Jämställd vård : olika vård på lika villkor : huvudbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

. h

Å

LIKA VlLLKOR

HuvuoBETÄNKAqpE

x BEMÖTANDE KVINNOR OCH MAN INOM HALSO-u OCH SJUKVÅRDEN TBEDNINGEN OM AV

:DU

,Ogç

Wal . ,IL-P

Statens /wá

offentliga utredningar

WW 7

1996: 133 5

E315 Socialdepartementet

J

ämställd Vård

Olika Vård lika villkor

på

Huvudbetänkande Utredningen bemötande

av om av

kvinnor och män inom hälso- och sjukvården

Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningskontor

Distributionscentralen

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 10 10

Telefon: 08-405 10 25

Omslag: Gabriella von Essen

Marita Forsberg

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20375-8 Stockholm 1996 ISSN 0375-250x

Till statsrådet och chefen för

Wallström

Socialdepartementet Margot

Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet att tillkalla särskild utredare med uppgift att

en utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården Dir. 1994:95. Den 27 januari 1995 utsåg dåvarande socialminister Ingela Thalén landstingsrådet Olivia Wigzell till särskild

utredare med ovanstående uppdrag. Till huvudsekreterare i utredningen utsågs avd.dir. Pia Maria Jonsson och till sekreterare utredare Birgit Rosén.

Till sakkunniga i utredningen utsågs professor Calle Bengtsson, Institutionen för allmänmedicin, Göteborg; Ingwor Fredriksson, Handikappförbundens samarbetsorgan; direktör Lennart Jonasson, Kommunförbundet; överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen; docent Lisbeth Sachs, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet; högskolelektor Barbro Gustafson, Ersta Högskola fr.0.m. 96-01-15; professor Per-Olow Sjödén, Centrum för omvårdnadsvetenskap, Uppsala t.o.m. 96-01-l4; utredare Carina Svensson, Landstingsförbundet; professor Roger Säljö, Tema Kommunikation, Linköpings universitet; departementssekreterare Mårten Törnqvist, Socialdepartementet; professor Lars Werkö, SBU, och departementssekreterare Birgitta Åseskog, Jämställdhetsenheten, Arbetsmarknadsdepartementet. Experter i utredningen har varit med.dr. Hans Hallberg, Dalarnas Forskningsråd; docent Anne Hammarström, Institutionen för allmänmedicin, Umeå universitet; överläkare Märta Silber, Kvinnokliniken, Huddinge sjukhus; tf professor Göran Tomson, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, och docent Richard Wallensten, Ortopediska kliniken, Karolinska sjukhuset.

I föreliggande huvudbetänkande lägger jag fram resultaten från utredningens kartläggningar av könsskillnader i bemötande, vård och behandling och presenterar de åtgärdsförslag aktualiseras för att

som förbättra vården.

Ett stort antal experter från olika discipliner har bistått utredningen med studier av vetenskaplig litteratur och kartläggningar dagens

av förhållanden i svensk hälso- och sjukvård.

Faktaunderlaget till betänkandets olika delar har sammanställts av:

Avddir. Gudrun Lindberg, EpC, Socialstyrelsen Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader och likheter 2.1

Avddir. Bengt Haglund, EpC, Socialstyrelsen Analys av könsskillnader i öppenvårdsutnyttj ande 2.2

Apotekare Ingegerd Agenäs, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI

Läkemedelsanvändning bland kvinnor och män 23 - Doktorand Ingegärd Bäckström, Inst. för socialt arbete, Umeå Köns- skillnaderi sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering Kap. 3 Meddr. Ragnar Westerling, Inst. för socialmedicin, Uppsala Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män Kap. 4 Avd dir. Margaretha Haglund, leg. psykol. Agneta Hjalmarsson, Folkhälso-

institutet- Hälso- och sjukvårdens insatser för minskat tobaksbmk 5,1

Öl Eva Swahn, Kardiologklin., Linköping Omhändertagande kvinnor och - av män med art-kärlsjukdom 5.2

Pia Maria Jonsson Kvinnor och män i diabetesvárden 53 - Richard Wallensten vissa Ortopediska behandlings- - Tillgång och resultat av

metoder 5.4 Docent Christina Bolund, Dr.med.sci. Yvonne Brandberg, Leg. psyko-

terapeut Lena Wersäll, Psykosociala enheten, Radiumhemmet

Könsskillnader i psykosocial cancervård 5.5 - Märta Silber- Brister i bemötande avkvinnor och män med sexuella problem

till följd av sjukdom eller handikapp 5,6

Meddr. Ing-Marie Wieselgren, Inst. för psykiatri, Uppsala Litteraturstudie av könsskillnader i bemötande inom psykiatrisk verksamhet 5.7

Projektledare Jan Lindmark, Med dr. Gunilla Roman, Spri Vârdpraxis inom psykiatrin ur ett könsperspektiv 5.7 Öl Anita Fredricsson, Beroendeklin., S:t Görans sjukhus Missbruk ur ett könsperspektiv 5.8

Birgit Rosén Synpunkter från patient- och handikapporganisationer 6.1 och - Resultat irån tidigare befolknings- och patientenkäter 6,2

Birgit Rosén, Olle Johansson, Programmet för medborgarinflytande, SCB,

och Karim Ben Abdallah Rikstäckande enkätstudie av bemötande och vård 6.3 och 8.1

Pia Maria Jonsson, Camilla Wahlberg Rapporterade brister och problem i vården ur ett könsperspektiv Kap. 7

Lisbeth Sachs Kulturella och sociala aspekter pâ interaktion i vården 8,2 - Roger Säljö och docent Ullabeth Sätterlund Larsson, Tema Linköping

Kommunikation, kön och makt i patient-läkarkonsultationer 8,3 - Leg. läk Rolf Wahlström, apotekare Cecilia Stålsby Lundborg, Göran

Tomson, Inst för folkhälsovetenslcap, Karolinska institutet Faktorer som påverkar kliniskt beslutsfattande exemplet läkemedelsförskxivning 8.4 - Docent Gerd Lindgren, Arbetslivsinstitutet- Köns- och maktrelationer i

vårdorganisationen 8.5 Sven-Eric Bergman, fristående konsult Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens makrostruktur Kap.9

Jag vill framföra ett varmt tack till dessa experter för deras värdefulla bidrag.

Härmed överlämnar Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården sitt huvudbetänkande Jämställd vård. Olika vård på lika villkor SOU 1996: 133. Samtidigt överlämnas två delbetänkanden: Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskaplig: perspektiv SOU 1996:134 och Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU SOU 1996:135.

Utredningens uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm den 29 augusti 1996

Olivia Wigzell

/Pia Maria Jonsson

Birgit Rosén

V %:s:aasm, 7 ,øzmåâiäsâäÅngwüâiiølwñikäákfäââ2:22:13

,L

kåwmârs:bøaâåâmøêââaâäâew ätxgfmåüi çäezj;

f " E "

O

Innehall

Sammanfattning 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Direktiven 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Varför detta uppdrag 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Inriktning och avgränsning 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Genomförande 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Behov, efterfrågan och utnyttjande vård 45 av . . . 2.1 Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader och likheter 47

2.2 Könsskillnader i vårdutnyttjande 54 . . . . . . . . . . . . . . 3 Läkemedelsanvändning bland kvinnor och män 64 . . .

3 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering 75 .

och förtidspensionering

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 sjukskrivning och förtidspensionering 76

. . . . . . . . . .

3.2¶Rehabilitering ett mångtydigt begrepp 81

- . . . . . . . . . 3.3 Olikheter i kvinnors och mäns rehabilitering 84 . . . . . 3.4 Diskussion och slutsatser 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män 95 . l Åtgärdbar dödlighet indikator hälso- och som sjukvårdens kvalitet 96 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Könsskillnaderi åtgärdbar dödlighet i Sverige 97 . . 4.3 Socioekonomiska skillnader i åtgärdbar dödlighet

hos respektive kön 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Diskussion och slutsatser 107 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Könsperspektiv på vissa vårdverksamheter 111 . . . 1 Hälso- och sjukvårdens insatser för ett minskat

tobaksbmk 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Omhändertagande kvinnor och män med hjärtav kärlsjukdom 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

5.3 Kvinnor och män i diabetesvården 134 . . . . . . . . . . . . . 5.4 Tillgång och resultat av vissa Ortopediska

behandlingsmetoder 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Könsskillnader i psykosocial cancervård 154 . . . . . . . . 5.6 Brister i bemötande av kvinnor och män med sexuella

problem till följd av sjukdom eller handikapp 166 . . . . 5.7 Bemötande och vårdpraxis inom psykiatrin ur ett

könsperspektiv 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Missbruk ur ett könsperspektiv 195 . . . . . . . . . . . . . . .

6 Kvinnors och mäns synpunkter på hälso- och

sjukvården 209

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Synpunkter från patient- och handikapp-

organisationer 210

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Resultat från tidigare befolknings- och patient-

enkäter 216 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Rikstäckande enkätstudie av bemötande, vård

och behandling 223 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Rapporterade brister och problem i vården

ett könsperspektiv 247

ur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Källor till kunskap om brister i vården 24 . . . . . . . . . . 7.2 anmälningarna berör kvinnliga 60 procent av

patienter 252

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Vart sjunde klagomål handlar om bemötande-

problem 254 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vilka verksamheter genererar skador och

klagomål 259 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Medicinska problem drabbar kvinnor som respektive män 262 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Konsekvenser av brister i vården 266 . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Diskussion och slutsatser 268 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Faktorer bakom skillnader i bemötande och

behandling 271

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1¶Betydelsen patient- och vårdgivarkarakteristika 273

av 8.2 Kulturella och sociala aspekter på interaktion i

vården 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Kommunikation, kön och makt i patient-läkar-

konsultationer 289 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Faktorer påverkar kliniskt beslutsfattande som exemplet läkemedelsförslcrivning 299 - . . . . . . . . . . . . . 8.5 Köns- och maktrelationer i vårdorganisationen 317 . . .

Innehåll 9

9 Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens

makrostruktur 329

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Valfrihet 332

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Husläkarrefonnen 335

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Vårdgarantin 338

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.4 Beställarstyrning av hälso- och sjukvården 340

. . . . . . 9.5 Förändringar av utbudsstrukturen 343

. . . . . . . . . . . . . 9.6 Diskussion och slutsatser 346

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 överväganden och förslag. 349

. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Patientens ställning 351

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Forskning 353

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal 359

. . . . . 10.4. Nationell tillsyn, Verksamhetsuppföljning och

utvärdering 360

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5. Hälso- och sjukvårdshuvudmännens

ansvars-

områden 363

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Särskilda yttranden 369

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor 377

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Referenser 399

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

mmmw

www

var.,

iøüaáü

panexáiiüti g

.

SOU 1996: 133

Sammanfattning

Inledning

Det utredningsuppdrag som avrapporteras i detta betänkande skall

ses mot bakgrund av debatten hur hälso- och sjukvården tillgodoser

om kvinnors och mäns behov av vård och stöd vid olika sjukdomar. Ett antal tidigare utländska studier har visat på skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter när det gäller vårdpraxis och vårdens resultat vid t.ex. hjärt-kärlsjukdom. Det har också framförts att den kunskap

som producerats om bemötande, vård och behandling i första hand gäller manliga populationer eller har redovisats utan beskrivning

av eventuella skillnader mellan könen. Detta kan ha lett till att framförallt kvinnor fått bemötande och vård som inte utfonnats enligt deras behov

och förutsättningar.

Utredningsuppdraget skall också ses mot bakgrund den allmänna

av strävan att uppnå jämställdhet inom olika samhällssektorer. Det är sålunda frågan om en naturlig fortsättning på det nationella jämställdhetsarbetet, tidigare kommit till uttryck i bl.a. Jämställdhets-

som propositionen Delad makt delat ansvar. Till grund för uppdraget

ligger även det omfattande kvalitetsarbete under pågått

som senare inom hälso- och sjukvården samt de samtidigt skärpta kraven på systematisk utvärdering av hälso- och sjukvårdens insatser.

Med utgångspunkt från uppdragsbeskrivningen i kommittédirektiven har strävat efter att kartlägga hur hälso- och sjukvården fungerar

ur såväl manlig som kvinnlig synpunkt. En central fråga för utredningen har dock varit huruvida kvinnors underordnade maktställning,

som belysts i tidigare statliga utredningar, kommer till uttryck i hälso- och sjukvården. För att analysera dessa frågor har vi valt tvärveten-

en skaplig ansats. Det innebär att frågorna i utredningen belyses från bl.a. antropologiskt, sociologiskt och sociolingvistiskt perspektiv, med inriktning mot könsteoretisk forskning. Medicinsk forskning, omvårdnadsforskning och bekräftelseforskning har varit andra utgångspunkter.

12 Sammanfattning SOU 1996: 13 3

På grund av den korta utredningstiden har i första hand baserat betänkandet på sammanställningar av redan existerande vetenskapligt kunskapsunderlag. Tidigare insamlade faktauppgifter om hälso- och sjukvården i Sverige har även använts och delvis analyserats på nytt. En större kartläggning patienters syn bemötande, vård och

av behandling har genomförts. Några kvalitativa studier har, på grund av den korta tiden, inte varit möjliga att genomföra i utredningens regi.

Behov, efterfrågan och vård

utnyttjande av

Ett sätt att definiera vård på lika villkor går ut att det är behovet av vård skall ligga till grund för hur vården utnyttjas. Det är

som emellertid inte enbart vårdbehovet som styr vârdumyttjandet, utan även en rad andra efterfrågefalctorer såsom ekonomi, utbildning, kunskaper och attityder kan påverka vårdutnyttjandet både individ-, grupp- och befolkningsnivån. Dessutom påverkas vårdutnyttjandet av hur lätteller svårtillgänglig vården är för patienterna samt av utbudet av sjukvårdstj änster. Vårdutbudet å sin sida är beroende av hur stora

avsätts för hälso- och sjukvården och hur de fördelas. resurser som

Skillnader i vårdefterfrågan mellan olika grupper, t.ex. mellan kvinnor och män, kan uppstå genom att dessa har olika förväntningar avseende i vad mån man kan bli hjälpt av sjukvårdens insatser. Sådana förväntningar kan ha att göra med individemas egenskaper, såsom tidigare kunskaper och erfarenheter, men kan också styras av vårdgivama. I mötet mellan patient och läkare har den behandlande läkarens kunskaper och attityder avgörande betydelse för val av behandlingsstrategi. Det är inte uteslutet att samhällets maktförhållanden mellan könen, som även gör sig gällande i vårdorganisationen, påverkar interaktionen och det kliniska beslutsfattandet. Vid sidan om könsfaktorn kan även andra karakteristika hos patienten, såsom ålder, utbildning och socioekonomisk status, styra dynamiken i förhållandet mellan patient och vårdare och konsekvenser för vårdens innehåll och resultat.

Enbart det faktum att ohälsa föreligger, betyder dock inte automatiskt att vårdproducenten skall leverera vård eller att vårdkonsinnenten

patienten skall utnyttja vården. För att utnyttjandet av vård skall

kunna betraktas meningsfullt bör det finnas dokumentation om att

som de aktuella vårdinsatsema faktiskt leder till goda resultat, dvs. positiva hälsoeffekter hos den aktuella patientgruppen. Dessutom bör verksamhetens kostnadseffektivitet, dvs. relationen mellan insatta resurser

SOU 1996: 13 3 Sammanfattning 13

och vårdresultat i form av hälsoeffekter vara på en rimlig nivå. Det är först under senare år som man kommit till insikt att både nyttan,

om riskerna och kostnads-effektiviteten av olika medicinska insatser kan skilja mellan könen. För att kunna anpassa vården så att den tillgodoser både mäns och kvinnors särskilda vårdbehov, behövs således könsspecifika uppgifter om vårdåtgärdemas medicinska effektivitet och säkerhet.

Könsskillnader i ohälsa och vårdutnyttjande Skillnader i ohälsomönster mellan kvinnor och män kan ha direkta konsekvenser för behov av vård och hur vården utnyttjas. Det är väl belagt att det existerar könsskillnader i fråga om medellivslängd och dödlighet i olika sjukdomar. Män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjukdom och lidande. Förutom könsspeciñka sjukdomar såsom prostatacancer hos män och livmodercancer hos kvinnor drabbas båda könen av i stort sett samma typer av sjukdomar. En del sjukdomar är dock vanligast hos endera könet och en del av sjukligheten drabbar ett könen genomsnittligt tidigare i

av livet än det andra.

Kvinnor har ett högre vårdutnyttjande än män, framförallt när det gäller öppen vård. Bland faktorer som kan förklara detta finns kvinnors längre livslängd, behov av vård till följd av kvinnors reproduktiva funktioner samt skillnader i könsspeciñk sjuklighet. I nyligen

en genomförd svensk studie kan könsskillnaden i öppenvårdsutnyttjande inte förklaras av skillnader mellan män och kvinnor avseende ålder, utbildning eller självrapporterad hälsa. Könsroller och skillnader i beteenden kan vara en förklaring, skillnader i livsvillkor arman.

en

Läkemedelsanvändningen i Sverige visar stora skillnader mellan könen. Orsaker till och konsekvenser av könsolikheter är ofullständigt kända. Kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta använder

- läkemedel i större utsträckning än män. En faktor som i högsta grad påverkar den totala användningen är kvinnors längre livslängd. En annan förklaring är den läkemedelskonsumtion sammanhänger

som med kvinnors reproduktiva funktioner. Ytterligare möjlig förklaring

en är kvinnors könsspecifika sjuklighet och högre vårdutnyttjande. Vår kartläggning visar emellertid att det saknas könsspecifik information om vad som utgör optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det numera ett krav att vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män och att analysera materialet könsspecifikt. Vi anser att motsvarande policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en genomgång de svenska biverkningserfarenhetema

av ske för att ge en bättre kunskap om läkemedlens säkerhet och underlag

14 Sammanfattning SOU 1996: 133

for bedömning av om män och kvinnor bör få olika stora doser vissa

av läkemedel.

Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering

Under 1980-talet ökade sjukfrånvaron kraftigt och särskilt de långa sjukfallen bland kvinnor. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelålder bidrog till ökningen. I syfte att minska frånvaron

som och kostnaderna ändrades bestämmelserna i sjukförsäkringen vid 1990talets början. Därefter har antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar minskat eller stabiliserats, skillnaderna mellan män och

men kvinnor har ökat. Andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar.

Det har skett stora satsningar på rehabilitering under 1990-talet och tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet. Det bedrivs alltmer forskning om arbetsinriktad rehabilitering, men mycket sällan könsteoretisk forskning med den inriktningen. Den mycket begränsade forskning finns tillgänglig visar att kvinnor

som missgynnas vid arbetsrehabilitering. Resultaten från undersökning

en i Västerbotten visar att rehabiliteringspersonalen önskade behandla långvarigt sjuka män och kvinnor lika, att deras förhållningssätt

men gynnade männen på sådant sätt att deras rehabilitering påbörjades tidigare än kvinnornas och dessutom omfattande. Skillnader i

var mer mäns och kvinnors levnadsvillkor och deras betydelse för möjligheterna att rehabilitera långvarigt sjuka blev sällan uppmärksammade. De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering framkom i denna

som kvalitativa studie återfinns inte i Riksförsäkringsverkets landsomfattande undersökningar, tendensema är likartade.

men

Med hänsyn till ökade könsskillnader vid långvarig sjukfrånvaro och förtidspensionering anser att det är angeläget att uppmärksamma de långsiktiga effektema av kvinnors och mäns arbetsrehabilitering och att närmare undersöka den praktiska tillämpningen socialförsäk-

om av ringen innebär diskriminering på grund av kön eller andra grunder.

Åtgärdbar dödlighet bland kvinnor och män

Det finns skillnader i dödstal mellan män och kvinnor för sjukdomar som hälso- och sjukvården bedömts kunna påverka förloppet s.k.

av -

SOU 1996: 13 3 Sammanfattning 1 5

åtgärdbar dödlighet. Dessa skillnader har i de flesta fall minskat betydligt under de senaste decennierna, vilket framgår av en undersökning av könsskillnader för ett antal åtgärdbara dödsorsaker hos personer under 70 år som genomförts för perioden 1971-1994.

Den totala dödsrisken i denna åldersgrupp var cirka 80 procent större bland män än bland kvinnor. Denna skillnad har bestått över tiden. För flera av de åtgärdbara sjukdomarna som tillsammans står för knappt

- 30 procent av den totala dödligheten var skillnaderna större i början

av tidsperioden med en klar överdödlighet för männen jämfört med kvinnorna I flertalet fall har emellertid dödstalen minskat kraftigare för män än för kvinnor. För sjukdomar astma, tuberkulos, bakteriell

som hjärnhinneinflammation och reumatisk hjärtsjukdom har skillnaderna mellan könen försvunnit helt. De tre sistnämnda diagnoserna har överhuvudtaget blivit mindre vanliga bland befolkningen. Ett likartat mönster med minskade könsskillnader i dödlighet finns även för levercirrhos. För denna sjukdom, som ofta är relaterad till överkonsumtion av alkohol, kvarstår dock viss ökad risk för männen.

För de rökningsrelaterade sjukdomarna lungcancer, kronisk luftrörskatarr och lungemfysem har dödligheten ökat för kvinnorna. Det kan sammanhänga med att det blivit vanligare med rökning hos kvinnor de senaste decennierna. Det finns således ett behov av förebyggande insatser för att minska förekomsten av rökning. För diabetes, högt blodtryck och slaganfall ökade i stället skillnaderna mellan könen.

Mot bakgrund av dessa resultat vill peka behovet fortsatta

av undersökningar av hur förebyggande vård och vård vid vissa kroniska sjukdomar bör utfonnas för att ge god effekt för respektive kön. Forskning kring sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i

av åtgärdbar dödlighet som fanns mellan dem som var yrkesverksamma och de stod utanför arbetsmarknaden.

som

Könsperspektiv på vissa värdverksamheter

Allmänna könsskillnader i vårdutnyttj ande kan inte garanti för

tas som att kvinnors vårdbehov skulle vara bättre eller ens lika väl tillgodo-

- sedda som männens. Som nämnts tidigare har studier från framförallt USA under senare antytt att kvinnor med vissa diagnoser haft mindre tillgång än män till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering sjukdomar. Avsaknad

av av

könsspecifik kimskap om livsvillkor, hälsa och effekter vård och

av behandling kan göra att vården inte är optimalt anpassad efter mäns och kvinnors behov och förutsättningar.

Mot denna bakgrund redovisar ett antal analyser av kvinnors och mäns tillgång till vården och de kliniska beslut som fattas om vård och behandling av kvinnor och män med specifika problem eller diagnoser. Grundfrågeställningen har varit om kvinnor och män med jämförbara hälsoproblem eller sjukdomstillstånd får likvärdigt bemötande och behandling. Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att avgränsa analyserna till att omfatta enbart ett urval vårdverksamheter. Utredningen kan med detta urval självfallet inte ge en heltäckande bild av jämställdheten mellan kvinnliga och manliga patienter. För detta måste ytterligare vårdverksamheter belysas.

Anpassa antirökningsinsatserna efter kvinnors behov och livsvillkor Rökning är den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige som i hela den industrialiserade världen. Drygt hälften de drabbade

av är medelålders personer, i första hand män. I Sverige beräknas årligen 8.000-10.000 personer avlida förtid till följd tobaksbmk. Kvinnors

av dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar ökar. Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Totalt sett röker idag fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks av att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper ökat, i synnerhet bland kvinnor.

Utformningen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram och studier effekter har ofta saknat könsperspektiv. Det

av av programmen finns ett behov att utveckla preventionsprogram, särskilt för

nya kvinnor. Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder

av för ett minskat tobaksbruk, visar vår genomgång litteraturen att

av flertalet av studierna hittills saknat uppdelning i kön eller genomförts på män. Det finns idag behov att utforma och utvärdera

av könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utformas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Kunskaper saknas om vården kvinnor med hjärt-kärlsjukdom

av Rapporter har publicerats från flera amerikanska och brittiska centra om könsskillnader i utnyttjande diagnostiska och terapeutiska

av

åtgärder vid kranskärlssjukdom. År 1993 publicerades undersökning

en ñån Göteborg där man studerat symptom och välbefinnande hos båda

SOU 1996: 133 Sammanfattning 17

könen efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i riktning den

samma som internationella litteraturen, dvs, att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader när det gäller indikationer för kranskärlskirurgi och ballongdilatation.

l det nationella registret över öppen ärtkimrgi i Sverige kan utläsas att 30-dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6 procent respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskimrgi är siffrorna 3,1 procent respektive 1,4 procent. Någon närmare analys av dessa skillnader könen emellan har inte skett. Det är viktigt att det registermaterial som för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärt-sjukvården blir föremål för närmare könsspecifika analyser. Detta kan ge nya kunskaper om eventuella könsskillnader i såväl bemötande och tillgänglighet som vårdens medicinska innehåll och resultat.

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta kan motivera ett särskilt omhändertagande vissa kategorier

av av kvinnliga patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade prövningar av nya behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal kvinnor i olika åldrar.

Kvinnor med diabetes rapporterar sämre livskvalitet än män Det förekommer könsskillnader i diabetesvården i Sverige, både när det gäller vårdumyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. I flera studier rapporterar kvinnliga diabetiker sämre subjektivt hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker och större andel

en av kvinnorna är missnöjda med bemötandet i vården och vårdens medicinska innehåll.

Det finns anledning att närmare analysera hur mötet mellan patient och vårdare ser ut i diabetesvården. En del studier tyder på att kvinnor har en större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, att de tar större ansvar för egenvård än manliga diabetiker och också ställer höga krav vården Män lägger över ansvaret för diabetes på läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till att diabetesvården

vara en uppfattas olika av män respektive kvinnor.

Sociala mönster och klassbakgrund förefaller betyda för risken att

mera avlida i diabetes för kvinnor än för män. En förklaring till detta kan

vara att lågutbildade kvinnor får det stöd och den utbildning de

som behöver för att förstå sin sjukdom, medan män i motsvarande situation kanske får mera hjälp av anhöriga. Både när det gäller allmänt bemötande, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund.

Tillgång och resultat av vissa ortopediska behandlingsmetoder Med hjälp av uppgifter från de nationella kvalitetsregistren inom ortopedi har det varit möjligt att sammanställa könsspeciñka uppgifter om de största sjukdomsgmppema, som behandlas kirurgiskt i den svenska ortopedin: ryggproblem, protesersättning av höft- och knäled samt fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfraktur. De registerdata

av som idag finns tillgängliga tyder inte på könsskillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Faktaunderlag saknas om bemötandet inom ortopedin, liksom uppgifter om vårdens tillgänglighet och väntetider. Vi att det är angeläget att fortsatta

anser analyser och uppföljningar vid sidan av medicinteknologiska aspekter även fokuserar på bemötandet som en del av den Ortopediska vårdens kvalitet.

Även män med behöver psykosocialt stöd

cancer Bröstcancer och prostatacancer är kvinnors respektive mäns vanligaste tumörformer och båda har kopplingar till sexualitet och könsidentitet. Trots det är efterfrågan på psykologiskt stöd olika, avspeglande mäns och kvinnors olika sätt att tackla livshotande sjukdom med dess

en konsekvenser av förluster och förändringar. Det behövs forskning som kan generera kunskaper om båda könen i dessa avseenden. Här kan man behöva ompröva de kunskaper som finns om krisrealctioner och hantering av stress coping, då dessa kan baserade på ett alltför

vara smalt underlag, nämligen studier av kvinnor med bröstcancer. Det är sedan sjukvårdens uppgift att anpassa stödfunktionema efter mäns och kvinnors behov.

Brister i bemötande kvinnor och män med sexuella problem till

av följd av sjukdom eller handikapp Dagens kunskaper om effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan ganska goda, kunskaper i vilken utsträckning

sägas vara men om sjukvården möter människors sexuella behov saknas. Personalens

egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Utbildningen i sexologi för sjukvårdspersonal är obetydlig eller bristfällig.

Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare än kvinnors, män antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre dem

än mäns ger sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

Det är anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i syrmerhet större uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliteringskliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande. Både i forskning och i praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att båda könens sexualitet uppmärksammas i lika stor utsträckning. Det är angeläget att ansvariga för utbildning av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning.

Bemötande och vårdpraxis inom psykiatrin Den litteratursökning vi låtit göra visar att det saknas studier med inriktning kön inom psykiatrin. Detta förhållande utgör en allvarlig brist. Kvinnor uppvisar högre frekvens av psykisk ohälsa och frågan är hur bilden skall tolkas. Är det biologiska, sociala eller kulturella skillnader i sjuklighet förklarar detta Är psykiatriker benägna

som mer att sjukförklara ñiska kvinnliga beteenden Den tillgängliga litteraturen ger motstridiga uppgifter beträffande könsskillnader i den psykiatriska vården.

En ny studie av könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid öppenvårdsbesök i psykiatrin visar att det finns likheter i vårdpraxis mellan män och kvinnor, men också vissa skillnader. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin, förutom bland Inissbrukare. Kvinnliga patienter fungerar socialt bättre än manliga patienter i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Möjligen söker kvinnor hjälp tidigare än män. Behandlingsutbudet verkar vara bredare för kvinnor. Männen behandlas med

mer psykofarmaka. För båda könen ökar dock läkemedelsförskrivningen med stigande ålder och försämrad psykisk funktion.

Missbruk ur ett könsperspektiv Hälso- och sjukvården missar ofta tecken på alkoholproblem hos patienter. Kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras på ett sent stadium, utgår från manliga identifikationer hög alko-

om man holkonsumtion, såsom offentlig berusning. Utvärdering och forskning behövs om olika behandlingars effekter ur ett könsperspektiv. En fråga

20 Sammanfattning SOU 1996: 133

är om behandling som använts på män är applicerbar på kvinnor eller om det behövs speciella program för kvinnor.

Det är viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp för sitt missbruk eftersom kvinnor är känsligare för kroppsliga skador av alkohol. Idag är hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbrukande kvinnans behov. Många kvinnor drogproblemen

ser som en följd av sina andra problem och söker hjälp för dem i första hand.

Den pedagogiska kompetensen behöver ökas hos dem som arbetar med beroendeproblem. Personalen behöver uppmärksammas på konsekvenserna av negativa attityder mot både kvinnor och män med missbruksproblem. Ändamålsenliga system med kriterier istället för personlighetstest behöver utvecklas för diagnostik missbruk.

av

Kvinnors och mäns på hälso- och

synpunkter sjuk-

vården

Vi har hañ både skriftlig kontakt med och träffat företrädare för patienttörbund/föreningar och inhämtat deras synpunkter om eventuella problemområden ett könsperspektiv. Studier på området saknas

ur men det finns erfarenheter om bemötandet allmänt. Problem framfördes

som

att del patienter upplever sig inte bli trodda och får vänta länge var en

diagnos samt att kunskaper saknas ihälso- och sjukvården om vissa

sjukdomar. Sexuella störningar till följd sjukdom uppmärksammas

av

inte tillräckligt. Några föreningar pekade särskilt på kvinnors utsatta

situation och att en del patientgrupper har lägre status i hälso- och

sjukvården.

Våra litteratursökningar visar att mycket få av de patientenkäter som genomförts tidigare har ett könsperspektiv. Mot den bakgrunden beslutade att genomföra en egen enkätstudie till befolkningen.

Rikstäckande enkätstudie bemötande, vård och behandling

av Enligt den enkätundersökning vi låtit göra är det ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och bemötande

man fått. Skillnaderna mellan åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna mellan könen.

Kvaliteten när det gäller inflytande över behandling och information

om behandlingsaltemativ bedöms lägst av både kvinnor och män. Inflytandet behöver stärkas för båda könen. Resultaten tyder också på

SOU 1996: 133 Sammanfattning 21

att problem omkring hur diagnos ställs och meddelas för kvinnor och yngre män behöver ägnas uppmärksamhet såväl som smärtlindring och infonnation om läkemedel för yngre kvinnor.

Närmare en femtedel av dem som deltog i enkätundersökningen hade blivit arga eller besvikna vården ungefär lika för kvinnor och män

totalt sett. Främst klagade man på den medicinska vården, bemötandet och väntetider.

Närmare 90 procent ansåg att könet vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. På följdfrågan vilket kön man skulle föredra svarade dock kvinnor i större utsträckning att de föredrar att besöka en kvinnlig vårdgivare, i synnerhet de som besöker gynekolog. Män föredrar något mer att besöka en manlig vårdgivare. Kvinnor som besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både bemötande och behandling.

Vi frågade även hur betydelsefulla de olika studerade kvalitetsaspekterna var. Både kvinnor och män anser samma saker vara mest betydelsefulla, nämligen att få rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. En slutsats är att det behövs forskning och utveckling

mer avseende patientperspektivet på vård och bemötande i hälso- och sjukvården med inriktning på kön.

brister och i vården

Rapporterade problem

För att belysa problem och brister i bemötande och behandling har utredningen sammanställt uppgifter om ärenden som aktualiserats hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, Patientförsäkringen, RiskDataBasen och Förtroendenämnden i Stockholms län. l samtliga fyra delmaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män för 40 procent av anmälningarna. Kvinnornas andel är ytterligare några procentenheter högre bland ärenden som lett till olika påföljder, dvs.

ersättning från Patientförsäkringen eller disciplinpåföljd från HSAN. Patientförsäknngens och RiskDataBasens material visar emellertid att en något högre andel av skador som drabbat män lett till allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall.

Var sjunde anmälan till HSAN och till Förtroendenämnden handlar

om rena bemötandeproblem. Därutöver avser nio procent Förtroende-

av nämndens material klagomål på information. I många ärenden före-

22 Sammanfattning SOU 1996: 133

kommer klagomål både dåligt bemötande och bristfällig vård och

om behandling. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos Förtroendenämnden, medan överrepresentationen i HSAN:s

är svagare material. Inom kategorin omvårdnadsärenden avser emellertid majoriteten av klagomålen vården manliga patienter.

av

I HSAN :s och Förtroendenärrmdens material riktas mest missnöje mot alhnänmedicinsk och psykiatrisk verksamhet. I RiskDataBasens material utgör sjukvård i särskilda boendeformer, inklusive sjukhem över hälften av alla ärenden. Av dessa berör hög andel, 66 procent,

en kvinnor. I Patientförsäkringens material står tre stora specialiteter för merparten av de ersatta skadorna inom akutsjukvården; allmänkirurgi, ortopedi och hos kvinnor gynekologi och obstetrik. Inom de olika specialitetema finns få avvikelser från det generella mönstret 60 procent kvinnor, 40 procent män. I förhållande till slutenvårdsutnyttjandet genererar de kirurgiska specialitetema, främst ortopedin, en hög andel av skadorna hos både kvinnor och män.

Faktorer bakom skillnader i bemötande och

behandling

Betydelsen av patient- och vårdgivarkarakteristika Utredningens enkätrnaterial hur kvinnor och män upplever besök

om vid mottagningar i hälso- och sjukvården har även analyserats utifrån andra variabler än kön. Hälsa och ålder spelar större roll för hur

man bedömer bemötande och behandling. Ju bättre bedömer sin hälsa

man desto nöjdare är man oavsett kön. Yngre mån och kvinnor är

mer negativa till bemötandet och behandlingen än äldre.

Kulturella och sociala aspekter på interaktion i vården Vår kartläggning visar att litteraturen behandlar hälso- och

som sjukvården ur ett genusperspektiv och från kulturell och social

en aspekt är mycket begränsad. Det gäller särskilt för studier inom Norden, där ett stort forskningsbehov finns.

Sjukdom kan betraktas skapad i ett kulturr sammanhang,

som som måste förstås for att kunna utgångspunkt för läkande. Medicinskt

ge en antropologiska studier visar att vägen till bättring påbörjas att

genom människor hjälps att söka lösningar på konflikter i det dagliga livets komplexitet. Mötet mellan patient och läkare komponent i den

är en läkande processen. Det kan dock bara liten del i patients

vara en en livssituation eller fortsatta sjukdom.

När personer söker sjukvården utan att man där kan upptäcka någon strukturell förändring uppstår problem. Biomedicinsk kunskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i termer av patologi. Flera sjukdomstillstånd uppvisar emellertid lidande utan patologi. Under historiens gång har sådana tillstånd inte sällan tillskrivits kvinnor snarare än män, tillstånd såsom hysteri och neurasteni, och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom, elallergi, fibromyalgi mfl.

Kommunikation, kön och makt i patient-läkarkonsultationer Vår litteraturöversikt ger belägg för att kommunikationen inom vården påverkas av såväl könet på patienten som på vårdaren. Manliga läkare har till exempel en annorlunda kommunikativ strategi än kvinnliga. Den kommunikativa strategin är central, eftersom den bland annat bestämmer patientens utrymme för medverkan, hur patientens problem skall förstås etc. Kvinnliga läkare är mer inriktade på att försäkra sig om patientens aktiva medverkan i samtal och strävar också efter en bredare förståelse av patientens problem. Kvinnliga patienter visar en tendens att föredra kvinnliga läkare speciellt när det är fråga om könsspecifika hälsoproblem. Litteraturen ger dock ingen entydig bild av kvinnors och mäns förväntningar på manliga respektive kvinnliga läkare.

Det biomedicinska språket, exempelvis vid gynekologisk rådgivning och preventivmedelsförskrivning, kan leda till att samtalen hamnar långt ifrån kvinnors erfarenheter och att besluten därför i realiteten styrs av andra än kvinnorna älva. Litteraturen om vårdkommunikation utgår till stor del från amerikanska studier. Den svenska forskningen på området är ringa och avser främst kommunikation mellan patient och läkare. Detta kan i sig uttryck för klar

ses som en hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Faktorer som påverkar kliniskt beslutsfattande exemplet

-

läkemedelsförskrivning

I den beslutsprocess som föregår val av behandling påverkas läkaren av sin egen erfarenhet och kimskapsnivå, av sina attityder, värderingar och uppfattningar samt av situationella faktorer. Klinisk bedömningsanalys kan användas för att få närmare upplysningar läkarens

om användning av infonnation inför ett beslut. En sådan studie påvisar skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning av patienterna och deras läkemedelsbehandling.

Kvinnor och män får i viss utsträckning olika läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser. Manliga och kvinnliga läkare

24 Sammanfattning SOU 1996: 133

fattar olika beslut i jämförbara situationer. Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Den medicinska grundutbildningen viktig del de mekanismer

är en av som formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse för behandling och bemötande av patienterna. Det är därför väsentligt att utbildningen behandlar kunskaper om attityder, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen av kön i läkar-patientkontalcten och vid behandlingen.

Köns- och maktrelationer i vårdorganisationen Det kan sägas försiggå en sorts maktkamp mellan personalgrupper med olika position i hälso- och sjukvårdens organisation. Samtidigt förekommer centrering mot den egna gruppen, som utvecklar olika kulturer inom sig, i vilken man söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och mer bekräftelse som måste hämtas i den egna gruppen desto starkare blir gränskonflilcten.

Personalens könssammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater på olika positioner och av olika kön. Konsekvensen för en sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas från verksamheten. Mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta varandra och patienterna.

Konsekvenser av förändringar i sjukvårdens

makrostruktur

De hittills redovisade analyserna har handlat om hur olika faktorer påverkar interaktionen i vården på individnivå. Det finns också anledning att fråga sig hur sjukvårdens makrostruktur påverkar bemötandet och vad senare års förändringar av makrostrukturen betytt för vården av kvinnor och män.

Generellt gäller att frågan om hur män och kvinnor bemöts inom vården inte har diskuterats i samband med genomförandet av dessa förändringar. Det gör att det heller inte finns någon uppföljning av hur män respektive kvinnor påverkats av vårdrefonnema. Det finns dock anledning att tro att kvinnor och män har påverkats på olika sätt, både i negativ och positiv riktning.

Det är viktigt att i framtida reformarbete redan från början tydligt definiera målsättningar och analysera möjliga konsekvenser för olika

gruppers hälsa och vård. Uppföljning och utvärdering av förändringar i vårdens struktur och organisation bör inbegripa könsspecifika analyser av effekter av genomförda reformer.

överväganden och förslag

Hälso- och sjukvårdens förmåga att anpassa bemötande och behandling efter kvinnors och män specifika behov och förutsättningar har brister i många avseenden. Detta hänger delvis samman med att de könsspecifika behoven är otillräckligt studerade och dokumenterade. Därutöver saknas könsuppdelade kunskaper om effekter av olika vårdåtgärder.

Avsaknaden av könsspecifik kunskap, bemötande och behandling påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att prestera goda resultat. Det är inte tillfredsställande att kvinnor blir behandlade efter en manlig norm. Vår kartläggning visar dock att det även finns exempel på att männen erbjuds behandling som utformats enligt kvinnlig norm. Våra förslag till åtgärder vilar på synsättet att hälso- och sjukvården skulle förbättras ur patientsynpunkt om de könsspecifika kimskapema om behov, efterfrågan och vårdåtgärder ökar och om dessa kunskaper integreras i vårdarbetet. Sjukvården skulle sammantaget bli effektivare.

Mot denna bakgrund presenterar utredningen ett antal åtgärdsförslag, som berör patientens ställning, forskning, utbildning, tillsyn, uppföljning och utvärdering samt sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden.

Patientens ställning

Ett centralt problem för bemötande och behandling i vården är den underordnade ställning i vilken patienten lätt hamnar i mötet med vårdens representanter. Denna underordning beror dels på ett kimskapsmässigt underläge, dels på att vårdaren besitter unik makt med avseende beslut om patientens framtida vård. Dessa beslut har ofta återverkningar för patientens hela livssituation, patientens självkänsla och självbestämmande, möjligheter till fortsatt yrkesarbete, rätt till sociala förmåner etc. För kvinnliga patienter påverkar också, i olika utsträckning, de maktförhållanden råder mellan könen i samhället

som interaktionen med vårdgivaren.

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är inte uppbyggd ett sådant sätt att den tar patientens rättsställning till utgångspunkt. Patientens rättigheter framgår istället de skyldigheter åvilar

av som hälso- och sjukvården och dess personal. Medan rättigheterna i och för sig finns definierade på olika håll i lagstiftningen, kan det vara svårt för patienterna att få en samlad bild vad gäller. Ett sätt att lösa

av som problemet kan vara att skapa en särskild lag patientens rättigheter.

om Vi har i vårt arbete övervägt att föreslå förändringar i lagstiftningen, främst komplettering Hälso- och sjukvårdslagens 1982:763

av inledande paragrafer med fokus på genusperspektiv. Vi avstår dock från att lämna ett sådant förslag. Vår bedömning är att det i dagens

som läge främst behövs är ytterligare forskning och utbildning hur

om hälso- och sjukvården skall bemöta kvinnor respektive män.

Det är vidare tveksamt om lagstiftning är det mest effektiva instrumentet för att åstadkomma reell förstärkning kvinnliga

en av respektive manliga patienters ställning. Utredningen har heller underlag för att lämna ett lagförslag som endast beaktar könsskillnader i livsvillkor och vårdbehov, eftersom

inte med säkerhet kan säga om några andra skillnader ålder, etnisk bakgrund etc. också skall beaktas särskilt i Hälso- och sjukvårdslagen för att målet vård lika

om villkor för befolkningen skall uppnås. I framtiden kan

dock behov av lagstiftning aktualiseras.

Det är emellertid redan idag angeläget att patienter och deras representanter uppmärksammas på sina rättigheter och

att man genom spridning av effektiv patientinfonnation skapar konkreta förutsättningar för patienter att delta i det medicinska beslutsfattandet. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall utveckla och sprida information till patienter och deras representanter om patientens grundläggande rättigheter. Denna information skall kontinuerligt kompletteras med tillgänglig information om de alternativ som står till till buds vid diagnostik, behandling och rehabilitering av sjukdomar. Informationen skall i så hög grad som möjligt innehålla könsspecifika uppgifter.

Forskning

Allmänna förslag avseende forskning inom medicin, omvårdnad

och hälso- och sjukvårdsforskning

En viktig fråga idag handlar samhällsrelevansen medicinsk

om av forskning. Ett centralt kriterium för samhällsrelevans enligt vår mening är att forskningen genererar kunskap för att förbättra hälsan hos

SOU 1996: 133 Sammanfattning 27

samtliga samhällsmedborgare, med hänsyn tagen till skillnader mellan olika gruppers behov och förutsättningar.

Det är först under senare år som man kommit till insikt att nyttan,

om riskerna och kostnads-effektiviteten olika medicinska insatser kan

av skilja mellan könen. Mycket den medicinska forskningen har dock

av av tradition bedrivits på manliga yngre eller medelålders populationer. Även när kvinnor inkluderats i studier, har resultaten ofta redovisats gemensamt för både män och kvinnor, vilket gjort att eventuella könsskillnader inte kunnat upptäckas. Trots dylika brister i forskningen, har tillämpningen olika medicinska metoder i praktisk

av sjukvård som regel avsett både äldre kvinnor och kvinnor i fertil ålder.

Vi anser att en situation där forskningens resultat ensidigt

gagnar kunskapsfrarnväxt avseende vissa i samhället bekostnad

grupper av andra är problematisk både rättvisesynpunkt och etiksynpunlct.

ur ur Jämlikhet och jämställdhet inom krmskapsframväxten förutsätter att de

studiepopulationer som ingår i forskningsprojekt är representativa i

relation till befolkningen i stort eller till den patientgrupp är

som föremål för studie.

I praktiken innebär detta att kvinnor bör inkluderas i medicinska studier i större omfattning än tidigare. Vi lägger fram förslag går ut på att

som alla projekt som söker medel för forskning inom medicin, omvårdnad eller hälso- och sjukvårdsforskning hos Medicinska forskningsrådet

MFR, Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR eller Forsknings-

rådsnämnden FRN skall i sin ansökan redovisa studiepopulationens

könsfördelning i relation till fördelningen i befolkningen eller i den

aktuella patientgruppen och att de etiska kommittéema för forskning skall i sina bedömningar ansökningar även granska att forskaren vid

av val av studiepopulation följt beskrivna principer. Vi föreslår

ovan också att forskningsråden skall sammanställa och årligen redovisa statistik om könsfördelningen i projektens studiepopulationer.

Enligt vårt förslag skall de berörda forskningsråden också det

pröva om finns ett behov att utarbeta riktlinjer för inklusion kvinnor i den

av forskning som finansieras av råden. I detta arbete skall råden särskilt pröva om det regelverk som numera gäller för klinisk forskning finansierad av National Institutes of Health NIH i USA helt eller delvis kan tillämpas på svenska förhållanden.

När det gäller tillstånd att påbörja klinisk prövning läkemedel,

av föreslås att Läkemedelsverket bör ställa krav på inklusion

samma av

kvinnor som föreslås för forskningsråden. Aven i den del forskning

av

28 Sammanfattning SOU 1996: l 33

finansieras olika stiftelser och genom sjukvårdshuvudmärmens som av FoU-medel att fmansiärema bör ställa motsvarande krav på

anser inklusion av kvinnor som ovan.

Stöd till könsteoretisk forskning genusforskning Inom medicinsk forskning, omvårdnadsforskning och hälso- och sjukvårdsforskning råder det även brist studier som tar sin utgångspunkt

i ett genusperspektiv.

FRN:s Kommitté för Kvinno- och Jämställdhetsforskning har bland sina projekt finansierat några studier kvinnors hälsa och livsvillkor

av

ett könsperspektiv. Generellt sett bör dock stödet till genusforskning ur öka för att t.ex. möjliggöra studier interaktion patient-vårdare ur

av detta perspektiv. Vi förutsätter att denna omprioritering kan göras inom respektive forskningsråds budgetram.

Därutöver finns det fortfarande ett behov av särskilt stöd för genusforskning med tonvikt på teori- och metodutveckling. Det kan vara lämpligt att FRN även i fortsättningen har ansvaret för dessa medel.

Prioritering forskning inom några viktiga områden

av Under arbetets gång har utredningen identifierat ett antal principiellt viktiga områden, där kunskaper behövs för att skapa förut-

nya sättningar för bättre bemötande och omhändertagande kvinnliga och

av manliga patienter. Ett viktigt område, föreslås få hög prioritet vid

som tilldelning forskningsmedel är hälso- och sjukvårdsforskning med

av inriktning interaktion mellan patient och vårdare. Det är angeläget att forskare utbildats för kvalitativa studier med hjälp av

som deltagande och observation möjlighet att lägga upp och genomföra

ges studier interaktion och bemötande ur ett könsperspektiv.

av

Vi föreslår också prioriteringar inom klinisk forskning som syftar till att fylla specifika kunskapsluckor avseende omhändertagandet av kvinnliga eller manliga patienter, såsom analyser träffsäkerheten i

av kardiologisk diagnostik bröstsmärtor hos kvinnor och studier av hur

av männens behov psykosocialt stöd vid cancersjukdomar kan till-

av godoses.

Patienter med symptom inte motsvaras av etablerade bio-

som medicinska koncept och diagnoser har ofta högt vårdutnyttjande, samtidigt de kan kärma sig missförstådda och illa bemötta av

som sjukvården. Majoriteten dessa patienter är kvinnor. Vi anser att det

av är angeläget att stödja studier som dels belyser problematiken bakom

Sammanfattning

dessa kvinnors för vården oklara symptom, dels kan bidra till att

förbättra omhändertagandet dem.

av

En stor kvinnodominerad patientgrupp, uppmärksammats först som under år, är patienter med fibromyalgi. Detta kroniska senare smärttillstånd innebär mycket lidande för den enskilde patienten och stora ekonomiska kostnader for samhället. För att kunna förbättra omhändertagandet av dessa patienter är det angeläget att stödja forskning de av patogenetiska mekanismerna bakom fibromyalgi. Det finns också ett stort behov av studier av effekter olika behandlingar, med fler av patienter och längre behandlingstider än hittills.

Omvårdnadsforskningen har länge i viss utsträckning fokuserat på interaktionen mellan patient och vårdare. Såväl teorier och modeller som konkreta studier inom området har dock vanligen saknat könsperspektiv. Vi anser att det är angeläget att teori- och metodutveckling inom bemötandeforskning får tillräckligt stöd. Metodutveckling och studier som kan bidra till att skapa könsspecifika kunskaper inom dessa områden bör prioriteras när medel för omvårdnadsforskning tilldelas av forskningsråden, olika stiftelser m.m.

Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal

I samband med Högskoleverkets utvärdering innehållet och av kvaliteten i landets sjuksköterskeutbildningar har det framgått att

könsperspektivet så gott totalt saknas i kursplanerna. När det

som gäller läkarutbildningen pågår för närvarande motsvarande inventeen ring av utbildningarna. Vi föreslår att Högskoleverket i sin utvärdering

av läkarutbildningar skall granska i vad mån könsperspektivet

tas upp

i olika faser utbildningen.

av

Vi anser att särskilda insatser behövs för att utveckla innehållet i

utbildningen av olika hälso- och sjukvårdspersonal så

grupper av att

den könsspecifika kunskap inom klinisk forskning,

som genereras

hälso- och sjukvårdsforskning, omvårdnadsforskning

m.m. får ett snabbt genomslag i kursplanerna. Universiteten och högskolorna bör ta upp förekomsten könsperspektivet ett kvalitetskriterium vid av som den rutinmässiga utvärderingen kursinnehållet. av

Vi anser också att grundutbildningen olika hälso- och av grupper av sjukvårdspersonal bör utvecklas med fokus patient-vårdarerelation. Det är viktigt att möjligheter att diskutera, analysera och träna ges

interaktion i praktiken och att del av undervisningen inriktas

en betydelsen av genus lmaktsystemet.

Nationell tillsyn, Verksamhetsuppföljning och utvärdering

Uppföljningen sjukvårdens kvalitet och effektivitet har, till skillnad

av från den epidemiologiska bevakningen, ofta saknat könsperspektiv. Det är angeläget att Socialstyrelsen påpekar vikten av att även i verksamhetsuppföljningen och kvalitetssäkringen så långt som möjligt arbeta med könsspecifilca strategier.

Vi också att Läkemedelsverket i underlaget för godkännande av

anser läkemedel skall kräva könsspecifik dokumentation av läkemedlens säkerhet och effektivitet och att verket i sin regelbundna biverkningsrapportering även skall redovisa könsspecifika uppgifter om risker med medicinering.

För att samlad bild värdet av olika medicinska metoder i

ge en av vården arbetar Statens Beredning för Utvärdering medicinsk

av

det vetenskapliga underlaget avseende metodik, SBU, med synteser av metoder för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering. MFR, Spri, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket producerar andra

kunskapssammanställningar, rekommendationer, konsensustyper av uttalanden, riktlinjer och vårdprogram Vi anser att dessa

m.m. kunskapssannnanställningar så långt som möjligt skall klargöra huruvida det är möjligt och framgångsrikt att tillämpa könsspecifika strategier i prevention, utredning, behandling och rehabilitering av sjukdomar.

Det är viktigt att både forskare och vårdansvariga har tillgång till uppdaterad och könsspecifik information om kvinnors och mäns hälsa och vård. Idag innebär det svårigheter att söka könsspecifik infonnation i de elektroniska databaserna. Vi anser att vid spridning av elektronisk infonnation vetenskapliga studier, State of the Art,

om riktlinjer, rekommendationer till forskare, vårdpersonal och

osv. patienter skall de svenska databasproducentema utveckla strategier

underlättar sökning och framtagning av könsspecifika uppgifter. som Dessutom skall i såväl nationellt internationellt utvecklingsarbete

som avseende hälso- och sjukvårdsinformatik behov av könsspecifik information på olika nivåer inom hälso- och sjukvården beaktas.

Sammanfattning

Hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden

Vårt motiv till förslagen som berör hälso- och sjukvårdshuvudmärmen är att de kunskaper som redan finns skillnader och likheter mellan om kvinnliga och manliga patienter i hälso- och sjukvården i olika avseenden behöver uppmärksammas, fördjupas och spridas bland sjukvårdspersonal. Därmed kan de integreras i praktisk vårdverksamhet och komma patienter båda könen tillgodo. Ett ytterligare motiv bakom av förslagen är att kunskaper ett könsperspektiv i vissa fall är bristur falliga eller saknas helt.

Vi föreslår att övergripande policys och målformuleringar bör innehålla uttalanden vikten att uppmärksamma jämställdhet mellan könen om av samt att vid behov en konkret handlingsplan utformas med strategier för att förbättra jämställdheten mellan patientgrupper. Vi föreslår att information till befolkningen grundläggande rättigheter om även tar upp kvinnors och mäns lika rätt till god vård och behandling till samt ett gott bemötande.

Fortbildning och information till personalen är ett sätt att sprida kunskaper som befrämjar jämställdhet mellan könen. Vi föreslår att kunskaper könsperspektivet kontinuerligt uppdateras och integreras om med andra kunskaper. Vi föreslår även att ansvariga för kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården integrerar könsaspekten i kvalitetsarbetet

via utbildning och attitydpåverkan.

Ett sätt att uppmärksamma och få underlag till diskussion lokalt om kvinnors och mäns behov i olika avseenden är att studera könsuppdelade data från sjukvårdsverksamheten. Vi att data från den anser löpande verksamhets- och kvalitetsuppföljningen på kliniknivå och från klinisk forskning skall möjlig att analyseras kön. Vi föreslår vara per också att sådana kvalitetsaspekter kvinnor och tycker de som män är allra viktigaste i en viss verksamhet följs ett könsperspektiv. upp ur

Kommunikationen i mötet mellan patient och vårdare central i vårdär sammanhang. Patienten vill bli bekräftande mött, lyssnad till, tagen allvar och respekterad samt är i stort behov att få information av som hänger samman med sjukdomens alla skeden och möjligheten till bot. Attityden, språket och samspelet i samtalet, tillsammans med den skriftliga informationen och med hjälp modern infonnationsteknik, av har därför stor betydelse för att mobilisera patientens hälsoresurser. Inte minst för att patientens delaktighet och inflytande på sin vård egen är ett väsentligt inslag i modem hälso- och sjukvård. Vi föreslår att

ökad uppmärksamhet riktas på interaktionen mellan hälso- och sjukvårdspersonal och kvinnliga och manliga patienter.

Verksamhetschefema har ett speciellt ansvar enligt Socialstyrelsens föreskrift Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård, SOSFS 1993:9. Vi föreslår att detta ansvar bör omfatta även könsaspekten i bemötande, vård och behandling.

Könsperspektivet bör beaktas i utveckling och utvärdering av vård och bemötande. Vi vill uppmuntra hälso- och sjukvårdshuvudmännen till att pröva alternativa modeller för att tillgodose olika grupper av manliga och kvinnliga patienter. Vi föreslår också att pågående projekt

bygger på alternativa lösningar utvärderas så att kunskaper som kommer fram om effekter av behandling och bemötande samt om ändamålsenligheten i organisation och bemanning.

1¶Inledning

1¶Direktiven

Regeringen beslutade vid sammanträde den 8 september 1994 om direktiv för Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården Dir. 1994:95, Bilaga Enligt direktiven skulle en särskild utredare tillkallas med uppgift att

kartlägga hur kvinnor och män bemöts när de söker vård och hjälp -

inom hälso- och sjukvården

undersöka i vilken utsträckning könstillhörighet i sig påverkar hur -

kvinnor respektive män bemöts och behandlas inom hälso- och sjuk-

vården belysa internationella erfarenheter och kunskaper inom området

-

analysera vad som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens -

beteende i mötet med patienter liksom orsaker till skillnader i bemötande och vid behandling som följd av könstillhörighet hos såväl patient som personal

analysera och redovisa vilka effekter skillnader i bemötande och vid -

vård och behandling kan ha ur ett folkhälsoperspektiv

föreslå åtgärder som kan bidra till att utjämna skillnader mellan hur -

kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården

iden mån dessa skillnader har sin grund i könstillhörighet och inte

är relevanta för aktuell sjukdomsbild och vårdbehov.

Utredaren skulle även kartlägga och redovisa kunskapsläget vad gäller i första hand sjukdomen primär fibromyalgi, men också Duchennes muskeldystrofi och mot denna bakgrund analysera forsknings- och andra resursbehov.

Den 27 januari 1995 utsåg dåvarande socialminister Ingela Thalén landstingsrådet Olivia Wigzell till särskild utredare med ovanstående uppdrag.

2 16-1235

1.2¶Varför detta

uppdrag

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 är det övergripande målet for hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Målsättningen gäller sålunda oavsett kön, ålder, socioekonomiska förhållanden, bostadsort Sjukvården i Sverige

m.m. uppfattas allmänt hålla god standard och i internationella jämförelser utmärker den sig när det gäller jämlikhet och tillgänglighet. Stora delar av befolkningen har i olika undersökningar lämnat positiva bedömningar av hälso- och sjukvården, vilket tyder på att vården generellt sett åtnjuter ett stort förtroende hos medborgarna.

Dessa bedömningar är dock ingen garanti för att vården i alla avseenden är optimalt utformad och på bästa sätt tillgodoser olika gruppers behov av vård och stöd. Flera problem avseende kvalitet, tillgänglighet och jämlikhet har aktualiserats på tid. En del

senare av debatten har handlat hur olika refonner och förändringar i hälso-

om och sjukvårdens styrning, finansiering och organisation påverkat vårdens kvalitet och tillgänglighet.

Många frågor med tydligt könsperspektiv har aktualiserats; exempelvis frågan om kvinnors möjlighet att välja gynekolog, vårdgarantin

om omfattar åtgärder vid kvinnliga åkommor i lika hög grad som vid hälsoproblem som är vanliga hos män, och vården för äldre långtids-

om sjuka, av vilka en stor majoritet är kvinnor, har påverkats negativt

av ÄDEL-refonnen. Olika frågor i prioriteringsdebatten

inbegriper

problem med tydliga könsaspekter; exempelvis frågan alla kvinnor

om över 40 års ålder bör kallas till mammografisk hälsokontroll, om män bör kallas till massundersökning för prostatacancer, och bör

om man prioritera forskning så att den ägnar sig mäns och kvinnors sjukdomar i lika utsträckning.

Utredningsuppdraget kan också ses mot bakgrund av den allmänna samhällsutvecklingen och strävan efter jämställdhet i olika samhällssektorer. Det är sålunda frågan om en naturlig fortsättning på det nationella jämställdhetsarbetet, som tidigare kommit till uttryck i bl.a..

Järnställdhetspropositionen Delad makt delat ansvar Prop. 1993/94:

147. I propositionen skrevs att särskild uppmärksamhet bör ägnas ått att öka kimskapema kvinnors hälsa och att detta område bör

om belysas bättre i den grundläggande läkarutbildningen. Man hänvisade också till studier som visar att kvinnliga patienter behandlas annorlunda

SOU 1996: 133 Inledning 35

än män och att kvinnor ofta beskriver sina symptom ett annat sätt än män, vilket kan leda till att kvinnors sjukdomar underdiagnosticeras.

När det gäller kvinnohälsofrågor har flera initiativ tagits i syfte att beskriva kvinnors ohälsa, ohälsans bestämningsfaktorer och dess samband med kvinnors allmänna livsvillkor, exempelvis inom ramen för Folkhälsoinstitutets Kvinnohälsoprojekt och liknande projekt i enskilda landsting. Likaså har man uppmärksammat behovet att bättre beskriva kvinnors hälsa i läkarutbildningen. I Kvinnovåldskommissionens betänkanden har våldet mot kvinnor uppmärksammats och bl.a. hälsooch sjukvårdens insatser för att hjälpa kvinnor som utsatts för våld lyfts fram. När det däremot gäller bemötande och omhändertagande i hälso- och sjukvården generellt, har tidigare initiativ inte tagits för att analysera hur vården fungerar i relation till kvinnors och mäns könsspecifika behov och förutsättningar.

Det kvalitetsarbete, som under senare bedrivits i sjukvården, har i många sammanhang fokuserat frågor om service och allmänt bemötande. Denna trend har gått hand i hand med internationell utveck-

en ling som inneburit att man bl.a. genom lagstiftning synliggör patientens rättigheter och förstärker patientens ställning. I det lokala kvalitetssäkringsarbetet har det blivit vanligt att patienterna får möjlighet att uttrycka sina åsikter om sjukvården i enkäter. Inte sällan har det största missnöjet riktats mot brister i information till patienten. Ytterst få av enkätema har syftat till att kartlägga könsspecifika problem i vården. De flesta patientenkäter har inte heller analyserats per kön.

Under senare har också kraven på systematisk utvärdering av hälsooch sjukvårdens insatser skärpts. Denna utveckling har drivits fram av insikten om att det finns medicinska metoder i bruk för såväl diagnostik, behandling och rehabilitering som dels är av tveksamt värde för patienten och dels förhindrar att nya och bättre metoder f°ar plats i systemet. Moderna utvärderingar innebär att man sammanställer de vetenskapliga kunskaperna och resultaten från hundratals medicinska studier, i syfte att dra slutsatser om värdet av olika åtgärder för patienten inom vården. I samband med att sådana kunskapssamrnanställningar gjorts har det ofta blivit uppenbart att den kunskap som producerats inom omvårdnad och medicinsk forskning i första hand byggt på manliga populationer, medan kvinnor studerats i mindre omfattning.

Även när kvinnor inkluderats i studier, har det varit ovanligt att redovisa studieresultat separat för kvinnor och män. Detta trots att det sedan länge är känt att kvinnor och män faktiskt skiljer sig när det

36 Inledning SOU 1996: 133

gäller t.ex. en del grundläggande anatomiska och fysiologiska förhållanden. Detta har lett till diskussion och kritik och man har menat att det inte är rimligt att utgå från enbart männens medicinska värden och behandlingsresultat och låta dessa för hur också kvinnor

utgöra nonnen bör behandlas.

Ett antal uppmärksammade utländska studier har analyserat om män och kvinnor med jämförbara vårdbehov får tillgång till likvärdig vård. Enligt studier från USA i slutet av 1980-talet hade kvinnor med njursvikt sämre tillgång till dialys och njurtransplantation än män. Könsskillnader upptäcktes också i diagnostiken av lungcancer med en mer aktiv strategi riktad till män än kvinnor. Det mest uppmärksammade området där könsskillnader påvisats har dock varit omhändertagandet av patienter med misstänkt eller verifierad ärt-kärlsjukdom. Skillnader har dokumenterats inom diagnostiken, framförallt när det

gällt tillgången till koronarangiografi röntgenundersökning hjärtats

av kranskärl, och i behandlingen av hjärtsjukdom, t.ex. när det gällt bypassoperationer och ballongdilatationer av kranskärlen. Några av de nyaste studierna har visat på sämre behandlingsresultat för kvinnor än män, vilka har satts i samband med tillämpningen mindre

av en aggressiv behandlingsstrategi för kvinnor.

Generalisering av resultat från ett sjukvårdssystem till ett annat kan ifrågasättas. Många forskare känner särskilt stor tvekan när det gäller relevansen fynd från USA för det svenska systemet. Detta hänger

av främst ihop med skillnader i vårdens styrning och finansiering samt i individens försäkringsskydd, vilka medför större sociala orättvisor mellan olika befolkningsgrupper i USA än i Sverige. Man bör dock beakta att i nyare studier av könsskillnader har tagit hänsyn till och

man standardiserat för skillnader i individemas socioekonomi. Studier från Storbritannien har också i många fall bekräftat de tidigare fynden från USA. De utländska fynden avseende könsskillnader i både klinisk praxis och vårdresultat motiverar därför analyser av liknande slag i svensk vårdrniljö.

1.3. och

Inriktning avgränsning

I kommittédirektiven används termen bemötande dels över-

som en gripande rubrik för hela uppdraget, då den syftar på patientens totala kontakt med hälso- och sjukvården. Samma term används dock också

SOU 1996: 133 Inledning 37

i ett mer avgänsat syfte då den avser vårdpersonalens allmänna beteende mot patienten, information, kommunikation, interaktion, patientinflytande och olika aspekter på servicekvalitet. I följande text benämns dessa frågeställningar som allmänna bemötandefrågor eller för enkelhets skull bemötandefrågor. Studier det allmänna

som av bemötandet ur könsperspektivet har utgjort den huvudlinj inom

ena en uppdraget. Den andra huvudlinjen har bestått av frågor om eventuella könsskillnader i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet, som nedan ofta benämns som vård och behandling. Till denna kategori hör frågor män och kvinnor får lika tillgång till

om vården generellt och till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, omvårdnad, behandling och rehabilitering av sjukdomar.

Bemötande respektive medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande har inte uppfattats som två separata frågeställningar, utan ses i utredningen som ömsesidigt beroende komponenter av patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Att ge vård innebär att ge infonnation till patienter och deras närstående om behandlingsaltemativ, symptom och tänkbara sjukdornsorsaker, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil. En väl fungerande relation mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande är nödvändiga förutsättningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut. Kvaliteten i de kliniska beslut som fattas om en enskild patient kan också påverka det fortsatta förhållandet mellan patient och vårdare.

Detta beroendeförhållande innebär bland annat att analys av kliniska beslut ur ett könsperspektiv kan förväntas klargöra det föreligger

om skillnader i underliggande attityder, värderingar och förväntningar avseende kvinnor och män som patienter. Utredningens tredje huvudfråga har just varit att identifiera och beskriva faktorer kan för-

som klara könsskillnader i bemötande, vård och behandling. Denna frågeställning, till skillnad från de två övriga, handlar främst om fenomen som kan belysas och förklaras med hjälp teorier, modeller och

av metoder som skapats inom for andra vetenskaper än medicin och

ramen omvårdnadsforskning.

Frågor om kvinnlig och manlig ohälsa och ohälsans bestämningsfaktorer har uppfattats ligga utanför det primära utredningsuppdraget. I detta avseende skiljer sig utredningen från många tidigare initiativ som syftat till att belysa hälsoñågor ur ett könsperspektiv. Uppgifter om ohälsa och ohälsans samband med kvinnors respektive mäns livsvillkor utgör dock nödvändigt bakgrundsmaterial för förståelsen

av könsskillnader i vårdutnyttjande och vårdens resultat. Därför

har en

38 Inledning SOU 1996: 133

översikt av könsskillnader i dessa avseenden inkluderats i utredningen. En annan avgränsning har gällt djupare analyser bemötandet

av av äldre patienter inom hälso- och sjukvården. Eftersom särskild

en utredare våren 1996 tillkallats med uppgift att kartlägga och analysera bemötandet av äldre inom vård och med beaktande bl.a.

omsorg av betydelsen av patientens kön Dir. 1995:159, har avstått från närmare studier kring vissa viktiga frågor, såsom analyser av konsekvenser ÄDEL-refonnen. I våra övergripande kartläggningar ingår

av naturligtvis uppgifter kvinnor och män i alla åldrar. Vi har inte

om heller funnit anledning att behandla frågan om omhändertagande

av kvinnor utsatts för våld, eftersom den statliga Kvinnovålds-

som kommissionen nyligen utrett dessa frågor SOU 1995:60.

Folkhälsomässiga effekter av skillnader i bemötande, vård och behandling hör också till uppdraget. Utredningen har dock inte haft möjlighet att inom den angivna tidsramen analysera dessa konsekvenser för hela hälso- och sjukvårdsområdet. Analys av konsekvenser för folkhälsan kompliceras av att det finns många andra faktorer vid sidan

om patientens kön ofta i kombination med könsfaktorn påverkar

som - bemötande, behandling och resultat vården. Dessutom påverkas och

av styrs folkhälsan bara till en liten del just hälso- och sjukvårdens

av insatser. I samband med genomgången vissa utvalda vårdverk-

av samheter, främst omhändertagandet vid stora folksjukdomar, har det emellertid varit möjligt att delvis belysa de folkhälsomässiga konsekvenserna av skillnader i bemötande och behandling.

1.4¶Genomförande

Tvärvetenskaplig ansats

Till följd av de mångsidiga frågeställningarna har valt att tillämpa

en bred och tvärvetenskaplig ansats. I det följande ges några definitioner och utgångspunkter från bl.a. antropologisk och sociologisk forskning med inriktning mot könsteoretisk forskning genusforskning. Dessa kan vara användbara när försöker förstå könsskillnader i

man bemötande, vård och behandling. Några utgångspunkter från hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning mot klinisk epidemiologi och hälsoekonomi redovisas i början Kapitel

av

SOU 1996: 133 Inledning 39

Sjukdomars kulturella och sociala natur. Kön och

genus. Inom medicinsk antropologi studeras kulturella aspekter på sjukdom, det vill säga samband mellan hur sjukdom upplevs, uttrycks, beskrivs, tolkas och behandlas i ett speciellt samhälleligt sammanhang. Med begreppet kultur menas det gemensamma medvetande och undermedvetande, som människor gör tillgängligt genom att på olika sätt kommunicera med varandra. Eftersom kultur i form av uppfattningar och värderingar till stor del ligger på ett omedvetet plan, har människor dock ofta svårt att älva formulera sig den.

om

Kulturen kan uppfattas som styrande vad gäller människors tänkande, handlingar och relationer till varandra. Men människor påverkar och förändrar också sin kultur med sina handlingar och sitt agerande. Man kan till exempel förvänta sig att den svenska malqokulturen, dvs. de gemensamma ideal som de flesta på något plan är medvetna om, definierar vad det är att vara kvinna eller man och de roller som var och en förväntas ha. Men kategorierna utformas framförallt i vardagslivets praktiska situationer. Makrokulturen definierar hur kvinnor och män får bete sig mot varandra som män och hustrur, som föräldrar och barn, men på mikroplanet utformas vilket utrymme de får i förhållande till varandra, och den dagliga interaktionen ger människors kultur dess innehåll.

Kultur är därmed inte något statiskt eller enhetligt ens inom ett samhälle. Institutioner som byggs upp kring lag och ordning, utbildning och inte minst sjukvård utgör grupperingar där en subkultur skapas och utvecklas. Struktur, ideologi och verksamhet inom dessa institutioner utgör ramar för en kunskap och erfarenhet som samhällsmedlemmarna i allmänhet inte delar. Kulturella skillnader kan också förekomma mellan grupperingar som skiljer sig med avseende på socioekonomi, etnisk bakgrund, religion, ålder och gender.

Med gender eller genus menas det kulturellt skapade beteendet hos kvinnor och män, till skillnad från biologiskt betingade skillnader mellan könen. Genderforskning eller genusforskning, så som den lanserats på 1970- och 80-talet har främst studerat könsskillnader som sociala och kulturella fenomen. På tid har dock återigen

senare man uppmärksammat vikten av samspelet mellan kön biologisk enhet

som och genus/gender i social och kulturell mening. vill förstå

När man kvinnors och mäns sjuklighet, räcker det alltså inte att betrakta detta enbart utifrån biologiska utgångspunkter. Kvinnors och mäns hälsa kan inte isoleras från familjestruktur, från barnens behov och utgångspunkter, från det sociala och kulturella sammanhanget, inte heller från gender ideologier eller kulturellt uppbyggd förståelse sjukdom.

av

Insikten om att sjukdom inte enbart har biologiska utgångspunkter har gjort att forskare delat upp sjukdomsbegreppet i olika delar som motsvarar tre begrepp i det engelska språket: illness, disease och sickness. Illness står för det människan upplever obehag, smärta,

som som illamående, yrsel m.m. och som uttrycks på kulturellt föreskrivna sätt till omgivningen som ett °symptomspråk. Disease står för det patologiska tillstånd sjukliga förändringar i kroppen som illness kan vara resultat av men som inte nödvändigtvis behöver motsvaras av obehag. Patologi som inte känns måste upptäckas med hjälp medicinsk

av teknologi såsom röntgen, laboratorieprover etc. Sic/mess står för den legitimerade sjukrollen som en människa har i förhållande till samhället. Den behöver inte vara baserad på varken illness eller disease exempelvis vid graviditet alltid vissa rättigheter

men ger en person och skyldigheter i förhållande till omgivningen. De flesta samhällen ger en sjuk människa denna typ av undantagstillståndÅ Som exempel kan man tänka sjukskrivning. De personer som sitter som grindvakter när det gäller att besluta om en människa är frisk eller sjuk och skall gå ini en legitimerad sjukroll är främst läkare.

När personer söker sjukvården utan att där kan upptäcka någon

man strukturell förändring uppstår problem. Biomedicinsk kunskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i tenner av patologi. Flera sjukdomstillstånd uppvisar emellertid lidande utan patologi. Under historiens gång har sådana tillstånd inte sällan tillskrivits kvinnor snarare än män, tillstånd såsom hysteri och neurasteni, och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom, elallergi, fibromyalgi m.fl.

Kommunikation i vården och kön Hälso- och sjukvården bedrivs till stor del med språk och samtal som viktiga resurser. Att vård innebär bland annat att information till

ge ge patienter och deras närstående om behandlingsaltemativ, symptom och tänkbara orsaker för ett tillstånd, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil.

En viktig aspekt av relationen mellan språk och sjuklighet är att det finns ett nära samspel mellan språkliga kategorier och människors sjukdomsupplevelser. l viss utsträckning förefaller det människor

som om uppvisar de sjukdomar som samhället, inklusive den medicinska vetenskapen, tillhandahåller. Detta innebär att patienter när de t.ex. fått besked att de lider högt blodtryck, har benägenhet att uppvisa

om av en de symptom som sammanhänger med tillståndet i fråga. Tillgången till en distinkt beteckning kan medföra att människor blir benägna att tolka signaler från den egna kroppen i bestämd riktning.

SOU 1996: 133 Inledning 41

Problematiken om samspelet mellan språk och sjukdomsupplevelse har

klar könsmässig förankring. Idéhistorikem Karin Johannisson har en visat hur samspelet mellan språklig metaforik och kvinnors hälsoproblem såg ut under andra hälften av 1800-talet och de första decennierna av detta århundrade. Ett av hennes exempel illustrerar hur beteckningen neurasteni slog igenom en beteckning för de

som sjukliga tillstånd av utmattning som människor, framförallt medel- och överklasskvinnor, drabbades av vid denna turbulenta tid under trycket av den skadliga överstirnulans som det moderna samhället ansågs ge upphov till genom utbudet av "skådespel, komedier luftgymnaster, nervskakande och upphetsande musik, sinnligheten och ögat retande bilder, utställningar, starka viner och drycker, likörer, cigarrer, klubbar, spelhelveten, kärleksäfventyr." När neurastenin "var medicinskt namngiven och erkänd blev den en modell som kunde styra ett helt sjukdomsbeteende".

Problemet med vilka tillstånd som erkänns som instanser av medicinsk sjukdom är en aktuell fråga även idag. Sannolikt kan man hävda att det har funnits och alltjämt finns en könsmässig fördom bias i den

- meningen att kvinnliga hälsoproblem har svårare att framstå som klara och övertygande i biomedicinskt språk. Många nya hälsoproblem som oftare drabbar kvinnor än män, såsom fibromyalgi, värk och elöverkänslighet, och där den biomedicinska bakgrunden är oklar, har därför svårt att framstå som legitima hälsoproblem.

Inom forskningen om kommunikation i vården kan ett antal studier identifieras som tar sin utgångspunkt i ett tydligt genusperspektiv, dvs. att man inte inskränker sig till att betrakta kön som en biologisk variabel, utan intresserar sig för hur föreställningar om män och kvinnor, liksom om manliga och kvinnliga egenskaper, reproduceras i vården. Kön uppfattas i dessa studier som en grundläggande princip för social ordning och som knutet till makt och maktutövning.

Genusordning och standardkontrakt maktsociologiska begrepp

- Historiskt utmejslade maktförhållanden bildar en väsentlig del av den fundamentala ramen för i stort sett alla typer av mänskliga samspel. Två centrala maktbaser som framträder tydligt är de som förknippas med köns- och klasstillhörighet, en tredje handlar om etnisk bakgrund. Genusordningen kan uppfattas som den mest fundamentala av dessa. Den kan beskrivas grundläggande bestämning av vad som

som en betraktas som manligt respektive kvinnligt i ett bestämt kulturellt /historiskt sammanhang.

42 Inledning SOU 1996: 13 3

Det råder en ganska bred enighet bland forskare genusordningens

om två logiska principer: 1 tendensen att könen hålls isär eller har olika platser genom segregering, arbetsdelning etc. och 2 tendensen att det manliga är primärt och utgör normen dvs. vad män gör har högre värde än vad kvinnor gör, även då de gör saker. Handlingar män

samma av respektive kvinnor uppfattas av omgivningen och aktörerna själva

av

olika sätt, och detta blir begripligt endast mot bakgrund att könen

av har olika platser och ett asymmetriskt maktförhållande i enlighet med

principerna ovan.

Genusordningen kan studeras som en övergripande struktur eller den kan undersökas mer närgånget den verkar i samspelen bland män

som och kvinnor. Då kan man istället tala i tenner ett standardkon trakt

av mellan könen. Detta betecknar inte något medvetet överenskommet mellan likvärdiga parter utan är ett begrepp för den uppsättning

snarare handlingsdispositioner som osökt brukas i samspelet mellan könen därför att det faller sig naturligt eller upplevs självklart.

som Standardkontraktets oskrivna regler blir därför synliga först när någon bryter mot dem, sanktioner då brukar komma till uttryck.

genom som

Man kan också tala om genusordningen på olika analytiska nivåer; på samhällelig lhistorisk, på institutionell och på individuell nivå. Det är möjligt att använda standardkontrakt för att konkretisera

genus-

ordningen arbetsplatsnivå, t.ex. inom vårdsorganisationen, eller

som ett sätt att se det betydligt vidare historiska begreppet genusordning i samspelsrelationer

här och nu.

Problemformulering

Mot bakgrund av uppdragsbeskrivningen och vetenskapliga

resonemang kring könsskillnader i hälsa och vård, kan fråga sig

man om utredningen arbetat utifrån en specifik hypotes, dvs. ett i förväg definierat antagande skall prövas. I kommittédirektiven hänvisas

som till könsskillnader, främst negativ särbehandling kvinnor, samtidigt

av som utredaren förutsätts sammanställa det vetenskapliga krmskapsläget och kartlägga de faktiska förhållandena i svensk hälso- och sjukvård.

Den utgångspunkt som kan formuleras handlar att kvinnor både

om historiskt sett och även i dagens samhälle har underordnad makt-

en ställning gentemot män. Centrala frågor för utredningen blir då huruvida detta förhållande kommer till uttryck i hälso- och sjukvården, vilka verksamheter eller områden i så fall är särskilt problematiska,

som

vilka patientkategorier drabbas, vilka mekanismer som skapar och

som upprätthåller missförhållanden samt hur man kan åtgärda problemen. Vi har emellertid inte avgränsat arbetet till ett kvinnocentrerat perspektiv, utan också strävat efter en kartläggning av hur hälso- och sjukvården fungerar ur såväl kvinnlig som manlig synpunkt.

Arbetssätt och betänkandets struktur

Utredningen har dels sammanställt existerande vetenskapligt kunskapsunderlag, dels sökt belysa dagens förhållanden i svensk hälso- och sjukvård utifrån statistiska och andra uppgifter från tidigare kartläggningar, tillgängliga databaser m.m. Uppdragets omfattning tillsammans med den relativt korta utredningstiden har gjort att vi avstått från egna kvalitativa studier av patientbemötande på individnivå, vilka skulle ha krävt för omfattande tid och intensiva forskningsinsatser.

I Kapitel 2 redovisas övergripande uppgifter om kvinnors och mäns hälsa/ohälsa, vårdutnyttj ande och konsumtion av läkemedel. Den epidemiologiska redovisningen bygger uppgifter som tagits fram av Epidemiologiskt Centmm, EpC, vid Socialstyrelsen bl.a. i samband med folkhälsorapporteringen. Studien av vårdutnyttj ande och dess bestämningsfalctorer bygger uppgifter från Statistiska Centralbyråns SCB undersökningar av levnadsförhållanden ULF. Uppgifterna om förskrivning och användning av läkemedel bygger främst på statistik från Apoteksbolaget.

Kapitel 3 ges en övergripande beskrivning av trender i sjukskrivning och förtidspensionering för kvinnor och män. En viktig frågeställning härvid har varit om det finns skillnader i yrkesinriktad rehabilitering för kvinnor respektive män. Redovisningen bygger på kvalitativa analyser genomförda på Institutionen för socialt arbete vid Umeå universitet samt rikstäckande statistik från Riksförsäkringsverkets projekt och databaser.

Trender i s.k. åtgärdbar dödlighet presenteras i Kapitel Redovisningen bygger på rikstäckande dödsorsaksstatistik för åren 1971- 1994, analyserats vid Institutionen för socialrnedicin vid Uppsala

som universitet.

I Kapitel 5 redovisas närmare analyser av kvinnors och mäns tillgång till vården och de kliniska beslut som fattas om vård och behandling av specifika patientgrupper. Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att

44 Inledning SOU 1996: 13 3

avgränsa analyserna till att omfatta enbart ett urval större och betydelsefulla verksamheter, såsom omhändertagandet vid hjärt-kärlsjukdom, diabetesvården och delar psykiatrisk verksamhet.

av

Kapitel 6 syftar till att beskriva olika aspekter på bemötande, vård och behandling utifrån patienters uppfattningar. Ett viktigt del-

egna underlag har varit de synpunkter som olika patient- och handikapporganisationer lämnat till utredningen, dels skriftligt, dels i samband med ett särskilt seminarium. Kvinnors och mäns synpunkter på bemötande i vården har också inhämtats i en rikstäckande enkätundersökning, som genomförts i samarbete med SCB. Medan Kapitel 6

ger en bred beskrivning av patientsynpunkter, syftar Kapitel 7 till att identifiera brister och problem i vården som drabbar kvinnliga respektive manliga patienter. Material från Patientförsäkringen, Socialstyrelsens RiskDataBas, Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnärrmd samt Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting har analyserats kön.

per

I Kapitel 8 diskuteras fenomen och faktorer bakom könsskillnader i bemötande och behandling. Hit hör demografiska faktorer vid sidan om kön, såsom patientens ålder, socioekonomi och etnisk bakgrund,

men också karakteristika hos vårdgivaren, såsom kön, ålder och utbildning. Betydelsen av sociala och kulturella faktorer, språkets inverkan och köns/maktförhållanden i vårdorganisationen diskuteras i ett antal avsnitt. Kapitel 9 behandlar betydelsen av hälso- och sjukvårdens styrning, finansiering och organisation för vården av kvinnor och män. I fokus står eventuella konsekvenser av senare års förändringar

av sjukvårdens makrostnrktur.

I Kapitel 10 presenteras utredningens överväganden och åtgärdsförslag. Dessa berör patientens ställning; forskning; utbildning; tillsyn, uppföljning och utvärdering; samt sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden.

Utöver denna publikation, ger utredningen samtidigt ut två ytterligare delbetänkanden. I det Jämställd vård. Möten i vården ett tvär-

ena, ur vetenskapligt perspektiv SOU 1996:134, presenteras resultat från antropologisk, sociologisk och kommunikationsforskning avseende könsskillnader i bemötande och behandling. Dessutom

ges en mer fyllig presentation de teoretiska utgångspunktema för respektive

av forskning än vad som varit möjligt inom för denna publikation.

ramen I det andra delbetänkandet, Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU SOU 1996:135, redovisas

det vetenskapliga kunskapsläget när det gäller omhändertagandet

av patienter med dessa två diagnoser. Likaså presenteras bedömningar

av behov av fortsatt forskning och andra resursbehov.

