Statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 19 december 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Westerberg att tillkalla en parlamentarisk kommission med uppdrag att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden — bl.a. i ett EG-perspektiv.

Kommissionen har antagit namnet Alkoholpolitiska kommissionen. Kommis— sionen har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier.

Till kommissionen har knutits sakkunniga från Utrikes-, Finans- och Socialde- partementen, Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsför— bundet, experter från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning och Karolinska Institutets avdelning för socialmedicin samt juridisk expertis. Sam- mansättningen av kommissionen framgår av betänkandets bilaga 2.

Kommissionen har tidigare avlämnat delbetänkandet Serveringsbestämmelser (SOU 1993z50) med förslag till ändringar i lagen (1977z293) om handel med drycker (LHD).

Enligt direktiven (dir. 1991 : 124) skall kommissionen till grund för sina övervä- ganden lägga en utvärdering av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kom— missionen bör därvid jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för på detta område. Kommissionen bör även beskriva skillnader i konsumtions— och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analysera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kom— missionen bör även bedöma i vad mån delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk.

Kommissionen får nu avlämna detta delbetänkande Svensk alkoholpolitik — bakgrund och nuläge (SOU 199425). I betänkandet redovisas den svenska alko- hopolitikens och drickandets historia fram till våra dagar, en genomgång av de lagar som gäller för EU och vilka konsekvenser dessa kan få för svensk alkohol- politik samt en redovisning för alkoholkonsumtion och skador i några länder. I bilagor behandlas bl.a. forskning om alkoholpolitiska restriktioners effekter, alko- holkonsumtionens fördelning, vilken betydelse en ökad eller minskad alkohol- konsumtion kan förväntas få för skadeutvecklingen och hur omfattande den ej registrerade alkoholkonsumtionen är.

Kommissionen avslutar sitt arbete genom att — utöver detta delbetänkande — nu överlämna dels sitt huvudbetänkande Svensk alkoholpolitik — en strategi för framtiden (SOU l994z24) dels delbetänkandena Att förebygga alkoholproblem

• Sida 4
•  Original

(SOU 1994:26), Vård av alkoholmissbrukare (SOU l994z27), Kvinnor och alko- hol (SOU 1994:28) samt Bam—Föräldrar—Alkohol (SOU 1994:29).

Stockholm i mars 1994

Ingemar M undebo

Karin Israelsson Bert-Inge Karlsson Peter Kling Owe Larsson Ulla Orring Sverre Palm Anita Persson Gabriel Romanus Sten Svensson Claes Örtendahl

/Hans Noaksson Rolf Larsson

Orvar Olsson

• Sida 5
•  Original

1. Svensk alkoholpolitik — bakgrund och nuläge

1.1

1.2

Historisk återblick

1.1.1 Tiden före år 1850 1.1.2 Reformerna på 1850-talet 1.1.3 Utbyggnad av bolag utan vinstintresse 1.1.4 Desintresseringen i början av 1900-talet 1.1.5 Motbokstiden — restriktionssystemet 1.1.6 Närmast efter motbokstiden

1.1.7 Alkoholpolitiska utredningen (APU) 1.1.8 Lag om handel med drycker 1977 1.1.9 SAMO 1 .1 .10 Socialstyrelsens idéprogram och handlingsprogram 1988—1989 1 .1 .1 1 Folkhälsopropositionen 1.1.12 Drogförebyggande arbete

Nuvarande alkoholpolitik i sammandrag 1.2.1 Syfte och mål 1.2.2 Åtgärder

2. Alkoholförsäljningens, alkoholkonsumtionens och alkoholskadornas utvecklingi Sverige

2.1 2.2

2.3 2.4

Inledning

Metodsvårigheter och tillförlitlighetsproblem 2.2.1 Inledning 2.2.2 Frågeundersökningar 2.2.3 Bedömning av missbrukets omfattning Alkoholförsäljningen efter andra världskriget

Alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper 2.4.1 Ungdomarnas alkoholkonsumtion 2.4.2 Den vuxna befolkningens alkoholkonsumtion

29 29 30

31 31 32

35 35

36

36 37 39

41

42 42 44

• Sida 6
•  Original

2.5 Konsumtion av ej statistikförd alkohol

2.6 Bedömning av alkoholkonsumtionens utveckling

2.7 Alkoholskador

2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6

Alkoholrelaterad dödlighet Trafikolyckori samband med alkohol Alkoholrelaterad vård och sjuklighet Alkoholrelaterade sociala skador Sammanfattning av skadeutvecklingen Alkoholskadomas kostnader

3. Europaintegration och svensk alkoholpolitik

3.1

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

3.9

De svenska alkoholmonopolen 3.1.1 3.1.2

Historik Nuvarande alkoholmonopol

Alkoholpolitiska kommissionens uppdrag

Den svenska inställningen till alkoholmonopolen

EG-kommissionens inställning till de svenska alkoholmonopolen Skriftväxling mellan EG-kommissionen och Sverige Regeringens proposition 1993/94: 136

Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer

Monopol och monopolavveckling i ett jämförande perspektiv (EU—länderna)

Alkoholmonopolen under EES-avtalet och vid ett medlemskap i EU

3.10. Möjliga prövningsförfaranden

3.11 Gränshandel och gränskontrollfrågor

4. Alkoholförsäljning och skador i några länder

4.1 Om samband mellan totalkonsumtion och skador 4.2 Danmark 4.2.1 Några historiska notiser 4.2.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.2.3 Missbruk och skador 4.2.4 Den förda alkoholpolitiken

45 47

47 48 49 51 53 54 55

57

57 57 58

58 59 60 62_ 63 63

64

65 67

69

73

76 76 76 78 79

• Sida 7
•  Original

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.2.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Danmark och Sverige Finland 4.3.1 Några historiska notiser 4.3.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.3.3 Missbruk och skador 4.3.4 Den förda alkoholpolitiken 4.3.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Finland och Sverige Frankrike 4.4.1 Några historiska notiser 4.4.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.4.3 Missbruk och skador 4.4.4 Den förda alkoholpolitiken 4.4.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Frankrike och Sverige Italien 4.5.1 Några historiska notiser 4.5.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.5.3 Missbruk och skador 4.5.4 Den förda alkoholpolitiken 4.5.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Italien och Sverige Kanada 4.6.1 Några historiska notiser 4.6.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.6.3 Missbruk och skador 4.6.4 Den förda alkoholpolitiken 4.6.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Kanada och Sverige Nederländerna 4.7.1 Några historiska notiser 4.7.2 Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 4.7.3 Missbruk och skador 4.7.4 Den förda alkoholpolitiken 4.7.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador

i Nederländerna och Sverige

80

80 80 81 83 84

85

86 86 86 88 89

91

91 91 92 93 93

94

94 94 95 96 97

99

99 99 99 100 101

102

• Sida 8
•  Original

4.8

4.9

4.10

Norge 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.4 4.8.5

Spanien 4.9.1 4.9.2 4.9.3 4.9.4 4.9.5

Några historiska notiser Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 Missbruk och skador Den förda alkoholpolitiken Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Norge och Sverige

Några historiska notiser Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950 Missbruk och skador

Den förda alkoholpolitiken Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Spanien och Sverige

Översikt över de redovisade ländernas alkoholkonsumtion

4.101 4.102

Om svårigheten att jämföra länder Konsumtionsnivåer och skadenivåer

4.11. Sammanfattning

Referenser

Bilagor 1 .

FPP)

509099)?!

10.

11.

Kommittédirektiv — alkoholpolitisk kommission

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Effekter av alkoholpolitiska restriktioner

Totalkonsumtionsmodellen i perspektivet av 17 svenska undersökningar på alkoholområdet

Preventionsstrategier på alkoholområdet

Projektioner av alkoholskadeutvecklingen i Sverige

Oregistrerad alkoholkonsumtion

Statistikförd och icke-statistikförd alkohol

Metoder för bedömning av missbrukets omfattning

Skrivelser, uttalanden och analys med anknytning till EES-avtalet och ett eventuellt EU-medlemskap

Tabeller till kapitel 2 och kapitel 4

103

103 103 104 105

106

106

106 106 107 108

108

109

109 110

113

117

123 131 133

191 223

239 253 265 293

303 333

• Sida 9
•  Original

1.1. Historisk återblick

1.1.1 Tiden före år 1850 Alkoholen har använts under tusentals år. Till en början tillkom de jästa dryckerna naturligtvis av en slump, genom att olika jäsbara vätskor kom i kontakt med svampar och bakterier. Kanske var honungen det första sockerhaltiga ämne som mer systematiskt användes för jäsning till alkohol. Våra förfäder kallade den jästa honungsdrycken mjöd, vilken i en eller annan form torde ha beretts av så gott som alla naturfolk. Så småningom kom man också att se ett samband mellan säd som fått gro (malt) och framställning av alkohol, dvs. öl.

Det finns flera vittnesmål om att alkoholen hade en stark ställning i jämålders- samhället. I sin bok Germania beskriver Tacitus år 98 svionemas eller svearnas alkoholvanor: Att fördriva ett dygn med oavbrutet drickande länder ingen till skam. Såsom är att vänta bland rusiga män uppstå titt och tätt gräl, som sällan görs upp genom ordskifte, men oftare med banehugg och sår. Om man efter- kommer deras dryckesbegär genom att skaffa dem så mycket de vilja ha, komma de att besegras minst lika lätt genom sina laster som genom vapenmakt.

Ölet var medeltidens folkdryck. Det bryggdes överallt och importerades dess- utom tidvis i ganska stora mängder. Att det också konsumerades stora mängder framgår av olika urkunder. Vid Vadstena kloster skulle munkar och nunnor liksom folket i den nära omgivningen ha ”om middagen mer än ett halvstop öl eller vin, om kvällen något mindre". Dessutom erhölls i vissa fall ett kvarts stop till frukost. Detta blir ca tre liter per person och dag. Från andra håll redovisades dagsransoner på bortåt fem liter.

Alkoholsituationen förändrades i och med att man lärde sig att göra brännvin som behövdes i vid tillverkningen av krut. Den äldsta uppgiften om brännvin i Sverige är från 1467. Under 1460-talet fanns det i Stockholm en kruttillverkare som hette Berentz. I början hade han troligen använt importerat brännvin, men efter en tid började man destillera själva. Brännvinet började också snart använ- das som dryck. I en skrivelse från 1494 utfärdade Sten Sture förbud mot att bränna och försälja brännvin för något annat ändamål än kruttillverkning. Fyra år

1 Avsnitt 1.1.1 i detta kapitel bygger på Stig Hellings bok Från mjöd till martini. Kapitlet i övrigt har till största delen skrivits av t. driftsdirektören vid Systembolaget Lennart Ragnarsson.

• Sida 10
•  Original

senare avskaffades emellertid förbudet, och mot en viss avgift till staten blev det tillåtet att tillverka och försälja brännvin.

Under större delen av 1500-talet var brännvinsdrickandet i huvudsak förbehål- let en liten grupp välbärgade borgare och adelsmän. Men genom de många krigen med Ryssland i slutet av 1500-talet och början av 1600-talet lärde sig de svenska soldaterna inte bara att tycka om brännvin utan också att tillverka det på samma sätt som ryssarna, dvs. av spannmål och inte av druvvin, vilket man gjort tidigare. På så sätt blev brännvinet billigare och mer lättillgängligt.

Under drottning Kristinas tid ökade brännvinsbränningen i hela landet och 1638 infördes för första gången en tillverkningsskatt. Eftersom statens finanser ständigt var usla blev brännvinsskatten en välkommen inkomstkälla. Tidigare restriktioner togs bort. Det blev fritt att bränna för var och en, bara man betalade skatt för det man brände.

De negativa verkningarna gjorde sig snart gällande och vid riksdagen 1686 var det många som vittnade om vådorna av ett ohämmat brännande. Riksdagen diskuterade problemen ingående och flera förslag lades fram. Det enda 1686 års riksdag kunde ena sig om var dock en höjning av skatten i städerna.

Från slutet av 1600-talet och ca hundra år framåt ändrades brännvinspolitiken flera gånger. Tidvis infördes förbud på grund av missväxt och i strävan att lindra misären som följde i brännvinets spår. Tidvis var omkastningarna i politiken en följd av de ständiga partistridema i riksdagen.

Åren efter den stora hungersnöden 1771—1772 kan betecknas som potatisod- lingens stora genombrott i Sverige. Men det var först kring sekelskiftet som odlingen på allvar satte fart. Det var först nu man på allvar såg vilken utmärkt råvara potatisen utgjorde för brännvinsframställningen.

Några veckor efter statskuppen 1772 utfärdade Gustav 111 ett förbud mot husbehovsbränning. Förbudet varade i 15 år. Och istället för att sedan släppa husbehovsbränningen fri aktualiserades den gamla tanken på statsmonopol. Mo— tivet till detta var det statsfinansiella läget och behovet av inkomster. År 1776 levererades det första brännvinet från kronobränneriet i Stockholm. Redan 1779 var anläggningskostnadema betalda och ett överskott på en halv miljon riksdaler kunde redovisas.

Man gjorde allt för att få det ”regala” brännvinet konkurrenskraftigt. Från kronobränneriema organiserades ett landsomfattande distributionsnät. Över 3 000 officiella krogar och lagerkällare öppnades och försågs med skyltar med riksvapnet för att deras officiella (”regala”) status skulle framgå. Brännvinet var mer lättillgängligt än någonsin tidigare. I Stockholm fanns vid denna tid 700 krogar på omkring 70 000 invånare dvs. en krog per 100 invånare — kvinnor och barn medräknade.

Trots lättillgängligheten, eller på grund av de behov som den härav framkalla- de konsumtionen ledde till, frodades lönnbränningen bland bönderna och deras förbittring över statens monopolsträvanden var stor. Spänningen mellan kung och allmoge ökade ytterligare på grund av de ständiga husvisitationema och åtföljan-

• Sida 11
•  Original

de beslag av otillåtna destillationsapparater. På grund av risken för uppror gav kungen till sist vika och 1787 blev husbehovsbränningen åter tillåten. Kronobrän- neriema drogs in efter hand. Det sista slutade sin verksamhet 1824.

Vissa inskränkningar som gällde husbehovsbränningen togs bort i anslutning till 1809 års statsomvälvning. I praktiken kunde sedan vem som helst bränna brännvin. Brännvinsbränning och brännvinsförsäljning hade blivit hela folkets privata angelägenhet. Den som inte brände själv kunde få sig en sup direkt i närmaste speceri- eller hökarbod.

Det svenska brännvinssupandet gick in i sin verkliga glansperiod. Per kapita- konsumtionen, som under 1780—talet legat kring 5 liter 50—procentigt brännvin, mångdubblades under l800-talets första decennier.

En första reaktion på lagstiftningens område kom 1835. På sätt som gällt fram till 1809 kopplades nu rätten att bränna till jordägandet. Avgifter och skatter på försäljning och tillverkning höjdes.

År 1830 bildades efter amerikanskt mönster nykterhetsföreningar i bl.a. Stock- holm, Göteborg, Jönköping och Härnösand. Målsättningen för dessa var måttlig- het i umgänget med brännvin. Under 1830-talet bildades också Svenska Nykter- hetssällskapet, som krävde absolut avståndstagande från allt bruk av brända och destillerade drycker men tillät måttligt bruk av jästa drycker som öl och vin.

1.1.2. Reformerna på 1850-talet

Den nutida alkoholpolitiken har sina rötter i mitten av förra seklet. Då skapades möjligheter att frigöra brännvinshandeln från enskilt vinstintresse, det vi idag kallar för desintressering, och redan då ålades de som fick uppdraget att handha brännvinshandeln ett socialt ansvar.

Detaljhandelns historia beskrivs här tämligen ingående med anledning av den situation, i vilken svensk alkoholpolitik just nu diskuteras. Frågor rörande alko- holserveringen redovisades i delbetänkandet Serveringsbestämmelser (SOU l993z50). De berörs därför inte närmare här.

Alkoholmissbruket och då framförallt brännvinsmissbruket var, som nämnts, mycket stort under 1800-talets första hälft. År 1855 genomfördes åtgärder som på ett avgörande sätt kom att förbättra förhållandena. Samtidigt fastslogs vissa grundsatser, som vår lagstiftning än idag bygger på.

Tillverkning och försäljning reglerades i skilda lagar. I den lag som gällde försäljningen gjordes dessutom början till den uppdelning, som sedan dess har gällt mellan utminutering (försäljning för avhämtning) och utskänkning (försälj- ning för förtäring på stället). Det är första gången lagen talar om minuthandel, där brännvin ej fick förtäras inom försäljningslokalen.

Inom utskänkningen skulle lagad mat finnas att tillgå men fortfarande var det tillåtet att på krogarna sälja brännvin även för avhämtning.

En för den kommande utvecklingen viktig lagändring var att städerna fick möjlighet att till särskilda bolag överlämna rätten till såväl utminutering som utskänkning av brännvin utan att använda sig av det auktionsförfarande, som

• Sida 12
•  Original

tidigare använts vid fördelning av rättigheter. Som en följd av detta började man på några håll bilda försäljningsbolag, som fick till uppgift att skapa bättre ordning och bättre dryckesseder på krogarna och att bedriva brännvinshandeln där utan vinstintresse.

Försäljningsavgifter, skatter, infördes. De var högre för utskänkning än för utminutering.

Kommunalt veto infördes för både utminutering och utskänkning. Det var emellertid i första hand mot tillverkningen som den nya lagen ingrep. Lagstiftarens uppfattning var att denna borde bedrivas helt fabriksmässigt och att husbehovsbränningen borde avskaffas. Så långt som till förbud mot husbe- hovsbränningen ansåg man sig, med hänsyn till motståndet från bönderna, inte kunna gå. Man införde emellertid nya bestämmelser om tillverkningsavgifter och tillverkningstider. Fördyringen och svår konkurrens med de större bränneriema gjorde småbränneriemas situation besvärlig. Genom kompletterande bestämmel- ser några år senare, bl.a. gällande minimigräns för tillverkningskvantiteter, omöj- liggjordes husbehovsbränningen helt.

Den närmaste följden av den nya lagstiftningen var en mycket stor nedgång av antalet brännerier. r 1853 fanns det i landet över 33 000 brännerier, år 1861 endast 590.

Från 1850-talet har vi alltså två av våra ännu idag mest bärande principer i alkohollagstiftningen: desintresseringen och kravet att försäljningen skall bedri- vas med socialt ansvar.

1.1.3. Utbyggnad av bolag utan vinstintresse

Redan före lagens tillkomst 1855 hade särskilda bolag för brännvinshandeln bildats i några städer som t.ex. i Falun 1850 och i Jönköping 1852. Det blev emellertid det bolag som bildades i Göteborg 1865, Göteborgs utskänkningsbo- lag, som fick stå som modell för andra städer runt om i landet, då brännvinshan— deln skulle saneras.

Göteborgs utskänkningsaktiebolag fick i uppdrag att överta stadens brännvins— utskänkning och bedriva denna ”utan hänsyn till egen vinst uteslutande med fästat avseende å den arbetande klassens fördelar i moraliskt och ekonomiskt avseende”. Bolagets nettobehållning gick till kommunen, landstinget och hus- hållningssällskapet. Vinstmedel gick bl.a. till arbetarbostäder och bibliotek. Från 1874 fick bolaget tillstånd att bedriva också minuthandel med brännvin, de lägre samhällsklassemas givna alkoholdryek.

Liknande bolag bildades vartefter runt om i landet. Göteborgssystemets prin- ciper lagfästes efterhand. År 1895 inskrevs Göteborgssystemets huvudprincip, att försäljningen skulle ske ”i sedlighetens intresse”, i lag. Denna princip har sedan dess, med olika formuleringar, varit inskriven i lagen och varit ämnad som rättesnöre för alla som handhaft försäljning av alkoholdrycker. Motsvarande bestämmelse i dagens LHD finns i den sjunde paragrafen med formuleringen:

• Sida 13
•  Original

”Försäljning av drycker som omfattas av denna lag skall skötas på sådant sätt att skador i möjligaste mån förhindras”.

Genom 1905 års brännvinsförordning gjordes bolagsformen obligatorisk. Då hade man för all del redan inrättat bolag i samtliga landets städer utom sex. I denna förordning drog man dessutom upp en ännu klarare gräns mellan utskänk- ning och utminutering genom att införa förbud mot försäljning för avhämtning inom utskänkningen. Sedan dess har man alltså här i landet fått gå till olika lokaler då man önskat bli serverad och då man velat göra inköp för avhämtning.

1.1.4. Desintresseringen ibörjan av 1900-talet

Bolagen sålde fram till senare delen av 1910—talet så gått som uteslutande renat brännvin. Finare spritdrycker och vin såldes framförallt av s.k. vinhandlare, varav en del också själva importerade och bedrev partihandel. Vinhandeln var de högre samhällsklassemas inköpsställen. Här fanns vin av olika slag men också cognac, whisky, likör och andra importerade spritdrycker. Branschen hade flerhundraåri— ga anor.

Vin kunde också, från någon gång på 1860-talet, köpas i matvaruaffärer, hos de s.k. vinspeceristema. De sålde framförallt frukt- och bärvin. Dessa vinspece— rister förekom fram till 1916, då försäljningsrättigheterna drogs in.

För att ge en bild av det totala antalet utminuteringsställen i början av seklet kan nämnas att det i Stockholm år 1911 fanns 26 bolagsbutiker, 49 vinhandlare och 1.886 vinspecerister.

Den privata verksamheten vad gällde såväl tillverkning som försäljning av rusdrycker debatterades flitigt i början av seklet. Dels gällde debatten möjlighe- ten till ytterligare begränsning av den privata sektorn och dels möjligheten att inlemma också den privata försäljningen i motbokssystemet, som skulle komma att genomföras i slutet av 1910-talet. Frågorna behandlades bl.a. av två tillsatta kommittéer.

Redan innan någon lagstiftning om inlösen av den privata verksamheten kom till stånd köpte bolaget i Stockholm, AB Stockholmssystemet, under åren 1914— 1915 in några vinaffärer och utvidgade motbokssystemet, som nu införts på prov i Stockholm, att gälla också dessa.

År 1917 bildades Aktiebolaget Vin- & Spritcentralen som ett dotterföretag till Stockholmssystemet, i första hand för att ta hand om partihandeln. De närmaste åren därefter inlöste Stockholmssystemet och Vin- & Spritcentralen ett mycket stort antal privata vinhandlare.

Från den 1 januari 1919 förbjöd den nya rusdrycksförsäljningsförordningen vinhandlarna att sälja direkt till allmänheten. Då hade emellertid den privata Vinhandeln redan i det närmaste upphört både vad gäller utminutering och parti- handel som följd av de många uppköpen.

Tillkomsten av Vin- & Spritcentralen innebar att både import, partihandel och tillverkning mer och mer Överfördes på detta företag. År 1923 gavs Vin- & Spritcentralen i lag monopol på import, partihandel och brännvinsreningen.

• Sida 14
•  Original

1 . 1.5 Motbokstiden — restriktionssystemet

Under senare delen av 1800-talet minskade brännvinskonsumtionen betydligt här i landet. Samtidigt förbättrades nykterhetstillståndet. Till detta bidrog de nya bolagens verksamhet men också den förbättrade levnadsstandarden och den upplysningsverksamhet som utövades bl.a. av folkrörelsema. Under de första åren av 1900-talet stannade nedgången av brännvinskonsumtionen upp samtidigt som antalet fylleriförseelser ökade.

Som följd av utvecklingen restes krav på reformer från nykterhetsrörelsen, som efter sekelskiftet skaffat sig stort inflytande, inte minst i riksdagen, där rörelsen var rikligt representerad. Ett totalt rusdrycksförbud var målet för deras verksamhet. Motioner om brännvinsförbud hade framförts redan på 1880— och 1890-talen. I början av 1900—talet framfördes i stället förslag om totalt förbud mot all tillverkning och försäljning av rusdrycker. Frågan behandlades av 1907 års riksdag, varvid förslaget bifölls i andra kammaren men avslogs i första. Samtidigt började man inom nykterhetsrörelsen diskutera möjligheten att genom en folk— omröstning ta reda på den allmänna folkmeningen i förbudsfrågan.

Det var i denna situation som läkaren, och sedermera också politikern, Ivan Bratt förde fram de idéer till en tredje vägens politik som så småningom ledde fram till motbokssystemet. Som den viktigaste åtgärden av alla framhöll Bratt dock brytandet av det privata vinstintresset inom rusdryckshanteringen.

Samtidigt fördes en debatt, som påminner om den som förs idag, om det är mot totalkonsumtionen eller mot missbruket som åtgärder i första hand skall riktas. Bratt hävdade bestämt att det var missbruket som skulle angripas och att missbru- kare skulle erhålla vård och förhindras att inköpa rusdrycker. Totalkonsumtionen var enligt honom inte det stora problemet. Därför trodde han inte på ett allmänt förbud och inte heller på en allmän ransonering.

Motbokssystemet genomfördes under åren 1915—1920 efter att först ha tilläm- pats på prov inom Stockholmssystemet, där Ivan Bratt under en tid var verkstäl- lande direktör. Det var närmast att se som en kompromisslösning i debatten om ett totalförbud eller ett bibehållande av den gamla ordningen.

Motbokssystemet karaktäriserades av framförallt följande tre saker: inköpsbe- vis (motbok) för att få köpa vin eller sprit, registrering och eftergranskning av alla inköp samt ransonering av spritdrycker. Vad gäller ransoneringen fick Bratt ge sig för krav från nykterhetsrörelsen.

Följande regler gällde:

' Sökande, oftast män, måste som regel vara 25 år för att få motbok. Var man gift kunde man få motbok redan vid 21 år. En omfattande ansökningshandling måste ifyllas.

. Inköpen skulle göras i en viss, bestämd butik.

' Tilldelningen blev från början som regel en liter sprit per månad. Man kunde senare ansöka om högre tilldelning, varvid skäl för ansökan skulle anges.

• Sida 15
•  Original

Maximitilldelningen var under senare delen av motbokstiden tre liter i måna- den.

. Vinet var i princip inte ransonerat men kunde bli det för den, som ansågs missbruka sin inköpsrätt, t.ex. genom att köpa onormalt mycket av sådant vin, som ersatte brännvinet, då spritransonen var slut. (Starköl fanns inte sedan 1923).

⁰ Extra tilldelning kunde fås med anledning av högtidsdagar och representation. En skriftlig ansökan skulle lämnas in.

0 För kvinnor gällde strängare regler. Gift kvinna fick inte egen motbok om mannen hade en. Ogift kvinna fick nöja sig med en mindre ranson än vad som gällde för männen, oftast en eller två liter i kvartalet.

. Den, som gjorde sig skyldig till fylleriförseelse eller fick en fyllerianmärkning, fick sin motbok indragen för kortare eller längre tid. Det råkade man också ut för om man inte betalade sina skatter eller om man fick socialhjälp. Folkpen- sionärer fick ofta sin ranson minskad. Bodde man på ålderdomshem blev motboken indragen.

' Också på restaurang var spriten ransonerad. Ransonen var olika beroende på tiden på dagen och vilken kategori av restaurang det gällde. Den vanligaste ransonen var 15 cl för man och sju och en halv för kvinna. Sprit fick bara serveras tillsammans med lagad mat. Motbokssystemet var alltså ett ransoneringssystem men det blev i ännu högre grad ett registreringssystem. I olika register samlades uppgifter inte bara om människors inköp utan också om t.ex. familjeförhållanden, inkomst— och skatte- förhållanden samt om polis- och nykterhetsanmärkningar. Dessa uppgifter låg till grund för bolagens beslut om inköpsrätt och tilldelning.

Motbokssystemet fick leva kvar i ungefär 40 år men det dröjde inte länge innan kritik framfördes mot alla inskränkningar för den enskilde individen, som innebar att många utsattes för direkt kränkande behandling. Det var också så att de olika bolagen tillämpade reglerna olika vad gällde bedömning av ansökan om motbok, ansökan om högre tilldelning och ansökan om extra tilldelning. Också inom ett och samma bolag gjorde man skillnad människor emellan och lät ofta inkomstförhållanden, social ställning och liknande påverka besluten.

Motbokssystemet kritiserades alltså av många med anledning av de ingrepp i den personliga integriteten som var inbyggda i systemet. Men efter hand framför- des också tvivel på systemets effekt på konsumtion och missbruk. Många skaffa— de motbok och sökte högsta möjliga tilldelning utan att egentligen behöva det, menade kritikerna. Man menade också att ett ransoneringssystem ofta driver människor att köpa ut hela ransonen oavsett om det finns egentligt behov av den eller inte. Detta, det man kallade för den suggererande effekten, blev så småning- om ett av de starkaste argumenten mot motbokssystemet. Dessutom hindrades inte missbrukare, som ofta saknade motbok, att komma över sprit. Detta bevisa-

• Sida 16
•  Original

des bl.a. av det förhållandet att ungefär 75 procent av alla fylleriförseelser begicks av personer, som inte hade egen motbok.

Också nykterhetsrörelsen var kritisk mot motbokssystemet. Det hade man varit redan från början eftersom motbokssystemet sågs som ett hinder för ett totalförbud. Det kritiken från nykterhetsrörelsen annars mest gällde var att ranso- neringssystemet med sina fastställda tilldelningar på upp till tre liter sprit i månaden angav gränser för vad som kunde anses vara godtagbar konsumtion.

I slutet av 1944 tillsatte regeringen en kommitté, som tog sig namnet ”1944 års nykterhetskommitté”. Den fick som huvuduppgift att ingående undersöka verk- ningarna i olika avseenden av motbokssystemet, som då varit i bruk i mer än 25 år. Kommittén tog god tid på sig för sitt arbete. I slutet av 1952 lämnade den sitt betänkande, i vilket man kritiserade motbokssystemet mycket starkt, inte minst just för den suggererande effekten.

Den nykterhetspolitik som riksdagen fastställde 1954 innebar en helt ny grund för hur problemen med alkoholmissbruk skulle bearbetas. Hela den individuella kontrollapparaten togs bort. Det skulle inte längre vara något märkvärdigt med alkoholinköp. Därigenom hoppades man få bort den gloria som restriktionerna skapat omkring spriten. Den nya nykterhetspolitiken skulle bygga på större frihet och personligt ansvar samt på positiva åtgärder såsom undervisning och upplys- ning i alkoholfrågan. Mera statsmedel ställdes i utsikt för ungdomsvården och till idrotts- och fritidsverksamhet för de unga. Nykterhetsvården skulle ges avsevärt ökade resurser till hjälp åt de alkoholskadade. Från den 1 oktober 1955 skulle följande gälla:

0 Alla personer över 21 år skulle ha rätt till inköp. Länsnykterhetsnämnd skulle dock ha rätt att avstänga missbrukare och personer som dömts för olaga försäljning.

⁰ Ransonering och inköpsregistrering skulle slopas. ' Starköl skulle åter få säljas. Den möjligheten hade tagits bort 1923. . Ransoneringen skulle slopas även på restauranger.

0 Ett riksbolag skulle bildas för utminuteringen. Detta skulle ersätta de 41 regionala bolagen, som 1938 hade övertagit uppgifterna från de tidigare 121 lokala bolagen.

0 Stora utbildnings- och informationsinsatser om alkoholens skadeverkningar skulle göras.

1 . 1.6 Närmast efter motbokstiden

Det individuella kontrollsystemet var nu borta. Parollen skulle vara: ”Frihet under ansvar”. Försäljningsreglema var enkla. I systembutikema fick man inte sälja till den som inte fyllt 21 år eller till den som var synbarligen påverkad av

• Sida 17
•  Original

alkoholhaltiga drycker eller annat berusningsmedel och inte heller om det fanns anledning att misstänka att rusdrycker skulle inköpas i och för olovlig överlåtelse.

Nya, stora kundgrupper tillkom. I princip fyra nya årskullar fick inköpsrätt: 21—24 åringar, varav bara några få hade haft motbok. Kvinnorna fick samma rätt som männen att köpa vad de önskade. Mindre än en av tio hade haft motbok. Hundratusentals missbukare, som inte hade haft motbok, eller hade haft begrän- sad tilldelning, hade nu full rätt att göra egna inköp.

Man var allmänt inställd på att försäljningen skulle öka kraftigt under den första tiden, inte minst med tanke på de nya kundkategoriema. Men det s.k. frihetsruset blev både grundligare och mer långvarigt än vad man räknat med. Många tog sig den frihet som ändringarna innebar men det var sämre ställt med ansvaret.

Under det första helt motboksfria året, 1956, var spritförsäljningen 58 miljoner liter mot 45 miljoner liter 1953, dvs. en ökning med närmare 30 procent. Ännu allvarligare var emellertid ökningen av antalet fylleriförseelser som fördubb- lades.

Med anledning av den oroande utvecklingen tillsattes under hösten 1956, endast ett år efter det motboken avskaffades, en ny utredning, ”1956 års rus- drycksförsäljningsutredning”, som fick i uppdrag att se över försäljningslagstift- ningen.

I november 1956 beslöt riksdagen dessutom att höja skatten på spritdrycker med cirka 5 kronor per liter. Det innebar en prishöjning på de billigare spritdryck- erna på cirka 30 procent.

Som en följd av utredningens förslag beslöt riksdagen om en skärpning av tillämpningen av reglerna för avstängning, att spän'listor skulle upprättas i Sys- tembolagets butiker och om skyldighet för kunderna att på begäran uppvisa legitimationshandling. Åldern för rätt till inköp som ombud för annan höjdes från 18 till 21 år.

Utredningen behandlade också frågan om att återinföra inköpsbevis. Detta hade föreslagits i den allmänna debatten. Utredningen fann dock att det krångel ett system med inköpskort skulle innebära för de skötsamma konsumenterna och de kostnadsökningar som skulle bli följden för Systembolaget var skäl att föreslå att inköpskort inte skulle införas.

En annan följd av riksdagsbesluten var att Systembolaget började skylta med vin. Därmed hade bolagets arbete i syfte att få till stånd en övergång till alkohol- svagare drycker börjat.

Problemen med den ökade spritkonsumtionen och det ökade missbruket var som störst ungefär ett år efter det det fria försäljningssystemet tagits i bruk 1 oktober 1955. Då började en nedgång av spritkonsumtionen kunna förmärkas, delvis säkert som en följd av skattehöjningama. Redan några år därefter började man se tydliga tecken på en övergång från sprit till svagare drycker. Till detta bidrog såväl den förda prispolitiken, Systembolagets påbörjade vinpropaganda och ökningen av utlandsresandet.

• Sida 18
•  Original

Alkoholmissbruket, så som det mättes i antalet fylleriförseelser av olika slag och antalet handlagda ärenden på nykterhetsnämnderna, låg emellertid kvar på en mycket hög nivå, dubbelt så hög som under slutet av motbokstiden. Särskilt oroande var utvecklingen i ungdomsåldrarna, där missbruket ökade särskilt mycket. De högsta fyllerisiffrorna inom alla åldersgrupper fann man bland 18—20 åringar. Också bland kvinnorna ökade missbruket kraftigt.

Många av missbrukama hade inte egen inköpsrätt, de var för unga eller spärrade, utan fick hjälp av andra med anskaffning av alkoholdrycker. Mot bakgrund av detta beslöt 1961 års riksdag om nya åtgärder mot langningen. De trädde i kraft den 1 juli samma år. Bland annat infördes straff för den som uppenbart innehade rusdrycker för illegal försäljning. Man beslöt dessutom att den, som gjort sig skyldig till olovligt tillhandagående, dvs. att ha gjort inköp för någon som inte själv hade rätt därtill, skulle uppföras på spärrlista.

Hösten 1961 tillsattes ännu en utredning, ”1961 års nykterhetslagkommitté”. Kommittén fick i särskilt uppdrag att med anledning av det ökade missbruket i allmänhet och bland ungdomar i synnerhet överväga eventuell registrering av inköpen i systembutikema.

Kommittén behandlade, förutom inköpsregistrering, framförallt frågor om allmän legitimationskontroll, skärpta avstängningsregler och skärpta krav på legitimationshandling. Åldersgränsen, regler för ombudsköp och utökade möjlig- heter för personalen i Systembolagets butiker att vägra inköp, behandlades också.

Kommittén arbetade mycket ingående med frågan om inköpsregistrering och kom slutligen till den uppfattningen att en registrering skulle få ett mycket begränsat nykterhetspolitiskt värde, som inte skulle kunna försvara de stora kostnader det rörde sig om och det krångel det skulle innebära för alla skötsamma konsumenter, vars inköp inte var intressanta. Kommittén säger att de viktigaste medlen för att främja folknykterheten måste vara, som fastslogs 1954, positiva åtgärder som undervisning och upplysning, ungdomsvårdande åtgärder, forsk- ning samt vård av alkoholskadade. Även prissättningen på alkoholvaror har en given betydelse, menade man. Därtill, sade kommittén, måste det till vissa skärp- ningar av försäljningsbestämmelsema. Dessa bör dock utformas så att olägenhe- ter för de skötsamma konsumenterna begränsas till minsta möjliga. Trots detta föreslog kommittén en obligatorisk, allmän legitimationskontroll vid inköp i systembutik. Förslaget gick dock inte igenom i riksdagsbehandlingen. Riksdagen beslöt däremot på kommitténs förslag om skärpning av reglerna för avstängning från inköp i systembutikema, och om skärpta krav på legitimationshandling, som från och med nu skulle vara försedd med foto. Ändringarna trädde i kraft den 1 oktober 1963 och den 1 april 1964.

Antalet ”spärrade” personer ökade avsevärt. Som mest var drygt 20 000 perso- ner samtidigt avstängda från inköp.

Alltsedan andra världskriget hade den högsta tillåtna alkoholhalten på öl som fick säljas i ”vanliga affärer” varit 2,8 viktprocent. Efter det att man i den allmänna alkoholdebatten i början av 1960—talet ofta efterlyst ett bättre alternativ

• Sida 19
•  Original

till starkare alkoholdrycker infördes mellanölet med en alkoholhalt av högst 3,6 viktprocent. Det fick från den 1 oktober 1965 säljas av alla butiker och restaru- ranger som hade rätt att sälja vanligt öl. Någon åldersgräns för rätt till inköp fanns inte från början. En sådan tillkom emellertid 1972 och sattes till 18 år, dvs. samma som gällde för servering av alkoholdrycker på restaurang.

1 . 1. 7 Alkoholpolitiska utredningen (APU)

I oktober 1965 tillsattes en ny utredning. Den fick i uppdrag att granska effekterna av 1954 års reformer. Utredningen skulle bedrivas allsidigt och förutsättningslöst men ett fortsatt reformarbete skulle dock grundas på principerna från 1954. Direktiven sade klart att en återgång till det tidigare restriktionssystemet skulle anses uteslutet. Utredningen fick också i uppdrag att belysa prispolitikens bety- delse för alkoholkonsumtionen och att kartlägga olika samhällsgruppers alkohol- vanor.

Utredningen tog sig namnet ”Alkoholpolitiska utredningen”. I samband där- med definierade man begreppet ”alkoholpolitik” som ”den del av socialpolitiken som gäller förebyggande åtgärder, inriktade på alkoholkonsumtionen”. I olika sammanhang hade man ersatt begreppet ”nykterhetspolitik” med ”alkoholpoli- tik”. APU utgick ifrån att man därigenom velat betona att åtgärder inte i första hand skulle syfta till att göra så många som möjligt till nykterister utan i stället ha som mål att på andra vägar söka förebygga alkoholskador.

Utredningen tog fram ett omfattande faktamaterial för att därigenom få under- lag för bedömningar och för de förslag man så småningom skulle lägga fram. Man initierade också flera egna undersökningar. Bland annat följande områden behandlades ingående av APU:

_ alkoholkonsumtionsvanoma

_ tillgänglighetens betydelse

_ sambandet pris — konsumtion

_ kartläggning av missbruket

_ orsaker till alkoholmissbruk

_ mätning av alkoholskadorna

_ alkoholens medicinska verkningar

_ försäljningen på restauranger

_ information och undervisning

_ alkoholreklamen och agentverksamheten _ hembränning och annan illegal hantering _ mellanölsfrågan

_ organisationsfrågor

• Sida 20
•  Original

Resultaten redovisades i ett omfattande rapportmaterial, där mycken kunskap finns att hämta. Vad gäller detaljhandeln skall här sammanfattningsvis nämnas något om desintressering, tillgänglighet, inköpsregistrering och mellanölet.

Desintressering

I mitten på 1960—talet föreslogs från flera håll att vin och starköl skulle få säljas i allmän handel. I syfte att skaffa erfarenhet av vad en sådan ordning kunde få för effekter på konsumtion och missbruk beslöts på APU:s förslag om ett försök med fri starkölsförsäljning i Göteborgs och Bohus län samt i Värmlands län under 14 månader från november 1967 till utgången av 1968. Försöksförsäljningen skulle ske enligt ölförsäljningsförordningen i livsmedelsbutikema, från bryggarbilar och i serveringslokaler med rätt till ölutskänkning. Starköl skulle inte säljas i systembutikema under provperioden.

Redan då provet pågått några månader kom rapporter om kraftigt ökad försälj- ning och om stort missbruk, framförallt bland ungdomar. Vid ett par tillfällen fick finansministern, som på den tiden var ansvarig för alkoholpolitiken, i riksdagen besvara frågor från frågeställare som ansåg att försöket hade så negativa verk- ningar att det omedelbart borde avbrytas. Protesterna mot försöket blev så omfat- tande att regeringen på APU:s förslag beslöt att försöket skulle avbrytas den 14 juli 1968, alltså i det närmaste ett halvt år i förväg.

Starkölsförsäljningen mångdubblades omedelbart i försökslänen då den släpp- tes fri. Från första halvåret 1967 till samma period 1968 ökade den från 1,4 till 13,5 miljoner liter, dvs. i det närmaste en tiodubbling. Samtidigt skedde en ökning av starkölsförsäljningen i riket i övrigt med 26 procent.

Vin- och spritförsäljningen gick ned något under provperioden i de båda länen. Man gjorde en beräkning av den totala konsumtionen, omräknad till alkohol 100 procent, och fann att den hade ökat med cirka 5 procent.

APU avvisade i sitt betänkande förslaget att tillåta försäljning av vin eller starköl i livsmedelshandeln med följande formulering:

”APU menar att argumentet att en sådan försäljningstorm skulle leda till ett mera kontinentalt och avspänt förhållningssätt till alkoholen vilar på en alltför ytlig syn på vilka faktorer som styr attityder och vanor på alkoholom— rådet. Skillnaderna i alkoholvanor mellan olika länder beror i stor utsträck- ning på traditioner och kulturella särdrag med rötter långt tillbaka i tiden. Det är därför säkerligen orealistiskt att tro att man genom att i den svenska alkoholkulturen uppta vissa försäljningstormer som praktiseras i andra länder också skulle få till stånd alkoholvanor som motsvarar vanorna i dessa länder. Ingenting talar för att en sådan liberalisering skulle medföra den avdramatisering av alkoholbruket som ofta framhålls. Försäljningen av starköl i livsmedelsbutikema har inte bidragit till någon avdramatisering. Men oavsett detta skall alkoholpolitiken inriktas på att få till stånd återhåll- sammare alkoholvanor, något som de kontinentala dryckesmönstren inte utmärks av.

• Sida 21
•  Original

En bärande princip i svensk alkohollagstiftning bör därför även i fortsätt- ningen vara att handeln med spritdrycker, vin och starköl skall förbehållas organ, i vilka det allmänna äger inflytande och enskilt vinstintresse saknas. Genom att begränsa det privata vinstintresset i alkoholhanteringen vill man uppnå en återhållsam försäljning och skapa garantier för att de sociala hänsyn som är nödvändiga vid försäljningen iakttas."

Tillgängligheten

APU menade att det är möjligt att åstadkomma mera återhållsamma alkoholvanor genom att på olika sätt begräna tillgängligheten av alkoholvaror. Man framhöll priset som det mest effektiva instrumentet på detta område. Detta skall användas i två avseenden. Dels skall priserna hållas så höga att tillgängligheten begränsas och dels skall de differentieras så att konsumtionen inriktas på svagare drycker. Prisnivån måste emellertid också avpassas med hänsyn till riskerna för smugg- ling, hembränning m.m. Vad gäller etableringspolitiken för detaljhandeln med alkoholdrycker sade APU att nyetablering av butiker bör ske med försiktighet. En ökning av antalet systembutiker betyder ökad tillgänglighet som leder till ökad konsumtion och ökad skaderisk. Restriktiviteten får dock inte drivas så långt att hembränning och langning direkt främjas. APU föreslog att i genomsnitt ett par nya orter skulle få systembutik per år, dvs. detsamma som dittills gällt.

Alkoholpolitiken skall verka för att någon konsumtion av betydelse ej skall förekomma under uppväxttiden, menade APU, som var övertygad om att ål- dersgränserna har en återhållande verkan av alkoholpolitisk betydelse. Föreskrif- ter om att alkoholdrycker inte får säljas till personer under en viss ålder är därför nödvändiga.

Under tiden APU verkade sänktes myndighetsåldem två gånger. Första gång- en, den 1 juli 1969, sänktes den från 21 till 20 år. Samtidigt sänktes inköpsåldem i systembutikema från 21 till 20 år. Skälet var att man i samband med ändringen av myndighetsåldem gjorde en översyn av olika lagar som innehöll regler med åldersgränser och då inte fann skäl att bryta sambandet mellan myndighetsålder och inköpsåldem i systembutikema. Vid andra tillfället, 1974, sänktes myndig- hetsåldem från 20 till 18 år. Efter sin bearbetning av frågan kom APU fram till att inköpsåldem borde vara kvar vid 20 år. Man menade att ungdomar framförallt skaffar alkoholdrycker genom att äldre kamrater köper ut åt dem. Eftersom 18-åringar i allmänhet har en yngre kamratkrets än 20-åringar skulle en sänkning av inköpsåldem därför öka åtkomstmöjlighetema för ännu yngre ungdomar.

APU föreslog att 20 år skulle bibehållas som gräns i systembutikema trots ändringen av myndighetsåldem. Inte heller borde inköpsåldem för mellanöl, 18 år, ändras. Att tillämpa en lägre ålder vid servering på restaurang än vid försälj— ning i systembutik kan motiveras av att konsumtionen där sker under viss kon- troll, menade APU.

Onyktra personer och de som försöker göra inköp i uppenbart syfte att olovli- gen vidareförsälja varorna skall, precis som tidigare, nekas inköp, ansåg APU. Vad gäller det spärrförfarande, som i olika omfattning tillämpats sedan 1955,

• Sida 22
•  Original

föreslog APU, då man vägt fördelar och nackdelar mot varandra, att det skulle avskaffas och att legitimationskontroll därför endast skall ske för att upprätthålla ålderskontrollen.

APU behandlade också frågan om systembutikemas öppettider och ansåg att dessa även fortsättningsvis bör regleras i lag och föreslog att bestämmelserna skulle utformas enligt då gällande praxis för öppethållande dvs. mellan kl 9 och 18 på vardagar, mellan 9 och 13 på lördagar och helt stängt vissa helgdagsaftnar.

Inköpsregistrering

APU lät genomföra ett prov med registrering av samtliga inköp i systembutikema i Gävleborgs län under åtta månader 1967. Syftet var att få statistiska uppgifter om olika befolkningsgruppers och åldersgruppers inköpsvanor. Detta skulle ge utredningen kunskaper så att kommande förslag skulle kunna baseras inte endast på tro utan också på vetande. Gävleborgs län valdes av det skälet att det i olika avseenden ansågs utgöra ett Mini—Sverige. Mätningsresultat därifrån betraktades därför som representativa för hela landet.

För varje kund registrerades uppgifter om identiteten och inköpet, fördelat på olika varugrupper.

Resultaten av registreringen stördes av att många som bodde i gränstrakterna till andra län föredrog att resa över gränsen och handla för att undgå registering- en. Resultaten stördes också av att många genomresande, t.ex. stockholmare på väg till fjällen, gjorde sina inköp i Gävleborgs län. Dessutom led registreringen av den allmänna bristen att man fick information mera om människors inköp än om deras konsumtion.

APU sade i sitt betänkande att värdet av en allmän inköpsregistrering är beroende av i vilken mån de erhållna uppgifterna kan användas som grund för olika alkoholpolitiska åtgärder. Fördelarna måste dock vägas mot de stora kostna- der det gäller, menade man och avslutade med: ”Enligt APU:s mening är de fördelar som står att vinna inte så stora att de motiverar kostnader av det format som här kommer att uppstå”.

Någon avsikt att mäta alkoholpolitiska effekter av ett registreringssystem hade APU inte. I sin rapport sade man dock att några nämnvärda positiva alkoholpoli- tiska effekter inte kan vinnas av ett sådant system.

Mellanölet

Mellanölsförsäljningen hade ökat kraftigt sedan tillkomsten 1965 och bidrog till att den totala alkoholkonsumtionen steg kraftigt. APU ansåg att mellanölet fram- förallt orsakat skador bland ungdomen.

”Enligt APU:s mening är läget sådant, att det fordras kraftfulla åtgärder för att stävja missbruket av öl hos framförallt unga människor”, sade man och slog fast att det inte räckte med undervisning och information. Man måste också ta till restriktioner.

• Sida 23
•  Original

APU:s förslag till åtgärd blev att högsta tillåtna alkoholhalt skulle sänkas från 3,6 till 3,0 viktprocent. Förslaget syftade främst till att minska mellanölets attrak- tion som berusningsmedel.

Under våren 1976, alltså innan APU:s förslag i övrigt var klara för riksdagsbe- handling, beslöt riksdagen att öl med högre alkoholhalt än 2,8 viktprocent inte skulle få säljas i allmän handel efter den 30 juni 1977, det s.k. mellanölsförbudet.

APU:s förslag till mål för alkoholpolitiken Som en utgångspunkt för sina bedömningar och förslag uttryckte APU uppfatt- ningen att man i en realistisk alkoholpolitik måste utgå ifrån att det stora flertalet svenskar använder alkohol och inte vill avstå från det. För flertalet är dessa drycker ett njutningsmedel som de använder utan skaderisker eller med obetydli- ga skaderisker. Alkoholdryckerna fyller också positiva funktioner genom att t.ex. underlätta samvaro människor emellan.

Samtidigt står det klart att missbruk av alkohol leder till skador av olika slag, såväl för enskilda som för samhället. Det är en självklar uppgift för samhället att ta vård om människor som drabbas av dessa verkningar. Skadorna är av sådan betydelse, sade APU, att samhället måste sträva efter att förebygga dem, vilket också skett sedan mitten av 1800-talet.

Det är inte möjligt, menade APU, att som mål för samhällets alkoholpolitik sätta fullständig avhållsamhet. Alltför ingripande åtgärder kan inte heller få tillräckligt stöd i den allmänna opinionen för att kunna genomföras. Grundläg- gande målformulering bör istället vara att åstadkomma återhållsamma alkoholva- nor. Alkoholpolitiken bör därför inriktas på att försöka motverka konsumtion som medför berusning eller vanemässigt bruk och verka för avhållsamhet från alkohol i situationer där alkoholförtäring är särskilt riskfylld, t.ex. under graviditet, i samband med bilkörning och under uppväxttiden.

Ett särskilt mål för alkoholpolitiken bör vara att avglorifiera alkoholen. Man bör motverka attityder som förhärligar drickandet och som ger uttryck för att alkoholkonsumtion i olika sammanhang är fint och önskvärd och som omger alkoholen med statustänkande. APU var starkt kritisk mot TV-program, där man ger ”en idealiserad och förvanskad bild av verkligheten”. Samtidigt varnade APU för att man i syfte att avglorifiera alkoholen går för långt, t.ex. genom ökad tillgänglighet eller i informationen om alkoholvaroma. Som viktiga delmål för alkoholpolitiken nämnde APU bl.a.: . Att någon konsumtion av betydelse ej förekommer under uppväxttiden.

. Att alla ungdomar och vuxna har goda kunskaper om alkoholens skadeverk- ningar.

⁰ Att konsumtionen inriktas på de alkoholsvagare dryckerna.

0 Att verka för alkoholfria miljöer och umgängesformer.

• Sida 24
•  Original

⁰ Att motverka hembränning, smuggling, langning och annan illegal alkohol- hantering.

Förslag till åtgärder APU föreslog, utöver vad som är nämnt ovan, bl.a.

. väsentliga insatser vad gäller undervisning och information, 0 en utökad forskningsverksamhet,

' stöd till nykterhetsorganisationer och andra organisationer som verkar för att genomföra alkoholpolitiska program,

⁰ ändrade regler för prissättning och beskattning av spritdrycker och vin, 0 förbud mot reklam och marknadsföring av alkoholdrycker, ' förbud att dricka spritdrycker, vin och starköl på allmän plats,

⁰ en flyttning av de alkoholpolitiska frågorna från Finansdepartementet till Socialdepartementet,

. inrättande av ett alkoholpolitiskt råd med uppgift att samordna insatser mot alkhoholmissbruk samt

. sammanslagning av Vin- & Spritcentralen och Systembolaget.

Remissbehandlingen

APU avgav sitt slutbetänkande under hösten 1974. Betänkandet remissbehandla- des under våren 1975. Många av remissinstansema var kritiska mot APU:s förslag. Invändningama gällde framförallt förslagen om den allmänna inriktning- en på alkoholpolitiken, där flera ansåg att APU såg för snävt på begreppet alkoholpolitik. Kritik framfördes också mot förslagen om organisatoriska föränd- ringar, beskattningen, åldersgränsen och mellanölet. Däremot fick APU stort gensvar för sina förslag beträffande insatser för forskning, undervisning och information.

Med anledning av remissutfallet och en rad nya förslag, som fördes fram i remissvaren, tillsattes i februari 1976 en beredningsgrupp, som fick i uppdrag att på grundval av APU:s betänkande och remissbehandlingen därav redovisa ett underlag för regeringens ställningstagande till de alkoholpolitiska frågorna. Be- redningsgruppen knöts till Socialdepartementet men fick representation också från andra berörda departement.

1.1.8 Lag om handel med drycker 1977 APU:s och beredningsgruppens arbete utgjorde grunden för de lagändringar och det samlade alkoholpolitiska program som riksdagen fattade beslut om 1977. I formuleringen av programmet går man i väsentliga stycken på APU:s linje.

• Sida 25
•  Original

Genom riksdagsbesluten fastställdes de grunder för den svenska alkoholpoliti— ken, som fortfarande gäller.

Enligt besluten skall det övergripande målet vara att begränsa den totala, alltför höga alkoholkonsumtionen för att därigenom tränga tillbaka missbruket och motverka alkoholskador. Som grund för denna målsättning ligger vetskapen om att det föreligger ett nära samband mellan alkoholkonsumtionen och alko- holskadomas omfattning. Detta har senare i den alkoholpolitiska debatten blivit kallat ”totalkonsumtionsteorin”.

Det övergripande målet skall nås framförallt genom socialpolitiska åtgärder av olika slag, genom informationsinsatser och opinionsbildande arbete och genom en begränsning av alkoholens tillgänglighet. Som exempel på områden som påverkar tillgängligheten nämns prispolitiken, åldersgränser, systembutikemas öppettider och etableringspolitiken.

Den nya lagen, ”Lag om handel med drycker” (LHD), ersatte flera tidigare lagar, bl.a. *'Rusdrycksförsäljningslagen”. Den gäller försäljning av spritdrycker, vin, starköl och öl (alkoholdrycker) samt lättöl, läskedrycker och andra alko- holfria drycker.

Den nya lagen använder de av APU föreslagna begreppen alkoholdrycker, detaljhandel och servering i stället för rusdrycker, utminutering och utskänkning.

Lagstiftaren gick på APU:s linje vad gäller bibehållen åldersgräns, 20 år, med motiveringen att man borde vänta med att ta ställning till förslaget från olika håll om en sänkning till 18 år i avvaktan på erfarenheter av mellanölsförbudet. Det gjorde man också beträffande spärrförfarandet som togs bort från den 1 juli 1977. Legitimation krävs därefter endast för ålderskontroll.

Vad gäller etableringspolitiken innebar 1977 års reform ett visst avsteg från APU:s förslag. Det konstaterades visserligen att en restriktiv butiksetablering är motiverad av alkoholpolitiska skäl men att hänsyn också skall tas till allmänhe- tens berättigade krav på service. Riksdagsbeslutet innebar att en viss ökning av etableringstakten borde komma till stånd.

APU föreslog att systembutikemas öppettider skulle regleras i lag. Den nya lagen innehåller dock inga sådana regler. Det ankommer i stället på Systembola- get att själv bestämma när butikerna skall vara öppna. Det förutsättes dock att några påtagliga förändringar i förhållande till tidigare praxis inte kommer att genomföras.

Prissättningen skall även i fortsättningen vara ett viktigt medel för begränsning av konsumtionen. Priserna skall hållas på en relativt hög nivå och fortlöpande anpassas till den allmänna prisutvecklingen. APU:s förslag om ett nytt system för skatte— och prisändringar avvisades dock.

APU:s förslag om förbud mot reklam och marknadsföring av alkoholdrycker överlämnades till den utredning som redan behandlade frågan om tobaksreklam. Den antog då namnet Tobaks- och alkoholreklamutredningen. I sitt betänkande avvisade den förslaget om förbud. Enligt riksdagsbeslut i november 1978 förblev reklamen tillåten, dock med krav på stark begränsning. Sålunda beslöts bl.a. att

• Sida 26
•  Original

särskild måttfullhet skall iakttas och att annonsering endast är tillåten i facktid- skrifter som riktar sig till återförsäljare.

APU fick inte heller gehör för sitt förslag om förbud mot förtäring av alko- holdrycker på allmän plats.

Socialstyrelsen tilldelades det centrala myndighetsansvaret för de alkoholpoli- tiska frågorna, som APU föreslagit. Reklam- och marknadsföringsfrågorna fick dock Konsumentverket ansvaret för. Förslagen om en sammanslagning av Vin— & Spritcentralen och Systembolaget och om inrättande av ett alkoholpolitiskt råd gick inte igenom. Däremot beslöts, på beredningsgruppens förslag, om tillkoms- ten av Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrågor.

1.1.9. SAMO

Den alkoholpolitiska debatten var livlig under slutet av 1970-talet. Det förekom tydliga tecken på en svängning till en mer restriktiv inställning till alkoholfrågor— na. Mer allmänt hävdades den s.k. totalkonsumtionsteorin, som sätter ett samband mellan totalkonsumtionen och missbrukets omfattning. Fler röster än tidigare höjdes för förebyggande åtgärder och förslag om registrering av inköpen på Systembolaget, ransonering av alkoholdrycker och lördagsstängda systembutiker framfördes i debatten.

I maj månad 1980 tillsatte regeringen ett samordningsorgan, SAMO, för alkoholfrågor. I detta ingick statssekreterama i departement berörda av alko- holfrågorna och cheferna för Socialstyrelsen, Skolöverstyrelsen, Rikspolisstyrel- sen och Generaltullstyrelsen.

SAMO fick bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder för att begränsa konsumtio- nen och därmed missbruket av alkohol, att överväga åtgärder för att minska alkoholens tillgänglighet och åtgärder för att påverka attityder och värderingar till alkoholbruket. Man fick också i uppdrag att utreda de tekniska förutsättningarna för att införa registrering av alkoholinköpen och ransonering av alkoholvaroma. Vad gäller vårdsidan fick man bl.a. i uppdrag att utreda hur samhällets olika insatser bättre skulle kunna samordnas.

Uppdraget hade en klart restriktiv inriktning och så uppfattade också SAMO sin uppgift. SAMO arbetade under 1980 och 1981. I en första rapport i december 1980 framförde man några förslag, varom riksdagen fattade beslut våren 1981. Det gällde framförallt prov med lördagsstängda systembutiker under sommaren 1981, straffskärpningar för bl.a. hembränning och att gåva och lån av alkohold— ryck till ungdomar under 20 år skulle bli straffbart. Motivet för det senare var att ytterligare hindra ungdomar att få tillgång till alkoholdrycker och att underlätta för polisen att få fram bevis i langningsmål. Beslutet innebar inte att det skulle vara förbjudet att bjuda ungdomar på alkohol. Vad gäller lördagsstängningen hade en majoritet inom SAMO uppfattningen att en sådan skulle leda till bl.a. minskad konsumtion, minskat missbruk och minskad brottslighet.

I sitt arbete utgick SAMO från det övergripande alkoholpolitiska målet att begränsa den totala konsumtionen. SAMO konstaterade att de viktigaste vägarna

• Sida 27
•  Original

därvid är att minska alkoholens tillgänglighet och att genom information, utbild- ning och opinionskapande arbete söka påverka alkoholvanoma.

Erfarenheter av tidigare alkoholpolitiska åtgärder visar att det är möjligt att åstadkomma mer återhållsamma alkoholvanor genom att begränsa tillgången, konstaterade man vidare. På detta området behandlade SAMO i stort sett samma frågor som APU och redovisade i det närmaste samma uppfattningar. Detta gällde framförallt beträffande prissättningen och etableringspolitiken. SAMO menade att den etableringstakt som var en följd av 1977 års beslut, och som i viss mån avvek från APU:s förslag, var för hög och borde dämpas något.

SAMO betonade vikten av åldersgränserna utan att diskutera var dessa skall ligga. Man tog alltså inte upp den från 1977 vilande frågan om 20— eller 18-års— gräns för inköp i systembutik. Man tog däremot upp ett förslag från den allmänna debatten om obligatorisk legitimationskontroll för alla kunder i systembutikema. Tanken bakom förslaget var att skapa garantier för att ålderskontrollen iakttogs. SAMO menade emellertid att en lagregel om obligatorisk ålderskontroll inte skulle upplevas som meningsfull av en bred allmänhet och avvisade därför förslaget.

SAMO påtalade brister i ålderskontrollen i livsmedelsbutikemas ölförsäljning och påminde om det ansvar branschen har att inte sälja öl till ungdomar under 18 ar.

SAMO konstaterade att olovlig överlåtelse av alkohol, särskilt till ungdomar, är ett av de stora alkoholpolitiska problemen. Förutom de förslag man fick igenom 1981 föreslog man att langningen skulle få stort utrymme i informations- insatsema och att polisen skulle fortsätta sin intensiva satsning mot langningen.

För utvärdering av provet med lördagsstängda systembutiker tillsattes en särskild arbetsgrupp. Utvärderingens syfte var att ta reda på om försöket lett till några förändringar i fråga om t.ex. alkoholkonsumtionen, omhändertagande av berusade eller viss brottslighet. Även eventuella oönskade effekter, såsom ökad langning, skulle beröras. Utvärderingen var inte klar då SAMO i slutet av 1981 avslutade sitt arbete men man konstaterade att dittills hade ingenting kommit fram som motsade att lördagsstängning skulle ha haft de positiva effekter som SAMO förutsåg då man framförde förslaget. SAMO menade att det fanns starka skäl att införa permanent lördagsstängda systembutiker.

SAMO behandlade ett förslag från Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrågor om generellt förbud mot marknadsföring av alkoholdrycker. Nämnden var nega- tiv till den verksamhet de utländska vin- och spritproducentemas ombud bedrev i Sverige. SAMO framhöll att man givetvis hade betänkligheter mot verksamheter som syftar till att öka försäljningen av alkoholdrycker men att det finns flera faktorer som talar mot ett generellt marknadsföringsförbud. Bl.a. ställde sig SAMO tveksamt till möjligheterna att kontrollera efterlevnaden av ett sådant förbud.

Då det gällde begränsning av tillgängligheten framhöll SAMO att man måste vidtaga åtgärder också mot den s.k. oregistrerade försäljningen. Man framhöll att

• Sida 28
•  Original

vissa begränsningar av den legala införseln i samband med utlandsresor inte borde uteslutas men nöjde sig med att föreslå att Generaltullstyrelsen skulle inta en mer restriktiv hållning till etablering av nya färjelinjer. SAMO menade också att starka alkoholpolitiska skäl talade för ett förbud mot försäljning av snabbvin— satser. Den omfattande försäljningen motverkade målet att begränsa den totala alkoholkonsumtionen, sade man. Riksdagen avvisade dock våren 1981 en propo- sition om förbud mot snabbvinsatser.

SAMO behandlade ingående frågor om information och opinionsbildande insatser som en väg att begränsa alkoholkonsumtionen. Det råder, menade SAMO, ett nära samband mellan detta slag av insatser och olika åtgärder för att begränsa tillgängligheten. ”Om allt fler människor blir medvetna om alkoholens negativa konsekvenser ökar också möjligheten att få förståelse för restriktioner i alkoholpolitiken”, sade man och fortsatte: ”Samhället måste agera konsekvent så att det råder samklang mellan det budskap informationen förmedlar och alkohol- politiken i övrigt”. Av de förslag man förde fram, och som det delvis beslutades om under tiden SAMO fortfarande arbetade, var en bred aktivitet kring alkohol- och drogfrågoma i skolan, informationsinsatser inom försvaret, där många ung- domar gör sin alkoholdebut, utbildning av personal vid mödra- och bamhälsovår- den och aktioner mot onykterhet i trafiken. Man föreslog också ökade medel till Socialstyrelsen för samordning av opinionsbildande insatser och betonade bety- delsen av de insatser mot drogmissbruk som bedrevs därifrån. Också vad gäller informations- och utbildningsinsatser sammanfaller SAMO:s förslag till stora delar med APU:s.

SAMO hade som särskilt uppdrag att utreda de tekniska förutsättningarna för att införa registrerings- och ransoneringssystem. Det uppdrogs åt en särskild expert att utreda denna fråga. 1 expertens rapport efter fullgjort arbete beskrivs olika lösningar från mycket enkla till, för den tiden, mycket avancerade. SAMO kommenterade i sitt betänkande inte expertrapporten mer än att man konstaterade att det ur teknisk och administrativ synvinkel var fullt möjligt att genomföra såväl ransonering som registrering av alkoholinköpen. Man redovisade däremot ingen uppfattning om det alkoholpolitiska värdet av sådana system.

Vad avser vårdsidan föreslog SAMO ökade insatser för att ge tidig hjälp, bättre anpassning av vårdinsatsema till de kvinnliga missbrukamas behov, förstärkning av de eftervårdande insatserna för dem, som genomgått behandling och bättre samverkan mellan vårdsystemets olika delar.

SAMO fick stort gehör för sina förslag och för sina uttalanden. Vad gäller detaljhandeln blev den mest påtagliga effekten beslutet om permanent lördags- stängning av systembutikema från juli 1982. För detaljhandeln fick de förtydli- ganden SAMO gjorde beträffande tillämpningen av försäljningsbestämmelsema stor betydelse. SAMO bidrog också till att de alkoholpolitiska målen blev mer kända genom sina klarare formuleringar vad gäller både målen och medlen att nå dessa.

• Sida 29
•  Original

1 . 1.10 Socialstyrelsens idéprogram och handlingsprogram 1988—1989

1984 antog Sverige tillsammans med mer än 30 andra länder inom WHO:s europaregion ett hälsopolitiskt dokument om att bl.a. minska alkoholkonsumtio- nen med minst 25 procent till år 2000. Våren 1985 fattade riksdagen ett beslut med anledning av regeringens proposition ”Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m.” att ställa sig bakom detta mål. Det har senare fastställts att minskningen skall ske med 1980 års konsumtion som utgångspunkt.

Socialstyrelsen tog fasta 25 procent-målet och utarbetade först ett idéprogram som mer än hundra organisationer och myndigheter yttrade sig över. r 1989 hade arbetet resulterat i ett handlingsprogram med förslag till åtgärder för att nå målet. Iprogrammen finns en stark koppling till 1977 års alkoholpolitiska reform, som man säger fortfarande utgör grunden för vår arbetet. Man ansluter sig också till de delmål som angavs av APU. Till dessa formulerade Socialstyrelsen ytterli- gare två delmål som man ansåg vara nödvändiga förutsättningar för att uppnå 25 procent-målet. Dessa var:

0 Att verka för att hög alkoholkonsumtion betraktas som ett folkhälsoproblem och att alkoholpreventiva program ges hög prioritet vid planering av insatser inom såväl socialtjänst som hälso— och sjukvård.

' Att verka för att alkoholfrågan aktualiseras och alkoholpolitiska diskussioner förs inom alla delar av samhällslivet.

Från mitten av 1980-talet ökade alkoholkonsumtionen, framförallt konsumtionen av starköl, bland ungdomar efter att några år ha följt en nedåtgående trend. Mot bakgrund därav fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag i september 1988 att inom ramen för gällande regelverk föreslå åtgärder i syfte att minska alkoholens tillgänglighet i ungdomsgrupperna.

Vad gäller ökningen av alkoholkonsumtionen bland ungdom satte Socialsty- relsen denna i bl.a. samband med att tillgängligheten på alkohol hade ökat. Antalet alkoholserveringsställen under senare tid ökat betydligt samtidigt som verksamheten i många fall blivit mer ungdomsinriktad. Man fann vidare att åldersgränserna inte efterlevdes i tillräcklig grad särskilt vid ölförsäljningen i livsmedelsbutikema. Man förordade en skärpt tillämpning av ålderskontrollen i såväl i livsmedelsbutikema som på serveringsställena och i systembutikema samt skärpt tillståndsprövning och tillsyn över lämnade tillstånd.

Med hänsyn till uppdragets formulering föreslog Socialstyrelsen inte några direkta författningsändringar men uttryckte tveksamhet till bryggeriernas rätt till viss partihandel och menade att åldersgränsen för servering på restaurang bör vara lika med den som gäller i systembutik.

1.1. 1 1 Folkhälsopropositionen

Regeringen tog upp de alkoholpolitiska frågorna i samband med övriga folk- hälsofrågor i 1991 års folkhälsoproposition. Man framhåller att målet för den

• Sida 30
•  Original

svenska alkoholpolitiken skall även fortsättningsvis vara att minska den totala alkoholkonsumtionen för att därigenom begränsa alkoholens skadeverkningar. Detta skall bl.a. ske genom en aktiv prispolitik och genom att det restriktionssys- tem som kringärdar hanteringen av alkoholdrycker upprätthålls. Avsevärt större vikt skall läggas vid förebyggande insatser utifrån ett folkhälsoperspektiv. Man betonar att principerna för folkhälsoarbetet måste bygga på lokalt engagemang, kunskap och samarbete över sektorsgränser. Åtgärder för att minska konsumtio- nen av alkohol skall ges hög prioritet.

Riksdagen godkände de föreslagna riktlinjerna för den framtida alkoholpoliti- ken. På centralt plan inrättades en ny myndighet, Folkhälsoinstitutet, med uppgift att driva och samordna de alkoholförebyggande frågorna utifrån ett folkhälsoper- spektiv.

1. 1. 12 Drogförebyggande arbete

Alkoholpolitiken, som den definierades av APU, innefattar alla de socialpolitiska insatser som har till syfte att påverka alkoholkonsumtionen, dvs. såväl prispolitik, försäljningsregler och andra åtgärder som begränsar alkoholens tillgänglighet, som upplysning, information, opinionsbildning, stöd till föreningslivet m.m.

Alltsedan 1954 ars reform har betydande belopp varje år satts av i statsbudge- ten för den senare typen av insatser. Även inom landsting och kommuner har betydande resurser satsats på drogförebyggande arbete. I vissa fall har statliga och kommunala medel tillsammans med medel från landsting kompletterat var- andra i samma projekt.

Informationsarbetet accentuerades kraftigt i samband med genomförandet av 1977-års alkoholpolitiska reform. Enbart Socialstyrelsens nämnd för alkoholfrå- gor disponerade under sin tid, åren 1978—1985, 100 miljoner kr för olika drogfö- rebyggande insatser. För budgetåret 1980/81 uppgick det statliga stödet för alko- hol— och narkotikainformation, inklusive vissa medel från allmänna arvsfonden och Systembolagets alkoholinformation, till drygt 86 miljoner kr.

Kommunernas satsningar har grovt uppskattats till 30—50 miljoner kr år 1982. I över 80 procent av kommunerna pågick verksamhet för att förebygga alkohol- skador. I hälften av alla kommuner pågick arbete med drogpolitiska program och lokala drogpolitiska råd.

Även landstingen satsade på att förebygga skador genom alkohol som en del av förebyggande hälsovårdsprogram. Cirka 20 miljoner kr satsades sammanlagt inom landstingen 1983 på droginformation. Vid denna tid tillkom i Landstings- förbundets regi, och med stöd av Socialstyrelsen det s.k. FA-projektet (Föräldrar och alkohol).

Det statliga stödet till drogförebyggande verksamhet har riktats in bl.a. som organisationsbidrag för insatser inom arbetslivets område och insatser i skola och bostadsområden, till invandrargrupper samt till kamratstödjande insatser. Särskilt prioriterade målgrupper har varit kvinnor och ungdomar.

• Sida 31
•  Original

Vid sidan av de löpande årliga satsningarna har särskilda kampanjer satts in. Våren 1980 startade en kampanj som sedermera fick namnet Aktion mot droger. Den startade som en bred satsning mot överlåtelse av alkoholdrycker till ungdom. Den förbereddes av en arbetsgrupp med företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Systembolaget, Brottsförebyggande rådet, dåvarande Skolöverstyrelsen, Statens ungdomsråd, Svenska Kommunförbundet och CAN. Syftet var att minska alkoholkonsumtionen bland ungdomar under 20 år. Detta skulle ske bl.a. genom att ändra de tillåtande attitydema genemot överlåtelse av alkohol till ungdomar. Målgruppen var föräldrar, andra anhöriga, kamrater och ungdomarna själva för att öka deras insikt om alkoholproblemen. Aktionen fick ett breddat uppdrag och förlängdes i tiden jämfört med vad som ursprungligen var tänkt. Den nya målsättningen blev bl.a. att höja debutåldem för alkohol; att stimulera till lokala aktioner mot droger samt att skapa en massiv opinion mot langning. Aktionen avslutades sommaren 1982.

Som ytterligare exempel på särskilda statliga drogförebyggande satsningar kan nämnas den sk BOMAN-gruppen; Beredningsgruppen för Opinionsbildning Mot Alkohol och Narkotika. Den bildades 1986 som en särskild beredningsgrupp till regeringens alkohol- och narkotikapolitiska råd för att se över, intensifiera och utveckla de opinionsbildande insatserna. Arbetet inriktades främst på ungdomar i åldersgruppen 15—20 år. BOMAN—gruppens arbete avslutades i januari 1989.

Som en direkt arvtagare till BOMAN-gruppen startades en ny och bredare aktion mot droger. Den kallade sig Athena. Gruppen hade en likartad samman- sättning som 1980 års aktion, men något bredare. Athena hade till uppdrag bl.a. att samordna såväl organisationers som ansvariga myndigheters insatser till en nationell aktion. Det var en tillfällig, extra satsning som skulle komplettera det reguljära drogförebyggande arbete som myndigheter och organisationer bedrev. Athenagruppen hade som huvdmål att starta ett långsiktigt arbete för att minska ungdomars alkoholkonsumtion; öka andelen undomar som inte dricker och få övriga ungdomar att dricka mindre samt att bidra till att ungdomar mellan 20 och 24 år minskar sin alkoholkonsumtion i enlighet med 25 procent-målet. Athena hade också inriktning på narkotika- och HIV-området. Gruppen arbetade fram till halvårsskiftet 1991.

1.2. Nuvarande alkoholpolitik i sammandrag

1.2.1. Syfte och mål

Som framgått av det tidigare lade riksdagen 1977 fast den gällande alkoholpoliti- ken. Den grundar sig bl.a. på följande utgångspunkter: Att flertalet vuxna häri landet använder alkohol och att de inte vill avstå från det. 0 Att med användning av alkohol följer risk för beroende, missbruk och skador.

' Att cirka 10 procent av befolkningen är storkonsumenter och att dessa svarar för ungefär hälften av alkoholkonsumtionen.

• Sida 32
•  Original

. Att missbruk av alkohol är ett av landets största sociala och medicinska problem och att sådant missbruk ofta leder till andra slag av missbruk och till brottslighet.

. Att det finns ett klart samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i landet och omfattningen av missbruket och alkoholskadorna. Från leden av normal- konsumenter rekryteras missbrukare. Missbruk leder till skador. Alkoholpolitikens främsta mål är att med olika åtgärder nå en sådan begränsning av den totala alkoholkonsumtionen som bidrar till att alkoholmissbruket trängs tillbaka och alkoholskadorna därmed motverkas. Som nämnts tidigare har Sveri- ge anslutit sig till WHO-målet att till år 2000 minska alkoholkonsumtionen med 25 procent med 1980 års konsumtion som utgångspunkt. Som delmål gäller bl.a.: . att alkoholkonsumtion ej förekommer under uppväxttiden,

. avhållsamhet i vissa situationer såsom i trafiken, i arbetslivet och under gravi- ditet,

. inriktning av konsumtionen på svagare drycker,

. goda kunskaper hos ungdomar ooch vuxna om alkoholens verkningar, ' att skapa återhållsamma alkoholvanor som motverkar berusning,

' att motverka illegal alkoholhantering samt

0 att avglorifiera alkoholen.

1.2.2. Åtgärder

Åtgärder för att nå målen balanseras med hänsyn till de målkonflikter som föreligger. Alltför stor restriktivitet i syfte att begränsa alkoholkonsumtionen kan hämma målet att motverka illegal hantering. Alltför hög beskattning kan också motverka arbetet mot illegal hantering.

En allmän utgångspunkt är att åtgärderna skall vara sådana som av flertalet konsumenter uppfattas som meningsfulla. Detta är en förutsättning för att vinna förtroende för alkoholpolitiken.

Samhällets åtgärder för att nå de alkoholpolitiska målen är av olika slag. Medel anslås för forskning om alkoholens verkningar och om resultat av alkohol— politiska åtgärder. Det finns ett omfattande program för opinionsbildande arbete och för utbildning och information om alkoholens skadeverkningar. Dessutom finns det ett antal bestämmelser som i första hand syftar till att begränsa alkoho- lens tillgänglighet. Många av åtgärderna är speciellt avsedda att skydda ungdo— mar.

För tillverkning och försäljning av alkoholdrycker fordras tillstånd. Framställ— ning i hemmet för eget bruk av vin och maltdryck är dock tillåten utan tillstånd.

• Sida 33
•  Original

Ett av de viktigaste styrmedlen i svensk alkoholpolitik är att en stor del av hanteringen av spritdrycker, vin och starköl har lagts på av staten ägda monopol- företag. Åtgärderna syftar till att begränsa det enskilda vinstintresset och uppnå en återhållsam försäljning. Samtidigt skapas garantier för att försäljningen sker med socialt ansvar, vilket lagen föreskriver. Enskild handel med alkoholdrycker styrs från statens sida genom tillstånds- och tillsynsregler.

Ett annat viktigt styrmedel är priset på alkoholdryckema. Priset hålls genom beskattning på en hög nivå. Skatten differentieras så att det främjar försäljningen av de alkoholsvagare dryckerna. Gällande beskattningsregler fastställdes av riks— dagen 1992 på grundval av förslag från Alkoholskatteutredningen.

Tillgängligheten begränsas vidare genom försäljningsregler och genom rikt- linjer för etablering av systembutiker och för öppethållandetider. Åldersgränsema är 20 år för försäljning i systembutik och 18 år för försäljning av öl i livsmedels- butik. Den senare åldern gäller även för servering på restaurang. Åldersgränsema behandlades våren 1991 i regeringen och i riksdagen. Riksdagen slog fast med klar majoritet, 250 röster mot 45, att 20-årsgränsen skall bibehållas i systembuti- kema.

Alkoholdrycker får inte säljas till den som är märkbart påverkad av alkohol eller annat berusningsmedel eller då det finns särskild anledning att antaga att varan är avsedd att olovligen tillhandahållas någon.

Etablering av systembutiker beslutas av Systembolaget enligt bestämmelser som regeringen meddelar. Bolagets utbyggnad av butiksnätet sker med iakttagan- de av 1977 års riksdagsbeslut om alkoholpolitiken. Målet är att det skall finnas systembutik i centralorten i varje kommun, som begär en sådan butik och som har ett tillräckligt befolkningsunderlag.

Systembutikemas öppettider bestäms av Systembolaget. Om bolaget övervä- ger väsentliga ändringar av öppettiderna skall detta underställas regering och riksdag.

Särskild måttfullhet skall iakttas vid marknadsföring av alkoholdrycker. Ät- gärder får inte vara påträngande, uppsökande eller uppmana till bruk av alkohol. Annonsering om spritdrycker, vin och starköl är förbjudet i radio och TV samt i tidningar och tidskrifter som riktar sig till allmänheten. Måttfull marknadsföring får förekomma på försäljningsställe, dvs. i systembutiker och restauranger. An— nonsering är också tillåten i facktidskrifter, t.ex. för restauratörer. Systembolaget och Vin & Sprit AB är skyldiga att ingripa mot uppenbart olämpliga marknadsfö- ringsåtgärder.

• Sida 34
•  Original

skällt Wars-wwvvwaanmm 55...

18.19? in” , isarna? _ ._ .. _ trumma,—inklusive mmm g.,jjmmltams _ han ta!) ha 1131 text(! washing! anmäl

1 .:. uegjntntlöäiöi 1111 11.11 ultram masala 12111an militum massan aa tunnelsystem Mawwmom mmwm udi utulll'mmåi" Mmmm . . ; m_ltaateftmärsh mmmmmm- mansnamn,-11 rerum na Wimmm hmmmm mmm _ - WMMMMMMIW

_. famn.-Jr.): .-. —._ . . angmwaldsmmrmu " r- .»uaaatm mmmgnmlnmsrsseom

- i= ,fl, mms-rasmämvhmnsgmabtåmmmm m;;meB owman små—: mtbmssd

&.wa afflrguzmdiirmnnlnfån tinhgfäimoelfa'iiå? %

111.551 ve emot:. m.,—111111 se mer ash 1111 111,51 51111 sa uawäkmxla ' ”Mumma!: W. %% 191313";an term 15113

1111 _ ' ' 111 rhnmv wiusärsrssssmlåiåå -' Målilla tass mmmmmmmwmmm mce Dannii 111311? 1:31 15 191511 listans "It) Mandal—badh stå 1191 va sh WWW %%Mmt efter 1 seminariet» 1311an

' ,, m _,, m,m..-,, ,lj,_,-,ji.1_-,tm_ .gnhehnuzgniniioled taihkzä'lllhm me att (110 metodernas tr. utlånad tahilwmö'anmllimdmem-Z Mipab %QWDMU mob lteJla smhittsqqö ua 'mgnitlmå *sgilmezäv 153 ,, EPP * 1 L .SE-hifi?

