SOU 1992: 37

% ärdv

• Sida 2
•  Original

— levnadsförhöllonden vårdens och utveckling

SOU 1992 37

• Sida 3
•  Original

. '|.| '. ' .

.? ..-|.'. ' "" " '|. '. ' "j. ._" ..

'.|;" ||'” F.n.". WM' f'" '. ..?—'n' ';';."-

| | | || | | | | - " 'h |. | || _ _ | |:-_ _|| _ | -.

.-. Zl. " H-II.-..':'."" '="' _| :I' .: . ' .'H ' 'i' . ' '|. ww ' ' '.; ..'| .' .'. '.'.'. " '. '- .." ".| |..|."|" _' "' |' "' ' || ..".' ' . TF " . ' . , |"'. . '|'

'||" |”: | ||' 'In | ' ' ||| .. . .,, _ .. ..

' __| ' ,- . r-l. '|.'|.- " ', |... -

. - .. _ _ ., r' '

' "" " .wz '."'""- lrr ' .. .' . | ' ' . "

..

" .l-Fi HJT-| | - - =-:..'| _|: ..""H '.:' ||'- H' .. "$"-"|»

...i-'lll': '....I. ...I -. |"". .|.. |.l| C-n. AT. .|

II | || ||.|' |

5.3.4. "| ll-L. ]: _ ._ .., "..'_ . .' .' ' " '; . ' |. ' ' - ' .. " . | _, l..; _ ... .- .. . =.." "'un' ., _ . ... |. . | ... _ - .. |H|"I 1 _ -=.. . .. _ -""||1i' __ | . "|| | . .| | . |... ,..

. "& .. '..F"' "#1. * || | .. 'N .I.. '|' .” .'. ' "||' .'- -_ || ' '.' ||:— .

,.r. ..

, || |||'| | |r_

;;..3' "".-: ':'/T'” ..| |

. " f , -' vi?-__|- .1 '. l1l_ _ '-_..|'|. '.'-'

??

.. .. , ,. . _ .... _ | "' ' '|| | || U

. | hyra-', , ||' ; ”||', . _ .;.| | I I I II I _

=. ”||'... . .

. .'|||. |.. .' .._, . - ' ' ' " '.- '.'.3'3' ' '. ' '

• Sida 1
•  Original

& Statens offentliga utredningar EEE-f] 1992:37 ES? Socialdepartementet

Psykiatrin och dess patienter

— levnadsförhållanden, Vårdens innehåll och utveckling

Delbetänkande av psykiatriutredningen Stockholm 1992 M

• Sida 2
•  Original

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress: Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08/7 39 96 30 Telefax: 08f739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan 5, Stockholm.

Omslagsfoto: Gert K__nutsson Foto: s_. 10 Rune Osterlund Ovriga Gert Knutsson

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91—38-13036-X Stockholm 1992 ISSN 0375—250X

• Sida 3
•  Original

Förord

En parlamentarisk kommitté har sedan i november 1990 arbetat med frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Kommittén, som antagit namnet psykiatriutredningen, skall slutredovisa sina förslag senast under sommaren 1992.

Utredningen skall enligt sina direktiv (dir. 1990271) främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och orga- nisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

I direktiven anges också att utredningen skall kartlägga situationen för psykiskt störda personer samt att utvärdera och analysera den sektorisera- de psykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdformer som skett under 1980-talet. Som ett led i detta kartläggningsarbete har psykiatriutredningen överenskommit med Socialstyrelsen om deras hjälp med kartläggningsarbetet när det gäller den psykiatriska vårdens utveckling under 1980-talet och dess nuvarande struktur, innehåll och organisation. Det bedömdes också som angeläget att få en aktuell kartläggning av hur vanlig psykisk störning är i befolkningen, dvs. en sammanställning av aktuella epidemiologiska studier.

Socialstyrelsen har för utredningens räkning enligt överenskommelsen kartlagt bl.a. följande:

— psykiskt ohälsa i befolkningen — den psykiatriska vårdens organisation och resurser —— vårdutnyttjandet inom psykiatrin — psykiskt stördas levnadsförhållande och ej tillgodosedda behov — hur målen för l980—talets psykiatriska vård förverkligats och vad effekten för de psykiskt störda blivit?

Psykiatriutredningen redovisar i denna rapport resultaten av Socialstyrel— sens kartläggningsarbete. När det gäller underlaget till den epidemiologis- ka kartläggningen av psykisk ohälsa i befolkningen har Socialstyrelsen anlitat sociolog Claes-Göran Stefansson samt dennes medarbetare Ilkka Mäkinen, Zontan Thinsz och Susanne Wicks. Vidare har planerings- sekreterare Lars Kjellin deltagit som utredare av det statistiska materialet när det gäller den psykiatriska tvångs— och slutenvården.

Förändringen av den psykiatriska värden har under 1980—talet varit genomgripande. Tillkomsten av psykiatriska sektorer med områdesansvar och ett stort antal öppenvårdsmottagningar har i betydande grad inneburit en decentraliserad och mer tillgänglig öppen psykiatrisk vård än tidigare. De psykiskt störda finns i allt större utsträckning utanför institutionerna och bor numera i vanliga bostadsområden. Ett ökande behov av att

• Sida 4
•  Original

etablera samverkan med andra vårdgivare i samhället har därvid blivit mycket angeläget.

Särskilda avsnitt i rapporten behandlar därför psykiatrins samverkan med olika vårdgrannar, insatser för psykiskt störda missbrukare och psykiskt störda lagöverträdare. Resursutnyttjandet inom psykiatrin och de psykiskt störda i socialförsäkringen och i arbetsmrknadspolitiken behandlas också kortfattat liksom frågor kring kvalitetssäkring och effekter av vården.

Den omstrukturering av psykiatrin som innefattas i begreppet sektorise— ring fortsätter. Samtidigt har under de allra senaste åren nya övervägan- den och principer för hälso— och sjukvårdens finansiering och organisation förts fram i den sjukvårdspolitiska debatten och i planeringen. Denna rapport blir därför lika mycket en summering av en utveckling som en utgångspunkt för diskussioner om psykiatrins framtida roll.

Sammantaget ger den här rapporten psykiatriutredningen ett värdefullt bidrag till belysningen av bl.a. de psykiskt stördas levnadsförhållanden och den psykiatriska vårdens innehåll och utveckling. Kommittén vill dock betona att den inte har tagit ställning till innehållet i rapporten. Faktaunderlaget och de analyser som görs svarar Socialstyrelsen för. Materialet är ett vikti gt underlag för psykiatriutredningens fortsatta arbete med att föreslå åtgärder för att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

För psykiatriutredningen Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jakobsson /Gert Knutsson Svante Pettersson Harald Wilhemsson

För Socialstyrelsen Christina Doctare

/Ulf Brinck Börje Lassenius

• Sida 5
•  Original

Innehall

Ordlista

Sammanfattning

1. Utgångspunkter

2. Psykisk ohälsa i befolkningen

2.1 Inledning 2.2 Förekomsten av psykiska störningar i befolkningen 2.3 Alkoholmissbruk och alkoholrelaterad dödlighet 2.4 Självmord 2.5 Riskgrupper för psykisk störning 2.6 Förändringar av ohälsan över tiden

3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

3.1 Inledning 3.2 Gruppindelning utifrån ULF 88/89 och ULF-F 3.3 Undersökta levnadsförhållanden 3.4 Boendeförhållanden 3.5 Civilstånd och hushållstyp 3.6 Utbildningsnivå 3.7 Arbete och sysselsättningsgrad 3.8 Sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension 3.9 Semester, fritid och relationer 3.10 Sammanfattning

4. Vårdbehov och vårdefterfrågan

4. 1 Vårdepidemiologi 4.2 Insatser i övrig hälso- och sjukvård 4.3 Behov av psykiatrisk specialistvård

5 Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

5.1 Från mentalsjukhus till sektorisering — utvecklingen 1967 till 1991 5.2 Inriktning på öppen vård 5.3 Den slutna vården 5.4 Primärvårdspsykiatri 5.5 Personal 5.6 Kostnader

6. Vårdutnyttjande

11 19

23 71

25 32 40 45 48

51

51 51 53 55 57 58 59 60 62 63

67

67 78 79

85

85 88 93 97 100 109

117 117

• Sida 6
•  Original

6.2 Utskrivnrngar från sluten vård 6.3 Patientinventeringar i sluten vård 6.4 Vård enligt LSPV 6.5 Sluten vård och tvångsvård — regionala skillnader

7. Vårdinnehåll

7.1 Öppen vård 7.2 Psykoterapi 7.3 Biologiska behandlingar 7.4 Rutiner i vården 7.5 Tvångsåtgärder 7.6 Prioritering av resurser för diagnostik och behandling 7.7 Samverkan med vårdgrannar

8. Psykiskt störda missbrukare

9. Psykiskt störda lagöverträdare

10. Resursutnyttjandet

11. Icke tillgodosedda vårdbehov

11.1 Patienternas och de anhörigas syn 11.2 Personalens syn 11.3 Vårdgrannamas syn

12. Socialförsäkringen

12.1. Socialförsäkringen 12.2 Arbetsmarknadspolitiska insatser

13 Kvalitetssäkring och effekter av vården

BILAGOR

3. Socialstyrelsens inventering av patienter i öppen vård 1991

4 Uppskattning av stödinsatser till psykiatriska patienter under ett år

5 Metodfrågor i samband med bearbetning av slutenvårds- statistiken samt kompletterande tabeller

Sammanfattning

Rapporten beskriver inledningsvis en modell för samspelet mellan den psykiatriska vården och andra resurser i samhället som på olika sätt används för människor med psykisk störning. Vid ett upplevt vårdbehov till följd av psykiska problem är ofta de närstående den närmast tillgängli- ga resursen innan man vänder sig till den psykiatriska vården. Många människor söker sig också till primärvården eller kommer i kontakt med t.ex. socialtjänsten. Den enskilde patientens behov av en vårdkontakt med psykiatrin beror således inte enbart på denna organisations resurser, kompetens och arbetsinriktning utan är i hög grad beroende av vad som finns i omgivningen. Detta gäller i synnerhet för människor som har mer djupgående och långvarig psykisk störning. I de kartläggningar som Socialstyrelsen här redovisar har inriktningen varit att ur ett befolknings- perspektiv belysa såväl vårdens resurser och insatser som samverkan med anhöriga och vårdgrannar.

Psykisk störning är ett begrepp som innefattar många olika grupper av psykiska sjukdomar. Psykoser, som tillhör de svårare psykiska sjuk- domarna, förekommer hos lite drygt 2 % av befolkningen och där diag- nosen schizofreni utgör en 1/2 %. Neurotiska tillstånd av typen ångesttill- stånd och depression finns hos drygt 10 %. Dessa siffror utgår från be- dömningar av specialister men det blir ungefär samma procenttal när folk själva i levnadsundersökningar får ange om man lider av psykiska besvär och problem. Enstaka undersökningar ger högre siffror. För psykoser framkommer ingen skillnad mellan könen. Däremot är neurotiska stör- ningar vanligare bland kvinnor både när dessa bedöms av professionella eller av kvinnorna själva. Hos män förekommer fler självmord och en större dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar än hos kvinnor.

Resultaten av mätningar i befolkningen om förekomsten av psykisk störning svarar ganska väl mot vad som framkommer vid olika undersök- ningar i t.ex. primärvården av psykisk ohälsa. Distriktsläkama som kommer i kontakt med en stor del av befolkningen under ett år anger vid särskilda studier av psykisk ohälsa att 12—17 % av patienterna har psykiatriska symtom eller psykosociala problem. 3 % av dessa behöver bedömas av en specialist i psykiatri. Som jämförelse kan konstateras att den psykiatriska vården uppsöks av mellan 2—3 % av befolkningen under ett år.

Människor med psykisk störning har generellt sett väsentligt sämre levnadsförhållanden än den övriga befolkningen. De bor oftare på insti- tution eller i kollektiva former och saknar därvid i högre grad än andra en egen bostad. Det är betydligt vanligare att psykiskt störda är ensam— boende. Deras utbildningsnivå är lägre och förvärvsgraden klart lägre än

• Sida 12
•  Original

normalbefolkningens. Arbetslöshet, långtidssjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension är också mer omfattande bland patienter i öppen psykiat- risk vård än bland befolkningen i övrigt. Bland nybeviljade förtids- pensioner i yngre åldersgrupper dominerar psykiatriska diagnoser. I samtliga livskvalitetsfrågor som rör sociala relationer, semester, fritid och ekonomi framstår de psykiskt störda som klart sämre ställda. När yngre förtidspensionärer med somatiska handikapp jämförs med psykiskt långtidssjuka i motsvarande åldersgrupper faller resultaten också här tydligt ut till den senare gruppens nackdel.

Till strukturförändringen av den psykiatriska vården hör minskningen av vårdplatser främst på mentalsjukhus. Dessa platser är nu ungefär fem tusen och vari slutet av 1960-talet 26 000. Av vid den tiden totalt 35 000 vårdplatser i sluten vård återstår nu 14 500. Samtidigt har under motsvarande tidsperiod antalet patienter som årligen skrivs ut från ett vårdtillfälle fördubblats vilket avspeglar att vårdtiderna har blivit mycket kortare. Antalet patienter som under ett år skrivs ut från ett tvångsom- händertagande har legat i stort sett oförändrat det senaste decenniet men andelen inneliggande som tvångsvårdas har minskat till en tredjedel dvs. runt tre tusen vid inventeringen i mars 1991, vilket också speglar att tvångsvårdstiderna blivit allt kortare. En inte oväsentlig del av minsk- ningen av psykiatriska slutenvårdsplatser kan hänföras till överföringen av åldersdementa till somatisk långvård och primärvård samt en förändrad praxis i omhändertagandet av missbrukare som får sin institutionsvård främst inom socialtjänsten.

Akut- och korttidsvården har alltmer förlagts till lasarett där även större delen av tvångsvården sker. Fortfarande förekommer dock även sådana vårdformer vid de gamla mentalsjukhusen. Flertalet sjukvårdshuvudmän har kraftigt minskat eller avvecklat sin sjukhemsvård. Däremot utnyttjas vård på enskilda vårdhem i en omfattning som inte har påverkats av övrig institutionsavveckling. I viss utsträckning har mindre enheter av typen behandlingshem och hem för rehabilitering tillkommit samt gruppboend- en.

Alla sjukvårdshuvudmän har minskat sin slutenvård om än i olika grad och med betydande variationer i utgångsläget. Mellan åren 1979 och 1991 har Blekinge landsting minskat mest och Kristianstad minst. År 1979 hade Jönköping drygt dubbelt så många vårdplatser som Västmanland som vid den tidpunkten svarade för landets lägsta platsantal. År 1991 har Göteborgs kommun nästan fyra gånger så många vårdplatser som Väster- botten där slutenvården 1991 ligger lägst i landet.

En geografisk områdesindelning av landet i psykiatriska sektorer, 114 st, har genomförts. Därtill kommer ett drygt trettiotal kliniker av länsgemensam typ som är inriktade på specialverksamheter. Sektoremas befolkningsunderlag varierar mellan 21 000 och 173 000 med en median på 70 000 invånare. Sett över landet använder sektorerna en dryg tredjedel av tillgängliga vårdplatser för akut och korttidsvård. Fortfarande är 30 % av dessa platser lokaliserade till mentalsjukhus.

Den öppna vården bedrivs främst vid mottagningar och dagsjukvårdsen- heter. En del av de sammanlagt 375 mottagningama har specialiserade

• Sida 13
•  Original

uppgifter och betjänar flera sektorer. I genomsnitt sker 22 400 besök per 100 000 invånare med en avsevärd variation. Minst antal besök i psy— kiatrin noteras för Skaraborg, 8 800 besök, medan Göteborg har 47 400 besök. Totalt görs årligen drygt 2 miljoner besök i den öppna psykiatrin. Hembesök förekommer bara i begränsad omfattning och då främst som stöd till vissa långtidssjuka. Dagsjukvården är på de flesta håll dåligt utbyggd.

Behovet av att anpassa den öppna vårdens arbetsformer till de svårast sjuka patienterna har påbörjats. Hälften av sektorerna har rehabilite- ringsteam, vartill kommer att på en del håll särskilda schizofreniteam startat. Var femte sektor har resurser för geropsykiatrisk verksamhet. Ungefär lika vanligt är det med mottagning inriktad på missbruksvård. Specialmottagningama i öppen vård har ofta personal som är rörlig för bl.a. regelbundna hembesök hos långtidssjuka. Hälften av sektorerena har avdelat skötare och sjuksköterskor särskilt för den uppgiften. Att detta är otillräckligt bekräftas av ansvariga sektorschefer. Nästan hälften uppger att resurserna för stöd och uppföljning i öppen vård till de långvarigt psykotiska patienterna lider av påtagliga brister.

I fråga om tillgången på utbildad personal är psykiaterbristen fortfarande kännbar framför allt genom att den regionala variationen är så stor. Nio landsting har endast 5—6 psykiater per 100 000 invånare medan Uppsala, Göteborgs kommun, Stockholm och Bohuslandstinget har 14—16 psykiater per 100 00 invånare. Kuratorer och psykologer är jämnare fördelade.

I ett försök att kartlägga kostnaderna för den psykiatriska vården har varje enskilt landsting fått redovisa några poster för den allmänpsykiatris— ka vården. Totalkostnaden ligger med detta beräkningssätt på 8,7 mil— jarder kronor, varav 6,6 mdkr utgörs av personalkostnader inom respek- tive landsting. Beräknat per invånare varierar sjukvårdshuvudmännens kostnader för psykiatrin mellan 540 kr och 1 488 kr. Även om personalen utgör den stora delen av omkostnadema är det främst omfattningen av sluten vård hos respektive huvudman som förklarar variationen i kost- nadema.

I rapporten ges en ingående redovisning av utskrivningsstatistik och av utnyttjandet av sluten vård under 1980-talet belyst genom de återkomman- de inventeringama. Det framkommer som väntat att vårdtidema förkortats och antalet inneliggande patienter kraftigt minskat. Det är särskilt rnissbrukarna och åldersdemensema som inte längre vårdas inom psy- kiatrin annat än i vissa län. Orsakerna till de regionala skillnaderna diskuteras ingående.

I familjevård vistades alltjämt i mars 1991 nästan 500 personer. Eftersom hälften av alla inneliggande i sluten vård vid inventeringen saknade tillgång till egen bostad har uppgifter framtagits om hur många patienter som vårdats frivilligt i mer än tre år. Det är svårt att tro att flertalet av dessa 4 400 patienter verkligen är i behov av sluten psykiat- risk vård utan vården kan främst ses som en form av boende.

Dessa patienter är mycket ojämt fördelade över landet. I vissa kommu- ner finns det inte en enda, i andra kommuner nära 200 per 100 000 invånare.

• Sida 14
•  Original

En ingående studie av tillämpningen av LSPV redovisas också. Dessa data från inventeringar och utskrivningar under 1980-talet visar på ett minskat antal tvångsvårdade. Antalet av domstol till vård överlämnade patienterna har emellertid varit oförändrat omkring 600 vid de olika inventeringstillfållena. En sammanställning över användningen av tvångs- åtgärder visar också på stora regionala skillnader. Alla dessa data kom- mer att utgöra ett viktigtjämförelsematerial i den uppföljning Socialstyrel— sen skall göra av den nya lagregleringen av psykiatrisk tvångsvård.

Psykoterapin har haft en stark utveckling under 1980—talet. Synen på psykoterapi har blivit mer formaliserad både vad gäller kompetensfrågor och tillämpning. Legitimation för psykoterapeuter med en utbildning som motsvarar den statliga påbyggnadsutbildningen i psykoterapi infördes år 1985. I maj 1991 insamlades uppgifter om verksamhetsort, anställnings- förhållanden m.m. genom en enkät till samtliga då 1 700 legitimerade psykoterapeuter.

Enkäten visade att även om det finns en anhopning av psykoterapeuter i storstadsområdena (48 per 100 000 invånare i Göteborg och 44 i Stock- holm) så finns i varje län minst 5—7 psykoterapeuter per 100 000 in- vånare. Hälften av dem är landstingsanställda.

Trots den starka ökningen av antalet psykoterapeuter finns det ett stort icke tillgodosett behov av psykoterapi. Klinikchefema uppger att över 1 000 personer väntar på psykoterapi. Kön är i själva verket betydligt större eftersom många klinikchefer inte finner det meningsfullt att sätta upp patienterna på väntelista. Från klinikemas sida önskar man nya metoder och efterlyser främst resurser för kognitiv terapi och beteende— terapi. Efterfrågan finns även på psykoterapimetoder för psykospatienter och på icke-verbala behandlingsmetoder.

I privat verksamhet har psykoterapeutema år 1990 behandlat 13 500 patienter. Detta är sannolikt fler än de som behandlats inom sjukvården. Hälften av patienterna har betalat behandlingen själv eftersom de särskilda medel som finns för privat psykoterapi inte är tillräckliga. Kapaciteten att ta emot nya patienter motsvarar ungefär en fjärdedel av den verksamhet som i dag bedrivs. Man anser dock det som riskabelt att etablera sig för ytterligare verksamhet i privata former om man skall vara beroende av att patienten skall stå för hela kostnaden själv.

Användningen av lugnande medel, sömnmedel och bensodiazepiner har minskat under slutet av 1980—talet. Det finns dock stora skillnader mellan olika delar av landet. Man bör uppmärksamma den stora användningen hos äldre av dessa medel. Även i behandlingen med antidepressiva läke- medel och neuroleptika finns regionala olikheter. När det gäller neuro- leptika uppmärksammas särskilt depåpreparaten. Många patienter går under långa tider på dessa medel och får sin behandling hos en dist- riktssköterska. Det är angeläget att psykiatrin tar ett ökat ansvar för uppföljningen av denna behandling liksom för uppföljningen i övrigt av psykiskt långtidssjuka.

Många sektorschefer uppger emellertid att de inte ha resurser för att följa upp de psykiskt långtidssjuka. Verksamheten är ofta inriktad på patienter som är välmotiverade och själva söker hjälp. De psykiatriska

• Sida 15
•  Original

sektorerna bör här förstärka sina insatser för stöd till de långtidssjuka i nära samarbete med socialtjänsten och andra organ i samhället. Flera sektorer har redan satsat på speciella schizofreniteam för att stödja de schizofrena.

Primärvården och socialtjänsten, som är psykiatrins viktigaste vård- grannar, har vad som visats i olika undersökningar en kritisk inställning till psykiatrin för dess bristande vilja till samverkan. Klinikchefsenkäten visar dock att man har en omfattande konsultverksamhet till somatiska kliniker och att hälften av sektorerna minst en gång i månaden ger kon— sultstöd till minst hälften av vårdcentralerna i området. Bara en tredjedel av sektorerna har dock regelbundna månatliga möten med socialtjänstens hemtjänstgrupper.

Klinikchefsenkäten bekräftar att samarbetet med socialtjänsten, krimi- nalvården, omsorgsverksamheten och arbetsmarknadsorganen inte är bra. Man tycker inte heller att man får den hjälp man skulle önska från t.ex. socialtjänsten.

Endast 15 % av sektorerna har ett regelbundet samarbete med Riks— förbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH). 30 % säger sig inte ha något samarbete alls. Däremot har kontakterna med anhöriga utvecklats på senare år och bara var femte sektor säger sig inte ha någon organise- rad anhörigutbildning.

Kommunerna får i allt större utsträckning själva ta hand om vården av missbrukama. Detta har gjort att psykiatrin ofta inte tar sitt ansvar då det gäller vård av missbrukare med allvarlig psykisk störning. Ibland blir det bara fråga om tillfälliga insatser medan många allvarligt störda personer med missbruk vårdas på socialtjänstens institutioner. Här behövs ett aktivare engagemang från psykiatrin, bättre samarbete men också en utbyggd organisation för långvarig vård av vissa vårdkrävande patienter.

Ett liknande problem utgör den ganska lilla men vårdkrävande gruppen patienter med kriminalitet och psykisk sjukdom. Det finns en särskild regional vårdorganisation som på ett bra sätt sköter många av dessa patienter. Dessa enheter kan dock inte klara alla de till vård av domstol (numera till rättspsykiatrisk vård) överlämnade patienterna. Det måste finnas en länk till hemorten och därför behövs sektorsgemensamma en- heter och behandlingshem för denna grupp, som också ofta har en miss— bruksproblematik. Även kriminalvårdens behov av psykiatrisk kompe- tens måste tillgodoses.

Många klinikchefer uppger att resurserna inte räcker till för alla behov. Resursutnyttjandet är dock i viss mån snedvridet. Flera tusen patienter bor på psykiatriska vårdinrättningar för att de saknar eget för dem anpassat boende. Den psykiatriska vårdorganisationen svarar också för andra sociala uppgifter för vissa av sina patienter såsom fritidsaktiviteter och sysselsättning. Socialtjänsten har inte kunnat hjälpa till med boendet och inte heller med sysselsättning och fritidsaktiviteter i tillräcklig omfattning.

Samtidigt har socialtjänsten stora kostnader och svårigheter i hantering- en av svårt psykiskt störda med missbruksproblem, vilka psykiatrin inte har resurser att vare sig ta hand om i sluten vård eller att samverka kring.

• Sida 16
•  Original

Inom såväl socialtjänsten som den psykiatriska verksamheten finns således anledning att se över resursutnyttjandet och fördelningen av arbetsuppgifter.

I en undersökning av patienternas upplevelser av vården framkommer att såväl tvångsintagna som frivilligt vårdade upplever sig ha blivit utsatta för informellt tvång. Spontant svarar ungefär hälften av patienterna att de känt sig kränkta någon gång under det aktuella vårdtillfållet. En tredjedel av de anhöriga ansåg psykiatrin vara dålig. Man saknade tillfällen att tala om sin egen situation och tid att förbereda sig inför utskrivningen av patienten.

I en patientenkätstudie värderar fyra femtedelar av patienterna den hjälp de fått på avdelningen som bra eller mycket bra. Den positiva bilden bleknar dock något i samband med svaren på frågor om information och inflytande i vårdsituationen. Nästan var fjärde patient ansåg sig inte ha fått några upplysningar om olika behandlingsmöjligheter.

Vid öppenvårdsinventeringen år 1991 har personalen fått bedöma vilka behandlingsinsatser patienter skulle behöva men ej fått. Man saknar framför allt kvalificerad psykoterapi och anhörigstöd. Vidare bedömer man att det saknas möjligheter till vård för psykiskt störda missbrukare på lämpliga behandlingshem. Klinikchefema instämmer i dessa be- dömningar. Hälften av sektorerna har svårt att tillgodose behovet av psykoterapi.

I klinikchefsenkäten framkommer att bristen på psykiater gör att man på hälften av sektorerna anser att behovet av bedömning och behandling av specialist är svårt att tillgodose. En fjärdedel av sektorerna har brist på korttidsvårdsplatser. Hälften av de sektorer som har allvårdsavdelningar menar att det uppstår problem och svårigheter med denna typ av avdelning. Man önskar sig större möjligheter till differentiering i både sluten och öppen vård.

När det gäller behandling av ätstörningar önskar sig klinikchefema stöd från regionsjukvården och 42 % tycker att sektorerna har begränsade möjligheter att behandla dessa tillstånd.

Tre fjärdedelar av sektorerna anser att primärkommunema inte aktivt hjälper patienterna till boende efter långvarig sjukhusvård. Däremot är man i stort sett nöjd med hemtjänstens insatser. Över 80 % saknar aktiva åtgärder från kommunerna när det gäller sysselsättning och fritids- aktiviteter. Öppenvårdsinventeringen bekräftar denna beskrivning.

Vid öppenvårdsinventeringen har arbetsmarknadsinsatser för de aktuella patienterna kartlagts. Minst vanligt är att patienten har ett skyddat arbete eller genomgår grundläggande utbildning.Behoven på dessa områden är dubbelt så omfattande i förhållande till vad som faktiskt förekommer.

Vårdgrannarnas kritiska synpunkter på psykiatrin beskrivs i en studie som Spri utfört. I en annan undersökning riktad till primärvården och socialtjänsten anser hälften av vårdgrannama att det är svårt att samarbeta med psykiatrin. I ett tidigare delbetänkande från psykiatriutredningen (SOU 1992:3) har dessutom socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändringsbehov när det gäller insatser för psykiskt störda redo- visats.

• Sida 17
•  Original

Slutligen understryks vikten av att kvalitetsindikatorer tas fram för den psykiatriska verksamheten och att sektorerna utvecklar sitt arbete med uppföljning och utvärdering. Spri bedriver tillsammans med ett antal sektorskliniker en försöksverksamhet med insamling av data i form av en verksamhetsberättelse. som kan ligga till grund för en utvärdering av verksamhetens resultat. I en utvärdering av psykiatrins effekter behöver man ta fram olika data som belyser effekten för människorna i ett geo- grafiskt avgränsat område. Det fordras ett utvecklingsarbete på nationellt plan för att ta fram och förankra kriterier och mätinstrument som hänför sig inte bara till sjukvårdens insatser.

• Sida 18
•  Original

• Sida 19
•  Original

2.1. Inledning

Förekomsten av psykiska störningar och ohälsa i befolkningen kan endast klarläggas genom epidemiologiska undersökningar. Dessa tjänar inte bara till att ge en uppfattning om den psykiska ohälsans utbredning i befolk- ningen utan också andra syften. För vårdplanering, etiologiska slutsatser, att kunna uppskatta resultat av behandlingseffekter, för att ge ett historiskt perspektiv på sjuklighetens utveckling, som underlag till kommundiagno- ser etc kan epidemiologiska undersökningar ge tillskott av kunskaper (Strömgren, 1989). De är emellertid resurskrävande att genomföra och är behäftade med en rad metodproblem. Metodiken har dock förbättrats. Man räknar med att utvecklingen på detta område de senaste 30 åren har genomgått tre skeden eller "generationer" (Babigian m.fl., 1989).

Den första generationen undersökte sjukdomsförekomsten i icke repre- sentativa populationer (t.ex. bland de vårdade) med hjälp av ett outvecklat urvalsförfarande och oprecisa diagnostiska redskap. Den andra kom att präglas av en förbättrad urvalsmetodik som gav möjlighet att undersöka stora populationer. Sådana undersökningar genomfördes särskilt i USA. Uppskattningen av den psykiska sjukligheten byggde på globala bedöm— ningar eller gjordes med hjälp av specifika men ostrukturerade och oprövade mätinstrument. En genomgång av olika studier av denna typ visar också på en minst sagt varierande prevalens — från 0,8 % till 64 % i befolkningen (Dohrenwend & Dohrenwend, 1969).

Dagens epidemiologi, den tredje generationen, bygger på ytterligare förbättrade urval, riktar sig mot avgränsade och väldefinierade populatio- ner och använder sig framför allt av standardiserade och utprövade diagnostiska instrument i uppskattningen av sjukdomsförekomsten. Det

är först utifrån sådana undersökningar som tillförlitliga prevalenser kan erhållas.

Jämförbarheten i olika undersökningar påverkas inte bara av metodiken utan av flera andra förhållanden. Den undersökta befolkningens demogra- fiska struktur och förändringar över tiden har stor betydelse (Satorius m.fl., 1989). För t.ex. schizofreniförekomsten kan en minskning av barnadödligheten förväntas öka antalet personer i grupper med ökad risk för denna sjukdom. Ett ökat antal unga personer med schizofreni leder kanske i sin tur till en ökad suicidfrekvens bland dem. Ett ökat drogmiss- bruk bland unga anses ligga bakom en förhöjd suicidfrekvens bland dem. Detta missbruk (av hasch och liknande) anses också höja risken för schizofreniincidensen. En förbättrad infektionsprofylax kan å andra sidan förhindra ett insjuknande i denna sjukdom.

Andra sjukdomar, såsom depressioner och demenser, kan förväntas öka

• Sida 24
•  Original

till följd av en ökad livslängd. Sociala förhållanden inklusive vårdens effektivitet och utformning har också stor betydelse. Många skillnader som föreligger mellan olika länder och kulturer, eller mellan upptagnings- områden i ett land, kan hänföras till skillnader i vårdeffektivitet eller samhällens tolerans mot avvikande beteende (Jablensky, 1989).

Epidemiologin rör sig också med olika mått på sjukdomsförekomsten beroende på syfte. För den analytiska epidemiologin, som intresserar sig för etiologiska frågeställningar dvs. vilka förhållanden som orsakar in- sjuknandet, är incidensen ett viktigt mått. Incidensen anger antalet ny- insjuknade, i en population under risk, antingen för första gången över huvud taget eller återinsjuknande efter ett tillfrisknande. "Livsrisken" är ett mått som anger hur stor risken är att insjukna under en livstid. Sådana mått är av stor betydelse vid undersökningar som spårar orsaker.

Är syftet däremot att få en uppfattning om sjukdomens utbredning i befolkningen under en given tid används punkt— eller periodprevalensen. Den deskriptiva epidemiologin undersöker oftast prevalensen i olika befolkningsgrupper. Detta mått är av stor betydelse när man önskar få ett underlag till vårdorganisatoriska insatser eller för att beräkna kostnader i någon bemärkelse för sjukligheten. I denna redovisning, som mer an- knyter till detta syfte, kommer prevalensen av psykisk störning att beskrivas.

Begreppet psykisk störning är vitt och kan omfatta ett helt spektrum från psykiska besvär till psykiska sjukdomar. En stor skillnad föreligger om man utgår från en positiv definition av psykisk störning där man försöker uppskatta andelen som är "sjuka" i en population, dvs. de som skall räknas in i gruppen, jämfört med en negativ definition dvs. andelen som är "icke—friska". Det första synsättet utgår från ett sjukdomstänkande mycket präglat av ett psykiatrisk perspektiv och baserat på den psykiatris- ka diagnostikens grupperingar. Utifrån det andra synsättet kan finnas en mängd psykiska störningar som aldrig får en diagnos inom psykiatrin utan kanske behandlas inom primärvård eller får stöd av socialtjänsten eller kan hantera sin ohälsa utan formell hjälp eller med hjälp av ett fungeran— de nätverk -— familj eller liknande. Ur ett samhällskostnadsperspektiv gör sig emellertid denna grupp märkbar i pensions- och försäkringsstatistiken, i vårdstatistiken totalt, i arbetsmarknadsstatistiken etc.

I denna genomgång kommer beskrivningen av prevalensen huvudsak- ligen att anknytas till de psykiatriska diagnosgrupperna. Orsaken till detta är mycket en följd av att den psykiatriska epidemiologin i allmänhet använder en sådan klassificering och att det är önskvärt att så långt det går åberopa resultat som bygger på en gemensam och allmän metodik.

Till denna metodik hör också att en större vikt kommer att fästas vid undersökningar där diagnostiken har genomförts med standardiserade metoder. Det är först under senare år, i DSM-III diagnostikens följd, som sådana metoder kommit till användning i befolkningsstudier. DIS— formuläret, som utgår från denna diagnostik är vanligt förekommande liksom det tidigare utvecklade FSE—formuläret. Medan det förstnämnda kan användas vid lekmannaintervjuer, är diagnostisering med det senare baserad på specialistpsykiatriska intervjuer som dessutom framställs i ett

• Sida 25
•  Original

speciellt dataprogram, det s.k. CATEGO-systemet.

De psykiska störningar som framför allt framträder som resurskrävande såväl i fråga om vård— och ekonomiska behov som insatser från anhöriga är de långvariga psykosema. Personer som t.ex. lider av schizofreni behöver i särskilt hög grad insatser i form av vård och omsorg. Prevalen- sen av schizofreni är därför särskilt viktigt att beskriva.

Psykotiska sjukdomar kännetecknas i allmänhet av låg incidens men långvariga sjukdomsförlopp (duration). Andra störningar har kortare duration men betydligt högre incidens vilket gör att de utgör en hög andel i befolkningen vid en given tidpunkt. Dit hör de neurotiska störningarna särskilt ångest- och depressionstillstånd. Prevalensen av dessa tillstånd är också av vikt att beskriva.

Utöver nämnda diagnosgrupper kommer i två senare avsnitt vissa epi- demiologiska data att presenteras om alkoholmissbruk och suicid.

Andra standardiserade beskrivningsmått som inte klassificerar stömingar i psykiatriska diagnoser utan som t.ex. uppskattar "den psykiska ohäl- san " totalt i befolkningen med hänsyn till allvarlighetsgrad etc skall även beskrivas i några undersökningar av betydelse.

En viktig aspekt, slutligen, gäller i vilken omfattning vården behandlar dessa tillstånd. I kapitel 4 ges en viss sammanställning av kunskaper om vårdprevalensen utifrån några svenska material.

2.2. Förekomsten av psykiska störningar i befolkningen

Med syftet att försöka uppskatta förekomsten av psykiska störningar i befolkningen enligt ovanstående krav finns det ett antal användbara undersökningar.

2.2.1. Schizofreni

Beskrivning av och forskning om schizofrenin har pågått som intensivast från slutet av 1800-talet och början på 1900—talet med Kahlbaums, Kraepelins och sedan Bleulers försök att diagnostiskt precisera sjukdomen utifrån kliniska beskrivningar (Jablensky, 1986). Olika diagnostiska skolor utvecklades som ledde till olika klassifikationer och därmed av— gränsningar av schizofreni gruppen. Skilda skolbildningar ledde till osäker- het i epidemiologiska beräkningar och stora skillnader i uppskattningar av prevalensen. Framför allt konstaterades stora skillnader mellan amerikan- ska och engelska undersökningar där de amerikanska med ett vidare klassifikationsbegrepp, räknade många fler till schizofrenidiagnosen.

1 och med införandet av en standardiserad och jämförbar diagnostik i form av DSM—III kan nu mer precisa skattningar av sjukdomsförekomsten erhållas. Utifrån detta och liknande instrument, som successivt har börjat användas, från början i forskningssammanhang men alltmer i klinisk verksamhet, har vi kunnat få en relativt god uppskattning av schizofreni- prevalensen och framför allt dess variation i olika populationer.

• Sida 26
•  Original

Den ganska omfattande schizofreniepidemiologiska forskningen har bl.a. lett till att man för denna sjukdomsgrupp har fått en relativt god och generell kunskap om prevalens, förlopp samt, i viss mån. om några etiologiska faktorer.

WHO:s multinationella, epidemiologiska och kliniska studie som in- begriper 20 centra i 17 länder har gett oss mycket av denna kunskap. Jablensky sammanfattar några generella resultat utifrån dessa studier (Jablensky, 1989):

1. Schizofreni är ett universiellt problem. Man har dessutom funnit en förvånansvärd likhet i symptomprofil mellan i- och u—länder (fig 1). Denna likhet pekar på, trots olikheter i kultur etc., att schizofrenin tycks ha en generell neurobiologisk bas. Förlopp och utfall i ett längre perspektiv påverkas dock av olika förhållanden.

Incidensen schizofreni, dvs de som för första gången insjuknar, är också förvånansvärt lika i olika kulturer. Denna incidens varierar i WHO projekten mellan 0,7—l,4/ 10 000 inv och år.

Kultur och social miljö inklusive behandlingsmiljö har en signifikant effekt på förlopp och utfall. Detta avspeglas i att det, trots en likartad incidens, kan föreligga skillnader i prevalenser mellan olika populationer.

Det är en markant könsskillnad i sj ukdomsdebuten. Män insjuknar tidigare än kvinnor. Detta har också bekräftats vara lika inom olika samhällen och kulturer.

Två huvudtyper av schizofreni kan urskiljas i samtliga kulturer: Schizofreni med akut debut och schizofreni med gradvist insjuk— nande.

Schizofreni förekommer i hög grad tillsammans med somatiska sjukdomar.

• Sida 27
•  Original

Figur 2.1 Profil i 44 utvalda symtomaspekter för 586 patienter i utvecklings- länder och 746 patienter i i-länder med schizofrenidiagnos (Jablensky)

'I. ol Pallcrils wllh Symtom

Developed countries

70 ———-- Developing countries

|i»....ii.i.||i ! 232737-u 424315; 55575 ' | | | % wlM|

ltlllllll

Atteciive First-Rank Hallucrnzuons

Symptoms

Key: 44 PSF symotoms used to ccnSimct ::sycnooamology croliles ol suaqmuns ol oauenis

Symptom

ÅFFECT 53. *Iorces soeaiunq to sumect 23. Dentessed mood 54. Dissocauw hallucnauons 27. Morning ceoressron (rating 2 only) 66. Visual hallucnauons 37. Emy waiunq se. Cllacinry nailucmaiions 41- Einar-swe mood 69. Oelusron ol smell 42. ldeornoior pressure 70. Ciner nailuonauons 43. Granarosa ideas and af.—lions DELUSICNS SUBJECTIVE THCUGHT 71. Control OISORDEH 72. Relerenca 55. Thought rnsemon 73. Celusronai mismiero/etalion SS. Thought broadcast 74 Persecuiron ST. Thought echo 75. Assrstance SB. Thouqni w-inoraval 75. Grannuosa aoilures 59. 'l'houans being read 77. Grandtose idenzily 49. Deiusional mood 78. Religious 79. Paranormal HALLUCltlATlCNS 80. Physnul lorces 62. Vannes in third person ni, Alien lorces

Source: WHO Study an Determrnanrs al Ourcams a! Severe Menrar Disorders

| | ' 559 62 71 81;53546668 ESI-49 70 727374 75 767778 79 50523384 353788 899091929395 96:94 |

ll ii | lllllll

Deluxion:

52 53 84 86 87 88 89 90

. anary aelusrons . Subcurrural Marcia jealousy . Suual

. Fantasuc

. Guilt

. Aooearanca . Deoersonalnzauon

91. Hypocnonanacai 92 93 94 95 96

. Caiasrroona

. Systemanzaxron al delusrons . Evasweness . Preoccmaiion wtlh dElUSIOnS or nallucnauons . Acting cui cl delusrons

• Sida 28
•  Original

I allmänhet varierar prevalensen mellan 3—7/ 1 000 inv (Lehtinen, 1987). Variationer förekommer givetvis speciellt då prevalensen är känslig för olikheter i populationskaraktäristika och vårdutbud.

De studier som, vid sidan av WHO-undersökningama, är de mest be- tydelsefulla för närvarande inom psykiatrisk epidemiologi är de som utgår ifrån NIMH:s s.k. epidemiological catchment area (ECA) program. 18 000 invånare (18 år och äldre) i hushållsurval i fem olika avgränsade upptagningsområden intervjuas strukturerat (DIS-formulär) med uppfölj- ningsstudier. Stickprov från olika institutioner (sjukhus, fängelser etc.) ingår (Eaton m.fl., 1981; Regier m.fl., 1984; Editorial, 1984). Idessa studier finner man i befolkningsurvalet en schizofreniprevalens på 6/ 1 000 inv (lika för män och kvinnor). Siffror som inkluderar institutionspopula- tionen har inte ännu rapporterats varför en något högre prevalens för schizofreni är att förvänta.

En studie med liknande uppläggning men med färre undersökta personer (N=3 258, 18 år och äldre) är den s.k. Edmontonstudien, Canada. Den ger en lägre prevalens för schizofreni. 3/ 1 000 invånare rapporteras (4 för män, 2 för kvinnor) (Om m.fl., 1988; Bland m.fl., 1988).

I en befolkningsundersökning i södra Tyskland (Bayern) där ett stick— prov på 1 536 invånare (15 år och äldre) undersöktes med strukturerade metoder fann man en schizofreniprevalens på 4/ 1 000 inv (lika för män och kvinnor) (Dilling, Weyerer, 1984).

I den finska s.k. Mini-Finland undersökningen som inkluderar 8 000 personer (30 år och äldre) representerande olika delar av Finland fann man däremot en något högre prevalens på 13/1 000 inv (lika för män och kvinnor) (Lehtinen rn fl., 1990). Det lite högre talet kan förmodligen bero på utelämnandet av den yngre åldersgruppen i relationstalen och för vilka schizofreniförekomsten är något lägre.

Undersökningar i Sverige är få som uppfyller de krav vi ställer här. Lundbystudien är givetvis unik i det att den följer ett avgränsat upptag- ningsområdes totala population (N = 2 550) kontinuerligt alltsedan år 1947 och vid upprepade undersökningstillfällen åren 1957 och 1972 (Hagnell m.fl., 1990). Samtliga ursprungsinvånare, alla åldrar, har följts upp oberoende vart de flyttat sedan år 1947. Dessutom har nyinflyttade till upptagningsområdet inkluderats efter år 1947. Bortfallet har varit extremt lågt (ca 2 %). Denna studie har dock sitt värde främst i att öka vår kun- skap om möjliga etiologiska faktorer till psykisk sjukdom eller ohälsa genom att siffror för incidens- och riskförlopp tagits fram. Någon upp- skattning av schizofreniprevalensen går däremot inte att få från denna studie.

Rebusundersökningen genomfördes i Stockholms kranskommuner år 1970—1971. För 2 400 personer (18—64 år) genomfördes kliniska intervjuer av specialistpsykiater. Schizofreniförekomsten kunde inte redovisas separat utan endast ihopslaget med övriga psykosgrupper (se nedan) (Björk, 1977; Halldin, 1984).

LFP-studien i Nacka, en case-finding undersökning i Stockholm med inriktning på långtidssjuka personer med funktionella psykoser och där schizofrenigruppen är den största genomförs för närvarande i ett gles-

• Sida 29
•  Original

bygds-, ett förorts- och ett stadsområde (Widerlöv m.fl., 1989). Samtliga vårdorganisationer — psykiatri, primärvård, somatisk slutenvård samt socialtjänst, genomsöktes. Den psykiatriska vården undersöktes under en 10—årsperiod. Målsättningen har varit att spåra upp och inkludera alla personer i ett avgränsat upptagningsområde mellan 18—64 år som upp- fyller kriterierna för långvarig funktonell psykos (schizofreni, affektiv sjukdom, paranoia, annan långvarig psykos exklusive hjämskadepsykos) under 1984. DSM-III klassificering har genomförts med god interbedö- marreliabilitet.

Schizofreniprevalensen uppgick totalt i materialet till 4/1 000 inv (5 för män och 3 för kvinnor). Man fann vidare en gradient med lägre prevalens i glesbygd och högst i stadsområdet (figur 2.2).

Figur 2.2 Prevalensen personer med schizofreni per 1 000 inv i upptag- ningsområden av olika karaktär (LFP-studien i Nacka, Stockholm)

An tal/1 000 invånare 7 .

Glesoygo

• Sida 30
•  Original

2.2.2. Psykoser totalt

Andra psykosformer är dock, trots sin allvarlighetsgrad i akuta skeden, inte lika långvarigt vårdkrävande som schizofrenitillstånden. Vissa kräver dock långvariga behandlingsinsatser som t.ex. manodepressiva sjukdomar. Andra kan ha kortvariga akuta skeden med slutenvårdsomhändertagande under en begränsad tid.

I Mini-Finlandundersökningen uppskattades prevalensen psykoser totalt till 22/1 000 invånare (21 för män, 23 för kvinnor) (Lehtinen m.fl., 1987, 1990). I undersökningen i södra Tyskland (Bayemstudien) till 23/1 000 inv (17 för män, 27 för kvinnor) (Diling & Weyerer, 1984).

I Sverige finns inga prevalensundersökningar av de slag som här be- skrivs från l980-talet. Man får gå tillbaka till Rebusmaterialet från år 1970—71 (Halldin, 1984) där prevalensen psykoser totalt uppskattades till 20/1 000 inv (23 för män, 17 för kvinnor).

2.2.3. Neuroser särskilt ångest/depression

I ECA-undersökningama uppskattas de neurotiska ångest- och depres- sionstillstånden till 73/1 000 inv (47 för män, 97 för kvinnor). I Edmon- ton-studien är motsvarande siffror 65/1 000 inv (50 för män, 80 för kvinnor). I Mini-Finlandundersökningen något högre 108/1 000 inv totalt (82 för mån, 130 för kvinnor). Motsvarande siffror som de sistnämnda erhölls i en omklassificering med standardiserad metod av ett amerikanskt material från år 1952 den s.k. Stirling County studien (Murphy, Leighton, 1989). Där utföll 103/1 000 inv med neurotisk ångest/depres- sion med siffrorna 70 för män och 136 för kvinnor. Återigen finns för Sverige magert material. Rebusstudien, visar 50/1 000 inv totalt (30 för män, 72 för kvinnor).

Räknar man in samtliga neuroser erhålls givetvis högre siffror. I Mini-Finlandundersökningen uppgick prevalensen till 134/1 000 inv (109 för mån, 156 för kvinnor). Och i Södra Tyskland var motsvarande siffror 113/1 000 inv (73 för män, 145 för kvinnor). I båda dessa studier genom- fördes de diagnostiska bedömningarna utifrån strukturerade formulär vilket innebär att även neurosgruppen ges en positiv diagnostik (dvs. definierades med inklusionskriterier). I andra studier däremot, som bygger på kliniska intervjuer som den i Stockholm (Rebus), får man i allmänhet, till skillnad mot t.ex. psykosdiagnoser, en ovanligt hög siffra för neuroser. Detta beror förmodligen på att man till neurosgruppen för sådana personer som ej kan hänföras till de tyngre och mer specifika diagnoserna men som ändå uppfattas som en psykisk störning (restgrupp). Följaktligen uppskattas andelen neuroser i Stockholmsmaterialet till 257/1 000 inv (172 för mån, 343 för kvinnor).

2.2.4. Psykiska störningar totalt

De undersökningar som hittills redovisats använder standardiserade me— toder med syfte att fastställa psykiatriska diagnoser. I andra undersök-

• Sida 31
•  Original

ningar används även standardiserade metoder men för att uppskatta de psykiska stömingama ur ett mer globalt perspektiv, dvs. i syfte att skilja ut "psykiatriska fall" från "icke psykiatriska fall". Metodiken innebär att man utifrån ett intervjuformulär skattar allvarlighetsgrad i symtom med en fastställd brytpunkt för det som skall betraktas som psykisk ohälsa/— störning och som sedan eventuellt kan åsättas en diagnos. Flera sådana internationella studier har genomförts. I tabell 2. ] ges en sammanställning av dessa.