2¶Behov, och

efterfrågan

vård

utnyttjande av

Sammanfattning: Det är väl belagt att det existerar könsskillnader medellivslängd och dödlighet i olika sjukdomar. Män har i fråga om högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjukdom och lidande. Förutom könsspecifika sjukdomar såsom prostatahos män och livmodercancer hos kvinnor drabbas båda könen cancer i typer sjukdomar. En del sjukdomar är dock av stort sett samma av vanligast hos endera könet och del sjukligheten drabbar ett av en av könen genomsnittligt tidigare i livet än det andra. Kvinnor har ett högre vårdutnyttj ande än män, framförallt när det gäller öppenvårdsutnyttjande. Bland faktorer kan förklara detta som finns kvinnors längre livslängd, behov vård till följd av kvinnors av reproduktiva funktioner samt skillnader i könsspecifik sjuklighet. I en nyligen genomförd svensk studie kan könsskillnaden i öppenvårdsutnyttjande inte förklaras skillnader mellan män och kvinnor av avseende ålder, utbildning eller självrapporterad hälsa. Könsroller och skillnader i beteenden kan förklaring, skillnader i livsvillkor och vara en könsspecifik sjuklighet andra. Läkemedelsanvändningen i Sverige visar stora skillnader mellan könen. Orsaker till och konsekvenser könsolikheter är ofullständigt av kända. Kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta använder läkemedel i utsträckning än män. En faktor i högsta grad större som påverkar den totala användningen är kvinnors längre livslängd. En förklaring är den läkemedelskonsumtion sammanhänger annan som med kvinnors reproduktiva funktioner. Ytterligare en möjlig förklaring är kvinnors könsspecifika sjuklighet och högre vårdutnyttjande. Det saknas emellertid könsspecifik information om vad som utgör optimal läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det ett krav numera vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män att analysera materialet könsspeciñkt. Vi anser att motsvarande och att policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en systematisk genomgång de svenska biverkningserfarenhetema ske för att ge en bättre av kunskap läkemedlens säkerhet och underlag för bedömning av om om män och kvinnor bör få olika stora doser av vissa läkemedel.

Ett sätt att definiera vård på lika villkor går ut det är behovet att av vård som skall ligga till grund för hur vården utnyttjas. Vårdbehov kan definieras på olika sätt, oftast individs eller men menas att en grupps hälsotillstånd bedöms på nivå behöver förbättras. Denna vara en som bedömning kan bygga användningen objektiva mått exempelvis av genom mätning av blodtryck för att bestämma behov blodtrycksav sänkande medicinering eller subjektiva mått exempelvis individ när en söker sig till vården med symptom huvudvärk. som

Det är emellertid inte enbart vårdbehovet styr vårdutnyttjandet, som utan även en rad andra ejterfrägefaktorer såsom ekonomi, utbildning, kunskaper och attityder kan påverka vårdutnyttj andet både på individ-, grupp- och befolkningsnivån. Dessutom påverkas vårdutnyttj andet av hur lätt- eller svårtillgänglig vården är för patienterna utbudet samt av av sjukvårdstjänster. Vårdutbudet å sin sida är beroende hur stora av resurser som avsätts för hälso- och sjukvården och hur de fördelas.

Skillnader i vårdefterfrågan mellan olika t.ex. mellan kvinnor grupper, och män, kan uppstå att dessa har olika förväntningar avseende genom i vad mån kan bli hjälpt sjukvårdens insatser. Sådana man av förväntningar kan ha att göra med individemas egenskaper, såsom tidigare kunskaper och erfarenheter, kan också vårdmen styras av givama. Detta hänger ihop med att patienten inom hälso- och sjukvården har svårt att själv bedöma värdet viss vårdåtgärd. I det av en komplicerade förhållandet mellan patient och läkare representerar läkaren å sidan vårdproducentens landstingets, klinikens, privatena mottagningens intressen, å andra sidan skall hon/han värna om patientens bästa. I interaktionen mellan patient och vårdare påverkas efterfrågan på många vårdåtgärder, beslut fortsatta besök, genom om undersökningar och behandlingar. Därmed är denna efterfrågan också känslig för vårdgivamas uppfattning vad är kvinnligt om som respektive manligt.

Inom sjukvårdssystem där den enskilde läkarens, klinikens eller sjukvårdshuvudmarmens inkomster är direkt relaterade till antal producerade undersökningar och behandlingar prestationer, har det funnits anledning att granska att vårdgivama inte uppmuntrar efterfrågan på icke-motiverade behandlingar i vinstsyfte. I Sverige har däremot man en starkare tradition att fokusera på de problem och hinder som patienterna kan stå inför när de behöver få sina vårdbehov tillgodosedda. Enbart det faktum att ohälsa föreligger, betyder dock inte automatiskt att vårdproducenten skall leverera vård eller att vårdkonsumenten patienten skall utnyttja vården. För att utnyttj andet vård - - av

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 47

skall kunna betraktas meningsfullt bör det finnas dokumentation

som

att de aktuella vårdinsatsema faktiskt leder till goda resultat, dvs. om positiva hälsoeffekter hos den aktuella patientgruppen. Dessutom bör verksamhetens kostnads-effektivitet, dvs. relationen mellan insatta

och vårdresultat i form hälsoeffekter på rimlig nivå. resurser av vara en

Denna utvärderingsansats har implikationer för prioriteringar i

som

vården komplicerat bedömningar hur sjukvården fungerar ur ett

av könsperspektiv. Det är först under kommit till insikt

senare som man

att både nyttan, riskerna och kostnads-effektiviteten av olika om medicinska insatser kan skilja mellan könen. Detta gäller inte minst inom läkemedelsområdet, där bakgrunden till sådana skillnader kan utgöras både metabola, honnonella och andra faktorer, såsom

av kvinnors lägre kroppsvikt. Även graden ohälsa identisk

om av vore mellan könen t.ex. när det gäller hjärtsvikt eller förhöjt blodtryck

- innebär detta inte att kvinnor och män nödvändigtvis skall ges lika behandling, medicinering och i lika doser. För att kunna

t.ex. samma

vården så att den tillgodoser både mäns och kvinnors särskilda anpassa

vårdbehov, behövs könsspecifika uppgifter om vårdåtgärdemas

medicinska effektivitet och säkerhet.

2.1¶Kvinnors och mäns ohälsa: skillnader

och likheter

Skillnader i ohälsomönster mellan kvinnor och män kan ha direkta konsekvenser för behov vård och hur vården utnyttjas. I detta avsnitt

av beskrivs skillnader och likheter i hälsa, sjuklighet och dödlighet mellan kvinnor och män.

Medellivslängd

Varje föds cirka 5 procent fler pojkar än flickor i Sverige. Eftersom dödligheten bland pojkar är högre ända från fosterlivet reduceras dock med tiden överrepresentationen män i befolkningen och i åldrarna

av över 57 har vi 1994 ett kvinnoöverskott som blir allt större

numera i högre åldrar.

Skillnaden i livslängd mellan könen, år 1995 5,3 år, har

som var minskat sedan mitten av 1980-talet att männens dödstal gått

genom ner snabbare än kvinnornas Tabell Enligt SCB:s kommer

prognos könsskillnaden i livslängd att minska ytterligare till 4,3 år

ett par decennier på nästa sekel.

Tabell Återstående medellivslängd vid födelsen

samt vid 50 och 80 års ålder 1983-1994.

0 år 50 år 80 âr

Är Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

Dödligheten bland män är i stort sett dubbelt så hög från ungdomsâren och upp i övre medelåldern. Mannens överdödlighet beror till del

stor på att de avlider tidigare i hjärt- och kärlsjukdomar, är den

som vanligaste gruppen av dödsorsaker.

Hj

art-kärlsjukdom

Av Figur 1 ñamgâr hjärt-kärldödligheten bland kvinnor och män i olika åldrar 1994.

Av Statistiska centralbyråns undersökningar levnadsförhållanden,

av ULF, framgår att det bara är i åldersgruppen 45-54 år fler män än

som kvinnor bland de intervjuade säger sig ha någon långvarig sjukdom i

cirkulationsorganen i alla andra åldersgrupper är det vanligare hos

-

kvinnor. Hos kvinnor rör det sig då emellertid oftare om högt blodtryck, framförallt efter 65-årsåldem, medan mån något oftare än kvinnor rapporterar hjärtsjukdom.

en

Döda i 1994

hjärt-kärlsjukdom

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

z

0-4 15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 90-

Figur Döda i hjärt-kärlsjukdom 1994. Män och kvinnor. Källa: Dödsorsaker 1994. Socialstyrelsen

Skador

Dödligheten till följd skador av våld och förgiftning är också högre

av bland män i så gott alla åldrar. Män drabbas oftare olycks-

som av händelser i trafiken och t.ex. i samband med alkoholförtäring eller sportaktiviteter. Fler män än kvinnor begår självmord. När det gäller förekomst enligt ULF av besvär efter skada är skillnaden mellan män och kvinnor inte så stor: upp till 75-årsåldem säger sig någon procent

männen ha långvariga sådana besvär, medan det ännu senare i mer av livet är något vanligare bland kvinnor.

50 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Skador av våld och misshandel är typ problem är svår att

en av som redovisa med tillförlitlig statistik. Enligt ULF-undersökningen utsätts framförallt män för sådana skador, i synnerhet unga män. Var tionde man i 16-24-års ålder angav 1992-93 att de under en ettårsperiod utsatts för våld som ledde till synliga märken eller kroppsskada.

En speciellt utsatt grupp är dock i detta sammanhang ensamboende småbarnsföräldrar. Var fjärde småbamsförälder utsattes under

en ettårsperiod för våld eller hot. För 10 procent av småbamsföräldrama var det så allvarligt att det medförde kroppsskada eller synliga märken.

Var tionde ensamstående småbarnsförälder drabbades upprepat våld

av under ett år. Gruppen består till ungefär 90 procent kvinnor.

av Merparten av våldshändelsema som riktades mot ensamstående kvinnliga föräldrar ägde i någon bostadslägenhet. Nästan hälften

rum avstod från polisanmälan för att de inte ville, inte vågade eller ansåg det meningslöst att anmäla våldshandlingar.

Våldet mot kvinnor leder också till dödsfall. Under perioden 1987- 1994 dödades i Sverige i genomsnitt varje år 39 kvinnor mord, dråp

av eller skada uppsåtligt tillfogats någon

annan som av arman.

Cancer

Cancersjukdomar orsakar omkring en femtedel av den samlade dödligheten. En stor del av cancerfallen inträffar i höga åldrar. I synnerhet gäller det för män. Den cancerfonn som är vanligast bland män, prostatacancer, och som utgör 26 procent all bland män,

av cancer inträffar huvudsakligen efter 70 års ålder. Bröstcancer är den

som vanligaste cancerforrnen bland kvinnor utgör likaså 26 procent av all cancer bland kvinnor. Den är visserligen relativt ovanlig före 50årsåldem, men blir snabbt vanligare med stigande ålder.

Dödligheten i cancer är totalt sett något högre bland män än bland kvinnor. Det är dock framförallt i åldrarna över 60 år männens

som cancerdödlighet år högre. Lungcancer, är de vanligaste

som en av cancerformema bland både män och kvinnor och dem har

en av som sämst prognos, är ungefär dubbelt så vanlig bland män som bland kvinnor. Denna cancerfonn har börjat minska bland män

numera men ökar kraftigt bland kvinnor med i genomsnitt år.

- 3,7 procent per Utvecklingen förklaras främst förändrade rökvanor.

av

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 51

Sjukdomar som påverkar funktionsförmågan

En stor del ohälsan präglar många människors dagliga liv utan att

av nödvändigtvis behöva ha dödlig utgång. Av ULF-undersökningen framgår bland annat hur vanligt det är att män och kvinnor har någon långvarig sjukdom. Yngre kvinnor och kvinnor i övre medelålder 45- 64 år anser sig något oftare än män "ha en långvarig sjukdom, besvär efter skada, något handikapp eller annan svaghet". Kvinnor i yngre medelåldern 25-44 år sig också oftare än män ha dålig hälsa.

anser

Sjukdomar i rörelseorganen och psykisk ohälsa år sjukdomsgrupper

i hög grad kan påverka funktionsfönnågan. Det är dessa som sjukdomsgmpper som oftast leder till förtidspensionering rörelse-

-

sjukdomar dock drygt dubbelt så ofta bland män och mer än organens tre gånger så ofta bland kvinnor de psykiska störningama.

som

Rörelseorganens sjukdomar Rörelseorganens sjukdomar liksom rörelsehinder här definierat som

svårigheter att en kortare sträcka eller stiga en buss är särskilt

vanliga bland kvinnor i övre medelåldern Figur 2.

IArbetare Tjänstemän Procent 50

Sjukdom l

40 rörelseorganen

Rörelsehinder 20

Män Kvinnor Män Kvinnor

Figur Andel män och kvinnor, 45-64 år, med sjukdom i rörelse-

av organen respektive rörelsehinder. Källa: ULF 1992/93

52 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Mer påtaglig än könsskillnaden är dock skillnaden mellan arbetare och tjänstemän, framförallt i övre medelåldern. Bland förklaringama till könsskillnadema i fråga om rörelseorganens sjukdomar kan anföras att kvinnor har mindre muskelmassa än män och därför är fysiskt svagare, samtidigt som t.ex. arbetslivet ofta inte är utformat med detta i åtanke.

Sjukdomar i rörelseorganen medför ofta värk. Betydligt fler kvinnor än män uppger sig ha värk från rörelseorganen och konsumerar också mer smärtstillande medel av alla slag.

Psykiska symptom Även psykiska symptom såsom att känna ängslan, oro eller ångest är mycket vanliga bland i synnerhet äldre kvinnor. Huvudvärk förekommer framförallt hos kvinnor. Även ständig trötthet och

yngre sömnbesvär är vanligast hos kvinnor och kvinnor använder i större utsträckning lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel. Även dessa psykiska symptom är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän, men de socioekonomiska skillnaderna är inte alls så utpräglade som i fråga rörelseorganens sjukdomar.

om

Bland kvinnor är depression och ångesttillstånd de vanligaste formerna av psykisk störning medan alkoholberoende är vanligast bland män.

Man kunde ha förväntat sig att kvinnors sämre psykiska välbefinnande skulle ha inneburit högre självmordsfrekvens, nämnts

men som ovan är självmord tvärtom vanligare bland män nästan tre gånger så

vanligt som bland kvinnor. Däremot är självmordsförsök betydligt vanligare bland kvinnor.

Antal levnadsår med full hälsa

Kan mäns och kvinnors hälsa och dödlighet jämföras i ett enda sammanfattande mått Det är tveksamt om dödlighet och hälsa-ohälsa kan beskrivas grader på skala från död till fullt frisk. Försök

som en har dock gjorts att väga samman de två dimensionerna hälsa och dödlighet till ett index. Hälsan har mätts i termer långvarig

av

sjukdom, funktionsnedsättning och uppfattning sitt

personers egen om allmänna hälsotillstånd. Man har så sätt beräknat antal levnadsår med full hälsa mellan l6 och 84 års ålder för femårsperioder 1975/80 till 1986/90.

Resultatet den beräkningen visade att såväl män som kvinnor under

av forsta delen perioden förbättrade sin hälsa mätt med friska levnads-

av år. Under andra delen perioden försämrades dock hälsan för kvinnor

av under 65 års ålder. Man kunde också visa att antalet år med full hälsa ökade för manliga tjänstemän minskade bland manliga arbetare

men från första till andra halvan l980-talet. Bland kvinnorna minskade

av under tid antalet år med full hälsa för alla minst för

samma grupper, kvinnliga tjänstemän på hög- och mellannivå och mest för facklärda kvinnliga arbetare.

Diskussion och slutsatser

Av ovanstående framgår att män genomsnittligt lever ett kortare liv än kvinnor. Män betraktar oftare än kvinnor sitt hälsotillstånd som gott och har mindre symptom och plågor i sitt dagliga liv. De har mindre ofta funktionsnedsättningar, med undantag för nedsatt hörsel.

Det finns troligen många orsaker till de redovisade skillnaderna, dels mellan kvinnor och män, dels mellan olika socioekonomiska grupper. Det bör dock framhållas att för såväl sjuklighet och skador som dödlighet olika orsaker spelar vissa levnadsvanor som alkohol-

av förtäring, rök-, kost- och motionsvanor och olika slags riskbeteenden en viktig roll.

Skillnaderna levnadsvanor mellan kvinnor och män är ofta påtagliga. Som exempel kan nämnas att andelen röker dagligen visserligen

som har minskat år bland båda könen, bland män än

senare men mer bland kvinnor. År 1995 rökte 22 procent männen och 24 procent

av av kvinnorna 16-84 år dagligen. Vid l980-talets början rökte 35 procent

männen och 28 procent av kvinnorna. av

Rökvanor sammanhänger liksom flertalet andra hälsorelaterade levnadsvanor med vilken socialklass man tillhör. Det är mer än dubbelt så vanligt rökare bland icke facklärda, 16-44-åriga, kvinnliga

att vara arbetare bland kvinnliga högre tjänstemän i ålder. Även

som samma bland män finns motsvarande skillnad, den är något mindre.

men

Av väl så stor betydelse är att skillnaderna i livsvillkor mellan kvinnor och män är stora. Bland annat har kvinnor i stor utsträckning sämre betalt än män, mindre inflytande över sitt liv och arbete, ansvar för

mer hem och barn, samt mindre sammanhängande fritid.

2.2¶Könsskillnader i ande

vårdutnyttj

Några statistiska uppgifter

Slutenvårdsutnyttj ande

Av Socialstyrelsens slutenvårdsstatistik för år 1993 framgår att cirka 13 procent av kvinnorna och 10 procent av männen i Sverige under året vårdats inom den slutna vården. Det totala antalet registrerade vårdtillfällen var för män cirka 770.000 och för kvinnor 947.000.

För att förstå dessa uppgifter måste de relateras till antal kvinnor och män i befolkningen. I Tabell l redovisas antal vårdtillfällen inom de största specialitetema per 1000 män respektive kvinnor i olika ålderskategorier. Även denna redovisning år 1993.

avser

I den yngsta ålderskategorin, 0-19 år, finns det enbart mindre könsskillnader i slutenvårdsutnyttjandet. I åldrarna 20-64 år däremot har kvinnor avsevärt fler vårdtillfällen än män, vilket hänger med

samman kvinnors utnyttjande gynekologisk och obstetrisk vård. Detta kan

av ses mot att kvinnor i Sverige i genomsnitt föder drygt två bam. Varje normal graviditet utan extra kontroller upphov till 1-2 läkarbesök,

ger ett antal bammorskebesök, sjukhusbesök för ultraljudscreening, sjukhusvård för förlossning samt läkar/barnmorskebesök för efterkontroll. Antalet aborter är cirka 30.000 per år och leder till läkarbesök och behandling sjukhus. Även spontana missfall är vanliga och leder ofta till sjukhuskontalçter och operativa ingrepp.

Både mäns och kvinnors slutenvårdsutnyttjande ökar starkt med stigande ålder. I ålderskategorin 65+ år hade män år 1993 totalt 346.000 vårdtillfållen och kvinnor 399.000 vårdtillfallen. Beräknat

per 1000 personer var vårdutnyttjandet högre bland män än bland kvinnor; 531 vårdtillfällen 1000 män, jämfört med 450 1000 kvinnor.

per per

Äldre män hade högre vårdutnyttj ande framför allt inom allmän internmedicin, allmän kirurgi och urologi, äldre kvinnor inom ortopedi och kvinnosjukvård. Man bör dock observera att redovisningen bygger på

Socialstyrelsens patientregister, innehåller uppgifter lands-

som om tingens, men inte kommunernas, hälso- och sjukvård.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 55

Tabell Antal vårdtilltällen år 1993 inom vissa specialiteter samt totalt. Per 1000 män respektive 1000 kvinnor i olika åldrar.

0-19 år 20-64 år 65+ år Kliniktyp

Män Kv Män Kv Män Kv Allmin- 1.9 2.3 30.9 23.5 215.5 166.1 temmed. Infektions 1.6 1.5 4.2 3.9 15.9 13.1 sjukvård Barmed/ 64.3 47.2 0.7 2.6 0.0 0.0 kirurgi Geriatrik/ 0.1 0.1 1.6 1.5 41.0 47.4 långvård Allmän 10.1 9.0 26.3 27.5 119.2 78.8 kirurgi

obstetrik

Öron 8.8 7.0 8.7 5.5 10.3 6.3 NäsaHals

Psykiatri 0.9 1.0 18.9 12.6 11.2 11.4

Samtliga 94.6 86.1 124.5 184.2 531.4 450.3

Källa: Patientregistret. Socialstyrelsen. SCB:s befolkningsstatistik 1993

Öppenvårdsutnyttjande

När det gäller uppgifter öppenvårdsutnyttjande publicerade

om Epidemiologiskt Centrum EpC vid Socialstyrelsen år 1995 en rapport

sociala skillnader i vårdutnyttjandet i Sverige, Vård på lika om villkor. Av rapporten framgår att cirka 30 procent av män hade gjort minst ett läkarbesök under tremånadersperiod, medan motsvarande

en andel bland kvinnor uppgick till närmare 40 procent Tabell 2.

56 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Tabell Uppgifter om öppenvårdsutnyttjande enl. ULF 80-81, 82-83, 88-89 och 90-91.

Män Kvinnor

Våj-dutnyttjande 1980-81 1988-91 1980-81 1988-91

proc proc proc proc

-besökt läkare under

en tremånaders- 30.0 30.9 38.6 38.6

period

andeljourbesök 23.9 28.8 21.2 26.0

-

egen läkare 46.7 38.5 49.8 44.7

-

tillgodosedda

-

vårdbehov under 7.4 10.4 7.6 12.3

tremånadersperiod avseråren1982-83respektive1990-91

Källa: EpC-rapport 1994:3 Vård på lika villkor

En högre andel av kvinnor än män rapporterade att de hade läkare,

egen 45 procent jämfört med 39 procent. Från början av 1980-talet till början av 1990-talet hade andelen män och kvinnor med egen läkare

sjunkit. Samtidigt hade andelen jourbesök stigit, och generellt något

var högre för män än för kvinnor. Andelen män och kvinnor med tillgodosedda vårdbehov hade också stigit, särskilt bland kvinnor. De sociala skillnaderna i utnyttjandet öppen vård genomgående

av var mycket små och i den mån det fanns olikheter mellan könen så föreföll

kvinnornas vårdumyttj ande något

mer

Mot bakgrund av ovanstående uppgifter vårdutnyttj andemönster i

om Sverige är det angeläget att söka analysera de könsskillnader finns

som framförallt i öppenvårdsutnyttj andet. Följ ande analys har genomförts

på Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen.

Analys av könsskillnader i ande

öppenvårdsutnyttj

I den internationella vetenskapliga litteraturen har olika hypoteser lanserats för att förklara varför kvinnor i de flesta studier visar högre vårdutnyttjande än män. Bland tänkbara förklaringar har märkts biologiskt, socialt och kulturellt betingade skillnader i hälsorisker, psykosociala aspekter på symptom och vård, olika beteenden vid rapportering av hälsa och vårdutnyttj ande samt betydelsen tidigare

av erfarenheter av vård.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 57

I det följande presenteras analys av orsaker till könsskillnader i

en utnyttjande öppen vård utifrån uppgifter från SCB:s undersökningar

av

levnadsförhållanden ULF. ULF-undersökningar är årliga intervjuav studier vänder sig till ett urval hela befolkningen i åldern 16 till

som av 84 år. Den första ULF-studien genomfördes 1974 och till en början omfattade varje årgång mellan 12.000 och 15.000 intervjuer. Från och med 1980 halverades detta antal, varför det i alhnänhet krävs två årgångar för att få tillfredsställande materialstorlek.

Föreliggande studie baseras ULF-material från åren 1990-91 och 1993-94. Bortfallet för dessa fyra årgångar varierade mellan cirka 19 och 21 procent. För att kompensera för bortfallet har materialet viktats

representativitet med avseende på ålder, kön, civilstånd och för att ge s.k. H-region typ bostadsort. Studien har begränsats till personer

av i åldern 25 till 74 år och omfattar drygt 18.000 intervjuer.

Till grund for analysen vårdutnyttjande ligger svaret frågan "Har

av Ni under de senaste tre månaderna på grund sjukdom besökt

av egen läkannottagning eller läkare vid sjukhus" Med hänsyn till att könsskillnader står i fokus bör det observeras att rutinmässiga kontroller graviditeter eller hälsokontroller inte skall tas med när

av denna fråga skall besvaras.

Flera frågor i ULF-intervjuema hälsa. I denna studie

rör personens sammanfattas bedömningen hälsotillståndet i ett index där personer

av

sig ha ett gott hälsotillstånd och inte har några långvariga som anser sjukdomar anses ha god hälsa, medan personer som bedömer sitt eget hälsotillstånd dåligt eller har i hög grad nedsatt arbetsförmåga eller

som har minst tre långvariga sjukdomar bedöms ha i hög grad nedsatt hälsa. De inte faller i någon av dessa kategorier karaktäriseras som

som personer med måttligt nedsatt hälsa.

Inledningsvis jämförs män och kvinnor som har gjort minst ett läkarbesök. Härutöver redovisas även resultatet av analyser som genomförts för att reducera inflytandet eventuella skillnader i

av åldersfördelning kan tänkas påverka vårdutnyttj andet.

m.m. som

Vårdutnyttjandet efter kön, ålder och utbildning

Det mått vårdutnyttjande används i denna studie avser således

som huruvida besökt läkare på grund av egen sjukdom under de

personen senaste tre månaderna. I Tabell 3 redovisas den procentuella andelen

besökt läkare i olika grupper och vid två tidsperioder. Av tabellen som

58 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

framgår att en större andel bland kvinnorna än bland männen gjorde läkarbesök under såväl 1990-91 1993-94. Denna skillnad

som som uppgick till knappt åtta procentenheter för hela materialet farms i växlande omfattning i samtliga åldersgrupper och utbildningskategorier. Skillnaden i mäns och kvinnors utnyttjande öppen

av läkarvård förefaller vara störst i åldrarna 45-54 år och minst efter

pensioneringen.

Tabell 3. Antal personer och procentuell andel med minst ett läkarbesök efter kön, ålder och utbildning enligt ULF 1990-91 respektive 1993-94.

Ar 1990-91 Ar 1993-94

Män Kvinnor Män Kvinnor

v

Antal Proc Antal Proc Antal Proc Antal Proc

j

Ålder

25-34 år 1060 27.7 1076 35.4 1099 29.6 1054 38.3

35-44 år 1051 26.5 1175 33.6 1050 26.2 1066 33.2

Utbildning

Högst grund. 1372 36.2 1370 43.9 1190 34.2 1226 42.1

Kort gymn. 1360 29.3 1755 38.1 1454 33.3 1721 40.8

Gymnasium 653 30.4 351 36.8 605 31.5 381 38.5

Postgymn. 1071 26.2 1138 33.2 1341 31.3 1305 37.5

Uppg. saknas 15 5 4 9

Totalt 4471 30.9 40

4619 38.6 4594 32.7 4642

För både män och kvinnor ökade andelen med läkarkontakt med stigande ålder och minskade med ökande utbildning. Detta förhållande

framförallt beträffande utbildning har analyserats tidigare - beträffande tidsperioden 1982 1991. Det har därvid framkommit att

skillnaderna i allt väsentligt förefaller bero på skillnader i hälsa mellan de olika utbildningsgmppema. De funna resultaten illustrerar behovet av att föra in uppgifter om hälsotillstånd i analysen.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 59

Hälsans betydelse för vårdutnyttjandet

Som tidigare påpekats finns det flera variabler i ULF-materialet som på olika sätt beskriver intervjupersonemas hälsotillstånd. I preliminära analyser användes några av dessa var för sig för att belysa könsskillnader i vårdutnyttj ande som inte kan förklaras av skillnader i hälsa. De preliminära analyserna visade dock att ett sammanfattande mått hälsa mycket väl kan användas i detta sammanhang. Detta sammanfattande mått används i Figur

% 80

I Män g Kvinnor 70 -

sol

50;

40:

30-

20;

o x

.

1990-91 1993-94 1990-91 1993-94 1990-91 1993-94

GodhäIsa Máttligt nedsatt I grad

hälsa n att hälsa

Figur Andel med läkarbesök efter hälsotillstånd och kön.

Cirka 55 procent av intervjupersonerna hade god hälsa, måttligt nedsatt hälsa hade cirka 30 procent och gruppen med sämst hälsa omfattade cirka 15 procent. Av figuren framgår att vårdutnyttjandet ökar med försämrad hälsa och att i samtliga tre grupper var det en större andel kvinnor än män som hade besökt läkare. Det kan således konstateras att det mått på hälsotillstånd som används i denna analys samvarierar mycket väl med andelen som får läkarvård. Däremot kan detta mått inte förklara skillnaderna i vårdutnyttjande mellan kvinnor och män.

60 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

Kan en fördjupad analys förklara könsskillnaderna

De data som hittills presenterats tyder att kvinnornas större öppenvårdsutnyttjande finns oberoende av andra förhållanden. Trots detta år det möjligt att smärre skillnader beträffande ålderssammansättning, utbildning och hälsa tillsammans kan förklara åtminstone del

en av skillnaderna. Härtill kommer även den mindre troliga möjligheten att kvinnorna i detta urval skulle kunna vara överrepresenterade i områden med god tillgång till öppen sjukvård.

För att undersöka om kvinnornas högre vårdutnyttjande kan bero på några av dessa förhållanden genomfördes ett antal statistiska analyser logistiska regressionsanalyser. I dessa analyser är frågan

om personen fått läkarvård eller den beroende variabeln. Denna kan sedan förklaras av en eller flera oberoende variabler, i detta fall kön, ålder, hälsa och tillgång till öppen vård mätt som typ av bostadsort enligt Hregioner.

Resultatet redovisas i Tabell 4 i form s.k. oddskvoter uttrycker

av som hur många gånger större oddset är för en kvinna att göra ett läkarbesök än för en man. Av tabellen framgår att ingen av de i modellen ingående variablerna har något nämnvärt inflytande på förhållandet mellan mäns och kvinnors utnyttjande av öppen vård.

Tabell Kvinnors utnyttjande av öppen vård i jämförelse med mäns uttryckt som oddskvoter OR med 95-procentiga konfidensintervall CI.

År 1990-91 År 1993-94

Variabler i modellen

Kön, ålder, hälsa och 1.38 1.25 1.51 1.34 1.22 1.47

- utbildning

Kön, ålder, hälsa, ut- 1.37 1.25 1.51 1.34 1.22 1.47

- bildning o. bostadsort

De analyser som ligger till grund för Tabell 4 är samtliga gjorda under

förutsättning att de förklarande variablerna har effekt för både

samma

män och kvinnor. För att undersöka så är fallet genomfördes ett

om

OR

2D

L5

LO

05 I|||lll||II|IIIlIll|II1

20 30 40 50 60 70 80

Aha

utnyttjande öppen vård i med mäns Figur Kvinnors av jämförelse uttryckt oddskvoter med 95-procentiga konfidenszntervall.

som

antal regressionsanalyser som även omfattade s.k. interaktionstermer mellan kön och övriga förklarande variabler. Dessa analyser visade att kvinnornas större vårdutnyttjande ungefärligen samma

var av omfattning oavsett god hälsa, måttligt nedsatt hälsa eller i hög grad nedsatt hälsa. Vidare kunde inga skillnader påvisas vid analysen av utbildning och boendeort.

Däremot var kvinnornas större vårdutnyttj ande inte lika i alla åldersgrupper. Efter 65 års ålder farms det inte någon skillnad mellan andelen män och andelen kvinnor som besökt läkare. Kvinnornas större vårdutnyttjande minskade kontinuerligt med stigande ålder vilket illustreras av Figur

Genomsnittligt över alla åldrar var således kvinnornas vârdutnyttj ande cirka 1,3 gånger högre än männens, men i åldern 25-34 år utnyttjade kvinnorna vården 1,5 gånger mer än märmen, medan skillnaden mellan könen minskat till 1,1 bland pensionärerna. För den äldsta gruppen kan skillnaden inte säkerställas statistiskt.

Diskussion och slutsatser

De analyser presenterats ovan tyder på att kvinnor utnyttjar den

som öppna vården i högre grad än män. Detta överensstämmer med vad som tidigare rapporterats på basis äldre årgångar ULF-under-

av av sökningar. Situationen är likartad i flera andra västerländska länder, exempelvis i USA.

framkommer i föreliggande studie kan inte förklaras De skillnader som i eventuella skillnader mellan män och kvinnor avseende exempelvis ålder, utbildning eller det mått hälsa som finns i ULF-materialet. Vad kan då skillnaderna bero på

Inledningsvis påtalades att det finns en mängd olika förklaringsmodeller till att kvinnorna utnyttjar vården i högre grad än män. En studie baserad på amerikanska könsroller och skillnader i

data tar upp beteenden och livsvillkor som möjliga förklaringar. Därvid framförs bl.a. synpunkten att kvinnors större för familjens hälsa och deras

ansvar benägenhet att lättare diskutera symptom än män påverkar benägenheten att söka vård.

Detta kan naturligtvis även gälla svenska förhållanden. Skillnaden i benägenheten att söka vård borde dock rimligen minska med försämrat hälsotillstånd. Några belägg för minskande könsskillnader i utnyttjande

vården med försämrat hälsotillstånd finns dock inte i denna studie. av Däremot om åldern ses som ett indirekt mått på hälsa kan minskande skillnader mellan män och kvinnor med ökande ålder ses om ett visst stöd åt hypotesen att könsskillnadema delvis beror på skillnader i benägenheten att söka vård.

Betydelsen tidiga kontakter med sjukvården brukar uppmärksammas

av främst när det gäller vård och behandling Överlevnaden i

av cancer. cancer är oftast något bättre för kvinnor än för män, vilket kan ses som ett visst stöd för hypotesen att kvinnor är mer uppmärksamma än män på tidiga symptom och benägna att söka vård tidigt.

mer

De kanske mest närliggande förklaringarna utgår från att kvinnans sjukvård i samband med graviditet och förlossning, men även andra könsspecifika sjukdomar medverkar till kvinnornas större vårdkonsumtion. Det är dock viktigt att påminna att de läkarbesök som

om analyseras i denna studie endast gäller besök för sjukdom, varför hälsokontroller i samband med graviditet inte skall påverka analysen. Det finns för övrigt andra studier som visar att kvinnor utnyttjar vården

SOU 1996: 133 Behov, ejterfrågan och utnyttjande... 63

mer än män även om vård i samband med graviditet och förlossning borträknas.

Utöver vård i samband med graviditet finns dock en omfattande vård av könsspecifrka manliga och kvinnliga sjukdomar kan bidra till att

som förklara könsskillnader i vårdutnyttjandet. Exempelvis framgår

det av en holländsk studie att cirka två procent av diagnoserna i öppen vård bland män är könsspecifika, medan kvinnornas andel i åldern 15-24 år är närmare 12 procent och minskar sedan med stigande ålder.

Kvoten mellan kvinnors och mäns antal diagnoser för all sjuklighet uppgick till 1.4 för hela åldersgruppen och minskade med stigande ålder. Detta mönster stämmer väl överens med den utveckling efter ålder av skillnaden mellan mäns och kvinnors vårdutnyttj ande framgår

som av denna studie.

Den analys som genomfördes i föreliggande arbete gör anspråk att ta hänsyn till skillnader i sjuklighet när förhållandet mellan kvinnors och mäns vârdutnyttj ande studeras. De sjuklighetsskillnader diskuteras

som i föregående stycke bör således redan ha hanterats i analysen. Det går dock inte att utesluta att frågorna i intervjumaterialet ett inte helt tillfredsställande sätt fångar skillnader i mäns och kvinnors

upp sjuklighet. Dessvärre tillåter inte jämförelse detta slag några

en av kvantiñeringar av hur mycket den könsspecifika sjukligheten förklarar skillnader i vårdutnyttj ande.

Den skillnad mellan mäns och kvinnors utnyttjande av den öppna vården som faktiskt finns kan inte på basis här tillgänglig statistik till

av fullo förklaras. Den rimliga slutsatsen blir därför att de observerade skillnaderna kan bero på beteendemässiga skillnader och skillnader i könsspecifrk sjuklighet.

Därutöver ger resultatet av analysen utrymme för hypotesen att det- i stället för vårdsökandens karakteristika och vårdbehov faktiskt kan

vara vårdgivares attityder, beteende och beslutsmönster som skapar och upprätthåller könsskillnader i vårdutnyttjandet.

Ytterligare data om vårdutnyttjande, hälsotillstånd, besöksorsaker och diagnoser samt attityder till sjukvård, krävs för att fördjupa kun-

m.m. skapen om skillnaderna i mäns och kvinnors utnyttjande vård.

av

64 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

2.3 bland

Läkemedelsanvändning

kvinnor och män

Källor för kunskap förskrivning och försäljning

om Kunskap läkemedelsanvändningen i Sverige relaterat till

om användarens ålder och kön kan hämtas ur flera kontinuerligt pågående studier. Samtliga studier som redovisar förskrivna eller försålda läkemedel har ett mörkertal för hur mycket patienterna egentligen använder sina läkemedel. Studierna därför totalt högre tal än vad

av ger som verkligen konsumeras.

Iden s.k. receptundersökningen redovisas ålder och kön för patienter

får recept expedierade på landets apotek. Undersökningen är en som urvalsstudie där 25 -del av de expedierade recepten ingår, vilket ger

en

god säkerhet i materialet. Under år 1994 expedierades 44 miljoner en recept. Utöver uppgifter ålder och kön för patienterna redovisas

om fullständig information läkemedlet art, styrka, mängd och

om kostnad.

I undersökning Diagnos-Receptundersöknin gen ombeds

en annan - ett urval förskrivare att vid receptskrivningstillfället komplettera en receptkopia, bl.a. med uppgift om varför läkemedlet förskrivits. Diagnos-Receptundersökningen redovisar den totala mängd läkemedel

förskrivs och inte vad som köpts ut av patienterna. Den ger som möjlighet att relatera läkemedelsanvändningen till diagnoser och har också uppgifter vilka doser som förskrivs. Urvalet i Diagnos-

om Receptundersökningen är litet och data kan därför inte användas med

lika stor säkerhet som i receptundersökningen.

I Tierp och Jämtland genomförs sedan början av 1970-talet individbaserade studier befolkningens utköp receptförskrivna läke-

av av medel. I Tierp registreras utköp för hela befolkningen cirka 22.000 personer, i Jämtland för sjundedel av befolkningen drygt 19.000

en personer. Genom att studierna är individbaserade är det möjligt att följa kontinuitet i behandling. Även dessa studier har ett begränsat

om underlag ger den långa studieperioden goda möjligheter att följa användningen över tid.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 65

Mätenheter Läkemedelsanvändningen kan bl.a. redovisas som antal receptexpeditioner recipe, mängd tabletter etc. eller mängd verksamma beståndsdelar, kostnader, andel av befolkningen som använder läkemedel osv. I studier av läkemedelsanvändning har ett system med s.k. definierade dagliga dygnsdoser DDD utvecklats. För varje

läkemedel fastställs terapevtiskt ekvivalenta doser, som svarar grupp av mot den mängd som används av en vuxen vid underhållsbehandling vid medlets huvudindikation. I normalfallet fastställs endast dygnsdos

en och den avser "genomsnittlig" vuxen. För läkemedel som endast används av barn, t.ex. tillväxthonnon, faställs en dygnsdos anpassad till bam.

Genom att relatera den mängd används i en befolkning till

som befolkningen antal DDD 1000 invånare och dag får man en

per skattning av hur stor andel av befolkningen som varje dag kan inta en dygnsdos av det aktuella läkemedlet. Uppgiften är användbar för jämförelser mellan geografiska områden och över tid, kan vanligen

men inte användas för epidemiologiska studier eller som indikator på god eller dålig läkemedelsanvändning.

Särskilda könsbundna dygnsdoser förekommer inte. Däremot har DDD för läkemedel som endast används av kvinnor, såsom P-piller, givetvis en kvinnoanpassad dos. Förutsättningen för att ange könsspecifika dygnsdoser är att kunskapen om läkemedlets "öde i kroppen" är känt relaterat till kön, vilket oftast inte är fallet. Eftersom syftet med att använda DDD är att ge grova, översiktliga mått läkemedelsanvändningen sofistikering den tekniken mindre angelägen än

är en av att man, när man finner svårförklarliga företeelser skapar metoder och resurser för att genomföra fördjupade studier, som kan ge svar varför förskrivning och användning ut de gör och vilka

ser som konsekvenser detta får för patienterna.

Konsumtionsmönster

Läkemedelsanvändningen i befolkningen visar stora skillnader mellan könen med en högre användning hos kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta F Denna observation har gjorts i praktiskt taget alla studier där läkemedelsanvändning studerats könsspecifikt. Mönstret har också funnits länge redan de första studier som redo-

visades gav denna bild.

3 16-1235

66 Behov, efterfrågan och utnyttjande... SOU 1996: 133

,E71557

lKvlnnor

Figur Antal invånare 1994.

recipe per

Genom att exkludera vissa läkemedelsgrupper från jämförelsen kan man se minskade skillnader mellan könen. Om tex. redovisar

man läkemedelsanvändningen utan P-piller och andra könshormoner Fig. 2 respektive utan P-piller, andra könshormoner och vitaminer och mineralämnen Fig. 3 finner man att olikhetema mellan könen minskar. Fortfarande har dock kvinnor större användning i alla

en åldersgrupper mellan 25 och 90 år.

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 67

xüMån I Kvinna

Figur Antal recipe invånare utom P-piller och andra per könshormoner 1994.

H15 l IKvinnov

Figur Antal recipe invånare utom könshormoner, per vitaminer och mineralämnen 1994.

Om hela befolkningen haft samma konsumtionsmönster kvinnor

som utom P-piller skulle antalet recept under 1994 ha varit 3,5 miljoner 8 procent högre. Om hela befolkningen haft samma mönster som män skulle antalet recept under 1994 ha varit 9 miljoner 20 procent lägre.

I Tabell l redovisas för vissa läkemedelsgmpper användningen uttryckt i antal definierade dygnsdoser 1000 invånare och dag för män och

per kvinnor i åldersgmppema över och under 65 år.

Tabell Läkemedelsanvändningen i vissa läkemedelsgrupper år 1994 per kön. Antal DDD /1000 invånare ldag.

0-64 år 65 + år ATC-grupp

Män Kvinnor Män Kvinnor

Magsårsmedel, proton- 5.5 6.4 21.6 21.5 pumpshämmare

toriska medel Narkotiska smärtstillande 4.8 6.9 3 l 47.6 medel

medel Antidepressiva medel 8.3 15.9 18.8 35.6 Astrnarnedel 36.7 46.8 151.5 1153

SOU 1996: 133 Behov, efterfrågan och utnyttjande... 69

Uppgiftemai tabellen avser endast de läkemedel som expedierats mot recept i öppen vård. Härtill kommer vad som används av patienter som är inlagda sjukhus och vad patienter använder av receptfria läkemedel. Som exempel kan nämnas att av s.k. lättare analgetika är det endast 40 procent dygnsdosema försäljs mot recept. Sluten-

av som vårdsanvändningen är marginell för samtliga läkemedelsgrupper i tabellen. Bensodiazepinema ingår också i totalsiffroma sömmnedel och lugnande medel.

Kvinnor har högre användning i de flesta läkemedelsgruppema, med undantag för magsårsmedlen, framförallt omeprazol, har jämför-

som bar användning mellan könen; diabetesmedel, där förekomsten av diabetes är högre hos män; blodfettsänkande medel samt de nyare hjärtmedicinema kalciumantagonister och ACE-hämrnare.

Orsaker till och konsekvenser könsolikhetema är ofullständigt

av kända. I vissa studier fr.a. Svarstad et al har funnit att före-

man byggande graviditet, graviditet, förlossning och amning leder till en

av läkemodelsanvändning i stor utsträckning förklarar kvinnors högre

som bruk. Samtidigt kan att kvinnors konsumtion av hjärt-kärl-

man se läkemedel, psykofarmaka och smärtstillande medel börjar tidigare i livet. Eftersom kvinnor dessutom lever längre leder det till en totalt sett högre konsumtion. Som framgår av tidigare avsnitt i detta kapitel har kvinnor ett högre sjukvårdsutnyttj ande. Det är möjligt att den större

se läkemedelsanvändningen följd av detta högre sjukvårds-

som en utnyttjande, utan att det kan tas till intäkt för att kvinnors läkemedelsanvändning är optimal.

läkemedel

Dosering av

Hur läkemedel doseras registreras endast i Diagnos-Receptundersökningen. En kartläggning hur läkemedel doseras i förhållande till

av ålder över och under 65 år och kön vid behandling av högt blodtryck visar inga tydliga mönster i dosering. Dosolikheterna varierar så att understundom män har de lägsta doserna, för andra läkemedel de

yngre äldre kvinnorna. Olikheter i forskriven mängd till män och kvinnor kan därför troligen inte förklaras med att män får större doser.

I FASS, är den informationskälla förskrivare oftast använder vid

som läkemedelsförskrivning finns mycket få underlag för att ge olikstora doser till män och kvinnor. För några få läkemedel rekommenderas dosering relaterat till kroppsvikt eller kroppsyta, vilket bör föranleda

olika dosering för kvinnor och män. I övrigt förekommer mycket sällan någon information överhuvudtaget i vad mån män och kvinnor har

om samma eller olika förmåga att tillgodogöra sig läkemedel.

Denna avsaknad av könsspecifik information överensstämmer med det faktiska kunskapsläget. Den dokumentation finns hur läke-

som om medel bör doseras bygger huvudsakligen på kunskaper från s.k. kliniska prövningar läkemedlen. De bör information vilka

av ge om läkemedel som bör doseras olika till män och kvinnor. Denna kunskap är fortfarande ofullständig och även både män och kvinnor ingått

om i kliniska prövningar har det till helt nyligen varit ovanligt att resultaten analyserats könsspecifild.

Det är numera ett krav i USA att vid den kliniska prövningen ha könsspecifik representation och att i underlaget för godkännande läke-

av medel också analysera materialet könsspecifrkt Bilaga National Institutes of Health riktlinjer för inklusion av kvinnor och etniska minoriteter i klinisk forskning. Det har lett till att pågående och publicerade prövningar i större utsträckning än tidigare innehåller tillräckligt stora grupper för att tillåta könsspecifrk analys.

I Sverige finns inte motsvarande lagstiftningskrav. Det dock

vore möjligt att, utifrån den information som lämnas i ansökningar god-

om kännande kliniska prövningar respektive ansökan försäljnings-

av om tillstånd, kartlägga både proportionerna män-kvinnor i studierna och i vilken omfattning som könsspecifrk analys resultaten gjorts.

av

Kostnader för

läkemedelsbehandling

Kostnaden för läkemedel i olika könsåldersgrupper redovisas i Figur I de flesta åldersgrupper är könsskillnaden i kostnad proportionellt sett mindre än könsskillnaden i förskrivning. I de yngsta och de äldsta grupperna är kostnaden högre för män än för kvinnor.

Kostnaden för läkemedel funktion den mängd förskrivs

är en av som och styckekostnaden- för det enskilda läkemedlet. I än tre fjärde-

mer delar av läkemedelsgruppema fick män större mängd läkemedel

per recept än vad kvinnorna fick, och i mer än fyra femtedelar av läkemedelsgruppema kostade männens recept än kvinnornas. Att

mer kostnaden blir högre för män beror till en del att större mängd förskrivs till män, det finns också andra skillnader mellan mäns

men

och kvinnors läkemedelsanvändning än att kvinnor nyttjar mer läkemedel totalt och män får större mängd per förskrivningstillfälle.

3500vrr

IMan

I Kvinnor 500

0-4 59 |0 15- 20- 25- 30 35- 40- 45 50- 55- 60- 55- 70- 75- B0- 85- 90

áv år M 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 59 74 79 84 59

år år áv år år år år år år år år år E

Figur Kostnad kr för receptförskrivna läkemedel per invånare 1994.

Som t.ex. framgår av Figur 5 och Figur 6 sker genomslag i använd-

läkemedel åtminstone i samband med ärt-kärlsjukligningen av nya het snabbare hos män än hos kvinnor. Figurema visar behandlingsmönstret för högt blodtryck. De och betydligt dyrare medlen

nyare kalciumantagonister och ACE-hämmare, snabbare tagits i bruk för

som män, är inte lika bra vid behandling av högt blodtryck som de äldre medlen. Här behöver det alltså inte någon nackdel att kvinnor får

vara

konservativ behandling. en mera

Vid hjärtsvikt däremot rekommenderar Läkemedelsverket behandling med ACE-hämmare. År 1995 behandlades 34 procent männen

av som hade hjärtsvikt med ACE-hämmare mot endast 17 procent av kvinnorna. Detta behandlingsmönster är sannolikt en nackdel för kvinnorna.

Dinrretrikai,kvinnor -I- Betareceptorblname,kvinnor - - Kalciumantagonkvinnor vx-ACE-uammare,kvinnor -x- Diuretika.män "" -O-Bevareoeptorblockerare,man e -o- Kalciurnantagonister.man + °E"3m"°§: Tål, ,

0 8610- 8710- 8810- 8910- 9010- 9110- 9210- 9310- 9410- 8709 8809 8909 9009 9109 9209 9309 9409 9509

Figur Behandlingsmönstret vid högt blodtryck för kvinnor och

män. Åldersgrupper 0-64 år.

-x--" , 4..- ,.- 8610-87098710-88095810-89098910-900990I0-9|09 9110-92099200-9309930-94099410-9509

Figur Behandlingsmönstret vid högt blodtryck för kvinnor och

män. Åldersgrupp 65 + år.

Biverkningar

Det totala antalet biverkningsrapporter for år 1993 och 1994 och den procentuella fördelningen framgår av Figur I figuren har också fördelningen för antal recipe lagts in.

71-80år 6|v70år :Recept-FG""

EIRecap%m 51-60Ar I Biverkningar5Gki

Biverkningar 41605

Figur Fördelning recept-biverkningsrapporter.

67 procent de expedierade recepten kvinnor; de svarar för 59

av avser procent de anmälda biverkningama. Yngre har proportionellt en

av större andel av biverkningarna än av recepten under det att det för äldre är tvärtom.

Dessa uppgifter avser de rapporterade biverkningarna utan specifika-

tion samband eller svårighetsgrad av biverkan. Av de biverkningar

av där Läkemedelsverket bedömt samband föreligga avser 58 procent kvinnor. Av de biverkningar som lett till intensivvård eller sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård avser 55 procent kvinnor. Av dödsfallen avser 48 procent kvinnor.

I vissa kartläggningar av biverkningsförekomst har man funnit att kvinnor löper större risk att få biverkningar, bl.a. dosberoende biverkningar på grund av sin lägre vikt. För vissa andra typer biverkningar

av förefaller resultaten motstridiga. Det är vår bedömning att

en systematisk genomgång av litteraturen och de svenska biverknings-

av erfarenheterna skulle kunna ge en bättre kunskap biverknings-

om risker. Det skulle också kunna utgöra underlag för bedömning av om män och kvinnor bör få olikstora doser vissa läkemedel.

av

Diskussion och slutsatser

Läkemedelsanvändningen i befolkningen visar stora skillnader mellan könen med en högre användning hos kvinnor i alla åldersgrupper utom de allra yngsta. Denna observation har gjorts i praktiskt taget alla studier där läkemedelsanvändning studerats könsspecifikt. Mönstret har också funnits länge, redan de första studier redovisades denna

som gav bild.

Olika förklaringar har sökts och givits. En faktor leder till olika

som användning mellan könen är t.ex. kvinnors längre livslängd,vilket leder till en märkbar påverkan på den totala användningen, att äldre

genom kvinnor är stora läkemedelskonsumenter. En sådan faktor är den

annan läkemedelskonsurntion som sammanhänger med kvinnors reproduktion. Ytterligare möjlig förklaring är kvinnors könsspecifika sjuklighet

en och högre vårdutnyttj ande. Kvinnors tätare kontakter med sjukvården kan i sig leda till högre förskrivning av läkemedel. Därutöver kan de behandlande läkarnas kunskaper och attityder påverka nivån

av läkemedelsanvändning hos kvinnor och män. I Kapitel 8 redovisas resultat från studier som analyserat kliniska beslut avseende läkemedelsbehandling ur ett könsperspektiv.

Det saknas könsspecifik information vad utgör optimal

om som läkemedelsbehandling vid olika tillstånd. I USA är det ett krav

numera att vid kliniska läkemedelsprövningar inkludera både kvinnor och män och att analysera materialet könsspecifikt. Vi anser att motsvarande policy bör skapas även i Sverige. Därutöver bör en systematisk genomgång av litteraturen och de svenska biverkningserfarenhetema ske

av för att ge en bättre kunskap om läkemedlens säkerhet och underlag för bedömning av om män och kvinnor bör få olika stora doser vissa

av läkemedel.

3¶Könsskillnader i

sjukskrivning,

och förtids-

rehabilitering pensionering

Sammanfattning: Under 1980-talet ökade sjukfrånvaron kraftigt och särskilt de långa sjukfallen bland kvinnor. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelålder bidrog till ökningen. I syfte

som att minska frånvaron och kostnaderna ändrades bestämmelserna i sjukförsäkringen vid 1990-talets början. Därefter har antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar minskat eller stabiliserats, men skillnaderna mellan män och kvinnor har ökat. Andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar.

Det har skett stora satsningar rehabilitering under l990-talet och tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet, eftersom sjukfrånvaro ofta beror på brister i arbetsmiljön. Det är dessutom i regel arbetsplatsen sjukfrånvaro och behov rehabilite-

som av ring uppmärksammas först. Det bedrivs även alltmer forskning om arbetsinriktad rehabilitering, men mycket sällan könsteoretisk forskning med den inriktningen. Den mycket begränsade forskning som finns visar dock att kvinnor missgynnas vid arbetsrehabilitering.

Resultaten från undersökning i Västerbotten visar att rehabili-

en teringspersonalen önskade behandla långvarigt sjuka män och kvinnor lika, men att deras förhållningssätt gynnade männen på sådant sätt att deras rehabilitering påbörjades tidigare än kvinnornas och dessutom

omfattande. Skillnader i mäns och kvinnors levnadsvillkor och var mer deras betydelse för möjligheterna att rehabilitera långvarigt sjuka blev sällan uppmärksarrnnade. De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering som framkom i denna kvalitativa studie återfinns inte i Riksförsäkringsverkets landsomfattande undersökningar, men tendensema är likartade.

Med hänsyn till ökade könsskillnader vid långvarig sjukfrånvaro och förtidspensionering att det är angeläget att uppmärksamma

anser de långsiktiga effekterna av kvinnors och mäns arbetsrehabilitering och att närmare undersöka den praktiska tillämpningen av social-

om försäkringen innebär diskriminering på grund av kön eller andra

der.

Sjukfrånvaron har varit ett återkommande tema i samhällsdebatten under flera decennier. Sedan slutet av 1980-talet har man framförallt diskuterat kostnadsutvecklingen i sjukförsäkringen och behovet av att minska antalet sjukdagar och därmed kostnaderna. Sjukfrånvaron ökade kraftigt från 80-talets mitt, särskilt de långa sjukfallen medan korta och medellånga sjukfall minskade eller stabiliserades. Trots detta kom debatten i hög grad att handla kortvarig sjukskrivning och

om eventuellt missbruk av sjukförsäkringen. Olika myndighetsrepresentanter oroades dock av de stora kostnadsökningama till följd ett allt

av större antal långtidssjuka och förtidspensionerade. Arbetslinjen blev lösningen på problemet. Människor skulle uppmuntras att arbeta genom lägre ersättning vid sjukfrånvaro och större satsningar på rehabilitering.

Det var kvinnor som nyrekryterades till skaran av långa sjukfall. Medan den långa sjukfrånvaron bland män minskade något ökade kvinnornas. Det var framförallt äldre kvinnor och kvinnor i lägre medelåldern

som bidrog till ökningen. Det gjordes alltså krafttag för att minska sjukfrånvaron och förutom sänkt sjukersättning skärptes kraven på rehabilitering av långvarigt sjukskrivna. Ansvaret för att samordna rehabiliteringen tilldelades försäkringskassoma och de skulle komma in på ett tidigt stadium av sjukskrivningen. Man skärpte även kraven mot arbetsgivarna och deras skyldighet att försöka rehabilitera sina anställda markerades i och med att sjuklöneperioden infördes 1992.

3.1 och

sjukskrivning förtidspensionering

Sjukfrånvaro och förtidspensionering har minskat eller stabiliserats sedan 90-talets början. Skillnaderna mellan män och kvinnor har däremot ökat så sätt att andelen långtidssjuka och förtidspensionerade kvinnor ökar, medan männens andel minskar. Det bör därför i

vara samhällets intresse att uppmärksamma den rehabilitering som erbjuds långvarigt sjuka män respektive kvinnor.

Sjukfrånvaro 1992-1995

I detta avsnitt redovisas förändringar i sjukfrånvaron 1992-1995. Tidsperioden har valts med hänsyn till ändrade bestämmelser i sjukförsäkringen där avsikten var att minska sjukfrånvaron och effektivisera

rehabiliteringen. I januari 1992 infördes sjuklöneperiod vilket en betyder arbetsgivaren skall betala sjuklön under de första 14 att dagarna i sjukperiod. Ytterligare regelförändringar betydelse för en av sjukfrånvarons omfattning inträffade april 1994 då en karensdag återinfördes i sjukförsäkringen och ersättningen vid sjukfrånvaro sänktes. Sammantaget har detta medfört minskning av antalet en sjukskrivningar.

Den statistik Riksförsäkringsverket RFV har tillgång till i som sjukfall pågått l-14 dagar omfattar huvudsakligen dem där försom säkringskassoma betalar ut ersättning, företrädesvis egna företagare och arbetslösa. Rapporteringen från arbetsgivarna beskrivs som bristfällig och RFV har därför valt att utesluta deras uppgifter ur statistikredovisningen. De korta sjukfallen på l-l4 dagar kommer inte att behandlas här grund de beskrivna bristerna i statistikuppgiftema. av

De långa sjukfallen, vilka omfattar än 60 dagar, har minskat mer och/eller stabiliserats. 1993 skedde minskning långa sjukfall för en av både män och kvinnor. 1994 ökade antalet sjukfall bland kvinnor med undantag de allra längsta sjukskrivningama, överstigande två år, meav dan antalet sjukfall fortsatte att minska bland män. Som framgår av Diagram l hade kvinnor generellt sett fler sjukfall än män under tidsperioden 1992-1995 och könsskillnadema har ökat sedan 1992.

120000 110000 100000 90000 80000 70000 60000- 50000 40000 30000 20000 - Kvinnor 10000 O. 1992 1993 1994 1995 Diagram .Sjukfrånvaron överstigande 15 dagar bland kvinnor och män 1992-1995. Källa: Statistikenheten, Riksförsäkringsverket

78 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

RFV:s statistik över sjukfrånvaron och dess utveckling innehåller inga uppgifter frånvarons orsaker, dvs. sjukdomstyp eller diagnos. om Diagnos redovisas däremot i undersökningar långvarig sjukfrånvaro om se avsnitt 3.3 där det framkommer att den vanligaste orsaken till sjukskrivning är sjukdomar i rörelseorganen. Komplikationer vid graviditet är en vanlig anledning till sjukfrånvaro bland kvinnor. yngre

Det är kvinnor mellan 25 och 54 år har flest sjukfall 1992-1995. som Den höga sjukfrånvaron bland kvinnor under 40 år torde till viss del kunna förklaras omfattande sjukskrivning till följd gravidiav av tetskomplikationer. Sjukskrivning kvinnor är över 40 år får av som dock antas ha sin grund i andra orsaker. Kindlund finner det troligt att skillnader i mäns och kvinnors sjukfrånvaro beror på olika livsvillkor, biologiska förutsättningar, samt "attityder till sjukdom och frånvaro". Kvinnornas sjukfrånvaro först och främst naturlig följd ses som en av att allt fler kvinnor förvärvsarbetar. I och med att fler människor arbetar finns det fler personer med hälsoproblem på arbetsmarknaden. Långvarig arbetsbelastning i kombination med åldrande kan vara en av orsakerna till de äldsta kvinnornas sjukfrånvaro.

Sjukdom och sjukfrånvaro påverkas flertal olika faktorer och av ett orsakssambanden är komplexa. Kindlund poängterar arbetsmiljöns och familjesituationens betydelse för kvinnors sjukfrånvaro. Kvinnor har lägre inflytande på den egna arbetssituationen än män och de utför ofta arbetsuppgifter innehåller ensidiga och upprepade rörelser. som

Livets krav män och kvinnor är olika. Kvinnor fortfarande ansvarar för huvuddelen hushålls- och omsorgsarbetet, trots deras omfattande av förvärvsarbete. Kvinnors sjukfrånvaro orsakas alltså inte uteslutande av belastningar i arbetet eller deras hälsotillstånd, utan den är av dessutom beroende de kvinnorna kan ha tillgång till av resurser som för att minska de sammanlagda kraven från arbetet, på fritiden och inom familjen.

Om det finns för avlastning inom familjen kan lösa resurser man dubbelarbetets påfrestningar utan sjukskrivning. Om de personliga resurserna däremot är otillräckliga slår den dubbla belastningen igenom både som långtidsñånvaro och korttidsfrånvaro. Det visar sig tydligt vid en jämförelse sjukfrånvaron bland sammanboende kvinnor med av barn och ensamstående mödrar. Kvinnor lever i parförhållanden som minskar sin frånvaro fler bam de har medan ensamstående mammors sjukfrånvaro ökar i takt med antalet barn. Kindlund menar att "det är inte orimligt att anta att del variationema i sjukskrivningsen av mönstren mellan dessa två kvinnogrupper i älva verket uttryck för ger

SOU 1996: 133 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... 79

skillnader i deras möjligheter att bygga sig ett drägligt liv". Kvinnor lever med sina barn har i motsats till sammanboende som ensamma kvinnor, inte möjlighet att dela hem- och omsorgsarbete med någon De utgör sårbar även i andra avseenden och har ofta låg man. en grupp utbildningsnivå, okvalificerade arbeten och dålig ekonomi.

och 1992-1995

Förtidspensioner sjukbidrag

År 1992 nybeviljades drygt 58.000 Förtidspensioner sjukbidrag och

och

det dittills det högsta antal registrerats. Okningen fortsatte var som även 1993 till drygt 62.000 for att sedan minska under 1994 till knappt 49.000.

Under 70-talet och första halvan 80-talet var det övervägande män av fick pensionl, from 1986 har pendeln svängt och kvinnor har som men tilldelats pension i större utsträckning än män. Diagram 2 visar att majoriteten de förtidspensionerades 1993 och 1995 av personer som var kvinnor.

6000 -Män -93 4000

2000 .Mån -95 .Kvinnor O -95 Ålder 16-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-64

Diagram Nybeviljadeförtidspensioner och sjukbidrag 1993 och

1995 med uppgift om ålder och kön. Källa: RFV Infonnerar Statistikinfonnation Is-l 1996:1

1Pension används sammanfattande beteckning för sjukbidrag som och förtidspension

Under den studerade tidsperioden har kvinnor beviljats pension i något större utsträckning än män. Lite mer än hälften 53 procent av dem som fick förtidspension eller sjukbidrag 1993-1995 kvinnor.

var Ovanstående diagram visar att könsskillnadema är särskilt framträdande i åldersgruppema 40-54 år där kvinnorna utgör 56-59 procent. Det är endast de yngsta och äldsta männen pensioneras i

som samma omfattning kvinnor.

som

10000-

8000 l

.Kvinnor

VIII IX XIII XVI XVH

Diagnos

Diagram Nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1994 med uppgift om diagnosgruppz och kön.

Tumörer Endokrina systemets sjukdomar mm. Psykiska störningar Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan Cirkulationsorganens sjukdomar Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Sjukdomar i muskuloskeletala systemetoch bindväven Symptom och ofullständigt preciserade fall Skador och förgiñningar

2 Klassifikation enligt ICD-9, Systematisk förteckning utgiven av

Socialstyrelsen 1987

De medicinska skälen till att kvinnor och män förtidspensioneras är vanligtvis sjukdomar i muskler, skelett och bindväv. År 1992 beviljades hälften de pensionema till följd sjukdomar i det av nya av muskuloskeletala systemet. Andelen nybevilj ade pensioner med dessa diagnoser minskade 1993- 1994, översteg fortfarande 50 procent men bland kvinnorna. De tio vanligaste diagnosgmppema som låg till grund för beslut pension framgår av Diagram om

Sammanfattningsvis har sjukfrånvaro och förtidspensionering minskat i omfattning sedan 1992 både för män och kvinnor. Därmed har samhällets kostnader i samband med sjukskrivning reducerats. Under perioden 1992-95 minskade sjukpenningkostnadema med 1,7 miljarder kronor I det avseendet har intentionerna med regelförändringama i sjukförsäkringen, samt restriktiv prövning av pensionsen mer ansökningarna uppfyllts. Däremot har skillnaderna i mäns och kvinnors sjukfrånvaro och förtidspensionering ökat och könsskillnadema är särskilt tydliga i åldersgruppen 40-54 år.

3.2¶Rehabilitering ett mångtydigt begrepp

-

Det förenar olika former rehabilitering är att man riktar sig till som av människor på olika sätt och olika skäl befinner sig i utsatta som av situationer. I fokus för myndigheternas intresse och aktiviteter finns alltid enskild bedöms i behov samhällets stöden person som vara av insatser. Rehabiliteringens fonn, inriktning och avsikter kan däremot fundamentalt olika slag, något även återspeglas i rehabilivara av som teringsbegreppets mångtydighet.

Rehabilitering i dess ursprungliga betydelse innebär någon form av aktivitet eller verksamhet för ifråga skall återfå eller få att personen duglighet. Det betyder vanligtvis att individen ställs inför krav på förändring eller återanpassning till det existerande samhällssystemet och s.k. nonnalt sarnhälls- eller arbetsliv. Men rehabiliteringens syfte ett kan även nästintill det motsatta att försöker tillgodose vara genom man individens behov att få upprättelse och sin värdighet tillbaka. av

3Uppgiftfrån Statistikenheten,Riksförsäkringsverket.

82 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

Rehabiliteringsbegreppet har förändrats från att uteslutande ha ett medicinskt innehåll till att även omfatta sociala, psykologiska och arbetsorganisatoriska aspekter. Jeppsson-Grassman att rehabi-

menar litering tidigare dominerades av medicinska åtgärder, att "sjukdo-

men men översatts och omdefinierats till arbetets föreställningsvärld". Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen har förskjutits mot arbetslivet eftersom sjukfrånvaro ofta beror brister i arbetsmiljön och det är i regel arbetsplatsen som sjukfrånvaro, samt behov rehabilitering

av uppmärksammas först.

I betänkandet Tidig och samordnad rehabilitering SOU 1988:4 l föreslogs en definition av rehabiliteringsbegreppet där förskjutningen från medicinsk till arbetsinriktad rehabilitering blir tydlig.

Med rehabilitering avses en sammanhängande process som

syftar till att återge den drabbas sjukdom eller

som av av annan

nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan

bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar att leva ett

självständigt liv. En rehabiliteringsåtgärd kan avse förändringar

av den försäkrades arbetsförhållanden eller medicinsk,

vara av

psykologisk eller social art. Rehabiliteringsåtgärden skall

planeras efter samråd med den försäkrade och utgå från hans

individuellaförutsättningar och behov".

Rehabiliteringsbegreppets förändrade och utvidgade innehåll speglar förändringar i den politiska och praktiska verkligheten. Politiska beslut har lett till ökad satsning rehabilitering, bland annat i syfte att minska sjukfrånvaron och samhällets kostnader. Den ursprungliga, medicinskt inriktade rehabiliteringen har fått ett oräkneligt antal förgreningar eller utväxter som trots detta, kan inrymmas i de olika huvudgrupperna medicinsk, social och arbetsinriktad rehabilitering. I något slags försök att knyta dessa olika förgreningar betonas

samman nödvändigheten av samarbete mellan olika rehabiliteringsaktörer och olika yrkesgrupper som arbetar med rehabilitering i någon fonn. Försäkringskassoma har getts huvudansvaret för att samordna den arbetsinriktade rehabiliteringen människor är långvarigt sjuk-

av som skrivna och ansvaret för att vidta nödvändiga åtgärder åvilar i första hand arbetsgivarna.

Rehabiliteringsforskning

Rehabilitering framställs vanligtvis ett könsneutralt fenomen. De

som långvarigt sjuka kvinnor och män som skall rehabiliteras blir inte synliggjorda och i de fall kön nämns åsyftas vanligtvis en person av manligt kön ovanstående definition. Hetzler uttrycker det som att

se

inte har "vant vid män och kvinnor i socialförsäkringssyste-

oss att se met, utan könsneutrala försäkrade". Hon menar i likhet med kvinnovetenskapliga forskare, att den statliga socialpolitiken reproducerar och ibland förstärker kvinnors underordnade ställning, eftersom den återspeglar de makt- och könsskillnader redan finns i samhället.

som Hetzler ställer frågan det finns "diskrimineringsmekanismer i

om socialförsäkringssystemet som kommer till uttryck vid utgivande av handikappersättning". Rätten till ersättning på grund av handikapp är liksom rätten till ersättning vid sjukdom och rehabilitering, könsneutral. Det innebär formell jämställdhet återfinns "på en lång rad

en som områden i samhällslivet där faktisk könsdiskriminering kvinnor har

av påvisats".

I studien försäkringskassomas beslut handikappersättning finner

av om Hetzler att reglerna tillämpas på ett sådant sätt att handikappade kvinnor diskrimineras. Att män beviljas ersättning i större utsträckning och med högre belopp än kvinnor kan inte motiveras av deras handikapp och hon frågar sig det är "systematisk, än omedveten,

om en om diskriminering på könsmässig grund".

Rehabiliteringsforskning med ett könsteoretiskt perspektiv är ovanligt. Vetenskapliga undersökningar där rehabilitering relateras till kön är fortfarande förhållandevis liten omfattning och internationell,

av könsteoretisk forskning handlar för det mesta med ett visst

om personer handikapp eller viss sjukdom. Forskning arbetsinriktad re-

en om habilitering förekommer i ännu mindre utsträckning och könsteoretisk forskning med den inriktningen finns knappast alls. I en amerikansk undersökning förmåner för handikappade konstateras dock att kvinnor

om missgynnas vid arbetsrehabilitering eftersom kvinnor får färre och mindre generösa förmåner Kutza 198 I en undersökning utförd på

ILO International Labour Organisation fann Stace i likhet uppdrag av med Kutza, att kvinnor med handikapp verkar bli erbjudna färre möjligheter, ha lägre krav och acceptera en högre grad av beroende än deras handikapp kan motivera. Stace anser att tillgänglig forskning om den sociala och ekonomiska ställningen för kvinnor med handikapp visar att de har begränsad tillgång till anställning på grund det

av dubbla handikappet att vara både handikappad och kvinna.

Kertz, Werner och Wesser menar att det gemensamma för flertalet svenska studier om rehabilitering är att analyserna har sin utgångspunkt i offentliga direktiv eller problemfonnuleringar och att mycket sägs vara oklart inom den offentliga utvecklingen. Författarna att

anser forskarna kan ha bidragit till "förvirring och komplicering proble-

av matiken i flera avseenden" eftersom de inte utvecklat och fördjupat sig i oklarheter om beröringspunkter mellan statliga delmål och det offentliga rehabiliteringsmålet. Vanligtvis presenteras alhnän bild

en av "rehabiliteringsfrågan" innan man ger sig i kast med undersökningens specifika problemfonnulering. Detta tillvägagångssätt har resulterat i att teonutvecklingen på makronivå har blivit lidande. Författarna

ger även exempel på hur allmänna uppfattningar får sanningskaraktär till följd av bristande begrepps- och teoriutveckling. I litteratur

om rehabilitering förekommer upprepade gånger hänvisningar till den s.k. rehabiliteringspotentialen och utifrån den argumenterar man för behovet av tidiga insatser vid rehabilitering. Forskarna är däremot inte överens om nyttan av tidiga rehabiliteringsinsatser vid sjukfrånvaro och Marklund nämner bl.a. två danska undersökningar visar att tidiga

som insatser kan vara tveksamma eftersom de snarast ledde till att antalet förtidspensionärer ökade 1995: 108.

Rehabiliteringsforskning blir en spegelbild av rehabiliteringspraktiken, med mängd förgreningar olika håll, dock med den skillnaden

en att det saknas samordning inom forskningen. Hetzler i Kerz mfl. uttrycker det som att forskare inom området "arbetar med skygglappar", att "kommunikationen mellan olika forskare, forskargrupper, forskningsinriktningar och traditioner är mycket begränsad".

3.3¶Olikheter i kvinnors och

mans

rehabilitering

Jeppsson-Grassman ställer sig frågan om rehabilitering har blivit "en av vår tids centrala metaforer" och hon menar att det kan symbolisera samhällets syn problem och behov åtgärder. Dess medicinska

av innehåll har ersatts ett begrepp alltmer definieras i förhållande

av som till människors möjligheter att försörja sig eget arbete, den

genom men medicinska referensramen finns fortfarande kvar. Enligt Jeppsson- Grassman förmedlar ordet rehabilitering bilder översyn och

av effektivisering av trasiga människor och i det sammanhanget blir

m.m. rehabilitering av sjuka människor tydlig markering upprustningen

en av

"vårt försoffade välfärdssamhälle". Bortsett från dessa mer av pragmatiska motiv för olika rehabiliteringsinsatser bygger ändå själva idén rehabilitering på att människor tros fara väl att försörja sig om av eget arbete, något vanligtvis bekräftas dem som erbjuds genom som av sådana insatser. Rehabilitering kan med andra ord, både till nytta vara för samhället och till gläjde för den enskilde.

l det följande presenteras resultat från forskning arbetsinriktad om rehabilitering långvarigt sjukskrivna. Resultaten som redovisas av bygger på följ ande fyra undersökningar:

En kvantitativ studie fyra lokala rehabiliteringsgmpper och 121 - av klienter En kvalitativ undersökning könsskillnader vid arbetsrehabilite- - av ring 23 långvarigt sjukskrivna kvinnor och män av Två riksomfattande undersökningar långvarig sjukskrivning och om rehabilitering

Samtliga studier undersöker myndigheternas ansträngningar att hjälpa kvinnor och män är långvarigt sjuka tillbaka i arbete, men med den som skillnaden att två dem beskriver förhållanden i Västerbotten och två av studerar rehablitering långtidssjukskrivna i hela riket. av

Vilka blir långvarigt sjuka

Långtidssjukskrivna män och kvinnor, vilka ingår i de studier som redovisas här liknar varandra i flera avseenden. De är ofta lågutbildade och har arbetat med fysiskt ansträngande arbetsuppgifter i många år. De manliga klienterna har inte sällan gått någon yrkesinriktad utbildning efter grund- eller folkskolan för att sedan arbeta som facklärda arbetare i varuproduktionen. Kvinnorna saknar i stor utsträckning yrkesutbildning och de har huvudsakligen arbetat inom tjänstesektom icke facklärda arbetare. Dessa män och kvinnor är ofta mellan 40 som och 50 när de blir långvarigt sjuka och har då vanligtvis problem med smärtor i muskler och leder. I denna grupp återfinns sällan rygg, några med akademisk De långtidssjuka som erbjuds personer examen. rehabilitering försäkringskassoma hänvisats till av är personer som arbeten där risken för utslitning i förtid är stor.

4Klienter används liktydigt med som är långvarigt sjukpersoner skrivna.

De lokala rehabiliteringsgruppema och deras klienter

Undersökningen av de lokala rehabiliteringsgmppema genomfördes i

slutet 80-talet. Avsikten med studien främst undersöka av var att samarbetet mellan olika aktörer som medverkade i dessa resultatet grupper, av deras arbete och hur detta uppfattades av de sjukskrivna klienterna. Den granskning som gruppemas arbete därmed utsattes för visade även att långvarigt sjukskrivna män och kvinnor behandlades olika av myndigheterna som medverkade i deras rehabilitering. Myndigheternas representanter tog vanligtvis kontakt direkt med männen och de erbjöds konkreta åtgärder utbildning eller arbete, medan kvinnorna som lämnades mer sitt öde och sin eventuella förmåga klara sig på att egen hand. Man talade inte heller med kvinnorna utan man talade om dem. Många blev slutligen pensionerade, såväl kvinnor som män, och kvinnorna i högre utsträckning än männen.

Könsskillnader vid i

rehabilitering av sjukskrivna

Västerbotten

Vid undersökningen de lokala rehabiliteringsgruppema den

av var primära avsikten inte att studera eventuella könsskillnader vid rehabilitering, forskarna kunde inte undgå uppmärksamma det men att att förekom sådana. l syfte att undersöka detta fenomen närmare genomfördes därför en kvalitativ undersökning långvarigt sjuka kvinnor av och män i Västerbotten. Undersökningen pågick i års tid, 1992ett 1993 och den omfattade återkommande intervjuer med de sjukskrivna, samt avslutande intervjuer med tjänstemän och vårdpersonal. Syftet med studien att undersöka i vilka avseenden och kvinnor var män behandlades olika vid rehabilitering, vad det kunde bero på och om skillnader i deras livssituation kunde motivera att de behandlades olika.

De långvarigt sjuka som medverkade i undersökningen liknar på många sätt andra långtidssjuka. Studien omfattar intervjuer med 23 personer i 40-års åldern, elva kvinnor och tolv hade varit sjukskrivna män som i ungefär 1,5 år. Intervjupersonema i genomsnitt något än var yngre långtidssjuka i allmänhet, men i övrigt fanns det många likheter. De hade besvär i rygg, muskler och leder, lågutbildade och hade arbetat var med fysiskt ansträngande arbetsuppgifter under många år.

För de sjukskrivna handlade rehabilitering dels vad gjordes, om som dels hur det gjordes, dvs. hur de blev bemötta av tjänstemän och vårdpersonal som skulle hjälpa dem. I allmänhet menade klienterna det att

SOU 1996: 133 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... 87

uträttades lite och det tog lång tid innan det verkligen inträffade någonting. De fick lov aktiva älva för att det överhuvudtaget att vara skulle hända någonting. det onödigt mycket krångel med Dessutom var hit och dit, oanträffbara tjänstemän och många byten av handpapper läggare arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Det kändes som att bollades hit och dit och att ingen egentligen ville veta av en. man

De manliga klienterna tenderade att påbörja sin rehabilitering tidigare än kvinnorna vanligtvis med omskolning. Kvinnornas rehabilitering

och

och oftast med arbetsträning. inleddes något senare

När de sjukskrivna berättade sin rehabilitering riktade de stark om kritik mot tjänstemännen på arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Männen besvärades framförallt att andra styrde och ställde av personer med deras liv, att de inte fick bestämma själva vilken utbildning de skulle gå Kvinnorna framförde sin kritik på ett mer lågmält sätt osv. och de inställda på dialog med myndigheternas representanter. var en Men de kunde bli både ledsna och besvikna när de möttes av ringa förståelse och liten respekt.

Kontakten med myndigheterna kunde även präglad av kamp när vara klienten uppfattades obekväm eller protesterades mot deras försom slag. Det gällde att hitta något slags balans för att inte uppfattas som besvärlig. Kvinnorna fick inte för påstridiga, men ändå var det vara nödvändigt att "ha skinn på näsan" för att undvika at hanma i "andra sorteringen". Däremot uttalades många berömmande ord om läkarna,

över deras förståelse och hjälpsamhct. Superlativen staplades var-

andra och doktom medmänsklig och en "bra människa" var noggrarm, eller "den enda gjort något och har haft tid att lyssna". t.o.m. som som

Kvinnorna ville bli tagna på allvar, att rehabiliteringspersonalen skulle lyssna, sig och bry sig dem och sådana personer hittade engagera om de inte sällan i vården. Annars gick det ofta trögt och några kvinnor beskrev hur de nästan fick "tigga och be" för att få hjälp och det kunde kännas att "ett problem dom inte ville ta itu med". som man var som

Undersökningen avslutades med intervjuer tjänstemän och av

vårdpersonal varit särskilt betydelsefulla för de sjukskrivna,

som antingen i positiv eller negativ bemärkelse. Urvalet baserades klienternas erfarenheter rehabiliteringspersonalen och nio män, samt av tio kvinnor intervjuades och av dem var: sex läkare tre kuratorer tre handläggare på försäkringskassan -

tre tjänstemän på arbetsförmedlingen

två kommunanställda personalhandläggare en biträdande vårdhemsföreståndare I en mentalskötare

Vid intervjuerna med rehabiliteringspersonalen framkom att de helst

ville hjälpa samtliga långvarigt sjukskrivna, det inte som var men att var möjligt med hänsyn till hinder hos individen, situationen på arbetsmarknaden och tillståndet i samhället i övrigt. Eftersom det saknades resurser blev man tvungen att göra något slags val eller åtminstone en prioriteringsordning, och i det sammanhanget föredrog människor man som var lätta att rehabilitera. Det ideala rehabiliteringsfallet som ñamtonade ur deras berättelser inte varit sjukskriven var en person som för länge, som var positiv och kunde ta initiativ och framföregna som allt var starkt motiverad att återgå i arbete.

Personalens beskrivning det ideala rehabiliteringsfallet saknar kön.

av De uttryckte sig inte heller i sådana termer, talade de utan man om sjukskrivna som individer. De professionella intervjuades intog ett som könsneutralt förhållningssätt, både i förhållande till sig själva, de sjukskrivna och omvärlden. De menade med andra ord att deras eget och klientens kön saknade betydelse för möjligheten rehabilitera att honom eller henne. I de fall det blev skillnader mellan mäns och kvinnors rehabilitering ansågs det bero antingen på individen eller på faktorer i samhället som rehabiliteringspersonalen inte kunde påverka, men inte kön.

Rehabiliteringspersonalen återkom i olika sammanhang till hur viktigt det att de sjukskrivna arbetsmotiverade. Saknades viljan var var att arbeta var det mycket svårt att lyckas med deras rehabilitering. De hade däremot sällan frågat klienterna om de ville arbeta, utan det tog för man givet.

Undersökningen innehåller flera olika frågeställningar de sjuk-

om skrivnas inställning till arbete. Samtliga klienter ville ha ett förvärvsarbete, ibland till nästan villket pris helst. Att bli förtidssom pensionerad skulle kännas "som att i graven" och skulle bli helt man "förstörd". Det kort uttryckt, "det värsta kunde hända". var som

Såväl män kvinnor ville förvärvsarbeta, de flesta inte som men var beredda att ta vilket jobb helst. Arbetet skulle kännas meningsfullt som och trivseln med arbetskamraterna viktig. De kvinnliga klienternas var syn på förvärvsarbete skiljde sig påtagligt från männens. Förvärvsarbete relaterades till levnadsvillkoren i övrigt och det för dem var

del i helhet visserligen viktigt, men det var inte allt. en en som var Arbetet utanför hemmet fick inte bekostnad hälsa, familj och

vara av bam. Skillnaderna förstärktes i klienternas beskrivning av sjukrollen. Sjukdom undanröjde inte kraven på kvinnorna att utföra oavlönat hemarbete medan männen snarast blev undersysselsatta. I klienternas berättelser sina behov hjälp framträder könsskillnadema mycket

om av tydligt när männen frågar efter rättigheter, inflytande, faktaupplysningar och information medan kvinnorna efterlyser någon att prata med, god lyssnare visar förståelse och respekt.

en som

De kvinnliga klienternas hjälpbehov uttrycker både maktlöshet och underordning. De ville att rehabiliteringspersonalen skulle lyssna på dem, visa förståelse och de mycket tacksamma det inträffade.

var om Männens behov hjälp konkreta och handfasta, och de

av var mer besvärades de tvingades in i underordnad position som be-

om en gränsade deras självbestämmanderätt. l likhet med kvinnorna kunde de manliga klienterna uppskatta att tala med någon, det framställdes

men inte ett behov eller något de behövde vara tacksamma för.

som som

De kvinnliga klienterna skall inte uppfattas offer för rådande

som omständigheter. De visade på många olika sätt att de var aktivt handlande subjekt. Däremot kunde de inte undgå att påverkas av sina faktiska omständigheter, vilket blir särskilt tydligt i deras inställning till förvärvsarbete. De behövde både ett avlönat arbete och tillräckligt med tid och ork för att utföra det oavlönade omsorgsarbetet.

studie 1986-1 9915

Riksförsäkringsverkets

Riksförsäkringsverket har undersökt försäkringskassomas arbete med långvarigt sjuka och deras rehabilitering sedan mitten av 1980-talet. I

dessa undersökningar, vilken ingår i det s.k. LS-projektet, har en av

studerat faktorer leder till långvarig sjukskrivning, förman som säkringskassomas och andra aktörers agerande, förekomsten av rehabilitering, samt resultaten för individen och samhället. Undersökningen innehåller uppgifter 3.000 personer som varit långvarigt

om sjukskrivna vid något tillfälle 1986-199 De resultat redovisas

som här baseras på enkätuppgifter från försäkringskassoma om 853 rehabiliteringsärenden, samt intervjuer med 2.030 sjukskrivna. Av de

intervjuades i undersökningen 57 procent kvinnor och personer som var

5Källa: Ingegärd Bäckström, manuskript 1996

90 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering... SOU 1996: 133

43 procent män. Medelåldern för kvinnor respektive 42 och 48

män var år. I övrigt liknar dessa långvarigt sjuka i allt väsentligt den beskrivning som givits i ansnitt Vilka blir långvarig sjuka 85.

