SOU 1964:40
Mentalsjukvårdslag
5. Återintagning under försöksutskrivning
år?—”P?
Klagomål i intagnings— och utskrivningsfrågor m.m. . A. Klagomål över läkares beslut
B. Klagomål över sjukhusnämnds beslut
VII. Sjukhusnämndernas och mentalsjuknämndens sammansättning jämte
därmed sammanhängande frågor A. Sjukhusnämndernas sammansättning B. Mentalsjuknämndens sammansättning
C. Övriga frågor .
VIII. Förfarandet vid sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden .
XII
A. Sjukhusnämndernas verksamhet . B. Mentalsjuknämndens verksamhet
C. Ersättningsfrågor och besvär . Tillsynen över mentalsjukvården .
. Sjukhusnämnds befattning med frågor angående förhållandena på sjuk- huset och de intagnas personliga angelägenheter . . . . . . .
. Specialmotivering
. Förslaget till mentalsjukvårdsstadga
SAMMANFATTN ING
SÄR
SKILDA YTTRANDEN
301
306 306 310 316
326 329
331 331 338
351 351 353 356
358 358 368 371
373
381
387
393
403
415
) .' | . ' I .= . | . . Å ' , 'x . I _| SJV. ,.J . .|_ |.
l'f-HF-l'zh dl.-3 ' = "."""
1 »
.I'.- .
. 4.
[på! N nbhl'o'l I'M-"
ut.)
,'J
ä-TIJ T'
Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Socialdepartementet
Genom Kungl. Maj:ts beslut den 4 juni 1954 bemyndigades dåvarande che- fen för inrikesdepartementet att tillkalla en sakkunnig för utredning av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården jämte därmed samman- hängande spörsmål. Med stöd av detta bemyndigande tillkallades lagman- nen, numera justitieombudsmannen T. A. Bexelius att såsom sakkunnig verkställa utredningen, varjämte hovrättsassessorn, numera häradshöv- dingen H. V. H. Nordqvist förordnades såsom sekreterare åt den sakkunnige. Såsom expert, tillika biträdande sekreterare åt den sakkunnige förordnades den 8 april 1957 hovrättsassessorn N. E. G. Holmberg.
Enligt direktiven för utredningen skulle denna i första hand undersöka vissa spörsmål rörande förfarandet vid utskrivning från mentalsjukhus. Förutom denna fråga skulle utredningen bl. a. pröva gällande indelning av vårdfallen i olika kategorier ävensom överväga möjligheterna att undantaga vissa vårdfall från reglerna om retentionsrätt och i samband därmed inrätta öppna avdelningar vid sjukhusen. Av övriga spörsmål, som utredningen skulle behandla, må nämnas möjligheten att tillgodose önskemålet om ökad lekmannainsyn i vårdfrågor samt sinnessjuknämndens och överinspektö— rens för sinnessjukvården ställning.
Medan nu berörda utredningsarbete pågick, väcktes fråga om att utvidga uppdraget. I skrivelse till Kungl. Maj:t den 29 maj 19561 hemställde så- lunda den inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket till— satta mentalsjukvårdsdelegationen, att Kungl. Maj:t måtte föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill ut— färdade föreskrifter. Delegationen framhöll bl. a., att den utveckling som ägt rum under de snart 30 år som förflutit från tillkomsten av nuvarande författningar samt hänsynen till en förväntad utveckling av mentalsjuk- vården gjorde det angeläget, att en genomgripande revision företogs av så— väl sinnessjuklagen som sinnessjukvårdsstadgan. Sammanfattningsvis ut— talade delegationen. att gällande bestämmelser icke stod i överensstämmelse med en human och ändamålsenlig sjukvård samt att de ibland tedde sig komplicerade och svårtolkade. I skrivelsen berördes vidare frågan om fri-
1 Skrivelsen i sin helhet återgiven i SOU 1958: 38 s. 538.
villig intagning på mentalsjukhus, i vilket hänseende delegationen framhöll, att sådan intagning, som syntes kunna ske under enkla former, borde mot- svaras av en rätt för patienten att bliva utskriven, då han själv så önskade. I yttrande den 28 december 1956 över förslag till ny sjukhuslag instämde kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i mentalsjukvårds- delegationens krav på att en ny sinnessjuklag borde utarbetas. Kommittén framhöll, att den nuvarande lagen var behäftad med sådana brister, att en reform snarast möjligt borde komma till stånd.
Sedan departementschefen anslutit sig till de uttalade önskemålen om re- vision av sinnessjuklagen, uppdrog Kungl. Maj:t genom beslut den 27 juni 1957 åt utredningen att, i samband med det tidigare erhållna uppdraget, verk— ställa en fullständig översyn av sinnessjuklagstiftningen och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. Samtidigt bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla ytterligare högst sju sakkunniga för att biträda med utredningsarbetet. Såsom sakkunniga tillkallades därefter ledamoten av riksdagens första kammare B. F. Elmgren, ledamöterna av riksdagens andra kammare G. E. Gustafsson, R. Y. Hamrin och E. 0. B. Magnusson, överläkaren vid Sidsjöns sjukhus E. G. E. Osterman samt medi- cinalrådet, numera överläkaren vid Långbro sjukhus C. E. Åmark, varjämte Nordqvist tillkallades att tillika vara sakkunnig. I anslutning härtill upp- drogs åt Bexelius att såsom ordförande leda de sakkunnigas arbete samt åt Nordqvist att vara vice ordförande. Den sålunda utvidgade utredningen an— tog benämningen sinnessj uklagstiftningskommittén.
I fråga om det fortsatta utredningsarbetet uppmärksammades i departe- mentschefens anförande till statsrådsprotokollet särskilt reglerna om in- tagning på mentalsjukhus mot någons vilja, i vilket hänseende underströks vikten av att förfarandet omgärdades med så starka rättssäkerhetsgarantier som möjligt. I anslutning härtill berörde departementschefen den oklarhet som för närvarande föreligger i fråga om förutsättningarna för intagning och framhöll, att det mås-te anses angeläget att lagbestämmelserna på ifråga- varande punkt förtydligades. För att nå betryggande rättssäkerhetsgaran- tier vid intagning på mentalsjukhus låg det enligt departementschefen nära till hands, att möjlighet bereddes till omprövning av beslut om intag- ning. I direktiven omnämndes vidare den planerade psykopatvårdsorgani- sationen och framhölls, under hänvisning till att psykopatsjukhusen var avsedda att utgöra specialsjukhus inom mentalsjukvårdens ram, att den nya lagstiftningen borde omfatta samtliga de lagbestämmelser som befanns vara erforderliga för vård av psykiskt sjuka på såväl mentalsjukhus som psykopatsjukhus.
Även vissa andra centrala frågor i den nuvarande lagstiftningen ansågs böra omprövas. Sålunda ifrågasattes, om behov alltjämt förelåg av sär- skilda beståmmelser angående intagning efter egen ansökan för observa- tion. Även i övrigt ansågs bestämmelserna om intagning för observation
böra omprövas. Vidare skulle frågan om de lämpligaste formerna för förhör angående person, som är intagen på mentalsjukhus, utredas. Härjämte pe- kades på att kommittén borde överväga, huruvida nuvarande bestämmelser i 6 kap. sinnessjuklagen om sinnesundersökning i brottmål m. m. såsom huvudsakligen av processuell natur borde utbrytas ur sinnessjuklagstift- ningen. Departementschefen anförde slutligen, att även åtskilliga andra be- stämmelser horde överses, samt framhöll, att utredningen borde vara oför— hindrad att i särskild ordning föreslå sådana ur rättssäkerhetssynpunkt betydelsefulla ändringar i lagstiftningen som utredningen fann angelägna och som lämpligen kunde upptagas till särskild behandling.
Till kommittén har — för att tagas under övervägande vid fullgörande av kommitténs uppdrag —— överlämnats dels en av riksdagens justitieom- budsman den 2 december 1946 till Kungl. Maj:t gjord framställning angå- ende spörsmålet, huruvida utskrivning eller permission från sinnessjukhus eller annan anstalt finge förbindas med villkor om sterilisering m. m., dels en skrivelse den 24 januari 1956 från direktionen för Västra Ny sjukhus till medicinalstyrelsen angående skyldighet för polismyndighet att under- rätta vederbörande sjukhus, då intagen under rymning eller försö—ksutskriv— ning gjort sig skyldig till brott, dels ock en av riksåklagarämbetet i skrivelse den 12 februari 1959 hos Kungl. Maj:t gjord hemställan, att spörsmålet om utskrivning av straffriförklarade lagöverträdare måtte tagas under övervägande vid den pågående reformeringen av sinnessjuklagen.
Bland de spörsmål kommittén fann sig höra i första hand upptaga till närmare bedömande var frågan, huruvida möjlighet borde beredas till in- tagning utan kvarhållningsrätt. Kommittén kom därvid till uppfattningen, att en reform i angiven riktning måste anses synnerligen önskvärd ävensom att vägande skäl kunde åberopas för att omedelbart, utan avbidan på lag- stiftningsarbetet i övrigt, genom en partiell reform bereda tillfälle till sådan intagning. Inom kommittén utarbetades på grund härav ett förslag till dylik lagstiftning. Detta framlades i juli 1958 och ledde vid påföljande års riksdag till att ett särskilt 9 kap. fogades till sinnessj uklagen. Den nya lagstiftningen trädde i kraft den 1 juli 1959.
Beträffande det fortsatta utredningsarbetet må här framhållas, att en betydande del därav ägnats åt utformningen av förutsättningarna för in- tagning på mentalsjukhus. Till underlag för en bedömning av ifrågavarande spörsmål är av stor vikt med en ingående kännedom om de psykiska sj uk- domarna och utvecklingshämningarna samt behovet av vårdåtgärder vid desamma. Kommittén har i anledning härav funnit befogat att i betänkan- det intaga en tämligen omfattande redogörelse härför. Denna har utarbetats av ledamoten Åmark, som vid den slutliga utformningen därav samrått med ledamoten Osterman.
Kommittén i dess helhet har under utredningsarbetet besökt två mental-
sjukhus i Sverige. Därjämte har åtskilliga andra mentalsjukhus besökts av enskilda ledamöter av kommittén. Hithörande lagstiftningsspörsmål har i närvaro av vissa av kommitténs ledamöter diskuterats vid ett av medi- cinalstyrelsen anordnat sjukhusehefsmöte samt inom psykiatriska för- eningen. Samråd har beträffande vissa frågor ägt rum med norska sak- kunniga. Under det inledande utredningsarbetet har utredningsmannen och sekreteraren vid besök på några mentalsjukhus i Norge studerat de norska kontrollkommissionernas verksamhet. Vidare har överläkaren vid mentalsjukhuset i Middelfart i Danmark Jörgen Ravn för kommittén redo- gjort för vissa förhållanden inom dansk mentalsj ukvård.
Ledamoten Osterman avled den 26 mars 1964. Kommitténs betänkande, som vid nämnda tidpunkt förelåg i det närmaste färdigt, hade utarbetats i nära samråd med Osterman, vilken biträtt betänkandet i dess huvuddrag. Han hade dock förklarat sig icke kunna godtaga i förslaget upptagna be- stämmelser om förhör inför sjukhusnämnd ävensom uttalat sig för att krav borde uppställas på att biträde eller ombud, som anlitades av intagen i ärende hos sjukhusnämnd, skulle ha juridisk utbildning. Härutöver hade Osterman i vissa hänseenden förklarat sig vara tveksam rörande sitt ställ- ningstagande. Detta gäller av kommittén föreslagna bestämmelser om klago- rätt över beslut om intagning ävensom i betänkandet framlagt förslag om viss medverkan av sjukhusnämnd i frågor angående förhållandena på sjuk- husen och de intagnas personliga angelägenheter.
Numera landstingsdirektören F. Lindencrona har för kommitténs räk- ning utarbetat en promemoria med utkast till stadga angående statens men- talsjukvård.
Sedan utredningsuppdraget numera slutförts, får kommittén vördsamt överlämna sitt betänkande. Detta innehåller
1) förslag till mentalsjukvårdslag;
2) förslag till lag om ändrad lydelse av 31 kap. 3 5 brottsbalken; 3) förslag till instruktion för sjukhusnämnd vid mentalsjukhus; 4) förslag till instruktion för mentalsj uknämnden; 5) förslag till instruktion för överinspektören för mentalsjukvården; 6) förslag till stadga för statens mentalsjukvård; 7) förslag till lag om ändrad lydelse av 30 5 sjukvårdslagen; samt 8) förslag till kungörelse om ändring i sj ukvårdsstadgan. Vid betänkandet fogas särskilda yttranden av ledamöterna Gustafsson och Åmark.
Stockholm i september 1964
Alfred Bexelius Bengt Elmgren Einar Gustafsson Yngve Hamrin Erik Magnusson Holger Nordqvist Curt Åmark / Erik Holmberg
FÖRFATTNINGSFÖRSLAG
| m” n _ Illll
.lljl m :. IJ."
l' '!
:;" "lår.? ' '.J"”- .a. t'),
Is A
Förslag till Mentalsjukvårdslag
1. Kap. Inledande bestämmelser
1 5.
Med mentalsjukhus förstås i denna lag för vård av psykiskt sjuka, psy- kiskt efterblivna eller psykiskt abnorma inrättat sjukhus, beträffande vil- ket Konungen förordnat, att lagen skall vara tillämplig. Sådant förordnande må meddelas jämväl beträffande del av sjukhus.
2 &.
Högsta tillsynen över mentalsjukhusen och den sjukvårdande verksam- het som bedrives där utövas av medicinalstyrelsen. Vården vid sjukhusen skall därjämte stå under tillsyn av en av Konungen förordnad överinspektör för mentalsjukvården, dock att i fråga om vården vid mentalsjukhus för psykiskt efterblivna tillsynen skall utövas av en särskild överinspektör.
3 5.
Vid varje mentalsjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på kliniker, vid varje klinik skall finnas en överläkare, som har att svara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. Ansvaret för särskild sjukav- delning må dock anförtros biträdande överläkare. I fråga om sådan biträ- dande överläkare skola bestämmelserna i denna lag om överläkare äga till- lämpning.
4 5.
För de uppgifter, varom i denna lag stadgas, skall vid varje mentalsjukhus finnas en särskild sjukhusnämnd, bestående av en lagfaren ordförande, vil— ken bör vara eller hava varit innehavare av domarämbete, en läkare och en person med erfarenhet i allmänna värv. Läkare, som är knuten till den slutna psykiatriska vården vid sjukhuset, må ej vara ledamot av nämnden.
5 g.
För prövning av sjukhusnämnds beslut i de fall som i denna lag sägs skall finnas en för hela riket gemensam nämnd, mentalsjuknämnden. Den- na skall bestå av fem ledamöter. Av ledamöterna skall en, tillika ordföran- de, vara eller hava varit ordinarie innehavare av domarämbete, två vara i
mentalsjukvård särskilt kunniga läkare och två, som icke må vara läkarce, äga erfarenhet i allmänna värv.
6 5.
Ledamot av sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden förordnas av Koo- nungen för viss tid, högst fyra år. För ledamot förordnar Konungen en elleer flera suppleanter. Suppleant skall uppfylla de för ledamot stadgade behöö- righetsvillkoren.
Såsom sjukhusnämnds och mentalsjuknämndens beslut gäller den mee- ning, varom de flesta förenat sig. Beslut må ej fattas, med mindre samtligga ledamöter eller suppleanter för dem deltaga i avgörandet.
Mot ledamot av sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden gälla samma jäiv som i fråga om domare.
2 Kap. Om intagning på mentalsjukhus 7 5. Den som är i behov av vård eller observation på mentalsjukhus må im- tagas på sådant sjukhus, om han själv framställer begäran därom eller icke motsätter sig intagningen. Om intagning enligt första stycket beslutar vederbörande överläkaree. Denne äger dock vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukr- huset anställd läkare.
8 &.
Oberoende av eget samtycke må, i den ordning nedan stadgas, den som är psykiskt sjuk beredas vård på mentalsjukhus, om sådan vård med häm- syn till sjukdomens art eller grad framstår såsom oundgängligen påkallatd och detta bedömande grundas därpå
a) att vården kan beräknas medföra väsentlig förbättring i den sjukees tillstånd eller att underlåten vård kan befaras medföra allvarlig försämringg däri;
b) att allvarlig fara föreligger för att den sjuke skall taga sitt eget liv';
e) att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga attt taga vård om sig och ej på annat sätt kan erhålla tillfredsställande vårdl;
(1) att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd utgör en allvarlig fara för annans personliga säkerhet; eller
e) att den sjuke genom de yttringar sjukdomen medför är grovt störandee för närboende eller andra och ej kan omhändertagas på annat sätt.
Vad i första stycket sägs om den som är psykiskt sjuk skall i tillämp)- liga delar gälla även den som är psykiskt abnorm så ock sådan psykiskt eff- terbliven, beträffande vilken vård på mentalsjukhus finnes vara lämpligarce än omhändertagande inom efterblivenhetsvården.
9 5. Ansökan om att någon jämlikt 8 5 måtte beredas vård på mentalsjukhus skall göras skriftligen hos vederbörande överläkare.
10 5.
Ansökan som i 9 & sägs må göras av
a) den sjukes närmaste, varmed avses äkta make, som sammanlever med den sjuke, föräldrar, barn och syskon, så ock förmyndare;
b) överläkare på annat sjukhus än mentalsjukhus beträffande där intagen patient, för vars vård läkaren ansvarar;
c) ordförande i barnavårdsnämnd beträffande underårig, som av nämn- den omhändertagits för samhällsvård;
d) polismyndighet i den ort, där den sjuke vistas, eller ordföranden i so- cialnämnden, nykterhetsnämnden eller hälsovårdsnämnden där, i den mån ansökan icke göres av den sjukes närmaste eller förmyndare; eller
e) vederbörande befälhavare i fråga om den som fullgör militärtjänst. Beträffande den som är intagen i ungdomsvårdsskola, allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare, särskola eller vårdanstalt enligt lagen om under— visning och vård av vissa psykiskt efterblivna, fångvårdsanstalt, arbetsan— stalt eller häkte må ansökan endast göras av den befattningshavare som en- ligt gällande föreskrifter har att sörja för den intagne. Vistas denne utom anstalten utan att vara slutligt utskriven därifrån, skall dock vad i första stycket stadgas jämväl vara tillämpligt.
Socialnämnd äger, om kommunens fullmäktige så besluta, att uppdraga åt annan ledamot i nämnden än ordföranden eller åt befattningshavare i kommunens tjänst att ansöka om vård på mentalsjukhus.
11 5.
Ansökan som i 9 &; sägs skall vara åtföljd av ett av därtill behörig läkare rörande den sjuke utfärdat utlåtande (vårdintyg) av innehåll som nedan angives.
Kan vård på mentalsjukhus enligt 8 5 antagas vara påkallad, år person eller myndighet, som äger att ansöka om sådan värd, berättigad att låta den sjuke undersökas av läkare, som är behörig att utfärda vårdintyg.
12 &.
Behörighet att utfärda vårdintyg tillkommer legitimerad läkare ävensom den som, utan att inneha legitimation såsom läkare, är förordnad att uppe- hålla statlig eller kommunal läkartjänst, förutsatt dock att denne genom- gått för medicine licenciatexamen föreskriven kurs i psykiatri. Om särskilda skäl äro därför, äger medicinalstyrelsen rätt att förklara den som uppehåller läkartjänst som tidigare nämnts behörig att utfärda vårdintyg.
Läkare, som är knuten till den slutna psykiatriska vården vid mentalsj uk—
hus, äger icke utfärda vårdintyg, avsett att komma till användning vid in- tagning på klinik, vid vilken läkaren är verksam. För intagning på annan klinik äger läkare som nu nämnts icke utfärda vårdintyg i andra fall än då genom anlitande av annan läkare betydande olägenheter skulle uppkomma.
13 5.
Vårdintyg må utfärdas endast i anslutning till personlig undersökning av den, vars intagning på mentalsj ukhus ifrågasättes.
Vid undersökning som i första stycket sägs skall beaktas, huruvida er- forderlig vård kan beredas den undersökte utan att intagning på mental- sjukhus äger rpm. Finner läkaren intagning på sådant sjukhus vara på- kallad, åligger det honom att även pröva, huruvida intagningen kan åväga- bringas med tillämpning av 7 5.
14 &.
Vårdintyg skall innehålla uttalande, att den undersökte är psykiskt sjuk, psykiskt efterbliven eller psykiskt abnorm eller att sannolika skäl föreligga för »att så är fallet och att vård på mentalsjukhus enligt läkarens bedömande är oundgängligen påkallad på grund av förhållande som i 8 's" sägs, därvid läkaren skall ange, vilken eller vilka av de i nämnda paragraf upptagna grunderna för vårdbehov som anses tillämplig.
I vårdintyg skall noggrant redogöras för sjukdomens förlopp och dess yttringar samt de omständigheter angivas, varpå läkarens uttalanden grun- das. Det åligger vidare läkaren att tillse, att den utredning som ligger till grund för intyget är så fullständig som påkallas av omständigheterna, även- som att bedöma tillförlitligheten av de uppgifter som lämnas.
För vårdintyg skall användas formulär, som fastställes av medicinalsty- relsen. Konungen äger dock vid krig eller krigsfara förordna, att vad sålunda föreskrivits icke skall gälla. Har sådant förordnande meddelats, må vårdin— tyg, om så påkallas av omständigheterna, begränsas till att innehålla utta- lande, varom i första stycket stadgas.
15 &.
Föreligga sannolika skäl för att vård på mentalsjukhus bör beredas någon jämlikt 8 5 första stycket b)—e), och framstår med hänsyn till honom själv eller hans omgivning såsom nödvändigt, att han omhändertages i avbidan på läkarundersökning och annan utredning, må polismyndighet besluta därom. Kan sådant beslut icke avvaktas utan fara eller allvarlig olägenhet, äger polisman att provisoriskt omhändertaga den sjuke. Anmälan om så— dan åtgärd skall ofördröjligen göras hos polismyndigheten, som har att skyndsamt pröva, huruvida åtgärden skall bestå.
Har någon omhändertagits efter beslut av polismyndighet eller har sådan myndighet godkänt av polisman vidtagen dylik åtgärd, skall läkarundersök-
ning för ifråga-satt intagning på mentalsjukhus verkställas snarast möjligt. Erfordras för bedömningen, huruvida vårdintyg bör utfärdas, särskild ut— redning rörande den omhändertagnes farlighet för annans personliga säker- het, må han av polismyndigheten kvarhållas under högst fyra dagar från dagen för omhändertagandet.
Utfärdas vårdintyg vid läkarundersökning som i andra stycket avses, skall ansökan om vård ofördröjligen göras, och må den omhändertagne kvarhållas av polismyndigheten i avbidan på att plats kan beredas honom på mentalsjukhus.
16 å.
Föreligger behörig ansökan och vårdintyg, som icke är äldre än två måna- der, och finnes på sannolika skäl kunna antagas, att den sjuke kan beredas vård enligt 8 5, må beslut meddelas om hans intagande.
I fråga om behörighet att besluta om intagning enligt första stycket skall vad i 7 5 andra stycket stadgas äga motsvarande tillämpning. Intagning på specialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka må dock ske endast efter medgivande av medicinalstyrelsen.
17 5.
Har intagning skett enligt 16 5 första stycket, åligger det överläkaren att snarast möjligt och senast på tionde dagen därefter pröva, huruvida i 8 & angivna förutsättningar att bereda den intagne vård äro för handen. Före- ligga synnerliga svårigheter att bedöma den intagnes tillstånd och ifråga— sättes att bereda honom vård på grund av farlighet för annans personliga säkerhet, må dock med prövningen anstå till senast tjugonde dagen efter in- tagningen.
Finner överläkaren vid prövning enligt första stycket, att förutsättningar att bereda den intagne vård jämlikt 8 & äro för handen, skall denne kvar— hållas på sjukhuset. Överläkaren äger dock, om den intagne samtycker där- till, förordna, att han skall anses intagen jämlikt 7 5.
18 5.
Har någon av domstol överlämnats till vård enligt denna lag, åligger det medicinalstyrelsen, då domen vunnit laga kraft, att snarast möjligt bestäm— ma, på vilket sjukhus vården skall äga rum. Då beslut därom meddelats, skall den till vård överlämnade, om han icke redan är intagen på nämnda sjukhus, utan dröjsmål intagas på detta.
3. Kap. Vissa bestämmelser angående de intagna
19 å. Den som är intagen på mentalsjukhus må underkastas det tvång vilket finnes vara nödvändigt till skydd för honom själv eller omgivningen eller 2—112618
som i annat fall prövas oundgängligen erforderligt. Såvitt angår intagen, som vårdas med stöd av 8 5, må härjämte användas det tvång som erfordras av hänsyn till ändamålet med intagningen.
20 5.
På mentalsjukhus intagen må, om hans hälsotillstånd det medger och fara för annans personliga säkerhet icke kan anses förbund-en därmed, er— hålla tillstånd att vistas utom sjukhusområdet eller att företaga resa till annan ort. Tillstånd som nu nämnts må förbindas med de särskilda vill- kor som finnas påkallade.
Om tillstånd som i första stycket sägs beslutar vederbörande överläkare. I fråga om intagen, som icke må utskrivas av överläkaren, tillkommer det dock sjukhusnämnd att besluta rörande sådan vistelse utom sj ukhusområ— det, som ej sker under omedelbar tillsyn av personal från sj ukhuset. Över- läkare må, om särskilda skäl äro därtill, återkalla enligt denna paragraf meddelat beslut.
Överläkare äger vid behov överlåta sin beslutanderätt enligt andra stycket på annan läkare vid sjukhuset. Sjukhusnämnd må, om så finnes kunna ske utan olägenhet, överlåta på den ansvarige överläkaren att besluta i nämn- dens ställe.
21 &.
Överläkare äger, då särskild anledning föreligger därtill, bryta och taga del av innehållet i brev och andra handlingar, som ankomma till intagen, vilken vårdas med stöd av 8 5, eller som sådan intagen önskar avsända. Brev från intagen till sj ukhusnämnden, mentalsjuknämnden, medicinalstyrel— sen, överinspektören, justitiekanslern och riksdagens ombudsmän må dock icke granskas utan skola omedelbart vidarebefordras.
Vid granskning som i första stycket sägs må beslutas, att brev eller annan handling skall kvarhållas. Sådant beslut må grundas endast därpå, att den granskade handlingen är till sitt innehåll. helt oredig eller ock att ett vidare- befordrande av densamma kan medföra fara för ordningen eller säkerheten vid sjukhuset, vara olämpligt med hänsyn till syftet med vården eller för- anleda betydande obehag för mottagaren.
Brev till offentlig myndighet, som angår sak, i vilken intagen själv äger föra talan, skall utan hinder av vad i andra stycket stadgas vidarebefordras till myndigheten. Beslutar läkare att kvarhålla brev till offentlig myndighet, skall brevet överlämnas till sjukhusnämnden, som har att pröva, huru- vida överläkarens beslut skall bestå.
22 &. Medicinalstyrelsen har, såvitt angår intagna som vårdas med stöd av 8 5, att besluta angående förflyttning till eller från specialsjukhus eller special—
avdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka. I övrigt äger styrelsen i fråga om sådana intagna att besluta om förflyttning till annat sjukhus, då det finnes erforderligt för ett ändamålsenligt utnyttjande av vårdplatserna vid statens sjukhus eller då intagning skett på annat sjukhus än där vård enligt därom gällande bestämmelser skall beredas den intagne. Innan styrelsen beslutar om förflyttning, bör den om vars förflyttning är fråga erhålla tillfälle att yttra sig, där ej omständighet-erna föranleda till annat. '
4. Kap. Om utskrivning från mentalsjukhus
23 5.
Den som jämlikt 7 5 intagits på mentalsjukhus må av överläkaren utskri— vas, då fortsatt vård på sjukhuset icke finnes påkallad eller då det erfordras för att bereda plats åt någon, som uppenbarligen är i större behov av vård.
Begär intagen som i första stycket sägs att bliva utskriven, har överläka- ren att förordna därom. Kan enligt dennes bedömande den intagne icke utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv vistas utom sjukhuset, må dock frågan, huruvida utskrivning bör medgivas, av överläkaren hänskjutas till sjukhusnämndens prövning. I avbidan på nämndens prövning skall den intagne kvarhållas på sjukhuset.
Har fråga om utskrivning enligt vad i andra stycket sägs hänskjutits till sjukhusnämndens prövning, har överläkaren att ofördröjligen underrätta nämnden därom. På denna ankommer att inom tio dagar från dagen för överläkarens beslut pröva, huruvida förutsättningar att bereda den intagne vård jämlikt 8 5 b) eller (1) föreligga. Finner nämnden sådana förutsätt- ningar vara för handen, skall den förordna om att den intagne med stöd av nämnda stadgande skall kvarhållas på sjukhuset för fortsatt vård. I mot- satt fall åligger det nämnden, därest den intagne alltjämt påyrkar utskriv- ning, att förordna därom.
24 &.
Framgår icke vid prövning, varom i 17 5 första stycket stadgas, att förut- sättningar föreligga att bereda den intagne vård jämlikt 8 5, skall denne av överläkaren omedelbart utskrivas. På begäran därom må han dock, med överläkarens samtycke, kvarstanna på sjukhuset, och skall därvid anses som om han intagits jämlikt 7 5.
25 5.
Den som efter prövning, varom i 17 5 första stycket eller 23 5 tredje styc- ket stadgas, kvarhålles på mentalsjukhus eller som intagits på sådant sjuk- hus efter förordnande av domstol skall, då förutsättningar att jämlikt 8 5 bereda honom vård icke längre föreligga, utskrivas från sjukhuset. Om så
finnes påkallat av omsorg om den intagne och denne icke påyrkar utskriv— ning, må dock fortsatt vård på sjukhuset beredas honom.
Utskrivning enligt första stycket må ske på försök, om det framstår som tveksamt, huruvida vårdbehov enligt 8 5 alltjämt föreligger, eller ock eljest särskilda skäl äro därtill.
26 &.
Utskrivning på försök skall ske för viss bestämd tid, icke överstigande sex månader. Sådan utskrivning må förbindas med åläggande för den ut- skrivne att iakttaga de föreskrifter som finnas påkallade ävensom att stå under tillsyn av annan person.
Försöksutskrivning må ej omfatta längre tid än som med hänsyn till den utskrivnes tillstånd och förhållandena i övrigt bedömes erforderligt. Be- finnes vid utgången av tiden för försöksutskrivning fortsatt sådan utskriv- ning vara påkallad, må beslut därom meddelas.
27 &. Sker utskrivning av någon som överförts från anstalt som i 10 å andra stycket sägs och har han ej utskrivits från anstalten, skall han återföras till till denna.
28 5.
Om utskrivning enligt 25 & beslutar överläkaren. Beträffande den som av domstol överlämnats till vård enligt denna lag eller som intagits på mentalsjukhus i anslutning till begånget brott, varpå svårare straff än böter kunnat följa, eller som Överförts till sådant sjukhus från fångvårdsanstalt och icke skall återföras till denna ankommer det dock på sj ukhusnämnden att besluta om utskrivning. Denna äger, där det med hänsyn till den före- liggande brottsligheten och den intagnes psykiska tillstånd finnes kunna ske, överlåta utskrivningsrätten på överläkaren.
Överläkare må, då beslutanderätten enligt vad i första stycket stadgas till- kommer honom, hänskjuta ärendet till sjukhusnämndens prövning.
29 5.
Framställning om utskrivning må göra-s av den intagne. dennes närmaste ävensom förmyndare. Påkallas utskrivning hos sjukhusnämnd, skall fram- ställningen därom göras skriftligen.
Finner överläkare anledning föreligga till utskrivning i fall, där beslutan— derätten tillkommer sj ukhusnämnden, skall han ofördröjligen göra anmälan därom hos nämnden.
30 %. Lämnar sjukhusnämnd ansökan om utskrivning utan bifall, äger nämn— den, om särskilda skäl äro därför, att bestämma viss minsta tid, icke över-
stigande tre månader, inom vilken förnyad ansökan om utskrivning icke må göras.
31 5.
Finnes beträffande den som är på försök utskriven anledning antaga, att hans tillstånd är sådant, att vård enligt 8 5 kan beredas honom, må han återintagas på sjukhuset. I fråga om behörighet att besluta därom skall vad i 7 å andra stycket stadgas äga motsvarande tillämpning.
Sker återintagning, åligger det överläkaren att inom tio dagar därefter verkställa sådan prövning av vårdbehovet, varom i 17 5 första stycket stadgas.
5 Kap. Om klagomål i intagnings- och utskrivningsfrågor m. m.
32 5.
Läkares avgörande i frågor rörande init—agning och återintagning, därmed sammanhängande prövning av vårdbehovet, utskrivning samt rätt för inta- gen att på egen hand vistas utom sjukhusområdet må, såvitt angår andra intagna än som i 7 g åsyftas, av den som avses med beslutet ävensom _— för hans räkning _ av hans närmaste samt förmyndare skriftligen hänskjutas till sjukhusnämnds prövning.
33 å.
Sj ukhusnämnds avgörande i frågor, som höra under dess bedömande, må av person som i 32 & sägs hänskjutas till mentalsjuknämndens prövning. Talan må dock icke föras över beslut, varigenom intagen vägrats permis- sion eller försöksutskriven ålagts att iakttaga särskilda föreskrifter eller att stå under tillsyn av annan person. Framställning som nu nämnts skall göras skriftligen och ingivas till sjukhusnämnden.
Överläkare eller annan läkare må skriftligen hänskjuta sjukhusnämnds beslut till mentalsjuknämndens prövning, om han vid nämndens samman- träde gjort förbehåll därom och beslutet rör fråga, vari läkaren meddelat beslut eller avgivit yttrande. Framställning om dylik prövning skall hava inkommit till sjukhusnämnden inom tre dagar från dagen för nämndens beslut.
34 5.
Har sjukhusnämnd beslutat om utskrivning av intagen, vars utskrivning enligt vad i 28 5 första stycket stadgas ankommer på sådan nämnd, må statsåklagare, om han gjort förbehåll därom, skriftligen hänskjuta utskriv- ningsfrågan till mentalsjuknämndens prövning. Framställning därom skall ha inkommit till sjukhusnämnden inom sju dagar från dagen för nämndens beslut.
35 5.
Hari fall som i 33 och 34 55 avses överläkare eller statsåklagare gjort för- behåll om att hänskjuta beslut om utskrivning till mentalsjuknämndens prövning, må sådant beslut icke verkställas, förrän det visat sig att det blivit bestående eller den som gjort förbehållet förklarat sig avstå från att göra framställning om prövningen.
6. Kap. Om förfarandet vid sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden
36 5.
Vid sammanträde med sjukhusnämnd bör intagen, om icke särskilda skäl äro däremot, ävensom den överläkare som har ansvaret för vården av den- ne vara tillstädes. Föres talan hos sjukhusnämnd av annan än den som är intagen på sjukhuset, skall tillfälle beredas honom att närvara vid nämn- dens sammanträde.
Handlägges ärende i den intagnes frånvaro, skola nämndens ledamöter före ärendets avgörande hava skaffat sig personlig kännedom angående den- ne. Är den intagne utskriven på försök, må dock ärendet avgöras även om icke någon av nämndens ledamöter har sådan kännedom.
37 5.
I ärende hos sjukhusnämnd må intagen anlita biträde eller företrädas av ombud. Visar biträde eller ombud oskicklighet eller oförstånd eller finnes han eljest vara olämplig, må han avvisas.
Om så finnes erforderligt för tillvaratagande av intagens rätt, må sjuk- husnämnd eller ordförande i sådan nämnd förordna offentligt biträde åt den intagne. Sådant förordnande må, till dess talan fullföljts, meddelas jäm- väl efter det sjukhusnämnden skilt saken från sig.
38 5. Vid sammanträde inför sjukhusnämnd skall i korthet redogöras för vad saken gäller. Nämnden skall därjämte i den ordning och på sätt den finner lämpligt bereda de närvarande tillfälle att utveckla sina synpunkter.
39 5.
För vinnande av utredning angående omständigheter av betydelse för prövningen av ärende, som är anhängigt hos sjukhusnämnd, må förhör in— för nämnden anordnas med personer, vilka kunna antagas äga kännedom om dylika omständigheter. Sådant förhör må beslutas av nämndens ord— förande.
Nämnden äger bestämma, huruvida intagen må vara tillstädes under för— hör som i första stycket avses. Den som icke tillåtits att närvara vid sådant förhör skall, om så finnes kunna ske utan olägenhet, efter dettas avslutande
genom nämndens försorg underrättas om vad som förekommit vid det— samma.
40 5.
Ärende som hänskjutits till mentalsjuknämndens prövning må av nämn- den avgöras på föreliggande handlingar. Om ärendets beskaffenhet så krä- ver, skall dock muntlig förhandling hållas. Beträffande handläggningen vid mentalsjuknämnden skall i övrigt vad i 36 5 första stycket samt 37—39 55 stadgas äga motsvarande tillämpning.
41 5.
Offentligt biträde äger av allmänna medel åtnjuta arvode ävensom gott— görelse för kostnad och tidsspillan efter vad som prövas skäligt. I fråga om ersättning åt person, som jämlikt 39 5 hörts inför sjukhusnämnd eller men- talsj uknämnden, skall vad som finnes stadgat angående ersättning av all- männa medel till vittnen äga motsvarande tillämpning.
Om ersättning enligt första stycket beslutar den nämnd, vid vilken biträ- det lämnats eller förhöret ägt rum. Ersättningen skall gäldas av statsverket.
42 5.
Över sjukhusnämnds beslut, varigenom nämnden avvisat biträde eller ombud, lämnat begäran om offentligt biträde utan bifall, till sådant upp— drag förordnat annan person än som föreslagits eller träffat avgörande i ersättningsfråga, som i 41 5 första stycket avses, äger den beslutet rör att hos mentalsjuknämnden anföra besvär. Sådana besvär skola ha inkommit till den sj ukhusnämnd, vars beslut överklagas, senast inom tre veckor från det klaganden erhållit del av beslutet.
7. Kap. Om tystnadsplikt
43 5.
Den som är verksam vid mentalsjukhus, inom organ, som är knutet till sådant sjukhus, eller inom mentalsjuknämnden må ej till obehörig yppa något om patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i nämnda verksamhet erhållit kunskap.
8. Kap. Om handräckning
44 5. Polismyndighet åligger att lämna erforderlig handräckning på begäran av person eller myndighet, som äger att föranstalta om läkar— undersökning, då någon, beträffande vilken sådan undersökning må äga rum, vägrar att ställa sig till förfogande därför eller kan antagas hålla sig avsiktligen undan;
på begäran av person eller myndighet som ansökt om vård eller läkare vid mentalsj ukhus, då någon, om vars intagning beslut enligt 16 5 första stycket meddelats eller som av domstol överlämnats till vård, icke kan förmås att frivilligt inställa sig på sjukhuset; samt
på begäran av läkare vid mentalsjukhus, då där intagen, som vårdas med stöd av 8 5, avvikt eller underlåtit att inställa sig efter permission eller då försöksutskriven, vars återintagning beslutats, icke kan förmås att fri- villigt inställa sig på sjukhuset.
Handräckning enligt denna paragraf skall lämnas kostnadsfritt.
9. Kap. Straffbestämmelser
45 5.
Den som till någon, som är intagen på mentalsjukhus, överlämnar eller försöker överlämna vapen eller annat föremål, varmed den intagne kan till- foga sig själv eller annan skada, dömes, om ej för gärningen är stadgat strängare straEf i brottsbalken, till dagsböter eller fängelse i högst ett år.
Lämnar någon åt intagen alkoholhaltiga drycker eller andra berusnings- medel eller hjälper någon eljest intagen att åtkomma sådana drycker eller medel, dömes, om ej gärningen eljest är belagd med strängare straff, till dagsböter eller fängelse i högst sex månader.
46 5. Den som hjälper eller försöker hjälpa någon, som är intagen på men- talsjukhus, att avvika därifrån, dömes till dagsböter eller fängelse i högst två år.
Övergångsbestämmelser
Denna lag träder i kraft den Genom lagen upphäves 1—5 och 7—9 kap. sinnessjuklagen den 19 sep— tember 1929 (nr 321); dock skola i fråga om besvär över beslut, som med- delats före nya lagens ikraftträdande, förut gällande bestämmelser till- lämpas.
Beslut om intagning enligt 16 5 första stycket nya lagen må under en tid av två månader från dagen för lagens ikraftträdande grundas på ansökan och vårdattest enligt sinnessjuklagen, förutsatt dock att dessa handlingar utfärdats före nyssnämnda tidpunkt.
Förekommer i lag eller författning hänvisning till stadgande i sinnessjuk— lagen, som ersatts genom bestämmelse i den nya lagen, skall i stället sist— nämnda bestämmelse gälla.
Förslag till Lag om ändrad lydelse av 31 kap. 3 5 brottsbalken
Härigenom förordnas, att 31 kap. 3 5 brottsbalken skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.
(Gällande lydelse)
Har någon, som begått brottslig gärning, i utlåtande över sinnesun- dersökning förklarats vara i behov av vård & sinnessjukhus, må rätten, om den finner sådant vårdbehov fö- religga, förordna att han skall över- lämnas till vård enligt sinnessjukla— gen. Om gärningen icke begåtts un- der inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig ab- normitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, må dock sådant för- ordnande meddelas allenast såframt särskilda skäl äro därtill.
Denna lag träder i kraft den
(Föreslagen lydelse)
Har någon, som begått brottslig gärning, i utlåtande över sinnesun— dersökning förklarats vara i behov av vård på mentalsjukhus enligt 8 5 mentalsjukvårdslagen, må rätten, om den finner sådant vårdbehov fö— religga, förordna att han skall över- lämnas till vård enligt nämnda lag. Om gärningen icke begåtts under in- flytande av sinnessjukdom, sinnes- slöhet eller annan själslig abnormi- tet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnes- sjukdom, må dock sådant förord— nande meddelas allenast såframt särskilda skäl äro därtill.
Förslag till instruktion för sjukhusnämnd vid mentalsjukhus
1 5. Ledamöterna av sj ukhusnämnd böra skaffa sig kännedom om förhållande- na på sjukhuset genom besök på vårdavdelningarna.
2 5.
Sjukhusnämnd sammanträder varje vecka på tid, som av ordföranden be— stämmes; dock må nämnden besluta, att sammanträde skall äga rum alle— nast varannan vecka. Ordföranden äger inställa sammanträde, då intet ären- de finnes till behandling eller med behandling av förefintliga ärenden utan olägenhet kan anstå till nästa sammanträde.
Ordföranden äger, då så erfordras, att besluta om ytterligare samman— träde utöver de i första stycket omförmälda.
Sammanträde skall hållas på vederbörande mentalsjukhus, såvida ej nämnden för särskilt tillfälle bestämmer annan sammanträdesplats.
3 5.
Är ledamot förhindrad att närvara vid visst sammanträde, har han att i så god tid som möjligt före sammanträdet underrätta ordföranden därom; och ankommer på ordföranden att låta inkalla vederbörande suppleant.
Uppkommer hinder för ordföranden, har han att därom ofördröjligen underrätta sin suppleant.
4 5.
Sj ukhusnämnd äger att utse sekreterare att biträda nämnden. Vid sj ukhusnämnds sammanträde skall föras kortfattat protokoll över alla förekommande ärenden. I detta skall, då den intagne enligt beslutet skall kvarhållas på sjukhuset, angivas vilket moment i 8 5 första stycket men- talsjukvårdslagen som nämnden funnit tillämpligt. Yppas vid besluts fat— tande skiljaktig mening, skall anteckning därom göras i protokollet.
5 5.
Har statsåklagare anmält, att han önskar yttra sig, innan intagen utskri- ves från mentalsjukhus, åligger det sjukhusnämnd, då fråga om utskriv- ning väckts, att ofördröjligen underrätta statsåklagaren därom ävensom om den tidpunkt, då sjukhusnämnden tidigast kan förväntas fatta beslut i
ärendet. Sådan underrättelse är dock icke erforderlig, då fråga är om fort- satt utskrivning på försök eller det finnes uppenbart, att utskrivning icke kan ske. I samband med underrättelse som förut nämnts skall nämnden tillhandahålla statsåklagvaren de handlingar som finnas på sjukhuset rörande den intagne och som kunna antagas vara av betydelse för statsåklagarens bedömning.
6 5.
Det åligger sjukhusnämnds samtliga ledamöter att, innan ärende hand- lägges av nämnden, granska handlingarna i ärendet. Vad sålunda stadgats skall dock icke gälla, då fråga är om utskrivning av den som redan är ut— skriven på försök.
Sjukhusnämnd äger, om synnerliga skäl äro därtill, inhämta utlåtande av överinspektören för mentalsj ukvården.
7 5. Med handläggning av ärende, som är i skick att kunna företagas till av- görande, må icke utan ordförandens medgivande anstå mer än två veckor efter det ärendet kommit i sådant skick.
8 5.
Om sjukhusnämnds beslut skall ofördröjligen skriftligt besked meddelas den beslutet avser ävensom annan, som fört talan i ärendet.
Har sjukhusnämnd beslutat om utskrivning av intagen, beträffande vil- ken statsåklagare gjort förbehåll om rätt att hänskjuta utskrivningsfrågan till mentalsjukhusnämndens prövning, skall skriftligt besked om nämndens beslut samma dag sändas till statsåklagaren.
9 5.
Har sjukhusnämnds avgörande hänskjutits. till mentalsjuknämndens prövning, skall sjukhusnämnden utan dröjsmål översända handlingarna i ärendet till mentalsjuknämnden. Vid handlingarna skall sjukhusnämnden foga eget yttrande ävensom, där så prövas erforderligt, yttrande av över— läkaren.
10 5.
Ledamot som nämnden bestämmer skall minst en gång i månaden å tid som i förväg angives vara tillgänglig för samtal med de intagna i frågor an- gående förhållandena på sjukhuset och de intagnas personliga angelägen- heter.
Sjukhusnämnd ävensom ledamot därav äger att till överläggning med befattningshavare vid sjukhuset upptaga frågor rörande förhållandena där, som ej avse den medicinska behandlingen av de intagna, så ock eljest verk- ställa utredningar och göra de framställningar rörande nämnda förhållan- den som kunna anses påkallade.
11 5. Från sjukhusnämnd utgående expeditioner undertecknas av ordföranden eller, efter nämndens bestämmande, av annan ledamot av nämnden.
12 5.
Sjukhusnämnd är pliktig att varje år före den 1 mars till mentalsjuk— nämnden inkomma med verksamhetsberättelse i två exemplar. Närmare anvisningar rörande berättelsens innehåll må meddelas av mentalsj uknämn- den.
13 5.
Sekreterare åligger att verkställa erforderlig diarieföring, att ombesörja underrättelse till statsåklagare enligt 5 5 denna instruktion, att fullgöra de göromål som föranledas av ledamöternas skyldighet att granska föreliggan- de handlingar, att efter ordförandens anvisningar föra protokoll vid nämn— dens sammanträden, att uppsätta förslag till utgående expeditioner och skrivelser samt förse dem med kontrasignation, att upprätta förslag till verksamhetsberättelse ävensom att i övrigt ombesörja de uppgifter som an- förtros honom.
14 5. Beträdes ledamot av sjukhusnämnd med fel eller försummelse i utövan- det av sitt uppdrag, sker åtal därför inför hovrätt.
Denna instruktion träder i kraft den .................. , då instruktio- nen den 10 mars 1950 (nr 79) för utskrivningsnämnd vid sinnessjukhus skall upphöra att gälla.
Förslag till
instruktion för mentalsjuknämnden
1 5.
Mentalsj uknämnden sammanträder varannan vecka på tid, som av ordfö- randen bestämmes, ordföranden obetaget att inställa sammanträde i fall, då intet ärende finnes till behandling eller med behandling av förefintliga ären- den utan olägenhet kan anstå till nästa sammanträde.
Ordföranden äger, då så erfordras, att besluta om ytterligare samman- träde utöver de i första stycket omförmälda.
Mentalsjuknämndens sammanträden skola hållas i Stockholm; dock må nämnden bestämma, att sammanträde för behandling av visst eller vissa ärenden skall äga rum på annan ort.
2 5.
Är ledamot förhindrad att närvara vid visst sammanträde, har han att i så god tid som möjligt före sammanträdet underrätta ordföranden därom; och ankommer på ordföranden att inkalla vederbörande suppleant.
Uppkommer hinder för ordföranden, har han att därom ofördröjligen underrätta sin suppleant.
3 5. Mentalsjuknämnden biträdes av en av Kungl. Maj:t förordnad sekre- terare. Om tjänstledighet för sekreteraren bestämmer nämnden, som tillika äger vidtaga erforderliga åtgärder för tjänstens uppehållande under tjänstledig- het eller vakans.
4 5.
Vid mentalsjuknämndens sammanträden skall föras kortfattat protokoll över alla förekommande ärenden. I detta skall, då den intagne enligt be- slutet skall kvarhållas på sjukhuset, angivas vilket moment i 8 5 första stycket mentalsjukvårdslagen som nämnden funnit tillämpligt. Yppas vid besluts fattande skiljaktig mening, skall anteckning därom göras i proto— kollet.
5 5. Mentalsjuknämnden äger att från sjukhusnämnd och överläkare inford- ra de yttranden den finner erforderliga. Nämnden äger tillika genom någon
eller några av sina ledamöter verkställa undersökning av den intagne eller inhämta utlåtande angående denne från överinspektören för mentalsjuk— vården eller från annan läkare. Utlåtande som nu nämnts skall vara grun- dat på personlig undersökning.
6 5. Sekreteraren äligger, i den mån ej ordföranden annorlunda bestämmer, att föredraga på mentalsjuknämndens prövning ankommande ärenden. Med föredragning av ärende, som är i skick att kunna företagas till av- görande, må ej utan ordförandens medgivande anstå mer än tre veckor från det ärendet kommit i sådant skick.
7 5.
Det åligger mentalsjuknämndens ledamöter att efter ordförandens be- stämmande granska handlingarna i föredragna ärenden. Sådan granskning skall beträffande varje ärende verkställas av minst en av de särskilda läkar- ledamöterna. Granskningen skall, där ej nämnden för visst fall annorlunda beslutat, vara avslutad före följande sammanträde.
Finner nämnden föredraget ärende vara av särskilt brådskande natur, skall granskningen äga rum på det sammanträde, vid vilket föredragningen skett.
Sedan granskningen av handlingarna i visst ärende ägt rum, skall nämn— den ofördröjligen meddela beslut däri.
8 5.
Om mentalsjuknämndens beslut skall ofördröjligen skriftligt besked med- delas den beslutet avser, annan som fört talan i ärendet ävensom sjukhus- nämnden och vederbörande överläkare. Beslutar mentalsjuknämnden, att på mentalsjukhus intagen patient skall utskrivas, åligger det sekreteraren att genom telegram eller på annat lika skyndsamt sätt underrätta vederbö- rande överläkare därom.
9 5. Från mentalsjuknämnden utgående expeditioner undertecknas av ord- föranden eller, efter nämndens bestämmande, av annan ledamot av nämn— den.
10 5.
Mentalsjuknämnden är pliktig att varje år före den 1 april till chefen för socialdepartementet avgiva redogörelse för sin verksamhet under föregåen- de år. Vid redogörelsen skall fogas ett exemplar av de verksamhetsberättel- ser som sjukhusnånmdema vid mentalsjukhusen har att avgiva till men- talsjuknämnden.
Sekreteraren åligger, utöver vad tidigare angivits, att verkställa erforder- lig diarieföring, att hos nämnden för vederbörlig åtgärd anmäla, om in- fordrade handlingar eller yttranden ej inkomma i föreskriven ordning, att efter ordförandens anvisningar föra protokoll vid nänmdens sammanträden, att uppsätta förslag till utgående expeditioner och skrivelser samt förse dem med kontrasignation, att upprätta förslag till årsredogörelse ävensom att i övrigt fullgöra de uppgifter som anförtros honom.
12 5. Beträdes ledamot av mentalsj uknämnden med fel eller försummelse i utövandet av sitt uppdrag, sker åtal därför inför Svea hovrätt.
Denna instruktion träder i kraft den ................ , då instruktionen den 19 september 1929, nr 330, för sinnessjuknämnden skall upphöra att gälla.
Förslag till
instruktion för överinspektören för mentalsjukvården
1 5.
Överinspektören åligger att utöva tillsyn över mentalsj ukhusen med därtill hörande familjevård, sj ukhemmen för lättskötta psykiskt sjuka, Stockholms, Göteborgs och Malmö städers öppna vård för psykiskt sjuka samt
den enskilda vård av psykiskt sjuka som — utan att vara hänförlig under det tidigare angivna _ innefattar ett yrkesmässigt mottagande av vård- behövande.
Det åligger tillika överinspektören att, i den utsträckning tjänsten i övrigt tillåter det, på begäran av sjukhusnämnd eller mentalsjuknämnden biträda vid handläggningen av frågor om kvarhållande av den som intagits på men— talsjukhus. Överinspektören har härjämte att vidtaga de åtgärder som eljest enligt lag eller författning ankomma på honom.
2 5.
För utövandet av den tillsyn som enligt 1 5 första stycket ankommer på överinspektören har denne att företaga erforderliga inspektioner. Varje mentalsjukhus och varje sjukhem bör, om förhållandena så medgiva, in- spekteras minst en gång årligen och i övrigt då särskild anledning före- kommer därtill.
3 5.
Överinspektören skall vid utövande av sin inspektionsverks-amhet tillse, att tillfredsställande vårdförhållanden råda ävensom att gällande författ- ningsbestämmelser noggrant iakttagas. Han bör i övrigt genom råd och upp— lysningar söka befrämja en ändamålsenlig utveckling av sjukvården.
Vid inspektion av mentalsjukhus och sjukhem för lättskötta psykiskt 5 j u- ka bör överinspektören särskilt uppmärksamma, huruvida vårdresurserna äro tillräckliga för att tillgodose föreliggande behandlingsbehov ävensom huruvida behandlingsverksamheten bedrives på ändamålsenligt sätt med beaktande av de framsteg som göras inom psykiatrin.
4 5. Finner överinspektören vid inspektion något förhållande vara otillfreds- ställande, skall han anmärka därpå ävensom angiva de ändringar eller för- bättringar han anser önskvärda.
5 5.
Över varje inspektion skall överinspektören till medicinalstyrelsen av- giva skriftlig redogörelse. I denna skola upptagas de anmärkningar som framställts vid inspektionen ävensom de åtgärder överinspektören i anled- ning därav funnit påkallade. Överinspektören har härjämte att föreslå de ändringar och förbättringar han finner påkallade.
6 5.
Redogörelse som i 5 5 sägs skall, samtidigt med att den överlämnas till medicinalstyrelsen, tillställas den för den inspekterade sjukvården när— mast ansvarige läkaren ävensom direktionen för sjukhus. eller styrelse för sjukhem och, då ansvaret för vården tillkommer annan än staten, veder- börande huvudman.
7 5. Vid inspektion av sjukhem äger överinspektören förordna, att intagen, vilken icke lämpligen kan vårdas där eller som väsentligt försvårar vården av andra intagna, skall skilj as från hemmet.
8 5.
Gör någon annorledes än vid inspektion hos överinspektören anmärkning mot vård eller annat förhållande, varmed överinspektören har att taga be- fattning, skall denne, efter företagen utredning, vidtaga de åtgärder som föranledas därav.
9 5.
Av statliga och kommunala myndigheter ävensom av personer, vilka äro verksamma inom de vårdområden som äro underkastade överinspektörens tillsyn, äger denna erhålla de upplysningar han anser erforderliga för ut— övandet av sin befattning med sjukvården.
10 5. Angående överinspektörens skyldighet att deltaga i medicinalstyrelsens handläggning av vissa ärenden gäller vad därom är särskilt stadgat.
11 5.
Överinspektören är skyldig att på begäran lämna kriminalvårdsstyrelsen råd och upplysningar i ärenden, som falla inom hans verksamhetsområde, samt förrätta inspektion av psykiatrisk avdelning inom fångvården.
Har överinspektören förrättat inspektion av avdelning som i första styc- ket sägs, skall redogörelse över inspektionen avgivas till kriminalvårdssty— relsen.
12 5. Överinspektören må vid tjänsteresa begagna biträde, som på hans be— gäran förordnas av medicinalstyrelsen.
13 5.
Överinspektören skall senast den 1 mars varje år till chefen för social— departementet och till medicinalstyrelsen avgiva berättelse över sin verk- samhet under föregående kalenderår. Berättelsen skall innehålla uppgift om förrättade inspektioner, sammanfattning av därunder gjorda iakttagel- ser ävensom förslag till de åtgärder överinspektören anser önskvärda för sjukvårdens utveckling.
14 5.
Medicinalstyrelsen har att bestämma tid för överinspektörens semester ävensom att bevilja honom annan ledighet under högst tre månader av var- ie kalenderår. Är fråga om ledighet under längre tid än nu sagts, göres an— sökan därom hos Kungl. Maj:t.
För tid, varunder överinspektören åtnjuter semester eller beviljas ledig- het av medicinalstyrelsen, skall styrelsen, om så av särskilda skäl icke an— ses obehövligt, förordna vikarie för honom. Om sådant förordnande skall anmälan omedelbart göras hos chefen för socialdepartementet.
15 5. Beträdes överinspektören med fel eller försummelse i tjänsten, sker åtal därför inför Svea hovrätt.
Denna instruktion träder i kraft den .................. , då instruktio— nen den 19 september 1929 (nr 331) för överinspektören för sinnessjuk- vården i riket skall upphöra att gälla.
Förslag till
Kungl. Maj:ts stadga för statens mentalsjukvård (mentalsjukvårdsstadga)
Inledande bestämmelser
1 5.
Vid statens mentalsjukhus skall meddelas sluten vård samt, i de former och i den omfattning medicinalstyrelsen bestämmer, jämväl öppen vård. Om styrelsen ej annat förordnar, skall vid sj ukhus med särskilt upptagnings- område bedrivas kontrollerad familjevård och hjälpverksamhet.
Om ansvaret för vården vid sjukhusen och tillsynen däröver stadgas i men— talsjukvårdslagen.
2 5.
Förvaltningen av statens mentalsjukhus handhaves, under medicinal- styrelsen såsom överstyrelse, av en särskild direktion vid varje sjukhus. Har Kronan till landstingskommun med nyttjanderätt upplåtit visst mental— sjukhus, skall dock beträffande förvaltningen och driften av sådant sjukhus gälla vad därvid överenskommits.
3 5.
Ledningen av sjukhus utövas under direktionen av en särskilt tillsatt sjukhusdirektör eller av en läkare vid sjukhuset såsom styresman. Vid sj uk- hus med styresman skall dock ledningen av den ekonomiska förvaltningen tillkomma en sjukhusintendent. Utses annan än läkare till sjukhusdirektör, skall en läkare vid sjukhuset förordnas att såsom chefsläkare biträda sj uk- husdirektören i medicinska angelägenheter.
Om särskilda skäl äro därtill, må flera sjukhus ställas under ledning av en sjukhusdirektör eller en styresman. Sjukhusintendent må ock vara ge— mensam för flera sjukhus.
4 5.
Förutom överläkare, som enligt mentalsjukvårdslagen skall finnas vid varje sjukhus eller klinik, må även anställas överläkare med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art utan att särskild klinik inrättas för ändamålet. De i stadgan för verksamheten på klinik meddelade bestämmelserna skola i tillämpliga delar gälla jämväl verksamhet, vilken förestås av överläkare som nu nämnts.
För fullgörande av viss del av överläkares åligganden mä anställas biträ-
dande överläkare. Därjämte må för biträde i sjukvården anställas förste läkare, underläkare och extra läkare. För särskilda sjukvår-dsupp—gifter må konsultläkare knytas till sjukhus.
5 5. Vid sjukhus skola, förutom befattningshavare 'som i det föregående nämnts, finnas anställda tjänstemän enligt gällande personalförteckning ävensom annan personal i mån av behov och tillgång på medel.
M edicinalstyrelsen såsom överstyrelse
6 5.
Medicinalstyrelsen har såsom överstyrelse att med uppmärksamhet följa sjukvårdens behov och utveckling samt att hos Kungl. Maj :t göra framställ— ning om de åtgärder som finnas påkallade.
Det åligger vidare styrelsen 1) att fastställa personalförteckning för varje sjukhus; 2) att årligen, under iakttagande av de vid vederbörande anslag fästade villkoren, fastställa inkomst- och utgiftsstat för varje sjukhus;
3) att inom ramen för anvisade belopp ombesörja beslutade ny-, till- och ombyggnadsarheten, som ej äro av den ringa omfattning, att de kunna hän- föras till ordinarie underhåll;
4) att, på begäran av direktion, från vederbörligt anslag utanordna de all— männa medel som erfordras till utgifters bestridande;
5) att med lämpliga mellantider låta granska räkenskaper och förvaltning vid sjukhusen samt att i laga ordning pröva vid sådan granskning framställ- da anmärkningar;
6) att med lämpliga melllantider och i övrigt, då särskild anledning före- kommer därtill, låt-a inspektera varje sjukhus, varöver berättelse skall upp- rättas och i avskrift tillställas direktionen;
7) att, i den mån så finnes lämpligt, anordna för flera sjukhus gemensam upphandling, värmeförsörjning, tvätt eller annan verksamhet;
8) att, när så finnes påkallat, föreslå ändrade grunder för avgifterna på sjukhusen;
9) att meddela erforderliga bestämmelser rörande kontrollerad familjevård och hjälpverksamhet;
10) att efter direktionernas hörande utfärda allmänna o-rdningsbestämmel- ser för sjukhusen och instruktioner för där anställda befattningshavare ;
11) att meddela erforderliga föreskrifter om förande av journaler, liggare och dylikt samt fastställa för detta och andra ändamål erforderliga formulär;
12) att meddela bestämmelser angående omhändertagande av penning— medel och annan egendom, som av intagen medförts till sjukhus eller för
intagens räkning avlämnats där, ävensom angående kontroll rörande förvalt- ningen av sådan egendom; samt
13) att till sjukhusens direktioner göra de framställningar och erinringar samt giva de anvisningar rörande sjukhusens förvaltning som finnas på- kallade.
S jukhusdirelctionen 7 5.
Direktion skall bestå av fem ledamöter, vilka efter förslag av medicinal- styrelsen förordnas av Kungl. Maj:t för en tid av fyra kalenderår i sänder. I enahanda ordning utses två suppleanter. Kungl. Maj:t uppdrager åt en av ledamöterna att vara direktionens ordförande.
Önskar någon av ledamöterna eller suppleanterna avgå under löpande fyraårsperiod, har han att till medicinalstyrelsen ingiva till Kungl. Maj :t ställd ansökan om entledigande. Då sådan ansökan inkommit eller eljest förordnande erfordras för återstående del av fyraårsperiod, har medicinal— styrelsen att avgiva förslag till befattningens återbesättande.
8 5.
Direktion väljer inom sig för varje kalenderår en vice ordförande och en kassakontrollant ävensom en suppleant för den sistnämnde; till sådan suppleant må dock väljas jämväl någon av de för ledamöterna förordnade suppleanterna. Avgår någon av de sålunda valda under löpande kalenderår, skall nytt val äga rum för återstoden av året.
Äro både ordföranden och vice ordföranden förhindrade att deltaga i sam- manträde, utser direktionen bland sina övriga ledamöter ordförande för sammanträdet.
Om val som i första stycket sägs skall medicinalstyrelsen underrättas.
9 5.
Direktion sammanträder på kallelse av ordföranden eller vid förfall för honom av vice ordföranden så ofta omständigheterna påkalla det eller då minst två av direktionens ledamöter med uppgift om ändamålet gjort fram— ställning därom.
Suppleant skall kallas till tjänstgöring vid förhinder för ledamot eller vid uppkommen ledighet. Även eljest äger suppleant rätt att närvara vid sam- manträde och skall alltid underrättas om tiden därför. Är suppleant när- varande utan att ersätta ledamot, äger han rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.
Till sammanträde med direktion skola sjukhusdirektör, styresman, chefs- läkare och sj ukhusintendent kallas med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten. Vad sålunda föreskrivits skall jämväl gälla överläkare så- vitt angår sjukvården på klinik, som anförtrotts honom, ävensom —— i vad avser ärenden, som beröra sjukvårdspersonalen — den som närmast under sjukhusdirektör eller styresman handlägger frågor beträffande denna per- sonal.
l direktion föredragas ärendena av den som direktionen bestämmer. Det åligger föredraganden att låta till protokollet anteckna sin mening, om den- na avviker från fattat beslut.
11 5. Direktion må ej handlägga ärende, såvida icke minst tre ledamöter eller suppleanter äro tillstädes. Ledamot eller suppleant må ej närvara vid behandlingen av ärende, som rör honom personligen eller någon honom närstående som i 4 kap. 13 5 2. rättegångsbalken sägs.
12 5.
Såsom direktionens beslut gäller i andra frågor än sådana, som angå åtal mot eller disciplinär bestraffning av tjänsteman, den mening, varom de flesta förenat sig, eller vid lika röstetal den som biträdes av ordföranden. Ge- nom lottning bestämmes doek företrädet mellan dem som vid val eller tjänstetillsättning erhållit lika röstetal.
13 5.
Vid direktions sammanträde skall föras protokoll. Sådant protokoll be- höver, om ej särskilda förhållanden påkalla annat, endast upptaga de per— soner som deltagit i direktionens avgöranden eller eljest närvarit, beslutet i varje ärende samt skiljaktig mening. Om så erfordras med hänsyn till ärendets beskaffenhet, skall i beslutet angivas skälen därför.
14 5.
Direktion må, i enlighet med bestämmelser som medicinalstyrelsen äger meddela, uppdraga åt ledamot av direktionen eller åt befattningshavare, som är anställd vid sjukhuset, att på direktionens vägnar fatta beslut i vissa grupper av ärenden, som ej äro av principiell eller eljest större betydelse. Be- slut, som fattas på grund av sådant uppdrag, skall i den utsträckning direk- tionen bestämmer anmälas vid direktionens nästa sammanträde.
15 5. Har direktion uppdragit åt ledamot eller tjänsteman att på direktionens vägnar besluta i ärende, skall denne bereda den som jämlikt 10 5 första
stycket skulle hava ägt deltaga i direktionens handläggning av sådant ärende tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas, om han i visst ärende påkallar det.
Äligganden för direktion
16 5.
Det ankommer på direktion att besluta i alla angelägenheter, som röra sjukhusets förvaltning, om ej annat följer av denna stadga eller eljest med- delade bestämmelser.
Direktion har att fastställa dagordning för sjukhuset och att meddela i övrigt erforderliga föreskrifter för sjukhusets ändamålsenliga skötsel.
17 5. Inom tid som medicinalstyrelsen bestämmer skall direktion till styrelsen inkomma med anslagsäskanden samt ingiva förslag till inkomst- och ut— giftsstat för det nästföljande budgetåret.
18 5.
Direktion äger inom ramen för de belopp som medicinalstyrelsen anvisat att besluta om alla arbeten, vilka äro av beskaffenhet att kunna hänföras till ordinarie underhåll. lnnan beslut fattas om sådant arbete skall dock, om ej arbetet från kostnadssynpunkt är av allenast ringa betydelse, medicinalsty- relsens byggnadsinspektör beredas tillfälle att yttra sig.
19 5.
Det åligger direktion att utöva noggrann tillsyn över sjukhusets byggna- der och låta besiktiga dessa, då behov därav föreligger, samt att uppgöra er— forderligt förslag till sådana ny-, till- och ombyggnadsarheten, varom medi- cinalstyrelsen har att bestämma. Vid sådan besiktning skall styrelsens bygg- nadsinspektör eller, vid förhinder för honom, en av direktionen utsedd sak- kunnig vara närvarande. Över besiktningen skall upprättas särskilt instru— ment, vilket av direktionen med eget yttrande skall insändas till medicinal- styrelsen inom tid som styrelsen bestämmer.
20 5. Direktion har att i den ordning medicinalstyrelsen bestämmer hos styrel— sen rekvirera erforderliga medel. Direktion är skyldig att genom sin kassakontrollant utöva tillsyn över kassaförvaltnjngen vid sjukhuset. Bestämmelser om denna förvaltning meddelas av medicinalstyrelsen.
21 5. Om ej annat bestämts, skall direktion förvalta vad genom gåva eller testamente tillfallit eller kan komma att tillfalla sjukhuset. Närmare regler angående kontroll av sådan förvaltning meddelas av medicinalstyrelsen.
Åligganden för befattningshavare
22 5.
I fråga om styresmaus, sjukhusintendents, sjukhusdirektörs och chefs- läkares åligganden skall vad i 12—15 55 sjukvårdsstadgan föreskrives äga motsvarande tillämpning, dock att vad i nämnda stadganden sägs om sj uk- vårdsstyrelse i stället skall gälla medicinalstyrelsen.
23 5.
1 mom. Överläkare på sjukhus eller klinik har att fullgöra, förutom vad enligt mentalsj ukvårdslagen ankommer på överläkare, vad enligt 27 5 1 mom. 1)—9) sjukvårdsstadgan föreskrives i fråga om sådan läkare.
Härutöver åligger överläkare 1) att, då beträffande intagen, som vårdas med stöd av 8 5 mentalsjuk- vårdslagen, till fullo utrönts att hinder mot äktenskap jämlikt 2 kap. 5 5 giftermålsbalken föreligger ävensom då beträffande sådan intagen symtom på sjukdom eller tillstånd som utgör sådant hinder upphört, om förhål- landet göra anmälan till vederbörande pastor; dock må, intill dess utskriv- ning sker, anmälan om hinder mot äktenskap underlåtas, om anledning finnes att antaga, att hindret är av .övergåend-e natur;
2) att beträffande varje intagen, som vårdas med stöd av 8 5 mental- sjukvårdslagen och som enligt överläkarens bedömande ej bör betros med att innehava skjutvapen, härom underrätta polismyndigheten i den ort, där den intagne har sitt hemvist eller, om den intagne har sitt hemvist i Stockholm, överståthållarämbetet;
3) att om anmälan som under 1) och 2) sägs senast vid utskrivningen un- derrätta den som anmälningen avsett;
4) att, då intagen är i behov av förmyndare eller god man och anledning ej finnes till antagande, att omedelbar ansökan om omyndighetsförklaring eller om god mans förordnande kommer att göras av någon därtill berättigad, anmäla förhållandet hos vederbörande domstol eller domare;
5) att, då intagen, vars utskrivning ankommer på sjukhusnämnd eller som kan antagas vara farlig för annans personliga säkerhet, avviker från sjuk- huset, ofördröjligen underrätta vederbörande polismyndighet därom samt, om förutsättningar föreligger därför, påkalla handräckning för den avvik— nes återförande till sjukhuset; samt
6) att, då så påfordras, inställa sig vid sjukhusnämnds sammanträde och
därvid lämna de upplysningar som erfordras ävensom att, på begäran av mentalsjuknämnden eller överinspektören för mentalsjukvården, avgiva de yttranden som infordras.
Närmare föreskrifter om de åligganden, varom i andra stycket 1) och 2) stadgas, utfärdas av medicinalstyrelsen.
2 mom. Finnes. biträdande överläkare vid sjukhus eller klinik och har denne anförtrotts särskild sjukavdelning, är överläkaren på sjukhuset eller kliniken, såvitt angår denna avdelning, befriad från vad som enligt mental- sjukvårdslagen ankommer på överläkare ävensom vad som enligt 27 5 1 mom. 1) och 3)—7) sj ukvårdsstadgan, jämfört med 1 mom. första stycket denna paragraf, samt 1 mom. andra stycket 1)—4) ovan åligger överläkare. I övrigt skall överläkaren utöva chefskapet för biträdande överläkarens sj uk- avdelning. Överläkaren är skyldig att tillhandagå biträdande överläkaren med råd rörande sjukvården.
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning även då annan biträdande överläkare än där avses finnes på sjukhus eller klinik, dock ej såvitt avser befrielse för överläkaren att fullgöra vad enligt mental- sjukvårdslagen ankommer på sådan läkare eller att lämna upplysningar och avgiva yttranden.
3 mom. För överläkare, vilken anställts med uppgift att verkställa under- sökningar eller meddela behandling av speciell art, skola bestämmelserna i 1 och 2 mom. gälla i tillämpliga delar.
4 mom. Överläkare är skyldig att på begäran av den som varit intagen på sj ukhus avgiftsfritt utfärda intyg innehållande uppgift ur sjukhusets ligga- re om orsaken till intagningen samt om tiden därför och för utskrivningen.
24 5.
Biträdande överläkare skall ansvara för det behöriga och ändamålsenliga handhavandet av den sjukvård, som är anförtrodd honom.
Har biträdande överläkare anförtrotts särskild sjukavdelning, åligger det honom även att, såvitt angår avdelningen, fullgöra vad enligt mentalsjuk— vårdslagen ankommer på överläkare ävensom att ställa sig till efterrättelse de föreskrifter som enligt 27 5 1 mom. 2)—9) sjukvårdsstadgan, jämfört med 23 5 1 mom. första stycket denna stadga, samt 1 mom. andra stycket 1)—6) sist angivna paragraf gälla för överläkare. I övrigt skall han, om me- dicinalstyrelsen ej föreskrivit annat, biträda överläkaren samt vid tillfälligt förfall för överläkaren fullgöra dennes åligganden. Vad sålunda föreskrivits skall dock, såvitt angår beslut enligt mentalsjukvårdslagen, gälla endast un- der förutsättning att beslutanderätten, efter vad i nämnda lag stadgas, över— låtits på den biträdande överläkaren.
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning be- träffande annan biträdande överläkare än där avses, dock att sådan biträ- dande överläkare äger fullgöra vad enligt mentalsjukvårdslagen ankommer
på överläkare endast under förutsättning, som angives i sista punkten av nämnda stycke.
25 å.
Förste läkare. underläkare och sådan extra läkare, på vilken icke ankom- mer att fullgöra överläkargöromål, åligger att biträda vederbörande över- läkare och, i den omfattning överläkaren bestämmer, biträdande överläkare samt att därvid i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de bestämmelser som gälla för nämnda läkare.
Förste läkare, underläkare och extra läkare är ock pliktig att fullgöra överläkares och, efter överläkarens bestämmande, biträdande överläkares äliggande vid tillfälligt förfall för denne. Vad sålunda föreskrivits skall dock, såvitt angår beslut enligt mentalsjukvårdslagen, gälla endast under förut- sättning som i 24 å andra stycket sista punken sägs.
Arbets- och mottagningstid
26 5.
Om arbetstid för läkare gäller vad som bestämmes i särskild ordning. För övrig personal vid sjukhus gäller beträffande arbetstiden vad Kungl. Maj :t eller medicinalstyrelsen föreskrivit därom samt vad som för varje per- sonalgrupp eljest bestämts eller, därest särskilda föreskrifter om arbets- tiden ej meddelats, vad som stadgas i 12 å allmänna verksstadgan.
27 5. För tjänsteman vid sjukhus må viss mottagningstid föreskrivas. Registrators- och kassakontor skola hållas öppna i enlighet med vad som stadgas i 13 & allmänna verksstadgan. Mottagnings- och expeditionstider skola tillkännagivas genom anslag inom sjukhuset.
Intagning på sjukhus m. m.
28 5.
För bestämmande av det sjukhus på vilket intagning i varje särskilt fall bör ske skall riket vara indelat i upptagningsområden. Indelningen verk- ställes av medicinalstyrelsen, som äger meddela erforderliga föreskrifter angående grunder för intagning och beläggning av sjukhusen.
29 5. Intagning på sjukhus skall ske i den ordning som betingas av de till intag- ning anmäldas behov av vård eller observation. Därvid skall företräde läm- nas den som är farlig för eget eller annans liv.
30 &. Kungl. Maj :t beslutar efter vilka grunder och till vilket belopp vårdavgift skall erläggas till sjukhus för meddelad vård. Om skyldighet att i förskott inbetala vårdavgift eller att i stället därför lämna godtagbar ansvarsförbindelse skall vad i 28 & sjukvårdslagen stadgas äga motsvarande tillämpning.
31 5.
Vid sjukhus anställd befattningshavare mä icke mottaga särskild ersätt- ning för undersökning, behandling eller skötsel av där intagen person eller för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning på eller utskriv- ning från sjukhus. Vad sålunda föreskrivits gäller dock icke med avseende ä åtgärd, som vidtagits vid läkares besök hos den sjuke utanför sjukhuset.
För öppen vård på sjukhus må läkare, därest vården icke sker inom den hjälpverksamhet som bedrives vid sjukhuset, uttaga särskild ersättning av den vårdsökande. Medicinalstyrelsen äger meddela närmare bestämmelser härom.
Tjänstetillsättning m. m.
32 &.
Sjukhusa'irekiör och sjukhusintendent tillsättas av Kungl. Maj:t, sjuk- husdirektör efter anmälan av generaldirektören och chefen för medicinal- styrelsen i samråd med överdi—rektören och sjukhusintendent efter förslag av medicinalstyrelsen. Innan sådant förslag avgives, skall sjukhusets direk- tion ha beretts tillfälle att yttra sig.
33 &.
Styresman är den läkare som ansvarar för sjukvårdens handhavande på sjukhuset eller, om flera. sådana läkare finnas, den av dem som förordnas till styresman. Dylikt förordnande meddelas, efter förslag av direktionen, av medicinalstyrelsen för viss tid eller tills vidare. I samma ordning utses chefsläkare för viss tid, högst fyra år.
34 g.
Överläkare utnämnes av Kungl. Maj:t efter förslag av medicinalstyrelsen. Sedan förslag upprättats, skall sjukhusets direktion beredas tillfälle att yttra sig däröver.
I fråga om tillsättande av överläkarbefattning, som är förenad med profes- sur i psykiatri, gäller vad därom finnes särskilt stadgat.
Utnämnd överläkare skall, om Kungl. Maj:t ej annorlunda förordnar, till-
träda tjänsten vid ingången av andra månaden efter den varunder utnäm- ningen skett.
35 5. Biträdande överläkare, förste läkare, underläkare och extra läkare till— sättas av medicinalstyrelsen. Konsultläkare förordnas av direktion.
36 5.
Vid handläggning inom medicinalstyrelsen av ärende angående tillsätt- ning av tjänst som överläkare och biträdande Överläkare skall överinspek- tören för mentalsjukvården eller, i fråga om tjänst vid sjukhus .för psykiskt efterblivna, överinspektören för vården av psykiskt efterblivna, kallas att närvara.
37 å.
I fråga om annan tjänst än tidigare nämnts tillsättes ordinarie eller extra ordinarie tjänst i lägst lönegrad 19 å löneplan A av medicinalstyrelsen. Övri- ga tjänster tillsättas och annan personal antages, om medicinalstyrelsen ej annat förordnat, av direktion.
38 &. Tjänst med lönegradsbeteckningen Bo tillsättes genom fullmakt. Övriga ordinarie tjänster tillsättas genom konstitutorial. '
39 5.
Ordinarie tjänst ävensom extra ordinarie tjänst i lönegrad 19 eller högre å löneplan A, som tillsättes av medicinalstyrelsen eller direktion, skall kun- göras till ansökan ledig genom direktionens försorg. Angående sådan kun- görelse skall vad i 15 5 första stycket allmänna verksstadgan föreskrives äga motsvarande tillämpning. Då tjänst skall tillsättas av medicinalstyrelsen, har direktionen, sedan ansökningstiden utgått, att till tjänstens erhållande föreslå den av de sökande, som anses företrädesvis böra komma i fråga. Om skäl äro därtill, må direktionen jämväl angiva vilka av de sökande som anses böra i andra och tredje rummen ifrågakomma till tjänstens erhållande.
Innan direktionen avger förslag till tjänst såsom biträdande överläkare, förste läkare, underläkare eller extra läkare, skall den överläkare, vilken innehavaren av tjänsten skall vara underställd, beredas tillfälle att yttra sig.
Vad i första stycket stadgas skall icke gälla med avseende å tjänst i regle- rad befordringsgång.
40 5.
Beslut om tjänstetillsättning, som meddelas av direktion eller, på dess vägnar, av direktionsledamot eller tjänsteman vid sjukhus, så ock förslag
därtill skall ofördröjligen tillkännagivas genom anslag inom sjukhuset till- lika med uppgift om den dag, då anslaget skedde.
Semester och annan ledighet, vikariat och avsked
41 5.
1 mom. Semester för läkare beviljas av direktion. Annan ledighet för läkare beviljas av direktion, om ej ledigheten översti- ger sammanlagt tre månader under ett kalenderår, och i övrigt av medici— nalstyrelsen i den mån Kungl. Maj :t ej annat bestämt.
2 mom. Vikarie för ledig läkare förordnas av den myndighet som be- vilj ar ledigheten.
Kan läkartjänst till följd av innehavarens ledighet förutses komma att uppehållas av vikarie under mer än sex månader i följd skall, om icke medi- cinalstyrelsen på framställning av direktionen medgivit annat, förordnande av vikarie meddelas i samma ordning, som är stadgad för tillsättning av tjänsten. Vikarie på ledig överläkartjänst förordnas dock i sådant fall av medicinalstyrelsen efter kungörande men utan att förslag upprättas.
I avbidan på att förordnande av vikarie meddelas enligt bestämmelserna i andra stycket och han träder i tjänst, utses vikarie i den i första stycket stadgade ordningen.
3 mom. Är läkartjänst utan innehavare, äger direktionen förordna vika- rie .i avbidan på att tjänsten besättes. Förordnar direktionen såsom vikarie på överläkartjänst annan än den avgående överläkaren eller biträdande över— läkare, som då vakansen inträffade var underställd denne, skall förordnan- det endast gälla i avbidan på att medicinalstyrelsen förordnar vikarie. Di— rektionen har i sistnämnda fall att skyndsamt göra anmälan hos medicinal- styrelsen om vakansen och meddelat förordnande av vikarie.
4 mom. Innan direktion eller medicinalstyrelsen beviljar ledighet eller förordnar vikarie å läkartjänst, skall i förekommande fall vederbörande överordnade läkare och, då fråga är om beslut av medicinalstyrelsen, jämväl direktionen i andra än brådskande fall hava beretts tillfälle att yttra sig.
5 mom. Beträffande överläkare, vars (tjänst är förenad med professur i psykiatri, skall vad i denna paragraf sägs gälla allenast i den mån ej sär- skilt är stadgat.
42 5.
Kan till vikarie— för läkare ej erhållas någon, som är behörig att utöva läkaryrket eller som efter medicinalstyrelsens bemyndigande må förordnas såsom vikarie, skall anmälan därom göras till medicinalstyrelsen, som i dy- likt fall äger förordna vikarie.
Till vikarie, som utses av direktionen i den i 41 ä 2 mom. andra stycket
stadgade ordningen, må icke förordnas annan än den som äger behörighet till den tjänst förordnandet avser.
43 5.
När det ankommer på direktion att bevilja läkare ledighet samt att för- ordna vikarie, äger direktionens ordförande i brådskande fall besluta i direk- tionens ställe. Sådana beslut skall anmälas vid direktionens nästa samman- träde.
44 &.
Semester för annan personal än läkare beviljas av direktion.
Annan ledighet än semester äger direktion bevilja sjukhusdirektör och sj ukhusintendent under högst tre månader för år; vid behov av längre ledig— het skall frågan underställas medicinalstyrelsens prövning. Övrig personal må beviljas ledighet efter omständigheterna. Beslut i sådana frågor medde- las av direktion, om ej medicinalstyrelsen förbehållit sig beslutanderätten.
45 5.
Erfordras vikarie för annan tjänsteman än läkare eller är tjänst som innehaves av sådan tjänsteman ledig, må direktionen förordna lämplig per— son att uppehålla tjänsten; dock att, där fråga om ledighet jämlikt 44 5 andra stycket avgjorts av medicinalstyrelsen, det ankommer på styrelsen att förordna vikarie. Medicinalstyrelsen äger även i övrigt förbehålla sig beslu- tanderätten i fråga om förordnande av vikarie.
46 5.
Ansökan om avsked eller entledigande skall, om sökanden är utnämnd eller förordnad av Kungl. Maj:t, överlämnas till Kungl. Maj:ts avgörande men i annat fall prövas av den myndighet som har att tillsätta sökandens tjänst.
Om avsked och entledigande är :i övrigt stadgat i särskilda författningar om tjänstepension.
Tystnads plikt
47 5. Angående tystnadsplikt för ledamot av direktion, för den som eljest äger närvara vid direktions sammanträden ävensom för person, anställd vid sjukhus, stadgas i mentalsjukvårdslagen.
Åtal och disciplinär bestraffning
48 &. Beträffande åtal och disciplinär bestraffning skola bestämmelserna i
23—27 åå allmänna verksstadgan äga motsvarande tillämpning. Befogenhet som där avses utövas, såvitt gäller sjukhusdirektör och sjukhusintendent av medicinalstyrelsen och i övrigt av direktion, där ej annat följer av vad i 49 & sägs.
49 5-
Angående handläggning av ärende om åtal mot eller disciplinär bestraff- ning av personal i sådan verksamhet, som står under medicinalstyrelsens insccnde, och om ifrågasatt fel eller försummelse i tjänsten eller eljest i ut- övning av verksamhet, som nyss sagts, stadgas i instruktionen för medici- nalstyrelsen.
Har medicinalstyrelsen vidtagit åtgärd för att ställa läkare under åtal för fel eller försummelse .i tjänsten och är felet eller förseelsen av sådan be- skaffenhet, att det för sjukvårdens behöriga uppehållande finnes nödigt att försätta läkaren ur tjänstgöring, äger medicinalstyrelsen med omedelbar verkan avstänga honom från utövning av tjänsten, dock icke för längre tid än till dess lagakraftägande dom eller beslut föreligger.
Besvär
50 &.
Över beslut, som meddelas av direktion eller på dess vägnar av direktions- ledamot eller tjänsteman vid sjukhus, må av den beslutet rör föras talan genom besvär, vilka skola ingivas till medicinalstyrelsen. Beträffande sådant beslut om tjänsvtetillsättning eller förslag därtill, som tillkännagives genom anslag, skall hesvärstiden räknas från den dag, då anslaget skedde.
Om besvär över medicinalstyrelsens beslut stadgas i allmänna verksstad- gan och i instruktionen för styrelsen.
Denna stadga träder i kraft den ................ , då stadgan den 19 september 1929 (nr 328) angående sinnessjukvården i riket skall upphöra att gälla.
Förslag till Lag om ändrad lydelse av 30 & sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242)
Härigenom förordnas, att 30 & sjukvårdslagen den 6 juni 1962 skall er- hålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.
(Gällande lydelse) (Föreslagen lydelse) I anslutning —————— kontrollerad familjevård. Innan kontrollerad familjevård Medicinalstyrelsen äger meddela anordnas, skall plan för densamma de föreskrifter för kontrollerad fa- fastställas av medicinalstyrelsen, mil jevärd, vilka må finnas erforder- som äger meddela de föreskrifter för liga.
verksamheten, vilka må finnas er—
forderliga.
Denna lag träder i kraft den
Förslag till
Kungörelse om ändring iKungl. Maj: ts sjukvårdsstadga den 29 mars 1963 (nr 70)
Härigenom förordnas, att 27 5 2 och 3 mom. samt 28—30 55 Kungl. Maj:ts sjukvårdsstadga den 29 mars 1963 skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.
(Gällande lydelse) (Föreslagen lydelse)
27 5.
2 mom. Överläkare å odelat men— talsjukhus eller å klinik vid sådant sjukhus utgör i 4 5 sinnessjuklagen omförmäld sjukvårdsläkare. Sådan överläkare skall fullgöra »— förutom i 1 mom. angivna åligganden dels vad enligt sinnessjuklagen åvilar sjukvårdsläkare, dels ock i tillämp- liga delar vad som föreskrives i 37 5 1 mom. första stycket under 7), 8), 9) och 11), 73 5, 74 5 2 och 4—6 mom. samt 75, 82, 84 och 85 55 stad- gan angående sinnessjukvården i riket.
2 mom. Överläkare å odelat men— talsjukhus eller å klinik vid sådant sjukhus skall fullgöra — förutom i 1 mom. angivna åligganden — vad enligt mentalsjukvårdslagen ankom— mer på överläkare ävensom vad en— ligt 23 5 1 mom. andra stycket 1)— 6) Kungl. Maj:ts stadga för statens mentalsjukvård åligger överläkare.
3 mom. Finnes biträdande ——————— rörande sjukvården.
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning även då annan biträdande överlä— kare än där avses finnes å odelat sjukhus eller klinik, dock ej såvitt avser befrielse för överläkare vid
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning även då annan biträdande överläka— re än där avses finnes å odelat sjuk- hus eLler klinik, dock ej såvitt avser befrielse för överläkare vid mental-
mentalsjukhus att fullgöra sjuk— sjukhus att fullgöra vad enligt men- vårdsläkares åligganden. talsjukvårdslagen ankommer på så- dan läkare. 28 &. Biträdande överläkare -—— —— -— — — —— anförtrodd honom. Har biträdande överläkare anför- trotts särskild sjukavdelning, ålig-
Har biträdande överläkare anför- trotts särskild sjukavdelning, åligger
(Gällande lydelse)
ger det honom även att, såvitt an- går avdelningen, i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de före- skrifter, som enligt 27 5 1 mom. 2)——9) samt 2 och 5 mom. gälla för överläkare. I övrigt skall han, om sjukvårdsstyrelsen ej föreskrivit annat, biträda överläkaren samt vid tillfälligt förfall för överläkaren full- göra dennes åligganden.
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning beträffande annan biträdande över- läkare än där avses, dock att sådan biträdande överläkare vid mental— sjukhus ej äger fullgöra vad som en- ligt sinnessjuklagen ankommer på sj ukvårdsläkare.
29
Sj ukstuguläkare och _______
För sjukhemsläkare å sjukhem, varå vårdas lättskötta psykiskt sju- ka, skola bestämmelserna i 27 Q 2 mom. icke tillämpas. Sådan läkare åligger dels att hålla noggrann till- syn över att tvångsåtgärd icke vid- tages mot intagen i annat fall än då det oundgängligen erfordras till skydd för person eller egendom, dels ock att, då till fullo utrönts att å sjukhemmet för vård intagen år sinnessjuk, härom underrätta pas-
(Föreslagen lydelse)
det honom även att, såvitt angår av- delningen, i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de föreskrifter, som enligt 27 ä 1 mom. 2)——9) samt 2 och 5 mom. gälla för överläkare. 1 övrigt skall han, om sjukvårds- styrelsen ej föreskrivit annat, biträ— da överläkaren samt vid tillfälligt förfall för överläkaren fullgöra den- nes åligganden. Vad sålunda före- skrivits skall dock, såvitt angår be- slut enligt mentalsjukvårdslagen, gälla endast under förutsättning att beslutanderätten, efter vad i nämn- da lag stadgas, överlåtits på den bi- trädande överläkaren.
Vad i nästföregående stycke sägs skall äga motsvarande tillämpning beträffande annan biträdande över— läkare än där avses, dock att sådan biträdande överläkare vid mental— sjukhus äger fullgöra vad enligt mentalsjukvårdslagen ankommer på överläkare endast under förutsätt— ning, som angives i sista punkten av nämnda stycke.
&.
för överläkare. För sjukhemsläkare å sjukhem, varå vårdas lättskötta psykiskt sju- ka, skola bestämmelserna i 27 5 2 mom. icke tillämpas. Sådan läkare åligger dels att hålla noggrann till— syn över att tvångsåtgärd icke vid- tages mot intagen i annat fall än då det oundgängligen erfordras till skydd för person eller egendom, dels ock att, då beträffande intagen till fullo utrönts att hinder mot äkten- skap jämlikt 2 kap. 5 5 giftermåls-
(Gällande lydelse)
tor i den församling, där den sjuke är kyrkobokförd.
(Föreslagen lydelse)
balken föreligger ävensom då be- träffande sådan intagen symtom på sjukdom eller tillstånd som utgör sådant hinder upphört om förhållan- det göra anmälan till vederbörande pastor; dock må, intill dess utskriv- ning sker, anmälan om hinder mot äktenskap underlåtas, om anledning finnes att antaga, att hindret är av övergående natur. Har läkare gjort anmälan som nu nämnts, skall han senast vid utskrivningen därom un- derrätta den som anmälningen av- sett.
30 &. Underläkare och —————— nämnda läkare.
Underläkare är ock pliktig att full- göra överläkares, sjukstuguläkares, sjukhemsläkares och, efter överlä- karens bestämmande, biträdande överläkares åligganden vid tillfälligt förfall för sådan läkare.
Underläkare är ock pliktig att fullgöra överläkares, sjukstuguläka- res, sj ukhemsläkares och, efter över- läkarens bestämmande, biträdande överläkares åligganden vid tillfälligt förfall för sådan läkare. Vad sålun- da föreskrivits skall dock, såvitt an- går beslut enligt mentalsjukvårds- lagen, gälla endast under förutsätt- ning, som i 28 5 andra stycket sista punkten sägs.
Denna kungörelse träder i kraft den
-_||""". .— " ii. .'. _ __... _..Wä- . . ' '._'z _.1. .| RJ,—_VHI .
*'|"|||' | ||| ”|.
. ; , ' Lf . _ ...”;v; ';.— . . " ' ' i '. . .m. ' ' ' ' ' an
-M*'.W|- J. lw—H-W' .. ir,— lL-f—
'|' ». | | | . -_ | ._| _ I||||||| ' l.!" ”.t'l '. | »» .. . . a . 1-| . . . .. . ... _— . ”_ H'Ig , » '".” ' ' " || | | — »| » _ . (I. | . . ll ' I | | . |I . . .*_ " ' |r» L 4' ,
INLEDNING
.. . '. | I' i I | | ' |_c . | ' ' . . .n. ' | ' **.. . ,* .. . * * ..|_. a.. |... r .. i | _ ' l ' ".| |"| ..; ' r| . _ _ _ I ' ,: l . . " I ”*I _ .I'. lell. .. .. . .. __ . -_ _ || . . ||| . ||| .'_.'. .l||'_..”l.v . . '. | P.P." '.' r"_'|-|||"l .' ' _. "'"'i'i ' ...i—. .... . _ ...- _ .. _j... 'It... . ,...]. ..,... _,* *...||* _.""| .'._. " .- '.; ' . —. .. ..' . ' #*- _ 'It H. . I' H '_' ' ..' ' ' ' '.' " ' | . .' | * | . .. . * . l|| ..". ' 4.5.1». | | . .| . . » . . | . ... ._ w,._'.g:.|...||.. | |. . -. | '**'. ; ' . —_'”" . . —| | |. . ._ ||..| r ' I "I II '. J— ....."| "... '... | -. . || "l ||” ..' "' & " .I' | .|* * . ..'. t' , "_ H ”'"';-gb" |.'. '. 5 | .' | I _'* " l'l |||| .. f. |.| .— I NH'I I' | III | | 1' t ,_'L '.. ' ' " H ' 'itr' |'_ | _
|| . ..||_.| | || * .*”|;*—. . _ | . _. .. |__|...” * | . .|*;. || —| | L.**.".* || ||- || ' ; |.. _|| |_',||| || .” — |. | | ' | . .. ". .. |||.|..|| | . .| . ' | _ .| |1|||| '_'. " j_— '. — . ||. —. Hf- ' .'_ | Ä |||I .* ..| .| .; ' | |.. '. Hu. s|.. ' ||I '.” . . |- '. |A | '|||| . . . . | |. . -. | . | | | .'| | | _ | | || | |. | _ .*|| ',. | ||' ' | '|".'|. || J . 'i ' ' ' | — || ||||| | *'._' * ' 'I _ — | . | , | _J || ||| _|'| '.. | | | | | | ||| | i . ..,. . |” ., ..._l'|_ _ .||.._ |, . ..| | | ' - | . | ,. . '; -| ' |— || | - '1- | — | | | — ' | | , . || | | | . | . | . |f| || | — | _- | | | | | - ' :.|| — . | ' |— | | | | | | .. || — | | J . ||| ” | || | ||' | .| | ||| | || | | ... ... . | | || | ||. | . | |. |.. . .. . | ... — . . |. . . . '|._; ||' .— "| || |_|. | ||... .. _. |. .| .