' ' : trav-W mmm surr-ammar:

n' -m11mgmm 1111 giv. Wirth men rethralsibn 11110 153111th .WWsMMugamw mmm mmm ; _ . — .. - 1:11:qu Mm

Mumma .- ; ' . sr.se-1.111: :hmmhgni 1111 sgitrl'ptn5m mqa 3114an 1150 sinnenas main tar att ni se 11111 llt"1pöliimu mm ?me |, Modul all!-111: förfar-lisme, trm ilhohnleni kert-annu. rn. l1 rm res tattare” ”JL 'fl— pclllm w: Thu-tumma man program Mir _ lar-inl! nah tur mattant»: wil Warta-sm mis-mum 'MF"' im Hmmm ut unmtnsmmn ] kantband m tillmbcwim MW?- tum ”&#ng Wan 15va ”nr speciellt .wwiria att own.—,so—

= mm simmmmummm ' l'alma!— ,, uinzii Denim! Megami Iuliushirmttma ,. lim

• Sida 35
•  Original

2.1. Inledning

Alkoholförsäljningen används ofta som ett mått på den totala alkoholkonsumtio- nens storlek och på förändringar i denna. Men den är också intressant på grund av det samband som finns mellan förändringarna i den totala konsumtionen och förändringarna i alkoholmissbruket, så som detta avspeglas i olika skador. En förändring i totalkonsumtionen påverkar andelen storkonsumenter, som i sin tur har betydelse för skadomas omfattning. Forskningsresultat visar att en rad olika skador har samband med totalkonsumtionen.

Utöver den konsumtion som speglas i försäljningsstatistiken tillkommer hembränd sprit, lagligt eller olagligt införda alkoholdrycker och hemtillverkat vin. Omfattningen av denna konsumtion är svårbedömbar och kan inte heller förutsättas komma med i de frågeundersökningar som regelbundet genomförs i befolkningen. I försäljningsstatistiken ej redovisad konsumtion tas upp i avsnitt 2.5 och i bilaga 7 i detta betänkande.

Det finns dock anledning att anta att förändringarna i den icke statistikförda konsumtionen inte är mer omfattande än att försäljningssiffroma kan användas som ett mått på de faktiska konsumtionsförändringama från år till år.

För att få en uppfattning om alkoholkonsumtionens utveckling och omfattning i olika befolkningsgrupper är man hänvisad till resultaten från frågeundersök— ningar. Sådana har under många år genomförts bland eleverna i årskurserna sex och nio i grundskolan, bland värnpliktsinskrivna män och i urval i befolkningen eller i de yngre åldersklasserna i befolkningen. Respektive undersökningsserie har i stort genomförts på ett likartat sätt år från år, vilket gör det möjligt att beskriva utvecklingen.

Några data som visar omfattningen av det totala alkoholmissbruket eller det totala antalet alkoholskador är inte tillgängliga. Frågan om alkoholmissbrukets omfattning berörs i avsnitt 2.2.3 och i bilaga 9 i detta betänkande. De försök som gjorts att uppskatta antalet har inte varit särskilt framgångsrika. Vad som framför allt finns att tillgå är uppgifter om vissa, främst medicinska, alkoholrelaterade skador. Särskilt dödligheten i levercirrhos har använts som ”indikator” på miss- bruksutvecklingen. Andra alkoholrelaterade dödsorsaker är alkoholism, alkohol- psykos, alkoholförgiftning och bukspottkörtelintlammation (pankreatit). Motsva- rande sjukdomsdiagnoser har också redovisats för delar av landet. Från sjukvår- den fmns bl.a. också uppgifter om antalet utskrivningar från sluten psykiatrisk

• Sida 36
•  Original

vård av patienter med alkoholrelaterade diagnoser och, för vissa år, antalet inneliggande en viss dag.

Insamling och registrering av uppgifter om alkoholskadorna påverkas av en mängd olika faktorer som kan ge upphov till förändringar i statistiken och därigenom försvåra möjligheterna att dra riktiga slutsatser. Dessa svårigheter till trots bedöms de redovisade sifferserierna kunna förmedla en någorlunda korrekt bild av utvecklingen.

Idet följande redogör kommissionen för alkoholutvecklingen i Sverige. En del av de kunskaper vi har om utvecklingen av försäljning, konsumtion och skador redovisas. Huvudinriktningen är på utvecklingen efter det andra världskriget. Först lämnas dock en kort redogörelse för de metodsvårigheter som föreligger vid ”mätning” av försäljning, konsumtion och skador.

2.2. Metodsvårigheter och tillförlitlighetsproblem 2.2.1 Inledning

En rad undersökningar visar att alkoholkonsumtionen är mycket snett fördelad i en befolkning. Majoriteten använder en liten mängd alkohol, ett något mindre antal personer använder en något större mängd alkohol och ett litet antal använder en stor mängd. I runda tal svarar mellan 10 procent och 15 procent av alkoholkon- sumentema för ca 50 procent av den i samband med frågeundersökningar redovi- sade totala alkoholkonsumtionen.

Till grund för bedömningar av omfattningen och utvecklingen av alkoholkon— sumtion och alkoholmissbruk ligger en rad olika uppgifter, insamlade med olika metoder och speglande olika delar av det totala komplex som bruk och missbruk utgör. I en del fall är uppgifterna insamlade med det direkta syftet att ge en bild av omfattningen av bruk eller missbruk. Detta gäller t.ex. de frågor om alkohol— vanor som ställs i frågeundersökningar (”surveys”). I andra fall kan uppgifterna gälla konsekvenser av användningen. Exempel på detta är uppgifter om antalet fall av alkoholpsykos (delirium tremens) eller antalet fylleriomhändertaganden.

Det är egentligen självklart att resultaten från olika undersökningsmetoder speglar olika delar av det totala komplex som bruk och missbruk utgör. Den använda metoden bestämmer vilken typ av bruk eller missbruk som resultaten i bästa fall ger en uppskattning av.

Frågeundersökningar (”surveys”) används ofta. Men den ”sanna” konsum— tionsfördelningen ser annorlunda ut än den som svaren i en frågeundersökning ger. I bästa fall ger den en någorlunda korrekt bild av antalet ”normalkonsumen- ter”, en ofullständig bild av antalet högkonsumenter och, i det närmaste, ingen bild alls av antalet alkoholmissbrukare.

En orsaken till att olika bedömare ofta kommer fram till olika bedömningar av alkoholmissbrukets omfattning kan också vara att missbruksbegreppet används olika. Det kan t.ex. gälla skillnaden mellan ”alkoholmissbruk” och ”alkoholbero- ende”.

• Sida 37
•  Original

Sammanfattningsvis kan man konstatera att olika undersökningsmetoder ”fångar in” olika användarkategorier och av att tillgängliga metoder och tillgäng- liga uppgifter har uppenbara brister när de ska användas som underlag för bedömningar av missbrukets omfattning och utveckling. Vissa metoder är bäst ägnade att belysa det ”sociala” alkoholbruket, medan de inte ger någon kunskap alls om omfattningen av alkoholmissbruk. Andra metoder eller data kan tas som utgångspunkt för bedömningar av alkoholmissbrukets omfattning men säger ingenting om tillfällighetsanvändamas antal.

2.2.2. Frågeundersökningar

Det vanligaste tillvägagångssättet för att få reda på människors handlingar och åsikter är att fråga dem. Inom samhällsvetenskaperna är frågeundersökningar mycket vanliga och i många sammanhang den enda möjliga metoden.

Resultat från frågeundersökningar beskriver mer eller mindre väl den verklig- het som undersökningarna syftar till att beskriva. Genomförs undersökningen på ett urval, vilket är regel snarare än undantag, uppkommer fel just på grund av att det rör sig om urval. Det är ju inte säkert att personerna i ett annat urval skulle ge samma svar som de som ingår i det urval som besvarat frågorna.

Ytterligare ett fel, det s.k. bortfallsfelet, har att göra med att alla personer som ingår i undersökningen inte deltar, antingen på grund av att de inte går att få tag på eller på grund av att de vägrar att vara med.

Det ärinte heller säkert att frågorna blir rätt besvarade. Orsaken till detta kan vara lässvårigheter hos den som besvarat enkäten, att frågorna varit oklart formu- lerade, att de som svarar glömt hur det som efterfrågas förhöll sig eller att han eller hon helt enkelt inte vill tala om hur det förhöll sig. Man brukar i sådana fall tala om ”mätfel”.

De datainsamlingsmetoder som förekommer i samband med frågeundersök— ningar är besöksintervjuer, telefonintervjuer, postcnkäter och gruppenkäter. En enkät innebär att uppgiftslämnaren själv fyller i svaren på frågorna, antingen på själva enkätformuläret eller på ett särskilt svarsformulär. De olika datainsam— lingsmetoderna har olika användningsområden och olika för- och nackdelar, bl.a. när det gäller risken för olika slags fel. Man kan förutsätta att skilda datainsam- lingsmetoder leder till skilda resultat.

Förekomsten av mätfel gör det svårt att med säkerhet bedöma t.ex. hur många ”högkonsumenter” det finns. Men om man antar att mätfelen är konstanta över tid kan undersökningsresultaten, trots sådana fel, ge underlag för en bedömning av utvecklingen från år till år.

Det är dock möjligt att mätfel kan variera även över tid. Sannolikheten för underskattningar respektive överskattningar kanske förändras från en period till en annan. Det är en mängd faktorer som påverkar intervju- och enkätsituationen och dessa kan i sin tur påverkas av förändringar över tid. Ett exempel är inställ— ningen till användningen av droger, som kan vara mer eller mindre ”tillåtande”. Ibland är det ”inne” att använda alkohol eller andra droger. Det är i en sådan

• Sida 38
•  Original

situation möjligt att en del ungdomar säger att de har gjort detta utan att så är fallet. Under perioder då inställningen är mindre tillåtande kanske några säger att de inte har använt, trots att de har det.

Det är alltså möjligt att förändringar mot t.ex. en mer restriktiv hållning kan leda till en ökning av antalet personer som underrapporterar sin alkoholkonsum- tion. Man kan emellertid också anta att förändringar som har sådan effekt att de påverkar benägenheten att tala sanning även påverkar andra på så sätt att de inte dricker alkohol eller dricker mindre. En nedgång av antalet ungdomar som uppger att de druckit alkohol och en minskning av uppgivna kvantiteter skulle i enlighet härmed kunna vara resultat av dels en ökande underrapportering och dels en minskning av den faktiska konsumtionen.

Man kan å andra sidan tänka sig en rakt motsatt effekt. Att en de] ungdomar använder alkohol kan ibland uppfattas som en ”protest” mot rådande värderingar. Från denna utgångspunkt blir en ”verbal” protest eller en protest i form av användning sannolikast när ”vuxenvärldens” inställning är mindre tillåtande. Detta skulle i en situation när utvecklingen går mot en mer restriktiv hållning leda till en ökande överrapportering och en ökande användning. Vad som främst talar mot en sådan effekt, om den över huvud taget skulle kunna förekomma, är att förändringarna i inställningen inte varit så radikala. Den allmänna inställningen till att unga människor använder alkohol har alltid i grunden varit negativ och därmed ”protesterbar”.

Problemet med mätfel har man försökt angripa genom att använda speciella tekniker i samband med att frågorna ställs. En teknik brukar på ”svenska” betecknas ”randomiserade intervjuer”. Metoden har i Sverige prövats av Daner- mark och Vintherheimer (1984). I deras undersökning gav randomiserade inter- vjuer något högre skattningar av narkotikaanvändning än direkta frågor i en anonym gruppenkät. Skillnaden — 8,0 procent mot 5,3 procent — var emellertid inte statistiskt signifikant. Det är troligt att frågor om alkohol i varje fall inte skulle ge större skillnader.

Denna undersökning belyser tillförlitligheten i svaren vid ett givet tillfälle och i en given population. Det är inte säkert att resultaten kan generaliseras till andra tidpunkter eller andra grupper. Som nämnts kan t.ex. den allmänna inställningen förändras i tillåtande eller restriktiv riktning och detta i sin tur påverka benägen- heten att avge sanningsenliga svar.

Som framgått kan således resultaten av frågeundersökningama ifrågasättas av framför allt två skäl. Det ena har att göra med bortfallet och misstanken att detta innehåller en större andel av brukare och högkonsumenter än vad urvalet i sin helhet gör. Det andra skälet till att resultaten kan ifrågasättas är en misstanke om att svaren, på grund av t.ex. glömska eller ovillighet att säga som det är, inte ger en sann bild av respondentens alkoholvanor.

De redovisade undersökningarna av bortfallets och av mätfelens effekter talar dock för att dessa inte är avgörande när det gäller att följa alkoholkonsumtionens utveckling år från år. Felen från ett år till ett annat ligger troligen på ungefär

• Sida 39
•  Original

samma nivå och gör det möjligt att använda frågeundersökningarnas resultat som en mätare på utvecklingen.

Däremot gör felen att andelen högkonsumenter och missbrukare generellt ligger på en för låg nivå. Det går följakligen inte att från resultaten av frågeunder- sökningarna dra några slutsatser om hur många högkonsumentema är.

2.2.3. Bedömning av missbrukets omfattning

Att försöka få ett grepp om hur många alkoholmissbrukare det finns i ett land innebär som nämnts stora svårigheter. Om man t.ex. utgår från antalet personer som till följd av alkoholkonsumtionens konsekvenser registreras i samband med sjukhusvård får man en bild av en del av alkoholmissbruket — men långtifrån någon fullständig bild. När det gäller viss vårdefterfrågan, t.ex. på grund av leversjukdom, ingår det i statistiken också en hel del personer som är högkonsu- menter av alkohol men inte missbrukare i traditionell mening. Varje ”indikator” på alkoholmissbruk (t.ex. en viss diagnos) kan bara spegla en mindre del av det totala missbruket. Och många missbrukare får inte sådana skador att de tar kontakt med någon vårdgivare.

Det har gjorts några försök i skilda länder att skatta antalet högkonsumenter eller antalet alkoholmissbrukare. Ett par av dessa försök skall kortfattat beskrivas i det följande. En något utförligare framställning lämnas i bilaga 9, där även referenserna till detta avsnitt finns redovisade.

Ledermanns metod för skattning av antalet högkonsumenter Ledermanns tillvägagångssätt innebär ett försök att beskriva hur alkoholkonsum- tionen är fördelad i en befolkning, vilket också innebär en uppskattning av hur stor del av befolkningen som har en, på något sätt avgränsad, hög eller mycket hög konsumtion.

Det som gör denna metoden intressant är självfallet att det finns ett samband mellan konsumtionsnivå och skadenivå. Detta samband är dock inte absolut. Det finns personer med en mycket hög alkoholkonsumtion som inte uppvisar skador som leder till t.ex. sjukhusvård och somatiska diagnoser och det finns personer med en relativt måttlig konsumtion som har alkoholbetingade sjukdomar.

Den ”lognormala” fördelningen har tillämpats på många mänskliga företeelser (Aitchison och Brown, 1969). Inom alkoholområdet har den förutom av Leder— mann själv framför allt använts av kanadensiska forskare (Ledermann, 1956; 1964; de Lint och Schmidt, 1968; 1971; Hyland och Scott, 1969; Addiction Research Foundation, 1984).

Den ledermannska metoden innebär en mycket stor fördel i jämförelse med andra skattningsmetoder genom att den utgår från data som är lätt åtkomliga i flertalet länder. Metoden har emellertid kritiserats såväl från teoretiska som från empiriska utgångspunkter, bl.a. av Skog (1972a; 1972b), Miller och Agnew (1974) samt Parker och Harman (1978). En genomgripande analys av Leder- manns utgångspunkter och en redovisning av genomförda empiriska studier har

• Sida 40
•  Original

lämnats av Skog (1982; 1983). Enligt Skog ger varken empiriska data eller teoretiska argument något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens för- delning har strikt matematiska egenskaper. Empiriska data avviker i flera fall från "lognormalitet", även om avvikelsen sällan är dramatisk.

J ellineks skattningsformel

Ett av de mest utforskade sambanden mellan alkoholmissbruk och skador gäller dödligheten i levercirrhos. Undersökningar som påvisar ett sådant samband finns redovisade sedan flera år i många länder. En tidig översikt över tillgängliga kliniska erfarenheter och statistik redovisades av J olliffe och Jellinek (1941). Med utgångspunkt i utvecklingen av antalet fall av levercirrhos (enligt obduk- tionsresultat) bland alkoholister och i förekomsten av alkoholism bland dem som dött till följd av levercirrhos antog Jellinek att det fanns ett tillräckligt stabilt samband mellan alkoholism och dödligheten i levercirrhos för att det skulle vara möjligt att skatta antalet alkoholister (Keller, 1975).

Tillvägagångssättet redovisades i ett par böcker som publicerades i början av 1940-talet (Haggard och Jellinek, 1942, s 25f; Jolliffe och Jellinek, 1942, s 286ff) och finns formaliserat i en WHO—publikation från 1951 (World Health Organiza- tion, 1951). Jellineks skattningsformel fick stor spridning och var den acceptera- de tekniken att mäta förekomsten av alkoholism under 1950- och 1960-talen. Den minskade betydelse som formeln därefter har fått beror bl.a. på att konstanterna i formeln har ifrågasatts och på insikten om att det finns många former av alkohol- missbruk förutom den kroniska alkoholism som definierats av Jellinek och som formeln syftar till att skatta antalet fall av (Furst, 1983).

Som redan nämnts används Jellineks metod i mycket begränsad utsträckning i dag — i varje fall i sådana sammanhang att det avspeglar sig i vetenskapliga publikationer. De kritiska invändningar som framförts mot metoden har bl.a. gällt skattningen av alkoholbetingad levercirrhosdödlighet och hur stor andelen alko- holister med medicinska komplikationer av alla alkoholister är. Alla dessa skatt— ningar behövs för beräkningarna.

Det är med utgångspunkt i levercirrhosdödligheten inte möjligt att skatta antalet alkoholmissbrukare. Men levecirrhosdödligheten går naturligtvis att använda som en visare för färdriktning och reshastighet. I t.ex. Sverige har antalet dödsfall på grund av levercirrhos minskat från 12,92 till 7,44 under tioårsperioden 1976-1985, eller med drygt 40 procent. Att antalet missbrukare också har minskat sedan slutet av 1970-talet, då man började tala om 300 000, är med säkerhet fallet. Men frågan är med hur mycket och frågan är hur pass säker utgångssiffran från 1970—talet är. Ursprunget till siffran och hur den beräknats är inte känt.

Minskningen av försäljningen under samma period uppgick till drygt 20 procent. Men även denna siffra visar snarare riktning än hur stor minskningen av missbruket var.

• Sida 41
•  Original

2.3. Alkoholförsäljningen efter andra världskriget

Den totala alkoholförsäljningen ökade under efterkrigstiden. År 1946 var den 4,09 liter alkohol 100 procent per invånare 15 år och däröver. År 1954, dvs. det sista hela året med motbok, var den 4,92 liter. År 1956 var den 5,78.

I slutet av 1960-talet och mitten av 1970—talet ökade försäljningen ytterligare för att kulminera 1976. Då var den 7,70 liter. Därefter minskade den till 6,01 liter 1984, vilket är lika mycket som 1966. Minskningen mellan 1976 och 1984 uppgick till 22 procent. Sedan mitten av 1980-talet har försäljningen ökat igen. 1992 var den 6,33 liter alkohol 100 procent. Utvecklingen illustreras i diagram 2.1.

Som framgår av diagram 2.1 har betydande förändringar skett i valet av alkoholdryck. Av den totala försäljningen 1946 var 73 procent spritdrycker, 22 procent öl och 7 procent vin. Sedan 1979 har spritförsäljningen i stort minskat kontinuerligt, vilket är det som framför allt ligger bakom den totala försäljnings— minskningen. I övrigt karakteriseras efterkrigstiden av en tilltagande vinförsälj- ning. Tiden efter 1985 har präglats av en ökande ölförsäljning, vilken bidragit till uppgången under de allra senaste åren.

Liter alkohol 100% —— Sprit + Vin + Starköl -------- Öl klass IIB _A— Öl klass IIA —Totalt

:. " A* AA ," .. _AAÅÅÅÅÅ tAÅAÅAÅ Å: . A A 5'1-A-3.._A 0 ______ ÅA—

1llm'l'll'7 T_rT'jrmr—l—l—FT—T—l

464850525456586062646668707274767880828486889092År

Diagram 2.1 Försäljningen av spritdrycker, vin och öl i liter alkhol 100 % per invånare 15 år och däröver. 1946—1992.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysnlng (CAN), 1993.

• Sida 42
•  Original

Utvecklingen har lett till att spritdryckema, vinet och ölet i dag, grovt räknat, svarar för ungefär en tredjedel var. 1992 motsvarade spritförsäljningen 1,96 liter alkohol 100 procent (31 procent av hela försäljningen), vinförsäljningen 1,84 liter (29 procent), starkölsförsäljningen 1,22 liter (19 procent) och försäljningen av ”folköl” (klass 11) 1,31 liter (21 procent), dvs. öl tillsammantaget 40 procent.

2.4. Alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgmpper

2.4.1. Ungdomarnas alkoholkonsumtion

Data om alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper finns som nämts i första hand för ungdomar och då framför allt bland skolungdomen och de väm- pliktiga.

Undersökningarna visar att pojkarna i årskurs 9 hade en relativt oförändrad ”berusningskonsumtion” under första hälften av 1970—talet (diagram 2.2). Däre— mot tilltog flickornas ”berusningskonsumtion” under samma period. Efter en topp 1976 eller 1977 minskade under några år andelen som drack sig berusade och låg som lägst 1984.

Kraftiga minskningar av andelen som varit berusade ”någon gång i veckan” återfinns bland de värnpliktsinskrivna efter 1977. Minskningen bland dessa fort— satte till mitten av 1980-talet.

Procent Pojkar, årskurs 9

---------- Flickor, årskurs 9 _ Värnpliktsinskrivna

50 40 30 20

10

71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 År

Diagram 2.2. Andelen pojkar och flickor i årskurs 9 som känner sig berusa- de varje eller nästan varje gång de dricker alkohol och andelen värnpliktsin- skrivna som uppger sig vara berusade någon gång i veckan. 1971—1992.

Källa: Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993

• Sida 43
•  Original

Enligt Sifos ungdomsintervjuundersökning minskade alkoholkonsumtionen bland pojkar under första hälften av 1980-talet (diagram 2.3a). Under senare hälften har en viss ökning ägt rum. Nedgången berodde främst på en minskning av vinkonsumtionen, uppgången på en ökad ölkonsumtion. Det finns en påtaglig skillnad mellan de redovisade åldersgrupperna. l2—15—åringarna ligger, av natur- liga skäl, på en mycket låg nivå och dessutom med små förändringar år från år. De andra åldersgruppema, 16—19 år och 20—24 år, minskar sin konsumtion under den första hälften av 1980-talet, för att sedan öka något igen.

Flickornas konsumtion ligger på en lägre nivå än pojkarnas och förändringar- na från år till år är inte lika påtagliga (diagram 2.3b). Bland de yngsta finns ingen

Liter 100 % 3) Pojkar + 12-15 år +16-19 år _C— 20-24 år

NCOJÅO'IQNI

0 79/80 81/82 83/84 85/86 87/88 89/90 91/92 År

Liter 100 % b) Flickor —I— 12-15 år + 16—19är -0— 20-24 år

mwammxi

0 79/80 81/82 83/84 85/86 87/88 89/90 91/92 År

Diagram 2.3. Den beräknade genomsnittliga totala årskonsumtionen mätt i li- ter alkohol 100 % bland a) pojkar b) flickor i olika åldrar. 1979/80—1991/92.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993

• Sida 44
•  Original

skillnad mellan pojkarnas och flickornas konsumtion, men skillnaden ökar med stigande ålder.

2.4.2 Den vuxna befolkningens alkoholkonsumtion Resultaten från intervjuundersökningar av den vuxna befolkningen återspeglar i stort sett förändringarna i försäljningssiffroma. Förändringarna är dock mest markerade i den yngsta åldersgruppen (18—29 år) men kan avläsas i samtliga åldersgrupper och såväl bland män som kvinnor (diagram 2.4a, 2.4b).

60 + 18-29 år + 30-49 år —0— 50-70 år

50

40

30 11:11:11! 20 ________ 0 10 .

0 1 T r T "_i— ! __|—l—l

Centiliter b) Kön 60 + Män + Kvinnor —0— Totalt

50 40 30 20

10

82 83 94 85 86 87 se 89 90 9192 Å,

Diagram 2.4. Den beräknade genomsnittliga konsumtionen per vecka a) i oli- ka åldersgrupper och b) bland män och kvinnor samt totalt, mätt i cl 40-pro- centig alkohol. 1982—1990, 1992.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993

• Sida 45
•  Original

Konsumtionen är högst bland 18—29-åringama, lägre i åldersgruppen 30—49 år och lägst i gruppen 50—70 år (diagram 2.4a). Männens konsumtion är mer än dubbelt så hög som kvinnornas (diagram 2.4b).

2.5. Konsumtion av ej statistikförd alkohol

De av Systembolaget och bryggerierna försålda alkoholdryckema omfattar inte hela den konsumerade mängden alkohol. Därtill kommer konsumtion av hemtill- verkat vin, hembränd sprit (inklusive sprit från illegala ”spritfabriker”), alkohol- drycker som lagligt förts in i samband med utlandsresor, illegalt införd alkohol (smuggling) samt konsumtion under utlandsvistelse.

De kunskaper som finns om utvecklingen och omfattningen av denna konsum- tion är ofullständig och osäker. De uppgifter som trots allt finns tillgängliga har främst samlats in genom intervjuundersökningar.

Enligt Sifos intervjuundersökning 1988 drack 3 procent av den vuxna befolk— ningen enbart hemtillverkat vin. Cirka 8 procent gjorde detta varannan gång och 15 procent minst var fjärde gång. Totalt tillverkades detta år i hemmen cirka 25 miljoner liter. Systembolagets lättvinsförsäljning var cirka 90 miljoner liter 1988.

År 1985 svarade 13 procent att de druckit hembränd sprit någon gång under de senaste 12 månaderna. Bland 12—24-åringarna var denna andel 21 procent.

Enligt en nyligen redovisad sammanställning utgör den ej statistikförda kon— sumtionen 46 procent av den statistikförda (Kolk, 1993). Är denna uppskattning riktig innebär det att 31 procent av svenskarnas totala alkoholkonsumtion utgörs av ej statistikförd alkohol.

Omkring tre fjärdedelar av den ej statistikförda konsumtionen härstammar från legal import och legal tillverkning av vin. Enligt en rapport av Philipson, Kolk och Lindström (1993) utgör den hembrända spriten 0,6 liter alkohol per invånare och år. Detta utgör 31 procent av de år 1992 försålda spritdryckema och 23 procent av den samma år konsumerade spritmängden. 0,6 liter hembränd sprit (100 procent) utgör 9,5 procent av den försålda alkoholen samma år och 8,7 procent av den konsumerade alkoholmängden.

Kommissionen har låtit Hibell göra en vetenskaplig bedömning av dessa beräkningar av hembränningen (bilaga 7 i detta betänkande). Denna bedömning och en som redovisats av Kuhlhorn (bilaga 8) tyder på att de innebär en betydan- de överskattning.

Under alla förhållanden är den oregistrerade alkoholkonsumtionen betydande. Men när det gäller denna konsumtion spelar den illegala alkoholen en mindre roll. Den stora kvantiteten utgörs av helt laglig import och helt laglig tillverkning av vin med hjälp av frukt och bär eller snabbvinsatser.

När det gäller frågan om vilka åtgärder som kan behöva vidtas är distinktionen mellan legal och illegal oregistrerad alkoholkonsumtion viktig att medvetandegöra.

De uppgifter som finns tillgängliga om omfattningen och om förändringarna av den oregistrerade alkoholkonsumtionen tyder på att försäljningssiffrorna i

• Sida 46
•  Original

stora drag visar de faktiska förändringarna. För detta talar också det förhållandet att data om alkoholkonsumtionen enligt intervjuundersökningarna i stort följer försäljningssiffrorna.

När det gäller prisets effekter på den illegala hanteringen har man ibland argumenterat för att priset skulle sänkas på systembolagets sprit för att restau- rangägare och ”vanliga konsumenter” skulle sluta att handla hembränt.

Priset på sprit (brännvin) är inte exceptionellt högt i dag. Om realpriset sätts lika med 100 år 1956 så är det i dag ca 140. Realpriset är lägre i dag än vad det var åren 1983—1985. Det är vidare uppenbart att Systembolagets spritpriser aldrig kan sänkas till en nivå som är så låg att den kan konkurera med hembrännarnas priser, inte ens om priset reduceras till en femtedel av dagens pris. Om produk- tionskostnaden för en liter hembränt ligger kring 20 kronor, vilket troligen är högt räknat, så kanske tillverkaren gör ett påslag med 100 kronor och kan efter detta erbjuda varan till ett pris som ligger ca 100 kronor under systembolagets pris för samma mängd brännvin. När det gäller restaurangägare som handlar hembränt är det uteslutande en polisiär fråga, eftersom dessa tar lika mycket betalt som de skulle ha gjort för sprit från Systembolaget. Konsumtionen påverkas följaktligen inte, det enda som påverkas är restaurangägarens vinst.

Enskilda personers inköp kan självfallet påverkas av de höga priserna så att vissa köper illegal sprit eller tillverkar själva. Nettoeffekten är dock med säkerhet positiv. Alla tillgängliga data visar att en prishöjning inte bara gör att den registre— rade spritförsöljningen minskar. Även alkoholskadorna minskar. Detta skulle de självfallet inte göra om inte prishöjningen hade lett till en minskad alkoholkon- sumtion, inklusive konsumtion av illegal sprit.

Det är med säkerhet också så att en höjning av Systembolagets spritpriser följs av en höjning av priset på den illegala spriten. Eftersom de som illegalt tillverkar och säljer sprit troligen inte gör detta av altruism utan för att tjäna pengar höjs med säkerhet priset på den illegala spriten samtidigt som priset på Systembola— gets sortiment höjs. Det framhålls ofta att prishöjningarna på Systembolaget åtföljs av ökningar av konsumtionen av illegal sprit. Det finns emellertid inga säkra data som visar att så skulle vara fallet. När det gäller hembränning och monopolbolagets spritförsäljning har även den motsatta möjligheten framförts såväl i Norge (Reinås, 1991) som i Finland (Österberg, 1993). Om konsumtionen av systembolagsinköpt sprit ökar, ökar samtidigt konsumtionen av hembränd sprit, minskar konsumtionen av det ena så minskar också konsumtionen av det andra. Förmodligen skulle konsumtionen minska också bland de som regelbundet konsumerar hembränt, vilka inte sällan är missbrukare.

Däremot kan naturligtvis en prishöjning leda till att en del personer börjar handla hembränt, eller tillverka själva, istället för att köpa spriten i systembuti- ken.

I diskussionen om svensk alkoholpolitik och hur stor roll den illegala alkohol— konsumtionen egentligen spelar brukar de som ogillar den restriktiva politiken sätta Sverige i en särställning. Illegal och oregistrerad alkohol skulle i stort bara

• Sida 47
•  Original

förekomma här. Så är det naturligtvis inte. I många länder i Sydeuropa odlas vindruvor av många bönder och trädgårdsinnehavare och en hel del av dessa druvor görs det säkert vin av, vin som inte saluförs eller registreras (se avsnitt 4.4.4). Och även om man antar att den oregistrerade konsumtionen i Sverige ligger så högt som de högsta siffrorna visar och om man antar ett de högkonsume— rande ländernas oregistrerade konsumtion ligger så lågt som de lägsta siffrorna visar kommer ändå Sveriges roll som ett lågkonsumerande land att kvarstå. Enligt en sammanställning som gjorts av Lundkvist och som redovisas i bilaga 7, stannar Sverige kvar på i stort samma blygsamma placering när det gäller alko- holkonsumtionen i olika länder. Att det måste förhålla sig så har varit uppenbart för många som känt till alkoholksadomas omfattning i olika länder.

2.6. Bedömning av alkoholkonsumtionens utveckling

Trots den osäkerhet som den icke statistikförda alkoholkonsumtionen således utgör kan man sammanfattningsvis konstatera att alkoholkonsumtionen ökade mycket påtagligt under 1960-talet och första hälften av 1970—talet. Efter ”en topp” åren 1976—1977 minskade den såväl bland vuxna som bland ungdomar. Denna minskning planade ut under mitten av 1980-talet. Efter en viss ökning under andra hälften av 1980-talet tycks en stabilisering ha skett.

2.7. Alkoholskador

Det är välkänt att alkoholen ger upphov till betydande skador. Somliga skador finns belysta med statistiska uppgifter. Det saknas emellertid data som visar den totala omfattningen av alkoholskadorna. Detta gäller speciellt sociala skador, t.ex. misshandel och konsekvenser för barn som växer upp i hem där någon av de vuxna missbrukar alkohol. Men det gäller i viss mån också många sjukdomar som till en viss grad orsakas av alkohol. Dessa redovisas i allmänhet inte som ”alkoholbetingade”. Exempel på sjukdomar som enligt forskningsresultat före- faller i viss utsträckning vara orsakade av alkoholkonsumtion är t.ex. cancer i flertalet av de vävnader som alkoholen passerar på sin väg genom kroppen samt t.ex. bröstcancer och prostatacancer.

Vi kan följaktligen inte få en fullständig bild av alkoholskadomas totala omfattning. Många väsentliga uppgifter saknas och de data som finns har ofta stora brister, både som mått på skadorna vid ett visst tillfälle och när det gäller att belysa förändringen.

Brister finns hos alla uppgifter som brukar användas som mått på alkoholska— denivån i samhället. Faktorer som påverkar dessa förhållanden över tid har bl.a. att göra med förändringar i lagstiftning, praxis, ekonomiska och personella re- surser, diagnosmetoder, kunskaper och attityder.

I det följande redovisas först utvecklingen av dödligheten i ett antal alkoholre- laterade diagnoser. Dödlighetsstatistiken kan antas vara förhållandevis tillförlit-

• Sida 48
•  Original

lig, även om underrapportering av vissa diagnoser med säkerhet förekommer, eftersom man inte alltid vill föra på känsliga uppgifter på dödsattesten. Därefter följer ett avsnitt om antalet olyckor med alkoholpåverkade förare. Även ett antal alkoholrelaterade sjukdomar har redovisats för hela eller delar av landet. Dessa tas upp i det följande avsnittet. Sist följer en redovisning av några ”sociala” alkoholskador.

2. 7. 1 Alkoholrela terad dödlighet De oftast redovisade alkoholrelaterade dödsorsakerna är alkoholpsykos (ICD 291), alkoholism (ICD 303), levercirrhos (ICD 571) och alkoholförgiftning (ICD N 980). Uppgifter om dessa redovisas i SCB:s dödsorsaksstatistik. Såväl under- liggande som bidragande dödsorsaker redovisas. Med underliggande dödsorsak menas den som konstaterats vara den direkta, omedelbara orsaken till dödsfallet. Endast en underliggande dödsorsak kan anges för varje dödsfall. Däremot kan ett flertal bidragande dödsorsaker tas upp, dvs. sådana orsaker som funnits med vid dödsfallet men som inte i sig själva varit tillräckliga för att leda till döden.

Det kan ibland vara något slumpartat vilka dödsorsaker som slutgiltigt redovi- sas och vilken som klassificeras som underliggande eller bidragande. Förändrade attityder, obduktionspraxis och andra förhållanden är här av betydelse.

Dödligheten i levercirrhos bedöms som en relativt tillförlitlig indikator på alkoholskadeutvecklingen, medan osäkerheten om dödligheten i alkoholism, al- koholpsykos och alkoholförgiftning är större (Ågren och Jacobsson, 1986). År 1987 började nya klassificeringsregler att tillämpas, vilket sannolikt har bidragit till en minskning av vissa diagnoser mellan 1986 och 1987.

Som framgår av diagram 2.5 skedde en kraftig ökning av de alkoholrelaterade dödsfallen från omkring 1965 till omkring 1980, varefter en minskning inträffat. Utvecklingen av dödsfallen samvarierar med den totala alkoholförsäljningen. En ökning av alkoholförsäljningen (som ett ungefärligt mått på konsumtionsutveck- lingen) åtföljs av en ökad dödlighet. En minskning av försäljningen följs av en minskad dödlighet.

Alkoholism är sedan 1979 den vanligast förekommande alkoholrelaterade dödsorsaken när både den underliggande och den bidragande diagnosen medräk- nas. Det lägsta sammanlagda antalet fall, 243, redovisades år 1965 och det högsta, 1 716, år 1980 (Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning, 1993, tabell B62). Ökningen under denna period har alltså varit markant. Mellan 1980 och 1989 har antalet fall minskat. 1990 var det totala antalet dödsfall med denna diagnos 1 413 och antalet fall med alkoholism som underliggande dödsor- sak 388. En nedgång mellan 1986 och 1987, från totalt 1 530 till 1 374 kan vara en följd av att, som nämnts, nya klassificeringsregler börjat tillämpas.

Antalet diagnostiserade fall av alkoholpsykos som underliggande dödsorsak har varierat mellan 7 och 31. Antalet fall var störst är 1976 och lägst år 1982. År 1990 uppgick det till 37 och det sammanlagda antalet till 62. Männen svarade 1990 för 85 procent av det sammanlagda antalet dödsfall i denna kategori.

• Sida 49
•  Original

Antal dödstall per 100 000 inv. Alkoholtörgiftning Alkoholtörsäljning per inv. 15 är och däröver _ . __ . Alkoholism o a|koh0|psyk05 1 5 ----------- Levercirrhos

Total alkoholförsäljning

Oiriir—nlr—rrr—ilr—rlr—iili—rrin—nlr—n—i 60626466687072747678808284868890År

Diagram 2.5. Antal döda per 100 000 invånare med alkoholförgiftning, lever- cirrhos, alkoholpsykos eller alkoholism som underliggande dödsorsak samt alkoholförsäljning per inv. 15 år och däröver (alkohol 100 %) [960—1990.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993.

Levercirrhos eller ”skrumplever” är kanske den dödsorsak som oftast förknippas med alkoholmissbruk. l dödsorsaksstatistiken är den uppdelad i en icke alkohol- relaterad och en alkoholrelaterad kategori. Det i särklass största antalet fall redovisas i den icke alkoholrelaterade kategorin. Olika undersökningar har dock visat att alkoholmissbmkama i stor utsträckning svarar för dödsfallen också i denna kategori (Peterson, 1983; Spri, 1983). Detta motiverar att man redovisar det totala antalet dödsfall i ”kroniska leversjukdomar” som alkoholbetingade.

Levercirrhos som underliggande dödsorsak har ökat från 227 år 1953 till 649 år 1990. Antalet fall var störst under 1970-talets senare hälft med som mest 1 062 fall är 1976. Det totala antalet dödsfall i denna diagnos var 1976 1 628 och 1990 1 132.

Antalet dödsfall på grund av alkoholförgiftning är betydligt mindre. År 1953 var det 16 (underliggande orsak), 1990 163. Det totala antalet var 65 år 1965 och 401 år 1990. Männen svarade för 69 procent av det totala antalet dödsfall i alkoholförgiftning under år 1990.

2. 7.2 Trafikolyckor i samband med alkohol Genom att alkohol påverkar sådana funktioner som reaktionsförmåga, motorik och omdöme kan risken för olyckor antas öka med ökande alkoholkonsumtion.

• Sida 50
•  Original

Bland annat när det gäller trafikolyckor och drunkningsolyckor har man i olika undersökningar visat att en betydande överrisk föreligger vid alkoholpåverkan.

Sambandet mellan alkoholpåverkan och trafikolyckor är väl dokumenterat genom bl.a. olycksriskundersökningar och fält- eller simulatorexperiment. Un— dersökningar från 1960—talet och slutet av l970-talet redovisar andelar på 53 procent (Bonnichsen och Åquist, 1968) respektive 56 procent (Valverius och Preger, 1979). De experimentella studierna har dels gällt sådana funktioner som kan antas väsentliga för ett säkert förarbeteende, dels körning i simulator och dels fältundersökningar. Enligt en undersökning som genomförts av Väg— och trafikin— stitutet i Linköping försämras förmågan att snabbt reagera på en oväntad risksitua- tion redan vid en blodalkoholkoncentration kring 0,4 promille (Laurell, 1975).

Forskningen om sambandet mellan alkoholpåverkan och andra typer av olyckor är inte alls lika omfattande. Att drunkningsolyckor ofta sker i samband med alkoholpåverkan finns belagt i en svensk studie (Olivecrona och Valverius, 1985). Alkoholpåverkan är också vanligt bland patienter på sjukhusens akutmottagningar. Så är t.ex. hälften eller mer av de skallskadade patienterna alkoholpåverkade vid intagningen (Almersjö och Westin, 1974; Brismar, Engström och Rydberg, 1983).

Underlag för statistiken över polisrapporterade vägtrafikolyckor med person- skada lämnas av polismyndighet till SCB. Detta innebär att endast av polisen kända olyckor ingår i statistiken. Enligt särskilda undersökningar uppgår bortfal— let till ca 50 procent (Statistiska Centralbyrån, 1985). Det är högre vid singelolyc- kor än vid flerpartsolyckor och högre vid olyckor med lindriga skador än med allvarliga. Vid olyckor med dödlig utgång bedöms rapporteringen vara i det närmaste fullständig.

De uppgifter som lämnats till SCB omfattar data om i olyckorna delaktiga förare av motorfordon (inklusive moped) och om föraren misstänkts för alkohol- påverkan vid olyckstillfället. Tillförlitligheten i dessa uppgifter går inte att bedö- ma. Sannolikt är underrapporteringen betydande vid de mindre allvarliga olyc- korna. Vidare saknas ibland uppgifter om eventuell påverkan. År 1985 var detta fallet för 1 368 förare, motsvarande 6 procent av alla inrapporterade. Dessa har inte tagits med i den här lämnade redovisningen.

Andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan är högst vid de allvarligare olyckorna. I olyckor med dödlig utgång varierar andelen i runda tal mellan 7 procent och 11 procent, i olyckor med annan svår personskada mellan 6 procent och 9 procent och i olyckor med lindrig personskada mellan 4 procent och 6 procent.

Att andelen med alkoholpåverkan bland de dödade förarna är så låg, jämfört med vad olika undersökningar visar, tyder på att en betydande underrapportering föreligger.

Det som bestämmer utvecklingen av antalet olyckor är bl.a. som nämnts ”trafikarbetet”. Ju längre den årliga sammanlagda körsträckan är, desto fler olyckor kommer att inträffa, alldeles oberoende av eventuella förändringar av antalet alkoholpåverkade förare. För att se om några förändringar har skett i

• Sida 51
•  Original

index — Andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan 160

----- Alkoholförsäljningen

140

120

100

80 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 År

Diagram 2.6. Andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan av samtliga fö- rare delaktiga i trafikolyckor med personskada, samt försäljningen av alko- holdrycker (liter alkohol 100 % per invånare 15 år och däröver). 1966—1991. Index 1966: 100).

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993.

utvecklingen av olyckorna som kan ha samband med en förändring av alkoholva- noma måste därför hänsyn tas till den totala körsträckan. Detta kan göras genom att utgå från andelen alkoholbetingade olyckor av det totala antalet olyckor under respektive år.

Diagram 2.6 visar utvecklingen av alkoholförsäljningen och av andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan. Med undantag framför allt av den redovisade periodens inledning följer utvecklingen av alkoholförsäljningen och utvecklingen av olyckorna varandra relativt väl. Olyckstoppen infaller dock ibland året före försäljningstoppen och förändringarna i utvecklingen av olyckorna är ofta krafti- gare än förändringarna i försäljningsutvecklingen.

2.7.3. Alkoholrelaterad vård och sjuklighet

På grund av de skador som alkoholkonsumtion kan medföra leder den ibland, främst för högkonsumenter, till kontakt med olika vårdforrner, t.ex. somatisk och psykiatrisk vård och socialtjänst. I vilken omfattning missbrukarna får kontakt med en viss vårdform är till en del beroende av rådande vårdideologi, vårdens organisation, tillgängliga resurser och andra faktorer som kan förändras över tid och därmed påverka utvecklingen av antalet vårdtillfällen utan att antalet miss- brukare för den skull behöver förändras.

• Sida 52
•  Original

Procent

1979 1982 1985 1988 År

Diagram 2. 7. Andelen inneliggande patienter med alkoholrelaterade diagno— ser av det totala antalet inneliggande patienter inom sluten psykiatrisk vård. Patientinventeringarna 1979, 1982, I 985 och 1988. Källa: Socialstyrelsen

Till och med år 1981 var det nykterhetsvårdslagen (N vL) som reglerade ingripan- den vid missbruk. Efter 1981 gäller socialtjänstlagen (SoL) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Genom lagändringama är jämförelser före och efter 1982 i många fall omöjliga att göra.

Enligt den officiella statistiken över nykterhetsvården kom under 1970-talet över 50 000 människor årligen i kontakt med kommunernas socialvård på grund av alkoholmissbruk. Av dessa blev ca 30 000 föremål för undersökningar och omkring 15 000 för mer ingripande åtgärder.

Övervakningen minskade kraftigt. I början av 1970-talet stod inte fullt 6 000 personer under övervakning. År 1977 hade antalet minskat till omkring 700. År 1981 hade 922 individer övervakning.

Kvinnornas andel av kontakterna med nykterhetsvården var låg. Mindre än 10 procent av det totala antalet nykterhetsvårdsfall och ca 15 procent av övervak- ningsfallen var kvinnor.

Det totala antalet intagningar på enskild och allmän vårdanstalt ökade från ca 6 000 i början av 1970-talet till ca 8 000 år 1975. Därefter minskade antalet för att 1981 omfatta ca 7 000. Antalet tvångsintagningar halverades under perioden. Mellan 1978 och 1981 skedde dock en ökning av tvångsintagningarna från drygt 600 till ca 1 000 per år.

Antalet intagningar i hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) steg mellan 1982 och 1983 från ca 10 000 till ca 17 000, i huvudsak till följd av en omläggning av statistiken. År 1991 var det totala antalet intagningar 18 568.

• Sida 53
•  Original

Under åren 1982—1985 var antalet utskrivningar av tvångsvårdade alkohol- missbrukare ca 1 000 per år. År 1991 var det 1 165.

Missbrukamas kontakter under senare år med den slutna psykiatriska vården framgår av Socialstyrelsens patientinventeringar, som genomförts 1979, 1982, 1985, 1988 och 1992. De alkoholrelaterade diagnoserna gäller alkoholpsykos och alkoholism. Enligt patientinventeringama minskade andelen inneliggande patien- ter med dessa diagnoser en viss dag från 9,1 procent 1979 till 6,9 procent 1988 (diagram 2.7). Uppgifter för 1992 har inte varit tillgängliga.

2.7.4. Alkoholrelaterade sociala skador

Fylleri

Uppgifterna om fylleriomhändertaganden insamlas sedan 1963 direkt från alla polisdistrikt och omfattar samtliga fyllerifall som kommit till polisens kännedom.

Antalet omhändertaganden per år sedan 1963 har i runda tal legat mellan 100 000 och 125 000. Den mest tydliga förändring som skett är nedgången efter år 1982. Detta år gjordes närmare 126 000 omhändertaganden, 1992 var antalet omhändertaganden drygt 67 000 (Centralförbundet för Alkohol- och Narkoti- kaupplysning, 1993).

Flertalet omhändertagna är män mellan 18 och 19 år. Antalet varierar i runda tal i denna grupp mellan 20 och 45 per 1 000 invånare (diagram 2.8). Sedan år 1985 har det varit mindre än 30. År 1992 gjordes 22,7 omhändertaganden per 1 000 män i denna åldersgrupp.

Antal per 1000 inv + 15-17 är

+ 18—19år

+ 20år-

30

20

10

ll |_l |__—| l—1_T_l_'l I I

71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 År

Diagram 2.8. Antalet ingripanden per 1 000 invånare enligt brottsbalken för fylleri eller, från 1977, enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av beru- sade personer m m (LOB), efter ålder. 1971—1992.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993.

• Sida 54
•  Original

+ 15—17 år + 18-19 år —0— 20-29 år —(>— 30—39 år — 40- år

0 l' _f_"t ' a_i l'— l 1 "_l— l T—l ! "_l—l 75 77 79 81 93 95 37 99 91 År

Diagram 2.9. Antalet personer i olika åldrar som misstänkts för trafiknykter- hetsbrott. 1975—1992.

Källa: Rapport 93, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN), 1993.

Antalet omhändertagna kvinnor är betydligt lägre. Medan antalet omhändertagna män minskat under en följd av år har antalet omhändertagna kvinnor i stort legat på samma nivå sedan början av 1970-talet.

Trafiknykterhetsbrott

Antalet trafrknykterhetsbrott i olika åldrar redovisas i diagram 2.9. Antalet har minskat mycket påtagligt i de yngre åldersgruppema och ökat i de äldre. I gruppen 30—39 år är antalet i stort oförändrat mellan 1975 och 1992.

2. 7.5 Sammanfattning av skadeutvecklingen Flertalet alkoholskador ökade under början av 1970-talet i anslutning till försälj- ningsökningen. Omkring 1979—80 planade flera ut och i vissa fall kan påtagliga minskningar konstateras. De senaste åren uppvisar som regel en viss ökning av skadorna. Med vissa tidsmässiga eftersläpningar har således flera av de alkohol- relaterade skadorna förändrats i anslutning till förändringarna i försäljningen. Många av de dataserier som redovisas kommer från olika vårdgivande inrätt- ningar. Det förhåller sig självfallet så, att ett ökande missbruk förr eller senare leder till en ökning av efterfrågan på vård och behandling och därmed som regel till en ökning av antalet vårdade missbrukare. Antalet vårdade missbrukare kan emellertid också påverkas av antalet behandlingsplatser och i vilken utsträckning de tillgängliga platserna utnyttjas av personer som inte är missbrukare. Uppgifterna om t.ex. fylleri och trafiknykterhetsbrott påverkas av polisens arbetsinsats, effektivitet och prioriteringar. I många fall är det mycket svårt eller omöjligt att avgöra i vilken utsträckning förändringar i en sifferserie beror på

• Sida 55
•  Original

faktiska förändringar eller på andra faktorer. Beror en ökning av antalet registre- rade fyllerifall på att fler dricker sig berusade, eller tar man hand om en större del? För varje ”indikator” måste bedömningen göras med hänsynstagande till eventuella organisatoriska och resursmässiga förändringar.

Olika skador kan också antas ge utslag mer eller mindre snabbt när missbruket förändras. För vissa föreligger ett direkt och omedelbart samband. Ökar alkohol- konsumtionen bör detta kunna avläsas i antalet fyllerifall, under förutsättning att det inte sker några andra förändringar som påverkar siffrorna i motsatt riktning. Det samma gäller t.ex. olika typer av olyckor. Däremot kommer en Ökad alkohol- konsumtion eller ett ökat alkoholmissbruk i allmänhet först efter en tid att kunna avläsas i t.ex. dödlighet i levercirrhos eller olika alkoholbetingade kroppsliga sjukdomstillstånd.

2. 7. 6 Alkoholskadomas kostnader Alkoholskadomas kostnader är förmodligen omöjliga att beräkna, men några försök har gjorts. Ett försök redovisades 1983, omfattande kostnader för alkohol- konsumtion, alkoholskador och produktionsförluster 1981 (Johnson, 1983). I en nyutgåva 1990 har Johnson aktualiserat de gamla posterna, som räknats om till 1988 års prisnivå.

De största kostnaderna som alkoholkonsumtionen för med sig beror på att personer med en hög alkoholkonsumtion inte kan delta i produktionen i samma utsträckning som befolkningen i övrigt eller att de dör i förtid. Johnson beräknar kostnaderna för produktionsbortfallet till 44,8 miljarder. Av dessa beror 14 miljar— der på sjukfrånvaro, 12,1 miljarder på dödsfall och 10,7 miljarder på förtidspen— sionering. Av vårdkostnader, som han beräknar till 14,8 miljarder, svarar sjukvård för 7,0, socialvård för 6,8 och kriminalvård för 1,0 miljarder kronor. Egendoms- skadorna beräknar Johnson till 1,6 och samhällets kostnader för förebyggande åtgärder till 4,0. Därtill kommer konsumenternas utgifter för alkoholdryckema som efter avdrag för spritskatt uppskattas till 16,4 miljarder.

Johnson sammanfattar själv sina resultat på följande sätt:

”Det finns skäl att förmoda att svenskars konsumtion av alkoholdrycker var en bidragande orsak till produktionskostnader, produktionsbortfall, vård, egendoms- skador och förebyggande åtgärder under 1988 till en samhällsekonomisk kostnad på åtminstone 80 miljarder kronor eller motsvarande sju till åtta procent av BNP.” Omräknat till prisläget vid årsskiftet 1990/91 blir detta ca 100 miljarder.

När Johnson publicerade sina beräkningar 1983 gav dessa upphov till en livlig debatt. Vad denna framför allt handlade om var osäkerheten i de redovisade siffrorna och om det var rimligt att redovisa sådana osäkra beräkningar. Den nu publicerade boken har delvis påverkats av diskussionen från 1983 och Johnson betonar kanske oftare den osäkerhet som siffrorna innebär. Men i sak har inte mycket förändrats. Osäkerheten är i stort den samma.

• Sida 56
•  Original

"49%. inl—ama i:,tr 's_juterj, hitt rrn' Lima.» timtal ettans år; ialla tage HS? tråkigast ,!Fl'ä'ltt' 910,33,th Mått 'Ht'l tralla lawn!!!” alla sem wil lta" i.' '.j rfi'nuii' ehm ,,-,_ 'if, ,"',f.t,' , 15413?me mulliga maritimt! malm maritimt ' aprii" "lis 'lab

,, _,,,,,..,.u:,'u,, ”nå,-i =, v- samägt 't." jlllif'H'l'lfiltlB' :i flygkuetnuhng'io ålfbl'imevz; " ' " ' " '1'31. '_ Wim 53.11.9111 a'; wmmuuämwäa 115111th

. — '. ' ihn Fjäril: 'tis watt.-nm tar.—matt iänålmi ;qu 130591;- '_'f'fj't', "" " '., ',N-åegtiémcltltimlutwu .ii'd' :irimålirruiänui , hållit» Täll'fifhä'gf arme mtjmiål saltar malm "mia tum mh %,WWEG Ämbetet Vm Rififi: kanslier; emmm. tet.”!

,'Wln', risifrutti triumfer; in med». 139 tälta (småtimmarna! www.navtji #Mf'ma'b' dit.? i archive ._ '.'.Z'E'itw'xe'å __ betulae-rimmar

ammewflöålh & & £. " , , —, ;t ' lik ,Öll 115in '#' ämm

.. , ätit—italiensk marint ”384189! "33” "'

' . , .évirtahq då 8812]

, iujtt-mujrmunuajttogqm ,mahalmmil ”mil?. 90 . . i ',. '_'-=.— i'll-"" m.". ämm ' rmm ' . ' lill-', J'Fl' tum lilide'årilrfllnå-utrin

",?" wit: ucu-tämänuaiu'ihoetnmnaunqummammor ' * - "lW'llm'lw' titthblibiqmjlun i 131 .otu. vuåz'iziuje år; mb

ägg 'i l,, rl. ,'H'ål'iflv w- ! [_j FWYW gama 19er ååå.” emo arla

.. "T'-" |"'," "lu lil";

" . , __ "31131 tabtitgtå . .. ..,—;, entledigad titt» gmbvn som rena , . .: Hur i i m' landlanmuwuoamlol.

%%m'mi mem wil

tet .'irirtttralewqutttmmatumo , , örtte—tamimuuummarjfamu. mitr- .. Merriam makramén

.,; .. " Laurentii-liir illu't'Er—tiuaäldm'ifbömm

» ,, ,; zur-. item: meeeaaumahan B* " , arm mer:- %'mfmåt'ö—uäb simili öllfhdi'ä—GMlbö ,,..

WEW-ea man? itä'båfårlmtöetä'ää'iöwwl 1.5—zlatan ' ,rlturrhct. famn ;råvml't jt' ..,t, .,

' ' .. .,:tt i Merritt! Wimans-199361:— ' ' ' "". 'i'.-',! Här treåriga: i en materias ben:; ;. '.

• Sida 57
•  Original

3.1. De svenska alkoholmonopolen

3. 1.1 Historik De svenska alkoholmonopolen har en lång historia. Redan i mitten av förra seklet skapades möjligheter att frigöra brännvinshandeln från enskilda vinstintressen, det som idag kallas för desintresseringsprincipen, och redan då ålades de som fick uppdraget att handha brännvinshandeln ett socialt ansvar. 1855 genomfördes en lagändring som medförde att städerna fick möjlighet att till särskilda bolag överlämna rätten till såväl utminutering som utskänkning av brännvin utan att använda sig av det auktionsförfarande som tidigare utnyttjats vid fördelning av rättigheter. Följden av den nya lagstiftningen blev en mycket stor nedgång av antalet brännerier. År 1853 fanns det i landet över 33 000 brännerier, år 1861 endast 590. Dessa bolag drevs utan vinstintresse och sålde fram till senare delen av 1910-talet så gott som uteslutande brännvin. Finare spritdrycker och vin såldes framför allt av s.k. vinhandlare varav en del också själva importerade och bedrev partihandel. Vin kunde också, från någon gång under 1860-talet, köpas i mat— varuaffärer, hos de s.k. vinspeceristema. Dessa vinspecerister förekom fram till 1916 då försäljningsrättigheterna drogs in.

1911 fanns det i Stockholm 26 bolagsbutiker, 49 vinhandlare och 1 886 vin- specerister.

Den privata tillverkningen och försäljningen av rusdrycker debatterades flitigt i början av seklet. Debatten gällde dels möjligheten till ytterligare begränsning av den privata sektorn, dels möjligheten att inlemma också den privata försäljningen i det motbokssystem bolagen tillämpade. Redan innan någon lagstiftning om inlösen av den privata verksamheten kom till stånd köpte bolaget i Stockholm, AB Stockholmssystemet, under åren 1914—1915 in några vinhandlare och utvid- gade motbokssystemet som nu införts på prov i Stockholm att också gälla dessa. År 1917 bildades aktiebolaget Vin- och Spritcentralen som ett dotterbolag till Stockholmssystemet i första hand för att ta hand om partihandeln. De följande åren inlöste AB Stockholmssystemet och Vin- och Spritcentralen ett mycket stort antal privata vinhandlare.

Från den 1 januari 1919 förbjöd den nya rusdrycksförsäljningsförordningen vinhandlarna att sälja direkt till allmänheten. Då hade emellertid den privata Vinhandeln redan i det närmaste upphört både vad gäller utminutering och parti- handel som följd av de många uppköpen. Tillkomsten av Vin— och Spritcentralen

• Sida 58
•  Original

innebar att både import, partihandel och tillverkning mer och mer överfördes till detta bolag. År 1923 gavs Vin- och Spritcentralen i lag monopol på import, partihandel och brännvinsrening.

3.1.2. Nuvarande alkoholmonopol

Alkoholmonopolen regleras idag huvudsakligen i lag om tillverkning av drycker m.m. (LTD) och i lag om handel med drycker (LHD). Följande monopol regleras i denna lagstiftning:

a) Vin & Sprit AB har produktionsmonopol vad gäller spritdrycker. Alkoholpro- duktion vid sidan av monopolet (av vin och öl) kräver tillstånd. Produktion av vin och öl för eget bruk är tillåten på vissa villkor och kräver ej tillstånd.

b) Vin & Sprit AB har monopol på import av spritdrycker liksom import av starköl och vin. Undantaget är vissa fall angivna i LHD paragraf 8.

c) Vin & Sprit AB har monopol på export av spritdrycker och importerat vin. Den som har tillstånd att tillverka vin har också rätt att sälja sin produkt på export. Den som har tillstånd att tillverka starköl har också rätt att sälja sin produkt på export samt att sälja bl.a. till den som har serveringstillstånd.

d) Vin & Sprit AB har partihandelsmonopol vad gäller starköl, vin och sprit. Undantaget är Systembolagets partihandelsmonopol avseende sprit, vin och utländskt starköl till serveringsställe samt svenska bryggares rätt att sälja sina produkter direkt till restaurang med serveringstillstånd.

e) Systembolaget AB har detaljhandelsmonopol avseende försäljning av sprit, vin och starköl till konsument. Sådan försäljning måste ske i systembutik eller genom Systembolagets ombud. Vidare har Systembolaget partihandelsmono- pol avseende försäljning av sprit, vin och utländskt starköl till serveringsstäl- len.

Den svenska lagstiftningen innebär att en väsentlig del av hanteringen av alko— holdrycker är monopolkontrollerad, förutom vad avser svenska bryggares försälj- ning till serveringsställe, restaurangers försäljning till allmänheten och försälj— ning av öl klass 11.

3.2. Alkoholpolitiska kommissionens uppdrag

I kommissionens direktiv framhålls:

Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i övrigt, finns det för närvaran- de ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts någon samlad genomgång av de olika alkohollagarna och av ev. behov av revideringar med hänsyn till kraven på anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd (bilaga 1 , s. 125).

• Sida 59
•  Original

I den mån kommissionen finner att delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissionen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning, (sid 8).

EES-avtalet nämns visserligen inte i kommissionens direktiv men kommissionen har sett som sin uppgift att se över alkohollagarna även i ett EES-perspektiv. Speciellt mot bakgrund av att detta avtal, åtminstone under en viss tid, är den enda rättsakt som reglerar gemenskapsrätten för Sveriges del.

3.3. Den svenska inställningen till alkoholmonopolen

En bedömning av alkoholmonopolens överensstämmelse med EES—rätten gjordes i regeringens proposition 1991/92:170, Europeiska ekonomiska samarbetsområ- det. I del 2 sid 27 ff beskrivs denna inställning:

Enligt avtalets artikel 16 om statliga handelsmonopol, som i relevanta delar motsvarar artikel 37 i Romfördraget, skall de avtalsslutande parterna säker- ställa att statliga handelsmonopol anpassas på sådant sätt att ingen diskri- minering med avseende på anskaffnings- och avsättningsvillkor skall före- ligga mellan medborgare i EG-medlemsstaterna och medborgare i EFl'A- staterna. Bestämmelserna skall tillämpas på varje organ genom vilket de avtalsslutande parternas behöriga myndigheter, rättsligt eller i praktiken, direkt eller indirekt kontrollerar, styr eller märkbart påverkar import eller export mellan de avtalsslutande parterna. Bestämmelserna skall även till- lämpas på monopol med statlig koncession.

En särskilt uppmärksammad fråga vad gäller EES-avtalets konsekven- ser för svensk alkoholpolitik har varit de svenska alkoholmonopolens fören- lighet med artikel 16. Tillsammans med övriga nordiska EFrA-Iänder har Sverige i en särskild deklaration i anslutning till EES—avtalet markerat uppfattningen att dessa länders alkoholmonopol har hälso- och socialpoli- tiska motiveringar.

Den nuvarande svenska ordningen med statliga monopol för import, parti- och detaljhandel med alkoholdrycker innehåller inte några diskrimine- rande inslag av utländska tillverkare eller partihandlare. På den svenska marknaden råder konkurrens på lika villkor mellan inhemska och importe- rade varor. Monopolen är alltså inte diskriminerande i Romfördragets me- ning.

Denna bedömning delades av Riksdagen vilket kommit till uttryck i EES-utskot- tets betänkande 1992/93zEU1, del 1, sid 57:

I likhet med regeringen och socialutskottet anser EES-utskottet att alkohol- monopolen inte är diskriminerande i Romfördragets mening. Härtill kommer att monopolen kan försvaras under åberopande av att deras syfte är att värna befolkningens hälsa och inte att skydda inhemsk produktion mot konkurrens. Enligt utskottets mening bör en sådan linje också med fram- gång kunna hävdas under EES-samarbetet. Sverige och övriga nordiska EFTA-länder har sålunda deklarerat sin syn på alkoholmonopolen i den

• Sida 60
•  Original

särskilda förklaringen till EES-avtalet, och någon motsatt ståndpunkt har inte framförts från EG-sidan. Utskottet utgår därför från att regeringen under EES-samarbetet kommer att vidhålla denna inställning. För att Sve- rige skall kunna behålla alkoholmonopolen är det emellertid av vikt att monopolföretagen drivs under sådana former att någon diskriminering inte förekommer. Enligt vad utskottet inhämtat har åtgärder i detta syfte redan vidtagits från Systembolagets sida. Den Alkoholpolitiska kommissionen har till uppgift att föreslå de ändringar i lagstiftningen som kraven på icke diskriminering ställer.

I en skrivelse den 5 april 1993 (s.k. position paper) till EG-kommissionen i Bryssel preciserades Sveriges inställning. I skrivelsen (för den relevanta texten, se bilaga 10—1) konstaterar Sverige inledningsvis att man genom EES-avtalet förbundit sig att följa reglerna i Romfördragets artikel 37 som stipulerar att de avtalsslutande parterna skall säkerställa att statliga handelsmonopol anpassas på ett sådant sätt att ingen diskriminering med avseende på anskaffnings— och avsättningsvillkor skall föreligga mellan medlemsstaternas medborgare.

Vidare konstateras att EG-kommissionen givit uttryck för att de svenska alkoholmonopolen ytterligare måste anpassas för att bli förenliga med Romför- draget. Den svenska bedömningen av alkoholmonopolen (förutom partihandeln med utländskt starköl) är att de är förenliga med Romfördraget eftersom de varken snedvrider konkurrensen eller diskriminerar mellan medborgare från oli- ka länder. Alltså föreligger inget behov av ytterligare anpassning. Sverige anser inte heller att monopolen utgör en kvantitativ importrestriktion eller åtgärd med motsvarande verkan i gemenskapsrättslig betydelse. Slutligen konstaterar Sveri— ge att monopolen är motiverade av betydelsefulla hälso- och socialpolitiska skäl och inte av kommersiella. De ingår som en del i den strategi som har som målsättning att minimera den totala alkoholkonsumtionen och därmed skadorna av alkoholkonsumtionen i enlighet med Världshälsoorganisationens utarbetade plan.

Inom ramen för medlemskapsförhandlingarna mellan Sverige och EU om svenskt medlemskap i EU har en skriftväxling ägt rum mellan EG-kommissionen och den svenska regeringen. Skriftväxlingen, liksom den regeringsproposition som lagts fram för riksdagen, behandlas nedan.

3.4. EG-kommissionens inställning till de svenska alkoholmonopolen

EG—kommissionen har gjort en annan bedömning av alkoholmonopolens fören- lighet med EES—avtalet än Sverige. Kommissionen har genom utlåtanden (s.k. aviser), avgivna till de nordiska medlemsländerna i anledning av deras respektive medlemsansökan till EU yttrat sig om alkoholmonopolen. Dessa utlåtanden utfär— dar EG—kommissionen efter egna bedömningar baserade på underlag från EU:s

• Sida 61
•  Original

ministerråd. Dock berör utlåtandena också frågeställningar relevanta under EES- avtalet.

Utlåtandet avseende Sveriges medlemsansökan avgavs den 31 juli 1992, utlå- tandet avseende Finlands medlemsansökan den 4 november 1992 och utlåtandet avseende Norges medlemsansökan avgavs den 24 mars 1993.

EG—kommissionens utlåtande i anledning av Sveriges, Finlands och Norges medlemsansökningar återfinns i bilaga 10—2. Sammanfattningsvis kan följande sägas om EG-kommissionens inställning till alkoholmonopolen.

I kommissionens utlåtande över Sveriges ansökan om medlemskap i EU specificeras de av alkoholmonopolens exklusiva rättigheter som kommissionen anser vara problematiska i ett gemenskapsrättsligt perspektiv. Kommissionen menar att monopolen med nuvarande utformning kan vara diskriminerande enligt artikel 37 i Romfördraget. Vidare konstaterar kommissionen att redan EES-avta- lets ikraftträdande tvingar Sverige att anpassa sig till de gemenskapsrättsliga reglerna.

Följande exklusiva rättigheter räknas upp som varande problematiska:

— spritproduktion

— grossisthantering av alkoholdrycker — import av alkoholdrycker

— export av sprit och starköl.

EG—kommissionen noterar att skälen till den svenska regleringen är hälsopoli- tiska. Med hänvisning till rättsfallet 178/84 pekar kommissionen på domstolens avgörande att hinder för fri handel endast kan tillåtas under förutsättning att de är absolut nödvändiga för att värna hälsoaspektema.

Kommissionen menar att de ovan angivna exklusiva rättigheterna (i form av monopol) är alltför långtgående åtgärder för att uppnå de hälsopolitiska syftena. Kommissionen hänvisar till den s.k. proportionalitetsprincipen — upprätthållande av regleringar som hindrar den fria varucirkulationen med hänvisning till hälso- skydd tillåts endast om dessa är absolut nödvändiga för att uppnå den eftersträva- de skyddseffekten.

I utlåtandet till Finland för kommissionen ett liknande resonemang som i det svenska, men med viss skärpning av språkbruket. Kommissionen omnämner här även detaljhandelsmonopolet som varande problematiskt (detta omnämns ej i yttrandet till Sverige). Vidare åberopar man också andra artiklar i Romfördraget till grund för påståendet att vissa monopol är oförenliga med gemenskapsrätten. Artikel 30 förbjuder kvantitativa importrestriktioner samt åtgärder med med motsvarande verkan. Enligt EG-domstolens dom 59/75 är importmonopol en sådan förbjuden åtgärd med motsvarande verkan. Också artikel 34 åberopas vad gäller exportmonopolet.

I utlåtandet till Norge nämns inte import- och partihandelsmonopolen direkt. Vad gäller detaljhandelsmonopolet räknar EG-kommissionen upp en rad restrik— tiva alkoholpolitiska åtgärder som är mindre långtgående än monopolen, men

• Sida 62
•  Original

som enligt EG-kommissionen skulle verka för att uppnå de alkoholpolitiska målen med mindre skadliga effekter på handeln än vad monopolet medför. Följande åtgärder nämns; reklambegränsningar , försäljningsförbud i icke aukto- riserade affärer, åldersgränser, begränsade öppettider samt ökade skatter.

3.5. Skriftväxling mellan EG-kommissionen och Sverige

Ovan har redovisats Sveriges och EG—kommissionens ståndpunkter vad gäller de svenska alkoholmonopolens förenlighet med gemenskapsrätten. Att de nordiska ländernas uppfattningar inte heller delas av EU:s medlemstater framgick vid ett ställföreträdarmöte den 28 juli 1993 då medlemstatema avvisade den svenska bedömningen. För att för svensk del undanröja denna oklarhet inleddes utredande samtal mellan företrädare för regeringen och EG-kommissionen. Inom ramen för förhandlingarna mellan Sverige och EU om svenskt medlemskap i EU har en skriftväxling ägt rum mellan EG-kommissionen och den svenska regeringen.

Av denna framgår bl.a. följande. EG-kommissionen förutsätter att Sverige upphäver alkoholmonopolens exklusiva import-, export-, tillverknings-, och par— tihandelsrättigheter, inbegripet partihandeln till restauranger. Enligt kommissio- nen är detta nödvändigt för den svenska lagstiftningens förenlighet med gemen- skapsrätten. När det gäller detaljhandelsmonopolet anser kommissionen att den inte har anledning att på eget initiativ vidtaga åtgärder mot detta monopol, om Sverige avlägsnar alla diskriminerande effekter mellan nationella varor och varor importerade från övriga medlemsstater.

Vidare påminner kommissionen att Sverige redan under EES-avtalet förbundit sig att tillämpa gemenskapsrätten på detta område. Kommissionen anser därför att nämnda förhållanden är tillämpliga redan från och med EES-avtalets ikraftträ— dande.

Den svenska regeringen har i ett brev till kommissionen för sin del bekräftat att den accepterar de principer som redovisats i kommissionens brev.

Skriftväxlingen har följts av expertsamtal mellan företrädare för den svenska regeringen och berörda tjänstegrenar inom kommissionen i syfte att precisera förutsättningar för att säkerställa att detaljhandelsmonopolet fungerar icke-diskri- minerande.

EG—kommissionen har i ett brev till EFTAzs övervakningsmyndighet, ESA, informerat om Skriftväxlingen.

Genom expertsamtal mellan företrädare för regeringen och berörda tjänstegre- nar inom kommissionen har principer identifierats och preciserats för att detalj- handelsmonopolet skall fungera icke—diskriminerande.

Vid de protokollförda samtalen har fastslagits att så länge medborgare och varor inom samarbetsområdet behandlas lika samt objektiva och i lag, förordning eller på annat sätt offentliggjorda kriterier ligger till grund för de alkoholpolitiska regler som tillämpas i Sverige, står dessa enligt kommissionen inte i strid med

• Sida 63
•  Original

EG:s regler. Detta gäller även för detaljhandelsmonopolets verksamhet. Alla produkter måste behandlas likvärdigt oberoende av ursprungsland, både när det gäller detaljhandelsmonopolets val av sortiment och dess varuinforrnation till kunder. Nya varor måste ges bättre möjlighet att göra sig kända för detaljhandels- monopolets kunder. De kriterier som ligger till grund för en varas tillträde till detaljhandelsmonopolets butiker måste uppfylla EG:s krav på objektivitet.

Ett antal ytterligare preciseringar behandlades vid expertsamtalen. De finns återgivna i bilaga 3 till regeringens proposition 1993/94:136.

3.6. Regeringens proposition 1993/94:136

Med anledning bl.a. av ovan angiven skriftväxling och de samtal som förts mellan representanter för regeringen och berörda tjänstegrenar inom kommissio- nen har regeringen framlagt en proposition (prop 1993/94: 136) som behandlar frågan om avveckling av de i Skriftväxlingen angivna monopolen. Förslaget innebär att Vin & Sprit AB:s samtliga monopol liksom Systembolagets monopol på försäljning till restauranger (som dock inte gäller för svenskt starköl) skall ersättas med ett nytt tillståndssystem för import, export, tillverkning och partihan- del med alkoholdrycker. Dessa monopol ersätts alltså med handel med alkohol— drycker på en marknad — dock med bibehållen möjlighet att fastställa kriterier och riktlinjer som begränsar aktörernas handlingsfrihet. De kan gälla både objektiva kriterier för tillträde till denna marknad och marknadens funktionssätt t.ex. ifråga om alkoholreklam. De i propositionen om alkoholhandel aviserade nya alkohol- lagarna kommer således att innehålla regler med villkor för tillstånd till partihan- del m.m. samt regler om tillsyn och sanktioner.

Den Alkoholpolitiska kommissionen delar i stort de bedömningar och förslag som läggs fram i propositionen. Innehållet i propositionen innebär att de ovan redovisade skillnaderna i bedömningen av de svenska alkoholmonopolens fören- lighet med gemenskapsrätten mellan den svenska regeringen och EG-kommissio— nen inte längre föreligger.

3.7. Alkoholdistribution i EU:s medlemsländer

Vad gäller alkoholdistributionen i EU-länderna kan allmänt sägas att den är betydligt friare än i Sverige.

Den mest omfattande regleringen av detaljhandelsledet återfinns i England. Den engelska lagstiftningen bygger på att alkoholdrycker inte får tillhandahållas eller försäljas utan tillstånd. En licensgivande nämnd avgör huruvida en ansökan att försälja alkoholdrycker beviljas eller avslås. Nämnden har stor handlingsfrihet att avgöra efter vilka generella kriterier bedömningen skall göras. Bl.a. finns visst inslag av behovsprövning.

Vad gäller produktionsmonopol utgör Tyskland ett specialfall. Detta utgörs av ett etablerat ”Branntweinmonopol” vars syfte framför allt är fiskalt och jord-

• Sida 64
•  Original

brukspolitiskt. Monopolet har underställts EG-domstolen och har efter prövning anpassats till domstolens utslag.

I fråga om avveckling av monOpol kan refereras till Portugal. EG-domstolen har i två domar behandlat Portugals avveckling av de speciella monopol på alkoholområdet som tidigare förekommit i landet. Frågan gällde vid vilken tid- punkt Portugal var skyldig att påbörja avveckling av det — under en övergångstid — tillåtna monopolet.

En översikt av alkoholdistributionen inom EU-länderna lämnas i bilaga 10—3.

3.8. Monopol och monopolaweckling i ett jämförande perspektiv (EU-länderna)

Inledningsvis kan konstateras att ett antal legala (statliga) monopol fortfarande existerar inom EU. Sådana monopol förekommer framför allt på områden som distribution av läkemedel, telekommunikationer, järnvägar, utvinning av olja och naturgas, distribution av elektricitet, postväsendet, jämvägstransporter samt inom luftfarten.

EG—kommissionen har under 1980—talet på olika sätt försökt att få berörda stater att avmonopolisera dessa sektorer eller åtminstone minimera monopolens konkurrensbegränsande effekter. Kommissionen har i dessa fall arbetat på olika sätt.

Förutom att några av monopolen berör frågor om rikets säkerhet uppfyller de i samtliga fall någon form av allmän nytta — public service — vars mål skulle kunna förhindras om monopolet, eller delar därav, ej tillåts inskränka viss kon- kurrens på marknaden. Det gäller t.ex. målet att dela ut brev på lika ekonomiska villkor över ett helt land eller att tillförsäkra ett lands alla medborgare transporter oberoende av var de bor, på rättvisa villkor.

EG-domstolen har i en dom den 19 maj 1993 berört det belgiska postmonopo- let. Domstolen konstaterar att monopolet i vissa fall kan bibehålla sina exklusiva rättigheter om de är en förutsättning för att fullgöra vissa allmännyttiga ändamål. Vad gäller postmonopolen har kommissionen också utfärdat vitböcker med avsikt att medlemsstaterna skall ändra sin lagstiftning.

I fråga om energimonopolen i Holland, Frankrike, Spanien, Italien och Dan- mark överväger EG—kommissionen att väcka talan vid EG-domstolen. Kommis- sionen menar att man under ett par års tid försökt att föra konstruktiva samtal med EU:s ministerråd i hopp om att öppna energisektorn över gränserna. Något resultat av dessa överläggningar har hitintills inte uppnåtts. Kommissionens uppfattning är att de fem länderna bryter mot artikel 37 i Romfördraget.

Av speciellt intresse för Alkoholpolitiska kommissionens analys är förekoms- ten av reglering av tobaksprodukter inom EU. En beskrivning av tobaksreglering- en i Spanien, Frankrike och Italien återfinns i bilaga 10—4.

Som framgår av denna översikt har de latinska tobaksmonopolen successivt avvecklats, framförallt i import- och distributionsleden. Huvudsakligen återstår

• Sida 65
•  Original

licensförfaranden i detaljhandelsledet. Licenser ges till privatpersoner av någon statlig myndighet. Ett antal kriterier ligger till grund för tillståndsgivningen. Det är framför allt monopolstrukturen i Italien som vid flera tillfällen prövats under Romfördragets regelverk, vilket lett till förändringar i den nationella lagstiftning— en.

3.9. Alkoholmonopolen under EES-avtalet och vid ett medlemskap i EU

Med anledning av propositionen 1991/92:170, Europeiska ekonomiska samar- betsområdet, har riksdagen beslutat att ett antal avtalstexter skall bli gällande svensk rätt vid i texterna viss angiven tidpunkt. Lagen om ett Europeiskt ekono— miskt samarbetsområde trädde i kraft den 1 januari 1994.

För enkelhetens skull kommer hela lagens innehåll nedan refereras till som EES-avtalet. Begreppet är något oegentligt då avtalen som signatärländema in- gått är fler än ett och då dessutom Sverige i lagen genomfört vissa promulgations- bestämmelser som inte ingår i den folkrättsliga överenskommelsen länderna emellan. Med begreppet EES-lagen menas den lag som införlivat EES-avtalet med den svenska rättsordningen. Begreppet paragraf används i fråga om EES- lagen och begreppet artikel i fråga om EES-avtalet.

EES-avtalet undertecknades den 2 maj 1992 i Porto av Europeiska ekonomis- ka gemenskapen, EEG, och Europeiska Kol— och stålunionen, EKSG, EG:s medlemsländer samt Norge, Finland, Island, Österike, Sverige, Lichtenstein och Schweiz. Efter folkomröstning i Schweiz är detta land inte längre anslutet till EES-avtalet. Signatärländema är bundna av innehållet i rättsreglerna från och med den 1 januari 1994. I den svenska EES-lagen har fastställts att EES-avtalets huvuddelar blir gällande svensk rätt utan ytterligare lagstiftningsarbete. Detta till skillnad från vissa andra folkrättsliga förpliktelser Sverige tidigare ingått (t.ex. Konventionen om de mänskliga rättigheterna), vilka förutsätter att den ingångna förpliktelsen för att bli tillämpbar i svensk domstol på annat sätt införlivas i svensk lagstiftning. Denna teknik har således inte valts vad gäller EES-avtalet. Samma dag avtalet trädde i kraft blev svensk domstol skyldig att tillämpa EES- avtalets regler. I den svenska EES—lagen har också en lagvalsregel införts. Denna innebär att en svensk domstol är skyldig att, med företräde framför en svensk lag tillämpa den regel som emanerar från EES-avtalet. EES-lagen skall således tillämpas utan hinder av vad som föreskrivs i annan lag. Hur lång räckvidd lagvalsparagrafen har kan endast avgöras av rättstillämpningen.

EES-avtalet innehåller i huvudsak samma konkurrensregler som EG:s grund- läggande rättsakt, Romfördraget. Vad gäller de svenska alkoholmonopolen inne- bär detta att Romfördragets artiklar 30—36, artikel 37, artiklarna 90 och 92 samt artiklarna 85 och 86 främst aktualiseras. Dessa regler grundar sig på Romfördra— gets inledande artiklar, de så kallade portalparagrafema. Reglerna är, med endast redaktionella förändringar, införda också i EES-avtalet.