Något motsvarande svenskt material finns inte. Dock görs regelbundet undersökningar som syftar till att beskriva levnadsförhållanden i den svenska befolkningen. Det är Levnadsnivåundersökningen (LNU), som genomförts av Socialforskningsinstitutet samt Undersökningar av Levnadsförhållandena (ULF) som genomförs årligen av SCB. Båda under- sökningarna som inkluderar 8—10 000 intervjuer har variabler som kan användas som indikatorer på psykisk ohälsa. I tabellen anges fördelningen på män och kvinnor för psykiska störningar mätt på detta sätt.

Tabell 2.1 En sammanställning av några undersökningar som mäter pre- valensen psykiska störningar totalt iden vuxna befolkningen med standardi- serad metodik (per 1 000 inv).

Studiens be—

Författare nämning/on Män Kvinnor Totalt Regier DA, 1988 ECA 140 166 154 Bland RC, 1988 Edmonton 189 153 171 Lehtinen, Joukamaa, Mini— 1990 Finland 69 124 99 Lehtinen, Lindholm, Mini- 1990 Finland 148 195 174 Henderson S, 1979 Camberra 70 110 90 Brown GW, 1977 Camberwell 170 — Brown GW, 1977 Hebriderna 120 — Bebbington P, 1981 Camberwell 61 149 109 Dilling H, 1984 Södra Tyskl. 152 213 186 Sverige (ej standardiserade metoder)

Halldin J, 1984* Rebus/Sthlm 244 367 262 LNU. 1981** 94 165 126 ULF, 1988/89** 83 172 129

* Kliniska intervjuer. ** Indikatorer på psykisk ohälsa.

• Sida 32
•  Original

Av tabell 2.1 framgår att psykiska störningar totalt uppgår till i genom- snitt 140/1 000 invånare, med 120 för män och 155 för kvinnor.

De svenska undersökningarna uppvisar en ganska god överensstämmelse mellan internationella studier och LNU- och ULF—materialen medan Rebusundersökningen (Halldin, 1984) har nästan dubbelt så höga pre- valenser.

2.2.5. Sammanfattning av olika undersökningars uppskattningar av prevalensen psykiska störningar i befolkningen

Tabell 2.2 ger en sammanfattning av olika psykiska störningar i befolk- ningen som kan härledas utifrån framför allt internationella studier. Få, om ens någon undersökning föreligger i Sverige som är aktuell och som kan beskriva denna prevalens. De epidemiologiska undersökningar som inkluderats här har dock genomförts i länder som är relativt jämförbara med Sverige och det förefaller rimligt att anta att uppskattningarna med vissa variationer kan stämma med svenska förhållanden.

Tabell 2.2 Psykiska störningar i befolkningen per 1 000 inv uppdelat på några diagnoser för män, kvinnor och totalt (lägsta och högsta värden iolika undersökningar)

Diagnos Män Kvinnor Totalt Schizofreni 3-6 3—6 3—6 Psykoser totalt 17—23 17—27 20—23 Ångest/depression av neurotisk typ 47—82 80—136 65—103 Neuros totalt 73—109 145—156 113—134 "Psykiska störningar" totalt 61—189 110—195 90—186

(244)* (367)* (262)*

* Kliniska intervjuer (Rebus)

2.3. Alkoholmissbruk och alkoholrelaterad dödlighet

2.3.1. Alkoholkonsumtionen

Som tabell 2.3 visar finns det skillnader mellan olika län i alkoholförbruk- ning. Mest påtagligt är att storstadsområdena har en högre förbrukning än typiska landsbygdslän. Mellan åren 1979 och 1985 har det skett en klar minskning av alkoholkonsumtionen i hela landet men under slutet av 1980-talet har denna utveckling stannat upp och i vissa län har en mindre

• Sida 33
•  Original

ökning av konsumtionen återigen skett.

Tabell 2.3 Försäljning länsvis av sprit, vin och starköl i liter 100 % alkohol per invånare för åren 1979, 1981, 1983, 1985, 1987 och 1989

Län 1979 1981 1983 1985 1987 1989 Stockholm 6,4 5,9 5,7 5,6 5,5 5,5 Uppsala 4,1 3,7 3,5 3,4 3,6 3,7 Södermanland 4,4 3 ,9 3 ,8 3 ,7 3,8 4,0 Östergötland 4,3 3,9 3 ,6 3 ,6 3,6 3,6 Jönköping 3,8 3,4 3,1 3,0 3,1 3,1 Kronoberg 3 ,9 3 ,4 3 ,3 3,2 3,2 3,3 Kalmar 4,4 4,1 3,8 3,7 3,8 4,0 Gotland 5,7 5,0 5,1 5,0 4,9 50 Blekinge 4,4 3,9 3,7 3,5 3,5 3,6 Kristianstad 3 ,8 3 , 1 3 .0 3,0 3,0 3 , 1 Malmöhus 4,6 3,7 3,7 3,5 3,6 3,5 Halland 4,5 3,9 3,7 3,6 3,6 3,7 Göteborg 0 Bohus 5,5 5,0 5,1 4,9 4,8 4,9 Älvsborg 3,6 3,1 3,0 3,0 3,0 3,1 Skaraborg 3,3 2,9 2,8 2,8 2,9 3,0 Värmland 4,4 3,9 4,3 3 ,9 3,9 4,1 Örebro 4,2 3,7 3,5 3,4 3,5 3,5 Västmanland 4,2 3 ,7 3,6 3 ,5 3,5 3 ,6 Kopparberg 4,3 3 ,7 3,5 3 ,4 3 ,4 3,5 Gävleborg 4,6 4,0 3,7 3,7 3,6 3,6 Västernorrland 4,6 4,2 4,0 3 ,9 3 ,8 3 ,9 Jämtland 4,9 4,3 4,3 4,3 4,5 4,6 Västerbotten 3,6 3,2 3,1 3,1 3,1 3,2 Norrbotten 4,1 3,6 3,8 4,0 4,0 4,1 Riket 4,7 4,2 4,1 4,0 4,0 4,1

2.3.2. Missbruksprevalens

Alkoholmissbruk och psykiska störningar har högt samband. Alkohol är också en betydelsefull faktor bakom självmord och självmordsförsök (Cullberg m.fl.. 1988) liksom omfattande vårdbehov. Den kliniska be- dömningen av alkoholberoende inräknar oftast följande kriterier: Återställarbehov, kontrollförlust, minnesluckor och sociala konsekvenser.

Prevalenssiffror för alkoholmissbruk enligt dessa kriterier i några studier anges i tabell 2.4.

Internationella studier anger en prevalens på ca 9 % för män och 1,5 % för kvinnor. De låga siffrorna i Stockholmsmaterialet (Halldin, 1984) för män beror till stor del på den underdiagnostik som kliniska (psykiater) intervjuer ger vid befolkningsundersökningar, något som även påpekas i studien.

• Sida 34
•  Original

Tabell 2.4 Alkoholmissbruk i befolkningen per 1 000 inv för män, kvinnor och totalt

Författare Män Kvinnor Totalt Myers JK, 1984 87 14 47 Bland RC, 1988 92 16 54 Halldin J, 1984 48 14 31

2.3.3. Alkoholdödlighet i Sverige

Gunnar Ågren har i sin avhandling angett en metod att uppskatta den alkoholrelaterade dödligheten (Ågren, 1989). Denna metod innebär att alkoholdödligheten summeras över ett antal dödsorsaksdiagnoser som med varierande sannolikhet har samband med alkoholmissbruk. Dessa diagno- ser är: Alkoholpsykos, alkoholism, levercirros (100 %), pankreatiter (75 %), tumörer i munhåla och svalg, matstrupe samt lever (50 %). Dessutom inräknas en tredjedel av trafikolycksfallen i detta index. Tabellema 4 a—4 d anger denna dödlighet i Sverige, för män och kvinnor samt totalt, i några demografiska och sociala grupper (här per 100 000 inv i respektive grupp. Färre fall per år än 20 anges inom parentes).

Enligt denna metod kan man räkna med ca 1 760 alkoholrelaterade dödsfall i Sverige per år i den arbetsföra befolkningen (15—64 år), vilket innebär ett dödstal på 32,8/100 000 inv. Flertalet av dödsfallen inträffar för män (ca 1 500/år) medan kvinnorna står för en mindre andel (ca 260 fall/år).

Tabell 2.5 Alkoholrelaterad dödlighet per år 1981—1986 iSverige per 100 000 uppdelat på kön och ålder

Män Kvinnor Totalt ___—___.__—— Totalt 54,1 9,9 32,8 Ålder 15—24 20,3 3 ,4 12,0 25—34 30,4 5,4 18,1 35—44 52,2 9,4 31,5 45—54 81,6 14,0 48,3 55—64 102,1 19,6 60,2

• Sida 35
•  Original

Tabell 2.6 Alkoholrelaterad dödlighet per år 1981-1986 i Sverige per 100 000 uppdelat på kön och civilstånd

___—___ Män Kvinnor Totalt

___—__

Ogift 51,3 6,8 31,9 cm 34,8 8,0 20,8 Frånskild 213,3 32,1 115,4 Änka/änkling 143,9 25,8 49,1

___-___—

Tabell 2.7 Alkoholrelaterad dödlighet per år 1981—1986 i Sverige per 100 000 uppdelat på kön och socialgrupp

___— Män Kvinnor Totalt

_a Förvärvsarbetande

Högre tjänstemän 25,0 5,8 19,5 Tjänstemän på mellannivå 25,3 4,5 16,6 Lägre tjänstemän 36,2 8,1 17,8 Utbildade arbetare 40,1 7,6 33,3 Outbildade arbetare 54,4 8,1 29,6 Egenföretagare 43,5 7,4 33,9 Lantbrukare 33,3 (3 ,9) 22,7 Deltidsarbetande/ odefinierbara arbeten 90,6 9,1 30,1

Icke förvärvsarbetande

Hemarbetande (66,7) 8,7 9,4 Studerande 42,3 7,8 24,1 Förtidspensionärer 281 ,5 45,2 152,7 Uppgift om yrke saknas 77,8 13,0 46,9

___—___

• Sida 36
•  Original

Tabell 2.8 Alkoholrelaterad dödlighet per år 1981—1986 i Sverige per 100 000 uppdelat på kön och kommunstorlek

___—___-

Män Kvinnor Totalt Storstäder (Stockholm, 89,1 17,6 53,0 Göteborg och Malmö) Städer med över 50 000 inv 50.4 9,5 30,0 Större kommuner 47,5 8,2 28,2 (16 000—50 000 inv) Mindre kommuner 45,4 6,7 26,7

Den alkoholrelaterade dödligheten stiger med åldern både för män och kvinnor. De frånskilda har en högre dödlighet speciellt för män där denna dödlighet är 6,6 gånger högre än för kvinnor.

En uppdelning i social grupper visar bland de förvärvsarbetande männen en svag gradient med ett ökat antal fall från högre till lägre socialgrupper vilket inte föreligger hos kvinnorna. Bland de icke förvärvsarbetande kan noteras det höga antalet alkoholrelaterade dödsfall bland förtidspenSione- rade män. En uppdelning på kommunstorlek visar att dödligheten är ca dubbelt så hög för män och 2.5 ggr så hög för kvinnor i storstäderna jämfört med mindre kommuner.

En kartografisk presentation av den alkoholrelaterade dödligheten läns- vis och för män och kvinnor visar också att det speciellt är Stockholms— och Göteborgs- och Bohuslän som har höga tal både för män och kvinnor, medan några norrlandslän visar höga tal för män. Låga tal, både för män och kvinnor, finns i Västerbottens- och Uppsala län samt i inlandslänen i södra Sverige.

• Sida 37
•  Original

Figur 2.3 Alkoholrelaterad dödlighet per 100 000 invånare i Sverige, länsvis — män

• Sida 38
•  Original

Figur 2.4 Alkoholrelaterad dödlighet per 100 000 invånare i Sverige, länsvis — kvinnor

2.3.4. Samband mellan alkoholkonsumtion och alkoholdödlighet

Figur 2.5 visar Sveriges län fördelade efter alkoholdödligheten per 100 000 inv (Y-axeln) respektive alkoholförsäljning till privatkunder i liter per år till personer i arbetsför ålder (X-axeln).

• Sida 39
•  Original

Figur 2.5 Alkoholdödlighet och alkoholförsäljning i svenska län 1981—86 bland befolkningen i arbetsför ålder

50

45

N N (» o ut o i; 8 L |"'I ." .( TJ

xmaa—urvattnm—nona—ozrox—o uu x a: ,.

6

4.0 4.5 5.0 5.5 5.0 5.5 7.0 7.5 8.0

ulkonolförsdljning l/ör

A=Stockholms län I=Blekinge län Q=Örebros län B=Uppsala län J=Knstianstads län R=Västmanlands län C=Södermanlzmds län K=Malmöhus län S=Kopparbergs län D=Östergötlands län L=Hallands län T=Gävleborgs län E:]önköpings län M=Göteb0rgs och Bohus län U=Västemorrlands län F=Kronobergs län N=Älvsborgs län V=Jämtlands län G=Kalmar län O=Sknraborgs län X=Västerbottens län H=Godands län P=Värmlands län Y=Norrbottens län

Ett starkt samband (r=0.71) råder mellan alkoholförsäljning ("konsum- tion") och alkoholdödlighet. T.ex. har Stockholm och Göteborgs och Bohus län den högsta försäljningen av alkohol och samtidigt de högsta dödstalen till följd av alkoholrelaterade sjukdomar. Lägst försäljning och lägsta dödstalen har Kristianstad, Kronoberg och Skaraborgs län.

• Sida 40
•  Original

2.4. Självmord

2.4.1. Regionala jämförelser

I den internationella självmordsstatistiken ligger Sverige på ungefär mittenplats jämfört med några europeiska länder (tabell 2.9) (11:e för män, 8:e för kvinnor).

Tabell 2.9 Självmord per 100 000 män och kvinnor 124 europeiska länder, 1984 (15 år och äldre)

Land Män Rang Kvinnor Rang Belgien 40,7 (8) 18,7 (3) Bulgarien 31,0 (14) 11,9 (12) Danmark 45,3 (4) 25,7 (2) England och Wales 14,8 (20) 7,0 (18) Finland 51,9 (_2) 12,3 (11) Frankrike 41,9 (6) 15 ,4 (6) Grekland 7,4 (24) 2,7 (24) Irland (1983) 16,4 (19) 6,5 (19) Island 41,0 (7) 7,9 (15) Italien (1981) 12,7 (22) 5,1 (22) Luxemburg 32,5 (12) 14,0 (9) Nederländerna 19,0 (17) 11,9 (13) Nordirland 12,8 (21) 6,1 (21) Norge 27,6 (15) 8,9 (14) Polen 31,8 (13) 6.4 (20) Portugal 19,4 (16) 7,5 (16) Schweiz 44,0 (5) 16,8 (5) Skottland 18,3 (18) 7,3 (17) Spanien (1980) 9,2 (23) 2,9 (23) Sverige 33,8 (11) 14,3 (8) Tjeckoslovakien 37,7 (9) 12,2 (10) Ungern 87,3 (1) 32,2 (1) Västtyskland 34,1 (10) 15,4 (7) Österrike 50,1 (3) 17,8 (4)

En jämförelse mellan länen i Sverige (tabell 2.10) visar att de högsta värdena för män finns i Gävleborgs- och Jämtlands län medan för kvin- nor. förutom dessa län, även Östergötlands- och Kopparbergs län ligger högre än genomsnittet. Det finns också en utveckling över tiden som innebär sjunkande självmordstal mellan åren 1979 och 1988 och som gäller för flertalet län.

• Sida 41
•  Original

Tabell 2.10 Självmordsdödligheten i länen per 100 000 invånare 1979, 1983 och 1988 samt relativ förändring mellan 1979 och 1988

Län 1979 Stockholm 34,2 Uppsala 27,7 Södermanland 22,2 Östergötland 27,3 Jönköping 23,8 Kronoberg 23 ,2 Kalmar 29,8 Gotland 25,3 Blekinge 29,8 Kristianstad 25,1 Malmöhus 35,0 Halland 33,6 Gborg o Bohus 30,3 Älvsborg 25,2 Skaraborg 20,1 Värmland 27,8 Örebro 25,9 Västmanland 20,4 Dalarna 26,3 Gävleborg 23,8 Västernorrl 29,1 Jämtland 31,2 Västerbotten 26,0 Norrbotten 27,3 Riket 28,7

1983

29,8 25,8 23,9 23,5 16,6 23,5 27,5 25,0 27,0 ('i') 5

...-,

31,7 20,3 28,6 22,8 19,6 24,5 24,6 20,2 25,6 24,0 23,8 24,5 13,1 18,9

25,2

1988

26,4 30,3 24,3 19.2 19,7 29.6 ,, 7

..-,

19,5 26.1

00 7

..-,...

26,7 19,0 25,1 18,7 23,2 27,4 28,9 26,7 30,2 29,6 18,5 30,6 25,9 19,9

24,8

Relativ förändring 1979—88 i procent

05 7 _Ah,

9,4 9,2 —29,8 —29,8 27,8 —23,8 —23,0 —l2,6 —1,6 —23,6 —43,5 —17,2 ——25,9 15,2 —1,2 11,6 30,7 15,1 24,4 —36,6 —2,0 —0,7 —27,3

—13,6

Självmord har också påvisats ha starkt samband med alkoholkonsumtion i Sverige där regionala jämförelser har gjorts (Norström, 1988). I ett nordiskt perspektiv kan vi se ett närmande i självmordstalen mellan de olika länderna (figur 2.6).

• Sida 42
•  Original

Figur 2.6 Antal självmord per 100 000 invånare (15 år och äldre) i Danmark, Finland, Sverige och Norge. (Källa: S.Tham, Institutet för social forskning, Stockholm, 1988)

40 :. .. ..—_$ &_ _ $'”. : ' Danmark 30 '.; 'R'x Å E:?) = **,I'* Finland" 0 '- N .-.—'I ". ' I .' _i'lx '; få? 732 ”N o-. X ..J A .: xärx Å, . 11.4 tÅxz'" ' V & Sverige

Norge

1_—1———1——1'—_,

1950 -60 -70 —80

2.4.2. Självmord i sociala och demografiska grupper i Sverige

En omfattande sammanställning av självmordsförekomst och utveckling i Sverige under 25 år visar självmordstalen i olika sociala och demogra- fiska grupper (MFR i manuskript). Höga värden för män och kvinnor noterades under 1970-talet medan en minskning skett därefter (figur 2.7).

• Sida 43
•  Original

Figur 2.7 Köns- och åldersspecifika självmordstal/IOO 000 och år i Sverige.

Totalt

1961-65 1966-70 1971-75 1975-79 1981-85 1961-65 1966-70 1971-75 1975-79 1981-85

Utvecklingen i olika civilståndsgrupper (figur 2.8) visar att minskningen framför allt har skett bland de frånskilda speciellt för män, medan självmorden bland änklingar visar på en svag uppgång under perioden.

• Sida 44
•  Original

Figur 2.8 Köns- och civilståndsspecif'ika självmordstal/IOO 000 och år i Sverige

180 . . . ___._______..._._____.___............

140

120.

100 ___—___.........._.....__............._....._..___.___—___..-

40 m.......______.. ......_._..............._.__.............._.._.._.._._..._._._ Skild

20 ..............____._.__._..._..____. ........... Änka Oqlft

Gift

1 1961-65 1955-70 1971-75 1975-79 1981-85 1961-65 1965-70 1971-75 1975-79 1981-85

Utvecklingen i förvärvsarbetande respektive icke förvårvsarbetande grupper visar på en ökande skillnad med högre sj älvmordsdödlighet bland icke yrkesarbetande män men där man dock kan påvisa en reducering av dödligheten i denna grupp under början på 1980-talet (figur 2.9).

• Sida 45
•  Original

Figur 2.9 Självmordstal/IOO 000 och år i Sverige för förvärvsarbetande respektive icke förvärvsarbetande män och kvinnor

Kvinnor

Förvårvsarbelande

1961-65 1971-75 1978—79 1981-85 1961—65 1971 -75 1976-79 1981-85

2.5. Riskgrupper för psykisk störning 2.5.1 Män och kvinnor

Kvinnor har i de flesta undersökningar hög prevalens av lättare psykiska störningar speciellt neurotiska depressioner. Kvoten mellan kvinnor och män i denna diagnosgrupp är ca 1,5: 1. Gifta män har i lägre utsträckning depressioner än ogifta. För kvinnor är fallet tvärtom. Brown and Harris (1978) kunde visa att gifta kvinnor i lägre socialgrupper med hemmavar- ande unga bam hade en hög risk för depressioner.

Skillnader mellan män och kvinnor i incidens för schizofreni är små. Däremot insjuknar kvinnor i ett senare skede (30—40 år) jämfört med män (25—35 år). Vidare finner man att kvinnor i socialt hänseende oftare har bättre utfall än män (se nedan). 1 prevalensdata kan man därför finna lägre tal för kvinnor jämfört med män.

En genomgång av olika riskfaktorer för schizofreni (Eaton, 1985) ut- ifrån sociodemografiska förhållanden, social klass, etnisk tillhörighet, life event, födelsetid på året, visade att dessa förhållanden hade svaga samband med schizofrenisjuklighet. I denna genomgång fann man dock

Icke lörvårvsarbeland-

• Sida 46
•  Original

en högre risk hos personer med en genetisk disposition för schizofreni. Andra undersökningar visar dock att denna riskfaktor i betydande grad kan modifieras med goda levnadsbetingelser (Tienari, 1989). Nedbring— andet av infektionssjukdomar i populationen och därmed lägre risk för hjärnskador anses också ge en sammantaget lägre risk för schizofreni. Mycket talar för att det i de olika fallen, de med genetisk- och de med hjämskadegenes, rör sig om olika former av schizofreni (Cullberg, 1991).

Det är ett välkänt faktum att alkoholberoende är vanligare hos män än kvinnor. 1 prevalensundersökningama finner man också ca fem gånger så hög andel bland män jämfört med kvinnor.

Likaså finner man självmordsfrekvensen högre bland män jämfört med kvinnor. I Sverige är självmord 2,5 gånger så vanligt bland män jämfört med kvinnor. Däremot är självmordsförsök vanligare bland kvinnor.

2.5.2. Ålder

Prevalensen psykiska störningar totalt ökar med åldern. Lundbystudien där man har kunnat följa en population över 25 år visar att en stark ökning inträffar i åldersgruppen 60 år och äldre. I denna studie har livsrisker för psykisk störning räknats ut. Man finner t.ex. att risken att en person skall insjukna i en allvarlig störning är 15,8 % för kvinnor och 9,2 % för män fram till 60 år. I återstående levnadslopp ackumulerat sig risken totalt till 47,7 % för kvinnor och 46,6 % för män (Hagnell, 1990). Vissa störningar är emellertid mer frekventa i yngre åldersgrupper. Dit hör lättare psykiska störningar av neurotisk typ, missbruk och självmords- försök. Demenssjukdomama tillhör de äldre åldersgrupperna. Vid en genomgång av ett 50-tal studier (Jorm m.fl, 1987) fann man den genom— snittliga andelen demenser per 1 000 inv över 65 års ålder vara ca 50.

2.5.3. Civilstånd

Frånskilda har ojämförligt högst prevalens psykisk störning i alla av— seenden. Speciellt gäller det missbruk och självmord. Man finner också en hög utbredning av psykisk ohälsa bland hemmavarande kvinnor med småbarn. Här rör det sig om "lättare" psykisk ohälsa, ångest-depres- sioner, och som man främst finner bland sökande till primärvården (Stefansson & Hemström, 1991).

En skillnad, som tidigare påpekats beträffande lättare psykiska stör- ningar, är att gifta kvinnor har en hög och gifta män en låg prevalens. För änklingar är det däremot tvärtom i de flesta fallen med fler störningar jämfört med änkor. 1 en studie från Stockholm fann man dock en förhöjd självmordsrisk bland ensamstående äldre kvinnor (Wasserman, 1990).

2.5.4. Socialgrupp

I allmänhet finner man högre grad av störning i lägre socialgrupper. Men samband är inte helt klarlagda. Självmordsfrekvensen t.ex. är för män och som har visat sig i både engelska och svenska material, j-formad.

• Sida 47
•  Original

Detta innebär en något förhöjd självmordsfrekvens i högre socialgrupp, lägre i de mellankommande socialgruppema, för att slutligen stiga mycket brant i de lägsta socialgruppema. Självmord bland kvinnor har å andra sidan i ett finskt material visat sig ha ett motsatt mönster med högre frekvens i högre socialgrupper och lägre i lägre socialgrupper (Javanai- nen, 1989). Ett sådant mönster finns endast hos äldre kvinnor i Sverige (50 år och över).

2.5.5. Arbete

I en nyligen publicerad studie över svenska förhållanden (Stefansson, 1991) kunde man konstatera en högre total dödlighet för långtids- arbetslösa yngre män men ej för äldre män och kvinnor. Framför allt gällde den högre dödligheten suicid och alkoholrelaterad dödlighet. En undersökning av sjukskrivningsförhållanden tre år innan arbetslösheten visade dock att en hög sjukskrivningsfrekvens icke var förknippad med arbetslöshet och för tidig död (Stefansson, i manuskript). Psykisk ohälsa förknippad med arbetslöshet har redovisats i en mängd studier (Westcott m.fl., 1985). I undersökningar av norrländska skolungdomar och bygg— nadsarbetare har man också påvisat både somatiska och psykiska effekter av arbetslöshet (Hammarström, 1986; Jamlert, 1991).

Trots undersökningar som visar på en förhöjd akoholkonsumtion vid arbetslöshet, särskilt för män (Jamlert, 1991) så är arbetslöshetens effekter på alkoholkonsumtionen inte helt klarlagd. Studier där man finner ett högt samband mellan arbetslöshet och ökad alkoholkonsumtion bygger oftast på kliniska material som är selektiva. I en dansk studie fann man bland arbetslösa varvsarbetare att endast de som tidigare hade alkohol- problem ökade sin alkoholkonsumtion i samband med arbetslöshet medan andra tvärtemot minskade (Iversen, 1986). Undersökningar som följer förlopp hos enskilda individer är att föredra framför sådana som bygger på genomsnittsskillnader mellan grupper.

Förutom olika selektiva förhållanden som gör det svårt att klargöra sambandet finns också inflytande av sociala och kulturella faktorer. Undersökningar visar t.ex. att i områden med hög arbetslöshet så är risken för psykiska symtom mindre bland dem som blir arbetslösa jämfört med dem som blir arbetslösa i områden med liten arbetslöshet. Detta förklarades av att det var mindre stigmatiserande att bli arbetslös i ett område där redan fler var arbetslösa (Thomas, m.fl., 1980).

En ökad förvärvsintensitet bland kvinnor har i amerikanska studier satts i samband med minskad frekvens av depressioner hos dem (Weissman, Klerman, 1977).

2.5.6. Stad och land

I allmänhet finner man högre grad av psykiska störningar i storstäder jämfört med landsbygden. T.ex. kunde det konstateras föreligga en dubbelt så hög alkoholrelaterad dödlighet för män och kvinnor i större städer i Sverige jämfört med mindre orter. Skillnaderna kan emellertid

• Sida 48
•  Original

vara mer ett resultat av en statistisk artefakt än faktiska. I städerna finns i allmänhet både mycket hög och mycket låg prevalens av psykiska stör- ningar. Städerna är nämligen i detta avseende, mycket segregerade. De höga prevalensema är oftast lokaliserade till vissa områden av speciell karaktär. I en studie av självmordens rumsliga fördelning i Storstockholm (Mäkinen, 1991) fann man t.ex. en hög självmordsfrekvens i starkt urbaniserade områden av både låg och hög status. Likaså kunde man Visa på låga självmordstal i områden både av socialgrupp I karaktär och områden av socialgrupp III karaktär. Här kan lätt uppstå ett fel som det vi ovan diskuterade om samband mellan arbetslöshet och alkoholkonsum- tion.

I internationella studier liksom i Sverige finner man oftast en hög pre- valens av personer med schizofreni i de centrala delarna av storstäderna. Såväl en migration till dessa områden som en selektiv utvandring (av "friska") anses till stor del ligga bakom detta förhållande.

I en undersökning i Oslo där psykisk ohälsa i olika boendeområden undersöktes fann man en hög prevalens i nybyggda förortsområden (Dalgard, 1980). Detta var områden med hög omflyttning, sned ålders— struktur och bebyggelse av typen flerfamiljshus. Liknande resultat har framkommit i en undersökning av ett förortsområde till Stockholm där man fann att ca 10 % av befolkningen 18 år och äldre i sådana områden sökte psykiatrisk vård medan i andra områden med högstatuskaraktär endast ca 2 % sökte vård (Cullberg m.fl., 1981).

2.6. Förändringar av ohälsan över tiden

Många av de klassiska epidemiologiska studierna från 1950—1960-talen och tidigare har följts upp med syfte att försöka fastställa om psykiska störningar ökat eller minskat över tiden. Tendensen tycks vara en oförändrad prevalens under l970—l980-talen jämfört med studier under 1950—1960-talen (Srole, Fischer, 1989; Murphy, Leighton, 1989; Dilling, Weyerer, Fichter, 1989). I andra fall finner man en viss ökning av totalprevalensen psykiska störningar, framför allt neuroser. Detta har speciellt påpekats utifrån Lundbymaterialet (Hagnell. 1986) där depressio- ner främst bland unga män uppvisar en påtaglig ökning mellan 1947—1972 medan endast en liten ökning föreligger hos kvinnor. Detta har även rapporterats från andra studier, nämligen en liten förändring av neurotisk depression bland kvinnor men en påtaglig ökning bland män (Murphy, Leighton, 1989).

Beträffande schizofreni förefaller tendensen å andra sidan gå mot en minskning i incidens och prevalens. På Bornholm som studerats sedan 1930-talet fann man vid en förnyad undersökning 1983 att schizofrenipre- valensen hade minskat framför allt hos kvinnor där den nästan hade halverats — från 42 till 27/1 000 inv (Bojholm, Strömgren, 1989). Ett sådant mönster, med ökad prevalens av lättare psykiska störningar men en minskad prevalens av tyngre störningar framför allt schizofreni, i befolkningen har också rapporterats från en befolkningsstudie från Taiwan (Lin m.fl.. 1989). Minskningen av schizofreni har speciellt visat sig i

• Sida 49
•  Original

undersökningar av inläggningar till slutenvård (Strömgren, 1987; Munk-Jorgensen, 1987; Eagles m.fl., 1985; Eagles, 1991).

Flera orsaker till denna trend diskuteras. Bl.a. hävdas att just övergång- en till en standardiserad diagnostik av typ DSM-III har lett till en mer precis schizofrenidiagnos. Tidigare system med ICD-8/9 diagnostiken hade en tendens att räkna in icke schizofrena fall under schizofrenidiagno- sen. Så fann man t.ex. att Irland, som blivit känd för hög schizofrenipre- valens, hade en genomsnittlig prevalens när tidigare schizofrenifall be— dömdes utifrån en standardiserad metodik (PSE) jämfört med ICD-diag— nostiken (Ni Nuallain m.fl., 1990).

Andra pekar på det förbättrade omhändertagandet med utbyggda öppna och halvöppna vårdformer. Detta skulle speciellt ha gynnat kvinnorna som insjuknar i schizofreni i högre åldrar jämfört med män. Därmed har de ett bättre fungerande nätverk som bidrar till att de lättare kan tas omhand i öppenvård eftersom den sociala strukturen då inte fullständigt är raserad (Borgå m.fl., i manuskript).

Ett viktigt förhållande som framhållits är också att en minskad schizo— freniförekomst kan sammanhänga med det med tiden alltmer förbättrade infektionsskyddet, särskilt det som är riktat mot de vanliga bamsjuk- domarna (Eagles, 1991).

• Sida 50
•  Original

• Sida 51
•  Original

3.1. Inledning

För att belysa hur levnadsförhållandena varierar för befolkningsgrupper med olika grad av psykisk störning har ett ULF—material tagits till ut- gångspunkt (Undersökningar av Levnadsförhållandena, SCB). 1988—89 års undersökningar belyser speciellt hälsoförhållanden och materialet benämnes fortsättningsvis ULF 88/89. Dessa data kompletteras vidare med en speciell undersökning, ULF -F (1989), av levnadsförhållanden för ett urval förtidspensionärer i åldrarna 20—44 år, som uppger att de lider av långvariga psykiska problem.

Det urval av frågeställningar som gjorts i ULF 88/89-undersökningarna syftar till att beskriva skillnader i levnadsförhållanden mellan människor med olika grad av psykiska problem eller besvär. Följande områden har valts för att beskriva dessa skillnader: arbete, fritid, bostad, socialt nätverk, ekonomi och civilstånd.

Som en jämförelse med dessa befolkningsinriktade studier är det av intresse att ställa sociala data från dels den inventering av öppenvårds- patienter som Socialstyrelsen genomförde år 1991 dels resultat från s.k. LUPP-undersökningar (Lokal utvärdering av praktisk psykiatri). De senare består av patientdata som samlats in lokalt av psykiatriska kliniker i vissa landsting.

3.2. Gruppindelning utifrån ULF 88/89 och ULF-F

I ULF 88/89 samt ULF-F tillfrågas interjupersonema om de upplever oro, ängslan eller ångest. I båda materialen har de intervjuade även haft möjlighet att uppge om de lider av någon långvarig sjukdom, handikapp eller besvär. Dessa två frågor samt huruvida personen i fråga är förtidspensionår eller sjukbidragstagare har funnits som underlag för en konstruktion av fyra grupper med olika grad av "psykisk ohälsa". Tanken med den uppdelning som beskrivs nedan är att försöka beskriva den psykiska ohälsan i grupper där man kan anta att olika grader av allvarlig- hetsgrad (tyngd) i stömingen föreligger. De fullständiga tabellerna för de data som sammanställts finns i Bilaga 2.

Grupperna I—III nedan utgör tillsammans en uppskattning av normal- befolkningen och tjänar som referensgrupp till dels en grupp förtidspen— sionärer och dels några psykiatriska patientgrupper som skall redovisas.

• Sida 52
•  Original

Indelningen av grupper genomfördes enligt följande:

Grupp I

Andelen som uppgav att de inte hade några "nervösa besvär " och inte heller några långvariga psykiska problem (det var inte många som hade det senare och samtidigt inte det förra). Denna andel utgjorde 79,1 % av befolkningen över 20 år (5 408 400).

Grupp 11

De som i intervjun uppgav att de hade nervösa besvär men inte några långvariga psykiska besvär utgjorde 10,1 % av befolkningen. Detta mot- svarar nästan 700 000 (692 700) personer över 20 år. Denna grupp har fått bilda den andra gruppen som man kan kalla "nervösa besvär".

Grupp III

Grupp tre omfattar de personer som svarat att de lider av en långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller besvär. Dessa uppgår till 1,8 % av befolkningen, motsvarande 126 200 personer över 20 år. För att gruppen inte skall överlappa grupp IV har förtidspensionärer och sjukbidragstagare förts till grupp IV.

För att klassificeras med långvariga psykiska besvär skulle intervju- personen kodats till någon av diagnosgruppema inom kap V i Socialsty— relsens Klassifikation av sjukdomar, 1987. Dock har de med "demens i samband med åldrandet" (290) samt de med "utvecklingsstöming" av olika slag (315—319) exkluderats ur materialet. Dessa människor berörs vanligtvis ej av den psykiatriska vården, utan framför allt av geriatriken och omsorgen.

Grupp IV

Den fjärde gruppen har konstruerats utifrån både ULF 88/ 89 och ULF-F. Den består av personer som har uppgivit att de lider av långvariga psykiska problem och som är förtidspensionärer eller sjukbidragstaga- re. Dessa utgör 0,9 % av befolkningen mellan 20—64 år eller drygt 45 000 personer (45 200). Av samtliga i Sverige med förtidspension eller sjukbidrag ugtör de 13.5 %. Det kan vara av vikt att veta att dessa män— niskor inte nödvändigtvis är förtidspensionerade eller har erhållit sjuk- bidrag på grund av psykisk störning. De kan lika gärna lämnat arbets— marknaden som ett resultat av en somatisk diagnos men har dock uppgivit långvariga psykiska problem. De som befinner sig i grupp IV skiljer sig speciellt från de i grupp III på så sätt att de i mycket stor utsträckning står utanför den reguljära arbetsmarknaden.

Tillsammans utgör dessa grupper 91,9 % av befolkningen. Att grupp- erna inte summerar till 100 % beror på att det finns bortfall på de olika ingående variablerna i analysen. Det finns således personer som inte

• Sida 53
•  Original

uppfyller villkoren för att ingå i respektive grupp därför att de saknar värde på variabeln.

Utöver dessa grupper kommer några psykiatriska patientgrupper från öppen värd att redovisas:

öv1-91

10 774 patienter i öppen psykiatrisk vård identifierade vid Socialstyrel- sens två-dagars inventering i januari 1991. Metodiken för inventeringen beskrivs i bilaga 3.

LUPP-material

Avidentifierade psykiatriska öppenvårdsparienter från lokala patient- register i psykiatrin (basuppgifter, enmånads- och ettårsuppgifter). Läns- tillhörighet och antal ingående individer anges i varje enskild tabell.

3.3. Undersökta levnadsförhållanden

Nedan ges definitioner och exempel på de standardiserade intervjufrågor som ställdes i ULF-undersökningama för att belysa olika aspekter på livssituationen.

Bostad (institutionsboende)

Typ av hus har här angivits. Institutionsboende gäller för de som uppgivit ålderdomshem, servicehus med helinackordering, sjukhus, sjukhem eller långtidsvård. Pensionärshem, servicehus (lägenheter), pensionärshotell, bostadshotell, och annan kollektiv bostad har klassats som "kollektivt boende". I övrigt har man eget boende i någon form.

Civilstånd

Frågan löd: Vilket är Ditt nuvarande civilstånd? Är Du ... ”Svarsaltemati- ven var: 1) Ogift, 2) Gift, 3) Frånskild/hemskild och 4) Anka/Ankling.

Kön och Ålder

De personer som förekommer i ULF-materialet är över 16 år. I redovis- ningen har endast de som är över 20 år tagits med. När det gäller Grupp IV i redovisningen (se ovan) finns endast åldrarna 20—64 år angivna

eftersom förtidspensionärema automatiskt övergår till ålderspensionärer vid 65 års ålder.

Arbete (heltid och deltid)

Intervjupersonen har fått möjligheten att svara på frågan "Vilken av följande aktiviteter var aktuella för dig under förra veckan?". Redovis- ningen hänvisar till de som svarat att de arbetade heltid och de som svarat

• Sida 54
•  Original

att de arbetat deltid.

Fritid (semester och fritid)

Frågan angående semester lyder: Har du under de senaste 12 månaderna gjort någon semesterresa eller nöjesresa som varat minst 1 vecka? Redo- visningen hänvisar här till de som svarat nej på den frågan.

Variabeln "Ingen fritid" är konstruerad utifrån flera variabler. Frågan löd: Har du under de senaste 12 månaderna Gått på bio, Gått på teater, Gått på konsert och lyssnat på "levande" musik, Gått på konstut- ställning, annan utställning eller museum, Gått på restaurang (pub, fik) för nöjes skull, Besökt gudstjänst eller väckelsemöte, Deltagit i studie— cirklar eller kurser. Om intervjupersonen inte under de senaste 12 månaderna gjort någon av dessa saker har det klassats som "Ingen fritid".

Ekonomi (kontantmarginal och löpande utgifter)

Frågan om kontantmarginal löd: Om Du plötsligt skulle hamna i en oför- utsedd situation, där Du på en vecka måste skaffa fram 9 000 kr, skulle du klara det? Det är de som svarat nej på den frågan som redovisas i tabellerna. Frågan om löpande utgifter löd: Har det under de senaste 12 månaderna hänt att Du haft svårigheter att klara de löpande utgifterna för mat, hyra, räkningar m.m.? De som svarat ja på denna fråga redovisas i tabellerna.

Socialt nätverk (nära vän)

Frågan om nära vän löd: Har Du någon riktigt nära vän som Du kan ta kontakt med och prata med om vad som helst? (Räkna ej med medlemmar i Din familj eller Ditt hushåll). De som svarat nej på denna fråga har därför redovisats i tabellerna.

Storstad vs. övriga Sverige

Variabeln H-region (homogenitetsregion) är kodad i ULF-materialet. H-region 1 (Stockholm/Södertäljes A-region) och H-region 2 (Göteborgs A-region och Malmö/Lund/Trelleborgs A-region) har gett variabelvårdet "storstad".

• Sida 55
•  Original

3.4. Boendeförhållanden

Tabell 3.1 Boendeförhållanden efter könsindelning i ULF 1988/99 och ULF- F. Procent Enligt Bor i eget Bor på Kollektivt grupp— Kön boende institution boende indeln. % % %

Mån 99 0 1 Grupp 1

Kv 99 l 1

Mån 97 1 2 Grupp 11

Kv 96 2 2

Mån 85 12 3 Grupp III

Kv 91 8 1

Mån 84 12 4 Grupp IV

Kv 93 7 1

I den vuxna normalpopulationen är eget boende det helt dominerande, 96—98 % utan några könsskillnader. Bland individer som uppgivit att de har långvarig psykisk störning (Grupp III) ligger andelen som bor på institution omkring 10 %. Män som är förtidspensionärer är i ytterligare något högre utsträckning institutionsboende eller bor kollektivt (17 %). Särskilt i den yngre åldersgruppen (20—44 år) saknar män med långvariga psykiska problem dubbelt så ofta eget boende jämfört med kvinnor.

Går vi så till tillgången på egen bostad bland psykiatriska öppen— vårdspatienter framgår det av ÖVI- 91 att 7 % saknar egen bostad. Enligt psykiatrins personal skulle 4 % behöva hjälp med att få egen bostad och lika många hjälp med att flytta till ett gruppboende.

Vid Socialstyrelsens senaste inventering av patienter i sluten psykiatrisk vård i mars 1991 uppmärksammades att nästan hälften av alla inneliggan- de saknar tillgång till egen bostad. Flertalet av dessa 7 000 patienter har långa vårdtider och är över pensionsåldern men 3 000 är under 65 år. Bland patienterna på enskilda vårdhem saknar tre fjärdedelar bostad. Många av dessa patienter skulle säkert kunna bo i egen bostad med stöd om bostadsfrågan skulle kunna lösas. Ansvaret för att detta inte skett får delas mellan psykiatrin och socialtjänsten.

Som figur 3.1 visar finns här ganska klara regionala skillnader som åtminstone till en del är kopplade till en användning av enskilda vårdhem och omfattningen av sluten vård. Det är i Jönköping, Kristianstad, Halland och Göteborg som största andelen av slutenvårdspatientema

• Sida 56
•  Original

saknar bostad medan situationen är bäst i detta hänseende i Söderman- land, Skaraborg, Orebro, Västmanland, Dalarna och Västerbotten.

Figur 3.1 Tillgång till bostad bland inneliggande patienter vid inventeringen mars 1991. Per 100 000 invånare

Bostad saknar"

har :]

QNmkommun Sthknlän Uppsab Södennanhnd Ostergötland Jönköpmg Kronoberg Kahnar GoHand Bmkmge KHSUanstad Mamökommun Mahnöhus HaHand Gbgkomnwn Bohuään Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro VäsnnaMand Dalarna GäWebom Västernorrland Jämnand Västerbotten Nonbonen

i i i t i l [_ L 50 100 150 200 250 300 350 400 450 50

Per 100000 inv

• Sida 57
•  Original

3.5. Civilstånd och hushållstyp

Tabell 3.2 Civilstånd efter könsindelning i ULF 1988/89 och ULF-F. Procent

Enligt Kön Ogift Gilt/ Från- Änka/ grupp— sambo skild änkling indeln. % % % %

Mån 36 54 7 3 Grupp I

Kv 28 52 8 11

Mån 38 43 11 7 Grupp 11

Kv 19 43 13 25

Mån 37 32 22 9 Grupp Ill

Kv 21 39 15 25

Mån 64 31 5 0 Grupp IV

Kv 32 31 26 11

Indelningen i ULF-materialet och i de psykiatriska patientgruppema har skett efter något skilda principer, vilket påverkar jämförbarheten. Kategorierna frånskild, änka/änkling i ULF får närmast tillföras gruppen ogifta för att kunna jämföras med kategorin ensamstående i patient— materialet som redovisas i tabell 3.3.

Tabell 3.3 Typ av hushåll bland patienterna i ÖVI-91 och i LUPP-material från fyra län. Procent

ÖIV-91 K-län H-län AB—län F—län n=10774 n=931 n=5165 n=1380 n=774 % % % % % Ensamboende 57 39 37 53 33 Gift/samboende 33 46 47 34 50 Bor med föräldr 6 7 6 8 6 Samboende övrigt 3 5 3 3 5 Uppgift saknas 2 3 7 2 7

I den normalbefolkning som inte uppger sig ha några psykiska besvär är andelen gifta/sammanboende 53 %. I gruppen som uppger sig ha lättare psykiska besvär ligger de giftas andel 10 % lägre. De förtidspensionerade

• Sida 58
•  Original

har lägsta andelen gifta, 31 %. Motsvarande sammanboendeförhållande i de psykiatriska patientgrupper som redovisas i tabell 3.3 bildar ett intressant mönster i relation till ULF-data. I Socialstyrelsens öppen- vårdsinventering (33 %) och i Stockholmsmaterialet (34 %) faller andelen gifta/sammanboende in mellan grupperna förtidspensionärer och ULF— grupp III som uppger allvarlig psykisk störning. I båda patientgruppema (ÖVI— 91 och AB- -1än) finns anledning att anta att proportionen psykoser är hög 1 relation till mer vanliga psykiatriska öppenvårdspopulationer. Siffrorna för K, H och F—län däremot liknar mer Grupp I och II:s i ULF - undersökningen.

Inom ULF-materialet är följande att säga om könsvariationer med av- seende på civilstånd. Männen är oftare ogifta i samtliga grupper, bland förtidspensionärema dubbelt så ofta som kvinnorna. Inom Grupp IV, förtidspensionärer, är däremot andelarna frånskilda kvinnor och änkor betydligt högre än bland männen.

3 .6 Utbildningsnivå

Tabell 3.4 Utbildningsnivå i ULF 1988/89 och ULF-F samt ÖVl-9l. Procent

ULF 88/89 ULF-F ÖVl—91 n=6 839 290 n=45 200 n=10774 ___—__ Folk—, grund- och realskola 39 63 53 2—årigt gymnasium 31 26 23 Minst 3—årigt gymnasium 10 4 7 Kort eftergymnasial utbildn 12 1 8 Examen från universitet 8 4 9 Annan utbildning 1

När normalbefolkningen, de förtidspensionerade och den inventerade gruppen öppenvårdspatienter jämförs framstår de förtidspensionerade som den lägst utbildade gruppen. 63 % har endast folk—, grund- eller real- skola. Bland öppenvårdspatienterna har knappt hälften (47 %) gymnasium eller längre utbildning vilket i normalpopulationen motsvaras av 61 %. Andelen långtidsutbildade däremot skiljer sig inte mellan grupperna.

• Sida 59
•  Original

3 .7 Arbete/sysselsättningsgrad

Tabell 3.5 Förvärvsgrad efter könsindelning i ULF 1988/89 och ULF-F. Procent Enligt grupp— Kön Heltidsarbete Deltidsarbete indeln. % % Mån 66 5 Grupp 1 Kv 40 31 Mån 52 9 Grupp 11 Kv 29 26 Mån 61 4 Grupp III Kv 29 23 Män 4 13 Grupp IV Kv 4 12

I gruppen förtidspensionärer (Grupp IV) är sysselsättningsgraden mycket låg och jämnt fördelad på könen. Ungefär 12 % arbetar på deltid. Såväl sjukbidrag som förtidspension kan ju förekomma på halv eller 2/3 dels tid.

Tendensen är tydlig när man går från Grupp I till Grupp III: med ökande psykiska besvär sjunker förvärvsgraden. En sådan slutsats måste dock modifieras med hänsyn till åldersfaktom. Det Visar sig att dubbelt så många i Grupp III är 65 år och äldre jämfört med Grupp 1. En högre förvärsgrad kan därför förväntas i Grupp 1 som inte bara har med psykisk ohälsa att göra.

Andelen heltidsarbetande i Grupperna l—III är ungeför dubbelt så stor bland männen jämfört med kvinnorna. Hos kvinnor som i ULF-undersök- ningen uppgivit att de inte har några psykiska besvär ligger förvärvs- graden på heltid 10 % högre än för kvinnor som redovisar lätt eller tyngre psykisk störning.

• Sida 60
•  Original

Tabell 3.6 Yrkesverksamhet och sysselsättningsgrad bland patienterna iÖVI- 91 och i LUPP-material från fyra län. Procent

ÖlV-91 K-län H-län AB-län N-län n=10774 n=931 n=5167 n=1380 n=.330 % % % % % Heltid 30 37 36 28 28 Deltid 17 10 9 1 1 l ] Arbetslös/ tillfällighetsarb 5 6 3 5 3 Arbetslös 29 42 40 53 52 Studerande 6 3 Älderspensionär 13 Uppgift saknas 2 12 3 6

I de psykiatriska populationer från öppen vård som visas i tabell 3.6 framgår att andelen heltidsarbetande ligger långt under normalpopula- tionen. De heltidsarbetandes proportioner ligger mer i nivå med förvärvs— graden bland kvinnor i normalpopulationen.

Tabell 3.6 ger en uppfattning om vad som ligger bakom den låga för- värvsgraden bland patienter som har kontakt med den öppna psykiatris- ka vården: 29—53 % uppges vara arbetslösa.

3.8. Sjukskrivning, sjukbidrag, förtidspension

Från Socialstyrelsens öppenvårdsinventering år 1991 finns data om hur många patienter som vid undersökningstillfället är kort- och långtids— sjukskrivna, har sjukbidrag eller förtidspension.

Det framkommer därvid, tabell 3.7. att det bara är en dryg tredjedel av patienterna som varken är sjukskrivna eller har sjukbidrag alternativt förtidspension. Nära en tredjedel erhåller sjukbidrag eller har blivit förtidspensionerade. 20 % är långtidssjukskrivna och ytterligare 10 % sjukskrivna kortare tid, dvs. mindre än tre månader vid undersöknings- tillfället. För smärre andelar, främst patienter med sjukbidrag, förekom— mer det att man har bidraget i kombination med ett deltidsarbete.

I fråga om skillnader mellan storstad och övriga landet finns det en tendens att notera. Långtidssjukskrivningama tycks proportionellt sett vara något fler i storstäderna medan antalet patienter med sjukbidrag eller förtidspension är något större i övriga landet.