I. Inledande orientering
Den slutna vården av psykiskt sjuka var i äldre tider huvudsakligen inrik— tad på att omhändertaga sådana personer, som ansågs vara i behov av var- aktig vård. Någon egentlig sjukvård förekom knappast vid vårdanstalterna, de 5. k. hospitalen. Dessa hade väsentligen karaktären av förvaringsinstitu— tioner och mottog icke endast personer med psykiska sjukdomar utan även fattiga och kroniskt sjuka av olika slag, vilka saknade förmåga att själva sörja för sitt uppehälle.
Först i början av 1800—talet gjorde sig den uppfattningen gällande, att hospitalens huvudändamål borde vara att söka återställa psykiskt sjuka till hälsan. Av stor betydelse för lagstiftningen på området och för den omdaning av hospitalen till egentliga sjukvårdsanstalter för sinnessjuka, som nu efter hand ägde rum, blev en av rikets ständer den 14 oktober 1854 till Kungl. Maj :t avlåten skrivelse. I denna anfördes »hurusom erfarenheten ådagalagt, det en mängd sinnessjuke kunde till helsan återställas, om de erhölle den särskilda behandling, som deras sjukdoms tillstånd påkallade, och om åt- gärder vidtoges att åt så beskaffade sjuke bereda möjligheten af en egen synnerlig vård; men att ernåendet af ett sådant hospitalsinrättningarnas huf— vudsyftemål, eller de sjukes botande, förhindrades derigenom, att de gamla författningarna rörande hospitalsväsendet i riket hitintills i det närmaste blifvit oförändrade, så att hospitalerna ännu, liksom i början af deras in- rättande, vore att anse mera såsom försörjningsinrättningar för obotliga och fattiga än såsom läkeanstalter för sinnessjuke». Det framhölls i skrivelsen vidare, att gällande författningar, vid jämförelse med andra länders lagstift— ning, >>syntes vara allt för ofullständiga och otillräckliga för att, såsom sig borde, bestämma hospitalernas yttre karakter och inre verksamhet samt icke blott tillförsäkra de sjuke tidig och tjenlig vård och behandling utan jemväl i allmänhet betrygga dem emot godtycklig medfart, misshandling eller för- summelse».
I anledning av ständernas skrivelse tillsatte Kungl. Maj :t sakkunniga för utarbetande av nya bestämmelser på området. På grundval av ett av de sak- kunniga framlagt förslag utfärdades år 1858 stadgan angående sinnessjukes behandling och vård, den första motsvarigheten till nuvarande sinnessjuklag.
Den nya stadgan innebar otvivelaktigt ett betydande framsteg för sinnes— sjukvården. Genom densamma fastslogs nämligen, att hospitalen endast var
avsedda för sinnessjuka. I främsta hand skulle sjuka, som nyligen insjuknat och som av sådan anledning ansågs mera sannolikt kunna återställas till hälsan, beredas vård. Därjämte skulle emellertid även sådana sedan längre tid sinnessjuka, vilka var våldsamma eller opålitliga och därför måste anses vådliga för samhället, kunna intagas. Intagning skulle enligt bestämmelserna i stadgan vidare kunna ske för verkställande av sinnesundersökning i sam- band med rättegång eller för att bereda straffriförklarade personer vård.
Sedan 1858 års stadga, på hemställan av sundhetskollegium, omarbetats av en särskild kommitté, utfärdades en ny stadga år 1883. Enligt denna in— delades statens anstalter för sinnessjuka i hospital eller kuranstalter och asyler eller vårdanstalter. Denna uppdelning av anstalterna sammanhängde med att hospitalen, i motsats till vad som förutsattes vid tillkomsten av 1858 års stadga, till betydande del alltjämt användes för patienter, som var kro- niskt sjuka. Svårigheter hade därför i viss utsträckning förelegat att bereda akut sjuka vård på hospital. Erfarenheten hade emellertid enligt kommittén visat, att vid sinnessjukdom behandling borde insättas i början av sjuk- domen för att förbättring skulle kunna påräknas samt att de kostbara an- ordningar som utmärkte hospitalen var utan ändamål för dem, som efter längre tid ej blivit återställda eller förbättrade. Enligt den nya stadgan reser- verades därför hospitalen i främsta hand för sinnessjuka, vilka ansågs kunna återställas eller förbättras. Därjämte skulle på hospitalen kunna in- tagas sådana sjuka, vilka visat sig samhällsvådliga. Asylerna skulle däremot främst vara avsedda för kroniskt sjuka. På sistnämnda slag av anstalter skulle även vissa sinnesslöa, om utrymmet så medgav, kunna intagas. Så— dana personer hade före 1858 års stadga i viss omfattning vårdats på hospi— talen. De hade emellertid därefter till stor del utskrivits för att lämna plats åt sinnessjuka. Kommittén ansåg sig emellertid icke kunna bortse från att en del sinnesslöa kunde vara i verkligt behov av offentlig vård och fann det därför påkallat, att möjlighet till vård på asyl fanns för sådana sjuka.
Intagning på hospital kunde enligt 1883 års stadga, liksom tidigare, även ske för verkställande av sinnesundersökning. Vidare kunde straffriförkla- rade av domstol hänvisas till intagning på hospital.
1883 års stadga ersattes av en ny stadga år 1901. Några ändringar av be— tydelse genomfördes icke därvid i fråga om möjligheterna till intagning. Skillnaden mellan hospital och asyl bibehölls även.
Genom 1901 års stadga och de dessförinnan gällande författningarna reg- lerades i främsta hand verksamheten vid de statliga vårdanstalterna för sinnessjuka. Redan i 1858 års stadga fanns dock vissa bestämmelser rörande av enskilda utövad sinnessjukvård. Sedan gammalt hade nämligen sinnes- sjuka i viss utsträckning beretts vård på enskilda anstalter eller i enskilda hem. Vård av sinnessjuk-a ombesörjdes vidare till viss del av landstingen. Enligt bestämmelser i 1883 och 1901 års stadgor skulle nämligen sinnes- sjuka, som var i trängande behov av vård på hospital men icke omedelbart
kunde erhålla plats på sådan anstalt, provisoriskt beredas vård genom lands- tingens försorg. De vårdmöjligheter som fanns motsvarade emellertid icke på långt när behovet. Åtskilliga sinnessjuka måste därför, liksom i äldre tider, omhändertagas på kommunala försörjningsinrättningar, där de vår- dades tillsammans med andra intagna. Några bestämmelser rörande denna vård av sinnessjuka fanns icke meddelade i 1858 års stadga. Genom de därpå följande författningarna underk—astades emellertid vården viss kontroll från det allmännas sida. De bestämmelser som förekom var dock av tämligen bristfällig beskaffenhet och saknade därför större praktisk betydelse.
Trots en fortlöpande utbyggnad av den statliga sinnessjukvården under senare delen av 1800-talet och under de första decennierna av 1900-talet före- låg ett så gott som oavbrutet stigande behov av vårdplatser för sinnessjuka. Mot bakgrunden härav fann sig åtskilliga kommuner föranlåtna att vidtaga särskilda åtgärder. Detta var framför allt förhållandet med de större stä- derna, vilka genom anordningar av olika slag, däribland uppförande av sär— skilda sjukhus, sökte att tillgodose det ökade behovet av vårdmöjligheter för psykiskt sjuka. Även vissa andra städer ävensom en del större landskom- muner såg sig på grund av den tilltagande platsbristen nödsakade att i an— slutning till förefintliga försörjningsinrättningar anordna särskilda avdel— ningar för vård av sinnessjuka. Dessa avdelningar förlades delvis till sär— skilda byggnader.
Vid tillkomsten av 1901 års stadga förelåg icke någon tillförlitlig utred- ning rörande omfattningen och beskaffenheten av den kommunala sinnes- sjukvården. Redan vid ifrågavarande tidpunkt omfattade emellertid denna en icke oväsentlig del av de psykiskt sjuka i landet. I betraktande härav ävensom på grund av den fortgående utvecklingen med ökat engagemang från kommunernas sida i sinnessjukvården kom 1901 års stadga, vilken så— som nämnts saknade mera ingående bestämmelser rörande den kommunala sinnessjukvården, att tidigt framstå såsom mindre tillfredsställande. En på- taglig brist utgjorde framför allt det förhållandet, att bestämmelser helt sak- nades angående intagning på kommunala sinnessjukanstalter. Betydande skäl kunde således åberopas för en revision av stadgan. För sådant ändamål tillsatte Kungl. Maj:t år 1913 särskilda sakkunniga. Efter omfattande utred- ningsarbete framlade dessa år 1923 betänkande med förslag till lag om vård av sinnessjuka med flera författning-ar (SOU 1923: 74). Detta förslag blev föremål för omarbetning av nya sakkunniga, 1926 års sinnessjukssakkun- niga, vilka år 1927 avgav betänkande med förslag till lag om sinnessjuka och om undersökning angående sinnesbeskaffenhet m. m. (SOU 1927: 10). Sedan på grundval av sistnämnda betänkande förslag till lagstiftning i ämnet fram- lagts vid 1929 års riksdag (prop. nr 87), antogs nuvarande sinnessjuklag. Denna är utfärdad den 19 september 1929 (nr 321) och trädde i kraft den 1 januari 1931. Genom densamma infördes beteckningen sinnessjukhus så- som gemensamt namn på de anstalter, på vilka lagen gjordes tillämplig. Den
tidigare förefintliga skillnaden mellan hospital och asyl hade dock i prak— tiken redan dessförinnan upphört.
I fråga om fördelningen av ansvaret för vården av psykiskt sjuka uppdrogs av statsmakterna, redan före tillkomsten av sinnessjuklagen, vissa allmänna riktlinjer. Vid 1928 års riksdag beslöts sålunda, i anslutning till behand- lingen av vissa frågor rörande åtgärder för att avhjälpa bristen på vårdplat— ser vid de statliga sinnessjukhusen, att staten borde sörja för all erforderlig anstaltsvård på området (prop. nr 165; rskr. 287). Härmed avsågs, enligt förtydligande vid påföljande års riks-dag (prop. nr 220; rskr. 288), att staten, om ej särskilda avtal med vissa städer föranledde annat, i princip skulle gå in för att anskaffa vårdplatser för alla de sinnessjuka, som var i behov av vård på anstalt med fullständig medicinsk utrustning. I den mån sådant vårdbehov ej förelåg skulle det ankomma på kommunerna att draga försorg om dem, som enligt fattigvårdslagen var berättigade till hjälp. Denna skyl- dighet syntes, enligt vad som framhölls, lämpligen kunna fullgöras genom länsvis eller av kommunalförbund anordnade vårdhem av enkel beskaffen- het. Därutöver skulle kommunerna icke ha någon skyldighet att vidtaga sär- skilda åtgärder för vård av sinnessjuka eller sinnesslöa. De sålunda upp— dragna riktlinjerna har i huvudsak varit vägledande för utvecklingen på om- rådet. Denna har emellertid delvis följt även andra linjer. Beträffande de tre största städerna är att nämna, att de genom särskilda avtal med staten, tillkomna under mitten av 1920-talet, mot ekonomiskt vederlag åtagit sig att med vissa begränsningar sj älva svara för sin mentalsj ukvård.
Den statliga mentalsjukvården bedrives dels i form av sluten vård, d. v. s. vård som sker under intagning på sjukhus, och dels såsom öppen vård, (1. v. s. vård som lämnas utan att den sjuke är intagen på sjukhus. Inom den statliga vårdorganisationen finnes för närvarande 30 mentalsjukhus med sammanlagt omkring 24 400 vårdplatser.1 Principbeslut föreligger vidare om ytterligare åtta nya sjukhus. En utbyggnad i enlighet med det anförda inne- bär en ökning av platsresurserna med omkring 3000 vårdplatser. Härtill kommer vissa nybyggnader vid redan befintliga sjukhus. Avsikten är emel- lertid att samtidigt nedlägga åtminstone ett av de mindre sjukhusen och att, såsom i viss utsträckning redan skett, försöka minska antalet vårdplatser på en del äldre sjukhus i syfte att åstadkomma bättre förhållanden i sj ukvårds— hänseende. Den reella ökningen av antalet vårdplatser torde därför knappast komma att uppgå till ovan angivna 3 000. Av de nuvarande sjukhusen har 24 karaktären av primärsjukh-us, d. v. s. har egna upptagningsområden. Två av sjukhusen är sekundärsjukhus, d. v. s. mottager huvudsakligen kroniskt sjuka från andra sjukhus. För avlastning av sådana patienter är för övrigt till vissa av primärsj'ukhusen knutna särskilda vårdenheter, belägna på annan ort än sjukhuset. Dessa benämnes sekundäravdelningar.
Av de statliga mentalsj ukhusen är fyra med sammanlagt drygt 2 300 vård-
1 Häri ingår en del vårdplatser vid nyuppförda sjukhus, vilka ännu icke helt tagits i bruk.
platser avsedda uteslutande för psykiskt efterblivna.2 För sådana sjuka fin- nes vidare en särskild klinik med inemot 300 platser vid ett av sekundärsj uk- husen. Vid två sjukhus, S:t Sigfrids sjukhus i Växjö och Sidsjöns sjukhus i Sundsvall, finnes specialavdelningar med tillsammans cirka 200 platser, avsedd-a huvudsakligen för straffriförklarade psykopater. Ett nyligen färdig- ställt sjukhus i Katrineholm med omkring 240 vårdplatser är avsett att ut- göra specialsjukhus för psykopater. Slutligen finnes vid S:ta Gertruds sjuk- hus i Västervik och Säters sjukhus s. k. fasta paviljonger med ett 40—tal plat- ser vardera för vård av särskilt farliga sjuka.
I anslutning till flertalet av de statliga mentalsjukhusen finnes s. k. famil- jevård anordnad. Patienter, som är placerade i sådan vård, anses enligt sin— nessjuklagen såsom intagna på sjukhuset och erhåller regelbunden tillsyn därifrån. Antalet familjevårdspatienter uppgår till omkring 1 000.
Öppen mentalsjukvård i statlig regi bedrives för närvarande huvudsak— ligen i form av s.k. hjälpverksamhet. Sådan vård är anordnad vid flertalet av de statliga mentalsjukhusen och står vanligen under ledning av en för ändamålet särskilt anställd läkare med överläkares ställning. Hjälpverksam— heten omfattar tillsyn av exspektanter och försöksutskrivna, varjämte poli— kliniska mottagningar anordnas. Vid sidan om hjälpverksamheten förekom— mer vid en del av de statliga mentalsjukhusen viss öppen vård i form av undersöknings— och behandlingsverksamhet. Denna form av öppen vård bedrives dock endast i begränsad omfattning.
Den på de tre största städerna enligt de nämnda avtalen ankommande mentalsjukvården bedrives, liksom den av staten omhänderhavda, dels så- som sluten vård inom särskilda sjukhus och dels såsom öppen vård i for- mer närmast motsvarande familjevården. Vissa andra former av öppen vård förekommer därjämte inom storstädernas mentalsjukvård. För den slutna vården finnes för närvarande fyra primärsjuk'hus med omkring 4 600 vård- platser. Av ifrågavarande sjukhus är två belägna i Stockholm samt ett i var- dera Göteborg oc'h Malmö. Stockholm har dessutom två sekundärsj ukhus och en sekundäravdelning med tillsammans cirka 800 platser. Familjevården i storstäderna, som är fristående från dessa städers mentalsjukhus, räknar omkring 700 patienter.
Förutom statens och de tre största städernas mentalsjukhus finnes ett tiotal mindre, av andra städer och landskommuner drivna mentalsjukhus, vilka, såsom tidigare nämnts, tillkommit på grund av platsbristen vid de stat- liga anstalterna. Antalet vårdplatser på dessa sjukhus, av vilka en del är för— lagda i anslutning till sådana hem som avses i 185 lagen om social-hjälp, uppgår endast till drygt 400. På sjukhusen mottages huvudsakligen lätt- skötta, kroniskt sjuka patienter. Vid ett par av de större sjukhusen vårdas dock även ett klientel, som motsvarar det på de statliga primärsjukhusen intagna.
1 Jfr föregående not.
Vården av de s.k. lättskötta psykiskt sjuka, varmed avses i huvudsak lugna patienter, som i stort sett är i stånd att sköta sig själva och endast i ringa utsträckning är sängliggande, ombesörjes företrädesvis av landstingen och de landstingsfria städerna, vilka för detta ändamål anordnat särskilda sjukhem (kommunala sjukhem). Antalet vårdplatser på dessa uppgår till omkring 5000. För ifrågavarande klientel finnes även enskilda anstalter (enskilda sjukhem) med sammanlagt omkring 1 200 platser.
Landstingen och städerna utanför landsting har vidare genom inrättande av psykiatriska kliniker i anslutning till centrallasaretten åtagit sig vården av vissa psykiskt sjuka, huvudsakligen tillhörande det s. k. neurosklientelet. En del av dessa kliniker är belägna vid undervisningssjukhus. Även vid stat— liga undervisningssjukhus finnes liknande kliniker. Det sammanlagda anta- let platser vid psykiatriska undervisnings— och lasarettskliniker, tillhopa ett tjugufemtal institutioner, uppgår till omkring 1 600. För den psykiska vår- den av barn och ungdom har vidare vid ett mindre antal sjukhus inrättats särskilda barnpsykiatriska kliniker med tillsammans omkring 200 vårdplat— ser. Verksamheten vid de psykiatriska klinikerna bedrives i form av såväl sluten som öppen vård. Vid de barnpsykiatriska klinikerna är verksamheten dock till övervägande del inriktad på att meddela öppen vård.
Slutligen är beträffande vården av psykiskt efterblivna att nämna, att huvudmannaskapet för större delen av ifrågavarande klientel genom lagen den 4 juni 1954 (nr 483) om undervisning och vård av vissa psykiskt efter- blivna lagts på landstingen och de landstingsfria städerna. För tillgodoseende av de vårduppgifter, som enligt lagen åligger huvudmännen, finnes special— skolor (Särskolor) och vårdanstalter. Möjligheter till öppen vård finnes även vid anstalterna. Inom denna vårdgren finnes omkring 11 000 vårdplatser.
II. Huvuddragen av utvecklingen under de senaste årtiondena
För bedömningen av ett flertal av de problem som möter vid lagstiftnings— arbetet är nödvändigt att något känna till huvuddragen av den utveckling som ägt rum under de drygt 30 år sinnessjuklagen varit i kraft. Denna ut— veckling har i skilda hänseenden varit av utomordentligt stor betydelse och avsevärt förändrat bilden av mentalsjukvården. Ännu i början av 1930-talet var behandlingsmöjligheterna vid psykiska sjukdomar synnerligen begrän- sade. Vårdavdelningarna vid sjukhusen var stora och tungarhetade utan möjligheter till önskvärd uppdelning av patientmaterialet, de materiella och personella resurserna otillräckliga och den allmänna standarden väsentligt eftersatt i förhållande till sjukvården i övrigt. Avsaknaden av verksamma be'handlingsmetoder nödvändiggjorde i stor utsträckning långa vårdtider. En betydande och för vården av de sjuka besvärande överbeläggning rådde på sjukhusen. Väntetiderna för intagning var långa, och endast patienter med trängande vårdbehov kunde mottagas. Genom anhopning av kroniska fall på sjukhusen begränsades vidare i hög grad omsättningen av patienter.
Den utveckling som ägt rum under tiden från tillkomsten av nuvarande lag har medfört en genomgripande förändring av förhållandena vid mental- sjukhusen. Genom avsevärda framsteg på det medicinska området har så- lunda väsentligt förbättrade vårdresultat kunnat uppnås. Mentalsjukvården har därigenom kommit i en helt ny dager, och en allmän aktivering och intensifiering av värden har gjort sig gällande. Jämsides med de medicinska framstegen har även i övrigt en betydande utveckling ägt rum. Vårdorgani- sationen har sålunda väsentligt utbyggts, varjämte, såsom i det föregående omnämnts, ytterligare sjukhus har planerats. En omfattande materiell och personell upprustning av framför allt den statliga mentalsjukvården pågår vidare sedan en del är tillbaka.
De förbättrade möjligheter som erhållits att genom vård på mentalsjukhus återställa psykiskt sjuka till hälsan har, jämte ökningen av antalet vårdplat- ser, lett till att verksamheten vid mentalsj ukhusen under senare är väsentligt förändrats till såväl omfattning som innehåll. En avsevärd förskjutning har ägt rum i vårdklientelets sammansättning i riktning mot mera akuta sjuk- domstillstånd, som erfordrar jämförelsevis korta vårdtider. Alltjämt belägges dock flertalet vårdplatser vid mentalsjukhusen av långvarigt sjuka. Det till- tagande antalet patienter med akuta sjukdomstillstånd har emellertid med-
fört särskilda anspråk på de för detta klientel erforderliga diagnostiska och terapeutiska resurserna. Ökningen och intensifieringen av mentalsj ukhusens arbetsuppgifter hänför sig dock icke uteslutande till akutsjukvården. Även vården av det kroniska klientelet kräver numera arbetsinsatser av helt annan storleksordning än tidigare, icke minst sedan det visat sig möjligt att genom psykoterapeutiska metoder i viss. utsträckning påverka nämnda klientel.
Till närmare belysning av den utveckling som ägt rum synes påkallat att i förevarande sammanhang kortfattat redogöra för den utbyggnad och upp— rustning av mentalsjukvården som genomförts ävensom att i anslutning där- till något beröra de medicinska framstegen på området och den betydelse de haft för sjukvården.
Såvitt angår utbyggnaden av mentalsjukvården skedde redan under 1930- talet en betydande utveckling. I anledning av de tidigare nämnda avtalen mellan staten och de tre största städerna uppfördes nämligen i dessa nya och för tidpunkten ändamålsenliga mentalsjukhus. Sjukvården tillfördes här— igenom ett avsevärt antal nya vårdplatser. Genom sin utrustning och sina vårdsresurser kom de nya sjukhusen därjämte att i olika hänseenden stå som mönster för den slutna mentalsjukvården. På den statliga mentalsj uk- vårdens område fortgick utbyggnaden tämligen långsamt under 1930- och 1940-talen, och de äldre sjukhusen blev alltmer otidsenliga. Genom tillkoms- ten av Sidsjöns sjukhus, som stod färdigt år 1943, togs dock det första steget mot en modernisering av den statliga mentalsjukvården. Detta innebar bl. a. en utökning av lokalerna för diagnostik och behandling i jämförelse med tidigare planering. Det stod emellertid klart, att en utbyggnad av betydande proportioner var nödvändig. I en 10-ärsplan framlade medicinalstyrelsen år 1945 riktlinjer för den framtida utbyggnaden. På grundval härav vidtogs ett omfattande planeringsarbete, och vid början av 1950-talet var man färdig att delvis realisera de projekt som utarbetats. Genom beslut vid 1950 års riksdag antogs sålunda en särskild plan för utbyggnaden, vanligtvis benämnd 1950 års generalplan. Sedan denna befunnits otillräcklig, gäller numera en av riksdagen år 1956 fastställd plan, vilken dock i olika hänseenden revide— rats eller kompletterats, senast genom beslut vid 1962 års riksdag.
Utvecklingen under 1950-talet kännetecknas av att man helt lämnat tidi- gare föreställningar, enligt vilka mentalsjukhusen borde utgöra isolerade enheter med så avskilt läge som möjligt. Sedan behovet av samarbete med kroppssjukvården blivit alltmer uppenbart, söker man numera förlägga sjukhusen i nära anslutning till något lasarett i syfte att därigenom under— lätta erforderliga kontakter. En allmän strävan är vidare att ge sjukhus— anläggningarna en trivsam och öppen karaktär, ägnad att skapa förtroende för sjukvården. Planeringen och utformningen av de nya mentalsjukhusen tar i övrigt främst sikte på att i största möjliga utsträckning tillgodose de krav från medicinsk synpunkt som den moderna mentalsjukvården uppstäl- ler. Sjukhusen förses sålunda numera med laboratorier och röntgenavdel—
ningar ävensom med stora lokaler för behandling. Betydande utrymmen re- serveras vidare för arbetsterapi och arbetsträning. Även Vårdavdelningarna utforma-s mer ändamålsenligt än tidigare.
Samtidigt med nybyggnaden av mentalsjukhus har ett intensivt arbete pågått med modernisering av de gamla mentalsjukhusen. De flesta av dessa har redan försetts med en eller flera moderna vårdpaviljonger samt med utökade lokaler för diagnostik och behandling. Planeringen siktar i övrigt till att nedbringa sjukhusens storlek, att modernisera äldre vårdavdelningar efter den nutida sjukvårdens krav samt att utnyttja en del äldre lokaliteter för arbetsterapi och arbetsträning.
Mentalsjukvårdens utbyggnad har även omfattat landstingens vårdorga- nisation för lättskötta psykiskt sjuka. Denna vårdgren existerade icke vid sinnessj uklagens ikraftträdande men har sedermera utbyggts. Till en början förlades sjukhemmen i viss omfattning till provisoriska lokaler. Under fram— för allt det sista årtiondet har emellertid en rad nya anläggningar uppförts med ändamålsenliga vårdavdelningar och behandlingsresurser. Genom sjuk- hemmen avlastas mentalsjukhusen från en del av det kroniska klientelet. Under senare år har dock sj ukhemmen i stigande grad inriktat sin verksam- het på att omhändertaga åldringar med psykiska sjukdomar.
Liksom beträffande sjukhemmen för lättskötta psykiskt sjuka har en be- tydande utbyggnad av de psykiatriska lasarettsklinikerna ägt rum under de senaste årtiondena. Landstingen visade till en början stor återhållsamhet, då det gällde att uppföra sådana kliniker. Fram till 1950-talets början hade, om man bortser från de tre största städerna och universitetsklinikerna i Lund och Uppsala, endast en lasarettsklinik öppnats. Utvecklingen har där- efter varit i det närmaste explosionsartad, och vid 1960-talets början hade så gott som alla landsting i landet fått psykiatriska kliniker vid sina central- lasarett.
Jämsides med den från början av 1950-talet igångsatta moderniseringen och utbyggnaden av den statliga mentalsjukvården har genomförts en för- bättring och utökning av personalresurserna, som under de senaste åren varit av betydande dimensioner. Den ökade personaltill-gången har, i för- ening med de medicinska framstegen, medfört en väsentlig förbättring av patientvården vid mentalsjukhusen. Den redan tidigare konstaterade aktivi- teten vid sjukhusen har härigenom kunnat ytterligare utveckla-s. Under det senaste årtiondet har också en kvalitativ upprustning ägt rum på personal— sidan. Genom beslut vid 1954 års riksdag infördes sålunda en tvåårig grund- utbildning för mentalsjukvårdens s j ukvårdspersonal. Senare har möjligheter öppnats för dem, som har erforderlig skolutbildning, att efter grundutbild- ning genomgå fortsatt utbildning, huvudsakligen förlagd till sjuksköterske- skola, och att därefter erhålla legitimation som sjuksköterska. Den nya ut— bildningen avser att möjliggöra för varje vårdavdelning att erhålla välkvali- ficerade arbetsledare samt att tillgodose behovet av väl utbildad personal för
den direkta patientvården. Sjukvårdspersonalen får numera också i viss omfattning skolning i psykologi och gruppbehandlingsmetodik.
Utvecklingen har även medfört behov av helt nya personalkategorier. Se— dan det i början av 1950—talet blivit klart, att en noggrann omvårdnad i kroppsligt hänseende är av väsentlig betydelse för en ändamålsenlig mental- sjukvård, har undan för undan tjänster som överläkare för internmedicin inrättats vid mentalsjukhusen, och för närvarande saknar endast ett fåtal sjukhus sådan tjänst. Vid några av de större sjukhusen har i anslutning till stora centrallaboratorier inrättats särskilda tjänster som laboratorieöver— läkare. Konsultverksamheten från andra specialiteter har utökats betydligt. Den röntgenologiska verksamheten förestås som regel av timanställda kon- sulter med specialutbildning inom röntgenologi. Mera komplicerade labora- torie- och röntgenundersökningar brukar dock utföras vid närmaste kropps- sjukhus.
En nytillkommen personalgrupp av stor betydelse är kuratorerna. Det kuratorsarbete, som var nödvändigt tidigare, ombesörjdes som regel av lä- kare och föreståndarinnor inom hjälpverksamheten. Den ökade tillström— ningen av patienter har emellertid krävt alltmera omfattande sociala kon- takter. I anslutning till planeringen av en utskrivning erfordras ofta samråd med anhöriga, myndigheter, arbetsgivare eller andra för ordnande av per- sonliga, sociala eller ekonomiska förhållanden. Det har visat sig, att kurato— rer i dessa hänseenden utför ett arbete av stor betydelse. Först de sista åren har emellertid kuratorstjänsterna blivit så många, att varje sjukhus har minst en tjänst. I storstäderna är situationen bättre, och där finnes sedan länge en kuratorstjänst för varje överläkaravdelning.
Helt nytt är kravet på psykologisk sakkunskap för diagnostiskt arbete, innefattande testningar med olika metodik. Det har visat sig, att psykologer med ingående fackkunskap inom sitt område på ett värdefullt sätt har kun- nat bidraga till att skapa klarhet i diagnostiskt hänseende i många svårbe- dömda fall. Enligt mångas uppfattning skulle psykologer kunna användas även inom den terapeutiska verksamheten. Tjänster som psykologer har dock hittills inrättats endast vid ett begränsat antal sjukhus. Antalet sådana tjänster torde emellertid komma att efter hand utökas.
De terapeutiska metoderna för aktivering och rehabilitering av långvarigt sjuka har under senare är betydligt utvecklats. För att möjliggöra en inten— sifierad verksamhet på ifrågavarande område har en avsevärd förstärkning av personalen inom arbets- och sysselsättningsterapin genomförts. Vad man åsyftat har varit att i första hand tillföra varje överläkaravdelning minst en tjänst som arbetsterapeut ävensom att i övrigt förse avdelningarna med annan personal, som har utbildning i arbetsterapi. Även behovet av personal för sysselsättning av patienter, som av skilda anledningar icke kan hållas i verksamhet i de särskilda terapilokalerna utan måste kvarstanna på vård— avdelningarna, har beaktats. Utvecklingen av arbetsterapin har efter hand
inriktat uppmärksamheten även på betydelsen av arbetsträning och yrkes- utbildning. Önskemål har på grund härav framkommit om tjänster som arbetsinstruktörer och yrkeslärare.
Under senare år har rörelseterapi, individuellt och i grupp, bedrivits med patienter, som på grund av sin .sj ukdom varit inaktiva och rörelsehäm- made. Denna terapiform har visat sig utgöra ett Värdefullt tillskott till den psykiatriska vården. För verksamhetens bedrivande har erfordrats utbil— dade sjukgymnaster. Tjänster som sådana har därför numera inrättats vid ett flertal sjukhus.
Den utökning av personalresurserna som sålunda ägt rum gäller emeller- tid icke läkarna i samma omfattning som övriga personalkategorier. Rekry- teringen av läkare till den statliga mentalsjukvården har nämligen varit helt otillräcklig. Effekten av de förbättringar som genomförts i andra hänseen— den har därigenom i viss mån minskats.
De betydande framsteg som gjorts på det medicinska området samman- hänger med utvecklingen av vissa särskilda behandlingsmetoder ävensom, i främsta hand, med tillkomsten av ett stort antal värdefulla läkemedel. Som regel torde dock de nya läkemedlen icke ha någon direkt inverkan på de sjukdomsframkallande orsakerna. Genom den förbättring som åstadkommes i patientens allmänna psykiska tillstånd blir emellertid denne mera tillgäng- lig för behandling av annat slag. För att rätt kunna utnyttja de framsteg som uppnå-s på medikamentell väg, och detsamma gäller för övrigt då för- bättringen åstadkommes på annat sätt, kräves därför i allmänhet komplette— rande behandling i form av psykoterapi, arbetsterapi och arbetsträning eller annan behandling med syfte att underlätta den sjukes anpassning efter det vanliga livets krav. Då social rehabilitering av den sjuke framstår som det viktigaste målet, erfordras ofta särskilda åtgärder, såsom undanröjande av skadliga miljöfaktorer, anskaffande av hosta-d och arbete eller ordnande av andra yttre levnadsomständigheter. Att tillräcklig och väl utbildad per— sonal finnes framstår med hänsyn till dessa omfattande arbetsuppgifter så- som en synnerligen viktig angelägenhet.
Fram till mitten av 1930-talet var verksamheten vid mentalsjukhusen till väsentlig del inriktad på att under så humana former som möjligt vårda de sjuka till dess att sjukdomen eller i vart fall de mest akuta symtomen avklingat. Av mera specifika, mot sjukdomsorsaken riktade behandlings- metoder kände man vid ifrågavarande tidpunkt egentligen endast till feber- behandling mot den syfilitiska sjukdomen dementia paralytica. Betydelsen av arbetsterapi hade dock mycket tidigt uppmärksammats, och vid en del sjukhus förekom, särskilt vid behandlingen av kroniska sjukdomstillstånd, en jämförelsevis högt uppdriven sådan.
Av nya behandlingsmetoder, som infördes under 1930-talet, bör i första hand insulincomabehandlingen omnämnas. Vid behandlingen tillförcs insu- lin i så stora doser, att patienten blir medvetslös, varefter han återkallas till
medvetande genom tillförsel av socker. Behandlingen upprepas vanligen fem å sex gånger per vecka under kortare eller längre tid beroende på sjukdo- mens utveckling. Med denna behandlingsmetod har på många håll goda resultat uppnåtts, främst vid schizofreni. Metoden åtnjuter alltjämt förhål— landevis stort förtroende, även om undersökningar under senare år synes visa, att det bestående resultatet av dylik behandling vid schizofreni varit sämre än man tidigare trott sig ha anledning antaga.
Under 1930-talet infördes även en annan för mentalsj ukvården viktig be— handlingsform, nämligen den krampframkallande behandlingen. Denna be— stod ursprungligen av att man genom insprutning av vissa ämnen i blodet åstadkom ett krampanfall med medvetslöshet hos patienten. Man hoppades från början att med denna metod kunna påverka förloppet av schizofrenicr. Dessa förhoppningar infriades dock icke. Emellertid kom krampbehand- lingen vid andra sjukdomar och med en annan metodik att få en mycket stor betydelse. Mot slutet av 1930-talet utformades nämligen en ny metod, som var mera ofarlig och för patienten mindre obehaglig, nämligen s.k. elektrochockbehandling. Med denna behandlingsform kan depressionstill- stånd ofta snabbt kuperas. Sedan muskelavslappande medel införts, har behandlingsmetoden kunnat tillämpas även i fall, där patientens ålder eller kroppsliga tillstånd eljest skulle ha utgjort hinder däremot. Under de senaste åren har dock indikationsområdet för elektrochockbehandling inskränkts genom tillkomsten av vissa nya läkemedel med antidepressiv effekt.
Ehuru betydelsen av de nämnda framstegen vid behandlingen av psykiska sjukdomar givetvis icke bör underskattas, åstadkoms dock den stora revo- lutionen inom mentalsjukvården genom fentiazinpreparaten, vilka fram— ställdes och började användas i början av 1950-talet. Genom dessa läkemedel, av vilka det första och under flera är enda tillgängliga var klorpromazinet (»hibernal»), har behandlingsmöjligheterna vid psykiska sjukdomstillstånd av olika slag avsevärt ökat. Medlen har främst en lugnande och dämpande inverkan på den sjuke. Sitt viktigaste användningsområde har de därför erhållit vid tillstånd av oro, spänning, aggressivitet och impulsivitet. Särskilt vid behandlingen av schizofrenier med besvärande sjukdomssymtom har de nya medlen varit av utomordentligt stort värde. Hela den inre miljön på mentalsjukhusen har genom de förbättrade möjligheterna att snabbt få oros— tillstånd under kontroll i hög grad förändrats.
Förutom fentiazinpreparaten finnes även andra grupper av lugnande och avspännande läkemedel, vilka vunnit stor spridning. Utvecklingen på psyko- farmakologins område kännetecknas för övrigt av ett synnerligen snabbt framåtskridande, och nya medel prövas oavlåtligt. Det torde därför kunna förväntas, att behandlingsmöjligheterna inom psykiatrin under de närmaste åren kommer att ytterligare förbättras.
Av de möjligheter till behandling som icke omnämnts i det föregående bör de kirurgiska operationsmetoderna något beröras. Dessa utvecklades huvud—
sakligen under 1940-talet och gick vanligtvis ut på att avskära vissa nerv- banor mellan pannloberna och hjärnans centrala delar. Ett flertal olika me- toder har utarbetats, och förhållandevis goda resultat har uppnåtts, icke minst i betraktande av att indikationsområdet för dylika ingrepp varit be- gränsat till fall, där behandling av annat slag visat sig verkningslös. Genom den moderna psykofarmakologins framsteg under senare år har dock pann- lobsoperationerna numera så gott som helt kommit ur bruk. i '_
Som en följd av de förbättrade behandlingsmöjligheterna, främst de nya läkemedlen, har patientomsättningen vid mentalsjukhusen stigit avsevärt. Den ökade omsättningen sammanhänger dock även med andra förhållanden, särskilt den genom bättre tillgång på vårdplatser förändrade sammansätt- ningen av vårdklientelet. Utvecklingen av omsättningssiffrorna vid mental- sjukhusen framgår av följande uppställning, vari, med fördelning på de stat- liga och storstädernas sjukhus, angivits antalet utskrivna i procent av medel- beläggningen.1 Såsom av uppställningen framgår har omsättningssiffrorna skjutit i höjden särskilt under senare delen av 1950-talet.
Statens Storstädernas År mental mental- sjukhus sjukhus 1950 36 86 1951 38 91 1952 40 85 1953 42 89 1954 45 89 1955 47 99 1956 57 116 1957 57 122 1958 64 121 1959 72 126 1960 76 1 32 1961 90 1 40
Att omsättningssiffrorna vid storstädernas mentalsjukhus är högre än vid de statliga sjukhusen sammanhänger med skilda omständigheter. Särskild betydelse torde böra tillmätas vissa olikheter i vårdklientelets sammansätt— ning. Såsom tidigare nämnts har den vidgade intagningen fört med sig avse- värda förändringar av vårdklientelet i riktning mot lättare sjukdomstill- stånd. Denna utveckling har varit särskilt påtaglig såvitt angår storstädernas mentalsjukhus, där en omfattande intagning av alkoholmissbrukare med jämförelsevis kortvarigt vårdbehov kommit att äga rum. Detta förhållande torde i avsevärd utsträckning ha påverkat omsättningssiffrorna. En bety- dande skillnad har vidare funnits i fråga om praxis i utskrivningsfrågor under den tidsperiod som redovisningen omfattar. Vid de statliga mental- sjukhusen har försöksutskrivning tillämpats i tämligen stor omfattning.
1 Uppgifterna hämtade från allmän hälso- och sjukvård. Sjukhusen för psykiskt efterblivna ingår icke i beräkningarna. För år 1962 föreligger ännu icke några uppgifter.
Så har'däremot icke varit förhållandet vid storstädernas sjukhus. Vid åter— intagning under försöksutskrivning har patienten icke erhållit nytt journal- nummer och har således i statistiken upptagits såsom intagen endast en gång. Har intagning skett efter det slutlig utskrivning ägt rum, har patien- ten däremot fått nytt nummer och således registrerats såsom intagen två gånger. Den ifrågavarande skillnaden har påverkat statistiken för utskriv- ningar och därigenom indirekt omsättningssiffrorna. Sedan år 1962 tilläm- pas det förfaringssättet, att patienter som återintages från försöksutskriv- ning erhåller nytt journalnummer, såvida icke försöksutskrivningen varit av tillfällig natur och närmast haft karaktären av permission. Den här nämnda skillnaden mellan statens och [storstädernas sjukhus har därför numera utjämnats. Slutligen torde den större läkartätheten vid storstäder- nas sjukhus vara av betydelse i sajnmanhanget. Den aktivare terapi, som på grund av nämnda förhållande är möjlig vid ifrågavarande sjukhus, måste nämligen anses i viss mån inverka på vårdtidernas längd.
Genom de ökade vårdresurserna vid mentalsjukhusen har de långa vänte- tiderna för intagning kunnat väsentligt nedbringas. Antalet exspektanter vid sjukhusen är numera förhållandevis ringa. Av intresse i sammanhanget är vidare, att överbeläggningen vid sjukhusen, som tidigare varit ytterst besvä- rande, fortlöpande minskat. Vid de statliga primärsjukhusen översteg så- lunda den genomsnittliga beläggningen under år 1960 endast med omkring tre procent det fastställda antalet vårdplatser, medan ännu i mitten av 1950- talet överbeläggningen vid sjukhusen uppgick till omkring femton procent. Under år 1961 rådde _ totalt sett —— knappast någon överbeläggning över huvud. Vid bedömning av nämnda förhållande är dock att beakta, att bety- dande skillnader förelåg mellan olika sjukhus. Det bör vidare framhållas, att det fastställda antalet vårdplatser på sj ukhusen på intet sätt motsvarade nu- varande anspråk på önskvärda eller godtagbara beläggningsförhållanden. Med verkan från och med den 1 januari 1963 skedde en viss nedskrivning av antalet vårdplatser. Denna minskning har dock kompenserats genom där- efter tillkomna nya vårdplatser. Några uppgifter, huruvida efter år 1961 överbeläggning förelegat, har icke kunnat erhållas.
Målet för det allmännas strävanden i fråga om mentalsj—ukvården har varit "att åstadkomma vårdförhållande-n och behandlingsresurser, som i möjligaste mån jämställer denna vårdgren med kroppssjukvården. Av grundläggande betydelse för att förverkliga detta syfte har varit den ut- veckling beträffande de medicinska behandlingsmöjligheterna som ägt rum, främst under senare delen av 1950-talet. Denna utveckling har tillsam- mans med- de ökade materiella och personella resurserna otvivelaktigt med— fört en väsentlig förbättring av patientvården vid mentalsjukhusen. Den allmänna atmosfären vid sjukhusen har påverkats härav och präglas nu— mera, av större tillförsikt hos såväl de intagna som läkarna och övrig vård- personal. Uppenbart är emellertid att de medicinska framstegen inom men-
talsjukvården kräver ytterligare ökade såväl materiella som personella resur- ser för att rätt kunna utnyttjas och skapa förutsättningar för en sjukvård av samma standard som kroppssjukvården. Av väsentlig betydelse för ytter— ligare effektivisering av vården torde särskilt vara, att en betydande ök- ning av läkartätheten i synnerhet vid statens men också vid storstädernas mentalsjukhus kommer till stånd. För mentalsjukvårdens utveckling är vidare av vikt, att möjligheterna till forskning understödjes ävensom att utbildningen av psykiatrer göres så kvalificerad som möjligt. Dessa förhål- landen har även beaktats av statsmakterna.
Ett led i strävandena att närma mentalsjukvården till den allmänna sjuk— vården utgör vidare det överförande på landstingen av huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjukvården, varom principbeslut fattats vid 1963 års *höstriksdag.1 Det torde kunna tagas för givet, att en samordning under enhetligt huvudmannaskap av mentalsjukvård och kroppssjukvård från såväl organisatoriska som sjukvård-smässiga synpunkter kommer att innebära avsevärda fördelar.
1 Jfr prop. nr 171/1963.
' _!l 'Wuu
*ä' |'!.,| flit—[&,
WWW Tu...-|, ""-L! ”__M hum-' är
--.|| :| [mna
_- —'_-m | L! ||.L|—
*! M_- |_a Udllaifbg 'br-|-|#L" 19511
| | |
| |||| U| '|
Järvsö.. prom-n'! 'til'h' av”? Ehn-| UL— lt'l'l bet:-' " h_lug..||l||du_ att _||.de nn-
|||-puh genom din - arm—Nun år E%:
'ful—run,, mm ' |
Jul—ing lli-al till:-|z|.- '*I_ .» (drivehikligt med uujulsthumm. Den n'! och prima.-| nn-
'_r En"; ryu-hann P. mim” Flat: knän 'mqu—
MOTIV
du |.
| _ r
.,|. |. '| fd _' | |”. ||||_'|
||||' _ | | ||
1. De psykiska sjukdomarna och utvecklingshämningarna
Mot bakgrunden av den betydelsefulla utveckling som ägt rum under de senaste årtiondena har nuvarande sinnessjuklag, som i stora delar bestått oförändrad alltsedan sin tillkomst, kommit att framstå såsom föråldrad och otidsenlig. En anpassning av lagstiftningen efter de förhållanden som nu råder är därför otvivelaktigt ett angeläget önskemål.
När det gäller att bedöma vilka bestämmelser som kan anses påkallade inom mentalsjukvårdens område, har man att utgå från den särskilda be- skaffenheten av de psykiska sjukdomarna-och behovet av vårdåtgärder vid dessa. Kommittén har därför funnit erforderligt att, innan kommittén går närmare in på de spörsmål som sammanhänger med en ny lagstiftning, så- som grund för sitt ställningstagande lämna en översiktlig redogörelse för de psykiska sjukdomarna och utvecklingshämningarna och möjligheterna att genom vård och behandling påverka desamma.
Psykiska sjukdomstillstånd förekommer i en mångfald olika former. Ofta är gränsen mellan dem flytande. Man brukar räkna med två huvudformer, nämligen sjukdomar och utvecklingshämningar. De senare brukar indelas i psykisk efterblivenhet och psykopati. Som en gemensam benämning för sjukdomar. och utvecklingshämningar har man tidigare använt begreppet psykisk abnormitet. I denna betydelse användes uttrycket exempelvis i strafflagen 5 kap. 5 5, då där talas om gärning, som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. Med psykisk abnormitet avses i medicinskt språkbruk i regel endast sådana tillstånd, som kan hänföras under beteckningen psykopati. Den av kommit- tén i detta betänkande använda terminologin ansluter sig till den i medi- cinskt språkbruk oftast förekommande. Kommittén begagnar sålunda ut- trycken psykisk sjukdom och psykisk utvecklingshämning samt hänför till sistnämnda grupp psykisk efterblivenhet och psykisk abnormitet (psy- kopati).
För de psykiska sjukdomarna är karakteristiskt, att de inträffar vid en viss tidpunkt eller under en viss tidsperiod i individens liv, att de har ett visst typiskt förlopp och att de antingen är av övergående natur och leder till att utgångsläget återställes eller att de efterlämnar eller övergår i en
större eller mindre grad av invaliditet. Den psykiska sjukdomen innebär någonting nytt och annorlunda inom personligheten. De psykiska utveck— lingshämningarna är däremot i sina grunddrag bestående tillstånd. De kan förvärras eller förbättras, men detta innebär icke, att personligheten tillf öres någonting som är nytt och annorlunda. Bland utvecklingshämningarna ka- rakteriseras psykisk efterblivenhet av bristande intellektuell utveckling, me- dan vid den psykiska abnormiteten föreligger utvecklingsrubbningar på känslo- och vil j elivets område.
Psykisk sjukdom, psykisk efterblivenhet och psykopati är betydelsefulla tillstånd av den anledningen, att människor, som företer tecken därpå, ibland kommer att intaga en särställning i samhället. På grund av sjukdomstill- ståndet företer individen ett annat beteende än andra människor och blir isolerad från den vanliga mänskliga gemenskapen. Den sjuke upplever ytter- världen annorlunda och får en bristfällig förmåga att själv bedöma föränd- ringarna inom personligheten. I en del fall är konsekvenserna av sjukdomen eller utvecklingshämningen av ringa betydelse, därför att störningen är av lindrig beskaffenhet. I andra fall däremot är de psykiska förändringarna av betydande omfattning, och då kan de väsentligt försvåra eller omöjliggöra individens anpassning i samhället.
Psykiska sj ukdomstillstånd är vanliga. Enligt en dansk undersökning upp— går risken att insjukna för individer, som uppnår 55 års ålder, till omkring 12 %. Detta betyder icke, att så många människor är sjuka i det aktuella ögonblicket, utan att 12 % någon gång under livet har haft en sjukdoms— period med psykiska symtom eller är sjuka vid undersökningstillfället. Ris- ken är lika stor för män som för kvinnor, men bland männen intar alkoho— lismen ett stort utrymme med en risksiffra på 3,5 % och bland kvinnorna depressionerna med en ungefär lika stor risksiffra. I liknande svenska un- dersökningar har man funnit, att risken för så svåra sjukdomstillstånd, att vård på mentalsjukhus eller annan vårdinstitution blivit nödvändig, uppgår till mellan 5 och 6 %. För psykiska sjukdomstillstånd överhuvudtaget har man funnit liknande risksiffror som i den danska undersökningen.
I de refererade undersökningarna har det rört sig om så svåra sjukdoms- tillstånd, att sjukhusvård eller läkarvård har varit nödvändig och att kortare eller längre tids arbetsoförmåga har inträtt. Om man i stället undersöker, hur många individer det är i en arbetsför befolkning, som företer psykiska eller nervösa symtom, erhåller man betydligt högre siffror. I en engelsk undersökning av arbetare i industrier har man fått fram, att 9 % av männen och 13 % av kvinnorna led av svåra sjukdomssymtom och att ytterligare 19 % av männen och 23 % av kvinnorna led av lättare nervösa störningar. I undersökningar från USA ligger frekvensen av personer med lätta och svåra psykiska och nervösa sjukdomstillstånd på mellan 30 och 40 %. Men- talsjukvårdsdelegationen redovisar en i dess regi utförd intervjuundersök- ning av ett slumpvis gjort urval från befolkningen i Stockholm. Där uppgick
personerna med svåra och invalidiserande symtom till omkring 5 % och de med lättare men dock generande störningar till omkring 20 % av alla undersökta.1
De psykiska sjukdomarna och utvecklingshänmingarna utgöres av såväl lättare som svårare tillstånd. Till sin natur är de mycket olikartade. Bland orsaksfaktorerna återfinnes ibland arvet, men enligt nyare undersökningar spelar ändå arvsfaktorerna en mindre roll än tidigare i allmänhet antagits. Den psykiska konstitutionen med en större eller mindre sårbarhet kan också vara av betydelse. Ibland finner man störningar i de somatiska funktionerna, och ibland kan man antaga, att ämnesomsättningsrubbningar och liknande faktorer av finare biokemisk natur kan spela in. I vissa fall kan man se ett direkt samband med skador av traumatisk eller infektiös natur inom cen— trala nervsystemet. Som väsentliga och viktiga faktorer kan man registrera upplevelser av uppskakande och ångestframkallande slag. Ogynnsamma fak— torer i den sociala miljön kan även inverka. Förgiftningar med alkohol, andra njutningsmedel och läkemedel finns ibland i bakgrunden liksom lång- varigt missbruk av sådana ämnen. Slutligen bör nämnas förändringar, som hör åldrandet till och som drabbar dels blodcirkulationens organ och dels nervcellerna. Trots mödosamma forskningar har det ännu inte varit möj- ligt att klarlägga orsakerna till mer än ett mycket begränsat antal sjukdoms- tillstånd. En indelning efter orsakskriterier är därför inte möjlig.
De sjukdomstillstånd som man inom psykiatrin har att göra med är där- för inte sjukdom—sentiteter i samma mening som inom de flesta andra medi— cinska discipliner. Avgränsningen av de olika tillstånden från varandra blir ibland diffus och symtomatologiskt oklar. Sjukdomsbeskrivningarna grun— dar sig på erfarenhetsmässiga iakttagelser rörande symtom och förlopp. Det händer ibland, att man inte är ense om till vilken grupp ett visst tillstånd skall föras, inte heller om det är fråga om en självständig sjukdom eller ej. Det pågår också diskussioner om möjligheterna att uppdela vissa sjukdomar i mindre enheter. Härtill kommer, att man i en del fall har att göra med tillstånd, som inte är sjukdomar i den meningen, att de har inträffat vid en viss tidpunkt eller under en viss tidsperiod i individens liv. Definitionsmäs- sigt är det snarare fråga om tillstånd, som har funnits alltsedan födelsen och som orsaksmässigt sammanhänger med arv eller psykisk konstitution.
Såsom tidigare berörts kan ett psykiskt sjukdomstillstånd bli av mer eller mindre ingripande karaktär i en individs liv. Det kan röra sig om lätta symtom, som snabbt och utan svårighet kompenseras på liknande sätt som organismen anpassar sig till en lätt kroppslig deformitet. Men sjukdomstill- ståndet kan också bli så ingripande, att personligheten helt eller delvis förändras och en kompensation omöjliggöres. Det kommer då att dominera individens föreställningar, känslor och handlande.
Även individens egen upplevelse av 'sjukdomstillståndet kan vara olika.
1 Se SOU 1958: 38 s. 183 ff.
Den lätta störningen kan vara ett svårt lidande, t. ex. om det är fråga om ångest utan nämnvärda symtom i övrigt och sjukdomsbilden alltså nästan helt berör känslolivet. Lidandet kan drabba omgivningen i mycket högre grad än den sjuke själv, t. ex. vid ett maniskt tillstånd, där den sjuke upp- lever glädje men omgivningen får bekymmer. Men det är också viktigt att komma ihåg, att en del psykiska sjukdomstillstånd leder till avsaknad av sjukdomsinsikt, d.v. s. det är omöjligt att få den sjuke att förstå, att det föreligger ett sjukligt tillstånd, och ännu svårare, att detta kräver vård på sjukhus. Men i de flesta fall är det ändå fråga om ett svårt och för individens anpassning i livet djupt ingripande tillstånd.
A. De psykiska sjukdomarna
De psykiska sjukdomarna utgöres av psykoser och neuroser. De skiljes från varandra därigenom att psykosen angriper hela personligheten, medan neu- rosen berör delfunktioner. I stort sett kan man säga, att psykoserna har en symtombild, som ter sig allvarligare och mera dramatisk än neurosernas, liksom psykoser, som är förenade med förstöring av hjärnceller, förändrar personligheten mera ingripande än andra. Det finns dock exempel på neuro— tiska tillstånd, som helt behärskar och invalidiserar individen. Man ser ock- så, att en psykos kan ha ett för omgivningen nästan omärkligt förlopp.
Förutom neuroserna förekommer en stor grupp lättare sjukdomstillstånd, som man ofta sammanfattar under beteckningen insufficienstillstånd.
1 . Psykoserna
I den stora gruppen av sinnessjukdomar eller psykoser kan man särskilja några sjukdomar, som är vanliga och karakteristiska. Bland patienter, som vårdas på mentalsjukhus, är schizofreni det vanligaste tillståndet. Detta sammanhänger med att sjukdomen har en tendens till långvarit förlopp i en del fall och att man tidigare haft mycket begränsade resurser för att på- verka förloppet. En annan vanlig sjukdom är den manisk-depressiva med karakteristiska perioder av upprymdhet eller nedstämdhet och med bibehål— len psykisk hälsa emellan perioderna. På grund av sistnämnda omständighet brukar andelen patienter med denna sjukdom bland de på mentalsjukhus vårdade vara relativt liten. Ålderspsykoserna är en stor grupp med depres- siva och paranoida sjukdomstillstånd samt med tilltagande nedsättning av de psykiska funktionerna som viktiga symtombilder. Av yttre omständig— heter utlösta sjukdomstillstånd, framförallt depressioner, är en till storleken alltmera betydande grupp. Förgiftningspsykoser kan vara utlösta av alkohol men också av andra gifter, brukade i njutningssyfte. Slutligen bör omnäm— nas psykiska sjukdomar i anslutning till skador och sjukdomar i hjärnan.
Schizofreni
Sjukdomens grundläggande symtom brukar rubriceras med uttrycken »splitt- ring» och »autism». Splittringen innebär, att den intellektuella verksam- heten icke på ett effektivt sätt kan koordineras och sammanhållas. Föreställ- ningar och tankegångar liksom frigöres från personligheten och projiceras utåt, varigenom de snart får karaktären av främmande påverkningar. Det kan också hända, att det egna jaget uppleves som något främmande och overkligt och de frigjorda föreställningarna som det verkliga och riktiga. Autismen används som beteckning på en speciell psykisk process, varigenom den egna personligheten och dess verksamhet isoleras från kontakt med andra människor. Det går att upprätthålla en ytlig och formell kontakt med omgivningen men icke en kontakt på det emotionella planet. Omgivningen uppfattar därför den schizofrene som en ensling eller en drömmare, som är självupptagen eller »filosofiskt lagd». Splittringen kan leda till en djup- gående söndertrasning av det intellektuella livet, och autismcn kan så effek- tivt isolera patienten, att han blir mycket tystlåten oc'h självupptagen.
De frigjorda föreställningarna tar ofta karaktären av utifrån kommande sinnesintryck och uppfattas då 'som »röster» eller som »syner». Föreställ— ningar kan tränga sig på den sjuke, så att de uppfattas som hypnotisk på- verkan eller som fortplantade genom television, genom telepati eller något annat egendomligt. Karakteristiskt för det schizofrena tillståndet är att den sjuke känner sig tvingad att svara på rösternas påståenden och att detta blir mera påträngande än att hålla kontakt med en arbetsuppgift eller en person i närheten. Man ser i sådana fall, att patienten mer eller mindre plötsligt börjar att röra läpparna, förlorar kontakten med vad som pågår utanför ho- nom och helt ägnar sig åt konversation med obefintliga personer.
Även på det emotionella området sker så småningom en splittring, som brukar betecknas med uttrycket 'ambivalens. Detta består i att patienten på en gång kan uppleva helt motstridiga känslor eller impulser, t. ex. på det sexu- ella området eller som kärlek och hat samtidigt. På grund härav har patien- ten svårt att på vanligt sätt använda sitt känsloliv. Han kan inte engagera sig i vad andra människor tänker eller gör. Han ter sig utifrån sett som känsloavtrubbad eller känslotom, särskilt om auti'smen samtidigt fungerar så att isoleringen blir effektiv. Enligt vår nuvarande uppfattning har dock känslolivet icke blivit destruerat, utan det rör sig i stället om felaktigheter i funktionen.
Sjukdomen åtföljes ofta, åtminstone i de avancerade stadierna, av stör- ningar i motoriken. Patienterna stelnar till i sina rörelser, de utför stereo- typa gester eller mera komplicerade rörelsemönster. Den vanligaste moto- riska rubbningen är den tilltagande rörelsestelheten, som utan behandling till sist leder till att patienten ligger, sitter eller står som ett kolli och låter sig föras från sovsal och till dagrum, från dagrum och till matsal av sjuk— vårdspersonalen. Ibland yttrar sig den motoriska störningen i att patienten
blir negativistisk, d.v.s. vill göra tvärtom mot vad man önskar av honom eller blir motsträvig mot försök till närmanden. Enligt somliga forskare har de schizofrena symtomen en djupt symbolisk innebörd. Genom de egenartade rörelserna eller åtgärderna vill patienten ge uttryck åt icke tillgodosedda emotionella behov eller åt konflikter, som icke kunnat lösas. Man har från dessa utgångspunkter försökt att psykologiskt närma sig patienten, och det har lyckats ibland att upprätta en förståelse mellan patient och terapeut på ett djupt emotionellt plan och att med utgångspunkt därifrån starta en terapi.
I en del fall utvecklar sig sjukdomen smygande. Den kan börja i den tidiga barndomen, i puberteten men också i 20—30—årsåldern. På något eller några år har en bild av svår personlighetsstörning och nära nog fullständig psykisk invaliditet utvecklat sig. En del forskare vill som en särskild sjukdom av- skilja sjukdomstillstånd med ett sådant förlopp såväl från mera akut för— löpande tillstånd som från schizofrena tillstånd med huvudsakligen para- noida symtom, vilka manifesterar sig i 40-årsåldern och senare.
Akut insättande sjukdomstillstånd med schizofrena symtom är vanliga. Det anses, att prognosen i sådana fall i allmänhet är gynnsam. Förloppet är även utan behandling relativt kortvarigt och kan i svåraste fall räcka något år. Psykisk hälsa med bibehållen personlighet kan inträda efter sjukdoms— skovet. Insjuknandet kan i sådana falla vara mycket dramatiskt med plöts- ligt insättande hallucinationer eller egendomliga föreställningar, som på— verkar beteendet så att polisingripande eller skyndsam transport till sjukhus blir nödvändig.
De paranoida schizofrenierna utvecklar sig i allmänhet långsamt och bru- kar börja med misstänksamhet mot allt och alla men övergår så småningom i systematiserade förföljelseidéer, påverkningsidéer (förgiftning, strålpåver- kan) eller storhetsidéer (kung, framstående skådespelare, Kristus eller Gud). De schizofrena grundsymtomen brukar finnas i mer eller mindre ut- präglad form.
Vad som orsakar sjukdomen känner man icke säkert till. Under årens lopp har många undersökningar publicerats, enligt vilka ämnesomsättningspro- dukter av patologiskt slag skulle finnas hos schizofrena eller den normala omsättningens schema vara rubbat. Kontrollundersökningar har dock hit- tills inte kunnat verifiera dessa resultat. På senare år har den psykoanaly- tiska forskningen gjort gällande, att sjukdomen skulle bero på svåra stör- ningar i personlighetsutvecklingen under tidiga barnaår. Man har också kun— nat påvisa störda emotionella relationer mellan föräldrar och barn i en del fall av sjukdomen. Man vet slutligen, att arvsanlag kan spela en viss roll för sjukdomens manifestation.
Vid behandlingen har man länge med biokemiskt inriktade metoder, bl. a. insul-incomabehandling, försökt att påverka den grundläggande somatiska process, som man antagit vara sjukdomens orsak. Resultaten har varit skif- tande, men änn-u har ingen metod uppvisat sådana resultat, att man vågat
anta att den riktat sig mot grundorsaken. Under senare år har behandlingen blivit i stigande utsträckning medikamentell. En hel flora av nya läkemedel med effekt på den schizofrena symtomfloran har introducerats på markna- den. Det finns också flera preparat, med vilka man enbart eller i kombina- tion kan uppnå symtomfrihet. Det intressanta är att man i många fall på— verkar sjukdomen även om patienten varit sjuk i åratal. Det visar sig då, att en del av de splittrade och autistiska sjuka liksom återvänder till livet utan alltför grava personlighetsstörningar.
Ofta kommer man emellertid icke till målet enbart genom insulincoma— eller medikamentell behandling. Det behövs också psykologiskt inriktade metoder, där olika former av psykoterapi är huvudsaken. Det gäller att för- söka bryta autismen, att utveckla känslolivet och att uppmuntra kontakterna med omgivningen. Gruppaktivitet av olika slag har visat sig ha de bästa förutsättningarna. Såväl arbetsterapi som gymnastikbehandling kan arran— geras som gruppbehandling.
De nya behandlingsmetoderna har lett till en ljusare syn på schizofrenins förlopp än man har haft tidigare. Det blir en alltmera påträngande uppgift att försöka åstadkomma sådana behandlingsmöjligheter, att den schizofrena sjukdomsprocessen kan stoppas upp och de grava personlighetsstörningarna kan avlägsnas eller kompenseras. Ett lugnt och avspänt behandlingsklimat i en miljö, som är inställd på långtidsterapi, underlättar denna uppgift.
Paranoia
Paranoians symtombild karakteriseras av förföljelseidéer, påverkningsidéer, storhetsföreställningar m. m. Sjukdomen uppträder mestadels i medelåldern men kan ibland börja redan i 30—40-årsåldern och uppträder ibland manifest först i hög ålder som s.k. ålderspsykos. Som regel är de intellektuella funk- tionerna i övrigt väl bibehållna, och många patienter har en stor förmåga att argumentera och diskutera på ett sakligt och intelligent sätt. Sjukdoms- insikt saknas nästan alltid, och patienterna brukar ha stor förmåga att vid vanliga samtal dölja de sjukliga föreställningarna. För personer, som icke dagligen och stundligen kan iaktta den sjuke, framträder icke de patologiska föreställningarna, varför patienten för dem kan framstå som fullt frisk och eventuella ingrepp mot hans frihet kan te sig obegripliga och felaktiga. För den närmaste omgivningen brukar det dock i allmänhet vara klart, att pa- tienten har sjukliga föreställningar, som ibland dominar hans tankeinnehåll och i vissa fall även hans handlande.
Ofta brukar de patologiska föreställningarna byggas upp kring en liten kärna med verklighetsunderlag. Det kan röra sig om en verklig motgång i arbetet eller vid en befordran, det kan vara fråga om en bagatellartad orätt- visa vid ett rättsligt förfarande eller det kan ha inträffat en störning i äkten- skapet. Det kan också röra sig om en verklig framgång i ett arbete eller i andra sociala kontakter. Kring den verkliga kärnan bygges sedan hela den
sjukliga föreställningsvärlden upp. Den är från början kanske inte så fast, men så småningom blir förföljelseidéer eller storhetsföreställningar alltmera systematiserade och fixerade. Området för de sjukliga idéerna utvidgas med tiden alltmera, och den sjukliga idévärlden kan till sist omfatta hela reali- tetskontakten. Om patienten upplever sig som förföljd av allt och alla, finns det ligor eller fiender överallt. Läkare och vårdpersonal deltar i aktionerna mot patienten. Vad denne än gör och var han än befinner sig, finns det ill— villiga personer, som företar mot liv och hälsa fördärvbringande åtgärder. Även på natten under sömnen påverkas patienten av giftiga gaser eller livs- farliga strålar. Av den sjuke namngivna människor tränger sig nattetid in i lägenheten och åstadkommer allt möjligt ont. De ändrar på broderier och flyttar på prydnadssaker, de gör om redan anrättade maträtter och de för— pestar luften i rummet. Olika tecken, t. ex. fläckar på kläder, rispor i möbler, damm på föremål, i allmänhet alldagliga och fullt naturliga företeelser, blir till kriterier på att någon verkligen har varit inne. Ibland förgriper sig för- följ'arna också på patientens kropp. Jämte förföljelseidéer förekommer så— som nämnts också storhetsföreställningar. Den sjuke anser sig vara stor uppfinnare eller politiker. Han kan vara kung, kejsare, Kristus eller Gud, och han tycker sig kunna avläsa omgivningens reaktion och inställning som bevis härpå.
Att allt detta är ett svårt lidande för den sjuke, förstår man snart. Men det är som regel alldeles omöjligt att korrigera föreställningarna eller att över- tyga patienten om att det som han iakttar är helt vardagliga och bagatell- artade ting, som icke kan sättas i samband med några förföljelser. Det bru- kar vara svårt att få de sjuka att acceptera en medikation, ännu svårare att förmå dem till sjukhusvård. Det enda som de accepterar är ett uppspårande och ett tillintetgörande av förföljarna. Sjukdomen brukar driva den sjuke till anmälningar till olika myndigheter. Hälsovårdsnämnden, medicinalsty- relsen, polisen, domstolar och de högsta rättsvårdande instanserna uppvak- tas med skrivelser och personliga besök. På grund av den sjukes intellek- tuella klarhet och argumentationsförmåga kan det vara svårt att i en sådan situation omedelbart tänka sig att vederbörande 'har en psykisk sjukdom. I en del fall, där den sjuke sysslar med och behärskar vissa tekniska detaljer eller ett vetenskapligt specialområde, kan det också vara svårt att avgöra, vad som är verkligt och vad som utgör patientens sjukliga påbyggnad.
Behandlingsmöjligheterna vid dessa tillstånd har hittills varit begränsade till medikamentell terapi och till försök att i stödjande samtal bibehålla en så stark verklighetskontakt som möjligt. Nyligen har emellertid redovisats behandlingsförsök med gruppterapi, vilka anvisar möjligheten att med psy- koterapi påverka sjukdomsbilden och åstadkomma förbättring eller full hälsa. Detta kan anses stödja den uppfattning om sjukdomsorsakerna som går ut på att upplevelser och störda emotionella relationer till andra män— niskor är de viktigaste utlösande momenten. Många uppfattar dock sjuk-
domen som en organisk (lesionell) störning i nervsystemet. Sjukdomen kan obehandlad räcka i åratal, ja i decennier. Ofta blir inte endast de sjuka själva utan också de anhöriga lidande. På grund av det patologiska tankeinnehållet utsätter patienten också sin omgivning för psykiskt tryck och obehag. I en- staka fall försöker den sjuke att försvara sig mot förföljarna eller att gå till angrepp mot dem.
Paranoida eller paranoial—iknande sjukdomstillstånd kan utveckla sig som delsymtom vid andra sjukdomar. De kan sålunda förekomma som sym- tom i en depression eller vid en psykisk insufficiens i anslutning till hjärn- skada. De är icke ovanliga vid långvariga epilepsier med psykisk påverkan. Men de förekommer också som övergående tillstånd i anslutning till pres- sande upplevelser hos känsliga, inbundna och litet misstänksamma män- niskor.
Manisk-depressiv sjukdom
Denna sjukdom förlöper periodiskt. Det finns tre olika förloppsformer, en med enbart depressioner, en med enbart maniska skov och en med en kom- bination av båda. Mellan perioderna är människan psykiskt frisk, fullt ar- betsför och socialt väl anpassad. I mycket sällsynta fall kan de maniska och depressiva perioderna avlösa varandra så tätt, att det friska mellanstadiet blir omärkligt kort. Sjukdomsperiodernas intensitet kan växla från mycket stormande och allvarliga perioder till mycket lätta och för både den sjuke och omgivningen knappast märkbara.
Vid depressionerna är stämningsläget sänkt, och patienten är sorgsen, tungsint och svårmodig. Ofta finns det en besvärande ångest, som är särskilt uttalad på efternatten och morgonen. Det tunga stämningsläget griper över på alla psykiska funktioner. Föreställningar och upplevelser får en dyster grundton, allting verkar mörkt och hopplöst, den sjuke duger ingenting till, och bara svårigheter och olyckor kommer att drabba honom, familjen, ar- betskamraterna och vännerna. Framtiden står som en mörk mur eller har upphört att finnas till. Livet blir meningslöst, det är bara tråkigt att leva, bäst vore att få dö. I de svåra fallen ser patienten ingen annan utväg än att sj älv förkorta sitt liv. Ibland kan detta långsamt mogna till ett beslut, ibland kommer det impulsivt och för omgivningen helt oväntat.
Jämte depressionen och de depressivt färgade föreställningarna uppträder en hämning av initiativförmåga och tankeverksamhet. Alla psykiska förlopp går långsamt och trögt. I medelsvåra och svåra fall blir patientens rörelse— förmåga påtagligt inskränkt. Den sjuke ligger eller sitter större delen av dagen, tittar på arbetsuppgifterna men får ingenting ur händerna. Talet blir långsamt och ibland dåligt modulerat, tankegången långsam. Även många somatiska funktioner påverkas. Saliv- och magsaftssekretionen minskar, tar- marnas motilitet hämmas. Den sjuke brukar klaga över torrhet i munnen, aptitlöshct och förstoppning.
Det maniska tillståndet karakteriseras av känslor av utomordentligt väl- befinnande. Stämningsläget är förhöjt, glättigt eller starkt upprymt. Den sjuke känner sig friskare och lyckligare än någonsin, han har aldrig haft sådan framgång i sitt arbete, han är mera omtyckt och betydelsefull i sin familj och bland sina vänner än han har varit förr. Liksom förstämningen vid depressionen griper det förhöjda stämningsläget över på alla psykiska funktioner. Upplevelser och föreställningar blir lustbetonade, och den sjuke lever därför i en optimistisk och glädjefylld värld, där allt får framgångens och trevnadens prägel. Om någon försöker att korrigera hans uppfattning, händer det att han reagerar aggressivt, blir kritisk och högljudd. När man känner sig friskare än någonsin och har större framgångar än någonsin, kan man naturligtvis inte vara sjuk.
I stället för hämning inträder en ökad aktivitet. Den sjuke är ständigt verksam, försöker att realisera det otal idéer och uppslag, som han får, och försöker att göra de fantastiska affärer, som han tror att 'han är kapabel till. Men som regel brukar framgången icke motsvara känslan av framgång. I stället invecklat sig den sjuke alltmer i tvivelaktiga eller felaktiga affärs- transaktioner eller i sexuella vidlyftigheter. Omdöme och kritik förefaller vara alldeles bortblåsta, och omgivningens försök till ingripanden vifta-s bort eller hejdas. De somatiska funktionerna förefaller att vara intakta, och även fysiologiskt tycks ett starkt välbefinnande inställa sig.
Sjukdomen kan uppträda i puberteten men debuterar vanligen icke förrän i 30-årsåldern. Den uppträder relativt ofta första gången i övergångsåren. Det är icke ovanligt med fall, där det första skovet, maniskt eller depressivt, kommer först i ålderdomen. Sjukdomsperioderna kan ha olika varaktighet. De maniska brukar vara kortare än de depressiva och räcker 2—4 månader, medan depressionerna genomsnittligt tar ett halvår. Sjukdomens orsaker är okända. Man vet, att arvsanlag i en del fall kan medverka till sjukdomens manifestation. Enligt en hypotes skulle det vara hormon- eller ämnesom- sättningsrubbningar, som utlöser sjukdomen, enligt andra uppfattningar skulle den huvudsakligen bero på tråkiga upplevelser och konflikter.
Det stora framsteget i terapeutiskt hänseende är elektrochockbehandling- en. Genom 4—5 behandlingar kan sjukdomsskovet hävas helt i 80 % av de depressiva och 40 % av de maniska sjukdomsfaserna. Däremot påverkar behandlingen inte förloppet på lång sikt, vilket gör att recidiv kan inträffa. På senare är har en rad s.k. antidepressiva medel framställts, av vilka de flesta dock synes ha övervägande symtomatisk effekt och mindre påverkar sjukdomsperiodens längd. I lindriga fall är dock även detta av stort värde, då arbetsförmåga och social kapacitet i övrigt genom behandlingen kan bibe— hållas.
Psykiska ålderssjukdomar Bland ålderspsykoserna bör man skilja dem som har en speciell anknytning till åldrandet från sådana som har andra orsaker och som har råkat debu-
tera i hög ålder. Bland sjukdomarna med speciell anknytning till åldrandet förekommer sådana som särskilt orsakas av förändringar i nervcellerna, så- dana som företrädesvis orsakas av förändringar i blodcirkulationsorganen samt sådana som har samband med upplevelser i anslutning till åldrandet. Av sjukdomar med andra orsaker kan, som redan nämnts, paranoia och manisk-depressiv sjukdom debutera i hög ålder. Men det förekommer också speciella, till sina orsaker okända, långsläpiga depressionstillstånd, som bör- jar i 60—årsåldern och senare och som trots ett långvarigt förlopp är av över- gående natur. Kroppsliga sjukdomar, exempelvis anemier, njursjukdomar kan i hög ålder ge psykiska symtom, som mera sällan förekommer vid så- dana sjukdomar i medelåldern eller i yngre år.
Förändringar i nervcellerna Åldrandet karakteriseras kroppsligt sett av en allmän förslitning av krop- pens organ. I fråga om nervsystemet gäller, att nervcellernas allmänna vita- litet avtar och att dessa celler undan för undan inställer sin aktivitet och småningom går under. Detta är en mycket långsam process, och som regel drabbas inte alla celler på en gång. Men när i hög ålder stora grupper av nervceller har inställt sin verksamhet, påverkas de psykiska funktionerna mera påtagligt. En allmän niväsänkning, som drabbar hela personligheten, inträder. Känslolivet stelnar, initiativet mattas och den intellektuella vita- liteten minskar. I avancerade stadier brukar iakttagaren lägga märke till nedsatt inpräglingsförmåga och successiv krympning av det aktuella minnes- materialet. Vidare brukar en bristande orientering i tillvaron, i mera hög— gradiga former omfattande såväl tids- som rumsorientering, uppträda. Min- nesluckorna utfylles med fantasimaterial, s.k. konfabulationer. Däremot brukar barndomsminnena länge stå kvar och har t.o.m. en benägenhet att framträda med ökad klarhet. I de svåraste stadierna har denna sjukdom, den s. k. senila demensen, lett till att gamlingen inte hittar i sin lägenhet och inte kan hålla reda på tillhörigheter, mattider eller tider för sömn och vila. Den yttre hygienen brukar försummas och det kroppsliga näringstillståndet bli dåligt.
Förändringar i blodcirkulationsorganen
Åldrandet karakteriseras också av att blodkärlen förändras. Detta sker i princip på två olika sätt. Det är vanligt, att blodkärlsväggarna förtj ockas och förlorar i elasticitet. Det sistnämnda kan medföra, att plötsliga påfrestning- ar på blodkärlsväggen ger upphov till bristningar. Dessa är för det mesta av obetydlig karaktär, men även genom minimala sprickor i väggen utvandrar blodvätska och blodkroppar i den omgivande vävnaden. Dessa småblödning— ar resorberas i allmänhet snabbt. Genom tryck på vävnaden kan dock blöd- ningen ge upphov till skador på nervceller. Ju större och ju mera frekventa blödningarna är, dess större är också risken för sådana skador.
Men blodkärlsväggarna förändras också på det sättet, att kolesterin och kalk inlagras i väggens vävnad. Små inlagringar saknar betydelse för blod— cirkulationen, men ju större inlagringarna är dess mera hindras blodström— men. Mera avsevärda hinder kan leda till en sådan försämring av blodcirku- lationen, att närings- och syrgastillförseln äventyras. Detta har i sin tur till följd, att hjärnvävnadens funktion försämras, och det kan i allvarliga fall leda till undergång av nervceller.
Blodcirkulationen är slutligen också beroende av tryckförhållanden och tillfälliga eller mera permanenta kramptillstånd i kärlväggen. En tillfällig minskning av blodtrycket, vilket normalt sker nattetid, kan leda till en sådan försämring av blodgenomströmningen i kalkinlagrade kärl, att den om— givande vävnadens funktioner allvarligt försämras. Kramptillstånd i blod- kärlen, som kan uppträda vid psykiska eller fysiska påfrestningar, kan ock- så medföra allvarlig försämring av blodgenomströmningen.
Vid större blödningar eller vid mera långvarig tilltäppning av blodkärl uppträder sådana sjukdomsbilder, som är kända under beteckningarna hjärnblödning, slaganfall, blodpropp i hjärnan. I de akuta stadierna är dessa sjukdomar som regel åtföljda av psykiska symtom, t. ex. grumling av med- vetandet, bristfällig orientering, förvirring med osammanhängande tal. I det fortsatta förloppet brukar de psykiska funktionerna förbättras och de kvar- stående symtomen i många fall vara knappast märkbara. I många andra fall karakteriseras sjukdomstillståndet också av att förändringarna är hård— formiga. Detta kan vara tydligt och lätt att konstatera, då sjukdomsproces- sen drabbar t. ex. talförmågan eller förmågan att uppfatta ett föremåls prak- tiska användning (s.k. apraxi: patienten försöker att skriva med nyckeln eller att äta med pennan). Men det kan vara svårt att konstatera skadan då sj ukdomsprocessen drabbar områden i hjärnan, som huvudsakligen har med minnesförråd eller koncentrationsförmåga att göra.
De psykiska förändringar, som är förknippade med de nämnda processer- na i hjärnans blodkärl, karakteriseras av att förloppet är växlande och att försämringar och förbättringar inträder relativt plötsligt. Det kan vara fråga om de intellektuella funktionerna med rubbningar i uppmärksamhet, minne, omdöme. Men det förekommer också emotionella förändringar, t. ex. affekt- labilitet, oförmåga att kontrollera affekter (affektinkontinens), depressiva tillstånd, misstänksamhet. Även aktiviteten kan påverkas, så att plötslig trötthet eller initiativoförmåga uppträder. I en del fall finner man, att de psykiska symtomen kommer och går. Den ena stunden kan den gamle vara pigg och vaken och komma ihåg bra, någon timme senare återfinner man honom desorienterad eller affektlabil och efter ytterligare någon tid kan den vanliga vakenheten vara tillbaka. Det är inte ovanligt, att gamla människor blir oroliga och ängsliga nattetid, och det inträffar också, att omtöcknings— tillstånd och hallucinationer infinner sig på natten. På dagen kan patienten vara lugn och orienterad och kanske sova lugnt och gott. Förhållandet sam-
manhänger med blodtrycksvariationer och med kramptillstånd i blodkärlens väggar. .
Allteftersom »åderförkalkningen» fortskrider och småbristningar oc småblödningar ökar, försämras det psykiska tillståndet undan för undan, Och den sjukdom som diagnostiskt brukar betecknas som dementia arte- riosclerotica inställer sig. Minnesrubbningar, nedsättning av koncentrations- förmågan och omdömesbildningen, tilltagande affektlabilitet, trötthet och depression brukar då karakterisera tillståndet. Det är också vanligt, att pa— tienten rör ihop saker och ting, glömmer bort var tillhörigheterna finns, inte kan hitta utanför eller i bostaden, förlorar förmågan att sköta mathållning och bostad och till sist blir alltmera psykiskt och fysiskt nedkommen. Slut— resultatet blir i de avancerade fallen detsamma som vid den senila demen- sen. Men förloppet brukar vara mera utdraget och varierande. Det är också på ett annat sätt möjligt att med näringstillförsel och medikament förbättra de psykiska funktionerna, om blodkärlsförändringar har orsakat dem än om det är fråga om primära skador på nervcellerna. Ofta finner man också, att förbättringen efter en tids sjukhusvård är så påtaglig, att patienten kan återvända till sitt hem.
Psykiska reaktioner vid kroppsliga sjukdomar Som inledningsvis framhållits kan psykiska sjukdomar under åldrandet också uppträda i anslutning till kroppsliga sjukdomar, t. ex. anemier, njur- sjukdomar. Blodkärlsförändringar och nervcellskador gör, att den gamla människans nervsystem är mera ömtåligt och sårbart än yngre individers. Blodbrist (anemi) medför i och för sig försämrade nutritionsförhållanden och kan därför hos gamla människor kompliceras med omtöckningstillstånd med eller utan hallucinationer, med uttalade trötthetstillstånd eller med depression. Det förekommer också, att paranoida sjukdomsbilder utvecklas. Sedan hlodbristen har förbättrats eller hävts genom adekvat behandling, där i det akuta stadiet ibland blodtransfusionen kan vara ett gott hjälpmedel, brukar också de psykiska symtomen minska eller försvinna. På liknande sätt förhåller det sig med vissa njursjukdomar, obehandlad sockersjuka, vitaminbristtillstånd, h j ärtsvaghet m. rn.
Mycket viktiga sjukdomar i detta sammanhang är infektioner hos gamla. Det vanligaste är luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner. Feber och nedsatt allmäntillstånd i förening med sviktande hjärtverksamhet medför försämrad blodtillförsel till hjärnan och detta i sin tur psykiska symtom. Sedan infektionen hävts, brukar också det psykiska tillståndet förbättras.
Psykogena ålderssjukdomar
De psykiska sjukdomar, som har samband med upplevelser i anslutning till åldrandet, brukar symtomatologiskt i princip inte avvika från sådana sjuk-
domar tidigare i livet. Hos gamla människor färgas emellertid symtombilden av psykiska störningar, som *har samband med eventuellt förekommande åderförkalkning eller nervcellsförändringar. Förloppet brukar hos gamla bli mera långdraget, vilket sammanhänger både med åldrandet och den konfliktframkallande situationens oföränderlighet.
Sjukdomen utlöses ofta i samband med förändringar i familjen eller den sociala situationen. När en av makarna går bort, är det inte ovanligt, att den andre drabbas av en psykisk depression. Förändringar i arbetssituationen kan också leda till att en psykisk sjukdom bryter ut. Pensioneringen är så- lunda en faktor, som kan vara av mycket påfrestande natur. Om den sam- tidigt leder till att den pensionerade flyttar till en annan plats, är det ytter— ligare en försvårande omständighet. Flyttningen leder till att nya sociala kontakter måste upparbetas och att en besvärlig omställningsprocedur även i andra avseenden måste påbörjas. När den gamle upplever detta som en emotionell påfrestning, kan det leda till att en psykisk sjukdom småningom utvecklar sig.
Den vanligaste symtombilden är depressionen, som kan nå alla grader av djup och svårighet. Den kan sålunda te sig som en lätt förstämning eller ett måttligt trötthetstillstånd, men den kan också nå den djupaste förtvivlan med ångest och nedstämdhet. Depressiva föreställningar och initiativfattig- dom, som påminner om de endogena (manisk—depressiva) sjukdomsbilderna, förekommer.
Icke så ovanligt är att den psykiska reaktionen på konflikten yttrar sig som ett förvirringstillstånd av lättare eller svårare slag. I de lindrigare fallen kan sjukdomen yttra sig som en mycket svår trötthet med sänkning av vakenheten, nedsatt och oskarp uppfattningsförmåga och bristfällig orien- tering i tid och rum. Den nedsatta uppfattningsförmågan leder till att iakt- tagelser av olika slag (synintryck, hörselintryck) missuppfattas och om- tolkas. I de medelsvåra fallen uppkommer därför lätt sådana företeelser, som brukar betecknas som illusioner och hallucinationer. Omtöckningen kan i de svåra fallen bli fullständig, så att kontakten med yttervärlden inte lång- re kan upprätthållas. Sådana s. k. konfusionstillstånd brukar kallas delirium och symtomatologiskt likna delirium tremens vid alkoholism. I sådana svåra sjukdomstillstånd kompliceras fallet orsaksmässigt Ofta av kroppslig sjuk- dom eller av alkohol- och läkemedelsmissbruk.
I en del fall yttrar sig sjukdomen som en ökad misstänksamhet gentemot omgivningen. Den sjuke upplever konflikten som beroende på andra män- niskor och deras åtgärder och riktar sin misstro åt deras håll. Yttranden och verkliga händelser kan missuppfattas och vantolkas. Den stämning av miss- tänksamhet och olust, som karakteriserar tillståndet, kan leda till att verk— liga paranoida föreställningar utvecklar sig. Det är hos gamla människor inte så ovanligt, att en paranoia med förföljelseidéer, storhetsföreställningar eller svartsjukeidéer utvecklas på basis av en konfliktsituation.
Ä Idersdepressioner Bland de psykiska sjukdomar som inte omedelbart hör samman med åld- randet utan som kan debutera både hos yngre och 'hos äldre människor intar depressionerna en framträdande plats. De får gärna, liksom depressionerna under involutionsåren, en speciell karaktär och färgas symtomatologiskt av till åldern och den eventuellt förekommande åderförkalkningen hörande sjukdomstecken. Depressionerna får ofta ett långvarigt förlopp och kan sträcka sig över flera år. Trots detta kan de gå till fullständig hälsa. Depres- sionen yttrar sig som nedstämdhet, sorgmod, förtvivlan. Karakteristiskt för de högre åldrarnas depressioner är ängslan, ökad motorisk aktivitet, före- ställningar om kroppslig sjukdom (hypokondri), som kan vara fullständigt orimliga, samt stark skuldkänsla. Det är vanligt med föreställningar om att kroppens funktioner är dåliga med därtill hörande ängslan för sjukdomar av olika slag.
Förlopp, behandling
Som redan antytts kan psykiska sjukdomar hos gamla ha ett godartat för- lopp. Ibland kan det vara fråga om att komma till rätta med en infektion eller annan kroppslig sjukdom, ibland att förbättra blodcirkulationen eller att ordna med tillfreds-ställande näringstillförsel. Eftersom upplevelser och konflikter spelar en framträdande roll som orsaker, blir psykoterapi och socialmedicinsk miljöterapi ibland viktiga behandlingsmetoder. Endast så- dana fall, som sammanhänger med framskriden nervcellsdegeneration, är helt otillgängliga för behandling.
En närmare analys av sjukdomsförloppet vid psykiska ålderssjukdomar ger i själva verket en gynnsam uppfattning om prognosen och behandlings- möjligheterna. I ett stort antal fall har vårdbehovet på mentalsjukhus aktua- liserats av akuta insufficienstillstånd i anslutning till kroppsliga sjukdomar och till förändringar i patientens miljö (bostadsbyte, pensionering, dödsfall i omgivningen). Antalet sådana fall kan uppskattas till 1/3 av alla första- gångsintagningar av patienter över 65 års ålder. Enligt en nyligen publicerad svensk undersökning hade denna grupp av patienter en medelvärdtid på sjuk-hus, som föga skilde sig från medelvärdti—den för patienter i övriga åldersgrupper. Detta ger oss anledning att tro, att åderförkalkning och andra åldersförändringar inte spelar den centrala roll för de psykiska ålderssjuk- domarna som man tidigare har ansett.
Som redan har nämnts kan också i sådana fall, där blodkärlsförändringar och nedsatt funktionsförmåga hos hjärnan spelar roll som orsaksfaktorer, betydande förbättring uppnås genom riktiga behandlingsätgärder. En vård under humanitära former och under beaktande av att personlig kontakt, vänlighet och uppmuntran har betydelse också i den gamla människans situation, kan i många fall medföra betydande förbättring av tillståndet. Man bör ta sikte på att avlägsna eller förändra sådana konfliktsituationer,
som kan tänkas ha medverkat till sjukdomens utbrott, ägna uppmärksamhet åt eventuella kroppsliga sjukdomar, uppmuntra den sjuke till uppevaro och övningar med sikte på rehabilitering.
De presenila psykiska sjukdomarna
Man har ibland ansett sig ha behov av en speciell beteckning på den tids- period som föregår åldrandets period. Detta beror bl.a. på att en del psy- kiska symtom, som annars anses karakteristiska för ålderssjukdomarna, kan återfinnas vid psykiska sjukdomar redan under tidsperioden 50—65 år. Man har då begagnat uttrycket presenil för att markera, att det rör sig om den åldersperiod som föregår den egentliga ålderdomen. De för presenilitet mest karakteristiska symtomen anges vara ökad uttröttbarhet, emotionell labilitet (lätt att gråta), försämrat minne, nedsatt koncentrationsförmåga och initiativfattigdom.
Till de egentliga presenila åkommorna hör Picks sjukdom och Alzheimers sjukdom. I båda fallen är sjukdomsorsaken en tidigt, ibland redan i 40-års- åldern, insättande och långsamt fortskridande nervcellsdegeneration av spe- cifikt slag. Picks sjukdom är lokaliserad huvudsakligen till hjärnans främre delar, medan Alzheimers sjukdom angriper hjärnan i dess helhet. De psy- kiska symtomen är i början likartade för de bägge sjukdomarna. Det man först iakttar är trötthet och bristande koncentrationsförmåga, som kan fin- nas i flera år innan mera svårartade symtom börjar uppträda. Därefter till- kommer minnesrubbningar i form av nedsatt inpräglingsförmåga och bort- fall av minnesbilder från de närmast föregående åren. Det är inte ovanligt med en depressiv förstämning, då den sjuke mer eller mindre klart upp— fattar det allvarliga i sjukdomsprocessen. Omdömesförmågan och oriente— ringen i tillvaron brukar också relativt tidigt angripas. Förlopp och beled- sagande neurologiska symtom är något olika i de båda sjukdomarna. Gemen- sam är dock den organiska demensen, stundom konfabulationer, det lång- variga förloppet och den alltid dåliga prognosen. Hithörande sj ukdomsbilder är sällsynta men diagnosticeras numera oftare än förr.
Psykiska förändringar till följd av högt blodtryck hör också till den prese— nila åldersperiodens psykiska sjukdomar. Det är särskilt den s. k. essentiella hypertonin, som kan debutera i unga år och som ofta förlöper med störning— ar i njurfunktionen, med hjärtförstoring och med påverkan på andra krop- pens organ, som ger psykiska symtom i tidig ålder. Symtomen brukar till en början bestå i trötthet, yrselkänsla och huvudvärk, ofta i attacker. Så små- ningom tillkommer stämningslabilitet, ängslan och oro, omotiverade vredes- utbrott, episoder av oklarhet, koncentrationssvårigheter, nedsatt omdömes- förmåga. Det höga blodtrycket i förening med förändringar i blodkärls- väggarna kan leda till små eller stora blödningar i hjärnan. Med tiden upp— kommer i sådana fall sjukdomstillstånd, som liknar den arteriosclerotiska demensen.
Med uttrycket för tidigt åldrande brukar man beteckna sj ukdomsprocesser i den presenila åldersperioden, som påminner om åldrandets symtombild. Det psykiska åldrandet kan liksom det kroppsliga sätta in olika tidigt och med olika intensitet hos olika människor. I enstaka fall finner man, att åldrandet kan sätta in redan mellan 50 och 60 år. Det kan bero på tidigt uppträdande åderförkalkning eller andra åldersprocesser, men ibland finner man det också utan att sådant är för handen. Någon gång kan tungt och intensivt arbete föregå det för tidiga åldrandet, ibland kan det komma i an- slutning till svåra konfliktsituationer. I många fall kan man förmoda, att störningar i den inre sekretionen medverkar till sjukdomens uppkomst. Förloppet är ofta långvarigt och svårt att påverka terapeutiskt. Om psykiska faktorer ligger bakom sjukdomen, är det dock möjligt att med psykoterapi och miljösanering påverka förloppet. Hormonbehandling som föryngrings— åtgärd brukar mera sällan vara framgångsrik. .
Involntionsåldems psykiska sjukdomar
Den s. k. övergångsåldern kan både hos män och kvinnor innebära påfrest— ningar, som sammanhänger såväl med den till åldern hörande hormonella omställningen som med psykologiska problem. Det har av gammalt ansetts, att övergångsåldern har varit speciellt svår för kvinnorna. Kanske beror detta på de mera påtagliga hormonella funktionsförändringarna, som bl.a. medför att regleringarna upphör. Emellertid har i olika sammanhang på- pekats, att även männen har svårigheter under denna tid, särskilt på det emotionella området. Psykiska sjukdomar kan särskilt 'hos kvinnor men även hos män debutera i denna åldersperiod. De får ibland symtomatologiskt en speciell prägel, beroende på klimakteriet och därmed sammanhängande förhållanden. Förloppet kan bli långvarigare än vid sjukdomar i yngre åldrar. Å andra sidan finnes många psykiatrer, som inte medger någon självständighet åt begreppet involutionsålderns psykiska sjukdomar utan betraktar som en tillfällighet vissa sjukdomstillstånds början under klimak- teriet. Det är särskilt två sjukdomstyper, som har uppmärksammats som karakteristiska för involutionsåldern.
Involutionsdepressionen uppträder särskilt hos kvinnor i 45—55 års ålder. En del forskare anser, att det är fråga om en manisk-depressiv sjukdom, som råkar börja just under klimakteriet och som därför får en speciell sym— tomatologi. Enligt andra undersökningar skiljer sig involzutionsdepressionen såväl arvsbiologiskt som symtomatologiskt så väsentligt från den manisk- depressiva sjukdomen, att man måste anse den vara en självständig sjuk— dom. Nedstämdhcten brukar vara mindre djup och intensiv än vid den ma- nisk—depressiva sjukdomens depressioner. I stället finns det mycket mera av ängslan och spänning, av motorisk oro och rastlöshet. Depressiva tanke- villor är vanliga, särskilt sådana som rör det kroppsliga tillståndet. Mat- smältningsorganens funktioner är oftast föremål för den sjukes oro. De
depressiva föreställningarna går ut över familj, arbete och ekonomi och leder ofta till en starkt pessimistisk syn på hela situationen. Livet kan fram- stå som utan mening och innehåll, alla tidigare insatser som oriktiga och förgäves och framtiden som mörk och omöjlig. Suicidtankar är inte ovan- liga och dramatiska suicidier kan förekomma. Sjukdomen brukar vara till— gänglig för elektrochockbehandling. I en del fall går det dock ej att häva depressionen därmed och ej heller med medikament med antidepressiv effekt. Inte heller psykoterapi brukar ha effekt i sådana fall. Prognosen brukar ändå vara god, men förloppet kan bli mycket långvarigt (3—4 år).
Involutionsparanoian är den andra för denna ålder karakteristiska sjuk- domen. Också beträffande den föreligger olika uppfattningar, i det att som— liga vill hänföra den till sehizofrenin, medan andra anser, att den har en självständig ställning. Den är vanligare hos kvinnor än hos män. Den brukar börja smygande ed misstänksamhet gentemot omgivningen, pessimistisk sinnesstämning, lånsla att vara motarbetad och isolerad från andra. På grundval härav utvecklas så småningom alltmera manifesta paranoida sym- tom. Det vanligaste är förföljelseidéerna, då den sjuka tror sig vara föremål för förföljelse från en liga, ett politiskt parti eller en utländsk makt. Överallt visar sig förföljarna och utsätter henne för angrepp. Det blandas gift i mat- varorna, blåses in farliga gaser genom ventilerna i lägenheten, avlyssnas telefonsamtal och intrigeras genom grannar, polis och andra myndigheter. Över huvud liknar den paranoida bilden den vid den förut beskrivna para— noian. En utlösande orsak är dock mera sällan påvisbar. Sjukdomens för- lopp brukar vara mycket långvarigt och behandlingsmöjligheterna begrän- sade. Med åren brukar dock de paranoida idéerna förlora en del av sin emo— tionella laddning, och sjukdomen övergår då i ett lugnare skede.