• Sida 66
•  Original

Sverige begärde aldrig undantag för de svenska alkoholmonopolen vid för- handlingarna inför ingåendet av EES-avtalet. Denna hållning förklaras av att man från svensk sida hävdade att de svenska alkoholmonopolen inte stred mot EES- avtalets bestämmelser. Några av signatärländema valde en annan väg. De begär- de och fick undantag under en övergångsperiod för sina statliga handelsmonopol. Så gjorde t.ex. Österrike med saltmonopolet och Island vad gäller monopol på gödningsämnen, (se protokoll 8, om statliga monopol, fogat till EES-avtalet). I några marginella frågor rörande alkohol begärde och uppnådde Sverige undantag från EES—avtalets konkurrensbestämmelser. Det gäller bland annat ett förbud mot att importera alkoholstarkare sprit än 60 volymprocent för konsumtion. Vidare erhöll Sverige undantag i vissa tekniska frågor, bland annat vad gäller definitio- nen av begreppet vodka.

Sverige intog alltså ståndpunkten att de svenska alkoholmonopolen inte diskri- minerar utländska produkter till förmån för svenska produkter. Vidare avgav de nordiska länderna en gemensam förklaring som anger att deras alkoholmonopol är baserade på viktiga hälso- och socialpolitiska motiv. Förklaringen resulterade inte i någon skriftlig reaktion från övriga parter. En sådan ensidig deklaration har begränsat värde vid en juridisk prövning både inför EFTA—domstolen och natio— nell domstol liksom inför EES-avtalets övervakningsorgan, EFTA Serveillance Authority, ESA.

EES-avtalet skall tillämpas av myndigheter som är fristående från EU:s myn— digheter. Dessa ska följa de regler som finns uppställda i EES-avtalet, inte bara de materiella reglerna utan också de i avtalet angivna processuella reglerna. Dessa regler är tillämpbara i och med EES-avtalets ikraftträdande.

Förhandlingarna mellan EU och Sverige om svenskt medlemskap i EU har nu lett till en uppgörelse och det tillkommer nu Sveriges regering och riksdag, efter folkomröstning, samt motsvarande organ i nuvarande EU-länder, liksom EU:s egna organ, att besluta i anledning av förhandlingsresultatet. Av särskilt intresse i detta sammanhang, även under tiden fram till och efter nämnda beslut är vad EG-kommissionen säger i Skriftväxlingen med den svenska regeringen:

”Vad gäller det svenska detaljhandelsmonopolet, anser kommissionen att alla effekter som diskriminerar mellan nationella varor och varor importera- de från EG:s medlemstater måste avlägsnas. Med reservation för domsto- lens framtida rättstillämpning och kommissionens roll som väktare av För- draget om en Europeisk Union, finner kommissionen med utgångspunkt från existerande tolkning av regelverket inte någon anledning att på eget initiativ vidtaga åtgärder, varken nu eller efter den svenska anslutningen till Unionen, mot bibehållandet av detaljhandelsmonopolet."

EG-kommissionens uttalande innebär således att kommissionen själv förbinder sig att inte på eget initiativ inleda ett förfarande mot Sverige. Ett sådant ställ- ningstagande begränsar dock inte medlemsländernas möjlighet att agera genom att föra talan mot Sverige i EG—domstolen eller att anmäla Sveriges monopol till kommissionen. Inte heller begränsas möjligheten för enskilda individer eller företag att, inför svensk domstol, hävda att den svenska monopollagstiftningen

• Sida 67
•  Original

strider mot Romfördraget. Domstolen kan då begära ett bindande förhandsbesked från EG-domstolen.

EG-kommissionens uttalande om de svenska monopolen begränsar, under EES-avtalet, inte heller EES-avtalets organ, EFTA—domstolen och EFTAzs över- vakningsorgan. I enlighet med EES-avtalet har svenska domstolar möjlighet att begära tolkningsbesked från EFTA-domstolen. Till skillnad från tolkningsbesked i enlighet med Romfördraget är dock ett sådant besked inte bindande för de svenska domstolarna.

Varken EG-domstolen eller BETA-domstolen är bundna av EG-kommissio- nens ställningstagande. Det hindrar inte att EG-kommissionens juridiska och politiska bedömning av läget är av betydelse vid en domstolsprövning.

För att uppnå ett entydigt rättsläge måste ett undantag skrivas in i den fördrags- text som gäller vid ett eventuellt svenskt medlemskap i EU.

De två parallella men självständiga övervakningsmyndighetema (EG-kom- missionen och ESA) skall värna om att rättstillämpningen blir likartad i de båda rättsordningama. EES—avtalet anger också procedurregler för att uppnå en sådan likformig rättstillämpning. Mot bakgrund av dessa regler skulle ett framförhand- lat undantag kunna ha betydelse för EES-avtalets organs tolkning av avtalet. Om frågan om alkoholmonopolen skulle komma att behandlas av EES-avtalets organ innan Sverige blivit medlem i EU kan Sverige visserligen inte formellt åberopa med EU-länderna framförhandlad överenskommelse, men det finns ändå anled- ning att anta att överenskommelsen får betydelse vid tillämpningen av avtalet.

Vad gäller konkurrensreglerna har redan konstaterats att EES-avtalet innehål- ler uttömmande bestämmelser baserade på de regler som återfinns i Romfördra- get. Vidare stadgar EES-avtalet att detta regelsystem skall tolkas i enlighet med den praxis som EG-domstolen utvecklat under drygt 30 år.

I bilaga 10—5 analyseras EES—avtalets regler i de delar som har betydelse för de svenska alkoholmonopolen. Mot bakgrund av denna analys och den skriftväx— ling som förevarit mellan den svenska regeringen och EG-kommissionen instäm- mer Alkoholpolitiska kommissionen i stort i de bedömningar som görs i regering- ens propositionen 1993/94zl36. Propositionen uppfyller på ett tillfredsställande sätt de krav gemenskapsrätten ställer på anpassning av de svenska alkoholmono- polen. Kommissionen vill betona vikten av att lagstiftningsarbetet sker med

skyndsamhet.

3.11. Gränshandel och gränskontrollfrågor

Ovan har behandlats de förändringar på alkoholområdet som måste göras redan under EES-avtalet. Under denna rubrik behandlas de frågor som berör alkohol- reglema vid ett medlemsskap i Europaunionen. En viktig fråga som kommer att beröras av ett svenskt medlemsskap i EU är privatpersoners gränshandel för eget bruk och slopandet av gränskontrollen vid genomförandet av den inre markna- den.

Höga alkoholpriser är ett av de viktigaste medlen i svensk alkoholpolitik för att hålla nere alkoholkonsumtionen. Alkoholdrycker är liksom många andra varor priskänsliga. När priset går upp minskar försäljningen. Sverige bedriver därför sedan länge en prispolitik med höga alkoholskatter. Enligt de undersökningar som gjorts i Sverige av prisets betydelse för alkoholkonsumtionen ligger den så kallade priselasticiteten nära —1 , dvs. en prishöjning med t.ex. 10 procent minskar konsumtionen med cirka 10 procent. Beskattning av alkohol är således ett i jämförelse med andra åtgärder mycket verksamt medel för att minska konsumtio— nen och förebygga alkoholrelaterade skador. Jämfört med t.ex. reglerad inköpsål- der, reglerade öppettider, information och kampanjer är effekterna av målinriktad och medveten prispolitik betydelsefulla. De redovisade forskningsresultaten visar tydligt att priset påverkar totalkonsumtionen. Det finns också undersökningsre- sultat som visar att prisinstrumentet påverkar storkonsumenters och missbrukares alkoholkonsumtion.

Förutsättningama för att i Sverige driva en fortsatt aktiv prispolitik kommer emellertid att kraftigt förändras om de svenska gränserna öppnas mot länder med väsentligt lägre alkoholpriser. Ett allvarligt hot mot den svenska alkoholpolitiken i dess nuvarande utformning ligger således i den fria införsel av varor för privatpersoner för eget bruk, som samtidigt är en av hömstenama i Europaunio- nens inre marknad. EU:s normer för tillåten införsel av alkoholdrycker för per- sonligt bruk uppgår till 110 liter öl, 90 liter vin, 20 liter Starkvin och 10 liter sprit per inresetillfälle. Ett överskridande av dessa nivåer innebär dessutom inte auto- matiskt något otillåtet utan innebär endast att den resande då måste visa att varorna inte är avsedda för kommersiellt bruk. Bakgrunden till detta är att inköp för privat bruk skall mervärde- och punktskattebelastas i inköpslandet, under det att kommersiell handel med alkoholvaror skall beskattas i konsumtionslandet.

Om privatpersoner får införa dessa kvantiteter från lågprisländer kommer den svenska högprispolitiken att kraftigt urholkas. Vill man undvika en kraftig gräns- handel t.ex. i södra Sverige måste prisema sänkas. Erfarenheterna från Danmark visar att gränshandeln där var mycket omfattande innan man ansåg sig tvingad att justera skatterna på vin och öl. Skulle Sverige på så sätt på sikt tvingas anpassa alkoholskatterna och därmed priserna till EU:s medelnivå skulle de svenska priserna på alkohol halveras. Skulle man i stället behålla den höga alkoholskatten samtidigt som fri införsel av alkoholdrycker tillåts kommer gränshandeln att bli omfattande. En alltför avvikande svensk beskattning skulle också kunna komma att uppfattas som orättvis av de personer som — t.ex. på grund av avståndet — inte

• Sida 70
•  Original

har möjlighet att utnyttja de prisskillnader som då uppkommer mellan Sverige och andra länder.

Inom EU är inte punktskattenivån på alkohol reglerad på gemenskapsnivå. Istället är skattenivån en fråga för nationella beslut. EG-kommissionen verkar för en harmonisering, men har ännu inte fått gehör för detta.

Vad avser själva beskattningsgrunden har dock EU enhetliga regler. Huvud- sakligen stämmer dessa överens med de svenska, de innebär att skatt i princip ska tas ut efter alkoholmängden. Regeringen har tillsatt en kommitté som har till uppgift att se över den tekniska EG-anpassningen av de indirekta skatterna (dir. Fi 1991 :09). Denna utredning skall föreslå hur det svenska systemet för beskatt- ning av EU-intem gränsöverskridande handel skall utformas.

En av hörnstenarna i Europaunionens inre marknad utgörs av privatpersoners fria införsel av varor för personligt bruk. I huvudsak gäller att varor ämnade för enskilt bruk skall beskattas i inköpslandet medan varor ämnade för återförsälj— ning beskattas i försäljningslandet. Reglerna gäller både punktskatter och mer- värdeskatt.

I Sveriges uppgörelse med EU, i anledning av Sveriges ansökan om medlem— skap i EU, har undantag beviljats från dessa principer. Sverige och EU har enats om att Sverige får behålla restriktioner för resandens införsel av alkohol från andra EU-länder. Restriktionerna är utformade som en rätt för Sverige att på sådana varor ta ut punktskatt trots att varorna redan är beskattade i landet där de köptes. Om den resande också medför skattefria varor (s.k. tax-free) skall dessa räknas in i nedan redovisade införselkvoter.

Resande från ett EU-land får, utan att erlägga ytterligare skatt i form av svensk punktskatt, medföra:

. En liter sprit eller tre liter Starkvin, . fem liter vin, samt

0 15 liter öl.

Överenskommelsen är utformad så att det per den 31 december 1996 skall ske en översyn på motsvarande sätt som för Danmark, som har ett liknande undantag. Översynen skall ske på samma sätt som den s.k. övergångsordningen för mervär- deskatt inom EU. Denna gäller till och med utgången av 1996 men förlängs automatiskt om inte Ministerrådet enhälligt beslutar att den skall upphöra. Efter- som beslut i rådet måste vara enhälligt får Sverige (liksom Danmark) ett avgöran- de inflytande över införselfrågan.

Sverige har också överenskommit med EU om undantag från den skatteregel som stadgar att beskattningsnivån måste vara proportionell till alkoholstyrkan. När det gäller det svenska folkölet, har parterna överenskommit att skatteskillna- den mellan detta öl och starkölet får bestå i tre år, trots att skillnaden är större än vad som motiveras av skillnaden i alkoholstyrka.

Till frågan om resandebestämmelser anknyter EU:s regler om avveckling av gränskontrollen mellan medlemsstater. Denna gränskontroll skall formellt vara

• Sida 71
•  Original

avvecklad redan. Istället skall de delar av den tidigare gränskontrollen som bibehålls, genomföras med hjälp av s.k. kompensatoriska åtgärder. Det kan konstateras att avvecklingen av gränskontrollerna sker med olika hastighet och på olika sätt bland EU:s medlemsländer. Hur den svenska anpassningen till dessa regler kommer att utvecklas går inte ännu att ha någon bestämd uppfattning om. Sverige har inte i förhandlingarna med EU begärt någon övergångsreglering i dessa frågor.

• Sida 72
•  Original

allt,: Mimi inr—l vi lut—llälrtiir' .a: ....lmjfi' ' lugnt: ». vilihl'odili

" . m=. amalaja—varm .krl l"-.1 atm H&R kärl.—r,! ._ rf.,. iunrnwåi tål,/Qi:) . lf ;siliTlhml'll 40531 ,,:MP. . '. skvätt-äntrat; _. la... ..

':'” "(lir _ 'E'Jll'l'

. Hunlr'l-IJ-Lfi'i—i

• Sida 73
•  Original

4.1. Om samband mellan totalkonsumtion och skador

En ganska vanlig syn på alkoholvanoma i Norden under 1960- och 1970-talen var att dessa var råa och destruktiva, till skillnad från drickandet bland folken i Sydeuropa, som upplevdes som kultiverat, förfinat och eftersträvansvärt. Den tilltagande turismen och andra resor till dessa länder har gett nytt bränsle till argumenten för deras alkoholvanor och liberala alkoholpolitik.

En grundläggande missuppfattning bakom dessa åsikter gäller alkoholsituatio- nen i t.ex. Frankrike och Italien. Man tycks anse att det i dessa länder, trots att man ofta vet att det dricks betydligt mer än i Sverige, inte visar sig några skador i stil med våra. Men man kan inte bedöma deras alkoholkultur och alkoholskador efter turistbesök vid Triumfbågen i Paris eller Fontana di Trevi i Rom. Det finns i dag mycket kunskap om alkoholens skadeverkningar också i dessa länder. Så har t.ex. Frankrike en dödlighet i bl.a. levercirrhos som i förhållande till antalet invånare ligger betydligt över Sveriges. Och trafikolyckoma är ett stort samhälls- problem.

I flertalet av de länder som har en mindre restriktiv alkoholpolitik än Sverige är alkoholkonsumtionen högre och antalet skadade människor fler. Detta är allmänt känt bland alkoholforskare världen över. För att göra det möjligt för folk i allmänhet att skaffa sig en realistisk syn på området är det viktigt med lätttill- gängliga fakta som visar situationen i olika länder. Detta kapitel är ett försök i denna riktning.

Redovisningen omfattar Danmark, Finland, Frankrike, Italien, Kanada, Ne- derländerna, Norge och Spanien. I tabellbilagan (bilaga 11 i detta betänkande) redovisas skador från fler länder.

Av de redovisade länderna är det några som är speciellt intressanta. Finland och Frankrike är båda unika och illustrativa. Finland genomförde 1969 på egen hand delvis sådana förändringar av alkoholens tillgänglighet som ett eventuellt EU-medlemskap skulle kunna komma att innebära. Frankrike är unikt dels ge- nom att alkoholkonsumtionen har varit, och är, den högsta i Europa, dels genom att konsumtionen minskat under en lång följd av år. Såväl den höga konsumtionen som den långsiktiga utvecklingen innebär ökad sannolikhet för att sådana skador som, förutom av alkohol, orsakas av många faktorer kan påvisas ha samband med alkohol. I länder där alkoholkonsumtionen är lägre och inte lika långsiktigt

• Sida 74
•  Original

”enkelriktad” spelar andra faktorer, relativt sett, en större roll, och detär mindre sannolikt att alkoholens effekter, i den mån de föreligger, skall gå att avläsa.

Att direkt alkoholbetingade skador (alkoholism, alkoholberoende, alkoholpsy- kos och alkoholförgiftning) tas med i en översikt av detta slag är inte så självklart som det spontant kan förefalla. Dessa diagnoser är ofta svåra att uppge på grund av de reaktioner de väcker hos de närmast anhöriga, såväl om missbruket varit dolt som om det varit allmänt känt. Det finns heller ingenting som säger att just dessa måste ha samband med totalkonsumtionen i ett samhälle, som ju försälj— ningsstatistiken i bästa fall är ett mått på. Dessutom tillämpas diagnoserna i viss utsträckning olika i olika länder och obduktionsfrekvensen varierar. I konsekvens härmed är det svårt att påvisa samband mellan totalkonsumtionen och dödlighe- ten i dessa sjukdomar. De kan dock visa hur pass omfattande det ”synligaste” alkoholmissbruket i ett land är och redovisas vid respektive land i den mån som några undersökningsresultat publicerats. Det finns också flera undersökningar, t.ex. Leifman och Romelsjö (1994), som visar att sådana skador minskar när totalkonsumtionen minskar.

Den dödsorsak som framför allt förknippats med totalkonsumtionen är lever- cirrhos. Det framgår av en rad undersökningar att ett sådant samband föreligger (Seeley, 1960, Popham, 1970; Whitlock, 1974; Schmidt, 1977; Donnelly, 1978; Hellmark et al, 1980; Skog, 1980c; Prytz och Skinhöj, 1981; Hackl, 1982; Kendell, 1984; Wilson, 1984; Romelsjö och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985; Petersen och Thorsen, 1985; Smith och Burvill, 1985; Smart, 1987a; Romelsjö, 1987; Leifman och Romelsjö, 1994). Sambandet har under- sökts genom jämförelser mellan olika länder och mellan delstater i USA och Kanada och genom undersökningar över tid i samma land eller delområde.

Även alkoholens eventuella betydelse för uppkomsten av olika cancerformer har diskuterats och till en del undersökts. Undersökningar som visar på positiva samband mellan medelkonsumtionen och cancer i larynx (struphuvudet), cavum oris (munhålan), esofagus (matstrupen) och/eller hypopharynx (nedre delen av svaljet) har redovisats av Breslow och Enström (1974), Popham, Schmidt och Israelstam (1984), Blot och Fraumeni (1977), Kono och Ikeda (1979), Yanai et al (1979) och Tuyns och Pequignot (1988). Enligt en av de redovisade undersök- ningarna (Popham, Schmidt och Israelstam, 1984) försvinner sambandet mellan alkoholförsäljning och cancer i struphuvud och munhåla när hänsyn tas till cigarettförsäljningen. Enligt Tuyns och Pequignot (1988) hade rökning och alko- holkonsumtion en samverkande, multiplikativ effekt för cancer i struphuvudet.

De publicerade forskningsresultaten visar att cancer i de vävnader som alko- holen kommer i kontakt med på sin väg genom kroppen kan vara av intresse när det gäller att belysa skadenivån i olika länder.

Även sambandet mellan alkoholpåverkan och våldsbrott är väldokumenterat. När det gäller totalkonsumtionen visar Lenke (1989) att en förändring i denna med 1 liter leder till en förändring av antalet mord och dråp med ca 10 procent (beräknat på data från Sverige från åren 1870—1913 och 1921—1984).

• Sida 75
•  Original

I en studie av Norström (1988) framkommer statistiskt signifikanta samband mellan alkoholförsäljningen och självmord (räknat över tid) i Norge och i Sverige men inte i Danmark och i Finland. Från Norge redovisar Skog (l986b) data som tyder på att alkoholrelaterad våldsam död ökat samtidigt som alkoholkonsumtio- nen ökat men att denna samvariation döljs av en minskning av antalet ej alkohol- relaterade fall.

I fråga om trafikolyckor är bilden mer motsägelsefull. I en undersökning från Kanada (Ontario) kan Mann och Anglin (1988) visa att den årliga medelkonsum- tionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför allt antalet dödsolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade, men också för det totala antalet singel- olyckor och olyckor under natten med dödlig utgång. Från Norge redovisar Hauge (1982; 1988) data för åren 1946—1979 som visar ett mycket starkt statis— tiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare som dödats eller skadats men där det dock inte är möjligt att visa att det är ett orsakssamband. En ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomliggande orsaksfaktom. Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbetingade trafikolyckor, personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden 1930—1983 visar inte hel- ler något påtagligt samband (Thorsen och Petersen, 1986). Däremot visar en undersökning från Storbritannien att alkoholförsäljningen förklarade 4,2 procent av trafikolyckomas varians mellan 1960 och 1972, medan körsträcka och väder (regn) förklarade 48,8 procent. En tidsserieanalys av data från Michigan redovi- sar också signifikanta samband, i detta fall mellan månadsförsäljningen (under 108 månader) av öl och vin och antalet alkoholrelaterade trafikolyckor under månaden därefter (Wagenaar, 1984).

Enligt en redovisning i Rapport 93 (se diagram 2.6, s 51, i detta betänkande) finns det en påtaglig följsamhet mellan alkoholförsäljningen och andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan av alla förare delaktiga i trafikolyckor med personskada. Kurvorna följer varandra såväl när försäljningen ökar som när den minskar, vilket talar för att det rör sig om ett reellt samband. Genom att redovisa data på detta sätt konstanthåller man effekter av skillnader i trafrkarbetet mellan olika är.

Den gjorda genomgången visar att det finns skäl att titta på många olika dödlighetsdiagnoser om man vill redovisa länders alkoholskadesituation. Detta har också gjorts. Ibland har dock möjligheten att utan alltför tidskrävande arbets- insatser få tag på användbara data fått avgöra om en diagnos tagits med.

Jämförelsen mellan länderna syftar i första hand till att belysa nivåskillnader i alkoholkonsumtion och skador, inte att visa på orsakssamband. Detta skulle kräva sofistikerade analysmetoder och mer tid. Huvudsyftet med framställningen är mycket enklare än så: Att beskriva situationen i några länder så att det inte, för dem som har tagit del av denna beskrivning, skall gå att föra fram t.ex. Frankrike som ett eftersträvansvärt exempel, i varje fall inte utan en stor portion cynism.

• Sida 76
•  Original

4.2. Danmark

4.2.1. Några historiska notiser

Precis som många andra länder hade Danmark i början av århundradet framför allt en hög spritkonsumtion. År 1911 var den drygt 5 liter (räknat som alkohol 100 procent) (Thorsen, 1988). 1917 infördes ett totalförbud, som varade mellan den 27 februari och 26 mars. Totalförbudet följdes av mycket kraftiga höjningar av priset på starksprit (akvavit). Före förbudet kostade en liter 90 öre. Den 26 mars höjdes det till 2.40 och den 1 januari 1918 till 11 kronor, i huvudsak till följd av att skatten höjdes (Nielsen, 1965; Lambert, 1965). Den genomsnittliga spritkon— sumtionen minskade från 4,3 liter alkohol 100 procent 1916 till 1,3 liter 1917 och 0,2 liter 1918 (Thorsen, 1988). Konsumtionen av öl var före 1917 omkring 32 liter per person och år. År 1918 höjdes priset från 15 till 24 öre och konsumtionen gick ner från 32 till 21 liter. Under de båda följande åren ökade konsumtionen från 21 till 48 liter trots att priset höjdes upprepade gånger. Orsaken till detta antogs vara den mycket markanta ökningen av spritpriset mellan 1917 och 1918 och en konsekvent förändring av alkoholvanoma från sprit till öl (Nielsen, 1965).

Genom hårda statliga åtgärder minskade spritkonsumtionen till 1,13 liter 1939, en minskning med ca 90 procent. Under samma tid minskade ölkonsumtio- nen med 30 procent. År 1900 svarade spriten för 37 procent av den totala alkoholkonsumtionen och ölet för 58 procent. År 1939 var motsvarande andelar 9 procent och 84 procent (Sparrow et al, 1989).

Vid Köpenhamns kommunehospital minskade mellan 1916 och 1918 antalet fall av alkoholism från omkring 200 till under 50, antalet delirium tremens från omkring 300 till under 30 och antalet fall av alkoholförgiftning från omkring 150 till under 100. Även andra alkoholsjukdomar (Korsakow, hallucinos och epilepsi) minskade (Lambert, 1965; Strömgren, 1967). En redovisning av antalet fall av delirium tremens månad för månad under 1917 visar att minskningen skedde i huvudsak mellan februari och mars och mellan mars och april, dvs. i anslutning till prishöjningen (Nielsen, 1965).

4.2.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.1 (tabell 4.1) ökade den totala alkoholförsäljningen i Danmark från 3,78 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 9,75 liter 1990. Högst låg försäljningen 1983, med 10,4 liter. Ökningen mellan 1950 och 1959 var 7 procent, mellan 1960 och 1969 49 procent, mellan 1970 och 1979 36 procent och mellan 1980 och 1989 1 procent. Mellan 1950 och 1990 var ökningen 158 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 0,6 liter (alkohol 100 procent). Den högsta försäljningen skedde år 1976 med 1,9 liter. 1990 var den 1,3 liter.

• Sida 77
•  Original

Ölförsäljningen (inklusive försäljningen av lättöl) ökade från 2,7 liter 1950 till 6,1 liter 1990. Den högsta ölförsäljningen, 6,5 liter (alkohol 100 procent), skedde år 1983.

År 1950 uppgick vinförsäljningen till 0.5 liter räknat i 100 procent alkohol. År 1990 hade den ökat till 2,3 liter. I samband med Danmarks inträde i EG sänktes skatten på vin i början av 1973 och vinförsäljningen ökade under ett antal år, från 1 liter 1972 till 1,5 liter 1973, 1,8 liter 1980 och 2,5 liter 1985.

Försäljningen av sprit och öl har minskat sin andel medan vin ökat sin. 1950 utgjorde öl 72 procent av den totala försäljningen medan sprit svarade för 16 procent och vin för 12 procent. I dag svarar ölet i Danmark för drygt 63 procent av försäljningen, spriten för 13 procent och vinet för 24 procent.

Kön och ålder

Enligt en intervjuundersökning från 1977 var det 68 procent av kvinnorna och 47 procent av männen som uppgav att de inte drack på veckodagar och 45 procent respektive 33 procent som inte drack på helger (Nielsen, 1982).

Danska undersökningar visar att ungdomar som regel börjar dricka när de är 12—14 år och att många blivit regelbundna brukare vid omkring 15-årsåldem (Nielsen, 1982). Den högsta andelen konsumenter som ”dricker något per dag” återfinns i åldersgruppema mellan 25 år och 39 är, såväl bland män (61—63 procent) som kvinnor (41—43 procent) (Nielsen, 1982). Framför allt när det gäller andelen som dricker på helgerna är åldersskillnadema små så när som på personer över 45 år, bland vilka andelen konsumenter är lägre. Bland de yngsta (15 år till 17 år) var andelen dagliga konsumenter 18 procent bland kvinnorna och 25 procent bland männen.

Liter alkohol 100% 12

0... 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.1. F ärsäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Danmark 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

• Sida 78
•  Original

4.2.3. Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning

Antalet alkoholmissbrukare (i behov av vård) antogs i Danmark under slutet av 1970-talet uppgå till mellan 100 000 och 200 000 (Rasmusen, 1981). Sedan dess har alkoholförsäljningen och t.ex. levercirrhosdödligheten ökat (med ca 10 pro— cent respektive 25—50 procent), vilket talar för att även antalet alkoholmissbruka- re har ökat.

Levercirrhos (skrumplever) Prytz och Skinhöj (1981) undersökte alkoholförsäljning och dödligheten i lever- cirrhos under perioden 1965—1978. Under dessa år ökade alkoholkholförsäljning- en från 6 till 12 liter per invånare. Under samma period tredubblades levercirrhos- dödligheten bland ungdomar och medelålders män.

Av en senare undersökning från Danmark (Petersen och Thorsen, 1985) drar man slutsatsen att en ökning av alkoholkonsumtionen med 1 liter alkohol 100 procent (per person 15 år och äldre) medför en ökning av levercirrhosdödligheten med 1,3 per 100 000 män. När det gäller de danska kvinnorna är det enligt undersökningen i huvudsak andra faktorer än alkohol som tycks bestämma död- ligheten i levercirrhos.

Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos ökade från 12,0 per 100 000 män 1977 till 19,2 år 1990 (60 procent) (tabell Sl3a). Bland kvinnorna var motsvarande antal 6,8 och 8,7 (28 procent) (tabell Sl3b). Jämfört med många andra länder ligger antalet på en relativt låg nivå.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989/1990 skedde i Danmark enligt tabellerna SS—S6, S8—812 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland män från 2,6 till 3,8 (46 procent) och bland kvinnor från 0,4 till 1,0 (150 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 73,1 till 86,1 (18 procent) och bland kvinnor från 19,2 till 42,9 (123 procent), cancer i matstrupen bland män från 5,1 till 8,3 (63 procent) och bland kvinnor från 2,5 till 2,8 (12 procent) samt på grund av bröstcancern från 42,4 till 49,3 (16 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i magsäcken bland män från 22,9 till 13,4 (41 procent) och bland kvinnor från 14,2 till 9,2 (35 procent) samt på grund av cancer i ändtarrn och stolgång bland män från 16,2 till 15,0 (7 procent) och bland kvinnor från 4,7 till 4,1 (13 procent).

Mord och dråp

Antalet dödsfall per 100 000 män på grund av mord och skada framkallad av annan var 0,7 år 1977 och 1,1 år 1988, en ökning med 57 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 0,7 respektive 1,2, en ökning med 71 procent.

• Sida 79
•  Original

Trafikolyckor

Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbetingade trafikolyckor, personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden 1930—1983 visar inte nå- got påtagligt samband (Thorsen och Petersen, 1986).

Enligt tabell S 14a minskade mellan 1977 och 1990 dödligheten i trafikolyckor bland män från 23,2 till 16,5 (29 procent) och bland kvinnor (Sl4b) från 9,9 till 7,4 (25 procent).

Självmord

I en studie av Norström (1988) framkommer inte något statistiskt signifikant samband mellan alkoholförsäljningen och självmord (räknat över tid) i Danmark.

Dödligheten på grund av självmord och självframkallad skada 1977 per 100 000 män var 30,9 år 1977 och 33,3 år 1988 (en ökning med 8 procent). Bland kvinnor var det 17,8 och 19,0 (en ökning med 7 procent).

4.2.4. Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992).

Som framgått ovan skedde det i början av 1900—talet betydande alkoholpolitis— ka förändringar i Danmark, med totalförbud följt av mycket kraftiga prishöjning- ar på sprit. Sedan dess har danskarna varit framför allt ett öldrickande folk.

Dansk alkoholpolitik skiljer sig från politiken i övriga nordiska länder. Man har betonat det individuella ansvaret i större utsträckning än i t.ex. Sverige och skatten på alkohol ses inte som ett kontrollpolitiskt medel utan som ett sätt att ge staten inkomster. Något statligt monopol finns inte. All tillverkning och import sköts av privata företag.

Tillstånd att servera alkoholdrycker ombesörjs av den lokala polismyndighe- _ ten eller lokal styrelse. Fram till 1970 fanns det en gräns för antalet licenser som var knuten till befolkningstalet i kommunen. Licenserna gör ingen skillnad mel- lan öl, vin och sprit. Antalet licenserade serveringar uppgår till ca 10 000.

Försöljning av alkohol sker från kiosker, speceriaffärer, grönsaksaffärer, mjölkaffärer, tobaksaffärer o. dyl. Antalet försäljningsställen är ca 20 000. Någon licens krävs inte.

Åldern för rätten att dricka är 18 år för alla alkoholdrycker som säljs i barer. För annan försäljning finns inga åldersgränser.

Annonsering är förbjuden i radio och TV. Det finns inga legala restriktioner för annonsering i tidningar o. dyl, men medlemmarna av alkoholindustrin har frivil- ligt avtalat om innehållet i annonserna och var man får annonsera. Detta avtal reviderades 1991.

Den legala gränsen för trafiknykterhetsbrott är 0,8 promille. Mellan 0,8 och 1,2 utdöms böter och eventuellt körkortsindragning. Vid mer än 1,2 promille utdöms fängelse och körkortsindragning.

Alkoholskatten varierar med alkoholhalten.

• Sida 80
•  Original

4.2.5. Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskadori Danmark och Sverige

År 1988 var alkoholförsäljningen i Danmark 9,9 liter alkohol 100 procent per invånare (tabell 4.1). I Sverige var den 5,5 liter. Danmarks försäljning var 80 procent högre än Sveriges.

Samma år var dödligheten i Danmark högre bland män på grund av självmord (26 procent), cancer i struphuvudet (167 procent), cancer i matstrupen (43 pro- cent), cancer i ändtarm och stolgång (48 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (93 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos ( 100 procent) och på grund av trafikolyckor (46 procent). Bröstcancer var 38 procent högre.

Dödligheten bland män i Danmark var detta år lägre än bland män i Sverige i fråga om cancer i magsäcken ( 19 procent), mord och skada framkallad av annan (73 procent) och drunkningsolyckor (38 procent).

4.3. Finland

4.3.1. Några historiska notiser

I Finland rådde totalförbud mellan 1919 och 1932. Genom lagen förbjöds fram— ställning, import, transport, försäljning och lagring av drycker med en alkoholhalt överstigande 2 viktprocent. Undantag gjordes för alkohol för tekniska och medi- cinska ändamål (1944 års nykterhetskommitté, 1953a). Gränsen för alkoholhal- ten höjdes 1931 ti112,25 viktprocent.

I december 1931 anordnades en folkomröstning om förbudet. 45 procent av de röstberättigade deltog. Av de som röstade var det 72 procent som ville avskaffa förbudet. Även det statsfinansiella läget spelade in i bedörrmingen (Sariola, 1954).

Finlands riksdag beslutade i januari 1932 att förbudslagen skulle avskaffas. Så skedde också i april 1932.

Förbudslagen 1919 ersatte ett temporärt förbud som gällde under det första världskriget och med i stort samma innebörd som den senare förbudslagen. Servering av spritdrycker i samband med måltider var dock tillåten i första klass restauranger. Den genomsnttliga försäljningen under åren 1914—1918 utgjorde omkring 0,32 liter (omräknat till alkohol 100 procent) per invånare.

Man kan mot denna bakgrund inte förvänta några särskilda effekter i alkohol— preventiv riktning av den nya förbudslagen. Vidare bedömdes lagen inte heller ha haft de verkningar som var meningen. En alkoholkommitté framhåller i ett betänkande från 1946 att förbudslagen inte nämnvärt minskade konsumtionen men att den legala handeln ersattes av en illegal, främst från Estland. Också receptbelagd sprit bedömdes ha spelat en stor roll.

Försäljningen, räknat i alkohol 100 procent, var de första åren efter det att förbudslagen avskaffats 0,49, 0,81 och 1,38. Antalet anhållanden för fylleri var

• Sida 81
•  Original

under samma är ca 82 000, 103 000 och 122 000. Därefter skedde en stabilisering som varade fram till och med andra världskriget.

Åren efter det att totalförbudet avskaffats fortsatte nykterhetsrörelsen att öva inflytande och understödja en restriktiv alkoholpolitik. Bryggerinäringen expan- derade emellertid, dess inflytande ökade och tidigare torrlagda restauranger utan- för storstäderna fick rätt att servera öl och vin. Det sociala klimatet förändrades och kraven på en ytterligare liberalisering ökade, vilket kom att prägla 1968 års lag. Inflyttningen till storstäderna var påtaglig, vilket också påverkade tillgänglig- heten för de inflyttade.

4.3.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Försäljningsstatistiken visar att påtagliga förändringar skett i Finland sedan 1950- talet. Diagram 4.2 (tabell 4.2) visar att den totala alkoholkonsumtionen ökat från 2,24 liter (alkohol 100 procent per invånare) 1950 till 7,77 liter 1990. Ökningen har i stort pågått kontinuerligt och var speciellt påtaglig i slutet av 1960-talet och i början av 1970-talet. Mellan 1960 och 1969 ökade den med 88 procent, mellan 1970 och 1979 med 40 procent och mellan 1980 och 1989 med 4 procent. Ökningen från 1950 till 1990 uppgick till 247 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,35 liter (alkohol 100 procent). Den högsta försäljningen skedde år 1977 med 2,99 liter, den lägsta år 1958 med 1,10 liter. Några större förändringar sedan mitten av 1970-talet har inte skett. 1970 uppgick försäljningen av sprit till 1,75 liter (alkohol 100 procent), 1975 uppgick den till 2,81 liter, 1980 till 2,79 liter och 1990 till 2,80 liter.

Liter alkohol 100%

8 Totalt

O'" 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.2. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Finland 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

• Sida 82
•  Original

Ölförsäljningen ökade från 0,81 liter 1950 till 3,95 liter 1990 (alkohol 100 procent). 1990 visar den högsta ölförsäljningen hittills. 1965 var försäljningen 0,88 liter, 1975 var den 2,52.

1950 uppgick vinförsäljningen till 0,08 liter (alkohol 100 procent). 1990 hade vinförsäljningen ökat till 1,02 liter. Den högsta försäljningen,1,07 liter, skedde år 1974.

Försäljningen av sprit har minskat medan försäljningen av vin och öl ökat. 1950 utgjorde spriten ca 60 procent av den totala försäljningen medan ölet svarade för 36 procent och vinet för 3 procent. I dag svarar spriten för 36 procent, ölet för 51 procent och vinet för 13 procent.

Ökningen var speciellt påtaglig efter det att den nya lagen införts. Jämfört med 1968 ökade alkoholförsäljningen 1969 med 46 procent (räknat i 100 procent alkohol). Ökningen fortsatte t.o.m. 1974, varefter en stabilisering skedde. Ök- ningen mellan 1968 och 1969 gällde främst öl. Försäljningen av öl gick upp från 1,34 till 2,35 liter (alkohol 100 procent) medan spritförsäljningen ökade från 1,43 till 1,58 och vinförsäljningen från 0,51 till 0,52 (tabell 4.2). Konsumtionen av mellanöl gick upp med närmare 240 procent (Österberg, 1983).

Mellan 1969 och 1975 var det istället spriten som ökade mest. Försäljningen gick upp från 1,58 till 2,81, medan vinet under samma tid ökade från 0,52 till 0,97 och ölet från 2,35 till 2,52.

Alkoholens andel av den totala privata konsumtionen ökade från 4,2 procent 1964 till 7,3 procent 1972, med en särskilt markant uppgång 1969 (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981).

Intervjuundersökningar 1968 och 1969 visar att lagändringen ledde till en ökad dryckesfrekvens, men även en ökning av andelen konsumenter (Simpura, 1987).

Kön och ålder

Enligt en enkätundersökning som genomfördes 1979 hade 10 procent av männen och 23 procent av kvinnorna i Finland inte druckit någon alkohol under det senaste året. Den genomsnittliga årskonsumtionen var 5,76 liter (uttryckt som alkohol 100 procent) bland de manliga konsumenterna och 1,62 liter bland de kvinnliga.

Från 1968 till 1976 minskade andelen helnyktra bland kvinnorna från 43 procent till 20 procent och bland männen från 13 procent till 9 procent (Simpura, 1986). 1984 hade andelarna ökat något igen, till 27 procent respektive 12 procent.

Liberaliseringen av alkoholpolitiken tillsammans med en snabb ekonomisk utveckling hade en speciell effekt på alkoholbruket bland unga människor, dels i början av 1970-talet, dels under 1980-talet (Rahkonen och Ahlström, 1989).

• Sida 83
•  Original

4.3.3. Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning

Antalet alkoholrelaterade intagningar 1985 var ca 11 000 på de psykiatriska sjukhusen och ca 4 500 på de allmänna sjukhusen.

Alkoholism, alkoholberoende och alkoholpsykos (delirium) Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar en påtaglig ökning av antalet intag— ningar av män och av kvinnor på sjukhus med diagnoserna alkoholism och alkoholpsykos (Poikolainen, 1980). Ökningen av antalet intagningar bedömdes vara nära relaterad till ökningen av alkoholkonsumtionen.

Dödligheten i alkoholism och alkoholpsykos per 100 000 ökade från 0,3 år 1960 till 3,2 år 1985 (Moser 1992).

Levercirrhos (skrumplever) Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar små förändringar av antalet intag- ningar på sjukhus på grund av levercirrhos, såväl när det gäller kvinnor som män. Däremot visar dödlighet i levercirrhos en snabb ökningstakt mellan 1968 och 1974 (Österberg, 1983).

Den alkoholbetingade dödligheten i levercirrhos har i stort följt alkoholförsälj- ningen och följaktligen ökat under en följd av år (tabell Sl3a). År 1977 dog 7,8 per 100 000 män och 1989 14,5 (en ökning med 72 procent). Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 3,1 respektive 5,7 (en ökning med 84 procent). Mellan 1960 och 1984 ökade antalet från 3,3 till 6,5 per 100 000 av befolkningen över 15 år (Moser, 1992).

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1990 skedde i Finland enligt tabellerna SS—S6, 88512i bilaga 11 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland kvinnor från 0,2 till 0,3 (50 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland kvinnor från 8,8 till 12,8 (45 procent), cancer i matstrupen bland män från 3,8 till 3,9 (3 procent), cancer i ändtarm och stolgång bland män från 6,9 till 7,5 (9 procent) och bland kvinnor från 6,9 till 7,0 (1 procent) samt på grund av bröstcancer från 23,8 till 30,3 (27 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i struphuvudet bland män från 2,2 till 1,7 (23 procent), cancer i matstrupen bland kvinnor från 4,0 till 3,9 (3 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 76,9 till 67,2 (13 procent), cancer i magsäcken bland män från 25,2 till 17,8 (29 procent) och bland kvinnor från 19,9 till 17,8 (11 procent).

Mord och dråp Allvarliga våldsbrott förefaller ha ökat påtagligt under den första hälften av 1970-talet (Ahlström och Österberg, 1981).

Dödligheten på grund av mord och skada framkallad av annan var 1977 4,5 per 100 000 män och 1988 4,0 (tabell Sla), en minskning med 11 procent. Bland

• Sida 84
•  Original

kvinnor var motsvarande antal 1,3 och 1,7 (tabell Slb), en ökning med 31 procent.

Dödsfall vid trafikolyckor De alkoholrelaterade trafikolyckoma ökade något under 1950-talet, ökade brant under 1960—talet och i början av 1970-talet för att minska efter 1973 (Österberg, 1 983).

Dödligheten per 100 000 män var 1977 22,1 och 1988 17,9, en minskning med 19 procent (tabell S 14a). Bland kvinnor var motsvarande antal 8,0 och 7,8 (tabell S14b), en minskning med 3 procent.

Självmord

I en studie av Norström (1988) framkommer inte något statistiskt signifikant samband mellan alkoholförsäljning och självmord (räknat över tid) i Finland.

Dödligheten på grund av självmord i Finland per 100 000 män var 1977 42,3 och 1988 44,6 (tabell 823), en ökning med 5 procent. Bland kvinnor var antalet 10,3 och 11,7 (tabell S2b), en ökning med 14 procent.

4.3.4. Den förda alkoholpolitiken

Den liberalisering av alkoholpolitiken som skedde i Finland 1969 har betecknats som ”the paradox of alcohol policy” (Beauchamp, 1981) och som liberalisering- ens ”dramatiska klimax” (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981). Lagändring- en, som trädde ikraft den 1 januari, hade sitt ursprung i ett betänkande 1951 från en parlamentarisk kommitté. Den gick dock längre än vad det ursprungliga förslaget gjorde (Beauchamp, 1981).

Ett av motiven bakom ändringen var att leda över konsumtionen från sprit till vin och öl. Finland hade under 1930- och 1940-talen en mycket låg alkoholkon- sumtion men en relativt hög frekvens av fylleri och våldsbrott vilket bedömdes ha att göra med spritkonsumtionen (Ahlström och Österberg, 1981).

Förändringen 1969 innebar ”fri” försäljning av mellanöl, fler systembutiker, fler restauranger med alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och längre öppethål- lande. Trllsammantaget innebar detta en mycket påtaglig ökning av tillgänglig- heten. Antalet försäljningsställen för ett relativt alkoholstarkt öl (”mellanöl”) ökade till ca 17 400 i och med att vanliga livsmedelsbutiker kunde få licens. Tidigare såldes mellanöl endast i ett begränsat antal monopolbutiker.

Antalet serveringsställen som tillkom med rätt att servera mellanöl uppgick det första året till ca 2 700. Antalet alkoholbutiker ökade från 132 till 161 och antalet utskänkningsrättigheter från 968 till 1 101 (Alko, 1988). Antalet kommuner med alkoholbutik ökade från 75 år 1968 till 104 år 1969 (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981). 1968 levde närmare 50 procent av befolkningen i kommuner i vilka inga alkoholbutiker var tillåtna (Beauchamp, 1981).

Samtidigt sänktes inköpsåldem för sprit och vin från 21 till 20 år och för starköl till 18 år.

• Sida 85
•  Original

Den liberala yran förefaller ha mojnat vid mitten av 1970-talet. Sedan dess har vissa kommuner återkallat mellanölslicenser. Nyetableringen av butiker har skett i lugnare takt. Alkoholreklamen förbjöds 1977. Mellan 1978 och 1992 hade Alkos butiker lördagsstängt under sommarmånaderna. Övervakningen av mellanölsför- säljningen har skärpts och restaurangerna har inte lika lätt kunnat få utökade serveringstider (Ahlström och Österberg, 1981). År 1987 var antalet butiker 226, antalet serveringsrättigheter 2 037, antalet licenser för försäljning av mellanöl 7 000 och för servering av mellanöl 2 580 (Alko, 1988). Antalet kommuner med alkoholbutik var 134 år 1975 och 163 år 1987 (Alko, 1988).

Det är uppenbart att ”alkoholrevolutionen” i Finland 1969 följdes av en betydande ökning av alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna. Samtidigt är det viktigt att se att den förändring av tillgängligheten som 1969 års lagändring innebar skedde under en period med ökande försäljning och konsumtion. Ur konsumtionsvaneundersökningamas perspektiv utgör mitten av 1970-talet den nyckelpunkt då den finska dryckeshistorien ändrades (Simpura och Partanen, 1987). ”The new Act cleared the way for and gave added impetus to a process which had begun in the early Sixties. In fact, the legislative amendments themsel- ves may be viewed as one of the results of that process” (p 221).

En jämförelse mellan Finland och Sverige visar att utvecklingen i stora drag är den samma i de båda länderna fram till uppgången i Finland efter 1968, som gör att Finland går om Sverige i fråga om per-capita-försäljning (Mäkelä och Öster- berg, 1976, Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning, 1993).

4.3.5. Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Finland och Sverige

År 1988 var alkoholförsäljningen i Finland 6,4 liter alkohol 100 procent per invånare (tabell 4.2). I Sverige var den 5,5 liter. Finlands försäljning var 16 procent högre än Sveriges.

Samma år var dödligheten i Finland högre än i Sverige bland män på grund av ”mord och skada framkallad av annan” (110 procent), självmord (69 procent), drunkningsolyckor (243 procent), cancer i struphuvudet (42 procent), cancer i magsäck (5 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (49 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos (59 procent) och på grund av trafikolyckor (34 procent).

Dödligheten bland finska män var detta är lägre i fråga om cancer i läpp, munhåla eller svalg (23 procent), cancer i tjocktarm (52 procent), cancer i matstrupen (50 procent), cancer i ändtarm och stolgång (35 procent) och cancer i lever (26 procent).

• Sida 86
•  Original

4.4. Frankrike

4.4.1. Några historiska notiser

Frankrike var tidigt ett öldrickande land. Detta förändrades när Cesar erövrat landet (58 f.K.) och italienska köpmän fick rättighet att börja sälja vin i Frankrike. Snart hade fransmännen dock själva tagit över det mesta av såväl vinproduktion som försäljning (Brazeau et al, 1993).

Under 1500-, 1600- och 1700-talen förekom ständiga stridigheter mellan bryggare och regeringar om rätten att producera framför allt öl. Många olika regleringar infördes. År 1693 sålde Louis XIV sina ärvda monopolrättigheter över tillverkning av öl och som ett resultat av detta började många restaurang- ägare brygga sitt öl själva. Efter franska revolutionen 1789 övergavs ölmonopolet helt och hållet och ett stort antal små bryggerier startades.

Under första världskriget gick alkoholförsäljningen ner högst påtagligt. Enligt en artikel av Ledermann och Tabah var nedgången av dödligheten i Bretagne- Normandie till följd av den minskade alkoholkonsumtionen så kraftig att den kompenserade den ökning av dödligheten bland områdets invånare som orsaka— des av kriget (Skog, 1979).

4.4.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.3 (och tabell 4.3) minskade den totala alkoholkonsum— tionen i Frankrike från 18,45 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till

Liter alkohol 100% 25

20

15 - Totalt

10 : _ ' --------- Vin

50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 År

Diagram 4. 3. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Frankrike 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

• Sida 87
•  Original

13,22 liter 1990. Sedan 1955, då försäljningen uppgick till 20,1 liter alkohol 100 procent per invånare, har minskningen i stort pågått kontinuerligt. Mellan 1960 och 1969 var minskningen 6 procent, mellan 1970 och 1979 var den 14 procent och mellan 1980 och 1989 var den 15 procent. Minskningen mellan 1950 och 1990 var 28 procent.

Alkoholförsäljningen har således minskat i Frankrike under en lång följd av år, även under 1960- och 1970-talen när de flesta länder ökade sin konsumtion (Sulkunen, 1989).

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 2,73 liter (alkohol 100 procent). Den högsta försäljningen skedde år 1951 med 2,90 liter, den lägsta år 1958 med 1,94 liter. Några större förändringar därutöver har inte skett. 1970 uppgick försäljning- en av sprit till 2,30 liter (alkohol 100 procent), 1980 uppgick den till 2,52 liter och 1990 till 2,51 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,78 liter 1950 till 1,94 liter 1990 (alkohol 100 procent). Den högsta ölförsäljningen, 2,38 liter, skedde år 1976.

År 1950 uppgick vinförsäljningen till 14,94 liter (alkohol 100 procent). 1990 hade den minskat till 8,77 liter. Sedan 1955, då försäljningen motsvarade 16,50 liter alkohol 100 procent, har minskningen i stort pågått oavbrutet.

Försäljningen av sprit och öl har ökat sin andel medan vinet minskat sin. 1950 utgjorde öl 4 procent av den totala försäljningen medan sprit svarade för 15 procent och vin för 81 procent. I dag svarar ölet för 15 procent, spriten för 19 procent och vinet för 66 procent.

Kön och ålder Enligt en riksrepresentativ undersökning från år 1984 uppgav 66 procent av männen och 39 procent av kvinnorna att de regelbundet använde alkohol (Le Laider, 1984). 28 procent av båda könen uppgav att de drack ett eller två glas per dag. 10 procent av männen och 1 procent av kvinnorna uppgav att de drack fem eller fler glas per dag.

66 procent av männen och 39 procent av kvinnorna uppgav således att de regelbundet använde alkohol. Bland män i åldersgruppen 15—19 år var det 20 procent och i åldersgruppen 20—24 år 45 procent. Bland kvinnorna i dessa åldrar var det 10 procent respektive 23 procent.

32 procent av männen och 60 procent av kvinnorna uppgav att de inte använde alkohol. Andelen under 20 år som inte drack var 77 procent bland män och 88 procent bland kvinnor. I åldersgruppen 20—24 år var det 51 procent respektive 75 procent.

Enligt en sammanställning av Choquet och Ledoux (1985) ökade andelen som använder alkohol dagligen bland pojkar från 24 procent 1971 till 33 procent 1984 medan flickornas konsumtion var oförändrad (9 procent respektive 8 procent).

• Sida 88
•  Original

4.4.3. Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning Enligt uppgifter som presenterades 1980 av en statlig utredning, den s.k. Bernard- kommissionen, fanns det i Frankrike vid denna tid ca 2 miljoner alkoholister och därutöver 3 miljoner svåra alkoholmissbrukare. Den årliga dödligheten på grund av alkoholmissbruk uppskattades till ca 20 000. Ca 40 procent av patienterna på de psykiatriska klinikerna vårdades på grund av problem i samband med alkohol.

Alkoholism, alkoholberoende och alkoholpsykos Dödligheten i alkoholism/alkoholberoende och alkoholpsykos ökade fram till 1960, då den var närmare 18 per 100 000 män och 5 per 100 000 kvinnor. År 1980 var det 10 bland männen och 3 bland kvinnorna.

Levercirrhos (skrumplever) En mycket omfattande och tidig studie av levercirrhos gjordes av Popham (1970). Den omfattade bl.a. data från 23 departement i Frankrike för år 1950. Korrelatio— nema ligger mellan 0,61 och 0,86. Sambanden är alltså relativt starka.

Den alkoholbetingade dödligheten i levercirrhos har i stort följt alkoholförsälj- ningen och följaktligen minskat under en följd av år (diagram 4.4, tabell Sl3a). 1970 dog närmare 17 000 personer, eller 33,1 per 100 000 invånare.

1977 dog 45,9 per 100 000 män. 1989 var det 26,4 (tabell Sl3a) (en minskning med 42 procent). Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 17,7 respektive 11,3 (tabell Sl3b) (en minskning med 36 procent).

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989/1990 skedde i Frankrike enligt tabellerna S5—S6, SS—S 12 i bilaga 11 en ökning av dödligheten i cancer i tjocktarm bland män från 17,4 till 20,6 (18 procent) och bland kvinnor från 18,4 till 19,8 (8 procent) samt i cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 53,3 till 68,5 (29 procent) och bland kvinnor från 6,8 till 9,9 (46 procent), samt i bröstcancer från 30,2 till 35,2 (17 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i struphuvudet bland män från 15,2 till 11,0 (28 procent), cancer i matstrupen bland män från 19,1 till 15,8 (17 procent) och bland kvinnor från 2,3 till 2,2 (4 procent), cancer i magsäcken bland män från 20,0 till 14,8 (26 procent) och bland kvinnor från 15,0 till 9,8 (35 procent), cancer i ändtarm och stolgång bland män från 10,3 till 8,3 ( 19 procent) och bland kvinnor från 7,6 till 6,8 (11 procent).

Mord och dråp

Antalet dödsfall bland män på grund av mord och skada framkallad av annan minskade från 1,3 per 100 000 1977 till 1,2 1988, en minskning med 8 procent. Bland kvinnor ökade antalet från 0,7 till 0,8 (14 procent).

• Sida 89
•  Original

Dödsfall vid trafikolyckor

Dödsfall bland män i trafikolyckor var 1977 32,9 och 1988 27,1, en minskning med 18 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 11,4 respektive 9,7, en minskning med 15 procent.

4.4.4 Den förda alkoholpolitiken Detta avsnitt bygger i huvudsak på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992).

Frankrike har ofta uppfattats att ha en extremt ”avslappnad” och ”non-inter- ventionistisk” inställning till bruket av alkohol och till prevention av alkoholpro- blem. Men detta är bara fallet till en del.

Alkoholbeskattningen i Frankrike har varit bland de lägsta i Europa och har, särskilt när det gäller öl och vin, sällan anpassats till prisutvecklingen. Det finns emellertid många andra lagar på området. Det har länge funnits bestämmelser för kontroll av annonsering och reklam för alkoholprodukter, bestämmelser som skärptes 1993.

Sedan många år finns ett komplicerat licensieringssystem med skilda bestäm- melser beroende på vilken alkoholdryck det gäller och hur hög alkoholhalten är.

När det gäller dagar och tider för försäljning är bestämmelserna mycket liberala. Framställningen av sprit kontrolleras av ett monopol, men syftet är att kontrollera kvaliteten, inte att förebygga alkoholproblem. Produktion och handel med sprit, öl och vin ligger i privata händer så när som på distributionen av de mindre lantbrukens vinproduktion, som sköts av stora vinkooperativ.

Det förekommer ett särskilt regelsystem som gör det möjligt för fruktodlarna att destillera alkohol skattefritt av egen odling och för egen konsumtion. I slutet av 1970—talet fanns det drygt 2 miljoner registrerade hemmaproducenter som tillsammans distillerade mer än 200 000 hektoliter alkohol 100 procent. Man har uppskattat att den mängd sprit som produceras på detta sätt motsvar den officiellt registrerade produktionen.

Reglerna för ålder för rätten att bli serverad eller att få köpa med sig ändrades 1991. Tidigare hade åldern varierat beroende på vilken dryck det var fråga om. Då var konsumtion förbjuden för alla under 14 år. Konsumtion av vin, öl och cider var tillåten mellan 14 och 16 om det skedde i sällskap med någon förälder eller med någon vårdare som var 18 år eller mer. Numera tillåts alla som är i sällskap av någon förälder eller vårdare att konsumera alla sorter av alkohol. I annat fall gäller 16-årsgränsen.

Sedan 1959 har det varit ett brott att köra bil när man är alkoholpåverkad. Blodalkoholhalten som visade att man var påverkad sänktes 1970 från 1,2 till 0,8 promille. 1978 infördes en bestämmelse som gjorde det möjligt att ta blodprov även på förare som inte varit inblandad i någon olycka. Samtidigt blev det möjligt att dra in körkortet i mellan 1 och 3 år och för att få ett nytt körkort krävdes en läkarundersökning. 1983 skärptes påföljderna ytterligare och vägran att lämna prov bedömdes likvärdigt med ett positivt prov. 1987 fördubblades straffsatsen.

• Sida 90
•  Original

Bötesbeloppet sattes till mellan 2 000 och 30 000 franc och/eller fängelse mellan 2 månader och 2 år (Sparrow et al, 1989).

I slutet av 1970-talet tillsattes, efter initiativ av den franske presidenten, en arbetsgrupp under ordförandeskap av professor Jean Bernard, med syfte att ta fram ett tioårsprogram mot alkoholism, som definierades som en av de viktigaste och mest oroande sociala gisslen. Arbetsgruppen insåg snart att man inte skulle begränsa sitt arbete till alkoholsjukdomar hos individen utan skulle täcka problem med anknytning till alkohol, alkoholkonsumtion och alkoholism, så som de påverkades av produktion och distribution och normal så väl som hög alkohol- konsumtion.

I sin första rapport 1980 drar gruppen slutsatsen att det första målet med en alkoholpolitik borde vara en avsevärd reduktion av den franska befolkningens alkoholkonsumtion. Detta mål, menade gruppen, skulle det gå att komma närma— re med en nationell alkoholpolitik med följande huvudkomponenter:

0 Att förbättra tillämpningen av existerande lagar och att, tillsammans med andra medlemmar i EU, utarbeta en gemensam alkoholpolitik syftande till att skydda befolkningens hälsa.

0 Att uppmuntra förbättrad kvalitet och mindre produktion av vin och att minska alkoholhalten i andra drycker.

. Att knyta priset på alkoholdrycker till levnadskostnadema, understödja åtgär- der mot annonsering, reformera lagstiftningen om var försäljning får ske samt befrämja produktion och konsumtion av alkoholfria drycker.

. Att utveckla utbildningen om alkohol och integrera den i den allmänna hälso- utbildningen, med särskild inriktning på arbetsplatser och högriskgrupper.

. Att verka för bättre kunskap om alkoholproblem bland medicinsk personal, lärare i skolorna och andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med alkohol- problem. År 1981 kom ytterligare förslag om förbättrade program för att spåra upp miss- brukare, för behandling och rehabilitering av högkonsumenter, för lokala hälsout- bildningsprogram och för preventionsprogram på arbetsplatserna. Den nationella kommittén ”för försvar mot alkoholism” (CNDCA) undersökte de åtgärder som vidtagits sedan 1980 med anledning av de 110 olika förslag som gruppen kring Bernard hade fört fram. Man fann att 11 hade genomförts och 23 delvis genomförts. Man föreslog bl.a. att en kommitté mot alkoholism med olika departement representerade skulle inrättas. En sådan inrättades också, men den hade 1990 endast haft ett sammanträde.

• Sida 91
•  Original

4.4.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador iFrankrike och Sverige År 1988 var alkoholförsäljningen i Frankrike 13,2 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.3). I Sverige var den 5,5 liter. Frankrikes försäljning var 145 procent högre än Sveriges. Samma år var dödligheten högre i Frankrike bland män på grund av självmord (20 procent), drunkningsolyckor (0,5 procent), cancer struphuvudet (833 pro- cent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (365 procent), cancer i tjocktarm (5 procent), cancer i matstrupe (184 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (50 procent), cancer i lever (132 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos (209 procent) samt på grund av trafikolyckor (102 procent). Dödligheten bland franska män var detta är lägre i fråga om ”mord och skada framkallad av annan” (37 procent), cancer i magsäck (14 procent) och cancer i ändtarm och stolgång (19 procent). Dödligheten i bröstcancer var 6 procent lägre.

4.5. Italien

4.5.1. Några historiska notiser

Vin har länge varit Italiens nationella dryck. Man antar att vinet introducerades i Italien omkring 750 f. Kr., sedan grekerna hade grundat en koloni i nordväst. Italienarna antas sedan ha varit de som spred vinodling och vindrickande i Europa. När det antika Rom började erövra och dominera världen vid 100-talet f. Kr. förde de vinet och förmågan att tillverka vin med sig (Brazeau et al, 1992).

Uppgifter från det tidiga 1900—talet visar att konsumtionen vid denna tid var omkring 125 liter vin per person och år. Vin sägs vid denna tid ha varit i det närmaste en nödvändighet genom att det gav kalorier till en befolkning för vilken kaloriintaget i övrigt var för lågt.

Efter Frankrike är Italien världens största vinproducent. Det finns få formella regler för vinproduktionen och odlingen av vindruvor har präglat delar av ordi- närt italienskt lantbruk under århundraden. Följaktligen producerar bönderna i många delar av Italien fortfarande sitt eget vin för hemmabruk, en produktion som inte kommer med i den officiella statistiken och vars omfattning inte är känd (Davies och Walsh, 1983).

En mycket påtaglig tillväxt av vinindustrin under de senaste årtiondena har lett till en nationell politik som syftar till att understödja en förbättring av kvaliteten, för att därigenom förbättra avsättningsmöjlighetema. Samtidigt har intresset minskat för de alkoholrelaterade problemen, med en i det närmaste fullständig negligering av prevention.

• Sida 92
•  Original

4.5.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.4 (tabell 4.4) minskade den totala alkoholförsäljning— en i Italien från 9,49 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 8,61 liter 1990. Sedan 1968—1969, då försäljningen var mer än 14 liter, har i stort minsk- ningen pågått kontinuerligt. Mellan 1950 och 1959 var ökningen 33 procent och mellan 1960 och 1969 13 procent. Minskningen mellan 1970 och 1979 uppgick till 10 procent och mellan 1980 och 1989 till 27 procent. Minskningen totalt mellan 1950 och 1990 var 9 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 0,7 liter och 1990 till 0,8 liter (alkohol 100 procent). Den högsta försäljningen skedde år 1973 med 2,2 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,16 liter 1950 till 1,06 liter 1990 (alkohol 100 procent).

1950 uppgick vinförsäljningen till 8,63 liter (alkohol 100 procent). 1990 hade den minskat till 6,75 liter. Sedan 1980, då försäljningen motsvarade 10,22 liter alkohol 100 procent, har den minskat flertalet år.

Försäljningen av sprit och öl har ökat sin andel medan vinet minskat sin. 1950 utgjorde öl 2 procent av den totala försäljningen medan sprit svarade för 7 procent och vin för 91 procent. År 1990 svarade ölet för 12 procent, spriten för 9 procent och vinet för 78 procent.

Liter alkohol 100% 15

12

Totalt

Vin

0 505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4.4. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Italien 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

• Sida 93
•  Original

4.5.3. Missbruk och skador

Levercirrhos (skrumplever) År 1977 dog 48,9 per 100 000 män och 1989 38,4 (en minskning med 21 procent). Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 19,5 respektive 19,2 (en minskning med 2 procent).

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989/1990 skedde i Italien enligt tabellerna S5—86, S8$12 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland män från 8,8 till 9,0 (2 procent), cancer i matstrupen bland män från 6,3 till 6,7 (6 procent) och bland kvinnor från 1,2 till 1,7 (42 procent), cancer i tjocktarm bland män från 11,0 till 16,2 (47 procent) och bland kvinnor från 10,9 till 15,6 (43 procent), cancer i ändtarm och stolgång bland män från 8,9 till 9,3 (4 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 64,1 till 90,5 (41 procent) och bland kvinnor från 9,5 till 14,2 (49 procent) samt på grund av bröstcancer från 27,9 till 35,9 (29 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i struphuvudet bland kvinnor från 0,6 till 0,5 (17 procent), cancer i magsäcken bland män från 33,6 till 30,2 (10 procent) och bland kvinnor från 22,2 till 20,6 (7 procent) samt cancer i ändtarm och stolgång bland kvinnor från 9,8 till 7,2 (6 procent).

Mord och dråp Antalet dödsfall bland män på grund av mord och skada framkallad av annan

ökade från 2,3 per 100 000 år 1977 till 3,2 år 1988, en ökning med 39 procent. Bland kvinnor var antalet båda åren 0,6.

Dödsfall vid trafikolyckor Antalet dödsfall bland män på grund av trafikolyckor minskade från 29,2 per 100 000 år 1977 till 24,3 år 1988, en minskning med 17 procent. Bland kvinnor var antalet 8,2 respektive 7,2, en minskning med 12 procent.

4.5.4 Den förda alkoholpolitiken Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992). Försäljning och servering reguleras av ett licenssystem. Licenser för servering av vin och öl lämnas av kommunen upp till en licens per 400 invånare. Försälj— ning eller servering av starkare alkoholdrycker lämnas ut upp till en licence per 1 000 invånare. Dessutom kan alkohol inhandlas och även konsumeras i de flesta mataffärer.

Barn introduceras i allmänhet till alkohol vid en yngre ålder i Italien än i de flesta andra länder i Europa (Davies och Walsh, 1983). Enligt gällande regler får alkohol inte säljas eller serveras till personer under 16 år.

Det finns inga restriktioner när det gäller annonsering för alkoholdrycker. En frivillig överenskommelse när det gäller annonsering i televisionen har träffats.

• Sida 94
•  Original

År 1984 infördes en lag om regler för prevention, behandling och rehabiliter- ing av alkoholberoende perrsoner. I ytterligare en lag från 1986 regleras utbild- ning, information och prevention av alkoholism, rehabilitering av alkoholberoen- de personer, kontroll av annonsering och insatser för att förebygga trafikolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade. Hälsoministem gavs i uppdrag att utarbeta ett program för information och utbildning för att genomföras i samarbe- te med nationella pressrådet, nationella administrativa organ och den privata radion och televisionen (Moser, 1992).

4.5.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador iItalien och Sverige År 1988 var alkoholförsäljningen i Italien 9,7 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.4). I Sverige var den 5,5 liter. Försäljningen i Italien var 76 procent högre än i Sverige. Samma år var dödligheten högre i Italien bland män på grund av ”mord och skada framkallad av annan” (68 procent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (128 procent), cancer i struphuvudet (650 procent), cancer i magsäck (64 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (101 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos (327 procent) och på grund av trafikolyckor (81 procent). Dödligheten bland italienska män var detta år lägre i fråga om självmord (58 procent), drunkningsolyckor (10 procent), cancer i tjocktarm (17 procent), cancer i matstrupen (20 procent), cancer i ändtarm och stolgång (11 procent) och cancer i levern (171 procent). Dödligheten i bröstcancer var 6 procent lägre.

4.6. Kanada

4.6.1. Några historiska notiser

Alkoholdrycker kom till Kanada med de första nybyggarna. Det första kom— mersiella bränneriet etablerades i staden Quebec 1769. Antalet brännerier växte sedan snabbt och år 1840 fanns över 200 i ”Upper Canada” (Brazeau et al, 1992).

De första bryggerierna startades för att understödja nykterhet, bevara valuta i landet och åstadkomma ett bra användningsområde för det överflöd av säd som fanns att tillgå i Den Nya Världen (Brazeau et al, 1992).

Enligt en lag från 1878 blev det på lokal nivå möjligt att genom folkomröst- ning bestämma om försäljning av någon alkoholdryck skulle vara tillåten. [ samtliga av Kanadas provinser beslutade man om totalförbud i början av 1900-ta- let. I Prince Edward Island kom beslutet 1901, i flertalet provinser mellan 1915 och 1917, i en (Yukon) 1918 och i en (Quebec) 1919. Flertalet upphörde att gälla mellan 1921 och 1925, övriga 1927, 1930 och 1948 (Prince Edward Island) (Popham, 1956). Mellan 1919 och 1921 gällde således ett totalförbud i alla

• Sida 95
•  Original

kanadensiska delstater, mellan 1917 och 1921 i alla så när som på två. Totalför- buden ersattes av lokala monopol.

Lagen hade en påtaglig effekt på konsumtionsmönstret. År 1900 hade ölkon- sumtionen fördubblats och spritförsäljningen minskat med 50 procent, jämfört med situationen 30 år tidigare. Vid slutet av det andra världskriget svarade ölet för 65 procent av alkoholmarknaden (Brazeau et al, 1992).

Antalet dödsfall i levercirrhos (per 100 000 invånare över 20 år) under de fem åren 1917 till 1921 var 5,4, 3,8, 3,9, 5,0 och 4,0 (Popham 1956). Medelvärdet för hela perioden 1910—1940 var 5,3.

4.6.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.5 (tabell 4.5) ökade den totala alkoholförsäljningen i Kanada från 4,41 liter (alkohol 100 procent) per invånare 1950 till 7,11 liter 1990. Mellan 1950 och 1990 motsvarar ökningen 61 procent. 1980 redovisas en försälj- ning på 8,75, vilket är högst för perioden. Mellan 1950 och 1959 var ökningen 10 procent, mellan 1960 och 1969 27 procent, mellan 1970 och 1979 36 procent. Mellan 1980 och 1989 minskade försäljningen med 15 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,28 liter (alkohol 100 procent) och 1990 till 2,16 liter. Den högsta spritförsäljningen, 3,34 liter, redovisas för 1980.

Ölförsäljningen Ökade från 2,86 liter 1962 till 3,92 liter (alkohol 100 procent) 1990. Den högsta försäljningsnivån, 4,34 liter, redovisas för 1979.

Liter alkohol 100%

Totalt

50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 År

Diagram 4.5. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Kanada 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

• Sida 96
•  Original

Vinförsäljningen ökade från 0,27 liter (alkohol 100 procent) 1950 till 1,04 liter 1990. År 1985 var vinförsäljningen 1,19 liter, vilket är den högsta redovisade försäljningsnivån sedan 1950.

Försäljningen av öl har minskat sin andel medan vinet ökat sin och spriten i stort legat kvar på samma nivå som 1950. Då svarade ölet för 65 procent av den totala alkoholförsäljningen, vinet för 6 procent och spriten för 29 procent. 1990 var ölets andel 55 procent, vinets 15 procent och spritens 30 procent. Ölet har således dominerat under hela 1900-talet.

Kön och ålder Av de vuxna männen uppgav 1989 84 procent att de använde alkohol (regelbun— det eller tillfälligt). Motsvarande andel bland kvinnorna var 72 procent. För både män och kvinnor gäller att konsumtionen var lägst bland de yngsta och de äldsta (Health and Welfare Canada, 1990).

4.6.3. Missbruk och skador

Alkoholism/alkoholberoende, alkoholpsykos (delirium) och alkoholförgiftning

Smart (1987a) undersökte utvecklingen mellan 1974 och 1983 i några kanaden- siska provinser. I Quebec minskade konsumtionen under dessa år med 10,5 procent och dödligheten i alkoholberoende med 5,6 procent, medan dödligheten i alkoholförgiftning (from ”toxic effects and accidental poisoning”) inte förändra- des. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent. Dödligheten i alkoholbe— roende minskade med 39,5 procent. Dödligheten i alkoholforgiftning ökade med 10 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent, dödligheten i alkoholförgiftning med 66 procent, medan dödligheten i alkoholberoende mins- kade med 54,6 procent.

Levercirrhos (skrumplever) En mycket omfattande och tidig studie gjordes av Popham (1970). Korrelationer redovisas i denna bl.a. för 9 provincer i Kanada (för år 1955). Korrelationema ligger mellan 0,61 och 0,86. Sambanden är alltså relativt starka.

Schmidt ( 1977) beräknade en korrelation för 1971 för provinserna i Kanada på 0,82 mellan medelkonsumtionen och levercirrhosdödligheten.

I den tidigare refererade undersökningen av Popham (1970) redovisas också korrelationer räknade över tid för olika länder och för provinserna i Kanada. Totalt redovisas 15 sådana korrelationer. Den lägsta positiva korrelationen är 0,45 och gäller Sverige för perioden 1926—1956. Högst ligger Kanada, som för åren 1927—1960 visar en korrelation på 0,88. Enligt en undersökning av Seeley (1960) är korrelationen 0,96 för perioden 1921—1956. Senare redovisade Schmidt (1977) en korrelation för Ontario för åren 1932—1973 på 0,97.

I Quebec minskade konsumtionen mellan 1974 och 1983 med 10,5 procent och dödlighet i leversjukdom och cirrhos med 31,4 procent (Smart, 1987a). I

• Sida 97
•  Original

Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och dödligheten i leversjukdo- mar med 28,1 procent. I Alberta ökade konsumtionen med 9,5 procent medan dödligheten i leversjukdomar minskade med 2,2 procent.

Antalet döda i kronisk leversjukdom och levercirrhos i hela Kanada 1977 var 16,6 per 100 000 män (tabell Sl3a). 1989 var det 11,7 (en minskning med 30 procent). Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 7,2 respektive 5,4 (en minskning med 25 procent).

Cancerdiagnoser

Mellan 1977/79 och 1989/1990 skedde i Kanada enligt tabellerna SS—S6, S8—S 12 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland män från 2,6 till 2,9 (12 procent) och bland kvinnor från 0,4 till 0,5 (25 procent), cancer i matstrupen bland män från 4,1 till 5 ,1 (24 procent) och bland kvinnor från 1,6 till 1,9 (19 procent), cancer i tjocktarm bland män från 14,3 till 17,1 (20 procent), på grund av cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 53,0 till 73,3 (38 procent) och bland kvinnor från 13,0 till 29,9 (130 procent) samt på grund av bröstcancer från 28,4 till 34,5 (21 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i magsäcken bland män från 12,3 till 10,6 (14 procent) och bland kvinnor från 6,7 till 6,3 (6 procent), cancer i tjocktarm bland kvinnor från 16,7 till 16,3 (2 procent), canceri ändtarm och stolgång bland män från 6,7 till 6,1 (9 procent) och bland kvinnor från 4,7 till 4,1 (13 procent).

Dödsfall vid trafikolyckor I en undersökning från Kanada (Ontario) kan Mann och Anglin (1988) visa att den årliga medelkonsumtionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför allt antalet dödsolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade, men också för det totala antalet singelolyckor och olyckor under natten med dödlig utgång.

1977 dog 33,1 per 100 000 män och 1989 22,6 (en minskning med 32 pro- cent). Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 12,2 respektive 9,7 (en minsk— ning med 20 procent).

Mord och dråp

Dödligheten på grund av mord och skada framkallad av annan per 100 000 män minskade från 3,5 år 1977 till 2,5 år 1988, eller med 29 procent. Bland kvinnor var motsvarande antal 1,7 och 1,3, en minskning med 24 procent.

4.6.4 Den förda alkoholpolitiken Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992). Beslutanderätten för kontroll och försäljning av alkoholdrycker ligger primärt hos Kanadas delstatsregeringar (provinsregeringama). De delstatliga alkoholmo- nopolen bestämmer vilka produkter som får säljas, till vilket pris, hur distributio- nen skall ske, vilken typ och hur många affärer som får finnas, när dessa får ha

• Sida 98
•  Original

öppet, hur gammal man skall vara för att få köpa och hur marknadsföring och annonsering får ske.

Under senare år har den förda alkoholpolitiken diskuterats utifrån frihandels- avtalet mellan Kanada och USA och GATT—avtalet. EEC klagade 1988 hos GATT över diskriminering av importen av alkoholdrycker till Kanada.

De delstatliga monopolen skiljer sig något men för alla gäller att sprit endast får säljas av monopolen. Så när som på två delstater (Saskatchewan och Alberta) gäller detta också importerat öl, som i dessa också får säljas av s.k. licensierade försäljare (”Vendors”), vilka som regel är knutna till hotell.

Speceriaffärema i Newfoundland och Quebec får sälja öl som är bryggt i Kanada, speceriaffärerna i Quebec även vin. Dessa affärer är vanligen små, enskilt ägda affärer, till skillnad från affärer tillhörande stora affärskedjor.

Försäljningen av vin i speceriaffärer i Quebec har diskuterats flitigt i svensk press. Försäljningen möjliggjordes 1978 och enligt den utvärdering som gjordes skedde det ingen försäljningsökning. För vissa svenska intressenter har detta tagits som bevis på att det svenska monopolet skulle kunna avskaffas utan en ökad alkoholförsäljning. Den forskare som genomförde utvärderingen (Smart, 1986) antog att orsaken till att försäljningen inte gick upp kunde vara den ekonomiska lågkonjunkturen, vinets relativa impopularitet jämfört med andra alkoholdrycker eller den långsiktiga trenden mot en lägre alkoholkonsumtion i hela Kanada.

Till detta kan läggas den prishöjning som genomfördes strax efter förändring- en. Pn'selasticiteten för vin var enligt kanadensiska studier -1,36 (1956—1970) och -0,76 (1961—1984) (Olsson, 1991, tabell 3, s 65). Prishöjningen, som var 13 procent, borde ha lett till en konsumtionssänkning med ungefär 10 procent. Denna uteblev, vilket kan ha berott på att effekten av prishöjningen motverkades av effekten av att vin började säljas i livsmedelsbutikema.

Tiden för försäljning är regulerad av de delstatliga monopolen. Försäljningen av öl äger rum under tider då de statliga monopolbutikema är stängda och det i flertalet delstater följaktligen inte är möjligt att köpa vin eller sprit. När det gäller serveringstiderna förefaller tillståndet att servera en viss alkoholdryck inte ha betydelse för uppethållandet.

Också när det gäller åldersbestämmelsema skiljer sig delstaterna åt. I flerta'et är åldersgränsen för rätten att dricka 19 år, i Alberta och Quebec är den 18. I vissa delstater eller områden är det också tillåtet för yngre att dricka på ett ställe med serveringsrättigheter om man är i sällskap med någon vuxen.

Annonsering för öl, vin och ”Coolers” (med högst 7 procent alkohol) är tillåten enligt statliga, federala bestämmelser för TV och radio. Delstaterna måste följa ie federala lagarna. I alla delstater utom en är annonsering tillåten i radio osh tidningar för öl och vin, under regulerade former. Någon skillnad mellan olika alkoholdrycker görs inte.

• Sida 99
•  Original

Gränsen för trafrknykterhetsbrott är 0,8 promille och påföljden lägst böter med 300 dollar och högst fängelse i som längst 5 år vid återfall och 14 år vid samtidigt vållande till annans död.

4.6.5. Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Kanada och Sverige

År 1988 var alkoholförsäljningen i Kanada 7,7 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.5). I Sverige var den 5,5 liter. Försäljning i Kanada var 40 procent högre än Sverige.

Samma år var dödligheten i Kanada högre bland män på grund av ”mord och skada framkallad av annan” (32 procent), drunkningsolyckor (19 procent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (33 procent), cancer i struphuvudet (175 procent), cancer luftstrupe, luftrör och lungor (61 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos (21 procent) och på grund av trafikolyckor (66 procent).

Dödligheten bland kanadensiska män var detta är lägre i fråga om självmord (19 procent), cancer i magsäck (42 procent), cancer i tjocktarm (12 procent), cancer i ändtarm och stolgång (40 procent) och cancer i lever (35 procent).

Dödligheten i bröstcancer var 8 procent lägre.

4.7. Nederländerna

4. 7.1 Några historiska notiser Att brygga öl har länge varit ett hantverk i Nederländerna, särskilt i de södra delarna. Norra delen importerade från början sitt öl från Hamburg. År 1376 fanns det 126 bryggerier i Hamburg som producerade öl för marknaden i Amsterdam. Men snart hade bryggerier lokaliserats till hela landet och Nederländerna blev en av de ledande exportörerna av öl.

Holländarna har fått äran av att vara först med en storskalig produktion av konjak (brandy). Det hela skedde av misstag. En holländsk skeppare tyckte att det krävdes allt för stort tonnage för att skeppa vin från Frankrike till Nederländerna. Han kom på idén att man kunde koncentrera vinet genom att eliminera vattnet (genom att ”bränna”). Tanken var att när vinet väl var framme skulle vattenmäng- den återställas. Men man smakade på den koncentrerade produkten och tyckte om den som den var.

Den nya drycken kallades ”brandewijn”, därav brandy.

4.7.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.6 (tabell 4.6) ökade den totala alkoholförsäljningen i Nederländerna från 2,07 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 8,45 liter 1990. Sedan 1950 har i stort ökningen varit kontinuerlig. Mellan 1950 och 1959

• Sida 100
•  Original

var den 17 procent, mellan 1960 och 1969 98 procent och mellan 1970 och 1979 65 procent. Mellan 1980 och 1989 minskade försäljningen med 5 procent. Ök- ningen från 1950 till 1990 var 308 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,47 liter (alkohol 100 procent) och 1990 till 1,98 liter. Den högsta försäljningen skedde år 1975 med 3,44 liter. Den relativt höga försäljningsnivån 1975 och 1979 kan bero på hamstring inför förväntade skattehöjningar.

Ölförsäljningen ökade från 0,53 liter 1950 till 4,50 liter 1990 (alkohol 100 procent). Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perioden.

År 1950 uppgick vinförsäljningen till 0,07 liter (alkohol 100 procent). 1990 hade den ökat till 1,98 liter.

Försäljningen av öl och vin har ökat sina andelar medan spriten minskat sin. År 1950 svarade öl för 26 procent av den totala försäljningen medan sprit svarade för 71 procent och vin för 4 procent. År 1990 svarade ölet för 53 procent och spriten och vinet för 23 procent vardera.

4.7.3. Missbruk och skador

Levercirrhos (skrumplever)

Av studerade länder är det främst Storbritannien och Nederländerna som avviker från den bild som undersökningarna annars ger av ett positivt och starkt samband mellan totalkonsumtionen och levercirrhosdödligheten. Nederländerna har förts fram som ett exempel på att något samband inte föreligger.

Liter alkohol 100%

Totalt

0 """" "l..-lul-IlL-"l-l-Il—1—F'Wllll—l—Tlllh—lllIWlll—lTlll

50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 År

Diagram 4.6. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Nederländerna 1950-1990 omräknat till I 00% alkohol.

