SOU 1987:22

Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget

Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Socialberedningen tillsattes efter bemyndigande av regeringen den 29 maj 1980. Beredningen har under de gångna åren överlämnat följande delbetänkanden. LVM — lag om vård av missbrukare i vissa fall (SOU 1981:7), Åtgärder mot missbruk under graviditet (Ds S 1981 :6), Ändring- ar i Iagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (DsS 1981 :7), Erfarenheter av LVM och vissa andra socialtjänstfrågor (Ds S l983:16), Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984264), Social- tjänstens insatser för ungdomar. Vissa frågor i samband med missbruk och kriminalitet (Ds S 1984115), Rehabiliteringspenning till missbrukare vissa avgiftsfrågor (Ds S 1984117), Aktuella socialtjänstfrågor (SOU 1986: 19) och Barns behov och föräldrars rätt. Socialtjänstens arbete med utsatta familjer (SOU 1986:20).

Socialberedningen får härmed överlämna betänkandet Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget. I betänkandet har vi gjort en översyn av lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall och redovisar vissa över- väganden och förslag beträffande missbrukarvården i övrigt.

I arbetet med detta betänkande har som ledamöter deltagit departe- mentsrådet Jakob Lindberg (fr o m I mars 1986), ordförande, riksdagsle- damoten Per Arne Aglert, (fr o m 1 mars 1986), riksdagsledamoten Göte Jonsson, fd riksdagsledamoten Erik Larsson, landstingsrådet Ove Löf- gren, riksdagsledamoten Anita Persson, socionomen Kurt Sjöström och riksdagsledamoten Evert Svensson.

Sakkunniga vid utarbetandet av detta betänkande har varit kammar- rättsassessorn Christina Bergenstrand, utredningssekreteraren Ingemar Färm, avdelningschefen Arne Gustavsson, rättschefen Sten Heckscher (fro m 1 mars 1986), föreståndaren Bertil Håkansson, sektionschefen Karl-Axel Johansson, sakkunnige Måns Lönnroth (fr o m 1 mars 1986), avdelningschefen Nils Magnusson (fr o m 1 mars 1986) och sektionsche- fen Bengt Wiktorin. Experter har varit överläkaren Peter Paul Heineman (fr o m 1 mars 1986), överläkaren Bertil Kettner och kammarrättslag- mannen Margit Kärrström.

I arbetet med detta betänkande har som sekreterare tjänstgjort råd- mannen Bengt Gustavsson, huvudsekreterare (fro m I oktober 1986), kammarrättsassessorn Cecilia Gunne Nyström (fr o m 1 april 1986), de- partementssekreteraren Christina Kärvinge (fr o m I februari 1986) och sekreteraren Ronald Penton (fr o m 17 mars 1986). Journalisten Carina

Freden har bistått med redigering m m, Ulla Andersson med utskrift av betänkandet rn m och socialläkaren Gunnar Ågren med bearbetning av viss statistik.

Beredningens har anordnat en hearing om narkomanvärden och en hearing om värden av alkoholmissbrukare.

Kommitténs sekretariat har vid olika sammanträffanden samrått med företrädare för bl a klientorganisationer, behandlingshem, länsstyrelser och socialnämnder.

Till betänkandet har fogats reservationer av Per Arne Aglert, Göte Jonsson. Erik Larsson och Kurt Sjöström samt särskilda yttranden av Ingemar Färm. Arne Gustavsson och Bertil Håkansson.

Stockholm i juni 1987

Jakob Lindberg

Per Arne A g/ert Göte Jansson Erik Larsson Ove Lii/gren Attila Pettsson Kurt Sjöström

Evert Svensson

/Bengt Gustavsson Cecilia Gunne Nyström Christina Kärvinge Rona/d Penton

InnehåH

Förkortningar .

F iir/attni n gs/iirs/a g

'— Sammanfattning .

l

1 1.1 1.2 1.3

1.4

EJ lx.)

2.2

3.1 _ 3.2 3.3

Bakgrund

Missbrukets utbredning Alkoholmissbruket Narkotikamissbruket . Övrigt missbruk 1.3.1 Sniffning 1.3.2 Missbruk av icke narkotikaklassade läkemedel.

Avslutande kommentar .

Misshrukarna och de sociala vård/agarna Historisk tillbakablick 2.1.1 Tidigare sociala vårdlagar

2.1.2 Nykterhetsvårdslagen .

2.1.3 Socialutredningens principbetänkande

2.1.4 Socialutredningens slutbetänkande

2.1.5 LPV- förslaget. . .

2.1.6 Socialberedningens delbetänkande om LVM LVM

Tillämpningen av L VM — statistik och undersökningar Inledning . . . Tvångsvårdens omfattning . Anmälan, ansökan, beslut om vård . 3.3.1 Förfarandet 3.3.2 "Tratten"

3.3.3 Anmälningar . .

3.3.4 Ansökningar och beslut 3.3.5 Upprepad LVM-vård

3.3.6 Omedelbara omhändertaganden . . . . 3.3.7 Alkohol-, narkotika— och blandmissbrukare .

41

43 43 48 51 51 52 53

ss

55 55 55 57 57 58 59 59

63 63 63 66 66 66 67 69 70 71 73

3.4 Klienternai LVM- vården . . . . . . . . . . 74 3.4.1 Inledning . . . . . 74 3.4.2 Kön, ålder, familjetyp, medborgarskap . . . 74 3.4.3 Den sociala situationen vid intagningen . . . 76 3.4.4 Narkotikamissbrukarna . . . . . . . . 77

_ 3.5 Vården . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3 3.5.1 Vårdtiden . . . . . . . . . . . . . 78

*! 3.5.2 Avvikningar . . . . . . . . . . . . 78

3.5.3 Inledande sjukhusvård . . . . . . . 80

3.5.4 Vård 1 annan form eller vistelse 1 eget hem . . 80

3.5.5 Vård 1 hem för särskild tillsyn . . . . . . 81

9, 3.6 Vårdens resultat . . . . . . . . . . . . . 81 & 3.6.1 Inledning . . . . . . . . . . . 81

& 3.6.2 Klienternas situation vid utskrivningen . . . 82

.» 3.6.3 Fortsatt frivillig vård . . . . . . . . . 84

kf) ** 3.6.4 Uppnås målen för vården? . . . . . . . 85 3.6.5 Klienternas situation efter utskrivningen . . . 85

3.6.6 Socialtjänstens kontakt med LVM-klienterna . 87

3.7 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . 87

4 Resurser för missbrukarvård . . . . . . . . . 89

4.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . 89

4.2 Den öppna socialtjänstens arbete med missbrukare . 89

4.3 Alkoholpolikliniker . . . . . . . . . . . . 90 4.4 Öppen narkomanvård . . . . . . . . 91

4.5 Behandlingshem och familjevård för missbrukare . . 92 4.5.1 Behandlingshem . . . . . . . . . . . 92 4.5.2 Familjevård . . . . . . . . . . . . 94

4.6 Sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . 95 4.6.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . 95 4.6.2 Psykiatrin . . . . . . 95 4.6.3 Den slutna kroppssjukvården och akutmottagning-

arna . . . . . . . . . . 98 4. 6. 4 Primärvården och den öppna somatiska vården 99

4.7 Kriminalvården . . . . . . . . . . . . . 100

4.8 Statsbidragssystemet . . . . . . . . . . . . 102

5 Alkoholmissbrukama och värden . . . . . . . . 105

5.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . 105

5.2 Sjukligheten . . . . . . . . . . . . . . 105

5.3 Dödligheten . . . . . . . . . . . . . . 107

5.4 Sysselsättning/försörjning . . . . . . . . . . 115

5.5 Bostadsförhållanden . . . . . . . . . 122

5.6 Vården — oplanerad, kortsiktig och utan kontinuitet . 125 5.61 Inledning . . . . . . . . . . . 125 5.6.2 Socialtjänstens kontakt med missbrukarna . . 126 5.6.3 Insatserna är oplanerade . . . . . . . . 128 5.6.4 Insatserna är kortsiktiga . . . . . . . . 134

5.6.5 Insatserna präglas inte av kontinuitet . . . . 140

5.7 Kvinnliga alkoholmissbrukare 5.8 Utvecklingen inom institutionsvården 5.9 Vårdens resultat 5.10 Sammanfattning

6.2

6.3

6.4 6.5

6.6 6.7

6.8

11

7.1 7.2 7.3

7.4 7.5 7.6 7.7

Narkotikamissbrukarna och värden De narkotiska medlen 6.1.1 Inledning 6.1.2 Centralstimulantia

6.1.3 Opiater .

6.1.4 Cannabis

6.1.5 Hallucinogener . .

6.1.6 Sömnmedel och lugnande preparat Sjuklighet och dödlighet 6.2.1 Sjukligheten

6.2.2 Dödligheten .

AIDS och narkotikamissbruk.

6.3.1 Bakgrund . . 6.3.2 Vad är AIDS? . . .

6.3.3 HlV/AIDS- epidemins spridning

6.3.4 Smittspridningen bland narkotikamissbrukarna Missbrukskarriären Aktuella undersökningar

6.5.1 "Sjuttiotalets narkomaner” .

6.5.2 Opiatmissbrukare 1 Malmö på 1970— tal.et 6.5.3 BAK- projektet

Kvinnliga narkotikamissbrukare .

Några slutsatser . . . . . . . . 6.7.1 Narkomanvården möter en tung klientgrupp 6.7.2 Den sociala utslagningen har ökat .

6.7.3 Narkomanvården kommer ofta in sent Sammanfattning

Överväganden och förslag

En förstärkt frivilligvård .

Inledning . . . . . . Övergripande utgångspunkter för missbrukarvården Missbrukarvårdens begränsade räckvidd

7.3.1 Socialbidrag och behandling.

7. 3. 2 Socialtjänsten når inte narkotikamissbrukarna . 7.3.3 Samverkan mellan socialtjänst och polis . 7.3.4 Missbrukarna inom kriminalvården . 7.3.5 Många missbrukare avbryter behandlingen . Behovet av långsiktigt stödjande insatser Missbrukarna och arbetsmarknaden De frivilliga organisationernas roll Behovet av specialiserade insatser

144 146 149 153

157 157 157 157 158 159 160 160 162 162 165 165 165 165 168 168 172 176 176 180 181 184 188 188 188 188 191

193

195 195 195 199 199 201 202 203 204 205 210 215 220

7.8 Utbildning och handledning för vårdpersonalen . . 224 7.8.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . 224 7.8.2 Utbildningsbehov . . . . . . . . . . 225 7. 8. 3 Handledning . . . . . . . . . . . 228 7.9 Narkomanvårdens roll 1 AIDS- -bekämpningen . . . 230 7.9. 1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . 230 7.9.2 HIV— testerna . . . . 234 7.9.3 Långsiktig vard av HIV- smittade narkotikamiss—

brukare — några problem . . . . . . . 237

7.10 Resursfrågan . . . . . . . . . . . . . . 239 7.101 Inledning . . . . . . . . . 239 7.102 Oplanerad vard är dyr vard . . . . . . . 240 7.103 Vården av alkoholmissbrukare behöver omorgani-

seras. . . . . . . . 242 7.104 Vården av narkotikamissbrukare maste byggas ut 242 7.105 Yngre alkoholmissbrukare kräver särskilda insat-

ser . . . . . . . . . . . . . . 243 7.106 Institutionsvård behovs också för de tyngsta grup-

perna . . . . . . . . . . . . . . 244 7.107 Statsbidraget . . . . . . . . . . . . 245

7.11 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . 245

8 Tvångets roll och/unknoner inom missbrukarvården . . 249

8.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . 249 8.1.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . 249 8.1.2 Akutlag. . . . . . . . . . . . . . 249 8.1. 3 Vårdlag. . . . . . . . . . . . 250 8.1. 4 LVM — en kompromiss . . . . . . . . 251 8.2 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . 251 8.2.1 Inledning . . . . . . . . . . . 251 8.2.2 Tvångsvård en sistahandlösning . . . . 252 8.2.3 Skillnaderna mellan tvångsvård och frivillig värd 255 8.2.4 Informellt och indirekt tvång . . . . . . 258 8.2.5 Tvångets syfte . . . . . . . . . . . 259 8.2.6 Tvångsvård 1 olika skeden . . . . . 260 8.2.7 Hela behandlingen kan inte genomföras under

tvång . . . . . . . . . . . . . 263 8.2.8 Tvångsvårdens längd . . . . . . . . . 264 8.2.9 Vårdmotiven förblir centrala . . . . . . 266 8.2.10 Tvångsvårdens kvalitet . . . . . . . . 268

8.3 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . 270

9 Grunder och vårdtid . . . . . . . . . . . . 273 9.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . 273 9.2 Överväganden . . . . . . . . . . . . . . 274 9.2] Inledning . . . . . . . 274 9. 2. 2 Generalindikatiorien125 LVM. . . . . . 275 9. 2. 3 Närmare om hälsorisken (3 ä ä LVM). . . 277

9. 2. 4 Skyddet för missbrukarens omgivning (3 5 b LVM) 280

10 10.

10.- Ill.. 10.

10.. 10.

11

11. 11.2 11. 11.

lx) Ks)

1 ,

3

4 Q

6

1

3 4

Ab.)

9.2.5 Särskilt om LVM och AIDS . Vårdtidens längd . Sammanfattning

Ulrednings— och ansök/1ings'l't'ir/arandet . Gällande rätt Kort historik

Annan lagstiftning

Överväganden . Särskilt om liikarintygen Sammanfattning

Omedelbara omhändertaganden

Inledning . . . . . . . . . Rätten att besluta om ett omedelbart omhändertagande Praxis är ojämn

Överväganden . . 11.4. 1 Bör kriterierna förändras? .

11 .4- 7 Bör någon annan än polisen fatta besluten? 11.4 3 Läkarnas roll. 11. 4. 4 En mer enhetlig praxis. 11. 4. 5 Hur skall ett omhändertagande gå till'? Sammanfattning

Den formella regleringen av L V M-värden Ansvaret för LVM-vårdens innehåll . 12.1.1 Bakgrund

12.1.2 Överväganden Inledande sjukhusvård

12.2.1 Inledning . . .

12.2.2 Allmänna förutsättningar för sjukhusvård 12. 7 3 Socialberedningens förslag 1 Ds S 1983:16 12. 2.4 Överväganden . . . Vårdinstitutioner med enskild huvudman . Sammanfattning

L VM- värdens resurser och innehåll

Bakgrund . .

13.1.1 Utvecklingen av LVM- vårdens resurser

13.1.2 Platser påä 18- hem . . .

13.1.3 Resurser för narkotikamissbrukare LVM- vårdens innehåll

13 2.1 Inledning .

13. 2. 7 LVM— vård med lägre faktiska rehabiliteringsmål 13.2.3 LVM- vård med högre faktiska rehabiliteringsmål Bristen på resurser för LVM—vård

13.31 Inledning . . . .

13. 3. 2 Statligt huvudmannaskap för LVM- hemmen? .

13.3.3 Särskilt statsbidrag till LVM- vården? .

284 286

to ©

rowwwwtv cooccxo Ombww'J—J

1» 0 0

303 303 304 305 306 306 306 308 308

309 311

313 313 313 314 318 318 320 321 322 326 327

329 329 329 333 335 336 336 338 345 353 353 354 355

13.3.4 Inventering av resursbehov . . . . . . . 357 13.4 Behovet av forskning och statistik . . . . . . . 358

13.4.1 Forskningen . . . . . . . . . . . . 358

13.4.2 Statistiken . . . . . . . . . . . . . 359 13.5 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . 359 14 Ekonomiska konsekvenser av förslagen . . . . . . 363 15 Specialmotivering . . . . . . . . . . . . . 367 15.1 Förslag till ny lag om vård av missbrukare i vissa fall . 367 15.2 Förslag till ändringar i socialtjänstlagen . . . . . 389 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Reservationer och särskilda yttranden . . . . . . . . 399

Bilaga.LVMigä/landelvdelse . . . . . . . . . . 415

Förkortnmgar

AA Anonyma Alkoholister AIDS Aquired Immune Deficiency Syndrome (förvävad im- munbristsjukdom) ALRO Alkoholproblematikers Riksorganisation ALNA Alkohol— och narkotikarådet AMS Arbetsmarknadsstyrelsen AMU Arbetsmarknadsutbildning BrB Brottsbalken BRÅ Brottsförebyggande rådet BvL Barnavårdslagen (1960:97) CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning FMN Föräldraföreningen mot narkotika HIV Human Immunodeliciency Virus (humant immunbrist- virus) HSL Hälso- och sjukvårdslagen (19821763) JO Justitieombudsmannen KvaL Lagen (19741203) om kriminalvård i anstalt LAS/ARC Lymfadenopatisyndrom/AlDS Related Complex (AIDS-relaterade symtom)

LOB Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusande

LP—stiftelsen LVM LVU

LS PV

NvL PrOp IIB RFHL RFMA rskr S(TB SoL. SolJ S()1J LJPJ()

personer m m

Levi Pethrus-stiftelse för filantropisk verksamhet Lagen (1981 :1243) om vård av missbrukare i vissa fall Lagen (19801621) med särskilda bestämmelser om vård av unga Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i Vissa fall Nykterhetsvårdslagen (19541579)

Proposition Rättegångsbalken

Riksförbundet För Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk riksdagens skrivelse Statistiska centralbyrån

Socialtjänstlagen (1980:620)

Socialutskottets betänkande

Statens Offentliga Utredningar Utredningen om narkotikamissbrukets omfattning

Författningsförslag

Förslag till Lag om vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

l & De i 1 ;” socialtjänstlagen (1980:620) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika el- ler annat liknande beroendeframkallande medel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

25 Vård inom socialtjänsten av en missbrukare skall ges i samförstånd med den enskilde enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (1980:620). En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård). För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen om inte annat anges i denna lag.

3 & Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren att frivilligt ta emot fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

Beredande av vård

4 & Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående miss- bruk av alkohol, narkotika eller annat liknande beroendeframkallande medel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbeho- vet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket l. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller allvarligt försämrar sina levnadsförhållanden i övrigt, 2. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller 3. kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående.

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.

5 5 Länsrätten beslutar i fråga om att bereda någon tvångsvård.

65 Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare är skyldiga att anmäla till länsstyrelsen om de får kän- nedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Vad som nu har sagts skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjuk- vården i vidare mån än som följer av andra stycket. En läkare som i sin verksamhet kommeri kontakt med en missbrukare som kan antas vara i behov av vård enligt denna lag skall anmäla detta till länsstyrelsen, om den vårdbehövande inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

7 5 Länsstyrelsen skall inleda utredning. om det genom anmälan enligt 6 5 eller på något annat sätt kommit till dess kännedom att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård.

Myndigheter som anges i 6 5 första stycket är skyldiga att lämna läns— styrelsen alla uppgifter som kan vara av betydelse för en sådan utred- ning.

85 Socialnämnden skall lämna länsstyrelsen en redogörelse för miss- brukarens förhållanden och för tidigare vidtagna och för planerade åt- gärder. Socialnämnden skall också ange i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.

95 Socialnämnden skall i samband med att redogörelsen enligt 8 5 upp- rättas utse en tjänsteman hos nämnden som skall svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare.

10 5 När utredningen har inletts skall länsstyrelsen, om det inte är upp- enbart obehövligt, besluta om läkarundersökning av missbrukaren samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange den enskildes aktuella hälsotillstånd.

II 5 Anser länsstyrelsen efter utredning att det finns skäl att bereda nå- gon tvångsvård, skall länsstyrelsen ansöka om sådan vård hos länsrätten. Till ansökan skall fogas de uppgifter socialnämnden lämnat enligt 85 och, om inte synnerligt hinder möter, ett läkarintyg om den enskildes aktuella hälsotillstånd. Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av andra skäl, får rätten föranstalta om läkarundersökning.

12 5 Socialnämnden skall se till att rättens beslut om tvångsvård verk- ställs genom att missbrukaren bereds vård i ett hem som avses i 22 5 eller, i fall som avses i 23 5 första stycket, på sjukhus.

Rättens beslut upphör att gälla, om vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft.

Beslutet upphör också att gälla om missbrukaren, sedan värden har påbörjats, under mer än sex månader i följd antingen har vistats olovli-

gen utanför hem som avses i 22 5 eller varit intagen i häkte eller kriminal- vårdsanstalt.

Omedelbart omhändertagande

13 5 Socialnämnden eller polismyndigheten får besluta att en missbru— kare omedelbart skall omhändertas, om ]. detär sannolikt att han kan beredas vård med stöd av denna lag och 2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Kan socialnämndens beslut om omhändertagande inte avvaktas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat. Beslutet skall anmälas vid nämndens nästa sammanträde.

När länsstyrelsen har ansökt om tvångsvård med stöd av lagen, kan även rätten besluta att missbrukaren omedelbart skall omhändertas.

14 5 Ett beslut om omedelbart omhändertagande skall genast understäl- las länsrätten. Länsstyrelsen skall genast underrättas om beslutet. Har polismyndigheten fattat beslutet, skall myndigheten genast underrätta socialnämnden om sitt beslut.

Har socialnämnden eller polismyndigheten beslutat om omedelbart omhändertagande efter det att länsstyrelsen har ansökt om vård, skall beslutet underställas den rätt som prövar frågan om vård.

155 Innan beslutet underställs rätten skall den myndighet som fattat beslutet. om hinder inte möter, låta den omhändertagne få del av hand— lingarna i ärendet samt underrätta honom om hans rätt att 1. yttra sig skriftligen till rätten inom en viss angiven tid, 2. begära muntlig förhandling och 3. erhålla offentligt biträde enligt rättshjälpslagen (1972z429). Han skall också upplysas om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.

16 5 Rätten skall så snart det kan ske och senast inom fyra dagar från det att beslutet underställdes rätten eller, om beslutet inte är verkställt när det underställs, från det att beslutet verkställdes, pröva om omhändertagan- det skall bestå. Denna tid får förlängas till en vecka, om det på grund av någon särskild omständighet är nödvändigt. Om det inte finns skäl för omhändertagandet, skall rätten genast upphäva beslutet.

17 5 Om någon är omhändertagen enligt 13 5 första stycket, skall ansö- kan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå. Har an- sökan inte kommit in inom denna tid eller finner länsrätten att det inte

längre finns skäl för omhändertagandet, skall länsrätten upphäva be- slutet om omhändertagande.

Ett beslut om omhändertagande upphör att gälla när rätten avgör frå- gan om vård enligt denna lag eller om den omhändertagne häktas.

185 En läkare som i sin verksamhet kommer i kontakt med en missbru- kare som kan antas omedelbart behöva tas om hand enligt denna lag skall anmäla detta till socialnämnden, om missbrukaren inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens försorg eller i övrigt inom hälso— och sjukvården.

19 5 Socialnämnden skall se till att den som är omedelbart omhänderta— gen utan dröjsmål bereds vård i ett hem som avses i 22 5 eller, i fall som avses i 23 5 första stycket, på sjukhus.

Värdtid

20 5 Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när värden har pågått i sex månader (vårdtid). Vården påbör- jas genom beslut om intagning och upphör genom beslut om utskrivning enligt 24 5.

21 5 Som vårdtid räknas inte den tid då missbrukaren I. olovligen vistas utanför hem som avses i 22 5 eller 2. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt.

Värden

22 5 Tvångsvård lämnas genom hem som drivs av landstingskommuner eller kommuner och som är särskilt avsedda att lämna vård enligt denna lag (LVM-hem). Ett sådant hem skall ledas av en styrelse.

Styrelsen förestår vården vid hemmet i den mån uppgiften inte har överlåtits på en särskild föreståndare.

235 Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhus— vård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas sådan vård. Överläkaren vid den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas skall se till att socialnämnden eller föreståndaren vid LVM—hemmet genast under— rättas, om missbrukaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Överläkaren får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhu- set under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem.

24 5 Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar den som förestår vården vid hemmet.

Den som förestår vården vid ett LVM-hem får också besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt och den som förestår vården vid det andra hemmet sam- tycker till överflyttningen.

25 5 Den som förestår vården vid ett LVM—hem skall fortlöpande under- rätta socialnämnden om hur vården framskrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.

265 Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form. Socialnämnden skall se till att vården anordnas. Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får den som förestår vården besluta att missbrukaren skall hämtas tillbaka till hemmet.

27 5 Innan vård i annan form påbörjas skall socialnämnden i samråd med den intagne och den som förestår vården upprätta en plan för denna värd.

285 Har en intagen vistats vid ett LVM-hem i tre månader utan att ha beretts vård i annan form, skall föreståndaren anmäla detta till hemmets styrelse och ange orsaken till det.

295 Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdti— den får bostad och arbete eller utbildning samt skall se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån missbru- ket.

Särskilda befogenheter

30 5 Den som vårdas enligt denna lag vid ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, injektionssprutor eller kanyler eller något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom, får den omhändertas.

31 5 Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kropps— visiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till LVM—hemmet, för kontroll av att han inte bär på sig något som han inte får inneha där. Detsamma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstan— ke att sådan egendom skall påträffas hos honom.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingåen- de än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omstän- digheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

325 Bestämmelserna i 30 och 31 55 skall gälla för alla som vårdas vid ett LVM-hem, om detär nödvändigt för att genomföra vården och upprätt-

hålla ordningen vid hemmet och regeringen eller, efter regeringens be- myndigande, socialstyrelsen medger det.

335 För missbrukare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall finnas LVM-hem som är anpassade för det. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen beslutar vilka hem som skall vara sådana hem.

345 Den som vårdas enligt denna lag i ett hem som avses i 335 får hindras att lämna hemmet och i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att vården skall kunna genomföras. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs av hänsyn till andra intagnas eller till personalens säkerhet.

35 5 Försändelser till den som vårdas enligt denna lag vid ett sådant hem som avses i 33 5 får kontrolleras, om det behövs med hänsyn till ordning- en vid hemmet eller till den intagnes särskilda förhållanden. Om en an- kommande försändelse innehåller egendom som inte får innehas enligt 30 5, får den omhändertas.

365 Har alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhän- dertagits enligt 30 eller 355 eller har sådana påträffats inom ett LVM- hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall den som förestår vården vid hemmet låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestäm- melserna om beslagtagen egendom i 25 I första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten. Detsamma skall gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas vid missbruk av och annan befattning med alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel.

Bestämmelser om handläggningen 375 Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

385 I mål om beredande av vård, där missbrukaren är omhändertagen enligt 13 5 första stycket, skall länsrätten företa målet till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan om vård kom in eller, i fall som avses i 145 andra stycket, från den dag då underställningen skedde. Om ett beslut om omedelbart omhändertagande inte är verkställt när det under- ställs eller om länsrätten har beslutat om omedelbart omhändertagande enligt 13 5 tredje stycket, skall målet företas till avgörande inom en vecka från den dag då beslutet verkställdes. Länsrätten får förlänga dessa tider, om det behövs ytterligare utred- ning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.

395 I mål om beredande av vård med stöd av denna lag skall länsrätten och kammarrätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är uppenbart

obehövligt. I andra mål enligt denna lag prövar rätten om det finns skäl att hålla muntlig förhandling.

Om någon part begär muntlig förhandling, skall sådan hållas. Parterna skall upplysas om sin rätt att begära muntlig förhandling.

Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

405 Vid handläggning i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än mål om omedelbart omhändertagande skall nämndemän ingå i rätten.

41 5 I mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med den enskilde inte ske med tillämpning av 12 eller 155 delgivningslagen(19701428).

425 Om offentligt biträde och annan rättshjälp i mål och ärenden enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen (19721429).

435 Beslut om omhändertagande enligt 13 5 gäller omedelbart. Beslut om överflyttning enligt 24 5 andra stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av styrelsen eller någon annan som förestår vården vid ett LVM-hem gäller omedel- bart.

Rätten får förordna att beslut som rätten har meddelat skall gälla ome- delbart.

Bestämmelser om överklagande

445 Beslut av styrelsen vid ett LVM-hem eller av någon annan som förestår vården vid ett sådant hem får överklagas av den enskilde hos länsrätten genom besvär, om beslutet avser överflyttning enligt 24 5 eller avslag på begäran om utskrivning. Andra beslut enligt denna lag av styrelsen eller av den som annars förestår vården vid ett LVM-hem får inte överklagas.

Beslut om läkarundersökning enligt 10 5 och 11 5 tredje stycket får inte överklagas.

Överklagande av rättens beslut om omedelbart omhändertagande är inte inskränkt till viss tid.

Polishundräckning

45 5 Polismyndigheten skall lämna biträde för att

1. på begäran av länsstyrelsen eller rätten inställa en missbrukare till en beslutad läkarundersökning,

2. på begäran av socialnämnden inställa den som skall beredas vård enligt denna lag vid ett LVM-hem eller sjukhus samt

3. på begäran av den som förestår vården vid ett LVM-hem efterforska, hämta eller förflytta någon som bereds vård där med stöd av denna lag.

Äta/spro' vnin g

465 Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden och hör det under allmänt åtal, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Styrelsen för det hem där den misstänkte vårdas eller, om värden har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.

Övriga bestämmelser

475 Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kom- mun som enligt 3 5 socialtjänstlagen (1980: 620) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 725 socialtjänstlagen. Med länsstyrelsen avses i denna lag länsstyrelsen i det län inom vilket den ansvariga kommunen är belägen. Beslut om vård enligt 5 5 och i anledning av omhändertagande enligt 13 5 fattas av länsrätten i det län som anges i andra stycket. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 5 första stycket.

485 Landstingskommunen eller kommunen får för ett LVM—hem an- tingen utse en särskild styrelse eller uppdra åt någon annan nämnd att vara styrelse. Två eller flera LVM-hem kan ha en gemensam styrelse. I fråga om särskild styrelse tillämpas 3 kapitlet 2— 12 55 kommunalla- gen (1977 : 1 79) på motsvarande sätt. Landstinget eller kommunfullmäkti- ge får besluta att även annan än ledamot eller suppleant i styrelsen får närvara vid styrelsens sammanträden och delta i överläggningarna men ej i besluten samt få sin mening antecknad i protokollet.

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1989, då lagen (1981 : 1243) om vård av missbrukare i vissa fall (gamla lagen) upphör att gälla. Bestämmelserna i den gamla lagen skall dock fortfarande gälla när ansökan om vård med stöd av den gamla lagen har kommit in till länsrät— ten före den 1 januari 1989.

2. Är någon vid utgången av år 1988 omedelbart omhändertagen enligt den gamla lagen och har ansökan om vård inte kommit in till länsrätten före den 1 januari 1989, skall därefter tillämpas bestämmelserna beträf- fande den som är omedelbart omhändertagen enligt den nya lagen.

Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs att 11, 47 och 49 55 socialtjänstlagen (1980:620) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

ll,"

Föreslagen lide/se

Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet.

Socialnämnden skall genom in- formation till myndigheter, grup- per och enskilda och genom upp- sökande verksamhet sprida kun- skap om skadeverkningar av miss- bruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Nämnden skall även stödja den enskilde missbrukaren och se till att han/är den hjälp eller vård som behövs för att komma ifrån missbruket.

475

Uppdrag att besluta på social- nämndens vägnarfårinte avse vad som ankommer på nämnden enligt 2, 5, 6 och 8 a55, 115 första och andra styckena, 17 5 tredje stycket samt 185 lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

Socialnämnden skall genom in— formation till myndigheter, grup- per och enskilda och genom upp- sökande verksamhet sprida kun- skap om skadeverkningar av miss- bruk och om de hjälpmöjligheter som finns.

Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han be- höver/"ör att komma ifrån missbru- ket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera de stöd— och hjälpinsatser som behövs och noga följa den planlagda värden.

Uppdrag att besluta på social- nämndens vägnar får inte avse vad som ankommer på nämnden enligt 2, 5, 6 och 8 a55, 115 första och andra styckena, 17 5 tredje stycket och 185 lagen (1980:621) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga samt 13 5" lagen (l988:()()()) om vård av missbrukare i vissa/all.

I de kommuner där sociala distriktsnämnder inte har inrättats får dock beslutanderätten i frågor som avses i första stycket uppdras åt särskild avdelning som består av ledamöter eller suppleanter i nämnden.

495

Om rätt att i vissa fall fatta be- Om rätt att i vissa fall fatta be- slut i socialnämndens ställe finns slut i socialnämndens ställe flnns bestämmelser i 29 5 första stycket bestämmelser i 29 5 första stycket, ochi lagen (1980:621) med särskil- i lagen (1980: 621) med särskilda da bestämmelser om vård av unga. bestämmelser om vård av unga och

i lagen ( ] 988.000) om vård av miss- brukare i vissa/all.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1989.

Sammanfattning

Inledning

Socialberedningen redovisar i detta betänkande förslag till en revidering av den lagstiftning som reglerar tvångsvården av vuxna missbrukare, LVM. Vårt egentliga uppdrag i detta sammanhang har varit att göra en översyn av den lagen. Men vi har inte ansett det rimligt att begränsa vår diskussion till att enbart avse tvångsvårdslagens utformning. Tvångsvår- dens roll och funktioner inom missbrukarvården kan inte diskuteras utan kunskap om missbrukets omfattning och karaktär och om den frivilliga vårdens möjligheter och begränsningar.

Vi redovisar därför en översiktlig bild av de tunga missbrukarnas lev- nadsförhållanden och av hur dessa har förändrats under de senaste de- cennierna. Vi beskriver också missbrukarvårdens läge och utveckling och redovisar en rad överväganden och förslag som syftar till en förstärk- ning av i första hand socialtjänstens insatser för de vuxna missbrukarna.

Mot bakgrund av denna diskussion om den frivilliga missbrukarvår- den lägger vi fram våra synpunkter på tvångsvårdens syfte och roll och redovisar våra förslag till förändringar av LVM. En viktig utgångspunkt har därvid varit den granskning som vi genomfört av hur LVM har tillämpats under de drygt fem år som lagen varit i kraft.

Missbrukets utbredning

De alkoholmissbrukare som kommer i kontakt med socialtjänsten är en grupp som i regel förenar ett allvarligt missbruk med en socialt utsatt situation. En stor del av dem har helt förlorat sin sociala förankring. När man ibland talar om ”tunga" alkoholmissbrukare, är det som regel den gruppen som åsyftas. Även vi använder termen i denna betydelse.

Enligt en grov uppskattning uppgår antalet tunga alkoholmissbrukare till mellan 50 000 och 100 000 personer. Antalet yngre, tidigt socialt ut- slagna alkoholmissbrukare har stigit under senare år.

Totalt sett har det tunga missbruket ökat kraftigt i omfattning under de senaste decennierna. Statistiken över alkoholrelaterad sjuklighet och dödlighet, liksom uppgifter från olika vårdområden, talar för att grup- pen av tunga alkoholmissbrukare har blivit större. Härtill kommer det tunga narkotikamissbruket, som var en marginell företeelse fram till 1960-talets början, medan antalet tunga narkotikamissbrukare var mel—

lan 10 000 och 14 000 år 1979 och sannolikt är ännu högre i dag. Uppgif— ter från vårdenheterna tyder på att de tunga läkemedelsmissbrukarna också är en växande grupp. Till detta kommer missbruket av flyktiga lösningsmedel. Bland vuxna har även detta slag av missbruk uppenbarli- gen blivit vanligare, även om problemet fortfarande är begränsatjämfört med annat missbruk.

Vården av alkoholmissbrukare

De tunga alkoholmissbrukarnas sociala och medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna. Överdödligheten bland alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt.

Den alkoholrelaterade dödligheten svarar för omkring en fjärdedel av alla dödsfall bland män i åldrarna 24 till 44 år. Missbruk är därmed den största enskilda orsaken till förtidig död bland män i denna åldersgrupp.

På 1940-talet förelåg mycket små skillnader i dödlighet mellan alko— holmissbrukare och normalbefolkningen. Dödligheten bland manliga socialt utslagna missbrukare har sedan ökat dramatiskt för att i början av 1980-talet vara omkring sju gånger så hög som normalbefolkningens.

De yngre alkoholmissbrukarnas överdödlighet är markant. Bland de yngre har också överdödligheten stigit särskilt kraftigt. Det är sannolikt att en tidig missbruksdebut allvarligt ökar risken för död i förtid.

Dödlighetsmönstret hos alkoholmissbrukare skiljer sig inte mellan män och kvinnor.

De tunga alkoholmissbrukarna har i stigande utsträckning slagits ut från arbetsmarknaden. År 1967 hade en majoritet av nykterhetsvårdens klienter arbete på den öppna arbetsmarknaden och lön som huvudsaklig försörjningskälla.

Tjugo år senare är läget det omvända. Förvärvsarbete spelar numera en helt underordnad roll för de missbrukare som är aktuella inom social- tjänsten. Lön som inkomstkälla har i stor utsträckning ersatts av pension eller socialbidrag.

De tunga alkoholmissbrukarnas boendesituation har också försämrats under de senaste åren efter en förbättring under 1970-talet. Antalet bo— stadslösa i de tre största städerna kan våren 1987 uppskattas till omkring 5 000 personer.

Socialtjänstens arbete med de tunga alkoholmissbrukarna känneteck- nas av betydande svårigheter. Problemen ligger på flera olika plan: bris— tande samordning, bristfällig uppföljning efter institutionsvistelser, svå— righeter att nå de tunga missbrukarna med erbjudanden om vård och att hålla dem kvar i den värd som erbjuds. Problemen kan tillskrivas bristeri fråga om både resurser och metoder.

Detta kritiska perspektiv riktar sig inte mot enskilda socialarbetares arbetsinsatser. Vårt intryck är tvärtom att de socialarbetare som arbetar med de tunga missbrukarna ofta utför ett engagerat arbete. På många håll finns också en tydlig strävan att utveckla metoderna. Arbetsvillkoren är clock inte sällan pressade och arbetsbelastningen hög.

Kritiken ärinte heller generellt giltig. På många håll inom socialtjän- sten görs det viktiga och konstruktiva insatser för missbrukarna. Ser man

på området i dess helhet, är problemen emellertid avsevärda.

Socialtjänstens kontakter med missbrukarna förändrades genom att nykterhetsvårdsarbetet integrerades med barnavårds- och socialhjälps— arbetet under 1960- och 1970—talen, liksom genom socialtjänstreformen år 1982. Nykterhetsvårdslagens noga preciserade föreskrifter för miss- bruksarbetet ersattes av en större frihet att arbeta förutsättningslöst i samverkan med klienten.

Dessa från flera synpunkter positiva förändringar synes för de tunga missbrukarnas del samtidigt ha inneburit nackdelar. Omorganisationen medförde av allt att döma en minskning av resurserna för och kompeten- sen i arbetet med de tunga missbrukarna. I många större kommuner har man nu genomfört en omorganisation i den andra riktningen, genom att man har tillskapat särskilda arbetsgrupper och liknande för missbruksar- betet.

Socialtjänstens insatser mot missbruksproblemen framstår ofta som dåligt planerade. Denna brist på planering är en bidragande orsak till att socialtjänsten inte sällan på ett passivt sätt möter missbrukarnas behov av hjälp och omhändertagande.

Enligt socialarbetarnas egna bedömningar får alkoholmissbrukarna mer ekonomisk hjälp och mindre behandling än vad som är befogat. I arbetet med att bedöma ekonomiska hjälpbehov och betala ut socialbi- drag tycks inte sällan missbruksproblemen komma i skymundan.

Särskilt allvarligt är det att de yngres missbruksproblem ofta inte upp- märksammas. De yngre efterfrågar i mindre utsträckning hjälp för miss- bruket och kontakterna domineras i ännu högre grad av den ekonomiska hjälpen. I själva verket tycks missbruksproblem bland de yngre klienter- na vara mycket vanligare än vad man i allmänhet inser. De yngre alko- holmissbrukarna har ofta en bakgrund och en social situation som liknar narkotikamissbrukarnas. Blandmissbruk är dessutom vanligt i dessa åld- rar.

Det finns en brist på kontinuitet i insatserna, något som också gäller för de missbrukare som erhåller institutionsvård. Uppföljningen efter institutionsvården fungerar sällan på det sätt som förutsattes när social- tjänstlagen infördes.

Samarbetet mellan socialtjänsten och sjukvården är dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det ena av dessa områden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra.

Mot denna dystra bild av socialtjänstens arbete med de tunga alkohol— missbrukarna kontrasterar bl a ett flertal verksamheter som bedrivs i pro- jektform. Dessa projekt inriktas på olika, väl avgränsade missbrukar- grupper och arbetet bärs upp av en gemensam vårdideologi. Projekten bygger på tät och långvarig kontakt med missbrukarna och präglas av ett starkt engagemang från personalens sida.

Utvecklingen inom institutionsvården har medfört att antalet vård- platser för tunga alkoholmissbrukare har minskat. Samtidigt har en rad institutionsresurser tillkommit som är mer behandlingsinriktade och vänder sig till missbrukare som har kvar åtminstone en del av sin sociala förankring. De högre ambitionerna och förnyelsen av behandlingsmeto- derna är positiva inslag. Utvecklingen innebär samtidigt en ökad risk för

att de sämst ställda alkoholmissbrukarna inte får sina vårdbehov tillgo— dosedda.

Behandlingsforskningen tyder på att behandling av tunga alkohol- missbrukare inte framgångsrikt kan bedrivas i form av tillfälliga insatser av kort varaktighet. Allt talar för att utsikterna att åstadkomma viktiga, positiva förändringar i missbrukarnas liv är större om man inom den öppna vården bygger upp former för långsiktigt stödjande insatser.

Vården av narkotikamissbrukare

Narkotikamissbruk leder ofta till en rad kroppsliga och psykiska skador. Injektionsmissbrukarna utsätter sig för särskilt stora risker att drabbas av allvarliga sjukdomar och förtidig död. Riskerna sammanhänger inte en- bart med intagningssättet och de preparat som missbrukas utan också i hög grad med det socialt utsatta liv som missbrukarna lever.

Vissa studier pekar på att dödligheten är mellan 10 och 15 gånger högre bland de intravenösa narkotikamissbrukarna än i normalbefolkningen. Risken för död i förtid tycks vara större vid narkotikamissbruk än vid alkoholmissbruk.

Villkoren tycks successivt ha hårdnat för narkotikamissbrukarna un— der 1970-talet. Detta tog sig bl a uttryck i en tyngre kriminalitet och ökad sjuklighet. De kvinnliga narkotikamissbrukarna tvingades i allt högre grad till prostitution.

Ingenting tyder på att situationen har förbättrats under 1980—talet. Un— der de senaste åren har dessutom AIDS/HIV-epidemin tillkommit som ett dödligt hot. HIV-smittan har spritts i snabb takt bland narkotikamiss— brukarna, framför allt bland intravenösa heroinmissbrukarei Storstock- holmsområdet. Men den har också, fast i mindre utsträckning, drabbat missbrukare av centralstimulantia och fått viss spridning bland narkoti- kamissbrukarei Malmö-Lund-regionen och i Göteborgsområdet. Hittills har smitta konstaterats hos närmare 400 narkotikamissbrukare.

Ingen HIV-smittad narkotikamissbrukare har ännu utvecklat sjuk- domstillståndet AIDS. En förklaring till detta kan vara att många har avlidit i förtid av andra orsaker, främst till följd av överdosering.

I många andra länder svarar narkotikamissbrukarna nu för en bety- dande del av AIDS-fallen. I USA utgör de intravenösa missbrukarna ca en fjärdedel av alla som fått AIDS-diagnos. Spridningen av epidemin bland missbrukarna är särskilt markant i Italien och Spanien, där mer än hälften av AIDS-fallen utgörs av intravenösa narkotikamissbrukare. I Europa som helhet ökar antalet AI DS-fall bland narkotikamissbrukarna proportionellt mycket snabbare än det totala antalet AIDS—fall.

Vägen in i och ut ur ett tungt narkotikamissbruk beskrivs i olika studier som en process med ett antal urskiljbara steg. Denna process brukar kallas missbrukskarriären. Den inleds i allmänhet i tonåren med ett expe- rimenterande med droger för att efter något eller några år övergå till ett regelbundet missbruk.

De som inte lyckas lämna missbruket i de första stadierna, förlorar förr eller senare kontrollen över sitt missbruk och övergår till ett s k kompul- sivt (tvångsmässigt) stadium.

Så småningom brukar emellertid missbrukaren komma till en punkt då han börjar ifrågasätta sitt levnadssätt — vändpunkten. Han vill nu försöka ta sig ur sitt missbruk.

Även vägen ut ur missbrukskarriären går via olika stadier. Under det första av dessa stadier gör missbrukaren utbrytningsförsök som emeller- tid ofta slutar med återfall. Efter en tid inträder ett skede då behandlings- försöken får allvarligare inriktning. Under missbrukskarriärens sista sta- dium — frigörelsestadiet — minskar gradvis behovet av stöd.

Olika studier tyder på att den s k vändpunkten ofta inträffar sent i karriären. En del söker inte värd förrän efter flera års kompulsivt miss- bruk. När de börjar försöka ta sig ur sitt missbruk har de hunnit bli socialt och fysiskt nedgångna till följd av missbruket och levnadssättet i övrigt. Vägen mot missbruksfrihet går i allmänhet via åtskilliga vårdtillfållen och återfall i missbruk och kriminalitet.

I den diskussion som dessa forskningsresultat har föranlett, har flera betonat att den s k missbrukskarriärens mönster inte behöver vara opå- verkbart av de insatser samhället gör mot missbruket och för missbrukar- na. Det kan bl a inte uteslutas att den s k vändpunkten kan tidigareläggas och att man kan nå större framgång med missbrukare i svårbehandlade skeden, om behandlingens inriktning och uppläggning förändras.

För närvarande kommer narkomanvården emellertid ofta in sent i missbruksförloppet och lyckas ofta inte förkorta det, enligt de studier som nu finns tillgängliga. I skuggan av hotet från AIDS/HIV framstår detta som ett allvarligt problem.

En förstärkt frivilligvård

Mot bakgrund av beskrivningen av missbrukarnas situation och missbru- karvårdens läge, redovisar vi våra överväganden och förslag rörande en förstärkt frivilligvård. De kan sammanfattas i följande 11 punkter.

I Förtydligande av socialtjänstlagen

Respekten för klienten som person får inte leda till passivitet inför ett fortgående tungt missbruk. När det gäller de tunga missbrukarna kan det inte accepteras att socialarbetarna passivt inväntar att motivationen för förändring skall inställa sig hos klienten. Socialtjänsten har skyldighet att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet för att tillförsäkra missbru- karna rätten till stöd och vård.

För att markera detta aktiva förhållningssätt föreslår vi ett tillägg till socialtjänstlagens 115. Genom lagändringen förtydligas socialnämn- dens ansvar för att missbrukare får erforderlig vård. 1 bestämmelsen klargörs också att vården måste planeras och att socialnämnden noga skall följa den planerade vården.

2. Samarbetet mellan socialtjänsten och de rättsvårdande myndigheterna

En stor del av de tunga narkotikamissbrukarna är okända för såväl so- cialbyråerna som den särskilda narkomanvården. Många av dessa har i

stället kontakt med polisen och kriminalvården. Det är mot den bakgrun- den nödvändigt att få till stånd en bättre samordning av socialtjänstens och de rättsvårdande myndigheternas insatser.

Samarbetet mellan polis och socialtjänst bör förstärkas — under ömse— sidig respekt för de båda myndigheternas olika funktioner och roller i missbruksarbetet.

Även samarbetet mellan kriminalvård och socialtjänst som under senare år har utvidgats på ett positivt sätt bör utvecklas vidare.

3. Förstärkt samarbete inom socialtjänsten

Socialtjänstens arbete med missbrukarna bör få en mer långsiktigt stöd— jande karaktär. Det krävs bl a för att undvika att missbrukarna roterar runt mellan olika vårdenheter på ett planlöst eller destruktivt sätt. Samar- betet mellan vårdens olika delar måste förstärkas. Inte minst viktigt är det att institutionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i den öppna vården.

4. De ps_1'kiskt störda missbrukarna

De psykiskt svårt störda missbrukarna faller ofta mellan socialtjänstens och psykiatrins ansvarsområden. De mest vårdbehövande riskerar där— med att få sina vårdbehov särskilt dåligt tillgodosedda.

Vi föreslår att regeringen ger socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med landstings- och kommunförbunden utarbeta en plan för hur vården av psykiskt svårt störda missbrukare kan förbättras, bl a genom ett för- stärkt samarbete mellan socialtjänst och psykiatri.

5. Missbrukarna och arbetsmarknaden

Missbrukarnas förankring på arbetsmarknaden har försämrats drastiskt under de senaste tjugo åren. Såväl socialtjänst som arbetsförmedlingar upplever stora svårigheter att komma till rätta med detta. Bristen på effektiva samverkansformer mellan olika inblandade myndigheter för— värrar problemet. Sådana samverkansformer bör kunna utarbetas och prövas försöksvis.

Vi föreslår att arbetsmarknadsstyrelsen fåri uppdrag att i samråd med socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet dra upp riktlinjer för en försöksverksamhet av detta slag.

6. Defrivilliga organisationerna

De frivilliga organisationerna utgör en viktig resurs i missbruksarbetet. De är många och har en starkt växlande inriktning, vilket ger utrymme för mångfald och differentiering av insatserna. Vi framhåller vikten av stöd till de frivilliga organisationernas arbete.

7 Behovet av specialisering

Övergången från den gamla funktionsuppdelade socialvården till den integrerade socialtjänsten har medfört viktiga vinster i det sociala arbe- tet. Där integrationen har lett till en långtgående avspecialisering av missbruksarbetet. har den mellertid samtidigt medfört allvarliga kompe- tensförluster. När det gäller arbetet med de tunga missbrukarna inom den öppna socialtjänsten är det nödvändigt att bibehålla och förstärka olika typer av specialresurser.

8. De politiskt, förtroendevalda

De politiskt förtroendevalda i socialnämnder och sociala distriktsnämn- der spelar en central roll för det sociala arbetet i kommunerna. De har bla ansvaret för att i konkurrens med övriga kommunala verksamheter driva fram tillräckliga ekonomiska resurser och att värna det sociala området.

9. Utbildning och handledning/ör vårdpersonalen

Att vårdarbetarna har god utbildning och hög kompetens är avgörande för möjligheten att nå framgång i behandlingsarbetet. Vi framhåller be- hovet av fördjupning av socionomutbildningen när det gäller kunskaper om missbruk och missbrukarvård.

Grundutbildningen måste kompletteras med återkommande fort- och vidareutbildning. Särskilda utbildningsinsatser för behandlingshems- personal bör kunna erhålla stöd genom de anslag som socialstyrelsen disponerar för utvecklingsinsatser inom vårdområdet.

Idet ofta krävande arbetet med de tunga missbrukarna är handledning ett nödvändigt inslag. Det finns risk för att resurserna för handledning ifrågasätts av besparingsskäl i kommunerna. Vi understryker att detta är en kortsiktig besparing. som riskerar att leda till en ineffektiv missbru- karvård.

/ () H I V-epidemin bland narkotikamissbrukarna

HIV-epidemin bland narkotikamissbrukarna har ställt narkomanvården inför dess största utmaning hittills. Regeringens AIDS-delegation har uppställt målet att alla injektionsmissbrukare skall nås för provtagning, avgiftning och behandling. Klyftan mellan detta höga mål och vad nar- komanvården kan uträtta i dagsläget är emellertid avsevärd. Narkoman- vården måste tillföras de resurser som är nödvändiga för att den skall klara sin svåra uppgift.

Det krävs också en kursändring inom narkomanvården. Dess organi- sation, metoder och förhållningssätt måste omprövas och anpassas till den nya situationen.

HIV-testning av narkotikamissbrukare måste så långt som möjligt kombineras med psykosocialt stöd och långsiktig behandling. Samarbe- tet mellan infektionssjukvården och narkomanvården måste förstärkas.

Det finns starka motiv för särskilda vårdprogram inom narkomanvår- den som kan anpassas till de HIV-smittades särskilda behov av stöd och behandling.

l ] Resurs/rågan

Missbrukarvårdens resurser är totalt sett underdimensionerade. Delvis kan resursproblemet lösas genom förändrade arbetsmetoder och föränd- rad organisation. Socialtjänstens och sjukvårdens insatser för de tunga missbrukarna är i dag ofta oplanerade och dåligt samordnade. Sådan oplanerad och kortsiktig vård ärinte bara ineffektiv utan också dyrbar.

Starka skäl talar däremot för resurstillskott dels till narkomanvården, dels till vården av den växande gruppen av socialt utslagna, yngre vuxna alkoholmissbrukare, som i dag sällan fångas upp av vården och ofta avbryter den värd som erbjuds.

Det nya systemet för statsbidrag till missbrukarvården, som började tillämpas år 1986, har snabbt lett till en kraftig minskning av antalet vårdplatser på offentligt drivna behandlingshem. Mycket tyder på att kvalificerade öppenvårdsalternativ inte har vuxit fram i samma takt som institutionerna avvecklats. Utvecklingen riskerar att gå ut över de tyngsta grupperna av missbrukare.

Enligt vår mening finns det skäl att överväga att gå över till ett statsbi- dragssystem, som innehåller starkare garantier för att de sämst ställda missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosedda.

Tvångsvården i statistisk belysning

Tvångsvården av vuxna missbrukare minskade kraftigt i omfattning när LVM infördes år 1982, trots att LVM till skillnad från nykterhetsvårdsla— gen omfattar även narkotikamissbrukare. Därefter har antalet tvångsin- tagningar återigen ökat, men fortfarande (1986) är antalet personer som någon gång under året är intagna för tvångsvård mindre än hälften av vad det var år 1981, nykterhetsvårdslagens sista år.

Mer än hälften av anmälningarna om LVM-vård avskrivs av länssty- relserna, dvs de resulterar inte i ansökan om vård hos länsrätten.

Många missbrukare återkommer för vård eller omedelbara omhänder- taganden enligt LVM, ibland flera gånger under samma år.

Omkring en fjärdedel av vårdbesluten föregås av omedelbara omhän- dertaganden enligt 85 LVM.

För majoriteten av de LVM-vårdade är alkohol det huvudsakliga miss- bruksmedlet. Antalet narkotika- och blandmissbrukare har dock ökat kraftigt sedan år 1982.

Majoriteten av klienterna är mellan 30 och 50 år gamla. Omkring 85 procent är män. Narkotikamissbrukarna är genomsnittligt betydligt yng— re än alkoholmissbrukarna.

Den genomsnittliga vårdtiden enligt LVM var 73 dagar under år 1985. I omkring 30 procent av fallen fattas beslut om förlängning av vårdtiden enligt 165 LVM.

Nästan hälften av LVM-klienterna avviker vid minst något tillfälle från LVM-hemmet. Närmare 30 procent av dem som avvek under år 1985 var borta från LVM-hemmet under 15 dagar eller mer. Narkotikamiss- brukarna avviker från LVM-hemmen i högre utsträckning än alkohol- missbrukarna och har längre frånvarotid. Nästan 70 procent av narkoti- kamissbrukarna avvek från LVM-vården vid minst något tillfälle under år 1985.

LVM—vården inleddes med sjukhusvård i 28 procent av fallen under år 1985. Av narkotika- och blandmissbrukarna var det bara 19 procent som erhöll inledande sjukhusvård detta år.

Den möjlighet som LVM ger till försöksvis vård i annan form eller vistelse i det egna hemmet utnyttjas i ca 20 procent av fallen.

Omkring 30 procent av LVM—klienterna vistas under åtminstone nå- gon del av vårdtiden på ett s k hem för särskilt noggrann tillsyn (5 18- hem). För narkotikamissbrukarna är motsvarande andel drygt 60 pro- cent.

Klienternas situation vid intagningen till LVM-hemmet är i allmänhet dålig. Flertalet saknar arbete, många är bostadslösa och de flesta försör— jer sig genom socialbidrag eller förtidspension. Vid utskrivningen tende- rar klienternas situation att ha förbättrats något. Som regel lämnar klien- ten LVM—hemmet i god fysisk och psykisk kondition. Prognosen på lång— re sikt är emellertid dålig, enligt olika uppföljningsstudier.

En reviderad tvångsvårdslag

Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) har varit i kraft i drygt fem år. Lagen var när den tillkom en kompromiss som inte skulle ses som en definitiv lösning på frågan om tvångsvård av vuxna missbrukare. Vi har nu sett över lagen och funnit att den på en rad punkter behöver preciseras, ändras och kompletteras. Ändringarna är omfattande men inte av sådan karaktär att lagen i grunden har förändrats. Vi föreslår att en ny lag införs, men att den får samma namn som den gamla. Våra viktigaste överväganden och förslag när det gäller den nya lagens ut- formning kan sammanfattas i följande 12 punkter.

] Lagens s_v/te

Vi har funnit att lagens nuvarande syfte bör ligga fast. Grundtanken att det främst är den enskildes behov av vård som skall vara avgörande är alltjämt bärande. Syftet med LVM är att motivera missbrukaren att frivil- ligt ta emot fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt miss- bruk. Vi ser det som viktigt att syftet klart framgår av lagtexten och föreslår att LVM kompletteras med en bestämmelse härom. Vi föreslår också att förhållandet mellan socialtjänstlagen och LVM klargörs i lag- ens inledande bestämmelser. Den frivilliga vården ges enligt socialtjänst- lagen. LVM är en kompletterande lag som närmare reglerar förutsätt- ningarna för att avvika från den grundläggande frivillighetsprincipen i socialtjänstlagen.

2 Tidigare ingripanden

] den nuvarande lagen har förutsättningarna för tvångsvård preciserats så restriktivt, att lagen kan sägas ha fått en akutlagskaraktär. I praktiken kommer tvångsvård som regel bara i fråga i mycket sena stadier av miss- bruket och i situationer som kan beskrivas som akuta. Det innebär bl a att missbrukare i åldrarna strax över 20 är sällan kommer i fråga för LVM— vård. Det är i dessa åldrar som missbruket befästs och den sociala utslag- ningen fördjupas.

Det är enligt vår mening inte acceptabelt att utforma LVM så restrik- tivt att den överhuvud taget inte kan användas för att motverka ett fort- satt allvarligt missbruk bland vuxna, yngre missbrukare annat än i när- mast extrema undantagsfall.

Vi anser inte heller att man generellt kan inskränka lagens använd— ningsområde till helt akuta situationer i fråga om missbrukare i senare stadier av missbruket.

Vi föreslår att förutsättningarna för vård enligt LVM får ändrad lydel— se i flera olika avseenden.

I nuvarande LVM anges att missbruket skall vara sådant att det före- ligger ett trängande behov av vård för att komma ifrån det. Ordet träng— ande har i den praktiska tillämpningen kommit att uppfattas som ett krav på akut behov av avgiftning. En så snäv tillämpning var inte avsedd när LVM infördes. Ordet trängande överges därför, samtidigt som nuvaran- de 2 och 3 åå skrivs ihop till ett lagrum. Därmed understryks sambandet mellan rekvisiten i bestämmelserna.

För att vård enligt LVM skall kunna beredas en missbrukare krävs bl a att han till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara. Det är de rent medicinska hälsoriskerna som avses. Genom den starka betoningen av detta i lagens förarbeten har LVM-ingripanden i stor utsträckning kommit att begränsas till fall där medicinskt påvisbara skador kunnat konstateras.

Enligt vår mening är det angeläget att kunna ingripa på ett tidigare stadium av missbruket. Vid bedömningen av om missbrukaren utsätter sin hälsa för en allvarlig fara är det inte möjligt att göra någon klar skillnad mellan skadeverkningar av social och av medicinsk natur. Avgö— rande bör i stället vara en helhetsbedömning av individens situation.

Personer, för vilka missbruket har kommit att spela en dominerande roll och som till följd av missbruket exempelvis har tappat sin anknyt- ning till arbetsmarknaden och hamnat utanför normala sociala relatio- ner, måste kunna beredas vård, även om hälsan i strikt medicinsk mening ännu inte kan anses allvarligt hotad. Vi föreslår att vård enligt LVM skall beredas den som om övriga förutsättningar är uppfyllda — till följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara eller allvarligt försämrar sina levnadsförhållanden i övrigt.

Den föreslagna ändringen kommer enligt vår mening att ha sin främs— ta betydelse när det gäller de unga missbrukarna. Många unga vuxna missbrukare är i dag på väg mot en livsföring där drogen är det centrala och där risken för kriminalitet, våld, ohälsa och förtidig död är starkt förhöjd. Om man i ett sådant fall klart ser risken, men inte kan förmå missbrukaren till frivillig vård, bör vård enligt LVM tillgripas.

3 Närståendeskyddet

Enligt de regler som nu gäller kan ett ingripande enligt LVM också ske om missbrukaren kan befaras komma att allvarligt skada någon närstå- ende. Vi föreslår att detta rekvisit för ingripande skall finnas kvar. Vålds- brottsligheten i hemmen mot kvinnor och mot barn är hög. De möjlighe- ter till straffrättsliga ingripanden som finns vid misshandel eller olaga hot kan inte ge tillräckligt skydd för de anhöriga. Skyddet enligt LVM föreligger redan vid fara för allvarlig skada. Straffrättsliga ingripanden förutsätter ett fullbordat brott eller ett åtalbart försök till brott.

Vi har övervägt om skyddet för närstående bör utsträckas till att omfat- ta även andra människor. En viktig skillnad mellan de närståendes och utomståendes situation är att våld mot anhöriga oftast skeri hemmen där hjälp utifrån sällan kan påräknas.

De utomstående befinner sig även i andra avseenden som regel i en avsevärt mindre utsatt situation i förhållande till missbrukaren än vad hans närmaste gör, Till skillnad från de anhöriga har den utomstående sällan någon spärr mot att ange gärningsmannen eller medverka under utredning och rättegång. Dessutom skulle en vidgning från den begräns- ade personkrets som missbrukarens familj utgör till alla i hans omgiv- ning. innebära ett betydligt mera långtgående avsteg än närståendeskyd- det från principen om LVM som en vårdlagstiftning.

Vi föreslår därför att LVM:s tillämpningsområde inte utvidgas till att omfatta även fall då någon till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada någon annan än sina närstående.

4 Samhällets- skyldighet att ingripa

Enligt nuvarande bestämmelser kan missbrukaren beredas vård enligt LVM, om förutsättningarna för detta är uppfyllda. Vi föreslår i stället att tvångsvård skall beslutas, om förhållandena är så allvarliga som anges i bestämmelsen. Samhället har nämligen enligt vår mening en skyldighet att ingripa, om missbrukaren eller hans närstående befinner sig i så all- varlig fara som lagen anger och frivilliga insatser inte hjälper. Genom ordet skal/markeras detta ansvar.

5 LVM och AIDS

l kampen mot AIDS är det ett centralt mål att förmå HlV-smittade miss- brukare att upphöra med sitt missbruk. Genom att dela sprutor med andra sprider en smittad HIV-viruset vidare. Han kan dessutom sprida smittan genom att ha sexuellt umgänge med andra. Vi har övervägt frå- gan om det för omgivningens skydd mot intravenösa HIV-smittade miss- brukare finns behov av att utvidga tillämpningsområdet för LVM. Som en särskild specialindikation för tvångsvård skulle då anges att någon till följd av sitt missbruk genom smitta av HIV-virus utsätter andras hälsa för allvarlig fara.

Vi har emellertid funnit att en sådan utvidgning inte är nödvändig eller lämplig. Hälsoriskerna för den enskilde missbrukaren är alltid så stora, när det är fråga om ett dagligt intravenöst missbruk, att LVM:s rekvisit

för vård på grund av fara för den egna hälsan är uppfyllt. Smittskyddet måste enligt vår mening primärt tillgodoses genom smittskyddslagen. som är en renodlad skyddslagstiftning, och inte genom LVM, som i allt väsentligt är en vårdlag.

() Missbrukare av andra beroende/Minkallande medel

Den nuvarande lagen är begränsad till missbruk av alkohol och narkoti- ka. Vi har funnit att det finns ett inte obetydligt antal vuxna missbrukare av i första hand Hyktiga lösningsmedel, för vilka insatser enligt social- tjänstlagen framstår som otillräckliga. Det har visat sig nödvändigt att införa en möjlighet i LVM att bereda vård åt denna grupp av ofta svårt skadade missbrukare. Vi föreslår därför att LVM utvidgas till att gälla missbruk av alkohol, narkotika eller annat liknande beroendeframkal- lande medel.

7. Vårdtiden

Att upphöra med ett tungt missbruk är en långsiktig process som inbegri- per sättet att leva och förhålla sig till omvärlden. Så långtgående föränd— ringar kan inte påtvingas missbrukaren; han eller hon måste själv välja dem. Vi avvisar därför tanken på att omgärda ett längre behandlingspro— gram med tvång. Vårdtiden i LVM bör emellertid bestämmas med ut- gångspunkt i att en sådan förändringsprocess skall kunna inledas. Erfa— renheten visar att detta i åtskilliga fall kräver längre vårdtider än vad lagen i dag ger möjlighet till.

Vi föreslår sex månader som en längsta vårdtid. Det bör inte som nu finnas någon möjlighet till förlängning av tiden. Mot möjligheten till förlängning talar främst erfarenheten att den enskilde ibland ser förläng- ningen som en bestraffning. Detta är till men för behandlingen.

Syftet är inte att generellt göra de faktiska vårdtiderna på LVM-hem- met längre. Strävan bör vara att vårdperioden på LVM-hemmet görs så kort som möjligt och att klienten, med stöd av lagen, slussas över till någon annan lämplig vårdform så snart det finns förutsättningar för detta. len del fall kan det vara lämpligt att den intagne förs över till vård utanför LVM—hemmet omedelbart efter avgiftningen. Den återstående vårdtiden enligt LVM syftar till att säkerställa att han eller hon fullföljer den inledande fasen av detta program, vilket kan antas bidra till att klienten därefter fortsätter behandlingen i frivilliga former.

Redan den nuvarande lagen ger en möjlighet att under vårdtiden prö- va vård i annan form. Den möjligheten utnyttjas emellertid i relativt få fall. Det viktigaste skälet till attdetta inte förekommer oftare är att vårdti- den bedöms vara för kort för att medge såväl vård på LVM—hemmet som vård i annan form. Beredningens förslag i fråga om vårdtiderna syftar bla till att utvidga möjligheterna till en smidig övergång från LVM- hemsvistelsen till vård i öppnare former.

Den vårdform som den intagne förs över till under LVM-tiden måste väljas utifrån den enskildes behov och förutsättningar och i samverkan med honom. Flertalet av de LVM-vårdade är alkoholmissbrukare i ål-

dem 30 år eller äldre. De flesta av dem bör efter någon eller några måna- der på LVM-hemmet kunna föras över till väl planerade insatser i öppen vård. För narkotikamissbrukarna och många av de yngre alkoholmiss- brukarna, för vilka detär realistiskt att arbeta med högre rehabiliterings— mål, bör utslussningen i många fall kunna ske till kollektiv, andra be- handlingshem eller familjevård för vuxna.

När det gäller beräkningen av vårdtiden föreslår vi att tid under vilken missbrukaren är avviken från LVM-hemmet eller vistas på kriminal- vårdsanstalt eller i häkte inte skall få inräknas i vårdtiden.

Det bör understrykas att den nya vårdtiden, sex månader, är den maxi- mala tiden. Som hittills skall LVM—vården upphöra så snart syftet med vården har uppnåtts.

8 A nsii/t'an om vård och utredning

Vi anser att länsstyrelsen, i ärenden om vård enligt LVM, även i fortsätt- ningen bör ansvara för utredning och ansökan till länsrätten. Av rättssä- kerhetsskäl är det bättre att någon annan än socialnämnden bedömer när möjligheterna att vidta frivilliga åtgärder är uttömda. Socialnämndernas olika utgångspunkter och prioriteringar kan leda till stora lokala skillna— der i bedömningen av vilka ärenden som bör föras till domstol. Man måste slå vakt om enhetlighet när det som här gäller tvångsåtgärder. Det är också viktigt att anmälningar om behov av LVM—vård från polis, läka- re och andra myndigheter som kommer i kontakt med missbrukare kon- trolleras av en utomstående myndighet.

Vi har emellertid funnit att socialnämnderna bör spela en aktivare roll under utredningen än för närvarande. ! LVM-ärenden åligger det redan i dag enligt ll & och 50 & socialtjänstlagen socialnämnden att göra en egen utredning. Det är därför enligt vår mening naturligt att socialnämnden även utför den egentliga LVM-utredningen på länsstyrelsens uppdrag. Härigenom ökar också möjligheten för socialnämnden att tidigt etablera en kontakt med missbrukaren för att kunna planera och genomföra egna insatser för honom.

Vi föreslår alltså att ansvaret för utredning och ansökan skall ligga kvar hos länsstyrelsen. Själva utredningsarbetet, dvs insamlandet av fak— taunderlaget, skall göras av socialnämnden.

9 Omedelbara omhändertaganden

En missbrukare får omhändertas omedelbart om det är sannolikt att han kan beredas vård enligt LVM och rättens beslut om vård inte kan avvak- tas. Det är polismyndigheten som fattar sådana beslut.

Det har visat sig att också socialnämnden ofta kommer i kontakt med missbrukare som behöver tas om hand omedelbart. Anhöriga till miss- brukare vänder sig inte sällan till socialnämnden för att anmäla att en missbrukare har ett akut behov av hjälp. Med nuvarande regler måste socialnämnden hänvisa dem till polisen. Det har emellertid visat sig, att många anhöriga drar sig för att anlita polisen i dessa lägen.

"Ett annat problem med nuvarande beslutsordning är att socialnämn-

den ofta bistår polisen med uppgifter om missbrukaren, i syfte att förmå polismyndigheten att fatta beslut om ett omedelbart omhändertagande. Detta uppgiftslämnande ärinte förenligt med sekretesslagens regler och kan därför inte accepteras.

Av dessa skäl föreslår vi att socialnämnden, vid sidan av polisen. skall ges rätt att besluta om omedelbara omhändertaganden.

] () Socialnämndens ansvar/"iir L V M-k/ienterna

Målet är att LVM-vården skall ge förutsättningar för missbrukaren att fullfölja ett långsiktigt behandlingsprogram. För att skapa sådana förut- sättningar har vi, som framgått, bl a föreslagit att vårdtiden förlängs till högst sex månader. Denna vårdtid skall kunna utnyttjas inte bara för vård på LVM—hemmet utan även för att pröva behandling i andra vård— former, som t ex enskilt eller kommunalt drivna behandlingshem. famil- jehem eller olika typer av behandlingsprogram i öppen vård. Förestån— daren för ett LVM-hem skall så snart det är möjligt besluta att den intag- ne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form. Vi föreslår att det uttryckligen slås fast i lagen att socialnämnden skall se till att sådan vård ordnas. Det innebär att socialnämnderna blir skyldiga att erbjuda institutionernas klienter för dem lämpliga alternati- va vårdformer.

För att vård i annan form skall komma till stånd anser vi att LVM- hemmens politiskt valda styrelser bör få till uppgift att särskilt bevaka frågan. Vi föreslår därför att föreståndaren åläggs att anmäla till styrel- sen om en intagen vistats på ett LVM-hem i tre månader utan att vård i annan form prövats. Föreståndaren skall ange orsaken till att det inte skett. Styrelsen får genom denna insyn möjlighet att påverka såväl före- ståndaren som socialnämnderna att arbeta mer aktivt för att vård i annan form skall komma till stånd.

Eftervården och utslussningen i samhället av de intagna är ofta avgö— rande för vårdens resultat. Vi föreslår därför att socialnämndens ansvar för detta lyfts fram och slås fast. Enligt vår mening bör det särskilt före- skrivas i lagen att socialnämnden aktivt skall verka för att den enskilde efter vårdtiden på LVM-hemmet får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån missbruket.

Vi föreslår också att socialnämnden mer aktivt skall planera den fort— satta vården av missbrukaren. Redan under utredningstiden bör en kon- taktman utses för missbrukaren. Denne bör göra upp en plan för vården och bistå missbrukaren med kontakter med andra vårdgivare. När det blir aktuellt med vård i annan form måste en plan upprättas för denna vård. Också här har kontaktmannen en viktig uppgift.

I ] Inledande sjukhusvård

Vård enligt LVM bör i allmänhet inledas med vård på sjukhus. Våra undersökningar visar emellertid att vården inletts på sjukhus i betydligt mindre utsträckning än vad som förväntades vid LVM:s tillkomst. På

vissa håll. framför allt i Stockholm, är det endast i undantagsfall en missbrukare får sjukhusvård. Anledningen till detta är i första hand att man saknar rätt att hålla kvar missbrukaren på ett sjukhus och att miss- brukarna i mycket stor utsträckning avviker från sjukhusvården.

Vi anser att principen om frivillighet i hälso— och sjukvården är så viktig att den inte bör frångås av det skälet att en missbrukare kan befaras avvika. Vi är således inte beredda att föreslå att en LVM-patient skall kunna behandlas mot sin vilja på ett sjukhus eller kvarhållas på sjukhuset i behandlingssyfte.

Däremot måste det införas regler som säkerställer att han, om han vill lämna sjukhuset, i stället omedelbart förs över till det LVM-hem där han är intagen. Det är enligt vår mening självklart att han inte kan tillåtas avvika från LVM—vården. Vi föreslår därför att det införs en skyldighet för överläkaren vid den sjukhusenhet där patienten vårdas att se till att socialnämnden eller LVM-hemmet genast underrättas om en missbruka- re önskar lämna sjukhuset. Överläkaren får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säker- ställa att han kan föras över till LVM-hemmet.

12. Vårdinstitutioner med enskild huvudman

Vi föreslår att LVM-vården även i fortsättningen skall lämnas genom hem som drivs av landstingskommuner eller kommuner. Ansvaret för vården och tvångsbefogenheterna skall således förbehållas offentligt drivna hem. Såväl principiella skäl som behandlingsmotiv talar för en sådan ordning. Enskilt drivna hem kommer emellertid att kunna spela en större roll inom LVM-vården än hittills genom vårt förslag att utvidga möjligheterna till vård utanför LVM-hemmet under vårdtiden.

LVM-vårdens innehåll

Tvångsvård av vuxna missbrukare är en utomordentligt svår behandlar— uppgift, särskilt om ambitionerna sträcker sig längre än till att avvärja en akut kris. Ju högre rehabiliteringsmålen sätts, desto svårare är uppgiften.

Den kraftiga ökningen av antalet narkotikamissbrukare som erhåller tvångsvård ställer vårdområdet inför svårbemästrade problem. Narkoti- kamissbrukarnas motstånd mot behandlingen är ofta massivt. Den väx- ande gruppen av yngre, tunga alkoholmissbrukare har en problembild som i viktiga avseenden påminner om narkotikamissbrukarnas.

För båda dessa grupper är det med hänsyn till deras ålder och de risker som ett fortsatt tungt missbruk för med sig rimligt att arbeta med förhål- landevis höga rehabiliteringsmål. Detta kräver en ny typ av kvalificerad tvångsvård som i dag i stort sett saknas.

Frånsett de särskilda LVM-hem för narkotikamissbrukare som under det senaste året tillskapats i Stockholm och Malmö, har vi ännu ingen erfarenhet av den typ av tvångsvård det här är fråga om. De största problemen när denna vårdsektor skall byggas ut kommer sannolikt att gälla personalrekryteringen. Stora insatser måste därför göras för att höja vårdområdets status. Härvid spelar åtgärder som stimulerar kun-

skaps- och metodutvecklingen inom värdsektorn en viktig roll. Därut- över krävs att löner och övriga anställningsvillkor för personalen förbätt— ras väsentligt.

Den i och för sig naturliga uppmärksamheten på de nya svårigheter som narkotikamissbrukarna ställer tvångsvården inför får inte leda till att den del av LVM-vården, som fortfarande är den helt dominerande, nämligen vården av de äldre alkoholmissbrukarna, kommer i skymun- dan. Även den delen av tvångsvården är i behov av utveckling och för— ändring i flera avseenden. Det gäller såväl själva institutionsvården som uppföljningen i öppenvården.

Det finns inget fog för påståendet att LVM-vård måste vara en dålig och passiv vård. Tvångsvården har av tradition låg status inom missbru- karvården. Men det finns också exempel på tvångsvård med hög status. Tvångsvården av unga missbrukare kännetecknades länge av en pessi- mism som i allt väsentligt liknar den som i dag ibland präglar tvångsvår— den av vuxna. Under 1970-talet ställdes mycket av detta på huvudet ge— nom framväxten av de 5 k Hasselakollektiven. De nya behandlingskol— lektiven visade att det som många tidigare hade trott vara omöjligt var möjligt: det går att ge tvångsvård ett kvalificerat innehåll,

LVM-vårdens resurser

Antalet tvångsvårdsplatser för vuxna missbrukare har reducerats kraftigt under senare år. Under perioden 1982—1987 har antalet platser minskat med omkring en fjärdedel

Under samma period har antalet intagningar enligt LVM ökat snabbt. Minskningen av resurserna för LVM-vård har medfört att de tillgäng— liga vårdplatserna nu är för få i förhållande till behoven. Bristen är sär- skilt påtaglig för narkotikamissbrukarnas del. Därtill kommer att beho- vet av platser vid hem för särskilt noggrann tillsyn klart överstiger de tillgängliga resurserna för sådan vård för såväl alkohol— som narkotika— missbrukarna. ] vissa avseenden måste läget beskrivas som akut ohåll- bart. Situationen innebär att den beslutade LVM-vården i många fall aldrig kommer till stånd eller, i andra fall, att ingen tar initiativ till LVM- vård, trots att sådan vård framstår som starkt motiverad, eftersom ade- kvata vårdresurser inte finns att tillgå.

Vi föreslår att en särskild ledningsgrupp tillsätts med uppdrag att skyndsamt inventera behoven av tillkommande LVM—resurser i de olika länen och att utarbeta en plan för hur den erforderliga utbyggnaden kan genomföras. I gruppen bör ingå företrädare för socialstyrelsen och de båda kommunförbunden.

Vi anser att särskilda statliga medel för att utveckla LVM-vården, som komplement till det statsbidrag som nu utgår till missbrukarvård m m. är motiverade bl a med hänsyn till den extraordinära situation som HlV- epidemin har skapat. Ett sådant kompletterande statsbidrag bör vara inriktat på att stödja tillkomsten av kvalificerade LVM—resurser avsedda i första hand för narkotikamissbrukarna.

Staten bör genom det särskilda bidraget bl a finansiera en viss del av kostnaderna för driften av dessa institutioner.

Bidraget bör emellertid utgå inte bara till LVM-hemmen utan också till den del av LVM-vården som skall äga rum utanför LVM—institutionen. Medlen, som bör utgå i form av projektbidrag, bör fördelas av den ovan nämnda ledningsgruppen. Till ledningsgruppen bör knytas en grupp av särskilt erfarna och kvalificerade behandlare, som bl a kan fungera som konsulter åt de lokala projekten.

Vi understryker att ett ställningstagande till frågan om förstärkta re- surser för LVM—vård bör ske med förtur.

Ekonomiska konsekvenser av förslagen

lnte bara våra förslag till ändringari LVM utan i ännu högre grad utveck- lingen på missbruksområdet. med spridningen av HIV—smittan bland narkotikamissbrukarna som ett särskilt allvarligt inslag, kommer att framtvinga betydande ökningar av samhällets kostnader för missbrukar- vården, främst narkomanvården.

Det är inte meningsfullt att närmare försöka beräkna dessa kostnader. Det är inte heller möjligt att visa hur förslagen kan finansiseras i form av omprövning av pågående verksamhet inom utredningsområdet.

Det är däremot helt klart att uteblivna eller onödigt sena insatser på sikt kommer att medföra utomordentliga kostnader för samhället. De ökade kostnader för stat och kommun som en upprustning av narkoman- vården för med sig, måste jämföras med de framtida besparingar för samhället som en begränsning av HIV-epidemin innebär.

1

Bakgrund

j,, . - , i?! in:!» it-"

11,14"

i ut m

1. Missbrukets utbredning

1.1. Alkoholmissbruket

Alkoholkonsumtionen uppvisar stora förändringar över tid. Efter en lång period av nedgång från 1800-talets senare del till 1930-talet ökade konsumtionen fram till år 1976. Dessa svängningar i konsumtionen är ingen isolerad svensk företeelse utan samma mönster återkommer i en lång rad andra länder. Alkoholkonsumtionen i Sverige är, internationellt sett, inte särskilt hög. len översikt över konsumtionen per invånare i 35 länder är 1984 hamnade Sverige på 30:e plats.

Förändringarna av konsumtionen under perioden 1946—1986 visas i figur 1:l. Figuren bygger på försäljningsstatistik, varför den inte anger den totala konsumtionen. Till den redovisade mängden skall nämligen läggas den s k oregistrerade konsumtionen (hembrända spritdrycker, snabbviner, s k turistsprit m m). Storleken av den icke-statistikförda kon- sumtionen är okänd men anses ha en betydande omfattning. Enligt vissa uppskattningar uppgår den till 20—30 procent av den registrerade. Den icke-statistikförda konsumtionen har med stor sannolikhet ökat i omfatt- ning under senare år.

Försäljningsstatistiken brukar trots dessa svagheter användas som ett någorlunda tillförlitligt mått på hur konsumtionen förändras. 1 figuren redovisas konsumtionen omräknad till antal liter hundraprocentig alko- hol per invånare 15 år och däröver.

Figur [11 Alkoholkonsumtionens utveckling 1946—1986, liter 100 procent alkohol per invånare 15 år och däröver

Liter alkohol 8

7

6

5

4

3

2

1

0

1946 1950 55 1960 65 1970 75 1980 8586 År

Under de tre första efterkrigsdecennierna — fram till år 1976 — för— dubblades i det närmaste den genomsnittliga alkoholkonsumtionen. Ef- ter en relativt kraftig nedgång under åren 1977 1984, har konsumtionen på nytt gått upp under de två senaste åren.

Under efterkrigstiden har det också skett kraftiga förändringar i kön- sumtionsmönstren. Starkspriten har förlorat sin tidigare ställning som helt dominerande alkoholdryck till följd av en kraftig ökning av vin— och ölkonsumtionen. Andelen alkoholkonsumenter i befolkningen har ökat sedan mitten av l960-talet, främst bland kvinnorna. Mellan åren 1968 och 1980 ökade andelen alkoholkonsumenter bland kvinnorna med 10 procentenheter. Männen har en ungefär dubbelt så hög alkoholkonsum- tion som kvinnorna men skillnaden är mindre än tidigare. År 1968 svara- de kvinnorna för ca 20 procent av konsumtionen, mot ca 30 procent år 1980.

Enligt olika undersökningar har alkoholkonsumtionen bland ungdo- mar minskat sedan senare delen av 1970-talet. Under de två senaste åren har emellertid en viss ökning av alkoholkonsumtionen i ungdomsgrup- perna åter kunnat konstateras.

Av dem som dricker alkohol svarar en liten grupp för en stor del av konsumtionen. Tio procent av männen svarar för 40 procent av männens samlade konsumtion. Bland kvinnorna svarar tio procent för omkring 50 procent av kvinnornas konsumtion.

Att ange hur många som riskerar skador till följd av storkonsumtion av alkohol är förenat med betydande svårigheter. Enligt vissa bedömningar uppstår medicinska skador vid en genomsnittlig konsumtion under läng— re tid av mer än 70 gram alkohol per dag. Detta innebär en konsumtion som motsvarar 20 cl starksprit eller 70 cl Iättvin varje dag. Antalet perso- ner med en så omfattande konsumtion brukar uppskattas till omkring 250 000 (Ågren 1982). Andra forskare har emellertid gjort bedömningen att gränsen 70 gram alkohol per dag är alltför högt satt. Dessa hävdar att redan en långvarig konsumtion av 40 gram alkohol per dag innebär öka- de risker för bl a levercirrhos.

1 en uppmärksammad undersökning, den s k Lundby-undersökning- en, kartlades alkoholvanorna hos befolkningen i ett mindre samhälle (Hagnell, Tunving 1971, Öjesjö 1983). Man fann att drygt 10 procent av den manliga befolkningen hade mer eller mindre grava alkoholproblem.

Även andra, tidigare undersökningar har kommit fram till att andelen missbrukare i den manliga befolkningen uppgår till omkring 10 procent (Alkoholpolitiska utredningen SOU 197490). I många olika samman- hang har antalet missbrukare uppskattats till omkring 300 000 vilket fö- refaller vara rimligt mot bakgrund av dessa undersökningar.

De senaste årens forskning har visat att det finns ett samband mellan den totala alkoholkonsumtionen i ett samhälle och antalet personer som har en skadligt hög konsumtion av alkohol, så att storkonsumenternas antal ökar, när totalkonsumtionen går upp. Olika data talar dessutom för att antalet storkonsumenter ökar snabbare än totalkonsumtionen. Enligt detta mönster bör antalet storkonsumenter ha ökat från mitten av 1960- talet till mitten av 1970-talet, till följd av den stegrade totalkonsumtionen under denna period. Därefter bör antalet på nytt ha minskat något.

Ser man på vissa indikatorer på alkoholskador är det också möjligt att urskilja en sådan tendens. Alkoholrelaterad sjukvårdskonsumtion före- faller sålunda att, efter en tidigare ökning, åter ha minskat under de senaste åren. Minskningen är kraftigast för ungdomar och starkare för män än för kvinnor (Romelsjö 1987).

Antalet alkoholrelaterade dödsfall uppvisar också ett samband med totalkonsumtionen med omkring tre års eftersläpning. 1 figur 122 visas utvecklingen av alkoholrelaterade dödsfall (ett sammanfattat mått av diagnoserna levercirrhos + alkoholism + alkoholförgiftning + alko- holpsykos) och den totala alkoholförsäljningen under perioden 1956—— 1985.

Figur 12 Alkoholrelaterade dödsfall och total alkoholförsäljning åren 1956— l985

Index

120 11 _0 100 90 80 70 60

50. alkoholrelaterad dödlighet ------------- total alkoholförsäljning 40 30 20 10

1956 1960 65 1970 75 1980 85 År Index 1975 = 100

Källa: CAN, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige, nr 2 1987.

Minskningen av den alkoholrelaterade dödligheten beror framför allt på en minskning av antalet dödsfall i levercirrhos. För de övriga alkohol— relaterade diagnoserna har antalet dödsfall fortsatt att stiga. Det är främst de tunga missbrukarna som får dessa diagnoser. Detta kan tolkas som att de mest utslagna missbrukarna inte har påverkats av minskning- en av totalkonsumtionen (se vidare kapitel 5).

Den stora gruppen missbrukare eller storkonsumenter av alkohol är "dolda", dvs de kommer sällan i kontakt med den särskilda missbrukar- vården eller med socialtjänsten överhuvud taget. När den höga alkohol- konsumtionen medför problem tar de ibland kontakt med sjukvården, primärvården eller akutvården, för att få hjälp med att lindra missbru—

kets negativa fysiska konsekvenser. Många söker inte heller sjukvårdens hjälp. 1 den mån dessa missbrukare erhåller hjälp eller stöd, är det oftast i stället från familjen eller från vänner och arbetskamrater.

Konsumtionen bland dessa dolda storkonsumenter ändrar sig ofta i samband med förändringar i levnadssituationen. Bruk kan övergå till missbruk vid sociala kriser av olika slag och missbruket kan upphöra i samband med positiva förändringar i livssituationen. Bland dessa miss- brukare kan man räkna med att spontanläkningen är förhållandevis stor. Enligt vissa uppskattningar upphör ca 20 procent i denna grupp med missbruket inom loppet av ett år (Åberg 1984, Rönnberg 1986).

De alkoholmissbrukare som kommer i kontakt med socialtjänsten är en grupp som i regel förenar ett allvarligt missbruk med en socialt utsatt situation. En stor del av dem har helt förlorat sin sociala förankring. När man talar om "tunga" alkoholmissbrukare är det den grupp som fått sociala skador av missbruket som i allmänhet åsyftas. Även vi använder termen i denna betydelse.

Det är inte möjligt att annat än mycket grovt ange hur stor denna grupp av tunga missbrukare är. Fram till och med år 1981 (sålänge som nykterhetsvårdslagen var i kraft) redovisades antalet personer som kom i kontakt med nykterhetsnämnderna/socialnämnderna med anledning av missbruksproblem. År 1981 anmäldes 53 000 personer enligt nykterhets— vårdslagen. Av dessa blev dock en majoritet (33 000) enbart föremål för undersökning varefter ärendet avskrevs. Av de resterande 20 000 erhöll 13 000 hjälpåtgärder av något slag och av dessa blev 7 000 föremål för någon form av mer tvingande åtgärd (övervakning eller institutions- vård).

Enligt en riksomfattande undersökning från 1970-talet hade då om- kring 50 000 personer årligen kontakt med alkoholpoliklinikerna (Soci— alstyrelsen redovisar l974:39).

De missbrukare som vänder sig till alkoholpolikliniker är delvis sam- ma personer som också har kontakt med andra delar av socialtjänsten. Till alkoholpoliklinikerna kommer emellertid även missbrukare som inte är kända på socialbyråerna: personer som befinner sig i tidigare skeden av missbruket och i en socialt bättre situation.