Psykiska symtom i anslutning till klimakteriet är vanliga. Hit hör de nästan specifika blodvallningarna, d. v. s. attacker av rodnad, hetta och känsla av blodöverfyllnad i huvudets och extremiteternas blodkärl. Attacker med svettningar, med yrsel— och gungningskänsla och med trötthet och hu- vudvärk förekommer också. Även om dessa symtom ibland är plågsamma, är de dock sällan så besvärande att de invalidiserar och ger tillståndet ka- raktär av svår sjukdom.
Ibland tillkommer andra nervösa symtom, såsom allmän oro och ängslan, irritabilitet och rastlöshet, bristande tilltro till sig själv och misströstan inför framtiden. Det kan förekomma både hos kvinnor och män. Orsakerna kan hänföras till den hormonella omställningen och till en minskad eller ibland ökad sexuell aktivitet. Men det kan också finnas viktiga psykologiska orsaker, bland vilka man har uppmärksammat minskade eller uteblivna framgångar i arbetet, förändringar i familjens sammansättning genom att barnen blir vuxna, aktualiserande av äktenskapliga eller andra djupgripande emotionella konflikter. I en del fall utvecklar sig mot denna bakgrund ett depressionstillstånd, som mera har den psykogena än den endogena depres-
sionens drag. Dessa tillstånd är av övergående karaktär. Man kan mildra symtomen med medikament i avvaktan på den självläkning som ofta in- finner sig efter ett eller annat år, då de klim-akteriella besvären har lagt sig. Men det är också möjligt att med psykoterapi och miljösanering påskynda förloppet och reda upp konflikterna. I allmänhet är klimakteriets symtom och psykiska sjukdomar mindre utpräglade och farliga än man vanligtvis föreställer sig.
Psykiska sjukdomar under graviditet och puerperium
Havandeskap, förlossning och amning innebär stora påfrestningar på orga- nismen. Med de kroppsliga påfrestningarna följer också psykiska. Men här- till kommer, att psykiska problem och konflikter kan vara förbundna med graviditeten och med barnets tillkomst alldeles oberoende av de kroppsliga påfrestningarna. Det händer också, att nervösa störningar förvärras och att konflikter och problem, som under vanliga förhållanden hålls under kon- troll, aktualiseras under graviditeten och tiden närmast därefter. Det är naturligt, att den icke önskade graviditeten ställer kvinnan inför många problem, som hon har svårt att finna riktiga lösningar på.
Det är vanligt med depressioner under de 3—4 första graviditetsmånader— na. Sådana kan förekomma även om barnet är önskat och förhållandena i övrigt gynnsamma. Från gynekologisk-t håll har man genom att använda beteckningen »den fysiologiska depressionen» velat markera, att en depres— siv förstämning tillhör det vanliga under graviditetens första månader. Men under ogynnsamma förhållanden, framförallt då det väntade barnet inte är önskat och då konflikterna är mycket påtagliga, kan depressionen bli djup och intensiv. Stämningsläget präglas då av ängslan, olust och förtvivlan. Tankar och föreställningar går gärna i pessimistisk riktning. Det är vanligt, att man önskar att barnet aldrig skall komma till världen. Då man inte ser andra utvägar, inställer sig suicidtankar. Det händer, att situationen ser så förtvivlad ut, att den sjuka också försöker beröva sig livet. Ibland är det möjligt att genom sjukhusvård med vila och avkoppling, medicinering mot illamående och andra besvärande symtom och sociala hjälpätgärder för- bättra tillståndet. Ibland kan mera ingripande åtgärder i form av psyko- terapi och miljösanering leda till förbättring. Depressionen brukar som regel försvinna, då illamåendet upphör och fosterrörelserna börjar kännas. Ibland är det dock nödvändigt att tillgripa legal abort för att förhindra, att suicid— planerna sätts i verket, eller för att häva depressionen.
Under graviditetens senare del är depressionerna ovanliga. I stället upp- träder trötthetsreaktion-er och allmänt nervösa besvär ganska ofta. Under graviditetens sista skede kan kroppsliga komplikationer i form av högt blod- tryck, äggvita och blodbrist uppträda. I anslutning härtill ser man, särskilt i de svåra fallen, av och till psykoser med stark allmänpåverkan, oklarhet, motorisk oro, desorientering och ibland höggradig förvirring. Genom de
profylaktiska urin- och blodundersökningarna, som nu är regel under hela graviditeten, har man möjligheter till tidig diagnos och behandling av dessa kroppsliga störningar. Detta har lett till att psykoser i graviditetens slut- skede numera är mycket ovanliga.
Själva förlossningen kompliceras ytterst sällan av psykiska sjukdomar. De närmaste dagarna och veckorna efter förlossningen är emellertid ur psykisk synpunkt mycket påfrestande. Det förekommer, att schizofreni och manisk—depressiv sjukdom debuterar under denna period, som går under benämningen puerperium. Även svåra depressioner av annat slag kan debu- tera under denna tid. Det är emellertid speciellt två psykiska sjukdomar, som anses vara karakteristiska för tidsperioden och som annars inte uppträder med den symtombilden.
Den första av de s.k. puerperalpsykoserna brukar börja under de när— maste dagarna eller veckorna efter förlossningen. De första symtomen bru— kar vara sänkt vakenhet, motorisk oro och ängslig rådvillhet. Det sistnämnda symtomet är det för sjukdomen mest karakteristiska. I de mera utpräglade sjukdomsstadierna ter den sig som en oklarhet med nedsatt orienterings- förmåga. Patienten brukar se sig ängsligt omkring, är tveksam i alla rörel— ser, vågar inte stiga upp ur sängen, inte röra sig på golvet, kan inte bestäm— ma sig för något, är rädd och ängslig för det minsta. I de mest utpräglade sjukdomsfallen stegras rådvillheten till total oklarhet och förvirring. Om— töckningen kan bli fullständig och ett s.k. deliriöst tillstånd utveckla sig. Detta tillstånd kan liksom delirium tremens vara livsfarligt. Annars är prognosen för sjukdomen god, men sjukdomsförloppet kan i en del fall sträcka sig över månader. De nya psykofarmaka har visat sig vara till god hjälp vid sjukdomens behandling. Enligt somligas uppfattning skulle det föreligga risk att sjukdomen övergår i schizofreni. Några säkra hållpunkter härför har man dock inte. Ej heller ser det ut som om risk för recidiv i föl- jande graviditeter skulle vara för handen.
Den andra puerperalsjukdomen är en depressiv psykos. Den brukar börja senare under puerperiet, ofta inte förrän 2—3 månader eller längre efter förlossningen och i en del fall i anslutning till att amningen avslutas. Den har ett rätt oberäkneligt förlopp. Svår nedstämdhet kan växla med perioder av vanligt stämningsläge. Depressionen är ofta förenad med stark ängslan och oro. Sinnesstämningen kan vara starkt olustpräglad och attacker av svår ångest kan förekomma. Ibland ser man, när nedstämdheten är som svårast, ett inslag av rådvillhet liknande den, som nyss har beskrivits. Initia- tivförmågan kan vara hämmad, men ofta är även detta symtom starkt väx- lande. Depressiva föreställningar, som särskilt anknyter till barnet och moderskapet, är vanliga. Man är oduglig till mor, man orkar varken med barnet eller hemmet, man är till en börda för familjen. Suicidtankar kan plötsligt uppenbara sig. Skenbara förbättringar, t.o.m. symtomfrihet, kan inställa sig under dagar eller kanske veckor för att plötsligt avlösas av för—
sämring i tillståndet med oväntade suicidförsök och suicidier. Med elektro- chockbehandling och antidepressiv medikamentell terapi uppnår man som regel endast tillfälliga förbättringar.
Här behandlade sjukdomar är tämligen ovanliga på mentalsjukhusen; hur vanliga de är i öppen vård låter sig ej med säkerhet fastställa. På en större kvinnlig avdelning vid ett mentalsjukhus ser man högst 10 å 15 fall årligen. I en svensk undersökning har man försökt uppskatta frekvensen av psykiska sjukdomar i anslutning till havandeskap och förlossning. Sådana sjukdomar, som krävde vård på mentalsjukhus, uppgick till något över 2 %0 av alla graviditeter, därav ungefär hälften efter förlossningen.
Prognosen är i allmänhet mycket god, endast ett fåtal fall blir kroniska och vårdbehövande på längre sikt (möjligen verkliga schizofrena sjukdo- mar), omkring tre fjärdedelar blir mer eller mindre symtomfria. Vårdtider- na varierar mellan några veckor (vanligt) och något år. Behandlingen tar sikte på det förhärskande symtomkomplexet.
Psykiska symtom vid kroppsliga sjukdomar Det är vanligt att kroppsligt sjuka blir ängsliga och oroliga för olika sym- tom eller för sjukdomen och dess utgång. Svårare psykiska symtom och reaktioner är dock icke så vanliga. Enligt vedertagen uppfattning har man att göra med två psykiska symtomkomplex (syndrom) i anslutning till so- matiska åkommor. Det ena är den s. k. konfusionen, som är ett förvirrings— tillstånd med omtöckning och desorientering och som är akut insättande och relativt snabbt övergående. Det andra är den s. k. demensen, som består i en nivåsånkning eller avtrubbning av alla psykiska kvaliteter och som är av långvarig eller bestående natur. Härtill kommer depressiva reaktioner på en långvarig eller invalidiserande sjukdom. Det anses, att konfusionerna beror på otillfredsställande näringstillförsel till nervcellerna eller på toxisk på— verkan av förgiftningsprodukter, t. ex. vid svåra infektionssjukdomar. De— menstillstånden beror som regel på massiv nutritionsstörning och nervcells- skador. Såsom exempel på oklarhetstillstånd och delirier vid somatiska sjuk- domar må nämnas de, som uppträder vid vissa febersjukdomar, hjärtsjuk— domar med försämrad blodcirkulation, vid svår blodbrist, vid brist på sär- skilt B-gruppens vitaminer. Vid psykisk sjukdom på grund av svår blodbrist erinrar den kliniska bilden ibland om en enkel demens.
Såsom exempel på ämnesomsättningsrubbningar och hormonella sj ukdo- mar, som ger psykiska symtom, kan nämnas Basedowstruma (ökad aktivi— tet, motorisk oro, emotionell labilitet) och nedsatt sköldkörtelfunktion (för- långsamning av de psykiska förloppen, indolens, apati, ev. demens, om rubb- ningen inträder tidigt i livet).
Behandlingen av psykiska symtom vid kroppsliga sjukdomar består i första hand i omsorgsfulla sj ukvårdande åtgärder, bl. a. innefattande vätske— och näringstillförsel. En lika viktig uppgift är att snabbt få den soma-
tiska åkomman under kontroll. Behandling med antibiotica mot infektio- nen, med hjärtmediciner mot hjärtsvagheten, med blodtransfusion mot anemin och med vitamintillförsel vid vitaminbrist är sålunda viktiga åtgär- der. I vissa fall krävs härutöver åtgärder för att dämpa den motoriska oron elle-r ångesten. Härvidlag kan vanliga psykofarmaka komma i fråga.
Psykiska sjukdomar vid inflammationer i hjärna och hjämhinnor
Vid infektionssjukdomar, som angriper hjärnan eller dess hinnor, är det vanligt med psykiska symtom. Så är förhållandet vid den akuta hjärnhinna- inflammationen, som kan förlöpa med episoder av oklarhet och förvirring. Den hos barn ibland förekommande infektiösa danssjukan (chorea minor) ger också psykiska symtom, som ibland kan bli av permanent slag och i vuxen ålder yttra sig i form av karaktärsabnormitet.
Tydliga och specifika psykiska symtomkomplex uppträder vid den epide- miska hjärninflammationen (sömnsjukan). I de akuta stadierna är det ett starkt ökat sönmbehov och i många fall hallucinationer och splittringssym- tom som vid schizofreni. Det akuta stadiet läker ut, och full hälsa och arbets— förmåga brukar återvända. Efter ett eller ett par decennier kan emellertid följdtillstånd visa sig. De har kallats för parkinsonism på grund av likheten med en organisk nervsjukdom, beskriven av Parkinson. De viktigaste sym- tomen består i stark förlångsamning av alla psykiska funktioner: tankeför— lopp, emotionella reaktioner, motorik och handlingar. Mimiken brukar vara utslätad, den sjukes rörelser långsamma och tröga. Ofta förekommer en depressiv förstämning av måttlig intensitet. Deliriösa episoder och impuls- utbrott kan också förekomma. Sjukdomen är numera ovanlig.
En annan inflammatorisk process av betydelse i detta sammanhang är syfilis. Den kan angripa huvudsakligen hjärnans hinnor och leda till en lätt eller måttlig allmän psykisk avtrubbning av kronisk karaktär. Men den sy- filitiska processen kan också angripa hjärnsubstansen och ge upphov till den mycket fruktade psykosen dementia paralytica eller paralysie générale. Efter införandet av penicillinbehandlingen vid syfilis och dess komplikatio- ner har sjukdomen så gott som helt försvunnit. Den brukade börja smy- gande med trötthet och koncentrationssvårigheter men gav efter kort tid upphov till minnesrubbningar och omdömeslöshet. Som typiskt för de avan- cerade sjukdomsstadierna räknades storhetsföreställningar, som kunde anta fantastiska proportioner (ägare av miljonförmögenheter, världshärskare, all- tings skapare). Sjukdomen ledde obehandlad till döden efter 2—4 år. Med malariabehandling uppnådde man ofta goda resultat.
Psykiska symtom vid organiska nervsjukdomar Sådana nervvsjukdomar, som angriper hjärnan, förlöper ofta med psykiska symtom. Dessa kan i de akuta stadierna symtomatologiskt likna endogena
depressioner eller manisk upprymdhet, schizofrena sjukdomsskov eller epi- leptiska omtöckningstillstånd. I de kroniska stadierna är demensen det mest påtagliga. Vid multipel scleros förekommer sålunda i avancerade fall för— höj ning av stämningsläget, nedsatt minne, förlångsamning av psykiska funk- tioner överhuvudtaget och allmän psykisk nivåsänkning. Den ärftliga dans- sjukan (Huntingtons Chorea) ger alltid svåra psykiska symtom, bland vilka aggressivitet och impulsutbrott, omdömeslöshet och utpräglad demens är viktiga.
Mycket betydelsefulla är de psykiska symtomen vid hjärntumörer, efter- som de ibland kan ge ledning för diagnosen. Ibland saknas psykiska symtom helt, tills tumören har nått slutstadierna och genom tryckverkan på hjärn- substansen åstadkommer grumling av medvetandet, omtöckning och med— vetslöshet. Huruvida psykiska symtom på tidigare stadier av sjukdomsför- loppet förekommer eller ej sammanhänger med tumörens lokalisation. Så- lunda ger tumörer i pannlober och tinninglober i många fall tidigt psykiska symtom. Pannlobstumörerna kan att börja med erbjuda en symtombild, som påminner om en trött'hetsreaktion, nämligen ökad uttröttbarhet och ökad irritabilitet. Nedsatt koncentrationsförmåga och minnesrubbningar är vanliga. I mera framskridna stadier brukar Sinnesstämningen vara förhöjd och omdömesförmågan svikta. Tinninglobstumörer kan tidigt ge minnes— rubbningar och om vissa epileptiska omtöckningstillstånd påminnande attac- ker. Hallucinationer förekommer i enstaka fall och kan ge viss ledning för lokalisationen (syn, hörsel, lukt). Svåra ångestattacker kan uppträda vid lokalisation till centrala delar av hjärnan. Oavsett lokalisationen ger hjärn- tumörerna i avancerat skede upphov till grava minnesrubbningar och en bild av allmän psykisk nivåsänkning som vid demens. Som resttillstånd efter operationer kan också demens av lättare eller svårare natur uppkomma.
Epilepsi och epileptiska psykoser Det viktigaste symtomet vid epilepsi är det epileptiska anfallet. Detta yttrar sig i sina typiska former så, att den sjuke efter ett skrik eller ett mumlande faller omkull medvetslös och först får toniska sträckkramper och sedan kloniska (ryckande) kramper. Under anfallet blir den sjuke blå i ansiktet och kan bita sig i tungan eller i läpparna. När krampen slutar, följer snar- kande andning och slemavsöndring ur munnen. Själva krampanfallet räcker någon minut, men det kan dröja 15—20 minuter innan medvetandet åter— kommer. Till dess sover patienten djupt och tungt. Anfallet kan uppträda i lindriga (abortiva) former med kortvarig eller obetydlig kramp eller med endast medvetslöshet. Det kan också, vilket är ganska vanligt, yttra sig i form av en mycket kort attack av frånvaro med stirrande blick och ibland mumlande rörelser med läpparna (s. k. absenser).
Epileptiska anfall är vanliga. Enstaka anfall kan uppträda hos i övrigt friska personer i anslutning till extrema påfrestningar eller kroppsliga sjuk—
domar. De kan förekomma hos alkoholister under alkoholpåverkan och som inledning till delirium tremens. Epileptiska anfall kan också uppträda som symtom på en hjärntumör eller annan organisk nervsjukdom. De förekom- mer i anslutning till hjärnskador efter olycksfall eller svåra inflammationer i hjärnan eller dess hinnor.
Man brukar också tala om epilepsi som en självständig sjukdom och'an- vända beteckningen epileptiker om personer, där epileptiska anfall är vä- sentliga symtom. Om anfallen kommer ofta och har ett dramatiskt förlopp, brukar det oroa omgivningen. Det inträffar också, att människor, som ser ett epileptiskt anfall, blir skräckslagna. Anfallet går emellertid alltid över, och patienten vaknar alltid förr eller senare till medvetande. Olika åtgärder, t.ex. att försöka bända upp käkarna för att skydda tungan, att tillkalla läkare, ambulans eller polis, är i allmänhet obehövliga och kanske menings- lösa. Det viktigaste är att försöka se till att den sjuke inte slår sig och i övrigt avvakta det naturligt förloppet.
Hos personer med hög anfallsfrekvens utvecklar sig förr eller senare psy- kiska symtom. Man brukar säga, att epileptikerna företer speciell-a karak- tärsförändringar, bestående av omständlighet, häftande vid föreställningar och emotioner, sentimentalitet, humörutbrott och långsam omständlighet i rörelser och i arbete. Man återfinner dessa drag hos personer med svåra former av sjukdomen, men det är minst lika vanligt, att man inte påträffar dem. Ju mera uttalade de nämnda personlighetsdragen är, dess svårare har patienten att klara sig på egen hand i livet. Komplikationer på arbetsplatsen på grund av den sj ukes långsamhet och humörutbrott blir vanliga. Svårig- heter i familjen på grund av omständligheten och känsligheten uppstår lätt.
Hos epileptiker förekommer vidare några speciella sj ukdomstillstånd med psykiska symtom. En del patienter har som förebud till anfallet s.k. aura i form av ryckningar i en muskelgrupp, egendomliga känselsensationer i ansiktet eller i tungan, svårighet att uttrycka sig, olust- eller ångestattacker, hallucinationer av speciellt slag. Vissa icke så vanliga former av epilepsi yttrar sig som attacker av drömliknande frånvarotillstånd med säregen sin- nesstämning, retlighet, aggressivitet eller depression. Den s.k. psykomoto— riska epilepsin tar sig uttryck i att den sjuke går eller rör sig liksom i trance. I vissa fall kan rörelser och uppträdande vara riktiga men medvetandet ändå bortkopplat. Det finns beskrivningar, enligt vilka personer med sådana anfall har företagit resor, ibland även långa sådana, då de uppträtt adekvat men efteråt saknat minne av vad som har förekommit. Dessa attacker kan börja plötsligt men också upphöra plötsligt, varvid den sjuke finner sig vara nå— gonstans, dit han inte alls vet hur han har kommit.
Hos epileptiker förekommer då och då psykoser med omtöckningstill- stånd och mycket livliga hallucinationer. Det är företrädesvis synhallucina— tioncrna, som är karakteristiska. De är mycket livfulla, ibland färgstarka, har perspektiv och rörlighet och brukar beskrivas mycket patetiskt. Sinnes-
stämningen kan vara extatiskt upprymd, och hallucinationerna har ibland religiöst innehåll (änglar, himlens härlighet). Tillståndet kan räcka från några timmar till ett par veckor och brukar gå över av sig självt.
Vidare förekommer hos personer med svår epilepsi depressionstillstånd med olust, ångest, irritabilitet, vresighet och aggressivitet. Den sjuke kan ha depressiva vanföreställningar och suicidönskningar, men han kan också förete sådan aggressivitet gentemot omgivningen, att tydlig farlighet för andra föreligger. Dessa depressioner kan räcka några timmar ibland och dagar eller veckor ibland. Den olustbetonade Sinnesstämningen (dysfori) är mycket plågsam för patienten.
Slutligen bör nämnas, att epileptiker lätt får paranoida symtom, över— gående eller varaktiga. De blir misstänksamma och retliga och anmärker på ett envist och oresonligt sätt på allt och alla. I svåra fall utvecklar sig van— föreställningar med förföljelse och svartsjukeidéer och i enstaka fall även storhetsidéer.
Som nämnts kan epilepsi vara symtom på andra kroppsliga och speciellt organiska nervsjukdomar, mot vilka i så fall behandlingen inriktas. I de fall då ingen speciell underliggande sjukdom kunnat påvisas och ej heller vid elektroencephalografisk undersökning något s.k. fokus, varifrån anfallet kan förmodas utgå (rester av traumatisk eller inflammatorisk skada), har man talat om idiopatisk epilepsi (av Övervägande inre orsaker). Arvsrisken vid en sådan torde vara obetydlig i motsats till vad man tidigare ansett. Behandlingen måste (om kirurgiskt ingrepp inte kan ifrågakomma) rikta sig mot symtomen, anfall och psykiska störningar, och övervägande vara medikamentell med understödjande psykoterapi och miljöterapi.
Psykiska symtom och sjukdomar vid hjärnskador
En hjärnskada kan uppkomma vid olycksfall, då huvudet skadas, t. ex. ge— nom slag eller nedfallande föremål, eller vid trafikolyckor, när huvudet kastas mot gatan, vägen eller bilrutan. Hjärnskador uppkommer också vid yttre våld mot huvudet, t. ex. i slagsmål och vid skottskador. I sådana fall, där huvudets ben har krossats eller en kula har gått genom huvudet, är det lätt att konstatera hjärnskadan och att lokalisera dess utbredning. Men när benet är oskadat och möjligheter till direkt besiktning av det utsatta området saknas, är det svårt att få klarhet i om en skada verkligen har uppkommit. I enstaka fall ger hjärnskadan upphov till neurologiska bortfallssymtom, exempelvis förlust av rörelseförmågan i en viss muskelgrupp. Men i de allra flesta fall är det inte möjligt att med s. k. objektiv undersökningsmetodik få klarhet i hur det ligger till.
Det är vanligt, att ett olycksfall med huvudskada ger upphov till medvets- löshet. Denna brukar i de flesta fall gå över på en eller några få timmar. Men vid svårare skador kan medvetslösheten räcka i dagar. Den skadade kan vara vaken men oklar och ha mycket suddig uppfattning om vad som för—
siggår omkring honom. Först efteråt kommer det fram, att minnesförlust eller grumliga minnesbilder föreligger från de första dygnen efter olyckan. Det är vanligt med huvudvärk och yrsel vid lägeändringar under de första dagarna. I många fall går detta snart över, och kvarstående psykiska sym- tom behöver då inte föreligga. Men hos många skadade står huvudvärken och yrseln kvar länge. Bilden kan kompliceras med ett typiskt och ibland mycket uttalat s.k. neurastheniskt symtomkomplex (encephalopathia post- traumatica) med nedsatt koncentrations- och uppfattningsförmåga, ökad uttröttbarhet och ökad irritabilitet. Som typiskt för de psykiska besvären efter huvudskador brukar man ange en ofta plågsam överkänslighet för ljus— och ljudintryck. Vidare kan det förekomma en mer eller mindre ut— talad svårighet att särskilja sinnesintryck. Överkänslighet gentemot alkohol uppstår ofta. De här beskrivna besvären kan vara av övergående natur. Men det finns fall, där de är bestående och nedsätter prestationsförmägan eller medför invaliditet. I många fall är symtomen tecken på en verklig hjärn- skada med defekttillstånd men kan också vara uttryck för en s.k. trauma— tisk neuros, d. v. 5. en omedveten önskan att vara sjuk för att därigenom nå någon fördel. Oberoende av orsaken bör behandlingen gå ut på att försöka stärka patientens krafter och med rehabiliterande åtgärder eller omskolning försöka att återbörda honom till arbets- och familjelivet.
Vid svåra hjärnskador kan minnes- och uppmärksamhetsrubbningar av svårartat slag uppstå. I sådana fall brukar långvariga oklarhetstillständ före- ligga i anslutning till olycksfallet. Förmågan till orientering i tid och rum kan vara bristfällig. Karakteristiskt för hjärnskador med psykiska symtom är, att den skadade har svårt att orientera sig i nya situationer, svårt att känna igen sig i ny omgivning och svårt att utföra prestationer av invecklat och icke rutinbetonat slag. Sådana symtom försvårar arbete och samvaro med andra människor. Vid mycket omfattande skador uppkommer demens- tillstånd med liknande symtombilder som vid hjärnskador av annat slag, nämligen en utpräglad allmän nivåsänkning av alla psykiska funktioner. Härtill brukar komma affektlabilitet, vredesutbrott, olustbetonade förstäm- ningstillstånd, omdömeslöshet och bristande insikt om det egna tillståndet. I sådana fall strandar behandlings- och rehabiliteringsförsök på att skadan är definitiv och omöjliggör psykiska kompensationusförsök.
Alkoholpsykoser
Vid alkoholism uppkommer ofta sjukdomstillstånd, som brukar hänföras till psykoserna. Risken för sådana sjukdomar är större ju långvarigare och mera intensivt alkoholmissbruket har varit. De beror dels på att den stän- digt höga alkoholkoncentrationen i blodet utövar en skadlig effekt på nerv- systemets funktionsförmåga, dels på att alkoholmissbruket som regel är kombinerat med en bristfällig näringstillförsel. Det är speciellt B-vitamin- gruppens ämnen, som har visat sig vara av betydelse.
Den mest bekanta alkoholpsykosen är delirium tremens. Sjukdomen bör- jar ofta plötsligt med omtöckning eller ett epileptiskt anfall. Under omtöck- ningen uppträder hallucinationer, speciellt för synen. Typiskt för delirium tremens är hallucinationer i form av smådjur som kryper på täcket eller flyger i luften. Ibland tar djuren större proportioner men brukar ses tydligt och röra sig fram och tillbaka. Det är råttor och möss, ormar och maskar, i enstaka fall kaniner och vita elefanter. Den klassiska hallucinationen är smådjävlarna, som dansar på täcket. I enstaka fall uppträder människor, som den sjuke brukar ha att göra med i det dagliga arbetet. De konverserar, gör beställningar eller ger anvisningar. Den sjuke brukar också konversera, ofta småskrattande och med upprymd sinnesstämning. Orienteringen i tid och rum är obefintlig, uppmärksamheten starkt nedsatt och förmågan till kontakt med omgivningen mycket störd. Ibland är Sinnesstämningen ångest— präglad och hallucinationerna hotfulla. Det kroppsliga tillståndet är ofta starkt påverkat. Den sjuke brukar ha kraftiga darrningar i fingrar och hän- der och i svåra fall skakningar i hela kroppen. Tillståndet kan kompliceras med hög feber och svåra störningar i blodets sammansättning med avseende på salter och annat. I svåra fall är patienten mycket orolig, kastar sig i säng— en, springer upp, är i ständig rörelse. Sjukdomen blir i sådana fall livsfarlig och dödsfall inträffar. Deliriet går i lätta fall över på några timmar och kan försvinna under transport mellan hemmet och sjukhuset. Det pågår ofta ett halvt till ett dygn, och det kan i svåra fall räcka 3—4 dagar. Om det räcker längre, brukar komplikation med läkemedelsmissbruk eller med somatisk sjukdom föreligga. Förstadier till delirium tremens (predeliriösa episoder) med nedsatt vakenhet, sömnsvårigheter, allmän oro och ängslan är inte ovanliga.
Alkoholhallucinosen skiljer sig från deliriet genom att patienten är klar och ordnad, att allmänpåverkan saknas och att hörselhallucinationerna do- minerar bilden. Sjukdomen kan börja plötsligt på så sätt att den sjuke tycker sig höra beskyllningar och otidigheter utropas. Han tycker sig känna igen någon viss bekants röst eller tycker sig vara föremål för förföljelse från ett stort antal personers sida. Det händer, att han går till attack mot den eller dem, som han tror utslungar beskyllningarna. Det kan också hända, att han barrikaderar sig i bostaden för att skydda sig mot förföljarna. Patienten kan bli farlig på grund av att han hela tiden är vid klart medvetande men sam- tidigt saknar insikt om att rösterna är symtom på sjukdom hos honom. Sjuk- domen kan också börja smygande oc'h småningom utveckla sig till den be— skrivna bilden. Isolerad synhall-ucinos kan även förekomma, t. ex. hundar eller vita elefanter, som gör patienten sällskap. Sjukdomen är mera lång- dragen än deliriet men är å andra sidan icke livsfarlig. Det händer, att sjuk- domen övergår i ett kroniskt stadium, varvid hallucinosen blir permanent.
Vid alkoholparanoia utvecklar sig svåra svartsjuke- eller förföljelseidéer. Svartsjukeparanoian är den klassiska sjukdomsformen. Alkoholisten inte
bara tror att hustrun är otrogen eller beskyller henne härför utan tycker sig också finna bevis i form av fläckar på kläderna, kvistar eller barr under skorna, lappar med telefonnummer eller adresser i handväskan. Föreställ— ningarna systematiseras så att alla händelser överhuvudtaget sätts in i det sjukliga sammanhanget och gör tillvaron svår att uthärda för hustrun, som utsättes för ideliga beskyllningar och uppmaningar att bekänna. Vid för- följelseparanoian utvecklas systematiska förföljelseidéer av ofta helt orim— lig karaktär (nykter-hetsnämnden registrerar alla förehavanden, polisen kontrollerar genom fönster och nyckelhål, ligan spionerar genom lyssnar- apparater i väggarna) . Sjukdomen är av långvarig karaktär.
Vid Korsakoffs sjukdom föreligger en kombination av svåra minnesrubb— ningar och förlamning i extremiteterna. Sjukdomen kan förekomma i min- dre tydligt utvecklade former. Minnesrubbningen består då i nedsatt inpräg- lingsförmåga och förlamningssymtomen i bortfall av reflexer. I de mera ut- präglade formerna av sjukdomen är inpräglingsförmågan nästan obefintlig och gammalt minnesmaterial utplånat med undantag för tidiga barndoms- minnen. Sinnesstämningen brukar vara förhöjd, och patienten utfyller min- nesluckorna med konfabulationer. Han kan ibland konversera på ett ytligt sätt om alldagliga ting, men så snart det blir fråga om att prestera faktiska uppgifter, kommer bristerna fram. Orienteringen till tid och plats brukar också vara borta. Förlamningen kan bli så höggradig, att den sjuke inte kan gå eller stå utan måste tillbringa sin tid i rullstol. Sjukdomen är av långvarig karaktär och i de svåra formerna obotlig.
De nu nämnda fyra sjukdomarna brukar som regel omnämnas under benämningen alkoholpsykoser. Ur vissa synpunkter kan det vara motiverat att bland alkoholpsykoserna också omnämna alkoholdemensen. Hos alko- holister med intensiv alkoholkonsumtion under många år uppkommer med tiden en allmän psykisk nivåsänkning med i stort sett samma symtomato- logi som vid andra demenstillstånd. Den emotionella avflackningen, den in- skränkta intressesfären, den nedsatta initiativförmågan och likgiltigheten för arbete och medmänniskor hör till de karakteristiska symtomen. Ned- sättning av koncentrationsförmågan, omdömeslöshet och minnesförsämring hör också till bilden. Sjukdomen är utpräglat kronisk och sammanhänger med utbredda nervcellsskador.
Vid behandlingen av alkoholpsykoserna tillämpar man liknande principer som vid behandlingen av alkoholismen. Det gäller att så snart som möjligt häva eller kompensera förgiftningstillståndet och att tillföra vitaminer, nä— ring och vätska. De psykotiska symtomen låter sig ofta påverka med psyko- farmaka. Vid delirium tremens är det nödvändigt att försöka dämpa den motoriska oron och att förbättra allmäntillståndet genom stärkande och blodcirkulationsförbättrande åtgärder. Vid alkoholparanoia kan det bli nöd- vändigt med insulincomabehandling eller med långvarig medikation med chlorpromazin eller liknande preparat. Korsakoffs sjukdom och alkohol- demens låter sig endast i de tidiga skedena påverka.
Psykoser vid narkomani och läkemedelsmissbruk
Vid långvarigt missbruk av narkotika (morfin, opium, heroin, kokain, fene— drinpreparat) kan psykotiska tillstånd av liknande symtomatologi som vid alkoholismen uppträda. Det är sålunda vanligt med demenstillstånd av mer eller mindre utpräglad natur. Morfinismen leder ofta till inskränkt intellek- tuell prestationsförmåga med nedsättning av uppmärksamhets- och minnes— funktioner, sviktande omdöme, uttröttbarhet, förlångsammat tankeförlopp. I svåra fall är symtomen bestående också efter missbrukets upphörande, vilket tyder på att nervcellsdegeneration och hjärnskador kan ha uppkom- mit. Vid heroinmissbruk och vid missbruk av en del syntetiska ämnen med inorfinliknande effekter kan psykotiska episoder med omtöckning och hallu— cinationer förekomma. Kokainet anses snabbt leda till påverkan på etiska funktioner och initiativförmåga. Det kroniska opiummisshruket leder så småningom till passivitet och uttalat kroppsligt och psykiskt förfall.
Några i exotiska länder använda narkotika medför redan vid enstaka dose- ringar men särskilt vid långvarig användning egenartade psykotiska sjuk- domsbilder, som i vissa avseenden påminner om schizofreni. Mariuhana (haschisch) ger sålunda upphov till hallucinationer av fantastiskt, ofta skön- hetsmättat slag. Särskilt färgupplevelserna sägs vara mycket vackra och åtråvärda. Meskalin, som användes av indianerna, ger upphov till en egen- artad förändring av sinnesintrycken och en lycklig sinnesstämning. Miss- brukaren får en känsla av att kunna behärska omgivningen, komma i kon- takt med gudomliga krafter och sj älv ha skapande förmåga. Även vid meska- linpåverkan förekommer hallucinationer av fantastiskt, ibland extatiskt- religiöst innehåll. Meskalin, som knappast torde ha använts som njutnings— gift i vårt land, har fått en viss betydelse för framkallande och studium av s. k. experimentella psykoser.
Vid långvarigt amfetaminmissbruk (fenedrin, fenopromin, preludin, etibol 111. in.) kan psykoser uppkomma. Dessa har ibland karaktären av delirier med omtöckning och hallucinos, ibland karaktären av paranoida psykoser. I förstnämnda fallet brukar sjukdomen vara snabbt övergående ehuru lång- varigare än delirium tremens. De sistnämnda tillstånden kan bli mycket långvariga, och vissa observationer tyder på att de kan anta bilden och för- loppet av en långvarig schizofren sjukdom.
Missbruk av barbitursyrepreparat (phenemal, pentymal, allypropynal m. ni.) kan vid hög dosering ge upphov till en symtombild med oklarhet, tal- rubbning, slappt euforisk sinnesstämning, irritabilitet, nedsatt minne och uppmärksamhet. Den brukar kvarstå så länge missbruket pågår och för- svinna då det upphör. Ibland övergår dock sjukdomen i ett kroniskt demens- tillstånd, som inte försvinner, sedan preparatet har utsatts och avvänjnings- symtomen övervunnits. Det är sannolikt, att man i sådana fall har att göra med hjärnskador. Liknande symtombilder kunde man få, då missbruk av brom och bromhaltiga preparat var vanligt (bromyl). Både barbitursyre- oc'h brommissbruk kan på lång sikt ge upphov till akuta psykotiska episoder,
som i allt väsentligt liknar delirium tremens och liksom denna sjukdom åtföljes av kraftig kroppslig allmänpåverkan med risk för dödlig utgång. Delirierna vid barbitursyremissbruk har i allmänhet ett mera utdraget för- lopp än delirium tremens och kan i svåra fall räcka flera dagar eller t. o. ni. ett par veckor.
Vid behandlingen gäller det, liksom vid alkoholpsykoserna, att se till att gifttillförseln upphör och att det giftiga ämnet snabbt försvinner ur kroppen. Det senare låter sig emellertid sällan göra, då ämnet brukar vara upplagrat och bundet i organismen och först långsamt under lång tids abstinens fri- göres. Uppgiften blir då att försöka minska ämnets skadliga effekter, att tillföra näring och att med psykofarmaka minska motorisk oro och psyko- tiska symtom. Behandlingsprinciperna på längre sikt sammanfaller med dem vid narkomani i allmänhet (se nedan 5. 126 ff.).
Psykogena psykoser
Med denna term brukar man beteckna psykotiska tillstånd, som uppstår i anslutning till uppskakande upplevelser eller traumatiserande psykolo— giska situationer. Benämningen och den därtill anslutande uppfattningen om sjukdomens orsaker har inte vunnit anklang i alla länder och inte heller i alla psykiatriska skolor. En del hänför sålunda dessa sjukdomar till neuro— serna, andra anser dem vara betingade av konstitutionell svaghet och därav följande oförmåga att uthärda påfrestningar. Erfarenheter från krig och krigshot ger emellertid vid handen, att även psykiskt välbalanserade per- soner vid svåra påfrestningar kan drabbas av sjukdomar av detta slag. Denna uppfattning har i vissa sammanhang uttryckts så, att varje människa kan sjukna i en psykogen psykos, om påfrestningarna är tillräckligt stora. Från anglosachsiskt håll införde man under sista världskriget termen »exhaustion» som beteckningen på av krigspåfrestningar utlösta omtöck- nings-, uttröttnings- och depressionstillstånd.
Det är tre sjukdomsformer, som brukar hänföras till de psykogena psy- koserna. Den vanligaste förlöper med symtom huvudsakligen från känslo- livet-_och brukar kallas den psykogena depressionen. Även andra emotionella störningar än depression kan emellertid förekomma, och därför brukar man som sammanfattande benämning använda termerna »emotionella reaktio- ner» och >>emotionella syndrom». Den andra formens viktigaste symtom är medvetandesgrumling, som kan vara lindrig och te sig som ett drömliknan- de, halvvaket omtöckningstillstånd eller som en total förvirring med förlust av orienteringen och efterföljande minnesförlust. Slutligen förekommer paranoida reaktioner som en tredje sjukdomsform.
Den psykogena depressionen är den allra vanligaste psykiska sjukdomen. Den uppstår ofta i anslutning till en oväntad och plötslig hän-delse av upp- skakande och dramatisk karaktär, t. ex. ett dödsfall i familj en, en ekonomisk
förlust, en motgång i arbetet, utebliven befordran, katastrofal olyckshändel- se, svår sjukdom. Den kan också sägas vara en vanlig reaktion på fysisk, psykisk eller social stress och kan utveckla sig under inflytande av lång— variga familjekonflikter, psykiskt påfrestande arbetsförhållanden, konflikt- laddade situationer bland arbetskamrater och hot mot den trygga existensen överhuvudtaget. Depressionen får inte förväxlas med en sorgreaktion, som är den vanliga och naturliga reaktionen på ett dödsfall i familjen, en sjuk— dom eller en olyckshändelse. Sorgreaktionen är dock av övergående natur och läker ut genom den psykologiska bearbetning av händelsen och situa- tionen, som tillhör den vanliga mänskliga anpassningen. Vid den psykogena depressionen har stämningsläget fixerats i nedstämdhet under lång tid, och det sker inte någon psykologisk bearbetning av det som har inträffat. I stäl- lct antar hela tanke- och föreställningsinnehållet en depressiv prägel. Den deprimerade kan inte frigöra sig från vad som har inträffat utan »ältar» det fram och tillbaka utan att förmå gå vidare. Depressionen sätter också sin prägel på inställningen till framtiden, som ter sig mörk och igenbommad. Den psykiska aktiviteten präglas av likgiltighet. Man förmår kanske rent rutinmässigt sköta ett arbete och vanliga hemsysslor, men man är oförmögen till konstruktivt arbete och till planering. I många fall är sänkningen av stämningsläget inte så påtaglig. I stället kan irritabilitet och syrlig anmärk- ningslust framträda som viktiga symtom, medan depressivt föreställnings- innehåll och likgiltighet alltfort finns med i bilden. Den sjuke brukar klaga över trötthet och dålig sömn. I allmänhet saknas den för de endogena depres- sionerna typiska dygnsvariationen med svarta morgnar och ljusare kvällar. Stämningsläge och övriga symtom växlar visserligen men på ett mera oregel- bundet sätt. Karakteristiskt är att patienten tillfälligt kan uppmuntras av yttre händelser eller bekantas besök och samtal, men så snart detta är över, återkommer depressionen. I svåra fall saknas dock denna påverkbarhet. Känsla av meningslöshet och tristess överhuvudtaget är vanligt, och det in- träffar därför att suicidtankar inställer sig och självmordsförsök utföres. Det är vanligt med hypokondriska föreställningar rörande hjärt- och mag- funktion, med aptitnedsättning och viktminskning och med nedsatt köns- drift. Förloppet är alltid godartat men kan bli mycket långvarigt. Det är inte ovanligt, att psykogena depressioner räcker i ett eller ett par år.
Av andra emotionella reaktioner bör nämnas exaltation i anslutning till ett psykiskt trauma. Vid en anhörigs död kan man i sällsynta fall se en person reagera med upprymdhet, pratsamhet och beskäftighet, och liknande före- teelser kan iakttas vid andra uppskakande händelser. En icke så ovanlig reaktion är emotionsförlamningen, som innebär, att den drabbade verkar helt likgiltig för vad som har hänt och på ett apatiskt sätt oföretagsamt följer med hur andra reagerar och handlar. I krigssituationer och vid natur- katastrofer ser man av och till människor, som företer en sådan förlamning i upplevandet. De nutida flyktingsituationerna har givit många exempel
och erfarenheter av likartat slag. Exaltationen brukar vara snabbt över. gående, medan emotionsförlamningen kan bestå under mycket lång tid.
Sjukdomsformerna med medvetandesgrumling och omtöckning är inte på långt när så vanliga som de emotionella syndromen. Man brukar tala om psykogena konfusionstillstånd som beteckning härpå. I de lättare for- merna består symtomen i en dim- eller dvalliknande grumling av medvetan- det, stark distraktion och bristande koncentrationsförmåga, automatiskt utförande av rutinbetonade sysslor eller av rörelser utan egentlig mening, apati och bristande intresse för omgivningen. Sinnesstämningen kan vara likgiltig, olust- eller ångestbetonad. Minnesförlust för den tid, som tillstån- det varar, är vanlig. De svårare formerna karakteriseras av total omtöck- ning och förlust av orienteringsförmågan, sönderhackat tal och osamman- hängande tankegång, hallucinationer och vanföreställningar som vid ett delirium. Även vid dessa deliriösa tillstånd förekommer minnesförlust för den tid, som sjukdomen har varat. Ibland utvecklar sig livshotande tillstånd med stark kroppslig påverkan, uttorkning, rubbningar i saltbalansen och nj urfunktionen.
En specialform av psykogent konfussionstillstånd är den s.k. Ganser- psykosen, som benämnes så efter sin förste skildrare. Den iakttogs från bör— jan hos fångar med långvarigt straff och särskilt vid vistelse i ensam cell, och den tedde sig som ett omtöckningstillstånd med hallucinationer och paranoida föreställningar. Den har sedermera iakttagits i andra påfrestande livssituationer, särskilt sådana som innebär socialt trauma. Ganserpsykosen har god prognos.
Den tredje huvudgruppen är de psykogena paranoida tillstånden. Stäm- ningsläget brukar vara starkt egocentriskt med misstro och misstänksamhet gentemot omgivningen. Händelser, yttranden och upplevelser vantolkas, och föreställningsinnehållet får misstrons prägel. Det kan utveckla sig vanföre- ställningar av förföljelse- eller storhetskaraktär. Medvetandet är klart och orienteringen bibehållen. Sjukdomen brukar uppkomma i anslutning till ett händelseförlopp, som berör personlighetsupplevelsen och jagmedvetandet på ett upprörande sätt. Patienten riktar inte kritik eller psykologisk bearbet- ning mot sig själv utan förlägger orsaken till personer eller förhållanden i sin omgivning.
En typisk psykogen paranoid reaktion föreligger hos personer med kveru- Iantparanoia (jfr under paranoia, s. 79 ff.). Där har en tillfällig motgång eller en orättvisa givit upphov till kränkning av rättsmedvetandet. Individen kan inte frigöra sig från denna känsla och inte komma över den. Upplevelsen av kränkning »ältas», och den drabbade känner sig pinad av det inträffade. Hans reaktioner går sedan ut på att till varje pris skaffa sig rätt. Ärendet eller målet överklagas i alla instanser, tjänstemän och myndigheter upp- vaktas, skrivelser avfattas och avsändes, man vädjar i tidningsartiklar och på annat sätt. Kverulanten övertygar en eller annan människa om att han
har rätt, engagerar dem på sin sida, får dem att uppträda eller att skriva till sin förmån och för kampen vidare. När ärendet eller målet är avgjort i sista instans, tas det upp från annan utgång-spunkt. Det finns alltid någon oklar detalj, som kan diskuteras och som kan tas upp inför rätta igen. Processan- det kan pågå i åratal.
En speciell form av psykogen paranoid reaktion är den som brukar kallas »folie å deux» eller inducerad psykisk sjukdom. Den uppträder hos maken till en psykiskt sjuk eller hos personer, som i övrigt står den sjuke nära. Ofta är den sjuke en paranoiker med mycket dominerande personlighetsdrag och den andre en svag och eftergivlig person. De paranoida föreställningar— na uppleves också av den andre som verkliga förföljelser eller orättvisor, och båda försöker att överbevisa sin omgivning om att de har rätt.
Ett icke så ovanligt psykogent reaktionstillstånd är det, som har beskrivits under benämningen »sensitiver Beziehungswahn». Det uppkommer vanligen i anslutning till en motgång eller en handling, som vederbörande upplever som felaktig eller omoralisk. I anslutning härtill uppstår en känsla av att andra människor känner till det inträffade och ser ned på en. Man upplever att andra människor tittar och pratar, man hör antydningar här och där och man ser menande eller utpekande gester. Genom utbyggnad med en hel rad sådana hänsyftningsföreställningar kan tillståndet i en del fall utvecklas till en paranoid misstänksamhet med systematiserade vanföreställningar.
De psykogena paranoida tillstånden har i allmänhet ett långvarigt eller mycket långvarigt förlopp.
Behandlingen av de psykogena psykoserna går ut på att försöka avlägsna den utlösande orsaken eller att med psykoterapi försöka få patienten att acceptera dess existens. Som symtomatologiskt verkande medel kan medici- ner med antidepressiv effekt användas vid depressionerna och andra anti— psykotiskt verkande medel vid de paranoida tillstånden. Förvirringstillstån— den är i allmänhet så snabbt övergående att medikamentell terapi är onödig, men de akuta tillstånden med svår kroppslig påverkan (akut delirium) krä- ver å andra sidan omedelbara åtgärder.
2. N euroserna
I läroböckerna i psykiatri möter man relativt sällan några försök att av— gränsa de båda grupperna psykoser och neuroser från varandra. Till neuros- gruppens sjukdomstillstånd brukar man i det praktiska arbetet föra alla möjliga former av psykiska insufficienser (insufficiens = otillräcklighet), såväl tillfälliga som mera permanenta. Alla dessa tillstånd kan sammanfattas under beteckningen »nervös sjukdom», medan begreppet neuros avser en mera begränsad grupp.
Langfeldt1 inleder neuroskapitlet i sin lärobok i psykiatri med en av de allmänt gängse definitionerna på neuroser. Han säger, att man med neuros menar en funktionell psykisk sjukdom, som varken kliniskt eller anatomiskt motsvaras av tecken till organiska förändringar, som kan antagas ha kausal— sammanhang med den psykiska sjukdomen. Detta är också det principiella innehållet i många av de definitioner, som har försökts under tidernas lopp. Neuroser är sjukdomar med psykiska eller kroppsliga symtom eller båda- dera, där symtomen saknar organiskt underlag och icke har samband med en psykos. Detta har lett till att neurosdiagnosen delvis har blivit en »skräp- hög», dit man från olika specialiteter har hänfört sådana fall, där man inte har kunnat påvisa några organiska, d. v. 3. med de inom specialiteten gängse metoderna behandlingsbara, sjukdomar. Därav kan man förstå uttrycket »det är bara nerverna».
Från psykiatrins sida har dock sedan länge yrkats på att neurosdiagnosen inte bara skulle stödja sig på det negativa förhållandet, att sjukdomen sak- nar organiskt underlag. Man har efterlyst en »positiv neurosdiagnostik», där man konstaterar, att symtomen är karakteristiska för någon av de typiska neurossjukdomarna och att deras uppkomst står i rimligt förhållande till en aktuell konflikt eller till upplevelser av traumatiserande natur tidigare i livet. Allteftersom den psykoanalytiska forskningens resultat har blivit kän- da och bekräftade har dock önskvärdheten av ett klarare preciserat neuros- begrepp framstått som alltmera nödvändigt.
Benämningen neuros användes ursprungligen för nervösa eller somatiska symtom, där man inte kunde påvisa någon kroppslig sjukdom. Med tiden började man dela upp neuroserna i två grupper, den ena med symtom loka- liserade till ett visst organ eller organsystem (somatoneuroser, organneuro- ser) och den andra med enbart nervösa symtom (psykoneuroser). Även i fråga om orsakerna har man försökt att indela neuroserna i somatogena med kroppsliga orsaker och psykogena med psykiska orsaker (upplevelser, konflikter). Den psykoanalytiska forskningen framförde uppfattningen, att neurosen alltid hade en konflikt som orsak, men betonade samtidigt den individuella dispositionens betydelse för symtombildens utformning. På grundval av psykoanalysens teorier brukar man numera indela neuroserna i aktualneuroser, psykoneuroser och karaktärsneuroser. Med införandet av begreppet stress har man fått nya utgångspunkter för diskussionerna kring temat om somatoneuroserna och har dragit in också de psykosomatiska sjukdomarna i neurosgruppen. Experimenten med framkallande av neuro- ser hos djur och teorierna om det generella adaptationssyndromet har givit upphov till begreppet belastningsneuroser. Härtill kommer de s.k. accesso- riska neuroserna, till vilka man hänför de psykologiska reaktionerna på kroppsliga sjukdomar av allvarlig eller invalidiserande karaktär.
1 Langfeldt, Gabriel: Laerebok i klinisk psykiatri, Oslo 1954.
Till denna grupp brukar man räkna tre sjukdomar, neurastenin, ångest- neurosen och den depressiva neurosen. Av dessa är endast ångestneurosen en uteslutande för neurosgruppen karakteristisk sjukdom. Neurasteni och neurasteniska reaktioner är mycket vanliga. Man ser sålunda typiska neu- rasteniska symtombilder som första symtom vid hjärnvtumörer och andra organiska nervsjukdomar, vid kroppsliga sjukdomar som blodbrist, cancer och hjärtfel, som följ dsymtom efter huvudskador m. m. I enlighet med den psykoanalytiska teorin hör till neurosgruppen endast räknas sådana former av neurasteni, där symtombilden uppkommer som ett försvar i en psykolo- gisk konlfliktsituation vilken förtränges och inte erkännes av individen. Även depression och depressiva reaktioner är vanligt och har redan beskrivits i anslutning till manisk-depressiv sjukdom, involutionsålderns sjukdomar och psykogena psykoser. Även i fråga om depressiv neuros gäller resonemanget, att depressionens orsak skall vara en förträngd konflikt och depressionen vara uttryck för en försvarsmekanism. Beteckningen aktualneuroser har till- kommit för att åskådliggöra, att orsakerna till sjukdomen, eller åtminstone till dess manifestation, är för individen aktuella eller näraliggande upp— levelser och händelser.
A'eurasienisk neuros
Här är tröttheten det centrala symtomet. Den finns ofta redan i vila och till- tar vid belastning eller ansträngning. Till tröttheten kommer en ra-d kropps— liga symtom i form av hjärtklappning, andnöd, magbesvär. Patienten obser- verar och oroar sig för kroppsliga funktioner, som i vanliga fall förlöper automatiskt. Sinnesstämningen är inte i vanlig mening depressiv utan präg— las i stället av ängslan och oro. Enbart tanken på att företa sig något mera ansträngande eller; att börja med ett arbete kan sätta igång de somatiska besvären och tröttheten på ett sådant sätt, att det ter sig omöjligt. Den sjuke brukar klaga över dåligt minne, nedsatt koncentrationsförmåga och ökad uttröttbarhet utan att några objektiva tecken härtill kan påvisas. Symtomen är ofta växlande, och tillfällig uppmuntran eller trevliga händelser kan få dem att minska eller helt försvinna, medan de på nytt inställer sig, då an- språken återkommer. Ibland kan sammanhanget mellan symtomen som skyddsmekanism och oron för att inte kunna klara upp livssituationerna vara tydligt. Symtomen förstärks vid varje försök att återuppta arbete eller fungera i det dagliga livet, medan de kan helt upphöra, då motivationen för prestationer är tillräckligt stark. Symtomen kan också växla mycket med hänsyn såväl till intensitet som till omfattning. Sjukdomsförloppet är ofta långvarigt. Det kan vara mycket svårt att klarlägga dess samband med yttre konflikter, och därför blir behandlingen också ibland vansklig. Medikamen- tell terapi kan dämpa de kroppsliga obehagen och även påverka patientens ängslan och oro. Men psykoterapi med uppgift att bibringa patienten insikt,
klarlägga konfliktsammanhang och stärka självförtroendet är viktigt. Suc- cessiv träning till anpassning till ökade prestationer bör också ingå i be— handlingsprogrammet.
Ängestneuros
Denna sjukdom anses vara den vanligaste neurosen. Det dominerande sym- tomet är ångest, som kan ha olika intensitet och variera från måttlig ängslan till intensiv dödsångest. Den kan variera från period till period och yttrar sig ibland i våldsamma panikanfall. Ofta åtföljes ångesten, och särskilt an- fallen, av en rad kroppsliga symtom. Dessa är i stort sett desamma som av de flesta människor erfares vid intensiv fruktan, nämligen svettningar, hjärtklappning, andnöd, tryck över bröstet, knip och oro i magen, darrning— ar, knottrig hud, svindel- eller svimningskänsla. Ångesten och de kroppsliga obehagen kan få patienten att känna intensiv rädsla för att inte kunna kon- trollera sig själv, att förlora förståndet eller att falla ned död. Ibland kan ångesten förekomma utan samband med kroppsliga symtom och vara, som man uttrycker det, fritt flotterande. Den förnimmes då som en ständig, gna- gande eller pinsam oro eller kanske som en intensiv fruktan utan föremål. Patienten brukar uttrycka det så, att » jag har ju ingenting att vara rädd eller ängslig för och ändå känner jag det som om jag var rädd för något». Ång- esten är också en slags försvarsmekanism, som har uppkommit för att skyd- da individen för något ännu mera plågsamt och pinsamt, upplevelser eller förhållanden, som man inte vill eller vågar vidkännas och som därför har trängts bort ur medvetandet. Ångesten kan förstärkas och bli alldeles out- härdlig i vissa situationer, exempelvis i stora folksamlingar, på en trafike- rad gata eller då patienten måste vara ensam. Det finns de som inte *uthärdar ensamheten utan ständigt måste ha någon hos sig eller med sig. Ibland tar sig ångesten uttryck i rädsla för en sjukdom, t. ex. hjärtfel, eller cancer. Oron driver patienten att söka den ene läkaren efter den andre för att få klarlagt, att det inte rör sig om en sådan sjukdom.
De komplicerade psykologiska sammanhangen bakom ångestneurosen kan ofta klarläggas i en långvarig psykoterapi eller psykoanalys. Ibland visar det sig dock, att ångesten och de därmed förenade symtomen är så fast fixerade, att de endast i viss utsträckning låter sig påverka. Bäst och snabbast resultat uppnår man i allmänhet, om behandlingen kan påbörjas i det akuta skedet, då sammanhangen lättare låter sig klarlägga. Ångesten låter sig i någon mån påverka med medikament med lugnande eller antidepressiv effekt.
Depressiv neuros Den depressiva neurosen skiljer sig från den psykogena depressionen däri- genom, att sjukdomsorsaken, den utlösande upplevelsen, är för patienten okänd eller förträngd. Vid den psykogena depressionen är orsakssamman- hanget ofta klart för patienten och meddelas redan vid den första kontakten
med läkaren. Annars blir sammanhanget snart uppenbart och igenkännes då av patienten som den utlösande orsaken. Vid den depressiva neurosen händer det, att den utlösande orsaken kan stå klar för terapeuten och även för omgivningen, men den förnekas av patienten. Symtombilden skiljer sig i sina grunddrag inte mycket från den psykogena depressionens. Sinnes- stämningen är sänkt, men stämningsläget är inte permanent fastlåst utan kan påverkas av yttre händelser. Den sjuke undervärderar sig själv och sina möjligheter, bedömer sin ekonomi och sin familjesituation pessimis- tiskt och ser mörkt på framtiden. Ibland är nedstämdheten det enda sym- tomet, och patienten brukar uttrycka det så, att han är ledsen och nedstämd utan orsak. Han har det bra och trivsamt omkring sig rent objektivt sett, men han kan inte glädja sig åt detta. Karakteristiskt är att patienten inte kan koppla av och glädja sig åt ögonblicket eller åt den tillfälliga trevnaden, när någon kommer på besök eller arbetet flyter lugnt. Av och till framkom- mer aggressiva drag i bilden, en irritation, en tillbakahållen spänning eller en uttalad kritik mot någon eller några. Depressionen och pessimismen kan ibland stegras, och aggressiviteten kan riktas mot den sjuke själv. I sådana fall kan suicidtankar uppträda och suicidium förekomma. Vid behandlingen kan man försöka att påverka depressionen med medikamentell behandling, men detta brukar endast leda till tillfällig förbättring. Elektrochockbehand- ling brukar ej medföra annat än tillfällig effekt. Liksom vid andra neuros- former är det nödvändigt att med psykoterapi försöka att klarlägga samman- hangen och få patienten att uppleva d-e utlösande konfliktsituationerna så- som verkliga sjukdomsorsaker.
Psykoneuroser- Till skillnad från aktualneurosernas i tiden näraliggande orsakssamman- hang har psykoneuroserna sina rötter i barndomsförhållanden och uppska- kande upplevelser då. Det är dock inte enbart upplevelserna, som har bety— delse som orsaksfaktor. Ibland finner man, att barn har varit utsatta för lik- artade traumatiserande händelser utan att neurotiska symtom uppkommit. Det behövs i allmänhet också individuella disponerande faktorer för att sjuk- domen skall uppkomma. lbland finner man, att sjukdomen har börjat i an- slutning till en konflikt eller påfrestning i vuxen ålder. I allmänhet kan man dock även i sådana fall föra sjukdomen tillbaka till barndomsförhållandena, men den har under många år legat latent, så att individen har framstått så- som frisk och välbalanserad. Till psykoneuroserna räkna—s två sjukdomar, tvångsneurosen och hysterin (hysterisk neuros).
Tvångsneuros (neurosis anancas tica) Man brukar särskilja två huvudgrupper av sjukdomen. Den första gruppen, fobierna, räknas av en del författare inte till tvångsneuroserna i egentlig
mening. De står nära ångestneurosen och har också vissa relationer till den s. k. konstitutionella psykastenin. Man finner också lätta fobisymtom hos människor, som inte är nervösa eller sjuka.
Med fobi menas fruktan eller rädsla i en bestämd situation eller fruktan för bestämda föremål. Mycket vanligt är rädsla för höga höjder, som kan förekomma utan att det behöver vara fråga om sjukdom. Vanligt är också rädsla för knivar och andra vassa föremål. Den aktuella rädslan för den höga höjden är att man ska tappa fotfästet och ramla ner. Rädslan för kni- ven eller saxen betyder, att man är rädd att göra sig själv eller andra illa. Fobierna är ofta monosymtomatiska, d.v.s. det finns endast en enda fobi och inga andra nervösa symtom. Ibland kan en hel rad fobier förekomma hos samma person, och ibland kan fobier förekomma i kombination med andra tvångsneurotiska symtom. Den monosymtomatiska fobin kan ibland ha en aktuell upprinnelse och sakna en mera fast förankring i barndoms- upplevelserna.
Ibland är fobierna svåra och innebär ett betydande lidande eller en total eller partiell invalidisering. Fobierna brukar benämnas efter den utlösande situationen eller det framkallande föremålet. Sålunda talar man om rädsla för torget eller den öppna platsen (agorafobi), rädsla för det tillstängda rummet (elaustrofobi), fruktan för smuts (mysofobi), bacillskräck (bacill— ofobi), rädsla för cancer (cancerofobi). Rädslan för att rodna (erytrofobi) förekommer i vissa situationer, t. ex. på en bjudning eller då man ska yttra sig i en diskussion, rädslan för att darra eller för att uppträda olämpligt likaså. Hos en del patienter finns ovanliga och mycket specifika fobier, t. ex. rädsla för hästar eller vargar. Fobin är alltid uttryck för eller ersättning för ångest. Om man tvingas eller tvingar sig själv att utföra det som man är rädd för, uppkommer en mycket svår ångest. Så länge man på grund av fobin undviker det farliga föremålet eller den farliga situationen, är ångesten borta. Enligt den psykoanalytiska teorin har fobin uppkommit för att skydda individen för ångest, som kan vara outhärdlig. Ångesten har uppkommit i anslutning till en uppskakande eller konfliktladdad situation, t. ex. att man blev utsatt för ett obehagligt närmande på ett torg, att man fick en pinsam fråga på bjudningen eller i diskussionen, att någon uttalade förebråelser för smutsen eller uttryckte skräck för en sjukdom. Terapeutiskt är det viktigt att härleda fobins uppkomst till den utlösande händelsen och att få indivi- den att uppleva denna som den egentliga sjukdomsorsaken. Därmed brukar också fobin försvinna. Man kan dämpa patientens rädsla och ångest med medikament, men detta påverkar givetvis inte sjukdomens orsak.
Den andra gruppen inom tvångsneuroserna utgöres av tvångsföresiäll- ningar (obsessioner) och tvångshandlingar (kompulsioner). Med tvångsföre- ställningar menas tankar eller föreställda upplevelser, som av den sjuke uppfattas såsom orimliga och oriktiga men som han ändå inte kan frigöra sig ifrån. Ett relativt vanligt symtom är räknetvånget, som består i att man
är tvungen att räkna fönstren på husfasaderna, summera siffrorna på bil- skyltarna, räkna till 4, 8 eller 32 innan man passerar en dörr eller går över en tröskel. Lindriga former av räknetvång är då man måste gå på skarvarna på trottoarstenen eller hoppa över dem eller då man måste räkna hur många skarvar det är på vägen hem. Om man underlåter att räkna, känner man sig orolig eller får svår ångest. Bakom beteendet kan ligga en rädsla för att obe- hagliga händelser skall inträffa, t. ex. att en anhörig, som man håller av, skall avlida. I andra fall kan tvångstankarna yttra sig som ett behov att tyst för sig själv eller halvhögt upprepa ord med obscent eller hädiskt innehåll. Vidare förekommer s. k. tvivelsjuka med sjuklig benägenhet att tvivla på de egna sinnenas vittnesbörd, i åter andra fall frågetvång med sjuklig benägen- het alt sätta självklara fakta ifråga (varför är bordet runt och inte fyrkan- tigt, varför är grönskan grön och inte gul). Bakom obsessionerna ligger ofta mycket komplicerade psykologiska sammanhang eller svåra störningar i den sj ukes familjesituation som barn. Sjukdomen kan botas endast genom lång- varig analys eller psykoterapi. Viss lindring kan åstadkommas genom enk— lare former av rådgivning och med medikamentell terapi.
Tvängshandlingarna kan också vara av lindrig eller svårartad karaktär. Ett typiskt symtom är tvättvånget, som består i att man måste tvätta hän- derna före varje måltid eller strax man har kommit hem. Detta är i och för sig en riktig och motiverad åtgärd, och den behöver inte rubriceras som sj uk- dom. Mcn det förekommer, att en person måste tvätta händerna flera gånger och aldrig blir riktigt säker på att han har gjort det ordentligt. I de svåra fallen måste patienten tvätta sig med sprit om händerna, ja över hela krop- pen. Ett annat icke ovanligt symtom är kontrolleringstvånget. Man är tvung— en att kontrollera, att man har låst dörren ordentligt eller att man har släckt ljuset och stängt av gaskranen då man gått ut. Detta kan också vara helt rimliga åtgärder och skall inte rubriceras som sjukdom. Men i en del fall måste patienten gå tillbaka 7—8 gånger och kanske mera för att kontrollera, att dörren är låst eller att ljuset är släckt. Tillståndet blir då åtminstone par- tiellt invalidiserande. En del tvångshandlingar kan vara speciella för en viss person, t. ex. att behöva leta efter tappade papperslappar överallt där man gått fram. Patienten brukar inse det orimliga och felaktiga i det hela men kan ändå inte frigöra sig ifrån det. Detta sammanhänger med att en underlå- tenhet omedelbart frigör ångest av icke uthärdlig styrka. Liksom vid obses- sionerna ligger svåra störningar och konflikter i tidiga är bakom tvångshand- lingarna. Behandlingen är svår och långvarig. Inte alltid när man resultat med psykoterapi eller psykoanalys. Detta har gjort att man för en del är sedan försökte att på operativ väg minska ångesten (lobotomioperationer). Det var emellertid inte alltid möjligt att undvika ogynnsamma biverkningar, som man inte kunde göra något åt. Man försöker därför numera att med kraftigt verkande psykofarmaka få fram en mera likgiltig inställning till symtomen och därmed hjälpa patienten att själv försöka övervinna dem.
Hysterisk neuros Hysterin har fått sitt namn därför att man förr trodde, att symtomen hade sitt ursprung i livmodern. Beteckningen har med åren fått en dålig klang, mest beroende på symtomens dramatiska och demonstrativa och ibland genomskinligt avsiktliga karaktär. Man har därför försökt att ersätta den med andra benämningar, exempelvis konversionsneuros. Den för sjukdomen karakteristiska mekanismen är att ångest och obehagliga upplevelser om- formas eller konverteras i andra psykiska eller i kroppsliga symtom. Allt- eftersom de psykiska eller de kroppsliga symtomen dominerar, kan man in- dela den hysteriska neurosen i två grupper.
I den första gruppen dominerar de kroppsliga sjukdomsyttringarna. Det klassiska symtomet är det stora hysteriska anfallet, numera ovanligt. Det brukar yttra sig i krampliknande ryckningar i hela kroppen, företrädesvis i armar och ben. Patienten brukar falla omkull och intar ibland en kramp— ställning påminnande om en »sprättbåge». Anfallet brukar räcka flera mi— nuter, ibland upp till en halvtimme. Det kan se lika dramatiskt ut som det epileptiska anfallet men skiljer sig från detta genom att patienten inte slår sig i fallet, inte biter sig i tungan, inte har ofrivillig urinavgång och inte har minnesförlust efteråt. Ibland finner man, att anfallet endast pågår så länge det lockar publik och intresse. Om man går ifrån patienten, trots det drama— tiska i bilden, brukar detta vara det bästa sättet att få det att gå över. En annan metod är att med fasta och bestämda tillrop och t. 0.111. kommende- ringar återkalla patienten till vanligt beteende. Mindre väl utvecklade anfall är inte så ovanliga, t. ex. sträckkraanp med påskyndad andning och egen- domliga ögonrörelser. Man brukar också säga, att ett planlöst kringirrande i halvt omtöcknat tillstånd, kanske med högljudda eller jämrande rop och fäktande med armarna, är hysteriskt.
De mera påtagliga kroppsliga konversionssymtomen kan yttra sig i form av förlamning i en arm, ett ben eller halva sidan av kroppen (pareser), i oförmåga att gå och att stå (as'tasi-abasi), i bortfall, ofta halvsidigt, av kän- seln på ett visst område (anästesi), i form av darrningar eller skakningar, ofta ensidigt och egendomligt lokaliserade (tremor), i ovanliga fall i form av egenartade rörelseanomalier (vridningar av kroppen, avvärjande hand- rörelser, egendomliga huvudställningar). Vidare förekommer hysterisk blindhet med oförmåga att se utan iakttagbara objektiva ögonföråndringar, hysterisk dövhet med förlust av hörseln på ena eller båda öronen utan objek- tiva förändringar. Ofta kan man känna igen de hysteriska konversionerna därpå att de inte liknar någon känd organisk sjukdom och att de inte mot- svarar utbredningsområdet för någon viss nerv eller annan somatisk funk- tion. De hysteriska symtomen kan vara snabbt övergående, men det före- kommer, att de blir mycket långvariga och t. o. m. att de kan bestå hela livet. Man finner dock, att de ibland försvinner av sig själva, t. ex. i anslutning till en dramatisk händelse, då omgivningen plötsligt iakttar, att den sjuke fun—
gerar normalt, att den förlamade kan både gå och stå och att den blinde ser att ta sig fram. Vissa behandlingsmetoder har utformats mot bakgrunden härav, t. ex. avskräckande eller smärtsamma metoder, som man utlovar ska upphöra så snart symtomen försvunnit. För att komma åt sjukdomsorsaken gäller det dock att med psykoterapeutiska åtgärder försöka klarlägga och få patienten att uppleva den utlösande konflikten och dess innebörd.
De psykiska konversionerna är också av skiftande slag. Ett klassiskt sym— tomkomplex är >>mannen utan minne», d. v. s. en person, som söker upp sjukhus eller polis och uppger, att han inte minns något, inte ens var han hör hemma eller vad han heter. En så massiv minnesrubbning kan omedel- bart igenkännas, därför att den förekommer ej vid någon annan känd sjuk- dom med undantag för den mycket avancerade senila demensen. Att få den drabbade att förstå detta är dock inte lika enkelt. Ofta lyckas det att med psykoterapeutisk metodik, eventuellt i hypnos eller under stark suggestion, återkalla den utlösande upplevelsen i medvetandet och återställa minnes— funktionerna. Vidare förekommer hysteriska omtöckningstillstånd med lik- nande symtomatologi som vid de psykogena konfusionerna (s. 104). Vid den hysteriska omtöckningen är dock sambandet med en utlösande upp- levelse svårare att lokalisera än vid den psykogena konfusionen, eftersom det rör sig om en bortträngning i förening med en konversion. Hysterin kan också yttra sig i form av s.k. karaktärsförändringar. Man brukar säga, att förljugenhet och benägenhet för dramatiserande i uppträdande och redo- görelser är typiskt för »den hysteriska karaktären».
Som uttryck för hysteriska mekanismer ser man ibland sjukdomar, som patienten själv åstadkommer eller underhåller, exempelvis egendomliga hud- förändringar, temperaturförhöjning, kräkningar, avmagring, fetma. I en del fall kan det vara svårt att skilja den på grund av hysterisk konversion upp- komna sjukdomen från den simulerade sjukdomen. I-bå-da fallen är sjuk- domen ett uttryck för en flykt från det obehagliga eller en längtan efter om— vårdnad i sjuksängen. Vid den hysteriska sjukdomen försiggår utvecklingen på det omedvetna planet, vid den simulerade på det medvetna. Gränserna kan naturligt nog vara flytande.
Karaktärsneurosen-
Dessa neuroser har uppkommit och fixerats tidigt i barndomen och har in- verkat störande på personlighetsutvecklingen. Symtomatologiskt återfinner man s.k. abnorma personlighetsdrag tillsammans med vanliga eller »nor- mala» sådana. Det är svårt att skilja de neurotiska dragen från det som karakteriserar personligheten i övrigt, därför att de neurotiska dragen går så helt in i personlighetsmönstret. De är »inbyggdai karaktären», som man har kallat det. Karaktärsneurosen är uttryck för mycket svåra störningar under känsliga perioder i personlighetsutvecklingen. Som regel finner man, att uppväxtmiljö och föräldrarelationer på ett tidigt stadium är svårt störda och
att traumatiserande upplevelser av ofta dramatiskt slag har förekommit. Neurosen kan leda till anpassningsstörningar av påtagligt slag i vuxen ålder eller till mera bestämda, isolerade anpassningssvårigheter. Oftast är det dock fråga om svårigheter, som tar sig uttryck i alla möjliga livets förhål- landen och som bottnar i bristande förmåga till emotionella relationer till person-er av motsatta eller egna könet, svårigheter att fungera som själv— ständig och oberoende varelse eller svårigheter att överhuvudtaget ta hänsyn till och leva tillsammans med andra. Neurosen kan yttra sig i sexuella an- passningssvårigheter, i bristande förmåga till anpassning i yrket, i en benä- genhet att inveckla sig i konflikter både i fråga om arbete och familjeför— hållanden, i en krävande och egocentrisk inställning med oförmåga att ge _ andra kärlek och tillgivenhet. Ett karakteristiskt drag för många karaktärs- neurotiker är det omogna känslolivet med i vuxen ålder kvarstående emotio- nellt beroende av föräldrar eller andra uppfostrare.
Det ligger i karaktärsneurosernas natur, att de är mycket långvariga och terapeutiskt svårpåverkbara tillstånd. Vid behandlingen blir det ofta fråga om att genom omfostran och emotionellt stöd försöka åstadkomma ändrade reaktionssätt, att genom psykoanalys eller djupgående psykoterapi av annat slag klarlägga barndomskonflikterna och deras samband med symtomen, att lära individen att uppleva sig själv som vuxen och självständig. En sådan behandling kan ta flera år i anspråk.
Sexualneuroser
Sexualneuroserna står såsom sj ukdomsgrupp på gränsen mellan psyko- neuroser och karaktärsneuroser. Ibland finner man, att ett sexualneurotiskt symtom är uttryck för en fobi eller en konversion, ibland hör det samman med tidiga och fixerade neurotiska störningar, som har blivit »inbyggda i karaktären». De vanligaste symtomen är impotensen hos mannen och frigi- diteten hos kvinnan. Båda störningarna kan förekomma tillfälligt hos i öv- rigt friska människor utan att det behöver vara fråga om sjukdom. Men rubbningen kan bli mera permanent och på ett påtagligt sätt störa den sexuella anpassningen. Till de neurotiska symtomen hör också ejaculatio praecox hos mannen och vaginism hos kvinnan. För svårare sexuella stör- ningar brukar man ibland använda benämningen perversioner. Därmed avser man bl. a. att uttrycka, att driften på ett tidigt stadium har urspårat från det normala eller att rubbningen är ett uttryck för abnormiteter i karaktären. Den psykoanalytiska forskningen har emellertid lämnat bidrag, som tyder på att det är fråga om likartade neurotiska mekanismer som vid karaktärs- neuroserna. På grund av de svåra störningarna i miljön under personlig- hetsutvecklingen har även grundläggande sexuella rubbningar inträtt, och dessa har på ett tidigt stadium byggts in i karaktären, så att de i vuxen ålder ter sig som fixerade och terapeutiskt opåverkbara tillstånd. Till dessa rubb- ningar hör homosexualiteten (driftens inriktning på det egna könet), sadis-
men (driftstillfredsställelsen är sammankopplad med en önskan att plåga partnern) och masochismen (önskan att själv bli plågad i samband med driftstillfredsställelsen). En del perversioner anses numera ha sin grund i rubbningar i könskromosomuppsättningen.
Vid en del lättare sexualneurotiska störningar kan man få förbättring med medikamentell behandling. I andra fall behövs rådgivning eller psykoterapi. De svårare, om karaktärsneuroserna påminnande rubbningarna, kräver djupgripande psykologisk behandling, i många fall psykoanalys. Ibland måste man konstatera, att störningen är så fixera-d, att det är omöjligt att terapeutiskt påverka den. Det kan då bli fråga om att hjälpa patienten att leva med sjukdomen på ett sådant sätt, att den icke åsamkar andra män- niskor och samhället skada.
Belastningsneuroser
Samhällslivet och nutidsmänniskans situation överhuvudtaget innebär ibland stora påfrestningar för individerna. Begreppet stress, som ursprung- ligen infördes som uttryck för ett yttre tryck eller en långvarig yttre påfrest- ning på den mänskliga organismens kroppsliga och psykiska funktioner, har blivit en omtyckt term för det moderna livets inverkan överhuvudtaget. Livet och omständigheterna kan försätta oss som människor i situationer, som vi med våra vanliga krafter och resurser har svårt att klara. Man brukar tala om att belastningen blir för stor och att människan blir insufficient. Inför yttre påfrestningar av extremt och upprörande slag sviktar de kroppsliga krafterna och psykiska insufficienssymtom uppträder. Det är utrett, att den mänskliga organismen har stor reservkapacitet och att en yttre påfrestning leder till en successiv anpassning av livsfunktionerna. Men ju längre och mera frekvent dessa adaptationsmekanismer utnyttjas, dess starkare blir förslitningen. Om det yttre trycket fortgår, uppkommer till slut en orga- nismens utmattning, då reservförråden är tömda och något motstånd mot påfrestningen inte längre kan etableras.
Belastnings- eller adaptationsneuroserna är det psykiska uttrycket för organismens sviktande anpassning. Någon tillfredsställande avgränsning eller indelning av dessa neuros-er finns inte. Men några tillstånd är ändå så vanliga, att det är möjligt att ange vad det är fråga om. Ett vanligt insuf- ficienstillstånd år tröttheten. Ett annat insufficienstillstånd med belastning som bakgrund är depressionen. På samma sätt som vid trötthetstillstånden finner man, att depression kan utveckla sig under inflytande av långvarig påfrestning. En typisk situation är alkoholisthustruns med den långvariga otrygghet och förslitning som hennes levnadsförhållanden innebär. Typiskt för både trötthets- och depressionstillstånden vid belastningsneuroser är att tillståndet i de flesta fall förbättras genom vila eller förflyttning från de utlösande förhållandena. Ett tredje insufficienstillstånd, som sammanhäng- er med belastning, karakteriseras av affektinstabilitet i form av lättväckt
irritation, omotiverade vredesutbrott, lättutlöst gråt (blödighet), emotionell överkänslighet. Även här finner man olika intensitet i symtomen och sym- tomens tillbakagång genom vila eller förflyttning från den utlösande situa- tionen.
Psykosomatiska sjukdomar
När man säger, att en sjukdom är psykosomatisk, menar man, att den har kroppsliga symtom och psykologiska orsaker. Neuroser med somatiska sym- tom har sedan länge avgränsats som en särskild grupp med beteckningen organneuroser eller vegetativa neuroser. Man har också försökt att genom— föra avgränsningen med hänsyn till det organ eller organsystem, till vilket de flesta symtomen hänföres, t. ex. hjärtneuroser, magneuroser. Man har dock hela tiden fasthållit uppfattningen, att neuroser är sjukdomar, där objektiva organiska symtom saknas. Efter införandet av begreppet psyko- somatiska sjukdomar har uppfattningen ändrat sig. Det har klarlagts, att orsakerna i en del fall av magsår, högt blodtryck, astma, eksem ligger på det psykologiska planet. Stress har använts som beteckning för den lång- variga påfrestning av kroppsligt och psykiskt slag som det varit fråga om. Bland stressfaktorerna framstår långvariga psykiska konflikter i familje- och arbetsmiljö som viktiga.
De vegetativa neuroserna är alltjämt viktiga och vanliga sjukdomstill- stånd. Hj ärtneurosen yttrar sig i form av hjärtklappning, tryck över bröstet, stickande eller tryckande smärtförnimmelser i hjärttrakten, andfåddhet, ibland oregelbunden hjärtverksamhet (extrasystoli) samt ängslan och oro. Symtomen uppträder vid psykiska och fysiska påfrestningar, framförallt dock vid upplevelser av pinsam eller uppskakande natur, i konfliktsituatio- ner, vid anspänning. Magneurosens symtombild består av omväxlande för- stoppning och diarré, knip och andra smärtor i magen, illamående och kvälj- ningar, ibland smärtor i maggropen och sugningar. Vid urinvägsneuroserna har symtombilden koncentrerats kring vattenkastningen med smärtor och stickningar, krampartade förnimmelser, plötsliga trängningar m.m. som symtom. Vid behandlingen måste man beakta, att »det är nödvändigt företa ingående undersökningar för att utesluta organisk sjukdom. Det är vidare av betydelse, att patienten erhåller tillfredsställande besked rörande resul- taten, innefattande försäkringar att hans farhågor för organisk sjukdom är ogrundade. Medikament brukar dämpa symtomen tillräckligt för att göra individen funktionsduglig. För att påverka sjukdomens orsaker erfordras emellertid psykoterapi, ibland av långvarig karaktär.
De psykosomatiska sjukdomarna i inskränkt bemärkelse omfattar en rad åkommor, där det med större eller mindre sannolikhet har klarlagts, att psykologiska faktorer är orsak. Man får dock inte tro, att alla fall med mag- sår eller eksem xhar sådana orsaker. I en del fall ser man, då sjukdomen är utveckla-d och har manifesta somatiska sjukdomstecken, att symtomen för—
värras i anslutning till påfrestningar, besvikelser, obehagliga upplevelser. Man kan också se, att patienten har lärt sig använda symtomen för att be— härska omgivningen eller skaffa sig fördelar av ett eller annat slag. Men det är ändå inte säkert, att sjukdomen har enbart psykiska orsaker. Överhuvud— taget är hela detta område ännu alltför ofullständigt utforskat för att medge klara ställningstaganden i ena eller andra riktningen.
Till de psykosomatiska sjukdomarna brukar man räkna högt blodtryck hos jäktade och spända människor. Hit hör också magsåret, såväl ulcus ventriculi som ulcus duodeni, där det har visats, att sjukdomen i en del fall har samband med stress och konflikter. Vidare bör omnämnas den relativt sällsynta tarmsjukdomen colitis ulcerosa, där det får anses klarlagt, att sjukdomen beror på svåra konflikttillsrtånd. Astma hör också till de sjuk- domar, som i vissa fall har psykologisk bakgrund. Många hudsjukdomar har hänförts till den psykosomatiska gruppen, den vanligaste är eksemet. Hos kvinnor har menstruationsstörningar och smärttillstånd av olika slag ibland psykosomatisk bakgrund. Vidare bör omnämnas en del fall av huvudvärk och yrselattacker. Till de psykosomatiska sjukdomarna räknas också den s. k. anorexia nervosa (nervös aptitlöshet), som förlöper med starkt nedsatt aptit, nedsatt eller obefintlig näringstillförsel, extrem avmagring. Även den utpräglade fettsoten (obesitas) hör hit.
Eftersom de psykosomatiska sjukdomarna har psykologiska orsaker, bör man också kunna behandla dem med psykologisk metodik, d. v. s. med sam- talsbehandling och psykoterapi. Sådana behandlingsmetoder har också fått det dominerande utrymmet i behandlingsprogrammet. Men det gäller också att företa miljösanerande åtgärder och att försöka hjälpa patienten att reg- lera sin livsföring på ett riktigare sätt. Slutligen kan man med medikament påverka sjukdomssymtomen och deras intensitet. Vanliga somatiska behand- lingsmetoder måste givetvis komma till användning i alla fall där detta är nödvändigt, t. ex. operativa ingrepp vid svåra magsår, antiallergiska åtgär- der vid astma och eksem.
3. Alkoholmissbruket, alkoholismen och narkomanierna
Alkoholism är mycket vanligt. Man har beräknat, att i vårt land mellan 3 och 5 % av den vuxna manliga befolkningen är eller har varit alkoho- lister. Bland kvinnor är alkoholism ovanligare. För vårt lands del anser man, att förekomsten i befolkningen är omkring 1/10 av den manliga alko- holismens. Ännu större är förekomsten av alkoholmissbruk. Något till- fredsställande mått på dess förekomst har man inte, men fakta och för- hållanden tyder på att minst 10 % av männen och 1 % av kvinnorna är alko- holmissbrukare eller har alkoholproblem. Alkoholismens och alkoholmiss- brukets verkningar omfattar emellertid inte bara de individer som företer dessa tillstånd. Verkningarna drabbar också familjer, arbetskamrater och
samhällsfunktioner. De ofta allvarliga störningarna i alkoholistens familj återverkar på barnen och ger upphov till sådana traumatiserande situatio— ner, som i sin tur kan medverka till uppkomsten av neuroser. Ibland har man därför sagt, att alkoholismen är vårt största socialmedicinska problem. Det är dock viktigt att konstatera, att alkoholismen i en del fall endast är ett av flera symtom på psykologisk och social missanpassning. Om man avlägs- nar alkoholismen, har man därför inte löst alla därmed sammanhängande problem.
Man säger numera från medicinskt håll, att alkoholismen är en sjukdom. Därmed är dock inte sagt, att det som ger upphov till alkoholismen är sj uk- dom. Men en långvarig och intensiv alkoholkonsumtion leder i vissa fall till att individens psykologiska och kroppsliga reaktioner på den tillförda alko- holen förändras. När alkoholisten börjar att dricka, uppstår ett behov att förtära mera, och detta behov kan inte tillfredsställande kontrolleras. Hos genomsnittsmänniskan föreligger inte sådana reaktioner på tillförd alkohol. På grund härav kan man tala om alkoholistens reaktion såsom ett symtom på sjukdom. Vid alkoholmissbruket föreligger inte sådana sjukdomstecken. Det är därför möjligt för alkoholmissbrukaren att kontrollera sin konsum— tion och att bestämma sig för om han skall dricka mycket och bli berusad eller om han skall hålla sig till acceptabla kvantiteter.
Även alkoholmissbruket kan ge :upphov till medicinska problem eller till sjukdomar. Man brukar därför, ehuru oegentligt, under rubriken alkoholism också beskriva de med alkoholmissbruket sammanhängande störningarna. Alkoholism kan vara klart symtomatologisk och som bakgrund ha en schizo- freni, en manisk-depressiv sjukdom eller en neuros. Av alkoholismens hu- vudgrupper förlöper den ena med symtom endast vid alkoholförtäring (»alcohol addiction»), medan den andra har konstanta psykiska symtom (alcoholismus chronicus). Alkoholpsykoserna har redan beskrivits (i av- snittet om psykoser). Bland övriga sjukdomstillstånd är de somatiska kom- plikationerna (levercirrhoser, gastriter, polyneuriter) viktiga. Den perio— diska alkoholis—mens olika former erbjuder ibland speciella problem.
Alkoholmissbruk (abusus alcoholicus) Det erbj uder svårighet att på ett tillfredsställande sätt avgränsa alkoholmiss— bruket från den acceptabla alkoholkonsumtionen. Med en definition, som i vissa delar ibland brukar användas med avseende på alkoholism, skulle man kunna säga, att alkoholmissbruk föreligger, när en person använder alkohol till uppenbar skada för sig själv och/eller omgivningen utan att de för alko- holism typiska reaktionerna på alkohol föreligger. Det akuta ruset kan då vara uttryck för alkoholmissbruk. Men missbruk föreligger också, om rela- tivt små kvantiteter ger upphov till beteenderubbningar av allvarligt slag. Med den anförda definitionen skulle man också kunna säga, att den som förtär så stora kvantiteter, att han blir tagen för fylleri av polisen eller gör
sig skyldig till rattonykterhet, har missbrukat alkohol. För att en person skall rubriceras som missbrukare, bör det dock vara fråga om upprepade Lhändelser.
Det akuta ruset
Det akuta ruset åtföljes av såväl kroppsliga som psykiska symtom. Rusets dj up står i allmänhet i proportion till den tillförda alko'holkvantitetens stor- lek. Det är sålunda oftast promillehalten alkohol i blodet, som är avgörande för hur svåra berusningssymtomen år. Vid omkring 2 %o är sålunda rörelser- na ostadiga, talet långsamt och sluddrigt, vakenheten sänkt, förmågan till sammanhållning av psykologiska processer nedsatt och orienteringen brist- fällig. Vid omkring 3 0/00 är gången ostadig och bredspårig, talet lullande och alla psykiska funktioner sönderhackade. Vid 4 %o inträder medvetslöshet, och 5 %) leder till döden. Det akuta ruset kan sålunda i de allra svåraste fal- len vara livsfarligt. I så gott som alla fall upphör emellertid alkoholtillförseln långt tidigare, eller den förtärda alkoholen kräks upp. Hos personer med svåra kroppsliga sjukdomar kan även måttliga kvantiteter medföra svår berusning och fara för livet på grund av nedsatt resistens hos organismen. I övrigt är det stora flertalet fall av akut rus inte livsfarliga tillstånd. Den svåra berusningen kan emellertid leda till komplikationer på grund av att individen inte alltid kan kontrollera vad han gör eller säger. De tillstånd, då djup sömn och medvetslöshet inträder, kan erfordra speciellt omhänder- tagande.
Abnorma alkoholreaktioner
Den vanliga psykologiska reaktionen på tillförd alkohol är förhöjning av stämningsläget, minskning eller förlust av hämmande funktioner inom cen- trala nervsystemet och påverkan på den nervösa koordinationsförmågan. Detta har till följd, att människan blir glättig och uppsluppen och att en allmän ostadighet präglar rörelser och psykiska förlopp. Hos ett fåtal män— niskor har alkoholen inte dessa utan andra effekter. Man talar då om ab- norma alkoholreaktioner. Typiskt är att sådana reaktioner brukar inträda efter förtäring av små kvantiteter.
En sådan abnorm alkoholreaktion är förskjutning av stämningsläget i depressiv eller olaustbeton—ad riktning. Det förekommer sålunda som en mer eller mindre regelbunden reaktion, att en person börjar gråta efter förtäring av små kvantiteter eller blir utpräglat olustig, sur och grinig. En annan reaktion är aggressivitet efter små kvantiteter. Det händer, att en person börjar gräla eller blir stridslysten, sedan han har förtärt en liten kvantitet. Vidare förekommer mer eller mindre djup sömn kort stund efter alkohol— tillförsel. Det kan vara svårt eller omöjligt att väcka den sovande, och det kan vara nödvändigt att bära honom eller henne hem eller låta vederbörande tillbringa den festliga kvällen i en säng. Slutligen förekommer amnesitill-
stånd, då den ringa alkoholkvantiteten medför total minnesförlust för kor— tare eller längre tid.
Orsakerna till de nu beskrivna reaktionerna kan vara flera, och dessa kan vara mera tillfälliga eller permanenta.
Patologiskt rus Detta är en ovanlig sjukdom, som förekommer som specifik reaktion hos en viss individ eller som tillfällig företeelse i anslutning till kroppslig sjukdom eller annan nedsättning av organismens motståndskraft. Det debuterar plötsligt, ofta efter förtärande av små eller relativt små alkoholkvantiteter. Vanliga berusningssymtom, såsom vid det akuta ruset, brukar inte föreligga. Den drabbade kan uppträda och tala till synes på vanligt sätt. Det förekom- mer också, att den sjuke är oklar, förvirrad eller påtagligt motoriskt orolig. Det kan uppstå plötsliga förändringar i bilden med aggresivitet och vålds- handlingar. Det kan också förekomma, att den sjuke begår meningslösa kriminella handlingar, t. ex. inbrottsförsök i affär på trafikerad gata. Till- ståndet kan räcka från några timmar upp till ett dygn. Det avslutas vanligen med att den sjuke faller i djup sömn. Efteråt föreligger minnesförlust för rusperioden, som kan vara antingen total eller partiell (med lakuner av bibehållna minnesbilder). Som specifik reaktion kan det patologiska ruset förekomma hos personer med epilepsi eller hos psykopater med benägenhet för explosiva reaktioner eller för stämningslabilitet. Det kan också före- komma som följdsymtom efter hjärnskador. Någon behandling, som på— verkar tillståndet medan det pågår, finns inte. Patienten bör beredas sjuk- husvård för att förhindra katastrofala verkningar under ruset. För att förebygga återfall är avhållsamhet enda metoden.
Det kroniska alkoholmissbruket Hos somliga människor är det akuta ruset inte en tillfällig företeelse eller ens något, som är karakteristiskt för en viss period i livet, t. ex. efterpuber- teten eller studentmiljön. Missbruket antar hos dem permanenta och regel— bundna former och förekommer exempelvis varje lördag och söndag eller varje fredagseftermiddag i anslutning till veckoavlöningen. I många sådana fall blir det en inrotad vana att dricka sprit i berusande kvantiteter. Hos andra får det regelbundna ruset en psykologisk betydelse. Det ger den av— koppling från tillvarons tristess och konflikter som gör det möjligt att uthärda veckans arbetsdagar. Somliga söker under berusningen den kamrat- gemenskap på ölkaféet, som de inte är i stånd att etablera i nyktert till- stånd. För andra innebär ruset ett tillfälle till flykt från konfliktladdade hemsituationer. Det är dock möjligt för alkoholförbrukaren att när som helst avbryta vanan, att övergå till vanlig, acceptabel alkoholkonsumtion utan att det bereder några problem och att förtära alkohol som vanliga människor vid festliga tillfällen. Under många års förlopp kan det kroniska,
regelbundna alkoholmissbruket leda till kroppsliga alkoholsjukdomar (mag- katarr, leverskada) eller till psykiska defektsymtom (för tidigt åldrande, lätta demenstillstånd). Behandlingen kan ha karaktären av pedagogisk råd- givning eller miljösanerande åtgärder. I en del fall behövs psykoterapi för att klara upp bakomliggande konflikter. Medikament kan användas för att dämpa oro eller andra nervösa symtom. Vitamintillförsel kan också vara viktigt. Mera ingripande medicinska åtgärder, exempelvis sjukhusvård eller antabusbehandling, är sällan nödvändiga. Behandlingsresultaten samman- hänger dock med missbrukarens vilja och motivation att själv medverka.
Alkoholism
Under denna beteckning hänför man dels sådana tillstånd där det har uppstått ett psykiskt eller fysiskt beroende av alkohol, dels sådana tillstånd där kroppsliga eller psykiska defekttillstånd, sammanhängande med alko- holkonsumtion, har uppträtt. Till den första gruppen bör alla fall med det förändrade reaktionssättet gentemot alkohol, som inledningsvis beskrivits. Här föreligger sålunda ett mer eller mindre oemotståndligt begär att fort— sätta att dricka efter förtärandet av en första liten kvantitet alkohol. Man kan också uttrycka detta så, att individen saknar eller har en nedsatt förmåga att kontrollera sin konsumtion. Till den andra gruppen av fall hör patienter med somatiska alkoholsjukdomar och med psykisk nivåsänkning samman- hängande med alkoholkonsumtion. Till alkoholismen brukar man ofta också räkna sådana fall, där alkoholkonsumtionen är ett symtom på bakomlig- gande psykisk sjukdom.
Alcoholismus symtomaticus Till denna grupp brukar man hänföra både alkoholmissbruk och alkoholism, som uppträder såsom symtom vid en psykisk sjukdom. Det förekommer i de akuta stadierna av schizofreni, att den sjuke försöker att dämpa sym- tomen med alkohol. Det händer också, att den schizofrena symtomvärlden uppleves så katastrofartad och hotfull gentemot personligheten och dess existens, att berusningen är den enda lindring, som kan uppnås. Vid manisk-depressiv sjukdom förekommer alkoholmissbruk i de maniska stadierna. Den förhöjda Sinnesstämningen, den nedsatta omdömesförmågan och den ökade aktiviteten leder lätt till sådana komplikationer. Missbruket försvinner, när manin går över. Vid psykogena depressioner förekommer alkoholmissbruk i symtomdämpande syfte. Vissa neuroser, framförallt karaktärsneuroserna och de depressiva neuroserna, kan kompliceras med alkoholmissbruk. Detta är särskilt fallet, när de neurotiska symtomen eller livskonflikterna inte synes vara möjliga att uthärda och berusningen åt- minstone tillfälligt ger lindring. Behandlingen har naturligtvis till syfte att häva grundsjukdomen. Om detta lyckas, brukar också alkoholkonsum-
tionen anta mindre påfallande former. Om den psykiska sjukdomen inte kan botas eller nämnvärt förbättras, kan det finnas skäl att försöka behandla alkoholproblemet separat.
