Ett år med betalningsansvar : [slut]betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

år

Ett med

ansvar

betalnings

SUUÃE

Slutbctäxlkandc från

bctalningsansvarskomnaittén

7.2,

än

w Statens offentliga utredningar

WW 1993:49

m Socialdepartementet

Ett år med

betalningsansvar

Betänkande av åcetalningsansvarskommittén

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-690 90 90

ISBN 91-38-13366-0 Graphic Systems AB. Göteborg 1993 ISSN 0375-250x

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom beslut den 28 november 1991 bemyndigade regeringen

chefen för Socialdepartementet, statsrådet Bengt Westerberg,

att tillkalla en kommitté för att följa tillämpningen det

upp av

kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården.

Med stöd av detta bemyndigande tillsattes Betalningsansvarskommittén i mars 1992.

Kommittén har tidigare givit ut två delrapporter i juni 1992

samt i februari 1993.

Vi får härmed överlämna vårt betänkande Ett år med betalningsansvar. Som ett led i arbetet med be-

tänkandet har en patientstudie genomförts. Handledning och

synpunkter på uppläggningen av denna har lämnats av docent Mats Thorslund, socialmedicinska institutionen, Akademiska

sjukhuset, Uppsala.

I arbetet med betänkandet har såsom ledamöter deltagit överdirektören i Socialstyrelsen Kerstin Wigzell, tillika ord-

förande, ekonomen i Landstingsförbundet Anders Hedberg

samtprogramchefen i Svenska Kommunförbundet Gert Alaby.

Som sakkunniga har deltagit utredare i Landstingsförbundet

Solveig Allard-Ringborg, sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Inger Svensson t.o.m. 30 juni 1992, sekreteraren i Svenska Kommunförbundet Jan-Evert Blom fr.o. m. l april

1993, departementssekreteraren i Socialdepartementet Kristina Jennbert, departementssekreteraren i Socialdepartementet Monica Albertsson och avdelningsdirektören i Socialstyrelsen Sigbrit Holmberg.

Sekreterare har varit Barbro Engström och Marianne Zätter-

qvist.

Stockholm i juni 1993

Kerstin Wigzell

Anders Hedberg Gert Alaby

Barbro Engström

Marianne Zätterqvist

Innehåll

Sammanfattning 7

1¶Inledning 15

1¶Ädelreformens inriktning 15

1.2¶Bakgrund till betalningsansvaret 17

1.3¶Lagreglering 18

1.4 Kommitténs uppdrag 19 1.5 Kommitténs arbete 19

2¶Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård

och geriatrisk vård 21

2.1¶Bakgrund 21

2.2¶Medicinskt fárdigbehandlad 22

2.2.1¶Begreppet medicinskt fárdigbehandlad 22

2.2.2 Vem bedöms vara medicinskt

fárdigbehandlad 24

2.2.3¶Förändringen antalet färdigbehandlade

av

patienter 27

2.2.4 Kommitténs bedömning 30

2.3¶Vårdplanering 32

2.3.1¶Utvecklingen vårdplaneringen 32

av 2.3.2 Nuvarande bestämmelser 34 2.3.3 Huvudmännens bedömning samarbete av

kring vårdplaneringen 34

2.3.4¶Patienternas delaktighet i vårdplaneringen 36

2.3.5 Kommitténs bedömning 37 2.4 Resurser 38

2.4.1¶Landstingen 39

2.4.2 Kommunerna 41 2.4.3 Kommitténs bedömning 44

2.5¶Rehabilitering 46

2.5.1¶Bakgrund 46

2.5.2 Förändringar under 1992 47

Innehållsförteckning

2.5.3 Kommitténs bedömning 48 2.6 50

Ersättningsnivåer

2.6.1 50

Bakgrund

2.6.2¶Problembeskrivning 51

2.6.3 Kommitténs bedömning 51

Betalningsansvar för somatisk långtids-

sjukvård

3.1¶Vård i landstingets 53

regi

3.1.1 53

Bakgrund

3.1.2¶Förändringar år 1992 och planerade

år 1993 54

förändringar

3.1.3 Kommitténs bedömning 54 3.2 Enskild vård 55

3.2.1¶Bakgrund 55

3.2.2 Förändringar under år 1992 56 3.2.3 Kommitténs bedömning 57

Övrigt 59

kommuner 59

Landstingsfria

4.1.1 59

Bakgrund

4.1.2 60

Tillämpningen

4.1.3 Kommitténs 63

bedöming

4.2 63

Psykiskt långtidssjuka

4.2.1 63

Bagrund

4.2.2 Den aktuella situationen 64 4.2.4 Kommitténs bedömning 65

4.3¶Folkbokföring 65

4.3.1 65

Bakgrund

4.3.2 Kommitténs bedömning 66

Bilagor

Kommitténs direktiv 69 1 2 Patientstudie 75 3 Sammanställning olika statistiska uppgifter

av

länsnivå 105

på

Sammanfattning

Uppdraget

Betalningsansvarskommittén tillsattes våren 1992 med uppgift att följa och analysera betalningsansvarets effekter och vid

behov föreslå förändringar i det regelsystem finns

som området. Arbetet skall enligt direktiven inriktas på systemets effekter för kommuner, landsting och enskilda samt dess tekniska utformning. Kommitténs arbete skall beslysa:

ekonomiska konsekvenser för huvudmännen, inverkan kvalitet i vård- och omsorgsarbetet, förändringarna av antalet medicinskt färdigbehand-

lade inom akutsjukvård och geriatrisk vård,

uppbyggnad av vård- och boendealtemativ inom

kommunerna samt

förändringarna inom långtidssjukvården.

Under arbetets gång har kommittén enkäter till komgenom muner, landsting, länsstyrelser och länens kommunförbund inhämtat uppgifter och kostnader erfarenom resurser samt heter av samarbete, vårdplanering Dessutom har m.m. en

patientstudie genomförts i syfte att dels belysa vårdtyngd

m.m. hos medicinskt färdigbehandlade patienter, dels

information patienternas på deras delaktighet i plane-

om syn ringen och möjlighet att påverka valet boendeform och av insatser efter utskrivning.

Betalningsansvar för somatisk och

akutsjukvård geriatrisk vård

Medicinskt färdigbehandlad

Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård är en patient medicinskt fardigbehandlad när

8 Sammanfattning

ansvarig läkare bedömer att patienten inte längre behöver den vård vid vårdenheten eller vid enhet inom

som ges annan

landstingets länssjukvård. Av kommittén genomförd patientstudie framgår att de

en av flesta patienterna är över 80 år. Trots detta klarar två

av tredjedelar såväl att äta, förflytta sig som att gå på toaletten själva. Ett fåtal patienter hade mycket stora service- och omvårdnadsbehov. Alla dock beroende av hemtjänstinsat-

var ser och många hade behov av rehabiliterande insatser.

Antalet färdigbehandlade patienter, som ligger kvar på

sjukhus, har minskat kraftigt. Den totala minskningen inom den somatiska akutsjukvården drygt 50 % mellan invente-

var ringar i mars 1990 och mars 1993, vilket motsvarade ca

2 000 patienter. Inom den geriatriska vården var minskningen

drygt 60 % mellan november 1991 och mars 1993, vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november 1992 och mars 1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvârden, medan minskningen fortsatte inom den geriatriska vården.

Ca hälften av kommunerna och drygt hälften av landstingen har i enkätsvar angett att det förekommer problem med tolk-

ningen av begreppet medicinskt fárdigbehandlade. De tillfällen

då reella problem uppstår är dock relativt få.

En närmare precisering i lagstiftningen begreppet medi-

av

cinskt fárdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, inte

möjlig att göra eftersom bedömningen måste utgå från läka-

rens bedömning av varje patients vårdbehov samt från sjukvårdens och socialtjänstens resurser för utredning, behandling,

rehabilitering och omvårdnad. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling medför sannolikt även att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågan bör därför följas i den fortsatta utvärderingen av reformen.

Vårdplanering

En bra planering av patienternas fortsatta behov efter utskriv-

ning från sjukhuset är angelägen för att kunna ge en god

service och vård. Huvudmannen anser, enligt enkätsvaren, att

den vårdplaneringen oftast fungerar bra eller

gemensamma

acceptabelt.

Sammanfattning

En del Ädelreformens syfte att öka möjligheterna för

av var den enskilde att kunna påverka val av boende och utformning av insatser. Enligt huvudmännens svar i en enkät deltar 85 %

av patienterna i vårdplaneringen alltid eller ofta. I patientstu-

dien har den personal, som ansvarat för värdplaneringen uppgett att två tredjedelar av patienterna deltagit i planering-

en. Samma fråga har ställts till patienterna, och även här har

två tredjedelar uppgett att de deltagit.

Av det som hittills framkommit drar kommittén slutsatsen att den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl.

Till kommittén har frågor framförts om när vårdplanering skall anses vara inledd samt från vilken dag betalningsansvar inträder. Kommittén vill framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om vårdplaneringstiden var att den skulle inledas redan vid inskrivningen så att ingen tid skulle förlorad på grund av bristande information till ansvariga inom den lokala servicen och vården. En tillämpning

innebär att vårdplanering rutinmässigt inleds först efter som att patienten bedömts medicinskt fårdigbehandlad strider därför mot andan i lagen och kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre på sjukhuset än vad som är motiverat och önskvärt.

Resurser Kommittén har via enkät februari 1993 inhämtat uppgif-

en ter om ekonomiskt utfall av betalningsansvaret år 1992 i

kommuner och landsting, förändring av antalet vårdplatser inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till följd av betalningsansvaret samt kommunernas utbyggnad av särskilda

boendeformer.

Landstingen har under år 1992 minskat antalet platser inom

akutsjukvård och geriatrisk vård som en följd av betalningsan-

svaret med ca 1 400 platser och en minskning planeras för år

1993 med ytterligare ca 700 platser.

236 kommuner har redovisat en utbyggnad av särskilda boendeformer för ca 4 700 boende och planerar för år 1993

en ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende. Uppgifter

saknas från 50 kommuner.

10 Sammanfattning

Huvudmännen har redovisat siffror över effekter på förändringen av kostnader som ett resultat av betalningsansvaret.

Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra insatser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom platsreduktion under år 1992. Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock inte möjlig att bedöma.

Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar

vård och boende,

bättre boendestandard har kommit flera till del samt

har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård

förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vårdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

Rehabilitering

Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska

vården med ca 600 under år 1992 och planerar ytterligare

minskning med ca 300 platser år 1993. Dessa minskningar

måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter minskat kraftigt. Kommunerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbetare samt

byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning. En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna har, enligt vad framkommit patientstudien, behov av

som av rehabiliterande insatser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt blygsamma.

Enligt många av huvudmännen råder oklarhet när det gäller

ansvarsfördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att

det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare.

Detta bör i första hand ske i samarbete mellan huvudmännen.

Ersättning

I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per vårddag för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det om-

räknas årligen med skatteunderlagets utveckling och är för år 1993 1 957 kr för somatisk akutsjukvård och 1 413 kr för

geriatrisk vård.

Sammanfattning

Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma

priset vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk

per vård. Skälen härför är bl.a. att flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med andra kliniker t.ex. internmedicin.

Kommittén det viktigt att nuvarande ekonomiska

anser incitament finns kvar ytterligare en tid framöver. Antalet

medicinskt färdigbehandlade patienter har visserligen minskat

de lokala variationema är stora. Först längre fram kan men incitamentets mer långsiktiga och bestående effekter bedömas.

Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överenskommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma överens enhetlig ersättning för medi-

om en cinskt färdigbehandlade patienter inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock sättas till ett

belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring i betalningsansvarslagens 8 § måste göras.

Somatisk långtidssjukvård

Vård i landstingets regi

Betalningsansvaret förden somatiskalångtidssj ukvården syftar till att påskynda angelägen omställning från vård i gamla

en sjukhusanläggningar med stor andel flerbäddsrum till

en service och vård i moderna särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat lokala överenskom-

melser reglerar betalningsansvaret för den somatiska

som

långtidssj Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild förordning och räknas om varje år.

Totalt omfattades vid regleringen 3 300 vårdplatser inom

ca den somatiska långtidssjukvården. Under år 1992 har antalet platser minskat med 130 och för år 1993 planeras en ytterliga-

re minskning med 290 platser. Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna

somatiska långtidssj bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas lokala vård- och boen-

av dealternativ. Det nuvarande systemet med av regeringen

fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt

eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den mån en

10 Sammanfattning

Huvudmännen har redovisat siffror över effekter förändringen av kostnader som ett resultat av betalningsansvaret.

Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra insatser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom platsreduktion under år 1992. Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock inte möjlig att bedöma.

Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar

vård och boende,

bättre boendestandard har kommit flera till del samt

har tillgängligheten till akutsjukvârd och geriatrisk vård

förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vârdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

Rehabilitering

Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska

vården med ca 600 under år 1992 och planerar ytterligare

minskning med ca 300 platser år 1993. Dessa minskningar

måste ses mot bakgrund av att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter minskat kraftigt. Kommunerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbetare samt

byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning. En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna

har, enligt vad framkommit av patientstudien, behov av

som rehabiliterande insatser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt blygsamma.

Enligt många huvudmännen råder oklarhet när det gäller

av

ansvarsfördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att

det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare.

Detta bör i första hand ske i samarbete mellan huvudmännen.

Ersättning

I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per

vårddag för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det omräknas årligen med skatteunderlagets utveckling och är för år

1993 1 957 kr för somatisk akutsjukvård och 1 413 kr för

geriatrisk vård.

Sammanfattning

Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma

priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk

vård. Skälen härför är bl.a. att flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med andra kliniker t.ex. internmedicin.

Kommittén anser det viktigt att nuvarande ekonomiska incitament finns kvar ytterligare en tid framöver. Antalet

medicinskt färdigbehandlade patienter har visserligen minskat

de lokala variationerna är stora. Först längre fram kan men incitamentets mer långsiktiga och bestående effekter bedömas.

Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överenskommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma överens enhetlig ersättning för medi-

om en cinskt färdigbehandlade patienter inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock sättas till ett

belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring i betalningsansvarslagens 8 § måste göras.

Somatisk långtidssjukvärd

Vård i landstingets regi

Betalningsan svaret för den somatiska lån gtidssj ukvården syftar

till att påskynda angelägen omställning från vård i gamla

en sjukhusanläggningar med stor andel flerbäddsrum till

en service och vård i moderna särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat lokala överenskom-

melser som reglerar betalningsansvaret för den somatiska

långtidssj ukvården. Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild

förordning och räknas om varje år.

Totalt omfattades vid regleringen ca 3 300 vårdplatser inom den somatiska långtidssjukvården. Under år 1992 har antalet platser minskat med 130 och för år 1993 planeras en ytterliga-

re minskning med 290 platser. Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna

somatiska långtidssj ukvården bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas lokala vård- och boen-

av dealternativ. Det nuvarande systemet med av regeringen

fastställda priser blir i ett längre tidsperspektiv otympligt

eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den mån en

3§$§§7ŧ§$§fi,“?3?i§?

L

va:m .his 32.21 V; . :si: ü me; âgáxsazüâiâl m im.: :mi:søåiuáe mager.,3 1:24 w -V

I :âmxávâzäaxâvgninå.zåiádvs

Lüüå máv ;iamsnf

l Inledning

1 l Ädelreformens

inriktning

. Ädelreformen, som träddei kraft den l januari 1992, innebar en ändrad ansvarsfördelning servicen och vården till äldre

av

och handikappade. Reformen syftar till att

utveckla boende, service och vård efter lokala behov,

undvika parallella organisationer,

verka för helhetssyn i det praktiska arbetet samt

en stimulera flexibel användning av resurserna.

Genom reformen har kommunerna fått ett samlat för

ansvar långvarig service och vård till äldre och handikappade. Detta innebär bl.a. att kommunerna har skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre samt bostäder med särskild service för handikappade. Till de särskilda boendeformerna räknas bl.a. ålderdomshem, service-

hus, gruppboenden och sjukhem. Från landstingen har kom-

munerna övertagit ansvaret för sjukhem och andra vårdin-

rättningar för somatisk långtidssjukvård. Sjukhemmen har

härmed blivit en resurs inom kommunens samlade organisation för äldre- och handikappomsorg. Kommunerna har även skyldighet att i de särskilda boendeformerna och dagverksam-

heter erbjuda en god hälso- och sjukvård.

Ett system med kommunalt betalningsansvar har införts för

sådan somatisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvård-

nadsinriktning, som drivs av ett landsting eller enskild vård-

givare. Somatisk långtidssjukvård med betalningsansvar kan

t.ex. bedrivas vid ett långvårdssjukhus eller centralt sjukhem

med ett geografiskt upptagningsområde omfattar flera

som kommuner. Den l januari 1992 omfattade betalningsansvaret

för den somatiska långtidssjukvården drygt 3 400 platser i

sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner.

Kommunalt betalningsansvar har också införts för medi-

16 Inledning

cinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård

och geriatrisk vård. Totalkostnaden för medicinskt färdigbehandlade inom dessa områden uppskattades prop. 199091:150 till 1 870 mkr. 70 % av detta belopp, dvs. 1 309 mkr, överfördes från landstingen till kommunerna. Av dessa avsåg 1 000 mkr akutsjukvård och 309 mkr geriatrisk vård. Omräknat till platser motsvarade det 2 300 platser inom

akutsjukvården och 1 000 platser inom den geriatriska vården.

Dessutom utgick under år 1992 ett statsbidrag till kommuner-

med 700 mkr. Bidrag utgår även under åren 1993 och na

1994 med 500 mkr respektive 300 mkr. Statsbidraget syftar

till att täcka de kommunernas kostnader som inte täcks av

av

överföringen från landstingen.

Kommuner och landsting kan dessutom träffa frivilliga över-

enskommelser betalningsan svar för sjukhusanknuten hem-

om

sjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig

omvårdnadsinriktning.

Syftet med betalningsansvaret är att stimulera en effektiv hushållning av tillgängliga resurser,

skapa goda förutsättningar för kommuner och landsting

att förverkliga uppställda mål för boende, service och

vård samt

reducera huvudmannaskapsgränser där

betydelsen av

sådana skulle inverka negativt samspelet

annars

mellan huvudmännen. För somatisk långtidssj ukvård betalar kommunerna ett länspris för år 1992 mellan 1 419 och 950 kr per vårddag som mot-

den genomsnittliga vårddagskostnaden sjukhem i

svarar respektive län. För somatisk akutsj ukvård respektive geriatrisk

vård tillämpas enhetliga ersättningar för hela landet. Under

är 1992 betalade kommunerna 1 800 kr respektive 1 300 kr

vårddag medicinskt färdigbehandlad patient. Under

per för en år 1993 betalar kommunerna 1 957 kr respektive 1 413 kr per

vårddag. Priserna omräknas varje år efter skatteunderlagets

förändring.

l Bakgrund till betalningsansvaret

I regeringens proposition prop. 198788: 176 äldreom-

om sorgen inför 90-talet anfördes bl.a. att samordningen mellan primärkommuner och behöver utvecklas

land

och att målet därvid borde att åstadkomma ett vara mer sammanhållet för samhällets insatser för äldre. ansvar

I propositionen uppmärksammades problemet med att ett

betydande antal äldre vårdades medicin-, personer kirurgoch ortopedkliniker utan att egentligen behöva klinikernas

resurser. Riksdagens beslut med anledning propositionen

av innebar bl.a. att en delegation skulle tillsättas med uppgift att

föreslå en annan utformning ansvarsfördelningen mellan

av huvudmännen inom samhällets äldreomsorg.

Äldredelegationen föreslog i sin rapport Ds 1989:27

om ansvaret för äldreomsorgen att kommunerna skulle ett ges ekonomiskt för att främja önskvärd resursmässig ansvar en omställning av service och värd. Detta ekonomiska ansvar -

betalningsansvaret föreslogs omfatta den somatiska långtids-

sjukvården, delar av den psykiatriska slutenvården samt delar

av den somatiska korttidssjukvården. EnligtLandstingsförbun-

dets enkät till sjukvårdshuvudmännen i 1989 framkom mars att andelen medicinskt färdigbehandlade det totala antalet av

inneliggande patienter vid de intemmedicinska klinikerna i genomsnittmotsvarade 20 %,vidortopedklinikema15 %och

vid kirurgklinikerna 10 %. Äldredelegationen föreslog att

betalningsansvaret skulle gälla såväl landstingsdriven

som privat vård och att ekonomiska motsvarande självresurser kostnaden för den vård, föreslogs omfattas

som av betalnings-

ansvaret, skulle föras över till kommunerna. I propositionen prop. 199091 : 14 Ansvaret för service och

vård till äldre och handikappade föreslog regeringen att

m.m.

ett obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård

skulle införas. Regeringen föreslog däremot inte, till skillnad

från Äldredelegationen, något betalningsansvar för delar

av den somatiska korttidssjukvården eller för den psykiatriska långtidssj ukvården. Skälen härför var att betalningsansvar som

ekonomiskt styrinstrument var relativt oprövat. Regeringen

föreslog i stället att kommuner och landsting skulle kunna träffa frivilliga överenskommelser sådant

om betalningsan-

svar. På så sätt skulle lokala hänsyn kunna tas till skillnader mellan landstingen i organisation och vårdresurser.

18 Inledning

de ekonomiska konsekvenser-

Vidare föreslog regeringen att

däribland det föreslagna bereformen, av regeringen na av

långtidssj ukvård samt eventuella

talningsansvaret för somatisk överenskommelser ytterligare betalningsansvar,

länsvisa om

kombination förändringar komskulle regleras genom en av

och landstingens skattesatser, skatteutjåmningssyste-

munernas till kommunerna och landstingen.

met samt statsbidragen

förutsattes att ett särskilt mellankommunalt om- Dessutom

fördelningssystem skulle införas.

också Genom reformen

I propositionen anfördes följande:

omstruktureringen äldre- och

möjliggörs och påskyndas av

bör sikt leda till lägre kost-

handikappomsorgen. Detta

kommunala sektorn staten. Det nader, såväl för den som

fråga för kommuner och landsting att ta blir dock ytterst en

samordningsmöjligheter som öppnar sig genom

tillvara de

reformen.