Antalet socialt utslagna missbrukare som är bostadslösa eller lever som hemlösa kan uppskattas till mellan 7000 och 10 000 personer.

En illustration av missbruksproblemens omfattning och vårdens kon- takter med missbrukarna ges i figur 113 (efter Löfgren, Nelson-Löfgren 1980). Totalt kan antalet tunga missbrukare grovt uppskattas till mellan 50 000 och 100 000 personer.

Det är omöjligt att med utgångspunkt från den tillgängliga statistiken dra några bestämda slutsatser om förändringar av antalet tunga missbru- kare under de senaste decennierna. Det är emellertid troligt att gruppen har ökat i samband med konsumtionsökningen. Statistiken över alkohol— relaterad sjuklighet och dödlighet talar för detta, liksom uppgifter från olika typer av vårdenheter.1nom psykiatrin har t ex inslaget av alkohol- missbrukare ökat påtagligt under de senaste decennierna (jämför kapitel 4).

Figur l:3 Alkoholmissbrukarnas kontakt med olika delar av vårdsystemet

År 1982

300000 alkoholmissbrukare

________ _|

50 000 aktuella : inom social- | | tjänsten

———-——1-———-— _|

50000 aktuella på | alkoholpolikliniker |

___ ' 1 ___1___| _____ 1______. __ | 1 | | | | I I | 44000 aktuella i psykiatrin | 1 i i l 'l

_ ! li___

_ _l 1 l

10000 intagningar på hem för vård eller boende 7 000 hemlösa

Det kan även konstateras att antalet kvinnor och antalet yngre har ökat bland de tunga missbrukarna.

År 1974 var knappt 6 procent av de intagna på allmänna vårdanstalter kvinnor. År 1985 var drygt 20 procent av de institutionsvårdade kvinnor. 1 Stockholm är omkring en fjärdedel av de tunga missbrukare som är aktuella inom socialtjänsten kvinnor.

Inslaget av yngre bland de tunga missbrukarna har också stigit enligt samstämmiga uppgifter från vårdenheterna. Av de institutionsvårdade var år 1985 18 procent under 30 år.

Missbruk av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat

En särskilt utsatt grupp utgörs av de missbrukare som förtär teknisk sprit och s k alkoholhaltiga preparat. Det rör sig framför allt om produkter som baseras på sprit (etanol, etylalkohol) och omfattas av reglerna i lagen (19811181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat. De preparat som förekommer i missbrukssammanhang är bl a bränn- vätskor, karburatorskydd och andra bilvårdsmedel, rengöringsmedel och hårvatten. Det vanligaste missbruksmedlet är ”T-röd”. Alkoholhaltiga preparat innehåller som regel flera denatureringsme- del, dvs ämnen som tillsatts för att förhindra missbruk. Denatureringen medför att preparaten ges en avskräckande lukt och smak. Den får där—

emot inte göra varan direkt hälsovådlig vid den förtäring som trots allt förekommer och får inte heller onödigtvis försvåra preparatets avsedda användning. De preparat som missbrukas förtärs ofta efter utspädning med t ex läskedrycker. Ibland förekommer det även att man försöker ta bort denatureringsmedlen.

Missbruk av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat har förekommit under lång tid. Det finns tecken på att missbruk av sådana preparat har ökat under senare tid i vissa kommuner även om det är svårt att dra nagra säkra slutsatser om utvecklingen.

Socialstyrelsen arrangerade i januari 1984 ett rådslag om missbruk av alkoholhaltiga preparat. Vid detta deltog representanter för olika myn— digheter, organisationer och företag. Inför rådslaget genomfördes två enkäter; en till samtliga socialförvaltningar och en till 29 vårdinstitutio- ner för klienter med tungt alkoholmissbruk. En sammanvägning av en- kätsvaren och uppgifter från de myndigheter och organisationer som deltog i rådslaget tydde på att preparatmissbrukarna uppgick till minst 4 000 personer.

Preparatmissbrukarna var i allmänhet män över 25 år i ett långt fram- skridet missbruk, som kompletterade ett missbruk av alkoholdrycker med ett periodiskt eller sporadiskt missbruk av alkoholhaltiga preparat (Socialstyrelsen PM 78/84).

Inslaget av missbrukare av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat är betydande på behandlingshemmen för tunga alkoholmissbrukare. Soci- alstyrelsens institutionsenkät visade att ca 25 procent av de klienter som skrevs in på institutionerna under år 1983 var kända som missbrukare av sådana preparat.

Socialstyrelsen har därefter genomfört ytterligare en kommunenkät som avsåg förhållandena våren 1985. Slutsatsen av enkäten är enligt sty— relsen att missbrukets omfattning var ungefär densamma som vid det föregående undersökningstillfället. Beredningen har från socialstyrelsen inhämtat att en ny kommunenkät kommer att genomföras under år 1987.

1.2. Narkotikamissbruket

Narkotikamissbruket utvecklades snabbt i Sverige under senare delen av 1960-talet och början av 1970-talet. Olika indikatorer talar för att det därefter skedde en stabilisering av situationen.

Åren runt 1965 ses som en vändpunkt för det svenska narkotikamiss- brukets utveckling. Missbruket hade nu fått en sådan spridning att det alltmer började framstå som ett allvarligt socialt problem. Cannabismiss- bruket spreds i ungdomsgrupperna, till stor del genom inflytande av den s k hippierörelsen. Centralstimulantia började användas i större omfatt— ning i första hand inom kriminella grupper. En viss ökning av opiat- och LSD-missbruk kunde också skönjas. Opiatmissbruket dominerades vid denna tidpunkt av rökning av råopium.

Under 1970-talet spred sig Opiatmissbruket i Stockholm och Malmö. Under de första åren rörde det sig om morfin eller morfinbas och under senare delen av 1970-talet om heroin. Det var först efter heroinets intro-

duktion som Opiatmissbruket tog fart på allvar. Härigenom fick Sverige samma typ av missbruk som övriga Västeuropa. Det för Sverige speciella missbruksmönstret med injektion av centralstimulantia fortsatte dock att vara det dominerande injektionsmissbruket. Cannabis fortsatte att vara det ledande missbrukspreparatet.

Utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO) genomför- de år l979 en kartläggning av narkotikamissbrukets omfattning (Ds S l98015). Med narkotika avsågs i undersökningen de medel som finns upptagna i socialstyrelsens narkotikaförteckningar. Här ingår bl a can- nabis. centralstimulantia, opiater, hallucinogener samt vissa sömn- och rogivande medel (tex nembutal och valium). Med narkotikamissbruk avsågs allt icke-medicinskt bruk av narkotika. Personer som använt sömn- och rogivande medel skulle rapporteras endast om de använt des- sa i berusningssyfte.

Enligt utredningens bedömningar uppgick det totala antalet personer med ett tungt narkotikamissbruk till mellan IO 000 och 14 000. Med tungt narkotikamissbruk avser utredningen allt injektionsmissbruk och allt dagligt eller så gott som dagligt missbruk. Det dominerande medlet var centralstimulantia. Omkring 80 procent av det totala antalet personer med tungt missbruk använde centralstimulantia. Opiater användes av ca 30 procent. De tre storstadsområdena svarade för 60 procent av det upp- skattade antalet tunga narkotikamissbrukare (tabell l:l). Utredningen visade att missbruk av flera preparat hos en och samma person var van- ligt. lnslaget av cannabis var t ex påtagligt för samtliga grupper av tunga missbrukare. Alkoholmissbruk förekom hos en majoritet av narkotika- missbrukarna.

Tabell l:! Antalet tunga narkotikamissbrukare enligt UNO

Totalt tungt Därav injek— Därav dagligt narkotika— tionsmiss- injektions- missbruk bruk missbruk Hela landet lO OOO—14000 7 500—10000 l 500—2000 Storstockholm 3 000— 4 500 2 700— 3 700 650— 900 Stormalmö-Lund I 400— 2 000 I 000— I 600 350— 450 Storgöteborg ] 400— 2 000 1 000— I 400 200— 300

Några år senare genomförde Stockholms socialförvaltning en liknan- de undersökning i Storstockholms-området. Den bygger på uppgifter från november—december 1984. Enligt de bedömningar som görs i undersökningen uppgick antalet personer med ett tungt missbruk till mellan 3 000—5 000 (jämför UNO:s 3 000—4 500). Inga uppskattningar av injektionsmissbrukets omfattning har hittills gjorts på detta material.

Ovanstående likheter i bedömningarna av det tunga missbrukets om- fattning 1979 respektive l984 - och andra tillgängliga data — gör det rimligt att utgå från att det inte har skett några markanta förändringar i fråga om det tunga narkotikamissbruket — även om det sannolikt ligger på en något högre nivå nu, än vad det gjorde enligt kartläggningen år 1979 (CAN nr I 1986). Heroinmissbruket är nu, precis som tidigare, kon-

centrerat till Stockholms- och Malmö-Lund-områdena. Cannabis och amfetamin förekommer i hela landet.

Det finns däremot tecken på att det tunga missbruket ändrat karaktär under 1980-talet. Det dominerande missbruksmedlet har under hela peri- oden varit centralstimulantia, främst amfetamin. Heroinmissbruket har varit på tillbakagång, troligen främst till följd av att nyrekryteringen bland unga varit liten.

Cannabis är fortfarande det vanligast förekommande missbruksmed- let. Enligt de undersökningar som regelbundet görs av skolungdomars och värnpliktigas erfarenheter av narkotika är det färre ungdomar i dag som någon gång har prövat narkotika (i huvudsak cannabis) än i början av 1970-talet. Samtidigt tyder mycket på att det i dag finns ett växande missbruk, främst av cannabis, bland socialt väletablerade vuxna. Detta missbruk, som ibland beskrivs som "rekreationellt" kan varken beteck- nas som tillfälligt eller tungt. Under det senaste året har dessutom olika myndigheter rapporterat om ett ökat missbruk av amfetamin såväl i den gruppen som bland ungdomar. Missbruket sker i första hand oralt, dvs genom munnen, och kombineras oftast med missbruk av alkohol eller cannabis.

Omfattningen av missbruk av narkotikaklassade receptbelagda läke- medel är på det hela taget okänd.

Sedan år 1965 kan man följa totalförsäljningen av lugnande medel och sömnmedel. Mellan åren 1965 och 1970 ökade försäljningen med 40 pro- cent per invånare. Efter år 1970 har ökningen avstannat och även mins- kat något. Minskningen gäller bara lugnande medel medan sömnmedels- försäljningen ligger tämligen konstant (CAN nr 12 1987).

Man brukar räkna med att mellan 15 och 20 procent av befolkningen årligen ordineras sömn- eller lugnande medel. Andelen regelbundna konsumenter uppgår till mellan 1 och 2 procent. I SCB:s levnadsnivåun- dersökning har frågor ställts om bruk av sömnmedel och lugnande me- del. Det visade sig då att 6,5 procent använt sömnmedel någon gång under den senaste fjortondagarsperioden. Nästan lika många hade nå- gon gång använt lugnande medel. Under samma period hade 2,5 procent tagit sömnmedel och 2,7 procent tagit lugnande medel regelbundet. Kvinnor använder sömn- och lugnande medel i större utsträckning än män. Inte heller detta säger något om missbruk av läkemedel, vilket är en diagnos som i regel först ställs när någon kommer in på psykiatrisk klinik ofta på grund av abstinensbesvär, självmordförsök eller liknande. Vid en inventering i slutet av 1970-talet fann socialstyrelsen att 100 av 25 000 inneliggande patienter inom psykiatrin hade fått diagnosen läkemedels- missbruk.

En avsevärd svårighet i sammanhanget är också att skilja missbruk av läkemedel från beroende. Om med missbruk förstås icke-medicinskt mo- tiverad användning, är det ett avsevärt mindre problem än beroende av läkemedel. Beroende kännetecknas av dos- och toleransökning, absti— nens. psykiskt beroende och begär.

Läkemedelsmissbruk förekommer ofta parallellt med missbruk av så- väl narkotika som alkohol.

SOU l987:22 Missbrukets utbredning 51 1.3 Övrigt missbruk

1.3.1. Sniffning

Sniffning har sannolikt förekommit så länge det funnits lösningsmedel. Användning av lustgas var under 1800-talet periodvis ett sällskapsnöje. Missbruk av eter var omfattande i England vid sekelskiftet liksom i Tysk- land under andra världskriget. Uppgifter om missbruk av lösningsmedel är i Sverige sällsynta före 1940-talet. På 1950-talet fick sniffningen, främst av thinner, en sådan omfattning att myndigheterna började följa problemet.

Vissa undersökningar görs för att följa sniffningsvanor hos ungdomar. Sedan år 1983 görs dessa undersökningar av SCB. Undersökningarna tyder på att missbruket var betydligt större i början av 1970-talet än tio år senare.

När det gäller vuxna missbrukare är omfattningen av missbruk av lösningsmedel betydligt sämre dokumenterad. På socialberedningens initiativ genomförde därför socialstyrelsen under andra kvartalet 1985 en enkätundersökning om missbruk av flyktiga lösningsmedel. Enkäten ställdes till socialförvaltningarna i landets samtliga 284 kommuner, av vilka 258 svarade. Bortfallet är således inte obetydligt. Bland dem som inte svarat finns flera stora kommuner. Bland dem som har svarat finns flera som inte redovisat en fullständig bild utan bara vissa distrikt inom socialförvaltningen.

Undersökningen visar i huvudsak följande. 1 86 kommuner uppgavs att sniffning förekom bland vuxna missbru- kare. 79 kommuner svarade att sådant missbruk inte förekom, medan 93 kommuner uppgav sig inte känna till huruvida missbruk av detta slag förekom eller inte.

139 kommuner förekom vuxna missbrukare med flyktiga lösningsme- del som enda eller dominerande missbruksmedel. [ 34 kommuner hade man under det senaste året medverkat till frivillig institutionsvård av missbrukare av flyktiga lösningsmedel. Det gällde 64 personer, varav 36 var vuxna. 1 20 kommuner hade institutionsvård bedömts som nödvän- dig beträffande ytterligare 36 vuxna missbrukare av flyktiga lösningsme— del. Någon vård hade dock inte kunnat komma till stånd då missbrukar- na inte velat medverka till frivillig vård.

Antalet vuxna sniffningsmissbrukare som bedömts vara i behov av institutionsvård under en ettårsperiod uppgick alltså sammanlagt till ca 70 personer. Av dessa har hälften bedömts vara i behov av vård enligt LVM.

Det bör understrykas att dessa tal sannolikt innebär en underskattning av problemets omfattning. Dels är som nämnts bortfallet i undersökning- en inte obetydligt, dels finns det därutöver rimligen ett mörkertal i form av missbruk som inte kommit till socialtjänstens kännedom.

Preparar och skadeverkningar

Socialstyrelsen har i en broschyr, Sniffning (1986), beskrivit sniffning som missbruksfenomen. Av denna framgår följande.

Sniffning innebär inandning av lättflyktiga lösningsmedel i syfte att bli berusad. Risken för överdosering med medvetslöshet som följd är stor.

De ämnen som används vid sniffning kännetecknas av att de lätt för— gasas och att de ger berusning vid inandning. Kemiskt rör det sig om lättflyktiga kolväten såsom toulen, trikloretylen, xylen och bensen. I handeln finns dessa ämnen i ett stort antal produkter, t ex fläckborttag- ningsmedel, lim, thinner, färger, kemtvättvätska, nagellacksremover och drivgas i sprayförpackningar.

Försäljning av thinner har sedan år 1960 varit förbjuden till ungdomar under 18 år. Från och med april 1978 gäller förbud mot försäljning av så gott som alla slags lösningsmedel om det kan antas att varan skall använ- das som berusningsmedel (förordning 1977:994 om försäljning och för- varing av vissa flyktiga lösningsmedel m m).

Vid sniffning går giftet via slemhinnorna i luftvägarna och lungorna direkt ut i blodet. De omedelbara fysiska skador som detta kan föra med sig är bl a hjärtstillestånd och andningsförlamning. Efter långvarigt snif- fande uppkommer leverskador, njurskador och skador på de blodbil- dande organen. Risk för hjärnskador finns vid bensinsniffning på grund av blyhalten. Om övriga sniffningspreparat kan ge hjärnskador är inte klarlagt, men exempel i litteraturen tyder på att sniffning kan leda till avtrubbning genom kronisk hjärnskada på samma sätt som vid missbruk av alkohol. Härtill kommer att sniffning varit en bidragande orsak vid trafikolyckor, självmord, drunkning, bränder och dråp.

Lösningsmedlen framkallar beroende på samma sätt som alkohol och narkotika. Vanesniffaren utvecklar tolerans mot medlet och drabbas av abstinensbesvär. De sociala skadorna är vanligen påtagliga.

1.3.2. Missbruk av icke narkotikaklassade läkemedel

Begreppet narkotika omfattar i svensk lagstiftning både sådana ämnen som har ett legalt användingsområde, läkemedlen, och sådana där varje form av innehav är olagligt.

Tid efter annan uppträder nya medel och substanser med beroende- framkallande effekter. Från det att ett sådant medel har börjat missbru- kas, tar det viss tid innan medlet blir narkotikaklassat. Ibland kan det ta flera år, innan det anses föreligga tillräckligt underlag för ett beslut om narkotikaklassning. Det åligger socialstyrelsen enligt narkotikaförord- ningen (1962z704) att upprätta och kungöra förteckningar över vilka me— del som skall anses som narkotika. Dessa publiceras i socialstyrelsens författningssamling.

Vissa läkemedel klassas inte som narkotika, även om de innehåller narkotiska substanser. Detta gäller om andelen narkotikum understiger en viss procentsats eller ett visst antal milligram per avdelad dos.

Bamycod och Magnecyl-kodein utgör exempel på läkemedel som in— nehåller en så låg halt av narkotikum, så att de inte klassas som narkoti- ska preparat. Tabletterna är receptbelagda i större förpackningar än 20 tabletter. För missbrukare av dessa preparat är det emellertid lätt att köpa flera små förpackningar från olika apotek.

Det förekommer fall av allvarligt missbruk av denna typ av läkemedel. Ett fall med dödlig utgång har rapporterats till beredningen. Några upp- gifter om den totala omfattningen finns inte.

1.4. Avslutande kommentar

1 det föregående har missbrukets utbredning redovisats separat för de respektive missbruksmedlen. Vid en så upplagd redovisning kan helhets- perspektivet på missbrukets omfattning och utveckling i Sverige lätt gå förlorat. För fullständighetens skull vill vi därför avslutningsvis peka på två viktiga omständigheter.

För det första. Blandmissbruket är betydande och av allt att döma ökande. Som nämnts förekom alkoholmissbruk hos en majoritet av nar- kotikamissbrukarna, enligt den kartläggning som UNO genomförde år 1979 (avsnitt 1.2). Enligt SCB:s statistik uppgick år 1985 blandmissbru- karna av alkohol och narkotika bland de intagna på hem för vård eller boende till 7 procent av de LVM—vårdade och 12 procent av de frivilligt vårdade. Särskilt för de senare har denna andel stigit kraftigt sedan år 1982, då motsvarande tal bara var 2 procent. Från praktiskt taget alla typer av vårdenheter rapporteras ett ökande inslag av blandmissbruk. Inte minst tycks missbruk av läkemedel ha blivit vanligare bland både narkotika- och alkoholmissbrukare.

För det andra. Vid en helhetsbedömning av missbrukets utveckling är det ingen tvekan om att det tunga missbruket totalt sett har ökat kraftigt i omfattning under de senaste decennierna. Statistiken över alkoholrelate- rad sjuklighet och dödlighet, liksom uppgifter från olika vårdområden, talar för att gruppen av tunga alkoholmissbrukare har blivit större (av- snitt 1.1). Härtill kommer det tunga narkotikamissbruket, som var en marginell företeelse fram till 1960—talets början, medan antalet tunga narkotikamissbrukare var mellan 10 000 och 14 000 år1979 och sannolikt är ännu högre i dag (avsnitt 1.2). När det gäller antalet tunga läkemedels- missbrukare finns inga säkra hållpunkter för en bedömning av utveck- lingen, men uppgifter från vårdenheterna talar för att detta är en växan- de grupp. Härtill kommer missbruket av flyktiga lösningsmedel. Bland vuxna har även detta slag av missbruk uppenbart blivit vanligare, även om problemet fortfarande är begränsat jämfört med annat missbruk.

2 Missbrukarna och de sociala vårdlagarna

2.1. Historisk tillbakablick

2.1.1. Tidigare sociala vårdlagar

År 1916 trädde den första egentliga sociala vårdlagen i kraft", nämligen lagen (1913: 102) om behandling av alkoholister. Lagen hade föregåtts av inflammerade debatter. Den var ett resultat av de tankar om en interne- ringslag för alkoholister som framfördes i riksdagen redan år 1889. En kommitté tillsattes inte förrän år 1907 för att utreda frågan och lagför- slaget kom år 1910. År 1913 antogs lagen. Att den trädde i kraft först år 1916 hängde bl a samman med de häftiga diskussionerna och med att det till en början inte fanns någon anstalt där behandlingen kunde ges. År 1916 öppnades Venngarn som alkoholistvårdsinstitution. 1913 års lag reglerade uteslutande tvångsvården av den som var ”hemfallen åt dryck— enskap” och behandlade inte frågan om frivillig vård. Alkoholisten upp- fattades som en social skadegörare som samhället måste skydda sig mot genom internering.

1913 års alkoholistlag ersattes av lagen (19311233) om behandling av alkoholister. I 1931 års lag gjordes en något starkare betoning av omsor- gen om individen. Det var dock fortfarande fråga om en interneringslag avsedd för de grava fallen.

På 1930-talet inleddes det socialpolitiska reformskede som utgör grun- den för den nuvarande sociala trygghetspolitiken. Arbetsmarknadsinsat— serna ökade, bostäderna förbättrades och socialförsäkringssystemet byggdes upp. Insikten ökade om sambanden mellan å ena sidan fattig- dom, hälsobrister och sociala ”avvikelser” av olika slag och å andra sidan den sociala miljön. Den sociala helhetsbedömningen ledde till en mindre moraliserande syn på sociala problem.

2.1.2. Nykterhetsvårdslagen

I lagen (1954z579) om nykterhetsvård (NvL) lades tonvikten vid frivilliga förebyggande insatser för individen. Tvångsvård skulle tillgripas först sedan det klarlagts att frivillig vård inte var tillräcklig. Nykterhetsnämn- derna som tidigare enbart hade handhaft tvångsvården enligt 1913 och

1931 års lagar fick ett kraftigt expanderande verksamhetsområde. Det krävdes inte ”hemfallenhet" för att frivilliga insatser skulle kunna kom- ma i fråga utan redan ”missbruk” räckte för att nämnden skulle kunna besluta om sådana hjälpinsatser.

Enligt NvL gällde att, om någon var ”hemfallen” åt missbruk av alko- holhaltiga drycker, nykterhetsnämnden till en början kunde ställa ho— nom under övervakning, om han

a) var farlig för annans personliga säkerhet eller hälsa eller för eget liv b) utsatte någon han var skyldig att försörja för vanvård c) låg det allmänna eller sin familj till last (1) var ur stånd att ta vård om sig själv eller e) förde ett för närboende grovt störande levnadssätt

Nämnden kunde också gripa in om missbrukaren hade begått vissa brott och om han förde ett kringflackande liv utan att försöka att årligen försörja sig.

Om frivilliga hjälpåtgärder eller övervakning inte hade återfört honom till ett nyktert liv eller uppenbarligen skulle vara utan gagn eller om sådana åtgärder med hänsyn till hans farlighet inte kunde avvaktas, fick missbrukaren tas in med tvång på allmän vårdanstalt.

Polisstyrelsen fick tillfälligt omhänderta missbrukaren, om faran för honom själv eller någon annan var överhängande, om han förde ett kringflackande liv och det kunde befaras att han skulle avvika, eller om han på grund av oförmåga att ta vård om sig själv vari trängande behov av omedelbar vård.

Länsstyrelsen och efter år 1971 länsrätten beslutade om tvångsintag- ning på ansökan av nykterhetsnämnden eller i särskilt angivna fall av polisstyrelsen.

Enligt huvudregeln var vårdtiden enligt NvL ett år. Om någon tidigare varit intagen på anstalt och den nya domen kom inom fem år från ut- skrivningen, var vårdtiden två år. Om beslutet om intagning grundats på att någon var farlig för annans säkerhet eller för eget liv eller om någon hade varit intagen minst tre gånger tidigare, fanns en speciell regel som medgav förlängning i vissa fall av vårdtiden med högst två år (45 ;" NvL). Vårdtiden kunde således i extrema fall uppgå till fyra år. Under vårdti- den fick den enskilde permissioner. Återföll han i missbruk kunde han återföras till anstalt. Den tid han hade permission inräknades då inte i vårdtiden. På så vis kunde på anstalterna vårdas personer som fått sin dom om vård mer än fyra år tidigare. Genom ett förenklat förfarande kunde länsrätten i vissa fall besluta att den som var utskriven från anstalt skulle återintas (55 & NvL).

Fram på 1960-ta1et hade bristerna i den sociala välfärden avsevärt reducerats. Jämlikhetssträvandena resulterade i omfattande socialpoliti- ska transfereringar för att åstadkomma en utjämning av de ekonomiska resurserna. I detta klimat med en stark förväntan på den framtida ekono- miska utvecklingen uppkom tanken på en ny socialvårdslagstiftning. Ef- ter hand växte bland socialarbetarna fram en allt starkare tro på frivillig- het beträffande missbrukarvården. Man gick under nykterhetsvårdsla- gens senare år alltmer ifrån att tillgripa tvångsvård.

2.1.3. Socialutredningens principbetänkande

Socialutredningen, som tillkom efter regeringens beslut i december 1967 och mars 1968, avgav år 1974 ett principbetänkande (SOU 1974:39)Soci- alvården, Mål och medel. Under rubriken Sociala vårdinsatser utan den enskildes samtycke (sid 324) fastslår utredningen att den grundläggande inställningen är att samhällets hjälp vid missbruk av beroendeframkal- lande medel måste erbjudas i frivilliga former. Det gäller även situationer där det av humanitära skäl framstår som nödvändigt att ingripa till den vårdbehövandes skydd och hjälp. Dock, sägs det i betänkandet, kan deti dessa situationer visa sig ofrånkomligt med ett kortvarigt omhänderta- gande för vård och behandling utan klientens samtycke. Utredningen prövade om det skulle vara möjligt att utvidga LSPV:s tillämpningsom- råde till att i ökad utsträckning gälla missbrukare men fann att för social- vårdens del kunde tvångsvård komma i fråga bara med hänsyn till miss- brukarens eget intresse, medan LSPV:s specialindikationer delvis utgick från samhällsskyddet. En vård inom sjukvårdens ram skulle dessutom ge en alltför medicinsk inriktning och inte tillgodose behovet av sociala problemlösningar. Dessutom skulle behandlingsarbetet vid ett starkt be- roende behöva bli så pass utsträckt att det inte lämpligen kunde bedrivas på sjukhus. Utredningen tog alltså ställning mot en utvidgning av LSPV vilket innebar att en särskild lag för missbrukarna skulle behövas för att ersätta NvL. Förslaget till utformning av lagstiftningen skulle utredning- en emellertid återkomma till.

2.1.4. Socialutredningens slutbetänkande

Vid remissbehandlingen av principbetänkandet riktades kritik bl a mot förslaget att vårda vuxna missbrukare med tvång inom socialtjänsten. Efter remissbehandlingen överlämnade den dåvarande regeringen ge- nom en skrivelse i februari 1975 remissyttrandena till utredningen för beaktande i utredningens återstående arbete. I skrivelsen uttalades be- träffande åtgärder utan den enskildes samtycke bl a att utredningen, när det gällde vuxna, borde "undersöka möjligheterna till enhetliga bestäm- melser utanför socialvårdslagstiftningen”.

Vid en orientering om utredningens läge, som efter regeringsskiftet i oktober 1976 hölls inför den nye socialministern, förklarade utredning- ens ordförande på fråga att utredningen hade möjlighet att inom ramen för gällande direktiv utarbeta två alternativ i fråga om möjligheterna att använda tvång mot vuxna missbrukare. Ett som utgick från den tidigare regeringens intentioner i tilläggsuppdraget från februari 1975 och ett som byggde på utredningens förslag i principbetänkandet. I socialutredning- ens slutbetänkande (SOU 1977 :40) Socialtjänst och socialförsäkringstill- lägg, lagar och motiv, ställde sig majoriteten bakom ett förslag att NvL skulle slopas och att några andra möjligheter till tvångsvård av missbru- kare än de som fanns i LSPV inte skulle tillskapas. De missbrukare som inte omfattades av LSPV skulle i stället få frivillig vård enligt den före- slagna socialtjänstlagen.

Som en följd av underhandskontakterna med den nye socialministern

lade socialutredningen också fram ett alternativförslag med tvångsvård av missbrukare inom socialtjänsten. I reservationer ställde sig en minori- tet i utredningen bakom detta förslag.

2.1.5. LFV-förslaget

Parallellt med socialutredningen pågick inom socialstyrelsen en översyn av LSPV. En expertgrupp inom socialstyrelsen som tillsattes år 1973 (LSPV-gruppen) överlämnade i november 1977 till socialstyrelsen en rapport med förslag till lag om viss psykiatrisk vård (Socialstyrelsen re- dovisar 1977114). Förslaget innebar bl a vissa organisatoriska ändringari förhållande till LSPV. I grunderna för beredande av vård föreslogs dock ingen ändring i sak.

I september 1977 tillkallade dåvarande socialministern en särskild ar- betsgrupp med uppgift att på grundval av bl a socialutredningens förslag redovisa ett beslutsunderlag för regeringens ställningstagande i frågor om vård utan samtycke av vuxna missbrukare av alkohol och narkotika inom socialvård och sjukvård m m. Arbetsgruppen avgav i maj 1978 en rapport, (Ds S 1978z8) Vård utan samtycke inom socialvård och sjuk- vård.' Arbetsgruppen föreslog att en ny regel skulle föras ini LSPV enligt vilken den som, till följd av missbruk av alkohol eller narkotiska medel, är i trängande behov av avgiftning och psykiatrisk vård skulle få beredas vård utan eget samtycke. Vårdtiden skulle begränsas till fyra veckor. I anslutning till LSPV—gruppens förslag föreslog arbetsgruppen vidare vis- sa andrajusteringar i LSPV som inte var påkallade av missbrukarproble— matiken. Det föreslogs att lagen skulle kallas lag om viss psykiatrisk vård (LPV). Arbetsgruppen betonade att det inte rörde sig om någon avsevärd förändring av LSPV, utan att ändringen föreslogs mot bakgrund av att det vid den praktiska tillämpningen visat sig råda delade meningar om, huruvida förvirringstillstånd på grund av missbruk var att betrakta som psykisk sjukdom.

1 prop 1979/80:1, Om socialtjänsten, uttalade departementschefen (del A sid 508) att syftet med vården av vuxna missbrukare främst skall vara att rädda liv eller att skydda hälsa och att det därför är rimligt att ge sådan vård och behandling inom sjukvården. Mot bakgrund av social- utredningens (majoritetens) förslag i slutbetänkandet och det av arbets— gruppen avgivna förslaget föreslogs en ändring av LSPV på så sätt att alkohol- och narkotikamissbrukarna bröts ut ur den krets psykiskt sjuka, eller därmedjämställda, som avsågs i LSPV:s generalindikation. En sär- skild paragraf för missbrukarna föreslogs. Härigenom undgick man att uttryckligen klassificera missbruket som psykisk sjukdom. Vidare före— slogs vissa andra ändringar i LSPV. I propositionen föreslogs att lagen skulle rubriceras lag om psykiatrisk vård i vissa fall, förkortat LPV. De- partementschefen förklarade vidare (sid 510) att han ämnade begära re- geringens bemyndigande att tillsätta en kommitté med parlamentarisk sammansättning för att fortsätta översynen av lagstiftningen om vård

' Intagen i prop 1979/8011 del C sid 141.

mot den enskildes vilja och följa tillämpningen av den nya lagen samt föreslå ändringar som erfarenheterna kunde ge anledning till.

Socialutskottet anförde i sitt betänkande (SoU 1979/80:44 sid 62) att det var nödvändigt att frågan om tvångsvård av vuxna missbrukare avg- jordes med en bred politisk enighet. Med tanke på att utskottet hade föreslagit att socialtjänstreformen inte skulle träda i kraft förrän den 1 januari 1982 fanns det fortfarande tid att göra en ny förutsättningslös utredning.

Utskottet föreslog att den nämnda parlamentariska kommittén bl a skulle få i uppdrag att ånyo utreda frågan om tvångsvård av vuxna miss- brukare. Regeringen bemyndigade i maj 1980 chefen för socialdeparte- mentet att tillkalla en kommitté för att se över bestämmelserna om vård utan samtycke inom socialtjänst— och sjukvårdslagstiftningen m m. Det uppdrogs åt kommittén, som antog namnet socialberedningen, att med förtur utarbeta ett förslag till vård av vuxna missbrukare och i sådan tid att en lag kunde träda i kraft samtidigt som socialtjänstlagstiftningen, den 1 januari 1982.

2.1.6. Socialberedningens delbetänkande om LVM

1 januari 1981 avgav socialberedningen sitt första delbetänkande (SOU 1981:7), LVM.

Betänkandet var enhälligt. Förslagen grundade sig emellertid på ett betydande antal sammanjämkningar av olika gruppers uppfattningar.

På grundval av betänkandet utarbetades propositionen 1981/82:8 om lag om vård av missbrukare i vissa fall m m.

Propositionen, som på nästan alla punkter följde beredningens för- slag, antogs av riksdagen (SoU 1981/82:22 och rskr 91) i december 1981. Lagen trädde i kraft den 1 januari 1982.'

2.2. LVM

LVM är en tvångslag inom socialtjänsten. Den kan användas för att bereda vård åt vuxna missbrukare av alkohol eller narkotika som inte kan förmås att medverka till vård i frivilliga former enligt socialtjänstla- gen. I LVM stadgas inledningsvis att de i socialtjänstlagen angivna målen skall vara vägledande vid all vård som syftar till att hjälpa människor att komma ifrån sitt missbruk. Där sägs också att vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och så långt det är möjligt genomföras i samverkan med honom. I 11 äSoL finns vidare bestämmelser om socialnämndens ansvar för att den enskilde missbrukaren får den vård och den hjälp han behöver. Förutsättningarna för vård enligt LVM är att missbrukaren till följd av ett fortgående missbruk av alkohol eller narkotika är i trängande behov

lSedan LVM infördes har mindre ändringar av lagen genomförts vid två tillfällen. Dels år 1982 genom lag 1982:404 om ändring i LVM, dels är 1984 genom lag 1984:366 om ändring i LVM.

av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att hans vårdbehov inte kan tillgodoses genom någon annan lag, tex socialtjänstlagen. Dock får LVM beslutas även om någon för en kortare tid bereds vård enligt LSPV. Vidare fordras att den enskilde till följd av missbruket utsätter antingen sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller att han till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Det är länsstyrelsen som skall utreda om det finns skäl att bereda någon vård enligt LVM och, om skäl härför föreligger, ansöka om sådan vård. Övergångsvis, fram till den 1 januari 1984, låg denna uppgift på socialnämnden. En ansökan om vård enligt LVM skall innehålla en re— dogörelse för den enskildes förhållanden, för tidigare vidtagna åtgärder och för den planerade vården. Ett läkarintyg som visar den enskildes aktuella hälsotillstånd bör förebringas, om möjligt redan när ansökning- en lämnas in till rätten.

Beslut om vård enligt LVM fattas av länsrätten. Om det inte är uppen- bart obehövligt, skall rätten hålla muntlig förhandling. En sådan för- handling är obligatorisk, om någon av parterna begär det. Den enskilde skall regelmässigt ha rättshjälp genom ett offentligt biträde.

Vården skall inledas på sjukhus, om det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt och om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda.

Vård med stöd av LVM skall lämnas på ett hem som har en kommun eller en landstingskommun som huvudman och som enligt en institu- tionsplan är avsedd för att ge sådan värd. Hemmet skall stå under led- ning av en styrelse. För de missbrukare som behöver särskilt noggrann tillsyn skall det finnas speciella hem som är anpassade för en sådan tillsyn.

Biträde av polis kan begäras för att inställa någon till ett LVM-hem. Om någon avvikit från ett LVM-hem kan biträde av polis begäras för att efterforska och hämta tillbaka honom.

Från de hem som är anpassade för särskild tillsyn får en intagen hin- dras att avvika. De övriga hemmen har inga kvarhållningsmöjligheter. Däremot kan som nämnts den intagne hämtas tillbaka när han har avvi- kit. Under den inledande värden på sjukhus finns det inte någon möjlig- het att hålla kvar den missbrukare som vill lämna sjukhuset. Han kan inte heller hämtas tillbaka till sjukhuset.

Vård med stöd av LVM skall upphöra när syftet med vården har upp- nåtts. I normalfallet kan vården pågå i högst två månader. Vårdtiden får dock förlängas med ytterligare två månader, om den intagne på grund av sitt hälsotillstånd behöver ytterligare vård eller om det finns andra syn- nerliga skäl för en förlängning. Det är LVM-hemmets styrelse som beslu- tar om eventuell förlängning. Under vårdtiden bör missbrukaren, efter beslut av föreståndaren vid hemmet, på försök vårdas i annan form eller vistas i eget hem.

Polisen får omhänderta en missbrukare omedelbart, om detär sanno- likt att han kan beredas vård enligt LVM och beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han inte får omedelbar vård eller det föreligger en över-

hängande risk att han kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Rätten kan också besluta om omedelbart omhändertagande sedan en ansökan om vård anhängiggjorts hos rätten.

Under vårdtiden får missbrukaren utsättas för vissa kontrollåtgärder. Han får inte inneha alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, sprutor eller kanyler eller något annat som kan vara till men för vården. Sådan egendom får omhändertas. Vidare får han kroppsvisiteras och ytligt kroppsbesiktigas. Den som vistas på ett hem för särskild tillsyn får hindras att lämna hemmet och underkastas de begränsningar i rörelsefri- heten som behövs för att genomföra vården eller för andras säkerhet. På ett sådant hem får också försändelser till de intagna kontrolleras.

Mål enligt LVM skall handläggas skyndsamt. Ett omedelbart omhändertagande av polisen skall genast underställas länsrätten. Rätten skall så snart det kan ske eller senast inom fyra dagar pröva om omhändertagandet skall bestå. I vissa fall får den tiden ut- sträckas till en vecka. Inom en vecka från det länsrätten meddelade be- slut om att omhändertagandet skulle bestå, skall länsstyrelsen ha ansökt om vård. Om så inte sker, skall länsrätten upphäva beslutet om omhän- dertagande. Länsrätten skall också upphäva beslutet om den finner att det inte längre finns skäl för omhändertagandet. Ett sådant beslut upp- hör också när rätten avgjort frågan om vård eller om missbrukaren häk- tas. I de fall missbrukaren är omedelbart omhändertagen skall rätten avgöra frågan om vård inom en vecka från den dag då ansökan kom in. Om det är nödvändigt får denna tidsfrist utsträckas.

3 Tillämpningen av LVM — statistik och undersökningar

3.1. Inledning

Redovisningen i detta kapitel som beskriver hur LVM har tillämpats under de drygt fem är lagen varit i kraft — bygger främst på den offentli- ga statistiken men också på vissa särskilda undersökningar. En av dessa är en av socialberedningen genomförd enkätundersökning, riktad till LVM—hemmen, med vissa uppgifter om vården och om samtliga LVM- klienter som vårdades under första halvåret 1986.

Statistiken belyser i huvudsak lagstiftningens formella tillämpning. Därutöver redovisas vissa uppgifter om klienternas förhållanden och deras situation vid utskrivningen från LVM-vården. Det är en översiktlig bild. Många frågor om tillämpningen och om LVM-vårdens effekter har inte kunnat besvaras utifrån tillgänglig statistik eller annan kunskap. Beredningen redovisar vissa överväganden rörande behovet av forsk- ning och av en förbättrad statistik på detta område i kapitel 13 (avsnitt 13.4).

Det senaste år för vilket statistik har kunnat erhållas är som regel 1985. I vissa fall föreligger emellertid även uppgifter avseende år 1986.

3.2. Tvångsvårdens omfattning

Vård enligt LVM utgör en mycket liten del av den totala missbrukarvår- den. Merparten av all vård gesi frivilliga former. Tvångsvård enligt LVM berör drygt ett tusental personer årligen. Intagningar med stöd av LVM motsvarar omkring 7 procent av alla intagningar av vuxna missbrukare på hem för vård eller boende under ett år. Antalet vårddagar som utnytt- jas för tvångsvård uppgår till 3 procent av det totala.

Åren efter 1955, då motboken avskaffades och nykterhetsvårdslagen infördes, ökade användningen av tvångsåtgärder. Ökningen fortsatte successivt och nådde en kulmen år 1961. Därefter minskade antalet tvångsingripanden stadigt fram till år 1978. Utvecklingen från och med år 1970 framgår av tabell 321. Mellan åren 1970 och 1978 skedde en kraftig omsvängning av nykterhetsvårdsarbetet till förmån för frivilliga insatser. Antalet tvångsintagningar och antalet personer intagna med tvång minskade kraftigt under perioden. Samtidigt ökade antalet frivilli- ga intagningar markant. Denna ökning var större än minskningen av

Tabell 3:l Antal intagningar och intagna personer på grund av missbruk i hem för vård eller boende'

År Tvångs- Frivilliga Totalt Antal per- intagningar intagningar soner intagna

med tvång:

1970 1 387 4 237 5 624 5 356 1974 748 6 927 7 675 3 403 1978 640 7 046 7 686 2 199 1980 973 6 311 7 284 2 643 1981 1007 5883 6890 2919 1982 930 8 717 9 647 823 1983—* 1020 16 292 17 312 827 1984 1173 16 500 17 673 1105 1985 1 274 16 978 18 252 1 201 1986 1241 16149 17390 1219

' Källa SCB. För åren 1970— 1981 avses intagning enligt NvL. Från och med år 1982 intagning enligt SoL respektive LVM. 3 Avser personer som någon gång under året fanns intagna md tvång enligt NvL eller LVM oberoende av intagningstidpunkt. Från och med år 1982 inkluderas även det fåtal personer, som enbart varit omedelbart omhändertagna och inte placerats på ett LVM-hem under omhändertagandet. * Den kraftiga ökningen av antalet frivilliga intagningar från och med år 1983 sammanhänger med att personer intagna på f. d. inackorderingshem för alkohol- missbrukare och f.d. behandlingshem för narkotikamissbrukare från detta år inkluderas statistiken.

antalet intagningar med tvång. Totalt ökade antalet intagningar till vård på institution med drygt 2 000 under perioden. Under nykterhetsvårdslagens sista år ökade åter antalet intagningar med tvång för att år 1981 vara uppe på samma nivå som i början av 1970-talet.

I samband med LVM :s ikraftträdande år1982 sjönk antalet intagning- ar. Minskningen det första året kan sannolikt förklaras med att lagen var ny och att det fanns osäkerhet bland socialarbetarna om hur den prak- tiskt skulle tillämpas. Efter det första året ökade antalet tvångsintagning- ar fram till och med år 1985. Under år 1986 minskade antalet intagningar något jämfört med året innan.

Ökningen av antalet intagningar med tvång under de senaste åren jämfört med 1970-talet kan framför allt förklaras av vissa skillnader mel- lan LVM och NvL, nämligen dels att LVM har väsentligt kortare vårdti- der, dels att LVM saknar NvL:s möjligheter till återintagning. Det sista medför att varje nytt behov av tvångsvård också medför ett nytt beslut om vård. Ökningen av antalet intagningar innebär inte att antalet perso- ner som är föremål för tvångsvård har ökat. Som framgår av tabell 311 mer än halverades antalet personer som under ett år var intagna med tvång under perioden 1981—1986, från 2 919 till 1 219.

Ett annat mått på tvångsvårdens omfattning är antalet klienter på vårdinstitutionerna en viss dag. I figur 3:1 visas antalet närvarande tvångsintagna personer enligt NvL och antalet personer intagna med tvång enligt LVM den 31 december respektive år under perioden 1977— 1986. Figuren visar en klar minskning av antalet närvarande tvångsvår- dade från och med år 1982 då LVM infördes. Uppgifterna som aVSer

LVM inkluderar även de klienter som är avvikna och de som erhåller vård på försök utanför LVM-hemmet, vilket innebär att minskningen i realiteten är större än vad som framgår av figuren.

Även antalet vårddagar för tvångsvårdade klienter minskade kraftigt när LVM ersatte NvL. Dessa uppgifter avspeglar det förhållandet att inte bara de maximalt möjliga, utan även de faktiska vårdtiderna har blivit avsevärt kortare i och med LVM.

Figur 3:1 Antal närvarande tvångsintagna personer enligt NvL (1977—l981) och antalet personer intagna med tvång enligt LVM (1982— 1986) den 31 december varje år 444 468 518 III —77 -78 -79 -80 -82 -83 -84 -85 -86 År

Källa: Socialstyrelsen 1977—1982. SCB1982—1986. 1 Enligt socialstyrelsen 277 personer. Antal 700 600 500 400 300 200 100

LVM omfattar, till skillnad från NvL, även missbruk av narkotika. Detta har inte påverkat tvångsvårdens totala omfattning i någon större ut- sträckning. Antalet intagningar av narkotikamissbrukare (dvs av perso- ner som huvudsakligen missbrukar narkotika) var 71 år 1986. Antalet narkotikamissbrukare intagna den 31 december 1986 uppgick till 25 (se vidare avsnitt 3.3.7).

Sammantaget tyder detta på att tvångsåtgärdernas omfattning i och med införandet av LVM sjönk till en betydligt lägre nivå. Antalet perso- ner som under ett år är föremål för tvångsvård har minskat kraftigt, liksom antalet tvångsintagna den 31 december respektive år.

Under de drygt fem år som LVM har varit i kraft har tvångsvården, som framgick av tabell 3:1, ökat i omfattning. Ökningen var kraftigast år 1984 men fortsatte även under år 1985. Under år 1986 minskade antalet tvångsvårdade något jämfört med år 1985.

Antalet tvångsvårdsfall varierar starkt mellan olika delar av landet. De tre storstadslänen svarar för ungefär en tredjedel av alla tvångsintagning- ar. Ökningen av antalet intagningar under åren 1984 och 1985 har också varit kraftigast i dessa län. 1 Stockholms län har det skett en stark ökning av antalet beslut om LVM-vård även under år 1986.

3.3. Anmälan, ansökan, beslut om vård

3.3.1. Förfarandet

Normalförfarandet, när LVM-vård aktualiseras, är att en anmälan om behov av vård enligt LVM görs till länsstyrelsen som företar en utredning av ärendet och, om skäl för vård anses föreligga, ansöker om vård hos länsrätten.

Förfarandet kan också inledas genom att en polismyndighet beslutar om ett omedelbart omhändertagande enligt 85 LVM. Det omedelbara omhändertagandet skall underställas länsrätten som prövar om omhän- dertagandet skall bestå. Länsstyrelsen har därefter en vecka på sig att ansöka om vård.

Huvuddelen av anmälningarna till länsstyrelserna kommer från so- cialnämnderna. Åtskilliga anmälningar kommer emellertid också från annat håll, främst från läkare och polismyndigheter.

Efter att ha gjort en utredning i ärendet beslutar länsstyrelsen om man skall göra en ansökan om vård till länsrätten eller om ärendet skall av- skrivas utan att ansökan görs. När länsstyrelsen har gjort en ansökan om vård är det länsrätten som beslutar om beredande av vård.

Endast en mindre del av anmälningarna till länsstyrelserna om behov av LVM—vård leder till beslut om vård.

3.3.2 "Tratten"

Som konstaterades i kapitel 1 kan antalet tunga missbrukare uppskattas uppgå till mellan 50 000 och 100 000. Ett fåtal av dessa blir föremål för LVM-anmälan till länsstyrelsen. Knappt hälften av anmälningarna re- sulterar i ansökan om vård.

Processen från anmälan till beslut om vård kan ses som ett flöde. Gra- fiskt kan detta flöde illustreras som en tratt (figur 3:2). När de missbruka- re som blir föremål för anmälningar om tvångsvård utreds av länsstyrel- sen smalnar tratten kraftigt. När ansökningarna bedöms av länsrätten smalnar tratten ytterligare något.

År 1985 gjordes 2 958 anmälningar om behov av vård enligt LVM till länsstyrelserna. Av dessa resulterade 1 119 eller 38 procent i ett beslut om vård i länsrätten.

Den största avtappningen sker hos länsstyrelserna som avskriver en majoritet av anmälningarna efter utförd utredning. År 1985 avskrevs 1 591 anmälningar eller 54 procent. I de resterande 1 367 fallen gjorde

länsstyrelsen en ansökan om vård. Av dessa ansökningar var det 119 (ca 9 procent) som inte bifölls av länsrätten.

Flödet åskådliggörs ytterligare i figur 313. 1 det följande granskas varje led i denna process något utförligare.

Figur 3:2 Vägen till LVM-vård år 1985

50 000—100 000 tunga missbrukare1

2958 anmälningar till länsstyrelsen2

1367 ansökningar till länsrätt

1 119 beslut om vård

1 Se kapitel 1.

? Uppgifterna är hämtade ur socialstyrelsens statistik. Socialstyrelsen och statistiska centralbyråns uppgifter överensstämmer inte alltid beroende på olika sätt att samla in materialet. Skillnaderna ändrar inte den huvudsakliga bilden.

3.3.3. Anmälningar

Som framgått skriver länsstyrelserna av flertalet anmälningar om behov av LVM-vård utan att ansöka om vård. Den höga andelen avskrivna ärenden tycks inte bero på att de anmälningar som kommer in i och för sig ses som obefogade. Klienternas situation är nästan alltid utomordent- ligt allvarlig.

Från länsstyrelsernas sida hävdas att den höga andelen avskrivna ärenden kan förklaras med att det ofta i samband med utredningen är möjligt att hitta en lösning som innebär att vård under frivilliga former kan komma till stånd. Länsstyrelsen i Stockholm anger i sin LVM-stati- stik för år 1986 att "avskrivningsskälet har nu liksom under 1985 främst varit att frivilliga insatser jämlikt socialtjänstlagen ej bedömts vara ut- tömda."

Socialberedningen har genom en begränsad stickprovsundersökning

följt ett antal ärenden som blivit avskrivna hos länsstyrelsen. Som under- lag för undersökningen har vi från nio länsstyrelseri landet begärt att få uppgifter om alla LVM-anmälningar som avskrevs under mars 1986. An- talet avskrivna ärenden i dessa nio län uppgick till sammanlagt 67 under den aktuella månaden. Dessa uppgifter kompletterades med uppgifter från respektive socialnämnd om vilken vård dessa missbrukare hade fått under en sexmånadersperiod. räknat från tidpunkten för avskrivnings-

Figur 3:3 Anmälningar, ansökningar, beslut enligt LVM år 19851

: (U 9 g 01 (G _... ': = x % äg & 15 52.5 : å ”'— ”S _ ges t t (U (U 0583 ., . m, m 2 g : nn Anmälningar från _g å "% $ 8 g % '— socialnämnderna å .- ru rx ägna 1719 58% En &_ D. 0353 åå åå

Länsstyrelsen 2 958 anmälningar

Utredningen leder ej till ansökan om vård 1 591 54 %

Ansökningar till länsrätten 1 367 46 %

Beslut i länsrätt2

1 247 91 %

Bifall

Källa: Socialstyrelsen 1985

1 Se fotnot 2 till figur 322 ? Uppgifterna om beslut i länsrätt är hämtade från SCB

beslutet. [ 80 procent av de granskade ärendena framgick det klart att grunden för avskrivningen var att vårdbehovet bedömdes kunna tillgo— doses genom vård i frivilliga former. 128 procent av dessa ärenden kom aldrig några frivilliga vårdinsatser till stånd eller avbröts de efter mycket kort tid (mellan två dagar och fyra veckor). 1 ytterligare 15 procent av dessa fall aktualiserades LVM-vård på nytt under den granskade sexmå- nadersperioden.

Undersökningen är begränsad och kan inte tas till intäkt för mer vitt- gående slutsatser. Den tyder ändå på att ingen, eller endast helt kortva— rig. vård kommer till stånd i en relativt stor andel av de fall som länssty— relsen avskriver med motiveringen att vårdbehovet kan tillgodoses på frivillig väg.

Majoriteten av anmälningarna kommer från socialnämnderna. So— cialstyrelsen redovisar anmälningarna efter olika anmälare (tabell 3:2).

Tabell 3:2 Anmälningar om behov av vård enligt LVM under år 1985

% Socialnämnd 1719 58 Polis 453 15 Läkare 565 19 Övriga 221 7

2 958

Källa: Socialstyrelsen

Vissa uppgifter bland annat en särskild undersökning från Stock- holms kommun (lnstitutionsbyrån, Stockholms socialförvaltning 1985) — tyder på att andelen anmälningar från läkare har ökat under den tid som LVM har varit i kraft.

3.3.4. Ansökningar och beslut

Antalet ansökningar till Iänsrätterna har ökat under de år LVM har fun- nits. Ökningen är störst är 1984. det år då länsstyrelserna tog över utred- ningarna (tabell 3:3).

Tabell 3:3 Ansökningar och länsrättens beslut åren 1982—1985

Länsrättens beslut innebär

Ansökningar Bifall Ej bifall Ej bifall (%) 1982 914 826 88 10 1983 937 867 70 7 1984 1 225 1 131 94 8 1985 1366 1247 119 9 Källa: SCB

Ansökningarna leder i flertalet fall till beslut om vård i länsrätten. l omkring tio procent av fallen avslår länsrätten ansökan. Andelen avslag har inte ändrats nämnvärt under lagens tillämpningstid.

Länsstyrelserna avskriver, som framgått, mer än hälften av antalet LVM-anmälningar. När man för ärendet vidare, i form av ansökan om LVM-vård, bifaller alltså Iänsrätterna som regel ansökan. Av allt att döma är det med få undantag enbart de allra allvarligaste fallen som underställs länsrättens prövning.

För att någon skall kunna beredas vård enligt LVM, måste förutom den s k generalindikationen (2 5), även någon av specialindikationerna vara uppfylld, dvs den enskilde måste antingen till följd av missbruket utsätta sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (3 5 a) eller till följd av missbruket kunna befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (3 5 b).

Av statistiken framgår vilka indikationer som har åberopats vid ansö- kan om vård.

Tabell 3:4 Specialindikationer vid ansökan om vård

3 & a 3 5 b 3 9 b

Antal fara för skada sig skada någon enbart ansök— hälsan själv närstående 3 9" b

ningar 1982 914 864 143 73 50 1983 937 895 168 85 42 1984 1225 1217 119 70 8 1985 1 366 1 362 77 48 4 1986 1 377 1 371 85 49 6 Källa: SCB

Av tabell 3:4 framgår att faran för missbrukarens hälsa är den ojämför- ligt vanligaste grunden vid ansökan om vård. Den har dessutom åbero- pats i ökande utsträckning; är 1986 fanns den med i alla ansökningar utom sex. De båda rekvisiten i 3 5 b har använts i mindre utsträckning under åren 1984—1986.

Det bör observeras att faran för närstående åberopas betydligt oftare vid omedelbara omhändertaganden än vid ansökningar om vård (se vi- dare avsnitt 3.3.6).

3.3.5. Upprepad LVM-vård

Av SCB:s statistik framgår att många missbrukare återkommer för ingri- panden (omedelbara omhändertaganden respektive vård) enligt LVM flera gånger under ett och samma år.

Under år1986 var 1 219 personer föremål för ingripanden enligt LVM. Av dessa var det 14 personer som enbart blev omedelbart omhändertag- na två eller flera gånger. 95 personer var föremål för beslut om vård enligt lagen två eller flera gånger under året. Bland dem som redan hade varit omedelbart omhändertagna och föremål för beslut om vård blev 41 per- soner utsatta för ytterligare ett ingripande och 36 utsatta för ytterligare två eller flera ingripanden enligt lagen. Sammanlagt återkom 186 perso- ner (15 procent av samtliga) för förnyade insatser under året.

För socialberedningens räkning har SCB undersökt om och i vilken utsträckning de som intogs enligt LVM under år 1982 återkom för förny— ade intagningar fram till och med år 1985. Resultatet framgår av tabell 3z5.

Tabell 3:5 Förnyade intagningar under åren 1982—1985 för personer intagna år 1982 Totalt Ej åter- 1 gång 2—3 ggr 4—7 ggr 8— 14 ggr kommit Totalt 820 437 160 139 74 10 Procent 100 53 20 17 9 1 Källa: SCB

Av tabellen framgår att 47 procent blev föremål för ytterligare minst en intagning under fyraårsperioden. SCB:s undersökning visar vidare att 10 procent återkom för förnyad vård i genomsnitt en gång per år eller mer under undersökningsperioden.

Anledningen till att klienten inte återkommer för förnyad vård kan vara att hans förhållanden har förbättrats. Ibland kan förklaringen emel- lertid vara att missbrukaren har avlidit. 1 en uppföljning av LVM-vårda- de i Östergötlands län (Pettersson, Karlsson 1986) hade inte mindre än 10 av 60 dömda avlidit inom ett år efter LVM-domen. 1 socialberedningens undersökning om avskrivna ärenden (avsnitt 3.3.3 ovan) hade sex perso- ner av 67 avlidit inom ett halvår från anmälningstillfället.

3.3.6. Omedelbara omhändertaganden

Omkring en fjärdedel av vårdbesluten föregås av omedelbara omhänder- taganden. Ca 10 procent av LVM-klienterna blir enbart föremål för ome- delbara omhändertaganden. Enligt socialstyrelsen var 35 procent av de LVM-klienter som togs emot på institutionerna under år 1985 omedel- bart omhändertagna.

Flertalet beslut om omedelbara omhändertaganden fattas av polis- myndigheten. År 1985 svarade polisen för 77 procent av samtliga beslut.

Efter en kraftig ökning av antalet omedelbara omhändertaganden år 1984 inträffade en begränsad minskning under åren 1985 och 1986 (tabell 3:6).

Tabell 3:6 Beslut om omedelbara omhändertaganden

Samtliga Beslut Beslut Därav: beslut av av länsrätt polis ej fast— fast- Andel ställda ställda fastställda (%)

1983 307 71 236 61 175 74 1984 496 84 405 112 293 72 1985 484 109 375 102 273 73 1986 460 96 364 151 213 59

Källa: SCB. Dessa uppgifter redovisas ej för år 1982. För år 1984 saknas uppgift om vem som har fattat beslutet i sju fall.

Drygt 70 procent av polisens beslut om omedelbara omhändertaganden fastställdes av länsrätten under åren 1983—1985. År 1986 sjönk andelen fastställda beslut till knappt 60 procent. När ett omedelbart omhänderta- gande har upphävts, har skälet som regel varit att en planering för frivil- lig vård kommit till stånd.

De regionala skillnaderna vad gäller antalet beslut om omedelbara omhändertaganden är betydande. Bland annat föreligger anmärknings— värda skillnader mellan de tre största städerna. Tabell 317, som bygger på uppgifter från polisdistrikten i de tre största städerna, illustrerar detta.

Tabell 3:7 Antal ingripanden enligt 8 & LVM i de tre storstadskommunerna under är 1985 Antal invånare Antal 1984-12-31 beslut är 1985 Stockholm 653 561 131 Göteborg 423 947 1 Malmö 268 437 25 157

Av statistiken framgår även vilken indikation som har åberopats vid de omedelbara omhändertagandena. Den ojämförligt vanligaste indikatio- nen (432 av 460 beslut under år 1986) är att missbrukaren kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han inte får omedelbar vård. Indi— kationen ”överhängande risk för att missbrukaren kan komma att allvar- ligt skada någon närstående" åberopas oftare vid omedelbara omhän- dertaganden än vid beslut om vård.| Vid beslut om omedelbara omhän- dertaganden förekom indikationen i 15 procent av fallen (68 av 460) jämfört med ca 4 procent vid ansökan om vård.

Socialstyrelsens LVM—statistik gör det möjligt att följa de omedelbara omhändertagandenas fortsatta handläggning via länsstyrelsen till läns- rättens beslut. Vad gäller de LVM-ärenden som initierades genom ett omedelbart omhändertagande underlät länsstyrelsen att göra ansökan om vård i 16 procent av fallen är 1985. När det gäller övriga anmälningar utgör, som nämnts tidigare, andelen avskrivna ärenden mer än hälften. Det förefaller alltså som om de ärenden vilka inleds med ett beslut om omedelbart omhändertagande oftare bedöms som mer allvarliga och att möjligheten att uppnå alternativa lösningar är mindre än i de fall som anmäls till länsstyrelsen.

Detta leder till att väsentligt fler av de fall som inleds med ett omedel- bart omhändertagande resulterar i ett beslut om värd. 75 procent av de omedelbara omhändertagandena ledde till ett beslut om vård är 1985 jämfört med 38 procent av det totala antalet LVM-anmälningar.

Av tabell 3:8 framgår var de omedelbart omhändertagna placerades under år 1985.

'Flera indikationer kan åberopas vid samma beslut.

Tabell 3:8 Placering under tiden för det omedelbara omhändertagandet år 1985

Totalt Sjukhus LVM- Häkte Övrigt Sjukhus Häkte Sjukhus

hem + LVM- + LVM- + LVM— hem hem hem + häkte 484 188 192 69 1 22 10 2

Källa: SCB

1 212 av de 484 fallen (44 procent) placerades den intagne på sjukhus under hela tiden för det omedelbara omhändertagandet eller under en del av denna tid. Det är en avsevärt högre andel än andelen av alla LVM- vårdade vilka inledningsvis vårdades på sjukhus (28 procent) —— se vidare avsnitt 3.5.3. Det ligger i sakens natur att andelen sjukhusvårdade är högre bland de omedelbart omhändertagna med tanke på att dessa befm- ner sig i en akut situation och att den vanligaste indikationen för ett sådant omhändertagande, som nämnts, är att missbrukaren kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han inte får omedelbar vård.

Det är snarast anmärkningsvärt att de som erhåller sjukhusvård inte är ännu ller bland dem vilka omhändertagits omedelbart. Även inom den gruppen är det alltså mer än hälften som inte får någon sjukhusvård i LVM-vårdens inledningsskede.

I 81 fall av de 484 (17 procent) placerades de omedelbart omhänder- tagna på häkte. Häktesplaceringarna är som regel kortvariga (1-3 dagar), men det förekommer att missbrukaren får tillbringa upp till en vecka i häkte. undantagsvis ännu längre tid.

Även i fråga om häktesplaceringarna är det stora skillnader mellan olika delar av landet. På vissa håll. t ex i Malmö och Umeå, är det mycket ovanligt att missbrukaren placeras på häkte. På andra håll, tex i Stock- holm, är det endast undantagsvis som de omedelbart omhändertagna får vård på sjukhus.

3.3.7. Alkohol-, narkotika- och blandmissbrukare

Alkoholmissbrukarna dominerar stort bland dem som erhåller LVM- vård. [ tabell 329 redovisas hur intagningarna fördelar sig på olika miss- bruksmedel.

Tabell 3:9 Antal intagningar i hem för vård eller boende enligt LVM

Samtliga Alkohol Narkotika Alkohol och narkotika Antal % Antal % Antal % 1982 930 878 94 21 2 31 3 1983 1 020 940 92 36 4 44 4 1984 1 173 1 083 92 24 2 62 5 1985 1 274 1 134 89 49 4 91 7 1986 1 241 1 070 86 71 6 100 8

Källa: SCB. År 1984 saknas uppgift om missbruksmedel i 5 fall.

Missbruk av alkohol är orsaken till närmare 90 procent av intagningarna. Narkotika- och blandmissbrukarna är en liten grupp. Antalet narkotika-

och blandmissbrukare har dock ökat kraftigt och var år 1986 merän tre gånger större än är 1982. Ökningen har varit kraftigast under de senaste två åren.

Uppgifterna om missbruksmedel är dock osäkra. Definitionerna av de olika kategorierna är vagt utformade och lämnar stort utrymme för en» skilda uppgiftslämnares bedömningar. Stockholms län, som svarar för det största antalet ansökningar gällande narkotikamissbrukare, redovi- sar i sin egen statistik för år 1986 att 128 narkotikamissbrukare erhållit beslut om vård enligt LVM. Av allt att döma är antalet narkotikamissbru— kare underskattat i den offentliga statistiken.

Av socialberedningens enkät till LVM—hemmen (se avsnitt 3.4) fram— går att läkemedelsmissbruk vid tiden för LVM-beslutet inte är ovanligt. l omkring en fjärdedel av alla vårdtillfållen hade klienten vid sidan av det huvudsakliga tnissbruksmedlet också uppgetts missbruka läkemedel. ] de allra flesta fallen gällde missbruket lugnande mediciner. Läkemedels- missbruket var vanligast bland narkotika- och blandmissbrukarna där det förekom hos mer än hälften av klienterna. Av alkoholmissbrukarna uppgavs 19 procent missbruka läkemedel. Läkemedelsmissbruk var be- tydligt vanligare bland de kvinnliga missbrukarna.

En inte obetydlig andel av alkoholmissbrukarna missbrukar dessutom teknisk sprit. En kartläggning av LVM-klienter i Västmanland år 1985 visade att 34 procent kombinerade alkohol och teknisk sprit (Aronsson 1986).

3.4. Klienterna i LVM-vården

3.4.1. Inledning

I detta avsnitt redovisas några uppgifter som översiktligt belyser de LVM-vårdades situation. Avsnittet bygger i huvudsak på den enkätun- dersökning av samtliga LVM-klienter utskrivna från LVM-vård under första halvåret 1986 som beredningen har genomfört. Enkäten, som ställ- des till LVM-hemmen, innehöll bland annat frågor om klienternas situa- tion vid intagningen på LVM-hemmet. I enkäten var uppgifter om enskil- da personer avidentifierade och redovisningen omfattar därför vårdtill- fällen. Det innebär att vissa personer de som erhållit vård vid mer än ett tillfälle och de som under vårdperioden flyttats från ett hem till ett annat är medräknade vid mer än ett tillfälle. Undersökningen omfat- tar 828 vårdtillfällen. Framställningen har kompletterats med vissa bak- grundsuppgifter hämtade ur den offentliga statistiken.

3.4.2. Kön, ålder, familjetyp, medborgarskap

Den typiske LVM-klienten är en manlig alkoholmissbrukare som är om- kring 40 år gammal.

Kvinnliga missbrukare utgör omkring 20 procent av samtliga personer som erhållit vård enligt LVM år 1985. Andelen kvinnliga missbrukare har ökat sedan år 1982 då de utgjorde 14 procent.

klienterna återfinns. Åldersfördelningen för år 1985 framgår av tabell 3:10.

De kvinnliga LVM-klienterna är betydligt yngre än männen. 25 pro- cent av kvinnorna, men bara 12 procent av männen, är yngre än 30 år. Drygt en fjärdedel av männen, men bara 11 procent av kvinnorna, är 50 år eller äldre.

Det finns ett samband mellan klienternas ålder och missbruksmedel, vilket framgår av tabell 3:11, där åldersfördelningen år 1986 redovisas för de olika missbrukargrupperna. Narkotika- och blandmissbrukarna är betydligt yngre än alkoholmissbrukarna. En fjärdedel av narkotika- missbrukarna är yngre än 25 år mot bara två procent av alkoholmissbru- karna. 40 procent av narkotikamissbrukarna är dock 30 år eller äldre.

De kvinnliga narkotikamissbrukarna år överrepresenterade i LVM vården i förhållande till sin andel av totala antalet tunga narkotikamiss- brukare. År 1986 gjordes 71 intagningar enligt LVM av narkotikamiss- brukare. Av dessa gällde 39 (55 procent) kvinnliga missbrukare. Enligt UNO var 24 procent av de tunga narkotikamissbrukarna kvinnor.

Få av de LVM-vårdade är gifta eller sammanboende. Närmare 90 pro- cent var ensamstående år 1985.

Fem procent av LVM-klienterna saknade svenskt medborgarskap.

Tabell 3:10 LVM-klienternas ålder är 1985

Ålder Totalt Kvinnor Män antal % antal % antal %

—24 52 4 21 10 31 3 25—29 125 10 31 15 94 9 30—39 431 36 84 41 347 35 40—49 314 26 45 22 269 27 50—59 174 14 10 5 164 16 60—64 65 5 8 4 57 6 65— 40 3 4 2 36 4 Summa 1 201 98 203 99 998 100

Källa: SCB. Statistiken avser samtliga personer som under året varit föremål för insatser enligt LVM, dvs beslut om vård eller omedelbart omhändertagande.

Tabell 3:11 Missbruksmedel och ålder är 1986 (procent)

Missbruksmedel:

Ålder Totalt Alkohol- Narkotika- Blandmissbrukare missbrukare missbrukare N:1241 N:1070 Nz71 N:100

——24 4 2 27 11 25—29 10 7 34 30 30—39 35 34 37 46 40—49 26 29 3 11 50—59 15 18 0 0 60—64 5 6 0 1 65— 4 5 0 1 Summa 99 101 101 100

3.4.3. Den sociala situationen vid intagningen

Beredningens enkät till LVM-hemmen innehåller uppgifter om de intag— nas sysselsättningsförhållanden (figur 3:4), försörjningssituation (figur 3:5) och boendeförhållanden (figur 3:6) vid intagningen på LVM—hem— met.

Figur 3:4 Sysselsättningssituation vid intagningen på LVM-hemmet

Antal 690 700 600 500 400 300 200 100 65 17 23 5 9 8 0 .l_1 r—i r——1 r———1 Arbete Skyddat Bered— Hemma— Utbild- Övrigt Syssel- arbete skaps make ning sattning arbete saknas/ ej relevant N: 828 Antal svar: 817 Bortfall: 11

Figur 3:5 Försörjningssituation vid intagningen på LVM-hemmet Antal

350 300 250 200 1 50

100

50

Lön Bidrag Sjuk- Förtids— Ålders— Annat Social— penning pension pension bidrag

N: 828 Antal svar: 811 Bortfall: 17 Med kategorin bidrag avses tex AMS-bidrag.

Figur 3:6 Boendesituation vid intagningen på LVM-hemmet Antal 500

454 400 300

196 200 100 58 30 10 5 26 10 3 23 0 1—1 .— 1—1

Egen Andra För— Hyres— Kate— Insti- Sjuk— Kom— Övrigt Bostads- lägen— hand äldra- rum goti- tution hus pis 'ÖS het hem hus

N: 828 Antal svar: 815 Bortfall: 13 Med kategorin institution avses olikatyper av behandlingshem inom socialtjänsten.

Av figurerna framgår att LVM-klienterna hade en dålig social situation vid tidpunkten för intagningen till LVM-vården. De saknade i stor ut- sträckning arbete — de flesta försörjde sig genom socialbidrag eller för- tidspension -— och många var bostadslösa.

1 13 procent av fallen hade klienten någon form av arbete tiden när- mast före intagningen. 1690 fall (84 procent) saknade klienten sysselsätt- ning. 39 procent var förtids- eller ålderspensionärer och 44 procent sak- nade såväl sysselsättning som pension.

Förtidspension och socialbidrag dominerade helt som försörjnings- källor. Socialbidrag var klientens huvudsakliga inkomst i ca 35 procent av fallen. l endast 73 fall (9 procent) hade klienten inkomst av arbete som huvudsaklig försörjningskälla vid intagningstillfället.

Drygt hälften av LVM-klienterna bodde i egna lägenheter. Men vid 196 vårdtillfållen (24 procent) saknade klienten bostad före intagningen. Andra bostadsalternativ var ovanliga. Det gällde även boende i kategori- hus. dvs inackorderingshem och andra former av skyddat boende.

3.4.4. Narkotikamissbrukarna

Enkäten omfattar 87 vårdtillfållen där narkotika uppgavs vara det hu- vudsakliga missbruksmedlet. ] majoriteten av dessa fall (86 procent) kom klienterna från Stockholms län.

Narkotikamissbrukarnas sociala situation var genomgående avsevärt sämre än hela gruppens. Andelen bostadslösa uppgick till 63 procent

jämfört med 24 procent av samtliga LVM—fall. 76 procent hade socialbi— drag som dominerande försörjningskälla och hela 95 procent saknade sysselsättning. Endast en person hade arbete.

3.5. Vården

3.5.1. Vårdtiden

Vårdtidens längd framgår av tabell 3:12. Med vårdtid avses här tiden mellan intagning och utskrivning för vård enligt LVM. Detta måste skil- jas från faktisk närvarotid på institutionen. Som vi återkommer till ne- dan, avviker en stor del av klienterna under vårdtiden.

Tabell 3:12 Vårdtidens längd, avslutade vårdtillfållen år 1985 (procent)

Missbruksmedel:

Vårdtid Totalt Alkohol Narkotika Alkohol och narkotika N:1262 N:1137 N:36 N:89 —30 dagar 8 8 17 4 31—60 dagar 18 18 11 20 61 —90 dagar 45 46 31 36 91 — dagar 29 28 42 39 Summa 100 100 101 99

Källa: SCB. Uppgifterna avser antalet personer. Antalet personer är lägre än antalet intagningar som redovisas i tabell 3 :9. Där framgår t ex att missbrukare av narkotika blivit intagna till vård enligt LVM vid 49 tillfällen år1985.Av ovanstå- ende tabell framgår att det är 36 personer som svarar för dessa intagningar.

År 1985 var åtta procent av klienterna utskrivna från LVM-vården efter en månad. Efter två månader var 26 procent utskrivna och efter tre måna- der 71 procent. Den genomsnittliga vårdtiden var 73 dagar är 1985.

De relativt få klienterna i den yngsta åldersgruppen, under 25 år, hade längre vårdtider än de övriga. l denna grupp översteg vårdtiden tre må- nader i 47 procentav fallen.

Den genomsnittliga vårdtiden minskade med tio dagar från år 1983 till år 1985. Antalet klienter med kortare vårdtid än en månad har ökat från 28 år 1983 till 103 år 1985, dvs en ökning från 3 till 8 procent. Andelen klienter med långa vårdtider, överstigande tre månader, har minskat nå- got.

l omkring 30 procent av fallen fattas beslut om förlängning av vårdti- den. Från år 1983 till år 1985 minskade andelen förlängningar något.

3.5.2. Avvikningar

1 närmare hälften av fallen hade klienten — enligt socialberedningens undersökning avvikit från värden på LVM-hemmet. Frånvarotiderna

var som regel korta, men åtskilliga frånvaroperioder på två eller flera veckor förekom också (figur 3:7).

Figur 3:7 Avvikna grupperade efter avvikningstidens längd Antal 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

O

5 10 15 20 —30 —35 —40 Dagar

N: 828 Antal avvikna: 366

De klienter som avvikit vari genomsnitt frånvarande från LVM-hemmet under 11 dagar. Narkotikamissbrukarna avvek oftare från vården (72 av 87) och hade genomsnittligt längre frånvarotid. De narkotikamissbruka- re som avvikit från vården vari medeltal frånvarande under 17 dagar.

Att avvikningarna från vården är omfattande framgår också av SCB:s uppgifter för år 1985. Av samtliga personer som fått vård avvek 39 pro- cent från vården vid något tillfälle. Av narkotikamissbrukarna avvek 67procent. Avvikningstidens längd, fördelad efter huvudsakligt miss— bruksmedel, framgår av tabell 3:13.

Tabell 3:13 Frånvarotid för dem som avvikit år 1985

Missbruks- Totalt 1 dag 2—7 dagar 8— 14 dagar 15— dagar m edel % % % % Samtliga 491 13 39 19 29 Alkohol 415 14 41 21 24 Narkotika 24 17 25 4 54 Alk + Nark 52 6 31 12 52

Källa: SCB. Avser personer med avslutade vårdtillfållen år 1985.

Frånvarotiden var högst en vecka för 52 procent av dem som avvikit. 29 procent var borta från vården minst 15 dagar. Narkotikamissbrukarna hade, även enligt denna statistik, längre frånvarotider. 54 procent av dem

var frånvarande minst 15 dagar. De kvinnliga narkotikamissbrukarna hade ännu något längre avvikningsperioder än männen.

3.5.3. Inledande sjukhusvård

Enligt 126 LVM skall vården inledas på sjukhus om det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt och förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda.

l förarbetena förutsattes att LVM-vården normalt skulle inledas med vistelse på sjukhus.

Av tabell 3: 14 framgår att 28 procent av klienterna erhöll inledande sjukhusvård år 1985. Andelen har sjunkit något sedan år 1983. Av narko- tika- och blandmissbrukarna var det bara 19 procent som erhöll inledan- de sjukhusvård under år 1985.

Tabell 3:14 Förekomst av inledande sjukhusvård år 1985

Missbruks- Totalt Antal personer med Procent medel inledande sjukhusvård

Samtliga 1 262 359 28 Alkohol 1 137 335 29 Narkotika 36 7 19 Alk + Nark 89 17 19

Källa: SCB. Avser personer med avslutade vårdtillfållen år 1985.

Av beredningens egen undersökning framgår att en del klienter får vård på sjukhus före intagningen utan att denna betraktas som en del av LVM- vården. lntagningen på LVM-hemmet hade i 41 procent av fallen före- gåtts av vård på sjukhus. 1 omkring hälften av dessa var sjukhusvården en del av LVM-vården. Vård enligt LSPV förekom i mycket få fall.

138 procent av fallen uppgavs att klienten inte hade varit avgiftad vid inskrivningen på institutionen.

Av beredningens enkät till LVM-hemmen framgår också att hemmen i vissa fall ser sig tvingade att ta emot LVM-klienter som skulle behöva sjukhusvård men inte erhållit sådan före intagningen på hemmet. 16 av de 26 LVM-hem som besvarade frågan hade erfarenheter av denna situa- tion. Sammanlagt rörde det sig om ungefär 60 personer som enligt hem- mens bedömning skulle ha behövt men inte hade fått sjukhusvård.

3.5.4. Vård i annan form eller vistelse i eget hem

Enligt 15 & LVM bör den intagne, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, beredas tillfälle att lämna LVM—hemmet för att på försök vårdas i annan form eller vistas i eget hem.

År 1985 utnyttjades denna möjlighet enligt SCB i 248 fall, dvs i om- kring en femtedel av samtliga. 1 de allra flesta av dessa ( 199 fall) rörde det sig då om vistelse i det egna hemmet. När en överflyttning skedde till vård i annan form var det oftast till vård på behandlingshem eller i famil- jehem.

Huvudskälet till att vård på försök utanför LVM-hemmet inte före— kommer oftare är, enligt socialberedningens enkät till LVM-hemmen, att vårdtiden är för kort för att medge såväl vård på LVM-hemmet som värd enligt 15 & LVM.

3.5.5. Vård i hem för särskild tillsyn

För omhändertagna och vårdtagare som behöver stå under särskilt nog- grann tillsyn skall, enligt 185 LVM, finnas hem som år avpassade för sådan tillsyn. På dessa 5 k & 18-hem är det tillåtet att hindra klienten att lämna hemmet och att i övrigt underkasta honom den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att vården skall kunna genomföras.

22 procent av alla intagningar under år 1985 skedde till ett & 18-hem. Denna andel har i stort sett varit konstant sedan lagen infördes.

Omkring 30 procent av samtliga klienter vistas under någon del av vårdtiden på ett & 18-hem. En del klienter flyttas under vårdtiden från ett & 1 1-hem till ett &" l8-hem. Beslut om överflyttning fattas av förestånda— ren vid hemmet. Sådan överflyttning kan ske om den anses lämplig från vårdsynpunkt och den som förestår vården vid det andra hemmet sam- tycker till överflyttningen.

Av tabell 3: 15 framgår att narkotikamissbrukarna vårdas påå l8-hem i betydligt större omfattning än alkoholmissbrukarna. Antalet narkotika- missbrukare vid 9' |8-hemmen skulle vara ännu fler om tillgången på platser var större. Som vi återkommer till i kapitel 13 är antalet platser på ; 18-hem otillräckligt. Långtifrån alla som behöver vård vid 5 l8-institu- tioner kan erhålla sådan vård.

Tabell 3:15 Vård enligt 5 18 LVM år 1985

Missbruks— Totalt Vård enligt & 18 medel Antal Procent Samtliga 1 262 362 29 Alkoholmissbrukare 1 137 305 27 Narkotikamissbrukare 36 22 61 Blandmissbrukare 89 35 39

Källa: SCB. Avser personer med avslutade vårdtillfållen år 1985.

3.6. Vårdens resultat

3.6.1. Inledning

Uppgifter om vårdens resultat finns inte med i den offentliga statistiken. Det föreligger få uppföljningsundersökningar av LVM-vården. Ur so- cialberedningens LVM—hemsenkät kan vissa uppgifter om klienternas situation vid utskrivningen hämtas. Några länsstyrelser, Östergötlands och Stockholms, har genomfört översiktliga uppföljningar av LVM-vår- dade klienter upp till ett år efter avslutad vård. Dessa och ytterligare

några undersökningar kan belysa i vilken mån klienternas situation för- ändras i och med LVM-vården.

3.6.2. Klienternas situation vid utskrivningen

Klienterna lämnar i allmänhet LVM-hemmet i en klart förbättrad fysisk och psykisk kondition. För vissa uppnås emellertid inte ens detta mål. Sex av 60 utskrivna klienter från Östergötlands län år 1984 (Petterson, Karlsson 1986) var varken fysiskt eller psykiskt återställda vid utskriv- ningen. Av 35 uppföljda klienter från Stockholms län första kvartalet 1985 bedömdes åtta lämna LVM-hemmet utan att vara vid god hälsa. Detta berodde framför allt på avvikningar, missbruk på behandlings- hemmet och vägran att deltaga i behandlingshemmets aktiviteter (Gruf- man 1987).

Socialberedningens enkät till LVM-hemmen innehåller uppgifter om klienternas sysselsättnings-, försörjnings- och bostadssituation efter LVM-vården. Uppgifterna är i de flesta fall lämnade i efterhand och grundar sig på LVM-hemmens personakter. Svarsfrekvensen är lägre när det gäller klienternas förhållanden vid utskrivningen än motsvarande uppgifter vid inskrivningen till vård. Detta avspeglar sannolikt en viss osäkerhet om vilken social situation klienterna kommer att hamna i efter utskrivningen.

Uppgifterna om klienternas förhållanden vid inskrivningen till LVM- vård harjämförts med förhållandena vid utskrivningen i figurerna 3:8 och 3:9.

Totalt förefaller klienternas sysselsättningssituation ha förbättrats nå- got. Det var något fler som skrevs ut till skyddat arbete och beredskapsar- bete än som hade sådana sysselsättningar vid inskrivningen till hemmet. Framför allt skedde en kraftig minskning av antalet fall som saknade sysselsättning. Färre klienter var arbetslösa vid utskrivningen än vid in- skrivningen. 1 76 fall saknas uppgift om sysselsättningssituationen vid utskrivningen från hemmet. Även om samtliga dessa skulle hänföras till alternativet ”sysselsättning saknas”, kvarstår ändå att antalet som hade sysselsättning vid utskrivningen var 86 fler än vid inskrivningen.

Figur 3:8 Sysselsättning vid in- och utskrivning, samtliga LVM-fall

Antal 700

600

Inskrivning

500 Utskrivning 400

300

200

100

0 ..... .. Arbete Skyddat Bered— Hemma- Utbild— Annat Saknas arbete skaps- make ning arbete

N: 828 Bortfall: Inskrivning 11 fall Utskrivning 76 fall

Figur 39 Boende vid in- och utskrivning, samtliga LVM-fall

Antal 500

400 Inskrivning

Utskrivning

300

200

100

0 . Egen Andra För- Hyres- Kate- Insti- Sjuk- Kom- Övrigt Bostads- lägen— hand äldra— rum gori- tution hus pis los het hem hus

N: 828 Bortfall: Inskrivning 13 fall Utskrivning 28 fall

Försörjningssituationen förbättrades något. Det var fler som försörjde sig genom inkomst av arbete vid utskrivningen och det var färre som hade socialbidrag som huvudsaklig försörjningskälla. l 84fa11(10 pro- cent) saknas emellertid uppgifter om försörjningssituationen efter ut- skrivningen, vilket gör att uppgifterna om förändringar måste tolkas med särskild försiktighet.

Antalet bostadslösa klienter minskade kraftigt från inskrivning till ut- skrivning (figur 319). Även andelen klienter med egen lägenhet minska- de. Bäda dessa skillnader förklaras av att antalet institutionsvårdade ökade. För sju procent (55 vårdtillfållen) kvarstod dock bostadslösheten även vid utskrivningen.

Narkotikamissbrukarna hade en betydligt sämre social situation vid inskrivningen till LVM—hemmet än alkoholmissbrukarna. Deras situa- tion var något bättre efter utskrivningen men fortfarande sämre än alko— holmissbrukarnas.

Huvudintrycket är att LVM—klienternas sociala situation inte genom- går några stora förändringar från inskrivning ti11 utskrivning. Ibland tycks vården dock leda till en viss, åtminstone temporär, förbättring av missbrukarnas situation.

3.6.3. Fortsatt frivillig vård

Ett viktigt syfte med LVM-vården är att motivera till fortsatt frivillig vård. Socialnämnden har tillsammans med LVM-hemmet och den intag- ne ansvaret för att förbereda stöd— och hjälpinsatser efter det att LVM- vården har avslutats.

Det vanligaste är att institutionsvården avslutas när LVM-vårdtiden går ut. Omkring en fjärdedel av LVM-klienterna fortsätter dock vården i frivilliga former på LVM—hemmet (26 procent år 1985 enligt SCB, 23 procent av vårdtillfällena i socialberedningens LVM-hemsenkät).

Den fortsatta frivilliga vården har mycket växlande varaktighet, vilket framgår av tabell 3: 16. 41 procent av dem som fortsatte vården frivilligt avslutade denna inom tio dagar. Åtta procent stannade endast en dag. 20 procent stannade på hemmet under längre tid än två månader.

Enligt uppgift till beredningen från olika behandlingshem, stannar åtskilliga klienter kvar på LVM-hemmet någon eller några dagar efter tvångsvårdstidens utgång enbart för att ordna upp olika praktiska frågor i samband med utskrivningen.

Tabell 3:16 Den fortsatta frivilliga vårdens varaktighet

Idag 2—5 6—10 11—30 31—60 61— dagar dagar dagar dagar dagar

Totalt 194 15 35 30 34 42 38 Procent 101 8 18 15 18 22 20

3.6.4. Uppnås målen för vården?

l socialberedningens LVM—hemsenkät fick personalen på behandlings- hemmen bedöma om man ansåg att målet för vården av klienten hade uppnåtts. len dryg tredjedel (37 procent) av antalet vårdtillfållen bedöm- de man att målen hade nåtts. l ungefär lika många fall (41 procent) ansåg man att så inte var fallet. I övriga fall ansåg man att frågan var omöjlig att besvara.

Uppgiften, som alltså är en bedömning gjord av personalen på LVM- hemmen, säger givetvis mycket lite om vårdens faktiska resultat, men visar att de förväntningar på vården som behandlingshemmen anser vara realistiska uppnås i lika många fall som de inte gör det. De olika behand- lingshemmen har skilda mål och ambitioner med vården beroende på vilket behandlingsprogram och vilken typ av klienter som man företrä— desvis arbetar med. Målet för LVM-behandlingen är enligt enkätsvaren oftast att klienten skall återhämta sig fysiskt och psykiskt, att han skall förbli nykter under institutionsvistelsen och att han skall delta i behand- lingshemmets dagliga program. Därutöver har man i allmänhet också som mål att hjälpa klienten att reda ut olika konflikter med myndigheter, närstående och andra i hans omgivning.

Svaren på frågan om målen hade nåtts har samband med hur lång tid klienten erhållit vård. För dem som hade en vårdtid överstigande två månader ansåg hemmen att målen hade nåtts i mer än 60 procent av fallen. Tendensen är att ju längre vården pågått desto högre är andelen fall där behandlingshemmet angav att målen hade nåtts.

För narkotikamissbrukarna var det ovanligare att målen bedömdes vara uppnådda. Personalen på institutionerna ansåg att målen hade nåtts i 22 procent av fallen.

3.6.5. Klienternas situation efter utskrivningen

Som nämnts lämnar LVM-klienterna i allmänhet behandlingshemmet i god fysisk och psykisk kondition. De positiva effekterna av vården före- faller dock inte kvarstå särskilt länge. i en studie (Bäckman m fl 1984) följdes 26 klienter vilka erhöll LVM-vård under år 1983. Man undersökte bland annat hur vanliga återfall i missbruk var och vid vilken tidpunkt efter vården de kom. I rapporten visas detta i ett diagram (figur 3:10). Uppgifterna om när missbruket återupptogs är hämtade ur klienternas akter vilket gör det troligt att återfallen i verkligheten kom ännu snabba- re. Efter två veckor hade fler än hälften av klienterna återupptagit sitt missbruk. Efter en månad var mindre än en fjärdedel fortfarande drog- fria.