• Sida 101
•  Original

I Nederländerna ökade konsumtionen från ca 3 liter (100 procent) 1950 till ca 12 liter 1979, dvs. 4 gånger. Dödligheten i levercirrhos ökade också under samma tid, men ökningen motsvarade endast en fördubbling (de Lint, 1981). Samtidigt visar många länder med en mindre konsumtionsökning en snabbare ökning av levercirrhosen än Nederländerna. de Lint drar slutsatsen att det inte för Nederlän- dernas del är möjligt att dokumentera en effekt på dödligheten i levercirrhos till följd av en kraftigt ökad totalkonsumtion.

Dödligheten i kronisk leversjukdom och levercirrhos var 1977 5,6 per 100 000 män. 1989 var den 6,2, en ökning med 11 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 3,5 respektive 4,7, en ökning med 34 procent.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977/1979 och 1989 skedde i Nederländerna enligt tabellerna SS—SÖ, S8—812 en ökning av dödligheten per 100 000 på grund av cancer i läppar, munhåla eller svalg bland män från 2,6 till 3,6 (38 procent) och bland kvinnor från 1,3 till 1,7 (31 procent), canceri struphuvudet bland män från 2,2 till 2,9 (32 procent) och bland kvinnor från 0,1 till 0,3 (200 procent), cancer i matstrupen bland män från 4,0 till 6,7 (68 procent) och bland kvinnor från 1,8 till 3,1 (72 procent), cancer i tjocktarm bland män från 16,8 till 19,4 (15 procent) och bland kvinnor från 20,9 till 22,1 (6 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 91,6 till 99,7 (9 procent) och bland kvinnor från 7,4 till 16,4 (122 procent) samt på grund av bröstcancer från 35,7 till 44,8 (25 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i magsäcken bland män från 25,5 till 18,6 (27 procent) och bland kvinnor från 15,8 till 11,5 (27 procent) samt på grund av cancer i ändtarm och stolgång bland män från 8,7 till 7,2 (17 procent).

Mord och dråp

Antalet döda män var 1977 1,2 per 100 000. År 1988 var det 1,1. Bland kvinnor var motsvarande antal 0,6 respektive 0,7.

Dödsfall vid trafikolyckor Antalet dödsfall vid trafikolyckor bland 100 000 män minskade mellan 1977 och 1989 från 27,0 till 13,2 (en minskning med 51 procent). Bland 100 000 kvinnor var motsvarande antal 10,4 och 5,8 (en minskning med 44 procent).

4. 7.4 Den förda alkoholpolitiken Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992).

Nederländerna har av tradition haft en låg alkoholkonsumtion. Den har varit lägre än i de angränsande länderna Belgien och Tyskland och lägre än i de närbelägna länderna Frankrike och England (Arrnyr, Elmér och Herz, 1982). Bland förklaringarna till detta förhållande är den mest övertygande troligen den att det inte har funnits någon alkoholproduktion som ett betydelsefullt inslag i

• Sida 102
•  Original

landets jordbruksproduktion. Någon sammanblandning av ekonomiska och alko- holpolitiska intressen har inte behövt ske. Det producerade enbärskryddade sä— desbrännvin som framställs i landet, genevem, har aldrig varit någon storsäljare.

Under de tre senaste decennierna har konsumtionen ökat mycket påtagligt. På grund av den snabba uppgången av alkoholkonsumtionen mellan 1960 och 1980 beslutade regeringen att utveckla och igångsätta en kontrollinriktad alkoholpoli— tik med syfte att förebygga ”alkoholbrukets risker" (Moser, 1992). Ett memoran- dum med titeln Alkohol och samhälle upprättades av en interdepartemental kommitté och i detta föreslogs mer alkoholutbildning och mer av andra förebyg— gande aktiviteter, mer effektiva behandlingssystem för alkoholkonsumenter med alkoholproblem och en nya lag om licensiering för striktare regelsystem för försäljning och annonsering när det gäller alkoholdrycker.

Man studerade också effekten av att höja alkoholskatten på alkoholkonsumtio— nen men regeringen beslutade att skjuta upp beslutet om alkoholskatt eftersom man höll på att harmonisera skatten inom EEC (EU).

Förslaget att förbjuda annonsering i radio och TV gick inte igenom i parlamen- tet. Man beslutade istället att alkoholindustrin, som på ett framgångsrikt sätt deltagit i debatten, skulle få fortsätta att på egen hand bergränsa alkoholreklamen. Enligt en lag skulle dock en ”utbildningsslogan” åtfölja 40 procent av reklamin- slagen i TV och färre reklaminslag riktas till ungdom och Sportaktiviteter.

Utbildningsprogrammet har tillämpats sedan september 1986.

Den förda alkoholpolitiken bedöms inte ha haft mer än marginella effekter på utvecklingen.

4. 7.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskadori Nederländerna och Sverige År 1988 var alkoholförsäljningen i Nederländerna 8,3 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.6). I Sverige var den 5,5 liter. Försäljningen i Nederländer- na var 51 procent högre än i Sverige.

Samma år var dödligheten i Nederländerna högre bland män på grund av cancer i struphuvudet (100 procent), cancer i magsäcken (9 procent) och på grund av cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (130 procent).

Dödligheten i bröstcancer var 19 procent högre. Dödligheten bland nederländska män var detta år lägre i fråga om ”mord och skada framkallad av annan" (42 procent), självmord (50 procent), drunknings— olyckor (52 procent), kronisk leversjukdom och levercirrhos (26 procent), trafik— olyckor (7 procent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (23 procent), cancer i tjocktarm (52 procent), cancer i matstrupe (50 procent), cancer i ändtarm och stolgång (35 procent) och cancer i lever (26 procent).

• Sida 103
•  Original

4.8. Norge

4.8.1. Några historiska notiser

Vid krigsutbrottet 1914 infördes i Norge förbud mot försäljning och servering av brännvin. Bestämmelserna ändrades sedan flera gånger så att de 1917—1918 praktiskt taget endast tillät omsättning av lättvin och svaga ölsorter.

Verkningama av brännvinsförbudet ansågs ur nykterhetssynpunkt så gynn- samma att en permanentning övervägdes. En folkomröstning anordnades i okto- ber 1919, då krigstidens förbudslag fortfarande var i kraft. 67 procent av de röstberättigade deltog i omröstningen och av dessa var det 62 procent som ville ha förbudet kvar. Detta skulle gälla brännvin och vin med mer än 14 volympro— cent alkohol. För handeln med sådant vin som förbudet inte gällde inrättades 1922 ett centralt statligt bolag, A/S Vinmonopolet, som skulle ha hand om import och partihandel med lättvin och bedriva detaljhandel vid sidan av systembolaget.

År 1926 anordnades en ny folkomröstning vid vilken 56 procent röstade för att förbudet skulle avskaffas. I enlighet härmed upphävdes brännvinsförbudet 1927 genom ”rusdrikkeloven”. Försäljningen började i maj 1927 och serveringen en månad senare.

Den registrerade försäljningen av spritdrycker, som mot slutet av förbudstiden legat kring 0,25 liter alkohol 100 procent per invånare och år var 1927 0,78 liter och 1928 1,01 liter. Genom att vin- och ölförsäljningen samtidigt minskade blev förändringen av den totala försäljningen ganska måttlig. 1926 var den 1,92, 1927 2,11 och 1928 2,15. Inte heller fylleri eller dödlighet i levercirrhos eller alkoho- lism och delirium tremens visar några större förändringar.

4.8.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.7 (tabell 4.7) ökade den totala alkoholförsäljningen i Norge från 2,17 liter alkohol 100 procent per invånare 1950 till 4,02 liter 1990. Mellan 1950 och 1959 var ökningen 13 procent, mellan 1960 och 1969 33 procent och mellan 1970 och 1979 30 procent. Mellan 1980 och 1989 minskade försäljningen med 11 procent. Den totala ökningen mellan 1950 och 1990 var 85 procent.

Försäljningen av sprit uppgick 1950 till 1,22 liter (alkohol 100 procent) och 1990 till 1,00 liter. Den högsta försäljningen skedde år 1980, med 1,91 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,80 liter 1950 till 2,26 liter 1990 (alkohol 100 procent). Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perioden.

År 1950 uppgick vinförsäljningen till 0,15 liter (alkohol 100 procent). År 1990 hade den ökat till 0,76 liter. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perioden.

• Sida 104
•  Original

Försäljningen av öl och vin har ökat sina andelelar medan spriten minskat sin. År 1950 svarade öl för 37 procent av den totala försäljningen, vin för 7 procent och sprit för 56 procent. 1990 svarade ölet för 56 procent, vinet för 19 procent och spriten för 25 procent.

4.8.3. Missbruk och skador

Levercirrhos (skrumplever)

Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos var 1977 4,8 per 100 000 män och 1989 8,4, en ökning med 75 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal båda åren 3,6.

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989 skedde i Norge enligt tabellerna 85—S6, S8—S12 en ökning av dödligheten på grund av cancer i struphuvudet bland män från 1,7 till 1,9 (12 procent) och bland kvinnor från 0,1 till 0,2 (100 procent), cancer i ändtarm och stolgång bland män från 11,9 till 14,6 (23 procent) och bland kvinnor från 10,2 till 11,4 (12 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 37,3 till 48,2 (29 procent) och bland kvinnor från 8,3 till 18,4 (122 procent) samt på grund av bröstcancer från 32,6 till 35,0 (7 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall på grund av cancer i matstrupen bland män från 4,4 till 4,3 (2 procent) och bland kvinnor från 1,6 till 1,1 (31 procent), canceri magsäcken bland män från 27,3 till 20,4 (25 procent) och bland kvinnor från 18,2 till 13,1 (28 procent).

Liter alkohol 100%

Totalt

0 _l—l—rlr—lrä—r—lr—r—r—rr—l—rli—rr—r—l—ir—r—rr—i—lrl—l—rrlä—ri

505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4. 7. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Norge 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

• Sida 105
•  Original

Dödsfall vid trafikolyckor Från Norge redovisar Hauge (1982; 1988) data för åren 1946—1979 som visar ett mycket starkt statistiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare som dödats eller skadats men där det dock inte är möjligt att visa att det är ett orsakssamband. En ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomlig- gande orsaksfaktom.

Antalet döda i trafikolyckor per 100 000 män var 1977 16,6 och 1989 13,3, en minskning med 20 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 6,7 och 5,1, en minskning med 24 procent.

Mord och dråp Enligt en undersökning av Skog (1986b) tyder data på att alkoholrelaterad våld- sam död i Norge ökat samtidigt som alkoholkonsumtionen ökat, men att denna samvariation döljs av en minskning av antalet ej alkoholrelaterade fall.

Antalet dödsfall på grund av mord eller skada framkallad av annan bland 100 000 män ökade från 1,2 1977 till 1,9 1988 ((58 procent). Bland kvinnor var motsvarande antal 0,4 respektive 0,5 (25 procent).

Självmord

I en studie av Norström (1988) framkommer ett statistiskt signifikant samband mellan alkoholförsäljningen och självmord (räknat över tid).

4.8.4. Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992).

Huvudmålet för alkoholpolitiken i Norge är att minimera medicinska och sociala problem orsakade av alkohol. För att uppnå detta vill man minska total- konsumtionen. Detta skall uppnås genom striktare kontroll av handeln och genom att minska efterfrågan genom förbättrad utbildning och information.

Norge har troligen den restriktivaste alkoholpolitiken i Europa (Moser 1992). Den norska alkohollagen är från 1927. En revidering av denna trädde i kraft 1/1 1990.

Distributionen av vin och sprit ombesörjs av monopol. Det finns ungefär 100 monopolbutiker i dag. För att sätta upp nya monopolbutiker krävs en rekommen- dation från en särskild styrelse och en licens från kommunstyrelsen. Öl får säljas i livsmedelsbutikema men också för detta krävs tillstånd (licens) från den berörda kommunstyrelsen. Antalet försäljningsställen för öl har i stort varit oförändrat under det senaste årtiondet, medan antalet serveringsställen har ökat påtagligt.

Sprit får inte säljas till personer under 20 år. För öl och vin är åldersgränsen 18 ar.

Öppethållandet regleras genom lokala bestämmelser. Priset på alkohol bestäms av monopolet, alkoholskatterna av riksdagen. Annonsering har varit förbjuden sedan 1977, så när som på annonsering i fackpress och annonsering för lättöl (upp till 2,5 volymprocent).

• Sida 106
•  Original

Gränsen för trafikonykterhet är 0,5 promille. Alkoholkonsumtion under arbetstid är inte tillåten.

4.8.5 Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Norge och Sverige År 1988 var alkoholförsäljningen i Norge 4,3 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.7). I Sverige var den 5,5 liter. Försäljning i Norge var 22 procent lägre än i Sverige. Samma år var dödligheten i Norge lägre bland män på grund av självmord (7 procent), cancer i matstrupen (14 procent), kronisk leversjukdom och levercirr- hos (2 procent) och på grund av trafikolyckor (8 procent). Dödligheten i bröstcancer var 2 procent lägre. Dödligheten bland norska män var detta år högre i fråga om drunkningsolyc- kor (95 procent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (10 procent), cancer i struphuvud (75 procent), cancer i magsäck (11 procent), cancer i tjocktarm (12 procent), cancer i ändtarm och stolgång (44 procent) samt cancer i luftstrupe, luftrör och lungor (12 procent).

4.9. Spanien

4.9.1. Några historiska notiser

Vin har varit känt och tillverkats på iberiska halvön åtminstone sedan romartiden. Kunskap om destillering har funnits troligen från 900-talet. Ursprungligen använ— des destillerad alkohol för att öka alkoholhalten i sherry.

Från början var öl en överklassdryck. Det var först under 1900-talet som det fick någon egentlig betydelse. År 1910 producerades endast ca 200 000 hektoli- ter. Dagens produktion är ca 27 miljoner hektoliter, vilket kan jämföras med produktionen i Danmark, med närmare 10 miljoner hektoliter per år, i Nederlän- dema, med närmare 20 miljoner hektoliter per år och Sverige, med närmare 5 miljoner hektoliter per år (Brazeau, 1993).

Spanien är en viktig producent av såväl sprit som vin och öl. År 1984 låg det på andra plats bland spritproducentema, 1986 på tredje plats bland vinproducen- tema och femte plats bland ölproducentema (Brazeau, 1993).

4.9.2. Alkoholförsäljning och alkoholkonsumtion efter år 1950

Försäljning av alkoholdrycker Som framgår av diagram 4.8 (tabell 4.8) minskade den totala alkoholförsäljning- en i Spanien från 10,55 liter alkohol 100 procent per invånare 1962 (som är det första år för vilket data är tillgängligt) till 10,42 liter 1990. Mellan 1962 och 1990 är minskningen 1 procent. År 1975 redovisas en försäljning på 13,93, vilket är högst för perioden.

• Sida 107
•  Original

Försäljningen av sprit uppgick 1962 till 2.25 liter (alkohol 100 procent) och 1990 till 2,70 liter. Den redovisade nivån ligger flertalet år mellan 2,60 och 3,00 liter.

Ölförsäljningen ökade från 0,68 liter 1962 till 3,23 liter (alkohol 100 procent) 1990. Den aktuella försäljningsnivån är den högsta under den redovisade perio- den.

1962 uppgick vinförsäljningen till 7,62 liter (alkohol 100 procent). 1990 hade den minskat till 4,49 liter. 1974 var vinförsäljningen 9,24 liter. Mellan 1962 och 1990 är minskningen 41 procent.

Försäljningen av öl och sprit har ökat sina andelelar medan vin minskat sin. 1962 utgjorde ölet 7 procent av den totala försäljningen, spriten 21 procent och vinet 72 procent. 1990 svarade ölet för 31 procent, spriten för 26 procent och vinet för 43 procent.

4.9.3. Missbruk och skador

Alkoholmissbrukets omfattning Antalet alkoholister har uppskattats till åtminstone 2,5 procent, motsvarande 900 000 personer. Ytterligare 5 procent (1,8 miljoner) bedöms vara ”problem- drinkare” (Davies och Walsh, 1983).

Levercirrhos (skrumplever)

Antalet döda i kronisk leversjukdom och cirrhos var 1977 32,4 per 100 000 män och 1987 29,4, en minskning med 9 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvaran- de antal 13,0 respektive 12,3, en minskning med 5 procent.

Liter alkohol 100% 15

12

505254565860626466687072747678808284868890År

Diagram 4. 8. Försäljningen av sprit, vin och öl per invånare i Spanien 1950-1990 omräknat till 100% alkohol.

• Sida 108
•  Original

Cancerdiagnoser

Mellan 1977 och 1989 skedde i Spanien enligt tabellerna S5—Sö, S8—812 en ökning av dödligheten per 100 000 på grund av cancer i struphuvudet bland män från 8,6 till 9,5 (10 procent), cancer i matstrupen bland män från 6,3 till 7,5 (19 procent), cancer i tjocktarm bland män från 6,4 (år 1980) till 12,3 (år 1987, 92 procent) och bland kvinnor från 7,0 till 12,2 (74 procent), cancer i ändtarm och stolgång bland män från 5,3 till 6,0 (13 procent) och bland kvinnor från 4,7 till 5 ,1 (9 procent), cancer i luftstrupe, luftrör och lungor bland män från 36,3 till 58,9 (62 procent) och bland kvinnor från 6,1 till 6,6 (8 procent)samt på grund av bröstcancer från 17,6 till 24,8 (41 procent).

Under samma tid minskade antalet dödsfall per 100 000 på grund av cancer i matstrupen bland kvinnor från 1,5 till 1,4 (7 procent), cancer i magsäcken bland män från 27,4 till 22,4 (18 procent) och bland kvinnor från 18,4 till 15,0 (18 procent).

Mord och dråp

Antalet dödsfall per 100 000 män på grund av mord och skada framkallad av annan ökade från 1,1 1977 till 1,7 1987 (55 procent). Bland kvinnor var motsva- rande antal 0,3 respektive 0,7, en ökning med 133 procent.

Dödsfall vid trafikolyckor Antalet döda i trafikolyckor per 100 000 män var 1977 27,0 och 1989 26,6, en minskning med 1 procent. Per 100 000 kvinnor var motsvarande antal 8,7 och 8,2, en minskning med 6 procent.

4.9.4. Den förda alkoholpolitiken

Detta avsnitt bygger till viss del på två rapporter, dels av Davies och Walsh (1983), dels av Moser (1992).

Lite görs för att förebygga alkoholskdor även om man har börjat bli medveten om problemen under senare år. Åldersgränsen är 16 år. På nattklubbar och liknande är den 18 år. Skatten på sprit och vin svarar för ungefär 40—45 procent av priset, medan skattens andel av ölpriset uppgår till ca 10 procent.

Annonsering för alkoholdrycker föbjöds 1983. Gränsen för trafikonykterhet är 0,8 promille.

4.9.5. Nivån på alkoholkonsumtion och alkoholskador i Spanien och Sverige

1987 var alkoholförsäljningen i Spanien 11,4 liter (alkohol 100 procent) per invånare (tabell 4.8). I Sverige var den 5,5 liter. Försäljning i Spanien var 96 procent högre än i Sverige.

Samma år var dödligheten i Spanien högre bland män på grund av ”mord och skada framkallad av annan” (13 procent), drunkningsolyckor (133 procent), cancer i läpp, munhåla eller svalg (68 procent), cancer struphuvud (459 procent),

• Sida 109
•  Original

cancer i matstrupe (25 procent), cancer i magsäck (15 procent), cancer i luftstru- pe, luftrör och lungor (31 procent), cancer i lever (2 procent), kronisk leversjuk- dom och levercirrhos (209 procent) och på grund av trafikolyckor (102 procent). Dödligheten i bröstcancer var 37 procent högre. Dödligheten bland spanska män var detta är lägre i fråga om självmord (59 procent), cancer i tjocktarm (34 procent) och cancer i ändtarm och stolgång (44 procent).

4.10. Översikt över de redovisade ländernas alkoholkonsumtion

4.10.1. Om svårigheten att jämföra länder

Som redan framhållits krävs det stora skillnader i alkoholkonsumtionen för att alkoholens roll som sjukdomsorsak skall ”slå igenom”. Nivån på en viss skada (dödsorsak) beror på en rad omständigheter som, utöver alkoholvanor, kan gälla matvanor, fritidsvanor, rökvanor, luftföroreningar, arbetsförhållanden m.m. För att kunna bedöma alkoholens roll för t.ex. cancer i matstrupe eller magsäck skulle hänsyn behöva tas till intaget i olika länder av t.ex. olika fetter och vegetabilier. När det gäller cancer i andningsorganen vet vi att rökningen i en befolkning spelar stor roll. Drunkningsolyckomas antal bestäms till viss del också av antalet sjöar, båtar, badliv och simkunnighet och antalet mord av bl.a. tillgången på vapen.

Olika diagnoser är vidare olika känsliga för alkoholkonsumtionens utveckling över tid. Det kan förefalla märkligt att förändringar i medelkonsumtionen så snabbt kan resultera i förändringar i dödligheten, eftersom det ofta krävs flera års drickande för att en person skall dö i en sjukdom. Men när det gäller t.ex. att bedöma risken för levercirrhos spelar såväl individernas totala alkoholkonsum- tion som den aktuella alkoholkonsumtionen in. Skog (1984) har visat att också de som har allvarligt skadade leverfunktioner påverkas av konsumtionsförändringar. En minskad konsumtion bland dessa ger omedelbart utslag i en ökad överlevnad, en ökad konsumtion i en ökad dödlighet.

Det är dock inte säkert att detta förhållande gäller andra skador. I fråga om t.ex. en alkoholinitierad cancerprocess kan en minskad alkoholkonsumtion knappast ha någon inverkan på utvecklingen. Har cancersjukdomen väl satt igång har ett nyktert eller ”rnindre vått” liv troligen ingen betydelse för utgången. Är detta riktigt spelar den tidigare konsumtionen en större roll när det gäller cancerdödlig- heten.

Vid dödligheten i vissa cancerformer påverkas eventuella samband också med säkerhet av att många fler överlever i dag än för 20 år sedan.

När det gäller befolkningsdata spelar ålderssammansättningen en viss roll. I vissa länder finns ett relativt sett stort antal barn och ungdomar vilket har

• Sida 110
•  Original

betydelse såväl för alkoholförsäljningen som cancerdödligheten, som båda inter— nationellt sett vanligen redovisas per invånare.

Huvudsyftet med detta kapitel har som nämnts varit att sammanfatta alkohol— konsumtionsnivån och skadenivån för ett antal dödsorsaker som i större eller mindre grad kan ha med alkoholkonsumtion att göra, inte att analysera samband mellan konsumtion och skador. Ett undantag, representerat av diagram 4.9, har dock gjorts. Som redan framhållits är situationen i Frankrike unik när det gäller att belysa sambandet mellan alkohol och skador. Frankrikes alkoholkonsumtion har varit och är mycket hög och utvecklingen har sedan mitten av 1950-talet minskat kontinuerligt. Såväl konsumtionens storlek som frånvaron av trendbrott gör att alkoholeffekter har större chans att göra sig gällande bland alla andra faktorer — matvanor, rökning osv. — som kan ha betydelse.

Som framgår av diagram 4.9 tycks ett samband föreligga mellan alkoholkon- sumtion (försäljningen) och dödlighet i kronisk leversjukdom (a), i dödlighet i cancer i läppar, munhåla och svalg (b), struphuvudet (c), matstrupen (d), mag- säcken (e), ändtarm och stolgång (f) och i dödlighet i trafikolyckor (k). De flesta av dessa har också stöd i forskningsresultat (se avsnitt 4.1). När det gäller t.ex. trafikolyckor (4.9.3) är det möjligt att utvecklingen av det s.k. trafikarbetet (den totala körsträckan i landet) eller en ökande medvetenhet om möjliga konsekven— ser av alkohol och trafik kan ha spelat in.

4.10.2. Konsumtionsnivåer och skadenivåer

Det finns stora skillnader mellan olika länder i fråga om vad man dricker, hur mycket man dricker och hur konsumtionen utvecklats.

När det gäller vad man dricker har man länge gjort skillnad mellan ölländer, vinländer och spritländer. Av de länder som redovisas i detta kapitel är framför allt Danmark ett ölland och Frankrike och Italien vinländer. Till spritländema räknas Finland och Norge. De redovisade länder som dricker mest alkohol och har högst skadefrekvens är framför allt vinproducenter och vinkonsumenter.

Efter andra världskriget och fram till slutet av 1970-talet ökade alkoholkon- sumtionen påtagligt i alla de redovisade länderna, utom i Frankrike och i viss män i Italien. Ökningen var mest påtaglig i Finland och i Nederländerna. Den lugnaste utvecklingen uppvisade Italien.

Sedan ungefär mitten av 1970-talet har en minskning skett i alla redovisade länder utom i Danmark och Finland.

Utvecklingen utmärks framför allt av en ”förändring mot medelvärdet”. I de länder där öl tidigare dominerade har ölkonsumtionen minskat och vinkonsum- tion och spritkonsumtion ökat. I vinländema har vinet minskat och öl och sprit ökat och i spritländema har spritkonsumtionen gått ner samtidigt som vinkon— sumtion och ölkonsumtion ökat.

Konsumtionsnivåer och skadenivåer i relation till nivåerna i Sverige redovisas i tabell 4.10. Som framgår av tabellen, och som tidigare framgått av de avsnitt för

• Sida 111
•  Original

Alkoholförsäljning och skador i några länder 11] a) Dödlighet & kronisk leversjukdom och cirrhos b) Dödlighet i canceri läppar, munhåla Antal per Frankrike Li Antal per och svalg. Frankrike Li o 1 1000/ tertOOA, 100000 er ” 100000 50 20 25 20 40 16 20 16 30 12 15 12 20 8 10 8 10 4 5 4 0 O 0 inramning 75 77 79 81 83 85 87 89 A | 0) Dödlighet i cancer i struphuvudet d) Dödlighet i cancer i matstrupen. Frankrike nta per Frankrike Liter1000/ Antal per - 100 000 0 100 000 Liter 100% 20 20 20 20 15 16 16 16 12 12 12 10 ; 8 a ' a 5 4 4 4 00""'"""'*"”'"""""*" 0 50 e) Dödlighet i cancer i magsäcken, Frankrike |) Dödlighet i cancer i ändtarm och stolgång Antal per Liter1007 Antal per Frankrike _ 1 ., 100000 ” 100000 ""e' OM 25 20 12 20 16 9 15 12 6 10 8 5 4 3 O O O

. Mån [3 Kvinnor

— Alkoholiörsäjning

Diagram 4.9. Utvecklingen av alkoholförsäljningen i Frankrike 1975—1989 samt utvecklingen av dödligheten på grund av vissa sjukdomar eller andra or- saker.

• Sida 112
•  Original

g) Dödlighet i cancer i tjocktarmen, Frankrike Antal per Ut 100 100 000 er %

25 20

20 16

15 12

10 B 5 4 0 0

l) Dödlighet icancer i luftstrupe. luftrör

Antal per och lungor, Frankrike Liter 10070 100 000

80 20

16

12

k) Dödlighet i tratlkolyckor, Frankrike

Antal per . Lr 1 "

100 000 ter 00 /o 40 20 30 16 12

20

8

10 4

O 0

Kvinnor

h) Dödlighet i levercancer, Frankrike Ama' Pe' Liter 100% 100000 ¹⁰ [20 16

;) Dodlighetl bröstcancer, Frankrike

Antal per . Lte 1007 100000 ' ' " 40 20 30 f . . sr » E ä & å å g 1": 16

20

10

75 77 79 81 83 85 87 89

|) Dödlighet i drunkningsolyckor, Frankrike

Ama' Pe' Liter 100=/ 100 000 "

20 16

12

— AIkohollörsäjning

Diagram 4.9 forts. Utvecklingen av alkoholförsäljningen i Frankrike 1975— 1989 samt utvecklingen av dödligheten på grund av vissa sjukdomar eller an- dra orsaker.

• Sida 113
•  Original

ml Mo"! och skada "me"” av anna" respektive land från vilka tabellens upp- Antal per Frankrike Liter 1009/ . _, .. . ,, . . 100 000 " gifter har hamtats, ar skadenlvan 1 Sven-

20 ge, i jämförelse med flertalet andra län— der, mycket gynnsam. Endast Norge, med en lägre konsumtion, har en lägre 12 skadenivå vid flertalet av de redovisade & dödsorsakerna. För övriga länder gäller att antalet dödsorsaker som ligger på en högre nivå och den genomsnittliga pro- o centuella nivåskillnaden, med något un—

dantag, ökar med ökande alkoholkon-

- Män vinnor '- Alkoholkonsumtion sumtion. Undantaget utgörs främst av Finland och kan förklaras av att den Diagram 4.9 forts ökade alkoholkonsumtionen är en gans—

ka ny företeelse och att stora befolk— ningsgrupper fortfarande drar nytta av den tidigare mycket låga konsumtionen.

Även den totala dödligheten kan ha med alkoholkonsumtionen att göra. En ibland framförd förklaring till skillnader i medellivslängd mellan länder är skillnader i levnadsförhållanden, bl.a. rökning och alkoholkonsumtion. Så har t.ex. den höga medellivslängden i Japan antagits ha samband med bl.a. japanernas låga alkohol- konsumtion.

I en nyligen publicerad forskningsrapport från Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (DIKE) konstaterar Bjemegaard och Juel (1993) att den danska medellivslängden förändrats i förhållande till övriga OECD—länders. 1970 låg männen i Danmark på en 5:e plats, kvinnorna på en 8:e. 1990 låg männen på 18:e plats, kvinnorna på 21 :a. Förändringen beror på att medellivslängden ökat mindre i Danmark än i flertalet övriga OECD—länder.

Utifrån en samhällsmedicinsk modell diskuteras i rapporten de mest sannolika förklaringarna till den stagnerade utvecklingen i Danmark. Man jämför bl.a. med utvecklingen i Sverige, där medellivslängden ökat i ungefär samma utsträckning som i majoriteten av OECD-ländema. De faktorer som bedöms vara av störst betydelse är rökning, alkoholkonsumtion, kostvanor och stress.

Referenser

Almersjö O, Westin J. 1974: Alkoholproblemet på en somatisk akutmottagning. Läkartid- ningen, 71(18), 1839—1843 Ahlström S, Österberg E. 1981: Alcohol consumption and its consequences in Finland, 1960—1980. Contemporary Drug Problems, 10(2), 193—214 Aitchison J, Brown JAC. 1957: The lognormal distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press Alko, 1988: Alkoholstatistisk årsbok 1987. Helsingfors: OY Alko Alko, 1991 : Alkaholstatistisk årsbok I 990. Helsingfors: OY Alko Alkoholpolitiska utredningen. l974a: Alkoholpolitik 1 Bakgrund. Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. SOU 1974:90. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1974b: Alkoholpolitik. 2 Åtgärder: Betänkande avgivet av Alkoholpolitiska utredningen. SOU l974:9l. Stockholm: Finansdepartementet Armyr g, Elmér Å, Herz U. 1982: Alkoholen i 80-talets vård. Stockholm: Sober Beauchamp D E. 1981: The paradox of alcohol policy: The case of the 1969 alcohol act in Finland. I: Moore M H, Gerstein D R (Eds). Alcohol and public policy: Beyond the shadow of prohibition. Washington, D C: National Academy Press Bjerrgaard P, Juel K. 1993: Citerad efter Isacsson, 1993 Blot W ], Fraumeni ] P. 1977: Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. Journal of chronic Disease, 30, 745—757 Bonnichsen R, Åquist S. 1968: Alkoholens roll vid svenska trafikolyckor. Alkoholfrågan, 62(6), 202—204 Brazeau R, Burr N. 1992. Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Eighth Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Breslow N E., Enslrom J E. 1974: Geographic correlations between cancer mortality rates and alcohol-tobacco consumption in the United States. Journal of National Cancer Institute, 53(3), 631—639 Brismar B, Engström A, Rydberg U. 1983: Head injury and intoxication: A diagnostic and therapeutic dilemma. Acta Chirurgica Scandinavica, 149, 11—14 Bruun K, Edwards G, Lumio M, Mäkelä K, Pan L, Popham R E, Room R, Schmidt W, Skog O-J , Sulkunen P, Österberg E. 1975: Alcohol control policies in public health perspective. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning. 1993: Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Nar- kotikaupplysning

Choquet M, Ledoux S. 1985. Self-reported alcohol consumption among high-school students in France. An epidemiological approach to alcoholization and its evolution. Drug and Alcohol Dependence, 16(1), 133—143

• Sida 118
•  Original

Danermark B, Vintherheimer S. 1984: Att mäta cannabisrökning bland skolungdomar En experimentell jämförelse av två mätmetoder. anonyma gruppenkäter och inter- vjuer baserade på randomiserade svar Örebro: Högskolan 1 Örebro Davies P, Walsh D. 1983: Alcohol problems and alcohol control in Europe. London: Croom Helm Donnelly P G. 1978: Alcohol problems and sales in the counties of Pennsylvania. A social area investigation. Journal of Studies on Alcohol, 39(5), 848—858 Hackl H. 1982: Internationale studie liber korrelationen zwischen alkoholverbrauch und leberzirrhose. Suchtgefahren, 28(2), 187-191 Hauge R. 1982: Alkoholbruk og promillekjöring. I: Bratholm A, Christie N, Opsahl T (Red). Lov og frihet. F estskrift till Johs Andenaes på 70-årsdagen, 7. september 1982. Oslo: Universitetsforlaget Hauge R. 1988: The effects of changes in availability of alcoholic beverages. I: Laurence M D, Snortum J R, Zimring P E (Eds). Social control of the drinking driver. Chicago: University of Chicago Press Haut comite d'etude et d'infomtation sur l'alcoolisme. 1983: L'Alcoolisme, morbidite, mortalite. Paris: La Documentation Francaise Health and Welfare Canada, 1990. Citerad efter Brazeau et al, 1992 Hellmark A-B, Isaksson M, Nyström M, Persson G. 1980: F ältövning i epidemiologi om alkoholkonsumtion och dödlighet. Stockholm: Sociologiska institutionen vid Stock— holms universitet Isacsson S—O. 1993: Oroande hälsoutveckling i Danmark. Lunds universitet, Institutionen för Klinisk Samhällsmedicin, Malmö Jolliffe N, Jellinek E M. 1942: Cirrhosis of the liver. I: Jellinek E M (Ed). Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press Johnson A. 1983: 50 miljarder kostar supen. Göteborg: Sober Johnson A. 1992: 100 miljarder kostar supen. Göteborg: Sober Kendell R E. 1984: The beneficial consequences of the United Kingdom”s declining per capita consumption of alcohol in 1979—82. Alcohol and Alcoholism, I9(4), 271—276 Kolk T. 1993: Alkoholkonsumtionens "mörkertal". Analys och beräkning. Stockholm:

Svenska Bry ggarförenin gen Kono S, Ikeda M. 1979: Correlation between cancer mortality and alcoholic beverage in

Japan. British Journal of Cancer; 40, 449—455

Lambert B. 1965: Allmän diskussion, s 148. I: Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt & Söners Förlag Laurell H. 1975 : Effects of small doses of alcohol on driver performance in emergency traffic situations. Linköping: Statens väg- och trafikinstitut Leifman H, Romelsjö A. 1994: Time series analysis on the association between alcohol consumption, hospitalisation and mortality in alcohol related diseases in Stockholm County. American Journal of Public Helth (accepted for publication) Le Laidier S. 1884. Citerad efter Choquet M, Ledoux S (1989) Lenke L. 1989: Alkohol and criminal violence: Time series analyses in a comparative perspective. (Lund: Institutionen för socialt arbete) (Akad avh) de Lint J. 1978: Total alcohol consumption and rates of excessive use: A reply to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 73(3), 265—269 de Lint J. 1981: Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality. The Netherlands, 1950—78. Journal of Studies on Alcohol, 42(l), 48—56

• Sida 119
•  Original

de Lint J, Schmidt W. 1971: Consumption averages and alcoholism prevalence: A brief review of epidemiological investigations. British Journal of Addiction, 66, 97—107 de Lint J, Schmidt W. 1976: Alcoholism and mortaliti. I: Kissin B, Begleiter H (Eds). The biology of alcoholism. Volume 4. Social aspects of alcoholism. New York: Plenum Press Mann R E, Anglin L. 1988: The relationship between alcohol, related traffic fatalities and per capita consumption of alcohol, Ontario, 1957-1983. Accident Analysis & Pre- vention, 20(6), 441—446 Miller G H, Agnew N. 1974: The Ledermann model of alcohol consumption. Descrip—

tion, implications and assessment. Quaterly Journal of Studies on Alcohol, 35(3), 877—898

Moser J. 1992: Alcohol problems, policies and programmes in Europe. Köpenhamn: Regional Office for Europe, WHO Mäkelä K, Österberg E, Sulkunen P. 1981: Drinking in Finland: Increasing alcohol availability in a monopoly state. I: Single E, Morgan P, de Lint J (Eds). Alcohol, society and the state: Volume 2. The social history of control policy in seven count- ries. Toronto: Addiction Research Foundation Nielsen J. 1965 : Delirium tremens in Copenhagen. Part of a cross-national investigation of delirium tremens in the Nordic Countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 187 Nielsen K. 1982: Danskemes alkoholvaner Undersfgelser og statistik om alkoholforb- rug. Köpenhamn: Alkohol— og Narkotikarådet Norström T: 1988: Alcohol and suicide in Scandinavia. British Journal of Addiction, 83(5), 553—559 Olivecrona H, Valverius M. 1985: Alkoholpåverkan vid dödsolyckor under fritiden. Alkohol och Narkotika, 79(4), 3—8 Olsson 0. 1991: Prisets och inkomstens betydelse för alkoholkonsumtion, missbruk och skador. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol— och Nar— kotikaupplysning Parker D A, Harman M S. 1978: The distribution of consumption model of prevention of

alcohol problems. A critical assessment. Journal of Studies on Alcohol, 39(3), 377— 399

Parker D A, Harrnan M S. 1980: A critique of the distribution of consumption model of prevention. I: Harford T C, Parker D A, Light L (Eds). Normative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of a symposium April 26—28, 1977 San Diego, California. Rockville, Mar.: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Philipson C, Kolk T, Lindström U 1993: Hembränning. En empirisk studie och beräkning av dess utbredning och omfattning i Sverige. Stencil, Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Poikolainen K. 1980: Increase in alcohol-related hospitalizations in Finland 1969—1975. British Journal of Addiction, 75(3), 281—291 Popham R E, Schmidt W, Israelstam S. 1984: Heavy alcohol consumption and physical

health problems. A review of the epidemiologic evidence. I: Smart R G, Cappell H D, Glaser F B, Israel Y, Kalant H, Popham R E, Schmidt W, Sellers E M (Eds). Research Advances in Alcohol and Drug Problems. Volume 8. New York: Plenum Press

• Sida 120
•  Original

Prytz H, Skinhöj D. 1981: Alkoholisk og ikke-alkoholisk cirrhose. Udviklingen i morta- litet 1965—1978 sammenholdt med alkoholforbruget. Ugeskrift for Loeger, 143(18), 1 175—1 179 Rahkonen O, Ahlström S. 1989: Trends in drinking habits among Finnish youth from 1973 to 1987. British Journal of addiction, 84(9), 1075—1083 Reinås K. 1991: Alkoholens kilder Normenns totale alkoholforbruk i 1989. Temaserie 1991:1, Rusmiddeldirektoratet, Oslo Romelsjö A. 1987: Epidemiological studies on the relationship between a decline in alcohol consumption, social factors and alcohol-related disabilities in Stockholm county and in the whole of Sweden. Sundbyberg: Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Kronan Health Centre Romelsjö A. 1987: Decline in alcohol-related in-patient care and mortality in Stockholm County. British Journal ofAddiction, 82(6), 653—663 Romelsjö A, Ågren G. 1985: Has mortality related to alcohol decreased in Sweden? British medical Journal, 291 (6489), 167—170 Romelsjö A, Ågren G, Johansson I. 1985 : Alkoholrelaterad dödlighet och vårdkonsum- tion i Sverige. Alkohol och narkotika, 79(1), 14—19 Petersen J, Thorsen T. 1985: Alkoholforbrug og levercirrosedödlighed i Danmark 1920— 1982. Köbenhavn: Alkohol- og Narkotikarådet Samordningsorganet för alkoholfrågor. 1980: Om alkoholpolitiken. Förslag från Samord- ningsorganetför alkoholfrågor (SAMO). Ds S 1980:10. Stockholm: Socialdeparte- mentet Samordningsorganet för alkoholfrågor. 1981a: Alkoholpolitiska restriktioner Rapport från ett forskarseminarium kring ransonering, registrering och prispolitik genomfört på initiativ av Samordningsorganetför alkoholfrågor ( SAM 0 ). Ds S 1981z23. Stock- holm: Socialdepartementet Samordningsorganet för alkoholfrågor. 1981b: Om alkoholpolitiken 11. Överväganden, förslag m.m. från samordningsorganet för alkoholfrågor (SAMO). Ds S 1981:25. Stockholm: Socialdepartementet Schmidt W. 1977: The epidemiology of cirrhosis of the liver: A statistical analysis of mortality data with special reference to Canada. I: Fisher M M & Rankin J G (Eds). Alcohol and the liver. New York: Plenum Press Seeley J R. 1960: Death by liver cirrhosis and the price of beverage alcohol. Canadien Meducal Association Journal, 83, 1361—1366 Simpura J. 1986: Förändras de finska dryckesvanorna? En jämförelse mellan dryckesva- neundersökningarna 1968, 1976 och 1984. Alkoholpolitik, 3(2),75—82 Simpura J. 1987: Three factors affecting changes in the aggregate consumption of alcohol. I: Simpura (Ed). Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Simpura J, Partanen J, 1987: Drinking habits in a changing society. I: Simpura J (Ed). Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1 984 . Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Skog O-J . 1972a: Noen refleksjoner omkring alkoholkonsumetsfordeling og den lognor- male modellen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Skog O—J . 1972b: Mindre alkohol — färre alkoholister? Alkoholfrågan, 66(5), 184—195 Skog O—J . 1979: En kritisk gjennomgåelse av Ledermanns teori om alkoholkonsumets fordeling i befolkningen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning

• Sida 121
•  Original

Skog O-J . 1980a: Is alcohol consumption lognormally distributed? British Journal of Addiction, 75(2), 169—173 Skog O-J . 1980b: Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal of Addiction, 75, 227—243 Skog O-J . 1980c; Total alcohol consumption and rates of excessive use: a reloinder to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 75(2), 133—145 Skog O-J. 1982a: The distribution of alcohol consumption. Part 1: A cn'tical discussion of the Ledermann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1982b: Estimating magnitudes and trends of alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O—J . 1983: The distribution of alcohol consumption. Part 11: A review of the first wave of empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O—J . 1984: The risk funktion for liver cirrhosis from lifetime alcohol consumption. Journal of Studies on Alcohol, 45(3), 199—208 Skog O-J . 1986: Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction, 81 (3), 365—379 Smart R G. 1987: Changes in alcohol problems as a result of changing alcohol consump- tion: A natural experiment. Drug and Alcohol Dependence, 19(1), 91—97 Smart R G, Mann R E. 1987: Large decreases in alcohol-related problems following a slight reduction in alcohol consumption in Ontario 1975—83. British Journal of Addiction, 82(3), 285—291 Smith R. 1981: The relation between consumption and damage. British medical Journal, 283, 895—898 Smith D I, Burvill P W. 1985: Epidemiology of liver cirrhosis morbidity and mortality in Western Australia, 1971—1982: Some preliminary findings. Australian AlcohoVDrug Review, 4(1), 80—90 Sparrow M, Brazeau R, Collins H, Morrison RA. 1989: Alcoholic Beverage Taxation and Control Policies. Seventh Edition. Ottawa: Brewers Association of Canada Spri 19832. Dödsorsak? Dödsorsaksstatistik som underlag för planering. Spri-rapport 122. Stockholm: Sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliseringsin- stitut (Spri) Statistiska Centralbyrån. 1985: Vägtrafikolyckor med personskada 1984. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. Strömgren E. 1967: Psykiatri. 9. udgave. Köpenhavn: Munksgaard Thorsen T. 1988: Da Danmark blev azdrueligt. Alkoholpolitik, 5(4), 209—219 Thorsen T, Petersen J. 1986: Alkoholforbrug og trafikulykker En analyse afforholdet mellem alkoholforbrug og alkoholproblemets omfang i trafikken i Danmark 1930— 1983. Köbenhavn: Alkohol- og narkotikarådet Tuyns A J, Pequignot G. 1988: Recent findings on alcohol use in relation to laryngeal cancer in four Latin European countries. I: Waahlberg R B (Ed). Prevention and controVrealities and aspirations. Proceedings of the 35th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Volume IV. Oslo: National Directorate for the Prevention of Alcohol and Drug Problems Valverius M, Preger S. 1979: Alkoholens roll i trafikolyckor med dödlig utgång. Alkohol och narkotika, 73(2—3), 3—7 Wagenaar A C. 1984: Alcohol consumption and the incidence of acute alcohol—related problems. BritJ Addict, 79(2), 173—180

• Sida 122
•  Original

Whitlock F A. 1974: Liver cirrhosis, alcoholism and alcohol consumption. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 35(2), 586—605 Wilson R A. 1984: Changing validity of the cirrhosis mortality — alcoholic beverage sales construct: US trends, 1970—1977. Journal of Studies on Alcohol, 45(1), 53—58 Yanai H, Inaba Y, Takagi H, Yamamoto S. 1979: Multivariate analysis of cancer mortali- ties for selected sites in 24 countries. Environmental Health Perspectives, 32, 83—101 Ågren G, Jacobsson SW. 1986: Betydande underrapportering i dödsbevisen av alkoholre— laterade dödsorsaker. Läkartidningen, 83(47), 3984—3985 Österberg E. 1983: Trends in alcohol problems in Finland, 1950—1980. I: Giesbrecht N, Cahannes M, Moskalewicz J , Österberg E, Room R (Eds). Consequences of drinking. Trends in alcohol problem statistics in seven countries. Toronto: Addiction Research Foundations Österberg E. 1993: Hembränning och smuggling ide nordiska länderna. Presentation vid ”Seminar om aksjon mot olovlig spritomsetning" den 18 oktober 1993, Oslo

• Sida 123
•  Original

Kommittédirektiv

Alkoholpolitisk kommission

Dir. 19912124 Beslut vid regeringssammanträde 1991—12—19 Chefen för socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med uppgift att utvärdera den hittillsvarande alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden — bl.a. i ett EG-perspektiv. Kommissionen skall även kartlägga alkoholmissbrukets farniljesociala konsekvenser och göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare.

Bakgrund

En alltför hög konsumtion av alkohol för med sig omfattande sociala och medi- cinska problem. Missbruk medverkar till social utslagning, problem på arbets- marknaden och familjeproblem. Missbruket har en stark koppling till våld och andra former av brott, det ligger bakom en lång rad olyckor och sjukdomar och orsakar för tidig död. Missbruket av alkohol fungerar också ofta som en inkörs- port till andra slag av missbruk. Samhällets kostnader för t.ex. socialtjänst och sjukvård, produktionsbortfall och arbetsrehabilitering är mycket höga. Härtill kommer det psykiska, sociala och ekonomiska lidande som drabbar enskilda missbrukare och deras anhöriga.

Genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lade riksdagen under stor enighet fast grunderna för den alkoholpolitik som i det väsentliga alltjämt tillämpas (prop.1976/77:108, SkU 40, rskr. 231). Det innebär att hanteringen av alkohol- drycker omgärdas med ett regelsystem vars syfte är att begränsa alkoholens skadeverkningar. Det sker bl.a. genom prispolitiken och genom att Systembolaget har monopol på huvuddelen av detaljhandeln med alkoholdrycker. Dessutom regleras restaurangserveringen av alkoholdrycker i syfte att den skall ske återhåll- samt, under kontrollerade former och med socialt ansvar. Social hänsyn skall tas framför allt för att skydda ungdomar. Samhället satsar dessutom avsevärda medel för att genom information och opinionsbildning begränsa konsumtionen och alkoholskadorna.

Hösten 1989 uttalade riksdagen i enlighet med socialutskottets betänkande (SOU 1989/90:2) En aktiv alkoholpolitik mm. att alkoholfrågan måste sättas i blickpunkten. En större medvetenhet om alkoholens skadeverkningar och en

• Sida 124
•  Original

större förståelse för behovet av alkoholpolitiska åtgärder måste enligt utskottet skapas. Vidare ansåg utskottet att åtgärderna borde utgå från 1977 års alkoholpo- litiska beslut. Dock borde insatserna i vissa avseenden anpassas till samhällsför— ändringar och ny kunskap inom alkoholforskningen.

Alkoholkonsumtion och alkoholskador Vid en internationell jämförelse är den genomsnittliga alkoholkonsumtionen i Sverige relativt låg. De alkoholbetingade medicinska skadorna är också av betyd— ligt mindre omfattning än i länder med högre genomsnittlig alkoholkonsumtion.

Ändå ger alkoholen upphov till avsevärda sociala, samhällsekonomiska och medicinska problem även i vårt samhälle. Enligt en vanlig uppskattning dricker 300 000 svenskar så mycket alkohol att det har en negativ inverkan på deras hälsa, familjeliv och arbete.

De senaste decenniernas internationella alkoholforskning har gett en i huvud- sak entydig bild av ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett samhälle och dödligheten i alkoholbetingade sjukdomar. Inte minst högkonsu- mentema, den grupp om ca 10 procent av befolkningen som konsumerar 50 procent av alkoholen, utgör ett stort problem. En stegrad total alkoholkonsumtion åtföljs med stor sannolikhet av en ökning också av antalet högkonsumenter, vilket i sin tur som regel leder till att den alkoholrelaterade sjukligheten och dödligheten stiger. Omvänt gäller att en minskning av den totala alkoholkonsumtionen i ett samhälle leder till färre alkoholskador och lägre dödlighet.

Från andra världskriget och framåt har den genomsnittliga alkoholkonsumtio— nen i Sverige, som den framgår av den officiella försäljningsstatistiken, ökat påtagligt. Under de tre första efterkrigsdecenniema praktiskt taget fördubblades konsumtionen per invånare. Under perioden 1976—1984 minskade alkoholförsälj- ningen med drygt 20 procent. Därefter kom en ny period av relativt kraftig konsumtionsökning. Under de två senaste åren har återigen en viss mindre tillba- kagång kunnat registreras. Fortfarande ligger emellertid alkoholkonsumtionen per invånare (15 år och äldre) ca 60 procent över 1946 års nivå (4,0 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre år 1946, jämfört med 6,4 liter år 1990).

Härtill kommer den konsumtion som inte registreras i officiell försäljningsstä- tistik, det s.k. mörkertalet. Hit räknas bl.a. hemtillverkat vin, privat införsel av alkohol, olovlig tillverkning av spritdrycker och konsumtion under utlandsvistel- ser.

Alkoholfrågan i Sverige och i Europa

Våra dryckestraditioner är en del av den svenska kulturtraditionen och livsstilen. Sverige tillhör av tradition de s.k. spritländema. Det typiska för spritländema är att drickandet i stor utsträckning är koncentrerat till veckosluten och vissa högti- der. Man dricker sig ofta berusad. Våldsbrottslighet och olyckshändelser har starka samband med denna typ av drickande.

I vinländer som t.ex. Frankrike, Italien, Portugal och Spanien dricks vin i stor utsträckning som vardaglig måltidsdryck och det är inte kulturellt accepterat att

• Sida 125
•  Original

dricka sig redlöst berusad. Att alkoholbruket är en integrerad del av vardagslivet leder till höga konsumtionsnivåer, vilket i sin tur för med sig utbredda medicinska skador och alkoholrelaterad dödlighet.

Under efterkrigstiden har vi kunnat se en tydlig tendens till att dryckesmönst- ren intemationaliseras, särskilt inom EG-ländema. Men även i Sverige har det skett en långsiktig förändring av dryckesvanorna, bl.a. mot minskad spritkonsum- tion och ökad vin- och ölkonsumtion.

Under det senaste årtiondet har man i bl.a. en rad europeiska länder blivit alltmer medveten om att alkoholskadorna utgör ett av de stora folkhälsoproble— men. Som en del av den s.k. Hälsa för alla-strategin har det inom Världshälso— organisationen (WHO) framförts som ett mål att alkoholkonsumtionen skall pres- sas tillbaka med minst 25 procent under perioden 1980—2000, vilket Sverige ställt sig bakom. I flera europeiska länder förs nu diskussioner om möjligheterna att reducera alkoholkonsumtion och skador genom både utökade inforrnationsinsats- er och åtgärder för att begränsa utbudet av alkohol, t.ex. genom förbud mot eller inskränkningar i rätten att sprida reklam för alkoholdrycker. Även dryckesskatter- nas betydelse för folkhälsan har uppmärksammats.

EG och alkoholpolitiken

Riksdagen har vid flera tillfällen slagit fast att det europeiska integrationsarbetet från svensk sida inte får bedrivas så att en effektiv svensk alkoholpolitik försvåras.

Den svenska alkoholpolitikens mål att pressa tillbaka alkoholkonsumtion och alkoholskador ligger fast. Medlen för att nå detta mål måste även i fortsättningen vara dels en kombination av insatser för att förbättra kunskaper om alkoholbruket och påverka attityder till det, dels åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglig- het.

På längre sikt är det emellertid sannolikt att den europeiska integrationsproces- sen får återverkningar även inom detta område. Det gäller främst prispolitiken. Sverige hör sedan länge till de länder som har en relativt sett hög, alkoholpolitiskt motiverad, beskattning av alkoholdrycker. Det finns i och för sig inga planer inom EG att genom bindande direktiv åstadkomma att skatten på alkohol ligger på samma nivå i alla medlemsländer. Å andra sidan är det troligt att harmoniseringen på sikt kommer att påverka medlemsländernas alkoholpriser i utjämnande rikt- ning. En friare handel och minskade gränskontroller kan under alla förhållanden leda till att det blir svårare att använda priset som alkoholpolitiskt instrument.

Vad gäller den svenska alkohollagstiftningen i Övrigt, finns det för närvarande ingen anledning att förmoda att den i något avgörande hänseende skulle vara oförenlig med EG:s regelsystem. Hittills har det emellertid inte utförts någon samlad genomgång av de olika alkohollagama och av ev. behov av revideringar med hänsyn till kravet på anpassning till EG:s regelsystem. Det framstår som angeläget att en sådan genomlysning nu kommer till stånd.

• Sida 126
•  Original

Onödiga regler bör utmönstras Även om det för närvarande inte finns anledning att göra någon total översyn av alkohollagstiftningen, kan det finnas skäl att granska bestämmelserna också från en annan synvinkel. Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att de restriktioner som finns på alkoholområdet måste begränsas till sådana som allmänheten uppfat- tar som meningsfulla för att inte förtroendet för alkoholpolitikens grunder skall minska. Samtidigt som vi bör slå vakt om de delar av regelverket som har alkoholpolitisk betydelse, bör sådana bestämmelser som inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion kunna utmönstras. Härigenom kan lagstiftningen vinna i trovärdighet. Av samma skäl bör man ta vara på de möjligheter som kan finnas att åstadkomma en förenklad och förtydligad lagstiftning.

I detta sammanhang bör kommissionen särskilt uppmärksamma reglerna om tillstånd till servering av alkoholdrycker enligt lagen (1977:293) om handel med drycker (LHD), liksom bestämmelserna om serveringens bedrivande och andra frågor som gäller alkoholserveringen. Kommissionen bör även analysera hur denna lagstiftning tillämpas i praktiken.

Att påverka efterfrågan

Om åtgärder för att begränsa alkoholens tillgänglighet kan sägas utgöra alkohol- politikens ena grundsten, så är insatser för att påverka människornas efterfrågan på alkoholdrycker den andra. Härmed avses såväl förebyggande insatser, t.ex. att skapa drogfria fritidsmiljöer för ungdomar, som inforrnations- och opinionsbild- ande verksamhet för att påverka människors alkoholvanor. Hit hör även positiv information om de olika alkoholfria festdrycker som finns som alternativ.

Stora insatser har gjorts och görs inom detta område. I ett läge där det till följd av intemationaliseringen och den europeiska integrationen kan bli svårare att begränsa alkoholens tillgänglighet genom prispolitiken, finns det emellertid skäl att lägga ännu större vikt vid detta attityd- och opinionsbildande arbete.

Alkohol- och drogområdet kommer att bli det mest omfattande verksamhets— området i det folkhälsoinstitut som inrättas den 1 juli 1992. Iden proposition som låg till grund för riksdagens beslut underströks starkt att information, opinions— bildning och andra förebyggande åtgärder bör ges en mer framträdande roll i den svenska alkoholpolitiken. Det rör sig både om insatser som riktar sig till befolk— ningen i stort och om mer selektiva satsningar riktade till t.ex. ungdomar eller gravida kvinnor. Det handlar vidare om såväl allmänt förebyggande insatser som åtgärder riktade till människor vilka befinner sig i riskzonen för att utveckla ett skadligt bruk av alkohol. Institutets verksamhet skall bygga på vetenskapligt väl förankrat underlag.

Vården av alkoholmissbrukare

Socialberedningen konstaterade i sitt betänkande (SOU 1987:22) Missbrukama, Socialtjänsten, Tvånget att de tunga alkoholmissbrukamas sociala och medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna.

• Sida 127
•  Original

Överdödligheten bland dessa alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt, särskilt bland de yngre.

De missbrukare som har kontakt med socialtjänsten har det ofta under långa tidsperioder, men kontakterna är som regel sporadiska och oplanerade. Det saknas en kontinuitet i behandlingen, något som också gäller för de institutionsvårdade missbrukarna. Den öppna socialtjänstens uppföljning efter institutionsvård funge- rar sällan på det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes. Samarbetet mellan socialtjänsten, sjukvården och andra samhällsinstitutioner är ibland dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det ena av dessa områden inte att klienten respektive patienten är aktuell mom det andra

Även socialstyrelsen har 1 olika rapporter redovisat att missbrukarvården 1 dag står inför stora problem. Det finns en brist på institutionsplatser för tunga missbru- kare och det fmns ett stort behov av att utveckla vårdens innehåll.

I många kommuner saknas det effektiva metoder för att klara vården av klienter med sammansatta problem, t.ex. psykiskt störda missbrukare och miss— brukare med invandrarbakgrund. Det behövs bättre kunskap och kompetens för att arbeta med dessa grupper och bättre samarbete med landstingens psykiatriska vård.

Tvångsvården av vuxna missbrukare enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) dras vidare med såväl kvantitativa som kvalitativa brister.

Utredningen (S 1991:09) Institutioner inom ungdomsvården och missbrukar- vården har bl.a. som uppgift att belysa missbrukarvårdens innehåll och organisa- tion vad avser tvångsvårdens institutioner. Utredningen skall enligt direktiven vara slutförd den 15 januari 1992.

Kvinnors missbruk är ytterligare ett problemområde som kräver särskild belys— ning. Dryckesmönstret för kvinnor och män har blivit alltmer likartat. Missbruket bland kvinnor har ökat. Mycket tyder på att kvinnor som missbrukar snabbare blir utslagna och att de också fortare får såväl medicinska som sociala skador av sitt missbruk. Att nå dem med stöd eller vårdinsatser på ett tidigt stadium är därför särskilt viktigt.

Missbrukarvården har traditionellt utformats med utgångspunkt från männens behov. Under senare år har man blivit mer medveten om de problem som kvinnor möter i en manlig behandlingsmiljö. Fortfarande är dock kunskapen otillräcklig, framför allt kunskapen om de särskilda behov som kvinnliga missbrukare har och som kan kräva speciella behandlingsinsatser. En utveckling inom detta område skulle underlätta för kvinnor att själva söka vård.

En fråga som måste uppmärksammas särskilt i detta sammanhang är gravida kvinnors alkoholvanor. Varje år föds det alltjämt ett hundratal barn med grava och bestående skador till följd av moderns missbruk. Det finns undersökningar som visar att missbrukande kvinnor föder fler barn än genomsnittet. Det förhållandet att alkoholkonsumtionen ökar bland unga kvinnor kan innebära risker för att även antalet skadade barn ökar.

• Sida 128
•  Original

Missbrukets familjesociala konsekvenser Alkoholmissbrukets ekonomiska, sociala och psykologiska följder för missbruka— rens familj har bara i mycket begränsad utsträckning varit föremål för forskning— ens intresse. Det gäller inte minst frågan om vad det innebär för barn att leva med vuxna som har alkoholproblem.

De vuxnas alkoholmissbruk finns med som en av de vanligaste orsakerna till beslut om placering av barn i samhällsvård. Alkoholen spelar emellertid en destruktiv roll i långt fler fall än så. Det är rimligt att anta att det finns ett stort antal barn och ungdomar som far illa i det tysta på grund av föräldrarnas missbruk. Olika studier visar också att alkoholen ofta finns med i bilden vid såväl kvinno- misshandel som barnmisshandel och andra övergrepp mot barn.

En av de allvarligaste konsekvenserna för barn av vuxnas alkoholproblem är att barnen i stor utsträckning tvingas ta ett vuxenansvar som de inte är mogna för. Ett omfattande och okontrollerat drickande skapar en otrygg och labil miljö, vilket kan leda till störningar i barnets identitetsutveckling. Såväl svenska som utländska undersökningar visar också att psykosomatiska besvär, kamratproblem och skol- svårigheter är betydligt vanligare hos barn till alkoholmissbrukare än hos barn med i övrigt jämförbar bakgrund.

Olika metoder för att stödja missbrukares anhöriga har under senare år börjat utvecklas i flera länder. I Sverige har det t.ex. under 1980-talet skett en utbyggnad av familjebehandling inom institutionsvården. Även inom öppenvården har det familjeinriktade arbetet börjat utvecklas framför allt inom ramen för olika för- söks- och utvecklingsprojekt. Det är angeläget att dessa nya vårdformer utvärde- ras kontinuerligt och att man därvid särskilt beaktar i vilken mån barnens behov

tillgodoses.

Kommissionens uppdrag

Sett i ett längre tidsperspektiv har alkoholkonsumtionen och alkoholskadoma i Sverige ökat påtagligt. Konsumtionsutvecklingen under senare delen av 1980—ta- let innebar vidare att vi då är från år avlägsnade oss från det mål om en minskning av alkoholkonsumtionen med minst 25 procent under perioden 1980—2000, som Sveriges regering och riksdag har ställt sig bakom.

Redan detta utgör skäl för att nu se över alkoholpolitiken, i syfte att finna mer effektiva vägar att förverkliga de alkoholpolitiska målen. Härtill kommer den europeiska integrationsprocessen. Den innebär i detta sammanhang bl.a. att utby- tet kommer att öka dramatiskt på alla plan — ekonomiska, sociala, kulturella — mellan Sverige och länder som av tradition för en mindre restriktiv alkoholpolitik än den hos oss etablerade och som också har en avsevärt högre alkoholkonsum- tion och fler alkoholskador.

Jag vill mot denna bakgrund föreslå att en parlamentarisk kommission med bred sammansättning tillkallas med främsta uppgift att formulera en strategi för att nå målet att minska den totala alkoholkonsumtionen och att begränsa alkoho- lens skadeverkningar.

• Sida 129
•  Original

Till grund för kommissionens överväganden bör bl.a. ligga en utvärdering av den hittills förda alkoholpolitikens effekter. Kommissionen bör därvid också jämföra den svenska alkoholpolitikens mål och medel med den politik som andra jämförbara länder för på detta område. Kommissionen bör även beskriva skillna- der i konsumtions- och skadenivåer mellan länderna och i möjligaste mån analy- sera effekterna av den förda politiken i olika länder. Kommissionen bör ha möjlighet att anlita såväl svensk som utländsk expertis i detta kartläggnings- och analysarbete.

I den mån kommissionen finner att delar av det svenska regelsystemet inom detta område behöver förändras med hänsyn till EG:s regelverk, bör kommissio- nen lägga fram förslag till sådan reviderad lagstiftning. Kommissionen kan även av andra skäl föreslå förändringar i lagstiftningen, om den t.ex. finner att vissa bestämmelser kan förenklas eller helt utmönstras för att de inte längre fyller någon alkoholpolitisk funktion. I andra fall kan reglerna behöva förtydligas eller skärpas för att bättre fylla ett alkoholpolitiskt syfte.

Kommissionen bör även lämna förslag till metoder att löpande följa även den icke registrerade alkoholkonsumtionen, för att ge regering och riksdag ett bättre underlag för alkoholpolitiska ställningstaganden.

Kommissionen bör vidare kartlägga och redovisa de ökade svårigheter att uppfylla de alkoholpolitiska målen som en svensk anpassning till EG kan inrym- ma. Kommissionen skall presentera förslag till insatser som medför att de alko— holpolitiska målen kan uppnås, även inom ramen för EG-integrationen. Kommis- sionen bör överväga hur det opinionsbildande och attitydpåverkande arbetet inom detta område kan förstärkas.

Kommissionen bör bedöma hur såväl de primär— som de sekundärpreventiva insatserna kan utvecklas ytterligare. Kommissionen bör i dessa delar samråda med organisationskommittén för det blivande folkhälsoinstitutet och med institu- tet, sedan detta bildats den 1 juli 1992. Kommissionen bör lägga fram förslag till långsiktig inriktning av folkhälsoinstitutets arbete med alkoholfrågorna.

Kommissionen skall vidare genomlysa de problem som föreligger inom vården av alkoholmissbrukare och bedöma behoven av förändringar av vårdformer och vårdinnehåll. De kvinnliga missbrukamas vårdbehov skall därvid uppmärksam- mas särskilt.

Kommissionen skall också kartlägga och analysera missbrukets konsekvenser för missbrukamas familjer och bedöma vilka insatser som behöver göras för att möta de anhörigas, särskilt barnens, behov av stöd.

Kommissionen bör avsluta sitt arbete före utgången av år 1993.

För utredningen gäller direktiven (dir. 19845) till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning samt direktiven (dir. 1988:43) om beaktande av EG—aspekten.

• Sida 130
•  Original

Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndi- gar chefen för socialdepartementet

— att tillkalla en kommission — ornfattad av kommittéförordningen (1976: 1 19) — med högst 11 ledamöter, med uppdrag att utvärdera alkoholpolitiken och utforma en ny alkoholpolitisk strategi, att göra en översyn av vården av alkoholmissbrukare och att genomföra en analys av alkoholmissbrukets famil- jesociala konsekvenser, — att utse en av ledamöterna att vara ordförande, samt

— att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt komrnis- sionen. V1dare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag A 2. Utredningar m.m.

Bes/ut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hem— ställan.

( Socialdepartementet)

• Sida 131
•  Original

Alkoholpolitiska kommissionens sammansättning

Ordförande

— Ingemar Mundebo, generaldirektör förordnad 1992—02—13

Ledamöter

_ Ingrid Andersson, riksdagsledamot (s) förordnad 1992—02—13

entledigad 1993—06—15

— Karin Israelsson, riksdagsledamot (c) förordnad 1992—02—13 — Bert-Inge Karlsson, socionom (kds) förordnad 1992—02-13 _ Peter Kling, riksdagsledamot (nyd) förordnad 1992—02—13 _ Owe Larsson, politisk sekreterare (v) förordnad 1992—02—13 _ lla Orring, riksdagsledamot (fp) förordnad 1992—02—13 _ Sverre Palm, riksdagsledamot (s) förordnad 1992—02—13 — Anita Persson, riksdagsledamot (s) förordnad 1993—06—15 _ Gabriel Romanus, verkställande förordnad 1992—02—13 direktör i Systembolaget AB — Sten Svensson, riksdagsledamot (m) förordnad 1992—02—13 — Claes Örtendahl, generaldirektör förordnad 1992—02—13 vid Socialstyrelsen

Sakkunniga

— Karin Berensson, utredare förordnad 1993—09—15 vid Landstingsförbundet __ Dag Juhlin-Dannfelt, departementssekr. förordnad 1993—05—01 vid Utrikesdepartementet _ Johan Enegren, departementssekr. förordnad 1992—05—12 vid Utrikesdepartementet entledigad 1993—05—01 _ Christina Gynnå-Oguz, departementsråd förordnad 1992—11—01 vid Socialdepartementet

— Jakob Lindberg, överdirektör förordnad 1992—03—20

vid Folkhälsoinstitutet

• Sida 132
•  Original

_ Bo Netz, departementssekr. förordnad 1993—07—01 vid Finansdepartementet _ Anita Sundin, sekr. förordnad 1992—03—20 vid Svenska Kommunförbundet _ Gunilla Wallgrund, utredare förordnad 1992—03—20 vid Landstingsförbundet entledigad 1993—09—1 5

Experter

_ Björn Hibell, direktör vid Centralförbundet för förordnad 1992—03—20 Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN) _ Leif Lindgren, chefsjurist vid Datainspektionen förordnad 1992—03—20 _ Anders Romelsjö, docent vid förordnad 1992—05—12 Karolinska Institutets avd. för socialmedicin

Sekretariat _ Hans Noaksson, revisionsdir., huvudsekr. förordnad 1992—03—01 _ Peter Carlsten, utredningssekr. förordnad 1992—08—10 entledigad 1 993—06—24 _ Peter Gerdman, avdelningsdirektör förordnad 1993—05—01 _ Margareta Gustafsson, socionom förordnad 1993—03—01 _ Johan Hellstrand, byrådirektör förordnad 1992—06—01 _ Rolf Larsson, advokat förordnad 1992—05—01 _ Orvar Olsson, forskare förordnad 1993—10—01

_ Lillian Rydgren, assistent (anställd vid Socialdepartementet)

Kommissionen har låtit ett antal forskare och experter utanför sekretariatet utarbe- ta rapporter i skilda ämnen av betydelse för kommissionens ställningstaganden.

• Sida 133
•  Original

Effekter av alkoholpolitiska restriktioner

Orvar Olsson

• Sida 134
•  Original

Referenser

135 135 136 137

138 139 147

151 151 152 153

158

163 164

167 167 173

178

180

• Sida 135
•  Original

Forskning om den svenska alko- holpolitikens grundantagande: Totalkonsumtionsmodellen

Inledning

Under 1960-talet och det tidiga 1970—talet präglades det alkoholpreventiva tän- kandet i hög grad av idéer om att man genom utbildning och masspåverkan skulle lära människor ansvarsfulla alkoholvanor. Som ett ideal framstod dryckesvanor- na bland t.ex. judar, fransmän och italienare. Man menade att dessa skulle gå att ta tillvara i de alkoholpreventiva programmen. Judarna borde på grund av allt elände de varit utsatta för ha en hög konsumtion och stora alkoholproblem. De hade istället en moderat konsumtion och en låg frekvens av alkoholskador. Fransmän och italienare hade en hög konsumtion samtidigt som de bedömdes ha förhållandevis små alkoholproblem (Parker och Harman, 1978; 1980).

Begränsning av alkoholkonsumtionen diskuterades i Alkoholpolitiska utred— ningens slutbetänkande 1974. Man konstaterade att ett viktigt mål för den då gällande alkoholpolitiken var ”att begränsa eller minska totalkonsumtionen”. Men man ansåg att den förda politiken egentligen inte försökt påverka totalkon- sumtionen utan de enskildas konsumtion. Målet för åtgärderna var ”att söka åstadkomma en återhållsam konsumtion, inte att direkt påverka totalkonsumtio- nen” (Alkoholpolitiska utredningen, 1974a, s 155). I åtgärdsdelen hävdade man att ”det vore ägnat att förvirra om man i fortsättningen använde både begreppen ”skapa återhållsamma alkoholvanor” och ”begränsa totalkonsumtionen'. APU har valt att för sin del använda det förra uttrycket, eftersom det bäst anger vad det är fråga om” (Alkoholpolitiska utredningen, 1974b, s 93).

APUs slutbetänkande publicerades 1974. Den proposition som så småningom överlämnades till riksdagen hade emellertid också påverkats av en forskningsrap- port som kom 1975 . För rapporten svarade en grupp forskare från Finland, Norge och Kanada (Bruun et al, 1975). Genom att många framstående alkoholforskare stod bakom rapporten och genom att den gavs ut av Världshälsoorganisationen (WHO) fick den en särskild tyngd. I den alkoholpolitiska proposition (1976/77:108), som godkändes av riksdagen år 1977, angav föredragande stats- råd (s 16) att de förslag till åtgärder som läggs fram ”syftar till en sådan begräns- ning av den totala alkoholkonsumtionen som kan bidra till att alkoholmissbruket trängs tillbaka och alkoholskadorna därmed motverkas”.

En minskning av totalkonsumtionen för att därigenom minska alkoholskador- na har allt sedan dess utgjort grunden för den svenska alkoholpolitiken. Den aktualiserades i den alkoholpolitiska proposition 1981/82:143 och kan spåras i

• Sida 136
•  Original

formuleringar i så gott som samtliga budgetpropositioner under 1980-talet. Även i den hälsopolitiska propositionen (1984/85:181) kan totalkonsumtionsmodellen spåras i formuleringarna. En sänkning av alkoholkonsumtionen skulle ”innebära stora välfärds- och hälsomässiga vinster samtidigt som hälso— och sjukvården kunde minska de vårdinsatser man nu måste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar” (5 69).

I det följande lämnas först en kort redovisning av modellens huvudinnehåll. Därefter kommer forskning och forskningsresultat med anknytning till totalkon- sumtionsmodellen att redovisas. Den forskning som redovisas har genomförts med olika metoder. Vilken metod som använts bestämmer den vikt som resultaten kan tillmätas. Det bästa sättet att ta reda på om en viss åtgärd har någon effekt är att pröva den i ett experiment. Detta är sällan möjligt och har endast undantagsvis gjorts inom detta område. Däremot finns det flera undersökningar som närmast gäller vad som kan beskrivas som ”naturliga” experiment eller ”quasiexperi- ment” (Campbell och Stanley, 1963), med resultat som måste bedömas som tillförlitliga och därför tillmätas stor betydelse. Mest problematiska är sådana undersökningar som redovisar korrelationer (samband) beräknade på uppgifter från ett antal länder. Sådana korrelationer —- antingen de visar på samband eller frånvaro av samband — innebär alltid stor osäkerhet vid tolkningen, eftersom det som regel är svårt att veta vad som orsakar vad.

Totalkonsumtionsmodellens innebörd

Totalkonsumtionsmodellens upphovsman var en franske demograf, Sully Leder- mann. Han studerade data om alkoholkonsumtionen i undersökningar som gjorts i olika länder och drog slutsatsen att konsumtionen i en ”homogen” befolkning var ”lognormalt fördelad”, dvs. starkt ”positivt” sned (namnet ”lognorrnal” är en förkortning av ”logaritmiskt normalfördela ”, vilket innebär att fördelningen blir normal när värdena på den horisontella axeln logaritmeras).

Fördelningen har olika form beroende på genomsnittskonsumtionen, dvs. me— delvärdet. Den har en ”svans” till höger: fördelningen smalnar av mer och mer. De smalare delarna av ”svansen” svarar mot en hög konsumtion. Detta innebär att det är förhållandevis få som dricker mycket. Att fördelningskurvan är högre i början på skalan (dvs. till vänster) betyder att det är många som dricker lite.

En av Ledermanns huvudidéer var att det, i enlighet med fördelningen, är den totala alkoholkonsumtionen som avgöra hur många högkonsumenter det finns.

Den lognormala fördelningen har inte bara tillämpats på alkoholkonsumtion. Den har visat sig kunna ”spegla” många mänskliga företeelser, bl.a. inkomstför— delning, toleransnivå för kemiska ämnen, sjukfrånvarons varaktighet, industri- produkters livslängd och dammkoncentration i fabriksluft (Aitchison och Brown, 1957, kap 1; Johnson och Kotz, 1970, kap 14).

Från alkoholpreventiv synpunkt har totalkonsumtionsmodellen, som nämnts, haft stor betydelse för utformningen av alkoholpolitiska program. Detta har varit

• Sida 137
•  Original

fallet såväl i Sverige som i andra länder. Det alkoholskadeförebyggande budska- pet är enkelt: Totalkonsumtionen i en befolkning bestämmer i hög grad hur många högkonsumenter det finns, vilket i sin tur i hög grad bestämmer skadornas omfattning. För att alkoholskadorna skall minska måste den totala konsumtionen minska.

De centrala idéerna i modellen sammanfattas i WHO-rapporten (s 44—45) på följande sätt:

0 En påtaglig ökning av medelkonsumtionen följs med stor sannolikhet av en ökning av antalet högkonsumenter. Om en regering syftar till att minska antalet högkonsumenter kan detta sannolikt uppnås om den är framgångsrik i att minska den totala alkoholkonsumtionen. Ju mer totalkonsumtionen sänks, desto säkrare kan regeringen vara på att antalet högkonsumenter också mins- kar.

. En ökning av antalet högkonsumenter betyder som regel en ökning av den alkoholrelaterade dödligheten. Inom alkoholområdet har den lognormala fördelningen under senare år diskute- rats av framför allt kanadensiska, finska och norska forskare. Man har prövat Ledermanns antaganden, försökt skatta antalet högkonsumenter med utgångs- punkt i totalkonsumtionen och diskuterat de alkoholpreventiva slutsatserna av konsumtionsfördelningens form. Det är framför allt tre frågor som forskarna försökt besvara och som har betydelse för vilka modellens alkoholpreventiva konsekvenser är: 1) Hur ser fördelningarna uti verkligheten jämfört med vad Ledermann antog? 2) Finns det något samband mellan totalkonsumtionen i ett samhälle och antalet högkonsumenter och hur ser i så fall detta samband ut? 3) Finns det något samband mellan totalkonsumtionen och skadorna i ett sam- hälle?

Fördelningens form

Sedan Ledermann publicerade sina arbeten har en mängd undersökningar till- kommit, i vilka konsumtionsfördelningar har redovisats. Skog (1980a, 1983a) konstaterar att dessa ger stöd åt Ledermanns antagande att en konsumtionsfördel- ning är mycket sned. Men flertalet avviker betydligt från den lognormala fördel- ningen. Avvikelserna går åt samma håll och innebär att ”svansen” är smalare i verkligheten. Det finns inte så många ”högkonsumenter” som den lognormala fördelningen förutsäger. Skog påpekar emellertid att högkonsumenter och alko- holister är överrepresenterade i bortfallet och att en del högkonsumenter kan ha angett en för låg konsumtion (Skog, 1983a, s 19—20). Att det finns så många undergrupper som har olika konsumtionsmönster (män, kvinnor, yngre, äldre) och att dessa skiljer sig åt från land till land talar enligt Skog ändå för att bortfall

• Sida 138
•  Original

och underrapportering inte är hela förklaringen till avvikelserna (Skog, 1985a, s 15; 1985b).

Skog har också redovisat en grundlig genomgång av Ledermanns teori och påtalat flera märkliga antaganden (Skog 1982a). De slutsatser som han drar efter sina genomgångar och analyser sammanfattar han på ungefär följande sätt: Var- ken data från konsumtionsundersökningar eller teoretiska argument ger något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens fördelning har exakta matema— tiska egenskaper. De data som finns avviker i flera fall från lognormalitet, även om avvikelsen sällan är ”dramatisk” (Skog, 1983a, s 32).

Med utgångspunkt i forskningsresultaten går det i dag således inte att hävda att Ledermann hade helt rätt när han antog att alkoholkonsumtionen var lognormalt fördelad.

Sambandet mellan totalkonsumtionen i ett samhälle och andelen högkonsumenter

Det är således helt klart att alkoholkonsumtionens fördelning inte har de matema— tiska egenskaper som Ledermann antog. Det går inte att dra några slutsatser från teorin om hur sambandet mellan totalkonsumtionen (medelkonsumtionen) och andelen högkonsumenter exakt ser ut. Det går inte heller på grundval av den teoretiska fördelningen att med säkerhet sluta sig till hur andelen högkonsumen- ter exakt påverkas av förändringar i medelkonsumtionen. Det är däremot möjligt att ta reda på hur verkligheten ser ut. Vilka samband mellan totalkonsumtionen och andelen högkonsumenter har undersökningarna kunnat påvisa?

Skog (1985a) studerade sambandet mellan medelkonsumtionen och andelen högkonsumenter genom en analys av fördelningarna från 25 undersökningar från sammanlagt 11 olika länder. Han konstaterade att det finns en påtaglig likhet mellan fördelningarna i grupper som har samma medelkonsumtion, utan att fördelningarna för den skull är identiska. En hög medelkonsumtion i en befolk- ning innebär att det finns fler konsumenter i varje konsumtionsgrupp än vad det gör i en befolkning med låg medelkonsumtion. En ökande medelkonsumtion tycks innebära att hela befolkningen rör sig uppåt längs konsumtionsskalan. Härigenom kommer andelen hö gkonsumenter att öka med ökande medelkonsum- tion.

Att det förhåller sig så är inte uttryck för något enkelt orsak—verkan-samband utan snarare olika uttryck för samma sak, nämligen dryckeskulturen. Det går inte att säga att det ena orsakar det andra, lika lite som man kan säga att kroppsläng- den orsakar kroppsvikten eller att kroppen blir tyngre på grund av att den blir längre (Skog, 1985a, s 22—24).

Sammanfattningsvis kan man alltså konstatera att en av Ledermanns centrala teser har fått ett betydande stöd: Det finns ett påtagligt samband mellan medel— konsumtionen och andelen högkonsumenter i en befolkning.

• Sida 139
•  Original

Sambandet mellan totalkonsumtion och skador

Avgörande för om totalkonsumtionsmodellen skall ha någon alkoholskadeföre- byggande giltighet ärinte hur fördelningen exakt ser ut. Avgörande är inte heller hur sambandet mellan totalkonsumtionen och andelen högkonsumenter exakt ser ut. Det avgörande är istället självfallet att det finns ett samband mellan totalkon- sumtionen och antalet högkonsumenter och mellan totalkonsumtionen och ska- defrekvensen i ett samhälle. Hur påverkar totalkonsumtionen i en grupp (i ett land, en delstat eller liknande) skadorna i samma grupp?

De undersökningar som gjorts redovisar oftast sambandsberäkningar. Hur starkt ett samband är uttrycks ofta som en korrelation. En korrelation ligger mellan - 1,0 (: mycket starkt negativt samband) och + 1,0 (= mycket starkt positivt samband). Korrelationer nära 0,0 innebär att det inte finns något samband alls. Ett positivt samband innebär, i detta fall, att alkoholkonsumtionen och dödligheten ökar eller minskar på samma gång.

