Sammanfattning

Detta betänkande handlar om äldre människors levnadsförhållanden och om service och vård till äldre. Med äldre menar vi personer som äri åldrarna 65 år och däröver. 1 Sverige fanns 1 454 000 äldre människor är 1985, vilket motsvarar 17,4 procent av befolkningen. Det är en stor be- folkningsgrupp där skillnaderna är betydande i fråga om hälsa, levnads— sätt, ekonomi, intressen m.m. Det stora flertalet äldre lever dock ett gott, meningsfullt och oberoende liv.

Även om det inte blir någon ytterligare ökning av det totala antalet äldre fram till år 2000 kommer sannolikt deras anspråk på samhällets service och värd att öka. Detta beror på att antalet personer i åldrarna 80 år och däröver samt antalet ensamboende förväntas öka kraftigt.

Enligt socialtjänstlagen är integrering och normalisering viktiga del- mål för äldreomsorgen. Riksdagens beslut våren 1985 om förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka inne- bär att alla människor har rätt till en egen bostad av god kvalitet där friheten och integriteten är skyddad. För att människor med funktions- nedsättning eller sjukdom skall kunna bo kvar i vanliga boendemiljöer måste en utveckling ske av de öppna service- och vårdformerna. Detta betänkande har sin tyngdpunkt i dessa frågor.

Meningsfull sysselsättning

Äldre människor behöver inte längre förvärvsarbeta för sin försörjning. Möjligheterna till förvärvsarbete är också begränsade. Endast en liten andel äldre förvärvsarbetar efter pensionsåldern. Enligt olika intervju- undersökningar uttalar inte heller de äldre önskemål om förvärvsarbete i någon större utsträckning. Pensionssystemets konstruktion samt före— ställningar om att äldre skall träda tillbaka till förmån för de unga har dock sannolikt stor betydelse för de äldres ställningstagande i detta sam- manhang.

Det finns en tendens till att tidigarelägga pensioneringen genom del- pension och förtidspension. I vissa delar av landet är andelen personer med förtidspension i åldrarna 60—65 år hög, och en stor del av dessa är förtidspensionerade av arbetsmarknadsskäl. Även om äldreberedningen inte haft till uppgift att utreda pensionssystemet anser beredningen att detär olyckligt att enbart sådana skäl skall vara avgörande för att lämna

• Sida 8
•  Original

arbetslivet. Strävan bör vara att den enskilde, inom ramen för den rörliga pensionsåldern, skall ha ett avgörande inflytande över när han/hon vill lämna arbetslivet.

Ålderspensionärerna är en aktiv befolkningsgrupp, som ofta träffar sina barn och barnbarn, ägnar sig åt frivilliga insatser och i stor utsträck- ning deltar i föreningslivet. De flesta har också ekonomiska förutsätt- ningar att leva ett aktivt liv. Beredningen framhåller vikten av att kom- munernas fritids- och kulturnämnder strävar efter ett så varierat utbud i sin verksamhet så att flertalet människor oavsett ålder eller grupptillhö- righet kan delta, på lika villkor för alla.

Socialnämndens ansvar för att skapa meningsfull fritidssysselsättning för äldre bör i första hand avse de människor som på grund av funktions- hinder har svårt att upprätthålla kontakter och delta i olika aktiviteter. Både socialtjänsten och sjukvårdshuvudmännen har här ett ansvar att samarbeta med de samhällsorg—an som kan erbjuda fritids- och kulturak- twiteter.

Ökat inflytande

Äldre människor deltar i mindre utsträckning än andra aktivt i det politis- ka livet. Få ålderspensionärer är t.ex. förtroendevalda i olika beslutande organ. Men detta beror knappast på formella begränsningar av de äldres rättigheter att utöva inflytande och påverka samhällsutvecklingen. Dessa är få. Däremot tycks det finnas en underförstådd överenskommelse om att de politiska uppdragen skall överlämnas till yngre människor, när man uppnått pensionsåldern. Enligt beredningens mening är detta ut- tryck för en bristande tilltro till äldre människors förmåga att delta i det politiska livet. Erfarenhet, kunnighet och vilja — inte den kronologiska åldern — borde vara avgörande vid valet av förtroendevalda. Äldrebe- redningen föreslår därför att de åldersgränser som finns för vissa offent- liga uppdrag slopas och att erforderliga. författningsändringar genom- förs. Men det är också angeläget att öka de äldres inflytande genom pensio- närsråden och genom att pröva möjligheterna att överlåta drift av vissa kommunala verksamheter till föreningar, kooperativ m.m. där äldre del- tar. Inte minst viktigt är det att öka möjligheterna till inflytande för de människor, som behöver service och vård, när det gäller inriktning av dessa tjänster. Den enskilde måste ges reella valmöjligheter av service och vård samt goda möjligheter att påverka den konkreta hjälpens ut- formning. Kommunerna och landstingen bör sträva efter att stärka pen- sionärsrådens ställning.

Bättre hälsa

En betydande andel äldre förblir friska högt upp i åren, även om det mest påtagliga i åldrandet är att risken för att bli sjuk ökar. Åldrandeprcces- sen, dvs. avtagande fysisk, psykisk och social förmåga, har olika förlopp hos varje enskild individ. Men det finns också generella skillnaderi de

• Sida 9
•  Original

äldres hälsa som beror på de villkor man tidigare haft i livet vad gäller yrke, levnadssätt m.m. Äldre människor utsätts också oftare än yngre för stora psykiska påfrestningar. När någon i den nära kretsen av make/ maka, släkt och vänner blir sjuk blir närheten till döden inte sällan påtag- lig. Risken att bli ensam ökar.

Äldre människor blir allt friskare och medellivslängden ökar. Det är troligt att denna utveckling fortsätter främst av det skälet att de som nu blir pensionärer har haft bättre levnadsvillkor än de äldre pensionärerna. Senare års forskning har också visat att det går att påverka åldrandet genom att ändra livsstil, och att den fysiska och psykiska förmågan kan utvecklas även vid hög ålder. Som en följd av detta kommer behoven av service och vård sannolikt att minska bland de yngre pensionärerna. Hur vårdbehoven under livets sista år kommer att utvecklas vet vi dock myc- ket litet om. Samtidigt ökar de kvalitativa kraven på den service och vård som samhället erbjuder, och nya och förbättrade behandlingsmetoder ger ökade möjligheter att lindra och bota sjukdomar hos äldre. Även bättre bostäder och bättre ekonomiska förhållanden bland de äldre på- verkar behoven och möjligheterna att efterfråga service och vård.

God bostadsstandard och en trygg service och vård

De bostadssociala målen innebär att alla människor oberoende av beho- vet av service och vård har rätt till en egen bostad, där också stöd och hjälp i det dagliga livet kan erbjudas i former som ger den enskilde största möjliga integritet och självständighet. För samhällets service- och vård- insatser bör följande mål gälla:

Cl Alla människor ska/[ ha rätt till en god service och vård. Den skall ges på ett sakkunnigt sätt och med respekt för den enskildes integritet. Den enskildes möjligheter att bibehålla och/eller utveckla sin funk- tionsförmåga skall stärkas. El Alla människor skall, oberoende av behovet av service och vård, ha rätt till delaktighet och gemenskap med andra människor. Detta in- nebär att den enskildes behov av kontakter, aktiviteter och ett varierat dagsinnehåll skall främjas. Individens intressen och vanor skall res- pekteras och understödjas. El Äldre människors behov av service och vård bör främst tillgodoses genom åtgärder som är till för alla. Insatserna skall inte göras be- roende av den enskildes ä/der.

Bostadsstandarden i landet har avsevärt förbättrats under de senaste åren och är generellt sett hög. Denna utveckling har även kommit äldre människor till del och den övervägande majoriteten bor numera i bostä- der med god utrymmes- och utrustningsstandard. För dem som idag bor eller vistas länge på institutioner av olika slag behöver dock bostadsför- hållandena förbättras väsentligt. Kommunerna bör därför i sina bostads- försörjningsprogram särskilt beakta äldre och handikappade männi- skors bostadsbehov.

Brister i bostädernas tillgänglighet och otillräcklig närservice innebär

• Sida 10
•  Original

hinder för människor att bo kvar i sin bostad när behoven av stöd i det dagliga livet blir omfattande. Kommunerna måste därför lägga ökad vikt vid boendemiljöns tillgänglighet och planera hur denna skall kunna för- bättras i äldre bostadsområden. Varsamhet vid ombyggnader är dock angelägen inte minst ur äldre människors synpunkt. Det är också viktigt att boendeservicen i bostadsområden med hög andel äldre förbättras.

Stöd i eget boende

Den höjda standarden på bostäderna gör det möjligt att erbjuda god service och vård i hemmen på ett helt annat sätt än tidigare. Det stora flertalet äldre vill bo kvar hemma och skall där kunna få omfattande hjälp i det dagliga livet. Men det kommer även att behövas servicebostä- der med god bostadsstandard där service och vård kan ges under trygga former genom att personal finns nära tillgänglig dygnet runt. Den sociala servicen och omvårdnaden i såväl eget boende som i servicebostäder bör ges av primärkommunen genom den sociala hemtjänsten. Primärvården svarar för de medicinska insatserna.

Äldreberedningen anser att en mindre grupp vårdbiträden. som bildar ett arbetslag, skall svara för insatserna i hemmet inom ett geografiskt avgränsat område. Personalen skall ha en sådan utbildning och erfaren- het att de kan utföra alla de insatser den enskilde behöver i form av social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskarak- tär. Särskilt angelägen är en förstärkning av den sociala hemtjänstens kompetens genom utbildning av personalen.

Inom arbetslaget bör ett vårdbiträde ha huvudansvaret för en hjälp- mottagare, och det är angeläget att så få personer som möjligt deltar i service- och vårdarbetet hos en enskild. Det är också viktigt att utveckla ledningsorganisationen. I samband härmed finns det mycket som talar för att antalet nivåer i organisationen bör minimeras.

Sjukvårdsinsatserna i hemmen skall vara av lika god kvalitet som inom sjukvårdens institutioner. Detta förutsätter en utbyggd primärvård med distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Denna personal ger också stöd och handledning till hemtjänstpersona- len, när så behövs. Hembesök är ett nödvändigt och naturligt inslag i arbetet. Rehabilitering och hälsovård för äldre är viktiga uppgifter.

Den enskildes inflytande över service och vård måste stärkas och pla- neringen av insatserna ske i samråd mellan den enskilde, närstående, social hemtjänst och primärvård.

Dagverksamheter i bostadsområdena skall erbjuda rehabilitering, stöd i den dagliga omvårdnaden och social gemenskap. En samordning mellan kommunernas dagverksamheter och landstingens dagsjukvård samt en utveckling av dessa bör ske för människor med stora omvård- nadsbehov.

En vidareutveckling av färdtjänsten behövs så att det är bekvämt och tryggt att resa. Det bör vara en strävan att avgifterna för denna service likställs med vad det kostar att göra motsvarande resa med allmänna kommunikationer. Kollektivtrafiken bör i ökad grad handikappanpas- sas.

• Sida 11
•  Original

Stöd till närstående

Det är samhällets ansvar att se till att alla människor erbjuds en god service och vård. Närstående har emellertid i alla tider gjort betydande insatser. Enligt beredningens mening är det angeläget att de närstående som kan och vill göra insatser under kortare eller längre tid även i fort- sättningen ges möjligheter till detta. Men närståendes insatser skall vara frivilliga och ett komplement till samhällets insatser.

En närstående, som åtar sig ett omfattande omvårdnadsarbete, måste få stöd från den sociala hemtjänsten och primärvården. Avlastning i arbetet bör kunna erbjudas genom bl.a. social hemhjälp, genom att den som behöver hjälp får delta i dagverksamheter och genom att ordna sammanhängande ledighet för vårdaren m.m.

Kommuner och även landsting bör kunna anställa närstående för långvariga vårdinsatser. Även kortvariga insatser bör kunna ersättas. En samordning av reglerna för detta behövs. Enligt beredningens mening bör en lagstadgad rätt till ledighet för kortvarig vård av närstående i vissa situationer införas. Ersättning från socialförsäkringen bör införas så snart ekonomiskt utrymme finns för detta.

Servicebostäder behövs

För människor med omfattande omvårdnadsbehov behövs bostäder där en god och trygg service och vård kan erbjudas i kombination med en bra boendemiljö. Med detta syfte har också kommuner och landsting under 1980-talet utvecklat alternativ till de traditionella institutionerna. Dessa har givits en rad olika benämningar såsom bostadssjukhem, servicelä- genheter med förstärkt hemsjukvård, gruppboende m.m. Gemensamt för dem är att man där kan ge en sådan omfattande service och vård som i många fall kan vara svår att erbjuda i vanliga bostäder. Äldreberedning- en vill som sammanfattande benämning på sådana bostäder använda beteckningen servicebostäder. Denna beteckning har tidigare använts men då i en snävare bemärkelse, som inte inneburit samma möjligheter till omfattande service och vård.

Enligt beredningens mening bör servicebostäder vara ett primärkom- munalt ansvar både vad gäller planering och verksamhetsansvar. Pri- märvården svarar dock för Sjukvårdsinsatserna.

Servicebostäder bör utgöra små enheter, som är väl integrerade i den övriga bostadsbebyggelsen. Gruppboende, som är en form av servicebo- stad, där en mindre grupp delar vissa gemensamma utrymmen och där personal finns nära tillgänglig alla tider på dygnet, bör byggas ut. Detta är en boendeform som enligt beredningens mening är lämplig även för personer med åldersdemens.

Ålderdomshem bör finnas kvar, men de måste successivt byggas om för att kunna erbjuda en bättre bostadsstandard (servicebostäder). För- ändringar i boendet bör dock ske med stor varsamhet och med respekt för de boendes önskemål. Även de befintliga servicehusen skall genom utveckling av personalorganisationen kunna bli servicebostäder i den mening beredningen lägger i detta begrepp. Detta förutsätter en succes-

• Sida 12
•  Original

siv förändring av personalens kompetens med ökade inslag av omvård- nads- och sjukvårdskunnande.

Idag finns många olika slag av boende- och vårdformer mellan vilka den enskilde inte sällan flyttar allteftersom omvårdnadsbehovet föränd- ras. I framtiden bör samtliga servicebostäder kunna erbjuda en så omfat- tande omvårdnad att den enskilde i princip kan vistas där till livets slut. Även om det kommer att finnas många olika typer av servicebostäder bör de alla vara ett alternativ, och det enda som behövs, till vårdinstitution.

Ännu är erfarenheterna begränsade i fråga om vilka krav som bör ställas på servicebostäder, särskilt gruppboende, som är avsedda för äld- re människor med omfattande behov av service och vård. Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering bör göras rörande utvecklingen av och avvägningen mellan olika boendeformer för äldre. Regeringen har uppdragit åt socialstyrelsen att gemensamt med bostadsstyrelsen göra denna utvärdering. Beredningen förutsätter att socialstyrelsen i samband härmed ser över kriterierna för i vilka fall statsbidrag till social hemhjälp kan utgå i servicebostäder, framförallt gruppboende, även om bostäder- na inte uppnår kraven på en fullvärdig bostad.

Vidareutveckling av sjukvårdens institutioner

Om social hemtjänst, primärvård och servicebostäder byggs ut och vida- reutvecklas kommer behovet av platser vid institutioner att minska. Framför allt gäller detta vårdplatser vid de centrala sjukhemmen och de platser vid långvårdsklinikerna som enbart används för sjukhemsvård.

De långvårdsmedicinska klinikernas arbete bör renodlas och inriktas mot geriatrisk rehabilitering och sådan vård som kräver nära tillgång till sjukhusets resurser. Målet skall vara att förbättra den enskildes förmåga så att patienten kan återvända till den egna bostaden eller få den fortsatta vården vid lokalt sjukhem. Detta innebär att klinikerna får förhållande- vis korta vårdtider. En utvecklad samverkan med länssjukvårdens klini- ker, primärvård och socialtjänst är angelägen.

Lokala sjukhem behövs som stöd för social hemtjänst och sjukvård i hemmet. De bör främst vara avsedda för personer som tillfälligt behöver omfattande tillsyn och hjälp t.ex. vid intensiva skeden av rehabilitering, i form av växelvård, för avlastning av den sociala hemtjänsten eller närstå- ende vårdare, vid tillfälliga försämringar av hälsotillståndet hos den som vårdas hemma eller vid vård i livets slutskede. Sjukhemmet skall med kort varsel kunna erbjuda en Vårdplats. Men sjukhemmet skall inte ersät- ta den egna bostaden. Endast då det är fråga om mycket omfattande behov av omvårdnad och om den enskilde så önskar bör en mer långva- rig vistelse vid sjukhemmet bli aktuell.

De brister som idag finns i miljö och livsvillkor för patienter vid lång- vårdskliniker och sjukhem måste avhjälpas. Vid det helt övervägande antalet anläggningar är miljön starkt sjukhuspräglad. Verksamhet och rutiner lämnar ringa utrymme för självbestämmande och ett menings- fullt innehåll i vardagen.

Enligt beredningens mening bör på sikt en god sjukhemsstandard, som innebär att patienten har ett eget rum med hygienrum samt tillgång till

• Sida 13
•  Original

kök och gemensamhetsutrymmen i en trivsam miljö, finnas vid alla sjuk- hem. Detta innebär att äldre anläggningar måste byggas om. Allmänt kan dock sägas att det är svårt att förändra vårdavdelningar som utformats för akutsjukvårdens krav till de sjukhemsmiljöer som i dag efterfrågas. Detta kan leda till stora investeringar som läser verksamheten under en lång tid i institutioner som trots ombyggnaden ger en bristfällig fysisk miljö. En mer begränsad men omsorgsfull komplettering av miljön på vårdavdelningarna kan därför enligt beredningens mening bli aktuell i ett övergångsskede. Detta innnebär en utglesning av platser så att fyrper- sonsrum görs om till tvåpersonsrum och två- och trepersonsrum till en- personsrum. 1 ett längre tidsperspektiv kan det dock vara bättre att bygg- naden inte används till vårdverksamhet.

När en institution omvandlas eller avvecklas är det nödvändigt att detta sker med stor hänsyn och varsamhet.

Jämsides med denna lokalmässiga utveckling är det angeläget att arbe- tet med att förändra arbetsrutiner, öka patienternas delaktighet och in- flytande m.m. fortsätter.

Stora utbildningssatsningar behövs

I dag finns på en del håll problem att åstadkomma en väl fungerande social hemtjänst på grund av svårigheter att rekrytera och behålla kvalifi- cerad personal. Äldreberedningen anser därför att hög prioritet bör ges åt personalpolitiskt och arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete inom den sociala hemtjänsten. Fortbildning av samtlig personal bör ske och de som inte har grundutbildning måste få en sådan. Förändringar i utbild- ningssystemet bör snarast genomföras för att förstärka grundutbildning- en av den sociala hemtjänstens personal. Åtgärder som stimulerar rekry- teringen till den sociala hemtjänsten måste också vidtas.

Beredningen ställer sig positiv till förslaget att gymnasieutbildningen förlängs till tre år. En samordnig bör därvid ske av den sociala servicelin- jen och vårdlinjen. Beredningen föreslår också att universitets- och hög- skoleämbetet får i uppdrag att se över inriktning och innehåll i den socia- la omsorgslinjen inom högskolan.

Planering av service och vård

Enligt beredningens mening är det angeläget att kommuner och lands- ting i samverkan planerar den lokala servicen och värden. Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att planera i samverkan med kommunerna. För kommunerna finns inte motsvarande lagfästa skyldighet. Beredningen föreslår att en sådan skyldighet förs in i social- tjänstlagen.

En viss stomme i planeringen bör vara gemensam för hela landet vad gäller bl.a. resurser, personal och ekonomi. Beredningen föreslår att social- styrelsen får i uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och statistiska centralbyrån precisera vilka uppgifter det bör gälla.

• Sida 14
•  Original

Vidare föreslår beredningen att en del av befintliga utvecklingsmedel avsätts för att stödja försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap. Syftet skall vara att åstadkomma en gemensam ledning av den lokala servicen och värden där primärkommunerna tar ett större ansvar än idag. Det är angeläget med kvalificerad utvärdering av sådana försök.

Ökat forsknings- och utvecklingsarbete

Det är angeläget med satsningar på forsknings- och utvecklingsverksam- het inom äldreområdet. Det behövs bl.a. ökade kunskaper för att kunna utveckla service och vård till äldre.

Enligt beredningens mening är det önskvärt med ett mer systematiskt arbete för att stödja de personer som ansvarar för utvecklingen av olika verksamheter i kommuner och landsting. En länsvis samordning av ut- vecklingsarbetet bör därför göras i samråd mellan landstingen och lä- nens kommuner, bl.a. av det stöd som lämnas till utvecklingsarbete ge- nom de särskilda utvecklingsmedel som socialdepartementet avsatt för den sociala hemtjänsten.

Enligt beredningens mening måste goda förutsättningar skapas för en kvalitativ och kvantitativ utveckling av äldreforskningen i landet. Detta kräver att en långsiktig forskarkompetens utvecklas, och beredningen föreslår att fasta grupper av äldreforskare och långsiktiga projekt stöds i första hand.

Beredningen föreslår också att forskningsrådsnämnden och delegatio- nen för social forskning får i uppdrag att utarbeta ett samlat program för äldreforskning. Vidare föreslås socialstyrelsen få i uppdrag att tillsam- mans med berörda organ utveckla ett samordnat statistiksystem för servi- ce och vård.

Äldreomsorg i utveckling

Hemmet, bostaden, utgör för det stora flertalet grunden för trygghet i människans privata liv. Det är mot bakgrund av detta synsätt beredning- en redovisat sina tankar om utvecklingen av service, vård och andra insatser, som skall möjliggöra en fortsatt tillvaro i hemmiljö även vid minskad rörlighet, sviktande hälsa eller andra med hög ålder förknippa- de förändringar.

Det är alltså med hänsyn till människornas behov och önskemål själv- klart att huvudinriktningen för utvecklingen av samhällets äldreomsorg måste vara utbyggnad av hemtjänst, hemsjukvård och övriga service- och stödinsatser som gör det möjligt för de äldre att känna trygghet och få god service och vård i hemmiljön. Men detär lika självklart att samhället måste känna ett oförminskat ansvar för de institutionella alternativ som utgör ett nödvändigt komplement. Ansvaret måste avse dels att vårdplat- ser finns i tillräcklig utsträckning, dels att standarden efterhand förbätt- ras både vad gäller den fysiska miljön och värden.

Beredningen har, med stöd av vunna erfarenheter från en redan pågå-

• Sida 15
•  Original

ende utveckling, förutsatt en successiv förskjutning från institutionsvård till insatser i hemmen. Det är varken lämpligt eller möjligt att försöka lägga fast i vilken takt denna utveckling bör ske.

Det är däremot viktigt att slå fast att det krävs en samordnad och konsekvent planering som säkerställer att utvecklingsprocessen styrs av och anpassas till människornas behov och önskemål. Varje steg i proces- sen måste leda till reellt förbättrad service och vård för äldre. När insti- tutionsplatser avvecklas skall det vara därför att de inte längre behövs, dvs. när bättre alternativ har erbjudits och accepterats.

Förutsättningarna för att genomföra en förändring är skiftande. Den samlade resurstillgången varierar kraftigt mellan olika kommuner och sjukvårdsområden, liksom fördelningen mellan institutioner och öppna service- och vårdformer. Även tillgången till utbildad personal varierar.

Omstruktureringen av samhällets insatser för äldre samt ökningen av antalet personer i åldrarna 80 år och däröver innebär att behovet av bostäder med god tillgänglighet och tillgång till service och vård ökar kraftigt. En grov uppskattning är att det behövs ett tillskott på uppemot 100 000 sådana bostäder fram till sekelskiftet. Cirka en tredjedel av dessa bör utgöras av gruppboende.

Även behovet av dagverksamheter kommer att öka under denna tids— period. Uppskattningsvis kan ytterligare uppemot 100 000 personer be- höva olika former av sådan verksamhet.

Sjukvårdshuvudmännen planerar för närvarande inget tillskott av platser för långtidssjukvård. En standardförbättring i befintliga sjukhem kan komma att reducera det nuvarande antalet vårdplatser med upp till 12 000. Inom den psykiatriska vården planeras en reducering av vård- platserna främst vid de tidigare mentalsjukhusen.

Den sociala hemtjänsten behöver byggas ut kraftigt dels för att ge service och vård till de alltfler äldre i höga åldrar, dels för att ge alterna- tiv till institutionsboende. Ytterligare mellan 70 000— 140 000 människor beräknas vid sekelskiftet behöva insatser från den sociala hemtjänsten i vanliga bostäder eller i servicebostäder. Den stora spännvidden i upp- skattningen beror på i vilken takt servicen och värden förändras.

Personal

Behovet av personal inom den sociala hemtjänsten inklusive dagverk- samheterna kommer att öka mycket kraftigt. Översiktliga beräkningar tyder på ett rekryteringsbehov av personal till primärkommunal service och vård på mellan 70 000— 100 000 personer fram mot sekelskiftet. Des- sa kommer att arbeta såväl i vanliga bostäder som i servicebostäder. Samtidigt minskar personalbehovet vid institutionerna när ålderdoms- hem omvandlas och antalet platser vid sjukvårdens institutioner mins- kas. Totalt beräknas behovet av personal bli något högre vid en utbygg- nad av öppna stödinsatserjämfört med service och vård vid institutioner.

Inom primärvården och långtidssjukvården behövs mer personal med medellång sjukvårdsutbildning, inte minst arbetsterapeuter och sjuk- gymnaster.

• Sida 16
•  Original

Kostnader

Kostnaderna för service och vård till äldre uppskattades till cirka 52 miljarder kronor år 1985. Vid en oförändrad standard och sammansätt- ning på de olika service- och vårdformerna beräknas kostnaderna öka med cirka 13,5 miljarder kronor till sekelskiftet. Översiktliga kalkyler visar att kostnadsökningarna bör kunna begränsas med den inriktning som pågår mot ökat eget boende.

Utbyggnaden av öppna stödinsatser innebär en successiv omfördel- ning av uppgifter och kostnader från landsting till primärkommuner. Beroende på utvecklingstakten och uppgiftsfördelningen kan den årliga kostnaden för kommunerna komma att öka med mellan 2,5 och 10,5 miljarder kronor, och landstingens variera mellan en ökning av kostna- derna med 2 miljarder kronor och en minskning med 8 miljarder kronor vid sekelskiftet jämfört med år 1985. Staten kommer också att få ökade kostnader. Dessa uppskattningar baseras på beräkningar som redovisas i en bilaga till detta betänkande. Räkneexemplen bygger på flera antagan- den som gör uppskattningarna osäkra. Trots detta kan enligt beredning- ens mening beräkningarna illustrera konsekvenser av alternativa utveck- lingslinjer. Beredningen har dock inte tagit ställning till de enskilda anta- ganden som beräkningarna grundar sig på.

Nytt ersättningssystem

Finansieringen av service och vård delas mellan kommun, landsting, stat och enskilda. Enligt beredningens mening bör staten inta en mer aktiv roll för att undanröja de svårigheter som nu finns i de ekonomiska rela- tionerna mellan huvudmännen. Detta bör ske genom regelbundna över- läggningar mellan kommunförbunden och staten där överenskommelser också träffas om statens stöd till den av huvudmännen bedrivna äldre- omsorgen.

Enligt beredningens mening är statens bidrag till kommunernas socia- la hemhjälp i huvudsak ändamålsenliga. Den inriktning av service och vård som beredningen förordar innebär dock kraftigt ökade kostnader för primärkommunerna. Sjukvårdshuvudmännen avlastas samtidigt kostnader. De ersättningar som nu utgår mellan landsting och kommu- ner inom området sjukvård i hemmet och social hemtjänst har på många håll skapat problem mellan huvudmännen. Beredningen anser det viktigt att diskussionerna om uppgiftsfördelning och ekonomiskt ansvar i fort- sättningen inte försvårar utvecklingen av service och vård till äldre.

Beredningen skisserar i ett idéförslag hur ett nytt ersättningssystem bör se ut. Enligt förslaget bör nuvarande ersättningar mellan kommun och landsting upphöra och inordnas i statsbidraget till social hemhjälp. En ny ersättning som stimulerar kommunerna att bygga ut service och vård i eget boende bör införas. Denna kan förslagsvis utgå i de fall kommunen kan redovisa en minskad konsumtion av landstingets institutionsvård.

• Sida 17
•  Original

Behovet av arbetsledande personal inom den sociala hemtjänsten bör beaktas i det nya ersättningssystemet, liksom behovet av utbildning för hemtjänstens personal. Även de stora skillnaderna mellan kommunerna i avgiftsnivåer inom social hemtjänst och färdtjänst bör tas upp.

De olika delarna i denna idéskiss bör genomföras samtidigt, förslags- vis fr.o.m. den 1 första januari 1990. Genomförandet måste ske inom en given ekonomisk ram och kräver ytterligare beredningsarbete.

Beredningen förslår att regelbundna överläggningar förs mellan staten och företrädare för huvudmännen. I dessa bör beredningens idéskiss kunna konkretiseras och förutsättningar för genomförande skapas.

• Sida 18
•  Original

• Sida 19
•  Original

Definition av användavbegrepp

Arbetslag i hemtjänst

Centralt sjukhem

Dagcentral

Dagsjukvård

Enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär

Gruppboende

Institution

Kvälls- och nattpatrull

Lasarettsanknuten hem- sjukvård

Lokalt sjukhem

En grupp vårdbiträden anställda inom soci- altjänsten som utför service och omvård- nadsuppgifter, främst i enskildas hem.

Sjukhem med stort upptagningsområde för somatisk långtidssjukvård, i regel organisa- toriskt underordnad långvårdsklinik, tillhö- rande länssjukvården.

Lokal för service, hobby- och fritidsverk- samheter i kommunal regi. Den är ofta lo- kaliserad till servicehus eller ålderdomshem men kan också vara fristående.

Rehabiliteringsinsatser, service och vård under dagtid i landstingskommunal regi.

Enklare sjukvårdsuppgifter t.ex. omlägg- ningar, hjälp med medicinhantering, tempe- raturtagning, insulininjektioner, applice- rande av droppar, salvbehandling.

Servicebostäder för en liten grupp männi- skor, som delar vissa gemensamma utrym- men.

Används här som sammanfattande benäm- ning på ålderdomshem, sjukhem och sjuk- hus.

Personalgrupp som ger hjälp och tillsyn i hemmet under kvällar och nätter. Kan vara både kommun- och landstingsanställda.

Sjukvård i hemmet som är organisatoriskt knuten till länssjukvården.

Sjukhem med lokalt upptagningsområde som organisatoriskt vanligtvis hör till pri- märvården.

• Sida 20
•  Original

Långtidssjukvård

Länssjukvård

Omvårdnad

Primärvård

Rehablitiering

ROT-program

Servicebostad

Servicehus

Social hemhjälp

Social hemtjänst

Sjukvård i hemmet

Trygghetslarm

Vårdcentral

Vårdlag

Sammanfattande benämning på vård som bedrivs vid långvårdskliniker, centrala och lokala sjukhem,

Sådan mer kvalificerad hälso- och sjukvård som bedrivs vid sjukhus.

Hjälp med att upprätthålla sådana dagliga funktioner som att äta, sköta personlig hygi— en, klä sig, sköta avföring/urin samt gång— träning och andra träningsprogram.

Den decentraliserade hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhus inom ett av- gränsat geografiskt område.

Åtgärder för att förbättra och upprätthålla fysisk och psykisk förmåga.

Reparation, ombyggnad och tillbyggnad av äldre fastigheter. Ett bostadsförbättrings— program som antagits av riksdagen.

Fullvärdig bostad som anpassats till perso- ner med funktionshinder där omfattande service och vård kan ges dygnet runt.

Bostadshus med servicelägenheter och ge- mensam service.

Hjälp i hemmet med hushållsarbete, inköp, omvårdnad m.m. som utförs av primärkom- munal personal.

Verksamheter som bedrivs av primärkom- munen och som syftar till att underlätta för. människor med funktionsnedsättning att bo i eget boende. Social hemhjälp, fotvård, snö- röjning, trygghetslarm är delar i den sociala hemtjänsten.

Medicinska insatser i hemmen som bedrivs av sjukvårdshuvudman.

Signalsystem för att kunna tillkalla hjälp alla tider på dygnet.

Enhet med mottagnings- och behandlings- lokaler inom primärvården.

Den personalgrupp inom primärvården som ansvarar för hälso- och sjukvården till befolkningen i ett begränsat geografiskt orn- råde.

• Sida 21
•  Original

Vårdplaneringsgrupp Gemensam arbetsgrupp för personal inom sjukvård och socialtjänst som planerar och organiserar service och vårdinsatser till den enskilde.

Växelvård Vård och service i hemmet Varvas med vi- stelse på sjukhem under i förväg bestämda tidsintervaller.

Ålderdomshem En kollektiv boendeform för äldre i rum el- ler ofullständiga lägenheter där helinackor- deringssystem i regel tillämpas, även kallat servicehus med helinackordering.

• Sida 22
•  Original

• Sida 23
•  Original

1. Den äldre befolkningen

Antalet äldre

Antalet personer i åldrarna 65 år och däröver har under de senaste decen- nierna ökat kraftigt i Sverige, från 890 000 år 1960 till 1450 000 år1985. Andelen äldre i befolkningen har därigenom ökat från 12 till drygt 17 procent. De senaste befolkningsprognoserna visar att andelen äldre kommer att vara ungefär lika stor är 2000 som år 1985. När 40-talets stora barnkullar blir pensionärer åren 2005—2015 ökar dock åter andelen äld- re något och beräknas uppgå till närmare 20 procent av befolkningen är 2015.

Även om det inte blir någon ytterligare ökning av det totala antalet ålderspensionärer kommer ändå de äldres anspråk på samhällets service att öka. Det beror på att antalet personer i de åldersgrupper som behöver mest stöd, dvs. de högsta åldersgrupperna, kommer att öka i antal de närmaste 15 åren. Befolkningsprognosen från statistiska centralbyrån hösten 1986 innebär i detta avseende en avsevärd uppjustering jämfört med tidigare prognoser på grund av att medellivslängden ökat under senare år. Sålunda förväntas antalet personer som är 80 år och äldre öka från 313 200 år 1985 till 438 400 år 2000, en ökning med 125 000 personer, tabell 1:1.

Tabell l:] Antalet äldre år 1985 och prognos 1990-2010.

Ålde r 1985 1990 2000 2010 65 — 69 442 691 441 300 369 500 523 800 70 —— 74 389 642 393 500 352 200 363 600 75 — 79 308 575 318 500 326 700 275 600 80 — 84 190 798 220 200 238 700 215 400 85 — 89 89 195 108 900 135 500 141 200 90 — 94 27 693 35 400 52 200 58 200 95 — w 5 517 7 400 12 000 15 400 Summa 65 — 1 454 111 1 525 200 1 486 800 1 593 200 80 — 313 203 371 900 438 400 430 200

Hela befolkningen 8 358 139 8 432 200 8 538 700 8 513 500

därav 65 — 17,4 18,1 17,4 18, 7 80 — 3, 7 4, 4 5,1 5,1

Källa: Statistiska centralbyrån (SCB); Folkmängd 31 dec 1985 samt prognos hösten 1986.

• Sida 24
•  Original

Civilstånd

Andelen sammanboende minskar kraftigt med stigande ålder som följd av att många blir änkor/änklingar. Bland personer 40—54 år lever åtta av tio tillsammans med en partner, medan detta är fallet för endast två av tio i åldersgruppen 85 — 89 år. Vid 75-års ålder är andelen gifta respektive ensamstående ungefär densamma.

lalla åldersgrupper bland den äldre befolkningen är en betydligt stör- re andel män än kvinnor gifta. I åldersgruppen 80—84 år var 56 procent av männen gifta mot endast 18 procent av kvinnorna. Den övervägande majoriteten bland de ensamstående är således kvinnor, hela 71 procent år 1985, tabell 1:2.

Tabell 1:2 Antal gifta och ensamstående äldre är 1985.

Ålder Gifta Ensamstående Män Kvinnor Män Kvinnor 65 — 69 155 300 136 700 53 700 96 900 70 — 74 124 800 98 900 51 000 115 000 75 — 79 84 500 57 300 45 000 121 800 80 — 84 39 600 21 800 31 200 98 200 85 — 89 12 400 5 100 16 900 54 800 90 -— 94 2 300 700 5 600 19 200 95 —— w 200 60 1 100 4 100 Totalt 65 — 419 100 320 560 204 500 510 000 80 — 54 500 27 660 54 800 176 300

Källa: SCB; Folkmängd 31 dec 1985.

Befolkningsutvecklingen och den förändrade ålderssammansättningen bland de äldre gör att man kan förvänta sig att allt fler äldre kommer att vara ensamstående år 2000. Det beräknas då finnas 58 000 fler ensamstå- ende personer än år 1985. De allra flesta, 79 procent, kommer att vara kvinnor, tabell 113.

Tabell l:3 Antal gifta och ensamstående äldre år 2000 jämfört med år 1985.

___—_________—_—_——

Ålder Gifta Ensamstående ___—___— 1985 2000 1985 2000

_______________—————

65 — 69 292 000 231 000 150 600 138 000 70 — 74 223 700 201 000 166 000 151 000 75 — 79 141 800 156 000 166 800 170 000 80 —— 84 61 400 86 000 129 400 153 000 85 — 89 17 500 32 000 71 700 103 000 90 — 94 3 000 7 000 24 800 45 000 95 -— w 260 1 000 5 200 12 000

Totalt 65 _ 739 660 713 000 714 500 772 000 80 —- 82 160 126 000 231 100 313 000 ______________——————

Källa: SCB; Folkmängd 31 dec 1985 samt prognos hösten 1986.

• Sida 25
•  Original

Ensamboende — samboende

Den genomsnittliga hushållsstorleken har successivt minskat i Sverige. År 1980 utgjorde andelen småhushåll med en eller två personer nästan 70 procent av alla hushåll,jämfört med cirka 50 procent år 1960. Enpersons- hushåll år 1980 var den vanligaste hushållstypen. Mönstret med krym- pande hushåll gäller också för äldre personer. Bland äldrehushållen, dvs. hushåll med minst en person som är 65 år eller äldre, har andelen enper- sonshushåll ökat från 30 procent år 1965 till 47 procent år 1980.

Med stigande ålder ökar samboendet med vuxna barn eller annan släkting något, tabell 1:4.

Tabell 1:4 Samboendeformer bland äldre är 1980, procentandel.

Ålder Ensamboende Samboende Samboende med Institu— med maka/ barn eller an— tions— make nan släkt boende

65 — 69 28,4 64,9 5,4 1,3 70 — 74 33,2 58,7 5,6 2,6 75 — 79 44,0 43,9 7,6 6,6 80 — 84 47,3 30,3 7,8 14,7

Samtliga 35, 5 53, 5 6,2 4, 7

Källa: SCB; Undersökning om levnadsförhållanden ULF 80/81.

Samboendet med barn, syskon eller övrig släkt är vanligare i glesbygd än i tätorter och vanligare bland utomnordiska medborgare än bland svens- kar och övriga nordbor. Stora variationer finns dock mellan olika in- vandrargrupper. Invandrare från sydeuropa och särskilt från Grekland bor, efter svenska förhållanden, i hög utsträckning tillsammans med barn eller andra släktingar. Så är fallet för t.ex. mer än hälften av de äldre grekerna i Sverige.

Man kan förvänta sig att ensamboende i sig medför ökade krav på service och vård.

Äldre invandrare

Med invandrare avses personer födda utomlands oavsett om de är ut- ländska medborgare eller erhållit svenskt medborgarskap (första genera- tions invandrare). Den stora invandringen till Sverige under de senaste 40 åren innebär att antalet äldre invandrare ökar. År 1985 fanns 65 100 utrikes födda personer som var 65 år och äldre. Även om ingen nettoin- vandring alls skulle ske i framtiden skulle antalet äldre invandrare näs- tan fördubblas till år 2000. Statistiska centralbyråns prognos anger 122 000 personer.

I hela befolkningen är andelen invandrare 7,8 procent. Bland de äldre är andelen invandrare störst i åldersgruppen 65—69 år och minskar se- dan upp till 80 års ålder. 1 de högre åldersgrupperna är den därefter oförändrad, cirka 3,5 procent, tabell 115.

• Sida 26
•  Original

Tabell 125 Antalet äldre invandrare i Sverige år 1985.

Ålder Utrikes födda personer Antal Andel av samtliga i åldersgruppen, % 65 — 69 24 550 5,5 70 — 74 17 986 4,6 75 — 79 11 689 3,9 80 — 84 6 674 3,5 85 — 89 3 100 3,5 90 — 95 901 3,3 95 —— 209 3,8 Summa 65 — 65 109 4,5 Summa 80 — 10 884 3 5

Källa: SCB; Folkmängd 31 dec 1985.

Det finns relativt fler kvinnor bland de äldre invandrarna jämfört med i Sverige födda personer, 64 respektive 57 procent. Ungefär lika stor andel bland de äldre invandrarna är gifta som bland äldre personer födda i Sverige.

Många invandrare har bott länge i Sverige, närmare 70 procent över tio år enligt uppgifter från 1985. Men vistelsetidens längd varierar mellan olika invandrargrupper. Bland dem med långa vistelsetider finns in- vandrare från de nordiska länderna, Estland, Sovjetunionen i övrigt och flera andra europeiska länder. Korta vistelsetider har invandrare från Sydamerika, Asien och Afrika dvs. länder varifrån mer omfattande in- vandring börjat under senare år. Andelen äldre människor är också hög- re bland de invandrargrupper som varit länge i Sverige. Ungefär hälften av invandrarna är svenska medborgare.

Trots att invandringen totalt sett är ungefär lika stor från t.ex. Norge och Danmark finns det en betydligt större grupp norska än danska pen- sionärer i Sverige. Vidare är andelen äldre finska invandrare avsevärt lägre. Men eftersom invandringen från Finland är så pass omfattande är denna grupp antalsmässigt störst. Relativt störst andel äldre finns bland invandrare från Estland och Sovjetunionen i övrigt där cirka 40 procent är 65 år och äldre. 1 Sverige finns också en relativt stor grupp äldre personer från Nordamerika, tabell 116.

• Sida 27
•  Original

Tabell 1:6 Antal invandrare från olika länder i Sverige år 1985.

Födelseland Totalt antal Personer 65 år och äldre personer

Antal Andel av samtliga, %

Norden 363 400 33 000 9,1 Danmark 47 800 5 900 12,4 Finland 262 400 17 400 6,6 Island 3 700 100 1,6 _| Norge 49 400 9 600 19,4 Ovriga Europa 210 700 18 000 8,5 Jugoslavien 49 200 1 200 2,4 Västtyskland 40 600 6 200 15,3 Polen 29 900 3 100 10,3 Grekland 15 900 300 2,2 Ungern 13 700 1 400 10,2 Italien 7 000 500 7,1 Asien 84 600 2 000 2,3 Turkiet 25 100 1 000 3,9 Iran 9 500 100 0,6 Sydamerika 26 500 700 2,5 Chile 13 400 300 2,6 Nordamerika 17 300 3 900 22,3 Afrika 14 900 200 1,1 Sovjetunionen 6 700 2 500 37,6 Estland 13 600 5 600 41,3 Oceanien 1 200 30 2,5

Samtliga: 741 100 65 800 8,9

Källa: SCB; Folkmängd 31 december 1985.

Vi vet i dag relativt litet om de äldre invandrarnas levnadsvillkor. Enligt beredningens mening är det angeläget att de äldre invandrarnas förhål- landen undersöks.

• Sida 28
•  Original

• Sida 29
•  Original

2. Åldrande och hälsa

Det finns en rad myter bland och om människor i vårt samhälle. Myterna innebär att vi tror oss veta något om de berörda grupperna som i själva verket är helt eller delvis osant. Myterna är ofta livskraftiga. I teoretiska sammanhang använder man sig av begreppet stereotypi för denna typ av myt. En sådan stereotyp uppfattning om äldre är att de är sjuka, ensam- ma och rigida.

Andra stereotypa uppfattningar kan vara att äldre människor hör då- ligt, behöver längre tid än yngre för att lära något nytt eller har cikula- tionssjukdomar. Dessa påståenden ligger närmare sanningen. Även om de inte är sanna för varje enskild individ kan de vara det för äldre som kategori.

Undersökningar av människors kunskaper om äldre i Sverige visar att flertalet personer anser att äldre människor har betydligt fler och allvarli— gare problem än vad de själva anser sig ha. Ju yngre den person är som gör bedömningen desto större är benägenheten att tillskriva äldre männi- skor olika problem.

En betydande andel äldre förblir friska högt upp i åren. Åldrandet, dvs. avtagande fysisk, psykisk och social förmåga, har mycket olika för- lopp hos de enskilda individerna varför påtagliga effekter på funktions- förmågan inträffar vid mycket varierande ålder. Skillnaderna I detta av- seende mellan människor i olika socialgrupper är också fortfarande stora. Bland äldre som har haft tungt kroppsarbete eller riskfylld arbets- miljö är långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar betydligt vanligare än bland före detta tjänstemän.

Senare ars forskning har också visat att vi själva kan påverka åldrandet med den livsstil vi väljer och att den fysiska och psykiska förmågan kan tränas och förbättras även vid hög ålder.

Äldreberedningen redovisar här några fakta om åldrandet och de äld- res hälsa. Mer finns att läsa i bl. a. socialstyrelsens skrifter "Om åldran- det”, 1982 samt ”Gammal eller ung på äldre dar”, 1984. Den senare redovisar resultat från en undersökning av åldrande och hälsa hos äldre i Göteborg (H 70).

Biologiskt åldrande

Det biologiska åldrandet kan studeras i celler, vävnader och organ. Den funktionella åldern anger hur gammal en individ är i förhållande till

• Sida 30
•  Original

genomsnittliga prestationer i olika åldrar. Även om det relativt väl går att fastställa olika organs eller organsystems funktionella ålder har ännu ingen lyckats konstruera ett funktionellt åldersindex för hela individen. Olika organ åldras olika fort och på skilda sätt hos varje enskild individ.

Generellt sett ökar dock risken för sjukdom med stigande ålder. Mot- ståndskraften mot påfrestningar avtar och det tar också längre tid att återhämta sig efter en sjukdom. Äldre personer som har funktionsned- sättningar av olika slag har oftast fått dessa som följd av sjukdom. Det är i regel inte det biologiska åldrandet i sig som är den direkta orsaken.

De åldersförändringar som sker i t.ex. hjärta, lungor, njurar, m.fl. or- gan innebär försämrad kapacitet. Men de flesta organ och kroppsfunk- tioner har dock stor överkapacitet och sådana normala förändringar har i regel inte någon större betydelse ens för människor i relativ hög ålder. Det är olika sjukdomar, t.ex. hjärtsjukdomar, ledgångsreumatism m.m., som på ett avgörande sätt påverkar funktionsförmågan. Även skador som t.ex. lårbensbrott och andra frakturer är vanligare bland äldre vilket beror på att skelettet blir skörare, främst hos kvinnor.

Åldrandet påverkas av den enskildes levnadsförhållanden och livsstil. Arbetsförhållandena har stor betydelse för uppkomsten av funktions- nedsättningar i leder, hjärta och kärl, hörsel m.m. Även andra sociala och ekonomiska faktorer torde ha betydelse för åldrandeförloppet. Viktiga livsstilsfaktorer är rökning och fysisk aktivitet. Sålunda åldras rökare fortare. De är också mer utsatta för sådana sjukdomar som kronisk bron- kit och andra skador på luftrör och lungor, hjärtsjukdomar m.fl. Fysisk aktivitet har stor betydelse. Det är möjligt att även i hög ålder förbättra sin funktionsförmåga genom träning.

Äldre personer behöver ett lägre kaloriintag eftersom ämnesomsätt- ningen liksom den fysiska aktiviteten minskar. Behovet av viktiga nä- ringsämnen är dock inte lägre vilket ställer krav på kostens kvalitet. Många av de sjukdomstillstånd som är vanliga bland äldre kan förebyg- gas eller väsentligt förbättras genom en väl sammansatt kost. Men valet av livsmedel påverkas även av tandhälsan. Fortfarande är närmare hälf- ten av alla 70-åringar helt tandlösa, och det är inte ovanligt att tandprote- serna sitter illa och fungerar dåligt.

Psykologiskt åldrande

Det psykologiska åldrandet har sin grund i både biologiska och miljöbe- tingade processer. De biologiska förändringarna berör framförallt nerv— systemet medan miljömässiga faktorer kan vara attityder, normer och förväntningar gentemot äldre. Även utbildning, yrkesverksamhet, eko- nomiska förhållanden och liknande har betydelse. Det mesta tyder på att de biologiskt betingade förändringarna påverkar den psykiska förmågan relativt litet så länge det allmänna hälsotillståndet är bra.

Med stigande ålder sker ett bortfall av celler i hjärnan som dock inte har någon större praktisk betydelse. Liksom flertalet andra organ har nervsystemet en betydande överkapacitet. Däremot sker en del föränd— ringar av sinnesorganen som på olika sätt kan göra det svårare för äldre

• Sida 31
•  Original

människor att klara sig. Men förändringarna är långsamma och kan till stor del kompenseras genom tekniska hjälpmedel. Nästan alla männi- skor får till följd av normalt åldrande problem med ögonen. Detta kan i flertalet fall kompenseras med glasögon och bättre belysning. Även vissa ögonsjukdomar såsom grå och grön starr är vanligare i högre åldrar. Vidare upplever många människor att hörseln blir sämre vid stigande ålder. Också lukt, smak och känsel påverkas även om detta inte har så stor praktisk betydelse i vardagslivet.

Med stigande ålder avtar den så kallade psykomotoriska hastigheten. Detta innebär att det tar något längre tid för äldre personer att reagera på olika intryck. Orsaken tycks vara att hjärnan behöver längre tid att bear- beta information. Även sjukdomar påverkar reaktionstiden. Äldre män- niskor är också mer försiktiga i sitt beslutsfattande. Bakom den ökade försiktigheten finns ofta de rollförväntningar som riktas mot äldre.

Det är en vanlig föreställning att intelligensen avtar när man åldras. Nyare studier har emellertid visat att det är andra faktorer än åldern t.ex. kulturell miljö, utbildning och yrkestillhörighet, som har den största på- verkan på intellektet.

Minnet och förmågan att lära sig nya saker försämras inte heller märk- bart. En kraftig nedgång av minnes— och inlärningsförmågan hos äldre är oftast tecken på sjukdom. Minnesstörningar och inlärningssvårigheter är några av de viktigaste symtomen vid åldersdemens. Minnesproblem kan i en del fall också vara symtom på nedstämdhet och depression.

På samma sätt som gäller andra psykiska funktioner finns en föreställ- ning att åldrandet innebär en negativ förändring av personligheten mot psykisk stelhet. Senare studier visar emellertid att individens personlig- het är tämligen oförändrad genom åren. Det som avgör personlighetsut- vecklingen under åldrandet är hälsotillståndet och den allmänna livssitu- ationen.

Ju äldre man blir desto mer ökar riskerna att man utsätts för händelser som är psykiskt påfrestande, t.ex. förlust av maka eller make, släktingar och vänner. Även den sociala omställningen vid pensioneringen och ne- gativa attityder till äldre kan påverka den psykiska hälsan. Depression är också den vanligaste psykiska störningen hos äldre.

Om en gammal person drabbas av en kraftig nedgång i den intellektu- ella förmågan, får minnesstörningar och blir desorienterad i tid och rum så brukar detta kallas för åderförkalkning (åldersdemens). Sjukdomen är i huvudsak av två slag, senil demens och multiinfarktdemens. Åldersde- mens innebär psykisk avtrubbning främst intellektuellt men även emo- tionellt och viljemässigt.

Hur gammal kan man bli?

Ingen människa har bevisligen levt längre än 115 år. För det stora flerta- let människor blir dock livet väsentligt kortare. De genetiska förutsätt- ningarna är olika och även för den som lever ett sunt liv finns ärftliga begränsningar av livslängden.

De flesta människor åldras mer påtagligt från och med 75-års ålder.

• Sida 32
•  Original

Sjukligheten ökar, allt fler visar tecken på förkalkning i hjärtat, njurarna åldras snabbare etc. Den sista fasen i livet innebär att funktionsförmågan snabbt avtar. Detta kan plötsligt och utan föregående sjukdom drabba äldre som tidigare haft god funktionsförmåga. Inte sällan tycks det vara så att åldrandet påverkar organens vitalitet på ett sådant sätt att livslågan släcks. Man kan alltså dö i hög ålder av att kroppen fungerar dåligt utan att vara sjuk.

Vad vi säkert vet är att medellivslängden i Sverige successivt har ökat och fortsätter att öka till följd av bättre levnadsförhållanden. Den stigan- de medellivslängden avspeglas givetvis i de äldres hälsotillstånd och vita- litet. Detta gäller såväl fysisk som psykisk förmåga.

Kvinnor lever längre än män. 1 Sverige vet man att detta har varit fallet ända sedan mitten av 1700-talet, då befolkningsstatistiken började föras. Vid denna tidpunkt blev svensken i genomsnitt 35 år. Livslängden ökade sedan successivt och var på 1950-talet i genomsnitt 70 år. Under hela denna tid hade kvinnorna cirka tre års längre medellivslängd än män- nen, vilket troligen är genetiskt betingat. Medellivslängden för männen uppgick under hela perioden 1960—80 till 72 år medan den för kvinnor- nas del successivt ökade till 79 år. Under 1980-talet har männens medel- livslängd åter börjat öka. År 1985 uppgick den till 73,8 år, medan den för kvinnor var 79,7 år.

Kan man påverka åldrandet?

Livsstil, miljö och hur sjukdom drabbar individen påverkar åldrandet i mycket hög grad. Från H 70-studien i Göteborg vet vi att 70—åringarna idag är vitalare och friskare än vad de var för bara tio år sedan. Vi skjuter åldrandet framför oss.

Åldringsforskningen har visat att celler, organ och hela individen mår bra av att utnyttjas. En välavvägd fysisk aktivitet innebär att muskelstyr- ka och muskelfunktion förbättras. Detta gäller även för människor i höga åldrar. Vidare motverkas skelettskörhet och hjärtats funktion förbättras. Även när funktionsförmågan successivt försämras kan fysisk aktivitet påverka åldrandet så att det fortskrider långsammare. På samma sätt kan reaktionsförmåga och intellektuell förmåga påverkas med träning. Vita- liteten kan därigenom bibehållas högt upp i åldrarna.

Rökning har negativa konsekvenser för åldrandet. Rökare har ett mer åldrat skelett och sämre muskelfunktion än icke rökare. Könsfunktioner- na är också känsliga för tobaksrökning. Även alkoholmissbruk har en klart negativ inverkan på åldrandet. De personer i H 70-undersökningen som både missbrukat alkohol och som varit tobaksrökare har åldrats tidigare.

Ensamhet och inaktivitet framkallar själsliga och kroppsliga symtom. Att bli änka eller änkling innebär en stor hälsorisk. H 70-studien visar en ökad dödlighet för nyblivna änkemän på 48 procent under de tre första månaderna och för änkor på 22 procent. Den förväntade återstående livslängden är också betydligt lägre än för dem som fortfarande lever tillsammans med make eller maka. Förlusten av en livskamrat är den

• Sida 33
•  Original

främsta orsaken till att en gammal människa känner sig ensam. Återan- passning till ett någorlunda normalt liv förefaller vara svårast för män- nen.

Sjuklighet och funktionsnedsättning

Att åldrandet medför ökad sjuklighet visas samstämmigt av alla under- sökningar. Man får dock olika uppfattning om hur sjukdomspanoramat ser ut beroende på hur undersökningarna är gjorda och vilken statistik som används.

De vanligaste sjukdomarna som leder till sjukhusvård för äldre perso- ner är cirkulationsorganens sjukdomar och elakartade tumörer. Andra vanliga orsaker är sjukdomar i andnings- och matsmältningsorgan, led— sjukdomar och frakturer. Sjukdomsmönstret är relativt likartat för perso- ner i åldrarna 65 —74 år respektive personer 75 år och äldre. Men fraktu- rer och sjukdomar i cirkulationsorganen svarar för en något större andel i den högsta åldersgruppen.

] statistiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF) intervjuas ett stort antal personer om sitt hälsotillstånd. I dessa undersökningar redovisas således befolkningens egen uppfattning om sitt hälsotillstånd. Frågor om långvarig sjukdom, allmänt hälsotillstånd, funktionsnedsättningar, läkarkontakter m.m. ställs till personer i åldrar- na 16—84 år.

Av samtliga intervjuade i ULF 82/83 bedömde 41 procent att de hade en långvarig sjukdom. Iden äldsta åldersgruppen 75—84 år var andelen 83 procent. Det var dock endast sex procent av samtliga intervjuade och 18 procent i den äldsta åldersgruppen som bedömde sitt allmänna hälso- tillstånd som dåligt, tabell 2:l.

Tabell 2:1 Bedömning av hälsotillståndet, procentandel av intervjuade personer 1982—83.

Ålder Långvarig Regelbunden medi- Dåligt allmänt sjukdom cinsk behandling hälsotillstånd

16—24 21,7 9,9 0,9 25—34 21,6 9,4 1,3 35 — 44 26,0 13, 7 2,1 45 — 54 43, 5 26, 3 5, 6

55 — 64 58,8 41,8 9,4

65—74 68,5 52,7 11,7

75 —— 84 83,4 66,1 18,4

Samtliga 41, 2 26,9 5,7

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42, Ohälsa och sjuk- vård.

En långvarig sjukdom behöver inte medföra funktionsnedsättning eller ett försämrat allmäntillstånd. Många personer lever med sina sjukdomar och fungerar bra i det dagliga livet. Den enskildes livssituation beror dels på sjukdomens effekter på funtionsförmågan, dels på de krav som om-

• Sida 34
•  Original

givningen ställer på den enskildes förmåga. Att vara handikappad inne- bär att kraven överstiger den enskildes förmåga.

Tabell 2:2 visar andelen personer som, enligt egen bedömning, hade i hög grad nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, rörelsehinder, nedsatt syn och nedsatt hörsel. Med rörelsehinder menades att personen inte kunde springa en kort sträcka, stiga på bussen obehindrat och/eller ta en kortare promenad i någorlunda rask takt. För syn- och hörselned- sättningar ställdes frågorna: "Kan ni utan svårigheter läsa vanlig text i dagstidning (med eller utan glasögon)?” respektive ”Kan ni utan svårig- heter höra vad som sägs i samtal mellan flera personer (med eller utan hörapparat)?”

Tabell 2:2 Funktionsnedsättningar, procentandel av intervjuade personer 1982—83.

Ålder Nedsatt ar- Rörelse— Nedsatt Nedsatt betsförmåga hindrad syn hörsel 16—24 2,1 0,4 0,1 1,4 25—34 3,2 0,5 0,2 1,6 35—44 4,2 1,2 0,2 3,6 45 — 54 9,1 4,6 0,7 6,7 55—64 20,9 11,3 1,1 12,0 65 — 74 22, 9 20, 5 2, 9 13, 2 75 — 84 35,9 42,7 10, 9 22, 9 Samtliga 11,5 8, 3 1, 5 7,1

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42 Ohälsa och sjukvård.

Av tabellen framgår bl. a. att majoriteten av personerna i åldersgruppen 75—84 år var utan allvarliga funktionshinder. Sålunda ansåg 90 procent att de kunde läsa en tidning utan besvär, 80 procent att de kunde höra samtal utan besvär och 60 procent att de kunde ta en rask promenad.

Det var dock en större andel av de äldre som måste ha hjälpmedel för att kunna förflytta sig. Sålunda använde 37 procent av de personer i åldrarna 75—84 år som anser sig vara rörelsehindrade, käppar, bockar eller rullstol för att förflytta sig inomhus. För rörelsehindrade personer i åldrarna 16—74 år var andelen ca 25 procent. Det var också en större andel av de äldsta med rörelsehinder eller nedsatt syn som behövde hjälp med sådana dagliga sysslor som inköp, matlagning, städning, personlig hygien m.m.

] de olika åldersgrupperna varierar förekomsten av funktionsnedsätt- ningar beroende på vilken socioekonomisk grupp — arbetare, tjänste- män, lantbrukare och företagare — man tillhör. Bland äldre som varit arbetare och lantbrukare var sjukdom och funktionsnedsättning i all- mänhet vanligare än bland tjänstemän. Detta gällde i synnerhet för män, tabell 213.

Antalet läkarbesök och vårdtillfällen vid sjukhus är andra mått på sjuklighet än den egna bedömningen av hälsan. Även här gäller att äldre har en större frekvens sjuklighet. Störst är skillnaden vad gäller vårdtill- fällen och mer långvarig vård vid sjukhus.

Enligt uppgifter från Malmöhus län är 1985, gjorde personer som var 75 år och äldre i genomsnitt 3,8 läkarbesök detta år jämfört med 2,3

• Sida 35
•  Original

Tabell 2:3 Sjukdom och funktionsnedsättning bland män i åldersgruppen 75—84 år 1982—1983. Procent

Långvarig Svåra eller Nedsatt Nedsatt sjukdom mycket svåra rörelse- hörsel besvär av läng— förmåga varig sjukdom

Arbetare 83, 4 33, 2 71,5 35,6 Tjänstemän 73, 3 21, 2 54, 9 23, 9 Företagare .. 31, 2 _ . 24, 5 Lantbrukare 86, 8 32,1 70,5 25, 7

Källa: SCB: ULF 1982/83, opublicerat material. besök för hela befolkningen. Vidare löpte en person som fyllt 80 år tio gånger så stor risk att akut behöva läggas in på sjukhus som unga och medelålders personer.

År 1981 var antalet vårdtillfällen i den slutna korttidsvården cirka 415 000 för personer i åldrarna 65 år och däröver. Det motsvarade 32 procent av samtliga personer i dessa åldrar. Sannolikt var dock andelen personer som någon gång under året vårdades på ett akutsjukhus något lägre eftersom samma person kan ha svarat för flera vårdtillfällen under ett år. Andelen personer i olika åldersgrupper som får sjukhusvård ökar med stigande ålder och uppgick till 40 procent för personer som var 75 år och äldre är 1981.

Tandstatus

Många undersökningar har visat att äldre människors tandhälsa är dålig. Antalet personer med dåliga tänder, dvs. alltifrån total avsaknad av tän- der, dåligt fungerande proteser och dåliga egna tänder, ökar kraftigt i de högre åldersgrupperna, men skillnaderna mellan olika socialgrupper är påtaglig. Olika undersökningar, bl.a. H 70-undersökningen, har påvisat ett klart samband mellan sociala förhållanden och hälsan i munhålan. Personer med högre utbildning hade bättre tänder. De besökte också oftare tandläkare. Fler kvinnor än män saknade tänder helt och hållet. Kvinnorna blev också tandlösa tidigare. Men tandlösheten var inget som uppträtt sent i livet. Fem procent hade blivit tandlösa redan i 30-årsål- dern. H 70-undersökningen har också visat att det finns klara samband mellan tandhälsa och olika livsstilar såsom rökning, alkoholbruk och kost. Oberoende av sociala förhållanden har t.ex. rökare sämre tänder.

En förändring mot bättre tandhälsotillstånd kan generellt sett konsta- teras bland äldre människor. Detta innebär att allt fler personer har kvar tänderna längre i livet. Av l—l 70-undersökningen framgår att drygt varan- nan 70-åring var tandlös år 1972. Tio år senare var andelen tandlösa 70- åringar 30 procent. Samtidigt gick allt fler regelbundet till tandläkare. Bland de institutionsvårdade äldre är dock tandlöshet lika vanligt idag som för tjugo år sedan.

Tandvårdsbehovet hos äldre, både bland dem i egen bostad och bland dem på institution, är stort. I flera landsting bedrivs dock utvecklingsar- bete för att förbättra tandhälsan. Här ingår information om munhygien och tandvård samt uppsökande verksamhet bl.a. för att förmedla kontakt med tandläkare.

• Sida 36
•  Original

Social situation

I dag har människorna i Sverige fler släktingar vid liv och även fler regelbundna kontaker med dessa än förr. Äldre personer har ofta alla sina barn vid liv. Familjer med fyra generationer är inte helt ovanliga. Det sjunkande födelsetalet innebär dock färre syskon och kusiner.

De geografiska avstånden mellan äldre och deras vuxna barn har ökat, men mindre än vad man kanske tror. År 1984 hade över hälften av de äldre i åldrarna 65—74 är åtminstone ett barn inom en radie på 15 kilo- meter. För omkring 20 procent var avståndet längre än 5,5 mil, men lika stor andel hade ett eller flera barn i grannskapet.

Äldre människor umgås numera oftare med sina barn än vad som var fallet för ett trettiotal år sedan. Enligt åldringsvårdsutredningen år 1956 var det 59 procent av de äldre som träffade sina barn minst en gång i veckan och 18 procent mindre än en gång per månad. Enligt ULF-under- sökningen år 1980 hade andelen som träffar sina barn ofta ökat till 65 procent och andelen med få kontakter minskat till 15 procent. De flesta äldre som har barn träffar dem således ofta och regelbundet.