Uppgifterna från försäkringskassomas personal och de långvarigt sjukskrivna skiljde sig på flera väsentliga punkter. Intervjupersonema bekräftade t.ex. inte att de besvärades av psykiska störningar i den omfattning som försäkringskassepersonalen och i många

uppgav fall överensstämmer inte uppgifterna om rehabilitering i sjukfallen. Beskrivningama försäkringskassomas insatser vid rehabilitering

av var inte heller desamma, liksom uppfattningarna förekommande köns-

om skillnader. Intervjupersonema kunde inte påminna sig att försäkringskassoma hade sådan framträdande och aktiv roll i rehabiliteringen

en som redovisas i enkätsvaren från kassoma. De ansåg inte heller att könsskillnadema vid rehabilitering var lika framträdande kassa-

som personalen.

Försäkringskassan hade kontakt med majoriteten de långvarigt

av sjukskrivna och drygt hälften kunde påminna sig att de hade fått någon slags hjälp. Däremot förefaller den arbetsinriktade rehabiliteringen ha varit av begränsad omfattning eller också har den satt mycket otydliga spår i de sjukskrivnas minne. Ungefär en fjärdedel intervju-

av personerna kunde påminna sig att de hade fått någon slags arbetsrehabilitering och 60 procent av dem återgick i någon form arbete.

av

När det gäller resultaten från intervjuundersökningen är skillnaden i

rehabiliteringsinsatser för män, respektive kvinnor liten. De långvarigt

sjukskrivna kvinnor och män intervjuades beskriver i liten

som utsträckning skillnader i rehabiliteringen kan relateras till kön.

som Materialet innehåller tendenser till könsskillnader att de långvarigt

som sjuka männen blev erbjudna hjälp och arbetsrehabiliterades i större utsträckning än kvinnorna, men skillnaderna mellan könen är små och inte statistiskt säkerställda.

I enkätuppgiftema från de anställda försäkringskassoma blir kassans roll framträdande, arbetsrehabiliteringen omfattande

mer mer och könsskillnadema tydligare. Resultaten från enkätundersökningen visar att 24 procent de sjukskrivna fick förslag rehabilitering

av om från försäkringskassan och att de vanligtvis erbjöds arbetstråning för att komma tillbaka i arbete. Kvinnorna föreslogs arbetsträning i större utsträckning än männen och männen rekommenderades utbildning i högre grad än kvinnorna. De föreslagna rehabiliteringsåtgärdema framgår av Diagram där skillnaden mellan könen är statistiskt signifikant på l%-nivån.

SOU 1996: 13 3 Könsskillnader i sjukskrivning, rehabilitering. 91

. .

10-

UtredninghosAF/AMI Utbildning Arbetstraning Övrigrehab

Rehab. åtgärd

Diagram Försäkringskassornas rehabiliteringsfärslag. Källa: LS-projektets databas, Riksförsäkringsverket.

Riksförsäkringsverkets studie 1991-1994

RFV:s undersökning försäkringskassomas arbete med långvarig

av sjukskrivning och rehabilitering, RIKS-LS riksomfattande studie

är en av cirka 64.000 sjukfall påbörjades 1991-1994 och var minst 60

som dagar långa. Undersökningen genomfördes för att få tillförlitliga uppgifter om utvecklingen av arbetet med långa sjukfall och rehabilitering i försäkringskassoma, med hänsyn till de stora satsningar som skett sedan 90-talets början i syfte att underlätta återgången i arbete för långvarigt sjuka. I och med att försäkringskassoma fick sarnordningsansvaret för arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser tillskapades 2.000 nya tjänster för arbete med rehabilitering.

I motsats till LS-projektet omfattar RIKS-LS uteslutande uppgifter som besvarats av anställda på försäkringskassoma. Samtliga lokalkontor i alla län, utom Stockholm, ingår i undersökningen och enkäten innehåller uppgifter de sjukskrivnas bakgrund, kassans aktiviteter i

om sjukfallen, vidtagna rehabiliteringsåtgärder och resultaten rehabi-

av literingsarbetet.

Vid en jämförelse mellan de långtidssjuka och befolkningen i övrigt konstaterar RFV att de sjukskrivna skiljer sig i flera avseenden från befolkningen i motsvarande ålder. Det fanns en betydligt högre andel kvinnor bland de långtidssjukskrivna, äldre människor, personer med arbetaryrken och arbetslösa.

Drygt hälften 58 procent av de långtidssjukskrivna var kvinnor. De var i genomsnitt yngre än männen; 65 procent av kvinnorna var under 50 jämfört med 58 procent av märmen. I studien ingår stor andel

en kvinnor 12 procent som sjukskrivits till följd av graviditetskomplikationer, vilket torde förklara kvinnornas lägre ålder. Dessutom blir dessa kvinnor som sjukskrivs under graviditeten vanligtvis inte erbjudna rehabilitering, eftersom arbetsoförmågan bedöms vara av mer tillfällig art. Bland männen finner fler är ogifta, arbetslösa

man som och utländska medborgare. Personer med utländsk bakgrund är däremot inte överrepresenterade i gruppen långtidssjuka som helhet.

De långvarigt sjuka som ingår i undersökningen liknar andra långtidssjuka många sätt. Majoriteten av dem var arbetare, männen var ofta facklärda och arbetade med produktion medan kvinnorna

av varor jobbade som icke-facklärda arbetare i tjänsteproduktionen. Många

av dem 37 procent sjukskrevs på grund muskuloskeletala besvär och

av kvinnorna i större utsträckning än männen. De sjukskrivnas sjukdomsbild följer även i övrigt ett välbekant mönster med psykiska störningar som sjukdomsgrupp nummer två och därefter sjukdomar till följd av skador och forgiñziingar. Det var övervägande män som sjukskrevs till följd av psykiska besvär samt skador och förgiftningar av olika slag.

Sedan 1992 är det arbetsgivarens skyldighet att utreda anställdas behov av rehabilitering och försäkringskassan ansvarar endast för

numera rehabiliteringsutredning i de fall den sjukskrivne saknar arbetsgivare. Rehabiliteringsutredning förekom i liten utsträckning i de sjukfall som ingår i RFVzs riksstudie. Rehabiliteringsbehovet tredjedel

utreddes i en av sjukfallen, antingen av arbetsgivaren eller försäkringskassan. I de fall där rehabiliteringsutredning genomfördes ledde den i allmänhet inte till några omedelbara, konkreta insatser utan i cirka 40 procent fallen

av

valde försäkringskassepersonalen att avvakta. Rehabilitering påbörja-

des i hälften av sjukfallen där man antog att det fanns behov av rehabilitering och ungefär i utsträckning för män och kvinnor.

samma

De flesta som deltog i arbetslivsinriktad rehabilitering arbetstränade. Två tredjedelar erbjöds arbetsträning, antingen på den egna arbetsplatsen eller någon annan arbetsplats. Kvinnorna kunde påbörja sin rehabilitering i genomsnitt 25 dagar före männen. Det kan vara en följd av arbetsgivarnas engagemang i utredningarna av de kvinnliga arbetstagarnas rehabiliteringsbehov i och med att det dessutom var mycket vanligt att kvinnorna fick arbetsträna på den egna arbetsplatsen. Männen påbörjade däremot utbildning i något högre grad än kvinnorna och RFV menar att det finns anledning att uppmärksamma utvecklingen eftersom "utbildning förefaller vara en förhållandevis framgångsrik rehabiliteringsåtgärd" RFV 1995:68.

De långvarigt sjuka kvinnorna och männen erbjöds och påbörjade rehabilitering i lika stor utsträckning, men däremot blev rehabiliteringsresultaten något olika. Dessa sjukfall avslutades med friskskrivning för 86 procent av männen och 81 procent av kvinnorna medan 15 procent av kvinnorna och 12 procent av männen fick sjukbidrag eller förtidspension. RFV konstaterar att "trots att arbetslivsinriktad rehabilitering hade påbörjats i samtliga dessa fall, var andelen, som avslutades med sjukbidrag eller förtidspension, lägre bland män än bland kvinnor...lägre bland svenskfödda än bland utlandsfödda" l995z62. Sjukskrivna födda i Sverige rehabiliterades dessutom tidigare och i större utsträckning än födda utom-

personer lands.

3.4¶Diskussion och slutsatser

De skillnader i mäns och kvinnors rehabilitering framkom i under-

som sökningarna från Västerbotten återfinns inte i RFV:s landsomfattande studier. Det finns likartade tendenser på sådant sätt att märmens rehabilitering är något mer omfattande än kvinnornas samt att kvinnor pensioneras i högre grad än män. Skillnaderna mellan könen är små i RFV:s undersökningar och statistiskt säkerställda skillnader mellan män och kvinnor återfinns endast i enkätuppgiftema från försäkringskassoma.

Av detta kan man kanske dra slutsatsen att könsskillnader vid rehabilitering av långvarigt sjukskrivna är sällsynta och att det huvudsakligen rör sig om geografiskt begränsade fenomen. En annan möjlig slutsats är att undersökningarnas skilda syften och olika undersökningsmetoder även får betydelse för undersökningsresultaten. Studien som omfattar sjukskrivna i Västerbotten kvalitativ undersökning,

är en vilken genomfördes i syfte att undersöka könsskillnader vid rehabilitering. Det innebär att undersökningsmetoden tillät fördjupning och vidareutveckling av frågor och svar, vilka dessutom fokuserades på könsskillnader i olika avseenden. RFV har haft andra avsikter med sina undersökningar. Man har i första hand valt att undersöka försäkringskassomas arbete med långa sjukfall och rehabilitering. I dessa undersökningar redovisas sjukfallsstatistik och sjukfallen i sig har inget kön. Undersökningsresultaten innehåller sällan uppgifter relaterade till kön och metodanvändningen har inte tillåtit någon vidareutveckling av frågorna i den riktningen.

Under 90-talet har könsskillnadema ökat vid långvarig sjukfrånvaro och förtidspensionering. Kvinnorna utgör en allt större andel av de långtidssjuka och fortidspensionerade. Det är av den anledningen angeläget att noggrant följa den fortsatta utvecklingen och fästa uppmärksamheten på de långsiktiga effekterna av mäns och kvinnors arbetsinriktade rehabilitering. Vi att det finns skäl att närmare under-

anser söka om den praktiska tillämpningen bestämmelserna i socialförsäk-

av ringen innebär diskriminering på könsmässiga eller andra grunder. Fokusering på arbetsinriktad rehabilitering får dock inte medföra att medicinsk rehabilitering av långtidssjuka och förtidspensionerade,

av vilka en stor andel är kvinnor med sjukdomar i rörelseorganen, blir lidande och får mindre uppmärksamhet.

4 bland

Åtgärdbar dödlighet

kvinnor och män

Sammanfattning: Det finns skillnader i dödstal mellan män och kvinnor för sjukdomar hälso- och sjukvården bedömts kunna på-

som verka förloppet s.k. åtgärdbar dödlighet. Dessa skillnader har i

av de flesta fall minskat betydligt under de senaste decennierna, vilket framgår av en undersökning av könsskillnader för ett antal åtgärdbara dödsorsaker hos personer under 70 genomförts för perioden

som 197 l-1994.

Den totala dödsrisken i denna åldersgrupp cirka 80 procent

var större bland män än bland kvinnor. Denna skillnad har bestått över tiden. För flera av de åtgärdbara sjukdomarna tillsammans står

- som för knappt 30 procent den totala dödligheten skillnaderna

av - var större i början tidsperioden med klar överdödlighet för männen

av en jämfört med kvinnorna. I flertalet fall har emellertid dödstalen minskat kraftigare för män än för kvirmor. För sjukdomar astma, tuberku-

som los, bakteriell hjämhinneinflammation och reumatisk hjärtsjukdom har skillnaderna mellan könen försvunnit helt. De tre sistnänmda diagnoserna har överhuvudtaget blivit mindre vanliga bland befolkningen. Ett likartat mönster med minskade könsskillnader i dödlighet finns även for levercirrhos. För denna sjukdom, ofta är relaterad till överkon-

som sumtion av alkohol, kvarstår dock viss ökad risk för märmen.

För de rökningsrelaterade sjukdomarna lungcancer, kronisk luftrörskatarr och lungemfysem har dödligheten ökat för kvinnorna. Det kan sammanhänga med att det blivit vanligare med rökning hos kvinnor de senaste decenniema. Det finns således ett behov förebyggande

av insatser för att minska förekomsten rökning. För diabetes, högt

av blodtryck och slaganfall ökade i stället skillnaderna mellan könen.

Sammantaget vill peka behovet av fortsatta undersökningar

av hur förebyggande vård och vård vid vissa kroniska sjukdomar bör utfonnas för att ge god effekt för respektive kön. Forskning kring sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i åtgärdbar dödlighet

av som farms mellan dem yrkesverksamma och de stod

som var som utanför arbetsmarknaden.

..

4.1 dödlighet som indikator på

Åtgårdbar

hälso- och kvalitet

sjukvårdens

Metoden att studera åtgärdbar dödlighet: dvs. dödlighet i sjukdomar

hälso- och sjukvården bedömts kunna påverka förloppet av, som introducerades amerikansk forskargrupp under ledning David

av en av D. Rutstein i slutet 1970-talet En expertpanel gjorde en bedömning

av

.

vilka dödsorsaker hälso- och sjukvården bör kunna påverka av som med förebyggande eller behandlande insatser. En ansamling av dödsfall i sådana s.k. åtgärdbara dödsorsaker skall en vamingssignal

ses som

motiverar fördjupad undersökning av hälso- och sjukvårdens som en kvalitet.

Metoden har tillämpats och utvecklats vidare av forskare från flera länder. Exempelvis har forskargrupp inom EU publicerat två atlaser

en över regionala skillnader i åtgärdbar dödlighet för ett modifierat urval

dödsorsaker. Vidare har studier över utvecklingen över tid trenden av i åtgärdbar dödlighet genomförts i flera länder. Exempelvis har Mackenbach studerat utvecklingen för åtgärdbara dödsorsaker i Nederländerna. Han har då funnit nedgång i dödligheten som var snabbast

en under perioder efter att innovationer introducerats i hälso- och sjukvården. Det gällde exempelvis för preventiva insatser gällande sjukdomar slaganfall cerebrovaskulär sjukdom och cancer i liv-

som moderhalsen. Han att dessa tidsamband kan stärka valet av dessa

menar dödsorsaker som indikatorer hälso- och sjukvårdens resultat.

svensk avhandling vid Socialmedicinska Institutionen i Uppsala I en från 1993 har metoden anpassats till svenska förhållanden och tillämpats data från det svenska dödsorsaksregistret 1974- l 985. De svenska dödstalen för åtgärdbara dödsorsaker hörde som regel till de lägsta inom EU. Skillnaderna visade sig också större för de

vara åtgärdbara dödsorsakema än för dödligheten totalt. De svenska resultaten således särskilt när jämförelsen genomfördes för

var gynnsamma sjukdomar hälso- och sjukvården bör kunna påverka. I studier från

som

åtgärdbar dödlighet har ingen uppdelning gjorts för andra länder av kön. l den svenska studien genomfördes emellertid en analys av utvecklingen över tid för perioden 1974-1985 med uppdelning kön. Hos männen hade de behandlingsbara sjukdomarna som helhet en mer

utveckling än övriga dödsorsaker under perioden. Hos gynnsam kvinnorna däremot fanns någon motsvarande särskilt gynnsam utveckling för behandlingsbara sjukdomar. Hos båda könen fanns en nedgång i dödligheten hos de förebyggbara sjukdomarna jämfört med

..

den totala dödligheten, lungcancer undantaget. Risken att avlida i dessa sjukdomar minskade således under tidsperioden.

Det kan finnas flera förklaringar till skillnaderna i trenden mellan könen. Skillnaderna kan exempelvis bero att det är olika dödsorsaker dominerar hos män och kvinnor inom gruppen behand-

som lingsbara sjukdomar. En kan vara att det finns en skillnad i

annan sjukdomsförloppet eller behandlingsrutiner mellan könen. Inom det preventiva området kan tidstrendema sammanhänga med förändringar i levnadsförhållanden och levnadsvanor hos respektive kön.

Åtgärdbara dödsorsaker som en indikator på hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet har introducerats i svensk hälso- och sjukvård

Spri-rapport 1994. Rapporten innehåller dödsorsaksdata för genom en olika tidsperioder och olika landstingsornråden 1976 till 1990 för ett urval potentiellt åtgärdbara dödsorsaker. Dödstalen har standardiserats för ålders- och könssamrnansättningen i de olika landstingen. Däri-

har tagit hänsyn till att skillnader mellan könen kan genom man påverka resultaten.

4.2¶Könsskillnader i åtgärdbar dödlighet i

Sverige

Inom för denna utredning har könsfaktoms betydelse för den

ramen åtgärdbara dödligheten undersökts vidare. Utvecklingen över tid för dödligheten i de olika åtgärdbara dödsorsakema har studerats med uppdelning kön i åldersgruppen 0-69 år från 1971 till 1994. Data över dödsorsaker har hämtats från det svenska dödsorsaksregistret. För att kunna jämföra resultaten över tid har dödstalen standardiserats för åldersammansättningen de olika åren. Vidare har uppgifter om socioekonomiska skillnader hos respektive kön hämtats från en aktuell studie vid Epidemiologiskt Centrum och Socialmedicinska institutionen i Uppsala.

De dödsorsaker som ingår i utredningen presenteras i Tabell Dödsorsakema har huvudsakligen hämtats från EU- gruppens lista över indikatorer på åtgärdbar dödlighet. Vissa dödsorsaker från den ursprungliga amerikanska listan som även tillämpats av andra forskargrupper ingår också i undersökningen. I enlighet med EU-listan delas

4 16-1235

98 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

Tabell Dödstalen årligt antal döda i medel per 100 000 personer för ett antal potentiellt åtgärdbara dödsorsaker i åldrarna 0-69 år med uppdelning efter kön i Sverige 1971-1994.

ICD-9- Dödsorsak Döds- Döds- Kvotenför Exempelpå kod tal tal dödstalen åtgärder Män Kv Mån/Kv

Sjukvårdsindikatorer:

010-018, Tuberkulos 1,5 0.9 1.7 Vaccination 137 Smiuspåming Antibiotika

320 Bakteriell 0,5 0,3 1,7 Diagnostik hjärnhirme- Antibiotika inflammation

201 Hodgkins 0,9 0,5 1,8 Upptäcktavfall sjukdom Kemoterapi Strålterapi

393-398 Kronisk 2,6 2,2 1,2 Antibiotikamot reumatisk streptokockinfektioner hjärtsjukdom l-ljârtklañldmrgi

401-405 Hypenoni- 1,7 1,1 1,5 Upptåcktoch sjukdomar behandlingav hypertoni Behandlingav komplikationer

430-438 Cerebro- 24,2 17,8 1,4 Upptäcktoch vaskulär behandlingav sjukdom hypertoni Omhändertagande i akutskede

49 492 Kroniskluft- 4,7 2,4 2,0 Prevention rörskatarr, Rökstopp lungemfysem

493 Astma 2,7 2,4 1,1 Behandling Akutvård

540-543 Blindtarms- 0,2 0,1 2,0 Upptäcktavfall, inflammation kirurgi

550-553 Bukbråck 0,3 0,4 0,8 Upptäcktavfall Kirurgi innan komplikationer

Ian-s 1971-1986, 1c19 1987-1994 ZICD-S-kod 010-019

574,575,1 Gallsten 0,9 0,7 1,3 Upptäcktavfall 576,1 Gallblâse- Kirurgi innan

inflammation komplikationer

53 532 Såri mag- 3,8 1,5 2,5 Diagnostik

säckoch Behandling tolvfmgertann

250 Diabetes 5,7 4,0 1,4 Behandling

Kostråd

746 Medfodda 2,0 1,7 1,2 Utredning

hjâxtmissbild- Kirurgi ningar

Hälsopolitiskaindikatorer:

162 Canceri 26,0 10.5 2.5 Prevention

luñstrupe, Minskadrökning

luñrör och

lungor

571 Levercirrhos 9,2 3.4 2.7 Prevention,

behandlingav

alkoholism

150 Canceri 4,3 0,9 4,8 Alkohol-och

matstrupe rökprevenlion

E810- Motor- 14,l 5,8 2,4 Prevention E825 fordons- Akutvård

olyckor

Övriga indikatorer:

E950- Självmord 33,2 14.2 2.3 Prevention E959 ochsjälvtill- Tidig upptäcktav E980- fogadskada risksignaler E989 samtovisshet

omuppsåt

Alla Total 453,1 253,7 1,8

dödlighet

dödsorsakema upp på dem som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, såsom tidig upptäckt och behandling sjukvårdsindikatorer dels sådana som var möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser hälsopolitiska indikatorer. Blindtarmsinilannnation, gallstenssjukdom och astma är exempel på sjukdomar som definierats som indikatorer på vårdens resultat

3ICD-8-k0d 574-575

4ICD-8kod E810-E823

100 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

medan lungcancer, levercirrhos och motorfordonsolyckor bedömdes vara indikatorer på utfallet av hälsopolitiken. För varje sjukdom finns angivet exempel på vilka medicinska insatser som skulle kunna minska risken att avlida i sjukdomen. Cancer i matstrupe har tillförts listan som en hälsopolitisk indikator. Denna cancerform påverkas av såväl rökning som alkohol och är den dödsorsak inom cancerornrådet som har uppvisat de största regionala skillnaderna i Sverige med en överdödlighet i storstadsornrådena. Självmord och självtillfogad skada samt ovisshet om uppsåt har tillförts listan som en övrig indikator. För denna dödsorsak har särskilda preventiva utformats inkluderande

program åtgärder inom såväl sjukvård som andra samhällssektorer. Resultaten presenteras i form av figurer för de åtgärdbara dödsorsaker där könsskillnaderna förändrades signifikant över tiden samt för total dödlighet. I ñgurema presenteras s.k. glidande femårsmedelvärden. Medelvärdet för perioden 1971-1975 avläses vid år 1973 i figuren; 1972-1976 vid år 1974 osv..

Undersökningen baseras på den underliggande dödsorsaken, dvs. den sjukdom som startat den kedja av händelser som lett fram till dödsfallet. Ibland anges även en eller flera bidragande dödsorsaker på dödsbevisen. Vissa kroniska sjukdomar förekommer relativt ofta som bidragande dödsorsak. Den underliggande dödsorsaken har emellertid visat sig god indikator på skillnader i dödligheten även för

vara en dessa sjukdomar. För diabetes genomfördes för åren 1982-1991 en fördjupad analys där alla dödsorsaker på dödsbevisen s.k. multipla dödsorsaker togs med i beräkningarna. Trenden för respektive kön var samma oavsett om den underliggande eller multipla dödsorsaker användes.

Genomgående dödligheten iden studerade åldersgruppen 0-69 år

var större bland män än bland kvinnor. De vanligaste åtgärdbara dödsorsakema var självmord eller ovisshet om uppsåt, lungcancer, cerebrovaskulär sjukdom, samt motorfordonsolyckor, dvs. huvudsakligen preventivt åtgärdbara dödsorsaker. De största skillnaderna mellan könen fanns för de hälsopolitiska indikatorema samt för älvmord och sår i magsäck och tolvfingertarm. Bland dessa dödsorsaker var dödligheten två till fem gånger större hos männen än hos kvinnorna. För flera av dödsorsakcma förändrades emellertid skillnaden signifikant mellan könen under tidsperioden.

Ett återkommande mönster var att dödstalen minskade för båda könen men att nedgången var kraftigare hos männen vilka startade från en högre nivå. På detta sätt minskade således könsskillnadema i dödlighet. Detta mönster återfanns hos flera av de behandlingsbara sjukdomarna,

SOU 1996: 13 3 Åtgärdbar dödlighet . 101 ..

såsom bakteriell hjärnhinneinflarrunation Figur l, tuberkulos Figur

2 astma Figur 3 och kronisk reumatisk hjärtsjukdom Figur 4. För , dessa har könsskillnaderna i stort sett försvunnit vid periodens slut dvs.

1990-1994. Ett likartat mönster fanns även för levercirrhos för vilken

viss ökad risk emellertid kvarstår hos männen Figur 5.

o,a

8 8 G016 2 i e §04- 8 D 0.2- Förklaring Min ---- Kvinnor ollllllllllllllllllllll 1971 1975 1990 1965 1990 1994 Å:

Figur Trenden för dödstalet i bakteriellhjärhinneinflammation i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994efter kön. glidande femârsmedelvärden,standardiseratför ålder.

3,5-

3...

2,59 8 O 8 22

ä å 1V5S i U IO n 1

Förklaring 0.5- \/ Mån ---- Kvinnor Olllllllllllllllllllllll 1971 1975 1980 1985 1990 1994 År

Figur 2. Trenden för dödstalet i tuberkulos i åldersgruppen 0-69 år i Sverige1971-1994 efter kön. glidande femârsmedelvärden,standardiseratför ålder.

..

3,5-

2.5- 8 a 8 2a vi e ä 1.5- H 0 o 1

Förklaring

0,5- Män

- - -- Kvinnor

o I I

1 1 I 1 I I 1 I I l I I I I I I I l I 1

1971 1975 1980 1985 1990 1994

Figur Trenden för dödstalet i astmai åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 eñer kön. glidande femârsmedelvärden,standardiseratför ålder.

L1

u|

Fürlrluing

MIn

- - - Kvinnor

lIl|1lIl|IIllIIIIlllI|

1975 19W 195 1990 1994

År

Figur 4. Trenden för dödstalet i kronisk reumatisk hjärtsjukdom i åldersgruppen0-69 åri Sverige1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden,standardiseratför ålder.

l

Förklaring

Mån

- - - - Kvinnor

Irrlrii rvr1r|iI|IIIII1

1971 1975 1960 1985 1990 1994

Figur Trenden Fördödstalet i levercirrhos i åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden,standardiseratför ålder.

..

5..

84oo O O v- 53 e 5 /,/,-- -\\\,,--/ §2 7/ c:

1 Förklaring

Män

---- Kvinnor

0 1 I I I I I I I l I i I 1 I I l I I I I I I |

1971 1975 1950 1985 1990 1994

År

Figur 6. Trenden för dödstalet kronisk luñrörskatarr ochi

lungemfysem i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994

efter kön.

glidande femârsmcdelvärden,standardiseratför ålder.

30-

S20cO O 3 315e ,zei //e/ §10- "/ o ,

5 Förklaring

Man

---- Kvinnor

0 1 I I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I I I

1971 1975 1980 1985 1990 1994

Ar

Figur Trenden för dödstalet i canceri luñstrupe, luñrör

och lungor i åldersgruppen0-69 âr i Sverige 1971-1994

efter kön.

glidande femársmedelvärden,standardiseratför ålder.

104 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

Hos kvinnorna ökade dödligheten signifikant i kronisk luftrörskatarr och lungemfysem Figur 6 samt i lungcancer Figur 7. Hos männen däremot minskade dödligheten i kronisk luftrörskatarr och lungemfysem. Lungcancerdödligheten hos männen låg kvar på nivå

samma

det fanns tendens till något ökade dödstal. Även för dessa även om en sjukdomar minskade således skillnaderna mellan könen. I dessa fall skedde det emellertid genom att kvinnorna ökade sin risk och därmed närmade sig männens högre dödlighet.

För diabetes ökade däremot skillnaden mellan könen. Dödstalen minskade signifikant hos kvinnorna medan männens dödstal endast visade nedåtgående tendens Figur 8. Även för högt blodtryck

en svag hypertonisjukdomar liksom for slaganfall cerebrovaskulär sjukdom ökade skillnaderna något mellan könen. För dessa sjukdomar minskade dödstalen hos såväl män som kvinnor men nedgången var något snabbare hos kvinnorna Figur 9. Skillnaderna var statistiskt signifikanta men lika uttalade som för diabetes.

För dödligheten totalt och för flera de åtgärdbara dödsorsakema

av förändrades inte skillnaderna i dödstal mellan könen signifikant. Det vanligaste mönstret var att dödstalen minskade parallellt för de båda könen. Det totala dödstalet minskade med i genomsnitt 0,6 procent per

för båda könen Figur 10.

En likartad men kraftigare nedgång återfanns bland flera behandlingsbara sjukdomar såsom Hodgkins sjukdom, blindtarmsinflarmnation, bukbråck, gallsten och gallblåseinflammation, medfödda hjärtmissbildningar samt magsår och sår i tolvfingertarmen. Nedgången var för dessa i genomsnitt en procent per år. För magsår och sår i tolvfingertarmen var nedgången under 70-talet kraftigare hos männen än hos kvinnorna. Även för dödsfall till följd motorfordonsolyckor

av minskade dödligheten parallellt hos de båda könen -0.9 procent per år. Detta gällde även för självmorden, även nedgången där var

om mindre uttalad; i nivå med dödligheten totalt. För cancer i matstrupe fanns snarast en tendens till ökade dödstal hos båda könen och könsskillnadema kvarstod.

..

6, \ sg O8 \ 4 -- ""å a-.., / .- - -- 3 ån 2 Förklaring 1" Män ---- Kvinnor 0 T I l I | l I I I 1 l | I l l l I I l I I l I 1971 1975 1980 1985 19W 1994 År

Figur Trenden för dödstalet i diabetesi åldersgruppen 0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmedelvärden,standardiseratför ålder.

35-1

25- S o8 .20i å15 8 "10- Förklaring 5 Man ---- Kvinnor olllllllllllllllllllllll 1971 1975 1980 1995 1990 1994 År

Figur Trenden för dödstalet i hypeitonisjukdomar och cerebrovaskulärasjukdomar i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femårsmcdelvärden,standardiseratför ålder.

S00w

500-

8 i

ä 4

20D-

1004 Förklaring Män --- Kvinnor U i i I i I I i i I i I I i I I i i l | i i i i 1971 1975 1980 1985 1990 1994 Ar

Figur 10. Trenden för dettotala dödstalet i åldersgruppen0-69 år i Sverige 1971-1994 efter kön. glidande femârsmedelvärden,standardiseratför ålder.

..

4.3 socioekonomiska skillnader i

åtgärdbar dödlighet hos kön respektive

len aktuell studie från Epidemiologiskt Centrum och Institutionen för socialmedicin i Uppsala har de socioekonomiska skillnaderna i åtgärdbar dödlighet analyserats för respektive kön. I undersökningen kopplades uppgifter från Folk- och bostadsräkningen FoB 1985 samman med uppgifter från dödsorsaksregistret 1986- 1990. Den socioekonomiska uppdelningen baserades på folk- och bostadsräkningens uppgifter vilket yrke de olika hade. Dessa delades in i

om personerna arbetare, tjänstemän samt i yrkesverksamma. Antalet avlidna i respektive grupp under perioden 1976-1990 analyserades med uppdelning på olika dödsorsaker. Undersökningen omfattade alla personer i Sverige i åldersgruppen 21 till 64 år. Analysema genomfördes med Standardisering för ålder. De åtgärdbara dödsorsakema grupperades i sjukvårdsindikatorer och hälsopolitiska indikatorer enligt samma princip som ovan. Listan är något modifierad jämfört med ovan men följer i stort samma uppläggning.

Enligt FoB 83 procent männen och 66 procent kvinnorna

var av av yrkesverksamma 1985. Cirka hälften de yrkesverksamma

av var arbetare och hälften tjänstemän. Bland de yrkesverksamma fanns såväl hemarbetande, studerande, personer med sjukbidrag eller förtidspension som arbetslösa. Hos båda könen fanns det stora skillnader i åtgärdbar dödlighet mellan de yrkesverksamma och dem stod

som utanför arbetsmarknaden Figur ll.

De största skillnaderna fanns hos männen där risken att avlida i potentiellt åtgärdbara dödsorsaker 3,4 sjukvårdsindikatorer

var respektive 2,6 hälsopolitiska indikatorer gånger större bland dem som stod utanför arbetsmarknaden jämfört med de yrkesverksamma. Motsvarande siffror för kvinnorna var 2,4 sjukvårdsindikatorer respektive 1,8 hälsopolitiska indikatorer. Bland de yrkesverksamma var variationema betydligt mindre. Den största skillnaden fanns bland de hälsopolitiska indikatorerna hos märmen för vilka arbetarna hade 1,4 gånger större risk.

..

250-

20D--

150-

50a

Män Kvinnor Män Kvinnor

Sjukvårdsindikatorer Hälsopolitiska indikatorer

Figur l Åldersstandardiserat dödstal för de totala grupperna av sjukvårdsindikatorer respektive hälsopolitiska indikatorer för åldrar 21 till 64 år i Sverige 1986-1990 eller kön och socioekonomisk grupp standardiserat dödstal för riket 100 för respektive kön.

Indikatorer enligt referens EY: yrkesverksamma A Arbetare T Tjänstemän

Källa: Westerling R, Gullberg A, Rosén M. Socioeconomicvdifferences "avoidable" mortality Sweden 1986-1990. Int J Epidemiol l996;25:560-67. Publiceras med tillstånd från tidskriften.

4.4¶Diskussion och slutsatser

Den åtgärdbara dödligheten studeras indikator på hälso- och

som en sjukvårdens resultat och kvalitet. de potentiellt åtgärdbara

För flera av dödsorsakema har skillnaden mellan könen i dödlighet förändrats de senaste decemiiema. Någon motsvarande förändring har ägt rum för dödligheten i stort. Det förefaller således förskjutningar skett

som om mellan könen inom vissa de områden där hålso- och sjukvården

av bedömts kunna påverka utvecklingen. Det vanligaste var att skillnaderna mellan könen minskade. I de flesta fall skedde detta genom att

108 Åtgärdbar dödlighet SOU 1996: 133

männens dödstal minskade snabbare än kvinnornas. Det förefaller således som om framstegen för flera behandlingsbara sjukdomar inneburit att den överdödlighet som funnits för männen jämfört med kvinnorna minskat och i vissa fall, såsom för astma, bakteriell hjärnhinneinflammation, kronisk reumatisk hjärtsjukdom och tuberkulos försvunnit helt.

För lungcancer och för kronisk luftrörskatarr och lungemfysem fanns en ökning av dödstalen hos kvinnorna. Sannolikt hänger denna ökning samman med den ökade rökningen hos kvinnor under gångna decennier under det senaste decenniet har rökningen dock minskat både bland män och kvinnor, se avsnitt 5.1. Rökning bör förebyggas genom allmänpreventiva insatser i befolkningen. För kronisk luftrörskatarr och lungemfysem tillkommer en särskild möjlighet för sjukvården. Personer med dessa sjukdomar har upprepade kontakter med sjukvården och kan då informeras om betydelsen av rökstopp. De ökande dödstalen hos kvinnorna pekar emellertid på att den preventiva rådgivningen kan ha haft begränsad effekt hos kvinnorna.

För diabetes och i viss utsträckning även för hypertonirelaterade sjukdomar var resultaten emellertid bättre för kvinnor än för män. Dödstalen i dessa sjukdomar var redan vid periodens början lägre för kvinnor än för män och skillnaderna ökade genom att dödstalen minskade kraftigare för kvinnorna. Även diabetes och hypertoni är kroniska sjukdomar vid vilka patienterna har upprepade kontakter med vården. Vårdens genomförande är till stor del beroende av patienternas aktiva medverkan i behandlingen exempelvis när det gäller kosthållning vid diabetes och medicinering. Goda resultat underlättas om patienterna lär känna sin sjukdom och om de med stöd av vården klarar att anpassa sitt liv till denna. Hur detta sker kan variera mellan könen. Diabetesvården diskuteras vidare i avsnitt 5.3.

Utvecklingen för den åtgärdbara dödligheten är en samlad indikator på hälso- och sjukvårdens insatser för en bättre folkhälsa. Minskade dödstal kan exempelvis bero på sjukdom blivit mindre vanligt

att en förekommande och/eller att diagnostik eller behandling förbättrats. Förekomsten av sjukdomen kan i sin tur påverkas av preventiva insatser. Det är således svårt att dra slutsatser om orsakerna till förändringar i dödligheten. Försiktighet i slutsatserna motiveras även av att rutinerna för att fastställa och klassificera dödsorsaker kan förändras över tiden. Förändringar i förekomsten de åtgärdbara

av dödsorsakema kan emellertid vara en utgångspunkt för hypoteser om möjliga förklaringar till förändringen. De skillnader mellan olika grupper, exempelvis mellan könen som upptäcks bör följas med

upp

SOU 1996: 133 Åtgärdbar dödlighet ... 109

fördjupade studier kvaliteten i det vårdförlopp föregått

av som dödsfallen.

Denna utredning pekar på behovet att undersöka hur vården ut-

av formats för vissa kroniska sjukdomar diabetes och kronisk luñ-

som rörskatarr för respektive kön. Dessutom den ett stöd för satsning på

ger tobakspreventiva för såväl kvinnor. Forskning kring

program män som sociala faktorers betydelse för vårdens resultat är vidare starkt motiverad mot bakgrund de stora skillnader i åtgärdbar dödlighet

av

farms mellan dem yrkesverksamma och de som stod som som var utanför arbetsmarknaden.

5 vissa

Könsperspektiv på

verksamheter

Sammanfattning: I detta kapitel redovisas analyser av hur hälsooch sjukvården bemöter och behandlar kvinnor och män med vissa sjukdomar eller problem. I avsnitt 5.1 analyseras hälso- och sjukvårdens insatser för minskat tobaksbruk. Vi pekar på kvinnors behov för tobaksprevention och rökavvänjning. I avsnitt 5.2 av nya program fakta omhändertagandet vid hjärt-kärlsjukdom, bl.a. presenteras om statistik visar att 30-dagarsdödligheten i samband med kranssom kärlskirurgi är högre for kvinnor än för män. Vi att det är viktigt anser genomföra närmare könsspecifika analyser resultaten vid dessa att av ingrepp. I klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Avsnitt könsskillnader i diabetesvården i Sverige. 5.3 tar upp Kvinnliga diabetiker har i flera studier rapporterat sämre hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker, och större andel av kvinnorna en är missnöjda med bemötandet i vården. Både när det gäller allmänt bemötande, omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund. I avsnitt 5.4 presenteras könsspecifika uppgifter de största sjukom domsgruppema behandlas kirurgiskt inom svensk ortopedi. De som registerdata funnits tillgängliga visar inte på könsskillnader i det som kirurgiska omhändertagandet, faktaunderlag saknas om olika men bemötandeaspekter. I avsnitt 5.5 analyseras behov psykosocialt stöd vid cancerav sjukdomar. Det troliga är att män och kvinnor har lika svårt att tackla det hot och de förluster som cancer för med sig, men att sätten att uppleva och visa reaktioner och söka hjälp är olika. Man kan behöva ompröva de kunskaper finns krisreaktioner och hantering av som om coping, då dessa kan baserade på ett alltför smalt stress vara underlag, främst studier kvinnor med bröstcancer. Avsnitt 5.6 tar av bemötandet patienter med sexuella problem till följd av sjukupp av dom eller handikapp. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. som mer Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns ger dem sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

112 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Avsnitt 5.7 redovisar litteratur och studie bemötande och en av vårdpraxis inom psykiatrin. Tillgänglig litteratur motstridiga ger uppgifter om eventuella könsskillnader i den psykiatriska vården. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin, förutom bland missbrukare. Kvinnliga patienter fungerar socialt bättre än manliga patienter i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Det finns risk för att de mest psykiskt handikappade har svårare att få hjälp. Av litteraturstudien i avsnitt 5.8 framgår att hälso- och sjukvården oña missar tecken alkoholproblem hos patienter och att kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras på ett sent stadium. Idag är hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbrukande kvinnans behov.

Som framgått av tidigare kapitel utnyttjar kvinnor vård och läkemer medel än män. Allmänna könsskillnader i vårdutnyttj ande kan dock inte tas som garanti för att kvinnors vårdbehov skulle bättre eller vara - ens lika väl -tillgodosedda som männens. Som nämnts tidigare har studier från framförallt USA under år antytt kvinnor med vissa senare att diagnoser haft mindre tillgång till effektiv medicinsk teknologi för prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering sjukdomar än av män. Avsaknad av könsspecifik kunskap livsvillkor, hälsa och om effekter av vård och behandling kan göra att vården inte är optimalt anpassad efter mäns och kvinnors respektive behov och förutsättningar.

l detta kapitel redovisas analyser av kvinnors och mäns tillgång till vården och de kliniska beslut fattas vård och behandling som om av kvinnor och män med specifika problem eller diagnoser. Grundfrågeställningen är om kvinnor och män med jämförbara hälsoproblem eller sjukdomstillstånd får likvärdigt bemötande och behandling. Som i andra delar av betänkandet, bygger redovisningen på omfattande sammanställningar av vetenskapligt faktaunderlag. Så långt som möjligt har också försökt belysa dagens förhållanden i svensk hälsooch sjukvård.

Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att avgränsa analyserna till att omfatta enbart ett urval vårdverksamheter. För val dessa har av vissa gemensamma lqiterier använts; kvantitativt omfattande verksamheter med stor betydelse för folkhälsan har prioriterats, såsom delar av psykiatrin samt diabetesvården. Tidigare redovisade trender i dödlighet i lungcancer har motiverat granskningen tobakspreventiva åtgärder. av Analyser avseende särskilt avancerad, dyrbar och effektiv teknologi, såsom utredning och behandling vid hjärt-kärlsjukdom, har också

Könsperspektiv på vissa verksamheter

ansetts principiellt intresse. I vissa fall har förekomsten av

vara av tillförlitligt faktaunderlag, såsom uppgifter från de s.k. kvalitetsregistren inom ortopedi och ärtsjukvård, styrt valet av studieområde.

5.1¶Hälso- och insatser för ett

sjukvårdens

minskat tobaksbruk

Sammanfattning: Rökning är den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige i hela den industrialiserade världen. Drygt

som hälften de drabbade är medelålders personer, i första hand män. I

av Sverige beräknas årligen 8000-10000 personer avlida i förtid till följd av tobaksbmk. Kvinnors dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar ökar. Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Totalt sett röker idag fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper

av ökat, i synnerhet bland kvinnor.

Utfominingen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram och studier effekter har ofta saknat könsperspektiv.

av av programmen Det finns ett behov att utveckla nya preventionsprogram, särskilt för kvinnor. Forskning kring betydelsen olika livsstilsskapande faktorer

av för kvinnor respektive män bör stödjas.

Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder för

av ett minskat tobaksbruk, har flertalet studierna hittills saknat upp-

av delning i kön eller genomförts män. Det finns idag behov av att utfonna och utvärdera könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utfonnas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Rökning år idag den största enskilda orsaken till förtida död såväl i Sverige i hela den industrialiserade världen. Drygt hälften av de

som drabbade är medelålders i första hand män. I Sverige

personer, beräknas årligen 8.000-10.000 personer avlida i förtid till följd av tobaksbruk. Risken att drabbas sjukdom och förtida död ökar med

av mängden rökt tobak. Cigarettrökning de viktigaste orsakerna

är en av till hjärtkärlsjukdomar bland såväl kvinnor. Rökning är också

män som den viktigaste orsaken till lungcancer, som idag är den vanligaste orsaken till cancerdöd i världen. Som redovisats i Kapitel 4 ökar fram-

114 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

förallt kvinnors dödlighet i lungcancer och andra rökningsrelaterade sjukdomar. Tobaksrökning är också den viktigaste orsaken till

cancer i struphuvudet och en viktig orsak till cancer i munhåla, svalg och matstrupe. Även i bukspottkörtel, urinblåsa, njurbäcken och

cancer livmoderhals har samband med tobaksrökning.

Tobak förstärker också de negativa effekterna rad olika arbets-

av en miljöfaktorer kemiska, fysikaliska och psykosociala och ökar

- dänned risken att insjukna i arbetsrelaterade sjukdomar. Det finns också ett tydligt samband mellan rökning och överkänslighetsbesvär, liksom mellan rökning och utveckling av allergi. Under senare år har ett stort antal studier visat på samband mellan passiv rökning och lungcancer.

Nya studier tyder att kvinnor utvecklar lungcancer snabbare än mån. Det är dock först under de senaste åren kvinnliga rökare börjat

som synas i sjuklighetsstatistiken, eftersom de svåraste rökrelaterade sjukdomama, lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar tar lång tid, ibland 30 år, att utvecklas. Misstanken att kvinnor drabbas snabbare

av rökningens skadeverkningar än män gäller även andra sjukdomar än lungcancer, såsom hjärtinfarkt och stroke infarkt i hjärnan. Förutom de sjukdomar, både rökande mån och kvinnor riskerar att få,

som drabbas rökande kvinnor olika sjukdomar i samband med den

av reproduktiva fasen. Kvinnor röker har fler komplikationer under

som graviditet och förlossning och föder bam med lägre födelsevikt än icke-rökare. Det finns också ett samband mellan rökning och plötslig spädbarnsdöd. Bain är särskilt känsliga för passiv rökning, bl.a. ökar risken för infektion i luftvägama barn utsätts för tobaksrök.

om

Även snusning innebär hälsorisker. WHO klassade snus som cancerframkallande redan 1985. Några studier har visat på ökad risk för snusare att få munhålecancer, medan andra studier inte kunnat bekräfta sådana fynd.

Tobaksvanor i befolkningen

Under det senaste decenniet har rökningen minskat bland både män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. Data från SCB:s levnadsnivåundersökningar visar att andelen dagligrökare bland män har minskat från 35 procent 1981 till 22 procent 1994. För kvinnor är motsvarande siffror 28 procent respektive 24 procent. Rökningen är idag vanligast bland medelålders personer, både bland män och kvinnor. Idag röker sålunda

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 115

fler kvinnor än män. Den senaste tidens utveckling utmärks av att skillnaderna i rökvanor mellan socioekonomiska grupper ökat, i synnerhet bland kvinnor.

Ibörjan 1980-talet rökte kvinnliga tjänstemän och 31

av 26 procent av procent kvinnliga arbetare, tio år var motsvarande siffror 21

av senare procent respektive 31 procent. Av manliga tjänstemän rökte i början av 1980-talet 32 procent och manliga arbetare 41 procent, motsvarande

av siffror tio 22 procent respektive 31 procent. Rökning

senare var bland Skolungdomar har minskat under de senaste årtiondena. I början

1970-talet rökte 41 procent pojkarna och 47 procent av flickorna av av i årskurs År enligt Centralförbundet för alkohol och

1995 var narkotikaupplysning, CAN, motsvarande andelar 19 procent respektive 27 procent. Under delen 1980-talet ökade andelen rökare

senare av särskilt bland flickor, under 1990-talet tycks denna utveckling ha

men stagnerat.

Enligt den senaste tillgängliga statistiken snusar 21 procent av männen

kvinnorna. Alltsedan den bottennivå i snusförsäljningoch 2 procent av

inträffade i slutet 1960-talet har försäljningen snus ökat. en som av av Nästan tredje under 35 dagligen. I årskurs 9 snusar

var man snusar

femte pojke. Det finns också överlappning mellan rök- och var en

Många röker och många rökare har börjat sitt snusvanor. snusare tobaksbruk med Till detta kan även läggas de män efter sitt

snus. som rökstopp övergått till att snusa.

för minskat tobaksbruk

Samhälleligt åtgärdsprogram

Det finns ingen patentmedicin mot tobaksbruket. Ett samhälleligt åtgärdsprogram måste innefatta rad olika åtgärder. En del tar sikte

en på att påverka människors kunskaper och attityder i frågan. Andra åtgärder syftar till att minska tobaksvaromas tillgänglighet och ytterligare andra påverkar tobaksbrukets sociala acceptans och samhällsklirnatet kring bruket. De åtgärder som står till buds utgörs av infonnationsåtgärder, behandlingsinsatser och regleringar. Som framgår kan del åtgärderna endast förverkligas genom lagstiftning

en av eller andra beslut medan andra åtgärder förutsätter kontinuerliga centrala, regionala och lokala insatser inom skiftande samhällssektorer

t.ex. hälso- och sjukvården. som

116 Könsperspektiv på vissa verksamheter

Sverige har genom Folkhälsoinstitutets tobaksprogram nationell

en strategi för att minska tobaksbruket i landet. Tobaksprogrammets verksamhet har för närvarande fyra operationella mål, nämligen:

att så få som möjligt skall börja använda tobak

-

att så många som möjligt skall sluta använda tobak

-

att ingen mot sin vilja skall utsättas för obehag eller hälsorisk

-

av tobaksrök i gemensamhetsmiljöer, samt

att samhället skall utformas så att miljön stödjer valet att inte

-

använda tobak.

Insatsema mot tobaksbruket karakteriserades under lång tid

av generella insatser utan ett särskilt könsspecifikt fokus varken på män eller kvinnor. Av Folkhälsoinstitutets arbete har emellertid merparten handlat om att påverka kvinnors rökvanor. Viktigt i detta arbete har varit att minska andelen rökare bland gravida och småbarnsföräldrar. Graviditet och småbamstid är perioder i livet kan mycket

som vara gynnsamma för förändringar i riktning mot mer hälsoriktiga levnadssätt. Det finns också väl fungerande organisation med special-

en utbildad personal inom mödra- och barnhälsovård som kan arbeta med att påverka rökande gravida och småbarnsföräldrar.

Som en effekt den ökade andelen rökare bland kvinnor ökade

av andelen gravida rökare kraftigt fram till 1980-talets början. Vid den första registreringen 1983, enligt Medicinska födelseregistret, rökte 31 procent av de gravida. Mot dennabakgrund startade Folkhälsoinstitutet 1992 i samarbete med Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden projektet Rökfri Graviditet. Syftet dels att utbilda mödravårdens personal

var i samtalsmetodik för att minska rökningen bland gravida, dels att utbilda mödravårdens personal i tobaksfrågan viktig kvinnofrå-

som en ga. Inom ramen för projektet utbildades under åren 1992-94 närmare 85 procent av landets mödravårdspersonal. För att betona vikten

av rökning som en viktig kvinnofråga användes enbart kvinnliga föreläsare vid studiedagama. Hittills gjorda utvärderingar projektet visar

av att utbildningen lett till ökade kunskaper och ett större hos

engagemang barnmorskor att arbeta aktivt för att minska andelen rökare bland kvinnor och gravida i synnerhet. Enligt uppgifter ifrån Medicinska födelseregistret rökte 1994 endast 18 procent av de gravida i jämförelse med 25 procent 1991.

Som en fortsättning på projektet Rökfri Graviditet startade projektet Rökñia Bam under våren 1995 med inriktning på bamavårdscentralernas personal. Projektet genomförs i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet, Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Astma- och Allergi-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 117

förbundet. För närvarande anordnas regionala utbildningar om dels medicinska fakta, dels samtalsmetodik i landet. Även denna runt om gång genomförs utbildningarna med ett kvinnofokus och med enbart kvinnliga föreläsare.

Hälso- och roll

sjukvårdens

Hälso- och sjukvården kan betraktas den viktigaste kanalen för som hjälp och stöd till den vill ändra sin tobaksvana. Sjukvårdshuvudsom männen har ett viktigt för tobaksinfonnation och för att ansvar integrera rökavvänjningsstöd i olika fomier hälso- och sjukvård. av

Såväl allmänhetens uppfattning hälso- och sjukvårdens inställning om

hälso- och sjukvårdspersonalens tobaksvanor påverkas

till tobak som i hög grad vilka bestämmelser gäller för tobaksbruk inom av som vården. Vårdpersonalens beteenden och inställning till tobaksbruk påverkas också arbetssituationen och t.ex. ansträngande förav hållanden med jäkt, stress och tunga arbetsmoment. På många arbetsplatser har rökpauser många kommit att betraktas legitima av som avbrott för avkoppling och återhämtning i arbetet. De som inte röker påtalar ofta att någon motsvarande rätt till pauser inte alltid självklart tillkommer dem. Alla arbetsplatser särskilt inom hälso- och sjukvården bör därför präglas förhållanden som gynnar minskat tobaksbruk. av

Inom hälso- och sjukvården inleddes i slutet 1980-talet en utveckling av for Rökfritt landsting. Idag gäller att lokaler för hälso- och sjukvård enligt tobakslagen skall rökfria. Undantag kan dock göras för vara patienter i stadigvarande vård och för rökning i särskilda rökrum. Personalen får oftast röka utomhus. Trots denna utveckling är tobaksbruk fortfarande vanligt bland kvinnlig hälso- och sjukvårdspersonal med undantag för kvinnliga läkare.

Ännu i slutet 1960-talet rökte läkare ungefär i samma utsträckning av svenskarna i övrigt. År 1988 andelen i 15 procent. För som var nere manliga läkare har andelen rökare minskat från 48 procent år 1969 till 17 procent år 1988. För kvinnliga läkare år motsvarande siffror 35 procent respektive ll procent. Många de yngre läkarna har aldrig av varit rökare. Det kan jämföras med annan hälso- och sjukvårdspersonal, där rökningen fortfarande är lika vanlig i motsvarande som åldersgrupper i befolkningen i övrigt. Även inom hälso- och sjukvården finns således ett samband mellan utbildningsnivå, kön och rökning. Det är därför synnerligen angeläget att sjukvårdshuvudmännen har ett

1 18 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

tydligt kvinnofokus i sina aktiviteter för att minska rökningen bland hälso- och sjukvårdens egen personal.

Basen i arbetet för ett minskat tobaksbruk bland såväl personal som patienter utgörs hälsoinforrnation. Detta kräver systematisk och av en vid flera olika tillfällen återkommande tobaksundervisning både vad gäller grund- och fortbildning olika personalkategorier i vården. av Syftet med utbildningen bör att inte enbart påverka de faktiska vara kunskaperna utan också att skapa ett medvetande den roll om personalens egna attityder och beteenden har i hälso- och sjukvårdens arbete för att minska tobaksskadoma.

Rökavvänjning

Tobaksbruket är inte ett frivilligt val. Det finns ofta uttalad önskan en hos tobaksbnikare att upphöra med sin drog. Trots detta har många tobaksbrukare stora svårigheter att sluta. Hälso- och sjukvårds-

personalen besitter unika kunskaper tobakens medicinska följder. om Att upplysa varje tobaksbrukare sambandet mellan tobaksbruket om och det sjukdomstillstånd han/hon söker för liksom avvänjningsatt ge stöd bör självklara inslag i den gängse verksamheten. vara

Eftersom kvinnor genomsnitt söker vård oftare än män bör hälso- och sjukvården ha stora möjligheter att hjälpa vårdsökande kvinnor till ett rökstopp. I det sammanhanget är det viktigt att varje läkare i samband med all fonn av sjukvård tar patientens tobaksanamnes. En viktig upp del av läkarens pedagogiska roll kan förhöra sig patientens vara att om egna kunskaper rökningens inverkan hälsan, hon/han någonom om sin funderat på att sluta och vad skulle kunna få henne/honom att som sluta. Handledningar med för integrerad avvänjningsprogram en verksamhet har utarbetats t.ex. Folkhälsoinstitutet. av

Ien amerikansk rapport från år 1980 sammanfattades resultat från ett stort antal rökavvänjningsstudier. Man drog slutsatsen att kvinnor oavsett behandlingsmetod har svårare för att sluta röka än män. Detta gällde såväl under behandlingen vid uppföljningar längre ñam i som tiden. Ett flertal studier har därefter visat på resultat, det samma men finns även sammanställningar inte visar på könsskillnader. Det bör som dock påpekas att såväl kvinnor män söker avvänjningshjälp som som är en speciell inte behöver typisk för varken kvinnliga grupp, som vara eller manliga rökare i allmänhet.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

De skillnader i resultat mellan mäns och kvinnors rökslutande, som framförallt sågs i studier från 1970- och 1980-talet, har gett upphov till många spekulationer. En orsak till skillnaderna skulle kunna vara att kvinnor har sämre tro sin förmåga att sluta röka, en annan att nikotinet har olika effekt på män och kvinnor eller att avvänjningsbesvären skulle skilja sig mellan kvinnor och män. Kvinnor i vår kultur har t.ex. ett starkare krav att vara smala än vad män har. Det är även välkänt att rökare väger mindre än icke-rökare och att en viktökning är vanlig efter rökstopp. Man skulle därför kunna förmoda att kvinnor är angelägna att hålla bestämd vikt, skulle ha svårare att sluta som en röka. I nyligen publicerad amerikansk studie fanns dock inget samen band mellan hur angelägen att hålla en viss vikt och om pass man var man lyckades sluta röka.

Vid Sahlgrenska sjukhusets rökawänjningspoliklinik, landets äldsta verksamma rökavvänjningsklinik, har andelen kvinnor under årens lopp ökat. Från 1975 till 1980 53 procent av de älpsökande kvinnor. var Därefter har stadig ökning andelen kvinnor märkts och under de en av senaste åren har det rört sig närmare 70 procent. En anledning är om sannolikt den förändring i rökvanor skett under de senaste 20 åren, som med alltfler kvinnliga rökare i förhållande till manliga rökare. Majoriteten de rökare kommer till kliniken är i åldrarna 30-60 år. I dessa av som åldrar röker idag i stort sett lika många män kvinnor. Trots detta som söker för närvarande fler kvinnor hjälp.

En orsak till att kvinnor oftare söker hjälp än män kan vara att de upplever det svårare att sluta röka än män. En studie från USA som talar emellertid emot detta argument. Studien visade att kvinnor och män i lika hög utsträckning klagar över abstinensbesvär när de försöker sluta röka. Däremot framkom könsskillnad när man bad rökare att en i efterhand berätta hur de upplevt sina abstinensbesvär. Män om tenderade att undervärdera sina besvär, medan kvinnor rapporterade lika många besvär under älva awänjningen. Kanske är det lättare som för kvinnor att acceptera att har besvär och därmed att söka man professionell hjälp.

Vid Sahlgrenska sjukhuset erbjuds män och kvinnor samma awänjningshjälp. Den helt dominerande metoden är rökavvänjning i grupp bestående cirka 10 deltagare, vanligen både män och kvinnor. De av träffas 6-8 gånger under två månaders tid. Deltagarna erbjuds eller rekommenderas att använda nikotinhj älpmedel. Resultat från 1975-76 visar på ett bättre resultat för män än för kvinnor. I en studie av effekten nikotintuggummi hade dock kvinnor ett bättre resultat än av män, medan två studier effekterna nikotinnässpray och senare av av

Könsperspektiv på vissa verksamheter

nikotininhalator inte visat på några könsskillnader. Hittillsvarande resultat har inte föranlett Sahlgrenska sjukhuset att utforma könsspecifika rökavvänjningsprogram. Däremot har prövat och ut-

man värderat program riktade till speciella målgrupper bl.a. gravida rökare.

Även inte kan bortse från könsspecifika faktorers betydelse,

om man kan man fråga sig om de inte har en underordnad betydelse för mäns och kvinnors rökslutande. Drivkraftema håller kvar rökare i sin

som en vana, som nikotinberoende och oförmågan att bryta vanemönster har sannolikt en större inverkan på människors förmåga att sluta röka än skillnader mellan könen. Vad som däremot kan angeläget att

vara utveckla är avvänjningsprogram, som riktar sig till speciella kvinnliga och manliga målgrupper. I det arbetet kan använda generella

man avvänjningsmetoder kompletterade med material är utformat för

som den speciella målgruppen. Detta har redan gjorts för gravida kvinnor men bör också utformas för andra såsom olika sjukdoms-

grupper, grupper, yrkesgrupper eller arbetslösa.

Diskussion och slutsatser

Nyligen har det kommit flera forskningsrapporter visar att cigarett-

som rökning kan vara skadligare för kvinnor än för män. Rökning är dessutom vanligare hos kvinnor samtidigt är utsatta för andra risk-

som faktorer, t.ex. ett monotont och stressigt arbete med små möjligheter att kontrollera arbetssituationen. När kvinna idag söker vård för kärl-

en kramp eller hjärtinfarkt kan det vara svårt att upptäcka hur sjuk hon eftersom tillämpningen av metoder for diagnostik och behandling oftast inte bygger på könsspecifika data.

Tyvärr har såväl utformningen av olika befolkningsinriktade preventionsprogram som studier av effekter av programmen saknat könsperspektiv. Det finns således ett behov att utveckla

nya preventionsprogram, särskilt för kvinnor. Forskning kring betydelsen av olika livsstilsskapande faktorer för kvinnor respektive män bör stödjas. Även när det gäller effekter hälso- och sjukvårdens åtgärder

av för ett minskat tobaksbruk, har flertalet studierna hittills saknat

av uppdelning i kön eller genomförts på män. Av detta följer att det idag finns behov av att utfonna och utvärdera könsspecifika tobakavvänjningsprogram. Forskning kring hur det individuella stödet bör utfonnas för att underlätta avvänjning och förstärka kvinnors respektive mäns motivation att avstå från rökning bör främjas.

Könsperspektiv på vissa verksamheter 121

5.2 av kvinnor och män

Omhändertagande med art-kärlsjukdom

Sammanfattning: Rapporter har publicerats från flera amerikanska och brittiska centra könsskillnader i utnyttjande av diagnostiska och

om

terapeutiska åtgärder vid kranskärlssjukdom. År 1993 publicerades

en undersökning från Göteborg där studerat symptom och väl-

man beñrmande hos bägge kön efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i samma riktning den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna

som

sjukare ñck de passivt omhändertagande. Denna passivitet var ett mer visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos

kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära

resultat ñån ett pågående SBU-projekt kranskärlsingreppen i

om Sverige inte visar på några könsskillnader när det gäller

som indikationer för kranskärlskimrgi och ballongdilatation.

I det nationella registret över öppen hjärtkirurgi i Sverige kan utläsas att 30-dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6

procent respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskirurgi är

siñroma 3,1 procent respektive 1,4 procent. Någon närmare analys av dessa skillnader könen emellan har inte skett. Det är viktigt att det registerrnaterial för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärt-

som sjukvården blir föremål för närmare könsspecifrka analyser. Detta kan

eventuella könsskillnader i såväl bemötande och ge nya kunskaper om tillgänglighet vårdens medicinska innehåll och resultat.

som

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta kan motivera ett särskilt omhändertagande av vissa kategorier av kvinnliga patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade prövningar behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal

av nya kvinnor i olika åldrar.

Hjärt-kärlsjukdomar är vanliga hos både män kvinnor över 50

som och orsakar omkring hälften alla dödsfall i den industrialiserade

av västvärlden. Den totala dödligheten i dessa sjukdomar är densamma för bägge könen. Inom detta komplex av sjukdomar finns flera olika diagnostiska enheter, men den allt överskuggande diagnosen är numera olika manifestationer sjukdom i hjärtats kranskärl, som samman-

av fattas under rubriken ischemisk hjärtsjukdom, IHD.

122 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Det finns mycket talar för att kranskärlssjukdom är annorlunda

som sjukdomar hos kvinnor och män. Både de symptom individerna

som registrerar, utbredningen och karaktären förändringarna i hjärtats

av kranskärl och dess förhållande i relation till individens ålder är olika. Detta hindrar inte att slutresultatet, oftast hjärtinfarkt med hjärtmuskelskador och död, plötsligt utanför sjukhus eller efter

en period av vård, är densamma för bägge könen.

Under 1960-talet uppmärksammades betydelsen kranskärlssjukdom

av hos kvinnor europeiska forskare, främst svenska och brittiska,

av medan amerikansk kardiologisk och epidemiologisk forskning först senare visade större intresse för sjukdomen hos kvinnor. Svårigheten att utifrån dagens kunskap tolka sjukdomsbilden hos många kvinnliga patienter jämte den varierande patologin hos de äldre kvinnor

som utgör huvuddelen av de drabbats kranskärlssjukdom, medför ett

som av behov av ytterligare studier för att bättre klarlägga många kontroversiella eller oklara fynd. De senaste åren har också framförallt i USA betydligt ökade resurser dirigerats till detta forskningsområde. Det

vore önskvärt med liknande satsning även i Sverige.

Totalt vårdades i Sverige 27.000 personer med huvuddiagnosen akut hjärtinfarkt inom den somatiska korttidsvården år 1989. Antalet har sedan dess minskat med 3-5 procent år. Ungefär 15 procent

per av patienterna som vårdas i akutsjukvården för hjärtinfarkt är under 60 år, majoriteten är således män och kvinnor i icke arbetsför ålder.

Fram till 65 års ålder har hjärt-kärlsjukdomama inte fram-

samma trädande roll hos kvinnor som hos män, i åldrarna mellan 60 och

men 70 år sker det ganska snabb ökning i prevalenstalen för hjärt-

en kärlsjukdom i den kvinnliga befolkningen. Hos kvinnor över 75 år är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken. Infarktincidensen för kvinnor i åldrarna mellan 60 och 70 motsvarar den för 6-10 år män.

yngre

I Nord-Amerika, Väst- och Nordeuropa har antalet dödsfall i hjärtkärlsjukdomar sjunkit med cirka 30 procent sedan 1970-talets början. Den största minskningen har skett under hälften 80-talet och

senare av minskningen har skett i alla åldersgrupper och bägge kön.

Prognos

I Sverige avlider cirka 10.000 hjärtinfarktpatienter år utanför

per sjukhus. Med hjälp av patientregistret för slutenvårdstillfällen för åren

Könsperspektiv på vissa verksamheter

1987-91 har Socialstyrelsen analyserat vårdtid, dödlighet och dödsrisker för patienter som vårdats på sjukhus för akut hjärtinfarkt. Ur denna analys framkommer att kvinnor som drabbas av hjärtinfarkt i genomsnitt är sex år äldre än män. Vidare finner man att medianvårdtiden för hjärtinfarkt har minskat med två dygn från 9 till 7 för män och med ett dygn från 9 till 8 för kvinnor. Dödsrisken för 75åriga män och kvinnor har minskat med 2,5 procent och vidare analys visar att såväl dödsrisken som minskningen av risk, i denna speciella ålder är beroende kön. På grund kvinnans förväntat längre

av av livslängd minskar hennes överlevnadschans än i relation

mer mannens till befolkningen då hon drabbas av hjärtinfarkt. Tyvärr tillåter inte registret under dessa år en längre prognosuppföljning på grund av att personidentifikation var möjlig.

Från andra källor framgår att de som insjuknar i hjärtinfarkt i åldrarna 30-45 överlever 72 procent minst ett år. I äldre åldersgrupper är överlevnaden lägre och av personer som insjuknat i hjärtinfarkt i åldern 65-79 år är ett-års-överlevnaden 46 procent. Detta gäller för alla som insjuknat, alltså inberäknat även dem dör innan de når sjukhus

som prognosen är bättre för sjukhusvårdade. Kvinnor har generellt högre dödlighet än män, och patienter över 70 år högre dödlighet i hjärtinfarkt än yngre patienter. I ett Göteborgsmaterial har både kvinnor och män följts under tolv år 1968 till 8 l med en dödlighet 45 procent. Någon skillnad mellan män och kvinnor förekom inte.

Vid långtidsuppföljning i andra länder konstateras att kvinnor med stigande ålder och framförallt vid inträffad hjärtinfarkt har högre dödlighet letalitet än män; 32 procent vs. 27 procent. I ett nyligen publicerat material från Ontario i Canada framkommer att kvinnor oberoende av ålder och andra bidragande faktorer har 2-3 procent

en högre sjukhusdödlighet än män. Detsamma konstateras i ett material från London, publicerat 1994. Här farm dock att detta enbart

man gällde de första 30 dagarna efter insjuknandet.

Riskfaktorer

Ett antal metabola faktorer har identifierats som medför ökad risk för utveckling hjärt-kärlsjukdom. Bland dessa faktorer finns blodfett-

av mönstret, kolhydrattoleransen, koagulationsfaktorer och fetma.

Blodfettsnivåerna och då speciellt HDL- och LDL-kolesterol anses vara de mest betydelsefulla determinantema för risken att utveckla

124 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

kranskärlssjukdom. För kvinnor har man funnit att kvoten totalkolesterol/HDL-kolesterol liksom halten av lipoprotein a, Lpa, har

starkast samband med kranskärlssjukdomen. Lpa är av speciellt

intresse eftersom halten av detta är ärftligt betingad och förblir stabil från tidiga barnaår. Mönstret av de övriga blodfettema och lipoproteinema förändras ett ofördelaktigt sätt under livstiden och framförallt hos kvinnor där dessa förändringar börjar vid tiden för menopaus. Därvid sker en ökning av LDL-kolesterol och minskning av HDL-kolesterol.

Tri glyceridernas roll i utvecklingen av hjärtkärl-sjukdom är fortfarande inte helt säkerställd. I många epidemiologiska studier har man funnit ett samband mellan serumtriglyceridnivåema och dödligheten i kranskärlssjukdom. Sambandet försvagas och försvinner dock ofta när övriga riskfaktorer tas med i bilden. De flesta studier avseende detta har utförts på män, men bland det fåtal studier berör kvinnor faller

som triglyceridnivåema ut som en oberoende riskfaktor som det synes unikt för kvinnor. Mekanismema bakom detta står dock fortfarande oförklarade.

Kranskärlssjukdom förknippad med högt blodtryck hypertoni är vanligt förekommande även utan samtidig utveckling hjärtsvikt.

av Redan på 1920-talet påvisades att allvarlig kranskärlssjukdom var 10 gånger vanligare hos hypertoniker än i med normalt

en grupp blodtryck. Samma författare kunde också visa ett samband mellan allvarlig åderförkalkning ateroskleros i hjärnans kärl och det systoliska blodtrycket. Kärlkramp angina pectoris utgör huvudsymptomet vid symptomatisk hypertoni. Fler än två tredjedelar av patienterna med allvarlig primär hypertoni kräver behandling även för kranskärlssjukdom. Sambandet mellan blodtrycksnivån och insjuknande i den första hjärtinfarkten är dåligt definierat. Sänks blodtrycket snabbt eller i stor omfattning hos en patient med högt blodtryck resulterande i lågt blodtryck finns det risk att detta kan utlösa en akut infarkt, vilket visar svårigheterna med att relatera förekomst av klinisk kranskärlssjukdom till blodtrycket.

Det är klart visat att högt blodtryck är en riskfaktor för kranskärlssjukdom även hos kvinnor. Förekomst av hypertoni är högre hos kvinnor med kranskärlssjukdom än hos män med sjukdom. Den ökade

samma risken med förhöjt blodtryck relativt sett är densamma hos bägge könen, men jämförs individer i medelåldern då sjukdomens förekomst är så mycket mindre hos kvinnor än män, blir den absoluta risken av en blodtrycksförhöjning hos kvinnor betydligt mindre än hos män.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 125

Andra ofördelaktiga förändringar kan äga rum i kolhydratmetabolismen. Diabetes ökar flerfaldigt risken för kranskärlssjukdom hos både kvinnor och män. Interaktionen med s.k. insulinandrogena hormoner har därvid diskuterats. Man har hos icke-insulinberoende diabeteskvinnor funnit att de har hyperinsulinemi, insulinresistans och manlig bålfetma.

Fetma leder i sig till ofördelaktiga metabola förändringar. Blodfettprofilen ändras med förhöjda triglycerider, lägre HDL-kolesterol och sämre LDL/HDL-kvot. Glukostoleransen försämras, insulin-

en känsligheten minskar och blodtrycket ökar. Dessa förändringar ökar risken för ärt-kärlsjukdomar hos bägge könen övervikten

även om som enda faktor inte bidrar till en ökad risk hos kvinnor. Däremot har

funnit att just bålfetma, även hos kvinnor, ökar risken för man hypertoni, diabetes och hjärt-kärlsjukdom mer än generell fetma.

Rökning är betydelsefull riskfaktor för utveckling ärt-kärlsjuk-

en av dom hos såväl kvinnor män. Risken ökar med antalet cigaretter,

som och är generellt ungefär 4-faldig. I vissa studier har man funnit att storrökande 25 cig/dag yngre 55 år kvinnor har en lO-faldigt ökad risk att utveckla hjärtinfarkt. Risken hos exrökare är likadan som hos de som aldrig rökt. Rökare har sin första infarkt cirka ett decennium tidigare än icke-rökare och storrökare får infarkt i genomsnitt två decennier tidigare. Skillnaden i ålder vid första infarkten mellan rökare och icke-rökare är större för kvinnor än för män. Rökningens skadliga inverkan är oomtvistad, men vilka exakta mekanismer som spelar roll för utvecklingen av kranskärlssjukdom är fortfarande oklart. Hos rökande kvinnor inträder menopaus tidigare varför rökning på detta sätt bidrar till stor risk hos kvinnor.

Psykosociala faktorer har betydelse för utveckling kranskärlssjuk-

av dom, liksom personligheten. S.k. typ A beteende ansågs redan på sextiotalet ha betydelse för utvecklingen av kranskärlssjukdom, framförallt hos män. I den fortsatta utvecklingen har dock svårigheter förelegat de tidiga fynden, delvis beroende på metodo-

att upprepa logiska svårigheter. Vissa komponenter i detta beteende, framförallt ñentlighet och ilska, är signifikant relaterade till art-kärlsjukdom hos bägge kön. Dessa fynd måste dock tolkas med en viss försiktighet då metodologiska svagheter förekommer i många av studierna.

Det skilda åldersmönstret för insjuknande i ärt-kärlsjukdom hos män och kvinnor talar också för att de kvinnliga könshormonerna har betydelse. Östrogenbrist är associerad med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Mekanismema bakom detta är sannolikt flera. Man har sett

126 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

förändringar i de totala kolesterolnivåema, liksom mönstret av subtypema HDL-kolesterol och LDL-kolesterol som ändras i en atherosklerotisk riktning efter menopaus. Utöver detta har noterats att förändringar i nivåerna hemostasfaktorer, glukos, insulin och

av hypertoni, ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Att den fertila kvinnan är skyddad mot atherosklerotiska förändringar i sina kärl kan bero på en gynnsam verkan av östrogen på kärlens endotel. Initiala studier på apor har påvisat detta.

Den postrnenopausala kvinnan f°ar således successivt med minskande östrogennivåer allt fler för hjärt-kärlsjukdom erkända riskfaktorer. Intressant i sammanhanget är också fyndet att kvinnor som fött många barn/varit gravida många gånger har en ökad risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Orsakerna till detta kan vara flera. Det finns belägg för att upprepade graviditeter ger upphov till metabola förändringar

ökar risken. Ökad och livsstilsförändringar som stress som sammanhänger med många bam kan vara en annan förklaring. Slutligen kan den ökade risken hänga samman med socioekonomiskt status som har samband med både fler graviditeter/födslar och högre risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom.

Dessa fynd talar för ett starkt samband mellan de kvinnliga könshonnonema och kvinnans utveckling kardiovaskulär sjukdom.

av Huruvida denna hormonella skillnad könen emellan även leder till skilda mekanismer för uppkomst patogenes av hjärt-kärlsjukdomar finns ännu vetenskapligt belagt.

Symptomatologi

Symptombilden vid hjärtinfarkt respektive angina pectoris med ansträngningsutlösta bröstsmärtor är i stor utsträckning densamma för bägge könen. I klinisk praxis finner man dock ofta att kvinnor uttrycker sina symptom på ett annorlunda sätt. Vanliga är uttryck som "obehag, oro i bröstet, andnöd, trötthet, matthet" etc. Om detta är beroende på en annan smärtupplevelse eller ett annorlunda sätt att kommunicera är oklart. Denna känsla av annorlunda anamnes hos kvinnor jämfört med män bör vetenskapligt studeras. Risken är annars stor att kvinnor med ett annorlunda sätt att uttrycka sina symptom angina misstolkas och diagnosen missas. Detta fenomen skulle kunna bidra till att de kvinnliga patienterna kommer senare till adekvat vård och därmed får en sämre prognos.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 127

Vad man däremot vet är att kvinnor med typiska anginösa symptom och klara EKG-förändringar i vila och vid arbetsprov har inte i lika hög utsträckning som män aterosklerotiska kranskärlsförändringar, åtminstone inte i de kärl åskådliggörs vid kranskärlsröntgen.

som en

Detta skulle möjligen kunna förklaras av att kvinnan i stället för att utveckla aterosklerotiska stenoser har en ökad benägenhet för trombos proppbildning och/eller minskad benägenhet för firbrinolys proppupplösning. Detta kan leda till syrebrist med något annorlunda symptombild än den atherosklerotiska och möjligen mer drabbande de små kärlen. En annan förklaring är de direkta, positiva, östrogeneffektema på endotelet. Måhända har kvinnor med nonnal anatomi i de stora kranskärlen trots typisk angina och typiska EKG-förändringar, begynnande förändringar i endotelet, men en gynnsam honnonprofil som skyddar mot högre grad av ischemi och aterosklerosutveckling. Man har nämligen visat att dessa kvinnor, till skillnad från kvinnor med konstaterad aterosklerotisk kärlsjukdom, har en god kardiovaskulär prognos. Fenomenet med de normala kranskärlen trots symptom skulle också kunna förklaras av skillnad i prevalens av sjukdomen i de populationer som studerats. Ju äldre kvinnor som undersöks desto högre är prevalensen av kranskärlssjukdom, vilket ett lägre

ger prediktivt värde för negativa fynd vid olika diagnostiska prov som tex. arbetsprov.

Diagnostik

Kvinnor med typisk angina pectoris har inte lika hög förekomst av kranskärlssjukdom som män och bland kvinnor med atypiska symptom är prevalensen mycket låg. Återigen spelar åldern här en roll, då premenopausala kvinnor med typisk angina har en prevalens på 50 procent mot 90 procent hos äldre kvinnor med samma symptom.

Kvinnor får oña en sent ställd korrekt diagnos vilket kan bero att det är svårt att med de vanliga diagnostiska metoderna påvisa hjärtkärlsjukdom innan den manifesterats i en klar hjärtinfarkt. Förekomsten

av bröstsmärta ensamt är speciellt sensitivt i att identifiera de kvinnor som har signifikanta kranskärlsstenoser vid kranskärlsröntgen.

1 Sensitivitet avspeglarett testsförmåga att upptäcka

diagnosenhos desjuka.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Andelen falskt positiva EKG-reaktioner i vila och vid arbetsprov hos kvinnor är högre än hos män, vilket gör diagnosen osäker och har lett till att kvinnor uteslutits ur studier rörande kranskärlssjukdom. Den låga specificitetenz kan delvis förklaras av högre förekomst av vilo- EKG-förändringar hos kvinnor.

Det diagnostiska värdet en undersökning är dock beroende av

av förekomsten sjukdom i den studerade populationen. Kvinnor har en

av lägre åldersrelaterad prevalens lcranskärlssjukdomen än män och

av detta kan sannolikt förklara stor del den diagnostiska osäkerheten

en av av vilo- och arbets-EKG hos kvinnor även om det inte förklarar hela fenomenet. Vid studier av äldre kvinnor framkommer resultat tydande på att det vanliga arbetsprovet kan användas i diagnostiskt syfte, speciellt om andra mätningar än EKG-förändringar genomförs, t.ex. hjärtfrekvens, arbetsmax och bröstsmärta.

Ett flertal nuklearmedicinska metoder finns, där ett radioaktivt agens injiceras i samband med arbete eller under infusion av ett farmakologiskt preparat. Detta fördelar sig sedan i ärtmuskeln beroende

agens

kärlförsöijningen muskeln. strålningen från

till de olika delarna av det radioaktiva preparatet uppmäts sedan i en speciell gammakamera och defekter i blodförsörjningen analyseras. Dessa metoder har i ett flertal stora studier visat sig ha såväl högre sensitivitet som specificitet än vanligt arbetsprov vid diagnos av kranskärlssjukdom. Antalet kvinnor i dessa studier, könsfördelningen alls angetts, har dock

om varit litet varför värdet av nuklearmedicinska metoder hos kvinnor ännu inte är helt utrett.

Arbetsekokardiografi beskrevs första gången 1979 Warm och

av medarbetare. Till början hade lovande resultat men svår-

en man bemästrade tekniska problem vilket gjorde metoden svåranvänd. Numera är det möjligt att avbilda, digitalisera, spara och återspela varje enskild hjärtcykel och samtidigt, sida vid sida, visa bilder tagna ur

vinkel i vila och efter arbete. I studier involverat mestadels samma som män har man funnit en sensitivitet varierande mellan 6 loch 86 procent och en specificitet på 75-100 procent. Det finns få studier av arbetseko hos kvinnor. Det finns dock studie från 1989 där man undersökte 57

en kvinnor och drog slutsatsen att arbetseko är kliniskt värdefullt även hos kvinnor, väl i jämförelse med manliga material. Könsskillnader vid ekokardiografi och samtidig provokation med farmaka har blivit

2 Specificitet avspeglarett testsförmåga att utesluta

diagnosenhos de friska.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 129

föremål för ännu färre studier och det finns idag inga rapporter

som visar på könsskillnader vad gäller dobutamineko. Sammanfattningsvis kan sägas att både arbetseko och stresseko med farmaka kan vara användbara på kvinnliga patienter. För närvarande finns dock väldigt få data publicerade på tillförlitligheten och ingen information

alls om det prediktiva värdet av metoderna.

Könsskillnader i utnyttj andet diagnostiska test och

av

terapeutiska medel

Under de senaste åren har rapporter inkommit från flera centra att det finns könsskillnader i utnyttjandet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom till nackdel för kvinnorna. En snedfördelning i det förra skapar snedfördelning i det senare.

Redan på akutmottagningen har kvinnor särhanterats avseende omhändertagande och utredning. I en studie från USA -92 visades att kvinnor fick vänta längre än män på undersökning och EKG-tagning och kvinnor med infarkt fick i större utsträckning än män vårdas vanlig vårdavdelning i stället for intensivvårdsavdelning 56 procent mot 83 procent. År 1987 rapporterades män i långt högre utsträck-

att ning 6 ggr högre chans än kvinnor remitterades till kranskärlsröntgen vid positiva fynd thalliumscintigrañ. Denna skillnad farms kvar även om man tog hänsyn till andra faktorer tidigare infarkt och angina-

som svårighetsgrad. I samma studie fann man att trots att kvinnorna hade mer symptom än männen trodde den undersökande läkaren att symptomen kunde förklaras med icke-kardiella orsaker, speciellt hos kvinnor med patologiska testresultat. Någon skillnad i förskrivning

av antianginösa mediciner såg man trots detta

I flera andra studier från USA, England, Irland och Canada har dessa fynd verifierats vid såväl utredning av misstänkt kranskärlssjukdom som efter sjukhusvård för manifest sjukdom. Någon liknande studie från Skandinavien har publicerats.

I en publikation av King et -92, framgick att patienternas symptom tolkades olika beroende kön. Efter bypassoperation tolkades kvinnornas psykologiska symptom oftare vara emotionella och behandlades med lugnande medel medan mannens likartade symptom ansågs organiskt betingade. Färre kvinnor remitterades således till

vara kranskärlsröntgen, men vid påvisad ateroskleros i kranskärlen gjordes kranskärlsingrepp i lika hög utsträckning hos kvinnor som hos män.

5 16-1235

130 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Vad gäller skillnader könen emellan avseende medicinsk behandling har även detta uppmärksammats på senare år. 1 engelska undersökningar visade sig männen i högre utsträckning än kvinnorna få nitroglycerindropp under sjukhustiden och vid utskrivningen förskrevs signifikant mer betablockerare och acetylsalicylsyra till männen. Kvinnorna kan enbart med anledning detta förväntas ha högre

av en risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt eller död.

I samma undersökningar fann man även att kvinnorna i mindre utsträckning fick trombolys proppupplösande behandling. I flera andra studier har man funnit att även om kontraindikationer saknas för trombolys, får kvinnor i mindre utsträckning än män tillgång till detta. I Maynards undersökning befanns bara 55 procent av kvinnorna med indikation för trombolys verkligen få detta jämfört med 78 procent hos männen. Författarna fann detta svårt att förklara och hade funderingar på om det kunde så att kvinnliga patienter behandlas mindre

vara aggressivt än män av manliga kardiologer.