Utskottet ansåg bet. 199091:SoU9 att en kraftig utbygg-

behövdes inte bara för de

nad alternativa boendeformer

av för människor med handiäldre utan i stor utsträckning även

rörelsehinder och psykisk utveckkapp olika slag såsom av

lingsstöming.

för reformen skall bli kraft- Vidare anförde utskottet att att

ett obligatoriskt betal-

full utskottet det nödvändigt att anser för kommunerna även för de medicinskt

ningsansvar införs

den somatiska korttidssj ukvården och

färdigbehandlade inom

Eftersom erfarenheterna ett sådant

inom geriatriken. av ekonomiskt styrmedel var begränsade

betalningsansvar som

särskild delegation tillsättas för att borde enligt utskottet en

följa utvecklingen.

beslutade i med utskottets förslag. Riksdagen enlighet

1.3¶Lagreglering

för viss hälso- och

Lagen kommunernas betalningsansvar

om

1990: 1404 reglerar kommunernas betalningsansvar

sjukvård för somatisk långtidssjukvård och medicinskt färdigbehandlade och geriatrisk vård. patienter inom somatisk akutsjukvård

och landsting möjlighet att kom- Lagen även kommuner ger för viss hälso- och

överens om betalningsansvar annan

ma

sjukvård.

1991 1278 kommunernas betalningsan- I förordningen : om

svar för viss hälso- och sjukvård regleras ersättningen

per

utnyttjad vårdplats. Beloppen räknas om årligen i förhållande till skatteunderlagets förändring. Ersättningsbeloppet för år

1993 finns angivet i SFS 1992:1217.

1.4 Kommitténs

uppdrag

Enligt regeringens direktiv 1991:105 skall Betalningsan-

svarskommittén följa och analysera det ekonomiska styrsystemets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regelsystem som finns området bil. l. Arbetet bör inriktas styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda personer samt på dess tekniska utformning. Kommitténs arbete skall belysa de ekonomiska konsekvenserna av betalningsansvaret samt systemets inverkan kvalitet i vård- och omsorgsarbetet. I direktiven påpekas beatt

talningsansvaret för långtidssjukvården primärt syftar till att

ge kommunerna ett sammanhållet ekonomiskt för ansvar

verksamhetsmässigt övertagen långtidssjukvård och sådan

långtidssj som drivs av landstingen. Betalningsansvaret

för medicinskt färdigbehandlade inom korttidssjukvården och geriatriken avses få en mer direkt styrande funktion som incitament för kommunerna att bygga vård- och boendeupp alternativ inom kommunen. Dessa delvis skilda syften bör uppmärksammas i kommitténs analys och bedömningar.

1.5 Kommitténs arbete

Kommittén har under arbetets gång två enkäter, i maj genom 1992 och februari 1993, från samtliga landsting och kommuner inhämtat uppgifter om och kostnader samt erfaresurser renheter samarbete, vårdplanering Även

av m.m. synpunkter

på behov av förändringar i systemet har inhämtats. Enkäterna

besvarades av 89 % av kommunernalandstingen maj 1992

respektive 87 % februari 1993. Majenkäten har redovisats

i delrapport 1 juni 1992.

Kommitténs ambition har varit att snabbt information om eventuella problem och svårigheter vid införandet och tilllåmpningen av systemet med betalningsansvar. Kommittén eller kommitténs sekretariat har också gjort ett antal studiebesök i samma syfte. Kontakt har även tagits med pensionärs-

Inledning

och handikapporganisationer.

Enkäter till länsstyrelser och länens kommunförbund har

led i arbetet med att uppmärksamma eventuella

ingått som ett

och i samband med reformens införande

problem svårigheter

och I delrapport 2 1993 belystes de

tillämpning. februari landstingsfriakommunemas tillämpning av betalningsansvaret

inom somatisk långtidssj och enskild

samt utvecklingen

vård.

har genomförts för att infor-

Slutligen en patientstudie mation om patienternas egna synpunkter vårdplaneringen

och insatsemas utformning bil. 2. Studien syftar också till

bild vårdtyngden hos de patienter som bedömts att ge en av

medicinskt färdigbehandlade och för vilka vårdplanering

vara skett.

2 för

Betalningsansvar somatisk

akutsjukvård och vård

geriatrisk

Bakgrund

Inom den somatiska akutsjukvården fanns år 1990

enligt regeringens proposition prop. 199091: 14 37 000 platser

ca för medicinsk akutsjukvård, drygt 18 000 för kort-

kirurgisk tidsvård och 4 000 för övrig korttidssjukvård. Den

ca somatiska akutsjukvården präglades allt kortare vårdtider. av

Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser bedömdes, vid samma tidpunkt, 7 000. Dimensioneringen de

vara ca av geriatriska klinikerna varierade dock kraftigt mellan olika

landsting och även inom landstingen.

Ett stort antal patienter vårdades inom såväl den somatiska akutsj ukvården som den geriatriska vården därför att altemativa vård- och boendeformer saknades. Detta ñck till

följd att

resurser, som behövdes för aktiv behandling, togs i anspråk för omvårdnad av medicinskt färdigbehandlade patienter.

I nämnda proposition föreslogs ett kommunalt obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård, för vilken

kommunen inte hade ett verksamhetsansvar samt långtids-

sjukvård som gavs av enskild vårdgivare på uppdrag lands-

av ting. Sådan vård som ingår i renodlad geriatrisk kliniken funktion skulle enligt förslaget inte omfattas

av betalningsan-

svaret.

Vid utskottsbehandlingen lyftes problemen med medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvår-

den fram. Bristerna i och köerna till den somatiska

akutsjuk-

vården hade enligt Socialutskottet i

betydande utsträckning

samband med att färdigbehandlade inte kunde skrivas

patienter

ut, därför att kommunerna och landstingen saknade alternativa vård- och boendeformer. Enligt Landstingsförbundets inventeringar åren 1989 och 1990 utgjorde de

färdigbehandlade

patienterna inom akutsjukvården 15 % alla

ca av inneliggande

22 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

patienter dvs. i antal 3 900. Mot bakgrund av dessa pro-

ca blem och för att reformen skulle bli så kraftfull som möjligt

utskottet det nödvändigt att ett obligatoriskt kommunalt

ansåg

betalningsansvar skulle införas även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och den

geriatriska vården.

2.2¶Medicinskt färdigbehandlad

2.2.1¶Begreppet medicinskt färdigbehandlad

Enligt lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar

för viss hälso- och sjukvård är en patient medicinskt färdigbehandlad när han eller hon inte längre behöver den vård,

vid värdenheten eller vid enhet inom landssom ges annan

tingets hälso- och sjukvård.

Enligt lagen skall frågan patient är medicinskt fär-

om en digbehandlad avgöras ansvarig läkare. Vid aktuella enheter

av finns en särskild läkare med specialistkompetens, som svarar för den samlade ledningen verksamheten, s.k. chefsöver-

av läkare. Det är chefsöverläkaren själv eller en av honom henne

utsedd ansvarig läkare, patientansvarig läkare, som skall för beslutet att patienten är färdigbehandlad. Det är

ansvara även respektive patientansvarige läkare som ansvarar för in-

och utskrivning av patienter, utredningar, behandlingar m. m. Enligt lagen 1980: l l om tillsyn över hälso- och sjukvårds-

personalen m.fl. har arbetar med hälso- och

var och en som

sjukvårdsuppgifter ett eget yrkesansvar. För läkare gäller

dessutom särskilda bestämmelser i allmännaläkarinstruktionen 1963:341. I denna att det åligger läkare att i överens-

anges stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela

patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patien-

tens tillstånd fordrar.

I Socialstyrelsens Meddelandeblad 2792 redovisar styrelsen

sin på begreppet medicinskt fárdigbehandlad. Bl.a. be-

syn tonas patient är medicinskt färdigbehandlad först när

att en patienten inte längre behöver medicinsk vård vid någon enhet

inom sjukhuset eller vid annat sjukhus.

Socialstyrelsen utvecklar också sin syn vård i livets slutskede:

Betalningsansvarfär somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 23

Det sjukvårdsansvar som kommunerna fått inom sjukhem-

men innefattar även vård i livets slutskede. Sjukhemmen har

en hög kompetens när det gäller denna omvårdnad. Det är

viktigt att kommunerna, som ny huvudman, bibehåller och

utvecklar denna kompetens.

En patient som befinner sig i livets slutskede, bör i regel

kunna få det återstående vårdbehovet tillgodosett i eget

boende eller i någon av kommunernas särskilda boendefor-

mer. Detta behöver dock inte alltid vara det bästa för pa-

tienten och det är därför viktigt att man tar hänsyn till den

enskildes önskemål om var den fortsatta vården skall be-

drivas. De patienter som under en längre tid har vårdats på

en sjukhusavdelning, har ofta lärt känna den personal som

tjänstgör avdelningen och kan därför känna trygghet i

vården. Bryter man den tryggheten genom att patienten

tvingas byta avdelning eller boendeform kan det förorsaka

patienten onödigt lidande. De anhöriga som besöker den

döende har också i allmänhet etablerat kontakter med läkare

och annan personal på avdelningen. I ett sådant fall skulle

det vara oetiskt att mot patientens vilja flytta denna till en

annan avdelning eller boendeform.

Svenska Kommunförbundet har i PM 9 1991

nr nov. om Kommunalt betalningsansvar utvecklat ett resonemang om

begreppet medicinskt fárdigbehandlad. Av den i lagen givna

definitionen följer att begreppet inte är gång för alla givet.

en Flera förhållanden kan påverka om en person bedöms

vara

medicinskt färdigbehandlad, bl.a. vilka behandlings-,

omvårdnads- och utredningsresurser finns vid den aktuella

som kliniken eller inom sjukhuset. Ett förtroendefullt samarbete mellan kliniken, primärvården och kommunen är en grundförutsättning för att undvika onödiga tvister. Gemensam diskussion om bedömningspraxis blir särskilt viktig när det gäller vissa speciellt svårbedömda situationer, t.ex. vid vård i livets slutskede.

Ett inom sjukvården tidigare vanligt begrepp var klinilgür-

dig. Härmed avses en patient som vid den aktuella kliniken

eller avdelningen, vid en viss tidpunkt, inte längre behöver

den klinikens speciella resurser och kompetens. Patienten kan dock ha behov av insatser från en annan klinik.

I Landstingsförbundets inventeringar har begreppet färdig-

behandlad patient använts. Denna definition motsvarar begreppet klinikfárdig, dvs. den omfattar även personer som

24 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

väntar på fortsatt vård inom andra delar av länssjukvården.

I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård används emellertid termen medicinskt färdigbehandlad. Härmed avses en patient som är intagen på en lands-

tingsdriven enhet för specialiserad hälso- och sjukvård och

som inte längre behöver den medicinska vårdrehabilitering som ges vid enheten eller vid annan enhet inom sådan hälsooch sjukvård. Begreppet uttrycker ett förhållande mellan å ena sidan en persons behov av stöd och vård och å den andra sidan den aktuella vårdformens inriktning samt alternativa boendeformers möjlighet att ge det stöd och den vård som den enskilde behöver. Begreppet innebär dock inte att patienten inte längre skulle behöva medicinskarehabiliterande insatser. Däremot är patienten inte längre i behov av sådan vård som ges vid någon enhet inom sjukhuset eller vid annat sjukhus.

2.2.2 Vem bedöms vara medicinskt färdigbehandlad Kommittén har via enkäter och genom andra kontakter med huvudmännen fått frågor om och synpunkter begreppet.

Cirka hälften landstingen och drygt hälften av kommu-

av

nerna anser enligt enkätundersökningarna att det förekommer

problem med tolkningen av begreppet. Flera kommuner uppger att man inte alltid delar läkarens bedömningar. Andelen kommuner, att de alltid eller ofta delar

som uppger läkarens bedömning har dock ökat mellan enkåtema i maj 1992 och februari 1993 från 67 % till 78 %.

Kommittén har under våren 1993 genomfört en patientstudie omfattande 129 patienter från sju kommunersocialdistrikt i

landet, som var intagna vid medicin-, kirurg-, ortoped- eller

geriatrisk klinik vid något tillfälle under vecka 3 och 4 år 1993 bil. 3. Alla patienter hade behov av insatser efter

som

utskrivningen och för vilka vårdplaneringen slutfördes under

den aktuella perioden ingick i studien.

Den genomsnittliga åldern hos berörda patienter var 82 år. Avdelningspersonalen fick i studien bedöma den medicinskt

färdigbehandlade patientens behov av hjälp och tillsyn när det gällde att förflytta sig, äta samt gå på toaletten. Bedömningen

avsåg förhållandet den dag som patienten av läkare bedömts vara medicinskt fårdigbehandlad. Diagrammen visar ur stor

akutsjukvárd och geriatrisk vård 25 Betalningsansvar för somatisk

behövde och tillsyn för att för-

del av patienterna som hjälp

flytta sig, äta samt gå toaletten.

1 Medicinskt färdigbehandlade patienters behov av hjälp Diagram

och tillsyn

Beroende Myckethjäl Förflyttning

Oberoendetillsyn71 % Hjälp - Hjälp 18 % - Mycket hjälp 7 % - Beroende 4 % -

Oberoende tillsyn

ycket hjälp Hiäp

Födointag

Oberoendetillsyn92 % - Hjälp 4 % - Mycket hjälp 4 % - Beroende - -

Oberoende tillsyn

Beroende

Myckethjälp Toalettbesök

Oberoendetillsyn63 % - Hjälp 20 % m Mycket hjälp 13 % - Beroende 4 % Oberoende tillsyn

Oberoendetillsyn: patienten klarar denna funktion själv

Hjälp: patienten behöver viss hjälp

Mycket hjälp: patienten behöver mycket hjälp

Beroende: patienten klarar inte funktionen själv

Errata

25 har några beteckningar fallit bort. Rättelse: I diagram s.

korrekta diagrammet återges här. Det

26 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

60 % de patienter, bedömts medicinskt

63 patienter av som

färdigbehandlade, klarade att på egen hand såväl förflytta

av äta och gå på toaletten. 3 % 4 patienter var helt sig som att beroende hjälp med födointag och lika många var sängav bundna. fick också göra s.k. RUG-bedöm-

Avdelningspersonalen en patienternas medicinning Resurs-Utnyttjande-Grupper av

ska dvs. bedöma patienternas behov av resursinsatser. status Det innebär status beskrivs enligt följande alter-

att patientens nativ: rehabilitering, specialvård, klinisktkomplext, beteenderubbningar, minskad fünktionsfönnåga eller annat. En patient

kan endast hänföras till dessa kategorier. Patienten en av hänförts till den kategori först stämmer överens med som status. Dvs. patient t.ex. både har behov av

patientens om en

och har minskad jiznktionsfönnåga, så hänförs

rehabilitering

patienten endast till kategorin rehabilitering.

Diagram 2 Patienternas medicinska status enligt RUG-bedömning

Bortfall

Annat Rehabilitering - Rehablli- i Specialvård - Kliniskt komplext - Beteenderubbningar - Minskad funktionsfömiåga 2 - Minskad Annat funkLförm. i komplext Bortfall ä -

Rehabilitering: Behöver sjukgymnastik eller arbetsterapi minst 2 timmar vecka. Rehabilitering är huvudmålet. eller 4 gånger per

Specialvård: Tunga vârdpatienter har mycket låg funktionsförmága som med kroniska tillstånd kräver avancerad vård. som Kliniskt komplext: Akuta medicinska problem t.ex. terminalvård, syrgasbehandling, onkologpatienter.

Beteenderubbningar: Frekventa beteenderubbningar. Patienterna är aggressiva, oroliga och eller grovt störande.

Minskad funktionsförmåga: Inga medicinska problem som kräver kontinuerlig övervakning eller utredning. Patienter med ett allmänt omvårdnadsbehov.

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 27

36 % patienterna bedömdes tillhöra kategorin rehabilite-

av ring, dvs. de hade behov av sjukgymnastik eller arbetsterapi varje vecka. 26 % tillhörde kategorin minskad fimktionsför-

måga, dvs. de hade inga speciella medicinska problem

som

krävde kontinuerlig övervakning eller utredning. Lika många

bedömdes tillhöra kategorin annat vilket oftast avsåg tillfälli-

ga akuta sjukdomstillstånd.

Drygt 16 % 21 patienter av 129 bytte boendeform efter

sjukhusvistelsen. 66 % 58 patienter av dem som skrevs

från eget boende skrevs också ut till eget boende.

Alla patienter som skrevs ut till eget boende fick hemtjänst

i varierande omfattning. Vanligast var hemtjänst två till tre

gånger per dag. Ca 30 % 40 patienter erhöll hemsjukvård

och ungefär lika många fick hjälp kvällspatrull. Enkätsva-

av ren ger inte underlag för att bedöma vilka förändringar i hjälpens karaktär och omfattning detta innebär jämfört med

före sjukhusvistelsen.

Ett fåtal 7 patienter fick sjukgymnastikrehabilitering. Lika många fick tillgång till dagverksamhetdagsjukvård.

Detta kan jämföras med RUG-bedömningen där 36 % 46

patienter bedömdes enligt kategorin rehabilitering, dvs. bedömdes i behov sjukgymnastik eller arbetsterapi

vara av varje vecka och där huvudmålet rehabilitering.

var

41 % 43 patienter av de patienter som intervjuades efter utskrivningen, fick hjälp anhöriga efter utskrivningen,

av främst sina bam.

av

65 % 68 patienter av patienterna var nöjda med hur servicen och vården fungerade efter utskrivningen. 7 % 9 patienter av patienterna ansåg dock att den hjälp de fick av hemtjänsten inte var tillräcklig.

2.2.3¶Förändringen antalet färdigbehandlade

av

patienter

Landstingsförbundet har sedan år 1989, rikstäckande

genom

inventeringar, regelbundet följt utvecklingen av antalet fårdigbehandlade patienter. Landstingsförbundets definition av färdigbehandlad patient är vidare än begreppet medicinskt

fárdigbehandlad, eftersom den även omfattar personer

som

väntar på fortsatt vård i landstingets regi. Inventeringarna i

mars 1989 och 1990 samt i januari 1991 utgjorde

mars un-

28 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

derlag för den ekonomiska regleringen av betalningsansvaret.

Efter det att Ädelreformen trädde i kraft har Landstingsför-

bundet genomfört tre inventeringar av färdigbehandlade pati-

enter, den 31 mars och den 15 september 1992 samt den 10

1993. I dessa inventeringar har särredovisats hur många mars

väntar fortsatt vård i kommunal regi. I tabellen samsom

manfattas vissa resultat från Landstingsförbundets mätningar.

Betalningsansvar för sømatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 29 ,x w o

N G m m V 3 c m h G N R V

E

: : m

E

R | ä

o I

N am .x m |

m

an

30 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

Den totala minskningen av antalet färdigbehandlade patienter

inom den somatiska akutsjukvården drygt 50 % mellan

var inventeringarna i 1990 och mars 1993.

mars

Inom den geriatriska vården minskade antalet färdigbehandlade med drygt 60 % mellan november 1991 och

patienter

1993. mars

2.2.4 Kommitténs bedömning

En kraftig minskning av antalet färdigbehandlade patienter

har skett från tidigare mättidpunkter och fram till september 1992. Mellan september 1992 och mars 1993 skedde en viss ökning inom den somatiska korttidssj ukvården, samtidigt som

fortsatte inom den geriatriska vården. Jämförs

minskningen

mellan månad 1992 och 1993 kan

utvecklingen samma mars

dock minskning totalt sett konstateras. Huruvida

en kraftig

det senaste halvårets ökning är tillfällig karaktär eller inte

av är för tidigt att avgöra. Kommittén anser dock att utvecklingen talar för betalningsansvaret ekonomiskt incita-

att som

ment bör bibehållas och att utvecklingen även fortsättningsvis

bör följas återkommande inventeringar.

genom

Det huvudmännen har svårast att hantera tycks fort-

som farande begreppet medicinskt fárdigbehandlad. De till-

vara

fällen då reella problem uppstår är dock, enligt de uppgifter

kommittén inhämtat via enkäter och studiebesök, relativt få. Kommittén kan också konstatera att andelen huvudmän, som

att det finns problem med tolkningen, har minskat uppger mellan maj 1992 och februari 1993.

En närmare precisering i lagstiftningen begreppet medi-

av

cinskt färdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, sig möjlig eller lämplig att göra eftersom bedömningen

vare

måste från sjukvårdens och socialtjänstens resurser för utgå

utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad samt

från läkarens bedömning varje patients vårdbehov. Till-

av

till och medicinsk utveckling kan dock medgången resurser föra att bedömningen förändras över tid, vilket kan påverka

och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. ansvars-

Frågan bör därför följas i den fortsatta utvärderingen av

reformen.

I skrivelser till kommittén från bl.a. Kommunförbundet i Kristianstad samt Vännäs kommun har frågor ställts om läka-

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 31

res möjligheter att besluta om fortsatt vård kliniken trots att samme läkare bedömt patienten vara medicinskt färdigbehandlad. Frågan gäller om kommunen kan bindas vid ett betalningsansvar om läkaren inte skriver ut patienten trots att

denne enligt läkarbedömningen är medicinskt färdigbehand-

lad och kommunen samtidigt erbjuder patienten andra insat-

ser. Kommittén vill här kraftigt understryka huvudmännens ansvar för samverkan i vårdplaneringen, så att situationer som den ovan beskrivna så långt möjligt kan undvikas. En läkare bedömer en patient som medicinskt färdigbehand-

som lad måste också vara beredd att skriva ut patienten annars

är patienten inte medicinskt fårdigbehandlad. Förhållandet att en patient vill ligga kvar sjukhuset, trots att läkare bedömt att behov av detta inte längre föreligger, är inte en ny företeelse. Sådana situationer måste, som tidigare, lösas i samför-

stånd mellan sjukvårdens personal och den enskilde patienten.

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till kommittén gett sina synpunkter på begäran från en enskild att ligga kvar på sjukhus med stöd av 6 § SoL.