Alcoholismus addictivus
Begreppet »addiction» eller tillvänjning har tillkommit för att täcka sådant psykologiskt och somatiskt beroende, som förekommer vid missbruk av vissa läkemedel (morfin, opium, barbiturater) och vissa njutningsmedel (alkohol, nikotin). Det har sålunda en annan innebörd än begreppet »habituation» eller vanebildning. Det sistnämnda kan behärskas och förändras av indi— viden, men vid addiction föreligger en mer eller mindre uttalad oförmåga att behärska eller kontrollera tillförseln. För att beteckna, att en bristfällig förmåga till kontroll, ett behov eller ett beroende av alkohol har utvecklat sig, användes benämningen »walcohol addiction» eller alcoholismus addic- tivus.
Symtomen utvecklas långsamt och smygande. I regel krävs det ett lång- varigt och svårt alkoholmissbruk, som åtminstone tidvis är regelbundet, för att »addiction» skall uppstå. Man har sagt, att det behövs 10 års miss- bruk för att alkoholismen skall bli manifest. Fullt så lång tid brukar det inte ta, men från alkoholmissbrukets början och till de första symtomen på »alcohol addiction» tar det i genomsnitt 5—6 år. De första symtomen av- viker inte från dem som man kan se hos missbrukare, som så småningom övergår till vanlig alkoholkonsumtion. Den blivande alkoholisten försöker att komma åt större kvantiteter än andra på bjudningar och i sällskap. Det går ofta att få en sup extra eller att få ta det, som bordsgrannen inte vill ha. Den blivande alkoholisten söker också efter motiveringar och tillfällen att dricka sprit. Det finns många tillfällen av typen »det måste vi fira». Det kan vara överskottet vid ackordsförtjänsten, det kan vara en god affär eller en trevlig bekant. Men det finns också tråkiga händelser, som måste tvättas bort och som ger motiv för en lunch ute eller för att dela på en halv- liter innan man går hem. Av och till förekommer, att den blivande alkoho- listen dricker så mycket att han får en »black-out», d.v.s. minnesförlust för kvällens eller några timmars händelser. Han har tagit sig hem själv och betalat taxin, men han har inget minne av att han har gjort det. Det förekommer också, att den blivande alkoholisten visar ett »extravagant» beteende, uppträder som herreman eller som välgörare, bjuder laget runt eller beställer in läckerheter, som han egentligen inte har råd med. Vid kritik eller påpekanden blir han irriterad och avvisande eller kanske trotsig.
Så småningom inställer sig det stadi-um, då symtomen börjar bli mani- festa. Av och till uppträder tecken till att konsumtionen inte går att kon- trollera. En liten kvantitet alkohol kan »tända» och sätta igång en kraftig konsumtion. Sådant inträffar ibland då det är mindre lämpligt, t. ex. vid högtidliga middagar eller då viktiga arbetsuppgifter förestår. Som ett
)svikligt tecken på att alkoholismen har börjat uppträder behovet av åter- ställare på morgonen efter en »våt» kväll. Ångest, oro och spänning är så olidliga, att det inte går att arbeta eller ens att ta sig till jobbet. Men ett par flaskor öl eller en sup återställer funktionsförmågan. Med tiden blir också återställarbehovet manifest. Det händer, att alkoholisten själv inser hur det är ställt. Han är optimistisk nog att tro, att en tids nykterhet skall hjälpa upp det hela. Han ålägger sig också en månads »upptorkning» och lyckas genomföra det. Eller han reser bort eller flyttar till annan plats i tro, att det skall lösa problemet. Det visar sig emellertid, att återställarbehovet och oförmågan att kontrollera kvarstår. Så snart en liten kvantitet alkohol förtäres, sätter hela mekanismen igång. »En gång alkoholist, alltid alko- holist.» Nu hjälper det inte med aldrig så lång tids nykterhet. Efter 10 år kan symtomet kvarstå oförändrat. Det händer dock i icke så utvecklade fall, att »tändningen» kommer först sedan ett visst tröskelvärde av förtärd alkohol har överskridits. I sådana fall kan alkoholisten experimentera ut tröskelvärdet och försöka hålla sig under detta. Går han in för att hålla en sådan linje, kan det lyckas. Ofta finner inan emellertid, att »karaktären» att genomför-a det inte är tillräckligt stark och att alkoholisten i ständigt återkommande optimism tror, att »den här gången ska jag klara det». Återställarbehovet och behovet att fortsätta gör att alkoholkonsumtionen i många fall blir permanent och avbrytes först då penning- eller alkoholbrist nödvändiggör detta.
I ett tredje stadium blir den sjuke mer eller mindre misstänksam och överkänslig. Under inflytande av den permanenta tillförseln, kombinerad med bristande näringstillförsel, blir patienten mer och mer kroppsligt ned— kommen. Även de psykiska funktionerna påverkas, och depressiv förstäm- ning, aggressivitet, uppträden hemma, dålig arbetsförmåga och till sist intensiv sjukdomskänsla inställer sig. Den psykiska nivåsänkningen leder till nedsatt minne och minskad uppmärksamhet. Darrningar i händerna, rodnad i ansiktet, magbesvär och ostadiga rörelser kompletterar bilden. Den sjuke blir nu i tydligt behov av sjukhusvård eller annat omhänder— tagande. Många wuppsöker också själva läkare eller försöker komma in på sjukhus, andra föres dit av anhöriga, åter andra kommer därför att arbets- givaren har ställt ultimatum, en och annan tas om hand av polisen och till nykterhetsnånmden kommer rapporter om många.
Tillståndet kan räcka i åratal. Ofta avlöses perioder av alkoholkonsumtion av lugnare perioder. Ibland inträder allvarliga förgiftningssymtom redan efter ett par år. Vid behandlingen erfordras ett samspel av medicinska och psykologiska metoder samt sociala åtgärder. Det finns inget medikament, som återställer patienten i den meningen, att allt återgår till utgångsläget och man kan »ta en sup och vara som en människa». Däremot finns stora möjligheter att underlätta avgiftningen och att hjälpa individen att leva med sjukdomen. Ofta är därvidlag helnykterhet det enda effektiva medlet.
Med psykoterapi och gruppterapi försöker man att lära patienten något om alkoholens verkningar och sjukdomens utveckling, om de framkallande momenten i hans liv, om personlighetstyp och konflikter. De socialvårdande åtgärderna bör innefatta rådgivning och eventuellt psykoterapi för familjen och sanering av fritidsmiljön. Med antabusbehandling kan man uppnå att hålla patienten nykter under en kortare tid. Annan medikamentell behand- ling kan också underlätta anpassningen.
Alcoholismus chronicus
Karakteristiskt för ett fall med alcoholismus addictivus är bl.a., att sym— tomen är helt borta, när patienten är nykter, och att några bestående psykiska eller kroppsliga skador utöver det förändrade reaktionssättet på alkohol inte föreligger. Vid den kroniska alkoholismen har alkoholkonsum- tionen lett till sådana skador, som inte försvinner då alkoholförgiftningen gått över. De kvarstår i åratal, även om individen håller sig helnykter. I lättare fall kan med tiden en viss kompensation inträda, så att icke skadade områden övertar de skadades funktioner. En person med lindriga magsäcks- katarrsymtom eller med partiella leverskador kan sålunda under många år fungera fullt tillfredsställande med tillhjälp av sådana kompensations- möjligheter. Bortfall av muskelreflexer och nedsättning av hudsensibilitet brukar inte heller medföra några inskränkningar i funktionsförmågan. Även på det psykiska området föreligger liknande möjligheter.
Den kroniska alkoholismens psykiska symtom liknar dem som före— kommer vid andra former av psykisk nivåsänkning och vid demenser. På det intellektuella området brukar omdömesförmåga och erfarenhetsbild- ning drabbas först. Så småningom tillkommer nedsatt koncentrationsför- måga, svårighet att orientera sig i ovana situationer, nedsatta minnesfunk- tioner. Emotionellt brukar de första tecknen vara att intressesfären krymper, att hobbies, föreningar och friluftsliv förlorar förmågan att engagera. Nivåsänkningen drabbar sedan vännerna, först dem som finns längre ut i det emotionella engagemanget, sedan de intima vännerna. Slutligen förlorar alkoholisten intresset för familjen, både hustrun och barnen, och till sist också för de gamla föräldrarna. Då det gäller handlingslivet märker man tidigt en minskning i förmågan till nya initiativ och till utveckling av det som rör yrket och intressesfären i övrigt. Initiativförmågan minskar sedan, så att endast rutinbetonade uppgifter kan fullgöras. I slutstadierna är uthål- ligheten så dålig, att de flesta arbetsprestationer av betydelse blir omöjliga. Den psykiska nivåsänkningen leder också till en bristfällig kontroll av drifts- liv och impulser. Aggressivitet mot omgivningen är vanlig, impulsiva vredesutbrott likaså. Alkoholisten förgår sig ibland mot kvinnor och mot barn. Exhibitionism är inte ovanlig hos personer med avancerad kronisk alkoholism. Potensen brukar minska, och misstänksamhet och svartsjuke- föreställningar utvecklar sig.
Det är fråga 0111 ett utpräglat kroniskt tillstånd. Det kan räcka i många år och är i sina fullt utvecklade stadier inte tillgängligt för terapi, som riktar sig mot att återställa funktionsförmågan. Det kan anses ådagalagt, att den kroniska alkoholismens psykiska symtom sammanhänger med nervcells— skador, som i svåra fall är så utbredda, att en minskning av hjärnans volym är konstaterbar. Med total abstinens, adekvat näringstillförsel, vitamin- terapi och intensiv uppträning av funktionsförmågan kan man dock i många fall uppnå anmärkningsvärda förbättringar.
Alcoholismus periodicus I en del fall antar alkoholismen periodisk karaktär. Detta kan sammanhänga med yttre omständigheter eller med endogena orsaker. Periodisk alkoholism är vanligare hos äldre alkoholister än hos yngre. Vidare har alkoholismen varat längre 'hos dem som har perioder än hos andra. Båda omständigheterna kan sammanhänga med att den äldre alkoholisten gör försök att komma tillrätta med sin sjukdom, antingen genom egna åtgöranden eller genom att få behandling. Vid tillfällig alkoholförtäring återkommer emellertid symtomen med behov att fortsätta och dricka mera och behov att ta åter- .ställare. Alkoholkonsumtionen pågår sedan några dagar eller ett par veckor, varefter en nykter period inställer sig.
Med dipsomani brukar man beteckna periodisk alkoholism med typiskt förlopp och endogena orsaker. I sällsynta fall har en psykisk periodicitet förelegat redan innan alkoholproblemen infunnit sig. I de flesta fall *upp- kommer även denna form av periodisk alkoholism under alkoholismens för- lopp. Perioderna återkommer med regelbundna mellanrum, s. k. fria inter— vall. Det brukar börja med allmän irritation och olust, iakttagbara speciellt av omgivningen. Efter en eller annan dag börjar drickandet. Den första kvantiteten brukar medföra lugn och dämpning av olusten. Konsumtionen fortsätter sedan med dagliga mycket stora kvantiteter (1—2 liter brännvin per dygn). Perioden pågår under för varje patient typiskt antal dagar, 4—7—10. Den slutar lika plötsligt som den börjat. Den sjuke brukar söka sig hem, sover en eller ett par dagar, år därefter återställd och lugn och bör- jar arbeta och vara som vanligt. Orsakerna till dipsomanin känner man inte. Det går inte att med medikament eller på annat sätt påverka perioderna. Man bör försöka förmå patienten att lägga in sig på sjukhus medan perioden pågår. Därigenom kan man skydda honom från allvarliga skadeverkningar med hänsyn till familj och yrkesarbete.
Predeliriösa episoder Hos alkoholister med hög alkoholkonsumtion och bristfällig näringstillförsel uppstår av och till akuta försämringar i tillståndet. Till symtombilden hör nedsatt vakenhet och lätt förvirring, sömnsvårigheter, allmän oro och kanske ångest, darrningar i händer och armar, ostadiga rörelser, hjärtklappning och
andnöd, illamående, kräkningar och diarréer. Patienten har en stark sjuk— domskänsla. Ångesten kan bli svår att uthärda och driver ofta patienten till läkare eller till sjukhus. I enstaka fall ökar förvirringen, och hallucina- tioner uppträder. Risk för att tillståndet övergår i delirium tremens är då överhängande. Behandlingen måste gå .ut på att häva alkoholförgiftningen genom att avstänga den sjuke från alkohol samt att med medikament dämpa symtomen.
Somatiska sjukdomar vid alkoholism Det är vanligt med somatiska komplikationer vid alkoholism. De synes sammanhänga såväl med alkoholens giftverkningar som med bristfällig näringstillförsel och nedsatt resistens hos organismen. Alkoholismen kan bidra till förvärrandet av åtskilliga sjukdomar och kan även vara bidra- gande dödsorsak vid dålig utgång av sjukdomsförloppet. De särskilt utsatta organen är magsäcken, levern, hjärnan och vissa perifera nerver. I mag- säcken påverkas slemhinnan med inställande av saltsyre- och enzympro- duktionen som slutlig följd. Levercellerna degenereras och ersättes av overksam bindväv, varigenom framför allt leverns giftneutraliserande funk— tion skadas och cirkulationen i dess blodkärl försvåras. I de perifera nerverna kan genom direkt giftverkan eller sekundär vitaminbrist förlam- ningar och bortfall av sensibiliteten uppträda. Epilepsi är relativt vanlig vid alkoholism. Mer sällsynta är vissa med blödningar i hjärnans hinnor eller dess inre kärnor förenade sjukdomar med allvarlig prognos.
Narkomani
Med narkomani menades ursprungligen missbruk av sådana läkemedel, som finns omnämnda i lagstiftningen angående narkotika. Hit hör morfin och morfinliknande ämnen, opium, kokain, mari—uhana, meskalin, fenopromin m.fl. subst-anser. Det har emellertid visat sig, att även andra ämnen har benägenhet att vid överdosering eller missbruk framkalla liknande reak- tioner från organismens sida. Hit hör sömnmedlen av barbitursyretyp, brom och bromhaltiga preparat samt alkohol. Det har därför numera ansetts motiverat att utvidga narkomanibegreppet till att omfatta alla ämnen med sådana effekter som egentliga narkotika. Det har i anslutning härtill före- slagits, att ett helt nytt begrepp skulle komma till användning. Uttrycket »toxicomani» syftar sålunda på att det är fråga om missbruk av giftiga substanser, och uttrycket »eufomani» avser att beteckna, att det är fråga om medel med stämningsförhöjande (euforisk) effekt.
Det gemensamma draget i narkomanierna är att det tillförda medlet efter en längre eller kortare tid leder till »addiction», d. v. s. tillvänjning. »Addic- tion» vid morfinism, barbitursyremissbruk, fenedrinmissbruk och alkoho- lism är i princip samma sak. Det är fråga om ett speciellt reaktionssätt från organismens sida. Reaktionen är emellertid specifik såtillvida, att en för
ett visst ämne utvecklad »addiction» inte medför »addiction» i förhållande till andra ämnen. Tillvänjningen innebär, att det har uppstått ett beroende av det tillförda ämnet, vilket beroende ofta stegras till verkligt krav eller begär.
Tillvänjningen utvecklas under en tidsperiod, som kan vara lång eller kort. Det brukar börja med att toleransen gentemot det tillförda ämnet ökar. Detta leder till dosökning, om den effekt, som man eftersträvar, skall kunna uppnås. Den som tar sömnmedel måste alltså ta två tabletter i stället för en för att uppnå den djupa sömnen, den som tar smärtstillande medel måste höja dosen för att uppnå smärtlindring, och alkoholmissbru- karen måste öka kvantiteterna för att uppnå berusningen. Därefter upp- träder i nästa stadium ett psykologiskt beroende, d. v. s. en känsla av eller en uppfattning om att medlets verkningar är nödvändiga för välbefinnandet, och ett somatiskt beroende, vilket har sin grund i att organismen gör sig beroende av det tillförda ämnet i ämnesomsättningsprocesserna. Det kropps- liga beroendet kan bli lika uttalat som begäret efter föda vid stark hunger eller efter dryck vid stark törst, d. v. s. kravet går i vissa fall inte att hejda. När detta tillstånd har inträtt, uppstår också allvarliga besvär (abstinens- symtom), då medlet utsättes, inte går att erhålla eller avvänjning påbörjas.
Man kan gruppera de narkomaniframkallande ämnena efter risken för uppkomst av narkomani. Den största risken föreligger vid morfin och vissa morfinet närstående medel, exempelvis heroin. Här kan en vanlig dosering i smärtstillande syfte tre gånger dagligen på en tid av 2—3 veckor leda till utpräglad tillvänjning. Därnäst i riskavseende kommer opium, vissa s.k. opiumalkaloider oc'h syntetiska ersättningspreparat för morfin (palfium, cliradon, ketogin, petidin m. fl.). Så följer barbitursyrepreparaten, men här har redan risken minskat så, att den vanliga doseringen på 3—4 tabletter dagligen av exempelvis pentymal är ofarlig wur narkomanisynpunkt. Dubbla de terapeutiska doseringarna tycks dock vara tillräckliga för att medföra tillvänjning. Närmast i ordning kommer sedan alkohol, kokain, mariu- hana och meskalin, medan fenoprominpreparaten -ur tillvänjningssynpunkt synes erbjuda relativt små risker. Detta hindrar inte, att de som berusnings- medel kan ha allvarliga verkningar.
En redogörelse för de psykotiska tillstånden vid olika former av narko— mani har redan lämnats (s. 101 f.). En indelning av narkomanierna kan i övrigt lämpligen ske med hänsyn till det tillförda ämnet. Många narkomani- former är ovanliga i vårt land.
M orfinism
Som nämnts medför redan en kort tids morfinmedikation risk för narko- mani. Morfinet kan ha ordinerats eller givits som smärtstillande medel på fullt riktiga indikationer men behandlingen har av någon anledning dragit ut på tiden. Efter 2—3 veckors medikation kan både det psykologiska och
det kroppsliga beroendet vara ett faktum. Ofta finner man, att den som blir morfinist, upplever en speciell psykologisk reaktion redan i samband med någon av de första doserna. Det rör sig ofta om en lustbetonad väl- behagskänsla, som motiverar benämningen euforiserande. Det är långt ifrån alla, som upplever detta i anslutning till morfinmedikation. Men hos personer med obe'hagsframkallande sjukdomar, t.ex. menstruations- smärtor, huvudvärk, ryggbesvär, reumatiska smärtor, kan morfinet ge en lindring, som är jämförbar med den euforiserande effekten. Nu för tiden ser man också, att morfinismen, särskilt hos unga människor, börjar på grund av nyfikenhet, kamratkontakter eller i gängsammanhang. Det före- kommer, att morfinisten under många år kan hålla en mycket begränsad konsumtion. I flertalet fall leder emellertid beroendet till dosökning och till kroppsliga obehag vid försök att nedbringa medikationen, varför sjukdomen snabbt ingår i ett kroniskt stadium med påtagliga psykiska symtom.
En del av symtomen samman-hänger med att abstinenssymtom uppträder så snart några timmars avbrott i medikationen uppstår. Man kan då iaktta en ökande motorisk oro och irritabilitet hos patienten. Det uppstår en sti- gande olust och till sist svår ångest. De kroppsliga obehagen består i pinande och borrande smärtsensationer, darrningar i händer och ansikts— muskulatur, magknip, diarréattacker, svettningar, frysningar, klåda. Den tilltagande irritationen tvingar snart morfinisten att avlägsna sig för att intaga en ny dos. Han återkommer efter en liten stund och är då lugn och avspänd. Andra symtom sammanhänger med den giftverkan som uppkom- mer på grund av den stigande doseringen. Dessa symtom är i början obe— tydliga och svåra att konstatera, men de gör sig med åren alltmera tydligt gällande i form av en allmän psykisk nivåsänkning, omfattande alla kvali- teter. Symtomen består i trötthet, dålig koncentrationsförmåga, sviktande minnesfunktioner, emotionell instabilitet, inskränkning i intressesfären, oförmåga till emotionella engagemang, initiativfattigdom, tilltagande opålit- lighet och lögnaktighet. Abstinenssymtom och dosstegringar kan tvinga patienten till att försöka komma åt morfin på kriminellt sätt genom smugg- ling, receptförfalskning, apoteksinbrott. Nu föreligger också risk för upp- komsten av förvirringstillstånd och andra psykotiska manifestationer. Om morfinisten använder sig av enbart tablettmedikation, är risken för kraftig dosstegring inte så betydande. Injektioner av morfin leder dock snart till dosstegringar, som kan bli mycket stora och t.o.m. överstiga dödsdosen för en vanlig människa. I avancerade fall tappar den sjuke in- tresset för den personliga hygienen och förfaller alltmer både kroppsligt och psykiskt. Injektionssprutan bärs i kavajfickan, spetsarna används utan sterilisering, morfinet sprutas direkt i blodådrorna, den vanliga nä- ringstillförseln försummas och patienten blir smutsig, hopfallen och av- magrad. För diagnosen viktigt är att pupillerna är extremt sammandragna (miotiska) och att armar och ben brukar vara fulla med stickmärken.
Behandlingen kan inte drivas på ett tillfredsställande sätt utan sjukhus- intagning. En avvänjning blir ofta meningslös, om den inte kan »utföras på låst rum och under minutiös kontroll. Man väljer i regel att långsamt minska doseringen. Abstinenssymtomen kan påverkas genom medikament av exempelvis chlorpromazintyp. Närings- och vätsketillförsel är viktiga åt— gärder. Det kan dröja flera veckor, innan morfinet fullständigt har utsönd- rats ur kroppen. Ofta inträffar olustbetonade förstämningstillstånd med stor recidivrisk flera månader efter morfinets utsättande. Sjukhrusvården bör pågå i flera månader, om man skall vara någorlunda säker på att uppnå resultat. Viktigt är psykoterapi och miljösanerande behandling med åtgär- der, som är inriktade på att lära patienten klara sitt liv utan morfin. Profylaktiskt viktigt är att i vanlig läkarverksamhet iaktta största möjliga återhållsamhet med ordination av morfin.
Opiumnarkomani
Den stora förbrukningen av opium är koncentrerad till vissa östasiatiska länder, där opium rökes i pipa och tämligen snabbt leder till ett starkt beroende och till kroppsligt och psykiskt förfall, karakteriserat av en fram- trädande apati, initiativlöshet och likgiltighet. I vårt land är missbnuk av opium relativt ovanligt, men däremot förekommer missbruk av vissa medi— kament, innehållande alkaloider ur opium, exempelvis diacetylmorfin (heroin), aethylmorfin (tucodil), hydrocodein (synkonin, oxicon) samt av opiumpreparat, avsedda för injektion i smärtstillande syfte (tetrapon, dolordorm). Preparatet tinctura opii, som brukar ges vid tarmsjukdomar och vissa depressioner, innehåller dessutom rätt stora kvantiteter alkohol. Även i fråga om de här nämnda preparaten gäller, att tablett- eller dropp— medikationen ur tillvänjningssynpunkt är mindre farlig än injektioner. Symtombilden avviker inte mycket från morfinismens. Möjligen kan man säga, att symtomen är mindre utpräglade och att det psykiska och kropps- liga förfallet inträder mindre snabbt.
Missbruk av syntetiska smärtstillande ämnen Läkemedelsindustrin har på senare är framställt en hel rad substanser med starkare eller åtminstone mera renodlat smärtstillande effekt än mor- finets. För varje nytt preparat har man haft förhoppningen, att det skulle sakna tillvänjande egenskaper. Det har dock i stort sett visat sig, att ju starkare smärtstillande effekt ett preparat har, dess större är narkomani- risken. Undantag [utgör möjligen sådana preparat, vars smärtstillande egenskaper till övervägande del bygger på kramplösande effekt på den glatta muskulaturen, exempelvis i gallgångar och urinvägar. Bland de nya preparaten, som visat sig lätt leda till tillvänjning, kan nämnas petidin (palfium), ketobemidon (ketogin), alfa- och betaprodin (cliradon).
I Sverige har de nämnda preparaten huvudsakligen administrerats i form
av injektioner. Man har då snabbt fått en tillvänjning med typiska och som regel svåra symtom. Missbruket leder till avancerad narkomani med för- brukning av mycket stora doser. Det utvecklar sig psykiska symtom som vid morfinismen, nämligen dåsighet och trötthet, nedsatta uppmärksamhets- och minnesfunktioner, emotionell nivåsänkning, irritabilitet stegrad till aggressivitet, stämningslabilitet, initiativlöshet och opålitlighet. Tillvänj— ningssymtomen är de för svår narkomani typiska med uttalat begär efter nya kvantiteter, så snart effekten av en injektion minskar. På kort tid leder missbruket till utpräglat kroppsligt och psykiskt förfall. Sjukhusvård blir nödvändig, och en avvänjningsprocedur måste vidta, som är lika besvär- lig som för morfinisten. Prognosen är lika osäker på grund av de under lång tid framöver uppträdande förstämningstillstånden.
Kokainism
Detta är i Sverige rätt ovanligt men förekommer ibland hos personer, som haft kontakt med avancerade kretsar i kontinentala storstäder. Kokainet brukar användas i pulverform och skall helst snusas in. Det anses, att man får lagom kvantitet, om man placerar pulvret i en liten grop vid tummens basalfalang på handens ryggsida. Ibland använder kokainisten bedövnings- vätska, innehållande kokain och avsedd för lokalbedövning av slemhinnor i mun och näsa. Kokaintillförseln ger ett måttligt rustillstånd med typisk eufori, pratsamhet och hyperaktivitet. Svåra förgiftningar kan ge livliga syn- och känselhallucinationer. Längre tids missbruk leder till apati och intresse- löshet, opålitlighet och bristande respekt för moraliska och etiska värden. Verkliga tillvänjningssymtom uppstå först efter mycket lång tids missbruk, och svåra abstinenssymtom uppges vara ovanliga. Det utvecklar sig dock ett psykologiskt beroende av medlet på grund av dess euforiserande egenskaper, och därför är den behandling som går ut på att avvänja patienten mycket svår att genomföra. Härtill bidrar, att personer, som blir kokainister, ofta företer psykopatiska drag.
Missbruk av barbitursyrepreparat Som redan nämnts lede-r lnedikation med lugnande medel och sömnmedel av harbitursyretyp i vanliga terapeutiska doser, även om den pågår lång tid, inte till narkomani. Men en stegring i den terapeutiska doseringen till det dubbla eller mer medför sådana risker. Man ser då som ett mycket typiskt drag, att medikationen efter 3—4 månaders förlopp leder till att den vanliga sömn- och rogivande verkan av preparaten slår om till en uppig- gande och euforiserande effekt. Sönmnmedlet medför i denna situation inte längre sömn utan ökad vakenhet. I stället för trötthet och sömn uppträder euforisk sinnesstämning, ökad aktivitet, pratsamhet, irritabilitet. Med ti— den bö-rjar dock förgiftningssymtom att göra sig gällande. Talet blir sludd- rigt och rörelserna ostadiga, minnet sviktar och koncentrationsförmågan
minskar. Även hos barbitursyremis—sbrukaren får man med tiden en till- tagande omdömeslöshet, opålitlighet och lögnaktighet. På lång sikt leder tillståndet så småningom, efter fortskridande doshöjning, till psykotiska episoder och demens. Liknande symtom som vid harbitursyremissbruket får man vid brommissbruk, vilket också på längre sikt leder till tillvänj- ning med psykologiskt och kroppsligt beroende. Behandlingen går lik- som vid ön'iga narkomanier ut på att avstänga patienten från läkemedels- tillförsel, mildra avvänjningssymtomen och arrangera riklig vätske— och näringstillförsel. Psykoterapi och miljösanerande åtgärder är nödvändiga för att återanpassa patienten i en vanlig livsföring.
Amfetaminmissbruk
När det i slutet av 1930-talet blev klarlagt, att amfetamin hade en uppiggan- de effekt, fick olika preparat, innehållande denna substans (benzedrin, fenedrin) snabbt en mycket stor utbredning. De användes för att orka med ansträngande arbete, tentamensläsning och nattjänstgöring. Man gav am- fetaminpreparat åt soldater för att de skulle orka med strider och övningar under flera dagar utan sömn. Men preparaten fick också användning som berusningsmedel. Vid bjudningar gav man dem till gästerna, när det hade blivit sent, för att pigga upp stämningen. De kallades ibland »ferietabletter» på grund av den stimulerande effekten, när man ville ha riktigt roligt. Det visade sig emellertid snart, att medikamenten hade vissa tillvänjande egen- skaper och att det hos en del människor utvecklades ett psykologiskt be- roende, som samman'hängde med att en nedgång i eller ett avbrytande av konsumtionen medförde stark trötthet. Egentliga abstinenssymtom ansågs däremot inte förekomma. Vid avvänjning på sjukhus inskränker sig verk- ningarna till några dagars överdriven sömnighet.
En viss form, den högervridande, av amfetaminet visade sig med tiden ha aptitnedsättande effekt. De uppiggande verkningarna av denna variant var mindre än av den vänstervridande. Man ansåg sig därför kunna lansera dexamfetamin (preludin, etibol) som avmagringsmedel, och som sådant har olika fabrikspreparat av dexamfetamin fått vidsträckt användning. Det visa- de sig emellertid snart, att tillräckligtistora doser av dexamfetamin har lika euforiserande och rusgivande effekt som vanlig amfetamin. Det fick också en mycket stor utbredning som berusningsmedel, ibland tillsammans med alkohol. Särskilt besvärande har användningen varit i vissa ungdom-skretsar, där man med tiden utvecklade till en sport att lura lättrogna läkare att skriva ut recept på avmagringstabletterna. Läkemedelsindustrin har på senare år försökt framställa medel med avvikande sammansättning och aptitnedsät— tande eller uppiggande egenskaper i förhoppning, att dessa skulle sakna tillvänjningsrisk. Det har emellertid visat sig.. att detta inte håller streck. Emellertid har olika sådana preparat (ritalilu, neburil, cafilon, pipradol) använts som rusgivande medel på likartat säl-t som amfetamin—yeparaten.
Vid längre tids användning ger amfetamin och liknande preparat en kro— nisk uppskruvning av stämningsläget, ökad irritabilitet och aktivitet, lös- släppning av primitiva impulser med slagsmål, sexuell vidlyftighet, ekono- misk omdömeslöshet som följd. De psykiska förloppen blir sönderhackade och oordnade, varför arbetsförmåga och vanlig social anpassning omöjlig- göres. I svåra fall kan psykoser med omtöckning och hallucinationer upp— träda.
Avvänjningen måste som regel ske på sjukhus. Patienten måste effektivt avstängas från tillförseln av preparatet. Den erbjuder i allmänhet inga pro- blem i övrigt.
Mariuhana, meskalin Bägge dessa narkomaniformer är ovanliga i Sverige liksom också missbruk av en del andra mindre kända ämnen. De förekommer huvudsakligen hos sjömän och andra med kontakter med utomeuropeiska hamnstäder, där missbruket florerar mera allmänt. Mariuhana rökes i cigarretter och ger redan i måttlig och tillfällig dosering en lugn och avspänd sinnesstämning och något av nirvanamystik. Tillvaron ter sig i mycket behaglig dager, och särskilt färgerna får en sällsam värme och skönhet. Vid längre tids använd- ning brukar hallucinatoriska tillstånd uppkomma, som redan har beskri- vits. Kroppsligt beroende är ovanligt, men det psykologiska beroendet kan vara mycket utpräglat på grund av de starkt euforiserande effekterna.
B. De psykiska utvecklingshämningarna
Från de psykiska sjukdomarna brukar man försöka att avgränsa utveck- lingshänmingarna såsom tillstånd, som finns från början i individen-s liv och som är konstitutionellt betingade eller har uppkommit på ett så tidigt stadium, att personlighehsutvecklingen ännu inte har börjat. Utvecklings- hämningen kan omfatta huvudsakligen det intellektuella området och kal- las då psykisk efterblivenhet eller oligofreni (som betyder litet sinne). Utvecklingshämningen kan också omfatta huvudsakligen de emotionella och conativa (viljan) funktionerna och kallas då psykisk abnormitet eller psyko- pati. Då man använder de nämnda beteckningarna, avser man de svåra och avancerade rubbningarna, vilka omöjliggör eller whöggradigt försvårar en vanlig anpassning och vanliga prestationer i livet. Det finns en rad avvikel- ser av mindre allvarlig karaktär, som man brukar benämna konstitutionella svaghetstillstånd eller avvikande personlighetsdrag. Härmed menar man så- dana svagheter i personlighetsutrustningen, som kan utgöra ett handikapp för individen men som inte behöver medföra anpassningssvårigheter annat än om de yttre förhållandena är ogynnsamma. Även dessa kan omfatta det intellektuella området (debilitet), känslolivet (cykloida personlighetsdrag
m.m.) och andra psykiska funktioner (psykastheni, schizoida personlig— hetsdrag m. m.)
1. Psykisk efterblivenhet ( oligofreni )
Psykisk efterblivenhet är ett stort område inom psykiatrin. Omfattningen beror i viss män på hur man gör avgränsningen. Antalet människor, som är i behov av omhändertagande från samhällets sida eller som inte på egen hand kan utöva ett yrke och föra en självständig tillvaro på grund av psykisk efterblivenhet, uppgår till mellan 1 och 2 procent av befolkningen. I Dan- mark finns sedan många år tillbaka en välorganiserad »åndSSVageforsorg», och inom denna vårdas eller tillses omkring 16 000 personer, motsvarande 3,5 promille av befolkningen. En inventering inom vissa distrikt i England gav till resultat, att 9 promille av befolkningen företedde psykisk efterbli- venhet. Det förelåg emellertid betydande olikheter inom olika åldersgrupper. Den högsta frekvensen påträffades i de senare skolåren, medan personer över 60 år hade en frekvens av endast 3 promille. Det tycks också vara så, att anpassningssvårigheterna för psykiskt efterblivna är störst under skol- åren, då kraven på intellektuella prestationer är som störst. Senare i livet blir många efterblivna arbetsföra i enklare yrkesarbete.
Man brukar indela de efterblivna i grupper med hänsyn till graden av intellektuell utveckling. Denna kan bestämmas med hjälp av särskilt ut- arbetade testmetoder. De går ut på att med hjälp av ett frågebatteri få fram poängvärden, som sedan kan översättas i intelligensålder eller intelligens— kvot. När man använder begreppet intelligensålder, rör man sig med samma antal åldrar, som motsvarar levnadsåldern upp till 15 (i vissa fall 17) år. Vid användning av begreppet intelligenskvot antar man, att 100 motsvarar en intellektuell utveckling av 15 (i vissa fall 17) år. Man får då möjlighet att gradera den intellektuella utvecklingens stadier säväl över som under 100. Man brukar till kategorin psykiskt efterblivna räkna personer, som har en intelligenskvot understigande 70 å 75, vilket motsvarar en intelligensålder på 11—12 år. I svensk nomenklatur använder man termerna idioti och im- becillitet för att beteckna intellektuella utvecklingsnivåer på upp till intelli- genskvoten 25 (5 år) resp. 25—70 (5—11 år). I internationell nomenklatur användes en tredelad skala, omfattande idioti med en intelligenskvot på upp till 35, imbecillitet med kvoterna 35—55 och debilitet med kvoterna 55—70. I Sverige brukas beteckningen debilitet för intellektuella utveck- lingsnivåer mellan 70 och 90 (11—14 år).
Testningar är, även om metodiken är förfinad och undersökningen göres mycket omsorgsfullt, ett tillfälligt och ofullständigt mått på den intellek- tuella prestationsförmågan. Försökspersonens disposition kan vara nedsatt vid testningen, humöret kan vara dåligt, viljan att göra sitt bästa bristfällig. Men det är också klarlagt, att möjligheter till intellekt-nell utveckling ofta
är för handen hos »unga människor, även om testresultaten synes peka i an- nan riktning. Testningsfyndet måste därför betraktas endast som en av flera möjligheter att bestämma den intellektuella prestationsförmågan. De bästa testen gör livet självt med de krav och situationer, som det förelägger indi- viden. En försenad intellektuell utveckling ger sig tillkänna redan tidigt därigenom att barnets förmåga att uttrycka sig med ord utvecklas senare än hos andra barn. I skolan ställs krav på intellektuell prestationsförmåga och snabbhet i inlärningen, som det efterblivna barnet inte kan motsvara. Under yrkesutbildningen kommer likaså kraven på inlärning och praktiska färdig— heter och testar ut lämpliga och icke lämpliga personer. Männens värnplikts- tjänstgöring brukar utgöra ett prov, som kan vara av betydelse.
När den intellektuella utvecklingen, såsom i gruppen idioti, ligger under 5 års ålder, har den efterblivne, alldeles som det 5-åriga barnet, endast myc- ket begränsade möjligheter att lära sig läsa, skriva och räkna. Ofta måste läraren ge upp på grund av barnets oförmåga att forma bokstäver till ord och att uttrycka ett helt ords sammanhang i skrift. Gruppen imbecilla har större möjligheter att inhämta kunskaper, mycket begränsade på de lägsta utvecklingsstadierna, mera differentierade på högre nivåer. Men på det hela taget måste undervisaren nöja sig med att bibringa individen enkel läs- och skrivförmåga, enkla räknebegrepp och de allra nödvändigaste kunskaperna .om hur det dagliga livet fungerar. Av 10—11-åringen kan man inte kräva den uthållighet och den förmåga till överblick som ett aldrig så enkelt yrkes- arbete kräver. Det visar sig också, att även enkel yrkesutbildning ofta över- stiger den inbecilles förmåga. Under ständig ledning kan en kvinna utföra enkelt hushållsarbete och en man enkelt diversearbete på en verkstad eller i ett hantverk. Många efterblivna blir därför i behov av omhändertagande för mycket långa perioder av livet. I en del fall kan man lära dem att reda sig själva, men de måste ha hjälp och tillsyn även ifråga om alldagliga för- hållanden.
Denna betydande invaliditet hos de efterblivna sammanhänger med deras begränsade intellektuella resurser. Men den beror också på att känsloliv och övriga psykiska funktioner inte blir tillräckligt uppövade och utvecklade. Den efterblivnes intellektuella underutveckling leder till en bristande för- måga att tillägna sig kunskaper genom inlärning, särskilt när detta fordrar abstrakt och systematiskt tänkande, till en nedsatt förmåga att kvarhålla kunskaperna och att utnyttja dem, när situationen så kräver, till en bristfäl- lig förmåga att förutse och beräkna konsekvenserna av en handling och till svårigheter att i vanlig omfattning tillägna sig en yrkesutbildning. Allt detta sammanhänger med att bearbetningen och kombinationen av intryck och iakttagelser inte sker i vanlig omfattning. Den efterblivne kan väl iakt— ta och uppfatta detaljer hos en företeelse eller i ett skeende men kan inte sammanfoga detaljerna till en fullständig helhet. Det uppfattade inpräglas vidare dåligt, och förmågan att kombinera redan inpräglade minnesbilder
med nya intryck blir därför försvagad. Som karakteristiskt för intellektuellt efterblivna brukar man ange, att förmågan till abstraktion och systematise- ring saknas. Den efterblivne kan därför inte röra sig med abstrakta före- ställningar utan har en stark benägenhet för konkretisering. Allting konkre— tiscras till den begränsade värld som det egna hemmet och dess närmaste omgivning utgör. Förmågan att föreställa sig avståndet till närmaste stad, det näraliggande samhällets storlek och invånarantal, ett helt lands omfatt- ning ligger utanför hans möjligheter. Förmågan till orientering i tid och rum är därför också begränsad liksom möjligheterna att göra sig bekant i en ny omgivning eller i en ny situation. Förmågan till omdöme och kritik är lika— ledes nedsatt. Kunskapsförrådet blir på grund av de begränsade möjlighe— terna också mycket knappt. Man finner ibland, att efterblivna har god in- präglingsförmåga ifråga om ett visst begränsat område. Det kan vara möj- ligt för en oligofren att lära sig almanackan utantill eller tågtidtabellen för en viss järnvägssträcka.
De begränsade intellektuella möjligheterna återverkar på känslolivets ut— veckling, vilket förutsätter förmåga till abstraktion och till differentierade upplevelser. Känslolivets utveckling stannar därför ofta på ett primitivt plan, även om möjligheter i och för sig till mera fullödiga emotioner föreligger. På liknande sätt försvårar den bristfälliga överblicken över gjorda erfaren- heter en differentierad utveckling av vilja och handlingsförmåga. Den efter- blivnes driftsliv blir inte heller föremål för den utveckling och kontroll som karakteriserar människor i allmänhet. Impulsiva driftsgenombrott förekom- mer därför oftare än hos intellektuellt bättre utvecklade personer. Det sägs många gånger, att de efterblivna på grund av dessa förhållanden är krimi- nella i större utsträckning än andra. Så är emellertid inte fallet, om man undantar sådana företeelser som exhibitionism och snatteri.
De bristfälliga intellektuella resurserna omöjliggör eller försvårar hög- gradigt den efterblivnes skolgång. Det blir ganska snart uppenbart, att har- net inte kan följa med den vanliga undervisningen, som måste anpassas till det stora flertalet barn med vanliga intellektuella möjligheter. Sedan lång tid existerar därför i vårt land särskilda undervisningsformer för psykiskt efter- blivna. I de svårare stadierna är undervisning i skolämnen i vanlig mening inte möjlig. Man får då nöja sig med att försöka bibringa barnet kunskaper av annat slag, t. ex. rörande det dagliga livets krav och förväntningar, och på att så långt möjligt lära det att reda sig självt. I de flesta fall av psykisk efterblivenhet måste man nöja sig med kunskapsmått, som betydligt under— stiger dem som vanliga elever har efter slutad skolgång. Detta medför i sin tur, att möjligheterna att anknyta till yrkesskola och vanlig yrkesutbildning som regel inte föreligger. Därför har också för de psykiskt efterblivna en särskild organisation för bibringande av färdigheter i vissa yrken anordnats. I vissa fall kan det sedermera vara möjligt att efter utbildningens avslutande placera vederbörande i vanligt arbete men bibehålla tillsynen från vård-
organisationens sida. Först relativt långt fram i vuxen ålder blir de mera välutrustade av de efterblivna i stånd att leva sitt eget liv och klara sig själva. För ett mycket stort antal fall visar sig emellertid detta inte vara möjligt. V årdorganisationen för efterblivna har därför kompletterats med vårdhem och sjukhem för beredande av mera varaktigt omhändertagande. För de svårast handikappade är sjukhusvård nödvändig från tidig ålder och allt framgent.
Orsakerna till psykisk utvecklingshämning på det intellektuella området kan vara många. Ofta har tillståndet yttre orsaker, t. ex. sjukdomar eller skador under fosterutvecklingen eller i samband med förlossningen. Det förekommer sålunda, att en del Virussjukdomar, exempelvis röda hund, som drabbar modern under havandeskapets första fyra månader, ger upphov till hjärnskada, som i sin tur omöjliggör en ordinär intellektuell utveckling. På liknande sätt kan sjukdomen toxoplasmos under havandeskapet över- föras på fostret och utöva ett skadligt inflytande på hjärnans och nervsyste- mets utveckling. Huruvida andra infektioner kan leda till liknande skador är inte med säkerhet känt. Det har dock förmodats, att vissa virusinfektio— ner skulle kunna bidra till uppkomsten av lättare grader av utvecklings- hämning. Att vissa gifter och medikament kan ge upphov till fosterskador är känt. Fostret kan vidare skadas genom sjukdomar eller felaktigheter i moderkakan, t. ex. vid felaktigt läge. Mekaniskt våld har dock den största betydelsen under själva förlossningen. Tvillinggraviditeter och ovanliga fos- terlägen innebär sålunda en ökad risk för tryckskador på "huvudet. Den för tidiga förlossningen utgör ett större riskmoment än den som kommer i rätt tid, därför att huvudets ben ännu inte har nått den stadga och motstånds- kraft, som är nödvändig under förlossningsarbetet. Tångförlossningar och mycket långvarigt förlossningsarbete kan ävenledes vara av betydelse. De hjärnskador som uppkommer genom sådan yttre mekanisk verkan måste vara av utbrett slag för att sådana bestående skador som leder till efter- blivenhet skall utveckla sig.
Vissa hormonstörningar och ämnesomsättningsrubbningar kan leda till intellektuell underutveckling. På senare år har man kunnat beskriva ett par sådana sjukdomar. I vissa fall av efterblivenhet har man att göra med orga- niska nervsj ukdomar med mycket tidig manifestation.
Det övervägande antalet fa-ll av psykisk efterblivenhet har ärftliga orsaker. En del av dem är uttryck för vissa bestämda, väl avgränsbara sjukdomstill- stånd med klarlagd ärftlighetsgång. I andra fall får efterblivenheten tills— vidare betraktas som en extrem variant inom den ordinära begåvningsfördel- ningen hos befolkningen. Alldeles som det finns mycket långväxta och myc- ket kortväxta individer så finns det också människor med mycket hög intel- ligensutveckling (genier) och människor med mycket låg sådan (psykiskt efterblivna). Arvsfaktorer spelar roll såtillvida som det bland människor med svag intellektuell utrustning i genomsnitt finns större förutsättningar för anlag för efterblivenhet än bland människor i övrigt.
Slutligen bör den torftiga eller den intensivt konfliktladdade miljöns be- tydelse som bidragande orsak till efterblivenhet omnämnas. I sådana fall får man en utvecklingshämning, som med åren försvinner av sig själv eller ge- nom lämplig omvårdnad.
Vissa avgränsade sj ukdomsbilder kan iakttagas, och såväl symtomatologi som eventuellt kända orsaksfaktorer utnyttjas vid klassificeringen. Hit hör mikrocephalus, som karaktäriseras av att huvudskålen och hjärnan inte utvecklas till normal storlek, samt hydrocephalus, varvid genom tryck ini- från av den i sin rörlighet hindrade vätskan i hjärnans hålrum dennas substans sammantryckes och reduceras med avseende på sina cellbestånds- delar. Hit hör också mongolismen, som är en cytogenetisk sjukdom med samband till rubbningar i kromosomantalet och som har sitt namn av att den av abnormiteten drabbade företer vissa yttre drag, som anses likna den mongoliska rasens (speciellt veckbildning i inre ögonvrån, felaktigheter i tandställningen m.m.). Kretinism och myxödem åtföljda av och möjligen förorsakade av nedsättning i sköldkörtelfunktionen, organiska hjärnsjuk— domar (spastiska och atetotiska tillstånd efter förlossningsskador, infek- tioner m.m.), sjukdomar med rubbningar i äggvitenedbrytningen (femyl- ketonuri), skador på centrala nervsystemets kärnor vid Rh-immunisering är andra exempel på hithörande tillstånd.
Psykiska sjukdomar och personlighetsavvikelser hos efterblivna Psykiska sj ukdomar, både psykoser och neuroser, förekommer hos psykiskt efterblivna liksom hos andra människor. I en del fall är det fråga om till— fälliga sammanträffanden. Eftersom den psykiska efterblivenheten är ett tillstånd, som finns redan från början i individens liv, är den inte något speciellt ur den synpunkten att den utesluter eller provocerar psykiska sjuk- domar. I själva verket kan man, åtminstone teoretiskt, anse, att sådana sjuk- domar som schizofreni, manisk-depressiv sjukdom, ålderspsykoser, invo- lutionspsykoser, förekommer i samma utsträckning hos efterblivna som hos andra.
I vissa avseenden anses dock de efterblivna vara mera utsatta för risken att få psykiska sjukdomar. Sålunda är episodiska psykoser av konfusionstyp vanliga hos efterblivna. Även psykogent utlösta depressioner anses vara vanliga liksom också psykogena paranoida reaktioner. De sistnämnda kan förlöpa med hallucinationer och utpräglade vanföreställningar och likna schizofreni. Anledningen till att psykiskt efterblivna har en hög frekvens av psykogena psykoser anses vara att den intellektuella underutvecklingen för- svårar en adekvat bearbetning av upplevelser, problem och konflikter. Även sådana konfliktsituationer, som tillhör det vanliga livet i familj och arbete, är svåra att klara ut för den efterblivne. Detta har till följd, att det psy- kiska trycket ökar och att sammanhangen till sist blir oklara och sönder- hackade. De psykogena psykoserna hos efterblivna är alltid av övergående natur. Inte ens de paranoida tillstånden brukar vara av långvarig karaktär.
En förändring i miljösituationen, sjukhusvård eller förflyttning till annan miljö brukar snabbt ge till resultat, att de psykotiska symtomen försvinner. Behandlingen går ut på att med medikament eller i vissa fall insulin— eller elektrochockbehandling dämpa symtomen. Samtalsbehandling och miljö- sanerande åtgärder är viktiga.
Som nämnts leder den bristfälliga intellektuella utrustningen till att känsloliv och handlingsliv hos efterblivna inte kan uppnå en fullgod ut— veckling. Känslolivet stannar därför på en barnslig utvecklingsnivå med barnsliga emotioner och barnsligt inriktade intressen. Ibland brukar man med beteckningen torpida efterblivna försöka åskådliggöra, att man har att göra med ett primitivt, trögt reagerande känsloliv utan modulationsmöjlig— heter och följsamhet. Med beteckningen eretiska efterblivna avses emotio— nella reaktioner av olustbetonad och irritabel karaktär och ett känsloliv, som reagerar med lekfull beskäftighet och benägenhet att lägga sig i all- ting. Det stora flertalet fall utgöres av sådana efterblivna, där man har att göra med snälla, ytliga, barnsliga människor med en godtrogen inställning till omgivningen, lättpåverkbara och lättledda, stundens barn utan möjlig- het till planering och förutseende. I enstaka fall är emotionerna mycket labila med täta genombrott av aggressivitet och impulshandlingar eller överdrivna växlingar av glädje och ledsnad. Ofta är på det hela taget för— mågan till mera altruistiska känslor, såsom medlidande och omsorg, brist- fälligt utvecklad. De efterblivnas förmåga att i ett äktenskap fylla en makes plikter och att fullgöra uppfostrande funktioner gentemot barn »är därför oftast så bristfällig, att man anser, att de som regel inte bör ingå äktenskap eller bli föräldrar.
2. Psykisk abnormitet (psykopati)
Beteckningen psykisk abnormitet har tidigare ibland använts såsom sam- lingsbegrepp för psykiska sjukdomar och avvikelser av alla slag. Numera har termen emellertid fått en mera inskränkt betydelse och används nästan ute- slutande såsom beteckning på de psykiska utvecklings-hämningar som om- fattar känslo- och viljelivets områden. När man begagnar termen psyko— pati, förutsätter man i regel, att dessa utvecklingsstörningar är tillfinnandes vid bibehållen intellektuell kapacitet. Men liksom den intellektuella under- utvecklingen inverkar hämmande på de psykiska funktionerna i sin helhet inträffar det ibland, att bristerna inom känslo- och viljeliv hämmar den intellektuella utvecklingen. Detta gäller särskilt vissa funktioner såsom för- mågan att dra slutsatser av gjorda erfarenheter samt omdömesförmågan, medan intelligensen i mera inskränkt mening är ordinärt eller högt utveck— lad. De intellektuella funktioner, som man mäter med vanliga tests, brukar sålunda inte vara störda.
Ehuru företeelsen psykopati måste ha funnits sedan urminnes tider, har
den inte förrän relativt sent blivit observerad och beskriven som ett till- stånd som intresserar psykiatrin. Först i slutet av 1800-talet började psyko- pati användas som beteckning på mera påtagliga avvikelser i personlighetens struktur och i de mänskliga reaktionssätten. Sedermera har man tillagt be- begreppet ytterligare beskrivande termer och sagt, att psykopatin leder till icke ändamålsenliga reaktioner på stimuli från omgivningens sida och att psykopaterna företer en bristfällig jämvikt inom känslolivet. Detta medför, att de saknar måttlighet och harmoni i sina känslor. På sista tiden har man tillfogat en viktig omständighet, som anses skilja psykopatierna från neuro- serna. Vid en neuros löser individen konfliktsituationen genom att utveckla speciella försvarsmekanismer, som utgör neurosens symtom. Psykopaten agerar i stället ut sina konflikter över omgivningen och saknar förmåga att moderera och kontrollera utagerandet, vilket har till följd, att psykopaten lätt råkar i konflikt med medmänniskorna och lätt gör sig omöjlig i sam- hället. Detta har, jämte andra omständigheter, lett fram till definitionen, att psykopater är sådana abnorma personligheter, som själva lider av sin ab- normitet eller som på grund av abnormiteten orsakar lidande för andra män— niskor. Bristen på kontrollfunktioner inom känslo- och viljeliv orsakar en felaktig eller hållningslös anpassning till uppfostran, äktenskap, yrkesut— övning och samhällsfunktioner överhuvudtaget.
På grund av de bristfälliga anpassningsmöjligheterna leder psykopatin i en del fall till kriminalitet, lösdriveri, alkoholism, narkomani och andra sociala missanpassningsfenomen. Detta har ibland medfört, att beteckning- en psykopati på ett olyckligt sätt kommit att sammanbindas med asocialitet och missanpassningsfenomen av andra slag. Man har infört termerna kri- minell psykopat, asocial psykopat, psykopatiska alkoholister m. m. Det före- kommer t. o. m. den uppfattningen, att kriminalitet och asocialitet inte kan uppkomma utan att psykopati eller annan psykisk abnormitet föreligger. Psykopati har emellertid i och för sig ingenting med sociala eller moraliskt- etiska värderingar att göra utan är beteckningen på biologiska och psykolo— giska företeelser. Det är viktigt, att diagnosen psykopati inte används på otillräckliga eller felaktiga grunder. Det är för diagnosen betydelsefullt, att avvikelsen kan följas tillbaka till den tidiga barndomen, att den är någor- lunda konstant och alltså inte bara föreligger under Vissa perioder och för- hållanden samt att rubbningen är uttalad eller väsentlig.
De svåra formerna av psykopati är inte särskilt vanliga. Medelsvåra och lätta former påträffar man dock relativt ofta. Avgränsningen mot »det nor- mala» är svår och glidande. Med måttligt stränga kriterier i fråga om av- gränsningen påträffar man i befolkningen omkring 3 %, som är psykopater. De flesta av dessa företer dock inte någon avancerad social missanpassning. Man finner dem i alla yrken och samhällsklasser, och det finns aktuella och historiska exempel på att psykopater har kunnat uppnå mycket framstående positioner i samhället och även i internationella politiska sammanhang.
Om man utgår från bristen på måttlighet och harmoni i känslolivet och från benägenheten att agera ut konflikter och svårigheter, blir det möjligt att finna en del allmänkarakteristiska drag i psykopatens personlighet. Van- ligt förekommande symtom är obalanserade och överdrivna reaktioner på alldagliga företeelser i livet. Det är människor, som irriteras av bagateller, brusar upp eller gråter för småsaker. Det brukar vara oro och spänning om- kring dem. Det är omöjligt att förutse, när den överdrivna reaktionen kom- mer. Efter utagerandet inträder det lugn och avspändhet för en tid, men det dröjer inte länge, förrän det kommer ett nytt utbrott. Stämningsläget kan hos en del snabbt växla från sörjande gråt till glättighet, hos andra från besinningslös vrede till godmodighet. På handlingslivets område karakte- riseras utagerandet av svårigheter eller oförmåga att fullfölja en arbetsupp- gift eller att planera på längre sikt. Man hoppar från den ena sysselsättning- en till den andra, avbryter utbildning, står inte ut med påfrestande situatio- ner i arbetslivet och kan inte hålla ordning på någonting. I en del fall är lögnaktighet och benägenhet att framställa sig i vacker dager karakteristiska drag, i andra fall impulsivt uppflamman—de intressen. Man finner också ut— präglad viljesvaghet och passivitet som särdrag hos en del.
Många har försökt sig på att gruppera psykopaterna efter de mest karak- teristiska dragen. Man har på så sätt utformat ett antal psykopatityper. En vanlig typ är den hysteroida typen. Här är benägenheten för överdrivna reaktioner, lättpåverkbarheten och benägenheten att dominera och framstå i en fördelaktig dager viktiga personlighetsdrag. Påverkbarheten är ofta förenad med lätthet att övertyga andra människor och att verka förtroende— ingivande. Ibland kan dessa drag vara så påtagliga, att individen blir en charmfull dupör, som försöker att övertyga omgivningen om sina goda egenskaper och sin skicklighet men som inte på något sätt motsvarar dessa egenskaper. Ibland blir lögnaktigheten det dominerande draget med benä— genhet att fantisera, att framkalla symtom, att göra sig intressant, att be— draga omgivningen, att uppdikta historier, som man till sist tror på själv. Om påverkbarheten väsentligen rör den yrkesmässiga sidan, brukar det röra sig om svårigheter att genomföra både enkla och mera komplicerade arbets- uppgifter, om ombytlighet med avseende på yrkesinriktning och arbetsplat- ser och till sist om svårigheter att överhuvudtaget anpassa sig i arbetslivet (hållningslöshet). Personer med starka hysteroida drag brukar vara mycket påfrestande för omgivningen. Genom sitt sätt att handskas med sanningen blir de opålitliga, och genom sina svårigheter att genomföra arbetsuppgifter blir de ombytliga. Både i äktenskap och i yrkesliv gör de sig först intressanta och sedan omöjliga. Det är ideligen problem och kriser omkring dem, och till sist blir de isolerade och ensamma. Ofta demonstrerar de även då sina svå- righeter, t. ex. genom suicidalförsök, varigenom omgivningens medlidande och intresse kan väckas på nytt.
En annan vanlig psykopatityp är den stämningslabila. Här växlar stäm-
ningsläget snabbt från överdriven sorg till lika överdriven glädje, från pas- sivitet och pessimism till sprudlande energi eller från godmodighet till vrede. Ibland går stämningsläget i olustbetonad (.dysforisk) riktning. Sinnesstäm— ningen kan växla på grund av obetydliga yttre orsaker och ibland även till synes utan orsak. Små motgångar, som tillhör vardagslivets förtretligheter, kan försätta den stämningslabila psykopaten i våldsamt missh'umör eller i häftig gråt. Lika plötsligt kan en trevlig underrättelse sopa bort alltsammans och få den missnöjde att bli glad och kanske upprymd. I samlivet med andra människor blir detta påfrestande. Det är omöjligt för omgivningen att följa med i de våldsamma emotionella kastningarna. Maken i äktenskapet och kamraten på arbetet blir lika uttröttade på det ideliga »hissåkandet», och det brukar sluta med att den stämningslabila psykopaten blir alltmera en— sam. Detta är dock ingen lösning utan bara förstärker de överdrivna reaktio- nerna, som i detta läge utnyttjas för att väcka medlidande och omtanke.
De depressiva psykopaterna företer ett mer eller mindre konstant depres- sivt stämningsläge, ofta med inslag av missnöje, kritiklust och vresighet, under det att de hyperthyma psykopaterna präglas av en överdrivet optimis— tisk och glättig sinnesstämning, självsäkerhet och hyperaktivitet. Hos de explosiva ( ixoida) psykopaterna finner man tendenser till affektuppladd— ning och vredesutbrott, misstänksamhet, benägenhet för affektiv uppladd- ning, ångestraptus och hesinningslösa vredesutbrott.
Känslokyliga och känslokalla psykopater brukar demonstrera en bristan- de förmåga till emotionellt engagemang och är oftast ointresserade av sina medmänniskor och deras svårigheter, även om det gäller den närmaste vån- kretsen eller familjen. Deras brist på medkänsla för andra gör dem ibland till ovänliga och okänsliga individer, som saknar respekt för andras intres— sen och förhållanden och därför lätt »trampar andra under fötterna».
Eftersom psykopaterna lätt råkar i konflikt med medmänniskor och ofta blir påfrestande för sin omgivning, brukar de vara svåra att ha att göra med både i arbetet och i kamratkretsen. Det är ibland inte möjligt att ta hänsyn till dem eller att visa förståelse för deras problem. Därför blir också deras anpassning lidande, och utvecklingen brukar utmynna i att psykopaten blir ensam och isolerad från sina medmänniskor, vilket ytterligare förstärker problematiken och reaktionerna. Psykopatens konfliktbenägerrhet och över- drivna reaktioner leder ibland till intagning på psykiatrisk klinik eller på mentalsjukhus. Inte heller här är hans tillvaro särskilt lätt, därför att han snart kommer i konflikt både med personalen och med medpatienterna. Försök att korrigera psykopaternas beteende brukar ofta, åtminstone till en början, leda till att de blir ännu mera utagerande, och ibland måste man därför vårda dem på oroliga avdelningar eller tillsammans med andra svår- skötta patienter. De vanliga samhällsfunktionerna är inte avpassade för psy— kopatens överdrivna reaktionssätt. I skolan blir undervisningen av andra barn störd på grund av psykopatens beteende, i arbetslivet uppstår ideliga
komplikationer och i äktenskapet och annan mänsklig samvaro laddar kon- flikterna upp sig kring honom. Inom sjukvård och socialvård blir omhän- dertagandet av andra personer stört på grund av psykopaternas ständiga utagerande. Det föreligger därför behov av en särskild värdorganisation åtminstone för de mera extrema psykopattyperna.
I många fall är psykopatin ärftligt betingad. Men det förekommer också tidiga hjärnskador, som medför likartade personlighetsstörningar som vid de ärftligt betingade fallen. Även tidiga miljöskador kan medföra så allvar- liga störningar i personlighetsutvecklingen att symtombilden ter sig som en ärftligt betinga-d psykopati. Det är ofta mycket svårt att skilja fall med så— dana yttre orsaker från de egentliga psykopatierna. Om det vore möjligt att göra det, skulle en del psykopatifall bättre diagnostiseras som lesionella till— stånd och en del som karaktärsneuroser.
Eftersom orsakerna inte är tillräckligt kända, är behandlingen icke en— hetlig och föga målmedveten. Med medikamentella metoder kan man som regel åstadkomma mycket litet. De viktigaste terapeutiska metoderna ligger därför på det psykoterapeutiska och pedagogiska planet. Om neurotiska störningar medverkar till psykopatins uppkomst, kan det vara möjligt att med psykoterapi klarlägga konflikter och förbättra anpassningen. Men ju mera >>konstitutionella>> och »lesionella» orsaksmoment, som finns med i bilden, dess mera måste man lita till återuppfostran och korrektionsförsök. Med arbetsträning och träning i samvaro med medmänniskor, träning i att tåla tillsägelser, kritik och motgångar, kan man ibland åstadkomma vissa resultat.
3. Konstitutionellt betingade svaghetstillstånd
Med termen avvikande personlighetsdrag har man velat markera, att en del människor i fråga om karaktärsegenskaper (personlighetsutrustning) före- ter avvikelser från genomsnittet. Man utgår ifrån att vissa psykiska egenska- per är konstitutionellt betingade och därför följer individen genom livet. Man kan återfinna dem också i en tidigare generation, och många anser dem därför vara ärftligt betingade. Läran om personlighetstyperna och de psy- kiska egenskapernas variationer har utformats olika av olika forskare. Nå- gon enhetlig uppfattning i hithörande frågor har man fortfarande inte. Som— liga vill med den psykoanalytiska skolans utgångspunkter göra gällande, att personligheten utvecklas huvudsakligen genom miljöinflytelser, d. v. s. yttre påverkan från föräldrar, uppfostrare och andra personer i barnets omgiv- ning. Andra gör gällande, att de personliga egenskaperna har vissa »natur- liga» variationer och att det är möjligt att återföra dem på vissa egenskaps- kombinationer eller personlighetstyper, som är lika uttalat ärftligt bestämda som vissa kroppsliga egenskaper, exempelvis ögonfärg och hårfärg. En del egenskapskombinationer eller personlighetstyper tillhör de normala (natur-
liga) varianterna och har därför mera normalpsykologiskt än psykiatriskt intresse. Men en del tillstånd är mera markerade och medför en ökad sår- barhet och konfliktbenägenhet hos individen. På konflikter och svårigheter reagerar den som har avvikande personlighetsdrag alltid efter sin särskilda mall, beroende på egenskapskombinationen. Somliga reagerar med depres- sion, andra 1ned trötthet, somliga reagerar hysteriskt och en del med vredes- utbrott. I varje konfliktsituation blir reaktionen densamma, oberoende av vad som orsakar konflikten. Reaktionssättet beror huvudsakligen på per- sonlighetstypen och dess »avvikande personlighetsdrag». I sina extrema for- mer blir personlighetsavvikelserna så utpräglade, att tillståndet kan beteck- nas som psykopati.
Debilitet
De lätta formerna av intellektuell utvecklingshämning brukar man kalla för debilitet. Den intellektuella utvecklingsnivån brukar här ligga på en intelli- gensålder mellan 11 och 15 är, motsvarande en intelligenskvot på mellan 70 och 90. Denna relativt ringa intellektuella utvecklingshämning brukar inte medföra, att individen saknar möjlighet att inhämta vanliga skolkunskaper. Det är dock ofta svårt att undervisa debila barn tillsammans med normal— begåvade eller överbegåvade på grund av deras långsamhet i uppfattning och inlärning. Det brukar därför inrättas specialklasser för sådana barn. I fråga om yrkesutbildning brukar som regel praktiskt betonade yrken, eventuellt hantverksyrken, vara att föredra. Yrkesutbildningen kan ofta försiggå till- sammans med normalbegåvade personer, emedan den ställer mindre krav på teoretiska prestationer och är mera inriktad på praktiska yrkesuppgifter. I arbetslivet kan den debile anpassa sig, om det inte ställs alltför stora krav på hans intellektuella prestationsförmåga. Yrkesvägledningen brukar be- akta denna praktiska fråga och eftersträva placeringar, där de intellektuella kvalifikationer-na kommer till sin rätt. I äktenskapet kan anpassningen vara god, om den debile kan finna en partner med likartade möjligheter och in- tressen. I många fall finner man, att livet för en debil person kan gestalta sig lika gynnsamt som för en normalbegåvad. Men om han utsätts för krav eller påfrestningar, som överstiger hans resurser, inträder ofta ett insufficiens— tillstånd, där trötthet, depression, olust e. d. kan vara det dominerande sym- tomet. I enstaka fall kan en psykogen psykos av konfusionstyp utveckla sig (debilitetspsykos).
Psykasteni
Den personlighetstyp, där känslan av inre osäkerhet är ett dominerande drag, brukar man beteckna med termen psykasteni. Osäkerheten är ett ka- rakteristiskt drag redan på ett tidigt stadium, och individen brukar redan som barn te sig som blyg, tillbakadragen, ängslig och tveksam. I svåra fall
kan osäkerheten vara så uttalad, att den gör sig gällande i praktiskt taget alla livets situationer och försvårar för individen att göra sig gällande och att uträtta alldagliga sysslor. I mindre utpräglade fall tar sig osäkerheten uttryck då något ovanligt inträffar, t. ex. inför överordnade, vid prov och kontroller, i samvaron med obekanta människor och då man måste yttra sig i fleras närvaro. Till osäkerheten hör tveksamhet då det gäller att fatta be— slut, svårighet att lita på sig själv och sina prestationer, benägenhet att göra allting mycket ordentligt och att kontrollera utförda uppgifter flera gånger. Den psykasteniske har svårt att lita på sina iakttagelser, tror sig vara dåligt begåvad och ha dåligt minne, tror att andra människor »ser ned på honom och betraktar honom som ointelligent och mindervärdig. För att kompensera osäkerheten försöker psykastenikern spänna sig och skärpa sin uppmärk- samhet, försöker omge sig själv och sina prestationer med noggrann kontroll och försöker prestera mera än andra. Detta leder till trötthet och spänning. Den osäkres rädsla tar sig gärna uttryck i oro för den kroppsliga hälsan, i ängslig observation av kroppsliga funktioner och sensationer och i insuf- ficienssymtom från hjärta och blodcirkulationsorgan, från matsmältnings- organ och urinvägar. Psykastenikern blir gärna beroende av andra männi- skor, behöver fråga andra till råds och få anvisningar i alldagliga arbets- uppgifter. När tröttheten tar överhand, blir psykastenikern i behov av vila och avkoppling. Insufficienskänslan kan bli mycket höggradig, och det före- kommer inte så sällan, att lång och t. o. m. varaktig arbetsoförmåga inträder. Vid behandlingen försöker man att med medikamentella åtgärder stärka motståndskraften mot påfrestningar. De viktigaste åtgärderna består dock i utredande och rådgivande samtal, där man försöker att inge patienten ett större självförtroende och därmed åstadkomma en minskning i den inre osäkerheten.
Cykloidn (stämningslabila) personlighetstyper Människor med utpräglad benägenhet för nedstämdhet vid motgångar, ofta av bagatellartat slag, och med benägenhet för glädjeyttringar vid uppmunt- rande händelser brukar man kalla cykloida personer. De blir betryckta vid minsta påfrestning och blir glada så snart det har ordnat upp sig. De cyk- loida har dessutom ett varmt och vekt sinnelag, är godhjärtade och gene— rösa, har ett utpräglat behov av kontakt med medmänniskor och känner varmt för andra i deras svårigheter och glädjeämnen. I de svåra fallen är stämningsväxlingarna så uttalade, att de blir påfrestande både för individen själv och för omgivningen. I sådana fall kan både nedstämdheten och upp- rym-dheten räcka en eller annan dag, ibland t. o. m. längre. Denna människo— typ har ansetts ha relationer till den manisk-depressiva sjukdomen, och man har t.o.m. talat om flytande övergångar från det cykloida temperamentets ytterligheter till sjukdomen. Man kan ibland påverka de snabba stämnings— växlingarna med medikament. Men det viktigaste i behandlingen är att för-
söka lära patienten att kontrollera stämningsväxlingarna och därigenom så småningom uppnå en förbättrad emotionell stabilitet.
Schizoida personlighetstyper
Människor med kontaktsvårigheter och en benägenhet att isolera sig från omgivningen brukar man kalla för schizoida. De lever ofta i sin egen värld, utbildar en inre drömtillvaro, sysslar med originella och ovanliga hobbies, klär sig extremt. De schizoida är ofta överkänsliga och tar vid sig för små- saker. Det finns ett retligt och misstänksamt drag i deras personlighet. De får lätt för sig, att andra ser snett på dem, pratar om dem och deras egen- heter, är emot dem i deras arbete och deras planering. De kan känna sig annorlunda än andra, har egendomliga föreställningar om alldagliga före- teelser i tillvaron eller om kroppsliga funktioner, känner sig främmande för andra. De kan visa en utomordentligt känslig attityd & vissa sammanhang, och i andra kan de vara känslokalla och hårda. Man kan medikamentellt påverka benägenheten att tro sig vara iakttagen och omtalad och åstad- komma en mjukare attityd. Men även när det gäller de schizoida är de psykologiska behandlingsmetoderna de viktigaste. Man kan ibland över- tyga en schizoid person om att hans farhågor är ogrundade och inge honom ett större förtroende till medmänniskorna.
Hysteroida personlighetsdrag
Personer med en charmfull och lättsuggestibel läggning brukar man kalla hysteroida. De vill gärna framstå i en fördelaktig dager, tycker om att visa sig bland andra människor, förmår att med enkla medel piffa upp sig och se till-dragande ut. De har en benägenhet att överdriva och skarva på histo- rier, de är lättpåverkbara och kan också lätt påverka och dra med sig andra. De hysteroida har ett starkt behov av omväxling, blir lätt entusiastiska men tappar också lätt intresset. I mera utpräglade fall blir de överdrivet teatra- liska, får benägenhet att fly från tillvarons påfrestningar och visar myto- mana tendenser. Tillståndet kan knappast påverkas medikamentellt. Men det är ofta möjligt att genom samtal och rådgivning få dem att inse, hur deras reaktionsmönster fungerar och vad detta leder till och att sedan för- må dem att bli mera realitetsanpassade.
Ixoida personlighetstyper
Beteckningen ixoid avser att åskådliggöra den benägenhet för plötsliga ut- brott av aggression, vrede, ångest, depression, som är utmärkande för en del människor. De har en benägenhet att upprepa (perseverera) föreställningar och känslor. Det som upprepas lagras på vartannat och åstadkommer en inre spänning och ol—u-st, som till sist utlöses i ett utbrott. Den ixoide kan då bli besinningslöst förargad och vräka ur sig ord och uttryck, som han inte me-
nar och inte har täckning för. Han kan få ångest, som är svår att uthärda, eller en plötslig depression. Den ixoide är samtidigt ofta känslosam intill sentimentalitet, har benägenhet att reta upp sig på andra och gräla för små- saker, håller benhårt på principer och på rättvisa och *har benägenhet för misstänksamhet och för paranoida reaktioner. Benägenheten för upprep- ning gör honom häftande och långsam och monotont envis i argumente- ringen. Likt en grammofonskiva, som löper i samma spår, återkommer han ideligen till samma sak och upprepar samma synpunkter på ett tröttsamt och påfrestande sätt. Om en ixoid blir avbruten, ger han sig till täls för en stund, men återkommer därefter igen till alldeles samma sak. På liknande sätt kan han älta känslor av orättvis behandling eller av olustig irritation, av ångest eller av nedstämdhet. Han kommer inte över en orättvisa och kör fast i en depressiv förstämning. Han retar upp sig på bagateller, gräver ner sig i andras olyckor, åtar sig att bevaka andras intressen, när han finner att orättvisor blivit begångna, oc'h stöter sig med sina medmänniskor. De ixoida kan vara mycket påfrestande i arbetsgemenskap och familjeliv, och man måste ständigt vara försiktig och ta hänsyn till dem. Man kan med medika— ment dämpa deras irritabilitet och ångest, och man kan få dem lugnare och mera avspända. Men även här är det fördelaktigt, om man genom rådgivning och i samtal kan bibringa patienten en bättre förståelse för sig själv och sina psykologiska mekanismer och därigenom minska den inre uppladd- ningen.
Psykoinfantilism
Det finns människor, som trots god begåvning och ibland utomordentliga intellektuella resurser långt fram i livet bibehåller en emotionellt barnslig attityd. De har barnsliga intressen och en naivt troskyldig inställning till sina medmänniskor. De vädjar gärna till omgivningens medkänsla och be— skyddarinstinkter. De är osjälvständiga och tyr sig gärna till en äldre man eller kvinna, hos vilken de söker ett emotionellt stöd. Ofta är de så beroende av en gammal mor eller far eller av make eller maka, att de inte kan föra ett självständigt liv. Om stödet faller bort, blir de deprimerade och betryckta och tar gärna sin tillflykt till alkohol eller andra konstlade lösningar. De kompenserar ibland sin omogenhet genom ett hurtfriskt sätt och försöker att uppträda säkert. Vid motgångar reagerar de gärna med nedstämdhet, blir barnsligt ledsna på ett vädjande sätt och vill gärna ta emot hjälp. Om de blir omhändertagna på sjukhus eller på annat sätt, visar de belåtenhet och till- givenhet och använder gärna sjukhuset eller institutionen som det emotio— nella stöd, som de inte kan uppbringa inom sig. Man kan i allmänhet inte medikamentellt påverka den barnsliga attityden. De depressiva och de andra överdrivna reaktionerna kan man ibland dämpa. Men den viktigaste be— handlingsmetoden är att genom samtal och uppfostran till självständighet försöka få dem att ta eget ansvar och att kunna existera oberoende av andra människors emotionella stöd.
II. Uppbyggnaden av en ny lag
I direktiven1 för kommitténs arbete har betonats önskvärdheten av att så långt möjligt likställa mentalsjukvården med annan sjukvård. Ett förverk- ligande av detta framtidsmål står utan [tvivel väl i samklang med de all- männa strävanden som under senare år kännetecknat mentalsjukvården och som syftat till att åstadkomma med kroppssjukvården jämställbara vårdförhållanden. Att även i lagstiftningshänseende söka föra mentalsjuk- vården närmare den allmänna sjukvården bör vara ett betydelsefullt led i ansträngningarna att skapa ökad förståelse för vården av psykiskt sjuka och bör därigenom kunna medverka till en uppmjukning av den särställning inom sjukvården som mentalsjukvården sedan gammalt intagit och varifrån den, delvis på grund av föråldrade föreställningar hos allmänheten, haft svårt att helt frigöra sig.
En fullständig överensstämmelse i författningsmässigt hänseende mel— lan kroppssjukvård och mentalsjukvård låter sig av naturliga skäl knap- past genomföra. Med hänsyn till de psykiska sjukdomarnas särskilda art och de yttringar som kan vara förbundna därmed är oundvikligt, att vissa bestämmelser rörande mentalsjukvården måste avvika från vad som gäller i fråga om kroppssjukvården. Detta är framför allt förhållandet såvitt an- går intagning och utskrivning av patienter. Liksom för närvarande är så- lunda oundgängligt med särskilda bestämmelser, varigenom vård på men- talsjukhus under vissa förhållanden kan åvägabringas oberoende av den enskildes samtycke. Det avsteg som härigenom göres från den inom kropps- sjukvården, låt vara med vissa undantag, godtagna principen att låta den sjuke själv bestämma, huruvida han vill underkasta sig vård på sjukhus, sammanhänger med att vid psykisk sjukdom den sjuke i betydande om- fattning på grund av bristande sjukdomsinsikt eller av annan orsak icke kan förmås att frivilligt underkasta sig den värd, som är påkallad av hän— syn till honom själv eller andra personer. Det synes ofrånkomligt, att i sådana situationer omsorgen om den sjuke eller intresset att skydda denne närstående eller andra personer från yttringarna av sjukdomen i viss ut- sträckning måste våga tyngre än hänsynen till den sjukes önskan att icke bli föremål för något omhändertagande.
Vid kroppsliga sjukdomar är den sjukes bedömningsförmåga vanligtvis icke påverkad av sjukdomen. Denne underkastar sig därför i allmänhet
den värd som är påkallad av medicinska skäl. Även om det självfallet i viss utsträckning förekommer, att den kroppsligt sjuke motsätter sig ändamåls— enlig vård, torde dock generella lagregler med möjlighet till tvångsintagning på sjukhus, med hänsyn till det utrymme som enligt allmän uppfattning bör finnas för den personliga bestämmanderätten, icke böra ifrågakomma. Behovet av skydd för andra personer i samband med kroppsliga sjukdomar har dock beaktats inom lagstiftningen. Enligt såväl 1918 års lag angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar (lex veneris) som 1919 års epidemilag och den med stöd därav år 1953 utfärdade kungörelsen angående sanitär kontroll över den internationella trafiken (karantänskungörelsen) kan sålunda tvångsintagning på sjukvårdsanstalt ifrågakomma.
Under hänvisning till nyssnämnda bestämmelser har i olika sammanhang framförts tanken, att generella lagregler borde finnas om tvångs— och skyddsåtgärder vid all slags sjukdom. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhöll sålunda i yttrande den 28 december 1956 över det samma år framlagda förslaget till ny sjukhuslag (SOU 1956: 27), att målet för lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område borde vara en allmän hälso- och sjukvårdslag, som reglerade både öppen och sluten, soma- tisk lika väl som mental sjukvård samt såväl förebyggande vård som kura- tiv vård och medicinsk rehabilitering. Vidare uttalade den inom nämnda kommitté tillsatta mentalsjukvårdsdelegationen i sitt huvudbetänkande an- gående mentalsjukvården (SOU 1958: 38 s. 275) att, enär en lagstitning, som gav de psykiskt sjuka en särställning, var ägnad att motverka att psy- kiska och somatiska sjukdomar jämställdes i det allmänna medvetandet, målsättningen på lång sikt borde vara att låta sinnessjuklagstiftningen ingå i en allmän sjukvårdslag, vari även kroppssjukvården reglerades. I proposition till ny sjukhuslag (nr 19/1959 s. 34) yttrade departements- chefen, att tanken att man en gång skulle nå fram till en enhetlig sjukvårds- lag eller hälso— och sjukvårdslag syntes tilltalande och måhända borde upp- ställas som ett framtidsmål, när det gällde lagstiftningen på sjukvårdens område.
Ett sammanförande av erforderliga lagbestämmelser rörande tvångs- åtgärder i en allmän sjukvårdslag skulle vara förenat med vissa fördelar, förutsatt att därigenom kunde åstadkommas en åtminstone i sina väsent- liga drag enhetlig reglering. En samordning i lagstiftningshänseende synes dock vara svår att genomföra, så länge det måste anses erforderligt med tämligen detaljerade bestämmelser i fråga om intagning och kvarhållande på mentalsjukhus. Det bör vidare uppmärksammas, att frihetsberövandet i dessa fall kan sträcka sig över förhållandevis lång tid. De tvångsingripan- den som enligt gällande lagstiftning kan förekomma vid vissa kroppsliga sjukdomar är icke av samma svårbedömbara karaktär, och intagning på sjukhus är endast erforderlig i ringa utsträckning och under begränsad tid. Det ligger i sakens natur, att för dylika mindre komplicerade och jäm- förelsevis kortvariga ingripanden icke erfordras lika ingående och nog-
granna bestämmelser som för tvångsintagning och kvarhållande på mental- sjukhus. En sammansmältning av bestämmelserna för tvångsingripanden vid psykisk sjukdom och vid annan sjukdom är med hänsyn härtill för närvarande icke möjlig att genomföra. Under dylika förhållanden skulle, om samtliga bestämmelser rörande tvångsåtgärder vid sjukdom samman- fördes i en gemensam lag, för mentalsjukvården erforderliga regler komma att bilda en avskild enhet inom denna lagstiftning. Några egentliga fördelar torde icke vara att vinna med en sådan ordning. Lagstiftningsarbetet har därför, såsom även förutsatts i direktiven, främst gått ut på att ersätta nuvarande sinnessjuklag med en ny.
Ett närmare bedömande, efter vilka principer en ny lag bör uppbyggas, måste föregås av en redogörelse för vissa av huvudpunkterna i nuvarande lagstiftning.
Bestämmelserna i sinnessjuklagen har, såsom tidigare nämnts, endast avseende å de sjukhus som har karaktären av sinnessjukhus. Lagens vik- tigaste uppgift är att bestämma förutsättningarna för att en person skall kunna beredas vård på sådant sjukhus ävensom att i anslutning därtill med- dela erforderliga föreskrifter i fråga om förfarandet vid intagning och ut- skrivning. I sistnämnda hänseende meddelas dock även regler i lagen den 21 december 1949 (nr 655) med särskilda bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus. Rörande de intagnas ställning under vistelse på sinnes- sjukhus finnes i sinnessjuklagen bestämmelser, varigenom bl. a. regleras omfattningen av de åtgärder som, även mot den sjukes vilja, får vidtagas för att bereda honom lämplig vård ävensom den utsträckning, vari tvång eljest får tillgripas.
Förutom bestämmelser i de hänseenden som tidigare berörts innehåller sinnessjuklagen vissa allmänna stadganden, regler om förhör vid domstol angående person som är intagen på sinnessjukhus, bestämmelser om sinnes- undersökning i brottmål m. m., föreskrifter om handräckning samt straff- bestämmelser.
I organisatoriskt hänseende gäller beträffande den sjukvårdande verk- samheten vid mentalsjukhusen, att denna står under överinsyn av medici- nalstyrelsen och två särskilda överinspektörer, en för sinnessjukvården och en för vården av psykiskt efterblivna. Det omedelbara ansvaret för sjuk- vården åvilar vederbörande överläkare, för vilken beteckningen sjukvårds— läkare upptages i lagen. Denne har även att besluta i frågor rörande intag- ning av patienter. Behörighet att besluta om utskrivning tillkommer i vissa fall sjukvårdsläkaren, medan i andra fall sådant beslut skall fattas av sär- skild utskrivningsnämnd enligt bestämmelser i 1949 års lag eller, då sådan nämnd icke finnes, av den centrala prövningsmyndigheten i utskrivnings- frågor, sinnessjuknämnden. Sistnämnda myndighet är även överinstans i förhållande till sjukvårdsläkarna och utskrivningsnämnderna vid sjukhu- sen. De senare benämnes vanligtvis lokala nämnder.
målsättningen icke reglera andra frågor än beträffande vilka särskilda, från kroppssjukvården avvikande bestämmelser erfordras. Detta är, såsom tidi- gare nämnts, företrädesvis förhållandet såvitt angår intagning och utskriv- ning av patienter. Regler därom måste således, liksom för närvarande, ut- göra en väsentlig del av lagstiftningen. I anslutning därtill bör vissa bestäm- melser om klagorätt finnas. Härutöver erfordras regler av huvudsakligen samma innehåll som enligt nuvarande lag. Vissa allmänna stadganden är sålunda nödvändiga. Vidare kräves en del bestämmelser rörande de intagnas ställning på sjukhusen, avseende bl. a. möjligheten att använda tvång. Några regler om förhör vid domstol har däremot icke upptagits i lagförslaget. Kommittén föreslår, att i stället för nämnda institut, vilket saknar praktisk betydelse, möjlighet införes att inför de lokala nämnderna, vilka kommittén anser böra bestå, anställa förhör med personer, som kan antagas lämna upp— lysningar av betydelse för frågor, som är under bedömande. Bestämmelserna härom jämte övriga föreskrifter rörande förfarandet inför de lokala nämn- derna, för närvarande upptagna i 1949 års lag, har av kommittén samman- förts i ett särskilt kapitel, vars bestämmelser i viss utsträckning gjorts till- lämpliga även på handläggningen vid det centrala prövningsorganet, vilket kommittén ansett böra bibehållas. I den nya lagen erfordras slutligen regler om handräckning och tystnadsplikt samt straffbestämmelser. Däremot har i det föreliggande förslaget icke upptagits några bestämmelser om sinnes- undersökning i brottmål. Reglerna därom bör nämligen, såsom föreslagits av kommittén för det rättspsykiatriska undersökninsgväsendets organisa- tion, utbrytas ur förevarande lagstiftning och upptagas i en särskild lag.1
Kommittténs förslag till ny lag disponeras sålunda, att de allmänna be- stämmelserna upptages först (1 kap.). Närmast därefter följer reglerna om intagning (2 kap.), vissa bestämmelser rörande de intagna (3 kap.), utskriv— ningsbestämmelserna (4 kap.) samt reglerna om klagorätt i vissa hänseen- den (5 kap.). Förfarandet vid de lokala nämnderna, i förslaget betecknade sjukhusnämnder, och det centrala organet, vars namn föreslås ändrat till mentalsjuknämnden, behandlas i det därpå följande kapitlet (6 kap.), var— efter lagen avslutas med bestämmelser om tystnadsplikt (7 kap.) och hand- räckning (8 kap.) samt straffbestämmelser (9 kap.). Kommittén föreslår, att den nya lagen erhåller rubriken mentalsjukvårdslag, varigenom en an- passning sker till numera rådande terminologi. '
Tillämpligheten av en ny lag bör, liksom förhållandet är med nuvarande lag, vara begränsad till vissa sjukhus. Det torde böra överlämnas åt Kungl. Maj:t att förordna härom. Kommittén vill dock framhålla, att en ny lag företrädesvis bör vara tillämplig vid statens och storstädernas mentalsjuk- hus samt vid sådana större mentalsjukhus, som framdeles kan komma att inrättas eller drivas av landstingen. De mindre kommunala mentalsjuk- husen med deras i huvudsak lättskötta klientel bör däremot, med undantag
1 SOU 1959: 20. Jfr uttalande härom i prop. nr 90/1964 5. 67.
dock för de sjukhus, på vilka akutintagning förekommer, erhålla karak- tären av sjukhem och således icke vara underkastade den aktuella lagstift- ningen.
Beträffande regleringen av den sjukvårdande verksamheten vid mental- sjukhusen föreslår kommittén icke några mera betydande förändringar. Nuvarande ordning med medicinalstyrelsen och överinspektörerna1 såsom övervakande organ och med vederbörande överläkare såsom omedelbart an- svarig för vården bibehålles sålunda. Beteckningen sjukvårdsläkare har dock, såsom en med hänsyn till övriga läkare missvisande term, icke upp- tagits i det föreliggande förslaget. I det föregående har redan omnämnts, att såväl de lokala nämnderna som det centrala prövningsorganet avses skola bibehållas. Beträffande sammansättningen av sjukhusnämnderna och mentalsjuknämnden ävensom deras uppgifter föreslås dock betydande för- ändringar, vartill kommittén återkommer i senare sammanhang.
Förutom den omarbetning av den egentliga sinnessjuklagstiftningen som ägt rum har det ålegat kommittén att verkställa en fullständig översyn av samtliga författningar i anslutning till lagstiftningen.
Som en följd av det delade huvudmannaskap som för närvarande före- ligger inom mentalsjukvården är den författningsmässiga regleringen vid sidan om sinnessjuklagen delvis splittrad. Huvudförfattningen på området utgöres av Kungl. Maj :ts stadga angående sinnessjukvården i riket (sinnes- sjukvårdsstadgan), vilken i likhet med sinnessjuklagen är utfärdad den 19 september 1929 (nr 328). Stadgan innehåller enligt sin nuvarande lydelse främst bestämmelser angående de statliga mentalsjukhusens organisation och ekonomiska förvaltning. I densamma finnes emellertid även vissa före- skrifter rörande sjukvårdsläkares åligganden i en del hänseenden ävensom särskilda regler angående den familjevård och hjälpverksamhet som är anordnad i anslutning till de statliga mentalsjukhusen. För de kommunala mentalsjukhusen gäller bestämmelserna i sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) och sjukvårdsstadgan den 29 mars 1963 (nr 70). Enligt föreskrift i sistnämnda stadga skall emellertid överläkare vid sjukhus som senast nämnts fullgöra vad enligt sinnessjuklagen åvilar sjukvårdsläkare även— som vad i tillämpliga delar föreskrives rörande sådan läkares åligganden enligt vissa särskilt angivna bestämmelser i sinnessjukvårdsstadgan.
Även efter genomförandet av en ny mentalsjukvårdslag erfordras, intill dess mentalsjukvården i sin helhet övertagits av landstingen och de lands- tingsfria städerna, vissa administrativa bestämmelser rörande den av staten bedrivna mentalsjukvården. Kommittén har med anledning härav utarbetat förslag till ny författning på området, benämnd stadga för statens mental- sjukvård. I denna har, liksom i sinnessjukvårdsstadgan, upptagits. vissa be—
1 Vården av psykiskt efterblivna förutsättes, såsom i det följande kommer att närmare be- handlas, efter hand komma att huvudsakligen regleras i en särskild lag. Någon bestämmelse rörande särskild överinspektör för vården av psykiskt efterblivna erfordras därefter icke i mental- sjukvårdslagen.
stämmelser, vilka bör vara tillämpliga även såvitt angår de kommunala mentalsjukhusen. På grund härav erfordras även viss ändring av sjukvårds- stadgan. De ifrågavarande bestämmelserna torde, då den statliga mental- sjukvården upphör, böra inarbetas i sistnämnda stadga.
III. Intagning på mentalsjukhus
A. Inledning
Intagning på mentalsjukhus kan enligt gällande rätt ske dels för vård, dels för observation och dels för verkställande av sinnesundersökning i brott- mål eller då fråga uppkommit om att ådöma tvångsarbete.
Enligt bestämmelser i 2 kap. sinnessjuklagen kan, under de förutsätt- ningar som där anges, intagning på mentalsjukhus för vård äga rum efter skriftlig ansökan av antingen den sjuke själv (ansökan I) eller vissa där- till behöriga personer eller myndigheter (ansökan II). I anslutning till reg- lerna om sinnesundersökning i brottmål m. m. finnes vidare i 6 kap. av lagen bestämmelser, enligt vilka vård på mentalsjukhus skall beredas den som i samband med sinnesundersökning befunnits vara i behov av sådan vård och därefter genom laga kraftägande dom förklarats straffri. Vad i lagen föreskrives rörande åvägabringande av vård på mentalsjukhus i nämnda fall skall, med vissa modifikationer, äga tillämpning även då någon på grund av sin sinnesbeskaffenhet förklarats icke kunna dömas till tvångs- arbete och avgörandet därom vunnit laga kraft.
Den som intagits på mentalsjukhus enligt nu berörda bestämmelser i lagen är för sin rätt att lämna sjukhuset beroende av särskilt utskrivnings- beslut. Något oegentligt brukar talas om att den intagne är underkastad kvarhållningsrätt, ehuru rätten att kvarhålla denne, om han påyrkar att få lämna sjukhuset, är beroende av de särskilda förutsättningar som gäller därför. Som motivering till att ett dylikt system ansågs nödvändigt även så- vitt angick patienter, intagna efter egen ansökan, anfördes under förarbetena till sinnessjuklagen, att det endast kunde vara till skada att låta en patient, vars intagning när som helst kunde påkallas av behörig intagningssökande, lämna sjukhuset för att kanske efter helt kort tid tvångsintagas. Därtill kom, enligt vad som vidare framhölls, att läkaren, om den frivilligt intagne var berättigad att, då han så önskade, lämna sjukhuset, knappast skulle kunna underlåta att ge vederbörande anhöriga eller myndighet en erinran om lämpligheten av att de, innan patienten begärde utskrivning, gjorde ansökan om tvångsintagning. Möjligheten för den sjuke att efter eget gott- finnande lämna sjukhuset skulle under sådana förhållanden bli skäligen illusorisk, och en lagbestämmelse om rätt därtill skulle i många fall vara ägnad att föra den, som övervägde ett frivilligt ingående, bakom ljuset.
Det anförda ställningstagandet i fråga om patienter, som själva ansökt om intagning, får ses mot bakgrunden av det läge som rådde vid tiden för lagens tillkomst. Med hänsyn till den svåra brist på vårdplatser som då förelåg var det som regel icke möjligt att på mentalsjukhusen mottaga andra patienter än sådana, vilka ovillkorligen var i behov av sluten vård. Det förekom för övrigt knappast, att personer med endast lindrigare psy- kiska sjukdomar själva tog initiativ till intagning på mentalsjukhus. I betraktande av det anförda framstår det såsom förståeligt, att utskrivnings— bestämmelserna i lagen, oberoende av sättet för intagningen, gjordes gene— rellt tillämpliga. Den utveckling som ägt rum under de är lagen varit i kraft och som i olika hänseenden inneburit genomgripande förändringar har emellertid skapat förutsättningar för ett annat bedömande av ifrågavarande problem. En reform i nämnda avseende ansågs av kommittén vid lagstift- ningsarbetets påbörjande vara av sådan vikt, att särskilt förslag1 framlades därom. På grundval av detsamma genomfördes vid 1959 års riksdag (prop. nr 54) särskilda bestämmelser, upptagna i ett till lagen fogat 9 kap., var- igenom, med giltighet från och med den 1 juli samma år, öppnades möjlig- het att utan särskilda formaliteter söka vård på mentalsjukhus med rätt för den intagne att bli utskriven från sjukhuset, då han så önskar. Denna rätt gjordes dock icke ovillkorlig. Befinnes vid begäran om utskrivning, att den intagne icke utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv kan vistas utom sjukhuset, har sålunda sjukvårdsläkaren rätt att under högst tio dagar kvarhålla denne på sjukhuset. Om särskilda skäl finnes där- för och fullständiga intagn—ingshandlingar föreligger, äger sjukvårdsläkaren vidare att under kvarhållningstiden besluta, att patienten i fortsättningen skall anses intagen jämlikt 2 kap., varigenom bl. a. de allmänna utskriv— ningsbestämmelserna i lagen blir tillämpliga. Sådant beslut kan meddelas även beträffande intagen, som icke blivit föremål för kvarhållande enligt vad tidigare nämnts.
Intagning för observation, varom bestämmelser finnes i 4 kap. av lagen, kan, liksom intagning för vård enligt 2 kap., endast komma till stånd efter skriftlig ansökan. Denna kan göras antingen av den som själv önskar få sin sinnesbeskaffenhet undersökt eller ock av vissa bestämda myndigheter. Intagning i sistnämnda fall kan dock endast ske vid uppenbar fara för annans personliga säkerhet eller eget liv. Framkommer vid observations- intagning, vare sig denna sker på vederbörandes egen ansökan eller efter framställning av behörig myndighet, att den intagne är i behov av vård på mentalsjukhus, har sjukvårdsläkaren att besluta, att denne skall kvar- bliva på sjukhuset för vård. Har observationen kommit till stånd efter an- sökan av annan än den intagne, skall denne, i avvaktan på observationens avslutande, vilket som regel skall ha skett inom två månader efter intag- ningen, kvarhållas på sjukhuset. Den som frivilligt låtit sig intaga för obser-
1 Förslaget, som är stencilerat, avlämnades i juli 1958.
vation äger däremot, när som helst under observationen, påkalla dess avbry- tande och lämna sjukhuset.