De undersökningar som finns att tillgå för att belysa samband är av olika slag. I en del jämför man skadorna i grupper med olika hög konsumtion. Problemet med denna typ av undersökningar är att det ofta är andra faktorer som bestämmer skillnader mellan grupper och att det härigenom är mycket svårt att avgöra vad det är som en korrelation beror på eller varför en korrelation ligger nära noll.

I andra undersökningar har men jämfört konsumtionen och skadorna i samma grupp under ett antal år. Om det finns ett samband bör såväl konsumtionen som skadorna variera, även om en viss fördröjning ibland kan förutsättas (s.k. ”time— lag”).

Slutligen finns det också experimentliknande studier i vilka man försöker se vad som händer när konsumtionen drastiskt och abrupt ökar eller minskar.

I det följande kommer resultaten från undersökningar av samband mellan alkoholkonsumtion och dödlighet att redovisas diagnos för diagnos. Framför allt dödligheten i levercirrhos (skrumplever) men även vissa andra diagnoser har undersökts. Undersökningar av sambandet mellan medelkonsumtion och sjuklig- het och olyckor redovisas därefter. Sist följer en genomgång av det fåtal under- sökningar som publicerats om sambandet mellan medelkonsumtion och sociala skador.

Resultaten från undersökningar av ett antal s.k. naturliga experiment redovisas tillsammans sist i detta avsnitt.

Dödlighet

Dödlighet i levercirrhos (skrumplever) a) Undersökningar som jämför olika befolkningar Sambandet mellan den totala alkoholkonsumtionen och dödligheten i levercirr- hos har undersökts genom jämförelser mellan olika län och olika länder och mellan delstater i USA och Kanada.

• Sida 140
•  Original

I Sverige har sambanden mellan alkoholförsäljningen och levercirrhosdödlig- heten bland män beräknats för länen under fem år mellan 1965 och 1977 (Hell- mark et al, 1980). Den lägsta korrelationen är 0,77, den högsta 0,89.

En mycket omfattande och tidig studie har presenterats av Popham (1970). Korrelationer redovisas i denna bl.a. för 9 provinser i Kanada (för år 1955), 23 departement i Frankrike (1950), 11 länder (1956) och staterna i USA (för 1939, 1944, 1950 och 1957). Korrelationema ligger mellan 0,61 och 0,86.

Schmidt (1977) beräknade en korrelation på 0,94 mellan medelkonsumtionen under åren 1968—1970 och levercirrhosdödligheten 1972. Data från 20 länder ingick. För provinserna i Kanada var motsvarande samband 0,82 för år 1971.

Whitlock (1974) redovisar samband mellan total alkoholkonsumtion och le— vercirrhosdödlighet på omkring 0,80, beräknat på uppgifter från 38 länder. Det är framför allt konsumtionen av vin som har betydelse för sambandet. Korrelationer beräknade på siffror från delstaterna i USA ligger på ungefär samma nivå.

En undersökning med siffror från slutet av 1970-talet från 32 länder visar starka samband (Hackl, 1982). För delstaterna i USA redovissas korrelationer från åren 1970—1977 kring O,50—0,65 (Wilson, 1984.

Data från kommunerna (counties) i Pennsylvanien ger en korrelation på 0,45 (Donnelly, 1978).

b) Undersökningar av utvecklingen över tid Att levercirrhosen i ett land ökar när den totala konsumtionen ökar och minskar när den totala konsumtionen minskar finns det många undersökningsresultat som vrsar.

I Sverige ökade alkoholförsäljningen med 28 procent mellan 1965 och 1977. Under samma tid ökade levercirrhosdödligheten bland män över 20 år med 129 procent (Hellmark et al, 1980). Korrelationen mellan de båda sifferseriema (räknat på uppgifter enbart från åren 1965, 1968, 1971, 1974 och 1977) är 0,94. Efter hänsynstagande till trendeffekter blir den 0,32.

Mellan 1976 och 1982 minskade försäljningen i Sverige med 17 procent. Mellan 1979 och 1982 minskade dödligheten i levercirrhos med 28 procent bland män och med 29 procent bland kvinnor (Romelsjö och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985).

Från Danmark redovisar Prytz och Skinhöj (1981) en undersökning av perio- den 1965—1978. Under dessa år ökade alkoholkonsumtionen från 6 till 12 liter. Under samma period tredubblades levercirrhosdödligheten bland ungdomar och medelålders män.

I en senare undersökning från Danmark (Petersen och Thorsen, 1985) konklu— deras att en ökning av alkoholkonsumtionen med 1 liter alkohol 100 procent (per person över 14 år) medför en ökning av levercirrhosdödligheten med 1,3 per 100 000 män.

I en undersökning av Popham (1970) redovisas korrelationer räknade över tid för olika länder och för provinserna i Kanada. Totalt redovisas 15 sådana korrela— tioner. Den lägsta positiva korrelationen är 0,45 och gäller Sverige för perioden

• Sida 141
•  Original

1926—1956. Högst ligger Kanada, som för åren 1927—1960 visar en korrelation på 0,88. Enligt en undersökning av Seeley (1960) är korrelationen 0,96 för perioden 1921—1956. Senare redovisade Schmidt (1977) en korrelation för Ontario för åren 1932—1973 på 0,97.

1 Skottland skedde en 11—procentig minskning av alkoholkonsumtionen mel— lan 1979 och 1982. Denna följdes av en minskning av levercirrhosdödlighet med 4 procent (Kendell, 1984). Korrrelationen för perioden 1970—1982 mellan medel— konsumtionen och dödligheten i levercirrhos var 0,83. Från Australien redovisar Smith och Burvill (1985) signifikanta samband för perioden 1971—1982 mellan männens konsumtion av öl, vin samt totalt å ena sidan och levercirrhosdödligheten å den andra. För kvinnornas del är sambanden inte signifikanta. Smart (1987) undersökte utvecklingen mellan 1974 och 1983 i några Kana- densiska provinser. I Quebec minskade konsumtionen under dessa år med 10,5 procent och dödlighet i leversjukdom (inklusive cirrhos) med 31,4 procent. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och dödligheten i leversjukdo- mar med 28,1 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent medan dödligheten i leversjukdomar minskade med 2,2 procent. Från åren 1970—1977 redovisar Wilson (1984) en årlig försäljningsökning i USA på 0,7 procent och en årlig ökning av alkoholrelaterad cirrhosdödlighet på 2,6 procent, medan den totala levercirrhosdödligheten minskade med 1,5 procent. Av de studerade länderna är det främst Storbritannien som avviker från den bild som flertalet undersökningar annars ger av ett positivt och starkt samband mellan totalkonsumtionen och levercirrhosdödligheten. Även Holland har förts fram som ett exempel på att något samband inte föreligger. Undersökningen av Petersen och Thorsen (1985) visar att i huvudsak andra faktorer än alkohol tycks bestämma dödligheten i levercirrhos bland kvinnor i Danmark. För Storbritannien har ett starkt negativt samband (på -0,68) redovisats. Vid en närmare analys kunde dock Skog (l980c) visa, att detta negativa samband beror på att levercirrhosen ”släpar efter”. Storbritannien hade en 30-årig konsumtions- minskning under första hälften av 1900-talet. Denna minskning ledde till en minskning av antalet levercirrhosdödsfall också sedan konsumtionsminskningen upphört. Tar man hänsyn till denna ”time-lag” erhålles en korrelation som i likhet med övriga länders är positiv och hög. I Holland ökade konsumtionen från ca 3 liter (100 procent) 1950 till ca 12 liter 1979, dvs. 4 gånger. Dödligheten i levercirrhos ökade också under samma tid, men ökningen motsvarade endast en fördubbling (de Lint, 1981). Samtidigt visar många länder med en mindre konsumtionsökning en snabbare ökning av lever- cirrhosen än Holland. de Lint drar slutsatsen att det inte för Hollands del är möjligt att dokumentera en effekt på dödligheten i levercirrhos till följd av en kraftigt ökad totalkonsumtionen. Trots de redovisade undantagen ger forskningen en i det närmaste samstäm— mig bild av ett positivt samband mellan totalkonsumtionen och dödlighet i lever-

• Sida 142
•  Original

cirrhos. Det kan förefalla märkligt att förändringar i medelkonsumtionen så snabbt kan resultera i förändringar i levercirrhosdödligheten, eftersom det krävs flera års drickande för att en person skall dö i denna sjukdom. Skog (1984) har dock kunnat visa att det inte behöver ligga någon motsägelse i detta. Också de som har allvarligt skadad leverfunktioner påverkas av konsumtionsförändringar. En minskad konsumtion bland dessa ger omedelbart utslag i en ökad överlevnad, en ökad konsumtion i en ökad dödlighet. Som erfarenheterna från Storbritannien visar kan emellertid denna omedelbara effekt ”maskeras” av den långsiktiga effekten.

Dödlighet i pankreatit (bukspottkörtelinflammation)

Som framgått av föregående avsnitt minskade försäljningen i Sverige med 17 procent mellan 1976 och 1982. Dödligheten i pancreatit minskade mellan 1979 och 1982 med 30 procent bland män och med 36 procent bland kvinnor (Romels— jö och Ågren, 1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985).

Från undersökningen i Skotland redovisas för perioden 1970—1982 en kome- lation på 0,75 mellan medelkonsumtionen och dödlighet i pancreatit (Kendell, 1984).

Dödlighet i cancer I den tidigare nämnda undersökningen av länen i Sverige (Hellmark et al, 1980) redovisas korrelationer mellan alkoholförsäljning och cancer på mellan -O.20 och +0,37.

Popham, Schmidt och Israelstam (1984, s 170—171) redovisar i en översikt undersökningar som visar på samband kring 0,4—0,8 mellan alkoholförsäljning och dödlighet i cancer i struphuvudet (larynx), munhålan (cavum oris) och matstrupen (esofagus). Enligt en av de redovisade undersökningarna försvinner sambandet mellan alkoholförsäljning och cancer i struphuvud och munhåla när hänsyn tas till cigarettförsäljningen.

En undersökning av kommunerna i 6 delstater i USA visar positiva samband för män mellan alkoholkonsumtion och dödlighet i cancer i munnen (Blot och Fraumeni, 1977) men inte mellan alkoholkonsumtion och cancer i bukspottkör— teln (Blot, Fraumeni och Stone, 1978).

Från Skotland redovisar Kendell (1984) ett samband mellan medelkonsumtio- nen under åren 1970—1982 och dödlighet på grund av cancer i matstrupen på 0,73.

Tuyns och Pequignot (1988) undersökte 6 provinser (belägna i Italien, Spa- nien, Schweitz och Frankrike). Medelkonsumtionen spelade en stor roll för cancer i övre delen av struphuvudet (larynx) och nedre delen av svaljet (hypopha- rynx). För cancer i nedre delen av struphuvudet hade rökning och alkoholkon- sumtion en samverkande, multiplikativ effekt.

I en undersökning av 46 prefekturer i Japan (Kono och Ikeda, 1979) redovisas korrelationer för män mellan konsumtion av shochu och cancer i matstrupen på 0,27, mellan konsumtion av whisky och cancer i matstrupen på 0,22, mellan konsumtion av vin och cancer i ändtarmen på 0,45 samt mellan konsumtion av

• Sida 143
•  Original

shochu och prostatacancer på 0,50. Sambanden kvarstod när hänsyn togs till urbaniseringsgrad och rökning.

En undersökning med data från 24 länder från åren 1950—1967 visar att bl.a. hög alkoholkonsumtion (räknat utifrån kaloriintag) har samband med canser i mun, svalg och matstrupe (Yanai et al, 1979).

För delstaterna i USA redovisar Breslow och Enström (1974) korrelationer över 0,60 för män mellan spritförsäljning och cancer i matstrupe, tjocktarm och blåsa, mellan vinförsäljning och cancer i matstrupe, struphuvud och blåsa och mellan ölförsäljning och cancer i matstrupe, mage, tjocktarm och ändtarm. För kvinnorna redovisas korrelationer över 0,60 mellan spritförsäljning och cancer i bukspottkörtel och bröst och mellan ölförsäljning och canceri tjocktarm, ändtarm och bröst. Som jämförelse kan nämnas korrelationen mellan cigarettförsäljning och lungcancer, som är 0,59 för män och 0,63 för kvinnor.

Enligt Tuyns, Pequinot och Abbatuci (1979) är det konsumtionen av starksprit som har samband med cancer i matstrupen. I studierna av sambandet mellan totalkonsumtion och cancer har som regel ingen hänsyn tagits till starkspritens andel av konsumtionen.

Dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar Den tidigare nämnda länsundersökningen i Sverige, med data från fem år mellan 1965 och 1977 (Hellmark et al, 1980), redovisar korrelationer mellan alkoholför- säljning och ischemisk hjärtsjukdom på mellan -0,06 och 0,20.

En översikt över forskningen om alkohol och förekomsten av ”ischemic heart disease” (hjärtsjukdom på grund av dålig blodtillförsel) visar ofta på negativa samband med totalkonsumtionen, dvs. att dödligheten i denna dignos i allmänhet är lägre i länder med en hög än med en låg totalkonsumtion (Schmidt och Popham, 1981; Ashley, 1984). Flertalet av de redovisade korrelationerna ligger i intervallet —0,65 — —0,40 (Ashley, 1984, s 103).

Schmidt och Popham (1981) redovisar negativa korrelationer från tidsserier från 6 länder och positiva från 13 länder.

Sambandsstudier över tid mellan totalkonsumtionen och dödlighet i ”ischernic heart disease” visar inget enhetligt mönster (Ashley, 1984). Såväl positiva som negativa korrelationer av varierande styrka förekommer. Efter en analys av norska tidsserier, som är positivt korrelerad, kan Skog (l983b) visa att sambandet snarare är negativt.

Dödlighet i alkoholism, alkoholberoende, alkoholpsykos och alkoholförgiftning

I Sverige minskade som nämnts alkoholförsäljningen med 17 procent mellan 1979 och 1982. Den totala dödligheten i alkoholism, alkoholpsykos och alkohol- förgiftning minskade däremot inte under dessa år. Detta har antagits bero på bl.a. att dödligheten i dessa diagnoser ofta gäller grava alkoholmissbrukare och att dessa inte skulle ha förmåga att reducera sin konsumtion (Romelsjö och Ågren,

• Sida 144
•  Original

1985; Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985). Någon diagnosförskjutning från levercirrhos till t.ex. alkoholism tycks inte ha skett (Romelsjö, 1987).

Bilden är dock inte entydig. I åldersgruppen 15—24 år minskade dödligheten i dessa diagnoser bland män med 44 procent. Kvinnorna är så få att siffrorna blir allt för osäkra. I åldersgruppen 25—44 år minskade dödligheten med 5 procent bland män och 6,6 procent bland kvinnor. Den tidigare konstaterade frånvaron av effekt av den minskade alkoholförsäljningen på alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning bestäms främst av en ökad dödlighet i gruppen över 64 år (Romelsjö, 1987).

I Quebec minskade konsumtionen mellan 1974 och 1983 med 10,5 procent och dödligheten i alkoholberoende med 5,6 procent, medan dödligheten i alko- holförgiftning (from ”toxic effects and accidental poisoning”) inte förändrades. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent. Dödligheten i alkoholberoende minskade med 39,5 procent. Däremot ökade dödligheten i alkoholforgiftning med 10 procent. I Alberta ökade konsumtionen med 9,5 procent och dödligheten i alkoholförgiftningen med 66 procent medan dödligheten i alkoholberoende minskade med 54,6 procent (Smart, 1987).

Den totala dödligheten Romelsjö, Ågren och Johansson (1985) konstaterar i sin studie av alkoholrelate- rad dödlighet att den generella nedgången i dödligheten i åldersgruppen 30—64 år i Stockholms län till en del beror på nedgången i dödligheten i skrumplever.

Undersökningen av länen i Sverige (Hellmark et al, 1980) redovisar korrela- tioner mellan alkoholförsäljningen och den totala dödligheten på mellan 0,30 och 0,57.

1 en ”klassisk” undersökning av Bandel med data från Bayern mellan 1867 och 1913 framkommer ett mycket påtagligt samband mellan konsumtionen av öl och dödligheten bland män mellan 40 och 69 år, jämfört med dödligheten bland kvinnor (Bruun et al, 1975).

Efter en genomgång av den totala dödligheten bland män i Norge drar Skog (1987) slutsatsen att denna inte påverkats av den ökade alkoholkonsumtionen men haft en påtaglig effekt på dödligheten i ett antal alkoholrelaterade sjukdomar (levercirrhos, alkoholism, alkoholpsykos, cancer i övre digestiv tract, cancer i bukspottkörteln och bukspottkörtelinflammation). Dödligheten bland män i dessa sjukdomar under åren 1931—1980 var 19,5 i genomsnitt. Enligt resultatet av en regressionsanalys kan 11,2 av dessa tillskrivas alkohol och resterande 8,3 andra orsaker.

Norström (1988b) undersökte sambandet mellan alkoholkonsumtion och död- lighet med data från bl.a. Sverige mellan 1861 och 1913. En ökning av medelkon- sumtionen med 1 liter ger en ökning av den manliga dödligheten med 1,2 procent.

• Sida 145
•  Original

Sjuk/ighet

Antalet vårdtillfällen i Stockholms lån på grund av bukspottkörtelinflammation och levercirrhos minskade med 30 procent respektive 20 procent mellan 1979 och 1982 (Romelsjö, Ågren och Johansson, 1985). Antalet vårdtillfällen på grund av alkoholism, alkoholpsykos och/eller alkoholförgiftning minskade med ca 10 pro- cent. Under samma tid minskade alkoholförsäljningen i länet med 6 procent (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, 1993).

En jämförelse mellan medelantalet utskrivningar 1978—1979 och 1983—1984 visar en minskning av levercirrhos med 39 procent bland män och med 20 procent bland kvinnor, av bukspottkörtelinflammation med 34 procent bland män och med 26 procent bland kvinnor. Antalet utskrivningar vid alkoholism minska— de med 18 procent bland män (Romelsjö, 1987).

I Finland fördubblades alkoholförsäljningen under perioden 1968—1975. Un- der samma tid ökade intagningar av män på grund av alkoholism 1,7 gånger, på grund av alkoholpsykos 2,1 gånger och på grund av bukspottkörtelinflammation 2,0 gånger. Motsvarande intagningar av kvinnor ökade 2,4, 2,3 och 1,4 gånger och alkoholförgiftning 1,9 gånger (Poikolainen, 1980). Antalet intagningar på grund av levercirrhos förändrades inte.

Från Skottland redovisar Kendell (1984) att en ll-procentig minskning av alkoholkonsumtionen mellan 1979 och 1982 följdes av en minskning av antalet förstagångsintagningar för alkoholberoende (alcohol dependence) med 19 pro- cent. Korrrelationen för perioden 1970—1982 mellan medelkonsumtionen och intagningar på grund av alkoholism var 0,87.

Som nämnts minskade konsumtionen i Quebec mellan 1974 och 1983 med 10,5 procent. Prevalensen av alkoholism minskade under samma tid med 32,6 procent. I Ontario minskade konsumtionen med 2,5 procent och alkoholism med 27,2 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent och alko- holförgiftning med 66 procent medan alkoholism minskade med 3,1 procent (Smart, 1987).

För perioden 1971—1982 visar en undersökning från Australien signifikanta samband för män mellan ölkonsumtion/total alkoholkonsumtion och sjuklighet i levercirrhos som l:a diagnos och för män och kvinnor mellan vinkonsumtion/to- tal alkoholkonsumtion och sjuklighet i levercirrhos som 2:a diagnos (Smith och

Burvill, 1985).

Olyckor

Från Norge redovisar Hauge (1982; 1988) data för åren 1946—1979 enligt vilka ett mycket starkt statistiskt samband mellan totalkonsumtionen och antalet förare som dödats eller skadats men där det inte är möjligt att visa att det är ett orsakssamband — en ökning av antalet fordon är troligen den viktigaste bakomlig- gande orsaksfaktom. Alkoholkonsumtionen i Danmark och andelen alkoholbe- tingade trafikolyckor, personskadeolyckor eller dödsolyckor under perioden 1930—1983 visar inte heller något påtagligt samband (Thorsen och Petersen,

• Sida 146
•  Original

1986). Å andra sidan visar en undersökning från Storbrittanien att alkoholförsälj- ningen förklarade 4,2 procent av trafikolyckornas varians mellan 1960 och 1972, medan körsträcka och väder (regn) förklarade 48,8 procent. En tidsserieanalys av data från Michigan redovisar också signifikanta samband, i detta fall mellan månadsförsäljningen (under 108 månader) av öl och vin och antalet alkoholrela- terade trafikolyckor under månaden därefter Wagenaar, 1984).

I en undersökning från Kanada (Ontario) kan Mann och Anglin (1988) visa att den årliga medelkonsumtionen mellan 1957 och 1983 hade betydelse för framför allt antalet dödsolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade, men också för det totala antalet singelolyckor och olyckor under natten med dödlig utgång.

Enligt en redovisning i Rapport 92 (Centralförbundet för alkohol-_och narko— tikaupplysning, 1992, s 81) finns det en påtaglig följsamhet mellan alkoholför- säljningen och andelen förare med misstänkt alkoholpåverkan av alla förare delaktiga i trafikolyckor med personskada. Kurvorna följer varandra såväl när försäljningen ökar som när den minskar, vilket talar för att det rör sig om ett reellt samband.

”Sociala skada:” Till de sociala skadorna har här förts fylleri, trafiknykterhetsbrott och våldsbrott.

En undersökning av kommunerna (counties) i Pennsylvanien redovisar en korrelation mellan försäljningen per invånare och fylleri på 0,5 (Donnelly, 1978). Även grad av urbanisering, rassammansättning och inkomst spelade in.

Sambandet mellan alkoholpåverkan och våldsbrott är väldokumenterat. När det gäller totalkonsumtionen visar Lenke (1989) att en förändring i denna med 1 liter leder till en förändring av antalet mord och dråp med ca 10 procent (beräknat på data från Sverige från åren 1870—1913 och 1921—1984.

I en studie av Norström (1988) framkommer statistiskt signifikanta samband mellan alkoholförsäljningen och självmord (räknat över tid) i Norge och i Sverige men inte i Danmark och i Finland.

Från Norge redovisar Skog (1986b) data som tyder på att alkoholrelaterad våldsam död ökat samtidigt som alkoholkonsumtionen ökat men att denna sam— variation döljs av en minskning av antalet ej alkoholrelaterade fall.

När det gäller sambandet mellan totalkonsumtionen och misshandelsbrott visar Lenke (1989) att ett sådant kan beläggas i Sverige, Finland, Norge och Frankrike men inte i Danmark . En tänkbar förklaring till denna skillnad är enligt Lenke att våld måste förekomma inte alltför sällan för att förändringar i totalkon— sumtionen skall ha någon effekt på våldsfrekvensen. Utvecklingen i Sverige efter 1977, med en minskande totalkonsumtion och en ökande frekvens av misshan- delsbrott, har att göra med att det är restaurangkonsumtionen som har den större effekten. Denna konsumtion har fortsatt att öka också efter 1977 och därigenom motverkat effekten av den minskande totalkonsumtionen.

• Sida 147
•  Original

Undersökningar av utvecklingen över tid I den tidigare redovisade undersökningen från Norge (Hauge, 1982; 1988) av perioden 1946—1979 kunde inget orsakssamband påvisas mellan totalkonsumtio— nen och antalet personer som dömts för trafiknykterhetsbrott.

Kendell (1984) visar att en ll-procentig minskning av alkoholkonsumtionen mellan 1979 och 1982 följdes av en minskning av antalet fylleri med 16 procent och av rattonykterheten med 7 procent. Korrrelationer beräknade för perioden 1970—1982 visade på ett samband mellan medelkonsumtionen och fylleri på 0,93 och mellan medelkonsumtionen och trafiknykterhetsbrott på 0,70.

Smarts (1987) undersökning visar, för perioden mellan 1974 och 1983, att konsumtionen i Quebec under dessa år minskade med 10,5 procent. Trafiknykter- hetsbrotten i Quebec minskade med 34,4 procent. I Ontario minskade konsumtio— nen med 2,5 procent och trafiknykterhetsbrotten med 14,6 procent. I Alberta däremot ökade konsumtionen med 9,5 procent och trafiknykterhetsbrotten med 53,4 procent.

I fråga om ”sociala” konsekvenser (fylleri, rattfylleri) konkluderar Mäkelä (1978) efter en genomgång av forskningen att det finns viktiga kulturella skillna- der i förekomsten av sociala konsekvenser av drickande som är orelaterade till medelkonsumtionen.

Sambanden belysta genom s.k. naturliga experiment

Den forskningsmetod som använts bestämmer till viss del den vikt som resultaten kan tillmätas. Mest problematiska är sådana undersökningar som redovisar korre- lationer mellan t.ex. totalkonsumtionen och mått på alkoholskador i ett antal länder eller i på annat sätt avgränsade befolkningar. Sådana korrelationer — antingen de visar på samband eller frånvaro av samband — innebär alltid stor osäkerhet vid tolkningen. Det är svårt att avgöra om ett samband är ett orsakssam- band eller om det är andra förhållanden som spelat in. Också när det gäller korrelationer beräknade på tidsseriedata uppkommer tolkningsproblem, särskilt om utvecklingen gått åt ett och samma håll under de år på vilka korrelationberäk- ningarna bygger.

Här har dock metodutvecklingen under senare år gjort stora framsteg och slutsatserna från undersökningar som använder tidsserieanalysmetodik är klart säkrare än resultat som endast bygger på produktmomentkorrelationer.

Metodiska problem i samband med korrelationsberäkningar mellan alkohol— konsumtion och hjärtsjukdom har diskuterats av bl.a. Skog (1983b) och Gru— chow, Rimm och Hoffmann (1983).

Det bästa sättet att ta reda på om en viss åtgärd har någon effekt är oftast att pröva den i ett experiment. Detta är sällan möjligt. Men det finns, som redan framhållits, några undersökningar som redovisar data från vad som närmast kan beskrivas som ”naturliga experiment” eller ”kvasiexperiment” (Campbell och

• Sida 148
•  Original

Stanley, 1963). Abrupta och avgjorda förändringar i den ”variabel” som antas ha effekt på något annat gör det i allmänhet lättare att dra slutsatser om sambandens karraktär. Resultaten från sådana undersökningar måste därför som regel tillmä- tas stor betydelse.

Alkoholrestriktioner i samband med krig Under de båda världskrigen minskade konsumtionen av alkohol mycket markant i många länder. Minskningen följdes av en mycket snabb och påtaglig nedgång i dödligheten i levercirrhos. Enligt en artikel av Ledermann och Tabah var ned— gången av dödligheten i Bretagne-Normandie till följd av den minskade alkohol- konsumtionen så kraftig att den kompenserade den ökning av dödligheten bland områdets invånare som orsakades av kriget (Skog, 1979).

I Storbritannien minskade konsumtionen av sprit från ca 32 000 gallons 1914 till ca 15 000 gallons 1918. Vinkonsumtionen minskade under motsvarande tid från 11 000 till 7 000 gallons och ölkonsumtionen från 1 230 miljoner till 460 miljoner gallons (Smart, 1974). Man hade bl.a. infört bestämmelser som innebar kortare försäljningstider, lägre alkoholhalt och förbud mot alkoholförsäljning på kredit. Mellan 1915 och 1918 minskade antalet fylleridomar från 136 000 till 29 000 och antalet dödsfall i levercirrhos från 152 till 56 per 1 miljon.

Alkoholrevolutionen i Danmark 1917 Den danska ”alkoholrevolutionen” 1917 började med ett totalförbud mellan den 27 februari och 26 mars. Totalförbudet följdes av mycket kraftiga höjningar av priset på starksprit (akvavit). Före förbudet kostade en liter 90 öre. Den 26 mars höjdes det till 2.40 och den 1 januari 1918 till 11 kronor, i huvudsak till följd av att skatten höjdes (Nielsen, 1965; Lambert, 1965). Produktionen av sprit minska- de från 5,1 liter per person och år 1916 till 2,5 liter 1917 och 1,1 liter 1918. Den varierade sedan kring 2 liter fram till 1932. Konsumtionen av öl var före 1917 omkringt 32 liter per person och år. 1918 höjdes priset från 15 till 24 öre och konsumtionen gick ner från 32 till 21 liter. Under de båda följande åren ökade konsumtionen från 21 till 48 liter trots att priset höjdes upprepade gånger. Orsa- ken till detta antogs vara den mycket markanta ökningen av spritpriset mellan 1917 och 1918 och en konsekvent förändring av alkoholvanoma från sprit till öl (Nielsen, 1965).

Vid Köpenhamns kommunehospital minskade mellan 1916 och 1918 antalet fall av alkoholism från omkring 200 till under 50, antalet delirium tremens från omkring 300 till under 30 och antalet fall av alkoholförgiftning från omkring 150 till under 100. Även andra alkoholsjukdomar (Korsakow, hallucinos och epilepsi) minskade (Lambert, 1965; Strömgren, 1967). En redovisning av antalet fall av delirium tremens månad för månad under 1917 visar att minskningen skedde i huvudsak mellan februari och mars och mellan mars och april, dvs. i anslutning till prishöjningen (Nielsen, 1965).

• Sida 149
•  Original

Alkoholrevolutionen i Finland 1969

Också den liberalisering av alkoholpolitiken som skedde i Finland 1969 innebar en experimentliknande situation. Den medförde ”fri” försäljning av mellanöl, fler systembutiker, fler restauranger med alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och längre öppethållande.

”Alkoholexperimentet” medförde en betydande ökning av alkoholkonsumtio— nen och av alkoholskadorna. En redovisning för utvecklingen lämnas i avsnitt 2.6.

Förbudstiden i USA

Förbudstiden i USA erbjuder ett annat exempel på att levercirrhosdödligheten minskar när totalkonsumtionen minskar. Enligt J olliffe och Jellinek (1942) mins- kad levercirrhosdödligheten med 42 procent under perioden 1916—1920, dvs. de år de totalförbud successivt infördes i allt fler delstater i USA. Den totala dödlig— heten minskade samtidigt med 7 procent. Under perioden 1932—1940 å andra sidan, då alkoholförsäljningen gradvis återhämtade sig, ökade levercirrhosdöd— ligheten med 19 procent medan den totala dödligheten minskade med 1 procent.

Strejker

Strejker bland personal som distribuerar eller säljer alkoholdrycker leder, om strejken inte är mycket kortvarig, till en minskad konsumtion i befolkningen och därigenom en möjlighet att avläsa effekten på olika typer av skador. Genom att det rör sig om kortvariga förändringar av totalkonsumtionen kan eventuella effekter förväntas endast på de akuta skadorna.

Strejker har förekommit och studerats i bl.a. Sverige (1963), Finland (1972 och 1985), Norge (1978) och i Kanada (1975).

Strejken i Sverige gällde tjänstemän och arbetsledare vid AB Vin- och Sprit- centralen och pågick i ca två månader. Under den period då strejkens effekter var som mest påtagliga minskade antalet omhändertaganden för fylleri med ca 50 procent i Stockholm, 33 procent i Göteborg och 53 procent i landet i övrigt med undantag av Malmö, där en svag ökning skedde (Fredriksson, 1965). Andelen alkoholpåverkade olycksfall vid en akutmottagning var 12 procentenheter lägre (Goldberg et al, 1965). Olycksfallsfrekvensen vid ett större företag låg under strejken ca 40—50 procent under den normala för de närmast föregående åren (Garlind, 1965).

Strejken i Finland 1972 gällde personalen vid Alkos butiker och varade i drygt 1 månad. Under strejken minskade antalet fylleriomhändertaganden (arrestering- ar) med ca hälften, antalet fall av misshandel med mellan 20 procent och 25 procent och antalet fall av rattonykterhet med mellan 10 procent och 15 procent (Mäkelä, 1980).

Strejken 1985 hade för flertalet knappast alls någon inverkan på vare sig inköps— eller konsumtionsvanor (Simpura, Österberg och Haavisto, 1986).

Strejken i Norge 1978 varade i två månader och bedömdes ha lett till en reduktion av tillförseln av alkoholdrycker med ca 15 procent (Horverak, 1983a;

• Sida 150
•  Original

Horverak och Nordlund, 1983b). Med beaktande av ett tillskott från den privata lagerhållningen bedömdes alkoholkonsumtionen ha minskat med mellan 5 pro— cent och 10 procent. Antalet sjukhusbehandlade olyckor minskade, antalet alko— holpositiva blodprov var lägre (Reigstad, Reikeraas och Lunde, 1983), antalet omhändertaganden för fylleri, antalet ”husbråk” och antalet inläggningar på tillnyktringsenheter minskade (Horverak, 1983c; 1983d). Resultaten tolkas så att strejken endast hade obetydliga följdverkningar för befolkningen i stort men att gruppen alkoholmissbrukare påverkades i förhållandevis större utsträckning.

Vid två strejker i Kanada 1975 undersöktes effekten på fylleri och rattfylleri. Den ena tycks ha haft effekt på antalet fyllerifall men inte på antalet rattfylleri. Den andra tycks inte ha haft någon inverkan varken på fylleri eller rattfylleri (Smart, 1976b).

• Sida 151
•  Original

De alkoholpolitiska restriktionernas effekter

Inledning

Att alkohol under många år uppfattats som ett påtagligt hot mot samhället och individen framgår av de många försök som gjorts att påverka drickandet. De mest genomgripande åtgärderna genomfördes i början av 1900-talet och möjliggjordes troligen genom att minnet av 1800-talets höga alkoholkonsumtion och de skador denna medförde levde kvar. I många länder (Finland, Norge, Island, USA, Kana- da) infördes totalförbud och i Sverige som bekant ett restriktionssystem med individuell inköpsbegränsning (motbok).

Totalförbuden försvann under mellankrigstiden eller efter andra världskriget och i Sverige ersattes motboken 1955 av ett försäljningsmonopol.

Sedan dess har flertalet alkohopolitiska åtgärder varit inriktade på att begränsa tillgängligheten och därigenom minska konsumtion och/eller missbruk och ska- dor. Detta är fallet såväl i Sverige som i många andra länder. Svensk alkoholpoli- tik utnyttjar i hög grad olika restriktioner som begränsar alkoholens tillgänglig- het. Restriktionerna kan gälla vissa grupper av befolkningen eller befolkningen i sin helhet, t.ex. åldersgränser för rätten att köpa alkoholdrycker eller begränsning av öppethållandetiden.

En annan åtgärd som också kan sägas begränsa tillgängligheten är prissätt- ningen. Genom höga skattesatser minskas alkoholdryckemas ”ekonomiska till— gänglighet”.

Den totala konsumtionen kan naturligtvis ses som ett uttryck för tillgänglighe- ten. Ju högre den totala konsumtionen är, desto oftare ställs alkohol på bordet när människor träffas. Det är mot denna bakgrund enkelt att konstatera att till gänglig— heten har betydelse för missbruk och skador. Men det finns också ett antal undersökningar som direkt gäller sambandet mellan tillgänglighet och missbruk eller skador och som härigenom i sig är relevanta för en bedömning av tillgäng- lighetens alkoholpreventiva roll, alldeles oberoende av hur alkoholkonsumtionen fördelar sig i en befolkning.

Forskningen om de tillgänglighetsbegränsande åtgärdemas effekter har gällt många olika förhållanden, bl.a. konsumtion, högkonsumtion, missbruk och vissa skador. Förhållandevis många undersökningar har gällt effekter på antalet trafik— olyckor i samband med ändrade åldersgränser för rätten att köpa alkohol.

Att alkohol finns tillgängligt är självfallet en nödvändig förutsättning för alkoholkonsumtion, alkoholmissbruk och alkoholskador. Alkoholens tillgänglig- het varierar mellan olika tidpunkter och kulturer, mellan olika personer och

• Sida 152
•  Original

mellan olika tillfällen för en och samma person. Tillgängängligheten bestäms inte bara t.ex. av hur långt man har till försäljningsstället utan också av hur ofta alkoholdrycker ställs på bordet bland människor man umgås med.

Giesbrecht och Conroy (1987) redovisar följande fem typer av tillgänglighet: 1) Ekonomisk, dvs. realpriset på alkoholdrycker eller priset i relation till priset på andra varor; 2) Geografisk, dvs. lokalisering av försäljnings— och serveringsstäl— len; antalet sådana ställen i relation till befolkningen; 3) Tidsmässig, dvs. på vilka dagar och under vilka tider som försäljning och servering pågår; 4) Demografisk, dvs. begränsningar av rätten att göra inköp eller att bli serverad beroende på ålder eller beroende på annan kategoritillhörighet, t.ex. att man är alkoholpåverkad eller sitter i fängelse; 5) Social och kulturell, dvs. omfattningen av de situationer och tillfällen vid vilka alkohol är accepterat och används.

I detta avsnitt redovisas den forskning som har gjorts med anknytning till tillgänglighetens betydelse, för att se vilken effekt de tillgänglighetsbegränsande restriktionema har på konsumtion, missbruk och skador.

Effekter av pris

Priset på alkoholdrycker och inkomsten bestämmer det som Giesbrecht och Conroy (1987) kallar ekonomisk tillgänglighet.

Alkoholdrycker är handelsvaror som konkurrerar på varumarknaden med andra varor. Likt andra produkter är de priskänsliga. Försäljningen ökar när priset minskar i relation till priset på andra varor och när priset ökar minskar försälj- ningen (Holder, 1987b). Inom ekonomisk teori spelar efterfrågan på produkter och efterfrågans känslighet för pris- och inkomstförändringar en central roll. Efterfrågeanalyser är vanliga vid de statistiska institutionerna.

Också inom alkoholområdet har en del forskning ägnats åt efterfrågeanalyser. Dels har det gällt att med hjälp av pris- och inkomstförändringar försöka förklara förändringar i konsumtionen, dels att se i vad mån man med hjälp av priset (skatten) kan påverka alkoholkonsumtionens storlek och alkoholskadomas om- fattning. Forskningsresultaten har sammanfattats av Olsson (1991a). Enligt den- na har pris och inkomst stort förklaringsvärde. R ligger ofta mellan 0,9 och 1,0. Undersökningarna har gett priselastitetsvärden som i runda tal ligger mellan —0,3 och —2,4 för sprit, mellan -0,1 och -1,7 för vin och mellan +0,2 och -3,0 för öl. Inkomstelasticiteten varierar i ungefär samma utsträckning.

Resultaten varierar således högst avsevärt. Denna variationen beror bland annat på de använda statistiska modellerna, kvaliteten hos använda data, alkohol- vanoma i det land de kommer från, vilka år data gäller och hur den ekonomiska situationen var under de år som omfattas. Variationen innebär att det är svårt att göra exakta förutsägelser om vad en viss förändring av priset leder till. Att prisförändringar leder till efterfrågeförändringar är däremot lätt att sluta sig till utifrån de undersökningsresultat som redovisas.

• Sida 153
•  Original

För en given alkoholdryck tenderar både priselasticitet och inkomstelasticitet att vara lägre ju viktigare drycken är, i betydelsen av hur stor andel den har av den totala alkoholkonsumtionen. I länder där öl dominerar är elasticitetema för öl låga, i länder där vin dominerar är elasticitetema för vin låga och i länder där sprit dominerar är elasticitetema för sprit låga. Ju större marknadsandelen är, desto lägre förefaller priselasticiteten vara (Maynard och Kennan, 1981).

För Sveriges del har undersökningar från senare år saknats. I ett nyligen publicerat utredningsbetänkande redovisas dock en undersökning av priselastici- teter beräknade på data från åren 1978—1988 (Alkoholskatteutredningen, 1991; Assarsson, 1991). Priselastciteten på starköl var -1,3, på folköl —1,2 och på spritdrycker och vin ungefär -O,9. Detta innebär att om priset höjs med 1 procent så minskar konsumtionen av starköl med 1,3 procent och konsumtionen av spritdrycker och vin med 0,9 procent.

Det finns också forskningsresultat som visar att priset har effekt på storkonsu- menters och missbrukares alkoholkonsumtion. Det finns också undersökningar som visar att priset påverkar frekvensen av sjukdomsfall i alkoholism, delirium tremens och alkoholförgiftning samt dödligheten i levercirrhos och trafikolyckor.

Ett exempel på prisets betydelse är från motbokens avskaffande 1955. Avskaf- fandet, som bl.a. motiverats av att antalet alkoholmissbrukare var så stort, med- förde bl.a. en betydande ökning av antalet alkoholmissbrukare. Genom en höj- ning av spritpriset (med ca 45 procent) kunde en ökad försäljning snart återföras till en ”normal” nivå, medan den förhöjda skadenivån inte påverkades. Detta har antagits bero på att det framför allt var storkonsumentema som ökade sin kon— sumtion när alkoholen ”släpptes fri”, ett antagande som också fått stöd i under- sökningsresultat (Norström, 1986; 1987).

Det är rimligt att anta att en prishöjning medför en ökad konsumtion av legalt eller illegalt hemtillverkad alkohol. Men det är uppenbart att denna konsumtion inte uppväger den minskade försäljningen. Gjorde den det skulle alkoholskador- na inte minska när priset höjs.

Effekter av reglering av antalet försäljningsställen

Försök med starkölsförsäljning i livsmedelsbutikema i Göteborgs och Bohus län och Värmlands län 1967—1968

Ett av de försök som initierades av Alkoholpolitiska utredningen (APU) gällde fri försäljning av starköl i Göteborgs och Bohus län och i Värmlands län. Försöket påbörjades den 1 november 1967, dvs. två år efter introduktionen av mellanöls— försäljningen. Försöket skulle enligt de ursprungliga planerna ha pågått under hela 1968 men avbröts i juni på grund av rapporter om ”överdriven och olämplig starkölskonsumtion inom försökslänen, inte minst bland ungdom” (Alkoholpoli- tiska utredningen, l971b).

• Sida 154
•  Original

I försöksområdet fick under försöksperioden den dåvarande ölförsäljningsför— ordningen gälla också starköl. Starkölet fick härigenom säljas i livsmedelsbuti- ker, från bryggarbilar och på serveringslokaler med rätt till ölservering. Undantag gällde s.k. trafikutskänkning och sådana serveringslokaler för vilka länsstyrelsen beslutade särskilt.

De nya reglerna ledde till en mångdubbling av försäljningen. Första halvåret 1967 såldes i försöksområdena 1,4 miljoner liter, första halvåret 1968 13,5 miljoner liter, dvs. i det närmaste en tiodubbling. I landet i övrigt var motsvarande försäljningsökning 26 procent. I Göteborgs och Bohus län ökade försäljningen från 1,2 till 10,5 miljoner liter och i Värmlands län från 0,2 till 3,0 miljoner liter. I Göteborgs och Bohus län motsvarar detta en ökning från 1,8 till 15,3 liter per invånar och i Värmland från 0,7 till 10,6 liter.

Den ökade starkölsförsäljningen tycks inte ha motsvarats av några större förändringar i vin- och spritförsäljningen. Däremot förefaller starkölsförsäljning- en i försöksområdena i stor utsträckning ha ersatt mellanölsförsäljningen. Enligt APU:s beräkningar ledde den fria starkölsförsäljnigen till en nettoökning motsva— rande 75 000 liter alkohol 100 procent under första halvåret 1968 jämfört med första halvåret 1967. Försäljningen av spritdrycker bedömdes då ha minskat med 80 000 liter 100 procent, av vin med 30 000 liter och mellanöl med 440 000 liter medan starkölet ökat med 625 000 liter räknat som alkohol 100 procent.

Räknat per vuxen invånare innebär detta enligt APU:s uppskattningar en nettoökning av den totala alkoholkonsumtionen med närmare 5 procent.

Antalet fylleriomhändertaganden i försökslänen minskade under försöksåret och under det följande året. Minskningen var något större än i landet i övrigt.

Mel/anölsförsäljning i livsmedelsbutikema i Sverige

I Sverige introducerades ett mellanöl i oktober 1965 . Dess alkoholhalt, 3,6 viktprocent, låg mellan pilsnems 2,8 och starkölets 4,5. Genom att mellanölet fick säljas i livsmedelsbutikema och inte bara i systembutikema, som var fallet med starköl, innebar introduktionen en mycket påtaglig ökning av antalet försälj- ningsställen för ett förhållandevis alkoholstarkt öl.

Den nya lagen och vissa av mellanölets konsekvenser ledde till en livlig debatt i bl.a. dagspressen och genom andra publikationer (t.ex. Burman (1971), Thomell och Markén (1971), Edfeldt och Michanek (1971) och Förbundet mot droger (1974).

Den 1 april 1970 infördes en bestämmelse om att mellanöl inte fick säljas till barn eller till ungdomar som inte kunde antas vara fyllda 18 år. 1972 fastställdes 18—årsgränsen av riksdagen.

Tillverkning och försäljning av mellanöl förbjöds av vårriksdagen 1976, med verkan från den 1 juli 1977.

Alkoholpolitiska utredningen konstaterade i sitt mellanölsbetänkande (1971a) att den totala alkoholkonsumtionen räknat per invånare över 15 år hade stigit kraftigt till följd av den ökade ölförsäljningen. Man konstaterade också att det

• Sida 155
•  Original

förelåg ett stort antal rapporter om storkonsumtion och missbruk av mellanöl bland ungdomar i landet och att utvecklingen gått mot en tidigare debut och tidigare etablering av regelbundna alkoholvanor.

Vid den utvärdering som gjordes efter mellanölets borttagande studerades också vad som hände med försäljningen i samband med införandet (Noval och Nilsson, 1984). Efter kontroll av ett antal andra faktorer av betydelse för utveck- lingen bedöms ökningen av totalkonsumtionen till följd av mellanölet ha uppgått till ca 15 procent för mellanölsperioden 1965—1977.

Undersökningarna av effekterna av att mellanölet avskaffades visar att den statistikförda alkoholkonsumtionen minskade efter borttagandet, att en ökning av konsumtion av andra öltyper endast delvis kompenserade bortfallet av konsum- tionen av mellanöl och att ungdomarnas alkoholkonsumtion och i viss mån även alkoholskador minskade (Hibell, 1984a; 1984b; Nilsson, 1984; Noval och Nils- son, 1984).

Etablering av nya alkoholbutiker I en undersökning av rusdrycksförsäljningens regionala variatrioner, vilken del- vis redovisats av Huitfeldt och J omer (1972), ingår också några uppgifter om vad som hände när en ny systembutik öppnades på en ort som tidigare saknat sådan. I Hemse medförde en ny butik att försäljningen på Gotland under tiden november 1965—april 1966 ökade med 8 procent medan den i landet i sin helhet minskade med 1 procent (Öberg, 1972). Vinterrnånadema valdes som jämförelseperiod för att undvika effekter av turistinköp. Efter öppnandet av nya butiker i Kalix (Norr- bottens län) och Alvesta (Kronobergs län) blev ökningen, beräknad på motsva— rande sätt, 3 procent jämfört med hela landet. I alvestafallet skedde konsumtions- ökningen i viss mån på angränsande butikers bekostnad.

Sammanfattningsvis konstaterar Huitfeldt och J omer (1972) att studierna tycks stödja teorin om, att en god tillgänglighet medför ökad konsumtion, men att man måste hålla de störande faktorer som kan förekomma i minnet. Man kan, menar de, bl.a. tänka sig en viss ”grönbeteseffekt” under perioden närmast efter öppnandet.

I Sverige skedde strax efter andra världskriget en ökning av antalet försälj- ningsställen för pilsner (öl klass 11). Tidigare hade ölet i allmänhet försålts direkt av och vid bryggerierna, genom ”kringföring” och av ett fåtal försäljningsställen dessutom.

”Pilsnerrnissbrukets förhållande till antalet försäljningsställen” undersöktes av Grape (1953) i sex av de kommuner i vilka pilsnerförsäljningen lades om under 1940-talet. Grape undersökte antalet åtgärder vidtagna av nykterhetsnämndema och antalet fylleriförseelser och fann inga förändringar som kunde tillskrivas det ökade antalet försäljningsställen.

Inte heller en minskning av antalet försäljningsställen för öl i de norska städerna Kristiansand och Ålesund hade någon påtaglig effekt på den genomsnitt- liga alkoholkonsumtionen (Nordlund, 1981). Däremot kunde en viss övergång till

• Sida 156
•  Original

vin och spritkonsumtion iakttas. Resultaten gällde såväl befolkningen i sin helhet som yngre konsumenter (Nordlund, 1978).

Liknande effekter på försäljningen som i Kristiansand och Ålesund har också redovisats för Tromsö, Bodö och Notodden (Ramm, 1977).

Undersökningar av vad som händer när man etablerar försäljning av öl och vin på orter utan alkoholförsäljning i övrigt har gjorts i framför allt Finland och Norge.

Kuusis klassiska experiment i Finland gällde effekten av inrättande av vin och starkölsbutiker i tre försöksorter och jämförelse med två kontrollorter. Insamling av data gjordes genom intervjuer med stickprov ur befolkningen i orternas centra- la delar. Intervjuerna gjordes dels under hösten 1951 före öppnandet och dels, efter öppnandet, under hösten 1952 eller hösten 1953 (Kuusi, 1957).

De nya butikerna medförde att antalet konsumtionstillfällen steg. Förändring— en gällde inte de som drack sällan eller aldrig utan det var framför allt de som förut drack ofta som drack oftare. Vinet ökade mer än ölet. Resultaten tyder på att det framför allt var de relativt flitiga alkoholkonsumentema bland de vuxna männen som ökade sin konsumtion av vin (Boalt och von Euler, 1959).

En studie i Norge visar att öppnandet av en vinbutik kunde leda till en viss ökning av vinkonsumtionen, vilken dock kompenserades av en nedgång av spritkonsumtionen (Amundsen, 1967). Någon motsvarande effekt kunde inte påvisas av en butiksöppning 1968, vilket antogs kunna bero på att vinkonsumtio- nen vid denna tidpunkt redan var relativt vanligt förekommande på den aktuella orten (Amundsen, u å). Inte heller en studie av butiksöppningar (i tre städer) under 1971 kunde påvisa några effekter på alkoholvanoma (Nordlund, 1974).

Det har också redovisats många utomnordiska undersökningar av vad ett utökat antal alkoholbutiker får för effekter. Smart och Docherty (1976) undersök- te effekten av etablering av alkoholbutiker (”introduction of on-prernise drin- king”) i en liten stad i Ontario i vilken butikerna hade stängts i början av 1900-talet på grund av alkoholproblem. En angränsande stad användes som kontrollort. Resultaten av undersökningen visar ingen tydlig förändring i antalet alkoholrelaterade trafikolyckor eller i antalet trafiknykterhetsbrott.

Sedan 1970 har åtminstone sex delstater i USA och en i Kanada avskaffat monopolen för försäljning av vin, importerat vin eller Starkvin: Idaho, Maine, Washington, Virginia, West Verginia och Iowa samt Quebec. Privatiseringen resulterar vanligen i ett större antal försäljningsställen, längre öppethållande och ofta också lägre priser till följd av den komersiella konkurensen (Wagenaar och Holder, 1991).

En av de första studierna av effekterna av en privatisering av vinförsäljningen gjordes av Hammond (1975). Hammond undersökte vad som hände när vin började säljas i speceriaffärema i Idaho, Maine, Washington och Virginia. Han drog slutsatsen att privatiseringen ledde till en påtaglig ökning av vinkonsumtio- nen men han redovisar inga data som visar hur vinförsäljningen eller den totala alkoholförsäljningen påverkades.

• Sida 157
•  Original

Mulford och Fitzgerald (1988) undersökte privatiseringen av vinförsäljningen i Iowa. De fann en signifikant ökning av självrapporterade vininköp, en signifi— kant minskning av självrapporterade spritinköp och ingen förändring av inköpen av öl. Man undersökte också försäljningsutvecklingen och drog slutsatsen att inga ,, bestående effekter i fråga om en försäljningsökning kunde påvisas.

Macdonald (l986a; 1986b) undersökte effekten på Vinkonsumtionen i sam- band med att vinförsäljning blev tillåten i livsmedelsaffärema i tre stater i U S A (Idaho, Maine och Washington) och starkvinsförsäljning i en med enbart lättvins- försäljning tidigare (Vrrginia). Antalet försäljningsställen ökade i Idaho från 70 till 1 000 och i Maine från 65 till 1 500. I de tre förstnämnda staterna skedde en signifikant ökning av vinförsäljningen det år då ändringen genomfördes. Någon förändring av konsumtion av sprit och öl kunde inte påvisas.

Wagenaar och Holder (1991) påpekar att undersökningarna av privaticering- ens effekter uppvisar allvarliga metodologiska problem, vilka gör resultaten osäkra. Den regressionsanalys som använts är inte lämplig vid tidsseriedata.

Wagenaar och Holder använde istället Box-Jenkins ARIMA-metod och undvi- ker därigenom de påtalade metodsvårighetema. De fann en statistiskt signifikant ökning av vinförsäljningen, i Iowa med 93 procent och i West Virginia med 48 procent (Wagenaar och Holder, 1991). Som en följd härav ökade den totala alkoholförsäljningen.

En stat i USA, Iowa, har avskaffat monopolet också för försäljning av sprit. De statliga monopolbutikema stängdes 1987 och ersattes med licenser till privata butiksägare. Tidsserieanalys visade på en ökning av spritförsäljningen med 9,5 procent. Vinförsäljningen minskade med 13,7 procent medan ölförsäljningen inte påverkades. Den sammanlagda nettoeffekten av privatiseringen av spritförsälj- ningen var en ökad alkoholförsäljning (Holder och Wagenaar, 1990).

Smart (1986) kunde däremot inte påvisa någon effekt av införande av vinför- säljning i livsmedelsbutikema i Quebec. Tänkbara förklaringar menar Smart kan vara den då aktuella ekonomiska nedgången, vinets relativt sett bristande popula- ritet, den nedåtgående trenden i alkoholkonsumtionen i Kanada eller den kraftiga prishöjning som genomfördes ungefär samtidigt. Enligt de ekonometriska under- sökningar, som redovisats för Kanada från denna tid (Olsson, 1991, tabell 3, s 65) borde prishöjningen ha lett till en minskning av försäljningen med ca 10 procent. Denna uteblev, förmodligen på grund av privatiseringen av vinförsäljningen.

Införande av försäljning av ”liquor-by-the-drink” i delstateri USA

I och med att totalförbudet avskaffades i USA fick varje stat kontrollen över alkoholförsäljningen inom de egna gränserna och flertalet tillät från början ”the sale of liquor—by—the-drink”. Sådan försäljning innebär att alkoholen får konsu- meras på den plats där den köps (Blose och Holder, 1987a; 1987b).

Införande av sale of liquor by the drink har undersökts i två stater: Washington 1949 och North Carolina 1978.

• Sida 158
•  Original

”The liquor—by-the—drink”-lagen i Washington var ”en konservativ lag som administrerades konservativt” (Bryant, 1954). Alla restauranger fick inte tillstånd och alkohol fick endast säljas tillsammans med mat. Tillstånd gavs endast till restauranger inne i städerna och inte till restauranger längs med statens trafikbu- vudleder.

Utvärderingen visar att de nya bestämmelserna inte hade någon påvisbar effekt på antalet fylleriomhändertaganden, rattfylleri och alkoholpåverkade föra- re delaktiga i trafikolyckor, medan andelen dödsolyckori trafiken i vilka alkohol— påverkade förare varit delaktiga ökade.

I North Carolina resulterade de ändrade bestämmelserna i en ökning av antalet platser där spritdrycker kunde inhandlas med 250 procent, medan antalet platser vid vilka alkohol kunde konsumeras förblev relativt konstant (Blose och Holder,

1987b). Vid utvärderingen jämfördes utvecklingen mellan bl.a. olika län utifrån när de

lokala myndigheterna bestämde att man skulle följa de nya statliga bestämmel- serna. Resultaten visar att de nya bestämmelserna medförde en signifikant ökning av spritförsäljningen på mellan 6 procent och 7 procent (Holder och Blose, 1987), en signifikant ökning på mellan 16 procent och 24 procent av antalet polisrappor— terade, alkoholrelaterade olyckor och av antalet singelolyckor nattetid bland manliga förare över 20 år (Blose och Holder, 1987a; 1987b).

Däremot visade en mindre och preliminär studie ingen effekt av den nya lagen på antalet ”arrests” på grund av rattonykterhet eller på andelen alkoholrelaterade olyckor av samtliga olyckor (Lacey, Stewart och Carroll, 1981).

Reglering av på vilka dagar och under vilka tider som försäljning och servering får pågå

Enligt en sammanställning av Moser (1980) förekommer bestämmelser om på vilka dagar och under vilka tider som försäljning och servering av sprit, vin och öl får ske i nästan alla länder. Smart (1980) hävdar att reglering av dagar och tider då försäljning är tillåten är en av de vanligaste kontrollåtgärdema.

Flertalet av de länder i vilka reglering förekommer förbjuder försäljning under söndagar och helgdagar. I några länder är försäljning också förbjuden under lördagar. Serveringstidema omfattar som regel en större del av dygnets timmar än vad försäljningstidema gör.

Flertalet av de undersökningar som gjorts gäller dels effekter av en utvidgning av försäljningstiden eller serveringstiden på kvällar och på söndagar och dels effekter av införande av förbud mot lördagsförsäljning.

• Sida 159
•  Original

Effekter av utökade försäljnings- och serveringstider på kvällar och söndagar I Sverige utvidgades 1985 på försök öppethållandet i vissa systembutiker från kl. 18.00 till 19.00 på torsdagar. Försöket utvärderades genom jämförelser med ett motsvarande antal kontrollbutiker. Jämförelsen omfattade bl.a. försäljningen av olika varugrupper och antalet kunder. Någon allmän ökning av försäljningen på grund av det ökade öppethållandet kunde inte påvisas (Christensen, 1988).

En av de älsta studierna av serveringstider har redovisats av Popham (1962). Popham undersökte korrelationen mellan tidpunkten när en ölstuga öppnade och antalet fylleriomhändertaganden. Ett positivt samband fanns. Fylleriomhänderta— gandena fördelade sig emellertid på samma sätt på söndagar, då ölstugan var stängd, vilket får Popham att konkludera att försäljningstiden speglar dryckes- mönstret snarare än tvärt om.

Många utvärderingar av utökade försäljningstider (serveringstider) har gjorts i delstater i Australien. Tiden för servering under söndagar har utökats och effekten på trafikolyckor har undersökts. Flertalet studier har genomförts av Smith (1978; 1985a; 1987a; l987b; 19870; 1987d; 1987e; 1988a; 1988b; 19880; 1988d), som har använt några för sin avhandling (Smith, 1985b) och som också har samman- fattat forskningen inom området (Smith, 1983; 19870; 1987d; 1987e).

En av de första studierna av förändrade uppehållandetider genomfördes av Raymond (1969). Raymond undersökte effekten av vad som hände när server— ingstiden på vardagkvällarna utökades från kl 18.00 till kl 22.00 i Victoria. Undersökningen omfattade huvudstaden i Victoria. Antalet trafikolyckor med personskada förändrades inte men tidpunkten då flest olyckor inträffade ändrades från 18.00—19.00 till 22.00—23.00. Den markerade förändringen av den tidsmäs— siga fördelningen av trafikolyckoma som skedde i direkt anslutning till den ändrade stängningstiden tolkar Raymond som en mycket tydlig indikation på vilket stort inflytande samhällets dryckesvanor har på trafikolyckoma.

En ny studie av hela Victoria visar också att det mellan 18.00 och 02.00 skedde en ökning av antalet trafikolyckor med personskada och att Raymonds resultat med ett oförändrat antal olyckor bl.a. berodde på att effekten av en ny lag om lägre maximigräns för rattonykterhet inte hade beaktats (Smith, 1988b).

1970 infördes söndagsförsäljning i staden Perth i Västra Australien. Försälj- ningen omfattade två tvåtimmarspass. Under den följande treårsperioden ökade antalet dödade person med 64 procent jämfört med utvecklingen under övriga veckodagar (Smith, 1978). Antalet dödsolyckor, beräknade på samma sätt, ökade med 17 procent.

1970 ändrades också bestämmelserna i staden Brisbane i Queensland. Där infördes söndagsförsäljning mellan 11.00 och 13.00 respektive mellan 16.00 och 18.00. Mellam 18.00 och 20.00 ökade under en treårsperiod antalet dödsolyckor med 130 procent och antalet olyckor med egendomsskada med 85 procent (Smith, 19880). Även i samband med ”lunchförsäljningen” skedde en ökning, som var signifikant men inte lika markant. Ökningen kvarstod också under en

• Sida 160
•  Original

andra treårsperiod. En ytterligare utökning av försäljningstiden från 22.00 till 04.00 under ca en månad hösten 1982, då samväldesspelen pågick i Brisbane, hade ingen effekt på de rapporterade olyckorna (Smith, 1985a).

I Nya Sydwales introducerades 1979 alkoholförsäljning på hotellen på sönda- gar mellan 12.00 och 22.00. Tidigare var söndagsförsäljning tillåten på klubbar. Samtidigt utökades hotellens öppethållandetider på vardagar från 22.00 till 23.00.

Mellan 18.00 och 24.00 på söndagama ökade antalet olyckor resulterande i sjukhusintagning med 28 procent, övriga olyckor med personskada med 21 procent och olyckor i samband med bogsering (”tow-away”-olyckor) med 12 procent, allt jämfört med utvecklingen under samma tid övriga dagar (Smith, 1987b).

En särskild studie av den utökade öppethållandetiden under vardagskvällar visade en signifikant ökning av antalet dödsolyckor och olyckor med allvarlig personskada. Med tiden 18.00—22.00 som kontrollperiod var ökningen 13 procent (Smith, 1987a).

I Tasmanien infördes 1977 ”flexibla” försäljningstider, vilket innebar att hotel- len kunde ”ha öppet” de timmar ägaren ville förutsatt att han anmälde det ändrade uppethållandet en vecka i förväg. Tidigare gällde 10.00—22.00 på vardagar och 12.00—20.00 på söndagar. Förändringen ledde till en signifikant ökning av antalet trafikolyckor med personskada mellan 22.00 och 06.00. På årsbasis och med beaktande av förändringen i ett kontrollområde uppgick ökningen till 15 procent (Smith, l987d) och med beaktande av förändringen under en kontrollperiod till 11 procent (Smith, 1988a).

En av de senaste tillgänglighetspåverkande förändringarna i Australien ge— nomfördes 1984 i Victoria. Enligt denna kunde hotell och klubbar söka tillstånd att ha öppet mellan 12.00 och 20.00 på söndagar och att utöka uppethållandet på vardagar från 22.00 till 24.00. Mer än hälften av alla hotell och klubbar sökte och fick tillstånd att ha öppet på söndagar men bara ett fåtal utnyttjade möjligheten till tillstånd för utökat öppethållande på vardagar. Förändringen ledde till en ökning av antalet olyckor med personskada med åtminstonne 33 procent (Smith, 1988d).

Effekter av lördagsstängda systembutiker Lördagsstängda systembutiker har införts eller prövats i Finland, Sverige och Norge.

Finland har haft systembutikema stängda under sommarmånaderna mellan år 1978 och 1991. Dessförinnan hade ett försök genomförts i Åbo, Salo och Nåden— dal under 8 månader 1977. I Sverige infördes lördagsstängning från 1 juli 1982 efter en försöksperiod på fyra månader under sommaren 1981. I Norge genomfördes ett försök med lördagsstängning under hela 1984. Försö- ket resulterade inte i någon definitiv stängning.

• Sida 161
•  Original

Finland Säilä (1978a;1978b) undersökte effekterna på fylleri i Åbo med hjälp av polisens uppgifter om antalet omhändertagna män. Vissa observationsstudier och enkäter bland poliser om ordningsläge och spritlangning genomfördes också. Antalet omhändertaganden totalt sett ökade med 7 procent i början av försöksperioden och med 10 procent i slutet. Under lördagar däremot minskade antalet omhänder- taganden med en dryg fjärdedel i början och med 4 procent i slutet av försöket. Slutsatserna av Åbo-undersökningen kompliceras av att polisen skärpte sin ingripandepraxis vid tiden för försökets början. Effekterna på fylleriet kan följ- aktligen ha varit större än de redovisade. Jämfört med tidigare omhändertogs enligt Säilä lindrigare berusade personer och i synnerhet under slutskedet omhän- dertogs ett stort antal berusade, som bör klassificeras som marginaldrinkare (Säilä, 1978a; 1978b).

Sverige

Enligt den utvärdering som gjordes av fyramånadersförsöket i Sverige sommaren 1981 medförde stängningen en minskning av antalet fylleriomhändertaganden med ca 10 procent, lägenhetsbråk med ca 7 procent, misshandel utomhus med ca 5 procent och misshandel inomhus med ca 8 procent (Socialdepartementet, 1982; Olsson och Wikström, 1982; 1984). Däremot visade utvärderingen inte på någon effekt på den totala alkoholkonsumtionen , skadegörelser, akutsjukvård och väg— trafikolyckor med personskada. När det gäller alkoholkonsumtionen framhöll den expertgrupp som svarade för utvärderingen att även relativt stora effekter skulle vara svåra att påvisa med tillgängliga data.

Mot bakgrund av bl.a. resultaten av försöket beslöt riksdagen att systembuti- kema skulle hålla stängt på lördagar från juli 1982. Även nu skulle en utvärdering ske. Denna omfattade perioden mellan det att lagen infördes och december 1983.

Också nu kunde en rad positiva effekter redovisas. Antalet fall av fylleri under fredagar—lördagar tillsammantagna minskade med mellan 10 procent och 12 procent, lägenhetsbråk med mellan 1 procent och 3 procent och misshandel inomhus mellan bekanta med mellan 5 procent och 12 procent (Socialdeparte- mentet, 1984). Däremot ökade antalet fall av misshandel utomhus mellan obe- kanta och antalet fall av skadegörelse (beroende på att fredagsökningen var större än lördagsminskningen). Utvärderingen gav inget belägg för att effekten avtog över tid.

Norge

I maj 1983 beslutade Stortinget att Vinmonopolets butiker på försök skulle ha lördagsstängt under 1 år från den 1 januari 1984. Statens institutt for alkohol- forskning fick i uppdrag att undersöka verkningarna av försöket (Nordlund, 1984b).

Den utvärdering som genomfördes hade en experimentell uppläggning. 6 par städer valdes ut på förhand med paren så lika varandra som möjligt i fråga om sådana förhållanden som kan påverka alkoholkonsumtionen. För varje par be—

• Sida 162
•  Original

stämdes sedan genom lottdragning vilken stad som skulle ha lördagsstängt och vilken som skulle ha lördagsöppet. Jämförelsen mellan experiment- och kontrollstädema visar att antalet ”ekspe- disjoner” minskade med 9,5 procent, omsättningens värde med 4,2 procent och försäljningen (omräknat i alkohol 100 procent) med 2,8 procent. När korrigering gjordes för ölförsäljningen var minskningen 1,2 procent (Nordlund, 1984a; 1984b). Räknat på hela året bedömdes försäljningsminskningen till följd av lördagsstängningen ha uppgått till 3,3 procent (Nordlund, 1985). När hänsyn tas till skillnader mellan experiment och kontrollstäder i utvecklingen av ölförsälj— ningen försvinner emellertid denna skillnad.

Antalet omhändertaganden för fylleri minskade under lördagar och nätter mot söndagar. Ökningen under framför allt fredagar uppväger emellertid denna ned- gång när jämförelsen görs halvårsvis (Hauge och Nordlie, 1984; Nordlund, 1984a). När 1983 jämförs med 1984 kvarstår emellertid skillnaden (Nordlund, 1985).

Även antalet polisanmälda lägenhetsbråk (”husbråk”) och våldsbrott studera- des. I fråga om lägenhetsbråk konstaterar man i halvårsrapporten att lördags- stängningen varken lett till en minskning av antalet anmälningar eller till en förskjutning till andra dagar. Däremot visar analysen av hela 1984 att också antalet lägenhetsbråk minskade till följd av lördagsstängningen, men att också andra faktorer måste ha bidragit till det minskade antalet (Nordlund, 1985). Antalet polisanmälda våldsbrott ökade med 20,2 procent i de lördagsstängda städerna och minskade med 1,6 procent i de lördagsöppna städerna under första halvåret 1984 (Hauge och Nordlie, 1984). Ökningen var speciellt markant under fredagsdygnet. Skillnaden minskar när hela 1984 beaktas, men en viss del kvar- står (Nordlund, 1985). Ökningen kan, menar man, eventuellt tillskrivas slumpva— riationer, genom att antalet är litet. Som Nordlund (1984a) emellertid påpekar, visade utvärderingen av lördagsstängningen i Sverige på en likartad utveckling för misshandel utomhus mellan obekanta. Någon inverkan på antalet insända prov för blodalkoholanalys i samband med misstanke om trafikonykterhetsbrott förefaller försöket inte ha haft (Irgens—Jen- sen, 1984).

Enligt en intervjuundersökning av 82 klienter vid ett par avgiftningsenheter i Oslo uppgav 60 att deras konsumtion inte förändrats efter stängningen, 11 att den hade ökat och 2 att den minskat (Krogh och Ihlen, 1984). 12 uppgav att de ökat sin fredagskonsumtion, 2 sin lördagskonsumtion och 3 sin söndagskonsumtion. Ingen hade minskat sin fredagskonsumtion, 6 hade minskat sin lördagskonsum— tion och 9 sin söndagskonsumtion. I rapporten framhålls att den bedömning som klienterna blev ombedda att göra är mycket svår och behäftad med stor osäkerhet.

• Sida 163
•  Original

Effekter av begränsningar av rätten attogoöra inköp eller att || serverad beroende på alder

Det är få länder som i sin alkohollagstiftning inte har några bestämmelser som reglerar ungdomars rätt att köpa (eller dricka) sprit, vin och/eller öl eller att bli serverade sådana drycker på restauranger, barer och liknande.

Enligt de svenska bestämmelsema får 5 ritdrycker, vin och starköl inte säljas eller lämnas ut till den som inte fyllt 20 år. ldersgränsen för inköp av öl är 18 år. Den senare gränsen gäller också för servering.

Frågan om vid vilken ålder man skall ha rätt att göra inköp eller att bli serverad har diskuterats flitigt i en del länder. Dessa diskussioner har ibland lett till att åldersgränserna sänkts, ibland till att de höjts. Härigenom har det blivit möjligt att undersöka vad ändringar av åldersgränserna leder till. En rad utvärderingar har redovosats i olika facktidskrifter sedan början av 1970-talet. Även några avhand- lingar och monografier har publicerats.

I början av 1970—talet gällde diskussionen i USA en sänkning av ”the drinking age” för att anpassa den till rösträttsåldern (Williams och Lillis, 1986), som enligt en federala lag är 1971 sänktes till 18 år. Också en mängd andra argument användes i en emotionellt laddad debatt (Douglass, 1980). Vietnam-kriget spela- de också in (Cook och Tauchen, 1984). Var man vuxen nog att tas ut till att döda och dö i ett krig, så borde man också vara vuxen nog att använda alkoholdrycker.

Åren 1971—1973 var det 27 delstater som genomförde en sänkning av ”dryck- esåldem”, vanligen från 21 till 19 eller 18 år (Wagenaar, 1983). Sänkningen ansågs emellertid av många få negativa följdverkningar, bl.a. ett ökat antal trafikolyckor i de berörda åldersklasserna. Många ändrade därför inställning och efter 1975 kom debatten istället att handla om att höja åldern. En del stater gjorde också detta. Vidare stiftades år 1984 en federal lag enligt vilken 10 procent av det federala bidraget till väghållningen skulle hållas inne för de stater som i oktober 1986 inte hade infört 21 år som ”minimum legal drinking age” (Williams och Lillis, 1988). Åldern höjdes också i många stater. 1979 hade 14 stater en 21-års- gräns, 1986 var det 45 stater (Hingson och Howland, 1987).

Utvecklingen har varit likartad i Kanada och Australien. En översikt över resultaten från undersökningar av effekter av sänkta eller höjda åldersgränser har redovisats av Olsson (1991b). Enligt flertalet av de redovisade undersökningarna ledde ålderssänkningama till en ökning av trafik- olyckom i de berörda åldersklasserna. Det är med största sannolikhet sänkningen av åldersgränsen som är orsaken till den ökade olycksfrekvensen.

Wagenaar sammanfattar sin genomgång av forskningen om sänkta åldersgrän- ser på följande sätt: Flertalet undersökningar av effekten av en sänkning av ”legal-drinking age” på delaktigheten i vägtrafikolyckor har funnit en signifikant ökning bland de tidigare ”underåriga” förarna. Åtskilliga studier har också de- monstrerat en påtaglig ökning i åldersgruppen 16—17 år. Det finns metodologiska begränsningar hos många av utvärderingama. Men på grund av att resultaten upprepar sig i en mängd områden under tillämpning av varierande metoder blir

• Sida 164
•  Original

slutsatsen ändå att en sänkning av åldersgränsen som regel resulterar i en ökning av trafiksäkerhetsproblemen bland yngre förare (Wagenaar, 1983).

O'Malley och Wagenaar (1991) undersökte hur effekten på olyckor hänger samman med alkoholkonsumtion. De visar att den minskning av olyckor med alkoholpåverkade förare som blir följden bland 18—20- -åringar när åldersgränsen höjs är direkt kopplad till en minskad konsumtion. Deras undersökning visar också att en viktig faktor när det gäller den minskade olycksfrekvensen tycks vara att den aktuella åldersgruppen tillbringar mindre tid på barer och restauranger när åldersgränsen är högre. En annan slutsats som man drar av undersökningen är att den lägre konsumtionen bland underåriga i stater med 21—års-gräns kvarstår efter det att men fyllt 21 år, i varje fall under de närmast följande åren.

Självfallet kan det bli olika effekter när man sänker åldersgränsen och när man höjer den. Att höja åldersgränsen innebär att ett privilegium tas bort. Det' är inte säkert att man lika lätt eller lika gärna anpassar sig till detta som till en sänkning av åldern och därmed till en utvidgad rätt att dricka eller köpa alkoholdrycker Ändå är bilden från de utvärderingar som gällt höjningar av åldersgränser möjli— gen mer entydig. En höjning av åldersgränsen för rätten att köpa alkohol leder nästan undantagslöst till en minskning av antalet trafikolyckor.

Antalet dödade och skadade på grund av alkoholbetingade olyckor orsakade av förare i de berörda åldersgruppema är självfallet inte så stort i Sverige som i USA. En sänkning av åldersgränsen skulle inte medföra några dramatiska föränd- ringar av antalet dödade eller skadade. Valet står, som Douglass (1980) forrnule- rade det, mellan att ge företräde för liv och lem (hos ett begränsat antal personer) framför friheten och privilegiet (för ett par årsklasser) att själv kunna handla alkohol i systembutiken.

Effekter av liberaliseringen i Finland 1969

Bakgrund

Den liberalisering av alkoholpolitiken som skedde i Finland 1969 har betecknats som ”the paradox of alcohol policy” (Beauchamp, 1981) och som liberalisering- ens ”dramatiska klimax” (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981). Lagändring- en, som trädde 1 kraft den 1 januari, hade sitt ursprung i ett betänkande 1951 från en parlamentarisk kommitté. Lagändringen gick dock längre än vad det ursprung- liga förslaget gjorde (Beauchamp, 1981).

Ett av motiven bakom ändringen var att leda över konsumtionen från sprit till vin och öl. Finland hade under 1930— och 1940-talet en mycket låg alkoholkon— sumtion men en relativt hög frekvens av fylleri och våldsbrott vilket bedömdes ha att göra med spritkonsumtionen (Ahlström och Österberg, 1981).

Förändringen 1969 innebar ”fri” försäljning av mellanöl, fler systembutiker, fler restauranger med alkoholrättigheter, lägre åldersgränser och längre öppethål- lande. Tillsammantaget innebär detta en mycket påtaglig ökning av tillgänglighe-

• Sida 165
•  Original

ten. Antalet försäljningsställen för ett relativt alkoholstarkt öl (”mellanöl”) ökade till ca 17 400 1 och med att vanliga livsmedelsbutiker kunde få licens. Tidigare såldes mellanöl endast 1 monopolbutikema.

Antalet serveringsställen som tillkom med rätt att servera mellanöl uppgick det första året till ca 2 700. Antalet ”Alko”-butiker ökade från 132 till 161 och antalet utskänkningsrättigheter från 968 till 1 101 (Alko, 1988). Antalet kommuner med rätt att etablera alkoholbutik ökade från 75 år 1968 till 104 år 1969 (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981). 1968 levde närmare 50 procent av befolkningen i komuner' 1 vilka inga alkoholbutiker var tillåtna (Beauchamp, 1981)

Efter 1969 fortsatte alkoholbutiker och utskänkningsrättigheter att öka medan antalet licenser för försäljning av mellanöl minskade mycket påtagligt.

De liberala vindarna förefaller ha mojnat något vid mitten av 1970-talet. Sedan dess har vissa kommuner återkallat mellanölslicenser. Nyetableringen av butiker har skett i lugnare takt. Alkoholreklamen förbjöds 1977. Mellan 1978 och 1990 har Alkos butiker haft lördagsstängt under sommarmånaderna. Övervakningen av mellanölsförsäljningen har skärpts och restaurangerna har inte lika lätt kunnat få utökade serveringstider (Ahlström och Österberg, 1981). År 1987 var antalet butiker 226, antalet serveringstillstånd 2 037, antalet licenser för försäljning av mellanöl 7 000 och för servering av mellanöl 2 580. Antalet kommuner med alkoholbutik var 134 år 1975 och 163 år 1987 (Alko, 1988).

Utvecklingen efter lagändringen

Effekter på försäljning och konsumtion Den nya lagen infördes under en period med en påtaglig ökning av alkoholförsälj— ningen och de förändringar som skedde skall ses mot denna bakgrund. Försälj- ningen ökade från 1,8 liter (alkohol 100 procent) 1957 till 2, 9 liter 1968, 4, 2 liter 1969 och 6, 2 liter 1975 (Beauchamp, 1981).

Mellan 1968 och 1969 ökade alkoholförsäljningen med 46 procent (räknat 1 100 procent alkohol). Ökningen fortsatte t.o m.1973,varefer en stabilisering skedde. Försäljningsökningen gällde främst öl. Försäljningen av öl gick upp från 0, 94 till 2,11 liter (alkohol 100 procent) medan spritförsäljningen ökade från 1, 43 till 1,58 och vinförsäljningen från 0, 51 till 0, 52. Konsumtionen av mellanöl gick upp med närmare 240 procent (Österberg, 1983).

Mellan 1969 och 1975 var det istället spriten som ökade mest. Försäljningen gick upp från 1,58 till 2,81, medan vinet under samma tid ökade från 0,52 till 0,97 och ölet från 2,11 till 2,41.

Alkoholens andel av den totala privata konsumtionen ökade från 4,2 procent 1964 till 7,3 procent 1972, med ett markant hopp 1969 (Mäkelä, Österberg och Sulkunen, 1981).

Enligt resultaten från intervjuundersökningar 1968 och 1969 påverkades fram— för allt dryckesfrekvensen, men även andelen konsumenter ökade (Simpura, 1987).

• Sida 166
•  Original

Effekter på skador Utvecklingen mellan 1969 och 1975 innebar en påtaglig ökning av antalet intag- ningar av män på sjukhus med diagnoserna alkoholism, alkoholpsykos och buk— spottkörtelinflammation medan intagningar på grund av alkoholförgiftning och levercirrhos visade små förändringar. Bland kvinnorna ökade antalet intagningar på grund av alkoholism, alkoholförgiftning, alkoholpsykos och bukspottkörtelin- flammation, medan levercirrhos i stort låg kvar på samma nivå 1969 och 1975 (Poikolainen, 1980). Ökningen av antalet intagningar bedömdes vara nära relate- rad till ökningen av alkoholkonsumtionen.

Till skillnad från antalet intagningar på grund av levercirrhos visade dödlighet i levercirrhos en snabb ökningstakt mellan 1968 och 1974 (Österberg, 1983). Däremot skedde ingen påtaglig förändring i dödlighet i alkoholförgiftning under den aktuella perioden. Antalet fall av trafiknykterhetsbrott ökade särskilt markant under den första hälften av 1970-talet. Antalet alkoholrelaterade trafrkolyckor ökade något under 1950-talet, ökade brant under 1960—talet och i början av 1970-talet för att minska efter 1973 (Österberg, 1983). Även allvarliga våldsbrott förefaller ha ökat påtagligt under den första hälften av 1970-talet. Det samma gäller antalet fall av fylleri (Ahlström och Österberg, 1981).

• Sida 167
•  Original

Diskussion och slutsatser om totalkonsumtionsmodellen och om restriktionernas effekter

Totalkonsumtionsmodellen

Sammanfattning av forskningen

Den översikt över forskningen som lämnats visar att stödet för en allmänt formu- lerad totalkonsumtionsmodell är överväldigande. Det finns en mängd undersök— ningar och data som visar att vissa alkoholskador ökar med ökande totalkonsum— tion och minskar med minskande totalkonsumtion. Ju mer alkohol som det totalt sett dricks i ett samhälle, desto fler storkonsumenter kommer det att finnas och desto fler kommer att få skador av sitt drickande.

De skador som forskningen hittills visat har ett säkert samband med totalkon- sumtionen är dödligheten i levercirrhos (skrumplever), pancreatit (bukspottkör- telinflammation) och cancer i esofagus (matstrupen), sjukligheten i levercirrhos, pancreatit, alkoholpsykos (delirium) och alkoholförgiftning. Vidare visar den att det sannolikt också finns ett samband mellan totalkonsumtionen och dödlighet i cancer i rectum (ändtarmen) och i prostata samt i fråga om mord och dråp. Det finns en rad andra ställen (tjocktarm, mage, blåsa, struphuvud, munhåla) där totalkonsumtionen också tycks ha betydelse för cancerfrekvensen. Det finns troligen också ett samband mellan totalkonsumtionen och alkoholism samt an- mälda misshandelsbrott.

Även dödlighetssiffroma totalt är troligen påverkade av totalkonsumtionen, i varje fall i vissa åldrar.

Mera tveksamt är det om totalkonsumtionen påverkar antalet trafikolyckor, trafiknykterhetsbrott och fyllerifall. Inget samband tycks föreligga mellan total— konsumtionen och dödligheten i hjärtsjukdom, alkoholism, alkoholberoende, al- koholpsykos och alkoholförgiftning.