Landstingsförbundet anför i sitt yttrande bl.a. följande:

Det torde vara uppenbart att det inte har varit meningen att

den enskilde skulle genom att begära bistånd enligt social-

tjänstlagen, aktivt gå i det ekonomiska mellanhavandet mellan landstinget och kommunen. Betalningsansvaret går alltså mer eller mindre automatiskt över till kommunen när vissa i betalningsansvarslagen uppställda förutsättningar

är uppfyllda och något kompletterande förfarande via social-

tjänstlagen skall inte förekomma.

Kommittén gör samma bedömning.

För att lägga grunden för ett gemensamt synsätt har i några län fortbildning genomförts om etik och arbetssätt.

gemen sam Kommittén menar att detta kan vara ett sätt att hantera problemet mellan huvudmännen.

Enligt kommitténs bedömning bör Socialstyrelsen fortsätt-

ningsvis följa frågan om hur begreppet medicinskt färdigbe-

handlad tolkas i den praktiska tillämpningen. Kommittén har också erfarit att Socialstyrelsen i flera studier i sin fortsatta

uppföljning Ädelreformen kommer att belysa denna fråga,

av

32 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

b1.a. i en studie i Sundsvall samt genom uppföljning ett antal medicinkliniker.

2.3¶Vårdplanering

2.3.1¶Utvecklingen av vårdplaneringen

Äldredelegationen utvecklade i sin rapport Ds 1989:27

synen gemensam vårdplanering. Möjligheterna att ge var

och en den service och vård som hon eller han behöver är inte bara beroende av vilka resurser som finns att tillgå utan

också av hur samspelet mellan länssjukvården, primärvården

och socialtjänsten fungerar. På många håll i landet inrättades därför under 1980-talet vårdplaneringsgrupper och samrådsgrupper för att förbättra samverkan. I vårdplaneringsgrupper-

ingick alltid hemtjänstassistent och distriktssköterska, na dessutom ingick i vissa områden distriktsläkare och rehabili-

teringspersonal medan dessa personalgrupper i andra områ-

den adjungerades vid behov. Länssjukvården var oftast inte

representerad. Vårdplaneringsgruppens uppgift var att plane-

organisera och följa service- och vârdinsatser till den ra, upp enskilde.

Äldredelegationen redovisade i sin rapport de problem i samspelet mellan huvudmännen oftast mest uttalade:

som var

bristande informationsöverföring,

olika synsätt och målsättning samt

bristfällig planering vid ut- och inskrivningar.

Mot denna bakgrund, samt utifrån goda erfarenheter från

vårdplanering, ansåg Äldredelegationen att hög prioritet bor-

de att förbättra samverkan i vårdplaneringen mellan

ges sjukhusen och den lokala servicen och vården.

Även i regeringens proposition 199091:14 betonades att

samverkan i vårdplanering och i det dagliga arbetet behövde

utvecklas. Enligt föredragande statsråds bedömning borde samordningen av landstingens hälso- och sjukvård samt kom-

service och vård förbättras för att den enskilde munernas skulle kunna erbjudas god service och vård utan att kraven den enskildes rätt till eget boende åsidosattes. Den individuel-

vårdplaneringen skulle ske i samverkan mellan å sidan

ena berörd patient och å andra sidan personal från kommun och

landsting. Så långt som möjligt borde planeringen inledas

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 33

redan vid inskrivningen, så att ingen tid skulle förlorad grund av bristande information till ansvariga personer inom den lokala servicen och vården.

Socialutskottet framhöll i sitt betänkande 199091 :SoU9 att en god samverkan och en gemensam planering hos kommu-

nen och landstinget var en förutsättning för att patienten

skulle kunna få en god vård och efter utskrivning

omsorg från sjukhuset. Utskottet konstaterade vidare att betalningsansvaret borde inträda dagen efter att landstinget till kommunen anmält patienten som medicinskt färdigbehandlad för att uppnå dynamik i systemet. Det ansågs dock svårt att helt slopa varseltid eftersom kommunen behövde få någon tid sig att planera för patientens vård och omsorg. Utskottet föreslog därför att man skulle avstå från egentlig varseltid samtidigt som man krävde att kommunen och landstinget i förväg skulle inleda vårdplanering. Kommunen skulle därmed

tid på sig att praktiskt ordna för patienten samtidigt

som betalningsansvaret skulle kunna inträda dagen efter det att

patienten anmälts som medicinskt fárdigbehandlad.

Utskottet konstaterade vårdplanering förut-

att en gemensam sätter medverkan från patientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om en gemensam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer till stånd borde, enligt utskottet, betalningsansvaret inträda efter en varseltid på fem ar-

betsdagar på samma sätt som för betalningsansvaret för läng-

tidssjukvården. På så sätt skulle kommunen garanteras en

planeringstid för att kunna erbjuda patienterna en god service

och vård.

Antalet planeringsdagar valdes mot bakgrund av Lands-

tingsförbundets inventering i mars 1990 som visade att nära

40 % av de medicinskt färdigbehandlade patienterna varit utskrivningsklara högst sju dagar. Andelen färdigbehandlade

väntat längre tid minskade därefter successivt. Detta som talade för att fem vardagar borde vara en rimlig planeringstid. Det framhölls dock att kommuner och landsting gemensamt kunde komma överens tidpunkten för när betal-

om ningsansvaret skulle inträda. Om inte någon överenskommel-

träffats skulle modellen, med en i förväg inledd vårdplanese

ring, gälla.

34 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.3.2 Nuvarande bestämmelser

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har i

skrivelse från november 1991 konstaterat att en gemensam

när vårdplanering kan inledd måste frågan om anses vara

avgöras lokalt med hänsyn till hur andra praktiska frågor

hanteras.

I PM 9 1991 Kommunalt betalningsansvar har

nr nov. om Svenska kommunförbundet i samråd med Landstingsförbundet ytterligare utvecklat sin syn på bl.a. gemensam vårdpla-

De rutiner behövs för att klara det dagliga arbe-

nering. som

tet förutsätter samarbete och sam ma överenskommelser

gemen mellan huvudmännen. Detta gäller exempelvis rutiner för hur meddelande vårdplanering och anmälan av medicinskt

om

färdigbehandlade patienter skall fungera. För att undvika

merarbete är det att rutinerna begränsas till

betydelsefullt färdigbehandlade behöver någon form av kommunal

som

insats efter utskrivningen. Tidpunkten för när vårdplanering

skall påbörjad kan praktiska skål bestämmas

anses av

förhand och då kopplas till förutsättningar för att påbörja

den. Behovet fortlöpande information under vårdtiden

av behöver också diskuteras och formerna för detta läggas fast i gemensamma rutiner.

Socialstyrelsen har i Meddelandeblad 2792 om Begreppen

och medicinskt fårdigbehandlad tagit en del klinikfärdig upp

kring tidpunkten för när betalningsansvaret inträder.

frågor

Det gäller bl.a. när anmälan inkommen till kom-

en anses

särskild form för anmälan föreskrivs inte munen. Någon enligt förarbetena, huvudsaken är att landstinget förvissar sig

anmälan kommer hos kommunen tillom att behörig person handa. Anmälan via telefon eller telefax under arbetstid till behörig hos kommunen anses inkommen samma dag.

person Anmälan brev är kommunen tillhanda tidigast nästa dag.

per

Styrelsen poängterade vidare betydelsen av att en gemensam vårdplanering, med patientens samtycke, skall komma till stånd i god tid innan patienten är medicinskt fardigbehandlad.

2.3.3 Huvudmännens bedömning av samarbetet kring

vårdplaneringen

Kommittén har i två enkäter maj 1992 respektive februari

1993 till samtliga kommuner och landsting ställt frågan om

Betalningsansvar somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 35

hur kommunenlandstinget att den vård-

anser gemensamma

planeringen fungerar. Svaren visar att en stor majoritet

anser att den gemensamma vårdplaneringen oftast fungerar bra

eller acceptabelt.

Tabell 2 Svar på frågan Hur fungerar den vårdplane-

gemensamma ringen i enkäter till kommuner och landsting maj 1992 februa-

resp.

Andel av kommuner och landsting

om lem, som förekommer i samband med vårdplaneringen. De

problem, som angivits gäller i huvudsak att informationen inte varit tillräcklig under planeringsperiodens vid gång, t.ex.

ändrade förhållanden i patientens hälsa.

Enligt de uppgifter, framkommit i februarienkäten,

som

deltar nästan alltid hemtjänstassistentbiståndsbedömare och sjuksköterska vårdavdelningen i vårdplaneringen. Det är

också vanligt kommunalt anställd sjuksköterska eller

att en en landstingsanställd distriktssköterska deltar.

I samband med enkåtema har även önskemål om klargöranden och ändringar i regelsystemet framförts till kommittén. Kommittén har även i olika skrivelser uppmärksammats problem som gäller bl.a. bristande kommunikation mellan huvudmännen under längre vårdperiod. Frågan har då ofta

en gällt vem som skall ansvara för att kommunikationen upprätthålls, t.ex. vem som ansvarar för meddelanden mellan kom-

mun och sjukhus det sker förändringar i patientens hälso-

om tillstånd. Sådana förändringar kan t.ex. påverka vårdtidens längd och de insatser som krävs efter utskrivning.

Stockholms läns landsting har till kommittén framfört frå-

somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 36 Betalningsansvar för

inledd och från vilken dag

gor kring när vårdplanering anses

inträder. landstinget tolkar en del

betalningsansvar Enligt

vårdplanering så att man efter det att kommuner reglerna om

medicinskt fårdigbehandlad alltid patienten bedömts vara

räknar med fem betalningsfria dagar.

2.3.4 Patienternas delaktighet i vårdplaneringen

Kommittén har under januari-februari 1993 genomfört en

omfattar 129 patienter från sju kommuner

patientstudie som

i landet bilaga 3. Studien belyser bl.a.

socialdistrikt

hur vårdplaneringen fungerar,

-

deltagande i vårdplaneringen samt patientens

att påverka valet av insatser.

patientens möjlighet

-

studien från vårdavdelningen, kom- Av framgår att personal och vanligtvis deltar i vårdplaneringen. munen primärvården

har haft ansvaret för vårdplaneringen

Den personal, som

enskilda har tillfrågats patienten delta-

för den patienten, om

vid Personalen uppger att 62 % 80 patien-

git planeringen.

har varit delaktiga. De lokala variationer-

ter av patienterna

dock och växlar mellan 20 och 90 %. na är stora

har ställts till patienterna. Av dessa har ca

Samma fråga

54 % uppgett att de deltagit i vårdplaneringen.

70 patienter

Även här är de lokala variationerna stora och växlar mellan

10 och 70 %.

I samband med utskrivningen från sjukhuset tillfrågades

de ansåg utskrivningen skedde vid rätt

patienterna om att

40 % vårdtiden lagom och 2 %

tidpunkt. Drygt tyckte att var

de kunde ha skrivits ut tidigare. Ca 20 % uppgav

tyckte att

de ville längre på sjukhus. Skälen härför var dock att stanna bli lite starkare, kände sig osäkra, rädda bl.a. att de ville var

ensamheten eller väntade byte boendeform. Osäkerför av för hur skulle klara sig i sin bostad efter heten och oron man

hade samband med att många bodde ensamma.

utskrivningen

30 % har inte besvarat frågan bl.a. grund av att

Drygt

utskrivningen inte nära förestående. var

fråga efter utskrivningen ansåg 12 %

Som svar samma

de skrivits för tidigt. Av dem som före utskrivningen att ut

ville på sjukhuset det 30 %, 8 patienter,

stanna längre var ca

även efter utskrivningen hade samma uppfattning. som

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 37

Socialstyrelsen har i sin länsvisa aktiva uppföljning i några

län gått frågor som har samband med vårdplanering och

valfrihet för medicinskt färdigbehandlade patienter. Rappor-

ÄDEL i beskriver det första kvartalet efter

ten praktiken

reformens genomförande för patienter utskrivna från Karlsko-

och Fagersta lasarett. Rapporterna Medicinskt färdigbega handlade patienter vid Arvika sjukhus resp. Medicinskt

färdigbehandlade patienter vid Avesta sjukhus avser perio-

den augusti-september 1992.

Ansvarig personal i de kommuner som tog hem patienter från Fagersta och Karlskoga lasarett ansåg i flertalet fall 87 % att patienten fick komma till rätt boende. Personalen bedömde också att patienten oftast var överens med personalen vilken vårdform lämplig. Även i kommuner-

om som var na runt Avesta och Arvika lasarett ansåg personalen att patienterna i huvudsak kom till rätt boende och att majoriteten

av patienterna var nöjda med de erbjudna boendeformema.

I några fall då personal inte tyckte att boendet blev rätt berodde detta på att patienten själv velat flytta tillbaka hem eller till ett serviceboende trots att personal förordat en annan omvårdnadsform.

I Karlskoga och Fagersta gjordes också ett antal intervjuer direkt med patienterna och deras anhöriga 18 intervjuer. Frågorna gällde både tidpunkten för utskrivningen och valfri-

heten beträffande boendeform. Hälften av vårdtagarna i Karlskoga och de flesta i Fagersta hade velat stanna längre sjukhuset. Beträffande val av boendeform ansåg flertalet att de fått vara med och bestämma och att det blev som de önskade.

2.3.5 Kommitténs bedömning Av det som hittills framkommit drar kommittén slutsatsen att samarbetet mellan huvudmännen kring den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl. Det förefaller dock finnas vissa problem med den ömsesidiga informationen under den pågående planeringen. Kommittén anser dock att det finns goda skäl att utgå från att problemen i samarbetet kommer att minska i takt med att huvudmannens erfarenheter

av vårdplanering i samband med betalningsansvar blir större.

Stockholms läns landsting har framfört att några kommuner

38 Betalningsansvar fär somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

i länet att kommunen efter det att patienten anmälts

anser

färdigbehandlad alltid skall ha fem betalningsfria dagar,

vara och att detta inte skall påverkas en tidigare inledd vård-

av

planering.

Socialstyrelsen poängterar i sitt Meddelandeblad nr 2792 att det är största betydelse att kommun och landsting ak-

av tivt samverkar i planeringen patientens fortsatta vård och

av

I planeringen är det viktigt att bedöma hur patien-

omsorg. tens behov vård och boende skall kunna tillgodoses

av bästa sätt. Det är därför nödvändigt att vårdplanering inleds

i ett så tidigt skede som möjligt.

Kommittén vill också framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om vårdplaneringstiden är att planeringen skall inledas redan vid inskrivningen så att ingen tid går förlorad på grund bristande information till ansvariga

av inom den kommunala servicen och vården. En tillämpning,

innebär att vårdplaneringen rutinmässigt inleds först

som efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad strider därför, enligt kommitténs mening, mot andan i lagen och kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre

sjukhuset än vad är motiverat och önskvärt. Kommit-

som tén föreslår dock inte någon ändring i nuvarande lagstiftning då denna och förarbetena till den borde vara tillräckliga för att motverka sådan felaktig tolkning. I de flesta län har

en huvudmännen också kommit överens gemensamma ruti-

om

Sådana lokala samarbetsrutiner bör eftersträvas i alla ner. län.

2.4¶Resurser

Kommittén har i en enkät, februari 1993, till samtliga landsting och kommuner ställt frågor om

ekonomiskt utfall av betalningsansvaret år 1992 i förhållande till det överförda beloppet,

förändring antalet vårdplatser inom somatisk akut-

av

sjukvård och geriatrisk vård som en följd av det för-

ändrade antalet medicinskt färdigbehandlade patienter,

kommunernas utbyggnad av särskilda boendeformer samt

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 39

stöd och hjälp i hemmet ett resultat det utökade som av ansvaret.

Huvudmännen har haft vissa svårigheter att besvara frågorna. Konsekvenserna betalningsansvaret är svåra och delvis av omöjliga att skilja frän konsekvenserna av andra förhållanden t.ex. allmänt krympande ekonomiska för landstingens ramar och kommunernas verksamhet. Många kommuner har inte heller kunnat uppge vilka belopp överförts i samband som med den ekonomiska regleringen just de väntade kostnaav

derna för betalningsansvaret eller vilka belopp betalning-

som en uppgått till under är 1992. Storleken på de överförda beloppen i respektive landsting och kommun har också varit svårt att utläsa

av tillgängligt

material som utgjort underlag för den ekonomiska reglering-

en av betalningsansvaret.

50 kommuner har slutligen inte besvarat enkäten. Nedanstående siffror får därför tas med stora reservationer.

2.4.1¶Landstingen

Samtliga landsting har besvarat kommitténs enkät. Några har

dock uppgivit svårigheter att särskilja de förändringar

som

genomförts till följd av betalningsansvaret från andra föränd-

ringar. Genom skatteväxling överfördes från landstingen till kommunerna ca 1,3 miljarder kronor i 1991 års prisläge för me-

dicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Enligt landstingens uppgifter i enkä-

ten var det växlade beloppet i 1992 års prisläge 1,4 miljarder kronor. Kommittén använder sig i det följande den av av

landstingen uppskattade summan om 1,4 mdkr. Minskningen av antalet vårdplatser till följd betalnings-

av ansvaret under år 1992 var enligt landstingens bedömegna

ningar drygt l 300.

40 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård

Tabell 3 Landstingens bedömning minskningen av antal vårdplat-

av

till följd betalningsansvaret n 21 ser av

Genomförd Planerad Summa

minskning minskning

1992 1993

Somatisk akut-

Den sammanlagda minskningen under betalningsansvarets

första två år beräknas till 2 000 vårdplatser enligt lands-

ca

tingens bedömningar. Uppgifterna är ofullständiga efter-

egna

två de 23 landsting Stockholm och Skaraborg som

som av besvarat frågan inte kunnat särskilja effekterna av betalningsansvaret till följd Ädel från andra faktorer och därför

av

avstått från att göra någon bedömning.

Vid Landstingsförbundets inventeringar av färdigbehandlade

patienter har även uppgifter om totala antalet vårdplatser

inhämtats. Inom akutsjukvården det totala antalet platser

var 24 888 i 1993. Antalet hade minskat med 1 900 platser

mars från 1992. Motsvarande antal var för den geriatriska

mars vården 6 088 och minskning hade skett med 502. Mättid-

en

för Landstingsförbundets inventeringar och kompunkterna

mitténs enkäter sammanfaller inte, varför säkra slutsatser är svåra att dra. En bedömning dock vid handen att

grov ger antalet inom akutsjukvården minskat med ca 7 %

platser

mellan 1992 och 1993. Av denna minskning kan

mars mars

knappt hälften, enligt landstingens bedömningar, tillskrivas betalningsansvaret. Motsvarande minskning inom den geriat-

riska vården är 8 %, varav i stort sett hela minskningen

ca

kan tillskrivas betalningsansvaret.

De minskade kostnaderna till följd av platsreduceringar

grund minskat antal medicinskt färdigbehandlade patienter

av

landstingen bedömts enligt följande.

har av

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 41 Tabell 4 Landstingens bedömning av minskningen av kostnaderna till följd av platsreduceringar mkr n 21

De ekonomiska effekterna är det faktiska utfallet under bud-

getåret 1992. Dessutom har landstingen bedömt omfattningen av den planerade kostnadsminskningen är 1993. Det minska-

de platsantalet kan därför inte jämföras med kostnadsberäk-

ningen. Den kostnadsmässiga helårseffekten grund

av

platsreduceringar framgår inte av dessa beräkningar.

Landstingens intäkter år 1992 för medicinskt färdigbehandlade patienter var 575 mkr, dvs. 40 % det växlade

ca av

beloppet om 1,4 miljarder kronor i 1992 års priser.

2.4.2 Kommunerna

För att stimulera nybyggnad gruppbostäder och andra

av alternativa boendeformer utgår särskilda statsbidrag under åren 1991-1995 med totalt 2 miljarder kronor. Bidrag utgår

under samma period även till förbättringar av miljön sjuk-

hem och nybyggnad särskilda boendeformer för äldre och

av

handikappade med totalt 1 miljard kronor.

Kommunerna har i enkätsvaren redovisat utbyggnaden

av särskilda boendeformer år 1992 samt planeringen för är 1993. Svar saknas dock från 50 kommuner.

42 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård Tabell 5 Nettoökning av särskilda boendeformer 1992 samt planering för 1993 n 236 kommuner

De lägenheterplatser som tillkommit utan Stimulansbidrag är sannolikt i huvudsak sådana inte kan få bidrag, därför

som att de inte är till för permanent boende, t.ex. enheter för utslussning, avlastning Det kan även vara sådana som

m.m. inte beviljats bidrag, därför att de har för låg boendestandard. Socialstyrelsen har avslagit ca 6 % av antalet ärenden

under år 1992 av denna anledning. Hur många lägenheter dessa avslag gällde framgår dock inte av tillgängligt

som material.

Kommunerna har i enkäten även uppgivit att man under är

1992 tagit i anspråk tidigare nedlagda boendeenheter, t.ex.

ålderdomshem, motsvarande 587 lägenheterplatser. De för-

ändringar i den fysiska miljön som gjorts i samband med detta är bl.a. förbättring av hygienutrymmen samt renovering

av rummen.

Ytterligare information utbyggnaden av särskilda boen-

om deformer under år 1992 kan fås siffrorna över antalet

genom

beviljade stimulansbidrag. Socialstyrelsen, som har till upp-

gift att pröva stimulansbidragen, har under är 1992 tillstyrkt

ansökningar motsvarande 6 076 lägenheterrum.

Tabell 6 Beviljade Stimulansbidrag 1992 och januari-maj 1993 exkl. gruppbostäder för utvecklingsstörda

1992 Jan-maj

Antal lägenheterplatser 6 076 1 488

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 43

Skillnaden mellan kommunernas uppgifter i enkätsvaren och Socialstyrelsens uppgifter beror bl.a. att kommunerna har

angivit nettoökning av antal boende medan i Socialstyrelsens uppgifter ingår även ombyggnad av ålderdomshem och sjuk-

hem till gruppbostäder. Uppgifter saknas också för 50 kommuner i enkäten.

Enligt uppgifter i enkäten har kommunerna under år 1992 lagt ned enheter motsvarande 451 lägenheterplatser samt

planerar ytterligare nedläggning under är 1993 med l 274.

Antalet personer som, enligt de kommuner som besvarat enkäten, delade rum i särskilda boendeformer var den 1 januari 1992 15 625. Antalet den l januari 1993 15 508.

var Detta tyder på att inga stora förändringar har skett under året.