Figur 3:10 Tidpunkt för återfall efter LVM-vård

1—6 månader 2 veckor— 1 månad

5 personer (19 %)

6 personer (23%)

Drogfri efter 1 år

1 person

() (4 A)) 2 personer 1 dygn (8%)

2 veckor

3 personer Under pågående (12 %) LVM-vård 9 personer (34 %) Källa: Bäckman m fl 1984 Inom ett dygn

Undersökningen är visserligen begränsad men bekräftas av andra upp- följningsstudier som redovisar i stort sett samma bild. Länsstyrelsen i Östergötlands län följde samtliga klienter som erhållit LVM-vård år 1984. Uppföljningen omfattade totalt 60 klienter som erhållit vård enligt LVM år 1984. Av dessa hade dock tio personer avlidit under tiden fram till uppföljningen. Två månader efter avslutad vård hade 40 av de återstå- ende 50 återupptagit missbruket i oförändrad omfattning. Åtta personer hade minskat sin konsumtion och två hade i stort sett upphört med miss- bruket. Ett år efter LVM-vården var situationen i huvudsak oförändrad.

Länsstyrelsen i Stockholms län har gjort en motsvarande undersök- ning (Grufman 1987) med liknande resultat. Uppföljningen omfattar 43 klienter. Av dessa hade 30 personer två månader efter LVM—vården en missbrukssituation som var oförändrad jämfört med tiden före intag- ningen. Nio personer hade minskat sitt missbruk medan tre personer hade en värre missbrukssituation än tidigare. En av de vårdade hade upphört med missbruket. Ett år efter den första LVM-vårdperioden hade samtliga utom två återgått till sitt tidigare missbruksbeteende.

Även den sociala situationen i övrigt är dålig ett år efter LVM-vården. Av Östergötlands 50 klienter saknade 16 egen bostad efter ett år. Social- bidrag och pension var de dominerande försörjningskällorna. Endast tre personer arbetade.

Förhållandena i Stockholm var likartade. 18 av de 43 klienterna sakna- de bostad ett år efter LVM-vården. Socialbidrag (12 personer) och pen- sion (23 personer) dominerade som försörjningskällor. Endast två klien- ter hade inkomst av anställning.

3.6.6. Socialtjänstens kontakt med LVM-klienterna

Socialtjänsten har enligt 14% LVM ett ansvar för uppföljningen av vår- den. Det ingår även i socialtjänstens uppgifter att hålla kontakt med den intagne för att förbereda utskrivningen.

] allmänhet har klientens socialsekreterare i hemkommunen kontakt med honom under vårdtiden. lbland förekommer emellertid inga kon— takter. Enligt de tidigare nämnda uppföljningsstudierna av LVM-vårda- de i Östergötlands och Stockholms län sker kontakten enbart per telefoni ett förhållandevis stort antal fall.

Det stora flertalet klienter har kontakt med socialtjänsten efter LVM- vården. l Östergötlands-studien hade mer än hälften av klienterna kon- takt med sin socialsekreterare minst en gång i veckan. 1 Stockholm var motsvarande andel omkring en tredjedel.

Vid en jämförelse mellan tiden före och tiden efter LVM-vården var förhållandet mellan socialsekreterare och klient enligt dessa båda under- sökningar i stort sett oförändrat. Tvångsingripandet hade inte inneburit att kontakten försämrats annat än i ett fåtal fall. Det var lika vanligt att kontakten förbättrats som att den hade blivit sämre.

LVM—klienternas situation framstår som mycket mörk. Det sker dock förbättringar för vissa. Nio av de 50 klienterna i Östergötland bedömdes ha genomgått en positiv utveckling. Gemensamt för dessa nio var att hemkomsten från behandlingshemmet hade varit väl förberedd. De hade också i högre grad erhållit stöd och hjälp av socialtjänsten.

3.7. Sammanfattning

Tvångsvården av vuxna missbrukare minskade kraftigt i omfattning när LVM infördes år 1982, trots att LVM till skillnad från nykterhetsvårdsla- gen omfattar även narkotikamissbrukare. Efter år 1982 har antalet tvångs- intagningar återigen ökat, men fortfarande (1986) är antalet personer som någon gång under året är intagna för tvångsvård mindre än hälften av vad det var år 1981, nykterhetsvårdslagens sista år.

År 1985 gjordes 2 958 anmälningar om LVM-vård till länsstyrelserna. Mer än hälften av dessa anmälningar avskrevs av länsstyrelserna, dvs de resulterade inte i ansökan om vård hos länsrätten. Det viktigaste skälet till att anmälningarna avskrivs är att vårdbehovet anses kunna tillgodo- ses genom vård i frivilliga former.

90 procent av de 1 367 ansökningar om LVM-vård som prövades av Iänsrätterna, bifölls.

Många missbrukare återkommer för vård eller omedelbara omhänder— taganden enligt LVM, ibland flera gånger under samma år.

Omkring en fjärdedel av vårdbesluten föregås av omedelbara omhän- dertaganden enligt 8 & LVM. Antalet omedelbara omhändertaganden varierar starkt mellan kommunerna.

För majoriteten av de LVM-vårdade är alkohol det huvudsakliga miss- bruksmedlet. Av tvångsintagningarna under år 1986 avsåg 14 procent narkotika- eller blandmissbrukare. Denna andel har ökat kraftigt sedan

år 1982, då den var fem procent. Drygt 85 procent av de LVM-vårdade narkotikamissbrukarna kommer från Stockholms län.

Missbruk av läkemedel är vanligt bland LVM—klienterna. Omkring en fjärdedel missbrukar sådana preparat, vid sidan av det huvudsakliga missbruksmedlet.

Majoriteten av klienterna är mellan 30 och 50 år gamla. Omkring 85 procent är män. Narkotikamissbrukarna är genomsnittligt betydligt yng— re än alkoholmissbrukarna. En fjärdedel av narkotikamissbrukarna var år 1986 yngre än 25 år, mot bara två procent av alkoholmissbrukarna.

Den genomsnittliga vårdtiden enligt LVM var 73 dagar under år1985. l omkring 30 procent av fallen fattas beslut om förlängning av vårdtiden enligt 16 & LVM.

Nästan hälften av LVM-klienterna avviker vid minst något tillfälle från LVM-hemmet. Oftast är klienten frånvarande en vecka eller kortare tid, men närmare 30 procent av dem som avvek under år 1985 var borta från LVM-hemmet under 15 dagar eller mer. Narkotikamissbrukarna avviker från LVM-hemmen i högre utsträckning än alkoholmissbrukar- na och har längre frånvarotid. Nästan 70 procent av narkotikamissbru- karna avvek från LVM—vården vid minst något tillfälle under år 1985.

LVM-vården inleddes med sjukhusvård i 28 procent av fallen under år 1985. Av narkotika- och blandmissbrukarna var det bara 19 procent som erhöll inledande sjukhusvård detta år.

Den möjlighet som LVM ger till försöksvis vård i annan form eller vistelse i det egna hemmet utnyttjas i ca 20 procent av fallen. Som regel rör det sig då om vistelse i eget hem.

Omkring 30 procent av LVM-klienterna vistas under åtminstone nå- gon del av vårdtiden på ett s k hem för särskilt noggrann tillsyn (& l8v hem). För narkotikamissbrukarna är motsvarande andel drygt 60 pro- cent.

Klienternas situation vid intagningen till LVM-hemmet är i allmänhet dålig. Flertalet saknar arbete, många är bostadslösa och de flesta försör- jer sig genom socialbidrag eller förtidspension. Vid utskrivningen tende- rar klienternas situation att ha förbättrats något. Som regel lämnar klien- ten LVM-hemmet i god fysisk och psykisk kondition. Prognosen på läng- re sikt är emellertid dålig, enligt olika uppföljningsstudier.

4 Resurser för missbrukarvård

4.1. Inledning

Ansvaret för vård och behandling av missbrukare ligger främst på social- tjänsten och sjukvården. I huvudsak gäller att socialtjänsten skall svara för den långsiktiga rehabiliteringen och andra stöd— och hjälpinsatser. Sjukvården har ansvaret för avgiftning och behandling av psykiska kom- plikationer till missbruk samt vissa rehabiliteringsinsatser när missbru- ket kan ses som en följd av en psykisk störning. Därtill kommer att sjuk- vården har att svara för rent medicinska insatser.

Även inom kriminalvården bedrivs vissa verksamheter som syftar till rehabilitering av missbrukare. Detta sker främst genom att kriminalvår— den använder sig av sjukvårdens eller socialtjänstens ordinarie resurser men i viss utsträckning också i kriminalvårdens egen regi.

4.2. Den öppna socialtjänstens arbete med missbrukare

En betydande del av socialtjänstens arbete med missbrukare sker inom ramen för den reguljära socialtjänstorganisationen; på socialbyråer, so- ciala servicecentraler etc. Arbetet bedrivs i stor utsträckning integrerat, dvs i en organisation där socialsekreterarna förväntas ha breda kunska- per och kan handlägga alla förekommande ärenden inom det fält som brukar kallas individ- och familjeomsorg.

Denna utveckling påbörjades redan på 1960-talet då många kommu— ner övergick till att arbeta i enlighet med den s k familjevårdsprincipen.

Det finns ingen statistik som gör det möjligt att uttala sig om omfatt— ningen av socialtjänstens kontakter med missbrukare efter år 1982 då socialtjänstreformen genomfördes. Däremot finns det uppgifter som ger en bild av utvecklingen under de är arbetet reglerades enligt nykterhets- vårdslagen. Av dessa framgår att antalet ärenden enligt den lagen nådde en topp är 1961 då drygt 86 000 ärenden registrerades. Därefter minska- de, med vissa variationer, antalet ärenden successivt och uppgick år 1981 till drygt 53 000. Därtill kommer att såväl andelen som antalet fall där hjälp- eller tvångsåtgärder sattes in minskade kraftigt under samma period.

Det är emellertid svårt att använda denna statistik som underlag för bedömningen av antalet missbrukare inom den öppna socialvården. Ut- vecklingen har troligen till stor del sin förklaring i att det från 1960-talets mitt växte fram arbetsformer vid sidan av de i lagstiftningen reglerade. Socialarbetarna kom alltmer att arbeta med klienter som inte var formellt registrerade som ärenden enligt nykterhetsvårdslagen. En liknande ut- veckling skedde på barn- och ungdomsområdet. Den minskning av anta- let nykterhetsvårdsärenden som redovisas i statistiken behöver därför inte betyda att antalet missbrukare i kontakt med den öppna socialvår- den i realiteten minskade.

Det går sålunda inte att dra några säkra slutsatser om socialvårdens kontakter med missbrukarna vare sig under de år socialtjänstreformen förbereddes eller efter det att den genomförts. Däremot förefaller det rimligt att anta att antalet missbrukare som var föremål för någon form av insats från socialvårdens sida under 1970- och början av 1980-talet var betydligt fler än vad som framgår av den officiella statistiken.

Till bilden hör också att den sektor inom det sociala området som är inriktad på individ- och familjeomsorg har expanderat kraftigt under de senaste två decennierna. Expansionen har fortsatt under de år social— tjänstlagen varit i kraft. Enligt uppgifter från kommunförbundet uppgick antalet socialsekreterare inom individ- och familjeomsorgsområdet till 4 093 (omräknat till helårsbefattningar) år 1982. Fyra år senare, dvs år 1986, hade antalet ökat till 5 215, dvs en ökning med 25 procent.

Som konstaterats i kapitel 1 har antalet tunga missbrukare inom social- tjänsten med stor sannolikhet ökat under de senaste decennierna. Samti- digt har alltså även resurserna inom socialtjänstens individ— och familje- omsorg ökat kraftigt. Det är emellertid, som framgått ovan, inte möjligt att ange hur stor del av resurserna som avsatts för missbruksarbetet. Myc- ket tyder på —- som utvecklas i kapitlen 5 och 7 — att utrymmet för arbetet med de tunga missbrukarna har minskat.

Under senare år har många kommuner genomfört förändringar av socialtjänstens basorganisation i syfte att utveckla mer specialiserade insatser för olika grupper, bl a för arbetet med missbrukarna (se vidare avsnitten 5.6 och 7.7).

Många kommuner har också utvecklat olika former av specialiserade resurser för missbruksarbetet utanför socialkontoren. Exempel på såda- na verksamheter ges i avsnitt 5.6.

Även personal verksam inom hemtjänsten kommer i ökande omfatt- ning i kontakt med de tunga missbrukarna och utgör en viktig resurs i det långsiktiga arbetet. På många håll har hemtjänsten inrättat särskilda grupper eller team som är specialiserade på arbetet med missbrukare.

4.3. Alkoholpolikliniker

Det finns i dag ca 160 alkoholpolikliniker. De första tillkom i slutet av 1940-talet. Utbyggnaden skedde i snabb takt från mitten av 1950-talet och fortsatte under 1960-talet.

Den snabba utbyggnaden av verksamheten kan delvis ses som ett led i

den satsning på öppna vårdformer som skedde i samband med tillkom- sten av 1954 års nykterhetsvårdslag. Men utbyggnaden måste också ses mot bakgrund av alkoholmissbrukarnas svårigheter att få sina medi- cinska vårdbehov tillgodosedda inom den ordinarie sjukvården. Alko- holpoliklinikerna hade från början en medicinsk inriktning.

Kommunernas möjligheter att erhålla statsbidrag för verksamheten från år 1954 torde också ha haft stor betydelse för utvecklingen.

Alkoholpoliklinikerna var från början inriktade på att vara en resurs för de missbrukare som hade kvar sin sociala förankring och befann sig i tidiga skeden av missbruket. I praktiken kom emellertid en mycket stor del av resurserna att tas i anspråk för medicinska och andra insatser för socialt utslagna missbrukare.

Från 1970—talet har utvecklingen emellertid inneburit en långsam men stadig förskjutning av tyngdpunkten i arbetet såväl vad avser behand- lingsinnehåll som målgrupper för verksamheten. Den medicinska inrikt- ningen har tonats ned. Socialkurativa, psykoterapeutiska och utåtriktade insatser har tillmätts allt större betydelse. Denna utveckling underlätta- des av en förändring av statsbidragsreglerna år 1983 som gjorde det möj- ligt att omvandla läkar- och sjukskötersketjänster till tjänster med social och/eller psykologisk inriktning.

Åtskilliga alkoholpolikliniker har kommit att bli viktiga resurser för missbrukare i tidiga skeden av missbruket. Men på många håll har alko- holpoliklinikerna fortfarande en omfattande kontakt med de socialt uts- lagna missbrukarna.

Enligt en undersökning som gjordes i början av 1970-talet uppskatta- des antalet patienter som är 1972 var aktuella på alkoholpoliklinikerna till 50 000 (Socialstyrelsen redovisar l974:39).

Någon motsvarande undersökning har inte gjorts sedan dess. Enligt socialstyrelsens bedömning har emellertid antalet besökare vid alkohol- poliklinikerna troligen inte ökat under det senaste decenniet, trots att nya alkoholpolikliniker har tillkommit. Skälet till detta är att verksamheten vid många av poliklinikerna har ändrat karaktär. De socialkurativa och psykoterapeutiska insatserna tar mer av personalens tid i anspråk än de medicinska som utgjorde tyngdpunkten i arbetet i början av 1970-talet.

I samband med förändringarna av statsbidragssystemet år 1986 (se avsnitt 4.8) upphörde det särskilda bidraget till alkoholpoliklinikerna. Det är för tidigt att dra några slutsatser om vilka konsekvenser de nya reglerna kan få för verksamheten vid alkoholpoliklinikerna på sikt.

4.4. Öppen narkomanvård

1 47 av landets kommuner finns numera en eller flera särskilda öppen- vårdsenheter för narkotikamissbrukare. Flertalet av dessa har primär- kommunal huvudman. De kallas ofta narkomanvårdsbaser men även andra benämningar förekommer; rådgivningsbyråer, behandlingsgrup- per etc.

De första öppenvårdsenheterna inrättades i slutet av 1960-talet i Stock- holm. Verksamheten byggdes utefter hand. Denna möjliggjordes genom

att ett särskilt statsbidrag till driften avs k vårdcentraler för narkotika- missbrukare inrättades år 1968.

Utbyggnaden var ända fram till mitten av 1980-talet koncentrerad till storstadsregionerna. När Statsbidragssystemet ändrades år 1986 fanns 31 statsbidragsberättigade vårdcentraler för narkotikamissbrukare, varav 27 i kommuner i storstadsregionerna.

Därefter har utbyggnaden fortsatt i rask takt. Under budgetåret 1986/ 87 har nya öppenvårdsenheter för narkotikamissbrukare tillkommit i 18 kommuner, samtliga utanför storstadsregionerna. Ytterligare sex kom— muner kommer att inrätta sådana enheter under år 1987. 23 av dessa 24 kommuner har fått statsbidrag för verksamheten genom de medel som riksdagen har anslagit för insatser mot AIDS. Dessa medel har också använts för förstärkningar av resurserna inom den befintliga öppna nar- komanvården i nio kommuner. Medel ur anslaget har också anvisats till pågående eller planerade länsprojekt inom narkomanvårdsområdet i 22 län.

Öppenvårdsenheterna tillkom i ett skede när narkotikamissbruket började uppfattas som ett allvarligt samhällsproblem. När utbyggnaden påbörjades såg man det som ett sätt att lösa ett akut problem. Narkotika- missbrukarna uppfattades som en besvärlig vårdtagargrupp som ställde vården inför problem som man inte hade beredskap att möta. Samvärd av alkohol- och narkotikamissbrukare sågs inte som en generellt fram- komlig väg.A1kohol- och narkotikamissbrukarna uppvisade stora olik- heter både med avseende på ålder och behandlingsbehov. Ambitionen var emellertid att på sikt finna modeller för integrerade vårdarrange- mang.

Numera råder det dock relativt bred enighet om behovet av en speciali- serad öppen narkomanvård vid sidan av det arbete som bedrivs inom ramen för den reguljära socialtjänstverksamheten. AIDS-epidemin bland narkotikamissbrukarna har dessutom bidragit till att intresset för denna vårdform ökat under senare tid.

Utvecklingen under senare år har i hög grad kännetecknats av en om- orientering av verksamheten. Bakom denna ligger ambitionen att nå fler narkotikamissbrukare med erbjudanden om vård och behandling. Öp- penvårdsenheterna har bl a sökt former för en närmare samverkan med socialförvaltningarnas övriga verksamhet samt med kriminalvården (se avsnitt 7.3.4). Den uppsökande verksamheten har tillmätts allt större be- tydelse i arbetet.

4.5. Behandlingshem och familjevård för missbrukare

4.5.1. Behandlingshem

Det finns för närvarande omkring 250 behandlingshem för vuxna alko- hol- och narkotikamissbrukare med sammanlagt ca 4 200 platser.

33 av dessa är LVM-hem med sammanlagt 1 303 platser. Ett 30—tal av dessa platser används uteslutande för vård av narkotikamissbrukare. De övriga finns på hem som kan disponeras för tvångsvård av alkoholmiss—

brukare. Det förekommer emellertid i viss utsträckning att narkotika- missbrukare bereds vård enligt LVM vid dessa hem.

De övriga behandlingshemsplatserna, dvs omkring 2 900, finns på hem som uteslutande arbetar med klienter som sökt sig frivilligt till vår- den.

Därutöver finns det drygt 1 700 platser på institutioner som traditio- nellt brukar betecknas som inackorderingshem för alkoholmissbrukare.

De frivilliga behandlingshemmen har från slutet av 1960-ta1et, då den specialiserade narkomanvården började byggas upp, delats in i en vård- sektor för alkoholmissbrukare och en för narkotikamissbrukare. Grän— serna mellan dessa båda vårdsektorer är emellertid numera inte särskilt skarpa. På behandlingshemmen för alkoholmissbrukare finns också många blandmissbrukare och i viss utsträckning även personer som hu- vudsakligen missbrukar narkotika. Inslaget av blandmissbrukare är be- tydande även på behandlingshemmen för narkotikamissbrukare.

Det är därför svårt att skilja ut behandlingshemmen för alkoholmiss- brukare frän dem för narkotikamissbrukare. Beredningens egen kart- läggning har emellertid visat att drygt 1 000 av platserna vid de frivilliga behandlingshemmen finns på hem som huvudsakligen är avsedda för narkotikamissbrukare. De övriga, dvs knappt 1 900 platser, kan enligt motsvarande definition betecknas som hem för alkoholmissbrukare.

Därtill kommer att det finns 18 behandlingshem, med sammanlagt drygt 260 platser, för unga narkotikamissbrukare. Dessa hem, av vilka flertalet brukar kallas Hasselakollektiv, tar nästan uteslutande emot ung- domar som bereds vård med stöd av LVU.

Under 1970- och 1980-talen har det, som vi återkommertill i kapitel 13, skett en kraftig minskning av de platser som kan disponeras för tvångs- vård av missbrukare.

Under samma period har den frivilliga institutionssektorn expanderat kraftigt. Expansionen har framför allt skett inom narkomanvårdsområ— det. De första behandlingshemmen för narkotikamissbrukare tillkom i slutet av 1960-talet. Då inrättades också ett särskilt statsbidrag i syfte att stimulera utbyggnaden av såväl den öppna som den slutna narkoman- vården. Utbyggnaden pågick under hela 1970-talet. Den 31 december 1982, då det dåvarande statsbidraget avvecklades, fanns det 35 hem med sammanlagt 440 platser. Därutöver fanns ytterligare sammanlagt 322 platser som tillkommit utanför Statsbidragssystemet (Ds S 1984111). Un- der de drygt fyra år som gått sedan dess har ytterligare ca 500 platser tillkommit.

En viss utbyggnad har också skett inom institutionssektorn för alko- holmissbrukare. Denna har främst bestått i en utbyggnad av sådana be- handlingshem som är avsedda för missbrukare som har kvar sin sociala förankring.

Det är framför allt den enskilt drivna vården som har svarat för tillväx- ten, Närmare 2 200 av de 2 900 behandlingshemsplatserna inom den fri- villiga institutionssektorn finns på hem som drivs av stiftelser eller en- skilda, vilket motsvarar ca 75 procent. Sålunda drivs numera endast 25 procent av de frivilliga behandlingshemmen av primär- eller landstings- kommuner.

Stiftelser och enskilda dominerar i ännu högre grad i fråga om de 5 k Hasselakollektiven. Omkring 85 procent av platserna vid kollektiven drivs av stiftelser och enskilda.

Utvecklingen inom den institutionssektor som huvudsakligen arbetar med alkoholmissbrukare har under senare år fått en alltmer behandlings- orienterad inriktning. Detta avspeglas bl a i krympande resurser inom den sektor som kan sägas ha en omvårdnadsinriktning och en tillväxt av den som arbetar med rehabilitering som mål för verksamheten. Detta har också inneburit att resurserna i större utsträckning än vad som var van- ligt tidigare har kommit att inriktas på missbrukare som har kvar sin sociala förankring och andra grupper som bedöms kunna tillgodogöra sig en rehabiliterande behandling. Beredningen återkommer till utveck- lingen inom institutionsvården i avsnitt 5.8.

Utvecklingen inom institutionssektorn för narkotikamissbrukare har också kännetecknats av en omorientering av behandlingsinnehållet un- der senare år.

De första behandlingshemmen arbetade efter de principer som känne- tecknar miljöterapin/det terapeutiska samhället. lmpulserna hämtades bl a från Henderson Hospital i London, där den miljöterapeutiska be- handlingsformen utvecklats av Maxwell Jones. Denna inriktning av verksamheten fick också stöd i narkomanvårdskommitténs slutbetän- kande (SOU 1969z52), där gruppterapi och miljöterapi sågs som en fram- komlig väg vid behandling av narkotikamissbrukare.

Under 1970-talet utvecklades inom ungdomsvården en alternativ be- handlingsmodell, den s k Hasselapedagogiken. Den tillkom delvis i op- position mot den miljöterapeutiska inriktningen. Tyngdpunkten i den s k Hasselapedagogiken låg på utbildning, fostran och social träning. Det s k medlevarskapet, dvs att vuxna och ungdomar delar arbete och fritid, var ett annat centralt inslag.

Från mitten av 1970-talet har skillnaderna mellan de miljöterapeutiska behandlingshemmen och Hasselakollektiven tonats ned. Den främsta förklaringen till detta är att många av behandlingshemmen för vuxna narkotikamissbrukare har utvecklat behandlingsmetoder som liknar Hasselakollektivens.

1 en preliminär rapport om en studie av behandlingsinnehållet inom den institutionella narkomanvården (Bergmark m fl 1986) konstaterar författarna att man fortfarande kan tala om två behandlingsinriktningar på en ideologisk nivå — en "terapeutisk” och en "fostrande". I fråga om behandlingsinnehållet är det emellertid inte några stora skillnader mel- lan dessa båda riktningar. En annan iakttagelse är att behandlingshem- men har utvecklats k fasprogram. Man talar om en första fas då attityder och beteenden bearbetas, en andra fas av känslobearbetning och slutli- gen om en utslussningsfas. 1 den sista fasen är bearbetningen av den sociala situationen en viktig del av behandlingen.

4.5.2. Familjevård

Familjevård för alkoholmissbrukare har förekommit i många år. Nume- ra finns sådan vård framför allt i Stockholms och Göteborgs kommuner.

Familjevården svarar emellertid för en mycket liten andel av den totala vården av alkoholmissbrukare.

Familjevård för narkotikamissbrukare förekommer inom ramen för ett antal mindre enheter, som arbetar speciellt med familjevård för vuxna missbrukare. Sådana enheter förekommer i tre former.

En form innebär att familjemedlemmarna arbetar mer eller mindre yrkesmässigt utan att vara anställda av någon myndighet eller institution. Hemmen tar ofta emot tre-fem placeringar samtidigt. De flesta tar enbart emot barn och ungdomar, men några tar också emot vuxna.

Den andra formen utgörs av s k kontrakterade familjehem. Den inne- bär att en kommun eller ett landsting kontrakterar ett familjehem och garanterar en viss minimiinkomst, oavsett om det har någon klient eller ej. ] gengäld åtar sig hemmet att ta emot de missbrukare som kommunen vill placera där.

Den tredje formen innebär att ett antal hem slår sig samman i ett samarbetsprojekt och anställer personer som sköter administration, pla— ceringar, stöd till familjer och klienter samt myndighetskontakter. Famil- jevård av denna typ finns på flera håll i landet.

Utöver dessa tre former prövas familjevård också i anslutning till olika narkomanvårdsenheter i bl a Södertälje och Göteborg. Det finns också en del försöksprojekt av mindre omfattning med sådan inriktning.

4.6. Sjukvården

4.6.1. Bakgrund

Omfattningen av den sjukvårdskonsumtion som är relaterad till alkohol- skador är osäker. 1 den svenska debatten har på senare år angetts siffror som pekar på att ända upp till 30—40 procent av det totala sjukvårdsut- nyttjandet skulle ha samband med alkoholkonsumtion. Osäkerheten i siffrorna är mycket stor och sannolikt har det funnit en tendens till över- drifter i dessa påståenden (Socialstyrelsen redovisar l987z5).

Andelen alkoholrelaterat sjukvårdsutnyttjande varierar starkt mellan olika delar av sjukvården. 1 Sverige har under senare år ett stort antal studier utförts som belyser alkoholmissbrukarnas sjukvårdsefterfrågan. Undersökningarna visar att belastningen av alkoholbetingad sjukvård är störst inom den psykiatriska vården.

Även inom kroppssjukvården upptas emellertid en stor del av resur- serna av alkoholrelaterade sjukdomstillstånd.

4.6.2. Psykiatrin

Den psykiatriska vården spelar en stor och under senare år växande roll i vården av missbrukare.

Det finns statistik över utskrivningar med diagnoserna alkoholpsykos och alkoholism från den slutna psykiatriska värden för åren 1962—1983. Uppgifter för åren 1971 och 1972 saknas.

Antalet utskrivningar med diagnosen alkoholpsykos har varit relativt litet och oförändrat under perioden.

Utskrivningar med diagnosen alkoholism har däremot ökat kraftigt, från 61 utskrivningar per 100 000 invånare år 1962 till 565 år1979. Detta innebär en drygt niofaldig ökning sedan år 1962. En viss nedgång kan konstateras efter år 1979. År 1980 uppgick antalet utskrivningar per 100 000 invånare till 561 och år 1983 till 429.

Ökningen av de alkoholrelaterade diagnoserna är också stor vid en jämförelse med antalet utskrivningar med andra diagnoser (figur 4:1).

De alkoholrelaterade diagnoserna ökade från 13 procent av de totala utskrivningarna år 1962 till 49 procent år 1979. I faktiska tal innebär detta en ökning från 5 547 utskrivningar år 1962 till 42 553 år 1979. Därefter har det emellertid skett en minskning. År 1983 uppgick andelen utskriv- ningar till 36 procent eller 36 960. Man har även kunnat notera en viss minskning av det antal vårdtillfållen och vårddagar som kan hänföras till personer med alkoholdiagnos.

Figur 4:l Utskrivningar per 100 000 invånare från sluten psykiatrisk vård av alko- holrelaterade diagnoser och övriga diagnoser

Antal utskrivningar per 100000 inv

_ _ _ Övrig diagnos

900 _ Alkoholdlagnos --------— Uppgift saknas »» A 800 ",0/ v X , _ _.-' v X— /

700 '

600

500

400

300

200

100

0 1962 65 70 75 80 1983

Källa: SCB. Uppgifter saknas för åren 1971 och 1972.

Socialstyrelsen bedömer att ökningen av antalet utskrivningar med alkoholrelaterade diagnoser under 1970-talet kan ha påverkats av följan- de faktorer (Socialstyrelsen redovisar, l987z5):

— kortare medelvårdtider

— läkares benägenhet att i större utsträckning ställa alkoholrelatera- de diagnoser samt en förmodad överströmning av personer med missbruksproblem från socialtjänsten till den slutna psykiatriska vården.

En delförklaring till den minskning som skett under 1980-talet antas vara att intagningskriterierna skärpts inom den slutna psykiatriska vården.

Den psykiatriska vården spelar en viktig roll även i vården av narkoti- kamissbrukarna. Andelen utskrivningar med diagnosen narkomani ut- gjorde år 1969 strax över 3 procent av det totala antalet utskrivningar, vilket i faktiska tal motsvarar 2 359 av totalt 76 095 utskrivningar. Ande- len har varit relativt stabil under 1970- och 1980-talet. Även år 1983 var andelen utskrivningar under denna diagnos 3 procent eller i absoluta tal 3 067. Narkotikamissbrukarna har, i likhet med alkoholmissbrukarna, i allmänhet korta vårdtider.

Socialstyrelsen har följt de klienter som skrivits ut från psykiatrisk vård under år 1973 med alkohol- eller narkomanidiagnos och följt grup- pens vårdkonsumtion inom psykiatrin fram till år 1978 (Socialstyrelsen redovisar 198514). Under de sex åren var det genomsnittliga antalet vård- tillfållen per person drygt sju. För dem som vårdades under diagnoserna alkoholism eller alkoholpsykos uppgick den genomsnittliga vårdtiden till drygt 20 respektive 100 dagar per vårdtillfälle. För alla personer med alkoholdiagnos var vårdtiden i genomsnitt 30 dagar. För narkotikamiss- brukarna var antalet vårddagar per vårdtillfälle i genomsnitt drygt 40.

Det bör emellertid påpekas att åtskilliga missbrukare har avsevärt kor- tare vårdtider än vad som framgår av dessa genomsnittsvärden. Under år 1979 hade närmare hälften av de personer som skrevs ut med alkoholdi- agnos kortare vårdtid än en vecka. Bilden var likartad för narkotikamiss- brukarna.

Korta vårdtider dominerar alltså, även om det också förekommer längre vårdtider. Till bilden hör att många återkommer för nya vårdpe- rioder.

För det stora flertalet missbrukare är den psykiatriska vården frivillig. Men vården kan också vara tvångsmässig enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). I socialstyrelsens undersök- ning av alla avslutade vårdtillfållen år 1979 var andelen tvångsvårdade med missbruksdiagnos (alkohol eller narkotika) 11 procent. Andelen tvångsvårdade med andra diagnoser var högre (21,5 procent).

Flertalet missbrukare inom den psykiatriska sjukvården vårdas till- sammans med andra grupper på integrerade psykiatriska avdelningar. På vissa håll finns emellertid särskilda kliniker eller avdelningar för alko- hol- eller toxikomanvård samt för avgiftning av narkotikamissbrukare. Enligt en är 1974 genomförd studie (Socialstyrelsen redovisar l976z9) fick 70 procent av alkoholmissbrukarna inom psykiatrin vård på integre- rade allmänpsykiatriska avdelningar. Denna andel är troligen högre i

dag eftersom tendensen är att de speciella vårdresurserna för alkohol— missbrukarna minskar i omfattning inom sjukvården.

Specialiserad narkomansjukvård bedrivs endast på åtta sjukhus; 1)an- deryds, Sabbatsbergs och Huddinge sjukhus samt Mariamottagningar- nas ungdomsenhet i Stockholms län, Ulleråkers sjukhus i Uppsala län samt S:ta Marias, S:t Lars och den s k avgiftningsenheten vid Malmö Allmänna sjukhus i Malmöhus län. Avgiftningsenheten i Malmö drivs emellertid av socialförvaltningen och inte av sjukvårdshuvudmannen.

Psykiatrin spelar alltså en stor roll i vården av missbrukare. En fråga som kan ställas är om psykiatrin och den sociala missbrukarvården re- kryterar olika grupper av klienter. lbland framförs tesen att de olika vårdsystemen fungerar som kommunicerande kärl. En undersökning om vårdorganisation och vårdutnyttjande inom psykiatrin (Socialstyrelsen redovisar 1984:6)jämför vårdutnyttjande när det gäller missbruksrelate— rad vård i Uppsala och Västmanlands län. Skillnaderna mellan länen är stora. Författarna finner att en rimlig förklaring är att den psykiatriska vårdens resurser är så olika i länen. Studien pekar på att det finns ett starkt samband mellan vårdsystemens utbyggnad och antalet klienter. När psykiatrin har mindre resurser så sker en överströmning av missbru- karna till socialtjänsten. Förändringar i ett vårdsystem tenderar därför att skapa förändringar i ett annat.

4.6.3. Den slutna kroppssjukvården och akutmottagningarna

En möjlighet att få en bild av hur stor del av resurserna inom kroppssjuk- vården som upptas av alkoholrelaterade sjukdomstillstånd är att studera utskrivningsdiagnos av sjukdomstillstånd där man av erfarenhet vet att alkoholen spelar stor roll, exempelvis levercirrhos och pancreatit. Anta- let vårdtillfållen i såväl levercirrhos som pancreatit har ökat kontinuer- ligt under 1960- och 1970-talen enligt tillgänglig patientstatistik från den somatiska vården.

På somatiska akutmottagningar utgör alkoholen ett stor problem. Man har i olika studier funnit att mellan 20 och 30 procent av patienterna var alkoholpåverkade vid ankomsten till mottagningarna. Personer som drabbas av olycksfall är också ofta alkoholpåverkade (Socialstyrelsen redovisar 198715).

Missbrukarna svarar också för en betydande konsumtion av framför allt kirurgisk och ortopedisk sjukvård.

Vid kirurgiska kliniken vid Karolinska sjukhuset i Stockholm notera- des i en studie att 20 procent av männens vårddagar var beroende av alkoholkonsumtion. Bland de manliga patienterna mellan 30 och 60 år vårdades hälften på grund av alkoholskador (Borg m fl 1979).

1 en kartläggning av patienter som vårdats på Östra sjukhusets medi- cin-, kirurgi- och ortopedkirurgiska kliniker i Göteborg (Wallerstedt m fl 1986) bedömdes andelen alkoholmissbrukare bland männen vara 25 pro- cent av samtliga.

Man försökte också spåra dessa missbrukares kontakter med missbru- karvården (se figur 412).

Figur 4:2 Inom missbrukarvården kända respektive ej kända kroniska alkoholister vårdade vid vissa somatiska kliniker i Göteborg

Vårdade för alkoholproblem vid psykiatrik klinik

llemeborg (N123)

& Bedömda som

Kända inom nykterhetsvården (N: 36)

&

kroniska alkoholister i intervjustudien (N: 25)

Figuren visar att flertalet alkoholmissbrukare/kromska alkoholister inom den somatiska akutsjukvården är kända inom missbrukarvården (psykiatri, nykterhetsvård). Men 7 av dem som bedömdes som kroniska alkoholister (28 procent) var inte kända av missbrukarvården.

4.6.4. Primärvården och den öppna somatiska vården

Hittills har dokumentationen kring alkoholbetingad sjukvårdskonsum- tion i huvudsak varit inriktad på den slutna psykiatriska vården. Det finns bara några enstaka undersökningar som belyser sambandet mellan alkoholmissbruk och sjukvårdskonsumtion i den öppna somatiska vår- den.

1 en sådan studie kartläggs den alkoholrelaterade sjukvårdskonsum- tionen vid vårdcentralen Olofström i Blekinge (Romelsjö m fl 1983). Stu- dien visar bl a att läkarna hade svårt att identifiera alkoholmissbruket som orsak till sjukvårdsbehovet. Då studien inleddes kände man till 30 alkoholmissbrukare vid vårdcentralen. En genomgång av journaler från öppen och sluten vård, socialakter m m visade emellertid att hela 282 män och 30 kvinnor som sökte sig till vårdcentralen var kända för alko- holproblem. Alkoholmissbrukarna gjorde också fler besök på vårdcen- tralen än förväntat. Missbrukarna i åldersgruppen 20—49 år hade en särskilt hög sjukvårdskonsumtion. Vårdkonsumtionen bland kvinnor med alkoholproblem var också mycket hög.

En annan studie rör vissa vårdenheter och öppenvårdsmottagningar i Värmland (Socialstyrelsen redovisar l987z5). Den visade bl a att ca var tionde patient hade observerbara alkoholproblem. För majoriteten av dem hängde sjukvårdsutnyttjandet samman med alkoholproblemen.

4.7. Kriminalvården

En betydande del av dem som är föremål för olika former av kriminal— vård är missbrukare.

Kriminalvårdsstyrelsen har sedan år 1966 genomfört skattningar av antalet narkotikamissbrukare som är föremål för frivårds- eller anstalts- påföljd den 1 april varje år. Motsvarande uppgifter om antalet alkohol- missbrukare föreligger sedan år 1981 för frivården och sedan år 1983 för anstalterna. Denna tvärsnittsstatistik ger inga uppgifter om det totala antalet alkohol- och narkotikamissbrukare som kriminalvården får kon- takt med under ett år.

De årliga skattningarna har sedan den 1 oktober 1982 kompletterats med en s k tillströmningsstatistik som gör det möjligt att bedöma hur många narkotikamissbrukare som blir föremål för anstaltsvård under ett helt år. Statistiken är baserad på en klassificering av eventuellt narkotika- missbruk för varje person med fängelsestraff överstigande två månader. Dessa utgör ungefär hälften av samtliga nyintagna.

Dessa data visar att sex av tio personer som avtjänade fängelsestraff den 1 april 1985 var missbrukare och närmare hälften av dem som var aktuella inom frivården (figur 4:3). 1 absoluta tal rörde det sig om 2 753 respektive 7 705 personer.

Andelen alkoholmissbrukare ligger genomgående högre än andelen narkotikamissbrukare. Vidare framgår att många bedömts vara bland- missbrukare.

Figur4z3 Andelen personer med alkohol- och narkotikamissbruk inom kriminalvår- den år 1985

Frivård Kriminalvårdsanstalter

Alkohol Alkohol 27 % 24 %

Inget 39 %

Inget 47 %

Alkohol o— narkotika 15 %

" Alkohol och narkotika 14 %

Narkotika Narkotika 11 % 22 %

Källa: CAN, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige, nr 1 1986.

Några större förändringar beträffande alkoholmissbruket kan inte no- teras under de senaste fem åren. Narkotikamissbruket uppvisar inte hel- ler några dramatiska förändringar. Andelen narkotikamissbrukare på kriminalvårdsanstalterna och inom frivården har däremot ökat något under 1980-talet. Ser man däremot till det absoluta antalet narkotika- missbrukare föreligger denna uppåtgående trend enbart inom frivården.

Budgetåret 1985/86 bedömdes närmare hälften av dem som togs in på kriminalvårdsanstalterna med en strafftid på mer än två månader vara narkotikamissbrukare. 1 absoluta tal rörde det sig om 2 879 personer, varav 1 200 klassificerades som grava narkotikamissbrukare. Tendensen är att narkotikamissbruket har blivit allt tyngre hos de narkotikamissbru- kare som är intagna på kriminalvårdsanstalterna.

Under senare år har det kommit att framstå som allt mer angeläget att försöka nå missbrukarna inom kriminalvården med stöd- och vårdinsat- ser så att de kan komma ifrån sitt missbruk. Betydande insatser har gjorts inom kriminalvården för att utveckla resurserna för motivations- och behandlingsarbete under verkställighetstiden. Dessa insatser har intensi- fierats under senare tid till följd av AlDS/HlV.

Huvuddelen av de missbrukare som skall avtjäna fängelsestraff finns på anstalterna sex månader eller mindre. Det är därför i allmänhet oreali- stiskt att genomföra en rehabilitering under anstaltsvistelsen. Däremot kan man påbörja ett motivationsarbete och planera för en långsiktig behandling som kan påbörjas under verkställighetstiden eller efter den villkorliga frigivningen.

Enligt 345 lagen (19742203) om kriminalvård i anstalt kan den som döms till fängelse få vistas utanför anstalten — tex på behandlingshem eller i familjevård — om han eller hon på så sätt lättare kan anpassa sigi samhället. I propositionen (1984/85:19) om en samordnad och intensifi- erad narkotikapolitik slås fast att målsättningen bör vara att utnyttja & 34-institutet i större utsträckning och på ett så tidigt stadium av verk- ställighetstiden som möjligt. Detta sker också i ökad omfattning. Budget- året 1985/86 beviljades 704 sådana vistelser, vilket innebar en ökning med 19 procentjämfört med budgetåret 1984/85. Närmare 90 procent av vistelserna avsåg placeringar på behandlingshem eller i familjevård.

[sammanhanget bör även nämnas att riksdagen nyligen ställt sig bak- om förslag av regeringen (prop 1986/87:106, JuU 1986/87:32) till änd- ringar i bl a brottsbalken. Propositionen bygger bl a i denna del på fri- vårdskommitténs slutbetänkande (SOU 1984232) Nya alternativ till fri- hetsstraff.

Ändringarna syftar till att göra det möjligt att använda en form av s k kontraktsvård som en ny variant av kriminalvård i frihet och som ett alternativ till fängelse. Den nya påföljden tar sikte på fall där det kan antas att detär missbruksproblem - eller något annat särskilt förhållande som påkallar vård och behandling - som har bidragit till att någon har begått brott. Den nya påföljdsvarianten skall kunna användas om den tilltalade förklarar sig villig att genomgå lämplig behandling enligt en uppgjord plan. Rätten skall i domslutet ange hur långt fängelsestraff som skulle ha ådömts, om fängelse i stället hade valts som påföljd. Den insti- tution eller liknande som svarar för behandlingen skall i sådana fall

kunna åläggas att anmäla till åklagarmyndigheten och skyddskonsulen- ten, om den dömde inte följer behandlingen enligt planen. Kontraktsvår- den kan då genom beslut av domstolen ersättas med fängelse. Bestäm- melserna träder i kraft den I januari 1988.

Kriminalvården bedriver även viss rehabilitering i egen regi. Särskilda behandlingsprojekt har inrättats på några anstalter, bl a Österåker och Hinseberg. Projekten är huvudsakligen avsedda för narkotikamissbruk— are som skall avtjäna längre fängelsestraff.

Kriminalvården svarar även i viss utsträckning för stöd och behand- ling för dem som dömts till skyddstillsyn eller villkorligt frigivits från kriminalvårdsanstalterna. Detta sker inom ramen för kriminalvård i fri— het, vilken är organiserad i 63 skyddskonsulentdistrikt med totalt ca 490 tjänster. Frivården förfogar också över ett stort antal 5 k lekmannaöver- vakare.

4.8. Statsbidragssystemet

Staten har sedan lång tid haft ett omfattande engagemang i vården av missbrukare av alkohol och narkotika. Fram till år 1983 var staten huvud- man för ett antal institutioner för främst alkoholmissbrukare samt för ungdomsvårdsskolorna. Dessutom utgick statsbidrag för anordnande och drift av ett stort antal behandlings- och inackorderingshem för miss- brukarvård.

Mellan staten och de båda kommunförbunden, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, träffades inför socialtjänstreformen en principöverenskommelse om ändrat huvudmannaskap för institutioner- na inom socialtjänsten. Enligt överenskommelsen skulle berörda kom- muner och landstingskommuner den 1 januari 1983 ta över dels huvud- mannaskapet för de statliga ungdomsvårdsskolorna och nykterhets- vårdsanstalterna, dels de rättigheter och åtaganden som staten hade ifrå- ga om bl a erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalter samt inackor- deringshem och behandlingshem för alkohol- och narkotikamissbruka- re. Överenskommelsen innebar också att kommuner och landstingskom- muner gemensamt skall svara för att behovet av hem för vård eller boende inom socialtjänsten blir tillgodosett.

År 1981 godkände riksdagen en överenskommelse (prop 1980/81:196, SoU 1981/82:23) mellan staten och de båda kommunförbunden om statsbidrag vid detändrade huvudmannaskapet för de aktuellainstitutio- nerna. Överenskommelsen innebar att staten skulle betala bidrag för driften av hemmen med vissa belopp. Av det belopp som angavs för viss kategori av institutioner skulle 75 procent användas som bidrag till de huvudmän som driver institutionerna. Bidraget skulle utgå med ett för varje kategori enhetligt belopp per Vårdplats. Återstoden, dvs 25 procent, skulle användas som bidrag till kommuner som under året haft att svara för vårddagskostnad vid en institution. Den del av den faktiska netto— kostnaden för institutionens drift som inte täcktes genom det statliga bidraget förutsättes bli ersatt av vårdtagarnas hemkommuner.

Statsbidrag utgick också till kommunala alkoholpolikliniker enligt en särskild förordning (19811614) därom. Statsbidrag utgick även till kost- nader för vård av narkotikamissbrukare på alkoholpolikliniker och till driften av vårdcentraler för narkotikamissbrukare.

Kritiken mot 1981 års statsbidrag gick främst ut på att det permanenta- de gamla vårdformer genom att det var kopplat till den befintliga institu- tionsstrukturen. Vissa institutioner hade härigenom kommit att stå helt utanför Statsbidragssystemet. Statsbidraget hade vidare fått en ojämn geografisk fördelning, eftersom de institutioner som ingick i huvudman- naskapsreformen var ojämnt fördelade över landet. Statsbidraget ledde i vissa fall till dåligt resursutnyttjande genom att det i princip inte tog hänsyn till beläggningsgraden vid institutionerna.

Genom att 1981 års bidrag var helt kopplat till institutionsvården be- gränsades möjligheterna att utveckla andra vårdformer av mer öppen karaktär.

Efter en överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och de båda kommunförbunden godkände riksdagen år 1985 en ny konstruk- tion av statsbidragen till missbrukarvården (prop l984/85:15l, SoU l984/85:26).

Utgångspunkten för det nya systemet är att statsbidraget bör främja målen för socialtjänsten och stödja en utveckling av vårdinnehållet. Bi- draget skall även medge handlingsfrihet vid utveckling och förändring av verksamheten. Syftet var samtidigt att ge kommunerna frihet att välja de för sina behov och förutsättningar lämpligaste vårdformerna.

Statsbidragen till driften av hem för vård eller boende respektive till alkoholpolikliniker och vårdcentraler för narkotikamissbrukare slogs från och med år 1986 ihop till ett gemensamt statsbidrag. Ett viktigt syfte med sammanslagningen var att luckra upp gränsen mellan institutions- vård och öppen vård.

Större delen av statsbidraget går till kommunerna, som har huvudan- svaret för den vård som bidragen avser.

Statsbidraget utgår i form av kommunbidrag, platsbidrag och om- struktureringsbidrag. Kommunbidraget kan fritt disponeras av kommu- nerna för olika typer av insatser och till olika verksamheter, bl a sådana som drivs av organisationer, stiftelser eller annan huvudman med ideell inriktning. Det fördelas utifrån det genomsnittliga antalet vårddagar som varje kommun utnyttjat vid statsbidragsberättigade institutioner un- der åren 1983 och 1984. Kommuner som haft låg utnyttjandegrad garan- teras ett bidrag motsvarande 20 procent av det genomsnittliga antalet vårddagar per 1 000 invånare i riket som helhet.

Ett genomförande fullt ut av principen att kommunerna skall ha hela kostnadsansvaret för vården ansågs dock äventyra existensen av vissa institutioner som krävs för vården av de mest utsatta grupperna. Dessa institutioner har stora upptagningsområden och hög personaltäthet. Därför utgår ett platsbidrag till huvudmän för sådana institutioner med ett bestämt belopp per plats. I huvudsak utgörs dessa institutioner av de fd statliga ungdomsvårdsskolorna och nykterhetsvårdsanstalterna. Samma institutioner kan också komma i fråga för omstruktureringsbi- drag, vilket skall underlätta en nödvändig omstrukturering av institu-

tionsvården och ge berörda huvudmän en viss kompensation för de kost— nader som uppstår vid avveckling av hela eller delar av en institution.

Det nya Statsbidragssystemet trädde i kraft den ljanuari 1986. Det skall gälla under fyra år, dvs fram till utgången av år 1989. Det slutliga bidragsbeloppet för år 1986 fastställdes till 810 milj kr.

Genom en överenskommelse den 21 mars 1986 mellan staten och kom— munförbunden gjordes en närmare fördelning av statsbidraget, på de olika bidragstyperna. Kommunbidraget uppgick till 609,6 milj kr, plats- bidraget till [70,4 milj kr och omstruktureringsbidraget till 30 milj kr.

5 Alkoholmissbrukarna och värden

5.1. Inledning

Tvångsvårdens roll och funktioner inom missbrukarvården kan inte dis- kuteras utan kunskap om missbrukets karaktär och om den frivilliga vårdens möjligheter och begränsningar.

I detta kapitel ges en översikt över hur de tunga alkoholmissbrukarnas levnadsförhållanden har förändrats i olika avseenden. Samtidigt redovi- sas en översiktlig bild av den frivilliga vårdens läge och utveckling.

I kapitel 6 ges en motsvarande översikt över narkotikamissbruket och narkomanvården.

Kombinationen av ett omfattande missbruk och ett socialt utsatt liv leder till en kraftig översjuklighet och överdödlighet bland de tunga miss- brukarna. Arbetslöshet, social isolering och dåliga bostadsförhållanden präglar också ofta deras liv. Detta är naturligtvis ingen ny situation. Men all tillgänglig kunskap talar för att de tunga alkoholmissbrukarnas lev- nadsförhållanden har försämrats dramatiskt i flera avseenden under de senaste årtiondena.

5.2. Sjukligheten

Alkoholens skadepanorama är väl känt (set ex Ågren 1981 , Lindberg och Ågren 1983, Alkoholpolitik SOU l974:90, Vårdprogram för människor med alkoholproblem, Stockholm 1986). Men storkonsumtion av alkohol ärinte den enda orsaken till missbrukarnas höga sjuklighet. Den utsatta livssituationen medför i sig en ökad sjuklighet. Därtill kommer att de tunga missbrukarna utsätts för avsevärt större risker på grund av våld och olycksfall än andra.

Leverskador utgör den mest välkända komplikationen till alkoholbe- roende. Levern är det organ, där den huvudsakliga nedbrytningen av alkohol sker. Efter långvarig storkonsumtion av alkohol kan förändring- ar uppträda, främst fettlever, alkoholhepatit, skrumplever (levercirrhos) samt levercancer. De första stadierna av en leverskada, förhöjd fetthalt, går tillbaka då alkoholkonsumtionen åter minskas. För att utveckla le- vercirrhos krävs att alkoholmissbruket har pågått minst 5-10 år. Lever- cirrhos kan inte botas. Sjukdomen leder i många fall till döden.

Bukspottkörtelinflammation, pankreatit, är en allvarlig och inte ovan- lig komplikation vid långvarig överkonsumtion av alkohol. Man räknar med att hos män är ungefär tre fjärdedelar av sjukdomsfallen orsakade av alkohol. Det finns såväl akuta som kroniska former. Tillstånden är mycket smärtsamma och kräver ofta intensivvård. Den som en gång haft sjukdomen löper vid fortsatt alkoholkonsumtion stor risk att drabbas på nytt.

Andra kroppsliga sjukdomar som har samband med alkoholkonsum- tion ärt ex hjärt-kärlsjukdomar, muskelskador, skador på skelettet, stör- ningari inre sekretionen, nervskador och krampanfall — epilepsi. Hög alkoholkonsumtion kan också medföra störningar av immunförsvaret. vilket ökar risken för infektioner.

En utsatt social situation med bristfällig mathållning och hygien för- värrar förhållandena ytterligare.

Till de psykiska komplikationerna av alkoholmissbruk hör såväl akuta som kroniska sjukdomstillstånd. En förutsättning för deras uppkomst är långvarig storkonsumtion av alkohol. Hit hört ex alkoholabstinens, deli- rium tremens, alkoholhallucinos och olika slag av hjärnskador. En form av hjärnskada är Wernicke-Korsakows syndrom som kan uppkomma efter ett mångårigt missbruk. En utlösande faktor är ofta B-vitaminbrist. Ögonmuskelförlamning och balanssvårigheter hör till de mest framträ— dande symtomen. Sjukdomen kan bli kronisk med allt svårare balans- rubbningar och ett närmast fullständigt bortfall av närminnet.

Akut alkoholförgiftning är en komplikation som i extrema fall kan vara ett dödligt tillstånd. Normalt träder dock kroppens försvarsmeka- nismer i funktion och förhindrar alltför allvarliga konsekvenser. Där- emot orsakar de vanliga kombinationsförgiftningarna med alkohol och lugnande tabletter eller sömnmedel minst ett tusental dödsfall årligen och ett mångdubbelt större antal intagningar på sjukhus.

Kunskaperna om könsskillnaderi fråga om skador till följd av alko- holmissbruk är ofullständiga. Däremot vet man att alkoholiserade kvin- nor löper större risk att utveckla leversjukdomar efter kortare perioder av missbruk och vid lägre alkoholkonsumtion än män (Gavater 1982). Det finns dessutom forskningsresultat som tyder på att kvinnliga alkoholister i högre grad än manliga drabbas av hjärnskador. Alkoholframkallade fosterskador är en komplikation som blivit vanligare i takt med den sti- gande alkoholkonsumtionen hos kvinnor.

Alkohol som sjukdomsorsak förekommer inom praktiskt taget alla medicinska specialiteter, ofta i betydande omfattning. Att ange omfatt- ningen med någon högre grad av precision ärinte möjligt. Det beror bl a på att sjukdomstillfällen orsakade av alkohol inte är möjliga att urskilja i sjukvårdsstatistiken utan registreras under andra diagnoser. En rad sär— skilda undersökningar av olika patientgrupper och sjukvårdsenheter har dock gjorts. Enligt en uppskattning, grundad på olika undersökningar av sjukvårdskonsumtion och gjord på uppdrag av delegationen för lång— tidsmotiverad forskning, kan man räkna med att mellan en tredjedel och hälften av all sjuklighet har samband med alkohol (Carlsson m fl 1979).

De av socialtjänsten och sjukvården kända missbrukarna är kraftigt överrepresenterade när det gäller sjukhusvistelser och sjukskrivningsda-

gar. En studie av 50—60-åriga män i Uppsala visade att de 12 procent av undersökningsgruppen som var kända missbrukare svarade för 40 pro- cent av alla sjukhusvistelser. Missbrukarna stod också för två tredjedelar av all psykiatrisk vård och för nästan hälften av all vård för sjukdom med symtom från mag-tarmkanalen. I fråga om sjukskrivningar inom sjuk- försäkringen svarade dessa 12 procent av männen för 45 procent av all sjukskrivning för psykiska besvär och 52 procent av alla dagar registrera- de som akut luftvägssjukdom (Waern 1977).

Alkoholproblemens belastning på sjukvården visas också av flera undersökningar av patienter vid somatiska akutmottagningar där ande- len alkoholpåverkade patienter ligger mellan 15 och 25 procent (Almer- sjö, Westin 1984, Kristensson-Aas m fl 1981). Resultaten från en under— sökning av patienter i allmänkirurgisk slutenvård vid Karolinska sjukhu- set visar att alkoholbetingade sjukdomar sannolikt låg bakom drygt 20 procent av männens vårddagar(Borg m fl 1979). Enligt en undersökning från Örebro förekom alkoholpåverkan eller misstänkt alkoholpåverkan (enligtjournaluppgifter) hos 42 procent bland inlagda på kirurgklinik för traumatisk skallskada och hos 69 procent bland inlagda på akutmedi- cinsk intensivvårdsavdelning (Dahl 1984).

Tendensen tycks vara attju allvarligare sjukdomstillstånden är och ju större kraven på medicinska resurser, desto högre är andelen patienter med missbruksproblem.

De tunga missbrukarnas vårdkonsumtion är i vissa fall mycket hög. Det finns få hållpunkter för jämförelser över tid av hur denna sjuklighet har förändrats. Kliniska bedömningar pekar dock på att de tunga miss- brukarnas hälsosituation har försämrats under den senaste tioårsperio- den. För samma slutsats talar också de tolkningar av dödlighetsutveck- lingen inom denna grupp som refereras nedan.

5.3. Dödligheten

De tunga missbrukarnas omfattande sjuklighet leder i många fall till en förtidig död.

Missbrukarnas förhöjda dödlighet kan sägas vara missbrukets yttersta konsekvens. När det gäller att belysa de tunga missbrukarnas levnadsni- vå och hur den har förändrats kan uppgifter om dödligheten inom grup- pen ses som en viktig indikator.

Alkoholrelaterade sjukdomar svarar för en betydande andel av död- ligheten bland vuxna män i hela befolkningen. Romelsjö och Ågren (1986) visar att en fjärdedel av alla dödsfall för män i åldrarna mellan 25 och 44 år är orsakad av "alkdöd". ”Alkdöd” är ett sammanvägt mått på alkoholrelaterad dödlighet där bl a alkoholpsykos, alkoholism, alkohol- förgiftning, skrumplever, alkoholrelaterad cancer och dödsfall på grund av yttre våld och förgiftning ingår. Måttet täcker inte in all alkoholrelate- rad dödlighet. l åldersgruppen 45 —64 år svarar "alkdöd" för omkring 9 procent av dödsfallen. För kvinnor är den alkoholrelaterade dödligheten betydligt lägre.

Totalt brukar man uppskatta att alkoholrelaterad dödlighet svarar för mellan 5 000 och 10 000 dödsfall per åri Sverige. Det innebär att alkohol- missbruk är en av de vanligaste orsakerna till en förtidig död bland vux- na män (Ågren 1981).

Enligt den s k totalkonsumtionsteorin finns ett starkt samband mellan alkoholskadornas och den totala alkoholkonsumtionens omfattning i ett samhälle. Den totala alkoholkonsumtionen har under efterkrigstiden ökat kraftigt fram till år 1976, då den nådde en topp. Därefter har en nedgång skett fram till de senaste åren då en mindre ökning inträtt (se kapitel 1).

Den alkoholrelaterade dödligheten följer delvis samma mönster (se figur 5 : I ). De vanligaste alkoholrelaterade dödsorsakerna är alkoholism, alkoholpsykos, levercirrhos och alkoholförgiftning.

Figur 5:1 Antalet döda i levercirrhos, alkoholism och alkoholpsykos samt alkohol- förgiftning per 100 000 invånare 1954—1984

Antal dödsfall per 100000 inv

_ Levercirrhos

_. (:D

------ Alkoholism och alkoholpsykos

_. N

”""" Alkoholförgiftning

...; O—*

wmammvmw

År 195456 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84

Källa: CAN, Alkohol- och narkotikautvecklingen i Sverige, nr 1 1986.

Antalet döda i levercirrhos mer än tredubblades från år 1945 fram till slutet av 1970-talet. Antalet dödsfall ökade från 291 år 1954 till 1 062 år 1976. Därefter har det skett en markant minskning till 683 dödsfall år 1984.

Kurvorna för alkoholförgiftning och alkoholism/alkoholpsykos upp- visar inte samma tydliga mönster. Dödligheten har med vissa variationer fortsatt att öka när det gäller diagnosen alkoholism/alkoholpsykos och

alkoholförgiftningarna har efter en nedgång omkring år1980 åter börjat stiga.

Romelsjö och Ågren (1985) har närmare studerat situationen i Stock- holms län. De finner att utvecklingen i detta län sammanfaller med den i landet som helhet. Slutenvårdskonsumtionen i alkoholrelaterade sjukdo- mar har minskat. De finner en minskning av antalet dödsfall i levercirr- hos. Däremot har dödligheten i alkoholism + alkoholpsykos + alkohol- intoxikation ökat bland män i Stockholms län.

Detta skulle kunna betyda att de mer utslagna missbrukarna inte har minskat sin alkoholkonsumtion:

"Vi anser att minskningen av viss alkoholrelaterad dödlighet och Slutenvårdskon- sumtion främst förklaras av en minskad alkoholkonsumtion även bland ganska stora grupper av högkonsumenter. Den fortsatta ökningen av dödligheten i alko— holism + alkoholpsykos + alkoholintoxikation bland män i Stockholms län be- ror kanske på att alkoholkonsumtionen ej minskat bland de mer alkoholberoende kroniska alkoholmissbrukarna, som ofta får dessa diagnoser."

Överdödligheten bland de tunga missbrukarna stiger kraftigt. Olika undersökningar möjliggör jämförelser av överdödligheten från 1940-ta- let till 1980-talet för olika grupper av missbrukare i kontakt med nykter- hetsvården.

Figur 512 visar dödligheten för några olika missbrukargrupper. Under- sökningarna gäller män i åldrarna 30—50 år.

Den första undersökningen (Dahlgren 1951) är genomförd under åren 1937— 1947 i Malmöhus län. Studien omfattar samtliga nykterhetsvårds- fall under perioden, drygt 10 000 personer. I undersökningen ingick en ganska stor grupp anstaltsvårdade nykterhetsvårdsklienter. [ hela mate- rialet fanns inga skillnader i dödlighet mellan nykterhetsvårdsklienterna och befolkningen i stort. 1 åldersgrupperna 30—50 år förelåg dock en viss skillnad. Missbrukarna hade 1,5 gånger högre dödlighet än normalbe- folkningen.

Den andra studien bygger på en kartläggning av bostadslösa män i Stockholm år 1960 som Gunnar lnghe genomförde. Dödligheten inom gruppen har sedan studerats fram till år 1970 (Norman 1979). I hela materialet är överdödligheten 2,29. För åldersgruppen mellan 30—50 är är dödligheten ungefär 3 gånger så stor som för normalbefolkningen. Åldersgruppen 35—39 år har den klart högsta överdödligheten med 5,5 gånger den förväntade. Överdödligheten minskar därefter kontinuerligt med stigande ålder.

Under 1970-talet genomförde statistiska centralbyrån flera olika stu- dier av dödlighet bland de missbrukare som var föremål för tvångsåtgär— der (övervakning eller anstaltsvård) enligt nykterhetsvårdslagen (SCB S 1975:16, S 1975130, S 1977111). I dessa undersökningar framkommer en dramatiskt förändrad bild. Överdödligheten för hela den tvångsvårdade gruppen var sju gånger normalbefolkningens.

] en undersökning av frivilligt vårdade klienter boende på Skarp- näcksgården, en institution för socialt utslagna missbrukare i Stockholm (Ågren, Berglund 1984), fann man en lika hög överdödlighet som bland de tvångsvårdade under 1970-talet.

Den sista undersökningen gäller klienter vårdade på Magnus Huss- kliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm. Där är inslaget av miss- brukare som har kvar sin sociala förankring avsevärt större, men under— sökningen visar trots detta på en överdödlighet som är drygt fem gånger så hög som normalbefolkningens (Ågren, Lindberg 1983).

Jämförelsen mellan de olika undersökningarna visar sålunda att det skett en kraftig ökning av överdödligheten bland missbrukare under efterkrigstiden.

Figur 5:2 Alkoholmissbrukares dödlighet i åldersgruppen 30—50 år enligt olika undersökningar

Antal

700 600 500 400 300 200 100

0

_|—

1 Dahlgren lnghe SCB Skarpnäck Karolinska 40—tal 60-tal 72—77 70-tal 70—tal

Undersökning

Figuren framtagen av socialläkare Gunnar Ågren i samband med socialbered- ningens hearing om vården av alkoholmissbrukare i oktober 1986. Jämförelsetal för dödligheten i normalbefolkningen 30—50 år = 100.

Bjerver (1972) har följt två grupper av tvångsåtgärdsfall under 1960- talet och bl a funnit en utveckling som tyder på att de insatta rehabilite- ringsåtgärderna "trots tvångskaraktären" medfört en väsentlig förbätt- ring för klienterna (figur 523). Bakom de positiva effekterna låg emeller- tid inte ett enstaka behandlingstillfälle, utan många nykterhetsvårdsåt- gärder under flera år.

En rad andra undersökningar stöder slutsatsen att nykterhetsvårdens missbrukare fram till slutet av 1960-talet har haft en lägre dödlighet än socialt mer välanpassade personer som frivilligt sökt hjälp för sitt miss- bruk (Bjurulf m fl 1971, Salum 1972, Alström m fl 1974).

Som konstaterats tidigare är överdödligheten särskilt markant bland de yngre, vuxna missbrukarna. Vissa data från den tidigare nämnda död- lighetsundersökningen av gäster på Skarpnäcksgården kan belysa detta förhållande ytterligare. Undersökningen omfattar samtliga inskrivna un- der perioden 1969-1982 på Skarpnäcksgården. Gruppen består av 1 548 personer. Av dessa hade 544 personer avlidit år 1982.

Figur 5:3 Andelen överlevande i olika grupper

Andelen överlevande i procent

100

95

90

85

80

Normalbefolkning "-.__

———— Tvångsvårdade alkoholister '"'""'"'"" Frivilligvårdade alkoholister

75

T ååå—[## 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 År

Andelen överlevande i tre undersökningsgrupper uttagna år1962 och uppföljda fram till 1970/71: en normalgrupp ur mantalsregistret i Stockholm, en grupp tvångsvårdade alkoholister vid Stockholms nykterhetsnämnd och en grupp frivilligvårdade alkoholister vid Karolinska sjukhusets klinik för alkoholsjuk- domar. Figuren framtagen av Lars Lindström i samband med socialberedningens hearing om vården av alkoholmissbrukare i oktober 1986.

Studiens syfte var att undersöka om de förbättringar, materiellt och resursmässigt, som skett för de bostadslösa under 1970-talet också hade lett till att gruppens prognos förbättrats.

Undersökningen visade att inga förbättringar hade skett. Tvärtom be- kräftade studien den höga dödligheten bland tunga missbrukare (figur 5:4). Överdödligheten var hög i alla åldersgrupper. Särskilt kraftig var

den i de yngre åldersgrupperna. 1 den yngsta åldersgruppen (25—29 år) ' var överdödligheten 30 gånger så stor som den förväntade.

Detta innebär att de tunga missbrukarna har ett anmärkningsvärt död- lighetsmönster. Dödligheten ökar endast i måttlig grad med stigande ålder.

] åldersgruppen 30—39 år var överdödligheten, enligt den sistnämnda undersökningen, 12 gånger den förväntade. Anmärkningsvärt är, att överdödligheten i samma åldersgrupp drygt tio år tidigare (1970) "en- dast" var 3,3 gånger den förväntade. Det är alltså inte bara så att över- dödligheten är högst bland de yngre: den har också ökat snabbast i de yngre åldersgrupperna.

Figur 5:4 Dödlighet för hemlösa män åren 1969-1982

Årlig dödlighet i promille

Hemlösa män

Män i Stockholm

m= im W Wi 25-29 30—34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65—69 70—74 Ålder

Källa: Ågren, Berglund 1984

Det förefaller som om tidig missbruksdebut allvarligt ökar risken för att en missbrukare skall dö en förtidig död. I själva verket är dödligheten så hög att mycket få av de unga missbrukarna kan räkna med att uppnå pensionsåldern, om de fortsätter sitt missbruk och därmed förblir i en socialt utsatt situation. Ågren har i ett annat sammanhang (1982) illustre- rat detta så som framgår av figur 5:5.

De hittills redovisade undersökningarna har gällt missbrukande män. Det finns också några undersökningar av kvinnliga missbrukares över- dödlighet. Socialt utslagna kvinnor förefaller att ha lika hög överdödlig- het som de manliga missbrukarna. Enligt en undersökning av bostadslösa kvinnor i Stockholm (Stadig 1986) är dessa kvinnors dödlighet drygt nio gånger så hög som den kvinnliga normalbefolkningens i Stockholm (ta- bell 511). Även för kvinnorna är överdödligheten högst i de yngsta grup- perna, 20—30 gånger den förväntade.

Figur 5:5 Beräkning av antalet kvarlevande vid 50 års ålder för 100 manliga 20-åriga alkoholmissbrukare, jämfört med 100 ZO-åriga män ur normalbefolkningen

Antal kvarlevande

100

50

20 25 30 35 Källa: Ågren 1982

40 45 50

Ålder

Figuren illustrerar överdödlighetens konsekvenser för de unga alkoholmiss- brukarna. Förutsättningen är att alkoholmissbrukarna har 10 gånger högre dödlighet än den manliga normalbefolkningen i Stockholm. En tänktgrupp följs upp fram till 50 år och jämförs med normalbefolkningen. Vid 50 års ålder är endast 35 missbrukare i livet mot 92 personer i normalbefolkningen. Fullföljer man beräkningen, men räknar med 5 gånger högre dödlighetför åldrarna över 50 år visar det sig att endast åtta missbrukare uppnår pensionsåldern 65 år. Motsvarande antal i normalbefolkningen är 75.

Tabell 521 Dödlighet i en grupp av bostadslösa kvinnor

Avlidna Åldersgrupp Observerat antal

20—24 25—29 30—34 35—39 40—44 45—49 50—54 55—59 60—64 6.5—69 70—74 75— Samtliga

xl———OlJiJ|—J|x)b-leålx)

lk)

Förväntat antal

0.06 0.18 0.25 0.22 0.16 0.17 0.32 0.23 0.28 0.25 0.16 0.62 2.92

Överdödlighet

32.53 22.54 27.67 13.54 12.29 1 1.52 6.25 8.56 0.00 3.98 6.32 1.61 9.26

Källa: Stadig 1986

Överdödligheten inom denna grupp av bostadslösa kvinnor kunde nästan helt förklaras av missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel. En viktig bidragande orsak till missbrukets allvarliga konsekvenser var, enligt undersökningen, kvinnors allmänt mycket utsatta livssituation.

Men även andra grupper av kvinnliga missbrukare har en hög över- dödlighet. Kvinnor, frivilligt vårdade vid Magnus Huss—kliniken, hade i en undersökning en dödlighet som var fem gånger så hög som den för— väntade. Detta gäller kvinnor som har en förhållandevis god social situa- tion (Ågren, Lindberg 1983).

En relativt stor grupp av socialtjänstens klienter med missbrukspro- blem utgörs av finska medborgare och personer med finsk anknytning. ] Skarpnäcksundersökningen ingick också 299 finska medborgare. Död- ligheten för dessa undersöktes särskilt och resultaten visade att dödlighe ten bland de finska missbrukarna låg betydligt högre än inom hela den undersökta gruppen. 1 den finska gruppen var överdödligheten 5.2 mot 3,1 i hela materialet.

Överdödlighetens arsa/ter

Vi har tidigare konstaterat att den höga — och kraftigt stigande _ öx cr- dödligheten bland [unga alkoholmissbrukare är ett resultat ut en kombi- nation av organiska skador, orsakade av—själva missbruket. och skador till följd av missbrukarnas socialt utsatta liv. De anförda uppgifterna talar entydigt för att gruppens socialmedicinska situation allxarligt har försämrats under de senaste decennierna. Det finns få hållpunkter för en analys av varför utvecklingen enligt dessa samstämmiga undersöknings- resultat har varit så utomordentligt dyster.

Vi vill emellertid avslutningsvis i detta avsnitt referera några resultat från ytterligare en studie, nämligen en undersökning av hemlösa man i Stockholm, den s k Krukis-undersökningen (Norman 1979). Studien re— dovisar inte bara dödstalen inom gruppen utan diskuterar även de medi- cinska och sociala omständigheterna kring dödsfallen. i syfte att belysa dödsorsakerna i ett vidare perspektiv. En av de faktorer som författaren till studien lyfter fram är vad som beskrivs som socialvårdens passiva hållning till denna grupp av missbrukare.

Undersökningsperioden sträckte sig från år 1967 till år 1975. Överdöd- ligheten inom gruppen var hög, särskilt bland de yngre. Bland de hemlö- sa under 50 år var dödligheten 10 gånger högre än den förväntade.

Undersökningen redovisar utförligt den sociala situationen för miss— brukarna i samband med dödsfallen. De hemlösa männen lever ett extremt utsatt liv som kännetecknas av materiell nöd och enbart mycket tillfälliga kontakter med samhällets vårdinsatser. 1 en stor del (70 pro— cent) av de redovisade fallen sammanhänger dödsfallen med de hem- lösas livssituation och betingas framför allt av sociala och psykologiska faktorer. För flera av de mest utslagna beror dödsfallen på vanvård vid boendeenheterna för hemlösa eller på frånvaro av vård överhuvud taget. Många dör utomhus eller på boendeenheterna. Det är få som har kontakt med sjukvården. I flera fall har den öppna nykterhetsvården enligt för- fattaren spelat en destruktiv roll genom att inte lyssna på varningar från

andra som haft kontakt med klienten och genom att alltför kraftigt mar— kera klientens eget ansvar för sin situation. Vid andra tillfällen har nyk- terhetsvården överhuvud taget inte brytt sig om missbrukarens aktuella situation.

Under 1970—talet flyttade många av de bostadslösa in i egna lägenhe- ter. För en del innebar detta att deras situation förvärrades och att de gick under på grund av missbruk och frånvaro av kontakt med vården. I flera fall innebar lägenhetsboendet att kontakten med socialvården antingen försvann helt eller blev kraftigt uttunnad. Denna situation tycks vara särskilt riskfylld. För en del innebar den, enligt undersökningen, att missbruket accelererade och i vissa fall ledde till döden. Författaren be- tonar vikten av ett aktivt och kontinuerligt arbete från socialvårdens sida för att förhindra dödsfall som i stor utsträckning har sin grund i den sociala situationen.

5.4. Sysselsättning/försörjning

Arbetet är inte bara ett medel att försörja sig utan är också en bas för identitet och grupptillhörighet. För de missbrukare som har slagits ut från eller aldrig vunnit tillträde till arbetsmarknaden spelar möjligheter- na att få ett arbete eller någon form av meningsfull sysselsättning en avgörande roll. Ofta är det utslagsgivande för om rehabiliteringen över- huvud taget skall bli framgångsrik eller inte.

Det finns inga enkla samband mellan missbruksproblem å ena sidan och arbetslöshet eller utslagning från arbetsmarknaden å den andra. Ar- betslöshet eller andra svårigheter på arbetsmarknaden kan vara en orsak bland flera samverkande till att en individ utvecklar eller fördjupar ett missbruk. Men inte sällan är sambandet omvänt. Missbruksproblemen leder till svårigheter på arbetsplatsen och så småningom kanske till ar- betslöshet.

För den enskilde kan det också vara så att arbetet i sig bidrar till alkoholproblemen. Toleransen inför alkoholkonsumtion på arbetsplat— sen eller i anslutning till arbetet växlar mellan olika yrkesgrupper. Ibland utgör expansiva alkoholvanor en del av yrkeskulturen. En rad undersök- ningar visar att alkoholproblem, och även alkoholrelaterad dödlighet, är vanligare inom somliga yrkesgrupper, tex vissa serviceyrken, än inom andra.

Det finns också undersökningar som visar att det föreligger stora olik- heter i relativ risk att utveckla alkoholism bland olika kategorier av för- värvsarbetande. "Arbetarna hade högst årlig incidens (340 per 100 000) medan tjänstemännen hade lägst risk (190 per 100 000). Egna småföreta- gare, hantverkare och bönder intog en mellanställning (230 per 100 000)” (Öjesjö 1986).

De svåraste alkoholproblemen finns dock bland de icke-förvärvsarbe- tande. Romelsjös och Ågrens (1986) undersökning av dödligheten bland alkoholmissbrukare visar en markant högre överdödlighet bland icke- förvärvsarbetande än bland förvärvsarbetande. För icke-förvärvsarbe- tande var dödligheten 2,4 gånger så hög som för de förvärvsarbetande.

Undersökningen kan tolkas så att tillgång till arbete innebär ett skydd mot att utveckla ett alkoholmissbruk.

Missbrukarnas arbetssituation 1964

För 20 år sedan hade majoriteten av nykterhetsnämndernas klienter ett arbete på den öppna arbetsmarknaden. De allra flesta arbetade också under långa perioder och mycket få var förtidspensionerade. 1 Nykter- hetsvårdens läge (SOU 1967:36) kartläggs bland annat klienternas ar— betsmarknadssituation. Man redovisar både nykterhetsvårdskIienternas och de anstaltvårdades arbetsförhållanden. Redovisningen ger en tämli— gen ljus bild.

Utredningen gjorde bl a en punktundersökning för att se hur många inom den undersökta gruppen som faktiskt arbetade en viss dag år 1964

(tabell 512).

Tabell 5:2 Arbetsförhållanden bland manliga nykterhetsvårdsklienter år 1964

Procent Arbetade 64 Arbetsmarknadsåtgärder, utbildning 5 Pensionärer 5 Saknade arbete 15 Uppgift saknas 11

Majoriteten av klienterna hade arbete på den öppna arbetsmarkna- den.

För de anstaltvårdade gjordes vissa särskilda undersökningar. Bland annat studerade man klienternas arbetsstabilitet, dvs i hur stor omfatt- ning klienterna hade arbetat under den senaste ettårsperioden före undersökningstillfället.

Det visade sig att 80 procent av de anstaltsvårdade hade arbetat under längre tid än sex månader under den senaste ettårsperioden. Omedelbart före intagningen var dock en stor grupp av klienterna arbetslösa.

Undersökningarna visade att både nykterhetsnämndsklienterna i all- mänhet och de institutionsvårdade i stor utsträckning hade arbete och en plats på arbetsmarknaden. De var efterfrågade framför allt i en rad yrken som inte krävde yrkesutbildning. Arbetssituationen präglades i och för sig av osäkerhet, en stor grupp gjorde många byten av arbete under ett år och hade dessemellan perioder av arbetslöshet. Men svårigheterna att få arbete var trots allt inte större än att de flesta ganska snart kunde gå tillbaka till ett arbete. Vid denna tidpunkt försörjde sig missbrukarna alltjämt huvudsakligen genom förvärvsarbete på den öppna arbetsmark- naden.

.. och 1986

Under de drygt 20 år som har gått sedan 1964 års kartläggning har de tunga alkoholmissbrukarnas arbetsmarknadssituation försämrats dra- matiskt. Arbetet spelar i dag en mycket underordnad roll för missbrukar- nas försörjning om man ser till de missbrukare som är aktuella inom socialtjänsten. Arbete har i stor utsträckning ersatts av pension och soci- albidrag. Situationen kan belysas av några uppgifter ur en aktuell under- sökning av missbrukare aktuella på ett av Stockholms socialdistrikt (Eli- asson 1986) — se figur 5:6.

Figur 526 Missbrukare aktuella vid ett socialdistrikt år 1985 olika försörjnings- alternativ

%

50 _

40

30

20

10

0 ' m I | 1 Social- Lön Sjuk- Arbetsl. Studie- Pension/ bidrag penning ersättn. bidrag sjukbidrag

Källa: Eliasson 1986

Andelen som hade sin försörjning av arbete var knappt tio procent. Även om dessa siffror gäller Stockholmsförhållanden är det rimligt att anta att situationen inte är markant annorlunda i övriga landet. Tillgång- en på arbete är god i Stockholm och arbetslösheten låg jämfört med andra delar av landet.

Socialbidraget spelar numera en dominerande roll för missbrukarnas försörjning. Nästan hälften av missbrukarna i socialdistriktsundersök- ningen fick sin huvudsakliga försörjning genom socialbidrag. Socialbi- dragsberoendet var ofta långvarigt och hade i många fall pågått mellan fem och tio år.

Utslagningen från arbetsmarknaden har blivit mer omfattande och mer definitiv för de tunga missbrukarna. En bild av utvecklingen ges i en undersökning av hemlösa missbrukare (Isaksson m fl 1978) — se tabell 513.

Tabell 5:3 Arbetssituation år 1969 och år 1976 för manliga alkoholmissbrukare

(procent) 1969 1976

Fast arbete 13 4 Diversearbete 43 12 Beredskapsarbete, skyddat arbete 25 17 Summa med arbete 81 33 Ej i arbete 19 67 Summa 100 100

Källa: Isaksson m 11 1978

Tabellen ger en tydlig illustration av dessa mäns svaga förankring på arbetsmarknaden. Förhållandena har försämrats kraftigt under de år kli- enterna har följts. Andelen med arbete har minskat drastiskt, från drygt 80 procent till enbart en tredjedel. Försämringen är störst för dem som tidigare varit sysselsatta med diversearbete.

A rbetsmarknadchsförändringar

Antalet arbetstillfällen har ökat i Sverige i stort sett under hela efterkrigs- tiden. Aldrig tidigare har en så stor del av befolkningen funnits med i arbetskraften som i dag. Förvärvsintensiteten har ökat för befolkningen som helhet vilket i hög grad kan förklaras av kvinnornas ökade arbets- kraftsdeltagande. En kategori vars arbetskraftsdeltagande minskat något är de ensamstående männen.

För att få en klar bild av hur arbetsmarknadens förändringar har inver- kat på olika befolkningskategorer räcker det emellertid inte att utgå från totalsiffror. Marklund (1980) har i en uppsats diskuterat missbrukarnas situation på arbetsmarknaden. För att få en mer detaljerad bild gör han en uppdelning i olika delarbetsmarknader.

De av de tunga missbrukarna som överhuvud taget har något förvärvs- arbete återfinns till stor del inom en av dessa delarbetsmarknader, som Marklund kallar marginalarbetsmarknaden. Denna arbetsmarknad, som sysselsätter icke-yrkesutbildade arbetare, har minskat kraftigt under senare år, både i absoluta tal och — ännu tydligare — i relation till totala antalet anställda. Bara under femårsperioden 1974—1978 försvann 35 000 arbetstillfällen från denna arbetsmarknad.

Att antalet arbetstillfällen totalt sett har ökat, hjälper alltså inte miss- brukarna, vars traditionella arbetsmarknad i stället har krympt kraftigt. Konsekvenserna för de tunga missbrukarna är att möjligheten till arbete på den öppna marknaden minskar.

Förtidspension blir lösningenför många

Lösningen blir i stället förtidspension för en stor grupp av missbrukarna. Den tidigare refererade Stockholms-undersökningen visade att omkring en fjärdedel av missbrukarna på ett socialdistrikt hade pension eller sjuk—

bidrag. Man kan förutsätta att andelen förtidspensioneradei realiteten är ännu högre. 1 och med att klienten får pension och hans ekonomiska situation stabiliseras, försvinner en viktig anledning till kontakt med socialtjänsten. För en del innebär det att kontakten med socialtjänsten helt upphör.

I den s k Krukis-undersökningen var ökningen av andelen förtidspen- sionärer den mest slående förändringen av klienternas förhållanden mel- lan åren 1969 och 1976. År 1969 var endast 4 procent av männen förtids— pensionerade. Sju år senare ( 1976) hade andelen ökat till 48 procent.

1 en del av fallen är naturligtvis förtidspensioneringen en humanitär åtgärd som innebär befrielse från ett liv präglat av osäker och otrygg försörjning med ett starkt beroende av socialbidrag. Samtidigt innebär dock förtidspensioneringen nästan alltid den sista bekräftelsen på utslag- ningen från arbetsmarknaden. För många innebär pensioneringen ett slags psykologisk gräns: man berövas "en identitet och en med denna identitet förknippad möjlig framtid och vardagsrutin” (Isaksson m fl 1978).

Undersökningen visade också, vid en noggrann genomgång av varje individs arbetsförmåga och problem, att det i många fall inte i strikt medicinsk mening förelåg några klara hinder för klienten att arbeta. Arbetsförmågan var visserligen i allmänhet nedsatt, bl a till följd av miss- bruket, men inte i sådan utsträckning att det verkligen utgjorde ett hinder för arbete. ”Pensionerad på grund av effektivitetsrationaliseringar och strukturomvandling skulle det ha kunnat stå i akterna” (Gough m 11 1979).

Pensioneringarna ledde i många fall till en försämrad situation för missbrukarna. Även om arbetsperioderna tidigare sällan var särskilt långa bidrog ändå anknytningen till arbetsmarknaden till att missbru- karnas vardagsliv erhöll en viss struktur och till att missbruket i viss utsträckning hölls i schack. I samband med pensioneringen blev alterna- tivet för många en starkare tillhörighet till de hemlösas delkultur med ökat missbruk som följd.

Att pensionering kan leda till en försämrad situation och ett ökat miss- bruk gäller inte enbart för de bostadslösa männen. I själva verket är det ett vanligt fenomen bland missbrukare överhuvud taget, så pass vanligt att man ibland talar om ”pensioneringsalkoholism” (Löfgren, Nelson- Löfgren 1980).

Löfgren nämner tre orsaker till att problemen har en tendens att öka i samband med pensionering och långvariga sjukskrivningar:

0 Arbetsplatsens krav på närvaro har en "antabuseffekt": "Jag kan inte dricka mer i kväll för att jag ska till jobbet i morgon". Att ha en uppgift ökar självkänslan och minskar behovet av att dricka. o Samvaron med arbetskamrater minskar ensamhetskänslan och därmed också behovet av alkohol. O

Förtidspensionering av missbrukare leder dock inte alltid till en försäm- rad situation. En utvärdering av den lagändring som genomfördes är 1977, vilken innebar ökade möjligheter för missbrukare att få förtidspen- sion, visar att pensioneringen också kan ha motsatt effekt (Elton,

Hörnquist 1983). Undersökningen omfattade 61 personer som följdes under två års tid. Jämfört med en kontrollgrupp minskade de pensione- rades alkoholkonsumtion något och deras välbefinnande ökade. Enligt författarna var pensioneringen en viktig bidragande orsak till förbätt- ringen. Pensioneringen innebar inte bara ekonomisk trygghet utan också tillgång till andra stödformer för pensionerade som hemhjälp, service- centra osv.

Förtidspensioneringarna har ökat kraftigt i alla missbrukargrupper. I den tidigare nämnda Skarpnäcksundersökningen ökade andelen förtids- pensionerade från drygt [5 procent år 1970 till drygt 50 procent år 1982. Som ytterligarejämförelse kan nämnas att på Vårdhemmet Högalid, som var Skarpnäcksgårdens föregångare, fanns år 1957 bara omkring 4 pro- cent förtidspensionärer. ”Det finns inga hållpunkter", skriver Ågren, Berglund, ”för att den ökande andelen förtidspensionärer motsvaras av någon ökning av förslitningssjukdomar som normalt brukar medverka till pensionering. Tvärtom tyder Gunnar lnghes studie på att denna typ av sjukdomstillstånd var vanligare bland gästerna på Vårdhemmet Höga- lid" (Ågren, Berglund l984).

Vilken roll spelar missbruk av alkohol eller narkotika för förtidspen— sioneringarna? Det är svårt att besvara den frågan med ledning av stati— stiken över antalet beviljade förtidspensioner, eftersom missbruksdiag- noser långtifrån alltid redovisas, även om missbruksproblemen är bety— dande. Antalet redovisade alkoholrelaterade huvuddiagnoser vid nybe- viljade förtidspensioner ökade från ca 1 300 år l97l till drygt 2 100 år 1977. Under de därpå följande åren sjönk antalet på nytt till ca I 300 år l983. Med hänsyn till osäkerheten i registreringen måste dock siffrorna tolkas med försiktighet.

I de yngre åldersgrupperna är andelen direkt alkoholrelaterade fall högre. I åldrarna 30—49 år är andelen 2,5 gånger högre än bland samtli- ga.

De yngre missbrukarna

Ett pågående forskningsprojekt om yngre klienters arbetsmarknadssitu— ation visar en dyster bild (Isaksson, Svedberg l987). Det var vid under- sökningstillfället mycket få som hade arbete. Detta fåtal hade dessutom ofta bara haft ett arbete under kort tid och arbetat mycket sporadiskt. Sammanlagt hade gruppen under ett år varit i arbete i genomsnitt fyra månader.