Till närmare belysning av intagningen på mentalsjukhus under den tid sinnessjuklagen varit i kraft redovisas i den på nästföljande sida intagna tabellen, med fördelning alltefter sättet för intagningen, det totala antalet intagningar årligen på statens och storstädernas mentalsjukhus. I en sär- skild kolumn angives även antalet vårdplatser vid slutet av varje år. Såsom framgår av tabellen har det totala antalet intagningar på mentalsjukhusen i det närmaste fyrdubblats sedan år 1931. Särskilt anmärkningsvärd har utvecklingen varit under det senaste årtiondet. Från början av 1950—talet har sålunda intagningen praktiskt taget fördubblats. Denna utveckling sam— manhänger, förutom med ökningen av antalet vårdplatser, med de avsevärt förbättrade behandlingsmöjligheterna och det delvis förändrade vårdklien- telet. Genom sistnämnda båda förhållanden har, såsom i det föregående berörts, omsättningen av de intagna kunnat väsentligt ökas.
Vid tillämpningen av 1929 års lag utgjorde intagning enligt ansökan II till en början den vanligaste intagningsformen. Antalet intagningar efter ansökan av annan än den sjuke höll sig tämligen konstant under ett stort antal år. En viss dragning uppåt förmärktes därefter under en del är, och totalt sett har under den tid lagen varit i kraft en jämförelsevis betydande ökning ägt rum. Under senare år har som regel drygt 10 000 personer årligen intagits annorledes än på egen begäran, i det närmaste en fördubbling jäm— fört med åren närmast efter lagens ikraftträdande.
Intagning på den sjukes egen ansökan, som i 1929 års lag innebar en nyhet i förhållande till vad tidigare gällt, tillämpades till en början i för- hållandevis ringa utsträckning. Härtill torde i främsta hand ha bidragit, förutom det begränsade antalet vårdplatser, som huvudsakligen måste tagas i anspråk för svårartat sjuka, de betänkligheter mot att söka vård på men— talsjukhus som sedan gammalt gjort sig märkbara. Efter viss ökning av antalet frivilligt intagna under de första åren av lagens giltighetstid, till övervägande del troligtvis beroende på ökad kännedom om den nya intag- ningsformen, höll sig antalet patienter, intagna efter egen ansökan, jäm- förelsevis konstant fram till i början av 1940—talet. En mycket markant ökning inträdde härefter under en del är. Den väsentligaste orsaken härtill torde ha varit den livligare omsättning av de intagna, som blivit möjlig genom de förbättrade behandlingsmetoder som framkommit under 1930- talet. Ökningen av antalet frivilligt intagna skedde därefter i långsammare takt. Från mitten av 1950-talet har emellertid en mycket kraftig stegring ägt rum. Antalet efter egen ansökan intagna, som år 1954 utgjorde 7 209, uppgick sålunda år 1960 till 13 666. Något mer än hälften av antalet intag- ningar på metalsjukhus sker numera, såsom tabellen ger vid handen, på den sjukes egen ansökan. Denna utveckling torde till betydande del sam-
Tabell över antalet vårdplatser och intagningar på mentalsjukhus, tillhöriga staten eller städer som övertagit hela sin mentalsjukvårdl
För observa- Å Vårdplatser Totala På egen an- På annat Egen an— tion eller sin- r . antalet sokan .. . sokan ] ..
Vid årets slut . , . ,, satt intagna'i nesundersok-
intagna intagna procent . . ,,
ning mtagna 1931 15 893 6 742 1 068 5 674 15,8 105 1932 17 954 7 861 1 411 6 450 17,9 107 1933 17 764 6 905 1 716 5 189 24,9 99 1934 20 269 9 255 2 059 7 196 22,2 135 1935 20 990 9 811 2 800 7 011 28,5 198 1936 21 283 8 787 2 872 5 915 32,7 220 1937 21 759 8 407 2 681 5 726 31,9 227 1938 21 790 8 164 2 884 5 280 35,3 282 1939 22 019 8 191 2 888 5 303 35,3 307 1940 22 021 7 611 2 790 4 821 36,7 229 1941 22 170 7 399 2 448 4 951 33,1 225 1942 23 223 7 307 2 846 4 461 38,9 330 1943 23 271 10 644 3 373 7 271 31,7 419 1944 23 225 8 860 3 680 5 180 41,5 466 1945 23 191 9 936 4 230 5 706 42,6 480 1946 23 372 11 131 4 778 6 353 42,9 489 1947 23 566 11 476 5 249 6 227 45,7 436 1948 24 040 12 028 5 407 6 621 45,0 404 1949 24 501 13 135 5 636 7 499 42,9 402 1950 24 775 13 544 6 129 7 415 45,3 322 1951 25 216 14 159 6 356 7 803 44,9 315 1952 25 277 14 694 6 461 8 233 44,0 261 1953 25 363 15 534 6 698 8 836 43,1 321 1954 25 597 15 777 7 209 8 568 45,7 310 1955 25 775 17 530 8 381 9149 47,8 303 1956 26 467 19 760 9 528 10 232 48,2 371 1957 27 226 20 896 9 952 10 944 47,6 365 1958 27 826 21 668 10 928 10 740 50,4 359 1959 28 282 23 121 12 7861* 10 335 55,3 277 1960 28 255 24 761 13 6666 11 095 55,2 236
1 På grund av omläggning av den officiella statistiken hur tabellen icke kunnat föras längre än t. o. m. är 1960. * Omfattar även för observation och sinnesundersökning intagna. 3 Från och med år 1952 ingår icke på egen ansökan för observation intagna. ** Jfr föregående not. 5 Antalet för sinnesundersökning intagna torde endast uppgå till något tiotal varje år. & Härav jämlikt 9 kap. intagna 1 395 respektive 3 671.
manhämga med ett på grund av de medicinska framstegen växande för- troende för mentalsjukhusen och den verksamhet som bedrives där. För allmänheten torde det sålunda i allt större omfattning ha blivit klart, att psykiska sjukdomar ofta kan behandlas med framgång. Till det ökade för- troendet för mentalsjukhusen har givetvis även de avsevärt förbättrade vårdförhållandena medverkat.
De i 1929 års lag stadgade möjligheterna till intagning för observation har, såsom framgår av tabellen, nyttjats i synnerligen begränsad omfattning. Endast några hundratal fall redovisas sålunda varje år. Av dessa torde flertalet utgöras av personer som intagits på egen begäran, företrädesvis
för utrönande huruvida intyg av visst slag kan utfärdas. Antalet efter an— sökan av myndighet intagna kan beräknas uppgå till endast ett femtiotal fall årligen.
För bedömningen av spörsmålet, hur reglerna om intagning på mental- sjukhus bör utformas i en ny lag, synes det kommittén vara av värde att i förevarande sammanhang kortfattat redogöra för de huvudsakliga syn- punkter som anfördes vid genomförandet av bestämmelserna i 9 kap. sinnes- sjuklagen ävensom att i anslutning därtill redovisa hittillsvarande erfaren- heter av reformens tillämpning.
Beträffande skälen till lagstiftningen anfördes i 1958 års betänkande att, ehuru det var ofrånkomligt med särskilda regler för intagning och kvarhål— lande på mentalsjukhus mot någons vilja, det syntes kommittén angeläget, att i övrigt sådana föreskrifter undveks, som kunde medverka till en sär- ställning för mentalsjukvården. I överensstämmelse härmed framhölls, att en reform, varigenom möjlighet bereddes till intagning utan att den sjuke underkastades särskilda utskrivningsbestämmelser, onekligen skulle inne- bära ett utomordentligt viktigt steg i riktning mot större jämställdhet mel- lan mentalsjukvård och annan sjukvård. Den utveckling som ägt rum i Sverige med ständigt ökande tillströmning till mentalsjukhusen av patienter med lindrigare psykiska sjukdomar gjorde även en sådan reform helt natur— lig. Som jämförelse kunde enligt kommittén nämnas, att patienter på psy- kiatriska lasarettskliniker icke var underkastade några bestämmelser i ut- skrivningshänseende utan kunde lämna sjukhuset, då de själva önskade. Såvitt angick personer, som på egen begäran intagits på mentalsjukhus, förekom det enligt kommittén sällan, att möjligheten till kvarhållande utnyttjades. Något behov av en generell kvarhållningsrätt förelåg därför i verkligheten icke. Kommittén anförde vidare, att erfarenheterna från såväl vårt eget land som från vissa främmande länder otvivelaktigt visade, att det var av betydelse för vården av den sjuke och hans tillfrisknande, att så stor frihet som möjligt bereddes honom.
Att under anförda förhållanden öppna möjlighet till intagning på mental- sjukhus utan att särskilda regler skulle gälla för den sjukes utskrivning var enligt kommitténs uppfattning välgrundat. Förutom att det allmänna förtroendet för mentalsjukvården skulle stärkas, varigenom en ökad benä- genhet att frivilligt söka vård efter hand skulle göra sig gällande, måste även antagas, att det för många intagna skulle innebära en avsevärd lättnad att icke behöva vara beroende av läkarens tillstånd för att få lämna sjuk- huset. Frånvaron av möjlighet att tvångsvis kvarhålla den intagne kunde därför i åtskilliga fall antagas vara'ägnad att inge denne en känsla av större lugn och tillförsikt. En gynnsam utveckling av sjukdomsförloppet kunde därigenom mången gång otvivelaktigt främjas. Genom ökad trygghetskänsla hos de intagna skapades enligt kommittén även förutsättningar för att
dessa skulle finna sig bättre till rätta på sjukhuset och bli mera beredvilliga att kvarstanna där, så länge de var i behov av vård.
För att kunna bilda sig en så ingående uppfattning som möjligt om erfa- renheterna av reformen har kommittén inhämtat yttranden därom från sjukhuseheferna vid de statliga mentalsjukhusen ävensom från styresmän- nen för storstädernas sjukhus. Av de infordrade utlåtandena, som avser tiden fram till den 1 juli 1961, framgår, att de nya intagningsbestämmel- serna tillämpats i mycket skiftande omfattning. Betydande variationer före— ligger sålunda mellan såväl olika sjukhus som olika överläkaravdelningar vid samma sjukhus. Vid en del sjukhus har en synnerligen vidsträckt till- lämpning av bestämmelserna förekommit, medan vid andra sjukhus den nya intagningsformen endast använts i obetydlig omfattning, vid vissa över- läkaravdelningar understundom endast i enstaka fall. Den allmänna ten— densen pekar dock klart i riktning mot ett ökat intresse för tillämpning av de nya bestämmelserna. Medan dessa under andra halvåret 1959 endast användes i 1 395 fall, tillämpades de under år 1960 i 3 671 fall. Framhållas må att under sistnämnda år det totala antalet intagna patienter uppgick till 24 761. Någon uppgift om antalet intagningar jämlikt de nya bestämmel- serna under år 1961 har icke upptagits i den officiella statistiken under hänvisning till att antalet dylika fall icke regelbundet redovisats från sjuk- husen. Det anmärkes dock att, såvitt angår 14 statliga sjukhus som lämnat fullständiga uppgifter i nu berört hänseende för såväl år 1960 som år 1961, antalet intagningar enligt 9 kap. utgjorde för förstnämnda är 18 procent och för sistnämnda år 29 procent av det totala antalet intagna patienter. Den stigande tendensen såvitt gäller användningen av den nya initagningsformen är således fullt påtaglig.
Den begränsade tillämpningen av de nya bestämmelserna vid vissa sjuk—- hus synes, såvitt framgår av de inkomna yttrandena, icke i någon större omfattning bero på en i egentlig mening negativ inställning till reformen utan snarast ha sin grund i en försiktigt avvaktande hållning hos veder- börande läkare. Även andra förhållanden torde emellertid ha medverkat till den begränsade tillämpningen. Sålunda synes på flera håll kännedom om reformen ha spritt sig relativt långsamt hos såväl allmänheten som remitterande läkare, och i åtskilliga fall har uppenbarligen ansökan I an- vänts utan att detta varit nödvändigt eller påkallats från sjukhusets sida. Det torde även kunna antagas, att så varit förhållandet i en del fall, där den remitterande läkaren varit tveksam om sjukvårdsläkarens inställning till den nya intagningsformen.
Från de sjukhus, vid vilka det nya intagningsförfarandet tillämpats i mera betydande omfattning, föreligger öVerlag goda erfarenheter, och vissa yttranden innehåller starkt positiva uttalanden om reformen. Särskilt understrykes, att de nya bestämmelserna medfört synnerligen gynnsamma verkningar vad angår den allmänna inställningen till mentalsjukvården.
Enligt flera yttranden har sålunda såväl patienter som anhöriga uttalat sig fördelaktigt om reformen. Denna har, enligt vad en Sjukhuschef särskilt understrukit, starkt bidragit till att skänka patienterna ökad trygghets- känsla och att vidmakthålla deras självförtroende. Det uppgives vidare i en del yttranden, att betänkligheterna mot att söka vård på mentalsjuk- hus minskat genom reformen. Såsom exempel härpå anföres i ett yttrande, att det vid flera tillfällen förekommit att patienter, som varit tveksamma inför förslaget om intagning, ställt sig positiva därtill sedan de erhållilt upplysning om innebörden av det nya intagningsförfarandet. Även från- varon av formaliteter i samband med intagningen anses enligt flera ytt- randen vara av stor betydelse för den allmänna uppfattningen om mental- sjukvården. I ett yttrande framhålles härom, att mentalsjukhusen genom det förenklade intagningsförfarandet kommit att i det allmänna medvetan- det alltmera erhålla prägeln av vanliga sjukhus. Flera läkare uttalar vidare tillfredsställelse över att den nya intagningsformen icke förbundits med krav på skriftlig ansökan, och enligt ett av yttrandenahar det ofta före- kommit, att sjuka, som muntligen förhört sig om möjligheten att erhålla vård, uttryckt glädje över att icke behöva underteckna någon intagnings- handling.
B. Allmänna överväganden om olika intagningsformer
Mot bakgrunden av den redogörelse som lämnats för nuvarande förhållan- den samt för skälen till och erfarenheterna av 1959 års reform har kom- mittén att taga ställning till frågan, hur behovet av regler för intagning på mentalsjukhus bör tillgodoses i en ny lag.
Såsom tidigare nämnts finnes i gällande lag särskilda regler om intagning för vård och intagning för observation. Reglerna för observation är dock, såvitt gäller intagning på ansökan av myndighet, begränsade till att avse personer, som uppenbarligen är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. Med hänsyn till utformningen av reglerna om intagning för vård, som bl. a. innebar krav på att sinnessjukdom skulle ha konstaterats, an- sågs av säkerhetsskäl påkallat att beträffande nyssnämnda kategorier ha vidsträcktare möjligheter till intagning. Såsom i det föregående anmärkts har emellertid det praktiska behovet av särskilda regler om intagning för observation visat sig synnerligen litet. Även efter egen ansökan har intag— ning för observation ägt rum i mycket begränsad omfattning.
Frågan huruvida särskilda regler erfordras för observationsintagning bör enligt kommitténs mening bedömas från principiella utgångspunkter. En skarp gränsdragning mellan intagning för vård och intagning för obser- vation torde, vare sig det är fråga om kroppssjukvård eller mentalsjukvård, i många fall knappast vara möjlig att genomföra. Även om det omedelbara syftet med en intagning är att vinna klarhet rörande ett visst sjukdomstill-
stånd, åsyftas sålunda som regel samtidigt att bereda den sjuke den värd som kan befinnas erforderlig, och ofta kan det visa sig önskvärt med snabba behandlingsåtgärder. På likartat sätt kan, då avsikten med en intagning varit att få den sjuke under lämplig behandling, vistelsen på sjukhuset, åtminstone till en början, ofta närmast få karaktären av observation. Med hänsyn till det anförda bör enligt kommitténs mening någon lagteknisk skillnad icke göras mellan intagning för vård och intagning för observa- tion. Någon dylik skillnad göres för övrigt icke såvitt angår kroppssjuk- vården. Inom ramen för de särskilda intagningsformer kommittén föreslår bör det totala intagningsbehov som föreligger kunna tillgodoses utan att någon skillnad i sådant hänseende upprätthålles. En väsentlig förenkling av reglerna för intagning på mentalsjukhus blir härigenom möjlig.
Med hänsyn till det i direktiven uttalade önskemålet att så långt möj- ligt likställa mentalsjukvård med annan sjukvård och mot bakgrunden av de i huvudsak gynnsamma erfarenheterna som vunnits vid tillämpningen av den fria intagningsformen framstår det som uppenbart, att möjlighet till intagning under likartade betingelser som enligt reglerna i nuvarande 9 kap. sinnessjuklagen bör finnas även i en ny lag. Det måste anses i hög grad önskvärt, att en dylik intagningsform framdeles kan komma till användning i allt större utsträckning. Genom en så omfattande intag- ning som möjligt under fria former bör betydande psykologiska fördelar kunna uppnås. I den mån det blir mera allmänt bekant, att den som på egen begäran intages på mentalsjukhus principiellt äger att själv be- stämma över utskrivningen från sjukhuset, torde de betänkligheter mot att söka vård på sådant sjukhus som alltjämt föreligger komma att fortlöpande minska. Det synes även uppenbart, att avsaknaden av formaliteter bidrager till att göra intagningarna mera naturliga för allmänheten och därigenom medverkar till ökad förståelse för sjukvården. Med hänsyn till angelägen- heten av att psykiskt sjuka kommer under vård så tidigt som möjligt är av stor vikt, att en positiv inställning till mentalsjukvården på allt sätt främjas. Såsom framhållits av mentalsjukvårdsdelegationen bör målsätt- ningen i berörda hänseende vara, att det i allmänhetens ögon blir lika natur- ligt och angeläget att söka vård för psykisk sjukdom som för kroppslig. Det framstår i betraktande av det anförda som synnerligen önskvärt, att den fria intagningsformen, sedan ytterligare erfarenheter vunnits, kan bli den naturliga formen för intagning på mentalsjukhus, vilken regelmässigt användes, så snart icke särskilda skäl talar däremot. Endast under förut- sättning av en sådan utveckling torde den jämställdhet med kroppssjuk- vården som eftersträvas kunna bli en realitet.
I anslutning till nu berörda principiella ställningstagande till den fria intagningsformen har kommittén att bedöma, huruvida, liksom för när- varande, möjlighet bör finnas till intagning efter skriftlig ansökan av den sjuke. Det förutsättes därvid, att denne, i överensstämmelse med nuvarande
ordning, i utskrivningshänseende skulle erhålla samma ställning som om han intagits mot sin vilja. Vid detta bedömande bör följande synpunkter framhållas.
Dä bestämmelserna i 9 kap. sinnessjuklagen genomfördes, förutsattes att dessa, i vart fall sedan närmare erfarenheter vunnits rörande den nya vårdformen, skulle kunna tillämpas i det övervägande antalet fall, då den sjuke själv ansökte om vård. Till stöd härför anfördes, att flertalet av de patienter, som intogs på egen begäran, kvarstannade frivilligt till dess de blivit så förbättrade, att ytterligare sjukhusvård icke var påkallad, och att, i de fall då den sjuke dessförinnan ville lämna sjukhuset, det mestadels var möjligt att övertyga honom om det okloka i ett sådant handlingssätt. Trots den omfattning, vari de föreslagna bestämmelserna förutsattes kunna till- lämpas, ansågs möjligheten till intagning på ansökan I böra bibehållas i avvaktan på att det inom läkarkåren utbildade sig en klar uppfattning rörande det nya systemets användbarhet.
Såsom av det föregående framgår synes den begränsade användningen vid vissa sjukhus av den fria intagningsformen icke ha sin grund i några principiella betänkligheter mot reformen. Enligt de yttranden som avgivits anses även, med några få undantag, att de nya bestämmelserna kan nyttjas i flertalet fall, då den sjuke själv ansöker om vård. Att så är möjligt gen för övrigt erfarenheterna klart vid handen. Vid vissa överläkaravdelningar förekommer sålunda en mycket långtgående tillämpning av den nya intag- ningsformen. I ett yttrande av en Sjukhuschef framhålles, att han, bortsett från ett fåtal fall då intagning efter framställning av den sjuke över huvud icke ansetts böra ifrågakomma, sedan i september 1959 icke intagit någon patient på egen begäran annat än enligt det nya förfarandet. Även vid andra sjukhus synes man ha gått in för att konsekvent tillämpa de nya bestäm- melserna vid intagning efter ansökan av den sjuke.
Med hänsyn till den allmänna uppfattning som kommit till uttryck rörande användbarheten av den nya intagningsformen skulle det kunna för- väntas, att man från läkarhåll icke haft några erinringar mot att låta denna helt ersätta intagning enligt ansökan I. Så är dock icke förhållandet. I när- mare hälften av de avgivna yttrandena förordas sålunda, att förfarandet med intagning på skriftlig ansökan av den sjuke bibehålles även i fortsätt— ningen. Det framhålles bl. a., att sådan ansökan kan vara motiverad vid svårare depressioner, där den sjukes tillstånd i hög grad kan växla, även- som vid andra fall, där risk föreligger för att den sjuke kan komma att ändra inställning till vårdbehovet, t. ex. då han är tveksam om intagningen. Intagning på ansökan I anses vidare vara påkallad, då en ogynnsam utveck— ling av sjukdomsförloppet kan befaras, exempelvis då en psykos misstänkes vara under uppsegling och den sjuke kan antagas komma att förlora sjuk— domsinsikten. Användning av ansökan I anses även vara av värde vid intag- ning av vissa alkoholister och narkomaner. Ett avskaffande av nämnda
intagningsform kan slutligen enligt några utlåtanden befaras leda till ökat antal intagningar på ansökan av annan än den sjuke.
Av naturliga skäl kan icke bortses från att det under vissa förhållanden kan vara förenat med olägenheter att medgiva intagning på mentalsjukhus utan varje som helst möjlighet att kvarhålla den intagne på sjukhuset. Enligt nuvarande bestämmelser finnes, såsom tidigare nämnts, möjlighet att under viss tid kvarhålla den intagne, om denne, då han begär att bli utskriven, bedömes vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv. Såsom kommer att närmare utvecklas i det följande anser kommittén, att en motsvarande möjlighet att vägra den intagne utskrivning bör finnas även i en ny lag. De svårigheter som kan föranledas av att den frivilligt intagne i andra fall äger en ovillkorlig rätt att lämna sjukhuset synes icke böra överskattas. Såsom anfördes vid lagstiftningens tillkomst är det näm- ligen som regel möjligt att förmå den sjuke att frivilligt kvarstanna för fortsatt vård, och detta är, såsom erfarenheten visat, vanligtvis icke förenat med större svårigheter. Några olägenheter av betydelse synes i allmänhet ej heller uppstå, då utskrivning måste ske, enär den intagne, mot läkarens inrådan, vidhåller sin begäran därom. Ofta kan det till och med vara till fördel, om den intagne genom en på dylikt sätt framtvingad utskrivning kan bringas till insikt om nödvändigheten av ytterligare vård. Farhågorna för ökad intagning efter ansökan av annan än den sjuke torde, ehuru en sådan utveckling icke kan uteslutas under ett övergångsstadium, icke böra tillmätas större betydelse. Sedan vidgad erfarenhet vunnits av den fria intag- ningsformen torde det nämligen komma att visa sig, att den kan användas i större utsträckning än man i allmänhet tänkt sig.
Mot bakgrunden av det anförda kan enligt kommitténs bedömande sådana förhållanden icke anses föreligga, att ett bibehållande av intagning på an— sökan I framstår som påkallat. Det måste fastmera, såsom framhölls av såväl medicinalstyrelsen som lagrådet i samband med den provisoriska lag- stiftningens genomförande, från psykologiska synpunkter anses mindre till— fredsställande, att ett frivilligt ingående på mentalsjukhus kan medföra olika följder för den sjuke, då det gäller utskrivningen från sjukhusetl. Mot ett bibehållande av intagning på ansökan I talar vidare, att en sådan ord- ning kan befaras hindra den utveckling mot ett närmande så långt möjligt till annan sjukvård som är lagstiftningens huvudsyftemål. Även om intag- ning på ansökan I vanligtvis skett friktionsfritt och det mera sällan visat sig nödvändigt att kvarhålla den sjuke, kan icke bortses från att det under- stundom förekommit, att personer, som varit i behov av mentalsjukvård, avstått därifrån med hänsyn till de konsekvenser i kvarhållningshänseen- de en sådan ansökan kunnat medföra. Av de utlåtanden kommittén in- hämtat framgår för övrigt, att de formaliteter som varit förbundna med
1 Lagrådet förutsatte i sitt yttrande, att intagning enligt ansökan I icke skulle bibehållas i en ny lag. Se prop. nr 54/1959 5. 54.
det skriftliga intagningsförfarandet ofta verkat dämpande på benägenheten att söka vård eller i vart fall för många inneburit något obehagligt eller negativt. Med hänsyn till det anförda och då erfarenheterna från de sjuk- hus, vid vilka man strävat efter att låta den fria intagningsformen ersätta förfarandet med intagning på ansökan I, visar, att detta i flertalet fall kun- nat ske utan nämnvärda olägenheter, bör enligt kommitténs mening någon motsvarighet till nämnda intagningsform icke upptagas i en ny lag.
Kommittén har tidigare framhållit, att särskilda bestämmelser alltjämt erfordras, varigenom intagning på mentalsjukhus kan åvägabringas obe- roende av den enskildes samtycke. Med hänsyn till arten av sådan intag- ning är ofrånkomligt, att den sker under vissa i lagen reglerade former. I det föregående har närmare redovisats omfattningen av intagning på så- dant sätt. Ehuru det framstår såsom önskvärt, att antalet dylika intagningar nedbringas så mycket som möjligt, är dock uppenbart, att ett betydande antal personer årligen måste intagas på ifrågavarande sätt. Särskilt från rättssäkerhetssynpunkt kräver därför reglerna om dylik intagning stor uppmärksamhet i det följande.
Utöver de möjligheter till intagning som enligt det anförda bör finnas måste i lagen upptagas bestämmelser om förfarandet, då tilltalad jämlikt 31 kap. 3 5 brottsbalken, vilken balk kommer att träda i kraft den 1 januari 1965, överlämnas till vård enligt »tsinnessjuklagen». Då möjligheterna att döma till tvångsarbete inom kort kommer att helt upphöra (jfr s. 255), erfordras däremot icke någon motsvarighet till de nuvarande bestämmel- serna, varigenom en person, som på grund av sin sinnesbeskaffenhet för- klarats icke kunna dömas till tvångsarbete, under vissa förutsättningar skall överföras till vård på mentalsjukhus.
Kommittén övergår härefter till att behandla de särskilda intagnings- formerna var för sig.
C. Den fria intagningsformen
För intagning enligt bestämmelserna i 9 kap. sinnessjuklagen kräves, såsom av det föregående torde framgå, att den sjuke själv begär att erhålla vård på mentalsjukhus. Härjämte fordras att hans psykiska tillstånd är sådant, att dylik vård kan vara till nytta för honom (55 5 första stycket). Några formaliteter är, såsom anförts, icke förbundna med intagningsförfarandet. Krav uppställes sålunda varken på skriftlig ansökan eller på andra intag- ningshandlingar. Det förutsättes emellertid, att sådana uppgifter tillhanda- hålles angående den sjuke som erfordras för sjukvårdsläkarens ställnings- tagande till frågan om intagningen.
Med kravet på att den sjukes tillstånd skall vara sådant, att vård på men- talsjukhus kan vara till nytta för honom, åsyftas enligt förarbetena till
lagstiftningen, att intagningen skall vara motiverad av medicinska skäl. Sjukvårdsläkaren är sålunda icke skyldig att mottaga patienter, som han över huvud icke anser vara i behov av den värd som lämnas på mentalsjuk- hus, och sjukhusens vårdplatser får icke tagas i anspråk för patienter, som lämpligen bör vårdas annorstädes. De principer som sålunda gäller bör äga tillämpning även i fortsättningen. I stället för att vården skall vara till nytta för den sjuke kräves enligt det föreliggande förslaget, utan att någon ändring i sak åsyftas, att behov av vård skall föreligga. Härigenom åstadkommes överensstämmelse med den terminologi som användes i sjuk- vårdslagen. Vid genomförandet av 1959 års lagstiftning kunde enhetlighet i sådant hänseende icke uppnås med hänsyn till den särskilda innebörd vård— behovsbegreppet har i sinnessjuklagen.
Då särskilda regler rörande observationsintagning, såsom tidigare fram- hållits, icke upptages i kommitténs förslag, bör den fria intagningsformen utvidgas till att omfatta även fall, där syftet med intagningen är att när- mare utreda visst sjukdomstillstånd. Av särskild betydelse blir denna ut- vidgning för de fall, då intagning på mentalsjukhus erfordras för bedö— mande, huruvida intyg av visst slag kan utfärdas. Intagning enligt den fria intagningsformen bör följaktligen kunna ske även då behov av observa- tion föreligger. Genom användande av detta uttryckssätt åstadkommes även i nu berört hänseende överensstämmelse med vad som gäller enligt sjuk— vårdslagen (25 5 1 mom.).
Vid förarbetena till 1959 års lagstiftning framhölls, såsom tidigare nämnts, att bestämmelserna borde kunna tillämpas i det övervägande antalet fall, då den sjuke själv ansökte om intagning. Under vissa förhållanden kunde dock enligt kommittén framstå såsom mindre lämpligt att medgiva intag- ning av en person utan att denne underkastades de allmänna utskrivnings- bestämmelserna i lagen. Detta ansågs vara förhållandet, om den sjukes till— stånd var sådant, att han över huvud icke kunde ge uttryck för en förnuftig vilja, om det kunde misstänkas, att han ställde sig avvisande till ända- målsenliga behandlingsmetoder, eller om hans sjukdom var av sådan art, att en icke obetydlig risk för våldshandlingar kunde befaras föreligga, och det tillika måste anses tvivelaktigt, huruvida han kunde förmås att frivilligt stanna kvar på sjukhuset, till dess han återvunnit hälsan eller i varje fall så förbättrats, att han icke vidare var att anse som vädlig för annans säker- het. Med hänsyn till det anförda ansågs det böra överlämnas åt sjukvårds- läkaren att i varje särskilt fall avgöra, huruvida intagning lämpligen borde ske enligt de nya bestämmelserna. Vad beträffar s. k. O-fall —— d.v.s. intagna som under inflytande av sinnessjukdom begått mot annans per- sonliga säkerhet riktat brott, vilket icke blivit beivrat _ framhölls vid lag- stiftningen, att något ovillkorligt hinder icke borde uppställas mot att taga emot sådana personer enligt de nya bestämmelserna. Det underströks emel— lertid, att största försiktighet borde iakttagas, då det gällde sådana fall.
Bedömdes den vårdsökande alltjämt vara farlig för annans personliga säker- het, borde han icke mottagas enligt den nya vårdformen. Ett annat bedö- mande kunde däremot vara befogat i fråga om andra vårdsökande till- hörande O-fallskategorin, främst då brottet var av mindre allvarlig beskaf- fenhet och kunde antagas vara en engångsföreteelse.
Kommittén har tidigare betonat angelägenheten av att den fria intagnings- formen beredes så stort utrymme som möjligt. Såsom framhållits i sam- band med 1959 års lagstiftning och även understrukits i det föregående bör det sålunda vara möjligt att tillämpa dylik intagning i det övervägande antalet fall, då den sjuke är villig att underkasta sig vård på mentalsjukhus. Det kan i dylika fall vanligtvis förväntas, att den sjuke underordnar sig läkarens önskemål rörande vårdtidens längd. Några mera betydande svårig- heter att förmå denne att kvarstanna på sjukhuset, då han i förtid velat avbryta sjukhusvistelsen, har, såsom tidigare framhållits, som regel icke förelegat. Även vid jämförelsevis svåra fall av psykisk sjukdom torde intag- ning enligt den fria intagningsformen kunna ifrågakomma. Erfarenheterna från framför allt en del psykiatriska kliniker visar sålunda, att det i viss utsträckning är möjligt att vårda även sådana fall utan möjlighet att kvar- hålla den intagne på sjukhuset. Utrymmet för intagning enligt den fria intagningsformen bör vidare enligt kommitténs mening icke begränsas till uteslutande sådana fall, då den sjuke framställer formlig begäran om intag- ning. Vissa psykiskt sjuka, som är mer eller mindre likgiltiga för hur det förfares med dem, torde ofta icke ha något emot att erhålla vård på mental- sjukhus. I åtskilliga sådana fall synes det onödigt med särskilda formali- teter för att åvägabringa intagning på dylikt sjukhus. Skulle patientens inställning till sjukhusvistelsen sedermera bli den, att han motsätter sig fortsatt vård, torde som regel några olägenheter icke behöva befaras, om det skulle visa sig nödvändigt att utskriva honom. Vidare torde det enligt kommitténs mening, liksom intagning på kroppssjukhus i viss omfattning äger rum utan att den sjuke är i stånd att uttrycka önskemål därom, vara möjligt att tillämpa den fria intagningsformen vid vissa omtöcknings- och förvirringstillstånd. Det torde i dylika fall oftast kunna förväntas, att den sjuke, då det akuta tillståndet upphört, visar förståelse för nödvändigheten av vård på mentalsjukhus och är tacksam för att han omhändertagits. I enlighet med det anförda anser sålunda kommittén, att den fria intagnings- formen bör kunna användas, så snart den sjuke icke uttryckligen motsätter sig intagningen. Detta har även kommit till uttryck i det stadgande kom- mittén föreslår i nu berörda hänseende (7 5 första stycket). Enligt detta skall sålunda den som är i behov av vård eller observation på mentalsjuk- hus kunna intagas på sådant sjukhus, om han själv framställer begäran därom eller icke motsätter sig intagningen. En utvidgning av den fria in— tagningsformen på angivet sätt synes icke böra inge några betänkligheter. Det bör sålunda framhållas, att möjligheten att hindra utskrivning av den,
som bedömes vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, i erforderlig grad tillgodoser befogade skyddssynpunkter.
Önskemålet om en vidsträckt tillämpning av den fria intagningsformen hindrar givetvis icke, i enlighet med vad som framhölls vid tillkomsten av nuvarande bestämmelser, att en sådan intagning under vissa förhållanden kan vara att betrakta som mindre lämplig. Såsom tidigare anförts hänvisa- des i nämnda sammanhang till vissa särskilt angivna situationer. Mot bak- grunden av de erfarenheter som numera vunnits synes icke nödvändigt med en så restriktiv tillämpning som därvid förordades. Det kan dock knap— past bortses från att omständigheterna understundom kan vara sådana, att intagning enligt den fria intagningsformen icke bör medgivas. Särskild för- siktighet torde sålunda vara påkallad såvitt angår personer, vilka visat tendenser till våldshandlingar eller gjort sig skyldiga till brott av mera allvarligt slag. Beträffande personer av senast angivet slag synes böra upp- märksammas, att formen för intagning på mentalsjukhus understundom torde kunna vara av betydelse för frågan om eftergivande av åtal.1 Med hänsyn till angelägenheten av att den fria intagningsformen ges så vid- sträckt utrymme som möjligt vill emellertid kommittén understryka, att en framställning om intagning enligt ifrågavarande intagningsform icke bör avvisas med mindre vägande skäl föreligger för ett sådant ståndpunkts— tagande. Det bör för övrigt framhållas, att vid bedömningen av frågor om intagning tvångssituationer understundom torde kunna uppkomma. Det förekommer sålunda i viss utsträckning, även nattetid, att personer med psykiska sjukdomar inställer sig på mentalsjukhusen och begär att bli omedelbart intagna. I dylika fall torde det ofta vara svårt att vägra intag- ning enligt den fria intagningsformen, även om det i det särskilda fallet framstår som tvivelaktigt, huruvida intagning på sådant sätt är lämplig. Det kan givetvis icke bortses från att vissa olägenheter kan uppstå i nu berörda situationer. Kommittén vill dock, såsom i det föregående fram- hållits, understryka att, såvitt gäller patienter, som är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv, det liksom för närvarande bör vara möjligt för den ansvarige överläkaren att vägra utskrivning, om den intagne i så- dant tillstånd vill lämna sjukhuset.
Såvitt angår intagning av omyndiga bör några särskilda bestämmelser icke gälla. Då omyndig, som är underårig, själv önskar erhålla vård på mentalsjukhus, torde läkaren på sjukhuset vanligtvis stå i kontakt med vårdnadshavaren. Något ovillkorligt krav på sådan kontakt för att intag- ning enligt den fria intagningsformen skall få ske synes icke böra uppstäl— las. I enlighet med vad som framhölls vid 1959 års lagstiftning bör dock vårdnadshavaren beredas tillfälle att yttra sig, om det kan ske utan olägen- het. Någon särskild föreskrift därom kan emellertid icke anses erforderlig. Skulle vårdnadshavaren motsätta sig att intagning sker, bör detta förhål-
1 Jfr förslag till lag om ändring av bl. a. 20 kap. 7 5 rättegångsbalken, prop. nr 10/1964.
lande icke utgöra något ovillkorligt hinder mot att sådan kommer till stånd. Den fria intagningsformen kan däremot icke komma till användning, om vårdnadshavaren önskar intagningen, men den underårige motsätter sig den.
Beträffande omyndigförklarade, som själva begär intagning, torde som regel några särskilda åtgärder icke vara erforderliga i samband med intag— ningen. För läkaren lär för övrigt ofta icke vara bekant, att den vårdsökande är omyndigförklarad. Är detta bekant för läkaren, bör dock denne under- rätta förmyndaren om intagningen.
Befogenhet att besluta om intagning enligt den fria intagningsformen tillkommer för närvarande vederbörande överläkare såsom sjukvårdsläkare. Finnes biträdande överläkare med självständigt ansvar för vissa vårdplat- ser har denne att i fråga om dessa fullgöra på sjukvårdsläkare ankommande uppgifter, således även att förordna om intagning. Någon möjlighet för den ansvarige överläkaren att överlåta sin beslutanderätt på annan läkare finnes icke. I praktiken torde dock i viss utsträckning förekomma, att intagning sker utan att sjukvårdsläkaren formligen beslutat därom.
Enligt kommitténs mening bör någon ändring icke vidtagas i den all- männa regeln, att den för sjukvården ansvarige överläkaren i princip har att avgöra, om intagning skall ske. Av praktiska skäl synes emellertid önskvärt, att denne beredes möjlighet att vid behov överlåta beslutande— rätten på annan vid sjukhuset anställd läkare (7 5 andra stycket). Sådant behov torde i främsta hand föreligga, då den ansvarige läkaren icke är till- städes på sjukhuset, t. ex. nattetid, eller då han är upptagen av viktiga göromål, som icke lämpligen bör avbrytas, och avgörandet om intagningen ej heller kan anstå.
Några olägenheter torde icke behöva befaras av den föreslagna ordningen. Det må för övrigt erinras om att enligt sjukvårdslagen (24 5 första stycket) motsvarande möjlighet finnes att överlåta beslutanderätten vid intagning. Någon särskild form för beslutet om delegation synes icke böra krävas. Be- slutet bör kunna vara generellt eller avse endast visst tillfälle. Beslutar underordnad läkare till följd av delegation om intagning eller vägrar han sådan, här han ensam ansvaret för åtgärden. Den ordinarie läkaren är å andra sidan ansvarig för att han icke överlåter sin beslutanderätt på annan läkare än den som kan anses kompetent för uppgiften. Möjlighet bör med hänsyn till det anförda finnas att begränsa delegationen efter vad i det sär— skilda fallet finnes lämpligt.
Beträffande formen för den fria intagningen synes, lika litet som för närvarande, något krav böra uppställas på särskilda intagningshandlingar. De uppgifter som erfordras för läkarens ställningstagande till frågan om intagningen bör som regel kunna lämnas i vanlig remiss till sjukhuset. Kommittén vill dock understryka, att läkaren, liksom för närvarande, i prin- cip bör ha rätt att infordra de upplysningar han anser nödvändiga för sitt bedömande. Till säkerställande av att tillräckliga upplysningar lämnas av
remitterande läkare skulle det kunna övervägas att uppställa krav på läkar- utlåtande enligt särskilt formulär. Även om ett sådant utlåtande, åtmins— tone i vissa fall, skulle vara ägnat att skapa bättre förutsättningar för bedömandet av intagningsfrågan, anser emellertid kommittén, icke minst med hänsyn till att kompletterande uppgifter vanligtvis torde kunna anskaf- fas utan större svårigheter, ofta per telefon, det icke bör ifrågakomma att genom en tyngande formbestämmelse försvåra tillämpningen av den fria intagningsformen. Kommittén vill vidare i förevarande sammanhang erinra om de tidigare nämnda tvångssituationerna, då den ansvarige läkaren för att icke behöva avvisa en vårdsökande kan bli nödsakad att besluta om intagning, ehuru tillräckligt material för bedömande av intagningsfrågan i verkligheten icke står honom till buds.
I enlighet med det allmänna önskemålet att så långt möjligt likställa mentalsjukvård med annan sjukvård synes i och för sig ligga närmast till hands att låta den fria intagningsformen innebära en ovillkorlig rätt för den intagne att efter eget gottfinnande lämna sjukhuset. Såsom i det före— gående anmärkts anser emellertid kommittén, att det, i överensstämmelse med nuvarande ordning, bör vara möjligt att vägra utskrivning av en patient, som bedömes vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv. Mot en bestämmelse av dylikt innehåll synes några erinringar knappast kunna göras. I händelse av skyldighet att i sådana fall låta den sjuke lämna sjukhuset skulle nämligen ett omedelbart ingripande i den ena eller den andra formen nära nog undantagslöst te sig som ofrånkomligt. Rätten att efter eget gottfinnande lämna sjukhuset skulle därför i sådana fall vara av föga värde för den sjuke. Vid reformens genomförande framhölls, att det, för att säkerställa att de nya bestämmelserna omfattades med förtroende av allmänheten, var av stor betydelse, att antalet fall av kvarhållande i möjligaste mån begränsades. En stark restriktivitet har även ådagalagts i detta hänseende. Under de två första åren, varunder de nya bestämmelserna var i kraft, förekom sålunda enligt de uppgifter kommittén inhämtat sam- manlagt endast ett tjugutal fall av kvarhållande, ett i förhållande till samt- liga intagningar enligt den fria intagningsformen obetydligt antal. Även om en vidgad tillämpning av nämnda intagningsform kan medföra risk för ökat antal fall, då utskrivning anses böra vägras, finnes icke anledning befara, att antalet skall öka i sådan grad, att några olägenheter av betydelse föranledes därav. Kommittén vill emellertid framhålla att, då en patient, som bedömes vara farlig, begär att bli utskriven, läkaren i första hand bör försöka förmå denne att frivilligt kvarstanna på sjukhuset. Endast om den intagne, mot läkarens inrådan, bestämt vidhåller sin begäran att få lämna sjukhuset, bör åtgärd som nu nämnts ifrågakomma. Antalet dylika fall torde, om ett förfarande som nu beskrivits tillämpas, komma att hålla sig inom jämförelsevis snäva gränser.
Kommittén har även övervägt, huruvida anledning finnes att medgiva
den ansvarige överläkaren en mera långtgående rätt att vägra utskrivning än som föreslagits. Det synes emellertid uppenbart, att en mera omfattande sådan rätt, såsom för övrigt framhölls redan vid tillkomsten av nuvarande bestämmelser, lätt skulle kunna äventyra syftet med den fria intagnings— formen och göra bestämmelserna därom mer eller mindre illusoriska. Något mera framträdande behov av en vidsträcktare rätt att vägra utskrivning synes för övrigt icke föreligga. I mycket stor utsträckning är det, såsom tidigare framhållits, möjligt att genom samtal med den intagne förmå denne att kvarstanna på sjukhuset, och detta är, såsom även understrukits, van- ligtvis icke förenat med större svårigheter. Av de uppgifter kommittén inhämtat från sjukhusen framgår, att det under de två första åren bestäm- melserna i 9 kap. sinnessjuklagen var i kraft endast förekom vid ett fyrtio- tal tillfällen att patienter, intagna enligt den fria intagningsformen, mot läkarens inrådan påfordrade att få lämna sjukhuset och av denna anled- ning måste utskrivas. I flertalet av de berörda fallen synes patienten ha förbättrats efter utskrivningen eller också, i den mån detta icke varit för- hållandet, insett nödvändigheten av fortsatt vård och på egen begäran åter- intagits på sjukhuset. Några fall, då den sjuke mot sin önskan måst åter- intagas i omedelbar anslutning till utskrivningen, redovisas icke i det före- liggande materialet. Såvitt känt synes, med ett undantag, olägenheter av betydelse ej heller ha förorsakats av de påfordrade utskrivningarna.1
Såsom i det föregående2 omnämnts äger sjukvårdsläkare, såvitt angår patienter vilka intagits enligt den fria intagningsformen, möjlighet att be- sluta, att de i fortsättningen skall anses intagna jämlikt 2 kap. i sinnes- sjuklagen (55 b 5 andra stycket). Sådant beslut får dock, såsom även fram- hållits, meddelas endast om särskilda skäl är därtill och fullständiga intag- ningshandlingar föreligger. I främsta hand ifrågakommer beslut av nu be- rört slag, då intagen, som begärt utskrivning, bedömes vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv och sjukvårdsläkaren i anledning därav begagnat sig av sin rätt att kvarhålla denne på sjukhuset. Enligt lagen sker ett dylikt kvarhållande i avbidan på prövning, huruvida åtgärd, varom nu är fråga, skall vidtagas (55 å andra stycket). Även utan föregående beslut om kvarhållande kan emellertid enligt förarbetena till lagen sådan åtgärd vara motiverad, t. ex. då en allvarlig försämring inträtt i den sjukes tillstånd eller denne själv sökt sig in på sjukhuset i syfte att därigenom undvika tvångsintagning. Till belysning av praxis i förevarande hänseende må nämnas, att under tiden juli 1959—juni 1961 endast förekom omkring 35 fall, då beslut av nu avsett slag meddelades. Av ifrågavarande beslut avsåg en del patienter, som var farliga för annans personliga säkerhet eller
1 I det åsyftade fallet begick den intagne efter utskrivningen självmord, ehuru till synes betryggande tillsyn var anordnad i hemmet. Då formell möjlighet synes ha förelegat att jämlikt bestämmelserna i 9 kap. kvarhålla den intagne, är fallet icke av intresse för bedömningen av frågan om möjlighet bör finnas att kvarhålla patienter i andra fall än som kommittén föreslagit. ” Jfr ovan 5. 154.
eget liv. På annan grund torde beslut av angivet innehåll endast ha medde- lats i ett tjugutal fall, huvudsakligen till följd av mera påtaglig försämring i den intagnes tillstånd. Huruvida i sistnämnda fall beslutet varit av bety- delse för att förhindra ett avbrott i vården kan icke bedömas med ledning av de uppgifter kommittén erhållit från sjukhusen. I viss omfattning synes nämligen den beslutade åtgärden ha företagits i förebyggande syfte.
Den rätt att vägra utskrivning som enligt det anförda bör tillkomma den ansvarige överläkaren i fråga om patienter som, då de önskar lämna sjuk- huset, bedömes vara farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv bör, såsom i det följande kommer att närmare utvecklas, förbindas med möjlighet till prövning i viss ordning av frågan, huruvida den som på sådan grund kvarhålles kan underkastas de bestämmelser som gäller för patienter, vilka intagits på handlingar. Att regler av sådan innebörd bör finnas fram- står som en naturlig konsekvens av kommitténs ställningstagande beträf- fande rätten att vägra utskrivning. I andra fall än som sålunda angivits bör däremot, till skillnad från vad som gäller för närvarande, någon mot- svarande möjlighet icke finnas. Erfarenheterna från tillämpningen av den fria intagningsformen visar nämligen enligt kommitténs mening, att något praktiskt behov av mera omfattande sådana bestämmelser knappast före- ligger. Det angelägna önskemålet att andra inskränkningar än som är ovill- korligen nödvändiga icke göres i de intagnas rätt att efter eget gottfinnande lämna sjukhuset bör därför medföra, att i fråga om andra patienter än som förut angivits möjlighet icke ges att förordna om tillämpning av de regler som gäller för patienter, vilka intagits på handlingar. Den fria intagnings- formen blir härigenom, med bortseende allenast från de fall, då intagen, som bedömes vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, begär att bli utskriven, fullt jämställbar med intagning på kroppssjukhus. Kra- vet på likställdhet i rättsligt hänseende mellan mentalsjukvård och annan sjukvård tillgodoses härigenom i den utsträckning som över huvud kan anses möjlig. Några olägenheter av betydelse torde icke komma att föranledas av de föreslagna ändringarna. Avsaknaden av möjlighet att i andra fall än som i det föregående angivits underkasta intagen, som vårdas enligt den fria intagningsformen, de bestämmelser som gäller för patienter, vilka intagits på handlingar, hindrar givetvis icke att, då ett angeläget vårdbehov före- ligger, det kan bli nödvändigt att i nära anslutning till en utskrivning, som måst ske på den intagnes begäran, föranstalta om att denne intages på handlingar. Antalet sådana fall torde dock, även vid en utsträckt tillämp- ning av den fria intagningsformen, komma att bli tämligen ringa. Ett av— sevärt stöd för denna uppfattning utgör i synnerhet det förhållandet att, såsom i det föregående anmärkts, under de två första år, varunder bestäm- melserna i 9 kap. sinnessjuklagen var i kraft, enligt vad kommittén kunnat utröna icke ett enda fall förekommit, då åtgärder för tvångsintagning visat sig nödvändiga i omedelbart samband med en framtvingad utskrivning.
Beträffande tillvägagångssättet vid prövning av fråga, huruvida intagen, som vägrats utskrivning, kan underkastas bestämmelserna för patienter, vilka intagits på handlingar, föreslår kommittén ett i förhållande till gäl- lande rätt väsentligen ändrat förfarande. Då åtgärd av berört slag, såsom kommittén framhållit, endast skall kunna ifrågakomma i anslutning till att den intagne begärt att få lämna sjukhuset, bör spörsmålet därom behandlas i samband med reglerna för utskrivning av patienter, varom nu är fråga. Kommittén återkommer följaktligen till spörsmålet i nämnda sammanhang.
D. Intagning på handlingar
Den andra av de intagningsformer som kommittén föreslår är intagning, som kan åvägabringas oberoende av den enskildes samtycke, motsvarande in- tagning på ansökan II enligt nuvarande lag. Med hänsyn till arten av denna intagning är ofrånkomligt, att den sker under vissa i lagen reglerade former, bl. a. på grundval av vissa bestämda intagningshandlingar (jfr s. 163). Denna intagningsform kallas därför i betänkandet intagning på handlingar. Regler härom har upptagits i 8 5 i förslaget till mentalsjukvårdslag.
1. Materiella förutsättningar
Enligt gällande bestämmelser om intagning på ansökan II kräves i materiellt hänseende, att sinnessjukdom eller sinnesslöhet föreligger samt att den sjuke är i behov av vård på sinnessjukhus. Tillämpningen av lagen har emellertid icke strikt hållt sig inom de av lagen uppdragna gränserna. Intagning med användande av denna intagningsform har sålunda, då behov av vård på mentalsjukhus ansetts föreligga, i viss omfattning skett vid svårare neuro- tiska tillstånd ävensom vid andra mera allvarliga insufficienstillstånd. Vi- dare sker en viss intagning på ansökan II av psykopater. Denna intagning har, såsom närmare beröres i det följande (5. 211 ff.), utvecklats i anslutning till strafflagens regler om straffriförklaring, vilka beträffande psykopater kräver, att den psykiska abnormiteten är av så djupgående natur att den är att jämställa med sinnessjukdom. Av en av kommittén verkställd undersök- ning, för vilken närmare redogöres i det följande (5. 216 f.), framgår emeller- tid, att även andra psykopater än sådana hos vilka abnormiteten är att jämställa med sinnessjukdom i icke obetydlig omfattning intages på mental— sjukhusen med användande av nu ifrågavarande intagningsform.
En annan svårighet i lagtillämpningen har gällt alkoholisterna. Det har ald- rig rått någon tvekan om att personer med alkoholpsykoser (delirium tre- mens, alkoholhallucinos, svära demenser) kan beredas vård på mentalsjuk- hus. Framstegen inom psykiatrin och den allmänna förbättringen av men- talsjukvården överhuvudtaget har emellertid medfört, att också andra kate-
gorier av alkoholister har beretts vård på mentalsjukhus. Detta förfarande har ansetts medföra stora praktiska fördelar, och det har därför vunnit en vidsträckt tillämpning och i praktiken visat sig ha betydelse även för nyk- terhetsvården. Det har även i många fall accepterats med tacksamhet av de intagna, då sjukhusvården visat sig vara till gagn för dem, medfört bety- dande förbättring i deras tillstånd och i vissa fall återställt dem till hälsa och prestationsförmåga. Emellertid har det förhållandet, att förfarandet icke stått i överensstämmelse med sinnessjuklagens bestämmelser,väckt uppmärk- samhet och kritik. JO har i sin ämbe-tsberättelse år 1961 (s. 273 ff.) upp- tagit dessa frågor till närmare granskning. Mot bakgrunden av att vård på mentalsjukhus i många fall har givit resultat, som har varit till nytta för den intagne, har JO uttalat, att det icke kan vara föremål för tvekan, att i den mån psykiatrisk sjukvård framstår som lämpligare än nykterhetsvård, den förstnämnda formen av vård i allmänhet är att föredraga. Vid den före— stående revisionen av sinnessjuklagstiftningen bör detta förhållande därför beaktas.
I den pågående diskussionen kring dessa problem har även vårdbehovet för personer med narkomani uppmärksammats. Ehuru det icke uttryckligen utsäges i lagen, att narkomani skall anses jämställd med sinnessjukdom, har vid den praktiska tillämpningen narkomani ansetts falla inom gruppen av sinnessjukdomar. Någon kritik mot denna tillämpning har icke framkom- mit.
Den utvidgning av förutsättningarna för intagning med avseende å det psy— kiska tillståndet som ägt rum i praxis sammanhänger intimt med den tolk- ning av vårdbehovsbegreppet som utbildat sig vid lagens tillämpning. Under förarbetena till lagstiftningen gjordes icke några direkta uttalanden rörande det avsedda innehållet i begreppet. Detta torde emellertid till en början ha givits en jämförelsevis snäv innebörd och huvudsakligen ha omfattat fall, då vård på mentalsjukhus med hänsyn till klart framträdande sjukdoms- symtom varit starkt påkallad. Samtidigt med att sjukhusens vårdresurser ökat och bättre behandlingsmöjligheter erhållits har en avsevärd uttänjning av begreppets innebörd ägt rum, och under detsamma har i tillämpningen inbegripits situationer av olika slag, då vård på mentalsjukhus ansetts vara till nytta eller fördel för den sjuke eller då dennes omhändertagande på sådant sjukhus främst ansetts påkallat av hänsyn till andra personer.
Med hänsyn till det ingrepp i den personliga friheten som intagning på mentalsjukhus mot den enskildes vilja innebär och mot bakgrunden av den oklarhet som enligt det anförda präglar tillämpningen av gällande lagregler är otvivelaktivt av väsentlig betydelse, att noggranna bestämmelser upp- ställes för sådan intagning. En avvägning bör därvid ske mellan, å ena sidan, angelägenheten av att den sjuke beredes erforderlig vård och, å andra sidan, önskvärdheten av största möjliga utrymme för den personliga bestämmande- rätten. Under beaktande härav bör vid lagstiftningen strävas efter att söka
uppbygga ett system, som icke blott ger möjlighet till intagning då så är påkallat utan även skänker garantier för att den enskilde icke utan fullgoda skäl kan bli intagen på angivet sätt. Samtidigt härmed måste den allmänna målsättningen att så långt möjligt likställa mentalsjukvård med annan sjuk- vård sätta sin prägel på lagstiftningen. För tillgodoseende av nämnda syfte- mål bör intagning oberoende av den sjukes samtycke i princip icke tillåtas i andra fall än då vägande skäl föreligger för en dylik åtgärd och någon annan utväg rimligtvis icke står till buds. I andra fall bör vård på mentalsjukhus endast kunna komma till stånd med tillämpning av den fria intagningsformen.
Med den angivna ramen som utgångspunkt har kommittén att taga ställning till hur förutsättningarna för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus bör utformas i en ny lag. Det ligger i sakens natur, att vid frågor om intagning på sådant sjukhus hänsyn i främsta hand måste tagas till det psykiska tillståndet hos den vars inta— gande överväges och det resultat som, medicinskt sett, kan uppnås genom den värd som ifrågasättes. Uppenbart är emellertid, att medicinska synpunk- ter icke uteslutande kan vara avgörande. I viss omfattning bör sålunda även sociala och samhällspreventiva synpunkter beaktas. De förhållanden som, på sätt anförts, bör kunna inverka på bedömningen av intagningsfrågor, har i nuvarande lag endast kommit till uttryck genom kravet på att vårdbehov skall föreligga. Enligt kommitténs mening bör det vara möjligt att ersätta nämnda begrepp med noggrannare angivna förutsättningar för intagning. Härigenom ernås en precisering av intagningsbestämmelserna, vilken medför ökad rättssäkerhet för den enskilde.
I det följande behandlas var för sig de materiella förutsättningarna för 'intagning vid psykisk sjukdom, psykisk efterblivenhet och psykisk abnormi- tet. Därefter uppmärksammar kommittén intagningen av narkomaner och alkoholister. Av naturliga skäl måste huvudvikten av framställningen läggas vid intagningen av psykiskt sjuka personer, vilka dominerar intagningarna vid mentalsj ukhusen. En bedömning av intagning-sspörsmålen med aVSeende å personer, som lider av psykiska sjukdomar, är vidare av grundläggande betydelse för ställningstagandet till frågan om förutsättningarna beträffan— de psykiskt efterblivna och psykiskt a-bnworma personer.
3. Intagning av psykiskt sjuka
Det har för kommittén framstått som en angelägen uppgift att försöka "finna ett eller flera sjukdomsbegrepp, som på ett tillfredsställande sätt av- gränsar de psykiska sjukdomar för vilka en person bör beredas vård på mentalsjukhus oberoende av eget samtycke. Kommittén har därför granskat en rad sådana begrepp i syfte att försöka finna något, som från lagstiftnings- synpunkt kan vara användbart. Lagtextens uttryck bör a ena sidan vara så vittomfattande, att det täcker alla de tillstånd, som från medicinsk synpunkt
bör komma i fråga. Å andra sidan bör lagtextens uttryck vara av sådan be- skaffenhet, att det utesluter sådana tillstånd, som icke bör komma i fråga. De begrepp som kommittén har upptagit till granskning är sinnessjukdom (psykos), nervös sjukdom och psykisk sjukdom. Kommittén har redan tidi- gare lämnat en utförlig redogörelse för de sjukdomar och de symtombilder, som från medicinska synpunkter brukar hänföras under olika samlings— begrepp. Med utgångspunkt härifrån samt från rådande vetenskapliga upp- fattningar har kommittén gjort sina överväganden.
Begreppet psykos (sinnessjukdom)
Från medicinsk synpunkt överensstämmer begreppet sinnessjukdom med begreppet psykos. På grund av den allvarliga betydelse, som ordet sinnes- sjukdom har fått för allmänheten, har man försökt att ersätta det med andra uttryck, t.ex. allvarlig psykisk sjukdom, svår psykisk sjukdom. Intetdera täcker dock det som i vanligt medicinskt språkbruk anses falla under beteck- ningen sinnessjukdom. Båda de nämnda begreppen har en mera vidsträckt betydelse än begreppet sinnessjukdom.
Såsom tidigare berörts är psykosen en sjukdom, vilken utvecklas som en process inom personligheten och förändrar denna, ofta på ett karakteristiskt sätt. I den vetenskapliga litteraturen finner man olika uttryck och beskriv- ningar, avsedda att klargöra detta. Jaspers1 har i sina begreppsanalyser av olika psykiska företeelser uttryckt det så, att psykosen angriper människan som helhet. Strömgren? utvecklar i sin lärobok i psykiatri den tankegången, att psykoser är i personligheten långt mera ingripande sjukdomar än neuro- ser och psykiska insufficienstillstånd av lättare slag. Psykosen förändrar personligheten så, att den sjuke blir en helt annan människa än förut. Vid neuroser rör det sig i stället enligt Jas—pers och Strömgren om förändringar i psykiska delfunktioner, vilket har till följd att personligheten som helhet lämnas till stor del intakt.
Nu kan emellertid i många fall personlighetsförändringen vid en psykos vara så obetydlig, att den icke kan iakttagas eller bestämmas annat än vid mycket noggranna undersökningar. Det rör sig ändå om förändringar i den psykiska helhetsfunktionen, om ett angrepp på personligheten i dess helhet. En lätt depression kan sålunda gripa över på föreställningsliv och initiativ- förmåga, så att den deprimerade som människa fungerar annorlunda i olika sammanhang än han gjorde före sjukdomen. I vissa fall kan det vara svårt att bestämma en tidpunkt eller en tidsperiod, under vilken personlighets- förändringen har inträffat. Utvecklingen kan ha varit så smygande, att den ej konstaterats av omgivningen, förrän den nått en viss omfattning, varvid den uppfattas som ett led i en abnorm personlighetsutveckling.
1 Jaspers, K.: Allgemeine Psychopathologie, 1958. ” Strömgren, E.: Psykiatri, 1958.
Begreppet sinnessjukdom förekommer i olika lagar och användes dessutom inom socialvård och annan människovård. Det begagnas av jurister, social- vårdstjänstemän, psykologer och sjukvårdsadministratörer. Det har med tiden blivit så, att begreppet har fått olika innebörd, beroende på i vilken lag eller i vilken förordning det användes och vilken befattningshavare det är som använder det. Det är utan vidare klart, att begreppet för allmänheten har en helt annan innebörd än det har i medicinska sammanhang. Med sin- nessjukdom förstår allmänheten som regel sådana psykiska tillstånd, där det är uppenbart, att det föreligger mycket svårartade personlighetsföränd- ringar. Allmänhetens begreppsbestämning influeras säkerligen också av rädsla för ett allvarligt förlopp. Ofta förbinder man uttrycket sinnessjuk— dom med uppfattningen, att sjukdomen varar livet ut och tvingar den sjuke till ett liv i avskildhet från andra människor, t. ex. »inspärrad» på sinnessjuk- hus. Härtill kommer, att man hos allmänheten ibland påträffar den uppfatt- ningen, att det varit möjligt för läkare att utfärda en »sinnessjukförklaring» med legala konsekvenser för all framtid, vilken berövade den sjuke hans samhälleliga rättigheter. Det är utan vidare klart, att man under sådana för- hållanden värjer sig för en annan tillämpning av begreppet än en mycket restriktiv sådan. Det blir då också klart, att begreppet sinnessjukdom i all- mänhetens bemärkelse icke täcker och aldrig kan komma att täcka den be- tydelse som begreppet har i medicinska sammanhang och som en medicinskt- vetenskaplig term.
I lagstiftningen förekommer uttrycket sinnessjukdom i bl. a. giftermålsbalk, föräldrabalk, ärvdabalk, rättegångsbalk, strafflag, sinnessjuklag. Ofta förut- sättes, att ett visst handlande eller en viss åtgärd har ägt rum under inflytande av sjukdomen såsom grundval för att man skall kunna anse, att denna har försatt individen i ett undantagstillstånd ur legal synpunkt. Det förutsättes sålunda, att sj ukdomsprocessen kan lämna vissa väsentliga delar av person— ligheten så opåverkade, att normal rättskapacitet föreligger. Undantagstill- ståndet inträder först i sådana fall, där handlandet eller åtgärden har fram- sprungit ur sjukliga föreställningar eller emotioner. Detta kan leda till att en person med ett visst psykotiskt tillstånd kan falla under tillämpnings- området för en lag men icke under området för en annan lag. Han kan exempelvis vara i stånd att vårda sig och sin egendom men ej vara i stånd att inom ett äktenskap uppfylla en makes ekonomiska och emotionella plik— ter. En person, som har begått ett brott, kan vara i behov av vård på sinnes- sjukhus i sinnessjuklagens mening men behöver därför ej ha begått brottet under inflytande av sjukdomen. Gällande sinnessjuklag förutsätter, att en person kan förete symtom på sinnessjukdom utan att därför vara i behov av vård på sinnessjukhus. Vidare bör påpekas, att ingen lag är tillämplig på alla människor med psykotiska tillstånd i medicinsk mening och att begreppet sinnessjukdom därför har en annan betydelse som medicinskt begrepp än i en lagtext.
Som medicinskt begrepp omfattar psykoserna såväl lätta som svåra psy- kiska sjukdomstillstånd. Sjukdomen hänföres sålunda till psykosgruppen oberoende av om symtomen är så svåra, att de förändrar eller destruerar hela personligheten, eller så lindriga, att personlighetsförändringen är föga märkbar för utomstående och kan konstateras först efter ingående special- undersökningar. En schizofreni är sålunda en psykos såväl då hallucinatio- ner och vanföreställningar dikterar individens upplevelser och beteenden som då de sjukliga föreställningarna är av lindrig beskaffenhet, då hallu— cinationer och andra symtom kan hållas under kontroll och arbetskapaci— teten vara intakt. Den medicinska diagnosen är manisk-depressiv sjukdom, oberoende av om sjukdomen helt invalidiserar individen eller är så lindrig, att den endast yttrar sig i en lätt förstämning. Det är fråga om paranoia både då symtomen är mycket svårartade och den sjuke stör sin omgivning med knackningar i väggarna och högljudda rop och då den sjuke har sina för- följelseidéer under kontroll, är fullt arbetsför och bara anförtror dem åt någon, som han känner väl och helt litar på. Det är fråga om delirium tre- mens då sjukdomen räcker i flera dagar och är av livshotande karaktär men också då den går över under transporten från hemmet till mentalsjukhuset. I läroböckerna i psykiatri sammanföres under gruppen psykoser både lätta och svåra psykiska sjukdomstillstånd, både sådana som omfattas av alla lagars tillämpningsområden och sådana som faller utanför. Som exempel kan nämnas, att Strömgrens lärobok i psykiatri under rubriken »Psykoser» av- handlar sådana tillstånd som »Alcoholismus chronicus», »Missbruk av hyp- notika och sedativa» (sömnmedel och lugnande medel) och »Paralysis agi- tans» tillika med »Delirium tremens», »Schizofreni», »Paranoia» m. 111. Av den medicinska redogörelsen (s. 75 ff.) framgår också med all önskvärd tydlighet, att psykosgruppen omfattar såväl lätta som svåra sjukdomstillstånd och att det ibland kan vara svårt att åstadkomma en tillfredsställande diffe— rentiering, bl.a. därför att en och samma orsak, t.ex. hjärnskada, kan ha olika effekt, beroende på hur omfattande eller kraftigt verkande den är.
Åtskilliga forskare inom psykiatrin har lagt ned ett omfattande arbete på att försöka åstadkomma sjukdomsbeskrivningar, som kan möjliggöra ett systematiskt uppställande av sjukdomsentiteter. Detta arbete har emellertid försvårats av att sjukdomarnas orsaker helt eller delvis har varit okända. Det är fortfarande icke möjligt att uppställa speciella sjukdomsentiteter an- nat än i undantagsfall, exempelvis paralysie générale (syfilitisk psykos), deli- rium tremens, Picks och Alzheimers sjukdomar, där sjukdomsorsakerna är ganska väl klarlagda och där symtombilden är någorlunda enhetlig. Inom andra grenar av medicinen har man på ettimera tillfredsställande sätt än inom psykiatrin kunnat uppställa kliniska sjukdomsenheter med klart avgränsade orsaker, enhetlig symtomatologi och typiskt förlopp. Naturliga sjukdoms- enheter i den mening, som Jaspers åsyftar, då han som karakteristiska drag anger enhetliga orsaker, samma psykologiska grundform, samma utveckling
och förlopp och likartade patologisk—anatomiska fynd, påträffar man ytterst sällan inom psykiatrin. Detta sammanhänger med att de psykiska sjukdo— marnas orsaker i stor utsträckning är ouppklarade.
Det har dock icke saknats försök att ange vissa principiella karakteristika för psykoserna, varigenom möjligheter skulle föreligga att avgränsa gruppen från andra grupper av psykiska sjukdomar. Detta har Vanggaard gjort i en utredning rörande neurosbegreppetl. Vanggaard tar liksom många andra till utgångspunkt den uppfattningen, att neurosens symtomatologi är begränsad och omfattar delfunktioner inom personligheten, medan psykosens infiltrerar hela själslivet. Med utgångspunkt från Vanggaards överväganden har Åmark2 gjort ett försök att ange de grunddrag genom vilka psykoser kan avgränsas från neuroser och andra psykiska sjukdomstillstånd. Vanggaard studerade neurosbegreppet ur fyra olika aspekter, som han kallar symtomatologi, emo- tionalitet, objektförhållande och realitetsvärdering, och Åmark försöker att tillämpa detta på psykoserna.
I fråga om symtomatologin gäller, att psykosens symtom ofta är mera svår- artade och mera märkbara än neurosens. Om det föreligger rubbningar i medvetandet (omtöckning, villrådighet, förvirring), rör det sig i regel om en psykos och icke om en neuros. Om det föreligger påtagliga störningar i de intellektuella funktionerna, talar detta för en psykos. Störningarna inom affektlivet är svårare och mera intensiva vid psykosen, lättare och mera kontrollerbara vid neurosen. Även beteenderubbningarna är mera påtagliga vid psykosen än vid neurosen. Det är dock viktigt, att även psykosen kan ha så lätta symtom, att delar av personligheten är relativt väl bibehållna och tillåter kvarstående arbetsförmåga och relativt ostörd anpassning. Även för de lindriga psykotiska tillstånden är det emellertid karakteristiskt, att symto- men infiltrerar hela själslivet och påverkar personligheten i dess helhet.
Med uttrycket emotionalitet åsyftas de skeenden inom känslolivet, som de psykiska sjukdomssymtomen åstadkommer eller representerar. Man tänker då vanligtvis på en konflikt och de åtgärder från individens sida som denna leder till. I de flesta fall löser man konflikten genom att bearbeta konflikt- stoffet och finna realistiska åtgärder för konfliktens lösning. I vissa fall kan eller vågar ej individen bearbeta konfliktstoffet. Enligt den psykoanalytiska teorin om neurosernas uppkomst utvecklas symtomen i anslutning härtill. De neurotiska symtomen är en ersättning för eller ett försvar mot den olust och den ångest som omger den olösta konflikten. Symtomen ger på grund härav en viss lättnad, d.v.s. de innebär en skyddad tillflykt, varigenom en emotionell vinst erhålles. I neurosens väsen ligger vidare möjligheten av en sekundär vinst på det emotionella planet, nämligen möjligheten att utvinna medlidande från omgivningen eller att med symtomens hjälp behärska om-
1 Vanggaard, T.: Om neurosebegreppet, Nordisk Psykiatrisk Medlemsblad 1958, 12: 109. 2 Åmark, C.: Angående sinnessjukdoms- (psykos—) begreppet, Nordisk Psykiatrisk Tidskrift 1960, 14: 185.
givningen. Psykosen medger ej dessa möjligheter för individen. Eftersom sjukdomen infiltrerar hela personligheten, blir möjligheterna att genom för- svarsåtgärder bygga upp ett skydd mot olust och ångest begränsade eller obefintliga. Störningarna inom personligheten blir vidare så omfattande, att också tillfredsställelsen av _sekundär vinst bortfaller. Den sjuke kan därför icke uppleva någon emotionell tillfredsställelse genom sjukdomen.
Med objektförhållande menas individens emotionella relationer till andra människor. Eftersom neurosens symtom endast berör delfunktioner inom personligheten, kan neurotikern bibehålla en vanlig anpassning till andra människor utom då anpassningen gäller sådana förhållanden, som berörs av de neurotiska symtomen. Vid psykosen omfattar emellertid symtomen hela personligheten, och därför föreligger icke i samma utsträckning som vid neurosen möjligheter att bibehålla en vanlig anpassning till medmänniskor. Den psykotiska individen tvingas av sin ångest till isolering från andra människor. Samvaron med andra aktiverar hans sjukdomssymtom, och därför känner han sig nödsakad att söka ensamheten och isoleringen.
Realitetsvärdering innebär förmågan att uppfatta och bedöma omgivningen och de situationer, som man blir försatt i. Den psykotiska individen brukar uppfatta sin omgivning på ett felaktigt sätt, t. ex. som likgiltig, främmande, egendomlig eller fientlig, medan den som har en neuros kan bibehålla en realistisk värdering av sin omgivning utom på de punkter, där de neurotiska symtomen engageras. Till realitetsvärderingen hör förmågan att ta ställning till sjukdomens symtom och konsekvenser, den s.k. sjukdomsinsikten. För- värvandet av en sådan kan endast äga rum, om individen har förmåga att psykologiskt bearbeta och ta ställning till sjukdomssymtomen och till de åtgärder för deras avlägsnande, som kan vara erforderliga. Detta sker på grundval av det vetande som den sjuke själv äger om sjukdomen eller de kunskaper härom som andra bihringar honom. Vid neuroser, trötthetsreak- tioner och andra lindriga psykiska insufficienstillstånd sker en sådan be- arbetning, och symtomens mer eller mindre allvarliga karaktär avgör, om hjälp sökes snabbt eller först efter längre tid. Vid psykoser, där symtomen infiltrerar hela personligheten, kan en sådan adekvat bearbetning icke kom- ma till stånd. Om symtomen är obetydliga eller sjukdomen karakteriseras av recidiverande förlopp, där sjuka perioder omväxlar med friskhet och åter- ställd hälsa, kan en viss sjukdomsinsikt med tiden förvärvas. Ju allvarligare och ju mer ingripande i personligheten symtomen är, dess mindre blir förut- sättningarna för en verklig sjukdomsinsikt.
Psykosbegreppet synes sålunda med utgångspunkt från Vanggaards och Åmarks avväganden kunna avgränsas med tillhjälp av följande kriterier:
1) Psykoser är sjukdomar, som träffar individen vid en viss tidpunkt eller under en viss tidsperiod, som har en karakteristisk symtombild och som tillför personligheten någonting, som är annorlunda och främmande.
2) Psykoserna angriper personligheten som helhet och förändrar hela själslivet.
3) Psykoserna leder till ett förändrat objektförhållande, vanligen en isole- ring, i förhållande till andra människor.
4) Psykoserna leder till en störd realitetsvärdering. 5) Vid psykoserna föreligger en bristfällig sjukdomsinsikt, som i de svå- rare fallen helt saknas.
Den fråga som kommittén har haft att söka besvara är om ett psykos- begrepp, bestämt enligt dessa kriterier, är användbart i lagtexten för att av- gränsa de sjukdomstillstånd för vilka man kan intagas på mentalsjukhus och kvarhållas därstädes mot sin Önskan. Att börja med kan konstateras, att det i den praktiska sjukvårdande verksamheten, utövad av läkare i öppen och sluten sjukvård, vilka saknar specialistutbildning i psykiatri, ofta är omöjligt att med tillräcklig grad av säkerhet avgöra, om det föreligger en psykos eller ej. Det erfordras ofta mycket ingående undersökningar och upplysningar om en person, som blir föremål för undersökning i och för ifrågasatt intagning på mentalsjukhus, för att en bedömning enligt de upp- ställda kriterierna skall kunna äga rum. Det får anses vara specialistens sak att söka fastställa diagnosen och därmed sjukdomsbildens kategorisering. Men även för specialisten föreligger vissa svårigheter. Eftersom våra kun- skaper om de psykiska sjukdomarnas orsaker är synnerligen begränsade, är det ofta omöjligt att kausalt, symtomatologiskt och förloppsmässigt fast- ställa, om ett sjukdomstillstånd hos en viss person skall anses tillhöra psy- kosgruppen eller ej. I praktiken är det snarare behandlingsbehovet och möj— ligheterna att med tillgängliga metoder påverka sjukdomstillståndet, som blir avgörande för ställningstagandet till intagning och kvarhållande. I vissa fall påverkas ställningstagandet av andra omständigheter, t. ex. den sjukes farlighet för andra eller för eget liv, eventuellt förekommande störande be- teenderubbningar, möjligheterna att på ett tillfredsställande sätt ordna med annan vård, de anhörigas inställning till den sjuke och till omgivningen.
Eftersom det uttryck som användes i lagtexten icke bör medge utrymme för tvångsintagnings- och kvarhållningsåtgärder annat än i svåra och till sina verkningar allvarliga sjukdomstillstånd, måste man beakta, att psykosbe- greppet innefattar såväl lätta som svåra sjukdomstillstånd. En och samma sjukdom kan i det ena fallet förlöpa med så svåra symtom, att intagning utan vidare framstår som en nödvändig åtgärd. I andra fall kan symtomen vara så lindriga, att en tvångsintagning icke hör eller får äga rum. Men lagtextens uttryck bör också vara så beskaffat, att intagning medgives i alla de fall, där de psykiska symtomen och beteenderuhbningarna nödvändiggör en sådan åtgärd. Psykosbegreppet är emellertid begränsat till sin omfattning. Däri ingår sålunda icke de svårare neurotiska tillstånd och andra mera allvarliga insufficienstillstånd, vid vilka — såsom närmare utvecklas i det följande —— vård även mot den sjukes vilja kan vara nödvändig. Psykosbegreppet inne- sluter alkoholpsykoserna men ej andra former av alkoholism, där intagning och behandling på mentalsjukhus ur medicinsk synpunkt kan vara motive-
rad. Ej heller kan det utan vidare anses självklart, att narkomani tillhör psykosgruppen.
Begreppet nervös sjukdom
Ett annat begrepp, som bör upptagas till diskussion i detta sammanhang, är »nervös sjukdom». Detta uttryck användes ofta populärt för att beteckna lättare former av psykiska sjukdomar ( >>nervositet, »det är nerverna», »hon är nervös»). Begreppet har fått en viss officiell sanktion genom att den psykiatriska specialiteten i läkarspecialitetsförteckningen har erhållit rubri- ken >>Psykiska och nervösa sjukdomar». Beteckningen »psykiska» avser då de svårare formerna och beteckningen »nervösa» de lättare formerna av sjukdomar med psykiska symtom.
Av den medicinska redogörelsen framgår, att neuroserna kan beskrivas med relativt klara symtombilder, vilka är möjliga att avgränsa från varandra och från andra sjukdomsbilder med psykiska symtom. I vissa fall, t.ex. vid neurasteniska och depressiva sjukdomsbilder, liknar symtombilden dock mycket den som föreligger vid nervösa sjukdomar med helt andra orsaker. För att neurosdiagnosen i sådana fall skall kunna säkerställas erfordras, att kriterierna kan grundas på omständigheter, som är karakteristiska just för neuroser till skillnad från andra grupper av psykiska sjukdomstillstånd.
I redogörelsen för psykosbegreppet har utförligt klargjorts vissa för neu— roserna grundläggande drag. Sålunda har framhållits, att symtomatologin är lättare och mera kontrollerbar än psykosernas symtombild. Vid neuro— serna föreligger möjligheter till bibehållna emotionella relationer till andra människor och till bibehållen realitetsvärdering. Detta sammanhänger med det grundläggande förhållandet, att neurosens sjukdomssymtom endast berör delfunktioner inom personligheten och icke infiltrerar denna som helhet. Dessa förhållanden är emellertid karakteristiska icke bara för neuroserna utan också för en hel rad psykiska insufficienstillstånd i anslutning till yttre påfrestningar, emotionella förluster, ansträngningar m.m. Man brukar fram- hålla, att trötthetsreaktioner i samband med mycket arbete, sorg och de- pression i anslutning till anhörigas död, psykiska reaktioner i anslutning till pressande arbets- och familjeförhållanden icke är neuroser i detta be- grepps egentliga mening. Bättre uttryck för vad det är fråga om kan vara >>insufficienstillstånd», »psykogena reaktioner», »trötthetsreaktioner», »stress- reaktioner».
Det för neuroserna typiska är enligt den psykoanalytiska forskningen, att viss-a specifika mekanismer ligger till grund för deras uppkomst. Dessa mekanismer är av psykologiskt slag och brukar betecknas som reaktions- bildningar inom personligheten på upplevelser av obehagligt eller för per— sonligheten icke acceptabelt slag. Reaktionsbildningen försiggår inom själs- livets omedvetna sektorer, eller också hänvisas den omedelbart sedan den
har inträffat till det omedvetna. Detta medför, att såväl de ursprungliga upplevelserna som reaktionsbildningen tillhör det bortglömda och icke utan speciella åtgärder kan iakttagas som medvetna minnesbilder. Vid den neurotiska reaktionsbildningen använder sig personlig-heten av s. k. för.- svarsmekanismer. Dessa har normalt till uppgift att skydda personlighe- ten och hjälpa oss att utveckla kontroll- och hänmingsfunktioner för att underlätta anpassningen i tillvaron. Vid den neurotiska reaktionsbildningen förstärkes emellertid det vanliga försvaret med speciella symtom, vilka ut- göres av den för neurosen karakteristiska psykiska symtombilden, t. ex. de- pression, fobier, hysteriska manifestationer, psykosomatiska symtom.
För det mesta grundlägges neurosen redan tidigt i barndomen. Det är då naturligt, att dess utveckling kommer att tillhöra det glömda minnesmate- rialet, eftersom våra minnesbilder från tiden före 5-årsåldern överhuvudtaget är mycket diffusa. De barnneurotiska symtomen kan liksom hela reaktions- bildningen glömmas bort och förlorar i vart fall som regel sin aktualitet. Men hela problemkomplexet och därmed neurosbildningen kan på nytt ak- tualiseras vid konflikter i vuxen ålder. Det kan då se ut som om sjukdomen har debuterat i anslutning till en förälskelse, en förlossning, en påfrestande arbetssituation eller en familjekonflikt.
Neuroserna är alltså betingade av upplevelser och har en psykogen, d. v. 5. med psykologiska förhållanden sammanhängande, uppkomstmekanism. Efter- som icke alla människor, som upplever påfrestningar eller uppskakande hän- delser i barndomen eller senare i livet, får neuroser, måste man räkna också med andra orsaksförhållanden i neurosernas utveckling. Somliga menar, att alla människor kan få neuroser, om de utsättes för tillräckligt starka på- frestningar, medan andra menar, att det erfordras en speciell disposition eller särskilda arvsanlag hos de människor som får neuroser. Djurförsök synes visa, att man kan framkalla typiska neurotiska symtombilder hos djur, som utsättes för stress-situationer, genom att utnyttja betingningsmekanis- merna.
Av stor betydelse för förståelsen av neurosernas sjukdomsbilder är två omständigheter, av vilka den ena redan berörts i anslutning till diskussionen om begreppet sinnessjukdom, nämligen sekundärvinsten på det emotionella planet. Den andra omständigheten är att de neurotiska symtomen har en vik- tig och ibland livsnödvändig funktion som försvar mot ångest och obehag. Ett borttagande av symtomen genom behandling leder till att uppkomst- mekanismerna och därmed de ursprungliga obehagliga upplevelserna blottas. Eftersom personligheten oftast icke tillåter eller vågar tillåta detta, måste symtomen försvaras. Detta försvar av symtomen yttrar sig i ett motstånd mot behandlingen, som speciellt sätter in, när denna ingår i ömtåliga skeden. Motståndet kan vara så starkt att patienten avbryter behandlingen. Det kan också hända, att han förklarar att han hellre har symtomen än utsätter sig för de obehag som behandlingen innebär. Till motståndet bidrar också de
mer eller mindre starka emotionella vinster som sjukdomssymtomen medför i förhållandet till andra människor.
Neurotikerns sjukdomsinsikt inskränker sig på grund av dessa förhållan- den i många fall till enbart en uppfattning om att det rör sig om sjukdoms- symtom och icke om normalpsykologiska företeelser. Ibland kan han också få insikt om symtomens psykogenes, d.v.s. deras samband med vissa upp- levelser eller förhållanden i livet. Insikten omfattar emellertid icke nödvän- digheten av psykologisk bearbetning av symtomen, icke heller nödvändig- heten av att avlägsna dem för att underlätta anpassningen.
På grund av dessa förhållanden kan den neurospatient som har svåra och invalidiserande symtom ibland bli en svår börda för sin omgivning och t.o.m. utöva ett terroriserande inflytande. Detta gäller om svåra depressiva neuroser med suicidhot eller upprepade suicidförsök, om hysteriska neuroser med höggradiga beteenderubbningar och om tvångsneuroser med rituella handlingsceremoniel. Det kan hända, att sådana svårt störda neurotiska patienter binder någon eller några i sin omgivning som vårdare eller som beskyddare. Det kan också hända, att neurotikern tvingar sin omgivning att inställa all aktivitet och diskussion medan ceremonierna pågår. Patienten är sålunda icke blott själv invalidiserad utan bidrar också till att invalidisera sin omgivning. Behandlingsförsök strandar på de nyssnämnda motstånds- mekanismerna och på att den sjuke aldrig vågar konfrontera sig själv med sjukdomsinsikten och det som har med denna att göra.
Det finns sålunda tillfällen, då neurosens symtombild är så överväldigande och för individen allvarlig, att den inom personligheten utövar likartade effek- ter som psykosen gör, d.v.s. infiltrerar hela själslivet, leder till en brist- fällig sjukdomsinsikt och gör att den sjuke blir lika störande för anhöriga och grannar som paranoikern, som utövar sitt störande inflytande genom telefonpåringningar och knackningar i väggarna. Det kan därför i sällsynta fall finnas skäl för tvångsintagning av personer med svåra och invalidise- rande neuroser.
Enligt de psykoanalytiska teorierna för neurosernas uppkomst, vilka blir alltmera allmänt accepterade, skulle sålunda för en positiv neurosdiagnos erfordras icke blott ett konstaterande av en typisk symtombild och ett rim- ligt samband med upplevelser av traumatiserande slag utan också att man kan konstatera eller göra sannolikt, att symtomen har uppkommit som resul— tat av en specifik psykisk reaktionsbildning inom personligheten och att de utgör ett led i personlighetens försvarssystem mot svår ångest eller andra obehag.
Som redan nämnts finns det emellertid ett stort antal nervösa reaktioner, där symtomen har ett omedelbart och för individen direkt konstaterbart sam- band med ansträngningar, konflikter och påfrestningar i tillvaron. Som sam- lingsnamn för sådana reaktiva tillstånd kan man använda beteckningen in- sufficienser. Ett typiskt insufficienstillstånd är trötthetsreaktionen i anslut-
ning till överansträngning eller brist på sömn. Denna trötthetsreaktion kan innehålla alla de för den neurasteniska neurosen typiska symtomen, men den är icke här uttryck för den omedvetna psykologiska reaktionsbildning, som är karakteristisk för neurosens symtombild. På liknande sätt förhåller det sig med de depressioner, som ibland brukar uppträda i anslutning till svåra emotionella förluster, t. ex. en kär anhörigs död. I den medicinska redo- görelsen har redan framhållits, att nervösa reaktioner kan uppträda i anslut- ning till en icke önskad graviditet, till förlossning och till klimakterium. Alla sådana tillstånd kan med fördel ingrupperas under rubriken »nervös sjukdom». Några omständigheter som skulle kunna föranleda att de ur lag- stiftningssynpunkt borde behandlas på likartat sätt som psykoserna före- ligger ej.
I den medicinska redogörelsen har under rubriken »konstitutionellt betinga- de svaghetstillstånd» diskuterats en del karaktärsegenskaper och personlig- hetsavvikelser, som disponerar för psykiska insufficienstillstånd. Som regel är insufficienstillstånden av snabbt övergående karaktär, medan personlig- hetsavvikelserna är i sina grunddrag bestående tillstånd. De insufficiens— tillstånd av detta slag som kan inträffa i anslutning till problemsituationer och konflikter hos individer med debila, psykasteniska, cykloida, psykoinfan- tila och andra personlighetstyper bör ej heller betecknas som neuroser. I vissa fall kan de grundläggande personlighetsdragen vara så markerade att tillståndet gränsar till psykopatierna, i andra fall är reaktionerna så kraftiga att de bör rubriceras som psykogena psykoser. Då kan det i vissa fall vara nödvändigt att ordna med sjukhusvård även emot den sjukes egen önskan. I flertalet fall är emellertid beteckningen »psykogen reaktion» eller »insuffi- ciensreaktion» den mest adekvata diagnostiska termen. I sådana fall kan man räkna med att tillståndet är lindrigt eller snabbt övergående och att därför några skäl att ur lagstiftningssynpunkt likställa det med psykosen icke före- ligger.
Bland insufficienserna kan man slutligen urskilja en del abnorma reaktio- ner, som huvudsakligen avspelas som handlingar utan tillfredsställande motiv. För dessa har använts olika beteckningar, t. ex. primitivreaktioner (Kretsch- mer), kortslutningsreaktioner, impulshandlingar. Strömgren använder i sin lärobok en beteckning, som är vanlig i dansk psykiatrisk terminologi, näm- ligen »abnorme enkeltreaktioner». Härmed menas handlingar eller motoriska reaktioner, som avspelas utan tillfredsställande medveten kontroll. Det kan röra sig om kriminella handlingar, t.ex. våldsbrott, och dessa tillstånd får därför ibland rättspsykiatrisk betydelse. I andra fall rör det sig om affekt- explosioner, plötsliga impulshandlingar, t. ex. plötsligt försvinnande eller be- sinningslöst kringirrande, eller felhandlingar i kritiska situationer. Sådana »abnorme enkeltreaktioner» kan förekomma utan att det behöver föreligga några markanta personlighetsavvikelser eller psykiska sjukdomssymtom. Det anses, att tillstånden sammanhänger med att de vanliga hämnings- och
kontrollmekanismerna plötsligt icke fungerar. Det finns icke några tillfreds— ställande motiv, och ofta kan man konstatera en tillfällig medvetandesgrum- ling och en viss minnessvaghet efteråt. Tillstånden är snabbt övergående och ter sig såväl för individen själv som för omgivningen oförklarliga. Om det rör sig om kriminella handlingar, kan det bli fråga om att bedöma risken för ett upprepande, och det händer då att intagning på mentalsjukhus kan framstå som önskvärd. Som regel är det dock ovanligt, att intagning mot vederbörandes egen önskan behöver ifrågakomma. Om handlingen framstår såsom ur allmän synpunkt farlig eller uppseendeväckande, kan dock en sådan åtgärd vara berättigad.
Begreppet »nervös sjukdom» omfattar sålunda en hel rad tillstånd av mer eller mindre allvarlig karaktär. Att likställa begreppen »nervös sjukdom» och »neuros» är med hänsyn till den här lämnade framställningen icke be- rättigat. Ej heller kan det anses vara riktigt att använda »nervös sjukdom» för att i en lagstext avgränsa sådana psykiska sjukdomstillstånd, där intag- ning på mentalsjukhus mot den sjukes egen önskan kan ifrågakomma.
Begreppet psykisk sjukdom
Det har icke varit möjligt för kommittén att finna något för en lagtext lämpligt uttryck, som är allmänt accepterat och tillräckligt klart definierat. Kommittén har slutligen stannat för att begreppet psykisk sjukdom skulle kunna vara användbart. Som redan har nämnts finns detta uttryck redan i rubriken för den psykiatriska specialiteten (Psykiska och nervösa sjukdo— mar). Här är det avsett som beteckning för svårare sjukdomsformer med psykiska symtom i motsats till lättare, för vilka har använts beteckningen »nervösa sjukdomar».
I den vanliga psykiatriska terminologin torde dock uttrycket »psykiska sjukdomar» oftast användas för att beteckna alla slags sjukdomar med psy— kiska symtom. Alldeles klart är detta dock ej. I vetenskapliga publikationer och i läroböcker i psykiatri saknar man klara definitioner. Med uttrycket >>psykiska» avses dock i allmänhet sådana förhållanden, som har med själs— livet att göra (psyke = själ). Man talar om psykiska förlopp och skeenden, om psykiska förhållanden, om psykiska påfrestningar. Att i sådana sam- manhang använda uttrycket »nervösa» leder tankarna till helt andra aspek- ter på själslivet. »Nervösa förlopp» syftar sålunda på organiska skeenden i nervceller och nervbanor. »Nervösa förhållanden» och »nervösa påfrestning- ar» avser centrala nervsystemet och de påfrestningar som kan drabba celler och nervbanor. Följaktligen kan det tänkas, att psykiatrer, som är psykoana— lytiskt influerade, med förkärlek använder uttrycket >>psykiska» som beteck- ning för det som har med själslivet att göra, medan psykiatrer med organ- neurologisk inriktning hellre väljer uttrycket »nervösa» härför.
Att tala om psykiska funktioner i betydelsen själslivets funktioner torde
dock icke vara främmande för någon. Det bör därför ur psykiatrisk synpunkt kunna godtagas, att man använder uttrycket »psykiska sjukdomar» som sam- lingsbeteckning för alla sjukdomar med psykiska symtom, oavsett deras orsaker. Begreppet »psykiska sjukdomar» innefattar därför psykoser, neuro- ser och insufficienstillstånd av olika slag.
Om uttrycket ges denna vidsträckta betydelse, är det nödvändigt att i en lag, som reglerar intagning och kvarhållande på mentalsjukhus mot den sj ukes egen önskan, närmare bestämma på vilka sjukdomar eller under vilka förhållanden som lagen skall vara tillämplig. Som redan nämnts, bör intag- ning mot den sjukes önskan icke ske, då det är fråga om en psykos av lindrig beskaffenhet. Vidare har framhållits, att det ibland kan vara nödvändigt med intagning mot den sjukes önskan i enstaka fall med svårartade neuroser och uttalade reaktiva insufficienser hos människor med avvikande personlighets— typer. De faktiska förhållandena gör det sålunda önskvärt att genom sådana bestämningar som »svårartad», »allvarlig», »djupgående», närmare avgränsa de psykiska sjukdomar, för vilka intagning och kvarhållande mot den sjukes önskan kan ifrågakomma. Uttrycket »allvarlig psykisk sjukdom» förefaller därvidlag att vara bättre än »svårartad» eller >>djupgående psykisk sjukdom».
Emellertid är sådana uttryck som »svårartavd» och »allvarlig» obestäm- da till sitt innehåll. Man kan beträffande uttrycket »allvarlig psykisk sjuk— dom» råka ut för likartade tolkningssvårigheter, som visat sig vara fallet med uttrycket »sinnessjukdom». En bestämd fördel har »allvarlig psykisk sjukdom» framför »sinnessjukdom», respektive »psykos», nämligen den att det icke ger sken av vetenskaplig exakthet. Det framstår därför som betydligt mera tillfredsställande att använda »allvarlig psykisk sjukdom» än att röra sig med något av de båda andra begrepp, för vilka här har redogjorts.
Kommitténs överväganden Kommittén har sålunda funnit, att vägande skäl kan anföras mot att såsom intagningsförutsättning med avseende på det psykiska tillståndet uppställa sinnessjukdom eller psykos. Även mot uttrycket »nervös sjukdom» kan all- varliga invändningar göras. Kommittén har funnit, att något bättre begrepp än »psykisk sjukdom» icke står till buds men att noggranna begränsningar måste göras ifråga om detta mycket vittomfattande begrepp. Uttrycket »all- varlig» har därvidlag framstått såsom möjligt att använda, men det lider liksom andra liknande uttryck av att vara alltför obestämt till sin innebörd. Man skulle kunna befara, att det i lagtillämpningen kan ge upphov till be- svärliga tolknings- och gränsdragningssvårigheter. Enligt kommitténs me- ning bör därför andra vägar anlitas för att i lagtexten ange den erforderliga begränsningen med avseende på det psykiska tillståndet.
Denna begränsning synes enligt kommitténs mening lämpligen kunna åstadkommas genom att anknyta till sjukdomens art och grad. Med art avses
därvid den psykiska sjukdom som föreligger hos den person vars intagning ifrågasättes och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som sjukdomen har förorsakat. Genom att angiva, att vid intagningen hänsyn skall tagas till sjukdomens art eller grad erhålles en begränsning av likartat slag som genom att använda psykos eller allvarlig psykisk sjukdom. Därjämte bör i lagen komma till uttryck kravet att intagningen skall framstå såsom oundgänglig, för att den här behandlade intagningsformen skall få nyttjas. I lagen bör därför angivas, att värden med hänsyn till Jsj ukdom-ens art eller grad skall framstå såsom oundgängligen påkallad, för att intagning skall få ske. Genom en dylik utformning av lagtexten ges uttryck för att intagningen och kvarhållandet av den sjuke mot hans vilja får äga rum endast vid all- varliga sjukdomstillstånd eller då sjukdomen nått viss utvecklingsgrad. Vad angår sistnämnda förhållande bör dock beaktas, att vid åtskilliga sjukdomar vård i ett tidigt skede kan te sig oundgänglig med hänsyn till sjukdomspro- gnosen. Genom angivande, att vården skall framstå som oundgängligen på- kallad, inskärpes vikten av att omhändertaganden, varom här är fråga, en- dast får tillgripas då vägande skäl talar därför.