Personalförstärkningar för insatser i eget boende har skett motsvarande ca 560 årsarbetare, huvudsakligen bestående av sjuksköterskor och undersköterskor. Flera kommuner har

genom utbildning höjt personalens kompetens och många har

också uppgivit att vârdbiträdestjänster i detta syfte konverterats till underskötersketjänster.

De förändringar som redovisats har av kommunerna kostnadsberäknats till sammanlagt 0,5 mdkr år 1992 och be-

ca räknas bli något mindre under 1993.

Tabell 7 Kommunernas bedömning av de ekonomiska konsekvenserna till följd av utbyggnad av särskilda boendeformer och Förstärkning i ordinärt boende mkr n 236 kommuner

avser kostnaderna från driftstart för respektive år. Uppgifter från 50 kommuner saknas.

44 Beralningsanstrar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

2.4.3 Kommitténs bedömning

Olika källor visar olika siffror beträffande utbyggnaden av särskilda boendeformer, därför att mätningarna haft olika visar uppgifterna dock relativt

syften. Sammantaget en

under åren 1992 och 1993. Enligt Social-

kraftig utbyggnad

har 6 000 och enligt kommunerna ca 5 000

styrelsen drygt

lägenheterplatser tagits i bruk under år 1992.

Kommunerna förefaller ha prioriterat nybyggnad före om- Detta är förklarligt med hänsyn till det växande

byggnad.

behovet särskilda boendeformer i kommunerna. Många av äldre är också svåra att bygga till bostäder

anläggningar om

med god boendestandard. Kommunerna har till viss del tagit i anspråk tidigare nedlagda enheter. Antalet flerbäddsrum har, under år 1992, minskat endast Många kommuner har också ut-

marginellt.

enheter med flerbäddsrum för växelvård

nyttjat övertagna och avlastning samt utslussningsenhet. Enligt kommit-

som

téns bedömning finns det mot bakgrund av detta anledning att

följa utvecklingen bostadens kvalitet. Kommittén förutsätav

ter att Socialstyrelsen i samband med styrelsens mer långsik- Ädelreformens effekter följer frågan. tiga uppföljning av

Som sagts är det svårt att dra några säkra slutsatser ovan effekter på huvudmännens ekono-

om just betalningsansvarets

mi och alternativa vårdresurser. Det finns

utbyggnaden av

också osäkerhet i det underlag framför allt kommustor som har kunnat ta fram. Vissa uppskattningar kan dock nerna

göras.

Kommittén vill också framhålla att de siffror redovisats som endast nettoeffekten utbyggnaden av särskilda

belyser av

boendeformer och insatser i ordinärt boende. Majoriteten av

de medicinskt färdigbehandlade patienterna återgår efter

till eget boende och behöver då insatser från

sjukhusvistelsen

framför allt hemtjänsten. Det är därför sannolikt att kommu-

inom för befintliga resurser för hemtjänst,

nerna, ramen insatser för denna framför insatser för män-

prioriterat grupp

niskor med mindre servicebehov. schablonmässig uppräkning utifrån invånarantal görs Om en för de 50 kommuner, inte besvarat enkäten kan kommusom kostnader för utbyggnad alternativa resurser under nernas av

år 1992 särskilda boendeformer och personalförstärkningar

uppskattas till 565 mkr. Det bör dock framhållas att samtliga

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård 45

särskilda boendeformer sannolikt inte tagits i anspråk för nya just personer, som annars skulle legat sjukhus. Kommu-

kostnader för betalningsansvaret uppgick, enligt lands-

nernas tingen, samma år till 575 mkr. Det sammantagna beloppet, för dessa båda poster, blir för år 1992 1 140 mkr, vilket skall jämföras med det belopp som överförts från landsting till kommuner, 1,4 miljarder kronor, och det särskilda statsbidraget om 700 mkr. Till detta skall läggas kostnader för de

inom hemvård och dagverksamheter tagits i

resurser som

anspråk.

För landstingens del ger motsvarande beräkningar, som

för kommunerna, vid handen att landstingen under år ovan

platsminskningar sänkt sina kostnader med 263 1992 genom mkr. Kommunerna har samma år betalat landstingen 575 mkr

för medicinskt färdigbehandlade patienter. Landstingen fick

vid regleringen också behålla 30 % av beräknade kostnader för betalningsansvaret, motsvarande ca 560 mkr. I den eko-

nomiska regleringen betalningsansvaret överförde lands-

av tingen till kommunerna 1,4 miljarder kronor.

Här måste dock observeras att siffrorna endast faktis-

avser ka kostnader och intäkter under år 1992. Helårseffekten är således inte beräknad, utan kommer att visa sig först längre sikt. En annan förutsättning som kommer att förändras är

statsbidraget till kommunerna, vilket minskar successivt och

upphör helt från år 1995. Det är därför inte möjligt att av ovan redovisade siffror dra slutsatser om de långsiktiga ekonomiska effekterna för kommuner och landsting.

Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen under år 1992 iakttas.

Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar vård och boende, bättre boendestandard har kommit flera till del samt

har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård

förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och värdtiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

46 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.5¶Rehabilitering

2.5.1¶Bakgrund

När Socialstyrelsen under 1970-talet utarbetade ett första

principprogram för långtidssjukvårdens organisation och

funktion hade rehabiliteringstanken, med förväntningarna på äldre människors möjlighet att återfå funktionsförmågan, ännu slagit igenom. Innehållet i långtidssjukvården be-

skrevs funktionsstimulerande och allmänt aktiverande

som och verksamheten utgjorde en buffert och avlastningsfunktion

för korttidssjukvården.

Under 1980-talet skedde en renodling av den långvårdsmedicinska eller geriatriska klinikfunktionen flera håll i landet och rena omvårdnadsavdelningar avskiljdes och över-

flyttades till primärvården. De geriatriska klinikerna utveck-

lades till enheter med särskilda resurser för utredning, diag-

nostisering, medicinsk behandling och rehabilitering av icke

akuta somatiska sjukdomstillstånd hos äldre.

I regeringens proposition prop. 198788: 176, Äldreomsor-

gen inför 90-talet, betonades att de långvårdsmedicinska klinikerna inom länssjukvården borde vidareutvecklas och

inriktas mot kvalificerad geriatrisk rehabilitering, diagnostisering, konsultation, undervisning och utvecklingsarbete. På

lokal nivå borde vården inom socialtjänsten och primärvården

byggas ut så att omvårdnadsavdelningama inom länssjukvår-

den skulle kunna ersättas med vård som var bättre anpassad

till den enskildes behov. De geriatriska klinikplatserna borde, enligt föredragande statsråd, sikt framför allt utnyttjas för

vård av patienter med behov av omfattande rehabiliteringsinsatser. Huvuduppgiften borde vara att, efter medicinsk

utredning och behandling, i samarbete med andra specialiteter, bedöma rehabiliteringsbehov och inleda träning efter

sjukdom eller skada medfört betydande funktionsned-

som

sättning.

Genom ett utvecklat samarbete med de kliniker som behandlar patienten i det akuta sjukdomsskedet, kan detta ske

ett tidigt stadium. För att den enskildes funktionsförmåga inte skall försämras framhölls att det är viktigt att de geriatriska klinikerna kan ta emot den enskilde från akutkliniken

utan dröjsmål.

Äldredelegationen uttalade i sin rapport Ansvaret för äldre-

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 47

omsorgen Ds 1989:27 att huvudman för de specialiserade

geriatriska rehabiliteringsklinikema även framdeles borde

vara landstinget. Kommunerna skulle därför inte incitages

ment att bygga upp alternativ till den specialiserade geriatris-

ka rehabiliteringen. Syftet skulle i stället bl.a. att skapa vara

goda förutsättningar för ett väl fungerande samarbete mellan kommunen och landstingets geriatriska rehabiliteringsfunk-

tion. Geriatriska kliniker finns vid nästan alla länssjukhus och i vissa fall också vid länsdelssjukhus. Antalet fullt utvecklade geriatriska klinikplatser bedömdes vara ca 7 000 år 1989.

I regeringens proposition prop. 199091:14 uttalades att

ansvaret för rehabilitering inte kan och inte bör avgränsas till en huvudman. Kommunen föreslogs få för rehabiliett ansvar

teringsinsatser vid de sjukhem som övertogs från landstingen

samt i övriga särskilda boendeformer.

Riksdagen har nyligen med anledning av regeringens

proposition prop. 199293: 159 om stöd och service till vissa funktionshindrade beslutat om en ändring i hälso- och sjuk-

vårdslagen. Ändringen innebär att landstingen skall erbjuda

habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshind-

rade och tolktjänst. Kommunerna skall i särskilda boendeformer, bostäder med särskild service samt i dagverksam-

heter svara för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för

de personer med funktionshinder inom för som ryms ramen kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. I kommuner som övertagit hemsjukvården innefattar detta även ordinärt boende.

2.5.2 Förändringar under år 1992

I enkäten från februari 1993 har kommunerna

uppskattat omfattningen av personalförändringar i ordinärt boende och

i särskilda boendeformer, exkl. den personal tillkommit som i nya boendeenheter.

48 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård Tabell 8 Personalökning 1992, årsarbetare, enligt kommunernas bedömning

man årsarbetare med rehabiliterande arbetsuppgifter. Till detta kommer överfördes från landstingen och dels

personal som

den kommunen anlitar via tjänsteköp.

som

Landstingen har under år 1992 reducerat antalet vårdplat-

för vård med 573 och planerar under år 1993

ser geriatrisk

reducering med 311 vårdplatser. Antalet medi-

en ytterligare

cinskt färdigbehandlade har från november 1991 till mars 1993 minskat med ca 1 600.

17 har vidare under år 1992 genomfört olika

landsting organisatoriska förändringar eller planerar att genomföra

sådana under år 1993. En del av dessa förändringar avser

medicinklinik och geriatrisk klinik

t.ex. sammanslagning av

med gemensam ledning.

kommuner har i enkätsvaren uppgivit att de är oroa-

Många de över minskningen inom landstingens geriatriska vård. En

stor del kommunerna har också framfört behov av förtyd-

av

ligande beträffande ansvarsfördelningen samt uttryckt en oro

över att gränsen kan förskjutas från landsting till kommuner. Kommunerna skulle därmed få ta ett större ansvar än vad som var avsikten.

2.5.3 Kommitténs bedömning

De kommittén tagit fram visar att resurserna för

uppgifter

rehabilitering har minskat. Kommittén vill här

geriatrisk

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård 49

framhålla att enkäten endast ger information om lätt mätbara insatser. Den speglar däremot inte eventuella organisa-

nya tions- och arbetsformer för rehabiliteringen.

Minskningen av antalet platser måste ses mot bakgrund av

att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom geriat-

riken minskat kraftigt. Vârdresurser inom geriatriken har

det sättet frigjorts för aktiva rehabiliteringsinsatser. Till detta

kommer att kommunerna har gjort vissa förstärkningar sin

av

rehabiliteringskompetens. De sammantagna effekterna är

svåra att bedöma. Det har också legat utanför kommitténs uppdrag att bedöma huruvida resurserna inom rehabiliteringen svarar mot behoven. Den av kommittén genomförda patientstudien tyder emellertid att behovet rehabilitering

av hos medicinskt färdigbehandlade patienter år stort. De rehabi-

literingsinsatser som erbjöds patienterna efter utskrivningen

var samtidigt relativt blygsamma. Kommittén därför att

anser

det finns anledning att framhålla att rehabiliteringsfrågorna måste ökad uppmärksamhet i kommuner och landsting.

ges

Flera huvudmän har i enkätsvaren tagit upp frågor om den oklara ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun.

Det av riksdagen beslutade tillägget till hälso- och sjukvârdslagen, som träderi kraft den l januari 1994, innebär i

sig en markering av rehabiliteringsansvaret för båda huvud-

männen, men innebär inget egentligt förtydligande av ansvarsfördelningen.

Kommittén anser att det är angeläget att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör dock i första hand ske mellan huvudmännen. Kommittén har också erfarit att Social-

styrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-

det för närvarande utvecklar ett gemensamt principprogram

för rehabilitering inom hälso- och sjukvården.

Av kommunernas enkätsvar framgår slutligen att en stor

andel uppmärksammat behovet av utveckling och kompetens-

uppbyggnad. Tidigare tjänsteköp avvecklas och kommunerna anställer i högre omfattning egen rehabiliteringspersonal. En

strävan förefaller även vara att höja kompetensen hos övrig

personal liksom att bygga ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning.

50 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård

2.6¶Ersättningsnivåer

2.6.1¶Bakgrund

Äldredelegationen anförde sin rapport Ds 1989:27 att det

fastställs vårddygn borde stimulera utbyggnaden pris som per

adekvata boende- och vårdformer. Kostnaden för att driva av dessa service- och värdformer borde därför läggas till grund för Delegationen ansåg även att det fanns skäl

prissättningen.

för differentiering av priset. Det innebar att ett något

en

högre pris borde tillämpas för akutsjukvården, där den ge-

nomsnittliga självkostnaden är högre än inom den somatiska

långtidssjukvården. För anläggningar som huvudsakligen har

omvårdnadsinriktning borde priset fastställas med utgångs-

en

punkt i de genomsnittliga självkostnadema som landstingen

har.

Regeringen tog inte frågan i sin proposition prop.

upp 199091:14 eftersom propositionen inte innehöll något för-

slag om obligatoriskt betalningsansvar.

Socialutskottet ansåg bet. l99091:SoU9 att den metod

föreslogs för att fastställa ersättningsbeloppets storlek för

som den somatiska längtidssjukvården inte skulle tillämpas beträffande akutsjukvården. En sådan metod skulle kräva för-

mellan kommuner och landsting. Risk fanns för

handlingar

administrativt merarbete och tvister mellan dessa. Beloppet borde utskottet i stället motsvara den omvårdnad som

enligt

patienten erhåller kliniken. Utskottet anförde att kommu-

och landsting bör dock i framtiden kunna träffa överensner kommelser ersättningsbeloppets storlek. Utskottet förut-

om sätter därför att översyn de bestämmelser som reglerar

en av

beräkningen ersättningen för betalningsansvaret för den

av somatiska korttidssjukvården kommer till stånd efter några

år.

Utskottet att ersättningen skulle baseras de senast

angav

kända faktiska uppgifterna från landstingen och uppskattade

kostnaderna vårddag, i 1992 års prisnivå, till l 800 kro-

per

för somatisk akutsjukvård. Utskottet berörde dock inte nor

prissättningen vârddag inom den geriatriska frågan om per

vården. Omvårdnadskostnaden vârddag inom den geriat-

per riska vården beräknades senare av regeringen prop. 199091: 150 till 1 300 kronor i 1992 års prisnivå.

Betalningsansvar för somatisk akutsjukvârd och geriatrisk vård 5 l

2.6.2¶Problembeskrivning

Landstinget och Kommunförbundet i Värmland har framfört

önskemål om ändringar i lagen om kommunalt betalningsan-

svar som gör det möjligt för varje län att bestämma priset

per

vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Bakgrunden är att landstinget har samordnat och integrerat den

geriatriska vården med den somatiska vården vid medicinavdelningarna. Sedan november 1992 har huvudmännen i länet

också tillämpat en enhetlig ersättning.

Svensk Geriatrisk förening har i skrivelse till kommittén framfört att den differentierade avgiften för medicinskt får-

digbehandlade patienter borde ersättas med en enhetlig avgift.

På flera länsdelssjukhus har den geriatriska kliniken efter Ädelreformen blivit sektion inom invårtesmedicin. Flera

en

sjukhus prövar gemensamma vårdavdelningar för olika spe-

cialiteter för att patienter inte skall behöva byta vårdavdelning når en annan specialitet tar över det medicinska ansvaret.

Stockholms läns landsting har i skrivelse till kommittén framhållit att huvuddelen av de patienter i akutsj ukvården för vilka ersättning för fårdigbehandlad tid utbetalas vårdas inom de intemmedicinska klinikerna. Kostnadsnivån för dessa patienter torde i de flesta fall inte nämnvärt skilja sig från

den som gäller för de patienter som år färdigbehandlade och

väntar vid de geriatriska klinikerna. De geriatriska klinikerna har också genom de strukturförändringar som successivt

genomförts inom landstinget kommit att nå en högre själv-

kostnad per vårddag än som var fallet för ett antal år sedan.

2.6.3 Kommitténs bedömning

Som tidigare påpekats ansåg socialutskottet, att kommuner

och landsting i framtiden bör kunna träffa överenskommelser

om storleken ersättningen för betalningsansvaret.

Kommittén har övervägt att föreslå att de centralt fastställda priserna redan nu upphör och ersätts av lokalt överenskomna priser. Kommittén anser dock att det är viktigt att nuvarande ekonomiska incitament finns kvar ytterligare tid framöver

en på en nivå, som innebär en reell ekonomisk stimulans till

förändring.

Den pågående omstruktureringen inom landstingen har

52 Betalningsansvar för somatisk akutsjukvárd och geriatrisk vård

emellertid aktualiserat frågan enhetligt pris för somatisk om och geriatrisk vård. Den nuvarande skillnaden

akutsjukvård i för den somatiska akutsjukvården respektive den priser

vården kan ha bidragit till att patienterna där ofta-

geriatriska

vårdas längre efter att de bedömts medicinskt färdigbere handlade. Först längre fram kan incitamentets långsiktiga och mer bestående effekter bedömas. Kommittén har emellertid överredan föreslå enhetlig ersättningsnivå för medivägt att nu en cinskt patienter. Detta skulle dock förändra

färdigbehandlade för den ekonomiska reglering, genomförts i grunderna som

länen, såvida inte staten också beslutar om länsspeciñka

enhetliga ersättningsnivåer.

Kommittén föreslår i stället att utrymme ges för att lokalt överenskomma enhetlig ersättning för medicinskt om en

patienter inom somatisk akutsjukvård och färdigbehandlade

vård. Landsting och kommuner i ett län bör således

geriatrisk

få komma överens enhetlig ersättning för medicinskt om en

färdigbehandlade patienter inom ramen för de ersättnings-

nivåer lagts fast i lagen om kommunernas betalningsansom Det innebär att ersättningen inte får understiga den svar.

lägsta ersättningen eller överstiga den högsta ersättningen

enligt lagen. Huvudmännen i länet får därigenom möjlighet

ersättningsnivåema till den organisation och an-

att anpassa

för rehabiliteringen, är mest lämpad i svarsfördelning som respektive län. innebär att förändring i betalningsansvarsla- Förslaget en

gens 8 § måste göras.

3 för somatisk

Betalningsansvar långtidssjukvård

3.1 Vård i

landstingets regi

3.1.1¶Bakgrund

Syftet med ett betalningsansvar för den somatiska långtids-

sjukvården var att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig vård, oberoende den bedrivs

av om inom kommunens egen verksamhet, hos landstinget eller i

privat regi. Äldredelegationen föreslog att betalningsansvaret

skulle omfatta långvårdskliniker, långvårdssjukhus, centrala

sjukhem samt sjukhusansluten hemsjukvård. Ett sådant betalningsansvar förutsattes påverka verksamhetsplanering, ekonomisk planering och långsiktiga strukturella överväganden.

Kommuner och landsting förutsattes, i en samordnad verk-

samhetsplanering, komma fram till hur värdinrättningar

som omfattas av betalningsansvaret skulle utvecklas. Pâ kortare sikt kunde avstämning behöva göras vilka resursföränd-

av ringar kommunerna skulle besluta om och hur dessa förändringar kunde återverka på behovet av landstingens vårdresurser. En möjlighet kunde vara att dessa avstämningar skedde i samband med det årliga budgetarbetet. Det kunde också finnas skäl för att någon form preliminära uppgörelser

av träffades mellan kommuner och landsting vilka volymer

om

betalningsansvaret borde uppgå till. Med ett sådant underlag skulle preliminära ersättningar kunna erläggas under löpande

verksamhetsår. En slutlig reglering kunde sedan ske efter verksamhetsårets slut. I propositionen förutsattes att kommunema i länet tillsammans med landstinget skulle komma överens om formerna för samarbetet.

Enligt regeringens proposition borde ersättningen som kom-

munerna skall betala till landstinget, inom för betal-

ramen ningsansvaret, utformas så att kommunernas och landstingens beteenden påverkas enligt reformens syfte. Den ersättning

54 Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvárd

skulle tillämpas mellan kommuner och landsting föresom slogs därför administrativt fastställd ersättning. Ersätt-

vara en ningen borde ligga på en nivå som motsvarar den genomsnitt-

liga självkostnaden inom landstinget för respektive slag av

verksamhet betalningsansvaret För att reducera

som avser. behovet återkommande förhandlingar lokal nivå borde

av

regeringen i ett övergångsskede fastställa ersättningarna.

Målsättningen borde att i ett skede övergå till ett

vara senare system med lokalt bestämda ersättningar.

Riksdagen beslutade i enhetlighet med regeringens förslag. Regeringen har i en förordning, på grundval av överens-

kommelser mellan huvudmännen i respektive län, fastställt

vilka sjukhem omfattas betalningsansvaret samt läns-

som av

priserna vårddygn. Uppräkning priserna sker årligen

per av med hänsyn till skatteunderlagets förändring och fastställs av

regeringen. Den ekonomiska regleringen i varje län har utgått

från ovanstående beräkningsmodell. Betalningsansvaret förväntades påskynda en angelägen omställning från värd i gamla sjukhusanläggningar med en stor

andel flerbåddsrum till service och vård i moderna särskilda boendeformer.

3.1 .2 Förändringar år 1992. och planerade förändringar

år 1993

Kommuner och landsting i varje lån har lokala överenskom-

melser, som reglerar betalningsansvaret för den somatiska

långtidssjukvården. Totalt omfattades ca 3 400 vårdplatser av

regleringen. Avtalstidens längd varierar. 12 avtal upphör vid utgången år 1993, 18 ut i och med år 1995 och 16

av löper Minskningen antalet platser under år 1992

senare. av var relativt liten, 130.

För år 1993 planeras enligt landstingen ytterligare minskning med 290 vårdplatser.

Kommunerna har under år 1992 ersatt landstingen för soma-

tisk långtidssjukvård motsvarande 3 196 platser.