• Sida 61
•  Original

Tabell 3.7 Sjukskrivning och sjukbidrag alt förtidspension i ÖVI-9l uppdelat på storstad och övriga landet. N: 10 774

Storstad Övr landet Riket n % n % n % Korttidssjukskriven (mindre än 3 mån) 203 (8,5) 857 (10,2 1060 (9,8) Långtidssjukskriven (mer än 3 mån) 597 (24,9) 1626 (19,4) 2223 (20,6) Sjukbidrag/för- tidspension 643 (26,8) 2440 (29,1) 3083 (28,6)

Sjukbidrag kombinerat med deltidsarbete 65 (2,7) 311 (3 ,7) 376 (3 .5)

Förtidspension kombinerat med deltidsarbete 22 (0,1) 106 (0,1) 128 (0.1)

Ej sjukskrivna, sjuk- bidrag el f-pension 868 (36,2) 3029 (36,2 3904 (36,2)

Beträffande antalet människor i befolkningen som är förtidspensionerade går det inte att ur Riksförsäkringsverkets statistik utläsa hur många som vid en viss tidpunkt är pensionerade på en viss diagnostyp. Däremot finns data som anger det årliga tillskottet av nybeviljade pensioner. Dessa har under decennier legat tämligen stabilt.

Tabell 3.8 Antalet nybeviljade förtidspensioner 1988 och 1990 med psykiatris— ka diagnoser och diagnosernas andel av samtliga förtidspensioner dessa år

1988 1990 Neuros 6 000 5 301 Psykos 1 800 1 695 Summa 7 800 6 996 Andel av samtliga förtidspensioner 14.5 % 13,9 %

Vad tabell 3.8 visar är bl.a. att det är tre gånger så vanligt att nybeviljade förtidspensioneringar sker med den "lättare" diagnosen neuros. Andelen pensioneringar med psykiatrisk diagnos av samtliga pensionsfall ligger runt 14 % räknat över samtliga åldersgrupper. Bland förtidspensionärer mellan 16—29 år är andelen så hög som 43 %.

• Sida 62
•  Original

Tabell 3.9 Antalet nybeviljade förtidspensioner med psykiatriska diagnoser bland 35-åringar och yngre under åren 1971—88

1971 1975 1980 1985 1988 Neuros 430 460 550 770 940 Psykos 450 400 430 580 520 Summa 880 860 980 1 330 1 460

Sett över tiden har antalet yngre människor som förtidspensionerats ökat kraftigt och det gäller särskilt för diagnosgruppen neuros där antalet fall fördubblats.

3.9. Semester, fritid och relationer

Tabell 3.10 Några livskvalitetsaspekter efter könsindelning i ULF 1988/89 och ULF-F. Procent

Enligt Har ingen Ingen Har ej Ingen kont. Klarar ej grupp— nära vän semest fritid marginal löp.utgift indeln. % % % % % ___—___—

Män 29 38 0 7 9 Grupp 1

Kv 17 34 1 12 10

Mån 37 49 1 19 22 Grupp 11

Kv 23 50 2 18 17

Mån 35 56 15 23 26 Grupp lll

Kv 29 57 13 21 15

Mån 39 43 6 32 16 Grupp IV

Kv 44 68 10 44 15

Det finns flera mönster som är urskiljbara när man granskar siffrorna i tabell 3.10. Omfattningen av bristförhållanden ökar när man går från normalpopulationens villkor till grupper som har olika grader av psykisk ohälsa. Det gäller samtliga frågor om socialt nätverk, fritidsmöjligheter och ekonomi. I fråga om t.ex. att sakna tillgång till en kontantmarginal för oförutsedda utgifter är andelen bland förtidspensionärema fyra gånger högre jämfört med normalbefolkningen. Förmågan att klara löpande utgifter uppvisar en intressant uppgift. Gruppen förtidspensionärer tycks

• Sida 63
•  Original

inte rymma något större antal individer med detta problem jämfört med övriga grupper i ULF—materalet. Detta skulle kunna tala för att pensions- ersättningen tillsammans med bostadsbidrag täcker livets basbehov. Några variationer i mäns och kvinnors villkor skall särskilt omnämnas. I grupperna I—III saknar generellt fler män tillgång till en nära vän att kunna vända sig till; bland förtidspensionärema är det flest kvinnor, nästan hälften av alla i gruppen, som inte har någon vän. Beträffande möjligheten att under det senaste året ha kunnat företa en semesterresa om minst en vecka är kvinnorna i Grupp IV sämst ställda, hela 68 % har inte haft den möjligheten.

3 . 10 Sammanfattning

I detta kapitel har några aspekter på psykiskt stördas sociala förhållanden redovisats. Detta har skett mot bakgrund av jämförelsematerial som hämtats från SCB:s Undersökningar av Levnadsförhållanden (ULF). Dessa undersökningar beskriver normalbefolkningens levnadsvillkor i främst sociala avseenden. Referensgruppen, dvs. normalbefolkningen, har här delats in i Grupperna I—IlI utifrån att de interjuade uppgivit olika grader av psykiska besvär. Långvarig psykisk sjukdom, handikapp eller störning uppger sig 1,8 % av befolkningen ha och de har fått bilda Grupp III. ULF-materialet har sedan kompletterats med ULF-F, benämnd Grupp IV, en specialstudie av förtidspensionärer och sjukbidragstagare, som uppgivit att de lider av långvariga psykiska problem.

Vidare har psykiatriska patientgrupper tagits fram för jämförelser och de är hämtade från dels socialstyrelsens inventering i öppen psykiatrisk vård år 1991 dels verksamhetsstatistik från enskilda sektorskliniker, s.k. LUPP—studier.

I fråga om boendeförhållanden går det en klar skiljelinje mellan nor- malbefolkningen och de grupper som uppger sig ha långvariga eller handikappande psykiska problem. Mellan 8—17 % av de psykiskt störda bor på institution eller i gruppboende jämfört med 1 % i befolkningen i övrigt. Män bor oftare på institution än kvinnor. Bland psykiatriska öppenvårdspatienter saknar 7 % en egen bostad.

Bland grupper med psykiska besvär jämfört med normalbefolkningen är det betydligt vanligare att vara ensamboende och ogift. De förtids- pensionerade har den lägsta andelen gifta/sammanboende. Männen är oftare ogifta i samtliga undersökta grupper, bland förtidspensionärema dubbelt så ofta som kvinnorna.

Beträffande högsta uppnådda utbildningsnivå ligger de förtidspensione— rade klart sämst till. 63 % har endast folk-, grund— eller realskola, en siffra som i befolkningen i övrigt ligger på 39 %. Patienter i öppen psykiatrisk vård intar ett mellanläge.

Förvärvsgraden är högst i den grupp som inte uppgivit sig ha några psykiska besvär. Män arbetar heltid medan det bland kvinnor är nästan lika vanligt att arbeta deltid. Förvärvsgraden är klart lägre bland grupper som har olika grader av psykisk störning med samma mönster att kvin- norna oftare endast har deltidsarbete. Bland sjukbidragstagare och

• Sida 64
•  Original

förtidspensionärer är det några procent som är ute i arbetslivet. Från olika studier av patienter i öppen vård bekräftas att andelen arbetslösa är mycket hög, 29—53 %, jämfört med övriga befolkningen.

I samtliga undersökta livskvalitetsfrågor, som sociala relationer, semes- ter, fritid och ekonomi framträder en markant ökning av brister när grupperna med psykisk störning _j ämförs med befolkningen i övrigt. Sämst förhållanden i alla avseenden har förtidspensionerade kvinnor. I övriga jämförda grupper har män jämfört med kvinnor i ett avseende en sämre situation nämligen att fler män inte har någon nära vän.

Följande tabell hämtad från Socialstyrelsens folkhälsorapport år 1991 både sammanfattar ovan redovisade förhållanden och pekar på skillnader mellan grupper som har psykiska eller fysiska handikap.

Tabell 3.11 Levnadsförhållanden bland yngre (20—44 år) uppdelat på förtids- pensionärer med psykiatrisk resp somatisk diagnos saintjämnåriga i övriga befolkningen uppdelat efter yrke

Ung a förtidspensionärer Jämnåriga hela (20- -44 år) befolkningen

h_ögre samt- 5 tjänste- liga män

Levnadsförhållanden

somat. diagnos

___-___j ______ _-______ _______ _______ __ _"..- ___-___ _______ _______ ____. _______i ___-__:

' Exkl utvecklingsstörda. Källa: Socialstyrelsen.

• Sida 65
•  Original

Bland tretton undersökta variabler har de psykiskt störda yngre förtids— pensionärema i sju fall en klart sämre situation än pensionärer i motsva- rande åldersgrupp med somatiskt handikapp. Skillnaden är så stor som runt 20 % för följande levnadsvillkor: att inte ha tillgång till kontant- marginal, ej tillgång till bil (30 % skillnad), inte företagit någon semesterresa, bor ensam, har Sömnbesvär och framför allt känner oro, ångest (51 % skillnad).

Jämförs yngre förtidspensionärer med psykisk störning med jämnåriga i hela befolkningen framstår skillnaderna som dramatiska. Resurserna/- välfärden ligger på en tredjedel till en fjärdedel av vad jämnåriga i befolkningen har.

• Sida 66
•  Original

• Sida 67
•  Original

4.1. Vårdepidemiologi 4.1.1 Vårdprevalens inom primärvård och psykiatri

Man kan jämföra de prevalenssiffror som redovisats i kapitel 2 från befolkningsundersökningar med antalet personer som söker psykiatrisk vård. I tabell 4.1 visas vårdprevalensen år 1985 i ett förortsområde till Stockholm där ett heltäckande patientregister förts (Stefansson 1990).

Tabell 4.1 Prevalensen psykiska störningar (hos personer 18 år och äldre) i psykiatrisk vård år 1985 uppdelat på diagnosgrupper (antal och antal/l 000 inv 18 år och äldre)

Diagnos Antal Antal/ 1000 inv Schizofreni 155 2,8 Övriga psykoser 183 3,3 Neuroser 678 12,3 Ingen personlighetsstörning ("kriser") 127 2,3 Ingen diagnos/övrigt 142 2,6 Summa 1 285 23,3

Den psykiatriska vården i detta område träffar drygt 2 % av befolk- ningen under ett år. I jämförelse med tidigare prevalenssiffror tycks schizofrenipatientema ha kontakt med psykiatrin i hög omfattning. Men med beaktande av att psykiatriska fall i den totala populationen enligt tidigare uppskattningar kan uppgå till mellan 10—20 % återstår en stor grupp som inte kommer i kontakt med psykiatrin.

En sammanställning av insamlade LUPP—data från olika psykiatriska sektorer i landet visar att man har kontakt med ända upp till 3,4 % av befolkningen. Andelen nybesök växlar mellan 21 och 53 % av alla de patienter man har kontakt med. Psykiatrin möter således ganska många psykiskt störda och många av dem har relativt korta kontakter med vården (tabell 4.2).

• Sida 68
•  Original

Tabell 4.2 Jämförelser mellan landsting. Sammanställning av LUPP-data

Område Befolkn År Ant pat Ant besök Ant ny— Nybesök per per år per besök per i proc 100 000 100 000 100 000 av pat Västmanland 258 487 1990 2170 15250 650 30 Eskilstuna 115 000 1988 3440 1540 45 115 000 1989 3330 1460 44 Halland Syd 111 264 1990 2090 700 34 Kalmar 118 000 1986 2110 1120 53 1987 1070 1010 1988 1190 1170 Jönköping 308 290 1990 2460 18850 HVP-Sthlm 56 000 1985 2460 860 35 Mark-Sven. 32 767 1988 1 1 10 1989 1020 Ronneby 30 000 1987 1367 417 30 1990 1230 260 21 Eksjö* 42 000 1987 12450 1200 l-IVP* 56 000 1987 11800 770 Kalmar* 107 000 1984 12150 1100 Lycksele* 47 000 1986 15430 440 Nacka* 80 000 1986 17500 960 Ängelholm* 83 000 1987 13250 1190

* Källa: Spri-rapport 251 (1988).

Primärvården möter många patienter som har psykiska störningar av olika grad. I en intemordisk pågående studie i Nacka och Lund där bl.a. pre- valensen psykisk ohälsa inom primärvården undersöks finner man med olika mätmetoder nedanstående resultat (tabell 4.3).

• Sida 69
•  Original

Tabell 4.3 Antal och relativ andel personer inom primärvården (18 år —, exklusive intygsfall och barn- och mödravård) med psykiska störningar mätt på olika sätt

Nacka Lund Totalt (n=339) (n=388) (n=727) N % N % N %

Självskattad psykisk ohälsa 111 33 117 30 228 31 Psykisk störning enligt distriktsläkare 43 13 45 12 88 12 Psykisk störning enligt psykiater 20 6 27 7 47 7 varav: Schizofreni 0 0 2 7 2 4 Affektiv störning 1 5 5 18 6 13 Paranoid störning 0 0 l 4 1 2 Neurotisk depression 16 80 15 56 31 66 Övriga neuroser 3 15 4 15 7 15

Jämförelsen mellan de två helt skilda orterna i Sverige ger förvånansvärt liknande resultat. Vi timer att ca 30 % av primärvårdspatientema med självskattningsformulär anser sig ha nedsatt psykisk hälsa. Likaså upp— skattar primärvårdsläkaren, på båda ställena, att 12—13 % av patienterna kan åsättas en psykiatrisk diagnos. En psykiatrisk diagnos utifrån spe- cialistpsykiatrisk bedömning med standardiserad intervjumetodik ges åt 6—7 % av patienterna. Bortfallet av patienter fram till den psykiatriska intervjun var emellertid relativt stort. En kompensering av detta bortfall med hänsyn till bakgrundsmaterial etc. ger vid handen att denna siffra 1 Nackamaterialet i stället skulle uppgå till ca 10 %. Det är framför allt neuroser i form av ångest/depressionstillstånd som söker primärvård.

Fördelningen av den självskattade psykiska ohälsan för män och kvin- nor i olika åldersgrupper framgår av figur 4.1. Man kan notera två saker: att kvinnor jämfört med män, som har en relativt jämn fördelning över åldrarna, har en hög andel i medelåldersgruppema. För det andra kan vi se att den självskattade psykiska ohälsan är lägre bland de gamla.

• Sida 70
•  Original

Figur 4.1 Andel patienter med självskattad psykisk ohälsa i olika ålders- grupper uppdelat på män och kvinnor (Nacka, 1990)

===—== Kvinnor

18-34 3549 50—64 155-W

)e höga värdena för kvinnor kan delvis tolkas som att de jämfört med nån har lättare att identifiera och uttala sina psykiska besvär. I Nacka- naterialet finner man att det bland dessa kvinnor också i hög andel före— ommer social press och att det främst är bland småbamsföräldrar detta ir sig uttryck. Psykospatientema är få i relation till samtliga sökande. Den lägre självupplevda psykiska ohälsan hos pensionärer och äldre unde konstateras bero på bl.a. en dominans av somatiska besvär (som verskuggade andra problem) men också en tendens till acceptans/re- .gnation inför olika problem av psykisk karaktär.

.1.2 Vårdorganisatoriska förändringar och effekter på psykiatriskt vårdutnyttjande

et faktum att vårdorganisationen påverkar vårdefterfrågan har visats i i studie där man jämfört två landsting, Västmanland och Uppsala

• Sida 71
•  Original

(Socialstyrelsen 1984). I Uppsala fanns en särorganisation för såväl geropsykiatrisk vård och missbrukarvård inom psykiatrin medan det andra landstinget saknade sådana resurser. Patienterna vårdades då i stället inom andra delar av hälso— och sjukvården eller inom socialtjänsten.

Man kan därför till en viss del hävda att vårdutbudet styr efterfrågan inom psykiatrin. Man måste emellertid komma ihåg att den psykiatriska patientpopulationen består av ett helt spektrum — från lättare psykisk störning till långvariga, funktionsnedsättande sjukdomar. Variationer i vårdutnyttjande förekommer oftare bland de förstnämnda fallen än de senare. De lättare psykiska stömingama kan tas om hand av och söker sig till andra vårdorganisationer som t.ex. primärvården. I planeringen av sjukvården har avsikten med den vårdorganisatoriska uppdelningen på primärvård/allmänmedicin och specialistpsykiatri varit, att primärvården skall ha ett ansvar för lättare psykisk störning och vara platsen för de vårdsökandes första kontakt med hälso- och sjukvården. Förändringar inom en vårdgren kan påverka förutsättningar och vårdmönster i en annan.

Utvecklingen i Stockholm visar det som flera internationella studier visat nämligen att de schizofrena patienternas vårdmönster är svårt att bryta. En nedläggning av mentalsjukhusen i sig påverkar inte deras slutenvårdsbehov. Den flyttas över till andra vårdformer. Långvarig slutenvård av dessa patienter på akut- och korttidsvårdsplatser resulterar dessutom i en "igenproppning" av slutenvårdskapaciteten med följder även för andra patientgrupper. Alternativt kan det uppstå som har rap— porterats från USA, England och Italien — en utskrivning av patienterna till en vagabondiserande gatutillvaro. (Jones 1983; Cohen m.fl., 1984; Weller, 1990)

En intensiv satsning på öppenvårdsresurser och på behandlingshem för schizofrena tycks vara det enda sättet att bryta detta mönster. Där så har skett, såsomi Enskede/Skarpnäcks-sektom i Stockholm har också för fler schizofrena patienter öppenvårds- och, vid behov, sjukhemsbehandling kunnat erbjudas som alternativ till mentalsj ukhusvård. Detta har resulterat i en omfattande sänkning av slutenvårdsutnyttjandet för denna patient- grupp med ca 12 000 vårddagar (= 33 helårsvårdade patienter) mellan åren 1982 och 1988.

De effekter som förändringar i vårdorganisationen kan ha på vårdut— nyttjandet kan belysas med några exempel som är hämtade från stock— holmsförhållanden. De har därigenom den prägel som de speciflka för- utsättningama i detta område ger. Vissa aspekter av utvecklingen och vårdmönstret som framhålls här, kan dock sägas vara av mer generell karaktär.

1975 startade en öppenvårdsbaserad psykiatrisk verksamhet i Nacka — det s.k. ”Nackaprojektet". Upptagningsområdet som då inräknade 50 000 vuxna personer hade förortskaraktär men bestod också av en mer gles- by gdsbetonad kommun (Värmdö). Tre psykiatriska öppenvårdsteam bygg- des upp med vardera en personalgrupp på 10 personer — två läkare. två psykologer, två kuratorer, två sjuksköterskor samt två skötare. Egen slutenvård fanns inte inom upptagningsområdet utan inläggningar fick ske

• Sida 72
•  Original

på ett större mentalsjukhus ca 1,5 mil utanför (Långbro sjukhus). Den psykiatriska vården var lätt tillgänglig och en betydande patienttillström- ning kunde noteras. Framför allt gällde det patienter med s.k. akuta kriser, i yngre åldersgrupper och med arbetaryrken och som kom från större bostadsområden med flerfamiljshus.

Under 1980-talets början inleddes sektoriseringen i större skala i Stock- holm. Beslut togs om avveckling av mentalsjukhusen och det blev alltmer tvunget att inom den sektoriserade psykiatrin ta hand om patienter med långvariga psykoser som ej längre skulle vårdas på mentalsjukhus. För att kunna ge ett öppenvårdsaltemativ för dessa patienter tillskapades utifrån befintliga resurser en speciell öppenvårdsenhet för psykosvård i Nacka. Elva personer från den tidigare allmänpsykiatriska öppenvårdsverksam- heten omplacerades till denna enhet.

Figur 4.2 Antal öppenvårdsbesök per år fördelat på allmänpsykiatri och psykosvård (fr.o.m. år 1981) samt antalet nybesök i Nacka-sektorn 1975— 1988

R

15 000 10 000 5 000 m. -75 -76 -77 -78 -79 —80 -81 -82 -83 -84 -85 -86 -87 -88 O Psykosvård .Allmän psykiatrl D Nybesök

(kan särskiljas fr.o.m 1981)

• Sida 73
•  Original

Figur 4.2 visar utvecklingen av antalet öppenvårdsbesök årligen fördelat på allmänpsykiatri och psykosvård. Fram till 1 januari 1985, då den nya enheten för psykosvård startade, skedde behanding av psykospatientema på de ordinarie öppenvårdsteamen.

Det har skett en kraftig omfördelning av öppenvårdsbesöken till förmån för behandling av psykospatienter. Man kan också notera en tämligen jämn nybesöksfrekvens under det senare skedet.

Tabell 4.4 Antal patienter i samma upptagningsområde fore (1975/76) och efter (1984/85) organisationsforändringen (absolut och relativ)

Patientgrupper 1975/76 1984/85 Ändring

(51 000 inv (55 000 inv 18 år —) 18 år —) antal procent Antal totalt 2 882 1 939 —943 —33 Antal utan tidigare psykiatrisk kontakt 1 706 879 —827 —48 Diagnos Funktionella psykoser (schizo— freni, paranoia, affektiv sjukdom, övriga) 265 333 +68 +26 Senil demens, hjämskade- och toxiska psykoser 110 38 —72 —65 Neuros och personlighetsstörning 340 1 102 —238 —18 Akuta kriser 909 263 —646 —71 Vårdutnyttjande (2 år)

öppenvårdsbesök 20 224 26 815 +6 591 +33 Slutenvårdsdagar 24 066 31 238 +7 172 +3O Slutenvårdade personer 397 410 + 13 +3 lnläggningstillfallen 886 1 063 +177 +20

Antal personer som slutenvårdas enl LSPV 132 159 +27 +20

Av tabell 4.4, som visar vårdutnyttjandemönstret vid två tvärsnittsperio- der (1975/76 samt 1984/85), framgår stora förändringar mellan dessa perioder.

Verksamheten tog hand om en tredjedel färre patienter under den senare perioden. Antalet krispatienter reducerades med 2/ 3. Som väntat vårdades flera patienter med psykosdiagnoser i högre utsträckning vid den senare tidpunkten och både öppen— och slutenvård ökade i alla avseenden.

Detta mönster går igen i flera andra studier. Det har visats att öppen— vårdsbehandling av psykospatienter, speciellt de med schizofreni, är

• Sida 74
•  Original

mycket resurskrävande. Stein och Test (1980) har visat att behandling av schizofrenipatienter i öppenvård kräver stora personella och andra insatser. Dessa insatser måste dessutom ske kontinuerligt. Upphör detta stöd återgår patienterna till ett liknande vårdmönster som tidigare, bl.a. med långa slutenvårdsperioder.

Flera patienter med "lättare" psykiatriska diagnoser försvann ur verksamheten i Nacka. En orsak till detta kan vara den stora utbyggnaden av primärvården som skedde i området mellan perioderna då resurserna för denna vård mer än tredubblades.

I mitten av 1980-talet hade sektoriseringen genomförts i Stockholm. 24 (nu 23) kliniker med totalansvar för den vuxenpsykiatriska vården i olika upptagningsområden hade etablerats. Förutom denna likhet i yttre organisation är dock skillnaderna mellan klinikerna stora. Olika yttre förutsättningar och etablerade traditioner är orsaken till detta. Samtidigt fattades beslut om att på tio år (1985—1995) avveckla mentalsjukhusen. I den slutenvårdsplan som upprättades planerades som ersättning flera mindre behandlingshem lokaliserade i sektorerna nära patientens hem- trakt. Denna alternativa vårdutbyggnad har dock aldrig genomförts såsom planerat.

Utvecklingen av slutenvården har kontinuerligt följts under 1980—talet vid tre tvärsnittsundersökningar. (Stefansson, 1988; Stefansson, 1991) Den totala slutenvården har beskrivits genom ett material som årsvis inkluderar såväl inneliggande som utskrivna patienter. Det är viktigt att kunna beskriva slutenvården på detta sätt. I allmänhet beskrivs den an- tingen från utskrivningsstatistik (som landstingen har) eller från in— venteringsstatistik (som Socialstyrelsen har). De båda materialen omfattar dock helt olika populationer. Detta åskådliggörs i tabell 4.5.

Tabell 4.5 Den psykiatriska slutenvården (18 år —) i Stockholm beskriven dels vid en inventeringsdag och dels genom samtliga utskrivningar under ett år (oktober 1984 — oktober 1985)

lnventering/ Utskrivningar dag under ett år Antal personer 3 850 11 648 Medelålder, år 55 47 Relativ andel personer med diagn schizofreni 38 10 Medelvärdtid (dagar/år) 216 25

Man finner framför allt en överrepresentation av personer med tyngre diagnoser och längre vårdtider i endagsinventeringen jämfört med utskrivningsstatistiken. Den senare uppvisar ett typiskt mönster för "klinikvård" i Stockholm.

Tabell 4.6 visar förändringen vid de tre mättillfållena i antal sluten- vårdade personer och slutenvårdsdagar/år för några diagnoser.

• Sida 75
•  Original

Samtliga diagnosgrupper visar ett minskat antal slutenvårdade personer utom i diagnosgruppen schizofreni som är fler vid sista mättillfället. Däremot har deras vårddagar per år minskat vilket indikerar flera sluten— vårdade schizofrena men med kortare vårdtillfällen.

Tabell 4.6 Antalet inlagda personer samt slutenvårdsdagar per år i Stock- holms läns landsting uppdelat på några diagnoser

1982 1985 1988 Ändring antal

lnlagda personer Schizofreni ?. 632 2 663 2 733 + 101 övrig psykos 3 415 3 497 3 103 —312 Demens 927 650 55 —375 Missbruk 4 142 3 878 3 728 —414 Vårddagar Schiz 555 076 522 637 494 395 —60 000 Övrig psykos 338 951 336 619 269 672 —70 000 Demens 181 762 102 788 77 305 —105 000 Missbruk 126 004 106 736 85 542 —40 000

4.1.3. De psykiskt långtidssjuka

I den tidigare refererade studien av personer med långvariga funktionella psykoser i tre upptagningsområden i Stockholm, kan man uppskatta an— delen patienter som under ett år (1984) sökt vård i olika former eller ej sökt vård alls (figur 4.3) (Borgå m.fl., 1991).

• Sida 76
•  Original

Figur 4.3 Långvarigt funktionellt psykotiska patienters vårdutnyttjande år 1984 av somatisk vård (sluten- och primärvård), psykiatrisk vård (sluten— och öppenvård) samt socialtjänst

N=341

Psykiatri (81.3%)

Soman'k (40.8%) Socialtjänst (33.5%)

V

15%

Inget av ovan

Patientgruppen, som till 2/3 utgörs av personer med schizofrenidiagnos, har högt vårdutnyttjande. 7 % har dock ej haft kontakt med offentlig vård under året. Ca 12 % har kontakt såväl med psykiatri, somatisk vård som socialtjänst.

Tabell 4.7 ger en summering av vårdkontakter m.m. uppdelat på diagnosgrupper i denna undersökning.

• Sida 77
•  Original

Tabell 4.7 Vårdutnyttjande bland personer med långvariga funktionella psykoser i ett förortsoniråde till Stockholm 1984, uppdelat på diagnos

Paranoid Affektive Annan

Diagnos Schizofreni störning störning psykos

(n=211) (n=45) (n=35) (n=11) Psykiatrisk slutenvård Slutenvårdad någon gång under 1984 (%) 52 24 57 55 Medelantalet vård— tillfällen 1984: Samtliga 0,91 0,38 1,06 0,91 Slutenvårdade enbart 1,84 1,55 1,95 1,67 Medelantalet vårddagar under 1984: Samtliga 89 24 49 106 Slutenvårdade enbart 172 98 86 194 Tvångsintagning någon gång under 1984 (%): Samtliga 22 11 23 36 Slutenvårdade enbart 42 45 40 67 Somatisk slutenvård Medelantalet vårddagar under 1984: Samtliga 0,84 7,1 3,9 0,09 Slutenvårdade enbart 8,9 53 15 1,0 Psykiatrisk öppenvård Någon kontakt under 1984 (%) 65 82 76 55 Medelantalet kontakter under 1984 10,2 9,4 10,4 5,2 Primärvård Någon kontakt under 1984 (%) 34 37 41 27 Medelantalet kontakter under 1984 0,7 0,7 0,8 0,5 Socialtjänst Någon kontakt under 1984 (%) 33 23 24 55 Medelantalet kontakter under 1984 6,5 2,2 7,4 9,9

• Sida 78
•  Original

4.2. Insatser i övrig hälso- och sjukvård

Ännu på 1960-talet skedde huvuddelen av den slutna psykiatriska värden på mentalsjukhus. Då var det inte ovanligt att människor med depressio— ner och neurotiska stömingar samt även många med alkoholmissbruk vårdades för sina psykiska sjukdomar på intemmedicinska avdelningar ibland med konsultstöd från psykiater. Med ökad integration av den psykiatriska vården med kroppssjukvården och med tillkomsten av allt fler psykiatriska vårdenheter på akutsjukhusen har det blivit möjligt att ge sluten vård till flertalet av de patienter som behöver sådan inom psykiatrin.

Alltjämt finns det dock många som utreds och behandlas på intern- medicinska kliniker för främst psykosomatiska tillstånd. Det är svårt att få fram säkra uppgifter om omfattningen av sådana vårdinsatser. När det gäller personer med alkoholberoende finns det olika uppskattningar om hur stor andel av vårddagama inom olika specialiteter som konsumeras av patienter med alkoholrelaterade sjukdomar. Vid en undersökning upptogs en fjärdedel av de manliga vårdplatserna och 5 % av de kvinnliga av patienter med misstänkta eller uppenbara alkoholproblem på intern- medicinska, kirurgiska och ortopediska storstadskliniker (Wallerstedt m.fl., 1986).

Psykotiska tillstånd kan framkallas av narkotiska medel och annan toxisk påverkan på hjärnan, av hjärnskador och sjukdomar, av hormonella rubb- ningar och av svår somatisk påverkan. Även behandling med vissa läke- medel kan ge upphov till psykiska symtom. Det finns därför ett behov av psykiatrisk konsultation på många somatiska kliniker. Konsultverksam- heten vid akutsjukhusen kan dessutom tillgodose behoven av råd och stöd kring patienter med psykiska problem och störningar i anslutning till kroppsliga sjukdomar. Även vid utredningar av komplicerade fall med inslag av psykosomatiska frågeställningar kan samverkan med psykiatrisk kompetens behövas.

I klinikchefsenkäten framkommer det att flertalet sektorskliniker svarar för regelbundna konsultinsatser på somatiska kliniker i storleksordningen sex timmar per vecka och 100 000 invånare. Omfattningen varierar na- turligtvis mellan olika kliniker. Den är större för psykiatriska enheter som ligger i anslutning till stora somatiska sjukhus. En tredjedel av sektorerna anser att det finns en viss icke tillgodosedd efterfrågan på konsultinsatser.

Även de patienter som vårdas på psykiatriska kliniker har ofta behov av utredning och behandling för samtidiga somatiska sjukdomstillstånd. Detta gäller inte minst missbrukare och äldre patienter. Ibland behövs en kroppslig utredning för att klarlägga psykotiska tillstånd. Vid vissa biologiska behandlingar som används vid psykisk sjukdom kan en soma- tisk utredning behövas för att bedöma om en behandling kan genomföras eller för att följa eventuella biverkningar av behandlingen. Det finns därför ett stort behov av samverkan mellan psykiatrin och vissa somatiska discipliner, främst internmedicin och neurologi.

• Sida 79
•  Original

4.3. Behov av psykiatrisk specialistvård

Som framgår av början av detta kapitel uppfattar distriktsläkama att ca 12 % av deras patienter har psykiska sjukdomar.Den redovisade under- sökningen av psykiskt långtidssjuka visar att en tredjedel av dessa patienter under ett år haft kontakt med primärvården. Det är ändå främst patienter med depressioner och neurotiska symtom som behandlas inom primärvården för psykiska störningar. Primärvården möter en stor andel av befolkningen så dessa 12 % är många gånger fler än de patienter den psykiatriska vårdorganisationen har kontakt med.

Det är därför angeläget att psykiatrin utvecklar samarbetsformer för att stödja primärvårdens personal i behandlingen av dessa patienter men även för att diskutera hur avgränsningen mellan primärvårdens och psykiatrins insatser lämpligen skall göras.

Av uppgifterna i kapitel 2 om förekomst av psykisk sjukdom framkom— mer bl.a. att 1,8 % av befolkningen över 20 år uppger sig lida av lång— variga psykiska besvär och att dessutom 0,9 % av befolkningen i åldern 20—64 år (53 000 individer) har förtidspension eller sjukbidrag och upp— lever sig ha långvariga psykiska besvär.

I Mini-Finland—studien ansåg man att hälften av dem som man identifie- rat vara i behov av psykiatrisk vård behövde specialistvård. Av de redo- visade vårdepidemiologiska studierna från Sverige framgår att en utbyggd och välfungerande primärvård kan svara för majoriteten av dem som behöver behandling för psykiska störningar.

Studier visar också att 2—3 % av befolkningen har aktuell kontakt med psykiatrisk öppen vård, att nästan 1 % av befolkningen årligen vårdas en eller flera gånger i psykiatrisk sluten vård och att 0,17 % av befolkningen en viss dag i mars 1991 var inneliggande i sluten psykiatrisk vård.

Om vi räknar om dessa uppgifter på en befolkning av 100 000 invånare får vi följande uppgifter:

* totalt 2 000 till 3 000 har regelbunden kontakt i öppen vård med psy- kiatrin under ett år

* ca 900 vårdas någon gång varje år i sluten psykiatrisk vård och av dem vårdas något över 100 tvångsvis

* 170 vårdas i sluten psykiatrisk vård den 20 mars 1991 och av dem har hälften vårdats över ett år

* 32 vårdas tvångsvis den 20 mars 1991 * ca 620 har sjukbidrag/ förtidspension och lider av psykisk sjukdom

* 400—600 är psykiskt långtidssjuka i betydelsen att de har kvarstående symtom efter psykotisk sjukdom och därigenom är handikappade (en tiondedel av dem är intagna för långvarig sluten psykiatrisk vård)

Med dessa siffror som bakgrund kan man få en uppfattning om vårdbe- hovets storlek. En svårighet när det gäller människor med psykiska problem är att de inte alltid aktivt söker hjälp. För att den psykiatriska vårdorganisationen skall kunna få en klar bild av vårdbehovet hos befolk-

• Sida 80
•  Original

ningen i sektorns område måste därför psykiatrin aktivt söka upp och kartlägga befolkningens psykiatriska vårdbehov. Därvid behövs ett sam- arbete med primärvården och socialtjänsten, vilka ofta har kontakt med psykiskt störda som psykiatrin inte känner till.

Ett annat problem är att vissa vårdbehövande människor inte sj älva inser sitt vårdbehov. Detta kan leda till att vården måste genomföras tvångsvis för såväl omgivningens som patientens egen skull. Många gånger är det dock inte möjligt eller lämpligt att tillgripa tvångsvård utan det krävs ett omfattande motivationsarbete och långvarig uppföljning från psykiatrins sida för att hjälpa en människa med dålig uppfattning om sitt vårdbehov.

Till betydande del är vårdbehov och vårdefterfrågan fenomen som täcker varandra. En individ mår psykiskt dåligt och söker därför hjälp. Denna enkla relation mellan vårdbehov och vårdefterfrågan förutsätter att den enskilde har ett upplevt psykiatriskt vårdbehov vilket inte alltid är fallet. Ett tvångsomhändertagande för vård är istället uttryck för att ett kliniskt vårdbehov föreligger. Mycket talar för att en skillnad mellan vårdbehov och vårdefterfrågan har en större omfattning än vad antalet tvångsfall ger anledning att förmoda. För att en vårdefterfrågan skall manifestera sig måste individen också ha kunskap om att det går att få hjälp och var den hjälpen i så fall erbjuds. Case-finding-studies från Västmanland och Stockholm pekar på att en inte obetydlig andel psykiskt långtidssjuka återfinns inom socialtjänst och t.o.m. primärvård utan att dessa patienter varit kända för psykiatrin (i Västmanland: 250 per 100 000 inv).

Patientinflödet till psykiatrin växlar efter hur öppenvården är organise- rad och hur primärvården arbetar. Många patienter med psykisk störning kan få hjälp av primärvården och har då inget skäl att efterfråga psy- kiatrisk vård. Om däremot primärvården är dåligt utbyggd måste dessa patienter vända sig direkt till psykiatrin. På samma sätt finns det patienter som behandlas i både öppen och sluten vård inom somatisk sjukvård, främst internmedicin och geriatrik. Detta visas av följande exempel från olika LUPP-material (tabellerna 4.8, 4.9 och 4.10).

Tabell 4.8 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppenvården. Procent

Eskilstuna Ronneby n=1782 n=1695 n=410n=142n=379 nyb -88 nyb -89 1987 1988 1989

Söker själv 48 49 55 41 71 Anhörig/bekant 9 7 13 16 6 Annan psyk org 3 3 1 4 3 Primärvården 9 10 17 19 6 Annan somat värd) 20 — 11 6 Socialtjänst 3 4 3 1 2 Annat sätt 7 8 10 7 6

• Sida 81
•  Original

Tabell 4.9 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppenvården. Procent Halland Kalmar HVP n=2330 n=2483 11: 1258 n= 1390 n= 1380 1989 1986 1987 1988 1985/86 Söker själv 52 60 44 46 39 Anhörig/bekant 7 10 10 13 5 Annan psyk org 5 3 2 3 17 Primärvården 1 1 9 15 14 3 Annan somat vård) 8 12 14 4 Socialtjänst 1 0 0 1 5 Annat sätt 15 10 16 11 25

Tabell 4.10 Sätt på vilket patienten kommit till den psykiatriska öppen- vården. Procent

Mark-Svenljunga Eksjö—Nässj Västmanl n=364 n=333 n=774 n=1685 1988 1989 1989 nyb —90 Söker själv 1 1 37 47 Anhörig/bekant — — 8 5 Annan psyk org 21 24 6 21 Primärvården 32 32 17 14 Annan somat värd 17 21 17 12 Socialtjänst — — 2 2 Annat sätt 30 20 11 —

Socialtjänsten önskar ett bättre samarbete kring många av sina klienter men ändå visar uppgifter från olika LUPP-studier att det bara är några procent av de patienter som hänvisas till psykiatrin som kommer från socialtjänsten.

Från socialtjänstens sida framhåller man ofta att psykiatrin inte tar sitt ansvar då det gäller psykiskt svårt störda missbrukare. Denna grupp har uppskattats till 50—100 per 100 000 invånare. Sannolikt gäller den högre siffran för storstadsområdena och den lägre för de övriga landstingen.

Vårdefterfrågan är nära sammanhängande med vårdbehovet. LUPP- studier visar (se tabellerna 4.8, 4.9 och 4.10) att tillflödet till psykiatrin ser olika ut i olika delar av landet. I vissa områden söker hälften till tre fjärdedelar av patienterna själva eller tillsammans med anhöriga. I andra områden kommer majoriteten av patienterna på remiss från annan hälso- och sjukvård men i inget av de studerade områdena kommer mer än en tredjedel från primärvården.

På många håll genomförs nu valfrihet för patienten att söka vård sam—

• Sida 82
•  Original

tidigt som den psykiatriska vårdorganisationen har byggts upp med ett befolkningsansvar. På andra håll planeras för hus- eller familjeläkare som skall svara för patientens första kontakt med sjukvården.

Vårdefterfrågan i psykiatrisk vård är beroende av om patienten ges rätt att söka själv eller om patienten skall passera ett "primärvårdsfilter" i någon form. Den är beroende av hur tillgänglig den psykiatriska vården är och vilken avgränsning av psykiatrins ansvar som beslutas. Vård- efterfrågan sammanhänger också med patienttillfredsställelse. Upplever patienten sig få bra hjälp och den hjälp och det stöd han önskar bidrar detta naturligtvis till efterfrågan.

Utifrån den modell som presenterades i inledningskapitlet finner man att begreppen vårdbehov och vårdefterfrågan utgör en komplicerad fråga när det gäller psykiatriska patienters situation, i synnerhet de långtidssjukas. Den psykiatriska vårdens uppgift måste vara att genom en för vårdinne- hållet optimal organisation åstadkomma så hög grad av måluppfyllelse som möjligt med hänsyn till de vårdbehov som föreligger hos befolk— ningen.

I den psykiatriska vårdorganisationens strävan att utnyttja sina resurser effektivt bör således kartläggningar av Vårdbehoven i den avgränsade befolkning man har att betjäna vara av primär betydelse. I praktiken är det generellt ovanligt att befolkningsrelaterade behovsundersökningar genomförts. Undantag gäller för avgränsade grupper, där behovsinven- teringar t.ex. genomförts i samband med planering för utskrivning av långtidsvårdade från institution till eget eller skyddat boende. Det vanligaste sättet att lokalt skaffa sig en uppfattning om Vårdbehoven är att kartlägga vårdefterfrågan.

I en ännu inte publicerad enkätundersökning bland den vuxna befolk- ningen i Västmanlands och Uppsala län föreligger resultat som indikerar en differens mellan psykiatriska vårdbehov och efterfrågan på psykiatrisk och annan vård. Utifrån en självskattningsskala för ångest— och depres- sionssymtom bedömdes ca 10 % av de svarande (117 av 1114) ha sym- tom i sådan omfattning att de var i behov av psykiatrisk hjälp. Av dessa ansåg en tredjedel att de hade psykiska besvär som de behövde hjälp för. en tredjedel att de inte hade sådana besvär och en tredjedel angav att de inte visste.

Knappt 40 % (45 personer)" av dem som hade så höga symtompoäng att de bedömdes vara i behov av psykiatrisk hjälp uppgav att de sökt hjälp för sina psykiska besvär, vilket är en högre andel än bland de med lägre symtompoäng. Av dessa 45 personer hade ca två tredjedelar sökt psykiatrisk mottagning, ca en femtedel vardera distriktsläkarmottagning och/eller privatpraktiserande läkare/psykolog och/eller ca en tiondel sökt läkare på somatiskt sjukhus. Vidare hade 20—25 % av dessa personer vänt sig till anhöriga respektive vänner med sina problem. Flera av dem hade alltså sökt hjälp och stöd på flera håll.

Av dem som hade höga symtompoäng uppgav tre fjärdedelar att de inte sökt psykiatrisk mottagning. Dessa hade också i mycket ringa omfattning sökt hjälp hos distriktsläkare, privatpraktiserande läkare/ terapeut eller vid somatiskt sjukhus. I något störe utsträckning hade man vänt sig till

• Sida 83
•  Original

anhöriga och vänner med sina problem. Nästan 60 % av dem som be— dömdes vara i behov av psykiatrisk hjälp uppgav att de över huvud taget inte sökt hjälp för sina besvär.

Vid de flesta psykiska störningar beror individens aktuella tillstånd på ett komplext samspel mellan medicinskt/biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Detta samspel blir än mer känsligt i samband med de psykotiskt långtidssjukas situation. En ensamboende psykotisk person kan under helgtid t.ex. gå in i ett fördjupat förvirringstillstånd och bli ett fall förjouromhändertagande och inläggning på klinik. Många gånger kan en sådan situation emellertid lugna ner sig och redas upp utan sjukhusbesök genom en mänsklig/social kontakt med någon som den sjuke känner. Hembesök från primärvård, socialtjänst eller från en kamratstödjande patientorganisations sida vittnar om detta. Trycket och efterfrågan på den psykiatriska vårdorganisationen varierar avsevärt med hur kringliggande resurser och stöd finns tillgängligt.

Utformningen av den psykiatriska vårdorganisationen är av stor bety- delse för tillgängligheten. Vissa uppgifter talar för att kontinuiteten är god i kontakten med dem som psykiatrin tar ansvar för men att tillgäng- ligheten inte är så bra för dem som så att säga ännu inte blivit acceptera- de som sektorns patienter.

För detta talar att man i mer än hälften av sektorerna har en till sjukhus centraliserad jourverksamhet och ingen akutverksamhet på mottagning— ama. Detta är vanligast på de stora orterna där de stora sjukhusen alltjämt utgör centrum för sektoremas aktiviteter. En bättre tillgänglighet även i akuta situationer är önskvärd och måste räknas till kriterierna för god vårdkvalitet ur befolkningsperspektiv och för att tillfredsställa vård- efterfrågan.

• Sida 84
•  Original

• Sida 85
•  Original

5. Den psykiatriska vårdens organisation och resurser

5 .1 Från mentalsjukhus till sektorisering — utvecklingen 1967 till 1991

De statliga mentalsjukhusen överfördes år 1967 till landstingen i avsikt att skapa en sammanhållen psykiatrisk vårdorganisation som skulle vara integrerad med övrig hälso- och sjukvård. Sedan dess har det skett en omfattande utveckling och förändring av den svenska psykiatrin.

I det följande ges en översiktlig bild av den förändring som skett genom att redovisa vissa data om förhållandena år 1967 och jämföra dem med dagens situation. Figur 5.1 illustrerar den påtagliga minskning som skett i utnyttjandet av sluten psykiatrisk vård. I slutet av 1960-talet vårdades ca 26 000 patienter på mentalsjukhus och omkring 35 000 totalt i sluten psykiatrisk vård. Tjugofem år senare — vid en inventering i mars 1991 — vårdades bara ca 5 000 patienter på mentalsjukhus av de 14 500 som totalt var inneliggande för psykiatrisk vård.

• Sida 86
•  Original

Figur 5.1 Inneliggande patienter i psykiatrisk vård vid inventeringar vissa år 1967—1991

antal

4 DfJDO

" ' "Ensk värdh ""' Sjukhem

_Psgk klin "'Mentalsjh

Q... ”|||'|"|HIIHHIHIIHI””I'lllljlnul &.

___F”. MLM,—n- jig/_ . _ _ _ , _ , _ . _ . _","_"."_H."_'.

—Totalt

1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991

är

Den minskning av institutionsvården som genomförts har haft som mål att avskaffa de gamla segregerade mentalsjukhusen och överföra den slutna psykiatriska vården till dels akutsjukhusen (lasaretten) för korttidsvård, dels decentraliserade, hemlika små vårdenheter för längre tids vård. Avvecklingen av institutionsvården har skett i varierande takt i olika delar av landet. Om man jämför den inventering av sluten psy- kiatrisk vård som gjordes i mars 1979 med den som genomfördes i mars 1991 framkommer det att Göteborgs stad och landstinget i Kristianstads län har minskat sin psykiatriska vårdorganisation minst av alla sjukvårds— huvudmän. Förändringen och avvecklingen av institutionsvård har där— emot varit påtaglig i Södermanland, Blekinge, Dalarna och Västerbot- ten.

Som närmare framkommer i kapitel 6 om vårdutnyttjande finns det stora organisatoriska skillnader mellan landstingen. I Göteborg utgjorde patienter med missbruks- eller demensdiagnos 37 % av de inneliggande vid inventeringen år 1979 och denna andel har år 1991 ökat till 47 % medan den i landet i övrigt minskat kraftigt. Detta är huvudskälet till att Göteborg år 1991 har den relativt största slutenvårdsorganisationen, vilket bl.a. illustreras av figur 6.8.

• Sida 87
•  Original

Antalet vårdtillfällen i sluten psykiatrisk vård har också ökat från 48 200 år 1962 till omkring 119 000 år 1979 för att under 1980—talet stabiliseras kring 110 000 vårdtillfällen per år. Det ökande antalet vårdtillfållen och minskande antalet vårdplatser är naturligtvis ett uttryck för allt kortare vårdtider. I synnerhet under 1970—talet ökade andelen vårdtillfällen för missbrukare men denna andel har minskat under 1980-talet. Andelen patienter med åldersbetingade psykiska sjukdomar har minskat kraftigt vid inventeringarna under 1980—talet.

Ansvaret för missbrukamas rehabilitering har i ökad utsträckning kom- mit att ligga på kommunerna medan vården av de åldersdementa överförts till den somatiska långtidsvården och primärvårdens sjukhem samt på senare tid även till gruppboende i kommunerna. I detta avseende har utvecklingen i Göteborg och några landsting varit avvikande.

Som närmare redovisas i nästa kapitel vårdas alltjämt hos vissa sjuk- vårdshuvudmän ett ganska stort antal patienter med åldersdemenser och missbruksdiagnoser inom psykiatrin. Vårdorganisationens utformning påverkar vårdutnyttjandet inom psykiatrin och därmed avgränsningen av psykiatrins ansvarsområde.

I en jämförelse mellan två landsting, Västmanland och Uppsala, (Social- styrelsen 1984) restes frågan om de påvisbart större psykiatriska vård— resursema i Uppsala kunde förklara det högre slutenvårdsutnyttjandet däri förhållande till Västmanland. En inledande genomgång av eventuella skillnader mellan psykiatriska vårdbehov mellan länen hade snarast pekat på väsentliga likheter avseende den psykiatriska sjukligheten.

Studien fokuserades främst på demens— och alkoholdiagnoser där det visade sig att skillnaderna var störst mellan länen. Det lägre vårdut— nyttjadet i Västmanland kunde förklaras med att somatisk korttidsvård, somatisk långtidsvård och socialtjänst i väsentligt högre grad togs i anspråk i Västmanland. Patienter med demens- och alkoholdiagnos i Uppsala fick däremot sin slutenvård inom psykiatrin. De kommunicerande system som psykiatri och somatisk vård och psykiatri och socialtjänst i dessa fall utgjorde avsåg slutenvårdsutnyttjande men mycket talar för att fenomenet också gäller psykiatrisk öppenvård visavi utbud hos vård- grannar.

Som figur 5. 1 visar vårdades under 1980—talet i storleksordningen 2 500 till 3 000 patienter på enskilda vårdhem. För många av dessa är denna vård en form av kollektivt boende. Eftersom de enskilda vårdhemmen ligger anhopade i vissa områden av landet långt från storstäderna leder det till att många av patienterna på dessa hem vårdas utanför det landstingsområde där de hör hemma och långt från hemorten. De har ofta vårdats i mycket långa tider och är bortglömda av sin hemorts psykiatris— ka vård.

En rest från den gamla mentalsjukhustiden utgör även den särskilt anordnade familjevården, som alltjämt omfattar nära 500 patienter. Stockholms läns landsting svarar för två tredjedelar av dessa patienter men Göteborg, Malmö och landstinget i Uppsala län har också relativt många patienter i familjevård.

Vid landstingsövertagandet år 1967 fanns det 22 statliga mentalsjukhus.