Genom en utformning av lagtexten på sätt föreslagits synes ur rättssäker- hetssynpunkt betänkligheter icke möta mot att i stället för det i nuvarande lagstiftning nyttjade begreppet sinnessjukdom använda det avsevärt vidare begreppet psykisk sjukdom såsom förutsättning för intagning. Det är tvärt- om kommitténs uppfattning, att man genom den föreslagna formuleringen och en sammanbindning med vissa specialindikationer erhåller en även ur rätts- säkerhetssynpunkt mer tillfredsställande avgränsning än enbart genom an— vändande av psykos eller sinnessjukdom.
Begreppet sinnessjukdom nyttjas, såsom förut berörts, i flera andra lagar än sinnessjuklagen. Som exempel kan nämnas giftermålsbalken 2 kap. 5 5 (hinder mot äktenskap vid sinnessjukdom och sinnesslöhet), föräldrabalken 10 kap. 1 5 (den som på grund av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan rubbning av själsverksamheten är ur stånd att vårda sig eller sin egendom skall förklaras omyndig), ärvdabalken 13 kap. 2 & (testamente ogiltigt, om det upprättats under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan rubbning av själsverksamheten), lagen den 27 juni 1924 om verkan av avtal, som slutits under inflytande av rubbad själsverksamhet (avtal ogiltigt, om det ingåtts under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan rubb- ning av själsverksamheten), brottsbalken 31 kap. 3 5 (har brottslig gärning icke begåtts under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, må förordnande om överlämnande till vård enligt sinnessjuk- lagen meddelas endast om särskilda skäl äro därtill), samma balk 33 kap. 2 5 (för brott som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom må ej tillämpas annan påföljd än överläm-
nande till särskild vård eller, i vissa fall, böter eller skyddstillsyn) samt ett flertal stadganden i rättegångsbalken. Att begreppet sinnessjukdom icke bibehålles såsom förutsättning för intagning och kvarhållande på mental- sjukhus bör emellertid icke medföra, att begreppet ej kan nyttjas i annan lagstiftning. Till frågan om användningen av begreppet i strafflagstiftning- en återkommer kommittén i det följande.
Specialindikationer Kommittén övergår härefter till att behandla frågan om en närmare preci- sering av innebörden i vårdbehovet.
Allmänna synpunkter I den förut lämnade framställningen om de psykiska sjukdomarna och ut- vecklingshämningarna har utförligt redogjorts för de yttringar som kan förekomma vid psykiska sjukdomar och de möjligheter till behandling som föreligger.
Vid de svårare psykiska sjukdomarna är under vissa perioder sluten psy- kiatrisk vård nödvändig. Denna vård syftar givetvis i första hand till att genom lämplig behandling återställa den sjuke till hälsan eller förbättra den sjukes tillstånd. Att den sjuke genom vård på mentalsjukhus kan åter— ställas eller förbättras utgör otvivelaktigt ett vägande skäl för intagning på sådant sjukhus. Även om någon förbättring icke kan åstadkommas, kan det likväl vara möjligt att genom psykiatrisk vård förhindra att sjukdomstill- ståndet försämras, och även då så är fallet är givetvis intagning välmotive- rad. I båda de nu nämnda fallen föreligger starka medicinska skäl för intag- ning.
Det är emellertid ingalunda givet, att den intagning som här kommer i fråga alltid eller ens som regel behöver ske mot den sjukes vilja. Såsom i det föregående upprepade gånger framhållits, bör i första hand den fria in- tagningsformen nyttjas, då behov föreligger av vård på mentalsjukhus. Fortfarande finns emellertid _ även då intagning är påkallad huvudsak- ligen av medicinska skäl — behov av intagning mot den sjukes vilja. Såsom i annat sammanhang berörts, sammanhänger detta framför allt med att den sjuke vid vissa sjukdomar saknar insikt om sin sjukdom och som följd härav icke söker den värd varav han är i behov. Då man genom behandling kan återställa honom till hälsan eller förbättra honom, ökar man hans möjlig- heter till återanpassning i samhället. Att åstadkomma detta är givetvis av intresse såväl för den enskilde som för det allmänna. I många fall är detta av sådan vikt, att den enskildes intresse att icke utsättas för ingrepp i bestäm- manderätten över sin person måste vika. Ofta finner man att den sjuke, sedan han erhållit någon tids behandling, kommer till insikt om sin sjukdom och visar förståelse för nödvändigheten av de åtgärder som vidtagits samt
tacksamhet för den värd han erhåller. I sådana fall, där man visserligen ej kan förbättra den sjuke men genom behandling hindra att sjukdomen för- sämras, kan intresset härav mången gång vara så starkt att även detta mo- tiverar intagning, även om den sjuke motsätter sig denna.
Med hänsyn till den i det föregående angivna målsättningen, att ingrepp i den enskildes bestämmanderätt över sin person bör göras endast då vägande skäl kan anföras härför, bör intagning mot den sjukes vilja kunna äga rum endast då anledning finnes till antagande, att man med värden på sjukhuset skall åstadkomma ett resultat, som är att anse som väsentligt, och detta vare sig vården avser att förbättra den sjuke eller hindra att han försämras. För att söka närmare klargöra, när detta är möjligt, lämnas i det följande en redo- görelse för vissa typiska sjukdomssituationer, vid Vilka av medicinska skäl vård bör kunna beredas den sjuke även mot hans vilja.
Denna vårdform bör som regel icke användas vid neuroser och insufficiens- tillstånd. Vid dessa har den sjuke i allmänhet sjukdomsinsikt och söker själv den värd varav han förstår att han är i behov. Är han icke villig härtill, är sjukdomen — även om den medför icke obetydligt lidande för honom _ likväl i de flesta fall icke av den karaktär att vård bör kunna påtvingas honom. I vissa fall måste emellertid detta kunna ske även vid nu nämnda sjukdomar. Vid sådana neurotiska tillstånd som helt behärskar och invali- diserar individen och även påverkar hans omgivning kan utsikter trots allt föreligga att bota eller väsentligt förbättra den sjuke. I sådana fall bör den sjuke kunna beredas vård även mot sin vilja. Jämväl vid vissa andra neuro- ser, främst depressiva neuroser, kan sjukdomen vara allvarlig. Om de pro- blem och konflikter som medverkat vid uppkomsten av en sådan sjukdom icke kan avlägsnas, kan det inträffa, att den sjuke ser tillvaron i mörka färger, upplever livet som meningslöst och önskar att icke behöva leva längre. Vid en del depressiva neuroser föreligger därför risk för suicidium eller för allvarliga suicidförsök. Ofta är det möjligt att med framgång behandla dessa sjukdomar. Vägande skäl talar därför för att i trängande fall vård skall kunna beredas den sjuke, även om han ej önskar det. Sådana insufficiens- tillstånd som utvecklats hos människor med avvikande personlighetsdrag medför ibland oros— och depressionstillstånd, vilka ibland nödvändiggör vård på mentalsjukhus.
Även om psykoserna som regel angriper hela personligheten och har en symtombild, som ter sig allvarligare och mera dramatisk än neurosernas, fin— nes dock psykoser, som har ett tämligen lindrigt förlopp, exempelvis vissa former av manisk-depressiv sjukdom och psykogen depression. Är detta fallet framstår vård på mentalsjukhus icke såsom oundgängligen nödvändig, och vård mot den sjukes vilja torde icke böra ifrågakomma. Också vid t.ex. schizofreni kan ett lindrigt sjukdomsförlopp med bibehållen arbetsförmåga föreligga. Ej heller i sådana fall bör intagning mot den sjukes vilja kunna ske. Liknande synpunkter gäller för paranoida tillstånd och ålderspsykoser.
189 Medicinsk intagningsindikation En av de svåraste psykoserna, schizofrenin, leder om den icke behandlas ofta till höggradig psykisk invaliditet. Mot bakgrunden härav framstår givet- vis behovet av behandling som särskilt angeläget. Finnes i sådana fall utsik- ter att återställa den sjuke, synes någon tvekan icke råda om att den här behandlade intagningsformen bör kunna få användas. Detsamma gäller, - om det kan beräknas att genom vård betydande förbättring kan ernås i den sjukes tillstånd. Som exempel kan anföras, att man genom de nya medika- mentella behandlingsmetoderna kan uppnå symtomfrihet eller åstadkomma att en långvarigt sjuk person kan återvända till samhället utan alltför grava personlighetsstörningar. Ett annat exempel är att man genom psykoterapi kan bryta den sjukes isolering och möjliggöra återupptagande av kontakt med omgivningen. I de fall där utsikter icke finnes att genom behandling förbättra en person, som lider av schizofreni, kan det vara möjligt att genom vård på mentalsjukhus bryta sjukdomens invalidiserande förlopp. Finnes anledning antaga, att man härigenom kan hindra en väsentlig försämring av sjukdomen, utgör detta ett vägande skäl för intagning. Vid sådana akut insättande sjuk— domstillstånd med schizofrena symtom, där prognosen i allmänhet är gynn— sam, är intagning som här avses som regel nödvändig i sjukdomens inledande skede, om insjuknandet sker under dramatiska former. Intagning kan vid dessa sjukdomstillstånd också vara motiverad av att utsikter finnes att genom behandling väsentligt förkorta sjukdomens varaktighet.
De förföljelseidéer m. ni. som karakteriserar paranoian kan medföra li- dande för den sjuke. De för närvarande begränsade behandlingsmöjligheterna gör emellertid, att medicinska skäl endast i ringa män kan åberopas för in- tagning vid denna sjukdom. Det förhållandet att den sjukes förföljelsesystem kan utbyggas och dess emotionella bakgrund förstärkas genom intagning mot den sjukes vilja talar snarast mot sådan intagning. Där utsikter finnes att genom medikamentell terapi och gruppterapi åstadkomma förbättring eller full hälsa eller återföra patienten till en viss kontakt med verkligheten, torde dock med hänsyn till sjukdomens allvarliga art intagning kunna ske även på medicinska grunder.
Vid sådana paranoialiknande sjukdomstillstånd där sjukdomssymtomen icke är svåra bör intagning mot den sjukes vilja icke äga rum. Vid svåra och varaktiga tillstånd kan dock en dylik intagning vara motiverad av medi- cinska skäl.
Vid den manisk-depressiva sjukdomen kan medicinska skäl åberopas för intagning även mot den sjukes vilja på grund av de möjligheter till effektiv behandling som numera föreligger. Särskilt klart framstår behovet av intag- ning i sådana fall, där depressionen innebär påtaglig fara för att den sjuke skall ta sitt eget liv. .
Ålderspsykoserna medför ofta ett allvarligt lidande för den sjuke (oro, ångest, depression) och svårigheter för honom att reda sig i samhället. Ett
omhändertagande är därför ej sällan nödvändigt vid dessa sjukdomar. Ålders- psykoserna har på senare tid kunnat i ökad omfattning göras till föremål för verksam behandling på mentalsjukhus. Föreligger sådana sjukdomssym- tom som här nämnts bör — på medicinska grunder _ intagning kunna äga rum även mot den sjukes vilja, om utsikter finnes att genom behandling åstadkomma, att han kan återvända till sitt hem eller omhändertagas på annat sätt än på mentalsjukhus. Det bör framhållas, att den fria intagningsformen här torde kunna användas i tämligen stor omfattning. Sådana sjuka som be- sväras av ängslan och depression känner nämligen själva ett mycket stort behov av hjälp och blir därför benägna att själva söka vård.
Bland sjukdomstillstånd, som utlösts av yttre omständigheter, är vid de- pressionerna sjukdomens yttringar ofta sådana, att medicinsk behandling framstår såsom nödvändig. Detta gäller särskilt sådana fall, där den sjuke har självmordstankar, och risk finnes för att han sätter dem i verket. Där utsikterna att genom behandling bota den sjuke eller avsevärt förbättra honom är goda, kan vid dylika allvarliga sjukdomstillstånd bärande skäl anföras för intagning av den sjuke även mot hans vilja.
Vid psykiska sjukdomar i anslutning till skador och sjukdomar i hjärnan uppträder ibland sjukdomssymtom i form av medvetslöshet, förvirring, slö- het, förlamningar, kramper m. m., vilka medför behov av omhändertagande. I en del fall, såsom vid akut förvirring i samband med febertillstånd och rubbningar i vätskebalansen, utgör snar intagnjng på mentalsjukhus en absolut förutsättning för att en dödlig utgång skall förhindras. Behand- lingen av dessa sjukdomstillstånd syftar både till att hindra en försämring, vilken kan medföra förödande verkningar för den sjuke, och att åstadkomma väsentlig förbättring av tillståndet. I sådana fall finnes bärande medicinska skäl för intagning även mot den sjukes önskan.
Ibland kan rent medicinska skäl åberopas för intagning mot deras vilja av personer med organisk epileptisk karaktärsförändring eller psykotiska episoder i samband med epilepsi. I anslutning till uppkomsten av drömtill- stånd eller hopade epileptiska anfall på grund av försummad medikation kan dylika situationer tänkas.
Vid alkoholism samt vid narkomani och läkemedelsmissbruk kan i vissa fall svåra förgiftningspsykoser utveckla sig. Vid alkoholism är sålunda deli— rium tremens i svåra fall en livsfarlig sjukdom, och vid läkemedelsmissbruk kan också förekomma deliriösa tillstånd med långvarig omtöckning. Genom behandling på mentalsjukhus kan så gott som alltid förgiftningspsykosen hävas. Intagning mot den sjukes vilja är således i dessa fall motiverad av medicinska skäl.
I det föregående har givits vissa exempel på situationer, då vid psykiska sjukdomar intagning med möjlighet till kvarhållande kan komma i fråga av medicinska skäl. Avsikten härmed har varit att ge ett konkret innehåll åt kommitténs tidigare uttalande, att den nämnda intagningsformen bör ifråga-
komma endast då vägande skäl föreligger och anledning finnes till antagande, att man skall kunna åstadkomma ett väsentligt resultat med vården på sjuk- huset. Kommittén föreslår, att detta i lagtexten uttryckes så, att intagning får ske, om vården kan beräknas medföra väsentlig förbättring eller underlåten vård kan befaras medföra allvarlig försämring i den sjukes tillstånd. Dessa intagningsförutsättningar kallas i det följande med en sammanfattande be- nämning för den medicinska intagningsindikationen. Det bör framhållas, att den lämnade redogörelsen endast exemplifierar typiska situationer, där medi- cinskt motiverat intagningsbehov föreligger. Det är givet, att här ej kunnat behandlas alla situationer, då den angivna intagningsformen kan komma i fråga. Bl. a. bör betonas, att ännu bättre behandlingsmetoder än de för när- varande använda kan vidga mentalsjukvårdens möjligheter att ge effektiv medicinsk vård, varvid området för tillämpningen av den medicinska intag- ningsindikationen i motsvarande mån förändras. Detta synes emellertid icke behöva innebära, att antalet intagningar med möjlighet till kvarhållande ökar, utan snarare bör en fortgående utveckling av behandlingsmöjligheterna främst leda till en ökad användning av den fria intagningsformen.
Farlighet för eget liv
Vid behandlingen i det föregående av intagning på medicinska skäl har be— träffande åtskilliga sjukdomar framhållits, att intagningen kan vara moti- verad av att den sjuke är farlig för eget liv. Om man genom behandling av den sjuke kan så förbättra honom att han ej längre är farlig för sig själv, föreligger givetvis i hög grad medicinska skäl för intagningen. Emellertid gör sig vid dylik intagning även en annan synpunkt gällande: alldeles obe- roende av möjligheterna till framgångsrik behandling av den sjuke ter det sig nödvändigt att omhänderta honom för att förhindra att han skadar sig själv. Med hänsyn till att vid omhändertagandet skyddssynpunkten sålunda träder i förgrunden synes det motiverat att som en särskild intagningsgrund upp- taga, att den sjuke är farlig för eget liv. För att omhändertagande skall kunna ske torde böra fordras, att grundad anledning föreligger till antagande att den sjuke skall taga sitt eget liv.
Oförmåga att taga vård om sig Vissa psykiska sjukdomar kan leda till en allmän hjälplöshet hos den sjuke, så att han utsätter sin egen person för vanvård och ej kan reda sig i sam- hället. Han är t. ex. ej i stånd att själv skaffa sig föda eller kläder eller hålla sin bostad beboelig eller iaktta elementära hygieniska krav eller han van— vårdar på annat sätt sin kroppsliga hälsa. Den sjukes hjälplöshet kan också ta sig uttryck i att han visar oförmåga att handskas med eld. Man brukar i dylika och i liknande fall säga, att den sjuke ej kan ta vård om sig. Här är ofta omhändertagande från samhällets sida nödvändigt, särskilt då fråga är om personer, som lever ensamma utan familjesamhörighet. Men även då den
sjuke lever tillsammans med anhöriga eller andra, är han ej sällan alltför svårskött för att dessa skall orka med att handha hans vård. Då utsikter finnes att genom vård förbättra den sjuke, så att han åter kan reda sig själv, föreligger i enlighet med vad tidigare anförts medicinsk indikation för in- tagning på mentalsjukhus. Men även då sådana utsikter ej finnes, kan om- händertagande på mentalsjukhus vara befogat, nämligen för att förhindra, att han så småningom går under på grund av sjukdomen och dess yttringar. Det bör dock betonas, att det skall vara fråga om verkliga försummelser av elementära krav på hygien, näringstillförsel och dylikt. F örsummelse att på ett rationellt sätt sköta sina ägodelar kan icke anses falla under oförmåga att ta vård om sig i här angiven mening.
Samhället erbjuder olika vårdformer för personer, som ej kan ta vård om sig. Dylik vård lämnas psykiskt efterblivna inom den särskilda vårdformen för dessa. Alkoholmissbrukare och alkoholister, som är ur stånd att ta vård om sig, kan enligt nykterhetsvårdslagen intagas på allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare. Personer som ej kan ta vård om sig kan också tas om hand inom socialvården. Här kommer omhändertagande på ålderdomshem närmast i åtanke. I viss omfattning kan omhändertagande också ske på landstingens sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka.
Omhändertagande på mentalsjukhus —— utan att den medicinska indika- tionen kan åberopas härför _— av personer, som ej kan ta vård om sig, bör kunna äga rum, då hjälplösheten hos den som måste omhändertagas beror av hans psykiska tillstånd och då för hans vård fordras de särskilda resurser som mentalsjukhusen erbjuder.
Ålderspsykoser leder ej sällan till att den sjuke saknar förmåga att ta vård om sig. Såsom nämnts i det föregående, kan i viss omfattning vård på mental- sjukhus leda till väsentlig förbättring eller hindra avsevärd försämring av den sjuke. I sådana fall kan intagning ske på grundval av den medicinska indikationen. Alltjämt måste emellertid ett betydande antal av dessa sjuka omhändertagas utan att så vägande medicinska skäl för intagning just på mentalsjukhus är för handen. Omhändertagande på grunder som nu nämnts torde i första hand erfordras vid senila demenser, där de sjuka ibland är osnygga och störande. Sådant omhändertagande är i viss omfattning påkallat också vid arteriosclerotiska sjukdomstillstånd.
Missbruk av alkohol och andra gifter kan medföra oförmåga hos miss- brukaren att ta vård om sig. Härmed avses ej i detta sammanhang, att miss- brukaren under omedelbart inflytande av de förtärda alkoholkvantiteterna kan sakna förmåga att reda sig och utsätter sig själv för allehanda faror utan att den sjuke har ett så starkt behov av alkohol att ett tillfredsställande av behovet går före allt annat och innebär, att han utsätter sin person för allvar- lig vanvård. F öreter missbrukaren drag av psykisk sjukdom, kan intagning på mentalsjukhus på den nu behandlade indikationen komma i fråga. Ett närmare ställningstagande till spörsmålet, när detta bör kunna ske, göres
i det följande, där frågan om intagning på mentalsjukhus av personer, som missbrukar alkohol och andra gifter, göres till föremål för särskild behand— ling.
Även i fråga om intagning på mentalsjukhus av personer, som ej kan ta vård om sig, synes i betydande utsträckning den fria intagningsformen kunna användas. Såsom framgår av vad tidigare anförts om den fria intag- ningsformen (s. 165), bör i viss. omfattning även omtöcknade åldringar kunna omhändertagas genom sådan intagning. I en del fall är dock intagning mot den sjukes vilja erforderlig. Denna intagningsform bör emellertid icke tillgripas på indikationen oförmåga att ta vård om sig, om icke det tillstånd som utgör grunden för ingripandet kan förutses vara av viss varaktighet. Den sociala oförmågan får ej vara tillfällig utan bör sträcka sig över en väsentlig tidrymd.
I samband med omhändertagande genom samhällets försorg av personer, som ej kan ta vård om sig, uppkommer ej sällan tvivel om i vilken vårdform omhändertagandet bör ske. Tvekan kan sålunda föreligga, om en psykiskt efterbliven skall tas om hand inom den nuvarande vårdorganisationen för psykiskt efterblivna eller inom mentalsj uvkvården,—om en alkohol-missbrukare skall behandlas enligt nykterhetsvårdslagen eller intagas på mentalsjukhus eller om en åldring skall tas om hand av socialvården eller mentalsjukvården. Vid ställningstagande till dessa spörsmål hör beträffande frågan om intag- ning skall ske på mentalsjukhus de här förut angivna principerna vara väg— ledande. Särskilt bör betonas, att intagning på mentalsjukhus bör äga rum endast då det psykiska tillståndet är sådant att mentalsjukhusets resurser erfordras för vården av den sjuke.
Att en person ej kan ta vård om sig kan i vidare mening sägas avse även den som ej kan avhålla sig från att begå brott och därigenom bryter mot reg- lerna för samlevnaden människorna emellan. Som regel omhändertages per- soner, som begått brott, inom kriminalvården, men har brottet begåtts under inflytande av sinnessjukdom, sinnösslöhet eller viss djupare psykisk abnor- mitet, sker straffriförklaring och — om vårdbehov föreligger — intagning på mentalsjukhus. Beträffande det här föreliggande spörsmålet hänvisas närmare till den följ ande framställningen.
Mot bakgrund av det anförda föreslår sålunda kommittén, att som särskild indikation för intagning på mentalsjukhus upptages att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att taga vård om sig och ej på annat sätt kan erhålla tillfredsställande vård.
Farlighet för annans personliga säkerhet De hittills behandlade förutsättningarna för intagning på mentalsjukhus är motiverade huvudsakligen av omsorg om den sjuke själv. Ibland kan emel- lertid hänsynen till den sjukes omgivning vara av dominerande betydelse för intagningen, såsom då den sjuke är farlig för annans personliga säkerhet.
I många fall av sådan farlighet föreligger starka medicinska skäl för in- tagning. Farligheten kan sammanhänga med sådana sjukdomssymtom som tankevillor och hallucinationer, vilka kan göras till föremål för behandling. Här kan intagning vara påkallad av hänsyn lika mycket till den sjuke själv som till hans omgivning. Då farligheten dominerar sjukdomsbilden men behandling kan göra den sjuke väsentligt bättre eller hindra att han allvarligt försämras, föreligger medicinsk intagningsindikation. Omhändertagande av farliga bör för övrigt syfta till sådan behandling, att den sjuke åter kan leva i samhället utan att vara farlig för sin omgivning, och ett sådant behandlings- resultat bör givetvis i och för sig betecknas som en väsentlig förbättring.
Då farligheten utgör den mest framträdande sjukdomsyttringen, framstår emellertid i regel hänsynen till andra än den sjuke såsom det huvudsakliga motivet för intagningen. Situationen är ej sällan så tillspetsad, att ett ome- delbart omhändertagande ter sig oundgängligt just på grund av det hot den sjuke utövar mot omgivningen.
I vissa fall, då psykisk sjukdom leder till farlighet för omgivningen men möjligheterna till verksam behandling är ringa, kan intagningen likväl fram- stå som nödvändig. Här är det givetvis särskilt uppenbart, att det är farlig- heten som utgör grunden för intagningen.
Mot bakgrunden av nu nämnda förhållanden har kommittén ansett det erforderligt att såsom en särskild förutsättning för intagning oberoende av den sjukes samtycke i lagen upptaga indikationen, att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd utgör en fara för annans personliga säkerhet. Med uttrycket annans personliga säkerhet avses därvid en persons kroppsliga integritet.
Då det gäller att ta ställning till om intagning bör ske på grund av farlighet, som nu nämnts, är det framför allt två omständigheter, som bör beaktas: frågan vilken grad av våld, som hotar från den sjukes sida, och frågan hur stor sannolikheten är för att sådant våld kommer att utövas.
Vad angår den första frågan är det uppenbart, att fara för våld, som kan medföra livets förlust eller allvarlig kroppsskada, alltid kan utgöra skäl för omhändertagande. Så synes ock vara fallet vid fara för annat angrepp, vilket icke kan betraktas som ringa. Däremot torde fara för obetydligt våld, såsom knuffar eller annan lindrig misshandel, icke böra tagas till intäkt för ett ingripande på denna indikation; här kan annan indikation — kanske särskilt den medicinska — vara att tillämpa.
Att bedöma hur stor sannolikheten är för att den sjuke skall tillgripa våld som nu sagts är ej sällan förenat med betydande svårigheter. Mest påtaglig är faran, då den sjuke gjort sig skyldig till direkta våldshandlingar eller omedelbara förberedelser till angrepp mot annan person. Svårare att bedöma är de fall, då farligheten kommit till uttryck endast i muntligt hot om an- grepp: här kan farligheten vara betydande, men faran för att hotet sättes i verket kan också vara ringa. Som regel torde för omhändertagande böra
krävas, att grundad anledning föreligger för att den sjuke sätter sitt hot i verket eller för att eljest — utan att något hot uttalats -—— ett angrepp kom- mer till utförande. Frågan vilken grad av sannolikhet, som bör krävas, torde dock i viss mån bli beroende av det våld som hotar: ju allvarligare detta våld är, desto mindre krav torde böra ställas härutinnan.1 Det är uppenbarligen angeläget att ett ingripande sker, innan ett befarat angrepp kommer till stånd. I detta sammanhang bör framhållas, att vid psykiska sjukdomar far- lighet kan vara för handen på grund av arten av de psykiska symtom som den sjuke har, exempelvis systematiserade förföljelseidéer, riktade mot en viss person eller en grupp människor eller systematiserade svartsjukeföre- ställningar med aggressiv inriktning. I dylika fall kan sjukdomen i och för sig vara sådan, att ett ingripande bör ske på grund av farlighet utan att direkta tecken på farlighet visat sig; i andra fall kan vid muntligt hot eller förberedelse till angrepp sjukdomens art underlätta bedömandet av farlig- heten. För bedömandet torde i sådana fall ofta krävas en välkvalificerad psykiaters erfarenhet. Såsom i annat sammanhang närmare beröres är det angeläget att i fråga om faktiska omständigheter, som tjänar till ledning för bedömandet, betryggande utredning förebringas.2 Vid bedömning av fråga om någon kan anses farlig för annans person måste giveth synnerlig hän- syn tagas till sjukdomens art.
I förslaget till lagtext har den här behandlade farlighetsindikationen ut— tryckts sä att vård må —— om jämväl de allmänna förutsättningarna härför föreligger — beredas den sjuke, om denne till följd av sitt psykiska tillstånd utgör en allvarlig fara för annans personliga säkerhet.
Enligt nykterhetsvårdslagen kan omhändertagande av alkoholmissbrukare ske även på den grund att missbrukaren är farlig för annans själsliga hälsa. Denna indikation fanns ej i tidigare lagstiftning utan föreslogs under för- arbetena till 1954 års nykterhetsvårdslag och upptogs sedan i lagen. Under förarbetena anfördes som skäl för indikationen bl.a., att alkoholmissbruka- ren kunde utsätta sina anhöriga för en psykisk misshandel, som kunde med- föra allvarliga följder för dem. Kommittén anser icke behov föreligga av en motsvarande intagningsindikation i mentalsjukvårdslagen. Visserligen torde i många fall en psykiskt sjuk eller psykiskt abnorm person utöva en psykisk press mot sina närmaste. Då denna är av sådan styrka, att ett omhändertagan— de framstår såsom nödvändigt, torde alltid någon av de redan behandlade specialindikationerna kunna åberopas som stöd för omhändertagande. Något självständigt behov av att i förevarande lagstiftning uppställa indikationen
1 Jfr motsvarande spörsmål vid omhändertagande av farliga alkoholister C. G. Lidberg: Om beviskraven i alkoholistmål i Nykterhetsvården 1963 s. 67 lf. * Jfr ett i JO:s ämbetsberättelse 1960 s. 217 ff. refererat fall av intagning på mentalsjukhus, där i journalen strax efter intagningen antecknades, att den intagne icke visade några tecken på psykos, och där frågan om den intagnes kvarhållande var beroende av att betryggande utredning kunde förebringas rörande dennes farlighet. Någon sådan utredning verkställdes emellertid icke i det refererade ärendet.
fara för annans själsliga hälsa som grund för intagning på mentalsjukhus kan följaktligen icke anses vara för handen.
Endast det förhållandet att en person är farlig för sin omgivning kan icke vara skäl för intagning som här avses. Farligheten skall vara en yttring av ett psykiskt sjukdomstillstånd, och ett oundgängligt behov av sådan vård som tillhandahålles på mentalsjukhus skall föreligga, för att denna intag- ningsform skall kunna nyttjas. I så måtto uppställes krav även på medi- cinska skäl för intagningen. Härigenom faller exempelvis farliga alkoholister, som ej uppfyller nämnda krav, utanför indikationen, och detsamma gäller också personer, som begått våldsbrott och för närvarande dömes till lång- variga frihetsstraff eller till förvaring.
Farlighet för annans personliga säkerhet förekommer vid skilda psykiska sjukdomstillstånd. Vid vissa former av schizofreni kan det föreligga en farlig aggressivitet. Samma är förhållandet vid sådana fall av paranoia, där den sjuke söker försvara sig mot sina inbillade förföljare eller gå till angrepp mot dem. Vid psykiska sjukdomar i anslutning till epilepsi (förvirringstill- stånd) ävensom vid depressioner kan ibland farlighet för andras liv föreligga. Så är också fallet vid psykoser på grund av hjärnskador. Farlighet gentemot andra personer förekommer också vid alkoholpsykoser, såsom alkohol- hallucinos och alkoholparanoia. Vid sistnämnda sjukdomar föreligger som regel även vägande medicinska skäl för intagning.
Det ligger i sakens natur, att den fria intagningsformen sällan torde kunna användas i fråga om sådana sjuka som är farliga för annans person. Såsom tidigare framhållits (s. 166), är anledning iaktta viss försiktighet vid nytt- jandet av den fria intagningsformen med avseende på sådana personer, vilka visat tendenser till våldshandlingar.
Fråga om infogning skall kunna ske av den som är farlig för annans egendom Vid intagning och vård på mentalsjukhus av psykiskt sjuka, som är farliga för annans personliga säkerhet, beaktas såsom framgår av föregående avsnitt i betydande omfattning samhällets skyddsintressen. Anledning att beakta dessa föreligger också beträffande sådana psykiskt sjuka som är farliga för annans egendom. Kommittén upptar därför i detta sammanhang till över- vägande frågan huruvida särskild intagningsindikation erfordras beträffande sådana psykiskt sjuka.
Frågan om intagning på mentalsjukhus av personer, som är farliga för annans egendom, torde oftast uppkomma i samband med straffriförklaring. Nu gällande regler om intagning på mentalsjukhus av personer, som straff- friförklarats, förutsätter för intagning, att ett medicinskt vårdbehov befunnits föreligga. Sålunda kan enligt 47 & sinnessjuklagen intagning ske endast om den straffriförklarade i utlåtande över verkställd sinnesundersökning förkla- rats vara i behov av vård på mentalsjukhus. Konstaterandet av dylikt vård-
behov sker alltid först efter en noggrann medicinsk undersökning, utförd av en psykiater.
Bestämmelserna om straffriförklaring kommer inom en nära framtid att ersättas av brottsbalkens regler om överlämnande till vård enligt sinnessjuk- lagen och överlämnande till öppen psykiatrisk värd (31 kap. 3 och 4 55). Förutsättning för att domstol skall kunna överlämna en person, som över— tygats om brott, till vård enligt sinnessjuklagen är att denne i utlåtande över sinnesundersökning förklarats vara i behov av vård på sinnessjukhus och att rätten finner sådant vårdbehov föreligga. Som regel förutsättes därjämte för överlämnande till värd, att gärningen begåtts under inflytande av sinnes- sjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, och endast om särskilda skäl föreligger må i andra fall överlämnande till vård äga rum. Sistnämnda undantag avser enligt förarbetena väsentligen fall, där sinnessjukdomen eller abnormiteten inträtt först efter brottets hegående (prop. nr 10/1962C s. 108) . Departementschefen betonade dock i propositionen, att det syntes vara lämp- ligt att annan påföljd regelmässigt gavs företräde framför överlämnande till sinnessjukvård, när det gällde andra än dem som begått brott under infly- tande av sinnessjukdom eller därmed jämställd psykisk abnormitet (prop. nr 10/1962 c s. 354). *
Även enligt reglerna i brottsbalken kräves alltså för intagning på mental- sjukhus —— efter domstols dom —— av personer som begått brottsliggärning, att ett medicinskt vårdbehov befunnits föreligga. Vårdens medicinska inrikt- ning framgår också av propositionen, där departementschefen betonade, att givetvis det största avseende borde fästas vid den psykiatriska expertisens uppfattning, sådan denna kommit till uttryck i utlåtande över verkställd sinnesundersökning och, i förekommande fall, medicinalstyrelsens däröver avgivna yttrande, samt att förordnande om vård enligt sinnessjuklagen över huvud icke borde få meddelas annat än när psykiatrisk expertis funnit behov av sådan vård föreligga (prop. nr 10/1962 C 15. 107). Departementschefen framhöll vidare (5. 106), att av det förhållandet att vård på mentalsjukhus icke skulle kunna anordnas i andra fall än då behov av sådan vård fastsla- gits av den psykiatriska expertisen icke följde att sluten vård under alla förhållanden borde komma 'till stånd i sådana fall och tillade.
Väl bör så ske, när det medicinska vårdbehovet är mycket uttalat. Men om intag- ning å sinnessjukhus motiveras icke så mycket av lagöverträdarens. behov av vård för egen del som av risken för att han begår nya brott eller med andra ord av hans farlighet för person eller egendom, är det icke lika självklart, att enbart den psykiatriska expertisens uppfattning skall fälla utslaget. Det är här fråga om ett avgörande, som bör få ankomma på domstolen på grundval av såväl det sakkun- nigutlåtande, vari sinnesundersökningen redovisas, som övrig utredning i målet.
Mot bakgrunden av det anförda bör fastslås, att intagning på mentalsjukhus av personer, som begått brott, är motiverad endast om behov föreligger av
sådan vård och behandling, som mentalsjukhusen kan erbjuda, och att in- tagning blott för att bereda skydd mot den ådagalagda brottsligheten icke bör ifrågakomma. Också beträffande personer, som begått brott, måste med andra ord föreligga medicinska skäl för intagningen.
Den brottslighet som här kommer i fråga är huvudsakligen brott mot annans personliga säkerhet och brott mot annans egendom. Å personer, som gjort sig skyldiga till den förstnämnda formen av brott, kan ifrågakomma att tillämpa indikationen fara för annans personliga säkerhet, och genom denna torde givas tillräcklig möjlighet att vid intagningen beakta den föreliggande brottsligheten.
Hos personer, som gjort sig skyldiga till egendomsbrott, kan brottslig- heten vara så framträdande att den sjuke, om han får vistas i frihet, icke kan avhålla sig från att gång efter annan begå brott. Att sjukdomen på dylikt sätt tar sig uttryck i brottslighet utgör en viktig faktor vid bedömande av frågan om behov föreligger av vård på mentalsjukhus. Detta har gjort att kommittén övervägt huruvida icke för intagning och kvarhållande av perso- ner, som visat sådan asocialitet, fordras en särskild intagningsindikation, fara för annans egendom. Vid en i det följande (3. 216) omnämnd under- sökning av psykiskt abnorma vid mentalsjukhusen har också från visst håll ifrågasatts, om icke med hänsyn till de straffri'förklarade indikationen fara för annans egendom borde upptagas i lagstiftningen.
Även i desa fall gäller dock, att intagningen i första hand måste grundas på ett medicinskt bedömande. Den föreliggande brottsligheten kommer emellertid därvid in i bilden såsom ett symtom på sjukdomstillståndet. Härigenom gives även möjlighet att beakta kriminaliteten vid intagningen. Detta gäller bl.a. intagning på förbättringsindikationen. Vid behandling av den sjukes person- lighet och sociala missanpassning behandlas också det symtom som krimi- naliteten utgör, varav följer, att i viss omfattning hänsyn kan tagas till kriminaliteten vid bedömningen av vårdbehovet. Med utvecklingen av nya behandlingsmetoder torde denna intagningsform komma att öka i betydelse även beträffande personer, som begått brott.
Om en person på grund av sitt psykiska tillstånd ej kan avhålla sig från att oupphörligt begå brott, saknar han förmåga att uppföra sig så som sam- hället kräver av sina medborgare. Han kommer gång på gång i konflikt med de regler som gäller för samlevnaden människor emellan. Enbart av detta skäl synes dock ej vid bedömande av intagningsfrågan berättigat att anse att han ej kan ta vård om sig, utan andra kriterier såsom bristande hygien, oförmåga att försörja sig, narkomani, alkoholism måste tillkomma. Inom den sålunda angivna ramen kan emellertid brottsligheten beaktas även vid tillämpning av indikationen oförmåga att ta vård om sig.
En indikation fara för annans egendom skulle enligt kommitténs mening på ett olyckligt sätt framhäva brottsligheten som grund för omhändertagande och medföra risk för att vid intagningen beaktades i högre grad hänsynen till
samhällsskyddet än medicinska skäl och för en icke önskvärd ökning av intagning på mentalsjukhus av personer, som begått brott. Med de vidgade vårdresurser som under senare tid tillförts kriminalvården bör ett omhänder- tagande, som grundas huvudsakligen på att den omhändertagne icke kan avhålla sig från att begå brott, företrädesvis ske inom kriminalvården. För intagning på mentalsjukhus bör i första hand beaktas behovet av vård med hänsyn till den sjukes psykiska tillstånd. Såsom tidigare i skilda samman- hang betonats bör för att intagning skall kunna ske behov föreligga av de vårdresurser som mentalsjukhusen erbjuder.
Under hänvisning till det anförda anser kommittén, att indikationen fara för annans egendom icke bör upptagas bland intagningsindikationerna i mentalsjukvårdslagen, utan brottsligheten bör i enlighet med vad här förut anförts beaktas inom ramen av övriga utav kommittén föreslagna special- indikationer.
Störande uppträdande som intagningsindikation Psykiskt sjuka personer kan vara starkt besvärande för sin omgivning. Detta tar sig olika uttryck. Som exempel kan nämnas, att den sjuke stör sina när- boende genom knackningar, rop och skrik, oavbrutet flyttande av möbler eller annat oväsen, som ofta äger rum nattetid. Det förekommer också, att han gång på gång ringer eller knackar på hos grannar utan egentlig orsak eller utövar telefonterror mot andra personer. Han kan vara till avsevärd olägenhet för grannarna också genom grovt åsidosättande av hygieniska krav (orenlighet, som ger upphov till stank). Vidare kan den sjuke antasta och okväda personer på gatan. Det förekommer, att han ideligen besvärar olika myndigheter utan sakliga skäl. I sistnämnda fall brukar man tala om sam- hällsbesvärlighet från den sjukes sida. Genom sitt uppträdande förorsakar den sjuke olägenheter för andra människor, vilka hindras i sitt arbete eller eljest störes i vad de förehar.
Ibland kan jämte det störande beteendet behov av omhändertagande före- ligga av medicinska skäl, oförmåga att ta vård om sig eller farlighet för andra. I dylika fall kan den sjuke omhändertagas och erforderlig vård beredas honom på någon av de här förut behandlade grunderna. Men om det störande uppträdandet är den främsta yttringen av sjukdomen och medicinska skäl för intagningen icke är för handen, uppstår fråga huruvida likväl intagning bör kunna ske och vård beredas den sjuke mot hans vilja.
Det har varit föremål för tvekan, om nu gällande lag medger dylik intag- ning, när vårdbehovet grundas allenast på störande uppträdande från den sjukes sida. I tillämpningen har emellertid i enstaka fall sådana symtom ansetts kunna konstituera vårdbehov och föranleda intagning.
Erfarenheten Visar enligt kommitténs mening, att den sjuke vid vissa, dock till antalet tämligen begränsade fall av psykisk sjukdom kan vara så besvä- rande för omgivningen, att ett omhändertagande ter sig oundgängligt, även
om såsom grund härför icke kan anföras, att den sjuke kan behandlas med framgång eller ej kan ta vård om sig eller är farlig för andra personer eller sig själv. Ett sådant förhållande kan föreligga vid t. ex. vissa schizofrenier, en del ålderspsykoser och vid paranoida tillstånd.
Med hänsyn till vad sålunda anförts har kommittén, även om det är fråga om en tämligen liten grupp, ansett det erforderligt att såsom indikation för .intagning upptaga även att den sjuke är störande för närboende eller andra.
I likhet med vad som torde vara fallet vid tillämpningen av gällande lag bör dock intagning med åberopande av denna indikation som huvudindika- tion ske endast i uppenbara fall. Det skall vara fråga om långvariga sjukdoms- tillstånd, som tagit sig uttryck i allvarliga störningar. Beträffande störningar av grannar skall sålunda olägenheterna vara av den art att de icke rimligen bör tålas. Det bör undersökas, huruvida icke konflikten kan lösas på annat sätt. När det gäller störande och okvädande av människor på gatan, bör endast ett ofta upprepat beteende kunna föranleda ingripande. Under hän- visning till det anförda anser kommittén krav böra uppställas på grovt stö- rande uppträdande, för att intagning med möjlighet till kvarhållande skall få ske. En speciell kategori utgör de samhällsbesvärliga, vilka oupphörligt utan skäl uppvaktar olika myndigheter med skriverier eller personliga besök. En sådan samhällsbesvärlighet bör som regel tålas av myndigheterna, varför den — om den utgör enda yttringen av sjukdomen — icke bör förandleda in- tagning på mentalsjukhus under här avsedda former.
För att omhändertagande skall kunna ske inom mentalsjukvården bör också i detta fall en psykisk sjukdom föreligga, för vilkens vård oundgäng- ligen erfordras mentalsjukhusets resurser.
Även i fråga om den nu behandlade intagningsindikationen uppkommer gränsdragningsspörsmål med avseende på andra vårdområden. Grovt stö- rande alkoholmissbrukare kan sålunda enligt nykterhetsvårdslagen intagas på allmän vårdanstalt för sådana missbrukare. För besvarande av spörsmålet, när omhändertagande bör ske inom mentalsjukvården, bör vara avgörande om — i enlighet med vad nu anförts _ sjukdomen kräver vård och behand— ling på mentalsjukhus. Vissa åldringar, som vårdas på ålderdomshem, blir ibland så störande, att de ej kan behållas på hemmet. I regel torde då förut- sättningar föreligga för intagning på mentalsjukhus.
Liksom beträffande de farliga gäller även beträffande de grovt störande psykiskt sjuka, att den fria intagningsformen blott sällan kan komma i fråga.
b. Intagning av psykiskt efterblivna Allmänna synpunkter Enligt sinnessjuklagen skall vad i lagen stadgas angående sinnessjukdom och sinnessjuk i tillämpliga delar gälla sinnesslöhet och sinnesslö. Det inne-
här, att de båda kategorierna sinnessjuka och sinnesslöa i fråga om intag— ning, kvarhållande och utskrivning jämställes med varandra. Liknande be- stämmelser återfinnes i andra lagar, exempelvis strafflagen och giftermåls— balken, där begreppen förekommer jämställda och vid sidan av varandra. Förhållandet grundar sig på den uppfattningen, att de bägge kategorierna av tillstånd har likartade effekter på de psykiska funktionerna. I de allvarliga fallen medför båda, att den av tillståndet drabbade individen intar en sär- ställning i den mänskliga gemenskapen. Vidare kan de psykiska förändring— arna starkt försvåra eller omöjliggöra socialt liv och anpassning i samhället. Vederbörande kan bli eller vara helt oförmögen att reda sig själv.
Ursprungligen förutsatte man icke något annat än att sinnessjuka och sin- nesslöa kunde vårdas på samma sjukhus och under likartade vårdförhållan- den. Med tiden har dock önskvärdheten av en differentiering vuxit sig allt starkare. Det har varit nödvändigt, såsom framhållits i den medicinska redo- görelsen, att vidtaga speciella arrangemang för skolundervisning och yrkes- utbildning av psykiskt efterblivna. De mycket stora behoven av omhänder- tagande och vård av såväl barn som vuxna har tagit sig uttryck i att såväl enskilda och organisationer som det allmänna undan för undan bemödat sig om att förbättra vårdresurserna för de psykiskt efterblivna. Efter en rad utredningar under 1940-talet och början av 1950-talet har landstingen genom 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna ålagts huvudansvaret för förevarande vårdområde. Undantag har dock gjorts för vissa kategorier, som karakteriserats av olika slag av svårskötthet. För un- dervisningen och värden av dessa ansvarar staten. Genom lagen bestämdes bl. a., att uttrycken sinnesslö och sinnesslöhet skulle ersättas av uttrycken psykiskt efterbliven och psykisk efterblivenhet. Lagen innebar vidare, att en skolorganisation (Särskolor) och en särskild vårdorgani-sation inrättades för de psykiskt efterblivna och att man försökte upprätta mycket strikta gränser mellan mentalsjukvårdens område och den nya organisationens. Detta skedde bl.a. genom bestämmelsen, att lagens tillämpningsområde icke skulle om— fatta den som är intagen på eller försöksutskriven från sinnessjukhus. Orga— nisationens särställning markerades vidare därigenom, att en centralstyrelse för varje landstingsområde tilldelades befogenheter i fråga om intagning, kvarhållande och utskrivning av personer, som behövde undervisas och vår- das inom organisationens ram.
För de kategorier psykiskt efterblivna för vilka staten har ansvaret finnes särskilda specialanstalter, bl.a. mentalsjukhusen för psykiskt efterblivna. I viss omfattning förekommer emellertid, delvis på grund av efterblivenhets- vårdens otillräckliga resurser, intagning av psykiskt efterblivna även på de vanliga mentalsjukhusen. En av kommittén verkställd undersökning rörande intagning av psykiskt efterblivna på Ulleråkers, Gullberna, Restads och Säters sjukhus under år 1959 och första halvåret 1960 visade visserligen, att i de flesta fall av dylik intagning vid sidan av efterblivenheten psykisk sjukdom
eller psykisk abnormitet varit för handen men att i ett tjugutal fall, motsva- rande 10—15 procent av intagningarna av de psykiskt efterblivna, förelegat ren intellektuell efterblivenhet med sociala konsekvenser. I en inventering ge- nomförd av Grunewald och Westin (Socialmedicinsk tidskrift nr 10/"1963) visades, att det den 1 juli 1962 vistades 752 psykiskt efterblivna på mental- sjukhus avsedda för psykiskt sjuka, av vilka 407 (uppemot 2 % av de intagna) uppgavs vara 5. k. okomplicerade fall. Psykiskt eftenblivna, som straffriför- klarats, intages »— förutom på de särskilda mentalsjukhusen för psykiskt efterblivna — även i viss omfattning på specialavdelningarna vid S:t Sig— frids och Sidsjöns sjukhus. Intagningen av psykiskt efterblivna på mental- sjukhusen sker antingen med stöd av bestämmelserna i 2 kap. sinnessjuk- lagen eller efter straffriförklaring. I båda fallen förutsättes, 'att den intagne är sinnesslö och i behov av vård på mentalsjukhus.
De förut berörda stadgandena i 1954 års lag har aktualiserat behovet av en strikt bestämning av begreppet psykisk efterblivenhet. I tillgängliga utred— ningar saknar man emellertid, såsom fallet är beträffande begreppet sinnes- sjukdom, försök att klarlägga begreppets omfattning. Man synes ha varit tvingad att lita till den tillämpningspraxis som under hand kunde komma att utveckla sig. Utvecklingen på mentalsjukvårdens område har dock aktua- liserat gränsdragningsfrågorna. Det har i praktiken visat sig vara möjligt att i en del fall, där det förelegat en kombination av psykotiska symtom och psy- kisk efterblivenhet, komma tillrätta med de psykotiska symtomen, medan efterblivenhetens kännetecken har kvarstått. Där behovet av omhänderta- gande omöjliggjort en utskrivning, har det i många fall visat sig ogenom- förbart att åstadkomma ett önskvärt och adekvat fortsatt omhändertagande inom vårdorganisationen för psykiskt efterblivna (jfr beträffande detta spörs- mål nedan 5. 208). Detta förhållande har lett till en icke önskvärd restrikti- vitet ifråga om intagning av psykiskt efterblivna med psykotiska symtom på mentalsjukhus, därför att det icke varit möjligt att efter behandling få dem återbördade till efterblivenhetsvården.
I samband med beredningen av frågan om landstingens övertagande av mentalsjukvården har spörsmålet om huvudmannaskapet för efterblivenhets- vården upptagits till behandling. I en inom mentalsjukvårdsberedningen år 1962 färdigställd promemoria (stencilerad) föreslogs, att landstingen skulle övertaga hela huvudmannaskapet för de psykiskt efterblivna med undantag för undervisningen av blinda och döva särskolebarn. Efter remissbehandling av förslaget, varvid övervägande antalet remissinstanser i princip anslöt sig till detta, upptogs förslaget i proposition till 1963 års riksdag (nr 171) an- gående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård. Riks- dagen har härefter fattat beslut i enlighet med propositionen. Härigenom har dock endast i princip fastslagits, att landstingen —— med förut nämnda, i detta sammanhang betydelselösa undantag — skall övertaga hela huvud- mannaskapet för de psykiskt efterblivna. Härutöver fordras att särskilda
avtal om övertagande träffas med de olika landstingskommunerna. Överfö- randet till dessa av huvudmannaskapet kan därför icke ske omedelbart. Som tidpunkt härför har fastställts den 1 januari 1967. Beträffande ett statligt mentalsjukhus för psykiskt efterblivna (Vipeholm) förutsättes emellertid, att övertagandet skall kunna ske senare, dock senast den 1 januari 1970.
Landstingens övertagande av huvudmannaskapet för de psykiskt efter- blivna innebär, att de statliga mentalsj ukhusen för olika kategorier av efter- blivna med komplikationer kommer att överföras till efterblivenhetsvården och organiseras som regionsjukhus. Genom dessa och andra sjukhus av samma karaktär torde komma att tillgodoses behovet av kvalificerad psyki- atrisk sjukhusvård för alla psykiskt efterblivna. Härigenom kommer beho- vet av intagning av psykiskt efterblivna på mentalsjukhus att minska.
[ 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna regleras det omhändertagande av psykiskt efterblivna som åligger lands— tingen. Lagen är för närvarande föremål för översyn av särskilda sakkun- niga. Vid samråd, som kommittén haft med de sakkunniga, har framgått, att dessa avser att föreslå införandet i 1954 års lag av regler för omhänder- tagande och värd av samtliga kategorier efterblivna, för vilka landstingen kommer att svara efter huvudmannaskapsreformen. Det kan därför ifråga- sättas, huruvida i framtiden kommer att föreligga behov av särskilda be- stämmelser om beredande av vård för psykiskt efterblivna på mentalsjuk- hus. Sådant behov kommer dock att finnas under tiden fram till dess refor- men genomförts. Även därefter kan, som i det följande närmare utveck- las, föreligga behov av att kunna bereda smärre grupper psykiskt efter- blivna vård på mentalsjukhus. Med hänsyn härtill har kommittén funnit det erforderligt att mera ingående diskutera intagningsbestämmelserna för psykiskt efterblivna.
Begreppet psykisk efterblivenhet (oligofreni) Som ovan framhållits har uttrycket psykisk efterblivenhet ersatt det tidigare använda uttrycket sinnesslöhet. Psykisk efterblivenhet förekommer emeller- tid icke som vetenskapligt medicinskt uttryck men användes alltmera i popu- lärvetenskapliga och administrativa sammanhang. I den psykiatriska littera- turen användes alltfort beteckningen oligofreni, men olika länder har där- jämte sina egna språkliga termer (feeblemindedness, Schwachsinn). För svenska förhållanden kan det därför vara berättigat att använda ett eget språkligt begrepp. Hos oss brukar i allmänhet uttrycken psykisk efterbli- venhet och oligofreni anses synonyma.
Det gäller då att bestämma, vilket område dessa båda synonyma begrepp skall anses omfatta. Ofta brukar man, utan att närmare försöka klargöra konsekvenserna för sig, anse att det är möjligt att genom testningar bestämma, om en individ tillhör kategorin psykiskt efterblivna eller ej. Som närmare berörts i den medicinska redogörelsen, brukar den övre gränsen för oligo-
frenins område anses ligg-a vid en intelligenskvot på omkring 70. Det har un- der senare år funnits en tendens att gå nedåt i kvotvärden, och ibland på— träffar man därför uppfattningen, att gränsen bör dras vid 65 å 70. Sist- nämnda siffra återfinnes sålunda i Annells lärobok i barnpsykiatri.1
I alla definitions- och avgränsningsförsök framhålles dock, att det icke är möjligt att fastställa en gräns för oligofrenins område enbart med tillhjälp av testningar. I stället utgår man ifrån att det avgörande är individens möj- ligheter att reda sig på egen hand i livet. För barn under skolåldern kan behov av omhändertagande på grund av psykisk efterblivenhet föreligga, om barnet kräver särskild vård och terapi. För barn i skolåldern är barnets bristfälliga resurser att följa den vanliga eller i hjälp- och specialklasser ordnade under- visningen det avgörande. Och för ungdomar och vuxna gäller det oförmågan att tillägna sig yrkeskunskaper, att sköta ett vanligt arbete och att inordna sig i vanliga sociala sammanhang. Denna allmänna grundsyn innebär, att man alltid är öppen för möjligheten av en psykisk utveckling, som kom- penserar bristerna, eller för en verklig förbättringsprocess i fråga 0111 för- mågan att reda sig själv. Den innebär också, att man försöker att icke en- sidigt se på den intellektuella kapaciteten utan därjämte beaktar andra ut- vecklingsmöjligheter och egenskaper hos individen. Man talar därför gärna om psykisk utvecklingsstörning och om intellektuell utvecklingshämning för att markera att man icke rör sig med ett statiskt efterblivenhetsbegrepp. I uttrycket »hämning» ligger, att utvecklingen är uppbromsad, förlångsam- mad, men däri ligger icke, att den har en övre gräns, som en gång för alla är för individen given. Undersökningar rörande frekvensen av psykisk efter- blivenhet liksom kompletterande undersökningar härtill har också visat, att åtskilliga personer, vilka ansetts efterblivna under skolåldern, såsom vuxna socialt helt anpassat sig och blivit självförsörjande, medan man å andra sidan finner talrika fall, som såvitt kan bedömas fullt riktigt genomgått vanlig folkskoleundervisning men sedermera icke kunnat taga vård om sig själva på grund av efterblivenhet.
På grund av dessa förhållanden avböjer man att avgränsa oligofrenibe- greppet med tillhjälp enbart av intelligenskvotskriterier. Men i gengäld har begreppet blivit föränderligt och diffust särskilt i gränsområdena, vilket är viktigt att beakta med hänsyn till osäkerheten såväl vid intelligensmät- ningen som vid bedömningen av övriga kriterier. Man blir tvungen att lägga administrativa, juridiska och sociala synpunkter jämte de medicinska på oligofrenibegreppet. I direktiven till 1951 års sinnesslövårdsutredning talas det sålunda om att man vid avgränsningen av det klientel som skall omfat- tas av samhällets omvårdnad av psykiskt efterblivna har att beakta sinnes- slöbeg-reppets rättsverkningar i giftermålsbalken, föräldrabalken och straff- lagen sa—mt att ett omhändertagande innebär ett frihetsberövande i admi— nistrativ ordning. Denna utredning har också diskuterat detta och bl. a.
1 Annell, Anna-Lisa: Elementär barnpsykiatri. Svenska bokförlaget, Stockholm, 1958.
övervägt, om det här rör sig om ett klientel, vars förhållanden bör regleras efter i princip enhetliga normer och i samma lag. Den har funnit, att för en enhetlig reglering talar huvudsakligen praktiska skäl. Att låta lagen avse även sinnesslöa som vårdas på sinnessjukhus avböjes, därför att detta skulle komplicera lagstiftningsfrågans lösning. Man finner sålunda här en benä- genhet att låta andra än vetenskapligt medicinska överväganden utgöra skäl för avgränsningsfrågans lösning. Samma benägenhet återfinner man i inter- nationella framställningar och i de psykiatriska handböckerna. Från rätts— lig synpunkt är en person oligofren, om han icke är i stånd att sörja för sig själv och sina angelägenheter och om han icke heller är i stånd att lära sig detta utan för sitt eget och samhällets bästa är i behov av övervakning, kontroll och omvårdnad (C. E. Benda i Psychiatrie der Gegenwart, band II, s. 870). Samhällets omvårdnad bör enligt detta betraktelsesätt icke inskrän- kas till patienten själv utan omfatta jämväl familjen och omgivningen i övrigt.
Fastän man sålunda i princip avvisar att avgränsa oligofrenibegreppet med tillhjälp av intelligenskvotsgränser, formulerar man klart, att det är den intellektuella utvecklingskapaciteten, som det gäller. Oligofreni och psykisk efterblivenhet omfattar sålunda icke utvecklingshämningar och defekter på känslo- och viljelivets område. Det är icke heller fråga om tillstånd, som har uppkommit genom sjukdomsprocesser och skador under livets gång. »Vid oligofreni rör det sig om medfödda eller tidigt förvärvade defekter, som håller sig någorlunda oförändrade hela livet» skriver Strömgren i sin lärobok i psykiatri. Strömgren erinrar om att man icke har kunnat uppnå enighet om en uttömmande definition av begreppet intelligens. Man är dock i stort sett ense om att det är förmågan till abstraktion och därmed till gene- ralisering, som är en väsentlig förutsättning för intellektuella prestationer. Hos oligofrena är det just denna förmåga, som är bristfällig eller saknas. Därmed påverkas, som redan framhållits i den medicinska redogörelsen, också känslolivets och viljelivets utveckling. Denna stannar på en mera be- gränsad nivå än normalt, trots att möjligheter till en riktig utveckling i och för sig kan vara för handen. I och med detta förhållande är det dock icke möjligt att fasthålla vid uppfattningen, att det vid oligofreni är uteslutande eller huvudsakligen den intellektuella kapaciteten, som utvecklingshämningen gäller. Även andra psykiska funktioner dras med i utvecklingshämningen.
Det är sålunda icke svårt att finna svagheter i de gängse definitionerna av oligofreni. En sådan svaghet är att det medicinska och det rättsliga oligofreni- begreppet icke överensstämmer med varandra. Ur medicinsk synpunkt är oligofreni, för att anknyta till den Strömgrenska definitionen, ett konstitu- tionellt eller tidigt förvärvat deffekttillstånd, som till övervägande del om- fattar den intellektuella kapaciteten. De intellektuella bristerna måste vara av viss betydande omfattning, och tillståndet måste vara av relativt konstant och i sina huvuddrag bestående slag. En individ är oligofren i denna mening,
oavsett om han besitter vissa möjligheter att reda sig själv i livet eller ej. En individ är oligofren i denna mening, även om han är i viss mån tillgäng- lig för undervisning, yrkesutbildning, uppfostran och behandling. Ur juridisk synpunkt är en person emellertid oligofren endast om han saknar möjlig- heter att reda sig i familjen och den sociala gemenskapen och därför är i varaktigt behov av samhällets kontroll och omvårdnad. Ej heller det juridiska begreppet oligofreni är enhetligt. Det kan sålunda anses ganska säkert, att en centralstyrelse inom efterblivenhetsvården har strängare kriterier för intagning och kvarhållande än dem som krävs för att bli straffriförklarad och intagen på mentalsjukhus såsom psykiskt efterbliven. Det är också tro- ligt, att begreppet sinnesslö i giftermålsbalken har en annan omfattning än det motsvarande begreppet har inom efterblivenhetsvården. Likaså är det troligt, att begreppet vid abort- och steriliseringslagarnas tillämpning har fått en betydligt vidare innebörd än det har i annan lagstiftning.
I Annells lärobok i barnpsykiatri framhålles, att diagnosen oligofreni icke blott är ett konstaterande av att en viss rubbning föreligger hos barnet vid undersökningstillfället, utan diagnosen innebär också ett ställningstagande till prognosen och en bedömning av hur rubbningen återverkar på barnets prestationer och arbetsförmåga. Oligofrenibegreppet har också sociala aspek- ter. Enligt Annell är en konsekvens härav, och detta är en ytterligare svaghet i definitionen, att gränsen mellan oligofreni och svag begåvning icke är den— samma i alla länder, beroende på de växlande sociala och kulturella förhål- landena och olikheterna i fråga om undervisningsväsen, arbetsförhållanden m.m. Härtill kommer emellertid, att gränsen är flytande också i vårt eget land och att gränsdragningen växlar med hänsyn just till sociala och kultu- rella förhållanden och undervisningsväsendets utveckling. Hos en och samma individ kan gränsen komma att flyttas beroende på just dessa omständigheter. En intensiv pedagogisk påverkan av en skicklig och engagerad lärare kan sålunda utveckla barnets och även den vuxnes intellektuella kapacitet i så hög grad, att han passerar den socialt betingade gränsdragning som tar [hän- syn till hans förmåga att reda sig sj älv i familjen och i samhället. På motsva- rande sätt kan en på stimuli torftig miljö och en emotionellt avvisande in- ställning åstadkomma, att ett barn eller en vuxen, som tidigare visat en viss förmåga att reda sig själv, icke längre gör detta.
Till oligofreni hör ett stort antal fall, där orsakerna är ärftligt betingade förhållanden. På sådana fall låter sig i regel den här formulerade diagnos— tiska gränsdragningen tillämpas, även om de nu nämnda svårigheterna före- ligger. Till oligofreni brukar sålunda räknas vissa till sina orsaker kända sjukdomar med relativt väl avgränsbara symtombilder, t. ex. mongolism och kretinism (s. 137), där den intellektuella utvecklingsnivån aldrig blir så hög, att den faller utanför oligofrenins område. Men det finns också sjukdomstillstånd, där en del fall klart tillhör oligofrenins område och andra fall lika klart faller helt utanför dess diagnostiska räckvidd. Som exempel
på dylika tillstånd kan nämnas hydrocephalus och spastiska och atetotiska tillstånd (5. 137). Det finns exempel på att det vid dessa kan föreligga grava intellektuella utvecklingshämningar, men det finns också exempel på att den sjuke kan ha helt bibehållen intellektuell kapacitet och t.o.m. vara överbegåvad. Men det år ur medicinsk synpunkt samma slags sjukdoms— tillstånd, vare sig det faller inom ramen för psykisk efterblivenhet eller ej. Detta medför, att en viss patient med hydrocephalus räknas till oligofrenins kategori, medan en annan patient med alldeles samma sjukdomstillstånd icke hör dit.
Liknande svårigheter möter man i det förhållandet att oligofrenin hos en viss individ icke är ett statiskt tillstånd. Det är tvärtom underkastat möjlig- heterna till förändring och alltså till förbättring av den intellektuella utveck- lingsnivån. En person, som har skrivits in i särskola och som efter några års utbildning har förbättrats så pass att förutsättningar föreligger att han kan klara sig som andra jämnåriga, tillåtes därför icke att kvarstanna för fortsatt utbildning i särskolan utan överflyttas till det allmänna skolvä- sendet.
Eftersom oligofreni enligt definitionen skall omfatta endast utvecklings— hämningar på det intellektuella området, föreligger ibland praktiska svårig— heter att ordna med för patienten avpassad utbildning och adekvat omhänder- tagande i sådana fall, där den renodlat intellektuella kapaciteten är relativt god och i vart fall kvotmässigt överstiger 70 men där samtidigt en betydande utvecklingshämning av känslo— och viljeliv föreligger. Sådana fall är icke vanliga, men då de förekommer orsakar de allvarliga bekymmer icke så mycket ur undervisningssynpunkt som ur social anpassningssynpunkt. På grund av de emotionella och conativa bristerna fungerar patienten på en sådan nivå, att behov av övervakning, kontroll och omvårdnad från sam- hällets sida föreligger. Om för patienten det bästa omhändertagandet är inom oligofl'enivården trots den relativt goda intellektuella utvecklingen hör han även beredas undervisning eller vård där.
Det måste ändå betraktas som icke önskvärt, att en speciell vårdorganisa- tion för psykiskt efterblivna omfattar andra fall än sådana, där en mera avse- värd nedsättning i den intellektuella kapaciteten föreligger. Detta samman- hänger med att en sådan vårdorganisation måste ha till specialuppgift att anordna undervisning, utbildning och omhändertagande på speciellt sätt med hänsyn till just de intellektuella bristerna hos de omhändertagna. Om skillnaderna i intellektuell utveckling är alltför stora bland dem som är föremål för organisationens omsorger, riskerar man att effektiviteten mins- kar och att patientkategorier med speciella kvalifikationer kommer att bilda minoritetsgrupper med särskilda krav eller med olyckliga effekter på det stora flertalet.
Den centrala frågan när man står inför den enskilde patienten är dock icke, om han faller på den ena eller den andra sidan av oligofreniområdet.
Den centrala frågan är i stället var patienten får den bästa behandlingen, den för honom bäst lämpadeundervisningen och utbildningen och det bästa omhändertagandet.
Denna sistnämnda synpunkt bör även vara den grundläggande, då man avgör om en psykiskt efterbliven skall intagas på mentalsjukhus eller icke. Den är likaledes den mest relevanta, då behandlingen på mentalsjukhuset är avslutad och patienten står inför att återvända till oligofrenivården eller bli föremål för omhändertagande i annan form. Det är självklart, att en sådan synpunkt som att patienten är intagen på eller försöksutskriven från mentalsjukhus icke kan få avgöra placeringsfrågan. Om patienten kan an- tagas få den bästa behandlingen inom efterblivenhetsvården, skall han givet- vis placeras där.
Genom att exaktheten i Oligofrenibegreppet har avlägsnats och föränderlig- heten av detsamma i stället har betonats, är en strikt gränsdragning gentemot psykoserna ej heller alltid möjlig att upprätthålla. Psykiskt efterblivna kan liksom psykiskt normalt utrustade personer insjukna i både psykoser och neuroser och kan drabbas av psykiska insufficienssymtom. Det är klart att de då, tillfälligt eller under längre tid, kan bli i behov av vård på mental- sjukhus. Men det är också klart att psykosen eller neurosen kan förbättras eller läka ut och att den efterblivne då icke längre skall behandlas på mental- sjukhuset.
Vårdbehov på mentalsjukhus Som redan framhållits har oligofrenin liknande effekter inom personligheten som psykosen har. De psykotiska symtomen har den karaktären att de an- griper och infiltrerar hela personligheten. Även de processer som ligger till grund för den intellektuella efterblivenheten angriper och påverkar hela själslivet. Det har visats, att en adekvat utveckling av känsloliv, handlings- förmåga och andra funktioner inom personligheten icke kan äga rum på grund av de intellektuella bristerna. Det kan därför ej heller förutsättas, att den intellektuellt efterblivne kan utveckla en verklig insikt om sitt tillstånd och om behovet av behandling och omhändertagande. Det kan sålunda före- ligga såväl skäl för som behov av intagning och kvarhållande mot veder- börandes vilja. I de fall, där efterblivenheten är kombinerad med psykotiska symtom, kan intagning på mentalsjukhus ske enligt de för intagning av psy- kiskt sjuka gällande reglerna. Innan ett enhetligt huvudmannaskap för oligo- frenivården har införts, föreligger dessutom behov av intagning på menrtal— sjukhus av psykiskt efterblivna med olika slag av svårskötthet och asociali- tet samt av straffriförklarade.
Hur förhållandena därefter kommer att gestalta sig är svårt att för när- varande med säkerhet bedöma. Eftersom avgränsningen av begreppet psy- kiskt efterbliven, såsom ovan har visats, är oklar, kan av och till olika upp—
fattningar råda om en viss person skall betraktas som psykiskt efterbliven eller ej. Vidare kan det förhållandet inträffa, att en person, som en längre tid behandlats på mentalsjukhus för psykotiska symtom, är i behov av fort— satt och avslutande behandling eller rehabilitering därstädes, fastän de psyko- tiska symtomen som kvarhållningsgrund har försvunnit. Vidare bör de fall beaktas, där den intellektuella utvecklingshämningen icke är så betydande men där individens funktionsförmåga hämmas på grund av samtidigt före- liggande emotionella och conativa brister. Slutligen bör uppmärksammas önskvärdheten ur forsknings- och behandlingssynpunkt av att personer med en viss sjukdomsentitet, exempelvis hydrocephalus, blir föremål för enhetliga behandlingsprinciper, oavsett om det föreligger en oligofreni eller ej. Det synes sålunda riktigt att även i framtiden bereda möjligheter för vård och behandling på mentalsjukhus av vissa psykiskt efterblivna.
Eftersom efterblivenhetens effekter inom personligheten i vissa avseenden liknar psykosens effekter, bör det vara möjligt att i lagtexten jämställa och sidoordna med varandra två sådana begrepp som psykiskt sjuk och psykiskt efterbliven. Det synes vidare vara klart, att psykisk efterblivenhet icke bör ifrågakomma som enda intagningsgrund. Personer med okomplicerad psykisk efterblivenhet skall givetvis undervisas, utbildas och vårdas inom ramen för den särskilda vårdorganisationen. Redan nu finnes speciella intagningsgrun- der för vård på mentalsjukhus (eller kanske rättare för det statliga ansvars- området), exempelvis olika kategorier av svårskötthet och asocialitet. För framtiden kan vårdbehov dessutom tänkas uppkomma för genomförande av viss undersökning eller behandling. Det bör vara möjligt att även i fråga om psykiskt efterblivna anknyta till uttrycken »art och grad», vilka föreslagits komma till användning för att begränsa omfattningen av begreppet »psykisk sjukdom». Med art menas då att efterblivenhetens intellektuella komponenter skall vara det viktigaste samt att det bör röra sig om sådana förhållanden eller symtom, som utgör komplikationer till den vanliga efterblivenheten. Med grad menas att den intellektuella efterblivenheten måste ha uppnått en viss, väsentlig omfattning eller att psykiska komplikationer har åstadkommit att den fått en viss omfattning. Kommittén föreslår sålunda, att även området för intagning av psykiskt efterblivna begränsas genom användande av uttryc- ken >>art och grad».
Det bör även i fråga om psykiskt efterblivna uppställas kravet, att intag- ningen på mentalsjukhus skall vara oundgängligen nödvändig och att vård och behandling icke kan beredas vederbörande på annat sättt. Detta innebär, att den vård och behandling som kan åstadkommas på mentalsjukhuset skall vara nödvändig för att förbättra tillståndet eller att endast mentalsjukhuset har de resurser som erfordras för patientens omhändertagande. Stadgandet innebär vidare, att vård och behandling i första hand bör försökas inom den speciella vårdorganisationen för psykiskt efterblivna och att först om detta icke är möjligt vård på mentalsjukhus kan tillgripas.
210 Specialindikationer Det förefaller riktigast att i fråga om psykiskt efterblivna tillämpa sa.-mma specialindikationer som i fråga om psykiskt sjuka. Vård och behandling på mentalsjukhus skall sålunda i första hand vara nödvändig på medicinska indikationer, d. v. s. därför att man därigenom kan åstadkomma en väsent— lig förbättring eller hindra en allvarlig försämring av tillståndet. Detta kan vara nödvändigt, då medikamentell behandling är behövlig för att förhindra att tillståndet utvecklas i allvarlig riktning, t. ex. vid kretinism eller fenyl- ketonuri. Det kan också vara behövligt för att genomföra nödvändiga opera- tiva ingrepp, exempelvis vid hydrocephalus eller trauma-tiska hjärnskador. Men mentalsjukhusets resurser kan också erfordras för inställande av en patient med orostillstånd eller epileptiska anfall på den riktiga medikationen eller för att överhuvudtaget dämpa olika komplicerade symtom. Fara för eget liv kan föreligga också hos psykiskt efterblivna, icke så ofta i form av risk för aktiva suicidier eller suicidförsök men desto vanligare på grund av att den oligofrene icke kan reda sig själv, icke äter och dricker till- räckligt m.m. Vanligare är att den efterblivne saknar förmåga att ta hand om sig själv och på grund härav försummar elementära krav ifråga om hygien och näringstillförsel. Den efterblivne kan också utsätta sig för all- varliga risker genom nedsatt rörelseförmåga eller fumlig motorik, så att olycksfall i trafiken eller överhuvudtaget vid utevistelser är överhängande. Att den efterblivne är störande för sin omgivning inträffar också, vanligen på grund av höga rop och skrik, men också på grund av utpräglad tjatighet. En speciell form av störande uppträdande är exhibitionism, som kan före- komma under vissa ålderspe-rioder och som nödvändiggör omhänderta- gande. Farlighet för annan persons säkerhet är ovanligt. Man torde icke behöva allvarligt räkna därmed i andra fall än där efterblivenheten år kom- binerad med epilepsi, epileptisk karaktärsförändring eller schizofrena sym- tom. Imbecilla med kortslutningsreaktioner och andra utslag av bristande mognad (t. ex. primitiv hämnd, okontrollerad sexuell aggression) kan dock även vara farliga för annans personliga säkerhet. Det synes sålunda möjligt att täcka behovet av intagning av psykiskt efter- blivna på mentalsjukhus genom att tillämpa likartade synpunkter och be- gränsningar som i fråga om psykiskt sjuka.
c. Intagning av psykiskt abnorma (psykopater)
Gällande bestämmelser och tidigare utredningar Vid tillkomsten av sinnessjuklagen utgick man ifrån att psykiskt abnorma icke skulle kunna intagas på sinnessjukhus för vård eller observation (jfr SOU l927:10 s. 66 och prop. 87/1929 5. 97). I överensstämmelse härmed an- gav lagen beträffande det psykiska tillståndet endast sinnessjukdom och
sinnesslöhet såsom förutsättning för dylik intagning. Vid tiden för sinnes- sjuklagens ikraftträdande gällde beträffande straffriförklaring enligt straff- lagen 5 kap. 5 5, att sådan gärning skulle vara strafflös som begicks av den som var »avvita eller vilken förståndets bruk, genom sjukdom eller ålder- domssvaghet, är berövat». Därjämte stadgades straffrihet för gärning, som begåtts av någon i sådan utan egen skuld iråkad sinnesförvirring att han ej till sig visste. Dessa stadganden hade varit i sak oförändrade sedan straff- lagens tillkomst. Med stöd av dem skedde redan under 1930-talet straffriför— klaring av psykiskt abnorma personer, och i anslutning härtill förklarades, att vårdbehov på mentalsjukhus förelåg.
Psykopatibegreppet och samhällets åtgärder för vård och omhändertagande av psykiskt abnorma personer har sedan länge varit föremål för olika utred- ningars uppmärksamhet och intresse. Rörande tillämpningen av strafflagen 5 kap. 5 5 uttalade sålunda redan strafflagberedningen i sitt år 1942 avgivna betänkande angående strafflagens tillräknelighetsbestämmelser, sinnesunder- sökning m.m. (SOU 1942:59), att praxis i fråga om straffriförklaring av psykiskt sjuka och abnorma väsentligen kommit att bestämmas av den medi- cinska sakkunskapen. Beredningen uttalade vidare, att de psykiatriska av- görandena under 1900-talet framför allt präglats av en benägenhet att i allt större omfattning hänföra även psykopater under strafflagen 5 kap. 5 5, att vid mitten av 1930-talet psykopater i större omfattning än tidigare kommit att hänföras under nämnda stadgande samt att medicinalstyrelsens praxis vid tiden för betänkandets utarbetande torde kunna sammanfattas så att till stadgandet hänfördes sinnessjuka och höggradigt intellektuellt undermåliga samt som svårare ansedda psykopater (SOU 1942: 59 s. 30—34).
Framför allt på grund av den nu berörda tillämpningen av strafflagens till— räknelighetsbestämmelser kom psykopater att i viss omfattning intagas på sinnessjukhusen, trots att sinnessjuklagens egna bestämmelser ej medgav en sådan intagning. Beredningen uttalade, att de psykopater som omhänder- tagits på sinnessjukhus som regel blivit intagna där på grund av någon form av ådagalagd asocialitet och att det endast var relativt få psykopater, som av annan anledning intogs på sjukhusen, samt att, när dock så ibland skedde, det vanligen var fråga om intagning på egen ansökan, t. ex. för att undvika behandling som alkoholist, eller om intagning med hänsyn till speciella ris- ker, t. ex. sj älvmordsrisk (s. 57). Enligt beredningen utgjorde antalet vid sta— tens sinnessjukhus för vård intagna psykopater i slutet av år 1941 endast omkring fyra procent av hela antalet intagna och bestod dessa till väsentlig del av straffriförklarade, bland männen, som utgjorde det övervägande anta- let, omkring 61 procent och bland kvinnorna omkring 28 procent (s. 58). En av beredningen verkställd utredning ansågs tyda på att psykopaters intag— ning på sinnessjukhus vanligen icke betingades av rent medicinska vårdsyn- punkter utan väsentligen skedde av sociala skäl. Enligt beredningen hade därvid framför allt varit av betydelse den av medicinalstyrelsen dirigerade
rättspsykiatriska praxis som gått i riktning mot straffriförklaring av psyko- pateri allt större utsträckning (s. 61).
I fråga om psykopatibegreppet intog beredningen den ståndpunkten att psykopati var ett obestämt och tänjbart begrepp, varför det förelåg bety— dande avgränsningssvårigheter dels gentemot det normalpsykologiska och dels mot andra psykiska sjukdoms- och deffekttillstånd. Beredningen drog därför den slutsatsen att psykopati och psykisk abnormitet inte kunde ifråga— komma som straffrihetsgrund. Därmed skulle olikheterna i fråga om sinnes- sjuklagens och strafflagens avgränsningsområden bortfalla. Vid remissbe— handlingen blev emellertid detta beredningens ställningstagande starkt kriti- serat. Kritiken utgick bl. a. ifrån att psykiskt efterblivna och psykopater var likställda i det avseendet, att det i båda fallen rörde sig om utvecklings- hämning av psykiska funktioner. Vid efterblivenhet omfattade denna hämning huvudsakligen det intellektuella området, medan det vid psykopati rörde sig om emotionella och conativa funktioner. Men i fråga om anpassningsför- mågan i livet kunde man icke anse, att defekterna inom känslo- och viljelivet var av mindre betydelse än de intellektuella defekterna. Kritik och anvis- ningar av detta slag ansågs vara av sådan vikt, att i propositionen rörande nya straffriförklaringsgrunder föreslogs, att jämväl psykisk abnormitet skulle kunna medföra straffrihet, om den var av så djupgående beskaffenhet, att den kunde anses vara jämställd med sinnessjukdom. Härmed åsyftades en begränsning av den i tidigare praxis tillämpade straffriförklaringen av psy- kopater.
Därmed hade emellertid en viktig grundval lagts för vård och behandling av psykopater inom mentalsjukvården. Eftersom det var möjligt att intaga och kvarhålla en person med psykopati på mentalsjukhus, sedan denne be- gått brott och befunnits på grund av djupgående psykisk abnormitet icke kunna fällas till ansvar och vara i behov av vård på men-talsjukhus, borde det också föreligga möjligheter för intagning och vård utan att vederböran- de hade begått brott, t. ex. för att genom behandling förebygga en kriminell utveckling. Det har därefter också ansetts vara i överensstämmelse med la- gens innebörd att personer med allvarliga former av psykopati tages in och behandlas på mentalsjukhus även mot sin önskan.
I en inom justitiedepartementet i anslutning till 1945 års lagstiftning ut- arbetad promemoria (1946: 1) angavs, att till annan själslig abnormitet avså djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom vid till- lämpning av strafflagen 5 kap. 5 & kunde komma att hänföras
1) vissa undantagsfall av konstitutionell psykopati; 2) vissa psykiska defekttillstånd av djupgående natur, vilka orsakats av hjärnskador eller hjärnsjukdomar;
3) vissa svårare neurotiska sjukdomstillstånd eller svåra fixerade neuroser; samt
4) vissa ålderdomsförändringar inom gränsområdet till verklig senil de- mens.
Straffrihet kunde dock givetvis ifrågakomma endast om abnormiteten i varje särskilt fall var av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. I fråga om gruppen 1) förutsattes för straffriförklaring, att den kontitutionella karaktärsanomalin var så uttalad att den ständigt måste sägas balansera på gränsen till det psykotiska. Straffriförklaring på grund av konstitutionell psykopati fick emellertid med hänsyn till denna inskränkande bestämning —— som blott utgjorde ett klarläggande av lagtex- tens rekvisit _ endast äga rum i undantagsfall.
Psykopater har omhändertagits också inom andra vårdområden, t.ex. nykterhetsvård, kriminalvård, såsom lösdrivare, på ålderdomshem. Inom dessa områden har de förorsakat problem på grund av sina anpassnings— svårigheter och givit anledning till konflikter med andra intagna och med personalen. Behandlingsmöjligheterna har varit mycket begränsade. Det har därför upprepade gånger uttryckts önskemål om att psykopaterna inom dessa vårdområden skulle bli föremål för intagning och vård på mentalsjukhus. Man har menat, att det ibland varit ur behandlingssynpunkt ovidkommande förhållanden, som har utgjort anledningen till omhändertagandet, och att enhetliga vårdprinciper borde ge de bästa resultaten. Från mentalsjukvårdens sida har man dock rest invändningar gentemot dessa yrkanden och har menat, att psykopaterna redan under rådande förhållanden utgjorde en svår belastning för sjukvården och dessutom förhindrade eller försvårade genom- förandet av Öppna och fria vårdförhållanden för klientelet i övrigt.
År 1946 framlade medicinalstyrelsen mot bakgrund av dessa förhållanden förslag om inrättande av särskilda anstalter för vård av psykopater, sido- ordnade med sinnessjukvården i mera inskränkt betydelse. I proposition till 1947 års riksdag (nr 244) anslöt sig vederbörande departementschef i princip till medicinalstyrelsens förslag. Han föreslog emellertid, att organisationen skulle avses även för alkoholistvårdens psykopatklientel, och uttalade vidare, att den nya organisationen därutöver borde stå öppen för psykopatklientelet även från andra områden inom socialvården. I anslutning till propositionen fattade riksdagen principbeslut rörande vissa riktlinjer för omhändertagande av psykopater inom sinnessjukvårdens ram. Enligt dessa riktlinjer skulle för ändamålet inrättas en särskild sjukhusorganisation. Till de nya sjukhusen skulle kunna överföras såväl sinnessjukhusens och nykterhetsvårdens svår- skötta psykopatklientel som psykopatklientelet från andra områden inom socialvården.
För undersökning av frågorna om anstaltsorganisationens närmare ut— formning och lämpligheten av en särskild lagstiftning för omhändertagande av det klientel varom här är fråga tillsattes år 1947 en särskild utredning, 1947 års psykopatvårdsutredning.
Utredningen framlade i betänkande är 1952 (SOU 1952:46) förslag an- gående den framtida psykopatvården. I betänkandet framhölls, att en del psykopater skulle kunna vårdas på vanliga sinnessjukhus, medan i övrigt
vårdbehövande psykopater borde beredas vård på särskilda psykopatsjukhus, vilka skulle. utgöra specialsjukhus inom den statliga sinnessjukvårdens ram. De borde betraktas som sinnessjukhus i sinnessjuklagens mening men borde i såväl lokalt som administrativt hänseende vara fristående från de egentliga sinnessjukhusen. Utredningen ansåg, att särskilda lagbestämmelser erford- rades rörande intagning av psykopater på sinnessjukhus, och föreslog i sådant hänseende, att jämte sinnessjuka och sinnesslöa även själsligt ab- norma skulle kunna intagas på sinnessjukhus för vård eller observation. Därjämte föreslog utredningen _ främst av hänsyn till den enskildes rätts- säkerhet — att särskilda bestämmelser skulle införas i sinnessjuklagen rö- rande behörigheten att göra ansökan om intagning av psykopater på sinnes- sjukhus.
Psykopatvårdsutredningen uppmärksammade också de avgränsningssvå- righeter som förelåg i fråga om psykopatibegreppet men tyckte sig samtidigt finna, att då sluten anstaltsvård var motiverad för psykopater så gällde detta i första hand individer, vilkas abnormitet hade manifesterats i asocialitet eller kriminalitet av ett eller annat slag. Utredningen fann sig därför sakna anledning att syssla med psykopatibegreppet i vidare mån än det gällde dylika individer. Utredningen grupperade de manifestationer, som hade för- anlett omhändertagandet, efter asocialitets— och kriminalitetskriterier, exem— pelvis »bedragare, sol- och vårmän, notoriska förskingrare, svindlare, vane- tjuvar, inbrottstjuvar, småbedragare, sexualförbrytare, alkohol- och andra giftmissbrukare, lösdrivare, prostituerade». Enligt utredningens mening borde alla vårdbehövande psykopater omhändertagas inom mentalsjukvården, oav- sett vilka yttringar av nyssnämnda slag som tillståndet hade tagit. Detta borde möjliggöras genom att som intagningsgrund i sinnessjuklagen jämte sinnessjukdom och sinnesslöhet upptogs »annan själslig abnormitet».
Under remissbehandlingen avstyrktes av de flesta remissinstanser utred- ningens förslag till ändringar i sinnessjuklagen. Med tanke på de av utred- ningen föreslagna särskilda bestämmelserna om intagning av psykopater betonades från flera håll, bl.a. av medicinalstyrelsen, att förslaget skulle medföra svårigheter i tillämpningen på grund av den obestämda innebörden i psykopatibegreppet, vilket många gånger skulle göra det svårt att dra grän- sen mellan psykopati samt sinnessjukdom och sinnesslöhet.
Psykopatvårdsutredningens förslag ledde icke till omedelbara åtgärder. Organisationsfrågan upptogs av statens kommitté för sinnessjukvårdens ut- byggande, vilken i ett år 1957 avgivet betänkande (stencilerat) föreslog in- rättande av ett specialsjukhus för omhändertagande och vård av psykopater såsom en första etapp i utbyggnaden av den nya anstaltsorganisationen. På grundval av betänkandet föreslog chefen för inrikesdepartementet i propo- sition till 1959 års riksdag (nr 87) uppförande av ett psykopatsjukhus i Katrineholm om cirka 250 vårdplatser. Enligt propositionen avsågs sjukhuset i huvudsak för sådant psykopatklientel som för närvarande vårdas på de
statliga sjukhusen. Sjukhuset skulle enligt propositionen utgöra ett special- sjukhus inom sinnessjukvårdens ram, och de erfarenheter som kunde vinnas av verksamheten vid sjukhuset skulle sedan kunna ge vägledning för den fortsatta utbyggnaden av vårdmöjligheterna på detta område. Riksdagen hi- föll propositionen. Sjukhuset är nu i huvudsak färdigställt men har ännu icke börjat beläggas.
Kommittén försökte också att genomföra en relativt sträng avgränsning av psykopatibegreppet och betonade, att det vid omhändertagande av psykopater inom mentalsjukvården måste röra sig om medicinskt betingade vårdbehov. Ett omhändertagande inom mentalsjukvården av klientel från andra vårdom- råden avvisades utom då medicinska skäl och behandlingshehov på sjukhus förelåg. Kommittén begränsade omfattningen av specialvården på psykopat— sjukhus till det klientel som redan vårdades där och gav upphov till svårig— heter ur vårdsynpunkt, speciellt genom att utvecklingen av friare vårdformer för det övriga klientelet på sjukhusen förhindrades eller försvårades.
Mentalsjukvårdsdelegationen slutligen (SOU 1958: 38) tog upp problemet om psykopaternas omhändertagande i anslutning till övervägandena rörande mentalsjukvårdens organisation i dess helhet. Delegationen utgick ifrån att psykopati alltfort skulle utgöra intagningsgrund men ansåg att för svårskötta psykopater borde anordnas specialsjukhus eller specialavdelningar.
Nu praktiserade tillvägagångssätt
Av det förut anförda torde framgå, att den intagning av psykopater på men- talsjukhus som för närvarande äger rum grundar sig dels på strafflagens bestämmelser om straffriförklaring av personer, som begått brott under in- flytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att. den är att jäm- ställa med sinnessjukdom, och dels på en analogisk tillämpning på de psy- kiskt abnorma av sinnessjuklagens regler om intagning av sinnessjuka och sinnesslöa. Vid sidan härav torde i viss omfattning förekomma fri intagning av lättare fall av psykopati. Det måste emellertid anses otillfredsställande, att intagning av psykopater på mentalsjukhus kan ske även mot den en- skildes vilja utan att uttryckligt stöd härför finnes i mentalsjukvårdslag- stiftningen, och det är ett angeläget önskemål att i en ny mentalsjukvårdslag uttryckligen regleras den intagning av psykopater på mentalsjukhus som an- ses böra äga rum. Enligt kommitténs direktiv skall också dess förslag till lagstiftning omfatta samtliga de lagbestämmelser som befinnes. erforderliga för att ligga till grund för omhändertagande och vård av psykopater på såväl mentalsjukhus som psykopatsjukhus.
För ställningstagande till spörsmålet under vilka förutsättningar psyko- pater bör kunna beredas vård på mentalsjukhus även mot sin vilja har kom- mittén ansett det vara av värde att erhålla närmare uppfattning om rådande praxis vid mentalsjukhusen rörande intagning och kvarhållande av detta
klientel. Kommittén har därför inhämtat uppgifter i dessa hänseenden från statens och storstädernas mentalsjukhus.
I fråga om de straffriförklarade avsåg undersökningen samtliga på de statliga mentalsjukhusen den 1 april 1961 vårdade straffriförklarade psyko- pater. Dessa utgjorde tillhopa 440, varav 408 män och 32 kvinnor. Då special- avdelningarna vid S:t Sigfrids och Sidsjöns sjukhus omfattar sammanlagt endast omkring 200 platser, framgår härav att mer än hälften av de straffri- förklarade psykopaterna vårdades på allmänna mentalsjukhus. De från sjuk- husen inhämtade uppgifterna avsåg också de brott för vilka de straffriför- klarade sakerförklarats. En sammanställning av uppgifterna i denna del ger vid handen, att förmögenhetsbrotten klart dominerade och att bland dem till- greppsbrotten var de vanligaste. Den därnäst största gruppen utgjordes av våldsbrotten, av vilka misshandelsbrotten var de flesta.
Beträffande icke straffriförklarade avsåg undersökningen sådana psyko- pater som under år 1960 på ansökan II intagits på statens och storstädernas mentalsjukhus, där huvuddiagnosen varit psykopati. Sammanlagda antalet sådana intagna uppgavs ha varit 480 på de statliga sjukhusen och 145 på storstädernas sjukhus eller tillhopa 625 personer. I 172 av fallen, varav 144 på statens sjukhus, hade vårdtiden överstigit tre månader.
Beträffande de icke straffriförklarade psykopaterna tillfrågades sjukhusen, om psykopatin varit av så djupgående natur att den kunde anses jämställd med sinnessjukdom. Från de statliga sjukhusen uppgavs sådan jämställdhet föreligga i 204 fall och från storstädernas sjukhus i 54 fall, tillhopa 258 fall. I fråga om sammanlagt 261 intagna, varav 193 vid statens sjukhus och 68 vid storstädernas, förklarades psykopatin icke ha varit jämställd med sinnes- sjukdom. För återstående 106 redovisade intagningsfall angavs frågan om graden av psykopati vara svårbedömd.
Mentalsjukvårdsberedningen har verkställt en inventering av beläggningen den 30 juni 1962 vid statens och storstädernas mentalsjukhus och i samband därmed påbörjat en klinisk undersökning av vissa patientkategorier. Av in- venteringen, vilken är redovisad i en av beredningen i januari 1963 avlåten promemoria angående specialvård av vissa psykiskt sjuka och abnorma ( stencilerad), framgår att vid nämnda tidpunkt vårdades 524 straffriförkla- rade psykopater på statens mentalsjukhus, medan 344 var försöksutskrivna från dessa sjukhus. Därjämte vårdades på de statliga sjukhusen 354 icke straffriförklarade psykopater och var 247 sådana psykopater försöksutskriv- na från sjukhusen. Beträffande storstädernas mentalsjukhus visade inven- teringen, att 118 psykopater vid angiven tidpunkt var intagna på sjukhusen, medan 24 var försöksutskrivna; några straffriförklarade vårdas ju icke på dessa sjukhus.
De undersökningar för vilka nu redogjorts visar, att ett icke obetydligt antal psykopater för närvarande vårdas på mentalsjukhusen. Klientelet ut- göres icke endast av straffriförklarade utan till nära nog lika antal även av
icke straffriförklarade psykopater, vilka intages enligt de allmänna reglerna i sinnessjuklagen.
Av den medicinska redogörelsen framgår, att hos de flesta psykopater i samhället abnormiteten icke är mera framträdande än att de tämligen väl kan anpassa sig och leva ett normalt liv. I svåra fall medför emellertid psyko- patin allvarliga konflikter med omgivningen och social missanpassning. Svå- rare former av psykopati kan leda till kriminalitet, lösdriveri, alkoholism och narkomani. Ibland förekommer hos den abnorme affektuppladdning med vredesutbrott och i vissa fall omtöckningstillstånd. En del psykopater har en uttalat depressiv sinnes—stämning, som kännetecknas av pessimism, miss- nöje, kritiklusta och vresighet, medan andra är överdrivet optimistiska och starkt aktiva. Ibland upplever den psykiskt abnorme sina svårigheter så in- tensivt, att suicidförsök kan bli följden. Hos psykopater förekommer akuta psykiska sjukdomstillstånd såsom depressioner och svåra omtöckningstill- stånd. Den sårbara psykiska konstitutionen är en viktig orsak till att sådana tillstånd är vanligare hos psykopater än hos människor i allmänhet.
I svårare fall av psykopati är ofta erforderligt att den abnorme omhänder- tages genom samhällets försorg. Dylikt omhändertagande sker inom olika vårdformer såsom kriminalvården, nykterhetsvården, barna- och ungdoms- vården samt mentalsjukvården.
Det är uppenbart, att då akuta psykiska sjukdomstillstånd förekommer hos psykiskt abnorma personer frågan om möjligheterna att bereda den sjuke vård på mentalsjukhus bör bedömas på samma sätt som beträffande andra psykiskt sjuka och att därför förutsättningarna för intagning på mentalsjuk- hus bör vara desamma.
Frågan när vid psykisk abnormitet i andra fall vård på mentalsjukhus erfordras sammanhänger givetvis nära med frågan vilka möjligheter till medicinsk behandling mentalsjukhusen kan erbjuda psykiskt abnorma per- soner, vilka på grund av sin abnormitet måste omhändertagas av samhället. I den medicinska redogörelsen har i detta hänseende framhållits, att medi— kamentell behandling som regel ger ringa resultat samt att de viktigaste be- handlingsformerna är psykoterapi (individuell och i grupp), arbetsträning och träning i samvaro med medmänniskor.