Gruppens arbetshistoria visar dock att de allra flesta (80 procent) hade kommit igång med arbete efter avslutad utbildning. Uppgiften innebär en viktig nyansering av bilden av de yngres ställning på arbetsmarkna- den. Den tyder på att det stora problemet för de yngre missbrukarna inte är att komma in på arbetsmarknaden utan snarare att kunna behålla arbetet och bli kvar på arbetsmarknaden.

Även denna undersökning tyder på att arbetsrehabiliterande åtgärder bara tycks spela en marginell roll. Det var enbart IO procent av samtliga som hade kommit i kontakt med någon form av erbjudande om arbets—

vårdande åtgärder. Detta trots att denna typ av insatser kraftigt har byggts ut under det senaste decenniet.

] en annan undersökning av missbrukare på ett socialdistrikt (Mark- lund m fl l984) fann man också att det bara var en mycket liten grupp som försörjde sig genom arbete. Detta gällde oavsett vilken åldersgrupp missbrukaren tillhörde. Men de alternativa försörjningssätten såg olika ut för de yngre och de äldre missbrukarna. De yngre försörjde sig i stor utsträckning på socialbidrag, de medelålders hade oftare sjukpenning medan en hög andel av de något äldre var förtidspensionerade.

Denna undersökning är alltså en av de många som visar att social- tjänstens klienter har en dyster arbetssituation. Men den visar samtidigt att förhållandevis många av klienterna har en viss, låt vara marginell anknytning till arbetslivet. Nära hälften av männen hade haft anställning någon gång under det senaste året före undersökningstillfället. Författar- nas genomgång av personakterna visade dock att det mycket sällan åter- fanns några uppgifter i dessa om klienternas arbetslivserfarenheter eller om orsaken till att arbetet upphört. I ännu färre fall redovisades försök från socialarbetarnas sida att upprätthålla kontakten med arbetslivet. Socialarbetarnas krav att klienterna skall anmäla sig till arbetsförmed- lingen framstod som en formell ritual. ”Det här väcker”, skriver förfat- tarna, "en fråga som är viktig. Bidrar socialvården till att permanenta utslagningen från arbetsmarknaden genom att inte ta fasta på klienternas anknytning till arbetslivet?”

Även andra rapporter förmedlar en kritisk eller pessimistisk syn på socialtjänstens insatser när det gäller klienternas arbetsproblem. I en klientinventering på socialdistrikt l4i Stockholm (Eliasson 1986) gjordes en bedömning av de missbrukande klienternas behov av stöd. För 29 av de 125 klienterna angavs behov av arbete/sysselsättning. Men enligt in- venteringen var så många som 77 av klienterna arbetslösa. Det stora flertalet av de arbetslösa missbrukarna hade ingen kontakt med arbets- förmedlingen. För majoriteten fanns inga pågående eller planerade ar- betsmarknadsåtgärder. Rapporten konstaterar att ”i dagsläget har vi mycket få alternativ att erbjuda denna grupp missbrukande klienter med arbetslöshetsproblem”.

Socialtjänsten tycks präglas av en uppgivenhet när det gäller möjlighe— terna att hjälpa klienterna till arbete. Svårigheterna är också stora. Resur- serna för särskilda beredskapsarbeten och skyddat arbete är begränsade och tas ofta i anspråk av andra grupper med arbetsmarknadsproblem men utan allvarliga missbruksproblem. Arbetsförmedlingarna gör nu- mera också en mycket ingående prövning av de människor som blir föremål för särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder. För missbruka- re innebär det ofta att man kräver att klienten skall vara medicinskt och socialt rehabiliterad innan man kan ta emot vederbörande. Vi återkom- mer i kapitel 7 till frågan om ett förbättrat samarbete mellan social- tjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna när det gäller de missbruka- re som är aktuella inom socialtjänsten.

5.5. Bostadsförhållanden

De tunga alkoholmissbrukarna har som regel en dålig och instabil boen— desituation. Många har ett mer eller mindre tillfälligt boende, bor hos kompisar eller i andra hand. Andra bor på inackorderingshem eller på olika boendeenheter för missbrukare. En förhållandevis stor grupp av de tunga missbrukarna är helt bostadslösa.

Av alla institutionsvårdade klienter i Stockhoms län betecknades år l985 drygt en femtedel som bostadslösa vid inskrivning till institutionen. Klassificeringen avser den huvudsakliga bostadsformen under ett halvår före inskrivningen. lnstitutionsboende, boende på kategorihus, och bo- ende i andra hand räknas inte som bostadslöshet. Skulle även dessa bo- endeformer räknas som bostadslöshet, stiger andelen bostadslösa krafv tigt.

Även bland de LVM-vårdade klienterna är bostadslösheten omfattan- de. Av dem som erhöll LVM-vård under första halvåret 1986 saknade närmare en femtedel egen bostad vid inskrivningen till LVM-hemmet.

Bostadslöshet är framför allt ett problem i storstadsregionerna men förekommer även i andra delar av landet. Vid en genomgång av LVM— vårdade klienter i Östergötlands län är l984 betecknades 16 procent som bostadslösa.

Det finns inga aktuella undersökningar av hur stor den totala gruppen bostadslösa missbrukare år. Enligt uppgifter till beredningen från social- förvaltningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö kan man våren 1987 uppskatta antalet aktuella bostadslösa i dessa tre städer till omkring 5 000 personer. Som bostadslösa inräknas då de som har ett mycket till- fälligt boende och de som återfinns inom de särskilda boendeenheterna för bostadslösa. Bostadslöshet är inget nytt fenomen. Sedan början av I950-talet har socialvården arrangerat tillfälligt boende för klienter helt utan bostad. Under de senaste decennierna har problemet med bostadslöshet föränd—

rats. Under 1960-talet var bostadslösheten betydande. De hemlösa hänvisa- des ofta till natthärbärgen och ungkarlshotell. Dessa enheter var som regel primitiva. Man bodde i sovsalar och den materiella standarden var också i övrigt låg. Under denna tid var den allmänna bostadsbristen stor och möjligheten att skaffa egna lägenheter till de tunga missbrukarna sma.

Under 1970-talet förändrades situationen radikalt. Bostadsbristen för— byttes i ett lägenhetsöverskott och många av de tidigare bostadslösa fick erbjudanden om egna lägenheter. Bostadslösheten minskade. De lägen- heter de tunga missbrukarna fick var i stor utsträckning sådana som annars var svåra att få uthyrda.

Bostadslösheten minskade alltså under denna period, men den för- svann inte. Vid mitten av 1970-talet fanns fortfarande drygt 4 000 perso- ner som under ett år utnyttjade ungkarlshotell och liknande i Stockholm. Det kan jämföras med den kartläggning av ungkarlshotellklientelet som Gunnar lnghe genomförde år l960 och som visade att gruppen då bestod av omkring 5 000 personer. Det var framför allt de medelålders som flyttade in i lägenheter. De äldre och de under 30 år ökade sina relativa

andelar bland de bostadslösa (Norman, Svensson 1977). När man jämför 1970-talets siffror över antalet bostadslösa med 1960-talets, bör man emellertid observera att den totala gruppen av socialt utslagna missbru- kare sannolikt ökade under denna period.

En konsekvens av att fler missbrukare flyttade in i egna lägenheter var att man på många håll kunde lägga ned en del av de tidigare boendeenhe- terna för bostadslösa. Det var framför allt de mest slumbetonade enheter- na som avvecklades. De enheter som var kvar genomgick en materiell upprustning.

lnllyttningen i egna lägenheter kom dock att skapa nya problem. För många blev omställningen och kontakten med vanliga hyresgäster svår att hantera. För en del, som behöll kontakterna med de tidigare miss- bruksgängen, innebar det att lägenheterna ibland förvandlades till "'kvartar" och att störningarna för övriga boende blev omfattande. Inte sällan ledde detta till att missbrukarna vräktes och åter hamnade i ett mer eller mindre permanent institutionsboende.

Andra försökte hålla sig undan från supkompisarna men lyckades inte utveckla några alternativa, sociala kontakter. För dem kunde det egna boendet medföra en förstärkt isolering. Många blev också förtidspensio- nerade under denna period vilket kunde innebära att inte bara kontakten med arbetslivet definitivt upphörde utan också att kontakten med social- vården tunnades ut.

Under de allra senaste åren har bostadslösheten bland de tunga miss- brukarna ökat på nytt, i varje fall i de tre storstadsområdena. Det visar sig bl a i att trycket på delar av institutionsvården liksom på inackorderings- hemmen har ökat och att man på vissa håll har tvingats ta till särskilda lösningar med tex hotellboende för att kunna ge klienterna tak över huvudet.

Det är flera faktorer som har bidragit till denna utveckling. Grundläggande är åter förändringarna på bostadsmarknaden. Bo- stadsbyggandet har minskat kraftigt sedan mitten av 1970-talet. Antalet inllyttningsfärdiga lägenheter har minskat varje år under 1980-talet, från 51 000 lägenheter år 1980 till knappt 29 000 lägenheter år 1986. Samtidigt har inflyttningen till de större städerna återtagit fart. Detta har skapat en ökad bostadsbrist.

Samtidigt har det skett förändringar inom bostadsbeståndet som på- verkat bla missbrukarnas möjlighet att erhålla bostäder. Framför allt i Stockholmsområdet har många hyreslägenheter omvandlats till bostads- rätter. Att få tillgång till dessa kräver en avsevärd kontantinsats vilket effektivt utestänger socialtjänstens klienter.

I samband med lägenhetsrenoveringar slås ofta mindre lägenheter samman till större. Under år 1986 försvann omkring 1 200 lägenheteri storstadsområdena i samband med lägenhetsrenoveringar. Antalet små- lägenheter med låga hyror minskar alltså och därmed också utbudet för missbrukarna som till största delen är ensamstående. Dessutom har kon- kurrensen om de mindre lägenheterna ökat. Särskilt uppmärksammade är svårigheterna för ungdomar att få lägenhet men även andra grupper konkurrerar med missbrukarna om de mindre lägenheterna, tex äldre och flyktingar.

Till detta kommer också en annan inställning från hyresvärdarna. Man är i dag mer restriktiv när det gäller att upplåta lägenheter till tunga missbrukare. Under de senaste åren har det förts en debatt om "störande grannar" där övriga boendes krav på att inte bli störda har uppmärksam- mats. På vissa håll har s k störningsjourer inrättats för att hantera klago- mål och konflikter mellan de boende. Denna skärpta attityd har sanno- likt bidragit till att ytterligare försvåra bl a missbrukarnas boendesitua— tion.

Under de allra senaste åren har vidare antalet vårdplatser vid institu- tioner som traditionellt vänder sig till gruppen tunga missbrukare mins- kat (se avsnitt 5.8), vilket också kan ha bidragit till att bostadsproblemen accentuerats. Samtidigt har nedläggningen av enheter för skyddat boen- de, natthärbärgen och ungkarlshotell, fortsatt. Bara under de senaste åren har flera hundra platser försvunnit på boendeenheter för tunga missbrukare.

På vissa håll planerar man nu åter utbyggnader av särskilda kategori— hus och korttidsboendeenheter för att lösa de akuta problemen.

Samtidigt finns det en växande medvetenhet om att enbart tillgång till egen lägenhet inte löser de tunga missbrukarnas boendeproblem. Det krävs därutöver stödinsatser och i många fall olika typer av skyddat boende. För äldre missbrukare har också många kommuner utvecklat former för gruppboende med kontakt med öppenvårdsmottagningar och hemservice för att ge stöd och skapa en social gemenskap som kan ge missbrukarna en realistisk chans att klara av det egna boendet.

I Malmö, som haft ett omfattande hotellboende för de bostadslösa klienterna, har socialförvaltningen inrättat en tillfällig, specialiserad verksamhet för att förbättra de bostadslösas situation. Det kan finnas skäl att avslutningsvis uppmärksamma denna verksamhet. Man strävar efter att utveckla ett samarbete med hyresvärdarna och särskilt de privata värdarna för att förmå dessa att ta emot bostadslösa klienter. Man vill undvika att samla många hyresgäster med omfattande sociala problem i samma fastighet. Tanken är att varje hyresvärd skall ta emot åtminstone någon sådan hyresgäst. Lägenhetsboendet är en form av försöksboende där socialförvaltningen har kontraktet och betalar hyran. l socialförvalt- ningens åtagande ingår att svara för stöd och en kontinuerlig kontakt med den boende vilket ofta är den avgörande förutsättningen för att hyresvärdarna skall släppa till lägenheter. Efter ett års problemfritt boen- de kan klienten få överta hyreskontraktet. Kontakten med den boende sköts av personal från basenheterna för vuxna och avsikten är att dra med klienten i basenhetens övriga verksamhet.

För vissa av klienterna är det inte möjligt eller lämpligt med ett eget boende och för dessa inrättar man särskilda mindre boendeenheter. Kontakten med klienterna på dessa sköts också av personalen från ba— senheterna för vuxna.

De tunga missbrukarnas boendesituation förefaller sammanfattnings- vis att — efter en period av förbättringar — åter ha försämrats. Den öppna bostadslösheten ökar och svårigheterna att lösa klienternas boen— deproblem har blivit större. Samtidigt talar en omfattande erfarenhet för att enbart lägenheter inte räcker för att lösa klienternas boendeproblem.

Utöver bostad krävs också ofta omfattande stödjande insatser från soci- altjänstens sida.

5.6. Vården — oplanerad, kortsiktig och utan kontinuitet

5.6.1. Inledning

Socialtjänstens arbete med de tunga alkoholmissbrukarna kännetecknas av betydande problem och svårigheter. Problemen ligger på flera olika plan. Det handlar om bristande samordning av olika insatser, om svårig- heter för socialtjänsten att åstadkomma en effektiv och konsekvent upp- följning av institutionsvården, om svårigheter att nå de tunga missbru- karna med erbjudanden om vård och att hålla dem kvar i den värd som erbjuds. Problemen kan tillskrivas brister i fråga om både resurser och metoder samt naturligtvis inte minst att missbrukarnas problem är så allvarliga att de ställer vården inför mycket stora svårigheter. Klienternas problem är också i stor utsträckning orsakade av förhållanden som vår- den har små möjligheter att påverka, tex när det gäller arbets- och bo— stadsförhållanden.

När vi i det följande tar upp några centrala problem i socialtjänstens arbete med de tunga missbrukarna, är vårt perspektiv kritiskt. Vi vill dock understryka att kritiken inte riktar sig mot enskilda socialarbetares arbetsinsatser. Vårt intryck är tvärtom att de socialarbetare som arbetar med tunga missbrukare, ofta gör engagerade insatser. På många håll finns också en tydlig strävan att utveckla arbetet. Arbetsvillkoren är dock inte sällan pressade och arbetsbelastningen hög. Att arbeta med missbru- kare år ofta också psykiskt krävande. För att orka med arbetet och för att söka utveckla det vidare behöver socialarbetarna mycket stöd i form av bl a handledning, vilket de i dag ofta inte får.

Vi är medvetna om att kritiken inte är generellt giltig. På många håll inom socialtjänsten görs det viktiga och konstruktiva insatser för miss- brukarna. Vi kommer att beröra exempel på sådana verksamheter i det följande. Dessa insatser dominerar dock inte bilden. Ser man på området i dess helhet, är problemen avsevärda. Vi tror att det är väsentligt att tydligt beskriva dessa svårigheter för att få en realistisk utgångspunkt för överväganden om hur vården kan förbättras.

Kritiken mot missbrukarvården är koncentrerad till några grundläg- gande problem. Dessa är att vården i alltför hög grad är oplanerad, kort- siktig och utan kontinuitet. Vi kommer att i vår framställning utgå från dessa begrepp. Först skall vi dock diskutera hur socialtjänsten kommer i kontakt med missbrukarna och de förändringar socialtjänstlagen har in- neburit för missbruksarbetet.

5.6.2. Socialtjänstens kontakt med missbrukarna

De yttre ramarna för socialtjänstens arbete med missbrukarna har för— ändrats kraftigt genom att nykterhetsvårdslagen ersattes av socialtjänst- lagen och LVM år 1982. Dessutom övertog primär- och landstingskom- munerna år 1983 det tidigare statliga ansvaret för institutionerna.

Socialtjänstlagen reglerar vårdarbetets innehåll betydligt mindre än den tidigare nykterhetsvårdslagen. Nykterhetsvårdslagen angav både vilka missbrukare socialvården skulle arbeta med och vad arbetet skulle syfta till och talade dessutom i stor utsträckning om vilka metoder som skulle användas. Missbruk förelåg då någon "ej blott tillfälligt använder alkoholhaltiga drycker till uppenbar skada för sig själv eller annan". Syftet med socialvårdens insatser var att återföra missbrukaren till ett nyktert levnadssätt. Medlen för att åstadkomma detta var en katalog av åtgärder, från utredning och olika former av frivilliga hjälpåtgärder till övervakning och institutionsvård, antingen frivilligt eller med tvång. Centralt i arbetet var själva undersökningen som skulle leda fram till en bedömning om lagen var tillämplig eller inte. Genom undersökningen kom socialarbetaren ofta i motsatsställning till klienten och det viktiga blev att avslöja om missbruket var sådant att det kunde leda till åtgärder eller inte. Metodiken har ofta beskrivits som ”tumskruvsmetoden". Om inte en liten åtgärd räckte så tog man till en kraftigare och i sista hand blev det fråga om ett långvarigt omhändertagande med tvång.

Socialtjänstlagens tillkomst innebär att förutsättningarna för arbetet har förändrats. Utgångspunkten är inte längre bara missbruket utan människors behov av stöd och bistånd. Arbetet skall bedrivas med re- spekt för människors självbestämmande och integritet (l ä) och syfta till att hjälpa människor att klara sig själva (6 5). Den paragrafi socialtjänst- lagen som direkt talar om missbruksproblem är 11 &:

"Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör där- vid ägnas särskild uppmärksamhet.

Socialnämnden skall genom information till myndigheter, grupper och enskil- da och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Nämnden skall även stödja den enskilde missbrukaren och se till att han får den hjälp eller vård som behövs för komma ifrån missbruket."

Socialtjänstlagen är betydligt mindre vägledande än nykterhetsvårdsla- gen. Den kan samtidigt innebära stora möjligheter att utifrån socialarbe- tarens kunskaper och resurser lägga upp arbetet så att det avpassas efter den enskilde missbrukarens behov av hjälp. Lagstiftaren har emellertid inte bara givit socialtjänsten större frihet att utforma arbetsmetoderna utan också större frihet att låta bli att ingripa.

Socialtjänstprojektet vid socialhögskolan i Stockholm har i ett forsk- ningsprogram följt socialtjänstlagens tillämpning i fyra kommuner un- der Iagens första år. De fyra kommunerna kallar man storstad, förstad, mellanstad och glesbygd (Pettersson 1986). Undersökningen byggeri hu- vudsak på intervjuer med socialarbetare, politiker och klienter.

Undersökningen visar att socialtjänstlagen hittills inte har inneburit några stora förändringar när det gäller arbetet med missbrukare. Miss- bruksarbetet är det område inom individ- och familjeomsorgen som soci— alarbetarna uppfattar som det mest problematiska och som den tyngsta arbetsuppgiften.

Man har granskat ett urval ärenden (678 personer) aktuella under år 1982 vid de fyra kommunerna och bl a försökt uppskatta missbrukspro- blemens omfattning bland klienterna — oavsett om dessa bedömdes som det huvudsakliga problemet eller inte. Socialarbeterna tillfrågades om de kände till någon form av missbruk hos klienten eller hans närstående. Hos 36 procent av klienterna uppskattade socialsekreterarna att det fanns missbruk hos klienten, hans närstående eller båda. I ytterligare 9 procent av ärendena misstänkte socialsekreterarna att det kunde finnas missbruk med i bilden. Dessa siffror visar vilken betydande omfattning missbruket har bland socialtjänstens klienter. Intressant är emellertid att socialarbetarna inte såg missbruksproblemen som klientens huvudsakli- ga problem i mer än 12 procent av fallen.

Missbruksklienterna skiljer sig från övriga klientgrupper på flera sätt. Socialsekreterarna bedömde klienternas vilja, förmåga och yttre förut- sättningar att lösa problemen. Enligt denna bedömning hade miss- bruksklienterna mindre ”vilja” och ”förmåga" och sämre yttre förutsätt- ningar än övriga.

Socialsekreterarnas möjlighet att bidra med önskvärda insatser be- dömdes vidare som lägst i missbruks- och barnavårdsärendena. I om- kring en fjärdedel av fallen ansåg socialsekreterarna att de helt kunde bidra med de önskvärda insatserna. I 14 procent av missbruksärendena ansåg socialsekreterarna att de inte alls kunde bidra till problemens lös- ning. För missbrukarna låg hindren enligt socialsekreterarna framför allt i att klienten var svår att påverka (46 procent), att tid saknades (30 pro- cent) eller att lösningen låg utanför socialtjänstens område (28 procent).

Undersökningen försöker också jämföra önskvärda insatser med de insatser som i realiteten görs. Här framkommer stora skillnader. Gene— rellt sett gav man mindre av personligt inriktade insatser och betydligt mer av ekonomiskt bistånd än man ansåg skulle behövas. Särskilt stor var denna skillnad i missbruksärendena. Socialarbetarna bedömde att miss- bruksklienterna behövde ekonomiskt bistånd i 34 procent av fallen men i realiteten fick klienten ekonomiskt bistånd i 59 procent av fallen. Förhål— landet var det motsatta när det gäller behovet av direkta behandlingsin- satser. Sådana bedömdes som önskvärda i 30 procent av fallen men gavs i endast 3 procent av fallen. Författarna drar slutsatsen att ekonomiskt bistånd får kompensera bristerna när det gäller att komma tillrätta med såväl personliga som strukturella problem.

Missbrukarna hör, enligt undersökningen, till dem som i större ut- sträckning än andra bedöms ha alltför svåra problem för att man skall kunna bidra till lösningen på ett önskvärt sått. Missbrukarna är också den klientgrupp som bedöms som svårast att påverka och svårast att samarbeta med.

Enligt undersökningen tycks den nya lagen ha medfört förändringari det direkta klientarbetet enbart i relativt få fall.

Undersökningen är kritisk till socialtjänstens arbete med missbrukar— na och sammanfattar missbruksarbetet på följande sätt:

”Det är svårt att få fram resultat som visar att socialtjänsten ägnar sig åt någon missbruksbehandling över huvud taget — i varje fall inte på socialkontoren. Sna— rare får man en bild av en verksamhet som alla upplever som tung och besvärlig och som man helst vill slippa. De insatser som görs tycks ligga mer på ett materiellt och formellt plan än på ett personligt."

Att den öppna socialtjänsten, som utgör basen i missbruksarbetet. har små möjligheter att utföra ett effektivt arbete med de missbrukare man möter med den organisation och de arbetsmetoder man använder i dag framstår som en rimlig slutsats av utvärderingen.

5.6.3. Insatserna är oplanerade

En grundläggande kritik av värden som vårdarbetare framfört är att insatserna mot missbruksproblemen ofta är oplanerade. En del av denna kritik går ut på att insatserna inte har sin grund i någon uttalad syn på missbruksproblemen och av denna orsak tenderar att bli ytliga. Bristen på planerade insatser leder också till att värden har en tendens att på ett passivt sått möta missbrukarnas behov av hjälp och omhändertagande. Dessutom hävdar man att vården i alltför liten utsträckning upptäcker klienternas missbruksproblem vid deras kontakter med socialtjänsten.

Insatserna är passiva och ytliga

När det gäller vårdens innehåll går en stor del av kritiken ut på att vården är passiviserande och ytlig. Inte sällan, hävdar man, intar vården en passivt accepterande hållning till missbrukarens problem. Ett sådant för- hållningssätt ligger i många fall också i linje med missbrukarnas egna behov av att bli omhändertagna. Många av alkoholmissbrukarna uppfat- tar sig själva som svaga och oansvariga med stora omhändertagandebe- hov. Antingen ställer vården upp på detta behov, vilket till stor del gäller för den traditionella institutionsvården och sjukvården, eller också upp- fattas missbrukarna som så besvärliga och krävande att de i stället avvi— sas från kontakt. Det har varit svårt att utveckla konstruktiva mellanlä- gen. ] en intervju i socialstyrelsens programskrift ”Vården av alkohol- missbrukare problem och möjligheter” (Socialstyrelsen redovisar l978z4) uttrycks detta på följande sätt:

"Ser man på vården utifrån det perspektivet (behovet av att bli omhändertagen) så kan man konstatera att man i dag antingen totalt tillfredsställer dessa behov hos alkoholmissbrukarna genom att ta hand om dem på någon institution under absolut kravlösa former och ”mamma om dem' under någon tid — eller att man totalt frustrerar behoven genom att avvisa missbrukarna, uppmana dem att klara sig själva, sätta en massa gränser, som blir stridspunkter mellan missbrukarna och vårdens företrädare."

Även sjukvården tenderar att passivisera missbrukarna genom sin syn på missbrukarna som sjuka. Sjukrollen blir ett sätt att överlämna ansvaret för sin tillvaro till sjukvårdspersonalen.

Också mot institutionsvården, framför allt de traditionellt arbetande institutionerna, har det riktats stark kritik. De arbetar, anser man, med för låga krav och ett för högt omhändertagande som leder till anstaltsska- dor och hospitalisering. Vården bidrar inte till att hjälpa missbrukarna ur sina problem utan bidrar snarare till att permanenta dem.

1 kritiken har också framkommit den synpunkten att vården i alltför hög grad arbetar som om alla missbrukare var lika, med samma slag av problem som kan behandlas på likartat sätt. Detta är, menar man, en i grunden felaktig föreställning. Olikheterna mellan missbrukarna är bety- dande och mer framträdande än likheterna. Det gör också att institu- tionsvården måste ha olika inriktning och olika arbetsformer för olika grupper av missbrukare.

Många vårdarbetare kritiserar också vårdens ytlighet. Denna kritik är inte ny. 1 socialstyrelsens nämnda skrift formuleras denna kritik, i en annan intervju, på föjande sätt:

"Det mesta av den hjälp som de svåra alkoholmissbrukarna får är oerhört ytlig i förhållande till de problem som det gäller. Man ger lite råd och stöd och social- hjälp för att lösa problem som byggts upp och förstärkts i decennier. Det liknar en mygga som försöker bita en elefant."

Vården innebäri många fall inte annat än kortsiktiga punktinsatser som inte har någon möjlighet att påverka missbrukarens grundläggande situ- ation.

Arbe/e/ med socialbidragen döljer missbrukarnas problem

De vård- och behandlingsinsatser som görs sätts ofta in utan att ingå i någon långsiktig plan. I själva verket förefaller det som om den största delen av kontakterna med missbrukarna sker på grundval av missbrukar- nas egna initiativ och omedelbara behov av hjälp. 1 stor utsträckning inskränker sig vårdinsatserna till att svara på dessa behov.

När klienterna uppsöker socialtjänsten är det i allmänhet för att erhål- la ekonomiskt bistånd. I flera kommuner har inletts försök att på olika sätt skilja prövningen av socialbidragsärenden från det mer behandlings- inriktade arbetet. Fördelarna med detta är att den ekonomiska hjälpen kan betalas ut på ett för klienten enklare sätt och med klarare regler. För de klienter som enbart har behov av ekonomisk hjälp blir kontakten med socialtjänsten inte heller lika närgången och förknippad med skamkäns- Ior om villkoren för det ekonomiska biståndet är enkla och tydliga. Upp- delningen har också ansetts kunna gynna behandlingsarbetet genom att "spelet om pengarna” försvinner.

I vissa fall har denna boskillnad gjorts mycket konsekvent genom att man inrättat särskilda kommunala s k ”soft-grupper” som handlägger den ekonomiska hjälpen för en majoritet av klienterna enligt ett förenk- lat och strukturerat arbetssätt. Därmed har socialarbetare kunnat frigö- ras för andra uppgifter. Det finns exempel på att detta har lett till att metoderna för behandlingsarbetet har utvecklats. Ett sådant exempel kan hämtas från socialdistrikt 8 i Stockholm som under flera år drev ett utvecklingsprojekt där det förenklade socialbidragssystemet var en vik-

tig del (Sunesson 1985). Efter hand kunde bl a flera särskilda fältverk- samheter komma igång och delvis på ett nytt sätt ta sig an missbrukare och människor med psykiska problem (Topor 1986).

Men på andra håll tycks uppdelningen i ekonomi- och behandlings— grupper inte ha lett till denna metodutveckling. De särskilda ekonomi— grupperna har där kvar en stor del av kontakterna med missbrukarna och i missbruksgrupperna fortsätter den ekonomiska hanteringen att domi— nera. Den tidigare nämnda klientinventeringen vid socialdistrikt 14 i Stockholm (Eliasson 1986) visar att omkring en femtedel av missbruks- ärendena handläggs av andra sektioner än av missbrukssektionen. Av pågående sociala insatser för missbrukarna utgörs nästan hälften av soci- albidrag. ”Om man jämför med övriga sociala insatser", sägs det i rap- porten, "så läggs det ner mycket arbete på hanteringen av socialbidrag. Med stor säkerhet är det så att många sociala insatser får stå tillbaka för att socialbidragshanteringen i missbruksärendena tar tid."

Socialt/"ängen upptäcker inte missbrukarna

Oavsett hur arbetet organiseras framstår det som ett problem att det eko- nomiska arbetet i viss utsträckning döljer missbruksproblemen. Socialar— betarna tenderar att tolka problemen som ekonomiska även när de vet att missbruk förekommer. Detta har antytts av socialtjänstprojektets resultat och av den ovan nämnda klientinventeringen vid socialdistrikt 14. Det framkommer även i den undersökning av missbruksarbetet vid ett social- distrikt (Marklund m fl 1984) som vi tidigare refererat. Där fann man att skillnaden mellan verkligt och registrerat missbruk var mycket stort. Det fanns nästan dubbelt så många missbrukare bland klienterna än vad som registrerats. De registrerade missbruksärendena utgjorde 35 procent av de undersökta ärendena men det verkliga antalet missbrukare var 61 procent. I en tidigare undersökning över klienteri Stockholm framkom också där en kraftig skillnad mellan registrerat och verkligt missbruk (Wächter m fl 1976).

Förklaringarna till detta förhållande kan vara flera. En ligger i att socialarbetarna inte anser sig ha några resurser att sätta in mot miss- bruksproblemen, vilkett ex socialtjänstprojektet antyder, och därför ten- derar att begränsa sig till att behandla klienternas ekonomiska problem. En annan förklaring ligger i synen på missbruket som symtom på bakom- liggande problem vilket leder till att man inte ser missbruket som sådant som ett centralt problem.

Ett tredje skäl förefaller vara att socialsekreterarnas kunskaper om klienternas problem och förhållanden ofta är vag och fragmentarisk. Man vet ganska lite om klienterna (se tex Puide 1985, Sunesson 1981, Lundgren m fl 1980). Av tradition har det sociala arbetet varit inriktat mot konkreta åtgärder och lösningar. Detta har inneburit att det inte varit nödvändigt att skaffa sig särskilt djupgående kunskaper om klienternas livssituation och problem. Detta, den ytliga problemanalysen, förstärker i sin tur arbetets oplanerade karaktär.

Att uppmärksamma de yngre klienternas missbruksproblem tycks vara ett särskilt stort problem. De yngre efterfrågari mindre utsträckning

hjälp för missbruket och kontakterna domineras i ännu högre grad av den ekonomiska hjälpen. I själva verket tycks missbruksproblemen bland de yngre klienterna vara mycket vanligare än man i allmänhet inser. 1 en pågående undersökning om yngre klienters arbetsmarknadssi- tuation har missbruksproblemen framstått som dessa klienters domine- rande problem även när socialtjänsten enbart uppfattat problemen som ekonomiska (Isaksson, Svedberg l987).

Kontakten är sporadisk och defensiv

Trots arbetets akuta och kortsiktiga karaktär är missbrukarnas kontakt med socialvården ofta långvarig. Det ärinte ovanligt att klienternas kon- takter med socialvården har pågått under fem till tio år eller ibland ännu längre. Men att kontakten pågått under lång tid ärinte detsamma som att den har varit särskilt tät eller intensiv. Marklund m fl (l984) redovisar hur många gånger under ett år som möten mellan socialarbetarna och missbrukarna finns registrerade i akterna (tabell 5:4).

Tabell 5:4 Kontaktfrekvens mellan socialarbetare och missbrukare (procent)

Kontaktens omfattning Män Kvinnor Alla ingen kontakt 20 8 18 nägra ggr/år 45 34 43 1—2 ggr/månad 16 25 18 1—2 ggr/vecka 8 20 10 oregelbunden. men tät 9 12 10 annat I — 1

99 (302) 99 (61) 100 (363)

Källa: Marklund m fl 1984

Av tabellen kan man se att en stor grupp av missbrukarna har en mycket sporadisk kontakt med socialarbetarna. Nästan hälften av klien- terna kommer till socialkontoret endast några gånger per år. Närmare en femtedel har överhuvud taget ingen registrerad kontakt men är trots detta angivna som aktuella ärenden. De som kommer oregelbundet men ofta, utgörs framför allt av de yngre klienterna. Här återfinns de mest ”trassli- ga" klienterna som kommer när de själva tycker det passar och som inte håller några uppgjorda planer. De spontana besöken är nästan alltid grundade på att klienten behöver pengar. Bland dem som kommer ofta och regelbundet återfinns framför allt de klienter vars medel socialarbe- tarna förvaltar.

Den här bilden återkommer även i andra beskrivningar av det sociala arbetet från t ex Örebro (Johansson 1985), Sundsvall (Conrah 1981) ochi socialtjänstprojektet (Pettersson 1986).

Det förefaller uppenbart att de sporadiska kontakterna inte kan bli särskilt betydelsefulla för klienterna. Den tid socialarbetarna har på sig att påverka klienten är minimal. Detta är naturligtvis delvis, men inte bara, en resursfråga. Till en del framstår de glesa och oregelbundna kon-

takterna som ett förhållningssätt inom socialtjänsten motiverat av att inte ge mer hjälp än nödvändigt och att inte i onödan binda upp missbrukar— na till sig. Detta förhållningssätt går emellertid ut över kontakten mellan socialarbetare och klient. varför relationen aldrig får någon chans att fördjupas.

Man kan, skriver Marklund m ll,

"karaktärisera arbetet som defensivt. Socialarbetaren sitter på sitt rtim och saker händer utan att hon påverkar det. Det är inte socialarbetaren som söker upp klienten. Det ärinte socialarbetare som avgör vilka klienter hon vill koncentrera sig på. Hon kan värja sig och hon kan välja bland dem som kommer, men varje människa som kommer har rätt till hjälp och det förekommer få aktiva försök att hjälpa dem som inte kommer".

Den defensiva hållningen tycks till en del att ha att göra med hur social- tjänstlagens intentioner kommit att uppfattas. Bakom socialtjänstrefor- men låg bland annat idén att det var angeläget för socialvården att kom- ma bort från myndighetsrollen och ett alltför snävt åtgärdstänkande. Socialtjänsten skulle i högre grad bli serviceinriktad och klientens ställ- ning skulle stärkas. När det gäller vården av de tunga missbrukarna före- faller serviceideologin snarast ha förstärkt insatsernas defensiva och pas- siva karaktär.

Integrerade eller specialiserade arbetsgrupper

l 1 Till diskussionen om missbruksarbetets oplanerade karaktär hör slutli- gen också frågan om arbetets organisation i specialiserade eller integre- rade verksamheter.

Det sociala arbetet på socialkontoren äri stor utsträckning organiserat i integrerade arbetsgrupper där socialarbetarna arbetar med samtliga uppgifter inom individ- och familjeomsorgens fält. Det är denna organi- sation av arbetet som de fyra kommuner som socialtjänstprojektet stude- rat arbetar efter. Arbetet med missbrukare ingår som en bland andra uppgifter.

Denna organisering av arbetet har inneburit en avspecialisering av & missbruksarbetet. Tidigare bedrevs arbetet med missbrukare, inom ra- 1 men för nykterhetsvårdslagen, på särskilda nykterhetsvårdsbyråer. Det i övriga sociala arbetet var organiserat i socialbyråer och barnavårdsbyrå- : er. Mycket kritik riktades mot denna organisation. Kritiken gällde bl a att arbetet blev splittrat och att synen på klienterna begränsades till en- 5 skilda symtom. Många klienter var också samtidigt aktuella enligt flera av de sociala vårdlagarna och hade kontakt med tjänstemän på flera av ! byråerna. Organisationen skapade också samarbetsproblem mellan de ? olika funktionerna.

Detta var de främsta motiven för att organisera det sociala arbetet enligt den s k familjevårdsprincipen som innebar att en och samma soci- alarbetare svarade för alla kontakter med klienten. År 1970 fick kommu- nerna möjlighet att slå samman de olika sociala nämnderna till en social centralnämnd. Utvecklingen mot en integration av det sociala arbetet |

gick snabbt och under 1970-talet genomförde samtliga kommuner den nya organisationen.

För missbrukarvårdens del är det uppenbart att sammanslagningen på många håll ledde till nya problem (se bl a Socialstyrelsen redovisar 1978:4, Jonasson. Svedberg 1979, Finne m fl 1981).

En konsekvens av den nya organisationen tycks inte sällan ha blivit att missbruksarbetet kom på undantag. Socialhjälpen och barnavårdsarbe— tet kom att i stor utsträckning prioritera sig självt och missbruksklienter- na kom i andra hand. För nykterhetsvårdens del ledde också omorgani- sationen till att kunskaperna om arbetet med missbrukare delvis förs— vann ide nya arbetsgrupperna. En större oklarhet och en mer diffus syn på missbruksproblemen kunde också märkas. 1 det praktiska klientarbe- tet för missbrukare tycks sålunda sammanslagningen enligt rapporterna ha inneburit flera nackdelar. Det innebär inte att rapporterna lyfter fram det traditionella nykterhetsvårdsarbetet som problemfritt — tvärtom. Men den tidigare organisationen innebar att det fanns ett klart utrymme för missbruksarbetet och en möjlighet till metod- och kunskapsutveck- ling. En möjlighet som delvis försvann i samband med integrationen.

Sammanslagningen tycks också, åtminstone på vissa håll, ha fått till följd att resurserna för arbetet med missbrukare minskade. 1 Stockholms socialförvaltnings utredning om missbruksarbetet (LUKA-utredningen 1979) kunde man genom beräkningar av tidsåtgången för olika slag av arbetsuppgifter visa att det i samband med integrationen försvann ar- betstid motsvarande 10—20 procent av den tidigare resursen för arbetet med missbrukare.

Nackdelarna med det helt integrerade arbetssättet har fått många kommuner att pröva olika former av specialiserade arbetsgrupper. Det har inneburit att man tex har bildat särskilda arbetsgrupper för miss— bruksarbetet eller att man har använt sig av andra indelningsgrunder, tex ålder, och differentierat arbetet i barn- och ungdomsgrupper och vuxengrupper. Den här utvecklingen är mest märkbar i de större städer- na och storstadsområdena. I de mindre kommunerna är arbetet i stor utsträckning integrerat.

Om arbetet skall vara specialiserat eller inte har varit en av de stora diskussionsfrågorna under de senaste åren. Ett huvudargument till för- mån för en specialiserad arbetsorganisation har varit att en sådan är nödvändig för att nå en djupare kunskap om missbruksproblemen. Ett annat argument är att ett integrerat arbetssätt försvårar samarbetet med andra vård- och rehabiliteringsenheter därför att antalet samarbetspart- ners blir otympligt stort.

Ett principiellt argument mot specialiserade arbetsgrupper är att de innebär ett brott mot helhetssynen i arbetet. Helhetssyn är ett av social- tjänstreformens centrala begrepp. Det finns också i andra lagar, bl a den nya hälso- och sjukvårdslagen. Begreppet har i debatten givits flera olika innebörder.

Pettersson (1986) diskuterar begreppet i socialtjänstprojektets slutrap- port och menar att det framför allt har två betydelser i förarbetena till socialtjänstlagen: helhetsanalyser och helhetsinsatser. Med helhetsana- lyser avses att klientens problem analyseras utifrån ett helhetsperspektiv

där alla olika faktorer som kan ha haft betydelse för problemets upp- k(mst sätts in i sitt sammanhang. Helhetsinsatser innebär att de åtgärder som sätts in bör vara samordnade och innebära försök att åstadkomma samlade lösningar av klientens problem. Det samlade resursutbudet bör, ifill detär nödvändigt, aktiveras.

Att arbeta med en helhetssyn i det sociala arbetet är, i enlighet med dessa definitioner, någonting mycket uppfordrande och något som soci- aljänsten knappast uppnår. Den största praktiska betydelsen av helhets- syien tycks ha varit de starka tendenserna mot en ökad integration av det so:iala arbetets organisation.

Bland praktiskt verksamma i specialiserade arbetsgrupper framförs ofla att specialiseringen i stället för att vara ett hinder för att förverkliga hdhetssynen kan vara en av förutsättningarna för att uppnå den. Först mzd ett någorlunda avgränsat arbetsfält kan socialkontoren få så djup ktnskap om individen att det är möjligt att genomföra helhetsanalyser och en så bred kunskap om olika alternativa vårdformer att det blir reilistiskt att tala om helhetsinsatser (se tex Socialstyrelsen redovisar |€78:4, Askeland l98l och Sunesson 1985).

Enligt de senares uppfattning bidrar den avspecialiserade organisatio- mn till arbetets oplanerade karaktär. Ulla Pettersson konkluderar sitt reaonemang om klientarbetet och helhetssynen med följande kommen- ta"!

grind av en från början felaktig föreställning om hur socialtjänstens klienter är bekaffade bygger man upp ett system som i själva verket medför att nästan ingen få, den hjälp som behövs Det hela förstärks av att helhetssynsideologin lägger hänsko på försöken att diskutera differentieringar och specialiseringar. Även om m 11 på många håll 1 dag börjat 1nse det ohållbara 1 den här situationen och med | l l l l "klientarbetet så som det framkommit i undersökningen ger ett bisarrt intryck. På 1 l olka slags organisatoriska lösningar försökt skilja ut pengarna från det övriga klentarbetet så återstår mycket att göra. En av de mer angelägna åtgärderna borde va'a en grundlig inventering av klienternas verkliga behov och de behoven böri stirsta möjliga utsträckning formuleras av klienterna själva. Ett sådant tillväga- ! gå1gssätt, som liggeri linje med lagens intentioner, skulle sannolikt resultera i en ? aman sorts socialtjänst än dagens. Det skulle också medföra att resurserna an- l vä1ds på ett mer rationellt sätt än i dag vilket inte bara skulle innebära besparingar utan också gagna de människor som socialtjänsten är till för att bistå."

55.4 Insatserna är kortsiktiga .

Med kortsiktiga vårdinsatser avser vi insatser som enbart syftar till att avhjälpa ett akut hjälpbehov. Kortsiktigheten har naturligtvis nära sam- band med vad vi har kallat arbetets oplanerade karaktär. De båda punk- _ tema tangerar varandra. ')

Socialtjänstens insatser framstår som kortsiktiga genom sin starka l kcncentration på den materiella hjälpen. Detta har vi tidigare behandlat föhållandevis utförligt. ?

314/(vårdens roll

Sj1kvårdens roll i arbetet med missbrukare är framför allt att svara för mrdicinska och psykiatriska insatser av akut— och korttidskaraktär. En

betydande del av dessa insatser består av avgiftningsinsatser. Avgiftning- en sker kliniskt eller polikliniskt på särskilda alkoholmottagningar. ln- satsen innebär att abstinensen efter en lång tids missbruk behandlas, i allmänhet med mediciner i fallande doser och behandlingen pågår i all- mänhet upp till en vecka. Avgiftningen sker också på vissa håll kliniskt utan medicinering.

Det finns uppgifter om att trycket på sjukvårdens resurser för avgift- ning av alkoholmissbrukare har ökat. "Bakom denna ökande efterfrågan på sjukvård ligger sannolikt ett faktiskt ökat vårdbehov beroende på att det tyngre missbruket fått större utbredning. Men härtill kommer en för- ändrad syn på alkoholmissbrukarnas behov av och rätt till sjukvård Avkriminaliseringen av fylleriet år 1977 och införandet av lagen om om- händertagande av berusade personer (LOB) kan sägas vara ett uttryck för detta förändrade synsätt” (Lindberg, Ågren l983).

Vårdresurserna för tillnyktring och avgiftning har ofta beskrivits som otillräckliga i förhållande till behoven. Det finns emellertid de (bl ;; Ågren l98l) som varnar för en tendens att överskatta betydelsen av av. giftning och tillnyktring på bekostnad av andra vårdinsatser. Normalt krävs det inga speciella vårdresurser för att nyktra till efter en alkoholpe riod. I samband med den tidigare nämnda Skarpnäcksgårdsstudien kon. staterar Ågren:

"Paradoxalt nog kan den goda tillgången på resurser för tillnyktring och avgift. ning ha bidragit till att göra konsumtionen mer okontrollerad. Vetskapen om at det funnits möjlighet att bryta en alkoholperiod med hjälp av mediciner på er vårdavdelning kan ha bidragit till att minska kontrollen över drickandet. lntres sant nog förefaller det som om borttagandet av sjukhemmets avgiftningsresurse— våren 1982 bidragit till en förbättring av nykterhetstillståndet. Behovet av avgift ning har sjunkit till ett minimum. Endast ett fåtal gäster behöver remitteras til Mariapolikliniken. I allmänhet klarar de själva att bryta sina alkoholperioder.”

Avgiftning är en kortsiktig insats som om den sätts in isolerat inte ä— effektiv eller till någon hjälp. Att fullfölja den kortsiktiga sjukvårdsinsat. sen med en genomtänkt social rehabilitering är därför centralt. Det krä ver ett utvecklat samarbete mellan socialtjänsten och sjukvårdsenheter. na. Detta föreligger dock mycket sällan ett problem som vi återkom mer till i avsnitt 5.6.5.

Alternativa verksamheter

Även om det dominerande intrycket är att vårdinsatserna för missbru karna präglas av kortsiktighet finns det många undantag. Undantage. utgörs i stor utsträckning av särskilda försöksverksamheter och projek Dessa arbetar med avgränsade klientgrupper, med uttalade mål för verk samheten och oftast med ett betydligt långsiktigare perspektiv. lnom prc jektverksamheterna har man också ofta en gemensam syn på missbruks problemen och en väl utarbetad och i projektet förankrad metodik. Dessa alternativa verksamheter är av flera olika slag. En utvecklings linje är att satsa på att erbjuda de äldre missbrukarna långsiktigt stödan de och omvårdande insatser med gemensamhetslokaler eller dagcentra

ler som bas. Ibland är dessa verksamheter kombinerade med vissa möj- ligheter till inläggning som tex på basenheterna för vuxna i Malmö. På många håll drivs de i samarbete med hemtjänsten. En annan utvecklings- linje är att försöka utveckla program inom den öppna värden med mer behandlande och rehabiliterande mål för avgränsade grupper av miss- brukare. Slutligen finns också exempel på verksamheter som vänder sig till grupper av klienter som det i övrigt saknas lämpliga vårdmöjligheter för.

Vi skall avsluta detta avsnitt med att ge tre exempel på verksamheter som kan sägas illustrera dessa tendenser. Exemplen, som långtifrån är ensamma i sitt slag, antyder enligt vår mening viktiga framkomstvägar i det sociala arbetet med missbrukare.

Smultronstället — en dagcentralfo'r alkoholmissbrukare

Smultronstället i Huddinge är en gemenskapslokal för äldre missbruka- re. Verksamheten är en av många liknande som startat under de senaste åren runt om i landet. De är sinsemellan mycket olika och uppbyggda efter lokala behov och förutsättningar men har också många gemensam- ma kännetecken. Precis som på Smultronstället utgår ofta arbetet från en lokal med öppet hus-verksamhet dit besökarna kan komma för att träf- fas, äta och deltaga i olika aktiviteter.

Smultronstället har, som de flesta övriga verksamheter, startats efter initiativ av några engagerade socialarbetare som i sitt vanliga arbete kun- nat konstatera att de traditionella vårdinsatserna för de äldre utslagna missbrukarna varit helt otillräckliga. I Huddinge blev ofta alkoholpolik— Iiniken eller akutmottagningen vid Huddinge sjukhus de viktigaste kon- taktpunkterna. Många hade också ofta täta vårdperioder på institutio- ner. Missbrukarnas liv präglades i stor utsträckning av att de inte hade någon gemenskap utanför gruppen missbrukare. Som ett alternativ till de tillfälliga och upprepade vårdkontakterna som man såg inte ledde till förändringar ville man skapa en verksamhet med mer omvårdande mål. I lokalen skulle missbrukarna kunna mötas under helnyktra former och avsikten var att på så sätt skapa gemenskap och försöka bygga upp eller reparera sociala nätverk.

Man lägger stor vikt vid att normalisera vardagslivet så långt det är möjligt. Det kan bl a handla om mycket praktiska insatser som klädvård och att förbättra den personliga hygienen. En viktig del i omvårdnaden är också att erbjuda en attraktiv miljö. Lokalerna är hemtrevliga. Ord- ning och reda är mycket viktigt.

En förutsättning är att verksamheten är förhållandevis liten och av- gränsad — alla känner alla. Verksamheten bygger på ett starkt personligt engagemang och starka relationer där värme och omtanke kombineras med fasta regler och gränser. Nykterhetskravet är orubbligt och ifråga- sätts inte heller av besökarna. En av gästerna formulerar sig på följande sätt om verksamheten:

"På Smultronstället är man inte anonym. Det känns som en trygghet om något skulle hända att höra till en liten grupp där man är känd. Jag får hjälp med olika

saker t ex beställa tid hos läkare, deklarera, fylla i färdtjänstpapper, sy i knappar, köpa kläder. Jag vågar komma tillbaka efter en period av onykterhet därför att alla känner mig. Jag är inte ensam på dagarna. Jag har fått nyktrare vänner. Smultronstället är inte så stort. Jag skulle känna mig bortkommen på en service- central. Smultronstället känns som ett kollektiv" (Socialstyrelsen redovisar 1986218).

Som i många liknande verksamheter har man ett nära samarbete med hemtjänsten. Hemvårdsbiträden som arbetar med de äldre missbrukarna får handledning i sitt arbete av verksamhetens personal och kan motivera missbrukarna att deltaga i verksamheten:

"I stället för att gå hem till en missbrukare med mat så är det bättre att han eller hon kommer hit. Då vet man hur dom mår. Dom kommer ut. får omväxling och ett mål mat som gör att de klarar sig bättre".

Det som är speciellt med Smultronstället är att verksamheten för de äldre är integrerad med ett projekt för social rehabilitering av kvinnor med alkoholproblem. Tre av de kvinnor som deltar i projektet har i dag bered- skapsarbete på Smultronstället där de sköter köket, städningen, kläd- vård, sömnad m m. Förutom att de utför rejäla arbetsuppgifter får de genom denna verksamhet hjälp med sin egen rehabilitering.

Det Smultronstället och andra liknande verksamheter visar är att det är möjligt att utforma alternativ inom öppenvården som kan ge de tunga, äldre missbrukarna en bättre livsmiljö — ett anständigare liv. Det är möjligt att åstadkomma förändringar som innebär minskat missbruk även om en total missbruksfrihet och rehabilitering ofta är omöjlig att uppnå. I en beskrivning av arbetet (Socialstyrelsen redovisar l986zl8) summerar man:

”"Att alkoholkomsumtionen minskat hos de flesta av gästerna är helt klart. Kom- mer man till Smultronstället vid lO-tiden på förmiddagen och är kvar till l6-tiden på eftermiddagen finns det mindre tid kvar till ensamhet och missbruk."

Rehab-teamen 1' Stockholm

Rehab-teamen i Stockholm utgör ett exempel på sådana strukturerade behandlingsprogram inom den öppna värden som under senare år på flera håll har byggts upp också för tunga missbrukare. Verksamheten utgör ett alternativ både till delar av det traditionella socialbyråarbetet och till en del av värden på behandlingshem.

Rehab-teamen vänder sig till utslagna missbrukare mellan 20 och 40 år. Målsättningen är att åstadkomma en rehabilitering där nykterhet, bostad, arbete och ett socialt nätverk ingår som grundläggande bestånds- delar. Verksamheten innebär deltagande i ett schemalagt program under två terminer med social träning, social planering, utbildning och bered- skapsarbete. Utbildningen sker i samarbete med KomVux.

En rapport över de första årens erfarenheter visar på goda resultat med tanke på att Rehab-teamen rekryterar kraftigt socialt utslagna missbru- kare (Anderzon l984). Omkring två tredjedelar av deltagarna fullföljde hela programmet och de som avbröt gjorde det i allmänhet under den

senare delen. De missbrukare som går in i verksamheten hör till dem som ofta under många år "snurrar runt" i missbrukarvården med upprepade korta kontakter. Rehab-teamen har lyckats knyta dessa till sig och för— mått dem att gå in i en ganska krävande verksamhet. Betydelsefullt för arbetet har varit att utgå från klienternas resurser och att försöka undvika att se dem som misslyckade och hopplösa personer. Deltagarna i pro- grammet kallas för elever och utbildningsinslagen är starkt betonade. Verksamheterna är ganska små — 12 elever per team — och det är möjligt att ha en individuell kontakt med alla deltagare i programmet. Vid even— tuell frånvaro kontaktar personalen eleven och lägger ned mycket arbete för att förmå honom till fortsatt deltagande.

Enligt rapporten förbättrades deltagarnas sociala situation och de som fullföljde programmet hade arbete efteråt. Dem man inte lyckades med vari allmänhet de som var yngre än 25 år. En uppföljning i november 1986 med en uppföljningstid på mellan ett och fyra år visar att verksam- heten medverkat till en förbättrad social situation i många fall (Anderzon 1987).

Den kanske viktigaste erfarenheten av Rehab-teamens arbete är att det även med tungt utslagna missbrukare är möjligt att etablera behandlings- kontakter i öppna former.

F [ M—projektet

FIM-projektet vänder sig till manliga finska missbrukare i Malmö. Det är ett exempel på en verksamhet som särskilt riktat in sig på en grupp som socialtjänsten tidigare haft svårt att hjälpa. Bakgrunden till projektet var iakttagelsen att de finska missbrukarna kom bort i den vanliga vårdorga- nisationen. Gruppen levde i stor utsträckning i gäng bestående enbart av finska missbrukare med en missbrukskultur som på flera sätt avvek från de svenska missbrukarnas. Kontakterna med sjukvården och social- tjänsten var sporadiska och värden hade svårt att möta deras särskilda behov.

För att utveckla mer adekvata metoder ansåg man det nödvändigt med en specialiserad verksamhet, enbart inriktad på de finska missbrukarnas problem, genom vilken man förutsättningslöst kunde närma sig gruppen och utveckla nya arbetsformer.

Projektet fick en lokal i centrala Malmö. Att vara utanför socialbyrån såg man som viktigt. Lokalen blev ett eget ”revir” för de finska missbru- karna där de kunde känna sig hemma och veta att de möttes av förståelse. Projektarbetarna var själva av finsk bakgrund vilket var en viktig fördel. Det innebar att man hade en gemensam kulturell referensram.

Målet med kontaktarbetet i lokalen är att skapa ett nytt socialt sam— manhang för klienterna och att bidra till en någorlunda socialt ordnad tillvaro. Man lägger stor vikt vid att ingen får stötas ut och betonar att man aldrig får ge upp.

Till verksamheten kommer missbrukare i olika stadier av missbruk- skarriären och med olika bakgrund. Olikheterna uppfattas som en till- gång. De som har inte har så stora problem är en tillgång i arbetet och kan

;;. g..... _. _w. ..,__,_

stödja de övriga. Man lägger stor vikt vid de personliga relationerna och vid att ingående lära känna besökarna.

Erfarenheten hittills talar för att de missbrukare som deltar i verksam- heten med tiden ofta får bättre kontroll över sina liv. Missbruksperioder— na blir kortare och uppehållen längre.

Den konkreta verksamheten är praktiskt inriktad. Man hjälper besö- karna med kontakter med andra myndigheter för att försöka lösa pro- blem med boende, ekonomi osv. Ett viktigt inslag har varit att utveckla samarbetet med sjukvården.

En stor del av de praktiska insatserna är uppbyggda kring två byggar- betslag som åtar sig olika renoveringsprojekt inom kommunens fastig- hetsbestånd. Klienterna är anställda i form av s k offentligt skyddat arbe— te men den praktiska arbetsledningen sköts av FlM-projektets personal. l arbetslagen ingår både missbrukare med yrkeserfarenhet och andra som inte har någon erfarenhet alls av byggnadsarbete. Det fungerar som ett Iärlingssystem där de som har mer kunskap lär upp de andra. Byggar- betslagen bedöms ha central betydelse för rehabiliteringen.

FIM—projektet bedrivs i samarbete mellan socialförvaltningen, finska föreningen i Malmö och Alkoholproblematikers riksorganisation (ALRO). ALRO har bildat en finsk sektion som har sin verksamhet för— lagd till Fles lokal och svarar för fritidsaktiviteter och en viktig del av den vardagliga kontakten i lokalen.

FIM—projektet visar på fördelarna med en verksamhet som förutsätt— ningslöst utgår från klienternas verklighet och behov. De finska missbru- karna är en minoritetsgrupp som lever under förhållanden, vilka i flera avseenden skiljer sig från övriga missbrukares. Med erforderliga modifi- eringar bör emellertid liknande modeller kunna tillämpas även för andra tungt utslagna missbrukargrupper.

Slutsatser av alternativen

Ett gemensamt drag i de tre verksamheter vi har lyft fram — många fler exempel skulle kunna anföras är att de socialarbetare som deltar i dessa projekt har ett så stort engagemang och visar så stark entusiasm för sitt arbete. Detta är självfallet en viktig förklaring till verksamheternas framgång. Entusiasmen och glädjen över arbetet är en slående kontrast mot den uppgivenhet som många andra socialarbetare tycks känna inför arbetet med de tunga missbrukarna.

Verksamheterna arbetar alla tre med en förhållandevis avgränsad grupp klienter. Kunskapen och kännedomen om denna grupps situation och problem har fått styra uppläggningen av arbetet. Avgränsningen och därmed möjligheten till överblick förefaller ha haft stor betydelse. Den har bl a gjort det lättare för verksamheterna att utveckla en gemensam och genomtänkt syn på missbruksproblemen och klienternas situation. En gemensam vårdideologi genomsyrar arbetet.

Betydelsefullt är också att man har både långvariga och ganska täta kontakter med klienterna. Personalen kommer närmare missbrukarna och relationen kan bli mer förtrolig. Genom den tätare kontakten får

också vårdarbetarna en djupare kunskap om klienterna både om deras svårigheter och om deras resurser.

Klienter som inte kommer söker man upp och motiverar till fortsatt kontakt. Klienterna uppfattar inte kontakterna som tillfälliga stödinsat- ser. Snarare tycks man känna att man tillhör en verksamhet. Klienterna ingår i ett socialt och psykologiskt sammanhang där också kontakten med de övriga klienterna är betydelsefull. Verksamheterna kännetecknas av en hög grad av kontinuitet i arbetet.

Det bör understrykas att verksamheter av detta slag inte nödvändigtvis är särskilt resurskrävande. Vare sig FIM-projektet eller Smultronstället kan sålunda beskrivas som dyrbara. Rehab—teamen däremot innebär en förhållandevis kraftig ekonomisk satsning på ett litet antal klienter under en begränsad tid. Men det är viktigt att påpeka att även oplanerade insat— ser i den öppna vården drar höga kostnader. Detta förhållande belyses närmare i avsnitt 7.10.

5.6.5. Insatserna präglas inte av kontinuitet

Att uppnå kontinuitet i behandlingen av missbrukarna är helt avgörande för möjligheten att nå goda resultat. Alltför ofta avbryts kontakten mel- lan behandlare och klient långt innan någon egentlig relation har hunnit uppstå mellan dem. Alkoholmissbrukarna kastas runt i en "vårdkaru- sell”, där ingen egentligen känner ansvar för kontinuiteten i behandling- en. Sambandet mellan den akuta och den långsiktiga vården är ofta brist- fälligt. Alltför ofta saknas möjligheter att följa upp avgiftningen och det akuta omhändertagandet.

Kravet på kontinuitet utgår från insikten att behandlingen i dessa fall, för att bli framgångsrik, måste pågå länge, ibland under flera år. Skall en utveckling mot en bättre livssituation vara möjlig är det nödvändigt att det flnns en sammanhållande länk i vårdarbetet. Annars är risken stor att man tvingas börja om igen. Kontinuitet är också nödvändig av det skälet att en stark relation mellan behandlare och klient är en av de avgörande förutsättningarna för att behandlingen skall få effekt. Kravet på kontinu- itet inom socialtjänstens behandlingsarbete innebär att en socialarbetare eller en grupp av socialarbetare bör ha det huvudsakliga ansvaret för vården, också när resurser utanför den egna vårdorganisationen kopplas in. S k vårdkedjor där missbrukaren vårdas på olika ställen under olika faser av behandlingen, t ex öppenvård —— avgiftning —- motivationsenhet behandlingshem, har ofta kritiserats med utgångspunkt från kontinui— tetsprincipen. Vårdkedjor av detta slag behöver i och för sig inte vara oförenliga med kontinuitetskravet, förutsatt att en "basresurs" upprät— thåller kontakten med missbrukarna under hela behandlingsförloppet. Det har emellertid visat sig att denna förutsättning sällan kan upprätthål- las i praktiken.

Vårdorganisationen för missbrukarna är splittrad. Verksamheterna är både statliga, landstingskommunala, kommunala och enskilda. Innehål- let i verksamheterna omfattar allt från materiell omvårdnad till långsikti— ga kvalificerade behandlingsprogram. Vårdresurserna är sammantaget betydande. Men samarbetet mellan de olika organisationerna är dåligt

och avgränsningen mellan olika målgrupper och uppgifter är ofta oklar. Författarna till en studie av vårdutbudet för missbrukare (Janerud m fl 1980) summerar sina iakttagelser på följande sätt:

"Vårdapparaten ger en minst sagt förvirrad bild. Det är mycket ovanligt att de olika vårdorganisationerna kompletterar eller ersätter varandra. Man skummar lite på ytan överallt, utan att bestämma sig för målgrupp, arbetsfält eller vilken typ av insatser man ska göra för att komplettera redan befintliga resurser."

Bristande resurser är alltså inte det enda eller ens det största problemet. Allvarligare är att de resurser som faktiskt finns ibland utnyttjas på ett ineffektivt och dåligt samordnat sätt. Det kan leda till att en del missbru- kare, trots mångfalden av enheter, tappas bort. För andra kan det medfö- ra en destruktiv rundgång mellan olika vårdorganisationer.

Vissa uppgifter tyder på att denna rundgång i vården allmänt sett är högre för de yngre missbrukarna (Damström—Thakker 1986).

1 Örebro har Möller och Östlund studerat rundgången i vårdkedjan för tio LVM—vårdade klienter under ett år efter vården (Möller-Östlund 1985). Undersökningen omfattade sluten och öppen vård inom sjukvår- den eller på behandlingshem för missbrukare. Endast de vårdtillfållen togs med som hade ett direkt samband med missbruket. Undersökningens resultat framgår av tabell 5:5.

Tabell 5:5 Tio LVM-klienters vård efter avslutad LVM-vård

Antal vårdtillfållen inom:

Klient Kommunala Lands- Somatisk Psykia- Summa vård— behand- tingets sjukvård trisk tillfällen lingshem behand— sjukvård

lingshem 1 0 6 1 2 9 2 (1 1 0 23 24 3 O 0 0 1 | 4 1 1 0 15 17 5 () 2 2 7 I 1 6 0 2 0 14 16 7 1) 1 2 2 5 8 () 0 2 17 19 9 2 0 0 l 3 10 0 3 2 13 18 Summa 3 16 9 95 123

Källa: Möller, Östlund 1985

Under uppföljningstiden, som varierade mellan fem och tolv månader för de tio klienterna, återkom alla till någon av de vårdenheter som in- gick i undersökningen. Men variationerna är stora. En klient hade endast ett vårdtillfälle inom den psykiatriska vården. Den andra ytterligheten var en klient som återkom för institutionell värd 24 gånger under uppfölj- ningstiden. Under uppföljningstidens 52 veckor var denna klient inlagd för vård under 25 veckor.

Antalet vårdtillfållen inom den psykiatriska vården dominerar kraf- tigt. Men vården ges oftast under kort tid. Vården på behandlingshem- men för missbrukare pågår under betydligt längre tid.

Författarna menar själva att föreställningen att vården fungerar enligt den s k svängdörrsmodellen bekräftas i undersökningen. "Resultaten i vår studie", skriver författarna, "ger knappast intryck av kontinuitet och samverkan i vårdplaneringen."

Bristande samarbete mellan sjukvård och socialtjänst

Örebro-studien illustrerar bl a det bristande samarbetet mellan social— tjänsten och sjukvården. Under lång tid har man i flera olika samman- hang poängterat att missbruket måste uppfattas som ett sammansatt soci- almedicinskt problem, vilket innebär att behandlingsinsatserna bör ut- formas i nära samarbete mellan sjukvården och socialtjänsten. Kraven på samarbete finns uttryckta i både socialtjänstlagen och hälso— och sjuk- vårdslagen. Trots detta förefaller det mycket svårt att få till stånd ett fungerande samarbete.

I själva verket är samarbetet ibland så obefintligt att vårdarbetare inom den ena sektorn inte har kännedom om vad man gör inom den andra. len av de tidigare refererade undersökningarna (Eliasson 1986) är det påfallande att socialarbetarna inte kände till klienternas höga sjuk- vårdskonsumtion. Å andra sidan känner inte heller sjukvården eller landstingets alkoholmottagning till att klienterna är aktuella inom soci- altjänsten. Under tiden för denna undersökning påtalade mottagningen behovet av extra kuratorstjänster för att kunna arbeta med klienternas sociala problem. Det bristande samarbetet riskerar alltså att leda till dub- belarbete och ett ineffektivt resursutnyttjande.

Samarbetsproblemen tenderar också att skapa vad som kan kallas av— värjningsstrategier inom båda dessa vårdområden, Den egna organisa- tionens ansvarsområde definieras så snävt att en del missbrukare hamnar mittemellan utan att någon tar ansvar för deras vård. De missbrukare som främst drabbas av detta är de som uppfattas som svårbehandlade och som inte passar in i de existerande vårdprogrammen.

En särskilt drabbad grupp är de missbrukare som har allvarliga psyki- ska problem. En rad behandlingshem har hos beredningen påtalat att de får ta emot missbrukare som har så allvarliga psykiska störningar att värden på behandlingshemmet framstår som inadekvat, svårgenomför- bar och i vissa fall destruktiv. I samband med vårdresursplaneringen 1986 har många län angett missbrukare med psykiska problem som en grupp det saknas vårdresurser för och som man inom missbrukarvården står handfallen inför.

Även om intrycket generellt är att bristerna i samarbetet är mycket stora finns det dock exempel på verksamheter där samarbetet fungerar väl. I flera fall handlar det då om integrerade verksamheter som drivs av sjukvård och socialtjänst tillsammans. En vanlig modell är den som ut- vecklats i Nacka där socialtjänsten, primärvården och den psykiatriska sektorn bidrar med personal som arbetar en del av sin tid i den gemen- samma verksamheten och den övriga i sitt ordinarie arbete. Genom den

___—... _a ___.» ”stuff,—c.

kompletterande sammansättningen av personal kan man ta tillvara soci- altjänstens utbud av insatser och kombinera med psykiatriska bedöm- ningar och medicinska insatser vid behov (Schubert, Krouthen 1984).

Bristande samarbete mellan den Öppna och den slutna vården

Den bristande kontinuiteten i insatserna i övergången mellan institu- tionsvård och öppenvård är ett gammalt och välkänt problem. I en av de intervjuer som återges i socialstyrelsens tidigare nämnda skrift sägs t ex följande:

"Bristen på planering är verkligen påfallande inom nykterhetsvården. Fortfaran- de är det exempelvis som regel så att det inte finns något planerat syfte med en anstaltsvistelse annat än att klienten ska få vila upp sig och vara nykter en tid. Ingen vet något om vad som ska hända när han kommer ut. Jag tror att institu— tionsvård kan vara nödvändig i vissa lägen, för att bryta en akut missbrukssitua- tion. Men ett absolut krav är då att institutionsvården ingår i en systematisk behandlingsplan” (Socialstyrelsen redovisar 1978z4).

Även om institutionsvården i större utsträckning än tidigare har regiona- liserats förefaller det som om samordningsproblemen i stor utsträckning kvarstår. Problemen gäller såväl övergången från öppen vård till institu- tionsvård som uppföljningen efter institutionsvården. Under socialbe- redningens hearing om vården av alkoholmissbrukare togs dessa frågor upp och det riktades från många håll kritik mot den öppna vårdens sätt att förhålla sig till institutionsvården. Det beskrevs som vanligt förekom— mande att institutionsvården inte var en del i ett planerat arbete och att indikationerna för institutionsvård i många fall var otydliga. Den öppna vårdens insats karaktäriserades som en ”resebyråverksamhet”. Att skicka någon på institution framstod som en tids avlastning och vila från en besvärlig missbrukare. Uppföljningen efter vården brast ofta. Det fanns sällan genomtänkta planer för hur missbrukaren skulle tas om hand efter institutionsvården. Innan missbrukaren fångades upp av den öppna vården hann han ofta gå in i en ny missbruksperiod igen.

1 andra sammanhang har framkommit att socialarbetarna är starkt kritiska till innehållet i institutionsvården (Pettersson 1984). Denna kri- tik kan vara mer eller mindre berättigad. Men ibland synes den utgå från alltför högt ställda förväntningar på institutionsvårdens möjligheter. Na- turligtvis kan man inte från öppenvårdens sida kräva att klienten skall vara "'färdigbehandlad” efter en institutionsvistelse. Om institutionsvår- den skall kunna leda till varaktiga förbättringar, krävs oftast omfattande uppföljande insatser i öppna former.

lnstitutionsvården kan uppvisa goda resultat i betydelsen förbättrad fysisk och psykisk hälsa under den tid behandlingen pågår. Problemet är att de goda resultaten i allmänhet blir mycket kortvariga efter det att institutionsvistelsen har avslutats. Institutionen har beskrivits som en skyddad miljö där missbrukaren tillfälligt är ”inkapslad” (Kiihlhorn, Gerdman 1983). Denna kapseleffekt är för många institutioner vårdens huvudsakliga resultat. Flertalet uppföljningar av institutionsvårdade kli- enter visar samma sak. Det är när klienten har kommit tillbaka till sin

tidigare miljö som problemen börjar på nytt (Blomqvist 1980, Hoppe 1987).

Avgörande för möjligheten att bibehålla positiva effekter av institu— tionsvistelsen förefaller vara att uppföljningen inom den öppna vården fungerar.

Den öppna socialtjänstens arbete med uppföljningen efter institu- tionsvård har belysts i några undersökningar som behandlar LVM-vår— dade klienter.

Av 29 LVM-vårdade klienter år1983 hade 25 kontakt med socialarbe— tare inom den öppna vården sex månader efter avslutad LVM-vård (Slot- te, Wessman 1984):

"Vilken form hade då kontakten med dessa 25 personer? 1 hälften av fallen var kontakten sporadisk. Det förekom enstaka ekonomiska bidrag, enstaka kontakter med anledning av inkomna LOB-rapporter osv. [ ungefär en fjärdedel av fallen förekom däremot ett regelrätt motivationsarbete i form av täta sammanträffan- den."

För den resterande fjärdedelen rörde det sig om mer konventionella stöd- och hjälpinsatser, typ hemhjälp eller stödsamtal.

Samma förhållanden visar en uppföljning av LVM-klienter i Östergöt- land. Uppföljningen omfattar 60 personer som erhöll LVM-vård år 1984. Några månader efter att vården avslutats hade visserligen de flesta haft kontakt med sin socialsekreterare men i omkring hälften av fallen var kontakten sporadisk. l bedömningen av klienternas situation vid utskriv- ningen från LVM-vården konstaterar man att ”i stor utsträckning tycks 1 hemkomsten vara otillräckligt förberedd” (Pettersson, Karlsson 1986) _ se vidare avsnitt 3.6.6.

5.7. Kvinnliga alkoholmissbrukare

Kvinnornas alkoholvanor varierar kraftigt mellan generationerna vilket är en av förklaringarna till att missbrukskarriären bland kvinnor har olikartade förlopp. I en kunskapsöversikt om kvinnor och alkohol konstaterar Lena Dahl- gren (1986) att det finns en klassisk bild av den kvinnliga alkoholisten. ] ä 1 '!

Hon, skriver författaren,

är 40—50 år

dricker vin i ensamhet

— smakade alkohol först i 20—30-årsåldern — övergick till regelbundet drickande i 35-årsåldern accelererar snabbt i missbruket — döljer sina alkoholproblem och skyddas av omgivningen — utsätts för större förakt än en manlig missbrukare — söker läkare ofta, men sällan för alkoholproblem — kommer till vård först när något akut tillstött l — har psykiska problem och gör fler självmordsförsök än en manlig * missbrukare

har oftare blandmissbruk.

Den medicinska alkoholvården kommer enligt Lena Dahlgren i kontakt med tre grupper av kvinnliga alkoholmissbrukare:

1. Tonåringar och kvinnori 20—25-årsåldern som dricker kraftigt, öp- pet och tillsammans med män. Ofta finns en komplex bakomliggande problematik. 30—50-åriga yrkesarbetande kvinnor. Ur socialt drickande växer symtomdrickande på grund av relationsproblem, stress, kroppsliga besvär etc.

3. Äldre kvinnor med ensamhetsproblematik (änkor, frånskilda). lx)

Socialtjänsten kommer främst i kontakt med kvinnor med en tung miss- bruksproblematik och en svår social situation. Dessa kvinnor har, till skillnad från de socialt etablerade kvinnliga missbrukarna, ett mer avan- cerat missbruk med stort intag av starksprit, dvs ett dryckesmönster som liknar mäns. Som tidigare påpekats utgör kvinnor med tungt missbruk en snabbt växande grupp inom socialtjänsten. Av en rapport från Stock- holms socialförvaltning framgår att de utgör mellan en fjärdedel och en tredjedel av det totala antalet missbrukare som har kontakt med social- tjänsten (Franér, Ågren, 1987).

Det finns enligt Lena Dahlgren mycket som tyder på att missbrukskar— riären hos kvinnliga alkoholmissbrukare ofta får ett snabbare förlopp än hos manliga alkoholmissbrukare.

En kvinna som dricker bryter mot en rad normer för acceptabelt be- teende vilka är knutna till hennes könsroll. Hon kämpar därför i det längsta för att dölja sin skamliga hemlighet. När hon till sist bryter ige- nom ”den sociala vallen” gör hon det ofta ”med buller och bång”. Den sociala nedgången verkar sedan gå snabbare för kvinnan än för mannen; hon blir stämplad. Kvinnor med alkoholproblem överges ofta av sina män. Det är sällsynt med en manlig motsvarighet till den sammanhållan- de och tålmodiga "alkoholist-hustrun”. Familjestrukturen faller snabbt och ohjälpligt samman när kvinnan är den inblandade parten. Ofta ingår hon både ett andra och tredje äktenskap med alkoholiserande män och byter i allmänhet ned sig för varje gång.

Kvinnliga missbrukare t' behandling

Missbrukande kvinnor beskrivs ofta som mer svårmotiverade för be- handling och sämre fungerande i behandlingssituationer än män.

Det är svårt att på grundval av vetenskapliga undersökningar vare sig bekräfta eller förkasta den bilden eftersom området är tämligen outfors- kat.

Det bör emellertid understrykas att de kvinnliga missbrukarna inte, lika litet som de manliga, utgör en homogen grupp. Deras svårigheter hänger samman med de sociala och ekonomiska villkor de lever under. En del har relativt ordnade sociala förhållanden och dricker i ensamhet. Andra är socialt utslagna och väl kända av olika myndigheter och vård- organ.

Under senare år har en stor del av uppmärksamheten i fråga om kvin- nor och missbruk ägnats problemet med s k dold alkoholism hos kvin-

nor. Kvinnor i tidiga skeden av alkoholberoende är, som tidigare påpe- kats, svårare att nå och motivera för vård och behandling för missbruks- problemen. Därtill kommer att de oftare har en mer komplex psykiatrisk problematik. Dessa omständigheter ställer särskilda krav på vårdorgani- sationen. Erfarenheterna från behandlingsenheter som vänder sig till 50- cialt etablerade kvinnor med missbruksproblem, bl a den s k EWA-enhe— ten på Karolinska sjukhuset i Stockholm och liknande enheter inom socialtjänsten, visar emellertid att kvinnorna är minst lika motiverade och uthålliga i behandlingssituationen när kontakten väl har etablerats (Dahlgren 1986 och Holmberg, Malmström 1986).

Däremot finns det mycket som tyder på att detta inte gäller de kvinnor som har ett mer avancerat missbruk och en i övrigt svår social situation. Tillgängliga data visar att prognosen är sämre för kvinnliga än för manli- ga tunga missbrukare.

5.8. Utvecklingen inom institutionsvården

En betydande resurs för behandling av alkoholmissbrukare utgörs av behandlingshemmen. Det finns i dag omkring 250 behandlingshem för vuxna missbrukare. Det totala antalet platser på dessa hem är omkring 4 200 (se även kapitel 4).

De traditionella nykterhetsvårdsinstitutionerna har som tidigare nämnts under lång tid utsatts för kraftig kritik. Kritiken har framför allt riktats mot de förhållandevis låga behandlingsambitionerna och de stora institutionernas anstaltskaraktär. Rehabiliteringsresultaten kan generellt sett sägas vara låga. För närvarande genomgår dock hela behandlings- hemssektorn kraftiga förändringar både när det gäller vårdinnehåll och struktur.

Förändringarna som pågått under flera år har blivit särskilt omfattan- de det senaste året på grund av omläggningen av statsbidragssystemet (se avsnitt 4.8). Som konstaterats tidigare var en av avsikterna med de nya statsbidragsreglerna, vilka gäller från och med år 1986, att stimulera en ökad flexibilitet inom missbrukarvården och göra det möjligt för kom— munerna att uteckla alternativ till institutionsplaceringar inom den öpp- na vården. En prioritering av öppna insatser skulle kunna leda till en viss minskning av institutionsresurserna. För att underlätta en omstrukture— ring av institutionsvården gavs huvudmännen möjlighet att erhålla ett omstruktureringsbidrag som kompensation för de kostnader som upp- står vid avveckling av en institution eller delar av den.

Effekterna av de nya reglerna har blivit kraftiga. Under år 1986 erhöll huvudmännen omstruktureringsbidrag på närmare 20 miljoner kronor för avveckling av vårdplatser inom missbrukarvården. Det innebar att drygt 300 vårdplatser försvann inom den offentligt drivna vården. Även år 1987 genomförs kraftiga förändringar. Omstruktureringsbidraget uppgår till knappt 15 miljoner kronor och 219 vårdplatser kommer att avvecklas under året. Sammanlagt finns alltså beslut om avveckling av mer än 500 vårdplatser för vuxna missbrukare.

Det är i stor utsträckning de mer traditionella nykterhetsvårdsinstitu- tionerna som får vidkännas platsminskningar eller nedläggningar. De tidigare stora hemmen minskar kraftigt antalet vårdplatser. Det gäller institutioner som Romanäs, Gudhem, Karolinergården m fl. Majorite— ten av nedskärningarna drabbar LVM- hemmen. Från LVM-vården förs- vinner under de två åren sammanlagt drygt 300 platser (jämför avsnitt 13.1).

Minskningen av det totala antalet platser tillgängliga för vuxna miss- brukare är inte lika omfattande, vilket i viss mån sammanhänger med att tidigare offentligt drivna hem har övertagits av enskilda huvudmän. En viktigare förklaring är emellertid att nya behandlingshem med enskilda huvudmän har tillkommit (se vidare kapitel 4).

De platser som försvinner har tidigare i stor utsträckning utnyttjats av de mest utslagna missbrukarna. De nytillkomna behandlingshemmen vänder sig i större utsträckning till socialt mer integrerade missbrukare. Utvecklingen innebär därmed en risk att de mest utslagna missbrukarnas möjligheter att erhålla vård på behandlingshem krymper.

Denna tendens understryks också av de förändringar av vårdinnehål- let som samtidigt genomförs vid många av de befintliga behandlings- hemmen. Utvecklingen inom hemmen går mot mer strukturerade be- handlingsprogram med högre rehabiliteringsmål och med större inslag av terapeutiska arbetsmetoder. Det finns härvid flera olika utvecklings- linjer.

Åtskilliga, främst stiftelsedrivna, hem utvecklar förhållandevis korta, intensiva vårdprogram, inspirerade av den s k Minnesota-modellen. Syf- tet med institutionsvården är att åstadkomma en kraftfull intervention i klientens liv i syfte att starta en process som sedan tänks fortsätta under lång tid i öppna former. lnstitutionstiden är till för att motivera missbru- karen att sluta med sitt missbruk. Programmen är intensiva och innehål- ler schemalagda aktiviteter under hela dagarna. Stor vikt läggs vid peda- gogiska inslag om missbrukets dynamik och effekter. Vårdinnehållet är ofta påverkat av Anonyma Alkoholisters (AA) program och klienterna genomgår de första av AA:s s k tolv steg under institutionstiden.

En annan utvecklingslinje är inspirerad av behandlingshemmen för narkotikamissbrukare. Vårdtiden är lång och målet är fullständig rehabi- litering av missbrukaren. Tiden skall användas till att lära in ett nytt sätt att leva utan alkohol och att bearbeta bakomliggande problem. Ofta för- söker institutionerna bygga upp utslussningssystem från behandlings- hemmet och de strävar efter att behålla ett ansvar för klientens rehabilite- ring även efter utskrivningen från institutionen.

En tredje utvecklingslinje är att behandlingshemmen differentierar sina målgrupper. Vissa institutioner vänder sig i större utsträckning till särskilda grupper av missbrukare, t ex unga missbrukare. På många håll bygger man också in en differentiering inom institutionen och utvecklar olika program för olika grupper av klienter. Man skiljer t ex ofta mellan yngre och äldre, mellan habilitering och rehabilitering. På en del behand- lingshem finns också särskilda program för kvinnor och för finsktalande klienter.

De högre ambitionerna och utvecklingen av arbetsmetoderna är en på flera sätt positiv förändring. Samtidigt finns det, enligt vår mening. skäl att uppmärksamma institutionernas traditionella funktion som en plats för fysisk och psykisk återhämtning för de tyngsta missbrukargrupperna. Kritiken mot den gamla anstaltvården var till stora delar berättigad och har i viss utsträckning giltighet även i dag. Men samtidigt finns det en risk att alltför höga behandlingsmål gör det omöjligt för de sämst ställda alkoholmissbrukarna att få adekvat vård. Ett grundläggande behov hos dessa missbrukare — och dessutom en förutsättning för allt fortsatt vård- arbete med dem —— är att de får möjlighet att ”torka upp” och återhämta sig. För många av de tunga missbrukarna är det inte realistiskt att arbeta med högt ställda rehabiliteringsmål. Det handlar snarare om att åstad- komma en stabilisering av klientens situation och att skapa förutsätt- ningar för en långvarig kontakt som till största delen måste äga rum inom den öppna vården i klientens hemmiljö.

I kapitel 3 (avsnitt 3.4.3) framgår att LVM-klienternas sociala situation vid intagningen till hemmet i allmänhet var mycket dålig. En jämförelse med frivilligt institutionsvårdade (Franér 1986) visar att dessa hade en bättre social situation, oftare försörjde sig genom arbete, hade en bättre bostadssituation osv. Intressant nog finner man att skillnaderna i dessa avseenden mellan de tvångsvårdade missbrukarna och missbrukare i öp— penvårdskontakt vid ett socialdistrikt (se avsnitt 5.4) är avsevärt mindre.

En möjlig tolkning av dessa uppgifter skulle kunna vara att de alkohol- missbrukare som erhåller frivillig vård på behandlingshemmen utgör ett i viss utsträckning positivt urval av socialtjänstens klienter. De allra tyng- sta missbrukarna skulle därmed riskera att antingen inte få någon vård alls eller hänvisas till tvångsvården.

De risker som den pågående förändringen av institutionsvården inne- bär för de tyngsta missbrukarna berördes också vid socialberedningens hearing om vården av alkoholmissbrukare. En representant för ALRO, Bertil Strandberg, sade då bl a följande:

"Missbrukarvården styrs delvis av trender. En trendjust nu är att satsa på öppen- vård. Tidigare på 197()-talet var trenden att institutionsbehandling var den enda framkomliga vägen. Vi tyckte då att man övervärderade institutionsvårdens roll. I dag vill vi bromsa åt andra hållet. Vi menar nu att man fäster för stora förhopp- ningar till öppenvården."

Den viktigaste nyheten i de förändrade reglerna för statsbidrag är att största delen av statsbidraget numera utgåri form av kommunbidrag som de enskilda kommunerna fritt kan använda till olika insatser inom miss- brukarvården. Syftet bakom denna ordning är att stimulera en utveck- ling av insatser i öppna former.

Det förefaller också som det finns en sådan utveckling framför allt vad gäller äldre missbrukare med stora omvårdnadsbehov. Vi har tidigare nämnt framväxten av områdesarbete och dagcentraler som exempel. Men av många tecken att döma växer inte öppenvårdsalternativen fram i samma takt som institutionerna avvecklas. I en enkät till de tjänstemän som arbetar med vårdresursplaneringen i varje län har socialberedning- en inhämtat att många kommuner visserligen har planer på att bygga ut

de öppna alternativen men att dessa planer enligt tjänstemännens be- dömningar i många fall är vaga och oftast bara på diskussionsstadiet. Systemet med kommunbidrag innebär också att kommunerna får ta kostnadsansvaret för institutionsplaceringarna. Detta förefaller ha inne- burit att bedömningarna av om institutionsvård är nödvändig eller inte har blivit mer noggranna och att man har skärpt indikationerna för vård på behandlingshem. Det är ett sätt att komma ifrån de ibland slentrian- mässiga placeringar som tidigare förekommit. Risken är samtidigt att man av ekonomiska skäl väntar sålänge med institutionsvård att klien- ternas situation hinner bli mycket allvarlig. Företrädare för vissa av LVM-hemmen har inför beredningen hävdat, att detta inte sällan inträf- far. Man uppger även att klienter som kommer ifråga för tvångsvård oftare äri dåligt skick vid intagningen än tidigare. Man har också påtalat att det i vissa fall har blivit svårare att få kommunerna att gå med på att institutionsvistelsen förlängs frivilligt efter avslutad LVM-vård.

5.9. Vårdens resultat

len uppmärksammad avhandling om behandling för alkoholism (Linds- tröm 1986), har Lars Lindström gjort en omfattande genomgång av forskning om effekter av behandling för alkoholmissbrukare. Avhand- lingen bygger på en analys av forskningsresultat redovisade i närmare 1 000 svenska och utländska (främst engelskspråkiga) rapporter.

Vid den hearing om vården av alkoholmissbrukare som socialbered- ningen anordnade hösten 1986 sammanfattade Lars Lindström den dis- kussion han för i sin avhandling (Alkoholmissbruket, socialtjänsten och tvånget, 1986). Vårt referat här utgår från denna sammanfattning.

Lindström tar upp följande frågeställningar:

1. Är behandling mer effektiv än ingen behandling? 2. Är vissa typer av behandling mer effektiva än andra? 3. Lyckas vissa typer av klienter bättre i vissa typer av behandling?

Svaret på den första frågan, säger Lindström,

"måste bli nekande om man med effektivitet avser varaktig förbättring av klien- ternas alkoholvanor. Kontrollerade undersökningar, med förbättrade alkoholva- nor som utvärderingskriterium, har bara lyckats påvisa svaga och kortsiktiga ef- fekter av missbrukarvård.

Omedelbart efter det att behandlingen avslutats finns det uppskattningsvis 35 procent fler nyktra fall i behandlingsgrupper än i kontrollgrupper som inte fått någon behandling. Sex månader efter utskrivningen har denna skillnad krympt till omkring 20 procent. Efter ett år finns det praktiskt taget ingen skillnad mellan de alkoholister som fått behandling och de som inte fått någon behandling” (se figur 517).

Figur 5:7 Effekter av psykologiskt orienterad behandling för alkoholister relatera- de till uppföljningstidens längd (Glass m fl 1981)

Andelen nyktra i behandlingsgrupp minus motsv andel i kontrollgrupp

%

80 70 . 60 50 40

30

—10

—20

0 6 12 Uppföljningstid i månader

Lindström konstaterar också att bestående förbättringar av alkoholbe- roende personers dryckesmönster huvudsakligen tycks vara ett resultat av omständigheter som behandlare på en vårdinstitution inte råder över. Undersökningar av alkoholister som blivit helnykterister (t ex Saunders, Kershaw 1979, Vaillant 1983) tyder på att den främsta orsaken till varak- tig "bot” är nya sociala relationer som gör att missbrukaren riskerar mer än förut genom att fortsätta dricka. En del alkoholister finner en ny livspartner som vägrar acceptera deras tidigare alkoholvanor, andra by- ter till en ”torrare” arbetsmiljö och åter andra skaffar sig en ny grupptill- hörighet som är oförenlig med fortsatt drickande, tex medlemskap i länkrörelsen eller i någon religiös väckelserörelse.