I en väl planerad och genomförd studie SAVE fann man att, trots att kvinnorna rapporterade invalidiserande angina än männen,

mer remitterades kvinnorna mer sällan till invasiva utredningar och behandling trots vetskapen om möjligheten att med dessa procedurer förbättra symptomen och funktionen. I SAVE-studien utfördes inte kranskärlsröntgen ens på kvinnor med återkommande angina efter indexinfarkten, och exkluderades därför dubbelt så ofta som männen från ingång i studien.

År 1993 publicerades undersökning från Göteborg där studerat

en man symptom och välbefinnande hos bägge kön efter hjärtinfarkt. Fynden där talar i samma riktning som den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna

kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssjukdom. Det finns dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader när det gäller indikationer för kranskärlskirurgi och ballongdilatation.

Om omhändertagandet av kranskärlssjuka kvinnor i vissa fall varit passivt, kan detta förklaras de tidiga resultaten vid bypassoperation

av där man faim en 5-faldigt ökad risk för död hos kvinnor. Orsaken till detta har man i flera studier kunnat förklara med kvinnornas högre ålder, mindre kroppsyta och därmed mindre kranskärl, fler patienter med diabetes, hypertoni och hjärtsvikt utbredda förändringar

samt mer i kranskärlen, och akut operation grund av instabil angina.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Rahimtoola påpekar dock i en rapport från 1993 att bypassoperation

effektiv behandlingsfonn för angina vid uppföljning 15-20 år är en hos såväl kvinnor som män, vilket också påpekas av Ståhle i en artikel i Läkartidningen -95 efter genomgång av ett Uppsalamaterial.

Vid kranskärlsingrepp har man funnit en högre dödlighet i samband med operation hos kvinnor, medan långtidsresultaten har varit jämförelsevis lika könen emellan; Man bör dock ha i åtanke att av de tre stora prospektiva randomiserade studier som utfördes 70-talet avseende bypassoperationers effekt i jämförelse med medicinsk behandling inkluderade två studier enbart män och den tredje cirka 10 procent kvinnor. Alltså har över 2.000 män, mest i medelåldern, studerats mot mindre än 80 kvinnor. Ur dessa randomiserade data torde det därför svårt att dra slutsatser för kvinnornas eller för de äldre

vara patienternas del.

I ett tämligen färskt Nationellt register över öppen ärtkirurgi i Sverige starttid 1992 innehåller uppgifter om totalt 27.000 ingrepp cirka

som 9.000 år kan utläsas att männen utgör 73 procent och att 30-

per dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män; 3,6 procent respektive 1,8 procent. Uppdelat på kranskärlskirurgi är siffrorna 3,1 procent respektive 1,4 procent. Männen får i genomsnitt ett något högre antal kärl insatta 3,7 jämfört med kvinnor 3,5. Någon närmare analys dessa skillnader könen emellan i registret har ännu skett.

av

Vid ballongdilatation av kranskärlen coronar angioplastik, PTCA har

likaledes i tidiga studier funnit liknande perioperativa resultat som man vid bypassoperation, dvs. kvinnor uppvisar fler komplikationer och en högre dödligheti anknytning till ingreppet än män. På samma sätt som tidigare har detta delvis kunnat förklaras med kvinnornas högre ålder, hjärtsvikt, svårare kärlsjuka, mindre kranskärl etc. En bättre teknik har kanske lagt grunden för de resultat som presenterats på senare år, där slutsatsen blir att säkerheten och resultaten för kvinnor är densamma

för män. Hela tiden har dock långtidsresultaten vid PTCA varit som likvärdiga dem som männen uppvisar.

Preliminärt resultat från Svenskt register för coronar angioplastik starttid 1990 med uppgifter cirka 3.000 ingrepp år, visar att

om per 73 ingreppen sker hos män och att lyckandefrekvensen är 90

procent av procent och är lika hög hos båda könen. Någon skillnad i omedelbara komplikationer ses heller. Man ser dock att kvinnorna är signifikant äldre och sjukare vid ingreppet och att vårdtiden är längre. Männen har oftare haft infarkt eller genomgått revaskulariserande ingrepp tidigare.

132 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Primär PTCA vid akut hjärtinfarkt utfördes oftare på män liksom stentinläggning och aterektomi.

Från svenska nationella kvalitetsregister för år 1993 kan hämtas att män utgör 80 procent av de kranskärlsopererade och 75 procent av de som genomgått ballongutvidgning. Komplikationsfrekvensema vid dessa procedurer har dock inte delats upp på kön vid redovisningen.

Det ter sig naturligt att associera utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom hos äldre kvinnor till östrogenbristtillstånd postrnenopausalt. Förebyggande behandling med östrogen skulle således kunna leda till minskad sjuklighet och dödlighet i ärt-kärlsjukdom. Detta har också undersökts imer än 20 epidemiologiska studier av varierande uppläggning. De flesta av studierna har så gott som enhälligt visat att hormontillägg minskar risken för insjuknande i ärt-kärlsjukdom med 40-50 procent. Värdet av studier som byggt långtidsuppföljning av kvinnor som valt att använda östrogen har dock ifrågasatts, då den skyddande effekten kan förklaras av att det är friska kvinnor som väljer hormoner. Det har därför framkommit starka önskemål att genomföra

om prospektiva randomiserade dubbelblinda studier för att verifiera resultaten. I dag finns ingen sådan studie genomförd varför hormontillägg postmenopausalt på denna indikation kan rekommenderas. Det finns dock inga bevis för att hormontillägg skall undanhållas kvinnor med hjärt-kärlsjukdom om behov på annan indikation finns.

Diskussion och slutsatser

Av vad som hitintills framgått förekommer ålders- och könsskillnader i förekomst, prognos och manifestation av ärt-kärlsjukdom och detta fenomen har varit känt sedan lång tid tillbaka. Det är dock först sedan slutet av 1980-talet detta har allmänt diskuterats. Kranskärls-

som sjukdom hos både kvinnor och män utgör med stor sarmolikhet ett flertal olika sjukdomsenheter. Forskningen inom området har under lång tid varit fokuserad på vissa metabola förändringar, men har under senare tid breddats till en rad andra mekanismer. Betydelsen av inflammatoriska förändringar, infektioner chlamydia, TWAR, kärlens reaktivitet liksom andra mekanismer har börjat belysas i experimentella och kliniska studier. I denna nytändning av forskning kring kranskärlssjukdomen spelar skillnad mellan manligt och kvinnligt reaktionsmönster en viktig roll. Det år angeläget att man ser till att denna satsning fortsätter och intensifieras.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 133

Rapporter har publicerats från flera amerikanska och brittiska centra om könsskillnader i utnyttjande av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid lcranskärlssjukdom. I en undersökning från Göteborg talar fynden i samma riktning som den internationella litteraturen, dvs. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Denna passivitet visavi kvinnorna kan bidra till den sämre prognosen som noterats hos kvinnor med kranskärlssj ukdom. Det finns dock också preliminära resultat från ett pågående SBU-projekt om kranskärlsingreppen i Sverige som inte visar på några könsskillnader när det gäller indikationer för kranskärlskimrgi och ballongdilatation.

I det nationella registret över öppen hjärtkirurgi i Sverige kan utläsas att männen utgör 73 procent av de opererade patienterna och att 30dagarsdödligheten är högre för kvinnor än för män. Någon närmare analys av dessa skillnader könen emellan har ännu inte skett. Det är viktigt att det rika register-material som för närvarande samlas avseende kvaliteten i hjärtsjukvården blir föremål för närmare könsspeciñka analyser. Detta kan ge nya kunskaper om eventuella könsskillnader i såväl bemötande och tillgänglighet som vårdens medicinska innehåll och resultat. Den medicinska rehabiliteringens betydelse för långtidsresultaten hos kvinnor och män bör därvid också uppmärksammas.

Inom klinisk forskning finns det anledning att rikta större uppmärksamhet mot kranskärlssjukdomens manifestationer hos kvinnor. Detta kan motivera ett särskilt omhändertagande av vissa kategorier av dessa patienter. Det är således mycket viktigt att i kontrollerade prövningar

av nya behandlingsaltemativ inkludera ett tillräckligt antal kvinnor i

olika åldrar. Forskning avseende hälsoproblem som berör bägge kön skall inkludera både män och kvinnor och helst i alla åldrar. Viktigt att påpeka är också att onödigt restriktiva ingångskriterier till kliniska studier minskar generaliserbarheten av resultaten.

Än kvarstår många frågetecken att besvara innan vi kan hantera den kranskärlssjuka kvinnan på ett adekvat sätt. Som avslutning kan följ ande frågor ställas:

Kan vi genom mer könsinriktad forskning lösa de diagnostiska -

problem som fortfarande utgör ett stort problem vid kvinnlig

kranskärlssjukdom

Är den kvinnliga kranskärlssjukdomen delvis en arman än mannens

-

eller är det bara en åldersfråga

Hur kan öka medvetandet om skillnader i omhändertagandet av -

kvinnor inom sjukvården, och uppmärksamma speciellt behand-

lande läkare mer än kvinnorna själva på detta

134 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

5.3¶Kvinnor och män i diabetesvården

Sammanfattning: Det förekommer könsskillnader i diabetesvården i Sverige, både när det gäller vårdutnyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. I flera studier rapporterar kvinnliga diabetiker sämre subjektivt hälsotillstånd och livskvalitet än manliga diabetiker och större andel kvinnorna är missnöjda med bemötandet

en av i vården och vårdens medicinska innehåll.

Det finns anledning att närmare analysera hur mötet mellan patient och vårdare ut i diabetesvården. En del studier tyder på att kvinnor

ser har större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, att de tar

en större ansvar för egenvård än manliga diabetiker och också ställer höga krav vården. Män lägger över ansvaret för diabetes läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till att diabetesvården

vara en uppfattas olika män respektive kvinnor.

av

När det gäller blodsockerkontroll vid diabetes, föreligger det inte tillräckligt täckande svenska data för att allmänna slutsatser kan dras

eventuella könsskillnader. Möjligheterna till rikstäckande uppföljom ning av diabetesvården kommer sannolikt att bli bättre under de närmaste åren, då användningen av datoij oumaler och skräddarsydda

för uppföljning diabetespatienter når större spridning. program av

Sociala mönster och klassbakgrund förefaller betyda mera för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. En förklaring till detta kan

att lågutbildade kvinnor får det stöd och den utbildning som de vara behöver for att förstå sin sjukdom, medan män i motsvarande situation kanske får hjälp anhöriga. Både när det gäller allmänt

mera av bemötande, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund. Med de tidigare resultaten från Aktiv Uppföljning bakgrund föreslår vi att man följer upp

som utvecklingen inom diabetesvården inom ett antal landsting, med särskilt fokus på könsperspektivet.

I Sverige anses drygt tre procent av befolkningen ha sockersjuka, diabetes. Den allvarligaste formen, s.k. Typ 1 diabetes eller insulinberoende diabetes drabbar huvudsakligen barn, ungdomar och vuxna fore 40-års ålder. Cirka två tredjedelar av dessa diabetiker är män. Typ l diabetiker utgör 10-15 procent av alla diabetiker, medan majoriteten, 85-90 procent, har s.k. Typ 2 diabetes eller icke-insulinberoende diabetes. Patienter med Typ 2 diabetes brukar insjukna först efter 40-års ålder, och majoriteten av dem är kvinnor. Ett ytterligare tillstånd som liknar och ofta föregår diabetes är s.k. graviditetsdiabetes. Den

Könsperspektiv på vissa verksamheter

drabbar kvinnor under graviditet och innebär en avsevärt ökad risk att senare i livet utveckla diabetes, oftast Typ

Diabetes kan leda till akuta komplikationer såsom ketoacidos syraförgiftning, korna och till typiska senkomplikationer, som påverkar både livskvalitet och livslängd. Undersökningar från 1960-talet visade att diabetes är vid sidan av olyckshändelser den vanligaste orsaken till grav synnedsättningi arbetsför ålder. Svår njurskada, som kan leda till dialys och transplantation drabbade förr omkring 30 procent av Typ 1 diabetiker. Dessa löper också ökad risk att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom. För Typ 2 diabetiker föreligger huvudsakligen ökad risk för insjuknande i hjärtkärlsjukdomar och detta gäller speciellt kvinnor. Typ 2 diabetes är i betydande utsträckning kopplad till de aterosklerotiska riskfaktorer-na högt blodtryck, blodlipidmbbning och fetma, men är således i sig en allvarlig riskfaktor. Både internationella och svenska undersökningar har under 1990-talet visat att god sockerkontroll uppnådd med intensifierad insulinbehandling kan motverka uppkomst ögon- och njurkomplikationer. Även ärtkärlsjukdomar

av är relaterade till förhöjda blodsockemivåer. Det är däremot inte klarlagt i vad mån god metabol kontroll kan reducera risken för dessa komplikationer.

För de som insjuknar i diabetes innebär sjukdomen täta kontakter med hälso- och sjukvården. Akut insjuknande i diabetes är i sig förknippat med stora vårdbehov, inklusive behov av psykosocialt stöd. För att nå bra sockerbalans och förhindra eller senarelägga uppkomsten av komplikationer krävs sedan omfattande insatser från såväl patienten själv som från ett antal medicinska specialiteter. Rätt kosthållning utgör

grunden för all diabetesbehandling. Effektiv patientutbildning krävs för

att patienten själv skall kunna forma och anpassa sin livsstil och justera sina insulindoser. Vid Typ 2 diabetes, som ofta är förknippad med övervikt, är det angeläget att patienten f°ar hjälp med viktminskning. Regelbundna kontrollbesök på diabetesmottagning eller inom primärvården krävs också för att hypertoni och njursjukdomar tidigt skall upptäckas. Regelbundet återkommande besök på ögomnottagningar är en förutsättning för tidig upptäckt och behandling av ögonbotten-

förändringar, retinopati.

Hos kvinnliga diabetiker i fertil ålder föreligger alldeles speciella vårdbehov förknippade med planering och uppföljning av graviditeter.

Infektioner kan i varierande utsträckning rubba sockerbalansen, vilket kan föranleda akuta sjukhusbesök. Vid otillfredsställande sockerkontroll ökar risk för infektioner, och vid långvarig diabetes samt hos

Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

äldre diabetiker föreligger en hög risk för fotsår som kan kräva besök

på mottagningar under långa tidsperioder. Efter tio till femton års sjukdom kan utvecklingen långtidskomplikationer börja föranleda

av vårdbehov inom hjärtsjukvård, njursjukvård m.m.

Vid uppföljning och utvärdering av diabetesvården är det viktigt att ha ett longitudinellt perspektiv på sjukdomens utveckling och dess konsekvenser för individ och samhälle. behövs för

De resurser som initialt omhändertagande och effektiv kontroll av diabetes utgör investeringar för framtiden, genom att de minskar behov av vård och vârdresurser under faser sjukdomen. År 1989 fatstställde

senare av WHO och den Internationella Diabetesfederationen ett antal mål för diabetesvården i Europa. Med denna s.k. S:t Vincent deklaration som bakgrund har ett antal kartläggningar av diabetesvårdens kvalitet genomförts i Sverige, t.ex. inom ramen för Socialstyrelsens program för Aktiv Uppföljning. Dessa har främst varit inriktade på att mäta vårdens kvalitet i tenner av vårdpraxis och -rutiner, men i viss mån även i termer av hälsoeffekter. Ett problem i det senare avseendet har varit bristen på relevanta uppgifter, då vårdgivarna bara i begränsad omfattning påbörjat systematisk registrering av de relevanta hälsovariablema.

I det följande presenteras könsspeciñka uppgifter från uppföljningar och utvärderingar av den svenska diabetesvården utifrån fyra aspekter: Vårdutnyttj andemönster; allmänt bemötande och patienttillfredsställelse; blodsockerbalans och livskvalitet; samt dödlighet i diabetes. Av dessa är Vårdutnyttj andet relaterat till resurstördelning och resursanvändning i vården, medan de tre övriga belyser i vad mån man med olika vårdinsatser lyckas tillgodose de kvinnliga och manliga diabetikemas behov av vård och stöd.

Vårdutnyttj ande vid diabetes

Analyser av vårdutnyttjande till följd av diabetes har generellt varit förknippade med metodproblem. Ett problem har varit att man i analyserna inte kunnat skilja mellan vårdutnyttjande och samhällskostnader relaterade till primär behandling och kontroll av diabetes från det vårdutnyttjande som är relaterat till behandling av komplikationer. Medan den förstnämnda komponenten utgör en satsning för diabetikemas framtida hälsa, avspeglar den senare åtminstone delvis misslyckanden i att förebygga komplikationer sjukdomen.

av

SOU 1996: 13 3 Könsperspektiv på vissa verksamheter 13 7

Ett annat problem är att registerbaserade analyser av vårdutnyttj andet försvåras av variationer i registreringsrutinema, särskilt det faktum att diabetes ibland förekommer huvuddiagnos, ibland som bidiagnos

som i statistiken. Det är sålunda svårt att analysera vilken del av vårdutnyttj andet som har direkt samband med diabetessjukdomen. En jämförelse antal vårdtillfallen med huvuddiagnosen diabetes år 1993

av utifrån uppgifter från Socialstyrelsens slutenvårdsregister, visar att män står för majoriteten det totala antalet registrerade vårdtillfällen i

av av åldersgrupper 30-65 år, sedan jämnar könsskillnaden ut sig, och i åldrar 75+ dominerar kvinnor statistiken. Dessa fynd överensstämmer väl med förekomsten diabetes hos kvinnor och män i olika åldrar.

av Slutenvårdsdata speglar dock dåligt det tidiga omhändertagandet vid diabetes, då kontroller vid diabetes till stor del sker inom den öppna vården och alltmer av omhändertagandet vid insjuknande och utbildningsinsatser sker inom dagvårdsverksamhet.

För att analysera diabetikemas vårdutnyttj andemönster och olika aspekter på vårdens kvalitet, genomförde Spri, Institutionen för folkhälsovetenskap och Institutionen för medicin vid Karolinska Institutet samt Institutionen för epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå Universitet 1991-94 enkätundersökning bland diabetiker som

en registrerats inom ramen för den s.k. Diabetesincidensstudien i Sverige, DISS. Inom DISS har man sedan år 1983 registrerat samtliga nyinsjuknade diabetiker i åldrarna 15-34 år, årligen mellan 350 och 400 individer, huvudparten med Typ 1 diabetes. Nästan två tredjedelar av dessa diabetiker är män.

I Spri-projektet analyserades uppgifter diabetiker som insjuknat år

om 1983 och kontrollindivider från den övriga befolkningen. Könsfördelningen i materialet avspeglar fördelningen i DISS-registret: 201 63 procent män och 116 37 procent kvinnor. Kontrollgmppen bestod av 369 64 procent män och 211 36 procent kvinnor. Vid tidpunkten för undersökningen individerna 23-42 år gamla.

var Enkätfrågoma avsåg förhållandena hösten 1991/våren 1992, dvs. drygt åtta år efter det att diabetikema insjuknat.

Storkonsumenter En fråga belystes i projektet det fanns Storkonsumenter

som var om av öppenvård i något avseende skiljde sig från de övriga

som diabetikema. Analysen ansågs vara av intresse, eftersom diabetikema åtta år efter insjuknandet bör ligga i en relativt stabil fas av sjukdomen. Högt vårdutnyttj ande kan då avspegla dels hur vårdorganisationen fungerar, dels hur diabetikema älva omhändertar sin sjukdom. 26 diabetikema och 12 procent kontrollindividema hade

procent av av

13 8 Könsperspektiv på vissa verksamheter S OU 1996: 133

haft minst tre öppenvårdskontakter under mätperioden och definierades som storkonsumenter. Det farms fler storkonsiunenter bland kvinnliga diabetiker, 3 8 procent, än bland manliga diabetiker, 19 procent. I kontrollgruppen var motsvarande andelar 14 procent bland kvinnor och l l procent bland män. Därmed var även skillnaden mellan kvinnliga diabetiker och kvinnliga kontrollindivider statistiskt signifikant.

Mot denna bakgrund redovisas i det följ ande ett antal nya analyser av vårdutnyttjande och patienttillfredsställelse, som har inriktats jämförelser mellan kvinnliga och manliga diabetiker respektive kvinnliga diabetiker och kvinnliga kontrollindivider.

Andelar som besökt olika vårdgivare När det gällde vård sjukhus, hade 24 procent av de kvinnliga och 15 procent av de manliga diabetikerna vårdats inom sluten vård under det senaste året. Motsvarande könsskillnad avseende dagvård låg inom den statistiska felrnarginalen. Vid jämförelse antal vårddagar inom

en av diabetesdagvården, hade kvinnliga diabetiker ett signifikant högre vårdutnyttjande än manliga diabetiker. Fler av de kvinnliga diabetikerna än av de kvinnliga kontrollindividema hade vårdats inom såväl slutenvård som dagvård.

I Tabell l presenteras uppgifter öppenvårdsumyttjande under en

om tremånadersperiod. En större andel av de kvinnliga än av de manliga diabetikerna hade besökt vårdcentraler och privatpraktiker. Motsvarande skillnader kunde inte säkerställas mellan kvinnliga diabetiker och kvinnliga kontrollindivider. När det gäller privatmottagningar kan detta sannolikt sättas i samband med att kvinnor, såväl diabetiker

som icke-diabetiker, hade besökt privata gynekologer.

Det genomsnittliga antalet besök sjukhusmottagningar under tremånadersperioden var också högst bland kvinnliga diabetiker, 1,6 besök, vilket kan jämföras med l,l besök manlig diabetiker och

per 0,36 besök per kvinnlig kontrollindivid. Ungefär hälften av de diabetiska kvinnornas besök avsåg diabetesmottagningar, 15 procent ögonmottagningar och cirka 10 procent gynekologi- och medicinmottagningar vardera.

Resultat från Socialstyrelsens Aktiv Uppföljning i Stockholms län tyder på att män med diabetes tenderar att föredra att till specialistmottagning på sjukhus medan kvinnor oftare går hos husläkare.

i SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 139

l

Tabell Andelar procent sombesökt olika öppenvårdsmottagningar under en tremånadersperiod. 1983-års kohort.

Kvinnliga Manliga Kvinnliga Mottagning diabetiker diabetiker p kontroller p

n1 16 n201 n21 1

Sjukhus- 75.7 72.0 n.s. 23.3 0.005 mottagning

Akut- 6.0 10.5 n.s. 7.6 n.s. mottagning

Vårdcentral 37.9 23.1 0.05 29.5 n.s. Privat- 10.3 2.5 0.05 8.1 n.s. praktiker

Företags- 10.3 9.5 n.s. 10.3 n.s. hälsovård

Specifika vårdåtgärder

Tillgången till vissa återkommande undersökningar och behandlingar, såsom ögonbottenundersökningar och fotvård, kan betraktas som indikatorer diabetesvårdens kvalitet. Knappt diabeti-

73 procent av kema hade träffat en diabetessjuksköterska och 17 procent besökt en dietist under det senaste året Tabell 2. Fotvården hade besökts av var femte diabetiker. I dessa avseenden fanns det inga könsskillnader.

Tabell Andelar procent som rapporterade diabetesrelaterade besök under det senaste året. 1983-års kohort.

Kvinnliga Manliga

n.s.

140 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

70 procent av de kvinnliga och 62 procent av de manliga diabetikerna hade genomgått en ögonundersökning under det senaste året. Skillnaden når inte statistisk signifikans men kan tänkas motivera analyser i ett större material.

Även i Aktiv Uppföljning i Stockholms län studerade vård-

man utnyttj andemönster. Kvinnor med både Typ l och Typ 2 diabetes hade besökt sjukvården oftare än motsvarande män. Fler kvinnor än män med Typ l diabetes hade erhållit undervisning i minst 45 minuter. Bland Typ 2 diabetikerna var det däremot fler män som erhållit undervisning. Kvinnor med Typ 1 diabetes gjorde också oftare regelbundna självkontroller av blodsockemivån än motsvarande män. Det fanns ingen klar skillnad i detta avseende mellan kvinnor och män med Typ 2 diabetes.

Kvinnor med vården

mer missnöjda

I Spri-undersökningen rapporterade nästan var tredje kvinnlig diabetiker att de hade upplevt problem med vården under det senaste året, medan motsvarande andel bland manliga diabetiker var 17 procent och bland kvinnliga icke-diabetiker 18 procent Tabell 3.

Tabell Andelar procent som upplevt problem med vården under det senaste året.

Kvinnliga Manliga Kvinnliga

Problem diab. diab. p kontr. p

nl 16 n201 n2l 1

Upplevt

problem alla 32.5 16.7 0.005 17.7 0.005

kategorier

medicinskt

-

innehåll 12.1 7.5 n.s. 5.2 0.05

/resultat

bemötande, 14.7 3.5 0.005 7.1 0.05

-

service

tillgängl., 13.8 5.0 0.05 10.0 n.s.

-

Väntetider

bristande 1.7 3.0 n.s. 1.9 n.s. -

information

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 141

De kvinnliga diabetikema klagade mest på allmänt bemötande och service och skiljde sig i detta avseende från både manliga diabetiker och kvinnliga icke-diabetiker. Jämfört med manliga diabetiker hade fler av de kvinnliga diabetikema också haft problem med vårdens tillgänglighet och väntetider. De manliga diabetikema klagade oftast på vårdens medicinska innehåll och /eller vårdens resultat. Även denna

typ av problem rapporterades emellertid oftare kvinnliga diabetiker men

av könsskillnaden låg inom den statistiska felmarginalen.

En efteranalys uppgifter från Aktiv Uppföljning i Stockholms län

av

de flesta de deltagande diabetikema nöjda med tyder på att av var vården. Manliga diabetiker prioriterade kompetens hos vårdgivama och generellt nöjda med både information sjukdomen och

var mer om med vården, medan kvinnor mindre nöjda med information och vård

var och prioriterade ett gott bemötande från vårdpersonalen. Kvinnliga diabetiker mindre nöjda med kostinfonnation och en högre andel

var kvinnor än män önskade träffa fotterapeut. Kvinnorna var mer

en benägna att delta i olika gruppaktiviteter än männen.

En analys material från INREGIA:s kartläggning av patienters syn

av på den intemmedicinska vården vid akutsjukhusen i Stockholms läns landsting visar på rad skillnader, tyder sämre vård för

en som kvinnliga än manliga diabetiker. I enkätundersökningen, som riktades till ett konsekutivt urval utskrivna patienter hösten 1993, deltog 80

av manliga och 83 kvinnliga diabetiker. Färre kvinnor än män hade talat med läkare i färre kvinnor hade fått ett utskrivningssamtal och

enrum, färre kvinnor än män ansåg att de skrevs ut i rätt tid. En större andel av kvinnorna än männen, 35 procent jämfört med ll procent, uppgav att de oroliga över hur vården efter utskrivning skulle fungera. 16

var procent kvinnorna jämfört med bara 3 procent av männen ansåg sig

av ha fått felaktig behandling.

Blodsockerbalans och livskvalitet

Ett behandlingsmålen vid diabetes är att uppnå god socker-

av en metabol kontroll. I Laxå har analyserat eventuella skillnader i

man metabol kontroll mellan kvinnor och män. Vid analys av metabol

en kontroll hos diabetiker i incidenskohorten 1972-79 kunde inga könsskillnader påvisas. I analys utgick ifrån den befintliga kohorten

en som

genomsnittligt längre diabetesduration fanns det heller ingen

med

könsskillnad. Aktiv Uppföljning i Gotland, Uppsala och Stockholm

142 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

omfattade uppgifter blodsockerkontroll hos totalt cirka 1.100 om diabetiker. Inte heller bland dessa fanns det någon könsskillnad.

I en studie av Eriksson, som omfattade ett 80-tal Typ 2 diabetiker, uppnådde manliga diabetiker efter ett års behandling signifikant bättre behandlingsresultati termer av fasteblodsocker än kvinnliga diabetiker. Män som uppgav att de hade ett högt socialt stöd hade ett signifikant bättre behandingsresultat än män med ett lågt socialt stöd samt hela gruppen kvinnor. För kvinnor betydde graden socialt stöd inte något av för behandlingsresultatet, dvs. kvinnor kunde ha ett gott eller dåligt socialt stöd deras behandlingsresultat relativt dåligt i alla fall. - var

När patienten får diagnosen diabetes ställs hon/han inför helt en ny livssituation. Vissa personer i den nämnda studien vände sig ovan framåt, tog ett aktivt initiativ och försökte göra någonting sin nya livssituation. Det individer högutbildade, gifta, hade var som var yngre, god kostkunskap, högt socialt stöd liksom få symptom och god följsamhet. Dessa personer hade ofta ett gott behandlingsresultat. I riskzonen för ett dåligt behandlingsresultat däremot befann sig äldre, lågutbildade, ensamstående, tablettbehandlade patienter med dålig kunskap om kosten, särskilt kvinnor.

l Aktiv Uppföljning i Stockholm jämfördes förekomsten riskfaktorer av mellan kvinnliga och manliga diabetiker. Av Typ l diabetiker hade en högre andel män ett antal riskfaktorer, såsom diastolisk hypertoni, alkoholanamnes och förhöjda s-triglycerider. Vid jämförelse mellan en kvinnliga och manliga Typ 2 diabetiker hade högre andel mån diasen tolisk hypertoni, proteinuri, tidigare hjärtinfarkt samt rök- och alkoholanamnes. Kvinnor dominerade bara när det gällde s-kolesterolvärden.

lAktiv Uppföljning i Uppsala/Gotlands län år 1993 analyserades dels uppgifter från det s.k. DIAB-CARE-fonnuläret, dels fick patienterna älva besvara frågor avseende välbefinnande och tillfredsställelse. 193 manliga och 230 kvinnliga diabetiker deltog i undersökningen. Av de manliga diabetikema behandlades 60 med insulin och 133 med kost och/eller tabelletter. Motsvarande antal bland kvinnorna 93 insulinvar respektive 137 kost/tablettbehandlade. De kvinnliga diabetikema var mer depressiva än de manliga diabetikema, både bland insulin- och kost/tablettbehandlade diabetiker. Jämfört med männen, hade de insulinbehandlade kvinnorna också ångest och lägre allmänt välmer befinnande. De insulinbehandlade kvinnorna ansåg sig också få sämre behandling och upplevde att deras liv påverkades sjukdomen. mer av

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 143

I den tidigare nämnda Spri-enkäten studerades subjektiv hälsa och livskvalitet med hjälp frågor ett s.k. globalt frågebatteri, Swede-

av ur Qual. livskvalitetsmätning har fördelen att sammanfatta

Denna typ av hela spektrat hälsoproblematik förknippat med t.ex. diabetes. Fem

av aspekter hälsa SwedeQual inkluderades i analysen: bedömning av

ur allmänt hälsotillstånd; fysisk funktionsförmåga; tillfredsställelse med fysisk funktionsfönnåga; samt hur väl klarar vardagliga

man av aktiviteter både fysiskt och psykiskt fysisk och psykisk ADL, Activities of Daily Living. De kvinnliga diabetikema rapporterade

allmänt hälsotillstånd än både manliga diabetiker och kvinnliga sämre och manliga icke-diabetiker. En liknande skillnad farms även avseende tillfredsställelse med fysisk funktionsfönnåga. I kontroll-

fanns inga signifikanta skillnader mellan könen avseende gruppen

de aktuella hälsoaspektema. någon av

En undersökning från Västerbotten omfattade 273 manliga och

som 215 kvinnliga diabetiker i åldrarna 20-50 år visade att kvinnor oftare reagerade med rädsla vid sjukdomsbeskedet, medan män oftare blev fundersamrna eller förvånade. Kvinnliga diabetiker var också oftare missnöjda med omhändertagandet vid sjukdomsdebuten. Det svåraste med att leva med diabetes för kvinnorna hotet om kommande

var komplikationer, medan männen upplevde frihetsinskränkningen och den begränsning livsvillkor sjukdomen innebär som det största

av som problemet. Trots att kvinnorna oroade sig för sin sjukdom, kunde

mer de oftare än männen positiva saker sjukdomen hade medfört. De

se som tyckte att de uppskattade livet i högre grad och inte tog allt för givet. Diabetes hade också bidragit till bättre levnadsvanor vad gällde kost och motion. Fler kvinnor än män rapporterade också att sjukdomen hade fördjupat deras vänrelationer. Allmänt sett föreföll kvinnliga diabetiker ta ett större för sin egenvård. De sökte förebyggande

ansvar vård i större utsträckning, medan männen inte ansåg sig ha samma behov fotvård, kurator eller psykologkontakt som kvinnorna.

av

Skillnader i dödlighet i diabetes

I Kapitel 4 redovisades analyser s.k. åtgärdbar dödlighet under

av perioden 1972-95. Ett generellt mönster är att befolkningens dödlighet ide behandlingsbara sjukdomarna minskar och att det förekommer en kraftig överdödlighet i dessa diagnoser hos män jämfört med kvinnor. Könsskillnaden har dock minskat under tjugoårsperioden, dvs. den åtgärdbara dödligheten har gått ned kraftigare för män än för kvinnor.

144 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

När det gäller befolkningens dödlighet i diabetes, har däremot skillnaden mellan könen ökat. Dödstalen minskar hos kvinnor medan mäns dödstal endast visar en svagt nedåtgående trend. Ett stort problem med denna typ av analys utgörs variationer i registreringsrutiner, av framförallt underrapportering diabetes dödsorsak. En studie av som av registrering av dödsorsaker hos diabetiker från Laxå kommun, avlidna under perioden 1972-1986, visade att diagnosen diabetes förekom på dödsbeviset hos 67 procent kvinnorna bara hos 48 procent av men av männen med diabetes. Den beskrivna trenden i mäns dödlighet i ovan diabetes kan delvis ha samband med att rapporteringsrutinema förbättrats under år. senare

Förbättringar i diabetesvården kan ha förbättrat för Typ 2 prognosen diabetiker, av vilka majoriteten är kvirmor. Detta synsätt får visst stöd av resultaten från en randomiserad studie i Stockholms läns landsting, där man utbildade personalen från vårdcentraler effektiv en grupp om diabetesvård, och jämförde sedan deras patienter med patienter från vårdcentraler där inte genomfört motsvarande utbildning. En man uppföljning efter två visade att kvinnliga diabetiker från de vårdcentraler deltagit i utbildningen hade lägre dödlighet än som motsvarande diabetiker från kontrollvårdcentralema. Det har dock ifrågasätts undervisning vårdpersonal hypotetiskt skulle om av ens kunna påverka dödligheten efter bara två år eller andra omständigom heter spelat in.

Inom ramen för den tidigare beskrivna DISS studerades dödligheten hos diabetiker insjuknade i 15-34 års åldern och avlidna under perioden 1983-92. Undersökningen omfattade drygt 4.000 diabetiker. Dödligheten var 3,5 gånger högre för diabetiker jämfört med bakgrundspopulationen. Den högsta dödligheten konstaterades hos med personer sekundär diabetes, vanligtvis orsakad kronisk bukspottkörtelav inflammation på grund alkoholism. I denna dödligheten av grupp var likartat stegrad hos kvinnor och män. Även hos män med Typ l respektive Typ 2 diabetes, däremot inte hos kvinnor, förelåg ökad dödlighet.

Förloppet av en kronisk sjukdom diabetes kan påverkas som av patientens sociala bakgrund. I ett försök att beskriva betydelsen kön av och sociala faktorer för dödligheten vid diabetes, har registerstudie en nyligen genomförts vid Institutionen för samhällsmedicinska vetenskaper i Lund. I studien användes uppgifter från cirka 40.000 svenska män och kvinnor i åldersgruppen 25-74 intervjuats inom för som ramen ULF-undersökningarna under perioden 1979-85. Cirka två procent av dessa individer att de hade diabetes. Även uppgifter uppgav om

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 145

civilstånd, utbildningsgrad, tillgång till olika socioekonomiska resurser, såsom innehav bil och bostad, vilka registreras i ULF, av egen utnyttjades i analysen.

Vid uppföljning dödligheten fram till 1993 framkom att mellan en av individerna med diabetes hade avlidit under perioden. 40-50 procent av Efter justering för ålder fann att kvinnor med diabetes och låg man utbildningsnivå hade 47 procent ökad dödlighet jämfört med dem med hög utbildningsnivå. Motsvarande analys bland manliga diabetiker visade på ökad dödlighet med 22 procent. Detta betyder att interen aktionen mellan diabetes, kön och social bakgrund när det gäller påtaglig för kvinnor än för män. Slutsatsen dödlighet i diabetes är mer från studien blir att sociala mönster och klassbakgrund synes betyda för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. mera

Diskussion och slutsatser

Sammanställningen resultat från ett antal studier och uppföljningar av diabetesvården i Sverige tyder att det förekommer könsskillnader, av både när det gäller vårdutnyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. Bakom de kvinnliga diabetikemas sämre subjektiva hälsa och livskvalitet kan finnas ett antal ålders- och könsrelaterade fysiska och biologiska konsekvenser diabetes, såsom av särskilda problem i samband med graviditeter och barnafödande. Andra möjliga förklaringar social och kulturell karaktär, såsom att de är av kvinnliga diabetikernai sin familje-, studie- eller yrkesmiljö har svårare att få acceptans för diabetessjukdomens praktiska konsekvenser.

En möjlig slutsats därutöver är att hälso- och sjukvården inte lyckas tillfredsställa de kvinnliga diabetikemas behov vård och stöd med att av i utsträckning de manliga diabetikemas. Resultaten från samma som olika mätningar patienttillfredsställelse, där kvinnor oftare rapporav terar missnöje och problem, tyder på att diabetesvården för kvinnornas del kan förbättras, både när det gäller det medicinska innehållet och det allmänna bemötandet. Kvinnliga diabetiker tycks också lägga större vikt vid ett gott bemötande än manliga diabetiker.

Kvinnliga diabetiker har ett högre vårdutnyttjande än manliga diabetiker, även i jämförelsen skulle bortse ifrån uppgifter avseende om man gynekologi /obstetrik. Samtidigt kan dock även en del av vårdumyttj andet hos husläkare, privatpraktiker och på diabetesmottagningen vara förknippad med kvinnors reproduktiva funktioner. Ett intressant

146 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

observandurn är att kvinnliga och manliga diabetiker besöker specialistmottagningar sjukhus i ungefär utsträckning, samma men att kvinnorna avsevärt oftare vänder sig till vårdcentral eller privatläkare. I dessa avseenden liknar de kvinnliga diabetikema kvinnliga mera icke-diabetiker än manliga diabetiker, vilket pekar på betydelsen av reproduktiva funktioner för kvinnors vårdutnyttj andemönster.

När det gäller patientundervisning och återkommande kontroller, t.ex. ögonbottenundersökningar, vid diabetes finns det inget tyder på som att kvinnor skulle ha sämre tillgång till dessa än män. Tvärtom kan det finnas anledning att studera närmare i vad mån och medelålders yngre manliga diabetiker nås av regelbundna ögonbottenundersökningar.

Beträffande metabol kontroll vid diabetes, föreligger det inte resultat från tillräckligt täckande svenska kartläggningar för att allmänna slutsatser kan dras om eventuella könsskillnader. Omfattande material från Stockhohn, Uppsala, Gotland och Laxå visar det inom dessa att områden inte finns några könsskillnader i detta avseende. När det gäller olika hälsoparametrar, bl.a. uppgifter metabol kontroll, om väntas möjligheterna till rikstäckande kartläggningar bli bättre under de närmaste åren, då användningen datorj ournaler och skräddarsydda av program för uppföljning av diabetespatienter når större spridning i hälso- och sjukvården.

Hur hanterar män och kvinnor diagnosen diabetes Kvinnor kanske har en större benägenhet att acceptera att de blivit diabetiker, de tar större ansvar for egenvård än manliga diabetiker, och ställer också höga krav på vården. Män lägger över ansvaret för diabetes på läkaren, sjukvården, hustrun etc. Detta kan orsak till diabetesvården vara en att uppfattas olika män respektive kvinnor. Beträffande metabol av kontroll visar svensk studie att män med socialt stöd har en gott ett bättre resultat i termer metabol kontroll, medan kvinnor inte tycks av få socialt stöd som kan förbättra deras behandlingsresultat.

Kvinnliga diabetiker kan behöva större utrymme för att bearbeta sin oro och ångest, medan manliga diabetiker kan behöva stöd för mer att acceptera sin sjukdom och själv vidta nödvändiga åtgärder. Det är också möjligt att diabetes påverkar mäns och kvinnors självbild olika. Kvinnors självbild kan eventuellt påverkas eftersom vården mera, av diabetes i hög utsträckning handlar om frågor om vikt och kostomläggning, vilka kan vara viktigare för kvinnor än för män. Dock kan även manliga Typ l diabetikers självbild bli sämre vid diagnosen då den överensstämmer sämre med mansrollen.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

När det gäller dödlighet diabetes, sociala mönster och klassbaksynes grund betyda för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för mera En förklaring till detta kan att lågutbildade kvinnor f°ar det vara stöd och den pedagogik de behöver för att förstå sin sjukdom, som medan män i motsvarande situation kanske f°ar mera hjälp av anhöriga för klara sin kroniska sjukdom. Å andra sidan finns det hög att en överdödlighet också bland männen i det redovisade DISS-materialet. Många de avlidna manliga diabetikema har s.k. sekundär diabetes av förknippad med alkoholism.

En konkret fråga aktualiseras är hur vården skall med som agera diabetiker har dålig kontakt eller inte kommer till mottagningen. som

finns många lågutbildade med missbruksproblem. Det

I denna grupp finns ett behov att utveckla bemötandet och vårdens innehåll så att de är bättre anpassade till dessa behov och förutsättningar. gruppers Eftersom patienten älv har ett centralt för vården diabetes, ansvar av kan det finnas anledning att utveckla särskild pedagogik riktad till med låg utbildning och sociala problem. grupper

Det finns tecken på att dödligheten i diabetes kan ha ändrat karaktär under år. Den har ökat särskilt för kvinnor vad gäller kardiosenare vaskulära sjukdomar. Detta innebär att det inte räcker att enbart fokusera på den kvinnliga patientens diabetes, utan att man bör även ägna uppmärksamhet andra faktorer och tillstånd, såsom upptäckt och behandling högt blodtryck, hypertoni. Det är möjligt att just av behandlingen hypertoni hittills varit för stereotyp. av

Mot bakgrund ovanstående könsskillnader finns det anledning att av närmare analysera hur mötet mellan patient-vårdare ut i diabetesser vården. Uppfattar sjukvårdens företrädare män och kvinnor olika I studiesyfte kimde det också vara värdefullt att upprätta könsspecifika diabetesmottagningar och pröva vårdens resultat, särskilt för om kvinnornas del, kan förbättras.

Socialstyrelsens projekt Aktiv Uppföljning genererade hel del

en uppgifter diabetesvården i olika delar landet. Dessa visade att om av t.ex. i Stockholms läns landsting skiljde sig vårdens kvalitet mellan och små enheter. Med de tidigare resultaten från Aktiv stora Uppföljning bakgrund föreslår att man följer upp utvecklingen som inom diabetesvården inom ett antal landsting, med särskilt fokus könsperspektivet. Både när det gäller det allmänna bemötandet, medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande och dödlighet i diabetes, är det angeläget att vidare studera interaktionen mellan kön, ålder och social bakgrund.

148 Könsperspektiv på vissa verksamheter

5.4 och

Tillgång resultat av Vissa

Ortopediska behandlingsmetoder

Sammanfattning: I föreliggande avsnitt presenteras könsspecifika uppgifter de största sjukdomsgmppema, vilka behandlas kirurgiskt om i den svenska ortopedin: ryggproblem, protesersättning höft- och av knäled samt fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfraktur. av Diskbråcksoperationer förekommer enligt rad studier ungefär en dubbelt så ofta hos män som hos kvinnor. Emellertid visar ett aktuellt material från Värmland ungefär lika frekvenser för män och kvinnor; 0,28 operationer per 1000 män och 0,25 1000 kvinnor. Kvinnorna per hade något högre ålder vid operationstillfallet och deras operationer var förknippade med högre totalkostnad. en Protesersättning av höftleden utförs vid i huvudsak tre diagnoser; osteoartros, reumatoid artrit och fraktur på lårbenshalsen. De två sistnämnda diagnoserna är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. I det nationella kvalitetsregistret under perioden 1992-1994 60 var procent av de opererade kvinnor. Kvinnor uppvisar ett bättre resultat efter höftledsersättning i form lägre risk för proteslossning av över tiden. Detta beror sannolikt på skillnader i fysisk aktivitet, kroppsvikt

och arbetsbelastning. I kvalitetsregistret finns tyvärr data insamlade

rörande patientens status eller väntetid före operation. I det nationella kvalitetsregistret för primära knäartroplastiker år relationen kvinnor:

män 3:1. Detta förklaras av att såväl knäartros reumatoid artrit är som vanligare hos kvinnor. Kvinnorna har i regel sämre funktionellt status vid operationstillfället. De å andra sidan efter operationen uppnå synes ett bättre funktionellt status än männen. Höftfraktur är den vanligaste orsaken till sjukhusvård för benbrott. Tre fjärdedelar dessa frakturer drabbar kvinnor. I Värmlandsstudien av var den årliga förekomsten 1,0 1000 män och 2,0 1000 kvinnor. per per Medelåldern för män 74,2 år och för kvinnor 80,1 år. Kvinnorna var hade fler vårddagar och högre kostnader, vilket kan förklaras med kvinnornas högre ålder och högre sjuklighet utöver höftfrakturen. De registerdata idag finns tillgängliga tyder inte på könssom skillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Faktaunderlag saknas bemötandet inom ortopedin, om liksom uppgifter om vårdens tillgänglighet och väntetider. Det är angeläget att fortsatta analyser och uppföljningar vid sidan medicinav teknologiska aspekter även fokuserar bemötandet del den som en av ortopediska vårdens kvalitet.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 149

Den Ortopediska specialiteten i Sverige ägnar sig diagnostik och

behandling medfödda och förvärvade skador och sjukdomar i av rörelseorganen dvs. skelett, leder, muskulatur, senor och ligarnent. Symptom från dessa är synnerligen vanliga, vilket bl.a. maniorgan festeras i dylika symptom är den vanligaste besöksorsaken hos att allmänläkare, vanligare än hjärtkärlsjukdomar, infektioner, mag-

tarmbesvär och psykiska besvär.

För vissa Ortopediska sjukdomar och skador finns klara könsskillnader i incidens årlig förekomst fall. Exempel på sjukdomar med av nya kvinnodominans är medfödd höñledsluxation, distal radiusfraktur, lårbenshalsfraktur broskdegeneration artros i knäleden, och med samt mansdominans Perthes sjukdom i höftleden, glidning av ledkulan i höften fyseolysis capitis femoris samt medfödd klumpfot.

För utröna huruvida det finns skillnader i bemötandet i vid mening att kvinnor och män inom svensk hälso- och sjukvård har genomförts av dels litteratursölming i medicinska databaser Medline, Medlars, dels inhämtats data från de svenska kvalitetsregistren N ationalregistret för

höltledsplastilc, Nationella lcnäplastildegistret och Rikshöft. Vidare har

uppgifter rörande ryggproblem erhållits professor Tommy Hansson av och docent Björn Rydevik Sahlgrenska sjukhuset och rörande

epidemiologi från professor Olof Johnell på Universitetssjukhuset

MAS. Docent Henrik Weibull på socialmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, har tillhandahållit data från undersökning av en vårdutnyttj ande och vårdkostnader i Värmlands läns landsting.

Allmänt kan sägas att det saknas publicerade artiklar, såväl från Sverige övriga världen, där Ortopediska problem diskuteras ur ett som könsperspektiv. Naturligtvis finns redovisat vetenskapliga materials uppdelning på män och kvinnor, resultaten studierna redovisas men av uppdelning för respektive kön. Av detta skäl

regelmässigt utan

i föreliggande avsnitt de könsspecifika data som frampresenteras kommit svenska angivna källor. Det rör sig då om uppgifter om ur ovan de kvantitetsmässigt största sjukdomsgruppema i den svenska

oitopedin: ryggproblem, protesersättning höñ- och knäled samt

av fraktur på övre delen lårbenet, s.k. höftfralctur. av

Ryggproblem

I dansk undersökning där prospektivt följde en slumpvist vald en man del befolkningen i förstad till Köpenhamn farm att såväl av en man

150 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

incidens som prevalens andel sjukai befolkningen ländryggsbesvär

av ökade med stigande ålder hos kvinnor, medan förhållandena relativt var konstanta hos män. Detta förklaras troligen kvinnornas utveckling av av benskörhet osteoporos efter klimakteriet. Andra könsskillnader i denna studie var att livstidsincidensen ländryggsbesvär högre av var hos män mellan 40 och 50 år och hos kvinnor över 60 år. Samma resultat har erhållits i undersökningar i USA Health and

National

Nutrition Examination Survey 1970-74 och 1976-80.

När det gäller durationen av sjukfrånvaro på grund ryggbesvår finns av distinkta skillnader mellan könen. Således är kvinnor sjukfrånvarande längre i åldrarna 40-49 år medan män är betydligt längre frånvarande i åldrar mellan 50 och 65 år. Ryggdiagnos sjukskrivningsorsak som var 1983 dubbelt så vanlig hos hos kvinnor. Genomsnittligt män som varade dock kvinnornas sjukfrånvaro åtta dagar längre än männens vid diagnoser inom det muskuloskeletala systemet, där ryggbesvär är den

dominerande undergnippen.

Di skbråcksoperationer förekommer enligt rad studier ungefär en dubbelt så ofta hos män som hos kvinnor. Det finns många förklaringar till detta, till exempel olika smärt- och toleransnivåer hos män och kvinnor, vanligare förekomst vibrationsexponering hos män och att av män genomsnittligt har en smalare spinalkanal än kvinnor. Emellertid har andra studier funnit likartade frekvenssiffror för män och kvinnor; 1,9 procent respektive 2,2 procent Valkenburg 1983 och 0,28 et operationer per 1000 män respektive 0,25 operationer 1000 kvinnor per i Värmlands läns landsting 1994. Iden svenska hade

undersökningen

kvinnorna något högre ålder vid operationstillfallet, och deras operationer var förknippade med en högre totalkostnad beroende på något högre kostnader för apoteksvaror och intensivvård.

Protescrsättning av höftleden

Protescrsättning av höftleden är en operation utförs vid i huvudsak som tre diagnoser, osteoartros, reumatoid artrit och fraktur på lårbenshalsen. Av dessa diagnoser är de två sistnämnda betydligt vanligare hos kvinnor än hos man.

I det svenska nationella kvalitetsregistret under perioden 1992var 1994 60 procent av de opererade kvinnor. Detta förklaras den högre av frekvensen reumatoid artrit och lårbenshalsfraktur hos kvinnorna.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 151

Män och kvinnor har åldersfördelning vid operationstillfallet samma medelålder på 69,6 +/- 10,6. med en

Kvinnor uppvisar ett bättre resultat efter total höftledsersättning än män i form lägre risk för proteslossning över tiden. Detta gäller för av diagnoserna och beror sannolikt på skillnader i fysisk aktivitet, alla tre kroppsvikt och arbetsbelastning. Dock har detta inte kunnat visas statistiskt i några publicerade studier. Män och framförallt yngre män löper betydligt större risk för proteslossning än kvinnor. en

I den nämnda Värmlandsundersökningen den årliga frekvenovan var operationer for bägge könen, 1,1 per 1000 män och 1,2 per sen samma 1000 kvinnor. Kvinnorna uppvisade högre antal vårddagar och högre kostnader för avdelningsvård, apoteksvaror, kemiska laboratorieundersökningar och röntgenundersökningar högre totalkostnad för samt en vård i samband med operationen.

alla totala höftledsartroplastiker i USA görs på kvinnor, 62 procent av vilket är lika i Sverige. I amerikanska studier har man funnit att som kvinnor är funktionellt sämre vid operationstillfállet, vilket bland annat visar sig i att 35 procent fler kvinnor än män använder käpp. I det svenska kvalitetsregistret finns data insamlade rörande patientens status eller väntetid för operation varför det saknas fakta för jämförelse i detta avseende. Detta gäller även registret för knäledsprotes.

knäleden

Protesersättning av

Protesersättning knäleden är operation utföres vid i huvudav en som sak två diagnoser, osteartros och reumatoid artrit. Av dessa diagnoser är bägge vanligare hos kvinnor. I Sverige gjordes år 1976 78 procent lcnäartroplastikema för artros på kvinnor och 1992 var denna siffra av 74 procent. Motsvarande siffror för reumatoid artrit var 70 procent respektive 65 procent. Medelåldern vid operationstillfallet har stigit något under denna period, från 69 till 71 år för kvinnor och från 67 till

69 för män. Detta motsvarar befolkningsutvecklingen.

I det svenska nationella kvalitetsregistret 1976-1992, omfattande 30.003 primära knäartroplastiker, är relationen kvinnorzmän Detta förklaras att såväl knäartros reumatoid artrit är vanligare hos av som kvinnor. Kvinnorna har i regel sämre funktionellt status vid operationstillfället i likhet med vad är fallet för höftledsartroplastikema. som Detta kan bero på den högre andelen reumatiker bland kvinnorna.

152 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Kvinnorna synes å andra sidan efter operationen uppnå ett bättre funktionellt status än märmen.

Misslyckandefrekvensen i form omoperation minskade över åren för av både män och kvinnor. Det förelåg ingen könsskillnad för artrospatienterna under det att de reumatiska kvinnorna hade längre protesöverlevnad än männen. Detta kan bero på högre ålder vid primäroperationen med mindre fysisk aktivitet efter ingreppet.

I Värmlandsundersökningen opererades kvinnor dubbelt så ofta som män, 0,84 operationer 1000 kvinnor respektive 0,47 1000 män. per per Kvinnorna hade något högre apoteks- och laboratoriekostnader under det att männen hade högre kostnader vad vårdavdelnings-, avser röntgen- och totalkostnader.

Höftfraktur

Med höñfraktur menas fraktur på övre delen lårbenet, dvs. av genom lårbenshalsen collum femoris-üaktur eller muskelfastena nedanför lårbenshalsen trokantär fraktur. Det är den vanligaste orsaken till sjukhusvård för benbrott i Sverige. Frekvensen dessa frakturer är av stigande och utgör allt större belastning på de Ortopediska en resurserna i landet. Tre fjärdedelar av dessa frakturer drabbar kvinnor.

Det nationella kvalitetsregistret Rikshöft visar att vid 80 års ålder har var femte kvinna haft höftfraktur och vid 90 års ålder en vararman. Männen har samma exponentiella riskökning med fem till tio års men förskjutning uppåt i ålder. Vid mitten 1980-talet inträffade 14.000 av höftfrakturer i Sverige och 1995 18.000 frakturer. Medelåldern för de drabbade var 80 år. Antalet frakturer har fördubblats i Skandinavien och västländema under de senaste två decennierna och ytterligare en ökning på upp till 50 procent väntas till 2010. Detta beror på ökat antal åldringar med osteoporos. Möjligen kan ökningstakten minskas genom förebyggande åtgärder och behandling osteoporos hos av kvinnor östrogentillförsel, motion, rökningsminskning och profylax

mot fallolyckor hos gamla upplysning, bostadsanpassning etc..

Behandlingen av höftfralcturer är alltid kirurgisk med tillrättaläggande

av frakturen och fixation med skruvar och/eller plattor. Patienten kräver alltså sjukhusvård i samband med operationen. I det aktuella åldersklientelet är hälften ensamstående och behöver i regel någon form av eftervård antingen i hemmet med hemhj älp och sociala insatser eller på

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 153

geriatrisk klinik eller sjukhem. Även många de har

av som en make/maka kan inte komma hem direkt då denne/denna själv är sjuklig och kan ta hand den nyopererade. Först efter fyra månader har tre

om fjärdedelar av de som kom från eget boende återvänt dit.

I cirka 20 procent fallen inträffar komplikationer i form av utebliven

av läkning eller kollaps ledhuvudet. En sådan komplikation kräver då

av

operation med insättande höñledsprotes med ytterligare behov en ny av av sjukvård.

Ovanstående data bekräftas Värmlandsundersökningen där den

av årliga frakturincidensen var 1,0 per 1000 män och 2,0 per 1000 kvinnor. Medelåldern för 74,2 år och för kvinnor 80,1 år.

mån var Kvinnorna hade fler vårddagar och högre kostnader för vård, apotek, kemiska laborationer, röntgen, operation, intensivvård och totalt. Alla dessa kostnader kan förklaras med kvinnornas högre ålder och därmed högre sjuklighet utöver höftfrakturen.

Sammanfattningsvis kan sägas att de registerdata som idag finns tillgängliga inte tyder könsskillnader när det gäller kirurgisk behandling vid vanliga Ortopediska sjukdomar. Däremot framkommer att såväl kvinnors mäns behov av Ortopediska insatser framförallt

som i högre ålder är omfattande. Faktaunderlag saknas bemötandet inom

om ortopedin, liksom uppgifter vårdens tillgänglighet och väntetider.

om Det är angeläget att fortsatta analyser och uppföljningar vid sidan av medicinteknologiska aspekter även fokuserar bemötandet som en del

den Ortopediska vårdens kvalitet. Uppgifter rapporterade brister av om och problem i vården, bl.a. inom ortopedisk verksamhet, redovisas i Kapitel

154 Könsperspektiv på vissa verksamheter

5.5 Könsskillnader i cancer-

psykosocial

vård

i Sammanfattning:. Bröstcancer.. och prostatacancer u kvinnors ar respektive mäns vanligaste tumörfonner och båda har kopplingar till sexualitet och könsidentitet. Trots det är efterfrågan på psykologiskt stöd olika, avspeglande mäns och kvinnors olika sätt att tackla livsen hotande sjukdom med dess konsekvenser förluster och förändringar. av Det behövs forskning kan kunskaper båda könen i som generera om dessa avseenden. Här kan man behöva ompröva de kunskaper som finns om krisreaktioner och hantering stress coping, då dessa kan av vara baserade på ett alltför smalt underlag, nämligen studier kvinnor av med bröstcancer. Det är sjukvårdens uppgift stödfunkatt anpassa tionema efter mäns och kvinnors behov. För att analysera könsskillnader i behov och bemötande vid cancer kan det vara intressant att studera cancerfonn drabbar mån och en som kvinnor i utsträckning, t.ex. malignt melanom. Könsskillnader samma har observerats när det gäller intresse för förebyggande åtgärder, kunskaper om dessa samt solningsbeteende. Kvinnor söker vård för melanom som redan från början har bättre prognos. Av patienter med melanom har kvinnor ångestproblem och mer reagerar tidigare med depressiva besvär. Sent i förloppet har män depressiva besvär i frekvens. Här finns sannolikt samma en av förklaringama till att kvinnliga cancerpatienter efterfrågar och utnyttjar psykosocial och psykiatrisk stödverksamhet mer än manliga patienter. Fynden kan också återspegla skillnader mellan mäns och kvinnors sätt att män med utåtriktad aktivitet, aggressivitet och avledande reagera manövrer, vilka registreras psykosociala symptom. De ångestsom symptom kvinnor visar har den psykosociala onkologin ägnat mycket möda att systematiskt mäta. Det troliga är dock att man och kvinnor har lika svårt att tackla det hot och de förluster och andra som cancer livshotande sjukdomar för med sig uppleva och visa - men sätten att reaktioner och söka hjälp är olika.

Många cancersjukdomar är könsspecifika och förekommer enbart hos ett av könen prostatacancer och andra urogenitala maligna sjukdomar hos män och bröstcancer och gynekologiska turnörsjukdomar hos kvinnor. Andra cancersjukdomar, exempelvis lungcancer och magsäckscancer, har i modern tid haft tydlig könsskillnad med män i en övervikt, men könsskillnadema är på väg att järnnas ut, sarmolikt till följd av utjämnade könsskillnader i fråga livsstil, såsom tobaksom

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 155

och alkoholbmk. Vissa cancersjukdomar är könsneutrala och drabbar män och kvinnor i ungefär utsträckning exempelvis malignt

samma melanom, colorektal cancer och lymfom.

Det är svårt att dokumentera könsskillnader i behov respektive omhändertagande för de cancersjukdomar där könen är ojämnt representerade. Så har det under många år diskuterats inom cancervården varför bröstcancerpatienter tycks ha så stora psykosociala problem. Tolkningama har gått i riktning mot att det är bröstförlusten och bröstets symboliska innebörd, psykiska reaktioner än vid andra

som ger mer cancersjukdomar. En annan tolkning har varit att engagerade kvinnognipper bidragit till att synliggöra bröstcancersjukdomen hos allmänhet och medpatienter. Ett tredje synsätt är att bröstcancerpatientema är många det är den vanligaste cancersjukdomen och många

- kvinnor lever med eller efter sjukdomen ute i samhället. Av dessa kvinnor minoritet sökt kuratorsstöd, terapeutisk eller psyko-

har en social hjälp och deras behov har blivit uppmärksammade.

En stor del de kunskaper finns internationellt om psykiska

av som reaktioner och psykosociala behov av rehabilitering och /eller

cancer stöd kommer från kontakten med bröstcancerpatienter. Som framgått

tidigare avsnitt ifrågasätter idag många av de sanningar inom av man medicin och psykologi, som bygger på erfarenheter, studier och generaliseringar manliga patienter. l den psykosociala onkologin har

av

likaså gryende insikt att sanningarna på detta område kan man en om

baserade ett alltför smalt underlag, nämligen studier av kvinnor vara med bröstcancer.

Psykosociala enheten inom Radiurnhemmet arbetar med psykiatrisk behandling, psykologiskt stöd och rehabilitering inom cancervården.

sedan flera uppmärksammat och dokumenterat På enheten har man de könsskillnader hittat i det kliniska arbetet och i olika

man utvecklings- och forskningsprojekt. En utgångspunkt har varit att det är vid de könsneutrala cancersjukdomama eventuella skillnader i

som behov och omhändertagande lättast kan studeras. Melanom har blivit föremål för särskilda psykosociala studier ur könsperspektiv.

Följ ande redovisning bygger dels kliniska erfarenheter och studier gjorda enheten, dels på genomgång internationell litteratur på

av området.

156 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Individuellt stöd vid

psykologiskt cancer

Patienter remitteras till Psykosociala enheten av läkare och sjuksköterskor verksamma inom den cancervård är knuten till

som Radiumhemmet. Det har visat sig att de flesta patienter som önskar eller accepterar förslag individuell stödkontakt är kvinnor. En

om en stor del av dessa kvinnor har bröstcancer eller gynekologisk cancer, vilket delvis sammanhänger med att dessa grupper utgör en stor andel av patienterna vid kliniken, men dessutom är dessa patienters intresse eller behov större än andra Cirka 40 procent cancerpatien-

gruppers. av terna vid Radiumhemmet är män, dessa remitteras inte till den

men psykosociala verksamheten i samma utsträckning som kvinnor. De män som personalen rekommenderar professionell psykologisk hjälp till tackar ofta nej eller ber att få återkomma vid behov. Enligt personalen

mottagningama är männen mycket sällan intresserade av att delta i grupp men ibland av en individuell kontakt. Under 1994 och 1995 var andelen män endast 17 procent av enhetens patienter.

I en undersökning av hur den manliga patientgmppen inom psykosociala enheten såg ut under 1995 framkom att av de 52 männen var 27 äldre än 50 år och 25 mellan 20-49 år. Cirka 60 procent männen

av kom for l-4 samtal, 25 procent för 5-10 samtal och 15 procent för mer än 10 samtal. En femtedel av de remitterade manliga patienterna kom inte alls utan avböjde kontakt. I en tidigare kartläggning de 43

av bröstcancerpatienter som under ett år behandlades vid enheten, var 58 procent äldre än 50 år. 46 procent patienterna kom för korta

av kontakter 5 besök, 34 procent för 5-10 besök och 20 procent hade en lång kontakt 10 besök.

De manliga patienterna var jämnt fördelade mellan och gamla.

unga Det tyder dock på att de kommer i högre grad än de äldre, då

yngre manliga cancerpatienter har hög genomsnittsålder. Åldersfördel-

en ningen bland de manliga patienterna är också förskjuten yngre ålder jämfört med de kvinnliga patienterna.

De manliga patienterna är sökande och uttalar ofta att de inte vet hur stödsamtal går till. Inte sällan behöver de hjälp av pedagogisk karaktär för att kunna använda samtalet hjälp. De är nöjda med att få

som bekräftat att deras reaktioner är normala och vill ofta därefter gå vidare själva De vill diskutera sin arbetssituation och ekonomi. Om det finns problem i deras relationer kommer dessa ofta kortfattat och

upp, men med en ansttykning av skam eller förbud för att diskutera detta med en utomstående. Olla tar de chansen funderingar existentiell

att ta upp av

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 157

karaktär. Flera de manliga patienterna har med sig antecknings-

av en bok, där de skrivit ned tankar och frågor och de för ofta anteckningar under samtalet.

Kvinnorna hemvana i samtalssituationen och har vanligen lätt

är mer att använda relationen till terapeuten för att ventilera sina känslor av oro och Ofta handlar samtalen om relationer till make eller

sorg. partner, till bam och föräldrar, till vänner och till sjukvårdspersonal.

Vad beträffar de långvariga kontakterna finns det inte några tydliga könsskillnader. behöver långvariga kontakter lever i

De män som belastade situationer, medicinskt och socialt, och är angelägna om att ha stödjande kontakt för att kunna hantera sig själva och sin

en omgivning.

Skillnader i psykisk sjuklighet mellan könen i samband med cancer har endast undantagsvis varit i fokus i vetenskapliga studier på det psykosociala området. Dock har det framkommit skillnader i såväl psykiska reaktioner som livskvalitet i flera studier utan att man lagt särskilt stor vikt vid dessa fynd. I studier av malignt melanom har det framkommit att kvinnor är mer missnöjda med sättet att få sin diagnos än märmen. De missnöjda kvinnorna hade också negativa psykiska reaktioner

mer inför sjukhusbesök än de nöjda.

Vid longitudinella studier hade kvinnor högre frekvens av ångest än män, sömnproblem och trötthet såväl kort tid efter diagnos som ett

mer år efter behandlingen. När det gällde depressiva besvär hade kvinnor också mer problem, men könsskillnaden nådde statistisk signifikans. I samband med spridd sjukdom ökade depressiviteten hos män till liknande nivåer som hos kvinnor. Bland svårt sjuka melanompatienter fanns det inga könsskillnader i rapporterad livskvalitet eller psykiskt välbefinnande.

för

Gruppverksamhet rehabilitering

År 1985 började Psykosociala rehabiliterings-

enheten bygga upp en verksamhet för att förebygga psykosociala problem efter avslutad cancerbehandling. De s.k. Kom-igång-giuppema innebär ett program under sex veckor, där patienterna får tillfälle att en gång i veckan information och en gång i veckan fysisk träning. Programmet skapades i ett pilotprojekt med manliga och kvinnliga patienter med ett strukturerat informations- och träningsprogram och samtalsmöjligheter

158 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

för att dela erfarenheter och ge varandra stöd på vägen mot ett friskt liv. Utvärdering av gruppverksamheten visade att könsfördelningen bland patienterna var mycket sned, vilket överraskade forskarna, som konstruerat programmet for att det skulle passa både män och kvinnor. Av 192 patienter som deltog i en undersökning från november 1987 till april 1990 endast 7 män. Av de patienter tillfrågades

var som om intresse att delta var det få kvinnor, 22 procent, som tackade nej, medan majoriteten av de tillfrågade männen, 71 procent, tackade nej.

Efter 1991 har rehabiliteringsverksamheten funnits som ett erbjudande med ersättning från Försäkringskassan, annonserat med affischer och broschyrer på kliniken. Patienter har anmält sig själva

eller genom personal. Under flera har endast fem manliga patienter

hörts av, jämfört med cirka 300 kvinnliga patienter. Av de män som spontant hört sig har ingen velat delta enda bland kvinnor.

av som man

I ett pilotprojekt under 1994-95 har enheten erbjudit gruppverksamhet med enbart fysisk träning till cancerpatienter med spridd eller kronisk sjukdom. Här fanns ett klart intresse bland de manliga patienterna och männen har utgjort en stor andel patientgnipperna. Vid något till-

av fälle under 1995 var mer än hälften av gmppdeltagama män.

År 1995 har ett nytt projekt inletts inom rehabiliteringsverksamheten på Psykosociala enheten. Kroniskt sjuka patienter erbjuds att välja grupprogram: Infonnations- och samtalsgrupp kognitiv inriktning, skapande terapigrupp med musik och bild emotionell inriktning; eller fysisk träning i fysisk inriktning. Samtliga män har valt den

grupp fysiska träningen och utgör där cirka 45 procent deltagarna. De

av utgör dock en klar minoritet inom hela projektet, cirka 20 procent.

Inom ramen för ett annat forskningsprojekt erbjöds nyligen opererade patienter med melanom ett informationstillfalle i inför fortsatta

grupp efterkontroller. Av 231 patienter accepterade 65 procent erbjudandet, män och kvinnor i samma utsträckning. Det var inte heller någon skillnad mellan män och kvinnor i hur tillfredsställda de var med den information de fått.

I ett samarbete med sjuksköterskor på den poliklinik som tar emot män med urologiska tumörer skickades ett infonnationsbrev möjlighet

om att delta i gruppverksamhet speciellt för män till 35 manliga patienter. Programmet som presenterades var i huvudsak baserat information och diskussion. Ingen patienterna svarade på inbjudan under de

av påföljande fem veckorna.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 159

Utifrån dessa erfarenheter kan man fråga sig om manliga patienter har mindre behov av psykosocial rehabilitering än kvinnor eller om behoven skiljer sig i fråga om mål, form och innehåll. Hur kan mäns behov av stöd under sjukdomsförloppet fångas upp Ser mäns önskemål om rehabiliteringsprogram annorlunda ut än kvinnors Kan det

gruppfonnen, med dess innebörd att träffa andra i samma vara av problemsituation, inte tilltalar män Är det samtal i

som grupp som avskräcker, medan träning i grupp är acceptabelt

En möjlig slutsats är att män behöver rehabiliteringsinsatser i samma utsträckning som kvinnliga patienter men har andra preferenser än kvinnor vad gäller form och innehåll. Det kan så att möjligheten

vara att dela emotionella problem snarast är avskräckande för män, medan gruppverksamhet med ett väl avgränsat innehåll med information eller fysisk träning kan vara tilltalande.

En grundläggande fråga är hur män och kvinnor skiljer sig i krisrealctioner och copingstrategier, sig till svåra

dvs. sätt att anpassa livssituationer och hantera problem. Detta är märkligt nog hittills inte utforskat. De modeller för kiisreaktioner och krisförlopp som emanerat

klinisk praxis är sannolikt byggda på en majoritet av kvinnliga ur patienter när det gäller cancer har bröstcancerpatienter varit den

nonnerande gruppen och det har inte tidigare ansetts som intressant

att fråga sig hur generaliserbara dessa erfarenheter

Det har påpekats i flera artiklar att könsaspekter är behandlade. Schuster och Waldron skriver i en artikel om rehabilitering inom hjärtsjukvården att det bedrivs mycket lite forskning som definierar skillnaden mellan rehabiliteiingsbehov för män respektive kvinnor. Kvinnor är mer intresserade av hälsofrågor och har lättare att rapportera och har kanske därför i del undersökningar

oro en rapporterat mer problem än män. Också enligt Cameron och Hill rapporterar kvinnor mer oro än män. De tar upp den högre frekvensen av fobier och posttraumatiskt syndrom hos kvinnor, men påpekar att det kan bero på mäns ovilja /ointresse att rapportera psykiska problem. Män har tendens att ut sin och ångest genom

en agera oro alkoholkonsumtion, ökade fysiska aktiviteter, ett aggressivt beteende gentemot omgivningen, m.m. För att fånga relevanta problem för märmen måste man undersöka beteendeförändringar och inte enbart förlita sig på rapporterad oro eller ångest.

Man finner inte någon skillnad mellan mäns och kvinnors anpassning till cancersjukdom enligt Sneed et 1992. Däremot mår kvinnor med

160 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

bröstcancer eller gynekologisk cancer bättre vad beträffar ångest och depressivitet än andra cancergrupper enligt författarna.

I en studie av 39 par där ena partnern hade coloncancer verkade manliga patienter anpassa sig bättre än kvinnliga patienter. Det motsatta var sant för deras friska partners, där männen mådde mycket sämre. Paret med manlig patient mådde således mycket bättre än paret med

en en kvinnlig patient. Författarna antog att rollförändringama för båda

större när kvinnan var den sjuka än när mannen var patient. var

Manliga cancerpatienters på psykosocialt stöd

syn

För att förstå manliga patienters behov och på psykosocialt stöd,

av syn intervjuades samtliga manliga patienter, under fyra månader

som hösten 1995 remitterades till Psykosociala enheten och sex av de män som hade en pågående stödkontakt, sammanlagt 30 män. När frågan gällde samtalsstöd framförde flera män att de ville ha strukturerad

en och snabb fonn av stöd efter avslutad behandling, t.ex. i form av debriefingsamtak Information och teman skulle framgå tydligt. Man föredrog individuella kontakter men kunde eventuellt tänka sig gruppsammankomster. De skulle i så fall gärna innehålla fysisk aktivitet och ge handfasta råd kring arbetsrelaterade problem och hur man kan hantera specifika problemsituationer. Den psykologiska information, som man önskade var att veta reaktioner är normala. Man vill

om ens eventuellt också diskutera existentiella frågor.

Även de flesta de intervjuade männen tveksamma till

om av var en samtalskontakt i samband med det primära insjuknandet var många otvetydigt positiva till en stödkontakt om och när de drabbas av ett recidiv, men helst individuellt och bara några få samtal.

Det var endast dessa män spontant intresserad en

en av som var av stödgrupp med patienter i liknande situation. De flesta männen ville ha ett klart deklarerat mål med en eventuell gmppverksamhet, som skulle vara direkt relaterat till att må bättre. Mer än hälften av männen tyckte att det var viktigt att man ventilerade eventuella problem bland människor med liknande social status, eller i ungefär ålder.

samma Hälften av gruppen hade åsikter om mäns svårigheter med grupper, vad beträffar den sociala strukturen eller hierarkin i gruppen. Några framförde att en arbetare inte skulle kunna prata fritt om en chefsperson var med i gruppen. De betonade också att man har olika språkbruk och olika problem. En man högre tjänsteman trodde att

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 161

arbetare hade det mycket lättare i sin arbetssituation än män med mer ansvarsfullt arbete. De bekräftade att män inordnar sig hierarkiskt mycket snabbt i en grupp och har svårt att kliva ur sin sociala roll.

Som jämförelse kan nämnas att sociala skillnader inte ter sig som ett problem bland de kvinnliga patienterna i enhetens grupper. De fokuserar oña den känslomässiga problematiken patient, hustru

som och moder och svårigheter att möta omgivningens attityder och förväntningar. I grupperna ingår kvinnliga patienter från olika samhällsklasser och kulturer och de lätt omkring sjukdomsproblematiken

enas och de emotionella och sociala konsekvenserna.

Många av männen hade stöd sin flickvän eller fru och tyckte att det

av räckte. Tre av männen tyckte att de kunde få stöd av vissa arbetskamrater. Flera använde gärna stödet från kamratgrupp

en som var "lagom intresserade" deras sjukdom och kunde

av som snarare ge distraktion genom umgänge kring intressen, t.ex. sport. De män

som kunde tänka sig att en grupp klmde tillföra något, även om de själva inte intresserade, föreslog någon aktivitet samlande

var som gemenskap, t.ex. landbandy eller en film om existentiella frågor, för att sedan kanske "fika stund" eller "ta öl "och prata lite. Det verkade

en en som samtalet behövde avdramatiseras och inte vara ett självändamål.

I stort sett alla de manliga patienterna var övertygade om att män och kvinnor fungerar olika och har olika sätt att möta problem i samband med sjukdom. De antydde att män är obenägna att visa sin svaghet och sårbarhet, särskilt inför andra män. Män har behov att lösa sina

av problem ett intellektuellt, praktiskt och målinriktat sätt. De intervjuade männen trodde att kvinnor har lättare att visa känslor och "kan prata av sig" på ett sätt som ter sig mer främmande för männen.

Dessa utsagor stöds av mansforskare med erfarenhet att använda

av gruppsamtal som forum för män att ventilera och bearbeta kriser: Män är rädda för att visa sin svaghet och är rädda för att gråta. En bra karl reder sig själv. Mannen ska klara både smärta och sorg utan att bli känslosam medan kvinnor närmast har en press på sig att vara känslosamma. Män känner dessa känslor precis kvinnor

som men hindras eller har svårt att uttrycka dem. Det är vanligt

att mannen reagerar med aggressivitet istället. Det är inte brukligt att män söker upp varandra för att tala med varandra om hur de mår. En man går ut på krogen stället "Lars Jalmert, docent, Pedagogiska institutionen i Stockholm.

6 16-1235

162 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Erfarenheterna ñån Manscentrum, ett kriscentrum för individuellt stöd och gruppsamtal, har relevans även inom cancerområdet. Manscentrum bedriver bl.a. gruppterapi för våldsbenägna män. Ofta är kvinnan mannens enda känslokanal och när den bryts har han ingen att vända sig till. Kvinnor har svårt att acceptera manlig vänskap och intimitet. Mäns homofobi kan också hindra dem att närma sig

egen andra män för att stödi en krissituation Per Eliasson, gruppledare.

Eliasson rekommenderar ofta gruppsamtal till män som inte kommit så långt i insikt och bearbetning. Han betonar vikten av att ha en pedagogisk och faderlig roll gruppledare. Det är viktigt att från början

som strukturera gruppsamtalen i hög grad för att hjälpa männen att bli så trygga att de kan ta egna initiativ i diskussionen. Eliasson anser att det ligger en viss respektlöshet i att anse att män inte är förmögna att eller behöver tala sina problem. Män är inte att tala med varandra

om vana spontant och ostrukturerat utan behöver hjälp av en aktiv ledare och förebild för att komma igång och kan då ha stor nytta av giuppsamtal.

En pågående undersökning vid Radiumhemmet belyser hur sexualiteten påverkas hos män som genomgått strålning för prostatacancer. Preliminära resultat tyder på att man tidigare bagatelliserat de effekter som cancern och behandlingen ger i form av nedsatt fönnåga och lust hos patienterna. 70 procent männen som hade haft ett tillfreds-

av ställande sexualliv innan fick genom behandlingen en nedsatt sexuell lust och förmåga. De upplevde också att partnern tog färre initiativ. I ett frågeformulär frågade om patienterna delar sina känslomässiga

man problem med någon: 69 procent svarade att de kan tala alla eller

om nästan alla problem med sin partner och 14 procent kan tala om vissa problem med partnern. Männen gav intryck av att vara mycket försiktiga med till de sitt förtroende, de vill helst tala med sin

vem ger livskamrat.

Cancerprevention ur ett könsperspektiv

Amerikanska sociologiska studier har visat klara könsskillnader i preventivt beteende: Män nås sämre än kvinnor av preventiva åtgärder, särskilt när det gäller att söka sjukvård som en del av preventionen. Kvinnor har tendens att medikalisera sina problem medan män

en undviker detta. Kvinnor tar ansvar för sina barns och ibland sin mans hälsobeteende, som hemmets health officer. Män utsätter sig för

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 163

större risker än kvinnor genom beteende som alkoholkonsumtion och riskfylld bil- och motorcykelkörning.

Nedan redovisas resultat från studier prevention melanom,

av av en av de få tumörsjukdomar som drabbar män och kvinnor i ungefär lika utsträckning. År 1992 drabbades 668 kvinnor och 663 män i Sverige av denna cancerfonn.

Män har sämre prognos en större andel av diagnosticerade och

primäropererade melanom leder till spridd sjukdom och död i sjukdomen än hos kvinnor. En intressant fråga detta beror på

är om biologiska skillnader enbart eller om skillnader i hälsobeteende mellan män och kvinnor spelar in. Det är känt att män vid diagnostillfället uppvisar större och tjockare melanom, vilka är prognostiskt ogynnsamma. Det är inte klarlagt om detta beror på att män söker senare eller på att deras tumörer är snabbväxande. Frågan är om prognosen för manliga patienter med melanom kan förbättras av sekundärpreventiva åtgärder avlägsnande av tidiga tumörer i riktade interventioner familjemottagning eller allmän screening och

genom andra åtgärder som främjar tidig upptäkt.

Intresset för födelsemärken är större hos kvinnor än hos män. På frågor om man är intresserad av sina nevi anger kvinnor högre grad

en av intresse än män detta gäller såväl friska deltog i hälsounder-

- som en sökning, s.k. prickdagar patienter opererats för melanom.

som som

Kvinnor är också mer intresserade av och har fångat upp mer av aktuell information om melanom. I en enkät, som testade om friska människor tagit till sig de hälsobudskap som spritts om melanom under slutet av 80-talet angav kvinnor mer rätta nästan alla områden fakta

svar om sjukdomen, riskfaktorer, varningssignaler och solningsbeteende.

om Kvinnor och män använde olika informationsvägar. Kvinnor nåddes av hälsoinfonnation från läkare, broschyrer med sjukvårds-

genom infonnation och artiklar i veckopress i högre grad än män. Män nåddes i större utsträckning av hälsoinformation på TV. Kvinnor använde fler källor till hälsoinformation än män.

Vid s.k. prickdagar för hälsoundersökning av huden var 56 procent av deltagarna kvinnor och 44 procent män. När det gällde svar på frågor om man sökt läkare för hudförändringar utan att någon sjuklig förändring hade kunnat upptäckas, fanns det ingen könsskillnad det

tycks alltså inte vara så att kvinnor sökte i onödan än män.

mer

164 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Diskussion och slutsatser

Inför starka hot- att som t.ex. cancerpatient, stå inför att förlora

en kroppsdelar, att förlora trygghet och kontroll, att förlora livet, att förlora livspartner eller bam, skulle man tro att människor är lika, att män och kvinnor reagerar lika. Detta är sannolikt fel mäns och

kvinnors reaktionssätt, ned till fundamentala psykiska strukturer som ångest och ångesthantering försvar, coping kan vara olika. Hälso- och sjukvården bör upphöra med att förbise könsskillnader i forskningsresultat och klinisk erfarenhet och istället lyfta fram dem. Resultaten kan användas till att ompröva etablerade modeller, som kan vara byggda på manliga eller som i den psykosociala onkologin

- kvinnliga studieobjekt och forskarsubjekt.

den psykosociala onkologin arbetar med modeller för En gren av coping, olika strategier för att hantera och stå ut med att leva med problem Könsaspekter har varit svåra att utreda, bl.a. därför att coping ofta studeras i sammanhang där män och kvinnor har olika typer av stress eller livsproblem. Modern beteendeforskning har beskrivit mönster av s.k. nyhetssökande respektive undvikande beteende, som kan vara motsvarigheter till manliga respektive kvinnliga mönster.

Hur kan männen nås med kunskap och budskap om prevention Den nu gängse uppfattningen inom hjärt- och kärlprevention och vid melanomprevention är att det kan ske media intresserar män och

genom som som har maskulina förtecken. När det gäller hälsobeteende kan männen sannolikt nås med maskulina förebilder idrottsmän, framgångsrika

företagare eller politiker, som kan bygga upp attraktiva ideal vad gäller ny livsstil. Kvinnorna å andra sidan kan nås med information om hälsorisker och hur dessa kan undvikas genom att påverka sin livsstil. Detta är redan nu vanliga teman i de media som kvinnor tar del av.

Hur kan männens behov av psykologisk hjälp i samband med sjukdom tillgodoses Ett svar är: Möt männen med respekt för deras sätt att möta faror och förluster. Det kan inte förutsättas att män har problem, i alla fall inte samma problem som kvinnor. Ett annat svar, som förutsätter att cancer väcker starka emotionella reaktioner även hos män är: Män måste få veta att det år tillåtet att ha problem, att vara rädd och bli ledsen för att inte behöva göra sig så ensamma i sin nöd. Läkare kan stå för en pedagogisk intervention, som sanktionerar och norrnaliserar upplevelser svaghet, osäkerhet och älplöshet

av och ger hopp om att man kan klara av det. Särskilt skulle manliga läkare kunna

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 165

göra stor insats för att hjälpa manliga patienter, som ledare och

en auktoriteter.

Istället för att försöka förmå män att acceptera kvinnliga modeller för stöd i samtal och gruppgemenskap kan hälso- och sjukvården

fonn av behöva bygga upp former som passar män, kanske med tyngdpunkt information och fysisk träning, med klara budskap och respektfullt förhållningssätt infor mäns tvekan att vittna om sina problem i grupp.

Ett system bör prövas med mentorer i form av män f.d. patienter, som

erbjuder Stödperson för nyinsjulmade. En sådan modell har

sig som varit viktig del bröstcancerföreningamas arbetssätt. Det kräver

en av utbildning mentorema och fortlöpande handledning, alltså en viss

av

medverkan från professionella.