Äldre har dessutom minst lika mycket kontakt och umgänge med vän- ner, grannar m.fl. som yngre personer har. Andelen personer som mer än en gång i veckan umgås med personer utanför hushållet är lika stor i åldrarna 65—74 år som 34—64 är, cirka 85 procent enligt ULF 80/81.

Olika svenska studier visar att mellan fem och tio procent av de äldre ofta känner sig ensamma. Denna andel är ungefär lika stor i den yngre befolkningen. Men i åldrarna 80 år och däröver ökar ensamhetskänslor- na. Vidare antyder vissa studier att äldre invandrarkvinnor i högre grad än andra känner sig ensamma.

Bland 70-åringarna i H 70-undersökningen uppgav var fjärde kvinna att hon ofta eller ibland kände sig ensam. Andelen var hälften så stor bland männen. Man måste dock skilja mellan social isolering och ensam- het. Också inom ett äktenskap kan en människa känna sig ensam, medan den som objektivt sett lever isolerad inte behöver känna sig ensam. Fler gifta kvinnor än gifta män känner sig ensamma.

Mått på psykiskt välbefinnande säger en del om de äldres livssituation. ULF-undersökningarnas intervjuer visar att det är en större andel äldre som besväras av ängslan, oro, ångest och som har Sömnbesvär än yngre. Andelen ökar med stigande ålder. Även bland de äldsta åldersgrupperna har dock majoriteten, över 70 procent, inga psykiska besvär. Det är fler kvinnor än män som upplever besvär, tabell 214.

Ängslan och oro i åldrarna 65—84 år är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän, lantbrukare och företagare.

Förväntningarna kan bli uppfyllda

Det finns, som tidigare nämnts, en skillnad mellan de föreställningar vii allmänhet har om äldres förhållanden och verkligheten. Vi har en ten- dens att se en problemfylld, ensam och ömkansvärd person framför oss i stället för de pigga, krya och välintegrerade pensionärer som faktiskt är

• Sida 37
•  Original

Tabell 214 Psykiskt välbefinnande, procentandel av intervjuade personer, 1980—81.

Ålder Upplever ängslan, Har Sömnbesvär

oro, ångest

Kvinnor Män Kvinnor Män 16—24 12,6 5,4 9,0 6,2 25 — 34 12,7 9,3 9,8 8,2 35 — 44 15,7 8,3 10,6 9,1 45 — 54 19,4 9,9 20,2 12,6 55 — 64 25,3 11,5 26,2 14,5 65 — 74 30,5 11,4 30,2 18,8 75 — 84 31,4 18,2 38,0 21,3 Samtliga 19, 8 9, 7 18,6 11,6

Källa: SCB; Levnadsförhållanden, rapport nr 42, Ohälsa och sjuk- vård.

vanligast. Forskare menar att detta beror på att vi, i vårt prestations- och produktivitetsinriktade samhälle, låter våra negativa attityder mot perso— ner som inte är förvärvsaktiva ta sig uttryck i denna snedvridning av verkligheten. I stället för att öppet hysa negativa känslor mot de äldre förändrar vi verklighetsbilden så att en ömkansvärd person framträder.

Det så kallade Thomasteoremet innebär att om människor definierar en situation som verklig så kommer den också att bli verklig. Om äldre människor betraktas som orkeslösa och utan större värde i samhället finns det enligt denna teori risk för att de förr eller senare också kommer att bli det.

I allmänhet undervärderar vi såväl fysisk som psykisk förmåga hos äldre människor. Denna undervärdering kan leda till att deras förmåga faktiskt blir sämre. Ett försämrat hälsoläge som medför ökat fysiskt be- roende leder lätt till att individen även betraktas som mindre duglig i andra avseenden. Detta gör att han blir osäker på sin egen förmåga och själv upplever ett ökat behov av hjälp. Individen uppfyller förväntning- arna.

De kanske allvarligaste effekterna av omgivningens förväntningar drabbar de människor som måste vårdas långvarigt på institution, och det är till övervägande del äldre personer. Förväntningarna på den en- skildes förmåga är lågt ställda och han/hon förväntas behöva hjälp i så gott som alla avseenden. Omgivningen är också sådan att möjligheterna att upprätthålla normala aktiviteter och beteenden starkt begränsas. På sjukvårdsinstitutioner där patienterna vistas länge, såsom inom lång- tidssjukvården, blir effekterna av denna så kallade hospitalisering ofta så stark att den enskilde sedan har svårt att anpassa sig till ett liv utanför institutionen.

• Sida 38
•  Original

• Sida 39
•  Original

3. Bostadsförhållanden

De bostadspolitiska målen

Alla människor har rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.

De som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan värd skall erbjudas sådan i bo- stadsmiljön och i former som ger den enskilde stor självständighet.

13 Alla människor har, oberoende av behovet av vård. omsorg och service, rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrust- ningsstandard i en miljö som ger förut sättningar för ett aktivt deltagan- de i samhällslivet.

Detta är mål som antagits av riksdagen år 1985 i ett program för förbätt- rade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Detta program gäller även de människor som i dag vistas långvarigt på institution (prop. 1984/85:142).

Att få bo i en ändamålsenlig bostad är en grundläggande rättighet. Här finns ingen skillnad mellan människor. Hela befolkningen skall beredas sunda, rymliga och välplanerade bostäder av god kvalitet till rimliga kostnader. Så är de bostadspolitiska målen formulerade. Vidare skall varje bostadsområde kunna erbjuda god service, ha bostäder som svarar mot olika hushållsgruppers behov, vara fysiskt tillgängliga för männi- skor med olika förutsättningar och ge möjligheter till kontakter och akti- viteter utanför bostaden.

Under tidigare decennier var tillgången till bostäder ett huvudproblem i bostadsförsörjningen. Även om detta är ett problem, som åter accentue- rats, så har det under 1980-talet funnits utrymme att ägna större upp- märksamhet åt boendets kvalitet. Ett uttryck för en sådan omorientering av bostadspolitiken var det bostadsförbättringsprogram som antogs av riksdagen i december 1983, det så kallade ROT-programmet (reparation, ombyggnad, tillbyggnad). Förbättringar i bostadsbeståndet skall göra det möjligt för människor, oberoende av ålder och handikapp, att bo kvar i sin invanda miljö och därmed främja ett jämlikt och integrerat boende, men också ett varsamt omhändertagande av kvaliteterna i den befintliga bostadsmiljön. Vikten av varsammare ombyggnader och att bostadsförbättringar genomförs med avgörande inflytande för de boen-

• Sida 40
•  Original

de framhölls också i den bostadspolitiska propositionen (prop. 1986/ 87:48).

Att äldre skall kunna bo självständigt understryks i socialtjänstlagen. ”Socialnämndens uppgift är att verka för att äldre människor får möjlig- heter att leva och bo självständigt och att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”.

En god bostad och boendemiljö har direkta konsekvenser för hälsan och för möjligheterna till ett självständigt liv. Det finns därför en stark koppling mellan de bostadspolitiska och de socialpolitiska strävandena.

Äldres bostadsförhållanden

Den helt övervägande majoriteten äldre människor bor i vanliga lägen- heter. Det är först i hög ålder som boende på institution blir vanligt. Bland människor i åldrarna 80—84 år bodde 85 procent i vanliga lägen- heter år 1985 medan andelen för dem i åldrarna 90 år och däröver var cirka 50 procent. Villkoren för dem som bor eller långvarigt vistas på institution behandlas senare i betänkandet.

Folk- och bostadsräkningarna visar att bostadsstandarden avsevärt förbättrats under de senaste åren. Preliminära resultat från 1985 års folk- och bostadsräkning anger att närmare 95 procent av alla hushåll med äldre personer då bodde i moderna lägenheter. Motsvarande andelar var 79 procent år 1975 och 89 procent år 1980. Skillnaderna mellan äldre och yngre människors bostadsstandard är numera obetydliga även om de äldres bostäder fortfarande har något sämre utrustningsstandard.

Det är huvudsakligen i småhusen som de halv- och omoderna bostä- derna finns. Och att bo i småhus är vanligare på landsbygden. Sämst utrustningsstandard har de ensamboende i glesbygd av vilka ungefär en tredjedel saknade modern bostad år 1980. Av samtliga äldre bodde då en lika stor andel, cirka 45 procent av hushållen, i småhus som i den övriga befolkningen.

Äldre människor har liksom befolkningen i övrigt även fått bättre utrymmesstandard och år 1985 hade äldrehushållen en i det närmaste lika god utrymmesstandärd som andra. Detta innebär en avsevärd för- bättring för äldrehushållen jämfört med tidigare. Trångboddhet är dock vanligare bland invandrare än hos resten av befolkningen.

Medan såväl utrustnings- som utrymmesstandarden i pensionärernas bostäder har förbättrats tycks mycket lite ha hänt vad gäller bostädernas tillgänglighet. Andelen äldre som bodde en eller flera trappor upp i hus utan hiss var lika stor 1980/81 som den var 1975.

Cirka en fjärdedel av befolkningen i åldrarna 16—84 år bodde en eller flera trappor upp utan hiss, och det var minst lika vanligt bland äldre som bland yngre. Andelen var dessutom lika stor bland svårt rörelsehindrade äldre personer. Omkring 45 000 personer, som behövde hjälpmedel av typ bockar, käppar, rullstol eller stöd av annan person för att förflytta sig, bodde en eller flera trappor upp utan hiss, tabell 311.

• Sida 41
•  Original

Tabell 3:l Procentandel personer som bodde en eller flera trappor upp utan hiss år 1980/81

16—64 år 65—84 år Alla ej institutionsboende 23,9 25,4 Rörelsehindrade 24,6 25, 7 Svårt rörelsehindrade 20,0 25,1

Källa: SCB, Levnadsförhållanden. Rapport 43, Pensionärer.

Totalt cirka 88 procent av befolkningen i åldrarna 65—84 år bodde i en bostad som inte var tillgänglig. Större delen av dessa bostäder återfanns visserligen i hus med hiss, på bottenvåningen eller i villor, men var ändå inte tillgängliga med rullstol t.ex. på grund av olämpliga entréer.

Service i närmiljön

Äldre människor vistas en stor del av sin tid i eller i närheten av bostaden. Andra som också gör det är barn, människor med funktionshinder och kvinnor med småbarn. Alla är de särskilt beroende av bostadsområdenas kvaliteter, serviceanläggningar, möjligheter till kontakt osv. En bra dag- ligvarubutik, post, bank, matställe, bibliotek, apotek, försäkringskassa, hobby- och föreningslokaler, distriktssköterskemottagning m.m. har alla glädje av. Denna service bör helst finnas inom gångavstånd eller i anslut- ning till hållplats för kollektivtrafik.

Allmän service

Under 1960— och 1970-talen avvecklades i många äldre bostadsområden dagligvarubutiker, vissa specialbutiker, bibliotek m.m. Detta drabbade särskilt de äldre då tillgången till sådan service kunde vara avgörande för om de kunde bo kvar i sin bostad eller ej.

Även i dag hotas många butiker och andra serviceinrättningar av ned- läggning. För att förhindra utarmning behövs en samordnad kommunal planering och försök att finna nya lösningar. Det är också viktigt att man vid planering av nyetableringar ägnar stor uppmärksamhet åt möjlighe- terna att behålla verksamheter. Det finns flera exempel på hur nya livs- medelshallar slagit ut ett nät av småbutiker.

För de allra flesta är dagligvarubutiken den viktigaste servicen. De hushåll som saknar bil — hit hör många äldrehushåll — är särskilt bero- ende av att butiken ligger nära.

I äldre områden är det i regel fråga om att i första hand söka bevara den service som finns och göra vissa kompletteringar. Men i glesbygd, småhusområden och även i vissa nya områden saknas närbelägen servi- ce. Detta försämrar möjligheterna för en åldrande befolkning att bo kvar.

Utemiljön

Genom att allt fler människor med funktionshinder av olika slag kom- mer att bo i bostadsområdena måste en ökad uppmärksamhet ägnas åt

• Sida 42
•  Original

den fysiska utformningen av närmiljön. Denna kan i sig underlätta eller försvåra möjligheterna till social kontakt och gemenskap. Gångvägarna bör t.ex. ha en jämn beläggning och god belysning. Att det finns vilplatser är särskilt viktigt vid trappor, sluttande gångvägar och husens entréer. Hållplats för kollektivtrafik bör finnas inom nära gångavstånd. Självfal- let är det också viktigt att dessa är vind- och regnskyddade och att det finns sittplatser.

1 de flesta äldre bostadsområden saknas naturliga träffpunkter. Utrymmen behövs för att de boende skall kunna diskutera gemensamma angelägenheter, för studiecirklar, hobbyverksamhet och hantverk av oli- ka slag. 1 nyare bostadsområden finns dock oftast närlokaler, som kan utnyttjas för sådana ändamål. För att de gemensamma utrymmena skall fungera bra är det viktigt att den grupp som använder dem inte är för stor och att de ligger nära bostaden. Självfallet skall dessa utrymmen vara tillgängliga för människor med funktionshinder.

Även personer i glesbygd eller småhusbebyggelse behöver träffpunk- ter. Kollektivtrafiken har här stor betydelse.

Förbättrad boendeservice

Till följd av att kommunen är ytterst ansvarig för att kommuninvånarna får den hjälp de behöver får ofta socialtjänsten kompensera brister, som finnsi närmiljön. Den sociala hemtjänstens starka inriktning mot hjälp i hemmet kan i vissa situationer medföra en tilltagande avskärmning av individen från omvärlden och successivt öka behovet av insatser för att bryta isolering.

På flera håll i landet söker man alternativ till den traditionella hem- hjälpen. Ett inslag i förnyelsearbetet är att ta tillvara det ökade intresse som föreningar och organisationer visar.

Utvidgad fastighetsskötsel

På några håll i landet pågår försöksverksamheter med utvidgad fastig- hetsskötsel. Ett led i detta arbete är att organisera om fastighetsskötseln. Detta innebär en återgång till områdesbundna fastighetsskötare som sköter alla förekommande arbetsuppgifter i bostadsområdena såsom skötseln av lägenheterna, fastigheterna och utemiljön. Därutöver kan fastighetsskötarna svara för vissa sociala uppgifter så- som att — vara kontaktperson som alla hyresgäster, speciellt de äldre, kan vända sig till med frågor och problem, — utföra enklare ärenden, typ postbud, inköp m.m., — hjälpa till med enstaka tyngre lyft i lägenheten, sätta upp tavlor e.d., — regelbundet besöka vissa hyresgäster som har behov av och önskar detta,

• Sida 43
•  Original

— hjälpa till att beställa olika tjänster, t.ex. reparation av TV, fönster— putsning eller färdtjänst, — samarbeta med den sociala hemtjänsten och hjälpa till med upp- gifter som den anser viktiga, — hjälpa omkringboende äldre villaägare med småreparationer, gräsklippning och snöskottning.

Inriktningen av ett sådant arbete fastställs i regel efter överläggningar mellan fastighetsägarna, kommunerna, personalorganisationerna, pen- sionärsorganisationerna och hyresgästföreningen. För att kunna fullgöra dessa uppgifter får också fastighetsskötarna kompletterande utbildning.

Kommunal närservice

Några kommuner har som alternativ till den sociala hemtjänsten, startat serviceformer av enklare slag — snabbservice, närservice m.m. Verksamheten kan utgå från t.ex. servicecentraler som också fungerar som träffpunkter i områdena. Exempel på tjänster som utförs är städ- ning, fönsterputsning, snöskottning, ledsagning, telefonservice, hjälp att handla, arbete i trädgård, inköp, reparationer, barnpassning m.m.

Många av dessa uppgifter utförs också inom ramen för den sociala hemtjänsten. Men den alternativa servicen efterfrågas både av pensionä- rer med och utan social hemhjälp. För hemhjälpen är reglerna ofta rela- tivt strikta och hjälpen är behovsprövad. Närservicen utföri princip alla arbetsuppgifter utan behovsprövning. Även avgiftssystemet skiljer dessa två serviceformer. För den sociala hemhjälpen tas ofta en fast månadsav- gift ut medan närservicen debiteras per timme. Man köper sin service på samma sätt som man köper kommersiella tjänster och kan reglera utnytt- jandet efter skilda behov och önskemål. Men för den enskilde blir närser- vice dyrare än social hemtjänst.

Även på initiativ av fastighetsförvaltningen har liknande verksamhe- ter startats på vissa håll. Arbetet skeri nära samarbete med de boende och utgör ett komplement till den sociala hemtjänsten.

Servicekooperativ

Det finns ännu så länge endast något enstaka exempel på servicekoope- rativ, som har bildats inom ett bostadsområde. Verksamheten drivs i form av en ekonomisk förening. Servicens innehåll, omfattning och nivå avgörs av kooperativets medlemmar.

Verksamheten utgår från en reception som drivs i samverkan mellan t.ex. hyresgästernas kontaktkommittéer, Folkets hus-föreningen, fritids- föreningar samt bostadsförvaltaren och distriktets sociala verksamhet. Den har sin grund i den verksamhet som finns i bostadsområdet i ut- gångsläget, såsom förskole- och fritidsverksamhet samt social hemtjänst.

Receptionen förmedlar olika tjänster, tar emot larm av olika slag ink- lusive trygghetslarm och fungerar som förbindelselänk mellan de boende och samhället (t.ex. socialtjänst, hälso- och sjukvård etc.). Härifrån sköts

• Sida 44
•  Original

också uthyrning av samlingslokaler, skollokaler, fastighetsservice och felanmälningar. Receptionen förmedlar även listor på hyresgäster som åtar sig att vara barnvakter, vattna blommor osv.

Även de bostadsrättsföreningar för äldre som etablerats på en del håll i landet har verksamheter av likartat slag och kan sägas vara en form av servicekooperativ.

Service i glesbygd

Så sent som vid sekelskiftet var Sverige ett av de mest utpräglade jord— bruksländerna i Europa. De, som då växte upp och numera är bland de äldsta invånarna i landet, har under sin levnad varit med om en kraftig samhällsförändring.

Problemen för de äldre i glesbygden handlar om kommunikationer, dagligvaruförsörjning, postgång, hälso- och sjukvård, tandvård m.m. Det vikande befolkningsunderlaget har bidragit till försämrade kollek- tivtransporter, nedlagda butiker och ibland också indragen lantbrevbä- rarservice.

När vi talar om glesbygden tänker vi ofta på de byar som avfolkas och långsamt dör. I sådana byar kan halva befolkningen utgöras av ålders- pensionärer. Många av de övriga är förtidspensionärer eller hänvisade till tillfälliga beredskapsarbeten.

Men även i de glest bebyggda delarna av landet skiljer sig förutsätt- ningarna för service mellan olika områden. I Norrlands inland är byar vanliga. I södra och mellersta Sverige är bebyggelsen mer utspridd. I det förra fallet kan det vara lättare att behålla eller återupprätta en stationär service.

Under åren 1968— 1979 pågick i de så kallade yttre och inre stödområ- dena en försöksverksamhet med social service i glesbygd med i första hand äldre och handikappade som målgrupper. Under dessa år fördela- des cirka 60 miljoner kronor till praktisk försöksverksamhet som berörde bland annat följande områden; bostad och boendemiljö, service och vård, dagligvaror och matdistribution, kommunikationer, fritid och kul- tur, uppsökande verksamhet och planering.

Inom ramen för försöksverksamheten visade man att det var möjligt att till en rimlig kostnad föra vissa delar av den sociala servicen långt uti småbyar och småsamhällen, vilket underlättade tillvaron för de männi- skor som bodde kvar.

I dag är dock förväntningarna på att kunna bo kvar större. Detta skall kunna ske även vid omfattande omvårdnadsbehov. Trots en decentrali- serad social hemtjänst och utbyggd distriktsvård är det knappast möjligt att erbjuda samma kvalitet i service och vård i bostaden vid gles som i tät bebyggelse. Det kan t.ex. i det förstnämnda fallet vara omöjligt att för- medla hjälp snabbt vid akuta behov. För en del människor kan det därför bli nödvändigt att byta bostadsort, dvs. flytta till närmaste by eller sam- hälle, när omvårdnadsbehovet blir stort.

• Sida 45
•  Original

Planering av bostäder

Riksdagen har under 1980-talet antagit en rad bestämmelser som syftar till att förbättra kvaliteten i boendet och boendemiljön, inte minst för människor med funktionsnedsättningar. Det ankommer nu på kommu- nerna att se till att riksdagens intentioner blir genomförda.

Bostadsförsörjningen

Kommunerna är skyldiga att göra bostadsförsörjningsprogram. I dessa skall behoven av bostäder för olika grupper samt kommunens planerade åtgärder för att möta dessa behov redovisas. Genom riksdagens beslut är 1985 (prop. l984/85: [42, BoU 24, rskr 347) framhålls kommunernas ansvar för att förbättra boendeförhållandena för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Ansvaret avser även dem som vistas på institution. Detta ställer bl.a. ökade krav på en sektorsövergripande och samordnad planering utifrån olika befolkningsgruppers behov och önskemål. Resul- taten bör sammanfattas i bostadsförsörjningsprogrammen.

En grund för kommunernas planering kan vara bostadssociala inven- teringar, vilka även bör omfatta de personer som vistas på institutioner. Kommunerna rekommenderas att göra sådana inventeringar, men nå- gon skyldighet föreligger inte.

Kommunerna har enligt bostadsanvisningslagen, nybyggnads- och ombyggnadsförordningarna samt bostadsförsörjningslagen vissa möj- ligheter att styra förmedlingen av bostäder. Här finns alltså vissa medel

att påverka de äldres boende, men få kommuner har hittills utnyttjat dem.

Områdesvis planering

Den totala miljön påverkas av en mängd olika kommunala insatser, men dessa är ofta inte tillräckligt samordnade. Bland de många olika plane- ringsformerna är några lagstadgade, t.ex. bostadsförsörjningsprogram och barnomsorgsplan, medan andra har sin grund i kommunernas egna ambitioner inom ett verksamhetsfält, bl.a. områdesplaner, kulturpro- gram och äldreomsorgsplaner.

Att samordna de skilda planerna, programmen och verksamheterna till en fungerande enhet ärinte oproblematiskt. En områdesvis planering kan dock vara ett bra sätt att arbeta sektorsövergripande och väga in sociala aspekter. En sådan planering underlättar också de boendes enga- gemang. Det är där de känner till förhållandena och i första hand vill och kan vara med och påverka planeringen.

De flesta kommuner har i dag någon form av områdesplan för någon eller någrastadsdelars utveckling. Den kritik som riktas mot flera av dessa program innebär bl.a. att sociala utgångspunkter och genomföran- destrategier saknas liksom förslag till andra åtgärder än fysiska. Krav och önskemål är många gånger otydliga, ansvarsfördelningen mellan olika parter inte klarlagd etc.

• Sida 46
•  Original

Omfattningen och inriktningen av planeringsarbetet på områdesnivå varierar dock kraftigt mellan olika kommuner. Storstadskommunerna har kommit längst när det gäller inriktningen på en områdesvis förnyelse av områden byggda på 1930-, 1940- och l950-talen. I andra större kom- muner har man valt ut ett eller ett par områden byggda efter 1930 som pilotprojekt för det fortsatta planeringsarbetet. [ de mindre kommuner- na är det främst centralortens stadskärna, som ofta rymmer bebyggelse från skilda tidsepoker, som varit föremål för studier av förnyelsebehov.

Den fysiska planeringen

Allt byggande i tätbebyggda områden regleras i stadsplaner där kommu- nerna beslutat om ändamål och utformning av bebyggelsen. För denna fysiska planering gäller en ny plan- och bygglag (PBL) från den 1 juli 1987.

Jämfört med tidigare lagstiftning framhåller PBL tydligare sociala aspekter, tvärsektoriella överväganden och allmänna samhällsintressen. I fråga om vad som är en socialt god samhällsmiljö anknyter dess inten- tioner till socialtjänstlagens förarbeten och de av socialutredningen upp- ställda miljökvaliteterna. Därmed har socialtjänsten och den fysiska pla- neringen samma mål för sitt planeringsarbete. Vikten av att samverkans- former mellan berörda samhällsorgan utvecklas i enlighet med intentio- nerna bakom socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen betonas också.

Den nya plan- och bygglagen innebär vidare att krav på tillgänglighet och handikappanpassning ställs även på den yttre miljön utanför tomt- mark. De ökade kraven på tillgänglighet och handikappanpassning tor- de få stor betydelse för människor med funktionsnedsättningar och deras möjligheter att bo kvar.

Bostadsförbättringsprogrammet

År 1983 beslutade riksdagen om ett tioårigt bostadsförbättringsprogram med syfte att höja kvaliteten i det befintliga bostadsbeståndet genom att öka insatserna för underhåll, reparation, ombyggnad och energihushåll- ning, det så kallade ROT-programmet. Målet är att genomföra sådana förbättringar som är bostadssocialt angelägna och samhällsekonomiskt försvarbara.

Många äldre människor berörs och kommer att beröras av denna verk- samhet. För riket som helhet gäller att cirka en halv miljon äldre bor i flerfamiljshus byggda under eller före 1950-talet och drygt 70 000 av des- sa är över 74 år.

Kommunerna har huvudansvaret för att planera, förbereda och initie- ra genomförandet av bostadsförbättringsprogrammet. De flesta kommu- ner tar numera även in bostadsförbättringsåtgärder i sina bostadsförsörj- ningsprogram. Dessutom tar kommunerna i allt högre grad i anspråk de styrmedel som finns för att påverka överlåtelsepriser, lägenhetssamman- sättningar, tillgänglighet och boendemiljöns utformning. Men för närva- rande är det bara cirka en tredjedel av samtliga kommuner som har

• Sida 47
•  Original

planer för hur tillgängligheten för äldre och handikappade skall förbätt- ras. I flertalet av dessa kommuner finns dessutom sådana planer endast för något eller några bostadsområden i kommunen.

Erfarenheterna hittills av ROT-programmet är skiftande. Bl.a. har de sociala aspekterna haft svårt att hävda sig. Verksamheten hari hög grad varit inriktad på fysiska åtgärder och omfattat enskilda hus. En områdes- syn har sällan anlagts. Stora brister kvarstår i fråga om tillgänglighet såväl i bostadshusen som i närmiljön. Endast vart tionde trevåningshus har t.ex. försetts med hiss i samband med ombyggnad. Ansvarsfördel- ningen mellan olika kommunala förvaltningar, mellan kommun och bo- stadsföretag m.m. har också varit oklar.

Trots att hyresgästerna som regel önskat underhåll, måttliga förbätt- ringar och varsamhet har en stor del av bostadsförbättringarna inneburit omfattande ombyggnader. Detta har medfört att många — inte minst äldre personer — tvingats flytta från sina hem. Den påtvingade flyttning- en och de ofta mycket långa evakueringstiderna har lett till brutna sociala kontaktnät, otrygghet, ohälsa och ökat behov av samhällets omsorg och vård. Höga bostadskostnader i de ombyggda husen har också gjort att många inte kunnat flytta tillbaka efter upprustningen. Enligt Hyresgäs- ternas Riksförbund var år 1985 återflyttningen cirka 10—15 procent i storstäderna och 50 procent i övriga landet. Finansieringsreglerna i före- ning med reglerna för hyressättning, det så kallade bruksvärdessystemet, har ansetts vara orsakerna till de iakttagna bristerna.

Genom riksdagens beslut med anledning av förslag i propositionen 1986/87248 om bostadspolitiken har statens stöd till bostadsförbättrings- verksamheten ändrats i vissa avseenden. Varsamhet vid ombyggnad be- tonas starkt. Lån för ombyggnad av hyreshus får från och med den 1 juli 1987 lämnas endast om den lånesökande kan förete ett yttrande över ombyggnaden från en hyresgästorganisation. Organisationens uppfatt- ning i frågan om husets kvaliteter tas tillvara i skälig omfattning får frångås endast om det finns särskilda skäl. Detta villkor stärker avsevärt hyresgästernas möjligheter att förhindra alltför genomgripande ombygg- nader. Vidare kommer ett särskilt, inte inkomstprövat bidrag, kvarboen- degaranti, att lämnas under en treårsperiod. Syftet är att hjälpa hyresgäs- ter och bostadsrättshavare att överbrygga de kostnadsökningar, som en ombyggnad medför.

Tillämpningsområdet för hissbidrag vidgas till att gälla även vissa fy- ravåningshus. Även tillgänglighetskraven vid ombyggnad skärps. Hiss- installationer blir från den 1 januari 1988 ett villkor för ombyggnadslån om inte kommunen medger undantag. Amorteringstiden för bostadslå- net förkortas dessutom från 30ti1120 år om hiss inte installeras i hus med tre eller flera våningar. Kulturhistoriskt värdefulla hus undantas dock från denna regel.

Bostadslån och bostadsbidrag

Det finns inte några särskilda statsbidrag till byggande och förbättringar av bostäder för äldre. De finansieras på samma sätt som bostäder i all- mänhet.

• Sida 48
•  Original

De stödformer som är av särskilt intresse för de äldres boende är: — bostadslån med räntebidrag — bostadsanpassningsbidrag och -lån — bidrag för återställande av bostadsanpassningsåtgärder — bidrag för tillgänglighetsskapande åtgärder på kvartersmark — bidrag till försöksverksamhet med integrerad boendeservice.

Bostadslån med räntebidrag ges till nybyggnad och ombyggnad av själva bostäderna, komplettering och ombyggnad av bostadskomplement, ink- lusive närlokaler, samt till förbättringar av utemiljön. För att sådana lån skall beviljas skall det, enligt riksdagens beslut, vara fråga om fullvärdiga bostäder. Det ställs därför vissa minimikrav på bostadens utrymmes- och utrustningsstandard.

Personer med funktionshinder kan få bostadsanpassningsbidrag och -lån. Budgetåret 1985/86 åtgärdades drygt 21 000 lägenheter med stöd av sådana bidrag. Staten har hittills stått för hela kostnaden för bostadsan- passningsbidragen. I 1987 års budgetproposition (prop. l986/87:100, bil 13) föreslås att kommunerna skall svara för 40 procent av kostnaderna och staten för resterande 60 procent från och med den 1 januari 1988. Det har förekommit visst motstånd från fastighetsägare att acceptera bostadsanpassningsåtgärder med motiveringen att det är dyrt att ta bort denna anpassning, när den inte längre behövs och inte är önskvärd. För att undanröja detta hinder infördes den 1 juli 1985 återställningsbidrag.

Bidrag för tillgänglighetsskapana'e åtgärder på kvartersmark lämnas till generella åtgärder som syftar till att göra bostadsmiljön inom flera bo- stadskvarter eller ett bostadsområde väl anpassad även för gamla, sjuka och handikappade personer med nedsatt rörelse- eller orienteringsför- måga.

Bidrag till försöks verksamhet med integrerad boendeservice skall stimu- lera uppbyggnaden av sådan service och utveckla den sociala närmiljön. Bidraget inrättades den 1 juli 1985 och ges under en femårsperiod till ett belopp av sammanlagt 100 miljoner kronor.

Beredningens överväganden

Även om bostadsbeståndet till övervägande del är av god kvalitet och hushållens utrymmesstandard förbättrats avsevärt under senare år kvar- står dock problem framför allt vad gäller tillgängligheten både i den inre och i den yttre miljön. Det är därför angeläget att kommunerna inriktar sin planering på att förbättra de mest eftersatta gruppernas bostadsför- hållanden och de bostadsområden, som har de största bristerna vad gäl- ler underhåll, tillgänglighet, utemiljö och tillgång till service. Kommu- nerna bör i sina bostadsförsörjningsprogram särskilt beakta hur äldre och handikappade personers bostadsbehov skall tillgodoses. ROT-programmet är en viktig del i arbetet med att åstadkomma bra bostäder och bättre bostadsmiljöer. Det är angeläget att förnyelsearbetet genomförs på ett sådant sätt att de boende i så stor utsträckning som

• Sida 49
•  Original

möjligt kan bo kvar när reparationer och ombyggnader pågår eller att evakueringstiden förkortas, i de fall evakuering är nödvändig. Bered- ningen vill framhålla att även teknikutvecklingen i byggnadsbranschen bör stimuleras för att nå detta syfte.

Även de skärpta kraven på hissinstallationer, förstärkningen av hyres- gästernas ställning och kvarboendegarantin är viktiga inslag i de nya bestämmelserna.

Äldreberedningen vill också framhålla behovet av en effektiv bostads— förmedling, som är särskilt betydelsefull för äldre människors möjlighe- ter att bo kvar i sitt eget bostadsområde. En översyn av bostadsanvis- ningslagen har nyligen gjorts i bostadsdepartementet och redovisats i betänkandet Effektivare bostadsanvisning (Ds Bo 198712).

Genom utvecklingsarbetet med samordnad boendeservice utvecklas samverkan mellan fastighetsägare, kommersiell och offentlig service samt föreningslivet i bostadsområdena. Särskilda medel ställs till förfo- gande från den statliga boendeservicedelegationen. Enligt beredningens mening är denna verksamhet angelägen.

• Sida 50
•  Original

• Sida 51
•  Original

4. Förvärvsarbete bland äldre

Andel förvärvsarbetande

Andelen äldre som deltar i arbetslivet har minskat kraftigt under 1900- talet. År 1930 var förvärvsarbete den huvudsakliga inkomstkällan för omkring 40 procent av männen i åldrarna 70 år och däröver. Motsvaran- de andel var 25 procent år 1950 och endast tre procent år 1980. Även kvinnornas förvärvsfrekvens har minskat på liknande sätt men har också samtidigt legat på en avsevärt lägre nivå eftersom äldre generationers kvinnor förvärvsarbetade i mindre omfattning än för närvarande. Majo- riteten av de äldre som förvärvsarbetar är sysselsatta inom den privata sektorn och cirka hälften är företagare, främst lantbrukare.

Efter fyllda 65 år lämnar numera de flesta i Sverige arbetslivet. Äldre människor behöver inte längre arbeta för sin försörjning. Möjligheterna till förvärvsarbete är också begränsade. År 1984 arbetade 18 procent av männen och fem procent av kvinnorna vid 65 års ålder. Andelen förvärv- sarbetande sjönk sedan successivt och var nio procent för män i åldrarna 70—74 år. En mycket liten andel fortsatte att förvärvsarbeta efter 75 års ålder.

Den minskade sysselsättningsgraden har samband med pensionssyste- mets successiva utbyggnad. Från och med år 1948 omfattade folkpensio- neringen alla över 67 år utan inkomstprövning och gav en pension som räckte till en, om än knapp, försörjning. ATP-reformen med de första utbetalningarna i början på 1960-talet skapade ett helt nytt läge. År 1976 sänktes pensionsåldern till 65 år.

För både män och kvinnor gäller at' andelen förvärvsarbetande mins- kar redan före 65 års ålder. De senaste åren har avgången från arbetskraf- ten ökat redan i åldrarna 55—59 år. Ökad förtidspensionering i dessa åldrar samt delpensionering från 60 års ålder har bidragit till detta.

Drygt hälften av männen förvärvsarbetar dock tills dess de fyller 65 år. Bland kvinnorna sjunker andelen förvärvsarbetande under 50 procent redan vid 62 års ålder, men skillnaden mellan könen minskar. Mellan 62 och 63 år sjunker andelen kvinnor i arbetskraften betydligt mer än för männen. En förklaring till detta är att andelen kvinnor bland de offentli- ganställda, som i många fall har en pensionsålder på 63 år, är högre än andelen män. År 1970 förvärvsarbetade 71 procent av männen året innan de fyllde 65 år mot 26 procent av kvinnorna. År 1986 hade motsvarande andel bland männen sjunkit till 54 procent medan den bland kvinnorna hade ökat till närmare 29 procent, tabell 411.

• Sida 52
•  Original

Tabell 4:l Andelen män och kvinnor i arbetskraften år 1986 i åldrarna 55—64 år

Ålder Män Kvinnor % % 55 —— 59 86, 4 76, 3 60 76, 9 68, 3 61 74, 3 56, 2 62 64, 9 49,2 63 58,2 38, 1 64 53, 9 28, 7

Källa: SCB; Råtabeller AKU, årsmedeltal 1986.

Pensionsålder

Ålderspensioneringen sker normalt vid 65 års ålder. Den enskilde kan dock begära förtida uttag från 60 års ålder eller skjuta upp uttag av pension till 70 års ålder. Pensionen reduceras respektive höjs enligt för- säkringsmässiga grunder. Det är också möjligt att välja delpension från 60 års ålder.

Som tidigare nämnts väljer det stora flertalet att pensionera sig vid 65 års ålder. De förbättrade möjligheterna till uppskjutet uttag av pensionen har inte inneburit att en större andel förvärvsarbetar efter 65 års ålder. Det är också ett litet antal personer som tar ut hela pensionen före 65 års ålder. Däremot har möjligheterna till delpension utnyttjats av cirka tio procent av befolkningen i åldrarna 60—64 år. Under de senaste åren har dock antalet delpensionärer sjunkit. År 1985 betalades 38 000 delpensio- ner ut. Det är en nedgång med nästan 10 000 från år 1984 och 30 000 färre än är 1980. En ny uppgång kan väntas genom att den ursprungliga kom- pensationsnivån återställs från och med den 1 juli 1987.

Avsikten med den rörliga pensionsåldern är att den enskilde skall kun- na välja tidpunkten för sin pensionering mellan 60 och 70 års ålder. Denna valfrihet inskränks dock på ett avgörande sätt av de regler om avgångsskyldighet som finns i kollektivavtal och i 33 5 lagen (1974:12) om anställningsskydd. Denna lag anger, att arbetstagare är skyldig att avgå med pension, om arbetsgivaren begär detta, vid föreskriven pen- sionsålder eller senast vid 65 års ålder.

Förutom allmän folkpension och tilläggspension (ATP) finns på ar- betsmarknaden fyra olika pensionssystem som innehåller regler om ål- derspension; statlig, kommunal och privat tjänstepension (ITP) samt särskild tilläggspension (STP). Dessa är direkt knutna till ett anställ- ningsförhållande och regleras av kollektivavtalen. Pensionen samordnas med arbetsinkomsten och pensionsplanerna innehåller regler om av- gångsskyldighet.

Omkring hälften av alla statsanställda och kommunalt anställda har enligt gällande kollektivavtal en pensioneringsperiod eller pensionsålder som är lägre än 65 år. Huvuddelen av privattjänstemännen har dock pensionsåldern 65 år, och andra pensionsåldrar förekommer endast i mindre omfattning.

När avgångsskyldighet på grund av ålder föreligger har arbetstagaren inte rätt till längre uppsägningstid än en månad. Han saknar även före-

• Sida 53
•  Original

trädesrätt när turordning skall bestämmas vid uppsägning eller permitte- ring samt när återintagning i arbete skall äga rum.

Förtidspension

Förtidspension eller tidsbegränsat sjukbidrag kan beviljas personer med nedsatt arbetsförmåga i åldrarna 16—64 år. Förvärvsarbetande personer i dessa åldrar kan också få förtidspension av arbetsmarknadsmässiga skäl utan någon särskild medicinsk prövning. Drygt hälften av alla som förtidspensioneras är i åldrarna 60—64 år.

En fjärdedel av samtliga personer i åldrarna 60—64 år var förtidspen- sionärer år 1985. Andelen varierar kraftigt i landet med de högsta ande- larna där arbetsmarknadsläget är svagast. I Norrbottens län var andelen förtidspensionärer 36 procent vilket kan jämföras med 21 procent i Ska- raborgs län.

År 1976 fanns 246 000 förtidspensionärer och år 1985 323 000, en ök- ning med drygt 30 procent. En av orsakerna till detta är att antalet för- tidspensionärer av arbetsmarknadsskäl ökat kraftigt. Från år 1982 till år 1984 mer än fördubblades antalet nybeviljade förtidspensioner från drygt 5 000 till 12 000 per år. Detta har ett direkt samband med en svag arbetsmarknad. Men också i ett längre tidsperspektiv har andelen perso- ner med förtidspension eller sjukbidrag ökat kraftigt.

Frågan om pensionssystemets framtida utformning behandlas i pen- sionsberedningen.

Önskemål om förvärvsarbete

Äldrearbetskommittén (SOU 1983262) låt är 1980 genomföra en under- sökning av äldres intresse att förvärvsarbeta efter uppnådd pensionsål- der. l åldrarna 65—74 år uppgav 19 procent, cirka 140 000 personer, att man önskade förvärvsarbeta. De flesta tänkte sig ett arbete inom sitt tidigare yrke. Egenföretagare var mer intresserade än anställda av att fortsätta arbeta.

Kommittén gjorde även intervjuer bland arbetsgivare och fackliga fö- reträdare. Dessa uppgav att det sällan eller aldrig kommer önskemål från anställda att få stanna kvar efter uppnådd pensionsålder.

Andel pensionärer som önskade förvärvsarbeta var avsevärt lägre i den levnadsnivåundersökning som Institutet för social forskning (SOFI) genomförde år 1981. Andelen som ville ha ett arbete bland ej sysselsatta personer 66—76 år var här sex procent. Men resultaten från dessa två undersökningar är inte direkt jämförbara. Skillnaderna beror bl.a. på den frågeformulering som använts samt att åldersgruppen och tidpunk- terna för undersökningarna inte sammanfaller. När det gäller SOFI:s undersökning är det dock av intresse att notera de förändringar som ägde rum mellan åren 1968 och 1981 bland män och kvinnor samt i de olika socialgrupperna i fråga om önskan att arbeta. Andelen kvinnor som öns- kade ha ett arbete ökade, medan andelen bland männen minskade. Där-

• Sida 54
•  Original

igenom har i stort sett de skillnader som fanns mellan män och kvinnor är 1968 försvunnit. Detta år förekom det dock inga skillnader mellan social- grupperna, medan förhållandevis fler personeri socialgrupperna I och 11 ville ha ett arbete är 1981.

Trots att äldre människor blir friskare och vitalare tyder det mesta på att det är relativt få som i nuvarande arbetsmarknadsläge önskar förvärvs- arbeta efter uppnådd pensionsålder. Detta gäller i synnerhet om man frågar något år efter pensioneringen. Men av undersökningarna framgår inte de äldres motiv för ett sådant ställningstagande. Pensionssystemets konstruktion och föreställningar om att äldre skall träda tillbaka till för- män för de unga har sannolikt stor betydelse för undersökningsresulta- ten. Praxis i arbetslivet och de kollektivavtal som stadgar avgångsskyl- dighet vid uppnådd pensionsålder torde också påverka den enskildes inställning till pensioneringen.

Möjligheterna till rörlig pensionsålder har främst utnyttjats till att minska arbetsinsatserna före 65 års ålder genom delpension. Antalet för- tidspensionerade i åldrarna 60—64 år har också ökat kraftigt. Här finns alltså en kombination av tvång att lämna arbetslivet av arbetsmarknads- skäl och ett frivilligt utnyttjande av en social förmån. Det är enligt äldre- beredningens mening oroande att människor tvingas lämna arbetslivet och acceptera förtidspension av rent arbetsmarknadsmässiga skäl. Sam- tidigt bör det dock framhållas att många anser det vara en förmån att få möjlighet att lämna arbetslivet före avtalsenlig pensionsålder. Enligt be- redningens mening bör en strävan vara att människor själva skall ha ett stort inflytande över när man vill lämna arbetslivet. Regelsystem som skapar flexibilitet för den enskilde bör därför främjas så att rörlig pen- sionsålder mellan 60 och 70 år kan bli en realitet.

• Sida 55
•  Original

5. Inkomster och förmögenhet

Pensionärernas ekonomi har förbättrats avsevärt under de senaste 20 åren. Orsaken till detta är att ATP och andra tjänstepensionssystem, som bygger på inkomstbortfallsprincipen, successivt har fått större genom- slagskraft. Trots förbättringarna har dock pensionärshushållen lägre in- komster än andra hushåll. Inkomstskillnaderna är också stora mellan män och kvinnor och mellan olika åldersgrupper.

Inkomster

Högst inkomster i genomsnitt har personer i åldrarna 40-49 år. Därefter sjunker medelinkomsten med stigande ålder och de äldsta pensionärerna har de lägsta inkomsterna. Personer i åldrarna 70 år och däröver har en genomsnittsinkomst som är 70 procent av den för samtliga inkomsttaga- re. För männen i denna åldersgrupp var genomsnittsinkomsten drygt 60 000 kr och för kvinnorna 40 000 kr år 1984, tabell 5:l.

Tabd15:lSannnanräknadinkonmtigenonmnntår1984

Ålder Män Kvinnor 45 — 49 115 800 74100 50 — 54 112 700 72 300 55 — 59 109 100 68 200 60 — 64 100 000 59 200 65 — 69 91 200 50 000 70 — w 60 400 40 400 Samtliga inkomsttagare 87 600 56 600

Källa: SCB; Inkomst och förmögenhetsfördelning 1984, Be 20 SM 8601

Pensionerna är den viktigaste inkomstkällan för äldre personer. Bland männen svarade de för 81 och bland kvinnorna för 84 procent av inkom- sterna. Männen har en större andel av sina inkomster från tjänst och från fastighet och rörelse än kvinnorna. Inkomst av kapital svarar däremot för en relativt större andel av kvinnornas inkomster än av männens. För samtliga inkomstslag gäller dock att männen i genomsnitt har större in- komster, tabell 5:2.

• Sida 56
•  Original

Tabell 5:2 Inkomster för personer 65 år och äldre fördelade på inkomstslag år 1984.

Procentandel av

Medelinkomst, kr inkomsten Inkomst av Män Kvinnor Män Kvinnor Pension 56 900 36 400 81 84 Lön 4 100 1 200 6 3 Annan inkomst av tjänst 800 300 1 1 Kapital 5 200 4 200 7 10 Fastighet 1 700 500 3 1 Rörelse och tillfällig förvärvsverksamhet 1 500 500 2 1 Totalt 70 200 43 000 100 100

Källa: SCB; Inkomst och förmögenhetsfördelning 1984, Be 20 SM 8601.

Pensioner

En person har rätt till ålderspension från den månad han/hon fyller 65 år. Som tidigare nämnts är det dock möjligt att ta ut pension från 60 års ålder eller att uppskjuta pensionsuttaget till 70 års ålder, varvid pensio- nen reduceras respektive höjs enligt vissa regler. Ålderspensionen består av folkpension och tilläggspension (ATP). Samtliga ålderspensionärer får folkpension med ett visst grundbelopp, som är lika för alla. Tilläggs- pensionens storlek beror på den inkomst man tidigare haft.

De äldsta pensionärerna i Sverige har ännu ingen tilläggspension. Om ytterligare cirka tio år kommer dock alla åldersgrupper att omfattas av tilläggspensionssystemet. För de då allra äldsta utfaller dock denna pen- sion under ytterligare cirka trettio år med aVSevärt lägre belopp än för de nyblivna pensionärerna.

Personer utan eller med låg tilläggspension får ett pensionstillskott. Folkpension plus pensionstillskott äri regel den lägsta inkomst') som en ålderspensionär idag kan ha och den uppgår år1987 för en ensamstående pensionär till 34 704 kr per år. Därutöver får flertalet pensionärer med låga inkomster ett kommunalt bostadstillägg (KBT). Storleken av detta bestäms av kommunerna och beror på pensionärens inkomst och kost- nad för bostaden. Det lägsta oreducerade KBT år 1987 uppgår till 8 640 kr per år. De ålderspensionärer som har lägst inkomster får således för närvarande minst 43 344 kr per år.

Betydligt fler män än kvinnor har tilläggspension, cirka 93 procent av männen år 1985 mot 48 procent av kvinnorna. Detta medför givetvis att en betydligt större andel av kvinnorna får pensionstillskott och kommu- nalt bostadstillägg, tabell 523.

]) De så kallade undantagspensionärena, som tidigare avsade sig ATP får dock inget pensionstillskott. Enligt uppgifter från Riksförsäkringsverket rör det sig om cirka 10 000 personer.

• Sida 57
•  Original

Tabell 5:3 Antal ålderspensionärer med olika pensionsförmåner, december 1985.

Män Kvinnor

Antal Andel av Antal Andel av

samtliga samtliga med ålders— med ålders— pension, % pension, % Ålderspension 638 300 100 841 800 100 Pensionstill- skott 108 200 17 535 500 64 Kommunalt bostadstillägg 136 200 21 357 400 42 Tilläggspension 590 600 93 403 400 48

Källa: Riksförsäkringsverket, opublicerat material.

Av de män som pensionerades år 1985 fick den övervägande majoriteten, 97 procent, tilläggspension. Bland kvinnorna i åldersgruppen 65—69 år fick endast 68 procent tilläggspension samma år. Att andelen är så pass mycket lägre beror på att en relativt stor grupp kvinnor inte förvärvsarbe- tat och därmed inte kvalificerat sig för tilläggspension. På grund av att många kvinnor arbetat deltid eller inte haft så många yrkesverksamma år att de får full ATP var deras tilläggspension inte ens hälften så stor som männens. Dessutom har kvinnor lägre löner än män.

Denna stora skillnad mellan män och kvinnor finns i alla åldrar, tabell 5 :4. Även 20 år framåt i tiden kommer det därför att finnas en stor grupp kvinnor som enbart har folkpension och pensionstillskott eller mycket låg tillläggspension, medan männen i genomsnitt kommer att ha betyd- ligt högre pensioner.

Tabell 5:4 Tilläggspensionerna december 1985.

Ålder Andelen pensionärer Tilläggspensionens storlek med tilläggspension, i genomsnitt, årsbelopp % kr Män Kvinnor Män Kvinnor

65 — 69 97 68 53 000 23 200 70 — 74 97 55 44 200 18 900 75 — 79 94 42 27 600 12 260 80 — 84 90 30 15 690 8 100 85 — 89 77 17 6 900 4 100 90 — w 0 0 0 0

Samtliga 93 48 39 100 17 900

Källa: Riksförsäkringsverket, opublicerat material.

Förutom den lagstadgade rätten till folkpension och tilläggspension har många äldre även tjänstepension enligt avtal mellan parterna på arbets- marknaden. Också här finns betydande skillnader i pensionsförmåner mellan män och kvinnor.

• Sida 58
•  Original

Förmögenhet

Enligt inkomststatistiken är det fler personer i åldrarna 65 år och däröver sontharRthögenhetäniövngaåkhar.Fönnögenhmsbdoppenärockså i genomsnitt större. Detta gäller för såväl ensamstående män och kvinnor som sammanboende personer, tabell 5:5. 35 procent av de äldre saknar redovisad förmögenhet. I den övriga vuxna befolkningen är det mer än häHtensonihueredovharnågonfönnögenhet

Tabell 5:5 Redovisad förmögenhet år 1984

Samtliga personer Personer 65 år och 15 år och äldre äldre

Genomsnitt- Andel med Genomsnitt- Andel med lig förmö— registre- lig förmö— registre— genhet, kr rad förmö- genhet, kr rad förmö—

genhet, % genhet, %

Ensamstående mån 115 800 42 168 600 77 Ensamstående kvinnor 112 400 45 133 600 74 Samtaxerade makar/sambos 226 000 43 259 800 54 Samtliga fysiska personer 169 000 43 193 400 65

Källa: SCB; Inkomst och förmögenhetsfördelning 1984, Be 20 SM 8601.

• Sida 59
•  Original

6. Fritid och kultur

Beredningens överväganden:

— Förberedelse inför pensioneringen bör ses som en del av personalpo— litiken. Arbetsgivaren bör isamarbete med de fackliga organisatio— nerna ordna kurser och andra aktiviteter för detta. — Samhällets fritids- och kulturutbud är till för äldre människor på samma villkor som för den övriga befolkningen. — Ett decentraliserat och varierat fritids- och kulturutbud bör underlät- tas där bland andra föreningar och intresseorganisationer har en viktig del av verksamheterna. — Kommuner och landsting skall ta ansvar för att människor med stora hjälpbehov blir delaktiga i fritids- och kulturaktiviteter.

Många tror att människor som lämnat förvärvslivet har brist på syssel- sättning. Men detta är vanföreställningar som främst unga människor har om äldre. Den övervägande majoriteten äldre människor tycker inte att de har brist på meningsfull sysselsättning. H 70-studien visade t.ex. att endast tio procent av 75-åringarna tyckte att de ofta eller ibland hade svårt att få tiden att gå. Andra undersökningar visar att brist på menings- full sysselsättning förekommer i minst lika hög grad bland yngre och medelålders människor som bland äldre.

För att göra omställningen till pensionärstillvaron lättare har man se- dan mitten av 1970-talet ordnat kurser för blivande pensionärer. Det är studieförbunden som håller i dessa så kallade förberedelsekurser, som i allmänhet tar upp psykologiska, rättsliga, ekonomiska och hälsomässiga aspekter av pensioneringen. Utvärderingar har visat att kurserna kan stimulera den enskilde att förbereda och planera sin pensionärstillvaro och bidra till ökad trivsel. Däremot har man inte kunnat påvisa några påtagliga effekter vad gäller hälsa och välbefinnande.

Även pensionärsorganisationerna har kurser med likartat innehåll som förberedelsekurserna. De vänder sig i första hand till nyblivna pen- sionärer.

Olika undersökningar visar att de allra flesta upplever pensioneringen som en positiv händelse. Man kan lämna ett ibland slitsamt arbetsliv för att disponera sin tid för egna intressen. Men för en del innebär pensione- ringen en svår omställning. Risken för detta är större för dem som inte har så många fritidsintressen och som tidigare haft ett osjälvständigt arbete.

• Sida 60
•  Original

Fritid

Skillnaderna mellan olika åldersgrupper vad gäller fritidens omfattning ärinte så stor som man skulle kunna tro. En undersökning visar t.ex. att ålderspensionärer i genomsnitt har cirka tre timmar mer fritid per dag än yngre och medelålders. Med fritid menas då all tid som blir över när tid för sömn, personlig hygien, förvärvsarbete, studier, skötsel av barn och hushållsarbete frånräknats. Fritiden ökar långt före ålderspensionering- en. Redan i 45-årsåldern minskar den tid som behövs för att ta hand om barn och att studera. Från 55-årsålder minskar också successivt den ge- nomsnittliga förvärvsintensiteten. En äldre person med funktionsned- sättningar kan också behöva längre tid för de nödvändiga, vardagliga sysslorna.

Äldre tillbringar en stor del av tiden, 80—85 procent, i den egna bosta- den. Detta är i och för sig inte så uppseendeväckande. Den grupp som tillbringar minst tid i bostaden är yngre förvärvsarbetande män, som vistas där cirka 53 procent av ett vardagsdygn. Genomsnittssvensken tillbringar hela 66 procent av sin tid i bostaden, vilket beror på att de så kallade basaktiviteterna sömn, måltider och personlig hygien i helt domi- nerande utsträckning sker i bostaden och tar i anspråk nästan tio timmar av dygnet.

Fritids- och kulturaktiviteter

Mycket av det som skiljer människor åt när det gäller fritidsvanor är inte bundet till åldern utan är knutet till utbildning, yrke och inkomster. Per— soner som tillhör socialgrupp I ägnar sig t.ex. i betydligt högre grad än övriga åt teaterbesök, att läsa böcker och lyssna på musik. Detta gäller även ålderspensionärer. Däremot finns det inte några skillnader mellan olika befolkningsgrupper och åldrar vad gäller sådana förströelseaktivi- teter som veckotidningsläsning, promenader och bilutflykter.

En del fritidsaktiviteter förändras knappast alls med åldern. Hit hör bl.a. teater- och konsertbesök, besök på utställningar och muséer, bok- och veckotidningsläsning, hobbyverksamhet och promenader. Andelen personer som ofta utövar dessa aktiviteter är ungefär lika stor i alla åld- rar. För andra fritidsaktiviteter minskar andelen utövare i högre åldrar. Detta gäller t.ex. frilufts- och motionsaktiviteter liksom bio- och restau- rangbesök.

Massmedia upptar cirka 40 procent av den totala fritiden för äldre. Men skillnaden gentemot yngre åldersgrupper är inte så stor, då alla vuxna ägnar minst 30 procent av fritiden åt massmedia. I hela pensio- närsgruppen upptar TV-tittande ungefär 45 procent av massmediatiden.

Enligt levnadsnivåundersökningarna under perioden 1968— 1981 har aktivitetsnivån på fritiden höjts. Detta gäller även personer i åldrarna 65—75 år, som är den pensionärsgrupp som ingår i undersökningarna. Bland de äldre har andelen med låg aktivitetsgrad på fritiden minskat från 27 till 12 procent mellan dessa år. Även skillnaderna mellan social- grupperna har minskat något.

• Sida 61
•  Original

Äldre män har lägre aktivitetsnivå på fritiden, men de förvärvsarbetar i större utsträckning än äldre kvinnor. Detta medför att det sammantaget inte finns någon skillnad i aktivitet mellan könen. Den största andelen med låg aktivitetsgrad och som inte förvärvsarbetar återfinns i social- grupp III. Inom denna är andelen större bland män än bland kvinnor. Resultatet är inte överraskande med tanke på att ålderspensionärerna ur socialgrupp 111 har sämre hälsa och sämre ekonomiska resurser än övriga ålderspensionärer och att många är fysiskt utslitna när de lämnar arbets- livet.

Föreningsaktiviteter

Olika undersökningar av föreningsaktiviteteri Sverige ger bilden av en aktiv befolkning. Cirka 85—90 procent av den vuxna befolkningen till- hör någon förening. Här ingår alla slag av föreningar — från politiska partier till radioamatörer. Mellan 40—50 procent är aktiva medlemmar. Män och kvinnor är medlemmar i ungefär lika stor utsträckning, men männen är något mer aktiva. Föreningsaktiviteten är hög även bland äldre personer, tabell 621.

Tabell 6zl Medlemsskap i förening, procentandel i befolkningen år l984

Ålder Är medlem i någon förening Deltar aktivt

Män Kvinnor Män Kvinnor 16 _ 24 83,0 79,6 48,5 41,5 25 _ 44 95,5 95, 3 52,2 41,9 45 — 64 94,6 92,1 45,0 31,6 65 — 74 85,4 83,5 34,4 32,8 Samtliga 91, 8 90,0 47, 2 37, 4

Källa: SCB; Politiska resurser, preliminära resultat från 1984 års undersökning av levnadsförhållanden, Statistiska meddelanden serie Be.

Tabell 6:2 Aktiviteter inom vissa föreningar. Procentandel i befolkningen är 1984

Är medlem Andel medlemmar som deltar aktivt

Typ av förening Ålder 16—74 65—74 16—74 65—74 Hyresgäst- bostads- rätts- eller villa- ägarförening 31, 2 30, 8 15,1 16, 5 Pensionärsförening — 37,11 — 29,11 Lokala intresse— grupper 6,1 5, 4 55,1 58, 4 Konsumentföreningar 35,3 43,4 2,0 3,2 Idrotts— och fri- luftsföreningar 34, 9 11,8 47,9 22,6 Invandrarorgani- sationer2 13, 6 —3 27, 4 —3

') Samtliga personer i åldrarna 65—84 år. 3) Enbart invandrare. 3) Uppgift saknas.

Källa: SCB; Politiska resurser. Preliminär resultat från 1984 års under- sökning av levnadsförhållandena. Statistiska meddelanden serie Be.

• Sida 62
•  Original

Bland föreningar och intresseorganisationer finns bl.a. lokala intresse—, miljö- och aktionsgrupper, hyresgäst-, bostadsrätt- och villaägar- föreningar, konsumentorganisationer, idrotts- och friluftsorganisationer samt pensionärsorganisationer. Alla dessa har tämligen väl etablerade kontakter med politiska organ och kan på så sätt ha inflytande i olika samhällsfrågor. Andelen aktiva medlemmar eller medlemmar med för- troendeuppdrag i dessa föreningar är också nästan lika stor bland de äldre som i befolkningen i genomsnitt, tabell 6:2.

Pensionärsorganisationerna

I slutet av 1930-talet började pensionärerna organisera sig för att arbeta för gemensamma intressen. De två största organisationerna, Pensionä- rernas Riksorganisation — PRO och Sveriges Pensionärsförbund — SPF (tidigare Sveriges Folkpensionärers Riksförbund — SFRF), bildades 1941 respektive 1939 och har i dag tillsammans närmare en halv miljon medlemmar.

Dessa båda riksomfattande organisationer tillvaratar pensionärernas intressen både på det ekonomiska och sociala området. På riksnivå arbe- tar de som påtryckare och opinionsbildare i kontakter med myndigheter m.m., och de är ofta representerade i statliga utredningar, som behandlar frågor av betydelse för äldre människor. På det lokala planet bedriver de en mångskiftande verksamhet bl.a. inom studie-, fritids-, och kulturom- rådena. Genom att var tredje pensionär är ansluten till PRO eller SPF har dessa organisationer goda möjligheter att kanalisera äldre människors inflytande i breda samhällsfrågor.

Med vardera cirka 40 000 medlemmar är också Statspensionärernas Riksförbund — SPRF och Riksförbundet Pensionärers Gemenskaps- grupper — RPG förhållandevis stora organisationer. Medlemskap i SPRF är dock begränsat till dem som har någon form av pension från staten grundad på egen, makes eller makas tidigare statliga anställning. RPG:s verksamhet grundas på kristna värderingar.

Det är inte så stora skillnader mellan män och kvinnor vad gäller medlemsskap i pensionärsföreningar. I åldrarna 75—84 år är andelen medlemmar bland männen högre än bland kvinnorna. Men en större andel kvinnor är aktiva i pensionärsorganisationernas verksamhet, ta- bell 6:3.

Tabell 6:3 Aktiva inom pensionärsföreningar, procentandel år 1984

Män Kvinnor Samtliga Ålder 65—74 75—84 65—74 75—84 65—84

Ar medlem 35,4 42,4 38,2 34,2 37,1 Deltar aktivt 37,5 16,3 35,8 17,1 29,1 Varit på möte senaste året 26,3 32,3 30,4 28,5 29,1 Varit på minst 4 möten senaste året 15,2 16,6 19,6 17,3 17,3

Källa: SCB; Politiska resurser, preliminära resultat från 1984 års undersökning av levnadsförhållanden, Statistiska meddelanden serie Be.

• Sida 63
•  Original

Frivilligt arbete

Många framför allt yngre pensionärer deltar med frivilliga insatser inom service och vård. I början på 1980-talet gjorde socialstyrelsen en rund- frågning till olika organisationer om äldre människors insatser. Resulta- tet blev en bred provkarta på olika aktiviteter där frivilliga insatser kom- pletterar samhällets. Några exempel är:

— Lokal kontaktverksamhet — Väntjänst — Ledsagarservice — Telefonkontakt — telefontjänst — Uppsökande verksamhet — Ansvar för och drift av fritidslokaler — Insatser i skolan — Insatser för hembygdsvård

Frivilligt arbete genom kontaktskapande, stödjande och aktiverande in- satser syftar till att öka möjligheterna till en aktiv och meningsfull tillvaro för de människor som är beroende av hjälp. Samtliga organisationer betonar att stödet om möjligt skall vara en hjälp till självhjälp.

Organisationernas verksamheter präglas av deras ideologiska inrikt- ning, vilket också i viss mån kommer till uttryck i insatsernas karaktär. Pensionärsorganisationerna har från början varit mest inriktade på eko- nomiska frågor och lagstiftningsfrågor samt olika former av aktiverande insatser såsom studier och motionsverksamhet. De har numera breddat sin verksamhet mot direkt kontaktskapande insatser och frågor om boen- de och närmiljö.

Andra organisationer såsom svenska kyrkan, de frikyrkliga samfun- den och Röda Korset har en lång tradition av individinriktade insatseri syfte att bryta isolering och skapa gemenskap med personer i eller utan- för det egna hemmet eller på institutionerna. I kyrkans diakonala verk— samhet betonas de själavårdande inslagen. Den som får stöd behöver inte tillhöra någon organisation eller dela dess värderingar för att få hjälp.

Men det ärinte bara genom organisationer av olika slag som de äldre gör insatser. Betydligt fler deltar idag aktivt i olika lokala projekt än vad som var fallet på 1960- och 1970-talen. Våren 1984 anlitade äldrebered- ningen Bergslagsgruppen för en undersökning av hur äldre människor engagerats i och ser på sitt deltagande i lokala utvecklings- och föränd- ringsprojekt.

Bergslagsgruppen sammanfattade sina erfarenheter på följande sätt:

”De äldres långa arbets- och livserfarenhet är ovärderlig i arbetet med att forma framtiden. I de tiotal lokala utvecklingsprojekt som vi har deltagit i under 1980- talet har vi funnit att äldre människor ofta deltar mer seriöst och positivt än andra. Det tycks vara så att äldre människor tycker att detär extra spännande att arbeta med framtidsfrågor. De känner sig också hedrade när de yngre vill ha med demi ett aktivt arbetet som syftar till att forma framtiden för kommande generationer.

Vår spontana uppfattning är att äldre engagerat sig mycket mer i samhällsfrå- gorna än vad som i praktiken kommer till uttryck via kommunala förtroendeupp- drag och föreningsarbete.

De former som lokala utvecklingsprojekt drivs inom ger den äldre generationen

• Sida 64
•  Original

en bättre chans till aktivitet och erfarenhetsöverföring till andra människor än andra roller. Detta är en av de slutsatser som vi kan dra av de intervjuer vi har gjort med äldre."