Sänkt förmåga att tåla alkohol och en allvarlig försämring av den kroppsliga hälsan, som gör fortsatt drickande livshotande, är andra an- ledningar till att en del alkoholister — med eller vanligen utan behand— ling — varaktigt övergår till en nykter livsföring.

Frågan om vissa typer av behandling är mer effektiva än andra för alkoholister besvarar Lindström nekande:

"Jämförande studier av behandlingsprogram har funnit att en förändring av be— handlingens inriktning, varaktighet eller intensitet knappast har någon inverkan alls på klienternas alkoholvanor efter avslutad behandling."

Lindström redovisar ett undantag från regeln att olika typer av behand- ling ger likvärdiga effekter på alkoholvanorna i en heterogen klient-

grupp. Det gäller en studie som jämförde två behandlingsprogram som enbart skilde sig åt i fråga om målet för behandlingen. Det ena övade klienterna i kontrollerat drickande medan det andra syftade till helnyk— terhet. Utvärderingen visade att de som övats i kontrollerat drickande återföll i högre utsträckning än andra klienter. Med en längre uppfölj— ningstid tenderade dock även dessa skillnader att minska. Det kan, skri- ver Lindström på tal om denna studie,

"finnas behandlingsmetoder som är sämre än andra för den konventionella alko— holistvårdens. i de llesta fall, 'fysiskt beroende' klienter. Det tycks vara viktigt att behandlare inom alkoholistvården med fasthet och konsekvens, men utan före— bråelser, förkroppsligar helnykterhetskravet. De måste, kort sagt, kunna erbjuda sina klienter ett effektivt moraliskt stöd eller överjagsstöd, som det ibland kallas."

Tidigare har missbrukarvården i stort sett utgått från föreställningen att alla missbrukare är lika och kan tillgodogöra sig samma behandling. Det finns därför få studier som granskat Lindströms tredje frågeställning, om vissa typer av klienter lyckas bättre i vissa typer av behandling. Linds- tröm hittar endast en undersökning som medvetet och konsekvent parat ihop klienter och åtgärder. Undersökningen redovisar bättre resultat för de "matchade" klienterna än för de ”felmatchade”. Matchningen hade dock inte påverkat klienternas alkoholvanor. Eftersom sambandet mel— lan alkoholmissbruk och andra problem brukar öka med tiden finns risken att skillnaderna mellan de ”felmatchade” och de övriga kommer att minska.

Lindström tecknar sammanfattningsvis en mörk bild av möjligheterna att uppnå resultatet vid behandling av alkoholism. Hans avhandling kan lätt ge upphov till en stark pessimism inför vårdens möjligheter. Det finns skäl att i några avseenden modifiera denna pessimism. Det bör observe- ras att Lindström själv understryker att hans resultat inte bör tolkas så, att behandlingsinsatser för alkoholmissbrukare skulle vara meningslösa (jfr nedan).

För det första. Behandlingsforskningen visar att resultaten av behand- ling har samband med klienternas sociala situation när behandlingen inleds (se t ex Löfgren, Nelson-Löfgren 1980). Behandlingsprogram som vänder sig till socialt jämförelsevis integrerade missbrukare i tidigare skeden av missbrukskarriären kan i allmänhet redovisa en högre andel rehabiliterade än verksamheter som vänder sig till socialtjänstens tradi- tionella klienter, vilka — förutom missbruket — har omfattande sociala problem.

Dessa resultat är inte förvånande. Det förefaller även utomordentligt sannolikt, även om detta inte har undersökts, att de under de senaste decennierna starkt minskade möjligheterna för de tunga missbrukarna att erhålla arbete efter t ex en vårdperiod på ett behandlingshem också har försämrat behandlingsresultaten. Det finns anledning att känna pes- simism inför missbrukarnas utsikter att få arbete, men då handlar pessi- mismen om arbetsmarknaden, inte om vården. Det vore inte rimligt att utdöma vårdinsatser för de tunga missbrukarna som meningslösa, för att de allra flesta av dessa numera är utestängda från den öppna arbetsmark- naden. Omvänt är det sannolikt att om fler av missbrukarna kunde erbju-

das arbete eller annan meningsfull sysselsättning, skulle också behand- lingsresultaten förbättras.

För det andra. 1 uppföljningsstudier som redovisar en låg andel reha- biliterade klienter från ett vårdprogram, kommer det förhållandet att vårdinsatserna trots allt har haft effekter för somliga, lätt i skymundan. Även bland tungt utslagna klienter sker förbättringar hos vissa, förbätt- ringar som ibland blir bestående. För en del klienter innebär mötet med vården en vändpunkt.

För det tredje. Att resultaten totalt sett —— och i synnerhet i relation till högt ställda behandlingsmål — är begränsade, innebär inte att de är betydelselösa. De forskningsrön som redovisas i Lindströms avhandling kan inte. som Lindström själv konstaterar, tolkas så att behandlingen skulle sakna värde:

"Tillfälliga och begränsade förbättringar är avgjort att föredra framför inga andra förbättringar än dem som åstadkoms på naturlig väg. Även om behandling inte ”botar” alkoholism så bidrar den till att göra livet drägligare för många alkoholis- ter och deras anhöriga i vårt samhälle. I denna mening är den behandling som erbjuds mer effektiv än ingen behandling alls."

För det fjärde. Lindström behandlar vilka effekter avgränsade behand- lingsprogram har på klientens situation en tid efter det att behandlingen har avslutats. Ett annat perspektiv är vilka effekter behandlingen har under den tid den pågår. En allmän erfarenhet är att behandlingsinsat- serna i detta perspektiv har stor betydelse. Missbrukare under pågående vård minskar sin alkoholkonsumtion, förbättrar sin hälsa och sin all- männa sociala situation. Det är efter avslutad vård som problemen upp- står på nytt. 1 en utvärdering av Skarpnäcksgården, en institution för socialt utslagna missbrukare, visar Kiihlhorn och Gerdman (1983) att vis- telsen på institutionen förbättrar klienternas situation jämfört med för- hållandena innan intagningen. Tiden på vårdinstitutionen innebär ett förhållandevis effektivt skydd mot en rad destruktiva förhållanden i kli- entens vanliga liv. Författarna ser detta som ett resultat av klienternas ”inkapsling” på institutionen. Kapseleffekterna kan sägas motsvara den återhämtning, fysiskt och psykiskt, som den traditionella institutionsvår- den ofta har haft som faktiskt behandlingsmål. Lindström talar om sam- ma fenomen som "effekter av social omsorg”.

De tillfälliga förbättringarna under vårdperioden och ofta även under en viss tid efter vårdperioden — innebär, som Lindström påpekar, att ett förändringsutrymme skapas. En tids nykterhet ”tillåter andra psy- kiska och sociala motiv än alkoholberoendet att göra sig gällande”. Det ger en chans att stärka ”motkrafterna” till missbruket. Även om resulta- ten inte visar sig vid en uppföljning efter ett år, kan vårdinsatsen ha betydelse i ett längre perspektiv. De tillfälliga förbättringar som en ensta- ka vårdinsats innebär kan, i bästa fall, utgöra ett positivt bidrag till klien- tens självläkningsprocess.

Utvärderingen av Skarpnäcksgården visar vidare att vårdtidens längd har betydelse för resultaten. För dem som stannade längre än nio måna- der på institutionen var resultaten bättre än för dem som hade kortare

behandlingstid. För dem med lång behandlingstid kvarstod också de positiva ”kapseleffekterna” under längre tid efter avslutad vård på insti- tutionen. Författarna finner inga skillnader i klienternas motivation eller bakgrund som förklarar denna skillnad utan drar slutsatsen att den vikti- ga faktorn är just behandlingstidens längd. De som stannat länge har också, som ett resultat av den längre vårdtiden, oftare skrivits ut till en tryggare social situation än den de hade vid inskrivningen.

Behovet av långvariga vårdinsatser för de tunga missbrukarna belyses också i utvärderingarna av den s k Krukis-verksamheten (Isaksson m fl 1978, Norman 1979). Krukis-verksamheten arbetade under 1970-talet med hemlösa män i Stockholm. | utvärderingarna följdes klienterna (be— handlingsgruppen) och en slumpmässigt utvald kontrollgrupp från slutet av l960—talet fram till år l976. För båda dessa grupper av tunga missbru- kare var läget enligt kartläggningarna i många avseenden dystert. För de missbrukare som ingick i behandlingsgruppen var dock situationen be- tydligt mer positiv under den tid de befann sig i verksamheten. Behand- lingsgruppen hade också en bättre boendesituation under hela uppfölj- ningstiden, dvs även efter att klienterna hade lämnat behandlingshem— met. De klienter som ingick i behandlingsgruppen var vidare betydligt mindre socialt isolerade. 1 stor utsträckning förklaras detta av att många fortsatte att ha kontakt med behandlingshemmet, även sedan de hade flyttat därifrån, genom en s k utegrupp. Att verksamheten innebar möj- ligheter till ett kontinuerligt, långsiktigt stöd framstår som den viktigaste faktorn bakom behandlingsgruppens förbättrade förhållanden.

En central slutsats av både Lars Lindströms och andras undersökning- ar är att behandling av tunga missbrukare inte framgångsrikt kan bedri- vas i form av tillfälliga behandlingsinsatser av kort varaktighet, tex en kortare institutionsvistelse. Inför isolerade sådana insatser finns det skäl att känna pessimism. Allt talar för att utsikterna att åstadkomma viktiga, positiva förändringar i missbrukarens liv är avsevärt större, om man inom den öppna socialtjänsten bygger upp sådana former för en långsik- tigt stödjande kontakt som vi har gett exempel på tidigare i detta kapitel (avsnitt 5.6.4).

5.10. Sammanfattning

De tunga alkoholmissbrukarnas sociala och medicinska situation har försämrats påtagligt under de senaste decennierna. Dödligheten bland alkoholmissbrukare har ökat dramatiskt.

Den alkoholrelaterade dödligheten svarar för omkring en fjärdedel av alla dödsfall bland män i åldrarna 24 till 44'år. Missbruk är därmed den största enskilda orsaken till förtidig död bland män i denna åldersgrupp.

På 1940-talet förelåg mycket små skillnader i dödlighet mellan alko- holmissbrukare och normalbefolkningen. Dödligheten bland manliga socialt utslagna missbrukare har sedan ökat dramatiskt för att i början av 1980-talet vara omkring sju gånger så hög som normalbefolkningens.

De yngre alkoholmissbrukarnas överdödlighet är markant. För de yngre har också överdödligheten stigit särskilt kraftigt. Det är sannolikt att en tidig missbruksdebut allvarligt ökar risken för död i förtid.

Dödlighetsmönstret hos alkoholmissbrukare skiljer sig inte mellan män och kvinnor.

De tunga alkoholmissbrukarna har i stigande utsträckning slagits ut från arbetsmarknaden. År 1967 hade en majoritet av nykterhetsvårdens klienter arbete på den öppna arbetsmarknaden och lön som huvudsaklig försörjningskälla.

Tjugo år senare är läget det omvända. Förvärvsarbete spelar numera en helt underordnad roll för de missbrukare som är aktuella inom social- tjänsten. Lön som inkomstkälla har i stor utsträckning ersatts av pension eller socialbidrag, som tillsammans svarar för försörjningen för 75 pro- cent av missbrukarna. Mindre än 10 procent har sin försörjning genom arbete.

Flera undersökningar visar att socialtjänsten har mycket lite hjälp att erbjuda arbetslösa missbrukare, frånsett socialbidrag.

De tunga alkoholmissbrukarnas boendesituation har också försämrats under de senaste åren, efter en förbättring under 1970-talet. Antalet bo- stadslösa i de tre största städerna kan våren 1987 uppskattas till omkring 5 000 personer.

Socialtjänstens kontakter med missbrukarna förändrades genom att nykterhetsvårdsarbetet integrerades med barnavårds- och socialhjälps- arbetet under l960— och 1970-talen, liksom genom socialtjänstreformen år 1982. Nykterhetsvårdslagens noga preciserade föreskrifter för miss- bruksarbetet ersattes av en större frihet att arbeta förutsättningslöst i samverkan med klienten.

För de tunga missbrukarnas del synes förändringarna samtidigt ha inneburit vissa nackdelar. Omorganisationen har av allt att döma med— fört en minskning av de resurser som kommunerna avsätter för arbetet med de tunga missbrukarna. Avspecialiseringen tycks också ha inneburit att socialbidragshanteringen tagit tid och kontaktmöjlighet från själva missbrukarbetet. Detta har i många större kommuner lett till omorgani- sation av socialtjänsten i den andra riktningen, genom att man har till— skapat särskilda arbetsgrupper och liknande för missbruksarbetet.

Enligt socialarbetarnas egna bedömningar får alkoholmissbrukarna mer ekonomisk hjälp och mindre behandling än vad som är befogat.

Missbrukarnas kontakt med socialtjänsten är ofta långvarig men spo- radisk. En majoritet av missbrukarna har kontakt bara någon eller några gånger per år.

Det finns också ett stort antal alkoholmissbrukare som inte alls har kontakt med eller upptäcks av socialtjänsten. Andra har kontakt med socialtjänsten utan att deras missbruksproblem upptäcks eller anses som ett huvudsakligt problem.

Bristen på kontinuitet i kontakterna gäller också för institutionsvårda- de missbrukare. Uppföljning efter institutionsvård fungerar sällan på det sätt som förutsattes när socialtjänstlagen infördes.

lnstitutionsvården präglas i hög grad fortfarande av en starkt omhän— dertagande attityd, som i kombination med bristfällig uppföljning i öp- penvård sällan leder till bestående resultat.

Samarbetet mellan socialtjänsten och sjukvården är dåligt utvecklat. Ofta vet man inom det ena av dessa områden inte att klienten respektive patienten är aktuell inom det andra.

Mot denna dystra bild av socialtjänstens arbete med de tunga alkohol- missbrukarna kontrasterar bl a ett flertal verksamheter som bedrivs i pro- jektform. Exempel på sådana finns tex i Huddinge (Smultronstället), Malmö (FIM-projektet) och de 5 k Rehab-teamen i Stockholm. Dessa projekt inriktas på olika, men väl avgränsade missbrukargrupper och arbetet bärs upp av en gemensam vårdideologi. Projekten har delvis olika inriktning, men bygger på tät och långvarig kontakt med missbrukarna. Projekten präglas av ett starkt engagemang från personalens sida.

Utvecklingen inom institutionsvården har medfört totalt sett färre vårdplatser för de tunga alkoholmissbrukarna. Samtidigt har en rad in- stitutionsresurser tillkommit som är mer behandlingsinriktade och vän- der sig till missbrukare som har kvar åtminstone en del av sin sociala förankring. De högre ambitionerna och förnyelsen av behandlingsmeto— derna är positiva inslag. Utvecklingen innebär samtidigt en ökad risk för att de sämst ställda alkoholmissbrukarna inte får sina vårdbehov tillgo- dosedda.

Behandlingsforskningen tyder på att behandling av tunga alkohol- missbrukare inte framgångsrikt kan bedrivas i form av tillfälliga insatser av kort varaktighet. Allt talar för att utsikterna att åstadkomma viktiga, positiva förändringar i missbrukarnas liv är större om man inom den öppna vården bygger upp former för långsiktigt stödjande insatser.

6 Narkotikamissbrukarna och värden

6.1. De narkotiska medlen

6.1.1. Inledning

Definitionen av narkotika finns angiven i 85 narkotikastrafflagen (1968164). Bestämmelsen omfattar sådana medel som är föremål för kon- troll enligt internationella överenskommelser, men också ett antal medel som enligt svenska bestämmelser skall anses som narkotika. Till de nar- kotiska medlen räknas främst centralstimulantia, opiater, cannabis och hallucinogener. Men även vissa sömnmedel och lugnande medel är klas- sade som narkotika.'

6.1.2. Centralstimulantia

Det i Sverige vanligaste centralstimulerande medlet är amfetamin. Även fenmetrazin eller fenmetralin (Preludin) förekommer i begränsad om- fattning. Centralstimulerande medel är numera inte registrerade som lä- kemedel i Sverige.

Amfetaminpulver kan lösas i vatten och drickas. Det vanligaste är dock att narkotikamissbrukarna intar medlet genom injektion.

Till de centralstimulerande medlen räknas också kokain. Kokain snu- sas, rökes, sniffas eller injiceras. Under senare år har vissa beslag av kokain gjorts i Sverige och enligt uppgifter från polisen har medlet även nått gatunivån. Detta kan innebära att medlet förekommeri traditionella missbrukarkretsar. Från sjukhusen rapporteras också kontakter med personer som missbrukar kokain. Det s k BAK-projektets studie av kli- enter inom narkomanvården (Olsson 1986) visar att många av de miss- brukare som ingår i undersökningen någon gång provat kokain.

De centralstimulerande medlen har en aktiverande och stimulerande effekt på centrala nervsystemet. Behovet av sömn minskar kraftigt lik- som behovet av mat och dryck. Effekten av en injektion sitter i tre till fem

'Framställningen i avsnitt 6.1 och 6.2 bygger främst på rapporten "Narkotika och ohälsa", som utarbetats inom ramen för socialdepartementets projekt Hälso— och sjukvården inför 90—talet (HS-90) samt en forskningsöversikt som utarbetats inom delegationen för social forskning (Olsson 1987).

timmar. När preparateffekten släpper kommer trötthet, oro och värk i leder och muskler.

Amfetaminmissbruket har ofta ett cykliskt förlopp. Missbrukaren an- vänder preparatet intensivt några dygn upp till ett par veckor för att sedan bryta för sömn och vila. När han ”tänder av" är det inte sällan med hjälp av dämpande medel som sömnmedel eller alkohol.

Kokain ger liknande effekter som amfetamin med den skillnaden att kokainet ger ett kortvarigare rus — en till två timmar. Den kroniske kokainmissbrukaren kommer in i en liknande missbrukscykel som amfe- taminmissbrukaren: perioder av intensivt missbruk med vakenhet och dåligt intag av föda och vätska varvas med återhämtningsperioder med sömn och mat.

6.1.3. Opiater

Opiater är ett samlingsbegrepp för ett stort antal olika medel. l råopium finns en rad medicinskt aktiva substanser, t ex morfin och kodein. Mor- fin är ett kraftigt narkotikum medan kodein har en mycket svagare effekt. Morfinet kan genom en kemisk process omvandlas till heroin. Morfinbas är ett slags "halvfabrikat”. Tillverkningsprocessen har inte nått fram till heroin. Till opiaterna räknas också ett antal syntetiskt framställda prepa— rat som har liknande farmakologiska effekter som morfin,t ex metadon.

Under 1960-talet dominerades Opiatmissbruket i Sverige av råopium men förekom endast i begränsad omfattning. Ett icke obetydligt morfin— basmissbruk förekom under de första åren av 1970-talet, men det var först efter heroinets introduktion på den illegala narkotikamarknaden i mitten av 1970-talet som Opiatmissbruket fick en större omfattning. He- roinmissbruket har dock minskat under de senaste åren.

Opiaterna kan tas in genom rökning, snusning, sniffning eller injek- tion. Det dominerande intagningssättet i Sverige är injicering.

De olika opiatpreparaten har alla i princip samma verkningssätt och tillvänjningsrisk. Det som framför allt skiljer preparaten åt är verknings- tidens längd. Heroin har kort verkningstid; vid intravenös injektion tre till fyra timmar. Morfin och morfinbas har en något längre verkningstid — fyra till fem timmar vid injektion.

Ett utvecklat missbruk av t ex morfin eller heroin karaktäriseras av ett starkt fysiskt och psykiskt beroende samt en markant toleransutveckling.

Heroinmissbrukaren pendlar mellan olika tillstånd. Direkt efter en injektion erhålls en kraftig lustupplevelse (s k kick). Efter 10— 15 minuter inträder ett tillstånd av psykisk balans, då missbrukaren både känner sig normal och fungerar psykiskt normalt. Om en heroinmissbrukare, som vanemässigt använder preparatet, inte tar en ny heroininjektion efter fyra till fem timmar går han gradvis in i en abstinensfas. Abstinensbesvä— ren ökar undan för undan och når maximum efter ca 40—48 timmar. Detta tillstånd karaktäriseras av ångest, rastlöshet, smärtor i hela krop- pen, sömnlöshet, tårflöde, svettningar, illamående, kräkningar, diarré, kramper, rubbningar i vätskebalansen, aptitlöshet m rn.

Tillståndet upphör omedelbart genom intravenös tillförsel av något opiat. Om ingen tillförsel sker avtar symtomen successivt. Efter 7— 10 dagar har alla objektiva symtom på abstinens försvunnit.

Vid kontinuerlig tillförsel av t ex heroin utvecklar kroppen en tolerans för preparatet så att en successiv doshöjning måste ske för att samma effekt skall uppstå. Vid hög tolerans kan dygnskonsumtionen komma upp i mängder som är 50-100 gånger större än vad som normalt motsva- rar en dödlig dos. Toleransutveckling sker redan efter ett fåtal veckors regelbundet missbruk.

Den etablerade heroinmissbrukaren ägnar större delen av sin vakna tid åt verksamhet inriktad på att få ihop pengar till narkotika till dagens tre-fyra injektioner och därmed undvika att komma in i abstinensfasen. Missbrukaren tvingas till kriminalitet och/eller prostitution — ofta i stor omfattning — för att finansiera sitt missbruk.

Så här beskrivs den etablerade heroinmissbrukarens vardag i en studie (Andersson m fl 1986):

"Missbruk av heroin gör dygnet inrutat och stressigt. Egentligen måste man plane— ra dagsschemat senast dagen innan. Drogberoendet gör att man måste ha en första heroininjektion redan när man stiger upp på morgonen, och därför måste denna vara förberedd. Efter denna start på dagen gäller det som regel att ge sig ut på stan och sälja narkotika, "deala", leta rätt på en försäljare eller skaffa pengar. Som heroinist är man i regel känd hos polisen, vilket innebär ett ständigt hot om omhändertagande. Även om gripandet inte leder till någon kännbar åtgärd så är redan några timmar i arresten besvärande när abstinensen sätter in.

Den som försörjde sig på stölder fick vara smart och fingerfärdig. Ju längre in på 1970—talet man kom, desto dyrare och mer lättsålda prylar måste man ta vid inbrott och butiksstölder. Det gällde att hålla sig ajour med tidens växlande mode— vågor; var det kassettbandspelare, bilstereo eller video som efterfrågades mest på hälarmarknaden'?"

6.1.4. Cannabis

Cannabis är ett samlingsnamn för hasch och marihuana, som framställs ur hampväxten Cannabis sativa. Hasch är ett kådliknande harts som avsöndras från blomman. Marihuana utgörs av växtens torkade blom— ställningar och toppskott, ibland också av blad och delar av stammen. Den aktiva substansen i cannabispreparaten är THC (tetrahydrocanna- binol). Hasch innehåller en högre koncentration av THC än marihuana. Av cannabisplantan kan också framställas cannabisolja, som har en av- sevärt högre koncentration av THC än hasch.

Det vanligaste intagningssättet är rökning. Marihuana rullas till ciga- retter och hasch blandas med tobak och röks i pipor eller rullade cigaret- ter. Cannabisoljan droppas vanligen på tobak och röks men kan också blandas med mat eller dryck.

[Sverige förekommer nästan enbart hasch. Det är också det medel som oftast används vid tillfälligt experimentellt missbruk bland ungdomar och i socialt väletablerade grupper.

Haschruset karaktäriseras ofta av en känsla av upprymdhet och en tendens att prata och skratta mer än vanligt. Tidsuppfattningen kan på-

verkas. Så småningom kan detta tillstånd övergå i sin motsats; personen blir tyst, fundersam och sömnig. Rusupplevelsen är som regel över på några timmar, ibland följd av ett långdraget bakrus.

Cannabis hänförs ibland till hallucinogener.

6.1.5. Hallucinogener

Hallucinogener är ett samlingsnamn för en rad ämnen av vilka en del i sin kemiska grundstruktur uppvisar stora olikheter. De internationellt sett vanligaste missbruksmedlen i denna grupp är LSD, meskalin, psilo- sybin och PCP. 1 Sverige är det egentligen bara LSD som fått någon utbredning. Det förekom i viss utsträckning i början av 1970-talet men har därefter blivit alltmer sällsynt.

LSD har i Sverige förekommit i tablettform eller indränkt i papper. Det kan intas genom munnen men kan också rökas, sniffas eller injiceras. Medlet är verksamt i mycket små doser. Ett par droppar av en lösning i ett glas vatten eller på en sockerbit kan vara en tillräcklig dos. De psyki- ska effekterna visar sig efter ca 45 minuter och karaktäriseras av föränd- ringar i stämningsläget och i varseblivningen. Störningar av syn och hör- sel är vanliga. Föremål ändrar form och storlek. Ljus och ljud ändrar karaktär. Upplevelsen av tid och rum förändras. Effekterna av ett LSD- rus kvarstår under 8— 12 timmar.

6.1.6. Sömnmedel och lugnande preparat

Man brukar dela in sömnmedel och lugnande preparat i seda/iva (lug- nande medel), ararakrika (lugnande och ångestdämpande medel) och hypnorika (sömnmedel). [ det nuvarande urvalet av preparat är indel- ningen inte längre riktigt meningsfull eftersom effekterna griper in i var- andra och är svåra att hålla isär. Bland psykofarmaka är det framför allt sömnmedel och lugnande preparat som innebär risker för missbruk och tillvänjning.

Den absoluta majoriteten av de preparat som saluförs under dessa beteckningar tillhör den kemiska familjen benzodiazepiner eller benzo— diazepinderivat, som nästan helt har ersatt äldre medel med större bi— verkningsrisker och högre giftighet (exempelvis barbitursyrederivaten).

Några exempel på Benzodiazepiner:

Kemiska beteckningar: Preparatnamn: Kloridiazepoxid Librium Diazepam Valium, Apozepam, Stesolid Oxazepam Sobril, Alopam, Serepax Lorazepam Temesta Diakaliumklorezepat Tranxilen Alprazolam Xanor

Nitrazepam Mogadon, Apodorm, Nitrazepam Flunitrazepam Rohypnol

För alla dessa medel gäller att de i låg dos är lugnande och ångestdäm- pande och i högre dos sömngivande. Deras egenskaper varierar bl a be- roende på hur snabbt de verkar och på vilken verkningstid de har.

Det finns ytterligare medel av annan kemisk byggnad men med besläk- tade effekter och missbruksrisker. Här kan nämnas Heminevrin, Modi- rax, Ansopal, Restenil, Noludar och vissa medel som används vid epilep- si och Parkinsons sjukdom.

De ämnen som förekommer i hypnotika-sedativa är sedan år 1971 klassade som beroendeframkallande droger i enlighet med Wienkonven- tionen och sedan år 1972 som narkotika av socialstyrelsen.

Preparaten är sinsemellan ganska olika, men de påtagliga effekterna är likartade: eufori, dämpning av ångest och oro, avslappning, trötthet och sänkning av vakenhetsgraden till medvetslöshet med ökande doser. Det är sannolikt de euforiserande effekterna som har störst betydelse när det gäller beroendeutvecklingen.

Det kan vara svårt att skilja missbruk av läkemedel från beroende. Med missbruk avses en okontrollerad användning i berusningssyfte. Be- roende kan emellertid förekomma med en läkemedelsanvändning helt i enlighet med läkarens ordination.

Beroende kännetecknas bl a av att abstinenssymtom uppträder om man avbryter tillförseln av läkemedlet. Abstinenssymtom kan utvecklas efter en bensodiazepinanvändning under kort tid — från dagar till veck- or — och i konventionell dosering (Borg m fl 1985). De vanligaste absti- nenssymtomen är ångest, oro, sömnbesvär och depression. Darrningar förekommer också men är inte lika uttalade som vid alkoholabstinens. Vidare förekommer muskelsvaghet och ryckningar, yrsel, illamående, värk och ökad smärtkänslighet. l allvarliga fall kan personen i fråga få delirium. Också epileptiska anfall kan förekomma. En undersökning vi— sar att en tredjedel av hypnotika—sedativapatienterna vid ett stock- holmssjukhus hade delirium och en tiondel epileptiska anfall (CAN nr 12 1987 sid 5). Vissa preprat ger abstinenssymtom redan efter ett halvt dygns drogfrihet medan abstinensbesvären vid mer långverkande medel kan uppträda först efter 7— 10 dagar. Lättare abstinenssymtom, tex sömn- besvär, ångest och darrningar kan uppträda under 4—8 månader efter det att den akuta abstinensen klingat av.

Ett annat kännetecken på beroende är dos- och toleransutveckling, dvs att individen successivt måste öka intaget av medlet för att uppnå den eftersträvande effekten.

Man brukar också tala om ett psykiskt beroende, dvs ett tillstånd som kännetecknas av att individen har svårt att fungera utan de effekter som preparatet ger. Tillvaron kan kännas tom, meningslös och otrygg. Detta är vanligen ett stort problem i det långsiktiga behandlingsarbetet.

Eftersom abstinens vid missbruk/beroende av hypnotika-sedativa kan medföra allvarliga komplikationer när det rör sig om förhöjda doser, bör avgiftningen i regel ske i sluten vård.

Det finns fortfarande liten vetenskaplig dokumentation om den lång— siktiga prognosen för personer med läkemedelsmissbruk. De flesta fors- kare är emellertid överens om att det liksom vid andra former av miss-

bruk rör sig om tillstånd med dyster prognos trots omfattande behand- lingsinsatser.

En femårsuppföljning av patienter som vårdats för missbruk av sömn— medel och lugnande medel på en psykiatrisk klinik i Stockholm visade att drygt 80 procent hade återgått till sina medel och hälften till klart missbruk fem år efter avgiftning. Dödligheten var hög. Den undersökta gruppen hade ursprungligen goda socioekonomiska förhållanden vad gäller t ex utbildning och inkomst. Den sociala situationen försämrades dock under uppföljningen (Borg 1986).

6.2. Sjuklighet och dödlighet

6.2.1. Sjukligheten

Narkotikamissbruk kan leda till en rad kroppsliga skador. Injektions- missbrukarna utsätter sig för särskilt stora risker. Detta beror på att de medel som injiceras är orena eller uppblandade med andra ämnen och på att sprutor, nålar och injektionsområden inte steriliseras. Därtill kommer att missbrukarna utsätter sig för hälsorisker också genom sin livsföring i övrigt.

AlDS/HlV behandlas i avsnitt 6.3. Orena injektionslösningar, injektionsnålar och injektionsområden le- der till talrika infektioner bland intravenösa missbrukare, oberoende av vilket preparat som injiceras. Missbrukarna utsätter sig för risken att drabbas av såväl olika typer av bakteriella infektioner som virusinfektio- ner.

Till de mer vanliga bakteriella infektionerna hör blodförgiftning, en- dokardit (inflammation i hjärtats innerhinna eller klaffar), lunginflam- mation, infektioner i bindväv och muskler samt hudinfektioner.

Den vanligaste virusinfektionen är gulsot (hepatit). Sambandet mellan akut eller kronisk leversjukdom och narkotikamissbruk är väl dokumen- terat. Leverförstoring förekommer enligt amerikanska undersökningar hos upp till 30 procent av heroinmissbrukarna och försämrad leverfunk- tion hos upp till 75 procent av dem. En av de vanligaste orsakerna till detta är med säkerhet förekomsten av akut eller kronisk leverinflamma- tion (hepatit). De vanligaste formerna av smittsam gulsot är epidemisk gulsot (hepatit A) och inokulationshepatit eller ”kanylgulsot” (hepatit B). Det finns även en hepatit C, som är mindre vanlig.

Hepatit B är en välkänd komplikation till intravenöst narkotikamiss- bruk. Också hepatit A och C kan uppträda sporadiskt eller i epidemisk form bland intravenösa missbrukare.

Patienten har vid hepatit normalt sett en god prognos. Endast enstaka dödsfall inträffar. Eftersom missbrukarna i allmänhet efter en leverin- fektion fortsätter att injicera narkotika riskerar de emellertid att med tiden få en kronisk hepatit.

En del komplikationer har mer direkt att göra med det medel som används.

En av de vanligaste dödsorsakerna vid opiatmissbruk är överdosering. Denna kan inträffa när medlet är mer koncentrerat än vad missbrukaren räknar med, eller om han missbedömer den egna toleransnivån, t ex efter en avgiftning, eller om flera medel används, t ex heroin och alkohol. Vid överdosering av opiater förlamas andningscentrat i hjärnan och and- ningen minskar eller upphör helt. Kommer missbrukarna till sjukhus snabbt kan de som regel återupplivas genom tillförsel av Naloxon.

Dödsfall i samband med överdoser av centralstimulantia förekommer men är mer sällsynta än vid opiatmissbruk. Det vanligaste är att stora doser eller överdoser av medlet resulterar i hyperaktivitet, darrningar, rastlöshet, pratsamhet, svettningar, pupillutvidgning, ökad hjärtverk- samhet, förhöjt blodtryck, näsblod, huvudvärk och kräkningar.

Centralstimulantia påverkar den nervösa kontrollen av muskulaturen vilket ger typiska ofrivilliga rörelser, liknande symtomen vid 5 k danssju- ka. Muskelryckningar i ansiktet, 5 k tics, är speciellt vanliga. I allmänhet försvinner symtomen efter den akuta förgiftningen. Hos personer med ett långvarigt och intensivt centralstimulantiamissbruk kan symtomen ibland kvarstå till följd av att en hjärnskada har uppkommit.

Centralstimulantiamissbrukarens tänder förstörs också genom att sali- ven på grund av uttorkning blir sparsam och tjockf1ytande, vilket gör att tänderna lättare drabbas av karies. En annan orsak är att missbrukaren under påverkan av centralstimulantia ofrivilligt gnider och pressar tän— derna mot varandra, vilket kan förorsaka sprickor, s k kronsprängning.

De centralstimulerande medlen introducerades ursprungligen som bantningsmedel. Med de höga doser som missbrukarna använder förs- vinner hungerkänslorna. Undernåring och felnäring är vanliga.

En rad psykiska komplikationer finns dokumenterade, framför allt vid missbruk av centralstimulantia. Ängslan, delirium, hallucinationer, panikreaktioner och paranoida föreställningar har redovisats. Psykoser vid centralstimulantiamissbruk är vanligt förekommande och har beskri— vits i många kliniska undersökningar men även från experimentella stu- dier. Ett fåtal fall av cannabispsykos har också redovisats, bl a från Sveri- ge (Bernhardson och Gunne 1972, Engström 1981, Pålsson m fl 1982). För åtminstone några av de redovisade fallen tyder tillgängliga uppgifter på att cannabis har haft en avgörande betydelse för uppkomsten av en psykos.

Bland personer med ett intensivt och långvarigt cannabismissbruk finns symtom beskrivna som ibland getts beteckningen ”amotivations- syndromet”. Detta karaktäriseras av apati, sänkt ambitionsnivå, försäm- rad förmåga att genomföra komplicerade uppgifter och att fullfölja lång— tidsplaner, långsamma mentala reaktioner rn m. Forskningsresultaten har dock varit motstridiga. En nyligen redovisad undersökning från forskningskliniken vid S:t Lars sjukhus i Lund talar emellertid för att cannabismissbruk kan få sådana effekter. Enligt undersökningen har personer som missbrukar cannabis en sänkt genomströmning av blod i hjärnan, vilket skulle kunna vara en delförklaring till amotivationssyn- dromet.

Sömnmedel och lugnande medel ger vid tillräckligt stora mängder upphov till förgiftningar som i mycket liknar akut alkoholförgiftning.

. Överdosering kan leda till döden eller medvetslöshet i Hera dygn och ibland till hjärnskador till följd av syrebrist. Läkemedelsmissbruk kan också ge en försämring av hjärnans funk- tion. När man mäter dessa patienters psykiska förmåga vid en s k psyko- metrisk utredning finner man, liksom hos alkoholmissbrukare, ofta teck- en på hjärnskada. Det finns för närvarande inga uppgifter om dessa skador är bestående eller ej. Det finns inget mått på den totala omfattningen av narkotikamissbru— karnas somatiska sjuklighet. Det föreligger emellertid vissa data dels om överdoser, dels om hepatit. Från ett stockholmssjukhus (Sabbatsberg) redovisas 223 fall av heroinintoxikation för år 1981 (Engström m H 1982). Antalet överdosfall i landet i dess helhet är okänt. De flesta fallen före- kommer med säkerhet i storstockholmsområdet där heroinanvändning är relativt vanlig bland missbrukare. Antalet fall med inokulationshepatit (”kanylgulsot”) har med något undantag varit mellan ca 600 och ca 1 000 per år. Bland de narkotika- missbrukare som sökte vård vid narkomanvårdskliniken i Lund under 1970-talet uppgav hälften att de någon gång hade haft gulsot (Andersson m H 1986). Det s k BAK-projektets studie av klienter inom narkomanvården ger en liknande bild (Olsson 1986). Den vanligaste komplikationen i sam— band med narkotikamissbruk bland de undersökta missbrukarna var överdoseringar. 48 procent av samtliga uppgav att de någon gång råkat ut för detta. Därnäst följde gulsot som någon gång drabbat 43 procent av missbrukarna. Omkring 1/3 hade någon gång råkat ut för andra infektio- ner eller olycksfall. De psykiska problemen var också framträdande. Det var t ex tolv gånger vanligare med självmordsförsök i klientgruppen än i en normalpopulation. Även sömnbesvär, ångest och depressioner var betydligt mera vanliga i klientgruppen. Kliniska erfarenheter och vissa undersökningar tyder på att de so- matiska åkommorna bland narkotikamissbrukarna har ökat i omfattning under senare år. Inom ramen för den tidigare nämnda undersökningen från S:t Lars sjukhus har sjukligheten hos kvinnliga narkotikamissbrukare undersökts (Tunving, Nilsson 1985). Kvinnorna vårdades perioden 1971—1972 eller 1981—1982. Hälften har vårdats för opiatmissbruk, hälften för missbruk av amfetamin, cannabis och/eller läkemedel. Hälften av kvinnorna har haft gulsot. I synnerhet de kvinnor som vårdats under den senare peri- oden har ofta varit utsatta för infektioner, som haft samband med deras narkotikamissbruk och deras livsföring i övrigt. Alla former av infektio- ner förekommer, som urinvägsinfektioner, lunginflammationer och blodförgiftning men vanligast är infekterade vener och bölder. Hjärn- skador som sannolikt uppkommit genom narkotikamissbruk förekom- mer hos 6 procent. 25 procent har tecken på leverskada. Var tredje kvinna har råkat ut för frakturer och skalltrauma eller andra skador, ofta i sam- band med misshandel. Praktiskt taget alla kvinnor som var intagna för sjukhusvård åren 1981—1982 har haft olika gynekologiska infektioner. Detta antas hänga samman med att de ofta finansierar sitt missbruk ge- nom prostitution.

1 6.2.2 Dödligheten

Dödligheten bland narkotikamissbrukare är endast ofullständigt kart- lagd. De undersökningar som gjorts visar ändå klart att en betydande överdödlighet förekommer och att den sannolikt ligger ännu högre än vad som är fallet vid alkoholmissbruk.

En undersökning av personer med alkoholrelaterad eller narkomani- diagnos som år 1983 skrevs ut från sluten psykiatrisk sjukhusvård visade en högre överdödlighet för narkotikamissbrukarna än för alkoholmiss- brukarna. Undersökningen visar en överdödlighet för män med narko- manidiagnos på 6,9 och för kvinnor på 5,4 gånger den förväntade hos "normalbefolkningen". Motsvarande värden vid alkoholrelaterad dia- gnos är 3,8 och 5,2 (Socialstyrelsen redovisar 198514). För männens del är skillnaden således betydande.

Särskilt injektionsmissbrukare löper en betydande risk. För ålders- gruppen 20—24 år redovisas från en undersökning av personer med stickmärken en dödlighet på 8,1 per 1 000 individer och observationsår. Dödligheten i medelbefolkningen i samma åldersgrupp var 0,78. ] ål- dersgruppen 30—34 år är motsvarande siffror 15,0 för injektionsmiss- brukarna mot 1,04 för ”normalbefolkningen" (Bejerot 1975).

En uppföljning av 524 narkotikamissbrukare vårdade vid S:t Lars i Lund någon gång mellan åren 1970 och 1978 visar att 62 hade dött före 1 juli 1984 (varav 19 genom självmord och 43 genom förgiftning, olyckor och våld). Dödligheten i hela gruppen var 3,5 gånger högre än den för- väntade. Dödligheten var högst bland opiatmissbrukarna inom denna grupp var männens överdödlighet 5,4 och kvinnornas 8,0 gånger den förväntade (Tunving 1986).

Samma höga nivå redovisas också i en undersökning av danska morfi- nister (Haastrup m fl 1981).

6.3. AIDS och narkotikamissbruk

6.3.1. Bakgrund

1 december 1984 kom de första provsvaren som visade att narkotikamiss- brukare i Sverige hade smittats av det virus som kan leda till sjukdomstill- ståndet AIDS. Smittan har sedan dess fått betydande spridning framför allt bland intravenösa heroinmissbrukare i Storstockholmsområdet.

6.3.2. Vad är AIDS?

AIDS är förkortningen av det engelska uttrycket ”Aquired Immune De- ficiency Syndrome”; på svenska ”förvärvad immunbrist”. AIDS förorsa- kas av ett smittsamt virus som numera kallas HIV(= Human Immuno- deficiency Virus; tidigare kallat LAV/HTLV-III).

Viruset förekommer i blod och sädesvätska men också i modersmjölk och andra kroppsvätskor såsom sekret från slidan och livmodern, saliv och tårar. Smittspridningen sker normalt på tre sätt:

— Vid samlag och andra former av sexuellt umgänge där infekterad sädesvätska eller slidvätska kommer i direktkontakt med en slem- hinna.

— När infekterat blod eller infekterade blodprodukter kommer i kontakt med blod, som sker vid blodtransfusioner men också när tex en injektionsspruta används av flera personer utan att sterili— seras mellan användarna.

— Från mor till barn: antingen under graviditeten genom att infekte— rat blod från modern förs över till barnet genom moderkakan. vid födelsen eller, efter födelsen, genom modersmjölken.

Det finns inget belägg för att luftburen smittspridning är möjlig. eller att smitta kan överföras genom handslag och kramar. Det brukar framhållas att infektion av HIV och hepatit B (en form av smittsam gulsot) sprids på likartat sätt med den skillnaden att smittsamheten vid hepatit B är betyd- ligt högre.

HIV är ett s k kvardröjande virus, vilket innebär att den smittade själv märker mera påtagliga effekter av infektionen först efter en längre tid, ofta efter flera år. Redan några veckor efter smittotillfället kan dock vissa sjukdomssymtom uppträda hos den smittade. Dessa visar likheter med symtomen vid vissa vanliga luftvägsinfektioner: halsont, feber, svullna lymfkörtlar, huvudvärk, muskel- och ledvärk, koncentrationssvårigheter samt hudutslag. Dessa symtom brukar kvarstå ungefär en vecka och av— klingar sedan. När den akuta infektionen upphört känner sig den smitta- de oftast helt frisk. Den smittades immunförsvar utvecklar normalt anti- kroppar mot H IV. Antikroppar kan påvisas tidigast tre veckor efter smit- totillfället men det kan i vissa fall ta flera månader för kroppen att bilda antikroppar mot viruset. Förekomsten av antikroppar innebär emellertid inte som vid många andra sjukdomar, att viruset har försvunnit ur den smittades kropp och att han är immun mot smittämnet. Att antikroppar mot HIV kan påvisas kan därför endast ses som ett tecken på att personen ifråga någon gång har blivit smittad. Man utgår från att den som en gång smittats med HIV kommer att vara smittbärare och smittsam under åter- stoden av sitt liv.

Det är svårt att isolera HIV-virus. Detta kan göras endast vid välutru- stade laboratorier genom en mycket avancerad och kostsam analysme- tod. Det är betydligt lättare att ta reda på om någon har antikroppar mot viruset. För detta räcker det med ett enkelt blodprov. Det är främst denna metod som används för att kartlägga vilka som år bärare av viruset. En faktor som försvårar tolkning av provsvaren är emellertid, som framgått ovan, att det kan dröja månader innan den smittade utvecklar antikrop— par. Därför måste ett prov som inte innehåller antikroppar mot HIV- virus upprepas om det gått mindre än sex månader sedan smittotillfället.

En betydande andel av de smittade — jämför nedan — utvecklar sjuk— domstillståndet AIDS. Hur lång tid efter smittotillfället som AIDS-till- ståndet inträder varierar kraftigt från individ till individ. Några när detta stadium inom ett är, andra först efter flera år.

Andra tillstånd som orsakas av HIV är LAS (Lymfadenopatisyndrom) och ARC (AIDS Related Complex eller tillstånd som har samband med

AIDS). Symtomen vid dessa förstadier till AIDS är svullna lymfkörtlar, långvarig feber, kraftig nattsvettning, svår trötthet, depression, person- lighetsförändring och minnesstörningar.

När diagnosen AIDS kan ställas har det livshotande slutstadiet av HIV-infektionen inträtt. Den sjukes immunförsvar har då nästan helt upphört att fungera. Diagnosen AIDS ställs vid två sjukdomstillstånd. Det ena är när den HIV-smittade har drabbats av vad som brukar kallas opportunistiska infektioner, dvs den typ av infektioner som inte angriper en människa med ett intakt immunförsvar. lnfektionerna orsakas av smittämnen som kan vara en protozo (encelligt urdjur), en bakterie, ett virus eller en mikroskopisk svamp. Den vanligaste opportunistiska in- fektionen är lunginflammation orsakad av Pneumocystis carinii, en pro- tozo. Det andra tillståndet föreligger när den sjuke drabbats av Kaposis sarkom, som är en kärltumör i hud, slemhinnor eller lymfkörtlar.

Dödligheten är mycket hög bland dem som har fått diagnosen AIDS. Såvitt man känner till har inte någon som fått diagnosen tillfrisknat.

Det finns ännu inga säkra uppgifter om hur många av dem som är HIV-smittade som kommer att utveckla AIDS. I flera undersökningar har man följt HIV-smittade personer i fyra till fem år efter det att man kunnat påvisa antikroppar mot viruset. Resultaten visar att andelen som utvecklar AIDS eller 5 k förstadier (LAS eller ARC) varierar kraftigt mellan de olika undersökningarna. Så visar t ex en dansk undersökning att 7,7 procent av de smittade utvecklade AIDS inom en femårsperiod, medan andelen AIDS-fall i en motsvarande amerikansk undersökning (från New York, Manhattan) var hela 31,8 procent. På grundval av dessa och liknande undersökningar räknar man för närvarande med att 10-30 procent av de HIV-smittade kommer att utveckla AIDS inom en femårs- period. Andelen som utvecklar s k förstadier till AIDS beräknas ligga högre; 20—50 procent. Det betyder således att andelen HIV-smittade som förblir friska under en femårsperiod kan variera från som högst 70 procent till som lägst 20 procent. Man vet ännu inte vad som sker med de HIV-smittade i ett längre tidsperspektiv. Risken att utveckla AIDS före- faller emellertid öka för varje år som går. De senaste forskningsresultaten talar för att majoriteten av de smittade kommer att utveckla AIDS. Vissa forskare förutspår att närmare 100 procent av de smittade kommer att drabbas. Andra gör mer optimistiska bedömningar.

Det finns vissa forskningsresultat som tyder på att infektioner som innebär en belastning för immunförsvaret ökar risken för att en HIV- smittad skall utveckla AIDS. Man har därvid bl a pekat på sexuellt över- förbara sjukdomar och hepatit.

Det är mot den bakgrunden man anser att en HIV-smittad som genom intravenöst missbruk och/eller sin livsföring i övrigt fortsätter att förstö- ra sin hälsa löper en förhöjd risk att drabbas av AIDS. Vissa preliminära data från en pågående amerikansk studie tyder också på en särskilt snabb nedbrytning av immunförsvaret hos sådana HIV-smittade som är aktiva intravenösa missbrukare.

Tilläggas bör också att forskarna under senare tid har gjort upptäckter som ytterligare komplicerar bilden beträffande de HIV-smittade. Det förefaller som om HIV-infektion kan förorsaka allvarliga skador på det

centrala nervsystemet — skador som kan leda till svåra demenstillstånd som i sin tur kan medföra att de smittade blir kroniska vårdfall. Dessa skador diagnosticeras inte som AIDS. Man vet ännu inte hur många av de smittade som kan komma att drabbas av sådana hjärnskador men bland dem som har fått diagnosen AIDS har man funnit denna typ av skador i ungefär 3/4 av fallen.

Det har visat sig mycket svårt att finna något botemedel mot infektion av HIV och något vaccin mot infektionen finns ännu inte. Ett mycket omfattande forskningsarbete bedrivs emellertid runt om i världen och vissa framsteg har gjorts under senare tid. Bla i USA och i vårt land prövasläkemedel som inte kan bota men — ibästa fall — hämma virusets spridning i kroppen.

6.3.3. H IV/AI DS-epidemins spridning

HIV/AIDS-epidemin sprider sig över världen i snabb takt. HIV-virusets spridningssätt har lett till att förekomsten av viruset ännu så länge i hu- vudsak är begränsad till homo- och bisexuella män, intravenösa narkoti— kamissbrukare samt mottagare av blod och blodprodukter. Detta gäller emellertid enbart situationen i västvärlden. I Afrika är smittan mer all— mänt spridd — och då även via heterosexuellt umgänge — och således inte huvudsakligen begränsad till vissa s k riskutsatta grupper. Smittan är där också jämnt fördelad på kvinnor och män. En ökande spridning utanför de 5 k riskutsatta grupperna rapporteras också från IIera länder i Västeuropa. Emellertid saknas i flertalet länder tillförlitliga epidemiolo- giska data beträffande HIV-infektionens utbredning. Internationell sta- tistik omfattari första hand endast infektionens Slutstadium, AIDS. Det anses emellertid att det finns miljontals smittade människor utanför Afri- ka. Hur många som är smittade i Afrika är i dag omöjligt att veta med hänsyn till de särskilda förhållanden som råder där. Allmänt antas dock att vissa delar av Afrika är de hårdast drabbade i världen; andelen smit- tade uppskattas där överstiga 10 procent av befolkningen.

I USA där smittan har fått sin största utbredning utanför Afrika hade 33 245 människor insjuknat i AIDS före den 6 april 1987. Antalet smitta— de beräknas uppgå till mellan 500 000 och 1,7 miljoner. Europa hade till och med månadsskiftet mars/april 4 814 rapporterade AIDS—fall och minst 50 000, kanske upp till 200 000 HIV-smittade. I Sverige hade totalt 110 smittade fått diagnosen AIDS före månadsskiftet april/maj 1987. Av dessa hade 57 avlidit. Antalet smittade uppskattas till 4 000-10 000. Av dessa hade 1 444 diagnostiserats före månadsskiftet april/maj.

6.3.4. Smittspridningen bland narkotikamissbrukarna

I USA har AIDS-epidemin framför allt fått spridning bland homo- och bisexuella män, som svarar för 73 procent av AIDS-fallen. Narkotika- missbrukarna utgör den näst största gruppen; 17 procent av dem som insjuknat i AIDS har intravenöst missbruk som främsta riskfaktor. Den senare siffran kan emellertid sägas ge en underskattad bild av narkotika- missbrukets roll. Närmare 10 procent av de AIDS-diagnostiserade

homo- eller bisexuella männen har nämligen ett intravenöst missbruk som en tillkommande riskfaktor.

Dessa procentandelar har varit relativt stabila under epidemins för- lopp.

Epidemin har dock fått olika förlopp i olika delar av USA. AIDS- fallen bland narkotikamissbrukarna har hittills varit koncentrerade till området i och kring staden New York. Det är också framför allt i New York-området som HIV—smittan fått fäste bland narkotikamissbru- kare även om det sker en spridning till andra städer med omfattande intravenöst missbruk. För att belysa detta kan nämnas att en undersök- ning i New York år 1985 bland injektionsmissbrukare i ett avgiftnings- program visade att hela 87 procent var HIV-smittade. En motsvarande undersökning bland injektionsmissbrukare i Kalifornien visade att en— dast l,7 procent var smittade. Samtliga kom från San Francisco, där sam- tidigt mindre än två procent av alla AIDS-fall utgjordes av narkotika- missbrukare. I New York utgjorde däremot narkotikamissbrukarna 30 procent av samtliga AIDS-fall (Alme m fl 1987).

Spridningen av AIDS i Europa skiljer sig från epidemin i USA bl a när det gäller narkotikamissbrukarna. Antalet AIDS-fall bland narkotika— missbrukarna här ökar proportionellt mycket snabbare än det totala an- talet AlDS-fall. Mellan juni 1985 och juni 1986 ökade antalet AIDS-fall med 142 procent. Ökningen av antalet AIDS-fall bland narkotikamiss- brukarna var under samma period 664 procent. Spridningen av HIV- smitta bland narkotikamissbrukarna har varit mest markant i Italien och Spanien, där mer än 50 procent av AIDS-fallen utgörs av narkotikamiss- brukare.

AIDS-epidemin har också fått fäste bland narkotikamissbrukarna i Sverige även om ingen hittills har insjuknat i AIDS. Den främsta förkla- ringen till detta anses vara att smittan nådde narkotikamissbrukarna re- lativt sent. Analyser av sparade blodprov ger vid handen att smittan sannolikt ej funnits bland svenska narkotikamissbrukare före år 1982 (Helgesson 1986). Det kan emellertid inte uteslutas att en delförklaring till att det ännu inte finns några AIDS-fall bland narkotikamissbrukarna är att åtskilliga har dött av överdos eller andra sjukdomar innan de hun- nit utveckla AIDS. Från Roslagstulls sjukhus i Stockholm rapporteras att minst ett 20-tal av de ca 250 HIV-smittade narkotikamissbrukarna som diagnostiserats där har avlidit; de flesta till följd av heroinöverdoser.

Resultaten av undersökningar bland narkotikamissbrukare på två av- giftningsenheter i Stockholmsområdet — vid Sabbatsbergs och Hud- dinge sjukhus — visar att HIV-infektionen bland narkotikamissbrukar- na i Sverige, liksom i andra länder, primärt drabbar stora tätorter och att det sker en successiv spridning ut mot övriga delar av landet. Undersök- ningen från Sabbatsbergs sjukhus, som omfattade missbrukare i Stock- holms innerstad, visade att 49 procent av heroinmissbrukarna och 33 procent av blandmissbrukarna (amfetamin och heroin) var HIV-smitta- de (Helgesson 1986). Infektionsfrekvensen vid dominerande heroinmiss- bruk bland missbrukarna på Huddinge sjukhus, som omfattade missbru- kare bosatta i kranskommunerna i södra länsdelen, var något lägre; 29 procent (Alme m fl l987). Utifrån dessa data och andra uppgifter kan

man uppskatta att 30—40 procent av Stockholmsområdets heroinmiss— brukare är HIV—smittade, dvs omkring 500 personer.

HIV-smittan har således fått en snabb spridning främst bland heroin— missbrukarna i Storstockholmsområdet. Den dominerande smittvägen anses ha varit gemensam användning av sprutor och kanyler, något som ingår i heroinmissbrukarnas kulturella mönster. Detta i kombination med att smittan sprids snabbt i den geografiskt avgränsade subgrupp som heroinmissbrukarna utgör anses vara en trolig förklaring till att de hittills varit mest utsatta. Smittan har emellertid i viss utsträckning även nått dem som har centralstimulantia som dominerande missbrukspreparat.

HIV—smittan har också drabbat narkotikamissbrukarna i Malmö— Lund-regionen och i Göteborgs—området även om det hittills endast rör sig om ett begränsat antal fall.

Totalt hade 378 HIV-smittade narkotikamissbrukare identifierats i Sverige i månadsskiftet mars/april 1987. Dessa utgör närmare 30 procent av det totala antalet kända smittbärare. Det är svårt att dra några säkra slutsatser om det totala antalet smittbärare bland narkotikamissbrukar- na. Hittills har ca 12 000 HIV-tester tagits på personer som har uppgett intravenöst missbruk som orsak till provtagning. Det är emellertid svårt att veta hur många personer som har testat sig eftersom detär vanligt att en och samma person har testat sig vid flera tillfällen. Det förefaller mot den bakgrunden troligt att antalet testade narkotikamissbrukare är be- tydligt färre. Enligt vissa bedömningar är det rimligt att anta att det verkliga antalet testade missbrukare uppgår till mellan 4 000 och 6 000.

Vissa tecken skulle kunna tyda på att smittspridningen bromsats upp under senare tid. Det är emellertid mycket tveksamt om man kan dra sådana slutsatser. Snarare förefaller det vara realistiskt att räkna med att de hittills identifierade smittbärarna endast utgör ”toppen på isberget" och att epidemitillväxten hittills kan ha underskattats. För detta talar bl a att ca 85 procent av samtliga kallade till provtagning i den tidigare refere— rade undersökningen från Huddinge sjukhus uteblev från provtagning trots upprepade kallelser och intensifierat motivationsarbete. Almé m fl konstaterar att de efter ett års arbete med problemet HIV-infektion bland missbrukare noterat att "smittspårning medelst riktade insatser för prov— tagning ej givit förväntat resultat. Sannolikt har endast en liten del av alla okända missbrukare kunnat identifieras, samtidigt som en stor andel av alla kallade uteblivit från provtagning”.

Uppgifterna om i vilken mån narkotikamissbrukarna har ändrat miss— bruksmönster eller sin livsföring i övrigt — tex förbättrat handhavandet av sprutor och minskat den gemensamma användningen av dessa är motstridiga. Några behandlingsenheter för narkotikamissbrukare har lämnat uppgifter som skulle kunna tyda på detta. Preliminära data från ett pågående socialmedicinskt projekt på häktet i Stockholm ger en mot— satt bild. En rimlig förklaring till dessa motsägelsefulla bilder kan vara att iakttagelserna rör olika grupper av missbrukare. Som vi återkommer , till i avsnitt 7.3.4 visar olika data att en stor andel av de tunga narkotika- l missbrukarna saknar varje kontakt med vårdorganen. Att det förhåller l sig så bekräftas av det nämnda häktesprojektet. Majoriteten av de miss- brukare som projektmedarbetarna kommit i kontakt med saknar kontak-

ter med vårdorganen. Det finns därför skäl att varna för alltför optimis- tiska tolkningar om gruppen som helhet utifrån ett så starkt selekterat urval som klienterna på behandlingsenheterna utgör. Den tolkning som enligt vår mening förefaller mest realistisk är att majoriteten av de tunga narkotikamissbrukarna inte lever under sådana omständigheter att de på något avgörande sätt förmår ändra vare sig missbruksmönster eller lev— nadsvanor så länge som missbruket pågår.

Den fortsat/a smittspridningen bland narkotikamissbrukarna

Tillgängliga testresultat visar, som framgått ovan, att HIV-smittan fått fäste bland heroinmissbrukare i Stockholms län. Internationella erfaren- heter talar för att man kan förvänta sig en mycket snabb ökning bland de uppskattningsvis ca 1 000—1 500 heroinmissbrukarna i Stockholmsom- rådet — om inte epidemin möts med kraftfulla motåtgärder. Även i Mal- möområdet, som har uppskattningsvis 300 heroinmissbrukare, kan man förvänta sig en snabb smittspridning. Det finns särskilt skäl att befara att narkotikamissbrukarna i södra Sverige kommer att smittas via kontakter med missbrukare från Stockholmsområdet. Närheten till Danmark, som är ett av Europas mest AIDS-drabbade länder, inger också farhågor för den fortsatta utvecklingen. Missbrukare från Malmö med omnejd åker ofta till Köpenhamn både för narkotikainköp och tillfällighetsprosti— tution.

Det är svårare att bedöma den fortsatta smittspridningen bland miss- brukarna av centralstimulantia. 1 Sverige _ till skillnad från de flesta andra länder — domineras det intravenösa missbruket av centralstimu- lantiamissbruk. Detta faktum begränsar i viss mån de slutsatser vi kan dra av internationella erfarenheter. Centralstimulantiamissbrukarnas missbruksmönster skiljer sig från heroinmissbrukarnas i en del avseen- den. De injicerar sig vid färre tillfällen per dag och gör dessutom då och då kortare uppehåll i missbruket. De håller sig oftare med egna injek- tionssprutor och löper därför inte lika stor risk att smittas via orena sprutor. Samtidigt kan drogen i sig leda till förhöjd sexuell aktivitet un- der missbruksperioderna. Missbrukarna utsätter sig därför för en ökad risk för sexuellt överförd smitta. Till bilden hör också att blandmissbruket av centralstimulantia och heroin är relativt omfattande. Det är således inga vattentäta skott mellan de båda missbrukargrupperna. Mot den bakgrunden finns det inte skäl till någon större optimism inför den fortsatta utvecklingen ens vad be- träffar centralstimulantiamissbrukarna.

De intravenösa missbrukarna är en från smittskyddssynpunkt strate- gisk grupp inte bara därför att de löper stor risk att smittas av HIV och drabbas av AIDS inom en nära framtid. Härtill kommer den av allt att döma betydande risken för en spridning av smittan från missbrukargrup- pen till andra befolkningsgrupper. Det finns skäl att särskilt peka på två sådana smittvägar, nämligen dels sexuell smittoöverföring från intrave- nösa missbrukare till män och kvinnor som inte själva är injektionsmiss- brukare, dels överföring från smittade mödrar till deras barn (antingen från mödrar som är intravenösa missbrukare eller från icke-missbrukan- de mödrar som smittats av manliga missbrukare).

6.4. Missbrukskarriären

Utvecklandet av ett tungt narkotikamissbruk brukar ofta beskrivas som en process —— en karriär — med ett antal klart urskiljbara steg eller faser. Begreppet missbrukskarriär används vanligen för att beteckna det ut- vecklingsförlopp som en missbrukare genomgår från det att han börjar använda narkotika tills han upphör med missbruket. Ibland låter man begreppet omfatta även perioden före missbruket. Olika studier av tunga narkotikamissbrukare visar att deras karriär ofta har ett likartat förlopp. Narkotikakarriären inleds oftast i tonåren med ett experimenterande med droger för att redan inom något eller några år efter narkotikadebu- ten övergå i ett regelbundet missbruk och så småningom till vad som brukar beskrivas som en identitet som narkoman.

Begreppet missbrukskarriär (”Life Cycle of Addiction”) introducera- des ursprungligen av några amerikanska forskare (Alksne m fl 1967, Brill m fl 1972, Smith 1972, Winick 1962 och 1974). Enligt dessa kan narkoma- ni ses som ett förlopp som omfattar flera faser. De ansåg sig ha funnit att vägen in i missbruket går via tre stadier; experimentstadiet, adaptions- stadiet och det kompulsiva stadiet. Modellen introducerades i Sverige under senare delen av 1970-talet av Gunne och Frykholm (Gunne och Frykholm 1977, Frykholm 1978). De kompletterade den med studier och beskrivningar av vägen ur missbrukskarriären.

Missbrukskarriären illustreras schematiskt i tabell 6:l.

Tabell 6:1 Karriärförloppet vid narkomani

Attityd Beteende Avgiftnings- motiv Fas 1 Narkoman- a. Experiment- ' Flykt identiteten stadiet lockar b. Adaptations— stadiet Fas II Narkoman- c. Kompulsiva Praktiska identiteten stadiet accepteras Vändpunkl Fas 111 Narkoman- d. Ambivalenta Terapeutiska identiteten stadiet ifrågasätts e. Behandlings— stadiet (Drogfri med stöd) Fas lV Narkoman- f. Frigörelse- identiteten stadiet överges (Drogfri utan stöd)

Vägen in i och ut ur narkotikamissbruk kan beskrivas på följande sätt. Från startpunkten går nybörjaren in i experiments/adier. Den förhär— skande attityden är då att narkomanidentiteten lockar. Stadiet känne- tecknas av nybörjarens tafatthet i handhavandet av missbruksmedlen. Nybörjaren experimenterar ofta på ett riskabelt sätt med de okända pre-

paraten. Detta kan leda till medvetslöshet, andningsdepression och död. Ett vanligt skäl till att missbrukaren lämnar missbruket i detta stadium är panikkänslor förorsakade av att han/hon känner sig ur stånd att klara missbruksmedlen, att beroendeutvecklingen går för fort och att allt till synes håller på att växa honom/henne över huvudet.

l adap/ionsstadie/ skaffar sig missbrukaren ytterligare tolerans för av- vikande beteende; lär sig hantera drogen, känna igen och uppskatta dess effekter och få de kontakter som är nödvändiga för att säkra tillförseln av narkotika. Ofta har han/hon prövat olika typer av narkotika och stannat för ett missbruksmedel. Missbrukaren har också utvecklat en ökande narkotikatolerans, varför riskerna minskar då han/hon tar höga doser av narkotika. Under detta stadium börjar missbrukaren att acceptera en identitet som narkoman men har fortfarande kontroll över sitt missbruk. Effekterna av drogerna är övervägande behagliga. Adaptionsstadiet kan omfatta flera är, särskilt om pauserna mellan missbruksperioderna blir många och långa. Ofta har missbrukaren inga vårdbehov och kommer under detta stadium sällan i kontakt med ”vårdapparaten” och har heller inga behov av att frigöra sig från narkotikan. Det förekommer emellertid att missbrukaren lämnar karriären i denna fas, inte sällan sedan han eller hon drabbats av en svår hepatit eller en annan infektion.

Förr eller senare leder missbruket in i ett tvångsartat begär efter miss- bruksmedlen; de! kompulsiva stadiet. Nu sysselsätter sig missbrukaren både i tanke och handling med missbruksmedlen under all sin vakna tid. Han/hon har inte längre kontroll över missbruket. För de flesta gäller att de har svårigheter att klara sin narkotikaförsörjning och lever ett osäkert liv då de tillämpar något av narkotikamissbrukarnas försörjningssätt; stjäla, prostituera sig eller försälja narkotika. Missbrukaren blir ofta fö- remål för polisens, domstolarnas eller kriminalvårdens intresse.

Under det kompulsiva stadiet har missbrukaren accepterat sin narko- manidentitet, han/hon är narkoman och betraktar avbrott i sitt levnads- sätt genom sjukhus- eller fängelsevistelser som irriterande komplikatio- ner. 1 de fall då missbrukaren under det kompulsiva stadiet själv söker sig till vård, är motiven oftast praktiska; att vila upp sig efter en hepatit eller någon annan sjukdom; att få en nedtrappning vid plötslig brist på miss- bruksmedel på den svarta narkotikamarknaden; eller att få ett bättre utgångsläge inför en kommande rättegång. Sjukhusvistelserna är således inte motiverade av en önskan att upphöra med missbruket.

Så småningom brukar den punkt i narkotikamissbrukarnas karriär inträffa när han börjar ifrågasätta sitt levnadssätt —— vändpunkten — och beslutar sig för att försöka upphöra med missbruket.

Gunne och Frykholm delar in vägen ut ur missbruket i tre faser; det ambivalenta stadiet, behandlingsstadiet och frigörelsestadiet.

Det ambivalenta stadiet kännetecknas av en hos missbrukaren då och då uppblossande önskan att bryta med missbruket. Dessa omständighe- ter kan, särskilt i perioder då de yttre omständigheterna känns pressande, leda till avgiftningsförsök på sjukhus. Dessa avgiftningsförsök slutar emellertid oftast med återfall.

I det 5 k behandlingsstadiet gör missbrukaren mera allvarligt menade försök att uppnå drogfrihet. Avgiftningsförsöken ändrar karaktär och

företas med större målmedvetenhet och uthållighet. Åtskilliga missh'u- kare deltar under detta stadium i månader till år i något långsiktigt hc— handlingsprogram. Många kan dra nytta av behandlingen och det stöd de kan påräkna från andra missbrukare i samma situation. Det firns dock fortfarande stora risker för återfall.

Under missbrukskarriärens sista stadium, _frigöre/sesradiet, minskar gradvis behovet av stöd och individen kan under allt längre tidsrymder reda sig på egen hand. Någon gång kan det även under detta stadium inträffa att den före detta missbrukaren återfaller under kortare perioder. Om han/hon emellertid skaffat sig en social förankring på vägen ut, är dessa återfall i allmänhet korta. Emellertid händer det att före detta nar- kotikamissbrukare under detta stadium övergår till missbruk av mer soci— alt accepterade missbruksmedel, oftast alkohol. Vägen ut ur missbruket är avslutad då den före detta missbrukaren helt lämnat sin narkoman- identitet och är mer inriktad på framtiden än på det som varit.

Studier av missbrukskarriären har kommit att uppmärksammas allt mer under senare år både inom narkomanvården och i narkomanvårds- forskningen. Ett uttryck för det senare är den litteraturstudie i ämnet som Änggård och Mossberg (1978) gjorde på uppdrag av Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning. Studien bygger på en genomgång av internationell forskning inom området. Författarna konstaterar att hu- vuddelen av undersökningarna gäller beskrivningar av behandlade miss- brukare och att undersökningar av utvecklingsprocessen in i och ut ur missbruk är sällsynta. Slutsatsen av genomgången blir ändå att synen på narkotikamissbruk som en karriär eller en process är fruktbar. De kon- staterar att det ännu i betydande utsträckning saknas empiriska data om karriärens förlopp men att det förefaller råda en viss enighet om att de viktigaste stegen i missbrukskarriären överensstämmer med den modell som beskrivits ovan.

Vidare bör nämnas att Frykholm (1978) i en avhandling redovisat re- sultat som kan tolkas som empiriskt stöd för att den utvecklingsprocess som ovan beskrivits faktiskt sker. Han har också angett vissa tidsramar för de olika faserna i missbrukskarriären. Efter två års missbruk går en skiljelinje. Före denna tidpunkt, dvs i experiment- och adaptionsstadiet, kan missbrukaren utan stora svårigheter lämna missbruket, men senare bereder det honom stor möda. Bla är det nästan alltid nödvändigt för den senare kategorin att helt bryta upp från sin gamla miljö och bekant- skapskrets och byta bosättningsort. Vid två år går gränsen mellan adap- tionsstadiet och det kompulsiva stadiet. I regel tillbringar missbrukaren cirka fyra år i de kompulsiva och ambivalenta stadierna. Vägen ut ur karriären räknat från tidpunkten från det första beslutet att försöka upp— höra med missbruket (vändpunkten) tar mellan ett och sju år.

Frykholm konstaterar att klienterna med lång missbrukskarriär be— skriver vägen ut ur missbruket som en lång och mödosam process, där det gällt att övervinna både inre osäkerhet och yttre svårigheter. De har få — om ens några kvarvarande sociala kontakter vid den tidpunkt då de börjar ta sig ur missbruket och har under rehabiliteringens gång fått söka nya stödpunkter. Härvid har olika former av öppenvårdskontakter spe- lat en viktig roll.

För majoriteten av dem som tagit sig ur missbruket var det främsta motivet att de tröttnat på att leva som narkotikamissbrukare:

"Innebörden av detta har skiftat men av uppgifterna att döma har det rört sig om en övermäktig känsla av fysisk och psykisk utmattning där ålder, minskade fär- digheter och allt tätare misslyckanden på brottets bana, där även smärre förbrytel- ser medfört alltmera kännbara straff, har spelat in. Minskad eller utebliven eufori- effekt vid injektion av centralstimulerande medel har också haft betydelse för denna missbrukargrupps beslut att lämna drogkarriären" (sid 19).

Frykholm konstaterar vidare att avhandlingens resultat

"tyder på att det finns skäl att fånga upp missbrukarna så tidigt som möjligt i karriären och erbjuda dem vård, eventuellt med stöd av barnavårdslagen, vilket kanske kunnat förhindra att unga missbrukare fått friheten att gå ned sig i ett kompulsivt missbruk" (sid 21 ).

Den utvärdering som gjorts av dets k Hasselakollektivet (Andrén 1979), som visade att tvångsvård av unga missbrukare kan ge anmärkningsvärt goda resultat, kan tolkas som stöd för Frykholms uppfattning.

Frykholms avhandling blev uppmärksammad och kritiserad främst för att han drog slutsatsen att man bör reservera det rehabiliterande arbe- tet till perioderna tidigt och sent i karriären. ”Många terapeutiska ans- trängningar, som nu görs i skeden då missbrukaren inte är mottaglig för dem, skulle måhända kunna sparas till en mer gynnsam tidpunkt till glädje för båda parter” (sid 21).

Ramström (1983) påpekar bl a att studier av missbrukskarriären utan tvekan är ett av de mest fruktbara forskningsgreppen som kan öka våra kunskaper om vägen in i missbruket och framför allt om vägen ut ur missbruket. Men han understryker också att detär ett svårt och ömtåligt forskningsfält. Missbrukskarriärerna är i hög grad beroende av föränd- ringar av missbruksmönster i samhället, lagstiftning, behandlingsåtgär- der, attityder osv. Man kan inte utgå från att de mönster för att lämna missbrukskarriären som Frykholm funnit i sin undersökning skulle vara generella.

Narkomanvården går enligt Ramström mot en allt högre grad av diffe- rentiering, dvs man börjar lära sig att olika typer av missbrukare vad gäller kön, ålder, missbruksmedel och grundläggande personlighetspro— blematik behöver olika typer av behandling. Man har alltså lärt sig att om man anpassar behandlingen efter skillnaderna mellan olika grupper av missbrukare får man bättre resultat. Detta kan, menar Ramström, givetvis gälla även skillnader som sammanhänger med var i missbruks- karriären någon befinner sig.

Man kan därför inte utgå från att missbrukarna nödvändigvis måste vara oåtkomliga för terapeutiska ansträngningar under vissa skeden av karriären. Man kan inte utesluta att missbrukarna skulle bli mer mottag- liga för behandling i dessa perioder om behandlingen gavs en annan utformning eller uppläggning.

I diskussionen om Frykholms avhandling framförde Jenner liknande synpunkter (1981). Jenners poäng är att det inte kan uteslutas att den

vårdorganisation där missbrukarna har vistats kan ha påverkat förlop- pet. Han hänvisar bl a till en utvärdering av behandlingen vid den miljö- terapeutiska avdelningen Lien på Dikemarks sjukhus i Norge (Vaglum 1979), där man bl a fann att eventuell missbruksfrihet vid uppföljningen inte berodde på hur länge missbruket hade pågått innan behandlingen inleddes utan på vilken typ av behandling som missbrukarna erhöll.

De båda kritikerna har således en gemensam utgångspunkt. Man kan inte utesluta att det går att nå betydligt större framgång med missbrukare i svårbehandlade skeden av den s k missbrukskarriären om behandlings- uppläggningen förändras.

6.5. Aktuella undersökningar

6.5.1 ”Sjuttiotalets narkomaner”

I en nyligen utkommen bok —— "Sjuttiotalets narkomaner” — redovisas den mest omfattande studie av narkotikamissbrukare som hittills genom— förts i Sverige (Andersson m fl 1986). Studien omfattar samtliga patienter som vårdats vid avdelning ] F på S:t Lars sjukhus i Lund under tiden 1970—1978. Patienterna har följts fram till och med år 1984.

Avdelning | F är en enhet för avgiftning och korttidsvård av narkoti- kamissbrukare och var under hela observationsperioden den enda spe- cialiserade sjukvårdsavdelningen för denna patientkategori i södra Skå- ne. Avdelningen hade ”låga trösklar”; praktiskt taget alla narkotikamiss- brukare som sökte sig dit togs emot. Nästan all intagning var frivillig.

Den undersökta gruppen omfattar totalt 562 personer. Sju av tio var män. Flertalet — 524 personer vårdades under diagnosen narkomani. Drygt en tredjedel av dessa var Opiatmissbrukare, lika många amfeta- minmissbrukare och resten var blandmissbrukare.

Författarna fann att man kunde urskilja tre tidsperioder eller ”genera- tioner” av narkotikamissbrukare. Beskrivningarna av de olika generatio- nerna är av intresse inte minst därför att de speglar de förändringar av missbruksmönstret som har ägt rum under undersökningsperioden.

Den/Örsta generationen, vårdad åren 1970— 1973, omfattade haschrö- kande hippies, amfetaminmissbrukare, morfinbasmissbrukare och en mindre grupp alkohol- och läkemedelsmissbrukare.

Patientgruppen, som successivt blev tyngre under denna tidsperiod, dominerades under avdelningens första verksamhetsår av haschrökare. S k hippies var den tongivande gruppen; de svarade för nästan hälften av alla nyintagningar under det första året. Redan under det andra året förändrades bilden. Då kom de första morfinbasmissbrukarna och inom kort kom avdelningen att få den prägel av akutmottagning för ”tunga” missbrukare som den alltjämt har.

Den andra generationen vårdades åren 1974— 1976. Under denna pe- riod introducerades heroinet på missbruksmarknaden. Trots att ett annat morfinpreparat morfinbas — redan fanns på marknaden innebar he- roinets introduktion, enligt författarna, att något av en katastrofstäm- ning spreds bland vårdpersonal och missbrukare. Spridningen av mor-

finbas hade successivt ökat fram till år 1974, då det preparatet plötsligt försvann. I perioder av s k morflntorka brukar morflnister söka akut— vård, vilket också skedde. Men morfintorkan föreföll enligt författarna den här gången vara arrangerad; i dess spår följde introduktionen av heroin. De etablerade morfinbasmissbrukarna gick över till heroin. Sam- tidigt initierades oerfarna missbrukare i heroinmissbruk. Heroinet med- förde ett hårdnande klimat. Prostitution och kriminalitet blev vanligare än tidigare.

Den andra generationen dominerades av Opiatmissbrukare och cen- tralstimulantiamissbrukare.

Den tredje generationen vårdades åren 1977—1978. Ungefär lika många heroin— och amfetaminmissbrukare nyintogs på avdelningen un- der tidsperioden. Missbrukarnas somatiska och psykiatriska tillstånd var påfallande dåligt då de skrevs in för vård. Den sociala utslagningen bland missbrukarna var större än tidigare. Priset på narkotika trissades upp och kriminalitet och prostitution ökade i omfattning. Tidigare gruppsolidaritet och hederskodex missbrukare emellan luckrades upp. Våld registrerades allt oftare i umgänget missbrukare emellan. Bland- missbruk blev vanligare. Missbrukare med personlighetsavvikelser eller psykiska problem blev också vanligare.

Patientbilden dominerades av heroinister, eftersom dessa ständigt återinlades för nya avgiftningar, varvid de krävde stora vårdinsatser.

Sammanfattning av undersökningsresultatet

Undersökningen tyder på att narkotikamissbrukarnas villkor successivt hårdnade under 1970-talet. Den sociala utslagningen blev allt tydligare vilket bland annat kan avläsas i ökad sjuklighet, kriminalitet och prosti- tution. Den ökade sociala utslagningen kan bland annat förklaras av förändringar på arbetsmarknaden under tidsperioden men också av för- ändringar på den illegala narkotikamarknaden med bl a höjda priser på narkotika.

För många av dessa missbrukare började det sociala sönderfallet ti- digt. De växte upp i trassliga omständigheter. Ungefär fyra av tio kom från splittrade familjer. Missbruk av alkohol eller lugnande medel fanns med i en tredjedel av familjerna och psykisk sjukdom i en femtedel.

Patienterna hade dålig skolunderbyggnad. Knappt två av tio hade sta- digvarande arbete. Många inledde sin missbrukskarriär så tidigt och i en sådan omfattning att de aldrig hade kommit in i arbetslivet. Många var straffade drygt hälften hade dömts till skyddstillsyn och fyra av tio hade suttit i fängelse när de lades in för vård första gången. Det är an- märkningsvärt många med tanke på att narkotikamissbrukare med den tyngsta kriminaliteten inte sökte sig till avdelningen.

Undersökningen visar att andelen nyintagna patienter som dömts till skyddstillsyn och fängelse ökar under 1970-talet. De missbrukare som kommer in i vården första gången efter år 1974 är mer kriminellt belasta- de än den tidigare generationen. De har också en lägre debutålder i miss- bruk och högre ålder vid första kontakt, vilket innebär att de missbrukat längre tid innan de kommer in för vård.

Undersökningen visar också att det är stora skillnader mellan män och kvinnor bl a i fråga om kriminalitet. Mönstret är att männen har dömts till fängelse och att kvinnorna har varit föremål för vård i någon form såväl före som efter den första intagningen på avdelningen. Praktiskt taget ingen har inkomst av arbete och endast ett fåtal har levt på sjukpen— ning och/eller socialbidrag. Männen försörjer sig genom kriminalitet och kvinnorna genom prostitution.

Narkotikamissbrukarna var sällan motiverade för att på allvar försöka bryta missbruket när de sökte vård första gången. Detta gällde särskilt opiatmissbrukarna, som ställde vårdpersonalen inför svåra prov, men mönstret var likartat även i de andra grupperna. För få — om ens någon — ledde det första vårdtillfället till en fortsatt långsiktig behandling eller till att de lämnade missbruket. Avgiftningen blev ett tillfälligt avbrott i missbruket.

Men författarna framhåller att det sker en gradvis utveckling i fråga om missbrukarnas motiv för att söka vård när de blir äldre. Utvecklingen beskrivs på följande sätt:

"Samma missbrukare som tidigare upplevdes som ytlig, flyktig och rastlös och som bara vandrade ut och in på avdelningen kan några år senare närma sig värden med stort allvar och då vara villig att ge sig i kast med det mödosamma arbetet att vända tillbaka till samhället.

Förhållandena inom narkomanens egen familj kan ibland tvinga honom att söka hjälp. Anhöriga kan t ex ha talat om för honom/henne att gränsen är nådd för deras tolerans och överseende med det destruktiva beteendet under narkotika- ruset. Kvinnliga missbrukare söker sig kanske till vården i samband med att de vill fullfölja en graviditet eller därför att de förstått att de måste ändra livsstil för att få behålla sitt barn. Påtryckningar från engagerade övervakare, släktingar eller från andra kontaktpersoner spelar också in" (sid 163).

Samtidigt kan konstateras att uppföljningen 1984 ger en dyster bild av missbrukarnas situation.

Av de totalt 562 personer som beskrivs i undersökningen har samman- lagt 71 avlidit, vilket utgör 12,6 procentav hela populationen. Medelål- dern när det gäller dödsfall var 28 år för männen och 26 år för kvinnorna. 62 av de avlidna var narkotikamissbrukare. Samtliga hade dött en drog- relaterad och våldsam död. De övriga nio avlidna återfinns i grupperna äldre alkoholister och läkemedelsmissbrukare.

En ungefär lika stor grupp — ca 70 personer lever numera drogfritt och helt anpassade i samhället. Den missbrukargrupp som klarat sig bäst var haschmissbrukarna som kom in i vården under 1970-talets första år. De var också mindre belastade i olika avseenden än de övriga missbru- kargrupperna.

En viss ljuspunkt finns emellertid enligt författarna i det faktum att i flera av de undersökta grupperna har andelen personer som visar tecken på att lämna missbruket ökat under undersökningsperioden; de döms mer sällan till kriminalvårdspåföljd och då för lindrigare brott. En del av dessa ändrar sina missbruksvanor, från ett så gott som dagligt injektions- missbruk till mer sporadiskt missbruk framför allt av hasch och alkohol. Flertalet återfinns bland de personer som kom in i vård i början av under- sökningsperioden. Förändringarna i missbruksvanor och kriminalitet

kan innebära att dessa personer håller på att lämna missbruket bakom sig. Men vägen mot missbruksfrihet är lång och till bilden hör många vårdtillfällen, återfall i missbruk och fortsatt kriminalitet.

Kriminaliteten har kontrollerats genom rikspolisstyrelsens register fram till och med år 1984. Mönstret i flera av de undersökta missbrukar- grupperna är att kriminaliteten stegrades under åren efter det första vårdtillfället på avdelningen. Uppföljningen visade emellertid att krimi- naliteten i gruppen som helhet minskade under 1980-talet, vilket enligt författarna kan vara ett tecken på att en del personer är på väg att lämna missbruket.

K arridr/Örlopp [' undersökningen

Författarna konstaterar att följande ”karriärsteg" förefaller vara genom- gående i den undersökta gruppen:

1. Från en initial experiment— och tillvänjningsperiod accelererar miss— bruket och vederbörande avlägsnar sig från personer och situationer som har en återhållande effekt på drogbruket. Detta sker vanligtvis vid 19— 20 års ålder.

2. Vid 2.2—23 års ålder har missbruket utvecklats till ett så gott som dagligt injektionsmissbruk. I den här perioden söker missbrukarna oftast vård för första gången.

3. De följande åren kännetecknas av en asocial tillvaro med kompul- sivt missbruk och åtföljande kriminalitet och/eller prostitution. Många har under den här perioden behov av vård på grund av missbruket och sin livsföring i övrigt. Efter hand som missbrukaren blir mer trött och utsliten blir blandmissbruket också mera påtagligt. Både missbrukarna själva och omgivningen upplever att missbruket nöter ut dem. Vissa kom- mer inte in i vård förrän de i många år har varit kompulsiva missbrukare. Många har då fått fysiska och psykiska komplikationer till sitt missbruk och söker sig till vård på grund av detta.

4. Vid 27—28 års ålder förefaller risken för förtidig död vara särskilt stor, något som konstaterats även i andra skandinaviska undersökningar (Danell 1980, Haastrup rn fl 1984).

5. Ansträngningarna att bryta missbruket tycks också vara störst i 27 — 28 årsåldern. Detta medför att missbrukaren svänger mellan abstinens- perioder och återfall, med därmed ökande risk för överdosering. Efter många år i missbruk är samtidigt kroppens motståndskraft nedsatt. De flesta suicidfallen i gruppen kom under sjätte året efter första vårdtillfäl- let.

6. En del missbrukare klarar trots allt av att lämna missbruket, men först efter många vårdtillfällen med åtföljande återfall.

7. Författarna har kunnat iaktta att vissa narkotikamissbrukare på kort tid, och till synes utan ansträngning, lämnar missbruket och glider över i en ny social roll. En hel del av dessa återfaller dock senare i missbruk.

6.5.2 Opiatmissbrukarei Malmö på 1970-talet

I en annan rapport ”Morfinister och rehabiliterade” redovisas en studie av Opiatmissbrukare i Malmö (Rune m fl 1983). Studien omfattar 222 individer som under en tioårsperiod (1971-07-31—1981-07—31) haft mer än en tillfällig kontakt med Malmö socialförvaltnings frivilliga nar- komanvård och som under minst ett år haft ett dagligt opiatintag. Den undersökta gruppen sammanfaller sannolikt delvis med opiatmissbru- karna i den ovan refererade S:t Lars-studien eftersom missbrukarna från Malmö ofta remitterades till narkomanvårdsavdelningen på S:t Lars sjukhus för avgiftning och korttidsvård. Malmöstudien omfattar emeller- tid klienter i öppenvård till skillnad från S:t Lars-studien som rör sjuk- husvårdade klienter. Den undersökta gruppen i Malmö-studien är dess- utom mer homogen eftersom den endast omfattar etablerade opiatmiss- brukare. Det rör sig således om en extremt tung grupp.

Undersökningsgruppen delades in i en "tidig generation" och en "ny generation". Den tidiga generationen bestod av 164 individer som debu- terat med dagligt opiatmissbruk före augusti 1975. Den "nya" generatio- nen hade debuterat efter denna tidpunkt.

Några resultat

Uppföljningen avser förhållandena den 31 juli 1981.

13 procent av de 164 opiatmissbrukarna i den tidiga generationen var döda (5 15 år efter opiatdebuten). En lika stor andel var rehabiliterade; här definierat som frihet från alkohol- och narkotikamissbruk, känd kri- minalitet, prostitution och annan kontakt med ”undre världen” sedan mer än ett är utanför institution. Ytterligare 5 procent hade hållit sig drogfria utanför institution men uppfyllde inte kriterierna för rehabilite- ring. Av de övriga hade 25 procent fortsatt sitt opiatmissbruk. 21 procent hade övergått till annat missbruk, 7 procent fick metadon legalt och 12 procent var föremål för institutionsvård (varav var fjärde tvångsvis).

Ingen av de 58 opiatmissbrukarna i den nya generationen uppfyllde kravet på rehabilitering. Hälften missbrukade opiater och 5 procent hade övergått till annat missbruk. 30 procent vårdades på institution och 12 procent höll sig opiatfria utanför institution vid observationstillfället men uppfyllde inte kravet på rehabilitering.

Undersökningen visar att gruppen som helhet var mycket kriminellt belastad. Ytterst få hade undgått kriminalvårdspåföljd. Detta illustreras i tabell 612, som visar den procentuella fördelningen av kriminalvårdspå- följder i de båda generationerna.