• Sida 88
•  Original

Dessutom fanns det 2 landstingskommunala och 4 kommunala mentalsjuk- hus. Enligt sinnessjuklagen skedde all tvångsvård vid mentalsjukhusen. I anslutning till mentalsjukhusen bedrevs en begränsad öppen vård bl.a. i form av den till sjukhusen knutna hjälpverksamhetsorganisationen, som svarade för uppföljning av försöksutskrivna patienter. I landstingsregi fanns det vid samma tidpunkt 27 psykiatriska kliniker vid lasaretten. Här vårdades patienterna vanligen för depressioner och neurotiska störningar under relativt korta vårdtider. Vid många av lasarettsklinikema fanns en betydande öppenvårdsverksamhet. Vidare drev de flesta landsting sjuk- hem för långvarigt psykiskt sjuka som inte behövde vård på mentalsjuk- hus men ansågs inte kunna klara sig på egen hand i samhället.

Under 1970- och 1980-talen har en omfattande organisatorisk förändring genomförts av den psykiatriska vårdorganisationen. En strävan har varit att integrera de tidigare fristående mentalsjukhusen, sjukhemmen och lasarettsklinikema samt att i ökad grad inrikta den psykiatriska vården mot en decentraliserad Öppenvård. I denna strävan mot en s.k. sektorise- ring har även ingått en ökad samverkan med vårdgrannar såsom primär- vård och socialtjänst. En grundidé har varit att den sektoriserade psykiat- riska vårdorganisationen har ett samlat ansvar för all psykiatrisk vård för befolkningen i ett geografiskt avgränsat område = sektorn.

Jämsides med denna organisatoriska förändring har även en omorien- tering från ett mer begränsat medicinskt synsätt mot en helhetssyn och ett ökat intresse för psykoterapeutiska och socialpsykiatriska metoder skett. Detta har lett till en utveckling av multidisciplinära team bestående av psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare för arbetet med patienterna i synnerhet i öppen vård.

Det förefaller som om alla sjukvårdshuvudmän har genomfört en sekto- risering av den allmänpsykiatriska verksamheten i den meningen att det finns en sammanhållen psykiatrisk organisation under en chefsöver- läkare/sektors-lklinikchef med ansvar för den psykiatriska öppna vården och vanligen också slutna värden för ett geografiskt avgränsat område. Vissa delar av den slutna vården, i synnerhet den specialiserade verksam- heten och långtidsvården, är ofta anordnad sektorsgemensamt. På en del håll har man en komplicerad organisation med en sektoriserad öppen vård och sluten korttidsvård medan intagningsavdelning, långtidsvård, gero- psykiatrisk vård och vård av missbrukare är organiserad gemensamt för flera sektorer eller hela länet.

5.2. Inriktning på öppen vård

Enligt vad som rapporterats till Socialstyrelsen finns det våren 1991 114 sektorer med områdesansvar på sätt som beskrivits ovan. Den enkät som sänts ut till den allmänpsykiatriska verksamheten har besvarats av 112 sektors/klinikchefer med områdesansvar och av 32 chefer för sektioner/- enheter med sektorsgemensam funktion. Möjligen fattas från denna typ av enheter svar från två chefer. Det är sektors/klinikchefema själva som genom sitt svar definierat sig som områdesansvariga. Svarsfrekvensen är således hög. I den män inte alla ansvariga för självständiga enheter nåtts

• Sida 89
•  Original

av enkäten är underlaget fullt tillräckligt för att bilden av landets psykiatriska vårdorganisation skall vara tillfredsställande.

De upptagningsområden de olika sektorerna svarar för är av varierande storlek och har en befolkning mellan 21 000 och 173 000 invånare. Medianen för befolkningen i sektoremas områden ligger på 70 000 invånare.

Under slutet av 1960- och början av 1970-talen var den psykiatriska öppenvården av ganska begränsad omfattning. Först genom omstrukture- ringen mot en mer decentraliserad verksamhet utanför sjukhusen och tillkomsten av nya personalkategorier i de multidisciplinära teamen ökade den psykiatriska öppenvården kraftigt. Data saknas dock som i ett riks- perspektiv och på ett heltäckande sätt kan belysa kapaciteten i olika verksamheter.

Det finns 375 decentraliserade mottagningar spridda över landet men sammanhållna i sektorsorganisationen. Vissa av mottagningama är spe- cialiserade med uppgifter som är länsgemensamma eller ibland avsedda för en hel region. Antalet besök år 1990 i öppen psykiatrisk vård i de olika landstingsområdena växlar mellan 8 800 och 47 400 per 100 000 invånare. Genomsnittet för riket är samma år 22 400 besök per 100 000 invånare. Beklagligtvis har inte alla sektorschefer kunnat uppge antalet besök under år 1990 vid sektorns mottagningar. I tabell 5.1 redovisas var mottagningama i de olika landstingen är lokaliserade samt antalet rap- porterade besök år 1990 per 100 000 invånare.

Av tabellen framgår att antalet fristående mottagningar är mycket stort, vilket talar för att det finns en spridning av mottagningar i landstingen till flertalet kommuner och tätorter. Några huvudmän har en koncentration av sina mottagningar till sjukhus, vilket kan tyda på en mer centraliserad modell. Samtidigt vet vi att det i dag finns psykiatrisk sluten vård på mer än hälften av alla landets akutsjukhus, vilket visar att psykiatrin decentra— liserats till många av landets mindre sjukhus.

Lokalisering till vårdcentral är inte särskilt vanlig. Sådan lokalisering är vanligast i landstingen i Stockholm, Södermanland, Bohus och Norr- botten medan l 1 landsting helt saknar mottagningar på vårdcentraler. En lokalisering av mottagningsverksamheten till vårdcentral skulle kunna underlätta samverkan mellan psykiatrin och primärvården.

• Sida 90
•  Original

Tabell 5.1 Antal psykiatriska mottagningar lokaliserade till sjukhus, vårdcentral eller fristående samt antal öppenvårdsbesök år 1990 per 100 000 invånare efter sjukvårdshuvudman

Sjukvårds- Psykiatrisk mottagning Öppen— huvudman sjuk— vård- fri— vårds- hus central stående besök per 100 000 Stockholm 23 13 41 27 600 Uppsala 2 2 7 26 100 Södermanland 3 4 4 25 400 Östergötland 3 1 7 18 000 Jönköping 11 1 1 19 000 Kronoberg 3 O 8 16 800 Kalmar 4 1 2 12 000 Gotland 2 0 1 30 000 Blekinge 1 1 6 40 700 Kristianstad 10 1 2 20 200 Malmöhus 11 0 26 32 400 Malmö stad 9 1 2 31 500 Halland 0 0 8 15 600 Bohus 2 6 8 20 200 Göteborg 7 0 24 47 400 Älvsborg 7 1 7 22 200 Skaraborg 3 O 3 8 800 Värmland 1 1 4 20 800 Örebro 4 o 6 23 100 Västmanland 1 2 5 22 100 Dalarna 2 0 10 17 000 Gävleborg 4 0 10 15 500 Västemorrl 8 2 5 13 600 Jämtland 4 0 0 10 800 Västerbotten 4 0 3 26 700 Norrbotten 3 3 3 13 200 Riket 132 40 203 22 400

Ett annat sätt att beskriva den psykiatriska öppenvårdsverksamheten är att utgå från de aktiviteter personalen rapporterar. Socialstyrelsen gjorde i januari 1991 en inventering av antalet återbesök (ej akutbesök) under två dagar i psykiatrisk öppen vård. Fördelningen av dessa besök på olika typer av mottagningar, dagsjukvårdsbesök och annan öppenvård (t.ex. hembesök) framgår av tabell 5.2.

• Sida 91
•  Original

Tabell 5.2"Totalantalet besök under två dagar vid olika typer av mottag- ningar — OVl-9l

Typ av mottagning Antal besök % Fristående psykiatrisk mottagning 6 987 32 Psyk mottagning samlokaliserad med vårdcentral 1 056 5 Psyk spec mottagning tillhörig primärvården 935 4 Mottagning på sjukhus/psykiatrisk klinik 4 946 22 Återbesök på vårdavdelning 699 3 Annan öppenvårdsverksamhet 2 450 11 Dagsjukvårdsbesök 2 658 12 Övrigt 2 321 10 Summa 22 052 100 /Bortfall 422/

Jourverksamheten är alltjämt på de flesta håll anordnad som en centralise— rad jour vid ett sjukhus dygnet runt medan någon mer betydande akut- verksamhet vid mottagningama inte förekommer. Denna modell redovisas för 55 % av de områdesansvariga sektorerna. 1 23 % anger man att mottagningama tar emot akutfallen under dagtid men att man på obekväm tid har den centraliserade jouren vid sjukhusen att stödja sig på. Akutverksamhet är viktig för att psykiatrin skall vara tillgänglig för befolkningen. En centraliserad jour motverkar kontinuitet och tillgänglig- het för den lokala mottagningen i relation till befolkningen. Den strider också mot närhetsprincipen. Vidare kan man vanligen räkna med att en centraliserad jour sköts av läkare under utbildning, vilket gör att den akut hjälpsökande inte får den kompetenta bedömning som kan behövas i akuta fall. Å andra sidan kan inte en decentraliserad mottagning ha resurser att vara tillgänglig alla tider på dygnet så det gäller att på ett riktigt sätt avväga och avgränsa psykiatrins insatser. Mycket talar dock för att en ökad tillgänglighet på mottagningar kan minska behovet av jourverksam- het på sjukhus under obekväm tid.

Minskningen av den slutna psykiatriska vården och decentraliseringen av verksamheten borde stödjas av dagsjukvård men hela 32 % av sek— torerna saknar sådana enheter. Bl.a. i Stockholm och Malmö saknar hälften av sektorerna dagsjukvårdsenheter. Däremot är denna vård väl utbyggdi Göteborg, samt i landstingen i Jönköping, Blekinge, Malmöhus, Halland, Bohus, Älvsborg, Örebro och Västmanland.

När det gäller specialmottagningar tycks det vara vanligt med litiummot— tagning (53 % av alla områdesansvariga sektorer) och rehabiliteringsteam som finns hos 58 % av sektorerna. På senare tid har man även börjat inrätta särskilda schizofreniteam och sådana finns nu vid en fjärdedel av sektorerna. I några landsting har man organiserat en särskild enhet för de psykiskt långtidssjuka med psykotiska syndrom.

Däremot har man alkoholmottagningar bara vid var fjärde och särskilda narkomanvårdsmottagningar bara vid var tionde sektor. På många håll

• Sida 92
•  Original

finns det specialenheter som är sektorsgemensamma framför allt i de landsting där de områdesansvariga sektorerna saknar särskilda resurser för missbrukarvård.

Det förefaller som om det skett en nedrustning av resurserna för miss- brukarvård. När det gäller svårt psykiskt störda missbrukare i behov av långvarig psykiatrisk vård är resurserna allra sämst. Detta problemområde diskuteras mer ingående i kapitel 8.

Endast 22 % av sektorerna har geropsykiatriska team eller motsvarande avdelade resurser för denna funktion. I Stockholm finns geropsykiatriskt team i tre av 23 sektorer medan de två andra storstäderna har goda resurser för detta ändamål. I några landsting finns alltjämt särskilda geropsykiatriska enheter men i 11 landsting saknas specialiserade geropsykiatriska resurser. Detta sammanhänger säkerligen med den utveckling som skett från att psykiatrin svarade för en stor andel av demensvården till att numera åldersdemensema är föremål för kommunal omsorg. Det är angeläget att den kliniska utredningen av misstänkta demenstillstånd sköts tillfredsställande. På många håll kan detta vara en uppgift för geriatriken men även psykiatrisk kompetens kan behövas. Det bör därför inom den psykiatriska organisationen byggas upp en begränsad men specialiserad kompetens när det gäller geropsykiatri.

I 32 % av sektorerna gör flertalet psykiatrer hembesök åtminstone ibland men i 45 % av sektorerna gör psykiatrer sällan eller bara någon enstaka gång hembesök. Psykologer och/eller kuratorer gör regelbundet hembesök i 23 procent av sektorerna. 51 % av sektorerna har särskilt avdelade skötare eller sjuksköterskor för hembesöksverksamhet.

Till de statliga mentalsjukhusen hörde en hjälpverksamhet som bestod av läkare och sjuksköterskor, vilka följde upp patienterna bl.a. genom hembesöksverksamhet. I samband med de organisatoriska förändringar som skett har vissa sådana verksamheter upphört. De psykiatriska teamen har inriktat sig på psykoterapeutiskt arbete och öppen psykiatrisk mottagningsverksamhet men inte anpassat sig efter sina svårt sjuka patienters behov av uppföljning i hemmiljön. På senare år har dock ånyo rehabiliteringsteam och hembesöksverksamhet börjat byggas upp. Som framgår av ovanstående tycks dock fortfarande inte psykiatrer, psykologer och kuratorer göra hembesök i någon större utsträckning.

42 % av sektorerna anser att resurserna för uppföljning och stöd till långvarigt psykotiska patienter i öppen vård är bristfälliga, vilket talar för att man inte anpassat sina resurser för denna patientkategori.

Vid Socialstyrelsens Aktiva uppföljning i Gävleborgs län och Skåne— länen har också framkommit att den psykiatriska organisationen inte alltid känner till och följer upp de långvarigt psykiskt sjuka. På vissa håll har sektorspsykiatrin dålig kännedom om denna patientgrupp inom sin sektor helt enkelt därför att ansvaret för långtidssjuka ligger hos en annan specialiserad enhet i den psykiatriska organisationen.

Det förefaller således vara en angelägen uppgift att organisera sektorns arbete så att psykiatrisk personal kan följa upp och stödja de långvarigt psykiskt sjuka i området såväl i form av dagsjukvårdsaktiviteter, rehabi—

• Sida 93
•  Original

literingsinsatser som hembesöksverksamhet i nära samarbete med social- tjänsten.

5.3. Den slutna vården

Antalet vårdplatser har minskat kraftigt på mentalsjukhusen men flertalet av dessa sjukhus är alltjämt i bruk. Endast några få har definitivt av- vecklats. Det vårdas ca 5 000 patienter på mentalsjukhusen vid inven— teringen 1991 jämfört med 3 500 på akutsjukhus för somatisk och psy- kiatrisk vård.

Psykiatrisk korttidsvård, även i form av tvångsvård, sker numera vid hälften av landets alla akutsjukhus (lasarett). Integreringen av den slutna vården har således kommit ganska långt. Samtidigt kan man konstatera att många sektorer alltjämt erbjuder sin befolkning sluten korttidsvård vid fristående mentalsjukhus och att således den slutna psykiatriska vården på många håll alltjämt är segregerad. Fördelningen av korttidsvårdsplatser enligt klinikchefsenkäten framgår av tabell 5.3.

I hela landet finns 30 % av korttidsvårdsplatsema på mentalsjukhus. I 8 landsting (motsvarande) är det mer än hälften av korttidsvårdsplatser— na som är lokaliserade till mentalsjukhus, nämligen i Malmö och Göte- borg samt i landstingen i Uppsala, Kronoberg, Blekinge, Skaraborg, Gävleborg och Jämtland. I Jämtlands läns landsting har dock förhållande- na förändrats sedan inventeringen år 1991 eftersom en nybyggd psykiat- risk klinik vid Östersunds sjukhus har startats hösten 1991. I Blekinge har den gemensamma akutverksamheten flyttat in i lokaler vid lasarettet i Karlskrona. Inom ett antal sektorer i vårt land är alltjämt hela be- folkningen hänvisad till sluten psykiatrisk vård på mentalsjukhus, även när det gäller frivillig vård.

I jämförelse med förhållandena för tjugofem år sedan har det skett en enorm och glädjande utveckling då flertalet fall av akuta tvångsvårdstill- fallen numera kan genomföras vid ett vanligt akutsjukhus nära hemmet. Psykiatrin har därmed i huvudsak integrerats i övrig hälso- och sjukvård.

• Sida 94
•  Original

Tabell 5.3 Korttidsvårdsplatser på akutsjukhus, fristående enheter och mentalsjukhus enligt klinikchefsenkäten fördelade på sjukvårdshuvudmän samt den relativa andelen vårdplatser på mentalsjukhus

Sjukvårds- Akut- Fri- Mental- Procent huvudman sjukhus stående sjukhus på mentak enhet sjukhus

Stockholm 740 21 1 223 19 Uppsala 47 23 149 68 Södermanland 106 — — 0 östergötland 150 _ 69 32 Jönköping 267 — — 0 Kronoberg 16 — 57 78 Kalmar 87 6 55 42 Gotland 31 — — 0 Blekinge — 12 67 85 Kristianstad 422 — — 0 Malmöhus 160 12 159 48 Malmö stad 97 — 159 62 Halland 110 — — 0 Bohus 134 — 41 23 Göteborg 62 — 267 81 Älvsborg 136 — 49 26 Skaraborg 58 — 1 17 67 Värmland 88 — 5 5 Örebro 62 — 48 44 Västmanland 136 52 — 0 Dalarna 65 — 30 32 Gävleborg 80 15 126 57 Västernorrland 164 8 — 0 Jämtland 29 — 48 62 Västerbotten 111 — — 0 Norrbotten 141 — — 0 Riket 3 499 339 1 669 30

I tabell 5.4 visas hur vårdplatserna för långtidsvård och rehabilitering är fördelade. Avgränsningen mellan sjukhusanslutna vårdplatser och platser i sjukhem/rehabiliteringshem är oklar och man skall därför inte fästa så stor vikt vid denna uppdelning. I vissa landsting finns långvårdsplatser lokaliserade till akutsjukhus men flertalet sjukhusanslutna långvårdsplatser ligger på mentalsjukhus.

• Sida 95
•  Original

Tabell 5.4 Vårdplatser för långtidsvård och rehabilitering enligt klinik- chefsenkäten (gäller såväl områdesansvariga som sektorsgemensamma klinikchefer) efter sjukvårdshuvudman

Sjukvårds- Sjukhus Rehabiliteringshem huvudman långvård långv gerops dömda övriga Stockholm 416 217 204 12 49 Uppsala 97 81 — 12 — Södermanland 16 44 — — — östergötland 257 28 16 _ 51 Jönköping 100 60 — - — Kronoberg 68 108 — 3 9 Kalmar 111 58 — — — Gotland 30 30 14 — — Blekinge 6 28 54 2 — Kristianstad 251 5 1 14 — — Malmöhus 193 133 30 — — Malmö stad 132 — — — 6 Halland 88 49 — — — Bohus — 46 — 2 — Göteborg 463 26 177 3 10 Älvsborg 49 76 8 15 — Skaraborg 42 62 42 16 — Värmland 175 12 — — — örebro 116 52 30 — 28 Västmanland 31 66 48 — — Dalarna 13 26 20 9 — Gävleborg 76 92 5 — — Västernorrl 58 168 52 — 14 Jämtland 55 27 — — — Västerbotten 60 39 — — — Norrbotten — 89 117 10 — Riket 2903 1668 831 84 167

Under senare år har det byggts upp en rad mindre behandlingshem med speciella behandlingsprogram (tabell 5.5). Många av dessa hem har en inriktning på psykoterapi vid schizofreni medan andra har målsättningen att psykoterapeutiskt behandla s.k. borderlinetillstånd. Denna satsning växlar från landsting till landsting. Totalt utgör antalet patienter som vid inventeringen år 1991 vårdas på behandlingshem bara 5 % av samtliga inneliggande.

• Sida 96
•  Original

Tabell 5.5 Vårdplatser på behandlingshem med särskilda behandlings- program enligt klinikchefsenkäten (både områdesansvariga och sektors- gemensamma) efter sjukvårdshuvudman

Sjukvårds- Behandlingshemsplatser för huvudman personlig- psykotiska övriga hetsstörda patienter

Stockholm — 126 4 Uppsala — l 1 — Södermanland 8 27 — Östergötland — 30 — Jönköping — — — Kronoberg 8 16 18 Kalmar — 5 — Gotland — 14 — Blekinge — 16 — Kristianstad — — — Malmöhus — 37 — Malmö stad — 18 — Halland — 8 — Bohus — 25 — Göteborg 6 5 37 Älvsborg 1 1 — Skaraborg — 16 — Värmland 12 21 12 Örebro 10 16 — Västmanland — 80 — Dalarna 22 6 10 Gävleborg — 6 — Västernorrland — 8 — Jämtland — 6 1 1 Västerbotten 1 26 1 1 Norrbotten 10 22 — Riket 78 546 103

Även om sektors/klinikchefema sannolikt har olika definitioner på be- handlingshem och det kan vara förklaringen till skillnader mellan olika landsting i antalet behandlingshemsplatser talar uppgifterna som lämnats för att flertalet huvudmän byggt upp särskilda behandlingshem. Det är känt från Socialstyrelsens tidigare enkät angående enheter för psykotera- peutisk behandling av psykospatienter (Socialstyrelsen 1989) att rätt många sådana tillkommit under senare delen av 1980—talet.

Följande landsting har enligt klinikchefsenkäten inga eller färre platser än förväntat på särskilda behandlingshem: Uppsala, Jönköping, Kalmar, Kristianstad, Halland, Älvsborg, Gävleborg och Västernorrland.

22 % av Stockholms läns landstings patienter (684 patienter) vårdas på enskilda vårdhem vid inventeringen år 1991 och 85 % av dem finns på hem utom länet, ofta belägna långt ifrån Stockholm. Även Göteborg och

• Sida 97
•  Original

Malmö vårdar 12 respektive 21 % av sina patienter på enskilda vårdhem utanför hemorten men då vanligen i grannlänen.

Många andra landsting vårdar patienter på enskilda vårdhem främst inom det egna länet. Då finns det större möjlighet att vården kan ske i kontinuitet i form av en Vårdkedja sammanhängande med den offentliga psykiatriska vårdorganisationen. 1 landstinget i Jönköping vårdas 43 % av alla patienter vid inventeringen år 1991 i enskilda vårdhem, i Krono- berg 27 %, i Kristianstad 30 %. i Halland 26 % och i Älvsborg 19 %. l norrlandslandstingen vårdas knappast någon i enskilda vårdhem.

5 .4 Primärvårdspsykiatri

Några vårdpolitiska skäl skall särskilt framhållas till att uppbyggnaden av en primärvårdsorganisation kom till. En stor del av de sjukdomar och besvär befolkningen söker hjälp för är av lindrigare karaktär eller kan behandlas enligt väl etablerad medicinsk praxis. De fordrar inte insatser från sjukhusens specialistkliniker. Vårdcentralemas större närhet till befolkningen skapar en tillgänglighet till medicinsk bedömning och be- handling som har ett värde i sig. Möjligheten att tidigt upptäcka och behandla sj ukdomstillstånd ökar när de avlägsna storsj ukhusens anonymi— tet i akutvården och långa väntelistor på mottagning ersätts med vård- centraler i bostadscentra. 1 utvecklingen av allmänmedicinen som spe- cialitet ligger vidare att det medicinska ställningstagandet skall grundas på en helhetssyn på patienten där samhälls- och miljömedicinska, sociala, familjemässiga och psykiska faktorer vägs in. Detta gäller i såväl diag- nostik som behandling och i det förebyggande arbetet.

För primärvården gäller således att totalansvaret omfattar befolkningens hela hälsa, både den fysiska och den psykiska. Under det decennium primärvården varit under uppbyggnad har samtidigt den psykiatriska vården decentraliserats. Ambitionen från psykiatrins sida att med en utvecklad sektorsorganisation nå ut till befolkningen med fristående mottagningar har tillkommit parallellt både i tiden och geografiskt med tillkomsten av vårdcentraler. På en del håll har samlokalisering av mottagningslokaler medvetet eftersträvats. Tanken om ett nära samarbete psykiatri och primärvård har varit skälet härtill. En given gräns för den här typen av nära lokalmässig samordning sätts emellertid av det faktum att de psykiatriska mottagningama vanligen betjänar 30—50 000 invånare medan den enskilda vårdcentralen oftast har ett väsentligt mindre be- folkningsunderlag. Därför täcker de psykiatriska sektorerna ofta in flera primärvårdsområden.

En följd av att psykiatrin ungefär samtidigt med primärvården blivit tillgänglig ute i samhället är att det sannolikt påverkat primärvårdens beredskap och inställning till att arbeta med mer renodlade psykiatriska frågeställningar. I sin strävan att under en uppbyggnadsfas kraftsamla resurserna har primärvården på de flesta håll givit företräde för de somatiska och i viss utsträckning de socialmedicinska Vårdbehoven. Den omfattning i vilken man hänvisat vidare till den specialiserade psykiatrin varierar stort. Som huvudtendens i den hittillsvarande situationen kan

• Sida 98
•  Original

man påstå att primärvården långt ifrån utvecklat det totala ansvar som ligger i att betjäna befolkningens såväl fysiska som psykiska hälsa. Sådana begrepp som "baspsykiatri" eller "primärvårdspsykiatri" har inte något för alla berörda parter definierat innehåll.

Studier av förändringar i vårdutnyttjandet i Nacka-Värmdö psykiatriska sektor tyder på att när primärvården byggs ut så minskar högst avsevärt andelen lättare psykiska störningar i den psykiatriska specialistvården. Primärvården tar ansvar för psykiska störningar av lättare art medan psykiatrin svarar för de psykiskt långtidssjuka och patienter med psyko- tiska tillstånd. Andra undersökningar visar dock att många psykiskt lång- tidssj uka enbart har kontakt med primärvården och då främst distriktsskö- terskoma ofta i samarbete med hemtjänsten. Det är inte förenligt med god vård att långvarig behandling med depåneuroleptika genomförs utan att biverkningsmönster och doseringsnivå följs och kontrolleras av psykiat- risk specialist.

I Socialstyrelsens inventering av öppen psykiatrisk vård är 1991 visade sig en fjärdedel av patienterna som var aktuella i psykiatrin samtidigt ha en pågående kontakt med primärvården. Det är därför ytterst viktigt att ett bättre samarbete kring de enskilda patienterna utvecklas mellan primärvård och psykiatri.

5 .4. l Avgränsning psykiatri—primärvård — ett specialistuttalande

En arbetsgrupp för samarbete psykiater-allmänläkare bestående av före- trädare för Svenska Psykiatriska Föreningen, Svenska Distriktsläkar- föreningen och Svensk Förening för Allmänmedicin utarbetade år 1982 en kortfattad rapport, som bl.a. berör avgränsningsfrågor. Med stor försiktighet vad gäller att ge detalj erade rekommendationer hänvisar man de konkreta frågorna om vilka patienter som skall skötas i respektive organisation till beslut på lokal nivå.

Följ ande utgör exempel på sjukdomstillstånd och behandlingsformer som sektorspsykiatri och primärvård lokalt kan komma överens om att de skall handhas av primärvården är: afektiva tillstånd där en psykiater (inom den specialiserade psykiatrin) tagit ställning till långtidsbehandling och primärvården fullföljer behandlingen, patienter med depåneuroleptika som efter psykiatems indikationsställning överlämnas till fortsatt vård hos distriktsläkare/distriktssköterska. Kristillständ där psykiatrisk konsult- hjälp vid behov skall kunna erhållas. För patienter med självmordsrisk anges att psykiatern har ett speciellt ansvar.

På ett annat stort område, vården av missbrukare, inskränker sig arbetsgruppen till att fastslå att primärvård, psykiatrisk vård och socialtjänst har ett delat ansvar.

Vagt och delvis motsägelsefullt blir arbetsgruppens ställningstagande till hur patienten i normalfallet skall få tillgång till vården. Det slås å ena sidan fast att den huvudsakliga kontaktvägen till psykiatrisk specialis- tvård bör vara remiss eller hänvisning från primärvården samtidigt som det även skall finnas möjlighet för befolkningen att vända sig direkt till

• Sida 99
•  Original

en psykiatrisk mottagning. I sina sammanfattande riktlinjer anger arbetsgruppen å andra sidan "— att det primära sjukvårdsansvaret skall ligga på primärvården, som också svarar för selekteringsarbetet och den uppsökande verksamheten".

5.4.2. Psykiatri i primärvården

I ett par landsting har man medvetet satsat på att förlägga psykiatriska specialistresurser till primärvårdens organisation. Det gäller t.ex. Kalmar och norra Halland. Syftet är att människor vars psykiska problem lämpar sig för bedömning och behandling i öppen vård skall kunna få det lokalt utan att behöva vända sig till länssjukvården. När specialistläkare i psykiatri inte ingått i dessa team i primärvården är det sannolikt att det framför allt är människor med lättare psykiatriska tillstånd som ges hjälp.

I Kalmar läns landsting och i norra Halland har man speciella psykiatris- ka öppenvårdsteam som hör till primärvårdsorganisationen men samtidigt verkar i nära samarbete med den psykiatriska organisationen vid läns- sjukhusen. Det förefaller som dessa team skulle fungera bra både i sam- arbete med den övriga primärvården och med den slutenvårdsbaserade psykiatrin.

Ett landsting som haft en stark utveckling av sm primärvårdsorganisa— tion är Skaraborg. Tidigt har man där också uppmärksammat och satsat på arbetet med psykisk ohälsa på primärvårdsnivå. Basresursen utgör distriktsläkare och distriktssköterskor. Men även specialinriktade psyko- sociala resurser i form av psykologer och kuratorer har integrerats i primärvårdsteamen. Dagvård, träningslägenheter och olika former av stödboende ingår i primärvårdens program för rehabilitering med psy— kiatrisk inriktning.

Till de typer av psykiska problem och störningar som självständigt tas om hand i primärvården eller med konsult- och handledningsstöd från länssjukvårdens psykiatri hör: psykiska reaktioner på yttre påfrestningar av social eller psykologisk natur, kristillstånd, melankoliska depressioner och psykosomatiska sjukdomar. Patienter med psykosdiagnos som inte fordrar akut slutenvård eller vård på kvalificerat behandlingshem ges psykosociala stöd- och behandlingsinsatser av psykiatrisk teampersonal som med undantag av specialistpsykiatem organisatoriskt tillhör primär- vården.

Utmärkande för skaraborgsmodellen är att basala psykiatriska vårdupp- gifter tas om hand i primärvården, vilket också innefattar ett kommun- inriktat förebyggande psykiskt hälsoarbete. Resurser för detta har till- skapats på vårdcentralnivå och det är först när länssjukvårdens specia— listkompetens behövs som en remittering eller konsultation sker.

Den specialistpsykiatriska organisationen i Skaraborg är ganska sluten- vårdsinriktad och har bristfälliga öppenvårdsresurser. Detta försvårar ett bra samarbete med de psykiatriska personalgrupper som finns i primär- vårdsorganisationen. Från psykiatrins sida upplever man därför ganska stora problem och anser sig ha svårt att på ett tillfredsställande sätt kunna svara för vården av enskilda patienter. Man har helt enkelt inte tillgång

• Sida 100
•  Original

till en sammanhängande Vårdkedja och har inte heller något egentligt sektorsansvar för befolkningens behov av psykiatriska insatser.

I Jämtlands län som är ett stort glesbygdslän är all specialistpsykiatri lokaliserad i Östersund. Utskrivning från Frösö sjukhus av psykiskt långtidssjuka som hade sina hemortskommuner i genomsnitt på 20 mils avstånd från sjukhuset nödvändiggjorde ett lokalt utvecklingsarbete för rehabilitering, omvårdnad och omsorg. Basen är därvid primärvård och socialtjänst.

I Strömsunds och Härjedalens kommuner etablerades Risslan-projektet resp Ringen-gruppen bestående av skötare och vårdbiträden. Arbetsledare är distriktssköterska respektive hemtjänstassistent. Dessa ingår i sin tur i en lokal vårdplaneringsgrupp. Konkreta verksamheter har utvecklats för att stödja en definierad grupp av psykiskt handikappade som utifrån ett eget boende har betydande svårigheter eller brister i sin förmåga till normalt socialt liv. Genomförda utvärderingar pekar på att de långtids- sjukas livskvalitet kunnat höjas och att återinläggningama vid Frösöklini— kema klart kunnat minskas.

För gruppen psykiskt långtidssjuka har de positiva erfarenheterna i båda projekten lett till att motsvarande verksamheter även planeras för övriga kommuner inkl Östersund. Det praktiska arbetet har också visat att mål- gruppen psykiskt handikappade lokalt är större än man faktiskt från början kommit i kontakt med.

Vad som i det här sammanhanget måste beskrivas som en lokal psykiat- risk basresurs för en delgrupp i det psykiatriska vårdområdet har emel- lertid lett över till tankar om ett nästa steg i primärvårdens utveckling. Härvid skulle kompetens och resurser tillförsäkras primärvården för diagnostik och behandling avseende familjearbete, krisbearbetning, psykosomatik m.m.

5 .5 Personal

Personalens dimensionering och kompetensfrågor har stått i centrum under 1980-talets utveckling av den psykiatriska vården. Socialstyrelsen har på ett samlat sätt redovisat dessa frågor i en rapport år 1985 där bl.a. prognoser gjorts för behov av personal under 1990-talet. Dessa visas i sammanfattning i tabell 5.5.

• Sida 101
•  Original

Tabell 5.5 Beräknat antal årsarbeten inom psykiatrisk vård är 1983 och 1995—2000 Personalkategori År 1983 1995—2000 Förändr 1983-2000 antal procent

Läkare 1 550 2 500 + 950 + 60 Psykologer 800 1 600 + 800 + 100 Kuratorer 800 1 300 + 500 + 60 Arbetsterapeuter 300 900 + 600 + 200 Sjukgymnaster 150 400 + 250 + 165 Sjuksköt/l :e sköt' 5 500 6 500 + i 000 + 20 Skötare2 25 000 18 500 — 6 500 — 25 Förvaltn o administr 6 400 6 400 0 0 Ekonomi, teknisk etc. 9 100 4 300 — 4 800 — 55 Totalt 49 600 42 400 — 7 200 — 15

1 Inom gruppen beräknas ske en omfördelning från 4 000 sjuksköterskor 1983 till att på sikt nästan hela gruppen utgörs av sjuksköterskor.

2 Inom gruppen kan finnas personal med annan kompetens som behandlings- assistenter, socialpedagoger m.fl.

I LKELP 1991 sägs att omstruktureringen av den psykiatriska vården inte lett till någon personalminskning. Antalet befattningar inom den psykiat- riska vården anges vara 28 300 år 1990 jämfört med 28 200 år 1983. Den sistnämnda uppgiften stämmer inte med de data som anges i tabell 5 .5. Uppenbart har man inte räknat med all den kringpersonal som funnits på mentalsjukhusen. Den kraftiga minskningen av vårdplatserna på mental- sjukhusen måste ha lett till en minskning av dessa personalgrupper. I tabell 5.5 är dessutom inräknat även personalen på enskilda vårdhem.

Det uppges vidare i LKELP att det 1990 inom psykiatrisk vård finns ca 5 200 befattningar som sjuksköterskor. Därtill finns det 1 300 förste skötare- och 15 600 skötarebefattningar. Om dessa uppgifter är riktiga har det skett en påtaglig omstrukturering av personalen inom psykiatrin under 1980-talet.

Under alla år har psykiaterbristen utgjort ett problem. Trots att antalet läkare inom hälso- och sjukvården ökat kraftigt och därmed även antalet psykiatrer kvarstår på många håll i vårt land rekryteringssvårigheter när det gäller psykiatrer. Den bristande tillgången försvårar på många sätt verksamheten.

I tabell 5.6 visas hur antalet befattningar för psykiatrer (förutom de vakanta) per 100 000 invånare fördelar sig på de olika landstingen och samtidigt hur utvecklingen av tillgången till läkare för dessa befattningar varit under 1980—talet. Tabellen visar att antalet läkare på befattningar för psykiatrer totalt ökat med 70 % under 1980-talet och att det finns en större andel i Stockholm, Uppsala, Göteborg och Malmö-områdena än i övriga landet. Det tycks också ha skett en viss ökning av antalet psykiat-

• Sida 102
•  Original

rer i många landsting utanför storstäderna och så även i norrlands- landstingen. Alltjämt är dock psykiatertillgången regionalt snedfördelad. Se också Bilaga 1, tabell l:1 som ger Socialstyrelsens statistik över läkarbemanningen åren 1985 och 1989.

År 1989 fanns 1 207 inrättade befattningar för specialister i allmän psykiatri men av dessa var vid mättillfållet 203 befattningar vakanta. Ca 1 000 läkare var således verksamma på befattningar för specialister inom landstingspsykiatrin. I september 1989 fanns det 903 specialister i psykiatri anställda i landstingen och de landstingsfria kommunerna. Ytterligare ca 100 läkare utan vidareutbildning tjänstgjorde således på psykiaterbefattningar.

Därtill var ca 250 psykiatrer verksamma som privatläkare men av dessa bara omkring 100 på heltid, vilket innebär att de hade minst 1 000 besök per år.

Klinikchefsenkäten redovisar antalet psykiatrer inom sektorerna om— räknat till heltidsarbetande. Det rapporterade antalet är ca 850. Sannolikt förklaras skillnaden mellan 850 och 900 med att alla sektorer och enheter inte svarat på enkäten och med att en del psykiatrer tjänstgör på deltid eller är lediga vid tiden för enkäten. Fördelningen av psykiatrer enligt klinikchefsenkäten på de olika sjukvårdshuvudmännen framgår av tabell 5.7.

Av sektorerna anser 60 % att det är svårt att rekrytera psykiatrer. Det är egentligen bara i Stockholm—Uppsala-Södermanland samt i Göteborgs- området som man inte har rekryteringssvårigheter.

Klinikchefsenkäten visar att antalet verksamma psykiatrer är mycket stort i de sektorskliniker som har akademisk anknytning. Detta förklaras uppenbarligen inte endast av antalet universitetsanställda psykiatrer. Vid dessa kliniker finns dessutom ett antal psykiatrer som troligen främst arbetar med forskningsuppgifter men är anställda inom sjukvården.

• Sida 103
•  Original

Tabell 5.6 Inrättade befattningar för Specialister i allmän psykiatri exklusive vakanser per 100 000 invånare fördelade på landsting åren 1979, 1985 och 1989

Sjukvårdshuvudman 1979 1985 1989 Stockholm 1 1 17 20 Uppsala 13 18 17 Södermanland 6 8 9 Östergötland 6 6 8 Jönköping 5 6 6 Kronoberg 6 6 7 Kalmar 7 7 7 Gotland 7 7 5 Blekinge 3 7 7 Kristianstad 8 10 9 Malmöhus 13 15 16 Malmö stad 11 15 20 Halland 5 6 5 Bohus 10 12 1 1 Göteborg 16 23 25 Älvsborg 6 4 5 Skaraborg 6 5 6 Värmland 3 5 7 Örebro 7 7 8 Västmanland 5 5 7 Dalarna 6 8 9 Gävleborg 3 6 9 Västemorrl 6 6 5 Jämtland 4 4 4 Västerbotten 7 8 8 Norrbotten 4 5 6 Riket 7 11 12

• Sida 104
•  Original

Tabell 5.7 Antal psykiatrer, psykologer och kuratorer per 100 000 invånare enligt klinikchefsenkäten fördelade på sjukvårdshuvudmän

Sj ukvårdsliuvudman Psykiatrer Psykologer Kuratorer

Stockholm 15 10 Uppsala 16 10 Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmöhus Malmö Halland Bohus 1 Göteborg 1 Älvsborg

Skaraborg

Värmland

Örebro

Västmanland Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland Västerbotten Norrbotten

Riket

(X)

_—

'»th v—li—n

...,—.... _—

OOQQOOOQOMMMAQIQOOWMOQMO p-s

_— —JNOOONO—OOOth)OOXNDNOtJONNOONOOOOOXNOåh)

__

__

... NDOOHxIOOOOOONOxJOONONOHxIxIOOP—xlkhxlwxl

_. o se at:—Tx:

Det är anmärkningsvärt att en så stor andel av psykiatrema alltjämt är bundna till den slutna vården. I klinikchefsenkäten ombads man att ange hur stor andel av psykiatrema som är verksamma i sluten respektive öppen vård. Beträffande psykiatrer som är verksamma i båda funktionerna efterfrågades den ungefärliga procentuella fördelningen av arbetstiden mellan dessa funktioner. I följande landsting avsätter psykiatrema 60 % eller mer av sin arbetstid till öppen vård enligt uppgift i enkäten: Söder- manland, Kronoberg, Blekinge, Malmöhus, Halland, Älvsborg, Väst- manland, Gävleborg, Västernorrland, Jämtland och Norrbotten. I dessa landsting är tillgången till psykiatrer genomsnittlig. I de sektorer som har den högsta psykiatertätheten ägnar majoriteten av psykiatrema sin tid åt sluten vård. I detta torde även inräknas tid för forskning.

Antalet psykologer och kuratorer i psykiatrisk verksamhet har ökat kraftigt under 1970-talet. År 1983 fanns det ca 800 psykologer och ca 800 kuratorer i allmänpsykiatrisk verksamhet. 1 klinikchefsenkäten har

• Sida 105
•  Original

redovisats antalet verksamma psykologer och kuratorer per 100 000 invånare år 1991 omräknat till heltidsarbetande, se tabell 5.7. Spridningen av dessa yrkesgrupper är jämnare än för psykiatrema. Totalt sett tycks inte antalet psykologer och kuratorer ha ökat i någon större omfattning räknat som årsarbeten under 1980-talet. Den prognos som Socialstyrelsen gjorde år 1985 om en fördubbling av dessa yrkeskategorier under 1990- talet förefaller ännu inte ha givit påvisbart resultat.

Tabell 5.7 visar också hur tillgången på psykologer och kuratorer varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. Med reservation för viss under- rapportering tyder detta på att det inte skett någon påtaglig utbyggnad av de psykiatriska teamen under slutet av 1980-talet. Däremot har som senare skall redovisas antalet anställda med psykoterapeututbildning ökat kraftigt.

Antalet psykologer per 100 000 invånare växlar mellan 5 och 12. Även relationen mellan psykiatrer och psykologer är varierande. Detta är sannolikt mera ett uttryck för hur organisationen bedömt behovet av psykologer än för någon egentlig analys av befolkningens behov av psykologiska behandlingsinsatser.

Den tillgång på psykiatrer, psykologer och kuratorer som redovisats i tabell 5.7 handlar också om tillgången på legitimerade psykoterapeuter. Hur fördelningen av denna speciella kompetens ser ut över landet visas i tabell 7.4 i det avsnitt som berör psykoterapin.

Ett sätt att få en bild av teamarbetet i den öppna psykiatriska vården är att se hur mottagningsbesöken fördelar sig på olika personalkategorier. De riksomfattande inventeringarna i öppen vård åren 1987 och 1991 innehöll uppgifter om syftet med den aktuella psykiatriska kontakten. Först skall emellertid anges hur patientbesöken fördelade sig på yrkes- grupper.

Tabell 5.8 Mottagningsbesök enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventering- ar år 1987 och 1991 fördelade på yrkesgrupper. Absoluta tal och procent

Yrkeskategori Antal patienter Procent

1987 1991 1987 1991 2 dagar 1 dag Skötare* 3 311 2 943 20 28 Sjuksköterska 3 673 1 995 22 19 Kurator 1 900 1 265 12 12 Psykolog 2121 1411 13 13 Psykiater 2 291 1 113 14 10 Annan läkare 1 827 578 11 5 Sjukgymnast — 262 — 2 Arbetsterapeut — 543 — 5 Annan personal i 1 336 529 8 5 Summa patienter 16 459 10 639 100 99

* inklusive förste skötare och överskötare.

• Sida 106
•  Original

Nära hälften av alla besök i öppen vård sker hos vårdpersonal dvs. skötare och sjuksköterska. Grovt sett sker en tredjedel av kontakterna hos läkare, psykolog och kurator med små skillnader mellan dessa grupper. I en jämförelse mellan åren 1987 och 1991 finns det en viss grund för att påstå att besöken hos skötare ökat och att läkarbesöken minskat. Det senare gäller särskilt om man sammantar kontakterna hos psykiater och annan läkare som vanligen är läkare under utbildning. 1 1987 års siffror skiljdes inte besöken hos sjukgymnast och arbetsterapeut ut. Dessa åter- finns i stället under annan personal. 1991 års inventering pekar dock på att besök hos arbetsterapeut är dubbelt så vanligt som hos sjukgymnast.

De patientfördelningar som redovisats i tabell 5.8 ligger till grund för de uppgifter som finns om syftet med den psykiatriska kontakten vid det besökstillfälle som inventeringen avsåg. Därvid har vårdpersonal av olika kategorier har försts samman.

Tabell 5.9 Mottagningsbesök enligt Socialstyrelsens öppenvårdsinventeringar åren 1987 och 1991. Fördelning av huvudsyftet med mottagningsbesöket uppdelat efter personalens yrkestillhörighet. Procent

Yrkes— lnvent. Bedömn. Medicin Stöd— Psyko— ADL Rörel. kategori är unders. utdeln sam- terapi trä— bild— annat injekt tal ning terapi Vård- 1987 47 8 34 5 * * personal" 1991 11 23 46 4 14 l Kurator 1987 19 0 53 27 * * 1991 13 1 67 18 l 0 Psykolog 1987 16 0 26 58 * * 1991 16 1 32 50 l 1 Psykiater 1987 46 1 40 13 * * 1991 49 4 36 10 0 0 Annan läk. 1987 71 1 24 4 * * 1991 57 3 36 4 0 0 Annan per-1987 69 0 25 6 * * sonal 1991 25 2 22 8 22 22

* Kategorierna ADL- och social träning samt rörelsebehandling, bildterapi och andra konstnärliga terapiformer var inte specificerade i 1987 års inventering.

** Inklusive skötare, alla kategorier, och sjuksköterskor.

Som tabell 5.9 visar har nästan alla personalkategorier det stödjande samtalet som den mest framträdande uppgiften. Avviker från detta mönster gör framför allt läkarna som främst har samtal inriktade på bedömning och undersökning. Särskilt gäller det för icke specialisterna. Vidare har psykologerna en tyngdpunkt i systematisk psykoterapi som också kuratorema till väsentlig del ägnar sig åt. Medicinutdelning och injektionsgivning faller som väntat ut på vårdpersonalgruppen. Denna

• Sida 107
•  Original

grupp bedriver också social träning av patienter dock inte som en lika dominerande arbetsuppgift som kan noteras för annan pesonal dvs. bl.a. arbetsterapeuter.

Det kan vara vanskligt att dra några slutsatser från en jämförelse mellan åren 1987 och 1991 utifrån dessa tvådagars inventeringar. Att lägga märke till kan dock vara följande. Vårdpersonal och kuratorer ägnar sig mer i öppen vård åt stödjande samtal. De yrkesgrupper som bedriver kvalificerad psykoterapi minskar sin andel av den behandlingsaktiviteten. Medicinutdelning tar ett större utrymme i sj uksköterskomas och skötamas arbete.

Som redan framhållits utgör psykiaterbristen ett problem i den öppna vården och för teamarbetet. Hälften av alla sektorschefer anser att det är svårt att tillgodose det behov som finns av att psykiater gör bedömning och behandling av enskild patient. Bristen bekräftas också i öppenvårds- inventeringen år 1991. Personalen gör den bedömningen att 8 % av på- tienterna i öppen vård skulle behöva en psykiaterkontakt som vid inven- teringstillfället inte gick att tillgodose. Psykiaterbristen tycks således alltjämt vara en viktig anledning till att patienterna inte kan få psykiatrisk behandling på lika villkor i hela vårt land.

Tidsstudie

Spri har utarbetat en modell för redovisning av tidsanvändningen i psy- kiatrisk verksamhet. Se Bilaga 6. Tidsrapporteringen är upplagd som en självredovisning. Den personal som deltagit i den försöksverksamhet där tidsrapporteringen prövats har visat stort intresse att få information om hur man använder sin tid och hur den fördelas på olika arbetsuppgifter. En av anledningarna till detta är den pågående diskussionen om psykiat- rins ansvarsområde och samverkan med andra vårdgivare och organisatio- ner med åtföljande behov av att kontinuerligt prioritera olika arbetsupp- gifter.

Syftet med tidsredovisningen har varit att ge en översiktlig bild av hur personalen inom psykiatrin fördelar sin tid på olika aktiviteter. Försöks- verksamheten har gällt psykiatriska öppenvårdsteam. Som väntat åtgår ca 25—30 % av arbetstiden till direkt patientarbete medan indirekt patientar- bete kring enskilda patienter tar ca 25 % av tiden. I detta ingår hand- ledning och stöd till t.ex. hemtjänstens personal kring enskilda patienter och även ronder/konferenser om patienterna. Vidare ingår journalskriv- ning och intygsskrivande, vilket totalt tar ca 10 % av arbetstiden.

Generella insatser gentemot samverkanspartners är av mindre omfattning och utgör ca 4 % av teamets totala arbetstid. För administration avsätts däremot en förhållandevis stor andel, nämligen omkring 15 % av tiden.

Inom ramen för Spris verksamhetsberättelseprojekt har även gjorts motsvarande tidsredovisning såväl inom sluten vård på allvårdsavdel- ningar som öppen vård. De två cirklarna i figur 5.2 illustrerar preliminära data om arbetstidens fördelning på olika arbetsuppgifter för läkare som huvudsakligen har varit verksamma i sluten respektive öppen vård. I den grupp som redovisat sina tidsinsatser ingår såväl specialister i psykiatri

• Sida 108
•  Original

som läkare under utbildning.

I sluten vård ägnas nästan halva tiden åt direkt patientarbete medan öppenvårdsläkama avsätter 30 % av tiden för detta. Medan slutenvårds- läkarna avsätter 10,6 % av tiden åt intygs- och journalskrivning behöver öppenvårdsläkama använda 13 4 % av tiden för denna uppgift. Öppen- vårdsläkama' ägnar 13,9 % av tiden till utbildning jämfört med 11 % för slutenvårdsläkama. Till generella samverkansinsatser med vårdgrannar avdelar slutenvårdsläkama en procent och öppenvårdsläkama 2 % av arbetstiden.

Utgående från dessa data finns det anledning att ompröva fördelningen av vissa arbetstinsatser och öppna för en diskussion om en effektivisering av arbetet.

Tidsstudien avses i fortsättningen komma att användas i den modell för verksamhetsberättelse som utvecklas av Spri. Verksamhetsberättelsen skall användas för en kontinuerlig uppföljning och utvärdering av olika psykiatriska verksamheter.