När det gäller bröstcancer och kvinnors rätt att reagera och begära hjälp förebilder, filmstjärnor, författare och presidentfiuar, en

var viktig del av processen fram till att erkänna behov och skapa hjälpformer för psykosocialt stöd. Att lyfta fram kvinnors reaktioner

och behov stöd väckte på sin tid mycket motstånd. Karin cancer av

Gyllensköld bidrog som forskare på psykiska reaktioner på bröst-

aktivt till bildandet bröstcancerföreningen i Stockholm och cancer av erbjöd stöd till den nybildade föreningen. Denna utveckling har just börjat för männen. När männen går in i samma process som bröstcancerföreningama kan det väcka än mer motstånd. Det kan finnas olust inför ökad öppenhet om de emotionella och sociala konsekvenserna av svår sjukdom. De män som framför att män kan drabbas av problem och svaghet bryter kontraktet i den manliga världen och kan riskera att bli effektivt tystade. Det är viktigt att de föreningar och de män som är pionjärer f°ar stöd för att inte ge upp.

166 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

5.6¶Brister i bemötande av kvinnor och män

med sexuella problem till följd av sjukdom eller handikapp

Sammanfattning: För människan är sexualiteten integrerad i hennes personlighet och en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sjukdomar, mediciner och behandlingar kan på olika sätt påverka hennes sexuella funktioner och upplevelser. Dagens kunskaper om effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan sägas ganska goda,

vara men kunskaper om i vilken utsträckning sjukvården möter människors sexuella behov saknas. Personalens egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Utbildningen i sexologi för sjukvårdspersonal är obetydlig eller bristfällig.

I vad mån könet hos patient eller vårdgivare påverkar behandlingen är lite studerat. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns dem sämre

ger möjligheter till sexuell rehabilitering.

Det är anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i synnerhet större

uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliteringskliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande.

Både i forskning och i praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att båda könens sexualitet uppmärksammas i lika stor utsträckning. Det är angeläget att ansvariga för utbildning läkare,

av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning. Sjukvårdsinrättningar, i synnerhet rehabiliteringskliniker, bör kunna erbjuda patienter tillräckligt kvalificerad rådgivning, upp till s.k. PLISSIT-nivå

Människan är en i vid mening sexuell varelse hela livet och sexualiteten utgör en integrerad del av hennes personlighet. Sexualiteten är en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sexuell hälsa har definierats av WHO på följande sätt: "Sexual health the integration of the somatic, emotional, intellectual, and social aspects of sexual being, in that

ways are positively enriching and that enhance personality, communication and love."

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 167

Mänsklig sexualitet innefattar mycket mer än enskilda funktioner såsom förmågan att kunna genomföra ett samlag. Den innehåller fysiska och emotionella element och samspelet däremellan. Den är ett instrument för reproduktion. Människor önskar inte bara sexuell behovstillfredsställelse utan också fysisk och emotionell närhet, ömhet, erotik och kärlek. Sexualitetens uttryck skiftar med ålder, erfarenheter, upplevelser, personlig inställning och levnadsomständigheter. Den är både något mycket privat och mycket centralt. Vi bär den ständigt med oss, också när blir sjuka eller blir inlagda på sjukhus.

Sjukdom, handikapp och medicinering påverkar människans sexualitet och förmågan att uttrycka denna på mångahanda sätt. Det kan röra sig om en specifik effekt beroende på att sjukdomen eller skadan direkt interfererar med de organsystem normala funktion är nödvändig

vars för den s.k. sexuella responscykeln erektionsförmåga, lubrikation, orgasm. Effekterna kan bero på smärta, trötthet och rörelseinskränkning eller psykologiska mekanismer som förändrad självbild till följd av sjukdom, förändrat utseende eller social isolering.

Sexualitet sammankopplas ofta med ungdom, skönhet och hälsa. Denna kulturellt grundade föreställning förstärks reklam och massmedia

av olika sätt. Patienter hamnar ofta utanför denna schablon och riskerar att rimlig hänsyn inte tas till deras sexualitet varken inför planerad medicinsk intervention eller under rehabilitering.

Syftet med detta avsnitt är att beskriva hur sjukvården bemöter vuxna mäns och kvinnors sexualitet vid sjukdom och handikapp. Handikapporganisationer har uppgivit att sjukvården inte möter dessa behov hos människor på ett tillfredsställande sätt. Det framförs ofta både av patienter och vårdgivare att kvinnans sexuella problem, som inte är lika tydliga för ögat som mannens, negligeras i större utsträckning. Kvinnans reproduktiva möjligheter sägs visas ett större intresse än hennes sexuella.

Dokumentationen när det gäller fysiska effekter på sexuell förmåga

av olika sjukdomstillstånd är tämligen god. Det finns också studier

som beskriver psykologiska effekter patienter och deras anhöriga den

av försämring i livskvalitet sexuella problem kan innebära. Dessa områden ligger dock utanför syftet med denna rapport liksom sexuella effekter av psykiatriska tillstånd och förståndshandikapp. När det gäller hur sjukvården bemöter patienternas sexualitet finns anekdotiska beskrivningar från patienter och handikappgmpper men den vetenskapliga dokumentationen

är sparsam.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

En enkät har skickats till landets rehabiliteringskliniker för att få en uppfattning om hur sjukvården på sin insats när det gäller att

ser egen uppmärksamma och behandla sexuella problem. Däremot har det inte vant möjligt att inom for denna utredning genomföra någon

ramen egen undersökning av hur patienter med sexuella problem uppfattar sjukvårdens omhändertagande.

Sexuella problem vid somatisk sjukdom

Det är känt sedan länge att sexuell problematik och sexuella funktionsstömingar är vanligt förekommande som en följd av sjukdom eller handikapp. Uppgifter förekomsten vid olika sjukdomar och skador

om finns men är inexakta och beroende av vad som anses vara normal sexuell funktion i olika åldrar. Några exempel på uppgifter

som anges i litteraturen ges nedan.

Bland patienter behandlats vid rehabiliteringsklinik efter slaganfall

som uppgav endast 18 procent av männen och 42 procent kvinnorna att deras sexualliv var tillfredsställande. I gruppen män och kvinnor med ryggbesvär uppgav 37 procent detta, medan kvinnor och män av motsvarande ålder utvalda ur befolkningen sexuell tillfreds-

angav ställelse i 62 procent respektive 57 procent. Den sexuella funktionsstömingen uppfattades av patienterna som orsak till den låga sexuella tillfredsställelsen samtidigt endast få patienter hade efterfrågat

som eller fått infonnation eller råd kring dessa problem.

Män med långvarig diabetes anges i de flesta undersökningar

vara impotenta i 50-60 procent. Detta kan jämföras med cirka 15 procent i en population män i åldrarna 40-70 år. Sexuell dysfunktion hos kvinnor med diabetes är mindre studerad men sannolikt relativt omfattande. I en svensk undersökning uppgav 90 procent av intervjuade personer som drabbats av cerebrovaskulär sjukdom att den lett till negativa effekter i sexuallivet, 52 procent av unga kvinnor med lindrig multipel skleros MS hade sexuell dysfunktion under ett skov och 80 procent av alla kvinnor och 90 procent alla män med avancerad MS hade

av sexuella problem. Minskad sexuell tillfredsställelse 53 procent

angav av både män och kvinnor med kroniska ryggsmärtor. Märmiskor med reumatoid artrit angav detta i 60 procent och män vid drygt 50 års

som ålder drabbats av hjärtinfarkt angav detta i 45 procent

.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Handikapp och bemötande från vårdpersonalen

Ett handikapp kan definieras som ett resttillstånd, ett fysiskt eller psykiskt funktionshinder, efter en medfödd eller förvärvad sjukdom eller skada. Sjukdom och handikapp ger ofta sexuella funktionsstörningar. Funktionsnedsättningen är organrelaterad Cimpairment i WHO-nomenklatur och kan leda till begränsad förmåga Cdisability i WHO-nomenklatur att uppnå sina vitala sexuella mål. l den situationen får individen finna nya vägar för måluppfyllelse eller omorientera till andra mål.

Hur patienters sexualitet bekräftas och hanteras inom sjukvården är till stor del beroende på sjukvårdspersonalens egna sexuella erfarenheter och attityder. Det är känt att sjukvårdspersonal ofta har svårigheter att diskutera sexuella problem med patienter. Det som ger både vårdgivaren och patienten svårigheter att öppet diskutera sexuella frågor är att sexualitet är privat men också värde- och känsloladdad. Med vissa patienter kan det kännas mindre besvärande att diskutera sexualitet än med andra. Patientens kön, ålder, etniska ursprung och sociala förhållanden är exempel på faktorer som är av betydelse men även handikappets art och svårighetsgrad och om det är synligt eller osynligt.

Läkarens ålder, kön och intresse för sexologi har också betydelse för förmågan att uppfatta behovet av sexualrådgivning hos den enskilde patienten. En enkätundersökning skickades till 90 diabetesläkare i USA. Endast 27 svarade, tre kvinnor. Av dessa uppgav

varav var nästan alla att de rutinmässigt frågade män med diabetes om deras sexuella funktion men endast en tredjedel frågade även kvinnoma. Det förelåg också en skillnad i benägenhet att remittera en man med diabetes och sexuella problem för vidare utredning jämfört

med en kvinna. Dubbelt så många av läkarna skulle remittera en man jämfört med det antal som skulle remittera en kvinna. Läkarnas föreställning om betydelsen av sexuell dysfunktion hos män och kvinnor skilde sig också signifikant. Män bekymrade för sin sexuella

antogs vara mer funktion.

En undersökning av attityder hos medicinska och paramedicinska studenter påvisade ett uttalat frärnlingsskap inför fysiskt funktionshindrade människors sexualliv och ett avståndstagande från roll

en egen som sexualrådgivare. Sådana attityder samvarierade starkt med om studenternas attityder till sitt eget sexualliv mekanisk och

var prestationsinriktad. Det är troligt att en nyare undersökning och av kliniskt verksam sjukvårdspersonal skulle ge en annan bild. Den

170 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

prestationsinriktade definitionen av sexualitet ett normalt samlag med orgasm för båda och helst samtidigt är vanlig. Patienter där sådan sexualitet inte längre är möjlig riskerar att få eller mindre tydliga

mer meddelanden från sjukvårdspersonal att dessa uppfattar deras bristande fysiologiska förmåga till sexuell aktivitet att deras sexuella behov

som också har försvunnit. De riskerar att betraktas som asexuella. Utan sexuella behov och utan möjligheter att tillfredsställa dessa de

anses

inte vara i behov av sexualrådgivning.

Denna attityd blir sannolikt mer uttalad äldre och fysiskt

mer skröplig patienten För en ung och frisk läkare kan det förefalla 1 inaktuellt att diskutera sexuella funktionsstömingar inför operation l

av en 70-årig man med prostatacancer eller att fråga honom sexuella

om l problem till följd av förlamningar efter ämblödning. En äldre kvinna

med rörelsesvårigheter till följd multipel skleros eller spastisk

av l förlamning riskerar att inte tillfälle till diskussion kring eventuella l

ges funderingar eller problem gällande hennes sexualliv. Man kommer sannolikt också att utgå ifrån att alla patienter är heterosexuella vilket Ä kan göra det särskilt svårt för med sexuell läggning att

personer annan ta upp och diskutera sina sexuella funktionsstömingar.

Att vara en ung person med begränsad stationär skada är sannolikt

en mest gynnsamt för att få erkännande sexuell individ med rätt till

som en hjälp till ett tillfredsställande sexualliv och där tekniken kan behöva anpassas till de begränsningar som handikappet En typisk

ger. representant för den är den med ryggrnärgsskada

gruppen unge mannen efter olyckshändelse. Av alla människor årligen drabbas

som av

förvärvad kroppslig funktionsnedsättning utgör dessa dock liten

en grupp. Långt mer vanligt förekommande är personer med kroniska ryggsmärtor, patienter som överlevt hjärtinfarkt, patienter med motoriska eller perceptuella skador efter slaganfall eller patienter med funktionshinder efter stympande kirurgiska ingrepp.

En mindre svensk undersökning finns sammanställd med

där personer handikapp intervjuats om sin samlevnadssituation och informationsbehov. En grupp självanmälda 17 kvinnor och 13 män, i olika l

personer, åldrar, sociala situationer och med olika handikapp intervjuades. I

l

denna grupp hade knappt hälften fått möjlighet att diskutera sexuella l frågor med någon vårdgivare och bland dem som inte gjort det ville

i majoriteten ha en sådan möjlighet Det borde självklart att när i

vara en rehabiliteringsplan görs för en patient att möjligheter och hinder till

a sexuell tillfredsställelse ingår i diskussion och planläggning. Sexuell rehabilitering bör innefatta också partnern sådan finns. Man måste

om vara förutsättningslös när det gäller patientens sexuella läggning och

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 171

patientens ålder får inte avgöra sexualitet ingår i och

om anamnes

rehabilitering.

Utbildning och behandling

Klinisk sexologi tvärvetenskaplig disciplin inom den kliniska

är en som medicinen behöver kompetenser från bl.a. psykiatri, gynekologi, pediatrik, andrologi, fysiologi och neurologi. Behovet utbildning i

av sexologi och information om sexuella funktionsförändringar vid olika sjukdomar och handikapp är stort inom de olika yrkesutbildningarna i vårdsektom. Att blivande läkare borde beredas utbildning i sexologi är självklart men sådan kunskap måste också ges till blivande sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer. Lika viktigt som det är att tillföra kunskaper i psykologi, samtalsmetodik och attitydbearbetning till de som går somatiskt inriktade utbildningar är det att ge studenterna i mer humanistiska utbildningar, kuratorer

som och psykologer, tillräcklig kunskap i somatisk medicin för att öka deras möjligheter att förstå sexuella effekter sjukdom och vilka hjälp-

av insatser är möjliga.

som

Sexologi finns bara undantagsvis i grundutbildningen för de olika yrkeskategorier som är aktuella och inte alls i den omfattning

som ämnets vikt skulle kräva. Teoretisk undervisning är nödvändig inte

men tillräcklig. Det är också viktigt att diskutera och medvetandegöra

egna attityder till egen och andras sexualitet och att lära sig skilja på sin

egen privata sexualitet och kring den och att inta professionell

normer en attityd till patientens. Även förmågan till kommunikation viktig

är att träna.

Ett problem när det gäller undervisning sjukvårdspersonal i sexologi

av är att det inte finns någon professur i klinisk sexologi eller någon centmmbildning där kunskap och kompetens kimde samlas och undervisning planeras och initieras. I Sverige finns det enbart få tjänster med sexologisk kompetens behörighetskrav och i den mån forskning,

som utvecklingsarbete och undervisning sker är det beroende enskildas

av initiativ och intresse.

Preben Hertoft, professor i klinisk sexologi vid Köpenhamns universitet, har beskrivit modell for inrättandet sexologiska centra

en av ide skandinaviska länderna. Han menar att man inte skall utveckla

en särskild sexologisk specialitet motsvarande gynekologi, psykiatri, medicin osv. Inte heller bör varje centralsjukhus ha sexologisk

en egen

172 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

avdelning då detta innebär att problem kring sexuell funktion isoleras och hänvisas till särskilda specialister istället för att hanteras i det sammanhang där det hör hemma. Istället bör man hjälpa specialister inom olika discipliner att utveckla kunskaper och kompetens inom sexologin. På platser med tillgång till olika specialister psykiatri, kirurgi, psykologi, gynekologi, andrologi, endokrinologi och genetik bör upprättas särskilda tvärvetenskapliga mottagningar med möjligheter till forskning och utredning inom det sexologiska området bl.a. med hjälp av fysiologiska, neurofysiologiska och reproduktionsmedicinska laboratorier. Forskartj änster knutes till centret som åtar sig relevant behandling, forskning och undervisning. Centret måste vila på klinisk grund med kontakt med ett tillräckligt stort antal patienter med olika problematik, sexuella böjelser, handikappade etc. och kunna ge råd till såväl till olika samhällsinstanser.

dessa som

Vid anarnnesupptagande skall det vara lika självklart att fråga efter sexuell funktion som efter andra kroppsliga funktioner. Vid samtal med handikappade och kroniskt sjuka kan en god princip vara att inbjuda till samtal kring sexuella frågor till alla patienter och vid varje återbesök. Partnem skall gärna inkluderas i samtalen och det bör finnas en beredskap att aktivt hjälpa till med det som patienten själv upplever som problematiskt. Det är inte så sällan något annat än vad vårdgivaren skulle antagit. Genom ett standardiserat förfarande utesluts ingen patient, t.ex. på grund av hög ålder eller svår skada, från erbjudandet om samtal. Genom att denna inbjudan återkommer vid varje uppföljningskontakt ges patienter som inte kände det aktuellt att diskutera sexualitet vid ett tillfälle möjlighet att göra detta vid ett annat.

Om man i sin anamnes avstår üån att ta upp frågor kring sexualitet blir det således ett val att avstå från det som i verksamheten betraktas som god rutin, vilket givetvis kan vara motiverat i enskilda fall. Hur vanligt detta synsätt är inom sjukvården är oklart. Ett exempel ett standardiserat och datoriserat anamnesfonnulär enligt sådana principer finns utarbetat för ryggmärgsskadevården och används av exempelvis stiftelsen Spinalis.

En modell för handläggning av sexuella problem i terapeutisk

en situation kallad PLISSIT har blivit mycket omtalad och använd Den klargör att rådgivning kan ske olika nivåer beroende kunskap och kompetens.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

P permission. Det framgår genom frågor och kroppsspråk att vård-

givaren är villig att tala sexuella frågor. Atmosfären är tillåtande.

om Böcker och broschyrer sexuella problem och hjälpmedel kan ligga

om framme.

LI limited information. Information olika sexuella aspekter

- om skall kunna ges.

SS specific suggestion. Vårdgivaren ger direkta råd om hur ett

sexuellt problem skulle kunna lösas. Det kan vara enkla råd som medicinbyte eller mer handfast instruktion i samlagsställningar och injektionsteknik.

IT intensive therapy. Egentlig sexualterapi som kräver special-

utbildning.

Det önskvärt att flertalet läkare och annan vårdpersonal är

vore kompetenta upp t.o.m. nivå Detta innebär att sexuella problem uppmärksammas och hanteras på ett självklart sätt och ger möjlighet där så fordras att hänvisa till hjälp enligt nivå 3 och Det är rimligt att tro att sexuell anamnes ingår lika självklart som ñmktionsananmes

om i övrigt så kommer det att leda till ökade krav från patientens sida att få hjälp vilket kommer att leda till efterfrågan på utbildning och ökad kompetens från sjukvårdspersonalens sida.

Sexualhj älpmedel

En utredning om hjälpmedel i sexuallivet för män och kvinnor med funktionshinder utfördes på regeringens uppdrag år 1987. Av enkätsvaren framgick att det var åtskilligt fler män än kvinnor som rekommenderats sexualhj älpmedel. I utredningen påpekades rimligheten i att Sexualhjälpmedel betraktas och behandlas enligt samma principer som andra hjälpmedel till handikappade t.ex. rullstolar. Det föreslogs att sexualhjälpmedlen bör finnas upptagna landstingens hjälpmedelslistor, vilket hos den rådgivande läkaren, psykologen, kuratom eller arbetsterapeuten avdramatiserar själva begreppet sexualhj älpmedel och underlättar både för vårdpersonal och patient att diskutera sexuell funktion i samband med sjukdom och handikapp. Sexualhjälpmedel fyller viktig funktion genom att ge ökade möjligheter till sexuell

en tillfredsställelse för den enskilda individen. De kan dessutom vara av stor betydelse för individens självkänsla, mod att våga närma sig en

ge

Könsperspektiv på vissa verksamheter

partner och även ett uttryck för omtanke sexuella vara om partnems behov.

Nedan följer en sammanfattande beskrivning sexualhjälpmedlens

av funktion och betydelse i ovanstående

rapport. Sexualhjälpmedel

används dels för att öka sexuell lust och njutning dels för att ersätta, stödja och underlätta vid bristande sexualfunktion. Vid handikapp kan män och kvinnor uppnå sexuell tillfredsställelse närmar sig den en som som icke handikappade kan uppnå utan hjälpmedel. Sådana hjälpmedel är t.ex. pubisringar, konstgjorda vaginor, massiva eller ihåliga penislilmande vibratorer i olika utföranden för clitoris, vaginaeller

glansstimuleiing.

Sexualhjälpmedel används t.ex. män med multipel skleros, av traumatiska ryggmärgsskador med bibehållen handfunktion, muskeldystrofi, cerebral och andra rörelsehinder. Massagestavar pares

används som erektionsunderstöd, och ejakulationshjälpmedel vid

samlag, för ökad sexuell stimulering vid onani och vid smärtor grund av utebliven ejakulation. Kvinnor använder dildos konstgjord penis och vibratorer i samband med rad olika tillstånd en som reumatism, slidkramp vaginism, när maken har

operativ hjälp t.ex. för att återställa slidan i rätt anatomisk position efter stomioperation vid vilken ändtarmen avlägsnats. Operationen ger anatomiska förhållanden som försvårar samlag. Inopererandet av nya höñleder vid höftledsartros kan förutsättning för att samlag skall kunna genomföras vara en utan

smärta. Det vanligaste sexualhjälpmedlet för män torde idag

vara injektionsbehandling lokalt i penis för att åstadkomma erektion.

Enkät till

rehabiliteringskliniker

På rehabiliteringsldiniker genomgår patienter

ofta långa och resurskrävande utredningar och behandlingar. Det finns uppgifter från patientorganisationer att bemötandet när det gäller sexuell ñmktionsstörning är bristfällig eller att sådana frågor inte alls berörs. På Läkaresällskapets Riksstämma 1980 presenterades resultat från enkät en som 1977 skickats till 35 rehabiliteringskliniker där personal tidigare varit på seminarium samlevnadsfrågor. Hälften klinikerna om av svarade. Det framkom att det ovanligt att patienternas sexualitet uppmärkvar sammades annat än på deras eget initiativ. Vårdpersonal selekterade ofta utifrån patientens ålder, handikapp, kön och civilstånd om

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 175

sexualitet skulle diskuteras vilket innebar att den i detta avseende mest gynnade patienten gift man med neurologiskt handikapp.

var en ung,

Följ ande procentsiffror redovisades när klinikerna ombads ur en lista välja vilka frågor särskilt viktiga att diskutera med patienter:

som var rädsla att förlora partner 75 procent, graviditet och förlossning 70 procent, förmåga erhålla erektion, ejakulation, orgasm, fertilitet

marmens 65 procent, möjligheter träffa partner 50 procent, kvinnans möjlighet till sexuellt 50 procent, sexuell aktivitet än samlag 50

gensvar annan procent.

En kort enkät skickades hösten 1995 till verksamhetschefema på 35 rehabiliteringskliniker över landet. Förhoppningen var att få en aktuell uppfattning huruvida sexualitet och sexuell funktion uppmärk-

rehabiliteringskliniker och i så fall på vilket sätt och av sammas av

Vidare patienter remitteras när den kliniken inte kan vem. om egna erbjuda behandling, skillnad i handläggning föreligger mellan

samt om olika diagnosgrupper och mellan kön. Svar har erhållits från 23 kliniker, 65 procent. Dessutom har två kliniker meddelat telefon att

per enkäten tillämplig på deras patientgrupper. Enkätsvaren får

inte var bedömas utifrån förutsättningarna, dvs. att den högst ansvarige för vården ombeds uttala sig hur den egna kliniken hanterar en för

om patienterna central del av livet.

Personer med hjärnskador och rörelsehinder behandlas på alla kliniker. Nästan alla har patienter med hjärnskador, 87 procent och ryggmärgsskador, 78 procent. Patienter med andra sjukdomar hjärt/kärl, smärta, diabetes vårdas hos 52 procent klinikerna. Manliga patienter

av dominerar förväntat när det gäller ryggmärgsskador men sannolikt

som också när det gäller sjukdomar med andra rörelsehinder. Könsfördelningen förefaller jämn vid övriga somatiska sjukdomar.

mer

Nästan alla kliniker, 82 procent, att sexuella effekter av

uppgav patienternas sjukdom uppmärksammades i klinisk vardag, men bara i hälften del i klinikens rutiner. Beskrivningen av hur rutinerna

som en

ut varierar från forrnaliserade anamnesscheman eller vårdprogram ser till att problemen uppmärksammas på patientens initiativ. Diskussion

sexuell problematik skedde hos 34 procent i samband med om inskrivningssamtalet. Oftast 61 procent, att olika befattnings-

angavs, havare i ett team kunde uppmärksamma sexuella problem, 22 procent

läkare, 14 procent patienten och 3 procent sköterska. angav

På frågan vilka besvär bnikar förekomma angav samtliga att

om som erektiva + akulatoriska besvär förekom och 30 procent nämnde

ev.

176 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

inga andra. Nedsatt sexuell lust och smärta också vanligt förevar kommande, 36 procent respektive 27 procent. Spasticitet och andra rörelsehinder, psykosociala besvär, lubrikationsbesvär hos kvinnan,

dysorgasmi, sensibilitetsnedsätming och feitilitetsproblematik nämndes

också av några kliniker. Någon form behandling erbjöds 65 av av procent av klinikerna och samtliga dessa sig hänvisa patienter uppgav ofta till urolog eller gynekolog vid behov.

Vad gäller könsskillnader i omhändertagande angav 38 procent att en könsskillnad farms i omhändertagandet och alltid på det sättet att männens problematik uppmärksammades eller att män själva mer oftare tog sådana bekymmer. De könsskillnader upp som svarat att förekommer har kommenterat: "män har öppet tillstått problem och önskar oftare kontakt", "problemen uppmärksammas oftare och anses mer bekymmersamma manliga patienter", praktiken huvudav sakligen manliga patienter med erektionsproblem söker hjälp", som "svårt med anamnestagande på kvinnor, så konkret",

Vid bedömning enkäten finns flera felkällor att ta hänsyn till. Vi har av bett verksamhetschefema själva hur de hanterar sina patienters ange sexuella problematik. Något patientperspektiv finns inte med i enkäten. Det finns anledning anta att de kliniker inte 35 inte som svarat, procent, heller tillhör de mest aktivt uppmärksammat denna problematik. som Man kan med dessa utgångspunkter betrakta enkätsvaren som det bäst möjliga altemativef.

Det är uppenbart att idag på många håll inom rehabiliteringsman vården har seriös ambition att uppmärksamma och hjälpa patienter en med deras sexuella funktion olika sätt. Man beskriver att man använder eller håller att utarbeta anamnesformulär för sådana frågor, att det finns på kliniken med särskild kunskap en person om

t.ex. sexualhjälpmedel erektions- och ejakulationshjälpmedel nämns,

att enskilda befattningshavare på klinik hela personalen, har varit en på kurs.

Det är vidare uppenbart att sexuella problem hos män uppmärksammas oftare än hos kvinnor och att män oftare sexuella spörsmål. tar upp Antagligen finns ofta kanske oreflekterad, uppfattning hos sjuken, vårdspersonal att mäns sexuella bekymmer ofta erektions /ejakulationsproblem är mer problematiskt för dem än kvinnors problem t.ex. med lubrikation, smärtor vid samlag, dysorgasmi. Mäns problem kan förefalla mer konkreta, de är synliga och dessutom finns idag bra sexualhjälpmedel för erektions och ejakulationsbesvär. Risken blir för männens del att andra sexuella problem hos dem inte uppmärksammas

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 177

och att det kanske känns mindre tillåtet att diskutera dem, t.ex. lustproblem. Det finns anledning anta att kvinnor har svårare att själva ta upp sexuell problematik inom sjukvårdens ram och att många upplever sig bli betraktade som asexuella, i synnerhet om de inte är unga och vackra. Det kan förefalla mindre självklart att erbjuda kvinnor sexualhj älpmedel dildos och penisattrapper. Kvinnors signaler kanske inte är lika tydliga och beredskapen att uppfatta signaler om sexuell problematik kanske är mindre utvecklade i förhållande till kvinnor, även hos sjukvårdspersonal där viljan finns. Man kanske måste inta ett annat förhållningssätt när sexualitet med kvinnor än vad som

tas upp brukas med män.

Diskussion och slutsatser

För människan är sexualiteten integrerad i hennes personlighet och en viktig källa till positivt livsinnehåll. Sjukdomar, mediciner och behandlingar kan olika sätt påverka hennes sexuella funktioner och upplevelser. Våra kunskaper när det gäller effekter på sexuell funktion av olika sjukdomar kan sägas vara ganska goda men våra kunskaper om i vilken utsträckning sjukvården möter människors sexuella behov är ganska små. Personalens egna värderingar och erfarenheter hos de som vårdar spelar roll för bemötandet. Sjukvårdspersonalen behöver inte bara faktiska kunskaper i klinisk sexologi utan också träning i att samtala kring sexualitet samt möjlighet till medvetandegörande och bearbetning egna attityder och värderingar.

av

I vad mån könet hos patient eller vårdgivare påverkar behandlingen är lite studerat. Från tillgängliga data förefaller mäns sexuella problem uppmärksammas oftare, de antas uppleva sexuell problematik som mer bekymmersamt och de remitteras oftare till vidare utredning. Att kvinnors sexualitet uppmärksammas mindre än mäns ger dem sämre möjligheter till sexuell rehabilitering.

Det är således anmärkningsvärt att sjukvården inte ägnat sexuell problematik i allmänhet och ur könsperspektiv i synnerhet större uppmärksamhet. Det finns ett dokumenterat intresse från rehabiliteringskliniker att hjälpa patienterna med sexuell rehabilitering, och det är viktigt att utbildningsmöjligheter ställs till förfogande. Utbildning och forskning i sexologi inom sjukvårdens olika specialiteter och för dess olika personalkategorier är en nödvändig förutsättning för att detta område skall ges ökad klinisk uppmärksamhet. Både i forskning och i

178 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

praktiskt utvecklingsarbete bör särskild vikt läggas vid att inget köns sexualitet får mindre uppmärksamhet än det andras.

Det är angeläget att ansvariga för utbildning av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer inför undervisning i klinisk sexologi i tillräcklig omfattning och vid tillämpliga

delar i undervisningen. Sjukvårdsinrätmingar, i synnerhet rehabili-

teringskliniker, bör kunna erbjuda patienter rådgivning till

upp PLIS SIT-nivå 2 samt samarbeta med sexologiskt kunniga

mer personer eller organisationer med tillgång till mer kvalificerad rådgivning eller behandling. Sexualhjälpmedel, både till kvinnor och män, bör betraktas som viktiga hjälpmedel för handikappade.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 179

5.7¶Bemötande och inom

vårdpraxis psykiatrin ur ett könsperspektiv

Sammanfattning: Den litteratursökning vi låtit göra visar att det saknas studier med inriktning på kön inom psykiatrin. Detta förhållande allvarlig brist.

utgör en

Kvinnor uppvisar högre frekvens av psykisk ohälsa och frågan är är hur bilden skall tolkas. Är det biologiska, sociala eller kulturella skillnader i sjuklighet som förklarar detta Är psykiatriker benägna att sjukförklara friska kvinnliga beteenden

mer Den tillgängliga litteraturen ger motstridiga uppgifter beträffande könsskillnader i den psykiatriska vården.

Studien om könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid öppenvårdsbesök i psykiatrin, som redovisas efter litteraturgenomgången, visar att det finns likheter i vårdpraxis mellan män och kvinnor, men också vissa skillnader. Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den specialiserade psykiatrin förutom bland missbrukare.

Kvinnor fungerar socialt bättre än män i alla här studerade diagnoser i den psykiatriska vården. Möjligen söker kvinnor tidigare än män. Behandlingsutbudet verkar vara bredare till kvinnor. Männen behandlas mer med psykofarmaka och tar i större utsträckning kontakt med psykiatrin själva. Kvinnorna har ett annorlunda nätverk som ingriper och ser till att de får psykiatrisk vård. För båda könen ökar dock läkemedelsförslqivningen med stigande ålder och försämrad psykisk funktion.

Det finns risk för att de mest psykiskt handikappade har svårare att få hjälp. Med tanke på de stora slrukturförändringar, som äger i samhället och inom hälso- och sjukvården, är det

rum angeläget att uppmärksamma dessa frågor inte minst i aktuell behandlingsforslcning och pågående utvecklingsarbete inom den specialiserade psykiatriska vården.

Det övervikt av kvinnor som söker hjälp för psykiska problem,

är en vanligen 60 procent och män cirka 40 procent i material med blandade diagnoser. Det finns klara könsskillnader i incidens för flera psykiska sjukdomar. Kvinnor har oftare affektiva störningar som depression, ångeststömingar som panikångest, fobier eller somatiseringsyndrom. Kvinnor har däremot lägre frekvens av missbruk och antisocial personlighetsstöming.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Kvinnor har högre frekvens självmordsförsök frekvensen full-

men bordade självmord är betydligt högre för män än för kvinnor i hela världen. Lättare psykiska symtom ångest och depression hos de

som som betecknas som friska är vanligare hos kvinnor. Det är dubbelt så många kvinnor som män söker för depressioner och i enbart

som öppenvård är andelen troligen ännu större, kanske tre gånger så många kvinnor som män.

Många olika teorier kring förklaringar till detta finns: Att kvinnor har en tendens att söka hjälp oftare och tidigare, att kvinnor har

en livssituation med stressande livshändelser, att de tar på sig ett

mer större ansvar för andras välmående och att vissa livshändelser är mer traumatiska för kvinnor än för män då relationer till andra är viktigare för kvinnor. Andra förklaringar är att vissa kvinnor har

ett mer begränsat livsutrymme och lägre social status, är beroende

mer ekonomiskt, och möter mer motstånd samt har ett större för

ansvar familjen. Det är också svårare för kvinnor att kunna påverka och förändra sin situation.

Att vara gift förs ofta fram som en skyddande faktor mot psykisk ohälsa men vissa menar att detta framför allt tycks gälla män. Att

vara giñ kvinna, med barn och ha låg social status ger däremot ökad risk för ohälsa. En tredje förklaring är att depressionssjukdomen oftare drabbar kvinnor av olika biologiska orsaker, exempelvis könshonnoner.

Frågan är då om det verkligen finns skillader i insjuknandefrekvens mellan män och kvinnor eller det bara är effekt skillnader i

om en av mönstret att söka hjälp. Kvinnor söker hjälp i högre utsträckning och tidigare än män. Det finns studier belyser den totala ukligheten

som i samhället har unik studie i Sverige. Lundby-studien

men en presenterar den totala sjukligheten i befolkningen och är gjord med hjälp

av intervjuer 1947 och 1972. Den visar att risken för att under hela sin livstid livstidsrisken få någon psykisk ohälsa alla svårig-

typ av av hetsgrader är 86 procent för män och 93 procent för kvinnor. Risken att få någon typ av neuros är 72 procent för kvinnor och 47 procent för män. För psykoser fann ingen skillnad i insjuknadefrekvens och

man inte heller för demenser. Organiska syndrom som psykiska besvär efter skallskada är nästan tre gånger så vanligt bland män.

När man analyserade materialets diagnostiska subgnipper farm att

man ångest drabbar kvinnor dubbelt så ofta män, kvinnor har oftare

som trötthetstillstånd, kvinnor drabbas dubbelt så ofta depressioner. Man

av finner att antalet insjuknar i depression ökat både för mån och

som kvinnor under de senare årtiondena svårighetsgraden har inte ökat.

men

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Detta stämmer med internationella studier som finner en ökning av insjuknandefrekvensen i depressioner i de flesta europeiska länder. Man har också funnit ökad risk för i varje fall milda och moderata

en depressioner bland ofrivilligt arbetslösa. Antalet män som vårdades inneliggande på psykiatrisk klinik i Lundby-studien var fler än kvinnor. Livstidsrisken 16 procent för män och 12 procent för

var kvinnor. Det däremot fler kvinnor än mån kontaktat en

var som psykiatriker i öppenvård.

Tidigare majoritet på mentalsjukhusen män medan det var

var en övervikt för kvinnor på lättare psykiatriska sjukhus. I en jämförande studie mellan tvångsvård LPT och frivilligvård HSL i Uppsala och Västmanladslän 1991 bland psykoser antalet män och kvinnor lika

var i båda grupperna. Man farm inte heller några åldersskillnader.

Skillnader i synsätt, förväntningar och bedömning av män och kvinnor Hur mycket bemötandet män och kvinnor inom psykiatrin idag är

av påverkat vår kulturs ideologi genom tiderna och olika psykologiska

av teorier är svårt att säga. Man kan dock notera att under lång period

en har tongivande psykologiska teorier utgått ñån mannen på ett oriktigt och för kvinnor negativt sätt.

I den klassiska psykoanalysen finns klara influenser från tidigare sociokulturella könsskillnader enligt Patricia Klein Frithhiof. Hon visar på att Freuds ursprungliga teorier utgår från norm och

mannen som kvinnan det avvikande, han aktiv och hon som passiv, han

som som

subjekt och hon objekt. Den psykodynamiska teorin har sin som som grund i den klassiska psykoanalysen den förändrats mycket

även om

åren. Psykodynamiska teorier har haft stor betydelse för genom utvecklingen omhändertagande och bemötande inom psykiatrin idag

av varför det kan intresse att reflektera över detta.

vara av

Jean Baker Miller hävdar att mansorienterade värderingar har behärskat våra psykologiska och psykoanalytiska värderingar under en lång period och delvis gör det fortfarande, dvs. att kvinnor definierats med männens språk. Idag lyfts kvinnors perspektiv fram med nya teorier om barnets utveckling. Alternativa kvinnobilder inom psykoanalysen farms redan på 1920-talet utvecklades mest på 60-7 0-talet. Man betonar

men där att kvinnor utvecklas i relation till andra medan männen har en identitetsupplevelse betonar avskildhet och autonomi.

som

Det har tidigare funnits skillnader i hur kliniker inom psykiatrin sett på män och kvinnor. En klassisk studie från 1970 av Boverman visade att

182 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

psykiatriska vårdgivare psykiatrer, psykologer och hade

socionomer

stereotypa mönster för hur friska skulle Olika kvalitéer personer vara. bedömdes normalt för kvinnor och män. Friska kvinnor ansågs som skilja sig från män att mindre självständiga, mindre genom vara äventyrliga, mer förutsägbara, uppjagade små kriser, mer av mera känslomässiga, lättare för att bli sårade, mindre objektiva och mer ologiska. Både kvinnliga och manliga professionella delade dessa synsätt i lika utsträckning. Senare studier talar för att dessa könsstereotypa bedömningsmönster minskat och att psykiaterkårens attityder till kön förändrats under de senaste 20 åren.

Ett antal tidigare studier har visat att läkare har haft tendens att en oftare ge kvinnliga patienter psykiatrisk diagnos än män, även en om de har samma symptomatologi. Kessler och medarbetare kunde däremot inte visa detta i studie 175 primärvårdsläkare i USA en av 1985 som träffade 2 300 patienter. Primän/årdläkama kände igen psykiatriska problem och satte psykiatriska diagnoser i samma utsträckning för manliga och kvinnliga patienter.

Det finns en mängd studier försöker belysa vilken betydelse som terapeutens kön i förhållande till klientens spelar för resultatet av terapin. De flesta studierna handlar psykoanalys vilket har liten om betydelse för den kliniska psykiatriska vardagen det finns studier men som fokuserar på psykoterapi, framför allt dynamisk psykoterapi. Det finns en mängd studier med skiftande resultat och teorier. Efter genomgång av många studier drar Mogul i sin översiktsartikel slutsatsen att om det är en långtidsterapi spelar könet på terapeuten en liten roll under förutsättning att det är kunniga, duktiga, tränade terapeuter. Möjligen kan terapeutens kön spela roll vid korttidsterapier, enstaka konsultationer eller med otränade terapeuter. För många patienter kan det kännas lättare terapi eller konsultation att starta en en om de fått möjlighet att välja kön på terapeut. Många författare betonar vikten att inom den psykiatriska vården har med av man ett könsperspektiv och att alltid strävar efter att undvika man stereotypa bedömningar efter kön. Av den anledningen är det angeläget att i

utbildning och handledning uppmärksamma risken för felbedömningar

grund av låsning i kulturella könsmönster och skillnader i kvinnors och mäns språk.

Skillnader mellan mäns och kvinnors önskemål på vården och

resultat av behandling

En studie från USA rapporterar att den hjälp patienter hoppades som få då de kom till psykiatrin var med högsta frekvensen först och sedan i fallande ordning: att få råd, ventilera, förstående lyssnare, en

Könsperspektiv på vissa verksamheter

psykodynamisk insikt, problemanalys, hjälp att få kontroll över sig själva m. Man fann inga könsskillnader. Hjälp med problemanalys

m och att ventilera sina problem det ansåg som de komponen-

var man ter hjälpt mest i behandlingen. De som inte var nöjda önskade sig

som i högre utsträckning direkta råd och att få veta terapeutens åsikt och få mer hjälp att diskutera sina problem.

Män och kvinnor hade likvärdig effekt av kognitiv-betendeterapeutisk behandling vid depression. Kvinnorna behövde fler Sessioner men männen hade samtidigt lägre svårighetsgrad av depressionssymptom. Kvinnor var mer nöjda med kvalitén terapin liksom med terapeutens

älpsamhet än märmen. Kvinnorna rapporterade en mer uttalad förbättring vad gällde fysiska besvär och allmän funktionsnivå än männen. Förbättringsgraden relaterade till terapins längd för kvinnor

inte för män. Något annorlunda resultat framkommer i studie men en

jämför två fått antingen ensessionsbehandling eller som grupper som flersessionsbehandlingar. Man farm att dubbelt så många kvinnor som män ansåg sig hjälpta en session medan dubbelt så många män som

av kvinnor ansåg sig hjälpta av flersessionsbehandling.

Könsskillnader i prognos För de flesta diagnoser finns inga klara könsskillnader i prognos rapporterade. Vid schizofreni finns många studier som visar en bättre prognos för kvinnor än för män. Det finns också en mängd andra könsskillnader rapporterade för schizofreni som senare insjuknande för kvinnor, tecken på små hjärnskador hos män, skillnader i symp-

mer tombild, ärftlighetsmönster m.m.

På Gotland gjordes ett interventionprogram för att minska suicidfrekvensen att distriktsläkama skulle lära sig att tidigt känna

genom igen depression och behandla den på ett bra sätt. Programmet var

en framgångsrikt och man lyckades sänka suicidfrekvensen signifikant. Vid materialet och kontroll för kön visade det sig

senare genomgång av att den signifikanta minskningen av suicid bara fanns bland kvinnorna. Männen lyckades identifiera beroende att de inte söker hjälp

man i utsträckning kvinnor eller att de presenterar sig på ett

samma som annorlunda sätt.

I studie sjukhusvårdade patienter med varierande diagnoser

en av visade kvinnliga patienter större förbättring än män under vårdtiden.

en Kvinnor med schizofreni, manodepressiv sjukdom eller psykotisk depression hade högre GAF-värde Global funktionsskattningsskala, det vill säga bättre funktionsnivå.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Diskussion och slutsatser från litteraturstudien

Kvinnor uppvisar en högre frekvens psykisk ohälsa i statistiken. Om av detta är en verklig skillnad eller någon typ falsk bild är svårt att med av säkerhet säga. Det skulle kunna bero på att kvinnor är benägna att mer söka psykiatrisk hjälp och att har ett större mörkertal för män. Mot detta talar Lundby-studien som visade högre livsrisk för psykisk en ohälsa bland kvinnor i befolkningsgiupp jämfört med män. En en annan hypotes skulle då kunna vara att psykiatriker är styrda gamla sociala av och kulturella könsskillnader gör att de är benägna att sjukförklara som friska kvinnliga beteenden. Om det finns en könsskillnad kan den bero på biologiska skillnader mellan män och kvinnor eller psykosociala skillnader i mäns och kvinnors livssituation.

Litteraturen visar motstridiga uppgifter eventuella könsskillnader om i psykiatrisk vård i dagens sjukvårssystem mot bakgrund de av behandlingstraditioner finns. Vissa tecken talar för att kvinnor som missbedöms eller bemöts felaktigt i vård och terapier på grund det av kulturella och sociala arv av människosyn hälso- och sjukvården har och den teraputiska tradition som finns med mannen som norm. Samtidigt finns det klara indikationer att kvinnor har bättre prognos, bättre effekt av den terapi de får och är nöjda med vården. Den mer behandling hälso- och sjukvården erbjuder idag är kanske bättre anpassad för kvinnor. Majoriteten personalen är kvinnor och av mycket av de gmppaktiviteter erbjuds motsvarar kvinnliga som ñitidsintressen. Män med tunga psykiska sjukdomar är kanske de som

löper störst risk att inte optimala behandlingsinsatser idag.

Det saknas behandlingsforskning med intention att utvärdera och finna optimala behandlingsinsatser utifrån individens behov och med hänsyn till eventuella könsskillnader.

Det är en klar brist på undersökningar och studier kring bemötande inom psykiatrin och kunskapen eventuella könsskillnader är mycket om begränsad. Utifrån den litteratursökning låtit göra förefaller det som ha varit ett större intresse för könsskillnader i samband med vård/behandling och dess effekter i början 80-talet än idag. Av de av studier som belyser könsskillnader och pubilcerats i den intematiosom nella psykiatriska litteraturen de senaste åren, fokuserar majoriteten på biologiska skillnader.

Det saknas idag entydiga studier belyser behandlarens kön som gentemot patientens kön. Sådana studier måste också kombineras med

Könsperspektiv på vissa verksamheter

mängd andra faktorer i bemötandet, kunnandet hos terapeuten, en patientens problem, situationen, osv. Det tycks dock inte finnas några klara belägg för kön behandlare-terapeut spelar större roll

att samma än personliga kvalifikationer hos vårdaren.

Många undersökningar och studier fokuserar inte på kön och analyserar inte materialen noga för män och kvinnor var för sig. Detta är nödvändigt för att öka vår kunskap och det är en viktig uppgift att aktualisera detta bland forskare och kliniskt aktiva vårdgivare.

Det är alltså svårt att dra några säkra slutsatser om det idag finns betydelsefulla skillnader i bemötande män och kvinnor inom

av psykiatrin. Många studier och författare visar att attityderna till kön förändrats inom psykiatrin under de senaste 25 åren och att situationen förbättrats för kvinnorna även ännu inte nått ända fram till lika

om attityder till kvinnor och män.

Könsrelaterade skillnader i vårdpraxis vid

öppenvârdsbesök

För att belysa om det finns könsrelaterade skillnader i vårdpraxis inom psykiatrin, har analyserat data tidigare samlats in i ett Spri-

som projekt. Detta projekt syftade till att utveckla metoder för beskrivningar av allmänpsykiauins verksamhet, innehåll och omfattning. Under en tvåveckorsperiod vintern 1991 insamlades, genom den behandlade personalens försorg, patientrelaterad information vid totalt 26 psykiatriska kliniker i landet. Uppgifter sammanlagt 15 000

om personers öppenvårdsbesök har sarmnmanställts och bearbetats av Spri. Materialet i databasen innehåller bl.a. uppgifter om patientens olika kontaktvägar till psykiatrin, diagnoser och skattningar av funktionsförmåga, behandlingar och andra åtgärder samt vilka yrkesgrupper som varit behandlare.

Uppgifterna som den ursprungliga studien bygger på samlades via ett gemensamt formulär. Det var inte möjligt att i förväg igenom formuläret och träna ifyllning med all den personal som medverkade, vilket gör att olika kan ha tolkat anvisningarna olika. Detta

personer bör dock inte påverka resultaten nämnvärt i föreliggande studie som bearbetats per kön, eftersom samma terapeuter träffar både manliga och kvinnliga patienter och använder formulär som underlag för

samma bearbetning av materialet.

186 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

Materialet visar, att behandlingsutbudet varierar mellan de 26 klinikema. Detta gäller för såväl för kvinnor. Förekomsten

män som av regionala variationer i vårdutbud har Psykiatriutredningen framhållit bl.a. i sitt arbete "Psykiskt stördas levnadsvillkor" SOU 1993/94: 218. I den aktuella studien har klinikvariationema studerats, utan databasens totala material har analyserats enbart med avseende på vårdpraxis för män och kvinnor.

Följande målgrupper och frågeställningar har studerats ett köns-

ur perspektiv:

Hur blir den specialiserade psykiatrins "kämgmpp"

dvs. personer

med schizofrenidiagnos Omhändertagna

en

Hur blir personer med andra relativt vanligt förekommande

pro-

blem behandlade Vi har studerat människor som har ångest- och

förstämningssyndrom, dvs. har psykiska problem som inskränker på individens dagliga livsföring.

Hur blir personer bemötta, vars problem kan svåra att

vara accep-

tera och som kan uppfattas som svåra att söka för Vi har studerat

patienter har definierad missbruksdiagnos.

som en

Nedan redovisas enbart situationer där skillnaderna mellan könen är påtagliga och statistiskt signifikanta. Med statistiskt signifikans

menas i det följ ande att p 0,05 vid chi2 -test. I materialet kan några generella tendenser konstateras.

Kontaktvägarna till psykiatrin Det vanligaste sättet att få kontakt med den psykiatriska vården är att patienten själv söker vård. Det gäller i större utsträckning för män än för kvinnor. Personer med schizofrenidiagnos skiljer sig dock,

en oavsett kön, från andra grupper att någon än patienten

genom annan

älv, bl.a. vårdpersonal inom psykiatrin, bidrar till att patienten kommer under vård Fig

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 187

söker psykiatrin söker psykiatri söker psykiatrin soc söker psykiatrin axiiörg

själv själv SJâlV själv

Fig. Inititativet till kontakter med psykiatrin

Patienternas funktionsnivå Kvinnornas funktionsnivå bedöms generellt något bättre/högre inom samtliga patientgmpper utom för patienter med diagnosen schizofreni, där inga egentliga skillnader föreligger mellan män och kvinnor. Bedömningen har gjorts enligt GAF-skalan, Global Function Assessment Scale, skala från 0-90 mäter den allmänna

en som psykosociala funktionsnivån. Ju lägre värde desto lägre funktionsförmåga. Fig.2.

Det kan konstateras, att behandlingsutbudet rent allmänt förefaller variera med patientens aktuella funktionsnivå. Jfr. nedan Funktionsnivån, mätt enligt GAF-skalan samvarierar även med andra studerade variabler. Därför har en uppdelning av patienternas funktionsnivå gjorts i tre grupper enligt GAF-skalan, där I motsvarar

grupp GAF 0-39, dvs. uppvisar omfattande funktionsinskränkningar och har behov av dygnetmntvård, grupp motsvarar GAF 40-59, dvs. har begränsande funktionsinskränkningar och grupp III motsvarar GAF 60- 90 eller lätta alternativt inga funktionsinskränkningar.

188 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

E0

I män

kvIrlloi

0.39 40-50 50-00 0.30 40-50 00-00 0.10 40-59 30-00 0.19 40-50 60-00

MFvärdun

Fig. Patienternasfimktionsnivå vid besöket GAF

Mäns och kvinnors kontakt med vårdgivarna i det psykiatriska teamet Män och kvinnor möter till vissa delar olika vårdgivare från skilda yrkesgrupper inom det psykiatriska teamet. Kvinnorna har i större utsträckning än männen sina behandlingskontakter med s.k. paramedicinska vårdgivare, dvs. psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Detta gäller för samtliga studerade patientgrupper utom för patienter med förstämningssyndrom. Kontaktema med sk medicinsk personal, dvs. läkare, sjuksköterskor och mentalskötare, sker däremot i ungefär samma omfattning för män som för kvinnor. Män med ångestsyndrom, har dock till skillnad från kvinnorna, i större utsträckning kontakt med läkare, sjuksköterskor och mentalskötare.

Behandlingsutbudet Kontaktema med de olika vårdgivargruppema avspeglar sig även i behandlingsutbudet. Kvinnornas behandling omfattar i signifikant större utsträckning än männens olika former av samtalsterapier, såväl enskilt som med familjen, förutom för kvinnor med schizofrenidiagnos, där könsskillnadema i denna studie är omvända. Märmen återfinns i större utsträckning än kvinnorna i denna studie i behandlings-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 189

former, som inriktar sig på systematisk social träning inkluderande arbetsterapier av skilda slag F 3.

bi

Läkemedel vubqh Ekanedel vsbqh Hkanexkl vabqh hkanedel vabah

www Wim temp-er hemvist

Fig. Behandlingsutbud

Uteblivna besök I denna studie är det generellt sett vanligare att kvinnor lämnat återbud i förväg till planerade besök, medan männen i större utsträckning enbart uteblir från besöket. Missbrukande män uteblir oftast, därefter uteblir män med schizofrenidiagnos från besök utan att meddela i förväg Fig. 4.

190 Könsperspektiv på vissa verksamheter

.1

kn 15mm kom lårmat kom Jämnt kom

;man :mm åüfblll

Fig. Orsaker till uteblivna besök

Rekommendationer om arbetsmarknadsåtgärder skiljer Det kan noteras, att männen, särskilt iyngre åldrar, rekommenderas till arbetsmarknadsåtgärder i större utsträckning än kvinnorna trots att inga skillnader bedömts föreligga i den aktuella funktionsnivån GAF. Med tanke att dessa åtgärder totalt sett berör ett relativt fåtal bör

personer man dock inte dra alltför långtgående slutsatser.

Terapival och patienternas ålder Behandlingsinsatsema varierar med patienternas ålder. För samtliga

studerade patientgmpper gäller, att läkemedelsförskrivningen ökar med

stigande ålder. För männen ökar psykofarmakabehandlingen, från att i åldersgruppen 18-29 beröra 23 procent och i åldern över 65 år 58 procent. För kvinnorna ökar den från 13 procent till 50 procent.

Omfattningen av samtalsterapier minskar för männens del från 31 procent till 5 procent och för kvinnornas från 43 procent till 6 procent.

Samtidigt minskar förekomsten ADL-träning, social träning,

av arbetsterapi för männens del ñån 20 procent till 8 procent. Kvinnornas andel är i stort sett oförändrad från 13 procent till 12 procent F 5.

;

SOU l 996: 13 3 Könsperspektiv på vissa verksamheter 19 l

18-29 18-29 18-29 G5- 65- 65-

Fig Terapivalets samband med ålder

Patienter med schizofrenidiagnos I detta material uppvisar patienter med en schizofrenidiagnos mindre könsskillnader beträffande vårdpraxis avseende studerade variabler fig. 1-5 än övriga grupper. Det är dock vanligare att männen i denna grupp återfinns i den numerärt sett lilla patientgrupp, som har de allra längsta besökstidema över tre timmar. Det kan även konstateras, att kvinnorna i gruppen får läkemedel förskrivet i något större utsträckning än männen till skillnad från andra studerade patientgrupper.

Bland patienterna i de sämst och bäst fungerande grupperna förekommer könsskillnader i vårdpraxis. Så tar t.ex. de sämst fungerande männen kontakt själva med psykiatrin i betydligt högre utsträckning 26 procent än kvinnorna 7 procent. I den bäst fungerande

gruppen tar männen del av arbetsterapeutiska behandlingsutbud i högre grad än kvinnorna.

De sämst fungerande männen får oftare läkemedel av olika slag än kvinnorna medan motsatt könsförhållande gäller för patienter med den högsta funktionsnivån. Detta gäller framför allt användningen

av sedativa och antidepressiva läkemedel. Männen använder rent allmänt mer neuroleptica än kvinnorna, något som sker i ökande utsträckning

192 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

vid försämrad funktionsfönnåga. I den sämst fungerande gruppen använder 31 procent män neuroleptica mot 17 procent kvinnorna.

av

När det gäller de personalkategorier, som patienterna möter, framgår i den mest utsatta gruppen 0-3 9 kvinnornas dominans i kontakter med psykologgruppen vårdgivare, liksom männens med mental-

som skötargruppen.

Patienter med ångestsyndrom

Förutom de generella könspeciñka skillnader som beskrivits ovan, kan det även här konstateras, att männen i större utsträckning än kvinnorna får psykofarmaka förskrivet sig oavsett ålder, sedativa enbart eller i kombination med antidepressiva läkemedel.

I grupp I GAF 0-39 framgår fenomen tydligt då 50 procent

samma av männen och enbart 18 procent av kvinnorna har ordinerats psykofarmaka. Denna skillnad är också påtaglig, än inte lika markant, i

om den bäst fungerande gruppen, däremot inte i grupp II.

I grupp I GAF 0-3 9 har män och kvinnor likartade kontakter med psykiatrin. Bland de patienter har högre funktionsnivå finns

som en flera påtagliga skillnader i vårdpraxis mellan män och kvinnor. Kvinnorna behandlas oftare av psykologer och kuratorer i dessa grupper och de behandlas oftare med litium.

Patienter med förstämningssyndrom

I denna studie finns tendens till att männens anhöriga i större

en utsträckning än kvinnornas medverkar söker hjälp inom den

när man psykiatriska vården. Det rör dock ett mindre antal patienter totalt sett, varför inga långtgående slutsatser bör dras.

I Grupp I GAF 0-39 finns inga påvisbara könsskillnader beträffande vårdpraxis, medan inom grupp har kvinnorna däremot läkarkontakter i något större utsträckning än männen.

Iden bäst fungerande gruppen finns skillnader beträffande såväl vilka personalkategorier som patienterna möter som vilka behandlingsåtgärder som vidtas. Psykologemas insatser riktas mot kvinnor och

mer mentalskötamas mot män. Medicinering är generellt vanligare bland män. Vid läkemedelsbehandling ordineras kvinnor i större utsträckning än män antidepressiva läkemedel med samtidiga koncentrationsbestämningar, medan männen i större utsträckning än kvinnorna behandlas med neuroleptica vid förstämningssyndrom.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 193

Patienter med missbruksproblem Materialet omfattar fler män M936 än kvinnor N524 till skillnad från övriga diagnosområden. Förutom för patientgruppen med lägst funktionsfönnåga, tar män med missbruksproblem i högre grad än kvinnor själva kontakt med den psykiatriska vården för att få hjälp med sina problem.

Kontakten med specialistläkare är betydligt vanligare för kvinnor än män. Med försämrad funktionsförmåga ökar även kvinnornas läkarkontakter betydligt snabbare än männens. I den sämst fungerande gruppen har 19 procent männen läkarkontalcter mot 52 procent

av av kvinnorna. Vad beträffar kontakter med mentalskötare är förhållandena i stort sett de omvända. Kvinnor med högre funktionsfönnåga har i detta material fler psykologkontakter än männen med motsvarande funktionsnivå.

I övrigt framgår, att skillnaderna mellan mäns och kvinnors kontakter med psykiatrin är mest framträdande i den bäst fungerande gruppen. Män får i grupp III läkemedelsbehandling i högre omfattning, medan de i mindre utsträckning än kvinnorna samtidigt får ta del övriga

av psykiatriska behandlingsmetoder.

Kvinnorna inom detta problemområde blir även, i större utsträckning än männen, samtidigt föremål för sociala stödåtgärder, vilket delvis kan förklaras av, att kvinnorna oftare än männen aktualiserats av sociala myndigheter.

Diskussion och slutsatser av vårdpraxisstudien

Resultaten från vår analys visar, att det föreligger många likheter vid vårdpraxis av män och kvinnor inom den psykiatriska vården, men vissa skillnader har dock kurmat konstateras.

Kvinnor är i större utsträckning än män patienter inom den speci- -

aliserade psykiatrin förutom bland patienter med missbruksproblem. Möjligen skulle detta kunna tala för att kvinnorna tidigare söker hjälp än männen.

Kvinnorna fungerar socialt bättre än männen vid sin kontakt med -

psykiatrin i alla här studerade diagnoser. Behandlingsutbudet

förefaller vara bredare till kvinnorna än till männen. Det gäller

framför allt beträffande olika psykoterapeutiska insatser av olika

7 16-1235

194 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

slag verbala som ickeverbala, enskilt eller tillsammans med andra

familjemedlemmar.

Männen behandlas oavsett ålder i större utsträckning än kvinnorna

-

med psykofarmaka. För båda könen gäller, att läkemedelsförskrivning ökar med stigande ålder och försämrad funktionsnivå.

Män med psykiska störningar, som samtidigt har omfattande in- -

skränkningar i sin ftmktionsförmåga, är oftare än kvinnor utlämnade

till att själva få ta kontakt med den psykiatriska vården för att få

hjälp. Det sociala skyddsnätet förefaller vara mer benäget att

ingripa när det gäller kvinnors psykiska hälsa.

Denna resultatredovisning har bl.a. visat, att männen inte i

samma utsträckning får tillgång till den psykiatriska vårdens tvärprofessionella behandlingsutbud.

Studien visar dock inte huruvida patienterna behandlas den har

av som den för den enskilde patienten bästa och högsta kompetensen. Det framgår heller hur specialistläkarens ansvar för bedömning och delegation till andra behandlare inom det psykiatriska vårdlaget har utövats.

Det är angeläget att kontinuerlig Verksamhetsuppföljning ett

ur könsperspektiv, med fokus på såväl servicekvalitet olika vård-

som prograrns innehåll och kvalitet, utvecklas och utgör en integrerad del av det praktiskt kliniska arbetet den enskilda kliniken.

Verksamhetemas personalsamrnansättningar och kompetens är andra centrala frågeställningar som ytterligare behöver belysas för att kunna uppmärksamma skillnader i vårdpraxis mellan män och kvinnor.

Vid psykiska störningar föreligger ofta funktionsinskränkningar,

som medför dels nedsatt förmåga att söka hjälp dels att kunna samarbeta kring sin behandling. Denna studie har visat, att det finns risk för att mer omfattande handikappet är desto svårare kan det att få hjälp.

vara Med tanke de stora strukturförändringar, äger i samhället

som rum hälso- och sjukvården, är det angeläget att uppmärksamma dessa frågor inte minst i aktuell behandlingsforskning och pågående utvecklingsarbet inom den specialiserade psykiatriska vården.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 195

5.8¶Missbruk ur ett

könsperspektiv

Sammanfattning: Hälso- och sjukvården missar ofta tecken på alkoholproblem hos patienter. Kvinnor med alkoholproblem riskerar att identifieras ett sent stadium, om man utgår från manliga identifikationer hög alkoholkonsumtion offentlig berusning m.m.. Utvärdering och forskning behövs olika behandlingars effekter ur

om ett könsperspektiv. En fråga är om behandling som använts på män är applicerbar kvinnor eller det behövs speciella för

om program kvinnor. Det är viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp för sitt missbruk eftersom kvinnor är känsligare för kroppsliga skador av alkohol. I dag är hälso- och sjukvården i för liten utsträckning anpassad efter den missbnikande kvinnans behov. Många kvinnor ser drogproblemen följd sina andra problem och söker hjälp för

som en av dem i första hand.

Den pedagogiska kompetensen behöver ökas hos dem som arbetar med beroendeproblem. Personalen behöver uppmärksammas på konsekvenserna negativa attityder mot både kvinnor och män.

av Ändamålsenliga system med kriterier istället för personlighetstest behöver utvecklas för diagnostik av missbruk.

Det saknas drogepidemiologiska studier a om blandmissbruk samt psykosociala studier om manliga missbrukares verklighet.

Det finns olika typer av substanser som påverkar den levande organismens funktion. Hit hör mediciner och rusgivande medel såsom alkohol, lösningsmedel och narkotika. Bruket av alkohol är en integrerad del av kulturen i många länder och utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Ungefär 15 procent männen och 5 procent

av

kvinnorna utvecklar alkoholberoende definition enligt Svenska av Läkaresällskapets rapport, 1992. Beroendet behöver vara livslångt. Ytterligare cirka 10 procent av männen och 3 procent av kvinnorna är högkonsumenter utan att utveckla beroende.

Under ett år använder mellan 9 och 15 procent den svenska

av vuxna befolkningen sömn eller lugnande medel. Upp till hundra tusen

ett par i Sverige uppskattas beroende och missbrukar benzodiasepiner. I

vara flertalet fall är det ett kombinerat missbruk av alkohol och lugnande medel. Medelålders kvinnor är överrepresenterade bland tablettrnissbrukare. Omkring två tredjedelar förskrivningarna år 1992, gällde

av kvinnor.

196 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: l 33

Regelbundet bruk och överbruk smärtstillande medel, analgetika, är

av vanligt, särskilt bland kvinnor. Ofta startar bruket på grund tillfällig

av värk men kan övergå i slentrianmässigt intag, i värsta fall direkt missbruk.

År 1992 var antalet narkotikamissbrukare mellan 14 000 och 20 000 i Sverige definition enligt Folkhälsoinstitutet, 1995 och Socialstyrelsens Folkhälsorapport, 1994. Under de senaste åren har allt fler rapporter om nyrekrytering till mera allvarliga missbruksformer kommit in. Hos de tunga narkotikamissbrukarna är blandmissbruk med alkohol eller sömn- och lugnande medel mycket utbrett. Kvinnorna utgör 25-30 procent av narkomanema och skiljer sig flera sätt från männen. De har ofta en tidigare debut och börjar tidigare med ett avancerat injektionsmissbruk Samtidigt är kvinnorna mer benägna att fullfölja vårdprogram och är överlag bättre än för märmen.

prognosen Många kvinnor slutar missbruka i samband med graviditet.

Cirka en procent av pojkarna i årskurs nio och knappt tre procent

av pojkarna i gymnasiet har prövat anabola steroider. Det finns ett samband mellan doping och styrketräning, och ett samband mellan doping och användning av alkohol och narkotika.

Fysiska, psykiska och sociala konsekvenser

Det är först under de senaste decennierna som forskning har ägnats fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter kvinnors bruk och missbruk.

Könsskillnader har påvisats när det gäller alkoholens fysiska skadeverkningar. Vid konsumtion mängd alkohol får

av samma som en man, kvinnan högre promillehalt. Följdsjukdomar i hjärna, nervsystem, hjärta, kärl, bukspottskörtel, lever och mag-tarmkanal är alla vanligare bland kvinnor liksom högt blodtryck, undemäring, blodbrist och folsyrebrist. Ökad infektionskänslighet ofta upphov till urinvägs-

ger infektioner samt i kombination med slemhinneskörhet och psykosomatiska symtom ökad benägenhet för gynekologiska besvär och sexuella dysfunktioner. Sambandet mellan måttlighetskonsumtion och risken för bröstcancer är dokumenterad. Det föreligger ökad risk för i

en cancer mun, svalg, struphuvud och matstrupe hos både kvinnor och män. Den generella sjukligheten, oavsett orsak, är lika hög hos kvinnor som hos män med alkoholproblem.

Könsperspektiv på vissa verksamheter

Alkoholförgiftning är dubbelt så vanligt hos män och diagnoserna alkoholism och alkoholberoende är fem till sex gånger vanligare hos

Alkoholberoende är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och sjuldighet. Det medför en överdödlighet hos män 2-5 gånger och hos kvinnor 6-8 gånger den förväntade. Den högre dödligheten hos kvinnor betingas främst av skrumplever och självmord. Hos båda könen är det en överdödlighet i olyckor av olika slag, med livsstilsförändringar med rökning, dålig social miljö, osv. Män begår oftare självmord medan kvinnorna oftare gör självmordsförsök. W assennan 1992, fann att ungefär 30 procent av patienterna som gjort självmordsförsök hade haft alkoholproblem, många av dem var unga flickor.

Det råder en osäkerhet om betydelsen av psykologiska faktorer för utveckling av drogproblem både hos män och kvinnor. Kvinnor använder mer psykofarmaka och smärtstillande medel, ofta i överdos. Hos män förekommer tabletlmissbruk framförallt vid tyngre missbruk. Kvinnor börjar i allmänhet dricka senare i livet men beroendeutvecklingen tycks fortare än hos män. Kvinnor har oña en svår social situation med missbrukande partner och en bakgrund av misshandel, sexuella övergrepp, incest. Förutom den negativa attityd som möter alla missbrukare, så är attityden fördömande gällande kvinnor. Kvinnor

mer reagerar med skam och skuld inför sitt missbruk och söker i första hand medicinsk hjälp för konsekvenserna av sitt missbruk, där sällan alkoholproblemen identifieras. Gifta kvinnor, med anställning och god social status dricker oña ensamma. Samtidigt finns det sociala faktorer, som skyddar kvinnor från en missbruksutveckling t.ex mindre tryck att dricka och olika dryckersvanor. Sociala konsekvenser t.ex. fylleri, rattonykterhet, slagsmål ses vanligen hos män. Kvinnor anför konsekvenser på det känslomässiga planet.Yngre kvinnor verkar ha mer gemensamt med unga män när det gäller missbruk över huvud taget, såsom tidig debut, konsumtion av starkare sorter, oftare berusningsdrickande och mer öppet drickande. Matstömingar, anorexi och bulerni, är vanligt hos missbrukande kvinnor.

Behandlingen i olika vårdformer

I Sverige är huvudmannaskapet för beroendevård delat mellan landstings- och primärkommun. I princip innebär det att socialtjänsten har ansvaret för behandling beroendet, samt för de sociala komplika-

av tionema det ger upphov till, medan sjukvården har ansvaret för behandling av de medicinska komplikationema. Hälso- och sjukvård och socialtjänst har olika handläggningsrutiner och behandlingstradi-

198 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

tion, vilket ställer stora krav på samordning. Utveckling inom socialtjänst och sjukvård idag, tenderar att konvergera mot likartade insatser. Detta är angeläget eftersom behandling kräver både medicinsk och social kompetens. Det finns idag obalans inom alkoholvården,

en mellan öppna och slutna vårdfonner. Ett okritiskt användande olika

av typer av institutionsvård har hindrat utvecklingen av behandlingsformer i öppenvård. Den svenska missbruksvården är fortfarande starkt institutionsinrilctad. En omfattande internationell forskningslitteratur talar nu för att flertalet problemdrickare f°ar likvärdig eller bättre vård i öppna fonner, samtidigt denna vård är betydligt billigare än

som institutionsvård. Föreningslivet och de idella organisationerna har viktiga uppgifter både när det gäller att hjälpa människor i början av ett problemdrickande liksom i vård de gravt skadade.

av

Bland dem som f°ar vård inom socialtjänstens olika verksamheter

institutionsvård, inackorderingshem, dagcentraler, rehabiliterings-team och andra öppenvårdsverksamheter dominerar gruppen ensamstående

män med avsevärda sociala problem. Det finns cirka 10 000 hemlösa missbrukare. Mer än 80 procent är män. 2/3 har dokumenterade alkohol- och/eller narkotikaproblem. 20 procent bedöms ha psykiska problem. Fleråriga vistelser på inackorderingshem, skyddade boendeformer och försökslägenheter, kan dock sätt att minska drogkon-

vara sumtion och bryta hemlösheten. Bland annat visar studier, där

man systematiskt utnyttjat boendefonnen, s.k. försökslägenheter, en möjlighet att långsiktigt uppnå rehabilitering.

en

Hälso- och sjukvården erbjuder vård främst inom specialiserade toxikomanikliniker, inom kliniker för allmänpsykiatri, distrikts-

av läkare inom primärvården och inom företagshälsovård. Specialiserade alkoholklinilcer visar också att deras patientgrupp till mycket stor del är ensamstående kroniska missbrukare med mycket svåra sociala problem.

Effekter av behandlingaktuell forskning

-

Det ñnns ingen behandling som leder till goda behandlingsresultat för alla människor med drogproblem. Utvärderingslitteraturen talar för att breda behandlingsprogram öppen vård med inslag social färdighet-

av sträning och återfallsprevention kan ha goda effekter. Detta förutsätter en pedagogik som premierar positiva förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina drogvanor och livsstil. älvkontrollträning med kognitiv/beteendeterapeutisk inriktning har dokumen-

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 199

terade effekter for personer med mindre avancerat drogberoende. Dessa metoder tenderar att vara förhållandevis billiga att genomföra. Samtidigt har man visat att många vanligt förekommande behandlingsmetoder har svaga eller inga effekter. Exempel är den psykodynamiskt orienterade terapin individuellt och i grupp. Det finns numera en omfattande forskning om effekterna av psykoterapi som visar tämligen entydigt att den dynamiska psykologin saknar empiriskt stöd i kontrollerade studier, både vad gäller diagnos baserad på projektiva test eller på intervjuer, och behandling Miller W, et al, 1994 m studier.

Aktuell behandlingsforskning talar för att behandlingsmetoder med dokumenterad effekt används i mindre omfattning, medan icke dokumenterade metoder förekommer mer allmänt, t.ex. Minnesotamodellen och psykodynamiska teorin. Bristande kunskaper på detta område innebär att behandlingen ofta vilar på osäker grund. Detta får betydande ekonomiska konsekvenser då stora resurser satsas på ineffektiv behandling. Behandlingsforskningen behöver således stärkas.

Minnesotamodellen har under 80-talet fått stor internationell spridning och har dominerat den svenska instiutionsvården, trots avsaknad av stöd och dokumentation. Det finns mycket lite forskning som beskriver dess effektivitet. De få studier som gjorts talar för att denna modell uppnår lika goda resultat behandling

som annan

. Ensidiga metodval har alltför länge fått styra behandling vid missbruk Melin A-G, Näsholm 1994 Polariseringar har uppstått mellan företrädare för å ena sidan sjukdomsteori och inlärningsteori och å andra sidan psykologiska och sociala symptomteorier. Möjligheten till adekvat behandling har därför begränsats för åtskilliga missbnikare. Biologiska, psykologiska, sociala och kulturella faktorer samverkar på ett svåröverskådligt sätt på vägarna in under och ut ur missbruk. Tillståndet kan inte förklaras ensidigt, varför det är nödvändigt att integrera kunskap från många skilda områden

. I många väl kontrollerade studier har olika psykofarmaka visat sig ha goda effekter alkoholberoende begär efter alkohol. Störst

personers effekt uppnås då farmakologisk behandling kombineras med psykologiska och psykosociala insatser Svenska Läkaresällskapet, 1992.

Psykiskt störda missbrukare hamnar inte sällan "mellan två stolar". Psykiatrin hänvisar till missbruksbehandling och missbruksbehandlingen bortser ibland från, eller avisar, samtidig förekomst av psykisk sjukdom och betonar missbruket. Psykiska störningar är vanligare hos personer med drogproblem än i övriga populationen. Det föreligger ett

200 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

behov av specialiserad bedömning och samverkan mellan socialvården och psykiatrin.

Behandling av kvinnor Enligt Vanicelli M, 1988 de Översikter tidigare publicerats om

ger som behandling av kvinnor med drogproblem, begränsat stöd för att insatser speciellt riktade till kvinnor förbättrar deras behandlingsresultat. 1989 kom Lena Dahlgrens et kontrollerade studie, som funnit att kvinnor som behandlats på en enhet speciellt inriktad på att möta kvinnors behov EWA-projektet vid Karolinska sjukhuset i Stockholm hade bättre resultat gällande såväl missbruk som social anpassning, sjuklighet och dödlighet än den kontrollgrupp män och kvinnor blandat som behandlats utanför projektet. Kvinnorna har själva framhållit att det varit positivt att enheten varit enkönad. Många har påpekat att de inte skulle ha sökt hjälp inte denna möjlighet

om funnits.

Antalet kvinnor med alkoholberoende som behöver vård har ökat i snabb takt. Beroendevården har ännu inte anpassat sina insater till en situation med en ökad andel kvinnliga problemdrickare. Merparten

av insatserna är anpassade for män. Aktuell behandlingsforskning föreslår att särskilda behandlingsmetoder för kvinnor skall prioriteras och att det ibland är nödvändigt att skilja de kvinnliga från de manliga vårdtagarma. Gemensam vård kan i del fall försämra rehabili-

en teringsmöjlighetema Läkaresällskapet, 1992.

Mäns missbruk har varit och är fortfarande långt mera omfattande än kvinnors missbruk. Männens missbruk är därför resurskrävande än

mer kvinnornas, vilket bidragit till större uppmärksamhet inom forskning och utveckling. Forskningsresultat från studier av män har ibland generaliserats till att gälla kvinnor och kriterier och normer som gäller för män tillskrivs kvinnor. Om de skillnader finns beaktas

som riskerar kvinnors särskida behov och utveckling kring hjälp, stöd och behandling att försummas.

Kunskaper om kvinnors behov och situation behöver tillgodoses bättre inom alkoholvården Öjehagen 1994. Erfarenheter från praktiken som stöds av flera studier, påvisar flera områden skiljer män från

som kvinnor och utgör skål för skillnader i behandlingsinsatser. Det

som finns hittills enbart ett fåtal studier stöder könsspecifika insatser.

som Kunskapen om huruvida speciella behandlingsprogram behövs för missbrukande kvinnor behöver öka.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 201

Det finns få mottagningar som vänder sig enbart till kvinnor. Enligt

Socialstyrelsens enkätundersökning till öppenvårdsmottagningar år

1991 vände sig 7 310 mottagningar till enbart kvinnor. Under 1995

av genomförde Socialstyrelsen en enkätundersökning om öppenvården. Resultaten är ännu klara.

Behandlingstiden Tracy Jarvis 1992, har gjort en genomgång av 20 behandlingsstudier där man utvärderat behandling av män och kvinnor separat. I resultatet framkom att kvinnor i allmänhet hade bättre resultat första året efter behandling andra året visade fler återfall. Data är osäkra

än män, men då studierna innehåller ett flertal behandlingsmodeller Dahlgren 1992. Behandlingslidens längd har den starkaste betydelsen för god prognos hos kvinnor.

Det finns inte så många studier om behandligsresultatens stabilitet över längre tid. IMalmö har Berglund et följt upp manliga och kvinnliga alkoholberoende efter åtta respektive tjugo år. Antalet nrissbruksfria individer var ungefär detsamma efter tjugo år, men förbättringen var snabbare hos kvinnor och förbättringen stabil. Över 90 procent

var mer av kvinnorna, som var missbruksñia efter åtta år, fortsatte att vara det efter tjugo år, för männen var motsvarande siffra 65 procent.

Utbildning I de utbildningar som leder till behörighet att arbeta inom hälso- och sjukvård och socialtjänst bör kurser om beroendetillstånd ur ett könsperspektiv ingå. Det är även angeläget att öka den pedagogiska kompetensen hos dem som idag arbetar med beroendeproblem. Framför allt måste undervisningen utvecklas inom de områden som visat sig innehålla de mest lovande behandlingsmetodema dit bl.a. de kognitiva och beteendeterpautiska behandlingsmetodema hör. En utvärdering från Göteborg Persson 1992 visar att psykodynamisk och kognitiv terapi i samma kurs gett gott resultat.

Hur bemöter hälso- och män och kvinnor

sjukvården

med missbruk och finns det någon skillnad

Attityder och osäkerhet Mer än 90 procent av Sveriges befolkning har mer eller mindre regelbundna alkoholvanor Österling, 1994. Trots att beteendet är så vanligt förekommande finns generellt sett en arnbivalent inställning till att prata om alkoholvanor, speciellt våra egna, oavsett om har

202 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

alkoholproblem eller inte. Kombinationen negativa attityder och

av negativt bemötande mot patienter med drogproblem är vanligt i hälsooch sjukvården. Attitydstudier både i Sverige och utomlands visar en ganska utbredd osäkerhet hur ska ta sig drogberoende

om man an människor, men också positiva erfarenheter då man väl engagerar sig.

Brister i anamnes och identifikation av drogproblem Trots de ökade kunskaperna om alkoholens sjukdomsalstrande effekter inom såväl somatik som psykiatri och vinsterna med tidig identifikation och intervention av högkonsumtion, råder fortfarande brister vid diagnostiska överväganden. En adekvat anamnes kan snabbt ge korrekt diagnos utan onödiga och kostnadkrävande utredningar, men det är inte unikt att joumaluppgiñer om alkoholvanor är mycket summariska eller saknas helt.

I en undersökning från medicin- och kinirgavdelningar på ett amerikanskt universitetssjukhus framkom att läkare inte tog adekvata alkohol- och droganamneser. Om man noterade ett beroende, identifierade man det inte ett medicinskt problem och avstod från att

som engagera sig i behandling. I utbildning av vårdpersonal, inklusive läkare fann man, att 75 procent av läkarna inte kunde hantera patienter med alkoholproblem beroende på bl.a. otillräcklig utbildning i beroendelära, missbruksproblem i den egna familjen, personliga missbruksproblem, och negativa erfarenheter av patienter med alkoholproblem. Det finns skillnader mellan olika specialiteter beträffande förmågan att identifiera alkoholproblem och benägenhet att behandla eller initiera behandling. studie från USA jämfördes

I en psykiatriker, medicinare och kirurger. Psykiatriker hade större kompetens på båda områdena, följt intemistema. Kirurgema hade den

av lägsta identifikationskompetensen och också minst benägna att

var förmedla behandling. Detta förklaras delvis av att psykiatriker hade en mer positiv syn behandlingsbarhet jämfört med både medicinare och kirurger. Det visade sig att studenter i början av utbildningen har en mer positiv syn på behandling, vilket avklingar under studietiden. Attitydema är också påtagligt stabila i tiden.

Tecken på alkoholproblem missas Läkare missar oftare tecken alkoholproblem hos kvinnor än män och skriver ut lugnande medel istället för att söka efter orsaken till ångest och depression Reed 199 Detta förstärker användningen droger

av eller undvikande som lösning problemet istället för bearbetning. Läkare tänker sällan på problem med alkohol eller andra droger när de bedömer en välklädd, säker, effektiv, yrkesarbetande kvinnlig patient. Även i de fall där patientens klagomål och fysiska tillstånd ger tydliga

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 203

tecken brukar frågor kring alkoholkonsumtion inte ställas. Styrda av stereotyper identifierar sjukvårdspersonal inte kvinnor med alkoholproblem förrän ett sent stadium. Att utgå ifrån manliga identifikationer på hög alkoholkonsumtion som offentlig berusning, slagsmål och arresteringar gör att man inte upptäcker kvinnor som har problem.

sjukvårdspersonal uppmärksammade inte alkoholproblem hos mellan 34 och 93 procent de patienter vid närmare undersökning

av som visade sig ha ett missbruk. Den största andelen missade diagnoser fanns bland kvinnor och bland patienter från överklassen.

På en gynekologmottagning var det 12 procent av kvinnorna som kom för rutinkonrroll och kvinnorna som sökte för premenstruell

21 procent av spänning som hade alkoholproblem. Utbildning till sjukvårdspersonal om kvinnor och missbruk är ett angeläget behov inom vården Blume 1992

På Försäkringskassan i Stockholm pågår forskning om hur stor del av sjukfrånvaron kan förklaras med dolda drogproblem. Resultaten

som visar att dolt missbruk är ett stort problem. Detta på grund av att läkaren inte uppmärksammar problematiken och att handläggaren på försäkringskassan bortser från den försäkrades arbetsoförmåga.

Varje läkare eller sjuksköterska har möjlighet att på ett enkelt sätt få vetskap om en patients alkoholvanor i samband med samtal med patienten om levnadsvanor av betydelse för sjukdoms- eller hälsoproblem. Erfarenheten visar att detta i regel upplevs som naturligt av patienten, och även av sjukvårdspersonalen när de fått lite vana. Farhågor för att patienterna upplever frågorna som kränkande och reagerar negativt förefaller ofta vara överdrivna.

Kliniska bedömningar och "sjukförklaring" I en aktuell översikt av forskningen om kliniska bedömningars kvalitet RM Dawes 1994 50 års forskning subjektiva bedöm-

summeras om ningar som psykologer och psykiatriker gör. Personlighetstest har inte visat sig användbara för prognos och diagnos. Det finns många forslcningsrapporter som visar att dessa test saknar tillförlitlighet, och även om det i undantagsfall kan ha ett svagt prediktivt värde är detta så svagt att det i stort sett inte säger någonting om den enskilda individen. Dawes uppmanar på goda grunder sina läsare att vägra att underkasta sig en sådan testning.

En historisk analys av det psykologiska-psykiatriska diagnossystemet och dess konsekvenser, Greenspan U, 1992 visar att kvinnor söker

204 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: l 33

mer terapi och sjukvård än män och får dessa psykologiskapsykiatriska diagnoser sjukförklaringar mer än män.

Attitydförändring och handledning En ökad kunskap inom missbruksområdet kan förmedlas ganska enkelt. Däremot kräver attitydförändringar och fardighetsutveckling helt andra tekniker än traditionella föreläsningar. Att ta till sig och behålla positiva attityder kräver ett aktivt deltagande i inlärningsprocessen och fortsatta fardighetsövningar. Effekten av korta kurser avklingar snabbt, om man inte får fortlöpande positiv förstärkning och stöd i form av klinisk handledning under lång tid.

Hinder för män och kvinnor att söka hjälp för alkoholproblem En faktor som framhålls är att kvinnor inte anser att det är alkohol som är huvudproblemet och därför anser det lönlöst att söka hjälp för det. Många kvinnor ser drogproblemen som en följd av sina andra problem och söker hjälp för dem i första hand Thom 1986. Männen i denna studie ansåg att alkoholen var deras huvudproblem. Både män och kvinnor var rädda för att bli stämplade som alkoholister eller få psykiatriska diagnoser. Männen rapporterade svårigheter att söka hjälp, de tyckte att de själva kunde klara att sluta, det tillhörde den maskulina rollen. Enligt Dahlgren 1993 är det vanligt att maken sätter sig emot att hans hustru söker behandling. Bam och andra släktingar brukar däremot uppmuntra en kvinna att söka hjälp. Liknande resultat har Baily S kommit fram till 1990.