Av betydande intresse i detta sammanhang är den förut berörda undersök- ningen av företrädesvis psykiskt abnorma patienter på mentalsjukhusen, vilken för närvarande pågår inom mentalsjukvårdsberedningen. Vid under- sökningen verkställes — efter ingående samtal med varje patient _ en klinisk bedömning, vilken för enhetlighetens skull utföres av samme läkare.1 I beredningens förut nämnda promemoria ang. specialvård av vissa psykiskt sjuka och abnorma redovisas resultatet av denna bedömning i vad avser patienterna — tillhopa 169 intagna — vid nio sjukhus, representerande stat-
1 Överläkaren vid Lillhagens sjukhus Erik Kjell Eriksson
liga mentalsjukhus med stort antal straffriförklarade, sjukhusen med s. k. fas-t paviljong, de senast uppförda statliga sjukhusen och storstädernas men- talsj ukhus. Det må anmärkas, att den redovisade undersökningen icke avsett specialavdelningarna vid S:t Sigfrids och Sidsjöns sjukhus. Av de nämnda patienterna har undersökaren funnit 86, vilka av vederbörande sjukvårds- läkare ansetts vara i behov av vård på specialsjukhus, vara av särskilt in- tresse; av dessa 86 patienter var 65 straffriförklarade. Undersökaren fann den medicinska klassificeringen av de undersökta patienterna vålla betydande svårigheter på grund av mängden av symtom och möjliga orsaksfaktorer hos dessa patienter men har preliminärt angivit vad som vid undersökningen synts honom mest väsentligt i de sammansatta symtomkomplexen på följande sätt: alkoholism i medicinsk mening (alkoholsjukdom) 37 fall, andra narko- manier 4 fall, tillstånd som man brukar finna vid hjärnskador av olika typ (med symtom som intellektuell och emotionell flackhet, minnesnedsättning, mimikstel-het, nedsatt muskeltonus, sänkt vakenhet, svårighet att lämna en frågeställning, tendens till uppladdning, epileptiska anfall) 33 fall, schizo- freni 3 fall, depressiva förstämningstillstånd 2 fall, psykosomatiskt präglade insufficienstillstånd 2 fall, psykisk efterblivenhet 3 fall och annan person- lighetsabnormitet 2 fall. Det framhålles vara påfallande, att personlighets- abnormitet endast i 2 fall framstått som det aktuellt dominerande.
Vid sidan av de nu nämnda 86 patienterna har övriga av utredningen be- rörda patienter undersökts på samma sätt. Undersökaren uttalar beträffande denna grupp, att det är klart att den icke på något principiellt sätt skiljer sig från den förra gruppen: samma symtombilder och samma bakgrund åter- finnes i båda grupperna.
Sammanfattningsvis framhåller undersökaren, att han fått ett mycket starkt intryck av att de dittills undersökta patienterna i en helt dominerande omfattning var psykiskt sjuka eller invalidiserade och att de hade ett stort behov av psykiatrisk—medicinsk vård. Samma utrednings- och behandlings- möjligheter behövdes för dessa patienter som för övriga patienter på mental- sjukhus och psykiatriska kliniker: fortlöpande psykiatrisk och allmänmedi- cinsk observation med tillgång till förstklassigt laboratorium, elektroencefa— lografiska undersökningar, röntgenundersökningar (inklusive encefallog-rafi och angiografi), samtalsbehandling, gruppbehandling, medikamentell be— handling (där alla former av psykofarmaka måste kunna utnyttjas), elektro— chockbehandling, insulinbehandling, i enstaka fall lobotomi och kastration etc. Av den inom mentalsjukvårdsberedningen verkställda utredningen fram- går sålunda med stor tydlighet den starkt medicinska inriktningen av vården även beträffande detta klientel.
Psykopatibegreppet I den medicinska redogörelsen har framhållits, att begreppet psykopati inne- bär psykisk utvecklingshämning på känslo- och viljelivets områden med bi-
behållna intellektuella utvecklingsmöjligheter. Psykopati kan uppkomma ge- nom arv men också genom tidiga skador i centrala nervsystemet eller under inverkan av ogynnsamma miljöinflytelser. Det har framhållits, att gräns— dragningen mellan psykopati och karaktärsneuroser är mycket svår och att avgränsningen av vad som bör betecknas som psykopati överhuvudtaget är mycket vansklig.
Psykopatibegreppet har varit föremål för många vetenskapliga utredningar. I läroböckerna i psykiatri finner man relativt ofta försök till avgränsning av begreppet och till uppdragandet av kriterier för vad som bör avses med detsamma. Väsentligt är att de psykiska egenskaper, som innefattas i psyko- patibegreppet, har manifesterats tidigt i livet, att de är varaktiga och relativt konstanta och att de är av för anpassningsförmågan väsentlig natur. Psykiska egenskaper eller symtom, som endast i vissa situationer eller då och då under livets gång medför anpassningssvårigheter, räknas sålunda inte till psykopati. Inte heller räknas dit sådana egenskaper, som är av för anpass- ningen ovidkommande eller bagatellartad karaktär.
Med psykopati avser man avvikelser på känslans, viljans och driftlivets områden. Den hypotetiska utgångspunkten är att avvikelserna är betingade av arvsanlag, mycket tidigt i livet uppträdande defekter eller tidigt insättande miljöskador. Defekterna och miljöfaktorerna skall vara av så tidigt uppträ- dande karaktär att deras effekter i fråga om individens psykiska utveckling kan likställas med arvsanlagens effekter. Förändringarna är i princip av samma slag som vid psykisk efterblivenhet, skillnaden är att de i sistnämnda fallet drabbar huvudsakligen de intellektuella funktionerna, medan de vid psykopati omfattar huvudsakligen de emotionella och conativa. Som redan i den medicinska redogörelsen framhållits, kan emellertid en viss utveck— lingshämning inte bestå isolerad inom personligheten. En defekt inom känslo- livet leder sålunda till att individens upplevelser blir annorlunda än normalt utrustade människors, och detta i sin tur inverkar på erfarenhetsmaterial och omdömesbildning. På motsvarande sätt påverkar en hämning eller en felutveckling av handlingsmönstren individens upplevelser och intellektuella funktioner. Ofta har man fäst sig vid att överjagsbildningen eller med andra ord samvetsfunktionerna hos psykopaterna är bristfälligt utvecklade. I prin- cip räknar man dock med att intellektet i inskränkt mening är ordinärt ut- vecklat. Vid vanlig intelligensmätning brukar man därför erhålla samma variationer som i genomsnittspopulationen, d.v.s. det finns dåligt begåvade, genomsnittsbegåvade och>överbegåvade psykopater.
Defekterna på känslo- och viljelivets områden visar sig såväl under barn- domen som i det vuxna livet på olika sätt. Som i den medicinska redogörel- sen har beskrivits tar sig den psykiska abnormiteten symtomatologiskt olika uttryck, och på grundval härav har ett stort antal psykopatityper beskrivits. De för psykopatin gemensamma dragen är svåra att i korthet beskriva. Man brukar framhålla, att individens upplevelser av omgivningen och dess atti—
tyder blir annorlunda och att reaktionerna på miljöstimuli blir andra än hos vanliga människor. Den psykiska utvecklingshämningen medför brist på jämvikt inom känslolivet och leder till icke ändamålsenliga reaktioner på stimuli från omgivningens sida. En annan viktig omständighet är att kontroll— funktionerna inom personligheten icke kan utvecklas på vanligt sätt. Bristen på kontrollfunktioner och hämningar har i sin tur till effekt, att psykopaten agerar ut sin olust, sin aggressivitet, sin känslokyla, sin passivitet och håll- ningslöshet inför och emot omgivningen. Bristen på kontrollfunktioner gör psykopaten lättpåverkad och lättlockad och kan leda till kriminalitet, alko- holism, narkomani eller andra missanpassningsfenomen. I äktenskapet och på arbetsplatsen agerar psykopaten ut sina inre konflikter på ett för om- givningen påfrestande och ibland utmanande sätt. Psykopaterna orsakar därför ofta lidande och svårigheter för sin omgivning och blir till problem inom samhället i dess helhet. I en av de oftast använda definitionerna på psykopati (Kurt Schneiders) finns detta moment uttryckt: Psykopater är psykiskt abnorma personer, som själva lider av sin abnormitet eller på grund av denna orsakar lidande för sin omgivning.
Psykopatens hämmade viljefunktioner leder ofta till passivitet eller till bristande uthållig-het. Arbetsförmåga och intentioner till handlande påverkas av tillfälliga och ofta ovidkommande inflytelser. Liksom barnet påverkas psykopaten av stundens ingivelser eller av slumpartat uppträdande händelser av lust— eller olustbetonat innehåll. Psykopaten kan inte fasthålla vid inäl- föreställningar och föresatser utan påverkas och kastas mellan olika motiv och intentioner. På grund härav påverkas också psykopatens sociala situa- tion. Han hoppar från det ena arbetet till det andra, från den ena personliga kontakten till den andra, från det ena kärleksobjektet till det andra. Passivi- tet och likgiltighet kan leda till vagabondage, lösdriveri, prostitution och alkoholmissbruk. Med tiden kan en avsevärd arbetshämning och likgiltighet för socialt liv och sociala kontakter utveckla sig.
På grund av defekterna inom känsloliv och viljeliv får sålunda psykopaten svårigheter i det vanliga sociala livet. Han kommer rätt snart under sin utveckling att te sig annorlunda än andra människor. Han reagerar felaktigt i praktiskt taget varje situation, som han ställs inför i livet. Han får en från andra människor avvikande eller hållningslös inställning till uppfostran och yrkesutbildning, äktenskap, arbetsliv och sociala förhållanden överhuvud- taget. Det är utagerandet eller viljesvagheten, som sätter sin prägel på hans förhållande till andra människor och till samhällsfunktionerna. Att vänta, hämma, moderera, hålla tillbaka är omöjligt.
Ett par synpunkter, som är viktiga för förståelsen av psykopatibegreppet, anföres av Hans Binder i avsnittet »Psychopatische Dauerzustände und ab— norme seelische Reaktionen» i handboken »Psychiatrie der Gegenwart» (Springer-Vorlag 1960). Binder utgår ifrån, att det hos vissa individer finns anlagsbetingade abnorma grunddrag i personligheten, som manifesterar sig
i livet helt eller nästan helt oberoende av miljöns inflytande. Yttringarna av dessa abnorma grunddrag är liksom en röd tråd genom individens hela livs- utveckling och uppträder med påfallande stelhet och envishet i alla möjliga miljösituationer, också när det är till påtaglignackdel för individen. Det rör sig om vissa psykiska egenskaper, som är över- eller underutvecklade och som visar sig såsom grundläggande egendomligheter i personligheten. Det är fråga om en genomgripande intensifiering eller försvagning av stora områden i själslivet. Det är hela »sidor», »partier», »delar», »delfunktioner» inom personligheten, som är annorlunda. Detta medför avvikelser i fråga om färgn-ingen av grundsinnesstämningen, av styrkan i initiativen, av förlop- pen inom känslolivet, av hämningar av impulserna, av utvecklingen av hela områden för det mänskliga stråvandet. Dessa abnorma psykiska grundegen- skaper är elementära fenomen, som icke kan återföras på andra kausala moment i personlighetsutvecklingen. De består från barndomen relativt oför- ändrade, är svåra att påverka och visar sig ofta under de mest skiftande lev- nadsomständigheter. Binder menar liksom många andra, som har sysselsatt sig med psykopatibegreppet, att dessa personlighetsdrag och deras yttringar icke låter sig förklara med psykoanalytisk teori och icke överensstämmer med utvecklingen av neurotiska symtom och karaktärsdrag.
En annan synpunkt, som Binder betonar, är den att dessa grundläggande abnorma egenskaper i personligheten har till följd felaktigheter och egen- domligheter i personlighetens integration. Sammanhållningen och samord- ningen inom personligheten blir störd just därför att viktiga avsnitt inom densamma fungerar felaktigt. Det är därför icke blott de abnorma »sidorna» eller »partierna» av personligheten, som utgör symtom på psykopatin, utan det är totalbilden av personligheten.
Att psykopatin leder till sociala missanpassningsfenomen har redan fram- hållits. Många har fäst det viktigaste avseendet vid dessa och velat karakte- risera psykopatierna efter deras sociala manifestationer. Ett exempel härpå är den indelning, som återfinnes i psykopatvårdsutredningens betänkande. Några anglosaxiska författare har försökt att införa begreppet »sociopati» som ersättning för >>psykopati>>. Det är emellertid icke de sociala yttringarna, som är det grundväsentliga för psykopatibegreppet. Det är i stället just dessa egendomligheter i personligheten, som omfattar hela »partier» av densamma och på grund av sina effekter inom personlighetsutvecklingen leder till aso- cialitet eller social missanpassning. Psykopati är ett medicinsk-psykologiskt begrepp och icke ett socialt. Och psykopati kan förekomma utan att detta leder till social missanpassning. En och samma psykopatiform kan hos en individ leda till kriminalitet, medan det hos en annan kan föreligga en hygg- lig social anpassning.
Det ligger i sakens natur, att det är svårt och i vissa fall omöjligt att med säkerhet avgöra, om en viss individ med avvikande egenskaper och person- lighetsdrag skall hänföras till psykopatigruppen eller ej. Gränsdragningen är
så vansklig, att en del psykiatrer varnar för att använda psykopati som diagnostisk beteckning överhuvudtaget. Det finns inga diagnostiska metoder, med vilkas hjälp man kan »mäta» eller »Våga» psykopatin. De egenskaper och egendomligheter som det rör sig om bildar flytande övergångar till det normalpsykologiska. Avgränsningen såväl mot det normala som mot andra psykiska sjukdomar och utvecklingshämningar är ofta förenad med mycket stora svårigheter.
För diagnostisering av oligofreni finns psykologiska testmetoder, med vars hjälp man kan få fram vissa siffervärden för den intellektuella utvecklingen. För att mäta graden av emotionell och conativ utvecklingshämning står oss inga sådana metoder till buds. Visserligen är det möjligt att med tillhjälp av projektiva tests förstå hur vissa delar av personligheten fungerar. Men det är icke möjligt att med sådana metoder erhålla ett siffermässigt uttryck för abnormiteten och därmed en gräns till det normalpsykologiska.
Icke heller är det möjligt att använda den sociala anpassningen för att av- göra, om en person är psykopat eller ej. Sociala anpassningssvårigheter kan ju föreligga hos en individ utan att det är fråga om psykopati, och psykopati kan förekomma utan att anpassningen är allvarligt störd. Det har redan framhållits, att sociala kriterier för avgränsningen av psykopatibegreppet icke får användas. Att mäta eller väga de sociala effekterna leder sålunda icke till förbättrade avgränsningsmöjligheter i fråga om psykopatin.
Det blir då fråga om att på andra sätt försöka att diagnostisera arten och graden av abnormitetens omfattning. Genom upprepade samtal med individen och iakttagelser av hans reaktioner under samtalets gång får man en viss ledning. Genom att skaffa upplysningar om hans beteende i olika situationer i livet, om hans personlighetsutveckling, om de förvecklingar och det lidande han åstadkommit för andra människor och genom att under längre tid studera hans uppträdande och reaktioner i medmänskliga sammanhang har man de bästa möjligheterna att bedöma det diagnostiska problemet. Det rör sig därför i sista hand om en uppskattning, en värdering, och hur denna utfaller beror delvis på den läkare, som utför undersökningen. För en viss psykiater kan det framstå som helt klarlagt, att en individ företer en psykopati, medan en annan psykiater kan finna, att så icke alls är fallet. Bedömningen samman- hänger icke blott med vederbörandes grundläggande uppfattning i psykiat- riska frågor utan också med de upplevelser och reaktioner som vederbörande patient har satt igång hos undersökaren själv. Vid bedömningen uppstår så— som nämnts ofta svåra gränsdragningsfrågor. Några av dessa skall här när- mare beröras.
Det har redan omnämnts, att det möter stora svårigheter att skilja mellan psykopati i betydelsen utvecklingshämning på känslo- och viljelivets områ- den och karaktärsneuros. I det senare fallet rör det sig, som närmare ut- vecklats på s. 113 f., om psykiska reaktioner på tidigt insättande konflikt- moment i individens liv. På grund av de påfrestningar, ofta av emotionell,
stressande natur, som möter barnet från den vuxna världens sida, upprättar personligheten ett psykologiskt försvar. De symtom som utgöres av försvaret bygges in i personligheten och kommer i det vuxna livet att te sig som karak- tärsegenskaper, omöjliga eller svåra att skilja från konstitutionella egendom- ligheter i karaktären. Den viktiga skillnaden gentemot psykopati består i att den som lider av en karaktärsneuros har hämningar och kontrollfunktioner av vanligt slag, då det gäller friska delfunktioner inom personligheten. Psyko- patin omöjliggör utbildandet av sådana kontrollfunktioner, varför psykopaten agerar ut sina emotioner på ett sätt som karaktärsneurotikern icke gör. I svåra fall av karaktärsneuros fungerar individen i samlivet med andra människor på likartat sätt som psykopaten gör. Det uppstår en kravinställ- ning gentemot medmänniskorna, som med tiden medför problem, svårigheter och lidande. Angelägenheten att behandla en sådan karaktärsneuros är därför lika stor som angelägenheten att bereda en psykopat vård och omhänderta- gande.
En annan grupp av tillstånd, som är svåra att skilja från de psykopatiska, är sådana, som har uppkommit på grund av sjukdomar och skador inom centrala nervsystemet under individens tidiga levnadsår. Sådana skador kan leda till att känslolivets utveckling och individens handlingsförmåga hämmas på likartat sätt som vid de psykopatiska tillstånden. I sådana fall brukar man kunna återföra symtomens debut till tidpunkten för sjukdomen eller skadan, medan man vid psykopati icke finner ett sådant samband. Det viktigaste är emellertid, att symtomen brukar vara mera begränsade och lokaliserade än vad man finner vid psykopati. De omfattar sålunda icke hela partier eller »sidor» av personligheten, och man återfinner ej heller den felaktiga per- sonlighetsintegrering, som man har vid psykopati. Vid defekttillstånden ver— kar sålunda personligheten mera »vanlig», mera »normal» än vid psykopati. I de svåra fallen möter man emellertid ändå likartade förhållanden i rela- tionerna till andra människor som vid psykopati, nämligen att tillståndet orsakar lidande och svårigheter för andra. Behovet av vård och behandling är därför även i sådana fall väl motiverat.
Vad slutligen gränsdragningen till den psykiska efterblivenheten beträffar har i avsnittet härom vissa diagnos— och behandlingsproblem diskuterats. Det gäller de fall, där den intellektuella kapaciteten i begränsad mening är relativt god men den emotionella och conativa utvecklingen avsevärt häm- mad. Trots en intellektuell kapacitet som motsvarar intelligenskvoter på 80 å 85 kan individen på grund av andra handikapp icke klara sig. Det kan, som redan nämnts, diskuteras, om en person i ett sådant fall skall behandlas inom efterblivenhetsvården eller mentalsjukvården. De relativt begränsade intellektuella resurserna gör, att han trots allt bäst kan undervisas, utbildas och påverkas inom efterblivenhetsvården. I de fall, där en centralstyrelse icke anser sig kunna acceptera detta och vårdbehov föreligger, återstår ingen annan möjlighet än behandling inom mentalsjukvården. Att i ett sådant fall
avgöra, om intagningen skall ske på grund av psykisk efterblivenhet eller psykisk abnormitet är emellertid icke en lätt uppgift.
Psykisk abnormitet som intagningsgrund Av det anförda framgår, att psykopati innefattar många olika former av abnormitet och att betydande svårigheter föreligger att avgränsa begreppet mot det normala och mot andra psykiska sjukdomstillstånd. Då det gäller att i en ny lag ge uttryck för att psykopater oberoende av eget samtycke må beredas vård på mentalsjukhus, torde dock något annat begrepp än psyko- pati eller det därmed synonyma psykisk abnormitet icke stå till buds. För användning i lagtext är därvid psykisk abnormitet att föredraga framför psykopati. Begreppet psykisk abnormitet är visserligen obestämt till sitt inne— håll, men så är också förhållandet med begreppen psykisk sjukdom och psy- kisk efterblivenhet, vilka kommittén förordat. Kommittén har övervägt, hu- ruvida för intagning oberoende av eget samtycke skulle — i likhet med vad som enligt strafflagen gäller för straffriförklaring — uppställas kravet att abnormiteten skall vara jämställd med sinnessjukdom. Detta har dock icke synts möjlligt av det skälet att — såsom framgår av den förut redovisade undersökningen rörande praxis vid intagning av psykopater — det i täm- ligen betydande omfattning befunnits erforderligt att på mentalsjukhus in- taga och kvarhålla icke straffriförklarade psykopater, oaktat psykopatin ansetts icke vara jämställd med sinnessjukdom. Det får för övrigt anses vara mindre lämpligt att i detta sammanhang hänvisa till begreppet sinnessjuk- dom, då kommittén icke funnit begreppet böra användas vid reglering av intagningen av psykiskt sjuka.
Vårdbehov på mentalsjukhus
De begränsningar, som är nödvändiga för att begreppet psykisk abnormitet icke skall få en alldeles för vid omfattning i en lag, som avser att reglera intagning och kvarhållande på mentalsjukhus mot vederbörandes önskan, kan utan svårighet formuleras på likartat sätt som i fråga om psykiska sj uk- domar. Att börja med är det klart, att i fall av lindrig eller tillfällig karaktär vården kan åstadkommas genom att vederbörande själv inser vårdbehovet och själv tar initiativ till intagning eller i vart fall icke motsätter sig en sådan. Behovet av intagning mot vederbörandes önskan skulle då kunna in- skränkas till svårare fall, där praktiskt taget ständiga konflikter och kom— plikationer i förhållandet till andra människor föreligger. Detta kan i lag— texten uttryckas genom att använda orden »art och grad», som redan före- slagits beträffande de psykiska sjukdomarna. Med »art» avses, att tillstån— det såvitt möjligt kan hänföras till kategorin utvecklingshämning på känslo— och viljelivets områden, och med >>grad», att det skall vara av svårartad eller allvarlig beskaffenhet.
Psykopatins effekter inom personligheten kan anses leda till likartade resultat som psykosens. Defekterna inom känslo- och viljelivet påverkar så- lunda individens intellektuella möjligheter, bl.a. erfarenhetsbildning och omdömesförmåga. Eftersom kontrollfunktioner och försvarsmekanismer ej fungerar på vanligt sätt, kan psykopaten icke tillgodogöra sig de sekundär- vinster, som neurotikern upplever. Objektrelationerna påverkas, och psyko- patin försvårar eller omöjliggör för individen att upprätta och upprätthålla emotionella relationer inom familjen, till vängruppen och bland arbetskam- raterna. Förmågan till realitetsvärdering blir likaledes störd, och förmågan att med adekvat insikt se på sig själv (sjukdomsinsikten) saknas. Att i lag- stiftningshänseende jämställa svåra former av psykisk utvecklingshämning på känslo- och viljelivets områden (psykopati) med allvarliga psykiska sjuk— domar kan därför ej möta några betänkligheter. Psykopaten är i behov av hjälp, omhändertagande, tillsyn och behandling av samma skäl som de indi- vider, som lider av dylika sjukdomar. Att behandlingsmetoderna på grundval av vårt nuvarande vetande är annorlunda, hindrar ej detta betraktelsesätt.
Därmed är dock icke säkerställt, att psykopaterna är i behov av varaktigt omhändertagande och långvarig behandling. Att börja med kan konstateras, att i många fall omgivningen under lång tid kan ha fördrag med psykopatens uppträdande och reaktioner. Trots att vissa sidor av personligheten kan vara svåra att acceptera, kan det finnas andra egenskaper, som är tilltalande. Om miljön undviker att ställa annat än minimala krav, kan livet passera år efter år utan att någonting mera anmärkningsvärt händer. Psykopatin kan till och med i vissa fall vara så beskaffad, att den sociala anpassningen är ograverad eller i vissa fall sådan, att den ter sig överdriven (hypersociala psykopater). Det är klart, att något speciellt ingripande icke erfordras i sådana fall.
Det kan också hända, att trots omgivningens förstående attityd det då och då inträffar sådana påfrestningar att insufficienstillstånd av olika slag upp- träder. Dessa kan vara av sådan natur att de symtomatologiskt liknar en psykos. I andra fall rör det sig om vanliga enkla depressiva, paranoida, hys- teriska eller andrareaktioner. Ofta brukar det föreligga vård- och behand- lingsbehov vid sådana reaktiva tillstånd, och vård på mentalsjukhus kan då bli behövlig. Som regel rör det sig dock om kortvariga vårdbehov, därför att de akuta reaktionerna snabbt brukar gå över. Om miljösituationen fort— farande är gynnsam, kan vederbörande alltså snabbt återgå till de vanliga förhållandena. I dessa fall torde vård och behandling kunna åstadkommas inom ramen för redan beskrivna möjligheter.
I vissa fall kan miljön innebära påfrestningar av permanent natur för psykopaten. Det finns också svåra fall, där individens handikapp är så avse- värda, att de medför permanent eller nästan permanent social insufficiens. Det är i sådana fall som det brukar föreligga mera avancerad kriminalitet eller annan svårartad asocialitet. Då leder snabb utskrivning vanligtvis till
15—412618
recidiv och till fortsatta svårigheter och fortsatt lidande för omgivningen. Ett mera långvarig-t omhändertagande för behandlings- och korrektionsför- sök kan då bli aktuellt. I de flesta fall måste detta ske mot vederbörandes egen önskan.
I likhet med vad som föreslagits beträffande psykisk sjukdom och psykisk efterblivenhet bör för fallen med psykisk abnormitet gälla, att vårdbehovet skall vara oundgängligen nödvändigt. Det bör fastslås, att vårdbehovet skall vara medicinskt motiverat. Det får därför icke grunda sig på sociala krite- rier, exempelvis förekomsten av kriminalitet, lösdriveri, prostitution. Att vårdbehovet är medicinskt grundat betyder, att medicinska behandlingsme— toder, såväl medikamentella som psykoterapeutiska, skall kunna komma till användning för att påverka tillståndet. I de fall, där medicinska metoder icke rimligen kan tänkas komma till användning, får alltså vård på mentalsjukhus mot vederbörandes önskan ej tillgripas. Intagning på mentalsjukhus kan också komma i fråga om för vederbörandes omhändertagande erfordras så— dana resurser, som endast mentalsjukhuset kan ställa till förfogande. I andra fall, där omhändertagande från samhällets sida är nödvändigt, måste detta sålunda ske i annan ordning. Om det gäller att förebygga kriminalitet, bör omhändertagandet ske inom kriminalvården, om det gäller missanpassning hos unga människor inom ungdomsvårdsskoleorganisationen, om det gäller lösdriveri och liknande företeelser inom en specialvårdsorganisation.
För ett sådant ståndpunktstagande finns också en annan motivering. Om kriminalitet, lösdriveri eller annan asocialitet är ett av huvudsymtomen, innebär detta att symtomet uppträder som ett viktigt delfenomen i individens sätt att fungera. Detta delfenomen tar sig uttryck i psykopatens sätt att vara, antingen han vistas på mentalsjukhus, på [fångvårdsanstalt eller på annan institution. På mentalsjukhuset fungera-r sålunda en kriminell person med kriminaliteten som ett viktigt mönster, en lösdrivare med lösdriveriet som mönster, en prostituerad på sitt speciella sätt. Mönstret tar sig synliga ut- tryck ej blott utanför sjukhuset utan också i sjukhusmiljön. Om denna är relativt fri och öppen, kommer sålunda brottslighet, lösdriveri, prostitution och annan as-ocialitet att pågå inom den sjukvårdande verksamhetens ram. Att detta blir till förfång för behandlingen av andra intagna behöver ej när- mare utvecklas liksom ej heller att det skapar problem för anhöriga och för personalen. Ofta erfordras det speciella åtgärder för att korrigera dessa f öre- teelser. Åtgärderna får i första hand inrikta sig mot symtomet eller mönstret och först i ett senare skede på behandlingen av den grundläggande person- lighetsstömingen. Det kan tänkas, att behandling på mentalsjukhus kan bli aktuell, när man kommit till rätta med kriminaliteten, lösdriveriet 0. s. v.
Specialinåikationer För att markera området för mentalsjukvårdens uppgifter bör samma special- indikationer som i fråga om intagning av psykiskt sjuka kunna komma till
användning. Att åstadkomma väsentlig förbättring av tillståndet eller hindra väsentlig försämring är sålunda en medicinsk terapeutisk uppgift på lång sikt och av mycket tidskrävande natur. Det är i många fall möjligt att på- verka det psykopatiska tillståndet, korrigera vissa beteenderubbningar och lära den psykopatiske individen förstå vilka svårigheter han åstadkommer för sin omgivning på grund av sitt sätt att reagera.
Det kan förväntas, att förbättrade behandlingsmetoder och vidgade resur- ser för behandlingen kommer att i framtiden ytterligare öka utrymmet för de medicinskt motiverade behandlingsåtgärderna. En återanpassning i sam- hället är givetvis mer eller mindre fullständig, men den torde oftast vara av sådan betydelse, att ett vårdresultat, som leder därtill, får betraktas som en väsentlig förbättring av abnormtillståndet. Kan ett sådant resultat av vården ernås, får intagning på mentalsjukhus anses väl motiverad, även om den måste ske mot den intagnes vilja. Möjlighet :till intagning på mentalsjukhus av psykiskt abnorma personer bör därför föreligga, när genom sjukhusvård utsikter finnes att väsentligt förbättra den abnorme.
I vissa fall av psykopati är det icke möjligt att ens med långvarig vård åstadkomma någon mer avsevärd förbättring av abnormtillståndet, t. ex. då ett avancerat missbruk av alkohol eller narkotika är för handen eller då en ogynnsam utveckling av narkomana tendenser, parasitism m.m. befordras genom individens samhörighet med en viss skadlig miljö. Här är ofta de vårdresurser varöver mentalsjukhusen förfogar erforderliga för att förhindra en ytterligare allvarlig försämring. I sådana fall föreligger ett starkt behov av vård på mentalsjukhus, och intagning bör därför kunna ske i syfte att förhindra en allvarlig försämring av tillståndet.
Psykopaternas sociala missanpassning leder ej sällan till att de ej kan reda sig i samhället. Detta är bl. a. förhållandet med vissa alkohol- och narkotika- missbrukare. Också en del psykopater, hos vilka de mest uppseendeväckande men ej enda manifes-tationerna av abnormiteten utgöres av brottslighet, hör hit. Även om det i sådana fall ej ens på lång sikt finnes utsikter att väsentligt förbättra tillståndet eller att hindra allvarlig försämring därav kan det, då en avsevärd deformering av personligheten är för handen, vara nödvändigt att bereda den abnorme vård på mentalsjukhus under förutsättning givetvis att behov föreligger av de särskilda behandlingsresurser över vilka mental- sjukhusen förfogar.
En jämförelsevis betydande grupp bland psykopaterna utgöres av personer med benägenhet för affektutbrott vid konfliktsituationer med andra männi— skor eller i samband med påfrestningar av olika slag. Leder den psykiska abnormiteten i dylika fall till akuta tillstånd med farlighet för annans per- sonliga säkerhet, bör intagning på mentalsjukhus kunna ske, om för den abnormes behandling kräves mentalsjukhusens vårdresurser. För bedöm- ningen av frågan om farlighet föreligger får i det föregående (s. 194 f.) an- förda normer givetvis vara tillämpliga. Det kan förtjäna framhållas, att vissa
psykiskt abnorma är potentiellt mer farliga än andra. Till denna kategori hör t. ex. explosivt labilla, paranoida—aggressiva, patologiskt alkoholreage- rande m. fl. psykopater.
Vid behandlingen av specialindikationerna för intagning av psykiskt sjuka har diskuterats frågan om såsom särskild intagningsgrund borde uppställas farlighet för annans egendom (s. 196 ff.). Detta har dock avvisats. Ej heller beträffande de psykiskt abnorma hör av samma skäl som anförts beträffande de psykiskt sjuka uppställas en dylik särskild grund för intagning.
Mera sällan förekommer, att psykiskt abnorma personer är så grovt stö— rande, att på grund därav vård på mentalsjukhus är påkallad. Vid psykisk abnormitet i förening med andra psykiska rubbningar är dock möjligt, att den abnorme kan vara så störande för omgivningen att en intagning på sådant sjukhus är nödvändig. Som exempel kan anföras allvarliga former av telefon- terror.
De nu angivna indikationerna för intagning av psykopater på mentalsjuk- hus överensstämmer med de indikationer som befunnits erforderliga för in- tagning av psykiskt sjuka och psykiskt efterblivna. Med hänsyn till att be- greppet psykopati är omstritt inom den psykiatriska vetenskapen och till de olika uppfattningar som råder bland psykiatrer om innebörden i begreppet framstår också som uteslutet att knyta andra intagningsförutsättningar till de psykiskt abnorma än till de psykiskt sjuka och efterblivna. Härtill kom- mer under alla förhållanden de svåra gränsdragningsspörsmål som här före- ligger och som gör att i vissa fall synnerligen stor tvekan kan råda beträf- fande frågan huruvida en person är psykiskt sjuk, psykiskt efterbliven eller psykiskt abnorm. På grund av det anförda framstår såsom angeläget, att samma speciella intagningsförutsättningar gäller för psykopater som för psykiskt sjuka och psykiskt efterblivna. Det må till belysning av det an- förda erinras om den allvarliga kritik som mötte psykopatvårdsutredningens förslag om införande i sinnessjuklagen av särskilda bestämmelser rörande intagning av psykopater.
d. Intagning av narkomaner och narkotikamissbrukare
Något uttryckligt stadgande rörande intagning och vård av narkomaner finns ej i den nu gällande sinnessjuklagen. Praxis har emellertid varit, att manifest narkomani har betraktats som sinnessjukdom och att de rörande vård av sinnessjuka gällande bestämmelserna i lagen har tillämpats jämväl på narko- maner. Erinringar häremot har, såvitt kommittén har sig bekant, icke fram- förts. Beträffande missbruk av narkotika och andra läkemedel har större osäkerhet rätt. I allmänhet har andra psykiska sjukdoms- eller abnormsym— tom än sådana, som kunde antagas stå i sammanhang med missbruket, fått vara avgörande för om vårdbehov på sinnessjukhus skulle anses föreligga.
Narkomani var i vårt land icke något större problem fram till åren närmast efter andra världskriget. Samhällsutvecklingen och de internationella kom- munikationernas förbättring har emellertid bidragit till att vi i vissa avseen- den fått problem av internationell karaktär också i vårt landpMissbruk av sådana rusgivande ämnen, som tidigare endast förekommit i exotiska länder, har börjat också här. Fallen av manifest narkomani tycks, enligt experternas bedömning, ha ökat påfallande under de sista 6—7 åren (Takmanl). Narko- tikaproblemet har nu också uppmärksammats i den allmänna debatten. Vid höstriksdagen 1960 upptogs det sålunda genom en interpellation av herr Hedin i andra kammaren den 15 november. I svar till interpellanten den 13 nästföljande december kom chefen för inrikesdepartementet bl.a. in på frågan om omhändertagande av narkomaner på anstalt och ansåg, att en adekvat anstaltsvård endast torde kunna meddelas på mentalsjukhus eller psykiatrisk lasarettsklinik. Eftersom frågan om förutsättningarna för intag- ning på mentalsjukhus prövades av sinnessjuklagstiftningskommittén, borde resultatet av dess arbete avvaktas innan ytterligare åtgärder vidtogs från statsmakternas sida. Härefter upptogs problemet ånyo i motionerna I: 762 och II: 923 vid 1962 års riksdag, i vilka motionärerna efterlyste en utredning av de medicinska och juridiska problemen rörande behandling av narko- maner. Andra lagutskottet ansåg i utlåtande nr 43, vilket godtogs av riks- dagen, de av motionärerna berörda problemen vara av sådan vikt, att de borde närmare utredas, och fann, sedan utskottet inhämtat, att sinnessjuklagstift- ningskommittén behandlade frågor beträffande intagning av narkomaner för vård på mentalsjukhus, lämpligt att motionerna överlämnades till kommittén för att beaktas vid dess fortsatta utredningsarbete.
Det måste anses vara en mycket angelägen uppgift att få till stånd effektiva behandlingsformer och en god förebyggande verksamhet för att bekämpa narkomani och narkotikamissbruk. De medicinska vårdmöjligheterna är emellertid bristfälliga, och specialavdelningar för vård och behandling av narkomaner saknas helt i vårt land. Den vanliga behandlingen på mental- sjukhus har ibland blivit föremål för kritik, enär patienterna ofta måste vårdas på låsta avdelningar tillsammans med svårt och långvarigt sjuka psykotiska patienter. Samhällets åtgärder har därför i viss utsträckning kom- mit att domineras av polisens verksamhet och av straffrättsliga åtgärder, vanligen intagning i fångvårdsanstalt, Ur psykiatrisk synpunkt kan det icke anses tillfredsställande, att polis och kriminalvård förfogar över bättre re- surser för narkomanibehandling och narkotikabekämpande än sjukvården. Det är därför angeläget, att en ny lag angående vård på mentalsjukhus icke lägger hinder i vägen för en utveckling av vård och behandling av narkoma- ner och narkotikamissbrukare inom sjukvården. '
1 Takman, J.: Ungdomspsykiatri (1963).
Begreppet narkomani
Med narkotika brukar man mena sådana läkemedel och rusgivande medel som är upptagna i narkotikalagstiftningen. Det finns emellertid många andra ämnen, som till sina effekter på den mänskliga organismen och inom per- sonligheten liknar narkotikalagstiftningens ämnen. Narkomani kan följakt- ligen vara betingad såväl av missbruk av sådana ämnen som finnes upptagna i lagstiftningen angående narkotika som av andra ämnen av läkemedels— och njutningsmedelskaraktär, t. ex. barbitursyrepreparat, alkohol. I allmänhet använder man begreppet narkomani i medicinsk mening för att beteckna så- dana sjukdomstillstånd, där människan har blivit psykiskt eller kroppsligt beroende av narkotika och därmed till sina effekter jämställda ämnen.
I den medicinska redogörelsen (s. 126) har framhållits, att det gemen- samma draget i narkomanierna är att det tillförda ämnet efter en längre eller kortare tid leder till tillvänjning. Därmed menas, att det har uppstått ett beroende eller ett behov av det tillförda medlet. Tillvänjningen brukar börja med att organismens tolerans ökar, och därav följer, att doserna mäste ökas för att den eftersträvade effekten skall uppnås. Så småningom utvecklas ett psykologiskt beroende av medlet, d.v.s. en känsla av eller en uppfattning om att dess verkningar är nödvändiga för välbefinnandet. Till sist kommer också ett somatiskt beroende, som i vissa fall kan bli lika starkt uttalat som begäret efter föda vid stark hunger eller efter dryck vid stark törst. När medlet utsättes eller när det ej kan erhållas, uppstår kroppsliga eller psykiska avvänjningssymtom.
Narkomani i medicinsk mening innefattar alla sådana sjukdomstillstånd, där ett psykologiskt eller ett somatiskt beroende eller behov av ett under kortare eller längre tid tillfört läkemedel eller njutningsmedel har uppstått. Vid längre tids användning av narkotika och besläktade ämnen brukar dess- utom ett tilltagande kroppsligt och psykiskt förfall uppkomma. Komplicerade kroppsliga och psykiska sjukdomar kan också uppträda. Det föreligger myc- ket stora svårigheter för den narkomane att själv göra sig fri från beroendet. Ju mera uttalat det psykologiska och särskilt det somatiska beroendet är, dess svårare blir frigörelseprocessen. Ibland söker den sjuke själv hjälp hos läkare eller på sjukhus, men ofta är hans egen önskan att bli frisk icke till- räckligt stark härför. Även om han själv söker hjälp, kan svårigheterna att vara utan det åtrådda ämnet vara så stora, att behandling eller sjukhusvård avbrytes och ett manifest återfall uppträder. Ibland ser man exempel på att den sjuke engagerar anhöriga eller andra för att skaffa det eftersträvade medlet trots att behandling för att göra honom fri ifrån det pågår. Ofta blir därför vård på låst avdelning på mentalsjukhus under noggrann övervak- ning en nödvändig terapeutisk åtgärd.
I olika arbeten rörande narkomani brukar nu framhållas, att vissa person- lighetsdrag eller avvikelser i karaktären utgör disponerande faktorer för
uppkomsten av narkomani. Det rör sig om sådana drag som vekhet och oför- måga att bära tillvarons påfrestningar. Det är personer med benägenhet för olust och ångestreaktioner, med psykisk sårbarhet, stämningslabilitet och bristande levnadsmod. Narkomanin blir för dessa människor en flykt från tillvarons hårda realiteter och konflikterna med medmänniskorna. I avsnittet om narkomani i »Psychiatrie der Gegenwart» (Band II s. 340) framhåller J. E. Staehelin, att varje narkoman har ett medvetet eller omedvetet behov av »självförvandling». Detta betyder, att man eftersträvar ett annat psykiskt tillstånd än det man vanligen upplever hos sig själv. En del narkomaner vill bli av med trötthet, smärta, inre tomhet och tråkighet, andra vill glömma sin nöd och sina konflikter, andra åter vill uppnå apatisk sömn eller be- dövning. Ibland rör det sig om stämningslägen och upplevelser, som tillhör genomsnittsmänniskans erfarenheter. De flesta kan emellertid stå ut med svårigheter och psykiska insuffcienstillstånd och har förmåga att psykolo- giskt bearbeta upplevelser och konflikter. När denna förmåga saknas eller sviktar, uppstår ofta en önskan att fly undan svårigheterna, ibland med till— hjälp av medel, som framkallar lustkänsla, bedövning, omtöckning eller med- vetslöshet. Man behöver sålunda ej förutsätta, att det för uppkomsten av narkomani krävs personlighetsdefekter eller karaktärsabnormiteter av fram- trädande slag. Det rör sig snarare om förmågan till sammanhållning eller integration inom personligheten och om psykologiska möjligheter till be— arbetning av upplevelser och konfliktstoff. Alla möjliga läkemedel och njut- ningsmedel kan komma till användning i självförvandlande syfte. En del människor tycks emellertid »kräva» ämnen med starka eller mycket starka självförvandlande egenskaper.
Det som är karakteristiskt för den manifeste narkomanen är icke blott denna strävan efter självförvandling. När det narkomaniframkallande ämnet har tillförts under tillräckligt lång tid, uppstår det ett beroende, ett behov, ett krav eller en hunger efter detsamma. Så länge detta är av psykologisk karak- tär, är frigörelseproblemet en fråga om psykologisk bearbetning och om ersättning av det psykologiska beroendet med andra för personligheten värde- fulla intressen och behov. Men när ett kroppsligt beroende har infunnit sig, är problemet mera komplicerat. Då har som regel organismen gjort sig be- roende av det tillförda ämnet i ämnesomsättningsprocesserna. Det har inför- livats med kroppens och vävnadernas biokemi, och en brist på ämnet leder därför ofta till ett fenomen, som brukar kallas för vävnadshunger. Denna hunger kan jämföras med törsten eller salthungern, och den är ofta omöjlig att behärska med den egna viljan och ansträngningen. Som Staehelin fram- håller har det tillförda ämnet nu ej längre karaktären av en främmande kropp i organismen, utan det är en normal beståndsdel i kroppen.
Konsekvenserna av narkomanin stannar emellertid icke vid detta. På längre sikt uppstår också skador inom personligheten och organismen i dess helhet. I de svåra fallen kan dessa skador iakttagas såsom en allmän nivellering av
personligheten eller en nivåsänkning av samtliga ”psykiska funktioner. Ofta beror detta på att den långvariga tillförseln av ett för organismen främ- mande ämne skadar nervceller och därmed cerebrala funktioner. I organis- men kan skador på andra organsystem, t. ex. lever, cirkulationsorgan, också uppkomma. Staehelin fäster uppmärksamheten vid en annan omständighet, som låter sig iakttas redan på ett tidigt stadium. Staehelin menar, att det hos narkomaner snart uppstår vissa personlighetsförändringar, som kan karak- teriseras som en »urholkning» inom personligheten, en defekt i »personlig- hetskärnan». Det som angripes och påverkas är individens värdesystem, hans strävanden, hans intressen och värderingar. Urholkningen angriper detta värdesystem och leder så småningom till att personligheten förlorar sin in- dividuella prägel, sina specifika drag och egenskaper. Narkomanen blir pas- siv, påverkbar och eftergivlig, mer och mer apatisk och likgiltig. Personlighe— ten mister sin värme, känslolivet förflackas och förlorar djupet och styrkan i reaktionerna. Denna urholkn—ingsprocess leder till att även från början friska människor blir förändrade till sina personlighetsdrag på ett sätt som man påträffar hos psykopater.
Det sätt på vilket narkomanin behärskar den sjuka individen påminner ibland om andra dominerande upplevelser av känslomässig karaktär, den häftiga passionen, den i livet djupt ingripande religiösa omvändelsen, den schizofrena upplevelsevärlden. Vissa starka emotionella upplevelser kan bli av så ingripande och livsförvandlande slag, att allt annat blir av ringa in- tresse eller likgiltigt. Så kan det bli också med upplevelsen av ett rusgivande ämnes effekter inom personligheten. Åtrån efter förnyade upplevelser driver individen att använda medlet på nytt och på nytt. Ruset eller personlighets- förvandlingen blir till sist så nödvändigt, att allt annat i livet ter sig likgil- tigt. Då har också narkomanin blivit en nödvändighet för individen och in- filtrerat personligheten på ett likartat sätt som psykosen gör.
Definitioner
Narkomani kan definieras som missbruk av läkemedel och njutningsmedel, upptagna i den internationella lagstiftningen angående narkotika. För svenska förhållanden skulle definitionen omfatta ämnen, upptagna i den svenska narkotikakungörelsen. Ur legal synpunkt skulle en sådan definition vara tillfredsställande. Men den är icke riktig ur medicinska synpunkter.
Som medicinskt begrepp omfattar narkomani sådana tillstånd, där ett psy- kologiskt eller kroppsligt beroende av vissa läkemedel och njutningsmedel har uppstått beroende på personlighetsförändringar eller ämnesomsättnings- förändringar inom organismen. För att undvika komplikationen med narko- tikalagstiftningen, skulle det vara önskvärt med ett annat språkligt uttryck än narkomani. I engelsk litteratur användes uttrycket »addiction» och i tysk litteratur uttrycket »Sucht». Fransmännen använder »toxicomanie». Samtliga
233 uttryck har betydligt vidare innebörd än uttrycket narkomani. De syftar på de psykologiska och somatiska förändringar, som ett under längre tid regelbundet tillfört läkemedel eller njutningsmedel har åstadkommit.
Världshälsoorganisationen har 1957 (WHO Technical Report Series) anta- git följande definition: Narkomani är ett tillstånd av periodisk eller kronisk förgiftning, som har åstadkommits genom upprepad tillförsel av ett läke— medel. Det föreligger ett behov av att öka doserna och ett tvingande begär efter medlet. Den som lider av narkomani kan icke upphöra med sin kon— sumtion. Han blir så psykologiskt och kroppsligt beroende av medlet och dess verkningar, att ett plötsligt avbrott i tillförseln orsakar psykiska och kropps- liga obehag, som är svåra att uthärda.
Världshälsoorganisationens definition omfattar sålunda endast läkemedel, medan det medicinska narkomanibegrepp, som ovan beskrivits, omfattar också njutningsmedel. Beträffande verkningarna i den mänskliga organis- men överensstämmer definitionerna.
Med missbruk av narkotika menas en icke legitim konsumtion av engångs- karaktär eller av upprepad eller periodisk karaktär, där de för narkomani (addiction, Sucht) typiska förändringarna icke har uppkommit. Narkotika- missbruket kan ur medicinsk synpunkt betraktas på likartat sätt som alkohol- missbruket. Det kräver vissa rådgivande och andra pedagogiska åtgärder för att upphöra, men ett avbrott i konsumtionen ger inga obehag eller biverk- ningar. Det föreligger inga sådana kroppsliga eller psykologiska behov av medlet, att ett avstående från detsamma ter sig obehagligt eller smärtsamt. Ej heller finns det några tecken till »urholkning» av personligheten eller till nivellering av psykiska funktioner. Individens behov av självförvandling är icke dominerande eller tvingande, och därför ter det sig både möjligt och tilltalande att bygga upp en tillvaro utan missbruket.
Narkomaniernas förekomst
För bedömning av frågan om behovet av en särlagstiftning för narkomaner i vårt land bör man försöka få en uppfattning om den omfattning som pro- blemet har för sjukvårdens del. Om narkomani definitionsmässigt begränsas till missbruk av och tillvänjning till sådana läkemedel, som finns upptagna i narkotikakungörelsen, blir frekvensen i populationen av relativt begränsad omfattning. Detta hindrar ej att bekämpandet av narkomani är en angelägen uppgift för samhället. Enligt en undersökning av Krok och Lindgren (Sv. Läkartidningen 1954, s. 2215) vårdades år 1953 på samtliga sjukhus i Sverige 150 fall av narkomani eller läkemedelsmissbruk. Omkring 40 % av dessa utgjordes av färska fall.
Sinnessjuklagstiftningskommittén har sökt att skaffa sig en uppfattning om problemets omfattning vid en senare tidpunkt och har från mentalsjuk- husen och de psykiatriska lasarettsklinikerna i landet infordrat uppgifter om
antalet vårdade fall av narkomani under år 1960. Redovisningen från sjuk- husen hade karaktär av rapporter av individuella fall, varvid kön, födelseår, intagningsform och benämningen på missbrukade preparat skulle meddelas. Genom att vissa identifieringsuppgifter också förekom, kunde man kontrol- lera, att varje person endast redovisades en gång. Materialet har därefter be- arbetats av kommittén. Det har uppdelats i tre grupper med hänsyn till an- vända preparat. I grupp I medtogs personer, som missbrukat morfin, spas- mofen, novatal, tetrapon, dolordorm, heroin och liknande preparat, i grupp II personer med missbruk av palfium, ketogin, cliradon och petidin samt i grupp III de fall, där missbruk förekommit av fenopromin, preludin, ritalina, merartran, cafilon, pipradrol och liknande preparat. Det visade sig nu, att på psykiatriska kliniker hade vårdats sammanlagt 80 personer (38 män och 42 kvinnor), bland vilka grupp I var representerad av 40 fall, grupp II av 16 och grupp III av 24. På mentalsjukhus hade vårdats 110 personer (75 män och 35 kvinnor), och bland dessa var grupp I representerad med 48 fall, grupp II med 20 och grupp III med 42. Enligt & 55 hade intagits 13 personer, på ansökan I 47 personer och på ansökan II 50 personer. En vårdtid på över 3 månader förekom i 7 fall från psykiatriska kliniker och i 31 fall från men- talsjukhus. Beträffande åldersgrupper kan nämnas, att personer födda 1940 och senare var representerade med 4 fall på psykiatriska kliniker och 10 fall på mentalsjukhus samt personer födda 1930—1939 med 23 fall på psykiat- riska kliniker och 39 fall på mentalsjukhus.
Kommittén har i februari 1961 haft överläggningar med experter på nar- kotikaproblemet. Stadsfiskalen Sten Warholm och socialläkaren John Takman redogjorde därvid för det allmänna läget på narkotikafronten. Enligt Takman hade en undersökning av barnavårdsnämndens ungdomsklientel år 1956 av- slöjat endast 3 äkta och 3 misstänkta fall av narkomani. Våren 1958 skedde emellertid en markant ökning av fallen, troligen beroende på att klientelet hade upptäckt att preparatet preludin, salufört som avmagringsmedel, hade stimulerande och euforiserande egenskaper. År 1958 upptäcktes sålunda 17 nya fall, är 1959 11 fall, de flesta flickor. Läget på narkotikafronten utveck- lade sig därefter snabbt i riktning mot att ett allt större antal fall blev ak- tuella. Smuggling och svartabörshandel florerade. Warholm bekräftade Tak- mans uppgifter och redogjorde för svårigheterna att upptäcka narkomanerna och svartabörshandlarna på grund av att preparaten var lätta att bära med sig och svåra att upptäcka och kundkretsen nästan alltid var lojal.
Efter kommitténs undersökning och överläggningen med experterna har enligt olika iakttagelser narkotikaproblemet snarast tilltagit i omfattning. T idningsrapporter rörande polisens verksamhet ger vid handen, att svarta— börstrafiken har nått mycket stora proportioner och att internationella för— säljare funnit en god avsättningsmar-knad i Sverige. Polis och kriminalvård får ta hand om ett allt större antal personer, som gjort [sig skyldiga till brott mot narkotikalagstiftningen eller till annan därmed sammanhängande brottslighet (apoteksinbrott, receptförfalskningar).
Vårdbehov på mentalsjukhus
Narkotikamissbrukare och narkomaner söker sig ibland själva till sjukhus för att få hjälp med avvänjning och återanpassning. Ofta kan vården genom- föras utan att tvångsåtgärder eller kvarhållning mot patientens vilja behöver tillgripas. I många fall däremot vill eller vågar den narkomane ej söka sj uk- husvård. Han är rädd för abstinenssymtomen eller för andra konsekvenser av intagningen eller också önskar han icke bli kvitt sin narkomani. Efter in- lagningen på sjukhus kan det hända, att abstinenssymtom och »vävnads— hunger» blir patienten övermäktiga, och han upplever att han till varje pris måste komma över det åtrådda preparatet. Han avviker från sjukhuset eller övertalar besökande anhöriga och vänner att ta med sig preparatet. Ofta måste därför patienten underkastas skärpt övervakning och ingående kon- troll för att hindras att komma åt narkotika. Sedan den första avvänjnings— perioden har avverkats, uppkommer med regelbundna eller oregelbundna mellanrum på nytt ett behov av eller ett krav på preparatet. Under sjukhus— vistelsen händer det därför, att patienten avviker för att skaffa sig narkotika igen eller att han får den genom kontakter inom eller utanför sjukhuset från företrädare för svartabörshandeln. Under lång tid måste därför patienten underkastas övervakning och kontroll, och man måste ständigt vara beredd på recidiv. Under dessa förhållanden kan vårdtiderna bli långa och ibland mycket långa. Det finns psykiatrer, som anser, att en narkoman behöver ett års eller ännu längre tids sjukhusvård för att man skall vara någorlunda sä- ker på att behandlingen har genomförts med framgång. Ofta måste lsj ukhus- vården avbrytas dessförinnan med risk för recidiv eller narkotikakrimi- nalitet.
Även om avvänjningen i en del fall kan genomföras på öppna avdelningar, uppstår sålunda under den tid, som behandlingen kräver, så många svårig- heter och komplikationer, att periodvis vård på låst avdelning under nog— grann övervakning är nödvändig. Avgiftningen är ofta ett rent medicinskt problem av måttlig svårhetsgrad. Behandlingen av grundsjukdomen sådan den ter sig med »addiction», recidivbenägenhet och personlighetsföränd- ringar är ett oändligt mycket svårare och personellt mera krävande problem. Psykoterapi, arbetsterapi, miljösanerande åtgärder och långsam tillvänjning till de problem och krav, som livet utanför sjukhuset ställer upp, måste sättas in för att resultat skall uppnås.
På grund av de nämnda förhållandena framstår det såsom klart, att be— handlingen av narkomani i många fall måste försiggå på mentalsjukhus. Det har synts kommittén angeläget att söka åstadkomma lagbestämmelser, som möjliggör intagning och vård på mentalsjukhus av narkomaner. En viktig fråga att belysa är då, om uttrycket narkomani erfordras i lagtexten eller om narkomani kan innefattas i de föreslagna begreppen psykiskt sjuk eller psy- kiskt abnorm.
Som redan tidigare har påpekats har narkomaner hittills intagits på men- talsjukhus, varvid förutsatts att narkomani har ingått i begreppet sinnes- sjukdom. Kommittén föreslår nu, att begreppet sinnessjukdom utgår och ersättes av uttrycket psykiskt sjuk, vilket begrepp emellertid begränsas till sin omfattning genom föreskriften att vård på mentalsjukhus med häns'yn till sjukdomens art eller grad skall framstå såsom oundgängligen påkallad. Att intagningen på mentalsjukhus med stöd av denna formulering skall kunna omfatta jämväl personer med narkomani torde icke behöva möta några gen- sagor. Några överväganden torde emellertid behöva göras.
Att börja med bör påpekas, att intagning utan intagningshandlingar (enligt 7 &) bör kunna ske, om den sjuke själv framställer begäran härom och ve- derbörande överläkare bedömer det såsom möjligt att behandla patienten under de förutsättningar, som gäller för vård under sådana former. I andra fall har man att överväga, vilka effekter narkomanin har haft eller har på den sjukes psykiska tillstånd och i hans personlighet. De tidigare omnämnda disponerande psykiska egenskaperna är i de flesta fall icke så uttalade eller imponerande, att man kan rubricera personligheten såsom psykiskt abnorm. Däremot kan behovet av självförvandling framstå som synnerligen allvarligt, men i allmänhet torde enbart ett sådant behov icke kunna åberopas för en intagning mot vederbörandes önskan. Om ett uttalat beroende av psykologisk eller somatisk karaktär föreligger, ter sig dock situationen annorlunda.
Beroendet och behovet av ett läkemedel eller ett njutningsmedel har hos narkomanen liknande effekter inom personligheten som psykosen har. Den process som har kallats för tillvänjning eller »addiction» utgör ett främmande element i personligheten. Ofta har den en personlighetsförvandlande karak- tär, så att den sjuke, liksom vid psykosen, för omgivningen ter sig såsom annorlunda än förut. Processen infiltrerar hela personligheten. Detta har till följd, att den sjukes objektförhållanden (relationer till medmänniskor) ej kan upprätthållas eller helt omöjliggöres och att realitetsvärderingen blir störd. Sjukdomsinsikten försvagas eller försvinner. Narkomanen kan bli så beroende av det åtrådda medlet, att allting annat i livet ter sig likgiltigt och främmande. Narkomanin leder då till en personlighetens isolering och autism, som i vissa avancerade fall är lika allvarlig som den som åstadkommes av den schizofrena sjukdomsprocessen. I alla allvarliga fall av narkomani fun- gerar därför sjukdomen inom den sjukes personlighet på ett likartat sätt som psykosen gör. Att likställa narkomani med psykos erbjuder därför inga svårigheter, ej heller att låta narkomani innefattas i begreppet psykisk sjuk- dom.
Som ovan nämnts har narkomanin på lång sikt vissa andra allvarliga effekter inom den sjukes personlighet. Hit hör den s.k. urholkningen av personligheten men också den fortskridande nivelleringen av de psykiska funktionerna med efter intoxikationens upphörande kvarstående psykiska förändringar av lesionell karaktär. Dessa svåra personlighetsdefekter och
hjärnskador hör otvivelaktigt, liksom andra lesionella psykiska sjukdomar, till de allvarliga psykiska sjukdomarnas kategori.
I undantagsfall finns i den premorbida personligheten sådana allvarliga avvikelser, att diagnosen psykopati är berättigad. I sådana fall kan den nar- komane därför anses tillhöra kategorin psykiskt abnorma och intagas på mentalsjukhus jämväl såsom sådan.
Specialindikationer Varje fall av manifest narkomani kräver sjukhusvård för sin behandling. Sådan vård kan utan undantag beräknas medföra väsentlig förbättring i »den sj ukes tillstånd. Ett kvarhållande efter själva avgiftningsproceduren är un- der lång tid berättigat för att hindra allvarlig försämring i tillståndet. Man kan nämligen befara, att alltför tidig utskrivning medför risk för mer eller mindre omedelbart recidiv. I många fall av narkomani föreligger risk för att den sjuke skall taga sitt eget liv. Farligheten för annans person torde i många fall böra bedömas som ringa. Det kan dock förekomma, att den narkomane avpressar personer i sin omgivning narkotika under hot eller försöker att tvinga dem medverka i kriminella handlingar för att komma åt narkotika. Det bör också i detta sammanhang uppmärksammas, att narkomanin flore- rar i vissa gäng och att det kan inträffa, att narkomaner under hot tvingar andra att inta tabletter eller att ta emot injektioner. Speci-alindjkationen »saknar förmåga att taga vård om sig» kan ofta åberopas. Däremot före- kommer det mera sällan, att narkomaner är grovt störande för närboende eller andra.
Några andra vårdmöjligheter än på sjukhus står som regel icke till buds. Att försöka åstadkomma förbättring genom vård på konvalescenthem eller i hemmet leder nästan alltid till försämring i tillståndet. Den läkare som för- söker en sådan utväg brukar också förr eller senare bli engagerad i att förse den narkomane med så stora kvantiteter läkemedel, att det kan diskuteras om det är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det har ibland framkastats, att vissa svåra narkomaner skulle »legitimeras» och hänvisas till en bestämd läkare, som skulle erhålla medicinalstyrelsens till- stånd att skriva ut narkotika åt patienten. Denna behandlingsform kan emel- lertid icke accepteras som en adekvat sådan. Det enda riktiga är att försöka åstadkomma en så snabb avvänjning som möjligt och att därefter försöka att rehabilitera patienten till ett liv utan narkotika. För ett sådant behand- lingsprogram torde endast mentalsjukhuset och i de lättare fallen den psy- kiatriska lasaret'tskliniken ha resurser.
Missbruk av narkotika
Vid narkotikamissbruk föreligger enligt den här tillämpade definitionen icke någon tillvänjning. Det finns i allmänhet ett mer eller mindre starkt behov
efter personlighetsförvandling, och i många fall kan en del avvikande per- sonlighetsdrag konstateras. I allmänhet är ingendera kategorin av symtom tillräcklig för att hänföra vederbörande till kategorin psykiskt sjuk av sådan art eller grad, att vård på mentalsjukhus, även mot vederbörandes önskan, är oundgängligen påkallad. I de flesta fall får man därför försöka att åstad— komma en behandling i öppen vård eller på sjukhus (på mentalsjukhus en- ligt bestämmelserna i 7 5) med patientens egen medverkan. '
e. Intagning av alkoholister och alkoholmissbrukare
Den gällande sinnessjuklagen förutsätter som villkor för intagning på sin- nessjukhus, att det skall föreligga dels sinnessjukdom och dels vårdbehov. Begreppet sinnessjukdom har icke ansetts innefatta alkoholism och aluko— holmissbrruk men väl sådana psykiska sjukdomar som delirium tremens, alkoholhallucinos och alkoholparanoia, vilka orsakas av stor och långvarig alkoholkonsumtion. Sjukdomarnas symtombild innehåller sådana karak- teristiska drag, att det är väl motiverat att hänföra dem till gruppen psykoser i enlighet med de överväganden som tidigare gjorts i avsnittet härom (s. 98 ff.). Likadant har förhållandet varit med de mycket avancerade psykiska defekttillstånd som orsakas av höggradig alkoholkonsumtion (Korsakows sjukdom, alkoholdemens).
Genom glidningar i begreppsbestämningen har dock, på liknande sätt som skett inom de psykiska sjukdomarnas grupp, allt flera fall av alkoholism kommit att hänföras till de grupper av sjukdomar för vilka vård på mental— sjukhus ansetts vara indicerad. Detta sammanhänger dels med den utvidg— ning av psykosbegreppet som den moderna utvecklingen inom psykiatrin över huvud taget har medfört och dels med att nya behandlingsmöjligheter för alkoholskadade har fört ett stort antal sådana personer till läkarmottag- ningar och sjukhus. I ett stort antal fall har intagning skett på patientens egen ansökan, men i många fall har tvångsintagning tillgripits. Utvecklingen mot mera liberala intagningsprinciper i fråga om alkoholister synes ha varit särskilt karakteristisk inom storstädernas sjukvård.
Samhällets nykterhetsvård har jämsides med denna utveckling undergått stora förbättringar. Nykterhetsnämnderna har utrustats med bättre utbildad personal, anstalterna har fått större behandlingsmöjligheter och läkare har engagerats i nykterhetsnämnder och på anstalter. Nykterhetsvården har i detta läge i ökad utsträckning fått syssla med lindriga och med sociala åtgär- der lättpåverkade fall. Men man har med tanke på de ökade resurserna också ställt anspråk på att nykterhetsvården skall kunna hjälpa och förbättra de psykiskt och socialt svårt derangerade fallen, där den terapeutiska på— verkbarheten är ringa. Den vidgade kännedomen om nya medicinska behand- lingsmöjligheter vid alkohol-ism har emellertid lett till att nykterhetsvården
börjat att knyta terapeutiska förhoppningar också till detta avancerade klientel. Man har vänt sig till mentalsjukvården för att få hjälp, och man har känt sig tvingad att i vissa fall använda tvångsintagningsförfarandet.
Polisens handläggning av sådana ärenden, där farlighet för annans per— sonliga säkerhet har förelegat, har ibland blivit föremål för kritik. Det har icke alltid varit möjligt att inom gällande lagstiftnings ram åstadkomma omedelbart omhändertagande på sjukhus, nykterhetsvårdsanstalt eller inom kriminalvården av sådana personer. Om ett omhändertagande av formella skäl icke har kommit till stånd och en våldshandling senare har inträffat, har kritik ibland riktats mot att ett omhändertagande på mentalsjukhus icke har ägt rum. I en cirkulärskrivelse från riksåklagarämbetet år 1957 disku- teras denna fråga ingående, och möjligheterna att i ökad utsträckning an- vända bestämmelserna i sinnessjuklagen och alkoholistlagen för omhänder- tagande av dem som visat tecken till farlighet blir föremål för ingående överväganden. Det påpekas, att begreppet sinnessjukdom i praktiken har utvidgats betydligt sedan lagens tillkomst och att lagen tillämpas icke blott på personer, som är »sinnessjuka» i begreppets trängre bemärkelse, utan också »pä var och en som på grund av psykisk abnormitet är i behov av vård på sinnessjukhus». Begreppet »psykisk abnormitet» användes i vissa fall för att beteckna psykiska sjukdomar och utvecklingshämningar över huvud taget. I medicinskt språkbruk avser begreppet, såsom nämnts i den medi— cinska redogörelsen, i allmänhet endast psykopati. Bland personer, som haft att praktiskt tillämpa cirkulärskrivelsen, torde begreppet ha fått den sist— nämnda innebörden. Man har antagit, att avsikten varit att medge möjlig— heter att i ökad utsträckning bereda vård av psykopater med missanpass- ningssymtom på mentalsjukhus. Eftersom psykopati och psykiska alkohol— skador ibland kan vara svåra att skilja från varandra, torde cirkulärskri- velsen ha bidragit till att öka strömmen av alkoholister till mentalsj ukhusen. Alkoholmissbruk är en vanlig komplikation till psykopati, och denna om— ständighet har gjort, att en del personer med alkoholmissbruk också har in- remitterats med tanke på de risker som cirkulärskrivelsen omnämner.
De vidgade intagningsprinciperna blev emellertid också föremål för kri- tik. Intagningen av akut vårdbehövande personer med farlighet eller andra allvarliga sociala komplikationer bidrog till de stora platssvårigheterna på mentalsjukhusen. Men härtill kom, att det var diskutabelt, huruvida denna vidgade tillämpning av sinnessjuklagen hade stöd i lagens bestämmelser. År 1957 riktade JO uppmärksamheten på dessa frågor genom hänvändelse till medicinalstyrelsen med begäran om uppgift huruvida i ett visst antal fall tvångsintagning på mentalsjukhus varit motiverad med hänsyn till gällande bestämmelser. En grupp av fall gällde alkoholister och alkoholmissbrukare.1 I sitt svar framhöll medicinalstyrelsen bl. a., att det ofta ur behandlings- synpunkt var angeläget, att en alkoholist eller alkoholmissbrukare snabbt
1 Se JO:s ämbetsberättelse 1961 s. 273 ff.
blev föremål för sjukhusvård. Vårdteknisk utrustning och platstillgång fick i sådana fall avgöra vilken sjukvårdsinrättning som var den lämpligaste. Vårdbehovet för en alkoholist kunde ibland vara lika trängande som för en person med andra psykiska sjukdomssymtom. Det var därför önskvärt, att sinnessjuklagens bestämmelser förtydligades på ett sådant sätt, att de klart medgav intagning för såväl vård som observation av alkoholister och alkoholmissbrukare med psykiska symtom. I sitt slutliga ställningstagande har J 0 accepterat synpunkten att de medicinska behandlingsprinciperna bör vara vägledande och överlämnat ärendet till sinnessjuklagstiftningskom- mittén för beaktande vid utformningen av nya lagbestämmelser.
I den medicinska redogörelsen (s. 118) har en gränsdragning gjorts mellan alkoholmissbruk och alkoholism. Alkoholismen är en sjukdom, vars viktigaste grundläggande symtom är förändrade psykologiska och kropps- liga reaktioner på den tillförda alkoholen, innebärande att ett mer eller mindre oemotståndligt behov att fortsätta att dricka infinner sig. Detta behov är icke möjligt att kontrollera och behärska av individen själv. Vid alkoholmissbruket föreligger, även om det är fråga om förtäring av stora kvantiteter och om regelbunden alkoholkonsumtion, icke något sådant be- hov. Såväl alkoholismen som alkoholmissbruket kan kompliceras med kroppsliga och psykiska sjukdomtillstånd. Terapeutiskt kan alkoholmiss- bruket anses vara tillgängligt .för enkla uppfostrande, rådgivande och miljö- sanerande åtgärder, medan alkoholismen kräver mera ingripande behand- lingsmetoder av medicinsk, psykoterapeutisk och social natur. En viktig synpunkt är, att alkoholismen ibland icke kan terapeutiskt behärskas utan sjukhusvård och att i vissa fall vård på mentalsjukhus är nödvändig.
Liksom vid narkomanierna (s. 231) kan man hos alkoholisterna ofta iaktta, att det finns ett dominerande behov av att fly från tillvarons realite— ter eller från inre konflikter, svagheter och svårigheter. Alkoholisten vill uppleva sig som annorlunda än han i verkligheten är, mera djärv och modig, mindre deprimerad och olustig, mera kontaktsökande och vänskapsfull. Alkoholen hjälper honom till detta, åtminstone för de timmar som rustill- ståndet varar. Även hos alkoholmissbrukaren finns ofta detta motiv som en bidragande orsak till berusningen. Detta behov av »självförvandling» är var- ken alkoholismens eller alkoholmissbrukets enda orsak. Men det kan finnas som en drivkraft till fortsatt alkoholkonsumtion, och det kan under lång tid hindra att behand'lingsåtgärderna får den effekt, som de borde ha. Alko- holen kan bli ett betydelsefullt värde i individens liv, ett livsvärde som det är svårt att avstå ifrån även om andra lockande livsmål och värden skulle erbjuda sig.
Härtill kommer de andra psykologiska och somatiska effekter, som den långvariga alkoholkonsumtionen åstadkommer inom personligheten. Som redan framhållits blir alkoholisten så småningom beroende av alkoholen. Förtäring av en liten kvantitet utlöser ett mer eller mindre oemotståndligt
behov att fortsätta att dricka mera. Detta behov kan därefter fortsätta att göra sig gällande i dagar, veckor och månader. Behovet kan vara psykologiskt grundat, men enligt nutida uppfattning finns det skäl att antaga, att det till— lika är kroppsligt fixerat och uppstår genom att organismen i sin ämnes- omsättning gör sig beroende av alkoholen. Alkoholismen skulle med detta betraktelsesätt till sina konsekvenser och funktioner vara lika ingripande i individens liv och i personlighetens struktur som en narkomani är. Möj- ligheterna att med egna resurser eller terapeutisk påverkan frigöra sig från alkoholismen är på grund härav begränsade på liknande sätt som vid nar— komanierna. Man ser också av och till avancerade fall av alkoholism, där denna har blivit en nödvändig livsbetingelse för individen. Alkoholismen in— filtrerar då personligheten på ett likartat sätt som psykosen gör. Man skulle kunna tillämpa Staehelins karakteristik beträffande narkomanin (s. 231), nämligen att det tillförda ämnet (alkoholen) icke längre har karaktären av en främmande kropp i organismen utan har blivit en normal beståndsdel i densamma.
På längre sikt påverkar den långvariga och starka alkoholförgiftningen organismen också på andra sätt. Skador och sjukdomar kan uppstå i olika organ i kroppen, t. ex. magsäcken, levern, nervsystemet. Även hjärnan, dess cellsystem och funktioner drabbas av förgiftningen, och detta leder i sin tur till en allmän nivåsänkning av psykiska funktioner med symtom, som i det medicinska avsnittet (s. 124) har beskrivits under rubriken »Alco— holismus chronicus». I avancerade fall uppstår psykiska defekttillstånd, som varaktigt invalidiserar individen. Även hos alkoholisten iakttar man sålunda processer, som innebär att personligheten avtrubbas och »urholkas», och detta inverkar givetvis på vård- och behandlingsmöjligheterna. De avance- rade personlighetsförändringarna hos alkoholisterna leder till likartade psykiska defekttillstånd, som man återfinner vid organiska (lesionella) psykiska sjukdomstillstånd. De är otvivelaktigt så avancerade och i per- sonligheten så djupt ingripande, att det är berättigat att hänföra dem till psykosernas område.
Vad som här nämnts har betydelse också ur vård- och behandlingssyn- punkt. I en del fall av alkoholism, även avancerade sådana, är det möjligt att åstadkomma resultat med gängse medikamentella och psykoterapeutiska metoder och med sociala stödåtgärder. I andra fall fungerar alkoholismen på likartat sätt som den psykotiska processen inom personligheten och ut- vecklas efter sina egna lagar, trotsande alla terapeutiska ansträngningar. Behovet kan vara så starkt, att alkoholisten fortsätter att dricka också på sjukhuset eller han avviker ideligen därifrån för att skaffa sig sprit. I så- dana fall stöter behandlingen på stora svårigheter, och det är icke alltid möjligt att tillfredsställande vårda och isolera patienten ens på en låst av- delning.
Alkoholismen är vanlig och utbredd. Man har ingen säker uppfattning
om hur vanlig den är i dagens samhälle. Man känner dock antalet fall, som nykterhetsnämnderna handlägger årligen, och man vet att på storstädernas mentalsjukhus uppgår alkoholisterna till 30 å 40 % av intagningarna på de manliga avdelningarna.
Vårdbehov på mentalsjukhus
Som redan framhållits har de medicinska behandlingsmöjligheterna för alkoholister betydligt utökats på senare år. Alkoholisterna söker sig därför till sjukhus och till läkare för att få hjälp i alltmera ökad utsträckning. In- ställningen från sjukvårdens och läkarnas sida till behandlingen av alko- holism blir också mer och mer positiv. Här bör också erinras om att mental- sjukvårdsdelegationen i sitt betänkande om mentalsjukvårdens planering och organisation (SOU 1958: 38) har föreslagit, att huvudmannaskapet för den slutna nykterhetsvården skall överflyttas från staten till landstingen och att denna del av nykterhetsvården skall organiseras som ett led i sj uk— vården för alkoholister.
I många fall av alkoholism är det möjligt att genomföra behandlingen helt i öppen vård under medverkan av alkoholisten själv. Denna möjlighet existe- rar och utnyttjas även om recidiv och till och med svåra sådana inträffar. Vid svåra alkoholförgiftningar eller vid komplicerade sjukdomstillstånd av olika slag kan sjukhusvård bli nödvändig. Denna kan många gånger ordnas på ett vanligt lasarett på internmedicinsk, kirurgisk eller psykiatrisk klinik. Från många håll framhålles, att detta slag av sj ukvård ofta är framgångs— rik och att den kan genomföras med patientens frivilliga medverkan och utan störande komplikationer. Ibland kommer sjukhusvården till stånd ge— nom initiativ från eller medverkan av nykterhetsnämnden, ibland under samarbete med sällskapet Länkarna eller annan organisation. En utveck- ling mot en utökad användning av sjukvårdande åtgärder av detta slag bör självfallet stödjas.
Emellertid uppstår av och till situationer och komplikationer, som för- svårar eller omöjliggör detta. En sådan omständighet är, då platsbrist rå- der på lasarettets kliniker. Vidare begränsas vårdmöjligheterna, då psy- kiatrisk lasarettsklinik saknas vid ett lasarett. Under sådana förhållanden kan frågan om vård på mentalsjukhus uppkomma. Sådan vård möjliggöres i ökad utsträckning genom kommitténs förslag om intagning utan formali- teter i alla de fall, där den sjuke själv begär intagnjng eller icke motsätter sig intagning. De friare vårdförhållandena på mentalsjukhusen och de ut— vidgade behandlingsmöjligheterna där gör, att vården kan jämställas med vård på psykiatrisk lasarettsklinik. Redan för närvarande föreligger på mentalsjukhusen goda erfarenheter av vård, som här avses. Framgångsrik vård har kunnat meddelas med utnyttjande av ett ringa antal vårdplatser. Som regel har det varit möjligt att begränsa vårdtiderna till några veckor.
En annan viktig omständighet år att patientens psykiska sjukdomssymtom
kan vara så allvarliga och störande, att vården lämpligen icke kan ske på lasarettsklinik, icke ens på den psykiatriska kliniken. Det kan röra sig om delirium tremens eller om andra alkoholpsykoser. Det kan också vara fråga om ett allvarligt defekttillstånd med svåra minnesrubbningar eller andra tecken på svår psykisk avtrubbning (Korsakoffs sjukdom, alkoholdemens). Det kan slutligen röra sig om avancerade fall av kronisk alkoholism med allvarliga psykiska defektsymtom. Redan med nuvarande lagbestämmelser och lagtillämpning har det ansetts möjligt att bereda alkoholister med'de nu nämnda sj ukdomstill—stånden vård på mentalsjukshus även mot deras önskan. Några hinder att med stöd av de av kommittén föreslagna bestäm— melserna i dessa fall genomföra en intagning utan den sjukes samtycke föreligger icke. Det rör sig om psykiska sjukdomstillstånd av allvarlig na- tur, där både sjukdomens art och dess grad gör vården på mentalsjukhus oundgängligen påkallad. Vårdbehovet är ofta medicinskt grundat, enär vård och behandling är ägnade att förbättra den sj ukes tillstånd. Underlåten vård medför som regel betydande risker för försämring i tillståndet. I många fall föreligger dessutom fara för eget liv och i enstaka fall farlighet för andra, t. ex. vid alkoholhallucinos eller paranoia alcoholica. Bestämmelserna om oförmåga att taga vård om sig själv samt om störande uppträdande kan också åberopas i många fall.
Svårare avväganden möter i en annan grupp av fall, nämligen sådana fall av alkoholism, där ideliga recidiv inträffar, även om patienten är intagen på sjukhus, samt fall där alkoholbegär eller personlighetsförvandling åstad- kommer bristfällig insikt eller leder till vägran att underkasta sig sjukhus- vård. I sådana fall kan bestämmelserna om intagning på egen begäran icke tillämpas. Även om patienten i en. del fall skulle medverka till intagningen, samverkar han icke vid behandlingen på sj ukhusert utan motarbetar behandf lingsåtgärderna. I sådana fall kan det bli nödvändigt att försöka åstadkom- ma någon form av tvångsmässigt kvarhållande för vård och behandling.
I en del fall kan detta ändamål tillgodoses, om samarbete med nykterhets— nämnden kan inledas. Det rör sig ju i regel om avancerade alkoholister, och dessa är i flertalet fall kända av nykterhetsnämnden. Om så icke är för- hållandet, kan den läkare, som handlägger fallet, med stöd av bestämmelser- na i nykterhetsvårdslagen göra en anmälan till nämnden. Nykterhetsnämn- den kan nu gentemot patienten uppställa som villkor i en övervakning att alkoholisten måste underkasta sig sjukhusvård. Nämnden har möjlighet att i vissa fall utverka och erhålla resolution av länsstyrelse för intagning på nykterhetsvårds-anstalt. I medvetande om att ansökan om resolution kom- mer att göras, om patienten icke underkastar sig erforderlig sjukhusvård, torde patienten ofta välja att frivilligt söka vård på sjukhus. Möjlighet fin- nes vidare att bevilja anstånd med resolu'tionens verkställande, och som villkor härför kan ställas att alkoholisten underkastar sig sjukhusvård och icke saboterar densamma. Om förhållanden av detta slag föreligger, brukar
det i många fall icke vara svårt att med gott resultat genomföra en sjukhus- vård med den intagnes positiva medverkan. Enligt kommitténs förslag kan sjukhusvården i sådana fall komma till stånd och genomföras om intagning sker enligt 7 5. Om patienten motarbetar behandlingen, torde det i de flesta fall icke vara felaktigt att nykterhetsnämnden får överta fallet för placering på nykterhetsvårdsanstalt.
Den sist anvisade utvägen att förmå alkohol-ister att underkasta sig sjuk- husvård kan emellertid icke nyttjas i alla fall av alkoholism, där sådan vård är nödvändig, utan i viss omfattning måste intagning på mentalsjukhus äga rum mot alkoholistens vilja. Möjlighet härtill bör finnas i sådana fall, där sjukhusvård framstår såsom nödvändig på grund av långvarig och svår alko- holintoxikation under inflytande av alkoholbegär eller på grund av andra komplikationer. Intagning som här avses bör kunna äga rum, om alkoho- lismen i det indviduella fallet är en psykisk sjukdom, där vård på mental- sjukhus med hänsyn till sjukdomens art eller grad framstår som oundgäng— ligen nödvändig. Om det föreligger alkoholbegär utan andra psykiska eller kroppsliga symtom eller förändringar bör alkoholbegäret vara mycket på- tagligt och för den sjuke oemotståndligt för att intagning på mentalsjukhus mot patientens egna önskemål skall kunna komma till stånd. Det sjukliga alkoholbegäret måste sålunda te sig som en svår psykisk sjukdom, där alko- holismen infiltrerar personligheten och dominerar denna på samma sätt som den psykotiska sjukdomsprocessen gör. Om alkoholismen har lett till personlighetsförändringar av andra slag, t. ex. till psykisk nivåsänkning som vid den kroniska alkoholismen, skall dessa personlighetsförändringar vara svårartade och dj upgripande för att intagning och vård enligt S 5 skall kun- na komma till stånd. En allvarlig påverkan på omdömesförmågan och en djupgående brist på insikt om tillståndets natur och symtombildens allvar måste också föreligga.
De överväganden, som kommittén har gjort, innebär sålunda att alko- holismen jämställes med psykiska sjukdomar, att intagning på mentalsj uk— hus i första hand bör komma till stånd på den sjukes egen begäran utan intagningshandlingar och att tvångsintagning kan ifrågakomma vid psyko— tiska tillstånd, vid svåra defekttillstånd men också i sådana fall, där alkohol— begäret framstår såsom omöjligt att på andra sätt bemästra och behärska. I många fall kan frivillig intagning ordnas i samarbete med nykterhetsnämn- den och på ett sådant sätt, att tvångsåtgärder från nämndens sida kommer i fråga, om patienten avbryter sjukhusvistelsen innan behandlingen är av- slutad. Speciella bestämmelser rörande intagning, vård och behandling av alkoholister på mentalsjukhus skulle sålunda icke erfordras.
Om enbart alkoholmissbruk föreligger, kan intagning på mentalsjukhus ifrågakomma endast på vederbörandes egen begäran utan intagningshand— lingar. Någon anledning att med tvång intaga en person med alkoholmiss- bruk på mentalsjukhus föreligger sålunda ej. Alkoholmissbrukaren kan
nämligen själv kontrollera sin konsumtion och har intet behov av att fort- sätta att dricka, när han en gång har börjat. Om alkoholmissbruket icke låter sig korrigeras med rådgivande eller terapeutiska åtgärder i öppen vård eller genom vanlig sjukhusvård, kan ingripande genom nykterhetsnämndens försorg övervägas.
Mentalsjukhusets behandlingsresurser bör ej utnyttjas för avgiftning av personer, som omhändertagits av polisen för fylleri. Den enkla avgiftande behandlingen vid sådana tillstånd får, om den över huvud taget skall anses vara en uppgift för sjukhusvården, utföras i anslutning till andra intoxika- tionsavdelningar.
Det bör slutligen kraftigt understrykas, att intagning på mentalsjukhus av alkoholister och alkoholmissbrukare bör kunna ske endast om behov föreligger av den särskilda vård som lämnas på mentalsjukhus. I de fall då ett omhändertagande motiveras endast eller huvudsakligen av nödvändig- heten att avhålla alkoholisten eller alkoholmissbrukaren från att dricka sprit bör mentalsjukhusens platser icke tagas i anspråk härför.
2. Förfarandet vid intagning 3. Inledning
I närmast föregående avsnitt har kommittén tagit ställning till de materiella förutsättningar som ansetts böra gälla för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus. De förutsättningar som uppställts i sådant hänseende har, såsom framhållits, till ändamål att säkerställa, att icke någon mot sin vilja skall kunna intagas och kvarhållas på sådant sjukhus, med mindre vägande skäl föreligger därför. Även de bestämmelser som erfordras för att närmare reglera förfarandet vid dylik intagning syftar i främsta hand till att bereda den enskilde erforderligt rätts- skydd.
Angående intagning på mentalsjukhus i nu avsedda fall finnes i gällande rätt regler beträffande behörigheten att vidtaga åtgärder för en persons om- händertagande på sådant sjukhus ävensom bestämmelser rörande de särskilda handlingar som erfordras för att intagning skall kunna ske. Som allmän princip gäller, att för intagning, som ej sker på den sjukes egen ansökan, alltid fordras utlåtande av läkare. Särskilda bestämmelser finnes i fråga om behörigheten att utfärda erforderligt läkarintyg ävensom rörande innehållet däri. I lagen finnes vidare en särskild föreskrift om att den intagnes behov av vård på mentalsjukhus skall prövas inom viss tid efter intagningen. Be— stämmelsen därom avser att skapa garanti mot att den, som icke är i behov av vård på mentalsjukhus, längre än viss bestämd tid kvarhålles på sådant sjukhus. Den ordning som sålunda gäller innebär, såvitt avser personer som intagits annorledes än på egen ansökan, att vårdbehovet för att någon tvångs- vis skall kunna kvarhållas måste prövas av två av varandra helt oberoende
läkare. I denna dubbla prövning såg man under förarbetena till lagstift- ningen, enligt vad som uttryckligen framhölls, en betydelsefull garanti mot oberättigade kvarhållanden på mentalsjukhus.
Enligt nuvarande lag tillkommer rätten att ansöka om intagning för vård förmyndare, god man, make eller anförvant ävensom ordföranden i hälso- vårdsnämnden eller i socialnämnden i den ort, där den sjuke vistas, eller polismyndigheten där eller, vad angår den som är i militärtjänst, vederböran- de befälhavare, eller ock, där skyldighet att föranstalta om erforderlig vård åt den sjuke åligger annan, denne (8 å andra stycket). Med sistnämnda ut- tryck avses icke endast den, som enligt lag har att sörja för den sjuke, utan även den som på annan grund måste anses förpliktad därtill. De angivna myndigheterna är pliktiga att föranstalta om erforderlig vård åt den sjuke, såvida icke förmyndare, god man, make eller annan vidtager åtgärd därför (6 5 första stycket). Beträffande person, som är intagen i arbetshem, som avses i 41 å lagen om socialhjälp,1 eller i ungdomsvårdsskola, allmän vård— anstalt för alkoholmissbrukare, tvångsarbetsanstalt, anstalt som står under kriminalvårdsstyrelsens inseende, militärhäkte eller härads- eller stadshäkte, åligger skyldighet att föranstalta om vård allenast den, som enligt de före- skrifter som gäller för anstalten har att sörja därför, och denne är ensam behörig att ansöka om den sjukes intagande för vård på mentalsjukhus (6 5 andra stycket). Den som enligt det anförda äger att ansöka om annans in- tagande på mentalsjukhus för vård är även berättigad att föranstalta om att denne undersökes av läkare för utrönande, huruvida behov av sådan vård föreligger (16 5).
Ansökan om intagning på mentalsjukhus för vård skall göras skriftligen hos sjukvårdsläkaren och vara av sökanden egenhändigt undertecknad (9 5 första stycket). Vid sådan ansökan skall vara fogade vårdattest och levnads- berättelse (10 5 1 mom. första stycket). Vårdattest skall vara grundad på personlig undersökning av den sjuke, verkställd högst en månad före den dag, då ansökningen göres, samt innefatta förklaring, att den sjuke är i behov av vård på mentalsjukhus. Levnadsberättelse skall innehålla av någon eller några trovärdiga personer meddelade uppgifter angående sådana den sjukes förhållanden, som är av betydelse för bedömande av hans sinnestillstånd. Göres ansökning om omyndigs intagande på mentalsjukhus icke av myndighet som ovan nämnts eller av den som enligt lag har att sörja för den omyndiges person, skall vid ansökningen vara fogat skriftligt medgivande till åtgärden av den sistnämnde (10 5 2 mom.). Vid ansökan om intagning bör vara fogat prästbevis angående den sjuke. Är detta icke förhållandet, åligger det sjuk- vårdsläkaren att, då intagning skett, från sökanden eller vederbörande pas— torsämbete införskaffa sådant bevis (10 5 3 mom.).
Vårdattest får enligt sinnessjuklagen utfärdas endast av legitimerad läkare eller av den som, utan att vara legitimerad läkare, innehar vissa i lagen när-
1 Bestämmelserna om intagning i arbetshem numera upphävda; jfr s. 255.
mare angivna befattningar som tjänstelåkare i öppen vård eller ock, efter särskilt bemyndigande av medicinalstyrelsen, av annan, som av Konungen eller styrelsen förordnats att uppehålla läkarbefattning (10 5 1 mom. andra stycket). Det föreskrives vidare i lagen, att vårdattest, med visst undantag, icke får utfärdas av läkare vid det mentalsjukhus, på vilket intagning be- gäres. Genom nämnda bestämmelse har i främsta hand åsyftats att förhindra, att den läkare som utfärdat vårdattest får med vården av den sjuke eller dennes kvarhållande på mentalsjukhuset att göra. Vad i lagen stadgas om mentalsjukhus skall emellertid enligt särskild föreskrift äga tillämpning på avdelning av sådant sjukhus, för vilken särskild sjukvårdsläkare tillsatts (4 5 3 mom.). Hinder föreligger därför icke mot att läkare, som är knuten till viss avdelning av mentalsjukhus, utfärdar vårdattest för intagning på annan avdelning av sjukhuset. I lagen föreskrives slutligen, att vårdattest ej må godtagas, om den meddelats av någon, som till den sjuke veterligen står i den skyldskap eller i det svågerlag, som enligt lag utgör jäv mot domare.
För brådskande fall gäller vissa särskilda bestämmelser. På ansökan av polismyndighet kan sålunda intagning på mentalsjukhus ske av den, som enligt bifogat läkarintyg på grund av sinnessjukdom är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv (11 5 2 mom.). Sådant läkarintyg skall vara utfärdat efter personlig undersökning, som verkställts högst fjorton dagar före den dag, då ansökningen göres, samt angiva de iakttagelser, på vilka intygsgivarens åsikt grundas. I behörighets- och jävshänseende gäller i fråga om intyg som nu nämnts samma bestämmelser som beträffande vårdattest. För intagning av personal, som tjänstgör vid mobiliserad del av krigsmakten, fordras utöver ansökan av befälhavare endast av behörig läkare utfärdat intyg om sinnessjukdom, angivande de iakttagelser på vilka läkarens åsikt grundas (11 5 3 mom.). Konungen kan slutligen vid krig eller krigsfara för- ordna, att vid ansökan om intagning endast behöver fogas intyg om sinnes— sjukdom, meddelat av behörig läkare (11 5 5 mom.).
Beslut om intagning meddelas av vederbörande sjukvårdsläkare. Då intag- ning ägt rum, åligger det denne att senast på fjortonde dagen därefter eller, då intagningen skett med stöd av intyg varom i 11 5 2 eller 3 mom. stadgas, senast på tionde dagen på grund av verkställd undersökning av den intagne ha prövat, huruvida denne är i behov av vård på mentalsjukhus (12 5). Fin- ner sjukvårdsläkaren vid nämnda prövning, att sådant vårdbehov icke före- ligger, skall den intagne ofördröjligen utskrivas från sjukhuset (17 å ).
Förfarandet vid intagning på mentalsjukhus i nu avsedda fall skiljer sig avsevärt från andra former av administrativa frihetsberövanden. Den läkar— undersökning som skall föregå ett beslut om intagning spelar sålunda van- ligtvis en avgörande roll, under det att själva intagningsbeslutet huvudsak- ligen är av formell karaktär. Att förfarandet utformats på angivet sätt beror väsentligen därpå, att medicinska synpunkter i främsta hand måste läggas
till grund för bedömningen, huruvida intagning bör ske, samtidigt som möj- lighet måste finnas att snabbt bereda den sjuke erforderlig vård. Med hänsyn till sistnämnda förhållande har icke varit möjligt att uppställa krav på en mera ingående bedömning före intagningsbeslutet. Av naturliga skäl kan för övrigt en sådan i många fall icke ske förrän efter det intagning kommit till stånd. Som en följd av de anförda förhållandena har från rättssäkerhets- synpunkt befunnits påkallat med en särskild föreskrift om prövning av vård- behovet inom viss tid efter intagningen.
De skäl som legat till grund för utformningen av nuvarande bestämmelser äger alltjämt giltighet. Det synes i betraktande härav icke möjligt att i något mera väsentligt hänseende omgestalta intagningsförfarandet. Detta bör följ— aktligen i sina huvuddrag konstrueras på samma sätt som för närvarande. Liksom enligt gällande rätt bör sålunda för att intagning skall få ske krav uppställas på skriftlig ansökan (9 5 i kommitténs förslag) och särskilt läkar- utlåtande (11 5 första stycket). För det sistnämnda föreslås benämningen vårdintyg. Sedan intagning kommit till stånd bör, i överensstämmelse med rådande ordning, särskild prövning ske av vårdbehovet.
Kravet på skriftlig ansökan och vårdintyg för att intagning i nu avsedda fall skall kunna ske nödvändiggör särskilda bestämmelser beträffande såväl behörigheten att ansöka om vård som behörigheten att föranstalta om läkar— undersökning för utrönande, huruvida förutsättningar att utfärda vårdintyg är för handen. Med hänsyn till att reglerna i angivna hänseenden bör sam— manfalla med varandra har, i likhet med vad som skett i gällande lag, bestäm- melserna rörande rätten att ansöka om Vård på mentalsjukhus, upptagna i 10 5 av kommitténs förslag, gjorts tillämpliga jämväl med avseende å behörig- heten att ombesörja läkarundersökning (11 5 andra stycket). I förslaget regleras vidare, vilka läkare som skall äga utfärda vårdintyg (12 å), varjämte krav uppställes på att sådant intyg endast får meddelas efter personlig under- sökning av den, vars intagning på mentalsjukhus ifrågasättes (13 5 första stycket). I övrigt upptages i förslaget bestämmelser angående vissa den undersökande läkaren åliggande skyldigheter vid bedömningen, hur ett vård- behov hör tillgodoses (13 å andra stycket), innehållet i vårdintyg (14 & första och andra styckena), rätt i vissa fall för polismyndighet att för läkarunder- sökning och annan utredning omhändertaga personer, som kan antagas vara i behov av vård på mentalsjukhus (15 å), de närmare förutsättningarna för att beslut om intagning skall få meddelas (16 5) samt prövningen av vård- behovet efter det intagning skett ( 17 5). I anslutning till att krav uppställes på att vårdintyg skall vara utfärdat på formulär, som fastställts av medici— nalstyrelsen, föreslår kommittén, att Konungen vid krig eller krigsfara skall äga rätt att förordna att innehållet i vårdintyg skall kunna begränsas på visst sätt (14 & tredje stycket).