Figur 5.2 Tidsstudie av fördelningen av läkares arbetsinsatser, en jämförelse mellan läkare i sluten och öppen psykiatrisk vård

läkare sv

Dir piiiiiih ua;

illtllf paiurb lh i!)

sjuka.

Jil

I11521]th illtiil' pålrh o

Rex liulir piiiarh _ ” 17 70

liidirparhö Ailiii 41:47 un

läkare öv

Ulh

im

Dir piiiiirh wii

• Sida 109
•  Original

5.6. Kostnader

Sjukvårdshuvudmännens samlade bruttokostnader för psykiatrisk vård år 1990 anges till 13 565 miljoner kronor, varav 2 333 mkr uppges vara kostnader för öppen vård.

I ett försök att kartlägga kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården inhämtades från samtliga sj ukvårdshuvudmän våren 1991 uppgifter om de medel som budgeterats för den psykiatriska värden för år 1991. Informationen om kostnader lämnades i en enkät, som följdes upp med landstingsvisa muntliga överläggningar. Representanter för huvudmännen har i den här delen av kartläggningsarbetet varit medlemmarna i Spris och Socialstyrelsens gemensamma kontaktmannagrupp. Grunduppgifterna består av budgetmedel för sektorskliniker, fristående specialiserade enheter och länsgemensamma verksamheter, uppdelat på kostnader för personal, drift samt investeringar. Utöver dessa poster disponerar huvud- männen i regel också centralt för landstinget eller på sjukvårdsdistrikts- nivå medel för psykiatrisk utomlänsvård och avtal med privatpraktiker, vårdavtal för privat psykoterapi m.m.

Syftet med en ekonomiredovisning av det här slaget är både att belysa vad psykiatrin kostar absolut sett men även att ge en inblick i regionala variationer relaterat till den enskilde huvudmannens inriktning av vården. Att uppnå jämförbarhet och försöka värdera graden av jämförbarhet mellan olika delposter som huvudmännen anger för skilda verksamheter blir då mycket angeläget. Redan en första sammanställning av insamlade uppgifter visade på en rad skillnader i dels ekonomiadministrativa rutiner dels i hur långt enskilda landsting gått i att decentralisera budgetansvaret för delområden.

I ett befolkningsperspektiv är det av primärt intresse att få veta hur mycket resurser huvudmannen lägger på psykiatrisk vård. De medel som en sektorsklinik med områdesansvar förfogar över blir ett meningsfullt mått under förutsättning att inte väsentliga delar av vården sker vid sidan om i verksamheter som tillförs patienter utanför den enskilda sektorsklini- kens ansvar eller insyn. I en situation när samtliga huvudmän genomfört en sektoriserad organisation visar emellertid de nu lämnade budgetupp- gifterna att variationen är betydande vad gäller hur mycket av medlen som tillförts de områdesansvariga klinikerna respektive hur mycket som disponeras för länsgemensamma enheter. Malmö kommun och Malmöhus läns landsting intar särställning genom att mindre än hälften av resurserna är fördelade på sektorsklinikema. Landstingen i Värmland, Söderman- land och Kristianstad utgör exempel på motsatsen dvs. de områdesansva- riga klinikema förfogar i stort sett över samtliga medel.

Det faktum att basenhetema med områdesansvar fullt ut disponerar de medel som är tillgängliga för psykiatrisk vård innebär dock inte att man också tillhandahåller all den värd som behövs för den aktuella befolk— ningen. Att kostnader för upphandling av utomlänsvård sker via den enskilda sektorsklinikens budgetram är idag tämligen vanligt. Som ett led i en mycket mer genomgripande utveckling av finanseringssätten inom hälso- och sjukvården i stort börjar nu också att komma exempel inom

• Sida 110
•  Original

psykiatrin på att länsgemensamma och specialiserade enheter säljer vård till enskilda sektorskliniker inom landstingsområdet. Den avvägning som i samband därmed måste göras på kliniknivå mellan att köpa vård eller själv tillhandahålla vård kan på goda grunder förväntas skapa en större kostnadsmedvetenhet i relation till effekten av viss vårdåtgärd.

I det utvecklingsarbete som i de flesta landsting pågår med den ekono- miska redovisningen har man kommit olika långt. Inriktningen är helt klart på att decentralisera budgetfrågoma till basenhetsnivå med möjlig— heter att där kunna urskilja den faktiska kostnaden för skilda delar av verksamheten. I detta sammanhang är personalkostnader ett relativt en- tydigt begrepp medan driftskostnader omfattar många olika element. Det kan gälla bl.a. lokalhyror, städning, kost osv. varvid det visar sig att många huvudmän ännu inte klarar att för den psykiatriska vården sär— redovisa eller uppskatta omfattningen av sådana utgifter. I de uppgifter som ändå lämnats till Socialstyrelsen framkommer det vid en närmare återkontroll att skillnaderna i beräkningssätten mellan kliniker och lands- ting är stora. Skillnaderna har inte heller kunnat justeras på ett tillfreds- ställande sätt i efterhand. Jämförelser kan därför för närvarande inte göras rättvisande. I den följande tabellen ges därför endast data för personal- kostnader.

I Stockholms läns landsting har kostnadsuppgifterna delats upp på de nio sjukvårdsområdena somi sin tur sammanlagt omfattar 23 sektorskliniker. Som framgår av befolkningstalen i tabell 5.10 är flertalet sjukvårdsom- råden i Stockholm storleksmässigtjämförbara med övriga landsting. Vad vidare kolumnen för länsgemensamma personalkostnader i Stockholm visar är att budgetnivån i två sjukvårdsområden, Centrala staden och Södra Stockholm, ligger extremt högt vilket förklaras av att bokföringen här sker för vissa resurser som är tillgängliga för större delen av lands- tingsområdet.

• Sida 111
•  Original

Tabell 5.10 Sjukvårdshuvudmännens budget 1991 för personalkostnader i allmänpsykiatrisk vård uppdelat på sektorsanknutna och länsgemensamma verksamheter samt personalkostnadst'ördelning per invånare. Tusental kronor

Huvudman Befolknings— Personal Summa tal sektor- läns per erna gemensamt invånare Stockholm 1 659 515 1 219,9 360,4 952 — Norrtälje 46 165 41,2 0,0 — Danderyd 256 000 146,3 22,4 — Nordvästra 278 286 190,4 15,2 — Västra 195 358 133,4 57,1 — Huddinge 248 975 236,6 0,0 — Centrala 99 764 117,3 .146,8 — Södra 235 192 199,1 118,9 — Sydöstra 205 067 1023 0,0 — Södertälje 94 708 53,3 0,0 Uppsala 268 835 192,5 74,4 992 Södermanland 255 636 146,2 6,3 597 Östergötland 403 011 215,9 41,3 638 Jönköping 308 290 118,8 82,8 654 Kronoberg 177 882 85,3 53,1 778 Kalmar 241 102 146,0 0,0 606 Gotland 57 108 40,7 0,0 713 Blekinge 150 564 60,8 41,8 681 Kristianstad 289 278 250,0 0,0 864 Malmöhus 545 422 169,1 201,2 679 Halland 254 725 102,6 18,0 473 Bohus 306 903 207,2 32,1 780 Älvsborg 441 391 224,8 38,5 597 Skaraborg 276 830 72,8 41,8 414 Värmland 283 110 185,3 12,9 700 Örebro 272 513 131,2 59,6 700 Västmanland 258 487 140,3 42,8 708 Dalarna 289 067 167,1 22,5 656 Gävleborg 289 294 1692 37,4 714 Västemorrl 261 155 182,6 15,4 758 Jämtland 135 726 86,9 0,0 640 Västerbotten 251 968 88,9 63,3 604 Norrbotten 263 735 125,9 72,0 750 Malmö kommun 233 887 85,2 166,1 1074 Göteborgs kom 433 042 489,4 83,1 1322 Riket 8 590 630 5 104,6 1 566,8 777

Den totala kostnaden för personalen i psykiatrisk vård uppgår till 6,7 miljarder kronor varav 77 % hänför sig till personal inom områdesansva- riga sektorskliniker. Räknat per invånare har i nämnd ordning Göteborgs och Malmö kommuner, Uppsala och Stockholms läns landsting de största

• Sida 112
•  Original

omkostnadema medan Skaraborg, Halland, Södermanlands och Älvsborg ligger lägst.

Tabell 5.11 Sjukvårdshuvudmännens budget 1991 itusental kronor för totala personalkostnader i allmänpsykiatrisk vård, summan av ersättningar till annan vårdgivare (främst regionvård samt enskilda vårdhem), fördelning per invånare av totalkostnaden. Vårddagar per 100 000 inv och vårdtillfallen (absoluta tal) är 1990 i allmänpsykiatri

Huvudman Summa Ersättn Totalkostn Allmänpsykiatri personal- till annan per vård— vård- kostnad vårdgivare invånare dagar* tillf

Stockholm 1 580,3 2070 1 077 61 561 21 675 — Norrtälje 41 .2

— Danderyd 168,7 — Nordvästra 205,6 — Västra l90,5 — Huddinge 236,6 — Centrala 264,1 — Södra 318,0

— Sydöstra 102,3 — Södertälje 53,3

Uppsala 266,9 26,4 1 091 57 964 3 697 Södermanland 152,5 22,1 683 33 597 2 485 Östergötland 257,2 26,3 700 45 636 4 744 Jönköping 201,6 76,4 902 88 586 6 302 Kronoberg 138,4 27,0 930 83 237 1 814 Kalmar 146,0 16,9 676 48 404 2 827 Gotland 40,7 4,7 795 43 553 538 Blekinge 102,6 16,7 792 25 478 1 200 Kristianstad 250,0 59,2 1 069 59 673 4 109 Malmöhus 370,3 65,4 799 42 632** 6 532 Halland 120,6 26,9 579 17 071 1 823 Bohus 239,3 10,7 815 25 334 3 610 Älvsborg 263,3 15,0 631 39 098 4 570 Skaraborg 114.6 6,2 436 31 164 3 515 Värmland 198,2 13,2 747 42 420 1 727 Örebro 190,8 10,5 739 34 561 2 317 Västmanland 183,1 2,0 716 47 585 3 600 Dalarna 189,6 6,9 680 36 902 2 204 Gävleborg 206,6 15.9 769 43 903 2 745 Västemorrl 198,0 5,5 779 56 844 2 598 Jämtland 86,9 4,3 672 43 527 1 014 Västerbotten 152,2 5,6 626 31 450 2 691 Norrbotten 197,9 750 54 799 2 840 Malmö kommun 251,3 37,9 1 236 67 308 4 308 Göteborgs kom 572,5 72,0 1 488 124 970 10 400 Riket 6 671,4 780,7 867 50 927 105 885

* beräknat per 100 000 inv. ** vårddagar och vårdtillfållen inklusive BUP.

• Sida 113
•  Original

En annan utgiftspost som kan sammanställas med tämligen god tillförlit- lighet är omkostnadema för utomlänsvård. dvs. huvudsakligen rättspsy- kiatrisk regionvård och platser vid enskilda vårdhem samt avtal med privatpraktiker. I tabell 5.11 finns dessa uppgifter redovisade.

När ersättningar till andra vårdgivare läggs till huvudmännens personal— kostnader ökar den genomsnittliga kostnaden per invånare från 777 till 867 kr. Högsta utgifterna har fortfarande Göteborgs och Malmö kom- muner, Uppsala och Stockholms läns landsting. Högt ligger också Kristianstad, Jönköping och Kronoberg. Skaraborg, Halland, Västerbotten och Älvsborg har de lägsta värdena bland landstingen.

När det gäller att söka förklaringar till den betydande variationen mellan olika huvudmän i fråga om totalkostnader, oberoende av beräkningssätt, är det en faktor som ligger nära till hands. Huvudmän med höga kost- nader är också de som har den mest omfattande slutenvården. De lands- ting som redovisar låga budgetnivåer är landsting som har lågt vård- platsantal per invånare. Endast delvis är det fråga om storstadsfenomen. Både Kristianstad och Jönköping är landsting som ligger högt och som i betydande utsträckning köper vård vid enskilda vårdhem. För storstäder- nas del handlar det sannolikt om en kombination av större svårigheter att överkomma administrativa och planeringsmässiga hinder för att hitta alternativ till de stora mentalsjukhusen men också kanske en större anhopning av patienter med allvarligare psykiatrisk störning.

Bland de huvudmän som uppger låga befolkningsrelaterade kostnader för psykiatrin är Skaraborg och Halland. Dessa landsting, främst Skara- borg, har sedan lång tid konsekvent satsat på en utveckling av insatser av psykiatrisk personal exklusive specialistläkare i primärvårdens organisa— tion. I Halland gäller detsamma i det ena av två sjukvårdsdistrikt och där finns också psykiater i teamet.

Det samband som framhållits mellan höga totalkostnader och en om— fattande psykiatrisk slutenvård bekräftas av siffrorna i tabell 5.11 för antalet vårddagar per 100 000 invånare. Göteborgs kommun har omkring 2,5 gånger fler vårddagar än riksgenomsnittet. Malmö kommun, Stock- holm, Kristianstad och Uppsala ligger högt, som emellertid kraftigt överträffas av både Jönköping och Kronoberg. Lägst antal vårddagar i psykiatrin har Halland och Blekinge men också de tidigare kostnadslåga landstingen i Skaraborg och Älvsborg visar på ett lågt slutenvårdsut- nyttjande.

För att försöka göra bilden av psykiatrins totala kostnader mer full- ständig enligt de beräkningar som utgår från kontaktpersonemas enkätuppgifter skall följande nämnas. Som en rikssiffra för personalkost- nader har 6,7 miljarder kronor angivits vartill kommer 0,8 mdkr för köpt utomlänsvård. I fråga om driftskostnader där osäkerhet råder vad gäller hur enskilda huvudmän beräknat dessa kostnader har ändå siffror lämnats. Dessa uppgår till 1,26 mdkr vilket sammanräknat med det övriga ger en totalsumma för allmänpsykiatrisk vård om 8.8 mdkr. Till detta kommer icke beräknade kostnader för försäkringsanslutna privata psykiater, för psykiatrisk vård som ges inom primärvården och företagshälsovården. Ett mindre belopp utgör också de särskilda Dagmar—medlen för privat

• Sida 114
•  Original

psykoterapi.

Ett annat sätt att beräkna kostnader för service, kost, tvätt etc. är att tillämpa en schablon som för psykiatrisk vård torde ligga på 30 % av de direktförda personalkostnadema. Med utomläns— och regionvården inräknad skulle det ge en totalkostnad för allmän psykiatrisk vård på 9,5 miljarder kronor.

Det finns skäl att försöka uppskatta psykiatrins totalkostnad också utifrån ett annat sätt att beräkna resurserna. Till grund ligger om— fattningen och typ av sluten vård. Eftersom uppgifterna om vårddagar är av växlande kvalitet och då det i en del fall är osäkert om vårddagar på enskilda vårdhem är medräknade har en schabloniserad beräkningsmetod tillämpats. Den årliga kostnaden för även den billigaste slutna vården är mångdubbelt högre än en regelbunden psykiatrisk öppenvårdskontakt. Därför är slutenvårdskostnadema av avgörande betydelse för de totala kostnaderna.

Beräkningarna som redovisas i tabell 5.12 utgår från slutenvårdsinven- teringen i mars 1991 och från de uppgifter om korttidsvårdsenheter som lämnats i klinikchefsenkäten. Vidare har ett antagande om en likartad beläggning för hela året gjorts. Schabloniserade vårddagskostnader har beräknats på inhämtade uppgifter om vårddagskostnader i olika landsting. För rättspsykiatrisk regionvård utgör schablonen 2 800 kr/dygn, för korttidsvårdsenheter 2 000 kr/dygn, för långtidsvård 1 200 kr, för en- skilda vårdhem 550 kr/dygn och för familjevård 250 kr/dygn.

I tabell 5.12 redovisas vad sluten vård i varje landsting kostar totalt i miljoner kronor enligt dessa beräkningar samt kostnaderna för sådan vård som normalt ligger utanför den egna organisationen, nämligen för region— vård och för enskilda vårdhem. Dessutom anges den totala beräknade slutenvårdskostnaden i kronor per invånare. Även här ligger Göteborg och Malmö kommuner samt landstingen i Jönköping, Kronoberg och Kristianstad högst. Lägsta kostnader enligt dessa beräkningar har landstingen i Blekinge. Örebro, Dalarna och Västerbotten.

• Sida 115
•  Original

Tabell 5.12 Landstingsvisa uppgifter om beräknade kostnader för sluten psykiatrisk vård enligt en schabloniserad metod utgående från inventeringen i mars 1991

Sjukvårds- Total- Därav för: Kronor huvudman kostnad region- enskilda per Mkr vård vårdhem invånare Mkr Mkr

Stockholm 1489,2 88,9 137,5 907 Uppsala 236,1 7,2 18,7 878 Södermanland 159,4 10,2 2,6 624 östergötland 300,1 14,3 10,2 745 Jönköping 327,4 3,1 63,7 1062 Kronoberg 179,4 8,2 22,5 1009 Kalmar 191 ,4 4,1 13,1 794 Gotland 40,0 2,0 0,0 700 Blekinge 80,0 4,1 8,8 531 Kristianstad 412,4 4,1 46,4 1426 Malmöhus 449,6 21,5 30,2 824 Malmö stad 309,8 11,2 25,7 1325 Halland 191,4 10,2 21,9 752 Bohus 221 ,8 3 ,1 14,7 723 Göteborg 704,1 21,5 37,4 1626 Älvsborg 301 ,9 0,0 24,5 684 Skaraborg 177,8 2,0 4,2 642 Värmland 190,5 7,2 2,0 673 Örebro 1533 8,2 0,8 563 Västmanland 180,6 3 ,1 4,4 699 Dalarna 163,9 8,2 1,4 567 Gävleborg 202,8 6.1 0,2 701 Västemorrl 250,3 14,3 2,2 958 Jämtland 96,8 2,0 0,0 713 Västerbotten 132,2 5 ,1 0,0 525 Norrbotten 214,5 1,0 0,6 813

Riket 7357 270,8 493 ,8 856

• Sida 116
•  Original

• Sida 117
•  Original

6.1. Öppen vård

Någon tillfredsställande nationell statistik på årsbasis över hur många människor som söker psykiatrisk vård och hur många besök dessa gör i öppen vård finns inte. Att volymen ökat över de senaste decennierna torde vara en allmänt vedertagen iakttagelse. Ökningen har flera förklaringar. Även om det kan vara svårt att belägga ett sådant påstående ligger ett skäl högst sannolikt i att allmänhetens attityd till psykiatrisk hjälp har utvecklats gynnsamt. Det är inte längre lika skamligt att söka hjälp när man mår psykiskt dåligt. Samtidigt har strävan från psykiatrins sida varit mycket medvetet inriktad på att hävda att inom hälso- och sjukvården skall vård för psykiska sjukdomar och besvär ske på lika villkor som den somatiska vården. En annan förklaring är att psykiatrin byggt ut en decentraliserad organisation och starkt eftersträvat en större tillgänglighet vilket också lett till att fler människor söker psykiatrins hjälp.

Tabell 6.1 Totalantal rapporterade öppenvårdsbesök vid inventering 9 -10 mars 1987 fördelade på olika typer av öppen vård

Typ av besök Antal

Besök på enhet för vård av alkoholmissbrukare2 410

Mottagningsbesök 16 481 därav — nybesök 850 — återbesök 13 996 — akutbesök, dagtid 1 281 — akutbesök, annan tid 354 Dagsjukvårdsbesök 4 524 Hembesök 2 086 Ospecificerade besök 668 Summa 26 169

Socialstyrelsen har vid två tillfällen (1987 och 1991) gjort inventeringar av all psykiatrisk öppenvård under två dagar. År 1987 registrerades 16 481 mottagningsbesök. Av dessa var 85 % återbesök. Se tabell 6.1. 60 % av patienterna som besökte de psykiatriska mottagningama år 1987 var yngre än 45 år. 10 % av besöken skedde som akutbesök och av dessa

• Sida 118
•  Original

inträffade 78 % under vanlig arbetstid. Bland akutbesöken övervägde männen medan kvinnorna var i majoritet bland dem som gjorde ny— och återbesök.

Vid inventeringen år 1991 noterade den personal som regelbundet tar emot patienter i öppen vård 22 474 besök, av vilka 71 % var mottag— ningsbesök. Om man räknar upp denna siffra till totalantal mottagningsbe— sök utgående från att fördelningen på ny-, akut- och återbesök är densamma som år 1987 blir prevalensen för de två observerade dagarna är 1991 ca 18 800 besök. Detta tyder på en klar ökning av antalet öppen— vårdsbesök mellan åren 1987 och 1991.

För en grupp om 10 774 patienter i 1991 års öppenvårdsinventering, fortsättningsvis benämnd ÖVl-91, lämnade personalen en mer ingående information. En redogörelse för uppläggningen av inventeringen finns i Bilaga 3.

I nedanstående tabeller har en uppdelning skett på storstad och övriga landet. Storstad omfattar Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner medan Stockholms läns landsting utom Stockholms kommun förts till övriga landet.

Tabell 6.2 Könsfördelning i ÖVI-9l uppdelad på storstad och övriga landet

Män Kvinnor Totalt n % n % n %

Storstad 1096 (46) 1292 (54) 2388 (100) Övriga landet 3512 (42) 4816 (58) 8328 (100) Riket totalt 4608 (43) 6108 (57) (100) /Bortfall 58/

I den psykiatriska öppenvårdsgruppen i sin helhet är andelen kvinnor högre (57 %) än män (43 %). l storstäderna tenderar den här skillnaden att minska något.

Tabell 6.3 Åldersfördelning i ÖVI-91 uppdelat på storstad och övriga landet

___——

Storstad Övr landet Riket n % n % n %

___—__

( 24 år 127 (5) 638 (8) 765 (7) 25—34 år 594 (25) 1924 (23) 2518 (23) 35—44 år 645 (27) 2216 (27) 2861 (27) 45—54 år 397 (17) 1431 (17) 1828 (17) 55—64 år 211 (9) 843 (10) 1054 (10) 65—74 år 183 (8) 600 (7) 783 (7)

> 75 år 241 (10) 724 (9) 965 (9)

• Sida 119
•  Original

Hälften av patientgruppen ligger åldersmässigt mellan 25 och 44 år. Andelen över ålderspensionsstrecket är 16 %, något under 10 % är 75 år eller mer.

Äldersskillnaderna mellan patienter i storstad och övriga landet ligger i enstaka åldersklasser på några procent vilket ger en mycket likartad åldersbild när hänsyn tas till var man bor. Jämför man antalet 44—åringar och yngre i denna inventering med 1987 års siffror blir bilden i stort sett densamma.

Andelen invandrare i den psykiatriska öppenvårdsgruppen är 12 %. Dessa fördelar sig ganska lika på medborgare som är födda inom respek- tive utom Norden. Tendensen i jämförelse mellan storstad och övriga landet är att något fler patienter i storstäderna är födda utom Norden. Andelen invandrare i hela befolkningen är 9 %.

I den följande tabellen visas diagnosfördelningen för den inventerade patientgruppen.

Tabell 6.4 Huvuddiagnoser i ÖV1-91 uppdelat på storstad och övriga landet. N= 10 774 Storstad Övr landet Riket n % n % n % Kristillstånd 161 (7) 826 (10) 987 (9) Ångesttillstånd 313 (14) 1376 (17) 1689 (16) Depressivt tillstånd 351 (15) 1455 (18) 1806 (17) Borderline/personlighets- störning 269 (12) 1041 (13) 1310 (13) Psykos/affektiv sjukdom 761 (33) 2546 (31) 3307 (32) Missbruk (som första diagnos) 312 (13) 388 (5) 700 (7) Annat 161 (7) 525 (6) 686 (7) /Bortfall 289/

Den vanligaste diagnosen i patientgruppen gäller psykos och affektiv sjukdom. En tredjedel kan räknas hit. Näst vanligast är tillstånd av ångest- eller depressiv typ, 14 respektive 15 %. Borderline eller personlighetsstörning gäller som diagnos för drygt 10 % av patienterna medan kristillstånden ligger strax därunder.

I jämförelsen mellan storstad och övriga landet är det en sak som står tydligt fram: storstäderna har en betydligt större andel patienter med missbruk som första diagnos. Skillnaden ligger på ca 9 %. För diagnos- gruppema kristillstånd, ångest- och depressiva neuroser är det några procents övervikt i övriga landet. Något oväntat visar sig således storstäderna inte ha någon anmärkningsvärt större andel patienter med störning av psykostyp.

Människor med olika typer av psykiska störningar har högst varierande behov av antal kontakter med psykiatrin. T.ex. i en årspopulation

• Sida 120
•  Original

patienter (n=5 611) från Västmanland gjorde 38 % av individerna endast 1—2 mottagningsbesök under året. En annan ytterlighet utgör de psykos— patienter som kanske under flera månader gör dagliga besök i dagvård, därutöver besök på mottagning och kanske också får stöd från psykiatrin i form av återkommande hembesök,

När man utifrån en tvådagars inventering av patienter i öppen psykiat- risk vård skall uppskatta antalet patienter under ett år som har kontakt med psykiatrin är det därför nödvändigt att ta hänsyn till diagnosupp- gifter. Så har skett i tabell 6.5 och den metodik som tillämpats finns beskriven i Bilaga 2.

Tabell 6.5 Patienter i ÖVI-91 uppdelade efter diagnos och därifrån uppskattad årsprevalens av patienter och besök i öppen psykiatrisk vård

ÖVI Uppskatt Antal pat/ Antal 1991 antal pat 100 000 besök 1 dag per år invånare per år Kris och neuros 4 482 68 500 810 822 000 Borderline 1 310 6 000 80 96 000 Psykos/affektiv sjukdom 3 307 26 500 310 530 000 Missbruk (primärt) 700 19 000 220 171 000 Annat 686 18 800 220 131 600 Summa 10 485 138 800 1 640 1 750 600 lbonf 389/

En tvådagarsinventerin g innehåller en överrepresentation av patienter med tyngre psykiatrisk diagnos (psykos/affektiv sjukdom och borderline) och dessa har fler besök per år än andra patientkategorier. Värdena i tabell 6.4 visar resultatet av en beräknad patient- och besöksprevalens för hel- året 1991. Vid bedömningen av siffrorna är det viktigt att påpeka att nybesök och akutbesök inte ingår i de inventeringsdata som uppskatt- ningen grundar sig på. Det är således återbesökspopulationen i psykiatrin som på det här sättet uppskattas till 1,64 % av befolkningen. Det betyder nästan 139 000 individer med 1,75 miljoner besök.

Vad som tillkommer för att få hela populationen är de patienter som gör nybesök och akutbesök. Siffran 15 % som angivits ovan vid 1987 års inventering utgör av samma skäl som berörde diagnosfördelningen en underskattning. Ny- och akutbesöken omfattar väsentligt fler patienter på årsbasis än vad en punktinventering ger uttryck för samtidigt som dessa patienter i genomsnitt har färre besök per år. Från LUPP—undersökningar kan nämnas att två landsting, Västmanland och Jönköping, för år 1990 rapporterar 2,14 respektive 2,46 % av befolkningen som haft kontakt i öppen psykiatrisk vård. Andelen nybesök ligger då runt 30 % även om

• Sida 121
•  Original

exempel finns från andra landsting som tyder på att den siffran kan ligga ännu högre.

6.2. Utskrivningar från sluten vård

Antalet utskrivningar från sluten psykiatrisk vård vissa år under perioden 1962—1989 framgår av figur 6. 1. År 1979 var antalet utskrivningar nästan 2,5 gånger så stort som år 1962, vilket återspeglar en ökad omsättning av patienter och kortare vårdtider. Under andra halvan av 1980-talet före- ligger en sjunkande trend (som förstärks av att samtliga landsting inte lämnat uppgifter åren 1985—1986) Antalet registrerade utskrivningar var 48 200 år 1962, 118 600 år 1979 och 102 900 år 1989.

Figur 6.1 Antal utskrivningar från psykiatrisk vård i riket åren 1962, 1970, 1979—1983 och 1985—1989

Antal 200000 ........................................................................................................

1 00000

D ................... .. ....................... 19621970197919811983198519871989 1980 1982 1984 1986 1988

Andelen utskrivningar efter korta vårdtider. under sju dagar, var 7 % år 1962, 39 % år 1979 och 46 % år 1989. Andelen utskrivningar efter vårdepisoder på ett år eller längre var samma år 6, 3 respektive 2 %. Fortfarande i slutet av 1980-talet utskrevs många personer med långa vårdperioder bakom sig. År 1962 var antalet utskrivningar efter 3—10 års vårdtid 832 och efter mer än 10 års vårdtid 623. Motsvarande siffror år 1989 var 831 respektive 187.

Andelen utskrivningar av kvinnor var 50 % år 1962 och 37 % år 1979, men har under 1980-talet successivt ökat något till 43 % år 1989. Ålders- fördelningen är i stora drag densamma under hela tidsperioden. År 1989 avsåg 1 % av utskrivningarna personer under 20 år, 24 % åldrarna 20—34

• Sida 122
•  Original

år, 25 % 35—44 år, 30 % 45—64 år, 10 % 65—74 år, 8 % 75—84 år och 2 % personer i åldern 85 år eller äldre. I tabell 6.6 presenteras antalet avslutade vårdtillfällen per 100 000 invånare under de aktuella åren fördelade efter huvuddiagnos.

Tabell 6.6 Antal avslutade vårdtillfällen per 100 000 inv åren 1962, 1970, 1976 och 1979—1983 (exkl. förflyttningar) samt 1985—1989 (inkl. Förflyttning— ar) fördelade efter huvuddiagnos

Diagnos 1962 1970 1976 1979 1980 1981 1982 Senil o presenil demens 27 29 44 40 41 37 39 Alkoholpsykos 17 21 20 16 16 15 14 Psykos av annan organisk

orsak 25 20 22 18 17 17 16 Schizofreni 88 109 114 112 110 108 111 Affektiv psykos 84 88 86 94 94 95 97 Övriga psykoser 19 66 83 99 109 105 109 Neuros 17 284 284 218 197 187 177 Personlighetsstörnin g 35 58 43 31 30 27 29 Alkoholism 61 231 532 566 545 469 458 Narkomani 33 42 ' 33 33 33 37 Psykisk utvecklingsstörning 12 11 9 9 10 10 Övriga diagnoser 46 62 131 138 149 133 139 Totalt 576 1013 1417 1374 1352 1236 1236 Diagnos 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Senil o presenil demens 39 43 38 52 52 52 Alkoholpsykos 1 15 13 15 14 12 Psykos av annan organisk

orsak 16 17 15 22 22 20 Schizofreni 112 135 134 162 150 145 Affektiv psykos 100 112 109 131 129 122 Övriga psykoser 110 129 134 90 88 84 Neuros 178 182 171 117 98 85 Personlighetsstöming 29 38 37 53 54 55 Alkoholism 429 451 432 332 322 299 Narkomani 37 38 40 71 65 57 Psykisk utvecklingsstörning 10 12 10 9 9 9 övriga diagnoser 144 227 231 304 317 310 Totalt 1219 1399 1364 1358 1320 1250

Den redovisade ökningen mellan åren 1983 och 1985 beror delvis på att det före år 1985 har räknats på utskrivningar exklusive förflyttningar, men en faktisk ökning föreligger också, se tig 6.1. Under 1980-talet har

• Sida 123
•  Original

utskrivningar med diagnoserna alkoholism och neuros minskat kraftigt medan gruppen "övriga diagnoser" liksom även schizofreni och affektiv psykos ökat. Stora förändringar i fördelningen på diagnosgrupper in- träffade mellan åren 1986 och 1987.

6.3. Patientinventeringar i sluten vård

Den 31 december 1962 vårdades drygt 27 700 personer i Sverige på vuxenpsykiatriska kliniker vid mentalsjukhus och vid akutsjukhus för såväl somatisk som psykiatrisk vård. Därutöver fanns 5 500 vuxenpsy- kiatriska vårdplatser vid sjukhem och 1 300 sådana vårdplatser vid enskilda vårdhem. Sammanlagt fanns därmed ca 35 000 patienteri sluten vuxenpsykiatrisk vård år 1962.

I figur 6.2 redovisas antal inneliggande patienter inom vuxenpsykiatrisk vård den 31 december 1962 samt vid de särskilda inventeringarna i sluten vård en viss dag åren 1979, 1982, 1985, 1988 och 1991. Mellan inven- teringarna den 21 mars 1979 och den 20 mars 1991 har antalet inneligg- ande patienter halverats från 28 289 till 14 581. Sedan år 1962 har antalet inneliggande minskat med närmare 60 % år 1991.

Figur 6.2 Inneliggande patienter vid inventeringarna åren 1979—1991

Antal 40000 ........................................................................................................................................

30000 .................................................................................................................. "20000 .............................. .....................................

1 0000 ..............................

1962 1979 1982 1985 1988 1991

I mars 1991 finns över 1 900 personer inneliggande inom psykiatrin med mer än 10 års vårdtid bakom sig, se tabell 6.7. Hälften av de inneliggan— de hade över ett års vårdtid. Antalet med långa vårdtider, över 10 år, har dock minskat mest. Mellan åren 1979 och 1991 minskade denna grupp med 71 % från 6 569 till 1 923. Gruppens andel av samtliga inventerade har därmed sjunkit från 23 till 13 procent. Under samma period har antalet med vårdtider under sex månader minskat med 35 % från 9 048 till 5 895, och gruppens andel av totalantalet inneliggande ökat från 32

• Sida 124
•  Original

till 40 %.

Tabell 6.7 lnneliggande patienter vid inventeringarna 1979-1991 fördelade efter vårdtidens längd

Vårdtid År 1979 1982 1985 1988 1991 Samtl Antal 28289 25394 21420 16921 14581 0—6 män Antal 9048 8649 7809 6583 5895 % 32 34 36 39 40 6—12 män Antal 2084 2064 1693 1376 1151 % 7 8 8 8 8 1—2 år Antal 2633 2379 2074 1659 1444 % 9 9 10 10 10 2—10 år Antal 7955 6621 6124 4743 3982 % 28 26 29 28 27 10— år Antal 6569 5681 3720 2560 1923 % 23 22 17 15 13 Uppgift saknas Antal 186 % 1

Antal inneliggande vid respektive inventeringstillfälle fördelat på diagnos- grupper framgår av tabell 6.8.

Diagnosgruppema psykos av annan organisk orsak, alkoholism, psykisk utvecklingsstörning, neuros samt senil och presenil demens har minskat mest. Sistnämnda patientgrupp vårdas i flertalet landsting nu inom andra vårdorganisationer än den psykiatriska. Antalet med huvuddiagnosen schizofreni har, liksom totalantalet inneliggande patienter, nästan halverats. Gruppen personlighetsstörning har ökat, vilket återspeglar en förändrad bedömning. Även narkomani (som år 1991 består av grupp- erna drogberoende och drogpsykos) har ökat mellan den första och den senaste inventeringen.

I figur 6.3 visas fördelningen på olika institutionstyper vid inventeringen i mars 1991. Ca en tredjedel har registrerats som vårdade på vårdavdel- ning vid mentalsjukhus och ca en fjärdedel på psykiatrisk vårdavdelning vid akutsjukhus för somatisk och psykiatrisk vård. Knappt en femtedel har registrerats som vårdade vid enskilt vårdhem.

• Sida 125
•  Original

Tabell 6.8 lnneliggande patienter vid inventeringarna 1979—1991 fördelade på diagnosgrupper

Diagnos År Proc. förändr. 1979 1982 1985 1988 1991 1979—1991

______-————_——-—

Senilopresenil demens 4743 4264 3303 2692 1819 —62 Alkoholpsykos 626 589 5 14 494 40 —36 Psykos av annan

organisk orsak 1437 1037 772 278 252 —82 Schizofreni 1 1248 9533 7803 6523 5903 —48 Affektiv psykos 1537 1544 1437 1443 1320 -14 Övriga psykoser 1533 1880 1780 1091 1026 —33 Neuros 2158 1977 1738 955 788 —63 Personlighetsstörning 668 688 740 924 871 +30 Alkoholism 1957 1660 1309 681 545 —72 Narkomani2 198 195 214 228 247 +25 Psykisk utvecklings-

stömin g 732 581 525 l ) 204 —72 Övriga diagnoser 1452 1436 1285 1612 1147 —21 Uppgift saknas 58 Totalt 28289 25394 21420 16921 14581 —48

1) ingår i gruppen "övriga diagnoser".

2) 1991 drogberoende + drogpsykos.

Figur 6.3 lnneliggande patienter vid inventeringen år 1991 fördelade på institutionstyp

Antal 5000 .................................................................................................................

4000 ..........................................................................................

3000 .....................................................................

2000 ...............................

1000 ................................

Akutsj Familjev Mentals j Beh hem Regionv Ensk vördh

• Sida 126
•  Original

Uppgifterna i figur 6.3 är inte exakta eftersom uppdelningen på mental- sjukhus och akutsjukhus delvis gjorts på olika sätt vid olika enheter i landet. Vidare är antalet som registrerats som vårdade vid regionsjuk- vårdsenhet för särskilt vårdkrävande något för högt.

Antalet på mentalsjukhus inneliggande patienter har emellertid minskat från ca 26 500 år 1962 till ca 17 000 år 1979 och ca 4 700 år 1991. Samtidigt har antalet patienter vid psykiatriska kliniker belägna på somatiska sjukhus ökat från ca 1 200 år 1962 till ca 3 000 år 1979 och ca 3 500 år 1991.

I tabell 6.9 jämförs antal inneliggande på psykiatrisk klinik (såväl VlCl mentalsjukhus som vid akutsjukhus), sjukhem och enskilda vårdhem vid inventeringarna åren 1979 och 1991.

Tabell 6.9 lnneliggande patienter vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på institutionstyp

lnstitutionstyp År Förändring 1979 1991 1979—1991 Abs % Abs % %

Vuxenpsyk kliniker 20224 71 8483 58 —58 Sjukhem 5090 18 2348 16 —54 Enskilda vårdhem 2975 11 2494 17 —16 Beh hem, familjev 1256 9

Totalt 28289 100 14581 100 ——48

Antalet inneliggande på enskilda vårdhem har inte minskat i samma omfattning under perioden 1979—1991 som antalet vid psykiatriska kliniker och sjukhem. Jämfört med år 1962 är antalet patienter vid enskilda vårdhem nästan dubbelt så stort år 1991.

6.4. Vård enligt LSPV

6.4.1. Tvångsvårdade vid patientinventeringarna

Antalet patienter vårdade enligt LSPV har liksom totalantalet inneliggande patienter successivt minskat mellan inventeringarna åren 1979—1991, se figur 6.4. Minskningen mellan åren 1988 och 1991 är dock endast 33 patienter. En utplaning har skett vid de senaste inventeringarna. I figur 6.4 redovisas även en särskild inventering av tvångsvårdade patienter, som genomfördes den 8 juni 1983.

• Sida 127
•  Original

Figur 6.4 lnneliggande patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna åren 1979—1991

ental lUUDD'm 9000.m 8000.m 7UUO'W 6000.m 5DDD.m 4UUD.m .......................................................... SUUD'W ..... 2000.m 1DDD.m ..... U

1979 1981983 1985 1988 1991

Vid inventeringen år 1991 har drygt 100 patienter inneliggande vid en— skilda vårdhem angetts vara under LSPV-vård. Då tvångsvård vid en- skilda vårdhem kräver särskilt tillstånd, och sådant tillstånd givits endast för en patient, måste en felredovisning föreligga. Dessa patienter har därför räknats som frivilligt vårdade.

Antal tvångsvårdade patienter och deras andel av totalantalet inneliggan- de patienter vid de olika inventeringarna redovisas i tabell 6.10.

Tabell 6.10 lnneliggande patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna åren 1979—1991

Ar Antal Proc andel av samtliga inneliggande patienter

1979 9632 34 1982 7437 29 1983 4645 1985 3254 15 1988 2807 17 1991 2774 19

Antalet tvångsvårdade patienter har minskat med ”71 % mellan in” venteringama åren 1979 och 1991, vilket är mer än vad totalantalet inneliggande patienter minskat. Samtidigt har andelen tvångsvårdade av samtliga inventerade ökat något från år 1985 och framåt.

• Sida 128
•  Original

6.4.2. Vård enligt LSPV 1984—1988 Vårdtillf'ällen

Antalet utskrivningar från vård enligt LSPV minskade, enligt den särskilda rapportering av avslutad LSPV—vård som genomfördes åren 1984—1988, med 22 % under femårsperioden från 14 015 år 1984 till 11 000 år 1988, se tabell 6.11. Minskningen var 26 % för män och 16 % för kvinnor. Andelen LSPV-utskrivningar avseende kvinnor har därmed ökat från 44 % år 1984 till 47 % år 1988.

Tabell 6.11 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984—1988

Antal Per 100 000 invånare År Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt 1984 7911 6104 14015 192 145 168 1985 7259 5739 12998 176 136 156 1986 6736 5682 12418 163 134 148 1987 6214 5507 11721 150 129 139 1988 5877 5122 11000 141 120 130

Hälften av utskrivningama från LSPV gäller personer i åldrarna 25—44 år, se tabell 6.12. Åldersfördelningen skiljer sig mellan könen. Bland männen är andelen i åldrarna 25—44 högre än bland kvinnorna, medan motsatt förhållande gäller i åldersgruppema från 45 år och uppåt. Framför allt i åldersgrupen 65 år och äldre är andelen kvinnor högre.

Tabell 6.12 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 fördelade på ålder och kön

Ålder Män Kvinnor Totalt n=5877 n=5122 n=11000 % % % — 2 11 10 11 25 — 34 28 22 25 35 — 44 26 24 25 45 — 54 14 16 15 55 — 64 9 11 10 65 — 11 17 14

Åldersfördelningen är i stort sett densamma alla de fem aktuella åren men en minskning i de yngsta åldrarna kan noteras. Antalet utskrivningar från LSPV av personer under 18 år var 341 år 1984 och 65 år 1988. 1 ålders-

• Sida 129
•  Original

gruppen 18—19 år var motsvarande siffror 238 respektive 165. Minsk- ningen 1 dessa åldrar, framför allt de yngsta, var därmed större än i totalmatenalet.

Intagningssätt

1 tabell 6.13 redovisas utskrivningama fördelade efter intagningssätt.

Tabell 6.13 Utskrivningar (exkl förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984—1988 fördelade efter intagningssätt

Konvertering År Från öppen Annan Egen Äter Från Från Totalt. vård läkare läkare från annan rätts- FU klinik psyk 1984 6389 1322 511 4719 900 174 14015 1985 5895 1239 483 4270 964 146 12998 1986 5883 1071 441 3854 1008 161 12418 1987 5559 1114 407 3637 865 135 11721 1988 5190 1047 387 3469 743 164 11000

1 knappt hälften av vårdtillfällena år 1988 har intagningen skett från öppen vård och i ca en tredjedel av fallen har patienten återintagits från försöksutskrivning. I 7 % av utskrivningama har intagningen skett genom förflyttning från annan klinik eller Sjukhem för fortsatt vård enligt LSPV. l 1 % av vårdtillfällena har patienten överflyttats från rättspsykiatrisk klinik, vanligen efter att ha överlämnats av domstol till sluten psykiatrisk vård. Vidare är 13 % vårdtillfällen där intagningen skett genom kon- vertering, dvs. överföring från frivillig sluten vård till vård enligt LSPV. Om återintagningar från försöksutskrivning och överflyttningar från rätts- psykiatrisk klinik frånräknas utgör andelen konverteringar 19 %. Nästan en tredjedel av konverteringama är sådana som skett av klinikens egna läkare. Antalet konverteringar har, med undantag för åren 1986—1987. successivt minskat. Relativt sett har antalet återintagningar från försöks- utskrivning minskat mest under den aktuella femårsperioden.

Fördelningen på inskrivningssätt skiljer sig inte åt mellan könen utom när det gäller överflyttade från rättspsykiatrisk klinik, som huvudsakligen ar man.

Vårdbehovsbedömning

Vid prövning av vårdbehov enligt LSPV åå 9—10 (av ansvarig överläkare eller, vid konvertering genom egen läkare på kliniken, av utskrivnings- nämnden inom åtta dagar efter intagning enligt LSPV) har patienten bedömts ej vårdbehövande enligt LSPV i 13 % av vårdtillfällena år 1984 och i 15 % av fallen är 1988.

• Sida 130
•  Original

Vårdtyp Över 90 % av vårdtillfällena enligt LSPV avser P—fall, se tabell 6.14.

Tabell 6.14 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket åren 1984—1988 fördelade efter vårdtyp

Vårdtyp År P-fall N -fa11 O-fall PN-fall Totalt 1984 13053 643 298 21 14015 1985 12122 554 292 30 12998 1986 11604 561 243 10 12418 1987 10962 504 224 31 11721 1988 10260 477 246 17 1 1000

N—fallen har under femårsperioden relativt sett minskat mer än totala antalet utskrivningar. Även O-fallen har minskat i antal. Bland kvinnor utgör P—fallen 98 %. Den helt övervägande delen av N-. O— och PN- fallen är män.

Diagnoser

Utskrivningamas fördelning på diagnoser redovisas i tabell 6.15. Antalet utskrivningar per 100 000 invånare har under femårsperioden minskat i samtliga diagnosgrupper utom psykoser av organisk orsak, affektiva psykoser, personlighetsstömingar och gruppen övriga diagnoser. Största relativa minskningen har skett i diagnosgruppema neuroser och alkoho- lism.

Av samtliga utskrivningar från LSPV år 1984 skedde 64 % med en psykosdiagnos. Motsvarande siffra år 1988 var 69 %. Inom gruppen psykoser har andelen schizofrenier och affektiva psykoser ökat, medan andelen som klassificerats som övriga psykoser har minskat. Denna minskning har emellertid inte skett successivt under femårsperioden utan ägde rum mellan åren 1986 och 1987.

Diagnosemas fördelning på ålder och kön år 1988 framgår av tabell 6.16.

• Sida 131
•  Original

Tabell 6.15 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV per 100 000 inv totalt i riket åren 1984—1988 fördelade efter diagnosgrupp

Utskrivningar per 100 000 invånare Index 1988

Diagnos 1984 1985 1986 1987 1988 (1984 = 100) Senil o presenil demens 8 6 5 6 5 63 Alkoholpsykos 3 3 2 3 2 67 Psykos av organisk orsak5 4 4 6 6 120 Schizofreni 39 36 33 38 35 90 Affektiv psykos 22 22 21 25 24 109 Övriga psykoser 38 36 38 24 23 61 Neuros 8 7 6 3 3 38 Personl störning 9 8 8 10 10 111 Alkoholism 21 17 15 9 7 33 Narkomani 3 3 3 2 2 67 Missbr utan ber 2

Psyk utv stöm 3 2 2 2 1 33 Övriga diagnoser 10 11 12 11 10 100 Totalt 168 156 148 139 130 77

Tabell 6.16 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 efter diagnos och fördelade på ålder och kön

Kön Ålder M Kv -24 25—34 35—44 45—54 55—64 65— Totalt Diagnos n= 5877 5122 1175 2742 2798 1656 1070 1559 11000 Senil o presenil demens 4 3 0 0 0 O 2 23 4 Alkoholpsykos 3 l 1 1 1 3 4 2 2 Psykos av organisk orsak 6 4 6 5 3 2 3 10 5 Schizofreni 30 24 18 31 32 31 29 13 27 Affektiv psykos 14 23 11 14 20 24 24 18 18 Övriga psykoser 15 21 21 17 16 14 17 20 17 Neuros 1 3 3 2 2 2 1 2 2 Personl störning 7 8 17 13 7 3 2 1 8 Alkoholism 8 3 1 3 8 10 8 3 6 Narkomani 2 1 3 3 1 1 0 0 i Missbr utan ber 3 1 2 2 3 2 1 1 2 Psyk utv stöm 1 l 2 1 1 1 1 O 1 Övriga diagnoser 8 7 14 7 5 6 7 8 7

Schizofreni är den vanligaste diagnosen vid vård enligt LSPV för både män och kvinnor och i flertalet åldersgrupper. I gruppen 65 år och äldre är en demensdiagnos vanligast. Andelen med schizofreni- liksom alko- holismdiagnos är högre för män än för kvinnor, medan förhållandet är det

• Sida 132
•  Original

motsatta när det gäller affektiva och övriga psykoser. Andelen personlig— hetsstömingar sjunker med stigande ålder.

Vårdtid

Nästan en tredjedel av utskrivningama från vård enligt LSPV skedde år 1988 efter en vårdtid som var åtta dagar eller kortare, se tabell 6.17. 60 % hade vårdtider under en månad, och 97 % under ett år. Skillnader— na mellan könen är små, men en större andel av männen än av kvinnorna har korta vårdtider och vårdtider längre än tre månader. Bland kvinnorna är däremot andelen med vårdtider melan 9 och 90 dagar högre.

Tabell 6.17 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988 efter vårdtidens längd. l'rocentuell fördelning

Vårdtid Kön Män Kvinnor Totalt n=5877 n=5122 n=11000 0—8 dgr 31 26 29 9—14 dgr 9 1 1 10 15—30 dgr 19 23 21 31—60 dgr 17 20 18 61—90 dgr 7 8 8 91—365 dgr 12 10 11 1—10 år 4 2 3 > 10 år 0 0 0

Små förskjutningar när det gäller fördelning efter vårdtidens längd har skett under perioden 1984—1988, men andelen med korta vårdtider upp till åtta dagar har ökat något och andelen med vårdtider över tre månader har minskat i motsvarande mån. Antalet utskrivningar med riktigt långa vårdtider har dock minskat markant under femårsperioden. Totalt har antalet utskrivningar från LSPV minskat med 22 % mellan åren 1984 och 1988. Antalet utskrivningar med vårdtider mellan ett och tio år har under samma period minskat med 36 % från 596 till 382. och antalet utskriv- ningar med vårdtider över tio år med 86 % från 184 år 1984 till 25 år 1988.