Diskussionen om totalkonsumtionsmodellen Det finns som framgått många undersökningsresultat som stöder antagandet att totalkonsumtionen har betydelse för förekomsten av vissa skador och att en förändring av totalkonsumtionen i en befolkning med stor sannolikhet leder till en förändring av sådana alkoholskador. Förändringen är dock, enligt en del av de

• Sida 168
•  Original

redovisade undersökningsresultaten, snarare proportionell än kvadratisk (som Ledermann hävdade). Det finns också undersökningar som inte visat på något entydigt samband för vissa studerade sjukdomar och dödsorsaker, men dessa utgör undantag i en i övrigt på det hela taget samstämmig kör.

Trots att forskningsresultaten således måste bedömas som ovanligt entydiga finns det fortfarande de som hävdar att totalkonsumtionsmodellen inte är giltig. Det finns även forskare som har invändningar. Den diskussion som förts har dels gällt Ledermanns teori och teoretiska utgångspunkter (t.ex. Parker och Harman, 1978; 1980, Schmidt och Popham, 1978; 1980), dels frågan om sambandet mellan totalkonsumtionen och förekomsten av högkonsumenter (Duffy och Co— hen, 1978; Duffy, 1980; de Lint, 1978; Skog, 1980b), dels frågan om sambandet mellan totalkonsumtionen och skadorna.

Fördelningens form

Vad som framför allt diskuterats under senare år är hur väl de redovisade konsum- tionsfördelningarna följer den teoretiska (lognormala) fördelningen. Som fram— gått ovan och som framför allt Skog tydliggjort i sina arbeten finns det många exempel på att överensstämmelsen mellan fördelningar i verkligheten och den teoretiska fördelningen inte är perfekt. Skog visar också, som tidigare framhållits, att antalet högkonsumenter enligt gjorda undersökningar inte är lika stort som teorin förutsäger och att underrapportering och bortfall av missbrukare inte tycks vara hela förklaringen.

Men ur ett alkoholpreventivt perspektiv är fördelningens exakta form närmast av akademiskt intresse. De avgörande frågorna är hur sned fördelningen är och om antalet högkonsumenter ökar när medelkonsumtionen ökar. Som framgått visar en rad undersökningar att så är fallet.

Att å andra sidan genomgripande åtgärder kan påverka fördelningens form har visats av bl.a. Norström. Enligt en undersökning (Norström, 1987) ledde avskaf— fandet av motboken till en ökning av skadorna utan att den totala konsumtionen ökade —- utom i direkt anslutning till avskaffandet. Utifrån målsättningen att minska alkoholskadorna förefaller mot denna bakgrund inköpsbegränsning (”motbok”) att vara den idealiska åtgärden. Den har effekt på just högkonsumen— temas drickande och därigenom på skadornas omfattning, samtidigt som normal- konsumenten inte påverkas.

I princip kan naturligtvis även andra åtgärder tänkas ha en liknande effekt. Det är dock inte känt vilka dessa åtgärder är.

Sambandet mellan medelkonsumtionen och högkonsumtion I en diskussion av sambandet mellan totalkonsumtionen och högkonsumenter utgår Duffy och Cohen (1978) och Duffy (1980) delvis från misstolkningar av såväl Ledermanns teoretiska utgångspunkter som av de ståndpunkter som Bruun et al (1975) för fram och från beräkningsfel (Skog, 1980b). I ett svar till Duffy och Cohen konstaterar Skog sammanfattningsvis att tillgängliga data visar att det finns ett samband mellan medelkonsumtionen och förekomsten av hög konsum—

• Sida 169
•  Original

tion, att man kan diskutera hur starkt sambandet är men att ett förnekande av det är oförenligt med tillgängliga data.

Svenska föreningen för Alkohol- och Drogforskning (SAD) har lämnat ett remissvar på Socialstyrelsens idéprogram ”Minska alkoholkonsumtionen med 25 procent till år 2000”. Remissvaret är mycket kortfattat och förutsätter ”att vissa elementära bakgrundsförhållanden är kända”, som SAD påpekar i sitt tilläggssvar (1990—04—25). Misstolkningarna har bl.a. gällt den del av svaret som handlar om totalkonsumtionsmodellen och sambandet mellan totalkonsumtionen och antalet högkonsumenter. Sådana misstolkningar återfinns bl.a. i ett ”Öppet brev” till de alkoholpolitiska kommissionen. SAD skriver: ”Misstolkningarna har främst gällt totalkonsumtionsmodellen. I remissvaret anges att en minskning av totalkonsum- tionen mycket väl kan öka snedfördelningen genom att normalkonsumentema minskar mer än högkonsumentema. I somliga tolkningar som gjorts av SADs remissvar har man bortsett från orden 'mer än”. Den forskning som finns visar att sambandet mellan totalkonsumtionen och antalet högkonsumenter är starkt men att fördelningen naturligtvis inte följer någon naturlag.”

Sambandet mellan medelkonsumtion och skador

För att bedöma totalkonsumtionsmodellens alkoholpreventiva betydelse är den centrala frågan hur sambandet mellan totalkonsumtionen och alkoholskadorna ser ut. Peele (1987) menar att sambandet mellan totalkonsumtionen och skadorna i länder som Portugal, Belgien, Italien och Luxemburg å ena sidan och de Skandinaviska länderna, Irland, Ryssland och Polen å den andra visar att de alkoholrelaterade problemen, till vilka han vid denna jämförelse räknar ”antisoci- alt drickande och alkoholism”, är omvänt relaterade till medelkonsumtionen. Alkoholism, hävdar Peele, är vanligare i t.ex. de Skandinaviska länderna än i t.ex. Italien, som ju har en betydligt högre medelkonsumtion. Även t.ex. Ravn (1987) är skeptisk till modellen på grund av bl.a. sambandet mellan totalkonsumtionen och skadorna. Efter en genomgång av en del av forskningen inom området drar han slutsatsen att det ”finns gott om empiriskt stöd för antagandet att konsum- tionen har samband med tungt bruk och/eller skador, men antalet studier som inte finner något sådant samband är alldeles för stort för att utan vidare kunna ignoreras”.

Som den föreliggande forskningsöversikten har visat finns det ett klart sam— band mellan medelkonsumtionen och ett antal olika skador. Samtidigt står det klart att det också finns dödsorsaker och sjukdomar som drabbar missbrukare på grund av deras höga alkoholkonsumtion men som inte kunnat påvisas ha sam- band med totalkonsumtionen.

Det finns flera tänkbara förklaringar till att alla skador som alkoholrrrissbruka— re kan uppvisa inte har gått att relatera till den totala konsumtionen. Av betydelse är med stor sannolikhet att varken konsumtion eller skador är särskilt lätta att mäta. Detta menar Ravn (1987a) är ytterligare ett argument mot modellen. Men de brister som man kan anta att de använda uppgifterna har bidrar troligen oftare till att faktiska samband inte kan påvisas än till att visa på samband som inte är

• Sida 170
•  Original

”riktiga”. En sådan slutsats får stöd av det förhållandet att det ofta är data som är känsliga för annan påverkan som inte visar någon entydig bild.

En annan invändning som Ravn här gäller ”bevisstyrkan” i den typ av under- sökningar som slutsatserna bygger på, dvs. i allmänhet korrelationer. Att det är en skillnad i den tilltro man kan sätta till korrelationssamband och samband som påvisats i experimentella studier har tidigare berörts. Dessa problem gäller inte bara korrelationer beräknade på data från olika länder utan också korrelationer beräknade på data från olika år från samma land. Det är t.ex. lätt att visa att sambandet mellan läskförsäljning och våldsbrott är mycket starkt när det beräk- nas på data från Sverige från 1960- och 1970-talet. Förklaringen är att både läskförsäljningen och våldsbrottsligheten ökade under en följd av år. Härigenom uppkommer ett positivt samband som i detta fall är mycket starkt — omkring 0,9.

Detta innebär självfallet inte att man inte kan dra några slutsatser från de korrelationsbaserade sambandsstudiema. Om det förhöll sig så skulle många forskningsresultat som gäller samband inom samhällsvetenskaperna sakna värde. Vidare har det under senare år utvecklats statistiska metoder för tidsserieanalys som i stor utsträckning gör det möjligt att på statistisk väg ”filtrera bort” trender och kontrollera gemensamma bakgrundsfaktorer och därigenom renodla samban- det mellan de faktorer man undersöker. Så har också skett i många undersökning- ar från senare år.

Konsumtionsmönstret och förändringar i detta kan också spela in på en rad olika sätt. En del skador beror i stor utsträckning på var konsumtionen sker, t.ex. i bostaden eller i restauranger eller annan offentlig miljö. Om en del av alkohol- konsumtionen förs över från bostäder till restauranger kommer förmodligen den registrerade våldsbrottsligheten och fylleri att öka medan totalkonsumtionen är oförändrad, eller till och med minskande, vilket Lenke (1989) kunnat visa när det gäller våld.

När nya konsumtionsgrupper höjer sin konsumtion så att risken för skador ökar kan också detta skapa ”störningar” för samvariationen mellan konsumtion och skador. Den ökande konsumtionen bland kvinnor kan t.ex. göra att samban- det mellan totalkonsumtionen och skadorna blir lägre, eftersom dessa nya kon— sumtiogsgrupper måste ligga på en högre konsumtionsnivå under några år för att de skall komma fram till den risknivå som gör att omedelbara konsumtionsför- ändringar får en i det närmaste omedelbar effekt på t.ex. deras dödlighet. Samti- digt kompliceras bilden ytterligare av att kvinnor troligen utvecklar alkoholbe- tingade leversjukdomar snabbare än män och att risken för att utveckla sådana sjukdomar inträder vid lägre konsumtion (Norton och Batey, 1983).

Att det finns undersökningar som inte kunnat påvisa några samband mellan totalkonsumtion och skador är heller inte så konstigt. Skadornas uppkomstmeka— nismer varierar. Mycket av forskningen inom området har varit inriktad på att mer eller mindre systematiskt leta efter samband. Det är då inte så märkligt att man ibland inte har funnit något samband mellan totalkonsumtionen och en del av de undersökta skadorna. Enligt Mäkelä (1978) finns det också viktiga kulturella

• Sida 171
•  Original

skillnader som påverkar drickandets sociala konsekvenser, skillnader som inte har att göra med totalkonsumtionen. För vissa typer av skador är det mest troligt att det inte finns något samband. De som Peele utgår från i sin jämförelse av olika länder, dvs. fylleri och dödlighet i alkoholism, kan tillhöra denna kategori.

1 en diskussion av sambandet mellan medelkonsumtionen och skadorna bör också den s.k. preventionsparadoxen nämnas. Denna säger att en betydlig del av alkoholskadorna återfinns i den del av befolkningen som inte kan betecknas som alkoholister (Skog. 1990). Detta är särskilt fallet med skador till följd av akut alkoholpåverkan, t.ex. olyckor och våld. Alkoholister och övriga alkoholmissbru— kare löper en mycket högre risk att drabbas av olika akuta skador än vad måttlig- hetskonsumenten gör, men på grund av deras stora antal blir antalet skadade måttlighetskonsumenter också stort. Förhållandet illustreras av figur 1. Totalkonsumtionsmodellen och missbrukets orsaker En kanske avgörande förklaring till att totalkonsumtionsmodellen tidvis har mött motstånd kan ha att göra med att det, som Bruun et al (1975) framhållit, inte har funnits något logiskt nödvändigt samband mellan totalkonsumtionen och hög- konsumtionen. Vissa försök att förklara ett sådant samband har redovisats under senare år. Skog (1985a; 1985b) har introducerat begreppet ”kollektiv dryckeskul— tur” och menar att en ökande genomsnittlig konsumtion kan vara ett resultat av att det sker en kollektiv förskjutning av hela populationen uppåt längs konsumtions- skalan, en kollektiv ökning av konsumtionen i alla grupper där alkoholkonsum- tion förekommer.

Konsum— Anlal med denna Skade- Antal personer tion konsumtionsnivå risk med skador

Xx

& nn n

Figur 1 . Preventionsparaa'oxen. Måttlighetsförbrukama rekryterar lika många akuta problem som storförbrukama. Efter Skog (1990), s 35.

• Sida 172
•  Original

Skog menar vidare att högkonsumtion är djupt rotad i den allmänna dryckeskul- turen och måste förstås i detta perspektiv. Det är uppenbart att det frnns biologis- ka och psykologiska faktorer som påverkar det individuella drickandet. Dessa faktorer leder till att vissa individer löper en större risk än andra att bli högkonsu- menter. Men det finns också kulturella faktorer — och specith de som bestämmer vilken roll alkoholen spelar — som också är av stor betydelse. De individuella faktorerna kan bidra till att förklara varför vissa utvecklar alkoholproblem medan andra inte gör det. Sådana faktorer kan däremot inte förklara hur många som kommer att utveckla alkoholproblem. Omfattningen av dessa är nära relaterat till miljöbetingad exponering och den allmänna konsumtionsnivån i en kultur är uppenbart ett bra mått på denna miljöbetingade faktor (Skog, 1985a, s 24).

Ett skäl till att totalkonsumtionsmodellen varit svår att acceptera är kanske just att den uppfattats som ett alternativ till individorienterade biologiska, psykologis- ka eller sociala förklaringsmodeller. Ser man t.ex. grundläggande ekonomiska och sociala villkor som avgörande för en människas utveckling verkar det stötan- de att något så banalt som medelkonsumtionen kan spela någon roll. Men som framhållits är totalkonsumtionsmodellen inget alternativ till förklaringsmodeller som gäller enskilda individer. Den säger bara att om den totala konsumtionen ökar, vilket ju innebär att fler dricker, att fler dricker oftare och/eller att fler dricker mer, så ökar alkoholens tillgänglighet. När människor umgås ställs alko— holdrycker på bordet oftare. Detta innebär att individer som har en benägenhet _ av vad skäl det vara må — att utveckla en skadligt hög konsumtionsnivå kommer att göra detta i större utsträckning än vad de skulle göra om omgivningen inte lika ofta använde alkohol och därigenom inte lika ofta gjorde alkohol tillgängligt.

För att förklara detta har man talat om våta och torra kulturer (Skog, 1990). Figur 2 illustrera skillnaden. Figuren visar en tänkt fördelning av befolkningen

Antal personer , ___________________

: Personer som blir alkoholister . endast i "våta" kulturer

: Personer som blir alkoholister : både i "torra" och "våta" kulturer

Låg Medel Hög

Disposition för alkoholism

Figur 2. Tänkt fördelning av befolkningens disposition för att utveckla miss- bruk ( alkoholism ). Efter Skog (1990), s 34.

• Sida 173
•  Original

längs en skala som mäter den individeella dispositionen för att utveckla ett missbruk. Vissa individer har så hög disposition att de blir missbrukare också i ”torra” kulturer, medan andra med en lägre disposition bara blir missbrukare i ”våta” kulturer. Den senare gruppens öde är alltså i hög grad beroende av miljömässiga förhållanden. Alkoholens tillgänglighet är en viktig faktor i dessa förhållanden.

Totalkonsumtionsmodellen säger alltså ingenting om varför vissa individer blir missbrukare och varför andra inte blir det. För detta krävs det andra ”model- ler” — biologiska, genetiska, psykologiska och/eller sociala. Denna distinktion är inte särskilt tydliggjord varken i Brottsförebyggande rådets eller i Läkarsällska- pets remissvar på Socialstyrelsens idéprogram. Också detta har lett till missför- stånd hos författarna av det tidigare nämnda ”öppna brevet” till den Alkoholpoli- tiska kommissionen.

Slutsats

Grundtanken i svensk alkoholpolitik är riktig: att minska den totala konsumtionen är den säkraste vägen att minska alkoholskadorna.

Tillgänglighetens betydelse

I detta avsnitt kommer resultaten att sammanfattas från den forskning som gäller effekter av de alkoholpolitiska åtgärder som använts för att åstadkomma en minskning av totalkonsumtionen (redovisat i avsnitt 2). Därefter redovisas en del av den diskussion som förts om dessa åtgärder.

Sammanfattning av forskningsresultaten

De mest påtagliga, experimentliknande, förändringarna av tillgängligheten i Sve- rige har dels gällt starkölsförsäljningi livsmedelsbutikemai Göteborg och Bohus län och i Värmlands län 1967—1968, dels mellanölsförsäljning i livsmedelsbuti- kema i hela Sverige 1965—1977. Försöket i Göteborg och Bohus och Värmland resulterade i en mångdubbling av starkölsförsäljningen och en nettoökning av den totala alkoholförsäljningen med närmare 5 procent. Ökningen av totalkon- sumtionen till följd av mellanölet bedömdes ha uppgått till ca 15 procent under de aktuella åren.

De studier som gäller vad som händer när man börjar sälja vin i livsmedelsaf- färema visar med ett undantag att försäljningen ökar och ibland ökar mycket påtagligt. Att någon ökning inte inträffade i Quebeck menar forskaren som gjorde studien (Smart, 1986) kan bero på flera olika faktorer, bl.a. en kraftig prishöjning.

Bestämmelser som reglerar tiden för alkoholförsäljningen förekommer i näs- tan alla länder. Undersökningar av vilka effekter en förlängning eller förkortning av försäljningstidema har finns framför allt redovisade för delstaterna i Austra- lien och för de nordiska länderna i samband med lördagsstängningar. Flertalet

• Sida 174
•  Original

studier som gjorts i Australien redovisar effekter på trafikolyckor av varierande svårighetsgrad. Lördagsstängningar har utvärderats i Finland, Sverige och Norge. I Finland minskade antalet fylleriomhändertaganden. Detsamma skedde i Sveri— ge. 1 Sverige undersöktes också lägenhetsbråk och misshandel, som också mins- kade vid försöket 1981. Även vid perrnanentningen 1983 minskade dessa skador så när som på misshandel utomhus mellan obekanta och skadegörelse, som ökade mer på fredagar än vad de minskade på lördagar.

Det är också få länder som saknar regler för ungdomars rätt att köpa (dricka) eller bli serverade sprit, vin och/eller öl. Eftersom åldersreglerna diskuterats mycket under ett antal år och ändrats i många länder finns det ett stort antal experimentliknande undersökningar med ganska handfasta resultat. Det man undersökt är framför allt trafikolyckor. Enligt flertalet undersökningar orsakar en sänkning av åldersgränsen (vanligen till 18 år) med stor säkerhet en ökning av trafikolyckoma och även av trafikolyckoma bland 16—17-åringar. Bilden från de utvärderingar som gällt höjningar av åldersgränsen är om möjligt än mer entydig. En höjning av åldersgränsen för rätten att köpa alkohol leder nästan undantagslöst till en minskning av antalet trafikolyckor.

En av de viktigaste faktorerna att styra alkoholkonsumtionen är priset i rela- tion till priset på andra varor och inkomsten i befolkningen. I Sverige har under senare år den s.k. priselasticiteten legat nära -1. En prishöjning (-sänkning) med en procent har resulterat i en minskning (ökning) av alkoholkonsumtionen med ca en procent. Det finns gott om forskningsresultat som visar att en minskning (ökning) av konsumtionen leder till en minskning (ökning) av en rad alkoholska- dor. Enligt den senaste undersökningen i Sverige (Alkoholskatteutredningen, 1991; Assarsson, 1991) är priselastciteten för starköl -1,3, för folköl -1,2 och för spritdrycker och vin ungefär -0,9. Detta innebär således att om priset höjs med 1 procent så minskar konsumtionen av starköl med 1,3 procent och konsumtionen av spritdrycker och vin med 0,9 procent.

Det finns också forskningsresultat som visar att priset har effekt på storkonsu— menters och missbrukares alkoholkonsumtion och att det påverkar frekvensen av sjukdomsfall i alkoholism, delirium tremens och alkoholförgiftning samt dödlig- heten i levercirrhos och trafikolyckor.

Dessa resultat visar att den ökade konsumtionen av legalt eller illegalt hemtill- verkad alkohol, som en prishöjning kan förutsättas leda till, inte uppväger den minskade försäljningen. Gjorde den det skulle alkoholskadorna inte minska när priset höjs. Flera undersökningar visar alltså att en sådan minskning sker.

De redovisade forskningsresultaten är tillsammantagna mycket övertygande. Tillgängligheten påverkar alkoholkonsumtion och skador. Ökas tillgängligheten ökar försäljningen och skadorna. Den begränsning av tillgängligheten som alko— hollagstiftning och prispolitik innebär är med säkerhet den viktigaste orsaken till att alkoholskadorna i Sverige är betydligt färre per invånare än i de flesta andra länder.

• Sida 175
•  Original

Diskussionen om tillgänglighetens betyde/se

De frågor som främst diskuterats med anknytning till de alkoholpolitiska restrik— tionerna gäller effekter på missbrukare, hur den illegala alkoholförsäljningen påverkas och om den begränsade tillgängligheten kan ha en motsatt effekt genom att alkohol blir attraktivare. Sist diskuteras tillgängligheten som en förklaring till missbruk jämfört med andra förklaringar.

De tillgänglighetsbegränsande åtgärdemas effekter på missbrukare En vanlig invändning mot de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna är att de inte påverkar missbrukare eller personer med en sådan konsumtion att de riskerar att utveckla ett missbruk. ”Är man alkoholist så skaffar man sig alkohol ändå till varje pris”. Men som genomgången av forskningsresultaten visar har nästan samtliga tillgänglighetsförändrande åtgärder och händelser också haft effekt på höggkonsumenter och missbrukare, och ibland kanske rent av i första hand på dessa grupper. Det gäller t.ex. motboken, strejkerna, lördagsstängningen och priset.

Alkoholens tillgän lighet har förmodligen också betydelse för de behandlings- resultat som uppnås. terfallen blir troligen vanligare i ett samhälle där alkoholen är lättillgänglig och rikligt förekommande i alla sociala sammanhang jämfört med ett samhälle med begränsningar av tillgängligheten. Detta ter sig förmodligen som ”vanligt sunt förnuft” för många behandlare.

De tillgänglighetsbegränsande åtgärdemas effekter på konsumtion av al- kohol som inte inköpts på systembolaget Det är troligen så att framför allt prishöjningar leder till en ökad konsumtion av hembränd sprit och av annan legal och illegal alkohol. Det är emmellertid uppen— bart att denna ökning av ej systemförmedlade alkoholdrycker inte uppväger den minskning av den systeminköpta alkoholen som prishöjningen medför. Gjorde den det skulle ju inte alkoholskadorna minska när priset höjs. Att så sker har framgått av avsnitt 2.2.

En av anledningarna till detta är förmodligen att priset på t.ex. hembränd sprit påverkas av priset på systembolagts varor. Höjs priset på systemvaror blir det möjligt att ta ut ett högre pris för de hembrända produkterna, vilket sannolikt minskar konsumtiopnen hos de som normalt använder hembränt.

Hypotesen om ”förbjuden frukt” En vanlig invändning mot framför allt restriktioner som gäller ungdomars alko- holkonsumtion är att hinder och förbud bara gör det hela mer attraktivt. Argumen— tet är speciellt vanligt i samband med de åldersregler som finns för inköp och servering.

I USA har man med hjälp av frågeundersökningar undersökt konsumtionen i berörda åldersgrupper i stater med låg respektive hög åldersgräns. Man har antagit att alkoholkonsumtionen bland 18—19-åringar är högre i stater där den är tillåten än där den är förbjuden. Sådana skillnader redovisas av McFadden och

• Sida 176
•  Original

Wechsler (1979) för collegestuderande och av Maisto och Rachal (1980) för high-schoolstuderande. Undersökningen av Maisto och Rachal visar att det var fler studerande i stater med en högre legal ålder som inte drack alls, att högkon- sumentema var färre och att de uppgav att de upplevt sig berusade mer sällan än vad studerande gjorde i stater med en lägre legal ålder. Om hypotesen om att förbjuden frukt är mer lockande vore sann skulle resultaten vara det motsatta.

Däremot redovisar Rooney och Schwartz (1977) en något högre konsumtion i två stater med 20 respektive 21 år som gräns jämfört med tre stater med 18 år som gräns. Man redovisar också en lägre andel som inte druckit alls och en högre förekomst av självrapporterade, alkoholrelaterade problem i stater med en högre åldersgräns. Rooney och Schwartz drar slutsatsen att en hög åldersgräns inte har någon gynnsam effekt på ungdomarnas alkoholkonsumtion och att effekten istäl- let kan vara den motsatta.

Med hjälp av data från ”Monitoring the Future”-projektet från åren 1976—1981 visar O'Malley och Wagenaar (1991) att konsumtionen bland high-school seniors var högre i stater med 18—årsgräns än i stater med 21-årsgräns. Man påpekar att skillnaden inte är så stor men ändå inte oviktig. Man kan också visa att konsum- tionen minskade i de stater som höjde gränsen från 18 år till 21 år och att den efter höjningen hamnade på samma nivå som i de stater, där gränsen hela tiden varit 21 år. Den minskade konsumtionen är delvis ett resultat av höjningen av åldersgrän- sen, delvis av en generell trend. Man kan också med hjälp av multivariat analys visa att effekten kvarstår även när sådana faktorer som religositet, skolk, rastill— hörighet och kön kontrolleras. Effekten är relativt proportionellt fördelad i förhål- lande till konsumtionen före lagändringen. Och effekten kvarstod även när man hade passerat 21-årsgränsen.

Tillgängligheten och missbrukets orsaker Precis som när det gäler totalkonsumtionsmodellen kan det vara svårt att se tillgängligheten som en faktor för alkoholkonsumtion och skador på grund av att detta upplevs som en motsägelse till den uppfattning man har om alkoholmissbru- kets orsaker. Detta är dock en missuppfattning. Att tillgängligheten har stor betydelse för alkoholkonsumtion och skador motsäger inga teorier om att miss- bruket till en del beror på arv, uppväxtförhållanden, metabolism, personlighet, inlärning eller en stressig livssituation. Det säger bara att om konsumtionen ökar på grund av ökad tillgänglighet så innebär detta att fler dricker, att fler dricker oftare och i fler situationer. Detta innebär att fler individer som — av vad skäl det vara må — har en benägenhet att utveckla ett problemdrickande kommer att göra detta jämfört med en situation där omgivningen inte lika ofta ställer fram alkohol på bordet (se figur 2).

Men även om det vore så att de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna vore helt utan effekt på missbrukare skulle detta sakna betydelse för bedömning av deras berättigande. Syftet med restriktioner är i första hand att förebygga att fler människor börjar missbruka alkohol och att fler människor får skador.

• Sida 177
•  Original

Det handlar inte, som man hävdat, att normalkonsumentema är tvungna att anpassa sig till en alkoholpolitik som är till för de 10 procent av befolkningen som uppges ha problem med alkoholen. De tillgänglighetsbegränsande åtgärder- nas viktigaste funktion är att förhindra att de 10 procenten inte blir 20 procent eller mer.

• Sida 178
•  Original

Olika åtgärders samverkande och motverkande effekter

De olika tillgänglighetspåverkande åtgärderna kan samverka eller motverka var- andra och slutresultatet är inte alltid givet. Den avsaknad av effekt som det ökade antalet försäljningsställen i Quebeck medförde har förmodligen med prishöjning att göra. Enligt ekonometriska studier som genomförts i Kanada vid denna tid borde den genomförda prishöjningen ha resulterat i en konsumtionsminskning med ca 10 procent. Denna effekt uteblev på grund av att antalet försäljningsstäl- len samtidigt ökade.

En undersökning av Fillmores och Wittman antyder, enligt dessa, att effekten av inflation och lägre pris är mer påtaglig än effekten av fler försäljningsställen. Samspelet mellan de båda tillgänglighetsrelaterade faktorerna förefaller vara ”fine-grained”. Konsumtionen i de områden där tillgängligheten inte ökade före— föll minska till följd av prishöjningarna medan konsumtionen låg kvar på en oförändrad nivå eller ökade lätt i de områden där tillgängligheten ökade. Vidare verkade det som om konsumtionen var mindre priskänslig i områden med många försäljningsställen (Fillmore och Wittman, 1982).

Det finns resultat som visar att också små förändringar i tillgängligheten ibland kan få en påtaglig effekt. En av de tidigare refererade undersökningarna av Smith (1987b) visar att en utökning av servering/försäljning från enbart klubbar till även hotell gjorde att trafikolyckor med alkoholpåverkade förare inblandade ökade med drygt 20 procent.

Även andra förhållanden måste beaktas. När det gäller åldersregler för försälj— ning framhåller Mäkelä (1982) att det är viktigt att se de skilda forskningsresulta- ten (som ändå föreligger) i relation till i vilket sammanhang åldersgränsen ändras, vilket opinionsklimatet är och vilka kontrollresurser som finns. Mäkelä betonar också effektemas beroende av ungdomsgruppemas åldersstruktur och menar att en åldersgräns på 18 år har helt olika effekter beroende på om 16-åringar och l8-åringar rör sig i samma grupper eller om varje åldersklass håller sig till sina jämnåriga.

En viktig lärdom om hur komplicerat samspelet mellan olika typer av åtgärder är kan dras från mellanölsperioden. Introduktionen av mellanöl kan sägas ha varit ett led i en i övrigt på det hela taget framgångsrik utveckling mot en ökad konsumtion av alkoholsvaga drycker och en minskad konsumtion av alkoholstar- ka. Vad som hände när mellanölet introducerades var att tillgängligheten ökade mycket dramatiskt på en alkoholdryck, samtidigt som den var oförändrad för

• Sida 179
•  Original

övriga alkoholdrycker. Om den ökade tillgänglighet som mellanölsintroduktio- nen innebar hade följts av en motsvarande minskning av tillgängligheten på de alkoholstarkare dryckerna, t.ex. genom en höjning av spritskatten, är det möjligt att introduktionen inte hade fått de negativa konsekvenser som den fick —- även om det är svårt att se hur den ökade konsumtionen i de åldersgrupper som inte hade tillgång till systemvaror skulle gått att undvika i det reklampådrag som så småningom utvecklade sig.

• Sida 180
•  Original

Referenser

Aitchison J & Brown J A C. 1957: The lognormal distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press Ahlström S, Österberg E. 1981: Alcohol consumption and its consequences in Finland, 1960—1980. Contemporary Drug Problems, 10(2), 193—214 Alko. 1988: Oy Alko Ab:s förvaltningsråds berättelse över alkohollägets utveckling är 1987. Helsingfors: Statens tryckericentral Alkoholpolitiska utredningen. 1971a: Mellanölsfrågan. Betänkande avgivet av Alkohol- politiska utredningen. Statens offentliga utredningar 1971:66.

Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1971b: Fri starkölsförsäljning i Göteborgs och Bohus län samt Värmlands län. I: Svenska folkets alkoholvanor Rapport från försök och under- sökningar i alkoholpolitiska utredningens regi. Statens offentliga utredningar 1971 :77. Stockholm: Finansdepartementet

Alkoholpolitiska utredningen. 1974a: Alkoholpolitik. Del 1 . Bakgrund. Statens offentliga utredningar 1974:90. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholpolitiska utredningen. 1974b: Alkoholpolitik, Del 2. Åtgärder. Statens offentliga utredningar 1974z91. Stockholm: Finansdepartementet Alkoholskatteutredningen. 1991: Alkoholbeskattningen. Betänkande av alkoholskadeut- redningen. Statens offentliga utredningar 1991:52. Stockholm: Finansdepartementet Amundsen A. 1967: Hva skjer når et vinutsalg åpnes? (Oslo:) Statens institutt for Alkoholforskning Amundsen A. U.å.: Endringer i drickevaner efter åpning av vinmanopolutsalg i Eidsvoll i 1968. (Oslo:) Statens Institutt for alkoholforskning Ashley M J. 1984: Alcohol consumption and ischemic heart disease. The epidemiologic evidence. I: Smart R G, Cappell H D, Glaser F B, Israel Y, Kalant H, Popham R E, Schmidt W, Sellers E M (Eds). Research advances in alcohol and drug problems. Volume 8. New York: Plenum Press Assarsson B. 1991: Efterfrågan på alkohol i Sverige 1970—1988. I: Alkoholskatteutred- ningen. Alkoholbeskattningen Slutbetänkande av alkoholskatteutredningen. Statens offentliga utredningar 1991:52. Stockholm: Finansdepartementet Beauchamp D E. 1981: The paradox of alcohol policy: The case of the 1969 alcohol act in Finland. I: Moore M H, Gerstein D R (Eds). Alcohol and public policy: Beyond the shadow of prohibition. Washington, D C: National Academy Press Beauchamp D E. 1987: Alcohol-abuse prevention through beverage and environmental regulation: Where we have been and where we are going. I: Holder H D (Ed). Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Con- necticut: Jai Press

• Sida 181
•  Original

Blose J O, Holder H D. 1987a; Liquor-by-the-drink and alcohol—related traffic crashes: A natural experiment using time—series analysis. Journal of Studies on Alcohol, 48(1), 52—60 Blose J O, Holder H D. 1987b: Public availability of distilled spirits: Structural and reported consumption changes associated with liquor-by-the-drink. Journal of Stu- dies on Alcohol, 48(4), 371—379 Blot W J , Fraumeni J F. 1977: Geographic patterns of oral cancer in the United States: etiologic implications. Journal of chronic Disease, 30, 745—757 Blot W J , Fraumeni J F, Stone B J. 1978: Geographic correlates of pancreas cancer in the United States. Cancer, 42, 373—380 Boalt G, von Euler R. 1959: Alkoholproblem. Några nyare forskningsresultat. Stock— holm: Natur och Kultur Breslow N E, Enstrom J E. 1974: Geographic correlations between cancer mortality rates and alcohol-tobacco consumption in the United States. Journal of National Cancer Institute, 53(3), 631—639 Bruun K, Edwards G, Lumio M, Mäkelä K, Pan L, Popham R E, Room R, Schmidt W, Skog O—J , Sulkunen P, Österberg E. 1975: Alcohol control policies in public health perspective. Helsingfors: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Bryant C W. 1954: Effects of sale of liquor by the drink in the State of Washington. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, l5(2), 320—324 Burman 0. 1971: Vad är det för fel på mellanölet? Mölnlycke: Sober Campbell D T, Stanley J C. 1963: Experimental and quasi—experimental designs for research. Chicago: Rand McNally Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. 1993: Rapport 93. Alkohol— och narkotikautvecklingen i Sverige. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och nar- kotikaupplysning Christensen L G. 1988: Utvärdering av försöket med ändrade öppettider. Stockholm: Systembolaget Cook P J, Tauchen G. 1984: The effect of minimum drinking age legislation on youthful auto fatalities, 1970—1977. Journal of legal studies, 13(1), 169—190 Donnelly P G. 1978: Alcohol problems and sales in the counties of Pennsylvania. A social area investigation. Journal of Studies on Alcohol, 39(5), 848—85 8 Douglass R L. 1980: The legal drinking age and traffic casualties: A special case of changing alcohol availability in a public health context. I: Wechsler H (Ed). Mini- mum-drinking-age laws. An evaluation. Lexington, Mass: Lexington Books Douglass R L, Wagenaar A C, Barkey P M. 1980: The relationship of changing alcohol availability to acute and chronic social and health problems. I: Galanter M (Ed). Currents in alcoholism. Volume VII. Recent advances in research and treatment. New York: Grune & Stratton Duffy J C. 1980: The association between per capita consumption of alcohol and the proportion of excessive consumers — A reply to Skog. British Journal of Addiction, 75(2), 147—151 Duffy J C, Cohen G R. 1978: Total alcohol consumption and excessiv drinking. British Journal ofAddiction, 73(3), 259—264 Edfeldt Å W, Michanek B. 1971 : En motbok om mellanöl för ungdomar, föräldrar, lärare, politiker. Stockholm: Sobrius

• Sida 182
•  Original

Fredriksson G. 1965: Fylleriet under strejktiden. I: Alkoholkonjlikten 1963. Medicinska verkningar Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt & Söners Förlag Förbundet mot droger. 1974: Stoppa mellan—ölet! Bromma: Förbundet mot droger Garlind T. 1965: Fluktuationerna i Olycksfallsfrekvensen 1960—1963 vid ett större före— tag. I: Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar. Informationskonferens anord- nad på Wenner—Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt & Söners Förlag Giesbrecht N, Conroy G. 1987: Options in developing community action against alcohol problems. I: Holder H D (Ed). Advances in substance abuse: Behavioral and biolo- gical research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press Goldberg L, Bjerver K, Neri A. 1965: Alkoholkonsumtionens fördelning på olika alko- holvanegrupper. I: Alkoholkonflikten 1963. Medicinska verkningar. Inforrnationskon- ferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt & Söners Förlag Grape W. 1953: Pilsnermissbrukets förhållande till antalet försäljningsställen. Stock- holm: Institutet för maltdrycksforskning Gruchow H W, Rimrn A A, Hoffmann R G. 1983: Alcohol consumption and ischemic heart disease mortality: Are Time-series correlations meaningful? American Journal of Epidemiology, 118(5), 641—650 Gudmundsdöttir A. 1990: The increased alcohol consumption and intoxication frequency of Icelandic youths after the legalization of beer. Föredrag hållet vid Nordisk sam- hällsvetenskapligt alkoholforskarmöte i Island den 3—7 september 1990 Hackl H. 1982: Internationale studie iiber Korrelationen zwischen Alkoholverbrauch und Leberzirrhose. Suchtgefahren, 28(2), 187—] 91 Hauge R. 1982: Alkoholbruk og promillekjöring. I: Bratholm A, Christie N, Opsahl T (red). Lov og frihet. F estskrift till Johs Andenaes på 70-årsdagen, 7.september 1982. Oslo: Universitetsforlaget Hauge R. 1988: The effects of changes in availability of alcoholic beverages. I: Laurence M D, Snortum J R, Zimring F E (Eds). Social control of the drinking driver: Chicago: University of Chicago Press Hauge R, Nordlie 0. 1984: Bemselse og ordensforstyrelser. I: Virkninger av lördags- stengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforsk- nrng Hellmark A-B, Isaksson M, Nyström M, Persson G. 1980: F ältövning i epidemiologi om alkoholkonsumtion och dödlighet. Stockholm: Sociologiska institutionen vid Stock- holms universitet Hibell B. 1984a: Ölets betydelse för alkoholkonsumtionen bland unga och vuxna. I: Nilsson T (red). När mellanölet försvann. Linköping: Sarnhällsvetenskapliga institu- tionen, Universitetet i Linköping Hibell B. 1984b; Mellanölsborttagandet och indikatorer på alkoholskadeutvecklingen. I: Nilsson T (red). När mellanölet försvann. Linköping: Sarnhällsvetenskapli ga institu- tionen, Universitetet i Linköping Hingson R, Howland J. 1987: Prevention of drunk driving crashes involving young drivers: an overview of legislative counterrneasures. I: Benjamin T (Ed). oung drivers impaired by alcohol and other drugs. London: Royal Society of Medicine Services

• Sida 183
•  Original

Holder HD. 1987a; Environmental restrictions and effective prevention policy. I: Holder H D (Ed). Advances in substance abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Green- wich, Connecticut: Jai Press Holder HD. 1987b: Overview and introduction. I: Holder H D (Ed). Advances in substan- ce abuse: Behavioral and biological research. Control issues in alcohol abuse prevention: Strategies for states and communities. Greenwich, Connecticut: Jai Press Holder HD, Blose JO. 1987: Traffic crashes and changes in distilled spirits availability: A timeseries analysis in a Southeastern US state. I: Noordzij P C, Roszbach R (Eds). Alcohol, drugs and trafic safety — T86. Proceedings of the 10th international conference on alcohol, drugs and traffic safety. Amsterdam 9—12 September 1986. Amsterdam: Elsevier Science Publishers Holder HD, Wagenaar AC. 1990: Effects of the elimination of a state monopoly on distilled spirits” retail sales: a time-series analysis of Iowa. British Journal of Addic- tion, 85(l2), 1615—1625 Horverak Ö. 1983a: Alkoholtilförselen under streiken. I: Horverak Ö, Nordlund S (red). Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universi- tetsforlaget Horverak Ö. 1983b: Alkoholkonsumet under streiken. I: Horverak Ö, Nordlund S (red). Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universi— tetsforlaget Horverak Ö. 19830: Utviklingen i andre alkoholrelaterte forhold. I: Horverak Ö, Nord- lund S (red). Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Horverak Ö. 1983d: The 1978 strike at the Norwegian wine and spirits monopoly. British Journal ofAddiction, 78(1), 51—66 Horverak Ö, Nordlund S. 1983a: Innledning. I: Horverak Ö, Nordlund S (red). Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitets— forlaget Horverak Ö, Nordlund S. 1983b: Sarnmendrag og kommentarer. I: Horverak Ö, Nordlund S (red). Da vinmonopolet stengte. Erfaringer fra vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Irgens—Jensen 0. 1984: Virkningen av lördagsstengning ved Vinmonopolets utsalg for omfanget av pronrillekjöring. I: Virkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning

Johnson N L & Kotz S. 1970: Continuous univariate disstributions — ]. Boston: Houghton Mifflin

Jolliffe N, Jellinek E M. 1942: Cirrhosis of the liver. I: Jellinek E M (Ed). Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press Kendell R E. 1984: The beneficial consequences of the United Kingdom*s declining per capita consumption of alcohol in 1979—82. Alcohol and Alcoholism, 19(4), 271—276 Kono S, Ikeda M. 1979: Correlation between cancer mortality and alcoholic beverage in Japan. British Journal of Cancer, 40, 449—455 Kreitrnan N. 1986: Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal of Addiction, 81 (3), 353—363 Krogh P, Ihlen BM. 1984: Avrusningsklienter og lördagsstengte vinmonopol. I: Virkning- er av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning

• Sida 184
•  Original

Kuusi P. 1957: Alcohol sales experiment in rural Finland. Helsingfors: The Finnish Foundation for alcohol studies Lacey JH, Stewart JR, Carroll CL. 1981: An examination of the effect of liquor-by-the— drink on traffic safety in North Carolina. I: Goldberg L (Ed). Alcohol, drugs and trafic safety. Vol. 111. Stockholm: Almqvist & Wiksell International Lambert B. 1965: Allmän diskussion, s 148. I: Alkoholkonjlikten 1963. Medicinska verkningar Informationskonferens anordnad på Wenner-Gren Center av Statens Medicinska forskningsråd. Stockholm: P A Norstedt & Söners Förlag Lenke L. 1981: Om alkoholpolitik — en principdiskussion. I: Sarnordningsorganet för alkoholfrågor. Alkoholpolitiska restriktioner. Rapport från ett forskarseminarium kring ransonering, registrering och prispolitik genomfört på initiativ av Samord- ningsorganet för alkoholfrågor (SAMO). Ds S 198lz23. Stockholm: Socialdeparte— mentet Lenke L. 1983: Totalkonsumtionens betydelse för alkoholskadeutvecklingen i Sverige. Sociologisk forskning, 20(1), 45—57 Lenke L. 1985: Om bedömningarna av det svenska restriktionssystemets effekter. I: Bruun K, Frånberg P. red: Den svenska supen. En historia om brännvin, Bratt och byråkrati. Stockholm: Prisma Lenke L. 1989: Alkohol and criminal violence: lime series analyses in a comparative perspective. (Lund:). Institutionen för socialt arbete (Akad avh) de Lint J. 1977: Critical examination of data bearing on the type of alcoholic beverage consumed in relation to health and other effects. British Journal of Addiction, 72(3), 189-197 de Lint J. 1981: Recent trends in Dutch drinking: a problem case for availability explana- tions. Contemporary Drug Problems, 10(2), 179-192 de Lint J. 1981: Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality. The Netherlands, 1950—78. Journal of studies on alcohol, 42(l), 48—56 Lundquist G. 1960: Delirium tremens. En jämförande studie av uppkomstbetingelser, förlopp och prognos vid delirium tremens. Stockholm: Institutet för Maltdryck- sforskning ' Macdonald S. 1986a: Alkoholkonsumtion och ökad alkoholtillgänglighet. En handled- ning för alkoholpolitiker. Alkoholpolitik, 3(3), 129—134 Macdonald S. 1986b: The impact of increased availability of wine in grocery stores on consumption: four case histories. British Journal of Addiction, 81 (3), 381—387 Macdonald S, Whitehead P C. 1983: Availability of outlets and consumption of alcoholic beverages. Journal of Drug Issues, 13(4), 477—486 Magruder KM. 1976: The association of alcoholism mortality with legal availability of alcoholic beverages. Journal of Alcohol and Drug Educatation, 21 (3), 27—37 Maisto S A, Rachal J V. 1980: Indications of the relationship among adolescent drinking practices, related behaviors, and drinking-age laws. I: Wechsler H (Ed). Minimum- dn'nking-age laws. Lexington, Mss: Lexington books Mann R E, Anglin L. 1988: The relationship between alcohol—related traffic fatalities and per capita consumption of alcohol, Ontario, 1957—1983. Accident Analysis & Pre— vention, 20(6), 441—446 Moser J. 1980: Prevention of alcohol-related problems. An international review of preventive measures, policies and programmes. Toronto: Addiction Research Foun- dation

• Sida 185
•  Original

Mulford H A, Fitzgerald J L. 1988: Consequences of increasing off-premise wine outlets in Iowa. British Journal of Addiction, 83, 1271—1279 Mäkelä K. 1978: Level of consumption and social consequences of drinking. I: Israel Y, Glaser F B, Kalant H, Popham R E, Schmidt W, Smart R G (Eds). Research advances in alcohol and drug problems, volume IV. New York: Plenum Press Mäkelä K. 1980: Differential effects of restricting the supply of alcohol: Studies of a strike in Finnish Liquor Stores. Journal of Drug Issues, 10(1), 131—144 Mäkelä K, Österberg E, Sulkunen P. 1981: Drinking in Finland: Increasing alcohol availability in a monopoly state. I: Single E, Morgan P, de Lint J (Eds). Alcohol, society and the state: Volume 2. The social history of control policy in seven count— ries. Toronto: Addiction Research Foundation Nielsen J. 1965: Delirium tremens in Copenhagen. Part of a cross-national investigation of delirium tremens in the Nordic Countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl 187 Nilsson T (red). 1984: När mellanölet försvann. Linköping: Samhällsvetenskapliga insti— tutionen, Universitetet i Linköping 1944 års nykterhetskommitté. 1953a: Nykterhetsförhållanden i vissa främmande länder m.m.. Statens offentliga utredningar 1952:52. Stockholm: Finansdepartementet Nordlund S. 1974: Drikkevaner og vinmonopolutsalg. Forandringeri lokalbefolkningens drikkevaner etter åpning av nye utsalg i tre kommuner Oslo: Universitetsforlaget Nordlund S. 1978: Lokale ölmonopol — Virkninger på drikkevanene. Oslo: Universitets- forlaget Nordlund S. 1981: Effects of a drastic reduction in the number of beer—outlets in two norwegian towns. Oslo: National Institute for alcohol research Nordlund S. 1984a: Lördagslukkingens inverkning på alkoholomsetningen. I: Virkninger av lördagsstengte vinmonopolutsalg. En samlerapport. Oslo: Statens Institutt for Alkoholforskning Nordlund S. 1984b; Effekten av lördagsstengningen ved Vinmonopolets butikker. Alko- holpolitik, ] (4), 221—229 Nordlund S. 1985: Effects of saturday closing of wine and spirits shops in Norway. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Norström T. 1987: The abolition of the Swedish alcohol rationing systern: Effects on consumption, distribution and cirrhosis mortality. British Journal of Addiction, 82(6), 633—641 Norström T. 1988a: Alcohol and suicide in Scandinavia. British Journal of Addiction, 83(5), 553—559 Norström T. 1988b: Real wages, alcohol consumption and mortality in Sweden, 1861— 1913. European Journal of Population, 4, 183—196 Noval S, Nilsson T. 1984: Mellanölets effekter på konsumtionsnivå och tillväxten hos den totala alkoholkonsumtionen. I : Nilsson T (red). När mellanölet försvann. Linkö- ping: Samhällsvetenskapliga institutionen, Universitetet i Linköping Olsson 0. 1990: Totalkonsumtionsmodellen. En forskningsöversikt. Stockholm: Central- förbundet för alkohol- och narkotikaupplysning Olsson 0. 199 la: Prisets och inkomstens betydelse för alkoholkonsumtion, missbruk och skador En forskningsöversikt. Stockholm: Centralföebundet för alkohol- och narko- tikaupplysning

• Sida 186
•  Original

Olsson 0. 1991b: Ejfekter av ändrad inköpsålder på alkoholkonsumtion och skador En forskningsöversikt. Stockholm: Centralföebundet för alkohol— och narkotikaupplys-

ning

Olsson 0. 1992: Tillgänglighetens betydelse för alkoholbruk, missbruk och skador En forskningsöversikt. Stockholm: Centralföebundet för alkohol- och narkotikaupplys- ning Olsson 0, Wikström P—O. 1982: Effects of the experimental saturday closing of liquor retail stores in Sweden. Contemporary Drug Problems, II (3), 325—353 Olsson 0, Wikström P—O. 1984: Effekter av systembutikemas lördagsstängnin g i Sverige. Alkoholpolitik, 1(2), 84—95 O'Malley PM, Wagenaar AC. 1991: Effects of minimum drinking age laws on alcohol use, related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976— 1987. Journal of Studies on Alcohol, 52(5), 478—491 Parker D A, Harman M S. 1978: The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems. A critical assessment. Journal of studies on alcohol, 39(3), 377— 399 Parker D A, Harman M S. 1980: A critique of the distribution of consumption model of prevention. I: Harford T C, Parker D A & Light L (Eds). Normative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of a symposium April 26—28, 1977 San Diego, Califomia. Rockville, Mar.: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Petersen J, Thorsen T. 1985: Alkoholforbrug og levercirrosedödlighed i Danmark 1920— 1982. Köbenhavn: Alkohol— og Narkotikarådet Poikolainen K. 1980: Increase in alcohol-related hospitalizations in Finland 1969—1975. British Journal of Addiction, 75(3), 281—291 Popham R E. 1956: The Jellinek alcoholism estimation formula and its application to Canadian data. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 1 7(4), 559—593 Popham R E, Schmidt W, Israelstam S. 1984: Heavy alcohol consumption and physical health problems. A review of the epidemiologic evidence. I: Smart R O, Cappell H D, Glaser F B, Israel Y, Kalant H, Popham R E, Schmidt W, Sellers E M (Eds). Research Advances in Alcohol and Drug Problems. Volume 8. New York: Plenum Press Prytz H, Skinhöj D. 1981: Alkoholisk og ikke-alkoholisk cirrhose. Udviklingen i morta— litet 1965—1978 sammenholdt med alkoholforbruget. Ugeskrift for Lceger, 143(18), 1 1 75—1 179 Raymond A. 1969: Ten o*clock closing — the effect of the change in hotel bar closing time on road accidents in the metropolitan area of Victoria. Australian Road Research, 3(10), 3—17 Reigstad A, Reikeraas O, Lunde P K M. 1983: Streikens innvirkning på sykehusbehand— lede skader. I: Horverak Ö, Nordlund S (red). Da Vinmonopolet stengte. Erfaringer fra Vinmonopolstreiken i 1978. Oslo: Universitetsforlaget Romelsjö A. 1987: Decline in alcohol-related in-patient care and mortality in Stockholm County. British Journal of Addiction, 82(6), 653—663 Romelsjö A, Ågren G. 1985: Has mortality related to alcohol decreased in Sweden? British medical Journal, 291 (6489), 167—170 Romelsjö A, Ågren G, Johansson I. 1985: Alkoholrelaterad dödlighet och vårdkonsum- tion i Sverige. Alkohol och narkotika, 79(1), 14—19

• Sida 187
•  Original

Schmidt W. 1977: The epidemiology of cirrhosis of the liver: A statistical analysis of mortality data with special reference to Canada. I: Fisher M M, Rankin J G (Eds). Alcohol and the liver. New York: Plenum Press Schmidt W & Popham R E. 1978: The single distribution theory of alcohol consumption. A rejoinder to the critique of Parker and Hannah. Journal of Studies on Alcohol, 39(3), 400—419 Seeley J R. 1960: Death by liver cirrhosis and the price of beverage alcohol. Canadien Medical Association Journal, 83, 1361—1366 Simpura J, Partanen J. 1987: Drinking habits in a changing society. I: Simpura J (Ed). Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Simpura J, Österberg E, Haavisto K. 1986: Alkoholstrejkens verkan på anskaffningen av drycker våren 1985. Alkoholpolitik, 3(3), 135—141 Skog O-J . 1979: En kritisk giennomgåelse av Ledermanns teori om alkoholkonsumets fordeling i befolkningen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning Skog O—J . 1980a: Is alcohol consumption lognorrnally distributed? British Journal of Addiction, 75(2), 169—173 Skog O—J . 1980b: Liver cirrhosis epidemiology: Some methodological problems. British Journal of Addiction, 75, 227—243 Skog O—J. 19800: Total alcohol consumption and rates of excessive use: a reloinder to Duffy and Cohen. British Journal of Addiction, 75(2), 133—145 Skog O—J . l982a: The distribution of alcohol consumption. Part 1: A critical discussion of the Ledermann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1982b: Estimating magnitudes and trends of alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J . 1983a: The distribution of alcohol consumption. Part 11: A review of the first wave of empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J. 1983b: Methodological problems in the analysis of temporal covariation between alcohol consumption and ischemic heart disease. British Journal ofAddic- tion, 78(2), 157—172 Skog O—J . 1984: The risk funktion for liver cirrhosis from lifetime alcohol consumption. Journal of Studies on Alcohol, 45 (3), 199—208 Skog O-J. 1985a: The distribution of alcohol consumption. Part III. Evidence of a collective drinking culture. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog O-J . 1985b: The collectivity of drinking cultures: A theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction, 80, 83—99 Skog O-J. 1986a: Totalkonsumtionsteorier. I: Problemet alkohol. Svenska Läkarsällska— pets handlingar, band 95. Häfte 4, 1986. Stockholm: Spri, 1986 Skog O-J . 1986b: Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction, 81 (3), 365—379 Skog O-J . 1987: Trends in alcohol consumption and deaths from diseases. British Journal ofAddiction, 82(9), 1033—1041 Skog O-J. 1990: Hvis alkoholen ble billig I: Sverige, EG och alkoholpolitiken. En konferensrapport. Stockholm: Centralförbundet för alkohol— och narkotikaupplys— nrng Smart R G. 1974: The effect of licencing restrictions during 1914—1918 on drunkenness and liver cirrhosis deaths in Britain. British Journal of Addiction, 69(2), 109—121

• Sida 188
•  Original

Smart R G. 1976a: Per capita alcohol consumption, liver cirrhosis death rates, and drinking and driving. Journal of Safety Research, 8(3), 112—1 15 Smart R G. 1976b: Citerad efter Mäkelä (1978) Smart R G. 1977: The relationship of availability of alcoholic beverages to per capita consumption and alcoholism rates. Journal of Studies on Alcohol, 386), 891—896 Smart R G. 1980: Availability and the prevention of alcohol—related problems. I: Harford T C, Parker D A, Light L (Eds). Normative approaches to the prevention of alcohol abuse and alcoholism. Proceedings of a symposium April 26—28, 1977, San Diego, California. Nationale institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Research Monog— raph No 3. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office Smart R G. 1986: The impact on consumption of selling wine in grocery stores. Alcohol and Alcoholism, 21 (3), 233—236 Smart R G. 1987: Changes in alcohol problems as a result of changing alcohol consump- tion: A natural experiment. Drug and Alcohol Dependence, 19(1), 91—97 Smart R G, Docherty D. 1976: Effects of the introduction of on-premise drinking on alcohol-related accidents and impaired driving. Journal of Studies on Alcohol, 37(5), 683—686 Smart R G, Mann R E. 1987: Large decreases in alcohol-related problems following a slight reduction in alcohol consumption in Ontario 1975-83. British Journal of Addiction, 82(3), 285—291 Smith D I. 1978: Impact on traffic safety of the introduction of Sunday alcohol sales in Pearth, Western Australia. Journal of Studies on Alcohol, 39(7), 1302—1304 Smith D I. 1983: Effectiveness of restrictions on availability as a means of reducing the use and abuse of alcohol. Australian Alcohol/Drug Review, 2(2), 84—90 Smith D I. 1985a: Extended trading hours during the 1982 Brisbasne Commonwealth Games and traffic accidents. West Perth: W A Alcohol and Drug Authority (stencil) Smith D I. 1985b: Effect of increasing the availability of alcoholic beverages on alcohol related morbidity, mortality and crime in four Australien states. Perth: University of Western Australia, Department of Psychiatry and Behavioural Science

(avhandling)

Smith D I. 19873: Effect on trafic accidents of replacing 10 P M with 11 P M hotel closing in New South Wales, Australia. West Perth: Western Australian Alcohol and

Drug Authority. stencil)

Smith D I. 1987b: Effect on traffic accidents of introducing Sunday hotel sales in New South Wales, Australia. Contemporary Drug Problems, I4(2), 279—294 Smith D I. 19870: Ejfect on traffic safety in Australia of inreasing the availability of alcoholic beverages and lowering the legal blood alcohol level for drivers. Paper presented at Drink-Driving Educators Conference in Maroochydore, Queensland, Oct 18 to 21,1987 Smith D I. 1987d: Ejfect on traffic accidents of changing the days and hours of sales of alcoholic beverages in Australia. West Perth: Western Australian Alcohol and Drug Authority (stencil) Smith D I. 1987e: Australien studies of the ejfect of inreasing the availability of alcoholic beverages. Paper presented to the research conference on statistical recording sys- tems of alcohol problems, Helsinki, Finland, September 14—18, 1987 Smith D I. 1988a: Effect on traffic accidents of introducing flexible hotel trading hours in Tasmania, Australia. British Journal of Addiction, 83(2), 219—222

• Sida 189
•  Original

Smith D I. 1988b: Effect on casualty traffic accidents of the introduction of 10 p.m. Monday to Saturday hotel closing in Victoria. Australian Drug and Alcohol Review, 7, 163—166 Smith D 1. 19880: Effect on traffic accidents of introducing Sunday alcohol sales in Brisbane, Australia. International Journal of Addiction, 23, 1091—1099 Smith D I. 1988d: Effect on casualty traffic accidents of changing sunday alcohol sales legislation in Victoria, Australia. Journal of Drug Issues, ”in press” Smith D I, Burvill F W. 1985: Epidenriology of liver cirrhosis morbidity and mortality in Western Australia, 1971—1982: Some preliminary findings.

Australian Alcohol/Drug Review, 4(1), 80—90 Socialdepartementet. 1982: En utvärdering av försöket med lördagsstängda systembuti- ker sommaren 1981. Rapport från en expertgrupp. Ds S 1982:2. Stockholm: Social- departementet Socialdepartementet. 1984: Effekter av lördagsstängda systembutiker: En utvärdering. Ds S 1984:8. Stockholm: Socialdepartementet Strömgren E. 1967: Psykiatri. 9. udgave. Köpenhavn: Munksgaard Säilä S-L. 1978a: Experiment med lördagsstängt och fylleristömingama. Alkoholpolitik, 41, 61—69

Säilä S—L. 1978b: Försöket med lördagsstängning och störningar på grund av fylleri. I: Nordiska Nämndens för Alkoholforskning alkoholforskarmöte i Tromsö den 20—23 maj 1978. Stockholm: Institutionen för experimentell alkohol- och narkotikaforsk— ning, Karolinska Institutet Säilä S—L. 1991a: The 1972 Alko strike and arrests for drunkenness in Helsinki. I: Österberg E, Säilä S-L (Eds). Natural experiments with decreased availability of alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in 1972 and 1985. Helsinki: Tlie Finnish Foundation for Alcohol Studies Säilä S-L. 1991b: The 1985 Alko strike and arrests for drunkenness in Helsinki. I: Österberg E, Säilä S-L (Eds). Natural experiments with decreased availability of alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in 1972 and 1985. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies Thornell L, Markén P. 1971: Mellanölet — ett nytt ungdomsproblem? Mölnlycke: Sober Thorsen T, Petersen J. 1986: Alkoholforbrug og trafikulykker. En analyse af forholdet mellem alkoholforbrug og alkoholproblemets omfang [ trafikken i Danmark 1930— 1983. Köbenhavn: Alkohol- og narkotikarådet Tuyns A J, Pequignot G. 1989: Recent findings on alcohol use in relation to laryngeal cancer in four Latin European countries. I: Waahlberg R B (Ed). Prevention and controUrealities and aspirations. Proceedings of the 35th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Volume IV. Oslo: National Directorate for the Prevention of Alcohol and Drug Problems Wagenaar A C. 1983: Alcohol, young drivers, and traffic accidents. Ejfects of minimum- age laws. Lexington, Mass: Lexington Books Wagenaar A C. 1984: Alcohol consumption and the incidence of acute alcohol—related problems. British Journal of Addiction, 79(2), 173—180 Wagenaar A C, Holder H D. 1991: A change from public to private sale of wine: Results from natural experiments in Iowa and West Virginia. Journal of Studies on Alcohol, 52(2), 162—173 Wilson R A. 1984: Changing validity of the cirrhosis mortality — alcoholic beverage sales construct: U S trends, 1970—1977. Journal of Studies on Alcohol, 45(1), 53—58

• Sida 190
•  Original

Yanai H, Inaba Y, Takagi H, Yamamoto S. 1979: Multivariate analysis of cancer mortali- ties for selected sites in 24 countries. Environmental Health Perspectives, 32, 83—101 Öberg s. 1982: Citerad efter Huitfeldt och Jomer, 1982 Österberg E. 1983: Trends in alcohol problems in Finland, 1950—1980. I: Giesbrecht N, Cahannes M, Moskalewicz J, Österberg E, Room R (Eds). Consequences of drinking. Trends in alcohol problem statistics in seven countries. Toronto: Addiction Research

_. Foundation Osterberg E, Säilä S-L (Eds). 1991a: Natural experiments with decreased availability of alcoholic beverages. Finnish alcohol strikes in 1972 and I 985 . Helsinki: The Finnish

Foundation for Alcohol Studies

• Sida 191
•  Original

Totalkonsumtionsmodellen i perspektivet av 17 svenska undersökningar på alkoholområdet

Eckart Kiihlhorn

• Sida 192
•  Original

Referenser

225

227 227 229 232

234

235

236

• Sida 225
•  Original

Man kan urskilja två huvudstrategier för preventionsarbete: riskgruppsstrategin och populationsstrategin. På det alkoholpolitiska området innebär den förstnämn- da strategin att man inriktar åtgärderna mot storkonsumentema, medan den senare tar sikte på en generell konsumtionsminskning, dvs. att intaget minskas även bland dem med liten eller måttlig konsumtion.

Logiken bakom riskgruppsstrategin är ganska uppenbar: det är storkonsumen- tema som uppvisar den största risken för alkoholskador, och därför är det angelä- get att minska just storkonsumtionen. Frågan är dock om denna strategi alltid är den effektivaste. Rose (1992) har visat att populationsstrategin har en större potential för preventionen av en rad hälsoproblem. Förklaringen till detta är den s.k. preventionsparadoxen: även om skaderisken är störst i gruppen med extremt hög exponering, så är denna grupp så liten att endast en mindre del av fallen återfinns här. Visserligen är riskexponeringen lägre bland resten av befolkningen, men genom sin storlek genererar de fler fall.

På basis av surveydata har Kreitman (1986) funnit stöd för preventionspara— doxens giltighet på alkoholområdet: enligt resultaten är det grupperna med liten och måttlig konsumtion som svarar för merparten av de alkoholrelaterade proble— men, och en reduktion av antalet storkonsumenter skulle således endast ha en begränsad effekt jämfört med en generell konsumtionsminskning. Självdeklare- rade uppgifter om konsumtion och upplevda problem — som det är fråga om här — är naturligtvis problematiska vad gäller tillförlitlighet, och man kan fråga sig vilken inverkan detta har på resultaten. En invändning som ligger nära till hands är att storkonsumentemas problem är såväl gravare som mer frekventa (frågorna avser vanligen om man har upplevt ett eller flera problem av ett visst slag). (Se Sinclair och Sillanaukee (1993) för kritik av detta slag.) Man kan vidare fråga sig vilken räckvidd resultaten har; även om de problem som beaktats inte är triviala är det av stort intresse att granska om slutsatserna är giltiga även för de allvarli- gare formema av alkoholskador.

Syftet med denna studie är att undersöka preventionsparadoxens giltighet för olika former av alkoholrelaterad dödlighet vilka tillsammans täcker lejonparten av den alkoholbetingade dödligheten. En väsentligt annorlunda metod kommer att appliceras. Genom att begränsningarna i denna metod inte är identiska med de som nämnts ovan fås ett bredare underlaget för att bedöma potentialen hos alternativa preventionsstrategier.

Metod

Vad som bestämmer incidensen av en viss skada är dels alkoholkonsumtionens nivå och fördelning, dels skadans riskfunktion, dvs. relationen mellan alkoholin— tag och relativ risk. (Om riskfunktionen är linjär saknar dock konsumtionens fördelning betydelse.) Utfallet av de två alternativa preventionsstrategiema kom- mer här att belysas genom modellsimuleringar, vilka så långt möjligt är baserade på tillgänglig empiri. Ansatsen kan i korthet beskrivas på följande sätt: incidensen

• Sida 226
•  Original

av en viss skada beräknas utifrån skadans riskfunktion och en empiriskt bestämd konsumtionsfördelning. Utfallet av en populationsstrategi belyses sedan genom beräkningar av hur mycket incidensen minskar vid en reduktion av totalkonsum- tionen med 25 procent. En sådan konsumtionsminskning är vad WHO ställt upp som mål inför år 2000, och den ligger också inom ramen för historisk erfarenhet. Hur mycket måste intaget minska bland storkonsumentema för att matcha denna sänkning av totalkonsumtionen? En beräkning av detta ger en belysning av riskgruppsstrategin.

De skador som behandlas är dödlighet i levercirrhos, dödsolyckor samt själv- mord. Om levercirros kan antas vara representativt för en bredare kategori av alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomar, täcker dessa tre skadeformer ganska väl den totala alkoholrelaterade dödligheten.

Skattningen av konsumtionsfördelningen är baserad på intervjuundersökning- ar utförda av SIFO. För att minska samplingvan'ationen har data från fyra om- gångar (1987—1990) slagits samman. Täckningsgraden är cirka 75 procent, vilket är högre än vad man brukar få i denna typ av undersökningar. (För en mer detaljerad beskrivning, se Ktihlhom och Leifman (1993)).

Tabell 1, kolumn 1, visar den skattade genomsnittskonsumtionen (liter 100 procent per år) för olika konsumtionskategorier (män 16—74 år, N=2133) efter en uppräkning (med faktorn 1.39) som ger en konsumtion på 10 liter per capita. Givet en könskvot på 2.5 mellan mäns och kvinnors intag (Kiihlhom och Leifman 1993) skulle detta gälla vid en genomsnittskonsumtion på cirka 7 liter för hela befolkningen. Frekvensema har räknats upp så att de summerar till 100 000.

Den välkända snedfördelningen av konsumtionen framgår i kolumn 3; de 20 procent som har det största intaget svarar för cirka 40 procent av den totala konsumtionen. Variationskoefficienten (CV=standardavvikelse/medelvärde) är lika med 1.24.

För att göra populationsstrategin realistisk har jag vid beräkningen av den 25-procentiga minskningen i totalkonsumtion beaktat den regressionseffekt som Skog (1985a) rapporterar. Detta innebär att den relativa konsumtionsminskning- en avtar som en funktion av den initiala konsumtionen. Följande formel beskriver förhållandet mellan initial (A1) och reducerad konsumtion (Az):

AZ : A1=1=K1.47-0.166LnA1 Exponenten har skattats utifrån Skogs (1985a) data. För K = 0.748 erhålls en 25-procentig minskning av konsumtionen per capita. Kolumn 4 (Tabell 1) visar den relativa konsumtionsminskningen för olika konsumtionskategorier, med en variation från 35 procent för den lägsta konsumtionsklassen till 21 procent för den högsta. Kolumn 5 visar konsumtionsfördelningen efter en 25—procentig re— duktion i totalkonsumtionen, där regressionseffekten beaktats enligt formeln

ovan .

• Sida 227
•  Original

Tabell I . Observerad medelkonsumtion (liter 100% per år) i olika konsum- tionskategorier (kolumn 1 ), relativ reduktion (%) vid en miskning av totalkon- sumtionen med 25% (kolumn 4), och medelkonsumtion efter reduktion (kolumn 5).

Konsumtion Antal Andel av total Reduktion (%) Reducerad (liter/år) konsumt. (%) konsumtion 0.0 8 000 0 0.0 0.9 22 000 2 35 0.6 3.6 10 000 4 30 2.6 5.6 10 000 5 29 4.0 7.7 10 000 8 28 5.5 10.1 10 000 10 27 7.4 12.0 5 000 6 26 8.8 13.7 5 000 7 26 10.1 16.1 5 000 8 25 12.0 19.3 5 000 10 25 14.6 25.3 5 000 13 24 19.3 55.3 5 000 28 21 43.8

100 000 101 Resultat

I detta avsnitt redovisas modellberäkningar av ( 1) den reduktion i alkoholbeting- ade dödsfall i levercirrhos, olyckor och suicid som förväntas följa av en 25-pro— centig minskning av totalkonsumtionenen, och (2) den reduktion som krävs i genomsnittskonsumtionen bland storkonsumentema för att nå samma effekt. Avgränsningen av storkonsumenter är naturligtvis godtycklig; här har de definie- rats som de 5 procent som har den högsta konsumtionen.

Levercirrhos

På basis av Skogs (1985b) modellestimering av data från Pequignot med fleras (1978) fall-kontrollstudie, kan vi anslå följande riskfunktion för levercirros:

Risk : N*eo.083*A

där N är grundrisken (dvs. risken för icke-konsumenter), och A betecknar årskon- sumtionen (liter 100 procent alkohol). Som framgår av figur 1 är denna funktion starkt konvex; en konsumtionsökning på cirka åtta liter fördubblar risken, vilket ger en dramatisk riskökning på höga nivåer. I modellberäkningama har denna riskfunktion använts med grundrisken (N) fixerad till 3/100 000 (Skog 1985). Tabell 2 ger följande uppgifter för respektive

• Sida 228
•  Original

100

80

60

40

Relativ risk: Cirrhos

20

0 10 20 30 40 50 60 Alkoholkonsumtion i liter 100% per år

Figur I . Riskfunktion för levercirrhos.

konsumtionskategori: förväntad cirrhosdödlighet, relativ risk, procent av total dödlighet i cirrhos, samt procent av total alkoholbetingad cirrhosdödlighet. Den förväntade totala dödligheten, cirka 21 per 100 000, stämmer väl med den som observeras de år då genomsnittskonsumtionen varit på den nivå som förutsätts i beräkningarna (7 liter). Det framgår vidare att fallen är koncentrerade till de 5 procent som har den största konsumtionen, cirka 70 procent av samtliga fall, och ungefär 80 procent av de alkoholbetingade.

Med dessa förutsättningar visar beräkningarna att en minskning av totalkon- sumtionen med 25 procent förväntas reducera den alkoholbetingade cirrhosdöd- ligheten med 58 procent (Tabell 3).

Med den kraftiga ansamlingen av fallen i fördelningens svans finns dock en uppenbar potential för riskgruppsstrategin. Detta bekräftas också av modellbe- räkningarna: För att uppnå samma effekt som populationsstrategin är det tillräck- ligt att storkonsumentema (de översta 5 procenten) minskar sitt intag med 28 procent (med bibehållen konsumtion för övriga). Detta är 7 procentenheter mer än vad populationsstrategin innebär för denna grupp.

• Sida 229
•  Original

Tabell 2. Förväntad dödlighet i levercirrhos för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag (%) till Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Cirrhos Cirrhos (liter/år) cirrhos risk (alla) (alk.betingade) 0.0 8 000 0.2 1.00 1 0 0.9 22 000 0.7 1.08 3 0 3.6 10 000 0.4 1.36 2 1 5.6 10 000 0.5 1.59 2 1 7.7 10 000 0.6 1.89 3 1 10.1 10 000 0.7 2.31 3 2 12.0 5 000 0.4 2.71 2 1 13.7 5 000 0.5 3.11 2 2 16.1 5 000 0.6 3.81 3 2 19.3 5 000 0.7 4.98 4 3 25.3 5 000 1.2 8.14 6 6 55.3 5 000 14.8 98.36 69 80 100 000 21.3 100 99

Tabell 3. Reduktion (%) i alkoholbetingad dödlighet vid en minskning av totalkonsumtionen med 25% och den konsumtionsminskning (%) som krävs bland storkonsumenter för att uppnå samma effekt.

Dödsorsak Reduktion (%) av Matchande reduktion i alk.betingade fall storkonsumtion (%)

Lever cirrhos 58 28

Olyckor 36 48

Suicid 38 46

Dödsolyckor

I föregående avsnitt utgick vi från en empirisk riskfunktion för cirrhos, där risken var relaterad till årsintaget av alkohol. Jag har inte funnit någon motsvarande funktion för olyckor i litteraturen, varför en sådan kommer att skattas på indirekt

• Sida 230
•  Original

35

Ln mortalitet X

25

LS 0 100 200 300 400 500

Alkoholkonsumtion i liter 100% per år

Figur 2. Riskfunktion för våldsam död.

väg. Ett första steg här är att bestämma funktionens form. Existerande riskfunk- tioner beskriver som regel olycksrisken som en funktion av alkoholkoncentratio- nen i blodet (BAC), och är oftast exponentiella (t.ex. Borkenstein m.fl. 1974). Om vi antar att det finns en nära koppling mellan alkoholintag på årsbasis å ena sidan och dryckesfrekvens och intag per dryckestillfälle å den andra, bör även den sökta funktionen vara exponentiell, dvs. ha samma form som för cirrhos. Ett stöd för denna modellform finner vi i en uppföljningsstudie av vämpliktiga (Andreas- son m.fl. 1988). Där redovisas risken under uppföljningsperioden för våldsam död (där olyckor och självmord utgjorde 61 respektive 37 procent) i olika kon- sumtionskategorier. En exponentiell modell implicerar att den logaritmerade risken skall vara linjärt relaterad till alkoholkonsumtionen, vilket inte motsägs av data (Figur 2).

Det återstår nu att bestämma N (grundrisken eller risken bland icke-konsu- menter) och exponenten, vilket gjordes på följande sätt. Den observerade dödlig— heten (män) i olyckor vid en genomsnittskonsumtion på 7 liter ligger runt 80 per 100 000. På basis av det aggregerade sambandet mellan konsumtionen per capita och dödligheten i olyckor (Norström 1993) kan den alkoholbetingade andelen av olyckorna skattas till 43 procent (för beräkningsmetod, se Norström 1989). Grundrisken (N) fixerades således till (1-0.43)*80/100 000, dvs. 45.6/100 000.

• Sida 231
•  Original

10

Relativ risk: Olyckor

0 10 20 30 40 50 60 Alkoholkonsumtion i liter 100% per år

Figur 3. Riskfunktion för dödsolyckor.

Genom en sökprocedur valdes sedan ett värde på exponenten som, givet den observerade konsumtionsfördelningen (Tabell 1: kolumn 1 och 2), genererade en dödlighet på 80 per 100 000. Med den så valda exponenten (0.039) fås den riskfunktion som visas i Figur 3. Jämfört med cirros ser vi att riskökningen för olyckor är mer måttlig; den relativa risken i den (fem procent) högsta konsum— tionskategorin är 8.5 jämfört med nära 100 för cirros.

Tabell 4 visar den beräknade dödligheten i olika konsumtionskategorier. Som framgår bidrar storkonsumentema till en fjärdedel av alla dödsolyckor, men till hälften av de som är alkoholbetingade. Liknande resultat, baserade på en intervju- undersökning, rapporteras för alkoholbetingade olyckor utan dödlig utgång (Skog 1985c, p. 196).

Motsvarande beräkningar som de för cirrhos ger vid handen att populations- strategin (dvs. en 25-procentig generell konsumtionsminskning) förväntas redu- cera de alkoholbetingade olyckorna med 36 procent. Med riskgruppsstategin uppnås denna effekt om storkonsumentema minskar sitt intag med 48 procent (Tabell 3).

• Sida 232
•  Original

Tabell 4. Förväntad dödlighet i olyckor för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag (%) till Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Dödsolyckor Dödsolyckor (liter/år) olyckor risk (alla) (alk.betingade) 0.0 8 000 3.6 1.00 5 0 0.9 22 000 10.4 1.04 13 1 3.6 10 000 5.3 1.15 7 2 5.6 10 000 5.7 1.24 7 3 7.7 10 000 6.1 1.35 8 5 10.1 10 000 6.7 1.48 8 6 12.0 5 000 3.6 1.59 4 4 13.7 5 000 3.9 1.70 5 5 16.1 5 000 4.3 1.87 5 6 19.3 5 000 4.8 2.12 6 7 25.3 5 000 6.1 2.67 8 11 55.3 5 000 19.5 8.54 24 50 100 000 80.0 100 100 Suicid

Inte heller för suicid är någon empirisk riskfunktion tillgänglig. Även här kan dock resultaten från Andreasson m fl (1988) åberopas som stöd för en exponen- tiell funktion. Denna skattades med samma indirekta procedur som för dödsolyc- kor. Av de observerade självmorden (givet en konsumtionsnivå lika med 7 liter) på cirka 37 per 100 000 kan sålunda 47 procent enligt aggregerade resultat (Norström 1993) attribueras till alkohol. Grundrisken (N) fixerades sålunda till 19.6/100 000. Sökproceduren resulterade i ett värde på exponenten lika med 0.042. Som framgår av Figur 4 är denna riskfunktion mycket lik den för olyckor; den växer dock något snabbare. Av detta följer också att resultaten för olyckor i stora drag även gäller för suicid. Sålunda genererar den högsta konsumtionskate- gorin också här cirka hälften av de alkoholbetingade fallen (Tabell 5), och utfallen av riskgruppsstrategin respektive populationsstrategin är i huvudsak desamma som för olyckor (Tabell 3).

• Sida 233
•  Original

1 2

9 E .2 D U) .'z' 6 ..”! .2 E & 3

0

0 1 0 20 30 40 50 60

Alkoholkonsumtion i liter 100% per år Figur 4. Riskfunktion för suicid.

Tabell 5. Förväntad dödlighet i suicid för olika konsumtionskategorier.

Konsumtionskategorins bidrag (%) till Konsumtion Antal Dödlighet i Relativ Suicid Suicid (liter/år) suicid risk (alla) (alk.betingade) 0.0 8 000 1.6 1.00 4 0 0.9 22 000 4.5 1.04 12 1 3.6 10 000 2.3 1.17 6 2 5.6 10 000 2.5 1.26 7 3 7.7 10 000 2.7 1.38 7 4 10.1 10 000 3 1.53 8 6 12.0 5 000 1.6 1.66 4 4 13.7 5 000 1.7 1.78 5 4 16.1 5000 1.9 1.98 5 6 19.3 5 000 2.2 2.26 6 7 25.3 5 000 2.8 2.90 8 11 55.3 5 000 10.1 10.31 27 52

100 000 36.9 99 100

• Sida 234
•  Original

Diskussion

De resultat som anförts som stöd för preventionsparadoxen på alkoholområdet är baserade på surveydata med sina väl kända brister. Det synes därför angeläget att pröva paradoxens giltighet med någon annan ansats och att då inte begränsa sig till de mindre allvarliga alkoholskadorna, som man uppehållit sig vid i tidigare undersökningar. Förliggande studie har fokuserat på dödlighet i levercirrhos, olyckor och självmord. Cirros kan här ses som representatativ för den bredare kategorin av alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomar1 då de senare har approxima- tivt samma riskfunktion som levercirros (Tuyns 1978; Sarles 1985). Sammanta- get täcker därför de dödsorsaker som här beaktats ganska väl den totala alkohol— relaterade dödligheten.

Den mikro till makro-metod som applicerats har naturligtvis sina svagheter. Främst är osäkerheten knuten till i vad mån de skattade riskfunktionema approxi- merar de sanna funktionerna. Detta kan kontrolleras med oberoende data på följande sätt. De simuleringar som gjorts i denna studie, baserade på skattade konsumtionsfördelningar och riskfunktioner, predicerar att en 25—procentig minskning av totalkonsumtionen skall reducera den alkoholbetingade dödlighe— ten i levercirrhos, olyckor och suicid med 58, 36 och 38 procent, respektive. Dessa prediktioner kan jämföras med de som erhålls från empiriska samband (se Appendix) mellan förändringar i totalkonsumtion och respektive dödstal. Mot- svarande siffror baserade på den senare metoden är sålunda 31 procent för olyckor och 34 procent för självmord. För levercirrhos är prediktionen baserad på det aggregerade effektestimatet (se Appendix) identisk med prediktionen som erhölls med mikro till makro—metoden, dvs. 58 procent. Det bör dock noteras att det aggregerade effektestimatet kan vara överskattat (se Appendix); å andra sidan antyder Pequignot m.fl. (1978) att detta kan gälla även deras riskfunktion, base- rad på en fall-kontrollstudie. Om vi i stället utgår från den aggregerade alkohol- effekten på den bredare kategorin av dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar (där estimatet föreföll mer rimligt, se Appendix) får vi en något lägre prediktion: här skulle en 25-procentig reduktion i totalkonsumtionen ge en minskning av den alkoholbetingade dödligheten på 48 procent.

Allt i ett måste konsistensen mellan de av varandra oberoende prediktionema sägas vara tillfredställande. De små diskrepanser som konstaterats ger inte skäl till att modifiera de allmänna slutsatserna.

I simuleringarna var en viss regressionseffekt på konsumtionsminskningen inlagd. Det kan vara av intresse att notera att utfallet inte blir mycket annorlunda om vi i stället antar proportionella minskningar, dvs. att konsumtionen reduceras med 25 procent i alla kategorier. Med detta antagande får vi en förväntad reduk- tion i cirrhos på 64 procent, i olyckor och suicid på 39 respektive 40 procent.