3.1.3 Kommitténs bedömning

Minskningen av antalet platser inom den somatiska långtids-

sjukvården har varit relativt liten under år 1992. För år 1993

Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvârd 55

planeras en minskning med 290 vårdplatser. En stor del av

avtalen mellan landsting och kommuner löper dock ut under år 1994 eller senare. Vad detta kan innebära för kommuner-

nas utnyttjande av landstingens platser för långtidssjukvård

kan för dagen inte bedömas. Takten i avvecklingen hittills

tyder dock på att landstingens långvårdsresurser kan komma

att bestå under relativt lång tid. Det finns mycket som talar

för att kommunerna i inledningsskedet prioriterat utbyggnaden

av alternativ för att ta hand om medicinskt färdigbehandlade

patienter.

Ett långt övergångsskede kan medföra att vårdresursen

hamnar vid sidan av den pågående utvecklingen när det gäller

vârdinnehåll, standard m.m.

Kommittén anser att utvecklingen av landstingens långtids-

sjukvård bör följas noga. Avsikten är att denna vård successivt skall ersättas av lokala vård- och boendealtemativ. Det nuvarande systemet med av regeringen fastställda priser blir

i ett längre tidsperspektiv otympligt, eftersom kostnadsbilden

förändras efter hand. I den mån en kommun avser att utnyttja

landstingets längvärdsresurser även i ett längre eller obestämt

tidsperspektiv bör berörda huvudmän, enligt kommitténs

mening, överväga en överföring av resursen från landsting till kommun. Kommunen kan då göra nödvändiga avvägningar

mellan upprustningsbehov m.m. av denna verksamhet och andra verksamheter i kommunen.

3.2¶Enskild vård

3.2.1¶Bakgrund

Vården vid enskilda vårdhem har samma karaktär som den vård som drivs av landstingen och borde därför enligt rege-

ringens proposition prop. 199091:14 omfattas av kommu-

nens samlade ekonomiska ansvar.

Betalningsansvaret föreslogs därför gälla även vård vid enskilda sjukhem med inriktning mot somatisk långtidssjuk-

vård samt konvalescenthem i de fall ett landsting har svarat för placeringen. I de fall kommunen svarar för placeringen vid ett enskilt vårdhem överenskommer kommunen i civilrättslig ordning med huvudmannen för hemmet vilken

om

ersättning som skall utgå. I propositionen förutsattes att det

i allmänhet skulle vara kommunen som skulle fatta beslut om

56 Betalningsansvar för somatisk lángtidssjukvárd

placering vid ett enskilt vårdhem.

Även i de fall landstinget beslutar placering kommer

om vården att omfattas kommunens betalningsansvar. På sam-

av

sätt som vid placering på en landstingsinrättning bör

ma

vårdplanering ske med den enskilde och kommugemensam

företrädare. Kommunens betalningsansvar bör även i nens detta fall inträda först efter varseltid om fem dagar. När

en kommunen placerar någon ett enskild vårdhem får kommu-

ett ekonomiskt ansvar för vården. Detta behöver inte nen

regleras i lag.

3.2.2 Förändringar under år 1992

För att få uppfattning om förändringen av volym och

en

vid de enskilda vårdhemmen till följd Ädelre-

inriktning av

formen har länsstyrelserna under oktober 1992 tillställts en enkät, avseende all enskild vård dvs. även vård för psykiskt sjuka och korttidsvård. Vissa uppgifter från detta material redovisas i tabell

Tabell 9 Nytillkomna enskilda vårdhem 1992

Omhändertagande av medicinskt färdig-

Av enkätsvaren framgår att antalet platser vid enskilda vårdhem har ökat med 546 under tiden januari-oktober 1992. Den största ökningen har skett för enheter med huvudsak-

en lig inriktning på boende med omvårdnad sjukvård. Totalt har det tillkommit 17 enheter med 441 platser, varav huvuddelen

Betalningsansvar för somatisk långtidssjukvárd 57

i Stockholms, Östergötlands och Västerbottens län. Antalet

enheter för omhändertagande medicinskt färdigbehandlade

av

patienter med inriktning utslussning har ökat med 6 enheter

om totalt 77 platser.

En förändring har skett även befintliga vårdhem, där

antalet platser i vissa fall har ökat, i andra minskat. Nettoeffekten år dock en minskning med 13 platser.

Kommunernas ersättningar till enskilda vårdgivare under år 1992 motsvarar 2 278 årsplatser.

3.2.3 Kommitténs bedömning

Den ökning av antalet platser vid enskilda vårdhem som skett under tiden januari-oktober 1992 uppgår till ca 5 %. Betalningsansvaret för denna vård är dock att betrakta

som en övergångslösning. Huvudmodellen bör vara att kommunerna träffar avtal direkt med de enskilda vårdhemsägarna. Detta innebär att kommunerna bör fatta beslut om bistånd och träffa

civilrättsliga avtal om ersättningen. Av enkätsvaren från

februari 1993 framgår också att så oftast sker. Endast 5 % av kommunernas kostnader för enskild vård har utgjorts

av

ersättning till landstingen.

4¶Övrigt

4.1¶Landstingsfria kommuner

4.1.1¶Bakgrund

I såväl Äldredelegationens rapport Ds 1989:27 som regeringens proposition prop. 199091 : 14 förutsattes att ansvaret för äldre- och handikappomsorgen skulle vara detsamma för de landstingsfria kommunerna som för övriga kommuner.

Iden mån de landstingsfria kommunerna inte tidigare samordnat socialtjänsten och hälso- och sjukvården borde den

hälso- och sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner

skall vara ett primärkommunalt ansvar, stå under socialnämn-

dens ledning. Enligt socialutskottets bedömning bet. 199091:SoU9

berörs de landstingsfria kommunerna av lagen om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Detta innebär

enligt utskottet att dessa värdinrättningar i princip skall vara särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen. Landstingsförbundets inventeringar har visat att det fanns

ett relativt stort antal medicinskt färdigbehandlade patienter

sjukhusen i de landstingsfria kommunerna. Antalet färdig-

behandlade patienter har också Ökat under senare år. Mot

denna bakgrund föreslogs i propositionen prop. 199091: 150

att också de landstingsfria kommunerna skulle tillämpa ett motsvarande styrsystem som det obligatoriska betalningsansvaret.

Utskottet ansåg 199091:SoU25 det också motiverat att

de landstingsfria kommunerna ñck del av det statsbidrag, som

utgör ersättning till övriga kommuner åren 1992-1994. En förutsättning bör vara att dessa kommuner internt tillämpar ett motsvarande styrsystem som betalningsansvaret mellan landsting och kommuner.

60 Övrigt

4.1 .2 Tillämpningen

Malmö kommun

Primärvården, organisatoriskt tillhör sjukvårdsförvalt-

som

ningen, hade t.o.m. april 1993 ansvar för sjukhemmen. Sjuk-

hemmen svarade dels för längtidsvård av patienter med behov

medicinsk vård tillsyn och omvårdnad dygnet runt dels för av

utredning, rehabilitering, akut omhändertagande av sviktpa-

tienter samt avlastning för hemsj ukvärd och hemtjänst. In- och utskrivning till ukhemsvård skedde efter medicinsk bedömning. Sjukhemmen betraktades således inte som en särskild boendeform. I oktober 1992 fanns ca l 400 sjukhemsplatser dvs. 120 platser per 1 000 invånare 80 är och äldre.

ca

Fr.o.m. maj 1993 har ansvaret för sjukhemmen överförts till socialnämndema och betraktas därmed som särskilda boendeformer. Sjukvårdsförvaltningen svarar även fortsätt-

ningsvis för driften och budgeten. Förändringen ses som en

Övergångslösning och kan komma att ändras igen från år 1994.

Primärvården har även ansvaret för sjukvård i särskilda boendeformer samt sjukvård i eget boende inklusive kvälls-

och nattpatruller.

Under år 1992 hade primärvården betalningsansvar för

medicinskt färdigbehandlade patienter från akutsj ukvården och

kliniken för geriatrik och rehabilitering.

Särskilda rutiner för vårdplanering finns. Dessa innebär att

anmälan från akutsjukvården till primärvården sker när en patient bedöms klinikfárdig och vårdplanering kan påbörjas. Vårdplanering sker därefter under de 8 följande dagarna.

Betalningsansvar inträder dag 9 patienten är medicinskt

om

fårdigbehandlad. Vârdplaneringssj uksköterskai primärvården

avgör patient från akutsj ukvården eller kliniken för geriat-

om

rik och rehabilitering kan vara aktuell för socialtjänstens

insatser eller sjukhemsvård. Om patient är medicinskt

en

fårdigbehandlad och erbjuds insatser av socialtjänsten men tackar nej inträder inget betalningsansvar.

Kommunen har under år 1992 byggt gruppbostäder och

nya

ålderdomshem och flera skall byggas under år 1993. Antalet kommer härigenom att nära fördubblas under dessa två år, från 453 i maj 1992 till 955 vid utgången av år 1993. Befint-

liga servicelägenheter uppgår till 554. Under 1993 planeras

Övrigt

ytterligare 43. Antalet gruppboendelägenheter för åldersdementa i socialtjänsten var i oktober 1992 128. Under 1993

planeras ytterligare 3

Primärvården har under 1992 nyanställt 45 distriktssköter-

skor som förstärkning inom hemsjukvården och förfogar

därmed över 87 distriktssköterskor exkl. mottagnings- och BVC-sköterskor och 118 undersköterskor.

Antalet färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård var lll i mars 1992. Vid mätningen i september hade antalet minskat till 58, vilket var 8 % av antalet belagda vårdplatser. Av dessa 58 anmälda färdigbe-

handlade patienter i september hade primärvården betalningsansvar för 10 patienter vid mätningstillfállet. I mars 1993 hade antalet färdigbehandlade patienter ökat till 97, vilket

motsvarade 11 % av belagda vårdplatser.

Göteborgs kommun

Göteborgs kommun har sedan år 1989 tillämpat en form av

betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter.

Socialdistrikten debiterades l 000 kr per vârddag för det antal vårddagar som översteg 30 000. Detta ledde bl.a. till att

antalet vårddagar för medicinskt färdigbehandlade patienter

inom akutsjukvården minskade från ca 45 000 till ca 25 000

år 1989. Medel för personalförstärkning och utveckling tillde-

lades distrikten och handlingsplaner togs fram. Från och med

år 1992 tillämpas ett betalningsansvar för akutsjukvârd,

som motsvarar det som gäller i övriga landet.

Stadsdelsförvaltningama har fått medel från länssjukvården motsvarande färdigbehandlade vid tidigare mätningar, dvs.

åren 1989, 1990 och 1991. Detta överensstämmer med den överföring av medel som skett mellan landsting och kommuner i övriga landet.

Den geriatriska vården, som i nuläget omfattar 600 vårdplatser, har från och med år 1993 överförts från distriktssjuk-

vården till länssjukvården.

Sjukhemmen har fr.0.m. april 1993 förts över till statsdelsnämnderna och betraktas härmed som en särskild boendeform.

Distriktssj ukvården ansvarar för sjukvård i eget boende och särskilda boendeformer. Rutiner för samverkan mellan akut-

sjukvården och stadsdelsförvaltningama finns. Uppföljning

62 Övrigt

och korrigering sker kontinuerligt.

Utbyggnad har skett såväl alternativa boendeformer som

av hemtjänst och hemsjukvård. Av totalt överförda medel från

akutsjukvården och staten utnyttjas 30 % för betalning till

ca

akutsjukhusen och 50-60 % till förstärkning av olika hemtjänstinsatser, alternativa boendeformer, hemsjukvård samt

hjälpmedel och rehabilitering.

Antalet medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akut-

och geriatrisk vård 307 i 1992 eller 14 %

sjukvård var mars

antalet belagda vårdplatser. I september 1992 var motsvaav rande siffror 334 och 15 % och i mars 1993 286 och 13 %.

Gotlands kommun

Primärvården ansvarade t.0.m. år 1992 för sjukhem, rehabiliteringsklinik och hemsjukvård i eget boende samt särskilda

boendeformer enligt kompetensprincipen, dvs. sjukvård i

dessa boendeformer. Socialtjänsten svarade för övriga insat-

ser.

Den 1 januari 1993 genomfördes omorganisation i Got-

en lands kommun, vilket innebar tillkomsten av en länsvårdsnämnd med för länssjukvård och fyra vårdnämnder

ansvar

för socialtjänst, omsorgsverksamhet och primär-

med ansvar vård. I samband härmed fick sjukhemmen status som särskild boendeform. För närvarande finns 296 sjukhemsplatser, dvs.

103 vårdplatser 1 000 invånare 80 år och äldre. ca per

Inget betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter tillämpas ännu och planeras inte heller genomföras

under år 1993.

Utbyggnad alternativa boendeformer eller förstärkning

av

andra insatser har inte skett i någon nämnvärd omfattning. av

utbyggnad gruppbostäder har tills vidare Tidigare planerad av

stoppats. En minskning antalet vårdplatser med 50 inom

av somatisk akutsj ukvård skall genomföras när det nya sjukhuset i Visby tas i bruk.

Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter totalt 23

var i 1992 vilket motsvarade 12 % av vårdplatsema. Mot-

mars svarande siffror vid mätningen i september 1992 var 18 och

9 %. Även vid marsinventeringen 1993 antalet färdigbe-

var handlade patienter 18 8 %.

Övrigt 63

4.1.3 Kommitténs bedömning

Göteborg tillämpar ett betalningsansvar för medicinskt färdig-

behandlade patienter inom akutsj ukvården, däremot inte men inom den geriatriska vården.

I Malmö tillämpas ett betalningsansvar för färdigbehandlade patienter inom såväl akutsjukvård geriatrisk vård.

som Gotland tillämpar inte betalningsansvar för medicinskt fär-

digbehandlade patienter, varken inom somatisk akutsjukvärd

eller geriatrisk vård.

Andelen medicinskt färdigbehandlade patienter inom soma-

tisk akutsjukvård ligger för samtliga landstingsfria kommuner något över riksgenomsnittet. För den geriatriska vården är

andelen medicinskt färdigbehandlade patienter i Malmö och Göteborg högre, 30 % och 20 % jämfört med 16 % för landet som helhet mars 1993. I vilken mån de system tillämpas i Malmö och Götesom borg stämmer överens med riksdagens intentioner är en bedömningsfråga. Noteras måste dock att Gotland inte tillämpar

någon form av betalningsansvar över huvud taget.

4.2¶Psykiskt långtidssjuka

4.2.1¶Bakgrund

Under ett drygt decennium har kraftig utflyttning ägt

en rum

från de stora mentalsjukhusen. En följd utflyttningen från

av institutionerna är ett växande behov alternativa boendeforav mer även för psykiskt störda. Bland de boendeformer som behövs kan nämnas olika former gruppboende och av gruppbostäder också t.ex. bostäder med bostadskomplement men i en närliggande lokal eller lägenhet varifrån stödinsatsema i boendet kan utgå.

Ãldredelegationen föreslog i sin rapport Ds 1989:27 att

kommunerna skulle ett betalningsansvar för somatisk lång-

tidssjukvård samt för färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården och den psykiatriska vården. Syftet att

var

stimulera en utbyggnad av alternativa öppenvårdsinsatser och

särskilda boendeformer för service och omvårdnad också för

psykiskt långtidssjuka. I regeringens proposition prop. 199091 : 14 konstaterades att det finns samordningsproblem mellan landstingens psykiat-

riska vård, socialtjänst, primärvård och andra samhällsorgan. Med hänvisning till att den statliga Psykiatriutredningen f.d. mentalservicekommittén tillsätts med uppgift att utreda ansvarsfördelningen lades i propositionen inte fram något förslag

betalningsansvar för färdigbehandlade inom om obligatoriskt den psykiatriska vården. Däremot föreslog regeringen att kommuner och kunde träffa frivilliga överenskom-

landsting melser, vilket riksdagen också fattade beslut om. Möjligheten till frivilliga överenskommelser betalningsansvar för psy-

om kiskt långtidssjuka har emellertid i praktiken inte alls utnyttjats.

Psykiatriutredningen har i december 1992 överlämnat sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet SOU 1992:73. Betänkandet innehåller ett förslag till obligatoriskt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka. Utredningens förslag bereds för närvarande inom regeringskansliet.

4.2.2 Den aktuella situationen

Det bidraget för utbyggnad särskilda boendeformer

statliga av omfattar även gruppbostäder för psykiskt långtidssjuka. Socialstyrelsen har för år 1992 tillstyrkt ansökningar motsvarande 143 lägenheterplatser i särskilda boendeformer, som är

utformade för människor med psykiska funktionsspeciellt hinder.

Kommunerna har i enkätsvaren angett utbyggnad för 169

en psykiskt långtidssjuka år 1992 samt planerar en ytterligare utbyggnad under år 1993 för 155 personer.

har reducerat den psykiatriska vården med 692

Landstingen platser under år 1992 och planerar ytterligare reduceringar med 386 platser för år 1993.

17 har i enkätsvaren beskrivit olika problem till

landsting

att betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade följd av

inom den psykiatriska värden införts. patienter

De har bl.a. anfört att psykiskt långtidssjuka är lågprioriterade när det gäller alternativa boendeformer. Detta visar även Socialstyrelsens Stimulansbidrag som under år 1992 sammanlagt beviljades till 143 lägenheter platser för psykiskt långtids-

såväl kommuner landsting avvaktar förändsjuka. Många som

till följd Psykiatriutredningen och ser svårigheter att

ringar av

verksamheten innan dessa är kända. Sjukhemmen, planera

före Ädelreformen även för

som utnyttjades psykiskt långtids-

sjuka med somatiska omvårdnadsbehov används numera, en-

ligt flera landsting, endast i mindre omfattning för psykiskt långtidssjuka.

81 kommuner har också angett problem liknande slag

av

med att betalningsansvar tillämpas för psykiskt långtids-

sjuka.

4.2.3 Kommitténs bedömning

Av enkätema till huvudmännen framgår att en relativt liten utbyggnad av särskilda boendeformer, som utformats speciellt

för psykiskt långtidssjuka, har skett. Samtidigt fortsätter minskningen av platser inom den slutna psykiatriska vården.

Kommittén vill understryka att detta utgör tecken på

att psykiskt sjukas behov alternativa vård- och boendeformer får

av stå tillbaka för andra motsvarande behov, så länge

gruppers som de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Inga län har hittills ingått frivilliga överenskommelser

om

betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den

psykiatriska vården och enligt vad kommittén erfarit planeras heller inga sådana. Detta talar enligt kommitténs mening för

ett snart beslut om obligatoriskt betalningsansvar även för psykiskt långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva föränd-

ringar som skett som en följd av betalningsansvaret inom

somatisk akutsjukvård och geriatrisk värd även komma

psykiskt långtidssjuka till del. Kommittén vill dock framhålla att huvudmännen haft problem att tillämpa begreppet medicinskt

färdigbehandlad inom nuvarande betalningsansvar. Det är

rimligt att anta att detta kan bli ännu svårare för psykiskt

störda patienter. Det är därför rimligt att begreppet får

en tydlig definition, eller att frågan regleras annat sätt, innan ett eventuellt betalningsansvar införs.

4.3¶Folkbokföring

4.3. 1 Bakgrund

Kommittén har fått frågor om ändring av folkbokföring kan

ske under patients vistelse enhet där kommunen har

en

betalningsansvar. Frågor har även ställts angående kostnads-

ansvar för vård i särskild boendeform drivs

som av annan

kommun.

Fr.0.m. den l juli 1991 gäller en ny folkbokföringslag.

Enligt den får bor i särskild boendeform

en person som en folkbokföra sig i den församling där denna boendeform finns. Alternativt kan den enskilde välja att folkbokföringen i den

tidigare hemförsamlingen skall fortsätta att gälla.

Folkbokföringen kan däremot i princip inte ändras när vård

vid institution för sjukvård. Det gäller också privata

ges en

sjukhem. Iden ekonomiska regleringen som gjorts inför genomföran-

de Ädelreformen har det emellertid oftast varit så att res-

av pektive kommun erhållit medel motsvarande de folkbokförda vid landstingens sjukhem oberoende av sjukhemmens geogra-

fiska belägenhet.

I flera kommuner har överenskommelser träffats som innebär att folkbokföringskommunen åtager sig kostnadsansvaret för vårdas på sjukhem i annan kommun. En

personer som en sådan överen skommelse strider dock mot kommunallagen i de fall den enskilde väljer att folkbokföra sig i den kommun där

sjukhemmet är beläget.

4.3.2 Kommitténs bedömning

Socialtjänstkommittén har nyligen i sitt delbetänkande om

rätten till bistånd inom socialtjänsten SOU 1993:30 föresla-

ändring i socialtjänstlagen, innebär undantag från

git en som regeln att kostnadsansvarig kommun är den där den enskilde är folkbokförd. En förutsättning är att personen efter beslut

kommunen vistas i särskild boendeform i en annan av en kommun. Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1994. Den föreslagna ändringen innebär således att en kom-

kan komma överens med en annan kommun om att bemun tala för vård i en särskild boendeform även om folkbokföringen ändras.

Socialtjänstkommittén föreslår följdändring i lagen

även en

kommunernas betalningsansvar som innebär att betalnings-

om ansvaret för efter beslut en kommun vistas

personer som av i särskild boendeform åvilar den kommun som beslutat om

en vistelsen.

kommer, enligt vad kommittén erfarit, att remiss-

Förslaget

behandlas. Kommittén finner därför ingen anledning att lägga

något eget förslag i denna fråga.

Ändring av folkbokföring under ukhusvistelse kan i princip inte ske. Kommittén har Riksskatteverket erfarit

av att någon

ändring av denna regel inte är aktuell.

sou 1993:49

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Dir. 1991:105

Utredning om tillämpningen av det kommunala

betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården

Dir. 1991:105

Beslut vid regeringssammanträde 199 l 1-28

Chefen för socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg

anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppgift att följa och utvärdera det kommunala betalningsansvar som införs

fr.o.m. den l januari 1992 i anslutning till huvudmannaskapsförändringen inom äldre- och handikappomsorgen. Kommit-

tén skall därvid särskilt beakta betalningsansvarets konsekvenser för den enskilde och dess strukturella och ekonomiska effekter liksom den praktiska tillämpningen systemet och

av dess tekniska konstruktion. Kommittén bör även ha till

upp-

gift att föreslå förändringar i utformningen av systemet med

betalningsansvar, om detta skulle behövas för att dess syfte skall uppnås eller för att annars undvika oavsedda effekter.