Utskrivningssätt

Utskrivningama från vård enligt LSPV har i drygt 60 % av fallen skett i form av försöksutskrivning. Knappt 20 % har skrivits ut från sjukhuset samtidigt som vården enligt LSPV upphört och lika stor andel har Över- förts till frivillig vård vid kliniken efter avslutad LSPV-vård. Fördel- ningen mellan utskrivningssätten är densamma för män och kvinnor och även densamma hela femårsperioden 1984—1988. Utskrivningar av av-

• Sida 133
•  Original

lidna personer utgör ungefär 1 % av samtliga utskrivningar men har i antal minskat markant under perioden. År 1984 har 212 utskrivningar av avlidna personer registrerats, varav 135 män och 77 kvinnor. År 1988 registrerades 80 sådana utskrivningar (52 män och 28 kvinnor). Detta innebär en 60 %-ig minskning medan samtliga utskrivningar minskat med 20 %. Minskningen har skett successivt år för år.

6.5. Sluten vård och tvångsvård — regionala skillnader

Stora skillnader föreligger i vårdutnyttjande inom sluten psykiatrisk vård mellan sjukvårdsområdena i Sverige. J ämförelsema mellan landstingsom- rådena i detta avsnitt görs genomgående utifrån patienternas hemort. inte utifrån var vården bedrivits. För enkelhets skull används ofta begrepp som "antal tvångsvårdade i län 1" eller antal vårddagar per 100 000 invånare i län 2", men hela tiden avses antal vårdade, vårddagar etc. avseende personer med hemort i län 1, län 2 etc.

6.5.1. Utskrivningar

I tabell 6.18 redovisas antal utskrivningar per 100 000 invånare vissa år 1979—1989 fördelat efter patienternas hemortslän (motsvarande).

• Sida 134
•  Original

Tabell 6.18 Antal utskrivningar per 100 000 invånare åren 1979, 1983 (exkl. förflyttningar), 1985 och 1989 (inkl. förflyttningar) fördelade på sjuk— vårdsområde

Sjukvårdsomr 1979 1983 1985 1989 Stockholm 1203 1 129 1588 1306 Uppsala 1930 1638 1507 1267 Södermanland 1378 1105 1297 953 östergötland l 1 10 1024 1324 941 Jönköping 1536 1326 1571 1993 Kronoberg 1154 1056 1 109 Kalmar 1527 1225 1425 101 1 Gotland 1194 838 1212 Blekinge 1246 1064 816 923 Kristianstad 1 160 948 1681 1591 Malmö kommun 1868 1938 1811 Malmöhus 1951 1610 1577 1075 Halland 1152 1088 1129 884 Göteborgs kommun 2498 2480 2614 2016 Bohuslän 1441 1243 1191 1045 Älvsborg 1 168 987 1005 1021 Skaraborg 1468 1363 1503 1504 Värmland 1290 983 840 714 örebro 1328 935 938 799 Västmanland 662 1006 1 129 885 Dalarna 1120 914 1060 1211 Gävleborg 1032 870 956 1 109 Västernorrland 1409 1192 1257 1015 Jämtland 1531 964 1189 832 Västerbotten 828 788 854 Norrbotten 1240 1 109 1202 893 Hela riket 1374 1219 1396 1206

Som tidigare nämnts saknas fullständiga uppgifter från några sjukvårds- områden år 1985. Regionala variationer kan noteras hela perioden, men en viss utjämning har skett. År 1979 var relationen mellan de landsting som hade lägst respektive högst antal utskrivningar per 100 000 invånare 1:38 och tio år senare 1:2,8.

6.5.2. Vårddagar

Vårdtidens längd finns i utskrivningsstatistiken endast relaterad till ut- skrivningstillfällen. Antal vårddagar per kalenderår kan därför inte hämtas därifrån. Av tabell 6.19 framgår däremot totala antalet vårddagar i psykiatrisk vård (inkl. bam— och ungdomspsykiatri) per 1 000 invånare under 1980—talet fördelade på sjukvårdsområde.

• Sida 135
•  Original

Tabell 6.19 Antal vårddagar i psykiatrisk vård (inkl. BUP, exkl. enskilda vårdhem) per 1 000 invånare åren 1980, 1983, 1985, 1987 och 1989 fördelade på sjukvårdsområde

Sjukvårdsområde 1980 1983 1985 1987 1989 Index 1989 1980=100 Stockholm 1012 922 813 719 467 46 Uppsala 1157 1168 1035 919 731 63 Södermanland 1035 881 693 471 480 46 Östergötland 1026 886 840 703 512 50 Jönköping 1467 1316 1330 1103 546 37 Kronoberg 1596 1598 1324 983 838 53 Kalmar 1289 1268 961 814 451 35 Gotland 874 1045 736 570 396 45 Blekinge 1432 1257 606 529 287 20 Kristianstad 1313 1303 1283 1070 679 52 Malmö kommun 1062 1018 983 716 786 74 Malmöhus 1273 1100 928 732 525 41 Halland 981 964 845 749 544 55 Göteborgs kommun 1692 1922 1642 1705 1341 79 Bohuslän 1 124 949 898 703 476 42 Älvsborg 1207 1016 954 863 521 43 Skaraborg 992 790 657 525 401 40 Värmland 980 893 600 529 464 47 Örebro 940 863 684 497 377 40 Västmanland 699 685 557 461 394 56 Dalarna 1371 1114 607 603 511 37 Gävleborg 983 1011 805 595 466 47 Västernorrland 1 152 1038 968 779 742 64 Jämtland 1419 1240 1159 778 595 42 Västerbotten 996 827 506 410 351 35 Norrbotten 998 915 868 761 603 60 Hela riket 1145 1057 899 765 559 49

Källa: Landstingen i diagram och siffror åren 1980—1989 samt LKELP 90, rapport nr 3. Landstingsförbundet.

Antalet vårddagar har minskat med hälften i hela riket mellan åren 1980—1989. De regionala skillnaderna är emellertid stora. 1 Blekinge har vårddagama minskat med hela 80 %. Göteborgs kommun, som hade störst antal vårddagar per 1 000 invånare år 1980, har minskat minst. Därmed har skillnaderna mellan landstlngsområdena ökat. År 1980 hade Göteborg 2,4 gånger och år 1989 4,7 gånger så många vårddagar per 1 000 invånare som det område som hade lägst antal (Västmanland respektive Blekinge).

I dessa siffror ingår emellertid inte vårddagar vid enskilda vårdhem. som i vissa landsting är av betydande omfattning. Totalt kan omfattningen

• Sida 136
•  Original

av psykiatrisk vård vid enskilda vårdhem under ett år i hela riket uppskattas till närmare en miljon vårddagar.

6.5.3. Patientinventeringar

I detta avsnitt redovisas resultaten från patientinventerlngama med fördelning utifrån patienternas hemortslän. När det gäller den senaste inventeringen i mars 1991 redovisas, där det är möjligt. Stockholms län uppdelat på Stockholms kommun ("Sthlm kommun") för sig och länet 1 övrigt ("Sthlm län") för Sig. Därmed finns möjlighet att jämföra de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö med landet 1 övrigt. Når Stockholms län inte är uppdelat på detta sätt avses med "Stockholm" hela länet.

Vid inventeringen år 1991 varierar det totala antalet inneliggande patienter i de olika sjukvårdsområdena mellan 92 och 345 per 100 000 invånare, se figur 6.5. Antalet tvångsvårdade per 100 000 invånare varie- rar mellan 17 och 53.

Figur 6.5 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringen år 1991 fördelat på vårdform och helnortslän

Inventering mars 1991

Sthlm kommun Sthlm län Uppsala Södermanland Oster ötland Jö ö ing Krono erg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skarabor Värmlan Orebro Västmanland Dalarna Gävlebor Västemorr Jämtland Västerbotten Norrbotten

Ant/100000 inv

• Sida 137
•  Original

Antalet inneliggande, såväl frivilligt vårdade som tvångsvårdade. per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979. 1982, 1985, 1988 och 1991 fördelat på patienternas hemortslän redovisas i tabell 6.20

Tabell 6.20 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979—1991 fördelade på hemortslän

Hemortslän År 1979 1982 1985 1988 1991 Index 1991 (1979 = 100)

Stockholm 291 276 248 205 191 66 Uppsala 349 327 278 229 173 50 Södermanland 285 209 187 120 115 40 Östergötland 311 252 226 168 136 44 Jönköping 490 442 365 285 240 49 Kronoberg 460 416 352 270 231 50 Kalmar 394 338 276 168 153 39 Gotland 288 280 180 199 119 41 Blekinge 426 366 241 189 100 23 Kristianstad 353 342 354 317 270 76 Malmö kommun 373 336 286 292 263 71 Malmöhus 359 334 259 187 157 44 Halland 274 279 227 161 161 59 Göteborgs kommun 453 475 494 456 345 76 Bohuslän 376 282 245 170 139 37 Älvsborg 364 311 282 171 143 39 Skaraborg 321 255 178 136 111 35 Värmland 339 277 160 144 130 38 Örebro 286 260 205 123 99 35 Västmanland 230 179 155 128 114 50 Dalarna 368 323 167 137 105 2 Gävleborg 302 258 231 140 107 35 Västernorrland 355 320 262 204 170 48 Jämtland 434 359 250 216 123 28 Västerbotten 3 19 248 154 1 14 92 29 Norrbotten 279 258 233 177 150 54 Totalt 342 305 256 201 170 50

Räknat på antal inneliggande patienter per 100 000 invånare har Blekinge län minskat mest och Kristianstads län minskat minst mellan den första och den senaste inventeringen. De regionala skillnaderna har relativt sett ökat under perioden. År 1979 hade området med högst antal patienter, Jönköpings län, 2,1 gånger så många inneliggande som området med lägst antal, Västmanland. Vid inventeringen år 1991 hade Göteborgs kommun med flest antal patienter 3,8 gånger så många som Västerbottens län, som hade lägst antal. Förändringarna mellan inventeringarna åren 1979 och 1981 illustreras grafiskt 1 figur 6.6.

• Sida 138
•  Original

Figur 6.6 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991

Ant/100000 inv l I' 1991 Inv 1979 och 1991 FEPån'åP7g.gr l:]

Stockholm Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

Per 100000 inv Diagnoser

En del av variationen mellan sjukvårdsområdena kan emellertid förklaras av organisatoriska skillnader. Framför allt gäller detta vård av äldre personer med diagnosen senil demens och missbrukarvården. Dessa patientkategorier vårdas i en del områden inom och 1 andra områden utanför den psykiatriska vårdorganisationen. I tabell 6.21. där in— venteringarna åren 1979 och 1991 redovisas, har därför missbruks- och demensdiagnosema särredovisats. Förändringen mellan inventerings- tillfällena anges när det gäller samtliga diagnoser utom demens— och missbruksdiagnoser.

• Sida 139
•  Original

Tabell 6.21 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän med särredovisning av miss- bruks- och demensdiagnoser

År 1979* 1991** Index -91 (övr diag, Hemortslän Missbr Demens Övr diag Missbr Demens Övr diag —79 = 100) Stockholm 39 46 206 22 8 160 78 Uppsala 39 52 258 17 14 142 55 Södermanland 21 38 226 5 9 101 45 Östergötland 27 47 237 10 10 1 16 49 Jönköping 43 103 344 17 25 198 58 Kronoberg 25 103 332 10 33 188 57 Kalmar 32 50 311 7 13 133 43 Gotland 16 42 230 9 9 101 44 Blekinge 26 77 323 7 0 93 29 Kristianstad 26 55 272 7 99 164 60 Malmö kommun 43 53 276 30 57 176 64 Malmöhus 37 82 240 14 25 118 49 Halland 19 61 194 7 51 103 53 Göteborgs kommun 87 80 286 56 106 183 64 Bohuslän 31 69 276 20 17 102 37 Älvsborg 34 68 262 12 16 115 44 Skaraborg 22 76 223 14 9 88 39 Värmland 26 55 258 5 5 120 47 Örebro 24 26 236 9 1 89 38 Västmanland 19 11 200 9 2 103 52 Dalarna 25 61 282 8 3 94 33 Gävleborg 20 57 225 7 4 96 43 Västernorrland 24 53 278 1 1 18 141 51 Jämtland 29 116 289 6 16 101 35 Västerbotten 18 29 272 8 1 83 31 Norrbotten 21 26 232 5 5 140 60 Totalt 33 57 251 15 21 133 53

*) Missbr = diagnosgruppema 291, 303 och 304. Demens = diagnosgruppen 290. Övr diag = samtliga övriga diagnoser.

**) Missbr = diagnosgruppema 291. 292. 303, 304 och 305. Demens = diagnosgruppen 290. Övr diag = samtliga övriga diagnoser.

När demens— och missbruksdiagnosema frånräknats är det fortfarande i Blekinge som antalet inneliggande per 100 000 invånare minskat mest mellan inventeringarna åren 1979 och 1991. Minst har antalet sjunkit i Stockholms län (i sin helhet). Förhållandet mellan högsta respektive lägsta antal per 100 000 invånare har även med detta sätt att räkna ökat mellan inventeringarna(1979: Jönköping 344/Halland 194: 1.8; 19912Jönköping 198/Västerbotten 83=2.4). 1 Kristianstad, Göteborgs kommun samt

• Sida 140
•  Original

Malmö kommun har antalet inneliggande per 100 000 invånare med demensdiagnos ökat mellan åren 1979 och 1991. Framför allt det höga talet för Göteborgs kommun minskar när demens— och missbruksdiag- nosema frånräknas.

Uppgifternai tabell 6.21 illustreras grafiskt i figurerna 6.7. 6.8 och 6.9.

Figur 6.7 lnneliggande patienter per 100.000 invånare vid inventeringen år 1979. Tot (exkl följ) = samtliga utom patienter med misshruks— eller

demensdiagnos

Stockholm Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

1979

Huvuddiagnos Tot(exk| följ) Missbruk

I J 100 150

200

Demenser :]

1'

1 i 1 i i 250 300 350 400 450 500 Per 100000 inv

• Sida 141
•  Original

Figur 6.8 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringen år 1991. Tot (exkl följ) = samtliga utom patienter med missbruks- eller demensdiagnos

Sthlm kommun Sthlm län Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmö kommun Malmöhus Halland

Gbg kommun Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

Huvuddiagnos Tot(exkl följ)

Missbruk 1991 Demenser :]

Per 100000 inv

• Sida 142
•  Original

Figur 6.9 lnneliggande patienter per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991 exklusive patienter med missbruks- eller demensdiagnoser Exkl missbr,dem

lnneh 1991

Inv 1979 OCh 1991 Föränårgmm :]

Stockholm g Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköpmg Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Mamökommun Mahnöhus HaHand Gbgkmnmun Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro VäsbnaMand Dalarna Gävleborg Västernorrtand Jämtland Västerbotten Norrbotten

i 1 __1 i _l _i 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

. . . . . . _ Per 100000 inv Antal inneliggande pat1enter per 100 000 invånare v1d inventeringarna

åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän och diagnosgrupp framgår av bilagorna 6.1 och 6.2. Den ovan beskrivna utvecklingen mellan in- venteringstillfällena och de regionala variationerna återfinns i de olika diagnosgruppema. Antal inneliggande med diagnosen schizofreni per 100 000 invånare har i Blekinge minskat från 202 till 50 mellan åren 1979 och 1991. Antal med schizofrenidiagnos per 100 000 invånare var 1991 nästan tre gånger så höga i Kronoberg (115) som i Örebro län (41).

Tvångsvård

Av tabell 6.22 framgår antalet inneliggande enligt LSPV i de olika sjukvårdsområdena vid inventeringarna åren 1979 och 1991.

• Sida 143
•  Original

Tabell 6.22 lnneliggande patienter vårdade enl LSPV per 100 000 invånare vid inventeringarna åren 1979 och 1991 fördelade på hemortslän

Hemortslän Är Index 1991 1979 1991 (1979=100) Stockholm 127 40 3 1 Uppsala 113 28 25 Södermanland 86 33 38 östergötland 144 20 14 Jönköping 126 21 17 Kronoberg 223 28 13 Kalmar 139 33 24 Gotland 1 13 35 31 Blekinge 216 19 9 Kristianstad 48 20 42 Malmö kommun 130 53 41 Malmöhus 88 32 36 Halland 72 17 24 Göteborgs kommun 136 48 35 Bohuslän 52 19 37 Älvsborg 179 26 15 Skaraborg 150 34 23 Värmland 109 26 24 Örebro 50 32 64 Västmanland 65 27 42 Dalarna 149 36 24 Gävleborg 227 33 15 Västernorrland 144 32 22 Jämtland 120 32 27 Västerbotten 142 31 22 Norrbotten 101 42 42 Totalt 124 32 26

Även när det gäller antalet vårdade enligt LSPV har under den aktuella perioden den kraftigaste minskningen skett i Blekinge. Minsta förändring- en föreligger i Örebro län, som emellertid hade ett lågt antal inneliggande enligt LSPV per 100 000 invånare redan vid inventeringen år 1979. De regionala variationerna har när det gäller tvångsvård utjämnats mellan åren 1979 och 1991. Högsta antalet per 100 000 invånare hade år 1979 Gävleborg med 227, vilket var 4,7 ggr så många som Kristianstad, som hade 48. År 1991 var antalet 3,1 ggr så många i området med högsta antalet (Malmö kommun: 53) som i området med lägst antal (Halland: 17).

• Sida 144
•  Original

Familjevård

Antalet patienter i familjevård varierar kraftigt i landet. Vid patientin- venteringen den 20 mars 1991 hade 12 landsting inga patienter placerade i familjevård, se tabell 6.23. Störst antal familjevårdspatienter hade Stockholm (kommunen och länet i övrigt), Uppsala län, Malmö kommun och Göteborgs kommun.

Tabell 6.23 Patienter i familjevård vid inventeringen 1991 efter hemortslän

Hemortslän Antal Antal per 100 000 inv Stockholms kommun 152 23 Stockholms län 177 18 Uppsala 39 15 Södermanland 10 4 Östergötland — Jönköping 5 2 Kronoberg — — Kalmar 1 0 Gotland — — Blekinge 2 1 Kristianstad — — Malmö kommun 30 13 Malmöhus - — Halland 2 1 Göteborgs kommun 43 10 Bohuslän 1 O Älvsborg — - Skaraborg 10 4 Värmland — — Örebro 1 0 Västmanland —

Dalarna — — Gävleborg 1 0 Västernorrland — — Jämtland — — Västerbotten 15 6 Norrbotten — — Totalt 489 6 Utomlänsvård

Omfattningen av utomlänsvård inom psykiatrin i de olika sjukvårdsom- rådena framgår av tabell 6.24.

• Sida 145
•  Original

Tabell 6.24 Procentuell andel patienter per hemortslän vårdade inom annat län vid inventeringarna åren 1979, 1985 och 1991

Hemortslän År 1979 1985 1991

Stockholm 28 20 20 Uppsala 4 4 5 Södermanland 3 6 3 Östergötland 4 4 4 Jönköping 6 2 2 Kronoberg 2 2 2 Kalmar 2 3 5 Gotland 4 5 4 Blekinge 4 6 10 Kristianstad 1 1 6 6 Malmö kommun 20 17 24 Malmöhus 8 8 12 Halland 29 16 23 Göteborgs kommun *) *) 15 Bohuslän 8 8 33 Älvsborg 10 12 17 Skaraborg 3 5 6 Värmland 4 3 4 Örebro 5 5 6 Västmanland 50 34 1 1 Dalarna 2 3 4 Gävleborg 5 4 3 Västernorrland 10 2 3 Jämtland 2 2 4 Västerbotten 1 1 1 Norrbotten 2 2 2 Totalt 12 10 12

*) uppgift saknas.

Andelen vårdade utanför det egna länet av samtliga inneliggande patienter i hela landet är oförändrad mellan åren 1979 och 1991. Antalet utomläns- vårdade har därmed minskat i samma omfattning som totalantalet patien- ter i riket.

Stockholms län har en femtedel av sina patienter är 1991 vårdade utan- för länets gränser. Bohuslän har en hög andel utomlänsvårdade. Många av dessa vårdas 1 Göteborgs kommun. Flertalet "utomlänsvårdade" i Malmö kommun finns inom Malmöhus län. De utomlänsvårdade från Halland är mera utspridda. Västmanland har kraftigt minskat sin från 1979 höga andel utomlänsvårdade.

• Sida 146
•  Original

Patienter med långa vårdtider

Som framgår av tabell 6.7 i början av kapitlet var andelen inneliggande patienter med vårdtid längre än ett år 50 % i riket som helhet vid inventeringen i mars 1991 . Även här föreligger stora regionala variationer från 22 % i Skaraborg till 61 % i Kronoberg.

Andelen inneliggande vid enskilda vårdhem varierar vid samma inven- tering från noll (Gotland, Jämtland, Västerbotten) till 43 % (Jönköpings län). Många enskilda vårdhem ligger långt från hemorten vilket kan bidraga till långa vårdtider för patienterna.

I bilaga 5, figur 523 åskådliggörs en samvariation i landets sydöstra delar mellan andelen inneliggande med vårdtid överstigande ett år och andelen inneliggande vid enskilda vårdhem vid inventeringen år 1991. Om man i stället räknar antalet inneliggande per 100 000 invånare med vårdtid över ett år resp vid enskilda vårdhem blir denna samvariation ännu tydligare (bilaga 5, figur 5:4). I övriga landet, framför allt den norra delen, där enskilda vårdhem förekommer i ringa omfattning, finns inte denna samvariation.

Omfattningen av patienter som mer eller mindre bor inom den psykiat— riska vårdorganisationen kan också belysas med andra data från den senaste patientinventeringen. Här har vårdtider överstigande tre är bedömts vara en adekvat avgränsning. Patienter vårdade enligt LSPV har i detta sammanhang exkluderats, då det inte kan sägas handla om boende vid tvångsvård. Av de frivilligt vårdade patienter som var inneliggande vid inventeringen hade 37 %, nästan 4 400 personer, vårdtider överstig- ande tre år. I tabell 6.25 anges dels antal inneliggande frivilligt vårdade patienter med över tre års vårdtid per 100 000 invånare fördelade på hemortslän, dels max- och min-antal per 100 000 invånare i primärkom- munerna i respektive län.

Flera mindre kommuner hade vid inventeringen inga patienter med långa vårdtider frivilligt vårdade inom psykiatrin. I många andra små kommuner fanns på inventeringsdagen ett mycket litet antal inneliggande frivilligt vårdade patienter med mer än tre års vårdtid, vilket gör en jäm- förelse mellan samtliga kommuner av antalet sådana patienter relaterat till kommunernas invånarantal mindre meningsfull. Tabell 6.22 visar emeller- tid att det finns en stor spännvidd mellan länen och i synnerhet mellan kommunerna när det gäller boende, definierat på angivet sätt, på psy- kiatriska vårdinstitutioner.

• Sida 147
•  Original

Tabell 6.25 Antal vid inventeringen år 1991 inneliggande frivilligt vårdade patienter, med vårdtider överstigande tre är, per 100 000 invånare fördelade på hemortslän samt max- och min-antal per 100 000 invånare i kommunerna i respektive län

Antal frivilligt Fördelning efter hemkommun vårdade med Friv vårdade m vårdtid > 3 är per vårdtid > 3 år 100 000 inv i resp kommun i länet Hemortslän per 100 000 inv Min Max Stockholm 55 9 100 Uppsala 60 20 69 Södermanland 19 6 138 Östergötland 54 16 198 Jönköping 91 20 149 Kronoberg 92 38 188 Kalmar 45 22 82 Gotland 19 Blekinge 39 31 46 Kristianstad 94 32 142 Malmöhus 45 0 73 Halland 62 35 88 Bohuslän 87 9 114 Älvsborg 51 0 106 Skaraborg 1 1 0 47 Värmland 37 7 62 Örebro 17 o 32 Västmanland 20 0 32 Dalarna 16 0 32 Gävleborg 29 14 43 Västernorrland 55 22 92 Jämtland 32 11 57 Västerbotten 20 0 80 Norrbotten 61 26 133 Totalt i riket 51 0 198

6.5.4. Vård enligt LSPV Vårdtillfällen

Omfattningen av psykiatrisk tvångsvård varierar enligt de registrerade uppgifterna i LSPV-statistiken 1984—1988 kraftigt i olika delar av landet men har minskat i de flesta sjukvårdsområden under perioden. Som tidigare nämnts finns ett bortfall i registret, vars totala omfattning inte är känd. Emellertid bör nämnas att från Västmanlands län. som har låga siffror när det gäller tvångsvårdens omfattning, föreligger en under- rapportering. Samtliga tabeller i det följande bygger dock på de uppgifter som finns registrerade. I tabell 6.26 redovisas antalet utskrivningar från

• Sida 148
•  Original

vård enligt LSPV per 100 000 invånare fördelade efter patienternas hemortslän.

Tabell 6.26 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV per 100 000 invånare åren 1984—1988 fördelade efter patienternas hemortslän

Hemortslän Är index 1988 1984 1985 1986 1987 1988 (l984=100_l

Stockholm 187 172 166 164 132 71 Uppsala 168 158 141 146 124 74 Södermanland 152 126 131 130 119 78 Östergötland 121 105 1 17 112 96 79 Jönköping 141 127 121 113 123 87 Kronoberg 130 128 93 114 113 87 Kalmar 219 188 164 123 116 53 Gotland 180 96 94 84 106 59 Blekinge 168 136 134 99 100 60 Kristianstad 80 91 97 94 97 121 Malmö kommun 172 165 133 124 143 83 Malmöhus 172 160 142 126 127 74 Halland 55 77 75 79 88 160 Göteborgs kommun 217 256 262 210 198 91 Bohuslän 123 116 134 114 108 88 Älvsborg 167 164 174 153 147 88 Skaraborg 272 237 222 195 180 66 Värmland 226 122 110 117 91 40 örebro 103 132 149 136 139 135 Västmanland 88 80 68 57 82 93 Dalarna 181 162 118 116 134 74 Gävleborg 203 176 159 147 156 77 Västernorrland 157 144 157 142 1.27 81 Jämtland 196 161 121 108 130 66 Västerbotten 188 166 152 163 139 74 Norrbotten 182 184 159 196 165 91 Totalt 168 156 148 139 130 77

Den kraftigaste minskningen har skett i Värmland, där antalet registrerade utskrivningar från LSPV-vård minskat med 60 % mellan åren 1984 och 1988. I Kalmar län var motsvarande minskning 47 % Antalet registrera- de utskrivningar från LSPV har ökat under femårsperioden i tre län, nämligen Halland, Örebro och Kristianstad. De regionala skillnaderna är fortfarande stora är 1988 men har utjämnats under perioden. År 1984 var antalet utskrivningar per 100 000 invånare nästan fem gånger så stort i Skaraborgs län, som hade det högsta antalet, som i Hallands län, där antalet var minst. År 1988 var utskrivningama från LSPV i det område som hade det högsta antalet, Göteborgs kommun, ca 2,5 gånger så många som i Västmanlands län, där det registrerade antalet var lägst.

• Sida 149
•  Original

Andelen utskrivningar av män var som tidigare nämnts 56 % år 1984 och 53 % år 1988. Mellan landstingsområdena, och inom varje område mellan åren, föreligger emellertid stora variationer i könsfördelningen. Av LSPV-utskrivningama av personer med hemort i Uppsala län avsåg år 1988 46 % män medan motsvarande siffra för Kalmar län var 68 %. Några områden har genomgående högre andel män än genomsnittet (Kalmar, Jämtland, Norrbotten) och några övervägande högre andel kvinnor (Värmland, Kristianstad, Bohuslän). Av utskrivningamaavseende personer bosatta i Örebro län har andelen män, i motsats till den generella utvecklingen, ökat från 48 till 60 % under femårsperioden,

Intagningssätt

Andelen konverteringar och återintagningar från försöksutskrivning varierar kraftigt med patienternas hemortslän, se tabell 6.27.

Av tabellen framgår att praxrs vid tillämpnmg av LSPV när det gäller konverteringar och återintagningar från försöksutskrivnmg var olika 1 olika delar av landet. 1 hälften av värdtillfällena med vård enligt LSPV år 1988 av personer med hemort i Norrbottens län skedde intagningen genom återintagning från försöksutskrivning. För Blekinge var motsvaran- de andel 17 %. Andelen konverteringar av klinikens egna läkare varierar mellan 1 % i Malmö kommun och 8 % i Uppsala län. Andelen som över- förts från frivillig vård till vård enligt LSPV av andra läkare än klinikens egna varierar mellan 2 % på Gotland och 22 % i Göteborgs- och Bohus län. Sett över tiden under perioden 1984—1988 är fördelningen mellan intagningssätten totalt i riket, som tidigare redovisats, oförändrad. I vissa landstingsområden däremot har markanta förändringar skett. Exempelvis har andelen konverteringar av annan läkare minskat från 13 till 5 % 1 Kronoberg och ökat från 10 till 22 % i Göteborgs- och Bohus län. Andelen "åter från FU" har ökat från 18 till 24 % i Västmanland och minskat från 38 till 24 % i Dalarna.

Skillnaderna mellan landstingsområdena är också tydliga när de olika intagningssätten relateras till befolkningsunderlaget. År 1988 skedde två utskrivningar från LSPV per 100 000 invånare, där intagningssättet var "konvertering genom annan läkare", av personer med hemort i Gotlands kommun och 25 sådana utskrivningar av patienter med hemort i Skara- borgs län. Antalet avslutade vårdtillfällen med intagningssättet "kon- vertering av egen läkare" var samma år ett per 100 000 invånare i Värmlands län och tio per 100 000 invånare i Uppsala, Dalarna och Gävleborgs län. För återintagningar från försöksutskrivning var motsva- rande siffror 17 i Blekinge län och 91 i Göteborgs kommun. Genomsnitt för riket var: "konvertering egen läkare" 12. "konvertering annan läkare" fem och "åter från FU" 41 per 100 000 invånare.

• Sida 150
•  Original

Tabell 6.27 Utskrivningar (exkl förflyttningar) från vård enligt LSPV år 1988 fördelade efter hemortslän. Andel konverteringar och återintagningar från FU. Procentuella tal

___—___

Konvertering Äter hån

Hemortslän n Annan läk Egen läk FU ___—___— Stockholm 2133 1 1 3 25 Uppsala 322 7 8 36 Södermanland 299 13 6 28 östergötland 382 10 5 20 Jönköping 373 l 1 3 23 Kronoberg 199 5 2 31 Kalmar 277 9 3 29 Gotland 60 2 2 27 Blekinge 149 7 7 17 Kristianstad 276 13 3 25 Malmö kommun 331 8 1 19 Malmöhus län 674 11 5 34 Halland 217 8 5 29 Göteborgs kommun 854 9 2 46 Bohuslän 322 22 2 24 Älvsborg 637 4 38 Skaraborg 489 14 3 37 Värmland 256 8 2 24 örebro 376 3 5 46 Västmanland 209 1 l 3 24 Dalarna 382 7 7 24 Gävleborg 448 6 7 38 Västernorrland 329 10 2 34 Jämtland 175 7 5 47 Västerbotten 345 9 2 36 Norrbotten 432 4 2 51 Hela riket 11000 10 4 32

Vårdbehovsbedömning

Andelen som vid vårdbehovsbedömningen inom åtta dagar efter tvångs— intagningen bedöms ej behöva fortsatt LSPV—vård skiljer srg starkt vid jämförelse mellan hemortslänen. I Jämtlands län har 28 % av utskriv- ningama är 1988 bedömts ej vårdbehövande enligt LSPV. ] Blekinge län var motsvarande andel 2 %. Riksgenomsnittet utgjorde 15 %.

Vårdtyp

Andelen vårdtillfällen som gäller N-fall varierar mellan landstings- områdena från 1 till 12 % av utskrivningama år 1988, och andelen 0- fall mellan 0 och 6 % (riksgenomsnitt 4 respektive 2 %). Tre fjärdedelar av sjukvårdsområdena hade samma är inga PN—fall, medan de övriga hade

• Sida 151
•  Original

några enstaka sådana fall (sammanlagt 17 i hela riket). Sett i relation till befolkningsunderlaget finns även här olikheter. Antal utskrivningar år 1988 av N-fall med hemort i Jönköpings och Blekinge län var en per 100 000 invånare, vilket kan jämföras med 17 per 100 000 invånare i Malmö kommun (riksgenomsnitt 6 per 100 000 invånare).

Diagnoser

LSPV—utskrivningamas fördelning på huvuddiagnoser och hemortslän åren 1984 och 1988 redovisas i bilagorna 6.5 och 6.6. Liksom utskrivningama totalt varierar de olika diagnosgruppemas andel av utskrivningama mellan landstingsområdena. Variationsvidden för flertalet diagnosgrupper har emellertid minskat under femårsperioden. Räknat per 100 000 invånare var antalet utskrivningar från LSPV under diagnosen senil eller presenil demens år 1984 nästan 15 gånger så stort i det landstingsområde som hade flest sådana utskrivningar än i områdena med minst antal. År 1988 var motsvarande förhållande sex gånger så många i det landsting som hade flest sådana utskrivningar. Förhållandet mellan landsting med högsta respektive lägsta antal utskrivningar från LSPV per 100 000 invånare för några andra diagnosgrupper åren 1984 respektive 1988 var följande: schizofreni 10 respektive 6, affektiv psykos 6 respektive 4 och Övriga psykoser 8 respektive 3. Största variationen mellan landstingsområden föreligger för diagnosen alkoholism. År 1984 registrerades tre utskriv- ningar från LSPV per 100 000 invånare med denna diagnos i Västman- land jämfört med 69 i Skaraborg. År 1988 var lägsta respektive högsta antal sådana utskrivningar en per 100 000 invånare i Örebro län och 32 i Skaraborgs län.

Diagnosgruppemas andel av LSPV-utskrivningama varierar också med patienternas hemortslän. Demensema varierar mellan 1 och 7 % , neuros— ema mellan mindre än en och 7 %, alkoholismdiagnosema mellan 1 och 18 % samt schizofreniema mellan 11 och 35 % av samtliga LSPV-ut— skrivningar år 1988. Andelen utskrivningar som skedde under någon form av psykosdiagnos var år 1988 57 % i Älvsborgs län jämfört med 80 % i Västmanland (riksgenomsnitt 69 %).

Vårdtider

I tabell 6.28 redovisas utskrivningama år 1988 fördelade efter vårdtidens längd i respektive hemortslän.

• Sida 152
•  Original

152 Vårdutnytrjande SOU 1992:37 Tabell 6.28 Utskrivningar (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV år 1988 fördelade på patienternas hemortslän. Procentuell fördelning efter vårdtidens längd Vårdtid Hemortslän n 0—8 9—14 15—30 31—60 61—90 91—365 >1år

dgr dgr dgr dgr dgr dgr

Stockholm 2133 24 10 22 19 8 14 Uppsala 322 27 9 20 19 9 10 Södermanland 299 24 7 22 20 10 12 Östergötland 382 31 13 15 21 8 9 Jönköping 373 32 9 20 21 7 6 Kronoberg 199 30 12 24 1 1 10 8 Kalmar 277 29 12 26 17 5 7 Gotland 60 40 7 12 12 10 13 Blekinge 149 38 10 19 14 7 9 Kristianstad 276 42 10 17 15 7 7 Malmö kommun 331 15 5 18 22 12 21 Malmöhus län 674 25 7 18 21 11 15 Halland 217 32 1 1 26 18 6 6 Göteborgs kommun 854 29 10 23 19 6 1 1 Bohuslän 322 35 7 25 14 5 13 Älvsborg 191 30 13 19 15 8 10 Skaraborg 149 30 12 22 19 4 9 Värmland 256 22 8 22 25 10 9 örebro 376 30 15 20 17 4 11 Västmanland 209 32 8 23 15 1 l 8 Dalarna 382 20 9 24 21 10 11 Gävleborg 448 35 11 14 18 8 9 Västernorrland 329 30 9 19 16 7 13 Jämtland 175 38 6 17 19 8 9 Västerbotten 345 28 12 19 23 5 9 Norrbotten 432 34 13 19 15 7 10 Hela riket 11000 29 10 21 18 8 11

IOPlJmMMWWWlleJlJ—hqlowxleON—bl-Jlelb

;>.

Andelen LSPV—vårdtillfällen under nio dagar varierar mellan 15 % i Malmö kommun och 40 % i Gotlands län. Andelen med längre vårdtid än tre månader varierar mellan 7 % i Hallands län och 28 % i Malmö kommun.

Utskrivningssätt

Liksom övriga studerade variabler skiljer sig fördelningen på utskriv- ningssätt mellan landstingsområdena. Andelen utskrivningar i form av överföring till fortsatt frivillig vård på den egna kliniken år 1988 varierar mellan 9 % iJämtlands län och 32 % i Gotlands kommun (riksgenomsnitt 19 %). Andelen försöksutskrivningar var lägst i Göteborgs och Bohuslän, 47 %, och högst i Norrbottens län. 77 %. Riksgenomsnittet var här

• Sida 153
•  Original

61 %. Antal försöksutskrivningar per 100 000 invånare år 1988 varierar mellan 49 i Västmanlands län och 143 i Göteborgs kommun ( riksgenomsnitt 80).

6.5.5. Regionala skillnader i psykiatrisk slutenvård — sammanfattning

I detta avsnitt presenteras några sammanfattande siffror som belyser de regionala skillnaderna när det gäller psykiatrisk slutenvård och tvångs— vård. För ett antal variabler redovisas siffrorna för de landstingsområden som har de högsta respektive de lägsta värdena. se tabell 6.29. För- hållandet mellan högsta och lägsta värdena har under 1980—talet minskat när det gäller antal utskrivningar från psykiatrisk vård men ökat avseende antalet psykiatriska vårddagar. Förhållandet mellan högsta och lägsta antalet inneliggande patienter per 100 000 invånare har likaså ökat mellan den första och den senaste patientinventeringen. När det gäller antal tvångsvårdade patienter har däremot förhållandet mellan max- och mm- värdena minskat mellan inventeringarna.

Tabell 6.29 Skillnader mellan landstingsområden: llögsta resp lägsta värden avseende utskrivningar, vårddagar och inneliggande patienter

År Max Min Max/min Ant utskr per 1979 2498 662 3.8 100 000 inv 1989 2016 714 2,8 Ant vdgr' per 1979 1692 699 2,4 100 000 inv 1989 1341 287 4.7 Ant innelig pat2 1979 490 230 2,1 per 100 000 inv 1991 345 92 3.8 Ant innelig pat2 enl 1979 227 48 4.7 LSPV per 100 000 inv 1991 53 17 3.1

Ant innelig pat2 med vårdtid > 1 år 1991 186 25 7,4 per 100 000 inv

Ant innelig friv vårdade pat2 1991 94 11 8,6 med vårdtid >3 år

* exkl. enskilda vårdhem.

2 vid respektive inventeringstillfalle

När det gäller LSPV-statistiken från åren 1984—1988 (tabell 6.30), har en utjämning skett mellan landstingsområdena under femårsperioden be-

• Sida 154
•  Original

träffande antalet tvångsvårdstilllällen. Återintagning från försöksutskriv- ning var fem gånger så vanligt som intagningssätt för utskrivningama från tvångsvård år 1988 i ett landsting som i ett annat. Användandet av kon- vertering från frivillig vård till tvångsvård är 10—12 gånger så vanligt i ett landsting än i ett annat, både när det gäller konvertering genom beslut av klinikens egna läkare eller av läkare utanför kliniken. Antalet N-fall, dvs. av domstol överlämnade till psykiatrisk vård, varierar ändå kraftiga- re. Skillnader föreligger också när det gäller under vilka diagnoser pa- tienterna tvångsvårdas och i antalet försöksutskrivningar.

Tabell 6.30 Skillnader mellan landstingsområden: Utskrivningar enligt LSPV per 100 000 inv. åren 1984—1988

___—___—

År Max Min Max/min ___—___ Antal utskr 1984 272 55 5,0

1988 198 82 2,4 lntagningssätt: åter fr FUl 1988 91 17 5,4 konv annan läk 1988 25 2 12.5 konv egen läk 1988 10 1 10,0 N—fall 1988 17 1 17,0 Diagnos: schizofreni 1988 68 12 5,7 aff psykos 1988 52 13 4.0 övr psykos 1988 34 13 2.6 alkoholism 1988 32 1 32,0 Vårdtillf med tvångsåtg 1988 29 2 14,5 FUl 1988 143 49 2,9

1 FU = försöksutskrivning.

Differensema mellan högsta och lägsta värden i LSPV-statistiken kan dock, som tidigare påtalats, vara överdrivna på grund av bortfall av rapporterade tvångsvårdstillfällen från vissa landsting.

Skillnaderna kan belysas också på annat sätt (tabell 6. 31), nämligen i form av procentuella andelar av samtliga tvångsvårdstillfällen 1 respektive landstingsområde. Även dessa siffror belyser att användandet av försöks- utskrivningar och konverteringar varierar kraftigt, liksom vårdtidens längd vid tvångsvård.

• Sida 155
•  Original

Tabell 6.31 Skillnader mellan landstingsområden: Utskrivningar enligt LSPV år 1988. Procent

Max Min

Andel av samtliga tvångsvårdstillfallen

åter från FU 51 17 konv annan läkare 8 l konv egen läkare 22 2 Ej vårdbehövande vid prövning inom 8 dgr 28 2 N-fall 12 1 Vårdtid — 8 dgr 40 15 Vårdtid > 3 mån 28 7 Vårdtillf m bältesläggn 14 0 Vårdtillf m tvångsinj 21 0 Utskr: forts friv vård 32 9 FU 77 47

De skillnader som redovisas avser skillnader i registrerat antal vårdtillfäl— len, inneliggande patienter etc. Det exakta faktiska talen är däremot okända. De data från utskrivningsstatistik, patientinventeringar, LSPV- statistik m.m. som presenteras i denna rapport bekräftar ändå, som visats i tidigare studier och sammanställningar avseende den psykiatriska vården i Sverige, att omfattningen av psykiatrisk slutenvård och tvångsvård varierar i landet.

Vid en mer genomgripande analys av de regionala skillnaderna bör tillförlitligheten i aktuella registerdata studeras närmare. Vidare bör tänkbara orsaker till olikheterna analyseras. I vilken utsträckning kan de regionala variationerna förklaras av skillnader i vårdbehov, vårdefterfrå- gan, vårdtraditlon, vårdideologi, vårdorganisation, resurstillgång, den psykiatriska personalens sammansättning, utbildning och kompetens organisation, resurser och kompetens hos samverkande vårdgivare, ex. primärvård och socialtjänst, etc. Viktigt att studera är också vårdens effekter för patienterna och deras anhöriga samt vad beträffar den psykiska hälsan i befolkningen i områden med olika omfattning av vårdutnyttjande i sluten psykiatrisk vård.

En fortsatt analys av de regionala skillnaderna förutsätter dock att en nedbrytning på mindre geografiska områden kan göras. Varje landstings- område inrymmer i sig stora variationer inom den psykiatriska sluten- vården.

• Sida 156
•  Original

• Sida 157
•  Original

7.1. Öppen vård

Inventeringen av patienter i öppen psykiatrisk vård 1991 visar att den vanligaste formen för kontakt är ett planerat individuellt återbesök (68 % av alla kontakter). 14 % av patienterna gör besök i dagsjukvård och ungefär lika många får hembesök eller har kontakten med psykiatrisk personal på annat sätt utanför mottagningen. Om man jämför förhåll- andena i storstäderna med övriga landet finns det en femprocentig skillnad till förmån för något fler hembesök utanför storstäderna, där i stället kontakten något oftare sker på mottagning.

Diagnosen har betydelse för var kontakten sker. Patienter med kristill- stånd eller med missbruk som första diagnos har nästan enbart indivi- duella besök på mottagning. För psykospatienter sker det bara i hälften av alla kontakter. I stället är denna grupp den patientkategori som har den högsta andelen dagsjukvårdsbesök i relation till samtliga diagnosgrupper. Av alla hembesök så sker de flesta hos psykospatienter. Ovanligast är det att patienter med kristillstånd eller diagnosen missbruk får hembesök.

Tabell 7.1 Huvudsyftet med kontakten för patienterna iÖV1-9l uppdelat på storstad och övriga landet. N=10.774

Storstad Övr landet Riket Reglonal variation

n % 11 % n % %

Bedömningssamtal inkl.

undersökning för intyg 313 (13) 948 (11) 1261 (12) 7—17 Medicinutdelning,injek—

tionsgivning 389 (16) 900 (11) 1289 (12) 4—20 Stödjande samtal & stöd-

terapl 914 (38) 3552 (43) 4466 (42) 28—53 ADL & social träning 189 (8) 857 (_10) 1046 (10) 3—22 Kvalificerad psykoterapi 305 (13) 1075 (13) 1380 (13) 5—30 Rörelsebellandling, bild—

terapi etc 61 (3) 286 (3) 347 (3) 0—7 Annat 210 (9) 701 (8) 911 (9) 2—15 lBortfall 74/

• Sida 158
•  Original

Det vanligaste syftet med kontakten är att ge ett stödjande samtal (42 %) vilket i detta sammanhang även innefattar stödterapi i samtalsform. Andra syften med kontakten kan vara att göra bedömningar, dela ut medicin. genomföra social träning eller ge kvalificerad psykoterapi. Var och en av dessa typer av insatser förekommer vardera i 10 till 13 % av kontakterna och skillnaderna är så små att någon enskild åtgärd knappast kan fram- hållas som vanligare. Sjukgymnastisk rörelsebehandling och konstnärliga, icke—verbala terapiformer har en blygsam ställning; 3 % av besöken avser sådana insatser.

En tendens till skillnad finns mellan storstad och övriga landet som innebär att 5 % fler av besöken i storstad avser medicinutdelning medan stödjande samtal i motsvarande grad är vanligare i övriga landet. Som tabell 7.1 visar är det en betydande variation mellan sjukvårdshuvud- männen i vilken utsträckning olika behandlingsinslag förekommer. T.ex. avser 30 % av kontakterna vid inventeringstillfållet i Västernorrland kvalificerad psykoterapi medan motsvarande endast gäller för 5 % av besöken i Gävleborg och på Gotland. Medicinutdelning är huvudsyftet i 20 % av alla besök i Göteborgs kommun medan det endast sker i 4 % av fallen i Kalmar.

Tabell 7.2 Diagnostyper i ÖVI-91 relaterat till huvudsyftet med den psykiatriska kontakten. Procent; = 10 774

___—___—

Bedöm- Medicin Stödjande ADL Psyko— Rörelse— Annat ning utdel- samtal terapi behand- ning ling % % % % % % % ___—___— Kristillstånd 19 3 59 2 12 1 3 Ångesttillständ 12 5 44 7 22 4 6 Depressivt tillstånd 14 6 49 5 14 3 8 Borderline/ personlighets— störning 9 6 40 9 26 4 6 Psykos/affektiv sjukdom 8 22 36 16 4 3 1 l Missbruk 14 31 43 3 5 0 5 Annat 13 7 25 16 15 8 .'l. 7 /Bortfall 347! ___—___—

Typen av vårdinsats är starkt relaterat till vilken diagnos patienten har. Om man ser till den generellt sett vanligaste åtgärden, det stödjande samtalet, är det mest förekommande bland krispatienter (59 %) och minst vanligt (36 %) i psykosgruppen och gruppen "annan" diagnos (25 %). Missbrukspatienter ligger högst vad gäller medicinutdelning följt av psykospatienterna. Dessa senare har den högsta andelen för ADL— och

• Sida 159
•  Original

social träning. I fråga om kvalificerad psykoterapi är det vanligast bland patienter med borderline-störning följt av patienter med ångesttillstånd.

Den personliga relationen mellan patient och personal har stor betydelse i den psykiatriska kontakten. Ett mått på kontinuiteten erhölls vid inventeringen genom att den uppgiftslämnande personalen fick svara på hur länge man haft kontakt med den aktuella patienten. Uppgiften avser således inte hur lång patientens kontakt med psykiatrin totalt sett varit.

Tabell 7.3 Den psykiatriska öppenvårdskontaktens längd i ÖVI-91 uppdelat på olika diagnosgrupper. Procent; N: 10 774

Mindre 3 mån Mer än än 3 mån till 1 år 1 år % % % Kristillstånd 59 30 1 1 Ängesttillstånd 30 32 38 Depressivt tillstånd 31 33 36 Borderline! personlighetsstörning 19 28 53 Psykos/Affektiv sjukdom 16 26 59 Missbruk/första diagnos 34 27 39 Annat 33 25 42 /Bortfall 341/

Kortast personlig kontakt dvs. mindre än tre månader har 59 % av pa- tienter med kristillstånd haft. I denna grupp är det bara drygt 10 % som träffat " sin" personal mer än ett år. För patienterna med psykosdiagnoser är andelen som haft mer än ett år långa personliga kontakter med vårdpersonal högst, 59 %. Dessa siffror kan tas till intäkt för att långtidsstödet till de patienter i psykiatrin som har de tyngsta Vårdbehoven också har uppmärksammats. Huruvida detta sker i tillräcklig omfattning är det svårt att uttala sig om. Uppgifter från enkäten till klinikchefema tyder snarast på att man på ansvarigt håll inte anser att långtidsstödet till psykospatienter kunnat ges tillräckliga resurser. En sak som emellertid förstärker det positiva intrycket av siffrorna ovan är att det visar sig att i den redovisade psykosgruppen har inte mindre än 44 % haft ett in- läggningstillfälle under det senaste året. Det talar för att den personliga öppenvårdskontakten åtminstone för en del av gruppen hållit kontinuiteten mellan öppen och sluten vård.

7.2. Psykoterapi

Eftersom psykoterapin tilldragit sig så stort intresse under arbetet med att utveckla den psykiatriska vården finns det skäl att i ett särskilt avsnitt samla informationen från aktuella genomförda kartläggningar. Just på detta behandlingsområde inom psykiatrin föreligger den unika situationen

• Sida 160
•  Original

att en inte obetydlig del av alla behandlingar sker i privata former.

Från 1980-talets början har synen på psykoterapin blivrt mer for- maliserad både vad gäller kompetensfrågor och tillämpning. Tillkomsten av en statlig påbyggnadsutbildning är 1979 och införandet av legitimation år 1985 har bidragit till detta. Parallellt härmed har såväl ett generellt psykoterapeutiskt arbetssätt som en ökad uppmärksamhet på diagnostiska ställningstaganden i samband med att psykoterapi påbörjas blivit en integrerad del av teamverksamhetens utveckling i psykiatrin. Lämpar sig patientens problem för psykoterapi och vem i teamet med vilken kompe- tens och med eventuellt handledningsstöd skall åta sig en samtalskontakt med patienten är frågor som ständigt återkommer i teamens diskussioner kring patienterna.