I dagcentraler och områdeslokaler erbjuder socialnämnderna äldre människor bl.a. fritidsverksamheter i syfte att stimulera till aktivitet och gemenskap. Utformningen av och innehållet i verksamheten varierar till följd av de lokala förhållandena. Det allmänna utbudet av fritids- och kulturaktiviteter i området och deras tillgänglighet är t.ex. faktorer som är av betydelse.

Det finns för närvarande en tydlig strävan att bredda verksamheten, där socialnämnderna söker samarbete med frivilliga organisationer, stu- dieförbund m.fl. På flera håll strävar man också aktivt efter att få ett verksamhetsutbud som lockar alla åldersgrupper och inte bara pensionä- rer.

I flera kommuner har pensionärerna ett stort inflytande över verksam- heten och ansvarar direkt för vissa delar av den. I en kommun samordnar också ett så kallat dagcentralråd utbudet av aktiviteter och kultur både på dagcentralen och i stadsdelen. ] rådet ingår personal, områdets hemtjän- stassistenter, representanter för biblioteket, kultur- och fritidsförvalt- ningarna, pensionärsföreningarna och andra organisationer som är akti- va i området.

Beredningens överväganden

Enligt beredningens mening bör aktiviteter för att förbereda människor inför pensioneringen ses som en del av personalpolitiken. Det bör där— med åligga arbetsgivare att i samarbete med fackliga organisationer ord- na kurser och andra aktiviteter som ger den enskilde möjligheter att för- bereda sin pensionering. Studieförbundens erfarenheter på området bör därvid tas tillvara.

Äldre människor är en stor befolkningsgrupp som deltar i de fritids- och kulturaktiviteter som finns i samhället. Givetvis har de rätt till detta på samma villkor som övriga grupper i befolkningen. En förutsättning är att de har tillgång till väl fungerande kommunikationer. Fritids- och kulturpolitiken bör sträva efter ett varierat utbud i sin verksamhet så att flertalet människor oavsett ålder eller grupptillhörighet kan delta. Verk- samheterna bör också finnas lätt tillgängliga i människornas närmiljö.

Att decentralisera verksamheterna och därigenom berika det sociala livet i bostadsområdena framhålls i dag som en viktig del av fritids- och kulturpolitiken. Enligt beredningens mening är detta viktiga förutsätt- ningar för många äldre människors möjligheter att delta i olika aktivite- ter. Kommunernas fritids- och kulturnämnder bör i sin verksamhet stöd- ja och underlätta decentraliseringen av sådana verksamheter som äldre människor är intresserade av och kan delta i.

Föreningar, intresseorganisationer m.fl. frivilliga sammanslutningar utgör en betydande del av det lokala fritids- och kulturlivet. Beredningen anser att kommunerna bör stimulera sådana verksamheter. Förenings-

• Sida 65
•  Original

livet bör uppmuntras inte enbart med ekonomiskt stöd utan också genom tillgång till lämpliga lokaler och att kommunen på annat sätt underlättar aktiviteter. En viktig uppgift för kommunernas fritids- och kulturnämn- der bör vara att uppmuntra och stödja folkrörelser, föreningar och intres- seorganisationer i deras aktiviteter.

Beredningen vill framhålla att samhället har ett särskilt ansvar för de människor som på grund av funktionshinder och långvariga sjukdomar har svårt att upprätthålla kontakter och delta i olika aktiviteter. Här har socialtjänsten och sjukvårdshuvudmännen ett ansvar som bl.a. innefat- tar samarbete med de samhällsorgan som har till huvuduppgift att erbju- da fritids— och kulturaktiviteter.

Att kulturen bör vara en del av samhällets service till äldre människor med funktionshinder har uppmärksammats av statens kulturråd. I rap- porterna Kultur i vården (198315—7) och Bingo och Beethoven (1986) behandlas kulturens roll inom den sociala hemtjänsten samt inom sjuk- vårdens institutioner. I rapporterna framhålls den betydelse personalen har för att tillfredsställa behoven av meningsfull tillvaro och goda kultur- upplevelser. Kulturen bör vara en del av det dagliga vård- och omsorgs- arbetet och präglas av förståelse för människors behov av upplevelse och engagemang.

Beredningen vill framhålla att viktiga förutsättningar för ett sådant arbetssätt är att personalen ges tid och utrymme för att initiera och stimu- lera olika fritids- och kulturaktiviteter. Vidare behöver personalen få utbildning och information om samhällets utbud i dessa avseenden samt om vilken betydelse verksamheterna kan ha i det dagliga livet.

För de människor som får hjälp i den egna bostaden behövs dagverk- samheter som erbjuder gemenskap och aktivitet. Enligt beredningens bedömning kommer behoven av dagverksamheter som riktar sig till människor med stora hjälpbehov och vars syfte främst är rehabilitering att öka kraftigt. Detta är en följd av den stora ökningen av antalet mycket gamla ensamboende människor och av att institutionsplatser avvecklas.

Kring år 2000 beräknas andelen äldre invandrare utgöra nära tio pro- cent av alla ålderspensionärer. Dessa personer måste ha möjlighet att ge uttryck för sin språkliga och kulturella identitet såväl i det allmänna fritids- och kulturutbudet som i de särskilda insatser som riktar sig till personer med funktionshinder eller långvariga sjukdomar. Som tidigare nämnts menar vissa forskare att de äldre personer som löper största ri- sken att bli ensamma och isolerade är invandrarkvinnor i åldrarna 80 år och däröver. Äldreberedningen vill därför understryka vikten av att främja utbytet av erfarenheter över språk- och nationsgränser.

Även om betydligt fler människor kommer att kunna erbjudas service och vård i hemmen i framtiden kommer även under de närmaste decen- nierna många äldre att vara hänvisade till institutionsvård. Det är angelä- get att även dessa människors behov av fritids- och kulturupplevelser uppmärksammas.

Sjukvårdens institutioner är i första hand inriktade på vård och be- handling, där deti regel saknas möjligheter till meningsfulla aktiviteter. Det behövs enligt beredningens mening målmedvetna insatser från sjuk- vårdshuvudmännen för att erbjuda de människor som långvarigt måste

• Sida 66
•  Original

vårdas på institution en mer normal livssituation. Förutom vård måste institutionerna kunna erbjuda möjligheter till meningsfulla aktiviteter som anknyter till den enskildes bakgrund och intressen. Människor som vårdas på institution skall inte isoleras från samhället. Fritids- och kul- turaktiviteter måste i större utsträckning bli ett naturligt inslag i patien- ternas vardag.

• Sida 67
•  Original

7. Äldres inflytande och delaktighet

Beredningens överväganden:

— Kommuner och landsting bör sträva efter att stärka pensionärsrå- dens ställning. — Föreningar, kooperativ m.m. där äldre har inflytande bör kunna ta över driften av vissa kommunala verksamheter. — De människor som behöver service och vård skall ha ökat inflytande över hjälpens utformning.

Beredningens förslag: — Deföt'lattningsmässtga åldergränserna för vissa offentliga uppdrag bör slopas.

Det finns i Sverige en tendens till att människor inte längre deltar i de beslutande organen när de har uppnått pensionsåldern. Detta har bidra- git till att utveckla andra former för de äldres inflytande, t.ex. rådgivande organ där pensionärsorganisationerna är företrädda. I nästan varje kom- mun och i alla landsting utom ett finns pensionärsråd. Olika försök har också gjorts att delegera beslut och ansvar till lokala grupper, t.ex. områ- desgrupper för servicehus, där de pensionärer som deltar i verksamheten ingår.

Föreningar, folkrörelser och olika organisationer har stor betydelse för utvecklingen i ett demokratiskt samhälle. Genom att aktivt delta i sådana sammanslutningar kan självfallet också de äldre öka sitt inflytan- de.

Äldres inflytande i politiken

Det finns få formella begränsningar av de äldres rättigheter att utöva inflytande och påverka samhällsutvecklingen. Den allmänna rösträtten, valbarhet till flertalet beslutande församlingar samt de grundlagsfästa friheterna såsom yttrandefrihet och föreningsfrihet gäller utan inskränk- ningar även efter pensionsåldern. Trots detta deltar äldre människor i mindre utsträckning aktivt i politiken och detär få pensionärer som är förtroendevalda i olika beslutande organ. Det finns en underförstådd överenskommelse om att uppnådd pensionsålder även bör innebära att de politiska uppdragen överlämnas till yngre människor.

• Sida 68
•  Original

Politiskt intresse

Olika väljarundersökningar visar att äldre människor i hög utsträckning deltar i de allmänna valen. Valdeltagandet i åldrarna 65—74 år är lika högt som bland den medelålders befolkningen, cirka 92 procent. I åldrar- na över 75 år sjunker valdeltagandet till 80 procent vilket sannolikt mera beror på ökade svårigheter att rösta t.ex. på grund av sjukdom och i mindre utsträckning på att det politiska intresset minskar.

Ungefär 16 procent av befolkningen i åldrarna 16—84 år är medlem- mar i något politiskt parti. Andelen medlemmar är störst i åldrarna 45 -— 64 år, 26 procent för män och 18 procent för kvinnor. Flertalet fortsätter att vara medlemmar även efter pensioneringen även om andelen organi- serade sjunker något. Genomgående gäller att män är medlemmar i hög- re grad än kvinnor. Om man ser till dem som är aktiva medlemmar finns dock knappast några skillnader mellan kvinnor och män. En något större andel av de kvinnliga medlemmarna är aktiva, vilket även gäller de äldre kvinnorna, tabell 721.

Tabell 711 Personer som är politiskt aktiva, procentandel i olika åldersgrupper år 1984. Ålder Är medlem Andel medlemmar som deltar aktivt Män Kvinnor Män Kvinnor ___ 16 — 24 8,8 9,8 26,8 30,6 25—44 14,8 11,7 21,1 28,0 45 — 64 24,5 17,8 24,5 29,0 65 — 74 21,8 16,0 17,4 25,4 75 — 84 19,4 10,4 8,6 —

Källa: SCB; Politiska resurser, preliminära resultat från 1984 års undersökning av levnadsförhållandena, Statistiska meddelanden serie Be.

Få personer som uppnått pensionsåldern behåller sina förtroendeupp- drag. Vid riksdagens höstsession år 1985 var 14 ledamöter 65 år och däröver, varav en över 75 år. Även inom kommunalpolitiken är represen- tationen låg. Vid 1982 års landstings- och kommunalval hade endast fyra respektive tre procent av totalt omkring 15 000 förtroendevalda uppnått pensionsåldern.

De äldres andel av de förtroendevalda är således betydligt lägre än deras andel av väljarkåren. Benägenheten att äta sig uppdrag är också låg bland pensionärerna. Detta framgår bl.a. av en intervjuundersökning utförd av den kommunaldemokratiska forskningsgruppen. Tabell 722 visar vad personer i olika åldrar svarade på frågan: ”Om Ni av något parti som Ni sympatiserar med skulle erbjudas bli ledamot i kommunal-( fullmäktige eller någon kommunal nämnd/styrelse skulle Ni då kunna tänka Er att tacka ja?”

• Sida 69
•  Original

Tabell 7:2 Politisk uppdragsvillighet. Procentuell fördelning.

Ålder Har politiskt Vill äta sig politiskt Summa uppdrag uppdrag

Ja Tveksam Nej

18 — 24 0 22 4 74 100 25 _ 29 1 12 5 82 100 30 — 39 2 17 10 70 99 40 _ 49 3 21 7 69 100 50 — 59 3 19 1 77 100 60 — 69 4 5 2 89 100 70 — 0 1 1 97 99

Källa: Ds Kn 1981 :17; Kommunalpolitikerna, del 1.

De vanligaste skälen för att inte äta sig förtroendeuppdrag att man inte ansåg sig tillräckligt kunnig, saknade intresse eller var ovillig att binda sig för ett visst parti och att uppdragen ses som otacksamma eller inte ger något verkligt inflytande. Sådana skäl angavs mer än dubbelt så ofta som privata skäl. En femtedel av dem som svarade nej eller var tveksamma till förtroendeuppdrag angav hög ålder som orsak.

Men det finns många människor som innan, och i åtskilliga fall långt innan, de nått pensionsåldern anser sig för gamla för en kvalificerad politisk insats. I åldrarna 40—49 år var denna andel tre procent, i åldrar- na 50— 59 år 18 procent, i åldrarna 60—69 år 65 procent och av personer i åldrarna 70 år och däröver ansåg sig 85 procent vara för gamla.

Åldersgräns för vissa uppdrag

Det finns relativt få formaliserade åldersgränser för förtroendeuppdrag. En övre åldersgräns på 70 år finns för nämndemän, ledamöter i taxe- ringsnämnd och fastighetstaxeringsrätt samt hyresnämnd. Åldersgrän- sen gäller både valbarhet och skyldighet att lämna uppdraget. För dom- kapitel finns motsvarande vid åldersgränsen 67 år. För alla övriga upp- drag finns inga åldersgränser. Det gäller således kommunfullmäktige, kommunala nämnder och styrelser, landsting, landstingskommunala styrelser och nämnder samt riksdagen och kyrkofullmäktige.

Den övre åldersgränsen för valbarhet som nämndeman infördes år 1963. Motiven var den sneda åldersfördelningen bland underrätternas nämndemän med närmare en fjärdedel över 65 år och nio procent över 70 år samt ifrågasatt lämplighet att ha uppdraget vid hög ålder med tanke på den långa mandatperioden på sex år. Åldersgränsen har fått återverk- ningari lagstiftningen om specialdomstolar. Så sent som år 1979 infördes 70-årsspärren för ledamot i taxeringsnämnd.

Den övre åldersgränsen har utvecklats till en vedertagen praxis i fråga om offentliga uppdrag, där regeringen förordnar innehavare. Endast i undantagsfall förordnas personer som fyllt 70 år.

I gällande lagar och författningar finns bestämmelser om ovillkorlig avsägelserätt efter fylla 60 år för överförmyndare, ledamöter i överför- myndarnämnd och taxeringsnämnd samt för nämndemän i domstolar. Denna bestämmelse har gamla anor. I rättegångsbalkens lydelse år 1849

• Sida 70
•  Original

anges t.ex. ej skall dock den som över sextio år gammal är, emot sin vilja till nämndeman väljas

Genom 1977 års kommunallag avskaffades den särskilda regeln som innebar att den som uppnått 60 års ålder har rätt att avgå från en kommu- nalpolitisk förtroendepost. Enligt den nuvarande lydelsen kan fullmäkti- ge befria ledamot eller suppleant från uppdraget på dennes begäran och om särskilda skäl inte talar emot detta.

Nominering till uppdrag

Det är de politiska föreningarna som nominerar kandidater till förtroen- deposter. Vilka personer som kommer att väljas är således beroende av de nomineringsprinciper som tillämpas inom partierna.

Enligt en undersökning av den kommunaldemokratiska forsknings- gruppen är 1979 är partiaktivitet ett generellt krav som partierna ställer på sina kandidater. Den som åtar sig kommunala uppdrag skall ha delta- git i medlemsmöten och andra offentliga möten som partiet ordnar. Per- sonens erfarenhet och kunnighet bedöms som viktigast medan däremot grupptillhörighet vad gäller samhällsklass, kön, ålder eller kommundel inte anses ha lika stor betydelse för en persons nominering, tabell 7:3.

Tabell 7:3 Nominering till kommunfullmäktige. Fullmäktigeledamöternas inställ- ning till vissa rekryteringsnormer. Procent.

Normer Viktigast Näst viktigast Minst viktigt Erfarenhet och kunnighet 79 7 2 Kön 4 31 27 Samhällsklass 3 8 37 Ålder 2 13 20 Kommundel 15 41 15

Källa: Ds Kn 1981217; Kommunalpolitikerna, del ].

Äldreberedningen har gjort en telefonförfrågan hos 38 partiorganisatio- ner för att undersöka om dessa tillämpar en övre åldersgräns vid nomine- ring till kommunala förtroendeposter och till riksdagen. Frågan har ställts till samtliga riksdagspartiers riksorganisationer, sju distriktsorga- nisationer och inom distrikten till kommunorganisationer i de fall di- striktsorganisationen inte kunnat svara för dessa.

Ingen av de centrala partiorganisationerna tillämpar en övre ålders- gräns vid nomineringen och några centrala rekommendationer sägs hel- ler inte ha utfärdats.

Bland distrikts- och lokalorganisationerna uppger omkring två tredje- delar att de inte tillämpar någon övre åldersgräns. Hälften av dessa anger att frågan om en åldersgräns aldrig blivit aktuell eftersom de flesta drar sig tillbaka från sina uppdrag när de uppnått pensionsåldern eller senast vid fyllda 70 år. Den andra hälften deklarerar att åldern inte spelar någon roll utan det avgörande är personens intresse, lämplighet och erfarenhet.

En tredjedel tillämpar däremot en övre åldersgräns. I de flesta fall är gränsen 70 år, men i vissa fall lägre, 67 år eller den normala pensionsål-

• Sida 71
•  Original

dem. En del av dem som har 70-årsgränsen som tumregel åberopar be- stämmelsen om valbarhet för nämndeman som orsak.

Pensionärsråd

Initiativet till att bilda pensionärsråd kom från pensionärsorganisatio- nerna. Orsaken var att de äldre som grupp betraktat var dåligt represen- terade i politiska sammanhang. En annan orsak var behovet av samord- ning. Omsorgen om de äldre spänner över många olika nämnders verk- samhet och behovet av samordning är stort.

Kommunförbundet utarbetade år 1975 i samråd med Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Sveriges Folkpensionärers Riksförbund (SFRF. numera Sveriges Pensionärsförbund, SPF) en rekommendation till landets kommuner att inrätta pensionärsråd. I dag finns pensionärs- råd i nästan alla kommuner.

I kommunförbundets rekommendationer betonas samråd och ömsesi- dig information. Pensionärsråden bör vara referensorgan som hörs in- nan beslut fattas i frågor som rör de äldre. De är oftast organisatoriskt knutna till socialnämnden. Som referensorgan förfogar de i regel inte över någon egen budget.

De pensionärsorganisationer eller samarbetskommittéer som finns i kommunen är representerade i pensionärsrådet och från kommunen del- tar förtroendevalda från socialnämnden och kommunstyrelsen. Andra nämnder kan adjungeras vid behov. Oftast är en kommunal förtroende- man ordförande.

Enligt en undersökning om rådens funktion, som kommunförbundet genomförde 1983, är meningarna delade om möjligheterna till inflytan- de. Flertalet pensionärsrepresentanter ansåg att rådets synpunkter in- hämtas för sent och för sällan. Förtroendemännen däremot ansåg att dess synpunkter beaktas i tillräcklig omfattning. Flertalet råd är remiss- organ i ”äldrefrågor”, men en majoritet av pensionärerna menade att rådet oftare borde vara representerat i arbetsgrupper av olika slag. Hälf- ten av förtroendemännen instämde i detta.

Från pensionärernas sida var man också kritisk till den starka bind- ningen till socialnämnden. Inom råden behandlas som en följd därav främst frågor inom det sociala området. Missnöje uttrycktes också över att de i stor utsträckning endast används som informationsorgan.

I undersökningen konstaterades dock att råden har en viktig funktion vid beredningen av frågor som rör de äldre och att de därför bör finnas kvar. Flertalet kommuner ansåg att pensionärsrådens verksamhet lett till konkreta positiva resultat. Men drygt en fjärdedel av kommunerna ansåg att verksamheten inte haft en sådan effekt.

Pensionärsråd finns även på länsnivå. I cirkulär AC 9/77 till lands- tingen framhöll Landstingsförbundet önskvärdheten av att pensionärer- nas intresseorganisationer ”får insyn i och bereds möjlighet att påverka handläggningen av de landstingsfrågor som speciellt berör dem”.

Pensionärsråd finns idag i alla landsting utom ett. De är informations- och samrådsorgan inom landstingets verksamhetsområde och har en

• Sida 72
•  Original

central organisatorisk koppling, oftast till förvaltningsutskottet. Pensio- närsråden består av representanter från de pensionärsorganisationer som finns företrädda i länet och av förtroendevalda ledamöter från landstinget. De sammanträder 2—6 gånger per år.

Exempel på verksamheter som pensionärsråden engagerat sig i utöver det informationsutbyte som äger rum vid rådens sammanträden är re- missarbete, hearings, konferenser, referensgruppsverksamhet i anslut- ning till planering, projektverksamhet etc.

Handikappråd

Äldre människor har både relativt sett och i absoluta tal fler funktions- nedsättningar än yngre. De flesta syn- och hörselskadade liksom rörelse- hindrade personer är över 70 år. Äldre människor drabbas oftare än yngre av sjukdomar med funktionshinder som följd.

I arbetet med att anpassa inriktningen och utformningen av samhällets handikappåtgärder spelar handikapporganisationerna en viktig roll. Stora förändringar har också åstadkommits inom handikappolitiken inte minst som en följd av handikapporganisationernas opinionsbildan- de verksamhet. Liksom pensionärsorganisationerna är Handikappför- bundens centralkommitté (HCK) och De handikappades riksförbund (DHR) ofta representerade i statliga utredningar av intresse för handi- kapprörelsen.

I oktober 1970 överlämnade handikapputredningen sitt fjärde betän- kande ”Bättre socialtjänst för handikappade” (SOU l970:64). Detta in- nehöll bl.a. ett förslag om att handikappråd skulle inrättas i varje kom- mun (kommunala handikappråd, KHR) och i varje län (länshandikap- pråd, LHR). Huvudorsakerna till förslaget var att personer med funk- tionshinder var dåligt representerade i politiska sammanhang, att det fanns en önskan om en samlad opinionsyttring från handikapporganisa- tionerna och ett behov av samordning av insatserna för personer med funktionshinder.

De första handikappråden bildades år 1971 och finns numera i nästan alla kommuner och län. Handikapprepresentanterna utses inom handi- kapprörelsen. De är företrädare för hela handikapprörelsen och inte bara för sin egen organisation. Samhällsrepresentanterna är oftast för- troendevalda. I KHR dominerar representanter från socialnämnden, kommunstyrelsen och byggnadsnämnden. I de flesta LHR finns försäk- ringskassan, länsarbetsnämnden, länsskolnämnden, kommunförbun- dets länsavdelningar samt landstinget representerade.

Andra samrådsformer

På flera håll förekommer brukarinflytande genom förtroenderåd, pa- tientföreningar, anhörigråd, boenderåd eller samrådsgrupper.

Vid ålderdomshem, men också vid servicehus, är boenderåd eller sam- rådsgrupper vanliga. I samband med att ålderdomshem förändras och

• Sida 73
•  Original

liksom servicehusen i allt större utsträckning utgör basen för hemtjänst- personalen i ett avgränsat geografiskt område, förändras denna form av brukarinflytande. I en kommun planerar man t.ex. att ersätta det centrala pensionärsrådet med lokala pensionärsråd i hemtjänstdistrikten. På and- ra håll avvecklas de samrådsgrupper som finns vid ålderdomshem och servicehus och ersätts med mer informella brukarråd för de boende. Former för närdemokrati inom hälso- och sjukvårdens institutioner saknas i regel. Även om patient- och anhöriginflytande håller på att ut- vecklas, t.ex. genom förtroenderåd och anhörigråd, har patienterna små möjligheter att påverka den dagliga verksamheten. Patientens önskemål och vanor vad gäller bl.a. mat, sovtider, bad osv. kan i regel inte tillgodo- ses. 1983 års demokratiberedning har i betänkandet Aktivt folkstyre i kom- muner och landsting (SOU 1985228) föreslagit olika åtgärder för att förstärka brukarinflytandet. Förslagen har behandlats i en proposition till riksdagen under våren 1987.

Inflytande genom driftansvar

Det finns i Sverige en lång tradition att människor genom föreningar, kooperativ och andra sammanslutningar anordnar verksamheter för att tillgodose gemensamma intressen. Många av de verksamheter som i dag bedrivs i samhällets regi har sin upprinnelse inom folkrörelser och intres- seorganisationer. Det gäller t.ex. den social hemhjälpen och daghemmen. Det finns nu ett ökande intresse att stärka föreningarnas möjligheter att ta ansvar för en större del av den gemensamma service som människor efterfrågar.

Regeringen tillsatte år 1985 en särskild utredare som skall föreslå åt- gärder för att öka möjligheterna för folkrörelser, föreningar och koope- rativ att ta ansvar för vissa verksamheter som i dag helt eller delvis be- drivs i offentlig regi. Enligt uppdraget bör lokala kooperativ inom bl.a. barnomsorg, fritidsverksamhet och äldreomsorg kunna utveckla med- borgarnas inflytande och delaktighet. Folkrörelseutredningens resultat skall redovisas under år 1987.

De verksamheter som organisationerna i dag främst bedriver avser fritids- och kulturaktiviteter. Pensionärsföreningarna har som nämnts många sådana aktiviteter. Men även andra föreningar har ett utbud som engagerar många pensionärer.

Kooperativ är en sammanslutning där medlemmarna har ekonomiska intressen. Att bilda kooperativ har varit ett sätt att gemensamt ordna verksamheter utan att alltför stora ekonomiska insatser krävs av den enskilde medlemmen. Kooperativa lösningar är vanligast vad gäller kon- sument- och bostadskooperativ. Det finns också ett ökande intresse att utveckla så kallade samhällskooperativ, där människor tar ansvar för olika serviceverksamheteri sin närmiljö. I första hand har sådana koope- rativ bildats i glesbygden. Andra exempel är servicekooperativ i bostads- områden i förorter till storstäder. Det är dock ovanligt med kooperativ som bedriver service och vård som alternativ till kommunal verksamhet.

• Sida 74
•  Original

De exempel som finns gäller oftast barnomsorg, t.ex. en barnstuga eller en fritidsgård. Inom äldreomsorgen finns endast något enstaka koopera- tiv som ansvarar för verksamheten vid dagcentraler.

Den enskildes inflytande över service och vård

Den service och vård som samhället erbjuder skall bygga på respekt för individens integritet och självbestämmande. Detta finns inskrivet i såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen. Men i vilken mån den enskilde upplever sig ha inflytande beror i stor utsträckning på hur verk- samheten är organiserad och den tradition som finns. Rutiner och arbets- sätt kan göra att den enskilde i praktiken har små möjligheter att påverka hjälpens utformning.

Det finns exempel på att äldre människor inte för fram kritik av rädsla för repressalier. De är beroende av samhällets stöd och visar tacksamhet för den hjälp de får utan att aktivt försöka påverka hjälpen efter egna önskemål. Om enskilda personer skall få ett reellt inflytande över hjäl- pens utformning måste arbetsorganisationen och personalens attityder och arbetssätt förändras.

Den enskilde har dock vissa lagreglerade rättigheter. Enligt social- tjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd. En person som nekats så- dant stöd kan vända sig till länsrätten och dess överinstanser för att få saken prövad.

6 & socialtjänstlagen, som reglerar rätten till bistånd, lyder:

"Den enskilde har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt.

Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Bistån- det skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv."

lspecialmotiveringen till denna paragraf omnämns social hemhjälp och färdtjänst som exempel på vad som kan falla under rätten till bistånd. Av andra uttalanden i förarbeten till lagen och av rättstillämpningen fram- går att servicelägenhet/plats på ålderdomshem också kan falla under rätten till bistånd. Vid ett eventuellt avslag på ansökan om dessa stödfor- mer kan alltså den enskilde överklaga beslutet. Även omfattningen av stödet kan överklagas.

Rätt till bistånd föreligger inte om ”behovet kan tillgodoses på annat sätt” t.ex. inom hälso- och sjukvården. Men kommunen har också enligt 3 5 SoL ”det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och hjälp som de behöver”. Av specialmotiveringarna framgår att det i detta ansvar, som kommunerna har för alla sina medborgare, ligger att socialtjänsten skall hjälpa den enskilde genom att förmedla insatser som andra huvudmän svarar för.

Motsvarande rätt till bistånd finns inte vad gäller hälso- och sjukvård. Den prövning som kan ske inom detta område gäller frågan huruvida den enskilde blivit behandlad på ett riktigt sätt eller ej. Tillsynslagen reglerar detta. Förtroendenämnder som inrättats av sjukvårdshuvud- männen är också en instans som den enskilde kan vända sig till när han anser att fel har begåtts.

• Sida 75
•  Original

Även om patientens ställning stärkts enligt den hälso— och sjukvårds- lag som trädde i kraft år 1983 finns det ingen formell rätt för den enskilde att begära viss vård. Vård och behandling skall visserligen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, men det är alltid en läkare som har det medicinska behandlingsansvaret och som avgör om önskad vård står i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet. Huvudmannen har dock skyldighet att erbjuda minst ett behandlingsalternativ som innebär ”god vård”.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är den myndighet man vänder sig till när man anser sig felbehandlad och vill att den som varit ansvarig skall få en disciplinpåföljd. HSAN är en självständig stat- lig myndighet. Den inrättades i samband med tillkomsten av lagen (1980:1 1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

HSAN prövar således frågor om fel eller försummelse i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Det gäller bl.a. medicinsk diag— nostik och behandling, om viss behandling stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt personalens uppträdande mot patienten. Frågor om sekretess, ansvarsfördelning mellan t.ex. läka- re och sjuksköterska, samtycke till eller information om viss behandling kan också prövas. Inte sällan har HSAN att ta ställning i ärenden som berör säkerheten i vården.

HSAN:s ansvarsområde omfattar även tandvårdspersonalens yrkes- utövning.

Om HSAN finner att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse kan nämnden tilldela den felande en varning eller en erinran. Varning är den allvarligare påföljden. HSAN kan också återkalla hälso- och sjuk- vårdspersonals legitimation samt besluta om inskränkningar i läkares och tandläkares rätt att skriva ut recept på narkotiska läkemedel och teknisk sprit.

Sedan år 1980 pågår en försöksverksamhet med förtroendenämnder. Dessa är lokala, politiskt sammansatta organ som inrättas av sjukvårds- huvudmännen. Patienter kan vända sig till förtroendenämnderna med klagomål och synpunkter på information och behandling som inte är av den karaktären att de bör behandlas av ansvarsnämnden. Syftet med nämnderna är att förbättra kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt förmedla den hjälp till patienten som kan be- hövas.

Erfarenheterna från försöksverksamheten är positiva. Genom ett till- lägg i tillsynslagen har ansvarsnämnden sedan den ljanuari 1986 möjlig- heter att överlämna ärenden som rör klagomål över personalens bemö- tande samt bristande kontakt och information i vården till huvudmän- nen. I praktiken innebär detta att ärendena hänvisas till förtroende- nämnderna.

] fråga om tandvårdsärenden finns, utöver HSAN, möjligheter att vända sig till Tandläkareförbundets lokala förtroendenämnder med kla- gomål. Dessa finns i varje län och representerar yrkeskårens egen prövo- instans.

Sjukvårdande behandling kan ibland medföra vissa risker och en oväntad skada kan uppstå. Av denna anledning finns sedan den 1 juli

• Sida 76
•  Original

1975 en patientförsäkring. Villkoren för att man skall kunna få ersättning eller ställa någon till ansvar har sitt ursprung och förklaring i skade- ståndslagen. Patientförsäkringen täcker arbetsgivaransvaret utan att den som lidit skada behöver bära bevisbördan av att den som utfört behand- lingen gjort fel eller varit försumlig.

Beredningens överväganden och förslag

Formellt finns det få åldersgränser för valbarhet till politiskt sammansat- ta beslutande församlingar. Att använda 70-årsgränsen är dock vanligt. Så tycks också vara fallet vid nomineringar inom många av de partiorga- nisationer som inte säger sig tillämpa någon åldersgräns. Eftersom de flesta vid pensioneringen självmant avsäger sig sina uppdrag anses ål- dersgränsen inte vara kontroversiell.

Enligt beredningens uppfattning är det angeläget att de negativa attity- der som trots allt finns om äldre människors förmåga att delta i det politiska livet förändras. Flera undersökningar visar att hälsan även vid hög ålder avsevärt förbättrats. Det finns därför ingen anledning att med hänvisning till hälsoskäl utestänga nära en femtedel av den vuxna be- folkningen från de politiska förtroendeuppdragen. Erfarenhet, kunnig- het och vilja, inte den kronologiska åldern, bör vara avgörande.

Beredningen föreslår att de åldersgränser som finns för vissa offentliga uppdrag slopas och att erforderliga författningsändringar genomförs. Även om slopandet av dessa åldersgränser först på sikt innebär en ökad representation av äldre har gränserna ett symbolvärde som påverkar atti- tyderna till äldre människor.

Enligt beredningens mening bör kommuner och landsting på ett bättre sätt utnyttja pensionärsråden. De har en viktig funktion i frågor som rör de äldre. Kommunen böri ett tidigt skede vid planering av olika kommu- nala verksamheter t.ex. gator och trafik, planering för bebyggelse, fritid och kultur, service och vård m.m., liksom landstinget inom sitt ansvars- område, inhämta rådets synpunkter. Råden måste enligt beredningens mening utvecklas så att de inom ramen för sina samråds- och informa- tionsuppgifter ges reella möjligheter att påverka den kommunala verk- samheten. Om pensionärsråden skall ha något berättigande bör de vara rådgivande organ som tillmäts stor vikt. Kommunerna och landstingen bör se till att råden organisatoriskt inordnas i den kommunala verksam- heten på det sätt som bäst främjar denna roll. I kommunerna torde detta vara kommunstyrelsen.

Decentralisering av beslut och ansvar i den kommunala organisatio- nen bör åtföljas av motsvarande utveckling i pensionärsinflytandet. Lo- kala samrådsorgan bör kunna inrättas. Det är angläget att arbetsformer- na i sådana samrådsorgan utvecklas. De bör i högre grad anpassas till den uppgift som skall lösas. Pensionärsrepresentanterna i samrådsorga- nen bör exempelvis kunna ingå i arbets- och projektgrupper. Det kan vara fråga om avgränsade utredningar, inventeringar eller studier i en viss fråga. Genom ett aktivt och fördjupat arbete med en viss fråga kan inflytandet förstärkas.

• Sida 77
•  Original

Det är av stor vikt att stimulera ett direkt medborgerligt deltagande i de kommunala verksamheterna. Föreningarna bör i ökad utsträckning kun- na ta driftansvar för vissa verksamheter, som i dag drivs i kommunal regi. Detta innebär t.ex. att ett kooperativ eller en pensionärsorganisation tar ansvar för cafeteria och fritids- och kulturaktiviteter vid ett servicehus. Kommunen bör stödja och underlätta sådana verksamheter samt ha det övergripande planeringsansvaret.

Det är angeläget att främja äldres möjlighet att utföra olika sysslor som ligger utanför det traditionella lönearbetets ram. På olika håll i landet har under senare är vissa projekt genomförts för att kanalisera uppgifter i föreningsregi eller i kooperativ form. Enligt beredningens mening är det viktigt att kommunerna stödjer initiativ från organisationer och före- ningar som syftar till att organisera sysslor av skilda slag för äldre som önskar sådana.

Beredningen vill också fästa uppmärksamheten på den betydelse som den enskildes inflytande tillmäts i såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen. Alla insatser skall planeras och genomföras i samråd med den de berör. Det gäller därför att personalen noga lyssnar till den enskildes önskemål och därigenom bildar sig en uppfattning om hjälpbe- hoven. Personalen skall klargöra vilka möjligheter till hjälp som finns. Det är den enskilde som väljer vilken hjälp han vill ha. Skyldigheten att lyssna till den enskildes synpunkter får aldrig eftersättas, inte ens när det inte existerar några handlingsalternativ. Dialogen med den enskilde måste också ske fortlöpande vad gäller hjälpens utformning och inne- håll. Detta är nödvändigt för att anpassning skall kunna ske vid ändrade förhållanden.

Personalen, främst den som deltar i det direkta service- och vårdarbe- tet, har en nyckelroll i det utvecklings- och förändringsarbete som syftar till att stärka den enskildes inflytande.

• Sida 78
•  Original

• Sida 79
•  Original

8. Från fattigvård till äldreomsorg

Fattigvårdsanstalter

I det förindustriella Sverige var äldre människors boendeformer mycket skiftande. Det fanns skillnader mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika bygder. Bland de självägande bönderna var det vanligt att de gamla flyttade till en undantagsstuga, eller undantagsrum i mangårds- byggnaden, i samband med att något av barnen tog över ansvaret för gården. För de egendomslösa t.ex. torpare eller statare liksom för de fattiga i städerna blev ofta fattigstugan en realitet, när de inte längre kunde försörja sig. Men det fanns också rotegång, utackordering och en ordning som innebar att vuxna barn lät sina föräldrar bo periodvis hos vart och ett av barnen.

Fattigstugan var alltså det institutionsalternativ som alltsedan medelti- den och ända fram till 1900-talet fanns i Sverige. Här bodde inte bara gamla människor utan också ”sinnesslöa”, unga kvinnor med oäkta barn, föräldralösa barn, personer med fysiska handikapp samt fattiga och hemlösa personer i största allmänhet. Fattigstugor där sju, åtta perso- ner bodde tillsammans, fanns över hela landet.

De som bodde i fattigstugan fick själva sköta sin mathållning, hygien, städning osv. Principen var att fattigstugan skulle kosta socknen eller roten så lite som möjligt. De friskare hjonen fick se till de svagare och sjuka.

Vid slutet av 1800-talet började man införa fattiggårdar och därmed togs ett steg närmare ålderdomshemmet. Utmärkande för fattiggårdarna var att de var sammankopplade med ett jordbruk och att de skulle vara, åtminstone delvis, självförsörjande.

Fattiggårdarna var mer planerade än fattigstugorna. Det fanns en före- ståndare och fattighjonen, både gamla och unga, fick arbeta efter förmå- ga. Tillvaron blev strängt ordningsreglerad med fasta tider för uppstig- ning, sänggående, mat, schemalagda besöksdagar, obligatoriska guds- tjänster m.m. Den personliga friheten blev starkt kringskuren jämfört med fattigstugorna där de gamla rått sig själva i betydligt större utsträck- ning. Fattiggårdarna var ofta stora anläggningar. Etthundra platser var inte ovanligt och i bl.a. Stockholm och Göteborg fanns anstalter med mer än 1 000 platser.

• Sida 80
•  Original

Ålderdomshem och kronikerhem inrättas

I fattigvårdslagen från år 1918 uttrycktes en strävan att skilja olika kate- gorier människor som behövde samhällets stöd från varandra. Som en följd av detta infördes ålderdomshem som officiellt begrepp. En kraftig utbyggnad av antalet platser skedde, särskilt under perioden 1925—35.

Vid mitten av 1930-talet fanns 32 000 platser vid ålderdomshem. Unge- fär en tredjedel av dem som bodde där var yngre än 65 år och en procent var barn under 17 år.

Vid samma tidpunkt fanns 2 000—3 000 platser vid kronikerhem. En- staka sådana hade börjat inrättas under 1910-talet och år 1927 infördes statsbidrag för anordnandet av dem. Kronikerhem byggdes och drevs både av kommuner, landsting och enskilda, men utbyggnaden var i för- hållande till ålderdomshemmen måttlig.

År 1945 ändrades statsbidragsbestämmelserna för sjukhem/kroniker- hem. Bidragsbeloppen höjdes men var trots det fortfarande förhållande- vis blygsamma. I princip beviljades bidrag endast till sådana hem som inrättades och drevs av landsting och städer utanför landsting. Men i särskilda fall kunde bidrag till primärkommuner och enskilda beviljas. Genom en ändring av sjukvårdslagen år 1952 ålades landstingen och städerna utanför landstingen huvudmannaskapet för vården av kroniskt sjuka.

År 1950 fanns 9 200 vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. Av dessa drevs 5 200 av landsting och städer utanför landsting, 3 400 i primärkom- munal regi och 600 i privat regi.

I socialvårdskommitténs betänkande år 1946 föreslogs en utbyggnad av värden för sinnessjuka, sinnesslöa och kroniskt sjuka. Avsikten var att ålderdomshemmen inom en tidsrymd av fem år skulle avlastas de mest vårdtunga ”understödstagarna”. Men kommittén förutsatte också en fortsatt utbyggnad av ålderdomshemmen. Dessutom framhöll man att det var angeläget att deras standard förbättrades, bl.a. genom fler en- bäddsrum. I utredningen poängterades vidare att ålderdomshemmen inte borde bli för stora, 30—40 platser ansågs önskvärt.

Påföljande år fattade riksdagen ett pricipbeslut om att utbyggnaden av ålderdomshem skulle stimuleras genom statsbidrag till kommunerna för byggande av ålderdomshem. Förstår 1953 infördes dock ett sådant, vil- ket täckte 10—50 procent av byggnadskostnaderna. Bidragets storlek påverkades av kommunernas ekonomiska bärkraft mätt i skattekronor per invånare. Dessa bidragsregler kom att gälla i tolv år. Sedan år 1965 utgår inga särskilda statsbidrag till ålderdomshem.

Enligt en undersökning av socialstyrelsen år 1950 vistades vid denna tidpunkt 32 650 personer på ålderdomshemmen, varav 4 700 på godkän- da sjukavdelningar. Bland de övriga bedömdes 59 procent vara ”sinnes- sjuka, sinnesslöa, kroniskt sjuka eller lytesbehäftade”.

Under 1950- och 1960-talen, men huvudsakligen under 1970-talet, höj- des successivt utrymmes- och utrustningsstandarden vid ålderdomshem- men. Det egna rummet utrustades ofta med egen toalett och ibland också med dusch och kokmöjligheter. En utbyggnad av dagcentraler, som var tillgängliga även för personer i omgivningen, bidrog till ett öppnare ål- derdomshem.

• Sida 81
•  Original

Utbyggnad av långtidssjukvården

Åldringsvårdsutredningen från år 1952 påtalade de stora bristerna i åld- ringssjukvården. Man skrev:

”Det är utomordentligt angeläget att en ändring snarast åvägabrings av den orea- listiska underdimensioneringen av utbyggnaden av sjukvårdsanstalter för långva— rigt sjuka ijämförelse med utbyggnaden av ålderdomshem. Alldeles speciellt gäl— ler detta vårdresurserna för de sinnesabnorma, som i många fall utgör ett störande inslag på ålderdomshemmen. Sålänge eftersläpningen av resurserna inom sjuk- husvården består synes det emellertid ofrånkomligt att ålderdomshemmen måste vara beredda att åtminstone tillfälligt taga emot sjuka åldringar, som på grund av platsbrist inte kan få vård på sjukvårdsanstalt."

Man ansåg att en kraftig ökning av sjukvårdsanstalterna borde komma till stånd och föreslog bl.a. att geriatrisk-somatiska kliniker (långvårds- kliniker) skulle inrättas vid undervisningssjukhusen och att forskning skulle bedrivas inom området.

Under 1950-talet fanns, liksom under 1960—talet, stora eftersatta vård- behov. Framförallt var de öppna stöd- och vårdformerna mycket out- vecklade och på sina håll närmast obefintliga, både inom den primär- kommunala äldreomsorgen och inom sjukvården. Bostadsstandarden var dessutom betydligt sämre än i dag, särskilt bland äldre personer. Många äldre bodde i undermåliga bostäder och levde i social misär.

Den socialpolitiska kommittén fick år 1960 i uppdrag att utföra en kartläggning av vårdbehoven och vårdmöjligheterna för åldringar samt ge de förslag kommittén fann påkallade. Förslagen avsåg sjukhem, bo- städer och hemhjälp. Man utgick från oförändrat huvudmannaskap. Landstingen och de landstingsfria städerna skulle således svara för åld- ringssjukvården och primärkommunerna för annan åldringsvård inklu- sive bostadsförsörjningen.

Enligt kommitténs inventering uppgick antalet platser inom långtidss- jukvården till 21 000 år 1963, vilket bedömdes vara uppenbart otillräck- ligt. Samma år fanns cirka 45 000 platser vid ålderdomshemmen och totalt cirka 90 000 äldre och handikappade personer fick stöd i hemmet genom den sociala hemhjälpen. En snabb och kraftig utbyggnad av lång- tidssjukvården ansågs vara nödvändig.

"Långtidssjukvården intar en nyckelställning både inom sjukvården och den soci- ala åldringsvården. Utbygges långtidssjukvården i tillräcklig omfattning frigöres platser på akutsjukhusen för diagnostisering och behandling. Personer som nu vårdas på ålderdomshem eller i öppen vård kan ges en mer adekvat Vård.”

För att stimulera utbyggnaden föreslogs statliga lån. Sjukhem, som bör- jade byggas under perioden november 1963—66, skulle beviljas lån på 30 000 kronor per Vårdplats. Förslaget antogs av riksdagen år 1964. Bi- drag utgick också till driftkostnaderna. I propositionen framhölls vikten av att sjukhemmen inrättades och utrustades så att de skulle få en hemlik— nande miljö.

Antalet platser inom somatisk långtidssjukvård fördubblades under perioden 1963 —1975, från 20 000 till cirka 40 000. Samtidigt ökade anta-

• Sida 82
•  Original

let platser vid ålderdomshemmen från 48 000 till 60 600 och antalet hus- håll med social hemhjälp ökade kraftigt från 90 000 till 328 000.

Trots denna utbyggnad bedömde pensionärsundersökningen år 1977 antalet platser inom långtidssjukvården som klart otillräckligt med hän- syn till det ökande antalet äldre. Vidare uttryckte den missnöje med att sjukhemmen inte hade utformats med den hemlika miljö som förutsattes i 1964 års program.

”Utbyggnaden av långtidssjukvårdens institutioner har fortfarande en markant sjukhuskaraktär. Patientens önskemål om bl.a. uppstigning och sänggående, ute- vistelse m.m. kan inte tillgodoses Många har inte längre något hem, eftersom detta avvecklats."

I pensionärsundersökningen påtalades också att patienter inte hade kun- nat skrivas ut från långtidssjukvården på grund av brist på t.ex. social hemhjälp eller plats på ålderdomshem och man underströk betydelsen av de senare:

"Ålderdomshemmen har en viktig funktion i den rad åtgärder, som syftar till att ge pensionärerna goda levnadsförhållanden. Särskilt gäller det de grupper som glömts bort i den debatt som förts om ålderdomshemmen och som mest av alla är beroende av samhällets speciella omsorger. Dessa grupper kan förväntas öka genom befolkningsutvecklingen.”

Institutionsvårdens utveckling under efterkrigstiden

Samhällets resurser för vård och omsorg byggdes alltså ut kraftigt under 1900-talet. Men ända fram till 1970—talet avsåg expansionen till helt över- vägande del utbyggnad av institutioner, tabell 811.

Tabell &] Antal platser vid institutioner åren 1945—85.

1945 1960 1970 1980 1985

Akutsjukvård m.m. 47 000 54 000 49 000 46 000 39 000 Psykiatrisk värd 22 000 33 000 37 000 27 000 23 000 Långvarig kropps- sjukvård 8 000 15 000 34 000 45 000 52 000 Ålderdomshem 32 000 42 000 60 000 57 000 52 000 Vård av psykiskt utvecklingsstörda 10 000 14 000 14 000 9 000 8 000

Totalt 119 000 158 000 194 000 184 000 174 000 Per 1000 invånare 18 21 24 22 21

Källa: SCB; Allmän hälso- och sjukvård samt Landstingsförbundet; LKELP.

Den största ökningen av antalet platser vid såväl ålderdomshem som inom den somatiska långtidssjukvården ägde rum under 1960- talet. Un- der samma tidsperiod började antalet platser inom akutsjukvården och värden för psykiskt utvecklingsstörda att minska, medan reduceringen av platser inom psykiatrin påbörjades under 1970-talet. Ökningen av

• Sida 83
•  Original

platsantalet sedan år 1960 avsåg således så gott som helt vård och omsorg av äldre människor, dvs. långtidssjukvård och ålderdomshem. Det bör också påpekas att en stor del, cirka 50 procent, av platserna inom psykiat- rin utnyttjades för vård av äldre människor.

Utbyggnaden av långtidssjukvården och ålderdomshemmen innebar att äldre människor i avsevärt större omfattning än tidigare kom att tas om hand på institution. Detta gällde också i förhållande till ökningen av antalet äldre i samhället fram till 1970. Därefter har andelen äldre som vistas vid institutioner minskat. En förskjutning har dock skett med rela- tivt fler platser inom långtidssjukvården och en minskad andel vid ålder- domshemmen, tabell 8:2.

Tabell 8:2 Institutionsplatser främst avsedda för äldre åren 1945—85, per ] 000 invånare 70 år och äldre

Somatisk Ålderdoms— Summa långtids— hem sjukvård 1945 19 77 96 1960 33 75 108 1970 47 83 130 1980 47 59 106 1985 51 51 102

Motiven för den kraftiga utbyggnaden av antalet platser vid ålderdoms- hemmen under 1950- och 60-ta1en och inom långtidsssjukvården under 1960- och 70-talen var framför allt den stora ökningen av antalet äldre i samhället och köerna till platser vid institutioner. Men också de äldres förhållandevis dåliga bostadsförhållanden hade betydelse.

Redan år 1957 utformade statsmakterna riktlinjer där man betonade de äldres behov av bostäder, omvårdnad och service samt behovet av särskilda insatser så att så många gamla som möjligt i framtiden skulle kunna bo kvar i eget boende och i sin invanda miljö. Med samma syfte antog riksdagen år 1964 ett program som innebar en kraftig satsning på bättre bostäder och utbyggnad av bl.a. den sociala hemhjälpen. Samti- digt stimulerade dock staten utbyggnaden av institutioner med förmånli- ga bidrag och lån.

Utvecklingen av öppna serviceformer

År 1978, ett år efter pensionärsundersökningens betänkande, publicera- des gemensamt av Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, socialstyrelsen och Spri ett flertal rapporter från projektet ”Primärvård- äldreomsorg”. Vikten av det egna boendet och servicebostäder som alter- nativ till ålderdomshem lyftes fram. Tillgången till dygnet-runt trygghet betonades liksom önskvärdheten av att utveckla sjukvården i hemmet. Men en fortsatt utbyggnad av resurserna för långtidssjukvård föresprå- kades också.

En hel del hade dock tidigare skett för att utveckla de öppna service- och vårdformerna.

• Sida 84
•  Original

Den sociala hemhjälpen

Under 1940-talet infördes hemvårdarverksamheten. Till en början var denna helt inriktad på barnfamiljer, som fick stöd vid tillfälliga behov av hjälp, t.ex. vid husmors sjukdom eller barnafödande. År 1944 infördes statsbidrag till löner för hemvårdarinnor och år 1948 ändrades reglerna så att hemhjälp också kunde lämnas till ensamboende. Detta kom snabbt att få betydelse för många äldre, ensamstående personer. Enligt social- styrelsens uppgifter erhöll år 1951 drygt 16 000 åldringar och invalider hjälp i hemmet. Statsbidragen togs bort är 1960, då de lades samman med statsbidragen till lärarlöner.

För att gamla människors behov av stöd i hemmet bättre skulle kunna tillgodoses startades omkring år 1950 på enskilt initiativ en särskild hemhjälp för gamla. Denna så kallade hemsamaritverksamhet var av- sedd att sättas in även vid mer stadigvarande behov av hjälp i hemmet.

Åldringsvårdsutredningen från år1952 betonade vikten av att utveckla hemhjälpsverksamheten för gamla. Erfarenheterna bedömdes som myc- ket goda. Insatserna hade många gånger kunnat förhindra eller uppskju- ta behov av anstaltsvård. Utredningen föreslog att kommunerna genom de blivande socialnämnderna skulle ta ansvar för denna verksamhet.

År 1964 infördes statsbidrag till den sociala hemhjälpen. Under senare delen av 1960-talet och början av 1970-talet expanderade verksamheten kraftigt. Antalet hemsamariter uppgick år 1966 till 28 600 och fyra år senare till 77 700.

Under denna expansiva period kom en mycket stor del av hemsamari- terna att rekryteras bland hemarbetande kvinnor. Att vara samarit blev en bisyssla för många hemmafruar och betraktades inte som ett självstän- digt yrke.

Tabell 813 visar utvecklingen av antalet hemsamariter/vårdbiträden åren 1970—85. Av denna framgår bl.a. att flertalet hemsamariter ännu vid mitten av 1970-talet var timanställda eller avlönade anhöriga. År 1985 hade mindre än en fjärdedel dessa anställningsformer.

Tabell 8:3 Antal anställda hemsamariter/vårdbiträden i social hemhjälp

___—___;

1970 1975 1980 1985 Heltidsanställda 700 900 3 100 8 800 Deltidsanställda 900 16 400 36 300 44 100 Timanställda 57 600 42 800 19 900 11 900 Anhöriga avlönade som hemsamariter 18 500 15 000 10 600 6 000 Summa 77 700 75 100 69 900 70 800

Källa: SCB; Socialvården 1970 samt Statistiska meddelanden, serie S.

Till en början var den sociala hemhjälpen främst inriktad på städning och matlagning. Senare vidgades verksamheten och kom att omfatta även fotvård, hårvård, matdistribution, snöröjning, uppsökande verk- samhet m.m., så kallad social hemtjänst. En del av denna service erbjöds genom dagcentraler och andra områdeslokaler.

• Sida 85
•  Original

Färdtjänst

Färdtjänst infördes i flera kommuner redan på 1960-talet, som ett komp- lement till kollektivtrafiken för dem som på grund av förflyttningshandi- kapp inte kunde utnyttja denna. År 1968 gjorde kommunförbundet i samarbete med handikapputredningen en färdtjänstutredning. Med den- na som grund utfärdades en rekommendation om hur verksamheten bor- de utformas.

För att stimulera kommunernas utbyggnad av färdtjänst infördes på försök statsbidrag till denna verksamhet är 1975. Antalet färdtjänstberät- tigade ökade också under åren 1975 — 1980 med cirka 80 procent. År 1981 infördes en begränsning i statsbidragsbestämmelserna i syfte att dämpa utbyggnadstakten i kommuner med hög servicenivå. Under 1980-talet har utbyggnadstakten också avtagit, även om antalet färdtjänstberättiga- de liksom antalet resor fortsatt att öka, tabell 8:4. Mellan åren 1980—85 ökade antalet färdtjänstberättigade med 25 procent och antalet resor med 21 procent. Under samma tid slopade alltfler kommuner begräns- ningari färdtjänstreglerna, och antalet specialfordon ökade.

Tabell 8:4 Färdtjänstens utveckling

År Antal Antal personer Antal Antal resor kommuner med färdtjänst enkelresor per person 1975 267 159 000 6 100 0001 38 1980 279 287 000 12 300 000 43 1985 284 360 000 14 900 000 41

') Uppgifter saknas för nio kommuner med sammanlagt 275 429 invånare. Källa: SCB; Statistiska meddelanden, serie S.

Särskilda boendeformer för äldre

Som en följd av de kraftiga ekonomiska, sociala och kulturella föränd- ringar som ägde rum i Sverige under början av 1900-talet ökade de äldres efterfrågan på bostäder. Som tidigare nämnts hade många äldre även under 1950- och 1960-talen undermåliga bostäder samtidigt som bos— tadsbristen var stor. Särskilda stödformer för bostäder till äldre utveck- lades därför men ersattes efter hand av mera generella statliga åtgärder för att främja bostadsproduktionen.

Åren 1939— 1958 lämnades lån till pensionärshem, dvs. bostadshus med lägenheter som var förbehållna ålders- och förtidspensionärer. Lå- neformen avlöstes av en hyressubvention, pensionärsbostadsbidrag, som utgick oavsett om bostaden lågi ett särskilt hus reserverat för pensionärer eller om den var insprängd bland vanliga hyreslägenheter. Enligt pensio- närsundersökningen fanns år 1975 2 500 pensionärshem med samman- lagt 41 000 lägenheter samt cirka 2000 lägenheter, som inrättats med stöd av pensionärsbostadsbidraget. Nära hälften av de sistnämnda lä- genheterna fanns i de tre storstadsregionerna. Under åren 1964—1982 kunde statligt lån beviljas för att ersätta bristfälliga hus med nybyggda

• Sida 86
•  Original

en- eller tvåfamiljshus av enkel standard, så kallade temporära pensio- närsbostäder. Lånet var i huvudsak avsett för bostäder i de fyra nordliga- ste länen, men utgick även till Gävleborgs, Kopparbergs och Värmlands län. Under de aktuella åren uppfördes cirka 6 000 temporära pensionärs- bostäder med uppskattningsvis 8 000 boende. Drygt hälften av lägenhe- terna byggdes i anslutning till ålderdomshem eller pensionärshem.

Sedan pensionärsbostadsbidraget togs bort är 1965 finns i princip inga särskilda finansieringsmöjligheter för att bygga bostäder för äldre vid sidan av det vanliga statliga bostadslånet. Med stöd av detta började dock de första servicehusen att byggas i slutet av 1960-talet och i mitten av 1970-talet kom en omfattande produktion igång. Liksom vid ålder- domshemmen fick de boende här tillgång till matservering och andra gemensamhetsutrymmen inom mycket korta avstånd. Men den bättre bostadsstandarden och upplåtelsevillkoren (vanligt hyreskontrakt) gav hyresgästerna ökade möjligheter att leva ett självständigt liv meniockså tillgång till vissa tjänster varje tid på dygnet. Servicelägenheterna kan ligga integrerade i det vanliga bostadsbeståndet eller förläggas till sär- skilda hus. Det senare var det vanligaste under hela 1970-talet. I slutet av detta decennium fanns i landet cirka 400 servicehus med 24 5001ägenhe- ter.

Hälso— och sjukvård

] början på 1900-talet sköttes huvuddelen av sjukvården av offentligt anställda tjänsteläkare (provinsialläkare m.fl.) och av privatläkare som arbetade utanför sjukhus. Det fanns då ungefär 1 000 sådana läkare, vilket motsvarade cirka 80 procent av alla yrkesverksamma. Detta inne- bar en läkare per 5 000 invånare.

Vid seklets början var det också vanligt att utbildade sjuksköterskor deltog i vården av sjuka personeri hemmen under ledning av tjänsteläka- re eller privatpraktiker. År 1900 anställdes de första distriktssköterskor- na i offentlig tjänst. Deras främsta arbetsuppgift var epidemivården. Från år 1920 erhöll kommuner och landsting statsbidrag för distriktsvår- den. Genom en ändring i bestämmelserna är 1935 fick i fortsättningen endast landstingen statsbidrag för denna verksamhet.

Utbyggnaden av sjukvårdsresurserna från 1920-talet och fram till slu- tet av 1960-talet avsåg uteslutande sjukhus, dvs. akutsjukhus, special- sjukhus och anläggningar för långtidssjukvård. Antalet vårdplatser mångdubblades och flertalet läkare, sjuksköterskor m.fl. fick anställning vid sjukhusen. Även huvuddelen av allmänhetens läkarbesök och besök för Sjukvårdande behandling kom att förläggas till sjukhusen, där cirka 80 procent av samtliga läkare och sjuksköterskor arbetade vid mitten på 1960-talet. I relation till befolkningen var vid denna tid antalet läkare och sjuksköterskor, som arbetade utanför sjukhus, ungefär detsamma som på 1920-talet. Det fanns då cirka 900 distriktssköterskor i landet. År 1965 var antalet cirka 2 000.

Från senare delen av 1960-talet har utvecklingen av vården utanför sjukhus stimulerats på olika sätt. Reformeringen av läkarutbildningen år

• Sida 87
•  Original

1969 var ett viktigt led i detta, vilken innebar förändringar dels i läkarnas grundutbildning, dels i vidareutbildningen. En grundtanke i reformarbe- tet var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjuk- vårdsplaneringen och utgöra ett led i strävandena att uppnå en balanse- rad expansion av sjukvårdens olika grenar. Som speciellt viktiga områ- den angavs allmänläkarvården, den psykiatriska vården och långtids- sjukvården.

Under 1970- och 80-talen har primärvården byggts ut. I detta arbete strävar sjukvårdshuvudmännen efter att få en jämn fördelning av distriktsläkare och distriktssköterskor över landet så att hela befolkning- en kan få nära tillgänglig sjukvård. Även andra personalkategorier så- som undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har i ökad ut- sträckning anställts inom primärvården. Tabell 8:5 visar utvecklingen av antal tjänster för och besök hos distriktsläkare och distriktssköterskor.

Tabell 8:5 Antalet distriktläkare och distriktssköterskor åren 1960—85 samt anta- let patientbesök.

År Distriktsläkare1 Distriktsskötersknr1 Antal Besök Antal Besök tjänster 1000-tal tjänster 1000—tal

1960 900 3 5002 1 600 2 500 1970 1 300 4 800 2 000 3 700 1980 2 800 7 800 3 700 6 600 1985 3 400 9 200 5 600 8 900

') exklusive mödra- och barnhälsovård 3) osäker uppgift

Källa: SCB; Allmän hälso- och sjukvård och Landstingsförbundet; LKELP.

En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att ge äldre människor vård vid såväl akuta som långvariga sjukdomstillstånd samt att bedriva före- byggande hälsovård. Med primärvårdens utbyggnad har förutsättningar skapats för sjukvård i hemmet men också för en utveckling av lokala sjukhem och dagsjukvård. Dessa vårdformer har stor betydelse för äldre och långtidssjuka personers möjligheter att bo i en egen bostad.

På grund av platsbrist inom långtidssjukvården infördes mot slutet av 1940-talet ett ekonomiskt bidrag, hemsjukvårdsbidrag, för vård i hem- met av långtidssjuka. Detta bidrag betraktades som ett provisorium. År 1961 fick 6 000 personer hemsjukvårdsbidrag från sjukvårdshuvudmän- nen och femton år senare, år 1976, 37 000 personer. Till en början var det enbart anhöriga som svarade för vården, men successivt kom kommu- nernas hemsamariter att svara för en allt större del av denna. Därigenom kom kommunerna att få en ökad del av hemsjukvårdsbidragen. Sjuk- vårdshuvudmännen betalade även ersättning till kommunerna för lång- tidssjuka vid ålderdomshemmen, så kallad ELÅ-ersättning.

• Sida 88
•  Original

• Sida 89
•  Original

9. Äldreomsorgen i dag

Begreppet äldreomsorg.

Både kommuner och landsting bedriver ett flertal verksamheter som främst utnyttjas av äldre människor. Begreppet äldreomsorg brukar an- vändas som en sammanfattande benämning på dessa. Med undantag av ålderdomshemmen (servicehus med helinackordering) finns det varken inom kommunerna eller landstingen verksamheter som är organiserade eller utformade så att enbart äldre har möjlighet att använda dem.

Såväl kommunernas sociala hemtjänst och färdtjänst som landsting- ens akutsjukvård, långtidssjukvård och primärvård vänder sig till alla människor som behöver denna service och vård. Det finns därför inte någon entydig avgränsning av begreppet äldreomsorg. Att särskilja ser- vice och vård till äldre människor ärinte heller önskvärt. De har rätt till dessa tjänster på samma villkor som andra människor.

I det som man brukar kalla kommunernas äldreomsorg ingår den socia- la hemtjänsten, färdtjänsten, ålderdomshemmen och serviceboendet. Ofta tillhör dessa verksamheter organisatoriskt en äldre- och handikapp- omsorgsavdelning inom socialkontoret och kommunens socialnämnd är ansvarig för verksamheten. I vissa kommuner har dock olika facknämn- ders verksamhet integrerats i en kommundelsförvaltning där en kom- mundelsnämnd ansvarar för verksamheten.

Eftersom äldre människor oftare än andra drabbas av ohälsa och funktionsnedsättning utnyttjas en större andel av sjukvårdens resurser av äldre människor än vad deras andel av befolkningen motsvarar. Detta gäller såväl mottagningar som vårdavdelningar inom både länssjukvår- den och primärvården. Det finns ingen organisatorisk enhet eller verk- samhet inom hälso- och sjukvården som kan betecknas som äldreom— sorg, även om vissa verksamheter till övervägande del nyttjas av äldre människor. Främst gäller detta långtidssjukvård och sjukvård i hemmet samt psykiatrins vårdavdelningar för personer med åldersdemens.

Även om utnyttjandet av service och vård generellt sett är relativt om- fattande bland äldre behöver dock inte flertalet av dem utnyttja sådana tjänster. Andelen av den äldre befolkningen som fick service och vård är 1985 i åldrarna 65 — 79 år respektive 80 år och äldre framgår av tabell 9: 1. Till bilden skall fogas att personer 65 år och äldre i genomsnitt gjorde drygt tre läkarbesök år 1985.

• Sida 90
•  Original

Tabell 9:l Andel av den äldre befolkingen som erhållit service och vård år 1985, procent

Åldersgrupp

65—79 80— Samtliga Social hemhjälp 12,5 43,7 20,7 Färdtjänst 16,0 32,9 19,6 Ålderdomshem 1,0 12, 2 3, 4 Serviceboende 2, 1 Vårdtillfällen inom: Medicinsk och kirurgisk vård' 29 42 31 Somatisk långtidssjukvård 1,4 10,4 3,2 Psykiatrisk vård 0,8 1, 5 0,9

') Uppskattade värden är 1982. Källor: SCB; Statistiska meddelanden serie S, Landstingsförbundet; Hälso- och sjukvårdsstatistik samt socialstyrelsen; Den bostadssociala inventeringen år 1985.

Målen

I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen finns målen för service och vård formulerade. Båda dessa lagar är relativt nya. Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 och hälso- och sjukvårdslagen år 1983. Lagarna är så kallade ramlagar där inriktningen och målen för verksamheterna reg- leras. Detaljutformningen bestäms av respektive kommun och landsting.

I hälso- och sjukvårdslagen särskiljs inte hälso- och sjukvård till äldre personer. I socialtjänstlagen görs dock en precisering av omsorgerna om äldre människor, där rätten att få leva och bo självständigt samt att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra betonas.