Kommunernas nya ansvar

Riksdagen beslutade i december 1990 med anledning av förslag i propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m. prop. 199091 14, SoU9, rskr.

:

70 Bilaga I

97 om reformering av äldre- och handikappomsorgen.

en Reformen innebär b1.a. att kommunerna fr.0. m. den l januari 1992 får skyldighet att inrätta dels särskilda boendeformer

en för service och omvårdnad, dels bostäder med särskild service samt dagverksamheter. Vidare övertar kommunerna från

landstingen ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Sådana inrättningar kommer

att utgöra en särskild boendeform för service och omvårdnad. Kommunerna får ett betalningsansvar för den somatiska långtidssj ukvård som inte förts över till kommunerna och för vilken landstingen har ett fortsatt verksamhetsansvar. Ett betalningsansvar införs också för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvård och geriatrisk vård. Kommunerna får vidare genom reformen en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård i de särskilda boendeformema och ges också en befogenhet att ge hemsjukvård i ordinärt boende. Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som följer av äldrereformen

prop. 199091:150, bil. 1:3, SoU25, rskr. 384.

Betalningsansvarets utformning och omfattning

Kommunerna ges genom äldrereformen ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Den l januari 1992 övertar kommunerna ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättrtingar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Detta

Övertagande regleras i lagen 1990:1402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Enligt förordningen 1991: 1277 Övertagande av vissa sjukhem och andra värdin-

om rättningar skall kommunerna, om inte annat avtalas mellan respektive kommun och landsting, överta drygt 500 enheter for

långtidssjukvård med sammanlagt ca 31 000 vårdplatser. För

de övertagna ukhemmen får kommunerna ett samlat ansvar för driften och verksamheten.

Kommuner och landsting ges också möjlighet att avtala om

Övertagande av andra vårdinráttningar för långtidssjukvård.

Landstingen kommer emellertid även i fortsättningen att driva vissa vårdenheter for somatisk långtidssjukvård vilka har samma

omvårdnadsinriktning som de överförda sjukhemmen. Detta

gäller b1.a. sådana vårdinrätmingar som har ett upptag-

Bilaga 1 71

ningsområde som täcker flera kommuner. Med syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig vård införs därför ett betalningsansvar för kommunerna. Detta regleras i lagen 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för

viss hälso- och sjukvård. Enligt sammanställning bifogas

en som

som bilaga omfattar betalningsansvaret den 1 januari 1992 drygt

3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Den

tidigare nämnda ekonomiska regleringen baseras bl.a. kommunernas tillkommande kostnad för betalningsansvaret för dessa

vårdplatser. Ett obligatoriskt betalningsansvar för kommunerna införs vidare för medicinskt färdigbehandlade inom landstingens

somatiska korttidssjukvård och geriatriska vård. Totalkostnaden för

medicinskt färdigbehandlade upp-skattades i prop. 199091: 150,

bil. 1:3, till l 870 milj. kr. En skatteväxling mellan kommuner

och landsting genomförs motsvarande 70 % av beloppet. Vidare

utbetalas till kommunerna under tre år ett särskilt statsbidrag 1 500 milj. kr. för att täcka viss del resterande kostnader

av

för betalningsansvaret.

Uppföljning och utvärdering av äldrereformen

I propositionen 199091: 14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. uttalades att de föreslagna

förändringarna i bl.a. ansvarsfördelningen mellan huvudmärmen

vad gäller samhällets service och vård till äldre och handikappade noga bör följas och att en samlad utvärdering av reformen bör presenteras efter fyra år. I propositionen anfördes också att en särskild delegation bör tillsättas för att följa effekterna

av

betalningsansvaret. Vid behandlingen av propositionen framhöll

Socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande att det är angeläget att studera effekterna av betalningsansvaret och att justeringar måste kunna göras om oönskade effekter uppstår.

Regeringen beslutade den 12 september 1991 socialsty-

att ge relsen i uppdrag att följa och utvärdera äldrerefonnen. Socialstyrelsen har dessutom genom ett regeringsbeslut den 5 september 1991 fått ett särskilt uppdrag att följa och beskriva utvecklingen i fråga särskilda boendeformer för äldre och handikappa-

om

de. Dessa regeringsuppdrag har avgränsats till uppföljning och

utvärdering av de verksamhetsmässiga och ekonomiska effekter-

na av äldrereformen. Frågeställningar kring det särskilda betal-

72 Bilaga 1

ningsansvaret berörs inte i direktiven.

I socialutskottets betänkande med anledning av förslaget om den ekonomiska regleringen 19909l:SoU25 uttalades att en särskild kontrollstation borde ingå som ett led i uppföljning-

äldrereformen. Denna uppföljning borde avse en avstämen av ning den ekonomiska regleringen och företas under 1992.

av Regeringen har tidigare denna dag beslutat att en delegation angående behovet korrigeringar i förhållande till den

av ekonomiska regleringen till följd äldrereformen.

av

Uppdraget

Jag föreslår att regeringen tillsätter en kommitté för uppföljning

och utvärdering av systemet med ett kommunalt betalningsan-

Kommitténs uppgift skall vara att följa och analysera det svar. ekonomiska styrsystemets effekter och vid behov föreslå förändringar i det regelsystem finns området. Arbetet bör

som inriktas styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda samt på dess tekniska utforming. Kommitténs arbete bör omfatta ekonomiska konsekvenser av betalningsansvaret samt systemets inverkan på kvalitet i vård- och omsorgsarbetet.

I detta sammanhang bör påpekas att betalningsansvaret för lång-

tidssj ukvården primärt syftar till att ge kommunerna ett sammanhållet ekonomiskt ansvar för verksarnhetsmässigt övertagen

långtidssjukvård och sådan långtidssjukvård som drivs av landstingen. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inom

korttidssj ukvården och geriatriken avses få en mer direkt styrande funktion som incitament för kommunerna att bygga upp vård- och boendealternativ inom kommunen. Dessa delvis skilda

syften bör uppmärksammas i kommitténs analys och bedömningar.

Kommittén skall särskilt belysa bl.a. följande aspekter när det

gäller frågor teknisk konstruktion, tillämpning och effekter.

om

Omfattning och tillämpning av betalningsansvaret

Kommunernas betalningsansvar omfattar sådan somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksamhetsan-

Betalningsansvarets utveckling samt avgränsningen mellan

svar. nämnda värd och geriatrisk vård samt Övrig somatisk och psykiatrisk länssjukvård bör följas. I detta sammanhang bör också

Bilaga I 73

utvecklingen av frivilliga överenskommelser kring ett utvidgat

betalningsansvar studeras. Kommunen har även betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård som ges av enskilda vård-

givare. Tillämpningen av betalningsansvaret i förhållande till dessa vårdgivare bör också följas.

Kommunernas obligatoriska betalningsansvar omfattar vidare medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssj ukvärd och geriatrisk vård. Även när det gäller dessa bör omfatt-

grupper

ningen av betalningsansvaret följas upp.

Teknisk konstruktion Betalningsansvarets tekniska konstruktion när det gäller bl.a.

inledning av vårdplanering, varseltidens tillämpning, definition

av begreppet medicinskt färdigbehandlad samt metoder och ru-

tiner i övrigt rör betalningsansvaret skall följas och analyse-

som ras. Detsamma gäller ifråga om de vårdmässiga konsekvenserna för den enskilde som kan sammanhänga med den tekniska konstruktionen. Delegationen skall också följa ordningen för be-

räkning av ersättningar inom betalningsansvarssystemet samt vid behov föreslå förändringar.

Vård- och verksamhetsplanering

Utveckling av vårdplanering och dess effekter för den enskilde samt huvudmännens verksamhetsplanering kring gemensamma vårdresurser skall följas. Särskilt bör förändringar av antalet

medicinskt färdigbehandlade inom korttidssj ukvård och geriatrisk

vård studeras samt de ekonomiska konsekvenserna härav för de båda huvudmännen.

Statsbidrag för medicinskt färdigbehandlade avses utgå också

till de landstingsfria kommunerna. I propositionen om den ekonomiska regleringen framhålls betydelsen att antalet medi-

av

cinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården minskar även i dessa kommuner. En förutsättning för det statliga bidraget bör

därför enligt vad som framhålls i propositionen vara att dessa kommuner internt tillämpar motsvarande styrsystem som betalningsansvaret mellan landsting och kommuner. Kommittén bör beskriva vilket sätt och med vilka effekter sådana interna styrsystem praktiseras inom de landstingsfria kommunerna.

74 Bilaga 1

Ramar för arbetet Kommitténs arbete skall ske i samråd med de myndigheter och organisationer berörs av de ovan nämnda frågorna. Kontakt

som kan vidare behöva tas med bl.a. ÄDEL-avgiftsutredningen dir. 1991:79. Kommittén bör senast under november 1992 avlämna

delrapport till regeringen. Kommitténs arbete bör vara avsluen tat senast den l maj 1993. För arbetet gäller regeringens direk-

tiv till samtliga kommittéer angående utredningsforslagens in-

riktning dir. 1984:5.

Hemställan Med hänvisning till vad jag anfört hemställer jag att regeringen

bemyndigar chefen för Socialdepartementet

att tillkalla kommitté omfattad av kommittéförordningen

en - 1976: l 19 med högst fem ledamöter för att följa upp tillämp-

ningen det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och

av

sjukvården,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande,

att besluta sakkunniga, experter, sekreterare och annat

om biträde till kommittén.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och

bifaller hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga 2

Patientstudie

Innehåll

Sid. Sammanfattning 76 1 BakgrundSyfte 78

2 Metod 79 3 Resultat 82 3.1 Beskrivning av patienter 82

3.1.1 Ålder och kön 82

3.1.2 Medicinsk status samt ADL-status 83 3.2 slutenvård 87

3.2.1 Klinik 87

3.2.2 Orsak till inskrivning 87

3.2.3 Antal inskrivningar de senaste tre månaderna 88

3.2.4 Fortsatt vård vid annan klinik 88 3.3 Vårdplanering Tider 89

-

3.3.1 Deltagare i vårdplanering 89

3.3.2 Vårdtider och intervall för planering m.m. 90 3.4 Boendeform och vårdinsatser efter utskrivning 92

3.4.1 Boende 92

3.4.2 Vârdinsatser 94

3.4.3 Anhöriginsatser 97 3.5 Patientens bedömning 97 3.6 Områdesvis redovisning 100

76 Bilaga 2

Sammanfattning

Denna studie, omfattar 129 patienter folkbokförda i

som Jönköping, Vetlanda, Värnamo, Dorotea, Vilhelmina samt socialdistrikten 5 och 11 i Stockholms kommun, avser att

belysa betalningsansvaret ett patientperspektiv, då närmast

ur patienternas delaktighet i samt rutiner och arbetssätt vid vårdplanering och val av insatser.

De patienter som ingår i studien vårdades medicin-,

kirurg-, ortoped- eller geriatriska klinikerna. Ytterligare en

förutsättning att de bedömdes ha behov av insatser efter

var

utskrivning från sjukhuset samt att vårdplanering slutförts

under veckorna 3 och 4 år 1993. Studien bygger på intervju-

gjorda i två steg. Under patienternas sjukhusvistelse har

er

såväl patienter avdelningspersonal och vårdplaneringsan-

som

svarig i kommunen intervjuats. Ca 14 dagar efter att patien-

ten skrivits ut från sjukhuset har en uppföljande intervju gjorts med patient och vårdplaneringsansvarig. Den dag pati-

enten bedömdes medicinskt fårdigbehandlad gjorde avdel-

ningspersonalen en bedömning av patientens ADL-status samt

medicinska status enligt det s.k. RUG-systemet.

Studiens uppläggning i två steg medför att ett visst bortfall

är naturligt. Detta beror på att patienter vårdas kvar sjuk-

hus, har âterinskrivits, avlidit eller skrivits ut till konvalescenthem eller liknande där avståndet omöjliggjort en andra

intervju.

Eftersom urvalet kommuner år litet ger studien ingen

av

grund för generalisering. Resultaten kan dock ge en ungefär-

lig bild den aktuella situationen.

av

Sammanfattningsvis visar studien att:

de mycket gamla dominerar, den genomsnittliga åldern

-

är 82 år,

huvuddelen patienterna kom från eget boende och

av -

skrevs ut igen till eget boende med hemtjänst och an-

dra insatser i varierande omfattning. Ingen skrevs ut

utan att få någon form av insatser,

hälften patienterna vårdades på medicinklinik och

av -

en tredjedel geriatrisk klinik,

Bilaga 2 77

majoriteten kom in på grund av akut sjukdom. Ca en

-

femtedel av inskrivningama var planerade,

en fjärdedel av patienterna hade varit inskrivna på

sjukhus vid mer än ett tillfälle de senaste 3 månaderna,

nästan två tredjedelar av patienterna klarade att äta, förflytta sig och gå toalett själva eller nästan själva den dag de bedömdes medicinskt färdigbehandlade,

en tredjedel av patienterna bedömdes tillhöra kategorin

rehabilitering, dvs. var i behov av sjukgymnastik eller

arbetsterapi varje vecka. Fä patienter erhöll dock sjukgymnastikrehabilitering eller dagverksamhet efter

utskrivningen,

drygt hälften av patienterna var enligt egen utsago

-

delaktiga i vårdplaneringen och enligt Vårdplaneringsansvarig knappt två tredjedelar. De lokala variationer-

na var stora, vid vårdplaneringen deltog oftast personal från vårdav- -

delningkommun alternativt vårdavdelningkommun

primärvård,

medianvärdet för den totala vårdtiden var 13,5 dagar medan medianvärdet för tiden mellan inskrivning och till dess patienten bedömts medicinskt fardigbehandlag

var 11 dagar,

samtliga patienter som skrevs ut till eget boende erhöll -

hemtjänst i varierande omfattning. Vanligast var hem-

tjänst två till tre gånger per dag,

en tredjedel av patienterna fick hjälp av anhöriga efter

-

utskrivningen. Vanligast var hjälp av barn,

vid intervjun på kliniken uppgav en femtedel av patien- terna att de ville stanna längre sjukhuset. Efter

utskrivningen ansåg drygt 12 % att de skrivits ut för

tidigt. Av dem som före utskrivningen ville stanna

längre sjukhuset hade en tredjedel samma uppfattning även efter utskrivningen,

78 Bilaga 2

två tredjedelar av patienterna var nöjda med service- -

och vårdinsatsema.

BakgrundSyfte

I förarbetena till Ädelreformen betonades vikten tidig och

av

vårdplanering mellan kommun och landsting.

gemensam Dessutom förutsattes att den enskilde skulle ges möjlighet att

delta i vårdplaneringen och kunna påverka

den gemensamma utformningen av service och vård.

Syftet med studien är mot denna bakgrund bl.a. att utifrån den förändrade situationen med en aktiv gemensam planering av patienternas vård- och serviceinsatser beskriva arbetssätt

och ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. För de patienter, som av avdelningspersonalen bedöms ha ett

behov av insatser efter utskrivning från sjukhuset, görs en anmälan om vårdplanering till kommunen. Den vårdplaneringsansvarige inom kommunen tar därefter kontakt med berörda och vårdplanering inleds. Arbetssättet ställer krav på lokala samverkansrutiner innebär tidiga kontakter och

som informationkommunikation under vårdtiden och i samband med utskrivningen. Studien belyser tidsintervall för vårdplaneringsarbetet, vårdtidens längd, vilken personal som deltar

i vårdplaneringen m.m.

Beslut om insatser efter utskrivningen måste ofta fattas med kort varsel. Dessa förutsättningar kan på olika sätt påverka

patienterna. Kommuner och landsting har i en enkät, april

1992, redovisat sin syn på patienternas delaktighet i plane-

ringen inför utskrivningen från sjukhuset. Enligt 47 % av de

svarande deltar alltid patienten i planeringen inför utskrivningen medan 38 % av de svarande uppger att patienten ofta deltar.

Denna studie vill bl.a. belysa patienternas upplevelse av medverkan i vårdplaneringen, möjligheten att påverka valet

insatser efter utskrivningen samt deras syn på vård och av service. Studien vill också visa medicinsk status och ADL-

status på patienter som är medicinskt färdigbehandlade.

Bilaga 2 79

2¶Metod

Patientstudien genomfördes under veckorna 3-9, 1993. Dessa veckor får sägas vara normala arbetsveckor. Ett antal orter har valts som representerar olika delar landet, olika be-

av folkningsstorlek och áldersstruktur. De valda orterna avviker inte markant från ett snitt i landet.

De kommunersocialdistrikt som ingår är Jönköping, Vet-

landa, Värnamo, Dorotea, Vilhelmina samt socialdistrikt 5 Katarina-Sofia och 1l Brännkyrka i Stockholm. Vid de sjukhus som betjänar dessa områden har fyra kliniker valts

att ingå nämligen medicin-, kirurg-, ortoped- och geriatriska

klinikerna. Valet har gjorts mot bakgrund att dessa klini-

av

ker, enligt Landstingsförbundets inventeringar, före reformen

hade ett stort antal medicinskt färdigbehandlade patienter.

Samtliga patienter som under veckorna 3 och 4 fanns vid ovannämnda kliniker ingår. En förutsättningar var att patienterna bedömts ha ett behov av insatser efter sjukhusvistelsen och att vårdplanering slutförts. Studien genomfördes i form av intervjuer i två etapper. Den första under patientens vård-

tid på sjukhus och en uppföljande intervju 14 dagar efter

ca att patienten skrivits ut.

Det mätinstrument som utarbetats har indelats i 6 delar och har besvarats dem bäst känner till uppgifterna näm-

av som

ligen patienten, vårdplaneringsansvarig hos kommunen och

avdelningspersonal. För intervjuerna har anlitats personer som genom tidigare arbete eller fritidsengagemang har kunskap ocheller erfarenheter av med service- och

personer vårdbehov. Efter att vårdplanering genomförts har kommu-

nens vårdplaneringsansvariga kontaktat intervjuaren och informerat om aktuell patients bakgrundsuppgifter samt det

vid vårdplaneringen bedömda behovet av insatser efter utskrivningen. Därefter har intervjuaren kontaktat kliniken och

vid besök på avdelningen intervjuat personal och patient. Efter utskrivningen har kommunens vârdplaneringsansvariga

lämnat uppgifter om faktiska insatser. Patienten har

senare besökts i hemmet och därvid bl.a. lämnat sina synpunkter

vårdtidens längd, den på sjukhuset genomförda planeringen

inför utskrivningen samt utformningen insatserna efter

av

utskrivningen. Avdelningspersonalen har bedömt patientens behov

av re-

sursinsatser enligt RUG-systemet Resurs-Utnyttjande-Grup-

80 Bilaga 2

per. Detta amerikanska system har utvecklats för att ge en

rättvisande bild resursâtgången när det gäller äldre mer av

patienter. Bedömningen enligt RUG-systemet har gjorts av avdelningspersonalen dag som patienten bedömts

samma

medicinskt färdigbehandlad. Detta bedömningssystem använ-

des vid Landstingsförbundets inventering av färdigbehandlade

patienter i 1992. Patientens ADL-status har samtidigt

mars bedömts utifrån de tre funktionerna födointag, förflyttning och toalettbesök. Detta har följts upp efter utskrivningen.

Bedömningen har poängsatts utifrån hjälpbehovet. ADL-sum-

kan för patient från 3 oberoende patient

man varje totalt

i funktionerna födointag, toalettbesök och förflyttning till 10

beroende samt sondmatad patient.

helt

Studien har förutsatt att kommunens vårdplaneringsansvari-

tagit kontakt med intervjuaren och lämnat uppgifter om ga

där vårdplanering genomförts. För att kontrollera patienter

under de aktuella mätveckoma inklude-

att samtliga patienter i studien har flödesanalys gjorts. Uppgifter har härvid

rats en inhämtats från aktuella kommuner och socialdistrikt om hur

anmälts för vårdplanering, som vård-

många patienter som

planering inletts för, som bedömts medicinskt färdigbehandlade skrivits ut från sjukhus de aktuella veckorna.

samt som

Bilaga 2 81

Tabell l Patientflödet veckorna 3 och 4 jämfört med antal patienter i studien

Jön- Vet- Vär- Dorotea Soc. Soc.

köping landa namo Vilhel- distr.5 distr. 1l

mina

Anmäld vårdplanering 42 35 21 l0 26 21

lnledd vårdplaneringz 36 32 20 10 25 21

Medicinskt firdigbeh 22 14 20 10 23 13

Utskrivna4 29 14 20 10 21 12

Antal patienter i studien 30 15 27 ll 25 21

Patient som av avdelningspersonal anmälts till kommunen grund av behov av insatser. 2 Patienter för vilka vårdplanering inletts. 3 Patienter som av läkare bedömts medicinskt färdigbehandlade. 4 Patienter med behov av insatser, som skrivits ut från sjukhus.

Studien har omfattat patienter för vilka vårdplanering slutförts. Vid jämförelse av antalet patienter i studien med patientflödet de aktuella veckorna framkommer att studien har fångat det antal patienter som ligger i intervallet mellan in-

ledd vårdplanering och medicinskt färdigbehandlade. Antalet

för vilka vårdplanering slutförts ligger i detta intervall.

Eftersom studien genomförts i två steg år ett internt bortfall

mellan stegen naturligt. De patienter som intervj steg ett

kan i steg två bortfalla grund av att de fortfarande vårdas

på sjukhus, avlidit, återintagits på sjukhus eller flyttats till

konvalescenthem eller liknande där avståndet omöjliggjort en andra intervju. Totalt är skillnaden i antal mellan steg ett och steg två 28 patienter. Ett mindre bortfall i patientintervj uema beror på att patienter varit förvirrade, kunnat tala eller velat medverka i studien. Ett annat bortfall i steg två beror

82 Bilaga 2

att patienten varit hemma för kort tid efter utskrivningen. detta förekommer ett bortfall varierar från Utöver som till Socialdistrikt ll har ett större bortfall i vissa

fråga fråga.

områden. Resultaten från detta område mås-

frågor än övriga

te därför tolkas med försiktighet.