Genom en enkät till landets samtliga legitimerade psykoterapeuter från maj 1991 finns uppgifter om deras verksamhetsorter. grundutbildning. anställningsförhållanden m.m. Drygt 1 700 terapeuter var legitimerade vid tidpunkten för utskicket varav 1600 lämnade svar. Bortfallet 1 inventeringen utgör 7 % vilket i detta sammanhang får anses försumbart. Antalet legitimerade har sedan enkättilltället ökat till runt två tusen.

• Sida 161
•  Original

Tabell 7.4 Antal legitimerade psykoterapeuter maj 1991 För-delade på län och yrkesbakgrund. Absoluta tal

Psykolog Socionom Läkare Annan Stockholm 457 1 14 1 13 45 Uppsala 73 1 8 4 Södermanland 14 3 1 3 Östergötland 35 4 3 5 Jönköping 25 0 1 0 Kronoberg 15 0 1 1 Kalmar 10 0 l 0 Gotland 9 0 1 1 Blekinge 7 4 2 0 Kristianstad 16 1 1 O Malmöhus 41 13 8 2 Halland 21 0 l l Bohus 20 2 2 1 Älvsborg 30 1 1 1 Skaraborg 19 3 0 4 Värmland 17 0 0 1 Örebro 15 4 1 3 Västmanland 15 2 0 0 Dalarna 18 2 1 2 Gävleborg 18 1 1 5 Västernorrland 9 3 3 4 Jämtland 15 2 0 3 Västerbotten 19 7 3 2 Norrbotten 4 4 2 4 Malmö kommun 38 9 5 2 Göteborgs kommun 169 21 7 11 Riket 1129 201 167 105 Procent 71 13 10 7

Mer än hälften av alla leg terapeuter (62 %) är yrkesverksamma i storstäderna dvs. Stockholms läns landstings område och Göteborgs och Malmö kommuner. I alla sjukvårdsområden finns emellertid minst tio terapeuter. När antalet terapeuter beräknas i förhållande till befolknings- antalet blir skillnaderna ännu tydligare: Sexton huvudmän har mindre än tio terapeuter per 100 000 invånare medan Stockholm och Göteborg har 44 respektive 48 terapeuter verksamma inom området.

Flertalet terapeuter är psykologer (71 %) medan andelarna med yrkes— bakgrund som socionom och läkare är ungefär jämstora (13 % respektive 10 %). Gruppen som här angivits som terapeut med annan yrkesbakgrund specificerades på fem yrkeskategorier samt personer med annan huvud- sakligen akademisk utbildningsbakgrund. Flest bland dessa kategorier är präster (26 st), sjuksköterskor (20 st) och skötare (13 st).

Summa

86 21 47 26 17 11 11 13 18 64 '>':

...»

25 33 26 18 23 17 23 25 19 20 31 14 54 208

1602 100

Per 100 000

_. ... >_- ut:- OOUIOOOFJOOIJJÄ

IJMQXOOOQOOOEKO—JOOOIJON

Ai.) __... count/1

... v:

• Sida 162
•  Original

Tabell 7.5 Antal psykoterapeuter anställda hos olika huvudmän och privat fördelat på län. N: 1602

statlig landstings— kommunal privat anställn anställn anställn anställn Stockholm 48 356 35 181 Uppsala 12 33 7 20 Södermanland 1 12 0 5 östergötland 5 28 1 12 Jönköping 1 20 O 3 Kronoberg 1 14 0 2 Kalmar 0 6 0 3 Gotland 2 2 5 2 Blekinge 0 11 0 1 Kristianstad 1 14 O 4 Malmöhus 8 39 2 13 Halland 2 16 1 4 Bohus 0 21 1 4 Älvsborg 3 25 2 5 Skaraborg 1 14 0 9 Värmland 0 9 2 6 Örebro 0 15 1 8 Västmanland 1 13 0 1 Dalarna 0 18 O 4 Gävleborg 2 15 O 5 Västernorrland 2 15 0 2 Jämtland 0 17 l 4 Västerbotten 4 25 1 6 Norrbotten 0 9 O 4 Malmö kommun 8 6 23 12 Göteborgs kommu124 19 86 63 Riket 126 772 168 383 Procent 8 48 11 24 lBortfall 111/

Två tredjedelar av alla psykoterapeuter (67 %) är offentliganställda. hälften hos landsting. Den senare siffran är egentligen högre eftersom flertalet av dem som angivit kommunal anställning i Malmö och Göteborgs kommuner och på Gotland kan antas arbeta inom sjukvården.

7.2.1. Psykoterapi — i offentlig vård

Bland psykoterapimetoder som regelbundet används i dag i den psykiat- riska verksamheten är metoder med psykodynamisk/psykoanalytisk in— riktning de vanligast förekommande. Nästan alla områdesansvariga sektorschefer lämnar den uppgiften. Näst vanligast förekommande är familjeterapi (70 %) och gruppterapi (50 %). Procenttalen i dessa fall

• Sida 163
•  Original

anger i hur många av landets sektorskliniker med områdesansvar som terapimetoder av olika slag tillämpas. Däremot säger dessa siffror inte något om hur många patienter som berörs. Som regelbundet använd terapimetod anges också beteendeterapi och kognitiv terapi vara (39 resp. 30 %). Samtidigt ger sektorschefemas uttryck för att de anser att psyko- terapin behöver utvecklas mycket mer både vad gäller antalet behand- lingar och den metodmässiga inriktningen.

Tre fjärdedelar av klinikchefema anser att det saknas resurser och/eller kompetens för terapiformer med kognitiv inriktning och beteendeterapi. Efterfrågan finns även på psykoterapimetoder för psykospatienter och på icke—verbala psykologiska behandlingsmetoder.

Tabell 7.6 Patienter per 100 000 invånare som regelbundet går i psykoterapi minst en gång i veckan hos sektorns personal våren 1991 samt av klinik- chefen redovisad psykoterapikö

Sjukvårds- Patienter Psykoterapikö huvudman i psykoterapi absolut antal per 100 000 inv

Stockholm 47 9 1 Uppsala 123 120 Södermanland 137 24 östergötland 63 0 Jönköping * 15 Kronoberg * 87 Kalmar * 0 Gotland 0 0 Blekinge 145 54 Kristianstad * l 8 Malmöhus 83 100 Malmö stad 94 0 Halland 52 45 Bohus 125 1 1 Göteborg 174 225 Älvsborg 101 110 Skaraborg 54 0 Värmland * 30 Örebro 26 0 Västmanland 55 25 Dalarna * 1 7 1 Gävleborg 68 53 Västernorrland 66 95 Jämtland 57 9 Västerbotten 109 21 Norrbotten * 20

* uppgift saknas.

• Sida 164
•  Original

Som framgår av tabell 7.4 är spridningen stor när det gäller i vilken omfattning psykoterapi tillämpas. Detta är kanske inte bara ett uttryck för tillgängliga resurser utan kan också spegla klinikchefens inställning till psykoterapi. Den som är ointresserad anger en låg siffra eller ingen uppgift alls. På grund av bristande intresse eller kunskap kan klinik— chefen ge psykoterapin en bredare definition än den mer strikt psyko- terapeutiskt orienterade ansvarige överläkaren. Detsamma kan sägas om klinikchefens bedömning huruvida behovet av psykoterapi kan tillfreds— ställas eller ej. Detta till trots är det av intresse att redovisa de uppgifter som lämnats om psykoterapin. Uppgifterna kan också ställas i relation till tillgången på psykologer och leg psykoterapeuter. Det framkommer då att i flertalet av de landsting som har hög andel aktuella psykoterapier är det relativa antalet psykologer högt.

Enkätsvaren visar att 62 % av klinikchefema vid sektorer med om— rådesansvar anser att de i sin sektor har kompetens och resurser för att ge psykoterapi i öppen vård och 37 % att det finns kompetens och resurser i viss omfattning. 20 % uppger att de även har tillgång till kompetens i psykospsykoterapi medan ytterligare 45 % anser sig ha tillgång till viss kompetens på detta område.

Genom den s.k. Dagmaröverenskommelsen om vårdavtal för psykote— rapi har i princip vissa patienter i alla sektorer möjlighet att få remiss till privat verksam leg psykoterapeut. De avsatta medlen är emellertid blygsamma. 62 % av sektorschefema anger att behovet av psykoterapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller genom att nyttja vårdavtal. I majoriteten av landstingen uppger man att det finns kö till psykoterapi (tabell 7.6).

I detta sammanhang skall påminnas om den av spri särskilt genomför- da tidsstudien, (se kapitel 5 och bilaga 6), som visar att tidsåtgången för direkt patientarbete är lågt. Personal med psykoterapeutisk kompetens utnyttjas för många andra arbetsuppgifter, t.ex. handledning av andra personalkategorier. Bl.a. av detta skäl har man på en del håll inrättat särskilda psykoterapienheter som gör det lättare att organisera arbete mer koncentrerat på behandling.

Siffrorna för antal individer som står i kö för psykoterapi skall tas med stor reservation. På många håll har man angivit att man inte finner det vara meningsfullt att upprätta en kölista eftersom framtida möjligheter att tillgodose behovet av behandling är så osäkert.

7.2.2. Psykoterapi — i privat verksamhet

I tabell 7.7 anges hur många terapeuter som har privat mottagning och hur många patienter som man under 1990 behandlat i denna mottagning. Vidare redovisas hur många terapeuter som haft vårdavtal för åtminsto- ne en patient enligt 1989 års Dagmaröverenskommelse.

• Sida 165
•  Original

Tabell 7.7 Länsvis fördelning av antal psykoterapeuter som uppger att de har egen mottagning, antal behandlade patienter i privat mottagning under år 1990 samt antal terapeuter som har vårdavtal enligt Dagmaröverenskommel- sen för minst en av sina behandlade patienter

Har egen Antal be» Har vård- mottagning handlade avtal Stockholm 520 6145 189 Uppsala 61 1048 35 Södermanland 15 192 11 östergötland 27 274 17 Jönköping 15 201 10 Kronoberg 14 172 11 Kalmar 9 251 6 Gotland 5 24 0 Blekinge 5 33 3 Kristianstad 14 124 2 Malmöhus 47 544 13 Halland 22 302 13 Bohus 16 122 4 Älvsborg 17 191 6 Skaraborg 14 196 6 Värmland 13 190 9 Örebro 1 1 82 8 Västmanland 13 154 6 Dalarna 17 261 10 Gävleborg 17 327 16 Västernorrland 17 103 7 Jämtland 14 113 5 Västerbotten 26 182 4 Norrbotten 8 124 4 Malmö kommun 28 369 3 Göteborgs kommun 136 1773 40 Riket 1096 13497 438

I samtliga landsting finns terapeuter som har egen mottagning. Nästan hälften av alla behandlade patienter hos legitimerade psykoterapeuter återfinns i storstockhomsområdet.

Det kan konstateras att det är ca 40 % av de terapeuter som har egen mottagning som också har vårdavtal med Sjukvårdshuvudman. vilket ju innebär att patienten kan få behandlingen finansierad. I vissa landsting har mycket få terapeuter vårdavtal. Att ingen terapeut på Gotland har avtal illustrerar vad som förekommer på flera håll i landet nämligen att landstingen träffat avtal med Lukasstiftelsen vilket får ses som en form för privat vård. Patienter behandlade vid Lukasstiftelsen ingår dock inte i tabell 7.7:s siffror.

I avsnittet ovan om klinikchefemas syn på sektoremas psykoterapeutiska utbud framkom ett tydligt önskemål om en breddning i den metodmäSSi ga

• Sida 166
•  Original

inriktningen. Psykoterapeutema har fått uppge efter vilken kunskaps- mässig grund man arbetar. Inom en och samma teoretiska referensram kan sedan metoderna variera. För de tre första alternativen i tabell 7.8 nedan gäller egentligen samma grundläggande teori för behandlingen dock med specifika tillägg för de skilda metoderna.

Tabell 7.8 Antal terapeuter med olika kunskapsinriktning i sin verksamhet. Terapeuter med och utan egen privat mottagning särredovisas. N: 1602

Terapeutisk Egen Ej egen Summa inriktning mottagning mottagning Psykodynamisk/psykoanalytisk 877 381 1260 Psykoanalys 95 3 98 Gruppanalytisk 5 2 7 lnlämingsteoretisk/beteendeter. 19 10 29 Kognitiv 13 5 18 Familjeterapeutisk modell 44 48 92 Annan teori och metod 35 6 41 Summa 1090 457 1547 /Bortfall 55/

Besvarandet av frågeställningen i tabell 7. 8 har föranlett många kommen- tarer. Ett alternativ "eklektisk" eller kombination av alternativ hade varit önskvärt. Vanligt är att man utöver en psykodynamisk/psykoanalytisk orientering också under annan teori och metod angivit att man arbetar med t ex kroppspsykoterapi. symboldrama eller kognitiva metoder. Med den utbildningstradition som rätt i Sverige sedan decennier är den kraftiga övervikten för psykodynamisk/psykoanalytisk orientering inte förvånande. Möjligen hade man väntat sig att den familjeterapeutiska modellen hunnit få ett större genomslag. Två saker kan påpekas utifrån uppdelningen på terapeuter som har och inte har privat mottagning. Det väl kända faktum att psykoanalys enbart bedrivs i privat mottagnings- verksamhet bekräftas. Siffrorna för familj eterapeutiskt arbete skulle kunna tyda på att det arbetssättet är något mindre vanligt i privat mottagning.

Tabell 7.9 Genomsnittligt antal behandlingstimmar/vecka hos de terapeuter som uppgivit att de har privat mottagning. Abs. tal

Antal behandlingstimmar/vecka 1—10 11—20 21—30 31—40 > 40

Antal terapeuter 63 3 241 76 47 10

• Sida 167
•  Original

Flertalet psykoterapeuter har en ringa omfattning på sin privata mottag- ningsverksamhet. Över hälften av de 633 st som i tabellen klassificerats under 1—10 timmars behandlingsverksamhet per vecka har angivit fem timmar eller mindre. Antalet terapeuter som har redovisat mer än 21 behandlingstimmar per vecka i privat mottagning uppgår till 133 st vilket kan sägas ge en tämligen god bild av hur liten gruppen är som på heltid är yrkesverksamma som terapeuter/psykoanalytiker.

Frågan om hur kostnaden skall täckas för psykoterapi och psykoanalys som är sjukvårdande behandling är komplicerad och fortfarande olöst. Tabell 7.10 ger en bild av hur behandlingarna utförda år 1990 hos leg psykoterapeuter finansierats.

Tabell 7.10 Finansiering och bidragsformer för behandlingen hos privata psykoterapeuter. N=l3 497

Finansieringsformer Antal pat med olika Behandlingen sker hos typer bidrag antal terapeuter

Ersättn. från försäkringskassa 1864 185 Statligt anställds förmån 1075 493 Landstingsbidrag 1596 477 Socialbidrag 888 423 Utbildningsbidrag 455 228 Privat företag 759 317 Annan än patienten 382 142

Patienten betalar själv 6268 884

Summa patienter 13287 /Bortfall 193/

Möjligheten att få kostnaden ersatt för psykoterapi hos privat vårdgivare är följande: försäkringskassan, landstingen via Dagmarersättning, statliga arbetsgivare, enskilda kommuner via socialbidrag samt företags bidrag till anställda via företagshälsovården. En annan karaktär har utbildnings- bidragen som främst kan bli aktuella för s.k. egenterapi i samband med psykoterapiutbildning och där målet inte i första hand är sjukvårdande behandling även om sådana skäl samtidigt kan föreligga. När "annan" än patienten står för kostnaden rör det sig vanligen om anhörig.

Tabell 7.10 visar att det vanligaste är att patienten helt själv betalar sin psykoterapi. Det gäller nästan hälften av alla genomförda behandlingar.

Näst vanligast är det att behandlingen ersätts av försäkringskassan varvid dock måste konstateras att siffran i tabell 7.10 är för hög. Enligt dessa skulle 1 864 patienter haft försäkringsersättning för sin behandling som utförts av 185 terapeuter. Av yrkesstatistiken i tabell 7.4 framgår att endast 167 psykoterapeuter är läkare med möjlighet till anslutning till kassan. Till detta kommer att många psykiater med kompetens som psykoterapeut är anställda hos landstingen och varken har eller har

• Sida 168
•  Original

medgivits etableringsrätt för privatpraktik. Förklaringen till den för höga siffran är att en del psykologer uppgivit att deras patienter haft FK- ersättning, en möjlighet som ju formellt inte står öppen. Det troliga är att dessa psykologer uppfattat Dagmar-ersättningen som statliga bidrag och således borde öka antalet för ersatta behandlingar med landstingsbidrag. Mindre sannolikt är det att det redan år 1990 skulle kunna vara fråga om försäkringskassans möjligheter att inom ramen för rehabiliteringsåtgärder även ersätta psykoterapeutisk behandling.

Tabell 7.10 stödjer inte föreställningen att så många patienter skulle få socialbidrag för sin psykoterapi. Antalet människor med sådan ersättning är mindre än vad statliga arbetsgivare bidrar med till sina anställda. För kommunerna gäller dock att de även ger socialbidrag till psykologisk behandling som utförs av icke legitimerad psykoterapeut. Omfattningen av den verksamheten framgår inte av den genomförda inventeringen.

Beträffande de statsanställdas förmåner måste det påpekas att siffrorna i tabell 7.10 kan vara uttryck för ett eftersläp till de ändrade mer re- striktiva bestämmelser som genomfördes i avtal mellan arbetsmarknad- ens parter för några år sedan. Ännu år 1990 kan tidigare beviljade be- handlingar ha varit pågående medan senare år sannolikt skulle peka på en mindre andel på detta sätt finansierade behandlingar. Särskilt från den stora lärarkåren har inskränkningarna påtalats.

Det har framhållits att möjligheten att få en behandlingsplats hos en etablerad psykoterapeut är så begränsad. Ett utrymme att ta emot fler patienter finns dock.

Tabell 7.11 Psykoterapeuternas bedömning av sitt utrymme för att ta fler patienter i behandling under förutsättning att ytterligare landstingsmedel ställs till förfogande

Antal fler patienter Summa 1—5 6—10 11—15 > 15 patienter

Antal terapeuter 467 134 18 15 3352

Kapaciteten bland privat verksamma psykoterapeuter att ta emot ytter- ligare patienter i behandling är ungefär en fjärdedel av den verksamhet som redan pågår. Det är viktigt att koppla den här beredskapen till för— utsättningen att ersättning skall kunna utgå för behandlingarna. Många terapeuter anser det vara riskabelt att etablera sig för mer arbete i privata former när arbetsinsatsen skall vara helt beroende av att patienter kan stå för hela kostnaden själva.

Samtidigt föranleder tabell 7.11 en annan iakttagelse. Trots att en tänkt utökning av privat verksamhet kopplades till att ersättning från det allmänna ingick som en förutsättning önskar flertalet terapeuter inte utöka i någon större omfattning. Siffrorna talar inte för att man i varje fall vid den aktuella tidpunkten och i en sådan ersättningssituation skulle gå över

• Sida 169
•  Original

till mer omfattande försörjning som privat psykoterapeut.

Tillkomsten av Dagmaravtal för privat psykoterapi skapade på sina håll farhågor att landstingsanställda psykoterapeuter i ett större antal skulle välja att övergå till enskild verksamhet. Den rörlighet som varit i yrkes- kåren under senare år belyses av tabell 7.12.

Tabell 7.12 Antalet 1991 enbart privat verksamma psykoterapeuters eventuella anställning åren 1988—90 på minst halvtid i offentlig tjänst. Absoluta tal statlig landstings- kommunalt anställning anställd anställd Antal terapeuter 58 177 52

Enkäten ger inte möjlighet att bedöma hur många psykoterapeuter som minskat sin tjäntgöringsgrad i offentlig tjänst för att kunna ha viss begränsad privat mottagning. Vad tabell 7.12 visar är att det under de tre åren 1988—90 inte skett någon stark överströmning av terapeuter till att bli enbart privat verksamma.

Det finns också en verksamhetsrörelse i andra riktningen. De uteslutan- de privat verksamma fick redovisa omfattningen av sina uppdrag under år 1990 för stat, landsting och kommun. De uppdrag som efterfrågades skulle avse konsultation, handledning, undervisning eller annat som var direkt beroende av kompetensen legitimation som psykoterapeut.

Tabell 7.13 Enbart privatverksaiiiiila terapeuters uppdrag för stat, landsting och kommun. Genomsnittligt antal timmar/vecka

Antal timmar/vecka 1—5 6—10 11—15 16—20 > 20

Antal terapeuter 228 107 28 40 36

Totalt har 439 icke offentliganställda psykoterapeuter uppdrag av olika slag för offentliga verksamheter och som förutsätter kompetensen som terapeut. Hälften av dessa insatser omfattar minst 6 timmar per vecka.

I en summering till ovanstående avsnitt om psykoterapi kan sägas att det råder en stark koppling mellan psykoterapi utövad i sjukvårdshuvud- männens verksamhet och i privata mottagningar genom att psykoterapeu- tema i stort sett är desamma. Det är egentligen bara verksamheten psykoanalys som bara återfinns i privata former men som utövas av psykiater och psykologer som samtidigt till betydande del är offent- liganställda.

• Sida 170
•  Original

Vad gäller inriktningen på psykoterapi domineras denna av de psykody— namiskt/psykoanalytiskt orienterade olika behandlingsformema (kort— och långtids-, individ-, par-, familje- och grupp). Från den offentliga vårdens sida finns ett starkt önskemål att kunna tillgodose vårdbehov med psyko- logiska behandlingsmetoder av typen beteendeterapi och kognitiv terapi som har en annan teoretisk kunskapsbakgrund. För alla dessa metoder råder i dag en brist i psykiatrin både på kompetens och tillgängliga terapeuter. Ett angränsande område är de konstnärliga terapiformema. som också börjar bli starkt efterfrågade enligt klinikchefema.

Vad som slutligen framstår som en mycket besvärande olöst fråga är patienternas möjligheter till ersättning för behandling hos privat leg psykoterapeut. Från den psykiatriska vårdens sida bedöms Dagmarbidrag— en för sådan behandling vara helt otillräckliga. För den patient som när landstinget inte anser sig ha resurser söker socialbidrag till psykoterapi vidtar en många gånger orimlig ansökningsprocedur. Principellt har kom- munerna sagt sig inte vilja påta sig kostnader för sjukvårdande behandling med ett stort antal rättsliga överklaganden enligt socialtjänstlagen som följd. Parallellt härmed uteblir angelägna behandlingar till lidande för den enskilde eller skuldsätter sig människor för att själva betala behandlingen.

7.3. Biologiska behandlingar

För att belysa olika behandlingstraditioner och få en uppfattning om hur psykofarmaka används i olika landsting kommer här att redovisas vissa uppgifter ur Apoteksbolagets försäljningsstatistik. Försäljningen av läkemedel som används vid psykiska störningar skiljer sig mellan olika delar av vårt land.

Det är svårt att finna en förklaring till att försäljningen av anti— depressiva läkemedel är flera gånger högre i Göteborg än i Norrbotten (tabell 7.14). Möjligen har detta bl.a. att göra med tillgången till läkare och därmed möjligheten att söka hjälp för depressioner.

• Sida 171
•  Original

Tabell 7.14 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av antidepressiva läkemedel i antal DDD/1000 invånare/dag efter län

Län 1981 1985 1990 Stockholm 4,4 4,8 6,1 Uppsala 6,8 8,4 10,4 Södermanland 5,3 6,0 8,7 östergötland 6,8 7,3 9,0 Jönköping 7,2 8,9 10,8 Kronoberg 8,6 10,9 11,4 Kalmar 6,6 7,1 8,0 Gotland 3,9 6,0 7,9 Blekinge 5,7 6,1 8,2 Kristianstad 7,0 7,5 9,7 Malmöhus 8,4 9,9 11,0 Halland 7,4 8,9 9,4 Gborg o Bohus 11,5 13,4 15,2 Älvsborg 6,8 9,4 11,4 Skaraborg 8,1 9,6 10,8 Värmland 7,0 10,2 12,8 örebro 5.0 5,8 6,6 Västmanland 5,6 6,5 9,0 Dalarna 6,5 7,8 8.7 Gävleborg 5,2 7,1 8,6 Västernorrl 4,1 4,5 6,2 Jämtland 4,2 5,7 8,2 Västerbotten 3,9 5,9 6,6 Norrbotten 3,0 4,4 5,6 Riket 6,4 7,7 9,2

Under 1980—talet har det skett en ökad användning av antidepressiva enligt försäljningsstatistiken. Detta kan delvis bero på tillkomsten av nya antidepressiva läkemedel men alltjämt är huvuddelen av försäljningen 1990 tricykliska antidepressiva. Den ökade försäljningen kan också bero på en större medveten och kunskap om adekvat behandling av depressio- ner. Sådan kunskap har genom olika aktiviteter från psykiatrers sida spritts till primärvårdens läkare.

Försäljningen av hypnotika och sedativa och i synnerhet av bensodiaze- piner ökade mellan åren 1981 och 1985. Att försäljningen av bensodiaze- piner ökade så kraftigt får ses mot bakgrund av att barbituratgruppen axregistrerades i början av 1980-talet. Efter år 1985 kan noteras en mlnskad försäljning av främst bensodiazepinerna, vilket möjligen är ett uttryck för en ökad medvetenhet om riskerna för beroende vid långvarigt bruk av dessa medel. (Tabell 7.15).

• Sida 172
•  Original

Tabell 7.15 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av bensodiazepiner i antal DDD/1000 invånare/dag efter län

Län 1981 1985 1990 Stockholm 45 ,5 49 ,0 39 ,2 Uppsala 50,3 55,7 43,1 Södermanland 43 , 1 49,6 42,6 östergötland 49,8 57,7 51,1 Jönköping 49,4 57,2 52,2 Kronoberg 39,2 50,8 47,6 Kalmar 41,1 43,9 36,1 Gotland 49,2 51,3 45,5 Blekinge 44.6 47 ,0 45,6 Kristianstad 50,2 59,2 55,1 Malmöhus 55,3 66,1 58,0 Halland 41.6 53,5 45,0 Gborg o Bohus 54,6 68,8 59,6 Älvsborg 39,7 47,1 42,0 Skaraborg 50,5 56,7 48,4 Värmland 44,5 51,2 46,1 örebro 46,9 50,4 41 _9 Västmanland 36,3 44,4 40,8 Dalarna 47,4 50,9 44,5 Gävleborg 46,3 54,9 45,8 Västemorrl 43,8 45,3 38,5 Jämtland 33,2 38,2 35,7 Västerbotten 33 ,8 45 ,2 41,3 Norrbotten 27,6 31,2 27,9 Riket 45,8 53,0 45,7

Apoteksbolagets försäljning av läkemedel tillhörande gruppen hypnotika och sedativa och då främst bensodiazepiner är betydligt större i Göte- borgs- och Malmö-områdena än i Norrbotten. vilket till en del kan förklaras av olika inställning hos läkarkåren till att använda dessa medel.(Se tabellerna 7.15 och 7.16.)

Som lugnande medel används 1990 nästan bara bensodiazepiner medan de utgör drygt 70 % av sömnmedlen om man mäter försäljningen på detta sätt i DDD/1000 invånare/dag.

Lugnande medel förskrivs åt dubbelt så många kvinnor som män. Ålderspensionärer får sådana förskrivningar två till tre gånger oftare än genomsnittet. När det gäller sömnmedel är det ännu vanligare att äldre får sådana läkemedel; upp till fyra gånger vanligare än genomsnittet. Detta betyder att majoriteten av 75 åriga kvinnor enligt Apoteksbolagets studier använder sömnmedel.

• Sida 173
•  Original

Tabell 7.16 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av hypno- tika, sedativa och ataraktika inklusive bensodiazepiner i antal DDD/1000 invånare/dag efter län

Län 1981 1985 1990 Stockholm 62,6 61,2 51,8 Uppsala 65,2 66,3 53,8 Södermanland 55,6 58,6 53,5 östergötland 64,0 67,7 61,1 Jönköping 62,4 68,4 65,1 Kronoberg 52,6 60,5 58,1 Kalmar 53.4 54,0 48,1 Gotland 62,7 61,2 57,0 Blekinge 58,7 57,0 56,2 Kristianstad 66,2 71,0 66,7 Malmöhus 76,8 80,2 71,1 Halland 57,8 62,9 55,6 Gborg o Bohus 77,2 84,8 75,3 Älvsborg 54,1 58,4 54,3 Skaraborg 64,8 67,4 60,7 Värmland 57, 3 61,4 57,0 örebro 62,2 62,7 55,3 Västmanland 46,9 53,0 50,1 Dalarna 62,5 61,9 55,3 Gävleborg 61 ,0 68,1 58,7 Västernorrl 56,0 56,9 51,9 Jämtland 43,4 47,6 48,4 Västerbotten 48,8 57,2 52,8 Norrbotten 34,7 37,2 35,0 Riket 61,5 64,6 57,8

Det förefaller därför vara en angelägen uppgift för den psykiatriska verksamheten att i samarbete med primärvården verka för ett lägre an- vändande av sömnmedel och lugnande medel hos de äldre Även 1 övrigt är försiktighet med bensodiazepinförskrivning av vikt. Socialstyrelsen har år 1990 givit ut allmänna råd med synpunkter på hur man kan motverka missbruk och hjälpa patienter som utvecklat beroende av bensodiazepiner. En fortsatt uppföljande verksamhet är angelägen och bl a gäller det att motverka den illegala hanteringen av dessa läkemedel samt finna metoder som försvårar receptförfalskning. Även försäljningen av neuroleptika växlar mellan olika län (tabell 7.17). I tabellen redovisas försäljningen inklusive litium för att göra jämförelse över tiden möjlig. Även neuroleptikaförsäljningen har minskat kraftigt under 1980- talet. Detta kan sammanhänga med en ökad medvetenhet om biverkningar och därmed en större försiktighet att använda neuroleptika på andra indikationer än för behandling av psykoser.

• Sida 174
•  Original

Tabell 7.17 Apoteksbolagets försäljning åren 1981, 1985 och 1990 av neuroleptika (inklusive litium) i antal DDD/1000 invånare/dag efter län

Län 1981 1985 1990 Stockholm 10,6 11,2 9,3 Uppsala 13,1 12,7 9,6 Södermanland 12,7 12,7 10,0 östergötland 10,9 11,2 8,7 Jönköping 13,5 14,2 10,7 Kronoberg 14,1 14,1 12,3 Kalmar 14,3 14,6 12,3 Gotland 20,0 15,2 12,5 Blekinge 11,7 11,5 10,2 Kristianstad 11,2 11,1 9,0 Malmöhus 14,0 14,1 10,4 Halland 11,2 10,8 6,4 Gborg o Bohus 18,6 17,4 11,5 Älvsborg 11,4 11,4 8,8 Skaraborg 12,1 11,9 10,1 Värmland 10,5 10,7 9,2 örebro 13,2 13,8 11,0 Västmanland 8 ,4 8,8 8,1 Dalarna 12,8 11,9 9,2 Gävleborg 11,6 11,4 8,9 Västemorrl 13 ,4 13 ,0 10,6 Jämtland 12,5 10,8 9,6 Västerbotten 13,5 15 ,2 11,7 Norrbotten 14,9 15,8 11,4 Riket 12,6 12,7 9,9

Neuroleptikabehandling och då särskilt depåneuroleptikabehandling dis- kuteras ytterligare längre fram i detta avsnitt. Socialstyrelsen genomförde i mars en inventering av psykofarmakabehandlingen för ett urval av de i sluten psykiatrisk vård inneliggande. Resultatet av denna studie kommer att redovisas senare.

Uppföljningen av de patienter som står på litiumprofylax måste anses vara en uppgift för den specialiserade psykiatriska verksamheten. Av de områdesansvariga sektorerna har 53 % en särskild litiumdispensär. De flesta sektorschefema kan också ange hur många patienter som i deras område har pågående litiummedikation. Antalet litiumpatienter per 100 000 invånare i de olika landstingen varierar mellan 81 och 199 med 114 som medianvärde. Apoteksförsäljningen för år 1990 är av samma storleksordning uttryckt i DDD (definierad dygnsdos) per 1 000 invånare. Det förefaller av denna analys som den psykiatriska verksamheten på ett tillfredsställande sätt följer upp och ansvarar för litiummedikationen. Se tabell 7.18.

• Sida 175
•  Original

Tabell 7.18 Antal patienter per 100 000 invånare som står på litiumprofylax eller har depåneuroleptikumhandling samt antal givna ECT-behandlingar år 1990 per 100 000 invånare enligt klinikchefsenkäten efter landsting

Sjukvårds- Litium— Depå— ECT-behandl 1990 huvudman profylax behandl Antal behandl Antal pat per 100 000 inv per 100 000 inv

Stockholm 91 121 170 Uppsala 1 16 85 274 Södermanland 98 117 211 östergötland 175 53 174 Jönköping 168 143 559 Kronoberg 124 150 * Kalmar 81 75 188 Gotland 175 88 88 Blekinge 112 128 55 Kristianstad 88 89 140 Malmöhus 96 140 207 Malmö stad 139 196 423 Halland 96 99 331 Bohus 166 122 573 Göteborg 199 192 494 Älvsborg 145 78 179 Skaraborg 150 96 74 Värmland 104 80 199 Örebro 121 99 * Västmanland 104 128 275 Dalarna 90 101 130 Gävleborg 121 121 133 Västernorrl 96 90 42 Jämtland 81 194 388 Västerbotten 123 162 * Norrbotten 108 168 126 Medianvärde 114 119 188

* uppgift saknas eller är osäker.

Klinikchefema fick också uppge ungefärligt antal patienter i sluten och öppen vård som står på behandling med depåneuroleptikum. De flesta har kunnat ge ett besked men uppgifterna är av varierande kvalitet. Vissa sektorer kan ge klara besked, andra förefaller inte veta hur många patienter inom sektorns område som står på denna behandling. Antalet patienter per 100 000 invånare växlar mellan 53 och 196 med median- värdet 119 när man jämför de olika landstingen i detta hänseende. Se tabell 7.18.

Intressant är att notera att vid en genomgång av Apoteksbolagets försäljningsstatistik för år 1990 finner man en genomsnittlig försäljning för riket av 2,6 DDD/1000 invånare när det gäller alla olika depåneuro-

• Sida 176
•  Original

leptikapreparat sammantaget. Fördelningen av neuroleptika och depåneu- roleptikaförsäljningen på olika län framgår av figur 7.1.

Figur 7.1 Fördelningen av neuroleptika och depåneuroleptika på olika län enligt Apoteksbolagets försäljningsstatistik för 1990. DDD (definierad dygnsdos) per 1 000 invånare/dag

Neurolept

DDD/1000 inv

Depåinj G

Stockholm Uppsala Södermanland Ostergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Kristianstad Malmöhus Halland Bohuslän Alvsborg Skaraborg Värmland Orebro Västmanland Kopparberg Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

Som framgår av figuren varierar försäljningen av depåneuroleptika kraf- tigt mellan olika landsting sannolikt som ett uttryck för olika behandlings- policy. Det kan naturligtvis också bero på olika prevalens för schlzofreni i olika delar av vårt land. Hur som helst är det anmärkningsvärt att den psykiatriska organisationen har så dålig kunskap när det gäller antalet patienter som har depåneuroleptikumbehandling att man förefaller känna till bara omkring hälften av dem. Det rör sig om en behandlingsform, som kräver uppföljning för dosjustering av kunnig läkare. Av hänsyn till patientens berättigade behov av att få en behandling med minsta nöd— vändiga dos och då risk finns för besvärande biverkningar är det ange- läget med en ordentlig uppföljning av kunnig personal. Det är därför inte

DDD/1000 inv

• Sida 177
•  Original

lämpligt att överlåta den långsiktiga kontrollen av dessa patienter till distriktssköterskan och primärvårdens läkare. En jämförelse mellan det antal patienter sektorschefema känner till och Apoteksbolagets försälj- ningsuppgifter uttryckt i DDD/1000 invånare talar för att så sker. För denna bedömning talar också erfarenheter från Socialstyrelsens "Aktiva uppföljning" i ett antal län. Vid denna uppföljning påträffade vi ett antal patienter som gick hos en distriktssköterska för att få sina depåneurolepti- kuminjektioner och för vilka kontakten med psykiatrin var minimal eller obefintlig.

Elbehandling (ECT) är en väletablerad behandlingsmetod vid melanko— liska tillstånd. På grund av den snabba effekten är elbehandling ibland att föredra framför antidepressiv läkemedelsbehandling för patienter med akut självmordsrisk. Eftersom de antidepressiva läkemedlen kan ge besvärande biverkningar i synnerhet hos äldre personer kan elbehandling vid melankoli hos äldre vara ett bättre alternativ.

I enkäten säger sig 31 % av de områdesansvariga sektorschefema ofta använda elbehandling just på indikationen svåra depressioner hos äldre patienter. Två tredjedelar av sektorschefema anser att det ibland finns skäl använda elbehandling vid denna form av psykisk störning medan man inte alls använder ECT vid denna indikation på två platser i landet. Det kan ifrågasättas om det är förenligt med god vårdkvalitet att av prin— cipiella skäl avstå från ECT då indikation för denna behandling förelig- ger.

Vi har också frågat om i vilken utsträckning elbehandling använts under år 1990 och därvid bett om uppgift om antalet behandlingar. Vissa sek- torer saknar uppgift om detta, andra har angivit uppenbart felaktiga uppgifter. Flertalet har dock gett en så bra bild av användningen av ECT så den kan redovisas. Antalet under år 1990 givna elbehandlingar per 100 000 invånare redovisas i tabell 7.18.

Det föreligger en stor spridning i användningen av ECT mellan landstingen från 55 behandlingar år 1990 per 100 000 invånare till 573 behandlingar; medianvärdet är 188. Denna stora spridning ser man också mellan sektorerna inom landstingen. Den kan möjligen bero på dåligt statistiskt underlag men den kan också vara uttryck för olika inställning till användningen av ECT. Man kan ana att här föreligger en skillnad mellan mer biologiskt orienterade psykiatriska verksamheter och mer psykoterapeutiskt inriktade. På grund av denna spridning i användningen av elbehandling och för att få klarhet i på vilka indikationer behandlingen ges avser Socialstyrelsen att ytterligare följa upp användningen av ECT.

7.4. Rutiner i vården

Socialstyrelsen har under 1980—talet särskilt uppmärksammat självmord som inträffar under pågående sjukhusvård. Sjukvården har varit skyldig anmäla alla sådana självmord som inträffat under pågående vård och styrelsen har följt upp detta genom att ge ut allmänna råd 199018 Att förebygga självmord inom hälso- och sjukvård. I dessa framhålls vikten av att man har bestämda rutiner inom de olika enheterna för hur man

• Sida 178
•  Original

skall ta hand om patienter med självmordsrisk.

Enligt enkäten till sektorschefema har man inom de flesta sektorer utarbetat riktlinjer för övervakning av patienter med självmordsrisk och/eller för suicidbedömning. En fjärdedel av cheferna uppger att man har utvecklat speciella klinikprogram för suicidpreventiva åtgärder inom kliniken.

Statens handikappråd lät genomföra en undersökning inom vissa psy— kiatriska långvårdsenheter av flerhandikapp och fann att många långtids- sjuka patienter hade syn- eller hörselnedsättningar som inte uppmärk- sammats av personalen. Man fann även andra funktionsnedsättningar och tecken på somatiska sjukdomar. Socialstyrelsen spred information om detta i några meddelandeblad under slutet av 1980—talet och framhöll bl.a. att långvarigt vårdade psykiatriska patienter bör bli föremål för återkommande hälsoundersökningar. Enligt enkäten görs sådana regel- bundet i bara var 5:e sektor medan 15 % av sektorerna inte alls gör sådana undersökningar.

7.5. Tvångsåtgärder

Under 1988 insamlade Socialstyrelsen vid landstingens rapportering av avslutade vårdtillfa'llen enligt LSPV (se kap 6.4) uppgifter om använd- ning av tvångsåtgärder enligt 5 13 LSPV. Uppgifterna gäller om tvångs- åtgärder förekommit under det avslutade vårdtillfället och i så fall en specificering med angivande av om bältesanvändning, tvångsinjektion eller isolering (inlåsning på sitt rum) tillgripits. Av tabell 7.19 framgår att det har registrerats att tvångsåtgärder företagits i 13 % av vårdtillfäl- lena.

Tabell 7.19 Utskrivning (exkl. förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riketå år 1988: Andel där tvångsåtgärder företagits med fördelning på kön och lder

Kön Män % Kvinnor % Totalt % Ålder Antal tvång Antal tvång Antal tvång —24 665 14 510 11 1175 13 25—34 1640 18 1 102 14 2742 16 35—44 1552 14 1245 12 2798 13 45—54 849 1 1 807 1 1 1656 1 1 55—64 504 14 566 11 1070 13 65— 667 10 892 8 1559 9 Totalt 5877 14 5122 11 11000 13

Tvångsåtgärder är vanligare för män än för kvinnor. Detta kan bero på att det bland männen finns fler av domstol till vård överlämnade pa- tienter. Dessa blir oftare isolerade då de ofta vårdas på regionen-

• Sida 179
•  Original

heterna, av vilka flera har en tradition med nattlig inläsning, vilket registrerats som isolering. Tvångsåtgärdema är relativt jämnt fördelade mellan åldersgruppema men har i störst utsträckning företagits mot patienter i åldrarna 25—34 år.

Andelen patienter som utsätts för någon form av tvångsåtgärd ökar dessutom med vårdtiden, vilket är förklarligt eftersom tiden under vilka dessa åtgärder kan tillgripas är längre och eftersom patienter med svårare psykisk störning vårdas längre tid. Av de vårdtillfållen som varat längre än ett år har tvångsåtgärder förekommit i 27 % av fallen. Vid fördelning efter Vårdtyp framkommer att tvångsåtgärder registrerats i 13 % av P— och PN—fallen, i 30 % av N— fallen (merparten av dessa handlar troligen om ovan nämnd nattlig inläsning på regionenheter) och i 24 % av 0- fallen.

Av tabell 7.20 framgår att manliga patienter nästan dubbelt så ofta läggs i bälte som kvinnliga.

Tabell 7.20 Utskrivningar (exkl förflyttningar) från vård enligt LSPV totalt i riket år 1988: Andel patienter som lagts i bälte, fått tvångsinjektion eller isolerats under vårdtiden

Andel tvångsåtgärder

Kön n % ibälte % injekt % isol Män 5877 7 8 3 Kvinnor 5122 4 9 1 Totalt 11000 5 9 2

För hälften av de patienter som lagts i bälte har det varit fråga om ett enda tillfälle under vårdtiden. Bälte används inte så ofta på till vård dömda patienter medan bältesanvändningen som väntat är hög för O-fall (15 % för män och 8 % för kvinnor). För de patienter som fått tvångs- injektioner gäller att det i ca 40 % av fallen varit fråga om ett enda tillfälle. Denna tvångsåtgärd är lika vanlig för kvinnor som för män och tillgrips i minst utsträckning mot N-fall, vilket sannolikt beror på att det i denna grupp finns en del icke psykotiska patienter. Isolering förekom— mer i ringa utsträckning. Merparten av de registrerade åtgärderna av detta slag gäller N-fall och avser troligen den tidigare nämnda nattliga inlåsningen på vissa regionenheter.

Av tabell 7.21 framgår för respektive hemortslän dels antal vårdtillfällen per 100 000 invånare år 1988 där någon form av tvångsåtgärder registre— rats, dels antal vårdtillfållen per 100 000 invånare där bältesläggning registreras, dels andelen vårdtillfällen där det registrerats att bälteslägg- ning och tvångsinjektion företagits. Isolering har inte tagits med i den senare jämförelsen eftersom det rör sig om så få fall.

• Sida 180
•  Original

Tabell 7 .21 Utskrivningar (exkl förflyttningar) från vård enligt LSPV år 1988 fördelade på hemortslän. Andel vårdtillfa'llen med bältesläggning och tvångsinjektion samt antal vårdtillfällen per 100 000 invånare där någon form av tvångsåtgärder respektive bältesläggning företagits

Andel tvångsåtg Antal vårdtillf Därav antal vårdtillf Hemortslän n Bälte Injekt m tvång per m bältesläggn

100 000 inv per 100 000 inv

Stockholm 2133 7 11 22 7 Uppsala 322 11 9 18 13 Södermanland 299 8 10 19 9 östergötland 382 3 9 12 3 Jönköping 373 2 10 15 3 Kronoberg 199 5 6 1 1 6 Kalmar 277 14 10 22 16 Gotland 60 O O 2 0 Blekinge 149 l 3 4 1 Kristianstad 276 3 4 7 2 Malmö kommun 331 0 13 29 0 Malmöhus län 674 4 5 11 5 Halland 217 9 10 17 8 Göteborgs kom 854 5 10 25 10 Bohuslän 322 4 9 12 4 Älvsborg 637 5 10 17 8 Skaraborg 489 4 7 17 8 Värmland 256 7 9 16 7 örebro 376 10 3 18 14 Västmanland 209 12 21 20 10 Dalarna 382 5 3 9 7 Gävleborg 448 2 5 1 1 4 Västernorrland 329 2 7 15 3 Jämtland 175 1 4 6 1 Västerbotten 345 2 13 20 2 Norrbotten 432 3 8 15 5 Hela riket 11000 5 9 17 7

Västmanland, som år 1988 hade det lägsta antalet registrerade utskriv- ningar per 100 000 invånare från vård enligt LSPV, är det område som samma år har högst andel registrerade vårdtillfållen där tvångsinjektion företagits, och näst högst andel (efter Kalmar län) vårdtillfa'llen där bältesläggning använts. Även relaterat till invånarantalet har Västmanland fler vårdtillfållen där tvångsåtgärder förekommit än riksgenomsnittet. Flest antal vårdtillfällen med tvångsåtgärder per 100 000 invånare har Malmö kommun. Lägst antal sådana vårdtillfållen, liksom lägst andel vårdtillfällen med bältesläggning och tvångsinjektioner, har registrerats för personer med hemort i Gotlands kommun.

När det gäller tvångsåtgärder är det uppenbart att vilka åtgärder som

• Sida 181
•  Original

registreras kan skilja mellan olika kliniker. Ett högt antal tvångsåtgärder kan alltså mer avspegla en noggrann registrering än ett högt inslag av tvång i vården. Bältesläggning är emellertid en entydig åtgärd, som kan antas vara säkrare registrerad än exempelvis tvångsinjektion. Även antalet vårdtillfällen med registrerade bältesläggningar varierar från 0 i Gotland och Malmö kommun till 16 per 100 000 invånare i Kalmar län.

7.6. Prioritering av resurser för diagnostik och behandling

I enkäten uppmanandes klinikchefema att redovisa hur de skulle fördela resurserna mellan vissa diagnostiska metoder och vissa behandlings- och stödinsatser.De fick fördela 30 poäng på tio olika områden och därvid ge 1 poäng för en mindre angelägen metod medan 5 var högsta poäng för en angelägen metod. Tabell 7.22 visar att de flesta prioriterar psykotera- peutiska behandlingsmetoder, personlighetsdiagnostik och stöd till hem- tjänsten högt på bekostnad av mer biologiska och diagnostiska metoder.

Tabell 7.22 Klinikchefens prioritering i fördelning av sektorns/klinikens resurser mellan olika diagnostiska metoder och behandlings-och stödinsatser. Låga poäng = 1 och 2. Höga poäng = 4 och 5. Svar med 3 p medräknas ej. Antal svar Typ av insats Antal Antal låga poäng höga poäng

Neurologisk utredning 62 16 Hjämskadetestning 55 16 Personlighetsdiagnostik 16 61 Plasmanivåbestämning 56 17 Klinisk farmakolog 79 5 lnd psykodynamisk psykoterapi 11 78 Beteende-lkognitiv terapi 18 65 Icke verbala terapier 26 44 Stöd till hemtjänsten 20 57 Samarbete med socialsekreterare 36 38

Man kan naturligtvis tolka detta på olika sätt. De svarande kanske räknar med att de har tillräckligt med medicinska resurser och därför inte finner skäl prioritera dem men många av de tillfrågade har uppenbarligen gjort grundliga överväganden. Det finns därför anledning tro att de områdes- ansvariga sektorschefema verkligen anser det vara viktigt att satsa ökade resurser på psykoterapi och att skaffa sig personal med kompetens när det gäller olika psykoterapiformer. Detta bekräftas även av svaren på vissa frågor som redovisats i avsnitt 7.2. 1.

• Sida 182
•  Original

7.7. Psykiatrins samverkan med vårdgrannar

Generella frågor om psykiatrins möjligheter att samverka med andra vårdgivare har delvis redan belysts i kapitel 5 i anslutning till organisation och personal i den psykiatriska vården. En aktuell studie från Spri visade därvid hur personalens tidsanvändning sker och hur liten tid som direkt åtgår till konsultationer och handledning/utbildning för vårdgrannar. I det indirekta patientarbetet ingår också kontakter med andra vårdgivare som är engagerade i patienten. Hur många patienter som berörs av ett sådant samarbete framgår av nedanstående.

I samband med kartläggningen år 1991 av öppen psykiatrisk vård fick personalen ange i vilken utsträckning den enskilda patienten samtidigt med den aktuella psykiatriska vården även deltog i eller fick insatser från annat håll. Personalen angav därvid om psykiatrin tagit intitiav till någon samverkan och om samverkan förekom kring den patient som berördes av inventeringen.

Som tabell 7.23 visar ligger samtliga procentsiffror lågt för den andel patienter som psykiatrins personal har ett samarbete med andra vårdgivare eller organisationer. Siffrorna ligger så lågt att det knappast går att påtala några skillnader mellan verksamhetstyper och därmed olika samverkans- partner. I jämförelsen mellan storstäder och övriga landet är det möjligen en tendens till att samarbete psykiatri och hemtjänst är något vanligare utanför storstäderna.