Socialtjänstlagens portalparagraf stadgar att socialtjänsten skall främ- ja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvill- kor och aktiva deltagande i samhällslivet. Syftet med insatserna skall vara att frigöra och utveckla den enskildes och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämman- de och integritet.

Motsvarande målformuleringar för hälso- och sjukvården är att den skall främja en god hälsa och en vård på lika villkor för alla. Hela befolk- ningen skall erbjudas en hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall också vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och intregritet. Vård och behandling skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Denne skall också ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds.

I båda lagarna åläggs huvudmännen planeringsansvar. Till social— nämndens uppgift hör bl.a. att göras sig väl förtrogen med levnadsförhål- landena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och tillsammans med andra främja goda miljöer i kommunerna. Sjukvårdshuvudmän- nens planering av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas samlade behov. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården

• Sida 91
•  Original

skall sjukvårdshuvudmännen samverka med andra samhällsorgan, orga- nisationer och enskilda.

Kommunen har det yttersta ansvaret för att människor får det stöd och den hjälp de behöver. Enligt socialtjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd till sin försörjning och livsföring i övrigt om behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall tillförsäkras en skälig lev- nadsnivå. Social hemhjälp, färdtjänst och servicebostad är exempel på insatser som kan omfattas av rätten till bistånd. Förvaltningsbesvär kan anföras mot avslagsbeslut.

Någon motsvarande besvärsrätt finns inte för hälso- och sjukvården. Det finns således inte någon lagstadgad rätt för den enskilde att kräva sjukvårdsinsatser.

Närståendes insatser

Närstående, dvs. anhöriga, grannar och vänner m.fl., svarar för betydan- de hjälp och stöd till personer som har svårt att själva klara alla sysslori det dagliga livet. Olika uppskattningar av närståendes insatser antyder att den informella omsorgen är två till tre gånger större än samhällets insatser. Vanligen ges hjälpen inom hushållet av maka/make eller dotter.

De flesta äldre har någon de kan vända sig till och få hjälp av vid tillfällig sjukdom. Vid statistiska centralbyråns undersökningar om lev- nadsförhållanden (ULF) år 1980/81 uppgav 84 procent av personer i åldrarna 65 —84 år att de hade någon de kunde få hjälp av. Drygt hälften räknade i första hand med att få hjälp av någon hushållsmedlem, tio procent av barn utanför hushållet och 20 procent av någon annan person utanför hushållet.

Samma undersökning visade att 51 procent av de äldre som bodde i eget boende och som hade rörelsehinder eller nedsatt syn fick hjälp minst en gång i veckan. Av dessa cirka 225 000 människor fick 41 procent hjälp enbart av närstående, cirka 36 procent enbart från samhället och resten en kombination av hjälp från både samhället och närstående, tabell 9:2.

Tabell 9z2 Personer med rörelsehinder eller nedsatt syn 65—84 år som regelbundet fick hjälp är 1980/81, procentandel

&

Klarar ej matlag- Klarar ej av—/på- ning och eller klädning eller per- inköp sonlig hygien Samt— Ensam- Samt- Ensam— liga boende liga boende

&

Uppskattat antal i befolkningen 200 000 91 000 36 000 12 000 Får hjälp en eller flera gånger i veckan 77 84 83 82 Informell hjälp 30 15 41 12 Offentlig hjälp 30 52 17 42 Informell och offentlig hjälp 17 17 24 26

Källa: Johansson L; Informell kontra offentlig äldreomsorg, Hälsa för äldre i Norden är 2000, rapport NI—IV 1985:1

• Sida 92
•  Original

Uppgifter från H 70-undersökningen i Göteborg tyder på att närstående utanför hushållet främst hjälper till med ärenden av typ post- och bank- besök, men mera sällan med praktiska göromål i hushållet. Äldre perso- ner med stora hjälpbehov får relativt sett mindre hjälp av anhöriga än friska äldre. Detta gäller generellt men med ett undantag. Döttrar, som bor tillsammans med någon vårdbehövande förälder, får ofta ta ett myc- ket stort omsorgsansvar.

År 1984 fick enligt Landstingsförbundet cirka 20 000 personer hem- sjukvårdsbidrag, dvs. en ekonomisk ersättning till den anhörige eller pensionären, och drygt 3 000 hade av landstinget anställda anhörigvår- dare. Primärkommunerna redovisade samma år 8 300 anställda anhöriga inom den sociala hemtjänsten.

Den sociala hemtjänsten

Hemtjänstens uppgift är numera inte begränsad till att tillgodose enbart materiella behov utan den skall också verka för ”att den enskilde behåller sin intellektuella, emotionella och fysiska förmåga”, enligt propositio- nen 1979/80:l Om socialtjänsten. Alltmer av den sociala hemhjälpen avser personlig omvårdnad. Det beror på att fler mycket gamla och lång- tidssjuka personer bor i eget boende.

Hjälp i bostaden

Av den offentliga servicen har den sociala hemhjälpen störst omfattning vad gäller antal människor. År 1985 fick 313 000 personer social hem- hjälp. Den helt övervägande andelen av dessa är ålderspensionärer, cirka 88 procent. Hjälpbehoven är störst bland människor i hög ålder. Sålunda får ungefär 44 procent av samtliga personer 80 år och äldre social hem- hjälp medan andelen bland 65—79 åringarna är 13 procent.

Med stigande ålder ökar också behoven av sådan mer omfattande hjälp som i dag oftast ges vid institutioner. Ännu är det relativt få perso- ner med omfattande hjälpbehov som får dessa tillgodosedda i bostaden. Undersökningar tyder på att cirka 15—20 procent av dem som får social hemhjälp har omfattande hjälpbehov, dvs. omkring 50 000 personer. Flertalet av dessa får även sjukvård i hemmet.

Andelen ålderspensionärer som får social hemhjälp varierar kraftigt mellan kommunerna. I genomsnitt får 440 personer per 1000 invånare i åldrarna 80 år och däröver social hemhjälp. Men det finns kommuner där andelen endast är 150 per 1 000 invånare i åldrarna 80 år och där- över, och kommuner där ända upp till 800 personer per 1000 invånare 80 år och äldre får sådan hjälp. Vanligast är andelar mellan 350 och 500 personer per 1 000 invånare 80 år och äldre, vilket är fallet för 65 procent av kommunerna.

Jämfört med förhållandena i slutet av 1970-talet har det totala antalet hjälpta personer minskat. Bidragande orsaker till detta är en mer nog- grann behovsbedömning och ett ökat utbud av service i form av dagcent- raler, matdistribution m.m. Ytterligare en förklaring kan vara de allmänt

• Sida 93
•  Original

förbättrad levnadsförhållandena bland äldre.

Det är huvudsakligen antalet hjälpta personer i åldersgruppen 65 —79 år som har minskat, medan fler i åldrarna 80 år och däröver får hjälp. Insatserna per hjälpt person har också ökat. En minskande andel bland de äldre i institutionsvård har bidragit till detta. Hemhjälpen tenderar alltså att koncentreras till människor med förhållandevis stora hjälpbe- hov.

De personer som får hemhjälp är dock ingen enhetlig grupp. Orsaker- na till hjälpbehoven varierar liksom deras sociala och ekonomiska situa- tion. Pensionärer i högre inkomstklasser efterfrågar och får oftare hjälp av servicekaraktär. Ju lägre inkomst desto vanligare är det med mer om- fattande stödinsatser. Detta är också ett välkänt mönster från sjukvår- den.

Från några kommuner i landet finns uppgifter om hjälpinsatsernas omfattning och karaktär. Dessa visar att en relativt stor andel av hjälpta- garna, 35—55 procent, endast har hjälp med städning en gång var fjor- tonde dag. Andelen personer som dessutom får hjälp med matlagning, inköp, ärenden av olika slag, tvätt och liknande varierar mellan 25—45 procent. Hjälpen lämnas oftast ett par gånger i veckan.

Andelen personer med omfattande hjälpbehov varierar mellan 10 och 20 procent. I denna grupp ingår de personer som behöver hjälp med personlig omvårdnad flera gånger varje dag.

Jourverksamhet, trygghetslarm samt kvälls- och/eller nattpatruller in- går också i den sociala hemtjänsten. Det pågår en kraftig utbyggnad av dessa. Vid årsskiftet 1985/86 fanns det totalt cirka 23 000 trygghetstelefo- ner i vanliga bostäder. Nattpatruller var verksamma i 173 kommuner. Oftast är nattpatrullen sammansatt av personal från både kommun och landsting.

Dagcentraler/områdeslokaler

Sedan mitten av 1970-talet har dagcentraler/områdeslokaler successivt byggts ut. År 1975 fanns det 266 dagcentraler i 95 kommuner, är 1983 994 i 227 kommuner och numera finns någon form av dagcentraler/områ- deslokaler i samtliga kommuner. De flesta är samlokaliserade med ser- vicehus eller ålderdomshem. Fristående dagcentraler/områdeslokaler inrättas dock i allt större utsträckning.

Syftet med verksamheten är dels att erbjuda social service, dels att stimulera till aktivitet och gemenskap. Servicen omfattar oftast matserve- ring, fotvård, hobbyverksamhet och fritidsaktiviteter av olika slag. Inne- hållet i verksamheten varierar beroende på de lokala förhållandena.

På några håll i landet har ansvaret för delar av verksamheten vid dag- centraler överlämnats till pensionärsorganisationerna. Motivet är att de personer som använder dagcentralerna också skall ha ett direkt inflytan- de på verksamhetsutbudet. _

Det blir allt vanligare att dagcentralerna blir basen för en områdesan- knuten hemtjänst. Pä detta sätt vidgas dagcentralernas utnyttjande.

• Sida 94
•  Original

Färdtjänst

De allmänna kommunikationernas utformning och tillgänglighet är vik- tiga förutsättningar för äldres möjligheter att resa. Enligt lagen (1979:558) om handikappanpassad kollektivtrafik skall de färdmedel som används i kollektivtrafik så långt möjligt vara lämpade för handi- kappade resenärer. Under överskådlig tid finns dock behov av färdtjänst för dem som inte kan utnyttja de allmänna kommunikationerna.

Färdtjänst innebär att en person, som på grund av funktionsnedsätt- ningar har svårigheter att utnyttja kollektivtrafiken, får rätt att åka med taxi eller specialfordon till reducerad kostnad. Det är kommunen och i vissa fall landstinget som ger den enskilde tillstånd att utnyttja färdtjäns- ten och som subventionerar resorna. Statsbidrag utgår till verksamheten.

Färdtjänsten byggdes ut framför allt under 1970-talet och är 1980 fanns färdtjänst i alla kommuner. Standarden på färdtjänsten varierar dock mellan kommunerna. Det gäller bl.a. avgifter för resorna, trafikområden och tillgång till specialfordon för svårt rörelsehindrade.

År 1985 var 360 000 personer färdtjänstberättigade. De gjorde i ge- nomsnitt 41 resor per person. Flertalet personer, 83 procent, var ålders- pensionärer.

Sedan 1984 är riksfärdtjänst en permanent verksamhet, som gör det möjligt för personer med omfattande handikapp att resa över hela Ian- det. Den gäller alla former av resande; flyg, tåg, buss eller båt, men resor med taxi eller specialfordon är vanligast. I allmänhet måste resenären söka tillstånd för varje resa. Oberoende av färdsätt betalar den resande endast vad en tågbiljett i andra klass skulle kosta för motsvarande resa. Även ledsagare kan få ersättning. Resorna skall avse rekreation eller andra privata angelägenheter.

Servicehus/servicelägenheter

År 1985 fanns det drygt 33 000 servicelägenheter i landet, dvs. sådana fullvärdiga lägenheter, som finns antingen i särskilda hus eller integrera- de i det vanliga bostadsbeståndet. Merparten av servicelägenheterna byggdes under 1970-talet och de flesta har en god bostadsstandard. Cirka hälften består av ett rum och kök och bland återstoden överväger två- rumslägenheterna. Under senare år har kommunerna också börjat bygga servicelägenheter med tre rum och kök.

Servicelägenheterna representerar ett fullvärdigt boende med hyresav- tal och besittningsskydd enligt hyreslagstiftningen. I praktiken är dock bytesrätten inskränkt. Även om lägenheterna inte enbart är avsedda för ålderspensionärer så är det i stor utsträckning äldre människor som bor i dem.

De första servicehus som byggdes var ofta förhållandevis stora anlägg- ningar centralt placerade i kommunerna. De servicelägenheter som byggs eller planeras idag återfinns oftast i mindre enheter integrerade i det vanliga bostadsbeståndet.

• Sida 95
•  Original

Ålderdomshem

Ålderdomshemmen erbjuder äldre människor ett boende med tillsyn och hjälp dygnet runt, där ett helinackorderingssystem oftast tillämpas. Det- ta innebär att pensionären betalar en avgift för bostad, mat och personlig hjälp oberoende av hjälpens omfattning. Avgiften är beroende av den enskildes inkomst. .

För närvarande bor mer än 49 000 personer på ålderdomshem. Me- delåldern är hög, nära 85 år. Flera studier har dock visat att bara en mindre del av dem behöver all den service och omvårdnad som ålder- domshemmet kan ge. Många av dem har heller inte själva tagit initiativet till att flytta dit. Flyttningsstudier visar att det är vanligare att en sådan flyttning bestämts av anhöriga eller av service-/vårdpersonal.

Trots förbättringar under senare år är boendestandarden vid ålder- domshemmen generellt sett mycket låg ijämförelse med bostäder i det vanliga bostadsbeståndet. Närmare 90 procent är också byggda före år 1970. Den genomsnittliga rumsytan är 13 kvm. 72 procent av rummen har egen toalett, men denna är ofta liten och inte tillgänglig för rullstolsburna personer. Endast 15 procent av rummen har egen dusch.

I slutet av 1970-talet började en hel del kommuner lägga ned eller omvandla ålderdomshem till ett mer självständigt boende. Antalet plat- ser minskade med mellan 700 och 900 per år till och med år 1983. Under åren 1984 respektive 1985 minskade antalet platser över 2 000 per år. För närvarande byggs eller planeras, utom i något enstaka fall, inga nya ålderdomshem.

Vid flera ålderdomshem har en förändring av helinackorderingssyste- met skett utan att bostadsstandarden för den enskilde förändrats. Detta innebär bl.a. att pensionären betalar en fastställd hyra för sitt rum och får service och omvårdnad efter individuell behovsprövning. Möjlighet att äta vid olika tidpunkter ges också. I vissa fall har rummen genom mindre ombyggnader utrustats med pentry.

Primärvård

En person som har problem med sin hälsa skall i första hand vända sig till primärvården, dvs. den offentliga hälso- och sjukvård som bedrivs utan- för sjukhus. Genom den lokala förankringen av sjukvårdsresurserna har primärvården förutsättningar att erbjuda en lättillgänglig vård, som kan ge den enskilde trygghet och kontinuitet. Verksamheten bedrivs vid vård- centraler och lokala sjukhem. Den innefattar förebyggande hälsovård och sådan medicinsk diagnostik och behandling som inte kräver tillgång till sjukhusets resurser. Primärvården riktar sig till äldre människor på samma villkor som till andra. Till uppgifterna hör behandling av såväl akuta sjukdomstillstånd som kroniska sjukdomar. Regelbundna hälso- kontroller, uppsökande verksamhet samt hälsoinformation till äldre är exempel på verksamheter som fått ökad betydelse.

Primärvården har en allmänmedicinsk bas. Flertalet distriktsläkare, 80 procent år 1985, har allmänmedicinsk specialistutbildning. Strävan är

• Sida 96
•  Original

att tillämpa en helhetssyn på människan. Även övriga personalkatego- rier i primärvården, dvs. distriktssköterskor, undersköterskor, sjukgym- naster, arbetsterapeuter m.fl., skall arbeta med denna utgångspunkt.

Läkare inom ortopedi, gynekologi och andra specialiteter kan under vissa tider ha mottagning på vårdcentralerna men också genom konsul- tationer stödja allmänläkare i diagnostik och behandling.

Resurser

År 1985 fanns cirka 800 vårdcentraleri landet vid vilka 2 700 allmänläka- re tjänstgjorde. Närmare hälften av alla läkarbesök, åtta miljoner, gjor- des detta år hos allmänläkare inom primärvården. En vårdcentral betjä- nar i genomsnitt 10 500 invånare, och det finns en allmänläkare per 3 100 invånare.

År 1985 fanns det i landet 5 590 distriktssköterskor. Det motsvarar en distriktssköterska per 1 600 invånare. Totalt gjorde befolkningen nio mil- joner distriktssköterskebesök detta år.

Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas insatser är viktiga resurser i primärvården. Antalet sjukgymnaster och arbetsterapeuter har ökat, men utvecklingen har gått långsammare än vad gäller tjänster för dist- riktsläkare och distriktssköterskor. Totalt fanns år 1985 1 180 sjuk- gymnaster och 800 arbetsterapeuter inom primärvården, tabell 9:3. För- delningen i landet är mycket ojämn.

Tabell 9:3 Vissa personalresurser för primärvård, vårdcentraler och sjukhem, år 1985. Antal in- Antal Antal be—

Antal vånare per besök, sök per

tjänster tjänst milj. invånare Allmänläkare 2 700 3 100 8,1 1,0 Distriktssköterska 5 590 1 600 8,9 1,1 Sjukgymnast 1 180 7 100 — - Arbetsterapeut 800 10 500 — - Undersköterskor 10 640 790 - —

Källa: Socialstyrelsen; Primärvård - omfattning och inriktning 1986, pm 166/87.

Det fanns 330 lokala sjukhem med sammanlagt 20400 vårdplatser år 1985. Närmare 130 primärvårdsområden, dvs. 36 procent, saknar dock lokala sjukhem. Detta beror främst på att all långtidssjukvård i de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö organisatoriskt hör till långvårdsmedicinska kliniker inom länssjukvården.

Vårdlag

År 1985 var arbetet vid drygt 230 vårdcentraler, cirka 30 procent av samtliga, organiserat i vårdlag. Syftet är att förbättra kontinuiteten. Ett vårdlag består i regel av distriktsläkare, distriktssköterska och underskö- terskor. Andra personalkategorier såsom sjukgymnaster och arbetstera-

• Sida 97
•  Original

peuter kan också vara knutna till dessa. Vårdlagen har ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamheten till befolkningen i ett avgränsat upptag— ningsområde. Grundprincipen är att samtliga kontakter med befolkning- en skall handläggas av det egna vårdlaget. Vårdlagens betjäningsområ- den överensstämmer i regel med den sociala hemtjänstens distriktsindel- n1ng.

Sjukvård i hemmet

Sjukvården i hemmet har byggts ut framförallt under de senaste åren. Möjligheterna till en fortsatt utveckling är starkt beroende av samverkan mellan kommunernas socialtjänst och primärvården. Avtal om detta har träffats mellan huvudmännen i samtliga län under 1980-talet. Ansvars- fördelningen i dessa följer den så kallade kompetensprincipen, som in- nebär att primärvården svarar för de insatser i hemmen som kräver medi- cinsk kompetens medan socialtjänsten svarar för uppgifter som kräver social kompetens.

Distriktssköterskorna har en viktig roll för att fullgöra de medicinska insatserna i hemmet. Många landsting har också anställt undersköter- skor för att utföra vissa uppgifter i sjukvården i hemmet. Sålunda fanns inom primärvården år 1985 2 700 underskötersketjänster, förl huvudsak detta ändamål. Det motsvarar 25 procent av alla underskötersketjänster inom primärvården.

Sjukvård i hemmet förutsätter att det finns möjligheter att ge hjälp alla tider på dygnet. Kvälls- och nattpatruller har också inrättats i många kommuner i samarbete mellan socialtjänsten och primärvården.

Även sjukgymnaster och arbetsterapeuter deltar i sjukvården i hem- met. Det gäller bostadsanspassning, utprovning av hjälpmedel, utform- ning av träningsprogram m.m. för att förbättra funktionsförmågan hos den enskilde men också för att underlätta personalens arbete i hemmen.

Dagsjukvård

Dagsjukvård har tidigare framförallt funnits i anslutning till sjukhusen men är i dag också en del av primärvårdens verksamhet. Den är ofta knuten till det lokala sjukhemmet. År 1985 fanns dagsjukvård i nästan hälften av alla primärvårdsområden.

I dagsjukvården kan personer med funktionsnedsättningar få träning genom sjukgymnastik och arbetsterapi. Den erbjuder också social sam- varo och kan ge stöd i den personliga omvårdnaden. Dagsjukvården är ett viktigt stöd för personer som efter en akut sjukdomsperiod behöver fortsatt funktionsträning för att kunna klara sig i sin egen bostad.

Lokala sjukhem

Primärvården har genom utbyggnad av de lokala sjukhemmen fått ett ökande ansvar för långtidssjukvården. År 1985 var drygt 40 procent av platserna för långtidssjukvård lokaliserade till lokala sjukhem.

Vid sjukhemmen finns vårdplatser för människor med omfattande och

• Sida 98
•  Original

långvariga vårdbehov samt vissa resurser för rehabilitering. Distriktslä- kare har det medicinska ansvaret. De människor som vårdas vid sjuk- hemmen har sammansatta och över tiden skiftande vårdbehov. De behö- ver omfattande hjälp i det dagliga livet. En stor grupp är människor med psykiska problem såsom förvirring, nedstämdhet och minnesförlust.

Erfarenheterna visar att rehabilitering kombinerad med utökade stöd- insatser genom social hemtjänst, sjukvård i hemmet, tekniska hjälpmedel m.m. gör det möjligt för många att under längre eller kortare perioder bo i den egna bostaden. Det lokala sjukhemmet kan då ge garantier för att den enskilde snabbt kan tas in om så skulle behövas. Växelvård och avlösning av anhöriga och hemtjänstpersonal blir också allt vanligare inslag i verksamheten.

År 1985 vårdades vid de lokala sjukhemmen 20 400 personer. Flerta- let, 62 procent, var 80 år och äldre. Sjukhemmet är för många den enda bostaden under lång tid, 60 procent hade ingen annan bostad. Trots ambitioner att erbjuda den som så önskar ett eget rum fanns fortfarande är 1985 merparten av alla platser i två- eller fyrbäddsrum. Endast 27 procent av patienterna hade enbäddsrum.

Långvårdskliniker och centrala sjukhem

År 1985 fanns det totalt 51 800 platser inom somatisk långtidssjukvård varav 49 500 i landstingskommunal regi. Drygt 40 procent av dessa var lokaliserade till lokala sjukhem och de övriga till långvårdskliniker res- pektive långvårdssjukhus/centrala sjukhem, tabell 9:4.

Tabell 9:4 Antal platser inom den somatiska långtidssjukvården år 1985

Antal enheter Antal vårdplatser Långvårdskliniker 88 14 100 Långvårdssjukhus/ centrala sjukhem 81 14 900 Lokala sjukhem 334 20 500 Summa 500 49 500

Källa: Socialstyrelsen; Den bostadssociala inventering år 1985.

Långtidssjukvården har huvudsakligen byggts ut de senaste tjugo åren. Sålunda är 85 procent av anläggningar byggda efter år 1960 och 24 pro- cent efter år 1980.

En person som bor på en ort utan lokalt sjukhem äri regel hänvisad till vård vid länssjukvårdens centrala sjukhem eller långvårdskliniker med stora upptagningsområden. Anläggningarna är stora med traditionell sjukhusutformning.

Långvårdsklinikerna är i regel lokaliserade till akutsjukhus. Motivet till att en verksamhet lokaliseras till sjukhus är att den behöver ha nära tillgång till de resurser som sjukhuset erbjuder i form av varierad specia- listkompetens, resurser för akut omhändertagande, kvalificerade resur- ser för diagnostik och behandling m.m. Många av de personer som idag

• Sida 99
•  Original

vårdas vid långvårdsklinikerna behöver inte dessa resurser. Flertalet långvårdskliniker har så kallade sjukhemsavdelningar.

Under senare år har större vikt lagts vid rehabilitering inom långtids- sjukvården. Tidigare användes rehabiliteringsresurserna främst till yng- re människor och endast en mindre grupp äldre långtidssjuka bedömdes som rehabiliteringsbara. Funktionsträning genom sjukgymnastik, ar- betsterapi m.m. genomförs nu i allt större utsträckning med den uttalade målsättningen att den långtidssjuke, oavsett ålder, skall kunna återvända till sin egen bostad.

Psykiatrisk vård

Planeringen av den psykiatriska vården innefattar en kraftig satsning på den öppna vården. Samtidigt reduceras antalet vårdplatser, framförallt vid de tidigare mentalsjukhusen. Avsikten är att minska antalet platser från 23 000 år 1985 till cirka 12 000 vid sekelskiftet. För närvarande av- vecklas omkring 1 000 platser per år.

Många äldre människor vistas, även långvarigt, vid de psykiatriska vårdinrättningarna. År 1985 fanns där 10 800 personer i åldrarna 65 år och däröver. Cirka 3 500 av dem hade diagnosen senil eller presenil de- mens. På många håll finns det särskilda vårdavdelningar för patienter med dessa diagnoser. Fortfarande finns också en stor grupp äldre perso- ner med diagnosen schizofreni vid de psykiatriska vårdinrättningarna. De har ofta långa vårdtider och har därigenom förvärvat institiutions- skador.

Var personer med åldersdemens eller åldersdement beteende skall vår- das har länge diskuterats. I regel har symtomen förvärrats av den sjuk- husmiljö som de oftast hänvisas till. I dag vet man att uppkomsten av åldersdement beteende kan fördröjas om en person inte rycks upp från sin invanda miljö. Man har också kunnat påvisa att en miljö som är lik den, som en person med ålderdsdemens är van vid, förbättrar funktions- förmågan. Sjukhusmiljön är alltså inte lämplig, men har hittills i princip varit det enda alternativet när situationen i hemmet blivit ohållbar. På senare tid har dock på flera håll i landet försök med dagvård och grupp- boende för åldersdementa påbörjats. Arbetet sker i regel i samverkan mellan kommuner och landsting och erfarenheterna är goda.

Omsorgen om psykiskt utvecklingsstörda

Fram till mitten av 1970-talet ökade det totala antalet kända psykiskt utvecklingsstörda personer successivt, men har därefter i stort sett varit konstant. Däremot har det skett en förskjutning i åldersfördelningen så att andelen vuxna och äldre personer ökat. Orsakerna till detta är i första hand att antalet psykiskt utvecklingsstörda barn minskat och att medel- livslängden ökat.

År 1985 fanns i landet cirka 2 000 utvecklingsstörda personer i åldrar- na 65 år och däröver, vilket var mindre än sex procent av det totala

• Sida 100
•  Original

antalet psykiskt utvecklingsstörda personer. 1 400 av dem bodde på vårdhem, vilket innebär att 20 procent av samtliga utvecklingsstörda som bor på vårdhem är ålderspensionärer. Nästan alla hade mycket långa vistelser där, flera hela sin livstid. Bland de övriga var det lika vanligt att de bodde i egen bostad, hos anhöriga eller i gruppbostäder.

Under den senaste tioårsperioden har omsorgen om utvecklingsstörda utformats för att ge stöd och vård i eget boende även åt personer med grava fysiska och psykiska handikapp. Antalet platser vid institutioner för psykiskt utvecklingsstörda har därmed successivt reducerats. Flera landsting har eller är på god väg att avskaffa alla institutioner för vård av psykiskt utvecklingsstörda barn och ungdomar. Inom de närmaste tio åren beräknas alla vårdhem och specialsjukhus för dessa att ha ersatts av öppna omsorger såsom distriktsteam, elevhem, gruppbostäder, dagcen- ter m.m.

Även vårdhemmen för vuxna kommer att minska i antal och storlek, men tidsperspektivet är längre. Den nya omsorgslagen som trädde i kraft den ljuli 1986 föreskriver att nyinskrivningar endast får göras då det föreligger synnerliga skäl.

Akutsjukvård till äldre

En stor och ökande del av hälso- och sjukvårdens resurser används för vård av äldre människor. År 1982 utnyttjades t.ex. 52 procent av korttids- vården av personer som var 65 år och äldre.

Det finns flera orsaker till att vården av äldre tar en ökande andel av hälso- och sjukvårdens resurser. Inte minst befolkningsutvecklingen medför en ökad efterfrågan. Den medicinska kunskapsutvecklingen in- nebär också att fler äldre numera kan erbjudas sådan behandling som tidigare inte kunde genomföras. Men äldre personers utnyttjande av häl- so- och sjukvård har inte ökat lika mycket som förväntats med hänsyn till den förändrade åldersfördelningen. Dessutom har vårdtiderna förkor- tats genom förbättrad diagnostik och behandling. Detta gäller både äldre och yngre människor.

Totalt sett har såväl antalet vårdplatser som antalet vårddagar inom den somatiska korttidsvården minskat under 1980-talet. I landstingens planer ingår en fortsatt reducering av antalet vårdplatser. Samtidigt finns en strävan att överföra resurser och uppgifter till primärvården.

Samverkan mellan kommuner och landsting

Eftersom äldre personer ofta har sammansatta behov som förutsätter både sociala och medicinska insatser har samverkan mellan kommun och landsting varit ett dominerande inslag i utvecklingen under 1970- och 1980-talen. Genom avtal har kommuner och landsting skapat en gemensam plattform för fortsatt utveckling av sjukvården i hemmet och den sociala hemtjänsten.

Gemensamma vårdplaneringsgrupper har bildats. Dessa har stor bety-

• Sida 101
•  Original

delse i den individuella vårdplaneringen. [ vårdplaneringsgrupperna förbereder personal från kommun och landsting gemensamt beslut om vilka resurser som respektive huvudman skall sätta in för att på bästa sätt hjälpa den enskilda människan. Hemtjänstassistent och distriktssköter- ska är de centrala aktörerna i vårdplaneringsgruppen. Därutöver deltar i varierande omfattning och efter behov distriktsläkare, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, klinikpersonal, hemtjänstinspektör och vårdbiträden.

För närvarande finns det cirka ett tusen vårdplaneringsgrupper i lan- det och fler är under utveckling. Erfarenheterna har hittills huvudsakli- gen varit positiva och grupperna anses ha stor betydelse för samarbetet mellan kommun och landsting. De bidrar till att utveckla ett gemensamt synsätt och förbättra relationerna mellan olika personalgrupper. Där vårdplaneringsgrupperna har fått stöd i sitt arbete har resursutnyttjandet förbättrats samt köer och behov av institutionsplatser minskat.

I många landsting har man anpassat primärvårdens organisation till socialtjänstens t.ex. genom gemensamma betjäningsområden. Vidare har ett antal landsting inrättat primärvårdsnämnder med en lokal administ- rativ ledning. Samarbetet mellan förtroendemän och administrativ led- ning har flertalet kommuner och landsting försökt förbättra genom sam- verkansorgan t.ex. så kallade SLAKO- organ. Dessa har ingen beslutan- derätt men bereder och diskuterar gemensamma frågor.

• Sida 102
•  Original

. ,.1. " g..,- _|, 1 :: E.. _11

• Sida 103
•  Original

10. Kostnader för service och vård

Kostnaderna för samhällets service och vård till äldre har ökat kraftigt under det senaste decenniet. Delvis beror detta på den stora ökningen av antalet äldre men också på att standarden höjts.

De totala kostnaderna

Kommunernas och landstingens redovisningssystem särskiljer inte kost- nader för service och vård av äldre personer. Kostnadsuppgifterna byg- ger därför i allmänhet på uppskattningar av hur stor del av olika verk- samheter som används av äldre människor.

De totala bruttokostnaderna för samhällets service och vård av äldre uppskattas för år 1985 till 52 miljarder kronor. Uppskattningen baseras på antagandet att service och vård för en äldre person i genomsnitt kostar lika mycket som för en yngre person. Sålunda antas t.ex. att insatserna för äldre avser 52 procent av de totala kostnaderna för korttidsvården eftersom de äldres konsumtion motsvarar denna andel. Tabell 10:l visar uppskattningarna för de olika verksamheterna.

Regionala variationer

Kostnaderna för primärkommunal service samt hälso- och sjukvård för äldre varierar avsevärt mellan olika kommuner och län. Delvis kan dessa variationer förklaras av olikheter i ålderssammansättning. Det finns kommuner med hög andel äldre människor. Som exempel kan nämnas Bjurholms kommun i Västerbottens län där 26 procent av befolkningen är 65 år och äldre. En kommun med låg andel äldre däremot är Håbo 1 Uppsala län, som endast har fem procent ålderspensionäreri befolkning- en. Även på länsnivå är variationerna betydande.

Skillnaderna i ålderssammansättning påverkar givetvis kostnaderna för service och vård till äldre. Men det finns också betydande skillnader i resurser och kostnader som inte beror på åldersfördelningen.

Faktorer som utöver åldersfördelningen påverkar kostnadsnivån inom hälso- och sjukvården är förekomsten av hälsoproblem, utbyggna- den av den primärkommunala äldreomsorgen och primärvården, ande- len som vårdas i somatisk korttidsvård samt förekomsten av regionssjuk-

• Sida 104
•  Original

Tabell 10zl Bruttokostnader för service och vård för äldre år 1985

Verksamhet Total kostnad, Kostnad för personer 65 år miljoner kr och äldre: Andel, % Miljoner kr Ålderdomshem 6 300 99 6 200 Social hemtjänst 6 200 88 5 500 färdtjänst 1 100 83 900 Ovrig öppen service 2 000 85' 1 700

Summa primärkommunal äldre— och handikapp— omsorg 15 600 92 14 300 Kommunala bostadstill— lägg 4 200 81 3 400 Sluten korttidsvård 22 600 522 11 800 Sluten psykiatrisk vård 7 000 52 3 600 Långtidssjukvård 15 300 95 14 500 Qppen primärvård 8 900 263 2 300 Oppen sjukhusensluten vård 5 600 223 1 200 Vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda 3 3001 18 600 Summa landstingskommunal hälso— och sjukvård 62 700 54 34 000 Totalt 82 500 63 51 700

') Uppskattning 2) Procentandel av vårddagar år 1982. 3) Procentandel i Malmöhus läns landsting av läkarbesök år 1985.

Källor: Kommunernas och landstingens bokslutsstatistik, SCB, Statis- tiska meddelanden serie S samt statistik från socialstyrelsen.

vård i länet. Som exempel kan nämnas att primärvården var mer utbyggd än riksgenomsnittet i samtliga sex sjukvårdsområden med de lägsta tota— la kostnaderna för hälso- och sjukvård år 1983 (Spri, 1985). Sjukvårdshu- vudmannen med de högsta kostnaderna hade 55 procent högre kostnads- nivå än den med de lägsta.

Genom att åldersstandardisera resursuppgifter kan man neutralisera inverkan av olika åldersfördelning. Tabell 1012 visar indextal som är åldersstandardiserade och konstruerade så att de visar skillnaderna i resurser i länen. Utgångspunkt för jämförelsen är riksgenomsnittet för respektive verksamhet, (index 100).

Tabellen skall läsas på följande sätt: I Stockholms län är antalet vård- dagar inom psykiatrin åtta procent lägre än riksgenomsnittet (index 92) medan antalet vårddagar inom långtidssjukvården är 23 procent högre (index 123). Antalet boende på ålderdomshem är 54 procent lägre, anta- let boende i servicebostad 88 procent högre och antalet hjälptimmar i social hemhjälp 35 procent lägre än riksgenomsnittet.

• Sida 105
•  Original

Tabell 10: 2 Indextal som jämför resursutnyttjande' mom vissa verksamheter' | länen år 1983, ålderstandardiserade uppgifter

Län Psykiatri, Långtids— Ålderdoms- Service— Social hem—

vårddagar sjukvård, hem, antal bostäder, hjälp, an-

vårddagar boende antal tal timmar

boende

Stockholm 92 123 46 188 65 Uppsala 119 84 102 212 101 Södermanland 84 102 105 103 116 Ostergötland 84 96 98 143 124 Jönköping 122 82 117 103 106 Kronoberg 148 93 122 75 106 Kalmar 112 97 122 49 106 Gotland 99 92 108 82 108 Blekinge 114 76 103 74 122 Kristianstad 119 70 132 35 95 Malmöhus 107 72 118 52 90 Malmö kommun 85 111 39 24 122 Hallands län 93 79 122 43 95 Göteborg 0 Bohus 96 115 112 31 100 Göteborg kommun 172 96 28 106 108 Alvsborg 96 95 126 84 130 Skaraborg 84 105 132 75 92 Värmland 79 97 131 48 100 Orebro 78 100 111 155 109 Västmanland 68 101 122 115 102 Kopparberg 100 100 121 48 105 Gävleborg 90 88 123 64 112 Västernorrland 94 99 128 66 132 Jämtland 109 87 129 76 98 Västerbotten 82 134 139 137 125 Norrbotten 94 137 121 82 113 Riket 100 100 100 100 100

Källa: Spri; Hur utnyttjas hälso— och sjukvårdens resurser? Rapport, 193 år 1985.

Tabellen tyder på att resurser, som främst används för service och vård av äldre, delvis är utbytbara. Sålunda har några län med relativt små resurser för social hemhjälp och servicebostäder förhållandevis många ålderdomshemsplatser eller platser inom psykiatri och långtidssjukvård. Det finns även län som överlag har relativt mycket respektive få resurser för service och vård av äldre. Något entydigt mönster finns inte och vananonenineHanlänmiärbaydande.

Även på kommunnivå finns betydande variationer. I tabell 10: 3 visas exempel från de fyra kommunerna Gävle, Karlshamn, Munkedal och Mölndal. Av tabellen framgår bl.a. att Mölndal, som år 1984 hade minst andel platser vid institutioner, hade relativt omfattande social hemhjälp ochinångasendcdägenhemr.Denkonununsonihaderdadvtneminmb tutionsplatser, Munkedal, hade också den minst utbyggda sociala hem- hjälpen och inga servicelägenheter alls.

• Sida 106
•  Original

Tabell 10:3 Resurser för äldreomsorg i fyra kommuner per 1 000 invånare 75 år och äldre är 1984

Gävle Karlshamn Munkedal Mölndal

Långtidssjukvård 82 63 101 46 Ålderdomshem 87 100 143 73 Summa platser 169 163 244 119 Boende i service- lägenheter 14 53 0 62 Antal med social hemhjälp 632 418 417 600

Källa: Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet; Konse- kvensstudien, år 1986.

Finansiering

Samhällets kostnader för service och vård finansieras till övervägande del genom primärkommunala och landstingskommunala skatter. Staten finansierar viss del av verksamheten genom statsbidrag till kommuner och landsting. De avgifter som den enskilde betalar svarar endast för en mindre del av finansieringen, tabell 1014.

Tabell 10:4 Finansiering av service och vård år 1985, procentandel.

Staten Primår— Landsting Enskild Summa

kommun Social hemtjänst 28 54 8 10 100 Färdtjänst 35 29 241 12 100 Ålderdomshem — 70 7 23 100 Kommunalt bo— stadstillägg 17 83 — -— 100 Hälso- och sjukvård 19 — 77 4 100

') Avser Stockholms län.

Finansieringen genom kommunala skatter innebär att kommuninvånar- na delar på kostnaderna i direkt proportion till sina inkomster. Möjlighe- ten att skattefinansiera skiljer sig dock avsevärt mellan kommunerna på grund av stora variationer i skattekraft, dvs. genomsnittsinkomsten för kommuninvånarna. För att minska dessa skillnader får kommuner och landsting skatteutjämningsbidag, som är relaterade till skattekraft och kostnadsläge. Eftersom kostnaderna varierar beroende bl.a. på ålders- fördelningen anpassas bidragen till denna genom den så kallade ålders- faktorn. Skatteutjämningsbidragen ger ett generellt tillskott till den kom- munala budgeten och finansierar i genomsnitt fyra procent av de primär- kommunala och sex procent av de landstingskommunala verksamheter- na. Betydelsen av skatteutjämningsbidragen skiljer sig dock avsevärt mellan kommunerna. I några kommuneri Norrland svarar bidragen för hela 25 procent av kommunens totala intäkter. Kommuner och landsting som har hög egen skattekraft får inga skatteutjämningsbidrag alls.

• Sida 107
•  Original

Statsbidragen

Social hemhjälp

Nuvarande bestämmelser för statsbidrag till social hemhjälp infördes år 1984. Statsbidrag lämnas dels med 30 000 kronor per årsarbetare — vård- biträde och motsvarande -— inom den sociala hemhjälpen och dels med ett belopp på lägst 250 kr och högst 350 kr per kommuninvånare som uppbär ålders- eller förtidspension. Statsbidraget består således dels av en prestationsrelaterad del, dels av ett fast belopp. Från och med år 1988 höjs årsarbetarbidraget till 34 000 kronor.

För att årsarbetarbidrag till personal i servicebostäder skall lämnas krävs att det är fullvärdiga bostäder som hyrs ut med hyreskontrakt. Lägenheterna måste uppfylla vissa krav på rymlighet, möblerbarhet, köksinredning, hygieninredning och förvaringsutrymmen. Villkoren för statliga bostadslån och statsbidrag till social hemhjälp äri princip desam- ma. Detta innebär att personal som arbetar på ålderdomshem inte får medräknas i statsbidragsunderlaget. Vidare får inte arbetsledande och administrativ personal inräknas.

Från och med budgetåret 1984/85 har en del av statsbidraget till den sociala hemhjälpen tagits i anspråk för ett särskilt stöd till utveckling, effektivisering och förnyelse av den sociala hemtjänsten. Dessa särskilda medel, 20 miljoner kronor år 1987, skall användas för verksamheter som ökar de äldres och handikappades möjligheter att bo i eget boende. Med- len fördelas av regeringen till kommunerna efter ansökan. Budgetansla- get 1987/88 till statsbidraget för social hemhjälp inklusive utvecklings- medlen är 2 234 miljoner kronor.

Färdtjänst

Statsbidraget uppgår till 35 procent av bruttokostnaderna för färdtjän- sten inklusive kostnader för arbetsledande personal. Bidraget får dock inte öka med mer än ett belopp, som står i ett visst förhållande dels till antalet personer 65 år och äldre, dels till utvecklingen av konsumentpris- index. Budgetanslaget för år 1987/88 är 460 miljoner kronor.

Kommunalt bostadstillägg (KBT)

För närvarande får kommunerna statsbidrag med 25 procent av de kost- nader man har för de kommunala bostadstilläggen i intervallet mellan 80 och 800 kronor för ensamstående pensionär respektive 950 kronor för makar. Bostadstilläggen är inkomstprövade och beroende av hyrans storlek. Kommunerna bestämmer själva den övre gränsen för bostadsbi- dragen och denna varierar för närvarande kraftigt.

Från den 1 januari 1988 höjs den övre gränsen för KBT till 1 500 kronor för ensamstående och 1 650 kronor för makar. Statsbidragen blir liksom tidigare 25 procent av kostnaderna i de aktuella intervallen under förutsättningen att kommunerna höjer sina maximibelopp för KBT till den övre gränsen. Detta kommer att innebära betydande höjningar av

• Sida 108
•  Original

bostadstilläggen till pensionärer i många kommuner. Budgetanslaget för statsbidraget till KBT uppgår år 1987/88 till 1 524 miljoner, vilket är en fördubbling jämfört med år 1985.

Hälso- och sjukvård

Ersättningssystemet inom hälso- och sjukvården domineras av en allmän sjukvårdsersättning som i första hand är avsedd för primärvård och an- nan öppen vård. I princip lämnas den med ett belopp per invånare. Detta gäller även ersättning för avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt handikappade.

För år 1987 får sjukvårdshuvudmännen följande ersättningar:

milj kr —— allmän sjukvårdsersättning 10 169 -— ersättning för avinstitutionalisering 95 kr/inv 794 —— ersättning för förebyggande åtgärder 48 kr/inv 401 —— ersättning för tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade 85 kr/inv 711 Summa 12 075

Av dessa 12,1 miljarder kronor finansieras huvuddelen av den obligato- riska socialförsäkringen, dvs. genom sociala avgifter från arbetsgivare och egna företagare. Via statsbudgeten finansieras 4,3 miljarder kronor vilket motsvarar det tidigare mentalvårdsbidraget. Därutöver finns ett särskilt bidrag till den psykiatriska värden på 159 miljoner kronor år 1987.

Ersättningar från landsting till kommuner

Under första hälften av 1980-talet har nya samverkansavtal om social hemtjänst och sjukvård i hemmet träffats mellan kommuner och lands- ting i samtliga län. Motiven för de ekonomiska uppgörelserna har främst varit att reglera de kortsiktiga effekterna av att tjänsteköpen upphört. Andra motiv har varit att förenkla administrationen och stimulera ut- vecklingen i önskad riktning. I flera län har landstinget omfördelat er- sättningarna mellan kommunerna för att få en mer rättvis fördelning. Två metoder har använts för att ersätta de tidigare tjänsteköpen nämli- gen skatteväxling och finansiella transferingar, dvs. schabloniserade er- sättningar. Skatteväxling innebär att landstinget beslutat sänka sin skat- tesats medan kommunen givits möjlighet att öka sin i motsvarande mån.

Landstingsförbundet har gjort en kartläggning som visar att ersätt- ningarna inom hälso- och sjukvårdsområdet från landstingen till kom- munerna uppgick till 1,1 miljarder kronor år 1986. Till detta kommer ett finansiellt utrymme på cirka 200 miljoner kronor som skapats genom skatteväxlingar. Landstingsersättningar och Skatteväxling svarade år 1986 för sju procent av kommunernas bruttokostnader för äldreomsor- gen. Skillnaderna mellan länen är dock stora med en variation av ersätt- ningarna på mellan 66 kronor och 2 369 kronor per ålderspensionär, tabell 10:5.

• Sida 109
•  Original

Uppgifterna i tabellen omfattar i allmänhet ersättningar inom hem- sjukvård och för långtidssjuka på ålderdomshem. I några län ingår även ersättningar för anhörigvård och andra mindre poster. De stora skillna- derna kan i viss mån bero på dessa olikheter i avgränsningen. De torde dock i större utsträckning bero på omfattningen av tidigare tjänsteköp. SkiHnader1neHanlänen vad gäHerde ekononnska konsekvenserna av omstrukturering i service och vård kan således inte förklara olikheterna i ersättningsnivån.

Tabell 10:5 Ersättningar från landsting till kommuner enligt avtal om sjukvård i hemmet - social hemtjänst

Län Ersättning per Fördelningsprincip år 1986 ålderspenionär år 1986, kr

Stockholm 479 Fast ersättning + 45 % av ökning av social hemhjälp Uppsala 808 Belopp per invånare 70——w Södermanland 506 Kommunvisa belopp Ostergötland 733 Skatteväxling Jönköping 967 Åldersrelaterat belopp med ut— jämning mellan kommunerna Kronoberg 600 Ersättning relaterad till antal sjukhemsplatser Kalmar 1 205 Andel av hemhjälpskostnader Blekinge 2 151 Sjunkande andel av hemhjälps— kostnader Kristianstad 866 Andel av hemhjälpskostnader Malmöhus 356 Sjunkande kommunspecifik ersätt— ning Halland 1 502 Skatteväxling Bohuslän 656 Andel av kostnader för hemhjälp/

_. hemsjukvård

Alvsborg 1 317 Andel av kostnader för hemsjuk- vård, Skatteväxling

Skaraborg 66 Kommunspecifik ersättning

Värmland 868 Andel av hemhjälpskostnader . nedtrappning av ELÅ Orebro 838 Kommunspecifik ersättning Västmanland 1 394 Belopp per invånare 70——w

Kopparberg 823 Kommunspecifik ersättning

Gävleborg 1 973 Andel av hemhjälpskostnader

Västernorrland 232 Kommunspecifik ersättning Jämtland 1 998 Skatteväxling Västerbotten 2 323 Kommunspecifik ersättning, ut— jämning

Norrbotten 2 369 Andel av kostnader för hemsjuk- vård

Källa: Landstingsförbundet: Cirkulär C 87:26, bearbetat.

linolänfårkonnnunernaerännnngarsoniärpropornoneuainotkom- naderna för den sociala hemtjänsten eller hemsjukvården, landstingen svarar alltså för en fast del av ökade kostnader för den sociala hemtjäns- ten. Andelen och konstruktionen varierar dock betydligt. I två av länen är t.ex. ersättningen kopplad endast till de delar av den sociala hemtjäns- ten som avser personer som är klassificerade som hemsjukvårdspatien- ter.

• Sida 110
•  Original

Tre landsting ger ersättningar som är proportionella mot antalet äldre i kommunen. Fasta belopp som är avtalade mellan varje kommun och landstinget används i fem län. Skatteväxling mellan landsting och kom- muner har skett i fyra län.

I Kronobergs län har man ett system där ersättningen är knuten till respektive kommuns nyttjande av sjukhemsplatser. Ett minskat nyttjan- de av platser höjer ersättningen till kommunen. Avtalet är unikt så tillvi- da att det innebär en direkt koppling mellan kommunernas utnyttjande av sjukhemsplatser och ersättningens storlek.

I ungefär hälften av länen finns avtal som i sin konstruktion kan anses stimulera kommunerna att bygga ut den sociala hemtjänsten.

I flertalet län tillämpas korta avtalstider på två till tre år eller tills vidare med ömsesidig uppsägning. I fem län finns för närvarande avtal som gäller fyra år eller längre.

Den enskildes kostnader

De avgifter som den enskilde betalar till kommun och landsting för servi- ce och vård samt det kommunala bostadstillägget (KBT) har stor betydel- se för pensionärens ekonomi. Det finns, som tidigare framhållits, stora skillnader mellan kommunerna vad gäller avgifternas och bostadstilläg- gets storlek.

Den enskildes kostnader varierar också beroende på vilken boende- och vårdform som nyttjas.

Avgifter för primärkommunal service

De avgifter kommunen får ta ut för sociala tjänster skall vara skäliga och inte överstiga kommunens självkostnad. Kommunerna kan själva be- stämma storleken och utforma beräkningsgrunder för avgifterna för so- cial hemtjänst, färdtjänst m.m. Vad gäller helinackorderingsavgiften vid ålderdomshem finns dock särskilda bestämmelser om hur den skall ut- formas.

En pensionär som bor på ålderdomshem betalar en avgift som är pro- portionell mot inkomsten. Pensionären får dock för eget bruk alltid be- hålla 30 procentav folkpension och pensionstillskott samt 20 procent av inkomsterna efter skatt därutöver (förbehållsbelopp). En pensionär som enbart hade folkpension och pensionstillskott fick således är 1985 behål- la 780 kr i månaden sedan helinackorderingsavgiften erlagts. Avgiften inkluderar alltså bostadskostnad, mat och personlig hjälp, men numera i regel inte läkarbesök, sjukresor och läkemedel.

Inom den sociala hemtjänsten finns många olika avgiftssystem. Belop- pen som den enskilde får betala för samma tjänster i olika kommuner skiljer sig avsevärt. En ensamstående pensionär med låga inkomster kan i en kommun få betala 60 kronor per månad för 14 timmars hemhjälp i veckan medan avgiften för samma hjälp i en annan kommun kan vara 1 200 kronor, tabell 10:6.

• Sida 111
•  Original

Tabell 10z6 Månadsavgift för social hemhjälp år 1985. Antal kommuner

Månadsavgift, Ensamstående Makar kronor Hjälp per vecka 14 tim 6 tim 14 tim Inkomst/månad 3 800 kr 2 800 kr 4 900 kr

— 100 9 111 43

100 — 199 124 97 99 200 — 299 60 31 42 300 — 399 38 8 22 400 — 499 16 0 19 500 _ 11 0 19

Källa: Kommunförbundet, opublicerat material.

Även avgifterna för färdtjänst varierar betydligt. Det finns dock i kom- munerna en strävan att likställa avgiften för en färdtjänstresa med vad det skulle kosta att göra motsvarande resa med kollektivtrafiken. Men är 1985 hade bara en mindre del av kommunerna en sådan nivå på sina avgifter, totalt 60 av de 284 kommunerna. I åtta kommuner fanns en enhetstaxa per resa oavsett resans längd medan övriga tillämpade en efter resans längd differentierad taxa. I genomsnitt täckte avgifterna 12 procent av totalkostnaderna för färdtjänst.

Avgifter för hälso- och sjukvård

Avgifterna för hälso- och sjukvård är beslutade av riksdagen. Sjukvårds- huvudmännen får inte ta ut högre avgift, men kan besluta om en lägre. På detta sätt regleras avgifterna för läkarbesök, Sjukvårdande behandling, sjukhusvistelse samt receptbelagda läkemedel. För att de sammanlagda kostnaderna inte skall bli för höga för den enskilde finns ett högkost- nadsskydd som innebär att ingen skall behöva betala för mer än 15 läkar— besök och recept sammanlagt under ett år. Två Sjukvårdande behand- lingar likställs med ett läkarbesök. Tabell lO:7 visar avgifterna år 1987.

Tabell 10:7 Avgifter för hälso- och sjukvård år 1987

Kronor per gång

En vårddag på sjukhus/sjukhem 55 Läkarbesök offentlig vård 50 Läkarbesök privat värd 55 Sjukvårdande behandling offentlig värd 25 Sjukvårdande behandling privat värd 30 Receptbelagt läkemedel 60 Högkostnadsskydd, maximalt 15 läkarbesök och recept per är cirka 780

Pensionärer har haft, och har fortfarande, ett så kallat friår, som innebär att de första 365 vårddagarna på sjukhus/sjukhem är avgiftsfria. Rege- ringen har dock i sitt budgetförslag 1987/88 föreslagit att det fria året för pensionärer i sjukhusvården skall slopas.

• Sida 112
•  Original

Kommunalt bostadstillägg

Det kommunala bostadstillägget är inkomstprövat och storleken be— stäms med hänsyn till hyran. År 1986 hade cirka 600 000 pensionärer KBT, dvs. nästan hälften av alla ålderspensionärer. Andelen har dock sjunkit under senare år på grund av pensionärernas förbättrade inkoms— ter.

Reglerna för inkomstprövning är lika i hela landet, men kommunerna bestämmer själva högsta belopp. För att kommunerna skall få statsbi- drag måste dock vissa miniminivåer för KBT uppfyllas. Men variationer- na mellan kommunerna vad gäller högsta möjliga bostadsbidrag är stora, tabell 10:8.

Tabell 10:8 Högsta kommunala bostadstillägg för ensamstående pensionär år 1986

KBT per år Kommuner Antal Procentandel — 9 900 49 17 10 000 —— 11 900 102 36 12 000 — 13 900 43 15 14 000 —— 15 900 25 9 16 000 — 17 900 23 8 18 000 — 19 900 20 7 20 000 — 22 8 Summa 284 100

Källa: Riksförsäkringsverket.

Statsbidraget till KBT förändras från den 1 januari 1988, vilket som tidigare nämnts innebär att den övre gränsen för KBT till ensamstående åtminstone måste uppgå till 17 000 kronor per år för att statsbidrag skall lämnas. År 1986 var det endast 56 kommuner som hade ett så högt eller högre KBT.

Pensionärer som långvarigt vårdas på sjukhus förlorar ofta sitt KBT. Detta sker om läkare bedömer att vårdbehovet blir långvarigt —— man talar om stadigvarande vård. År 1985 saknade 54 procent av dem som vårdades inom långtidssjukvården bostad. På de lokala sjukhemmen var andelen så hög som 60 procent. När rehabilitering och Växelvård av äldre får större genomslag kommer allt färre att kunna bedömas vara i behov av stadigvarande vård på sjukhem.

Disponibel inkomst

Som tidigare redovisats varierar pensionärernas inkomster avsevärt. Men de sammanlagda effekterna av skatteuttag, avgifter för service och vård samt KBT har också stor betydelse för den enskildes ekonomi. För en ensamstående pensionär med en månadsinkomst om 3 800 kronor, inklusive KBT beräknat på en hyra på 1500 kronor/månad och en hjälp— insats på 14 timmar per vecka, varierar den disponibla inkomsten mellan 2 400 kronor per månad och 4 400 kronor beroende på i vilken kommun pensionären bor.

• Sida 113
•  Original

Tabell IO:9 Disponibel inkomst per månad, där hänsyn tagits till KBT, skatt och avgift för social hemhjälp år 1986. Antal kommuner. Disponibel Ensamstående Makar inkomst, kr' Hjälp per vecka 14 tim 6 tim 14 tim Inkomst/månad 3 800 kr 2 800 kr 4 900 kr

_ 3 499 47 48

3 500 — 3 699 78 81 3 700 _ 3 899 49 49 3 900 _ 4 099 22 19 4 100 _ 4 299 40 50 4 300 — 12 0 _ 5 499 43 5 500 _ 5 699 77 5 700 _ 5 899 52 5 900 _ 6 099 18 6 100 — 6 299 40 6 300 _ 14

') Uppgifterna avser inkomst innan hyran betalats. KBT-belopp har beräknats på hyran ] 500 kr per månad.

Källa: Kommunförbundet, opublicerat material

Den enskildes kostnader varierar också beroende på vilken boende— och vårdform som används. En person som bor i egen bostad och som där får social hemhjälp och sjukvård i hemmet betalar alla kostnader för hushål- let inklusive hyra och avgifter för service och vård. Kostnaderna för att bo på ålderdomshem beror huvudsakligen på vilka inkomster personer- na i fråga har. De som bor där har dock garantier för att behålla en viss del av sin inkomst, förbehållsbeloppet. De pensionärer som vistas inom långtidsvården betalar för närvarande samma avgift, 55 kr per vårddag, obereoende av ekonomisk situation eller kostnader i övrigt.

Service och vård i den egna bostaden ställer störst anspråk på den enskildes ekonomi. Den disponibla inkomsten efter det att hyra, hus— hålls- och vårdkostnader är betalda kan vara låg. Men bostadsstandar- den och möjligheterna till ett självständigt liv är mycket bättre i detta alternativ än för de pensionärer som vistas på ålderdomshem eller inom långtidssjukvården. Om kommunerna som en följd av förändringen av statsbidraget till KBT höjer dessa belopp kommer det i allmänhet att ur ekonomisk synpunkt bli mer fördelaktigt för den enskilde att bo i eget boende och betala för hemhjälp han behöver än att bo på ålderdomshem.

• Sida 114
•  Original

• Sida 115
•  Original

11. Mål och utgångspunkter

Alla människor ska/[ ha rätt till en god service och vård. Den skall ges på ett sakkunnigt sätt och med respekt för den enskildes integritet. Den enskildes möjligheter att bibehålla och/eller utveckla sin funktionsför- måga skall stärkas.

Alla människor skall. oberoende av behovet av service och vård, ha rätt till delaktighet och gemenskap med andra människor. Detta innebär att den enskildes behov av kontakter, aktiviteter och ett varierat dagsinne- häll skal/främjas. Individens intressen och vanor skall respekteras och understöd/"as.

El Äldre människors behov av service och vård bärfrämst tillgodoses genom

åtgärder som är tillför alla. Insatserna skall inte göras beroende av den enskildes ålder.

De mål som gäller för samhällets service och vård finns formulerade i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vidare fastlade riksda- gen år 1985 målen för den bostadssociala utvecklingen. År 1986 antogs även en ny lag för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Dessa mål- formuleringar är samtliga relativt nya och ger enligt beredningens upp- fattning en god grund för utformningen av framtidens service och vård.

De bostadssociala målen som redovisats tidigare i betänkandet inne- bär att rätten till egen bostad betonas. Oberoende av behovet av service och vård har alla människor rätt till en egen bostad, där också stöd och hjälp i det dagliga livet kan erbjudas i former som ger den enskilde största möjliga integritet och självbestämmande. Det finns en stor enighet om denna målsättning.

År 1984 antog medlemsländerna i Världshälsoorganisationens (WHO) europaregion, däribland Sverige, en strategi för ”Hälsa för alla år 2000". Även denna strategi bildar grund för utformningen av framtidens service och vård till äldre och innehåller fyra huvudinriktningar:

— Att uppnå jämlikhet i hälsa genom att minska skillnader i hälso— tillstånd mellan länder och befolkningsgrupper inom länderna med 25 procent. — Att lägga liv till åren genom att människor fullt ut skall kunna utnyttja sina egna resurser. — Att lägga hälsa till livet genom att öka antalet är som människor

lever fria från sjukdom och handikapp med minst tio procent till år 2000.

• Sida 116
•  Original

— Att lägga år till livet genom att minska dödligheten i olika sjukdo- mar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar.

Behov av service och vård

Flera olika förhållanden påverkar äldre människors behov av service och vård. Några av dem tyder på ett ökat behov, andra på ett minskat. Att bedöma de anspråk som kommer att ställas på samhällets insatser även i ett så relativt kort tidsperspektiv som till år 2000 är därför vanskligt. Den svenska befolkningens livslängd har ökat markant under de se- naste tio åren, det gäller såväl män som kvinnor. Betydligt fler personer uppnår numera hög ålder. Den nuvarande ålderssammansättningen med relativt stora generationskullar i åldrarna 60—70 år medför också att antalet personer i höga åldrar kommer att öka betydligt till år 2000. Den ökande livslängden är en följd av att människor har bättre lev- nadsförhållanden och hälsa i Sverige i dag än för bara några tiotal år sedan. Detta gäller i särskilt hög grad de äldre. Sannolikt kommer denna tendens att bestå eftersom de generationer som nu pensioneras har haft bättre uppväxtvillkor och bättre arbetsförhållanden än de äldre pensio- närerna. Ett rimligt antagande är därför att sjukligheten och därmed även behovet av omfattande och långvarig service och vård kommer att vara lägre hos i varje fall de yngre pensionärerna år 2000 än idag. Om denna minskade sjuklighet endast innebär att den enskilde uppskjuter sitt vårdbehov till en högre ålder eller om också hans totala behov av service och vård under levnaden minskar är svårt att bedöma. Under l970- och 80-talen har dock äldre människors utnyttjande av service och vård inte ökat i samma utsträckning som man skulle ha kun- nat förvänta på grund av ökningen av antalet äldre människor. Även andelen människor 80 år och äldre, som fått långvariga stöd- och hjälpin- satser från samhällets sida har sjunkit under senare år. År 1980 fick 75 procent av alla människor i åldrarna 80 år och däröver stöd i form av social hemhjälp, plats på ålderdomshem eller vård inom den somatiska och psykiatriska långtidsvården. År 1985 var motsvarande andel knappt 70 procent. De förbättrade bostadsförhållandena, utbyggnaden av hem- tjänst och primärvård samt utvecklingen inom hjälpmedelsområdet tor- de ha bidragit till detta.

Men det finns också förhållanden i samhället som pekar mot ökande behov av samhällets service och vård. Undersökningar har visat att en- samboende äldre, i synnerhet kvinnor, behöver relativt sett större insat- ser från samhällets sida än andra, och denna grupp ökar kraftigt i antal. Detta beror främst på skillnaderna i medellivslängd mellan män och kvinnor. År 2000 kommer det att finnas betydligt fler änkor men också änklingar i höga åldrar. Allt fler väljer också att bo ensamma.

Det finns många inslag i samhällsutvecklingen som talar mot att den informella omsorgen skulle kunna öka, t.ex. ökad kvinnlig förvärvsfrek- vens, fler stadsbor, ökad geografisk rörlighet. Men ännu viktigare är troligen äldre människors attityder till att vara beroende av hjälp från anhöriga. Att självständigt kunna leva sitt liv och ha rätt till hjälp från

• Sida 117
•  Original

samhället värderas högt. Även om den informella omsorgen även i fram- tiden kommer att svara för betydande insatser kommer den att vara ett komplement till samhällsinsatserna. Samhällsomsorgen måste ta huvud- ansvaret för service och vård.

År 2000 kommer de äldre att ha bättre inkomster och utbildning än dagens ålderspensionärer. Den medicinska kunskapsutvecklingen kom- mer sannolikt att ge bättre behandlingsmetoder så att fler sjukdomar bland äldre kan behandlas framgångsrikt. Service och vård kommer att finnas närmare tillgänglig. Sammantaget kommer detta troligen att öka kraven på samhällets service- och vårdutbud.

Det är inte möjligt att göra en tillförlitlig prognos över behovet och efterfrågan av service och vård. Olika utvecklingstendenser tyder dock på att de yngre pensionärerna kommer att behöva relativt mindre service och värd än i dag. Även om den andel äldre som behöver långvariga service- och vårdinsatser skulle sjunka ytterligare något kommer samhäl- lets totala insatser för äldre människor sannolikt att behöva öka. Detta beror i första hand på ökningen av antalet personer i höga åldrar, men även på utvecklingen av nya och förbättrade behandlingsmetoder och rehabiliteringsinsatser. Ökningen av antalet ensamboende kan också för- väntas bidra till ökade behov av service och vård.

Valfrihet — ett självständigt liv.

Att få utforma sin tillvaro och leva ett så långt möjligt självständigt liv även när man behöver omfattande stöd i det dagliga livet är enligt äldre- beredningens uppfattning av grundläggande betydelse. I dag är det ty- värr alltför vanligt att hjälpinsatserna bestäms utan tillräcklig hänsyn till den enskildes önskemål.

Få människor väljer själva att flytta till ålderdomshem eller sjukhem om alternativ finns. Olika flyttningsstudier har visat att initiativ till flytt- ningen oftast tas av anhöriga, sjukhuspersonal eller personal inom so- cialtjänsten. Flyttningen sker ofta under press och utan att möjligheterna till ytterligare stöd i den egna bostaden har prövats. En undersökning visar t.ex. att undermålig bostad var den enda orsaken till en fjärdedel av samtliga inflyttningar till ålderdomshem.