Kvinnor med alkoholproblem söker ofta läkare för en rad fysiska besvär såsom magvärk, huvudvärk, migrän, oro, sömnproblem, depression, trötthet, blodbrist och gynekologiska besvär Dahlgren 1994. När alkoholproblemet väl är identifierat har de en tendens att söka både alkoholistvård och allmänpsykiatrisk vård, att bli "pendlare" inom hälso- och sjukvården. De kan då riskera att inte få sina psykiatriska symtom rätt beaktade inom alkoholistvården eller sina alkoholproblem optimalt åtgärdade inom alhnänpsykiatrisk vård.

Män remitteras till alkoholistvård via "vanliga" kanaler dvs. läkare, arbetsgivare, myndigheter Dahlgren 1994. Kvinnor skaffar sig ofta information via vänner, massmedier, annonser dvs söker sig fram på egna vägar. Aktiv identifikation liksom mer informella kontaktvägar lönar sig därför när det gäller kvinnor. Det finns exempel på att enkönade behandlingsaltemativ är attraktiva.

Kvinnorna döljer sitt alkoholberoende mer än män. Studier från Malmö, visar att bland 42-åriga män och kvinnor var andelen dolda

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 205

missbrukare i proportion till antalet kända missbrukare för båda könen. En slutsats var bl.a att resultaten motsäger att dolt missbruk uteslutande är ett kvinnligt fenomen. Kvinnor tvekar att söka hjälp inom traditionell alkoholistvård både av känslomässiga skäl och på grund av olika omständigheter struktuerlla inom hälso- och sjukvårde Dahlgren 1994. Vården är t.ex. föga anpassad till den kvinnliga missbrukarens behov utan är uppbyggd av och för män. Specifika behandlingsprogram för kvinnor förekommer och intresset för sådan verksamhet ökar men omfattningen är alltjämt begränsad. Omvårdnad av minderåriga bam försvårar ofta deltagande i behandlingsprogram som sällan erbjuder hjälp både mor och barn.

En dansk studie Schmidt-Fibiger 1991, visade att många kvinnor hade ägnat mycket tid behandlingar som inte hade hjälpt. De kände sig inte sedda eller hörda som individer. De hade erbjudits samtal men tyckte inte att det var nog, de ville ha hjälp att förstå sig älva. Intervjuer med kvinnor visade att knappt hälften av kvinnorna inte ville söka vård eftersom de inte trodde det skulle hjälpa.

En norsk studie, visade att information i massmedia om en öppenvårdsmottagning hörsammades främst män och kvinnor med högre

av socioekonornisk status. Man uttryckte besvikelse och frustration med tidigare behandling, haft sådana erfarenheter. Särskilt

om man kvinnorna visste mycket väl att de hade alkoholproblem och ville göra något det.

Anhörigperspektivet Internationellt sett har under de senaste åren intresset för familjens betydelse för missbrukarens hälsa ökat. Det finns dock begränsad forskning rörande anhöriga till kvinnliga missbnikare. Det är egentligen bara den manliga partnern som har studerats i ett fåtal fall. Från 1980-talet har medvetenheten familjebehandlingen och dess

ökat om betydelse när det gäller den anhöriges hälsa. All behandling bör enlig delbetänkande av alkoholpolitiska kommissionen, SOU: 1994:29, involvera familjen i behandlingen.

Primärvårdens roll Ett flertal studier visar god effekt av enkla och tidiga insatser då det gäller att få riskkonsumenter av alkohol att minska sin konsumtion. Primärvården framhålls i svensk och internationell litteratur när det gäller att nå människor med hö gkonsurntion av alkohol. I en översikt av effektiviteten av tidiga individuella insatser mot missbnik från primärvårdens sida framgår att 5-10 minuter för bedömning följt av rådgivning till högkonsumenter medför en reduktion av alkohol-

206 Könsperspektiv på vissa verksamheter SOU 1996: 133

konsumtionen 25-30 procent efter 6-12 månader. En långvarig mer insats baserd på kognitiv beteendeterapi är mer effektiv för de med mer långvarig högkonsumtion. Effekten sämre för kvinnor än män i var vissa studier Anderson Scott E 1992.

Diskussion och slutsatser

Alkohol och andra drogproblem utgör ett de största folkhälsoav problemen, och är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Kvinnor är känsligare för kroppsliga skador alkohol och andra av droger än män. Det är den anledningent viktigt att underlätta för av kvinnor att söka hjälp och motverka de hinder praktisk och av emotionell natur som finns. Kvinnors missbnik är omgärdat med en mer fördömande och negativ attityd jämfört med män, vilket inte underlättar möjligheterna att söka hjälp.

För att komma till rätta med attitydproblemen till missbrukare i vården är det väsentligt att genomföra attitydundersökningar bland vårdpersonal lokalt och att utbilda attityder och dess konsekvenser Handledom ning när det gäller attityder bör under lång tid och med fortlöpande ges positiv förstärkning. Effekterna härav bör följas och utvärderas. upp Attitydundersökningar är främst gjorda bland läkare. Attityder mot drogberoende människor bland psykologer, sjuksköterskor, mentalsköterskor och kuratorer behöver också studeras som utgångspunkt för diskussioner och eventuella åtgärder bland vårdpersonal.

Det är angeläget att öka den pedagogiska kompetensen hos alla dem som idag arbetar med beroendeproblem, och att i samband därmed beakta könsperspektivet vad gäller mäns och kvinnors erfarenheter och behov. Det bör obligatoriskt att i all utbildning till vårdpersonal vara läkare, sjuksköterskor, psykologer, socionomer, undersköterskor, mentalsköterskor och i all psykoterapiutbildning lära ut den könsspecifika personlighetstorin med inriktning på kvinnors och mäns

identitetsutveckling och den kliniska tillämpningen i terapeutiskt

arbete. Psykodymamisk och kognitiv betendeterapi, drogutbildning och återfallsprevention kan mycket väl integreras i psykoterapiutbildning.

Det dubbla huvudmarmaskapet mellan landsting och kommun med-för krav på samordning för ett effektivt resursutnyttjande. Samarbetsfonner omkring behandlingsplanering kräver både som medicinsk och social kompetens behöver vidareutvecklas.

SOU 1996: 133 Könsperspektiv på vissa verksamheter 207

Personlighetstesten används för att diagnosticera skadligt bruk av

som alkohol, alkoholberoende och beroende av läkemedel och narkotika är

tillförlitliga. Detta talar för att ändamålsenliga system med kriterier för identifikation och diagnosticering behöver utvecklas. Innan behandlingsforrn väljs och och påbörjas bör individens situation belysas

såväl ett könssperspektiv som ur social, medicinsk, kulturell och ur psykologisk synvinkel och sammanvägas i samråd med klienten. Även familjeperspektivet bör beaktas.

Aktuell behandlingsforskning tyder på att behandlingsmetoder med dokumenterad effekt används i ganska liten utsträckning, medan icke dokumenterade metoder förekommer i stor utsträckning, Bristande kunskaper detta område innebär att behandlingen ofta vilar osäker grund. Det kan få betydande ekonomiska konsekvenser om stora

satsas på ineffektiv behandling. Forskning om effekter av resurser olika behandlingsaltemativ bör förstärkas och beakta könsperspektivet eftersom utvärderingar vård och behandling oftast inte har gjort

av åtskillnad mellan män och kvinnor. Vidare bör man undersöka om den missbruksbehandling huvudsakligen använts män, är applicer-

som bar på kvinnor eller det behövs speciella program och metoder för

om kvinnliga missbrukare.

Det saknas drogepidemiologiska studier både för män och kvinnor i Sverige för alla beroendeframkallande droger förutom alkohol. Sådana studier motiveras bl.a. att bred klinisk erfarenhet visar att

av en blandbruk är vanligt, både hos män och kvinnor. Blandbruk ger mer svårartade medicinska, sociala och psykiska komplikationer vilka kostar samhället stora resurser. Studier bör även ägnas könsperspektivet beträffande faktorer i mötet mellan läkare och patient som påverkar förskrivning sömn-, lugnande och smärtstillande medel.

av

Kvinnor beskriver sin verklighet delvis annorlunda än män. Det finns

hel del psykosocial litteratur kvinnor, men mycket få psykoen om sociala studier om män. De få studier som finns ger ofta en ensidig, onyanserad bild den manliga missbnikaren. Psykosociala studier om

av mäns verklighet behöver därför initieras.

SOU 1996: 133 209

6¶Kvinnors och mäns

synpunkter på

hälso- och

sjukvården

Sammanfattning: Vi har haft både skriftlig kontakt med och träffat företrädare for patientforbund/föreningar och inhämtat deras synpunkter eventuella problemområden ett könsperspektiv. Studier på

om ur området saknas det finns erfarenheter bemötandet allmänt.

men om Problem framfördes del patienter upplever sig inte bli

som var att en trodda och får vänta länge på diagnos samt att kunskaper saknas i hälso- och sjukvården vissa sjukdomar. Sexuella störningar till

om följd sjukdom uppmärksammas inte tillräckligt. Några föreningar

av pekade särskilt kvinnors utsatta situation och att en del patientgrup-

har lägre status i hälso- och sjukvården. per

Våra litteratursökningar visar att mycket få de patientenkäter

av

genomförts tidigare har ett könsperspektiv. De studier som som refereras i avsnittet exempel från främst befolkningsenkäter hos

är mer olika sjukvårdshuvudmän. Mot den här bakgrunden beslutade att genomföra enkätstudie till befolkningen.

en egen

Enligt vår enkätundersökningen är det ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och bemötande man fått. Skillnaderna mellan åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna mellan könen. Kvaliteten bedöms lägst av både kvinnor och män när det gäller inflytande över behandling och infonnation behandlingsaltemativ. Inflytandet behöver stärkas för

om båda könen. Närmare femtedel har blivit eller besvikna

en arga ungefär lika för kvinnor och män totalt sett. Främst har man klagat på den medicinska vården, bemötandet och väntetider.

Kvinnor besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både

som bemötande och behandling.

Närmare 90 procent tycker att könet på vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. Både kvinnor och män anser samma saker vara mest betydelsefulla vid mottagningsbesök.

En slutsats är att det behövs och fördjupad forskning och

mer utveckling patientperspektivet med inriktning på kön när det gäller

om bemötande och behandling i hälso- och sjukvården.

210 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: l 33

6.1 från och

Synpunkter patient-

handikapporganisationer

Sammanfattning: Bristen på studier med könsperspektiv för olika patientgrupper bekräftades både skriftligen och vid ett möte med patient- och handikapporganisationer. En del erfarenhetsmässiga synpunkter fanns dock kvinnors eller mäns behov eller problem.

om Det gällde bl.a. bemötande allmänt och kvinnors utsatta situation.

mer Synpunkter framfördes främst olika patientgruppers problem

om generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. Vissa patientgrupper ansågs ha lägre status i hälso- och sjukvården. Sexuella störningar till följd av sjukdom uppmärksammas tillräcklig. En del patienter upplever sig inte bli inte trodda och tycker att de får vänta länge på att få diagnos och blir kvar onödigt länge i primärvården innan de remitteras till t.ex. medicinldiniken. Hälso- och sjukvårdens bristande kunskaper om vissa sjukdomar påtalades och personalens attityder, kompetens och utbildning samt forskning på eftersatta områden ansågs viktigt.

Utredningen sände en skriftlig förfrågan till alla patient- och handikappförbund/foreningari Sverige angående studier hos dem som kunde belysa könsperspektivet i patienternas kontakter med hälso- och sjukvården. Utredningen bjöd även patientförbund/föreningar

som representerade många medlemmar eller stora patientgrupper epidemiologiskt till ett möte for att närmare fånga deras erfarenheter

upp om eventuella problemområden för kvinnor och män samt diskutera åtgärder för att vid behov förbättra jämställdheten. De förbund/föreningar som deltog vid detta möte framgår av bilaga

Skriftligt material

Få studier med könsperspektiv Drygt hundratalet patient- och handikappförbund/föreningar kontaktades skriftligen och ett 15-tal svarade. Främst berättade de för-

om bundets/föreningens medlemmar och deras besvär samt problem de kunde uppleva generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. Ett fåtal hade skriftligt material som var könsuppdelat.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 21 1

Några referenser hade dock resultat män och kvinnor. En var en

om avhandling Mattiasson, 1995, där bl.a. 60 personliga intervjuer gjorts med kroniskt sjuka äldre från 13 olika sjukhem i Stockholm. Av avhandlingen framgår att det inte farms några könsskillnader ifråga

patienternas synpunkter kvaliteten beträffande tillfredsställelse om med trygghet och olika rutiner vid sjukhemmen.

En studie populärvetenskaplig version av en lands-

annan var en omfattande kartläggning dialyspatienters situation J öberger, 199

av 55 procent dialyspatientema ansåg att de sin institution fått den

av av information de behövt om olika sociala och ekonomiska villkor

som

berör dialyspatient. Fler män än kvinnor nöjda med den här som en var typen av information.

Av Reumatikerförbundet fick en undersökning om arbetsrehabilitering långvarigt sjukskrivna män och kvinnor, vilken

av visade att männens rehabilitering påbörjas tidigare och med mera omfattande insatser. Omskolning erbjöds huvudsakligen männen och kvinnor fick börja med arbetsträning Bäckström, 1994. Från Reumatikerförbundet lämnades även GMT-rapporten om Samhällsekonomiska aspekter på reumatisk sjukdom, 1995, där det framgår att många skäl talar för ökade FoU-insatser för reumatiska sjukdomar, också att det finns ett stort behov av att utvärdera olika

men aspekter den vård och rehabilitering som erbjuds svårt sjuka.

av

Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation hänvisade till en projektrapport Bröstcancerbehandlade kvinnors situation, 1987, som berör kvinno- och omsorgsperspektivet och beskriver hur kvinnor med bröstcancer vill trösta sina anhöriga för att de drabbats av en cancersjuk i familjen.

Kvinnors situation Några föreningar pekade särskilt kvinnors mer utsatta situation eller behov. Det är Tandvårdsskadeforbundet vars fallbeskrivningar gäller främst kvinnor upplever sig förödmjukade, förstådda eller

som trodda vårdgivare när de sökt för metall- och amalgamproblem. Man

av

att framsteg inom internationell forskning på området beaktas menar i svensk sjukvård eller i anvisningar och råd från Socialstyrelsen. FBIS Förbundet Blödarsjuka i Sverige vill uppmärksamma att kvinnor med blödarsjuka kan få leva med sina besvär utan att veta vad de beror på, på grund att vården inte alltid kärmer till sjukdomen. De bemöts

av ibland med oforståelse och remitteras inte alltid för blödningsutredning.

Kvinnors och mäns synpunkter...

Reumatikerförbundet skriver att kvinnors förmåga att ta för sig

av erbjudna sjukvårdsresurser borde analyseras samt att det inte bara är bemötandet utan vilka resurser som erbjuds män och kvinnor är

som det centrala. Reumatikerförbundet att kvinnor erbjuds färre

menar resurser än män. De anser även att erfarenheter från projektet Kvinnor och handikapp bör tas tillvara. Projektet kvinnor och handikapp

- Handikappförbund i samverkan har som mål att skapa ett nätverk

av intresserade personer för att stötta handikappade flickor och kvinnor och många handikappförbund har knutna till projektet.

personer Slutrapport väntas hösten 1996.

Generella synpunkter framförts skriftligt

som Riksförbundet för utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna FUB vill uppmärksamma utredningen på kvinnor och män

att vuxna med utvecklingsstörning betraktas utan könsidentitet inom hälso- och sjukvården och i andra sammanhang. Särskilt nämns situationer där vuxna utvecklingsstörda kvinnor och män haft anledning att söka hälso- och sjukvårdens information och behandling i samband med graviditet/förlossning, gynekologiska och urologiska sjukdomar samt vid misstanke övergrepp eller sexuellt överförda sjukdomar.

om Förbundet tycker att man inom hälso- och sjukvården bör till behov

se hos manliga respektive kvinnliga utvecklingsstörda, uppmärk-

vuxna samma behov som hör ihop med kvinnors hälsa/ sjukdomar samt skaffa sig ingående kunskap om utvecklingsstörningens konsekvenser för bemötande, diagnostik och behandling.

Göteborgs Fibromyalgiförening SFF beskriver att en del får bra bemötande inom hälso- och sjukvården, korrekt diagnos, bra omhändeltagande och behandling. Till de negativa erfarenheterna hör att det kan ta lång tid att diagnosen fibromyalgi, vissa läkare förnekar att diagnosen finns, det är svårt att få förståelse, behandling och lindring av smärtan, man har stora problem med försäkringskassan angående sjukskrivningar samt utredningar for förtidspensionering och eventuella arbetsskador. Dessa senare problem bottnar många gånger i att läkare skrivit knapphändiga intyg och fört ofullständiga journaler.

Föreningen har observerat att allt fler människor, företrädesvis kvinnor, drabbas och att sjukdomen sprider sig ned i åldrarna och därför

anser att det är av största vikt att satsar på forskning fibromyalgi

man om samt att speciella mottagningar för frbromyalgipatienter behövs.

Svenska Migränförbundet framför att många rnigrändrabbade far illa

grund okunskap på olika nivåer i samhället. Även i sjukvården

av

Kvinnors och mäns synpunkter...

möter dessa patienter okunskap och nonchalans och blir bemötta som besvärliga patienter samt betraktas som hopplösa fall.

Genomförda, pågående och planerade studier Reumatikerförbundet består 75 procent kvinnor organiserar

som av också med fibromyalgi. Inom ramen för det pågående

personer projektet Fibroliv har Reumatikerförbundet genomfört en enkätundersökning till denna patientgrupp. Undersökningen har gjorts i samarbete med professor Robert Olin och bygger på 679 svar och har

svarsfrekvens är över 80 procent. Av Reumatikerförbundets en som skrivelse framgår att den genomsnittliga väntetiden för diagnos är över åtta år, att bemötandet denna patientgrupp är dåligt i hela

av vårdkedjan, inte bara inom sjukvården utan också av försäkringskassan med flera. Reumatikerförbundet anser också att de resurser som hälsooch sjukvården satsar dessa sjukdomar, till exempel i förhållande till antalet sjuka och i förhållande till sjukdomarnas skadeverkningar, säger

hur kvinnor diskrimineras i vården. mycket om

Dercum-gmppen för människor med Dercums sjukdom eller fettvävsreumatism genomförde en enkätundersökning om bemötandet i hälso- och sjukvården bland sina medlemmar enbart kvinnor med anledning utredningens förfrågan. Endast 30 procent svarade 68 av

av 225. Av dem ansåg 37 kvinnorna att de blivit bra bemötta

procent av när de sökt läkare, 26 procent hade blivit oförstående bemötta och 37 procent dåligt bemötta. Svårigheten med den låga Svarsfrekvensen är att veta vad de inte svarat ansåg. Föreningen för Ehlers-Danlos

som syndrom bindvävsdefekter med förändringar i hud, leder och blodkärl planerar studie bl.a. bemötandet kvinnor och män i hälso- och

en om av sjukvården. Hjärt- och lungsjukas förening planerar att genomföra en kartläggning under 1996 där arbetshypotesen är att kvinnor blir sämre Omhändertagna och får sämre rehabilitering än män.

Möte med patient- och handikappföreningar

Till mötet kom tio förbund/föreningar, ett tidigare hade hört av

varav sig skriftligen. Nedan redovisas de synpunkter som framfördes av de olika förbunden/föreningama.

Bemötande Psykiskt sjuka bemöts sämre än somatiskt sjuka Riksförbundet av intresseföreningar för Schizofreni. Psykiatripatienter anses ha lägre människovärde. Psykiatrin är sluten värld där inte kan göra sin

en man

214 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

röst hörd som patient och det är tråkig utveckling att elbehand-

en lingama kommit tillbaka. Många kvinnor i medelåldern får depression och det råder beklaglig brist på psykoterapi i vissa landsting

en Riksförbundet för social och mental hälsa. Kvinnor får oftare psykisk diagnos jämfört med män. Män får diagnosen fibromyalgi blir

som frustrerade att ha fått kvinnosjukdom Reumatikerförbundet.

av en Män med hjärtinfarkt och både kvinnor och män med obstruktiv lungsjukdom känner sig missgynnade i hälso- och sjukvården Hjärtoch lungsjukas förbund.

De flesta som ringer till Riksföreningen mot Cancer är kvinnor. Ofta handlar det upplevda informationsproblem. De få psykosociala

om insatser som erbjuds av sjukvården intresserar främst kvinnor. Det har dock stor betydelse vad man kallar t.ex. ett informationsmöte för att det skall locka båda könen. Aktiviteter lockar män än samtal

mer Riksförbundet mot Cancer. Kvinnor med övervikt blir sämre mottagna än män med övervikt Diabetesförbundet.

Sexuella störningar till följd sjukdom

av Vården står handfallen inför patienternas sexuella problem på grund av sjukdom, t.ex. vid MS. Därmed missas viktig bit i rehabiliteringen

en Neurologiskt handikappades riksförbund. Sexproblem tas inte gärna upp, men borde uppmärksammas eftersom det finns hjälp att få. Männen som drabbas är oña ganska därför blir traumat större

unga, Diabetesförbundet. Kvinnor har sin gynekolog, vart går de

men unga männen Mag- och tarmsjukas förbund.

Människor upplever sig trodda eller får vänta på diagnos Neurologiska sjukdomar myasthenia gravis är svåra att diagnos-

som tisera och det är lätt patient inte bli trodd och klassad

att som som psykiskt sjuk. Människor med Huntingtons sjukdom skjutsas nint och hamnar mellan stolarna och deras anhöriga kämpar och är utsatta. Föräldrar till handikappade bam vittnar också att de inte blir trodda

om angående sitt eget barns besvär Neurologiskt Handikappades Riksförbund. Speciellt människor med Colon irritabile och andra funktionella störningar upplever brist på hjälp och stöd och tid för samtal och tycker sig inte bli trodda Mag- och tarmsjukas förbund. Människor med reumatiska sjukdomar får vänta länge på att få diagnos och rehabilitering. Det leder till långa sjukskrivningar och ökat antal

förtidspensioneringar Reumatikerförbundet. Vissa diabetespatienter

blir kvarhållna för länge på vårdcentralema utan att få komma till medicinkliniken Diabetesförbundet. Det finns ovilja hos allmän-

en läkare att remittera t.ex. barn till allergitester med motiveringen att

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 2 l 5

barnet är för litet Astma-Allergiförbundet. Man blir inte trodd och fastnar i primärvården Mag- och tarmsjukas förbund.

Sjukvårdens kunskaper om vissa sjukdomar Kunskaperna om Sjögrens syndrom, som drabbar mest kvinnor, är dåliga bland läkare. Människor med små och okända handikapp missgynnas. Läkarna vill inte erkänna att de inte har kunskaper och patienten kommer till fel vårdnivå, diagnos ställs men det blir inte mer. Kunskaperna om reumatiska sjukdomar borde öka hos läkare i primärvården. Patienterna får ofta vänta länge på att få en diagnos och fastnar i primärvården. En stående fråga är vilken doktor man som sjuk skall vända sig till för att få bra vård Reumatikerförbundet. Det är inte säkert att man skall anlita en specialist för att man har en sällsynt sjukdom eftersom kunskaperna kan bli utarmade och stanna hos få läkare Neurologiskt Handkappades riksförbund.

Personalens attityder, utbildning och forskning viktigt Flera förbund pekade eftersatta forskningsområden när det gällde olika sjukdomstillstånd och när det gäller omvårdnad. Man menade också att utbildningen av läkare och sjuksköterskor kan förbättras.

Diskussion och slutsatser Det saknas studier med könsperspektiv, vilket bekräftades vid mötet med patient- och handikappföreningama/förbunden. De frågor som diskuterades rörde främst olika patientgruppers problem generellt i kontakter med hälso- och sjukvården. En del erfarenhetsmässiga synpunkter framkom om kvinnors eller mäns behov eller problem. Några föreningar pekade särskilt kvinnors mer utsatta situation. Andra frågor som togs upp av representantema för flera förbund/föreningar var att vissa patientgrupper har lägre status i hälsooch sjukvården, att sexuella störningar till följd av sjukdom inte uppmärksammas tillräckligt och att vissa patienter blir trodda och får vänta länge på att få diagnos. Andra synpunkter var att en del patienter blir kvar onödigt länge i primärvården innan de remitteras till t.ex. medicinkliniken samt att sjukvården har bristande kunskaper om vissa sjukdomar. Beträffande rehabilitering påtalades att brist på ekonomiska resurser kan vara en attityd från sjukvården till kroniskt sjuka och förtidspensionerade. Personalens attityder, kompetens och utbildning samt forskning på eftersatta områden ansågs viktigt.

216 Kvinnors och mäns synpunkter...

6.2¶Resultat från

tidigare befolknings- och patientenkäter

Sammanfattning: Mycket få av de patientenkäter genomförts

som tidigare har ett uttalat könsperspektiv. Resultat är uppdelade

som kvinnor och män förekommer endast i enstaka tabeller eller

i en kommentar till tabell. Den begränsade litteratur finns med

en som könsuppdelade resultat visar både likheter och skillnader mellan mäns och kvinnors synpunkter på olika aspekter bemötande, omvårdnad,

av information och behandling. Lokala förhållanden spelar förmodligen en stor roll för utfallet. I många studier kommenteras att det är skillnad mellan åldersgrupper. Yngre personer är mer kritiskt inställda än äldre. Det går inte att få någon enhetlig bild eventuella skillnader mellan

av kvinnors och mäns synpunkter på behandling och bemötande. De studier som refereras här är mer exempel från främst befolkningsenkäter hos olika sjukvårdshuvudmän.

Mot bakgrund av bristen på tidigare studier med könsperspektiv patientsynpunkter i Sverige beslutade vi att genomföra egen

en enkätstudie till befolkningen och fånga synpunkter från dem

upp som besökt sjukvården senaste halvåret. Enkätresultaten redovisas i närmast efterföljande avsnitt 6.3. I kapitel 8 återfinns forskningsresultat från olika discipliners forskning i Sverige och internationellt.

Vi gjorde inledningsvis litteratursökningar i Spris databas Spriline för att samla befintliga kunskaper kvinnors och mäns synpunkter

om bemötandet och behandling i vården. Dessa efterforskningar resulterade i cirka 500 referenser varav ett drygt 20-tal studier fr.o.m. 1990 där

var resultat för kvinnor och män framgår. Litteratur efterlystes även skriftligen från patient- och handikapporganisationer, landstingens FoU-enheter och samhällsmedicinska enheter samt kontinuerligt i olika kontakter under utredningens gång. Detta få tillskott. Någon

gav rikstäckande studie patientperspektivet på bemötandet kön har

av per inte gått att finna Det är således mycket få de förhållandevis många

av patientenkäter från kliniker, vårdavdelningar och vårdcentraler

som redovisar könsuppdelade data, och då ofta i någon enstaka tabell eller kommentar. Vi har därför valt att redovisa främst större studier på befolkningsnivå där några tusen svarat. Referenser med stort bortfall eller stor snedfördelning mellan kvinnor och män svarat har

som uteslutits.

Kvinnors och mäns synpunkter...

En befolkningsenkät från Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholm 1993 syftar till att analysera skillnader mellan män och kvinnor när det gäller attityder till vården. Frågorna avsåg tillfredsställelse med olika aspekter av vård under en 12-månadersperiod. Inga signifikanta skillnader farms mellan könen ifråga nöjdhet med medicinsk vård,

om service, bemötande samt väntetider. Däremot fanns signifikanta skillnader mellan könen beträffande medicinsk vård hos specialistläkare. I åldersgruppen 16-44 var kvinnor betydligt nöjdare än män ochi åldersgruppen 45-64 fanns främst högre andel missnöjda män.

en Sammantaget tendensen att män var något mer missnöjda med

var specialistläkare.

Däremot det fler missnöjda bland kvinnorna än bland märmen då

var det gällde synpunkter på företags- och skolläkare sjukgymnast och

, sluten vård, dock signifikanta skillnader. Fler män är missnöjda med den medicinska vården vid tidsbeställda besök på sjukhus. Sammantaget konstateras att könsskillnaderna är relativt små. Skillnaden mellan olika åldersgrupper och olika vårdgivare är betydligt större än skillnaderna mellan könen. Inget talar alltså för att kvinnor upplever sämre vård konstaterar författarna.

l studie frågades i vilken utsträckning vårdresursema borde

samma ändras beträffande tio olika typer av vårdgivare. Det var fler signifikanta skillnader mellan könen främst grund av att kvinnor var mer positiva till att ge olika vårdgivare ökade resurser, speciellt specialistläkare, tidsbeställda besök vid sjukhus och homeopater. Mycket tydliga skillnader mellan kvinnor och män framträdde ifråga om vikten av förebyggande vård och rehabilitering. Genomgående är det fler kvinnor som anser det är mycket viktigt att sjukvården ägnar sig både förebyggande hälsovård och eftervård. Möjligen märks en viss nedtoning av könsskillnaderna bland pensionärer, men även här blir skillnaden oftast signifikant.

Skillnaderna mellan kvinnor och män är betydligt mindre framträdande ifråga om man fått eller saknat hjälp med rehabilitering, psykologiskt stöd, förändring levnadsvanor och hälsokontroller. Smärre skillnader

av mellan könen finns i åldersgruppen 45-64 år, där kvinnor trots högre utnyttjande av psykiskt stöd oftare anser att de saknar sådan hjälp. De anger också oftare än män att de saknat hjälp med rehabilitering. Då det gäller förändring levnadsvanor och hälsokontroller är det något

av vanligare att männen saknar sådan hjälp.

218 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

I befolkningsenkäten från Södermanland 1993 kommenteras att inga skillnader fanns mellan könen beträffande synpunkter information om undersöknings- och behandlingsresultat och tillfredsställelse med den den offentliga vården. Kvinnor tenderade att litet mer

vara bestämda i sina åsikter om den sistnämnda frågan eftersom få svarat varken eller.

Befolkningsenkäten om östgötamas bedömning av vårdkvalitet inom primärvård, sjukhusvård och tandvård 1993 visar vad gäller primärvård att män var mer missnöjda med väntetider, behandling och information om resultatet av undersökningar. Yngre män var mest missnöjda med väntetider, med möjligheten att få påverka vården och information angående behandling och undersökning.

Även beträffande sjukhusvården i Östegötland män

var yngre mer missnöjda med möjligheterna att påverka vården. Samma gällde kvinnor i de båda övre åldersgnippema, Kvinnors intryck av den medicinska behandlingen vid sjukhus var genomgående sämre jämfört med männen. Det var vanligare att män fått råd av läkare angående kost- och motionsvanor.

I en enkätundersökning 1995 har allmänheten och vårdpersonal i Kalmar, Malmöhus, Skaraborg och Stockholms län fått lämna synpunkter på val av distriktsläkare, sjukhus, läkare på sjukhus och val av behandlingsaltemativ. De som svarat var generellt sett mindre intresserade av möjligheten att utöva inflytande vid val behandlings-

av altemativ. En tredjedel instämmer helt i påståendet att läkaren bör avgöra behandlingsaltemativ om sådant finns. I denna fråga finns en intressant omvänd ålderseffekt, starkt signifikant, som innebär att yngre personer är mindre benägna att överlåta avgörandet på läkaren. Detta kontrasterar mot preferensema vad gäller frågorna kring val av vårdgivare, vilket de äldre var mer positiva till. Högskoleutbildade var mindre benägna att överlåta beslut enbart läkaren. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen.

I Patienternas syn den slutna kirurgiska vården i Stockholm 1994 framgår beträffande allmänkirurgi att alla patienter togs akut

som och kvinnor i större utsträckning ansåg att de inte fått diskutera provtagningar och undersökningar i den omfattning de velat. Män var i något högre grad än kvinnorna nöjda med informationen resultaten

om av undersökningar och provtagningar. Endast skillnader som är signifikanta på 95-procentsnivån redovisas.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 219

Tumörpatienter hade i högre grad än andra patienter fått tala enskilt med läkaren och män ansåg detta i högre grad än kvinnor. Män hade i samband med utskrivningen i högre grad än kvinnor fått möjlighet att samtala om hur sjukdomen kommer att inverka på det dagliga livet i fortsättningen. Män fick i större utsträckning information om omläggningar.

Av de allmänkirurgiska patienterna hade dubbelt så många kvinnor-

av na jämfört med männen känt sig oroade att personalen dröjde för

av länge när de ringde efter hjälp. Närmare tionde patient tyckte inte

var att personalen harm ge dem tillräckligt med omtanke och omvårdnad. Patienter under 45 ansåg detta tre gånger oftare än andra åldersgrupper. Dubbelt så många kvinnor som män tyckte att personalen inte harm ge tillräcklig omtanke.

Drygt var tionde patient av de som varit ledsna tyckte inte att

personalen tog sig üd att trösta. Kvinnor ansåg detta i dubbelt så hög grad som

Äldre patienter ansåg i något större utsträckning att de inte blivit botade, däremot var det ingen skillnad mellan könen.

Beträffande ortopedpatienter i samma studie var sammanfattningsvis äldre patienter i högre grad helt nöjda med sjukvårdsvistelsen än yngre och kvinnor något oftare ån män. När det gällde om utskrivningen var riktig ansåg kvinnor och äldre att de borde fått stanna längre liksom ensamboende. Inga könsskillnader farms beträffande

frågan om man fått sova minst en natt i korridor på grund av överbeläggning. Inga könsskillnader fanns heller ifråga om att ha fått vara med och diskutera vilka provtagningar och undersökningar skulle göras. Män vari

som något större utsträckning nöjda med att ha fått veta tillräckligt

om resultaten av provtagningar och undersökningar än kvinnnor.

Kvinnor uppgav i större utsträckning än män att de inte fått tala i enrum med sin behandlande läkare. Kvinnor hade i litet större utsträckning än män svårt skulle vända sig till med frågor.

att veta vem man Närmare två patienter av tre bland dem velat samtala hur

som om sjukdomen skulle komma att inverka på deras dagliga liv hade fått göra det, män i något högre grad än kvinnor. Män fick i större utsträckning än kvinnor information vid utskrivningen om vart de skulle vända sig om de behövde hjälp med hygien, städning, omläggning respektive färdtjänst.

Framför allt kvinnor och patienter med ryggåkommor svarade att de känt sig oroade av att personalen dröjde för länge när de ringde hjälp. Män svarade oftare att de fått omtanke och omvårdnad. Kvinnor

220 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

svarade i högre grad än män 6 respektive 3 procent att personalen inte tog hänsyn till behovet enskildhet. Kvinnor och i

av yngre uppgav större utsträckning än andra att de inte fått tillräcklig tröst när de känt sig ledsna. Det farms inga könsskillnader på frågan om man var botad från den sjukdom man vårdades för.

I patienternas på den slutna intemmedicinska vården vid de tio

syn akutsjukhusen i Stockholm 1993 framgår att efterfrågan på mer hjälp från hemtjänst/hemsjukvård var signifikant större bland kvinnor än bland män, 12 mot 5 procent. Kvinnor uppgav oftare än män att de velat stanna längre på sjukhuset, 15 respektive 10 procent. Män hade oftare fått återbesökstid på sjukhuset än kvinnor 84 mot 77 procent medan kvinnor oftare än män fått sitt återbesök på vårdcentral 18 mot 12 procent. Inga större skillnader mellan könen farms beträffande besked om resultat undersökningar och provtagningar.

av

En högre andel yngre än äldre hade obesvarade frågor om medicinering, vilket också gällde välutbildade jämfört med lågutbildade och kvinnor jämfört med män. När det gällde behov av svar frågor före återbesök fanns inga signifikanta skillnader mellan könen. Inga könsskillnader fanns heller beträffande information om vart man skulle vända sig om man behövde hjälp med städning, personlig hygien, omläggning, färdtjänst m.m.

Kvinnor ansåg oftare än män att det var svårt att veta vem man skulle vända sig till med olika frågor när man var inlagd. Fler män än kvinnor kände till vilken sjuksköterska som var närmast ansvarig för deras vård. Yngre uttryckte oftare än äldre oro inför undersökningar och provtagningar och kvinnor oftare än män. Ingen skillnad mellan könen fanns när det gällde oro över att personalen dröjde när de behövde hjälp. Inga skillnader fanns heller ifråga om omvårdnadsaspektema omtanke, varsamt handlag, hänsyn, tid att trösta och adekvat smärtlindring. Inga skillnader mellan könen fanns heller ifråga om det allmärma omdömet om sjukhusvistelsen.

I en befolkningsstudie i Stockholms län 1991 nämndes att kvinnor angav att de hade mindre förtroende för den offentliga vården än män och ett större förtroende för privatläkare.

Av enkätundersökningen till patienter som opererats inom de dagkirurgiska enheterna Stockholm 1993 framgår inga könsskillnader inom allmänkirurgi beträffande omfattningen kontakt efter själva

av vårdtillfället. Samma gällde behov av hjälp från sjukhuset efter hemkomsten, information före ingreppet, skriftlig information om hur

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 221

man skulle sköta sig efter hemkomsten, bristande hjälp från personalen och smärtlindring. Däremot fler kvinnor än män oroliga inför

var ingreppet 21 respektive 14 procent.

I samma undersökning fast för ortopdiska ingrepp i dagkirurgi redovisades for de flesta kvalitetsaspektema inga nämnvärda skillnader mellan könen. Däremot det markant skillnad mellan könen ifråga

var en om man hade ont 24 timmar efter operation. Nästan två tre män sade

av sig inte ha haft särskilt ont jämfört med tre kvinnor. Samma

en av förhållande gällde när de haft mycket svår smärta studerades,

som Ålder spelade också roll för smärtupplevelsen; 30

stor procent av patienterna under 25 hade haft mycket ont jämfört med 6 procent

av patienter över 64 år.

Vid kirurg-, kvinno- och medicinkliniker i Sörmland, 1992 skilde sig mäns och kvinnors uppfattning på så sätt att andelen helt nöjda med personalens bemötande var högre hos män. Samma gällde personalens skicklighet samt miljön på sjukhuset. Andelen helt nöjda patienter

var högre hos män även då det gällde information vid inläggning.

Samtliga patienter gjort distiiktsläkarbesök i Uppsala län vecka

som en i mars och i oktober 1989 fick en enkät med sig hem. Bland de patienter som ansåg sig mindre bra eller dåligt bemötta var 75 procent kvinnor. Ingen könsskillnad fanns när det gällde väntetiden i tidsbeställningen. Män och kvinnor hade likartad uppfattning läkarens tid

om för dem och om de fått svar sina frågor.

Kvinnor och män besökt distriktsläkare i Örebro 1993 hade i stort

som sett liknande uppfattning. När det gällde att ha fått svar på frågor

om besvär hade däremot kvinnor träffat kvinnlig läkare svarat i

som högre utsträckning än män. De var också mer nöjda med besöket och ville ha kvinnliga läkare i större utsträckning än män

samma som besökt kvinnliga läkare. Av de träffat manliga läkare hade 12

som procent av kvinnorna blivit och besvikna över något till skillnad

arga mot männen som besökt manlig läkare där ingen hade blivit arg eller bevsiken. Kvinnor som träffat manlig läkare var i något mindre omfattning än männen nöjda med besöket och ville i något mindre omfattning träffa samma läkare igen.

222 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Diskussion och slutsatser

Mycket få patientenkäter har ett uttalat könsperspektiv. Resultat uppdelade på kvinnor och män förekommer endast i en enstaka tabell eller i kommentar till en tabell. Ibland framgår inte hur stora

en eventuella skillnader Den begränsade litteraturen med könsuppdelade resultat visar både likheter och skillnader mellan mäns och kvinnors synpunkter på olika aspekter bemötande, omvårdnad, information

av och vård. Lokala förhållanden spelar förmodligen stor roll för

en utfallet. I några studier kommenteras att det är skillnad mellan olika åldersgrupper. Yngre kritiskt inställda än äldre. Någon

personer är mer enhetlig bild går att få från tidigare befolknings- och patientenkäter. Det är därför svårt att dra generella slutsatser skillnader mellan

om könen från dessa studier. De studier som refereras här får mer ses som exempel från olika sjukvårdshuvudmän. Mot bakgrund bristen på

av tidigare studier med könsperspektiv på patientsynpunkter i Sverige beslutade vi att genomföra enkätstudie till befolkningen och

en egen fånga synpunkter från dem varit patienter i hälso- och

upp som sjukvården. Resultaten från denna enkät redovisas i närmast efterföljande avsnitt 63. I kapitel 8 återfinns forskningsresultat från olika discipliners forskning i Sverige och internationellt.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 223

6.3¶Rikstäckande enkätstudie av

bemötande,

vård och

behandling

Eammanfczttning:Utredningen ville spegla uppfattningen inom breda

patientgnipper och beslutade att göra enkät till befolkningen och

en fånga upp synpunkter från dem som senaste halvåret gjort besök mottagningar i hälso- och sjukvården. Enligt enkätundersökningen är det totalt sett ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den behandling och det bemötande fått. Skillnaderna mellan

man åldersgrupper och vissa andra undergrupper är större än skillnaderna mellan könen.

Kvaliteten bedöms lägst av både kvinnor och män när det gäller inflytande över behandling och information behandlingsaltemativ.

om Inflytandet behöver stärkas för båda könen. Resultaten tyder också på att problem omkring hur diagnos ställs och meddelas för kvinnor och yngre män behöver ägnas uppmärksamhet såväl smärtlindring

som och infonnation om läkemedel för kvinnor.

yngre

Närmare en femtedel har blivit arga eller besvikna ungefär lika

för kvinnor och män totalt sett. Främst har klagat på den medicin-

man ska vården, bemötandet och väntetider. Mest är män besökt

arga som akutmottagningar, män som besökt vårdgivare samt både män

yngre och kvinnor med sämst hälsa jämfört med dem med bäst hälsa. I nästan lika hög grad hade högskoleutbildade män men även kvinnor, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män blivit och besvikna.

arga Orsakerna härtill behöver analyseras för respektive så att de

grupp därefter kan leda till förbättringar.

Kvinnor som besökt gynekolog är bland de mest nöjda med både bemötande och behandling.

Närmare 90 procent tycker att könet på vårdgivaren har ingen eller liten betydelse. På följdfrågan vilket kön skulle föredra

man svarar dock kvinnor i större utsträckning att de föredrar att besöka

en kvinnlig vårdgivare, i synnerhet de besöker gynekolog. Män

som föredrar något mer att besöka manlig vårdgivare.

en

Vi frågade även hur betydelsefulla de olika studerade kvalitetsaspekterna Både kvinnor och män saker mest

var. anser samma vara betydelsefulla, nämligen att rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att bästa möjliga medicinska behandling, att ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. En slutsats är att det behövs forskning och

mer utveckling avseende patientperspektivet vård och bemötande med inriktning på kön i hälso- och sjukvården.

224 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Litteraturstudiema begränsad kunskap ifråga om kvinnors och

gav mäns synpunkter bemötande i hälso- och sjukvården. Utredningen beslutade därför att genomföra egen studie för att spegla uppfatt-

en ningen inom breda patientgrupper. De frågor som ville belysa var

det fanns skillnader eller mellan kvinnors respektive mäns om tillfredssällelse med bemötandet inklusive information och delaktighet i beslutsfattandet vårdåtgärder vid mottagningar i hälso- och

om sjukvården.

Motiv för att studera bemötandet inklusive informations- och beslutsfrågor vid mottagningar Tidigare undersökningar har visat att patienter är mindre nöjda med olika aspekter information. Detta framkom även vid den intematio-

av nella föreningens för kvalitetsutveckling, d s International Society for

v Quality in Health Care ISQA konferens 1995 i Canada. Patientens inflytande kliniska beslut vård och behandling samt information

om därom står i fokus. På senare år har intresset bland sjukvårdspersonal, administratörer och politiker ökat när det gäller att inhämta patienternas synpunkter kvaliteten i vården, vilket är ett sätt att som patient få ökat inflytande

Behovet information för att kunna ta ställning till beslut om

av vårdåtgärder är stort i början när patient söker hjälp för något

en besvär. Första kontakten, infonnationsutbytet och beslut olika

om vårdåtgärder sker i stor utsträckning på mottagningar både i primärvården och i akutsjukvården. Detta talade för att avgränsa kartläggningen till bemötandet vid besök mottagningar.

För att få så bred bild möjligt valde att genomföra en

en som enkätstudie till befolkningen och att däribland fånga upp synpunkter från dem ort besök på olika mottagningar i hälso- och

som typer av sjukvården. Möjligheten diskuterades att även komplettera med att göra kvalitativa studier patientbemötandet på individnivå för att få

av förklaringar och fördjupad kunskap om olika faktorer som påverkar interaktion mellan patient och vårdare ett könsperspektiv. Sådana

ur studier bedömdes dock kräva för omfattande forskningsinsatser för att hinnas med inom utredningens Exempelvis kan enskilda djupin-

ram. tervjuer eller fokusgrupper med kvinnliga och manliga patienter ge fördjupad kunskap att grunda både utveckling metoderna och

av verksamheten på. I kapitel 8 beskrivs olika faktorer som påverkar behandling och bemötande. En generell slutsats är att det behövs mer forskning och utveckling avseende patientperspektivet på vård och bemötande inklusive inriktning kön i hälso- och sjukvården. Se även förslag till forskning i avsnitt 10.

Kvinnors och mäns synpunkter...

Formulär, datainsamling och bearbetning Frågeformuläret Kvalitet Ur Patientens Perspektiv, KUPP, utvecklat av Centrum för folkhälsoforskning i Karlstad har använts efter smärre vidareutveckling. Därmed kunde både kimskaper om kvinnors och mäns synpunkter på kvaliteten inhämtas, men även hur betydelsefulla motsvarande kvalitetaspekter Statistiska centralbyrån, SCB, har genomfört datainsamling, bearbetning och redovisat övergripande resultat. Vi har bearbetat öppna svar och undergmpper, jämfört resultaten bedömningarna med resultaten av hur betydelsefulla olika

av aspekter av kvalitet är för kvinnor och män samt gjort bortfallsanalys.

Datainsamlingen har skett via enkät med två påminnelser och telefonintervju bortfallet. Studien utgår från ett normalurval från

av befolkningen på 4 800 personer som var 18 och äldre. Stratifiering gjordes kön. Genom filterfråga besökt eller icke besökt

en - om man någon mottagning i öppenvården under sex månader kunde den

grupp som gjort besök vid mottagning renodlas.

Svarsfrekvens 67 procent av urvalet besvarade enkäten under enkätfasen. Vid den efterföljande telefonuppföljningen erhölls svar från 38 procent av delurvalet på 50 procent av de som svarat tidigare, vilket fick representera hela den del svarat. Den totala uppräknade

som - svarsandelen uppgick därefter till 81 procent 82 procent för kvinnor och 79 procent för män.

Av alla svarat har 58 procent av kvinnorna och 42 procent av

som männen besökt en mottagning de senaste sex månaderna. I besöksgruppen är både kvinnor och män fler i de två övre åldersgruppema än bland icke-besökarna. Andelama både bland kvinnor och män i åldern 35-49 år är lägre i besöksgruppen än i icke-besöksgruppen. Iyngsta åldersgruppen är männen färre i besöksgmppen än bland icke besökare.

8 164235

226 Kvinnors och mäns synpunkter...

Tabell Svarsfrekvensen fördelad på kön samt på besöksgrupp

respektive icke besöksgrupp

besök

statistik 31/12 94 män 31 28 21 20 100

Bortfallsanalys Bland samtliga som svarat är alla åldersgrupper utom den äldsta något överrepresenterade jämfört med SCBs befolknjngsstatistik

per 31 december 1994. Det rör sig om två procentenheter för både män och kvinnor utom i åldrarna 35-64 där kvinnor är överrepresenterade med fyra procent. Bland 65-åringar och äldre är det däremot ett bortfall på tio procent för kvinnorna och sju procent för männen i hela

svars gruppen. Jämför man besökare och icke-besökare visar det sig att bortfallet bland de äldsta är större bland dem inte besökt hälso- och

som sjukvården.

Inga skillnader finns mellan könen i hela svarsgruppen i vår studie ifråga om älvuppskattad hälsa medan i Ulf-undersökningen 1988-89 4,3 procent av männen och 5,8 procent kvinnorna ansåg sig ha dålig

av hälsa. Totalt sett bedömde 3,8 procent sin hälsa dålig jämfört med

som 5,1 procent i Ulf. Med tanke att Ulf har tre månaders mätperiod och

sex skulle den här överslagsmässiga jämförelsen tyda på att de som svarat i vår studie bedömer sig vara något friskare än i befolkningen i sin helhet. Att ingen skillnad farms mellan könen beträffande

älvuppskattad hälsa kan kanske förklaras bortfallet bland de

av äldsta. Bland både kvinnor och män gjort besök sig närmare

som anser sju procent må dåligt eller mycket dåligt.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 227

Kvinnor och män som gjort besök har jämförts med befolkningens fördelning ifråga utbildning, civilstånd, sysselsättning och etnicitet.

om

Utbildningsbakgrunden för männen i vår studie stämmer i stort med befolkningens, dock procentenheter fler grundskole-

med ett par utbildade på bekostnad av samma andel högskoleutbildade. För kvinnorna är andelen grundskoleutbildade cirka sex procentenheter fler och de gynmasieutbildade cirka åtta procent färre än i befolkningen. Andelen högskoleutbildade kvinnor i befolkningen,

var samma som dvs. drygt 22 procent.

Andelen ensamboende i vår studie är 23 procent för kvinnor och 21 procent för män, vilket stämmer med befolkningen i riket, så när som på tre procent mer för män och en procent mer för kvinnor.

Sysselsättningen i åldersgruppen 18 till 64 år, stämmer för märmens del helt överens med befolkningen, dvs. 80 procent och för kvinnorna i vår studie är den tre procent lägre, 71 procent, än i befolkningen.

Andelen utlandsfödda i vår studie var totalt sett 11,7 procent, vilket är en procentenhet mer än i befolkningen.

Slutsatsen bortfallsanalysen är att den grupp som besvarat enkäten

av huvudsakligen stämmer överens med befolkningens struktur beträffande de studerade variablema men att den studerade gruppen saknar en del av de äldsta och är något friskare än befolkningen i sin helhet.

Det interna bortfallet är endast någon enstaka procent för kvalitetsaspekter som rör bemötandet. Frågorna om medicinsk behandling och beslutsinflytande har ett internt bortfall på cirka 25 procent i genomsnitt eftersom ett sjukvårdsbesök inte alltid avser medicinsk behand-

ling.

Resultatens säkerhet De redovisade värdena är skattningar som har en viss felmarginal inom vilket det sanna värdet bör ligga, vanligtvis med 95-procentig sannolikhet. Om skillnad är verklig, statistiskt signifikant, eller har uppkom-

en mit slump, prövas med nollhypotesskattning som beräknas med

av en hjälp konfidensintervallet osäkerhetstal för ett värde. I resultatre-

av dovisningen används orden signifikant skillnad när det år fråga om en statistiskt signifikant skillnad.

228 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Läsanvisning Närmast kommer en beskrivning av vilka mottagningar och personalkategorier som kvinnor och män besökt samt vilken behandling

som erhållits vid besöket. Det är det senaste besöket under sista halvåret som avses. Därefter redovisas resultaten av kvinnors och mäns bedömning av kvaliteten vid besök på mottagningar i hälso- och sjukvården. Vilken betydelse olika kvalitetsaspekter har för män och kvinnor framgår också. Jämförelse görs därefter mellan bedömd kvalitetsnivå och betydelse/angelägenhetsgrad.

Två öppna frågor gav möjligheten att beskriva om man eventuellt blivit arg och besviken och generade över något och i så fall vad. Resultaten av de öppna frågorna redovisas kön även för andra

per men undergrupper. Därefter framgår uppskattad ålder den personal som kvinnor och män mött och vilken betydelse vårdgivarens kön har. Resultaten sammanfattas, varefter diskussion och slutsatser redovisas. Frågeformulär återfinns i bilaga

Besökta och personalkategorier

mottagningar

Vårdcentraler besöks mest av alla typer av mottagningar och i något högre utsträckning kvinnor. Skillnaden mellan könens besöks-

av mönster är störst i yngsta åldersgrupppen där vårdcentral år målet för 56 procent av kvinnorna men bara för 39 procent av männen

Därnäst besöks tidsbeställda specialistmottagningar vid sjukhus med 18 respektive 20 procent för kvinnor och män. Män besöker akutmottagningar och företagshälsovård något än kvinnor, 10 och 9

mer procent respektive 5 och 4 procent.

Läkare är den personalkategori de flesta besökt, 77 procent männen

av och 74 procent av kvinnorna. inkluderas kvinnornas besök hos gynekolog med 12 procent. Fyra procent av kvinnorna har därtill besökt barnmorska. Sju procent av både kvinnor och män har besökt sjuksköterska/distriktssköterska.

Arbetsterapeut, sjukgymnast, kiropraktor/naprapat, homeopat/zonterapeut och andra kategorier svarade endast för mellan 0,1 till 4 procent av besöken och är utan egentliga könsskillnader.

Kronisk/långvarig sjukdom är den vanligaste besöksorsaken, mer än en tredjedel. Knappt 30 procent hade sökt för sjukdom/besvär

som

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 229

man haft en kortare tid. För såväl kort- som långtidssjuka är det ungefär samma andelar kvinnor som män. Däremot är andelen hastigt sjuka eller skadade kvinnor signifikant lägre än männen, knappt en tiondedel mot nästan två tiondedelar för männen. Kvinnors andel av besöksorsaken "annat skäl" är däremot större än männnens, drygt 22 procent mot 15 procent. Bägge skillnaderna är signifikanta.

Det är främst i den yngsta åldersgrupppen som skillnaden mellan kvinnor och män är stor när det gäller hastigt sjuk/skadad. Drygt 10 procent av kvinnorna, men närmare 30 procent av männen. Det omvända gäller i yngsta åldersgruppen beträffande "annat skäl" till besöket där drygt 30 procent av kvinnorna jämfört med 17 procent av männen angett detta.

De vanligaste åtgärderna vid besöket är att få genomgå någon form av provtagning och att få recept på medicin. I båda fallen får kvinnor detta fem procent mer än männen, 65 respektive 60 procent. Däremot fick männen oftare tid för återbesök än kvinnorna, 39 respektive 30 procent, vilket är en signifikant skillnad.

Även när det gäller att remiss till läkare/mottagning är männen

annan signifikant fler än kvinnnoma. Skillnaden är närmare 9 procent.

Inga skillnader fanns mellan könen beträffande åtgärderna röntgen/ultraljud, behandling/terapi, läkarintyg samt remiss till rönten/ultraljud utanför mottagningen. De utgjorde 22 till 13 procent av åtgärderna. Ungefär en tiondedel, samma för män och kvinnor, fick ingen av ovan nämnda behandlingar.

kvaliteten och åsikter vad är

Bedömning av om som betydelsefullt

Enkätens huvuddel gäller de s.k. KUPP-frågoma Kvalitet Ur Patien-

tens Perspektiv bestående av 24 påståenden om kvaliteten. De som

besökt en mottagning de senaste månaderna skulle dels ta ställning

sex till om påståendet stämde eller inte med hur de uppfattade besöket och samtidigt ange hur betydelsefullt påståendet var.

En del av dessa påståenden/kvalitesaspekter har anknytning till den medicinska behandlingen och deltagande i beslut vårdåtgärder och

om andra avser bemötandet av den personal som hon/han huvudsakligen kom för att träffa. Ett påstående vardera handlar om ordningen och

230 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

utrustning vid mottagningen samt om man fick välja vårdgivare. Bedömningen av kvaliteten kimde göras enligt svarsalternativen: Stämmer inte alls 1, Stämmer något så när 2, Stämmer ganska bra 3, Stämmer precis 4 samt aktuellt. Hur betydelsefull innebörden av påståendet var för den svarande kunde anges med: Av ingen betydelse l, Av liten betydelse 2, Av stor betydelse 3, Av allra största betydelse 4 samt aktuellt.

Resultaten per kön totalt sett och ålder redovisas i medelvärden för

per KUPP-frågoma. Man kan naturligtvis diskutera det lämpliga i att göra medelvärden på diskreta variabler som förutsätter att skillnaden mellan skalstegen är lika stora. Men fördelarna med att kunna sammanfatta resultaten i medelvärden överväger eventuella nackdelar. Bearbetningen undergmpper är däremot gjord på skalorna se även avsnitt 8.1 Betydelsen patient- och vårdgivarkaralctäristika och i förhållande

av till andelen som blivit arga och generade.

Kvinnor och män bedömer kvaliteten på liknande sätt Kvalitetsbedörrmingama varierar mellan 3,5 och 2,8 på den fyrgradiga skalan, där 4 är mest positivt Skillnaderna i kvalitetsbedönming mellan kvinnor och män är små och signifikanta för de flesta påståendena. För sex kvalitetsaspekter är värdena helt lika. Detta gäller bl.a. påståendet att bli respekterad och tagen på allvar, vilket är den bemötandeaspekt som både män och kvinnor tycker är allra viktigast vid besök på mottagning. Vad som i övrigt anses viktigt vid mottagningsbesök redovisas längre fram i detta avsnitt.

Totalt sju kvalitetsaspekter 24 har fått signifikant högre bedöm-

av en ning bland kvinnorna jämfört med männen. Beträffande bemötandet var det påståendena om möjlighet att samtala i enrum när så behövdes, att egna erfarenheter och ktmskaper sjukdomen togs till att

om vara, den som främst besöktes visade medkänsla vid oro och smärta, att anhöriga och vänner bemöttes på ett positivt sätt. Se tabell

Kvinnors och mäns synpunkter... 231 Tabell Bedömning av kvaliteten i bemötandet

Signitikant skillnad mellan kvinnor och män totalt och olika åldersgrupperi

S hela besöksgruppen

18 18-34 år 35 35-49 âr 50 50-64 år 65 65 år eller äldre

Översiktsfrågan, att bemötas positivt av den som främst besöktes, har lika höga värden för både kvinnor och män. Den medicinska översiktsfrågan, att ha fått bästa möjliga medicinska behandling tabell 3, visar ett signifikant högre värde för kvinnor, vilket då skulle kunna tolkas så att kvinnorna anser sig ha fått en något bättre medicinsk

behandling än märmen.

Skillnaden mellan åldersgrupperna är stora Speciellt i fråga om bemötandet är människor mindre benägna

yngre än äldre att hålla med om att det var positivt. Medelvärdet i yngsta åldersgruppen är 3,3 mot 3,7 i den äldsta. Även ifråga den

om medicinska behandlingen är de yngsta minst nöjda. Där är det dock jämnare mellan de övriga åldersgruppema. En signifikant skillnad mellan könen till kvinnornas fördel finns i åldrarna 35 64 år ifråga om

-

Kvinnors och mäns synpunkter...

kvaliteten på medicinsk behandling. Det är dock betydligt större skillnader mellan och inom vissa andra undergrupper än mellan könen, vilket framgår längre fram i detta avsnitt och i avsnitt 8.1.

Tabell 3. Bedömning av den medicinska kvaliteten

KVALITETSASPEKTER BEDÖMNING

Sign.

UNDERSÖKNING Medelvärde 55""-

OCH BEHANDLING

Kvinnor Män

Inflytande på behandling och möjligheten att välja läkare fick lägre kvalitetsbedömning än bemötandet

Fyra påståenden har lägre värden, mellan 3,0 och 2,7, varav tre rör medicinska frågor. Dessa är möjlighet att delta i beslut under-

om sökningar och provtagning, att få tillfredsställande information om alternativ till behandling och att få diskutera och delta i beslut val

om av behandling. Att få välja läkare/motsvarande fick lägst kvalitetsbedömning med medelvärde 2,9 för kvinnor och 2,7 för män. Signifilcanta skillnader mellan kvinnor och män farms i vissa åldersgrupper, vilket framgår av den högra kolumnen

ovan.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 233

Både kvinnor och män bedömer samma saker såväl högt som lägre, men kvinnorna har en något mer postiv syn både på behandling, beslutsdeltagande och bemötande. Det omvända har inte kunnat påvisas i något fall, det vill säga att männen gjort en mer positiv bedömning. Men det bör betonas att även de signifikanta skillnaderna är påtagligt små. Tre av de medicinska frågeställningarna bedöms lika av kvinnor och män.

Alla kvalitetsaspekter är något viktigare för kvinnorna När det gäller de olika kvalitetsaspektemas grad av betydelse finns det inte något påstående mäimen anser är viktigare än kvinnorna. Här

som finns inte något påstående där könen ens f°ar samma värde, utan i alla 24 påståendena har kvinnor högre värden, varav 22 är signifikanta även om flera av dem ligger alldeles på gränsen för signifikans.

Medelvärdet för de 24 olika påståendena varierar mellan 3,7 och 3,2, vilket är något högre än för bedömningen av kvaliteten och innebär att man bedömt kvaliteten något lägre än hur viktigt det var.

Rätt diagnos och att bli bemött med respekt är viktigt Det som både män och kvinnor tycker är allra mest betydelsefullt, fast i något olika grad som framgår ovan, är att få rätt diagnos fastställd och att bemötas med respekt och bli tagen allvar. Dämäst betydelsefulla, med medelvärde 3,6, är att få bästa möjliga medicinska behandling, ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. Minst betydelsefullt är att få välja läkare med värdet 3,2.

Det är främsti åldersgruppen 35-49 år det är signifikant skillnad

som mellan könen beträffande hur viktiga olika saker är vid besök på mottagningar. Det allra högsta medelvärdet, 3,8 återfinns bland kvinnorna i den åldersgruppen och gäller att få rätt diagnos fastställd och att få bästa möjliga medicinska behandling. Signifikanta skillnader mellan kvinnor och män bland pensionärer påvisas i bara tre påståenden.

Sammanfattningsvis kan sägas att skillnaden är mindre mellan högsta och lägsta medelvärde för hur betydelsefulla de tillfrågade anser att olika kvalitetsaspekter än vad skillnaden är mellan högsta och lägsta kvalitetsbedömning för både kvinnor och män. Detta tyder på att även kvalitetsaspekter som kommer högst i prioritering anses viktiga. Det tyder också på att det finns kvalitetsproblem att åtgärda. Kvinnor och män bedömer kvaliteten de olika frågeställningarna på liknande sätt. En del frågor har fått något högre kvalitetsbedömning

av

234 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996; 133

kvinnor. Speciellt bemötandet visar klara åldersskillnader,

äldre är mer nöjda Nivån på både bedömning och betydelsefullhet ligger

än yngre. alla över medelnivån totalt sett. Studerar man kvalitetsbedömningama inom och mellan mindre blir skillnaderna ibland större mellan

grupper könen och ibland mellan andra grupper än kön. Se närmare under rubriken om vad kvinnor och män blir arga, besvikna och generade över litet längre fram i detta avsnitt samt i avsnitt

Jämförelse av bedömning och betydelse Ytterligare en dimension av kvalitetstänlcandet är att relatera den upplevda kvaliteten till hur betydelsefull den är bland kvinnor och bland män. Den möjligheten ges i och med att varje kvalitetsaspekt har besvarats från de här två utgångspunktema samtidigt.

Kvalitetsbedömningama ligger i de flesta fall på något lägre nivå

en jämfört med hur viktiga dessa kvalitetsaspekter anses vara. Därmed uppstår en negativ skillnad mellan bedömning och betydelse. Samma tre kvalitetsaspekter står för de största negativa skillnaderna mellan bedömning och betydelsefullhet för både kvinnor -0,5 och män -0,4 totalt sett. Dessa var att få tillfredsställande infonnation om alternativ till behandling, få möjlighet att diskutera och delta i beslut val

om av behandling samt att få välja läkare -O,4 för båda könen. Skillnaden uppstår på grund att kvaliteten bedöms lägre särskilt bland de

av yngsta.

I den yngsta åldersgruppen bland kvinnorna finns de största skillnaderna bedömning/betydelse, -0,8, eller nästan ett helt skalsteg, för att få möjlighet att diskutera och delta i beslut om undersökningar/provtagningar, tillfredsställande information om alternativ till behandling samt möjlighet att diskutera och delta i beslut om val av behandling.

Effektiv smärtlindring vid behov har en skillnad mellan betydelse och bedömning på -0,7 i den yngsta åldersgruppen. Bland de yngsta kvinnorna finns även negativ skillnad på -0,5 när det gäller bra

en information om läkemedel. Skillnaden uppstår när det gäller smärtlindring, grund av att kvalitetsbedömningen är lägre. När det gäller infonnation om läkemedel uppstår skillnaden för att de yngsta kvinnorna prioriterat frågan högt. För männen är skillnaden -O,3 för båda frågorna.

Iden äldsta åldersgruppen är skillnaderna bedömning/betydelsefullhet mycket små eller obefintliga för båda könen och för de flesta kvalitetsaspekterna.

Kvinnors och mäns .synpunkrerm

För kvinnor i åldrarna 18 till 64 år och för de yngsta männen är det en negativ skillnad mellan bedömning/betydelse -0,4 -0,5 i den mellersta för kvinnor för påståendet rätt diagnos. Skillnaden

om uppstår på grund av att den frågan hade allra störst betydelse och inte för att kvalitetsbedömningarna speciellt låga.

var

Endast för några få påståenden bedöms kvaliteten lika högt som eller aningen högre än betydelsen. Detta gäller främst bemötandet för männen. De påståenden det gäller är att få samtala i enrum, att

egna erfarenheter tas tillvara, att bli positivt bemött av den som besöket främst avser och mottagningspersonal samt att det är god ordning

av på mottagningen.

Slutsatsen avjämförelsen bedömning/betydelse visar i samma riktning som resultaten av de båda aspekterna var för sig, dvs. att kvalitetsförbättringar behövs för både män och kvinnor främst när det gäller att stärka deras inflytande på behandling och information om vilka behandlingsaltemativ som står till buds. Skillnaden hänger samman med att kvalitetsbedömningarna lägre här, vilket även gäller

var smärtlindringen för de yngsta kvinnorna. Smärtlindring är en viktig

kvalitetsaspekt där analys och förbättring behövs.

Problem som kan hänga samman med att ställa och meddela diagnos behöver uppmärksammas och studeras djupare främst för kvinnor. Trots att kvaliteten bedöms förhållandevis god är det dock en skillnad gentemot hur viktig frågan anses vara. Att få välja läkare hade både fått lägst kvalitetsbedömning och lägst betydelse men det var ändå en negativ skillnad vilket tyder på att den upplevda kvaliteten kan förbättras i jämförelse med hur viktig

den anses vara.

När man tolkar resultaten av vad som anses mest betydelsefullt vid mottagningsbesök bör man kanske tänka på att de som svarat kan ha påverkats av olika personliga omständigheter i den aktuella situationen. Skulle samma person ha gjort en annan prioritering vid ett annat tillfälle Hade prioriteringarna av de aktuella alternativen utfallit annorlunda om de rangordnats utan koppling till kvalitetsbedömningen vid ett visst sjukvårdsbesök i detta fall

som

Kan därtill språkvalet i skalorna ha uppfattats olika kvinnor och

av män Metodaspektema är intressanta när det gäller vad är viktigt

som ur ett könsperspektiv. Vad är det som gör att kvinnor genomgående tycker att allt är viktigare Det är dock osannolikt att människor inte skulle värdera högt att få rätt diagnos och att bli bemötta med respekt

236 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

och bästa möjliga medicinska behandling, vilket prioriterats högst i denna studie bland de kvalitetsaspekter fanns att prioritera

som emellan.

Vad som gör kvinnor och män arga och generade

Förutom att ta ställning till påståendena i KUPP-avsnittet fick besökarna vid mottagningar även möjlighet att i två öppna frågor beskriva om och i så fall vad de blivit arga, besvikna och generade över.

Närmare en femtedel är arga och/eller besvikna Närmare en femtedel de besökande ansåg att det var något vid

av besöket som gjorde dem arg eller besviken. Det finns ingen signifikant skillnad mellan könen varken totalt eller i någon av de fyra ålders-

Däremot är det stor skillnad mellan åldersgruppema och en gruppema. del andra undergrupper. Bland de yngsta har 25 procent av kvinnorna och 31 procent av männen blivit arga och besvikna mot bara 6 procent i pensionärsgmppen.

Både kvinnor och män var missnöjda med nonchalant bemötande, väntetiden och behandlingen Kvinnorna klagade mest bemötandet, cirka 32 procent, jämfört med cirka 27 procent märmen. I dåligt bemötande inkluderas otrevligt

av beteende, att bli trodd, lyssnad på eller tagen på allvar. Därefter kom för kvinnornas del synpunkter för lång väntetid, 20 procent och klagomål som hade med den medicinska behandlingen att göra, 18 procent. I den medicinska behandlingen ingår utebliven, felaktig eller fördröjd behandling samt motsvarande om undersökning och diagnos. Den största andelen klagomål under behandling avser tillgodosedda behov.

Kvinnorna hade ett något mer ordrikt sätt att uttrycka sitt missnöje samt klagade på något fler olika företeelser, vilket framgår av att alternativet övrigt är förhållandevis stort, 14 procent för kvinnor. I övrigt ingår bl.a klagomål avgifter, att få samtala tillräckligt med personal, miljö och underbemarming. Se närmare i tabell 4 nedan.

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 237

-

-

Antalet synpunkter har satts i relation till antalet personer som klagat. En del har angivit mer än en synpunkt.

Det männen främst kritiserar är för långa väntetider, 29 procent, jämfört med 20 procent för kvinnorna. Därnäst framförs synpunkter på bemötandet, 27 procent och behandlingen, 23 procent. Den största skillnaden mellan könen rör således övriga klagomål och för lång väntetid. Skillnaderna på 11 respektive 9 procent är båda signifikanta.

Arga och besvikna undergrupper

- Här redovisas resultaten per studerad bakgrundsvariabel och rangordnade så att den variabel där de "sämsta" resultaten finns omnämns först. Eftersom det sämsta resultatet gäller män på akutmottagningar inleds redovisningen av andelen arga och besvikna för olika typer av mottagningar. Samma grupper framstår också när andelen mest nöjda och minst nöjda med bemötande och medicinsk behandling studeras på den fyrgradiga skalan. Se redovisning av undergrupper i avsnitt

Beträffande klagomål vid olika typer mottagningar, uttrycker i

av synnerhet män besökt akutmottagning detta, 36 procent, jämfört

som med 21 procent av kvinnorna som besökt akutmottagning, vilket är en signifikant skillnad. besökt tidsbeställda mottagningar

Bland de som

Kvinnors och mäns synpunkter...

vid sjukhus ligger klagomålen för båda könen på genomsnittet. Vid vårdcentral klagar män och kvinnor, 15 respektive 18 procent. Skillnaden i klagomål är störst mellan könen bland dem besökt som övriga typer av mottagningar, 18 procent märmen och 9 procent av av kvinnorna.

Yngre vårdgivare, som besöktes av ungefär lika många män och kvinnor, kommenteras hela 33 procent männen jämfört med 16 av av procent av kvinnorna, vilket är signifikant skillnad. Medelålders och en äldre vårdgivare, besöktes något fler män, fick bara hälften så som av mycket kritik av männen de vårdgivarna. Det finns däremot som yngre inga könsskillnader i kritiken de medelålders/äldre, 18 procent. av

En grupp som klagar mycket är män skattat sitt hälsotillstånd som sämst, nästan en tredjedel, vilket är än kvinnor med sämst mer hälsotillstånd, 23 procent Av de bedömt sin hälsa mycket bra som som till ganska bra klagar 13 respektive 20 procent bland båda könen. Av de olika anledningar till sjukbesöket angivits finns flest synpunkter som bland hastigt insjuknade män och kvinnor, 28 respektive 23 procent. Bland de kortvaiigt sjuka är det smärre skillnader mellan män och kvinnor, 18 respektive 21 procent. Skillnaden mellan könen är fem procent bland de som uppgivit annat skäl för besöket, 15 procent för männen och 10 procent för kvinnorna. Bland långtidssjuka finns inga könsskillnader, 18 procent, vilket är genomsnittet.

Högskoleutbildade män klagar än dubbelt så mycket grundmer som skoleutbildade män, 26 respektive 12 procent. Liknande förhållanden råder bland kvinnorna, skillnaden är något mindre mellan men utbildningsgruppema, 23 respektive 10 procent. En femtedel helav och deltidsarbetande klagar, samma för könen, medan pensionärer är mycket mindre lciitiska, män 9 procent och kvinnor 7 procent. Könsskillnadema var således obefintliga eller mycket små medan det var skillnader mellan människor med olika utbildningsbakgrund.

Utlandsfödda kvinnor klagar 26 procent, än svensk- och utlandsmer, födda män, 19 procent, och kvinnor födda i Sverige, 17 procent.

Ensamstående män klagar 26 procent, än kvinnor och samboende mer, av båda könen, 17-18 procent.

Av de som besökt personalkategorin läkare med obetydliga

var könsskillnader ungefär femtedel och besvikna, dvs. en arga som genomsnittet. Sjuksköterskor kritiseras något män än mer av av

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 239

kvinnor, 18 respektive 15 procent och de kvinnor som hade synpunkter på gynekologer var 16 procent, dvs. något mindre än genomsnittet.

Manliga vårdgivare kritiserades obetydligt mer än kvinnliga av både kvinnor och män, 19 respektive 21 procent. Kvinnliga vårdgivare kritiserades i samma omfattning av könen, 17 procent.

Besvärade och generade Knappt 7 procent att det under besöket förekom någon situation

anser när man känner sig besvärad eller generad, 6,5 procent av kvinnorna och 5,5 procent av männen. Här finns det en signifikant skillnad mellan kvinnor och män bara i yngsta åldersgruppen, där nästan dubbelt så stor andel kvinnor som män 13 procent mot 7 procent blivit generade vid besöket.

Även här är det stor skillnad mellan ålders med betydligt fler

grupperna som blir generade i yngsta åldersgruppen än i den äldsta.

Både kvinnor och män är mest besvärade och generade av bemötandet och behandling som rör underlivet Drygt en tredjedel av kvinnorna och knappt en tredjedel av männen uppger att de blivit generade på grund av bemötandet. Drygt en fjärdedel kvinnorna är därutöver generade utan att klandra någon i

av vården och grund av att man antingen ansåg sig ofräsch som sjuk eller, "att det alltid är genant att till en gynekolog" eller vid undersökning och behandling i underlivet. 10 procent har negativa synpunkter på vårdgivaren för sådant som har med gynekologi eller underlivet att göra och 7 procent angav vårdgivarens könstillhörighet som generande, hälften innebär kritik. Observera att dessa andelar av

varav de generade utgör mycket få personer.

Av männen är 16 procent generade i samband med behandlingen och ll procent på något som är relaterat till underlivet.

Undergrupper Kvinnor upplevde sig något besvärade och generade ån männen i

mer de flesta studerade undergruppema, men skillnaderna var signifikanta. Män som bedömde sig ha sämst hälsa och män som besökt akutmottagningar samt män som besökt yngre vårdgivare hade känt sig besvikna och generade i högre utsträckning 12-15 procent än kvinnorna 4- l O procent.

Av de kvinnor som bedömt sin hälsa sämst har till skillnad från männen endast 3,5 procent angivit att de varit generade. Här finns den största

240 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

könsskillnaden, vilken också är signifikant. Även kvinnor på akutmottagning var något mer generade än genomsnittet, ll procent, och

av kvinnor som besökt gynekolog hade 13 procent känt sig generade.

Ålder och kön den kvinnor och män besökt

på som

Den person som främst besöktes enligt patientens uppfattning

- - var i drygt tre fjärdedelar fallen i medelåldern, cirka 35-65 år.

av en person Andelen besökta uppfattats -t cirka 35

personer som som yngre o m år var cirka 13 procent och slutligen andelen uppfattats

- som som äldre cirka 65 år eller äldre 7 procent.

- - var

Här finns en skillnad mellan könen såtillvida att större andel män

en än kvinnor tror att de besökt en yngre 15 procent enligt

person männens uppfattning och ll enligt kvinnornas. Här kan inte påvisas någon större skillnad mellan åldrama. Möjligen kan sägas att i pensionärsgmppen uppfattar man andelen besökta äldre vårdgivare vara påtagligt låg vilket gäller både kvinnor och män.

-

Kvinnor har oftare mött kvinnlig personal och män har oftare mött manlig personal Till närmare 60 procent har den besöket främst gällt varit

person en man och till knappt 40 procent en kvinna. Här finns en alldeles klar signifikant skillnad mellan könen. Det rör sig skillnad på tio

om en procentenheter för båda skattningama, dvs kvinnor har i större utsträckning mött kvinnor och män i större utsträckning mött män. Skillnaden mellan könen ökar till 17-18 procentenheter om man enbart ser på den yngsta åldersgruppen. I gengäld är den könsskillnaden nästan obefmtlig i äldsta åldersgruppen.

Personalens kön har stor betydelse för drygt tio procent Vilken betydelse har det nu om den ska besökas är kvinna eller

som man. Mer än två tredjedelar tycker det är av ingen betydelse. Cirka 16 procent tycker det har liten betydelse. Det är 8 procent som tycker det är av stor betydelse och ytterligare 4 procent som tycker det är av allra största betydelse.

Här finns det skillnader mellan könen som kan tolkas så att det har större betydelse för kvinnor än för män. Det 16 procentenheter

är t ex färre kvinnor än män som svarar ingen betydelse 62 procent mot 77 procent. Kvinnor som besökt gynekologer i betydligt högre

anser utsträckning att vårdgivarens kön har betydelse. 35 procent svarar

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 241

ingen betydelse, 15 procent liten betydelse, 29 procent stor betydelse och 19 procent av allra största betydelse.

Det är inte så stora skillnader mellan åldrarna. I yngsta åldersgmpppen är det dock klart större andel bland kvinnor än bland män som tycker

en att vårdarens kön är betydelsefullt medan någon skillnad mellan könen inte alls kan påvisas i pensionärsgruppen i den här frågan i varje fall ingen signifikant skillnad

.

Kvinnor vill besöka kvinnor och män vill besöka män i vården Om det hade någon betydelse, vilket föredrog att besöka en

nu man, kvinna eller man Här finner ganska stora skillnader mellan

en man kvinnor och män.

Män föredrar i något högre utsträckning att göra sjukbesök hos en man

andelen män som föredrar det är nästan 13 procentenheter högre än bland kvinnorna. Tydligre är att kvinnor föredrar att träffa kvinnlig personal andelen som föredrar en kvinna är nästan 24 procentenheter

högre än andelen män som också föredrar att besöka kvinnlig personal

Andelen kvinnor föredrar manlig vårdpersonal stiger med åldrarna

som

från fem procenti yngsta till 13 procent hos pensionärsgruppen. För männen däremot är andelen föredrar manlig vårdpersonal konstant

som kring 20 procent i alla fyra åldersgmpppema.

När det gäller kvinnor som föredrar kvinnlig vårdpersonal sjunker andelen med stigande ålder. I yngsta åldersgrupppen föredrar nästan

hälften kvinnlig vårdpersonal men i pensionärsgruppen är det bara

knappt 20 procent.

Även för männens del visas sjunkande andel med stigande ålder

en som föredrar kvinnlig vårdpersonal. Ca 13 procent bland de yngsta männen medan bara 2 procent i pensionärsgruppen föredrar att besöka kvinnor i vården.

De stora skillnaderna sammanhänger i viss mån med att denna fråga bara besvarades del urvalet av dem som tyckte könet hade

av en av betydelse vid besöket.

Av de kvinnor besökt gynekolog var det 32 procent som inte

som besvarade frågan, fem procent föredrog manlig vårdgivare och

en närmare 63 procent hade föredragit en kvinna.

242 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

Ganska få cirka fyra procent hade svårigheter rent språkligt vid - besöket. Här finns inga skillnader varken mellan könen eller mellan åldrarna kan påvisas. som

Sammanfattning av resultaten

Enligt den här enkätundersökningen har drygt hälften alla av personer över 18 år gjort något besök vid en mottagning i öppen vård under ett halvt års tid. En större andel kvinnor än män har gjort besök vid mottagningar. De flesta tyckte enligt bedömning att deras hälsoegen tillstånd är ganska eller mycket bra.

Vårdcentralen är målet för besöket i omkring hälften fallen och av av i större utsträckning för kvinnor än för män. Besvär som varat en längre tid/kronisk sjukdom är den vanligaste orsaken till besöket. En större andel mån än kvinnor har blivit hastigt sjuka/skadade och främst yngre män.

Att genomgå någon typ av provtagning och att få recept på medicin är de två vanligaste åtgärderna som erhållits vid besöket på mottagningen. Skillnaden mellan könen när det gäller den behandling eller åtgärd som erhållits vid besöket är inte så stora. Män har dock i större utsträckning än kvinnor fått tid för återbesök och remitterats till behandling hos

annan läkare/mottagning.

Kvinnor tycker sig i någon måhända obetydlig större utsträckning - än män ha fått en bättre medicinsk behandling och ett bättre bemötande vid mottagningen. Kvinnor anser genomgående att frågor medicinsk om behandling och bemötande vid mottagningar har större betydelse för dem än vad männen tycker det har för dem.

Både kvinnor och män anser att samma saker är viktigast; nämligen att rätt diagnos, att bli bemötta med respekt och bli tagen allvar, att få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning.

Samma tre kvalitetsaspekter hade störst negativa skillnad mellan bedömning av kvaliteten och betydelsefullheten för både män och kvinnor, d s kvaliteten hade bedömts lägre än hur viktig den ansågs v vara. Slutsatsen blir att kvalitetsförbättringar behövs för både män och kvinnor när det gäller att stärka deras inflytande behandling och infonnation alternativa behandlingsaltennativ. Kvalitetsförbättom

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 243

ringar behövs också i fråga om att få effektiv smärtlindring för de yngsta kvinnorna. Frågor har med att ställa och meddela diagnos

som fordrar uppmärksamhet eftersom detta högt prioriterad fråga

är en bland patienterna. Samma sak gäller smärtlindring och information om läkemedel till de yngsta kvinnorna

Knappt en femtedel av de besökande blev arga eller besvikna ungefär

lika för kvinnor och män. Yngre och besvikna än äldre.

var mer arga Både män och kvinnor uttryckte mest missnöje med bemötandet, väntetider och sådant som hade med den medicinska behandlingen att göra fast i något varierande omfattning.

Mest arga och besvikna var män som besökt akutmottagning, män som besökt vårdgivare och män som skattat sin hälsa sämst. I nästan

yngre lika hög grad hade även högskoleutbildade män, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män uttryckt ilska. Kvinnor som besökt gynekolog är de som var mest nöjda med både bemötande och behandling.

Kvinnor har i något större utsträckning fått kontakt med kvinnlig personal och män i större utsträckning med manlig personal vid mottagningen. Det är fler kvinnor än män som tycker att det har någon betydelse om den som besöks är kvinna eller man. Och det är en ändå tydligare skillnad att kvinnor föredrar att besöka en kvinna och män föredrar att besöka män. För kvinnornas del är det främst vid besök hos gynekolog som en kvinna föredras.

Endast i fall förekom språkproblem och i så fall utan påvisbara

könsskillnader.

Diskussion och slutsatser

Helhetsbilden från enkätstudien är att det inte framkommer några tydliga skillnader mellan hur kvinnliga och manliga patienter bemöts och behandlas. Det finns därför inte anledning att komma med generella åtgärdsforslag som gäller det ena eller andra könet. Förbättringar bör dock kunna ske for båda könen beträffande bemötande, medicinsk vård och väntetider med tanke på klagomålens omfattning härvidlag i enkäten.

Yngre personer oavsett kön är mindre nöjda med vården än äldre. Denna åldersskillnad, som kan ses i många studier, torde snarare vara fråga om att generationerna kan ha olika krav på vården och att yngre

244 Kvinnors och mäns synpunkter... SOU 1996: 133

människor inte drar sig för att uttryck för dem. Att äldre är

ge mer nöjda skall därför inte tolkas att inga förbättringar behövs för

som denna åldersgrupp. Såväl kvinnor män skattar sin hälsa

som som som dålig är mindre nöjda med vården än dem skattar sin hälsa

som som god. Detta kan bl hänga med att den är sjuk är

a samman som mer sårbar och kan känna sig i underläge patient, resultaten är

som men svåra att värdera och borde bli föremål för ytterligare studier. Det kan röra sig om olika grupper eftersom resultaten beträffande ålder och upplevd hälsa går olika håll.