3¶Resultat

3.1¶Beskrivning av patienter

3.1.1 Ålder och kön

En dominerande del de patienter ingår i studien är av som Den genomsnittliga åldern är 82 år. 15 %

ålderspensionårer.

90 år och endast 4 % år under 65 år. Åldern varierar är över mellan 54 och 95 år. Åldersfördelningen framgår av nedan-

stående diagram.

Diagram l Åldersfördelning

Födelseår

Genomsnitts åldern är 82 år

3003.31:

lâtlI5%

40-64lr 66-74Ir 75-79lr 80-84Ir 86-89Ir 0-39lr

lokala variationer förekommer mellan dei studien Inga stora områdena. Vetlanda har dock en högre andel pati-

ingående

är 85 år eller äldre. Socialdistrikt ll har en högre enter som andel patienter som är under 75 år. det könsfördelningen år 66 % kvinnor och 34 %

Når gäller

Bilaga 2 83

män. Det kan jämföras med könsfördelningen för hela be-

folkningen, som för åldersintervallet 80 år och äldre är 65 % kvinnor och 35 % män.

3.1.2 Medicinsk status samt ABL-status

Av de 129 patienterna som ingick i studien bedömdes 107

medicinskt färdigbehandlade. Avdelningspersonalen har bedömt dessa patienters medicin-

ska status samt ADL-status i samband med att de bedömts medicinskt färdigbehandlade. ADL-summans sammanlagda medelpoäng för samtliga funktioner var totalt 3,9 i den 10-

gradiga skalan. Nästan samtliga patienter klarade födointag

själva eller nästan själva medan knappt 34 klarade förflyttning och en något mindre andel klarade toalettbesök själva eller nästan själva. Ca 60 % av patienterna klarade såväl att äta som förflytta sig och på toaletten själva eller nästan själva. Endast fyra patienter behövde total hjälp med födointaget helmatas och lika många var sängbundna. 18 patienter var inkontinenta.

Tabell 2 Patienternas ABL-status

3 9

,

Samma bedömning gjordes efter utskrivningen varvid me-

delpoängen 3.7. Det då två patienter som behövde

var var

total hjälp med födointag helmatning, 18 patienter var inkontinenta och ingen patient var sängbunden. Vid jämförelse

bör observant på att antalet patienter inte är det-

man vara

efter utskrivning totalt i studien beroende att samma som åtta patienter avlidit samt att 20 patienter skrivits ut.

Vid Landstingsförbundets inventering av medicinskt färdig-

84 Bilaga 2

behandlade patienter från 1992 var det sammantagna mars hjålpbehovet för ADL-funktioner 5,2. Skillnaden samma beror sannolikt till största delen att patienturvalet i de

båda studierna år olika. I Landstingsförbundets inventering färdigbehandlade patienter medan urvalet i ingår samtliga

denna studie är de patienter där vårdplanering slutförts under

tvåveckorsperiod och under mätperioden dessutom

en som

bedömts medicinskt färdigbehandlade. Härigenom ingår un-

der samtliga de patienter skrivs ut direkt

mätperioden som

efter bedömningen och klarar sig själva med lite stödinsatser.

I Landstingsförbundets inventering ingår även patienter som

väntar på landstingsvård. En annan skillnad är att annan

bedömningen vid Landstingsförbundets inventering gjordes

den dag då inventeringen genomfördes medan i denna studie

bedömningen gjorts dag patienten bedömts får-

samma som

digbehandlad. Bedömningen patienternas ADL-status dagen då patient-

av medicinskt fårdigbehandlad jämfört med efter utskriven var ningen uppvisar ingen större skillnad. Andelen vårdtunga få, de fanns i Jönköping samt i socialdistrikten

patienter var

5 och ll. De tyngsta patienterna kan beskrivas enligt sex

följande:

En 85-årig kvinna som skrivits från ålderdomshem. Behövde helmatas, inkontinent och sångbunvar

den. Den sammanlagda ADL-poängen var Den

medicinska statusen bedömdes minskad funktionssom förmåga. Patienten förvirrad. utskriven. var

En 92-årig kvinna skrivits från eget boende. som Behövde helmatas, var inkontinent och sängbunden.

Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicin-

ska statusen bedömdes kliniskt komplext. Patiensom ten inte förvirrad. Enligt intervjuarens kommenvar patienten att äta, tala och låta sig be-

tarer vägrade

handlas. Patienten avled kliniken dagen efter inter-

vjun. Vårdtid 11 dagar.

En 75-årig skrivits från eget boende. man som Patienten själv, inkontinent och sängbunden. var Den sammanlagda ADL-poängen Den medicinsvar ka statusen bedömdes minskad funktionsförmåga. som

Bilaga 2 85

Patienten var inte förvirrad. Återgång till eget boende

med hemtjänst två till tre gånger per dag, hemsjukvård

två till tre gånger vecka samt kvållspatrull. Får per

rehabilitering tre gånger per vecka via dagsjukvård.

Vårdtid 24 dagar.

En 86-årig man som skrivits från eget boende. Behövde helmatning, var inkontinent och behövde hjälp av två personer vid förflyttning. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga. Patienten var inte förvirrad. Patienten avled kliniken efter 27 dagars Vårdtid.

En 83-årig man som skrivits från gruppboende för åldersdementa. Behövde helmatas, hade kateter och behövde hjälp av två personer vid förflyttning. Den sammanlagda ADL-poängen var Den medicinska statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga.

Återgick till gruppboendet. Vårdtid 26 dagar.

En 81-årig kvinna som skrivits från eget boende. Patienten själv, hade kateter och var sängbunden.

Den sammanlagda ADL-poängen Den medicins-

var ka statusen bedömdes som minskad funktionsförmåga. Patienten var inte förvirrad. Efter 40 dagars Vårdtid

flyttades patienten till geriatrisk rehabiliteringsklinik.

ADL-bedömningen efter utskrivningen visade margi-

en

nell förändring jämfört med bedömningen kliniken. Detta

framför allt till följd av att tvâ av de mest vårdtunga patienterna avled innan utskrivningen samt att ytterligare två inte skrivits ut. En patient hade flyttats till geriatrisk klinik. Efter utskrivningen fanns två patienter behövde helmatas. Ingsom

en patient var sängbunden.

Bedömningen av patienternas orienteringsförmåga visade att

15 % var förvirrade i olika omfattning.

Avdelningspersonalen har bedömt patienternas medicinska status genom s.k. RUG-bedömning enligt något följande

av

altemativkategorier: rehabilitering, specialvård, kliniskt komplext, beteenderubbningar, minskad funktionsförmåga

eller annat i nämnd ordning dvs. patienten tillhör den kategosom först överensstämmer med patientens situation.

86 Bilaga 2

Tabell 3 RUG-bedömning

Medicinsk Andel patienter %

Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc. status

köping landa Vilhel- distr.5 distr.1 l

m0

mina

Rehabili-

Kliniskt komplext 10 20 l l 12 -

-

Beteenderubbning 5

- - - - - Minskad funktions-

svar Summa 100 100 100 100 100 100 n 30 15 27 11 25 21

Ovanstående tabell visar på lokala variationer. Totalt bedömdes 29 % tillhöra kategorin rehabilitering dvs. där behovet

eller arbetsterapi minst två timmar eller

var sjukgymnastik

vecka. 22 % tillhörde kategorin minskad

fyra gånger per funktionsförmåga dvs hade nedsatt funktionsförmåga men inga speciella medicinska problem som krävde kontinuerlig övervakning eller utredning. 18 % tillhörde kategorin annat dvs. stämde inte in på någon de övriga kategorierna. Hu-

av vuddelen dessa tillfälliga akuta tillstånd. Endast en

av var

bedömdes tillhöra kategorin beteenderubbningar och patient ingen bedömdes tillhöra kategorin specialvård.

Den enda patienten bedömdes ha beteenderubb-

som

ning 72-årig Han skrevs in från eget bo-

var en man.

ende grund att hustrun inte längre klarade vår-

på av

maken hemma. Når patienten bedömdes medi-

den av

cinskt fårdigbehandlad klarade han ADL-funktionema

självständigt. Han förvirrad till tid, rum och per-

var

Han skrevs ut till sjukhem för åldersdementa.

son.

Vårdtiden var 42 dagar.

Bilaga 2 87

Andelen patienter som bedömdes tillhöra kategorin rehabilitering varierade mellan områdena. Av dessa patienter skrevs 68 % ut till eget boende med hemtjänst, vanligast två till tre

gånger per dag. 13 av patienterna fick hemsjukvård, kvälls-

patrull och individuella hjälpmedel. Nästan hälften hade hjälp

av anhöriga och 15 fick sjukgymnastikdagverksamhet.

3.2 Slutenvård

3.2.1 Klinik Merparten av patienterna, 48 %, vårdades på medicinldinik.

34 % vårdades geriatrisk klinik, 10 % kirurgklinik och

8 % på ortopedklinik.

Av patienterna från socialdistrikt 5 och 11 vårdades flertalet

geriatrisk klinik medan i övriga områden vården vid medicinsk klinik dominerade.

Patienterna har inte överflyttats från landstingsvård

annan

under denna vårdperiod i någon högre utsträckning. Här

skiljer sig socia1distrikt5 där 40 % överflyttats från somatisk

akutsjukvård.

3.2.2 Orsak till inskrivning Tabell 4 Huvudsaklig orsak till inskrivning

Orsak Andel av patienterna

Planerad inskrivning 19

Akut inskrivning

plötslig förändring 45 -

successiv försämring 19 -

sociala skäl 1 -

övriga 12 -

88 Bilaga 2

Den orsaken till inskrivning var till 77 % akut

huvudsakliga

och 19 % Av de akuta inskrivningarna var 34

planerad.

föranledda förändring i hälsoläget medan 14

av en plötslig

berodde successiv försämring hälsan. En patient hade av skrivits grund sociala skäl. av

Andelen inskrivningar på grund av successiv försämring av

hälsan jämförelsevis högre i Värnamo och socialdistrikt

var ll.

3.2.3 Antal inskrivningar de senaste 3 månaderna

Avdelningspersonalen har uppgett hur många patienter som

varit inskrivna vid flera tillfällen de senaste tre månaderna. Cirka fjärdedelar patienterna hade varit inskrivna en tre av gång medan 15 % varit inskrivna två gånger. Fyra patienter

hade tre inskrivningstillfállen och patient fem.

en

Den varit inskriven fem gånger en 78-

patient som var

kvinna skrevs in från eget boende. Hon hade

årig som

vårdats vid klinik vid de tidigare vårdtillfallesamma Orsaken till inskrivningen var akut sjukdom och na. successiv försämring hälsan. Hon skrevs ut på egen av efter fyra dagars vårdtid. Klarade samtliga

begäran

ADL-funktioner själv och den medicinska statusen

enligt RUG-bedömningen var rehabilitering. Hon var

inte förvirrad och skrevs ut till eget boende med hem-

tjänst dagar i veckan samt trygghetsringning mor-

sex och kväll. Hon hade också hjälp av anhörigbam. gon Hon med insatserna och kände inte oro inför

var nöjd

utskrivningen. Patienten hade efter utskrivningen gjort

läkarbesök på sjukhuset, ett akut läkarbe-

ett planerat

sök samt fått ett hembesök av läkare.

3.2.4 Fortsatt vård vid annan klinik

För 7 % patienterna planerades fortsatt vård vid annan av klinik. Av dessa vårdades alla utom vid medi-

patienter en

cinklinik. skillnader förekommer mellan de olika område- Inga stora na.

Bilaga 2 89

3.3¶Vårdplanering Tider

-

3.3.1¶Deltagare i vårdplanering

Redan i förarbetena till Ãdelreformen betonades vikten att

av utveckla bra former för vårdplanering i samverkan och därmed även öka den enskildes möjligheter att delta och påverka insatserna efter utskrivningen.

I denna studie har den vårdplaneringsansvarige i kommunen

uppgett vilka personalkategorier som deltagit i vårdplanering-

en. De vanligaste kombinationerna av deltagare i vårdplane-

ringen var personal från vårdavdelningenkommunen och vårdavdelningenkommunenprimärvården, i båda fallen

32 %.

I Jönköping och Värnamo var kombinationen avdelning

kommunprimärvård vanligast medan i Vetlanda och socialdistrikt ll avdelningkommun vanligast. I socialdistrikt

var 5 förekom oftast kombinationen avdelningkommunannan, där annan i de flesta fall var en kurator.

Den vårdplaneringsansvarige har också tillfrågats om

patienten deltagit vid vårdplaneringen. Av svaren framkom att

62 % av patienterna varit delaktiga.

Tabell 5 Patientens delaktighet i várdplaneringen enligt vårdplaneringsansvarig

De lokala variationerna är stora. De växlar mellan 93 % och

20 % som varit delaktiga i vårdplaneringen.

90 Bilaga 2

Motsvarande fråga har ställts till patienterna varvid 54 %

svarat att någon pratat med dem om utskrivninghemgång.

Tabell 6 Patientens bedömning delaktighet i vårdplaneringen

av Delaktighet Andel av patienterna

svar

Totalt 100 n 129

Även här är de lokala variationema stora och växlar mellan 70 % och 10 %.

I de områden där den vârdplaneringsansvarige uppgett att

hög andel patienterna varit delaktiga i vårdplaneringen

en av har även högre andel patienterna uppgett detsamma.

en av

Detta tyder på viss samstämmighet mellan patientens och

en

den vårdplaneringsansvariges bedömningar.

3.3.2 Vårdtider och intervall för planering m.m.

Lagen kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdig-

om behandlade patienter innehåller regler om tidsintervall som har betydelse för när betalningsansvar inträder. Detta innebär att kommuner och landsting måste hålla reda på dessa intervall för att kunna reglera kostnaderna sig emellan.

Vårdavdelningen måste anmäla till kommunen de patienter

skrivits in och bedömts ha behov av insatser efter som som utskrivningen. Efter denna anmälan skall kommunen ta kontakt med avdelningen och komma överens med dem om när

vårdplanering kan inledas.

För att kommunen skall få tid sig att praktiskt ordna för

ska, enligt lagen, planeringstiden omfatta minst fem patienten

vardagar. När sedan patienten läkare bedömts vara medi-

av

cinskt fárdigbehandlad inträder betalningsansvar dagen där-

Bilaga 2 91

efter.

För patienterna i studien var medianvärdet för den totala

vårdtiden från inskrivning till utskrivning 13,5 dagar, dvs.

hälften av patienterna hade en vårdtid som var kortare än 13,5 dagar och hälften hade en vårdtid som var längre. Den längsta vårdtiden var 91 dagar och den kortaste var tvâ dagar.

Den patient som vårdats 91 dagar var en 87-årig kvinna. Hon vårdades på geriatrisk klinik och hade skrivits

in från eget boende. Orsaken till inskrivningen var

planerad på grund av successiv försämring av hälsan.

Hon klarade ADL-funktionerna födointag och förflytt-

ning själv och toalettbesök nästan själv. Vid förflytt-

ning behövde hon hjälp av en person. Enligt RUG-

bedömningen tillhörde hon kategorin rehabilitering.

Hon inte förvirrad. Patienten skrevs ut till eget

var

boende med växelvård vid sjukhem i tvåveckorsperio-

der. Hon fick hemtjänst två till tre gånger per dag,

hemsjukvård en gång per vecka samt insatser från

kvälls- och nattpatrull. Fick även hjälp av anhöriga och

hade tillgång till trygghetslarm. Patienten kände oro

inför utskrivningen vilket bottnade i svårigheter att

,

klara toalettbesök själv.

Vårdtidens längd varierar kraftigt mellan ortoped-, kirurgoch medicinklinikema å ena sidan och geriatriska klinikerna å andra sidan. Pâ de geriatriska klinikerna hade mer än 56 % av patienterna en vårdtid överstigande 30 dagar. De områden som hade patienter med långa vårdtider hade också flest patienter vid geriatriska kliniker.

Av materialet framgår att klinikerna relativt snabbt anmäler patienter till vårdplanering. Mer än hälften anmäler detta inom två dagar från inskrivningen men de lokala variatio-

är stora. I vissa områden anmäls 34 patienterna till nerna av

vårdplanering inom två dagar från inskrivningen medan i ett

område 15 % anmäls inom denna tid.

Kommunerna inleder också värdplaneringen snabbt. För ca

70 % av patienterna inleddes planeringen inom två dagar.

Medianvärdet för tiden mellan inskrivning och till dess

patienten är medicinskt färdigbehandlad var ll dagar, dvs.

92 Bilaga 2

hälften av hade en tid som var längre och hälften

patienterna

kortare än ll dagar. Aven denna tidsintervall uppvisar lokala variationer.

Den patient som vårdats längst innan han bedömts

fardigbehandlad var en 75-årig man som vårdats 235

dagar innan han bedömdes vara medicinskt färdigbe-

handlad. Han vårdades vid geriatrisk klinik och hade

flyttats dit från somatisk akutsjukvård. Han skrevs in

från eget boende. Patienten bedömdes kunna skrivas ut

till eget boende med hemsjukvårdsbidrag och hjälp av

hustrun. Planeringen omfattade dagverksamhet och bo-

stadsanpassning.

Tiden från patienterna bedömts medicinskt färdigbehandlade till de skrivits ut är oftast mycket kort. För enstaka patienter finns dock betydligt längre tider, den längsta var 30 dagar.

För de patienter som skrivs ut samma dag som de är medi-

cinskt färdigbehandlade sker ingen debitering av vårddagar

till kommunerna.

3.4 Boendeform och vårdinsatser efter utskrivning 3.4.1 Boende

Av dei studien ingående patienterna kom huvuddelen, 70 %

, från eget boende. 12 % kom från servicelägenhet och 6 % från ålderdomshem.

Bilaga 2 93 Tabell 7 Boendeform före inskrivning Boende- Andel patienter %

Servicehus

- Gruppboende

Av tabell 7 framgår att Jönköping och socialdistrikt 5 hade större andel patienter som skrevs från eget boende medan Värnamo och Vetlanda hade större andel skrevs in från

som

ålderdomshem och servicelägenheter.

94 Bilaga 2

Tabell 8 Boendeform efter utskrivning

Boende- Andel patienter % form Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc. Sum-

köping landa m0 Vilhel- distr.5 distr. 11 ma

mina

Eget boende

tillsammans -

anhörig 10 7 26 18 8 5 12

m.

30 33 30 28 60 10 33 - ensam

specific. 7 4 9 4 10 5 - - Servicehus servicelägenh. 13 13 30 4 14 14

- Ålderdomshem 3 7 7 9 4

- Gruppboende

svarej

Ca hälften patienterna skrevs ut till eget boende. Av tabell

av 8 att de lokala variationerna är större efter utskriv-

framgår

ningen. Högst andel hade socialdistrikt 5 med ca 70 %, där fanns också högst andel ensamboende, 60 % av totala antalet. Lägst andel skrevs ut till eget boende hade social-

som distrikt 11 med 25 %, där fanns också lägst andel ensamboende totalt 10 %.

23 patienterna skrevs in från eget boende skrevs ut

av som till eget boende, 21 patienter av de 129 bytte boendeform.

2 Vårdinsatser

Vårdplaneringsansvarig har bedömt behovet av insatser i samband med vårdplaneringen på kliniken samt uppgett faktiska insatser efter det att patienterna skrivits ut. Inga väsent-

skillnader föreligger mellan dessa uppgifter varför de

liga

faktiska insatserna redovisas här.

Bilaga 2 95

Tabell 9 Faktiska insatser efter utskrivning

Hemtjänstboendefonn Andel patienter %

Eget boendeservicelägerzhet

Hemtjänst

l-3 ggrvecka 8 -

1 ggdag 9 -

2-3 ggrdag 26 -

omfattning 20 - annan

Särskild boendeform

Kan avse mer än tre gångerdag eller mindre än en gångvecka.

Alla patienter skrivits ut till eget boende har erhållit

som

hemtjänst i varierande omfattning. Högst andel patienter,

26 %, ñck hemtjänst två till tre gånger per dag medan 9 %

ñck hemtjänst en gång per dag.

96 Bilaga 2

Tabell 10 Faktiska insatser från hemtjänsten efter utskrivning

Hemtjänst Andel patienter %

Jön- Vet- Värna- Dorotea Soc. Soc.

köping landa Vilhel- aims distr.11

mo

mina

-

svarej utskrivna särskild

Hemtjänstinsatser två till tre gånger per dag var vanligast.

Flest patienter med så mycket hemtjänst hade socialdistrikt totalt 44 %.

Hemsjukvård erhölls i mindre omfattning. Lokalt är variationema stora och växlar mellan några enstaka patienter till

än hälften av patienterna.

mer

Av övriga insatser hjälp från kvälls- och nattpatrull

var

vanligast, 24 patienter ñck hjälp kvällspatrull och sju pa-

av

tienter av nattpatrull. Sjukgymnastbehandlingrehabilitering

fick sju patienter tillgång till och lika många ñck tillgång till

dagverksamhetdagsjukvård. Övriga åtgärder såsom trygghetslarm, individuella hjälpme-

del och färdtjänst erhölls i varierande omfattning.

Bilaga 2 97

3.4.3¶Anhöriginsatser

Tabell ll Anhöriginsatser

svarej

Efter utskrivningen hade 33 % hjälp av anhöriga. De lokala

variationerna växlade mellan 52 % och 14 %. Vanligast

var hjälp av barn.

3.5 Patientens bedömning

Patienterna har intervjuats en gång på kliniken och gång,

en

ca tvâ veckor, efter utskrivningen. Vid intervjun på kliniken,

som genomfördes inför utskrivningen från sjukhuset har ca

20 % av patienterna uppgett att de skulle vilja stanna längre

sjukhuset. Skälen härför var bl.a. att de ville bli lite starkare, att de kände sig osäkra, var rädda för ensamheten eller väntade på byte av boendeform. Drygt 40 % tyckte att vårdtiden var lagom. Ett fåtal patienter tyckte att de kunde ha skrivits ut tidigare. Drygt 30 % har besvarat frågan vilket till största del berodde på att utskrivningen inte vara nära förestående och patienten därför inte tillfrågats. Efter utskrivningen ansåg 12 % att de skrivits ut för tidigt. Av dem som

före utskrivningen ville stanna längre på sjukhuset var det ca

30 %, åtta patienter, även efter utskrivningen hade sam-

som ma uppfattning. 15 % av patienterna kände oro inför utskriv-

ningen. Mer än hälften såg fram emot utskrivningen.