En människa som flyttar till ålderdomshem lämnar sin bostad och inrättar sitt fortsatta liv med de få egna möbler och tillhörigheter som kan rymmas i ett rum på i genomsnitt 13 kvadratmeter. Hon berövas också i stor utsträckning möjligheten att utforma sin vardag så som hon är van.

De människor som vårdas på långvårdsinstitution förlorar i regel sin bostad om läkare bedömmer att vårdbehovet är stadigvarande. År 1985 saknade 54 procent av patienterna inom långtidssjukvården egen bostad. Institutionen är därmed det enda hem dessa personer har trots att det inte finns mycket i miljön som påminner om en bostad och som ger möjlighe- ter till ett självständigt liv.

Att vistas på institution i dag innebär att normala aktiviteter och be- teenden starkt begränsas. Många forskare har beskrivit hur dessa be- gränsningar påverkar individens självkänsla och identitet. En människa

• Sida 118
•  Original

som inte kan styra det som sker är maktlös. Om hon under en längre tid får erfara att hennes handlingar inte har någon betydelse sker en person- Iighetsförändring. För människor som vårdas långvarigt på institution blir denna så kallade hospitalisering så stark att de sedan har svårt att anpassa sig till ett liv utanför institutionen.

Enligt beredningens åsikt bör långvarig vistelse vid institution i så stor utsträckning som möjligt undvikas. Andra boendeformer bör tillskapas. Detta kan delvis ske genom ombyggnad av befintliga ålderdomshem, dels genom om- och nybyggnation i det vanliga bostadsbeståndet. Sjuk- hemmen och framförallt långvårdsklinikerna måste få en annan inrikt- ning än vad de har i dag med ökad betoning på rehabilitering. Kortare, återkommande vårdperioder samt dagsjukvård som stöd för social hem- tjänst och sjukvård i hemmet bör vara naturliga inslag i de lokala sjuk- hemmens verksamhet. Vidare måste möjligheterna till en god vård och ett självständigt liv avsevärt stärkas för de människor som trots allt kom- mer att behöva längre vårdperioder.

Framtidens service och vård till äldre skall enligt beredningens åsikt bygga på respekt för individens självbestämmande och integritet. Detta innebär bland annat att det måste finnas alternativ till institutionsvård där det är möjligt att få omfattande hjälp i trygga former alla tider på dygnet. Olika former av servicebostäder, där personal finns nära till- gänglig dygnet runt, kan ge ett sådant varierat utbud.

Det betyder också att verksamheten vid institutionerna behöver ut- vecklas. Det är angeläget att vården utformas tillsammans med den en- skilde och ges en god kvalitet. Huvudinriktningen av verksamheten bör vara rehabilitering med målsättningen att den enskilde skall kunna åter- vända till sin bostad.

Fullvärdigt boende — men också god service och vård

Om människor med omfattande vårdbehov skall kunna leva ett själv- ständigt liv ställs det, enligt beredningens mening, stora krav på samhäl- lets stöd. För dem som är beroende av andras stöd för att klara sitt var- dagsliv är det nödvändigt att de kan lita på att denna hjälp verkligen kan erhållas oavsett tidpunkt på dygnet. Även den öppna servicen och vår- den måste därför utformas så att den kan erbjuda sina tjänster dygnet runt.

Hjälp och stöd i hemmet till personer med omfattande vårdbehov för- utsätter, enligt beredningens uppfattning, en utveckling av den sociala hemtjänsten och primärvården. Det är viktigt att stödet görs flexibelt och lätt tillgängligt. Det gäller både i fråga om vilka insatser som kan ges samt omfattning och tid för dessa. Kvälls- och nattpatruller samt kommunika- tionssystem som gör det möjligt att akut tillkalla hjälp måste finnas.

De olika former av service och vård som i dag finns har varierande förutsättningar att tillgodose kraven på en god och trygg service och vård respektive rätten till ett självständigt liv. Institutionsboende innebär in- skränkningar i den enskildes möjligheter att forma sitt vardagsliv efter

• Sida 119
•  Original

egna önskemål. Å andra sidan kan institutionerna erbjuda trygghet ge- nom att personal alltid finns tillgänglig. Möjligheterna att ge kvalificerad omvårdnad och medicinsk behandling är i dag dessutom bättre vid sjuk- vårdens institutioner.

Det går emellertid att i de allra flesta fall ge människor med omfattan- de värdbehov hjälp i deras egna hem. Kvalificerad omvårdnad och sjuk- vårdande behandling kan utföras inom den sociala hemtjänstens och primärvårdens ram. ] många kommuner är det en praktisk realitet även om majoriteten av personer med stora hjälpbehov fortfarande finns på institution. Oftast är det lättare att tillgodose hjälpbehovet för människor med omfattande fysiska funktionsnedsättningar än för dem som har psy- kiska besvär, t.ex. olika former av demens. De senare kan inte själva tillkalla hjälp utan behöver ha någon person nära sig större delen av dygnet som kan se till att vardagslivet fungerar tillfredsställande. De personer med åldersdemens som idag bor hemma lever nästan alltid med en åldrig maka eller make. Detta är ofta en betungande uppgift för den som tar på sig ansvaret för tillsynen.

Servicebostäder, förlagda i grupp eller i servicehus, med god tillgång till personal dygnet runt har visat sig kunna ersätta vistelse på sjukhem för äldre med stora omvårdnadsbevhov. Det är enligt beredningens me- ning angeläget med en vidareutveckling av bostäder där människor kan erbjudas tillsyn, service och vård med god tillgänglighet. Det lokala sjuk- hemmet utgör dock även i framtiden ett alternativ vid mer långvariga vårdbehov för dem som så önskar och behöver detta.

Förutsättningarna att åstadkomma en god service och vård varierar mellan tät och gles bebyggelse. Trots en decentraliserad social hemtjänst- organisation och utbyggd primärvård är det knappast möjligt att erbjuda samma trygghet i den egna bostaden, då denna ligger avlägset och otill- gängligt som då den återfinns i tätbebyggda områden. Självfallet skall även människor i glesbygd med stora omvårdnadsbehov och behov av dygnet- runt-tillsyn kunna erbjudas ett självständigt boende. Men detta kan innebära att det är nödvändigt att byta bostadsort, dvs. att flytta till närmaste by eller samhälle. Många äldre glesbygdsbor söker sig också på eget initiativ till tätare bebyggelse när deras hjälpbehov ökar, då de upp- lever att avstånden till offentlig och kommersiell service skapar osäker- het och praktiska problem.

Det finns vidare flera exempel på att samhället haft svårigheter att erbjuda de äldre invandrarna med stora omvårdnadsbehov en god servi- ce och vård bl.a. beroende på språkproblem och oförmåga att anpassa hjälpen till ett levnadssätt som ibland avviker från vad svenskar är vana vid. Det behövs en ökad flexibilitet vid utformningen av stöd och hjälp för att kunna erbjuda även de äldre invandrarna en god service och vård, och för att tillgodose deras behov av språk- och kulturkompetent perso- nal.

Kontinuitet

Att få träffa samma läkare, att veta till vem man vänder sig när man behöver hjälp, att känna den/de som kommer och ger hjälp i hemmet, att

• Sida 120
•  Original

inte ständigt behöva möta nya ansikten är de vanligaste önskemålen i alla undersökningar av hur människor vill att service och vård skall fungera. Kontinuitet i personkontakter är alltså ett av de främsta kvalitetskraven.

Hög personalomsättning och bristfällig arbetsorganisation gör att det idag på många håll finns problem att upprätthålla kontinuiteten. Detta gäller såväl den sociala hemtjänsten som primärvården och sjukvårdens institutioner. Den enskilde måste ofta acceptera att nya främmande per- soner ger hjälp även i intima situationer.

Enligt beredningens mening är det utomordentligt angeläget att kom- ma till rätta med brister i kontinuiteten. Främst bör arbetsorganisationen utvecklas så att så få personer som möjligt blir engagerade i att ge hjälp till en enskild person. En alltför hög grad av specialisering hos basperso- nalen bör därför undvikas. En personalkategori bör kunna svara för huvuddelen av de insatser som den enskilde dagligen behöver vad gäller hjälp med hushållsarbete, omvårdnad, enklare uppgifter av sjukvårdska- raktär, funktionsträning samt stöd till aktivitet och gemenskap. Detta gäller såväl i hemmen som vid institutionerna. Att minska personalom- sättningen är enligt beredningens mening synnerligen angeläget.

Kunskap

Den på sina håll höga personalomsättningen bland vårdbiträden i öppen vård och även av personal vid långtidssjukvårdens och psykiatrins vård— avdelningar, är bl.a. symtom på låg status i dessa yrken. De ses också av många som genomgångsyrken. En stor del av personalen inom framför- allt hemtjänsten saknar dessutom adekvat utbildning och det finns på en del håll betydande svårigheter att rekrytera kompetent personal. För när- varande är det också svårt att rekrytera ungdomar till gymnasieskolans sociala service- och vårdlinjer. På många håll finns tomma platser och avgången från utbildningen är stor.

Service och vård med hög kvalitet förutsätter att det finns kompetent och stabil personal. Den personal som saknar utbildning och som redan arbetar inom social hemtjänst och inom långtidssjukvård och psykiatri måste därför enligt beredningens åsikt få utbildning. Målet bör vara att utbildning skall erbjudas all outbildad personal inom en relativt kort tidsperiod. Vidare måste grundutbildningen för social service och vård vidareutvecklas och stärkas för att bli konkurrenskraftig med andra ut- bildningar.

Att utveckla kunskap och kompetens hos personalen bör enligt bered- ningens mening vara en högprioriterad uppgift.

Kvalitet

Grunden för allt service- och vårdarbete är de enskilda individernas behov. Detta gäller såväl vid planering av insatserna som i det direkta arbetet. Det är också en förutsättning för att uppnå en kvalitativt god service och vård.

• Sida 121
•  Original

Många av de förslag som äldreberedningen ger i detta betänkande syftar till att förstärka kvaliteten i såväl boendet som servicen och vår- den. Men det är svårare att konkret beskriva vad som kännetecknar en kvalitativt god service och vård än vad som kännetecknar en god bostad. En utgångspunkt är dock att det inte skall vara någon skillnad i kvalitet vare sig insatserna görs i den enskildes hem eller vid institution.

En grundläggande förutsättning för kvalitet är personalens kompetens och yrkesskicklighet. l service- och vårdarbetet krävs inlevelseförmåga och lyhördhet för den enskildes situation och önskemål samt stor respekt för den enskildes integritet. Kvalitet förutsätter också en flexibel organi- sation där hjälpinsatserna kan anpassas efter aktuell situation och där samordningsproblem minimeras.

Kvaliteten i insatserna beror alltså främst på de människor som utför service- och vårdarbetet. Deras kompetens och attityder till den enskilde, liksom deras intresse och fallenhet för arbetet, är därför av avgörande betydelse.

Integritet

Att få vara den man är och bli respekterad för detta är något alla männi- skor önskar. Personligheten markerar vi med klädsel, de saker vi omger oss med, vad vi tycker om att göra och hur vi gör det, de dagliga rutiner- na, vänner och umgänge m.m.

Att behöva anpassa sitt liv till omständigheter som andra människor har bestämt innebär ett intrång i den personliga integriteten. Särskilt påtagligt blir detta för en människa som måste lämna sin bostad och inrätta sig på en institution utan möjligheter att fortsätta det liv hon är van vid. Men det kan också kännas som ett intrång att vara beroende av andra människors hjälp i det egna hemmet. De som behöver hjälp i inti- ma situationer kan lätt känna sig utlämnade.

All service och vård måste utformas så att den enskildes integritet värnas. Detta ställer krav på personalens förhållningssätt till den som behöver hjälp. ] den egna bostaden är det lättare för den enskilde att bestämma hur och på vilka villkor hjälpen skall ges än på en institution. Det är dock synnerligen angeläget att även institutionerna utformas så att den enskilde kan bevara sin personliga värdighet.

Även på en institution måste den enskilde kunna ha egna kläder, ett privat utrymme att sätta sin personliga prägel på och göra sådant man tycker om och är van vid. Den enskilde måste också få bestämma vilka dagliga rutiner han vill ha vad gäller sovtider, måltider, när och på vilket sätt han skall ha hjälp etc.

• Sida 122
•  Original

• Sida 123
•  Original

12. Stöd i eget boende

[_ Beredningens överväganden: —— Den sociala hemtjänsten skall byggas ut och kvaliteten förbättras. Arbetet skall organiseras så att hjälp kan ges alla tider på dygnet.

— Primärvården skall byggas ut och svara för medicinsk vård i hem- men. Rehabilitering och hälsovård för äldre är viktiga uppgifter. _ Social service och omvårdnad, inklusive enklare uppgifter av sjuk- vårdskaraktär. är den sociala hemtjänstens ansvarsområde. — Den enskilde skal/få ett vidgat inflytande över service och vård. — Dagverksamheter i kommuner och landsting skall utvecklas och samordnas.

— Färdtjänsten skall vidareutvecklas så att den enskilde kan resa en- kelt och bekvämt till ett pris som är jämförbart med kollektivtrafi-

l_ kens avgifter.

Utbyggnaden av den sociala hemtjänsten med bl.a. dygnet-runt-insatser, servicebostäder, dagverksamheter samt medicinskt behandling och reha- bilitering från primärvården, är helt avgörande för att ge fler möjlighet att välja eget boende i stället för institutionsvård. Det behövs en vidareut- veckling av dessa verksamheter om människor, som behöver mycket hjälp i det dagliga livet, skall kunna erbjudas ett eget boende utan att för den skull trygghet och säkerhet eftersätts. Framför allt måste hemtjänst- personalens kompetens förstärkas genom utbildning.

Det sociala nätverket

Ett fungerande socialt nätverk ger trygghet och minskar behovet av sam- hällsinsatser. En stor del av hjälpen i vardagslivet ges av närstående, oftast som en naturlig följd av att man har omtanke om varandra. En sådan vardagssolidaritet är oundgänglig i samspelet människor emellan, och socialtjänst och primärvård måste i sitt arbete stödja och underlätta sådana hjälprelationer. Därigenom stärks det sociala nätverket. Bostadsområden med god social och fysisk miljö samt väl utvecklad service, fritids- och kulturaktiviteter ökar möjligheterna för människor med funktionsnedsättningar att trivas och känna sig trygga. Riskerna för isolering minskar. Socialtjänst och primärvård bör samarbeta med män-

• Sida 124
•  Original

niskor och organisationer i bostadsområden/kommundelar för att ut- veckla och stärka servicen och det sociala livet. När det gäller äldre människor har pensionärsorganisationerna särskild betydelse i ett så- dant arbete.

Utvidgade uppgifter för den sociala hemtjänsten

Målet är att även människor med omfattande hjälpbehov skall kunna få service och vård av god kvalitet i bostaden. Den sociala hemtjänsten kommer därmed att svara för en allt större del av samhällets service och vård för äldre, vilket kräver en kraftig utbyggnad. En sådan pågår också i kommunerna men den behöver intensifieras under åren fram till sekel- skiftet, delvis också som en följd av ökningen av antalet personer i höga åldrar. Även servicebostäder där människor kan få tillsyn och hjälp dyg— net runt behöver utvecklas. Sådana bostäder måste också finnas för män- niskor med åldersdemens.

Även i framtiden kommer de flesta som behöver hemtjänst att vara människor i höga åldrar ofta med kombinationer av såväl fysiska som psykiska funktionsnedsättningar. Äldre som vårdats på medicin— eller kirugiklinik kommer att återvända till hemmet på ett tidigare stadium än för närvarande och kommer att behöva fortsatt rehabilitering. Att ge hjälp till människor med psykisk utvecklingsstörning, psykiska sjukdo- mar och åldersdemens, missbrukare samt yngre människor med omfat- tande funktionsnedsättningar kommer också att bli allt vanligare uppgif- ter för den sociala hemtjänsten.

Hemtjänstens utformning kommer att skifta beroende på den övriga servicen och värden i bostadsområdena och på de geografiska förutsätt- ningarna, t.ex. möjligheter att få hjälp med varuhemsändning, snöskott- ning och tungt hushållsarbete. Arbetet måste också organiseras olika om det rör sig om glesbygd eller tätort.

För närvarande pågår en successiv förskjutning av uppgiftsfördel- ningen mellan kommun och landsting. Denna förskjutning sker i takt med att institutionsplatser inte längre behövs eftersom människor i stål- let väljer service och vård i bostaden. Enligt kompetensprincipen tar då kommunernas sociala hemtjänst över huvuddelen av den service och omvårdnad som skulle ha utförts av landstingsanställd personal om den enskilde hade vårdats på sjukvårdsinstitution, och primärvården svarar enbart för insatser som måste göras av medicinskt utbildad personal.

Beredningen föreslår att hemtjänsten ges ett samlat ansvar för social service och omvårdnad, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskarak- tär, för människor som bor i eget boende och i servicebostäder.

Hjälp alla tider på dygnet

Människor med omfattande hjälpbehov måste med kort varsel kunna få hjälp oavsett tidpunkt, vilket kräver en organisation där personalen finns tillgänglig alla dygnets timmar året om. Det är viktigt att undvika långa väntetider bl.a. genom ett väl utbyggt system med trygghetstelefoner och en flexibel arbetsorganisation.

• Sida 125
•  Original

Undersköterskor, som är anställa av primärvården, ingår i dag på många håll i kvälls- och nattpatruller. Men erfarenheterna visar att insat- serna till helt övervägande del kan och bör utföras av vårdbiträden. En— ligt beredningens uppfattning bör därför kvälls— och nattverksamhet or- ganiseras och ledas av den sociala hemtjänsten. Detta innebär att samma uppgiftsfördelning tillämpas för kvälls— och nattarbete som för insatser på dagtid.

Om sjukvård i hemmet skall kunna erbjudas på ett tryggt sätt måste även primärvårdens personal vara tillgänglig dygnet runt vilket ställer krav på väl fungerande jourorganisation och telefonrådgivning. Under kvällar och nätter bör en samordning kunna ske med det lokala sjukhem- met, Vidare kan den medicinskajourorganisation som finns för läkarin- satser utnyttjas. Primärvårdspersonalen måste kunna göra akuta hembe- sök hos den som vårdasi hemmet.

Arbetsuppgifter

Arbetet i hemtjänsten bör syfta till att stödja den enskildes egna resurser och inte ta över uppgifter. Den enskildes önskemål om hjälpens upplägg- ning skall vara styrande. Hemtjänsten bör tillgodose hjälpbehoven hos alla människor som inte själva klarar de dagliga livsfunktionerna obe- roende av orsaken till hjälpbehoven. Till uppgifterna hör hjälp med per- sonlig hygien, att äta, klä på sig, socialt stöd och hjälp med rehabilitering t.ex. gång- eller minnesträning. Serviceuppgifter kan vara inköp av mat, matlagning, städning och tillsyn. Enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär t.ex. enklare omläggningar, insulingivning och hjälp med att ta medicin, temperaturtagning m.m. ingår också i arbetsuppgifterna. Sådana uppgif- ter utförs efter anvisning av legitimerad sjukvårdspersonal, oftast di- striktssköterska. Hemtjänstpersonalen omfattas då av tillsynslagens an- svarsbestämmelser.

Hemtjänsten skall i enlighet med socialtjänstlagen också bedriva upp- sökande verksamhet samt i övrigt informera om samhällets insatser. En viktig uppgift för hemtjänsten är dessutom att verka för att den fysiska och sociala miljön i området anpassas till äldre människors förutsätt- ningar. Detta kan ske genom att föra information vidare till ansvariga organ. Det kan också ske genom samverkan med de boende och före- ningarna i arbetslagets område. I hemtjänstens uppgifter kan också ingå att följa människor till olika aktiviteter i samhället och att avlasta anhöri- ga.

Hemtjänstens arbete bör i ökad utsträckning innehålla gruppverksam- heter såsom matlag, studiegrupper eller träningsaktiviteter. Sådan verk- samhet kan förläggas till en dagcentral eller till arbetslagets lokal.

Ett stort antal äldre kommer även i framtiden att enbart behöva sådana tjänster som städning och matservice. Så långt möjligt bör dessa behov tillgodoses i en samordnad boendeservice. I bostadsområden med hög andel äldre bör det finnas goda förutsättningar att utveckla en sådan. Även i övrigt bör behov av stödinsatser så långt som möjligt tillgodoses i generella former, i dagcentraler/områdeslokaler, genom utveckling av lantbrevbärarservice m.m. Kommunen kan också ge kooperativ eller

• Sida 126
•  Original

företag i uppdrag att på entreprenad sköta viss verksamhet. Några för- söksverksamheter finns också där man inom ramen för kommunens egen verksamhet utvecklat en särskild organisation för tjänster till bl.a. äldre (jfr kapitel 3).

Arbetslag

Utvecklingen av den sociala hemtjänsten bör syfta till att det i de olika bostadsområdena skall finnas personal som kan ge en kvalificerad tillsyn och hjälp dygnet runt med så hög grad av kontinuitet som möjligt. För att undvika att alltför många olika personalkategorier kommer in i den en- skildes hem bör så mycket som möjligt av hjälpen utföras av arbetslagen inom den sociala hemtjänsten. Specialisering och uppdelning av arbets- uppgifter mellan olika personalkategorier bör undvikas så långt som möjligt.

Personalen i hemtjänsten bör organiserasi mindre arbetslag om 8— 12 anställda. Dessa ges ansvaret för hjälpen till samtliga personer — oavsett ålder eller typ av funktionshinder — inom ett geografiskt avgränsat om- råde, där de även har sina områdeslokaler. Dessa kan med fördel sam- ordnas med lokaler för dagverksamheter eller servicebostäder dit trygg- hetstelefoner kan kopplas. ] landsbygdsområden måste hemtjänsten or- ganiseras med bilburna vårdbiträden med god kommunikationsutrust- ning.

Ansvar och befogenheter bör så långt som möjligt decentraliseras till arbetslagen. Inom ramen för givna målsättningar och tilldelade resurser bör personalen tillsammans med dem som får hjälp komma överens om bästa möjliga sätt att bedriva det dagliga arbetet. Insatserna skall anpas- sas till den enskildes behov och önskemål. Detta kan ske genom att be- hovsbedömningen utvecklas och att arbetet organiseras så att tidsinsat- serna kan varieras från dag till annan. Inom arbetslaget bör ett vårdbiträ- de ha huvudansvaret för en hjälpmottagare. Strävan bör vara att minime- ra antalet personer som ger den enskilde service och vård, bl.a. genom en omsorgsfull schemaläggning, insatser för att minska korttidsfrånvaron och vidgad kompetens hos personalen.

Det är också angeläget att ledningsorganisationen utvecklas. Mycket talar för att antalet nivåer i organisationen bör minimeras. Hemtjänstas- sistenten är arbetsledare och verksamhetsansvarig för den sociala hem- tjänsten i ett område med ett par arbetslag. Han/hon gör behovsbedöm- ningar och planerar insatserna tillsammans med sjukvårdspersonal. Hemtjänstassistenten bör också följa upp verksamheten, värdera den och initiera de förändringar som behövs. Vidare skall arbetsledaren fungera som handledare, inspiratör och problemlösare i arbetslagen. An- svar för samordning, utveckling och ekonomisk uppföljning ingår också i uppgifterna.

Den enskildes inflytande

Personer som behöver omfattande hjälp i det dagliga livet kan lätt hamna i en beroendeställning som kan medföra att kritik och berättigade an- språk på hjälpens utformning inte förs fram. Det finns därför enligt be-

• Sida 127
•  Original

redningens mening anledning att stärka den enskildes inflytande över arbetets innehåll, fördelning och uppläggning.

En decentraliserad organisation där den enskilde känner arbetsleda- ren och de vårdbiträden som ger hjälpen är ett led att underlätta för den enskilde att föra fram sina åsikter. Men det kan också tillskapas fastare former för inflytande, där de som får hjälp, deras närstående och perso- nal diskuterar gemensamma angelägenheter. Detta gäller dock endast frågor av allmän natur och kan aldrig avse direkt hjälp till en enskild.

Förtroenderåd äri dag vanliga på servicehus och ålderdomshem. Även i hemtjänsten bör motsvarande organ kunna tillskapas. En lagändring som syftar till ett vidgat brukarinflytande och aktivt folkstyre i kommu- ner och landsting övervägs för närvarande mot bakgrund av ett förslag av 1983 års demokratiberedning.

Kooperativ, där pensionärs- och handikapporganisationer eller de äldre själva sluter sig samman och ansvarar för driften av viss verksam- het, är ett annat sätt att öka brukarinflytandet. Kommunerna skulle kun- na bidra till sådan kooperativ verksamhet genom t.ex. ekonomiskt stöd som motsvarar de insatser kommunen annars skulle ha gjort med egna resurser.

Hälsopolitik — förebyggande arbete

Både kroppsliga och psykiska problem är vanligare bland äldre än bland människor i andra åldrar. Skillnaderna mellan de äldre i olika social- grupper är emellertid stor. Äldre i socialgrupp tre har generellt sett sämre hälsa. Ofta är också dålig hälsa förknippad med brister i boendemiljön och bristande social förankring. Hälsoförhållandena bland äldre männi- skor är i hög grad en fråga om sociala skillnader tidigare i livet där arbetsvillkoren har stor betydelse.

Den absoluta majoriteten bland äldre människor har goda sociala kontakter och är delaktiga i ett socialt nätverk. Olika undersökningar visar dock att det bland de äldre, liksom i andra åldersgrupper, finns en minoritet som har få kontakter med andra och som ofta känner sig en- samma. Risken för att drabbas av ensamhet ökar i högre åldrar. Vänner faller ifrån, inte minst drabbas äldre kvinnor av sociala förluster när maken och andra närstående avlider. Förlust av närstående, besked om allvarlig sjukdom eller uppbrott från en invand miljö är livshändelser som kan utlösa krisreaktioner bland äldre människor. Om inte den en- skilde får socialt stöd i en sådan situation kan krisen utlösa psykisk sjuk- dom eller annan ohälsa, som i sin tur kan leda till långvariga hjälpbehov.

Enligt beredningens mening är det angeläget att kunskaper om och förståelse för äldre människors reaktioner i krissituationer förbättras. Primärvården och socialtjänsten har här en viktig uppgift att sprida kun- skap och samarbeta med föreningsliv och organisationer i syfte att stärka människors vilja och förmåga att stödja äldre i svåra situationer. Inom detta område utför olika kyrkor, pensionärsorganisationer, Röda korset och andra ett viktigt arbete.

En inte oväsentlig orsak till äldres besök i akutsjukvården är olycks-

• Sida 128
•  Original

fall. Många olyckor sker i hemmen, men en hel del också i offentliga miljöer. Fallolyckor med brutna lårbenshalsar som följd är t.ex. vanliga. En skaderegistrering byggs för närvarande upp av socialstyrelsen, som har regeringens uppdrag att undersöka orsakerna till skador och utarbeta program för att förebygga sådana.

Enligt beredningens mening är det angeläget att det skadeförebyggan- de arbetet utvecklas. Här har primärvården en viktig uppgift i samarbete med andra samhällsorgan. Genom att anpassa miljön kan skaderiskerna minskas avsevärt och mänskligt lidande, kriser och förvirringstillstånd reduceras.

Många sjukdomstillstånd och funktionsnedsättningar är beroende av den enskildes livsstil. Kost, motion, rökning och alkoholvanor är de fak- torer som har störst betydelse härvidlag. Äldre människor har under sin livstid format vanor som för de flesta är svåra att ändra. Men detär ändå viktigt att förbättra informationen och initiera diskussioner om olika faktorers inverkan på hälsa och välbefinnande. Pensionärernas egna or- ganisationer har här en viktig uppgift. Primärvården och socialtjänsten bör stödja dem i ett sådant arbete.

Även om vissa primärvårdsområden bedriver hälsovård till äldre åter- står mycket att göra ifråga om förebyggande och hälsoinriktat arbete bland äldre människor. Med hänsyn till de stora vårdbehov och de sär- skilda hälsorisker som finns bland äldre i högre åldrar är det enligt bered- ningens mening angeläget att landstingen på sikt inrättar en hälsovård för äldre enligt samma grundläggande idéer som sedan länge tillämpats inom barn- och mödrahälsovården och med samma goda täckning. I hälso- och sjukvårdspropositionen (prop. 1984/851181) framhålls också att en sådan hälsovårdsservice är ett angeläget led i utvecklingen av det förebyggande arbetet och omvårdnadsinsatserna för de äldre genom pri- märvårdens försorg.

Men ett förebyggande och hälsoinriktat arbete bland äldre människor har också ett vidare perspektiv och bör inte avgränsas till och läggas enbart på hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hälsopolitiska aspekter måste föras in i samhällsplaneringen men också bli en naturligt del i vårt kulturmönster. Primärvården och socialtjänsten måste initiera och stödja sådana strävanden.

En utbyggd primärvård

God vård i hemmet innebär att stödet från medicinsk personal skall vara lika bra som om vården ges vid sjukhus eller sjukhem. Detta är uppgifter främst för primärvårdens personal. Om sjukvård i hemmet skall vara ett reellt alternativ till sluten vård måste primärvården vara väl utbyggd. Numera finns det vårdcentraler i samtliga kommuner och de lokala sjukhemmen har byggts ut även om fördelningen av vårdplatser fortfa— rande är ojämn mellan kommunerna. Satsningen på primärvård har in- neburit att antalet distriksläkare, distrikssköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, som arbetar lokalt i kommunerna, har ökat betydligt. Men fortfarande finns det stora regionala skillnader

• Sida 129
•  Original

både vad gäller tillgång till läkare och till övriga personalkategorier. Framförallt behöver antalet sjukgymnaster och arbetsterapeuter i pri- märvården öka betydligt. Det behövs således enligt berednings mening en fortsatt utbyggnad av primärvården och en målmedveten strävan att utjämna de regionala olikheterna i tillgången på resurser.

Att denna medicinska kompetens finns nära tillgänglig på lokal nivå är angeläget inte minst för äldre personer. Hälso- och sjukvården skall ha samma ansvar som för de patienter som vårdas i hemmet som för dem vid de lokala sjukhemmen. Journaler skall föras på i princip samma sätt som vid sluten vård. Allmänläkare bör enligt beredningens mening finnas som kan ta det medicinska ansvaret för alla de människor som kommer att vårdas i hemmen. De skall ta egna initiativ till åtgärder för att säker- ställa att patienterna får en god medicinsk vård. Vid förändringar i hälso- tillståndet måste den enskilde enkelt och smidigt kunna vända sig till distriktsläkaren. Denne bör också i ökad utsträckning göra hembesök.

Distriktssköterskan får det praktiska ansvaret för den medicinska be- handlingen av dem som vårdas i hemmen. Detta är inga nya uppgifter. Hembesök är ett betydande inslag i distriktssköterskornas traditionella arbetssätt. För att fler människor skall kunna vårdas hemma behövs det fler distriktssköterskor men också en förändrad roll med ökad betoning på rådgivning och handledning. Undersköterskor kan finnas inom pri- märvården för rent medicinska uppgifter, främst i mottagningsverksam- het. Den sociala servicen, omvårdnaden och enklare uppgifter av sjuk- vårdskaraktär bör dock utföras av vårdbiträden inom den sociala hem- tjänsten. Distriktssköterskan skall svara för handledning och instruktion till vårdbiträdena, när det gäller uppgifter av sjukvårdskaraktär så att dessa blir utförda på ett tillfredsställande sätt. I uppgifterna ingår också att stödja och handleda de närstående som deltar i vården i hemmet.

Förbättrade resurser för rehabilitering

Personer som vårdas hemma skall få stöd att träna och upprätthålla sin funktionsförmåga. Sjukgymnast och arbetsterapeut svarar för att trä- ningsprogram utarbetas för den enskilde. Träningen bör vara en del av de vardagliga sysslorna vilket ställer krav på handledning och instruk- tion till vårdbiträden inom social hemtjänst, närstående vårdare och gi- vetvis den enskilde. Personer som vårdas hemma skall vid behov kunna delta i dagverksamheter där rehabilitering är ett betydande inslag. Vid mer intensiva skeden av rehabilitering kan det vara aktuellt med tillfällig vård vid sjukhem eller långvårdsklinik.

Sjukgymnastens kompetens avser främst kroppens funktion och kon- dition medan arbetsterapeutens är inriktad mot hur en person skall kun- na klara sig själv i det dagliga livet trots funktionsnedsättningar, de tek- niska hjälpmedel som behövs för detta och instruktioner om hur de skall användas. Bostadsanpassning och även instruktioner till personalen om arbetsmetoder och utprovning av arbetstekniska hjälpmedel är andra viktig inslag i arbetsterapeutens och sjukgymnastens arbete. Genom ut- byggnaden av sjukvård i hemmet kommer också behovet av sådana in- satser att öka. Primärvårdens resurser för rehabilitering behöver därför förstärkas.

• Sida 130
•  Original

Samverkan med länssjukvården

Primärvårdens och den sociala hemtjänstens samverkan med länssjuk- vården måste utvecklas. Inte minst viktigt är det att informationen mel- lan social hemtjänst, primärvård och kliniker inom länssjukvården fun- gerar vid in- och utskrivning av patienter. Primärvård och socialtjänst skall ha möjligheter att i god tid planera de fortsatta insatserna för perso- ner som drabbas av sjukdomar som medför funktionsnedsättningar. Denna förberedelse bör göras i samarbete med patienten t.ex. genom att distriktssköterskan och hemtjänstassistenten besöker patienten på kli- niken.

Länssjukvårdens specialiteter bör även medverka i primärvården ge- nom konsultläkare och genom att förlägga en del av mottagningsverk— samheten till vårdcentralerna. Det är av stor betydelse för äldre männi- skor att t.ex. specialistkompetens inom rehabilitering, psykiatri, ögon- sjukvård och ortopedi är nära tillgänglig. Primärvården och länssjukvår- dens kliniker bör även kunna träffa överenskommelser om arbetsfördel- ning och insatser för olika sjukdomsgrupper bl.a. genom så kallade vårdprogram. Dessa former av samverkan bör öka. Sjukhusansluten hemsjukvård kan även komma att öka vilket ställer krav på samverkan med primärvård och social hemtjänst.

Även de allmänpsykiatriska teamen, personalen inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda, socialsekreterare med erfarenheter av miss- brukarvård, syn-, hör- och hjälpmedelscentralerna m.fl. bör stödja ser- vicen och värden i hemmen.

Dagverksamheter

Människor som får service och vård hemma kan behöva delta i särskilda dagverksamheter utanför hemmet. Det kan vara fråga om behov av reha- bilitering, men också av gemenskap, sysselsättning och behandling av olika slag. Kommuner och landsting har byggt upp ett flertal olika dag- verksamheter t.ex. dagcentraler, landstingsdriven dagsjukvård, dagvård för åldersdementa, dagverksamhet för långtidsvårdade i psykatrisk vård m.m. Verksamheterna är organiserade sektorsvis och det är sällan som behoven hos befolkningen i t.ex. ett bostadsområde har styrt utformning- en.

Enligt beredningens uppfattning bör dagverksamheter som riktar sig till människor med kombinationer av fysiska, psykiska och sociala funk- tionsnedsättningar vara en uppgift som åvilar såväl kommuner som landsting. Verksamheterna bör vara nära tillgängliga för den enskilde och därför så långt möjligt förläggas till bostadsområdena.

Dagverksamheten bör ha en medveten inriktning mot att stödja och rehabilitera och vara ett led i den individuella vården. Många av dem som får hjälp i bostaden behöver regelbundet träna funktionsförmågan för att kunna bibehålla och förbättra olika kroppsfunktioner som ned- satts genom sjukdom eller åldersförändringar. Denna träning bör ske med stöd av sakkunnig ledning och kan bl.a. gälla rörelseförmåga, tal och minne.

• Sida 131
•  Original

Social service och samvaro bör ingå i dagverksamheten. Som exempel kan nämnas matservering, kaféverksamhet, fotvård m.m. Även hobby- och studieverksamheter kan behövas. Vilka praktiska lösningar som är lämpligast beror bl.a. på vilken personal och vilka lokaler som finns tillgängliga samt vilka aktiviteter det finns i området i övrigt och deras tillgänglighet. 1 det lilla geografiska området kan dagverksamheter t.ex. inrymmas i lokaler i anslutning till arbetslagets områdeslokal, servicebo— städer eller i föreningslokaler, Befintliga och nya dagverksamheteri när- området bör samordnas.

Huvuddelen av dagverksamheterna bör kunna drivas i primärkommu- nal regi. Dagverksamheter som bedrivs av landstingen bör rikta sig till människor för vilka behovet av rehabilitering är den helt avgörande orsa- ken till att de deltar. Denna verksamhet bör knytas till de lokala sjukhem- men och ha en kvalificerad personalbemanning. Planeringen och ut- formningen av denna rehabilitering är uppgifter som bör åvila sjukgym— naster och arbetsterapeuter inom primärvården. Inslag av rehabilitering bör även vara betydande i de primärkommunala dagverksamheterna. Här bör primärvårdens personal ha en stödjande funktion.

En del av de verksamheter som i dag drivs av kommunerna vid dag- centralerna, t.ex. fritids-, hobby- och studieverksamheter som riktar sig till en bred grupp pensionärer, bör kunna övertas av föreningar eller kooperativ. Innehållet i sådana verksamheter bör till stor del styras och utformas av människorna själva. Kommunerna bör dock underlätta verksamheterna genom stöd i form av rådgivning och ekonomiskt bi- drag. Denna form av stöd åvilar kommunernas kultur- och fritidsnämn- der, som bör ta ansvar även för äldre personers möjligheter till en varie- rad fritid. Socialnåmndernas ansvar bör främst gälla människor som av olika skäl behöver särskilt stöd för att klara det dagliga livet.

Vårdplanering

Det delade ansvaret för service och vård ställer stora krav på samarbete mellan främst socialtjänst och primärvård. Otvivelaktigt fungerar sam- verkan betydligt bättre i dag än i slutet av 1970—talet. Organiserad sam- verkan i vårdplaneringsgrupper eller motsvarande finns i så gott som samtliga kommuner. Även det informella samarbetet mellan distrikts- sköterskor och hemtjänstassistenter har förbättrats avsevärt.

I vårdplaneringsgrupperna möts personal med olika traditioner och synsätt på hur service och vård skall utformas. Arbetet i gruppen skall leda till en gemensam planering och överenskommelse om insatser för den enskilde individen. Detta förutsätter överenskommelser om mål och huvudinriktning av verksamheten, vilket är en process som tar tid. Det behövs också utbildning och träning i samverkan. Den individuella vård- planeringen bör ske tillsammans med den enskilde, gärna i bostaden.

Betydande utbildningsinsatser av olika slag har gjorts för att stärka vårdplaneringsgrupperna. En utbildning för personal som handlägger och beslutar om service- och vårdinsatser för äldre och långtidssjuka inom socialtjänst och sjukvård har t.ex. utarbetats av Spri tillsammans

• Sida 132
•  Original

med kommunförbundet och genomförts på många håll i landet. För när— varande arbetar man med att ytterligare utveckla denna utbildning. Mål- sättningen är att den skall kunna erbjudas personal i samtliga kommuner och landsting. Beredningen anser att detta är ett angeläget arbete och vill framhålla att en gemensam fortbildning bör vara ett naturligt led i för- bättringen av samarbetet mellan socialtjänst och primärvård.

En delegerad beslutanderätt över resursernas fördelning inom betjä- ningsområdet torde underlätta en ytterligare utveckling av vårdplane- ringen. Men ett decentraliserat resursansvar förutsätter bättre metoder för att fördela resurserna mellan arbetslagens betjäningsområden. I många kommuner finns stora skillnader mellan olika kommundelars till- gång till resurser. Enligt beredningens mening finns det anledning att stödja utvecklingsarbete med syfte att utarbeta metoder för en rättvis resursfördelning, uppföljning av arbetets resultat samt mätning av effek- t1v1tet.

Färdtjänst

Människor med betydande funktionsnedsättningar som bor i egna bostä- der måste ha möjligheter att resa och leva ett självständigt och aktivt liv. De hittills gjorda insatserna för att handikappanpassa kollektivtrafiken har ännu bara marginellt förbättrat möjligheterna för dem att nyttja den- na. Men det finns exempel från vissa tätorter där man, genom att introdu- cera nya, mer handikapptillgängliga fordon i kombination med mer flexibla sträckningar och lugnare körtempo, har kunnat avlasta färdtjäns- ten. En omsorgsfull planering av närmiljön i bostadsområdet inklusive hållplatser behövs också.

Enligt äldreberedningens mening är det viktigt att fortsatta ansträng— ningar görs för att anpassa kollektivtrafiken och trafikmiljön till äldre människors förutsättningar. I detta arbete måste hela förflyttningen från dörr till dörr beaktas. Inte minst bör frågor om trygghet och säkerhet på offentliga platser uppmärksammas. Inom kommunikationsdepartemen- tet pågår en översyn som skall utmynna i en trafikpolitisk proposition till riksdagen år 1988, där bl.a. dessa frågor behandlas.

Erfarenheter visar att en avsevärd del av dem som är berättigade till färdtjänst ibland använder kollektivtrafiken. Även om fler äldre i framti- den bör kunna åka kollektivt kommer färdtjänsten också fortsättningsvis att behövas som en särskild del av kollektivtrafiken. Men effektiviteten i verksamheten kan förbättras genom att resandet och fordonsutnyttjan- det samordnas på ett bättre sätt. I större tätorter har det visat sig att datoriserade planeringssystem kan öka kapaciteten. På landsbygden och i mindre tätorter kan servicen förbättras genom att olika trafikformer samordnas och genom manuella beställningscentraler.

Enligt beredningens mening är det angeläget att olika trafikformer såsom sjukresor, kompletteringstrafik, färdtjänst och kollektivtrafik samordnas och ytterligare anpassas till människor med funktionshinder. Det är t.ex. orimligt att människor med färdtjänsttillstånd, i flertalet kommuner, inte kan nyttja detta för behandlingsresor. Regeringen har föreslagit riksdagen att besluta att försäkringskassorna från år 1987 får

man; ._-_____ ___-

• Sida 133
•  Original

möjlighet att träffa överenskommelse med kommuner och landsting om ersättning enligt en förenklad modell. Därigenom bör kommunernas färdtjänstregler kunna förändras så att behandlingsresor kan ske inom färdtjänsten.

För den enskilde bör det vara enkelt att beställa transporter och be- kvämt och tryggt att resa. Priset bör vara likställt med det som andra människor betalar för motsvarande resor. Resenären bör också kunna använda färdtjänsten oberoende av syftet med resan, och standarden bör vara jämförbar med kollektivtrafikens. För de människor som är svårt handikappade och helt beroende av färdtjänsten för all förflyttning bör dock färdtjänsten kunna erbjuda en bättre standard än vad kollektivtra- fiken i allmänhet ger.

För närvarande pågår försök med länsfärdtjänst. Erfarenheter från dessa bör läggas till grund för överväganden om att utöka trafikområde- na för färdtjänsten så att de sammanfaller med kollektivtrafikens. På så sätt skulle en likställighet med andra trafikanter nås.

• Sida 134
•  Original

• Sida 135
•  Original

13. Stöd till närstående

Beredningens överväganden:

— Närstående som frivilligt åtar sig ett omfattande om vårdnadsarbete skal/få stöd från den sociala hemtjänsten och primärvården. — Kommuner, och under pågående utvecklingsskede även landsting- en, bör kunna anställa närstående för långvariga insatser. Även kortvariga insatser bör kunna ersättas. En samordning av reglerna för detta behövs. — Lagstadgad rätt till ledighet för vård av närstående bör införas en- ligt de förslag som utarbetats av anhörigvårdkommitte'n (SOU ] 983.641). Ersättning från social/försäkringen bör införas så snart ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform.

En betydande del av den dagliga hjälpen och omsorgen ges av närståen- de. Om så inte var fallet skulle det krävas avsevärt större insatser från samhällets sida. Närståendes insatser gäller socialt stöd, kontakt, tillsyn och hjälp med olika tjänster, men i vissa fall också mer omfattande hjälp med hushållsarbete, omvårdnad och nära nog ständig tillsyn.

Enligt beredningens mening är det mycket angeläget att stödet till när- stående utvecklas. De närstående som kan och vill göra insatser under kortare eller längre tid bör ges förutsättningar för detta. Men framtidens service och vård kan inte utgå från att det finns närstående som är bered- da att påta sig ett omfattande vårdansvar. Det är samhällets ansvar att se till att alla människor får en god service och vård. Närståendes insatser skall vara ett komplement.

Stöd i omvårdnadsarbetet

En stor del av omsorgen sker i det tysta. Få närstående begär hjälp. Det finns heller ingen organisation som företräder deras intressen. En förut- sättning för att kunna förbättra stödet till närstående är dels ökade kun- skaper om den informella omsorgen, dels ökad information till de när- stående om möjligheterna till stöd. Den sociala hemtjänsten och primär- vården måste därför bedriva en aktiv uppsökande och informerande verksamhet. Detta arbete kan med fördel integreras med övriga arbets- uppgifter för arbetslagen inom den sociala hemtjänsten. Även riktade

• Sida 136
•  Original

hälsokontroller inom primärvårdens ram kan vara en del av en sådan uppsökande verksamhet.

En närstående skall inte tvingas till ett omvårdnadsansvar som han/ hon inte är beredd att ta eller anser sig klara av. De insatser närstående åtar sig måste diskuteras tillsammans med företrädare för den sociala hemtjänsten och hälso- och sjukvården, och de måste få tid att tänka över vad uppgiften innebär. Först därefter bör en uppgörelse träffas.

En närstående som åtar sig ett omfattande omvårdnadsarbete bör ga- ranteras stöd och hjälp. Enligt beredningens mening bör avlastning i arbetet erbjudas så att den närstående kan leva ett eget liv. Det kan gälla regelbunden hjälp i hemmet, hjälp av kvälls- och nattpatruller för att den närstående skall kunna få sova, att den som behöver hjälp får delta i dagverksamheter m.m. Även en längre sammanhängande ledighet för den närstående vårdaren bör ingå. Överenskommelse bör också göras om sjukvårdsinsatser i hemmet.

Det måste också finnas överenskommelser om hur stödet skall utfor- mas om tillståndet hos den som får hjälp förvärras eller om den närståen— de blir sjuk. Det lokala sjukhemmet bör t.ex. med kort varsel kunna erbjuda plats.

De närståendes insatser har särskilt stor betydelse för de invandrare som genom språk- och kulturskillnader kan möta problem i kontakten med samhällets service och vård. Det är viktigt att informationen om samhällets möjligheter att stödja närstående också när de olika invand- rargrupperna och deras organisationer.

Personalens kunskaper om de processer som sker i relationen mellan en omvårdnadsbehövande människa och hennes närstående måste stär- kas. En kontaktperson bör kunna utses som närstående vårdare regel- bundet kan kontakta och diskutera omvårdnaden med. Den närstående måste också kunna nå personal för akut hjälp alla tider på dygnet. När- stående vårdare bör vidare erbjudas tillfälle att träffas och sinsemellan utbyta erfarenheter. Erfarenheterna av sådana träffar, som bl.a. arrange- ras av Röda Korset, är goda. Frivilliga organisationer bör även på annat sätt kunna göra en insats t.ex. genom att erbjuda avlösning.

Förändringar i samhället medför förändringar i människornas lev- nadsvillkor. Detta påverkar också våra möjligheter att ge omsorg och hjälpa varandra. Utvecklingen mot fler människor med stora omvård- nadsbehov i eget boende får inte innebära ett ökat tryck på närstående. Enligt beredningens mening finns det anledning att noga följa utveck- lingen i detta avseende.

Rätt till ledighet och ekonomiskt stöd

Anhörigvårdskommittén föreslog i sitt betänkande "Ledighet för anhö- rigvård” (SOU 1983264) en lagstadgad rätt till ledighet för arbetstagare som önskar vårda sjuk eller handikappad anhörig i hemmet. Denna rätt föreslogs i vissa fall även gälla när den anhörige vårdas på en sjukvårds- inrättning. Kommittén föreslog en uppdelning av ledigheten i en kortare, varmed avsågs högst 30 arbetsdagar per kalenderår, och en längre, dvs. mer än 30 arbetsdagar per år.

• Sida 137
•  Original

De korta ledigheterna föreslogs avgränsade till följande fem vårdsitua- tioner;

— svårare sjukdomstillstånd (vid vård i hemmet eller på institution), — väntan i hemmet på plats vid sjukhus eller sjukhem, — tillfälligt avbruten vård för vård i hemmet, — konvalescentvård i hemmet i stället för vid sjukhus eller konvale- scenthem samt — vid vård eller behandling av barn med handikapp under 16 år på en vårdinrättning.

Rätten till ledighet för längre tidsperioder föreslogs begränsad till två skilda situationer: — Av sjukvårdshuvudmännen bedriven verksamhet där anhörigvår- daren fått anställning av denne eller av kommunen. — När en arbetstagare vårdar barn med handikapp under 16 år i hemmet och får vårdbidrag från socialförsäkringen.

Av samhällsekonomiska skäl avstod kommittén från att föreslå ekono- misk ersättning. Den ansåg dock att ekonomiskt stöd i första hand borde ges vid vård i livets slutskede. De ekonomiska konsekvenserna av ett sådant stöd borde enligt kommittén ytterligare studeras.

Så gott som samtliga remissinstanser tillstyrkte förslaget om lagstad- gad rätt till ledighet med undantag av ett par arbetsgivarorganisationer. Många remissinstanser beklagade dock att ekonomisk ersättning inte kunnat föreslås. De ansåg att rätten till ledighet borde sammankopplas med en sådan om inte reformen skulle förfelas.

Att införa en lagstadgad rätt till ledighet för vård av anhörig som kombineras med ersättning för inkomstbortfall är, enligt äldrebered- ningens uppfattning, en önskvärd och angelägen socialpolitisk reform vars ekonomiska konsekvenser dock är svåra att överblicka. För att en sådan reform skall upplevas som rättvis bör ersättningen ske via social- försäkringssystemet och kriterierna bör vara vida på motsvarande sätt som gäller för rätt till ledighet för vård av sjukt barn inom föräldraförsäk- ringen. Enligt direktiv till samtliga kommittéer (Dir 1984z5) skall förslag som innebär utgiftsökningar finansieras. Någon sådan finansiering har beredningen inte kunnat finna, varför lagstadgad rätt till ekonomisk er- sättning via socialförsäkringen för tillfällig vård av närstående för närva- rande inte kan föreslås. Däremot bör enligt beredningens mening en lagstadgad rätt till ledighet som inte är kopplad till ekonomisk ersättning införas. Denna rätt bör gälla för vård av närstående i de vårdsituationer som anhörigvårdskommittén angivit. Beredningen vill dock understryka angelägenheten av att en ersättning från socialförsäkringen införs så snart ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform. I första hand bör sådant ekonomiskt stöd lämnas för vård i livets slutskede.

Cirka 20 000 personer får för närvarande kontantbidrag för anhörig- vårdare från kommuner och landsting. År 1985 var ungefär 9 000 perso- ner anställda som anhörigvårdare vilket är ett sätt att skapa rimliga socia- la villkor för dem som är i förvärvsaktiv ålder. Det förekommer också att sjukvårdshuvudmän ger ersättning motsvarande viss del av inkomstbort-

• Sida 138
•  Original

fallet under kortare perioder, då närstående tar ledigt från förvärvsarbe- te för att vårda anhörig. Praxis för detta är dock mycket varierande. Tio av 26 sjukvårdshuvudmän gav år 1982 sådana bidrag och beloppens stor- lek varierade. Även i landsting med relativt generösa regler för ersättning är det endast ett fåtal personer som utnyttjat denna förmån.

Det är enligt äldreberedningen angeläget att huvudmännen utvecklar sitt ekonomiska stöd till närstående. De båda kommunförbunden bör verka för en större enhetlighet i reglerna för ekonomisk ersättning.

• Sida 139
•  Original

14. Servicebostäder

Beredningens övervägande:

— Människor med omfattande omvårdnadsbehov behöver servicebo- städer, dvs. olika typer av särskilda boende- och vårdformer som förenar en god och trygg service och vård med en bra boendemiljö. — S ervicebostäder bör utgöra små enheter, som är väl integrerade i den övriga bostadsbebyggelsen. — Gruppboende. som är en form av servicebostad där en mindre grupp delar vissa gemensamma utrymmen, bör byggas ut. — S ervicebostäder är ett primärkommunalt ans var såväl vad gäller att inrätta sådana som att svara för social service och om vårdnad inklu— sive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. Primärvården svarar för övriga sjukvårdsinsatser.

Det behövs servicebostäder

Många undersökningar visar att de flesta människor vill klara sig själva och kunna bo kvari sin egen bostad sålänge det går. En förutsättning för detta är en fortsatt utbyggnad av social hemtjänst och primärvård. För en del kan dock ensamhet och känslor av otrygghet och oro i kombination med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning innebära behov av en boendeform som kan erbjuda en högre grad av omsorg och gemenskap.

Det behövs därför enligt beredningens mening olika former av bostä- der som kan förena trygghet, omsorg och vård med en god boendemiljö och möjligheter till ett självständigt liv.

Äldreberedningen vill som sammanfattande benämning på dessa bo- städer använda beteckningen servicebostäder. Denna beteckning har ti- digare använts men då i en snävare bemärkelse, som inte inneburit sam- ma möjligheter till en omfattande service och vård. Med servicebostad avser beredningen en fullvärdig bostad som är anpassad till personer med funktionshinder. Bostaden uppplåts med hyreskontrakt och kom- munalt bostadstillägg kan lämnas. I anslutning till bostaden finns ge- mensamma utrymmen för samvaro, service- och fritidsverksamhet. Ser- vice och vård kan ges dygnet runt, är nära tillgänglig och anpassad till den enskildes egna behov och önskemål. De boende betalar för de tjäns- ter de använder.

• Sida 140
•  Original

Under första hälften av 1980-talet har kommuner och landsting ut- vecklat alternativ till de traditionella institutionerna. Dessa har givits en rad olika benämningar såsom bostadssjukhem, servicelägenheter med förstärkt hemsjukvård, sjukhemsavdelningar i servicehus, stödlägenhe- ter, gruppboende m.m. Boendestandarden i dessa är mycket varierande. Även inriktning och organisation av service och vård skiftar. Gemensamt är dock att man i dessa ger en sådan omfattande service och vård som i många fall kan vara svår att ge i vanliga bostäder. Inte minst kan gemen- skaps- och trygghetsbehov bättre tillgodoses. Även nuvarande servicehus och ålderdomshem skulle, efter vidareutveckling eller ombyggnad, kun- na erbjuda detta. Dessa boende- och vårdformer har i allmänhet vuxit fram som alternativ till en fortsatt utbyggnad av lokala sjukhem inom primärvården. Ofta har projekten drivits i samarbete mellan landsting och kommun.

Enligt beredningens mening bör servicebostäder vara ett primärkom- munalt ansvar. Detta gäller såväl att se till att sådana inrättas som att ha verksamhetsansvaret för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. Primärvården svarar för övriga sjuk- vårdsinsatser.

Ålderdomshemsboendet utvecklas

Ålderdomshemmen är en boende- och vårdform som kan erbjuda omfat— tande service och omvårdnad till människor som inte kan eller vill bo i eget boende. En sådan hög servicenivå och trygghet kommer även fort- sättningsvis att behövas för många äldre. Många har också ett bra läge i samhället. Över 80 procent ligger i bostadsområden med blandad bebyg— gelse och nästan lika många har ett avstånd till närmaste centrum som är mindre än en kilometer. Ålderdomshemmen bör därför finnas kvar som ett alternativ till det egna boendet och långvarig institutionsvistelse. Nu- varande utrymmes- och utrustningsstandard på flertalet ålderdomshem fyller dock inte de krav som man kan ställa på en egen god bostad. Karaktären av institution kan också innebära att arbetssätt och organisa- tion av omsorgen om människor kommeri konflikt med kraven på själv- ständighet och integritet. Ålderdomshemmen som boendeform behöver därför successivt förändras. Förändringarna bör dock ske med stor var- samhet och med respekt för de boendes önskemål.

Ålderdomshemmen är den mest omfattande institutionsformen för äldre människor. Det finns närmare ett tusen sådana i landet. Av de totalt 49 400 boende var år 1985 över tre fjärdedelar i åldrarna 80 år och äldre.

Det helt dominerande antalet ålderdomshem — nästan 90 procent — byggdes före år 1970 och drygt 40 procent före år 1960. De flesta ålder- domshem har en låg boendestandard. Den genomsnittliga rumstorleken är 13 kvadratmeter. Mer än en fjärdedel av rummen är mindre än 13 kvadratmeter. Hela 28 procent av rummen saknar hygienrum (toalett/ badrum) och endast 15 procent av hygienrummen är utrustade med dusch. Utrymmena är i de flesta ålderdomshem trånga och dåligt anpas-

• Sida 141
•  Original

sade till människor med funktionshinder. Bara ett av fem rum har kok- möjlighet på rummet. Av samtliga ålderdomshemsplatser bedöms cirka 8 000 ha en förhållandevis god utrymmes- och utrustningsstandard trots att de inte uppfyller kraven på en fullvärdig bostad.

De traditionella ålderdomshemmens utformning begränsar den en- skildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Helinackorderingssyste- met och de rutiner och arbetssätt som oftast tillämpas, lämnar också litet utrymme för de boendes självbestämmande och stimulans till egen akti- vitet.

I många kommuner har därför ålderdomshem byggts om till service- bostäder där verksamheten har förändrats med större möjligheter för pensionären att själv utforma sin vardag. En sådan fortsatt förändring av ålderdomshemmen är enligt beredningens mening angelägen, men den måste ske varsamt och i samråd med de boende.

Kommunerna kan för närvarande få bostadslån med räntebidrag för ombyggnad av ålderdomshem om kraven på utrymmes- och utrustnings- standard enligt Svensk byggnorm uppfylls. Detta innebär att lägenheter- na skall innehålla alla primära bostadsfunktioner och att det skall finnas tillgång till tvätt och förrådsutrymmen. Vid ombyggnad får av planlös- ningstekniska och byggnadstekniska skäl mindre avsteg göras beträffan- de rumsstorlek, funktionsmått och möbleringsutrymmen. Vidare kan mindre avsteg få göras om en grupp bostäder har vissa funktioner gemen- samma i intilliggande utrymmen. Antal lägenheter som delar de gemen- samma utrymmena får dock inte överstiga sex. Den boende skall ha eget hyreskontrakt på lägenheten.

Det har i vissa fall hävdats att länsbostadsnåmnderna vid ansökningar om bostadslån med räntebidrag vid ombyggnad av ålderdomshem inte tillämpat reglerna med den flexibilitet riksdagen åsyftat. Men hittills har inget sådant ärende överklagats för att få en prövning till stånd.

Riksdagen har dock våren 1987 beslutat att bostadslån för ombyggnad av ålderdomshem skall kunna lämnas om bostaden efter ombyggnaden består av minst ett rum och kokskåp samt wc och dusch. Bostaden skall ges en sådan storlek att den kan användas även av en rullstolsbunden eller på annat sätt funktionshindrad person.

Avstegen från de generella villkoren för ombyggnadslån skall regleras i en särskild författning som endast avser ombyggnad av ålderdomshem. Enligt riksdagens beslut skall regeringen i 1988 års budgetproposition lämna riksdagen en redogörelse för den närmare utformningen av de regler och tillämpningsföreskrifter som behövs för en sådan långivning.

Bostadslån med räntebidrag ges förutom till nybyggnad och ombyg- nad av själva bostäderna även till sådana gemensamma utrymmen som omfattas av upplåtelseavtal för bostäderna, dvs. betalas av de boende över lägenhetshyran. Räntebidrag lämnas inte till lokaler för kommunal service, t.ex. dagcentraler, eftersom dessa utrymmen inte ingåri hyresför- hållandet. Räntebidrag ges heller inte för personalrum i eller i anslutning till kollektiva boendeformer.

• Sida 142
•  Original

Servicehusens roll

I slutet av 1960-talet byggdes de första servicehusen och en omfattande produktion kom igångi mitten av 1970-talet. En tanke vid tillkomsten var att man skulle kunna söka denna bostadsform redan som vital pensionär och sedan bo kvar där även när behovet av stödinsatser uppstod eller ökade. Utvecklingen har dock delvis blivit en annan. Den pågående ut- byggnaden av service och vård i hemmet liksom en förbättrad bostads- kvalitet i det vanliga bostadsbeståndet har medfört att allt fler äldre kan bo kvar hemma längre. Ansökan om servicebostad blir därför ofta ak- tuell först när omvårdnadsbehovet blivit relativt omfattande. Men ser- vicelägenheter har också blivit en attraktiv boendeform där tillgången inte alltid motsvarar efterfrågan. Detta har medfört att en noggrann be- hovsbedömning tillämpas vid fördelningen av dessa lägenheter och att de äldre som flyttar dit har mer omfattande hjälpbehov än tidigare.

Människor med stora omvårdnadsbehov är i hög utsträckning bundna till bostaden och dess närmaste omgivning. De måste ha en högre eller åtminstone lika hög boendestandard som andra. Rimliga ytor och rätt utrustning gör bostaden mer lättskött och ger ökade möjligheter till egna aktiviteter. Att ha mycket nära till olika former av service och vård är oftast av största betydelse för dem.

En utveckling som innebär att servicehusen kan erbjuda så omfattande service och vård att en lägenhet där kan ersätta en sjukhemsplats är enligt beredningens mening önskvärd. Det har funnits och finns tendenser till att betrakta serviceboende som ett mellansteg mellan eget boende och sjukvårdsinstitution. Att i stället flytta ut sjukvårdsresurserna till service- husen gör det möjligt för många att trots stora vårdbehov kunna ha en god bostadsmiljö under trygga former till livets slut.

En sådan inriktning kräver en ökad kompetens hos personalen vad gäller omvårdnads- och sjukvårdskunnande. Det är viktigt att arbetssätt och organisation tillgodoser de boendes behov av trygghet utan att ge avkall på deras integritet och självständighet.

Gruppboende

Med gruppboende avses en form av servicebostäder där ett mindre antal människor bor tillsammans oberoende av släktskap och delar vissa ge- mensamma utrymmen. I eller i anslutning till gruppbostäderna finns personal som kan ge hjälp dygnet runt. Gruppboendet har tillkommit som ett led i utvecklingen mot öppnare vård- och behandlingsformer för psykiskt utvecklingsstörda, psykiskt sjuka, personer med svåra fysiska handikapp och åldersdementa. Det är olika utformat och fungerar olika bl.a. beroende på de boendes behov av service och vård. I vissa fall är gruppboendet en mer temporär lösning, som ett led i en utveckling och träning mot ett helt självständigt boende. I andra fall är det avsett som en permanent boendeform.

Gruppboende innebär i vissa fall att några personer delar en bostad som är avsedd för ett hushåll. Som helhet kan bostaden vara rymlig och

• Sida 143
•  Original

ha en god standard om den används av ett vanligt hushåll eller frivilligt valts av några personer, som önskar en stor gemenskap och samverkan inom gruppen. För en grupp människor, som bor tillsammans för att få viss omsorg och vård och som i egentlig mening inte utgör ett hushåll, blir dock standarden för var och en låg.

De så kallade bostadsgrupperna representerar en annan form av gruppboende. I dessa har ett mindre antal vanliga lägenheter om ett eller två rum och kök, ofta med individuell handikappanpassning, grupperats kring vissa gemensamma utrymmen. Den enskilde har därigenom en fullvärdig lägenhet men också tillgång till gemenskap med andra männi- skor.

1 bostadsstyrelsens föreskrifter (BOFS l986:68 respektive 1986170) anges vissa krav vad gäller storlek, standard, utformning, läge, upplåtel- sevillkor m.m. för kollektiva boendeformer som alternativ till institu- tionsvård för att bostadslån skall kunna beviljas. Mindre avsteg från de krav som gäller utrustnings- och utrymmesstandard för fullvärdiga lä- genheter får enligt riksdagens beslut göras under förutsättning att de kompenseras av intilliggande gemensamma utrymmen och gemensam utrustning.

När det gäller äldre människor har gruppboende i första hand prövats för personer med åldersdement beteende. Dessa bostäder har i regel ut- formats i samarbete mellan kommuner och landsting och återfinns både i servicehus och i vanliga flerbostadshus. Det är stora skillnader i standard och grupperna äri regel ganska stora, 8 —— 10 personer.

Behov av servicebostäder

Den bostadssociala inventering som socialstyrelsen gjorde hösten 1985 ger en uppfattning om hjälpbehoven bl.a. hos de personer som idag bor eller vårdas på ålderdomshem och inom den somatiska långtidssjukvår- den, tabell l4:l.