1 Malign tumör i läpp, munhåla och svalg (ICD140—149), malign tumör i matstrupe (ICD150), alkoholpsykos (lCD291), alkoholberoende (100303), levercirros (|CDS71), pancreatit (ICDS77), och alkoholförgiftning (lCDBGO)

• Sida 235
•  Original

De två preventionsstrategiema har belysts genom separata beräkningar av utfallen för tre dödsorsaker. För en mer global värderingar är en samlad beräk- ning av större intresse, som tar hänsyn till den relativa storleken av respektive dödsorsak. En sådan beräkning ger vid handen att en 25-procentig minskning av totalkonsumtionen väntas ge en reduktion på 46 procent av de alkoholbetingade dödsfallen i cirrhos, olyckor och suicid. För att nå samma effekt med riskgrupps— strategin krävs att storkonsumentema (de översta 5 procenten) minskar sitt intag med 36 procent (med övrigas konsumtion bibehållen). En sådan trunkering skulle i sig reducera konsumtionen per capita med cirka 10 procent.

Utifrån de resultat som redovisats i denna studie framstår knappast den ena av de två preventionsstrategierna som klart överlägsen den andra. Det tydligaste fyndet är att preventionsparadoxen inte är giltig för levercirrhos (och sannolikt ej heller för andra allvarliga, kroniska alkoholskador). Populationsstrategin ger dock en god utdelning även här, även om dess relativa potential är mer framträ- dande när det gäller olyckor och suicid. Det vore dock fel att hävda att riskgrupps- trategin är utsiktslös för prevention av de två sistnämnda skadorna.

Resultaten ger således inga argument för att överge populationsstrategin, samtidigt som de antyder att vissa tidigare studier (t.ex. Kendell 1987) underskat— tat potentialen i riskgruppsstrategin. Frågan är då närmast hur pass framkomlig respektive strategi är. När det gäller totalkonsumtionen framstår måhända i dags— läget en reduktion av den storleksordning som diskuterats här som ganska avläg- sen. I ett längre tidsperspektiv är dock en sådan förändring fullt möjligt — den ligger i alla fall inom ramen för historisk erfarenhet. Vad gäller påverkan av storkonsumternas intag visar kontrollerade utvärderingar av s.k. brief interven- tions förvånansvärt goda resultat (se Bien m.fl., 1993 för en översikt). Insatser av detta slag är inte särskilt resurskrävande, vilket skulle underlätta en institutionali- sering av sådan verksamhet, t.ex. inom ramen för primär— och sekundärvård. Storskaliga behandlingsprogram av detta slag kan mycket väl ge effekter som är märkbara på populationsnivå (Holder och Parker 1992).

Appendix

Den aggregerade alkoholeffekten på dödsolyckor och suicid är rapporterad i Norström (1993). Det existerar dock ingen analys på svenska data av sambandet mellan alkoholkonsumtion per capita och dödlighet i alkoholrelaterade sjukdo- mar (se not 1). Jag har därför skattat följande modell på differentierade data för perioden 1965—1990: LnDr = bAWt + LnNt LnD betecknar den naturliga logaritmen av dödligheten (män, 15+), medan N är en felterm som inkluderar andra etiologiska faktorer. AW är en Vägd konsum- tionsserie (15 år) med geometriskt avtagande lag—vikter. Värdet på lag-parame- tem bestämdes genom en sökprocedur (se Norström 1987a) till 0.8. Det skattade värdet för effektparametem (b) var 0.32 (S.E. = 0.07), vilket är statistiskt signifi-

• Sida 236
•  Original

kant. (Feltermsstrukturen inkluderade en MA-paramterer = -0.30 (S.E. = 0.20). Residualema var vitt brus (Q = 6.88, p>0.96).) Resultatet innebär att en ökning av konsumtionen med en liter väntas öka dödligheten med 38 procent. Resultatet implicerar vidare att cirka 87 procent av dödligheten i denna klass av sjukdomar skulle vara alkoholinducerad; motsvarande siffra för den delkategori som inte definitionsmässigt är alkoholbetingad, är 80 procent (tumörer, cirros och pancrea- tit).

Motsvarande modell skattades också för dödlighet i levercirrhos (män). Den estimerade alkoholeffekten var här 0.50 (S.E. = 0.10). (Feltermsstrukturen inklu— derade en MA-parameter = -0.33 (S.E. = 0.19). Residualema var vitt brus (Q = 4.96, p>0.99).) Estimatet implicerar att 96 procent av cirrhosdödligheten skulle vara alkoholbetingad. Detta framstår som mycket högt jämfört med andra resul- tat, och tyder på att effektparametem kan vara överskattad. En möjlig förklaring till detta är motbokssystemets avskaffande 1955: detta ledde till en omfördelning i konsumtionen vars effekt på cirrosdödligheten är svår att separera från själva alkoholeffekten (Norström 1987b). Vad som talar emot denna förklaring är att omfördelningseffekten bör vara ganska svag under den tidsperiod som analyse— rats här (1965—1990); efter mitten på 70-talet bör den helt ha upphört, men effektparametem visar inga tecken på att sjunka om man analyserar senare perioder, t.ex. 1975—1990. Alternativa förklaringar till det avvikande resultatet är att andra cirrogena faktorer har låg prevalens, eller att den svenska konsumtions- fördelningen är avvikande; små avvikelser i svansens fördelning har stora effek- ter på utfall som har en starkt konvex riskfunktion.

Referenser

Andreasson, S., Allebeck, P. och Romelsjö, A. 1988. Alcohol and mortality among young men: longitudinal study of Swedish conscripts. British Medical Journal 296: 1021— 1025. Bien, T.H., Miller, W.R. och Toni gan, J .S. 1993. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 88: 315—336. Borkenstein, R.F., Crowther, R.F., Shumate, R.P., Ziel, W.B. och Zylamn, R. 1974. The role of the drinking driver in trach accidents. Blutalkohol 11 (Supplement 1): 1—132. Holder, HD. och Parker, R.N. 1992. Effect of alcoholism treatment on cirrhosis mortali- ty: a 20-year multivariate time series analysis. British Journal of Addiction 87 :1263— 1274. Kendell, R.E. 1987. Drinking sensibly. British Journal of Addiction 82: 1279—1288. Kreitman, N. 1986. Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal of Addiction 81: 353—363. Kiihlhom, E. och Leifman, H. 1993. Alcohol surveys with high and low coverage rate: a comparative analysis of survey strategies in the alcohol field. Journal of Studies on Alcohol 54: 542—554. Norström, T. 1987a. The impact of per capita consumption on Swedish cirrhosis mortali- ty. British Journal of Addiction 82: 67—75.

• Sida 237
•  Original

Norström, T. 1987b. The abolition of the Swedish alcohol rationing system: effects on consumption distribution and cirrhosis mortality. British Journal of Addiction 82: 633—641. Norström, T. 1989. The use of aggregate data in alcohol epidemiology. British Journal of Addiction 84: 969—977. Norström, T. 1993. Projektioner av alkoholskadeutvecklingen i Sverige. Nordisk alkohol- tidskrift 10: 247—255. Pequignot, G., Tuyns, A.J. och Bertha, J .L. 1978. Ascitic cirrhosis in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 7: 113-120. Rose, G. 1992. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press. Sarles, H. 1985. Alcohol and the pancreas. I: Tygstrup, N. och Olsson, R. (Eds) Alcohol and Disease, Acta Medica Scandinavica Symposium Series No.]: 235—250. Stock- holm: Almqvist & Wiksell. Sinclair, J.D. och Sillanaukee, P. 1993. The preventive paradox: a critical examination. Addiction 88: 591—595. Skog, O.—J . 1985a. The collectivity of drinking cultures: a theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction 80: 83—99. Skog, O.-J. 1985b. The wetness of drinking cultures: A key variable in epidemiology of alcoholic liver cirrhosis. Acta Medica Scandinavica Supplement 703: 157—184. Skog, O.-J . 1985c. Hva bestemmer omfanget av alkoholskader?1: Arner, O., Hauge, R. and Skog, O.—J . (Eds) Alkohol i Norge. Oslo: Universitetsforlaget. Tuyns, A.J . 1978. Alcohol et Cancer. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

• Sida 238
•  Original

år. ! glada air,-dn. .ad'l .mre 3 av;”. ...av? ' |? 133181! ngtll lél'uilc.Wightman...

” '. [Mr—HÖ i..-51.55. QFQL fanii ':

_, NE:-£ :'(?ÄS .U; "Lili-_, lvl "'.' L1JÄÄ45..fl,i'—IIYUT.LP .umwpa =(

- humfli. mått;—mia ni:) .

. ,..EK'Å 345.103

”' .' Älgar!» ugnar. ' "'" Ä"; ') 9.1”)th

• Sida 239
•  Original

Proj ektioner av alkoholskade— utvecklingen i Sverige

Thor Norström

• Sida 240
•  Original

Referenser

241

242 242 244

245 246 248 249 250

251

252

• Sida 241
•  Original

Höga alkoholpriser är ett av de viktigaste medlen i svensk alkoholpolititk för att hålla tillbaka konsumtionen. Förutsättningama för denna politik kommer att förändras när gränserna öppnas mot länder med väsentligt lägre alkoholpriser. Vilka skulle de sociala och hälsomässiga konsekvenserna bli för det fall svenska alkoholpriser anpassas till EG—nivå? I föreliggande artikel skall jag försöka belysa denna frågeställning genom projektioner av alkoholskadeutvecklingen för vissa fixa förändringar av den totala alkoholkonsumtionen. Dessa projektioner görs på basis av dokumenterade samband mellan totalkonsumtionen och olika skadeindikatorer.

Totalkonsumtion och alkoholskador

Tabell 1 visar en grov indelning (efter Skog 1985a) av alkoholskador utefter två dimensioner: om skadan är av ett resultat av akut rus eller av kroniskt missbruk, och om den är av somatisk eller social karaktär. Det bör emellertid påpekas att det finns en viss överlappning mellan de olika kategorierna. Exempelvis alkoholför- giftning orsakas av en extremt hög berusningsgrad, men förutsätter också ett kroniskt missbruk. Det står dock klart att alkoholskador är ett begrepp som rymmer mer än en dimension.

När det gäller sambandet mellan totalkonsumtion och alkoholskador är det främst de somatiska, kroniska skadorna man studerat, i synnerhet levercirrhos. Utmärkande för sådana skador är en konvex, ofta exponentiell, riskfunktion, dvs. att risken accelererar med ökande intag. Detta innebär att fallen till övervägande del återfinns bland storkonsumentema. En förutsättning för att det skall uppstå ett samband mellan totalkonsumtion och prevalensen av sådana skador är således att variationen i totalkonsumtion speglar variationen i storkonsumtion eller preva- lensen storkonsumenter. Det starkaste empiriska stödet för att det förhåller sig på det sättet utgörs av det faktum att förändringar i den genomsnittliga konsumtio- nen som regel inte påverkar fördelningens utseende. En generell slutsats här är att en ökning i den genomsnittliga konsumtionen återspeglar ett ökat intag inom samtliga konsumtionskategorier; befolkningen tenderar att samfällt röra sig upp och ned längs konsumtionsskalan (Skog 1985b, 1985c). Det finns dock undantag från denna generella regel vilka också kan påverka det studerade sambandet mellan konsumtion och skador (se nedan).

Observera att prevalensen av sådana skador som har en linjär riskfunktion inte påverkas av hur konsumtionen är fördelad. Här behöver fördelningen således inte vara stabil över tid för att man skall förvänta sig ett samband mellan skador och genomsnittskonsumtion.

• Sida 242
•  Original

Tabell 1. Olika typer av alkoholrelaterade skador.

Direkta somatiska skador Indirekta beteendemässiga skador Skador av Bakrus Olyckor akut rus Alkohollörgiflning Antisocialt beteende Skador av Levercirrhos Psykiska, social och kroniskt missbruk ekonomiska problem Cancer Pankreatit

Metod

Modell

För att predicera vilken effekt en ökning av totalkonsumtionen med säg 25 procent får på t.ex. dödligheten i levercirrhos krävs ett underlag i form av en skattning av sambandet mellan totalkonsumtion och levercirrhosdödlighet. För att minimera prediktionsfelet är det naturligtvis viktigt att vi utgår från en skatt- ning som är så tillförlitlig som möjligt. Skattningar av detta slag är som regel baserade på tidsserieanalyser av aggregerade data rörande konsumtion och ska- dor. Denna teknik rymmer ett flertal komplikationer som, om de inte beaktas, kan ge upphov till grovt missvisande resultat. Den viktigaste komplikationen här är att de flesta tidsserier innehåller starka trender, vilket kan skapa skensamband: två serier kan ju utvecklas i samma (eller motsatt) riktning utan att vara kausalt kopplade till varandra. Ytterligare en komplikation är feltermsstrukturen. (Felter— men inkluderar bl.a. förklarande variabler som lämnats utanför modellen.) En av förutsättningarna för vanlig regressionsanalys (minsta kvadratmetoden) är att felterrnen inte har någon struktur. I tidsserieanalys är ett sådant antagande inte realistiskt, framför allt därför att utelämnade variabler som regel är autokorrele- rade, dvs. har en struktur.

Bägge dessa komplikationer beaktas i den teknik för tidsserieanalys som har utvecklats av Box och Jenkins (1976), och som brukar benämnas ARIMA-model- ler. Med hjälp av differentiering görs tidsseriema stationära, dvs. trendfria. Detta innebär att i stället för att analysera sambandet mellan råseriema Yi och X. anlyserar man sambandet mellan de årliga förändringarna, dvs. VYt och VXt, där VYt=Yt-Yt.1. Differentiering av detta slag minskar starkt risken för att skensam— band skall uppstå. Den andra komplikationen hanteras genom att feltermsstruktu-

• Sida 243
•  Original

ren skattas och inkorporeras i modellen. Detta ökar väsentligt tillförlitligheten i modellens effektestimat.

ARIMA—modeller lämpar sig även för skattningar av eftersläpande effekter (time-lag), vilket framför allt är aktuellt i samband med kroniska skador (t.ex. levercirros).

Mot bakgrund av de goda egenskaper som utmärker skattningar baserade på ARIMA-modeller, kommer sådana att utgöra underlaget för projektionema. Det rör sig dels om publicerade analyser, dels analyser som jag utfört inom ramen för föreliggande projekt. Flera av analyserna är gjorda på tidsserier för andra länder än Sverige. Detta betingas dels av tillgängligheten på studier, men också av det faktum att svenska data är olämpliga för skattningar av totalkonsumtionens effekt på skador med starkt konvex riskfunktion (t.ex. levercirrhos). Skälet till detta är effekten av motbokssystemets slopande 1955. Denna reform ledde till ett ökat intag bland storkonsumenter, medan det snarast minskade bland måttlighets- och småkonsumenter. Konsumtionens fördelning ändrades alltså på så sätt att den blev snedare. Här har vi således ett undantag från den generella regelbundenhet som nämndes ovan, om konsumtionsfördelningens stabilitet. Denna omfördel- ning hade en stark effekt på levercirrhosdödligheten (Norström 19873) och för— modligen även på andra kroniska skador.

Vid en tidsserieanalys av sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet i cirros uppstår svårigheter att skilja mellan effekten av ändringar i genomsnitts— konsumtionen och ändringar i fördelningen; den senare effekten tenderar att absorberas av den förra. Följden av detta är att vi överskattar effekten av ändring- ar i totalkonsumtionen (Norström 1987b). För att undvika sådan bias är det alltså lämpligare att utgå från icke—svenska data när det gäller kroniska, somatiska skador; alkoholeffekten här bör ju inte vara kulturellt beroende. Det kan den däremot förväntas vara för sociala skador (t.ex. Våldsbrottslighet); här är alltså svenska data en lämpligare utgångspunkt.

De skattningar av totalkonsumtionens effekter på olika skadeindikatorer som används som underlag i projektionerna är baserade på en semi-logaritmisk mo- dell av följande utseende: (1) VLnDt = bVAt +VLnNt

LnDt står för den naturliga logaritmen av dödligheten per 100 000 invånare (eller någon annan skadeindikator, t.ex. Våldsbrottslighet) vid tidpunkt t, A betecknar genomsnittskonsumtionen av alkohol (100%) per invånare Över 14 år, medan N (noise) är feltermen, vilken bl.a. innefattar andra etiologiska faktorer som påver- kar D. Symbolen V betecknar att modellen skattas på differentierade serier. Parametern som skattas är b, som uttrycker vilken effekt en förändring i genom- snittskonsumtionen har på den aktuella skadeindikatom (i det följande benämns denna effekt i allmänhet alkoholeffekt).

Modellens form implicerar ett kurvlinjärt (konvext) samband mellan dödlighet och konsumtion, vilket är ett realistiskt antagande med tanke på hur den underlig— gande riskfunktionen i allmänhet ser ut. Vidare är modellen multiplikativ (i

• Sida 244
•  Original

motsats till additiv); detta innebär ett antagande om interaktionseffekter, att alkoholeffekten inte är absolut, utan beror av värdet på andra etiologiska faktorer. Även detta antagande synes realistiskt; i observationsstudier rörande medicinska skador finner man t.ex. ofta att rökning förstärker effekten av alkohol.

Vad betyder då de resultat som fås när man använder modellen ovan? Om vi exponentierar det värde som erhållits för b får vi den faktor med vilken D förändras när genomsnittskonsumtionen förändras med en liter. Om b exempelvis har skattats till 0,2 fås e0'2=1,22. En ökning i per kapita konsumtionen med en liter beräknas alltså öka dödligheten med faktorn 1,22, dvs. med 22 procent. På motsvarande sätt ger en minskning av konsumtionen med en liter en förändring i dödligheten med faktorn e'0v2=0,82, dvs. en minskning med 18 procent.

Time-lag

Kliniska studier har dokumenterat att risken för levercirrhos inte bara beror på individens aktuella alkoholintag utan även påverkas av den ackumulerade livs— tidskonsumtionen (Lelbach 1975). Detta förhållande, som också bör gälla andra former av kroniska, somatiska skador, måste även beaktas vid analyser på aggre- gerad nivå. Det är dock inte så att effekten av en förändring i totalkonsumtionen uppträder med en fördröjning på ett antal år. En del av effekten gör sig gällande omedelbart, medan resten är fördelad på en längre tidsperiod. Med tanke på den långa latensperioden på individnivå kan det verka förvånande att man överhuvud- taget får någon omedelbar effekt. Detta kan förstås med en reservoiranalogi: vid ingången till ett givet år finns det en reservoir av individer som ligger nära det kritiska tröskelvärdet för att dö av levercirrhos på grund av lång dryckeskam'år.

1 100 ,a 80 &" ,6 ; 60 2 '; > .2 ,4 5 40 3 E ,2 ; 20 0 0 o 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 År i det förflutna År i det förflutna

Figur 1 . Time-lag i sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet i lever- cirrhos. Källa: Norström 1987b

• Sida 245
•  Original

Om dessa individers konsumtion ökar under året (vilket återspeglas i genom- snittskonsumtionen) kommer flera att passera det kritiska tröskelvärdet jämfört med om konsumtionen hade varit oförändrad. Om konsumtionen i stället hade minskat, skulle dessa individers leverfunktion ha förbättrats, med färre dödsfall som följd.

De eftersläpande effekterna av totalkonsumtionen på kroniska skador är täm— ligen väl etablerade empiriskt (Norström 1987b, Skog 1984). Enligt dessa resultat är den samlade effekten av en förändring i konsumtionen fördelad på en ansenlig tidsperiod, mer än två decennier, men ungefär en femtedel av effekten är omedel— bar, och ungefär halva effekten realiseras inom loppet av fyra år (figur 1).

I projektionema har dessa eftersläpande effekter beaktats där det är tillämpligt (total dödlighet och alkoholrelaterad dödlighet). (Detta har gjorts genom att modellen (1) i stället för den samtidiga konsumtionen inkluderar en konsumtions— variabel som är en vägd summa av årets och tidigare års konsumtion, där väg- ningen gjorts i enlighet med det lag-schema som visas i figur 1.) Den predicerade effekten inkluderar således både den omedelbara och de eftersläpande effekterna.

Resultat

De projektioner som redovisas i det följande gäller effekterna på olika skadeindi- kationer av

0 en ökning i genomsnittskonsumtionen med 25 respektive 50 procent,

0 en minskning i genomsnittskonsumtionen med 25 procent. Det senare alternativet är av intresse då WHOs målsättning är knuten till en reduktion av konsumtionen per capita med 25 procent till år 2000.

Som utgångspunkt tas 1989, som är det senaste år för vilket dödsorsaksstati- stik är tillgänglig. Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen var detta år 6,55 liter per invånare (15+). Den läsare som är intresserad av den predicerade effekten av någon annan förändring i konsumtionen kan lätt beräkna detta. Antag t.ex. att vi söker effekten av en konsumtionsökning med 75 procent (dvs. 0,75*6,55 liter = 4,91 liter). Om vi antar att alkholeffekten för den aktuella skadeindikatom är 0,1 , får vi: cm”"91 = 1,63. En konsumtionsökning med 75 procent beräknas alltså öka den aktuella skadan med 63 procent.

Analysema av totalkonsumtionens effekter på skador är i allmänhet begränsa— de till män. Skälet till detta är att männens högre alkoholkonsumtion ökar sanno- likheten för att man med statistiska metoder skall kunna urskilja en eventuell effekt av totalkonsumtionen. Genom att kvinnorna har en väsentligt lägre kon- sumtion är också den relativa betydelsen av alkohol mycket mindre; detta gör att eventuella effekter lätt försvinner i bruset av andra orsaksfaktorer. Då det enligt individdata (Andersson m.fl. 1992) inte finns belägg för någon könsskillnad i riskfunktionema för somatiska alkoholskador (möjligen med undantag för cirr- hos, där kvinnornas risk eventueut är förhöjd) är det därför lämpligare att skatta

• Sida 246
•  Original

Alkoholkons. liter Dödlighet

30 160

25 ,. 150

20 —_ 140

15 130

10 — Alkoholkonsumtion "._ 120 Dödlighet '-.

5 110

100 1875 1880 1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915

Figur 2. Alkoholkonsumtion per capita och dödlighet i Preussen.

alkoholeffekten på skador bland kvinnor på basis av estimat för män. Könsskill- naden i alkoholeffekt på somatiska skador bör då förväntas vara proportionell till könskvoten i konsumtion. Kvinnornas genomsnittskonsumtion är cirka 40 pro- cent av männens (Köhlhom och Leifman, 1993); alkoholeffekten för kvinnor har sålunda antagits vara 40 procent av den effekt som skattats för män.

Följande skadeindikatorer har inkluderats: Total dödlighet, alkoholrelaterad dödlighet (sjukdomar), dödsolyckor, självmord, mord samt misshandel. Resulta- ten redovisas utan avrundning av siffrorna, vilket kan ge intryck av en exakthet som endast är skenbar. Man skall dock ha klart för sig att projektionema är förknippade med en viss felmarginal, vilket diskuteras i det sista avsnittet.

Total dödlighet Total dödlighet är den klassiska indikatorn på befolkningens generella hälsotill— stånd. Sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet är därför av stort intres— se. En tidig studie här är Bandel (1932) som i grafisk form demonstrerade en förbluffande god samstämmighet mellan alkoholkonsumtion per capita och man- lig överdödlighet (kvoten mellan manlig och kvinnlig dödlighet) för en rad länder runt skelskiftet. (Figur 2 visar hans data för Preussen.) Grafiska belägg av detta slag är inte särskilt starka, men ett signifikant samband fås även vid en ARIMA- analys av serierna för Preussen (Norström 1992).

Av större relevans för våra syften är skattningarna av alkoholeffekten på själva dödligheten (i motsats till överdödligheten). ARIMA-analyser av franska och

• Sida 247
•  Original

svenska data (för perioden 1885—1958) respektive 1861—1913) ger samstämmiga skattningar; en ökning av genomsnittskonsumtionen med en liter ger en ökning av den manliga dödligheten med 1,2 procent. Dessa skattningar stämmer även med resultatet för Preussen, om man gör ett ganska realistiskt antagande om relationen mellan överdödlighet och manlig dödlighet.

Utvecklingen i Sverige under andra hälften av 1800-talet illustrerar hur detta samband kan ta sig uttryck (Norström 1988). Under denna period minskade konsumtionen från en hög nivå på 10 liter till ungefär 7 liter per år. Denna nedgång i konsumtionen på 30 procent minskade enligt resultaten dödligheten bland männen med ungefär 3,5 procent. En avsevärd konsumtionsminskning hade alltså en tämligen blygsam inverkan på mortaliteten. Det bör dock påpekas att man inte kan förvänta sig att en enskild faktor skall ha en särskilt dramatisk effekt på ett fenomen med en så multi-faktoriell orsaksbakgrund som dödlighet.

Här kan vi jämföra med effekten av en annan faktor som var med i den svenska studien: reallön. Ökande reallöner är tecken på förbättringar i en rad faktorer som brukar åberopas för att förklara långsiktiga trender i dödlighet: materiell standard, sanitära förhållanden, utbildning, etc. Enligt resultaten ger en 30—procentig ök- ning i denna mer allomfattande indikator en reduktion i mortaliteten (bland män) på ungefär 7 procent. Detta betyder att en indikator som ger uttryck för effekter från en lång rad faktorer inte har särskilt mycket starkare inflytande på dödlighe- ten än totalkonsumtionen.

Det finns dock inget skäl att förringa alkoholkonsumtionens inverkan. För det första; även om det kan vara svårt att urskilja den generella effekten av en konsumtionsförändring, sätter den helt säkert sina spår — i synnerhet om vi betraktar dödligheten som en hälsoindikator — där den är koncentrerad, dvs. i de befolkningsgrupper där storkonsumtion är vanlig samt inom sjukvårdens alko- holsektor.

Den ovan redovisade alkoholeffekten avser manlig dödlighet. Givet en könsk— vot på 2,5 mellan mäns och kvinnors konsumtion blir alkoholeffekten på hela befolkningens dödlighet 30 procent lägre. Med utgångspunkt från detta estimat har förändringen i total dödlighet predicerats för olika förändringar i totalkon- sumtionen (tabell 2). En ökning i konsumtionen med 25 procent väntas sålunda öka dödligheten med 1,4 procent vilket motsvarar knappt 1 300 fler dödsfall. Resultatet blir analogt vid en minskning i konsumtionen med 25 procent. På samma sätt beräknas en konsumtionsökning med 50 procent ge dubbelt så stor effekt som en ökning på 25 procent.

• Sida 248
•  Original

Tabell 2. Projektioner av alkoholrelaterade skador vid olika förändringar i genomsnittskonsumtionen av alkohol ( =6,55 liter per capita vid utgångsnivån I 989).

Förändring i konsumtion per capita

Alkohol- +25% —25% +50% effekt A döda A döda

Total dödlighet Tot. 92 094 00084 1,4 1 276 -1,4 -1 258 2,8 2 569 Alkoholrelaterad dödlighet Mån 1 302 0,18 34 446 -26 -332 80 1 046 Kv. 556 0072 1 3 70 -1 1 -62 27 1 48 Dödsolyckor Mån 2 045 0,08 14 286 -12 -251 30 613 Kv. 1 321 0,032 5 71 -5 -67 11 146 Självmord Mån 1 122 0,09 16 178 -14 -154 34 385 Kv. 457 0,063 1 0 47 -9 -43 22 99 Mord och dråp Tot. 129 0,11 20 25 -16 -21 43 56 Summa Män 923 -748 2 072 Kv. 200 -182 421 Tot. 1 123 -930 2 493 Misshandel (anmälda) Tot. 39 641 0,09 16 6 295 -14 -5 432 34 13 589

Alkoholrelaterad dödlighet i sjukdomar

Om vi i stället för total mortalitet ser till dödsorsaker där alkoholkonsumtion är en etablerad riskfaktor bör vi naturligtvis förvänta oss en starkare effekt av totalkon- sumtionen. Enligt resultaten från olika observationsstudier (fall-kontroll och lon— gitudinella studier) kvalificerar följande dödsorsaker för en inplacering i katego- rin alkoholrelaterad dödlighet: Malign tumör i läpp, munhåla och svalg (140— 149), malign tumör i matstrupe (150), alkoholpsykos (291), alkoholberoende (303), levercirrhos (571), pancreatit (577) och alkoholförgiftning (860). (De alkoholrelaterade dödsorsaker som utgör våldsam död behandlas separat.) Den största enskilda dödsorsaken här är levercirrhos med 33 procent av den manliga och 39 procent av den kvinnliga alkoholrelaterade dödligheten. Levercirrhos är

• Sida 249
•  Original

också den indikator som varit föremål för flest studier vad gäller sambandet med totalkonsumtionen. Sålunda har tidsseriedata för England, Kanada (Ontario), Norge och Finland analyserats av författaren med applicerande av modell (1) där hänsyn tagits till eftersläpande effekter. I tabell 3 framgår att estimaten varierar från 0,13 (England) till 0,23 (Ontario). Det vägda medelvärdet för dessa estimat (viktade i proportion till deras inverterade standardfel) är 0,18.

Tabell 3. Skattningar av genomsnittskonsumtionens efekt på dödlighet i lever- cirrhos ( män ). Skattningama gjorda på differentierade tidsserier med applice- rande av semilogaritmisk modell.

Period Estimat Standardfel England 1919—1974 0,13 0,06 Finland 1931—1980 0,14 0,06 Norge 1931—1980 0,22 0,12 Ontario 1946—1974 0,23 0,04

Det finns inga direkt jämförbara analyser för de övriga enskilda alkoholrelaterade dödsorsakerna. Ett skäl till detta är att de absoluta talen i de flesta fall är tämligen små och att förskjutningar i diagnostisk praxis kan ge upphov till skenbara förändringar. Båda dessa förhållanden skulle göra sambandsanalyser osäkra. Däremot finns en analys på norska data (Skog 1987) av sambandet mellan totalkonsumtionen och hela kategorin alkoholrelaterade dödsorsaker (definierad som ovan). Av resultaten från denna studie framgår att sambandet mellan total— konsumtion och alkoholrelaterad dödlighet har samma styrka som det mellan totalkonsumtion och levercirrhos. Projektionema av den alkoholrelaterade död- ligheten kan därför göras med utgångspunkt från alkoholeffekten på levercirrhos. Ett lämpligt värde för alkoholeffekten är det vägda parameterestimatet på 0,18. Enligt resultaten (tabell 2) ger en ökning i konsumtionen med 25 respektive 50 procent en mer än proportionell ökning i den manliga alkoholrelaterade dödlighe- ten (34 respektive 80 procent). Man kan också notera att effekterna av en ökning respektive minskning med 25 procent inte är symmetriska utan blir svagare i det senare fallet. Detta har att göra med modellens icke-linjära (konvexa) form.

Dödsolyckor

Olyckor hör till kategorin akuta alkoholskador, dvs. vad som är avgörande här är det momentana tillståndet av berusning snarare än långvarigt missbruk. Ett flertal studier på individnivå visar att alkohol ger en förhöjd olycksrisk. Åtminstone för trafikolyckor är riskfunktionen konvex, dvs. accelererande med ökande BAC, vilket sannolikt gäller även andra typer av olyckor. På populationsnivå är sam-

• Sida 250
•  Original

bandet mellan alkohol och olyckor mindre väl dokumenterat. Delvis beror detta på metodologiska problem; antalet fall i de enskilda olyckskategoriema är tämli- gen få vilket skapar mycket brus och svårigheter att urskilja ett eventuellt sam- band, i synnerhet när man har en avsevärd variation i andra olyckskategorier. Ett sätt att komma runt detta problem är att slå ihop alla enskilda olyckskategorier. Den alkoholeffekt som ligger till grund för projektionema är sålunda skattad på basis av tidsserien för samtliga dödsolyckor i Sverige under perioden 1925—1989 (egna skattningar). Resultatet stämmer väl med vad Skog (1986) finner i en motsvarande analys av norska data.

I projektionema har samtliga olyckskategorier inkluderats (utom förgiftnings- olyckorna E860—E869 av vilka merparten redan inkluderats i föregående avsnitt som alkoholförgiftning), dvs. E800—E858, E870—E929 och E980—E989. De stör- sta kategorierna är motorfordonsolyckor (30 procent av männens och 20 procent av kvinnornas olyckor) och fallolyckor (26 procent av männens och 51 procentav kvinnornas).

Som framgår i tabell 2 beräknas en ökning i totalkonsumtionen med 25 respektive 50 procent öka antalet dödsolyckor bland män med 14 respektive 30 procent (cirka 300 respektive 600 fall). Motsvarande siffror för kvinnor är 5 respektive 11 procent (ungefär 70 respektive 150 fall).

Självmord och Våldsbrottslighet

Det är först under senare år som sambandet mellan totalkonsumtion och sociala skador analyserats mer systematiskt och med moderna statistiska metoder. Här skall vi ta upp två indikatorer på social skador, nämligen självmord och Våldsbrottslighet (polisrapporterad misshandel och mord). Dessa två fenomen kan betraktas som extrema uttryck för en vidare repertoir av destruktiva beteen- den med mer eller mindre stark alkoholetiologi. Som exempel kan nämnas självmordsförsök och familjevåld, där flera studier pekar på en alkoholbakgrund, men där bristen på tillförlitliga indikatorer försvårar aggregerade sambandsanaly- ser. Detta innebär att sambanden mellan totalkonsumtion å ena sidan och själv- mord och våldsbrottslighet å den andra kan sägas avspegla ett vidare och mer generellt samband mellan alkohol och destruktivt beteende.

Tabell 2 redovisar projektioner för de aktuella indikatorerna. Alkoholeffekten på suicid (E950—E959) är skattad för perioden 1935—1989 (egna skattningar), på polisanmälda misshandelsbrott 1950—1984 (egna skattningar) samt på mord och dråp (E960—E969) 1921—1984 (Lenke 1990). För somatiska skador och olyckor sattes alkoholeffekten för kvinnor till 40 procent av värdet för män, dvs. i proportion till könsskillnaden i konsumtion. När det gäller självmord är detta förfarande inte lika givet; skadans sociala natur gör att riskfunktionen inte nöd— vändigtvis är densamma för män och kvinnor. Detta får också stöd av könsspeci— fika analyser som pekar på att effekten av totalkonsumtionen på det kvinnliga självmordstalet är cirka 70 procent av effekten för män, alltså starkare än vad som förväntas utifrån kvinnornas andel av totalkonsumtionen. Serierna för misshan-

• Sida 251
•  Original

delsbrott saknar uppdelning på kön, vad gäller mord är en könsspecifik analys inte meningsfull. Dessa analyser avser således totalen.. Som framgår är de skatta- de effektpararnetrama praktiskt taget identiska för de olika indikatorerna. I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera (i motsats till vad som gäller medicinska skador) det finns anledning att förvänta si g en kulturell variation i de här aktuella sambanden. Analyser av franska data visar sålunda väsentligt svagare effekter av totalkonsumtionen på såväl Våldsbrottslighet (Lenke 1990) som på självmord (Norström 1992).

Resultaten visar att en ökning i genomsnittskonsumtionen med 25 respektive 50 procent beräknas öka självmorden bland män med 16 respektive 34 procent och bland kvinnor med 10 respektive 22 procent. För antalet mord och dråp blir utfallet en ökning med 20 respektive 43 procent och för misshandel 16 respektive 34 procent.

Slutsatser

I denna artikel har jag redovisat projektioner av alkoholskadeutvecklingen för vissa frxa förändringar av den totala alkoholkonsumtionen. Enligt resultaten skulle en Ökning i konsumtionen med 25 respektive 501 procent leda till en Ökning av antalet döda med cirka 1 200 respektive 2 500 fall. En minskning i konsumtio- nen med 25 procent väntas resultera i cirka 1 000 färre döda.

Tillförlitligheten i dessa prediktioner beror dels på hur pass väl de valda skadeindikatorema täcker de faktiska alkoholskadorna, dels på kvaliteten i under- laget för projektionema, dvs. tillförlitligheten i de skattade alkoholeffektema. N är det gäller den första punkten har jag endast inkluderat dödsorsaker där alkohol— konsumtion är en etablerad riskfaktor. Risken är då att man försummar någon dödsorsak där det faktiskt existerar en alkoholeffekt, som dock är alltför svag för att kunna urskiljas vid statistiska analyser. Om dödsorsaken är tillräckligt stor skulle även en svag alkoholeffekt kunna ge upphov till ett betydande antal fall. Den mest närliggande dödsorsaken av detta slag är dödllighet i hjärt- och kärlsjuk— domar.

Forskningsresultaten här är dock alltför motstridiga fÖr att kunna utgöra ett acceptabelt underlag för den slags projektioner som gjorts ovan. En viss rimlig— hetskontroll av resultaten fås genom att jämföra de två prediktionema av ökning- en i den totala dödligheten, vilka gjorts oberoende av varandra. Den första prediktionen har utförts på basis av data och resultat av seende total dödlighet, den andra utgörs av summan av de predicerade ökningarna i dödsorsaker där alkohol- konsumtion är en etablerad riskfaktor. Som framgår av tabell 2 är skillnaden mellan dessa två prediktioner mycket liten.

Detta till trots är de redovisade projketionema naturligvis förenade med en viss felmarginal och det kan vara av intresse att få en uppfattning om dess storlek.

Underlaget för projektionema utgörs av statistiska analyser av sambanden mellan totalkonsumtionen och olika skadeindikatorer. .Även om dessa analyser är utförda med den mest optimala av tillgängliga metoder är felmarginalema hos de

• Sida 252
•  Original

skattade alkoholeffektema tämligen stora. Felmarginalen (standardfelet) varierar mellan de olika skadeindikatorema; för alkoholrelaterad dödlighet, dödsolyckor och självmord ligger den mellan 20 och 30 procent, för mord och misshandel är den cirka 50 procent. Felmarginalen (standardfelet) i de predicerade förändring- arna av det totala antalet döda (summan av dödsorsaker ovan) kan sålunda uppskattas till ungefär 30 procent.

När det gäller sociala skador har ambitionen inte varit att ge någon heltäckan- de bild. Här har valet av indikatorer (våld och självmord) dikterats av tillgänglig- heten på data och resultaten får betraktas som illustrativa snarare än uttömmande.

Referenser

Andersson, P., Cremona, A., Turner, C. och Wallace, C. 1992. The risk of alcohol. (Manuskript) Bandel, R. 1932. Die spezifrsche Männersterblichkeit als Masstab der Alkoholsterblich— keit. In: Ergebnisse der Socialen Hygiene und Gesundheitsfiirsorge. Bd 11: 424—492. Leipzig: Georg Thieme Verlag. Box, G.E.P. och Jenkins, G.M. 1976. Time Series Analysis: Forecasting and Control. London: Holdens-Day, Inc. Kiihlhorn, E. och Leifman, H. 1993. Alcohol surveys with high and low coverage rate. A comparative analysis of survey strategies in the alcohol field. Journal of Studies on Alcohol 54:542—554. Lelbach, W.K. 1975. Quantitative aspects of drinking in alcohol liver cirrhosis. I: Khan— na, J.M., Israel, Y. and Kalant, H. (Eds.) Alcoholic Liver Pathology. Toronto: Addic- tion Research Foundation. Lenke, L. 1990. Alcohol and Criminal Violence — Time Series Analyses in a Comparative Perspective. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Norström, T. 1987a. The abolition of the Swedish rationing system on consumption distribution and cirrhos mortality. British Journal of Addiction 82:633—641. Norström, T. 1987b. The impact of per capita consumption on Swedish cirrhosis mortali- ty. British Journal of Addiction 82:67—75. Norström, T. 1988. Real wages, alcohol consumption and mortality in Sweden, 1861— 1913. European Journal of Population 4: 183—196. Norström, T. 1992. Alcohol and damages: the aggregate evidence. (Manuscript) Skog, O.—J . 1984. The risk function for liver cirrhosis from life-time alcohol consump- tion. Journal on Studies on Alcohol 45: 199—208. Skog, O.—J . 1985a. Hva bestemmer omfanget av alkoholskader? I: Arner, O., Hauge, R. och Skog, O.-J . (Eds.) Alkohol i Norge. Oslo: Unversitetsforlaget. Skog, O.-J. 1985b. The collectivity of drinking cultures: A theory of the distribution of alcohol consumption. British Journal of Addiction 80: 83—99. Skog, O.-J . 1985c. The Distribution of Alcohol Consumption. Part III: Evidence of a Collective Drinking Culture. SIFA-Report No 8/85 . Oslo: National Institute for Alcohol Research. ' Skog, O.-J. 1986. Trends in alcohol consumption and violent deaths. British Journal of Addiction 81: 365—379. Skog, O.-J . 1987. Trends in alcohol consumption and deaths from diseases. British Journal of Addiction 82: 1033—1041.

• Sida 253
•  Original

Oregistrerad alkoholkonsumtion

Björn Hibell

• Sida 254
•  Original

Referenser

255 255 257

260

261

• Sida 255
•  Original

Oregistrerad alkoholkonsumtion

Jämfört med flertalet andra länder är den registrerade försäljningen av alkohol relativt låg i Sverige. Liksom i andra länder finns dock en alkoholkonsumtion som inte redovisas i den offentliga statistiken. Omfattningen av den icke registre- rade alkoholkonsumtionen är emellertid mycket svår att beräkna. För somliga delar finns vissa data tillgängliga medan det för andra delar knappast finns några användbara uppgifter alls.

All detaljhandel med starköl, vin och spritdrycker sker i Sverige via de mono— polbutiker som drivs av Systembolaget AB, där åldern vid försäljning är 20 år. Restaurangerna är hänvisade till att köpa sprit, vin och importerad starköl från Systembolaget. Svensktillverkat öl säljs dock direkt från svenska bryggerier till restauranger, där servering är tillåten från 18 år. Öl klass II säljs i vanliga livsmedelsbutiker med en försäljningsålder på 18 år.

Tillverkning och import av sprit är i princip endast tillåten för det statliga monopolbolaget Vin & Sprit AB. Liksom för sprit är tillverkning av vin och starköl tillståndspliktig och import endast tillåten för Vin & Sprit. Däremot är import av öl klass II fri, medan den efterföljande försäljningen är tillståndspliktig. Såväl starköl som Öl klass II tillverkas vid privata bryggerier. Det är tillåtet att tillverka vin och öl i hemmet för eget bruk. (I förhandlingar med Europeiska Unionen har Sverige nyligen förbundit sig att framgent avskaffa Vin & Sprits monopol.)

Införsel av alkohol vid utlandsresor är tillåten i begränsade kvantiteter för den som fyllt 20 år. Efter vistelse utanför Sverige i minst 24 timmar (gäller ej flyg) är det tillåtet att fritt införa 1 liter sprit, 1 liter vin och 2 liter starköl. Den som inte tar med någon sprit kan i stället ha med sig 2 liter vin. Förutom dessa kvantiteter får ytterligare 5 liter starköl och 5 liter sprit eller vin införas mot erläggande av en schablontull.

Den registrerade försäljningen utgörs således av Systembolagets försäljning, bryggeriernas försäljning av starköl och Öl klass II till restauranger samt försälj- ningen av öl klass II i butiker.

Tillskotten till den alkoholförsäljning som redovisas i den offentliga statistiken är av många olika slag. De viktigaste är införsel och konsumtion i samband med utlandsresor, hemtillverkning samt smuggling. Härtill kommer bl.a. teknisk sprit och gåvor från utlänningar som gästar Sverige.

Några nordiska exempel

Trots att omfattningen av den oregistrerade alkoholkonsumtionen har diskuterats under en lång rad år har forskningen om det s.k. mörkertalet varit mycket begränsad. Detta gäller inte bara Sverige utan också andra länder. I Norge har det dock gjorts kontinuerliga beräkningar av hembränningens omfattning sedan 1956 och i Finland sedan 1968.

• Sida 256
•  Original

Det är först under senare år som det gjorts försök att beräkna den totala omfattningen av den oregistrerade konsumtionen. Dessa har koncentrerats till de nordiska länderna där bedömningar har gjorts såväl i Sverige som i Danmark, Finland, Island och Norge. I Island har tillskottet till den registrerade konsumtio- nen beräknats till 33 procent för 1987 (Gudmundsdottir 1990). I Norge finns två beräkningar som redovisar något olika storleksordningar, nämligen 31 procent år 1991 (Nordlund 1992) och 56 procent för 1989 (Reinås 1991).

Värdena på mörkertalet är lägre i Finland och Danmark. För år 1984 har Österberg (1991) beräknat att den oregistrerade konsumtionen i Finland uppgick till 15 procent. Preliminära beräkningar för 1992 (Österberg 1993) indikerar att mörkertalet har ökat, främst på grund av ökad privat import samt ökad hemtill- verkning av vin och öl.

För år 1986 har Thorsen (1988) beräknat att tillskottet till den registrerade konsumtionen i Danmark var minst 17 procent. Ungefär tre fjärdedelar svarade gränshandeln med Tyskland för. Eftersom priserna på Öl och vin har sänkts i Danmark under senare år är det sannolikt att gränshandelns bidrag till den danska alkoholkonsumtionen har minskat.

Ovan redovisades det beräknade tillskottet till den registrerade konsumtionen. Om man i stället beräknar den oregistrerade konsumtionens andel av den totala alkoholkonsumtionen blir värdena följande: Finland: 13 procent, Danmark: 15 procent, Island: 25 procent och Norge: 24 alt 36 procent.

Det är emellertid inte bara storleksordningen som är olika utan också samman- sättningen av den oregistrerade alkoholkonsumtionen. Privat import i samband med utlandsresor och konsumtion utomlands torde dock vara viktiga komponen- ter i alla länder. Hembränning däremot är ett viktigt inslag i det norska materialet, men förekommer knappast alls i Finland och Danmark. För andra länder finns inte samma typ av systematiska värderingar av mörkertalets storlek.

Även när det gäller smugglingen av alkohol redovisas stora skillnader mellan länderna. Den utgör ett viktigt tillskott i Norge och Island, medan den är mycket begränsad i Danmark och Finland.

Enligt Österberg (1994) var smuggling vanligare i Finland under 1930-talet och åren närmast efter 2:a världskriget. Den tidigare ”smugglingstraditionen” var knuten till hamnstädema. Möjligheterna att smuggla sjövägen har minskat betyd- ligt dels på grund av en betydligt större kontroll och dels på grund av att båtarna numera ligger i hamn betydligt kortare tid.

För några år sedan kunde man på vissa håll i Finland notera en ökad tillgång på alkoholdrycker, som såldes privat av resenärer från Ryssland och Estland. Det har emellertid införts en bestämmelse om att besökare från dessa länder inte får ta med alkohol om vistelsen i Finland är kortare än tre dagar. Denna regel tycks ha bidragit till att ”privatförsäljningen” reducerats betydligt.

Uppskattningen av den oregistrerade konsumtionens storlek och sammansätt- ning bygger av naturliga skäl på ganska bristfälliga och svårtolkade data. I de

• Sida 257
•  Original

olika länderna är det delvis olika typer av data som använts, vilket kan ha bidragit till att osäkerhetsmarginalema är olika stora i olika länder.

Härtill kan läggas att även ungefär samma typ av data kan leda till olika bedömningar i olika länder. Som exempel kan nämnas hur man värderar svar i frågeundersökningar. Sålunda har man i ett av de norska materialen (Reinås 1991) multiplicerat de redovisade värdena med en konstant på 1,4. Om denna inte använts blir storleksordningen på den icke registrerade alkoholkonsumtionens andel av totalkonsumtionen 26 i stället för 36 procent.

Detta konstaterande skall inte uppfattas som en kritik mot de norska beräk— ningarna utan bara som ett exempel på att metodologiska överväganden i större eller mindre utsträckning påverkar de mörkertal som beräknas. Det kan naturligt— vis inte uteslutas att det är rimligt att värdera data på olika sätt i olika länder. Skilda värderingar är emellertid, bl.a. tillsammans med att tillgången på data växlar mellan länderna, ett osäkerhetsmoment som gör att redovisade skillnader mellan länderna bör tolkas med försiktighet.

Svenska undersökningar

Under senare år har uppskattningen av det svenska mörkertalet bl.a. presenterats av Svenska bryggareföreningen Kolk (1992 och 1993a). Beräkningarna avser 1990 respektive 1991. Andra beräkningar har nyligen presenterats av Kiihlhorn (1994) och Hibell (1994). Till dessa bedömningar av den totala omfattningen av den oregistrerade alkoholkonsumtionen kommer bl.a. två färska specialstudier av hembränningen (Philipson m fl 1993) och smugglingen (Philipson och Kolk 1993), utförda för bryggareföreningens räkning.

De båda sistnämnda kommer dock inte att kommenteras ytterligare. Det främ- sta skälet är att de endast behandlar en delaspekt av problemkomplexet. Ett annat skäl är den osäkerhet som är förknippad med den metod som använts i de båda undersökningarna (intervjuer med poliser respektive tulltjänstemän).

Kolks undersökningar har utsatts för viss kritik, medan Kiihlhoms och Hibells är så nya att det ännu inte funnits tillfälle till kritiska synpunkter. Köhlhorn ( 1993) har bl.a. kritiserat Kolks användning av vissa data från frågeundersökningar om hembränningens omfattning där de intervjuade ombads att bedöma hembränning- ens andel av den totala alkoholkonsumtionen för respondenten själv, i umgänges- kretsen och på orten. Att bedömningarna för hemorten Över huvud taget används finner han helt omotiverat.

Han kritiserar även att konsumtionen i bekantskapskretsen används som ut- gångspunkt för beräkningar av den ”vanliga hembränningens” omfattning, vilka i stället bör bygga på respondentens uppgifter om de egna alkoholvanoma.

Kiihlhorn förnekar dock inte möjligheten av att den icke statistikförda sektorn kan ha den storlek som Kolk redovisat, men anser att tillgängliga data inte tillåter de uttalanden som görs i undersökningen.

Med utgångspunkt från en analys av sambandet mellan den registrerade alko- holkonsumtionen och alkoholrelaterad dödlighet framhåller Kiihlhorn, i motsats

• Sida 258
•  Original

till Kolk, att den icke statistikförda sektorn av allt att döma samvarierar med den statistikförda. När det gäller hembränning och monopolbolagets spritförsäljning har likartade resonemang framförts såväl i Norge (Reinås 1991) som Finland (Österberg 1993). Förhållandet att det kan finnas en stor oregistrerad sektor ser Köhlhom därför inte som ”ett överhängande alkoholpolitiskt problem under de nuvarande villkoren”. Han förnekar dock inte att hembränningen kan vara ett växande problem.

Kritiken har tillbakavisats av Kolk (l993b), speciellt när det gäller diskussio— nen om att mörkertalet inte skulle vara av sådan omfattning och förändras på ett sådant sätt att det inte skulle vara en viktig komponent i förståelsen av sambandet mellan den totala alkoholkonsumtionen i samhället och de alkoholrelaterade skadorna.

Den kortfattade redovisningen av en del av diskussionen om mörkertalsberäk— ningarna i Sverige syftar inte till att ta slutlig ställning i sakfrågan. Avsikten är i stället att belysa komplexiteten och de metodologiska problem som är förknippa- de med studier av mörkertalet. Vilka metoder som än väljs och vilka antaganden som än görs så finns det, åtminstone i en nära framtid, ingen slutlig sanning. Olika forskare kan göra olika bedömningar och värderingar och, i avsaknad av tillräck- ligt bra data, är det troligt att diskussionen om den totala alkoholkonsumtionens omfattning kommer att fortsätta.

Storleken på uppskattningen av såväl det totala mörkertalet som de olika komponenterna skiljer sig åt. Skillnaden i beräkningarna är i första hand av metodologisk karaktär. Sålunda har Kolks beräkningar med data från frågeunder- sökningar vägts med utgångspunkt från vissa ”gruppmedelvärden” medan Köhlhom, som haft tillgång till hela datamaterialet, grundar sina vägningar på de individuella svaren.

Ytterligare en metodologisk skiljaktighet gäller tolkningar av tillgängliga data. Ett exempel gäller uppgiften om hur stor andel av den totala konsumtionen på orten som respondenterna i frågeundersökningen bedömer utgörs av hembränt. Kolk anser att denna uppgift kan användas som en indikator på den storskaliga illegala sprittillverkningens omfattning medan Hibell och Kiihlhorn anser att intervjupersonemas uttalanden om situationen på hemorten är förknippade med så stor osäkerhet att de inte bör användas i detta sammanhang.

Härtill kan nämnas att de tre beräkningarna delvis använder sig av olika typer av data. Köhlhoms redovisning bygger enbart på data från frågeundersökningar medan Kolk och Hibell även beaktar andra typer av data.

Det finns ganska stora nivåskillnader i de tre svenska materialen. Kolks bedömning på 20,3 miljoner liter alkohol 100 procent ligger högre än de båda andra som är i likartad storleksordning. Kiihlhoms slutar på 14,4 miljoner liter och Hibells på 12.4 miljoner liter. Hibells saknar dock vissa komponenter och kan komma att justeras uppåt, dock inte till Kolks nivå. Kiihlhorn har redovisat beräkningar från två olika material. I det ena fallet blir siffram 14,4 miljoner liter, medan den andra resulterar i en mininivå (11,5 miljoner) och en maxnivå (29,2

• Sida 259
•  Original

Tabell ]. Beräknade kvantiteter av den icke registrerade alkoholkonsum- tionen omkring 1990 enligt Hibell och Kolk. Miljoner liter 100 % alkohol.

Hibell Kolk Direktimport 4,0 8,6 Konsumtion utomlands 3,2 2,0 Övrigt i anslutning till resande 0,2 0,5 Olaglig sprittillverkning 1,2 4,0 Hemtillverkning av vin 1,9 1,8 Smuggling 0,8b) 1,20) Teknisk sprit a 0,4 Summa 11,33) 20,3

a = ännu ej beräknad 1) Här saknas uppgifter som ännu inte är beräknade

2) Avser för mycket införd alkohol av privatpersoner. Den storskaliga smugglingen har ännu inte beräknats 3) Avser den storskaliga smugglingen

miljoner). I sin sammanfattning utgår Kiihlhorn från siffran 14,4, varför redovis- ningen nedan bygger på den beräkningen. (Se också tabell 1.)

De olika beräkningarna innehåller inte riktigt samma komponenter. Sålunda ingår t.ex. alkoholkonsumtion utomlands i Kolks och Hibells beräkningar men inte i Kiihlhoms. Ett annat exempel är att Kolk, i motsats till de båda övriga, beräknat konsumtionen av teknisk sprit.

Med utgångspunkt från närrmda totalsiffror kan det beräknas att den oregistre— rade alkoholkonsumtionens del av totalkonsumtionen utgör ca 25 procent i Kiihlhoms och Hibells beräkningar (25 respektive 22 procent), medan värdet är högre i Kolks redovisning (31 procent).

De största skillnaderna för enskilda poster gäller hembränningen och den privata importen. Differensema för hembränningens omfattning har delvis be- rörts ovan. Hibell och Kiihlhorn har inte ansett det möjligt att göra en separat bedömning av storleken av den storskaliga produktionen. Kolks uppskattning av den delen slutar på 2,0 miljoner liter, dvs. halva den illegala sprittillverkningen. Ytterligare en orsak är att Kolk utgått från att den hembrända spriten har en alkoholhalt på 50 procent medan Kiihlhorn och Hibell, indirekt, utgått från ca 40 procent.

När det gäller den legala privata importen i samband med utlandsresor lägger Kolk och Kiihlhom större vikt än Hibell vid hur stor andel som respondenterna i

• Sida 260
•  Original

en frågeundersökning har bedömt att införda alkholdrycker är av den totala konsumtionen. Hibell har i stället lagt större vikt vid hur stora kvantiteter man uppger att man brukar föra in vid varje resa. Dessutom finns det bl.a. skillnader i bedömningen av antalet ankommande svenska resenärer.

En jämförelse mellan den illegala och legala delen visar att den förstnämnda (hembränning och smuggling) enligt Hibells beräkningar svarar för ca 25 procent av den oregistrerade alkoholkonsumtionen. Utifrån Kolks rapport kan den illega- la delen beräknas ligga i storleksordningen 25—30 procent och i Ktihlhoms ca 30 procent. Nivåerna är alltså likartade dvs. att ca tre fjärdedelar av mörkertalet utgörs av legal alkohol. En mycket stor del av det lagliga tillskottet av oregistre— rad alkoholkonsumtion införs eller förtärs i anslutning till utlandsresor. I samtliga beräkningar gäller detta ca 60 procent av hela mörkertalet.

Den illegala delen består i första hand av olaglig sprittillverkning och i andra hand av smuggling. Tillgängliga data om dessa delar är naturligtvis mycket osäkra. Flera av dem visar högre värden under senare år, varför det inte kan uteslutas att konsumtionen av illegal sprit har ökat under de senaste åren.

Avslutande kommentar

Det allmänna resonemang som förts ovan och de diskrepanser som finns i de svenska bedömningarna pekar på de metodologiska svårigheter som finns när det gäller att beräkna omfattningen av den icke registrerade alkoholkonsumtionen. Ett problem är naturligtvis bristen på valida data, dvs. data som verkligen mäter det de avser att mäta. FÖr flertalet komponenter i mörkertalet finns bara få uppgifter att tillgå. I en situation med brist på valida data är det nödvändigt att utveckla fler mått på var och en av de ingående komponenterna. Ju fler uppgifter som finns och ju mer de olika beräkningsgrundema stödjer varandra desto större blir möjligheten att närma sig en bedömning av den verkliga omfattningen av den

oregistrerade konsumtionen.

Fler uppgifter behövs inom alla delområden, men om man ser till de mest osäkra komponenterna så är det bl.a. den illegala sprittillverkningen, smuggling- en och gränshandeln med Danmark som är i störst behov av ytterligare belysning. Den sistnämnda är troligen av underordnad omfattning i dagsläget sedan den svenska kronans värde sjönk hösten 1992. Gränshandelsperspektivet är emeller— tid viktigt på sikt, inte minst med beaktande av att ett eventuellt svenskt medlem— skap i Europeiska Unionen (EU) kan leda till en kraftig ökning av gränshandeln.

Även om Sverige inte blir EU—medlem så är handeln med Danmark ändå av stort alkoholpolitiskt intresse eftersom de danska priserna sänkts som en konse— kvens av Danmarks medlemskap i EU.

Folkhälsoinstitutet, Svenska Bryggareföreningen, Systembolaget samt Vin & Sprit AB har inbjudit en forskargrupp att göra en ny och omfattande samlad bedömning av mörkertalets storlek. Detta är ett välkommet initiativ som förhopp—

• Sida 261
•  Original

ningsvis kommer att leda fram till en samlad bedömning som grundar sig på en kritisk och balanserad granskning av tillgängliga data.

Vid en internationell jämförelse av den totala alkoholkonsumtionen är det nödvändigt att för Sveriges del göra ett tillägg för den icke registrerade konsum- tionen. Samtidigt är det viktigt att beakta att det förekommer ett mörkertal även i andra länder. Ovan redovisades uppgifter från nordiska beräkningar, men i övrigt saknas mer detaljerade bedömningar för andra enskilda länder.

Tax-free försålda drycker och annan privatinförsel torde finnas i alla länder liksom alkoholkonsumtion vid besök utomlands. Härtill kommer också privat tillverkning av alkoholdrycker, vilken inte lär vara ovanlig i t.ex. de vinproduce— rande länderna.

Hannibal (1993a) nämner att den oregistrerade konsumtionen i flertalet EG- länder har beräknats till ca 10 procent. Om detta värde samt ovan redovisade uppgifter för de nordiska länderna och Kiihlhoms bedömning av det svenska mörkertalet läggs till grund för en internationell jämförelse, visar det sig att Sveriges relativt blygsamma placering på listan över alkoholkonsumtionen bara förändras i begränsad omfattning om man jämför ”rangordningen” för den stati— stikförda konsumtionen (diagram 1) med den som gäller för den estimerade totala alkoholkonsumtionen (diagram 2).

Tillgängliga data ger ingen klar bild varken av mörkertalets storlek eller utveckling över tid. Det förefaller dock sannolikt att den registrerade alkoholkon- sumtionens förändringar, åtminstone hittills, varit en relativt god indikator på förändringarna av den totala alkoholkonsumtionen. Ett sådant konstaterande un- danskymmer naturligtvis på intet sätt behovet av ökade kunskaper om mörkerta- lets sammansättning, storlek och förändringar.

Även om de absoluta nivåerna är olika i de redovisade svenska beräkningarna av mörkertalet så kan man med oro konstatera att ca 25—30 procent av den oregistrerade alkoholkonsumtionen utgörs av illegala delar och att det inte kan uteslutas att denna konsumtion ökat de senaste åren. En annan oroande uppgift är att konsumtionen av illegal sprit i stor utsträckning förekommer bland storkonsu— menter och missbrukare. Ytterligare åtgärder är nödvändiga för att begränsa såväl den olagliga sprittillverkningen som smugglingen.

Referenser

Gudmundsdottir Å 1990: Icke registrerad alkoholkonsumtion på Island. Alkoholpolitik — tidskrift för nordisk alkoholforskning 7(3):155-164, Helsingfors. Hannibal J 1993: Alcohol Control Policy in Sweden with examples from Finland and Norway. Stencil. Kolk T 1992: Mörkertalet. En studie av den oregistrerade konsumtionen av alkohol. Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Kolk T l993a: Alkoholkonsumtionens mörkertal. Analys och beräkning. Stencil av 25 mars 1993, Stockholm.

• Sida 262
•  Original

Frankrike Portugal Tyskland Schweiz Danmark Ungern Spanien Österrike Belgien Tjeckoslovakien Grekland Italien Nederländerna Bulgarien Nya Zeeland Finland Australien Cypern Storbritannien Irland Kanada (1990) Polen USA Sverige Rumänien Japan Norge ..; Island .?—

0 2 4 6 8 10 12 14

Liter alkohol 100 %

. Spritdrycker . Viner och maltdrycker Oregistrerat

Diagram ] . Statistikförd alkoholkonsumtion i vissa länder är 1991. Källa: World Drink Trends 1993.

• Sida 263
•  Original

Frankrike Portugal Tyskland Schweiz Ungern Spanien Österrike Danmark Belgien Tjeckoslovakien Grekland Italien Nederländerna Bulgarien Nya Zeeland Australien Cypern Finland Storbritannien Irland

Kanada (1990) Polen

USA Rumänien Japan

Sverige

Norge

Island

Liter alkohol 100 %

O 2 4 6 8 10 12 14

. Spritdrycker . Viner och maltdrycker

Diagram 2. Estimerad total alkoholkonsumtion i vissa länder är 1991. Källa: ALKO Apolsuun/SV 1993.

• Sida 264
•  Original

Kolk T 1993b: Svaromål å Systembolagets kritik mot ”Mörkertals”-utredningen. Stencil av 1 november 1993, Stockholm. Kuhlhorn E 1993: Den registrerade konsumtionen, den faktiska konsumtionen och alko- holpolitiken. Systembolaget, Stockholm. Kiihlhom E 1994: Statistikförd och icke-statistikförd alkohol. I: Kiihlhorn & Leifman (l994) Hembränt och ICA—nubben — om konsumenternas ökade närhet till alkohol; Sociologiska Institutionen, Stockholms universitet, Rapport 19. Nordlund S 1992: Metoder og metoderproblemer ved estimering av alkoholforbruk. SIFA rapport 3/92. Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo. Philipson C och Kolk T 1993: Smuggling av alkoholdrycker till Sverige. Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Philipson C, Kolk T, Lindström U 1993: Hembränning. En empirisk studie och beräkning av dess utbredning och omfattning i Sverige. Stencil, Svenska Bryggareföreningen, Stockholm. Reinås K 1991: Alkoholens kilder. Normenns totale alkoholforbruk i 1989. Temaserie 199 1 : 1, Rusmiddeldirektoratet, Oslo. Thorsen T 1988: Danskerne drikker mere end som så. A&N-Debatt nr 33, 16—21, Köpenhamn. Österberg E 1987: Recorded and unrecorded alcohol consumption. I: Simpura, Jussi (ed.): Finnish drinking habits. Results from interview surveys held in 1968, 1976 and 1984. The Finnish Foundation for Alcohol Studies, Vol 35, Helsinki. Österberg E 1993: Hembränning och smuggling i de nordiska länderna. Presentation vid ”Seminar om aksjon mot olovlig spritomsetning” den 18 oktober 1993, Oslo Österberg E 1994: Muntlig kommunikation

• Sida 265
•  Original

Statistikförd och icke-statistikförd alkohol

Eckart Kiihlhorn

• Sida 266
•  Original

Sammanfattning och diskussion Inledning

Metodtyngdpunkter vid uppskattningar av den icke-statistikförda alkoholen

Underrapportering och teleskopeffekt

Social önskvärdhet och projicering

Riskfylld alkoholkonsumtion

Två olika surveystudier som mäter totalkonsumtionen inklusive icke-statistikförd alkohol

Resultat

Underrapporteringen och den relativa teleskoperingen av spriten i A och B

Diskussion av resultaten med hänsyn till felkällor och möjligheter för estimeringar

Projektiva mått

Diskussion av resultaten som vunnits med projektiva mått Estimerin gen av den icke statistikförda alkoholen Diskussion av estimeringsresultaten

Den icke-statistikförda alkoholens roll i olika riskgrupper

Diskussion av resultaten om sambandet mellan riskgrupper och konsumtionsmönster

Fotnoter

Litteratur

267

269

270 270 272

273

274

275

275

277 279 280 281

285 287

287

291

291

• Sida 267
•  Original

Sammanfattning och diskussidn

Den icke-statistikförda alkoholkonsumtionen, även kallad för alkoholkonsumtio- nens mörkertal, består i huvudsak av konsumtionen av privat legalt och illegalt införda alkoholdrycker, av hemtillverkade viner och av hemtillverkad sprit. Dess roll i den svenska alkoholkonsumtionen har vållat en viss uppmärksamhet under senare tid. Frågan har uppkommit om mörkertalet är så stort att uppgifter om utvecklingen som baserar sig på officiell statistik har blivit missvisande och om den illegala sektorn, framförallt den hembrända spriten är har fått en sådan omfattning, att den svenska alkoholpolitiken blivit urholkad.

För att få grepp om den icke—statistikförda alkoholens omfattning är man i princip hänvisad till intervjuuppgifter som kan jämföras med och korrigeras på grundval av statistikförda försäljningsdata. Eftersom man av hänsyn till under- sökningsresultatens kvalitet inte kan fråga om illegitima verksamheter tillämpar man brottsforskarnas idé om att fråga om man har blivit offer för brott i stället för om man har begått brott. Man frågar alltså efter konsumtionen av hembränt.

Det stora problemet i alkoholundersökningar är dels att respondenter inte kommer ihåg eller inte vill redovisa sin alkoholkonsumtion (underrapportering), dels att specifika konsumtionstillfallen, t.ex. restaurangkonsumtion eller konsum- tion av hembränt fokuseras för mycket i relation till vardagliga konsumtionstill- fallen (relativ teleskopeffekt). Skulle man inte korrigera för dessa två felkällor skulle, enligt en av de här analyserade undersökningarna, den statistikförda spriten, dvs. Systembolagets försäljning och restaurangemas spritservering, svara för endast sex procent av svenskarnas totala spritkonsumtion och Sverige skulle i realiteten höra till Europas toppnationer i alkoholkonsumtion. I jämförelser mel- lan uppggivna mängder och statistikförda sålda mängder tillkommer osäkerhets- källor av typen fluktuationer i årlig lagerhållning eller till ej i Sverige bosatta personer såld alkohol, men dessa förhållanden kan inte vara avgörande för de här berörda problemen.

Jag har bearbetat två representativa intervjuundersökningar från 1993 med drygt 1 000 individer i varje för att beräkna den icke-statistikförda konsumtionen. I den ena av dem var de icke-statistikförda alkoholsortema angivna som andelar av den totala konsumtionen, i den andra som absoluta mängder (med undantag av hembränd sprit). Vrdare hade den ena av undersökningarna endast relativt liten underrapportering av den totala alkoholkonsumtionen och den andra relativt stor. Grundidén för skattningen har varit att beräkna den andel av respondenternas rapporterade totalkonsumtion som hör till den statistikförda och med hjälp av officiell statistik beräkna underrapporteringen. procentuella uppgifter om icke statistikförd alkohol korrigerades med denna multiplikator, medan absoluta mängder i ett minimialtemativ blev tagna som sanna och i ett maximialtemativ beräknade med hjälp av multiplikatorn.

Resultatet av dessa beräkningar blev att 25 procent (minimum 20 procent och maximum 39 procent) av den totala alkoholkonsumtionen består av icke-statistik-

• Sida 268
•  Original

förd alkohol. Huvudandelen utgörs av privatimporterad (taxfree) alkohol. Hem- bränd sprit svarar för ungefär 4 procent av den totala alkoholkonsumtionen. Mitt resultat när det gäller den icke-statistikförda alkoholens andel är något lägre än en tidigare på annat material baserad beräkning har visat (Kolk 1993) men denna beräknings resultat faller inom ramen för mina felmarginaler. Vidare erhöll Kolk vid sin beräkning en större andel hembränd sprit, nämligen 6 procent av den totala alkoholkonsumtionen. Den totala bilden är, att den icke-statistikförda ande- len torde ha ökat något under de senaste 10 åren. För hembränd sprit föreligger inga skattningar som möjliggör en jämförelse. De olika beräkningar av mängden hembränd sprit som publicerats ger dock vid handen, att den minskning i svens- karnas spritförbrukning, som pågått sedan 1980, inte kan ha kompenserats genom ökad hembränning.

Konsumtionen av den stora posten inom den icke—statistikförda sektorn, priva- timporten, varierar inte systematiskt för olika alkoholvanegrupper. Däremot ökar den relativa andelen hemtillverkade produkter med ökande alkoholvanor, framför allt gäller detta den hembrända spriten. I synnerhet bland männen hittas i den högsta riskkategorin för alkoholrelaterade problem personer som nyttjar relativt stora mängder hembränt.

De erhållna resultaten förminskar, enligt mitt förmenande, inte värdet av Sveriges preventionspolitik. Visserligen kommer genom Sveriges ökade intema- tionalisering den direktimporterade alkoholens andel att öka, men eftersom EES- avtalet inte medför en ökning av tillåtna införselkvantiteter och då kronans förändrade värde har minskat prisgapet mellan den svenska och den utländska prisnivån är dramatiska förändringar på grund av större privatimport osannolika.

Givetvis kan denna intemationalisering medföra ”export” av alkoholrelaterade ordningsproblem som tidigare uppmärksammats som i huvudsak nationella pro- blem, exempelvis vid ungdomarnas midsommarfirande vid vissa platser eller nyårsfirandet i storstäderna. På ”importsidan” har i Sverige sådana problem uppkommit vid internationella fotbollsmatcher och på exportsidan genom svens- ka ungdomar i några österrikiska skidsemesterorter.

Vad konsumtionen av hembränd och insmugglad sprit beträffar utgör risken för organiserad brottslighet givetvis en fara. Såvida sprit kan slussas in i de legitima försäljningskanalema så att konsumenterna inte kan identifiera alkoho- lens källa kan påtagliga förändringar inträffar. En kraftig ökning av antalet restauranger och alkoholförsäljningsställen medför här en ökning av tillfälles- strukturen för brott. Vad gäller hembränning för husbehov finns det knappast starka skäl att tro att de enskilda producenternas marknad kan utökas till nätverk som är särskilt mycket större än producenternas egna hushåll och goda bekanta. Behovet av goda smakupplevelser, befolkningens rädsla för hälsofarlig alkohol och drickandets kollektiva karaktär sätter här gränser för grupper utanför kretsar av missbrukare. Med hänsyn till det avtagande intresset för spritkonsumtion i befolkningen är inte heller en påtaglig ökning av antalet husbehovsdestillatörer

trolig.

• Sida 269
•  Original

Inledning

Den statistikförda alkoholen omfattar all alkohol som säljs i Sverige för konsum- tionsändamål. Alkoholen säljs genom Systembolaget, Öl genom livsmedelshan- deln, eller serveras på restaurang. Till den inte statistikförda hör den alkohol som konsumeras av i Sverige bosatta personer och som inte har sålts genom System- bolaget, serveringen eller livsmedelsbutiker och därigenom inte räknas in i per capitakonsumtionen. Den icke statistikförda alkoholen omfattar den direkt im- porterade alkoholen, legalt resp illegalt hemtillverkad alkohol, insmugglad alko- hol och konsumtion av alkohol som inte är avsedd för förtäring samt alkohol som i Sverige bosatta personer dricker utomlands t.ex. under en semesterresa. De alkoholsorter för förtäringsändamål som säljs i Sverige och vars försäljning är i lag reglerad men som inte inräknas i per capitakonsumtionen, i huvudsak lättölet, ligger utanför kategorierna statistikförd resp icke—statistikförd alkohol. Den alko- hol, som i Sverige säljs till utländska turister m.m. hör till den statistikförda.

I praktiken finns det två olika konsumtionskvantiteter som följs upp och redovisas som mått på alkoholutvecklingen. Den första är den totala alkoholkon- sumtionen, rapporterad genom respondenter i surveyundersökningar och obero— ende av alkoholens härkomst. Dessa surveyundersökningar omfattar endast i Sverige bosatta personer och all alkohol som är starkare än lättöl. Den andra är den statistikförda alkoholen enligt ovan, i regel relaterad till antalet invånare 15 år och äldre.

I modern tid är det först nyligen som konsumtionen av icke—statistikförd alkohol har spelat en större roll i den alkoholpolitiska debatten i Sverige. I de årliga rapporter som utgivits av det organ som fram till mitten av 1993 var ansvarigt för uppföljningen av alkoholutvecklingen, Centralförbundet för alko- hol- och narkotikaupplysning, har den icke-statistikförda alkoholkonsumtionen berörts i 1992 års rapport. 1 den nämns (utan källhänvisning) att omfattningen av den icke-statistikförda konsumtionen enligt vissa beräkningar har uppskattats till 30 procent av den registrerade försäljningen. Vidare nämns att det finns anledning att tro att förändringarna i den icke-statistikförda konsumtionen inte är mer omfattande än att försäljningssiffrorna kan användas som indikator på de faktiska konsumtionsförändringarna från ett år till ett annat (CAN; 1992). I årsrapportema 1988—1991 omnämns inte den icke-statistikförda alkoholen. I 1987 års rapport finns information. Här redovisas mera ingående de kvantiteter som enligt skatt- ningar och intervjuuppgifter var aktuella i början av 1980-talet, nämligen ca 28 milj liter hemtillverkat vin (1982), införsel av ca 5—6 milj liter spritdrycker och av 4—5 milj vin (är 1979), enligt rapporten troligtvis i huvudsak Starkvin. Hembrän— ningens omfattning kvantifieras inte men det nämns att 20 procent av männen år 1982 uppgav att de minst en gång av fyra druckit hembränd sprit (CAN, 1987). Relaterar man de i denna rapport uppgivna kvantitetema icke-statistikförd alko- hol till antalet invånare 15 år och äldre så innebär uppgifterna att ca 0,9 l ren

• Sida 270
•  Original

alkohol, dvs. ungefär 15 procent av den totala konsumtionen (basår 1980) utgjor— des av den inte statistikförda. Detta är betydligt mindre än 1992, men beräkning- en omfattade inte hembränd sprit. I 1993 års rapport redovisas uppgifterna om den icke-statistikförda alkoholen mera utförligt än 1992 och också med hänvis— ningar till uppgifternas källa. Det bör nämnas att dessa årliga rapporter utöver redovisningar av och analyser över den statistikförda alkoholen innehåller upp— gifter om konsumtionsutvecklingen enligt resultaten från de årliga frågeunder- sökningar som orienteras efter respondenternas totala alkoholkonsumtion, dvs. inkl den icke-statistikförda sektorn.

Den alkoholpolitiskt intresserade medborgarens nyfikenhet på den icke—stati- stikförda alkoholen har väckts inte bara genom knapphändigheten och i viss mån oklarheten i den officiella informationen. Vid sidan av de myndighetsfinansierade rapporterna har information publicerats som inte ger stöd för tanken att den icke-statistikförda sektorn är en negligerar faktor, i varje fall inte vid bedömning— ar om den genomsnittliga alkoholkonsumtionen verkligen kommer att minska med 25 procent från 1980 till 2000, vilket vårt lands politiker har satt som ett mål (Larsson och Miegel, 1990; Kolk, 1991, Kolk, 1993; Philipson m.fl., 1993).

Tanken väcks också, att om befolkningens alkoholkonsumtion verkligen till en stor del baserar sig på alkohol som inte kan styras av kontrollpolitiken, så måste redas ut om denna politik befinner sig i balans med samhällsutvecklingen. Detta gäller i synnerhet om denna alkohol dricks av framförallt storkonsumenter, en grupp vars konsumtion är speciellt relevant för statens kontrollpolitiska åtgärder.

Svaren på följande två frågor om den icke—statistikförda alkoholen synes sålunda vara centrala för en analys av kontrollpolitiken. Den första är hur stor den icke-statistikförda sektorn egentligen är. Den andra är om den icke-statistikförda sektorn verkligen underminerar alkoholpolitiken, framförallt genom att storkon- sumentemas alkoholkonsumtion har hamnat utanför det alkoholpolitiskt styrbara området och/eller att illegala verksamheter har fått orimliga dimensioner.

Metodtyngdpunkter vid u pskattningar av den icke-statistikförda alkoho en

Underrapportering och teleskopeffekt

Vid uppgifter om alkoholkonsumtion är både underrapporteringen och teleskop- efekten av stor betydelse. Underrapporterin g innebär att respondenterna på grund av glömska eller andra skäl uppger en mindre konsumtionsmängd än den faktis- ka, medan teleskopeffekten medför att ovanliga eller speciellt anmärkningsvärda händelser i tiden förläggs närmare nuet och/eller förstoras i jämförelse med normala händelser (Janson, 1990).

Underrapporteringen av alkoholkonsumtionen i surveyundersökningar är ett i den internationella litteraturen väldokumenterat fenomen. I regel återges i profes— sionellt genomförda frågeundersökningar endast 40—60 procent av alkoholkon-

• Sida 271
•  Original

sumtionen enligt försäljningsdata som självrapporterad total alkoholkonsumtion (Pemanen, 1974). Detta mått, den procentuella andelen självrapporterad alkohol per respondent av alkoholkonsumtionen per invånare 15 år och äldre enligt försäljningsstatistiken kallas täckningsgrad (coverage-rate) Enligt Pemanen be- ror den överlag låga täckningsgraden utöver på selektivt bortfall i huvudsak på respondentfel, nämligen glömska och lögner. Mäkelä menar att ljugandet är den väsentligaste faktorn av dessa två (Mäkelä K, 1971). Enligt en noggrann analys av svenska studier som använt olika strategier för att kartlägga alkoholkonsum- tionen är huvudorsaken till den låga täckningsgraden i surveystudier riktade till allmänheten inte en respondenteffekt, utan surveykonstruktöremas obenägenhet att i frågeundersökningar beakta alkoholdrickandets Situationella kontext och hur respondenternas minne är organiserat (Kiihlhorn & Leifman, 1993). Detta uteslu- ter givetvis inte att speciella grupper, t.ex. socialt definierade alkoholister, i sådana surveystudier underrapporterar sin konsumtion och/eller att de enbart kan eller vill vara med i en intervju när alkoholkonsumtionen är på en atypiskt låg nivå (Kiihlhorn, 1993). Att den sociala kontexten inom vilken en kartläggning av alkoholvanoma sker, är utomordentligt viktig framgår av resultaten av en jämfö- relse av blodalkoholtester och intervjuuppgifter i en grupp av 65 nyintagna alkoholister för ett kliniskt alkoholistprogram (Midanik, 1982). Enligt denna studie var i denna situation överrapporteringen av den konsumerade alkoholen och inte underrapporteringen det stora problemet. Tyvärr saknas det i nämnda studie uppgifter som belyser, om det var frågan om överrapportering av den faktiska konsumtionsmängden eller en teleskopering av den ovanliga händelsen att besluta sig för att uppsöka en klinik, dvs. den tid som förflutit mellan alkohol- konsumtionen och testning av blodalkoholhalten (tiden mellan alkoholintaget och testningen av blodalkoholhalten har en avgörande betydelse för kalkyler av den konsumerade alkoholmängden).

Redogörelser för teleskopeffekten, i synnerhet för interaktionen mellan teles- kopeffekt och rapportering, saknas i stort sett inom alkoholforskningen. I en analys av den rapporterade alkoholkonsumtionen på restaurang i relation till den rapporterade totalkonsumtionen enligt svenska surveydata har detta problem uppmärksammats (Kiihlhorn, 1993a).

Vad gäller teleskopeffekten är det först och främst nödvändigt att skilja mellan en absolut och en relativ teleskopeffekt. Med absolut menas att den rapporterade ovanliga händelsen faktiskt har teleskoperats i relation till realiteten, medan relativ betyder att en rapporterad ovanlig händelse är teleskoperad endast i relation till en rapporterad vanlig händelse. En absolut teleskopeffekt föreligger exempelvis, om en person, som 10 gånger per år uppsöker en restaurang och vid sina restaurangbesök per gång faktiskt dricker 6 cl ren alkohol uppger att hans/hennes restaurangkonsumtion under en normalvecka uppgår till 6 cl. Upp- ger respondenten däremot att han/hon på restaurang under en normalvecka drick- er 1,15 cl (6 cl per besök multiplicerat med 10 veckor och dividerat genom årets 52 veckor), samtidigt som han/hon uppgivit att den totala alkoholkonsumtionen

• Sida 272
•  Original

under en normalvecka uppgår till 0,5 cl föreligger en relativ teleskopeffekt för restaurangkonsumtionen. I detta fall är konsumtionen på restaurang visserligen korrekt återgiven, men på grund av underrapportering av det ”normala” (förmod- ligen alkoholkonsumtionen utanför restaurang) är den relativa teleskopeffekten för restaurangkonsumtionen så stor att resultatets invaliditet direkt blir synlig.

Vid rapporter om olika om typer av konsumtionssituationer bör man därför identifiera, om den relativa teleskopeffektens tyngdpunkt ligger i underrapporter- ingen av det normala och en korrekt återgivning av det onormala eller om det rör sig om en absolut teleskopeffekt, framkallad genom en överrapportering av det onormala. De stora skillnader som frågor med Situationella och icke—Situationella kontexter vad gäller alkoholkonsumtionen genererar tyder på att detta problem är värt att fokuseras. Utan tvivel föreligger denna situation vid kartläggningar av respondenters totalkonsumtion i relation till specifik konsumtion av alkohol som köpts tullfritt eller som tillverkats hemma, dvs. icke-statistikförd alkohol.