Det bör särskilt uppmärksammas att vissa undergrupper uttrycker betydligt mer missnöje med behandling och bemötande än andra. Mest missnöjda är män besökt akutmottagningar, män besökt

som som yngre vårdgivare och som nämnts män, även kvinnor skattat

men som sin hälsa sämst. I nästan lika hög grad har även hö gskoleutbildade män men även kvinnor, utlandsfödda kvinnor och ensamboende män blivit arga och besvikna över bemötande, medicinsk behandling och väntetider. Man finner således både likheter och skillnader mellan könen när undergrupper studeras. Det finns anledning att uppmärksamma och konfinnera dessa observationer så att de vid behov blir föremål för orsaksanalys och förbättring. Åtgärderna lokalt kan bli olika för samma problem beroende på analysens resultat vad ligger

av som bakom problemen. I vårdens natur torde ligga att alla inte kan bli fullt nöjda och man kan fråga sig vad borde optimal missnöjes-

som vara en nivå som inte bör överstigas. Omkring 30 procent missnöjda,

som bland vissa i enkätstudien, är dock för mycket, även inte

grupper om vet om missnöjet är litet eller stort.

Både kvinnors och mäns inflytande den vård behöver

som ges stärkas. Detta med anledning de förhållandevis lägre kvalitets-

av bedömningama beträffande inflytande på behandling och brister i information vilka behandlingsaltemativ står till buds. Resulta-

om som ten antyder att uppmärksamhet även bör ägnas smärtlindring särskilt för de yngsta kvinnorna.

När kvaliteten följs patienternas perspektiv i hälso- och

upp ur sjukvården bör det vara naturligt att studera det män och kvinnor

som tycker är allra angelägnast. Av de aspekter fanns att välja mellan

som i vår studie mottagningsbesök hade såväl män kvinnor

av som värderat högst att rätt diagnos, att bli bemött med respekt och tagen på allvar och att få bästa möjliga medicinska behandling. En jämförelse med den upplevda kvaliteten visar att den oftast bedöms något lägre än hur viktig den De största skillnaderna mellan

anses vara. bedömning och betydelsefullhet antyder att olika problem hänger

som

SOU 1996: 133 Kvinnors och mäns synpunkter... 245

med hur diagnos ställs och meddelas behöver uppmärksamsamman

främst för kvinnor och män, trots att kvaliteten bedömdes mas, yngre förhållandevis god. Detta gäller även information om läkemedel som särskilt kvinnor anser är viktigt.

yngre

En fråga är generellt kan anta att nämnda kvalitets-

om man ovan aspekter alltid är viktiga att följa i mottagningsverksamhet Eller

upp

påverkas prioriteringen vad är betydelsefullt så pass mycket av

av som kvinnans eller aktuella situation att det är fördel att

mannens en samtidigt med kvalitetsuppföljningen även efterfråga graden av betydelsefullhet Kan därtill språkvalet i skalorna uppfattats olika av kvinnor och män Vad är det gör att kvinnor genomgående tycker

som

allt är något viktigare Dessa frågor går att få svar på via att enkätmetoden. Enkätmetoden måste kompletteras med olika kvalitativa

forsknings- och uppföljningsmetoder. Exempelvis kan enskilda

djupintervjuer eller fokusgrupper med kvinnliga och manliga patienter

fördjupad kunskap att grunda både utveckling metoderna och ge av verksamheten lokalt. En generell slutsats är att det behövs mer forskning och utveckling avseende patientperspektivet på vård och bemötande med inriktning på kön i hälso- och sjukvården. Se även förslag till forskning i avsnitt 10.

AsgziezåLzm

7 brister och

Rapporterade

i vården ur ett

problem könsperspektiv

Sammanfattning: För att belysa problem och brister i bemötande och behandling har utredningen sammanställt uppgifter ärenden

om

aktualiserats hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN, som Patientförsäkringen, RiskDataBasen och Förtroendenämnden i Stockholms län. I samtliga fyra delmaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män för 40 procent anmälningarna. Kvinnornas andel är ytter-

av ligare några procentenheter högre bland ärenden lett till olika på-

som följder, dvs. ersättning från Patientförsäkiingen eller disciplinpåföljd från HSAN. Patientförsäkringens och RiskDataBasens material visar emellertid att något högre andel skador som drabbat män lett till

en av allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall.

Var sjunde anmälan till HSAN och till Förtroendenämnden handlar

bemötandeproblem. Därutöver avser nio procent av Förom rena troendenämndens material klagomål på information. I många ärenden förekommer klagomål både dåligt bemötande och bristfällig vård

om och behandling. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos Förtroendenämnden, medan överrepresentationen är svagare i HSAN:s material. Inom kategorin omvårdnadsärenden avser emellertid majoriteten klagomålen vården manliga patienter.

av av

I HSAN:s och Förtroendenämndens material riktas mest missnöje mot allmänmedicinsk och psykiatrisk verksamhet. I RiskDataBasens material utgör sjukvård i särskilda boendefonner, inklusive sjukhem över hälften alla ärenden. Av dessa berör en hög andel, 66 procent,

av kvinnor. I Patientförsäkringens material står tre stora specialiteter för

de ersatta skadorna inom akutsjukvården; allmänkirurgi, merparten av ortopedi och hos kvinnor gynekologi och obstetrik.

Inom de olika specialitetema finns få avvikelser från det generella mönstret 60 procent kvinnor, 40 procent män. I förhållande till slutenvårdsutnyttj andet de kirurgiska specialitetema, främst orto-

genererar pedin, hög andel skadorna hos både kvinnor och män. I alla de

en av fyra delmaterialen utgör gynekologi och obstetrik en stor andel av ärenden för kvinnorna, dock överstiger dess andel inte specialitetens

kvinnors slutenvårdsutnyttj ande.

andel av

. .

7.1¶Källor till och

kunskap om problem

brister i Vården

En viktig del av utredningsuppdraget har varit att kartlägga problem och brister i bemötande och omhändertagande av kvinnliga och manliga patienter, och att analysera om det finns könsskillnader i dessa avseenden.

Det finns ett antal register inom sjukvården kan tänkas belysa som förekomsten och karaktären brister och problem. Hälso- och sjukav vårdens ansvarsnämnd HSAN, Patientskadeförsäkringen Patientförsäkringen och landstingens förtroendenämnder representerar instanser, som patienterna eller i vissa fall deras anhöriga kan - vända sig till när något i vården inte fungerat patienten väntat sig som eller när patienten misstänker sig ha blivit felbehandlad. Dessutom skall allvarliga skador, sjukdomar och risker i sjukvården under vissa omständigheter rapporteras till Socialstyrelsen. Amnälningsskyldigheten ligger i det sistnämnda fallet hos den sjukvårdshuvudsom av mannen fått detta uppdrag, i praktiken ofta chefsöverläkaren eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Statistik dessa s.k. Lex Maria om ärenden samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas i Örebro.

Patientförsäkringens material består av ärenden där patienten kräver ekonomisk ersättning för sitt lidande. Fallen granskas utifrån strikt en medicinsk synpunkt i syfte att fastslå skadan är den art att ersättom av ning bör utgå. Därmed innehåller materialet huvudsakligen uppgifter om det konkreta medicinska handlandet och eventuella olyckshändelser.

HSAN har till uppgift att utreda anmälningar mot hälso- och ukvårdspersonal för att pröva om det är motiverat att utdela disciplinpåföljd i form av erinran eller varning. En mindre andel ärenden återavser kallelse av legitimation till följd anmälan från Socialstyrelsen. av Förutom anmälningar om medicinska behandlingsfel förekommer många anmälningar om felaktigt bemötande och bristande serviceanda. Sedan oktober 1994 skall dock bemötandeärenden hänvisas till rena förtroendenämndema.

Landstingens förtroendenämnder är instanser behandlar klagomål som som rör all den vård och omsorg som landstingen för. Ärenden ansvarar som finns registrerade kan sålunda handla allmänt bemötande, om medicinskt omhändertagande, juridiska och ekonomiska frågor mm.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 249

Den iatrogena pyramiden

För att förebygga upprepade misstag, felbedömningar och skador i vården har de ovannämnda instansema under år utvecklat nya

senare strategier för återföring erfarenheter från registermaterialen till

av praktisk vårdverksarnhet. Bland annat har fallstudier från HSAN och Patientförsäkringen publicerats i Läkartidningen, RiskDataBasen utger publikationema Riskronden och Riskronden Special, och förtroendenämnden i Stockholms län har utvecklat en årsredovisning som innehåller analyser av klagomål från patienter inom länet.

I ett särskilt samarbetsprojekt mellan Patientförsäkringen och Spri analyserades år 1992 användbarheten försäkringens skadematerial

av i skadeförebyggande syfte. I proj påpekades att intemationella analyser av missöden i vården tyder att de anmälda missförhållandena enbart representerar toppen av ett isberg, medan det verkliga antalet misstag och felbehandlingar förmodas flerfaldigt

vara högre. Därutöver förekommer i sjukvården också sådana iatrogena av läkare /vården förorsakade skador, som inte har något samband med misstag eller försurnmelser.

Dessa förhållanden kan illustreras med hjälp av s.k. iatrogen pyramid, där pyramidens bas utgörs alla skador och missöden i vården.

av Ovanför dessa vilar de skador som faktiskt har ett samband med misstag och felbehandling. Av dessa skador leder dock enbart en mindre andel till klagomål och formella anmähiingar. Ytterligare en mindre andel av de anmälda skadorna leder slutligen till ersättning och utgör därmed toppen av pyramiden.

För utredningens del har alla skador och missöden som drabbar kvinnliga och manliga patienter i vården varit av intresse, oavsett om de anmälts till Patientförsäkringen eller RiskDataBasen. På motsvarande sätt har varit intresserade av allt missnöje som handlar om bemötandet i vården, oavsett om detta lett till anmälningar till HSAN eller förtroendenämnder. En kritisk fråga blir då i vad mån de ärenden som anmälts till olika instanser motsvarar det generella missnöjet eller skademönstret hos kvinnor och män. Av central betydelse i sammanhanget är benägenheten hos kvinnor och män att anmäla brister i bemötande och behandling till HSAN, Patientförsäkringen m.m. Anmälningsbenägenheten kan påverkas av bl.a. kvinnors och mäns kännedom om möjligheterna att vända sig till de olika instansema samt vårdgivamas attityder och inställning till att informera, uppmuntra och medverka i anmälningsprocesser.

250 Rapporterade brister...

I Patientförsäkringens material kommer dessutom försäkringspraxis, dvs. vilka skador som ersätts och därmed kommer med i registret-

in som selektionsfaktor och påverkar materialets representativitet. Vid en jämförelse mellan olika huvudmän har tidigare konstaterat att

man varken anmälnings- eller ersättningsñekvensen är konstant, utan att det finns variationer i t.ex. antal anmälningar per tusen invånare, antal anmälningar per tusen vårdtillfällen samt i antal ersatta skador i relation till antal anmälningar. Det är inte uteslutet att liknande skillnader kan förekomma mellan olika kliniska specialiteter, olika åldersgrupper och även mellan könen.

Eftersom de fyra databaserna har byggts upp vid olika tidpunkter och för olika syften, skiljer de sig med avseende mängden information och uppgiftemas karaktär. Därmed varierar också möjligheterna att belysa olika aspekter på bemötande och behandling ur ett könsperspektiv. Samtidigt kan materialen betraktas som komplementära, vilket talar för analys kan mångsidig bild

att en gemensam ge en mer av problemen i vården än analys varje material för sig. I det följande

av redovisas sålunda resultat från parallella analyser av de fyra instansemas material i syfte att beskriva och analysera problem och brister som drabbar kvinnor och män i vården.

Patientförsäkringen

Patientförsäkringens databas innehåller kompletta uppgifter om skador

som försäkringen bedömt som ersättningsbara sedan verksamheten påbörjades 1975. Fram till utgången av 1994 hade försäkringen tagit emot cirka 82.300 anmälningar, av vilka 35.400 lett till ersättning. För de ersättningsbara skadorna finns uppgifter om bl.a. skadeår, landsting, typ av vårdgivare, grundsjukdom, skadeorsak och skadeeffekt, samt sedan år 1988 även uppgift om eventuellt operativt ingrepp.

- -

Av de anmälda skadorna under hela tjugoårsperioden har 60 procent drabbat kvinnliga och 40 procent manliga patienter, av de ersatta skadorna har 63 procent berört kvinnor och 37 procent män. I utredningens egen studie har Patientförsäkringens material uppdelats i två lO-årsperioder 1975-84, 1985-94 enligt det år då skadan inträffade. Uppgifter om vårdnivå, medicinsk verksamhet, skadeorsak, skadeeffekt och skadomas konsekvenser har analyserats per kön och i tre ålders-

kategorier.

. .

Tabell Antal ärenden per register och kön.

Datakällor Kvinnor Män Totalt

n proc n proc n proc

Patientforsäkrin

lå975-84

Anmälningar 19737 59 13709 41 33446 100

Anmälningar 1985-94 29903 61 18923 39 48826

Ersatta skador 1975-84 E 100

9802 g 5902 15704 100

Ersatta skador 1985-94 12406 63 7285 37 19691 100

RiskDataBasen

Amnälningarl992-95 2560 59 1784 41 4344 100

HSAN 1993-95

Anmälningar 1818 1352 3170

Disciplinpåföljder 232 137 369 100100

Förtroendenämnden i

Sthlms läns landsting

1993-1995

Anmälningar 2666 63 1577 37 4243 100

RiskDataBasen

RiskDataBasen innehåller infonnation om cirka 5.000 Lex Mariaärenden som inkommit sedan januari 1992. Av dessa är drygt 4.300 uppdelade kön och ingår i den aktuella studien. 59 procent

av ärendena berör kvinnliga och 41 procent manliga patienter. Vi har analyserat uppgifter om typ av anläggning och medicinsk verksamhet inom vilken skadan eller tillbudet inträffade samt skadomas konsekvenser för kvinnor och män.

HSAN

HSAN:s databas innehåller uppgifter ärenden anmälts år 1993

om som eller både sådana lett till disciplinpåföljd och avböjda

senare, som ärenden. Antalet ärenden inkomna sedan 1januari 1993 och avgjorda per 31 december 1995 uppgår till knappt 3.800, dessa är cirka

av hälften nämndbeslut och hälften ordförandebeslut inneburit

som prövning i sak. Totalt finns cirka 3.200 ärenden uppdelade på kön och med information av intresse för utredningen. Av den totala mängden anmälningar berör 57 procent kvinnliga och 43 procent manliga patienter, av ärenden som lett till disciplinpåföljd berör 63 procent kvinnor och 37 procent män. Vi har jämfört anmälningar från kvinnor och män med avseende kategori vårdgivare, medicinsk specialitet

av

252 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

respektive ärende behandling, interaktion, formalia, behörighet

typ av eller övrigt

.

F örtroendenämnden i Stockholms läns landsting

Den aktuella förtroendenämndens databas innehåller uppgifter om ärenden som inkommit sedan början av år 1993. Vid tolkning av materialet bör hänsyn tas till att dessa ärenden inte kan betraktas som representativa for hela riket, utan kan delvis avspegla särskilda problem och brister i en storstadsregion. Användningen av material från Stockholms i Stockholm relativt tidigt

län har främst berott på att man skapat en välfungerande databas över förtroendenämndens ärenden.

Det totala antalet ärenden under perioden 1993-95 uppgår till drygt 4.200 fall. Av dessa berör 63 procent kvinnliga och 37 procent manliga patienter. Per kön och ålder har analyserats typ av vårdgivare, medicinsk specialitet och problem behandling, bemötande,

typ av omvårdnad, ekonomi, juridik, information eller övrigt som klagomålet avser.

7.2 60 berör

procent av anmälningarna

kvinnliga patienter

Gemensamt för de fyra delmaterialen är sålunda att cirka 60 procent av samtliga anmälningar berör kvinnliga och 40 procent manliga patienter. Det ligger nära till hands att sätta den kvinnliga dominansen i samband med kvinnors tätare kontakter med hälso- och sjukvården. År 1993 stod kvinnor for 58 procent och män för 42 procent av vårddagama i riket. Om man i stället jämför antal vårdtillfallen blir könsskillnaden några procentenheter mindre. Kvinnor gör också fler öppenvårdsbesök än män, även om det är svårt att för hela riket exakt kvantifiera antal besök per kön. Som diskuterat tidigare kan könsskillnader i vårdutnyttjande å sin sida förklaras av ett antal olika faktorer; kvinnors reproduktion, könsskillnader i åldersstrukturen, behov vård vid

av könsspecifika sjukdomar, eventuella könsskillnader i benägenhet att söka vård, vårdens tillgänglighet, samt vårdgivamas kunskaper, attityder och praxis.

. .

Om man utgår iñån att risken att drabbas skador, felbehandling och av dåligt bemötande i vården är jämnt fördelad över olika verksamheter, skulle alla dessa faktorer till följd av kvinnors högre vårdutnyttjande sekundärt även påverka könsfördelningen klagomål, skador och - av tillbud. Därutöver bör man dock även ställa frågan del om en av könsskillnaden kan bero på att kvinnor utsätts för större risktagande och sämre bemötande i vården. Hellre än att misstänka att kvinnor får sämre vård överlag, skulle kunna tänka sig att det inom vissa man verksamheter, som kvinnor särskilt utnyttjar, kan finnas säkerhetsbrister eller bemötandeproblem skador och missnöje. som genererar Om det t.ex. fanns särskilda risker eller kvalitetsproblem inom kvinnosjulcvården, borde detta slå igenom i klagomålsstatistiken utöver den mängd ärenden som generellt är förknippad med verksamhet en av motsvarande omfattning. Vilka medicinska specialiteter som genererar skador, tillbud och missnöje hos kvinnor och i avsnitt 7.4. män tas upp

Särskilda problem och brister i bemötandet av äldre patienter skulle på motsvarande sätt kunna bidra till könsskillnaden i klagomål och skador, utöver den skillnad som kan hänföras till kvinnors högre vårdutnyttjande till följd högre medellivslängd. En jämförelse i tre åldersav kategorier mellan antal ärenden och antal slutenvårdstillfällen visar emellertid att majoriteten klagomål, skador och tillbud av avser patienter i åldrar 20-64 år. Denna grupp är proportionerligt sett överrepresenterad både när det gäller ärenden berör kvinnor och som ärenden berör män. I åldrar 65+ är det däremot proportionerligt som sett färre klagomål i relation till vårdutnyttjandet, särskilt bland kvinnor. Även den 0-19 år, starkt underyngsta gruppen, är representerad om man jämför antal registrerade ärenden med statistik om slutenvårdsutnyttj andet.

Som beskrivits i föregående avsnitt behöver skade- och missnöjesstatistiken inte enbart vara en funktion av vårdutnyttj ande och vårdens kvalitet, utan påverkas också eventuella skillnader i anmälningsav benägenhet mellan t.ex. kvinnor och män eller olika åldersgrupper. Man kan misstänka att det är allmänt lättare för medelålders yrkesverksamma individer att initiera anmälan till olika instanser än vad det är för en del äldre, kanske långvarigt sjuka patienter.

Itvå av materialen, Patientförsäkringens respektive HSAN:s ärenden, är det möjligt att jämföra könsfördelningen för anmälningar med könsfördelningen för ärenden lett till påföljd i fonn ersättning som av eller disciplinåtgärd. Det framgår att kvinnodominansen är några procentenheter högre bland ärenden som lett till påföljder. Detta innebär att skador hos kvinnliga patienter har haft något högre

254 Rapporterade brister...

ersättningsprocent hos Patientförsäkringen än skador hos manliga patienter. Likaså har klagomål från kvinnliga patienter eller deras anhöriga haft något högre sannolikhet att leda till disciplinpåföljd hos HSAN.

Vad avspeglar dessa skillnader Om man utgår ifrån att bedömningen av anmälningar hos Patientförsäkringen och HSAN sker utan könsmässiga fördomar bias, skulle kunna dra slutsatsen att kvinnors

man anmälningar är av aningen allvarligare karaktär än mäns. Detta skulle direkt motsäga antagandet, att kvinnor kan ha en högre anmälningsbenägenhet än män. Som kommer att framgå avsnitt 7.6 266

av verkar dock ärenden som berör kvinnor vara av något lindrigare karaktär än ärenden som berör män.

7.3¶Vart sjunde handlar om

klagomål bemötandeproblem

I både HSAN:s och Förtroendenämndens material går det att med hjälp av uppgifter om ärendetyp särskilja klagomål som enbart avser bemötandeproblem från de övriga klagomålen. I HSAN:s material klassificeras anmälningar som berör bemötande, information, intyg, sjukskrivning och remiss interaktionsärendenÅ Övriga ärende-

som kategorier är behandlingsärenden, behörighetsärenden och s.k. formella ärenden, där de sistnämnda avser joumalföring, sekretess och frågor kring utlänmande av journal.

Tabell HSAN: Antal anmälda ärenden per typ av klagomål och kön. 1993-1995.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 255

Behandlingsärenden år den kategori klagomål dominerar i

som HSAN:s material. De står för cirka 80 procent missnöjet hos såväl

av kvinnor män. 58 procent behandlingsärenden berör vården

som av av kvinnliga patienter. Interaktionsärenden utgör nästan 15 procent

av klagomålen från män och 12 procent från kvinnor. Inom denna ärendekategori står kvinnor för 52 procent klagomålen.

av

Förtroendenämnden använder sig liknande klassificering ärenden.

av av Förutom behandlingsärenden finns särskild kategori för klagomål

en avseende omvårdnad. Kategorin bemötandeärenden inbegriper, förutom bemötandeproblem, även ärenden handlar dålig

som om planering och brister i samarbete. Klagomål om felaktig eller bristfällig information redovisas i särskild kategori.

en

Tabell 3. FÖRTROENDENÃMNDEN I STOCKHOLMS LÄNS LANDS- TING: Antal ärenden per typ av klagomål och kön. 1993-1995.

Även hos Förtroendenämnden dominerar

behandlingsärenden, dock mindre än hos HSAN. För kvinnor handlar det cirka 42 och

om procent för män 39 procent alla klagomål. Omvårdnadsärenden utgör fem

av procent av klagomålen från kvinnor och nio procent klagomålen från

av män. Bemötandeärenden utgör 15 procent klagomålen från kvinnor

av och ll procent från män. Andelen infonnationsärenden är cirka nio procent för såväl kvinnor män.

som

Jämför man antal kvinnor och män inom olika ärendekategorier, visar det sig att kvinnor dominerar när det gäller bemötandeärenden och står för närmare 70 procent klagomålen kring allmänt bemötande. Av

av behandlingsärenden berör 64 procent vården kvinnliga patienter.

av

256 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

Intressant nog finns det däremot en manlig dominans, både relativt sett och i absoluta tal, inom kategorin omvårdnadsärenden.

Exempel på bemötandeproblem

För att belysa karaktären av bemötandeproblemen har utredningen tagit del de skriftliga beskrivningar av bemötandeärenden som finns

av hos Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting. I dessa sammanfattar Förtroendenämndens tjänstemän patienters berättelser om hur de upplevt bemötandet i vården. Sammanfattningama innehåller inte vårdgivarens version.

Vi har gått igenom sammanfattningama bemötandeärenden inom allmänmedicin, allmän intemmedicin, gynekologi lobstetrik, Ortopedi och psykiatri. Nedan följer en rad exempel från dessa verksamheter. Vid val exemplen har strävat efter representativitet när det gäller

av klagomålets tema och innehåll.

Andelen bemötandeärenden är störst inom allmänmedicin, där 30 procent av klagomålen från kvinnliga patienter och l7 procent av klagomålen från manliga patienter handlar om bemötandet. Fler kvinnor än män anser att de bemöts med en negativ attityd. Männen är framförallt missnöjda med väntetiden.

Ex: Kvinna, har tidigare fått remiss för sjukgymnastik Önskar få

nu en ny remiss och har försökt få kontakt med sin husläkare. Fått besked om att hon skall ringa under telefontid. Anmälaren som går i skola kan ringa på förmiddagar utan har bett personal om att läkaren skall ringa upp på eftermiddagstid. Fått till svar att om hon är så pass bra att hon kan gå i skolan så behöver hon inte någon sjukgymnastik

Ex: Kvinna, besvär med värk sedan flera år. Arbetat som vårdare. Sjukskriven sedan -95 husläkare. Vid möte med företagshälso-

mars av vården, F-kassan och representant från arbetsgivaren upplevde anmälaren att personalkonsulenten och läkaren motarbetade henne på alla sätt och att de bemötte henne oförskämt. Nytt möte är planerat till mitten av oktober och anmälaren oroar sig för vad som då kommer att hända.

Ex: Anmälaren har lång redogörelse angående hennes makes

insänt en kontakter med vårdcentral. Maken har länge besvärats ryggbesvär och

x av tidigare läkarbesök har endast resulterat i sjukskrivningar, men inga undersökningar. Eftersom ryggbesvären blev värre ville mannen genomgå en undersökning. Han är missnöjd med läkarkontakterna. Enligt makarna har sjuksköterskan bemött dem nonchalant och detta beror på att maken är

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 257

invandrare. För påskrivning av två sjukintyg fick maken betala 240 kronor. Han fick hämta intygen hos receptionisten.

Inom gynekologi och obstetrik avser 21 procent av klagomålen bemötandeproblem. Ofta anser patienten att hon blivit okänsligt behandlad..

Ex: Kvinna var intagen på kvinnokliniken vid sjukhus x under en tid. Hon upplevde ovänligt bemötande och bristande omvårdnad. På rondema nonchalerade läkarna hennes närvaro. De pratade med varandra om henne. Hon kände sig som någon sorts försökskanin. Vid ett rondtillfälle hade läkaren resultat från ultraljudsundersökning kvinnan gjort. Läkaren

en som presenterade resultatet för kandidaterna utan att prata eller säga något till kvinnan. Kvinnans enda möjlighet att prata med läkaren att stoppa

var honom när han varpå väg utfrån salen.

Ex: Kvinna ringer angående sin släkting förlöstes vid kvinnoklinik för

som x några dagar sedan. Kvinnans förlossning blev mycket svår. Hon födde ett barn med missbildning. Den barnmorska /underläkare med och

som var undersökte kvinnan strax före förlossningen med ultraljud uttalade plötsligt vid undersökningen: "Nä ...men ...va hemskt Vårdpersonalen lämnade därefter förlossningsrummet och kvinnan fick ligga utan personal eller någon i rummet att tala medi ca 20 minuter. Kvinnans upplevelser blev extra fasansfulla genom det dåliga bemötandet.

Inom intennedicin avser 19 procent av ärenden som berör kvinnor och 16 procent av ärenden berör män bemötandeproblem. Kvinnor

som klagar framförallt nonchalans och negativ attityd, medan män anser att deras behov blivit tillgodosedda.

Ex: Kvinna som av husläkare remitterats till sjukhus för att få hjälp med att utreda sin diabetes. På sjukhuset läggs patienten in på en sal med flera patienter. Hon har svårt att sova på grund av att det är oroligt på salen. En av hennes medpatienter klagar på hennes paijøm och får då flytta till ett eget rum. Patienten upplever att hon inte får den uppmärksamhet som hon känner att hon borde få. Kvinnan lämnar då sjukhuset och när hon gör det försöker personalen hålle henne kvar, undrar om de får göra det.

Ex: Maka till 69-årig man uppger att de åkte till akutmottagning p g a makens svåra smärtori bröstet. De anlände till sjukhuset vid 07. OO-tiden och vid det tillfället fanns inga andra patienter i väntrummet. Makarna fick

av receptionisten beskedom att det intefanns läkare tillgängliga. "De sover och det är snart skifte till dagpersonal. Om 1.5-2 timmar skulle doktor

ca en komma. Det gick bra att ta en kopp kajfe under tiden. " Makans fråga är: "Sikaen patient med propp i lungan behöva vänta i två timmar för att få

ca tröja en läkare och ska det behöva gåfem timmar på sjukhuset innan någon som helst behandling sätts in"

9 16-1235

258 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

Inom psykiatrin avser 15 procent av klagomålen från kvinnliga och 12 procent från manliga patienter bemötandeproblem. I många anmälningar ges uttryck för allmänt missnöje med vården psykiatriska kliniker. Även klagomål på integritetskrärmande bemötande och svårigheter att få tag i rätt personal /kompetens förekommer.

Ex: 30-årig kvinna som anmäler att hon tycker att en kvinnlig psykiatriker vid x psykklinik betett sig konstigt mot henne. Läkaren förklarade att kvinnan hade depression som ligger i generna och att hennes lilla son kommer att vara patient om cirka 20 år. Talade också mycket om andra patienter, vilket kvinnan tyckte stred mot tystnadsplikten. Kvinnan kände sig inte deprimerad innan hon kom till läkaren men däremot efteråt.

Ex: Patientens mor ringde. Familjen har kontakt med en husläkare på x vårdcentral. Familjen begärde av husläkaren en remiss för att utreda om sonen eventuellt lider av ångest. Från början avslag men efter pästötning skrevs remissen. Det visade sig sedan att misstankarna om panikångest var befogade. Svaret dröjde länge, meddelades sedan direkt läkaren till

men av den unge sonen per telefon som blev mycket shockad.

Inom ortopedin finns exempel på både kvinnor och män som anser sig ha blivit klagomålen

nonchalant eller otrevligt bemötta. Elva procent av från båda könen handlar om bemötandeproblem. Ofta sammanvävs temat med att patienten anser att dennes behov blivit tagna på allvar.

Ex: Kvinna opererad för skada i knät. Hon har blivit lovad att få besked om röntgenutlåtande inom två veckor. Då läkaren avhörts har hon själv vid upprepade tillfällen sökt få kontakt med aktuell läkare på dennes telefontid utan resultat, bl a har telefontiden varit inställd och det har varit svårt att komma fram i växeln. Önskar hjälp få besked före besök hos sjuk-

att gzmnast.

Ex: Behandlad vid ortopedkliniken för brutet bätben. Har haft olika läkare varje gång. När gipset togs bort fick han besked att återkomma för röntgen. När han kom för röntgen påstod läkaren att skadan måste vara läkt så någon röntgen behövdes inte. Läkaren friskskrev honom. Då smärtan kvarstod sökte patienten den läkare som tidigare gett besked om att handen skulle röntgas. Han ville dock inte kännas vid det utan betedde sig mycket otrevligt. Sa rent ut att patienten inte skulle springa där när han var friskskriven. Patienten vägrar betala besöket.

Generellt är det svårt att utifrån exemplen några större principiella

se skillnader mellan klagomål från manliga och kvinnliga patienter. I många ärenden är det också svårt att skilja det allmänna bemötandet från det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet.

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 259

En del exempel visar dock att det förekommer allvarliga bemötandefel i vården. Andra exempel tyder på att det som från vårdarens sida kan förefalla ett okomplicerat händelseförlopp, kan av patienten

vara uppfattas annorlunda, särskilt om en och samma patient drabbas av upprepade brister i bemötandet. Det är också möjligt att tidsbrist och stress hos personalen kan ligga bakom det som patienten uppfattar som nonchalant bemötande.

7.4¶Vilka verksamheter skador och

genererar

klagomål

Den aktuella analysen visar inte på några könsskillnader när det gäller vilken vårdnivå som genererar skador och missnöje. Däremot finns det stora skillnader mellan de fyra delmaterialen, sannolikt beroende såväl skillnader i verksamhetens karaktär som skillnader i registrering av uppgifter mellan de fyra instansema. Av de fyra databaserna är det enbart RiskDataBasen som har möjlighet att skilja ut sjukvården i särskilda boendefonner, dvs. sjukhem, ålderdomshem och servicebostäder, från övrig sjukvård. Ärenden berör dessa verksamheter

som utgör betydande andel RiskDataBasens totala material, 53

en av procent av anmälningar som berör kvinnliga och 43 procent av anmälningar som berör manliga patienter. Man har noterat en ökning i antal ärenden från den kommunala verksamheten efter införandet ÄDEL-

av reformen.

Av Patientförsäkringens ärenden har det stora flertalet genererats inom akutsjukvården, inklusive den öppna mottagningsverksamheten vid sjukhus. Dessa skador utgör 86 procent av ersatta skador hos kvinnor och 87 procent skador hos män. I HSAN:s material är det inte

av möjligt att på ett tillgörlitligt sätt skilja mellan akutsjukvård och långtidsvård. Totalt avser cirka 71 procent av anmälningarna, från båda könen, sjukhusvård.

I förlroendenämndens material kommer ärendena, hos

36-37 procent av såväl kvinnor som män, från akutsjukhusen. En relativt stor andel av förlroendenänmdens material, cirka 40 procent hos både könen, berör bemötande eller behandling på vårdcentralema. I HSAN:s material är motsvarande andel 17-18 procent, i Patientförsäkringens och Risk- DataBasens material cirka fem procent.

260 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

För att belysa om risken att drabbas bristfälligt bemötande eller

av behandling är särskilt stor inom vissa medicinska verksamheter, ville

jämföra antal ärenden inom olika kliniska specialiteter med nivån av vårdutnyttjande inom respektive specialitet. Statistiken vård-

om utnyttjande är mest tillförlitlig för den slutna vårdens del. Nedan jämförs fördelningen av ärenden från akutsjukvården i Patientförsäkringens skadematerial med fördelningen av slutenvårdsutnyttj andet hos båda könen.

Tabell PATIENTFÖRSÃKRINGEN: Antal och andel ersatta skador inom akutsjukvård 1985-94 och andel vårdtillfällen 1993 Socialstyrelsens slutenvårdsregister, SVR. Per specialitet.

Kvinnor Män

specialitet Patientförsäkring SVR Patientförsälcring SVR

n proc proc n proc proc

Allm. kirurgi 2136 25.1 15.6 1569 30.5 20.3

internmedicin

Det är tre stora verksamheter som i detta material står för merparten av de ersatta skadorna; allmänkimrgi, Ortopedi och hos kvinnor gynekologi /obstetrik. Allmänkinirgin står för fjärdedel de

en av ersättningsbara skadorna hos kvinnor och en knapp tredjedel hos män. l förhållande till slutenvårdsutnyttj andet genererar sålunda kirurgin en relativt hög andel av skadorna. Ortopedin är dock den verksamhet som visar den största skillnaden mellan andel skador och vårdutnyttjande. 24 procent av de ersatta skadorna hos kvinnor och 29 procent hos män

SOU l 996: l 3 3 Rapporterade brister. 26 l

. .

har uppkommit inom ortopedisk verksamhet, medan ortopedin enbart står för 6 procent av slutenvårdsutnyttjandet hos båda könen. För allmän intemmedicin gäller motsatta förhållanden; specialiteten utgör 20-30 procent av slutenvårdsutnyttjandet, medan internmedicinens andel av de ersättningsbara skadorna bara är kring 5 procent hos båda könen.

Som vi närrmt tidigare avviker RiskDataBasens material från t.ex. Patientförsäloingens genom att ärenden som berör sjukvård i särskilda boendeformer utgör ungefär hälften totalmaterialet. När det gäller

av alcutsjulcvården, står for tiondel skador/tillbud hos

en av män och en något lägre andel hos kvinnor. Skador /tillbud i samband med ortopedisk verksamhet utgör 6-7 procent av materialet. Allmän intemmedicin uppvisar ungefär samma andelar, trots att både män och kvinnor har ett betydligt högre vårdutnyttj ande inom denna specialitet. Psykiatrin har en mer framträdande roll i RiskDataBasen än i Patientförsälcringens material avseende akut sjukvård; cirka 12 procent av ärenden som berör manliga och 8 procent ärenden berör

av som kvinnliga patienter.

I HSAN :s totala material är allmänmedicin den verksamhet

som genererar flest anmälningar; 19-20 procent av klagomålen hos både kvinnor och män. Allmänmedicinen åtföljs av psykiatrin som utgör nästan en femtedel av anmälningarna från både kvinnor och män. När det gäller vård på sjukhus, svarar ortopedin för 16 procent av anmälningar

som berör kvinnor och 13 procent anmälningar berör män.

av som

Även Förtroendenämnden i Stockholms län har en relativt hög andel av ärenden som berör psykiatrisk verksamhet, l5 procent klagomålen

av från kvinnor och 18 procent av klagomålen från män. Gemensamt med HSAN:s material är också den relativt höga andelen ärenden från allrnänmedicinsk specialitet, 9 procent totalrnaterialet för kvinnor

av och 10 procent hos män. Av de övriga specialitetema svara ortopedi för den största andelen och står för närmare ll procent ärendena, när

av allmänmedicin och tandvård exkluderats från materialet.

I alla de fyra delmateiialen utgör gynekologi och obstetrik stor andel

en av ärenden för kvinnorna, dock överstiger dess andel inte specialitetens andel av slutenvårdsutnyttjandet, 22 procent. I Patientförsäkringens material avseende alcutsjulwården utgör gynekologi och obstetrik 21 procent av de ersätta skadorna. I RiskDataBasens och HSAN:s material avser cirka l 1 procent ärendena för kvinnor problem inom

av gynekologi och obstetrik, allmänmedicin och tandvård exkluderas

om

262 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

från beräkningen. Motsvarande siffra i Förtroendenänmdens material är ännu lägre, sex procent.

Jämförelsen mellan procentuella andelar ärenden och specialiteter-

av nas andelar av vårdutnyttjande innebär en uppenbar svaghet, i och med att statistiken inte omfattar vårdutnyttjandet inom den öppna värden. Därför har t.ex. inte kunnat göra någon jämförelse beträffande allmänmedicin. När det gäller specialiteter allmänkimrgi, ortopedi,

som intemmedicin mm. försvåras jämförelsema av att slutenvårdsutnyttjandet generellt sett står för en krympande andel av det totala vårdutbudet. Detta påverkar dock jämförelsen bara i den mån andelen öppenvård varierar mellan de olika specialitetema.

Om man i stället för fördelningen av skador, tillbud och klagomål analyserar andelen kvinnor och män inom olika specialiteter, återkommer med några få undantag mönstret med 60 procent kvinnor

- och 40 procent män. Inom gynekologi och obstetrik är naturligtvis de flesta kvinnor, även om några få ärenden bokförts på män, sannolikt gossebam som skadats i samband med förlossning. Likaså är det, mot bakgrund av könsspecifik sjuklighet och vårdutnyttjandemönster, naturligt att t.ex. majoriteten av ärenden inom urologi avser män.

Skillnaderna mellan män och kvinnor är inte lika entydiga inom ortopedi. I Patientförsäloingens material står kvinnor

för 58 procent av sådana ärenden, men i RiskDataBasens material för 51 procent. För allmänkimrgin är motsvarande andelar 58 procent hos Patientförsäkringen och 54 procent i RiskDataBasen. Av ärenden inom internmedicin avser 55 procent kvinnor hos Patientförsäkringen och 49 procent i RiskDataBasen. En förklaring till att kvinnodorninansen är svagare i RiskDataBasens än i Patientförsäkringens material kan vara skilda anmälningsrutiner, då anmälan till Patientförsäkringen görs av patienten eller hennes anhöriga medan ärenden till RiskDataBasen aktualiseras genom anmälan från vårdgivarens sida.

7.5¶Medicinska som drabbar kvinnor

problem

män

respektive

I Patientförsälcringens material är det möjligt att analysera skadeorsaker, dvs. vilken typ av medicinsk åtgärd eller olycka lett till

som den aktuella skadans uppkomst. Tidigare analyser har visat att

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 263

behandlingsskador relaterade till operation, anestesi, förlossning etc., där behandlingsåtgärden är direkt orsak till skadan, är den till antalet största gruppen. För att ersättning skall lämnas krävs att det rent objektivt hade varit möjligt att undvika skadan utan att andra liknande risker uppkommit. Diagnosskada, vanligen fördröjd

diagnos, ersätts om ett iakttagbart symptom borde ha uppmärksammats och därmed lett till andra slutsatser så att skadan kunnat undvikas. Både när det gäller diagnos- och behandlinsskador relateras bedömningen till en praxis motsvarande den erfarna läkarens. I Tabell 5 redovisas de vanligaste

skadeorsakema i Patientförsäkringens material under de båda tioårsperiodema.

Tabell PATIENTFÖRSÄKRINGEN:

De vanligaste skadeorsakerna per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

/punkt/vaccin.

Infusion 205 2.1 144 2.8 150 1.7 129 2.4

/transfusion

Gips, bandage 117 1.2 86 1.7 161 1.8 100 1.9

Drygt hälften av alla ersatta skador har uppstått i samband med

operation. Det har skett en ökning av operationsskador både i absoluta och relativa tal från den första till den andra perioden. Samtidigt har skador relaterade till anestesi minskat från omkring 10 procent till 8 procent hos både kvinnor och män. Detsamma gäller andelen skador till följd av olycksfall där det skett en minskning med 10-14 procentenheter från den första perioden till den andra. Den största minskningen har skett hos kvinnor som gått ned från 21 procent till 7 procent. Tyvärr kan minskningen inte sättas i samband med minskad skaderisk, utan beror

264 Rapporterade brister...

istället på ändrad försäknngspraxis, som innebär att vissa fallolyckor i vården ligga inom för den beräknade risken och

numera anses ramen därmed inte försäkringen.

ersätts av

Både antal och andel skador relaterade till diagnostik har ökat. En högre andel skador hos män än hos kvinnor har bristfällig diagnostik

av som orsak, 21 procent jämfört med 16 procent under den senaste tioårsperioden. En detaljerad genomgång ärenden berör kvinnor

mer av som visar att drygt hälften av de diagnostiska skadorna uppkommer vid klinisk diagnostik. Den största andelen av dessa ligger inom åldersgruppen 20-64 år. Detsamma gäller anestesi. Narkos med intubation

än 70 procent anestesiskadoma. Under kategorin genererar mer av operation utgörs de operation på kvinnliga genitalia,

största posterna av cirka 17 procent, och operation leder och mjukdelar, cirka ll procent skadorna Dessa siffror hela perioden 1975 till 1994.

av avser

Även hos män domineras diagnostiken den kliniska diagnostiken

av med än hälften alla ärenden. Anestesin toppas av narkos med

mer av intubation, som står för nmt 74 procent av anestesiskadoma. Operation på leder och mjukleder utgör cirka 15 procent av operationsskadoma och skador på skelett vid sjukdom cirka l 1 procent. Även här genereras den största andelen skadorna i ålderskategorin 20 till 64 år.

av

I Patientforsälcringens material ingår också för varje skada uppgift om

skadeejfekt. skadans medicinska konsekvenser för

Med detta avses patienten. Vissa skadeeffekter hänvisar till skadans etiologi och patogenes orsaksmekanismer, andra till den slutgiltiga skadans lokalisation. Fördelningen av Patientförsälcringens material på de vanligaste skadeeffektema redovisas i Tabell Av denna framgår att skada på nerver eller centrala nervsystemet CNS är den vanligaste skadeeffekten för både män och kvinnor, särskilt under den senaste tioårsperioden. För kvinnor utgör skador på nerver eller centrala nervsystemet då cirka 20 procent av samtliga skador och för män ett par procentenheter mindre. Den markanta ökningen kan eventuellt förklaras av skador samband med frakturer, punktioner, skopier och andra s.k. minimalt invasiva ingrepp.

Den vanligaste skadeeffekten hos båda könen under perioden 1975-

sårinfektion. Sårinfektioner har sedermera minskat i antal, och 1984 var framförallt har infektioners andel av ersättningsbara skador sjunkit. Under den senare perioden står sår-infektioner för 12 procent av de ersatta skadorna hos kvinnor och 16 procent hos män. Det har visserligen förekommit vissa regeländringar över tiden, men den gynn-

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 265

samma trenden kan också avspegla resultat från aktivt kvalitetssäkringsarbete inom de opererande specialitetema.

Tabell 6. PATIENTFÖRSÄKRINGEN: De vanligaste skadeeffektema

per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

Period 1975-1984 Period 1985-1994

Skadeelfekt Kvinnor Män Kvinnor Män

n proc n proc n proc n proc

Skadapånerv 1330 13.6 896 15.2 2556 20.6 1380 18.9

/CNS

Sárinfektion 1553 15.8 1302 22.1 1504 12.1 1151 15.8

Skadapåske- 1458 14.9 615 10.4 1057 8.5 512 7.0

lett och leder

Tandskada 1323 13.5 783 13.3 905 7.3 587 8.1

Försämrad 449 4.6 343 5.8 1367 11.0 931 12.8

grundsjukd.

Andra betydande skadeeffekter för både män och kvinnor är skada på skelett och leder samt skada på tänder. Dessa skadetyper är något vanligare hos kvinnor än hos män och de har minskat ungefär lika mycket för båda könen. Försämrad grundsjukdom är däremot en skadeeffekt som hos båda könen ökat mycket kraftigt från den första tioårsperioden till den andra perioden. Denna kategori står numera för 11-13 procent av skadorna.

Jämfört med ovanstående stora kategorier, avser övriga skadeeffekter enbart mycket små andelar av skadorna. I några av de mindre kategorierna finns dock intressanta skillnader mellan män och kvinnor. En sådan skadeeffekt är smärttillstånd, som står för drygt en procent av skadorna och där kvinnor utgör över 70 procent av de drabbade. Ett extremt exempel överrepresentation av kvinnor finns inom kategorin psykisk skada, där 48 av de totalt 54 ersatta skadorna avser kvinnor.

Exempel skadeeffekter med manlig dominans utgörs av kategorierna sepsis blodförgiftning, med 59 procent män, och övrig smitta, 53 procent män. I den mycket lilla kategorin HIV/AIDS smitta, är hälften av de 82 patienterna kvinnor, hälften män. De flesta av dessa skador inträffade under perioden 1975-84.

266 Rapporterade brister...

7.6¶Konsekvenser i vården av brister

I Patientförsäkringens material kan analysera de ersättningsbara

man skadornas konsekvenser för berörda patienter genom att på skador-

se nas allvarlighetsgrad, reservtyp . För varje skada registreras uppgift om reservtyp tidigt under skaderegleringen för att ge information om skadans svårighetsgrad och hur stora monetära belopp skall

som avsättas reserveras för ersättning. Eftersom det handlar om prognostisk information kan uppgift om reservtyp ändras allt efter handläggaren får

nya uppgifter om skadan. De slutgiltiga uppgifterna finns i registret först efter skadans slutreglering, vilket i vissa fall kan ske flera år efter

ersåttningsbeslutet.

I Tabell 7 redovisas fördelningen skador på de reservtypema,

av sex av vilka reservtyp 1 är lindrigast övergående skada lett till kort

- som sjukskrivning och reservtyp 6 allvarligast skada lett till döden.

- - som

Tabell PATIENTFÖRSÄKRINGEN: Antal ärenden reservtyp och

per kön. Perioder 1975-84 och 1985-94.

Period 1975-1984 Period 1985-1994

Reservtyp Kvinnor Män Kvinnor Män

n proc n proc n proc n proc

sjukskrivning 2637 26.9 1519 25.7 1083 8.7 607 8.3

3 mån.

sjukskrivning 3620 36.9 1963 33.3 6008 48.4 3209 44.0

3 3 mån.

Invaliditet 2398 24.5 1539 26.1 4240 34.2 2534 34.8

1-15 procent

Invaliditet 621 6.3 430 7.3 553 4.5 454 6.2

16-30 procent

Invaliditet 329 3.4 236 4.0 309 2.5 248 3.4

30 procent

Dödsfall 197 2.0 215 3.6 173 1.4 208 2.9

De flesta skador hos såväl kvinnor män leder till övergående skada

som med sjukskrivning. En jämförelse mellan den förra

och den senare perioden visar emellertid att andelen skador med övergående konsekvenser har minskat, för kvinnor från 64 till 57 procent och för män

Rapporterade brister... 267

från 59 till 52 procent. Man bör dock beakta att sjukskrivningspraxis inte nödvändigtvis varit enhetlig över tiden.

En något högre andel av de ersatta skadorna hos kvinnor än män är av övergående natur, medan något fler skadorna hos män leder till

av permanent invaliditet eller död.

Detta avspeglas i könsfördelningen inom de olika reservtypema. Till skillnad från den allmänna procentuella fördelningen 60/40 mellan kvinnor och män, 65 procent de övergående skadorna

avser av kvinnliga patienter, medan 51 procent skador lett till allvarlig

av som invaliditet eller död drabbat kvinnor. När det gäller skador som lett till dödsfall avser 55 procent av skadefallen manliga patienter.

I RiskDataBasen beskrivs skadans /tillbudets allvarlighetsgrad med uppgift om risknivå . Risknivån avser hur handläggarna värderar risken för patienten om en likartad händelse, som den som anmälts, skulle inträffa på nytt. De allvarligaste risknivåema är livsfarlig skada eller svår bestående invaliditet samt bestående försämring av livskvaliteten. De tre lindrigare kategorierna är: inga konsekvenser för patienten; konsekvenser kan bedömas i praktiken lindriga och därför svårbedömda skador /tillbud; samt övergående obehag.

Tabell RISKDATABASEN: Antal ärenden per risknivå och kön. 1/1 1992-27/2 1996.

svår best. invaliditet

Även i RiskDataBasens material är en högre andel skador /tillbud hos män än hos kvinnor förknippade med allvarliga konsekvenser. 22

procent av skador /tillbud hos manliga patienter jämfört med 17 procent hos kvinnliga patienter avser livsfarliga konsekvenser, bestående invaliditet eller bestående försämring patientens livskvalitet.

av

268 Rapporterade brister...

7.7¶Diskussion och slutsatser

All hälso- och sjukvårdsverksamhet är förknippad med risker. Antal rapporterade skador och klagomål bör ses mot bakgrund av att antalet intagningar på sjukhus årligen överstiger 1.5 miljoner och antalet läkarbesök 20 miljoner. Den ökning i antal anmälningar till t.ex. Patientförsälcringen, som skett på senare år, har oftast inte tolkats som ett uttryck för försämringar av vårdens kvalitet, utan avspeglar åtminstone delvis ökad medvetenhet hos allmänheten om möjligheterna att få stöd, hjälp och ersättning när något i vården inte fungerat enligt

förväntningarna. Studier av fördelningen av klagomål och skador på

olika verksamheter kan emellertid meningsfull information

ge om trender i problem och brister, oavsett förskjutningar i anmälnings-

benägenhet.

-

I samtliga fyra dehnaterial står kvinnor för cirka 60 procent och män för 40 procent av anmälningarna. Könsfördelningen i totalmaterialen förklaras enbart könsspecifika verksamheter, såsom gynekologi

av /obstetrik, utan samma procentuell fördelning förekommer i de flesta verksamheter. Detta torde hänga ihop med att kvinnor utnyttjar

mera vård inom de flesta specialitetema, när även öppenvårdsutnyttj andet tas

med i beräkningen.

Såsom beskrivits i Kapitel har könsskillnader i värdutnyttj ande å sin

sida ett antal underliggande bestämningsfalctorer. Av dessa faktorer har

t.ex. kvinnors längre livslängd samband med att det oftare är kvinnor som drabbas av skador och tillbud inom sjukvård i särskilda boendeformer. I RiskDataBasen avser en särskilt hög andel, 66 procent,

av ärenden inom denna verksamhet kvinnliga patienter. Vår

sammanställning ger emellertid få hållpunkter för att det skulle finnas

oproportionerligt många skador och klagomål i vården av äldre i relation till de äldres vårdutnyttjande. Här bör man dock beakta att det kan lättare

vara för medelålders yrkesverksamma individer att initiera anmälan till olika instanser än vad det är for äldre, kanske långvarigt sjuka patienter. Det är därför angeläget att dessa frågor belyses närmare t.ex. av den statliga utredningen om bemötandet av äldre i vård och

omsorg.

De kirurgiska specialitetema flest patientskador i relation till

genererar vårdutnyttjandet både hos kvinnor och män. Särskilt inom ortopedi registreras många skador. Man får dock ta hänsyn till att stora delar

av ortopedisk verksamhet bedrivs inom öppenvård. Vid stora operativa ingrepp leder misslyckanden ofta till lättdefinierade konsekvenser och

SOU 1996: 133 Rapporterade brister... 269

för vissa skador, t.ex. i samband med höftledsplastik, finns det också

väletablerad ersättningsrutin. Därutöver kan orealistiska förvänten ningar avseende sjukvårdens möjligheter att bota och lindra bidra till det stora antalet anmälningar. Här har emellertid vårdens representanter skyldighet att informera och samråda med patienten, för att ge en realistisk sjukdomsprognosen vid olika behandlingsval.

bild av

Kvinnors relativa andel ärenden är några procentenheter större bland

av

lett till påföljder ersättning från Patientförsäkringen de ärenden som eller disciplinpåföljd från HSAN än bland de anmälda ärendena.

- Patientförsäkringens och RiskDataBasens material visar emellertid att

något högre andel skador hos män än hos kvinnor lett till en av allvarliga konsekvenser, såsom svår bestående invaliditet eller dödsfall. Detta kan eventuellt förklaras att vissa kirurgiska °högriskingrepp,

av t.ex. inom thoraxkirurgi, är vanligare hos män.

All mänsklig interaktion är känslig för missförstånd i situationer där den parten i sjukvården patienten befinner sig i underläge i

ena - termer kimskap och påverkansmöjligheter. Därtill kan kvinnans

av underordnade ställning i samhället göra att relationen mellan patient och vårdare är särskilt känslig när det gäller just bemötandet av kvinnliga patienter. Klagomål bemötandeproblem utgör

som avser rena l l-l5 alla anmälningar till HSAN och Förtroendenämnden.

procent av Därutöver nio Förtroendenämndens material klagomål

avser procent av på information, också kan betraktas som en del av det allmänna

som bemötandet. Kvinnor dominerar bland bemötandeärenden hos Förtroendenänmden, medan dominansen är svagare i HSAN:s material. Några entydiga slutsatser könsskillnader i bemötande kan således

om inte dras.

Andelen bemötandeärenden är störst inom allmänmedicinsk verksamhet. Detta kan ha samband med att riskabla kirurgiska m.m. ingrepp är mindre vanliga inom allmänmedicin, medan välfungerande, ofta

en långvarig, patientkontakt kan ha stor betydelse för vårdens resultat.

Generellt gäller att det i många Förtroendenämndens ärenden är

av svårt att skilja mellan problem och brister i allmänt bemötande från brister i medicinskt omhändertagande. Som nämnt tidigare utgör en väl fungerande relation mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande nödvändiga förutsättningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behandlingsbeslut. Kvaliteten i de kliniska fattas enskild patient kan också påverka hur

beslut som om en patienten uppfattar bemötandet i stort.

270 Rapporterade brister... SOU 1996: 133

En del exempel från Förtroendenämndens material visar emellertid att det förekommer allvarliga bemötandefel i vården. Andra exempel tyder

att det som från vårdarens sida kan förefalla ett okomplicerat

vara händelseförlopp, kan av patienten uppfattas annorlunda, särskilt

om en och samma patient drabbas upprepade brister i bemötandet. Det är

av också möjligt att tidsbrist och stress hos personalen kan ligga bakom det som patienten uppfattar nonchalant bemötande.

som

Vår genomgång av material från de fyra datakälloma visar det här

att finns värdefull information att hämta med tanke på återföring

av erfarenheter från misslyckanden i vården till vårdpersonal och de verksamhetsansvariga. Den aktuella sammanställningen illustrerar nyttan av att kombinera information från de olika registren kring och

en samma ñågeställning, för att få en allsidig bild problemens karaktär

av och omfattning.

Det är angeläget att de fyra instansema har möjlighet att utveckla gemensamma strategier för återrapportering missnöje, skador och

av tillbud i vården. Som en del detta bör återkommande redovisning

av en av könsspecifika trender ingå. En strategi värd att utveckla är

annan kvalitativa redovisningar typfall när det gäller missnöje, skador

av och tillbud hos kvinnor respektive män.

8¶Faktorer bakom skillnader i

bemötande och

behandling

Sammanfattning; Fenomen och faktorer påverkar bemötande

som och behandling och redovisas i detta kapitel är samhälle och

som kultur, patientens/läkarens kön, språk och kommunikation samt sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad.

Kapitlet inleds med ett avsnitt bygger på utredningens enkät.

som De faktorer där, i större utsträckning än kön, påverkar vad

som patienter bemötande och vård, är deras ålder, hur de upplever

anser om sitt hälsotillstånd och deras utbildningsnivå. Faktorer som patientens civilstånd, typ av besökt mottagning och personalkategori samt vårdgivarens ålder uppvisar skillnader i patienternas åsikter både inom dessa och mellan könen. Ibland är skillnaderna avsevärda och

grupper manar till analys och åtgärder.

Av vår redovisning framgår det hur viktigt det är att betrakta sjukdom i ett kulturellt sammanhang. Uppkomsten av lidande kan finnas i livssituationen, men det legitima uttrycket sker ofta genom kroppens språk. Med denna utgångspunkt kan mötet med sjukvården bli tolkningsprocess leder bort från ett möjligt läkande. Svaren

en som på lidandet söker provtagningar etc. och inte "utanför

man genom kroppen".

Kommunikationen mellan läkare och patient kan betraktas som starkt asymrnetrisk, det vill säga att den ena parten har ett övertag när

det gäller expertkunskap och påverkansmöjligheter. Interaktionen

mellan patient och vårdare återspeglar därför de maktförhållanden som råder mellan könen i samhället och kvinnors underordning riskerar att leda till sämre förutsättningar för vård och den fonn av aktivt deltagande i beslut den behandlingen hälso- och sjukvårds-

om egna som lagen föreskriver.

Även det biomedicinska språket dominerar medicinsk veten-

som skap lämpar sig dåligt för kommunikation i praktiska vårdsammanhang. Samtal med människor om deras hälsa i den kliniska praktiken riskerar att hamna långt ifrån deras personligt grundade erfarenheter och förståelse och därmed försämra möjligheterna att delta i beslut om den vården. Forskningen tyder på att även i detta avseende

egna riskerar kvinnor att missgynnas att deras sätt att beskriva och

genom

272 Faktorer bakom skillnaden bemötande... SOU 1996: 133

uppleva ohälsa i många fall har svårare att vinna acceptans i snäv

en biomedicinsk förståelse av hälsa/ohälsa.

Manliga och kvinnliga läkare använder olika kommunikativa strategier, vilket påverkar bemötandet och behandlingen. Manliga och kvinnliga läkare fattar olika beslut i jämförbara situationer. Avsnittets exempel visar att kvinnor och män i viss utsträckning får olika läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser. Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Därmed kan vårdpersonal motiveras för att vid behov ändra sitt beteende så att jämlikhet i bemötande och vård främjas. Den svenska forskningen vårdsamtal är ringa och

om avser främst kommunikation mellan patient och läkare. Detta kan

ses som uttryck för en klar hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Sista avsnittet beskriver teorier kring hur personalens könssammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater olika positioner och olika kön.

av Konsekvensen för sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas

en från verksamheten. En hypotes är att mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta patienterna.

Flera olika fenomen och faktorer kan inverka att skillnader i bemötande och behandling uppstår generellt och visavi kvinnor och män. Kapitlet inleds med ett avsnitt hur patienter upplever hälso- och

om sjukvården och hur olika patient- och vårdgivarkaralcteristika som kön, ålder, besökt personalkategori etc. inverkar på synpunktema. Avsnittet är baserat utredningens enkätstudie. Därefter refereras resultat från olika discipliners forskning beträffande faktorer har betydelse för

som utfallet av vård och bemötande. I ett separat delbetänkande kompletteras de här redovisade studierna med forskningsteoretiska utgångspunkter bl.a. från antropologisk och sociologisk forskning med inriktning mot könsteoretisk forskning genusforskning samt forskning om bekräftande bemötande i vården J ämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv, SOU 1996:134.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 273

8.1 av och

Betydelsen patientvårdgivarkarakteristika

Sammanfattning: Utredningens enkätundersökning om hur kvinnor

och män upplever besök vid mottagningar i hälso- och sjukvården har även studerat patientsynpunktema utifrån olika andra variabler än kön. Beträffande kön är likheterna större än skillnaderna ifråga om kvinnors och mäns bedömning av behandling och bemötande. Hälsa och ålder spelar större roll för hur man bedömer behandling och bemötande. Ju bättre bedömer sin hälsa nöjdare är oavsett kön. Även

man man åldern spelar en stor roll för vad män och kvinnor anser. Yngre män och kvinnor är mer negativa än äldre.

De som är mest missnöjda är män som besökt akutmottagningar, ensamboende män och män som besökt unga vårdgivare. De utlandsfödda, särskilt kvinnorna, är också mindre nöjda.

Gynekologer är de som får bästa omdömet jämfört med de övriga studerade personalkategoriema och det skiljer sig signifikant från kvinnornas omdöme hela läkargruppen.

om

Det är väsentligt att fortsätta att studera skillnaderna mellan könen och hur ålder, hälsa m.m. kan påverka dessa skillnader. Enkätmetoden för att brett fånga upp problem måste kompletteras med olika kvalitativa studier där problemens art kan analyseras djupare. Det är också viktigt att ansvariga i hälso- och sjukvården blir uppmärksamma på vilka grupper som är mest missnöjda med behandling och bemötande så att förbättringar kan vidtas.

Här redovisas, ur patientens synvinkel, hur olika patient- och vårdgivarkarakteristika påverkar deras upplevelse av bemötande och vård. Resultaten baseras på utredningens enkät. Först ges en kort resumé av de huvudsakliga resultaten från enkätstudien totalt sett se avsnitt 6.3.

Kort resumé av resultaten totalt sett Det är få statistiskt signifikanta skillnader mellan kvinnors och mäns synpunkter på medicinsk behandling och bemötande. Både kvinnor och män anser att det är allra mest betydelsefullt att få rätt diagnos, att bli bemött med respekt och bli tagen på allvar, att få bästa möjliga medicinska behandling, att få ärliga och uppriktiga svar samt att mottagningen har nödvändig utrustning. Studiens kvalitetsaspekter har genomgående aningen större betydelse för kvinnorna än vad de har för männen.

274 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: l 33

Både män och kvinnor tycker att ett positivt bemötande är lika viktigt i alla åldrar utom i den näst äldsta för kvinnor och i den äldsta för män, där man anser att bemötandet är något viktigare. De tycker att den

som medicinska behandlingen är allra viktigast är både män och kvinnor i åldersgruppen 35-49 år.

Samma kvalitetsaspekter bedöms både kvinnor och man ha lägre

av kvalitet jämfört med hur viktiga de anses vara. Det är främst att få tillfredsställande information vilka alternativ till behandling

om som finns, möjlighet att diskutera och delta i beslut val behandling.

om av

Den största skillnaden mellan vad som anses betydelsefullt och upplevd kvalitet finns bland kvinnor i den yngsta åldersgruppen och gäller information och beslutsdeltagande i medicinsk behandling. Även männen i den yngsta åldersgruppen uppvisar större skillnad här än bland de äldre. I den äldsta åldersgruppen är skillnaden både mellan könen och mellan betydelsefullhet och faktisk kvalitet liten eller obefmtlig.

Knappt 20 procent har blivit arga eller besvikna vid besöket ungefär

lika för kvinnor och män i genomsnitt och huvudsakligen på

samma saker, nämligen bemötandet, väntetiden och sådant har med den

som medcinska behandlingen att göra. Män klagar dock något än

mer kvinnor på väntetiden. Det var stora skillnader mellan åldersgruppema, drygt en fjärdedel bland de yngsta hade blivit och besvikna mot

arga endast sex procent bland de äldsta.

Många likheter mellan könen skillnader mellan

men åldersgrupper och andra undergrupper Som framgår av redovisningen tyder resultaten på att likheterna

ovan mellan könen är större än skillnaderna. Både den medicinska behandlingen och bemötandet får för båda könen lägst betyg i den yngsta åldersgruppen och högst i den äldsta åldersgruppen. Undantag är männens bedömning av den medicinska kvaliteten skiljer sig

som mindre mellan åldersgruppema. Speciellt frågan om man blivit positivt bemött har ett starkt samband med åldern, äldre positivare, medan inga könsskillnader finns inom någon åldersgrupp.

Skillnader kan även mellan andra undergrupper. De undergrupper

ses som studerats förutom ålder är älvskattad hälsa, civilstånd, besöksanledning, typ av mottagning som besökts, besökt personalkategori, vårdgivarens kön och ålder samt besökamas etnicitet, utbildning och sysselsättning.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 275

Samma undergrupper framträder i relation till flera olika frågeställningar. Vi kan börja med att studera i vilken omfattning kvinnor och män blivit och besvikna vid besöket.

arga

De som är mest arga och besvikna är i nämnd ordning män som besökt akutmottagningar, män besökt yngre vårdgivare och män

som som har sämst hälsa. Det rör sig om mellan 36 och drygt 30 procent

män. De båda förstnämnda skiljer sig signifikant både jämfört arga med kvinnorna i motsvarande undergrupper och jämfört med, i det här fallet, andra typer av mottagningar och vårdgivare som är medelålders/ äldre. Inga könsskillnader finns i kritiken mot medelålders/äldre vårdgivare till skillnad mot för de yngre. Skillnaden i andelen arga mellan män med sämst och bäst hälsa och mellan könen är inte signifikant.

Män besökt vårdcentraler klagade i något mindre omfattning i

som förhållande till kvinnorna. Kvinnor besökt så kallade övriga typer

som av mottagningar klagar allra minst. I övriga mottagningar ingår privatläkarpralctik, företagshälsovård och typ av mottagning. För män

arman och kvinnor som besökt andra mottagningar ligger klagomålen runt medelvärdet på knappt 20 procent.

Utlandsfödda kvinnor, ensamstående män och högskoleutbildade män klagar även de i större omfattning 26 procent. För utlandsfödda kvinnor är skillnaderna mindre i jämförelse med utländska män än jämfört med svenska kvinnor. Ensamstående män klagar lika mycket

än motsatta könet jämfört med samboende män. Skillnaden mer som mellan högskoleutbildade och grundskoleutbildade är klart större än mellan könen där även kvinnorna klagar något mer än genomsnittet.

Pensionärer klagade minst av alla och det finns inga könsskillnader. Andra klagar i lägre grad än medelvärdet är de besökt sjuk-

som som sköterska. Övriga ligger runt medelvärdet för arga och besvikna, det vill säga knappt 20 procent för båda könen.

Vi har vidare studerat undergruppema i relation till de båda översiktsfrågoma om man fick bästa möjliga medicinska behandling och om

man bemöttes på ett positivt sätt av den man främst besökte. Analysen har gjorts på det bästa och det sämsta svarsaltemativet på den fyrgradiga skalan eftersom de största avvikelsema finns där. Av nedanstående tabell framgår de mest framträdande resultaten när det gäller graden instämmande i påståendet att ha fått bästa möjliga medicin

av ska behandling såvitt den tillfrågade älv kan bedöma.

276 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Tabell Andel patienter som instämmer helt eller inte alls i påståendet "Fick bästa möjliga medicinska behandling".

Stämmer Stämmer Medelvärde av

precis inte alls den fyrgradiga

°/o % °/o °/o skalan

Män Kvin- Män Kvin- Män Kvin-

nor nor nor TOTALT 48 56 6 5 3,2 3,4 CIVILSTÅND Ensamboende 33 55 6 6 2,9 3,3 Samboende 52 56 6 5 3,3 3,4 HÄLSA

MOTTAGNING

PERSONAL- KATEGORI

De bådamellerstasvarsalternativen"stämmer ganskabra" och "stämmer någotså när " ärutelämnadeeftersom awikelsema är minst där.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 277

Man kan konstatera att de flesta värdena i svarsaltemativet "stämmer precis" ligger omkring eller över medelvärdet för alternativet. De lägsta värdena både kvinnor och män med sämst självskattad hälsa,

avser ensamboende män och män besökt så kallade övriga personal-

som kategorier arbetsterapeut, kiropraktor/naprapat, homeopat, zonterapeut eller annan. Bland dem är det betydligt färre som håller med om, att det "stämmer precis" att de fått bästa möjliga medicinska behandling. När det gäller ensamboende män är skillnaden signifikant både i förhållande till ensamboende kvinnor och samboende män. Skillnaderna i bedömning mellan bra och dålig hälsa är signifikanta både bland män och bland kvinnor.

De två förstnämnda förekommer även bland dem som

gmppema ovan blivit och besvikna. Liksom där är det ett samband mellan

mest arga bra och dålig hälsa och eller mindre positiva synpunkter, vilket

mer gäller båda könen. 12 respektive 9 procent av män och kvinnor med sämst hälsa dessutom att det "inte stämmer alls" att de fått bästa

svarar möjliga behandling.

När det gäller synpunkter på medicinsk behandling i relation till olika

personalkategorier har således övriga personalkategorier fått den

förhållandevis lägsta bedömningen och män. Skillnaden är signi-

av fikant både i förhållande till kvinnor besökt dessa kategorier och

som till andra kategorier männen besökt. Gynekologerna är de som får

som absolut bästa omdöme och det skiljer sig signifikant från kvinnornas omdöme läkargnippen totalt sett där även gynekologema ingår.

om

Männens bättre omdöme sjuksköterskorna beträffande medicinskt

om inriktade åtgärder skiljer sig signifikant från kvinnornas omdöme om sjuksköterskorna. Det bör noteras att betydligt färre män har blivit föremål för någon medicinsk åtgärd från sjuksköterska 34 procent jämfört med kvinnorna 60 procent.

Männen besökt alcutmottagningar och tidsbeställda specialist-

som mottagningar vid sjukhus är även de något mindre benägna av svara att det stämmer precis att de fått bästa möjliga medicinska behandling. De uppvisar inte lika stora skillnader gentemot andra mottagningar som gentemot kvinnorna vid motsvarande mottagningar. Skillnaden gentemot kvinnor besökt tidsbestämda specialislmottagningar vid

som sjukhus är signifikant, liksom skillnaden mellan kvinnornas bedömning

dessa mottagningar är bättre jämfört med vårdcentraler. av som Vårdcentralema uppvissar ingen signifikant skillnad mellan könen beträffande synpunkter den medicinska vården. Den obetydliga skillnad finns är snarare till männens fördel.

som

278 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Bemötande Påståendet om att ha blivit positivt bemött visar liknande resultat beträffande undergruppema i de föregående jämförelsema. Nivån som på de som instämmer precis är högre för bemötandet än för den medicinska kvaliteten 6l-67 procent. De skiljer sig signifikant som ut är främst männen på akutmottagningar, ensamboende män och män som besökt yngre vårdgivare. De instämmer betydligt mindre i att bemötandet var positivt. Förutom att det är skillnader mellan undergruppema uppstår också skillnad genemot kvinnorna i motsvarande en undergmpper.

Män och kvinnor är lika nöjda med bemötandet på vårdcentralema och med bemötandet ñån medelålders/äldre läkare. Resultaten ligger i båda fallen runt medelvärdet för påståendet att det stämmer precis. Bemötandet från sjuksköterskor bedöms något bättre än medelvara värdet för båda könen och i synnerhet kvinnorna. För kvinnornas del av är detta ett mycket bättre resultat jämfört med deras omdöme de om medicinskt inriktade åtgärderna från sjuksköterskorna.

Kvinnor och män har grundskoleutbildning är något nöjda än som mer gymnasieutbildade och skillnaden är signifikant för kvinnorna.

Diskussion och slutsatser

Kön är enligt utredningens enkät det mest väsentliga patientkarakteristika för hur patienterna uppfattar hälso- och sjukvården. Ålder, älvuppskattad hälsa med flera faktorer har större inverkan skillnader i i nöjdhet med medicinsk behandling och bemötande. Skillnaderna är således större mellan andra undergrupper än mellan könen. När det gäller patientens skattning sitt hälsotillstånd finns klart egen av ett samband såtillvida att bättre bedömer sin hälsa nöjd är man mer man med vård och bemötande oberoende kön. av

Åldern spelar roll för vad både en stor män och kvinnor anser om vårdenYngre män och kvinnor, främst män, är betydligt negativa mer till det bemötande och den vård fått. Åldersskillnadema kan man ses i många studier och brukar tolkas att har större anspråk som yngre och/eller inte drar sig för att klaga. Resultaten skall därför inte tolkas så att inga kvalitetsförbättringar behövs för äldre Både personer. kvinnor och män har grundskoleutbildning är något nöjda än som mer gymnasieutbildade.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 279

De är mest missnöjda och skiljer sig mest både från kvinnorna och

som från andra motsvarande undergrupper är män som besökt akutmottagningar, ensamboende män och män som besökt unga vårdgivare. Här är det svårt att veta det är könet gör skillnaden eller någon

om som annat faktor har med hur bemötande och vård meddelas. De

som utlandsfödda, särskilt kvinnorna, är också är mindre

en grupp som nöjd. Här kan tänka sig att de kulturella skillnaderna kan vara en

man delförklaring. Djupare analyser orsaker och samband mellan olika

av faktorer behövs beträffande de här studerade grupperna.

Män och kvinnor är lika nöjda med bemötandet på vårdcentralema och med bemötandet från medelålders inklusive äldre läkare. Gynekologer är de får bästa omdöme och det skiljer sig signifikant från

som kvinnornas omdöme läkargnippen totalt.

om

Resultaten således upphov till frågor vad som kan ligga bakom

ger om de funna skillnaderna mellan olika Sådana faktorer kommer

grupper. att diskuteras i de följ ande avsnitten i detta kapitel. Där finns en del förklaringar till de resultat vi sett här, men det finns kanske andra. Det är därför väsentligt att fortsätta studera skillnader mellan könen och hur olika andra faktorer ålder, hälsa m.m. påverkar dessa

som skillnader. Enkätmetoden där man brett kan fånga upp problem måste kompletteras med olika kvalitativa studier där problemens art kan analyseras djupare. Det är även angeläget att ansvariga i vården blir uppmärksamma vilka är mest missnöjda med

grupper som behandling och bemötande, så att problemen kan leda till analys och kvalitetsförbättringar. Lokalt kan olika åtgärder aktuella för

vara liknande problem beroende vad analysen resulterar

280 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

8.2¶Kulturella och sociala

aspekter

på interaktion i vården

Sammanfattning." Vår kartläggning visar att litteraturen som behandlar hälso- och sjukvården ur ett genusperspektiv och från

en kulturell och social aspekt är mycket begränsad. Det gäller särskilt för studier inom Norden, där ett stort forskningsbehov finns.

Sjukdom kan betraktas skapad i ett kulturellt sammanhang,

som som måste förstås för att kunna ge en utgångspunkt för läkande. Flera sjukdomstillstånd uppvisar lidande utan sjuklighet. När människor söker sjukvården där kan bekräfta någon strukturell

utan att man förändring uppstår problem för den somatiskt inriktade läkaren.

Medicinskt antropologiska studier visar att vägen till bättring påbörjas genom att människor hjälps att söka lösningar på konflikter i det dagliga livets komplexitet. Mötet mellan

patient och läkare är en komponent i den läkande Det kan dock bara liten del

processen. vara en i en patients livssituation eller fortsatta sjukdom.

Under historiens gång har kvinnor än män tillskrivits

snarare tillstånd som hysteri och neurasteni och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi. I vår samtid finns också beskrivningar av liknande tillstånd i samhällen utanför västvärlden. Sådana beskrivningar speglar och belysning våra näraliggande

ger ny mera problem.

Utredningens kartläggning har visat att litteraturen inom antropologisk forskning som behandlar relationen kultur-vård interaktion-gender inte är särskilt omfattande. Särskilt gäller detta studier inom Norden, vilket pekar på ett stort forskningsbehov. Detta förhållande har medfört att avsnittet istället är utformat som en diskussion hur kulturella och

om sociala aspekter blir synliga i vårdorganisationen.

Antropologin jämför samhällen och kulturer När antropologer studerar sjukdom studerar de framförallt människors livsförhållanden med inriktning på det kulturellt

skapade sammanhanget. Begreppet kultur syftar här det medvetande

gemensamma och underrnedvetande människor visar att på olika sätt

som genom kommunicera med varandra.

Makrokulturen definierar hur kvinnor och män får bete sig mot varandra som män och hustrur, föräldrar och barn, på mikro-

som men planet utformas vilket utrymme de får i förhållande till varandra och

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 281

den dagliga interaktionen människornas kultur dess innehåll.

ger Detsamma gäller roller inom institutioner skilda slag som har en

av ideal karaktäri socialt föreskrivna konventioner men som tolkas, lever vidare och förändras i och med den interaktion som sker där. Kultur är därmed inte något statiskt eller enhetligt inom ett samhälle. Vad

ens som räknas som sjukdom skiljer sig från ett samhälle till ett annat men också mellan lekmän och professionella.

Genusforskningen rör främst kvinnors liv och hälsa Genusforskning har framförallt kommit att fokusera på kvinnor i olika delar världen. Under de senaste decennierna har det skett en

av explosion vad gäller studier kvinnors liv och hälsa i historiskt och

av nutida perspektiv. Tyngdpunkten ligger i det faktum att alla mänskliga fenomen, begrepp gender och kön inbegripna, är kulturellt skapade

som i tid och och att uppfattningarna influerat människors handlingar

rum och de erfarenheter får sig själv och andra.

man av

Det finns idag dokumenterat hur olika män och kvinnor upplever sjukdom. Olikhetema i sjuklighet mellan män och kvinnor i länder i västvärlden tycks visa att kvinnor än män upplever vad man kallar

mer icke-livshotande sjukdomar, dvs. sjukdomar inte alltid går att

som bekräfta sjukliga förändringar i kroppen, och att de söker

som läkarhj älp för dessa sjukdomstillstånd oftare än män. Man ser från

epidemiologiska utgångspunkter detta faktum som något av ett

mysterium.

Frågan vissa antropologer ställer sig i sina studier kvinnors och

som av mäns sjuklighet rör därför "Varför är kvinnors upplevelser av ickelivshotande sjukdomar större än mäns" Det räcker dock inte att se det från biologisk utgångspunkt. Man måste på människors existens

en se och deras plats i samhället. Utgångspunkten i det sociala, kulturella och existentiella rör sjukdom måste att identifiera. Kvinnors och

som mäns hälsa kan inte isoleras från familjestruktur, från barnens behov och utgångspunkter, från det sociala och kulturella sammanhanget eller ñån gender ideologier eller kulturellt uppbyggd förståelse av sjukdom.

När människor söker sjukvården utan att där kan bekräfta någon

man strukturell förändring uppstår problem för den somatiske läkaren. Någonting måste det när person visar ett starkt lidande. Men

vara en biomedicinsk kimskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i termer av sjuklighet. Flera sjukdomstillstånd uppvisar lidande utan sjuklighet. Under historiens gång har kvinnor snarare än män tillskrivits tillstånd hysteri och neurasteni och under nutiden kroniskt

som trötthetssyndrom och fibromyalgi m.fl. I vår samtid finns också

282 Faktorer bakom skillnader bemötande... SOU 1996: 133

beskrivningar av liknande tillstånd i samhällen utanför västvärlden. Sådana beskrivningar speglar och belysning våra närager ny mera liggande problem.

Sjukdom skapas i ett kulturellt sammanhang En studie som fokuserar på kulturella och sociala aspekter på interaktionen i samband med sjukvårdsmöten är Kaja Finklers ingående beskrivningar av sjukdomsorsaker och behandlingssituationer i Mexico 1991, 1994. Kanske viktigast allt är beskrivningarna relationen av av mellan könen som egentligen talar samhällets sociala relationer om överhuvudtaget och rör kvinnornas och männens liv, upplevelser som och existens i ett visst sammanhang.

Finklers studie visar att sjukdom är skapad i ett kulturellt sammanhang som måste förstås för att skall kunna utgångspunkt för man ge en läkande. Hon talar livsupplevande och livserfarenhet basen för om som lidandet. Hon tar därmed avstånd från psykosomatisk modell där en vilken upplevd sjuklighet helst, där fysiska symptom produceras som av det undermedvetna, definieras bevis på att det föreligger som en organisk sjukdom måste söka medicinsk hjälp för. Enligt som man denna syn är psykosomatisk medicinsk förståelse sjukdom starkt av förankrad i den dualistiska modellen delar kropp och själ och som upp där själen är farlig för kroppen. Finkler att för att förstå menar man sjukdom och dess uppkomst och utveckling måste undvika dikotomier mellan biologi och tänkande, natur och kultur och studera ett liv i sitt totala sammanhang och den mening och betydelse som personen i fråga ger lidandet.

Kvinnorna i Finklers mexikanska etnografi upplever outredd en ambivalens i sina liv. Förutom att landets historiska, politiska och ekonomiska situation gör dem beroende männen ekonomiskt, har de av en syn på och en längtan efter ett liv skiljer sig från männens. I som samhällets ideologi finns uttalade moraliska koder säger att som äktenskapen skall vara monogamt och bygga på romantisk kärlek, och att familjefadem skall försörja sin familj och ägna sig den. För mannen är den moraliska koden också att han skall visa att han är man, vara en av de starkaste och kunna konkurrera med andra män både i sitt arbete och vad gäller andra kvinnor. Dessa olika ideologier möts i det verkliga livet på mikroplanet. Män inte motsvarar männens som outtalade bevis kraft genom att fysiskt starka, kunna dricka och vara slåss med sina bröder och ha flera kvinnor och många bam inte anses vara verkliga män. Att har fler än familj att försörja är därför en man en inte ovanligt. För kvinnorna innebär detta att de inte får att pengarna

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 283

räcka till och att deras föreställningar om kärleken och det riktiga familjelivet inte infrias.

Motsättningar mellan ideologi och verklighet ger sjuklighet Finkler visar att de kvinnor som starkast upplever motsättningarna mellan ideologi och verklighet får värk, illamående, trötthet och andra kroniska symptom. Hon visar hur kvinnorna inte alltid är medvetna om vad det är som ger symptomen men att deras beskrivningar av livserfarenheter och upplevelser innehåller stora motsättningar mellan det de tror livet skall vara och den verklighet som omger dem och som några av dem beskriver som ett fängelse. Det framgår klart att uppkomsten lidandet finns i kvinnornas livssituation och ständiga

av besvikelse inte ges några legitima uttryck annat än genom

som kroppens språk.

I och med att antropologen Kaja Finkler förankrar sjukdomsorsakema i själva livet blir mötet med sjukvården tolkningsprocess som leder

en bort från ett möjligt läkande. I samma ögonblick som kvinnan med sitt lidande kommer till en medicinskt utbildad somatisk läkare tar hon också sitt första steg bort från bot eftersom läkaren fokuserar sitt

en intresse på hennes kropp och inte på hennes liv. Det är bara de kvinnor som upppsöker sin kvinnliga healer möjlighet att bearbeta

som ges en sin instängdhet. Healem riktar deras uppmärksamhet hur livet är och ger dem kraft att börja göra något det. Kvinnorna hjälps bland annat

råd att utföra vissa aktiva handlingar i sin tur leder till att genom som de glömmer sin kropp och mår därigenom allt bättre i sitt vardagsliv. Detaljerade beskrivningar av healems visa råd och några långsamma läkningsprocesser är lärorika och rekommenderas till läsning.

Somatisk inriktning begränsar När idag ser fler och fler människor som söker för kroniska tillstånd

värk och trötthet utan att läkare kan bekräfta några sjukliga som kroppsliga processer måste ta utgångspunkt i något som ligger utanför älva sjukvårdsmötet och fundera vidare den komplexitet som Finklers och andra studier gör synlig. Antropologisk forskning har hittills varit outvecklad inom detta område i Sverige.

Kroniska tillstånd där det inte finns någon logisk tolkning in i den biomedicinska modellen blir allrner problematiska för sjukvården. Flera symptombilder av kronisk karaktär har utvecklats under 1900-talet; fibromyalgi, elallergi, amalgamförgiftning, teknostress och kroniskt trötthetssyndrom. Både läkare och patient är invävda i kulturella och sociala förväntningar när de möts för att tolka de nya symptomen. De har olika kunskaper och upplevelser kring det som är deras gemen-

284 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

samma problem. Om antropologiska studier är giltiga också i vår värld bör vägen mot bättring kunna påbörjas genom det att människor hjälps att söka lösa konfliker och motsättningar i det dagliga livets komplexitet. Men den somatiske läkaren är fångad i olika dilemman som begränsar möjligheterna att hantera nya ukdomsmönster. Byråkratisk struktur och bakomliggande ideologi kring vilken utbildning och erfarenhet är uppbyggd är två sådana dilemman.

Orsaker till lidande kommer i bakgrunden En upplevelse av otillräcklighet och misslyckande kan leda till att läkare remitterar människor med en viss form av lidande till den ena specialisten efter den andra. Mer och mer koncentration symptomen blir resultatet för den lidande människan kommer att förskansa sig

som i sitt kroppsliga lidande och söka hjälp med det. Orsaksfrågan kommer i bakgrunden allt eftersom livet levs genom de kroppsliga symptomen, ett språk som inte kan förstås dem inte varit med i just det livet.

av som

Under ytan på den process som detta vill beskriva finns en outtalad misstro som är ömsesidig. Läkaren kan inte vara säker på vad patienten egentligen känner och vill uttrycka och patienten kan komma att betvivla läkarens förmåga och vilja att hjälpa. Det här reaktionsmönstret kan kallas för misstrons onda cirkel, Sachs Uddenberg 1987 eftersom misstro hos båda parter är en väsentlig komponent som kan komma att permanenta och förstärka behovet att bekräftelse hos patienten som därmed förstärker sitt beroende av sjukvården

. Kroniskt trötthetssyndrom är ett exempel ett tillstånd där, som beskrivs ovan, somatik samt kulturella och sociala aspekter kan komma på kollisionskurs. Här beskrivs syndromet helt kort och med utgångspunkt från studier gjorda ñamforallt av medicinska antropologer i USA och vad som nu pågår i Sverige, ge några inriktningar på framtida studier och insatser när det gäller de sjukdomarnas problematik och

nya interaktionen i vården.