Tabell l4:l Hjälpbehoven för personer på ålderdomshem och somatiska långvårds- enheter år 1985

Ålderdomshem Somatisk långtids— sjukvård Antal % Antal % Helt sängliggande 323 1 2 767 5 Hjälp vid läggning 11 890 23 48 370 88 Beroende av rullstol 8 278 16 30 737 61 därav själv i och ur rullstol 3 394 41 3 476 11 Urininkontinenta 12 005 23 29 084 58 Använderurinkateter 2 139 4 5 974 12 Totalt antal 50 799 100 49 848 100

Källa: Socialstyrelsen; Bostadssocial inventering år 1985. Bearbetad

• Sida 144
•  Original

Tabellen ger några indikatorer på omvårdnadsbehovet bland de männi- skor som bedöms höra till de mest hjälpbehövande i samhället. Till den- na bild kan fogas psykiska funktionsnedsättningar. Inom långtidssjuk- vården bedöms cirka hälften av patienterna ha åldersdement beteende och vid ålderdomshemmen cirka en tredjedel av de boende.

Det kommer också i framtiden att finnas en stor grupp människor som har lika omfattande hjälpbehov. Fram till sekelskiftet kan gruppen för- väntas öka genom att så många fler kommer att nå mycket hög ålder. Men bättre bostäder i kombination med individuell bostadsanpassning och utbyggnad av social hemtjänst och primärvård gör det samtidigt möjligt för fler med likartade vårdbehov att få hjälp i den egna bostaden. Det gäller även dem för vilka institutionsvård annars är det enda alterna- tivet.

Särskilt viktigt är det att alternativ ordnas för de människor som har psykiska funktionsnedsättningar, främst olika former av ålderdemens. Gemensamt för dessa är att de måste ha tillsyn och stöd dygnet runt. I dag är det många anhöriga som har denna mycket tunga uppgift. Alternativet om det inte finns någon anhörig är i regel långtidssjukvården eller psykiatriska vårdavdelningar, där miljön kan förvärra sjukdomssymto- men vilket medför stora påfrestningar för såväl den enskilde som för vårdpersonalen.

Enligt beredningens mening är det viktigt att den enskilde kan välja mellan olika boendealternativ som kan erbjuda omfattande service och vård. Att man har ett stort behov av omvårdnad och trygghet behöver inte innebära att man har samma önskemål om boendeform som andra i motsvarande situation. Behovet av särskilda boendeformer som kan er— bjuda såväl god boendestandard som trygg service och vård kommer enligt beredningens bedömning att öka. Kommunerna bör planera för detta ökade behov och i samband härmed se över möjligheterna att suc- cessivt förändra ålderdomshemmen till fullvärdiga servicebostäder.

Utvärdering av bostäder med omfattande service och vård

Äldreberedningen anser det angeläget med en fortsatt utveckling av ser- vicebostäder, där den enskilde har ett fullvärdigt boende kombinerat med tillsyn, service och vård dygnet runt. Så många människor som möjligt skall kunna erbjudas en boendeform som, anpassad till deras livssituation, tillgodoser högt ställda krav på normalitet, integritet och trygghet. Erfarenheterna från servicelägenheter med förstärkt hemsjuk- vård, gruppboende m.m. har också i stort sett varit positiva. Men det finns risk för att man i ambitionen att snabbt bygga ut alternativ till institutionsboende accepterar en utformning av dessa bostäder som inte uppfyller kraven på en ”god bostad”. Det kan t.ex. vara fallet där utrym- messtandarden är låg och när någon eller några av de boende blir be- roende av utrymmeskrävande hjälpmedel.

Ur bostadspolitisk synpunkt är det viktigt att de servicebostäder som byggs är bra och mångsidigt användbara i bostadsförsörjningen. Flexibi-

• Sida 145
•  Original

litet för framtida behov bör därför eftersträvas inte minst i en så pass oprövad boendeform som gruppboende.

Sådana krav präglar också reglerna för bostadslån vid ny- eller om- byggnad. l föreskrifterna markeras vikten av att den egna fullvärdiga bostaden är utgångspunkten vid planeringen av t.ex. gruppboende. Men mindre avsteg från de krav som gäller utrustnings- och utrymmesstan— dard för fullvärdiga lägenheter kan enligt föreskrifterna accepteras un- der förutsättning att de kompenseras av intilliggande gemensamma utrymmen och gemensam utrustning.

Tillämpningen av statsbidragsbestämmelserna för den sociala hem- hjälpen är kopplade till bostadslånereglerna. Från vissa kommuner och landsting har man framhållit att gällande regler för att få bostadslån med räntebidrag och statsbidrag till social hemhjälp är ett hinder för utveck- lingen av gruppboende i befintliga flerbostadshus.

Ur bostadspolitisk synpunkt är det angeläget att de bostäder som byggs eller byggs om ger ett fullständigt boende bl.a. med hänsyn till bostadsinvesteringarnas varaktighet. I de fall avsteg från denna huvudre- gel är nödvändiga eller önskvärda, t.ex. av byggnadstekniska skäl eller på grund av de boendes behov, bör enligt beredningens mening pröv- ningen av bostadslån med räntebidrag ske utifrån ett flexibelt synsätt. Det är angeläget att bostadsstyrelsen aktivt följer tillämpningen av gäl- lande bestämmelser på området.

Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av de äldres boende skall genomföras. De frågeställningar som därvid skall belysas och prövas är huruvida utvecklingen av och avvägningen mellan olika boendeformer är den rätta för dagens och morgondagens äldre. Rege- ringen har uppdragit åt socialstyrelsen att gemensamt med bostadsstyrel- sen göra denna utvärdering. Äldreberedningen förutsätter att socialsty- relsen i samband härmed ser över kriterierna för i vilka fall statsbidrag till social hemhjälp skall kunna utgå i servicebostäder, framförallt grupp- boende, även om dessa inte helt uppnår kraven på en fullvärdig bostad.

• Sida 146
•  Original

• Sida 147
•  Original

15. Långtidssjukvårdens förändring

Beredningens överväganden:

—— Fler människor skall i framtiden kunna erbjudas service och vård i den vanliga bostaden eller i servicebostad. som alternativ till långva- rig vård vid sjukvårdens institutioner. Sjukhem ska/lfnnas lokalt som stöd för service och vård i hemmen. Stor vikt bör läggas vid rehabilitering. Sjukhemmen skall erbjuda växelvård, avlastning och vård i livets slutskede. De långvårdsmedicinska klinikerna skall vidareutvecklas och inrik- tas mot geriatrisk rehabilitering. Miljön och levnadsvillkoren vid institutionerna skall förbättras. Må- let bör vara att enkelrum med egen toalett och dusch i framtiden kan erbjudas långvarigt sjuka.

Många människor med långvariga och omfattande omvårdsbehov kan i dag endast få dessa tillgodosedda vid sjukhem och kliniker inom lång- tidssjukvården och psykiatrin. För cirka hälften av dem ersätter vård- platsen den egna bostaden. Stora institutioner som i huvudsak präglas av sjukvårdens krav har svårt att erbjuda dessa människor ett självständigt liv. Genom närheten till personal och den förhållandevis höga personal- tätheten ger de däremot den enskilde trygghet i vården och en, i fysisk bemärkelse, kvalificerad omvårdnad. Förutsättningarna för att i framti- den undvika långvariga institutionsvistelser är bl.a. att social hemtjänst, primärvård och servicebostäder byggs ut och vidareutvecklas så som tidigare beskrivits. Andra förutsättningar är att även äldre personer er- bjuds en kvalificerad rehabilitering med syfte att återvinna och upprätt- hålla funktionsförmågan. Slutligen har en väl fungerande akutsjukvård central betydelse för att människor skall återfå sin funktionsförmåga. Äldreberedningen har dock inte haft till uppgift att behandla akutsjuk- vårdens utveckling.

Bostadssocial inventering

Den bostadssociala inventering, som socialstyrelsen genomförde i no- vember 1985, beskriver miljön och levnadsförhållandena vid samtliga institutioner för långvariga vistelser, dvs. enheter för somatisk långtids-

• Sida 148
•  Original

sjukvård, psykiatrisk institutionsvård, vårdhem för utvecklingsstörda och ålderdomshem.

Av de totalt drygt 128 000 personer som i november 1985 vistades vid dessa institutioner var de allra flesta, över 108 000 personer, ålderspen- sionärer. Förhållandevis få äldre, cirka 1 400 personer, fanns vid vård- hem för psykiskt utvecklingsstörda, medan drygt hälften av patienterna inom psykiatrin, cirka 10 800, var 65 år och äldre. Vid ålderdomshem- men var i det närmaste alla 65 år eller äldre och inom den somatiska långtidssjukvården nästan 95 procent av samtliga patienter.

Den helt övervägande delen av de människor som vistas långvarigt på institution är alltså äldre. Var femte man respektive var fjärde kvinna i åldrarna 80 år och däröver vistades på institution i november 1985.

85 procent av den somatiska långtidssjukvårdens anläggningarna är byggda efter år 1960 och nära en fjärdedel av platserna efter år 1980. Flertalet platser återfinns vid kliniker, sjukhus och centrala sjukhem med en traditionell sjukhusmiljö. De psykiatriska sjukhusen är äldre och er- bjuder som regel inte heller en acceptabel boendemiljö.

Den privata standarden är låg. Endast en fjärdedel av patienterna har eget rum och praktiskt taget alla saknar möjligheter att använda egna möbler. En sång, ett sängbord och en liten garderob är de privata utrym- men som det övervägande antalet patienter förfogar över trots att vårdti- derna är långa och ungefär hälften inte har någon annan bostad.

De lokala sjukhem som byggts under 1980-talet erbjuder en miljö med större betoning på boendet. Enbäddsrum överväger, och de är väl anpas- sade till personer med funktionshinder.

Den enskildes möjligheter att påverka sin tillvaro varierar mellan olika institutionstyper men också mellan olika institutioner av samma slag. I vissa fall är skillnaderna mycket stora. Endast ett fåtal personer inom den somatiska långtidssjukvården och inom psykiatrin har möjlighet att an- vända egna möbler. En av hundra inom långtidssjukvården har egen nyckel och knappt hälften av patienterna bär sina egna kläder.

Endast tre procent av de 128 000 personer som vistas på institution kan som regel välja alternativa maträtter. Även möjligheterna att själv be- stämma när man vill äta är små. Det gäller samtliga institutioner.

Vid var femte anläggning kan man inte välja tid för bad eller dusch. Vid ålderdomshem och inom psykiatrin är det vanligare att den enskilde själv får bestämma detta än vid övriga institutioner.

Många av dem som bor eller vistas i institutioner har funktionsnedsätt- ningar som gör att de har svårt att orientera sig eller ta sig fram utomhus. En del kommer därför sällan eller aldrig ut. Åtta av tio anläggningar har dock uteplatser/balkonger, som är tillgängliga för rullstolsbundna och som också utnyttjas i förhållandevis stor utsträckning. Men inom den psykiatriska vården saknar mer än hälften av avdelningarna sådana ute- platser/ balkonger.

En förändrad verksamhetsinriktning

Den bostadssociala inventeringen påvisar brister i institutionernas boen- demiljö och i viss mån även i arbetsrutiner, som tillsammans i hög grad

• Sida 149
•  Original

styr patienternas livsvillkor. En sådan inventering kan dock inte, och har heller inte ambitionen, att belysa sådana frågor som personalens bemö— tande av patienterna, inriktning och innehållet i omvårdnaden och vår- den m.m. — faktorer som självfallet är primära och av mycket stor bety— delse för de människor med stora omvårdnadsbehov som vistas vid dessa institutioner.

Vad institutionerna i dag kan erbjuda är en trygg fysisk omvårdnad med stöd av utbildad personal, som alltid finns i omedelbar närhet. Men man har också under senare år på flera håll utvecklat verksamheten inom långtidssjukvården för att förbättra patienternas livssituation i stort. I nya lokala sjukhem har man, med positiva resultat, kombinerat en bättre boendemiljö med förändrade arbetsrutiner och ökade aktiverings- och rehabiliteringsinsatser.

Vid flera långvårdskliniker pågår också utvecklingsarbete för att re- nodla klinikens verksamhet för att kunna erbjuda äldre människor kvali- ficerad och effektiv rehabilitering. Det är på erfarenheter från detta arbe- te som en fortsatt utveckling av långtidssjukvården bör bygga och som på sikt kan leda till kortare vårdperioder och minskat behov av vårdplatser.

Även den psykiatriska vården genomgår för närvarande en omstruktu- rering med betydande reducering av antalet vårdplatser. Det stora flerta- let personer med åldersdemens, som i dag vårdas inom psykiatrin, bör i framtiden få hjälp inom socialtjänstens och primärvårdens ram. Målsätt- ningen är att endast personer med utpräglade psykiatriska sjukdomsbil- der, vare sig det är fråga om yngre eller äldre personer, skall erbjudas vård inom psykiatrin.

Lokala sjukhem

Människor, som har omfattande och långvariga vårdbehov, bör i första hand erbjudas service och vård i vanliga bostäder eller i olika former av servicebostäder där trygg tillsyn och vård kan erbjudas dygnet runt. Men enligt beredningens åsikt behövs det därutöver lokala sjukhem, som kan erbjuda dessa personer service och vård. Sjukhemmens främsta uppgift skall vara att garantera att den enskilde får en god och trygg vård och att rehabilitering erbjuds. De skall också finnas så nära hemorten som möj- ligt, dvs. åtminstone i varje kommun. Den enskildes önskemål mäste tillmätas stor vikt vid valet av vårdform.

År 1985 fanns det drygt 20 000 platser vid lokala sjukhem. Men den geografiska spridningen av dessa var ojämn. Sålunda saknade 36 procent av primärvårdsområdena, främst i de tre storstadsområdena, lokala sjukhem.

På de orter, som saknar lokala sjukhem, måste motsvarande resurser tillskapas. Enligt beredningens mening behöver detta dock inte alltid innebära att nya institutioner måste byggas. Om kommuner och lands- ting betraktar alla de resurser, som lokalt används för service och vård, som gemensamma, torde det i vissa fall finnas möjligheter till alternativa lösningar för att tillgodose behovet av lokala sjukhem.

De lokala sjukhemmens vårdplatser bör enligt beredningens mening i första hand vara avsedda för personer som tillfälligt behöver omfattande

• Sida 150
•  Original

tillsyn och hjälp t.ex. vid intensiva skeden av rehabilitering, för avlast- ning av den sociala hemtjänsten eller närstående vårdare eller vid tillfäl- liga försämringar av hälsotillståndet hos den som vårdas i hemmet. Sjuk- hemmet skall då med kort varsel kunna erbjuda en Vårdplats. En plats vid sjukhemmet kan ibland också behövas för Växelvård eller vid vård i livets slutskede. Mer långvariga vistelser vid sjukhemmet bör förekomma en- dast vid mycket omfattande omvårdnads- och vårdbehov och när den enskilde så önskar. För att tillgodose kraven på ett självständigt och värdigt liv även för dessa människor bör också sjukhemmens utrymmes- standard och vårdmiljö ses över.

I några primärvårdsområden svarar Vårdlagens distriktsläkare och distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter för medicinsk behandling och rehabilitering såväl vid sjukhemmet som i hemmen. Ett sådant arbetssätt suddar ut gränserna mellan sjukhem och vård i eget boende och ger en bättre kontinuitet i vården. Vidare skulle kommunens sociala hemtjänst kunna svara för social service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen. Sådan försöksverksamhet bör enligt beredningens mening påbörjas.

Centrala sjukhem

Sjukhemsplatser inom långtidssjukvården skall vara en resurs inom pri- märvården som stöd för social hemtjänst och sjukvård i hemmet. Den uppdelning som i dag finns inom långtidssjukvården med lokala sjuk- hem, sjukhemsavdelningar på långvårdsklinikerna, centrala sjukhem och psykiatriska vårdavdelningar för t.ex. åldersdementa kan ifrågasät- tas.

De centrala sjukhemmen har i regel stora upptagningsområden och flera hundra vårdplatser. Att vårdas på ett centralt sjukhem innebär för de flesta att man under lång tid tvingas vistas utanför sin hemort. De centrala sjukhemmens stora anläggningar har en påtaglig sjukhusprägel där möjligheterna till ett självständigt liv är mycket begränsade. En om- vandling av de centrala sjukhemmen och av de vårdplatser vid klinikerna som enbart avser sjukhemsvård bör om möjligt ske så att sjukhemsvård med samma kvalitet som vid de lokala sjukvårdshemmen kan erbjudas för den befolkning som bor i området. I annat fall bör anläggningarna successivt avvecklas.

[ storstadsområdena bör man undersöka förutsättningarna för att för- ändra befintliga anläggningar för långtidssjukvård så att de uppfyller de funktions- och standardkrav som beredningen förordar för de lokala sjukhemmen.

Geriatrisk rehabilitering

Geriatrikens speciella område omfattar kunskaper om den åldrande människans sjukdomar samt behandlingen av dessa. Rehabiliteringsar- bete bland äldre har central plats inom långvårdsmedicinen.

Långvårdsklinikerna hör till länssjukvården. Deras verksamhet bör koncentreras till den värd som måste ha nära tillgång till sjukhusets re-

• Sida 151
•  Original

surser och bör enligt beredningens åsikt vidareutvecklas med stark beto- ning på rehabilitering, forskning, undervisning och utvecklingsarbete inom geriatrik. Syftet med den geriatriska rehabiliteringen är att ge de äldre som drabbats av sjukdom med funktionsnedsättning en så hög grad av självständighet som möjligt. Målsättningen äri de flesta fall att patien- ten skall kunna återvända till sitt hem. Att bostaden anpassas är ibland en förutsättning för att uppnå denna. Det kan röra sig om enstaka hjälpme- del eller mer omfattande förändringar i hemmet.

Långvårdsklinikernas platser bör på sikt endast utnyttjas till vård av patienter för vilka rehabiliteringsinsatserna är omfattande. Huvudinrikt- ningen skall vara att bedöma rehabiliteringsbehov och inleda träning efter sjukdom eller skada som medfört betydande funktionsnedsättning- ar. Detta bör ske på ett tidigt stadium genom ett utvecklat samarbete med de kliniker som behandlar patienten i det akuta sjukdomsskedet.

Patienter som behöver rehabiliteras skall utan dröjsmål kunnas tas emot på långvårdskliniken. Ett bättre resultat med totalt mindre insatser kan nås om träningen påbörjas innan patienten helt hunnit förlora funk- tionsförmågan. De förluster som görs under den tid en patient väntar på rehabilitering kan vara svåra och i vissa fall omöjliga att återvinna. Målet skall vara att minska hjälpbehoven och att patienten relativt snart skall kunna få den fortsatta vården vid lokala sjukhem eller i eget boende. För att uppnå detta behöver ofta även andra specialister engageras i rehabili- teringsarbetet.

En sådan verksamhetsinriktning förutsätter att långvårdsklinikerna har en hög genomströmning av patienter och en välutvecklad samverkan med länssjukvårdens övriga kliniker, primärvård och socialtjänst. Vård- platser som enbart avser sjukhemsvärd bör successivt avvecklas.

Förbättringar av miljö och livsvillkor

Det finns i dag stora brister i miljö och livsvillkor för patienter vid lång- vårdskliniker och sjukhem. Miljön är oftast sjukhuspräglad med påföljd att arbetsrutiner och organisation kan vara svåra att anpassa till den enskildes dygnsrytm och önskemål om ett varierat vardagsliv. Brister i miljön liksom inskränkningari den personliga integriteten har alltid för- knippats med den traditionella ”långvården”. Även om man ägnat stor uppmärksamhet åt arbetet med att förändra institutionernas inre liv, har det varit svårt att bryta invanda rutiner och arbetssätt.

Den bostadssociala inventeringen visar på stora begränsningar av den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Dygnsrutiner med Väckning, uppstigning, måltider, personlig hygien, läggning m.m. är fast utformade och den enskilde har små möjligheter att påverka dem. Stora delar av dygnet blir innehållslöst och stimulansfattigt.

Miljön och verksamheten inom långtidssjukvården måste enligt be- redningens mening avsevärt förbättras. Sådana förbättringar måste ske oberoende av i vilken takt alternativa vårdformer kan erbjudas. I en välfärdsstat måste alla människor kunna erbjudas en värdig boende- och/eller vårdform samt en stimulerande miljö oavsett ålder och bristan- de livsfunktioner.

• Sida 152
•  Original

Förändringar är möjliga. På olika håll har man under de senaste åren utvecklat individuell vårdplanering och gruppvård. Syftet är att i möjli- gaste mån anpassa rutiner och förhållningssätt till den enskildes önske- mål vad gäller t.ex. tider för Väckning, frukost, dusch m.m. Att få maten serverad vid dukat bord, att få äta i lugn och ro och att få välja mellan flera maträtter bidrar också till trivseln. Vidare behöver personalens ar- betssätt ändras så att den enskilde uppmuntras till att träna sin förmåga. I stället för att ta över och utföra handlingar bör personalen låta patienten försöka själv även om det tar lång tid. Personalen kan också genom stöd, instruktion och information stimulera anhöriga till att delta i omvård- nadsarbetet.

Organisationen av arbetet och den atmosfär som råder har stor bety- delse för hur patienterna upplever en viss vårdmiljö. Stämningen påver- kas i hög grad av hur de anställda ser på sin uppgift och hur de uppträder mot patienterna. De anställdas förhållningssätt är i sin tur beroende av hur de trivs med det dagliga livet på sin arbetsplats. Det är därför enligt beredningens mening angeläget att även förbättra arbetsmiljön och per- sonalens arbetsvillkor.

För att miljön skall få hemkaraktär måste personalen ta stor hänsyn till patienternas önskemål och ge dem möjligheter att bestämma hur de vill ha det. Även om den institutionella miljön sätter vissa gränser kan infly- tandet vidgas betydligt. Om så sker kan enligt beredningens åsikt förhål- landena inom långtidssjukvården förbättras avsevärt.

Ombyggnad av långtidssjukvårdens anläggningar

Flertalet av de drygt 51 000 vårdplatser som i dag finns inom långtids- sjukvården är utformade utifrån akutsjukvårdens krav på en effektiv och rationell vårdmiljö. Huvuddelen av platserna tillkom under 1960- och 1970-talen eller tidigare och uppvisar stora brister i miljön.

De lokala sjukhem med sammanlagt 9 000 platser, som byggts under 1980-talet, erbjuder i de flesta fall en bättre miljö. Det bör dock påpekas att många äldre anläggningar som benämns lokala sjukhem är utformade enligt akutsjukvårdsmodell. De flesta nya lokala sjukhem har mindre än 100 vårdplatser. Vårdavdelningarna är utformade som en bostadsdel för 12 alternativt 16 patienter. Andelen enpersonrum har ökat och många anläggningar har endast en- och tvåbäddsrum.

Rumsytan har utökats så att det är möjligt att möblera med egna möb- ler. Även hygienrummen har förbättrats. Kök, som också kan användas av de boende och besökare, finns i bostadsdelen i de flesta av dessa lokala sjukhem liksom klädvårdsrum med tvättmaskin. Dagrum/var- dagsrum ligger vanligen utan avgränsande väggar mot kommunikations- utrymmena och är oftast trivsamt möblerade. Uteplats finns ofta i direkt anslutning till bostadsdelen. Några lokala sjukhem har en uteplats eller balkong till varje rum.

Enligt beredningens mening bör en sådan god sjukhemsstandard på sikt finnas vid alla lokala sjukhem. Även om vårdtiderna kan förkortas kommer det under lång tid framöver att finnas människor som blir kvar

• Sida 153
•  Original

på långvårdskliniker och sjukhem resten av sitt liv. För många av dem är vårdrummet den enda bostaden. Dessa människor måste erbjudas en privat standard som i någon mån ger förutsättningar att leva ett självstän- digt liv.

Detta innebär att äldre anläggningar måste byggas om. Alla långvårds- anläggningar kan dock inte förändras på samma sätt. Byggnaderna skil- jer sig åt såväl tekniskt som planmässigt och varje byggnad måste disku- teras för sig. En avgörande fråga är kostnaderna för ombyggnader.

Allmänt kan sägas att det är svårt att förändra vårdavdelningar som utformats enligt akutvårdens krav till de sjukhemsmiljöer som i dag efter- frågas. Som helhet kan de i regel inte erbjuda någon bra boende- och vårdmiljö även om man lyckas bygga om dem till enpersonrum med eget hygienrum. Det är också svårt att genomföra sådana förändringar utan omfattande rivningar, ombyggnader och förändringar av tekniska sys- tem för ventilation, el och vatten. Kostnaden per kvadratmeter för om- byggnader av detta slag närmar sig lätt den för nybyggnader. Detta kan leda till stora investeringar som läser verksamheten under en lång tid i en institution som trots ombyggnaden ger en bristfällig miljö. Det är därför angeläget att noga överväga om en eventuell ombyggnad kan uppfylla även framtida krav på en god miljö. Ett kortsiktigt behov av förbättring får inte innebära att man bygger fast sig i nuvarande byggnadsbestånd.

En mer begränsad men omsorgsfullt genomförd komplettering av mil- jön pä vårdavdelningen kan kanske accepteras under en begränsad tid. Med komplettering avses t.ex. några ytterligare rymliga dusch- och hy- gienrum, utglesning av fyrpersonrum till tvåpersonrum och tvåperson- rum till ettor, inredning av kök och klädvårdsrum med tvättmaskin på vårdavdelningen, förbättring av belysning m.m. I ett längre perspektiv kan det vara bättre att lämna byggnaden till annan verksamhet eller kanske till och med riva den.

Varsam avveckling av institutionsplatser

Enligt beredningens åsikt kan ytterligare platser vid de nuvarande insti- tutionerna ersättas med service och vård i vanliga bostäder eller i service- bostäder. Denna utveckling har redan påbörjats genom att ålderdoms- hem förändras och byggs om samt att psykiatriska sjukhus och vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda läggs ned.

Det är väsentligt att reduceringen av institutionsplatser sker i den takt som de alternativa resurserna byggs ut och med hänsyn till effekterna för andra service— och vårdformer. Det måste också vara en gemensam pla- neringsangelägenhet för kommuner och landsting.

När en institution omvandlas eller avvecklas är det nödvändigt att detta sker med stor hänsyn och varsamhet. Erfarenheter från förändring- en av ålderdomshem visar bl.a. att ett sådant förfaringssätt är möjligt men också att många äldre utsätts för oro och påfrestningar. Det är inte alltid en bättre bostad kan kompensera de kvaliteter en gammal byggnad med eventuella brister ändå har. Man har bott in sig och känner sig trygg. I första hand bör man därför undvika nyinflyttningar till institutionerna.

• Sida 154
•  Original

En nedläggning kombineras med fördel med ett längre intagningsstopp och anställningsstopp för personal. Informationen till samtliga berörda, dvs. pensionärer, personal och anhöriga är av grundläggande vikt. Det är också viktigt att de som direkt berörs engageras i förändringsarbetet och kan påverka det.

ut...

• Sida 155
•  Original

16. Personalutveckling och utbildning av personal inom social hemtjänst

Beredningens överväganden:

— Kommunerna bör ge högsta prioritet ät persona/politiskt och arbets- organisatoriskt utvecklingsarbete inom den sociala hemtjänsten. Be— rörda myndigheter och organisationer på central ni va" bör samordna sina insatser och ge stöd till detta. — Rekryteringen till den sociala hemtjänsten mäste stimuleras. Nya former av arbetsplatsförlagd utbildning bör vara ett led i ett sådant arbete.

— Personal som saknar grundutbildning inom den sociala hemtjänsten börfå detta inom de närmaste åren, och fortbildning av all personal om den förändrade inriktningen av service och vård för äldre bör genomföras. — Gymnasieutbildningen bör förlängas till tre är enligt ÖG Y :sförslag, och värdlinjen och den sociala servicelinjen bör samordnas.

Beredningensförs/ag: — Universitets och högskoleämbetetfär i uppdrag att se över innehållet

i och inriktningen av den sociala omsorgslinjen inom högskolan. M

Personalutveckling

De flesta som arbetar inom hemtjänsten tycker att de har ett viktigt och uppskattat arbete. De trivs med det men den psykiska och fysiska förslit- ningen är stor. Andelen som behöver omplaceras är högre än ijämförba- ra yrken. Personalomsättningen bland yngre vårdbiträden är också hög på många orter.

Införandet av arbetslag inom hemtjänsten har betytt mycket för perso— nalens trivsel och kompetensutveckling. Det är viktigt att arbetslagen vidareutvecklas. När dessa fungerar på ett demokratiskt och jämlikt sätt utvecklas gruppens samlade förmåga. Trivseln ökar och personalen stan- nar kvar i arbetet. Arbetslagen bör ges större ansvar och befogenheter att fatta beslut. Möjligheterna att själva ta kontakter med andra och utveckla arbetet tillsammans med brukarna bör förstärkas. Tid bör avsättas för erfarenhetsåterföring mellan olika arbetslag, utvecklingsarbete och fort— bildning.

• Sida 156
•  Original

En bra psykisk arbetsmiljö förutsätter att det ömsesidiga stödet inom arbetslaget fungerar. Arbetsledaren har en nyckelroll i att stödja perso- nalen och bidra till ett stimulerande arbetsklimat. Personalen måste ock- så enkelt och snabbt kunna få stöd av specialister när så behövs. Det är viktigt med handledning från bland andra hemtjänstassistent, distrikts- sköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Personalens intresse och fal- lenhet för vissa uppgifter bör uppmuntras. Yrkesskicklighet måste kunna premieras. Inom ramen för arbetslaget är det naturligt att vissa vårdbiträ- den utvecklar det bättre kunnande och den större erfarenhet som behövs för vissa uppgifter.

Hemtjänstens arbete utförs i stor utsträckning i andras hem. Arbetet är inte synligt för gemene man och har förhållandevis låg status. Detta bi- drar till att många människor inte vet så mycket om verksamheten. Det är en angelägen uppgift för huvudmännen att informera allmänheten om vad hemtjänsten innebär och dess stora betydelse för många människor. Särskilt viktigt är det att människor, som står i begreppet att välja nytt yrke, får en riktig bild av arbetet inom hemtjänsten. Kontakterna mellan socialtjänst, arbetsförmedling och skola måste därför utvecklas, och det arbete vårdbiträdena gör måste bli känt och uppvärderat. En bred yrkes- roll inom hemtjänsten bör eftersträvas för att öka möjligheterna till variation i arbetet.

I samband med hemtjänstens utveckling behöver arbetet med perso- nalpolitiska frågor vidgas och fördjupas. Arbetsmarknadens parter cent— ralt liksom olika myndigheter har också i allt högre grad börjat uppmärk- samma dessa frågor. För att lösa dem krävs bl.a. ett tvärsektoriellt samar- bete både på det lokala och det centrala planet.

Äldreberedningen anser att högsta prioritet bör ges åt personalpoli- tiskt och arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete inom hemtjänsten. Be- rörda myndigheter och organisationer på central nivå bör samordna sina aktiviteter när det gäller stöd till personalutveckling och information.

Rekrytering till den sociala hemtjänsten

Det finns i dag betydande problem att rekrytera och behålla personal inom den sociala hemtjänsten, framförallt i storstäderna. Intresset för den sociala servicelinjen inom gymnasieskolan är också lågt på många håll. Men det pågår försök på olika håll i landet som syftar till att öka rekryteringen till arbetet och utbildningen. Resultaten från sådana för- sök är goda.

Mycket talar för att rekryteringsbehoven till den sociala hemtjänsten kommer att växa under 1990-talet. Redan med dagens rekryteringsbehov är kapaciteten i den sociala servicelinjen otillräcklig. Beredningens be- räkningar visar att rekryteringsbehovet kan bli uppemot 10 000 personer per år. Detta skall jämföras med den nuvarande kapaciteten i gymnasie- skolans sociala servicelinjer — cirka 2 000 årsstudieplatser. Mindre än hälften av de elever som fullföljer utbildningen söker sig för närvarande till den sociala hemtjänsten. Framtidens rekryteringsbehov komm-er en- dast till en mindre del att kunna tillgodoses genom ungdomsskolan med dess nuvarande dimensionering.

• Sida 157
•  Original

Nya former av utbildning behöver utvecklas för att svara mot rekryte- ringsbehoven. Dessa bör vara knutna till arbetsplatserna och varva prak- tiskt arbete med teoretiska moment. Utbildning kan därigenom knytas till den praktiska verklighet som vårdbiträdet befinner sig i. Introduk- tion, handledning och kontinuerliga arbetsplatsträffar bidrar också till att utveckla personalens kompetens. Genom att erbjuda arbetsplatsför- lagd utbildning med förmånliga villkor bör förutsättningarna att rekryte- ra människor med skiftande erfarenheter förbättras. Rekryteringen bör på så sätt kunna vidgas mot grupper som har erfarenhet av annat service- och vårdarbete men också mot grupper som arbetat inom andra yrken. I takt med att resurser överförs från institutionsvården blir även en sådan rekrytering naturlig och angelägen.

Erfarenhetsutbytet om olika rekryteringsåtgärder och utbildningsin- satser bör intensifieras. Detta kan ske genom seminariedagar, olika for- mer av skriftlig information, erfarenhetsbank, tipskatalog m.m.

Grundutbildning

Inom den sociala hemtjänsten behövs olika erfarenheter och kunnande. Om den skall kunna svara för all social service och omvårdnad även till människor som behöver omfattande hjälp måste personalens kompetens successivt förbättras. Men formell utbildning behöver inte vara det enda kriteriet vid rekrytering av personal. Den enskildes förmåga till inlevelse och motivation i arbetet, livserfarenhet samt förmåga till social kontakt är väl så viktiga egenskaper. Skiftande bakgrund, erfarenhet och ålder bland de anställda berikar arbetet.

Det är också viktigt att personal med språkkunskaper och erfarenheter från andra kulturer rekryteras. Det kan t.ex. vara en fördel att kunna anställa närstående som vårdare till invandrare. Hemtjänstens personal behöver även utbildning i hur man påverkas av den kultur man är upp- vuxen med, och vad som sker i mötet med andra kulturer med delvis andra normer och värderingar. När det gäller kunskaper om en specifik invandrargrupp kan hemtjänstpersonalen få stöd av den kunskap som finns inom kommunen, bl.a. invandrarbyråernas personal, familjepeda- goger och tolkar.

Bland dem som i dag arbetar inom den sociala hemtjänsten har bara cirka hälften adekvat utbildning. Flera av dem som inte har sådan utbild- ning saknar studiemotivation. För dessa behövs kortare återkommande utbildningsinsatser som baseras på erfarenheter i arbetet. Genom den kommunala vuxenutbildningen kan den sociala servicelinjens innehåll ges i kortare block, där uppläggning och innehåll kan utformas efter de lokala behoven.

Flera kommuner har själva i samarbete med olika skolor utvecklat utbildningar för anställd personal. Utbildningsinnehållet motsvarar i all- mänhet den sociala servicelinjen, men uppfyller inte alltid de krav som ställs för formell behörighet för fortsatta studier. Enligt beredningens mening är det angeläget, att de som genomgår arbetsplatsförlagd utbild- ning ges möjlighet att få formell behörighet. Detta får dock inte förhindra

• Sida 158
•  Original

att utbildningen ges ett sådant innehåll och organiseras så att den passar den personal det gäller och den arbetssituation den befinner sig i. I första hand bör den kommunala vuxenutbildningen tillhandahålla resurser för grundutbildning av anställd personal. Men även möjlighe- terna att använda arbetsmarknadspolitiska medel bör utvecklas. En kommun har t.ex. använt beredskapsarbetare med förlängd tid till ett år som vikarier för vårdbiträden som får grundutbildning. Andra möjlighe— ter är att utveckla systemet med AMU i företag som på försök tillämpats för offentliga sektorn i två län och en kommun. På detta sätt kan vikarie- frågan lösas samtidigt som ett arbetsmarknadspolitiskt intresse tillgodo- ses. Beredningen vill dock understryka att huvudalternativet måste vara att grundutbildning är ett ansvar för skolan och fortbildning ett ansvar för arbetsgivaren.

Fortbildning

Fortbildning har visat sig vara ett av de viktigaste inslagen för att utveck- la den sociala hemtjänsten. Den bör vara ett självklart led i arbetet, åter- komma regelbundet och omfatta samtliga anställda. Det är också önsk- värt att en del av fortbildningen sker över yrkes- och huvudmannaskaps- gränser för att skapa kontakt och utveckla samarbetet.

En förutsättning för att den förändrade inriktningen av service och vård till äldre skall få genomslag är att personalen är väl införstådd med målen och önskvärda förändringar. Beredningen föreslår därför att all personal inom kommunernas äldreomsorg dvs. inom social hemtjänst och vid ålderdomshem får sådan fortbildning. Även personal inom pri- märvård och långtidssjukvård bör få del av denna.

Utbildning av nuvarande personal

Beredningen anser att det behövs en målmedveten satsning på grundut- bildning och fortbildning av redan anställd personal inom den sociala hemtjänsten . Målet skall vara att all personal inom en begränsad tidspe- riod skall ha lämplig grundutbildning och att samtliga anställda skall få fortbildning om den förändrade inriktningen av service och vård. i

Det bör enligt beredningens mening ankomma på huvudmännen att genomföra en sådan utbildningssatsning. Utbildningen kan lämpligen vara gemensam för den sociala hemtjänstens, ålderdomshemmens och berörd landstingsanställd personal.

Beredningen återkommer till denna fråga i kapitel 20.

Gymnasieutbildning ä 1 l

Arbetsgruppen för översyn av den gymnasiala yrkesutbildningen (ÖGY) har lämnat ett förslag till revidering av gymnasieskolans yrkesinriktade utbildningslinjer (SOU l986:2 och 3). Där föreslås bl.a. att de yrkesinrik-

• Sida 159
•  Original

tade utbildningarna förlängs med ett år varav större delen, cirka 60 pro- cent, är arbetsplatsförlagd. Arbetsgruppen föreslår också att ett modul- system införs som är lika inom gymnasieskolan, arbetsmarknadsutbild- ningen och inom den kommunala vuxenutbildningen.

Diverse Specialkurser inom vårdområdet och det sociala serviceområ- det upphör och blir alternativkurser på sociala servicelinjen och vårdlin- jen. En studiemässig integrering mellan dessa båda linjer föreslås genom att vissa inslag i utbildningarna blir gemensamma. KOMVUX skall även kunna erbjuda moduler och alternativkurser från båda linjerna.

De föreslagna förändringarna ligger väl i linje med den av beredning- en förordade verksamhetsutvecklingen. Utbildningssystemet samordnas och ges stor flexibilitet. Detta gör det möjligt för huvudmännen att skräd- darsy utbildningen efter de behov som föreligger lokalt.

Den sociala servicelinjen och vårdlinjens gren för hälso- och sjukvård förbereder eleverna för arbetsuppgifter inom näraliggande och delvis överlappande arbetsfält. Beredningens förslag innebär en fortsatt integ- ration och samordning. Innehållet i de båda linjerna rymmer idag flera moment som är gemensamma. Om ÖGY:s förslag till nytt innehåll i de båda linjerna genomförs blir de gemensamma momenten än fler.

Beredningen anser det angeläget att den sociala servicelinjen och vård— linjen samordnas. En sådan samordning bör på sikt kunna innebära att social servicelinje och vårdlinje slås samman till en linje som bygger på kunskapsstoff från båda linjerna. Detta skulle medföra en förskjutning från sjukvård och sjukvårdstekniskt kunnande till socialt och förebyg- gande hälsokunnande i jämförelse med dagens vårdlinje.

Enligt beredningens uppfattning kommer skillnaderna i arbetsvillkor och därmed kunskaps- och färdighetsbehov allt mer att gå mellan arbete i eget boende och dagverksamheter å ena sidan och sjukvårdsinstitutioner å den andra. En profilering inom den nya linjen bör därför ske från en sådan utgångspunkt snarare än från social respektive medicinsk kompe- tens.

Fördelarna med en gemensam linje är flera. Den främsta är att den bättre svarar mot den verksamhetsutveckling beredningen förordar. För- ändringen skulle även ge ett bättre underlag för att anordna utbildning på mindre orter, vilket är väsentligt i en tid med krympande ungdoms- kullar. En bredare inriktning vidgar även rekryteringsbasen och ger stör- re möjligheter för eleverna vid val av arbetsfält.

Högskoleutbildning

Den sociala omsorgslinjen inom högskolan utbildar hemtjänstassistenter och föreståndare inom social servicei primärkommunerna. Av tradition ges utbildningen på landstingens vårdhögskolor som tillhör vårdsektorn i högskoleorganisationen. Linjen har tre inriktningar; äldre- och handi- kappomsorg, omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och flerhandikap- pade samt socialt behandlingsarbete. På ett antal utbildningsorter i lan- det pågår för närvarande en försöksverksamhet med att sammanföra de båda förstnämnda inriktningarna.

• Sida 160
•  Original

När de medellånga vårdutbildningarna år 1977 fördes in i högskolan förutsattes att dessa skulle få den forskningsanknytning, som tidigare saknats. Runt om i landet pågår också arbetet att utveckla detta sam- band. Hälso- och sjukvårdslinjen och rehabilitering är volymmässigt störst och förbereder de studerande för centrala funktioner inom hälso- och sjukvården. Satsningarna på forsknings- och utvecklingsarbete har därför i första hand utvecklats i anslutning till dessa linjer. Omsorgslin- jen med sin sociala och administrativa/ekonomiska inriktning har en annan karaktär än övriga linjer i vårdhögskolan.

Enligt beredningens mening behövs en kvalitativt god högskoleutbild- ning inom den sociala omsorgen som bygger på samhälls- och beteende- vetenskaplig grund. Tyngdpunkterna i utbildningen bör läggas på admi- nistration inklusive personaladministration, särskilt arbetsledning och personalutveckling, ekonomi, gerontologi, handikappkunskap samt so- cialt arbete. Orienterande kunskaper om hälso- och sjukvård behövs ock- så. Ett väl fungerande samspel mellan praktiskt kunnande och erfarenhet samt den teoretiska utbildningen är väsentligt. Det är också viktigt att högskoleutbildningen har en nära koppling till forskning och utveck- lingsarbete.

Den organisatoriska utvecklingen inom socialtjänsten innebär en allt högre grad av integration mellan funktionerna barnomsorg, individ— och familjeomsorg samt äldre- och handikappomsorg. Samverkan utvecklas också med närliggande nämndområden såsom skola, fritid och kultur. Skilda synsätt bland personalen försvårar ibland en ändamålsenlig orga- nisation och praktisk samverkan. Orsaken till dessa skillnader hänför sig inte sällan till olika utbildningar.

Enligt beredningens mening är det angeläget att den sociala omsorgs- linjens inriktning ses över och att dess innehåll utvecklas kvalitativt. Möjligheterna att samordna omsorgslinjen med den sociala linjen eller andra utbildningar inom den statliga högskolans sektor för administra- tiva, ekonomiska och sociala yrken bör särskilt övervägas. Beredningen föreslår att Universitets- och högskoleämbetet får i uppdrag att se över den sociala omsorgslinjens inriktning, innehåll och sektorstillhörighet.

• Sida 161
•  Original

17. Delat ansvar — gemensam planering

Beredningens överväganden: — Kommuner och landsting skall i sam verkan planera den lokala ser- vicen och värden.

Beredningensförslag:

— Kommunerna skall svara för all social service och om vårdnad inklu- sive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär i eget boende och i ser- vicebostäder. Primärvården skall svara för övrig hälso- och sjukvård. — En lagfäst skyldighet om planering av omsorgen om personer med

funktionshinder eller långvarig sjukdom bör införas i socialtjänstla— gen med angivande av att planeringen skall ske i samråd med sjuk- vårdshuvudmannen.

— Socialstyrelsen får i uppdrag att precisera vilka uppgifter från en sådan planering, som årligen skall inrapporteras från huvudmän- nen.

— Försök med ändrat huvudmannaskap, där primärkommunen tar ett

vidgat ansvar för service och vård, bör genomföras. Sådana försök skall utvärderas.

Utvecklingen av service och vård innebär en förskjutning av upp- gifter mellan kommuner och landsting, där kommunerna succes- sivt kommer att svara för en allt större del av människors omvård- nadsbehov. Förändringen ställer stora krav på gemensamma prio- riteringar och samarbete. Planeringen av service och vård på lokal nivå måste därför ske i samverkan mellan kommun och landsting.

Ansvars- och uppgiftsfördelning

Huvudmännens ansvarsområden regleras i lagstiftningen. Socialtjänst- lagen stadgar att kommunerna har ansvar för att människor som av fysis- ka, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbehovens orsak och omfattning.

Vidare ger bostadslagstiftningen kommunerna ansvar för planering av bostadsförsörjningen. Detta ansvar innefattar även bostäder för männi-

• Sida 162
•  Original

skor som behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Det är en kommunal angelägenhet att se till att det finns servicebostäder.

Hälso— och sjukvårdslagen ger landsting och kommuner utanför lands- ting ansvaret för att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjuk- vård.Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebyg- ga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstiftning finns som reglerar tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstör- da. .

Under 1970-talet och tidigare var det vanligt att hjälpbehovets omfatt- ning och karaktär låg till grund för ansvarsfördelningen mellan huvud— männen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar innefattade all hjälp till de människor som var långtidssjuka och som bedömdes behöva vård på sjukhem oberoende av om hjälpen faktiskt gavs av primärkommunen i den egna bostaden eller vid ålderdomshem. Dessa personer betecknades som hemsjukvårdspatienter eller landstingspatienter vid ålderdomshem, och landstinget betalade kommunerna för de tjänster som kommunalt anställd personal utförde. Dessa tjänsteköp medförde ofta diskussioner om huruvida den enskilda människan var långtidssjuk eller ej och om det därmed var kommunen eller landstinget som skulle svara för insatserna. Orsaken till tjänsteköpen var Sjukvårdshuvudmannens bristande resur- ser.

Senare har den så kallade kompetensprincipen kommit att tillämpas. Landstinget svarar för åtgärder som kräver medicinsk kompetens, och kommunen för åtgärder som kräver social kompetens. Detta innebär att såväl landstingsanställd personal som personal från den sociala hem- tjänsten besöker den enskilda människan i hennes hem och utför de arbetsmoment som man gemensamt har kommit överens om. Det inne- bär också att landstingsanställd personal utför sjukvårdsuppgifter vid ålderdomshem.

Men kompetensprincipen är svår att tillämpa i gränsområdet mellan sjukvård och social omsorg. Utvecklingen mot att fler människor med omfattande och sammansatta behov får hjälp i eget boende accentuerar svårigheterna. Inte minst för människor med psykiska funktionsnedsätt- ningar är det svårt att avgöra när det behövs medicinsk respektive social kompetens. I själva verket utför i dag personal inom hemtjänsten, pri- märvården och långtidssjukvården delvis samma arbetsuppgifter. Perso- nalens faktiska kompetens skiftar från person till person. Den personliga lämpligheten är ofta viktigare än formell utbildning. Här kan också näm- nas att socialstyrelsen i samarbete med kommun- och landstingsförbun- den för närvarande gör en kartläggning av behovet av social kompetens inom primärvården.

Lagstiftningen ger de allmänna ramarna för ansvars- och uppgiftsför- delningen mellan huvudmännen. Utan att förändra denna finns dock möjligheter att justera uppgiftsfördelningen i gränsområdet mellan häl- so- och sjukvård och socialtjänst. Beredningen anser att uppgiftsfördel- ningen bör förändras så att riskerna för tvister och samordningsproblem minimeras.

I stället för att dela upp arbetet efter en formell utbildningskompetens bör strävan vara att utveckla ett enhetligt verksamhetsansvar. Detta inne-

• Sida 163
•  Original

bär att en huvudman har ansvar för verksamhetens drift och utveckling. Personal från andra huvudmän kan fungera som konsulter, handledare eller göra specifika, i tiden avgränsade, arbetsuppgifter.

Beredningen föreslår, att kommunerna får ett sådant verksamhetsans- var för social service och omvårdnad inklusive enklare uppgifter av sjuk- vårdskaraktär i vanligt boende, i servicebostäder och för dagverksamhe- ter av olika slag. Sjukvårdshuvudmannen svara för övriga sjukvårdsupp— gifter. En sådan uppgiftsfördeling innebär att kommunerna tar över det arbetsfält där det i dag är oklart om det är socialtjänstens vårdbiträden eller primärvårdens undersköterskor som skall utföra arbetet. Som en konsekvens kommer också behovet av undersköterskor i primärvården, som enbart arbetar med sjukvård i hemmet, att successivt minska.

Ytterligare ett steg mot ett enhetligt verksamhetsansvar är att kommu- nen också svarar för social service och omvårdnad vid de lokala sjuk- hemmen och primärvårdens personal endast för de medicinska insatser- na. Ett sådant samlat ansvar för all social service och omvårdnad i kom- munen borde kunna ge vissa samordningsfördelar.

Planering i samverkan

Samverkan mellan kommuner och landsting har onekligen förbättrats under de senaste åren. Organisationen av service och vård har decentrali- serats och betjäningsområdena för primärvården och den sociala hem- tjänsten har samordnats. Genom vårdplaneringsgruppernas tillkomst har också en bättre samordning av insatserna för den enskilde individen åstadkommits. Trots detta återstår en hel del problem med det delade huvudmannaskapet. Bl.a. ställer omstruktureringen av service och vård stora krav på samordning och resursomfördelningar, som endast kan genomföras om kommuner och landsting samarbetar.

Utöver social hemtjänst-sjukvård i hemmet är det ovanligt att den övergripande planeringen av service och vård sker i samverkan mellan kommun och landsting. Orsakerna är att söka i den organisatoriska upp- byggnaden. Samarbetet försvåras bl.a. av olikheter i beslutsordning och skilda planerings- och budgetperioder. Att förankra och få delaktighet i besluten är administrativt tungrott med betydande svårigheter att nå samstämmiga uppfattningar om verksamhetsutveckling, ansvarsfördel- ning och ekonomi. Sammantaget försvårar detta ett rationellt resursut- nyttjande. Inte minst försvåras den successiva överföringen av resurser från institutionsvård till öppna stödinsatser som beredningen förordar.

Primärkommunerna har i dag inte någon lagfäst skyldighet att planera sina insatser för äldre, så som gäller för barnomsorgsverksamheten (15 5 SoL). Trots upprepade uttalanden om vikten av planering har fortfaran- de många kommuner inte någon egentlig planering av sina insatser för äldre.

År 1984 hade, enligt socialstyrelsens kartläggning, hälften av landets kommuner äldreomsorgsplaner. I samarbete mellan landsting och kom— munförbundets länsavdelning har i några län planeringsunderlag tagits fram som bildat bas för den kommunvisa planeringen. Planering på lokal

• Sida 164
•  Original

nivå utan länsvis samordning har också skett i några kommuner.

Enligt beredningens uppfattning är det angeläget att planeringen på lokal nivå samordnas. Men detta förutsätter att kommun och landsting är överens om utvecklingen av servicen och vården. En samstämmig upp- fattning om utvecklingsinriktningen kan endast nås om kommunen, pri— märvården och berörda delar av länssjukvården tillsammans arbetar fram en plan för den lokala servicen och vården, som innefattar målbe- skrivningar, verksamhetsutveckling, ansvarsfördelning, ekonomiska aspekter samt personalutveckling. I ett sådant arbete bör de båda huvud- männens resurser betraktas som gemensamma. En sådan plan bör också ge underlag för diskussionen om hur de ekonomiska konsekvenserna skall hanteras.

Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att plane- ra i samverkan med kommunerna. Motsvarande lagfästa skyldighet finns inte för kommunerna. Beredningen finner det angeläget att en samord- nad planering av insatserna för både äldre och yngre med funktionshin- der eller långvariga sjukdomar kommer till stånd. Huvudansvaret för en sådan planering bör läggas på primärkommunerna. Dessa har ansvar för bostadsförsörjningen och annan kommunal service. I framtiden torde också primärkommunernas ansvar för den samlade omsorgen om dessa personer komma att vidgas. En lagfäst skyldighet om planering av om- sorgen om personer med funktionshinder eller långvarig sjukdom bör därför införas i socialtjänstlagen.

Beredningen föreslår att socialtjänstlagen kompletteras med en para- graf med följande lydelse: ] kommunen skall finnas en av kommunfullmäktige antagen plan där om- sorgerna om människor med funktionshinder, oavsett ålder. ingår. Planen skall avse en period av minst fem år. Utarbetande av planen skall ske i samråd med sjukvårdshuvudmännen.

En ambition bör vara att ge planeringen en tvärsektoriell inriktning. Den bör innefatta de samhällssektorer som har betydelse för hälsa och välbefinnande, dvs. förutom hälso- och sjukvård och socialtjänst även trafik, bostäder, fritid, kultur m.m. De äldre och deras organisationer liksom handikapporganisationerna bör ges en central roll i arbetet. Det är viktigt att planeringen sker utifrån lokala förutsättningar. Inriktning och omfattning måste kunna variera. Huvudmännens planeringsorgani- sation bör därför inte bindas upp genom centrala regleringar.

Enligt beredningens uppfattning är det dock angeläget att en viss stomme i planeringen blir gemensam för hela landet. Det gäller föränd- ringar av resurser, personal och ekonomiska konsekvenser. För att kun- na följa och analysera utvecklingen i landet bör uppgifter som beskriver äldre människors utnyttjande av service och vård i respektive kommun- område samt planerade förändringar i detta samlas in och sammanstäl- las centralt.

Beredningen föreslår, att socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och statistiska centralbyrån precisera vilka uppgifter som årligen skall inrapporteras från huvudmännen.

• Sida 165
•  Original

Försök med ändrat huvudmannaskap

Betydande förbättringar av service och vård kan åstadkommas inom ramen för nuvarande huvudmannaskap och uppgiftsfördelning. Men det delade huvudmannaskapet medför svårigheter. Delat ansvar för alterna- tiva eller komplementära insatser 1eder lätt till gränstvister, samordnings- problem och ekonomiska tvister. Två skilda politiskt ansvariga försam- lingar och två administrativa ledningsorganisationer försvårar en ända— målsenlig verksamhetsutformning.

Äldreberedningens direktiv innehåller ett uppdrag att behandla frågor om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för äldre. Beredningen anser det angeläget att pröva om ett enhetligt huvud- mannaskap för delar av primärvården, särskilt de lokala sjukhemmen, och socialtjänsten skulle underlätta verksamhetsutvecklingen av service och vård till äldre. Primärvårdens insatser riktar sig emellertid till männi- skori alla åldrar. Ett ställningstagande i huvudmannaskapsfrågan kräver mer omfattande överväganden där hela primärvårdens verksamhet be- handlas.

Mer långtgående förändringar av huvudmannaskapet bör därför en- ligt beredningens uppfattning föregås av försöksverksamheter. Viss så- dan försöksverksamhet bedrivs också, även om omfattningen ännu är blygsam. Enligt beredningens uppfattning finns det anledning att stimu- lera försöksverksamheter med ändrat huvudmannaskap. Syftet med för- söken bör vara att åstadkomma en gemensam ledning av service och vård lokalt. I första hand bör primärkommunerna ta ett vidgat ansvar.

Beredningen föreslår att en del av befintliga utvecklingsmedel avsätts för att understödja försöksverksamheter med ändrat huvudmannaskap. Kvalificerad utvärdering av sådana försök bör göras.

• Sida 166
•  Original

• Sida 167
•  Original

18. Forsknings- och utvecklingsarbete

Beredningens överväganden:

— Utvecklingsarbete! inom äldreområdet bör samordnas på länsnivå i samråd mellan landsting och länets kommuner. —— För att utveckla en långsiktig forskarkompetens bör/asta grupper av äldreforskare och långsiktiga projekt stödjas.

Beredningensförs/ag:

— Forskningsrådsnämnden och Delegationen för social forskning fåri uppdrag att utarbeta ett samlat program för äldreforskningen.

- Socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med statistiska cen- tra/byrån, kommunförbunden och Spri se över nuvarande statistik vad gäller service och vård.

Jämfört med andra arbetsfält och åldersgrupper satsas det i dag små resurser på forsknings- och utvecklingsarbete kring äldrefrågorna. Men ökade kunskaper behövs bl.a. för att kunna utveckla service och vård till äldre. Inte minst behövs kunskaper om hur den enskilde påverkas av och upplever den förändrade utformningen av service och vård. Det är där- för angeläget med satsningar på FoU-verksamhet inom äldreområdet.

Utvecklingsarbete

1 kommuner och landsting pågår ett omfattande utvecklingsarbete vad gäller service och vård till äldre. Huvuddelen av detta arbete finansierar huvudmännen själva.

Sedan år 1984 har dock socialdepartementet avsatt särskilda utveck- lingsmedel för den sociala hemtjänsten. Hittills har 45 miljoner kronor fördelats till sammanlagt cirka 240 projekt. Många kommuner har fått stöd för projekt som syftar till en översyn av äldreomsorgen. En förbätt- rad samverkan mellan olika verksamheter är vanliga inslag i dessa pro- jekt. Andra behandlar hur hjälpen till människor med omfattande funk- tionsnedsättningar, bl.a. människor med åldersdement beteende, skall utformas. Flera projekt syftar till att fortbilda personal och utveckla nya utbildningar.

Beredningen anser att det finns starka skäl att öka satsningen på ut-

• Sida 168
•  Original

vecklingsarbete inom kommuner och landsting vad gäller service och vård till äldre. Eftersom det är fråga om ett långsiktigt arbete är det viktigt att utveckla en ändamålsenlig organisation för detta.

En stödorganisation för utvecklingsarbete har också initierats av kom- munförbundet. Personer, som är engagerade i likartade utvecklingsarbe- , ten i olika kommuner, träffas regelbundet för att utbyta erfarenheter och l få stimulans i det fortsatta arbetet. Detta arbetssätt kan även kombineras , med fortbildningsinsatser. Den handläggarutbildning som Spri bedriver tillsammans med kommunförbundet och med medel från socialdeparte- mentet bygger på delvis samma idé. Det är dock önskvärt att mer sy— stematiskt arbeta med stöd till utvecklingsansvariga för olika verksamhe- ' ter, bl.a. som ett led i att utjämna de mellankommunala variationerna. En länsvis samordning av utvecklingsarbetet bör därför utvecklas i samråd mellan landstingen och länens kommuner.

Nuvarande äldreforskning

Forskningen om äldres levnadsförhållanden och om service och vård till äldre har framför allt finansierats av Delegationen för social forskning (DSF). Andra finansiärer har varit Medicinska forskningsrådet (MFR), Riksbankens jubileumsfond (RBJ), Byggforskningsrådet (BFR), samt Humanistiskt-samhällsvetenskapliga forskningsrådet (HSFR). Forsk- ningsrådsnämnden (FRN) har bl.a. samordnat finansieringen av vissa större projekt.

Forskningsråden har under 1980-talet avsatt större resurser till äldre- forskningen än tidigare. Men jämfört med andra sociala verksamhets- områden såsom skola och barnomsorg är forskningsinsatserna små.

Mellan åren 1974 och 1986 har DSF anslagit 20 miljoner kronor till äldreforskning. De största ekonomiska satsningarna har gjorts i följande projekt: — Populationsstudien 70-åringar i Göteborg — Alvar Svanborg, Göte- borg. — Målinriktad, tvärvetenskaplig forskning rörande ålderspensionärers situation och hälsa — Lennart Levi, Stockholm. — De äldre i samhället, förr, nu och i framtiden — Lars Tornstam, Uppsala.

— Grannansvar och social gemenskap — en försöksverksamhet inom äldreomsorgen — Solomon Simovici, Stockholm.

— BM-projektet, boendemiljöns betydelse för servicenivån inom äldre- omsorgen — Jan Redgert, Örebro. — Ätproblem hos åldersdementa patienter och hos patienter med akut stroke — Astrid Norberg, Umeå.

Humanistiskt-samhällsvetenskapliga forskningsrådet har under 1980-ta- let deltinansierat projektet ”De äldre i samhället, förr, nu och i framti- den”. Riksbankens jubileumsfond har främst stött forskning med psyko- logisk inriktning.

Byggforskningsrådet har finansierat en rad projekt kring äldres möj-

• Sida 169
•  Original

ligheter till kvarboende och stadsförnyelse. Rådet har även finansierat studier om särskilda boende- och vårdformer samt bostadsfunktionsstu- dier i samband med hemsjukvård.

Medicinska forskningsrådet finansierar i huvudsak medicinsk forsk- ning. För närvarande stöder MFR i första hand projekt som rör åldersde- mens, hjärnblödning och brott på lårbenshalsen. Sammanlagt satsade rådet cirka fem miljoner kronor under budgetåret 1984/85.

På några orter, t.ex. vid universiteten i Göteborg, Lund och Uppsala, finns grupper av forskare från olika institutioner som genom informella kontakter utbyter erfarenheter. I Göteborg är forskningsgruppen knuten till Vasa sjukhus. Denna grupp arbetar bl.a. med populationsstudien 70- åringar i Göteborg. Gerontologiskt centrum i Lund är en stiftelse som i samverkan med universitetet bedriver forskning främst inom det beteen- devetenskapliga området. I Lund finns också en stiftelse som bildats av länets kommuner, landsting och universitetet. Denna bedriver kommu- nalekonomisk forskning där även äldreomsorgen ingår. Vid Uppsala universitet pågår ett tvärvetenskapligt samarbete mellan socialmedicins- ka institutionen och enheten för forskning inom primärvård och social- tjänst.

Institutet för gerontologi i Jönköping är en enhet inom Jönköpings läns landsting som bedriver forskning, utbildning och rådgivning. Vid institutet finns sex fasta forskartjänster med beteendevetenskaplig inrikt- ning. Forskningen är tvärvetenskaplig.

Nyligen har Stockholms kommun och Stockholms läns landsting bil- dat stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Avsikten är att finansiera och bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. Dessutom finns en forsk- nings- och utvecklingsbyrå inom Stockholms socialförvaltning som be- driver äldreforskning.

Angelägna områden för forsknings- och utvecklingsverksamhet

Den omstrukturering som för närvarande pågår av service och vård till äldre ställer stora krav på kunskaper. Att analysera och värdera såväl förutsättningar som de faktiska effekterna av förändringsarbetet är ett övergripande, tvärvetenskapligt forskningsområde, vilket också påpe- kas i den forskningspolitiska propositionen (prop. 1986/87:80). Äldrebe- redningen redovisar i det följande några områden där ökade insatser av forskning och utveckling är angelägna.

Äldre människors situation och roll i lokalsamhället bör studeras. Det- ta gäller såväl de äldres sociala nätverk som samspelet mellan formell och informell service och vård.

1 dag vet vi för litet om hur samhällets insatser för de äldre fördelas mellan olika grupper. Det behövs kartläggningar av samband och orsa- ker dels till skillnader i konsumtion för äldre i olika åldrar, kön och typ av funtionsnedsättning, dels till skillnader mellan olika områden i lan- det. Bättre metoder måste också utvecklas för att kunna mäta och värdera behov av olika service- och vårdinsatser.

• Sida 170
•  Original

Den stora ökningen av antalet personer i åldrarna 80 år och däröver fokuserar intresset på de åldriga människornas livssituation. Deras lev- nadsförhållanden är otillfredsställande belysta i officiell statistik och forskning. Det är t.ex. angeläget att få belyst vilka effekter den stigande medelslivslängden får för de allra äldstas behov av service och vård.

En annan grupp som ökar i antal är de äldre invandrarna. Även deras livssituation är dåligt kartlagd. Här tillkommer behovet av kunskaper om hur olika kulturmönster inverkar på den enskildes livssituation i det svenska samhället.

Beskrivningar och analyser av olika verksamheter inom service och vård till äldre behöver också göras, inte minst vad beträffar den sociala hemtjänsten och olika dagverksamheter. Det gäller både dagens verk- samheter och utvärdering av nya verksamhetsformer, som underlag för att bedöma vilka lösningar som bäst tillgodoser de äldres behov och önskemål.

Andra viktiga inslag bör vara studier av äldre människors möjligheter att utöva makt och inflytande i olika service- och vårdsituationer såväl vad gäller nuvarande förhållanden som värderingar av försök till för- bättringar.

Olika aspekter på åldersdemens bör ha fortsatt hög prioritet. Det gäller såväl den medicinska som den sociala forskningen. Nya service-, vård- och boendeformer för personer med åldersdemens bör utvärderas.

Kunskaper om hur rehabiliteringen för äldre människor kan utvecklas är nödvändiga. Nuvarande kunskaper bygger huvudsakligen på erfaren- heter av rehabiliteringsinsatser för yngre och medelålders människor. Det behövs också studier om effekter av förebyggande aktiviteter.

Den pågående omstruktureringen av service och vård medför behov av ytterligare studier. Vilka blir följderna för den enskilde och dennes närstående? Vad gynnar en önskvärd förändring? Hur bör organisation och arbetsledning utformas för att främja en bra verksamhet? Studier behövs av organisation, beslutsprocesser och ekonomi. Inte minst perso- nalutvecklingen bör betonas, liksom övriga personal- och arbetsmiljö- frågor.

Studier behövs kring ekonomiska aspekter i service och vård till äldre. Det gäller såväl partsekonomiska som samhällsekonomiska analyser, t.ex. hur olika avgifter, skatter och bidrag samverkar för olika grupper äldre samt effekterna av detta för utnyttjande av service och vård. Studier som belyser styreffekter av befintliga eller alternativa institutionella sys- tem är också angelägna.

Avslutningsvis vill beredningens betona att det behövs grundforsk- ning, både metodologisk och teoretisk, om åldrandet, äldre människors levnadsförhållande och om service och vård. För att utveckla en fast kunskapsbas måste resurser för detta avsättas. Det behövs bl.a. forsk- ningsprojekt som sträcker sig över flera års tid. Det har visat sig svårt att få kontinuitet i den äldreforskning som bedrivs utanför de stora projek- ten och som saknar anknytning till mer fasta grupperingar av äldrefors- kare.