Det finns även i den här studien tecken på utläkning bland de missbru- kare som inte definierats som rehabiliterade. Författarna påpekar att ytterligare ett 30-tal personer skulle kunna räknas som rehabiliterade trots att de röker hasch eller får metadon legalt. Många av dem arbetar eller studerar och nästan ingen har känd kriminalitet eller är prostitue- rad. De har emellertid inte normaliserat sina relationer med familj och släkt och umgås huvudsakligen med missbrukare och kriminella.

Tabell 6z2 Procentuell fördelning av kriminalvårdspåföljder i den tidiga respektive nya generationen Opiatmissbrukare

Antal Fängelse Annan Dömd till Ingen påföljd psykiatrisk kriminal- vård vård

(7/0 ('"/(1 Wii n/o Tidiga opiat— missbrukare 164 68 21 3 8 varav kvinnor 44 50 30 4 16 och mån 120 75 16 3 5 Nya opiat— missbrukare 58 65 28 2 5 varav kvinnor 19 37 47 5 11 och män 39 79 18 0 3

6.5.3 BAK-projektet

Det s k BAK-projektet (behandlingsforskning avseende klienter inom narkomanvården) är ett pågående forskningsprojekt inom narkoman- vårdsområdet. I projektet studeras 31 behandlingsenheter med totalt 565 platser; fyra narkomanvårdsenheter inom sjukvården, 9 ungdomsenhe- ter (behandlingskollektiv för unga missbrukare), 17 vuxenenheter (be- handlingshem för vuxna missbrukare) och ett särskilt behandlingspro- jekt inom kriminalvården.

BAK-projektet har nyligen redovisat en rapport som ger en bild av klienternas bakgrundsdata när de sökte sig till vården (Olsson 1986). Studien beskriver — till skillnad från de två tidigare refererade narko- tikamissbrukare som vårdades på 1980-talet. Den undersökta gruppen (totalt 1 656 personer) var inskriven i behandling under åren 1982 och 1983. En majoritet av dem hade dock även tidigare vårdats på olika enheter för missbrukare. En annan skillnad är att undersökningsgruppen omfattar klienter från hela landet men domineras av klienter som är mantalsskrivna i Stockholm.

Sammanfattning av undersökningen

Huvuddelen av intagningarna har i formell mening varit frivilliga. Det är dock stora skillnader mellan vuxenvårdens och ungdomsvårdens klien- ter. Av de senare var 84 procent tvångsomhändertagna med stöd av LVU. Majoriteten av vuxenvårdens klienter skrevs in frivilligt (72 procent). De övriga (28 procent) hade någon form av formellt tvång i bakgrunden — oftast 345 KvaL. Till bilden bör emellertid att hela 41 procent av dem som formellt sett skrevs in frivilligt uppgav att ett myndighetsingripande skulle ha blivit aktuellt om de inte hade sökt vård frivilligt.

Medelåldern för klienterna i vuxenvården var 28,4 år för männen och 26,1 år för kvinnorna. Medelåldern för ungdomsvårdens klienter var 18 ar.

De behandlingsenheter som ingår i BA K—studien har behandlingspro- gram som omfattar vårdtider på mellan ett och två år — med undantag av sjukvårdsenheterna som av naturliga skäl har korta vårdtider, oftast ca en vecka.

Knappt en tredjedel av vuxenvårdens klienter och drygt hälften av klienterna inom ungdomsvården fullföljde hela behandlingstiden. Det bör emellertid framhållas att det är betydande skillnader mellan de olika behandlingshemmen. På vissa hem är det endast ett fåtal klienter som avbryter behandlingen i tidiga skeden. På andra är det få som stannar kvar i behandlingen under en längre tid. Som exempel kan nämnas att uppgifterna om vuxenvården visar att 85 procent av klienterna vid ett av behandlingshemmen hade längre vårdtid än ett år medan motsvarande andel på ett annat hem var 5 procent. Det är svårare att säga hur stor andel av kriminalvårdens klienter som fullföljde hela behandlingstiden. Många av dem överfördes vid olika tidpunkter till den egna eftervården (kriminalvårdsanstalten Bogesund) eller fortsatte behandlingen enligt 34é KvaL på någon annan behandlingsenhet. 70 procent av klienterna hade dock skrivits ut planenligt.

Trots att mer än hälften av klienterna har skrivits ut före den planerade behandlingstidens utgång, är de faktiska behandlingstiderna långa. Me- dianvärdena, dvs den tidpunkt då hälften av klienterna skrivits ut, ligger på ungefär 180 dagar för vuxenvården, 300 dagar för kriminalvården och 420 dagar för ungdomsvården. Skillnaderna förklaras till stor del av att kriminalvårdens, liksom många av ungdomsvårdens klienter, vårdas un- der tvångsmässiga former.

Utskrivningarna är relativt jämnt fördelade över tid. Ett undantag ut- görs av klienterna inom vuxenvården, där omkring 32 procent har avbru- tit vården inom tre månader (varav hela 20 procent under den första månaden). Ändå framstår de tidiga avhoppen från de svenska behand- lingshemmen som relativt få vid en internationell jämförelse. de Leon och Lange (1980) har i en omfattande litteraturgenomgång av den inter- nationella forskningen på området visat att omkring 80 procent av klien- terna i frivillig behandling har avbrutit behandlingen inom tre månader.

Den faktiska genomsnittliga vårdtiden vid de svenska behandlings- hemmen för vuxna missbrukare förefaller alltså vara avsevärt längre. Författaren till BAK-rapporten konstaterar att det ofta framhålls att längre fullföljd behandlingstid ger bättre behandlingsresultat. Den slutli— ga analysen av samtliga data i undersökningen får visa om så är fallet även i Sverige.

Många har en trasslig uppväxt

Undersökningen ger en liknande bild av klienternas uppväxtförhållan- den som S:t Lars-studien. Många — sex av tio — hade vuxit upp i split- trade familjer. Drygt hälften uppgav att det förekom allvarliga slitningar i familjen. Till detta kan läggas att missbruk av alkohol eller läkemedel och psykiska besvär var relativt vanligt förekommande hos föräldrarna.

Kriminalitet — en dominerande jörsöUningskälla

När det gäller utbildning och arbetslivserfarenhet är förhållandena för de intervjuade klienterna betydligt sämre än för normalbefolkningen. Mer än var femte klient hart ex inte avslutat sin folk- eller grundskoleut— bildning och två tredjedelar saknade arbete eller annan sysselsättning vid intervjutidpunkten. Endast ca 30 procent av männen i vuxenvården an- ger arbetsinkomst som det första eller andra viktiga försörjningssättet under det senaste året. För kvinnorna är andelen ännu lägre, drygt 22 procent.

Försörjningen har därför ofta fått klaras på annat sätt. Närmare 60 procent av männen anger att kriminalitet varit den i första eller andra hand viktigaste försörjningskällan. Motsvarande andel för kvinnorna var drygt 40 procent. Omkring hälften av männen och kvinnorna anger socialbidrag som viktigaste eller näst viktigaste försörjningskälla. Näs- tan var femte kvinna anger prostitution som viktigaste försörjningskälla.

Många är blandmissbrukare

Samtliga klienter som intervjuats har — i större eller mindre utsträckning — missbrukat narkotika. Nästan var tredje klient har emellertid huvud- sakligen missbrukat andra medel än narkotika under året före intagning- en: främst alkohol. Även de klienter som har narkotika som domineran- de missbruksmedel uppger att de missbrukar alkohol. Detta avspeglar sig också i en hög genomsnittlig alkoholkonsumtion och i att omkring var tredje klient uppger att de har alkoholproblem samt att de ofta eller alltid har 5 k återställarbehov efter det att de druckit alkohol. Denna konsum- tion och dessa självupplevda alkoholproblem är upp till sex gånger större än bland personer i normalbefolkningen. Författaren konstaterar att blandmissbrukare är en mera relevant beteckning än narkotikamissbru- kare på flertalet av de intervjuade klienterna.

Många har varit föremålför tidigare samhällsingripanden

Klienterna hade varit föremål för varierande former av samhällsingri- panden, ofta förorsakade av missbruk och kriminalitet.

Inom ungdomsvården dominerar ingripanden med stöd av LVU. För kriminal- och vuxenvårdsklienterna dominerar påföljd inom kriminal- vården. Men många (33 respektive 38 procent) hade tidigare också varit föremål för vård enligt LVU eller Bv L. Närmare hälften av vuxenvårdens klienter hade avtjänat fängelsestraff vid flera tillfällen (medelantal fem gånger). I kriminalvårdsgruppen hade samtliga tidigare avtjänat fängel- sestraff (medelantal fyra gånger).

Få hade vårdats enligt LVM, NvL eller LSPV.

Många har en lång historia i missbrukarvården

En majoritet av klienterna i undersökningen har tidigare vårdats för narkotika- eller alkoholmissbruk. Sjukhusvård för narkotikamissbruk —

huvudsakligen korta avgiftningar och vård för komplikationer till missbruket är vanligast. Många, särskilt klienterna i vuxenvården, har vårdats på sjukhus vid flera tillfällen. Det är också vanligt att klienterna tidigare varit inskrivna vid olika behandlingshem för missbrukare — oftast vid minst två tillfällen. Medelvärdtiden är emellertid kort vilket antyder att klienterna avbrutit behandlingen tidigt.

Till bilden hör också att 3/4 av de intervjuade klienterna under året före den aktuella intagningen på de behandlingsenheter som ingår i undersökningen vårdats eller varit intagna på någon form av institution (sjukhus, behandlingshem, kriminalvårdsanstalt etc).

Sammanfattningsvis kan konstateras att den undersökta gruppen är gravt socialt belastad i olika avseenden när de skrivs in vid behandlings- enheterna. Deras situation inför inskrivningen präglas också av fysiska och psykiska problem. Den bedömning behandlarna gör av klienternas sociala och psykiska status vid utskrivningen visar att många av dessa problem fortfarande består efter en mer eller mindre lång tid i behand- ling. Den framtida prognosen för klienterna är därför ofta dålig och återfallsrisken bedöms för många vara stor. Det bör emellertid framhål- las att prognosen enligt behandlarnas bedömning är bättre för de klienter som stannat länge i behandlingsprogrammen. En ännu oredovisad upp— följningsstudie kommer att visa hur det har gått för klienterna efter vistel- sen på de olika behandlingsenheterna.

6.6 Kvinnliga narkotikamissbrukare

Den statliga utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO), som bygger på uppgifter från år 1979, visade att kvinnorna var i minoritet bland narkotikamissbrukarna. 24 procent av de inrapporterade tunga narkotikamissbrukarna var kvinnor.

Olika studier tyder emellertid på att kvinnorna har ett tyngre missbruk än männen.

Inom ramen för den tidigare refererade kartläggningen av samtliga narkotikamissbrukare vårdade vid S:t Lars sjukhus i Lund har ett antal fördjupningsstudier gjorts. En av dessa rör kvinnornas missbrukskarriär (Tunving, Nilsson 1985).

Studien sträcker sig över tolv år och jämför förhållandena för de kvinnliga narkotikamissbrukare som skrevs in vid narkomanvårdsenhe- ten vid tre olika tidsperioder; 1971—1972, 1975—1977 och 1981—1982.

Av studien framgår att narkotikamissbrukarnas situation har försäm- rats dramatiskt under undersökningsperioden med en allt hårdare ut— slagning som följd. Detta gäller inte minst de kvinnliga narkotikamiss- brukarna som blivit alltmer utsatta och skyddslösa.

De kvinnliga missbrukarna debuterade — liksom männen i narkoti- kamissbruk vid l4— l5 års ålder. Men kvinnornas missbruk föreföll ha haft ett snabbare förlopp än männens. Debuten skedde oftast tillsam- mans med och under påverkan av en äldre manlig partner. Introduk- tionsfasen blev oftast kort. Utvecklingen mot ett injektionsmissbruk gick i många fall snabbt; en del gick mer eller mindre direkt efter narkotikade-

buten in i ett injektionsmissbruk. Kvinnorna utvecklade snabbare ett tvångsmässigt missbruk än männen. Kvinnorna föreföll vidare vara mer obestämda i sitt val av droger. De anpassade sig efter den manlige part— nerns drogval och tenderade att byta drog när de bytte partner.

Villkoren för de kvinnliga narkotikamissbrukarna har successivt för- sämrats från mitten av 1970-talet. Undersökningsperioden l975— 1977 beskrivs av författarna till S:t Lars-studien som en övergångsperiod mel- lan "den gamla goda tiden" och ”den nya hårda”. Vändpunkten kom i mitten av l970-talet då heroinet introducerades på den svenska narkoti- kamarknaden. Missbruket och marknaden ändrade karaktär. Stigande narkotikapriser tvingade fram en större illegal aktivitet och prostitution. Många narkotikamissbrukande kvinnor blev prostituerade vid denna tidpunkt. 60—70 procent av de kvinnor som sökte vård på narkoman- vårdsenheten efter år 1975 var prostituerade. Tidigare hade prostitution varit ett ovanligt inslag i bilden. Narkotikamissbrukarna levde ofta i fasta parförhållanden och kvinnorna skyddades och försörjdes av sina män.

Under senare delen av l970-talet har förhållandena mellan manliga och kvinnliga missbrukare ändrat karaktär. De är flyktigare och baserar sig oftare på vad som kan beskrivas som ett arbetsförhållande än på kärlek och vänskap; detär lättare att överleva på gatan om man ”jagar” pengar och narkotika tillsammans. Kvinnorna är dessutom ofta mycket utsatta i prostitutions- och missbruksmiljöerna och beroende av manligt beskydd. Om de inte har en jämnårig partner tvingas de ofta söka annat manligt beskydd, t ex en hallick. Kvinnorna tycks köpa beskydd för att klara sig i miljön.

Även enligt den tidigare refererade BAK-studien spelar prostitution en viktig roll för kvinnornas försörjning. Närmare två av tio uppgav att de hade haft prostitution som första eller andra huvudsakliga försörj- ningssätt under det sista året. Men enligt BAK-studien har kriminalitet ännu större betydelse för kvinnornas försörjning än prostitutionen. Fyra av tio har kriminalitet som första eller andra huvudsakliga försörjnings- sätt. Kriminaliteten är emellertid ännu mer omfattande bland de manliga missbrukarna.

Till bilden hör också att de narkotikamissbrukare, som har valt prosti- tution som försörjningssätt, i allmänhet befinner sigi prostitutionsmiljö- erna under längre tider än andra prostituerade kvinnor. Författaren till en avhandling om prostituerades villkor i Malmö i slutet av 1970-talet (Larsson 1983) konstaterar att förhållandet mellan utgifterna för heroi- net och inkomsterna från prostitutionen är sådant att kvinnorna ständigt måste försöka skaffa sig nya kunder. En av de prostituerade kvinnorna beskrev situationen på följande sätt:

"Jag måste ut med I 200 om dagen. Det är för det mesta väldigt svårt att få ihop. Torskarna är ofta förbannat gnidna. Det är svårt att få ut hundralappen av dem på ett samlag. Därför sätterjag ofta igång med att gå där nere redan på eftermidda- gen. För det mesta kommer jag inte därifrån förrän vid två-tiden på natten "(sid l87).

De kvinnliga narkotikamissbrukirnas hårdnande villkor har också, som framgått av avsnitt 6.2, lett till en kraftigt ökad sjuklighet. Den höga sjukligheten kan inte enbart tillskrivas missbruket utan också det faktum att kvinnorna lever under betydligt sämre sociala förhållanden.

De kvinnliga narkotikamissbrukarna har också ofta ett eller ibland flera barn som är omhändertagna för vård. 1 BAK-studien är det närmare en tredjedel av kvinnorna på behandlingshemmen för vuxna som har barn. Närmare 70 procent av dessa barn har ej modern som vårdnadsha— vare.

Ramström konstaterar ( 1983) att det verkar vara vanligt att den kvinn- liga missbrukaren när en fantasi att om hon blir gravid och får ett barn kommer detta att bli hennes räddning:

"Hon fåren ny självaktning i sin modersroll, hon får en uppgift i livet och kanske till och med kan knyta barnets fartill sig med andra band än de i missbruksvärlden gängse" (sid 2l0).

Han konstaterar vidare att Gustav Jonssons (l977 och 1980) studier av Skå-flickornas öden visar att detta ibland har kunnat hända:

”Det vanligaste tycks dock vara att drömmen om moderskapet är en helt oreali- stisk räddningsfantasi, en dagdröm som inte i något avseende blir uppfylld, och när barnet omhändertas för fosterhemsplacering blir det i stället ytterligare ett misslyckande. I sina egna och omgivningens ögon är kvinnan nu inte bara en dålig människa och en dålig kvinna. Hon är också en dålig mor” (sid 2l0).

Kvinnliga missbrukare i behandling

Studien från narkomanvårdsenheten vid S:t Lars sjukhus i Lund visar att det finns vissa skillnaderi manliga och kvinnliga narkotikamissbrukares vårdkonsumtionsmönster och antyder en del särskilda behandlingspro- blem när det gäller kvinnor.

Studien visar bl a att kvinnorna i allmänhet hade en högre vårdkon- sumtion än männen, vilket överensstämmer med andra undersöknings- resultat.

En av förklaringarna till detta är att kvinnorna i större utsträckning än männen ådrar sig de sociala myndigheternas uppmärksamhet och över- talas — eller pressas till behandling eller döms till vård enligt LVM. En annan är att de inte döms till fängelse i samma utsträckning som männen. Som framgått av kapitel 3 är de kvinnliga narkotikamissbrukar- na överrepresenterade i LVM-vården i förhållande till antalet kvinnliga missbrukare.

En annan förklaring är att kvinnorna inte döms till kriminalvård i samma utsträckning som männen. Missbrukare alternerar ofta mellan perioder då de söker behandling, deltar i behandling, försöker leva ett ”vanligt” liv eller avtjänar fängelsestraff. Studien från S:t Lars sjukhus visar att männen dömdes till fängelse dubbelt så ofta som kvinnorna. BAK—studien visar också att kvinnorna trots den relativt omfattande kriminaliteten — döms till fängelse i mindre utsträckning än männen.

Kvinnorna var dessutom äldre när de dömdes till fängelse första gången (24 år jämfört med 21,6 år för männen).

Trots att kvinnorna således kommer i fråga för vårdinsatser i större utsträckning än männen tycks de ha mycket svårt att ta sig ur Sitt miss- bruk. Enligt S:t Lars-studien förefaller många pendla mellan perioder av drogfrihet och perioder av missbruk under lång tid. Vissa av de kvinnor som ingår i undersökningen hade varit drogfria under flera år när de återgick till injektionsmissbruk.

Författarna pekar på några tänkbara förklaringar till detta. Kvinnorna har levt ett mycket hårt liiv. De är märkta av sitt liv som missbrukare och prostituerade. De är så fysiskt och psykiskt nedgångna att det förefaller mycket svårt att rehaliibitera dern inom ramen för det gängse behandlingsutbudet för missbruktare. En ytterligare svårighet för missbrukande kvinnor är att de har mindlre anknytning till icke-missbru- kande personer och miljöer än vad missbrukande män har. Anhöriga tar ofta aVStånd från och fungerar sämre som stöd för kvinnliga missbruka- re. Den kvinnliga missbrukaren kan sällan eller aldrig påräkna något stöd från sin manlige partner. Om hon har en partner är det alltid en missbrukande sådan — och oftast en man som är mer nedgången än kvinnan själv. Rehabiliteringsinsatsernai kullkastas lätt om kvinnan åter ställer sig under den missbrukande mannens inflytande. De kvinnliga narkotikamissbrukarna torde därför vara i behov av stöd och hjälp under avsevärd tid efter det att de upphört med sitt missbruk.

Det finns mycket som tyder på att de prostituerade heroinmissbrukar- na har särskilt svårt att ta sig ur sitt missbruk. Författaren till den tidigare refererade avhandlingen om prostituerades villkor i Malmö (Larsson 1983) konstaterar att de sällan sökte vård för sina missbruksproblem. När de

"försvann från könshandelsgatorna var skälen oftast att de av olika anledningar tvingats därifrån. Så skedde. när polisen grep dem som misstänkta för brott, när de hastigt insjuknade och togs om hand på sjukhus eller i en del fall tvångsomhän— dertogs för sluten psykiatrisk vård. Det hände också att de vid skilda tillfällen frivilligt lät sig avgiftas på psykiatriska kliniker. Däremot var det endast i undan- tagsfall, som den s k eftervården fungerade. Oavsett om de frivilligt ellertvångsvis togs in för avgiftning blev vistelseperioderna på de psykiatriska klinikerna sällan längre än fjorton dagar. Därefter var flickorna ofta tillbaka på könshandelns gator" (sid 187).

Författaren konstaterar vidare att man inom ramen för det prostitutions- projekt som avhandlingen bygger på, försökte använda sig av de olika frivilliga vårdenheter som stod till buds för narkotikamissbrukare. l någ- ra fall lyckades heroinmissbrukarna totalt förändra sin situation. ”Men i den överväganden delen av fallen har resultaten av våra och många and— ra narkomanvårdsinstitutioners gemensamma ansträngningar varit ned- slående”. Missbrukarna var den grupp bland de prostituerade kvinnor, vilka ingick i projektet, som klarade sig sämst.

6.7 Några slutsatser

6.7.1 Narkomanvården möter en tung klientgrupp

Narkomanvården möter som framgår av de ovan refererade undersök- ningarna en extremt tung klientgrupp. För många började den sociala utslagningen tidigt, bl a som en följd av att de växte upp under otrygga förhållanden.

Undersökningarna bekräftar vad som tidigare framkommit i olika undersökningar, bl a i utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (Ds S l98227). Många tunga narkotikamissbrukare kommer från splittra- de hem. Alkoholmissbruk eller psykisk sjukdom hos föräldrarna är vanli- gare hos narkotikamissbrukarna än hos normalbefolkningen. Många har haft anpassningsproblem under skoltiden och de flesta har debuterat tidigt i drogmissbruket.

Samtidigt bör understrykas att de refererade undersökningarna be- skriver missbrukare som aktualiserats inom narkomanvården. Samma förhållande gäller för övrigt den tidigare refererade beskrivningen av karriärförloppet. Undersökningarna är dessutom retrospektiva, dvs man har i efterhand undersökt olika förhållanden som kan ha bidragit till den aktuella situationen. Man kan således inte utgå från att de fynd som gjorts har generell giltighet. Man vet genom olika undersökningar att många ungdomar har experimenterat med narkotika. Ett fåtal går vidare i den s k missbrukarkarriären. Även missbrukare som kommit längre i ”karriären” lämnar missbruket utan att ha aktualiserats i vårdapparaten. Narkomanvården rekryterar sina klienter bland de missbrukare som inte förmår att bryta missbruket på egen hand. Av det skälet är det uppenbart att dessa retrospektiva studier ger en alltför mörk bild av narkotikamiss- brukets förlopp. De fångar inte in de många missbrukare som lämnar missbruket spontant, utan vårdinsatser, som regel på ett tidigt stadium av ”karriären".

6.7.2 Den sociala utslagningen har ökat

Mycket tyder på att villkoren för narkotikamissbrukarna successivt har hårdnat under l970-talet. Den sociala utslagningen har blivit allt tydliga- re. Detta tar sig bland annat uttryck i en tyngre kriminalitet och ökad sjuklighet. De kvinnliga missbrukarna tvingas i allt högre grad till prosti- tution. Heroinmissbrukarna förefaller vara en grupp som far särskilt illa. Undersökningarna bekräftar bl a i dessa avseenden sedan länge kända erfarenheter inom narkomanvården.

Dessvärre kan konstateras att det inte finns några tecken på att situa- tionen har förbättrats under l980-talet. Under de senaste åren har dess- utom AlDS/HlV-epidemin tillkommit som ytterligare en allvarlig kom- plikation.

6.7.3 Narkomanvården kommer ofta in sent

Undersökningarna illustrerar också narkomanvårdens tillkortakom- manden i arbetet med narkotikamissbrukarna. Narkomanvården kom-

mer ofta in sent i den s k missbrukskarriären. De flesta narkotikamiss- brukare har ett långvarigt missbruk bakom sig när de själva söker — eller med stöd av andra kan förmås att söka — vård. Narkotikadebuten ligger ofta långt tillbaka i tiden och många har dessutom ett flerårigt dagligt injektionsmissbruk bakom sig när de första gången söker vård för sitt missbruk. De flesta har aktualiserats inom kriminalvården innan de nås av narkomanvården.

Ett annat problem är att vårdinsatserna när de väl kommer till stånd tenderar att bli relativt tillfälliga och kortvariga episoderi en tillvaro som i övrigt präglas av missbruk och kriminalitet. Detta gäller inte enbart avgiftnings— och korttidsvården på sjukhus. Även vistelserna på behand- lingshemmen får ofta en sådan karaktär. Missbrukarna i ett visst skede av karriären är inte motiverade, konstaterar författarna till S:t Lars-stu- dien: de drar inte nytta av behandlingen. Den får i stället funktion av en vilopaus och återhämtning inför en ny missbruksperiod. Missbrukarna utnyttjar värden på ett för sig själva destruktivt sätt.

Mönstret är dessutom att narkotikamissbrukarna gång på gång aktua- liseras inom kriminalvården efter det att de blivit kända inom narkoman— vården. Ytterst få undgår påföljd inom kriminalvården under sin ”karri- är” som missbrukare. Fängelsestraff är i ett längre tidsperspektiv regel snarare än undantag i gruppen som helhet.

Ett annat problem är att missbrukarna ofta går runt i vårdsystemet mellan olika myndigheter och vårdgivare, något som bidrar till att det blir svårt att bedriva en konsekvent vård.

1 de fall missbrukaren lämnat missbruket bakom sig har vägen mot missbruksfrihet varit kantad av åtskilliga vårdtillfällen och återfall i missbruk och kriminalitet. Den 5 k vändpunkten kommer för många sent i karriären inte sällan först när missbrukaren är i 27—28 årsåldern och i ett läge när vägen tillbaka till ett normalt socialt liv är längre än någonsin.

Författarna till S:t Lars-studien pekar på några förklaringar till att missbrukarna så småningom börjar ifrågasätta sitt missbruk och sätt att leva; missbruket "nöter ut dem”; allvarliga fysiska och psykiska kompli- kationer tillstöter; missbrukaren utsätts för påtryckningar från släkting- ar, engagerade övervakare etc. Ramström pekar bl a på att den sociala misären fördjupas och att missbrukarens tillvaro i allt högre grad kom- mer att präglas av ständiga konfrontationer med polis och andra myn- digheter. Frykholm ger en liknande bild i sin avhandling om vägen ut ur missbrukskarriären.

Mycket talar för att narkomanvården ofta misslyckas med att förkorta missbruksförloppet, dvs bidra till att vändpunkten tidigareläggs. Detta är ett allvarligt problem — inte minst mot bakgrund av att unga missbru- kare ofta hinner bli socialt och fysiskt nedgångna innan de kan motiveras att gå in i och fullfölja en långsiktig behandlingskontakt.

Det finns en annan allvarlig aspekt på narkomanvårdens svårigheter att bryta missbruket i tidigare skeden. Den 5 k vändpunkten tenderar att sammanfalla med den tidpunkt då risken för förtidig död är särskilt stor. Missbrukaren är fysiskt nedgången efter många års missbruk. Han pend— lar mellan perioder av uppehåll i missbruket och återfall, vilket ökar

risken för överdosering. Risken för självmord är också stor. De omstän- digheter som driver många missbrukare mot större motivation att sluta missbruka kan paradoxalt nog också föra dem in i den hopplösa situa- tion där självmordet upplevs som den enda utvägen.

Det är emellertid möjligt att de refererade studierna ger en alltför dy- ster bild av vårdens möjligheter att påverka missbruksförloppet. Det kan som framhållits inte uteslutas att förändringar bl a av Vårdinnehållet kan påverka den s k karriären.

En positiv omständighet i behandlingsarbete med narkotikamissbru— kare är de tecken som finns på att de tenderar att mogna ur missbruket. Behandlingens uppgift måste vara att genom konsekventa och samord- nade insatser försöka bidra till att påskynda den mognadsprocessen.

Det ligger nära till hands att associera till den diskussion som Lars Lindström för i sin tidigare nämnda avhandling om behandling av alko- holism ( l986). Han säger bland annat att behandling bäst låter sig förstås som en metod att bana väg för s k spontanläkning. Genom att understöd- ja en åtminstone tillfälligt nykter livsföring skapar man ett förändrings— utrymme som tillåter andra psykiska och sociala motiv än alkoholbero- endet att göra sig gällande.

Det kan i detta sammanhang finnas skäl att beröra frågan om skillna- der mellan narkomanvården och värden av alkoholmissbrukare när det gäller rehabiliteringsutsikterna. Ramström diskuterar denna fråga i sin bok om narkomani. Han pekar bl a på att alkoholkulturen finns i hela samhället vilket gör det svårt för alkoholmissbrukaren att avlägsna sig från missbrukskulturen. För narkotikamissbrukarna däremot handlar det på ett helt annat sätt om en antingen-eller-situation. Ett förhållande som kan ge ett stöd i behandlingsarbetet. Det är en komplikation vid rehabilitering av alkoholmissbrukare att det ofta är nödvändigt med ab- solutism. Det innebär att behandlingsmålet inte är att bli som majoriteten utan att vara ”avvikande" på ett annat sätt, dvs helnykterist.

Ramström pekar vidare på att det långa smygande förloppet vid alko— holism kan vara en negativ faktor vid behandling. Det ger helt andra möjligheter än vid narkotikamissbruk att förneka att man faktiskt är indragen i ett beroendeförhållande. Den sociala misären kommer inte heller så snabbt utan långsamt, steg för steg, och också detta faktum kan göra det svårare att inse situationens allvar.

Därtill kommer att vården av alkoholmissbrukare ofta är märkt av en pessimistisk grundsyn medan narkomanvården har fler inslag av såväl nya behandlingsformer som en mer entusiastisk och hoppfull syn.

En av de faktorer som å andra sidan gör det svårare att arbeta med narkotikamissbrukare är att de oftast blir tidigt indragna i kriminalitet och/eller prostitution. Alkoholmissbrukaren har ofta tidigare varit an- passad i samhället vilket gör rehabiliteringsprocessen lättare. Det finns en grund att återvända till.

Ramström påpekar dock att det har blivit vanligare med en ny typ av alkoholmissbrukare som mer liknar narkotikamissbrukaren. Det är då fråga om ungdomar som debuterar i alkoholmissbruk i tonåren och vars missbruk tycks få ett snabbare förlopp än vad som tidigare var vanligt. Denna ungdomsalkoholism liknar mer narkotikamissbruket än det

"klassiska” alkoholmissbruket. Här sker dessutom inte sällan en över- gång från den ena gruppen till den andra, dvs man lämnar alkoholmiss- bruket och blir narkotikamissbrukare eller tvärtom.

När det gäller den framtida utvecklingen inom narkomanvården bör det slutligen framhållas att AIDS/HIV-problemet kan komma att inne- bära så stora påfrestningar för vårdområdet att den positiva utveckling som skett under senare år riskerar att kullkastas. Erfarenheterna i första hand från Stockholm visar att Al DS/HIV—problemet ställer vården inför nya och svårbemästrade problem. Det finns en uppenbar risk för att den optimism och det engagemang som länge präglat narkomanvården kan vändas i pessimism och uppgivenhet. Stora insatser måste göras för att motverka en sådan utveckling.

Beredningen redovisar i kapitel 7 vissa överväganden med anledning av AlDS/HIV-epidemin bland narkotikamissbrukarna.

6.8 Sammanfattning

Narkotikamissbruk leder ofta till en rad kroppsliga och psykiska skador. lnjektionsmissbrukarna utsätter sig för särskilt stora risker att drabbas av allvarliga sjukdomar och förtidig död. Riskerna sammanhänger emeller- tid inte enbart med intagningssättet och de preparat som missbrukas utan också i hög grad med det socialt utsatta liv som missbrukarna lever.

Vissa studier pekar på att dödligheten är mellan l0 och l5 gånger högre bland de intravenösa narkotikamissbrukarna än i normalbefolkningen. Risken för död i förtid tycks vara större vid narkotikamissbruk än vid alkoholmissbruk.

Villkoren tycks successivt ha hårdnat för narkotikamissbrukarna un- der l970-talet. Detta tog sig bl a uttryck i en tyngre kriminalitet och ökad sjuklighet. De kvinnliga narkotikamissbrukarna tvingades i allt högre grad till prostitution. Dessutom tycks det som om kvinnorna i allt större utsträckning försörjer sig genom kriminalitet, något som tidigare var mer eller mindre reserverat för männen.

Ingenting tyder på att situationen förbättrats under l980-talet. Under de senaste åren har dessutom AIDS/HIV-epidemin tillkommit som ett dödligt hot. HIV—smitta hos narkotikamissbrukare konstaterades första gången i Sverige i december 1984. Smittan har därefter spritts i snabb takt, framför allt bland intravenösa heroinmissbrukare i Storstockholm- sområdet. Men den har också i viss utsträckning drabbat centralstimu- lantiamissbrukarna och fått viss spridning bland narkotikamissbrukare i Malmö-Lund—regionen och i Göteborgsområdet. Hittills har smitta kon- staterats hos närmare 400 narkotikamissbrukare, vilket motsvarar 30 procent av det totala antalet kända smittbärare.

Ingen HIV-smittad narkotikamissbrukare har ännu utvecklat sjuk- domstillståndet AIDS. En förklaring till detta kan vara att många har avlidit i förtid av andra orsaker, främst till följd av överdosering.

Vägen in i och ut ur ett tungt narkotikamissbruk beskrivs som en pro- cess med ett antal urskiljbara steg. Denna process brukar kallas miss- brukskarriären. Den inleds i allmänhet i tonåren med ett experimente-

rande med droger för att efter något eller några år övergå till ett regelbun- det missbruk. Vägen ut ur missbruket är ofta mödosam och lång.

Vägen in i missbruket går via tre stadier; experimentstadiet, adaptions— stadiet och det kompulsiva stadiet. Många missbrukare lämnar den på- började karriären redan i de första två stadierna. Om detta inte sker förlorar han eller hon förr eller senare kontrollen över sitt missbruk och övergår till ett kompulsivt missbruk. Missbrukarens kontakter med vård- apparaten under det kompulsiva stadiet är inte motiverade av en önskan att upphöra med missbruket.

Så småningom brukar emellertid missbrukaren komma till en punkt då han börjar ifrågasätta sitt levnadssätt vändpunkten. Han vill nu försöka ta sig ur sitt missbruk.

Vägen ut ur missbrukskarriären går via tre stadier: det ambivalenta stadiet, behandlingsstadiet och frigörelsestadiet. Under det ambivalenta stadiet gör missbrukaren utbrytningsförsök som emellertid ofta slutar med återfall. Efter en tid inträder ett skede då behandlingsförsöken får allvarligare inriktning. Under missbrukskarriärens sista stadium — fri- görelsestadiet — minskar gradvis behovet av stöd och individen kan under allt längre perioder reda sig på egen hand. Antalet år i varje stadi- um är individuellt betingade.

De studier som refereras i kapitlet tyder på att den s k vändpunkten ofta inträffar sent i karriären. En del söker inte värd förrän efter flera års kompulsivt missbruk. När de börjar försöka ta sig ur sitt missbruk har de åtskilliga år av tungt narkotikamissbruk bakom sig och har hunnit bli socialt och fysiskt nedgångna till följd av missbruket och levnadssättet i övrigt. Vägen mot missbruksfrihet går i allmänhet via åtskilliga vårdtill- fällen och återfall i missbruk och kriminalitet.

De narkotikamissbrukare, som avbryter missbruket sent i karriären har få kvarvarande sociala kontakter utanför missbrukargruppen vid den tidpunkt då de börjar ta sig ur missbruket. Under rehabiliteringens gång får de därför söka sig nya stödpunkter. Härvid spelar olika former av vårdkontakter en viktig roll.

Kvinnor söker sig till behandling tidigare och oftare än männen. En förklaring till detta är att de mindre ofta döms till fängelsestraff. En annan att de i större utsträckning än männen ådrar sig de sociala myndig— heternas uppmärksamhet. Men de har också svårt att ta sig ur missbruket. Det gäller särskilt prostituerade opiatmissbrukande kvinnor.

Sammanfattningsvis kan konstateras att narkomanvården möter en tung klientgrupp, vars sociala utslagning har ökat. Narkomanvården kommer ofta in sent i missbruksförloppet och lyckas ofta inte förkorta det, enligt de studier som nu finns tillgängliga. I skuggan av hotet från AIDS/HIV framstår detta som ett allvarligt problem.

II Överväganden och förslag

”i," l.

. l' t' law

7 En förstärkt frivilligvård

7.1. Inledning

I de båda föregående kapitlen har vi översiktligt redovisat problem och utvecklingslinjer inom missbrukarvården. Innan vi går över till en dis- kussion om tvångsvårdens roll och LVM:s utformning, skall vi i detta kapitel redovisa våra överväganden rörande den frivilliga vården, hu— vudsakligen inom socialtjänsten, av vuxna missbrukare. Framställning- en har begränsats till några aspekter, som mot bakgrund av den tidigare redovisningen framstår som centrala.

Det bör först framhållas att det endast marginellt är möjligt att minska missbrukets omfattning genom vårdinsatser. Härför krävs politiska åt— gärder av annat slag. Missbrukets omfattning är bl a beroende av den alkohol— och narkotikapolitik som förs.

Enligt en numera godtagen vetenskaplig teori omfattad av WHO — har alkoholskadorna ett direkt samband med konsumtionens omfatt- ning.

Socialberedningens uppgift i detta sammanhang har varit att behandla frågan om vården av vuxna missbrukare. Vi har därför varken haft anled- ning eller möjlighet att gå in på de politiska åtgärder som krävs för att tränga tillbaka drogmissbruket. Vi vill emellertid för tydlighetens skull göra denna markering.

7.2. Övergripande utgångspunkter för missbrukarvården

Som påvisats i kapitel 5 har de tunga missbrukarnas sociala och medicin- ska situation försämrats under de senaste decennierna. Överdödligheten bland missbrukarna har ökat mycket kraftigt. Dödligheten är numera omkring sju gånger högre än normalbefolkningens. De yngre missbru- karnas överdödlighet är särskilt hög. Överdödligheten bland missbru- kande kvinnor har stigit till ungefär samma nivå som bland männen.

Missbrukarnas ställning på arbetsmarknaden har förändrats drama- tiskt under de senaste tjugo åren. Arbete har i stor utsträckning ersatts av förtidspension eller socialbidrag. Inte bara den ordinarie arbetsmarkna- den har stängts för missbrukarna. Många kommer inte heller i fråga för skyddat arbete eller andra liknande arbetsmarknadspolitiska åtgärder.

Ett särskilt påtagligt inslag i beskrivningen av det tunga missbruket är att det blivit mer utbrett och fått allvarligare konsekvenser i de yngre åldersgrupperna. Ett ökande antal unga utvecklar ett drogberoende re- dan i 20-årsåldern och är mycket tidigt utslagna från arbetsmarknad och andra viktiga sociala sammanhang. Den allmänt stegrade överdödlighe- ten ökar särskilt snabbt bland de yngre.

Det är sålunda ingen tvekan om att missbrukarnas situation har för— sämrats när det gäller fundamentala levnadsvillkor. Det är sannolikt att socialtjänstreformen. med dess strävan att befria socialtjänsten från auk— toritära och förnedrande inslag, har inneburit viktiga positiva föränd— ringar också för missbrukargrupperna. I den praktiska tillämpningen tycks emellertid samtidigt tolkningen av den nya lagstiftningens princi- per ha medfört problem för vården av dessa grupper.

I socialtjänstpropositionen (prop 1979/8021 del A sid 507 f och del B—C sid 58 f) framhölls att socialtjänsten även såvitt avsåg missbrukare borde präglas av en erbjudande attityd. Vård och behandling skulle så långt som möjligt ges i frivilliga former. Tvångsintagningar skulle få ske endast för att rädda liv eller förhindra allvarlig kroppslig eller mental skada i situationer då den enskilde själv är satt ur stånd att inse sitt behov av hjälp. Departementschefen påpekade att missbrukarna syntes ha kommit i skymundan i socialtjänstlagen men hänvisade till att det skulle strida mot socialtjänstlagens karaktär av ramlag att särskilt slå fast so- cialnämndens ansvar för missbrukarvården.

Socialutskottet (SoU I979/80144 sid 56) fann emellertid att lagen bor- de kompletteras med bestämmelser om att socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka alkohol- och narkotikamissbruk och även lämna den enskilde erforderlig hjälp och stöd i kampen mot missbruket. Socialnämndens åligganden inom missbrukarvården kom härigenom att särskilt anges i ll äsocialtjänstlagen. Socialnämnden skall sålunda enligt denna bestämmelse arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet. Socialnämnden skall vidare genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkning- ar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Slutligen stadgas att nämnden även skall stödja den enskilde missbrukaren och se till att han får den hjälp eller vård som behövs för att komma ifrån missbruket.

Begreppen frivillighet och självbestämmande utgjorde centrala hörn- stenar i socialtjänstreformen. Det framhölls (prop del A sid 138) bl a att socialtjänsten inte fick ges till uppgift att ta över ansvaret för enskilda människors handlingar och livsföring. Vad socialtjänsten borde göra var att förstärka och komplettera människors egna resurser. Det framhölls (sid 135) att socialtjänsten skulle vara tjänstvillig, uppmärksam och an- gelägen att människor söker råd och hjälp så snart de behöver det. Den

sökande skall behandlas som en jämställd med eget ansvar och med rätt att kräva respekt för sina åsikter och synpunkter.

Vad som sades vid tillkomsten av socialtjänstlagen har fortfarande giltighet. När det gäller vården av tunga missbrukare krävs emellertid, i ljuset av de senaste årens erfarenheter, ett klargörande av hur begreppen bör tolkas.

Socialtjänstlagen och dess förarbeten genomsyras av tanken att social- tjänsten måste visa respekt för klienten, hans behov och hans integritet. Det framstår som centralt att slå vakt om detta synsätt —— som skarpt kontrasterar mot en äldre tids förmyndaraktiga och ofta nedlåtande mo- raliserande hållning gentemot klienterna. Men att socialtjänsten skall visa respekt för klienten innebär självfallet inte att man också i alla lägen skall respektera hans beteenden, t ex ett så djupt självdestruktivt beteen— de som ett tungt missbruk innebär.

De erfarenheter och kartläggningar som utförligt refererats i de föregå- ende kapitlen visar att många av de tunga missbrukarna inte frivilligt söker hjälp för sitt missbruk. Stora grupper av dem är dåligt motiverade för att bearbeta sina problem i frivilliga former. När de söker samhällets hjälp gäller det ofta enbart hjälp för missbrukets konsekvenser — främst akut sjukvård eller hjälp med ekonomiska problem.

Det är samtidigt viktigt att inte beskriva de tunga missbrukarnas bris- tande motivation för förändring i alltför kategoriska ordalag. Det är sant att många inte frivilligt söker vård för sitt missbruk. Men i beskrivningar av denna missbrukargrupp återkommer ofta att de flesta av dem, om inte alla, samtidigt bär på en vilja att komma ifrån missbruket. Många leveri en ständig, stark ambivalens inför sitt eget missbruk. ”Jag orkar inte fortsätta missbruket, men jag orkar inte heller sluta” - så beskrev nyligen en erfaren narkomanvårdare det budskap som många av missbrukarna mer eller mindre uttalat förmedlar.'

Andra har tolkat missbruket hos många av de tunga missbrukarna som "ett rop på hjälp”. Det är säkert också en rimlig tolkning, särskilt när det gäller de tyngsta, mest självdestruktivt missbrukande grupperna.

Det är mot bakgrund av dessa insikter som socialtjänstens insatser för de tunga missbrukarna måste utformas. Om socialtjänsten intar en ute- slutande erbjudande attityd i den meningen att socialarbetarna passivt inväntar att missbrukaren själv söker hjälp för sitt missbruk, riskerar man att lämna dessa människor åt deras öde, eftersom många av dem aldrig kommer att söka hjälp, hur hjälpbehövande de än i verkligheten är. Man svarar inte på deras ”rop på hjälp”. Socialtjänsten får därför aldrig passivt invänta att motivationen för förändring skall inställa sig hos klienten. Socialarbetarna måste i stället aktivt söka upp klienten, försöka knyta an till hans egen vilja till förändring och i samarbete med hans övriga omgivning söka stärka hans förmåga att se problemen och ta ett successivt ökande ansvar för sin situation.

När socialtjänsten fått kännedom om att någon har allvarliga miss- bruksproblem måste socialnämnden alltså söka upp den enskilde och

'Sonja Wallbom vid en av Landstingsförbundet och kommunförbundet anordnad konferens om narkomanvård på Lidingö hösten 1986.

försöka skapa motivation hos honom för insatser som kan hjälpa honom ifrån missbruket. Ett viktigt inslag i detta är att försöka skapa insikt och aktivt påverka klienten och dennes situation. Man måste göra klart för missbrukaren att hans missbruk inte är hans ensak. Enligt socialbered— ningens mening innebär den enskildes rätt till vård och behandling för ett tungt missbruk samtidigt en skyldighet för socialnämnden att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet för att tillförsäkra den enskilde denna rätt.

De föregående kapitlen har på flera sätt förmedlat en kritisk bild av socialtjänstens arbete med de tunga missbrukarna. Som redan har un- derstrukits är denna bild långt ifrån generellt giltig. Den är dessutom mindre sann i dag än vad den var för bara några år sedan. På många håll har under senare år utvecklats en mera genomtänkt och aktiv arbetsme- todik i förhållande till de tunga missbrukarna. Inte minst inom vissa delar av narkomanvården är denna tendens påtaglig. Mot bakgrund av de många problem och brister som belysts i betänkandets bakgrundsdel finns det emellertid här skäl att starkt betona vikten av att denna utveck— ling fortsätter och förstärks.

Det bör särskilt understrykas att socialtjänstens erbjudande förhåll- ningssätt inte får leda till att unga missbrukare lämnas i fred med sitt missbruk. De yngre missbrukarna hari regel ännu inte fått några omfat- tande medicinska skador av missbruket men är på väg ut ur alla viktiga sociala sammanhang som utbildningsväsende, arbetsmarknad och nor- mala mänskliga relationer. Om socialtjänsten intar en passivt erbjudan- de attityd mot dessa omotiverade unga missbrukare, riskerar deras so- ciala situation att bli helt förödd.

Socialtjänsten måste också lära sig att identifiera missbruket tidigt. Det innebär bl a att socialtjänsten bör bedriva ett aktivt uppsökande arbete. Det innebär också att socialarbetarna bör vara mer observanta på miss- bruksproblemen när en klient söker hjälp i något annat avseende, tex ekonomiskt bistånd. Missbrukarens rätt till bistånd till sitt livsuppehålle utesluter vanligtvis inte att hans kontakt med socialtjänsten används i syfte att utreda om detär missbruket som är orsaken till hans livssitua- tion.

När socialtjänsten fått klart för sig att det föreligger ett allvarligt miss- bruk måste en utredning företas i syfte att utröna vilket behov av vård som föreligger. Om missbrukaren är motiverad för frivillig behandling, är det nödvändigt att en behandlingsplan görs upp i samråd med miss— brukaren. Oavsett om behandlingsplanen föreskriver institutionsvård el— ler något behandlingsprogram i öppna former måste socialtjänsten där- efter kontinuerligt följa missbrukaren. Om han avbryter planen, måste socialtjänsten omedelbart reagera och aktivt söka påverka missbrukaren till ett nytt behandlingsförsök. Det är viktigt att missbrukaren själv får välja mellan olika lämpliga behandlingsalternativ. I frivilligheten skall emellertid inte ligga något fritt val att fortsätta missbruket. Om han, trots alla erbjudanden om vård i frivilliga former vägrar att delta i något pro- gram, återstår bara att undersöka om förutsättningar för tvångsvård fö- religger.

Socialberedningen vill i detta sammanhang betona vikten av att social-

nämnden nära och kontinuerligt följer missbrukaren under olika stadier av behandlingen. Det är dessvärre vanligt att missbrukaren inte möts av fortsatta behandlingsinsatser när han återvänder hem efter institutions- vård. Från behandlingshemmens sida, men också från många andra håll, tex klientorganisationerna, har detta ständigt framhållits som en av de mest allvarliga bristerna inom missbrukarvården.

Arbetet med det ekonomiska stödet har kommit att dominera social- tjänstens insatser och har kommit att påverka även arbetet med missbru- karna. Socialbidraget kan i stor utsträckning betraktas som en servicein- sats och en rättighet för kommuninvånarna. Stöd- och behandlingsarbe— tet till en missbrukare kan emellertid aldrig på samma sätt ses som en serviceåtgärd. Missbruket i sig kan aldrig accepteras. Det ligger därför i sakens natur att behandlingsarbetet måste ingripa i den enskildes privata sfär. Socialtjänsten får inte förhålla sig passiv bara för att missbrukaren själv inte är tillräckligt motiverad att sluta med sitt missbruk.

Socialberedningensförslag

Socialberedningen anser att den nu förordade synen på missbruket mås— te få starkare genomslag i socialtjänstens arbete med missbrukarna än vad den ofta har i dag. Det föreligger därför ett behov av att i lagstiftning- en ytterligare klargöra socialnämndens ansvar för att söka upp och kon- tinuerligt följa en missbrukare med stöd och behandlingsinsatser. I detta syfte bör ll åsocialtjänstlagen förtydligas. Genom ett tillägg bör social- nämndens ansvar för att missbrukare får erforderlig vård lyftas fram särskilt. I bestämmelsen bör också klargöras att vården måste planeras och att socialnämnden noga skall följa den planerade vården.

7.3. Missbrukarvårdens begränsade räckvidd

7.3.1. Socialbidrag och behandling

Missbrukarvårdens räckvidd är begränsad i den meningen att endast en mindre del av de tunga missbrukarna kommer i fråga för sådana stöd- och behandlingsinsatser som kan leda till varaktiga förbättringar av livs- situationen. Problemet har flera aspekter.

För det stora flertalet tunga missbrukare har socialbidraget stor bety- delse för försörjningen vilket innebär att de har mer eller mindre regel- bundna kontakter med socialbyråerna. Problemet är emellertid, som framhållits, att de inte erbjuds — eller att de avvisar —— behandlings- eller andra stödinsatser. Kontakten domineras av ekonomiskt bistånd trots att det är uppenbart att klienten är i behov av mer omfattande stöd- och behandlingsinsatser.

Ett annat problem som främst rör missbrukare i relativt tidiga skeden av den s k missbrukskarriären är att de kan ha kontakt med socialbyråer- na utan att missbruksproblemen identifieras. Problemet gäller såväl al- kohol- som narkotikamissbrukarna. Så visar t ex en nyligen genomförd

undersökning på häktet i Göteborg att de intravenösa missbrukarna ofta haft kontakt med socialbyråerna utan att ha uppfattats som missbrukare.

Det är nödvändigt att i socialbyråarbetet söka finna arbetsformer och metoder som gör det möjligt att både identifiera och arbeta med klienter— nas missbruksproblem. Rätten till ekonomiskt bistånd är inte generell utan beroende av en individuell prövning. Denna prövning bör grunda sig på en noggrann bedömning av de omständigheter som föranlett bi- ståndsbehovet. De grundläggande reglerna om rätten till bistånd gäller naturligtvis för dem som har missbruksproblem, liksom för andra hjälp— sökande. Det innebär bl a att den som kan försörja sig genom arbete i första hand skall tillgodose sina behov på det sättet. Att t ex passivt betala ut socialbidrag till en klient som riskerar att glida allt längre ut ur arbetsli— vet och in i ett missbruk kan inte vara förenligt med socialtjänstens mål. Enligt 6 & socialtjänstlagen skall biståndet utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett självständigt liv. Det innebär t ex att social- tjänsten skall verka för att orsakerna till bidragsbehovet undanröjes, t ex genom att stödja den enskilde så att han kan få ett arbete. Finns det förutsättningar för klienten att försörja sig genom arbete, måste detta således styra socialtjänstens insatser vid bedömningen av biståndsbeho- vet. Det är viktigt att socialtjänsten har god kontakt med arbetsförmed- lingen och i samarbete med förmedlingen och den enskilde försöker fin— na rätt form av hjälp. Socialtjänsten får inte bidra till att klientens an- knytning till arbetsmarknaden försvagas.

I många situationer är emellertid den individuella problembilden så- dan att missbruket utgör ett hinder för den enskilde att försörja sig genom arbete. Det gäller ofta missbrukare som är socialt utslagna eller på väg att bli det. I dessa fall måste socialtjänstens uppgift vara att försöka få till stånd en rehabilitering genom behandlingsinsatser, personligt stöd, ut- bildning och andra åtgärder. Socialbidrag är en av de former för stöd som kan komma i fråga. Socialtjänsten kan emellertid inte begränsa sina insatser till att trygga missbrukarens försörjning, utan måste erbjuda ho- nom det stöd och den behandling som kan behövas för att han skall kunna komma ifrån missbruket. Det ligger i sakens natur att den som har missbruksproblem inte alltid vill medverka i en behandling eller inte fullföljer överenskommelser om behandling. Socialtjänsten får emeller- tid inte stå passiv medan ett missbruk utvecklas och förvärras utan måste bedriva ett motivationsarbete och försöka komma fram till en planering i samförstånd med klienten. Är det fråga om ett missbruk som kan leda till de allvarliga situationer som avses i LVM, ställs det särskilt stora krav på socialtjänsten att försöka få till stånd behandlings- och andra stödinsat- ser.

Socialberedningen vill här erinra om socialutskottets uttalanden i dess nyligen avgivna betänkande om socialbidrag där man bl a tar upp frågan om att uppställa vissa villkor för socialbidrag (SOU 1986/87:21 sid 19). Uttalandet är bl a föranlett av en motion som hänvisar till den s k öppen- verksamheten i Hallstahammars kommun, där det för socialbidragsutbe- talningar ställs krav på att den enskilde skall acceptera viss sysselsättning i kommunal regi. Utskottet understryker

"vikten av att socialtjänsten inte genom ett passivt utbetalande av socialbidrag bidrar till att missbruk underlättas eller befästs. Aktiva insatser krävs i form av uppsökande verksamhet, kontakt med anhöriga, förnyade kontakter med dem som avvisat erbjudanden om behandling samt ett målmedvetet motivationsarbete. En sådan verksamhet är, enligt utskottets mening, möjlig inom ramen för social- tjänstlagen.

Det är också av största vikt att människor som under lång tid blir beroende av socialbidrag inte hamnar utanför gemenskapen utan får en sysselsättning i kon- takt med andra. Den 5 k öppenverksamheten i Hallstahammar innebär att de som inte kan få arbete på den öppna arbetsmarknaden eller i beredskapsarbete ges möjlighet till en individuellt anpassad sysselsättning som innefattar både arbete och utbildning. En sådan aktiv socialtjänst är från dessa synpunkter förtjänstfull. För människor med missbruksproblem är det särskilt värdefullt att få komma ini ett regelbundet liv med sysselsättning och arbetsgemenskap. En verksamhet där man begär motprestationer av klienten får dock självfallet inte rymma villkor som inte är förenliga med respekten för klientens självbestämmande och integritet så som den angivits i socialtjänstlagen.

Utskottet vill slutligen erinra om att rätten till ekonomiskt bistånd inte är gene- rell utan beroende av en individuell prövning, där hänsyn tas till klientens hela situation. Vad som i ett individuellt fall är försök att få en klient att acceptera behövlig vård respektive inte godtagbara påtryckningar kan ibland vara svårt att avgöra. Prövningen härav ankommer ytterst på de allmänna förvaltningsdomsto- larna."

Enligt socialberedningens mening är det nödvändigt att socialtjänstens insatser för missbrukarna grundar sig på en noggrann bedömning av vilka insatser som krävs för att klienten skall ges realistiska möjligheter att förbättra sin livssituation. I de fall missbruket är ett så stort problem att klienten inte kan klara sin försörjning genom arbete är det socialtjän- stens uppgift att försöka åstadkomma behandling och annat stöd. Ett viktigt inslag i detta år att bedriva motivationsarbete och försöka få till stånd en planering i samförstånd med klienten.

7.3.2. Socialtjänsten når inte narkotikamissbrukarna

Det bör finnas goda möjligheter att nå en väsentligt högre andel av de tunga missbrukarna med olika slag av stöd och rehabilitering genom förbättrade metoder inom socialtjänsten. Detta är emellertid inte till- räckligt i fråga om de tunga narkotikamissbrukarna. Många av dem sak- nar varje kontakt med socialtjänsten. De söker sig inte till socialbyråerna i samma utsträckning som alkoholmissbrukarna eftersom socialbidraget har mindre betydelse för deras försörjning. De tunga narkotikamissbru- karna tvingas söka sig andra inkomstkällor; kriminalitet och prostitution är vanliga försörjningssätt under missbruksperioderna. Många söker inte heller kontakt med narkomanvårdsbaser och avgiftningsenheter inom sjukvården i de fall de bor i kommuner där sådana finns.

Att problemet är stort framgick av utredningen om narkotikamissbru- kets omfattning (UNO) som visade att endast en tredjedel av de inrap- porterade tunga narkotikamissbrukarna år 1979 var kända av vårdorga- nen. I ett längre tidsperspektiv stiger rimligtvis denna andel. Men även om detta beaktas är av allt att döma en relativt stor del av de tunga

narkotikamissbrukarna okända för såväl socialbyråerna som den sär- skilda narkomanvården. Olika undersökningar tyder på att socialtjän- sten och narkomansjukvården framför allt saknar kontakt med de mest brottsbelastade narkotikamissbrukarna. Dessa befinner sig under långa tider inom kriminalvårdssystemet och söker varken ekonomiskt eller an- nat bistånd från socialtjänsten. Samma förhållande gällde länge de pro— stituerade narkotikamissbrukarna. Under senare år har emellertid social- tjänsten ide större kommunerna avdelat särskilda resurser för uppsökan— de verksamhet i prostitutionsområdena. Detta förefaller ha lett till att man numera har en förbättrad kontakt med de gatuprostituerade narko- tikamissbrukarna.

En bättre samordning av socialtjänstens och de rättsvårdande myndig— heternas insatser är en förutsättning för att man skall kunna nå en större andel av de tunga narkotikamissbrukarna.

7.3.3. Samverkan mellan socialtjänst och polis

Polisen skickar regelmässigt över anmälningar till socialtjänsten rörande dels omhändertaganden enligt lagen (l976:51 ]) om omhändertagande av berusade personer m m (LOB), dels sådana barn och ungdomar som omhändertagits av polisen (7 5 andra stycket LOB respektive 71 åsocial- tjänstlagen). Polisen har dessutom enligt 3 & polislagen en generell skyl- dighet att, som ett led i sitt arbete, samarbeta med myndigheterna inom socialtjänsten och snarast underrätta dessa om förhållanden som bör föranleda någon åtgärd av dem. Denna bestämmelse innebär en skyldig- het för polisen att underrätta socialtjänsten när man gjort ingripanden mot narkotikamissbruk eller på annat sätt fått vetskap om att någon missbrukar narkotika.

Det finns således goda möjligheter att nå en betydligt större andel av narkotikamissbrukarna, om man utvecklar rutiner för att föra över kun- skaper om missbruksmiljöer och enskilda missbrukare från polisen till socialtjänsten. En sådan samverkan skulle framför allt få stor betydelse för socialtjänstens möjligheter att nå missbrukare i tidigare skeden av missbrukskarriären. Vårt intryck är emellertid att polis och socialtjänst, trots lagregleringen, endast i begränsad omfattning har utvecklat rutiner för detta. På vissa håll fungerar dock samarbetet och kunskapsöverfö- ringen från polis till socialtjänst av allt att döma mycket bra. Som regel har i dessa fall ett väl fungerande samarbete kommit att utvecklas spon- tant — på fältnivå mellan socialarbetare och poliser som är specialisera— de på missbruksområdet. AlDS/HIV-problemet har bidragit till ett ökat intresse för att utveckla samverkansformer av detta slag mellan narko- manvården och polisen.

Socialberedningen anser att det är angeläget att stödja framväxten av sådana samverkansformer. Det är emellertid viktigt att understryka att polis och socialtjänst har olika funktioner och roller i missbruksarbetet. Det är nödvändigt att skilja mellan socialtjänstens insatser och det polisi- ära utrednings- och spaningsarbetet.

7.3.4. Missbrukarna inom kriminalvården

Socialtjänsten har också, som framgått av kapitel 4, i ökande utsträck- ning sökt samverkansformer med kriminalvården. Flera projekt i syfte att nå och stödja narkotikamissbrukare inom kriminalvården har startat under senare år. Denna utveckling har möjliggjorts bl a genom den ut- byggnad av den specialiserade öppna narkomanvården som ägt rum un- der senare år.

Häkten och kriminalvårdsanstalter har kommit att bli viktiga fält för narkomanvårdens uppsökande insatser. Arbetet bedrivs i nära samver- kan med kriminalvården och vissa frivilliga organisationer — främst Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFH L) och Föräld- raföreningen mot narkotika (FM N).

Häktes- och anstaltsvistelser utnyttjas för motivationsarbete och pla- nering av behandlingsinsatser som kan påbörjas antingen under anstalts- tiden enligt 34 & lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL) eller efter den villkorliga frigivningen. Under senare år har en markant ök- ning av antalet g” 34-placeringar skett samtidigt som dessa ofta kunnat påbörjas i nära anslutning till verkställighetens början.

Samarbetet har utvecklats även mellan socialtjänsten och kriminalvår- dens frivård. I flera av samverkansprojekten arbetar personal från frivår- den och socialtjänstens narkomanvård i gemensamma verksamheter.

AI DS/HIV-problemet har utan tvekan varit en utvecklande faktor för samverkan mellan kriminalvården och narkomanvården. Det motstånd och de hinder som tidigare funnits mot en organiserad samverkan, främst från socialtjänstens sida, har brutits. Utvecklingen speglar också den vårdideologiska förändring som skett under senare år. Det motstånd mot en organiserad samverkan med kriminalvården och polisen som fanns inom narkomanvården under 1970-talet hade sin grund i den starka beto- ning av frivillighet i värden som präglade verksamheten. Narkomanvår— den var relativt friståendei förhållande till både socialbyråerna och and- ra myndigheter. Man såg det som nödvändigt att göra en tydlig boskill- nad mellan narkomanvården och de enheter som ägnade sig åt myndig- hetsutövning och kontroll. Motivet för detta var att man annars riskerade att missbrukarna inte vågade vända sig till missbrukarvården med förtro- ende. Att klienten sökte sig frivilligt till narkomanvården sågs som en förutsättning för behandling. Effekten blev att man arbetade huvudsakli- gen med de välmotiverade missbrukarna.

Numera betonas inte kravet på frivillighet lika starkt som förut. Det kan bl a ha att göra med att man konstaterat att det — i situationer då någon söker behandling — i bakgrunden ofta finns någon form av myn- dighetspress som bidrar till beslutet att söka vård mot missbruket.

Den tidigare ganska allmänt omfattade motviljan att utnyttja mer eller mindre utpräglade tvångssituationer i behandlingsarbetet tycks ha mins- kat. Ett exempel på detär det intresse som nu finns från narkomanvården att samarbeta inom ramen för s k & 34-placeringar. 1 det sammanhanget betonas från både narkoman- och kriminalvårdens håll ofta att place- ringarna bör göras så tidigt som möjligt under verkställighetstiden. Erfa- renheterna talar för att möjligheterna att behandlingen fortsätter efter den villkorliga frigivningen därigenom ökar.

Utvecklingen av samarbetet mellan socialtjänsten och kriminaliården är enligt vår mening ett av de mera positiva inslagen inom narkomanvår- den på senare år. Det bör i sammanhanget framhållas att det utvecklings- arbete som nu pågår präglas av ett starkt engagemang från båda sidor. De frivilliga organisationernas insatser är också av stor betydelse.

Erfarenheterna visar också att kriminalvården är ett tacksamt filt för den uppsökande verksamheten. Få missbrukare avvisar en kontakt med socialtjänsten när de befinner sig på häkten och kriminalvårdsanstalter. Kontakterna kan leda till att långsiktiga behandlingsinsatser kommer till stånd under eller efter verkställighetstiden. I de fall man kan erbjuda en ä34-placering ställs missbrukaren inför ett val att antingen avtjäna straf- fet i en kriminalvårdsanstalt eller att göra det genom någon form av behandling. Det kan vara den öppning som behövs för att han eller hon skall ta steget in på ett behandlingshem eller till familjevård. Det kan vidare — som vi återkommertill i kapitel 8 — ha klara behandlingsmässi- ga fördelar att arbeta med indirekt tvång, t ex i form av & 34-placeringar, framför att arbeta med direkt tvång. Klienten kan själv sägas välja att söka sig till behandling.

Det vore vidare önskvärt att de enheter inom socialtjänsten som arbe— tar med alkoholmissbrukarna i ökad utsträckning sökte liknande sam- verkansformer med kriminalvården. Intrycket är att tunga alkoholmiss- brukare ofta ”glöms bort" när de döms till påföljd inom kriminalvården. Detta betyder dock inte att ingenting görs. Det förekommer naturligtvis värdefulla kontakter mellan socialtjänsten och kriminalvården också i dessa fall. Även alkoholmissbrukare bereds i viss utsträckning möjlighe- ter till & 34-placeringar. Men insatserna har hittills varit relativt begräns- ade.

7.3.5. Många missbrukare avbryter behandlingen

Problemet med den begränsade räckvidden har ytterligare en aspekt; många av de missbrukare som socialtjänsten inleder en behandlingskon- takt men avbryter den i förtid. Problemet handlar således, som en narko- manvårdare framhöll på socialberedningens hearing om narkomanvår- den i maj 1986, inte enbart om att få kontakt med nya klienter. Det är också viktigt att fråga sig "vart alla de gamla har tagit vägen". Samma socialarbetare berättade att en inventering visade att den narkoman- vårdsbas, som hon arbetade på, hade tappat kontakten med 200 av sina tidigare klienter.

Detta belyser ett generellt problem i arbetet med tunga missbrukare. Efter en tids envetet motivationsarbete ger man ofta upp och söker sig mot nya klienter. Det är svårt att upprätthålla engagemanget i ett motiva- tionsarbete som drar ut på tiden och inte ger några synliga resultat. Sam- tidigt framstår det, inte minst inom narkomanvården, som mer angeläget än någonsin tidigare att försöka hålla kvar de klienter som inte av egen kraft förmår upprätthålla en behandlingskontakt.

En sådan utveckling av arbetet sker också i viss utsträckning. En för- stärkning av motivationsarbetet förutsätter emellertid att det finns be- handlingsresurser som kan möta vårdbehoven. Det ligger i sakens natur

att ett intensifierat arbete leder till ett ökat tryck på övriga led i vårdked- jan. Det stora problemet inom narkomanvården förefaller nu att vara bristen på avgiftningsplatser, motivationshem och familjevårdsplatser. Därtill kommer att det finns vissa grupper av missbrukare som är svår- placerade på de befintliga behandlingshemmen. Det rör sig främst om missbrukare som kräver en särskilt anpassad behandling, t ex prostitue- rade kvinnliga missbrukare och missbrukare med allvarliga psykiska störningar.

7.4. Behovet av långsiktigt stödjande insatser

Som framhölls i kapitel 5 måste man ställa realistiska förväntningar på vad som kan åstadkommas med vårdinsatser. Det gäller inte minst i förhållande till de mest utslagna missbrukarna. Missbrukarvården råder endast i begränsad utsträckning över de omständigheter som kan leda till varaktiga förbättringar av missbrukarens situation. Om behandlingen skall lyckas eller inte beror i hög grad på faktorer som det ligger utanför vårdens möjligheter att påverka.

Erfarenheterna från behandlingsforskningen visar att behandling av alkoholmissbrukare visserligen ger effekter på kort sikt men att effekter- na sällan är varaktiga. Enstaka vårdtillfällen kan inte _ annat än tillfäl- ligt åstadkomma några förbättringar av de tunga missbrukarnas livssi- tuation. Även tillfälliga uppehåll i missbruket har emellertid betydelse, inte minst för missbrukarnas hälsa. En annan betydelsefull faktor i sam- manhanget är att upprepade vårdtillfällen för avgiftning och annan slu- ten vård i kombination med stödinsatser i öppenvård ofta kan bidra till betydelsefulla förbättringar till och med av de mest utslagna missbrukar- nas situation särskilt om insatserna ges inom ramen för en långsiktig och samordnad vård.

Liknande iakttagelser har gjorts inom narkomanvården. En annan positiv faktor är att de tunga narkotikamissbrukarna tenderar att mogna ur sitt missbruk, en omständighet som kan utnyttjas i behandlingsarbetet. Genom behandlingsinsatser kan man i gynnsamma fall påskynda och underlätta en mognadsprocess som i annat fall skulle ha utvecklats lång— sammare.

Detta är en viktig aspekt i allt behandlingsarbete. Som tidigare nämnts framhåller Lars Lindström i sin avhandling om vården av alkoholmiss- brukare ( 1986) att behandling bäst låter sig förstås som en metod att bana väg för s k spontanläkning. Människor kan som en följd av behandling välja, förändra och skapa levnadsomständigheter som i sin tur omvand- lar dem själva. En helnykter period som inletts med stöd av behandling skapar ett förändringsutrymme som tillåter andra sociala och psykiska motiv än alkoholberoendet att göra sig gällande. Klienten finner kanske en ny livspartner som vägrar att acceptera hans tidigare alkoholvanor eller han skaffar sig en ny grupptillhörighet som är oförenlig med fortsatt drickande, t ex medlemsskap i länkrörelsen elleri någon religiös rörelse.

En annan viktig iakttagelse som Lindström refererar till är att valet av behandlingsinsatser har betydelse för missbrukarnas utsikter till förbätt-

ring. En mer medveten och konsekvent samordning av klienter och åt- gärder kan leda till förbättrade behandlingsresultat. Detta är viktigt inte minst med tanke på att vissa slag av behandling kan göra vissa klienter sämre än vad de skulle ha blivit med ingen eller minimal behandling. Som exempel på behandling som kan ge sådana negativa effekter kan nämnas konfrontativ gruppterapi för missbrukare med allvarliga psyki- ska störningar.

En omständighet som kan tyckas självklar är relationens betydelse i behandlingsarbetet. Allt framgångsrikt behandlingsarbete förutsätter fasta och djupa kontakter mellan behandlare och klient:

"En god behandlare fungerar som ett yttre överjag, en levande påminnelse om alkoholens nedbrytande roll i klientens liv. Överjaget är den psykiska instans som ställer moraliska krav och motverkar att alkoholister ger efter för sitt alkoholbe— gär. Men liksom kärleksfull uppfostran tycks framgångsrik behandling förutsätta att krav och inlevelse förenas. Överjagstödet förefaller bli verkligt effektivt endast inom ramen för vad psykologen Lester Luborsky kallar en hjälpallians. dvs en behandling eller en medmänsklig relation vilken klienten upplever som hjälp, eller en möjlig hjälp, att nå de egna målen" (Lindström 1986 sid 344 f).

Resonemanget om ”överjagsstödet" bör ses i ett vidare perspektiv när det gäller de tunga alkohol- och narkotikamissbrukarna. Missbruket år säl- lan det enda område som de har svårt att kontrollera. Ofta präglas hela livssituationen av ett planlöst och impulsstyrt handlande. Behandlingssi- tuationen måste struktureras så att den kan erbjuda missbrukaren gräns- sättning och kontroll även i dessa avseenden. Behandlarens engagemang och förmåga att etablera en god känslomässig kontakt med klienten är av avgörande betydelse i sammanhanget liksom dennes förmåga att se bak- om missbrukarens beteende. Den tunga missbrukaren har visserligen etablerat ett destruktivt handlingsmönster där missbruket spelar en vä- sentlig roll, men den faktor som vidmakthåller detta mönster är den problemfyllda livssituationen. Behandlingsinsatser med tunga missbru- kare måste planeras långsiktigt och —— som Lindström också framhåller förenas med en beredvillighet att acceptera återfall. Behandlingsinsat- ser väger lätt mot vanor som hunnit utvecklas under kanske 10 till 20 år. Dessutom är som framhållits utsikterna till en förändrad livsföring av- hängiga ett flertal yttre faktorer som varken behandlare eller klienter ensamma förmår påverka.

Därmed är inte sagt att missbrukarvården passivt skall åse hur miss- brukaren går ned sig på nytt och vänta på att han eller hon blir motiverad för ett nytt behandlingsförsök — eller blir ”LVM-mässig”. Ett viktigt inslag i en långsiktig missbrukarvård är att inte släppa taget. Stora an- strängningar måste göras för att motivera klienten att fullfölja påbörjade behandlings- och andra stödinsatser. Det finns också som vi återkom- mer till i senare kapitel situationer då tvångsvård kan behöva tillgri- pas. Tilläggas bör också att helnykterhet inte är det enda kriteriet på framgång. För den mest utslagna gruppen måste en minskad alkoholkon- sumtion och förbättringar av Ievnadsvillkoren i övrigt ses som goda be- handlingsresultat.

Som framgått utformas vårdinsatserna för de tunga missbrukarna of-

tast inte så att de ger utrymme för "överjagsstöd" i den mening som här beskrivits. Det bristande samarbetet mellan olika vårdsektorer och myn- digheter som kommer i kontakt med missbrukare är ett av de största problemen inom missbrukarvården. Missbrukarna roterar i stor ut- sträckning runt i vårdsystemet utan att någonstans erhålla någon mer långvarig och betydelsefull kontakt. Kerstin Tunving, en av författarna till den tidigare refererade studien från S:t Lars sjukhus i Lund, gör föl- jande kommentar till studien i en tidningsintervju:

"Många missbrukare lever i en pseudovärld där de springer runt till socialen, kriminalvården, arbetsförmedlingen med mera. Det vimlar av välvilliga sociala kontakter samtidigt som det är en avsaknad av samling inför uppgiften. Det före- kommer en massa meningslöst surr kring de här människorna" (Slå tillbaka nr 3/86).

Till bilden hör också att insatserna tenderar att bli särskilt splittrade i fråga om de tyngsta och mest svårbehandlade missbrukarna. Till den gruppen hör bl å de klienter som förutom sitt missbruk har allvarliga psykiska störningar. De definieras ofta inte som klienter inom något vårdområde. De hänvisas till psykiatrin från socialtjänsten med hänvis- ning till de psykiska problemen och från psykiatrin till socialtjänsten med hänvisning till missbruksproblemen. Ingen vårdsektor anser sig ha kompetens att möta dessa klienters behandlingsbehov. Samtidigt rör det sig om en grupp klienter som på grund av de allvarliga personlighetsstör- ningarna har särskilt stort behov av kontinuerliga, långvariga och djupa behandlingskontakter. Crafoord säger (1980) att ett erbjudande om en lång tids kontakt med kontinuitet som viktigaste kvalitet kan hos perso- ner med svåra psykiska störningar säkerligen uppväga kontakten med aldrig så kvalificerade terapeuter.

Detta är av förklarliga skäl en viktig aspekt även i behandlingsarbete med tunga missbrukare som inte uppvisar några tecken på allvarliga psykiska störningar. Bakom missbruksproblemen döljer sig ofta ensam- het, isolering, brist på självförtroende, relationsproblem och avsaknad av livsinnehåll.

Det krävs således en inriktning av arbetet som gör det möjligt att se den kontinuerliga och långsiktiga relationen som ett viktigt arbetsinstrument. Detta förutsätter i sin tur att den instans som har eller bör ta — huvud- ansvaret för den långsiktiga kontakten fungerar som samordare i den kedja av myndigheter och vårdorgan som missbrukaren har kontakt med. Det är också angeläget att det i behandlingsarbetet ingår att man arbetar tillsammans med familj, anhöriga och klientens sociala nätverk i övrigt. Eftersom stöd- och behandlingsarbete med tunga missbrukare i de allra flesta fall förutsätter långvariga kontakter är det ofta inte realistiskt att räkna med att samma socialarbetare kan svara för kontakten med missbrukaren under hela processen. Men man kan åstadkomma kontinu- itet genom att se till att missbrukaren knyts till ett team eller en vårdenhet. Den som slutar lämnar över till någon annan som känner klienten.

Ansvaret för de långsiktiga insatserna måste i de flesta fall ligga på socialtjänstens öppenvård, antingen på socialbyråerna eller på någon specialenhet för missbrukare: s k basstationer, alkoholpolikliniker, nar-

komanvårdsbaser etc. I detta ansvar ligger att upprätthålla kontakten med klienten under hela behandlingsförloppet oavsett var i vårdsystemet vederbörande för tillfället vistas. Institutionsvård måste i de fall sådan blir aktuell — fungera som ett led i en sammanhållen Vårdkedja och får inte innebära att kontakten mellan socialtjänsten och den enskilde klien- ten bryts. Socialtjänsten har ansvaret för förberedelser inför, kontakten under och uppföljningen av insatserna efter institutionsvistelsen -— även om det omedelbara behandlingsansvaret ligger på institutionsledningen under den tid klienten vistas där. En liknande ansvarsfördelning bör eftersträvas när klienten vistas på en kriminalvårdsanstalt eller bereds akut— och avgiftningsvård inom sjukvården.

I det långsiktiga behandlingsansvaret ligger också att samverka med de andra vårdinstanser och myndigheter som klienten kan ha kontakt med. Syftet bör vara att få till stånd samordnade och planerade insatser och så långt som möjligt undvika att klienten roterar mellan olika myn- digheter och vårdorgan.

En sådan inriktning av arbetet skapar utrymme för insatser som grun- dar sig på en noggrannare bedömning av den enskilde missbrukarens behandlingsbehov. [ dag styrs ofta inte behandlingsinsatserna i tillräck- lig omfattning av sådana bedömningar. Lindström konstaterar att svens- ka undersökningar ger intryck av att det ofta är tillfälligheter snarare än medvetna val som avgöri vilket behandlingsprogram den enskilde alko- holmissbrukaren hamnar. En liknande bild tecknas i en studie av en narkomanvårdskedja (Hellqvist 1984). Mycket talar för att vårdinsatser— na tenderar att bli särskilt oplanerade för de tyngst belastade missbrukar- na. Avsaknaden av möjligheter att erbjuda ett tillräckligt stöd i öppna former i kombination med att missbruket är allvarligt leder till snabba remitteringar till olika andra vårdalternativ.

Det är viktigt att se att de tunga missbrukarna ofta har en socialmedi- cinsk problematik, dvs både en svår social situation och omfattande me- dicinska och psykiatriska vårdbehov. Oftast räcker det inte med social- sekreterarbedömningar. Det är också nödvändigt att ha tillgång till psy- kiatrisk och medicinsk expertis.

Det finns särskilt skäl att understryka behovet av en ökad samverkan mellan socialtjänstens missbrukarvård och psykiatrin. Som tidigare framgått utgör av allt att döma missbrukarna med allvarliga psykiska störningar en växande grupp inom såväl missbrukarvården som psykia- trin.

Socialberedningen anser att en effektivare samordning av socialtjän- stens och psykiatrins resurser är en grundläggande förutsättning för att de missbrukare som har allvarliga psykiska störningar skall kunna bere- das adekvat vård. Några detaljerade regler för ansvarsfördelningen mel- lan landstingen som ansvariga för psykiatrin och primärkommunerna som ansvariga för socialtjänsten har inte lämnats i förarbetena till social- tjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen. Socialtjänsten har huvudan— svaret för vård och behandling av missbrukare men vissa uppgifter inom missbrukarvården faller på psykiatrin. Socialstyrelsen säger i skriften ”Riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård" (Socialstyrelsen anser 198012) följande om ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och den psykia- triska vården:

"En viktig uppgift för den framtida socialtjänsten är att svara för hjälp och stödin— satser till personer med missbruksproblematik. Olika former för boende och ser- vice är därvid viktiga inslag, liksom individinriktade behandlingsinsatser och ansvar för den långsiktiga sociala rehabiliteringen. För att underlätta dessa social- tjänstuppgifter erfordras ett nära samarbete med primärvården och länssjukvår- dens psykiatri.

Sjukvårdshuvudmännen kommer även i fortsättningen att ha ett vårdansvar för avgiftning av missbrukare, behandling av psykiska komplikationer till missbruk samt även svara för vissa rehabiliteringsinsatser när missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk störning."

Socialstyrelsens uttalanden ger entydig vägledning i fråga om ansvars- fördelningen i ett par avseenden, nämligen i fråga om psykiatrins ansvar för avgiftning och behandling av akuta psykiska komplikationer till missbruket. Som konstaterats i kapitel 4 har också utvecklingen under de senaste två decennierna inneburit ett kraftigt ökat inslag av missbrukare i den psykiatriska vården. Flertalet av de vårdperioder som har behand- ling av missbruk som primärt syfte är kortvariga, vilket kan tolkas som att missbrukarna under senare år i större utsträckning än tidigare har fått sina behov av avgiftning och vård för akuta psykiska sjukdomstillstånd tillgodosedda inom psykiatrin.

Ansvarsfördelningen i fråga om de långsiktiga rehabiliteringsinsatser- na i de fall "missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk störning" är mer oklar. Detta hänger delvis samman med att det ofta kan vara svårt att avgöra om problematiken domineras av psykiska störning- ar eller av missbruk.

Till bilden hör också att missbrukare med allvarliga psykiska störning- ar ställer vården inför mycket stora problem. De är ofta utagerande, självdestruktiva och svårhanterliga på andra sätt och kräver särskilt an- passade vårdarrangemang. Därvid brukar bl a framhållas behovet av en individualiserad, långsiktig behandling under skyddande former. Ingen vårdsektor har i tillräcklig omfattning utvecklat behandlingsmetoder som tar hänsyn till kombinationen av missbruk och allvarliga psykiska störningar. Ingen anser sig följaktligen ha tillräckliga möjligheter att möta vårdbehoven.

Det förefaller som om huvudmännen tenderar att göra så snäva av- gränsningar av sina respektive ansvarsområden att en relativt stor andel av de psykiskt störda missbrukarna hamnar ”mellan stolarna” i vårdsy- stemet.

Beredningen har intrycket att en bidragande orsak till problemen med gränsdragningen mellan psykiatrins och socialtjänstens ansvarsområden vad avser de psykiskt störda missbrukarna är skillnader i uppfattningar om i vilka fall missbrukarnas problematik domineras av psykiska stör- ningar. Socialtjänsten anser inte sällan att psykiatrin gör en alltför snäv definition av vad som skall betecknas som psykiska störningar för att på det sättet frånhända sig vårdansvaret för missbrukare som självklart bor- de falla inom dess ansvarsområde.

Frågan behandlades i propositionen (l984/85:19) om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik. Där framhöll föredragande statsrådet bl a att psykiatrin och därmed landstingen har ett självklart vårdansvar

för patienter. där narkotikamissbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. Därför måste man kräva att psykiatrin tar sig an dessa problem. Hon underströk vidare

"att det är helt oacceptabelt att dessa klienter. som har dubbla symtom och särskilt stora vårdbehov, inte kan erbjudas adekvat vård och ibland inte någon vård över- huvud taget. F n pågår en utbyggnad av en decentraliserad psykiatrisk vård. Ut- över en utbyggnad av öppenvården kommer differentierade och decentraliserade tnindrc behandlingshem att tillskapas för olika patientkategorier, som är i behov av långtidsiård. Att i det skedet acceptera att psykiatrin skall befrias från en uppgift som självklart ligger inom dess arbetsområde kan inte komma ifråga. Det är mot denna bakgrund ytterst angeläget att landstingen, som en del av den för- ändring som psykiatrin f n genomgår, utvecklar vårdresurser för långsiktig reha— bilitering av missbrukare med allvarliga psykiska störningar. I sammanhanget vill jag särskilt nämna behovet av mindre behandlingshem, som kan erbjuda en kvali- ficerad behandling."

Det anförda rör narkotikamissbrukare med allvarliga psykiska störning- ar men har självfallet också giltighet ifråga om alkoholmissbrukarna.

5 or in lh erecln in gens _ förs/a g

Beredningen vill understryka vikten av att socialtjänstens och psykia— trins roller och ansvarsområden i fråga om de psykiskt störda missbru- karna klargörs. Detta bör emellertid inte ske genom att något av dessa värdomrftden ensidigt deklarerar var dess ansvarsgränser går. I stället krävs en gemensam planering av socialtjänstens och psykiatrins insatseri syfte att skapa ett bättre underlag för bedömningen av dels vilka resurser som krävs för att möta dessa missbrukares behov av vård och stöd. dels vilken huvudman som skall ha behandlingsansvar i olika skeden av reha— biliteringen. Eftersom missbrukarna i allmänhet har behov av såväl psy- kiatriska som psykosociala insatser måste frågan om samverkan mellan de båda vattlomrzidena ägnas särskild uppmärksamhet. Beredningen fö- reslår att regeringen ger socialstyrelsen i uppdrag att med utgångspunkt från vad som anförts i detta avsnitt och i samråd med Iandstings- och kommunförbunden utarbeta en plan för hur vården av psykiskt svårt störda missbrukare kan förbättras bl a genom ett förstärkt samarbete mellan socialtjänst och psykiatri.

7.5. Missbrukarna och arbetsmarknaden

De tunga missbrukarnas förankring på arbetsmarknaden har försvagats drastiskt under den senaste 20-årsperioden (se kapitel 5).

Den huvudsakliga orsaken till detta kan sökas i strukturella föränd- ringar på arbetsmarknaden. Samtidigt som det nu i Sverige finns både fler arbetstillfällen och fler i arbete än någonsin tidigare, har också kon- kurrensen om arbetstillfällena blivit allt hårdare. År 1975 fanns i genom- snitt 63 lediga jobb på 100 arbetssökande. År 1985 var motsvarande tal 26 per 100 sökande. Utbudet av ledigajobb har gått ned långsiktigt. I mitten av 1960—talet motsvarade antalet platser som varje månad anmäldes till

arbetsförmedlingen 2,5 procent av arbetskraften. I mitten av 1980-talet har denna siffra sjunkit till under en procent.]

Även kvalitativt har arbetsmarknadsläget förändrats. Allt fler lediga platser utanonnseras med krav på särskild utbildning eller erfarenhet. lnom tillverkningsindustrin har andelen lediga jobb med sådana krav under 1980-talet stigit från 48 procent till 67.'

Dessa förändringar utgör en mycket viktig del av förklaringen till missbrukarnas svårigheter att hävda sig på arbetsmarknaden och därmed att genom arbete klara sin försörjning. Även personer utan missbruks- problem. men utan utbildning eller med icke efterfrågad utbildning och bristande arbetslivserfarenheter möter betydande problem i strävan att få en fast förankring på arbetsmarknaden. Detta speglas också i de för svenska förhållanden höga arbetslöshetstalen under större delen av 1980- talet.

En ljusglimt i sammanhanget är dock att antalet arbetshandikappade med anställning på den öppna marknaden har kunnat öka. [ början av 1980-talet. budgetåret l980/8l, placerades ca 8 000 arbetshandikappade utan lönebidrag och ca 4000 med lönebidrag på den öppna marknaden. Budgetåret 1985/86 hade antalet ökat till 9 000 utan lönebidrag och 6 000 med lönebidrag.' Andelen socialmedicinskt handikappade, vilket är AMS—statistikens begrepp för sökande med bl a missbruksproblem, kan inte utläsas ur statistiken på denna punkt.

Hur situationen mer exakt ser ut när det gäller tillgång till arbetsmark- nadspolitiska stödåtgärder för missbrukare är med tillgänglig statistik svårare att få grepp om. Andelen socialmedicinskt handikappade inom Samhällsföretag har ökat från l5 procent år l983 till l8 procent år l985. Samtidigt har antalet platser inom Samhällsföretag ökat från ca 24 800 år l983 till 26 500 år 1985.

År l985 infördes en ny form av skyddad sysselsättning, främst för personer med missbruksproblem, hos offentliga arbetsgivare, s k offent- ligt skyddat arbete. Omkring 5 000 personer hade sådant arbete år l986. Införandet av denna stödform innebar endast ett marginellt sysselsätt- ningstillskott för missbrukare, eftersom den avlöste ett system av mer eller mindre ständigt återkommande beredskapsarbeten. Beredskaps- medlen räknades ned i proportion till antalet platser inom det offentligt skyddade arbetet när denna stödform infördes. Reformen torde snarare ha medfört en kvalitativ förbättring för de berörda, i form av större trygghet och kontinuitet i anställningen, än en kvantitativt ökad tillgång till arbetstillfällen.

Införandet av det 5 k introduktionsbidraget år 1984 har enligt AMS haft särskilt stor betydelse för sökande med socialmedicinska handi- kapp. lntroduktionsbidraget innebär att arbetsgivaren får 90 procent av lönekostnaden täckt av bidrag från arbetsförmedlingen under en period motsvarande sex månaders heltidsanställning. Efter denna period kan lönebidrag utgå efter särskild prövning.

'AMS: Särskild rapport inför treårsbudgeten, budgetåren l988/89, l989/90, l990/9l. Mars 1987.