Kroniskt trötthetssyndrom eller myalgiskt encephalomyelitsyndrom ME som det också kallas har varit känt neurasteni på 1800-talet,

som kronisk mononukleos på 1960- och l970-talen, yuppiesjuka på 1980talet och idag som kroniskt trötthetssyndrom. Det har först under det senaste decenniet lett till systematisk forskning och riktad

en mer klinisk verksamhet. Successivt har man i västvärlden kommit att identifiera en grupp människor som tycks lida av en likartad konstellation besvär, där trötthet ingår som en hömsten.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 285

För att jämförelser av forskningsresultat skall kunna göras fastställdes de symptomkriterier som nu används internationellt år 1988 av Center for Disease Control i Atlanta, USA. Dessa kriterier är i något justerad version från 1994 som följer. Diagnosen kroniskt trötthetssyndrom kan således ställas om det som står under 1a och lb är uppfyllt.

1a. Patienten har en kliniskt bedömd, oförklarlig, ihållande eller återkommande trötthet eller flera månader i följd som är:

sex

något nytt för patienten -

inte är resultatet av en pågående ansträngning -

inte går att vila bort -

orsakar rejält minskad möjlighet att utöva tidigare aktiviteter -

på arbete eller fritid.

1b. Samtidig förekomst av fyra eller fler av följ ande symptom, som måste ha varit ihållande eller återkommande under sex eller flera månader i följd av ohälsa. Symptomen skall inte ha funnits innan trötthetsdebuten.

egenuppgift om försämring av korttidsminne eller koncentra- -

tionstörmåga av sådan grad att det finns en tydlig försämring

av tidigare aktiviteter

halsont -

ömma lymfkörtlar på halsen eller i axiller -

muskelvärk -

ledvärk i flera leder utan rodnad eller svullnad -

huvudvärk av ny typ, mönster eller svårighetsgrad -

patienten vaknar outsövd -

sjukdomskänsla som varar mer än 24 timmar kommer efter -

ansträngning.

Sedan 1992 finns vid infektionskliniken, Huddinge sjukhus, s.k.

en ME-mottagning dit människor med kronisk trötthet kan vända sig. Under många hade man vid infektionskliniken mött dessa människor utan att veta vad man skulle göra med deras svåra lidande. De lider av en multisystemsjukdom och kan ha symptom från såväl centrala nervsystemet, immunsystemet och ofta även muskler och skelett. Idag arbetar ett team med mottagning, rehabilitering och forskning kring dessa patienter Engqvist Åsbring, Vårdfacket 1996;

Män och kvinnor, enligt hittillsvarande forskning flera kvinnor än män, med ett eller flera av dessa symptom söker sig först oftast till sina husläkare eller vårdcentraler som tolkar symptomen som vardag-

286 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

liga och föreskriver olika vitaminer, behandlingar med antibiotika eller värktabletter, sjukskrivning Det är förmodligen under denna in-

osv, ledande period som oro och misstro avgör hur den fortsatta sjukdomshistorien kommer att gestaltas. I en nyligen genomförd utvärdering av verksamheten vid Huddinge sjukhus Åsbring 1994 framgår det att personerna i genomsnitt varit sjuka i 38 månader och sökt sig runt inom olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet under i genomsnitt 17 månader innan de kom i kontakt med mottagningen för kroniskt trötthetssyndrom. Det är framförallt denna period då människor söker bot och lindring som utgör ett stort problem vad gäller interaktionen i vården.

Man har nu alltså i Sverige som i andra delar av västvärlden inrättat mottagningar där dessa människor kan bli hörda, undersökta och tagna på allvar i sin situation trots att man ännu inte från medicinskt håll löst gåtan med orsakerna till det stora lidandet. När dessa människor väl kommer till en mottagning som särskilt ägnar sig kroniskt trötta blir de ofta lättade, kärmer sig förstådda och får en ny syn sitt lidande genom att tala med andra har problem. Bekräftelsen att

som samma deras lidande är verkligt för någon än för dem själva blir

annan stärkande och positivt.

Är det diagnosen vill ha

man Men för andra uppstår också problem ett nytt slag. Är det verkligen

av diagnosen kroniskt trötthetssyndrom vill ha Om inte

som man man kan göra något annat med diagnosen än att få sitt lidande bekräftat, är det då inte mera hoppfyllt att fortsätta leta Kanske finns det ändå en kroppslig förklaring möjlighet till behandling. Patienterna är

som ger lika influerade som sina läkare när det gäller att leta efter något sjukligt. Den kulturellt formade inställningen till orsakerna till sjukdom som har sina rötter i upplysningstidens filosofiska diskussioner har lett till

en uppdelning av psyke och soma som begränsar såväl läkares deras

som patienters möjligheter att söka svaren utanför kroppen. Detta gäller även vid möten med kliniker/forskare vid de speciella mottagningama som envist söker finna något att ta på genom all upptänklig provtagning. Kroniskt trötthetssyndrom är diagnos där allt annat går

en att utesluta. Ännu vågar medicinarna inte uttala sig någon helst

om som säker orsak.

Det fysiska lidandet blir huvudsaken Flera studier där antropologer följt personer med diagnosen kroniskt trötthetssyndrom i USA visar dock hur upplevelser och livserfarenheter utlöser kroniskt lidande. Dessutom visar dessa studier i USA att patienter med diagnosen i stor utsträckning vägrar sitt lidande i

se

SOU 1996: l 33 Faktorer bakom skillnaden bemötande... 287

tenner av depression eller psykiska problem. Det innebär också att diagnosen fokuserar på det kroppsliga och legitimerar detta lidande som just en fråga om kroppen. I och med att patienterna kommer i kontakt med infektionsläkare eller andra rent somatiska läkare blir inriktningen deras fysiska lidande huvudsaken. Såsom de mexikanska kvirmorna får patienterna även här allt svårare att komma i kontakt med orsaksfrågor som kan ligga bortom den verklighet konstrueras

som i den medicinska konsultationen.

Kritisk medicinsk antropologi Den medicinska konsultationen förser oss med en scen där kan få en multidimensionell insikt i biomedicin i aktion, hur diagnoser skapas och hur behandling introduceras. Den asymmetri som är implicit i varje sjukvårdsmöte ger en mikrobelysning av samhällets sociala och kulturella stniktur. Inom antropologin har vuxit fram en kritisk medicinsk antropologi där vill peka på hur det sker på mikro- och

man som makronivå i samhället är speglar av varandra och hur därför maktfrågoma är oundvikliga när det gäller analys interaktionen i vården.

av Det framgår ändå hur man bör vara försiktig när det gäller att dra för stora slutsatser om vad som sker i relationen mellan läkare och patient när det gäller älva läkandet och sjukdomsprocessen i sin helhet. Man måste se mötet mellan läkare och patient som en komponent i läkande processer där de engagerar sig i ett drama som bara kan vara en liten del i en patients livssituation och fortsatta hälsa eller sjukdom. Läkare är inte utbildade till att hantera mikrohändelser som socio-kulturella, kognitiva eller emotionella uttryck men befinner sig ändå i dessa situationer där sådan fönnåga behövs.

Diskussion och slutsatser

Här har ett försök gjorts att beskriva hur värdefullt det är att inkludera samhälle och kultur i definitionen sjukdom där sammanlänkar

av man livserfarenheter med lidande och symtom vilka inte alltid går att observera genom kliniska standarder eller laboratorietester. Motsättningar och händelser i människors liv upplevs i kroppen

genom en uppsättning relaterade mekanismer som vårdens företrädare nu kan vara med och identifiera och beskriva. Denna formulering tar ett

oss steg bortom explicit biologisk förklaring, kropp-själ dualism och traditionell psykosomatik mot en modell tar på allvar sin utgångs-

som punkt i en komplex uppsättning samverkande faktorer i människors liv.

288 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Forskningen som ligger som grund för de sammanfattande kommentarerna pekar mot ett flertal teman vad gäller människors erfarenheter

utmattning genom livsstil, negativa livsupplevelser och svårigheter, sociala och kulturella motsättningar mellan ideologi och livets verklighet. Allt detta möter sjukvårdspersonal i deras interaktion med patienter. Ett folkhälsoproblem som kroniskt trötthetssyndrom kan sätta strålkastaren på flera kulturella och sociala aspekter vad gäller interaktionen i vården.

a. Bemötande av människor med diffusa och outredda tillstånd

med en oklar medicinsk orsak och etiologi skapar osäkerhet, oro och misstro.

b. Svårighetema att se människors symptom som skapade i ett

socialt och kulturellt sammanhang leder till fortsatt sökande

efter å ena sidan somatiska å den andra psykiska förklaringar

här också inbegripet psykosomatiska besvär.

-

c. De nya sjukdomarna tenderar skapas som benämningar för ett

lidande inte går att klassificera i befintliga kategorier.

som

Detta innebär att samhället sanktionerar ett lidande utan

behandling och ger människor möjligheter att motsvara

lcriteriema for att en legitimering av sin situation i termer av

sjukdom. Ur ett kulturellt perspektiv blir sjukdom bland annat

till på detta sätt; den skapas och bekräftas i och med inter-

aktionen mellan det upplevda och svaret som detta får i ett

medicinskt sammanhang.

Det som sker i interaktionen mellan märmiskor med olika roller och kultur i vården är bara en del i pågående livsprocesser där medicinens budskap kan få mer eller mindre kraftfull betydelse. Den medicinska institutionen och dess företrädare har i stor utsträckning tagit över det stöd som kyrka och familj tidigare försåg människor med i samband med existentiella problem. Det innebär i sin tur att ett begränsande till antingen kropp eller själ i vården är otillfredsställande, särskilt vad gäller de stora folkhälsofrågoma, som exempelvis kroniskt trötthetssyndrom, där ett stort lidande inte kan få några medicinska svar överhuvudtaget. Interaktionen i vården måste öppna upp mot ett vidare perspektiv där tar hänsyn till sociala och kulturella aspekter så

man långt möjligt.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 289

8.3 kön och makt i

Kommunikation,

patient-läkarkonsultationer

Sammanfattning: Vår litteraturöversikt ger belägg för att kommunika-

tionen inom vården påverkas av såväl könet på patienten som på vårdaren. Manliga läkare har till exempel en annorlunda kommunikativ strategi än kvinnliga. Den kommunikativa strategin är central, eftersom den bland annat bestämmer patientens utrymme för medverkan, hur patientens problem skall förstås etc. Kvinnliga läkare är mer inriktade på att försäkra sig patientens aktiva medverkan i samtal och strävar

om också efter en bredare förståelse av patientens problem.

Kvinnliga patienter visar en tendens att föredra kvinnliga läkare speciellt när det är fråga om könsspecifilca hälsoproblem. Litteraturen ger dock ingen entydig bild kvinnors och mäns förväntningar på

av manliga respektive kvinnliga läkare.

Det framgår också att det biomedicinska språket, exempelvis vid gynekologisk rådgivning och preventivmedelslörslcrivning, kan leda till att samtalen hamnar långt ifrån kvinnors erfarenheter och att besluten därför i realiteten styrs andra än kvinnorna själva.

av

Litteraturen om vårdkommunikation utgår till stor del från amerikanska studier. Den svenska forskningen på området är ringa och avser främst kommunikation mellan patient och läkare. Detta kan i sig ses som uttryck för en klar hierarki som inte är könsmässigt neutral.

Denna litteraturöversikt sammanfattar kunskapsläget inom det breda och snabbt expanderande forskningsfält som rör kommunikation i vården. Här uppmärksammas särskilt de studier som tagit fasta kvinnors och mäns agerande och attityder i vårdsammanhang

antingen man uppträder som patient eller vårdgivare i det

som senare fallet i allmänhet som läkare, då patient-läkarrelationen är den som rönt mest uppmärksamhet i forskningen. Vård är till avgörande delar en kommunikativ verksamhet i alla led bedrivs med språk och samtal

som som viktiga resurser Frankel 1993, Mishler 1984. Att vård innebär

ge bland annat att ge information till patienter och ibland anhöriga om behandlingsaltemativ, symptom och tänkbar genes för ett tillstånd, att övertyga, trösta och träffa överenskommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil.

Samtalet i den kliniska miljön mellan patient och läkare eller andra vårdgivare är dock långt ifrån den enda situation där språket har

en avgörande betydelse för kvaliteten i vården. Vårdkonferenser, journal-

lO l6-l235

290 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

skrivning och liknande institutionella aktiviteter är likaså språkliga verksamheter, och följer vårdpersonal under dag, kan

om man en man helt säkert konstatera att ansenlig del tiden ägnas telefonsamtal

en av med patienter och kolleger, dokumentation verksamheten, beställ-

av ning av undersökningar och laboratorieprover Man kan hävda att

osv. i modern vård bedrivs med betoning på människors delaktighet

som och på förebyggande arbete blir samspelet mellan patienter och vårdgivare alltmer en nyckel till framgång.

Vård, kommunikation och kön

- forskningsresultat

Ett sätt att studera kön och kommunikation i hälso- och sjukvården är att behandla biologiskt kön variabel med två värden. Denna typ

som en av forskning har ofta inneburit att gjort jämförelser mellan

man vårdsituationer tänkta eller verkliga och frågat patienter de

- ä om föredrar manliga eller kvinnliga läkare liksom ibland motiven för angiven preferens.

I en annan typ av forskning har man ställt frågor om, eller gjort observationer av, hur manliga respektive kvinnliga läkare bemöter sina patienter, vad man ägnar tid och hur "kön påverkar sättet att bedriva klinisk praktik" Bertakis, Helms, Callahan, Azari Robbins 1995 meri allmänhet.

En tredje typ av studier utgår explicit från ett könsperspektiv och

mer är till övervägande delen intensivstudier av kvalitativ natur samt bygger

en problematisering av forskningsområdet kommunikation i vården. Detta innebär att man inte längre inskränker sig till att betrakta kön som en variabel som kan anta två värden, utan intresserar sig

man framförallt för hur föreställningar om män och kvinnor, liksom

om manliga och kvinnliga egenskaper, reproduceras i vården. Kön uppfattas således i dessa studier som en grundläggande princip för social ordning och som knutet till makt och maktutövning.

Patientperspektiv på vårdkommunikation och vård

med utgångspunkt i läkarens kön

I denna första grupp av studier har således intresserat sig för

man om patienter föredrar manliga eller kvinnliga läkare. Denna ganska omfattande litteratur har oftast sin utgångspunkt i det ökande antalet kvinnliga läkare. Den miljö som de flesta studier avser år primärvården

Faktorer bakom skillnader i bemötande...

och general practitioners, family practice, arnbulatory practice.

Sammanfattningsvis kan man säga att utmärkande för denna forskning är att den visar att det finns en tendens till att kvinnor föredrar att behandlas av kvinnliga läkare och då i synnerhet när man har kvinnliga hälsoproblem. Några studier antyder också att denna tendens är mest tydligt uttalad hos yngre kvinnor det finns i litteraturen indikationer på en allmän generationseffekt som innebär att yngre personer har mest kritiska synpunkter på den vård de erbjuds. Samtidigt kan man konstatera att forskningen vanligtvis behandlar frågan om bemötande och kön på ett tämligen trubbigt sätt. De flesta undersökningar innehåller inte någon övertygande analys av motiven till varför man föredrar eller inte föredrar läkare av eget kön. I fallet med könsspecifika sjukdomar är det kanske uppenbart varför man föredrar läkare av det egna könet, men litteraturen ger ingen entydig bild av att män och kvinnor har olika förväntningar på kvinnliga respektive manliga läkare vad gäller deras sätt att behandla och bemöta patienter se exempelvis West 1993, Fennema, Meyer Owen 1990, Delgado, Lopez- Fernandez de Dios Luna 1993. Vid del studierna får man

en av otvivelaktigt känslan av att de speglar den kända devisen om att som man frågar får man svar. Nästa grupp av undersökningar, som ägnat uppmärksamhet hur manliga respektive kvinnliga läkare praktiserar hälsovård, ger en mer ingående och upplysande bild av könsskillnadernas natur och bakgrund.

Kliniskt arbetssätt och kommunikativa mönster hos

kvinnliga respektive manliga läkare

Sammanfattningsvis kan man säga att resultaten från forskning vad avser manliga och kvinnliga läkares sätt att utöva sin kliniska verksamhet i förhållande till manliga respektive kvinnliga patienter inte är helt entydiga. De flesta studier är dessutom utförda i USA med ett annorlunda hälsovårdssystem och med andra värderingar hos såväl medborgare som vårdpersonal. Det övervägande antalet undersökningar

dock redovisa resultat pekar på att manliga och kvinnliga synes som läkare har delvis olika strategier i det kliniska samtalet. Även

en patienteffekt synes framträda i de flesta fall. I kvantitativt avseende talar kvinnliga läkare längre, mätt i tid och antal yttranden, med sina patienter. Man har ett mer stöttande sätt att kommunicera som leder till att patienten bidrar mer aktivt till samtalet. Majoriteten av undersök-

ningarna tycks också peka att kvinnliga läkare har en benägenhet att

292 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

fästa mer uppmärksamhet på psykosociala faktorer och på patientens allmänna situation. Den något drastiska formulering Hall et al.

som 1994 väljer slutsats sin studie när de påstår att "vi drar

som av slutsatsen att trots en stark bias i urvalet av sökande och en socialiseringseñekt i läkarutbildningen så lyckades man inte göra män av våra kvinnliga läkare" s 39 l vår översättning bekräftas i så motto

, att det finns relativt tydliga könsskillnader i sättet att bedriva klinisk praktik. Om dessa skillnader innebär att "medicin i sig kan anses inne i förändringsprocess till mindre machodominerad konst och

en en vetenskap" ibid. funktion kvinnors ökande närvaro och

som en av ansvar kan inte besvaras med utgångspunkt i undersökningen. Däremot föregriper detta sätt att formulera frågan den tematik som bearbetats i den tredje grupp av studier som karaktäriseras nedan.

Vårdkommunikation, makt och kvinnliga/manliga

erfarenheter

Frågan relationen mellan kön och interaktion kan formuleras på

om olika sätt. Om man uppfattar kommunikation exempelvis läkarkonsultationen som en arena for handling genom vilken människor skapar möjligheter för samtalspartners att och delta, uppkommer rad

agera en intressanta frågor; hur fungerar dominerande mönster för kommunikation i institutionella miljöer vad gäller villkoren för olika grupper att göra sina erfarenheter hörda Kommunikationen i den institutionella miljön skolan, sjukvården, banken osv. innebär en dominans för den ena parten, som vanligen representerar någon form av expertis, som den andra parten medborgaren är beroende av Säljö, 1992. Som

- - Linell 1990 har påpekat är denna dominans märkbar kvantitativt experter har tendens att dominera talutrymmet, den är också

en men interaktionell genom att man styr den andres möjligheter att yttra sig liksom innehållslig dvs. den starkare parten styr vad man talar om. Itillägg kan man också påstå att dominansen yttrar sig i hur man talar om det man talar om och vems erfarenheter och perspektiv som ses som relevanta. Detta innebär att samtalssituationer i de miljöer vi här berör är asymmetriska Linell, 1990 och kan ses som en del av den offentliga maktutövningen. En intressant följdfråga blir då hur olika gruppers erfarenheter speglas i samtalen och vilka möjligheter man har att göra sina intressen gällande.

Med ett sådant maktperspektiv på kommunikation blir jämförelser mellan mäns och kvinnors åsikter bara en liten del av vad som är intressant i sammanhanget. Istället blir en central tematik den som rör

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 293

vilka möjligheter män och kvinnor ges att möta sätt att beskriva och förstå sin situation som svarar mot deras erfarenheter och intressen. Det slags ojämlikhet som genussystemet ger upphov till är avhängigt av hur föreställningar om manligt och kvinnligt skapas i samspelet mellan vårdgivare och vårdtagare, och dessa förs vidare genom språket. De som reproducerar ett dominanssystem behöver självfallet inte vara medvetna om att de bidrar till att upprätthålla en sådan ojämlikhet genom sitt sätt att bemöta andra människor i själva verket är man sällan det, jñ Waitzkin 1991, speciellt kap. 5 och 6.

Denna bakgrund är ett försök att tydliggöra premissema för en del av den växande forskning som tagit fasta på och inspirerats av en könsteoretisk utgångspunkt och som således har ett mer kritiskt perspektiv. Om man således sig kunna utgå ifrån att många

menar sociala processer innebär en underordning av kvinnor, och därmed kvinnliga perspektiv och intressen, blir den intressanta forskningsfrågan hur detta går till i ett konkret sammanhang. De studier som skall ange som exempel på denna forskningsstrategi har således ställt frågor kring hur man kan synliggöra kvinnliga och manliga sätt att agera och hur man kan förstå dem i ljuset av en könsteoretisk betraktelse av manligt/kvinnligt.

West 1993 anlägger ett könsteoretiskt perspektiv på de mest

en av utforskade ñågorna inom hälsokommunikation, den som rör patienters följsamhet complicance. I sammanfattning innebär resultaten att manliga läkare gav direkta instruktioner, formulerade närmast som order "ta en av varje tablett fyra gånger om dagen"; "sätt dig här". I motsats till detta använde kvinnliga läkare ofta en strategi för att förmedla direktiv som innebar att man arbetade med förslag. Genom strategin att använda förslag istället för order förändras balansen mellan parterna i samtalet och blir Förslag kan man, och

mer

förväntas till och med, och ta ställning till. En order kan

man reagera vara mycket svår för en underordnad part att diskutera, eftersom detta fordrar att man ifrågasätter ett beslut fattat av en part vars kunskap och hjälp man är beroende av. West menar att dessa skillnader avspeglar mer generella antaganden och ideal i amerikansk kultur om hur män och kvinnor skall agera. Att direktiv i form order är förknippat med

ge av ett manligt förhållningssätt och detta naturlig ordning också för

är en patienter. Att skapa samförstånd och gemensamma åtaganden uppfattas som ett kvinnligt närmande till beslut. Wests studie illustrerar också tydligt hur jämlikhet eller ojämlikhet i kommunikation skapas genom sätt att förhålla sig. Den som tar sig rätten att ge order, tar sig också rätten att underordna den andre.

294 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

I en artikel från 1990 som bygger på samma material går West ännu djupare in i samma fråga om vilka villkor som läkaren skapar för patienten genom sitt sätt att kommunicera. West visar hur skillnaderna i sätten att ge direktiv och instruktioner till patienter också innebar att de kvinnliga läkarna tämligen systematiskt strävade efter att skapa en kommunikationssituation som gav en bild av ett gemensamt ansvar för vårdbeslut. West kommer också i detta arbete på den flitigt beforskade frågan om patienters följsamhet eller compliance mot de råd/anvisningar man får Larsson 1989, Kjellgren, Ahlner Säljö 1995. Även West inom för den studien genomförts inte

om ramen som kan uttala sig om compliance i ett långtidsperspektiv eftersom studien inte innehöll någon uppföljning av patientens senare agerande, menar hon att man inom ramen för konsultationen kan urskilja vissa mönster vad gäller vilket sätt att ge direktiv/skapa överenskommelser som förefaller framgångsrika s 106ff. Man kan nämligen hur patienter

se reagerar de olika sätten att ge direktiv. Det fanns en klar skillnad i den mening att det sätt som framförallt men inte uteslutande de kvinnliga läkama agerade på, med förslag som gav en jämlik utgångspunkt i samtalet och som innehöll utgångspunkter som formulerats så att båda parter skulle se sig som ansvariga, så gav patienterna betydligt fler explicita responser som bekräftade deras avsikt att följa överenskommelsen. Denna strategi ledde till att patienterna i 67 procent av fallen gav svar som indikerade en sådan avsikt. Rena imperativer som framförallt manliga läkare fick

gavs av sådana bekräñande svar från patienterna i endast 47 procent av fallen. Principen i detta avseende förfaller vara att mer av imperativ form direktivet hade, desto lägre frekvens av bekräftelse från patienter som signalerade att man hade för avsikt att följa rådet. Detta gällde även för kvinnliga läkare, men den stora skillnaden var, som påpekat, att de hade ett litet antal av denna typ av utsaga.

Biomedicinskt språk lämpar sig inte för kommunikation med patienten I litteraturen finns en mer generell diskussion den ojämlikhet som

av uppkommer i institutionella samtal och en ansenlig del av denna forskning har ägt rum inom ramen för hälso- och sjukvården. Problemet är principiellt intressant eftersom det finns ett mönster som innebär ett ökande inslag professionell expertis inom många olika fält

av som tenderar att beröva människor inflytande över deras egna situationer se bl.a. Melander 1995. En kritiskt hållen diskussion med könsmässiga

implikationer exemplifieras av Mishlers 1984 arbete om det

biomedicinska språket och dess roll i vården. Mishlers tes är, kort uttryckt, att man måste göra en skarp åtskillnad mellan vård och medicinsk vetenskap. Vård innebär aktiva ingrepp i människors

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 295

livsvärld och i jämförelse med den medicinska vetenskapen,

är en, praktisk och i stor utsträckning också moralisk verksamhet. Det biomedicinska språk som dominerar vården är utvecklat för att fungera som ett effektivt och precist kommunikationsmedel som i första hand fungerar inåt i organisationen och med vetenskapliga ideal

som utgångspunkt. Det lämpar sig däremot flera skäl illa för kommu-

av nikation med patienter. I vanliga fall tolkas kommunikationsproblemet i sammanhang detta slag också fråga rör terminologi,

av som en som men detta förefaller enligt samstämmiga studier knappast vara något större problem. I studier inom bl.a. primärvård farms inte några tecken på att läkare numera särskilt ofta introducerar teknisk terminologi

som patienter inte förstår Johanson et 1995; i tryck. Istället förefaller det ibland som patienter kommer med övervägande delen bidrag av detta slag jfr studie på medicinpoliklinik, Aronsson, Larsson Säljö 1995

En mer intressant kritik går istället ut på att det biomedicinskt förankrade språket beskriver sjukdomar och hälsoproblem på ett sätt som fjärmar dessa från människors upplevelser av sin kropp och de problem man upplever sitt dagliga liv. Mishler 1984 talar om denna konflikt som en spänning mellan "den medicinska rösten" vår översättning å ena sidan och "livsvärldens röst"vår översättning å den andra. Flera forskare har framfört liknande analyser dessa

av problem i ett könsperspektiv.

Det medicinska språket distanserar: gynekologi och kvinnors livsvärld En serie intressanta arbeten om hur kvinnors liv och behov kontextualiseras i medicinskt språk i USA rapporteras Fisher

av 1993, Fisher och Todd 1986 samt Todd 1984. Den situation det handlar om i dessa studier är gynekologisk rådgivning och preventivmedelsförskrivning. På en allmän nivå kan man säga att analyserna av konsultationema visar hur frågan om hur kvinnornas behov av att ha ett tillfredsställande skydd mot oönskad graviditet teknifieras och fjärmas från deras livsvärld. Fisher och Todd 1986 illustrerar hur den kunskapsproduktion är knuten till preventiv-

som medel, liksom hela den informationsflod som kommer via läkemedelsindustrin, leder till argumentation i konsultationen ensidigt

en som kopplar preventivmedelsanvändandet till frågan kvinnokroppens

om reproduktiva funktion och inte till kvinnan social varelse. Vad

som en man visar mer specifikt är hur läkare använder sig argument

av beträffande p-pillers fönnenta ofarlighet på ett sätt som indirekt eller

till och med direkt innebär ett övertalande kvinnor att använda

- av denna form av skydd. Kvinnors frågor och i relation till p-piller

oro

296 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

avfärdas med hänvisning till argument hämtade från mer eller mindre auktoritativa källor vetenskapliga tidskrifter och/eller läkemedels-

som reklam. Dessa aktörer beskriver utvecklingen i termer som innebär att nya medel är ofarliga och inte innebär någon risk av den typ som funnits tidigare. Genom läkarnas argumentation hämtad

beroende av från sådana källor finns det likaså risk för att själva patient-

en läkarrelationen påverkas. P-piller framstår som det rationella sättet att skydda sig det är säkert, det fungerar alltid, man behöver inte planera

vid användande mekaniska skydd osv. oavsett vilket behov som av kvinnan upplever sig ha skydd. Att inte välja denna form av skydd

av kommer därmed att framstå som att man inte har förtroende för läkarens bedömning.

Beslut om åtgärd färgas av kvinnans sociala situation Fisher 1993 utgår i en studie från frågan varför hysterectomier borttagande livmodern har blivit så vanliga i USA. Den fråga

av Fisher ställer sig är hur besluten om att göra ett sådant ingrepp går till och vilken argumentation betraktas relevant när beslutet

som som fattas. Data insamlades deltagande observation och genom en

genom longitudinell procedur där kvinnor vid två olika kliniker följdes genom olika steg: från provtagning via besked cellförändringar till beslut

om om ingrepp och sedermera operation. Situationen här är givetvis mångfacetterad och har en djup personlig innebörd för kvinnan och hennes närmaste. Ingreppet innebär oåterkallelig förlust den

en av reproduktiva förmågan och kan inte reduceras till ett medicintekniskt problem. Vad Fisher illustrerar är hur frågan behandlas som ett förment biomedicinskt problem, hur det ändå är lätt att se att andra

men överväganden kommer in. Exempelvis genomfördes ingreppet på hälften de kvinnor kom till kliniken i den öppna hälsovården

av som ofta med stöd från sociala myndigheter, medan ingen av de patienter

följde vid universitetsklinik, dit patienterna rekryterades via den man en privata sjukvården, genomgick sådan operation. Istället behandlades

en de på alternativa sätt. Detta utfall förefaller inte slumpmässigt och i anlaysen av samtalen visar Fisher bland annat hur beslutet om ingreppet kommer att färgas patientens sociala situation. Fattiga

av kvinnor med många bam tenderade att bli opererade och därmed steriliserade, medan detta inte var fallet för andra patientgrupper. Det är omöjligt att förstå detta utfall annat sätt än att bedömningama från klinikemas sida innehöll andra element än rent biomedicinska.

Fisher illustrerar också hur blivande gynekologer, varav i USA vid denna tid över 90 procent var män, kan få en bild av livmodern och dess funktion har ensidig utgångspunkt i ett biomedicinskt

som en

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 297

perspektiv där reproduktionen framhävs det enda intressanta i

som sammanhanget.

I artikel i ett specialnummer Obstetrics and Gynecology uttrycker

en av sig utgivaren följande sätt: "Livmodem har endast en funktion: reproduktion. Efter den sista planerade graviditeten blir livmodern en

värdelös, blödande, symptomproducerande, potientiellt cancerbärande

och därför skall den tas bort" Lamed 1977, s 199, citerad i organ Fischer 1993, 178. Vår översättning. Fishers poäng är att med

s studerandes exponering för ett biomedicinskt språk med sådana antaganden, och med så manlig dominans i kåren av gynekologer,

en kommer samtalen att hamna långt ifrån kvinnors erfarenheter och besluten därför i realiteten att styras andra än kvinnorna älva.

av av

Diskussion och slutsatser

Kommunikation är ett avgörande inslag i de flesta vårdsituationer och framgångsrik behandling förutsätter att interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare i kliniska miljöer fungerar tillfredsställande. Brister i kommunikation och information är också de vanligast förekom-

en av mande anledningarna till klagomål vården. I detta avsnitt ges en översikt över den internationella forskning behandlar det kommu-

som nikativa samspelet mellan vårdgivare i första hand läkare, eftersom det är läkarsamtalet framförallt uppmärksammats i vetenskapliga

som studier och medborgare. I genomgången läggs tonvikt frågor om samspelet mellan kön hos vårdgivare såväl medborgare och det

som kliniska samtalets utfomining och förlopp.

Genomgången visar att det finns tydliga tecken att kommunikation i klinisk praktik i vården påverkas parternas kön, även om resultat-

av bilden inte är entydig. Ett axplock bland resultaten ger vid handen att kvinnliga läkare i de flesta studier visar sig ha annorlunda

en kommunikativ strategi än manliga kollegor. Denna strategi innebär att

är inriktad på att försäkra sig om patientens aktiva medverkan man mer i samtalet och strävar likaså efter bredare förståelse av

man en patientens problem att exempelvis knyta till patientens

genom an psykosociala situation. Man lämnar också större utrymme patienten. På vårdtagarsidan framgår bland annat att kvinnor, särskilt yngre, föredrar att möta kvinnliga läkare vid vårdbesök och denna preferens blir än tydligare vid vad uppfattar som könsspecifika hälso-

man problem. Samtidigt kan konstateras att huvuddelen av forskningen om patientbemötande i vården utförts i USA med ett armorlunda

298 Faktorer bakon skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

hälsovårdssystem och med andra attityder till frågor rör hälsa och

som hälsovård. Forskningen i Europa är föga omfattande och i Skandinavien /Sverige finns mycket systematiska studier hur patientbemötandet

av faktiskt ser ut.

Genom att bearbeta autentiska data från konsultationer, och att

genom välja ett medvetet könsperspektiv, kan synliggöra de mekanismer

man i vårdsamtal som innebär makt och dominans och i

som ogynnsarmna fall leder till att människor möter ett sätt att diskutera sin hälsa och sitt liv som de inte känner igen eller kan hävda sig mot. Förändringsarbete i dessa frågor måste enligt vår mening bedrivas öppen debatt

genom en och den forskning vi här redovisat utgör exempel hur sådan

en debatt kan stimuleras av forskningsresultat.

Litteraturfloran om vårdkommunikation befinner sig under stark utveckling. Den domineras kraftigt amerikanska aktörer och

av perspektiv. Den svenska forskning hur vårdsamtal bedrivs och hur

om vårdbeslut går till är mycket ringa och främst kommunikation

avser mellan patienter och läkare. Detta kan uttryck för klar

ses som en hierarki som inte är könsmässigt neutral. Tämligen omfattande vårdforskning i landet har ägnat relativt litet intresse vårdkommunikation och än mindre könsdimensionen.

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 299

8.4¶Faktorer som kliniskt

påverkar

beslutsfattande läkemedels-

- exemplet förskrivning

Sammanfattning: I den beslutsprocess som föregår val av behandling påverkas läkaren av sin egen erfarenhet och kimskapsnivå, av sina attityder, värderingar och uppfattningar samt av situationella faktorer. Klinisk bedömningsanalys kan användas för att få närmare upplysningar läkarens användning information inför ett beslut. En

om av sådan studie kimde påvisa skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning av patienterna och deras läkemedelsbehandling.

Kvinnor och män får i viss utsträckning olika läkemedelsförskrivning, vilket kan få oönskade konsekvenser. Manliga och kvinnliga läkare fattar olika beslut i jämförbara situationer. Interaktionen i vården behöver ägnas ökad uppmärksamhet så att förståelsen härför fördjupas. Därmed kan vårdpersonal motiveras för att vid behov ändra sitt beteende så att jämlikhet i bemötande och vård främjas.

Den medicinska grundutbildningen är viktig del de meka-

en av nismer formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse

som för behandling och bemötande patienterna. Det är därför väsentligt

av att utbildningen behandlar kunskaper om attityder, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen kön i läkar-patientkontakten och

av vid behandlingen.

I detta avsnitt har läkemedelsförskrivning fått bilda exempel den beslutsprocess som föregår läkarens val av medicinska åtgärder. I beslutsprocessen påverkas läkaren bl.a. sin egen erfarenhet och

av kunskapsnivå. Kunskapsnivån flera samverkande

påverkas i sin tur av faktorer, inkluderande grundutbildning, fortbildning, information av olika slag från professionella och akademiska källor och från medicinska tidskrifter. Infonnationen kommer också från oberoende källor

t.ex. Läkemedelsverket, läkemedelskomrnittéer och Apotekssom bolaget eller i form av muntlig eller skriftlig infonnation från läkemedelsindustrin, inklusive och reklam olika slag. Påverkan

annonser av

kollegor har också visats ha stor betydelse. Alla dessa faktorer av inverkar på attityder, värderingar och uppfattningar, vilka ytterligare påverkas av situationella faktorer, som har att göra med befolkningen, sjukvården och patienten Clark 1991.

Påverkansfaktorer på befolkningsnivån gäller regler och ekonomiska aspekter på läkemedelsförskrivning samt tillgång till hälsovård. Inom

300 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

sjukvården är organisationen mottagningsverksamheten betydelse

av av liksom patientunderlagets storlek och tillgängligheten. Läkarens förmåga att få relevanta upplysningar av och förståelse för patientens sjukdomssymptom har stor betydelse, liksom patientens egna föreställningar om sjukdomen och behandlingsmöjligheter, inklusive den specifika inställningen till läkemedelsbehandling.

Vidare inverkar läkarens attityder och värderingar avseende sjukdomen i fråga liksom uppfattningar om värdet den aktuella läkemedels-

av behandlingen. Beträffande läkemedlet kan flera faktorer spela in

som t.ex. elfektgrad, biverkningsproñl, kostnad, läkarens tidigare erfarenhet av läkemedlet m.m. Värderingen information läkemedlets effek-

av om ter när det gäller behandling av kvinnor försvåras av att läkemedelsprövningar ofta utförs med endast manliga försökspersoner Council Report 1991. Patientens ålder, kön, sociala klasstillhörighet,

uppträdande, förväntningar, föreställningar, behov och förmåga att överhuvudtaget beskriva sina besvär har också visats ha betydelse för beslut om läkemedelsbehandling. Dessutom påverkas läkaren av den allmärma kulturen kring läkemedel samt av traditioner och uppfattningar

om hälsa och sjukdom. Inte minst påverkas läkaren av den medicinska utbildningen som sådan och det fortlöpande deltagandet i den medicinska kulturen. Läkar-patientkommunikationens karaktär och innehåll

i synnerhet beträffande den grad delaktighet patienten har vid - av beslutsfattandet- har slutligen ett avgörande inflytande på såväl älva förskrivningen som patientens villighet och motivation att följa läkarens råd och ordinationer.

Läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändande är olika för män och kvinnor. En del av dessa skillnader kan förklaras att män och

av kvinnor har könsbundet olika behov av läkemedel. Vissa läkemedel är t.ex. specifika för det könet. En del förklaringen till den generellt

ena av högre förskrivningen till kvinnor i reproduktiv ålder har hänförts till de specifika behov förutom ovanstående endast uppvisas kvinnor

som av i dessa åldrar. Trots dessa uppenbara orsaker till att kvinnor har

en högre läkemedelsiörslqivning och även högre läkemedelsanvändande, är det inte tillräckligt för att förklara de skillnader finns, t.ex. vad

som gäller läkemedel för behandling psykiska åkommor.

av

Kliniskt beslutsfattande vid läkemedelsförskrivning

Rationell läkemedelsanvändning kan från åtminstone tre perspektiv:

ses

ett biomedicinskt-farmakologiskt-ekonomiskt perspektiv, läkarens

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 301

perspektiv och patientens perspektiv Denig 1994. Ett läkemedel som strikt farmakologisk-ekonomisk synpunkt effektivt, säkert, billigt ur det rationella valet kan ändå för den enskilde läkaren i kontakt med är den individuella patienten framstå som mindre rationellt än ett annat läkemedelsval. Det unika individuella valet kan istället bedömas vara mest rationellt vid sammanvägning alla de faktorer som är en av väsentliga for att läkemedlet dels skall kunna förväntas ha en gynnsam effekt, dels överhuvudtaget komma att användas av patienten.

Flera faktorer samverkar vid läkarens beslut att förskriva ett visst läkemedel viss situation och beslutsvägama kan variera beroende i en den aktuella frågeställningen. Sammanfattningsvis kan den process leder fram till ett beslut att behandla eller inte behandla med som om läkemedel beskrivas på följande sätt. Läkaren möter en patient som problem läkaren, i varierande grad samförstånd presenterar ett som av med patienten, uppfattar möjligt att behandla med läkemedel. vara Läkaren har då ofta redan ett visst antal tänkbara farmakologiska eller icke-farmakologiska behandlingar i åtanke. Valet mellan dessa påverkas läkarens värderingar terapin och förväntningar dess av av effekter. Dessa förväntningar har byggts inflytande från upp genom flera källor, inkluderande direkt kunskap behandlingen, kollegors om uppfattningar samt erfarenhet tidigare behandlingar med läkemedlet av analytisk beslutsprocess överväger läkaren fördelar och i fråga. I en nackdelar med behandlingen och kommer, med hänsynstagande till patientens önskemål, fram till ett beslut läkemedelsförskrivning. om Denna analytiska beslutsmodell används dock inte alltid. I vissa fall åtminstone vart fjärde fall enligt vissa undersökningar förekommer altemativa beslutsprocesser där läkaren använder sig någon form av av tumregler, antingen följd tidigare överväganden, eller utifrån som en av behandlingsrutin övertagits från behandlingsrekommendationer en som eller från andra kollegor.

Sammanfattningsvis utgörs de faktorer främst utövar inflytande som på läkarens beslut läkemedelsförskrivning av direkta metoder om rekommendationer från läkemedelskommittéer, förskrivningsrestriktioner etc, indirekta metoder fortbildning, marknadsföring, påverkan kollegor etc. samt läkarens praktiska situation den kliniska verkav samhetens organisation m.m. Läkarens inre bearbetning av all denna information och påverkan bestäms det ovan beskrivna sättet att av hantera beslutssituationer i sjukvården läkarens attityder och samt av värderingar. Slutligen formas beslutet i dialog med patienten. Denna dialog kan dock ha mycket olika karaktär, från direktiv, över rena samforståndslösningar till handlande helt utifrån patientens önskemål.

302 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

För att förstå bakgrund och orsaker till könsspecfika skillnader

avseende beslut läkemedel, är det nödvändigt att på ett fördjupat sätt

om belysa de faktorer som främst påverkar läkarens beslutsprocess vid läkemedelsforskrivning respektive patientens användande av läkemedlet. Klinisk bedömningsanalys kan användas för att analysera läkarens användande av information inför ett beslut. Denna metod utnyttjar standardiserade fallpresentationer där fallbeskrivningama varieras i bestämda avseenden, allt i syfte att utröna den enskilda läkarens sätt att använda de olika variablema underlag för sina bedömningar.

som Nedan presenteras ett exempel från ett forskningsprojekt där denna metod kommit till användning.

Kvinnliga och manliga läkares behandlingsbeslut gällande standardiserade papperspatienter vid behandling astma och

av urinvägsinfektion En förklaring till variationer mellan kvinnliga och manliga läkare avseende läkemedelsbehandling kan att olika läkare har olika

vara patienter och att olika läkares förskrivningsmönster därmed med nödvändighet skiljer sig åt. För att belysa förekomsten eventuella

av verkliga skillnader måste man göra någon form Standardisering

av av patienten, vilket kan göras i experimentell situation med hjälp

en av

klinisk bedömningsanalys.

I en studie vid Institutionen för folkhälsovetenskap Avdelningen för internationell hälso- och sjukvårdsforskning, IHCAR vid Karolinska institutet har s.k. papperspatienter använts för att belysa sådana variationer i behandling standardiserade patienter. Två fallserier

av utformades 26 fall serie, gällande behandling vid försämring

per en hos manlig astmapatient och gällande val antibiotika till

en en av en kvinna med urinvägsinfektion. Fallen är konstruerade med

en gemensam bakgrundsbeskrivning inom varje fallserie, ett antal faktorer

som varierar på olika nivåer och sedan likalydande frågor avseende varje fall.

Analysen har fokuserat på eventuella skillnader mellan de 42 kvinnliga och 57 manliga allmänläkare från Mellansverige deltog i under-

som sökningen. Läkarna hade jämförbar ålder, formell kompetens och erfarenhet. Könet på patienten inom varje fallserie har inte varierats, men för att specifikt kunna studera denna frågeställning skulle detta kunna göras i framtida undersökning.

en

I resultaten från astmaserien ingår 2.574 patientbedömningar. Första frågan gällde eventuell förskrivning kort peroral kortisonkur och

av en där framkom ingen skillnad mellan de kvinnliga och de manliga läkarna

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 303

kvinnorna skrev ut kortisonkur i 56 procent och männen i 55 pro-

en

fallen. Beträffande antibiotikaförskrivning bedömde de kvinncent av liga läkarna i signifikant fler fall än de manliga läkarna att antibiotikabehandling nödvändig kvinnorna skrev ut i 50 procent av fallen

var och männen i 45 procent. När analys gjordes beträffande de olika

en bedömningsfaktorema bl.a. ålder, symptom, andningsfunktion kunde inte någon dessa faktorer förklara de påvisade skillnaderna.

av

I resultaten från serien om urinvägsinfektioner förelåg 2.487 fall. Signifikant fler manliga än kvinnliga läkare skrev ut norfloxacin, ett antibiotikum inte rekommenderas som förstahandsval till en

som patient med okomplicerad urinvägsinfektion. Av rekommenderade

en förstahandsläkemedel skrev kvinnliga läkare signifikant högre

ut en andel trimetoprim än de manliga läkarna medan de manliga läkarna å andra sidan skrev ut en signifikant högre andel pivmecillinam än sina kvinnliga kollegor.

Vid bedörrming av standardiserade papperspatienter föreligger således skillnader mellan hur kvinnliga och manliga läkare behandlar dessa. Skillnaderna är små i absoluta tal men kan ändå ha betydelse eftersom båda sjukdomstillstånden är mycket vanligt förekommande. Eftersom alla läkare besvarat frågor kring samma patienter måste orsaken till skillnaderna finnas i läkarnas kunskaper, attityder, värderingar, föreställningar eller förhållningssätt i den

normer, experimentella situationen.

Att kvinnliga läkare visar sig benägna att skriva ut antibiotika

vara något oftare än de manliga läkarna kan vara ett uttryck för en vilja att tillmötesgå patienten. Det kan också vara ett säkerhetstänkande i samarbete med patienten. Patienten var i detta fall manlig och en möjlig förklaring kan vara att de kvinnliga läkarna tycker det är bäst att behandla när patienten söker istället för att avvakta, då man eventuellt kan misstänka att kontakten skulle förlorad.

armars

Beträffande val antibiotikum okomplicerad urinvägsinfektion

av för en skriver de manliga läkarna i högre utsträckning ut norfloxacin. Detta är ett relativt nytt läkemedel, med verkningsmekanism, som fått ett

en ny mycket stort genomslag på den svenska marknaden även för okomplicerad infektion, trots att det inte klassats som ett förstahandsmedel i de flesta tillgängliga behandlingsrekommendationer. De kvinnliga läkarna kan ha varit benägna att lyssna på detta

mer restriktiva budskap medan de manliga läkarna istället varit mer benägna att pröva det läkemedlet. Beträffande de två första-

nyare handsmedlen valde de kvinnliga läkarna oftare trimetoprim. Detta

304 Faktorer bakom skillnader

antibiotikum har en enklare dosering och kortare behandlingstid, en men undersökningens data kan inte visa att just detta är den underliggande orsaken till skillnaden i val av läkemedel.

Tidigare studier har visat att det kan förutses att läkares bedömningar och beslut vad gäller papperspatienter framträder på liknande sätt vid beslut om behandling patienter i läkarens praktiska verksamav egen het. Om resultaten av den aktuella undersökningen överförs till en verklig situation skulle det innebära tionde manlig astmapatient att var som behandlas av en kvinnig läkare skulle få behandlingskur med en antibiotikum troligen inte nödvändig. Dessutom skulle antal som var ett kvinnor med urinvägsinfektion, som träffar manliga läkare, i onödan behandling med ett läkemedel kan tänkas bidra till uppkomst som av problem med antibiotikaresistents.

Läkares uppfattningar läkemedelsförskrivning

om I en större nationell studie i svensk primärvård Wahlström 1995, Diwan 1995 registrerades cirka 600 primärvårdsläkares förskrivning av lipidsänkande läkemedel under 22 månader. De förskrivande läkarna ñck också besvara skriftlig enkät där frågorna gällde män en en av om och kvinnor behandlades lika. I enkäten angav 55 procent läkarna att av de var mer restriktiva att förskriva lipidsänkande läkemedel till kvinnor med höga blodfetter än till män. Förskrivningsregistreringen visade dock att kvinnor fick läkemedel i nästan lika hög grad män. Detta som bekräftades också vid en genomgång av journaler gällande omkr 2.900 patienter i åldern 30-65 år med förhöjda blodfetter.

Ien telefonintervjustudie i södra Sverige Troein 1995 tillfrågades 236

allmänläkare hur de skulle behandla 65-årig kvinna respektive en man med förhöjt blodtryck. l svaren angav flertalet läkare att de i första hand skulle förskriva ett diuretikum 27 procent till kvinnan, 20 procent till manneneller en betablockerare 52 procent till kvinnan, 57 procent till mannen. Färre än lO procent läkarna förskrivning av angav av antingen ACE-hämmare eller kalciumblockerare förstahandssom medel. Det läkarna uppgivna förskrivningsmönstret är inte i överav ensstämmelse med de förskrivningsuppgifter har framkommit vid som diagnosreceptundersökningen där det visats att kvinnor i högre utsträckning får äldre och billigare läkemedel medan männen får nyare och dyrare läkemedel avsnitt 2.3.

se

Hittills har inga studier publicerats direkt försökt förklara vad som denna typ av specifik könsskillnad i läkemedelsbehandlingen kan ha för orsaker. Tillsvidare får förmoda att det har göra med de man att allmänna skillnader i läkarnas attityder gentemot kvinnor och män som

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 305

har framkommit i olika studier. l det här aktuella fallet med skillnader i val av läkemedel vid blodnycksbehandling skulle kunna tänka sig

man att flertalet läkare, huvudsakligen grund sin i den medicinska

av kulturen formade könsrollskaraktär, i första hand skulle uppfatta

viktigare ur en samhällelig nyttosynpunkt och därför männen som vara mer benägna att behandla männen med de nyare och dyrare läkemedlen. Detta resonemang förutsätter att läkarna har den underliggande uppfattningen att de nyare läkemedlen är effektivare och bättre ägnade att tillgodose behandlingsmålen, vilket inte har fått stöd i översiktliga sammanställningar av effekten av olika slags blodtrycksbehandling. Det finns inga undersökningar som direkt visar om manliga och kvinnliga läkare skiljer sig i dessa avseenden, den kommande

men redovisningen gör det troligt att det föreligger sådana skillnader.

När brittiska allmänläkare ñck redogöra för tillfällen då de känt obehag i samband med förskrivning läkemedel Bradley 1992, visade det

av sig att det framförallt uppkom vid förskrivning av antibiotika, psykofarmaka sedativa och hypnotika och olika symptomlindrande

typer av droger te.x. hostmedicin. Läkarna angav patientens förväntningar som främsta skäl till förskrivningsbesluten, också att det kunde gälla

men att upprätthålla en god patient-låkarrelation eller att det berodde på att liknande förskrivning skett tidigare. Läkarna bedömdes behöva lära sig att säga nej till förskrivning av läkemedel och istället utveckla bättre förmåga att uppmuntra patienten att pröva icke-farmakologisk behandling. En metod att lära sig detta kan att just närmare studera

vara egna erfarenheter av när läkemedelsförskrivning inger obehagskänslor. Undersökningen inriktades inte speciellt på skillnader mellan män och kvinnor men är av allmänt intresse för att förstå de variationer som finns mellan olika läkare och för att den anger förslag till åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändandet.

Läkemedelsförskrivning i allmänhet Vid studier av totalförskrivningen av läkemedel har det i flera länder visat sig att förskrivningen vanligtvis är något högre för kvinnor,

men att kvinnorna också är något äldre i befolkningen, vilket kan förklara en stor del av skillnaderna. Vid större registerstudie i USA

en Ferguson 1990 undersöktes bl.a. förekomsten av potentiellt olämplig förskrivning. Man kunde inte påvisa några skillnader som kunde hänföras till patientens kön.

Det har formulerats flera tänkbara förklaringar till att kvinnor

synes använda mer läkemedel än män. Efter en litteraturgenomgång Lisansky Gomberg 1982 beskrevs fyra förhållanden som sannolikt särskilt betydelsefulla: a inverkan händelser i kvinnors liv, är relaterade

av som

306 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

till reproduktiva förhållanden; b kvinnor har oftare akuta sjukdomar; kvinnor rapporterar oftast sämre hälsostatus; kvinnor har fler läkarbesök; c kvinnor har större tendens att tillgodose ett beroendebehov i sjukrollen; kvinnor är ofta vårdande bam, föräldrar etc. och därför oftare i kontakt med läkemedelsbehandling; d socialt bestämd dubbel standard vad gäller läkemedelsanvändande; t.ex. oftast kvinnor i reklam för antidepressiva.

Kvinnor har en högre livslängd än män, men har samtidigt högre sjukdomsförekomst än män i jämförbara åldrar Stephenson 1993. Några tänkbara skäl till denna könsdifferens kan i sjukdoms-

vara: beteende, ii beteende i förhållande till riskfaktorer, iii förmåga att uppfatta symptom från den kroppen, iv förmåga att beskriva

egna och berätta om symptom från den kroppen, inflytande från

egna v biologiska skillnader, t.ex. händelser som hänförs till kvinnans

reproduktivitet, vi skilda sociala roller, vii olika exposition för miljöeller yrkesbetingade riskfaktorer i omgivningen, viii påverkan på hälsan betingad av stress och brist sociala stödsystem.

Det är välkänt att patientens följsamhet till föreslagen medicinering inte sällan är mycket låg. Det har också visats att läkarens uppfattning

om de egna patienternas medicinering visar dålig överensstämmelse med vad patienten själv uppgivit Hulka 1975. När det gällde psykotropa läkemedel, antibiotika, antihistaminer och medel för sjukdomar

i magtarmkanalen, patienternas användande i högre grad avvikande från

var läkarnas ordination, medan användandet hjärt-kärlmedel och anti-

av diabetika visade större överensstämmelse än genomsnittet för alla läkemedelsgnipper. Kvinnliga patienter hade lägre grad avbry-

en av tande av behandling och högre grad av tillägg av annan medicinering bl.a. från läkare. Författarna studerade anledningen till

annan avvikelse från ordinationen och fann att det i allmänhet inte rörde sig om direkt ovilja att följa den föreslagna behandlingen utan oftare

om missförstånd på grund av bristfällig kommunikation och/eller högt antal läkemedel per patient.

I en studie i USA Svarstad 1987 utgjordes undersökningsgnippen

av 862 personer 54 procent kvinnor slumpvis valts befolkning

som ur en

54.000 invånare. De 862 personerna undersöktes noggrant under

en tvåårsperiod avseende registrerade läkemedelsinköp och besök hos läkare joumaldata. Kvinnor erhöll något fler läkemedel än män med en topp under fertil ålder. Den signifikanta skillnaden upphävdes när kvinnospeciñka läkemedel t.ex. p-piller undantogs från analysen, men det kvarstod ändå en något högre förskrivning. Författarna kommenterar att deras data inte kan användas för att bekräfta att kvinnor får en

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 307

medicinskt korrekt eller för hög förskrivning av läkemedel eller ens att läkemedlen skrivs ut på helt riktiga indikationer. Det kan inte heller uteslutas att män, särskilt i yngre åldrar, har medicinska problem som skulle behöva behandlas med läkemedel om de blev uppmärksammade.

och könets

Läkar-patientinteraktionen betydelse

I översiktsartikel rörande inverkan av läkarens kön läkar-

en patientrelationen beskrivs den teoretiska bakgrunden till hur könsskillnader kan uppstå Weisman 1985. Det kan röra sig om könsspecifika förhållningssätt hos läkaren där den kvinnliga läkaren kan förväntas inta ett mer interpersonellt, empatiskt förhållningssätt än den manlige läkaren. Den kvinnliga läkaren skulle också med sin annorlunda könsrollsutveckling ha större förståelse både för den kvinnliga patientens kapacitet och den manlige patientens behov av stöd och hjälp. Detta till skillnad från den manlige läkaren som istället oftare skulle kunna förväntas betrakta den kvinnliga patienten mer osj älvständig och

som den manlige patienten som kompetent och beslutsfönnögen. Följden skulle bli att den kvinnliga läkaren oftare så att både kvinnliga

agerar och manliga patienter får större möjlighet att ta aktiv del i konsultationen och de beslut som fattas om behandling. Patienten har också förväntningar på läkaren och betydelsen av könsöverensstämmelse i läkar-patientmötet måste därför beaktas. Enkelt uttryckt fungerar i allmänhet läkar-patientpar av samma kön bättre än tvärtom. Detta är särskilt viktigt om det gäller könsspeciñka sjukdomstillstånd eller frågor med stor personlig och känslomässig innebörd.

I en metaanalys Hall 1988 av 41 studier utförda mellan 1967 och 1986 studerades samband mellan läkarens beteende och viktiga bakgrunds- och utfallsvariabler. Läkarens beteende kategoriserades av undersökarna i sex olika grupper: infonnationsförmedling allmänt, läkemedel och behandling, undersökningar, sjukdomsrelaterat, sättet att fråga allmänt, slutna frågor, öppna frågor, uppföljning av compliance; kunnande tekniskt, kommunikativt; partnerskapsbyggande; socioemotionellt beteende kroppsspråk, social interaktion, positivt tal, negativt ta1; totalt utrymme för kommunikationen mellan vårdgivare och patient. De vanligast förekommande utfallsvariablema var: patienttillfredsställelse, patientens hågkomst/förståelse, compliance följsamhet till ordinationer och behandingsförslag. De tre vanligast förekommande bakgrundsvariablema var patientens kön, ålder och sociala klasstillhörighet.

308 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

Genomgången av de 41 studierna visade att omfattande förmedling

mer av information om sjukdom och behandling större patienttillfreds-

gav ställelse, bättre compliance och bättre hågkomst och förståelse vad

av som förmedlades under besöket. Att ställa frågor negativ effekt på

gav compliance förutom om frågorna handlade om just compliance, då effekten var positiv. Om vårdgivaren visade sig kompetent

mer gav detta högre grad patienttillfredsställelse, liksom vid högre grad

av av förmåga att bygga upp ett partnerskap kring behandlingen. Det

senare resulterade också i bättre förståelse från patientens sida. Mer kontaktskapande icke-verbalt beteende större patienttillfreds-

gav ställelse liksom mer kommunikation överhuvudtaget. Kvinnor fick

mer kommunikationstid än män och äldre patienter fick kommunika-

mer tionstid än yngre patienter. Kvinnliga patienter fick infonnation än

mer manliga och de blev också oftare delaktiga i behandlingsbesluten partnerskapsbyggande och mötte positiva uttalanden från

mer läkarens sida. Detta skulle kunna förklaras av att kvinnor är mer aktiva att söka information och att kvinnor också oftare utlöser ett positivt

av gensvar från läkarens sida, vilket har visats i andra studier.

Med utgångspunkt och stöd i analysmaterialet formulerar författarna en teori om reciprociteten växelverkan mellan den instrumentella delen infonnationsfönnedling, kompetens etc. och den socioemotionella delen partnerskapsbyggande, icke-verbal kommunikation, positivt tal etc. av interaktionen och motsvarande aspekter vad gäller utfallet av konsultationen, där compliance och förståelse betraktas

som instrumentella, mälrelaterade variabler medan patientens tillfredsställelse med läkarbesöket ligger inom den emotionella sfären. Författamahävdar, med stöd i analysresultaten, att förbättringar i vårdgivarens instrumentella funktioner medför förbättringar avseende såväl instrumentella som socioemotionella aspekter hos patienten, att

men detta inte är sant beträffande det omvända förhållandet. Förbättringar avseende det socioemotionella innehållet i interaktionen ledde således endast till ökad patienttillfredsställelse och inte till ökad compliance eller bättre förståelse.

Den senare slutsatsen är överraskande med tanke studier

senare t.ex. Lassen 1991, Arborelius 1992, Henbest 1992 visat att

som patienter som är mer tillfredsställda också är följsamma. En för-

mer klaring till denna oöverensstämmelse kan att i de

vara man senare studierna inte skilt på de ovan beskrivna förhållningssätten orsak

som till ökad patienttillfredsställelse. Kanske har god patientkontakt

en förekommit samtidigt med god instrumentell funktion, vilket enligt

en ovan har betydelse för båda utfallsdimensionema. Förklaringen kan dock också vara att den senare forskningen faktiskt visar att ett

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 309

patientcentrerat arbetssätt ökad följsamhet och bättre förståelse

ger oberoende de instrumentella delarna av konsultationen har

av om förbättrats.

I studie i USA Bertakis 1995 undersöktes inflytandet av såväl

en patientens läkarens kön på läkarnas förhållningssätt. I studie-

som

ingick 250 patienter 132 kvinnor och 118 män som sökte gruppen

nybesök på sjukhusbaserad primärvårdsmottagning. Patienterna

som fördes slumpmässigt till 81 läkare 48 män och 33 kvinnor.

en av Patienterna kunde således inte själva välja läkarens kön. Innehållet i besöken analyserades på ett flertal sätt, bl.a. genom videoinspelning av samtalen. Patientemas upplevelser efterfrågades och patienterna fick också fylla i enkät hälsotillstånd. Man fann, i motsats till flera

en om tidigare undersökningar, att besöken lika långa hos manliga och

var kvinnliga läkare. Denna skillnad i resultat förklaras med att man antagligen inte tillgodosett slurnpmässighet i läkarval i tidigare undersökningar. Vidare fann att kvinnliga läkare engagerade sig mer i

man förebyggande aktiviteter 36 procent mer och att de samtalade mer om familjeförhållanden och sociala aspekter än männen, som i sin tur

använde tid för att få upplysningar sjukdomshistorien. Patien-

mer om

tillfredsställda med besöket hos de kvinnliga läkarna, terna var mer vilket tolkades beroende skillnaderna i förhållningssätt.

vara av Kvinnliga patienter erhöll fler åtgärder preventiv karaktär från såväl

av kvinnliga manliga läkare. i

som

Man har i andra studier tvärtom funnit Roter 1991 att kvinnliga läkare hade längre konsultationer med betydligt mer samtalstid. Jämfört med manliga läkare engagerade sig kvinnliga läkare mer i positivt samtalsinnehåll, partnerskapsbyggande och inforrnationsfönnedling rörande såväl biomedicinska som mer psykosociala ämnen.

läkemedel på könsskillnader i

Psykotropa - exempel förskrivning

Bakgrund och teoretisk modell Med termen psykotropa läkemedel menas alla läkemedel som är avsedda att påverka psykiska funktioner, t.ex. sedativa lugnande medel, hypnotika sömmnedel, antidepressiva medel och medel mot psykoser. En term är psykofarmaka. Bensodiazepiner är en

annan speciell typ sedativa läkemedel har fått särställning bland

av som en psykotropa läkemedel på grund stor förskrivningsvolym och

av

samtidig risk för beroendeproblematik.

310 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: l 3 3

Från undersökningar i Storbritannien Ashton 1991,

har visats att av patienter registrerade hos allmänpraktiker får 20 procent kvinnorna

av och 10 procent av männen recept på psykotropa läkemedel. Det förefaller som om en stor del av dessa kvinnors och i mindre utsträckning mäns användning av denna typ av läkemedel inte är adekvat och inte heller tydligt relaterad till symptom eller sjukdomstillstånd. Författarna anser att det kan hänga samman med att kvinnor i vår västerländska kultur i högre grad än män tillåts att uttrycka känslor av oro och ängslan, att uppmärksamma emotionella problem och att använda sjukvården för att lindra dessa problem. Troligen finns det såväl en överförskrivning som en överdiagnostik psykisk sjukdom

av hos kvinnor vilket i sig innebär att kvinnor förskrivs psykotropa

mer läkemedel. Samtidigt talar data för att det sannolikt finns under-

en diagnostik och underbehandling hos män.

I förskrivningsstudier från flera länder bl.a. Sverige, Danmark, Österrike, Schweiz och Nederländerna har det konstant påvisats att majoriteten sedativa och hypnotiska läkemedel inkluderande

av bensodiazepiner förskrivs i betydligt större utsträckning till kvinnor än till män cirka 55-100 procent högre förskrivning. Man har dessutom visat att förskrivningen ökar med stigande ålder. I Finland föreligger däremot ett avvikande förskrivningsmönster såtillvida att förskrivningen till kvinnor och män är i stort sett lika. Förskrivningen for finska män ligger nivå motsvarar nivån för män i Norge,

en som Danmark och Sverige. Dessa data talar alltså för att den annorlunda

könsfördelningen i Finland beror på att förskrivningen till finska

kvinnor är lägre än i de övriga nordiska länderna.

Sociologiska teorier kring användandet psykotropa läkemedel har

av sammanfattats i en rapport från Nordiska alkohol- och drogforskningsrådet Riska 1993. I rapporten redogörs också för enkätstudier i de nordiska länderna och hur resultaten från dessa studier kan understödja eller ifrågasätta olika hypoteser kring användandet psykotropa

av droger. Riska beskriver tre förklaringsmodeller utgående från olika perspektiv: ett funktionalistiskt, ett strukturell ojämlikhet, och ett

om socialkonstmktivistiskt.

Det fimktionalistiska perspektivet utgår från traditionell könsrolls-

en

uppdelning, vilken också återspeglas i på hälsa och sjuk-

sättet att se dom. Mannen står för det friska och aktiva medan kvinnan lättare kan beskrivas i termer sjukdom. Den kvinnliga könsrollen uppfattas

av således vara mer i överensstämmelse med sjukrollen. I detta sätt att beskriva könsrollema ligger också att kvinnor har expressivt

ett mer uttryckssätt och både upplever och kan beskriva känslomässiga

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 311

problem på ett lättare sätt. Detta uppfattas då av läkaren som sjukdomsliknande besvär vilka kan behandlas med psykotropa läkemedel. I samma övergripande könsrollsperspektiv förekommer också en teori om att män visserligen kan ha emotionella problem men att dessa inte dämpas med lugnande medel utan med alkohol utbytbarhetshypotesen. Rapporten stödjer dock inte denna hypotes.

Det är snarare så att män med alkoholproblem även använder psykotropa läkemedel i hög utsträckning.

Perspektivet kring den strukturella ojämlikhetens betydelse för könsskillnader vad gäller användande av psykotropa läkemedel innehåller förklaringsmodeller som utgår från kvinnans underordnade ställning och att läkemedlen används för att vidmakthålla detta. Begränsad social integration, bristande socialt stöd och dåligt fungerande eller icke existerande nätverk bidrar till den högre användningen av psykotropa läkemedel hos kvinnor. Ur detta perspektiv har hypotesen om konvergens utvecklats. Den innebär att när kvinnor förändrar sin sociala position genom att bli mer etablerade i yrkeslivet, så kommer de också att ändra sitt beteende avseende lugnande medel och därigenom minska användningen av psykotropa läkemedel samtidigt som alkoholanvändandet skulle öka. Detta får visst stöd i rapporten, eftersom en av förklaringama till det annorlunda könsmönstret i Finland avseende psykotropa läkemedel skulle kunna vara att finska kvinnor tidigare och i högre utsträckning än andra nordiska kvinnor haft hög arbetsfrekvens och nästan alltid i form av heltidsarbete.

I den tredje, socialkonstruktivistiska, förklaringsmodellen betonas att användande av psykotropa läkemedel inte enbart kan ses ur ett biologiskt eller biomedicinskt perspektiv. De utgör också en typ av sociala fenomen, som kan beskrivas som produkter av sociala processer där de olika aktörema tillsammans gör tillvaron meningsfull och definierad. De sociala relationerna är avgörande för hur könsrollsrelaterade förhållanden upprättas, vidmakthålls och förändras. Stereotypa uppfattningar om kvinnor kan få betydelse både för förväntningar om förskrivning av lugnande medel och läkarens benägenhet att verkligen förskriva ett psykotropt läkemedel. Läkemedelsreklam kan upprätthålla ett sådant könsrollstänkande men också bidra till förändringar om annonseringen könsneutral.

görs mer

Några forskningsresultat I en stor studie i USA Cafferata 1990 inkluderande cirka 15.000 kvinnor och cirka 13.000 män, fann att den högre förskrivningen

man till kvinnor kunde förklaras av att de oftare uppmärksammade psykiska sjukdornssymptom och/eller muskuloskelettala besvär samt oftare sökte

312 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

läkare för detta. Vid båda dessa tillstånd förekom förskrivning

av psykotropa läkemedel och de utgjorde tillsammans mer än hälften av alla förskiivningar. Man ansåg sig däremot inte kunna visa att kvinnor fick psykofarmaka oftare än män också vid likartade sjukdomssymptom.

I Finland Ettore 1994 undersöktes speciellt vilka faktorer som har betydelse for att börja använda psykotropa läkemedel, för att fortsätta behandlingen och för att avsluta läkemedelsintaget. 57 kvinnor och 43 män fick besvara en enkät och av dessa utvaldes sju kvinnor och tre män för intervjuer. Man fann att kvinnor oftare hänvisade till

egen sjukdom eller familjerelationsproblem som orsak till att de började använda psykotropa droger, medan män oftare rapporterade hög arbetsbelastning och ekonomiska bekymmer utlösande faktorer.

som Kvinnornas svar var oftast tydliga och distinkta och rörde sig mer kring områden som hade med känslolivet och det emotionella välbefinnandet att göra kånslodimensionen°. Männens ambivalenta och

svar var mer handlade mest om deras arbetskapacitet och kravet att upprätthålla en daglig rytm arbetsdimensionen. Omkring 35 procent av männen och 20 procent av kvinnorna hade haft första kontakten med något dessa

av läkemedel via någon anhörig, varvid männen oftast blev introducerade av kvinnor.

len studie i USA Hohmann 1989 användes ett datamaterial från 1985 bestående av drygt 70.000 journaler från 2.900 läkare varur man selekterade knappt 20.000 besöksjournaler från läkare i primärvård. Dessa journaler undersöktes närmare för att avgöra kön har en

om oberoende inverkan läkarens beslut att förskriva psykotropa läkemedel. Man fann att kvinnor fick högre förskrivning anxiolytiska

av ångestdämpande och antidepressiva läkemedel, medan det inte förelåg någon könsskillnad beträffande hypnotiska och antipsykotiska läkemedel. Kvinnor fick oftare diagnosen depression och beskrevs oftare ha besvär av trötthet och oro, medan män oftare fick diagnoser

som alkoholism eller alkoholmissbruk. Läkarna visade bättre fönnåga att uppmärksamma symptom psykisk ohälsa hos kvinnor än hos män. Olika förklaringar till könsskillnadema avseende förskrivning av psykotropa läkemedel prövades. Förklaringen var inte att kvinnor hade fler besök än män. Däremot kunde orsaken att kvinnor efterfrågar

vara mer läkemedel än män och/eller att män i högre grad avstår från föreslagen läkemedelsbehandling. Denna förklaring kimde dock inte bekräftas av undersökningsmaterialet eftersom väsentliga uppgifter saknades. För att få en helt säker uppfattning läkare förskriver

om dessa läkemedel ett könsdifferentierat sätt måste man försätta läkare i en experimentell situation där information psykisk ohälsa

samma om

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 313

föreligger hos patienter olika kön. En sådan undersökning skulle

av kunna göras med hjälp klinisk bedömningsanalys eller med simu-

av leringspatienter.

Fortsatt forskning

Flertalet läkare är fortfarande män, även andelen kvinnor ökar

om successivt. Valet specialitet är olika för kvinnliga och manliga

av läkare, vilket i sig kan påverka beslutsfattande och läkemedelsförskrivning. Denna påverkan sker inte enbart grund av att läkemedel förskrivs inom vissa specialiteter utan också på grund av att

mer läkarens erfarenheter patientmöten blir olika, vilket har betydelse för

av förskrivningen. Som även antytts kompliceras frågan om inverkan

ovan

läkarens kön att kön inte enbart är en biologisk företeelse utan är av av

följd bl.a. den utbildning och socialisering i olika roller som en en av

genomgår. Här har inte minst den hittills manligt dominerade person medicinamtbildningen betydelsefull inverkan. Läkarrollen som

en sådan har också tradition varit manlig i många kulturer. Samtidigt

av utför läkaren sitt arbete rollen i relation till andra människor som

en i intar könsrelaterad roll. I denna interaktion skapas också

sin tur en situationer där könet får betydelse.

För att få ökad insikt hur dessa förhållanden griper in i varandra har

om det föreslagits att studier bör göras avseende könsskillnaders betydelse för t.ex. intervjustil, förmåga att skapa positiv kommunikation, förmåga att få fram patientens problematik samt mängden och djupet av informationen till patienten, och hur detta kan inverka på patienttillfredsställelse, compliance och slutligen hälsotillstånd. I en sådan intensivstudie West 1993 videofilmades vanliga läkarkonsultationer hos kvinnliga och manliga allmänläkare. Man fann klara skillnader mellan hur de kvinnliga respektive manliga läkarna i allmänhet förhöll sig till patienten avseende sättet att påverka patienten och hur

patienterna reagerade på detta.

De manliga läkarna utformade sina behandlingsanvisningar som befallningar, vid behov förstärktes, medan de kvinnliga läkarna i

som stället utformade sina anvisningar förslag, som vid behov

mera som

mildrades än förstärktes. Reaktionen från patienterna var mer snarare följsam när det gällde de överenskomna behandlingsanvisningama från

de kvinnliga läkarna än de manliga. Ett viktigt resultat av studien var att ingen sig de manliga eller kvinnliga läkarna i alla situationer

av vare fungerade enligt det här beskrivna könsspecifika förhållningssättet.

314 Faktorer bakom skillnader i bemötande...

Detta belyser att könsrollen till stor del skapas i den sociala interaktionen och att det är fullt möjligt för t.ex. läkare att förändra och en utveckla sin könsrollsfunktion i riktning kan optimal en som vara mer för en välfungerande patient-läkairelation.

Ytterligare forskning skulle kunna utformas för att klargöra vilken typ av norrnativa föreställningar påverkar interaktionen i specifika som situationer. Detta skulle kunna bidra till förståelse hur fören av ändringar av den situationella vårdstnikturen kan främja optimala förhållanden för både kvinnliga och manliga patienter i kontakt med såväl kvinnliga som manliga läkare. En kompletterande forskningsinriktning är den typ av studier kring klinisk bedömningsanalys som redovisats tidigare i detta avsnitt. Dessutom skulle kvalitativt inriktade studier med läkare och patienter kunna ytterligare värdefull ge infonnation om attityder, värderingar och uppfattningar rörande könsrelaterade förhållanden betydelse för kliniskt beslutsfattande av och läkemedelsförskrivning. Eftersom den medicinska grundutbildningen utgör viktig del de mekanismer formar läkarnas en av som förhållningssätt avseende könets betydelse, är det väsentligt att man under utbildningen behandlar kunskaper de här beskrivna förom hållandena och deras betydelse för ett välgrundat och medvetet sätt att

fungera iläkar-patientrelationen.

Diskussion och slutsatser

I den beslutsprocess föregår val läkemedel påverkas läkaren som av av sin egen erfarenhet och kunskapsnivå, sina attityder, värderingar och av uppfattningar samt situationella faktorer. De faktorer främst av som utövar inflytande på läkarens beslut läkemedelsförskrivning kan om indelas i direkta metoder förskrivningsrestriktioner, bindande rekommendationer från läkemedelskommittéer etc., indirekta metoder fortbildning, marknadsföring, påverkan kollegor etc. samt läkarens av praktiska situation den kliniska verksamhetens organisation m.m..

Besluten grundar sig inte alltid på rationella överväganden utan kan ha sin utgångspunkt i enklare turnregler.

Klinisk bedömningsanalys kan användas för att få närmare upplysningar om läkarens användande infonnation inför ett beslut. Denna av metod utnyttjar standardiserade fallpresentationer där fallbesknvningarna varieras i bestämda avseenden. En sådan studie kunde påvisa skillnader i manliga respektive kvinnliga läkares bedömning av patienterna och deras läkemedelsbehandling. Av läkare uppgiven

SOU 1996: 133 Faktorer bakom skillnader i bemötande... 315

förskrivning är ofta inte i överensstämmelse med de förskrivningsuppgifter framkommer vid direkt observation. Oftast beskriver läkarna

som

älva en förskrivningspraxis som mer liknar befintliga allmänna rekommendationer än deras praktiska handlande enligt t.ex. receptdata. Bakgrunden till denna typ av skillnader mellan läkarnas uppfattning och deras praxis är ofullständigt undersökt. Det finns till exempel

egen inga direkt har försökt förklara varför svenska läkare har

studier som ett annorlunda förskrivningsmönster till kvinnor än till män vid behandling av högt blodtryck.

Det föreligger generellt en något högre förskrivning till kvinnor i reproduktiv ålder, vilket till större delen kan hänföras till specifika behov hos kvinnor i dessa åldrar. Utöver detta föreligger dock skillnader mellan kvinnor och män både vad gäller förskrivning och användande läkemedel. Det finns olika teoretiska förklaringsmodeller

av avseende uppkomsten av dessa könsdifferenser.

Läkarens könsrollsutveckling har betydelse för förståelsen av

egen patienternas situation. Undersökningar tyder på att kvinnliga läkare i högre utsträckning uppfattar den kvinnliga patientens kapacitet och den manlige patientens behov stöd och hjälp. Detta till skillnad från den

av manlige läkaren som istället oftare kan förväntas betrakta den kvinnliga patienten som mer osjälvständig och den manlige patienten som kompetent och beslutsförmögen. Studier har också visat på skillnader i läkares uppfattningar kvinnors sätt att uppfatta och beskriva sitt

om hälsotillstånd jämfört med mäns. Kvinnor förefaller i allmänhet ha bättre förmåga att få läkaren att uppmärksamma deras problem och känner sig också själva mer delaktiga i vården än vad män gör.

I flertalet västerländska nationer har det visats att majoriteten av psykotropa läkemedel framförallt lugnande medel och sönmmedel förskrivs i betydligt större utsträckning till kvinnor än till män cirka 55-100 procent högre förskrivning. Man har dessutom visat att forskiivningen ökar med stigande ålder. Samtidigt talar data för att det sannolikt finns en underdiagnostik och underbehandling hos män.

Kvinnor får oftare diagnosen depression och beskrivs oftare ha besvär

trötthet och medan män oftare får diagnoser som alkoholism av oro, eller alkoholmissbruk. Det har framförts att kvinnors högre användande av lugnande medel motsvaras av männens högre användande av alkohol. enkätstudie i de nordiska länderna har dock inte kunnat

I en man verifiera att detta är fallet.

316 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Vår genomgång av publicerade vetenskapliga undersökningar har visat att det finns belägg för att kvinnor och män i viss utsträckning behandlas olika i samband med läkemedelsförskrivning och att dessutom manliga och kvinnliga läkare i jämförbara situationer fattar olika beslut. Några säkra förklaringar till påvisade skillnader finns däremot inte redovisade.

Ökad uppmärksamhet på hur interaktionen utformas mellan män och kvinnor i vården kan tänkas påverka såväl läkare patienter

som att förändra sitt beteendemönster på ett sådant jämlik kontakt

sätt att mer och behandling ñämj as. Vidgad förståelse för hur detta skall åstadkommas kan erhållas fortsatta studier kring interaktionen mellan

genom läkare och patient, vilka kan kompletteras med andra kvalitativt inriktade studier eller studier kring klinisk bedömningsanalys. Den medicinska grundutbildningen viktig del de mekanismer

utgör en av som formar läkarnas förhållningssätt avseende könets betydelse för behandling och bemötande av patienterna. Det är därför väsentligt att man under utbildningen behandlar klmskaper läkares och patienters

om attityder, tankar, värderingar och uppfattningar avseende betydelsen av

kön i läkar-patientkontakten och vid läkemedelsförskrivning samt

dessutom belyser vad detta betyder för utvecklingen av ett välgrundat

och medvetet sätt att fungera i läkar-patientrelationen.

Faktorer bakom skillnaden bemötande... 317

8.5¶Köns- och maktrelationer i

vårdorganisationen

Sammanfattning: Det här avsnittet är en teoretisk beskrivning baserad kvalitativa studier av hur könsordningen verkar på organisationsnivån inom hälso- och sjukvården. Syftet är att synliggöra centrala drag i ett ytterst motsägelsefullt och kontroversiellt fenomen och därför har här de teoretiska resonemangen dragits till sin yttersta konsekvens.

Det kan sägas försiggå en sorts maktkamp mellan personalgrupper med olika position i hälso- och sjukvårdens organisation. Samtidigt förekommer centrering mot den egna gruppen, som utvecklar olika kulturer inom sig, i vilken man söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och mer bekräftelse som måste hämtas i den egna gruppen desto starkare blir gränskonflilden.

Personalens könssammansättning och makthierarkin i hälso- och sjukvården kan bygga murar mellan arbetskamrater på olika positioner och av olika kön. Konsekvensen för en sjukvårdsorganisation kan bl.a. bli att energi tas från verksamheten. Teorin pekar mot att mindre hierarki kan kanalisera energi från konflikter mellan personalgrupper till ökad kapacitet hos personalen att bemöta patienterna.

Det här avsnittet teoretisk och helt igenom kvalitativ beskrivning

är en av hur könsordningen verkar på organisationsnivån inom hälso- och sjukvården. Den teoretiska ansats som här presenteras är en bearbetning och precisering den teori genusordningen som mer

av om övergripande presenterades i Maktutredningens huvudbetänkande SOU 1990:44.

Den teoretiska framställningen sker i så kallad idealtypisk fonn. Komplicerade processer genom vilka genus spelar spratt i den vardagliga sjukvårdspraktiken utan att någon av kontrahentema medvetet

eller avsiktligt vill eller önskar detta beskrivs som renodlade och där-

med kraftigt förenklade typhändelser. Idealtypema är alltså inte beskrivningar av faktiska verkliga skeenden, utan teoretiska illustrationer som antas ha motsvarigheter i denna verklighet. En framställning i denna form blir lätt generalistisk och i viss mån provocerande. Men syftet är att synliggöra centrala drag i ett på ytan ytterst motsägelsefullt och kontroversiellt fenomen och därför har här de teoretiska resonemangen dragits till sin yttersta konsekvens.

318 Faktorer bakom skillnader i bemötande... SOU 1996: 133

Maktförhållanden och samspel Samhället präglas historiskt utmejslade maktförhållanden och dessa

av bildar tillsammans en väsentlig del av den fundamentala ramen för i stort sett alla typer av mänskliga samspel. Två centrala maktbaser framträder tydligt och det är de som kulturellt kommit att förknippas med köns- och klasstillhörighet. Genusordningen är den mest fimdamentala av dessa. Rent generellt kan beskriva den som en grundläggande bestämning av vad som betraktas som manligt respektive kvinnligt i ett bestämt kulturellt/historiskt sammanhang. Det råder en bred enighet bland forskare om genusordningens två logiska principer: l tendensen att könen hålls isär eller har olika platser, genom segregering, arbetsdelning etc. och 2 tendensen att det manliga är primärt och utgör vad män gör har högre värde än vad

normen kvinnor gör, även då de gör samma saker Hirdman 1988 och 1990, Lindgren 1992, Holmberg 1993.

Genusordningen kan studeras som en övergripande struktur, eller ett mönster inom vilket mäns och kvinnors platser och relativa positioner i olika hierarkier beskrivs eller den kan som här undersökas mer närgånget som den verkar i samspelen bland män och kvinnor. Då kan

istället tala i termer av ett standardkontrakt mellan könen Haavind 1982 och 1987, Holmberg 1993. Standardkontraktet är inte något medvetet överenskommet mellan likvärdiga parter utan är snarare ett begrepp för den uppsättning handlingsdispositioner som osökt brukas i samspelet mellan könen därför att det faller sig naturligt eller upplevs som självklart. Standardkontraktets oskrivna regler blir därför synliga först när någon bryter mot dem genom de sanktioner som då brukar komma till uttryck.

Man kan också tala genusordningen på olika analytiska nivåer; på

om samhällelig/historisk, på institutionell och på individuell nivå. Det är i första hand den andra av dessa nivåer som avsnittet framledes kommer att beröra. Standardkontrakt används således för att konkretisera genusordningen på arbetsplatsnivå, eller som ett sätt att se det betydligt vidare historiska begreppet genusordning i samspelsrelationer här och nu.

För att se hur Standardkontraktet inramar samspelet mellan könen är det lämpligt att ta utgångspunkt i parrelationen. Om man undersöker vad som bestämmer parternas tillfredsställelse i ett förhållande, och hur de relaterar till varandra för att upprätthålla tvåsamheten så finner man som regel att de flesta äktenskap upplevs ganska bra både

som mannen och kvinnan tycker att de f°arut ungefär lika mycket som de ger i relationen. Forskning visar dock att bakom denna föreställning finns