Medicinska forskningsrådet och Delegationen för social forskning håller för närvarande på att formulera prioriteringarna av sina fortsatta

• Sida 171
•  Original

satsningar på äldreforskningen. Enligt beredningens mening bör även övriga berörda råd göra sådana prioriteringar.

På grund av äldreforskningens tvärvetenskapliga karaktär finns det anledning att utarbeta ett samlat program inom äldreforskningen på lik- nande sätt som har skett inom handikappforskningen. Beredningen före- slår att Forskningsrådsnämnden och Delegationen för social forskning får i uppdrag att utarbeta ett sådant program. Arbetet bör innehålla en kartläggning och värdering av nuvarande äldreforskning samt förslag till samordning och prioriteringar av angelägna områden för den fortsatta forskningen.

Forskningsmiljö

Enligt beredningens mening är det angeläget att skapa goda förutsätt- ningar för en kvalitativ och kvantitativ utveckling av äldreforskningen i landet, vilket kräver att en långsiktig forskarkompetens utvecklas. Stöd bör därför ges till ett antal fasta grupper på några orter i landet. Till dessa grupper bör några långsiktiga projekt förläggas.

Ett huvudtema i regeringens proposition om forskning (prop. 1986/ 87:80) är just att värna om den långsiktiga kompetensuppbyggnaden inom olika områden. Stöd till en sådan utveckling ges dels i form av resursinsatser, dels i form av anmaningar till sektorsforskningsorgan atti ökad utsträckning göra långsiktiga åtaganden såsom att finansiera tjäns- ter inom universitet och högskolor.

För att främja kontinuiteten och den långsiktiga kunskapsuppbyggna- den bör Delegationen för social forskning också avsätta ett antal forskar- stipendier för äldreforskning.

Genom sådana åtgärder kan rekryteringen av forskarstuderande till området underlättas. Det är dock angeläget att basen för kunskapsbyg- gandet sker inom sociologi, nationalekonomi, psykologi, socialt arbete m.fl. ämnen. Gerontologin bör vara ett tvärvetenskapligt kunskaps- och forskningsområde där olika teorier och metoder tillämpas.

Det är önskvärt att äldreforskningen har en nära anknytning till hög- skolan, särskilt till de institutioner som utbildar personal för service och vård. Möjligheter bör finnas att ge undervisning i gerontologins olika delar i kurser på såväl grund- som forskarutbildningsnivå. Det är viktigt att en anknytning också finns till den praktiska verksamheten. Detta kan ske på flera sätt. Yrkesföreträdare och ansvariga för olika verksamheter i kommuner och landsting kan t.ex. ingå i projektorganisationer. Forsk- ningen kan även förläggas till särskilda fältstationer. Det är också viktigt att huvudmännen stimulerar sin personal att fort- och vidareutbilda sig för att på så sätt utveckla kontakterna mellan verksamheten och utbild- nings—/forskningsinstitutionera. Genom att allt fler huvudmän skapar egna forskningsresurser torde förutsättningarna för detta öka.

• Sida 172
•  Original

Statistik

Uppföljningen av samhällets insatser för äldre behöver förbättras. Detta gäller såväl det administrativa/politiska som forskningsmässiga behovet av information. Det är i dag svårt att få grepp om den samlade konsum- tionen av service och vård i ett visst geografiskt område. Vidare saknas löpande statistik om vilka grupper som utnyttjar olika tjänster.

Även om senare års studier har ökat kunskaperna inom området så behövs nya system för fortlöpande information. För närvarande pågår några projekt för att utveckla system med hjälp av datateknologi. Det är angeläget att en samordnad utveckling av informationsförsörjningen kommer till stånd. Beredningen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att tillsammans med statistiska centralbyrån, kommunförbunden och Spri se över nuvarande statistik vad gäller service och vård samt att före- slå förändringar som tillgodoser olika avnämares intressen. I ett sådant arbete är det dock angeläget att uppmärksamma frågor som rör den enskildes integritet.

Dokumentation och information om FoU

De sammanställningar av forsknings- och utvecklingsarbete som hittills skett inom området har gjorts av byggforskningsrådet, institutet för ge- rontologi och kommunförbundet på skilda delområden. Även Spri har gjort vissa sammanställningar främst vad gäller primärvård. På initiativ av DSF har socialstyrelsen inlett ett arbete med att bygga upp ett infor- mations- och dokumentationssystem för FoU inom socialtjänsten. Vad gäller äldreomsorgen har arbetet nyligen påbörjats och sker i samarbete med berörda organ.

Huvudsyftet med en sådan central är att tillhandahålla en kontinuer- ligt uppdaterad information för utrednings- och utvecklingsarbete. Ett annat syfte bör vara att stimulera till kontakter mellan olika delar av landet kring aktuella utvecklingsarbeten. För att främja personalens del- aktighet och engagemang i förändringsarbetet är det önskvärt att lättill- gänglig information om aktuell FoU-verksamhet, som bl.a. riktar sig till personal i de berörda verksamheterna, finns att tillgå.

Det är också angeläget att samhällsinformation inom äldreområdet som riktar sig till allmänheten, skolor, förskolor, arbetsplatser m.m. ut- vecklas. På central nivå är detta en uppgift för socialstyrelsen. Lokalt har kommuner och landsting här en viktig uppgift.

Beredningen vill betona vikten av att en samordnad dokumentation och information om forskning och utvecklingsarbete inom äldreområdet kommer till stånd. Även internationella arbeten, främst nordisk FoU, bör innefattas. Socialstyrelsen bör i samarbete med berörda organ bygga upp verksamheten.

• Sida 173
•  Original

Finansiering

Staten bör ha huvudansvaret för finansieringen av forskning. Behovet av resurstillskott till äldreforskningen måste avgöras efter en fördjupad ge- nomgång inom Forskningsrådsnämnden och Delegationen för social forskning.

De utvecklingsmedel som socialdepartementet förfogar över har visat sig påtagligt stimulera utvecklingsarbetet i kommunerna. Att avsätta re- surser för utvecklingsarbete bör vara ett naturligt inslag i kommunernas och landstingens arbetssätt. Trots det är det angeläget att statliga bidrag kan lämnas även i fortsättningen.

Det blir också allt vanligare att huvudmännen själva avsätter medel för forsknings- och utvecklingsarbete och driver arbetet i egen regi eller med stöd av utomstående konsulter eller forskare. Finansieringen av forsk- nings- och utvecklingsarbete blir därigenom alltmer en gemensam upp- gift för olika intressenter.

• Sida 174
•  Original

• Sida 175
•  Original

19. Äldreomsorg i utveckling

Antalet ålderspensionärer beräknas fram till år 2000 öka med endast 30 000 personer. Men bakom denna blygsamma förändring döljer sig en förändrad ålderssammansättning som innebär att antalet yngre pensio- närer minskar, medan antalet i de högsta åldrarna ökar kraftigt. Sålunda beräknas antalet personer 80 år och äldre öka med 125 000, dvs. med 40 procent mellan åren 1985 och 2000. Det är människor i de högsta åldrar- na som i större utsträckning behöver insatser av service och vård. Den stora ökningen av dessa kommer att ställa väsentligt ökade krav på sam- hällets service och vård. Det är därför nödvändigt att de resurser som samhället ställer till förfogande utnyttjas på ett effektivt sätt.

Till detta kommer en önskan att förbättra livsvillkoren för äldre män- niskor. Samhällets åtaganden får inte begränsas till att nödtorftigt tillgo- dose äldre människors behov. Utbudet av service och vård måste ha sådan omfattning och ges i sådana former att individen tillförsäkras bäs- ta möjliga trygghet och livskvalitet. Den enskilde måste också ha en reell möjlighet att välja mellan olika former av service och vård.

Samhällets ansvar för detta kan inte ifrågasättas. Men närståendes frivilliga insatser har och kommer också i framtiden att ha stor betydelse. Det är dock samhället som måste ha det grundläggande ansvaret för att de äldre får den service och vård de behöver.

Den egna bostaden har för de allra flesta grundläggande betydelse för upplevelsen av trygghet och säkerhet i tillvaron. Det är mot denna bak- grund beredningen förordat en utveckling av service och vård och andra insatser som kan möjliggöra boende i hemmiljö även när hjälpbehoven ökan

Med hänsyn till människors behov och önskemål är det självklart att huvudinriktningen för den fortsatta utvecklingen av samhällets service och vård för äldre måste vara utbyggnad av hemtjänst, primärvård och andra öppna stödinsatser. Men det är lika självklart är att samhället har ansvar för att service och vård vid institutioner finns som nödvändiga komplement. För dem som långvarigt vistas inom långtidssjukvården är dock ofta boendestandarden mycket låg och förutsättningarna för ett liv med bevarad värdighet och integritet starkt begränsade. Samhällets an- svar måste avse både att vårdplatser finns i tillräcklig utsträckning och att standarden förbättras beträffande den fysiska miljön, service och vård även vid institutionerna.

Ålderdomshemmen fyller otvivelaktigt en viktig roll i dagens äldreom-

• Sida 176
•  Original

sorg. De ger trygghet för många människor som behöver omfattande stöd i det dagliga livet. Men de levnadsvillkor som för närvarande vanligen erbjuds vid ålderdomshemmen motsvarar inte målen för samhällets framtida boende, service och vård för äldre. Därför bör ålderdomshem- men successivt utvecklas så att de bättre stämmer överens med målet om ett fullvärdigt boende.

Beredningen har förutsatt att en fortsatt successiv utveckling kommer att ske från institutionsvård till insatser i hemmen. Det är emellertid inte möjligt att bestämma i vilken takt denna utveckling bör ske. För att säker- ställa att utvecklingen leder till en förbättrad service och vård för äldre, enligt de önskemål och behov som människor har, behövs en konsekvent planering som samordnas mellan flera olika samhällssektorer. Om anta- let platser vid institutionerna reduceras skall det vara för att de inte längre behövs, dvs. när det finns bättre alternativ att erbjuda.

Beredningen är medveten om att de ekonomiska och personella resur- serna för utvecklingen av service och vård till äldre är begränsade. Kom- muner och landsting tvingas därför att prioritera. Sådana prioriteringar bör ske lokalt och anpassas till de lokala förutsättningarna och önske- målen.

I det följande redovisar beredningen i grova drag vilka konsekvenser omstruktureringen inom service och vård för äldre kan antas få. Dessa baseras på vissa beräkningar som närmare redovisas i bilaga 11. Det rör sig om ett omfattande grundmaterial som bl.a. bygger på en rad antagan- den i flera steg. Detta gör materialet osäkert men det kan, enligt bered- ningens mening, översiktligt illustrera vissa konsekvenser av alternativa utvecklingslinjer för den fortsatta omstruktureringen. Beredningen har inte tagit ställning till enskildheterna i bilagan.

Skilda förutsättningar lokalt

De lokala förutsättningarna för utvecklingen av service och vård är skif- tande. Det finns stora variationer i resurstillgång och resurssammansätt- ning (kapitel 10). Det finns t.ex. kommuner som inte har några ålder- domshem alls, medan andra i hög grad bygger sin service och vård för äldre på sådana. 1 det sistnämnda fallet finns behov av ombyggnad av ålderdomshem, investeringar i bostäder samt utbyggnad av social hem- tjänst.

Skillnaderna är också stora inorn landstingens slutna långtidssjuk- vård. Det finns kommuner som har ett nyttjande av vårdplatser som motsvarar hälften av riksgenomsnittet. Även möjligheterna till rehabili- tering varierar avsevärt mellan sjukvårdsområdena. En aktiv rehabilite- ring är nödvändig för att så långt möjligt undvika långvariga vistelser inom sluten långtidssjukvård och psykiatri.

Möjligheterna att rekrytera och behålla personal är också mycket olika i skilda delar av landet. Generellt har storstäderna svårt att rekrytera personal till såväl hemtjänst, ålderdomshem, långtidssjukvård, psykiatri som omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Små kommuner med få

• Sida 177
•  Original

alternativa arbetstillfällen för i första hand kvinnor har däremot i all- mänhet inte några problem att rekrytera och behålla kompetent perso- nal.

Förutsättningarna att åstadkomma en samordnad planering för och samverkan i utvecklingen av service och vård för äldre skiftar mellan olika kommuner och landsting. Människornas behov och den lokala re— surstillgången i utgångsläget måste styra prioriteringarna och utveck- lingstakten. Beredningen vill också framhålla vikten av att olika alterna- tiv finns tillgängliga i det lokala utbudet av service och vård. Den enskil- des valfrihet får inte begränsas.

Bostäder

Utvecklingen av äldreomsorgen ställer krav på fler bostäder. Bland de människor som långvarigt vårdades vid sjukvårdens institutioner år 1985 saknade cirka 35 000 egen bostad. Vidare behöver uppskattningsvis 40 000 platser vid ålderdomshem med låg bostadsstandard förändras till bättre bostäder. Ökningen av antalet äldre personer med cirka 30 000 fram till år 2000 samt den växande andelen ensamstående innebär också en ökad efterfrågan av bostäder med god tillgänglighet.

Det är emellertid svårt att beräkna behovet av nya bostäder för enbart den äldre befolkningen. Bostadsmarknaden riktar sig till alla befolk- ningsgrupper. Flertalet äldre människor har redan en bostad, medan ungdomar, invandrare m.fl. för första gången söker sig in på bostads- marknaden. Men många äldre personer har en bostad som antingen är för stor och arbetskrävande eller som genom dålig tillgänglighet är svår att bo i för den som har eller får nedsatt funktionsförmåga. Ett tillskott av bostäder med god tillgänglighet och väl utvecklad service och vård som bl.a. lämpar sig väl för äldre personer innebär att andra bostäder frigörs som ungdomsbostäder eller bostäder för familjer. En högre rörlighet på bostadsmarknaden är därför önskvärd bl.a. för att underlätta service och vård i hemmen.

Behovet av bostäder för äldre måste alltså bedömas mot bakgrund av bostadsförsörjningen för hela befolkningen. Beredningens bedömning är att det fram till år 2000 kan behövas ett tillskott på uppemot 75 000— 100 000 bostäder med god tillgänglighet, där möjligheter finns att ge om- fattande service och vård till äldre människor. I detta inräknas då de servicebostäder som erhålls vid ombyggnad av ålderdomshem. Cirka 25 000—35 000 av tillskottet bör vara servicebostäder för åldersdementa. Denna uppskattning bygger på inventeringari några kommuner av anta- let personer som på grund av åldersdemens behöver tillsyn dygnet runt. Tillskottet av servicebostäder är nödvändigt för att undvika att nya gene- rationer äldre människortvingas att ersätta ett eget boende med en plats inom långtidssjukvården eller psykiatrin.

Service och vård i eget boende

Målet för utvecklingen av service och vård till äldre är att även männi- skor med omfattande vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda un-

• Sida 178
•  Original

der trygga former i eget boende. Detta förutsätter dels utbyggnad av social hemtjänst och sjukvård i hemmet, dels att det finns tillgång till olika former av servicebostäder.

Möjligheterna att kunna bo kvar i den egna bostaden stärks med en social hemtjänst som kan ge hjälp alla tider på dygnet. Detta ställer stora krav på utvecklingen av den sociala hemtjänsten vad gäller rekrytering och utbildning av personal, förändrad arbetsorganisation och utveckling av arbetsuppgifterna med ökad betoning på hjälp till personer med om- fattande vårdbehov. Även andra insatser som matservering, trygghets- larm, dagverksamheter m.m. behöver utvecklas.

För personer med omfattande omvårdnadsbehov som trots en väl ut- byggd social hemtjänst inte kan eller önskar bo i en bostad i det vanliga bostadsbeståndet skall det finnas olika former av servicebostäder. Beho- vet av servicebostäder kan delvis tillgodoses genom ombyggnad av de traditionella ålderdomshemmen så att bostadsstandarden höjs. De ser- vicehus med bra lägenheter som byggts under senare är bör successivt förstärkas med ytterligare personal för att kunna fungera för människor med omfattande omvårdnadsbehov. Men kommunerna måste även fort— sätta att bygga nya servicebostäder. Dessa bör utgöra mindre enheter som integreras i det ordinarie bostadsbeståndet.

Uppskattningsvis kan ytterligare mellan 70 000— 140 000 personer komma att behöva social hemtjänst vid sekelskiftet. Detta är en uppskatt- ning med stor osäkerhet där bl.a. den äldre befolkningens hälsa, föränd- ringen av ålderdomshemmen och möjligheter att ersätta vård vid sjuk- vårdsinstitutioner med hjälp i hemmet spelar in. Den stora spännvidden i uppskattningen förklaras av olika antaganden om den äldre befolkning- ens behov av service och vård i framtiden samt utvecklingstakten i för- ändringen av service och vård för äldre (bilaga 11).

Dagverksamheter

Även behovet av dagverksamheter kommer att öka. Det gäller bl.a. dag- verksamheter för personer med åldersdemens, vilka behöver samvaro och minnesträning, och för personer med fysiska funktionsnedsättningar som behöver stöd och funktionsträning. Flertalet av dem som får service och vård i hemmen, och som har så omfattande vårdbehov att en institu- tionsvistelse annars skulle vara alternativet, bör få tillgång till någon form av dagverksamhet. För några är det frågan om omfattande rehabili- teringsinsatser. Men även dagverksamheter till personer med mindre omfattande vårdbehov behöver utökas för att motverka att den enskilde blir ensam och isolerad i sin bostad.

Uppskattningsvis kan fram till år 2000 ytterligare mellan 75 000—— 100 000 personer komma att behöva tillgång till dagverksamheter av oli- ka slag. Detta ställer krav på lokaler i bostadsområdena. Dagverksamhe- ter kan förläggas t.ex. i anslutning till arbetslagens lokaler eller till ser- vicebostäder. Ombyggda ålderdomshem kan också vara en bas för dag- verksamheter.

• Sida 179
•  Original

Platser inom sluten långtidssjukvård och psykiatri

Sjukvårdshuvudmännen planerar för närvarande inget tillskott av plat- ser för långtidssjukvård. Planerna fram till år 1990 visar en mindre redu- cering av antalet platser, vilket i förhållande till befolkningsförändring- arna innebär en påtaglig minskning av platstillgången. Med fortsatt ut- byggnad av service och vård i hemmen och servicebostäder kan behoven av platser inom långtidssjukvården komma att minska ytterligare. Till detta kommer en planerad reducering av de platser som idag används för vård av äldre människor inom psykiatrin. Som tidigare framhållits är denna utveckling beroende av takten i dels utbyggnaden av alternativen, dels förändringen av verksamhetsinriktningen inom långtidssjukvård och psykiatri.

Miljön behöver förbättras i de anläggningar som idag används för långtidssjukvård. Ett första steg bör kunna vara att glesa ut platserna så att fyr-bäddsrum görs om till två-bäddsrum samt två- och tre-bäddsrum till en—bäddsrum. Om en sådan utglesning skulle göras konsekvent i samtliga lokala och centrala sjukhem skulle antalet platser minska med närmare 12 000, varav 7 000 vid de lokala sjukhemmen.

Personal

Det kommer att behövas fler människor som arbetar med service och vård till äldre i framtiden. Behoven av insatser ökar främst genom att det blir fler personer i höga åldrar men också till följd av kvalitetshöjningar genom t.ex. ökade rehabiliteringsinsatser. En förändrad inriktning mot service och vård i hemmen påverkari sig inte det totala personalbehovet i någon större utsträckning. Det avgörande är hjälpbehovens omfattning. Kraven på personalinsatser är ungefär desamma oavsett om hjälpen ges i en servicebostad eller vid ett sjukhem. Det finns dock anledning att för- moda att personalbehovet ökar något genom satsningen på öppen vård.

Uppgifterna om förväntat personalbehov bygger på de olika utveck- lingsalternativ som redovisas i bilaga 11. Dessa utgör endast beräknings- underlag och är inte ställningstaganden från beredningens sida om den faktiska utvecklingen. Eftersom de antagna förutsättningarna är mycket olika i de skilda alternativen blir spännvidden också mycket stor i upp- gifterna om det förväntade personalbehovet.

År 1985 arbetade totalt cirka 165 000 anställda med service och vård till äldre. Kommunerna kommer att behöva anställa fler personer som arbetar inom den sociala hemjänsten. Landstingen har motsvarande be- hov inom primärvården. Antalet landstingsanställda som arbetar vid långtidssjukvårdens och psykiatrins institutioner kan däremot komma att minska.

Framförallt behöver personalen inom den sociala hemtjänsten öka betydligt. Antalet anställda beräknas öka med mellan 60 000— 100 000 personer fram till sekelskiftet förutsatt 1985 års sysselsättningsgrad. Des- sa personer kommer att arbeta såväl i vanliga bostäder som i servicebo- städer. En del av personalbehovet kan täckas genom att de som i dag

• Sida 180
•  Original

arbetar på ålderdomshem kommer att räknas in i den sociala hemtjäns- tens personal i takt med att ålderdomshemmen byggs om och utvecklas till servicebostäder. Ytterligare en del kan täckas genom rekrytering av den personal som frigörs om behoven av institutionsplatser inom sjuk- vården minskar. Kvar står dock ett betydande behov av nyrekrytering.

Antalet undersköterskor, mentalskötare och motsvarande som arbetar inom den slutna långtidssjukvården och psykiatrin kan komma att mins- ka. Men erfarenheterna visar att personaltätheten av flera skäl blir högre på de kvarvarande platserna vid en utglesning av vårdplatser. Det behövs t.ex. en viss minsta personalgrupp för att täcka dygnets och veckans alla timmar. Vidare medför kortare vårdtider och större vårdbehov hos de kvarvarande patienterna ökade krav på personalinsatser. Möjligheterna att reducera personalkostnaderna är större om hela vårdavdelningar el- ler anläggningar kan läggas ned.

Inom den öppna primärvården behövs en utökning av samtliga perso- nalkategorier. Om uppgiftsfördelningen mellan kommun och landsting förändras så att kommunerna tar ett större ansvar påverkar detta behovet av undersköterskor för sjukvård i hemmet.

Antalet sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom pri- märvården behöver troligen mer än fördubblas i antal. En verksamhet med stark betoning på rehabilitering, sjukvård i hemmet och dagsjuk- vård ställer ökade krav på insatser av dessa personalkategorier.

Förutom den nyrekrytering som beror på förändringar i verksamhe- tens omfattning finns ett rekryteringsbehov till följd av pensionsavgång— ar eller att personal slutar för studier eller övergår till andra yrken, tjänst- ledighet m.m. Av de anställda vårdbiträdena inom den sociala hemtjäns- ten och vid ålderdomshemmen år 1985 var 36 procent i åldrarna 50 år och däröver. Motsvarande andel för personalen inom hälso- och sjukvård var endast 18 procent. Denna personal är således betydligt yngre. Detta betyder sammantaget att cirka 42 000 av de cirka 165 000 anställda i service och vård för äldre kommer att avgå med pension fram till sekel- skiftet, varav 33 000 i primärkommunal verksamhet.

Nyrekryteringsbehovet av framförallt vårdbiträden till den primär- kommunala verksamheten är således betydande. Det rör sig om mellan 70 000— 100 000 personer fram till sekelskiftet förutsatt en ökad syssel- sättningsgrad från 62 till 75 procent. Det totala behovet av personal för service och vård av äldre kan komma att öka med mellan 65 000—75 000 (bilaga 11).

Kostnader

Kostnaderna för service och vård till äldre uppskattades till cirka 52 miljarder kronor år 1985. Om de äldre är 2000 skulle få behoven av service och vård täckta med samma sammansättning som idag vad gäller långtidssjukvård, ålderdomshem, social hemtjänst, sjukvård i hemmet m.m beräknas kostnaderna öka med omkring 13,5 miljarder kronor. Kostnadsökningen beror på de ökade behoven av insatser som följer av att det blir fler äldre i de högsta åldrarna.

En förändrad inriktning av äldreomsorgen mot service och vård i eget

• Sida 181
•  Original

boende innebär att kostnadsökningen kan komma att begränsas. Detta beror framförallt på att pensionärerna då själva svarar för huvuddelen av bostads- och hushållskostnaderna. Personalbehovet och därmed perso- nalkostnaderna kommer dock att öka. Om man antar att behoven av service och vård är oförändrade i de olika åldersgrupperna kan kost- nadsökningen uppgå till mellan 6,5—8,5 miljarder kronor. Om behoven av samhällets insatser däremot skulle minska till följd av förbättrad hälsa framförallt hos pensionärer i åldrarna 65—79 år skulle kostnadsökning- arna stanna vid mellan 3 —5 miljader kronor. I detta fall har ett antagan- de om en minskad konsumtion med 25 procent i dessa åldrar gjorts. Som tidigare nämnts beror spännvidden i uppskattningarna på olika antagan- den om takten i omstruktureringen av service och vård (bilaga 11).

Förändring av finansieringsansvar

Utvecklingen mot service och vård i hemmen ökar kommunernas kost- nader för social hemtjänst, färdtjänst, kommunala bostadstillägg m.m. Även statens kostnader ökar om statsbidragen till den primärkommuna- la verksamheten har samma konstruktion som idag. Pensionärerna kom- meri ökad utsträckning att finansiera bostads- och hushållskostnaderna, medan avgifter för service och vård, förutsatt oförändrade avgiftsande- lar i olika service-/vårdformer, kan förväntas minska något. Landsting- ens kostnader för vård av äldre kommer relativt sett att minska om lång- varig vistelse inom långtidssjukvård och psykiatri ersätts med service och vård i vanligt boende och i servicebostäder. Men kostnaderna för primär- vård ökar.

Finansieringen av samhällsinsatserna delas för nävarande av fyra par- ter; kommun, landsting, stat och enskilda. Fördelningen mellan dessa är bl.a. beroende av omfattningen av statens bidrag/ersättningar till huvud- männen, avgiftsuttag från enskilda för service och vård samt nivån på de kommunala bostadstilläggen.

Enligt de beräkningar som gjorts skulle kommunernas kostnader öka med mellan 2,5 och 6 miljarder kronor från 1985 fram till sekelskiftet, samtidigt som landstingens kostnader skulle variera alltifrån en ökning med 2 miljarder kronor till en minskning med 4 miljarder. Variationsvid- den beror dels på takten i förändringsarbetet men också på uppgiftsför- delningen mellan kommun och landsting (bilaga ll). Om kommunerna skall svara för all service och omvårdnad i hemmen blir deras kostnads- andel större än om kompetensprincipen tillämpas på det sätt som sker i dag. Om kommunerna även skulle svara för service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen skulle deras ökade kostnader uppgå till mellan 7 och 10,5 miljarder kronor och landstingens kostnader minska med mel- lan 3 och 8 miljarder kronor.

Enligt beredningens mening bör staten i framtiden genom regelbund- na överläggningar med huvudmännen inta en mer aktiv roll när det gäl- ler förändringsarbetet och kostnadsfördelningen mellan kommun och landsting.

• Sida 182
•  Original

'l

. J .%- fl tyll] rr? M =..

.., J

w

• Sida 183
•  Original

20. Nytt ersättningssystem

Beredningensförs/ag:

— S talen bör. genom regelbundna överläggningar med huvudmännen. inta en mer aktiv roll när det gäller-förändringsarbetet och kostnads- fördelningen me/lan kommuner och landsting. — Ett nytt ersättningssystem införsfrån och med år 1990. Skissartat innebär detta att. inom tillgänglig ekonomisk ram,

de nuvarande ersättningarna mellan huvudmännen inordnas i statsbidraget till kommunernas sociala hemhjälp, en ny prestationsrelaterad ersättning till kommunernas sociala hemtjänst införs. Denna kn yts, förslagsvis till den minskande kon- sumtionen av institutionsvård. behovet av arbetsledande personal inom den sociala hemtjänsten beaktas, El utbildning av den sociala hemtjänstens personal stimuleras. Den konkreta utformningen av ersättningssystemet kräver vidare beredning och behandlas i överläggningar mellan staten och huvud- männen.

Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av den hittillsvaran- de utvecklingen av de äldres boende skall genomföras. Utvärderingen skall pröva huruvida utvecklingen och avvägningen mellan olika boen- deformer är den rätta för dagens och morgondagens pensionärer. Resul- tatet av utvärderingen får sedan, enligt riksdagens beslut, avgöra om en översyn av statsbidragsbestämmelserna till hemtjänsten och övrig äldre- omsorg bör komma till stånd.

Mot bakgrund av hittills vunna erfarenheter av samverkan mellan hu- vudmännen och beredningens förslag till fortsatt förändringsarbete är det, enligt beredningens mening, angeläget att ett nytt ersättningssystem införs. Staten bör vid ett sådant aktivt verka för att skapa god förutsätt-

ningar för huvudmännen att förverkliga intentionerna i beredningens förslag.

• Sida 184
•  Original

Effekter av ett allmänt bidrag till kommunernas äldreomsorg

I debatten om äldreomsorgen har förslag framförts om ett neutralt eller allmänt bidrag till kommunernas äldreomsorg.

Ett alternativ till nuvarande statsbidrag till den sociala hemhjälpen som diskuterats har varit ett bidrag som även skulle omfatta verksamhe- ten vid ålderdomshemmen. Något statsbidrag till driften av ålderdoms- hem har aldrig funnits. Fram till mitten av 1960-talet fanns ett bidrag till byggande och ombyggnad av ålderdomshem. De nuvarande bidragen till hemhjälpen tillkom som en stimulans för att bygga ut denna. Statsbidra- get består dels av ett belopp per pensionäri kommunen, dels av ett bidrag per årsarbetare inom social hemhjälp. Den del av bidraget som är kopp- lat till antalet pensionärer i kommunen omfattar cirka 21 procent av det totala statsbidraget och är neutralt i förhållande till hur kommunerna väljer att utforma äldreomsorgen. Det kan således även användas till drift av ålderdomshem.

De skäl som åberopats för att årsarbetarbidraget även skulle utgå till personal vid ålderdomshem är dels att staten bör undvika att via statsbi- drag styra äldreomsorgens inriktning i kommunerna, dels att ålderdoms- hemmen fyller en värdefull funktion. Men för att de totala kostnaderna för statsbidraget till social hemhjälp inte skall öka måste då årsarbetarbi— draget slås ut på en större personalgrupp. Bidraget skulle därvid minska proportionellt mot tillskottet av antalet årsarbetare. Om personal både inom social hemhjälp och vid ålderdomshem hade ingått i underlaget för beräkningen av statsbidraget år 1985 skulle årsarbetarbidraget då ha bli- vit cirka 22 000 kronori stället för de 30 000 kronor, som var den faktiska summan.

En omläggning av detta slag skulle också medföra betydande omför— delningar mellan kommunerna. De kommuner som har byggt ut sin hemtjänst skulle få minskade bidrag till sin äldreomsorg medan bidragen till kommuner med relativt sett stora resurser bundna i ålderdomshem skulle öka. För vissa kommuner skulle effekterna bli mycket stora.

Enligt direktiv till beredningen (Dir 1984z5) skall förslag som innebär utgiftsökningar finansieras. Den enda möjliga finansieringen skulle en- ligt beredningens mening vara, att inom nuvarande kostnadsramar låta bidraget till den sociala hemhjälpen även utgå till driften av ålderdoms— hem. Men beredningen anser inte att detta är en acceptabel lösning. Hemtjänsten måste även fortsättningsvis byggas ut och utvecklas för att samhällets ambitioner för äldreomsorgen skall kunna fullföljas. Det vore då olyckligt att reducera det statliga stödet i denna del. Kommunerna har också hittills burit ett odelat finansiellt ansvar för ålderdomshemmen och verksamheten har oftast en fast förankring i deras traditionella ser- viceutbud. Det handlar alltså inte om behov av statligt stöd för att intro- ducera något nytt i den kommunala verksamheten. Det är också möjligt för kommunerna att redan idag erhålla statliga bostadslån och statsbi- drag till social hemhjälp för de hem, som byggs om till att motsvara riksdagens krav på boendestandard (prop. 1984/852142, BoU 1984/

• Sida 185
•  Original

85:24). Förändringar i kraven finns i bostadsutskottets betänkande BoU 1986/87:15.

Beredningen avvisar därför förslaget att statsbidraget till social hem- hjälp även skulle omfatta verksamheten vid ålderdomshem. Däremot finns det, enligt beredningens mening, anledning att ta initiativ till för- ändringar av annat slag i det nuvarande sättet att finansiera service och vård till äldre.

Idéskiss till nytt ersättningssystem

Finansieringen av samhällets service- och vårdinsatser för äldre delas mellan kommun, landsting, stat och enskilda. Fördelningen mellan dessa är bl.a. beroende av omfattningen av statens bidrag till huvudmännen och ersättningarna mellan kommuner och landsting.

Det specialdestinerade statsbidraget till social hemhjälp är, enligt be- redningens mening, i huvudsak ändamålsenligt. Det stimulerar en ut- byggnad av prioriterade verksamheter, varför det är angeläget att det bibehålls.

Genom sin nuvarande konstruktion har statsbidragets andel av kom- munernas bruttokostnader för den sociala hemhjälpen minskat. Ur verk- samhetens synpunkt är det givetvis angeläget att statsbidraget inte urhol- kas.

Det nu pågående förändringsarbetet inom äldreomsorgen mot service och vård i eget boende innebär förändringar i kostnadsansvaret för olika parter. Beredningen har tidigare, utifrån översiktliga beräkningar, redo- visat uppgifter som tyder på att kommunerna år 2000 kommer att få kraftigt ökade kostnader. Landstingen bör i varierande grad och under bestämda förutsättningar kunna avlastas kostnader.

Diskussionerna om avtal om ekonomiska ersättningar mellan huvud- männen har skapat problem i många län. Detta leder lätt till försämring- ar i samarbetsklimatet även på lägre nivåer i organisationerna. De båda huvudmännen har ofta olika målsättningar med avtalen om ekonomiska ersättningar. Diskussionerna har sällan utgått från de planerade struk- turförändringarnas effekter för olika huvudmän, utan snarare rört hur de tidigare ersättningsnivåerna skall kunna bibehållas respektive reduceras.

Beredningen anser att detär viktigt att diskussionerna om uppgiftsför- delning och ekonomiskt ansvar fortsättningsvis inte försvårar utveck- lingen av service och vård till äldre. Staten bör inta en mer aktiv roll i förhållande till huvudmännen i syfte att anpassa användningen av det tillgängliga ekonomiska utrymmet till önskvärda förändringar i verk- samheterna.

1 det följande skisserar beredningen ett idéförslag till ett nytt ersätt- ningssystem. .

Som tidigare nämnts förordar beredningen att nuvarande bidragsform till den sociala hemhjälpen bibehålls. Mycket talar emellertid för att de nuvarande ersättningarna mellan huvudmännen bör upphöra och inord- nas i statsbidraget till social hemhjälp. Genom övergångsbestämmelser kan de stora skillnader som nu finns mellan länen i ersättningarnas stor- lek beaktas.

• Sida 186
•  Original

Även därefter kommer dock fortlöpande förskjutningar mellan hu- vudmännen att ske. Enligt beredningens mening finns det anledning att genom ersättningssystemet stimulera kommunerna att successivt bygga ut sin service och vård i eget boende. En ny ersättning kan förslagsvis utgå i de fall kommunen kan redovisa en minskad konsumtion av institu- tionsvård. Det kan t.ex. gälla nyttjandet av vårddagar för långvarig vård inom somatisk långtidssjukvård, psykiatrisk vård och i vårdhem för ut- vecklingsstörda. Ersättningen för minskad konsumtion av slutenvård kan lämnas till en viss andel av kommunernas genomsnittliga nettokost- nader för alternativinsatserna till institutionsvård.

En väl avvägd dimensionering av den arbetsledande personalen är nödvändig för att leda och utveckla verksamheten. I detta avseende är förhållandena i landet mycket skiftande. Det kan enligt beredningens mening vara motiverat att stimulera en tillfredsställande försörjning av arbetsledande personal.

Beredningen har tidigare påtalat vikten av att kommunerna intensifie- rar sina ansträngningar att ge grund- och fortbildning till personalen inom den sociala hemtjänsten. Målet bör vara att all personal inom hem— tjänsten skall få lämplig grundutbildning och fortbildning om den för- ändrade inriktningen av service och vård inom en begränsad tidsperiod. Frågan om finansieringen bör tas upp vid utformningen av ett nytt ersätt- ningssystem.

Den enskildes kostnader för service och vård varierar kraftigt mellan olika kommuner i landet. Skillnader i avgifter för social hemhjälp och färdtjänst, kommunala bostadstillägg och kommunalt skatteuttag, leder till påtagliga skillnader i den enskildes disponibla inkomst. Den höjning av den övre hyresgränsen i KBT- reglerna från 800 till 1 500 kronor, som införs den 1 januari 1988, kommer att minska skillnaderna. Kvar står dock de kraftiga skillnaderna i fråga om avgifter för färdtjänst och social hemtjänst.

Enligt beredningens mening är skillnaderna i avgiftsnivå för social hemhjälp och färdtjänst mellan kommunerna omotiverat stora. Ur den enskildes synpunkt är skillnaderna orättvisa. En hög avgiftsnivå kan också försvåra eller omöjliggöra för en del människor att efterfråga den hjälp som de behöver för att leva ett självständigt liv i eget boende. Äldre- beredningen vill framhålla angelägenheten av att en större enhetlighet eftersträvas. Även denna fråga kan aktualiseras i samband med diskus- sionerna om ett nytt ersättningssystem.

De olika delarna i idéskissen bör genomföras samtidigt, förslagsvis den 1 januari år 1990. Genomförandet måste ske inom tillgänglig ekono- misk ram och kräver ytterligare beredningsarbete.

Äldreberedningen föreslår att regelbundna överläggningar förs mel- lan staten och företrädare för huvudmännen. I dessa bör beredningens idéskiss kunna konkretiseras och förutsättningar för ett genomförande skapas.

• Sida 187
•  Original

Reservationer

Av ledamoten Blenda Littmarck (m)

Efter många ändringar och ett segdragande från diametralt motsatta ståndpunkter har beredningen kommit ganska nära ett samförstånd. Fortfarande har jag dock kritiska synpunkter. [ det stora hela kommer dock betänkandet att bli en bra uppslagsbok och ett bra underlag för vidare bearbetning bl.a. inom pensionärsorganisationerna och man kan nog förvänta sig många spontanremisser.

Svårigheten att nå samförstånd har nog mest berott på ledningens oförmåga att tänka sig både — och, utan bara antingen — eller vid dis- kussionerna om institutionsvård contra hemvård.

Först vill jag inledningsvis och delvis som en sammanfattning slå fast att målet är att alla som vill få hjälp i hemmet även vid svår sjukdom och stora funktionshinder skall få det så snart det är möjligt och så långt det är möjligt. Detta innebär längre än vad de flesta kommuner och landsting tillämpar i dag. Förebilderna till den lasarettsanknutna vården kan hämtas från Kalmar och Hudiksvall. Samarbetet socialtjänst och primärvård utvecklas på flera håll i landet

att institutionsboende skall undvikas men att den som så önskar skall ha tillgång till ett ålderdomshem med helinackordering, fast personal, fast avgift, rymligt rum, bad/dusch, toa- lett för sig själv, kokmöjlighet i närheten och den omvårdnad som behövs i det enskilda fallet, frihet och medbestämmande, allt på livstid. Ålder- domshem skall inte vara en ”mellanform”!

att nedläggningen av institutioner för äldre stoppas att hemtjänst och sjukvård i hemmet byggs ut genast innan några/ler institutioner läggs ner eller rivs. Det är oförsvarligt att som nu slussa ut människor utan att kunna ta hand om dem och utan att veta om man kommer att kunna ta hand om dem

att kommuner och landsting därigenom ges tid att komma till rätta med den redan i dag på sina håll katastrofala situationen

att kommuner och landsting därigenom kan skaffa sig erfarenhet av vad personalen orkar med, om de för reformen nödvändiga personalre- surserna finns i verkligheten samt hur mycket hemvård/sjukvård i hem- met hjälpmottagaren tål av flera besök dag och natt men med ännu fler ensamma timmar däremellan. Därefter kan nedläggningar planeras

att inga utredningar behövs om statsbidragen. Alla statsbidrag skall

• Sida 188
•  Original

vara neutrala till omsorgsformen. Hemtjänst och ålderdomshem är lika viktiga

att de av bostadsutskottet antagna reglerna för ombyggnad av ålder- domshem skall gälla även för ny- och tillbyggnad. Har en person valt att bo på ålderdomshem varken kan eller vill denna person laga sin mat

att god kunskap i ett hems skötsel samt vanlig hövlighet och vänlighet räcker långt som grund för personal inom hemtjänsten

attdet är tveksamt om socialtjänsten och primärvården bör ta hand om det stora flertalet åldersdementa som nu vårdas inom psykiatrin

att initiativ och nytänkande från ideella föreningar m.fl. bör tas till vara

attden somatiska akutsjukvården, som inte hört till beredningens upp- drag att behandla, i den fortsatta behandlingen uppmärksammas som en avgörande faktor för de äldres hälsa och för deras möjlighet att bo kvar hemma.

Älderdomsh em

Det är min bestämda uppfattning att ålderdomshem skall finnas för dem som så önskar och eller som är i behov av helinackordering utan att därför behöva direkt läkarvård. Hemmen skall ha fast personal och fast avgift.

Det finns flera exempel på mycket lyckade satsningar på en modern typ av ålderdomshem. 1 Lund t.ex. har man flera ålderdomshem som tjänstgör som central för hemtjänst och annan service för de kringboen- de. Många av gästerna har ett starkt omvårdnadsbehov. men på Mårtens- lund, det senaste Vårdhemmet är man två biträden som svarar för en grupp på fem gäster och gör allting tillsammans med gruppen. (Man har bara vårdbiträden, inga ekonomibiträden.) De två biträdena har ett eget ansvar för gruppen, vilket har visat sig fungera bra. Gästerna får vara kvar vid sjukdom, de kommer inte till långvården, däremot behöver de ofta akutvård. Sjukvårdsansvaret ligger hos vårdcentralen. Läkaren kommer till ålderdomshemmet i stället för att, som tanken var från bör- jan, patienterna skulle resa till vårdcentralen. En sjuksköterska tjänstgör halvtid varje dag. Det finns en uppringningsservice, som sköts av en pensionär, det finns sjukgymnaster, vilka dock mest arbetar i hemmen hos de kringboende. Man har beräknat att hemtjänst fyra gånger per dag samt nattpatrull och larmtelefon skulle bli dyrarer per dygn än kostna- den på ålderdomshemmet. En stor post är läggningstjänsten för de kring- boende. Om alla skulle få den just vid den tidpunkt de önskar, skulle det krävas 50 biträden. Man har därför nu varit tvungen schemalägga lägg- ningstjänsten. Socialnämnden i Lund anser att om man skall tillfredsstäl- la socialtjänstlagens krav måste man bygga ålderdomshem. 1 dag är det helt omöjligt att organisera en tillfredsställande hemtjänst för den grupp av människor som behöver så mycket omvårdnad, som de som nu finns på ålderdomshemmen. Ett av skälen till detta är de 28 ledighetslagar som personalen kan använda sig av. Många av dessa lagar har naturligtvis gagnat arbetstagaren, men har samtidigt varit till skada för vårdtagarna. Det har i hög grad motverkat den eftersträvade kontinuiteten.

• Sida 189
•  Original

Jag anser att det skulle vara bättre att förvandla ett antal sjukhem till ålderdomshem med möjlighet till både boende och vård under den kvar- varande livstiden. Sjukhemmen skall man använda enbart för de mest läkarvårdskrävande patienterna. De moderna ålderdomshemmen är vanligen väl rustade för kvalificerade Sjukvårdande uppgifter och kan genomföra dem utan rigida lasarettsrutiner och den klassiska hierarki som nu förbittrar tillvaron för så många inom långvården.

Beredningens majoritet har i stället för begreppet ålderdomshem — möjligen av rädsla för själva ordet — valt olika former av servicebostäder av vilka en form tydligen är avsedd att ersätta ålderdomshem. Denna form motsvarar dock inte helt ett bra. modernt ålderdomshem med hel- inackordering. ]ast personal och fast avgift. Ett hem för resten av livet, ingen "mellanstation".

Man förutsätter dels att pensionären skall betala för varje tjänst vilket blir besvärligare och dyrare, dels att lägenheten vid nybyggnad skall ha en utrustning med t.ex. tvätt och kokmöjligheter, inredningsdetaljer som pensionären just genom att välja ålderdomshemmet varken kan eller vill utnyttja. Egen toalett och bad/dusch skall naturligtvis alla ha och kok- möjlighet i närheten.

Riksdagen har våren 1987 beslutat att en utvärdering av den hittillsva- rande utvecklingen av de äldres boende skall genomföras. Det är då nödvändigt att inkludera ålderdomshem enligt den modell jag skisserat både för nybyggnad och för om- och tillbyggnad.

Ett vägande skäl för att ha ålderdomshem — gamla och nya — är att hemtjänsten i den öppna omsorgen inte kommer att räcka till. Trots stora ansträngningar minskar det totala antalet hjälpta både i absoluta tal och relativt samtidigt som antalet platser på institutioner också minskar. Den närmast reservationslösa optimismen hos beredningens majoritet att dag efter dag, natt efter natt, vecka efter vecka, år efter år ge önskad hjälp när som helst saknar helt verklighetsanknytning.

Det beräknas i betänkandet att hemtjänsten kräver 70 000— 100 000 fler anställda fram till år 2000, men redan i dag är behoven oerhörda. framför allt i storstäderna, där människor kan få ligga fredag till måndag utan tillsyn, där hjälpverksamheten helt saknar kontinuitet. Det före- kommer 5—6 olika hjälpare per dag för svårt funktionshindrade, några har fått finna sigi 100 hjälpare under ett år. Man bör då minnas att det rör sig om mycket intim hjälp med hygien, inte bara städning och matlag- ning. Hjälpen kommer inte heller på utsatt tid. Två timmar i veckan kan betyda precis när som helst, liksom en timme per dag.

Bristen på hemhjälp är inte bara en brist på personal, det är i stora stycken en brist på organisationen. Om man skall få en tillfredsställande kontinuitet i hemhjälpsverksamheen krävs en avlönad reservpool.

Ett sätt att ytterligare förstärka hemtjänsten vore att låta pensionärer vara med enligt ett förslag från en pensionärsgrupp:

"Vill man använda pensionärer bör det inte gälla alltför långvariga arbetsinsatser. Antag att en pensionär binder sig för ett uppdrag under 6 månader med arbete 4 timmar under 2 dagar i veckan. Totalt blir detta 200 timmar på ett halvår, eller noga taget 208 timmar.

• Sida 190
•  Original

En person som söker hemhjälp har oftast 2 anledningar till detta. Den ena är hjälp med olika sysslor städa, göra inköp, laga mat. Den andra är att få någon att kunna prata förtroligt med om olika bekymmer — en god vän har gått bort m.m. Där kan pensionären kanske hjälpa, men han/hon som rycker in skall naturligtvis också klara de vanliga hemhjälpsysslorna. Eftersträvas ett gott samarbete går pensionären in i hemhjälpslaget och man kan förvänta sig att de yngre drar nytta av de äldres erfarenheter. Ersättning? Den får naturligtvis diskuteras, t.ex. 25 kr. i timmen, dvs. 5 000 kr. totalt vilket skall erhållas skattefritt liksom man har rätt till vissa skattefria inkomster av bärplockning o.d."

Även om beredningen då och då framhåller att nedläggningar och om- struktureringar skall ske ”varsamt” tyder ändå siffrorna på att vi skulle stå inför en avsevärd reform. (Se tabellerna.)

Min slutsats är att det vore oansvarigt att genomföra en sådan utan att personalfrågan lösts på ett trovärdigt sätt. Jakten på personal innebär bl.a. att man hela tiden konkurrerar med sjukvården. Man kan inte ta på sitt ansvar att lagstifta eller på olika sätt styra mot ett system, som det senare visar sig inte går att genomföra: personalresurserna gick inte att få fram. Plötsligt kan man befinna sig i en situation där människor vanvår- das därför att det inte finns några institutioner. Avvägningen måste efter principen ”både — och” arbetas fram genom att landsting och kommu- ner börjar med att leta fram personal och utbilda den. Först därefter kan ev. nedläggningar planeras. Tills vidare skall de alltså stoppas.

Det har inte varit möjligt för beredningen att göra den nationalekono- miska analys som är nödvändig om äldreomsorgen skall prioriteras en- ligt förslaget. Vilka blir konsekvenserna för övriga samhällssektorer, för näringslivet, för lönenivån, för skattetrycket? En sådan analys måste göras.

Det kommer också att behövas ett tillskott på 75 000— 100 000 bostä- der. Utom alla nytillkommande årskullar bor 40 000 personer på ålder- domshem och 20 000 på långvården och saknar följaktligen egen bostad! I princip skulle ju de vanliga servicehusen bli onödiga nu. Har man en hygglig bostad — och det har de flesta — skall man ta emot hjälpen där, om det inte skulle bli för påfrestande för de anhöriga. För dem som slussas ut behövs naturligtvis bostäder, i andra fall lämnar man ju en bostad. Hur stora behoven än blir måste de tillfredsställas i konkurrens med de unga, något som kan skapa tragiska konflikter.

Beredningen framhåller att kostnaderna för den enskilde blir störst om han/hon bor kvar i sitt hem och tar emot omfattande hemhjälp. Det rör sig om skillnader på flera hundra kronori månaden om manjämför med att bo på t.ex. ålderdomshem.

Vad beredningen däremot inte tagit upp är att hänsyn borde tas till nettoinkomsten, den disponibla inkomsten efter skatt och avtrappat KBT, när man bestämmer taxorna. För personer med låg och medelhög ATP kan marginaleffekterna bli mellan 90 och 103 procent när skatteef- fekter, KBT och inkomstrelaterad hemhjälpstaxa räknats in.

Det har inte ingått i äldreberedningens uppgifter att fördjupa sig i den somatiska akutsjukvården. Den nämns, men det skulle ha blivit alltför omfattande. Inför ”avinstitutionaliseringen” fram till år 2000 — detta hugskott från socialstyrelsen som tack vare många hundra miljoner fått

• Sida 191
•  Original

ett märkligt genomslag i landsting och kommuner — anser jag dock nödvändigt att framhålla följande.

Var tredje ålderspensionär blir någon gång under ett kalenderår inta- gen för akutsjukvård. Och den slutna somatiska akutsjukvården är föl- jaktligen ett av samhällets viktigaste stöd för de äldre som vill bo hemma sålänge som möjligt. Inom akutsjukvården har det under ett decennium skett dramatiska förändringar. Den slutna värden för yngre har minskat, för personer under 55 år med hela 30 procent. Det innebär en betydande rationalisering av sjukvården.

Enligt Spri har då i stället befolkningen över 75 år ökat sin andel av vårddagarna i somatisk akutsjukvård med 18 procent och andelen är nu 30 procent. När man diskuterar en ytterligare reducering av antalet akut- vårdsplatser måste man tänka på att den slutna vården knappast kan minskas ytterligare för de yngre. Reducerar man, så kommer det att drab- ba de äldre. Inför utbyggnaden av primärvården, och då främst av vård- centralerna, har planerarna räknat med att detta skulle avlasta den soma- tiska akutvården. Delvis gör det så, men utbyggnaden innebär ändå, totalt sett, ett ökat tryck på den somatiska akutvården. Så t.ex. visar en undersökning från Danderyds sjukhus (Fagrell) att under fem år, 1980— 84, ökade antalet akuta inläggningsfall med inte mindre än 32 procent, trots utbyggd primär- och långvård.

Totalintaget på kliniken ökade under motsvarande tid från 15,8 till 20,2 patienter per dag (28 procent). Det bör också påpekas att antalet besök på akutmottagningen under samma tidsperiod minskat med drygt 8 procent, vilket tyder på att de lindrigare fallen i stor utsträckning tagits om hand av primärvården.

Det finns ingen anledning att anta att antalet akutfall eller icke plane- rade inlggningar kommer att minska eftersom den befolkningsgrupp som använder huvuddelen av de invärtesmedicinska vårdplatserna är personer över 75 år. Och just den gruppen kommer att drastiskt öka de närmaste åren. Nedläggningen av fungerande akutsjukhus måste därför bromsas. En utbyggnad kan vara väl motiverad på flera platseri landet.

Större valfrihetför äldre

Vård och service till de äldre, som primärkommunerna ytterst ansvarar för, betalas med avgifter, med statsbidrag (kommunal hemhjälp) och i övrigt med kommunalskatt. Något försäkringssystem, som inom sjuk- vården, finns inte.

På detta område är det dock särskilt viktigt att kunna välja mellan olika alternativ i fråga om service, vård och boende. De gamla måste också på ålderdomshemmen kunna påverka sin situation. Det kan gälla möjligheten att få erforderlig vård närmare den ort där man har sina anhöriga. Det kan gälla önskemål om en vård på idéburen grund. Det kan också gälla en annorlunda inriktning av vården eller servicen, som bättre passar den äldre.

De nuvarande reglerna innebär att den värd, omsorg och service som ges av ideella organisationer, av personer som vill utforma insatserna på ett annorlunda sätt eller överhuvud taget i enskild regi alltför ofta förbe-

• Sida 192
•  Original

hålls de pensionärer som kan betala hela eller en stor del av kostnaden själva utan något tillskott från kommunens sida. I andra fall ger kommu- nerna visst bidrag, men endast om de själva saknar tillräckliga vårdresur- ser. De privata äldre omsorgshemmen får ofta fungera som "dragspel" beroende på det aktuella behovet inom kommunen, men helt oberoende av om de äldre föredrar det enskilda eller det kommunala alternativet.

De nuvarande förhållandena begränsar således valfriheten för de äld- re, samtidigt som de gör det vanskligt för intresserade personer att starta alternativ eller kompletterande verksamhet inom äldreomsorgerna. Re- sultatet blir sannolikt också sammantaget högre kostnader för det all- männa.

Motsvarande gäller många yngre handikappade som behöver omfat- tande service och omvårdnad på områden som kommunerna ytterst är ansvariga för.

I socialtjänstlagens protalparagraf fastslås att "verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet".

Detta stadgande följs emellertid inte upp iden paragraf som reglerar den enskildes rätt till stöd och hjälp vid t.ex. åldrande eller handikapp. Valfriheten och hänsynen till den enskildes önskemål när det gäller servi- ce och omvårdnad skulle enligt min mening också skrivas in i biståndspa- ragrafen och i övriga sammanhang där det är erforderligt. Moderata Samlingspartiet har i riksdagen lagt förslag om en sådan lagstiftning.

Detta skulle innebära att ideell förening eller annan privat vårdgivare som tillhandahåller viss service eller omsorg för äldre eller handikappa- de skall ha rätt till kommunalt bidrag för service som avlastar verksamhet som kommunen annars skulle vara skyldig att bedriva. Det kommunala bidraget skall högst motsvara vad verksamheten skulle kosta i kommunal regi. Skulle den enskilda verksamheten inte efterfrågas faller naturligtvis det kommunala bidraget bort.

Med ett sådant system skulle smådriftsfördelar också bättre kunna tas till vara. En personalintensiv verksamhet som vård och service blir billi- gare i smådrift, där administration och organisation blir enklare. Samti- digt kan ofta ny teknik snabbare införas, vilket beror på att beslutspro- cessen blir enklare i den lilla organisationen.

Pensionärer skulle få bättre möjlighet att som fullmyndiga medborga- re själva kunna forma sina liv, även i de fall då de är beroende av omfat- tande vård eller service.

Av ledamoten Stina Andersson (c)

Älderdomsh em

Ålderdomshemmens vara eller icke vara har diskuterats ingående i äldre- beredningen.

Det finns i dag många äldre människor, som är ensamma och utan någon som bryr sig om dem. Då är det inte så lätt att klara sig i egen bostad. Äldre människor skall få bo kvar i sina egna hem så länge som möjligt. De skall också erhålla den hjälp från kommun och landsting,

• Sida 193
•  Original

J l l 1 l l

som de har behov av för att kunna bo kvar. Det är också riktigt, att vi har servicelägenheter för att tillgodose det behov som finns av sådana. En stor grupp människor klarar dock inte av ett boende i det egna hemmet eller i servicelägenheten. De är inte heller så sjuka eller dåliga, att de behöver tas in på långvårdssjukhus. Det är då nödvändigt att vi har en valfrihet i form av boende, som utgörs av de nuvarande ålderdomshem- men med tillgång till vård och omsorg dygnet runt. Ålderdomshemmen ger möjligheter till flexibel anpassning till olika vårdbehov. Ålderdomshemmen tillgodoser ett stort behov i vården emel- lan eget boende, gruppboende och långtidssjukvård. Strävan att satsa på eget boende för äldre förutsätter en väl utbyggd och inkörd organisation för social hemtjänst. Även i de fall, där en sådan organisation existerar och fungerar, kommer behovet av ålderdomshem att finnas som ett led i en sammanhängande Vårdkedja. Det är angeläget att förändra ålder- domshemmen mot ett mera självständigt boende. Trots att ålderdoms- hemmen är starkt diskriminerade byggs det ännu ålderdomshem, så starkt upplever kommunalpolitikerna folkviljan, exempelvis i Lunds kommun. Det kan icke vara omodernt att ge de äldre valfrihet. Det är min bestämda uppfattning, att ålderdomshemmen skall finnas kvar för dem som så önskar och som är i behov av helinackordering utan att därför behöva direkt sjukvård.

Ä nhörigvård

Merparten i dag av all vardagsomsorg utförs av anhöriga. Mer än cirka 300 000 timmars omsorg förmedlas av anhöriga mot cirka 120 000 tim- mar i kommunal eller landstingskommunal regi.

Anhörigomsorgen är direkt avgörande för alla olika grupper av ålders- pensionärer, som behöver service och vård. Det gäller såväl de äldre, som enbart behöver hjälp med exempelvis matinköp och städning som de, vilka är direkt beroende av omfattande hemservice och vård. För den grupp äldre, som enbart är beroende av viss service svarar de anhöriga för minst lika stora insatser som den offentliga vården.

Frivilliginsatserna måste erkännas i äldreomsorgen. Som ett stöd för uppfattningen i fråga om ersättning till anhörigvård vill jag hänvisa till socialförsäkringsutskottets utlåtande i mars 1983 (SoU 1982/83:23) be- träffande anhörigvård. ”Utskottet anser att de anhörigas insatser bör tas till vara inom äldreomsorgen. Det är därför viktigt att den som vill hjälpa eller ta hand om en äldre anförvant får samhällets stöd för detta. Han eller hon måste få ersättning för sitt arbete och tillförsäkras samma socia- la trygghet som andra”.

Vad gäller frågan om ersättningens storlek bör den grundas på princi- pen att ersättningen skall utgöra kompensation för utfört arbete och utgå med lika stort belopp till alla. Storleken kan motsvara det belopp som ett sjukvårdsbiträde eller ett vårdbiträde i öppen vård (hemsamarit) erhåller per dag. Ersättningen kan antingen utbetalas av försäkringskassan eller av sjukvårdshuvudmannen. Det senare alternativet bygger på, att en schabloniserd försäkringsersättning utbetalas till sjukvårdshuvudman- nen.

• Sida 194
•  Original

Den ekonomiska frågan bör kunna avgöras vid förhandlingar mellan företrädare för landstingsförbundet och kommunförbundet.

Statsbidrag till personal på ålderdomshemmen

Många äldre känner i dag stor oro för att ålderdomshemmen skall för- svinna som boendeform. I många kommuner har frågan om ålderdoms- hemmens framtid länge diskuterats. Kommunerna anser sig inte ha råd att driva ålderdomshemmen om de inte får statsbidrag till personal. Det är inte meningen, att dessa statsbidrag skall syfta till att bevara gamla, dåliga ålderdomshem. Omsorgen ] ålderdomshemmen utvecklas i en allt bättre riktning. Många äldre vill ha just den omsorg, som ges i ålder- domshemmen även i framtiden. Jag hävdar av denna anledning, att stats- bidraget till kommunerna skall vara neutralt och förordar en linje, där statsbidrag utgår också till personal på ålderdomshemmen precis på samma villkor som man får det för personal till hemtjänsten.

Av ledamoten Eva Winther (fp)

Stöd till närstående

Äldreberedningen är enig om förslaget att lagstadgad rätt till ledighet för vård av närstående bör införas.

Men jag reserverar mig mot beredningens ställningstagande, när det gäller ersättning från socialförsäkringen vid sådan ledighet. Beredningen säger visserligen att ”ersättning från socialförsäkringen bör införas så snart ekonomiskt utrymme finns för en sådan reform”.

Enligt min mening måste lagstadgad rätt till ledighet för vård av när- stående åtföljas av rätt till ersättning från socialförsäkringen.

Reformen blir annars ofullständig. Vi riskerar att genomföra en re- form som ger rättighet och möjlighet till ledighet enbart för människor med god ekonomi.

Det finns en samsyn inom beredningen, när det gäller insatser av olika slag, för att den som önskar skall kunna få vård och omsorg i sitt eget hem.

Olika undersökningar har också visat på betydelsen av anhörigas in- satser. Av Spri-rapport 200 ”Omsorg i det tysta” framgår att i den mest hjälpbehövande gruppen, personer 65—84 år, finner man att vardags- omsorgen (dvs. närståendes insatser) står för minst dubbelt så stora insat- ser som den offentliga vården. Detta arbete utförs ofta samtidigt med ett förvärvsarbete.

Jag beklagar att beredningens majoritet anser att det i dag inte finns ekonomiskt utrymme för ett genomförande av en fullständig reform.

Både i Anhörigvårdskommitténs betänkande, SOU 1983164 och i Spri- rapport 200 redovisas beräkningar och bedömningar som visar, att vård i hemmet av närstående även med ersättning genom den allmänna försäk- ringen på sikt leder till samhällsekonomiska besparingar.

Det ekonomiska utrymmet borde, enligt min mening, finnas genom de besparingar som kan göras av huvudmännen.

• Sida 195
•  Original

Sammanfattningsvis är det i allra högsta grad angeläget att den lagliga rätten till ledighet för vård av nära anhörig eller annan närstående i enlighet med Anhörigvårdskommitténs förslag och med prioritet för vård vid livets slutskede kombineras med ersättning från socialförsäk- ringen. Ersättningen bör bygga på inkomstbortfallsprincipen och mot- svara sjukpenningens storlek.

Angående ålderdomshemmen och förändring av statsbidraget till social hemhjälp

Äldreberedningens majoritet har inte kunnat ansluta sig till mitt förslag om att statsbidrag till social hemhjälp också skall kunna omfatta vård- personal, som arbetar på ålderdomshem. Man anser att det specialdesti- nerade statsbidraget i huvudsak är ändamålsenligt utformat.

Det finns enligt min mening skäl att se över statsbidraget till social hemhjälp, så att det blir mer neutralt. I stället för att i högre grad kopplas till årsarbetarbidraget borde det kunna schabloniseras till visst bidrag per invånare över en viss ålder. Ett mer neutralt statsbidrag skulle ge de olika kommunerna större handlingsfrihet och förhoppningsvis förhindra att alltför snabba förändringar drabbar äldre med stort omvårdnadsbehov.

Det förändringsarbete inom äldreomsorgen som nu pågår måste ge- nomföras med varsamhet och i samråd med de äldre som berörs. Man skall inte lägga ner eller förändra något som är bra, om man inte har något bättre att erbjuda, härom finns enighet i äldreberedningen.

Dessutom måste den trygghet och den höga servicenivå som ålder- domshemmen ger många människor i dagens äldreomsorg bibehållas för den som så behöver. Det gäller även när den egna bostaden förbättras vare sig det sker inom ålderdomshemmets ram eller i ett serviceboende av annat slag.

Sammanfattningsvis skulle ett mer neutralt statsbidrag, dvs. att statsbi- drag också skulle kunna utgå till vårdpersonal på ålderdomshem, enligt min mening, underlätta för vederbörande kommun att bestämma takten i förändringsarbetet med hänsyn till de lokala förutsättningar och behov som finns. Det skulle ge ökade möjligheter att förbättra de ålderdoms— hem som motsvarar den lokala efterfrågan.

• Sida 196
•  Original

• Sida 197
•  Original

Särskilda yttranden

Av ledamoten Stina Andersson (c)

Bostadslån för ombyggnad av ålderdomshem

I april 1987 har riksdagen gjort ett tillkännagivande, att bostadslån för ombyggnad av ålderdomshem skall kunna lämnas om bostaden efter ombyggnaden består av minst ett rum och kokskåp samt wc och dusch. Bostaden skall ges en sådan storlek att den kan användas även av rull- stolsbundna eller på annat sätt funktionshindrade personer i vilket jag instämmer.

Det är angeläget att avsteg görs från gällande krav på utrustnings- och utrymmesstandard i de fall de kompenseras av en satsning på kollektiva funktioner.

Det bör också vara möjligt att göra en friare bedömning av antalet lägenheter i en bostadsgrupp och av hur nära de får ligga andra bostäder av liknande slag. Vägledande för prövningen av frågan om bostadslån bör vara om boendet vid en samlad kvalitativ bedömning framstår som ett gott och fullvärdigt alternativ för de äldre.