Tabell 7.23 Den psykiatriska öppenvårdspersonalens uppgifter om att sam- verkan pågår i samband nied olika insatser, uppdelat på storstad och övriga landet. Procenttalen anger andelar av den totala inventerade patientgruppen

___—

Samverkan sker Storstad Övr landet Riket i samband med n % n % n % typ av insats 2398 22 8376 78 10774 100 ___—_ Hemtjänstinsats 147 6 816 10 963 9 Meningsfull

sysselsättning 292 12 1073 13 1365 13 Kontaktskapande

verksamhet 243 10 1047 13 1290 12 Träning till arbete 216 9 760 9 976 9 Anpassning av

arbetsplatsen 114 5 481 6 595 6 Skol— eller

yrkesutbildn 64 3 263 3 327 3 Skyddat arbete 90 4 457 5 547 5 Primärvård 207 9 1016 12 1223 1 ] Frivilligorganisation 84 4 405 5 489 5

___—_—

• Sida 183
•  Original

Siffrorna i tabell 7.23 tyder på att samverkan förekommer i lägst om- fattning ifråga om arbetsmarknadsorgan och frivilligorganisationer.

I vilken grad psykiatrin samverkar ifråga om enskilda patienter kan ställas i relation till dels hur mycket av andra insatser som pågår dels hur många patienter som skulle behöva ytterligare stöd eller åtgärder. Dessa behov framgår av tabellerna 11.2—4. Tydligt vid den jämförelsen blir att samarbetet för flertalet åtgärder ligger väsentligt lägre än vad antalet pågående åtgärder skulle ge anledning att förvänta. T.ex. 2 500 patienter uppges delta i meningsfull sysselsättning som en del av en kommunal insats men av dessa är det bara kring 1 365 patienter som psykiatri och socialtjänst samarbetar. Av drygt två tusen patienter som har en pågående kontakt i primärvården är det bara för drygt tusen som psykiatri och primärvård har kontakter. Generellt förefaller det däremot som att i den lilla patientgrupp som har pågående arbetsmarknadskontakter så har också psykiatrisk personal kontakter med företrädare för arbetsplatsen.

I klinikchefsenkäten framkommer det att flertalet sektorskliniker svarar för regelbundna konsultinsatser på somatiska kliniker i storleksordningen 6 timmar per vecka och 100 000 invånare. Omfattningen varierar naturligtvis mellan olika kliniker. Den är större för psykiatriska enheter som ligger i anslutning till stora somatiska sjukhus. En tredjedel av sek— torerna anser att det finns en viss icke tillgodosedd efterfrågan.

Nästan hälften av sektorerna ger minst en gång i månaden konsultstöd till mer än hälften av vårdcentralerna i upptagningsområdet. 40 % av sektorerna anser att det finns en viss icke tillgodosedd efterfrågan på sådana konsultinsatser.

39 % av sektorerna uppger att de har möten minst en gång i månaden med företrädare för majoriteten av socialdistrikten (motsvarande) i sitt område men nästan en tredjedel (28 %) uppger sig inte alls ha något organiserat samarbete med socialtjänsten bortsett från kontakterna med hemtjänsten.

37 % av sektorerna har regelbundna månatliga möten för handledning och stöd med flertalet av hemtjänstgruppema (motsvarande). 20 % har inga sådana kontakter. Nästan två tredjedelar av sektorerna tror att det finns en viss icke tillgodosedd efterfrågan på handledning och stöd från hemtjänsten. En tredjedel av sektorerna har under 1990 bedrivit utbild— ning för en stor andel av hemtjänstens personal inom sitt område.

Från flertalet sektorer deltar personal åtminstone ibland i vårdplane- ringsgrupper inom området. Majoriteten av sektorerna har regelbundna möten med försäkringskassan och med olika arbetsmarknadsorgan. Där- emot är samarbetet med omsorgsverksamheten och kriminalvården mer sporadisk.

Endast 15 % av sektorerna har ett regelbundet samarbete med Riks- förbundet för social och mental hälsa (RSMH). 30 % säger sig inte alls ha något samarbete med RSMH. Däremot har på senare år anhörigut— bildning och samarbetet med anhörigorganisationer förbättrats och endast var femte sektor säger sig inte ha någon sådan organiserad verksamhet.

• Sida 184
•  Original

• Sida 185
•  Original

11.1. Patienternas och de anhörigas syn

Systematiska undersökningar i Sverige som belyser patienters och an- hörigas värderingar och erfarenheter av den psykiatriska vården är få- taliga. Några studier skall kortfattat omnämnas.

I en undersökning av tvångsvårdade och frivilligt vårdade i Västman- lands och Uppsala län (Kjellin m.fl., 1988) noterades en betydande och successiv förbättring från intagningen till utskrivningen och vid en upp- följning efter 3—6 månader. Det gällde en grupp LSPV-patienter och mätningen skedde med GAS (Global Assessement Scale). En klar för— bättring bedömdes också för de frivilligt intagna vid utskrivningen och den senare uppföljningen jämfört med situationen vid intagningen (Eriksson, 1989). 1intervjuundersökningsdelen (Candefjord, 1989) uppger ungefär hälften av patienterna att de är nöjda med vården utan några nämnvärda skillnader mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade. Men bara 34 % av de tvångsvårdade och 50 procent av de frivilligt vårdade skulle vilja ha samma vård igen om de på nytt skulle behöva vård.

Vad som vidare framkom vid intervjuerna var att många patienter svarade att de ansett sig någon gång ha varit utsatta för åtgärder mot sin vilja. Anmärkningsvärt är därvid inte det formella tvång som finns in— skrivet i journalen utan det upplevda så kallade informella tvång som existerar även för gruppen frivilligt intagna. Det informella tvånget kan till skillnad från det formella även innebära upplevelser av tvång i var- dagliga rutiner och händelser. Drygt 60 % av de tvångsintagna och knappt 40 % av de frivilligt intagna uppger att de blivit utsatta för åtgärder mot sin vilja. Det vanligaste upplevda tvånget är medicinering, antingen handgripligt eller genom hot, samt inläsning. Spontant svarar nästan hälften av patienterna att de känt sig kränkta någon gång under det vårdtillfälle intervjuerna avsåg. Ca hälften upplever också att de inte fått vara med i behandlingsplaneringen i den utsträckning de önskat. Likaså framgår att en stor del av patienterna upplever att de inte fått tillräcklig information.

I intervjuer med de anhöriga i Västmanland-Uppsala-studien (Axelsson. 1989) framkom att man som anhörig är glad att psykiatrin finns och kan ta emot patienten när han/hon är som allra sjukast. En tredjedel av de anhöriga upplever psykiatrin som bra och ytterligare en knapp tredjedel att den går an. Resten anser psykiatrin vara dålig. Vad många anhöriga främst är kritiska till är hur liten kontakten är mellan vården och anhöriga. Man saknade tillfällen att få tala om sin egen situation och om frågeställningar inför patientens sjukdom. En stor del av de närstående ansåg inte att de fick det stöd de behövde för att förbereda sig inför

• Sida 200
•  Original

patientens utskrivning. Angående vården av patienten uppfattade anhöriga att behandlingsinnehållet var för smalt med för få alternativ till medicine- ring. Information, samtal, sysselsättning, planerad uppföljning av vård- vistelsen samt psykoterapi och sociala åtgärder efterfrågades ofta. Över hälften av de närstående önskade få ta del i behandlingsplaneringen men endast 3 % ansåg att de hade erbjudits ett sådant deltagande.

I en undersökning (Roswall, 1983) inom Uppsala län från den öppna vården utvärderades två psykiatriska vårdlags verksamhet med inriktning på patienternas tillfredsställelse med den hjälp de fått. Resultaten pekade inte på att det förekom några skillnader mellan patientgrupper med olika diagnos eller socialgruppstillhörighet. Det fanns ett positivt samband mellan patienttillfredsställelse och antal besök på mottagningen. Huvud- sakli gen var patienterna nöjda med verksamheten och den behandling man fått. 6 % tyckte inte att de fått någon hjälp alls och lika många var mindre nöjda med bemötandet från personalen.

I en annan studie (Bergvall och Byström, 1980) följdes en grupp jour— sökande patienter på Ulleråkers sjukhus upp två år efter jourbesöket. Något mindre än hälften hade en positiv inställning till jourverksamheten, en fjärdedel var negativa främst med läkarkontakten och väntetiden. 65 % ansåg sig i stort sett vara nöjda med den vård/hjälp som erbjudits. Något fler upplevde en förbättring av de psykiska problem man sökte hjälp för två år tidigare varvid man främst relaterade denna förändring till att den sociala situationen förbättrats. Författarna drar slutsatsen att den psyko- sociala situationen utgör ett dominerande inslag i den psykiska problem- bilden och att en psykoterapeutiskt och psykosocialt inriktad vård både behövs och svarar mot de intervjuade patienternas önskemål.

I en patientenkät till samliga patienter som varit inlagda det första halvåret 1980 på S:t Görans psykiatriska klinik var syftet att få en bild av patienternas bedömning av den slutenvård de fått i jämförelse med en annan grupp patienter som vårdats på somatisk klinik (Salum och Wetterberg, 1983). Tre fjärdedelar av patienterna redovisade positiva erfarenheter av mottagandet på den psykiatriska avdelningen, kontakten med personalen och maten. De vanligaste klagomålen gällde den medi- cinska informationen och olika aspekter på den kontakt man hade med läkare. Äldre personer var mer positiva än yngre. I jämförelsen mellan vad patienter som vårdats på somatisk klinik tyckte var andelen mindre bland psykiatriska patienter som hade mycket positiva omdömen.

En brist som de senast refererade studierna har är att bortfallet är stort, vilket försvagar möjligheterna att dra några säkrare slutsatser trots att författarna på olika sätt försökt att värdera bortfallets betydelse. Denna svaghet är också internationellt sett mycket vanlig och har delvis att göra med att metodiken för den här typen av undersökningar är outvecklad.

Inom Spri pågår för närvarande ett arbete med att ta fram ett instrument för att mäta patienttillfredsställelse i den slutna vården. I en provomgång av en patientenkät accepterade 453 utskrivna patienter från 12 tillfrågade vårdavdelningar att lämna svar. 321 enkäter har kunnat bearbetas. 85 % uppger att de mår lite bättre, bättre eller mycket bättre jämfört med tidpunkten före inläggningen. Fyra femtedelar värderar den hjälp man fått

• Sida 201
•  Original

på avdelningen som bra eller mycket bra.

Den positiva bilden bleknar dock något i samband med svaren på frågor om information och inflytande i vårdsituationen. 12 % ansåg att de inte fått några upplysningar alls om sin sjukdom eller psykiska besvär och av dem som fått upplysningar tyckte en fjärdedel att informationen var dålig eller mycket dålig. Nästan var fjärde patient ansåg sig inte ha fått några upplysningar för egen del om olika behandlingsmöjligheter och av dem som fick information ansåg 21 % att den var dålig eller mycket dålig.

I fråga om inflytandet tyckte var tionde patient i denna studie att man från avdelningens sida inte tog någon hänsyn till patientens egen upp— fattning om vad som kunde anses vara den rätta vården. När hänsyn togs ansåg var fjärde patient att denna hänsyn var liten eller mycket liten. 20 % av patienterna uppfattade inte att det förekom någon vårdplanering överhuvudtaget och när vårdplanering förekom ansåg 29 % att man hade litet eller mycket litet inflytande på denna.

11.2. Personalens syn 11.2.1 Psykiatriska vårdbehov

Den psykiatriska personal i öppen vård som vid 1991 års inventerings- tillfälle redovisade uppgifter om 10 774 patienter gjorde en bedömning av i vilken utsträckning psykiatrin vid det aktuella tillfället klarade av att ge adekvat vård. För 84 % av patienterna angav man att den psykiatriska vård som pågick var adekvat med hänsyn till patientens tillstånd och behov. För de återstående 16 % fick man bland tio förformulerade alter— nativ ange vilken typ av vård som patienten borde erbjudas men som inte fanns tillgänglig.

Totalt är det 26 000 patienter över ett år som av personalen bedöms inte få den specifika behandlingsinsats som man anser att psykiatrin realistiskt borde kunna erbjuda. För de enskilda angivna behandlingsaltemativen är det 9 000—12 000 patienter för vilka tillgång saknas till den kvalitativt goda vård som man egentligen skulle vilja erbjuda. En viss variation på olika typer av insatser förekommer. Vanligast är att kvalificerad psyko- terapi och anhörigstöd saknas. Vård på enhet utanför sjukhus (behand- lingshem) för psykiskt störda missbrukare är det alternativ som har den lägsta bristsiffran (9 390 patienter) sett över ett år.

Hitintills har det i den psykiatriska öppenvården varit ovanligt att en patient skulle kunna få del av behandlingsresurser som eventuellt finns utanför den sektorsklinik till vilken man hör. I tabell 11.1, högra kolumnen, har angivits i vilken utsträckning den efterfrågade och icke tillgodosedda vårdinsatsen överhuvudtaget finns tillgänglig hos huvud— mannen. På sikt borde det ju vara lättare för landstinget att sprida kunskap och utveckla vårdformer som efterfrågas om dessa redan finns inom en viss anna del av huvudmannens verksamheter.

• Sida 202
•  Original

Tabell 11.1 Behov i absoluta tal av psykiatriska specialistinsatser som inte kan tillgodoses enligt öppenvårdspersonalens bedömning vid inventeringen år 1991, uppskattad årsprevalens av dessa behov samt i vilken utsträckning behandlingsinsatsen finns hos huvudmannen. Procent

Behandlings- Behov av Uppskattad Därav ej hos alternativ insatser årsprevalens egen sjuk- ÖVI-91 vårdsbuvudman

n=10 774 n=138 800 %

Specialiserad sjukhusvård 840 10 510 72 Behandlingsintensiv enhet utanför sjukh 889 10 760 73 Enhet för soc rehab utanför sjukhus 946 11 450 59 Enhet för psykiskt störda missbrukare 740 9 390 89 Specialiserad psykos- vård i öppen vård 868 10 030 74 Regelbunden läkar— kontakt i öppen värd 849 10 490 74 Kval psykoterapi (inkl. privat) 1 015 12 430 60 Boendestöd, hembesöks— verksamhet 964 11 360 52 Anhörigstöd 1 000 12 310 48 Anhörigutbildning 878 10 520 65

Inventeringen visar att enheter för psykiskt störda missbrukare är den vårdform som är minst utvecklad. För hela 89 % av de patienter som skulle behöva sådan vård uppger personalen att det inte ens i huvud- mannens psykiatriska verksamhet i sin helhet, vanligen landstings- området, frnns något sådant utbud. För sådana insatser som anhörigstöd, boendeinsatser och kvalificerad psykoterapi är bilden den att även om patienten i sin hemmasektor inte kan få hjälpen så förekorruner verksam- heten inom andra sektorskliniker hos den egna huvudmannen.

Till den kritik som anförts mot sektoriseringen av psykiatrin hör att vården blivit alltför utslätad, att kompetens som tidigare funnits när vården var samlad på stora sjukhus försvunnit eller spritts ut på för många håll och att akut- och korttidsvården i form av sektorsanknutna allvårdsavdelningar medfört onödiga påfresningar för patienterna. Kravet på att återskapa en tidigare mer subspecialiserad vård har fått alltmer eftertryck. Tabell 11.1 belyser i viss utsträckning dessa frågeställningar.

Det måste påpekas att beträffande de brister personalen kunde notera

• Sida 203
•  Original

var samtliga alternativ förformulerade så risk finns att väsentliga aspekter inte blivit beaktade. Påfallande är dock att fördelningen av svar är så pass jämn över olika alternativ. Några av behandlingsinsatsema har dock det gemensamt att de handlar om möjlighet att erbjuda specialiserad vård, såväl sluten som öppen. Den slutna vården kan både gälla plats på sjuk- hus för patientgrupp med särskild sjukdomsbild eller vård på särskild behandlingsintensiv enhet utanför sjukhus. Att notera är att enheter av typen behandlingshem med målsättningen att ge social rehabilitering är det mest efterfrågade av slutenvårdsaltemativen.

Mot bakgrund av de svårigheter som funnits att rekrytera psykiater i tillräcklig omfattning till de utbyggda öppenvårdsteamen skulle persona- lens bedömning vid detta inventeringstillfälle kunna tas som ett positivt besked. Det är bara för 8 % av patienterna som man uppger att det är en klar brist på tillgång till regelbunden läkarkontakt i den öppna vården.

Klinikchefsenkäten ger en något annorlunda bild: Man anser att behovet av bedömning och behandling av specialist i psykiatri är mycket svårt att tillgodose i 14 % och svårt att tillgodose i 39 % av de områdesansvari- ga sektorerna. Som tidigare påpekats i avsnitt 7.2 anser sektorschefema inte att resurserna är tillräckliga för att tillgodose behovet av psykoterapi. I enkäten anger man i 11 % av sektorerna att det är mycket svårt och i 39 % att det är svårt att tillgodose detta behov. Var tionde sektorschef menar att önskemålen om insatser från psykiatrin för LVM-hem, för kriminalvården och för omsorgsverksamheten är mycket svåra att till— fredsställa med befintliga resurser.

När det gäller tillgången till sluten vård anser var fjärde sektorschef att sektorn har brist på platser för korttidsvård medan 58 % anser sig ha brist på platser för speciella patientkategorier. Hälften av de sektorer som har allvårdsavdelningar upplever att denna typ av organisation ställer till problem och svårigheter.

I likhet med vad som ovan framkommer i öppenvårdsenkäten uppger 77 % av sektorschefema att det inom det egna landstinget endast finns bristfälliga möjligheter till sluten vård av psykiskt störda missbrukare. Av alla de brister som framkommer i enkäten är denna den mest uttalade, vilket stämmer med iakttagelserna i öppenvårdsinventeringen och vilket även uppmärksammats i andra sammanhang.

Sektorschefema påpekar även att det i den nuvarande psykiatriska orga- nisationen frnns bristfälliga resurser för sluten vård för vissa patient- grupper, nämligen i en tredjedel av sektorerna för häktade eller i krimi- nalvård intagna och i nästan hälften av sektorerna när det gäller patienter som av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Dessa svårigheter torde ha ökat på många håll genom de nya säkerhetskrav som lagen om rättspsykiatrisk vård uppställer.

I endast några få landsting har man inom landstingets psykiatriska vård— organisation tillgång till särskilda vårdmöjligheter för psykiskt utveck- lingsstörda med psykisk sjukdom. I Bohuslandstinget och Göteborgs stad har man en gemensam sådan enhet.

42 % av sektorerna har bristfälliga möjligheter att stödja och hjälpa patienter med ätstörningar och många av sektorschefema önskar sig stöd

• Sida 204
•  Original

från regionsjukvården när det gäller denna patientgrupp. I sektorerna är ganska många patienter med ätstörningar aktuella i sluten eller öppen vård, nämligen genomsnittligt 13 per 100 000 och det kan därför te sig lämpligt att behandlingen av denna patientgrupp organiseras inom lands— tingen, i synnerhet som behandlingen är långvarig och i stor utsträckning kan genomföras i öppen vård.

I enkäten ställdes en fråga om sektorns resurser för uppföljning och stöd till långvarigt psykotiska patienter i öppen värd. 42 % av sektorerna anser sig ha bristfälliga resurser för detta ändamål. Man frågar sig hur sektors- chefen prioriterar sin verksamhet om man anser sig ha bristfälliga re— surser för en av psykiatrins kämgrupper.

11.2.2. Den psykiatriska personalens syn på behov av insatser från vårdgrannar

Som en del i öppenvårdsinventeringen bedömde personalen för var och en av patienterna vilka behov man ansåg förelåg av insatser från andra vårdgivare eller instanser i samhället.

De insatser inom socialtjänstens område som är mest aktuella för psy— kiatriska patienter är hemtjänst. aktiviteter för sysselsättning och för att skapa sociala kontakter.

Tabell 11.2 visar att 15 000 patienter har hemtjänst men att ytterligare drygt 5 000 skulle behöva sådan hjälp. Det icke tillgodosedda behovet ligger på 4 % av samtliga patienter som psykiatrin kommer i kontakt med under ett år.

Tabell 11.2 Pågående socialtjänstinsatser och ej tillgodosedda behov av sådana insatser i absoluta tal dels i öppenvårdsinventeringen dels i den uppskattade årspopulationen av psykiatriska patienter samt relativ andel patienter med ej tillgodosedda behov

Pågående insats Behov av insats Procent ÖVI uppskattad ÖVI uppskattad av års— Insatstyp 1991 årspreval 1991 årspreval pogram Hemtjänst 1 296 15 440 874 5 180 3,7 Meningsfull sysselsättning 2 500 31 930 2 800 26 010 18,7 Kontaktskapande verksamhet 2 212 26 470 2 739 22 400 16,1

Aktiviteter för att skapa meningsfull sysselsättning och insatser för att bryta social isolering täcker varandra delvis men långt ifrån helt. Särskilt för gruppen förtidspensionerade psykiskt långtidssjuka kan verksamheter

• Sida 205
•  Original

som syftar till att ge ett meningsfullt dagsinnehåll i form av organiserad sysselsättning också tjäna som ett sätt att bidra till ett socialt nätverk. En hel del långtidssjuka har emellertid arbete/utbildning av något slag men lever sin fritid i stor ensamhet och behöver få hjälp med att komma i kontakt med andra människor.

Siffrorna visar att betydande insatser för sysselsättning och sociala kontakter pågår men att ytterligare 16—19 % av samtliga patienter under ett år i psykiatrisk öppenvård skulle behöva få del av kommunala aktivi- teter. Det betyder 22—26 000 människor som är klart understimulerade.

Data i klinikchefsenkäten bekräftar denna beskrivning. Tre fjärdedelar av sektorerna anser att primärkommunema inte aktivt hjälper patienter till lämpliga boendeformer efter långvarig sjukhusvård. Däremot är det endast 14 % som menar att hemtjänstens stödinsatser är otillfreds— ställande. När det gäller sysselsättning och fritidsaktiviteter saknar 83 % av sektorerna aktiva åtgärder från primärkommunemas sida.

Den psykiatriska rehabiliteringen har ofta syftet att individen skall bli i stånd att komma ut på den öppna arbetsmarknaden, alternativt påbörja en yrkesinriktad träning/rehabilitering eller ta igen en grundläggande skolutbildning. Skyddat arbete i någon form kan också vara lämplig nivå för en del patienter, vars psykiska funktionshinder inte medger en arbets- prestation på den öppna marknaden.

Tabell 11.3 Pågående arbetsmarknadsinsatser och ej tillgodosedda behov av sådana insatser i absoluta tal, dels i öppenvårdsinventeringen dels i den uppskattade årspopulationen av psykiatriska patienter samt relativ andel patienter med ej tillgodosedda behov

Pågående insats Behov av insats Procent ÖVI uppskattad ÖVI uppskattad av års- Insatstyp 1991 årspreval 1991 årspreval popuh'm Träning till öppna arbetsmarkti 050 12 770 1 868 16 910 12,2 Anpassning av arbetsplats 741 9 320 1 400 12 420 8,9 Grundläggande skol— el yrkesutbildning 516 6 660 1 112 11 890 8,6 Skyddat arbete 549 6 180 1 476 12 830 9,2

Vad som är vanligast förekommande av arbetsmarknadsinsatser för psy- kiatriska patienter är träning till arbete på den öppna marknaden. Minst vanligt är att patienten har ett skyddat arbete eller genomgår en grund- läggande skol- eller yrkesutbildning. Behoven av dessa senare insatser är dubbelt så omfattande i förhållande till vad som faktiskt förekommer. Sett

• Sida 206
•  Original

i absoluta tal är möjligheter att få träna till arbete ute i arbetslivet eller att få tillgång till ett skyddat arbete de alternativ som saknas för flest antal patienter. Och det berör sjutton respektive tretton tusen människor sett över ett år.

Tabell 11.4 Pågående insatser från primärvård och frivilligorganisationer och ej tillgodosedda behov av sådana insatser i absoluta tal, dels iöppenvårdsin- venteringen dels iden uppskattade årspopulationen av psykiatriska patienter samt relativ andel patienter med ej tillgodosedda behov

Pågående insats Behov av insats Procent ÖVI uppskattad ÖVI uppskattad av års— Insatstyp 1991 årspreval 1991 årspreval populär] Primärvårds- insatser 2 137 28 100 1 192 3 870 2,8 Insatser från frivillig— organisation 688 8 310 1 919 18 310 13,2

En femtedel av psykiatrins patienter har en pågående kontakt med primär- vården. Ytterligare en grupp, väsentligt mindre, skulle behöva få en sådan kontakt.

Slutligen tyder inventeringsdata på att det finns en mycket stor skillnad mellan insatser som görs från frivilligorganisationer och behovet av insatser från dessa håll. På årsbasis är det personalens uppfattning att arton tusen fler patienter borde få kontakt med frivilligorganisation.

11.3. Vårdgrannarnas syn

Psykiatriutredningen har i ett särskilt delbetänkande "Psykiskt stördas situation i kommunerna — en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv" (SOU 1992:3) behandlat socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändringsbehov när det gäller insatser för psykiskt störda. Där redovisas socialtjänstens synpunkter länsvis utifrån en enkätstudie och för dem som vill ta del av denna hänvisas till den rapporten.

Spri har dessutom på uppdrag av Landstingsförbundet genomfört en aktuell kartläggning (1991) "Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar". Landstingsförbundet har översänt undersökningen till psykiatriutredningen som underlagsmaterial till utredningens arbete. Genom en serie studier riktade till primärvård, socialtjänst, omsorgsverk— samhet och kriminalvård har personal inom dessa områden i strukturerade formulär lämnat synpunkter på vad den tycker är bra eller dåligt i kon- takterna med den psykiatriska vården.

• Sida 207
•  Original

Följande är några av de aspekter på vårdgrannamas situation som be- lysts: hur vanligt det är att man arbetar med människor som bedöms lida av psykisk ohälsa, i vilken grad man önskat stöd från psykiatrin för patient/klients räkning eller för egen del och en bedömning av kvaliteten på kontakterna med psykiatrin i form av tillgänglighet, bemötande och uppfattad kompetens hos psykiatrin.

Inom omsorgsverksamheten bedöms en tredjedel av klienterna ha psykiska besvär. För en sjättedel av omsorgstagarna behöver personalen ibland psykiatriskt expertstöd i form av bedömning av specialist. Psy- kiatrins insatser består främst i psykofarmakabehandling, visst personal- stöd ges till omsorgen och slutenvårdsintagningar i psykiatrin sker. När slutenvårdsbehandling uteblir i akuta situationer kan det förorsaka av- sevärda problem. I stort sett anses behoven av traditionella insatser som farmakabehandling och slutenvård vara tillgodosedda medan personalin- satser och samtalskontakter för omsorgstagare önskas i ökad utsträckning från psykiatrin.

Också inom kriminalvården finns ett betydande antal interner med psykisk störning. Vid flertalet anstalter anser personalen att det finns ett behov av psykiatrisk bedömning minst en gång per månad. En gång per halvår anser man att en slutenvårdsintagning av klient skulle vara moti- verad. Kriminalvården löser i första hand sitt behov av psykiatrisk service genom konsultkontakt vilket är vanligare än kontakter med den offentliga psykiatrin. De vanligaste psykiatriska åtgärderna som förekommer är psykofarmakabehandling och intagning för sluten vård. Framför allt konsulter men i någon mån också psykiatrin bistår med samtalskontakt för intemers behov. Personalen uttrycker olika grader av missnöje med den offentliga psykiatrin. Man önskar få mer av såväl personalinriktade insatser i form av utbildning och handledning som hjälp med bedömning och enskilda samtal för klienter.

Verksamheterna inom socialtjänsten har så olika karaktär att sam- verkansfrågoma med psykiatrin behöver belysas ur de skilda delom- rådenas specifika utgångspunkter.

Av missbrukare som behandlas på LVM—hem har hälften haft eller har en pågående kontakt med psykiatrisk vård. Personalen upplever att ett behov av stöd och handledning föreligger så gott som dagligen och frågeställningar om slutenvårdsintagning är aktuella flera gånger per månad hos en majoritet av LVM—hemmen. 1 än större omfattning än kriminalvården anlitar LVM—hemmen psykiatriska konsulter som utöver psykofarmakabehandling och bedömningar också ger personalinriktade insatser. Från hemmens sida är man övervägande missnöjd med den offentliga psykiatrins insatser och skulle önska fler snabba bedömningar, samtalskontakter för klienters räkning och förbättrad hjälp med psykiat— risk slutenvård när det uppfattas vara nödvändigt.

Kommunernas socialseb'eterare kommer i kontakt med många klienter som bedöms ha psykiska besvär. I hälften av dessa fall anser man sig behöva stöd från psykiatrisk expertis. En majoritet av socialsekreterama önskar kontakter med psykiatrin minst en gång per månad och ungefär lika ofta för att få direkta insatser för klients del. Antalet kontakter mellan

• Sida 208
•  Original

psykiatrin och socialsekreterare varierar starkt. Flest är dessa kontakter när man utvecklat ett system med kontaktpersoner. Mycket tyder på att samarbetsformema i stort är i ett positivt utvecklingsskede. En fjärdedel av socialsekreterama redovisar dock en negativ uppfattning om psykiat- rins insatser och sättet att bemöta socialtjänstens personal.

Antalet individer i kommunerna som har insatser från hemtjänsten är stort och av dessa bedöms 16 % ha psykiska problem. Drygt hälften i denna grupp anser man från personalens sida skulle behöva insatser i boendet och sysselsättning för att få en förbättrad livskvalitet. Vårdtagar- nas problem handlar om ensamhet, passivitet och oförmåga att sköta medicinering.

Två tredjedelar av vårdbiträdena som ger hemtjänstservice till vårdtaga— re med psykisk störning har behov av mer information om de problem som man möter i arbetet. Lika vanligt är det att man inte har någon kontakt med psykiatrin för att få stöd eller information. Nästan alla vårdbiträden uppger att man önskar mer hjälp i dessa situationer. Det som främst efterfrågas är en kontaktperson inom psykiatrin som man kan få ett kontinuerligt samarbete med.

De klienter med psykiska problem som hemtjänstens personal gör regel— bundna insatser hos är många gånger mycket väl kända och har en på- gående kontakt med psykiatrin. Ett samarbete förefaller i den situatio- nen vara relativt enkel att åstadkomma utifrån patientens hem som den gemensamma mötesplatsen för de vårdgivare som arbetar för klientens/- patientens bästa. Dock finns det en del vårdtagare i socialtjänsten som är okända för psykiatrin eller som kanske för länge sedan dragit sig ur den kontakten, vilket den i kapitel 4 refererade studien av Östman år 1987 pekar på.

I den tidigare nämnda Västmanland-Uppsala-studien ingick en enkät— undersökning riktad till psykiatrins vårdgrannar inom primärvård och socialtjänst (Kjellin, 1989). Ca hälften av vårdgrannama anser att det är svårt att samarbeta med psykiatrin i enskilda patientärenden. Över hälften av distriktsläkama, distriktssköterskoma, socialsekreterama och hem- tjänstassistentema säger sig ha personlig kännedom om personer som far illa på grund av bristande insatser från psykiatrin. Kritiken för "miss- skötsel" förs främst fram beträffande psykiatrins kämklientel. På en följdfråga till dem som sade sig ha sådan personlig kännedom svarade i snitt 15 % att det gällde förvirrade eller dementa åldringar, drygt 20 % att det gällde missbrukare men 30—40 % att det gällde patienter med van- föreställningar och schizofreni.

• Sida 209
•  Original

12.2. Arbetsmarknadspolitiska insatser

Ett övergripande mål för både den ekonomiska politiken och arbets- marknadspolitiken är arbete åt alla. Ett viktigt instrument — vid sidan av den allmänna ekonomiska politiken — för att fullfölja detta mål utgörs av de olika arbetsmarknadspolitiska instrument som riksdag och regering tilldelar Arbetsmarknadsverket. Den ambitiösa målsättningen om arbete åt alla, dvs. också åt funktionshindrade, innebär att insatser för att bereda arbetshandikappade möjligheter att få och behålla ett arbete är ett av de områden som prioriteras av Arbetsmarknadsverket.

De arbetsmarknadspolitiska medlen karaktäriseras av att de innefattar en bred flora av insatser. Vissa av dessa har en direkt inriktning mot arbetshandikappade medan andra har en mer generell inriktning.

Några av de viktigare medlen som har en mer direkt inriktning mot arbetshandikappade är lönebidragen, Samhall, beredskapsarbeten och AMI. Några av medlen med en mer generell inriktning är arbetsmark- nadsutbildningama och arbetsförmedlingamas insatser.

När det gäller AMI finns sedan tidigare en särskild organisation som riktar sig särskilt till psykiskt arbetshandikappade, den s.k. AMI-Szpa organisationen. Hittills har denna funnits på ett lO—tal platser i landet. Beslut har dock fattats om att organisationen skall byggas ut kraftigt och på sikt skall den finnas i samtliga län.

Psykiatriutredningen har inom ramen för sitt arbete försökt att identifi- era vilken plats personer med psykiska störningar har inom olika verk- samheter på arbetsmarknadsområdet. När det gäller Samhall har därvid framkommit att av de ca 30 000 arbetshandikappade som i dag finns inom organisationen har ca 5 600 eller närmare 20 % ett psykiskt arbetshandikapp. Beräkningar som har redovisats till utredningen visar också att ca 5 000 personer med psykiska störningar har anställning med lönebidrag.

År 1990 disponerade Arbetsmarknadsverket ca 20 miljarder kronor för olika arbetsmarknadspolitiska insatser och det har preliminärt uppskattats att ca 2 mdkr av dessa riktades till psykiskt störda. Till detta bör även föras de olika bidrag som arbetsgivare själva svarar för vid anställningar med lönebidrag.

• Sida 214
•  Original

• Sida 215
•  Original

13. Kvalitetssäkring och effekter av vården

I hälso— och sjukvårdslagen anges att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Världshälsoorganisationen (WHO) har i sin — även av Sverige år 1984 godkända hälsopolitiska strategi — "Health for all in Europe by the year 2000" angett bl.a. följande mål (nr 31): "By 1990, all Member States should have built effective mechanisms for ensuring quality of patient care within there health care systems".

Kvalitet är ett uttryck för i vad mån hälso- och sjukvården är i överens- stämmelse med uppställda krav och mål på vad som anses vara god vård. Kvalitetsindikatorer och mått används för att beskriva och mäta kvali- teten. Sådana indikatorer och mått mäste tas fram i samverkan mellan verksamheten och ledningen och mellan lokal nivå och central nivå. De indikatorer som bör identifieras skall belysa hälso- och sjukvårdens kvalitet ur brukarens perspektiv. Vidare måste också kriterier på god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet tas fram för att belysa kvaliteten i diagnos, vård och behandling.

När man skall mäta kvaliteten i hälso- och sjukvård brukar man skilja mellan tre aspekter på kvalitet, nämligen struktur, process och resultat.

Till strukturkvalitet hör t.ex. personalens aktuella kompetens, en organisation med ett samlat ansvar för hela sin befolknings psykiatriska vårdbehov och möjlighet till akut psykiatrisk vård inklusive tvångsvård på akutsjukhus för somatisk och psykiatrisk vård.

Processkvalitet handlar om kvaliteten i diagnostik, undersöknings- och behandlingsmetoder samt att olika åtgärder vidtas på rätta indikatio- ner. Här ingår också bemötande, tillgänglighet, kontinuitet och om- vårdnad.

Grad av funktionsförmåga, biverkningar, livskvalitet och patienttillfreds- ställelse är exempel på resultatkvalitet.

Ett perspektiv på vårdens kvalitet är det som behandlande personal skulle kunna ge, ett perspektiv som i andra sammanhang också innefattar skattningar av oberoende bedömare. Med en sådan uppläggning går utvärderingen över i former som hör den vetenskapliga forsknings- metodiken till. Vanligen rör det sig då om att studera effekter av en viss avgränsad behandlingsmetod. De kliniska resultat som här åsyftas är emellertid oftast den totala effekten för omhändertagna patienter av olika behandlings- och omvårdnadsinsatser, sjukskrivning m.m.

Ett om än mycket indirekt sätt att se vad den psykiatriska vården åstad- kommer är att ange hur den psykiatriska öppenvårdskontakten avslutas.

• Sida 216
•  Original

I tabell 13.1 återges LUPP-data från fyra län som för några årspopulatio- ner av patienter visar omfattningen av fortfarande pågående kontakter och hur andra kontakter avslutats.

Tabell 13.1 Den psykiatriska öppenvårdskontaktens avslutning enligt LUPP- material från fyra län. Procent

N-län H-län HVP P—lån 1990 1987 1988 1989 1985/86 1990 n = n = n = n = n = n = 1550 2475 1263 1397 1380 383 Aktuell 41 22 8 12 44 49 Aktuell rn avbrott 9 9 4 6 7 7 Överförd t annan 13 15 16 16 9 17 Planerad avslutn 23 36 51 47 25 21 Oplanerad avslutn 1 1 18 22 20 13 6 Avliden 1

Mellan 21 och 51 % av patienter i öppen vård under ett år har en pla- nerad avslutning vilket med en gynnsam tolkning skulle kunna stå för att personal och patient är överens om att syftet med vården är uppnått. Med samma sätt att se på saken skulle 6—22 % av vårdkontaktema innebära någon form av misslyckande, sannolikt främst genom att patienten uteblir. Som också framgår av tabell 13.1 är variationen mycket stor vad gäller hur stor andel patienter som fortfarande är aktuella efter ett år. Någon värdering av hur mycket som är bra eller dåligt i detta går inte att lägga. Vissa patientkategorier behöver både långa behandlings— och uppföljnings- tider.

I en studie av öppenvårdspsykiatri i Uppsala (Kebbon m.fl., 1985) kunde man visa att Oplanerad avslutning av kontakten var minst vanlig bland patienter med affektiv störning och förekom oftast bland miss- brukare. Två tredjedelar av patienterna med psykosdiagnos och hälften av dem med affektiv störning var kvar i behandlingen ännu 1,5 till 2 år efter behandlingens början. Detta kan ses som ett exempel på uppföljning av vårdens kvalitet och väcka frågor om hur man skall förebygga att så många av patienterna avslutar kontakten utan att detta planerats i samråd med patienten. Se närmare tabell 13.2.

• Sida 217
•  Original

Tabell 13.2 Procentuell fördelning av avslutad/ej avslutad kontakt med öppenvårdspsykiatriska vårdlag efter diagnos

Diagnos Antal Planerad Oplanerad Ej avslutad pat avslutn avslutn behandl Psykos 29 10 24 66 Demens 8 38 25 38 Affektiv stömin g 81 42 l 1 47 Neuros 131 31 34 35 Missbruk 25 28 52 20 Övrigt 34 59 24 18

På många håll pågår inom sektorsklinikema ett arbete med att sätta upp mål för verksamheten och utveckla kvalitetssäkring. Spri utvecklar till- sammans med ett antal psykiatriska sektorer en verksamhetsberättelse, som kan ligga till grund för att ta fram vissa kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen bör medverka till utvecklingen av gemensamt accepterade relevanta kvalitetsindikatorer som kan utgöra en grund för styrelsens tillsynsarbete.

För många psykiskt störda och i synnerhet för de psykiskt långtidssjuka bestäms deras livskvalitet inte bara av kvaliteten i den psykiatriska vården utan också av att det övriga lokala välfärdsutbudet är av god kvalitet. Därför måste man vid en utvärdering av effekten av psykiatrins insatser se på samspelet med hela det lokala välfärdsutbudet i ett geografiskt avgränsat område. För att kunna utvärdera de samlade insatserna behövs ett uppföljningssystem och för att göra en effektvärdering måste man ta ställning till målen för insatserna.

Vem skall bedöma effekten av vården? Om man accepterar grundtanken att vården är till för befolkningen måste patienterna och de människor som vänder sig till vården vara de första att lämna besked om resultaten. Den enskilde hjälpsökande är sällan helt ensam och i synnerhet när den psykiskt störde har allvarliga och varaktiga problem berörs också anhöriga och närstående oftast på ett mycket direkt sätt. Systematiska studier som belyser dessa målgruppers syn på på vården är få men några kartläggningar skall kortfattat omnämnas.

I en studie av tvångsvårdade och frivilligt vårdade i Västmanlands och Uppsala län (1988) noterades en betydande och successiv förbättring från intagningen till utskrivningen och i en uppföljning efter 3—6 månader beträffande LSPV-patientema mätt med GAS (Global Assessement Scale). En klar förbättring bedömdes också för de frivilligt intagna vid ut— skrivningen och uppföljningen jämfört med situationen vid intagningen. I intervjuundersökningsdelen uppger ungefär hälften av patienterna att de är nöjda med vården utan några nämnvärda skillnader mellan tvångsvår- dade och frivilligt vårdade. Men bara 34 % av de tvångsvårdade och 50 % av de frivilligt vårdade skulle vilja ha samma vård igen om de på nytt skulle behöva värd.

• Sida 218
•  Original

I intervjuer med de anhöriga i Västmanland—Uppsala—studien framkom att man som anhörig är glad att psykiatrin finns och kan ta emot patienten när han/hon är som allra sjukast. En tredjedel av de anhöriga upplever psykiatrin som bra och ytterligare en knapp tredjedel att den går an. Resten anser psykiatrin vara dålig. Vad många anhöriga främst är kritiska till är hur liten kontakten är mellan vården och anhöriga. Man saknade tillfällen att få tala om sin egen situation och om frågeställningar inför patientens sjukdom. En stor del av de närstående ansåg inte att de fick det stöd de behövde för att förbereda sig inför patientens utskrivning. Anhöriga upplevde sig också i liten utsträckning som delaktiga i beslutet om utskrivning.

På Spri pågår ett arbete med att utveckla ett instrument för att mäta patienttillfredställelse med vården. Bland 255 besvarade enkäter i en första provomgång för slutenvårdade patienter som skrivits ut uppger 65 % att de mår bättre eller mycket bättre jämfört med tidpunkten före inläggningen. Fyra femtedelar värderar den hjälp man fått på avdelningen som bra eller mycket bra.

Mål för vård och stöd till psykiskt störda

Inledningsvis berördes frågan om vem som skall bedöma effekten av vården. Att tillgängliga data som belyser den frågeställningen är så begränsade hör samman med att så relativt lite insatser gjorts för att operationalisera vilka mål som skall gälla för vårdorganisationen. Sannolikt är detta ett uttryck för att det socialpsykiatriska synsättet ännu inte vunnit tillräckligt genomslag. Centralt för detta synsätt är ju att bedöma och behandla individen med psykisk störning som en del i ett socialt sammanhang där stömingen vanligen påverkar funktionsförmågan i en rad avseenden. Det omvända är lika viktigt. Den stördes inre psykiska upplevelser, förmåga till hälsa och möjligheter att söka livstillfredsställelse påverkas av förhållanden i familj, arbetsliv och samhällelig tillvaro.

Som övergripande principer av etisk natur för vårdens effektmål bör följande gälla: göra nytta utan att skada, respektera individernas autonomi och tillämpa ett rättvisekrav. Något mer preciserat skulle effektmålen kunna vara:

minska symtom undvika biverkningar av läkemedel

befrämja personlig tillväxt och stödja läkning förhindra hospitaliseringsskador

ge den psykiskt störde kvalitet i sin livssituation vad avser — boende i normala förhållanden — meningsfull sysselsättning — medmänskliga kontakter

***-**

* trygga den sjukes autonomi * lindra bördan för anhöriga och trygga deras autonomi

• Sida 219
•  Original

* tillgodose rättviseprincipen som innebär samma rätt för den psykiskt störde till samhällets stödutbud som andra grupper av människor oavsett socialgruppstillhörighet och var man bor

Vår rapport visar att den psykiatriska vårdorganisationen utvecklats mot en decentraliserad och mer befolkningsinriktad vård med ökade psykote— rapeutiska insatser. Minskningen av den slutna vårdens omfattning och de allt kortare vårdtidema torde minska risken för hospitaliseringsskador. Den minskade användningen av tvångsvård torde bidra till en ökad autonomi för patienterna.

Samtidigt kan man konstatera att det framkommer många problem. Tillgängligheten är inte så god och vårdgrannama klagar över bristande samverkan. Samarbetet med anhöriga sker på vårdens villkor. Tillgången till psykoterapi är begränsad. Svårt psykiskt störda missbrukare får inte adekvat vård. Uppföljningen och stödet till de långvarigt psykiskt sjuka fungerar inte alltid. De långvarigt sjuka upplever ensamhet och sysslo- löshet i sitt boende eller måste kvarstanna i institutionsboende på grund av brist på alternativ.

Inom vissa landsting svarar psykiatrin för boende. sysselsättning och fritidsaktiviteter och tar därmed på sig primärkommunala uppgifter. Samtidigt kan man finna att psykiatrin inte följer sina långtidssjuka och tar ansvar för den långsiktiga psykofarmakabehandlingen, vilket kan leda till onödiga biverkningar.

I många av våra sammanställningar kan vi visa på skillnader mellan de olika landstingen men skillnaderna mellan olika sektorer i samma lands- ting kan vara ännu större. De nuvarande relativt små sektorerna — fyra till fem i ett normalstort landsting — skapar en möjlighet för mångfald och olika synsätt. Detta kan vara bra i ett system där patienten får välja vårdgivare men de psykiskt långtidssjuka är vanligen hänvisade till sin egen sektor, dess vårdideologi och prioriteringar.

Det är först med gemensamt omfattade effektmål för värden som kvali- tativa jämförelser mellan olika geografiska områden blir riktigt menings- fulla och det kan bli möjligt att få klara indikationer på vilka stödsystem för psykiskt störda som fungerar bäst. Det fordras ett utvecklingsarbete på nationellt plan för att ta fram och förankra kriterier och mätinstrument som hänför sig inte bara till sjukvårdens insatser. 1 ett kortsiktigt per- spektiv skulle årliga rapporteringar kunna införas från läns-/1andstings- nivån och i vissa fall från primärkommunema. Följande mått bör

övervägas:

* antal psykiskt störda som under året långtidsvårdats (mer än sex månader) på institution inom psykiatrin, övrig sjukvård eller social institution * antal personer som varit föremål för tvångsvård under ett år och

omfattningen av tvångsåtgärder sjukdagar med psykiatrisk diagnos psykofarmakakonsumtion nya förtidspensioneringar med psykiatrisk diagnos regelbundna patientenkäter— och intervjuer

***-)(-

• Sida 220
•  Original

antal självmord antal personer med psykisk störning som erhåller hemtjänst antal psykiskt störda som saknar egen bostad enkäter och intervjuer av anhöriga antal personer med psykisk störning som erhåller rehabilite- ringsstöd från arbetsförmedling och försäkringskassa

* antal personer med psykisk störning med lönebidrag i arbete hos Samhall, offentlig och privat arbetsgivare

***-**

Det är viktigt att ett enkelt system för redovisning av effektmål och totalkostnader per invånare för de psykiatriska vårdinsatsema snabbt kommer till stånd. Ett principbeslut behöver fattas om att införa ett informationssystem i avidentif1erad form som gäller de psykiskt stördas situation i ett samhällsperspektiv. Statistikrutiner bör utvecklas och förankras på lokal nivå. Det pågående arbetet i Spris regi med att ta fram mallar för verksamhetsberättelser engagerar redan idag ett stort antal sektorskliniker och utgör en mycket lämplig utgångspunkt.

• Sida 221
•  Original

J ustitiedepartementet

Bundna aktier. [13] EES-anpassning av kreditupplysningslagen. [22]

Socialdepartementet

Psykiskt stördas situation i kommunerna —en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. [3] Psykiatrin i Norden - ett jämförande perspektiv. [4] Kroppen efter döden. [16] Den sista undersökningen — obduktionen i ett psykologiskt perspektiv. [17] Tvångsvård i socialtjänsten —- ansvar och innehåll. [181 Statens hundskola. Ombildning från myndighet till aktiebolag. [20] Bostadsstöd till pensionärer. [21] Rätten till folkpension — kvaliftkationsregler i internationella förhållanden. [26] Smittskyddsinstitutet - ny organisation för Sveriges nationella smittskyddsfunktioner. [29] Psykiatrin och dess patienter — levnadsförhållanden. vårdens innehåll och utveckling. [37]

Kommunikationsdepartementet Nya Inlandsbanan. [32] Finansdepartementet

Koncession för försäkringssammanslutningar. [5] Ny mervärdesskattelag.

— Motiv. Del 1.

— Författningstext och bilagor. Del 2. [6] Fastighetstaxering m.m. - Bostadsrätter. [8] Fastighetsskatt. [11] Långtidsutredningen 1992. [19] Kontrollfrågori tulldatoriseringen m.m. [23] Avreglerad bostadsmarknad. [24] Kartläggning av kasinospel — enligt internationella regler. [28] Kreditförsäkring — Några aktuella problem. [30]

Utbildningsdepartementet

Frihet — ansvar — kompetens. Grundutbildningens villkor i högskolan. [1]

Konstnärlig högskoleutbildning. [12]

Ledning och ledarskap i högskolan -— några perspektiv och möjligheter. [15] Utvärdering av försöksverksamheten med 3-årig yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. [25]

Jordbruksdepartementet Mindre kadmium i handelsgödsel. [14]

Kulturdepartementet

Ett nytt bolag för rundradiosändningar. [10] Lagstiftning om satellitsändningar av TV-program. [31] Radio och TV i ett. [36]

Arbetsmarknadsdepartementet

Kompetensutveckling — en nationell strategi. [7] Årsarbetsn'd. [271

Civildepartementet

Ekonomi och rätt i kyrkan. [9] Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst? [33]

Miljö- och naturresursdepartementet

Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningar inne än ute. [2] Fastighetsdatasystemets datorstruktur. [34] Kan- och mätningsutbildningar i nya skolformer. [35]

• Sida 301
•  Original

• Sida 302
•  Original

• Sida 303
•  Original

• Sida 304
•  Original

: # .ru]. .1|.-|..| |.

• Sida 305
•  Original

.. ... ”'.V'

..qu ..

. .. *” 'l- "1,f.. ", H.. L:” '” ..:.--.-- ”".uv' . F IJ ...."”| ..I'ij'H J-u'..'..f. lf ..J- .'.-| ..”' ji

. . | '- . ..". '. ”tfn:” '.... '.' .” '.' - i ..l. ..".i . nu |] ' IHH ulll . | | _ ,

.] I [i | | | .-' | _ . 1fi *; | _| Mil”. 11 | *] _ ll! | klå | .» | . |” , . Mil ..

"' '”l.;' .-i

..1. .'.". "”;. lll-” _.."'.' . . i'I "' Jik'h'Hl -' H llllll

., '|- | ..

'_' l'ujh'. * ' || '] .

' HMII]

• Sida 306
•  Original