Denna, från arbetsmarknadspolitisk utgångspunkt, ljusare bild av möjligheterna till sysselsättning för arbetssökande med missbrukspro- blem ärinte samstämmig med den mycket dystra bild av de tunga miss- brukarnas anknytning till arbetsmarknaden som givits i kapitel 5. En delförklaring till detta kan sökas i att antalet personer med missbruks- problem totalt sett sannolikt har ökat under de senaste tjugo åren. En annan förklaring torde ligga i att de missbrukare som kommer ifråga för arbetsmarknadspolitiska åtgärder inte har så svåra missbruksproblem som de tunga missbrukare vilka åsyftas i den ovannämnda redovisning- en.

Insikten om svårigheterna för missbrukare att få arbete finns självklart inom socialtjänsten. Socialarbetaren är ofta medveten om att kravet på att en arbetslös socialbidragstagare aktivt skall söka arbete mer är en formalitet än ett krav i sak.

De svårigheter socialtjänstens missbrukande klienter möter i kontak- ten med arbetsmarknaden får emellertid inte leda till att arbetskravet luckras upp. Samtidigt bör socialtjänstens insatser präglas av medveten— het om att arbetskravet ser olika ut för olika grupper av klienter med missbruksproblem.

För de yngre missbrukarna måste alla insatser ha som grundläggande inriktning att klienten skall kunna återgå till ett normalt liv där försörj- ningen sker genom eget arbete. För äldre missbrukare och personer som genom långvarigt missbruk fått betydande kroppsliga, psykiska och so- ciala skador, måste målet för socialtjänstens och andra myndigheters insatser anpassas mer till vad som är realistiskt att uppnå. Fortfarande är dock arbete, arbetsträning och regelbunden sysselsättning viktiga mo— ment eftersom de skänker struktur åt vardagen, ökar självförtroendet och därmed ger individen möjlighet till ett värdigare liv, som om det inte präglas av drogfrihet åtminstone kan leda till ett mer begränsat missbruk och högre grad av socialt fungerande.

Svårigheterna finns dock inte bara inom socialtjänsten. Även arbets— förmedlingarna möteri kontakten med missbrukare problem som ligger utanför deras kompetensområde och som ofta omöjliggör insatser inom det område där arbetsförmedlare och yrkesvägledare har kompetens och resurser.

Problemen finns på flera plan. Arbetsförmedlingen möter missbrukare som inte är kända inom socialtjänsten. Arbetsförmedlingen möter också missbrukare som kommer till förmedlingen utan reell avsikt att söka arbete eller som inte har förutsättningar att klara av ett sådant. Arbetsför- medlingen och arbetsmarknadsinstituten möter slutligen också missbru- kare som vårdats på institution eller i öppenvård och som behöver arbete som ett led i rehabilitering och utslussning till ett normalt liv.

Det har tidigare i debatten om missbrukarna och arbetsmarknaden i ett flertal sammanhang framhållits att arbetsförmedlingarna ofta upplever ett starkt tryck både från andra myndigheter och missbrukarna själva att ordna lämplig utbildning, beredskapsarbete eller praktikplats i rehabili- teringssyfte. I många fall får förmedlingen — ibland efter flera fruktlösa försök — konstatera att den sökande inte har förutsättningar att tillgodo— göra sig de insatta åtgärderna eller fullfölja en utbildnings- eller arbets-

placering. Dessa problem har tagits upp i bl a Ds S l984tll Offensiv nar- komanvård II och berörs även i prop 1984/85:19 om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik.

I båda dessa sammanhang understryks att arbetsmarknadsmyndighe- terna inte har kompetens för att ge vård och behandling. Deras insatser skall och bör ha en arbetsmarknadsmässig inriktning. Arbetsmarknads- verket har självt i olika sammanhang framfört samma ståndpunkt och då också framhållit att arbetsmarknadsmässiga insatser inte skall fungera som alternativ till vård och behandling. Verket vill inte heller fungera som kontrollorgan för att sökande skall kunna uppbära ersättning från andra myndigheter. Detta gäller inte bara i förhållande till socialtjänsten.

Å andra sidan framförs från socialtjänsten ofta krav på att arbetsför— medlingen bör medverka till att även klienter med mer eller mindre utta- lade missbruksproblem också ges möjligheter till arbetslivserfarenhet. Stödinsatser i form av såväl behandling som utbildning och arbete/sys- selsättning ses som integrerade delar av den totala rehabiliteringen. De ökande kraven på utbildning och erfarenhet som arbetslivet ställer gör behovet av sådana stödinsatser än mer markant, om dessa grupper skall få varaktigt fäste på arbetsmarknaden.

Socialberedningen ser det för sin del inte som acceptabelt att arbets- marknadsmyndigheterna ställer krav på att arbeta enbart med helt fär- digrehabiliterade arbetssökande. Ett gott samarbete mellan i första hand socialtjänsten och arbetsförmedlingen är en förutsättning för en fram- gångsrik rehabiliteringsverksamhet. Men samverkan krävs också med —. andra myndigheter och organisationer om rehabiliteringsinsatserna skall kunna göras så fullständiga och individuellt anpassade som möjligt.

Att arbete är ett nödvändigt inslag i missbruksbehandling på olika stadier har också varit utgångspunkt för en rad projekt som under senare år har startats på olika håll i landet.

Ett sådant projekt är FIM i Malmö (se avsnitt 5.6.4) som synes ha lett till en högre grad av socialt fungerande i en mycket vårdkrävande grupp av missbrukare.

De 5 k rehab-teamen i Stockholm är exempel på en annan projektverk- samhet där siktet är inställt mot arbete (se avsnitt 5.6.4). 1 en utvärdering av verksamheten i januari 1987 konstateras att programmets styrka varit ett samarbete med länsarbetsnämnden. Det sägs vidare:

"Rehab-teamens trovärdighet utgår ifrån att det går att ordna arbete åt de klienter som vill och kan arbeta. Programmet kan aldrig bli ett självändamål utan måste alltid kopplas till klientens tillvaro efter programmet. Därför måste det finnas tillgång till beredskapsarbete och offentligt skyddat arbete."

LO:s utslussningsprojekt, som är upplagt på landsomfattande bas, bärs också upp av tanken på arbetet som ett centralt inslag i rehabiliteringsar- betet. Projektet tar som namnet antyder sikte på institutionsvårdade. Tanken bakom projektet är att planeringen för arbete skall finnas med redan då institutionsvården påbörjas och ligga med under hela vårdtiden för att när institutionsvården avslutas leda till ett arbete, som klienten också skall ges förutsättningar att behålla genom aktivt stöd av arbetsgi-

vare. arbetskamrater och fack, som tillsammans kan bilda ett nätverk till stöd för återgången till ett normalt liv. Någon slutlig utvärdering har ännu inte gjorts, men vissa slutsatser och iakttagelser har redovisats. En av dem är att man funnit att det på vissa håll ställs upp lokala regler med krav på viss tids drogfrihet eller krav på fast bostad för att få verksam hjälp från arbetsförmedlingen.

Ytterligare projekt skulle kunna nämnas som utgår från insikten att arbetsrehabiliteringen utgör en integrerad del av behandlingsarbetet.

Bristen på samverkan mellan olika rehabiliterande instanser har upp- märksammats även av socialdepartementets s k socialbidragsgrupp, som i sin slutrapport nyligen redovisade orsakerna till ökningen av socialbi- dragen under den första delen av 1980-talet. I rapporten konstateras bl a att en femtedel av socialbidragstagarna hade svårt att få arbete av psyko- sociala eller socialmedicinska skäl. Gruppen domineras av yngre perso- ner. Vidare konstateras att dessa socialbidragstagare behöver stöd från såväl socialtjänsten som arbetsförmedlingen för att få en förankring på arbetsmarknaden. Enligt vad beredningen erfarit kommer socialdeparte- mentet och arbetsmarknadsdepartementet att ta initiativ till insatser som kan förstärka gruppens anknytning till arbetsmarknaden. Insatserna skall inriktas såväl på att utveckla socialtjänstens metoder som samarbe- tet mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen. I en första omgång anslås två miljoner kronor till detta utvecklingsarbete.

Beredningen har i ett tidigare delbetänkande behandlat frågan om rehabiliteringspenning till missbrukare (Ds S 1987117). Detta betänkan— de har såvitt avser denna fråga överlämnats till rehabiliteringsberedning- en (S 85:02). Frågan om rehabiliteringspenning utgör en viktig fråga i detta sammanhang. Därutöver krävs enligt socialberedningens mening nya former för en generellt bättre samordning av resurserna. Det ligger utanför socialberedningens uppdrag att lägga fram detaljerade förslag av denna innebörd.

Beredningen vill emellertid peka på en modell för hur en sådan sam- verkan skulle kunna byggas upp. Modellen har nyligen diskussionsvis presenterats av arbetsmarknadsstyrelsen. Förslaget utgår ifrån att det finns ca IO 000 sökande vid arbetsförmedlingarna som har så svåra pro- blem att de trots olika insatser inte kunnat få eller behålla ett arbete. Nuvarande åtgärder leder alltför sällan till bestående resultat vilket be- ror på brister i organisation, målsättning och finansiering. Detta drabbar både de utslagna eller de som är på väg att slås ut därför att de inte får adekvat hjälp och stöd, och de som arbetar inom rehabiliteringen, vilka ofta får uppleva att de egna insatserna är otillräckliga för att åstadkom— ma resultat och slutligen även medborgarna som skall finansiera verk- samheten. Detta leder lätt till att kritik och missnöje vänds mot de utslag- na eller de som riskerar att slås ut, men också mot personalen inom vården, socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsförmedlingen.

Systemets brister kan enligt AMS förklaras av resurstilldelningen och sektorsgrånserna mellan rehabiliteringsansvariga instanser. Medel an— slås på tre politiska nivåer: staten, landstingen och kommunerna. Staten anslår pengar till försäkringskassan och arbetsförmedlingen/arbets- marknadsinstituten, landstingen till hälso- och sjukvården och kommu-

nerna till socialtjänsten. För varje institution finns en huvudman, ett mål och en finansiering. Det innebär att det finns ett "staket" runt varje insti- tution. Organisationen är gjord för personer som bara har ett enda pro— blem. Men det som kännetecknar missbrukarna är att de har flera pro- blem, ofta av komplex natur, och att det krävs insatser av flera slag ofta samtidigt. Huvudmannaskapsgränserna gör det svårt att se helheten i behovsbilden och utgör ofta hinder för det praktiska arbetet.

AMS menar att det måste finnas en starkare koppling mellan indivi- dens behov av hjälp och tillgången till personella och ekonomiska resur- ser, så att rätt slag av insatser kommer till stånd vid rätt tidpunkt.

Det krävs också en starkare koppling mellan de olika institutionernas insatser och tillförseln av ekonomiska resurser. Den institution som kan erbjuda effektiva tjänster skall tillföras ekonomiska resurser förjust des- sa tjänster. Därmed ökas intresset att verkligen göra en insats.

Förslaget till lösning ser ut på följande sätt: I. Staten, genom sjukförsäkringen, landstinget och kommunen lämnar anslag till en gemensam reha-fond. En sådan fond bör finnas i varje kommun. Fondens uppgift är att finansiera individuella handlingspro- gram som skall leda fram till bestämda mål eller delmål. Fondens styrelse utgörs av representanter för stat, kommun och landsting.

2. En reha-grupp tillsätts med representanter för de rehabiliterande instanserna såsom socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa, sjukvård etc. Reha-gruppen har'till uppgift att definiera vilka försäk- ringstagare/klienter/arbetssökande som behöver en samlad reha—insats. att göra en handlingsplan och att beräkna kostnader för att genomföra den.

3. Reha-gruppen vänder sig till reha-fonden för att få insatserna fi- nansierade. Styrelsen beslutar om ekonomiska insatser.

4. De ekonomiska resurserna för personalinsatser, behandling. utbild- ning. praktik, arbetsträning m m tillförs respektive institution i den takt som åtgärderna genomförs.

S oda/berednin gens första g

Socialberedningen anser sig inte ha möjlighet att värdera enskildheterna i denna konstruktion. Modellen utgör emellertid enligt beredningens me- ning ett intressant uppslag för hur en förstärkt samverkan mellan vårdin- stanserna, försäkringskassan och arbetsförmedlingen skulle kunna orga- niseras. Det vore värdefullt om nyttan av denna och kanske andra lik- nande modeller kunde prövas praktiskt i en försöksverksamhet i olika delar av landet. Socialberedningen föreslår att arbetsmarknadsstyrelsen får i uppdrag att i samråd med socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet dra upp riktlinjer för en sådan försöksverksamhet.

7.6. De frivilliga organisationernas roll

De frivilliga organisationerna spelar en stor och under senare år växande roll i arbetet med missbrukare. Länkrörelsen, klientorganisationerna,

fackliga och religiösa sammanslutningar deltar på många olika sätt i detta arbete; alltifrån opinionsbildning och förebyggande insatser till rådgivning, stöd och hjälp åt enskilda missbrukare och även rena vård- och behandlingsinsatser bl a i form av institutionsvård.

De frivilliga organisationernas arbete utgör ett viktigt komplement till den offentliga vårdens insatser. ] många sammanhang har de bidragit till utvecklingen av nya metoder och synsätt i arbetet med missbrukare. Ibland har de också uppmärksammat grupper och problem som varit eftersatta inom den offentliga vården.

Socialberedningen hartidigare, i betänkandet (SOU l986:19) Aktuella socialtjänstfrågor, behandlat föreningslivet och socialtjänsten. Där beto- nade beredningen bla att föreningslivet och de frivilliga organisationer- na spelar en stor och viktig roll i samhällslivet och aktivt bidrar till ett förverkligande av socialtjänstlagens övergripande mål om demokrati, jämlikhet, solidaritet och trygghet.

De frivilliga organisationerna har sin största betydelse inom detta om- råde när det gäller insatser för att förebygga att missbruksproblem över- huvud taget uppkommer. Nykterhetsrörelsen och klientorganisationer— na tar aktiv del i den socialpolitiska debatten och bidrar till att påverka samhällets attityder till droger. Genom information sprider organisatio- nerna kunskap om alkohol och droger liksom om negativa sociala och medicinska konsekvenser av missbruk. En restriktiv inställning till alko- hol och droger har betydelse för att förhindra uppkomst av missbruk. Ett starkt föreningsliv är också betydelsefullt för att bryta isolering och ska- pa gemenskap. lnte minst ungdomsorganisationerna har här en viktig uppgift när det gäller att aktivera ungdomar och bidra till att skapa för- hållanden och miljöer som motverkar uppkomsten av en drogkultur.

De frivilliga organisationerna fyller också en viktig uppgift när det gäller att möta och motverka en begynnande utslagning av människor med missbruksproblem. En stor majoritet av dem som överkonsumerar eller missbrukar alkohol har kvar sin sociala förankring och kommer ofta inte i kontakt med socialtjänsten. Den hjälp de kan få av sin närmaste omgivning är ofta utslagsgivande för hur deras missbruksproblem ut- vecklas. Här spelar de frivilliga organisationerna en viktig roll. Ett exem- pel är kamratstödjande insatser på arbetsplatserna. Denna verksamhet, där arbetskamrater stödjer andra som befinner sig i utsatta sociala situa- tioner, har vuxit kraftigt under de senaste åren. På vissa håll har fackför- eningarna särskilda fackliga socialrådgivare som en stödresurs för med- lemmarna i kamratstödsarbetet. Ibland har också samarbete etablerats mellan de fackliga organisationerna och socialtjänsten. Ett exempel på detta är dets k LO-projektet i Göteborg. Socialtjänstens insats består här i att handleda och utbilda fackets medlemmar. De direkta stödinsatserna sköts på arbetsplatsen. Förhoppningen är att samarbetet skall bidra till att förhindra utslagning från arbetslivet och på så sätt motverka att pro- blemen befästs och fördjupas. Verksamheten är ett positivt exempel på hur ett samarbete mellan de frivilliga organisationerna och socialtjänsten kan utvecklas.

Idén bakom det kamratstödjande arbetet att människor tar ansvar för och hjälper sina kamrater, även när de har problem — är naturligtvis

inte ny. Den kan tvärtom sägas vara en form av praktisk solidaritet som har gamla rötter i de svenska folkrörelserna. En sammanslutning som knyter an till denna folkrörelsetradition är Hassela-Solidaritet. Organi- sationen är inriktad på ungdomar och ungdomsmissbruk. Ett viktigt in- slag i den praktiska verksamheten är kamratstöd i skolan. Verksamheten innebär att arbetslösa ungdomar, efter utbildning på Hasselakollektivet, får börja arbeta i skolan. Meningen är att dessa ungdomar skall fungera som positiva förebilder för skolans elever och samarbeta med lärarna och den övriga skolpersonalen.

Verdandis sociala kontaktverksamheter i bostadsområden är ett annat exempel på hur de frivilliga organisationerna kan bidra till att utveckla positiva miljöer och skapa eller förstärka konstruktiva sociala nätverk. Verksamheten bygger på uppsökande kontaktarbete, gemenskapsaktivi- teteri lokaler i bostadsområdena, på resor och kurser samt ett demokra- tiskt arbetssätt. Organisationen har ca 50 000 medlemmar varav huvud- delen har eller har haft missbruks-, psykiska eller andra sociala problem.

Flera av de frivilliga organisationerna gör betydande insatser som di- rekt vänder sig till tunga missbrukare.

Länkrörelsen spelar här en särskild roll. Den första länkföreningen bildades år 1945. Idag finns omkring 2701änkföreningar med samman- lagt omkring 17 500 medlemmar. Den princip som genomsyrar rörelsen är "som du själv blivit hjälpt skall du hjälpa andra”. Målet är att länk- medlemmen helt skall avstå från alkohol. Den verksamhet som de olika föreningarna bedriver är mångskiftande. En stor del av det vardagliga arbetet består i regelbundna möten där marrerbjuder gemenskap i drog- fri miljö, kamratskap och fritidssysselsättning.

En förebild för länkrörelsen var AA (Anonyma Alkoholister) som bil- dades i USA ungefär tio år tidigare. Organisationerna har stora likheter men det finns också skillnader. AA betonar starkare nykterheten som det centrala målet. Alkoholismen ses som en sjukdom. Centralt i AA-grup- pernas arbete är AA:s tolv steg som utgör principerna för att komma ur ett missbruk. Den första principen handlar om att erkänna sin maktlös- het inför spriten, ”att vi förlorat kontrollen över våra liv”. Livsåskåd- ningsfrågor och andra aspekter betonas. AA är i dag starkt växande i Sverige. På många håll i landet finns AA-grupper. Knutna till AA finns också en särskild verksamhet för anhöriga till missbrukare, Alanon, och för barn i familjer med alkoholproblem, Alateen.

Andra föreningar som organiserar människor som själva är direkt be- rörda av missbruksproblemen ärt ex Alkoholproblematikers riksorgani- sation (ALRO), Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL), och Föräldraföreningen mot narkotika (FMN). De bedriver samtliga en rad olika verksamheter som inriktar sig på stöd både till de egna medlemmarna och till andra missbrukare. En nystartad klientföre- ning är Convictus som vänder sig till narkotikamissbrukare som är HIV- smittade.

Klientrörelsen har i flera fall fungerat som föregångare och pådrivare och tidigt tagit sig an problem som den offentliga vården inte utvecklat arbetsformer för.

Flera religiösa organisationer bedriver socialt arbete som också vän- der sig till tunga missbrukare. De kristna samfundens nykterhetsrörelse (DKSN) är en ekumenisk rörelse som bedriver hjälparbete bland miss- brukare genom de 5 k Ria-byråerna (Rådgivning i alkoholfrågor). Råd— givningen är både praktisk t ex förmedling av kontakter — och andlig (själavård). Man lägger stor vikt vid gemenskapsfrämjande aktiviteter och byråerna anordnar en eller flera kvällar i veckan 5 k gemenskaps— kvällar eller öppna kvällar. I dag finns omkring 100 byråer.

Flera av de frivilliga organisationerna bedriver också institutionsvård och har egna behandlingshem. Det gäller bland andra ALRO, RFHL, länkrörelsen och flera av de religiösa organisationerna. Röda korset är i samarbete med andra organisationer huvudman för några behandlings- hem för narkotikamissbrukare. Enligt vad beredningen erfarit planerar man att öppna ett hem som vänder sig till HIV-smittade narkotikamiss- brukare. Riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk (RFMA), som i huvudsak är en samlingsorganisation av riksförbund — politiska, fackliga, religiösa, ideella, klientsammansatta, kvinno- och ungdomsor- ganisationer — står bakom en rad stiftelser som driver behandlingshem bl a Daytop och Vallmotorp.

En verksamhet som vuxit kraftigt under senare år är LP-stiftelsen (Levi Pethrus stiftelse för filantropisk verksamhet) som driver flera behand— lingshem för tunga missbrukare, däribland den tidigare statliga vårdan- stalten Venngarn. Vid halvårsskiftet 1987 övertar också stiftelsen Åsbro- hemmet med 150 platser. På Venngarn som i dag har omkring l00 platser tar man emot många olika grupper av missbrukare. Det finns inga hinder på grund av ålder, missbrukstyp, prognos, bostadsort eller liknande. Hemmet har en starkt kristen profil men det är inget krav för intagning att vara kristen. Man tar också emot familjer med missbruksproblem. Personalgruppen är avsiktligt förhållandevis liten därför att man menar att det är viktigt att gästerna skall få en chans att komma igång själva. Behandlingsarbetet är individuellt. En hörnpelare är att ersätta drogbe- roendet med kristen tro. Man ser på människan som bestående av kropp, själ och ande och föratt en rehabilitering skall lyckas måste hjälp och stöd ges till alla dessa delar.

I arbetet med de tunga missbrukarna spelar utslussningen från institu- tionsvården en viktig roll. För att de positiva resultaten av institutionsvis- telsen skall bestå krävs fortsatta stödinsatser. Det är framför allt av stor betydelse att det kring missbrukaren kan byggas upp vad som brukar kallas ett socialt nätverk som bl a kan fungera som ett skydd mot framti- da påfrestningar. I denna fas av rehabiliteringsarbetet har de frivilliga organisationerna en stor uppgift att fylla genom att länka in missbruka- ren i fungerande sociala sammanhang. Bland andra har AA kommit att spela en betydelsefull roll i utslussningsarbetet från flera olika institutio— ner för alkoholmissbrukare. Det gäller framför allt behandlingshem som arbetar enligt den s k Minnesota-modellen, med korta vårdtider upplag- da efter AA:s principer. Klienterna på dessa hem har oftare kvar en social förankring. Besök i AA-grupper ingår som ett inslag i behandling- en och avsikten är att klienten efter vårdtiden skall ha regelbunden kon- takt med någon AA-grupp.

LO:s utslussningsprojekt är ett annat exempel på hur organisationerna i samarbete med behandlingshemmen kan utveckla modeller för inlänk- ningen av missbrukare i ett ordnat socialt liv — i detta fall med inriktning på en återgång till arbetslivet.

De frivilliga organisationerna möter i sitt arbete med missbrukare i viss utsträckning samma slags svårigheter som den offentliga vården. Men det finns också viktiga skillnader, skillnader som ofta ger de frivilli- ga organisationerna bättre förutsättningar att nå resultat.

De frivilliga organisationerna har ofta en gemensam och uttalad syn på missbruksproblemen, vilken ofta sätts in i en överordnad referensram som kan vara politisk, religiös eller vårdideologisk. Detta skapar förut- sättningar för ett helhetsperspektiv på arbetet. Att de ideologiska ut- gångspunkterna är tydliga och gemensamma för dem som arbetar inom organisationen bidrar till att arbetet kan bedrivas inom en enhetlig ram och kan ges en konsekvent utformning. För de missbrukare som från början eller med tiden omfattar utgångspunkterna blir detta ett viktigt stöd. Inom organisationen kan man få en förståelse för sina problem och verktyg att komma till rätta med dem.

De frivilliga organisationernas arbete präglas också ofta av ett djupt personligt engagemang. En stor del av arbetet utförs ideellt och av män- niskor som är starkt övertygade både om målen och om arbetsformerna. Detta är viktigt eftersom det personliga engagemanget är centralt i allt människovårdande arbete och som regel en förutsättning för att nå fram- gång.

En viktig skillnad är också att de frivilliga organisationerna och fram- för allt klientrörelsen i stor utsträckning bygger på medlemskap. Man är med i t ex AA men går till socialtjänsten. Medlemskapet ger en större tillhörighet till organisationen och en större identifikation med målen. Medlemskapet ger också andra fördelar. Som medlem kommer man i kontakt med andra människor i samma situation som man kan dela erfa- renheter med. Kontakterna kan lättare leda till en gemenskap som omfat- tar också andra sidor av livet än de problemfyllda. En ytterligare aspekt är att ett aktivt medlemskap i en klientförening i allmänhet innebär en betydligt tätare kontakt än vad som är vanligt i den övriga vården. Möj- ligheterna till förändring blir bara av denna orsak betydligt större.

En sista aspekt på skillnaderna i förutsättningar för den offentliga vården och de frivilliga organisationerna är att de frivilliga organisatio- nerna i stor utsträckning engagerar före detta missbrukare i sitt arbete. Att själv. ha varit i samma situation kan vara en viktig fördel när man skall ge andra hjälp. Det ökar möjligheten till förståelse och insikt i miss- brukarens situation. De före detta missbrukarna kan utgöra en viktig resurs i behandlingsarbetet under förutsättning bl a att de har distans till sitt eget missbruk. 1 de frivilliga organisationernas arbete utgör också de tidigare missbrukarna föredömen och levande exempel på att föränd— ringar är möjliga.

Socialberedningen vill framhålla att de frivilliga organisationerna ut— gör en viktig resurs i missbruksarbetet. Genom sina annorlunda förut- sättningar kan de bidra till att skapa möjligheter till en god social miljö för missbrukarna på ett sätt som oftast är omöjligt för den offentliga

vården. Genom att de dessutom är många och har starkt växlande inrikt- ning bidrar de till en önskvärd mångfald och differentiering av insatser— na för missbrukare.

Det är angeläget att de frivilliga organisationerna får ett omfattande stöd. Stödet kan framför allt ges genom ekonomiska bidrag. I många fall är det också möjligt att utveckla former för samverkan mellan de frivilli— ga organisationerna och socialtjänsten. Socialberedningen har tidigare (i SOU l986:l9) framhållit att stöd till de frivilliga organisationerna inte får ges i former som styr föreningarna och organisationerna. För bevarandet av mångfalden är det viktigt att respektera organisationernas självstän- dighet. De måste få utvecklas på sina egna villkor.

Vi vill i detta sammanhang hänvisa till beredningens tidigare betän- kande och åter understryka vikten av att stödet till de frivilliga organisa— tionerna utvecklas.

7.7. Behovet av specialiserade insatser

En av de centrala principerna i den nya socialtjänsten är att helhetssynen skall vara vägledande för arbetet.

Helhetssynen kan sägas vara ett förhållningssätt i socialt arbete. Men begreppet har också fått återverkningar på det sociala arbetets organisa- tion. Det har kommit att uppfattas som ett stöd för en avspecialisering av socialtjänstens individinriktade arbete.

Avspecialiseringen påbörjades dock redan under 1960-talet. Den nya organisationen växte fram som ett resultat av att man började ifrågasätta att olika uttryck för sociala problem skulle behandlas av olika socialarbe- tare och hänföras till olika nämnder. Det första steget mot en integrerad socialtjänst togs när många kommuner under 1960—talet övergick till den s k familjevårdsprincipen. Den nya organisationen fick ytterligare stöd genom lagen (l970:296) om social centralnämnd som gjorde det möjligt att integrera de olika sociala nämnderna. Genom socialtjänstreformen har också de tre tidigare vårdlagarna på socialvårdsområdet samman— förts till en socialtjänstlagen.

En allmän strävan alltsedan familjevårdsprincipen slog igenom i det sociala arbetet har varit att utveckla en organisation och ett arbetssätt, där socialsekreterarna har breda kunskaper och kan möta alla problem inom individ- och familjeområdet.

Integrationen av arbetet syftade till att skapa organisatoriska förutsätt- ningar för ett arbete som skulle präglas av ett nytt synsätt i socialt arbete. Den specialiserade organisationen tenderade att stanna vid den enskil— des "symtom" i stället för att uppmärksamma de grundläggande svårig- heter som symtomen är yttringar av.

Detta gällde inte minst nykterhetsnämndernas arbete som kritiserades för att vara alltför ensidigt inriktat på att kontrollera klienternas alkohol- vanor. Att det i de flesta fall var den problematiska livssituationen som vidmakthöll missbruket tenderade att komma i bakgrunden. Den dåva- rande lagstiftningen, som detaljerat föreskrev hur arbetet skulle bedri- vas, förstärkte denna inriktning. Arbetets tyngdpunkt blev myndighets-

utövning; utredning och beslut om de olika åtgärder som lagen föreskrev var centrala inslag i kontakten med missbrukarna.

Symtominriktningen förstärktes av att socialnämndens klienter kunde slussas fram och tillbaka mellan olika befattningshavare med olika an- svarsområden inom individ- och familjeområdet. Kritiken utgick fram- för allt från arbete med familjer, vilka i många fall samtidigt kunde ha kontakt med socialarbetare vid de tre olika nämnderna. En väg ur detta var att utveckla en organisation där en och samma socialarbetare hade hand om alla kontakter med familjen. Detta sätt att organisera arbetet kom. som framgått, att kallas familjevårdsprincipen.

Begreppet helhetssyn är emellertid vidare. De individuella problemen skall ses i ett perspektiv som omfattar både individuella, sociala och samhälleliga aspekter. Socialtjänstreformen innebar också en vidgning av socialvårdens arbetsfält. De individ- och familjeinriktade insatserna skulle kompletteras med allmänt och strukturinriktade insatser. Detta kom också att bli motiv för såväl en decentraliserad som en integrerad arbetsorganisation. Genom en geografisk avgränsning av arbetet skulle man ge socialarbetarna möjlighet att erhålla en områdeskunskap som kunde användas i det strukturinriktade arbetet.

1970-talet var integrationens årtionde. Utvecklingen under I980-talet är inte lika entydig. Den kännetecknas av två helt motsatta utvecklings- linjer.

Den ena innebär en långtgående decentralisering och integrering av socialtjänsten. Längst i den riktningen går de kommuner som inordnar den kommunala verksamheten i kommundelsnämnder. Kommuner med dessa eller liknande planer fullföljer och fördjupar de integreringssträ- vanden inom den kommunala sektorn som påbörjades under l970-talet. Motivet är att öka den kommunala demokratin och att kommuninvånar- na skall ha nära till den kommunala servicen.

Den andra utvecklingslinjen innebär en strävan efter att hitta former för en specialisering av arbetet inom ramen för en integrerad socialtjänst- organisation. Denna utveckling påbörjades redan innan socialtjänstre- formen trädde i kraft. Bakom denna utveckling ligger ambitionen att professionalisera det sociala arbetet. Detta bygger i sin tur på erfarenhe- ten att integrationen av det sociala arbetet inte har skett utan problem. Framför allt har det visat sig svårt att inom ramen för en integrerad verksamhet skapa utrymme för kvalificerat behandlingsarbete och andra mer långsiktiga stödinsatser för missbrukare och andra socialt utsatta grupper. En vanlig uppfattning är att integrationen inneburit att de tunga missbrukarna kommit bort i socialtjänstens arbete.

Till bilden bör också att långt ifrån alla delar av missbrukarvården berördes av integreringen. Under efterkrigstiden hade kommunala alko- holpolikliniker vuxit fram. Dessa har funnits kvar och fortsatt att öka i antal även under 1970- och 1980-talen. I dag finns omkring 160 kommu- nala alkoholpolikliniker.

Under samma tid som den kommunala nykterhetsvården integrerats, har den specialiserade narkomanvården byggts upp. I många större och medelstora kommuner finns i dag särskilda öppenvårdsenheter för nar- kotikamissbrukare, s k narkomanvårdsbaser.

lnstitutionsvården år också en specialiserad resurs inom socialtjän- sten. lnstitutioner som arbetar med missbrukare har också ökat i antal. I dag finns omkring 250 behandlingshem för vuxna alkohol- och narkoti- kamissbrukare med sammanlagt ca 4 200 platser.

Frågan om lämpligheten av särskilda vårdarrangemang för missbru— kare var omdiskuterad under de år socialtjänstreformen förbereddes. Starka skäl anfördes såväl för som mot särskilda vårdenheter. Den offici— ella hållningen var att kategorivård hade sådana uppenbara nackdelar att målet på sikt borde vara en helt integrerad vård, utan särlösningar för olika s k symtomgrupper.

Numera betraktas såväl alkoholpolikliniker och narkomanvårdsbaser som behandlingshem för missbrttkare som betydelsefulla och nödvändi— ga resurser i socialtjänstens missbrukarvård. Få om ens någon — ser numera sådana specialenheter som ett nödvändigt ont i avvaktan på att man finner modeller för integrerade vårdarrangemang. Utvecklingen under senare år har snarare inneburit att allt fler kommuner inrättat specialiserade enheter för missbrukarvård vid sidan av alkoholpoliklini— ker och narkomanvårdsbaser. S k basstationer. dagcentraler, stödverk- samhet inom hemtjänsten, projektverksamhet av olika slag etc har kom— mit att bli viktiga resurser inom missbrukarvården.

Sammanfattningsvis kan således konstateras att utvecklingen inom socialtjänstområdet under de senaste två decennierna kännetecknas av motstridiga utvecklingslinjer.

Även om integreringssträvanden kan sägas ha dominerat utveckling- en. har det samtidigt skett en tillväxt av specialiserade enheter vid sidan av den reguljära socialtjänstorganisationen framför allt i större och medelstora kommuner.

Utvecklingen av den reguljära socialtjänsten är, som framgått, inte heller entydig. En del kommuner söker former för en specialiserad so- cialbyråorganisation, bl a på missbruksområdet. Socialarbetarna blir "specialister" på avgränsade områden inom individ- och familjeomsor- gen. Andra genomför en långtgående decentralisering genom kommun- delsreformer. Socialarbetarna blir "generalister" inom hela det sociala fältet inom begränsade geografiska distrikt.

Från många hållbar det uttryckts farhågor för att en långtgående inte-

; grering och decentralisering av socialtjänsten kan leda till kompetensför- Iuster inom individ- och familjeomsorgen — inte minst när det gäller socialtjänstens insatser lör de tunga missbrukarna.

Övergången från den gamla funktionsuppdelade socialvården till den integrerade socialtjänsten medförde viktiga vinster för det sociala arbe- tet. Härigenom skapades förutsättningar för en inriktning av arbetet som gör det möjligt att samtidigt bearbeta individuella problem och relationer och den enskildes _vttre sociala förhållanden. Men som visats utförligt i den föregående framställningen talar samtidigt mycket för att tendensen till "avspecialisering" inom socialtjänsten är en viktig bidragande orsak till att insatserna för de tunga missbrukarna kommit att kännetecknas av de allvarliga brister som beskrivits i kapitel 5. Problemen har ytterligare förstärkts av den ökande arbetsbelastningen inom socialtjänsten under senare år, bl a som en följd av att socialbidragshanteringen kommit att ta

en stor del av socialarbetarnas tid. Missbrukarna får konkurrera med andra hjälpbehövande om de knappa resurserna. När ingen enhet tillde- las ett särskilt ansvar för missbrukarna tenderar de att komma i sista hand. Som framgått i tidigare avsnitt måste långsiktighet och kontinuitet prägla socialtjänstens arbete med de tunga missbrukarna. Ett förverkli- gande av en sådan inriktning av arbetet kräver bl a att socialarbetarna ges möjligheter att följa klienterna under längre tidsperioder och att se dem även i andra situationer än de akuta kristillstånden. Tidsbristen är således en av förklaringarna till att socialtjänstens arbete med de tunga missbrukarna ofta får karaktären av ytliga punktinsatser i akuta lägen. Men tidsbristen ärinte den enda förklaringen.

Det bör understrykas att det här rör sig om en av socialtjänstens svår- aste och tyngsta arbetsuppgifter. Det är också en uppgift som kräver en rad specifika kunskaper om den skall kunna ges ett kvalificerat innehåll. De socialarbetare som arbetar i en integrerad organisation förväntas ha breda kunskaper och kunna spänna över individ- och familjeomsorgens alla uppgifter. Som vi ser detär det en uppenbar konflikt mellan kravet på breda kunskaper å ena sidan och kravet på en mer specialiserad kom- petens, tex inom missbruksområdet. å den andra. Erfarenheterna visar enligt vår mening att det är svårt att upprätthålla en kompetens i miss- bruksarbetet inom ramen för helt integrerade arbetsformer. Missbrukar- vård är i hög grad ett teamarbete och det är teamets samlade kunskaper och den metodutveckling som teamarbetet möjliggör som avgör kvalite- ten på insatserna. I teamarbetet blir Specialintressen och specialkunska- per hos enskilda medarbetare resurser som hela teamet kan tillgodogöra sig. Det ofta mycket påfrestande arbetet med de tunga missbrukarna gör det också viktigt att ha tillgång till en arbetsgrupp som det är möjligt att dela problemen med och få stöd av.

Socialberedningen ser inte som sin uppgift att gå in närmare på frågan om socialtjänstens organisation. De organisatoriska lösningarna måste självfallet vara beroende av kommunstorlek och lokala förhållanden i övrigt.

En form av specialisering som emellertid under senare år har genom- förts i många kommuner är att skilja på renodlade sociala serviceinsatser och socialt behandlingsarbete. En sådan indelning av arbetet gör det möjligt att bibehålla och utveckla specialkompetens för behandlingsar- bete även i mindre kommuner.

Detta kan vara ett sätt att åstadkomma en mer sammanhållen organi- sation för behandlingsarbetet som kan möta huvuddelen av behandlings- behoven i den miljö där den enskilde lever. Tyngdpunkten måste själv- fallet läggas på förändrade metoder, men utvecklingen är också beroen- de av resursmässiga och organisatoriska förhållanden. Genom en för— ändrad organisation kan man skapa förutsättningar för ett förändrat arbetssätt, vilket bl a kan gynna utvecklingen inom missbruksområdet.

När det gäller arbetet med de tunga missbrukarna inom den öppna socialtjänsten talar alla erfarenheter för att det är nödvändigt att bibehål- la och förstärka olika typer av specialresurser. Det ligger i sakens natur att motiven för att avdela sådana särskilda resurser för missbrukarvård är starkare i stora kommuner, där missbruksproblemen är omfattande,

än i mindre kommuner. Exempel på sådana resurser har getts i kapitlen 4 och 5. Här kan bl a nämnas narkomanvårdsbaser, alkoholpolikliniker, missbruksgrupper, områdesarbete i form av dagcentraler och basstatio- ner samt strukturerade behandlingsprogram i öppna former.

Deför/roendeva/das roll

De politiskt förtroendevalda spelar en stor roll för det sociala arbetet inom kommunerna. De förtroendevalda bär det yttersta ansvaret för att socialtjänstlagens och kommunens målsättningar uppfylls inom social- tjänsten. Detta innebär att de förtroendevalda i socialnämnder och so- ciala distriktsnämnder har ansvar för att i konkurrens med övriga kom- munala verksamheter driva fram tillräckliga ekonomiska resurser och att i den totala kommunala verksamheten värna det sociala området. De politiskt förtroendevalda har också en roll som stöd för och riktningsgi- vare till anställda inom socialtjänsten och skall därmed utgöra den ytter- sta garantin för att målen för socialtjänstens verksamhet uppfylls. De politiskt förtroendevalda har slutligen också enligt LVU och_ LVM an- svar för vissa beslut som innebär tvång.

Detta kräver goda kunskaper och ett personligt engagemang. Enligt socialberedningens uppfattning är det av stor vikt att frågan om kompe- tensuppbyggnad också bland de politiskt förtroendevalda tillmäts stor betydelse vid ställningstaganden till sådana förändringar av den kom- munala organisationen som påverkar socialtjänstens arbete.

7.8. Utbildning och handledning för vårdpersonalen

7.8.1. Bakgrund

Socialt behandlingsarbete med tunga missbrukare kräver goda kunska- per, intresse och personlig lämplighet om det skall vara möjligt att åstad- komma och upprätthålla en konstruktiv relation till missbrukaren. Arbe- tet är många gånger personligt påfrestande. En positiv utveckling hos missbrukaren avbryts ofta av återfall i missbruk. Kontakten med de kli- enter som blir rehabiliterade bryts i allmänhet utan att socialarbetaren får kännedom om det positiva resultatet. Det är dessutom ofta svårt att med någon högre grad av säkerhet säga vad som åstadkommit den positi- va förändringen. Arbetet förutsätter ett starkt personligt engagemang som innebär att socialarbetaren blir personligt berörd av missbrukarens framgångar och bakslag. Det går dessutom inte att bortse från att kon- takten med missbrukaren ofta innehåller, och måste innehålla, inslag av gränssättande och krav som kan innebära starka konflikter och att be- handlaren drar på sig aggressioner.

Under senare år har flera olika undersökningar belyst socialarbetarnas arbetssituation och arbetsmiljö. Enligt undersökningarna (bl a Görans- son m fl 1983) uppger socialarbetarna att de i stor utsträckning har per- sonliga problem av olika slag som direkt kan relateras till arbetssituatio- nen. Det rör sig både om kroppsliga besvär som tex magbesvär och

huvudvärk och om psykiska besvär som tex sömnsvårigheter och ned- stämdhet. Påfrestningarna drabbar alla personalkategorier som arbetar inom missbrukarvården.

Problemen är inte enbart kopplade till kontakterna med klienterna utan har sin huvudorsak i arbetets motstridiga krav, den höga arbetsbe- lastningen och i svårigheter att avgränsa arbetsuppgifterna. Ett konkret uttryck för den svåra arbetssituationen är att många socialarbetare efter några år hoppar av yrket för att ägna sig åt annat. Personalomsättningen är på många håll mycket hög.

Den höga personalomsättningen går ytterst ut över klienterna som riskerar att möta ständigt nya socialarbetare vid sina kontakter med so- cialtjänsten; en hög personalomsättning leder alltså till upprepade brott mot den för behandlingen centrala principen om personkontinuitet i relationen socialarbetare/klient.

Arbetet med missbrukare ställer också högre krav på socialarbetarna än tidigare.

De missbrukande klienternas situation har blivit svårare. De är oftare socialt utslagna. För en del grupper har också missbruksmönstret föränd- rats mot ett mer komplext missbruk där alkohol och narkotika förekom- mer samtidigt. Andelen yngre bland de socialt utslagna, tunga missbru- karna har vidare ökat, vilket har inneburit ökade krav på kvalificerade insatser. Ett allvarligt, tillkommande problem är spridningen av I—IIV- smitta bland de intravenösa narkotikamissbrukarna.

Lagstiftningen ställer också högre krav på socialarbetarnas professio- nalitet. Nykterhetsvårdslagen var en detaljerad lagstiftning och socialar- betarens yrkesroll vari viss utsträckning den handläggande tjänsteman- nens. Socialtjänstlagen lämnar ett större utrymme åt socialarbetarens kompetens att utreda klientens problem och föreslå insatser. Socialarbe- tarna förutsätts arbeta analogt med läkarnas "”vetenskap och beprövad erfarenhet".

För att kunna fullgöra sina uppgifter måste socialarbetarna ha stöd av en adekvat utbildning och ha tillgång till kvaliflcerad handledning.

7.8.2. Utbildningsbehov

Att vårdarbetarna har en god utbildning och hög kompetens är avgöran- de för möjligheten att nå framgång i behandlingsarbetet med tunga miss- brukare. Kunskaper är en nödvändig, om än inte tillräcklig förutsättning för sådan framgång. Engagemang, intresse och personlig lämplighet är andra, lika viktiga förutsättningar. Men utan grundliga kunskaper om missbrukarna, deras behov och problem riskerar behandlingsarbetet att bli kortsiktigt och ytligt. Engagemang utan kunskaper kan också leda till en snabb s k utbränning av vårdarbetarna och till att verksamheten efter ett tag inte längre klarar sina uppgifter.

Det är viktigt att framhålla att inte minst verksamheter som arbetar med tunga missbrukare behöver ha vad man brukar kalla en kunskapsin- riktad hållning i sitt arbete. Det innebär att man systematiskt bör följa upp arbetet med klienterna och medvetet försöka värdera och dra slutsat- ser av erfarenheterna.

Kontakten med missbrukare kan ofta vara dramatisk och händelserik med snabba växlingar mellan hopp om förändring och förtvivlan över nya misslyckanden. En socialarbetare har uttryckt det som att ”det är som att kliva på en karusell som snurrar allt fortare, det händer nya saker ständigt, planeringar bryts och klienten ställer nya krav som man måste ta ställning till". I denna verklighet är det nödvändigt med ett genom- tänkt och förankrat perspektiv för att man inte som socialarbetare skall kastas med i de tillfälliga svängningarna.

Goda kunskaper innebär också en trygghet i yrkesrollen för socialar— betarna och en ökad säkerhet i kontakten med klienterna. Kännedom om missbrukares beteenden gör det lättare att våga närma sig dem och att se bakom deras ytligt sett ofta oförklarliga och skrämmande uppträdande. Goda kunskaper är också nödvändiga för att få perspektiv på sina egna insatser, både när det gäller att inse sina egna begränsningar - och att förstå när man kanske måste koppla in ytterligare hjälp men kanske framför allt när det gäller att se vad man faktiskt kan uträtta som social- arbetare.

Utvecklingen av kunskaperna måste ske i växelverkan mellan praktis- ka erfarenheter och teoretiska perspektiv. Det innebär att en stor del av kunskapsutvecklingen bör ske inom vårdorganisationerna. Den mest centrala utbildningsfrågan rör behov av fortbildning och vidareutbild- ning för dem som redan är praktiskt verksamma.

Mot bakgrund av ovanstående resonemang är det dock möjligt att urskilja flera olika kunskapsbehov som är specifika för detta vårdområ- de och samtidigt så grundläggande att de, åtminstone delvis, bör tillgo- doses redan inom grundutbildningarna för socialarbetare och annan vårdpersonal.

Gedigna baskunskaper om olika missbruksmedel och deras effekter på lång och på kort sikt är nödvändiga. Kännedom om medicinska kompli- kationer, beroendeeffekter, abstinensproblem och behandling av sådana tillstånd hör också hit. Dessa kunskaper är nödvändiga för att kunna identifiera missbrukarna och bedöma akuta behov av omvårdnad och hjälp.

Det är vidare nödvändigt med kunskap i sociala och psykologiska arbetsmetoder. Behandlingsforskningen har nyanserat och fördjupat kunskaperna om olika behandlingsprograms effekter för olika missbru— kargrupper och det finns i dag en allmän insikt om att ingen behandlings- modell är generellt tillämplig. Att kunna utnyttja olika behandlingsmo— deller på ett differentierat sätt kräver goda kunskaper om de olika model- lerna.

För socialarbetarna är vidare kunskap om samhällsförhållanden och samhällets organisation — arbets- och bostadsmarknad, olika frivilliga organisationer osv — av grundläggande betydelse. De är nödvändiga för att kunna mobilisera och samordna olika resurser till stöd för klienterna. Till detta område hör också kunskaper om den faktiska vård- organisationen och tillgängliga resurser för missbrukarvård.

Ett självklart kunskapsområde rör missbrukarna, deras behov och problem. Denna kunskap måste i första hand byggas upp utifrån det praktiska arbetet, men det finns också mer generell kunskap om bl a

missbrukskarriärer och missbrukares förhållningssätt som bör ingå i så- väl grund— som vidareutbildningar.

För vårdpersonalen är det nödvändigt att ha god kännedom om sina egna attityder till missbruk och om hur man själv reagerar inför klienter- nas krav och beteenden. Att ge möjlighet till en fördjupad självinsikt är ytterligare ett centralt kunskapsområde.

l socialtjänstprojektets tidigare nämnda undersökning (avsnitt 5.6.2) framkom att socialarbetarna uppfattade arbetet med missbrukare som det mest problematiska vårdområdet. Samtidigt utgjorde arbetet med missbrukare det arbetsfält där socialarbetarna ofta ansåg sig ha mycket lite att bidra med för att åstadkomma positiva lösningar. Missbruksklien- terna uppfattades ofta som svåra att påverka. Bakom detta ligger bl a att socialarbetarna anser sig ha bristande kunskaper i arbete med missbru- kare.

De flesta socialarbetare är socionomer vilket innebär att de fullföljt en högskoleutbildning som omfattar sex eller sju terminer. Socionomutbild- ningen är en brett upplagd utbildning som skall kvalificera för en rad olika yrken inom det sociala fältet. Utbildningen har ett tvärvetenskap- ligt perspektiv och innefattar såväl rättsliga ämnen som kunskaperi olika samhälls- och beteendevetenskapliga ämnen. I utbildningen ingår hand- ledd praktik under en eller två terminer. Denna utbildning kan naturligt- vis inte leda fram till adekvata kunskaper inom alla de områden som socialarbetare i praktiken förutsätts behärska. Utbildningen har dess- utom ofta kritiserats bl a för att den i alltför liten utsträckning är anpas- sad till den verklighet som möter yrkesverksamma socionomer inom so- cialtjänsten.

Missbruksfrågor kommer in i utbildningen på flera olika nivåer men i allmänhet inte som särskilda kurser. Ett viktigt krav på grundutbildning- en är att den kan ge de blivande socialarbetarna konkreta kunskaper om missbruksproblemen både på en samhällelig och individuell nivå. Ut- bildningen bör leda fram till en medveten hållning när det gäller socialt arbete med missbruk och stimulera till arbete med missbrukare.

För närvarande pågår inom universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) en översyn av utbildningen vid den sociala linjen inom universitetet. Under arbetet har frågan om en förlängning av utbildningen med en termin diskuterats. Förlängningen skulle ge möjlighet till fördjupade kunskaper inom olika för socionomerna centrala arbetsfält. Socialbered- ningen vill för sin del framhålla behovet av fördjupning när det gäller kunskaper om missbruk och missbrukarvård.

En förbättrad grundutbildning är dock inte tillräcklig för att ge vårdar— betarna tillämpbara kunskaper i arbetet med missbrukare. Grundutbild- ningen måste kompletteras med fort- och vidareutbildning.

Behovet av fortbildning, dvs en återkommande aktualisering av kun- skaper inom ett visst arbetsfält, kan till stor del lösas genom intern utbild- ningsverksamhet inom kommunerna.

Socialarbetarnas möjligheter att erhålla fort- och vidareutbildning är små. Inom socionomutbildningen finns vissa begränsade möjligheter till vidareutbildning. Flera skolor anordnar en ettårig påbyggnadslinje i so- cialt behandlingsarbete som framför allt är inriktad på psykoterapeutis-

ka arbetsmetoder. Vid socialhögskolan i Stockholm finns också en fort- bildningskurs för socionomer verksamma inom socialtjänsten som sträcker sig över två terminer på halvfart. Kursen kan ta emot 20 stude- rande.

Vidareutbildning har inte enbart betydelse i form av bättre kunskaper om arbetsområdet och därmed en förbättrad vård. Den har också bety— delse som stimulans och stöd för socialarbetarna. Satsning på utbildning kan innebära lägre personalomsättning och ökat intresse för missbruks- arbete.

För mindre kommuner kan det vara svårt att i egen regi arrangera vidareutbildning. Vid socialhögskolorna har under de senaste åren in— letts en verksamhet med uppdragskurser där socialnämnderna beställer utbildning inom olika områden som socialhögskolorna genomför. Detta är en möjlighet som underlättat för kommunerna att få konkreta och avgränsade utbildningsbehov tillgodosedda.

Men socialarbetarna har också generella fortbildningsbehov som inte kan tillgodoses på detta sätt. Det är därför angeläget att socialhögskolor- na även får ökade möjligheter att erbjuda återkommande kortare kurser som vänder sig till redan yrkesverksamma socionomer.

Även inom institutionsvården finns stora utbildningsbehov. Grundut- bildningen för vårdpersonalen har byggts ut och ges inom gymnasiesko— lans sociala omsorgslinje. Fortfarande är dock utbildningsnivån ojämn på många institutioner. Många lär sig sitt yrke genom erfarenhet och i vissa fall genom ubildningsprogram på behandlingsenheterna. Möjlig- het att erhålla specialiserad utbildning för personal vid behandlingshem- men finns i stort sett endast vid en ettårig utbildningslinje vid Stensunds folkhögskola.

Huvudmännen för behandlingshemmen har ett stort ansvar för att se till att vårdpersonalen får en adekvat fort- och vidareutbildning. Samti- digt är det angeläget att vidareutbildning i olika framväxande behand- lingsmodeller stimuleras. Av detta skäl borde det vara möjligt att för särskilda utbildningsinsatser för behandlingshemspersonal erhålla stöd genom de anslag som socialstyrelsen disponerar för utvecklingsinsatser inom vårdområdet.

7.8.3. Handledning

I allt människovårdande arbete är handledning ett nödvändigt inslag. I arbetet med missbrukare ställs behandlarna inför svåra bedömningar. Behandlaren kan ofta behöva hjälp av en utomstående för att få perspek- tiv på klienten och på behandlingssituationen. Arbetet innebär också ofta att behandlaren blir personligt involverad och kan behöva någon att diskutera med för att upptäcka tex låsta reaktioner i förhållande till klienten. Handledning är ett hjälpmedel att komma framåt i kontakten med missbrukaren men är också en viktig del i en utbildnings- och ut— vecklingsprocess för behandlarna.

Handledningen kan i huvudsak ha tre olika syften. Ett första syfte är att ge socialarbetaren hjälp att fatta rätt beslut. Det finns ett stort behov av ärendehandledning på en socialbyrå. Det kan

handla om den formellt korrekta handläggningen av ett visst ärende, det kan röra frågor om tolkningen av socialtjänstlagen eller andra lagar och det kan gälla vilka vårdalternativ som faktiskt kan erbjudas olika grup- per av klienter. Denna typ av handledning kan i allmänhet arbetsledaren i arbetsgruppen svara för. Handledningen har ofta formen av rådfråg- ning i samband med att problemen uppstår. Ofta sker också denna typ av kunskapsförmedling vid regelbundet återkommande konferenser där aktuella ärenden gås igenom och konkreta beslut kan fattas.

Att få perspektiv på klientens problem och resurser är ett annat viktigt handledningsbehov. Hur ser klientens behov av hjälp ut? Hur har beho- ven uppstått? Vad är rimligt att klienten kan klara själv? Vilken behand- lingsplanering är den mest lämpliga? Hur är det möjligt att gå vidare? Socialarbetaren kan ofta behöva diskutera denna typ av frågor —— som handlar om inriktningen av kontakten, vilken nivå den bör ligga på och om målen för arbetet på lång och kort sikt med någon som inte är direkt inblandad i ärendet. Att "dra" ett ärende inför någon annan är ofta klargörande.

Denna form av handledning som ofta kallas metodhandledning före- kommer också på de flesta arbetsplatser och ges antingen av arbetsleda- ren eller av någon utomstående särskilt anlitad handledare.

Ett tredje behov av handledning handlar om att få perspektiv på den egna kontakten med klienten. Varför reagerar man som man gör? Vilka känslor hyser jag som behandlare inför klienten och hur påverkar de arbetet? Denna form av handledning fokuserar relationen och processen i kontakten med klienten i syfte att komma vidare i arbetet. Det kan också gälla behov av att reda ut konflikter och möjliggöra en effektivare kom- munikation inom arbetsgruppen. Processhandledning ges i allmänhet av någon utomstående handledare och är den minst vanliga formen av handledning.

Riskerna med otillräcklig eller ingen handledning är flera. För social- sekreterare och vårdarbetare kan arbetet komma att upplevas som tyngre och mer slitsamt vilket kan leda till ”utbrändhet”, en sämre arbetsmiljö och en högre personalomsättning.

En annan risk är att kontakten med missbrukarna försämras. Avsak- nad av handledning kan ta sig uttryck i ”hemmablindhet” dvs att man har svårt att se andra lösningar på de problem man ställs inför än dem som vanligen används. En ytterligare risk ligger i att socialarbetarna blir mer avståndstagande gentemot missbrukarna därför att förståelsen för deras situation och för de egna reaktionerna blir mindre.

Medvetenheten om handledningens betydelse har också ökat inom kommunerna under de senaste åren. På de llesta arbetsplatser förekom- mer någon form av handledning.

len inventering som Svenska kommunförbundet genomförde år l986 undersökte man hur handledningen var organiserad i kommunerna i tre län (Socialsekreterarnas behov av handledning, l986).

Undersökningen visade att de flesta av socialarbetarna erhöll praktisk handledning, i allmänhet av arbetsledaren. Handledningen gavs ofta en- skilt och spontant. Det var dock 20 procent av socialsekreterarna som inte fick någon form av handledning.

_Det var sämre ställt när det gäller tillgång till metod— och processhand- ledning. l två av de undersökta länen erhöll 50 procent metod- och pro— cesshandledning av externa handledare mot endast |0 procent i det tred- je länet.

I rapporten slås socialsekreterarnas behov av handledning fast. Beho— ven gäller såväl att komma fram till åtgärder och målformuleringar i olika enskilda ärenden som att få hjälp att utveckla socialsekreterarnas professionella identitet.

Det är angeläget att socialsekreterarnas behov av handledning tillgo- doses. Den nödvändiga fortlöpande praktiska handledningen kan ges genom arbetsledarens försorg och bör ses som ett självklart inslag i ar- betsledarnas arbetsuppgifter.

Särskilt de socialarbetare som arbetar med ofta komplicerade behand- lingsfrågor — och dit hör arbetet med de tunga missbrukarna har därutöver stora behov av s k metodhandledning med hjälp av externa handledare. Det finns skäl att på denna punkt understryka den värdering som redovisas i kommunförbundets nämnda rapport, nämligen att ”ut- ifrån kommande handledare är en nödvändighet i psykosocialt arbete".

Från flera håll har påtalats att det finns risk för att resurserna för handledning ifrågasätts i samband med besparingsplaner inom kommu- nerna. Att skära ned på handledningsresurserna är en kortsiktig bespa— ring som riskerar att öka nedslitningen av socialsekreterarna och därmed leda till en mer ineffektiv missbrukarvård.

7.9. Narkomanvårdens roll i AIDS-bekämpningen

7.9.1. Bakgrund

Som konstaterats i kapitel 1 finns det för närvarande närmare 400 kända HIV-smittade narkotikamissbrukare i Sverige. Nästan samtliga har an- tingen Stockholms stad eller någon av kranskommunerna i länet som hemort. Detta säger egentligen mycket litet om hur utbredd smittan är bland narkotikamissbrukarna. Mörkertalet kan vara betydande. Det enda vi med säkerhet vet är att smittan är utbredd främst bland Stock- holms heroinmissbrukare.

Uppgiften att motverka en vidare smittspridning bland narkotikamiss- brukarna är utomordentligt svår och kräver mer omfattande åtgärder än för andra grupper med s k riskbeteenden. Information om smittvägar och om hur man skyddar sig själv och andra mot HIV-smitta är en viktig, men långtifrån tillräcklig, åtgärd. Narkotikamissbrukarnas riskbeteen- den — gemensam användning av injektionsverktyg och sexuell promi- skuitet, tex prostitution är knutna till missbruket och livsföringen under missbruksperioderna. Man kan inte förvänta sig att de tunga nar- kotikamissbrukarna upphör med missbruket av egen kraft eller ändrar missbruksmönster och sexualvanor ens inför risken att bli smittade eller smitta andra.

Narkotikamissbrukarnas livsföring innebar redan innan AIDS kom in i bilden långtgående risker i olika avseenden, bl a för allvarliga sjukdo-

mar och död. Man kan därför inte utgå från att injektionsmissbrukarna reagerar på samma sätt inför AlDS-hotet som människor som lever un- der mer ordnade sociala förhållanden. En del fortsätter, trots informatio- nen om AlDS, att dela injektionsverktyg och agera sexuellt så att smittan kan spridas vidare; i det senare fallet även till icke missbrukande perso- ner. Andra narkotikamissbrukare kan förmås att modifiera sitt beteende vad gäller både användning av sprutor och sexuellt beteende. Samtidigt är det emellertid realistiskt att räkna med att många även av dessa — trots de bästa intentioner att minimera smittorisken — av och till kommer i situationer då försiktighetsåtgärderna åsidosätts.

Det är därför knappast sannolikt att åtgärder som tar sikte på att på- verka missbrukarnas beteende vad avser injektions- och sexualvanor kan få mer än marginella effekter för smittskyddet, sålänge själva missbruket fortsätter. I Sverige är också ett av de högst prioriterade målen i kampen mot AlDS att begränsa det intravenösa missbruket. Genom förstärkta vårdinsatser skall så många missbrukare som möjligt förmås att avbryta sitt missbruk. Det betyder således att narkomanvården tilldelats en nyck- elroll i arbetet med att motverka en vidare spridning av HIV-smitta bland narkotikamissbrukarna. '

Al DS-hotet har således kraftigt skärpt förväntningarna på narkoman- vården och man kan utan tvekan hävda att den står inför sin största utmaning hittills. Debatten under den tid som gått sedan AlDS kom ini bilden har också fäst uppmärksamheten på narkomanvårdens brister. Det är uppenbart att narkomanvården i dagsläget inte förmår leva upp till det långtgående mål för verksamheten som ställts upp av AlDS-dele- gationen — att nå alla injektionsmissbrukare med provtagning, avgift- ning och behandling.

Den dystra bilden är i och för sig inte förvånande med tanke på uppgif- tens svårighetsgrad; att nå, motivera och framgångsrikt rehabilitera tunga narkotikamissbrukare. Det finns inte heller någon anledning att tro att narkomanvården skulle vara mindre framgångsrik än andrajäm- förbara vårdområden, t ex vården av alkoholmissbrukare. Det finns slut- ligen ingen grund för antagandet att den svenska narkomanvården skulle fungera sämre än motsvarande vårdsystem i andra, jämförbara länder. Vi har — till skillnad från de flesta andra länder — en relativt välorgani- serad och väl utbyggd narkomanvård, framför allt i de tre storstadsregio- nerna. Till bilden hör också att HIV-smittan hittills endast har nått en begränsad andel av missbrukargruppen och att den är koncentrerad till Stockholms-området. .

Trots att Sverige således kan sägas ha ett bättre utgångsläge i AIDS- bekämpningen än många andra länder kvarstår att klyftan mellan vad narkomanvården kan uträtta i dagsläget och de höga mål som formule- rats för verksamheten är avsevärd.

Narkomanvårdens medverkan är en nödvändig förutsättning för att HlV-smittans utbredning skall kunna begränsas. Detta förutsätter i sin tur att narkomanvården tillförs de resurser som är nödvändiga för att klara den utomordentligt svåra uppgift den ställs inför. Det råder också bred enighet om att ett förverkligande av de höga målen kräver resursför- stärkningar inom narkomanvården. En utbyggnad av vårdkedjan har

redan skett eller pågår, som framgått av kapitel 4, såväl i som utanför storstadsregionerna.

Problemet är emellertid att utbyggnaden av Vårdresurserna vad beträf- far några av de svagaste länkarna i vårdkedjan inte sker i den takt som krävs för att begränsa den vidare smittspridningen. Situationen är sär- skilt akut i Stockholms län, där det i dagsläget är brist på såväl avgift- ningsplatser som platser för LVM-vård. Därtill kommer att en stor andel av de tunga narkotikamissbrukarna inte har några behandlingskontakter inom vare sig socialtjänsten eller den särskilda narkomanvården. Detta framstår som utomordentligt allvarligt med tanke på Stockholms strate- giska roll i epidemibekämpningen. Beredningen ansluter sig helt till de inlägg i debatten, där det framhållits att narkomanvården i Stockholm är en riksangelägenhet. Dess insatser för att begränsa smittspridningen är av avgörande betydelse för andra kommuner med omfattande narkoti- kamissbruk. Förhållandena i Stockholm ger mot den bakgrunden anled- ning till allvarliga farhågor för den fortsatta utvecklingen såväl i Stock- holmsområdet som i övriga landet.

Riksdagens socialutskott uppmärksammade våren 1987 bristen på platser för narkomanvård, särskilt för vård enligt LVM. Utskottet fram— höll bl a att situationen i Stockholm under senare tid varit särskilt akut och tillfogade att "enligt utskottet råder för närvarande på detta område förhållanden som inte längre kan accepteras" (SoU 1986/87:19 sid 22).

Socialberedningen vill emellertid understryka att enbart resursför— stärkningar inte kan lösa problemen. Det krävs också en kursändring inom narkomanvården. Om smittspridningen skall kunna begränsas, måste narkomanvårdens organisation, metoder och förhållningssätt om- prövas och anpassas så att de insatser som görs får största möjliga effekt från såväl behandlings- som smittskyddssynpunkt.

Som framhållits tidigare i detta kapitel krävs en bättre samverkan mel- lan socialtjänsten och övriga myndigheter och vårdorgan som kommer i kontakt med missbrukare. Därvid har bl a understrukits vikten av att socialtjänsten och kriminalvården i ökad utsträckning samordnar sina insatser. Det är viktigt från såväl behandlings- som smittskyddssynpunkt att vårdorganen får kontakt med så många narkotikamissbrukare som möjligt för provtagning, information och långsiktig behandling av miss- bruksproblemen. Målet måste vara att insatserna samordnas så att det långsiktiga stödet kan ges inom narkomanvården oberoende av om ve- derbörande är HIV-smittad eller ej. Därtill kommer självfallet att insat— serna för de HIV-smittade klienterna förutsätter en nära samverkan mel- lan infektionssjukvården och narkomanvården. Insatserna måste utfor- mas så att man säkrar såväl den medicinska som den psykosociala upp- följningen. Huvudansvaret för den senare ligger på narkomanvården.

När det gäller denna uppföljning föreligger det emellertid, som vi återkommer till i det följande, allvarliga brister i dagsläget.

Till bilden hör också att det är en utomordentligt svår uppgift att be- gränsa det intravenösa missbruket genom vårdinsatser. Som framgått av kapitel 6 visar data från behandlingsforskningen entydigt att vårdinsat— serna ofta kommer in relativt sent i den s k missbrukskarriären. Det tar ofta åtskilliga år från debuten i intravenöst missbruk till den första vård—

kontakten. Därifrån tar det ytterligare flera år till ett eventuellt beslut att upphöra med missbruket. Vägen mot missbruksfrihet går i allmänhet via flera vårdtillfällen och är kantad av återfall i missbruk och kriminalitet.

Detta framstod redan innan AlDS/H lV kom in i bilden som ett allvar— ligt problem med tanke på de risker i olika avseenden som ett tungt narkotikamissbruk innebär. I dagsläget måste det ses som ett ännu allvar- ligare problem eftersom narkotikamissbrukarna löper en mycket stor risk att bli HIV-smittade — eller smitta andra — innan de kan motiveras att gå in i och fullfölja en långsiktig behandling. AIDS-hotet är således ett av flera starka motiv för att genom förstärkta och mer aktiva vårdinsatser försöka förkorta missbruksförloppet. Beredningen anser att den väg som man i första hand måste välja för att nalkas detta mål är att förstärka och förbättra den frivilliga narkomanvårdens insatser. Genom sådana insat- ser kan betydligt fler narkotikamissbrukare förmås att gå in i behandling i tidigare skeden av den s k missbrukskarriären. Men åtskilliga kommer sannolikt även i framtiden att avvisa erbjudanden om frivillig vård. Det är därför ofrånkomligt med en utvidgad användning av tvångsvård för narkotikamissbrukare. Beredningens ställningstaganden i dessa frågor redovisas senare i betänkandet.

I debatten om vilka åtgärder som krävs i kampen mot AlDS har från vissa håll gjorts gällande att det faktum att detär svårt att motivera och framgångsrikt rehabilitera tunga narkotikamissbrukare är motiv för dels åtgärder som gör injektionssprutorna lättillgängligare för narkotika- missbrukarna, dels en generösare förskrivning av metadon till heroin- missbrukare. Dessa frågor har varit föremål för AlDS-delegationens uppmärksamhet. Delegationen tog under år 1985 principiell ställning mot en fri tilldelning av injektionssprutor och kanyler liksom mot meta- donbehandling utöver de möjligheter till sådan behandling som finns inom ramen för dets k Ulleråkerprogrammet. Narkomanvårdsfrågorna har därefter återkommande behandlats av delegationen, som inte gjort några ändrade ställningstaganden i dessa frågor.

Socialberedningen vill här erinra om att frågan om fria sprutor och kanyler behandlades av riksdagens socialutskott i dess under våren l987 avgivna betänkande om behovet av åtgärder mot AlDS (SOU l986/87: l9 sid 24 ff). Utskottet konstaterade

"att det i dag inte föreligger något i lag stadgat förbud för läkare att till en missbru- kare förskriva injektionssprutor och kanyler. ! Lundaområdet pågår för närva- rande en försöksverksamhet med utlämnande av rena sprutor och kanyler till vissa missbrukare. Sprutorna delas ut av infektionsläkare till missbrukaren under förutsättning av denne är aktuell för vårdkontakter från narkomanvårdens sida. Socialstyrelsen har i sin tillsynsverksamhet inte funnit att denna verksamhet stri- der mot kravet i läkarinstruktionen att läkare i sin verksamhet skall handla efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Utskottet finner inte anledning att ingå i någon prövning av frågan."

Utskottet kan emellertid

"inte acceptera att verksamheten i Lund utökas eller liknande verksamheter inleds på andra håll i strid med strävandena inom narkotikapolitiken. Skulle detta bli

aktuellt anser utskottet att en författningsreglering måste övervägas. Utskottet förutsätter att regeringen liksom även socialstyrelsen kommer att följa utveckling- en och om så erfordras tar initiativ till lagstiftningsåtgärder.”

7.9.2. HIV-testerna

HIV-testerna har kommit att ses som ett viktigt medel i epidemibekämp- ningen. Dels därför att en omfattande testning gör det möjligt att följa epidemins förlopp, vilket är en förutsättning för att åtgärderna skall kun— na inriktas på för smittskyddet viktiga målgrupper och områden. Dels därför att det antas att de personer som får besked om att de är smittade tar ansvar för att smittan inte sprids vidare.

Den senare aspekten är, mot bakgrund av vad som tidigare sagts, inte lika relevant för narkotikamissbrukarna som för andra 5 k riskgrupper. Man kan i allmänhet inte förvänta sig att aktiva intravenösa missbrukare anpassar sin livsföring i smittskyddets intresse. Erfarenheterna visar att reaktionen på ett besked om att antikroppar mot HIV-virus påvisats i vissa fall snarare kan bli den motsatta; att den som får beskedet i despera- tion över sitt öde intensifierar sitt missbruk och därigenom utsätter andra för större risker än tidigare. Därtill kommer att risken för självmords- handlingar och överdoser av allt att döma stegras ytterligare i dessa situa- tioner.

Därmed ärinte sagt att man bör undvika att HIV-testa narkotikamiss- brukare. Även om HIV-testet i sig i allmänhet har ett mera begränsat värde från epidemibekämpningssynpunkt i den gruppen än för personer med andra 5 k riskbeteenden så kan testet användas som instrument i motivationsarbetet. Den kontakt med missbrukaren som kan etableras i samband med provtagningen kan vara den öppning som behövs för att motivera missbrukaren att söka vård för sitt missbruk. Men det förutsät- ter att arrangemangen kring provtagningen är omsorgsfullt utformade. Det bör också understrykas att man inte kan tillmäta ett enstaka negativt provresultat något större värde när det gäller intravenösa missbrukare och andra som genom sin livsföring utsätter sig för risken att bli smittade. ] vissa fall kan det ta flera månader innan en person som smittats utveck- lar antikroppar mot viruset, vilket är en förutsättning för att den som är smittbärare skall kunna identifieras. Ett negativt testresultat är således ingen garanti för att vederbörande inte är smittad, om han inte under relativt lång tid före testet har avstått från intravenöst missbruk eller sexuella kontakter med personer som kan vara smittade. Alla intravenö- sa missbrukare måste betraktas som potentiella smittbärare.

] den promemoria som låg till grund för AlDS-delegationens ställ- ningstaganden om narkomanvården hösten 1985 underströks att HIV- testningen av narkotikamissbrukarna så långt som möjligt borde knytas till narkomansjukvården för att säkerställa att den kombinerades med erforderligt psykosocialt stöd och långsiktig behandling. Vidare under- ströks att det ofta kunde vara nödvändigt att patienten lades in på en avgiftningsavdelning fram till dess att resultatet förelåg eftersom erfaren- heterna visade att många narkotikamissbrukare drabbades av kraftiga krisreaktioner både under väntetiden och när de slutligen fick besked om

att de var smittade. Många levde sig så starkt in i att de kunde vara smittade under de ca två veckor som de väntade på testresultatet att de uppvisade samma reaktioner som om de redan hade fått beskedet om att de var smittade. Erfarenheterna under den tid som gått sedan dess har bekräftat den bilden. Det har kommit flera rapporter som tyder på att självmordshandlingar och annat destruktivt beteende förekommer bland narkotikamissbrukare som väntar på resultatet av provsvar. I några fall tycks själva oron för beskedet ha lett till fullbordade självmord. Därtill kommer som framgått att erfarenheterna visar att en del av dem som får ett besked om att de är HIV-smittade reagerar med desperata handlingar och ett intensifierat missbruk.

Utvecklingen har emellertid endast i begränsad utsträckning inneburit att narkotikamissbrukarna testats inom narkomansjukvården. I många fall är förklaringen att HlV-testet tagits när missbrukaren befunnit sig vid någon av kriminalvårdens slutna institutioner — häkten och anstal- ter och fått sitt behov av information och psykosocial uppföljning tillgodosett av dess sjukvårdspersonal. Men i ett icke obetydligt antal fall har provtagningen skett polikliniskt, oftast på en infektionsklinik. ] åt- skilliga av dessa fall har missbrukaren saknat varje kontakt med narko- manvården såväl före som efter provtagningen. Erfarenheterna från Stockholm visar dessutom att en stor andel av de HIV-smittade narkoti- kamissbrukarna har kontakt endast med infektionssjukvården, eftersom infektionsläkarna inte haft framgång i sina ansträngningar att motivera dem för att ta kontakt med narkomanvården. Därtill kommer att många av narkotikamissbrukarna uteblir från planerade återbesök inom sjuk- vården och är svåra att nå för såväl infektionsläkarna som smittskyddslä- karen. Många av de HlV- smittade narkotikamissbrukarna saknar dess- utom fast adress. Man kan mot den bakgrunden hävda att de åtgärder som hittills vidtagits för att tillgodose de smittade narkotikamissbrukar- nas behov av medicinsk och psykosocial uppföljning är klart otillräckli- ga.

Det finns skäl att understryka att provtagningen av narkotikamissbru- kare, som inte befinner sig inom kriminalvården, så långt som möjligt bör kombineras med insatser från narkomanvårdens sida. Det är vidare angeläget att den som skall testas kan erbjudas plats på en avgiftningsen- het eller på en institution i samband med provtagningen. Att provtag- ningen måste kunna kombineras med ett erbjudande om någon form av sluten vård framstår för närvarande som utomordentligt angeläget i frå- ga om de mest riskutsatta injektionsmissbrukarna i Stockholm, dvs i fall där man på goda grunder har anledning att befara att det kommer att visa sig att de är smittade.

Det är realistiskt att räkna med att en missbrukare som vet att det är stor risk för att han eller hon är smittad är mycket ångestfylld inför provtagningen. Väntetiden måste användas som en förberedelse för det eventuella beskedet om att smitta föreligger. Vad den enskilde ger uttryck för i situationen varierar starkt. Somliga tar det till synes lugnt men är kaotiska under ytan. Andra blir mer eller mindre desperata och utageran- de. Det är viktigt att klienten inte lämnas åt sig själv med sin oro och sina frågor. Väntetiden måste utnyttjas konstruktivt för att ge klienten möjlig-

het att gradvis vänja sig vid att han eller hon kan vara smittad. Visar det sig sedan att det inte förhåller sig så, finns det förmodligen oftajämförel- sevis goda möjligheter att motivera honom eller henne för fortsatt vård och behandling. Visar det sig att vederbörande är smittad. så är han eller hon känslomässigt förberedd vilket gör att beslutet inte behöver upplevas som lika katastrofalt som det annars skulle ha gjort. Därmed ökar också möjligheterna att hjälpa klienten igenom krisen och få till stånd en lång- siktig behandling.

Det ligger i sakens natur att bedömningen av vilken grad av omhänder- tagande som krävs i samband med provtagningen ofta blir en annan på orter där HIV-smittan hittills endast fått en mycket begränsad spridning eller ingen alls. På sådana orter där sannolikheten för att den testade skall visa sig vara smittad är låg — kan det framstå som tillräckligt att provtagningen sker polikliniskt under förutsättning att missbrukaren förbereds inför provtagningen och att uppföljningen efter det att prov— svaret lämnats blir intensiv och långvarig.

Även om det således ofta kan finnas skäl att genomföra poliklinisk AlDS-testning av narkotikamissbrukare, så framstår den aktuella situa— tionen i Stockholm som klart otillfredsställande. Möjligheterna att erbju- da plats inom narkomansjukvården i samband med provtagning är be— gränsade, eftersom avgiftningsresurserna inte räcker till. De missbrukare som kan vara i behov av en plats inom narkomansjukvården i samband med provtagningen konkurrerar med andra missbrukare som har lika angelägna behov av avgiftning; t ex som förberedelse för långsiktig be- handling på behandlingshem eller i familjevård.

Detta motiverar enligt socialberedningens mening en utbyggnad av resurserna så att de missbrukare som är i behov av ett kvalificerat omhän- dertagande i samband med provtagningen kan erbjudas ett sådant. I de fall missbrukaren inte vistas vid någon av kriminalvårdens eller social- tjänstens institutioner måste omhändertagandet kunna ske inom sjukvår- den antingen inom narkomansjukvården eller genom att man tillska- par sådana resurser inom infektionssjukvården.

Därtill kommer, vilken lösning man än väljer, att de missbrukare som vänder sig till infektionssjukvården för provtagning eller medicinsk uppföljning vid konstaterad HIV-smitta måste ges ett långsiktigt stöd inom narkomanvården. Som en viktig del i detta ligger att se till att klienten går på regelbundna medicinska ko .troller inom infektionssjuk- vården.

Erfarenheterna från Stockholm visar att samarbetet mellan narko- manvården och infektionssjukvården måste förstärkas. Det är angeläget att nå den av allt att döma stora andel narkotikamissbrukare som söker sig till infektionssjukvården och som inte låter sig motiveras för en kon- takt med narkomanvården. Det framstår mot den bakgrunden som nöd- vändigt att tillskapa team inom infektionssjukvården där personal med erfarenheter från narkomanvården ingår.

7.9.3. Långsiktig vård av HIV-smittade narkotikamissbrukare — några problem

Det råder bred enighet om att utgångspunkten måste vara att de HlV- smittade narkotikamissbrukarnas behov av krisbearbetning och långsik- tigt psykosocialt stöd är en uppgift för narkomanvården. Det viktigaste nu, som tidigare, är att motivera missbrukaren att sluta missbruka. Det faktum att klienten är HIV—smittad, med de psykiska och medicinska komplikationer som det medför, måste självfallet beaktas i behandlings- arbetet. Det är tex ännu viktigare än tidigare att så långt som möjligt försöka förhindra att klienterna avbryter behandlingen i förtid. Detta är minst lika viktigt för dem som ännu inte smittats, eftersom ett behand- lingsavbrott i allmänhet innebär att de återgår till en miljö och livsföring som utsätter dem för risken att bli smittade. Självbevarelsedriften hos missbrukarna, både hos dem som redan smittats och dem som ännu inte smittats. måste tas till vara i behandlingsarbetet.

De HIV—smittade missbrukarna har särskilt stora behov av psykiskt och socialt stöd.

Den som får ett besked om att han eller hon är HIV-smittad konfronte- ras med ett budskap som innehåller två huvudelement. Dels att han är smittbärare för resten av livet. Dels att han löper en betydande risk att utveckla en dödlig sjukdom. Vilket av dessa besked som upplevs som tyngst att bära varierar från person till person och skiftar dessutom för varje individ över tid.

Erfarenheterna när det gäller narkotikamissbrukarna visar emellertid, som framgått, att beskedet oftast utlöser allvarliga krisreaktioner hos dem som drabbats. De flesta narkotikamissbrukare som har ett långva- rigt missbruk bakom sig har visserligen i en viss mening levt med döden nära inpå sig. Samtidigt visar erfarenheterna att tanken på att dö av Al DS är mycket skrämmande även för narkotikamissbrukarna. De flesta som misstänker eller får veta att de är smittade upplever stark dödsång- est. Psykologen Mona Duckert, som arbetat med HIV-smittade narkoti- kamissbrukare vid Statens klinikk for narkomane i Oslo, ger i en artikel (Duckert 1986) en tänkbar förklaring till detta. Fruktan att dö är ofta förbunden med en fruktan för smärtor. Narkotikamissbrukarna är kan- ske särskilt rädda för att behöva genomleva ett smärtsamt sjukdomsför- lopp. De har vant sig vid att dämpa smärtor med narkotiska medel och har ofta upplevt att de inte fått de smärtstillande doser som de själva anser att de behöver i samband med avgiftning eller annan sjukhusvård. Många av dem som är HIV-smittade är upptagna av om de kommer att få smärtstillande medel när de blir sjuka. De blir utlämnade till sjukvårds- personalen och förlorar kontrollen över sina liv. Det perspektivet kan framstå som outhärdligt ijämförelse med att dö av en överdos som ofta upplevs som en möjlighet att dö — när man själv vill och utan smärtor.

Klienten måste således få hjälp att bearbeta och hantera den dödsång- est som beskedet utlöser och lära sig leva med risken att insjukna och dö av AlDS.

Insikten om att vara smittbärare för resten av livet är också svår att bära för dem som drabbats. Att vara smittad innebär bl a att tvingas vidta

försiktighetsåtgärder vid sexuellt umgänge, att avstå från att få barn, att riskera att bli utstött och övergiven av anhöriga och vänner, att bli avvi- sad som patient eller arbetstagare eller diskriminerad på annat sätt.

Det är också uppenbart att det är stor skillnad i fråga om motivet för att sluta missbruka mellan de smittade och de ännu ej smittade narkotika— missbrukarna. För de senare finns möjligheterna till ett normalt liv inom räckhåll. För de smittade är framtiden oviss. De löper inte bara en kraf— tigt förhöjd risk att dö en förtidig död utan måste också avstå från att bilda familj — en dröm som många knyter mycket av sin motivation till att upphöra med missbruket till. Det är lätt att inse att många av de smittade narkotikamissbrukarna kan uppleva att de har svaga motiv för att upphöra med missbruket.

Mot den bakgrunden framstår det som en mycket svår behandlings- uppgift att motivera en HIV-smittad klient att upphöra med missbruket och ändra sin livsföring i övrigt. Klienten måste få hjälp med att skaffa sig ett så meningsfullt liv som möjligt med de begränsningar som det innebär att vara smittbärare.

Ett viktigt led i detta är att hjälpa honom eller henne att upprätthålla kontakten med anhöriga och vänner. Erfarenheterna visar att det är få nära anhöriga som avvisar missbrukare av rädsla för att bli smittade. Men de har behov av att bli informerade och samtala om de problem och frågor som aktualiseras.

Ett annat område som måste uppmärksammas och bearbetas är sexua- liteten. Den som är smittbärare upplever ofta att han eller hon inte kan ha sexuella förhållanden överhuvud taget. De restriktioner som krävs för att reducera smittrisken upplevs som hinder för ett normalt sexualliv. Därtill kommer, som Mona Duckert konstaterar i den tidigare nämnda artikeln, att de kvinnor som har erfarenhet av prostitution förknippar använd- ningen av kondom med de kunder de mött och känner en stark avsky och motvilja mot att använda kondom vid sexuell samvaro inom ramen för en kärleksrelation. För många såväl manliga som kvinnliga narkotika- missbrukare — var dessutom sexualiteten ett allvarligt problem redan innan de smittades av HIV-virus.

Den uppgift som narkomanvården för närvarande möter i arbetet med de HIV-smittade missbrukarna är sammanfattningsvis utomordentligt svår.

Somliga har sett detta som ett av flera motiv för att bereda de HlV- smittade narkotikamissbrukarna vård vid särskilda enheter inom narko- manvården. Utvecklingen har dock hittills inneburit att de smittade miss— brukarna har vårdats tillsammans med missbrukare som ännu inte smit- tats. Vissa behandlingshem har emellertid avböjt att ta emot smittade narkotikamissbrukare.

Socialberedningen vill för sin del framhålla att det numera finns starka motiv för att utveckla särskilda vårdprogram inom narkomanvården som anpassas till de HIV-smittades behov av stöd och behandling inom såväl LVM-vården som den frivilliga vården.

Det kanske viktigaste skälet för detta är att prognosen för de HlV- smittade av allt att döma är sämre än vad som antogs bara för något år sedan. Som framgått av avsnitt 6.3.2 tyder internationella data numera på

att majoriteten av de smittade kommer att utveckla AlDS eller förstadier till AIDS i ett längre tidsperspektiv. Mot den bakgrunden framstår det som nödvändigt att anpassa målen och därmed också behandlingsin- nehållet — till de HIV-smittade narkotikamissbrukarnas särskilda behov av psykosocialt stöd och medicinsk omvårdnad. Det finns särskilt skäl att framhålla vikten av att de behandlingsenheter som tar emot HlV- smittade klienter tillförsäkras tillgång till psykiatriska och medicinska resurser.

Ett annat skäl för särskilda vårdprogram för de smittade missbrukarna är risken för smittspridning på behandlingshemmen. Det finns särskilt skäl att peka på risken för att smittan sprids genom sexuella kontakter mellan de inskrivna klienterna. De flesta behandlingshem har visserligen infört "sexförbud", men det ligger i sakens natur att det i praktiken är mycket svårt att förhindra sexuella kontakter. Detta har också anförts som ett av flera motiv för att i större utsträckning satsa på enkönade behandlingshem.

Därtill kommer att klienterna kommer att behöva stöd från narkoman- vården även sedan de utvecklats k förstadier eller diagnostiserad AlDS. Visserligen får infektionssjukvården en alltmer central roll i takt med att klienternas immunförsvar bryts ned och medicinska komplikationer till- stöter. Samtidigt måste de smittade och sjuka narkotikamissbrukarna tillförsäkras omsorg och stöd inom narkomanvården mellan vårdperio- derna på sjukhus. Det förefaller rimligt att tänka sig att det framöver kommer att bli nödvändigt att tillskapa särskilda resurser i samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården som kan svara för denna ”terminal- vård".

7.10. Resursfrågan

7.lO.l Inledning

I detta kapitel har vi diskuterat olika vägar att förstärka vården av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare. Är dessa förändringar möjliga att genomföra utan kraftigt ökade resurser inom vårdområdet?

Missbrukarvårdens resurser är totalt sett underdimensionerade. Det gäller även frånsett den särskilda narkomanvården, där en allmän re- sursförstärkning framstår som ofrånkomlig, inte minst mot bakgrund av AlDS-epidemin bland narkotikamissbrukarna. Beläggningen vid be- handlingshemmen är hög. Avgiftningsenheter och andra enheter inom sjukvården som är särskilt inriktade på vård av missbrukare arbetar ofta under ett högt tryck och har svårigheter att ta emot alla vårdsökande. Socialsekreterarna hari allmänhet en orimlig arbetsbörda om man ser till antalet samtidigt aktuella klienter. Det ärinte ovanligt att en socialsekre- terare kan ha omkring femtio klienter som var och en har behov av olika stöd- och hjälpinsatser. Den uttunnade kontakt som den höga arbetsbe- lastningen framtvingar innebär en stark begränsning av socialarbetarnas möjligheter att genom långsiktiga och målmedvetna insatser bidra till klienternas rehabilitering.

Slutsatsen av allt detta kan förefalla klar: att det krävs en betydande förstärkning av resurserna inom vårdområdet som helhet. Resursfrågan är emellertid mer komplicerad än så. Man kan inte se problemet som om det enbart handlade om att addera nya resurser till de redan existerande. En central fråga är hur de befintliga resurserna utnyttjas och om det är möjligt att använda dem på ett effektivare sätt.

7.102. Oplanerad vård är dyr vård

Särskilda behandlingsinsatser för missbrukare inom socialtjänsten exempelvis på behandlingshem eller i s k strukturerade vårdprogram inom den öppna vården — framstår ofta som jämförelsevis dyrbara al- ternativ. Kostnaderna per vårddag på ett behandlingshem varierar i all- mänhet mellan 500 och drygt 1 000 kronor. Vissa av de behandlingshem som särskilt vänder sig till narkotikamissbrukare kan ha betydligt högre vårddagskostnader.

Dessa kostnader är direkt avläsbara i budgeten. Det är självklart att prövningen av om vård på behandlingshem kan komma till stånd blir noggrannare i ett kärvt ekonomiskt läge.