Av ledamoten Eva Winther (fp)

S ervicebostäder

Målet är att också människor med omfattande hjälpbehov skall få service och vård av god kvalitet i den egna bostaden, att man ska kunna bo kvar i sin vanliga bostad även om man blir gammal och sjuk.

Men det kan också behövas ett mer skyddat boende, som kan bli ett alterntiv till och i många fall ersätta vård på det lokala sjukhemmet.

Äldreberedningen har beskrivit detta skyddade boende i avsnittet om servicebostäder. Jag vill understryka beredningens syn att det behövs olika typer av särskilda boende- och vårdformer som förenar en god och trygg service och vård med en bra boendemiljö. Det behövs olika alterna- tiv. Till gruppen servicebostäder hör också det ombyggda och förbättra- de ålderdomshemmet.

Avsikten med förändringen är enligt min mening att ge de äldre ett bättre boende med större möjligheter för egna initiativ och stimulans för

• Sida 198
•  Original

var och en att så länge som möjligt sköta de dagliga sysslor de kan och vill utföra. Gemensam matsal, gemensamma aktiviteter är en självklarhet, likaså hjälp och vård efter behov.

Samvaron med anhöriga som kommer och hälsar på kan genom det bättre boendet få en ökad kvalitet. Men det är viktigt att understryka att det också vid det förändrade ålderdomshemmet och också vid övriga former av serviceboende måste finnas viss fast personal för dygnet runt tillsyn. En sådan organisation av arbetet kommer då att ge den trygghet som det gamla ålderdomshemmet hade, och som är så betydelsefull för de äldre.

Förvärvsarbete bland äldre

Äldreberedningen redovisar i avsnittet om Förtidspension att 1/4 av samtliga personer i åldrarna 60—64 år var förtidspensionärer år 1985, och att andelen förtidspensionärer kraftigt varierar i landet beroende på arbetsmarknadsläget. Som exempel redovisas Norrbotten, där andelen förtidspensionärer var 36 procent och Skaraborg där andelen år 1985 var 21 procent.

Beredningen uttalar också som sin mening, att det är oroande att vissa människor tvingas lämna arbetslivet och acceptera förtidspension av ar- betsmarknadsskäl, därför att det inte finns några jobb.

Jag vill understryka detta, men anser att beredningen också skulle uttalat att förtidspension av arbetsmarknadsskäl måste minska och att alternativa arbetsmöjligheter för den som så önskar skall erbjudas i stål- let.

Räkneexempel över ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre

I äldreberedningens betänkande redovisas i bilaga 11 räkneexempel och alternativ vad gäller ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre.

Syftet med de räkneexempel som redovisas är sägs det att dels belysa de ekonomiska konsekvenser som en omstrukturering av samhällets in- satser för äldre får för stat, landsting, kommuner och enskilda, dels att översiktligt redovisa förändringar i personalbehovet.

Det är viktigt att de räkneexempel som redovisas inte blir styrande och inte uppfattas som beredningens förslag eftersom, och här vill jag under- stryka det som sägs i inledningen av avsnittet: ”det endast är fråga om räkneexempel med avsevärd osäkerhet”. Ett exempel på den osäkerheten är antagandet att sjukvårdsbehovet i åldrarna 65—79 år kommer att minska med 25 procent. Tidsaspekten från 1985—2000 är också enligt min mening för kort för ett realistiskt genomförande av de förändringar som räkneexemplen utgår ifrån.

Räkneexemplen grundar sig alltså på i sig osäkra antaganden och kan som det sägs i bilagan” inte utan vidare användas för att bedöma konsek- venser på lokal nivå”. ”Lokala förutsättningar måste ligga till grund för

• Sida 199
•  Original

beräkningar på lokal nivå”. I kapitel 19 används en del av dessa siffror, som alltså är mycket osäkra.

Trots allt kan de i ett nationellt perspektiv ge oss en uppfattning om vilka stora insatser som behövs, både när det gäller boendet för äldre och behovet av personal inom äldreomsorgen under åren framöver. Likaså kan diskussionen kring ett tänkt förändringsarbete understryka vikten av att vi måste gå försiktigt fram och att förändringsarbetet i riktning mot ett bättre boende för de äldre och vård och omsorg efter behov måste få ta tid.

Av ledamoten Karin Nordlander (vpk)

Pensionärsorganisationerna ger i sitt yttrande till äldreberedningens be- tänkande angeläga synpunkter som bör beaktas i det fortsatta arbetet med utvecklingen av äldreomsorgen.

VPK vill dessutom särskilt framhålla några områden som vi i flera sammanhang anslutit oss till. Det gäller den enskildes kostnader vid be- hov av social service och omsorg. Kostnader som visar stora skillnader från kommun till kommun. I likhet med beslutet om ändring av KBT, som syftar till att utjämna skillnaderna i utbetalda bostadsbidrag, borde det enligt VPK:s mening finnas ett tak för de avgifter som får tas ut av pensionärerna för behövlig service och vård. Differentieringen av taxor bör ske enbart med hänsyn till den hjälpsökandes egen inkomst.

För att snabbt ge all personal inom hemtjänsten en utbildning och fortbildning anpassad till en förändrad inriktning av service och vård inom äldreomsorgen, krävs att staten går in med ett ekonomiskt bidrag som stimulerar kommunerna till nödvändiga insatser.

Sist vill VPK betona vikten av stor försiktighet med reducering av vårdresurserna, med hänsyn till kommande ålderssammansättning. Det går inte att redan nu ta ut vinster av en eventuellt friskare befolkning i framtiden.

Av sakkunniga Gösta Blixt och Lars Sandberg

Undertecknade företrädare för pensionärsorganisationerna vill ge en särskild accentuering åt några punkter i äldreberedningens betänkande. Det gäller frågor som vi anser kan komma att få långtgående konsekven- ser för de äldres sociala situation i framtiden.

Vi ställer oss bakom betänkandets genomgående tanke att en omstruk- turering av äldreomsorgen/vården bör genomföras för att främja ett ökat kvarboende i det egna hemmet med en reducering av det institutionella boendet som följd.

Den sociala hemtjänsten liksom sjukvården i hemmet måste därför förstärkas, förbättras och byggas ut i enlighet med beredningens förslag.

Fullgoda alternativ till ett enskilt boende måste också finnas. För män- niskor med stora hjälpbehov kan förhållanden och situationer uppkom- ma, där ett boende på institution är den lämpligaste boendeformen.

• Sida 200
•  Original

Ålderdomshemmen

Med tillfredsställelse konstaterar vi äldreberedningens allmänna upp- fattning att även ålderdomshem, som åri sådant skick att de möjliggör ett fullvärdigt enskilt boende, bör finnas såsom en av de kollektiva boende- former, som getts det samlande namnet ”servicebostäder”. Vi beklagar att något sätt att finansiera själva verksamheten vid ålder- domshemmen inte har kunnat anvisas i betänkandet. Vi delar beredning- ens uppfattning, att den sociala hemtjänsten skall prioriteras, varför en överföring av medel därifrån inte är acceptabel. Enligt vår mening är det emellertid nödvändigt att finna former för bidrag till driften av ålder- domshem. Detta skulle kunna ske i samband med den av socialutskottet förordade utvärderingen av de äldres boendeformer. | l l l l l l l Närståendes insatser Det finns mycket som talar för att de s.k. anhörigvårdarna kommer att få en nyckelroll vid den föreslagna omstruktureringen. Så länge hemtjäns- ten och hemsjukvården inte uppnått den omfattning och den utbild- ningsmässiga kapacitet, som är viktiga förutsättningar för att denna stora reform skall kunna genomföras, kommer det att vara nödvändigt att i ökande omfattning utnyttja denna dolda arbetskraftsreserv. Detta beto- nas också i betänkandet.

Vi vill dock ytterligare betona behovet av att både stat och kommun snarast vidtar konkreta åtgärder till stöd, hjälp och stimulans för denna växande grupp.

Enligt en teoretisk beräkning av SPRl:s expert på dessa frågor, Len— nart Johansson, avlastar idag anhörigvården samhället en årlig kostnad av cirka 2 miljarder. Det finns enligt vår ening all anledning — både av sociala och ekonomiska skäl — för berörda myndigheter att anvisa me- del för en systematisk satsning på denna viktiga länk i vårdkedjan.

Vi vill också i detta sammanhang understryka, att en betydande delav anhörigvårdarna är personer i hög ålder. Kvarboende i det egna hemmet får inte innebära att bördor och bekymmer lyfts över från samhällets funktioner till vårdande åldriga människor i hemmen.

K ostnadsansvaret

Stor uppmärksamhet måste vid genomförandet av reformen ägnas den enskildes ekonomi vid anlitande av social omsorg och vård. De beräk- ningar av kostnadsfördelingen mellan stat, kommuner, landsting och den enskilde som redovisas i betänkandet ger inte en klar bild av hur avgifter och andra ekonomiska faktorer kan komma att påverka den enskilde pensionärens situation.

I och med att institutionell vård blir ersatt med vård i eget hem, ökar kostnaderna i vissa fall för den enskilde, men vilka konsekvenser detta kan komma att få är svårt att överblicka i dag.

En rimlig princip bör dock enligt vår mening vara att kvarboendet, som visserligen i sig innebär ökad livskvalitet, dock inte skall innebära en försämrad ekonomisk situation för den enskilde.

• Sida 201
•  Original

Sjukvårdsresurserna

Vid beräkningen av antalet sjukvårdsplatser, som omstruktureringen kan tänkas frigöra, har beredningen ugått från två viktiga förutsättning- ar, nämligen de äldres allmänt uttalade önskan att bo kvar hemma samt det vetenskapligt dokumenterade förbättrade hälsotillståndet bland åld- re.

Vi vill här betona, att den ökning av antalet personer i mycket höga åldrar, som kan förutses fram mot är 2000, måste tillmätas större betydel- se än vad som gjorts i de exempel som redovisas i betänkandet.

Stor försiktighet med reducering av sjukvårdens institutionella resur- ser är enligt vår mening nödvändig. De ekonomiska faktorerna får inte tillåtas driva på en utveckling, som alltför mycket premierar vissa om- sorgs- och vårdformer till förfång för andra.

Den balans mellan de olika faserna vid genomförandet, som betänkan- det rekommenderar. vill vi slutligen gärna ytterligare betona.

• Sida 202
•  Original

• Sida 203
•  Original

Bilaga I

Kommittédirektiv

Parlamentarisk äldreberedning Dir 1980z93 Beslut vid regeringssammanträde 1980-12-18

Departementschefen, statsrådet Söder, anför.

Genom beslut vid regeringssammanträde den 8 februari 1979 inrättades en äldreberedning inom regeringskansliet för beredning av frågor som gäller de äldres levnadsförhållanden. Till ledamöter i beredningen förordnades socialministem (ordf.), samt statssekreterama i statsrådsberedningen, social-, budget-, utbildnings-, bostads- och arbetsmarknadsdepartemen- ten.

Riksdagens socialutskott har därefter i sitt av riksdagen godkända betänkande över socialtjänsten m. m. (SOU 1979/80:44) anfört

"På grund av den snabba ökning av antalet pensionärer som förutses kommer arbetet med utformningen av samhällets åtgärder för att tillgodose de äldres behov av omsorg. service och vård att bli en av samhällets viktigaste uppgifter under de närmaste åren. De uppgifter som förutsatts eller föreslagits för den inom regeringskansliet tillsatta äldreberedningen kommer härigenom att få en avsevärd vidd och tyngd. Enligt utskottets mening bör därför dessa uppgifter på sätt som föreslås i motionerna 1978/79z515 och 1979/80:69 anförtros åt en parlamentariskt sammansatt beredning."

Jag förordar att den av riksdagen begärda parlamentariskt sammansatta beredningen nu tillkallas. Beredningen bör ges formen av en kommitté. Till beredningen bör, förutom parlamentariker, knytas representanter för kommun- och landstingsförbunden samt för Pensionärernas Riksorganisa- ticn (PRO) och Sveriges Folkpensionärers Riksförbund (SFRF).

Beredningens arbete skall utgå från de övergripande mål och de delmål för äldreomsorgen som har bestämts i anslutning till den nya socialtjänstlagen. Beredningens huvuduppgift blir att behandla frågor om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för de äldre. Beredningen skall inrikta sitt arbete på de områden som avser boende, omsorg. service och vård av de äldre. En utgångspunkt för arbetet skall vara att de insatser som görs för de äldre i första hand skall underlätta för dem att leva ett

&

QQ &

Dir 198093

• Sida 204
•  Original

självständigt liv. Sostadsförhållandena och tillgången till hemhjälp är viktiga i det sammanhanget.

Äldreberedningen bör vara ett forum för diskussioner och samråd kring frågor om samordning och prioriteringar, där även de äldres organisationer skall beredas tillfälle att delta. Beredningen bör särskilt beakta att de överväganden som görs utgår från ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Även frågor om förberedelsen inför pensioneringen nämndes bland de uppgifter som skulle kunna behandlas av äldreberedningen. Förutsättningar bör finnas för ett ökat samarbete mellan statliga och kommunala myndig- heter, utbildningsanstalter, fackliga organisationer, pensionärsorganisatio- ner, studieförbund och arbetsgivare.

De stora förändringar som kan väntas inom äldreomsorgen under den närmaste framtiden i fråga om organisation och arbetsmetoder ställer vissa krav på utbildnings- och fortbildningsinsatserna. I propositionen nämndes som en uppgift för äldreberedningen att skaffa fram ett säkrare planerings- underlag beträffande tillgången på personal och behovet av utbildning.

Socialutskottet har i sitt tidigare nämnda betänkande med anledning av socialtjänstpropositionen pekat på frågan om kommunala planer för äldreomsorgen som en uppgift för en parlamentarisk äldreberedning. Vidare har utskottet pekat på möjligheterna att i ökad utsträckning ta till vara de äldres erfarenheter och kunskaper i arbetet på olika institutioner och i arbetet med att hjälpa andra äldre personer. Enligt min mening bör beredningen också överväga mö jlighetema att förbättra kontakterna mellan generationerna, exempelvis genom de äldres medverkan i arbetet i förskolor och skolor.

Inom ramen för sin huvuduppgift bör beredningen uppmärksamma de frågor som redovisats ovan och som omnämnts i socialtjänstpropositionen samt socialutskottets betänkande med anledning därav.

Bland äldre människor är relativt sett — och i absoluta tal — många fler handikappade än bland yngre. De flesta synskadade, hörselskadade, vuxendöva och rörelsehindrade är över 70 år. Handikappande sjukdomar drabbar oftare äldre än yngre personer. Inriktningen och utformningen av handikappåtgärderna måste även fortsättningsvis anpassas så att insatserna kommer äldre handikappade till nytta. Jag finner det angeläget att beredningen uppmärksammar dessa frågor, liksom att sambandet mellan äldre människors hälsa och kostvanor belyses.

FN har beslutat att hösten 1982 hålla en världskonferens om äldrefrågor. Beredningen bör svara för de förberedelser som från svensk sida erfordras inför konferensen.

Beredningen bör lämpligen bedriva sitt arbete i arbetsgrupper. Till dessa i grupper kan knytas experter från olika områden. %

Beredningen bör i sitt arbete samråda med utredningen om pensionärer- i

I i l l |

• Sida 205
•  Original

nas sysselsättningsförhållanden (A 1979:02) samt med berörda myndigheter och organisationer. Beredningen bör således i sitt arbete bl. a. utgå från de studier av olika frågor som berör de äldre som har utförts inom ramen för socialstyrelsens äldreomsorgsprogram.

Jag har i dessa frågor samrått med chefen för bostadsdepartementet samt statsrådet Holm.

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar mig att tillkalla en parlamentarisk äldrebe- redning med högst fem ledamöter,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns kommittéanslag.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hennes hemställan. (Socialdepartementet)

• Sida 206
•  Original

• Sida 207
•  Original

!

Bilaga 11

Räkneexempel över ekonomi och personalbehov vid omstrukturering av service och vård till äldre

Syftet med räkneexemplen är dels att belysa de ekonomiska konsekven- ser som en omstrukturering av samhällets insatser för äldre får för lands- ting, kommun,stat och enskilda, dels att översiktligt redovisa förändring- ar i personalbehovet. Eftersom det inte tidigare finns några beräkningar över hur befolkningsförändringar, kvalitetsförbättringar, strukturför- ändringar och förändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen sam- verkar har beredningen funnit det angeläget att göra relativt omfattande beräkningar. Räkneexemplen bygger på en rad antaganden i flera steg. Detta gör resultaten osäkra, men de kan enligt beredningens mening översiktligt illustrera vissa konsekvenser av alternativa utvecklingslinjer för äldreomsorgen. Beredningen har inte tagit ställning till enskildheter- na i räkneexemplen. Förändringar i de gjorda antagandena påverkar självfallet resultatet av kalkylerna.

Räkneexemplen avser år 2000, medan successiva förändringar fram till dess inte redovisas. I ett övergångsskede kan kostnaderna för äldre- omsorgen bli relativt högre för kommuner och landsting genom att ut- byggnaden av öppna service och vårdformer måste ske parallellt med att platser vid institutioner fortfarande drar stora kostnader.

Räkneexemplen bygger på en tänkt utveckling för riket i genomsnitt. Om motsvarande beräkningar skall göras för enskilda kommuner och landsting måste de lokala förutsättningarna vad gäller vårdbehov, ål- dersfördelning, resurssammansättning m.m. utgöra grunden.

Behov av service och vård

Räkneexemplen gäller all den service och vård samt kommunala bostads- tilllägg (KBT) som befolkningen 65 år och äldre nyttjar. Det konsum- tionsmönster som gällde år 1985 för olika service- och vårdformer skrivs fram till år 2000. När statistiken så tillåter fördelas konsumtionen på femårsklasser.

• Sida 208
•  Original

Antaganden om behovens omfattning i framtiden har stor betydelse för resultatet av beräkningarna. I dessa avseenden är självfallet osäker- heten i bedömningarna stor. I exemplen redovisas därför två alternativ, dels oförändrad konsumtion jämfört med år 1985, dels en minskning med 25 procent i åldrarna 65—79 år fram till 2000.

Utvecklingsalternativ

[ räkneexemplen redovisas två alternativ vad gäller fördelningen av in- stitutionsplatser respektive öppna service och vårdinsatser år 2000.

I. Det antal platser som fanns år 1985 för långtidssjukvård, 49 200, bibe- hålls. Det ökande behovet till följd av befolkningsförändringarna till- godoses genom öppen service och vård. Antalet ålderdomshemsplat- ser antas ha reducerats, bl.a. genomiomvandling till servicebostäder, med 3 000 per år. Det motsvarar reduceringstakten under åren 1984 och 1985. År 2000 skulle det därmed finnas 23 000 ålderdomshems- platser enligt detta alternativ. II Utnyttjandet av somatisk långtidssjukvård i varje åldersklass över 65 års ålder antas bli halverat och därmed omfatta 30 500 vårdplatser år 2000. Ålderdomshemmen antas förändras i något snabbare takt, bl.a. genom omvandling till servicebostäder, och omfatta 15 000 platser.

Alternativinsatser till institutionsvård förutsätts vara hemtjänst/hem- sjukvård, dagverksamheter, färdtjänst, tekniska hjälpmedel, KBT etc. I beräkningarna särskiljs inte på personalinsatserna i servicebostäder och vanliga bostäder, varken vad avser omfattning eller fördelning på kom- mun och landsting.

Den psykiatriska vården dimensioneras i enlighet med vad utredning- en Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS-90) har föreslagit. De äldres nyttjande reduceras med 7 500 vårdplatser. Fördelningen på olika diag- nosgrupper och åldrar är hämtad från socialstyrelsens rapport ”Personal för 90-talets psykiatriska vård, socialstyrelsen redovisar l985z9”. Vård- hemmen för psykiskt utvecklingsstörda förutsätts ha avvecklats i sin hel- het, i enlighet med riksdagens beslut om ny omsorgslag (prop. 1984/ 85:l76). Antalet platser inom korttidsvården förutsätts vara oförändrat jämfört med år 1985.

De olika kombinationerna av öppen service och vård, som ersätter institutionsplatser, grundas på faktiska förhållanden från olika håll i landet eller i vissa fall på genomsnittligt nyttjande av en viss tjänst. Underlagsmaterialet är i vissa delar osäkert. I valet av alternativinsatser ligger också en bedömning. En stor reducering av vårdplatser inom lång- tidssjukvård kompenseras med en större insats per individ av hemtjänst/ hemsjukvård än en liten reducering. För dem som i nuvarande vårdstruk- tur vårdas på sjukhem och har somatiska funktionsnedsättningar varie- rar t.ex. den uppskattade alternativinsatsen från 25 till 35 timmar hem- tjänst/hemsjukvård per vecka.

I båda alternativen ingår en standardförbättring inom den somatiska långtidssjukvården. Samtliga 2- och 3-bäddsrum inom lokala och cen-

• Sida 209
•  Original

trala sjukhem används som l-bäddsrum. Rum med fyra eller fler bäddar görs om till 2—bäddsrum. Driftkostnaden för anläggningen fördelas där- med på färre vårdade varför genomsnittskostnaden per plats ökar. 35 procent av kostnaderna per bortfallen plats har fördelats på de återståen- de platserna. Därigenom höjs den genomsnittliga personaltätheten inom långtidssjukvården. För psykiatri och ålderdomshem reduceras hela ge- nomsnittskostnaden då det i allmänhet är fråga om avveckling eller för- ändring av hela anläggningar.

Uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting

Tre olika uppgiftsfördelningar mellan kommun och landsting har kost- nadsberäknats:

A. Nuvarande tillämpning av kompetensprincipen är vägledande även fortsättningsvis. B. Kommunerna svarar för all service och omvårdnad i den enskildes hem, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. C. Kommunerna svarar utöver insatser enligt alternativ B även för mot- svarande uppgifter i de lokala sjukhemmen.

Kostnadsfördelning

Bruttokostnaderna fördelas på kommun, landsting, stat och enskilda. De senares kostnader gäller enbart avgifter för service och vård. I exemplen antas oförändrade frnansieringsandelar för respektive verksamhet, dvs. respektive part svarar för samma andel av bruttokostnaderna som år 1985.

Alla kostnadsuppgifter uttrycks i 1985 års priser. Kalkylerna bygger alltså på kostnader för en tjänst eller Vårdplats detta år. I några fall har det inte varit möjligt att få fram riksgenomsnitt för år l985. Uppgifter från olika huvudmän har då använts, och i vissa fall har uppräkningar av äldre kostnadsuppgifter gjorts med stöd av konsumentprisindex.

Grunddata för beräkningarna

Räkneexemplen utgår från 1985 års resurser för olika service och vård- former samt de äldres konsumtionsandelar av dessa, tabell ]. Uppgifterna om sjukvården i hemmet är bristfälliga. I beräkningarna har därför sådana uppgifter grundats på de äldres nyttjande av primärvård och Sjukhusansluten öppen vård i sin helhet.

Uppgifter om utnyttjande av långtidssjukvård och psykiatrisk sluten- vård i de olika åldersgrupperna har hämtats från den bostadssociala inventering som socialstyrelsen gjorde år 1985. För korttidsvård har upp- gifterna hämtats från l982 års patientinventering som utförts av lands- tingsförbundet. Konsumtionsuppgifter för ålderdomshem och social hemhjälp är hämtade från offentlig statistik. Vidare har oförändrad me- delbeläggning förutsatts inom institutionsvården.

Slutligen är statistiska centralbyråns befolkningsprognos hösten 1986

• Sida 210
•  Original

Tabell 1. Resurser för service och vård år 1985. Antal vårdplatser respektive hjälp- mottagare

Antal platser/hj älpmottaga re Totalt Varav 65-w

Somatisk korttidsvård, varav 38 700 20 000

medicinkliniker 17 300 kirurgkliniker 19 600 övrigt 1 800 Psykiatrisk slutenvård 23 300 11 900 Somatisk långtidssjukvård, varav 51 800 49 200

klinik 14 100 centrala sjukhem 14 900 lokala sjukhem 20 500 privata sjukhem 2 300 Ålderdomshem 51 700 51 400 Vårdhem för utvecklingsstörda 7 900 1 400 Servicebostäder 33 300 30 800 Social hemhjälp, varav 313 000 274 200

anställning av anhörig 7 300 Sjukvård i hemmetl, varav 43 000

kontantbidrag 20 000 anställning av anhörig 3 000

' Uppgifterna gäller är 1983

över befolkningsförändringarna fram till sekelskiftet utgångspunkt för beräkningarna. Denna innebär en kraftig ökning av de allra äldsta, tabell 2.

Tabell 2. Antalet äldre är 1985 och prognos för år 2000.

Ålder År 1985 År 2000 Differens 65 — 69 442 691 369 500 — 73 191 70 — 74 389 642 352 200 - 37 442 75 — 79 308 575 326 700 + 18 125 80 — 84 190 798 238 700 + 47 902 85 — 89 89 195 135 500 + 46 305 90 — 94 27 693 52 200 + 24 507 95 — w 5 517 12 000 + 6 483 Summa:

65 — w 1 454 111 1 486 800 + 32 689 80 —— w 313 203 438 400 + 125 197

Källa; SCB, SOS Demografiska rapporter, 1986.

Behov av service och vård

Behoven av service och vård år 2000 har uppskattats genom att de äldres faktiska konsumtion år 1985 har skrivits fram till år 2000 för varje fem-

• Sida 211
•  Original

årsklass. Vid framskrivningen har den resursfördelning som gällde år 1985 tillämpats. Mot denna bakgrund har, som tidigare nämnts, i räkne- exemplen antagits dels oförändrad konsumtion, dels en reducerad sådan med 25 procent i åldrarna 65 — 79 år. För psykiatrisk slutenvård har redu- ceringen, beroende på tillgängliga uppgifter, skett i åldersintervallet 65 — 74 år.

Tabell 3. Uppskattat behov av service och vård för äldre är 2000 enligt 1985 års resursfördelning.

Vård/serviceform Antal Förändring till år 2000: platser Oförändrad Reducerad år 1985 konsumtion konsumtion

Somatisk korttidsvård 20 000 + 1 900 — 1 800 Somatisk långtidssjukvård 49 200 + 15 900 + 11 800 Psykiatrisk slutenvård 11 900 + 1 100 + 100 Ålderdomshem 51 400 + 16 600 + 13 700 Summa + 35 500 + 23 800 Social hemhjälp 274 200 + 42 200 + 10 200

Vid oförändrad konsumtion ökar behoven av platser för långvarig vård med drygt 35 000 samtidigt som korttidssjukvården behöver byggas ut något. Om konsumtionen minskar med 25 procent för de yngre pensio- närerna begränsas ökningen till knappt 25 000 nya vårdplatser för lång- varig vård/boende jämfört med år 1985, medan behovet av korttidsvård reduceras något.

Institutionsresurser vid olika utvecklingsalternativ

De båda alternativen ] och 11 innebär att behoven av service och vård tillgodoses på olika sätt vad gäller fördelning på institutionsplatser och öppna service och vårdinsatser. Alternativ II innebär färre platser vid institutioner, tabell 4.

Tabell 4. Resurser för institutionsvård för äldre är 2000 vid olika utvecklingsalterna- tiv. Antal platser.

Resurser Utvecklingsalternativ för 65—w är 2000 år 1985 I II Korttidsvård 20 000 20 000 20 000 Psykiatrisk värd 11 900 4 400 4 400 Långtidssjukvård, varav 49 200 49 200 30 500 klinik 13 400 13 400 8 000 centrala sjukhem 14 200 14 200 0 lokala sjukhem 19 500 19 500 20 500 privata sjukhem 2 100 2 100 2 000 Ålderdomshem 51 400 23 000 15 000 Vårdhem för utveck— lingsstörda 1 400 0 0

Summa 133 900 96 600 69 900

• Sida 212
•  Original

lnom korttidsvården antas oförändrat antal vårdplatser eftersom det är svårt att bedöma effekterna av dels den kraftigt ökade andelen äldre i höga åldrar, dels en reducering av vårdplatser inom långtidssjukvården. För psykiatrin innebär förändringarna främst att flertalet människor med åldersdement beteende förutsätts få vård i andra former och att äldre med diagnosen schizofreni med långa vårdtider successivt ges stöd och vård i öppna former.

lnom somatisk långtidssjukvård antas i alternativ II att sjukhemsplat- ser vid långvårdsklinikerna reduceras och de centrala sjukhemmen av- vecklas. Fördelningen på olika typer av platser inom långtidssjukvården har dock ingen betydelse för de ekonomiska beräkningarna eftersom samma genomsnittskostnad per plats har förutsatts.

Samtidigt som antalet institutionsplatser minskar förutsätts att kvalite- ten vid institutionerna förbättras, bl.a. genom att enkelrum eller dubbel- rum inrättas. Rumsfördelningen vid lokala sjukhem år 1985 framgår av tabell 5.

Tabell 5. Lokala sjukhem. Fördelning på rumstyper år 1985.

1—bädds— 2-bädds- 3-bädds 4—bädds- Seller rum rum rum rum flera

Antal platser 6 500 6 700 600 6 700 206

Om samtliga 2- och 3-bäddsrum görs om till enbäddsrum och samtliga rum med fler än tre i samma rum till 2-bäddsrum minskar antalet platseri nuvarande lokala sjukhem med cirka 7 000. Motsvarande minskning vid de centrala sjukhemmen i alternativ 1 är cirka 5 000 platser, tabell 6.

Tabell 6. Minskning av platser i befintliga anläggningar till följd av standardförbätt- ringar fram till år 2000

Utvecklingsalternativ I II Somatisk långtidssjukvård 12 000 7 000 varav centrala sjukhem 5 000 0 lokala sjukhem 7 000 7 000

Utgångspunkter för att beräkna antalet personer, som i framtiden kom- mer att behöva insatser i öppna former som alternativ till en plats på institution, är de framskrivningar av service- och vårdbehoven som redo- visats i tabell 3. Ytterligare mellan 70 000 och 97 000 människor beräknas därmed behöva öppna service och vårdinsatser år 2000 förutsatt att inte behoven i olika åldersgrupper förändras, tabell 7. Om däremot behoven minskar med 25 procent i åldersgrupperna 65—79 år behövs öppna in- satser för ytterligare mellan 61 000 och 88 000 personer, tabell 8.

• Sida 213
•  Original

Tabell 7. Institutionsresurser och alternativa insatser för service och vård till äldre är 2000.oförändrad konsunnion

Platser år 2000

II

20 000 4 400

30 500 15 000

0

Platser Effekter av

1985 befolknings— Utvecklingsalter— 65——w förändring nativ

I

Korttidsvård 20 000 + 1 900 20 000 Psykiatri 11 900 + 1 100 4 400 Långtidssjuk— vård 49 200 +15 900 49 200 Ålderdomshem 51 400 +16 600 23 000 Vårdhem för utvecklings— störda 1 400 + 400 0 Summa 133 900 +35 900 96 600 69 900

Alternativinsatser i öppen vård, antal personer

Utveckligsalternativ I II 1 900 1 900 6 000' 6 000 15 900 34 600 45 000 53 000 1 800 1 800 70 600 97 300

') Av de reducerade platserna som gäller gruppen långtidsvårdade med schizofre- nidiagnos sätts alternativinsats in för hälften.

Tabell 8. lnstitutionsresurser och alternativa insatser av service och vård till äldre är 2000. minskad konsumtion med med 25 % i åldrarna 65—79 år.

Platser Effekter av Platser är 2000 Alternativinsatser i

1985 befolknings- Utvecklingsalter- öppen vård, antal 65——w förändring nativ personer Utvecklingsalternativ I II I II Korttidsvård 20 000 - 1 800 20 000 20 000 01 O' Psykiatri 11 900 + 100 4 400 4 400 5 3002 5 300 Somatisk långtidssjuk— vård 49 200 +11 800 49 200 30 500 11 800 30 500 Ålderdomshem 51 400 +13 700 23 000 15 000 42 100 50 100 Vårdhem för utvecklings— störda 1 400 + 400 0 0 1 800 1 800 Summa 133 900 +24 200 96 600 69 900 61 000 87 700

') lngen minskning av platsantalet förutsätts ske. 2) Av de reducerade platserna som gäller gruppen långtidsvårdade med schizofre- nidiagnos sätts alternativinsats in för hälften, dvs 2 300.

Kostnader för institutioner

Bruttokostnad per plats och år för olika typer av institutionsvård år [985 framgår av tabell 9. Uppgifterna är hämtade från landstingsförbundets basårsstatistik för år 1985 och för ålderdomshem från SCB. Kostnaden för vårdhem för utvecklingsstörda baseras på uppgifter från ett enskilt

landsdng.

Tabell 9. Bruttokostnad per vårdplats år 1985, kronor.

Korttidsvård Psykiatrisk slutenvård Somatisk långtidssjukvård Ålderdomshem Vä rdham för utvecklingsstörda

590 000 303 000 295 000 121 000 415 000

• Sida 214
•  Original

De beräknade kostnaderna för de olika alternativen framgår av tabell IO. Alternativ 0, dvs. samma resursfördelning som år 1985, redovisas dels med oförändrad konsumtion, Oa, dels med 25 procents reducering i åld- rarna 65—79 års ålder, Ob. Förbättring av standarden i långtidssjuk- vården ingår i båda.

Tabell 10. Kostnader för service och vård för äldre vid institution, miljarder kronor i 1985 års priser.

År 1985 År 2000, utvecklingsalternativ

0a Ob I II Korttidssjukvärd 11,8 12,9 11,4 11,8 11,8 Psykiatrisk sluten- vård 3,6 3,9 3,6 1,3 1,3 Somatisk långtids— sjukvård 14,5 22,2 21,0 15,9 9,7 Ålderdomshem 6, 2 8, 2 7, 9 2, 8 1,8 Vårdhem för utveck— lingsstörda 0, 6 0, 8 0, 8 0 0 Totalt 36, 7 48,0 44, 7 31,8 24,6

Kostnaderna för de äldres institutionsvård skulle enligt alternativ Oa öka med drygt 11 miljarder kronor. Alternativen 1 och II beräknas där- emot medföra en kostnadsreducering med mellan 5 och 12 miljarder.

Kostnader för öppen service och vård

Statistikuppgifter över social hemhjälp och färdtjänst finns fördelade på åldersklasserna 65—79 och 80—w. Framskrivningarna bygger på kon- sumtionen år 1985 i dessa åldersgrupper. För övrig öppen service har samma procentuella ökning som för hemhjälpen antagits fram till år 2000.

Det är utomordentligt svårt att bedöma kostnadsutveckligen för de kommunala bostadstilläggen. Förutom en från riksförsäkringsverket prognostiserad ökning om 0,2 miljarder kronor har den beslutade för- ändringen i KBT-systemet, som träderi kraft den I januari 1988 och som kostnadsberäknats till 1,2 miljarder kronor, räknats in.

De äldre har förutsatts nyttja 26 respektive 22 procent av primärvård och sjukhusansluten öppen vård. Andelarna grundar sig på uppgifter från några primärvårdsområden i olika landsting. Enligt dessa uppgifter stiger antalet distriktssköterskebesök per person kraftigt i de yngre pen- sionärsåldrarna för att sedan avta något i de högsta åldrarna. Läkarbesö- ken däremot blir något fler med stigande ålder. Det finns därför anled- ning att förutsätta att primärvårdens tjänster utnyttjas mer i högre pen- sionärsåldrar än i lägre. Kostnaden per invånare i åldrarna 65—79 års ålder har därför uppskattats till 2 100 kronor per år och i åldrarna 80—w till 3 500 kronor per år. 1 alternativet med reducerad konsumtion i ålders- gruppen 65—79 år blir kostnaden i denna åldersgrupp ] 600 kronor per person och år. Beräknade förändringar i kostnaderna för öppna stödinsatser vid

• Sida 215
•  Original

framskrivning av konsumtionen till år 2000 och vid antagandet om sam- ma resursfördelning av service och vård som år 1985 (alternativ 0) redovi- sas i tabell 11.

Tabell 11. Bruttokostnader för öppna service och vårdinsatser år 1985 respektive beräknade kostnader är 2000 vid oförändrad resurssammansättning (alternativ 0), miljarder kronor.

År 1985 År 2000

Oa1 Ob2 Social hemhjälp 5,5 6,3 5,7 Ovrig öppen service3 1, 7 1, 9 1, 8 Primärvård samt sjukhusan— sluten öppen värd 3,5 3,7 3,4 Kommunala bostadstillägg 3,4 4,5 4,5 Färdtjänst 0,9 1,0 0,9 Totalt 15,0 17,4 16,3

') Oförändrad konsumtion hos alla i åldrarna år och däröver. 3) En 25 U/o—ig reducering av konsumtionen i åldrarna 65-79 år. 3) Här ingår bl.a. kommunala dagcentraler, fotvård, hårvård, badservice och snö- röjning.

A lternativinsa [ser

Kostnaderna för olika alternativinsatser år 1985 redovisas i tabell 12. Kostnadsuppgifterna för färdtjänst, kommunala bostadstillägg, social hemhjälps— samt primärvårdspersonal är ett riksgenomsnitt. I övrigt är det fråga om uppskattningar med stöd av exempel från olika verksamhe- ter i landet. I viss fall baseras dessa på ett litet underlag varför de inte är representativa för hela landet.

Tabell 12. Beräknade kostnader för öppna stödinsatser under ett år, 1985 års priser

Typ av insats Kostnad per person, kronor Dagsjukvård inom primärvården 31 000 Dagverksamhet för åldersdementa 51 000 Dagverksamhet för äldre med schizofrenidiagnos 34 000 Dagcentral i primärkommun 15 000 Dagcenter för utvecklingsstörda 106 000 Gruppboende för utvecklingsstörda 317 000 Färdtjänst, genomsnittligt resande 3 000 Tekniska hjälpmedeL

låg 4 000 hög 7 000 Kommunala bostadstillägg 7 000 Läkarbesök, per besök 370 Psykiatrisk stödkontakt, per timme 106 Social hemhjälp/hemsjukvård, per timme 85 Sjuksköterska/arbetsterapeut/ sjukgymnast, per timme 100

Antalet personer som behöver insatser i öppen vård som alternativ till en

institutionsplats enligt de olika utvecklingsalternativen redovisas i tabell 13.

• Sida 216
•  Original

Tabell 13. Antal personer som får insatser i öppen service och vård som alternativ till institution år 2000

Oförändrad Reducerad konsumtion konsumtion I II I II 1 Korttidsvård 1 900 1 900 0 0 2 Åldersdementa 11 200 20 700 8 800 18 300 3 Somatiskt sjuka, långtidsvård 8 100 17 300 6 000 15 200 4 Schizofreni — långtidsvårdade' 2 600 2 600 2 300 2 300 5 Ålderdomshem 45 000 53 000 42 100 50 100 6 Vårdhem för ut— vecklingsstörda 1 800 1 800 1 800 1 800 Totalt 70 600 97 300 61 000 87 700

') Hälften av de reducerade platserna för kategorin ersätts ej med alternativinsat— ser då inga nya kroniker förutsätts komma till inom den psykiatriska institutions- vården.

lnsatserna av hemtjänst/hemsjukvård förutsätts bli mer omfattande ju fler institutionsplatser som avvecklas. För personer med åldersdemens varierar därför insatserna från 18 till 27 timmar per vecka och för soma- tiskt sjuka med mellan 25 och 35 timmar per vecka. Antagandena om alternativinsatser vid reducering av vårdplatser har delats in i tre delar. Vid reducering i första intervallet har, t.ex. för somatiskt långtidssjuka, beräknats 25 timmar per vecka, i andra intervallet 30 timmar och i tredje 35 timmar per vecka.

I tabell 14 redovisas de insatser som antagits för respektive kategori personer som får öppna insatser som alternativ till service och vård vid institution. Kategori [ är alternativ till korttidsvård, kategori 2 alternativ- insatser för åldersdementa etc. enligt tabell 13. Ytterligare typer av insatser skulle kunna ingå, t.ex. snöröjning, fotvård och trygghetslarm. Men dessa svarar för så små andelar av de totala alternativinsatserna att de inte nämnvärt påverkar resultatet.

De ungefärliga kostnaderna för skilda alternativinsatser per år och individ framgår av tabell 15. Hemtjänstinsatserna har härvid förutsatts vara veckoinsatsen multiplicerad med 52 veckor. Timkostnaden per ar- betstimma har satts till 85 kronor och hjälptiden till 70 procent av den totala arbetstiden. Tio procent av totalinsatsen har förutsatts bli utförd av personal med medellång vårdutbildning inom primärvården till en kost- nad av i genomsnitt 100 kronor per timma. Andelen hjälptid har även för dessa uppskattats till 70 procent. De sammanlagda bruttokostnader för öppna stödinsatser som alternativ till institutioner uppgår år 2000 till mellan 8 och 16 miljarder kronor beroende på utvecklingsalternativ och konsumtionsutveckling, tabell 16.

Totala kostnader

En framskrivning där service- och vårdbehoven tillgodoses på samma sätt som år 1985 (alternativ 0), innebär att de totala kostnaderna för

• Sida 217
•  Original

TädHAAMQMMmomhwsuumwnmwkuMwhdmmmmmmhmhmmw

tioner. Procent av antalet personer.

Kategori

l 2

personer (se tabell 13)

3 4 5 6

Hemtjänst/hemsjukvård 100 100 Dagsjukvård 50 Dagverksamhet —— åldersdementa 100 respektive schizofrena Dagcentral Dagcenter för utvecklingsstörda Psykiatrisk stödkontakt hög låg Kommunala bostadstillägg 50 Hjälpmedel hög 100 låg 100 Läkarbesök hög 100 låg 100 Färdtjänst, ge— nomsnittsresande 100 100 Färdtjänst, extra pga. dagverksamhet 50 Gruppboende för utvecklingsstörda

100 100 100 50 50

50 50 100 50

50 50 50 50 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50

50

Tabell 15. Beräknade kostnader per individ och är för olika alternativinsatser. Tu- sental kronor i 1985 års priser.

Typ av insats Kategori Insatsens Kostnad personer' omfattning Hemtjänst/hemsjukvård, tim/vecka 1 30 193 " 2 13 116 " 2 25 161 " 2 27 174 " 3 25 161 " 3 30 193 " 3 35 226 " 4 11 70 " 5 13 83 6 13 83 Dagsjukvård 1,3 — 32 Dagverksamhet 2 — 51 Dagverksamhet 4 — 34 Dagcentral, primärkommun 3, 5,6 — 15 Dagcenter 6 — 16 Psykiatrisk stödkontakt, 4 6 8 besök/mån 4 1,5 2 Kommunalt bostadstillägg 1—6 — 7 Tekniska hjälpmedel, nivå 1, 3 hög i 2 5,6 låg 4 Läkarbesök, besök/månad 1 2 9 2 3,4 0,5 2 Färdtjänst resor i genomsnitt per år 1—6 41 3 extraresor pga. dagsjukvård 1,3 — 19 Gruppboende 6 — 317

') Enligt tabell 13.

• Sida 218
•  Original

service och vård till äldre skulle öka med drygt 13,5 miljarder kronor från år 1985 till år 2000. En omstrukturering mot mer öppna service— och vårdinsatser enligt alterntiv I och 11 skulle innebära en begränsning av kostnadsökningarna, tabell 17.

Tabell 16. Bruttokostnader år 2000 för öppna stödinsatser som alternativ till institu- tioner. Miljarder kronor i 1985 års priser.

Utvecklingsalternativ

I II Oförändrad konsumtion 10,9 16,1 Reducerad konsumtion 8,4 13,5

Tabell 17. Totala kostnader för service och vård till äldre är 2000, oförändrad kon- sumtion. Miljarder kronor i 1985 års priser.

År 1985 År 2000 Utvecklingsalternativ

0 I II Institutioner 36, 7 48,0 31,8 24,6 Framskrivning av nuvarande öppna stöd 15,0 17,4 17,4 17,4 Alternativinsatser - - 10,9 16,1 Totalt 51, 7 65, 4 60,0 58,1

Vid en 25—procentig minskning av konsumtionen i åldrarna 65—79 år skulle en framskrivning av dagens struktur på servicen och vården till äldre medföra en kostnadsökning till år 2000 på nästan tio miljarder kronor. En ändrad sammansättning av insatserna skulle begränsa ök— ningen till mellan 2,5 och 5 miljarder kronor, tabell 18.

Tabell 18. Totala kostnader för service och vård till äldre är 2000, 25 % minskad konsumtion i åldrarna 65-79 år. Miljarder kronor i 1985 års priser.

År 1985 År 2000

Utvecklingsalternativ

0 I II Institutioner 36,7 45,1 31,8 24,6 Framskrivning av nuvarande öppna stöd 15, 0 16, 3 16, 3 16, 3 Alternativinsatser . _ 8, 4 13, 5 Totalt 51, 7 61 , 4 56, 5 54,4 K osmadsfördelning

Bruttokostnadernas procentuella fördelning på stat, kommun, landsting och enskilda år 1985 framgår av tabell 19. Uppgifterna är hämtade från kommunernas finansstatistik, landstingsförbundets basårsstatistik samt i något fall statistiska centralbyråns verksamhetsstatistik. Uppgifterna om KBT har hämtats från riksförsäkringsverket.

• Sida 219
•  Original

Tabell 19. Fördelningen av bruttokostnaderna för service och vård till äldre är 1985. Procent.

Verksamhet Stat Kommun Landsting Enskilda Social hemhjälp 28 54 8' 10 Ovrig öppen service 8 85 - 7 Färdtjänst 35 532 — 12 Ålderdomshem — 70 7' 23 Kommunala bostads— tillägg (KBT) 17 83 — — Hälso— och sjukvård 19 77 4

') Motsvarar de ersättningar som landstingen ger kommunerna. l beräkningarna är dessa kostnader hänförda till primärkommunerna. 3) Dessa färdtjänstkostnader avser Stockholms län där landstinget ansvarar för färdtjänsten. [ beräkningarna är även dessa kostnader hänförda till primärkom— munerna.

Tabell 20. Antaganden om uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting för service och vård. Procent

Uppgiftsfördelning A B C kommun lands- kommun lands— kommun lands- ting ting ting Hemtjänst/hemsjukvård' 75 25 90 102 90 10 Hemtjänst/hemsjuk— vård som ersätter ålderdomshem 90 10 90 10 90 10 Dagsjukvård 0 100 0 100 20 80 Dagverksamhet för åldersdementa 50 50 50 50 100 0 Dagverksamhet för långtidsvårdade i psykiatrin 75 25 75 25 100 0 Dagcentral 100 0 100 0 100 0 Dagcenter inom omsorgerna om ut— vecklingsstörda 0 100 0 100 0 100 Psykiatriskt stöd och tekniska hjälpmedel 0 100 0 100 0 100 Gruppboende inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda O 100 0 100 0 100 Kommunala bostads- tillägg och färd- tjänst 100 0 100 0 100 0 Lokala och privata sjukhem 0 100 0 100 70 30

') Förutom de insatser som ersätter ålderdomshem. 2) l uppgiftsfördelning B svarar primärkommunerna för allt omvårdnadsarbete och enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär. De 10 procenten avser huvudsakligen insatser från distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast.

• Sida 220
•  Original

Vid beräkningar av kostnadsfördelningen mellan de olika parterna har tre olika uppgiftsfördelningar mellan kommun och landsting, A, B och C, tillämpats. A innebär nuvarande uppgiftsfördelning, B att kommuner- na tar hand om all service och omvårdnad, inklusive enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär i hemmen samt C ett kommunalt ansvar för dessa uppgifter även vid sjukhemmen. Tabell 20 visar vilken uppgiftsfördel— ning mellan kommuner och landsting som antas för öppen service och vård i de tre alternativen. Vid oförändrad konsumtion i förhållande till år 1985 beräknas de totala kostnaderna till år 2000 öka med 8,5 resektive 6,5 miljarder kronor i alterntiven [ och II. I alternativen I B och 11 B ökar statens kostnader med 3 miljarder kronor och kommunernas med 4 respektive 6 miljarder. Landstingens kostnader varierar mellan en ökning med 1,5 och en minskning med 2,5 miljarder kronor. Enskildas avgifter förändras en- dast marginellt.

Tabell 21. Kostnader för service och vård till äldre är 2000, oförändrad konsumtion. Miljarder kronor i 1985 års priser.

Alternativ Stat Kommun Landsting Enskilda Totalt År 1985 9,0 13,0 26,0 3, 5 51,5 År 2000:

0 11,0 16,5 33,0 4,5 65,0 I A 12, 0 16, 5 28,0 3, 5 60, 0 B 12, 0 17,0 27,5 3, 5 60, 0 C 12 0 21,0 23,0 4,0 60,0 II A 12, 0 18,5 24,0 3, 5 58,0 B 12, 0 19,0 23,5 3, 5 58,0 C 12, 0 23,5 19,0 3, 5 58,0 Alternativ 0: Resursfördelning som år 1985. Alternativ 1: 23 000 ålderdomshemsplatser, 49 200 platser i långtidssjukvård Alternativ II: 15 000 ålderdomshemsplatser, 30 500 platseri långtidssjukvård.

Vid reducerad konsumtion innebär en fortsatt satsning enligt nuvarande resurssammansättning, O-alternativet, att service och vård för äldre blir 9 miljarder kronor dyrare än är 1985. Alternativen I B och 11 B innebär att kostnadsökningen kan stanna vid 5 respektive 3 miljarder kronor. Statens kostnader ökar då med 2 miljarder, kommunernas med 2,9 re- spektive 5 miljarder medan landstingen får oförändrade respektive mins- kade kostnader med 4 miljarder kronor. Enskildas avgifter förändras inte, tabell 22.

Personal för service och vård av äldre

I utredningen Hälso— och sjukvård inför 90-talet (HS 90) redovisas bl.a. personalbehoven för framtidens hälso- och sjukvård (SOU 1984:50). So-

• Sida 221
•  Original

Tabell 22. Kostnader för service och vård för äldre är 2000, reducerad konsumtion med 25 % i åldrarna 65-79. år Miljarder kronor i 1985 års priser.

Alternativ Stat Kommun Landsting Enskilda Totalt

År 1985 9,0 13,0 26, 0 3, 5 51,5

År 2000

0 10,5 15,0 31,0 4,0 60,5

I A 11,0 15,5 26,5 3,5 56,5 8 11,0 16,0 26,0 3,5 56,5 C 11,0 20,0 22,0 3,5 56,5

II A 11,0 17,0 23,0 3,5 54,5 B 11,0 18,0 22,0 3,5 54,5 C 11,0 22,0 18,0 3,5 54,5

Alternativ 0: Resursfördelning som år 1985 Alternativ 1: 23 000 ålderdomshemsplatser, 49 200 platseri långtidssjukvård. Alternativ II: 15 000 ålderdomshemsplatser, 30 500 platser i långtidssjukvård.

cialtjänstens personalbehov berörs dock inte. De räkneexempel som här redovisas bör ses som kompletteringar till, och i vissa stycken revidering- ar, av HS 90:s beräkningar. Det finns dock inte anledning att revidera bedömningarna av personalbehoven inom psykiatri, korttidsvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda.

Räkneexemplen över personalbehoven avser den del av verksamheter- na som nyttjas av befolkningen 65 år och äldre och avser enbart personal som direkt sysslar med service- och vårdarbete samt arbetsledare för dessa. Köks-, städ-, och administrativ personal ingår således inte. För långtidssjukvårdens personal har dock en sådan uppdelning inte kunnat göras, utan alla personalkategorier finns med.

År 1985 arbetade cirka 165 000 personer med service och vård av äldre människor inom somatisk långtidssjukvård, ålderdomshem, sjukvård i hemmet och social hemhjälp, tabell 23. Uppgifterna bygger på relativt grova uppskattningar. Det är t.ex inte möjligt att särskilja hur stor del av olika personalgruppers arbete inom primärvårdens öppna verksamhet som går till stöd och vård av äldre. Akutsjukvårdens, psykiatrins och omsorgerna om utvecklingsstördas personalbehov behandlas över hu- vud taget inte.

Personalbehov vid institutioner

Räkneexemplen utgår från de antaganden om platsutvecklingen som redovisas i tabell 4. Vid ålderdomshemmen antas oförändrad personal- täthet. För långtidssjukvården uppskattas dock personaltätheten öka som följd av att antalet platser glesas ut på befintliga anläggningar. Detta innebär att personaltätheten antas öka från 1,41 anställda per vårdad år 1985 till 1,67 i utveckligsalternativ I och till 1,65 i alternativ 11.

• Sida 222
•  Original

Tabell 23. Personal för service och vård till äldre i olika verksamhetsformer år 1985. Antal anställda personer.

Huvudman/ Kort utbild- Medellång Summa verksamhet ning' utbildning2 Primärkommun

social hemhjälp 62 000 1 900 63 900 ålderdomshem 26 1003 2 900 29 000 Summa 88 100 4 800 92 900 Landsting

sjukvård i hemmet 1 800 — 1 8005 långtidssjukvård 48 7004 20 900 69 600 Summa 50 500 20 900 71 400 Totalt antal anställda 138 600 25 700 164 300

') Vårdbiträden, sjukvårdsbiträden, undersköterskor och motsvarande. 3) Hemtjänstassistenter, föreståndare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuk— sköterskor. 3) Preliminära uppgifter från statistiska centralbyrån. 4) Cirka 70 % av vårdpersonalen antas vara undersköterskor eller sjukvårdsbiträ— den. 5) Avser enbart undersköterskor inom sjukvård i hemmet.

Med dessa antaganden blir det sammanlagda personalbehovet vid ål- derdomshem och inom långtidssjukvården cirka 95 000 personer enligt utvecklingsalternativ I och knappt 59 000 enligt alternativ II, tabell 24.

Tabell 24. Beräknat personalbehov inom ålderdomshem och långtidssjukvård år 2000. Antal personer.

Utvecklingsalternativ år 2000

I II

Ålderdomshem 12 900 8 400 varav med kort service-/ 11 700 7 700 vårdutbildning Långtidssjukvård 81 900 50 200 varav med kort service—/ 57 300 35 100 vårdutbildning

Totalt 94 800 58 600 varavmed kort service-/ vårdutbildning 69 000 42 800

Jämfört med år 1985 kommer färre personer att arbeta på traditionella ålderdomshem. Personalen kommer i stället att behövas inom den hem- tjänst som ges i servicebostäder eller i vanligt boende. Antalet anställda i långtidssjukvården ökar med drygt 12 000 i alternativ I och minskar med 19 000 personer i alternativ Il.

• Sida 223
•  Original

Personalbehov i öppen service och vård

Räkneexemplen avser social hemhjälp, sjukvård i hemmet samt dagverk- samheter. De uppgifter som redovisas i tabellerna 25—28 bygger på anta- gandet om en 25-procentig reduktion av service- och vårdkonsumtionen i åldrarna 65—79 år samt att uppgiftsfördelning B tillämpas. Alternati- vinsatserna på sjukvårdssidan fördelas schablonmässigt mellan personal med kort respektive medellång vårdutbildning.

Vidare antas att sysselsättningsgraden är oförändrad och att en årsar- betarinsats motsvarar 1 975 timmar. Antalet årsarbetare i dagverksamhe- ter har räknats fram på så sätt att verksamhetens beräknade bruttokost- nader dividerats med en uppskattad årsarbetarkostnad om 130 000 kro- nor.

Uppgifterna om behovet av landstinganställd personal är inte fullstän- diga. I utgångsläget, år 1985, har endast undersköterskor i sjukvård i hemmet tagits med. Däremot inkluderas all personal som behövs för insatser i hemmen och i dagverksamheter i ökningen fram till år 2000. Mottagningspersonal vid vårdcentraler räknas inte med.

Utbyggnaden av öppen service och vård medför en kraftig ökning av personalbehovet inom hemtjänst, sjukvård i hemmet och i dagverksam- heter, tabell 25.

Tabell 25. Förändring av personalbehovet inom hemtjänst, sjukvård i hemmet och dagverksamheter perioden 1985—2000. Antal anställda.

Utvecklingsalternativ År I II kommun landsting kommun landsting

1985 63 900 1 800 63 900 1 800 2000 127 700 8 700 165 200 15 300 Förändring 63 800 6 900 101 300 13 500

Fördelningen av personal med kort respektive meddellång service-/vård- utbildning framgår av tabell 26.

Tabell 26. Behov av personal med kort respektive medellång utbildning för hem- tjänst, sjukvård i hemmet och dagverksamheter till äldre är 2000. Antal anställda.

Arbetsgivare: Utvecklingsalternativ Typ av utbildning I II Primärkommun Kort service—lvårdutbildning 124 200 163 300 Medellång utbildning 3 500 4 600 Landsting Kort service-lvårdutbildning 4 000 6 400 Medellång utbildning 4 700 8 900

Totalt 136 400 183 200

• Sida 224
•  Original

Det beräknade sammanlagda behovet av personal vid ålderdomshem, inom långtidssjukvården och öppen service och vård till äldre redovisas i tabell 27.

Tabell 27. Beräknat behov av personal för service och vård till äldre är 2000. Antal anställda.

Arbetsgivare: Utvecklingsalternativ Typ av verksamhet I II Utbildning kort medellång kort medellång Primärkommun Social hemtjänst och 124 200 3 500 163 300 4 600 dagverksamhet Ålderdomshem 11 700 1 200 7 700 700 Summa 135 900 4 700 171 000 5 300 Landsting Sjukvård i hemmet och dagverksamhet 4 000 4 700 6 400 8 900 Långtidssjukvård 57 300 24 600 35 100 15 100 Summa 61 300 29 300 41 500 24 000

Totalt 197 200 34 000 212 500 29 300

Det totala behovet av personal ökar enligt räkneexemplen med mellan 67 000—78 000 fram mot sekelskiftet. Ökningen är dels en följd av de befolkningsmässiga förändringarna, dels av och den förskjutning av om— vårdnads- och vårdarbetet som förutsätts ske från institutioner inom långtidssjukvård, psykiatri och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda till öppna service- och vårdformer, främst den sociala hemtjänsten. Här- till kommer att omstruktureringen av servicen och värden till äldre inne- bär en förskjutning från verksamhetsområden med högre sysselsätt- ningsgrad, t.ex. långtidssjukvård och ålderdomshem, till ett verksam- hetsområde med lägre, hemtjänsten.

Förändringarna i personalbehoven mellan åren 1985 och 2000 fram- går av tabell 28. Det mest påfallande är den stora ökningen av personal inom den sociala hemtjänsten med mellan 50 och 90 procent. I utredningen om Hälso- och sjukvård inför 1990-talet (HS 90) uppskat- tade man att antalet anställda med medellång utbildning inom primär- vården (sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster) skulle öka med drygt 18 000 under åren 1983 —2000. Det förutsattes då att rehabili- teringsarbetet inom primärvården skulle utvecklas. HS 90 antog vidare att antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster skulle behöva öka från cirka 1 800 årsarbetare år 1985 till cirka 5 500 år 2000. Bedömningen grundades på att de lokala sjukhemmen liksom sjukvården i hemmet skulle byggas ut.

Jämfört med HS 90 utgår äldreberedningens räkneexempel från en lägre dimensionering av långtidssjukvården medan insatserna i hemmen utökas. Men detta påverkar troligen inte behovet av personal med medel- lång vårdutbildning, varför HS 90:s bedömningar fortfarande kan anses

• Sida 225
•  Original

Tabell 28. Förändring av personalbehovet för service och vård till äldre åren 1985— 2000.

Typ av verksamhet Utvecklingsalternativ I II Utbildning Kort Medelång Kort Medellång Primärkommun Social hemtjänst 62 200 1 600 101 300 2 700 Ålderdomshem — 14 400 - 1 700 — 18 400 - 2 200 Effekt av skilda sysselsättnings— grader -1 300 — 200 - 1 700 — 300 Summa 46 500 — 300 81 200 200 Landsting Långtidssjukvård 8 600 3 700 - 13 600 - 5 800 Sjukvård i hemmet 2 200 4 700 4 600 8 900

Summa 10 800 8 400 — 9 000 3 100

') Sysselsättningsgraden för personal med kort utbildning på ålderdomshem är 0,68 och inom hemtjänsten 0,62. Arbetsledarens är 0,93 respektive 0,81.

vara aktuella. En ökning på mellan tre och åtta tusen anställda med meddellång utbildning, enligt våra räkneexempel, ryms väl inom den ram om 18 000 personer som HS 90 beräknat för hela primärvården.

Behovet av hemtjänstassistenter är betydande. Till en viss del kan detta täckas genom att ålderdomshemsföreståndare övergår till hemtjänsten. Mycket talar dock för att den bemanning som fanns år 1985, då varje hemtjänstassistent i genomsnitt hade ansvar för 117 ärenden och 22 vård- biträden, är alltför låg. Om antalet ärenden per assistent skulle halveras ökar behovet av hemtjänstassistenter med 1 500—3 000 anställda.

Rekryteringsbehov

Av de anställda vårdbiträdena i hemtjänsten år 1985 var 36 procent över 50 år. I dessa åldrar är avgångar av andra skäl än pensionering ganska liten. Ålderssammansättningen bland de anställda på ålderdomshem- men är likartad. Däremot är personalen inom hälso- och sjukvården avsevärt yngre. År 1985 var där 18 procent av all personal 50 år och äldre.

Fram till sekelskiftet förväntas cirka 42 000 av de cirka 165 000 anställ- da i service och vård för äldre att avgå med pension varav cirka 33 000 i primärkommunal verksamhet. Detta innebär ett rekryteringsbehov till primärkommunal service och vård på 80 000 till 115 000 personer fram till sekelskiftet. Till detta kommer rekryteringsbehov som följd av av- gångar av andra skäl än pensionering. Om sysselsättningsgraden för vårdbiträden inom hemtjänsten ökar från nuvarande 62 till 75 procent skulle rekryteringsbehovet kunna begränsas till mellan 70 000 och 100 000 personer fram till år 2000, dvs. en rekrytering på cirka 5 000 till 7 000 personer per år.

• Sida 226
•  Original

Det finns anledning att påminna om att räkneexemplen enbart gäller den del av de nämnda verksamheterna som nyttjas av befolkningen 65 år och äldre. För att översätta uppgifterna om hemtjänsten till hela verk- samheten skall de redovisade resultaten multipliceras med 1,14.

Avslutningsvis bör det framhållas att räkneexempel av den typ som här redovisats rymmer en rad osäkerhetsmoment. Förutom den osäker- het som ligger i resursutvecklingen, påverkar en rad förhållanden i sam- hällsutvecklingen behov och efterfrågan på arbetskraft. Räkneexemplen måste ses som grova indikationer på vilka förändringar i personalbehov som kan bli aktuella i olika utvecklingsalternativ.

• Sida 227
•  Original

Statens offentliga utredningar 1987

Kronologisk förteckning

”T'

PPPFPP'PP

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Otillbörlig efterbildning. Ju. Dödsboägande och samägande av jordbruksfastighet m. m. Ju. Långtidsutredningen '87. Fi. En ny kyrkolag m. m. Del 1. C. En ny kyrkolag m. m. Del 2. C, Folkstyrelsens villkor. Ju. Barnets rätt. Ju. Svenska försvarsindustrins utlandsverksamhet. Ud. Det svenska totalförsvaret inför 510-talet. Fö, Indrivningslag m. m. Fi. Skydd för det väntade barnet. Ju. Eegitimation för vissa kiropraktorer. S. Oversyn av rättegångsbalken 3. Ju. Juristkommissionens rapport om händelserna efter mordet på statsminister Olof Palme. Ju. Miljöskadefond. ME. Begravningslag. C. Franchising. Ju. Internationella familjerättsfrågor. Ju. Varannan damernas. A. lgäkemedel och hälsa. 5. Aldreomsorg i utveckling. S,

• Sida 228
•  Original

Statens offentliga utredningar 1987

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Otillbörlig efterbildning. [1] Dödsboägande och samägande av jordbruksfastighet m. m. [2] Folkstyrelsens villkor. [6] Barnets rätt. [7] Skydd för det väntade barnet. [11] Oversyn av rättegångsbalken 3. [13] Mordet på statsminister Olof Palme, [14] Franchising. [17] Internationella familjerättsfrågor. [18]

Utrikesdepartementet Svenska försvarsindustrins utlandsverksamhet. [8]

Försvarsdepartementet Det svenska totalförsvaret inför 90-talet. [9]

Socialdepartementet

Legitimation för vissa kiropraktorer. [12] Eäkemedel och hälsa. [20] Aldreomsorg i utveckling. [21]

Finansdepartementet

Långtidsutredningen '87. [3] Indrivningslag m. m. [10]

Arbetsmarknadsdepartementet Varannan damernas. [19]

_Civildepartementet

En ny kyrkolag m. m. Del 1. 4 En ny kyrkolag m. m. Del 2. 5 Begravningslag. [16]

Miljö— och Energidepartementet Miljöskadefond. [15]

KUNGL. BIBL.

198? "09-0 7

ST_CHOLM

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

• Sida 229
•  Original

I'llull I

Anuln'uhhbldhiåuvvu'AU.-l;....IuA

|__|Il ,] ||l

| | | | . || -| I' | |*|| || ||' ' | | ||| |l|| | [| ' i ' _'|.'.| ,] ' ||| _||' ' lllI | ' ,.—"_.F.._.:.H._»h ;o . — -| _» .c allll-ll >

• Sida 230
•  Original

ALLMÄNNA FÖRLAGET