Eftersom underrapportering och teleskoperingen har en sådan dominerande betydelse bland alla felkällor har jag endast jämfört försäljningsdata genom systembolaget/restauranger med intervjuuppgifter som kan hänföras till dessa källor. Statistiska uppgifter om exempelvis taxfree-alkohol m.m. kan endast genom mycket subjektiva antaganden separeras i delar sålda till i Sverige bosatta personer. Med hänsyn till det stora antalet varierande försäljningsställen m.m. och svårigheterna att erhålla statistiskt material från alla försäljningskällor före— faller en strategi som fångar in olika sålda kvantititer vara föga utvecklingsbar och löftesrik.

Social önskvärdhet och projicering

I många surveyundersökningar frågas respondenterna inte endast efter den pro- centuella andelen hembränt i den egna spritkonsumtionen utan också om den procentuella andelen hembränt som dricks i umgängeskretsen. Detta förfarande har sina rötter i den tidigare norska alkoholforskningen. I dessa norska alkoholun- dersökningar sammanvägdes svaren på andelen hembränt i 1) den egna konsum- tionen 2) umgängeskretsens alkoholkonsumtion och 3) ortens alkoholkonsumtion till ett index som användes för att skatta hur mycket hembränd sprit som förekom. Detta index används inte längre i den norska alkoholforskningen.

Motivet till att använda ett index som inkluderar respondenters uppfattningar om andras beteenden är tanken att effekterna av social önskvärdhet (social desirability) och/eller behovet av bifall (need of approval) snedvrider uppgifter om det egna beteendet på ett systematiskt sätt (Phillips, 1973). Sådana snedvrid- ningar har då det gällde respondenternas benägenhet att rapportera alkoholrelate— rade problem konstaterats i svenska data (Björkman, 1979). Tillämpas hypotesen om önskvärdhet och behovet av bifall för de här aktuella frågorna så är utgångs- punkten att den egna konsumtionen av hembränt blir underrapporterad, men att respondenterna ges tillfälle att säga ”sanningen” då det gäller andras vanor.

• Sida 273
•  Original

Många invändningar kan göras mot denna hypotes. Först och främst är kon- sumtion av hembränt tillåten och det är konsumtionen och inte tillverkningen som frågorna gäller. Även om hembränningen är olaglig så är detta förbud moraliskt endast svagt förankrat i rättsmedvetandet. Tvärtom, i varje fall av populariteten av en modern svensk visa att döma (Öppna landskap av Ulf Lundell) verkar friheten att få tillverka brännvinet själv höra till en mytologiskt förankrad frihets- längtan hos svensken. Det kan därför också hävdas att svensken projicerar denna önskedröm i de svar han/hon lämnar om hembränningens roll för det svenska folket. I varje fall synes det vara tvivelaktigt att tro att respondenter projicerar ”skamliga” förhållanden som alkoholmissbruk på samma sätt som konsumtion av hembränt.

Det bör i detta sammanhang nämnas att dylika projektioner tillämpade på den svenska totalkonsumtionen generar betydligt större konsumtionskvantiteter än mätningar av den registrerade alkoholkonsumtionen plus skattningar av den icke-statistikförda alkoholen. Fenomenet kallas för majoritetsmissförstånd efter— som dessa uppgifter avslöjar att respondenterna har felaktiga föreställningar om allmänhetens alkoholvanor (Marklund U., 1983).

Problemet med respondenternas uppgifter om andras vanor är att vi inte vet om det handlar om projektioner eller initierade gissningar som är baserade på konkreta kunskaper. Rör det sig om projektioner så vet man inte om de egna förhållandena eller önskvärda förhållanden har projicerats. Är det fråga om initierade gissningar saknas det kriterier för att validera de erhållna uppgifterna.

Argument som i den moderna svenska debatten har framhållits till försvar för mått för hembränning som inkluderar respondenternas uppgifter om andras kon- sumtion är hypoteser om hembränningens sanna storlek (Kolk, 1993).

Riskfylld alkoholkonsumtion

För en alkoholpolitisk värdering av den icke-statistikförda sektorn är det av intresse att studera hur konsumtionen av den icke statistikförda alkoholen förde- lar sig på olika riskgrupper.

Det finns olika typer av risker knutna till alkoholkonsumtionen, såsom medi- cinska och sociala, akuta och kroniska. Därför finns det inga allmängiltiga krite- rier för när en konsumtion är riskfri, riskfylld eller direkt farlig. De forskningsre— sultat som legat till grund för olika riskvärderingar bygger i huvudsak på beräk- ningar av sambandet mellan incidensen kroniska medicinska skador, (levercirr— hos, pankreatit) och långvarigt bruk av alkohol. Resultaten har lett till riskvärder- ingar, utarbetade av medicinsk expertis och populariserade i systembolagets ”Testaren”, med vars hjälp kunderna kan beräkna sin alkoholkonsumtion och relatera den till fem olika riskkategorier (Rydberg, 1882). Kvinnorna har större skaderisker än männen och därför tillämpas för dem andra skadekategorier. Det bör dock poängteras, att många frågor i samband med riskvärderingar fortfarande är olösta. Exempelvis finns det inga uttömmande förklaringar för kvinnornas

• Sida 274
•  Original

högre sårbarhet för alkohol och inte heller tillförlitliga data för att bedöma kvinnornas risker i relation till männens. Vidare finns det inga data för eventuella riskdifferenser mellan olika åldersgrupper bland vuxna (Rydberg m fl, 1993). Trots dessa problem ter det sig rimligt att använda Testarens kategorier.

Två olika surveystudier som mäter totalkonsum- tionen inklusive icke-statistikförd alkohol

För att estimera betydelsen av den icke statistikförda alkoholen har det avidenti— fierade datamaterialet från två representativa surveyundersökningar (A och B) från år 1993 stått till mitt förfogande. Båda undersökningar är baserade på personliga intervjuer och genomfördes av två stora och välkända privata opi- nionsmätningsinstitut på representativa sampel under 1993. Bortfallet uppgår i båda materialen till ca 20—25 procent och instituten tillämpar liknande modeller för att komma tillrätta med bortfallet. Det finns likheter och olikheter mellan A och B.

Till likheterna hör: 1. A och B omfattar ungefär lika många respondenter (A=1011 och B=1025)

2. A och B kartlägger respondenternas alkoholvanor genom att mäta konsumtio- nen av sprit, starkvin, bordsvin, starköl och öl separat för att sedan sammanslå dessa värden i termer av ren alkohol till en totalkonsumtionsskala.

3. A och B kartlägger konsumtionen av hembränt på ett liknande sätt på kon- sumtionsnivån. Den blir kartlagd genom att respondenterna får besvara en fråga om den procentuella andelen hembränd sprit av sin totala spritkonsum- tion under en period av 12 månader. Till olikhetema hör:

1. A och B mäter den totala alkoholkonsumtionen på olika sätt. A tillämpar den s.k. QF—tekniken (quantity-frequency), som innebär att konsumenterna för varje alkoholsort tillfrågas efter den normala dryckesfrekvensen per år, må- nad och vecka samt den därvid konsumerade genomsnittliga mängden. B tillämpar samma teknik men har för de respondenter som över huvud taget dricker under en normalvecka ett specifikt frågeschema. Detta innehåller en indelning av veckan i fyra perioder, nämligen måndag—torsdag, fredag, lör- dag och söndag, vilket medför att konsumtionen mäts separat för dessa perioder.

2. A mäter, med undantag för konsumtionen av hembränd sprit alla icke—stati- stikförda alkoholsorter på tillverknings— eller inköpsnivån (införsel av taxfree sprit, starkvin, bordsvin, starköl och öl samt köp av smuggelsprit, tillverkning av frukt- och snabbvin).

3. B mäter all icke-statistikförd alkohol på konsumtionsnivå (hembränd sprit, taxfree sprit, starkvin och bordsvin samt hemtillverkat frukt- och snabbvin.

• Sida 275
•  Original

För taxfree starköl, öl samt köpt smuggelsprit (i Sverige) finns inga frågor i B. Respondenterna får uppge de procentuella andelarna av ovan nämnda drycker i den totala konsumtionen av resp. alkoholdryck.

I A-undersökningen fick respondenterna inte endast svara på en fråga om den procentuella andelen hembränt i den egna spritkonsumtionen utan frågades också om den procentuella andelen hembränt som dricks a) i umgängeskret- sen och b) på orten.

Olikhetema leder bl.a. till följande: 1. Enligt tidigare analyser av undersökningsmetodema leder den av A tillämpa— de tekniken att mäta den totala alkoholkonsumtionen till större underrappor- tering av alkoholkonsumtionen än den teknik som B tillämpat (Kiihlhorn & Leifman, 1993). Eftersom A inte mäter den icke-statistikförda alkoholen (med undantag av hembränt) på konsumtionsnivån utan på produktions- resp införselnivå kan man inte på individnivå likställa konsumtion och produktion. Det av indivi- den A hemtillverkade vinet kan drickas av individerna B och C. På aggrege— rad nivå däremot, dvs. med alla respondenter i perspektivet. kan man utgå ifrån att den per respondent producerade eller införda alkoholen omfattas i den per respondent konsumerade alkoholen. Risken för relativ teleskopeffekt måste vara överhängande i A, när de icke— statistikförda alkoholkvantiteterna (med undantag av hembränt) relateras till den totala konsumtionen.

när B mäter icke-statistikförd alkohol på konsumtionsnivå måste det finnas situationer i vilka respondenter inte kan identifiera om alkoholen hör till den icke—statistikförda sektorn eller ej. Detta problem måste vara stort för konsu- menter som dricker alkohol på bjudningar och skall identifiera om den är taxfree eller har köpts på systembolaget eller för i vintillverkningens konster oinvigda konsumenter som skall avgöra om de dricker viner tillverkade av frukter eller snabbvinsatser.

B saknar frågor om köpt smuggelsprit, om tullfritt starköl och folköl och estimeringen för dessa drycker måste ske via att A:s värden används.

Resultat

Underrapporteringen och den relativa teleskoperingen av spriten i A och B

Såsom framgår av tabell 1 finns det påtagliga skillnader i den uppgivna konsume- rade spritmängden mellan respondenterna i A och B, 81,4 cl alkohol mot 126 cl. Dessa skillnader var väntade och kan föras tillbaka till de använda frågemetoder- na. Enligt försäljningsstatistiken för sprit under 1992 uppgick försäljningen till 196 cl per invånare 15 år och äldre vilket innebär att respondenterna i båda surveys underrapporterar spritkonsumtionen.

• Sida 276
•  Original

I båda undersökningarna tillfrågades respondenterna efter den procentuella andelen hembränt i spritkonsumtionen under de senaste 12 månaderna. A-respon- denterna tillfrågades dessutom också efter den absoluta mängden sprit de hade köpt utomlands (inkl taxfree) samt den absolut köpta mängden smuggelsprit under samma period. B-respondentema däremot frågades, hur många procent av deras spritkonsumtion som utgjorts av taxfree respektive utomlands inköpt sprit.

Tabell 1. Uppgifter om den totalt konsumerade spritmängden enligt respon- denterna i A och B 1993, den i Sverige genom Systembolaget sålda spriten ( in- klusive restaurangsprit) samt täckningsgraden för A och B.

Cl sprit Totalt I % av per CI sprit Totalt | % av CI sprit Totalt såld 100 % per uppgiven såld sprit 100 % per uppgiven såld sprit 100 % per mängd respon mängd 100 % i respon- mängd 100 % i invånare sprit i milj dent/är sprit i cl är system- dent/är sprit i cl år system- 15 är + liter 100 % (n=1011) 100% butiker per (n=1025) 100% butiker per (1992)4) år1992 invän 15 invån 15 år + år +

129141

" A=16—75 år; 2) B=18—75 är 3) Eftersom försäljningsdata för 1993 saknas mäste är 1992 tjäna som stand-in för 1993 4) 7 078 826 invånare

Resultaten av dessa frågor redovisas i tabell 2. Det bör härvid beaktas att värdena för den totala mängden konsumerad sprit samt för köpta kvantiteter utlandssprit och smuggelsprit i A härrör direkt från av respondenterna rapporterade kvantite- ter, endast den konsumerade andelen hembränd sprit har jag beräknat på grundval av respondenterna uppgivna procentuella andelar. I B däremot baseras enbart den totala mängden konsumerad sprit direkt på av konsumenterna uppgivna kvantite- ter, de övriga värdena har jag beräknat på grundval av de rapporterade procentu- ella värdena. Frågorna i A och B är konstruerade på så sätt att detta förfaringssät— tet är det enda möjliga för resp material.

Tabell 2. Spriten med hänsyn till källan enligt respondenterna iA och B.

Studie A(n=1011)1> Studie B (n=1025)2)

CI sprit Cl CI köpt Cl sprit Cl sprit CI CI sprit 100 % taxfree/ smugg- 100 % 100 % taxiree/ 100 % per utrikes elsprit oregist— per utrikes oregist- respon- köpt sprit 100 % retad per respon- köpt sprit rerad per dent/år 100% per respon- dent/år 100% respon- per respon- dent/år per dent/år respon- dent/är respon— dent/är dent/år

1)A=1 6—75 år; 2) B=18—75 år

• Sida 277
•  Original

Genomsnittet för dessa procentuella värden var relativt likformigt i de två mate— rialen, såväl när de uppgivna värdena relateras till samtliga respondenter, som till spritkonsumenter eller till de spritkonsumenter som uppgivit att de har druckit hembränt.

Beräknat man årskonsumtionen hembränt (på grundval av de erhållna svaren om den procentuella andelen hembränd sprit och den uppgivna totala mängden sprit) blir den absoluta mängden hembränd sprit med 13,2 cl per respondent i B större än i A (10,8 cl) men procentuellt är andelen hembränt större i A, se tabell 3.

Tabell 3 ger vid handen, att respondenternas svar om hembränt synes vara relativt lika i A och B. Skulle man korrigera för respektive undersöknings under- rapportering, (multiplikatom blir kvoten mellan konsumerad sprit enligt försälj- ningsstatistiken och självrapporterad kvantitet) skulle man erhålla liknande abso- luta värden för hembränd sprit trots att undersökningarna är genomförda på olika sätt.

Tabell 3. Konsumtion av hembränd sprit absolut och i relation till den rap- porterade totala konsumtionen.

Studie A(n=1011)1) Studie B (n=1025)2)

Totalt Hembränti % CI hembränd Totalt Hembränt i % CI hembränd uppgiven av rapporterad sprit 100 % per uppgiven av rapporterad sprit 100 % mängd sprit i cl sprit 100 % respondent/ar mängd spriti cl sprit 100 % per respon- ar 100 % år 100 % dent/år

1)A=1ti—75 är; ” B=18—75 år

Diskussion av resultaten med hänsyn till felkällor och möjligheter för estimeringar Tolkas uppgifterna från A utan estimering av underrapportering och teleskoper- ing, dvs. precis som respondenterna rapporterat, sånär 76,5 cl av respondenternas årskonsumtion av sprit, dvs. 94 procent, ej statistikförd sprit. Resultatet, nämligen att endast 6 procent av den i Sverige konsumerade spriten skulle komma från Systembolaget skulle innebära att den svenska totala alkoholkonsumtionen skulle vara 15—16 liter ren alkohol per invånare 15 år och däröver. Detta blir en långt större kvantitet för den gråa och svarta sektorn än alla hittills genomförda esti- meringar kommit fram till (Kolk, 1993, Philipson m fl, 1993) och skulle betyda att Sverige hör till den grupp av länder som skulle ha den högsta alkoholkonsum— tionen och en levercirrhosdödlighet som är långt större än den faktiska.

Enligt studie B, med en högre ambitionsnivå att få grepp om den totala spritkonsumtionen än A och med frågor enbart om den procentuella andelen av icke statistikförd spritkonsumtion, var 44,6 cl av respondenternas rapporterade årskonsumtion av sprit, dvs. 35 procent, inte statistikförd.

• Sida 278
•  Original

Skillnaderna mellan A och B visar betydelsen av samspelet mellan underrap- porteringen och den relativa teleskoperingen.

B:s förfarande ger ett bättre underlag för en direkt estimering av den icke-sta- tistikförda spriten än A:s. Det estimationsförfarande som då förefaller vara givet är att beräkna den spritkvantitet som är statistikförd på grundval av respondenter- nas uppgifter om all spritkonsumtion och deras uppgifter om de relativa andelar- na av den icke-statistikförda spriten. Eftersom den faktiska andelen statistikförd sprit är känd från försäljningsstatistiken, kan den multipikator för rapporterad konsumtion beräknas som korrigerar för underrapporteringen, nämligen kvoten mellan den faktiskt köpta spriten enligt försäljningsstatistiken och den rapporte- rade statistikförda spriten. Multipliceras de rapporterade kvantiteterna konsume- rad sprit med denna, kan resultatet betraktas som ett estimat på den faktiska konsumtionen, dvs. den egentliga förbrukningen utan underrapportering, uppde— lad i statistikförd och icke-statistikförd sprit.

A:s resultat ger en värdefull komplettering. För det första kan undersökningen bilda utgångspunkt för en minimiskattning av den icke-statistikförda spriten, såvida den är kartlagd såsom från totalkonsumtionen oberoende kvantiteter (smuggelsprit och taxfree/utomlands köpt sprit). Tanken bakom estimeringen blir då, att den icke—statistikförda alkoholen är så pass mycket teleskoperad, att den faktiskt inte är underrapporterad, medan detta är fallet med den statistikförda spriten. De rapporterade uppgiftema om den statistikförda spriten ersätts med den statistikförda alkoholen enligt försäljningsstatistiken, medan respondenternas originaluppgifter används som estimat för den inte statistikförda alkoholen.

För det andra kan ett maximi-altemativ beräknas. Grundtanken är här, att uppgifterna om den icke—statistikförda spriten saknar relativ teleskopeffekt, vilket innebär att underrapporteringen är lika stor för de icke statistikförda spritsortema som för de statistikförda. Estimeringen sker då på så sätt att de direkt rapportera- de icke-statistikförda spritmängdema i A, smuggelsprit och taxfree/utomlands inköpt sprit, multipliceras med multiplikatom som korrigerar för underrapporter- ingen av den rapporterade statistikförda spriten.

För det tredje kan uppgifter och estimat för icke-statistikförda alkoholsorter som inte täcks i B (smuggelsprit och vad gäller annan alkohol taxfree/utomlands inköpt starköl och öl) användas för att komplettera den bild som ges i B. V1dare kan resultat från B användas för att genomföra vissa estimeringar i A. Det senare måste ske för estimeringen av underrapporteringen av den statistikförda spriten i A. Eftersom A på spritsidan har tillämpat en blandad strategi — hembränt har kartlagts som procentuell andel av den totala spritkonsumtionen och de två andra icke-statistikförda sprittyperna som absoluta kvantiteter — kan B:s relation mellan rapporterad statistikförd och icke statistikförd sprit användas för att separera dessa andelar också i A:s rapporterade totalkonsumtion.

Dessa resonemang och förfaranden ärinte bara relevanta för estimeringen av spritkonsumtionen utan också för starkvin, vin, starköl och öl.

• Sida 279
•  Original

Projektiva mått

I tabell 4 visas respondenternas svar på frågorna om den procentuella andelen hembränt i den egna spritkonsumtionen, samt motsvarande procentuella andelar av spritkonsumtionen i umgängeskretsen och av ortens spritkonsumtion enligt respondenternas uppfattning. Dessa andelar ökar ju mindre respondenten kan ha konkreta kunskaper om de faktiska förhållandena. Eftersom frågorna om den relativa andelen hembränt i umgängeskretsen och på orten endast finns i A avser de här redovisade analyserna endast denna studie.

Beträffande konsumenternas uppgifter om den procentuella andelen hembränt på orten kan en hypotes om kunskaper kontra projektioner testas. Variationen i respondenternas uppgifter om hembränningens storlek på orten måste rimligen åtminstone delvis sammanfalla med den variation som den faktiska frekvensen hembrännin g på orten har, såvida kunskaper av de faktiska förhållandena på orten spelar en roll vid bedömningarna. Med andra ord borde de faktiska skillnaderna mellan olika orter i viss utsträckning samspela med respondenternas skattningar. I åtta av de i materialet representerade kommunerna fanns det minst 20 respon- denter och sammanlagt 259 individer som lämnat uppgifter om såväl den percep- terade andelen hembränt på orten som den egna spritkonsumtionen. I en tvåstegs- variansanalys (GLM) med den skattade konsumerade hembränningskvantiteten på orten som beroende variabel och respondenterna kommuntillhörighet samt egen spritkonsumtion som förklarande variabel lämnade respondenternas kom— muntillhörighet inte någon som helst förklaring till variationen i respondenternas skattningar (F=0.24 p>0.97), medan respondenternas egen spritkonsumtion en- sam och i interaktion med kommunen gav signifikanta förklaringar.

Tabell 4. De av respondenterna nämnda procentuella andelarna av hemb- ränd sprit i den egna spritkonsumtionen”, i umgängets spritkonsumtion och i spritkonsumtionen på orten.

Av respondenterna skattad andel Antal hembränt av spritkonsumtionen i A uppgifts- lämnare

% hembränt i egen konsumtion 789 % hembränti umgänget 339

% hembränt på orten

” Beräknar man den hembrända kvantitetsmängden med hjälp av varje respondents uppgift om den totala spritkonsumtionen och procentvärdet av den hembrända andelen, så ökar den på så sätt vägda genomsnittliga procentuella andelen på aggregerad nivå till 13,2 procent med alla responden- ter som bas (se tabell 2).

För respondenternas skattningar av konsumtionen av hembränt i umgängeskret- sen är förekomsten av kognitiva element uppenbarligen mer sannolik än i den tidigare belysta kontexten. Ett dylikt mönster framträdde i vare fall vid en analys av majoritetsmissförståndets karaktär (Helmerson m fl, 1984). Av de 666 respon-

• Sida 280
•  Original

denter som för hembränt besvarade både frågan om den egna konsumtionen och om konsumtionen i umgänget förnekade 53 procent att sådan konsumtion före- kom hos dem själva och i umgänget, 7 procent uppgav en lika stor andel för umgänget som de själva hade, 36 procent uppgav ett högre värde för umgänget och endast 4 procent av dessa respondenter rapporterade ett lägre värdet för umgänget än de uppgav för sig själva. För att kunna validera dessa uppgifter saknas det emellertid uppgifter om den totala spritkonsumtionen i umgängeskret- sen.

Diskussion av resultaten som vunnits med projektiva mått Enligt den redovisade analysen av den bristande regionala samstämrnigheten i respondenternas uppfattning om förekomsten av hembränt på orten är det orim— ligt att använda dessa uppgifter för en skattning av den faktiska konsumtionen av hembränd sprit.

Projektiva element spelar tydligen också en roll i respondenternas skattningar av förekomsten av hembränt i umgängeskretsen. Detta blir tydligt när man beaktar att andelen skattningar som visar att det dricks mer i umgängeskretsen än man själv gör är betydligt större än andelen respondenter som uppger att de själva dricker mer än som förekommer i umgänget.

För att kunna använda dessa uppgifter som mått för hembränningens frekvens i samhället krävs det först och främst en frågeteknik, som definierar responden— ternas bekantskapskrets systematiskt och oberoende av förekomsten av hem- bränt. Utan tvivel leder A:s fråga (”Hur stor del eller hur många procent av den sprit som dricks i din umgängeskrets tror du är hembränt?”) till en process som enligt attributionsteorin påverkas av ”salience” (Sears m fl, 1991), nämligen att en nämnd stimulus (drickandet av hembränt) dominerar respondentens perspek- tiv och härleder till en systematiskt uteslutning av de personer i umgängeskretsen som inte dricker hembränt. Förmodligen kan detta salience—problem hanteras genom att en mer sofistikerad frågeteknik används.

Det är däremot betydligt svårare att komma tillrätta med ett annat problem. En kalkyl av den relativa frekvensen hembränt i umgänget förutsätter kunskaper hos respondenten om den totala alkoholkonsumtionen i umgänget (både hos dem i umgänget som dricker hembränt och de som inte gör det). Att svårigheter förelig— ger redan då respondenterna skall ge korrekta minnesbilder över den egna kon- sumtionen har illustrerats tidigare. Hur som helst måste respondenterna också besvara en fråga om deras skattning av den totala spritkonsumtionen i umgänges— kretsen om uppgifterna om den relativa andelen hembränd sprit skall kunna användas för att beräkna den relativa andelen i befolkningen. Ytterligare ett problem är att umgängeskretsens storlek kan systematiskt variera med alkoholva- nor vilket innebär att sannolikheten att exempelvis en och samma sällskapliga storkonsument kan av många bli inkluderad som person i umgängeskretsen. Jag ser för närvarande inga möjligheter att kunna få något så när försvarbara rappor-

• Sida 281
•  Original

ter om alkoholvanor genom att fråga andra än konsumenterna själva eller i värsta fall medlemmar i deras hushåll.

Det bör slutligen poängteras, att en argumentation av typen att hembränningen måste vara större än som framkommer av kontrollerbara uppgifter (Kolk, 1993) vänder upp och ner på den empiriska socialforskningens princip att pröva hypo- tesers sanningshalt mot verkligheten. Kontroller av uppgifter om den ekonomiska brottslighetens utveckling i Sverige, som vunnits med hjälp av hermeneutisk eller pseudoempirisk metodik, tyder på att alternativ till empirisk forskning på faktiskt existerande fenomen endast leder in i en återvändsgränd (Axberger, 1988).

Estimeringen av den icke statistikförda alkoholen Jag har tidigare beskrivit hur den icke-statistikförda alkoholen kan estimeras på grundval av rapporterade uppgifter om den totala konsumtionen av resp alkohol- sort. Nyckeln för estimeringen är att det genom de rapporterade uppgifterna är möjligt att beräkna både den alkoholmängd som kommer från den statistikförda och den som härrör från den icke statistikförda sektorn. Kvoten mellan den faktiskt statistikförda alkoholen och den rapporterade statistikförda alkoholen bildar den multiplikator som använts för att korrigera för underrapporteringen av uppgifterna från den icke-statistikförda sektorn enligt olika antaganden om un- derrapportering resp den relativa teleskopeffekten. I tabell 5 redovisas resultaten av denna beräkning för A och B för sprit.

Tabell 5. Beräknade kvantiteter av konsumerad sprit per år i alkohol 100 pro- cent (i cl för studiernas respondenter och i milj liter för hela landet).

Olika typer av sprit Studie A per respondent Studie B per respondent (n=1011) (n=1025)

Självrapporterad totalkonsumtion av sprit 126 0

Konsumtion av sprit enl försäljningsstatistik

Konsumtion av hembränt

Sprit inköpt utrikes/taxfree

Köpt smuggelsprit

Beräknad totalkonsumtion av sprit

% ej statistikförd sprit

" Ej inkluderad | B:s fragor

Respondenterna i A rapporterade en totalkonsumtion av 81,4 cl sprit och respon- denterna i B av 126 cl. Eftersom den statistikförda andelen i B uppgick till 65,8 procent av den totalt rapporterade alkoholkvantiteten och denna kvantitet är kand från alkoholstatistiken (196 cl) kunde multiplikatom för underrapporteringen beräknas (kvoten mellan den faktiska konsumtionen enligt försäljningsstatistiken

• Sida 282
•  Original

och den rapporterade statistikförda spritkonsumtionen) och användas för att estimera de hypotetiskt sanna kvantiteterna. Av tabellen framgår att den rapporte- rade totala spritkonsumtionen enligt B endast utgör 41 procent av den totala estimerade spritkonsumtionen.

Resultatet från B:s rapporterade uppgifter, nämligen att 65,8 procent av den rapporterade totalkonsumtionen hör till den statistikförda sektorn har sedan an- vänts på A för att separera den statistikförda andelen från den rapporterade totalkonsumtionen. Denna kvot har sedan använts för att komma till rätta med den rapporterade mängden hembränt.

Eftersom respondenterna i A inte rapporterade den köpta smuggelspriten och den utomlands eller taxfree inköpta spriten som procentuella andelar av totalkon- sumtionen utan som kvantiteter är dessa uppgivna kvantiteter återgivna i original. Endast 27 procent av den estimerade totalkonsumtionen av sprit är rapporterad i A. De för A återgivna värdena representerar sålunda den som minimi—skattning presenterade modellen: hypotesen är att köpt smuggelsprit och taxfree/utomlands inköpt sprit har en så stor relativ teleskopeffekt att de rapporterade uppgifterna är korrekta.

Estimeringarna för starkvin, vin, starköl och öl skedde på ett liknande sätt. I tabell 6 redovisas de av respondenterna återgivna värden resp de på grundval av rapporterade procentuella andelar och rapporterad totalkonsumtion beräknade kvantiteterna. I regel är A:s rapporterade värden för inte statistikförda kvantiteter större än B:s, medan B:s rapporterade värden för den totala konsumtionen är betydligt högre än A:s. Detta står i överensstämmelse med antagandena om den relativa teleskopeffekten i A.

För att utifrån de rapporterade värdena estimera de hypotetiskt sanna krävs det sålunda att den rapporterade statistikförda konsumtionen beräknas och ersätts av de faktiska värdena enligt försäljningsstatistiken samt att kvoten mellan konsum- tionen enligt försäljningsstatistiken och den rapporterade statistikförda konsum- tionen används som multiplikator för rapporterade uppgifter för att komma tillrät- ta med underrapporteringen av de inte statistikförda posterna i B. Till skillnad från skattningarna för starksprit kunde den relativa andelen statistikförd resp icke statistikförd alkohol beräknas direkt från A. Det visade sig härvid att separationen mellan statistikfört och icke-statistikfört starkvin för B resulterade i ett relativt lågt värde för det icke-statistikförda starkvinet och ett något högre värde för det statistikförda starkvinet än försäljningsstatistiken visar. Huvudorsaken till detta är förmodligen, att starkvinet som spelar en viss roll som entrédrink på bjudning- ar, inte alltid med tillfredsställande precision kan identifieras av konsumenterna vad gäller dess härkomst och därmed inte heller i frågeundersökningar som kartlägger konsumtionen av taxfree starkvin. De kvantiteter som A:s responden- ter redovisade som kvantiteter inköpt starkvin fick därför ersätta de beräknade värdena. Dessa kalkyler kan härledas av sluttabellen för estimeringen (tabell 7) och särredovisas inte.

• Sida 283
•  Original

Tabell 6. Vin— och ölkonsumtion i cl 100 procent enligt A och B.

Alkoholsort

Självrapporterad totalkonsumtion av viner

Studie A per respondent (n=1011)

Studie B per respondent (n=1025)

Köpt taxfree eller utrikes Hemtillverkat snabbvin

Hemtillverkat fruktvin

Sålt per invånare 15 år+ genom Systembolaget

Självrapporterad i % av försäljningen 1992 Självrapporterad totalkonsumtion av starkvin Köpt taxfree eller utrikes

LSålt per invånare 15+ genom Systembolaget

Självrapporterad i % av försäljningen 1992 81 169 Självrapporterad totalkonsumtion av bordsvin 83 Köpt taxfree eller utrikes 8 Hemtillverkat snabbvin 19 Hemtillverkat fruktvin 105 Sålt per invånare 15+ genom Systembolaget 164 Självrapporterad i % av försäljningen 1992 50 Självrapporterad totalkonsumtion av allt öl 125 Köpt taxfree eller utrikes 9 Sålt per inv 15+ genom 253 Systembolaget/bryggerier Självrapporterad i % av försäljningen 1992 50 Självrapporterad totalkonsumtion av starköl 59 Köpt taxfree eller utrikes 6 |'Sålt per inv 15+ genom 122 Systembolaget/bryggerier Självrapporterad i % av försäljningen 1992 48 102 Självrapporterad totalkonsumtion av folköl 67 105 Köpt taxfree eller utrikes 1 J) [_Sålt per inv 15+ genom bryggerier 131 131 Självrapporterad i % av försäljningen 1992 51 80

• Sida 284
•  Original

Tabell 7. Estimerade kvantiteter konsumerad alkohol i cl alkohol 100 procent per vuxen individ.

Alkoholsorter

% u _" " ___ _" _— __ _m- _— _ .a- n _ u _

Maximi

Estimerad totalkonsumtion av all alkohol

Statistikförd per invånare 15 år + Ej statistikförd alkohol Ej statistikförd % av estimerad totalkonsumtion

Som tidigare beskrivits baserar sig estimeringen på antagandet, att de av respon— denterna återgivna procentuella andelarna av totalkonsumtionen inte är behäftade med någon relativ teleskopeffekt utan endast lider av den underrapportering som drabbar resp alkoholsort (förfarandet i B), medan de direkta kvantifieringama av mera ovanliga alkoholsorter, i synnerhet när det gäller inköp eller produktion, kännetecknas av en relativ teleskopeffekt som leder till att dessa rapporterade värden kan accepteras som estimat för de faktiska värdena (förfarandet i A med undantag av hembränt). Det kan dock med rätt hävdas att dessa direkta uppgifter trots den relativa teleskopeffekten kan lida av en viss underrapportering. Därför bör uppgifterna i A också läggas till för en estimerin g av maximivärden, nämligen under antagandet att de rapporterade värdena på icke—statistikförd alkohol borde behandlas som om de skulle lida av samma underrapportering som den statistik— förda alkoholen.

Eftersom det saknas vissa uppgifter om den icke-statistikförda alkoholen i A (smuggelsprit, taxfree starköl och taxfree öl) har estimat för dessa poster bildats på grundval av uppgifterna i A, nämligen det aritmetiska medelvärdet mellan minimiskattningen och maximiskattningen. Resultatet av skattningen återges i tabell 7.

• Sida 285
•  Original

Diskussion av estimeringsresu/ta ten De estimerade värdena för den icke-statistikförda alkoholen enligt B är i regel något högre än de direkt rapporterade värdena för dessa sorter enligt A, vilket står i överensstämmelse med resonemanget, att den relativa teleskopeffekten i A rimligen inte behöver betyda att respondenternas uppgifter om produktion och inköp av icke-statistikförd alkohol inte drabbas av någon underrapportering alls. För de hemtillverkade vinerna är emellertid originzaluppgiftema något högre i A än de av de relativa uppgifterna beräknade och medl hänsyn till underrapportering korrigerade värdena i B. Skillnaderna, totalt 24 cl i B mot 29 cl i A, ligger dock inom ramen för de osäkerhetsmarginaler som estimrat av den här typen har. Totalt sett ligger B:s uppgifter närmare minimi-skattningen på grundval av A, vilket understryker att det sannolika faktiska värdet bör ligga närmare mittemellan maximi- och minimivärdet för A resp omkring estimaten för B.

Av intresse är att jämföra de av Kolk genomförda skattningarna för 1992 med de resultat som här redovisats. Kolk använde data från en intervjustudie från 1992 samt olika statistiska uppgifter, dvs. material som inte har begagnats här (Kolk, 1993). I tabell 8 jämförs resultaten.

Kolks resultat ligger ungefär mitt emellan miniimi- och maximi-skattningen för A, men är högre än skattningen för B. Endasit inom en kategori, nämligen skattningen av hembränt, faller Kolks resultat utamför de marginaler som mina skattningar har. Det bör i detta sammanhang å ena :sidan poängteras, att Kolk har arbetat med okontrollerbara estimat. Å andra sidanl har både A och B här använt sig av samma förfarande, nämligen att låta responldentema estimera den konsu— merade procentuella andelen hembränt. Detta gör att osäkerhetsmarginalema mellan mina estimat är snäva och att det saknas en övertygande validering av respondenters förmåga att korrekt kunna återge procentuella andelar i konsumtio- nen.

Totalt sett visar dock såväl Kolks som mina estimat att den icke-statistiskförda konsumtionen är så pass stor att dess utveckling i tiden måste följas noga. Enligt skattningen från 1980—talets början uppgick den icke-statistikförda alkoholen till 15 procent av den statistikförda mängden. Även om man utgår från hypotesen att konsumtionen av hembränd sprit inte har ökat _ hembränt ingick då inte i skattningen — ligger även minimi-alternativet för 1992 exkl. hembränt över 15 procent av 1992 års konsumtion. Det kan inte ens uteslutas, att minskningen av alkoholkonsumtionen enligt försäljningsstatistiken mellan 1980 (6,74 lit) och 1992 (6,33 lit) kan ha kompenserats genom ökningen av den icke statistikförda sektorn, ett antagande som trots allt förefaller vara spekulativt. Trenden till minskad spritförbrukning (3,42 liter 1980 till 1,96 lliter 1992) enligt försäljnings— statistiken kan däremot inte ha kompenserats av ökad hembränning, inte ens om man skulle acceptera Kolks skattning och dessutom utgå från antagandet, att hembränning inte alls skulle ha förekommit 1980.

• Sida 286
•  Original

Tabell 8. Kolks skattning av den inte statistikförda sektorn I 992 i jämförelse med de här genomförda estimeringarna, redovisade som milj liter alkohol 100 procent.

Typ av alkohol Milj liter alkohol 100 %

Hembränning

Hemtillverkning av vin

Smuggling

Konsumtion av teknisk sprit Beräknad totalkonsumtion 2) All icke-statistikförd alkohol

Räknad som andel (%) av den beräknade totalkonsumtionen

Räknad i % av den statistik- förda konsumtionen

” Ej inkluderad i skattningen 2) inkl den statistikförda konsumtionen 1992: 44,8 milj lit alk 100 %

Det måste slutligen nämnas att skattningarna enligt såväl A som B är ofullständi- ga. Svenskarnas alkoholförtäring utomlands, exempelvis under semestertid, un- derskattas förmodligen. I A kan den i Sverige köpta smuggelspriten och utom- lands köpt alkohol vara något överlappande och konsumtion av hemgjort öl täcks inte av undersökningarna. Vidare kan genom selektivt bortfall och selektiv under- rapportering specifrka konsumtionsvanor i missbruksgrupper, exempelvis av tek- nisk alkohol, inte ha kommit med (Larsson m fl, 1988). Det är också osannolikt att exempelvis insmugglad alkohol som sålts till restauranger och serverats till restauranggäster kan identifieras som icke—statistikförd alkohol av respondenter i frågeundersöknin gar eller att dessa krögare, såvida de skulle hamna i ett slumpur— val för frågeundersökningar, avslöjar sådant för intervjuaren.

Vidare ingår i försäljningsstatistiken, som är betydelsefull för de här redovisa- de estimaten, utländska besökares konsumtion av i Sverige inköpt eller serverad alkohol samt gränshandeln från framförallt de finska och norska köparnas sida. Årliga differenser i konsumenternas och restaurangemas lager beaktas inte, och såväl den alkohol som vid tillagningen av varma maträtter ångats bort som summan av alla de rester i flaskor och glas som hällts ut räknas som konsumtion.

• Sida 287
•  Original

Den icke-statistikförda alkoho/ens roll i olika riskgrupper Analysen av den icke-statistikförda alkoholens roll i olika riskgrupper medger inte att erhållna surveydata aggregeras, korrigeras för underrapportering och tolkas utifrån det på aggregatnivån rimliga antagandet att de inköpta eller tillver— kade kvantiteterna konsumeras av samma kollektiv. Detta gör att endast studien B kan användas för en analys på individnivån vad gäller konsumtionen. Utöver detta är andelen individer i de högre riskkategorierna för låg i A.

Männens och kvinnornas positioner enligt Testaren återfinns i tabell 9. I de översta två kritiska kategorierna återfinns sammanlagt 13 procent av männen och 5 procent av kvinnorna.

För att åskådliggöra de inte statistikförda alkoholsortemas roll har jag sam— manfattat alla uppgifter om konsumtionen av utomlands/taxfree inköpt sprit, starkvin och lättvin i kategorin ”importerad”. Det bör härvid beaktas att uppgifter om importerat öl inte har kartlagts i B och inte heller om i Sverige köpts smuggelsprit systematiskt. Den hembrända spritens andel och för kvinnor därut— över det hemtillverkade vinets andel av den totala alkoholkonsumtionen ökar emellertid med ökad konsumtion. I ingen av riskgruppema utgör dessa två produkter mer än 10 procent av konsumtionen.

Diskussion av resultaten om sambandet mellan riskgrupper och konsumtionsmönster Enligt alla undersökningar och skattningar består den icke-statistikförda alkoho- lens huvudandel av den direkt importerade alkoholen. Inköp av denna är beroen- de av hur mycket individerna reser utomlands till länder med lägre alkoholpriser och/eller med möjligheter till tullfria inköp. Det är föga förvånansvärt att många tillvaratar de möjligheter som erbjuds att köpa billiga produkter vars kvalitet är känd. Denna tillfällesstruktur utgör en av alkoholvanoma oberoende faktor — i varje fall så länge medborgarna inte reser utomlands för att köpa alkohol. Det förvånar därför inte att den importerade alkoholen spelar en liknande roll i alla vanegruppers konsumtion.

Annorlunda är det däremot med de hemtillverkade produkterna. Här finns det minst tre trösklar som står i vägen, lagstiftningen, kvaliteten och arbetsengage- manget.

• Sida 288
•  Original

Tabell 9. Män och kvinnor i B enligt ”Testarens” fem riskkategorier.

Marginaler Marginaler för män i för kvinnor ' i cl sprit 40 % per vecka

1 Ar du fullt fr|sk kan d|n konsumt|on betraktas som 0-15 0—12 praktiskt taget oskadllg

2. Knappast någon fara för vanebildning eller andra 16—401303— skadliga verkningar på längre sikt. Men naturligtvis 41:15 bör Du inte dricka upp allt på en gång — då finns risk för andra tråkigheter. 76—125 56—95 Minst 126 w 1)Antal helnykterister bland män: 31 (inkluderade' | riskkategori 1) 2) Antal helnykterister bland kvinnor. 71 (inkluderade' | riskkategori 1) Rekommendation

3. Du är inne i riskzonen, särskilt ju närmare den övre gränsen du ligger. Se framför allt till att din konsumtion inte ökar.

4. Du dricker definitivt för mycket. Faran för vanebildning och skador på inre organ och nervsystem är stor om Du fortsätter på samma sätt. Unna Din kropp en vit vecka med jämna mellanrum. Eller tala med en läkare.

5. Kan Du inte lägga om dina alkoholvanor radikalt själv, sök hjälp hos läkare eller rådgivningsbyrå för alkoholfrågor (se efteri landstingskatalogen). Men framför allt — vänta inte, gör något NU!

Resultatet visas i tabell 10. Variationen mellan män och kvinnor vad gäller cen relativa andelen icke-statistikförd alkohol är låg. Inte heller mellan de olka riskgruppema varierar den icke-statistikförda andelen alkohol mycket. För his- hållens vintillverkning är, såvida produkterna inte säljs, lagstiftningen inget större problem. Däremot är kvalitetsfrågan värd att diskutera. Här finns det på snabbsat- ser och på frukter/fruktjuicer baserade viner, av vilka de sistnämnda anses ha betydligt bättre kvalitet. Vinemas kvalitet beror emellertid inte endast på från la- ron eller närvaron av produkter såsom tillsatt socker eller konserveringsärnren eller på frånvaron eller närvaron av identifierbara bismaker som härrör från ofullkomlighet i jäsningen. Avgörande för kvaliteten är de smaksensationer som professionella kännare upplever och dokumenterar. De hemtillverkade produk- terna brukar , med rätta eller ej, ligga under den gräns för viner som får fullvärdi- ga predikat av dessa konnässörer.

Vidare är tillverkningen av dessa viner förbunden med arbetsinsatser, utve:k— ling av en viss yrkeskunskap. Jäsningsprocessen, som utsträcker sig från några veckor för snabbsatsema upp till ca 6 månader för fruktvinema kräver vänteticer, långsiktig planering. I normalfall medför därför ett engagemang i hemtillverk-

• Sida 289
•  Original

ningen (utöver jäsning av vissa specifika vinsorter; t.ex. flädervin eller cider) större produktionskapaciteter än enstaka liter.

Tabell 10. Olika icke-statistikförda alkoholsorters procentuella andel i olika

riskgruppers alkoholkonsumtion.

"nu... ___-anna

Medelvärdet för årskonsumtion 122 1154 750 i cl alkohol 100 %

% Importerad

IE % Hemtillverkat vin " Il

% Hembränd sprit

Kvinnor

n n .- —-m ⁷ W

_

Medelvärdet för årskonsumtion 8 i cl alkohol 100 % % Importerad

% Hemtillverkat vin " % Hembränt sprit "

Vidare förutsätter det dels en hög prisnivå för de professionellt tillverkade pro— duktema dels en hög grad av självförtroende hos hemtillverkarna för att våga bjuda på motstånd mot konnässöremas normer. Detta innebär att hemtillverk— ningen i regel skall tillgodose vinbehovet i hushåll med rejäla alkoholvanor. Resultaten av denna studie, nämligen att vintillverkningens betydelse överhuvud- taget är liten och störst bland de övre riskkategoriema för den grupp som har alkoholkonsumtionen koncentrerad till vinet, kvinnorna, överensstämmer med dessa resonemang.

För hembränd sprit, där tillverkningsskostnadema endast utgör en tiondel av kostnaden för Systembolagssprit, är legalitetsfrågan av stor betydelse. Den tidi- gare omnämnda bristfälliga intemaliseiingen av förbudet mot hembränning gäl— ler förmodligen endast husbehovsbränningen. Det är inte troligt att storskalig illegal tillverkning och försäljning accepteras i breda befolkningskretser. Mot denna bakgrund är det troligt att hembränningen skulle kunna spela en stor roll endast om åtminstone ett av följande villkor är uppfyllda. Det första villkoret skulle vara, att hembränd sprit kan tillverkas och säljas till många konsumenter,

• Sida 290
•  Original

vilka inte kan identifiera produkterna som hemgjorda. Så skulle vara fallet om ett mindre antal lönnbrännare skulle tillverka stora kvantiteter, sälja dessa till ett nätverk av kriminella krögare bland Sveriges 3 700 spritrestauranger eller till anställda i Sveriges knappt 360 systembutiker vilka i sin tur kan kamouflera alkoholens härkomst och sälja den som normal alkohol till ett stort antal konsu— menter. Det andra villkoret skulle vara att såväl tillverkningen och konsumtionen kan begränsas till samma personkrets. I detta fall måste det finnas ett relativt stort antal hemdestillatörer i befolkningen som framställer små mängder som de själva dricker eller som dricks inom snävt avgränsade nätverk av bekanta. Vid destiller- ingsverksamhet utanför dessa två scenarier kan man räkna med att både upp- täcktsrisker och kvalitetsaspekter håller verksamheten under kontroll. I det först- nämnda fallet tycks fall av upptäckta brott röra sig om en mer eller mindre regelbunden försäljningsverksamhet till missbrukare, langare, illegala klubbar m.m., dvs. verksamheter som först beivras, när den bedöms vara alltför störande eller som uppdagas i samband med andra brott (Larsson m fl, 1990). Den upp- täckta brottsligheten har fördubblats under de senaste 10 åren och uppgår nu till över 1 000 fall per år. En förklaring kan vara att polisens har satsat allt större resurser på bekämpningen av narkotikabrott och som en biprodukt förändrat upptäcktsriskar för hembränning. En annan förklaring kan vara att hembränning- en koncentrats mera till missbrukskretser och till storskalighet. Fall där hemtill- verkad sprit trängt in i de legitima försäljningskanalema brukar uppdagas vid personkonflikter mellan restaurangpersonal m.m. I tillgängliga kartläggningar finns sådana fall inte rapporterade och inte ens polisiära misstankar åt det hållet (Philipsson m fl, 1993). Beträffande den småskaliga husbehovsbränningen är kvalitetsaspektema inte bara begränsade till smaksensationema utan också till individernas rädsla att dricka hälsofarliga produkter, t.ex. metylalkohol. Därför torde medborgare i normala sociala situationer vara återhållsamma med att köpa hembränd sprit av främmande personer. Vid nätverksbildning kring en husbe- hovsdestillatör höjs riskerna för anonym polisanmälan t.ex. genom en anhörig till sådana köpare som nrissbrukar. Av allt att döma finns det spärrar som begränsar marknaden utanför bekantskapskretsen. Om nu husbehovstillverkning av dessa skäl begränsas till små mängder är den bara lönsam för storkonsumenter. De i denna studie erhållna resultaten om konsumtionen av hembränd sprit har också en storleksordning som man kan vänta sig vid bagatellkrirrrinalitet — jämförbar med det genom snatterier och personalstölder redovisade ”svinnet” i varuhus — samt visar såsom väntat en koncentration av denna konsumtion hos storkonsumentema av alkohol.

Sett i ett alkoholpolitiskt perspektiv förefaller den icke—statistikförda alkoho— len inte ha en sådan andel av den totala konsumtionen och en sådan betydelse i riskgrupper att den urholkar den preventionspolitik som Sverige har fört. Man måste emellertid räkna med att den privata importen kommer att öka. Eftersom Sverige under de senaste 13 åren på ett dramatiskt sätt utvecklat sig till ett vin — och ölland och eftersom butiksprisema på dessa drycker allt mindre skiljer sig

• Sida 291
•  Original

från de i semesterländema utanför Norden, torde de härmed sammanhängande ändringarna snarare blir kvalitativa än kvantitativa.

Givetvis kan denna intemationaliserin g medföra ”export” av alkoholrelaterade ordningsproblem som tidigare uppmärksammats som i huvudsak nationella pro- blem, exempelvis vid ungdomarnas midsommarfirande vid vissa platser eller nyårsfirandet i storstäderna. På ”importsidan” har i Sverige sådana problem uppkommit vid internationella fotbollsmatcher och på exportsidan genom svens- ka ungdomar i några österrikiska skidsemesterorter.

Fotnoter

1) Tillsammans med mina medarbetare vill jag tacka A och B för att det ställt sina datamaterial till vårt förfogande. Eftersom vi inte vill göra reklam för någon av dessa två företag benämns de här A och B. 2) Risken att respondenter återger hörsägen som saknar en objektiv förankring har bl.a. framkommit i en studie om den italienarnas anpassning i Schweiz (Braun, 1970). Undersökningens personal fick höra ett större antal rapporter av schwei— zarna som innehöll påståenden om att vissa italienska hushåll uppfödde en gris i badrummet. Vid de besök som gjordes i samband med intervjuer hos italienska invandrare hittades inte ett enda fall. För övrigt förekommer i de svenska historier om nätverk kring hembränning som författaren har fått ta del av för det mesta en polisman antingen som ledare för verksamheten eller som stamkund, trots att detta med hänsyn till polismannens risker för disciplinära konsekvenser och hembränningens påstådda höga frekvens förefaller vara minst sagt tvivelaktigt.

Litteratur

Axberger, H.-G. (1988) Eko-brott, Eko—lagar och Eko-domstolar. En rättspolitisk utvär- dering av lagstiftningen mot ekonomisk brottslighet. BRÅ-forskning 1988/3. All- männa Förlaget, Stockholm Björkman, N.-M. (1979) Social önskvärdhet som felkälla i frågeundersökningar. En jämförelse mellan två datainsamlingsmetoder, Sociologiska Institutionen, Stockholm Braun, R. ( 1970) Sozio-kulturelle Probleme der Eingliederung italienischer Arbeitskräfte in der Schweiz, Eugen Rentsch Verlag, Erlenbach-Ziirich CAN (1987) Rapport 87. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige; Centralförbun— det för alkohol- och narkotikaupplysning; Stockholm CAN (1993) Rapport 93. Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige; Centralförbun- det för alkohol— och narkotikaupplysning; Stockholm Janson, C.-G. (1990) Retrospective data, undesirable behaviour, and the longitudinal perspective. In: Magnusson D. and Bergman L.R. (Eds.) Data Quality in Longitudi— nal Research. Cambridge, Cambridge University Press, 1990 Kolk, T. (1991) Analys och beräkning av det s.k. ”mörkertalet", manuskript, preliminär version, Stockholm

• Sida 292
•  Original

Kolk, T.(1993) Alkoholkonsumtionens ”mörkertal”. Analys och beräkning (stencil; ut- givninngsort Täby)

Kiihlhorn, E. & Leifman H. (1993) Alcohol surveys with high and low coverage rate. A comparative analysis of survey strategies in the alcohol field. J Stud. Alc vol 54, No 5 542—554

Kuhlhorn E.(1993a) Svenska alkoholrestauranger på väg in i Europa; Stockholms kom- mun (Under tryckning) Kiihlhorn E. (1993) Totalkonsumtionsmodellen i perspektivet av 17 svenska undersök— ningar på alkoholområdet; Stockholms universitet, publiceras i Alkoholpolitiska komissionens betänkande Kiihlhorn E. & Helmesson K. (1984) Fiktivt socialt tryck och majoritetsmissförståndet; Alkohol och narkotika 7, 8—12 Larsson S. & Miegel F. (1990) Svart Brygd. En pilotstudie om den illegala sprittillverk— ningen; Sober Förlag; Udevalla 1990 Marklund U. (1983) Droger och påverkan. Acta Universitatis Gothoburgensis, Göteborg

Midanik L. (1982) Over-reports of Recent AlcoholConsumtion in a Clinical Population: a Validity Study; Drug and Alcoho Dependence 9, 101—1 10 Mäkelä K. (1971). Measuring the Consumption of Alcohol in the 1968—1969 Alcohol Consumption Study. Social Research Institute of Alcohol Studies. Helsinki Pemanen K. (1974) Validity of survey data on alcohol use.In: Gibbins, R.J., Israel, Y., Kalant, H., Popham, R.E., Schmidt, W and Smart, R.G. (Eds) Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 1, New York: John Wiley & Sons, Inc., 1974, pp 355—374. Philipson C., Kolk, T. & Lindsröm U. (1993) Hembränning. En empirisk studie och beräkning av dess utbredning och omfamning i Sverige; (stencil) Stockholm, Sveri- ges Bryggareförening Phillips DL. (1972) Knowledge from what? Theories and Methods from Social Re- search, Rand MacNally, Chicago Rydberg U. (1983) Normalkonsumtionens risker i Arvidsson O.: Risken att bli alkoholist. Rapport från ett symposium om uppkomst av alkoholmissbruk 169—183, Stockholm; Riksbankens Jubileumsfond Rydberg U., Damström-Thakker K. & Skerfving S. (1993) Risk Evaluation of Alcohol International Review of Psychiatry, Vol 1; under tryckning Sears D.O, Peplau, L.A. & Taylor S.E. (1991) Social Psychology; 7th Edition, Prentice

Hall International, Englewood Cliffs, New Jersey

• Sida 293
•  Original

Metoder för bedömning av missbrukets omfattning

Orvar Olsson

• Sida 294
•  Original

Referenser

295

295

296

297

299

• Sida 295
•  Original

Inledning

Att försöka få ett grepp om hur många alkoholmissbrukare det finns i ett land innebär stora svårigheter. Om man t.ex. utgår från antalet personer som till följd av alkoholkonsumtionens konsekvenser registreras i samband med t.ex. sjukhus- vård får man en bild av en del av alkoholmissbruket — men långtifrån någon fullständig bild. När det gäller viss vårdefterfrågan, t.ex. på grund av leversjuk— dom, ingår det i statistiken också en hel del personer som är högkonsumenter av alkohol men inte missbrukare i traditionell mening. Varje ”indikator” på alkohol— missbruk (t.ex. en viss diagnos) kan bara spegla en mindre del av den totala missbruket. Och många missbnikare får inte sådana skador att de tar kontakt med någon vårdgivare.

Det har gjorts åtskilliga försök i skilda länder att skatta antalet högkonsumenter eller antalet alkoholmissbrukare. Några skall kortfattat beskrivas i det följande.

Ledermanns metod för skattning av antalet högkonsumenter

Ledermanns tillvägagångssätt innebär ett försök att beskriva hur alkoholkonsum— tionen är fördelad i en befolkning, vilket också innebär en uppskattning av hur stor del av befolkningen som har en, på något sätt avgränsad, hög eller mycket hög konsumtion.

Det som gör denna metoden intressant är självfallet att det finns ett samband mellan konsumtions- och skadenivå. Detta samband är dock inte absolut. Det finns personer med en mycket hög alkoholkonsumtion som inte uppvisar skador som leder till t.ex. sjukhusvård och somatiska diagnoser och det finns personer med en relativt måttlig konsumtion som har alkoholbetingade sjukdomar.

Ledermann studerade data från olika länder och drog slutsatsen att alkohol- konsumtionen i en ”homogen” befolkning var lognormalt fördelad och att fördel- ningen under vissa förutsättningar kunde beskrivas enbart med hjälp av medel— värdet. Detta innebär att det med utgångspunkt i den totala alkoholkonsumtionen i en befolkning — vilken i allmänhet sätts lika med försäljningen — går att beräkna hur många som har en konsumtion över en viss gräns, säg 10 cl eller 15 cl per dag.

Den lognormala fördelningen har tillämpats på många mänskliga företeelser (Aitchison och Brown, 1969). Inom alkoholområdet har den förutom av Leder- mann själv framför allt använts av kanadensiska forskare (Ledermann, 1956; de Lint och Schmidt, 1971; Hyland och Scott, 1969; Addiction Research Founda- tion, 1984).

• Sida 296
•  Original

Jellineks skattningsformel

Ett av de mest utforskade sambanden mellan alkoholismsbruk och skador gäller dödligheten i levercirrhos. Undersökningar som påvisar ett sådant samband finns redovisade sedan flera år i många länder. En tidig översikt över tillgängliga kliniska erfarenheter och statistik redovisades av Jolliffe och Jellinek (1941). Med utgångspunkt i utvecklingen av antalet fall av levercirrhos (enligt obduk— tionsresultat) bland alkoholister och i förekomsten av alkoholisrrr bland dem som dött till följd av levercirrhos antog Jellinek att det fanns ett tillräckligt stabilt samband mellan alkoholism och dödligheten i levercirrhos för att det skulle vara möjligt att skatta antalet alkoholister (Keller, 1975a; 1975b).

Tillvägagångssättet redovisades i ett par böcker som publicerades i början av 1940-talet (Haggard och Jellinek, 1942, s 25f; J olliffe och Jellinek, 1941, s 286ff) och finns formaliserat i en WHO-publikation från 1951 (World Health Organiza— tion, 1951, bilaga 2). Jellineks skattningsformel fick stor spridning och var den accepterade tekniken att mäta förekomsten av alkoholism under 1950 och 1960- talen. Den minskade betydelse som formeln därefter har fått beror bl.a. på att konstanterna i formeln har ifrågasatts och på insikten om att det finns många former av alkoholmissbruk förutom den kroniska alkoholism som definierats av Jellinek och som formeln syftar till att skatta antalet fall av (Furst, 1983).

Jellineks formel utgår som nämnts från antalet dödsfall i levercirrhos (D). Detta antal multipliceras med andelen sådana fall orsakade av alkoholism (P). Efter en analys av dödligheten i USA mellan 1900 och 1945, och speciellt av utvecklingen i anslutning till förbudstiden, skattades D till 35 procent (J olliffe och Jellinek, 1941). Senare redovisade J ellinek skilda andelar för män och kvin— nor: Han bedömde att 51,5 procent av männens och 17,7 procent av kvinnornas dödlighet i levercirrhos var betingad av alkoholism (World Health Organization, 1951). Andelarna korrigerades senare, på grund av en något förändrad definition, till 62,8 procent resp 21,6 procent (Jellinek, 1952).

Antalet alkoholbetingade levercirrhosdödsfall (PxD) antogs vara lika stort som antalet alkoholister (N) multiplicerat med sannolikheten för att en alkoholist dör under ett givet år (K). Detta ger N x K = D x P, dvs. N = D x P/K.

Parametrarna P och K skattade Jellinek utifrån studier av alkoholister i medi- cinsk behandling. Formeln kan följaktligen (i bästa fall) ge ett estimat av antalet alkoholister med medicinska komplikationer. För att anpassa metoden till en bredare definition tillförde Jellinek ytterligare en faktor (R), vilken var ett uttryck för kvoten mellan alla alkoholister och alkoholister med medicinska komplikatio— ner (World Health Organization, 1951, bilaga 1). Detta ger formeln N = (D x P/K) x R.

Eftersom P, K och R i det närmaste ses som konstanter av Jellinek kommer endast förändringar i D att leda till förändringar i prevalensskattningama. Skatt— ningama av prevalensen av alkoholism blir till följd härav en linjär funktion av antalet dödsfall i levercirrhos (Roizen och Milkes, 1980). Formeln skulle i sin ursprungliga form lika gärna kunna ha skrivits N = 242D. Det fanns alltså, enligt

• Sida 297
•  Original

de ursprungliga värdena på konstanterna, 242 levande alkoholister för varje dödsfall i levercirrhos.

Jellineks formel hade sin ”storhetstid” under 1950- och 1960—talen. Den an- vändes för skattningar av antalet alkoholister i USA och i USAs delstater (Hag- gard och Jellinek, 1942; Jellinek, 1947; Jellinek och Keller, 1952; Keller och Efron, 1955), i större städer i USA (Keller och Efron, 1956), i Kanada och i kanadensiska provinser (Popham, 1956) samt i ett antal länder i övriga delar av världen (World Health Organization, 1951; Popham, 1956).

I WHO-rapporten ingick också en skattning av antalet alkoholister i Sverige. Antalet alkoholister ”med komplikationer” år 1946 skattades till 30 800 eller 646 per 100 000 invånare 20 år och äldre. Utifrån antagandet att andelen med kompli— kationer låg på samma nivå som i USA, dvs. R = 0,25, skattades antalet med och utan komplikationer till 2 580 per 100 000. Motsvarande skattningar för t.ex. Danmark var 1 980 (år 1948), för Norge 1 560 (1947) och för Finland 1 430 (1947).

Ett försök att tillämpa metoden på finska data gjordes i slutet av 1950-talet som ett samarbetsprojekt mellan the Finnish Foundation for Alcohol Studies och Alcoholism Research Foundation i Kanada (Bruun et al, 1960;).

Under senare år har Jellineks metod bl.a. använts av Addiction Research Foundation i Kanada (Addiction Research Foundation, 1984).

Metodernas användbarhet

Den ledermannska metoden innebär en mycket stor fördel i jämförelse med andra skattningsmetoder genom att den utgår från data som är lätt åtkomliga i i flertalet länder. Metoden har emellertid kritiserats såväl från teoretiska som från empiris- ka utgångspunkter, bl.a. av Skog (1972), Miller och Agnew, (1974) samt Parker och Harman, (1978). En genomgripande analys av Ledermanns utgångspunkter och en redovisning av genomförda empiriska studier har lämnats av Skog (1982a; l982b; 1983). Enligt Skog ger varken empiriska data eller teoretiska argument något stöd för ståndpunkten att alkoholkonsumtionens fördelning har strikt mate- matiska egenskaper. Empiriska data avviker i flera fall från lognormalitet, även om avvikelsen sällan är dramatisk.

Enligt de empiriska data som är tillgängliga är att den självrapporterade konsumtionsfördelningen påtagligt sned. I runda tal dricker två tredjedelar av en population mindre än medelkonsumtionen och 10—15 procent dricker mer än två gånger medelkonsumtion (Skog, 1983, s 320. Det är med säkerhet så att högkon- sumentema är underrepresenterade i denna typ av undersökningar och att den ”verkliga” fördelningen — den där inget bortfall förekommer — är snedare än den teoretiska, lognormala.

Som redan nämnts används Jellineks metod i mycket begränsad utsträckning i dag — i varje fall i sådana sammanhang att det avspeglar sig i vetenskapliga publikationer. De kritiska invändningar som framförts mot metoden har främst

• Sida 298
•  Original

gällt skattningen av parametrarna P (alkoholbetingad levercirrhosdödlighet), K (sannolikheten för att en ”dold” alkoholist dör i levercirrhos under ett givet år) och R (andelen alkoholister med medicinska komplikationer av alla alkoholister).

Diskussionen och kritiken av parameter P har bl.a. gällt de separata skattning- arna för män och kvinnor som inte ingick i den urSprungliga tillämpningen av metoden och som är svåra att motivera med data från samma år som Jellinek använde. Enligt senare gjorda beräkningar (Roizen och Milkes, 1980) är P-värde- na för män och kvinnor i det närmaste identiska, eller 33,4 procent resp 31,9 procent, jämfört med de av Jellinek redovisade värdena på 51,5 procent och 17,7 procent. En tänkbar förklaring till att Jellinek förde fram dessa andelar är att de leder till prevalensskattningar för män respektive kvinnor med förhållandet 6 till 1, vilket var i enlighet med de vid denna tid förhärskande föreställningarna om förekomsten av alkoholism bland män respektive kvinnor, till skillnad från för- hållandet 2 till 1, vilket ett empiriskt beräknat P-värde skulle leda till (Roizen och Milkes, 1980).

En annan invändning som är relevant när formeln används på data från andra länder eller andra år än de som låg till grund för beräkningarna är att P inte är någon konstant. Utifrån de kunskaper vi har i dag om sambandet mellan alkoho- lism och levercirrhos är detta en självklarhet. Att det knappast kan röra sig om en konstant påpekades emellertid tidigt av bl.a. Sjövall (1950) och Popham (1956). Det är troligt, menade Popham, att om frekvensen alkoholister ökar i en popula- tion, så ökar även antalet alkoholbetingade levercirrhosdödsfall och därmed också värdet på P; det är inte troligt att antalet ej alkoholbetingade levercirrhos- dödsfall ökar proportionellt, utan snarare att de följer den allmänna trenden för dödligheten.

Efter en genomgång av bl.a. tillvägagångssättet vid skattningen av P-värdet hävdar Seeley (1959) att detta, enligt kanadensiska data, är omkring två gånger större än det ursprungligen beräknade.

För Finland har P—värdet 0,38 redovisats för perioden under 1950- och 1960- talen (Popham, 1970).

Även frekvensen av ej alkoholbetingad levercirrhosdödlighet kan variera mel- lan olika länder och mellan olika perioder samtidigt som den alkoholbetingade levercirrhosdödligheten kanske är relativt konstant (Sjövall, 1950), varigenom också självfallet P-värdet förändras.

Det finns vidare data som visar att den registrerade relationen mellan ”under— liggande dödsorsak”, som är utgångspunkten för beräkningarna, och ”icke under- liggande dödsorsak” kan variera i fråga om levercirrhos beroende på befolknings- storlek, obduktionsfrekvens och åldersammansättning (Lipscomb och Sulka, 1961).

Den andra ”konstanten”, K, är andelen av alla alkoholister med medicinska komplikationer som dör av levercirrhos. En genomgång som Jellinek gjorde av data från ca 100 000 obduktioner av alkoholister som under sin livstid hade uppvisat olika medicinska komplikationer visade att i ungefär 9 procent av fallen

• Sida 299
•  Original

förelåg levercirrhos och att 7,71 procent ”eventually” hade dött av denna kompli- kation. Genom att multiplicera 9 procent med 7,71 procent erhöll Jellinek värdet 0,694 procent, ”representerande andelen som dött av levercirrhos bland alla under ett givet är levande alkoholister med medicinska komplikationer” (World Health Organization, 195 1 ).

Inte heller K kan antas vara en konstant. Värdet kan antas variera från område till område och mellan olika tidsperioder (Sjövall, 1950; Popham, 1956). Andra värden har också redovisats. I en undersökning från Norge för perioden 1925— 1962, rapporterades ett K-värde på 0,065 procent, dvs. mindre än en tiondel av Jellineks” K (Sundby, 1967, s 148). Skillnaden beror delvis på att andelen med levercirrhos (enligt obduktionsresultaten) är lägre, delvis, och framför allt, på att andelen dödsfall till följd av levercirrhos är betydligt lägre. Å andra sidan redovi- sade Jellinek (1959) i sin sista revision av formeln ett K-värde på 1,079, beroende på en ökning av andelen levercirrhoskomplikationer från 9 procent till 14 pro- cent.

Även R, dvs. andelen alkoholister med komplikationer av alla alkoholister, har getts varierande värden. Jellinek konstaterade vid sin revision av tillvägagångs— sättet att ”andelen alkoholister med komplikationer har minskat i Amerika från 25 till 18,75 procent, vilket kräver en anpassning av R från 4 till 5,3” (Jellinek, 1959).

Genomgången av Jellineks formel har varit omständlig. Syftet har varit att visa att det inte med utgångspunkt i levercirrhosdödligheten är möjligt att skatta antalet alkoholmissbrukare. Men levecirrhosdödligheten går naturligtvis att an- vända som en visare för fätdriktning och reshastighet. I Sverige har antalet dödsfall på grund av levercirrhos minskat från 12,92 till 7,44 under tioårsperio- den 1976—1985, eller med drygt 40 procent. Att antalet missbrukare också har minskat sedan slutet av 1970-talet, då man började tala om 300 000, är med säkerhet fallet. Men frågan är med hur mycket och frågan är hur pass säker utgångssiffran från 70-talet är. Ursprunget till siffran och hur den beräknats är inte känt.

Minskningen av försäljningen under samma period uppgick till drygt 20 procent. Men även denna visar snarare riktning än omfattning.

Referenser

Addiction Research Foundation. 1984: Statistics on alcohol and drug use in Canada and other countries. Volume I Statistics on alcohol use. Toronto: Addiction Research Foundation Aitchison J , Brown J A C. 1957: The lognormal distribution with special reference to its uses in economics. Cambridge: The University Press Bruun K, Koura E, Popham R E, Seeley J R. 1960: Liver cirrhosis mortality as a means to measure the prevalence of alcoholism. Studies on the applicability of the Jellinek formula for the estimation of the number of alcoholic in Finland. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies

• Sida 300
•  Original

Furst C ] . 1983: Estimating alcoholic prevalence. I: Galanter M (Ed). Recent develop- ments in alcoholism. Volume 1 . New York: Plenum Press Haggard H W, Jellinek E M. 1942: Alcohol Explored. New York: Doubleday, Doran & Company Hyland J, Scott S. 1969: Alcohol consumption tables: An application of the Ledermann equation to a wide range of consumption averages (40—30.0 litres of absolute alcohol yearly). Toronto: Addiction Research Foundation Jellinek E M. 1947: Recent trends in alcoholism and in alcohol consumption. Quart J Stud Alc, 8(1), 1—42 Jellinek E M. 1952: The estimate of the number of alcoholics in the USA for 1949 in the light of the Sixth Revision of the International Lists of Causes of Death. Quart J Stud Alc, 13(2), 215—218 Jellinek E M. 1959: Estimating the prevalence of alcoholism: Modified values in the Jellinek formula and an alternative approach. Quart J Stud Alc, 20, 261—269 Jellinek E M, Keller M. 1952: Rates of alcoholism in the United States of America, 1940—1948. Quatt J Stud Alc, 13(1), 49—60 Jolliffe N, Jellinek E M. 1941: Cirrhosis of the liver. I: Jellinek E M (Ed). Alcohol addiction and chronic alcoholism. New Haven: Yale University Press Keller M. 1962: The definition of alcoholism and the estimation of its prevalence. I: Pittrnan D J, Snyder C R (Eds). Society, culture, and drinking patterns. New York: John Wiley & Sons Keller M. 1975a: Multidisciplinary perspectives on alcoholism and the need for integra- tion. J Stud Alcohol, 36(1), 133—147 Keller M. 1975b: Problems of epidemiology in alcohol problems. J Stud Alcohol, 36(11), 1442—1451 Keller M, Efron V. 1955: The prevalence of alcoholism. Quan J Stud Alc, 16, 619—644 Keller M, Efron V. 1956: Alcoholism in the big cities of the United States. Quart J Stud Alc, 47(1), 63—72 Ledermann S. 1956: Alcohol, alcoholism, alcoholization. Vol I. Paris: Presses Universi— taire de France Lipscomb W R, Sulka E. 1961: Some factors affecting the geographic comparison of alcoholism prevalence rates. Implications for the use of the Jellinek estimation formula. Quart J Stud Alc, 22, 588—596 de Lint J, Schmidt W. 1971: Consumption averages and alcoholism prevalence: A brief review of epidemiological investigations. British Journal of Addiction, 66, 97—107 Miller G H, Agnew N. 1974: The Ledermann model of alcohol consumption. Descrip- tion, implications and assessment. Quart J Stud Alc, 35(3), 877—898 Parker D A, Harmon M 5. 1978: The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems. A critical assessment. Journal of Studies on Alcohol, 39(3), 377— 399 Popham R E. 1956: The Jellinek alcoholism estimation formula and its application to canadian data. Quart J Stud Alc, I 7, 559—593 Popham R E. 1970: Indirect methods of alcoholism prevalence estimation: A critical evaluation. I: Popham R E (Ed). Alcohol and alcoholism. Toronto: Addiction Re- search Foundation Roizen R & Milkes J. 1980: The strange case of the Jellinek formula's sex ratio. J Stud Alcohol, 41 (7), 682—692

• Sida 301
•  Original

Seeley J R. 1959: Estimating the prevalence of alcoholism: A critical analysis of the Jellinek formula. Quart J Stud Alc, 20, 245—254 Sjövall E. 1950: Alkoholmissbruk och levercirrhos. Tirfing (4), 93—101 Skog O-J . 1972: Mindre alkohol — färre alkoholister? Alkoholfrågan, 66(5), 184—195 Skog O-J. l982a: Estimating magnitudes and trends of alcohol related problems: A critical appraisal. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog OJ. l982b: The distribution of alcohol consumption. Part 1: A critical discussion of the Ledermann model. Oslo: National Institute for Alcohol Research Skog OJ. 1983: The distribution of alcohol consumption. Part II: A review of the first wave of empirical studies. Oslo: National Institute for Alcohol Research Sundby P. 1967: Alcoholism and mortality. Oslo: Universitetsforlaget World Health Organization: 1951: Expert Committee on Mental Health. Report on the First Session of the Alcoholism Subcommittee, Geneva, 11—16 December 1950. World Health Org techn Rep Ser, 42

• Sida 302
•  Original

• Sida 303
•  Original

Skrivelser, uttalanden och analys med anknytning till EES-avtalet och ett eventuellt EU-medlemskap

Rolf Larsson

• Sida 304
•  Original

m-7-8-l

__mmmmmm

7.5 m 9-1 mmmmmmmi

mmm-al

7,1

mum—_mmm- 7,3 mm

3.1

3 0.7.4.» 3778

_mm

Tabell SI3b. Dödlighet i kronisk leversjukdom och cirrhos per 100 000 kvinnor.

. _ . % . I & _ a 96 .m n d ma ed mmm . mem naddmn abåa & Hume SHK”. .emmnwa dmdmeg .wng Wms enlanm aeemgm mmnA em _ IaWWmm mwwomo PmWS=ääs . &,DEFFG KLNNNP SSSUVoo l

• Sida 368
•  Original

Tabell SI4a. Dödlighet i trafikolyckor per 100 000 män.

_MMMMMMMMMMMMMMMM Finland mmm-mmmmmmmmmm- Frankrike mmmmmmmmmm eremand mmmmmmmm mmmmmmm 4mmmmmm mamman sammma:

'.';waål

015101". NVCDQ Nv—QN

”& [& N 'i en N

("-1 m .- 'I N :" N

N_Fft *. hunti- rx Fv—Q v—

'i'”.

VIN Nv— 'i N N

-UZC”. han v-Nv—

'i 10 m "_ 3

.'”—1 ca (')

Luxemburg

Nederländerna Nordirland ,Norge

'". 'i". 0) NCO N ('>'— Q'Qw. NNO NNv—

m "5. "U U) & o 0.

Schweiz

O. M

v—

Q

(0

v— Q m. "1 2 N 'N 'N v— (0 v— N

N (0 N 1—

Skottland Spanien Storbritannien

|E?! OZ FIN # (')!— N

C”. (') v— (# mer) ,.

[änglamammi 4m-mmmmm mmmmmmEEMz mmmmmmmm

'i 'i 0 N ; O N '—

USA Västtyskland . sterri ke

0 sttyskland

". C)

v— q . |» (')

0. rs Q' 'i I!) # Q 'i 'E N v— 0) N (0 N *

_ %] m m m Om En GIEEI & __L

Q Q 0.

v— N G (') N '—

157

# (ol

• Sida 369
•  Original

12.0 mm-m--

7.4 mmm

mmmm 10,6 m m 7,6 m 7,8 9,1

-7. 7.3. 2.

6. 7. 7 -3. 7

7,0

mmm-i nam-i

m m m m m m1 m E

77 mmm-

mmm-am, .2 mm 5,1 m 5,7 7,5 9,1 m m

2. 7 630 2

10.5 mm 10 6,7 IEI [& 7,3 m

naima

9 nä...? 4IAI m.4,2. 60 33 , _ _ _ _ _ _

14,3

Tabell Sl4b. Dödlighet i trafikolyckor per 100 000 kvinnor.

Belgien

% & m n W 9 .m .m d & ed mmm m e m .m .mn abäa & nme & H ra dmnuneg båg S M MH aeemgm .n.m.nA.W... W. m. am muwwmo m.owS& s t HG KLNNNP; SSSUVi

l i i l

• Sida 370
•  Original

• Sida 371
•  Original

Kronologisk förteckning

1. Ändrad ansvarsfördelning för den statliga statistiken. Fi.

2. Kommunerna, Landstingen och Europa + Bilagedel. C. Mäns föreställningar om kvinnor och chefskap. S. . Vapenlagen och EG. Ju. Kriminalvård och psykiatri. Ju.

. Sverige och Europa. En samhällsekonomisk konsekvensanalys. Fi. . EU, EES och miljön. M.

8. Historiskt vägval — Följderna för Sverige i utrikes- och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, respektive inte bli medlem i Europeiska unionen. UD.

9. Förnyelse och kontinuitet — om konst och kultur i framtiden. Ku. 10. Anslutning till EU — Förslag till övergripande lagstiftning. UD. ] 1. Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande av militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel. SB. 12. Suveränitet och demokrati + bilagedel med expertuppsatser. UD. 13. JIK-metoden, m.m. Fi. 14. Konsumentpolitik i en ny tid. C. 15. På väg. K.

16. Skoterköming på jordbruks- och skogsmark. Kartläggning och åtgärdsförslag. M. 17. Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv. Del I och II. Ju.

18. Kvalitet i kommunal verksamhet — nationell uppföljning och utvärdering. C. 19. Rena roller i biståndet — styrning och arbetsfördelning i en effektiv biståndsförvaltning. UD.

20. Reformerat pensionssystem. S. 21. Reformerat pensionssystem. Bilaga A. Kosmader och individeffekter. S. 22. Reformerat pensionssystem. Bilaga B. Kvinnors ATP och avtalspensioner. S. 23. Förvalta bostäder. Ju. 24. Svensk alkoholpolitik — en strategi för framtiden. S. 25. Svensk alkoholpolitik —— bakgrund och nuläge. S. 26. Att förebygga alkoholproblem. S.

27. Vård av alkoholmissbrukare. S. 28. Kvinnor och alkohol. S.

29. Barn — Föräldrar - Alkohol. S. 4

• Sida 372
•  Original

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Civildepartementet Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande av Kommunerna, Landstingen och Europa. militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel. [] |] + Bilagedel. [2] Konsumentpolitik i en ny tid. [14] J ustitiedepartementet Kvalitet i kommunal verksamhet — nationell Vapenlagen och EG [4] uppföljning och utvärdering. [18] Kriminalvård och psykiatri. [5] Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv. Milj Ö— och natu rresursdeparfementet Del I och II. Ju. [17] EU, EES och miljön. [7] Förvalta bostäder. [23] Skoterköming på jordbruks- och skogsmark.

Kartläggning och åtgärdsförslag. [16] Utrikesdepartementet Historiskt vägval — Följderna för Sverige i utrikes— och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, respektive inte bli medlem i Europeiska unionen. [8] Anslutning till EU — Förslag till övergripande lagstiftning. [10] Suveränitet och demokrati + bilagedel med expertuppsatser. [12] Rena roller i biståndet — styrning och arbetsfördelning i en effektiv biståndsförvaltning. [19]

Socialdepartementet

Mäns föreställningar om kvinnor och chefsskap. [3] Reformerat pensionssystem. [20] Reforrnerat pensionssystem. Bilaga A. Kostnader och individeffekter. [21] Reformerat pensionssystem. Bilaga B. Kvinnors ATP och avtalspensioner. [22] Svensk alkoholpolitik — en strategi för framtiden. [24] Svensk alkoholpolitik —— bakgrund och nuläge. [25] Att förebygga alkoholproblem. [26] Vård av alkoholmissbrukare. [27] Kvinnor och alkohol. [28]

Barn — Föräldrar — Alkohol. [29]

Kommunikationsdepartementet På väg. [15]

Finansdepartementet

Ändrad ansvarsfördelning för den statliga statistiken. [I] Sverige och Europa. En samhällsekonomisk konsekvensanalys. [6] JIK-metoden, m.m. [13]

Kulturdepartementet

Förnyelse och kontinuitet — om konst och kultur i framtiden. [9]

• Sida 373
•  Original

• Sida 374
•  Original

_li, .,_'. . ... ' ' . ,, '|'.” ,, "- III,, | I-l ,, | H'I ' |' |. " . »| ,,l' |",1' , , . . ". ""." ,..', ":|,- ,,, ' ." |, ,, ||.,,,,,,,, ,,,, f,,-' f.kr, ,l . . .. W.". .. .'.- "' . |-.,"".. ' " .. . '-,|",*'.| ' i..? ' | " | | '. . ,|,""',,"" ' ' u. "|| ,'... ”||" ,. | ," . 'l'lll'” ' ' , »|,»',.||_m.'.'",.»| !.”: ,, .' "" ' 'i".'.'.."ii. " '." .. "

' ,..,,,,-.,,,, " »» . ., _ .,, ,, 't"? ,, ,, |'rl..|..|,'|' ," ||| | ... ||| .,

'i " ' '-",'"""-"" " ' '|'" ' ""'"|""' ' ""' .. ".'"" _','..|"'r"- "

,"'._, ,l."i ..'|_ .. ,|, ,, ,,,, _

' " ' in”." |' ' ,' .- i'. .... , .. ."

_. 'll'|.

| || | , .,, . .. ,, || "| |' *" "H' " ' | 1. ” ' 'i lll' ' |' | I , ,, | ,, ||, . | . .. |||||||h|||| ' l _ ||| HI... ,, _ .. . , F . ' .:w- " _ a. ' fll-'i" va.-ww |" . ' ..

in,,— | | | -...,..,..... ..

• Sida 375
•  Original

".. ||1,',|__'"'. ,".'|.

. 1.” 31321"

"|..- ',- "|||-| . .,| '|' ..

.".LL

,,... . . ...,, |||”,

-"'".'.".

& "..,.

.,.'.'| .'|. , .

..

• Sida 376
•  Original