Som framgått av kapitlen 4, 5 och 6 är de tunga missbrukarnas vård- konsumtion mycket omfattande. Vårdkontakter inom både den somati- ska och psykiatriska sjukvården orsakade av missbruket är vanliga. Den direkta vårdkostnaden är bara en kostnad bland många. Dessutom har de tunga missbrukarna återkommande kontakter med socialbyråerna, framför allt för att erhålla socialbidrag.

Det innebär att kostnaderna för vården av de tunga missbrukarna blir stora, även om inga planerade och långsiktigt syftande vårdinsatser sätts in.

Det finns få undersökningar som har lagt ekonomiska aspekter på missbrukarvården. Möjligheterna att analysera vårdkostnader för olika alternativa insatser blir därmed begränsade. Det finns dock två aktuella undersökningar som berör dessa frågeställningar.

! kapitel 5 (avsnitt 5.6.5) redovisas vissa uppgifter ur en undersökning (Möller, Östlund l985) som kartlagt vilka vårdinsatser några LVM-klien- ter erhållit efter det att vården enligt LVM avslutats. Kartläggningen visade att klienterna i stor utsträckning återkom till vård under uppfölj- ningstiden, som varierade mellan fem månader och ett år. Såväl sluten som poliklinisk vård inom kommunala och Iandstingsdrivna vårdenhe- ter kartlades. Klienternas kontakter med socialtjänstens öppna verksam- het ingick dock inte i undersökningen. Författarnas intryck var att vår- den i liten utsträckning var samordnad och planerad. Vårdinsatserna tycktes snarare fungera enligt den s k svängdörrsprincipen. Den övervå- gande delen av vårdinsatserna var kortvariga även om en del klienter vårdats på behandlingshem under längre tider.

Samtliga klienter hade någon vårdkontakt under uppföljningstiden. Antalet vårddagar varierade kraftigt. Det genomsnittliga antalet vårdda- gar var närmare 100. Det innebär att klienterna i genomsnitt befann sig i vård tio dagar varje månad under uppföljningstiden.

Den genomsnittliga kostnaden per vårddag under uppföljningstiden

var 665 kronor vilket kan jämföras med kostnaden för LVM-vården som uppgick till 5l3 kronor per dag i genomsnitt. Vården under uppföljnings- tiden var alltså dyrare vilket hänger samman med att den i stor utsträck- ning gavs inom sjukvårdens mer personalintensiva och därmed dyrare verksamheter.

En annan undersökning (Wadeskog m fl 1986) har jämfört kostnader- na för tre olika behandlingsalternativ för tunga missbrukare, nämligen traditionell öppenvårdskontakt på ett socialdistrikt, behandling vid ett litet miljöterapeutiskt behandlingshem för alkoholmissbrukare och be- handling i ett strukturerat öppenvårdsprogram.

Den ekonomiska analysen är inte begränsad enbart till programmens budgeterade kostnader utan sätter in kostnaderna för vården i ett större sammanhang. I beräkningarna av rehabiliteringens kostnader har förfat- tarna tagit med både kostnader som direkt kan hänföras till respektive vårdprogram, kostnader som är bokförda på andra kostnadsställen inom socialtjänsten och kostnader som drabbar andra myndigheter. Man har däremot inte försökt uppskatta mer allmänna samhällskostnader av typ otrygghet, lidande och förtidig död.

Ett första slående resultat av denna studie är att skillnaderna mellan de budgeterade och de faktiska kostnaderna är så stora. Skillnaderna för- klaras av en rad kostnader, t ex socialbidrag, lokaler och projektledning som belastar andra grenar av socialtjänsten men som rätteligen borde hänföras till behandlingsprogrammen. En stor del utgörs av kostnader för andra myndigheter eller vårdenheter.

Ett annat intressant resultat av studien är att skillnaderna i kostnader mellan den traditionella öppenvårdskontakten och de två behandlingsal- ternativen inte är så stora. Vårddagskostnaderna för både behandlings- hemmet och den strukturerade öppenvårdsbehandlingen uppgick till drygt 400 kronor. Kostnaderna för klienten på socialbyrån var 265 kro- nor per dag.

Enligt författarna innebär ändå beräkningen av kostnaderna för so- cialbyråkontakten en kraftig underskattning av de verkliga kostnaderna. Beräkningen har utgått från ett typfall för att illustrera en "representativ” tung missbrukare. Jämförelsen gäller en missbrukare som inte kommer ifråga för någon form av behandling. Kontakterna med socialbyrån in- nebär framför allt tillfälligt kompletterande socialbidrag. Typklienten representerar de klienter som byrån inte har tillräckliga resurser vare sig personellt eller ekonomiskt att satsa på.

Skillnaderna mellan budgeterade och faktiska kostnader är avsevärt mycket större för socialbyråkontakten än för de båda andra alternativen. I socialbyråarbetet är med andra ord de dolda kostnaderna särskilt stora.

Det bör påpekas att studiens resultat har större relevans för de yngre missbrukarna än för de äldre, eftersom den typ av vårdprogram med relativt höga behandlingsmål som socialbyråkontakten här har jämförts med, inte framstår som realistiska alternativ för många av de äldre miss- brukarna. Mycket talar emellertid för att också en utbyggnad av de lång- siktigt stödjande insatserna för denna missbrukargrupp inom den öppna socialtjänsten kan ses som lönsam, utifrån en samhällsekonomisk analys av samma slag som utförts i den refererade studien.

7.10.3 Vården av alkoholmissbrukare behöver omorganiseras Att förbättra socialtjänstens insatser för de tunga alkoholmissbrukarna handlari stor utsträckning om att undvika en destruktiv rundgång i vård— systemet och att bygga upp långvariga och kontinuerliga stödkontakter inom den öppna vården. Vården behöver utvecklas i riktning mot att varje enskild klient har huvudsaklig kontakt med en enda socialarbetare eller med ett mindre team av socialarbetare. En ökad personkontinuitet i relationen socialarbetare—klient framstår som en nödvändig förutsätt— ning för bättre vårdresultat. . Ett förverkligande av detta mål ställer, som konstaterats tidigare i ka— pitlet, bl a krav på organisatoriska förändringar. Exempel på sådana förändringar är fler verksamheter specialiserade på vård av missbrukare, en större differentiering av insatserna för olika målgrupper och ett för— stärkt samarbete mellan huvudmännen. Dessa förändringar bör, enligt socialberedningens uppfattning, kunna genomföras utan att resurserna för vården av alkoholmissbrukare totalt sett behöver ökas. Det kan däremot innebära att vissa sektorer, tex de särskilda missbrukargrupperna på socialdistrikten och dagcentralsverk— samheterna behöver byggas ut. Förstärkningar inom dessa områden kan leda till effektivitetsvinster som innebär att den totala kostnaden för so— cialnämnden inte nödvändigtvis behöver bli högre. Intressanta exempel på detta kan hämtas från kommuner som utvecklat alternativa modeller för socialbidragsarbetet. Tyresö kommun har sålunda i ett projekt ökat antalet socialsekreterare i ett distrikt för att kunna ge varje klient ett mer ingående stöd. En utvärdering av piojektet (Oxenstierna, Larsson 1986) visar att de ökade insatserna hade den effekten att klienternas behov av hjälp kvarstod under kortare tid. Förutom de humanitära vinsterna inne- bar detta, trots de ökade insatserna, en ekonomisk vinst för kommunen. Ett stort problem i detta sammanhang är det splittrade huvudmanna- skapet för missbrukarvården. Resurserna och ansvaret finns på såväl kommunal och Iandstingskommunal som på statlig nivå. Den bristande samordningen är ett stort hinder för den önskade utvecklingen. En effek- tivare vård inom socialtjänsten innebär minskade kostnader men inte i första hand inom den egna organisationen utan i ännu högre grad inom sjukvården. En väg att gå för att lösa dessa problem är att en större del av verksamheterna inrättas som gemensamma enheter där socialtjänsten och sjukvården delar på ansvaret och kostnaderna. En angelägen uppgift är också att vidareutveckla ekonomiska analys- instrument för att skapa säkrare beslutsunderlag för planeringen av vilka vårdinsatser detär angeläget att satsa på. De ekonomiska aspekterna bör få större betydelse i samband med vårdresursplaneringen och ligga till grund för förhandlingar på lokal nivå mellan de olika huvudmännen om hur resurserna skall fördelas när det gäller vården av missbrukare.

7.l0.4 Vården av narkotikamissbrukare måste byggas ut Som understrukits är det nödvändigt att förstärka insatserna mot narko- tikamissbruket, bl a mot bakgrund av AIDS-hotet. Förstärkningar krävs inom vårdkedjans samtliga led.

Riksdagen har anslagit särskilda medel för bekämpningen av AIDS. För budgetåret 1986/87 har 100 milj kr anvisats. I dessa medel ingår stöd för en utveckling av narkomanvården.

Ur det beviljade anslaget lämnas för närvarande stöd till

—— utbyggnad av specialiserad öppenvård för narkotikamissbrukare åtgärder för att förebygga spridning av HIV bland unga missbru- kare insatser för prostituerade missbrukare —— samordnade insatser för narkotikamissbrukare inom kriminalvår- den —— åtgärder för att förbättra möjligheterna till avgiftning och behand- lingsplanering, bl a för att utveckla s k motivationshem som kan kopplas direkt till sjukvårdens avgiftningsenheter — utbyggnad av behandlingshem för eftersatta målgrupper inklusive vård enligt LVM.

Det kan också nämnas att det för närvarande sker en snabb utbyggnad av s k vårdbaser för narkotikamissbrukare och att det i så gott som samtliga län finns eller planeras särskilda program för vården av narkotikamiss- brukare. Mot bakgrund av den tidigare redovisade situationen inom vårdområdet är det angeläget att denna utbyggnad fortsätter. Beredning- en vill särskilt understryka behovet av en utbyggnad av avgiftningsenhe- ter inom sjukvården och behandlingshem för missbrukare som kräver särskilt anpassad behandling, t ex prostituerade missbrukare och miss- brukare med allvarliga psykiska störningar.

LVM-vården för narkotikamissbrukare är ett resursmässigt särskilt ef- tersatt område. Till denna fråga återkommer beredningen i kapitel I3.

7.l0.5 Yngre alkoholmissbrukare kräver särskilda insatser

Som konstaterats i kapitel 5 är de yngre vuxna alkoholmissbrukarna en grupp som bara i liten utsträckning kommer ifråga för planerade be- handlingsinsatser. De fångas sällan upp av vården och avbryter ofta den värd som erbjuds. De yngre alkoholmissbrukarna har ofta en bakgrund och en social situation som liknar narkotikamissbrukarnas. Blandmiss- bruk är dessutom vanligt i dessa åldrar.

I dag saknas i stor utsträckning adekvata vårdresurser för de yngre alkoholmissbrukarna. Behandlingsmetoderna behöver utvecklas, både på behandlingshemmen och inom den öppna vården. Vad som i ökad omfattning krävs är aktivt bearbetande behandlingsinsatser av det slag som i dag främst förekommer inom narkomanvården, vid öppenvårdens särskilda s k vårdbaser och vid behandlingshemmen för narkotikamiss- brukare.

Att klara dessa behov genom omprioriteringar inom ramen för miss- brukarvårdens nuvarande resurser måste bedömas som svårt. Starka skäl talar därför för ett resurstillskott till detta område. Särskilda behand- lingsinsatser för yngre vuxna alkoholmissbrukare bör vidare, enligt be- redningens mening, ges hög prioritet vid fördelningen av de statliga med- len för utvecklingsarbete inom missbrukarvården.

7.lO.6 Institutionsvård behövs också för de tyngsta grupperna

Den är 1986 genomförda förändringen av statsbidraget till missbrukar- vården har, som konstateradesi kapitel 5, snabbt fått stora konsekvenser i form av neddragningar av antalet vårdplatser på behandlingshem för vuxna missbrukare. Som vi också konstaterade i kapitel 5 tyder mycket på att öppenvårdsalternativen inte växer fram i samma takt som institu— tionerna avvecklas.

Härtill kommer att de återstående behandlingshemmen har börjat för— ändra sin inriktning. I stigande utsträckning vänder man sig företrädes- vis till missbrukare som har kvar i varje fall en del av sin sociala förank- ring.

Den sammantagna effekten av dessa förändringar är att de tyngsta missbrukargrupperna löper ökade risker att inte få sina vårdbehov tillgo— dosedda.

Ett annat problem, som bör uppmärksammas i detta sammanhang, är det starkt växande inslaget av behandlingshem drivna av enskilda hu- vudmän. De stiftelsedrivna institutionerna svarar nu för en betydande del av de institutionella Vårdresurserna. Inom narkomanvården är de stiftelsedrivna hemmen helt dominerande och även inom vården av alko- holmissbrukare har det under de senaste åren skett en kraftig expansion av behandlingshem med enskild huvudman.

De stiftelsedrivna hemmen bedriver ofta kvalitativt högstående verk- samheter. Deras tillkomst har inneburit en vitalisering av metodutveck- lingen inom området. De har också i många fall kunnat ge vårdpersona- len högre lön och större möjligheter till utbildning och handledning. Tillskottet har utgjort en nyttig konkurrens.

Samtidigt är det enligt beredningens uppfattning angeläget att den offentligt drivna vården även i fortsättningen svarar för driften av en betydande del av behandlingshemmen. Samhället har det yttersta ansva- ret för att missbrukarvården fungerar på ett tillfredsställande sätt och att alla grupper av missbrukare kan erhålla lämplig vård. Att i stor utsträck- ning sätta sin lit till enskilt drivna institutioner kan mot den bakgrunden innebära vissa risker. Många av de enskilda behandlingshemmen för alkoholmissbrukare — narkomanvården uppvisar en annan bild vän- der sig till andra missbrukargrupper än de tyngsta inom socialtjänsten. Nödvändigheten av att även de sämst ställda missbrukarna garanteras erforderlig vård är därför ett av flera argument för att samhället inte kan överlåta en alltför stor del av ansvaret för driften av behandlingshemmen till enskilda huvudmän.

Ett starkt beroende av den stiftelsedrivna vården innebär också en viss osäkerhet för socialnämnderna. Det finns inga garantier för att verksam- heten blir bestående. Stiftelsebildarna kan av olika skäl, ekonomiska eller andra, bestämma sig för att låta institutionen upphöra eller ombilda den. I en sådan situation kan det vara svårt för socialnämnden att finna alternativa vårdmöjligheter.

7.107. Statsbidraget

Vi har i det föregående konstaterat att de nya reglerna för statsbidrag till missbrukarvården har lett till kraftiga minskningar av platsantalet vid behandlingshemmen för missbrukare. Även om underlaget är alltför bristfälligt för att några säkra slutsatser om utvecklingen i övrigt skall kunna dras, är det som framhållits mycket som talar för att detta totalt sett har inneburit en nedrustning av vårdmöjligheterna för i första hand de tyngsta missbrukargrupperna. Tillräckligt kvalificerade öppenvårds- alternativ synes nämligen inte ha tillkommit i samma takt som institu- tionsresurserna har minskat.

Allvarliga farhågor inför denna utveckling har framförts till bered- ningen av socialarbetare, företrädare för klientorganisationer och andra, bl a vid den hearing om vården av alkoholmissbrukare som beredningen anordnade hösten l986.

I samband med att det nya statsbidragssystemet genomfördes, fick socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen inom området. I proposi- tion l984/85zl5l om statsbidrag till missbrukarvård m m anförde före- dragande statsrådet bl a (sid 24):

"Jag föreslår att socialstyrelsen, bl a mot bakgrund av den önskvärda utveckling- en mot en samlad vårdresursplanering, årligen efter samråd med de båda kom- munförbunden till socialdepartementet skall redovisa en sammanställning och analys av de förändringar som har skett inom missbrukarvården m m. Materialet skall bl a ligga till grund för fortsatta ställningstaganden i fråga om statsbidraget."

Socialstyrelsen väntas lämna en första redovisning senare under år 1987.

En slutlig värdering av utvecklingen måste anstå till dess resultaten av socialstyrelsens analys föreligger. Enligt beredningens mening finns det emellertid skäl att överväga att gå över till ett statsbidragssystem, som innehåller starkare garantier för att de sämst ställda missbrukarnas vård- behov blir tillgodosedda. Frågan om statligt stöd till utveckling av LVM- vården behandlas i kapitel I3.

7.11. Sammanfattning

Respekten för klienten som person får inte leda till passivitet inför ett fortgående tungt missbruk. När det gäller de tunga missbrukarna kan det inte accepteras att socialarbetarna passivt inväntar att motivationen för förändring skall inställa sig hos klienten. Socialtjänsten har skyldighet att bedriva en aktivt uppsökande verksamhet för att tillförsäkra missbru- karna rätten till stöd och vård.

För att markera detta aktiva förhållningssätt föreslår beredningen ett tillägg till sofia[tjänst/agens I I 5. Genom lagändringenförtvdligas social- nämndens ansvar/ör att missbrukare/är erforderlig vård. [ bestämmelsen klargörs också att vården måste planeras och att socialnämnden noga skall följa den planerade vården.

En stor del av de tunga narkotikamissbrukarna är okända för såväl socialbyråerna som den särskilda narkomanvården. Många av dessa har

i stället kontakt med polisen och kriminalvården. Det är mot den bak— grunden nödvändigt att få till stånd en bättre samordning av socialtjän- stens och de rättsvårdande myndigheternas insatser.

Samarbetet mellan polis och socialtjänst bör förstärkas under ömse— sidig respekt för de båda myndigheternas olika funktioner och roller i missbruksarbetet.

Samarbetet mellan kriminalvård och socialtjänst har under senare år utvidgats på ett positivt sätt. Möjligheterna att avtjäna en del av straffti- den på behandlingshem elleri familjevård utnyttjas på ett sätt som ofta leder till att långsiktiga behandlingsinsatser kommer till stånd.

Socialtjänstens arbete med missbrukarna bör få en mer långsiktigt stödjande karaktär. Det krävs bl a för att undvika att missbrukarna rote— rar mellan olika vårdenheter utan någon sammanhållande länk. Samar- betet mellan vårdens olika delar måste förstärkas. Inte minst viktigt är det att institutionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i den öppna vården.

De psykiskt svårt störda missbrukarna faller ofta mellan socialtjän- stens och psykiatrins ansvarsområden. De mest vårdbehövande riskerar därmed att få sina vårdbehov särskilt dåligt tillgodosedda.

Socialberedningenföreslår att regeringen ger socialvti'relsen i uppdrag att i samråd med landstings- och kommunförbunden utarbeta en plan./ör hur vården av psykiskt svårt störda missbrukare kan förbättras. bl a genom ett/örstärkt samarbete mellan socialtjänst och psi'kiatri.

Missbrukarnas förankring på arbetsmarknaden har försämrats dras- tiskt under de senaste tjugo åren. Såväl socialtjänst som arbetsförmed- lingar upplever stora svårigheter att komma till rätta med detta. Bristen på effektiva samverkansformer mellan olika inblandade myndigheter förvärrar problemet. Sådana samverkansformer bör kunna utarbetas och prövas försöksvis.

S ocialberedningenjörer/år att arbetsmarknadsstimelsen/iir [ uppdrag att i samråd med socialsti'relsen. riks/örsäkringsverket, Landstings/örbundet och Svenska kommunförbundet dra upp riktlinjer lör en_ försöks verksamhet av detta slag.

De frivilliga organisationerna utgör en viktig resurs i missbruksarbe- tet. De är många och har en starkt växlande inriktning, vilket ger utrym- me för mångfald och differentiering av insatserna. Socialberedningen framhåller vikten av stöd till de frivilliga organisationernas arbete.

Övergången från den gamla funktionsuppdelade socialvården till den integrerade socialtjänsten har medfört viktiga vinster i det sociala arbe- tet. Den har skapat förutsättningar att se till individens totala situation. Där integrationen har lett till en långtgående avspecialisering av miss- bruksarbetet, har den emellertid samtidigt medfört allvarliga kompetens- förluster. När det gäller arbetet med de tunga missbrukarna inom den öppna socialtjänsten är det nödvändigt att bibehålla och förstärka olika typer av specialresurser.

De politiskt förtroendevalda i socialnämnder och sociala distrikts- nämnder spelar en central roll för det sociala arbetet i kommunerna. De har bl a ansvaret för att i konkurrens med övriga kommunala verksamhe- ter driva fram tillräckliga ekonomiska resurser och att värna det sociala området.

Att vårdarbetarna har god utbildning och hög kompetens är avgöran- de för möjligheten att nå framgång i behandlingsarbetet. Socionomut— bildningen har ofta kritiserats bl a för att den i alltför liten utsträckning är anpassad till den verklighet som möter yrkesverksamma socionomer inom socialtjänsten. Socialberedningen framhåller behovet av fördjup- ning av denna utbildning när det gäller kunskaper om missbruk och missbrukarvård.

Grundutbildningen måste kompletteras med återkommande fort- och vidareutbildning. Särskilda utbildningsinsatser för behandlingshems- personal bör kunna erhålla stöd genom de anslag som socialstyrelsen disponerar för utvecklingsinsatser inom vårdområdet.

Idet ofta krävande arbetet med de tunga missbrukarna är handledning ett nödvändigt inslag. Det finns risk för att resurserna för handledning ifrågasätts av besparingsskäl i kommunerna. Socialberedningen under- stryker att detta är en kortsiktig besparing, som riskerar att leda till en ineffektiv missbrukarvård.

HIV-epidemin bland narkotikamissbrukarna har ställt narkomanvår— den inför dess största utmaning hittills. Regeringens AIDS-delegation har uppställt målet att alla injektionsmissbrukare skall nås för provtag- ning, avgiftning och behandling. Klyftan mellan detta höga mål och vad narkomanvården kan uträtta i dagsläget är emellertid avsevärd. Narko- manvården måste tillföras de resurser som är nödvändiga för att den skall klara sin svåra uppgift.

HIV-testning av narkotikamissbrukare måste så långt som möjligt kombineras med psykosocialt stöd och långsiktig behandling. Många behöver ett kvalificerat omhändertagande i samband med provtagning- en. Samarbetet mellan infektionssjukvården och narkomanvården måste förstärkas.

Det finns starka motiv för särskilda vårdprogram inom narkomanvår- den som kan anpassas till de HIV-smittades särskilda behov av stöd och behandling.

Missbrukarvårdens resurser är totalt sett underdimensionerade. Del- vis kan resursproblemet lösas genom förändrade arbetsmetoder och för- ändrad organisation. Socialtjänstens och sjukvårdens insatser för de tunga missbrukarna är i dag ofta oplanerade och dåligt samordnade. Sådan oplanerad och kortsiktig vård är inte bara ineffektiv utan också dyrbar.

Starka skäl talar däremot för resurstillskott dels till narkomanvården, dels till vården av den växande gruppen av socialt utslagna, yngre vuxna alkoholmissbrukare, som i dag sällan fångas upp av vården och ofta avbryter den värd som erbjuds.

Det nya system för statsbidrag till missbrukarvården, som började tillämpas år 1986, har snabbt lett till en kraftig minskning av antalet vårdplatser på offentligt drivna behandlingshem. Mycket tyder på att kvalificerade öppenvårdsalternativ inte har vuxit fram i samma takt som institutionerna avvecklats. Utvecklingen riskerar att gå ut över de tyngsta grupperna av missbrukare.

Enligt socialberedningens mening finns det skäl att överväga att gå över till ett statsbidragssystem, som innehåller starkare garantier för att de sämst ställda missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosedda.

""” "li,-”7 41. alm,”?

8 Tvångets roll och funktioner inom missbrukarvården

8.1. Bakgrund

8.1.1. Inledning

Frågan om den nya sociallagstiftningen skulle ge möjligheter till tvångs- vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare kom att bli en av de mest omdiskuterade under de år socialtjänstreformen arbetades fram. Motsättningarna rörde allt från den grundläggande frågan om tvångs- vård överhuvud taget kunde accepteras till om tvångsvården skulle be- gränsas till det akuta avgiftningsskedet eller användas för att säkerställa genomförandet av hela det långa behandlingsprogram som kan behövas för att någon skall komma ifrån sitt missbruk.

Vi skall här inte ge någon utförlig beskrivning av de olika linjerna i den s k tvångsdebatten. Däremot kan det finnas skäl att erinra om några viktiga utgångspunkter i debatten.

Det kom att råda en relativt bred enighet om att samhället i vissa situationer måste ha möjlighet att ingripa med åtgärder till skydd för vuxna missbrukare. En fråga som väckte intensiv debatt var däremot vilket samhällsorgan som skulle svara för vården — dvs om tvångsvår- den skulle beredas med stöd av en social eller en medicinsk lagstiftning. Denna fråga vari sin tur intimt förbunden med frågor som rörde grun- derna för tvångsingripanden, vårdtidens längd och syftet med vården. Debatten var tidvis mycket polariserad och kom att kretsa kring den grundläggande frågan om den lag som skulle reglera tvångsvården av vuxna missbrukare skulle ha karaktären av akut/ag eller vårdlag.

En annan mycket kontroversiell fråga var om lagen också skulle om- fatta möjligheter till tvångsomhändertaganden till skydd för missbruka- rens omgivning.

8.1.2. Akutlag

I)cn millsl ingripande formen av tvångsvård är knuten till allvarliga me- dicinska och/eller psykiska komplikationer till missbruket. Vårdtiden begränsas till den tid som erfordras för att avhjälpa det akuta vårdbeho- x ci värden kan inte pågå längre än vad som är medicinskt/psykiatriskt iiioiiverat. Tvångsingripandet sker i situationer som antingen innebär att direkt livsfara föreligger eller i varje fall är så akut destruktiva att ett kortvarigt tvang framstår som enda utvägen. Det s k LFV-förslaget (se

avsnitt 2.1.5) byggde i sina huvuddrag på akutvårdsprincipen. Enligt för- slaget skulle vuxna missbrukare kunna beredas psykiatrisk tvångsvård i högst fyra veckor. Tvångsvårdstiden skulle möjliggöra avgiftning och psykiatrisk vård men begränsas till att möta ett akut hjälpbehov i situatio- ner av allvarlig fara för liv eller hälsa. Den skulle syfta till att försätta den hjälpbehövande i en sådan fysisk och psykisk kondition att han själv kunde motiveras för fortsatt vård i frivilliga former. Det förutsattes att den faktiska vårdtiden i många fall skulle bli kortare.

Det bör påpekas att begreppet motivation i LFV-förslaget hade en mycket snäv innebörd. Syftet var att få missbrukaren i ett sådant fysiskt och psykiskt skick att han hade realistiska möjligheter att ta ställning till de behandlingserbjudanden han fick — inte att hålla honom kvar för att säkerställa genomförandet av motivationsarbetet. "Alla åtgärder som har ett vidare syfte (än att avhjälpa det akuta vårdbehovet) måste vidtas som stödinsatseri samförstånd med den enskilde" (prop 1979/80:l del C bilaga 4 sid 61). Vårdens medicinskt-psykiatriska inriktning underströks ytterligare av att tvångsvården enligt förslaget skulle beredas med stöd av sjukvårdslagstiftningen.

En akutlagstiftning bygger på synsättet att ingen förändring är möjlig om inte missbrukaren själv tagit ställning — är motiverad — för att förändra sitt liv. Den enskilde missbrukaren kan behöva stöd och hjälp och rimliga möjligheter att utveckla sina resurser och bearbeta sin situa— tion — men ansvaret är hans eget. Det är först efter det att missbrukaren gjort detta ställningstagande som varaktiga förändringar kan komma till stånd. Tvångsvård kan accepteras i akut destruktiva lägen men endast för att avhjälpa det akut medicinskt-psykiatriska vårdbehovet. Däremot har man ingen tilltro till att tvångsvård på andra grunder och med vidare syften kan ha någon positiv effekt. Risken är snarare att tvångsingripan- det äventyrar den långsiktiga behandlingen.

8.1.3. Vårdlag

Begreppet motivation är centralt även för dem som i debatten förordade att den nya lagen skulle utformas som en renodlad vårdlag — men ut- ifrån helt andra utgångspunkter. Man tar fasta på att det ofta är svårt att motivera missbrukare för behandling. Många avvisar behandling —— eller avbryter pågående behandling — därför att de inte vill eller kan upphöra med missbruket. En missbrukarvård som bygger på total frivillighet eller begränsar tvångsingripandena till kortvariga Iivräddningsaktioner leder till att de sämst ställda går under. Tvånget behövs som en yttre ram under hela — eller åtminstone under större delen av — behandlingsförloppet för att hålla missbrukaren kvar när motivationen sviktar. Mot den bak- grunden ansåg man att tvångsvården bör kunna pågå under lång tid —— ett år eller till och med längre.

Förslagen om längre vårdtider var i allmänhet kopplade till förslag om vidare grunder för ingripanden, dvs man ville inte begränsa möjligheter- na till tvångsingripanden till enbart akuta lägen. Vidare förordades oftast att lagen skulle innehålla regler till skydd för andra än missbrukaren själv.

8.1.4 LVM en kompromiss

LVM är en kompromiss mellan dessa båda synsätt. Grunderna har vis- serligen i huvudsak givits akutlagskaraktår men vårdtiderna är utforma- de så att klienten kan hållas kvar mot sin vilja längre än vad som normalt erfordras för det akuta vårdbehovet. En grundtankei LVM är att tvångs- vården skall ses som en inledning till en behandling som i de flesta fall måste pågå en längre tid efter det att vården enligt LVM har avslutats. Behandlingsmålet är således betydligt högre ställt än det som låg till grund för LPV—förslaget. Enligt LVM bör klienten under tvångsvårdspe- rioden aktivt påverkas att fullfölja behandlingen i frivilliga former. Syf- tet är alltså inte enbart att ge honom eller henne realistiska möjligheter att i avgiftat tillstånd ta ställning till olika behandlingserbjudanden. Tvångs- vårdstiden i LVM skall med andra ord säkerställa att klienten kan hållas kvar under den tid detta motivationsarbete pågår. LVM-vårdens mål är att klienten skall motiveras till en behandling som syftar till bestående förändringar av livssituationen.

Det som förenar LVM och akuttvånget är synen att varaktiga föränd- ringar inte kan komma till stånd utan den enskildes eget ställningstagan- de och aktiva medverkan i vården. Det som förenar LVM och vårdlags- tvånget är tanken att tvångsvård kan leda fram till att klienten gör ett sådant ställningstagande med den avgörande skillnaden att vårdtiden i LVM begränsas till ett inledande skede av motivation och planering.

LVM innehåller också ett begränsat skydd för andra än missbrukaren själv. Skyddet inskränker sig dock till missbrukarens familj.

8.2. Utgångspunkter

8.2.1. Inledning

Vi skall i detta kapitel dra upp vissa principiella riktlinjer för hur tvångs- vårdslagstiftningen när det gäller vuxna missbrukare enligt vår uppfatt- ning bör vara utformad. Detta är en utgångspunkt för de ställningstagan- den som vi mer utförligt redovisari kapitel 9.

En första central fråga gäller tvångsvårdens syfte. Kan tvångsvård av vuxna missbrukare motiveras enbart för att avvärja en akut fara för miss- brukarens liv eller hälsa? Eller kan tvångsvård vara motiverad också i syfte att förmå missbrukaren att gå in i en förändringsprocess, som kan leda till att han eller hon kommer ifrån sitt missbruk och/eller till andra viktiga positiva förändringar av missbrukarens situation? Kan det för- svaras att tvångsvård av vuxna missbrukare används inte bara för att inleda en sådan process utan även för att säkerställa att den slutförs? Är det, slutligen, försvarligt att använda tvångsvård av vuxna missbrukare inte bara för att skydda missbrukaren själv eller att hjälpa honom att komma ifrån sitt missbruk utan även för att skydda hans närstående, eller hans omgivning över huvud taget, från det destruktiva beteende — i första hand våld eller hot om våld —— som missbruket inte sällan kan utlösa?

En annan grundläggande fråga gäller vilka grupperar missbrukare som bör kunna bli aktuella för tvångsvård. Som LVM har kommit att tilläm- pas, har den främst använts när någon har hamnat i mycket akuta, ofta livshotande, tillstånd till följd av sitt missbruk. Bör lagen vara reserverad för dessa fall? Eller bör den därutöver, förutsatt att det rör sig om ett allvarligt missbruk, kunna användas även i mindre akuta situationer? De som i dag bereds LVM-vård är huvudsakligen missbrukare i så sena stadier av missbruket att detta har orsakat påvisbara medicinska skador. Är det en rimlig avgränsning? Eller finns det skäl att i ökad omfattning möjliggöra LVM-vård även i sådana tidigare skeden, då missbruket vis- serligen är allvarligt, men ännu inte har medfört allvarliga skador?

En tredje fråga gäller vilka vårdtidersom LVM bör medge. Den frågan måste besvaras med ledning av svaren på de föregående frågorna om tvångsvårdens syften och LVM:s målgrupper. Om syftet enbart är att avvärja en akut kris till följd av missbruket, blir slutsatsen att vårdtiden som regel kan och bör vara kort. Om syftet däremot är att förmå missbru- karen att lämna sitt missbruk och/eller att åstadkomma andra viktiga positiva förändringar av missbrukarens situation, kan längre vårdperio- der vara nödvändiga.

En fjärde fråga gäller vad man skulle kunna kalla tvångsvårdens möj- ligheter. Kan missbrukaren påtvingas de förändringar som detär vårdens syfte att uppnå? Kan man åstadkomma mer under tvång än att genomfö- ra en avgiftning så att missbrukaren själv kan ta ställning till en eventuell fortsatt vård? Kan man också under tvångsvårdstiden genomföra ett motivationsarbete, dvs övertala klienten att välja fortsatt vård i frivilliga former? Vilka förändringar hos missbrukaren är överhuvud taget möjli- ga, med hjälp av en behandling som missbrukaren inte själv har valt?

Dessa frågor — som delvis går i varandra och inte kan besvaras obero- ende av varandra har getts vitt skilda svar i debatten om tvångsvår- dens roll inom missbrukarvården. Vår ambition här ärinte att göra nå- gon uttömmande genomgång av de argument som har framförts eller kan framföras till förmån för de olika ståndpunkterna. Vi begränsar oss till några enligt vår mening centrala aspekter.

8.2.2. Tvångsvård — en sistahandslösning

En av förutsättningarna för vård enligt LVM är att missbrukarens vård- behov inte kan tillgodosesi frivilliga former. l LVM-propositionen (prop 1981/8228) underströk föredragande departementschefen (sid 42) bl a att

"insatser till stöd för missbrukare och deras familjer helst bör ske i samförstånd med dessa. Jag håller det för självklart att man därigenom har de bästa möjlighe— terna att nå ett framgångsrikt resultat."

Principen att tvångsvård inte skall kunna komma i fråga om vårdbeho- ven kan tillgodoses inom ramen för frivilliga insatser är i sig självklar. Naturligtvis vore det orimligt att tvinga någon till vård, om värden lika

gärna kan komma till stånd på frivillig väg. Regeln om frivilligvårdens företräde bör, som framhölls i LVM-propositionen,

"främst ses som en erinran om att alla möjligheter till insatser i samförstånd med den enskilde skall övervägas och befinnas otillräckliga innan vård med stöd av LVM tillgrips."

Det torde väl inte heller råda några delade meningar om att det ger ett bättre utgångsläge för behandlingen, om missbrukaren tagit ställning för att försöka förändra sitt sätt att leva och behandlingen redan från början grundar sig på en frivillig överenskommelse mellan honom och behand- laren/behandlingsenheten. Ett sådant ställningstagande är ett viktigt hjälpmedel för att få honom att ta ett självständigt ansvar för att behand- lingen genomförs.

Om behandlingsinsatserna inleds under tvång, är utgångsläget ofta mindre gynnsamt. Mötet med vården kan komma att präglas av ett starkt motstånd. Till bilden hör nästan alltid att klienten har åtskilliga misslyck- ade behandlingsförsök bakom sig. Behandlaren står inför uppgiften att bryta igenom en aggressiv och läst hållning för att överhuvud taget åstad- komma en kontakt — vilket i sin tur är en förutsättning för att det fortsat- ta behandlingsarbetet skall kunna bli meningsfullt. Det är således oftast starka spärrar att ta sig igenom, något som bidrar till att göra särskilt den inledande fasen av vården till en svår behandlaruppgift. Misslyckas det- ta, riskerar man att låsa fast klienten i ett ännu starkare behandlingsmot- stånd.

Det bör påpekas att denna bild av tvångets konsekvenser för behand- lingssituationen inte gäller generellt. Särskilt för de LVM-intagna äldre alkoholmissbrukarna tycks situationen ofta vara annorlunda. Vissa av dessa förefaller inte reagera med något starkare motstånd mot behand- lingen, sedan de väl kommit till institutionen.

Som vi kommer att utveckla nedan (avsnitt 8.2.3) är vidare gränserna mellan frivilligt och tvångsvis anordnad vård inte så skarpa som man ibland föreställer sig. Det finns olika ”tvångsnivåer” mellan vad som kan betecknas som absolut frivillighet och direkt tvång, såväl i vårdens inled- ningsskede som i senare skeden av behandlingen.

Detta rubbar emellertid inte den grundläggande utgångspunkten, nämligen att behandlingen har större utsikter att leda till positiva föränd- ringar, om klienten själv har valt den.

Principen om frivilligvårdens företräde innebär inte att frivilligvård nödvändigtvis måste ha prövats innan ett beslut om LVM-vård kan fat- tas. När frågan om LVM—vård aktualiseras har klienten vanligtvis erhållit frivilligvård, oftast många gånger och i många olika former. Men detär inte — och bör inte vara — ett krav. ] vissa lägen måste det räcka med bedömningen att det framstår som orealistiskt att tillgodose vårdbehovet i frivilliga former.

Principen om frivilligvårdens företräde innebär inte heller att frivillig- vård automatiskt skall väljas om missbrukaren samtycker till sådan vård. Ett samtycke är naturligtvis ett starkt indicium att frivilligvård är möjlig. Men även när ett samtycke till erforderlig vård föreligger, måste man enligt den nuvarande lagen göra en bedömning av om samtycket fram-

står som realistiskt. Man måste pröva inte bara om samtycket är ärligt menat, utan också om klienten kan antas ha rimliga chanser att fullfölja en behandling under frivillighet.

Ungefär hälften av de anmälningar angående behov av LVM-vård som görs till länsstyrelserna leder till ansökan om sådan vård hos länsrät- ten (se avsnitt 3.3). Övriga ärenden avskrivs. Den av allt att döma vikti- gaste orsaken till denna anmärkningsvärt höga avskrivningsfrekvens är att klienten samtycker till vård enligt socialtjänstlagen, under de kontakt- er som kommit till stånd mellan klienten, socialarbetaren och länsstyrel- sens handläggare efter det att anmälan tillställts länsstyrelsen. Många av dessa överenskommelser — som träffas under hotet av en annars förestå— ende LVM-vård leder sannolikt också till att vårdbehoven tillgodoses med hjälp av socialtjänstlagen. En begränsad stickprovsundersökning, som socialberedningen har gjort, tyder dock på att den frivilliga vård som klienten samtyckt till i dessa lägen ofta avbryts nästan omedelbart eller överhuvd taget inte kommer till stånd (se avsnitt 3.3.3).

Självklart rör det sig här om svåra bedömningar och detär ofrånkom- ligt att det ibland måste bli felbedömningar. Det är en risk man får ta för att vinna den fördel som frivilligvården har framför tvångsvården, i de fall den kan genomföras. Men inför de uppgifter som tyder på att den planerade frivilligvården inte kommer till stånd i en betydande andel av avskrivningsfallen, finns det skäl att understryka vikten av att realismen i de frivilliga insatser som klienten samtycker till görs till föremål för nog- grann prövning, innan samtycket läggs till grund för ett avskrivningsbe- slut eller ett beslut att avslå en ansökan om LVM—vård.

Ytterligare en viktig aspekt på frågan om klientens samtycke till vår— den skall här beröras. Det förekommer inte sällan att en missbrukare samtycker till den värd som anges i LVM-vårdansökan, eftersom han inte tror sig om att kunna fullfölja vården i frivilliga former. I den upp— följning av tillämpningen av LVM, som beredningen tidigare har redovi- sat i delbetänkandet (Ds S l983zl6) Erfarenheter av LVM, visade det sig att dessa fall var relativt vanliga. Så många som 22 procent samtyckte till LVM—vården.

Den vanligaste situationen när frågan om tvångsvård aktualiseras är emellertid att klienten inte samtycker till vård, vare sig till LVM—vården eller till vård enligt socialtjänstlagen. Många tunga missbrukare av dem som socialtjänsten överhuvud taget får kontakt med — avvisar alla erbjudanden om vård i frivilliga former. Då handlar det följaktligen inte om ett val mellan tvångsvård och frivilligvård utan mellan tvångsvård och ingen vård alls, dvs som regel ett fortsatt tungt missbruk.

I många lägen väljer socialarbetaren att inte aktualisera tvångsvård, även när klienten avvisar frivilligvård och även när det rör sig om ett allvarligt missbruk, under antagandet att han senare skall kunna motive- ra klienten att gå in i en frivillig behandling. I vissa situationer framstår detta också som ett rimligt förhållningssätt, eftersom utsikterna att be— handlingen skall leda till framgång är större om klienten väljer den själv. Förutsättningen är emellertid dels att socialarbetaren har tillräcklig grund att anta att klienten inom kort kommer att kunna övertalas till

behandling, dels att klienten inte under tiden utsätter sig för mycket stora risker genom ett fortsatt missbruk.

Inte minst det sista finns det skäl att understryka. Dessa risker varierar från individ till individ och sammanhänger med bl a klientens fysiska och psykiska tillstånd, hur destruktivt hans missbruk är och hur han lever i övrigt. Det har också att göra med vilken typ av missbruk det gäller. Om det rör sig om ett dagligt intravenöst narkotikamissbruk med de risker för HIV-smitta, överdoseringar och andra akuta hälsorisker som ett så- dant missbruk för med sig — kan en väntan på att klientens motivation skall infinna sig sällan försvaras, om inte motivationsarbetet leder till snabb framgång.

Till bilden hör också att de tunga missbrukarna ofta blir föremål för tvångsingripanden och tvångsvård med stöd av annan lagstiftning i de fall vård enligt socialtjänstlagen eller LVM inte kommertill stånd — eller misslyckas.

Som framgått av avsnitt 4.7 var sex av tio personer som avtjänade fängelsestraff den I april l985 missbrukare. l absoluta tal rörde det sig om 2 753 personer. Som en jämförelse kan nämnas att 273 missbrukare var intagna enligt LVM på hem för vård eller boende den 3l december l985.

Vidare utgör personer med missbruksdiagnoser en mycket stor andel av psykiatrins klienter. l socialstyrelsens undersökning av alla avslutade vårdtillfällen år l979 utgjorde de med missbruksdiagnos (narkotika och alkohol) 45 procent, vilket innebär ca 51000 vårdtillfällen. Av dessa var 5 515 under tvång.

I själva verket utgör således de missbrukare som bereds vård enligt LVM en mycket liten andel av det totala antalet missbrukare som blir föremål för tvångsingripanden.

8.2.3. Skillnaderna mellan tvångsvård och frivillig vård

Om behandlingen inleds under tvång är utgångsläget, som vi har konsta- terat, sämre än om behandlingen från början grundar sig på en frivillig överenskommelse mellan klienten och behandlaren/behandlingsenhe- ten.

Den frivilliga missbrukarvården arbetar emellertid sällan med välmo- tiverade klienter i den meningen att de definitivt tagit ställning för att lämna missbruket eller ens för att delta i de längre behandlingsprogram som ofta behövs. Beslutet att söka behandling är sällan vare sig överlagt eller frivilligt i egentlig mening. Flertalet missbrukare gör det valet mot bakgrund av någon form av press. Hit hör den press som ligger i en svår livssituation men till bilden hör också att missbrukaren ofta pressas att söka behandling av anhöriga eller myndigheter. Valet görs inte sällan mot bakgrund av ett aktuellt eller förestående formellt tvångsbeslut.

Detta illustreras i en rapport från en utvärdering av narkomanvården i Malmö kommun (Hilte, Andersson 1986). Av den framgår att flertalet av klienterna hade fått sin kontakt med narkomanvården förmedlad av oli- ka samhällsinstitutioner. Endast var femte hade själv eller med stöd av anhöriga eller kamrater sökt sig till vårdenheterna. 15 procent av de

klienter som skrevs in på institution befann sig i olika slag av formella tvångssituationer. Vanligen hade de föreskrift om vård i ett domstolsut— slag eller var dömda till fängelse men placerade på en behandlingsinsti- tution enligt 34; KvaL. l något fall hade de en LVM-dom bakom sig (5 IS-placering). l åtskilliga andra fall beskrivs situationer bakom vård- kontakten som av klienten uppfattas som hot om formellt tvång: klienten hade t ex fått veta att hans/hennes barn sannolikt skulle komma att om— händertas om inte vårdkontakten togs, att en kommande rättegång skulle komma att sluta med en fängelsedom om vederbörande inte gick in i vård eller att socialbidrag inte skulle komma att betalas ut. Andra åter upplev- de att de befann sig i ett reellt tvångsläge, även om det inte fanns ett hot om formellt tvång. Som pådrivande faktorer bakom vårdkontakten fanns krav från omgivningen; missbrukaren riskerade att mista jobbet, vräkas från sin bostad eller mista familjen. Andra betonade de fysiska riskerna med ett fortsatt missbruk; man orkade inte längre eller upplevde sig vara i livsfara. Författarna konstaterar att mönstret är att missbrukare som lever kriminellt har formella hot över sig i stor utsträckning, medan de som har arbete och lever i familjeförhållanden i mindre grad hotas av myndigheter och i högre grad av arbetsgivare, anhöriga etc.

Som framgått av avsnitt 6.5.3 ger data från det 5 k BAK-projektet en liknande bild av klienternas situation inför mötet med vården.

Som vi har konstaterat visar erfarenheterna också att LVM ofta ingår i den arsenal av faktorer som kan pressa en missbrukare att gå in i frivillig vård. Drygt hälften av alla LVM-anmälningar avskrivs, en stor del av dessa på grund av att klienterna under hotet av en annars förestående LVM-vård samtycker till vård enligt socialtjänstlagen. Utredningssitua- tionen kan i många fall, enligt handläggarna på länsstyrelserna, använ- das konstruktivt för att åstadkomma en frivillig behandlingsplanering.

Den frivilliga missbrukarvården arbetar sålunda i en icke obetydlig omfattning med klienter som befinner sig i mer eller mindre uttalade tvångssituationer när de söker sig till vården. Detta utesluter naturligtvis inte att beslutet att söka behandling i vissa fall grundar sig på en egen vilja — motivation — till förändring även om motivationen "vitaliserats" av yttre faktorer. Men i åtskilliga andra fall är det realistiskt att räkna med att klienter som söker behandling mot bakgrund av det tvång som ligger i en svår socialt pressad livssituation eller någon form av tvång i bakgrunden (typ 5 34-placering) ofta har svaga förändringsmotiv för be— slutet att gå in i vård. Att söka vård framstår för tillfället som ett bättre alternativ än de övriga handlingsalternativ som står till buds. När klien- ten inte längre känner sig akut pressad, inte längre riskerar att bli över- förd till fängelse om han avbryter vården etc, finns inte heller motiven för vård kvar - om han inte under vårdperioden på behandlingshemmet ut- vecklar egna motiv för att fullfölja behandlingen.

Det bör också framhållas att begreppet behandlingsmotivation ofta ges en alltför statisk innebörd. Ytterst få — om ens någon — är behand- lingsmotiverade i den meningen att de är beredda att i ett slag förändra sina liv. För flertalet rör det sig snarare om att de är motiverade för att på försök inleda en behandlingskontakt. Beslutet vilar således i allmänhet på en mycket bräcklig grund.

Motivationsarbetet är centralt även vid frivillig behandling

När klienten kommer till behandlingshemmet ställs således behandlarna inför uppgiften att motivera klienten till ett eget och mera definitivt ställ- ningstagande. Men motivationsarbetet kan inte avgränsas till den första fasen av behandlingen. Klientens motivation prövas under hela behand- lingsförloppet. Det rör sig således inte om ett enstaka ställningstagande utan om en serie ställningstaganden. Man skulle kunna säga att varje ställningstagande handlar om att välja att stanna åtminstone ett tag till — att ta ytterligare steg — snarare än att ta definitiv ställning till att fullfölja ett behandlingsprogram som syftar till genomgripande förändringar. Risken för avbrott är särskilt stor i behandlingens inledningsskede då motivationen som regel kan antas vara särskilt vacklande och de känslo- mässiga banden mellan klienten och personalen inte hunnit bli tillräck- ligt starka för att hålla för den första tidens påfrestningar. Men motiva— tionen är vacklande även i senare skeden av behandlingen. Frivillig be— handling ställer stora krav på klienterna men även på personalen och institutionens behandlingsinnehåll. Motivationen formas i samspel mel- lan klienterna och behandIingsinstitutionen. Det samspelet måste funge- ra och klienten måste uppleva att behandlingen tillför honom något vik- tigt och värdefullt för att den skall kunna leda till varaktiga förändringar.

Behandlarnas motivation är också viktig

] en nyutkommen bok som behandlar begreppet motivation lämnas vik- tiga bidrag till förståelsen av dess betydelse för behandlingsprocessen (_Jenner l987). Det framhålls bla att samspelet mellan klientens behand- lingsmotivation å ena sidan och ”behandlarmotivationen" å den andra är dåligt uppmärksammat. Författaren konstaterar att det inte finns nå- got empiriskt stöd för antagandet att de klienter som har ”hög motiva- tion" kommer att klara sig bättre under och efter behandlingen. Däremot finns det flera forskningsrapporter som visar att behandlingsinnehållet är viktigare för behandlingsresultaten än klienternas motivation då be- handlingen inleds.

Så visade t ex en utvärdering av ett s k terapeutiskt samhälle för alko- hol- och narkotikamissbrukare, Hindbyhemmet i Malmö, att man under bra behandlingsklimat ofta lyckas skapa en vilja till förändring hos dem som från början var omotiverade. Men under perioder av dåligt behand- lingsklimat hjälpte det inte alltid att klienten var motiverad från början. Det blev ändå ingen förbättring. l boken refereras andra studier som visar liknande resultat.

Författaren drar slutsatsen att det är minst lika viktigt att rikta sökar- ljuset mot behandlarnas motivation som klientens. ”Behandlarmotiva- tionen" speglar behandlingsorganisationens intresse av att arbeta med missbrukare, viljan till kontakt och engagemanget i missbrukarens vill- kor. Behandlarnas optimism eller pessimism, tilltro eller misstro, har en avgörande betydelse när det gäller att locka fram och vidmakthålla klien- tens motivation. För att missbrukarens motivation skall vara hög måste behandlarnas motivation hållas hög.

8.2.4. Informellt och indirekt tvång

Samspelet mellan behandlarna och klienterna påverkas också av graden av tvång i behandlingssituationen. Å ena sidan finns det självfallet en risk för att klienter som pressas in i vården mer eller mindre mot sin vilja avbryter den i förtid. Å andra sidan skulle många av missbrukarvårdens klienter inte söka sig till behandling om det inte fanns den typ av påtryck- ningar eller tvång i bakgrunden som beskrivs i Malmöundersökningen och i BA K-projektets studie. I många fall är troligen det faktum att klien- ten har någon form av press eller tvångsbeslut ”hängande över sig” också en bidragande orsak till att han stannar kvar i behandlingen. Därmed är — som framhållits — inte sagt att en sådan press i sig är tillräcklig för att man skall nå framgång i behandlingsarbetet. Men den kan fungera som en motkraft i situationer när klienten tvekar om huruvida han skall stan- na i behandlingen eller ej.

Sådana instrument har också kommit att användas medvetet i behand- lingsarbetet inom missbrukarvården under senare år.

Behandlingsprogram som arbetar med missbrukare med en viss social förankring utnyttjar den press och det stöd som missbrukaren kan påräk- na från personer i närmaste omgivningen som instrument i behandlings- arbetet. Pressen är informell och utövas av missbrukarens familj, arbets— givare, arbetskamrater etc. Den 5 k Minnesota-modellen och självhjälps- grupper av olika slag — Länkrörelsen, Anonyma Alkoholister (AA), kamratstödsgrupper på arbetsplatser etc — arbetar med liknande instru- ment.

Behandlingsprogram som arbetar med mer socialt utslagna och krimi- nellt belastade missbrukare utnyttjarformella indirekta tvångsinstrument i behandlingsarbetet, tex det 5 k 534-institutet, föreskrifter om vård i domstolsutslag eller vård i annan form enligt ISQ LVM. Det indirekta tvånget bygger mer eller mindre uttalat på tanken att formella tvångsbe- slut kan ”vitalisera” klientens behandlingsmotivation. Detta uttrycks tydligt i frivårdskommittens betänkande (SOU l984z32) Nya alternativ till frihetsstraff, där man bl a föreslår att kontraktsvård införs som en ny frivårdspåföljd för missbrukare. Kommittén konstaterar att en missbru- kare som samtycker till att ingå i ett vårdprogram för att undgå fängelse— straff ofta har svaga motiv för vård:

"Tanken är emellertid att det hot som ett fängelsestraff utgör skall kunna förmå missbrukaren att underkasta sig en vård som han annars inte är villig till. Det frivilliga valet mellan fängelse och vård skall därför kunna vara den öppning som behövs för att få missbrukaren att i vart fall tillfälligt avbryta sitt missbruk, även om behandlingsmotivationen inte är den rätta. [ det avseendet kan det frivilliga valet av påföljd, manifesterat i vårdkontraktet, vara av värde”(sid l39).

Frivårdskommitténs betänkande ligger delvis till grund för propositio- nen (prop l986/87:106) om ändring i brottsbalken m m (5 k kontrakts- vård m m).

Inom både tvångsvården och frivilligvården är, som vi har konstate— rat, motivationsarbetet centralt om behandlingen skall kunna leda till varaktiga förändringar.

En annan likhet är att de frivilliga behandlingshemmen liksom LVM- hemmen ofta arbetar med klienter som har formella tvångsbeslut när de skrivs in i behandlingen. Men det finns också betydelsefulla skillnader. De frivilliga behandlingshemmen arbetar med indirekt tvång (det 5 k ä34—institutet, 15 & LVM, försöksutskrivning enligt LSPV etc) och LVM- hemmen under direkt tvång.

De behandlingshem som arbetar med indirekt tvång möter klienter som själv a har tagit steget in i behandlingen. Det finns med andra ord ett inslag av eget val — även om detta val gjorts mot bakgrund av ett formellt tvångsbeslut. En sådan situation föreligger mera sällan i de fall klienten vårdas under direkt tvång.

Klienter som vårdas med stöd av LVM befinner sig på en vårdinstitu- tion som har ett direkt ansvar för tvångsvården. ] de fall behandlingen sker på ett frivilligt behandlingshem med stöd av indirekt tvång — tex enligt 34 ; KvaL eller 15 9" LVM ligger tvånget kvar inom kriminalvår- den respektive på LVM—hemmet. Personalen vid det frivilliga behand- lingshemmet har endast skyldighet att rapportera om klienten avbryter behandlingen.

En annan betydelsefull skillnad är att behandlingsprogram som arbe- tar med indirekt tvång redan från början kräver att missbrukaren tar ställning till de regler och krav som programmet bygger på. Kraven på motivation är visserligen i allmänhet lågt ställda — ofta inskränker de sig till att klienterna accepterar programmets regler och har en beredskap att delta i de schemalagda aktiviteterna men behandlarna kan trots allt räkna med och kräva att klienten tar ett visst eget ansvar redan i behand- lingens inledningsskede. Det finns med andra ord ett slags avtal — munt- ligt eller skriftligt mellan behandlingsenheten och klienten. Om klien- ten bryter mot detta, kan han som en yttersta sanktion tvingas lämna programmet. Klientens medverkan bygger således på ett överenskommet men brytbart avtal. Det ligger i sakens natur att behandlingsprogram som tar emot klienter som bereds vård mot sin vilja arbetar under helt andra förutsättningar. LVM-hemmen kan inte redan från början räkna med att klienten tar ett eget ansvar för behandlingen. Att motivera klienten till detta är ett viktigt delmål för behandlingen — men självfallet inte en förutsättning för att klienten skall tas emot vid hemmet.

Mot den bakgrunden kan konstateras att lösningar som bygger på indirekt tvång har klara behandlingsmässiga fördelar framför sådana som bygger på direkt tvång.

8.2.5. Tvångets syfte

En central fråga i diskussionen om LVM:s utformning är om detär möj- ligt att åstadkomma de förändringar hos missbrukaren som är vårdens syfte, om behandlingen omgärdas med direkt tvång. Ju mer pessimistiskt man besvarar den frågan, desto svagare blir den etiska grunden för att bevara eller bygga ut tvånget inom missbrukarvården.

Svaret på den frågan hänger självfallet samman med behandlingsmå- Ien, dvs lagens syfte.

Det s k akuttvånget är knappast kontroversiellt. Detta i regel kortvari- ga tvång utlöses i livshotande eller nära nog livshotande situationer. Det enda syftet är att avvärja ett akut hot mot missbrukarens liv eller hälsa och hjälpa honom till ett läge där han själv är förmögen att ta ställning till — acceptera eller avvisa — erbjudanden om fortsatt behandling. Be- handlingsmålen är i detta fall mycket lågt ställda. Det råder knappast några tvivel om att de kan uppnås med de insatser som görs.

Men kan man uppnå också högre ställda behandlingsmål under tvång? Kan tvångsvård leda fram till varaktiga förbättringar av missbru- karens livssituation; kanske rentav till varaktig missbruksfrihet eller andra avsevärda positiva förändringar?

Den nuvarande lagen vilar på förutsättningen att detta är möjligt. LVM syftar längre än till att bara hjälpa missbrukaren till en situation där han kan välja. Tanken är att han också skall motiveras till fortsatt vård i frivilliga former. Tvångsvården ses som en inledning till en behandling som kan leda till en bestående förändring av livssituationen.

Enligt vår mening är detta inte ett orealistiskt mål. Vi har därvid inte i första hand utgått från erfarenheterna från huvuddelen av de nuvarande LVM—hemmen som ofta har tvingats arbeta med låga faktiska behand- lingsmål. Erfarenheterna från de frivilliga behandlingshemmen, vilkas verksamhet i stor utsträckning kan beskrivas som ett motivationsskapan- de arbete, liksom från behandlingskollektiven för unga missbrukare talar entydigt för att det går att skapa en vilja till förändring även hos klienter som vid behandlingens inledningsskede saknar denna vilja eller har den bara i mycket begränsad utsträckning.

Det skall dock understrykas att man bör ha realistiska förväntningar på tvångsvårdens resultat. Behandlingsmålen måste anpassas till miss- brukarens ålder, bakgrund, aktuella situation och vårdbehov. I fråga om de mest nedgångna och socialt utslagna äldre missbrukarna kan minskad alkoholkonsumtion, förbättrad hälsa och social funktionsförmåga samt förbättringar av levnadsförhållandena i övrigt ses som realistiska och väsentliga mål för vårdinsatserna. I fråga om de yngre missbrukarna är det både nödvändigt och mera realistiskt att arbeta med total rehabili— tering som mål.

Detta får emellertid inte innebära att man dömer ut vissa klienter som icke behandlingsbara. En sådan behandlingspessimism är varken etiskt eller sakligt sett försvarbar. Graden av behandlingsbarhet är föränderlig och påverkbar. Även de mest utslagna missbrukarna kan med stöd för- ändra sin situation i avgörande hänseenden. Syftet med LVM-vården måste alltid, som vi närmare utvecklar i kapitel 13, vara att åstadkomma positiva förändringar hos missbrukaren, utöver den tillfälliga förbättring som själva vårdperioden på LVM-hemmet kan innebära. LVM-vården syftar generellt till fortsatt stöd och behandling i frivilliga former.

8.2.6. Tvångsvård i olika skeden

En viktig frågeställning när det gäller LVM är i vilket skede av missbru— ket som lagen kan, och bör kunna, användas. Skall man kunna ingripa på ett förhållandevis tidigt stadium, förutsatt att det rör sig om ett allvarligt

missbruk, eller är det först när missbruket pågått så länge att allvarliga skadeverkningar har börjat uppträda som lagen skall tillämpas?

LVM:s förarbeten ger inte någon helt entydig vägledning på denna punkt.

] LVvaetänkandet (SOU 1981:7) underströk socialberedningen att det inte krävs att missbruket ”hunnit manifestera sig i form av inträffad allvarlig skada”. Om missbrukarens aktuella tillstånd är tillräckligt all- varligt bör man, framhöll beredningen vidare, ”kunna fatta beslut om att han skall få den nödvändiga vården utan att behöva avvakta till dess "beroende” eller liknande kan styrkas”. Man anförde också att när det gäller ungdomar "är det särskilt viktigt att kunna ingripa snabbt för att motverka ett begynnande allvarligt missbruk”.

Dessa uttalanden — som departementschefen i propositionen uttryck- ligen ställde sig bakom — ger otvetydigt utrymme för ingripanden på ett tidigt stadium, framför allt när det gäller yngre missbrukare.

I fortsättningen anförde emellertid departementschefen bl a följande:

"Man skall, säger beredningen, objektivt kunna konstatera att missbrukarens fysi- ska eller psykiska tillstånd är sådant att han måste ha vård eller i vartfall måste iaktta avhållsamhet från alkohol eller narkotika för att inte allvarligt förvärra sitt tillstånd" (sid 40).

Departementschefen förklarade sig dela beredningens ståndpunkt även i detta hänseende. Detta uttalande, liksom vissa andra i lagens förarbeten, kan tolkas så att det för ett LVM-beslut krävs att missbruket har hållit på så länge att det redan har föranlett skador eller sjukdom.

De senare uttalandena synes i stor utsträckning ha blivit styrande för LVM:s tillämpning. Ofta hari praxis frånvaron av redan inträffade all- varliga hälsoskador ansetts omöjliggöra beslut om LVM-vård.

Enligt vår mening får en så restriktiv tolkning av LVM — som alltså visserligen har stöd i några av de uttalanden som gjordes vid lagens tillkomst men helt strider mot andra delar av LVM:s förarbeten — oacceptabla konsekvenser. Den innebär nämligen bl a att det i praktiken bara ges mycket begränsade möjligheter att ingripa vid ett allvarligt miss- bruk i åldrarna närmast över 20 år, dvs den period då missbruket och den sociala utslagningen ofta fördjupas och befästs. Vi kommer därför att i avsnittet om LVM :s grunder (9.2) föreslå justeringar av lagtexten i syfte att klargöra att lagen måste kunna användas även i tidigare skeden av missbruket än vad som hittills ofta har ansetts vara möjligt.

Vi vill här särskilt peka på de betydande skillnader som föreligger när det gäller möjligheterna att ingripa vid ett allvarligt missbruk med stöd av LVM å ena sidan och LVU för missbrukare som ännu inte har fyllt 20 år — å den andra.

LVU kan vara tillämplig bl a om den unge utsätter sin hälsa eller ut- veckling för allvarlig fara genom missbruk av beroendeframkallande medel. I sina allmänna råd om LVU (198112) har socialstyrelsen, med anledning av vissa uttalanden av departementschefen vid LVU:s till- komst, bla understrukit

"vikten av att socialnämden i ett tidigt skede går in med stöd och hjälp då miss- bruksproblem uppmärksammas hos den unge. Normalt bör sådana åtgärder kun-

na ske med stöd av socialtjänstlagen. Kan behövliga insatser ej genomföras i frivilliga former, får nämnden inte vänta med att tillgripa LVU" (sid 38).

Någon tvekan om att LVU är tillämplig vid fall av allvarligt missbruk av alkohol, narkotika eller andra beroendeframkallande medel har inte kommit fram. Möjligheterna att ingripa enligt LVM är, som framgått, avsevärt mera begränsade.

Härtill kommer skillnaderna i vårdtider mellan de båda lagarna. Me- dan LVM medger högst två eller i vissa fall fyra — månaders vårdtid, kan ett omhändertagande enligt LVU pågå till dess den unge fyller 21 år (i här aktuella fall gäller dock att omhändertagandet skall omprövas var sjätte månad).

Den sammantagna effekten av dessa skillnader mellan de båda lagar— na är att väsentligt ller unga personer med ett allvarligt missbruk omhän— dertas för vård i åldrarna närmast under tjugo år än i åldrarna närmast över.

Det finns naturligtvis skäl att se med ännu större allvar på ett omfat- tande missbruk hos en tonåring än hos den som har fyllt 20 år. Detta kan vara ett skäl bland flera till att möjligheterna att omhänderta en missbru— kare enligt LVU bör vara vidare än vad som krävs för LVM—vård. Men det kan enligt vår mening inte vara acceptabelt att tvångsvårdslagen för vuxna överhuvud taget inte kan användas för att motverka ett fortsatt allvarligt missbruk hos yngre, vuxna missbrukare annat än i närmast extrema undantagsfall.

En sådan tillämpning ter sig särskilt betänklig mot bakgrund av de uppgifter som återgetts i tidigare kapitel om att socialt utslagna ungdo- mar med allvarliga missbruksproblem i åldrarna 20—25 år är en växande grupp och samtidigt en grupp som man inom socialtjänsten har särskilt stora svårigheter att etablera meningsfulla behandlingskontakter med.

En annan fråga som rör både de yngre missbrukarna och missbrukare i senare stadier av missbruket är om lagen kan, och bör kunna, användas också i situationer som inte är helt akuta. Även på denna punkt ger lagens förarbeten något motsägelsefulla besked. l LVM—propositionen under- strök visserligen departementschefen (sid 44) att det inte behövde före- ligga "ett akut behov av avgiftning" för att lagen skulle vara tillämplig. [ propositionen gjordes emellertid samtidigt uttalanden som kan tolkas så att LVM borde ha en renodlat akut karaktär. När propositionen precise- rar i vilka lägen tvångsvård kan komma i fråga, talas det t ex om ”uttala- de krissituationer" (sid 43 f).

Även i detta avseende visar föreliggande uppgifter (jämför avsnitten 9.2.1 och 9.2.2) att LVM:s tillämpning har blivit restriktiv. I allt väsentligt har de ingripanden som sker med stöd av lagen kommit att förbehållas situationer som måste beskrivas som akuta. Som lagens grunder är for— mulerade kan denna utveckling av praxis inte heller sägas vara förvånan- de. När det i LVM talas om att missbrukaren till följd av missbruket utsätter sig för allvarlig fara, hänvisas enbart till faran för hans fysiska eller psykiska hälsa; det är alltså enbart hälsoaspekterna som tillmäts relevans, medan de faror som missbrukaren i andra hänseenden utsätter sig för genom missbruket lämnas därhän. Lagen ger inget utrymme för en

helhetsbedömning av missbrukarens situation och konsekvenserna för honom av ett fortsatt allvarligt missbruk. Härtill kommer att vårdbehovet enligt lagen måste vara "trängande".

LVM:s drag av akutlag har bidragit till att den i praktiken sällan an- vänds när det gäller missbrukare i åldrarna närmast över 20 år. Men det har också betydelse för missbrukare som befinner sig i senare stadier av missbruket. Enligt uppgifter till beredningen tycks det sålunda inte sällan vara så att det anses omöjligt att aktualisera tvångsvård av en tung alko- hol— eller narkotikamissbrukare, som återfaller i allvarligt missbruk kort tid efter t ex institutionsvård, på grund av att missbrukaren ännu inte har blivit tillräckligt nedgången på nytt. Han eller hon bedöms ännu inte vara "LVM-mässig”. Lämpligheten av ett ingripande med stöd av LVM måste naturligtvis prövas från fall till fall och från situation till situation. Men att generellt inskränka lagens användningsområde så långt att 50— cialtjänsten måste invänta att missbrukaren hamnar i ett helt akut läge eller till och med en ren nödsituation till följd av missbruket är enligt vår mening inte rimligt.

Vilka konkreta slutsatser som man enligt vår mening bör dra av dessa ställningstaganden när det gäller utformningen av LVM :s grunder, redo- visar vi i avsnitt 9.2.1.

8.2.7. Hela behandlingen kan inte genomföras under tvång

Socialberedningen utgick i sitt betänkande om LVM från att vården i de llesta fall måste fortgå en längre tid än 2—4 månader men ville inte förorda att hela det långa behandlingsprogram som kan krävas ges med stöd av lagen:

"En vård utan samtycke skall således begränsas till vad som erfordras för att ge den enskilde incitament till en fortsatt vård i frivilliga former. Den får inte innebä— ra att samhället tar över den enskildes ansvar för sitt eget liv""(SOU 1981 :7 sid 29).

Vård enligt LVM skulle alltså enligt beredningen ses som inledning till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

Enligt vår mening finns det starka motiv för att slå vakt om detta synsätt. Det innebär att vi avvisar tanken på att låta tvångsvården pågå för att säkerställa genomförandet av ett längre behandlingsprogram. Förändringar kan inte i längden tvingas på missbrukaren; han måste själv välja dem. I vissa situationer är det emellertid nödvändigt att tvinga en missbrukare till vård för att bryta en destruktiv utveckling och för att säkerställa att en förändringsprocess skall kunna inledas. Däremot måste behandlingen ha sin utgångspunkt i att det är missbrukaren själv som slutligen fattar beslut och tar ansvar för sitt liv.

Denna process kan inte i sin helhet genomföras under yttre tvång. Att låta tvångsvården pågå till dess syftet med vården är uppnått — när syftet är varaktig missbruksfrihet eller andra långtgående förändringar — framstår mot denna bakgrund som olämpligt. Att man genom formell yttre kontroll av missbrukarens beteende säkerställer en viss tids miss- bruksfrihet utgör i sig ingen som helst garanti för att missbrukaren själv kan kontrollera sitt missbruk när tvångsvården upphör.

Vårdinsatserna måste för att bli framgångsrika ge utrymme för person- lig växt och mognad och bidra till att klienten själv kan ta kontroll över och styra sitt liv. I detta ligger att han efter en tids tvångsvård måste ges möjligheter att själv välja och ta konsekvenserna av sina val. Behandla— rens uppgift är att stödja och hjälpa klienten i dessa valsituationer; att klargöra alternativen och så långt det är möjligt hjälpa honom eller hen- ne till konstruktiva ställningstaganden. Klienten kan behöva det stöd som ett vårdbeslut innebär under en fas av behandlingen men stödet måste därefter ges i andra och mindre ingripande former.

Behandlingsplanen måste bygga på att klienterna efter hand ges möj— ligheter att själva ta ansvar för att behandlingen genomförs. Annars ris— kerar man att vården motverkar sitt syfte. Tvångsvården kan i och för sig ha en viktig funktion under den tid den pågår men kan samtidigt bidra till att klientens resurser och förmåga till eget ansvarstagande försvagas sna- rare än förstärks.

8.2.8. Tvångsvårdens längd

Vårdtiderna i LVM har varit omdiskuterade under de är lagen varit i kraft. Från många håll har hävdats att vårdtiderna är för korta för att säkerställa den inledande fas av motivationsarbete och planering som LVM skall möjliggöra, särskilt när det gäller yngre missbrukare.

I sammanhanget har man hänvisat till bl a erfarenheterna från de be- handlingskollektiv som arbetar med unga missbrukare under 20 år. Kol- lektivens behandlingsprogram är fleråriga och dess klienter eller ele- ver som de brukar kallas — bereds i regel vård med stöd av LVU under lång tid, oftast under ett år eller längre.

Våren 1985 beslutade riksdagen att höja åldersgränsen för när vård enligt LVU senast skall upphöra. Den proposition (l984/85:17l) som låg till grund för riksdagens beslut i denna del byggde på ett förslag från socialberedningen (Ds S 1984:15). Ändringen motiverades bla med att erfarenheterna visat att det i vissa fall kan vara svårt att hålla kvar ungdo- mar, som är nära 20 år när vårdbeslutet fattas, i programmen vid kollekti— ven när LVU-vården upphör (prop sid 30). Genom lagändringen skapa— des en möjlighet att bedriva vård enligt LVU under ett år efter det att den unge fyllt 20 år. Denna tid borde, framhölls det, vara tillräcklig för att ett mer omfattande behandlingsprogram därefter skulle kunna genomföras i frivilliga former.

Som tidigare framhållits är det för närvarande en stor skillnad mellan LVU och LVM när det gäller grunderna för vård. Skillnaderna är, som också påpekats, stora även i fråga om vårdtiderna. En ung missbrukare som bereds vård enligt LVU innan han fyller 20 år anses i många fall behöva en ettårig vårdtid med stöd av lagen för att vården därefter skall kunna genomföras i frivilliga former. Om han däremot bereds vård med stöd av LVM strax efter det att han fyllt 20 år, anses två månader — eller om synnerliga skäl föreligger fyra månader — vara en tillräcklig vårdtid.

Enligt vår mening är skillnaden mellan LVU och LVM i fråga om vårdtidens längd oacceptabelt stor i förhållande till vårdbehoven hos många unga vuxna. Åldern är, som departementschefen framhöll i den

ovan nämnda propositionen om LVU, ingen exakt mätare på den unges mognad och utveckling.

Vi anser emellertid inte att detta kan motivera en höjning av ålders- gränserna i LVU — ett förslag som framförts till beredningen från vissa håll. För missbrukare över 20 år, som är i behov av tvångsvård inom socialtjänsten, bör bestämmelserna i LVM tillämpas. Eventuella bristeri LVM bör inte få läggas till grund för ändringari LVU. Det går inte att ha särbestämmelser i LVU —— som är en barn— och ungdomslag — som alltför långt avviker från myndighetsåldern.

Det anförda skulle kunna tala för att skapa utrymme för ettåriga vård- tider i LVM. Att genomföra en så långtgående förändring av tvångsvår- den av vuxna missbrukare kan emellertid enligt vår mening inte försva- ras. Vi vill erinra om vår utgångspunkt att det inte är behandlingsmässigt lämpligt eller ens möjligt att låta tvånget bestå sålänge att det garanterar att ett helt behandlingsprogram kan genomföras. Det gäller särskilt vid vård av vuxna. Utgångspunkten måste i stället vara att tvångsvården skall kunna pågå sålänge att det finns rimliga förutsättningar att inleda en förändringsprocess.

Av skäl som vi närmare utvecklar i kapitel 9 är emellertid de nuvaran- de vårdtiderna enligt vår bedömning i många fall för korta för att syftet med vården skall kunna uppnås. De missbrukare som kommer i fråga för LVM-vård har redan som regel erbjudits — och oftast också prövat — frivillig vård, men dessa försök har misslyckats. Vi kommer att i avsnitt 9.2 föreslå att vårdtiden enligt LVM förlängs något. Vidare föreslås vissa andra ändringar av bestämmelserna, bl a att förlängningsinstitutet tas bort.

Syftet är emellertid inte att generellt förlänga den faktiska vårdtiden på LVM-hemmet. Det främsta motivet för att vi stannat för att föreslå något längre vårdtider är att det ökar möjligheterna för de LVM-vårdade att påbörja långsiktiga behandlingsprogram utanför LVM-hemmen un- der vårdtiden.

LVM ger redan i sin nuvarande utformning en sådan möjlighet genom 15 & LVM. Bestämmelsen har emellertid inte kommit till någon omfat- tande användning. Det främsta skälet till detta är av allt att döma att de nuvarande vårdtiderna i LVM är för korta för man skall kunna åstad- komma den smidiga övergång från LVM-hemmen till andra vårdformer som lagstiftaren avsett.

Enligt vår mening bör således stora ansträngningar göras i LVM-vår- dens inledningsskede för att åstadkomma behandlingslösningar som den intagne själv väljer. Strävan bör vara att vårdperioden på LVM-hemmet görs så kort som möjligt och att klienterna slussas över till någon annan lämplig vårdform med stöd av lagen så snart det finns förutsättningar för detta. De behandlingsformer som kan komma i fråga är kommunalt eller enskilt drivna behandlingshem, familjehem, strukturerade behandlings- program i öppenvård etc. I en del fall kan det till och med vara lämpligt att den intagne slussas över till vård utanför LVM-hemmet omedelbart efter avgiftningen. Om försöket utfaller väl bör den intagne ges möjlighet att tillbringa återstoden av vårdtiden enligt LVM utanför LVM-hemmet.

Tanken är att vårdperioden på LVM-hemmet skall ge den öppning

som kan behövas för att motivera klienten att påbörja ett långsiktigt behandlingsprogram. Den återstående vårdtiden enligt LVM syftar till att säkerställa att han eller hon fullföljer den inledande fasen av detta program, vilket kan antas bidra till att klienten därefter fortsätter be- handlingen i frivilliga former.

En liknande utslussning från LVM-hemmen kan ofta vara motiverad även för de äldre missbrukare som vårdas enligt LVM. För den gruppen torde det däremot i större utsträckning bli fråga om utslussning till öppna vårdformer på hemorten. Uppföljningen bör innehålla möjligheter för klienten att delta i någon form av daglig sysselsättning för att ge struktur åt vardagen och därmed bereda honom eller henne möjlighet till ett liv under värdigare former och med en högre grad av socialt fungerande.

Vårdtiden på LVM-hemmet bör oftast kunna begränsas till någon eller ett par månader. Ibland kan den uppföljning som krävs efter vårdtiden på hemmet ske i frivilliga former. 1 andra fall kan det vara motiverat att låta tvångsbeslutet gälla under en period efter det att klienten lämnat LVM-hemmet.

8.2.9. Vårdmotiven förblir centrala

Flertalet av nykterhetsvårdslagens (NvL) s k specialindikationer handla— de om att missbrukaren —— den åt alkoholmissbruk ”hemfallne" var farlig, störande eller belastande för sin omgivning. När NvL ersattes av LVM ville man bryta upp från den syn på lagens funktion som de gamla rekvisiten stod för. 1 LVM är missbrukarens egna behov av värd det centrala.

Från principen att det enbart är missbrukarens vårdbehov och inte hänsyn till dennes omgivning — som skall kunna leda till LVM-vård gjordes emellertid ett viktigt undantag. Beslut om vård enligt LVM kan enligt lagen meddelas, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda, inte bara om den enskilde "till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara" (3 ä a) utan också om han "till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående".

En allvarlig fara för missbrukarens familj kan alltså motivera vård enligt lagen. Till skillnad från vad fallet var i nykterhetsvårdslagen — och till skillnad också från LSPV begränsades sålunda skyddet till familjemedlemmar.

I diskussionen efter LVM:s tillkomst har helt olika uppfattningar förts fram när det gäller frågan om LVM bör inrymma ett skydd för annan än missbrukaren själv och hur omfattande ett sådant eventuellt skydd bör vara. Somliga har argumenterat för att närståendeskyddet skall slopas i syfte att ytterligare renodla LVM:s karaktär av vårdlagstiftning. Andra har velat återgå till ett vidgat skydd så att det skulle omfatta inte bara missbrukarens närstående utan också hans omgivning i övrigt (”annan”). Ytterligare andra har menat att den nuvarande lösningen är väl avvägd och bör bibehållas även i framtiden.

Vi vill för vår del ansluta oss till den sistnämnda ståndpunkten. Skälen

härför som vi utvecklar utförligare längre fram (avsnitt 9.2.3) kan sammanfattas enligt följande.

Närståendeskyddet har kommit till mycket begränsad användning som enda grund för beslut om vård enligt LVM. Detta skulle i och för sig kunna tala för att det nu kunde avvaras. En sådan slutsats framstår emel- lertid av flera skäl som förhastad. För det första avslöjar statistiken över hur ofta närståendegrunden åberopas vid beslut om LVM-vård inte hela sanningen. Ett viktigt observandum är att denna grund är betydligt vanli- gare vid omedelbara omhändertaganden. lnte sällan tycks närstående- grunden utgöra förutsättningen för ett ingripande i den akuta situatio- nen. Om den fortsatta utredningen därefter visar att även LVM:s 3 ä ä- indikation (allvarlig fara för missbrukarens hälsa) är tillämplig, åberopas även denna grund, eller oftast enbart denna grund.

Att fara för närstående betydligt oftare finns med vid det akuta ingri- pandet än när anmälan eller ansökan om vård lämnas in kan naturligtvis bero på att denna fara vid en närmare bedömning inte har ansetts förelig- ga, eller inte har ansetts vara tillräckligt allvarlig. Det kan emellertid också bero på att handläggarna föredrar att åberopa 3 5 a framför 3 & b, när båda indikationerna är uppfyllda, dels av hänsyn till LVM:s grund- läggande karaktär av vård- och inte skyddslagstiftning, dels och kanske framför allt av hänsyn till risken för repressalier eller annat obehag för missbrukarens närstående, om ansökan stöds på 3 & b. De uppgifter som beredningen har erhållit från olika länsstyrelser talar för att den sista förklaringen är åtminstone lika viktig som den första.

Det finns mot denna bakgrund skäl att tro att om närståendeskyddet togs bort, åtskilliga ingripanden som i dag görs med stöd av LVM i akuta situationer (och som i många fall leder till LVM-vård, låt vara oftast under åberopande enbart av faran för missbrukaren själv) inte skulle komma till stånd. Följden skulle därmed bli att skyddet för missbruka- rens familjer skulle minska betydligt.

Som vi närmare utvecklar i avsnitt 9.2.3 kan detta skyddsbehov enligt vår mening inte fullt ut tillgodoses inom ramen för annan lagstiftning, bl a därför att det skydd som LVM ger föreligger redan vid fara för allvarlig skada. Ett så långtgående skydd ärinte möjligt enligt brottsbal- kens regler.

Att bibehålla närståendeskyddet innebär onekligen ett visst avsteg från principen om LVM som en vårdlagstiftning. Detta avsteg — som knappast kan beskrivas som betydande —— måste emellertid vägas mot de risker som ett minskat skydd skulle innebära för en del av missbrukarnas familjer. Enligt vår uppfattning väger den senare aspekten tyngre än den förra.

Vi har däremot inte funnit tillräckliga skäl för att vidga skyddet till att omfatta även andra än de närstående. Visserligen utsätter naturligtvis många missbrukare även andra i sin omgivning för våld, hot om våld eller annan fara. Dessa utomstående befinner sig emellertid som regel i en avsevärt mindre utsatt situation i förhållande till missbrukaren än vad hans närmaste gör. Motiven för att vidga skyddet till "annan” framstår därför som betydligt svagare än motiven för att inte göra det. Dessutom skulle en vidgning, från den begränsade personkrets som missbrukarens

familj utgör till i princip alla i hans omgivning, innebära ett betydligt allvarligare brott mot principen om LVM som en vårdlagstiftning.

En annan fråga i sammanhanget är om det finns behov av att utvidga LVM:s tillämpningsområde för att skydda omgivningen mot HIV—smit— tade narkotikamissbrukare. Vi har stannat för att en sådan utvidgning inte är nödvändig eller lämplig. Smittskyddet måste enligt vår mening primärt tillgodoses genom smittskyddslagen, som är en renodlad skydds— lagstiftning, och inte i LVM, som i allt väsentligt är en vårdlag. Bered- ningens ställningstaganden i fråga om LVM och AIDS och förhållandet mellan LVM och smittskyddslagen behandlas i avsnitt 9.2.5 och i special— motiveringen till den föreslagna 45 LVM (kapitel 15).

8.210. Tvångsvårdens kvalitet

Tvångsvård beskrivs ofta i negativa termer och förknippas ofta med en okvalificerad vård utan metoder och med begränsade utvecklingsmöjlig- heter. Därvid brukar ofta framhållas att det faktum att vården bedrivs under tvång tenderar att deformera såväl Vårdinnehållet och personalen som klienterna. Vården riskerar att utvecklas till en kravlös och passiv förvaring.

Tilltron till vårdprogrammen vid de befintliga LVM-hemmen är också mycket låg hos flertalet socialarbetare. Kritik har riktats mot LVM—hem- men även från andra grupper som kommeri kontakt med LVM-vården och dess klienter i sin yrkesutövning. Inte sällan har kritiken kommit att handla om LVM-vårdens misslyckanden i fråga om narkotikamissbru- karna — och i viss utsträckning också om de yngre alkoholmissbrukarna.

Enligt vår mening är också LVM—vården — särskilt i förhållande till narkotikamissbrukarnas och de yngre alkoholmissbrukarnas vårdbehov — behäftad med allvarliga brister. Men det finns samtidigt skäl att nyan— sera den kritiska bilden.

LVM-vårdens resultat måste bedömas mot bakgrund av den uppgift som institutionerna ställs inför. LVM-vårdens klienter tillhör de socialt mest utslagna och nedgångna av socialtjänstens klienter. Tvångsvårdens resultat är nedslående om man förväntar sig att vården skall leda till bestående förbättringar av livssituationen och ännu mer nedslående om man förväntar sig varaktig missbruksfrihet. Ställer man däremot mer realistiska förväntningar på vad tvångsvården kan åstadkomma för de mest utslagna missbrukarna blir bilden en annan. De insatser som görs på LVM-hemmen har ofta en mycket viktig funktion. Vårdperioden på LVM-hemmet ger en möjlighet till fysisk och psykisk återhämtning — en insats som inte sällan är livsviktig. Därmed ärinte sagt att vården gene- rellt fungerar tillfredsställande ens för den mest utslagna gruppen. Vår- den ges ofta en alltför passivt omhändertagande inriktning.

Till bilden hör också att LVM-vården ofta får klä skott för vad som egentligen är brister i socialtjänstens öppenvård. Vårdperioden på LVM- hemmet är i de flesta fall kort. De fortsatta stöd- och behandlingsinsatser- na måste i allmänhet ske i öppna former. Öppenvårdens kontakter med LVM—klienterna under och efter institutionsvistelsen är ofta sporadiska.

Planeringen och genomförandet av insatserna efter utskrivningen har ofta allvarliga brister. Många LVM-klienter återfaller i tungt missbruk en kort tid efter utskrivningen från LVM-hemmet och aktualiseras på nytt för vård. Att så sker är i de fiesta fall ett uttryck för att de insatser som gjorts är otillräckliga. Men att lägga huvuddelen av skulden för detta på LVM-hemmen framstår som orimligt och orättvist. Sökarljuset måste också riktas mot öppenvården.

Som framhållits många gånger tidigare kan vårdinsatser inte ensamma åstadkomma varaktiga förändringar. Utsikterna till en förändrad livsfö- ring är i hög grad beroende av andra förhållanden, t ex möjligheterna att få bostad och arbete efter avslutad behandling.

LVM-vården är inte något statiskt vårdområde. Intrycket är snarare att det är ett vårdområde under utveckling —— låt vara att utvecklingen sker långsammare än vad som skulle vara önskvärt.

Det bör också observeras att alla LVM-hem inte har sina rötter i den "gamla" anstaltstraditionen. Några av hemmen är fd enskilda vårdan- stalter, dvs institutioner som tidigare endast tog emot frivilligt vårdsö- kande och som ofta hade strukturerade behandlingsprogram och arbeta- de med höga behandlingsmål. Andra har tillkommit efter det att LVM trädde i kraft. 1 dag är tolv av de 33 LVM-hemmen antingen helt nya institutioner eller fd enskilda vårdanstalter.

Utvecklingen har gått mot en mer differentierad vård både vad avser målgrupper och behandlingsinnehåll. Vissa av hemmen arbetar med högre behandlingsmål och har utvecklat behandlingsprogram med för- hållandevis höga krav på deltagande och aktivitet.

Det finns således inget fog för påståendet att LVM-vård nödvändigtvis måste vara dålig och passiv vård. En uppenbar brist är emellertid att Vårdresurserna för de yngre vuxna alkohol- och narkotikamissbrukarna är långt ifrån tillräckliga för att kunna tillgodose behoven.

Ett hinder för utvecklingen av vårdresurser som kan tillgodose dessa behov är bl a att tvångsvården av tradition har låg status inom missbru- karvården. LVM-hemmen har därför betydligt svårare än frivilligvården att rekrytera och behålla kvalificerad personal och därmed också att vidmakthålla kompetens och engagemang i behandlingsarbetet. Detta bidrar naturligtvis till att LVM-vården lätt kan präglas av behandlings- pessimism och uppgivenhet.

Men det finns också exempel på tvångsvård med hög status. I samman- hanget finns det skäl att hänvisa till utvecklingen inom ungdomsvården. Det vårdområdet kännetecknades länge av en pessimism som i allt vä- sentligt liknar den som i dag ibland präglar tvångsvården av vuxna. Un— der l970-talet ställdes mycket av detta på huvudet genom framväxten av de 5 k Hasselakollektiven. De nya behandlingskollektiven visade att det som många tidigare trodde vara omöjligt var möjligt; det går att ge tvångsvård ett kvalificerat innehåll. Den utvärdering som gjorts av det första 5 k Hasselakollektivet Franshammars Gård — visar dessutom att tvångsvård kan ge anmärkningsvärt goda resultat.

Den 5 k Hasselapedagogiken var till att börja med mycket omdiskute- rad och ifrågasatt. Det hävdades bl a att det faktum att kollektivet arbeta- de med tvång var av underordnad betydelse. Om detta säger Anna The-