Det finns inget samband mellan korta vårdtider och känslan

98 Bilaga 2

hos dem att de blivit för tidigt utskrivna. av oro som tyckte Det gällde patienter och de hade långa vårdtider. Under-

fyra

laget är för litet för att dra några generella slutsatser.

hur servicen och vården fungerar i boendet har

Frågor om

också ställts till patienterna. Hälften anser att den fungerar bra medan 3 % inte är nöjda. 40 % har inte besvarat frågan. Huvudorsaken till detta är att en del inte skrivits ut, att en del varit hemma för kort tid för att intervjun skulle kunna

genomföras samt att några patienter avlidit. hälften patienterna ansåg att den hjälp de får av

Knappt av

hemtjänsten tillräcklig medan 7 %, nio patienter, ansåg

var

att den otillräcklig. När det gäller hemsj uppgav

var 5 %, de inte Även få patienter

sex patienter, att var nöjda.

missnöjda med övriga insatser, totalt 8 % eller lO patienvar ter. De brister uppgetts gäller bl.a. hjälpmedel, matdistri-

som

bution och i några fall missnöje med hemtjänsten.

Vid efter utskrivningen har patienterna bl.a. till-

intervjun

hur de mår jämfört med när de skrevs ut från

frågats om

De flesta patienterna har då uppgett att de mår

sjukhuset.

bättre eller lika bra när de skrevs ut. 6 %, åtta patien-

som ter, har uppgett att de mår sämre jämfört med när de skrevs

ut från sjukhuset. En dessa patienter återintogs sjuk-

av huset efter intervjun på grund att hälotillståndet strax av försämrats medan tre patienterna var förvirrade och en

av

väntade på att få flytta till gruppboende.

En kvinna hade vårdats på geriatrisk klinik en

72-årig

månad. Hon att hon skrivits ut för tidigt och

tyckte kände inför utskrivningen, jag var för svag. Hon

oro

fick hjälp från hemtjänsten en gång per dag och tyckte

att den otillräcklig vårdbiträdena har inte tid, jag

var

får inte den hjälp jag är beviljad. Enligt inter-

som

patienten mycket orolig, rädd för att vjuaren var var

ramla,hade ångest och behövde byta bostad grund

hon rörelsehindrad och bostaden saknade av att var hiss.

En kvinna hade vårdats på geriatrisk klinik ca

94-årig

3 veckor. Vid interjun avdelningen uppgav patien-

hon såg fram emot utskrivningen medan hon ten att

vid intervjun efter utskrivningen tyckte att hon skrivits

Bilaga 2 99

ut för tidigt. Hade hemtjänst två till tre gånger

per

dag, hemsjukvård dagligen samt kvällspatrull två gånger per kväll. Behövde enligt ADL-bedömning hjälp på

toaletten och hjälp att förflytta sig. Växelvårdades två veckor på sjukhem varannan månad. Hennes uppfatt-

ning om hemtjänsten var; personalen har för bråttom

hinner inte lära känna dom. Enligt intervjuaren - var

patienten åldersklen, troligen deprimerad och tyckte

inte om att vara ensam.

Vid intervjun på kliniken 19 patienter att de kände uppgav oro inför utskrivningen medan fem de patienter skriav som vits ut uppgav att de känt före utskrivningen. oro

En 83-årig kvinna hade vårdats på medicinklinik ca tre veckor. Hennes oro gällde att hon inte trivdes vårdavdelningen. Bytte boende från egen bostad till ålderdomshem bl.a. beroende behov av regelbunden

syrgasbehandling.

En 78-årig kvinna hade vårdats geratrisk klinik

drygt en månad. Vid intervjun avdelningen

uppgav patienten att hon både såg fram emot utskrivningen och kände oro. Efteråt angav hon att oron inför utskrivningen gällde ensamhet och osäkerhet inför hur hon skall klara sig hemma. Fick hemtjänst två till tre

gånger per dag, hemsjukvård dagligen samt hjälp av kvällspatrull. Även hjälp anhöriga och avlastning

av

sjukhem.

Intervjuarna har ombetts skriva ner sina kommentarersynpunkter i samband med intervjuerna. Bland de synpunkter

som rör nöjda patienter kan följande citeras: Makama är för närvarande helt nöjda med att ha den boendeform de har. Väl medvetna att de kan få hjälp med vad de behöver om från hemtjänsten. Vet också att de kan hem mat men avstår tills vidare. Fullt belåten, är tacksam och nöjd med hemtjänst och övrigt. Dessutom glad över att hans döttrar visar omtanke och den omsorg de har tillfälle att ge. Är glad och harmonisk. Nöjd och tacksam över den vård

100 Bilaga 2

hon fått på sjukhuset. Vet att hon kan få mer hjälp när hon

behöver av hemtjänsten.

Glädjande att möta människor trots relativt hög ålder

som kan och vill klara sig själv, trivs med tillvaron samtidigt som hon vet att hjälp finns när den behövs.

3.6 Områdesvis redovisning

Jönköping

IJönköping, med totalt 112 802 invånare, är 5 % av befolkningen 80 år och äldre. Kommunen har 29 platser i särskilda boendeformer per 100 inv. 80 år och äldre. Landstinget

för hemsjukvården i eget boende och i kommunen svarar

finns länssjukhuset Ryhov. Från Jönköping ingår 30 personer

i studien.

Vårdplanering sker vanligen i samverkan mellan personal från avdelnin kommun primärvård. Patienterna deltar, enligt

g

bedömning vårdplaneringsansvarig, i hög utsträckning,

av över 90 %, i vårdplaneringen som ofta sker genom ett plane-

ringsmöte. Vid hälften vårdplaneringarna har anhöriga

av

varit delaktiga. 34 patienterna att de deltagit i

av uppger

värdplaneringen. Patienterna hade, i jämförelse med övriga

områden, en något längre vårdtid och även värdplaneringen

utsträckt i tiden. var mer

Andelen vårdtunga patienter, dvs. patienter med behov av

hjälp för att åta, på toaletten och förflytta sig, var relativt

hög i Jönköping. l3 patienterna bedömdes enligt RUG-

av systemet tillhöra kategorin rehabilitering. Knappt hälften vårdades medicinklinik och 13 geriatrisk rehabiliteringsklinik. l5 patienterna bedömdes förvirrade.

av vara

80 % patienterna skrevs från eget boende medan ca

av hälften skrevs ut till eget boende. Av de patienter som bytte boendeform flyttade de flesta från eget boende till servicehus. Vanligaste insatsen i eget boende var hemtjänst två till

tre gånger dag. Få patienter erhöll hemsjukvård.

per

Ingen patient missnöjd med insatserna i boendet. 23 av

var patienterna tyckte att de skrivits ut i rätt tid, l patient tyckte

att utskrivningen skedde för tidigt och 2 patienter kände oro

inför utskrivningen.

Bilaga 2 101

Vetlanda Kommunen har totalt 27 946 invånare, 6 % är 80 år varav och äldre. Antalet platser i särskilda boendeformer är 28 per 100 invånare 80 år och äldre. för hem-

Landstinget svarar

sjukvård i eget boende. Närmsta sjukhus är

Höglandssjuk-

huset i Eksjö, avståndet år 3 mil. Geriatrisk klinik finns i ca

Nässjö. Antalet intervjuade personer 15.

var Vårdplaneringen i Vetlanda sker oftast i samverkan mellan personal från avdelning och kommun.

Vårdplaneringsansvarig har uppgett att ca 15 av patienterna deltagit i vårdplane-

ringen medan dubbelt så många patienter har bedömt att de

deltagit. Ingen av patienterna hade en vårdtid längre

som var

än 10 dagar. För 90 % patienterna inleds

ca av vårdplane-

ringen inom 2 dagar efter att anmälan inkommit till kommu-

nen. Över hälften patienterna 85 år och äldre, vilket av var är fler än i övriga områden. Ca hälften patienterna klarar av alla ADL-funktioner själva. En patient bedömdes

enligt RUG-systemet tillhöra kategorin rehabilitering. 15 vardera

tillhörde kategorierna kliniskt minskad funktions-

komplext,

förmåga och annat. En patient bedömdes förvirrad. vara 23 av patienterna skrevs från eget boende och mindre än hälften skrevs ut till eget boende. Ingen med

var missnöjd

servicen men en patient ansåg att hemtjänsten otillräckvar lig. 4 patienter bedömde att de skrivits ut för tidigt

men ing-

en patient kände oro inför utskrivningen.

Värnamo Antalet invånare är 31 376 4 % är 80 år och äldre. I varav kommunen finns 45 platser i särskilda boendeformer 100 per invånare 80 år och äldre. Landstinget för

svarar hemsjukvård

i eget boende och länsdelssjukhus finns i kommunen. Antalet intervjuade personer var 27.

Personal från avdelningkommunprimärvård samverkar i Vårdplaneringen. Hälften patienterna enligt bedöm-

av var,

ningen av vårdplaneringsansvarig, delaktig i Vårdplaneringen medan 23 av patienterna att de deltagit.

uppgav

Ingen patient behövde hjälp med födointag, patient

en var inkontinent och två patienter behövde hjälp två av personer vid förflyttning. Ca 40 % bedömdes

enligt RUG-systemet tillhöra kategorin minskad funktionsförmåga. Två patienter

102 Bilaga 2

var förvirrade. in från boende och lika många skrevs ut till 23 skrevs eget boende. 15 fick hemtjänst två till tre gånger per dag eget 23 fick i olika omfattning. Knappt hälften

och hemsjukvård

fick och drygt hälften hade hjälp av

hjälp av kvällspatrull

Två inte nöjda med servicen och två

anhöriga. patienter var otillräcklig. Tre patienter kände ansåg att hemtjänsten var

viss inför utskrivningen och tyckte att de skrevs ut oro sex

för tidigt.

DoroteaVilhelmina

finns 3 737 invånare. 6 % är 80 år och äld- I Dorotea varav Antalet i särskilda boendeformer är 52 per 100

re. platser

invånare 80 år i Dorotea. I Vilhelmina finns 8 452 över invånare, 4 % är 80 år och äldre. Antalet platser i varav särskilda boendeformer är 61 100 invånare 80 år och per för hemsjukvården i eget boende äldre. Landstinget svarar

samt har akutplatser på orterna. Närmsta länsdelssjukhus

finns i Lycksele. hälften patienterna delaktiga i vårdplaneringen

Drygt av var

vårdplaneringsansvarig medan l3 av patienterna uppenligt gav att de deltagit.

bedömdes så vårdtunga att de behövde

Inga patienter vara

med ADL-funktionerna i någon hög utsträckning. De

hjälp

tillhöra kategorin rehabilite-

bedömdes enligt RUG-systemet

och vilket oftast avsåg tillfälliga akuta tillstånd. ring annat Ingen patient bedömdes vara förvirrad. 23 skrevs in från eget boende och något

av patienterna

mindre skrevs till boende. Hemtjänstinsatser två till ut eget

dag vanligast. Ingen patient var orolig

tre gånger per var medan bedömde att utskriv-

inför utskrivningen en patient

skedde för En inte nöjd med servi-

ningen tidigt. patient var och patient ansåg att hemtjänsten var otillräcklig.

cen en

missnöjd med övriga insatser.

Ingen var

Antalet litet, 11, och det är därför svårt att

intervjuer var

dra några säkra slutsatser.

Socialdistrikt 5

Distriktet har 44 932 invånare 7 % är 80 år och ca varav Antalet i särskilda boendeformer är 25 per 100

äldre. platser

invånare 80 år och äldre. Landstinget svarar för hemsjukvård

Bilaga 2 103

i eget boende. Berörda sjukhus är Rosenlund, Ersta och Sö-

dersjukhuset. Antalet intervjuade 25.

personer var Det var vanligast att vårdplaneringen skedde i samverkan

mellan personal från avdelningkommunannan, där

annan

oftast kurator. Enligt vårdplaneringsansvarig drygt

var var

2 3 av patienterna delaktiga medan l5 patienterna

av uppgav

att de varit delaktiga. I 30 % vårdplaneringama

ca av var

enligt vårdplaneringsansvarig, anhörig delaktig.

Distriktet hade, tillsammans med Jönköping och socialdistrikt ll, de tyngsta patienterna. Nästan 23 bedömdes enligt

RUG-systemet tillhöra kategorin rehabilitering. l5

av patienterna förvirrade. var 80 % av patienterna skrevs in från eget boende och de flesta av dessa skrevs ut till eget boende. Nästan hälften fick

efter utskrivningen hjälp hemtjänsten två till tre gånger

av per dag och drygt hälften fick hemsjukvård i olika omfatt-

ning. Mer än 13 fick hjälp av kvällspatrull och än hälf-

mer ten fick hjälp anhöriga, företrädesvis barn. Ingen av av var missnöjd med insatserna men fyra patienter ansåg att hem-

tjänsten var otillräcklig och tvâ ansåg att hemsjukvärden

var

otillräcklig. En patient kände inför utskrivningen och två

oro

ansåg att utskrivningen skedde för tidigt.

Socialdistrikt 11 I distriktet finns ca 35 468 invånare 5 % är 80 år och varav äldre. Antalet platser i särskilda boendeformer är 55 100 per invånare 80 år och äldre. Landstinget för

svarar hemsjukvård

i eget boende och berörda sjukhus är Huddinge och Solberga. Antalet intervjuade personer var 21. Vårdplaneringen skedde oftast mellan personal från avdel-

ningkommun. Enligt vårdplaneringsansvarig deltog knappt hälften av patienterna i vårdplaneringen medan liten andel

en av patienterna har uppgett att de deltagit. I jämförelse med övriga områden fanns större andel en patienter som var under 75 år. Det fanns också något en

större andel värdtunga patienter. De flesta patienter bedömdes tillhöra kategorin minskad funktionsförmåga.

10 % var förvirrade. 23 av patienterna skrevs in från eget boende medan l4 skrevs ut till eget boende. Dessa fick hemtjänst i varierande

omfattning, hemsjukvård förekom i liten utsträckning. Av de

104 Bilaga 2

särskilda boendeformema sjukhem och servicehus van-

var

En inte att servicen fungerade bra och

ligast. patient tyckte

att hemtjänsten var otillräcklig. Denna

samma patient ansåg

kände inför utskrivningen och ansåg att utskriv-

patient oro ningen skedde för tidigt. En patient ansåg att hemsjukvården

var otillräcklig.

Bilaga 3

l S E 15 i Lm I | i S ä 1 1

m

m

E 1

e o m l m2 m m i 8 l | n N. N

o

3 w E w N mv m z mN o I e o w i l

. E 2 w v m S Z m 8 N N N

m c

M

. 3 S E 3 m å E ä m # å 2 o g

v E G 3 l E m I | | | J 4 | | | |

mm

w | l | I I | | I | | I m I | m | I 1

E A..ä | ä I I | | v w | å e m | | | |

G A..I m 2 : ä å h Z I 2 J

106 Bilaga 3

n N N v å

I å å l I I I 8 2 m I I I 2 å . ä I I I |

u

ma

2 | s e l å N G m o S I I 8 2 I I 2 I | | s

mN N n

ä å 3 3 S å o

m n G 3

AN I R v I N | m I l m I I mn I o o I N I | N I S u

Nv N v

å må å 8 8 i S 8 v å å a l | |

o m

u

s

ä 3 S ä å ä 2 ä | å .a a Ao8 S n

E

m mN å I 8 o : n I å å ä m n z N 8 I I m I | | | å N

.. 2 AnAvAm3 E. .,M .. . . u 99 Ö .wwo O 4

Statens 1993

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings-ochsamarbetsformeribiståndet.UD 36.Lagomtotalförsvarsplikt. Fö.

Kursplanerför gnmdskolan.U. 37Justitiekanslem. EnöversynavJKzsarbetsuppgifter

Ersättningför kvalitet och effektivitet. m.m. Ju.

Utformningavett nytt resurstilldelningssystemför 38.Hälso-och sjukvårdeni framtiden tre modeller. S.

- grundläggandehögskoleutbildning.U. 39.Engränsför ñlmcensuren.Ku.

4.Statligt stödtill rehabiliteringavtortyrskadade 40. Fri- och rättighetsfrågor.Del A och B. Ju.

flyktingar m. fl. S. 4l.Folk- ochbostadsräkningår 1990och i framtiden.

beroendeframkallandepsykofar- Fi. Bensodiazepinermaka. S. 42.Försvaretshögskolor.Fö.

6.Livsmedelshygienochsmåskaliglivsmedelsproduk- 43.Politik mot arbetslöshet.A.

tion. Jo. 44.Översynavtjänsteinkomstbeskattningen.Fi.

Löneskillnaderochlönediskriminering. 45.Trosa brytersig loss. Bytänkandeellerdemokratins

Om kvinnor ochmän arbetsmarknaden.Ku. räddning.C. böneskillnaderochlönediskriminering.Om kvinnor 46.Vissakyrkofrågor. C. och män arbetsmarknaden.Bilagedel.Ku. 47.Konsekvcnseravvalmöjligheterinom skola.

9.Postlag. K. barnomsorg,äldreomsorgoch primärvård. C. 10.En nydatalag.Ju. 48.Kommunalaverksamheteri egenförvaltning ochi l Socialförsäkringsregister.S. kommunalaaktiebilag.Enjämförandestudie.C. 12.Vardhögskolor 49.Ett år medbetalningsansvar.S.

kvalitet utveckling huvudmannaskap.U.

- - - 13.Ökadkonkurrens järnvägen.K. 14.EG ochvara grundlagar.Ju. 15.Svenskareglerför internationellomfördelningav

olja vid enoljekris. N. 16.Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi-

-

kommissionensforslag. Fi. 16.Nya villkor för ekonomiochpolitik ekonomi-

-

kommissionensförslag. Bilagor. Fi. 17.Ägandet radio och televisioni allmänhetens

av

tjänst. Ku. l8.Acceptans ToleransDelaktighet.M. l9.Kommunernaoch miljöarbetet. M. 20.Riksbankenoch prisstabiliteten,Fi. 21.Ökat personval.Ju. 22.Vad är ett statsrádsarbetevärt Fi. 23.Kunskapenskrona. U. 24.Utlänningslagen enpartiell översyn.Ku.

- 25.Socialaåtgärderför jordbrukare. Jo. 26.Handläggningenavvissasåkerhetsfrågor.Ju. 27.Miljöbalk. Del 1och M. 28.Bankstödsnämnden.Fi. 29.Fortsattreformeringav företagsbeskattningen.

Del Fi. 30.Rättentill biståndinom socialtjänsten.S. 31 Kommunernasroll alkoholområdetoch inom

.

missbrukarvården.S. 32.Ny anställningsskyddslag.A. 33.Åtgärderför attförberedaSverigesjordbruk och

livsmedelsindustriför EG. Jo. 34.Förarprövare. K. 35.Reaktionmot ungdomsbrott.Del A och B. Ju.

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Utbildningsdepartementet

Enny datalag.[10] Kursplanerför grtmdskolan.[2] EG och våra grundlagar. [14] Ersättningför kvalitet och effektivitet. Ökat personval.[21] Utformningavett nyttresurstilldelningssystemför

- Handläggningen vissasäkerhetsfrågor.[26]av grundläggandehögskoleutbildning. [3] Reaktionmotungdomsbrott.Del A och B. [35] Vårdhögskolor Justitiekanslern.EnöversynavlKzs arbetsuppgifter kvalitet utveckling huvudmannaskap.[12]

- - m.m. [37] Kunskapenskrona. [23] Fri- och rättighetsfrågor.Del A ochB. [40]

Jordbruksdepartementet

Utrikesdepartementet Livsmedelshygienoch småskaliglivsmedelsproduktion. Stymings-och samarbetsformeri biståndet.[l] [61

Socialaåtgärderför jordbrukare. [25]

Försvarsdepartementet

Åtgärderför att förberedaSverigesjordbruk och Lagom totalförsvarsplikt. [36] livsmedelsindustriför EG. [33] Försvaretshögskolor. [42]

Arbetsmarknadsdepartementet Socialdepartementet

Ny anställningsskyddslag.[32] Statligtstödtill rehabiliteringavtortyrskadade Politik mot arbetslöshet.[43] flyktingar m. fl. [4] Bensodiazepiner beroendeframkallandepsykofarmaka. Kulturdepartementet

- [51 Löneskillnaderoch lönediskriminering. Socialförsäkringsregister.[11] Om kvinnor ochmän arbetsmarknaden.[7] Rättentill biståndinom socialtjänsten.[30] Löneskillnaderoch lönediskriminering.Om kvinnor Kommunernasroll alkoholområdetoch inom ochmän arbetsmarknaden.Bilagedel. [8] missbrukarvården.[31] Ägandetavradio och televisioni allmänhetenstjänst. Hälso-och sjukvården framtideni tre modeller. [38] [17]

- Ett år medbetalningsansvar.[49] Utlänningslagen enpartiell översyn.[24]

-

Engränsför filmcensuren.[39]

Kommunikationsdepartementet Postlag.[9] Näringsdepartementet

Ökad konkurrens järnvägen. [13] Svenskareglerför internationellomfördelningavolja Förarprövare. [34] vid enoljekris. [15]

Finansdepartementet Civildepartementet

Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Trosabryter sig loss. Bytänkandeeller demokratins

kommisionensförslag. [16] räddning.[45] Nya villkor för ekonomioch politik ekonomi- Vissakyrkofrågor. [46]

kommisionensförslag. Bilagor. [16] Konsekvenseravvalmöjligheterinom skola, Riksbankenoch prisstabiliteten.[20] barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård. [47] Vad är ettstatsrådsarbetevärt [22] Kommunalaverksamheteri egenförvaltning och i Bankstödsnämnden.[28] kommunalaaktiebilag. Enjämförandestudie. [48] Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen. Del 2. [29] Miljö- och naturresursdepartementet Folk ochbostadsräkningår 1990och i framtiden. [41] AcceptansTolerans Delaktighet.[18] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen.[44] Kommunernaoch miljöarbetet. [19]

av

Miljöbalk. Del l och2. [27]