I vissa särskilda hänseenden saknas i kommitténs förslag motsvarighet till bestämmelser i nuvarande lag. Det må sålunda framhållas, att förslaget icke
innehåller någon bestämmelse om att levnadsberättelse skall bifogas en an- sökan om intagning. De levnadsberättelser som för närvarande förekommer är som regel mycket summariska till sitt innehåll och tjänar'därför i allmän— het icke till någon ledning vid prövningen av intagningsfrågan eller vid den senare bedömningen av vårdbehovet. Erforderliga upplysningar om den in— tagnes levnadsförhållanden torde, om vårdintyget icke innehåller tillräckliga uppgifter därom, som regel utan nämnvärda svårigheter kunna inhämtas genom personal på sjukhuset. I förslaget uppställes ej heller något krav på att prästbevis skall bifogas en ansökan om intagning. Dylikt bevis kan visser— ligen understundom vara erforderligt till kontroll av att den sjuke är intagen på rätt sjukhus enligt de fördelningsregler som gäller mellan sjukhusen eller vid fullgörande av föreskriven anmälningsplikt. Vid sådana fall eller då behov av prästbevis eljest föreligger, bör givetvis vederbörande läkare vara oförhindrad att anskaffa sådant bevis. Slutligen har kommittén icke funnit anledning att för brådskande situationer föreslå särskilda bestämmelser, motsvarande stadgandet i 11 5 2 mom. av nuvarande lag.
b. Behörighet att vidtaga åtgärder för intagning
Behörighet att ansöka om att någon måtte beredas vård på mentalsjukhus och därigenom indirekt att föranstalta om läkarundersökning för utrönande, huruvida vårdintyg må utfärdas, har enligt förslaget i främsta hand tillagts den sjukes närmaste samt förmyndare (10 5 första stycket a/). Det ligger i sakens natur att, då intagning på mentalsjukhus ifrågakommer, den sjukes närmaste anhöriga bör vara berättigade att vidtaga åtgärder för att denne skall komma i åtnjutande av erforderlig vård. Enligt gällande rätt tillkom- mer, såsom i det föregående anmärkts, bl.a. make och anförvant att ansöka om intagning på mentalsjukhus ävensom att föranstalta om läkarundersök- ning för ifrågasatt utfärdande av vårdattest. Termen anförvant, som i prin- cip omfattar envar, som till den sjuke står i skyldskaps- (adoptiv-) eller svågerlagsförhållande, synes kommittén onödigt vidsträckt. Kommittén före- slår därför, att endast den sjukes närmaste, med vilket uttryck, såsom an- gives i lagtexten, bör förstås äkta make, som sammanlever med den sjuke, föräldrar, barn och syskon, bör äga motsvarande behörighet. Härunder bör dock, utan uttryckligt stadgande därom, inbegripas även personer, som står i adoptivförhållande till varandra. På nu anfört sätt åstadkommes enligt kommitténs bedömande en lämplig avgränsning av anförvanters rätt att vid— taga åtgärder av nu berört slag. Enahanda behörighet bör, såsom framhållits, tillkomma även förmyndare. Kommittén vill dock erinra om att förmyndare för person, som är omyndigförklarad, icke har att sörja för myndlingens person i andra fall än då det med hänsyn till grunden för omyndighetsför- klaringen eller eljest finnes nödigt.1 I betraktande härav torde vanligtvis ligga
1 Jfr 13 kap. 3 5 föräldrabalken.
närmare till hands, att anhöriga till en omyndigförklarad ansöker om vård på mentalsjukhus eller föranstaltar om läkarundersökning än att detta göres av dennes förmyndare.
Den begränsning av anhörigas rätt att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus som föreslagits i enlighet med det anförda bör icke hindra, att andra anförvanter eller enskilda personer, med den sjukes gottfinnande, föranstaltar om läkarundersökning, då sådan finnes påkallad. Det kan så- lunda understundom te sig naturligt, att personer, med vilka den sjuke har nära beröring eller som eljest anser sig ha särskild anledning att ingripa, ombesörjer sådan undersökning. Detta kan t. ex. vara förhållandet med personer, som sammanbor med den sjuke, goda vänner till denne, grannar eller arbetsgivare. En förutsättning för att läkarundersökning skall kunna äga rum i nu avsedda fall bör dock, såsom antytts, vara att den sjuke icke motsätter sig undersökningen. Någon möjlighet att med tvång genomföra denna bör således icke finnas i berörda fall.
Blir patient, som är intagen på annat sjukhus än mentalsjukhus, i behov av vård på sådant sjukhus, är enligt nuvarande lag vederbörande överläkare berättigad att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus. Stöd härför utgör den förut omnämnda bestämmelsen i sinnessjuklagen, varigenom rätt att ansöka om intagning tillagts, förutom vissa uppräknade personer och myndigheter, den som eljest är skyldig att föranstalta om erforderlig vård åt en person. Ett bibehållande av denna möjlighet är påkallat av praktiska skäl. I förslaget till ny lag har därför föreskrivits, att ansökan om vård må göras av överläkare på annat sjukhus än mentalsjukhus beträffande där intagen patient, för vars vård läkaren ansvarar (10, 5 första stycket b/). Ena- handa bör gälla såvitt angår biträdande överläkare med självständigt ansvar för vissa vårdplatser. Anser läkare som nu nämnts, att en patient bör beredas vård på mentalsjukhus, torde läkaren, om särskilt hinder icke möter däremot, i allmänhet böra underrätta den sjukes närmaste, innan någon åtgärd vid- tages. Förklarar sig någon av den sjukes närmaste därvid villig att under- teckna erforderlig ansökan, kan en sådan ordning ofta vara att föredraga. Utfärdar läkaren själv vårdintyg, synes, med hänsyn till den självständiga betydelse en ansökan bör ha, som regel mindre tillfredsställande, att han jämväl ansöker om vård.
Beträffande underårig, som omhändertagits för samhällsvård, skall enligt förslaget ansökan. om vård på mentalsjukhus kunna göras av barnavårds- nämndens ordförande (10 5 första stycket c/). En sådan bestämmelse är att se som en naturlig följd av karaktären hos ett ingripande av angivet slag. I 38 & barnavårdslagen föreskrives för övrigt, att barnavårdsnämnd har att bereda för samhällsvård omhändertagna erforderlig vård och behandling vid sjukdom eller annan kroppslig eller själslig brist eller svaghet. Vid psy- kiska sjukdomstillstånd hos underåriga torde den psykiska barna- och ung- domsvården i främsta hand komma att anlitas. Det kan dock icke bortses
från att vård på mentalsjukhus under vissa förhållanden kan vara erforder- lig, och det må för övrigt omnämnas, att beslut föreligger om att uppföra en särskild vårdenhet för psykiskt sjuka barn och ungdomar vid ett av de stat- liga mentalsjukhusen. Rätten för ordförande i barnavårdsnämnd att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus bör, såsom kommittén föreslagit, vara begränsad till de fall, då beslut om samhällsvård meddelats. Det står nämligen icke i överensstämmelse med de principer som gäller enligt barna- vårdslagenl, att någon sådan möjlighet finnes dessförinnan. Hinder bör dock givetvis icke föreligga mot att barnavårdsnämnd i dylika fall försöker förmå den underåriges vårdnadshavare att ombesörja erforderlig vård.
Vidtages icke i enlighet med det anförda erforderliga åtgärder för att be— reda en person vård på mentalsjukhus, då sådan är påkallad, bör liksom för närvarande vissa myndigheter, var och en inom sitt verksamhetsområde, vara skyldiga att föranstalta om läkarundersökning och ansöka om vård, om de erhåller kännedom om förhållandena. I främsta hand torde det böra ankomma på polismyndighet att taga befattning med ärenden av nu ifråga- varande art. Inom ramen för sådan myndighets uppgift att upprätthålla allmän ordning och säkerhet, i sistnämnda hänseende företrädesvis omfattan— de skyldighet att sörja för medborgarnas trygghet till person, förekommer särskilt i de större städerna talrika fall, då den sjukes närmaste eller perso- ner, som eljest har beröring med honom, begär att polismyndighet skall in- gripa. Oftast torde i dessa fall vara fråga om angrepp mot annans person- liga integritet eller om uppenbar fara därför. Det bör emellertid uppmärksam- mas, att polismyndighet under handhavande av sin nu berörda uppgift, vilken generellt sett får anses omfatta tillsyn över att gällande lagar och författ- ningar av betydelse för den samhälleliga friden och tryggheten efterleves, även eljest kommer i beröring med situationer, då störningar i den allmänna ordningen och säkerheten kan antagas stå i samband med psykisk sjukdom hos en person. Det ligger i sakens natur, att polismyndigheten i dylika fall bör vara verksam för att vård på mentalsjukhus kommer till stånd, om sådan vård kan förmodas vara erforderlig.
Polismyndighet har vidare enligt hävdvunnet bruk att lämna allmänheten hjälp och biträde, då fråga är om personer, som på grund av sjukdom saknar förmåga att taga vård om sig. I många dylika fall framstår det för den en- skilde som naturligast att begära bistånd av polismyndighet. Understundom kan dock vara mest närliggande, att ärendet handlägges av socialvårdsmyn— dighet. Det bör emellertid framhållas, att en framställning om biträde av polismyndighet ofta kan förväntas leda till åsyftat resultat snabbare än som kan påräknas vid en hänvändelse till socialvårdande myndighet. Enligt kommitténs mening är därför helt i sin ordning, att polismyndighet är skyldig att taga befattning med ärenden av nu ifrågavarande slag. Från praktiska synpunkter kan för övrigt en handläggning av polismyndighet ofta innebära
1 Jfr 16, 26 och 27 så barnavårdslagen.
påtagliga fördelar, icke minst med hänsyn till att genomförandet av läkar- undersökningen vanligtvis kan ordnas på ett smidigt och rationellt sätt samt med den snabbhet omständigheterna kräver. Det är vidare att märka, att behovet av läkarundersökning understundom kan uppkomma vid tidpunkt på dygnet, då socialvårdande myndighet icke är tillgänglig. Kommittén vill dock understryka önskvärdheten av att polismyndighet, så snart anledning förekommer därtill, samråder med socialvårdsmyndighet. Detta bör särskilt vara förhållandet, då dylik myndighet känner till den sjuke eller genom åt- gärd av något slag kan förväntas inverka på den föreliggande situationen.
Vid sidan om polismyndighets handhavande av ärenden rörande ifråga- satt intagning på mentalsjukhus bör, såsom i det föregående framhållits, även andra myndigheter vara skyldiga att taga befattning med dylika frä- gor. Härvid kommer främst socialvårdande myndigheter i betraktande. Liksom enligt gällande rätt bör ordförande i socialnämnd vara skyldig att inom nämndens verksamhetsområde vidtaga erforderliga åtgärder, då vård på mentalsjukhus kan antagas vara nödvändig. Det må framhållas, att sådan skyldighet i allmänhet torde ligga inom ramen för socialnämnds åliggande att, där så lämpligen kan ske, lämna biträde i personliga angelä- genheter.1 De förhållanden som bör föranleda socialnämnd att företaga ut- redning om vårdbehovet på mentalsjukhus torde vanligtvis komma till myn— dighetens kännedom genom hänvändelse till denna av anhöriga till den sjuke eller genom att myndigheten på annat sätt göres uppmärksam på för— hållandena.
Även vid ärenden, som handlägges av nykterhetsnämnd, kan fråga om vård på mentalsjukhus understundom uppkomma. Såsom tidigare berörts har uppfattningen, att alkhoholismen bör betraktas såsom sjukdom och att vården bör ges en i första hand medicinsk inriktning, under senare år häv— dats med allt större styrka. Från medicinsk synpunkt är med hänsyn härtill, såsom även framhållits, vård på mentalsjukhus oberoende av den sjukes vilja i viss utsträckning påkallad beträffande alkoholister. Mot bakgrunden av detta förhållande synes naturligt, att ordförande i nykterhetsnämnd bör vara skyldig att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus, om sanno— lika skäl föreligger för att sådan vård bör beredas den sjuke. Det må för öv- rigt erinras om att enligt nykterhetsvårdslagen, 12 å, det åligger nykterhets- nämnd att föranstalta om läkarundersökning, så snart anledning förekom- mer därtill.
Enligt gällande rätt är, såsom i det föregående omnämnts, ordförande i hälsovårdsnämnd skyldig att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjuk- hus i fall, som ligger inom nämndens behörighetsområde. Något mera fram- trädande behov av en sådan bestämmelse föreligger emellertid uppenbarli- gen icke. Enligt uppgift från hälsovårdsnämnden i Stockholm förekommer endast två å tre dylika fall varje månad. Antalet fall från hålSOVårdsnämn- derna i Göteborg och Malmö uppgår enligt vad som inhämtats till högst ett
tiotal årligen för vardera nämnden. Mot bakgrunden av de anförda förhål- landena skulle det kunna övervägas att slopa skyldigheten för ordförande i hälsovårdsnämnd att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus och låta hans uppgifter i sådant hänseende övertagas av ordförande i social— nämnd och av polismyndighet. Enligt kommitténs uppfattning synes dock, då fråga om vård på mentalsjukhus uppkommer i anslutning till hälsovård-s- nämnds behandling av ärende enligt hälsovårdsstadgan, mest naturligt, att ordföranden i nämnden, som är insatt i ärendet, är berättigad att vidtaga erforderliga åtgärder för tillgodoseende av ett eventuellt vårdbehov på sådant sjukhus. Kommittén föreslår på grund härav, att sådan ordförandes skyl- dighet i berörda hänseende bibehålles.
Polismyndigh-ets skyldighet att vidtaga åtgärder för intagning på mental- sjukhus bör åvila polismyndigheten i den ort, där den sjuke vistas (10 5 första stycket d/). Med polismyndighet förstås enligt sinnessjuklagen (5 5) i stad, där polismästare finnes, denne ävensom annan befattningshavare i befälsställning, som enligt gällande instruktion eller på grund av polismästa- rens uppdrag äger att handla i dennes ställe, i annan stad Stadsfiskalen eller, om han är befriad från all befattning med polisväsendet, den som närmast under polischefen har inseende över detta samt på landet polischefen i orten. lfrågavarande stadgande skall emellertid, i samband med att tidigare beslutad omorganisation av polisväsendet genomföres och innebörden av begreppet polismyndighet därvid regleras genom en ny lag om vad som avses med polis- myndighet, genom beslut vid innevarande års riksdag upphöra att gälla med utgången av år 1964. Enligt sistnämnda lag skall med polismyndighet avses polischefen i orten, om ej annat följer av lag eller författning (1 5). Konung- en eller myndighet som Konungen bestämmer skall emellertid enligt lagen äga föreskriva, att uppgift som åligger polischef skall i dennes ställe fullgöras av annan tjänsteman inom polisväsendet. Genom sådan föreskrift skall dock befogenhet att i polischefs ställe meddela beslut om frihetsberövande —— var- under enligt uttryckligt uttalande därom i förarbetena till lagen inbegripes även ansökningar om intagning på mentalsjukhus _ kunna tilläggas endast högre polisbefäl (2 5). Med nämnda uttryck åsyftas enligt förarbetena främst polisintendenter, som enligt den nya organisationen skall ha polischefskom- petens. I anslutning till redovisningen av vissa remissyttranden uttalar emel— lertid departementschefen, att delegation av ärenden enligt sinnessjuklagen, liksom för närvarande i viss utsträckning är förhållandet, i vart fall i större städer, bör kunna ske till polisbefäl i kommissaries tjänstegrad.1
Den utvidgning av delegationsmöjligheterna som, särskilt såvitt angår landsbygden, kommer till stånd genom den nya lagen bör, i betraktande av att nuvarande skillnad mellan olika polisdistrikt i fråga om personalorga- nisationen i princip kommer att upphöra, icke inge några betänkligheter. Med hänsyn till att fråga icke sällan är om vanskliga avgöranden bör emeller-
1 Jfr prop. nr 101/1964 5. 83 f. och 188.
tid, såsom för övrigt framhålles av departementschefen, ofta vara lämpligt, att avgöranden, som icke måste träffas omgående, trots delegation hänskjutes till polischefen. Mot bakgrunden av det anförda erfordras i en ny mental- sjukvårdslag icke någon särskild bestämmelse rörande innebörden av be- greppet polismyndighet. Vad i det föregående framhållits beträffande omfatt- ningen av delegation, såvitt angår sådan myndighets behörighet att ansöka om intagning på mentalsjukhus, bör givetvis äga motsvarande tillämpning i fråga om rätten att föranstalta om läkarundersökning.
De uppgifter som enligt vad förut anförts skall tillkomma ordförande i socialnämnd torde med hänsyn till det beräkna—de antalet ärenden svårligen kunna ombesörjas uteslutande av denne personligen. En särskild bestäm- melse har därför upptagits i förslaget, enligt vilken socialnämnd, om kom- munens fullmäktige så beslutar, skall kunna uppdraga åt annan ledamot i nämnden än ordföranden eller åt befattningshavare i kommunens tjänst att ansöka om vård på mentalsjukhus (10 & tredje stycket). Kommittén vill dock understryka vikten av att delegation i nu avsedda fall sker endast till person, som kan anses fullt kompetent för uppgiften. Beträffande ärenden, som handlägges av ordförande i nykterhetsnämnd och hälsovårdsnämnd, har någon motsvarande möjlighet till delegation icke ansetts erforderlig. Antalet ärenden vid hälsovårdsnämnd, där anledning finnes att vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus, är såsom tidigare nämnts synnerligen begränsat. Även då det gäller nykterhetsnämnd torde antalet dylika ärenden komma att hålla sig inom snäva gränser. Flertalet av de alkoholister och alkoholmiss- brukare som för närvarande beredes vård på mentalsjukhus intages på fri- villigheten—s väg, och då omhändertagande förekommer mot den sj ukes vilja sker detta vanligtvis på föranstaltande av polismyndighet i anslutning till akuta situationer av farlighet. Ärenden av sådan natur måste även i framti- den till övervägande del handläggas av polismyndighet med hänsyn till de möjligheter till provisoriskt omhändertagande som sådan myndighet i en- lighet med vad som i det följande kommer att behandlas bör ha.
Utöver de myndigheter som tidigare nämnts bör, liksom för närvarande, militärmyndighet vara skyldig att beträffande personer, som fullgör mili- tärtjänst, vidtaga åtgärder för intagning på mentalsjukhus, då vård på sådant sjukhus kan antagas vara erforderlig. Skyldigheten att ombesörja sådana åtgärder bör ligga på vederbörande befälhavare (10 5 första stycket e/). Med nämnda uttryck åsyftar kommittén befattningshavare, som har bestraffningsrätt i disciplinmål eller äger rätt att ålägga krigsman. tillrätta— visning.1 Det synes dock [icke erforderligt, att detta kommer till uttryck i lagtexten.
Beträffande personer, vilka är intagna på vissa anstalter, där de tvångsvis kan kvarhållas, har enligt gällande rätt, såsom i det föregående nämnts, viss befattningshavare vid anstalten uteslutande rätt och skyldighet att för-
1 Jfr 12, 13 och 66 55 militära rättegångslagen.
anstalta om läkarundersökning och ansöka om intagning på mentalsjukhus. En häremot svarande bestämmelse har upptagits i kommitténs förslag (10 å andra stycket första punkten). Det är emellertid att märka, att bestämmel— serna i socialhjälps— och barnavårdslagarna om åtgärder mot försumliga för- sörjare enligt beslut vid innevarande års riksdag upphävts från och med den 1 juli detta år (se prop. nr 34/1964). Intagning i arbetshem och tvångsarbets- anstalt med stöd av nämnda bestämmelser kan således icke längre ske. Vidare har, likaledes vid innevarande års riksdag, beslutats, att 1885 års lösdrivarlag skall upphöra att gälla från och med den 1 januari 1965 och ersättas av en lag om åtgärder vid samhällsfarlig asocialitet (se prop. nr 128/1964). Härigenom försvinner den nuvarande möjligheten att jämlikt lösdrivarlagen döma till tvångsarbete. Enligt den nya lagen skall emeller- tid domstol i vissa fall kunna förordna om intagning i arbetsanstalt. Ytter- ligare är att uppmärksamma, att ansvaret för förvaring av häktade per- soner från och med den 1 januari 1965 kommer att helt övertagas av stats— verket (se prop. nr 100/1964). Vid utformandet av det aktuella stadgandet har nu berörda förhållanden beaktats. Härjämte har kommittén i förhållande till gällande rätt vidtagit den ändringen, att den nya bestämmelsen gjorts till- lämplig på elever och patienter, som är intagna i särskola eller vårdanstalt enligt 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Det har synts naturligt, att den myndighet som i dessa fall har det omedelbara ansvaret för vården av den efterblivne ensam bör vara behörig och skyldig att vidtaga åtgärder för nu avsett ändamål. Anmärkas må emellertid, att vissa av de patienter som är intagna på vårdanstalt som nyss nämnts icke kan kvarhållas på anstalten utan principiellt är berättigade att lämna denna efter eget gottfinnande.1 Detta förhållande bör dock icke utgöra något hinder mot en bestämmelse av föreslaget innehåll. Även beträffande sådana fall som de nämnda framstår det otvivelaktigt såsom mest lämpligt, att den för vården ansvariga myndigheten ensam har att ombesörja åtgärder, varom här är fråga.
Enligt 1 5 andra stycket i 1954 års lag undantages från lagens tillämpning personer, som är intagna på eller försöksutskrivna från mentalsjukhus eller staten tillhörig anstalt för psykiskt efterblivna. Detta stadgande medför bl.a., att elever och patienter vid landstingens Särskolor och vårdanstalter för när- varande icke kan intagas på mentalsjukhus utan att slutligt utskrivas från landstingsanstalten. En sådan utskrivning kan av naturliga skäl vara berät- tigad, då fråga är om elever och patienter, som kan antagas vara i behov av vård på mentalsjukhus under längre tid. Då överförande från särskola eller vårdanstalt till mentalsjukhus ifrågakommer, är emellertid merendels fråga om ett på grund av tillfälligt sjukdomstillstånd uppkommet vårdbehov på mentalsjukhus. Det framstår i dylika fall av naturliga skäl som lämpligast, att patienten även efter intagningen på mentalsjukhuset är inskriven vid sär-
1 Jfr 10, 11 och 24 55 i 1954 års lag.
skolan eller vårdanstalten för att utan särskilda formaliteter kunna återföras dit, då vård på mentalsjukhuset ej längre erfordras. Möjlighet bör på grund härav finnas att till mentalsjukhus överföra sådana patienter utan att slutlig utskrivning sker från landstingsanstalten (jfr J0:»s ämbetsberättelse 1962 s. 432 ff.). Kommittén förutsätter därför, att 1954 års lag, som för närva- rande är föremål. för översyn av särskilda sakkunniga, kommer att ändras i sådant hänseende.1
Den föreslagna bestämmelsen, i enlighet med det anförda avsedd att om— fatta personer, intagna i ungdomsvårdsskola, allmän vårdanstalt för alkohol- missbrukare, särskola och vårdanstalt enligt lagen om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna, fångvårdsanstalt, arbetsanstalt eller häkte, åsyftas i främsta hand skola vara tillämplig under förutsättning att den för vilken vård på mentalsjukhus ifrågasättes jämväl vistas på anstalten. Behö- righeten att föranstalta om läkarundersökning och att ansöka om vård på mentalsjukhus föreslås i dessa fall, liksom för närvarande, skola uteslutande tillkomma den befattningshavare som har att sörja för den intagne enligt de föreskrifter som gäller för anstalten.
Vistas omhändertagen som i det föregående nämnts utom anstalten, ehuru han icke slutligt utskrivits från denna, måste behörigheten att vidtaga åtgär- der för intagning på mentalsjukhus göras mera omfattande. Vid förarbetena till nuvarande stadgande i 6 5 andra stycket sinnessjuklagen berördes icke nu ifrågavarande problem. Det måste emellertid anses uppenbart, att en exklusiv behörighet för vederbörande befattningshavare vid anstalten att om- besörja läkarundersökning och i övrigt vidtaga åtgärder för att bereda en utom anstalten vistande person vård på mentalsjukhus under vissa förhål— landen skulle kunna i vart fall försena en önskvärd sjukvård. Detta framstår som särskilt betänkligt i de fall, då ett trängande vårdbehov föreligger. Det kan sålunda förekomma situationer, t. ex. om en från vårdanstalt för alkohol- missbrukare permitterad person insjuknar i delirium tremens, då ett snabbt omhändertagande på mentalsjukhus är ovillkorligen nödvändigt. Några for- mella hinder för att omedelbart tillgodose ett dylikt vårdbehov bör givetvis icke finnas. Även utan att ett trängande vårdbehov föreligger kan det i vissa fall framstå som naturligt, att annan än befattningshavare vid anstalten om- besörjer läkarundersökning och övriga åtgärder för den sjukes omhänder- tagande på mentalsjukhus. Så kan t.ex. vara förhållandet, då en särskole- elev under ferievistelse befinner sig i sitt hem eller då en från vårdanstalt för efterblivna permitterad patient vistas hos anhöriga. Även då en från anstalt, varom här är fråga, försöksutskriven eller permitterad person befin— ner sig på långt avstånd från denna torde anstaltsmyndighetens ställnings- tagande ofta icke lämpligen kunna avvaktas. Slutligen bör i åtskilliga fall, då polismyndighets ingripande påkallas, denna kunna vidtaga erforderliga åtgärder för intagning på mentalsjukhus utan hinder av att den sjuke icke
1 Kommittén har i detta hänseende samrått med representanter för de sakkunniga.
är slutligt utskriven från anstalt. Självfallet bör dock myndighet, som tar be- fattning med ärenden av nu berört slag, söka bedöma, huruvida den sjuke kan komma i åtnjutande av erforderlig vård, om han återsändes till veder- börande anstalt. Åtgärder för omhändertagande på mentalsjukhus bör givet- vis icke vidtagas i sådana fall. Med hänsyn till det anförda föreslår kom- mittén en bestämmelse av innehåll att, då en omhändertagen person vistas utom anstalten utan att vara slutligt utskriven från denna, de i lagen tidigare upptagna reglerna jämväl skall vara tillämpliga (10 å andra stycket andra punkten). Kommittén vill vidare i sammanhanget framhålla, att något ovill- korligt hinder icke bör föreligga mot att i nu berörda situationer intaga en vårdsökande enligt den fria intagningsformen. I vissa fall kan dock en intagning på sådant sätt framstå som olämplig.
Sker intagning i nu avsedda fall på föranledande av annan än vederbö- rande befattningshavare vid anstalten, torde den för värden på sjukhuset ansvarige överläkaren av naturliga skäl som regel böra underrätta anstalts— myndigheten om intagningen. Skyldighet i sådant hänseende måste under alla förhållanden anses föreligga, om det framkommer, att den sjuke utan lov lämnat anstalten. Vid utskrivning från sjukhuset torde patienten i åtskilliga fall böra återföras till anstalten. Det torde böra ankomma på anstaltsmyndig- heten att vidtaga de åtgärder som kan föranledas härav.
Person eller myndighet, som ombesörjt läkarundersökning, torde i allmän- het vara beredd att även ansöka om vård. Lagförslaget innefattar dock icke något krav på samstämmighet i nämnda hänseenden. Har en anhörig till den sjuke föranstaltat om läkarundersökning, bör sålunda hinder icke möta mot att någon annan av den sjukes närmaste eller myndighet som i lagen sägs undertecknar ansökningen om vård. För en nära anhörig kan det under- stundom, till förhindrande av att det personliga förhållandet till den sjuke försämras, framstå som angeläget att icke själv behöva stå som sökande till intagningen. Har låkarundersökningen kommit till stånd på myndighets för- anstaltande, bör vidare den sjukes närmaste vara oförhindrade att ansöka om vård. I vissa fall kan vara närmast till hands, att så sker.
Kommer läkarundersökning till stånd utan stöd av särskild lagbestämmelse, t. ex. på föranstaltande av en granne eller en arbetsgivare, och utfärdas därvid vårdintyg, synes den undersöktes närmaste i första hand böra beredas till- fälle att ansöka om vård. Kan detta icke ske utan olägenhet eller saknar den undersökte anhöriga, som är berättigade därtill, bör vederbörande myndighet kunna inträda som sökande. Med hänsyn till angelägenheten av att kretsen av behöriga sökande så långt möjligt begränsas bör däremot icke ifrågakom- ma att tillerkänna den som föranstaltat om läkarundersökningen någon mot- svarande rätt.
Förhållandet att vårdintyg utfärdats bör icke automatiskt medföra, att ansökan om vård skall göras. Avgörandet därutinnan bör tillkomma den
ansökningsberättigade. Såsom förut framhållits ligger dock i sakens natur, att person eller myndighet, som föranstaltat om läkarundersökning, som regel är villig att även underteckna en ansökan om vård. Intet bör dock hindra, att den enskilde eller myndigheten avvaktar situationens utveckling. Särskild anledning torde understundom föreligga därtill, t. ex. om det kan an- tagas att den sjuke snabbt kan förbättras, så att sjukhusvård icke blir erfor— derlig, eller om tillfredsställande vård eller tillsyn kan beredas denne utan att intagning sker.
En ansökan om vård på mentalsjukhus bör innehålla uppgift om sökan- dens behörighet. Härigenom möjliggöres viss kontroll över att oberättigade personer icke gör dylik ansökan. Någon särskild bestämmelse härom kan emellertid icke anses påkallad. Det torde nämligen kunna utgås från att medi- cinalstyrelsen låter utarbeta ett särskilt ansökningsformulär, innehållande uppgift om lagens bestämmelser i nu berörda hänseende, jämte de anvis- ningar som erfordras för att tillräckliga upplysningar skall lämnas i fråga om sökandens behörighet. I allmänhet torde kunna beräknas, att ett av medi- cinalstyrelsen sålunda utarbetat formulär kommer till användning. Anled— ning synes därför icke föreligga att i lagen särskilt föreskriva, att för an- sökan endast får användas av medicinalstyrelsen fastställt formulär.
Vid ansökan om omyndigs intagande på mentalsjukhus skall enligt gällande lag, såsom i det föregående berörts, såvida ansökningen icke göres av någon, som jämlikt 6 5 i lagen har att föranstalta om erforderlig vård åt den omyn— dige, eller av den, som enligt lag har att sörja för hans person, vara fogat skriftligt medgivande till åtgärden av den sistnämnde. Något stadgande av motsvarande innehåll har icke upptagits i kommitténs förslag. En dylik bestämmelse, som i realiteten skulle innebära en begränsning av rätten att ansöka om vård åt underårig till vederbörande vårdnadshavare och de myn- digheter som angives i 10 5 av kommitténs förslag, skulle uppenbarligen vara av mycket ringa praktisk betydelse. Det torde sålunda beträffande un- derårig, som är bosatt hos sina föräldrar, knappast ifrågakomma, att andra personer än dessa föranstaltar om intagning på mentalsjukhus. Vistas den underårige utom hemmet, t. ex. på annan ort än föräldrarna, synes det där- emot icke orimligt, att annan person, tillhörande dennes närmaste, är behörig att ombesörja erforderlig mentalsjukvård åt denne. Det torde dock kunna förutsättas, att sådan åtgärd som regel icke kommer att vidtagas utan att vårdnadshavaren, om så är möjligt, underrättats därom. Från praktiska syn- punkter kan därför icke anses vare sig nödvändigt eller önskvärt att i dylika situationer uppställa krav på skriftligt medgivande av denne. Det är dock givetvis önskvärt, att man från sjukhusets sida tar kontakt med vårdnads- havaren eller i vart fall förvissar sig om att han erhåller kännedom om intag- ningen.
Någon bestämmelse om att förmyndares medgivande skall företes vid in- tagning av omyndigförklarade personer är enligt kommitténs mening ej
heller påkallad. Det kan i dylika fall tvärtom ofta vara önskvärt, att annan person, med vilken den omyndigförklarade har mera personlig kontakt. än med förmyndaren, ombesörjer erforderlig vård. Om så finnes påkallat, bör dock givetvis tillses, att förmyndaren underrättas om intagningen.
Den som enligt vad förut anförts är behörig att föranstalta om läkar- undersökning för ifrågasatt intagning på mentalsjukhus bör, om den för— modat sjuke vägrar att underkasta sig sådan undersökning, liksom enligt gällande rätt (51 å andra stycket sista punkten), kunna påkalla erforderlig handräckning av polismyndighet för att undersökningen skall kunna verk- ställas. En bestämmelse härom har upptagits i det särskilda handräcknings- stadgandet som kommittén föreslår (44 5). Med bestämmelsen avses i främsta hand att möjliggöra för läkaren att erhålla tillträde till den lokal eller det utrymme, där den sjuke uppehåller sig. Någon skyldighet för denne att för undersökningens verkställande inställa sig på anvisad plats föreskrives icke i lagen. Den sjuke kan därför icke med stöd av den föreslagna bestämmelsen omhändertagas och transporteras till läkarens mottagning eller till annat ställe enbart av det skälet, att han vägrar att efterkomma en dylik anmaning. Håller sig däremot den sjuke avsiktligt undan i uppenbart syfte att därigenom förhindra att läkarundersökning kommer till stånd, bör emellertid en dylik åtgärd kunna vidtagas. Har den sjuke omhändertagits av polismyndighet med stöd av den bestämmelse kommittén enligt vad i det följande beröres föreslår därom, bör något hinder icke föreligga mot att den sjuke föres till läkarens mottagning för att på dylikt sätt underlätta undersökningen. Något särskilt stadgande därom kan dock icke anses erforderligt.
Nuvarande handräckningsstadgande innehåller även en bestämmelse, enligt vilken, på framställning av läkaren, handräckning skall kunna lämnas, om denne för verkställande av undersökningen behöver skydd för sin person— liga säkerhet. Någon motsvarighet härtill har icke upptagits i den av kom- mittén föreslagna bestämmelsen. Är situationen den angivna, torde nämligen den sjuke regelmässigt kunna omhändertagas av polismyndighet.
c. Behörighet att utfärda vårdintyg
Beträffande behörigheten att utfärda vårdintyg bör i en ny lag upptagas be- stämmelser av huvudsakligen samma innehåll som i gällande rätt. Sålunda måste krav uppställas på viss kompetens hos den som skall äga utfärda dylik handling, varjämte, såsom i det föregående redan berörts, garantier måste finnas för att vårdbehovet blir prövat av två av varandra helt oberoen- de läkare. Någon motsvarighet har däremot icke upptagits till bestämmelsen, att vårdattest icke får utfärdas av den som står i skyldskaps- eller svågerlags- förhållande till den sjuke.
Det praktiska behovet av en bestämmelse av sistberört slag är enligt kom-
"mitténs uppfattning synnerligen ringa. En jävsbestämmelse av mera allmän innebörd med syfte att förebygga subjektiva ställningstaganden vid utfär- dande av vårdintyg över huvud kan emellertid _ med hänsyn till de kon- sekvenser som skulle kunna föranledas därav — icke ifrågakomma, lika litet som en dylik bestämmelse skulle vara möjlig, såvitt gäller sjukhusläkarnas prövning av frågor om intagning och utskrivning.1 Kommittén vill dock framhålla, att det i allmänhet torde ligga i sakens natur, att en läkare icke bör utfärda vårdintyg beträffande en nära anhörig. Detta är givetvis särskilt framträdande, då ett motsatsförhållande råder mellan den sjuke och den närstående läkaren. Även utan att något släktskapsförhållande föreligger torde understundom sådana omständigheter vara för handen, att en läkare, till förhindrande av misstankar om bristande objektivitet, bör avstå från att taga befattning med fråga om utfärdande av Vårdintyg. Någon laglig regle- ring av detta spörsmål synes emellertid såsom anförts icke möjlig. Mot bak- grunden härav torde tillräckliga skäl knappast kunna åberopas för att bi- behålla den nuvarande jävsbestämmelsen med dess mycket begränsade räck- vidd. Det må även framhållas, att någon motsvarande bestämmelse icke finnes beträffande sjukvårdsläkares ställningstaganden i intagnings— och utskrivningsfrågor.
Kravet på viss kompetens hos den som skall kunna utfärda vårdintyg sam- manhänger med spörsmålet om erforderliga garantier mot oberättigade in- taganden på mentalsjukhus. Från denna synpunkt skulle otvivelaktigt vara önskvärt, att för behörighet i detta hänseende kunde uppställas regler om särskild sakkunskap eller erfarenhet beträffande psykiska sjukdomar. Den bristande tillgången på läkare med dylik kompetens gör emellertid en sådan tanke helt orealistisk.
Som grundvillkor för behörighet att utfärda vårdintyg bör med hänsyn till det anförda icke krävas mer än legitimation såsom läkare. Från denna regel måste dock, liksom för närvarande, av praktiska skäl vissa undantag tillåtas. Någon bestämmelse, motsvarande det nuvarande stadgandet att innehavare av vissa tjänsteläkarbefattningar, oavsett legitimation, skall äga utfärda vård- attest, erfordras emellertid icke. Denna bestämmelse tillkom för att vissa ordinarie tjänsteläkare av utländsk härkomst, som på grund av att de icke avlagt svensk medicine licentiatexamen eller enär de saknade svenskt med- borgarskap icke kunde bliva legitimerade, utan särskilt bemyndigande skulle kunna utfärda sådan handling. Sedan bestämmelserna för att erhålla legitima- tion såsom läkare uppmjukats genom ny lagstiftning,2 saknar nämnden be— stämmelse numera praktisk betydelse.
Den rätt som för närvarande tillkommer medicinalstyrelsen att bemyndiga
1 I samband med inrättandet av lokala nämnder vid mentalsjukhusen ansågs i lagförslaget upptagen jävsbestämmelse icke höra gälla med avseende å sjukvårdsläkarnai deras egenskap av ledamöter i nämnderna. Se prop. nr 179/1949 5. 53. 2 Se lagen den 30 juni 1960 om behörighet att utöva läkaryrket samt övergångsbestämmel- serna därtill.
person, som av Konungen eller styrelsen förordnats att uppehålla läkar- befattning, att utfärda vårdattest bör med vissa jämkningar, som närmare beröres i det följande, bibehållas i en ny lag. Antalet ärenden av dylikt slag hos medicinalstyrelsen har under senare år varit jämförelsevis betydande. Det har synts kommittén angeläget att i detta hänseende söka åstadkomma en förenkling. En avsevärd sådan skulle kunna genomföras, om generell be- hörighet att utfärda vårdintyg ges åt den som uppehåller statlig eller kommu- nal läkartjänst. Som ytterligare förutsättning för sådan behörighet bör dock fordras, att den förordnade genomgått för medicine licentiatexamen före- skriven kurs i psykiatri. I [stället för sistnämnda krav skulle kunna över- vägas att för behörighet fordra godkänd sluttentamen i nämnda ämne. Genom den särskilda kursen däri avses emellertid att meddela de studerande grundläggande kunskaper av sådan omfattning, att några betänkligheter knappast torde kunna anföras mot en utformning av bestämmelsen på sätt föreslagits. Det synes för övrigt böra framhållas, att en del av kursen är förlagd till mentalsjukhus och att kursledaren i samband därmed brukar genomgå vad som bör beaktas vid utfärdande av vårdattest. Den generella karaktären hos bestämmelsen synes ej heller böra ge anledning till farhågor. Det torde sålunda kunna förutsättas, att behörigheten företrädesvis kommer att utnyttjas av läkare, som — efter framsällning därom — utan vidare skulle ha erhållit medicinalstyrelsens bemyndigande att utfärda vårdintyg.
I överensstämmelse med det anförda har i förslaget upptagits en bestäm— melse, enligt vilken behörighet att utfärda vårdintyg tillkommer legitimerad läkare ävensom den som, utan att inneha legitimation såsom läkare, är för- ordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst, förutsatt dock att denne genomgått för medicine licentiatexamen föreskriven kurs i psykiatri (12 å första stycket första punkten).
Ett genomförande av en generell kompetens på sätt kommittén föreslagit även utan att legitimation föreligger kommer att avsevärt minska behovet av att efter särskild prövning kunna meddela bemyndigande att utfärda Vård- intyg. Såsom tidigare anförts bör dock sådan möjlighet finnas även efter genomförandet av en ny lag. Sådant beslut, vilket bör ha formen av en för- klaring, att den som avses därmed är behörig att utfärda vårdintyg, bör kunna meddelas av medicinalstyrelsen under förutsättning att särskilda skäl före— ligger därför. Beslut av nu ifrågavarande slag torde kunna vara påkallade beträffande såväl utländska läkare som svenska medicine kandidater, vilka icke genomgått kursen i psykiatri. För behörighet, varom är fråga, bör ford— ras, att vederbörande läkare har tillräcklig utbildning och erfarenhet för att utan olägenheter kunna anförtros rätten att utfärda vårdintyg. Som regel torde krav böra uppställas på viss tids tjänstgöring vid mentalsjukhus eller psykiatrisk lasarettsklinik. Härjämte måste, såvitt gäller utländska läkare, fordras, att vederbörande är väl förtrogen med svenska språket. Om så finnes påkallat, synes hinder icke böra föreligga mot att medicinalstyrelsen begrän-
sar behörigheten efter vad i det särskilda fallet finnes lämpligt, t. ex. till att omfatta endast fall från det sjukhus, där läkaren tjänstgör.
Beträffande bestämmelsens innehåll i övrigt föreslår kommittén, att den, i förhållande till nuvarande stadgande, jämkas såtillvida, att krav icke vidare uppställes på att läkarförordnandet skall vara meddelat av Konungen eller medicinalstyrelsen. Möjlighet bör sålunda enligt kommitténs mening finnas att meddela beslut av nu ifrågavarande slag även i andra fall. Som förutsätt- ning härför bör dock gälla, att fråga är om uppehållande av statlig eller kommunal läkartjänst. Det må framhållas, att en ändring i enlighet med det anförda icke utgör någon principiell utvidgning av rätten att meddela beslut, varom här är fråga, utan endast innebär en anpassning till den utveck- ling som ägt rum under senare år. F örordnanden på läkartjänster ges näm— ligen numera i stor omfattning av huvudmännen själva. En bestämmelse av det innehåll som sålunda angivits har upptagits i kommitténs förslag (12 5 första stycket andra punkten).
Kommittén övergår härefter till att behandla frågan, huruvida beträffande mentalsjukhusens läkare särskilda begränsningar bör uppställas med av- seende å rätten att utfärda vårdintyg. Såsom i det föregående anmärkts gäller i sådant hänseende för närvarande, att läkare vid mentalsjukhus endast äger utfärda vårdattest för intagning på annan avdelning än den, vid vilken läka- ren är verksam. Denna bestämmelse grundar sig, såsom även berörts, på prin- cipen, att vårdbehovet — för att en person tvångsvis skall kunna intagas och kvarhållas på mentalsjukhus —— skall prövas av två av varandra helt obe- roende låkare. Det må framhållas, att i det förslag till ny lag som utarbetades på grundval av 1927 års betänkande särskilda begränsningar _ i motsats till då gällande rätt _— icke föreslogs beträffande underordnade läkares rätt att utfärda vårdattest. Mot förslaget i sådant hänseende framställdes dock erinran av lagrådetl, som ansåg det kunna ifrågasättas, om ändringen var tillrådlig med hänsyn till den allmänna tilliten till mentalsjukhusen. Det kunde sålunda enligt lagrådet med visst fog framhållas att, även om sjuk— vårdsläkaren icke rimligen borde känna sig bunden av den underordnade läkarens vårdattest, en känsla av solidaritet dessa två läkare emellan dock var naturlig samt att den prövning av vårdbehovet som ålåg sjukvårdsläkaren ofta, till större eller mindre del, kunde komma att grundas på observationer och journalanteckningar av den underordnade läkaren. Vad lagrådet sålunda anfört beaktades av departementschefenä som i samband därmed anmärkte, att lagförslaget icke utgjorde hinder mot att på en avdelning anställd läkare utfärdade vårdintyg för intagning på annan avdelning av sjukhuset. Beträf- fande underordnad läkare angavs dock som förutsättning därför, att denne icke samtidigt hade tjänstgöring även på den senare avdelningen.
1 Se prop. nr 87/1929 5. 143. 2 Se ovannämnda prop. s. 153.
Vid bedömningen av det nu berörda spörsmålet är till en början att beakta, att kommitténs förslag utgår från den för nuvarande lag grundläggande prin- cipen, att vårdbehovet skall prövas av två av varandra oberoende läkare. Någon inskränkning i denna garanti åsyftades icke vid tillkomsten av nuva- rande lag, varigenom möjlighet att utfärda vårdattest öppnades för läkare, som tjänstgör vid annan avdelning av mentalsjukhus än den, varpå intag— ning avses skola äga rum. Med den angivna utgångspunkten har kommittén att beakta, å ena sidan, det behov som kan anses föreligga av att läkare vid mentalsjukhusen i viss utsträckning är berättigade att utfärda vårdintyg och, å andra sidan, de olägenheter som kan vara förbundna med en sådan rätt.
Vid den värdering av nu berörda förhållanden som kommittén har att göra hör till en början beaktas, att mentalsjukhusens läkare _— i överensstämmelse med den utveckling inom mentalsjukvården som åsyftas — i ökad utsträck- ning kan beräknas komma att deltaga i öppen vård vid sjukhusen. Det är givet, att frågor om intagning med stöd av vårdintyg därvid kan aktualiseras. Emellertid torde, även vid en ökad medverkan i den öppna vården från sjukhusläkarnas sida, jämförelsevis sällan förekomma, att en patient, som frivilligt vänt sig till sjukhuset, motsätter sig av vederbörande läkare föror- dad intagning och förhållandena dessutom är sådana, att vård bör beredas den sjuke även mot hans vilja. Från denna synpunkt synes därför behovet av att läkare vid mentalsjukhusen äger utfärda vårdintyg för intagning på det sjukhus vid vilket de är anställda icke vara särskilt stort. Kommittén vill därjämte understryka, att det icke står i överensstämmelse med den allmänna målsättningen för mentalsjukvården, nämligen att åstadkomma likställdhet med kroppssjukvården, att en patient, som frivilligt vänt sig till ett sjukhus, skall kunna tvångsintagas genom åtgärder av den läkare till vilken han vänt sig. Det synes ofrånkomligt, att ett sådant förhållande, om det tillämpades i större omfattning, lätt skulle kunna rubba förtroendet för den öppna vården vid mentalsjukhusen.
Behovet av att mentalsjukhusens läkare ställes till förfogande för att ut- färda vårdintyg utan att detta sker i samband med den öppna vård som bedrives vid sjukhusen torde icke heller vara mera framträdande. Detta utesluter givetvis icke, att det under speciella förhållanden kan vara av betydelse att sjukhusens läkare är berättigade att utfärda Vårdintyg. Under- stundom kan sålunda förhållandena vara sådana, att ett snabbt utfärdande av vårdintyg framstår som önskvärt och att läkare som nu berörts kan åtaga sig detta. En sådan situation kan föreligga, om en psykiskt sjuk person, vars vårdbehov snarast möjligt bör tillgodoses, föres till sjukhuset men icke kan intagas där, enär vårdintyg saknas. Det torde vara uppenbart, att i dylika fall avsevärda praktiska fördelar understundom kan vara att vinna, om en läkare vid sjukhuset är i tillfälle att utfärda vårdintyg i stället för att den sjuke skall behöva återföras till hemorten eller transporteras till annan läkare. Även eljest kan förhållandena vara sådana, att det kan vara till
väsentlig fördel, om en läkare vid ett mentalsjukhus äger utfärda vårdintyg, t. ex. om annan behörig läkare icke går att uppbringa och intagningen bråds— kar.
De olägenheter som — utöver vad tidigare anförts rörande förtroendet för den öppna vården _ kan uppkomma i fall, då vårdintyg utfärdas av en läkare vid det mentalsjukhus, varest intagning sker, torde tydligast framträda i belysning av de allmänna jävsregler som gäller inom rättsskipning och förvaltning och som är av grundläggande betydelse för den offentliga verk- samheten. Med ifrågavarande regler avses att icke endast i det enskilda fallet garantera en fullt objektiv bedömning utan även att hos allmän- heten om möjligt förhindra uppkomsten av misstankar om ovidkommande hänsyn. I enlighet med sistnämnda grundsats bör befattningshavare icke deltaga i prövningen av ärende, om särskild omständighet föreligger, som är ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet. En uttrycklig bestäm- melse av dylikt innehåll finnes i rättegångsbalken. Det synes emellertid uppenbart, att samma princip — varav givetvis följer att befattningshavare över huvud bör avhålla sig från uppgifter, som kan leda till situationer av angiven art —— bör beaktas även inom andra områden, oberoende av om sär- skild föreskrift finnes därom. För den allmänna tilliten till mentalsjukhusen är otvivelaktigt av väsentlig betydelse, att misstankar om bristande objektivi- tet vid bedömningen på sjukhusen av frågor om intagning och kvarhållande i möjligaste mån förhindras. Mot bakgrunden härav framstår som önskvärt, att mentalsjukhusens läkare i så begränsad utsträckning som möjligt befattar sig med frågor om utfärdande av vårdintyg. Den närmare regleringen av nu ifrågavarande spörsmål bör dock ske under beaktande av de särskilda syn- punkter som kan anföras beträffande olika grupper av läkare vid mental- sjukhusen.
Med ett bibehållande i kommitténs förslag av principen att vårdbehovet skall prövas av två av varandra helt oberoende läkare är av naturliga skäl oförenligt, att överläkare vid mentalsjukhus utfärdar vårdintyg för intag- ning på klinik, för vilken han utövar chefskapet. Liksom för närvarande måste således ovillkorligt förbud gälla därför.
Beträffande underordnade läkare, vilka är verksamma vid den klinik, varpå intagning kan beräknas komma att ske, kan icke göras gällande, att de har att taga ställning till frågan om den intagnes kvarhållande på sjukhuset. Det är emellertid uppenbart, att de genom sin dagliga befattning med de in- tagna och de uppgifter som åligger dem i fråga om journalföring m.m. kom- mer i nära beröring med frågor, som är av betydelse för den ansvarige över— läkarens bedömning. Med hänsyn härtill ligger otvivelaktigt nära till hands, att den intagne, ehuru stöd därför i allmänhet torde saknas, kan komma till uppfattningen, att prövningen rörande hans kvarstannande på sjukhuset icke verkställes fullt objektivt och att överläkaren av solidaritetsskäl kan känna sig obenägen att frångå den underordnade läkarens bedömning. På grund av
det anförda anser sig kommittén icke böra föreslå någon ändring av nu- varande ordning, enligt vilken berörda läkare är förhindrade att utfärda vårdintyg (12 å andra stycket första punkten). Det torde icke finnas anled- ning antaga, att några olägenheter av betydelse kommer att föranledas av att ett sådant förbud upprätthålles.
Vad härefter beträffar övriga vid mentalsjukhusen verksamma läkare kan, i den mån icke jourtjänstgöring eller andra särskilda förhållanden föranleder därtill, icke åberopas, att de kommer i nära beröring med frågor av bety— delse för den intagnes kvarhållande på sjukhuset. Det allmänna förtroendet för intagningsförfarandet torde emellertid även i nu avsedda fall kunna påverkas av att vårdintyget utfärdats av en läkare vid sjukhuset. En viss benägenhet torde sålunda föreligga att i nu berört hänseende jämställa saint- liga läkare vid sjukhuset och att icke fästa särskilt avseende vid den skillnad som föreligger mellan det fall att vårdintyget utfärdats av en läkare vid den överläkaravdelning, där intagning sker, och det fall att intyget utfärdats av en annan läkare vid samma sjukhus. I situationer som de nu berörda torde därför i många fall för den enskilde framstå som anmärkningsvärt, att en läkare vid sjukhuset utfärdat vårdintyget och att en annan läkare vid samma sjukhus har att taga ställning till frågan om kvarhållande. Oavsett att den läkare som utfärdat vårdintyget icke tjänstgör vid avdelning, på vilken in- tagning ägt rum, kan sålunda misstankar uppkomma om att den vårdbehovs- prövande läkaren har svårt att underlåta att taga viss hänsyn till den bedöm- ning som gjorts av hans kollega vid sjukhuset. För allmänheten torde därför prövningen på sjukhuset ofta te sig mera betryggande, därest vårdintyget utfärdats av en helt utomstående läkare.1
Mot bakgrunden av nu anförda förhållanden föreligger enligt kommitténs bedömande avsevärda skäl mot att i en ny lag över huvud bereda möjlighet för läkare vid mentalsjukhus att utfärda vårdintyg för intagning på det sjuk- hus, vid vilket läkaren är verksam. En bestämmelse av sådan innebörd kan emellertid föreslås endast under förutsättning att sjukhusläkarnas medver- kan vid utfärdande av vårdintyg icke är av sådan omfattning, att praktiska olägenheter av betydelse skulle kunna föranledas av ett dylikt förbud. Till en början må vid detta bedömande anmärkas, att hjälpverksamhetsläkarnas arbetsuppgifter till icke oväsentlig del är inriktade på att medverka till att psykiskt sjuka personer kommer i åtnjutande av erforderlig vård. Det ligger i sakens natur, att vid detta arbete i viss utsträckning kommer i fråga att ut- färda vårdintyg. Avsaknad av möjlighet därtill skulle otvivelaktigt vara till olägenhet för ifrågavarande verksamhet. Enligt kommitténs uppfattning är därför av praktiska skäl nödvändigt, att hjälpverksamhetsläkarna är berät- tigade att utan särskilda inskränkningar utfärda vårdintyg. Hinder mot att utfärda sådan handling bör ej heller föreligga för läkare som, ehuru verk- samma vid ett mentalsjukhus, icke är knutna till den slutna psykiatriska
1 Jfr J0:s ämbetsberättelse 1960 s. 193 ff.
vården där, t.ex. överläkare för internmedicin och laboratorieöverläkare. Risken för misstankar om bristande objektivitet torde, generellt sett, vara mindre i sådana fall än då vårdintyget utfärdats av läkare, som deltager i den slutna psykiatriska vården vid sjukhuset. Något förbud mot att utfärda vårdintyg bör vidare ej heller ifrågakomma beträffande läkare, anställda vid det rättspsykiatriska undersökningsväsendet, även om kliniken eller undersökningsstationen skulle vara förlagd till ett mentalsjukhus.
Vad härefter angår läkare, som är knutna till den slutna psykiatriska vården vid mentalsjukhusen, torde —— med hänsyn till den jämförelsevis be- gränsade omfattning, vari sådana fläkare, enligt vad för kommittén är be— kant, för närvarande tar befattning med att utfärda vårdattest ,, knappast kunna göras gällande, att en utsträckning av förbudet mot att utfärda sådan handling till att omfatta även läkare vid annan avdelning än den, varpå in- tagning kan beräknas komma att ske, skulle leda till mera allvarliga konse— kvenser. Emellertid kan, såsom i det föregående framhållits, omständighe— terna i vissa fall vara sådana, att det framstår som angeläget att mentalsjuk- husens läkare är berättigade att utfärda vårdintyg (jfr ovan 5. 263). Med hänsyn härtill synes, även med beaktande av kommitténs ställningstagande beträffande vid sjukhusen anställda, ehuru i den slutna psykiatriska vården icke verksamma läkare, önskvärt, att läkare, varom nu är fråga, icke är helt betagna möjligheten att utfärda vårdintyg. Å andra sidan är, såsom tidigare understrukits, av stort intresse, att icke något förekommer, som kan vara ägnat att rubba förtroendet för mentalsjukhusen. Vid övervägande av vad sålunda är att beakta har kommittén funnit nu ifrågavarande läkare icke böra medgivas rätt att utfärda vårdintygi andra fall än då betydande olägen- heter skul'le uppkomma genom anlitande av läkare, som icke är anställd vid sjukhuset (12 å andra stycket andra punkten). Med de exempel som i det föregående anförts på att det under speciella förhållanden kan vara av bety— delse, att mentalsj ukhusens läkare är berättigade att utfärda vårdintyg, har självfallet icke åsyftats att lämna en fullständig redogörelse för de situatio- ner vid vilka läkare som nu avses bör kunna åtaga sig att verkställa läkar- undersökning för utfärdande av vårdintyg. Avgörande härför måste givetvis vara omständigheterna i det särskilda fallet. En jämförelsevis restriktiv till- lämpning av den föreslagna bestämmelsen synes dock önskvärd.
d. Läkarundersökningen och innehållet i vårdintyg
Vårdintyg bör, liksom för närvarande, kunna utfärdas endast efter personlig undersökning av den vars intagning på mentalsjukhus ifrågasättes. Till före— kommande av att en sådan handling grundar sig på en vid tidigare tillfälle gjord undersökning stadgas i förslaget, att utfärdandet av vårdintyg endast må ske i anslutning till den personliga undersökningen (13 5 första stycket).
Vid psykisk sjukdom erbjuder sig, såsom av det föregående framgår, olika
möjligheter till vård. Erforderlig hjälp kan understundom beredas den sjuke inom öppen vård. I andra fall kan åter sluten vård vara nödvändig eller i vart fall framstå som önskvärd. Vid läkarundersökning för ifrågasatt ut- färdande av vårdintyg bör läkaren med hänsyn härtill till en början söka bedöma, huruvida den värd han anser erforderlig kan beredas den under- sökte utan att denne intages på sjukhus. I åtskilliga fall torde så vara möjligt. En förutsättning därför är dock givetvis, att den vård och behandling som är önskvärd kan insättas och fullföljas under medverkan av den sjuke. En fortsatt utbyggnad av den öppna vårdens resurser torde efter hand möjlig— göra, att sådan vård i ökad utsträckning kan träda i stället för vård på mentalsjukhus. Det är givetvis angeläget, att de möjligheter som föreligger därtill beaktas, då fråga uppkommer om att utfärda vårdintyg. En erinran om den skyldighet som i sådant hänseende bör åligga den undersökande läkaren har upptagits i kommitténs förslag (13 å andra stycket första punk- ten).
Om sluten vård på mentalsjukhus framstår som nödvändig bör, i överens- stämmelse med de allmänna principer som ligger till grund för förslaget, strävas efter att söka förmå den sjuke att frivilligt underkasta sig erforderlig vård. Såsom i det föregående understrukits torde nämligen betydande psyko- logiska fördelar vara förbundna med en så omfattande tillämpning som möj- ligt av den fria intagningsformen. Kommittén vill erinra om att denna, såsom tidigare framhållits, under vissa förhållanden bör kunna tillämpas även om den sjuke icke uttryckligen begär att bli intagen på mentalsjukhus. Med hänsyn till önskvärdheten av att nu berörda synpunkter beaktas, då det ifrågasättes att utfärda vårdintyg, har i förslaget upptagits en bestämmelse, enligt vilken den undersökande läkaren, innan han utfärdar vårdintyg, skall pröva, huruvida intagning kan åvägabringas enligt den fria intagningsformen (13 å andra stycket andra punkten). Även om sådan intagning på grund av den sjukes inställning därtill icke är möjlig kan, om vårdbehovet icke är trängande, ofta vara lämpligt att under någon tid avvakta situationen och att icke tillgripa intagning mot den sjukes önskan, förrän det visat sig, att denne icke kan bringas till insikt om nödvändigheten av att han underkastar sig sakkunnig vård. Skall över huvud den jämställdhet mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård som eftersträvas kunna uppnås är otvivelaktigt av bety- delse, att vårdintyg icke utfärdas med mindre andra möjligheter noggrant övervägts.
Med hänsyn till de konsekvenser ett omhändertagande på mentalsjukhus kan medföra för den enskilde är från rättssäkerhetssynpunkt av stor vikt, att starka garantier finnes mot oberättigade ingripanden. För den allmänna uppfattningen om mentalsjukvården är vidare av betydelse, att utrymme icke finnes för misstankar om att intagning på mentalsjukhus kan ske utan att laga förutsättningar föreligger därför. Med hänsyn till det anförda framstår
som angeläget, att vårdintyg alltid utfärdas med största möjliga omsorg. Vid bedömningen av spörsmålet vad ett vårdintyg bör omfatta synes det kom- mittén ändamålsenligt att först taga ståndpunkt till vad som bör fordras i fråga om de uttalanden, vari ett sådant intyg bör utmynna, samt att därefter behandla, vilka krav som i övrigt bör ställas på vårdintygets innehåll.
Ett närmare bedömande av förstnämnda spörsmål, varom regler upptagits i 14 5 första stycket av kommitténs förslag, måste ske med utgångspunkt från de förutsättningar som enligt vad tidigare anförts bör gälla för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mental- sjukhus. Kommittén har i sådant hänseende föreslagit, att nuvarande vård- behovsbegrepp ersättes med preciserade förutsättningar för att en person skall kunna beredas vård, s.k. specialindikationer, samt att därjämte som erforderlig begränsning med avseende å det psykiska tillståndet uppställes krav på att vård på mentalsjukhus med hänsyn till sjukdomens art eller grad skall framstå som oundgängligen påkallad, vilket bedömande skall grunda sig på att någon av specialindikationerna anses vara för handen. Såvitt angår det psykiska tillståndet fordras, om man bortser från nyssnämnda krav, formellt icke mera än att fråga är om psykisk sjukdom. Härmed jämställes dock enligt förslaget psykisk efterblivenhet och psykisk abnormitet.
Enligt gällande rätt skall en vårdattest innehålla förklaring, att den under- sökte år i behov av vård på mentalsjukhus. Någon uttrycklig skyldighet före- ligger däremot icke för läkaren att uttala sig angående beskaffenheten av det sjukdomstillstånd den sjuke företer. Genom avsaknaden av särskilt stadgande därom har det i nuvarande lag uppställda kravet på sinnessjukdom eller där- med jämförligt tillstånd som förutsättning för intagning på mentalsjukhus kommit att i viss mån skjutas i bakgrunden. Samtidigt har innebörden av vårdbehovsbegreppet, som icke närmare förklaras vare sig i lagen eller i förarbetena därtill, blivit föremål för en vidsträckt tolkning med viss osäker— het som följd.1
Det ligger i sakens natur, icke minst mot bakgrunden av erfarenheterna från tillämpningen av nuvarande lag, att de slutsatser som skall göras i ett vårdintyg så nära som möjligt bör anknyta till de förutsättningar som gäl- ler för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus. Vid läkarundersökning för ifrågasatt intagning på sådant sjukhus torde, då vård är påkallad, läkaren som regel kunna konstatera vissa psykiska sjukdomsyttringar. Ofta torde sålunda någon tvekan icke råda om att den undersökte är psykiskt sjuk och att följaktligen den med avseende å det psykiska tillståndet grundläggande förutsättningen för att bereda denne vård på mentalsjukhus är uppfylld. Det synes önskvärt, att detta i dylika fall kommer till klart uttryck i läkarens uttalande i vårdintyget. Sjukdomsyttring- arna kan emellertid understundom vara mindre framträdande, och i viss utsträckning kan den sjuke lyckas att dölja sina symtom för läkaren. Då
1 Se JO: s ämbetsberättelse 1961 s. 252 ff.
objektiva symtom på psykisk sjukdom icke erhålles vid undersökningen eller endast obetydliga sådana går att påvisa, kan läkaren bli nödsakad att, helt eller delvis, grunda sitt ställningstagande på utsagor av andra personer. Med hänsyn till det anförda och då det framstår som angeläget att läkare, som anmodats att utfärda vårdintyg, icke tvingas att göra uttalanden, för vilka täckning saknas, bör i nu ifrågavarande hänseende i princip icke fordras mer än att läkaren funnit sannolika skäl föreligga för att den undersökte är psykiskt sjuk. Ett dylikt uttalande måste givetvis grundas på upplysningar, som är förtjänta av tilltro. I enlighet med det anförda bör i formuläret till vårdintyg, såsom alternativ till uttalande att läkaren anser den undersökte psykiskt sjuk, upptagas att läkaren funnit sannolika skäl föreligga för att så är förhållandet. Beträffande personer, vilkas intagning på mentalsjukhus ifrågasättas på grund av psykisk efterblivenhet eller psykisk abnormitet, bör givetvis samma bestämmelser gälla som för psykiskt sjuka. Detta påpekas icke särskilt i det följande.
Jämsides med den bedömning av det psykiska tillståndet som på sätt an- förts kan resultera i ett konstaterande eller antagande att den undersökte är psykiskt sjuk bör det _ med hänsyn till utformningen av reglerna för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mental- sjukhus — ankomma på den undersökande läkaren att bilda sig en uppfatt- ning, om sådan vård är oundgängligen påkallad. Läkarens ställningstagande i detta hänseende, vilket givetvis bör komma till uttryck i vårdintyget, måste innefatta en värdering av såväl arten som graden av den påvisade eller antagna sjukdomen eller abnormiteten ävensom en bedömning av om sådana förhållanden som omfattas av specialindikationerna föreligger. Det torde icke kunna bestridas, att det i åtskilliga fall, då intagning på mentalsjukhus ifrågasättes, kan vara förenat med betydande svårigheter för den undersö- kande läkaren, vilken vanligtvis saknar särskild utbildning i psykiatri, att bilda sig en säker och riktig uppfattning i dessa hänseenden. Läkare i den öppna vården torde vidare i allmänhet ej heller förfoga över de undersök- ningsresurser som erfordras för en mera ingående bedömning av frågan, om vårdbehov föreligger. Understundom torde för övrigt nämnda spörsmål icke med större grad av säkerhet kunna avgöras av andra än erfarna psykiatrer och efter noggrann undersökning och iakttagelse av den sjuke. Med hänsyn till det anförda bör uttalandet i vårdintyget i nu berörda hänseende givas en sådan avfattning, att det endast framstår som ett uttryck för vederbörande läkares uppfattning. Har läkaren vid den grundläggande bedömningen, huru- vida över huvud något psykiskt sjukdomstillstånd föreligger, endast funnit sannolika skäl därför, måste prövningen av vårdbehovet givetvis ske med utgångspunkt från detta bedömande. I samband med uttalandet om att vård på mentalsjukhus är oundgängligen påkallad bör det åligga läkaren att i vårdintyget ange, vilken specialindikation som enligt hans bedömande är för handen. Anser läkaren mer än en indikation vara tillämplig, bör detta
givetvis anmärkas i uttalandet. Genom en utformning av bestämmelserna rörande utfärdande av vårdintyg på angivet sätt torde viss garanti erhållas för ett noggrant ställningstagande av vederbörande läkare. Skyldigheten att uttala sig angående nödvändigheten av vård på mentalsjukhus torde sålunda vara ägnad att på önskvärt sätt skärpa läkarens bedömning. Även skyldig— heten att angiva vilken specialindikation som anses föreligga torde verka i samma riktning och avsevärt minska riskerna för en uttänjning av vård- behovsbegreppet på sätt som skett i nuvarande tillämpning.
I det föregående har framhållits, att utfärdande av vårdintyg, med hänsyn till de rättsverkningar som kan vara förbundna därmed, bör ske med all tänkbar omsorg. Någon reglering av vårdintygets innehåll, utöver föreskrif- ten att det skall innefatta uttalande om vårdbehov, finnes icke i nuvarande lag. Ej heller innehåller sinnessjuklagen någon bestämmelse angående den särskilda noggrannhet som är påkallad vid utfärdande av vårdattest. Enligt allmänna läkarinstruktionen den 10 maj 1963 (nr 341) åligger det emellertid läkare att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iakttaga synnerlig omsorg och samvetsgrannhet. Härunder torde böra innefattas, att läkare vid avgi— vande av intyg skall vara skyldig att efter vad omständigheterna kräver redovisa de skäl, på vilka hans uttalanden grundas. Med hänsyn till de erinringar som, på sätt i det följande närmare beröres, kan riktas mot nu- varande praxis vid utfärdande av vårdattest måste anses påkallat att i en ny mentalsjukvårdslag upptaga särskilda föreskrifter i nu angivna hänseenden i syfte att därigenom skapa så säkra garantier som möjligt mot att vårdintyg utfärdas utan att förutsättningar föreligger att bereda den undersökte vård på mentalsjukhus.
Till förhindrande av att vårdintyg utfärdas i andra fall än då fullgoda skäl föreligger därför torde vara av väsentlig betydelse, att den utredning, varpå den undersökande läkaren har att grunda sitt ställningstagande, göres så full- ständig som förhållandena påkallar ävensom att denne i intyget noggrant redovisar de omständigheter på grund av vilka han anser vårdbehov före- ligga. Vid en av JO för några år sedan verkställd granskning av ett stort antal handlingar rörande intagning på mentalsjukhus1 framställdes beträffande vissa särskilt utvalda fall — samtliga avseende personer, vilka vid prövning av vårdbehovet enligt 12 g sinnessjuklagen befunnits icke vara i behov av vård på mentalsjukhus — erinringar i fråga om vårdattesternas innehåll i nu berörda hänseenden. Det framhölls sålunda, att de uppgifter vårdattesterna innehöll i åtskilliga av de anmärkta fallen framstod som otillräckliga för att läggas till grund för utfärdande av sådan handling ävensom att läkarnas slutsatser i attesterna rörande förefintligheten av vårdbehov ej sällan var otillräckligt motiverade. Mot bakgrunden av det anförda föreslår kommittén, att det i en ny lag föreskrives att i vårdintyg skall noggrant redogöras för sjukdomens förlopp och dess yttringar samt de omständigheter angivas, varpå läkarens uttalanden grundas (14 å andra stycket första punkten).
Av skyldigheten att noggrant redogöra för sjukdomens förlopp och dess yttringar bör givetvis icke följa, att läkaren skall verkställa så ingående och detaljerade undersökningar och utredningar som erfordras för ett fullständigt klarläggande av fallet. Så kan i många fall ske först sedan intagning på mentalsjukhus kommit till stånd. Det framstår dock som ett ovillkorligt krav, att undersökningen göres med sådan omsorg och samvetsgrannhet, att en riktig bedömning av fallet i möjligaste mån säkerställes. Föreligger motstri- diga uppgifter rörande någon för läkarens ställningstagande viktig omstän- dighet, bör denne, om så kan ske utan större svårighet, söka inhämta kom- pletterande uppgifter, ägnade att belysa nämnda omständighet. Detta synes under alla förhållanden böra ske, om ett omedelbart ställningstagande från läkarens sida icke är påkallat.1 Den som är föremål för läkarundersökning som nu avses bör givetvis, om detta icke befinnes meningslöst eller eljest särskilda skäl är däremot, tillfrågas om förhållanden, som är av betydelse för bedömningen av vårdfrågan, ävensom beredas tillfälle att framföra de synpunkter han önskar.2 Utredning som åberopas av denne bör givetvis, i den mån så är möjligt, alltid noga beaktas.
Kravet på att skälen för intagning på mentalsjukhus skall angivas i vård- intyget, vilket givetvis från rättssäkerhetssynpunkt är av den största bety— delse, bör i främsta hand ses mot bakgrunden av den precisering av vård- behovsbegreppet som skett genom uppställande av specialindikationer. Möj- ligheterna för den undersökande läkaren att redogöra för de skäl som åbe- ropas för att den undersökte bör beredas vård torde härigenom ha väsentligt underlättats. Läkaren får dock självfallet icke bortse från kravet på att värden med hänsyn till arten eller graden av sjukdomen skall vara ound- gängligen påkallad. Även detta led i förutsättningarna för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus måste således beaktas vid motiverandet av vårdintyget. Ett preciserande i detta av skälen för intagning på sätt anförts är av betydelse icke endast för den undersökande läkarens eget bedömande utan även för själva beslutet om intagning på mentalsjukhus. Vid sådant beslut måste nämligen veder— börande läkare i huvudsak kunna lita på innehållet i det vårdintyg som före- ligger. Icke minst med hänsyn härtill är av stor vikt, att de omständigheter, varpå vårdbehovet grundas, kommer till klart uttryck i vårdintyget. Då plats icke omedelbart kan beredas den sjuke på det sjukhus, där intagning begärts, är en noggrann redogörelse i nu berörda hänseende även av betydelse för graderingen av vårdbehovet.
Såsom tidigare framhållits kan understundom vara nödvändigt att helt eller delvis grunda ett vårdintyg'på uttalanden av andra personer. En undersök- ning för ifrågasatt intagning på mentalsjukhus torde sålunda som regel knappast kunna genomföras utan att läkaren inhämtar uppgifter från i vart fall den som påfordrat undersökningen. Det framstår som ett oeftergivligt
1 Jfr JO: s ämbetsberättelse 1960 s. 181 ff. och 217 it. 2 Jfr JO: s ämbetsberättelse 1960 s. 217 ff.
krav, att ett vårdintyg alltid klart utvisar, varifrån de i intyget redovisade uppgifterna erhållits. Med hänsyn till läkarens skyldighet att objektivt be— döma frågan om vårdintyg bör utfärdas kan vara nödvändigt att inhämta upplysningar även från andra personer än den som föranstaltat om under- sökningen eller som anvisats av denne. Läkaren bör sålunda, om ytterligare utredning är påkallad, vara skyldig att föranstalta därom, och detta bör ske även utan att särskild begäran framställes i sådant hänsende. Utöver angivna skyldighet att tillse, att den utredning som ligger till grund för ett vårdintyg är så fullständig som påkallas av omständigheterna, bör det ankomma på läkaren att bedöma tillförlitligheten av de uppgifter som lämnats i samband med undersökningen och lägges till grund för uttalandena i vårdintyget. Med hänsyn till den betydelse från rättssäkerhetssynpunkt som måste tillmätas nu berörda förhållanden har en särskild bestämmelse om läkarens skyldig- heter i angivna hänseenden upptagits i kommitténs förslag (14 å andra styc— ket andra punkten). Särskild omsorg vid prövningen av förekommande upp- gifter hör givetvis iakttagas, om ett motsatsförhållande råder eller kan anta- gas råda mellan uppgiftslämnaren och den som är föremål för undersök- ningen. Även uppgifter som förekommer i polisrapporter eller i handlingar som härrör från andra myndigheter bör den undersökande läkaren var skyl— dig att självständigt bedöma.
För att i möjligaste mån säkerställa att vårdintyg utfärdas under beaktande av de synpunkter kommittén anfört synes erforderligt med en genomgripande omarbetning av nuvarande formulär. Detta synes kunna överlåtas på medici— cinalstyrelsen. I lagen bör, liksom för närvarande, upptagas ett särskilt stad- gande att för vårdintyg skall användas formulär som fastställes av styrelsen (14 & tredje stycket). Om erfarenheten skulle visa, att behov föreligger att ytterligare förstärka garantierna mot att vårdintyg utfärdas utan att tillräck- liga skäl föreligger därför, synes medicinalstyrelsen böra överväga att i särskilt cirkulär närmare redogöra för vad som bör iakttagas vid utfärdande av vårdintyg.
Vid krig eller krigsfara bör kravet på att vårdintyg skall vara utfärdat på särskilt formulär icke strikt upprätthållas. Kommittén föreslår därför, att Konungen skall kunna generellt medgiva befrielse från ifrågavarande krav. Har sådant förordnande meddelats, skall enligt förslaget vårdintyg, om så påkallas av omständigheterna, kunna begränsas till att_ innehålla uttalande, varom stadgas i 14 5 första stycket.
e. Polismyndighets rätt till provisoriskt omhändertagande
Polismyndighets skyldighet att i enlighet med vad förut anförts vidtaga åt- gärder för intagning på mentalsjukhus aktualiserar spörsmålet, i vilken ut- sträckning sådan myndighet bör ha rätt att omhändertaga psykiskt sjuka personer, som kan antagas vara i behov av vård på mentalsjukhus. Enligt
12 5 första stycket allmänna polisinstruktionen den 4 juni 1948 (nr 331) har polisman, om det är nödvändigt för att upprätthålla allmän ordning, att tillfälligt omhändertaga den, vars uppträdande innefattar ett störande av eller en omedelbar fara för ordningen. Omhändertagande enligt nämnda bestäm- melse skall vidare ske, om det eljest erfordras för att avvärja straffbelagd gärning, mot vilken polisman är pliktig att ingripa. Har polisman omhänder- tagit någon enligt den anförda bestämmelsen, skall anmälan därom skynd— samt göras hos vederbörande förman, vilken omedelbart har att pröva, huru- vida åtgärden skall bestå (12 5 andra stycket). Visst stöd för omhänderta- gande i avbidan på verkställande av läkarundersökning finnes vidare i be- stämmelserna om observationsintagning i sinnessjuklagen. Enligt 28 5 1 mom. första stycket nämnda lag äger polismyndighet föranstalta om sådan intag- ning, om det av någons uppträdande uppenbarligen framgår, att han är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv och anledning finnes till anta- gande att han är sinnessjuk. Härmed avsågs enligt förarbetena till lagen1 att ge polismyndighet befogenhet att omhändertaga i lagrummet avsedda samhällsfarliga personer och att draga försorg om deras intagande för obser- vation. I anslutning till behandlingen av polismyndighets allmänna skyldighet att i viss utsträckning ombesörja vård åt psykiskt sjuka talas vidare i moti- ven om att sådan myndighet i allmänhet icke torde komma att vidtaga åt- gärd i fall, som ligger utanför dess uppgift att sörja för allmän ordning och säkerhet — »därunder kommer bland annat att taga hand om sinnessjuk som är utsatt för misshandel eller uppenbar vanvård».2
Som allmän princip gäller, att ingrepp i den personliga friheten icke må ske i andra fall än då uttryckligt lagstadgande eller allmänt erkända rätts- grundsatser kan åberopas till stöd därför. I polisinstruktionen upptagna före- skrifter om rätt till omhändertagande vid ett störande av eller en omedelbar fara för den allmänna ordningen eller för avvärjande av straffbelagd gärning grundar sig på polislagens fastställande av de allmänna uppgifter som an- kommer på polisen.3 Polisinstruktionens bestämmelser i nu berörda hän- seende kan emellertid icke uttömmande anses reglera den rätt till omhänder- tagande som bör tillkomma polismyndighet i fråga om psykiskt sjuka. Så- lunda måste, med stöd av allmänna rättsgrundsatser, tvångsåtgärder och omhändertagande anses tillåtliga till avvärjande av uppkomna nödsituationer, t.ex. då en psykiskt sjuk person försöker beröva sig livet eller uttalar hot därom och anledning finnes befara, att hotet kan verkställas. Även i andra fall kan ett provisoriskt omhändertagande vid psykisk sjukdom vara moti- verat, såsom om den sjuke saknar förmåga att taga vård om sig. Det synes dock icke helt klart, i vilken utsträckning allmänna rättsgrundsatser i dessa fall lämnar utrymme för ett provisoriskt omhändertagande genom polis— myndighet.
1 SOU 1927: 10 s. 65. 2 SOU 1927: 10 s. 52. 3 Se 1 så 2 mom. lagen den 6 juni 1925 om polisväsendet i riket. 18—412618
Mot bakgrunden av det läge som enligt det anförda råder är otvivelaktigt önskvärt, att gränserna för polismyndighets befogenhet att omhändertaga personer, som misstänkes vara i behov av vård på mentalsjukhus, så noggrant som möjligt angives i en ny lag. Denna precisering synes lämpligen kunna ske genom att rätten till omhändertagande knytes till de förutsättningar som ansetts böra uppställas för intagning på mentalsjukhus, dock med begräns- ning till de fall, då förhållandena kan vara sådana, att ett omedelbart om- händertagande genom polismyndighet framstår som påkallat. För ingripande av nu berört slag bör som grundläggande förutsättning gälla, att sannolika skäl föreligger för att vård på mentalsjukhus bör beredas den sjuke. Här- jämte bör fordras, att det med hänsyn till den sjuke själv eller hans omgiv- ning framstår som nödvändigt, att han omhändertages. Rätten till omhänder- tagande synes vidare böra förbindas med föreskrift om att läkarundersökning för ifrågasatt intagning på mentalsjukhus skall verkställas snarast möjligt. Ett omhändertagande bör vidare i vissa fall kunna kombineras med särskild utredning rörande förhållanden av betydelse för bedömningen av vårdbe- hovet.
Beträffande spörsmålet under vilka förhållanden polismyndighet bör äga rätt till omhändertagande ligger till en början i sakens natur, att dylik rätt bör finnas, då allvarlig fara föreligger för att den sjuke skall taga sitt eget liv eller då han utgör en allvarlig fara för annans personliga säkerhet, således de fall som omnämnes i 8 & första stycket b) och d) av kommitténs förslag. Att polismyndighet i dylika fall bör kunna omhändertaga den sjuke är för övrigt helt i överensstämmelse med gällande rätt, låt vara att omhänderta- gandet i det förra fallet, såsom tidigare nämnts, sker med stöd av allmänna rättsgrundsatser, medan, då fara föreligger för annan persons säkerhet, polis- instruktionen i allmänhet torde kunna åberopas därför. Beträffande de i 8 5 första stycket e) angivna fallen, då den sjuke är grovt störande för närboende eller andra, torde omhändertagande genom polismyndighet, åtminstone i viss omfattning, kunna ske enligt gällande rätt under hänvisning till att den sjuke måste betraktas som störande för den allmänna ordningen. Den sjuke torde emellertid i vissa fall även kunna omhändertagas på grund av polisens skyldighet att ingripa mot straffbelagda gärningar. Understundom torde så- lunda den sjukes uppträdande i dessa fall innefatta brott mot strafflagens bestämmelser till skydd för den enskilda hemfriden eller innebära överträ- delse av hälsovårdsstadgan, t. ex. genom åstadkommande av sanitära olägen- heter för närboende genom osnygghet, störande ljud eller annat. Det synes kommittén ofrånkomligt, att möjlighet till omhändertagande genom polis- myndighet finnes i en del av de nu berörda fallen. Beträffande de situationer, då den sjuke saknar förmåga att taga vård om sig, upptagna i 8 5 första stycket 0), torde den sjukes belägenhet understundom vara jämställbar med en nödsituation. Även om så icke är förhållandet torde i närliggande fall starka skäl ofta föreligga för att polismyndighet bör ha möjlighet att ome-
delbart taga hand om den sjuke. Tillfälle därtill bör således finnas enligt en ny lag. Det må för övrigt erinras om att enligt nykterhetsvårdslagen, 21 &, provisoriskt omhändertagande genom polismyndighet kan ske i motsvarande fall. Vad slutligen angår de fall, då medicinska indikationer för intagning enligt 8 5 första stycket a) i kommitténs förslag föreligger, synes tillräckliga skäl icke kunna åberopas för att bereda möjlighet till omedelbart omhänder- tagande genom polismyndighet. Såsom vid behandlingen av förutsättningarna för vård enligt nämnda paragraf framhölls kan emellertid, då medicinska indikationer är för handen, vid sidan därom ofta föreligga även andra grun- der för intagning. Är förhållandet sådant, bör de möjligheter till omhänder- tagande genom polismyndighet, som enligt det föregående ansetts påkallade, av naturliga skäl kunna nyttjas.
I överensstämmelse med det anförda har i kommitténs förslag upptagits en bestämmelse, enligt vilken polismyndighet, om sannolika skäl föreligger för att vård på mentalsjukhus bör beredas någon jämlikt 8 5 första stycket b)—e) och det med hänsyn till honom själv eller hans omgivning framstår såsom nödvändigt, att han omhändertages i avbidan på läkarundersökning och annan utredning, skall kunna besluta därom (15 5 första stycket första punkten). Kravet på sannolika skäl hänför sig, såsom formuleringen anger, icke uteslutande till de i 8 5 uppställda specialindikationerna utan även till den för intagning enligt paragrafen grundläggande förutsättningen, att vård på mentalsjukhus med hänsyn till sjukdomens art eller grad skall framstå som oundgängligen påkallad. Tillämpningen av den föreslagna bestämmelsen bör, såsom formuleringen ger vid handen, huvudsakligen vara begränsad till situationer, då ett omedelbart ingripande framstår som en tvingande nöd- vändighet. Detta torde i främsta hand vara förhållandet, då allvarlig fara föreligger för annans personliga säkerhet eller den sjukes eget liv. Även i sådana fall, då den sjuke saknar förmåga att taga vård om sig eller är grovt störande för andra, kan det givetvis i viss utsträckning framstå som en bjudande plikt att tillse, att den sjuke omedelbart omhändertages. Polis- myndighet bör dock icke besluta om sådan åtgärd utan att pröva de utvägar som eljest står till buds. Med hänsyn till de betydande medicinska fram— stegen under senare är bör sålunda understrykas, att ökade möjligheter finnes att bereda psykiskt sjuka erforderlig vård utan att intagning på mentalsjukhus behöver tillgripas. Det ligger i sakens natur, att omhändertagande genom polismyndighet om möjligt icke bör Ske i sådana fall.
Beslutanderätten rörande omhändertagande enligt den föreslagna para- grafen har tillagts polismyndighet. Kommittén hänvisar till den föregående framställningen1 beträffande det sätt, varpå innebörden av nämnda begrepp kommer att regleras i framtiden. Den nu föreslagna bestämmelsen torde emel- lertid icke erhålla större praktisk betydelse, med mindre varje polisman äger möjlighet att på eget ansvar ingripa i de åsyftade fallen. Betydelsen av
1 Jfr ovan s. 253 f.
att så är möjligt är särskilt framträdande, då vid psykisk sjukdom fara före- ligger för annans personliga säkerhet eller den sjukes eget liv. Av praktiska skäl är i dylika situationer som regel icke möjligt att omedelbart inhämta besked av vederbörande polischef eller av befattningshavare, som eljest är berättigad att besluta i saken. Såsom tidigare nämnts lämnar dock polis- instruktionen och allmänna rättsgrundsatser visst utrymme för självständigt handlande av polisman i situationer som de nämnda. Det måste emellertid anses önskvärt, att polisens rätt till omhändertagande av psykiskt sjuka per- soner i sin helhet regleras i samma lag. Bestämmelserna i polisinstruktionen är för övrigt till sin innebörd knappast helt entydiga. Kommittén föreslår på grund av det anförda ett uttryckligt stadgande, att polisman, om beslut som tidigare nämnts icke utan fara eller allvarlig olägenhet kan avvaktas, erhåller rätt att provisoriskt omhändertaga den sjuke. För sådant omhändertagande måste av naturliga skäl samma förutsättningar gälla som för beslut av polis- myndighet. Har polisman provisoriskt omhändertagit någon, skall enligt förslaget anmälan därom ofördröjligen göras hos polismyndigheten, som har att skyndsamt pröva, huruvida åtgärden skall bestå (15 å första stycket andra och tredje punkterna).
Har beslut om omhändertagande meddelats av polismyndighet, vare sig detta skett genom omedelbart beslut eller genom godkännande av åtgärd som vidtagits av polisman, bör, såsom förut framhållits, läkarundersökning för ifrågasatt intagning på mentalsjukhus verkställas snarast möjligt (15 å andra stycket första punkten). I flertalet fall torde sådan undersökning kunna utföras redan samma dag som den sjuke omhändertages. Sker omhänder- tagandet på kvällen, är dock detta av naturliga skäl icke alltid möjligt. Att med kort varsel få erforderlig läkarundersökning genomförd torde för övrigt, då det gäller landsbygden, ofta möta vissa svårigheter. Under alla förhållan- den bör dock kunna beräknas, att med verkställande av undersökningen icke i något fall skall behöva anstå längre tid än till dagen efter omhändertagandet.
Den undersökande läkaren torde som regel omedelbart kunna taga ställ- ning till frågan, huruvida vårdintyg bör utfärdas. Finnes kortare rådrum erforderligt, t. ex. för att kunna inhämta upplysning om vård kan beredas den omhändertagne på annat sätt än genom intagning på mentalsjukhus, bör denne kunna kvarhållas av polismyndigheten i avvaktan på läkarens slutliga ståndpunktstagande. Något uttryckligt stadgande härom synes icke nödvän- digt. För prövningen, huruvida vårdintyg bör utfärdas, kan emellertid den undersökande läkaren i viss omfattning vara i behov av kompletterande ut- redning. Detta torde i främsta hand vara förhållandet, då den omhändertagne befaras vara farlig för annans personliga säkerhet. När intagning på mental- sjukhus ifrågasättes på sådan grund, kan ofta vara av betydande värde för bedömningen av intagningsfrågan, att förhör anställes med den som känner sig hotad ävensom med andra personer. För att möjliggöra den utredning som sålunda i dylika fall kan vara påkallad bör den som omhändertagits av
polismyndighet kunna kvarhållas under viss bestämd tid. Med hänsyn till den enskildes intresse att icke utan laga grund vara berövad sin frihet bör utredning som nu avses verkställas med största möjliga skyndsamhet. Å andra sidan är ofta ytterst angeläget, att utredningen göres med den omsorg och grundlighet omständigheterna påkallar. Att så sker framstår nämligen som önskvärt med hänsyn icke endast till de befogade anspråk på skydd mot befarade våldshandlingar som andra personer kan ha utan även till den omhändertagnes intresse att icke bli intagen på mentalsjukhus på grund av obefogade eller överdrivna påståenden. Under beaktande av det anförda och de svårigheter som, icke minst då det gäller landsbygden, kan föreligga att snabbt verkställa erforderliga förhör, föreslår kommittén, att den omhänder- tagne skall kunna kvarhållas av polismyndigheten under högst fyra dagar från dagen för omhändertagandet, då för bedömningen, huruvida vårdintyg bör utfärdas, särskild utredning erfordras rörande den omhändertagnes far- lighet för annans personliga säkerhet (15 å andra stycket andra punkten). Under denna tid skall läkaren även ha fattat slutlig ståndpunkt till frågan om utfärdande av vårdintyg.
Utfärdas vårdintyg beträffande den som omhändertagits av polismyndig- het, bör myndigheten givetvis vara skyldig att ofördröjligen ombesörja, att ansökan om vård göres. I avbidan på att plats kan beredas den omhändertagne på mentalsjukhus, bör denne kunna kvarhållas av polismyndigheten (15 & tredje stycket).
f. Beslut om intagning
Ansökan om intagning på mentalsjukhus jämlikt 2 kap. sinnessjuklagen prövas av vederbörande sjukvårdsläkare. Finner denne en ansökan icke kunna bifallas, åligger det honom att, med angivande av skälen till beslutet, återställa handlingarna till sökanden. Anser sig sjukvårdsläkaren däremot kunna samtycka till intagning, har han att ofördröjligen underrätta sökanden därom och samtidigt angiva, huruvida den sjuke omedelbart kan beredas plats (73 & sinnessjukvårdsstadgan). Vid bestämmande av den ordning, vari intagning skall ske, har sjukvårdsläkaren att beakta utsikterna för den sjukes tillfrisknande eller förbättring vid omedelbar sjukhusvård, dennes farlighet för person eller egendom och i övrigt förekommande omständigheter, som påkallar skyndsam intagning. Företräde skall enligt uttrycklig bestämmelse lämnas bl.a. den, av vars uppträdande uppenbarligen framgår, att han är farlig för eget eller annans liv (72 & sinnessjukvårdsstadgan). Några bestäm- melser finnes i övrigt icke meddelade rörande sjukvårdsläkarens ställnings— tagande till en ansökan om intagning. Det åligger dock givetvis denne att kontrollera, att de formella förutsättningar som uppställes för att intagning skall kunna ske är för handen. Någon verklig prövning i sak torde däremot av naturliga skäl mången gång icke kunna äga rum med ledning av de
handlingar som är tillgängliga. Det torde därför knappast förekomma, att en patient avvisas på den grunden, att materiella förutsättningar för intag— ning icke anses föreligga.
Ansökan om vård på mentalsjukhus bör, såsom för närvarande vanligtvis sker, göras genom att ansökningshandlingen jämte vårdintyget översändes till sjukhuset, varefter vederbörande läkares beslut får avvaktas. I brådskande fall kan dock givetvis ett annat tillvägagångssätt framstå som nödvändigt. Lämpligast torde därvid i allmänhet vara att telefonledes söka inhämta, huruvida den sjuke kan mottagas på sjukhuset. Ofta torde den läkare som utfärdat vårdintyget kunna vara behjälplig därmed. Då ärendet handlägges av polismyndighet eller annan myndighet, synes även kunna ifrågakomma, att någon representant för myndigheten tar kontakt med sjukhuset och efterhör, huruvida plats kan erhållas för den sjuke. Ansökan om vård och vårdintyg bör därvid föreligga i utskrivet skick, så att läkaren på sjukhuset kan erhålla exakta uppgifter. Understundom förekommer för närvarande, att den sjuke utan att förhandsbesked inhämtas genom sökandens försorg transporteras till sjukhuset i förlitan på att han omedelbart kan tagas emot där. Ett dylikt tillvägagångssätt kan dock från olika synpunkter vara för- enat med betydande olägenheter och bör därför om möjligt icke användas.
Då ansökan om vård på mentalsjukhus gjorts, bör en primär åtgärd av den intagningsbeslutande läkaren vara att kontrollera, att ansökningshandling— arna icke företer några formella brister. Läkaren bör sålunda förvissa sig om att ansökningen undertecknats av därtill berättigad person eller myndig— het ävensom att vårdintyget utfärdats av behörig läkare. Denna kontroll torde som regel kunna göras mycket snabbt. Föreligger någon formell felaktighet eller bristfällighet, bör sökanden snarast underrättas därom, så att rättelse eller komplettering kan ske. Innehåller ansökningen t.ex. icke tillräckliga uppgifter för att bedöma, om densamma undertecknats av person, som är att hänföra till den sjukes närmaste, bör givetvis erforderlig komplettering in- fordras i sådant hänseende.
Den formella prövningen bör vidare omfatta kontroll av att vårdintyget icke förlorat sin giltighet. Såsom i det föregående omnämnts är en vård- attest för närvarande såtillvida begränsad till giltigheten, att ansökan om intagning på mentalsjukhus med stöd av densamma måste göras inom en månad från det den personliga undersökningen verkställts. Ansökan som sker inom sådan tid kan, ehuru möjlighet saknas att omedelbart mottaga den sjuke, formellt bifallas med stöd av den tidigare berörda bestämmelsen i 73 & sinnessjukvårdsstadgan. Härigenom kan intagning de facto komma till stånd avsevärd tid efter det vårdattesten utfärdats. Det är långt ifrån ovanligt, att så sker.
De fall, då intagning på mentalsjukhus på grund av föreliggande platsbrist icke omedelbart kan medgivas, utgöres till betydande del av personer med sådana sjukdomstillstånd, vanligtvis ålderssjukdomar, vilka icke är i högre
grad föränderliga. Som regel åtnjuter den sjuke nöjaktig vård i hemmet eller är intagen på ålderdomshem eller på sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka. Innan plats på mental—sjukhuset ställes till förfogande, torde den intagnings- beslutande läkaren i allmänhet förvissa sig om att vårdbehov alltjämt före— ligger. Intagning torde för övrigt ofta icke ske förrän i samband med viss försämring av tillståndet. Beträffande nämnda kategorier sjuka torde den nu gällande bestämmelsen om vårdattests giltighetstid knappast ha medfört några olägenheter från rättssäkerhetssynpunkt. Det må även framhållas, att vederbörande hjälpverksamhetsläkare som regel utövar viss uppsikt över de på väntelista upptagna.
Även om flertalet personer, som uppföres på väntelista, är kroniskt sjuka, torde icke kunna bortses från att inom exspektantklientelet även sådana fall kan förekomma, beträffande vilka betydande förändringar kan inträda i det psykiska tillståndet. Från denna synpunkt kan icke anses helt tillfredsstäl- lande, att intagning kan ske på grundval av vårdattest, vars giltighet i tiden icke begränsas på annat sätt än att ansökan om intagning skall ha gjorts inom en månad från det den personliga undersökningen utfördes. Kommittén före— slår därför, att i en ny lag föreskrives, att vårdintyg vid beslut om intagning — och sådant beslut bör icke kunna meddelas, med mindre den sjuke ome— delbart kan beredas plats — får vara högst två månader gammalt (16 5 första stycket).
Har beslut om intagning icke meddelats inom den tid, varunder vårdintyget är giltigt, synes i princip böra fordras, att ett nytt sådant utfärdas. Är för- hållandena desamma som vid intygets utfärdande synes dock böra godtagas, att läkaren —— efter förnyad personlig undersökning av den sjuke _ bekräf- tar detta på vårdintyget med verkan att dettas giltighet förlänges för en tid av två månader. Påskriften på vårdintyget bör dock även utvisa, att läkaren ånyo undersökt den sjuke. Enahanda förfaringssätt bör även kunna godtagas, då nya omständigheter som ej kräver utfärdande av nytt intyg tillkommit, t.ex. att vårdbehovet av viss anledning blivit trängande. Det synes vidare icke erforderligt, att påskriften på vårdintyget göres av den läkare som utfärdat detsamma. Hinder bör sålunda icke möta mot att annan läkare åtar sig den nya undersökningen och påtecknar vårdintyget. Sker komplettering av ett vårdintyg på sätt angivits, bör ansökningen om vård behålla sin giltig— het. Utfärdas däremot nytt vårdintyg, bör även ny ansökan fordras.
Den av kommittén föreslagna bestämmelsen om giltigheten av vårdintyg torde icke komma att föranleda några olägenheter av betydelse. Förutom att antalet exspektanter under senare år successivt nedbringats är även att beakta, att flertalet kroniskt sjuka, särskilt de som vårdas på ålderdomshem och sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka, i allmänhet torde kunna intagas på mentalsjukhus utan stöd av särskilda intagningshandlingar.
Har den formella granskningen av ansökningshandlingarna icke givit an- ledning till anmärkning i något hänseende, bör läkaren med ledning av
innehållet i vårdintyget taga ställning till om de materiella förhållandena kan bedömas vara sådana, att ansökningen om vård bör bifallas. Som förut- sättning för ett sådant beslut bör, med hänsyn till de svårigheter som i många fall finnes att på grundval av ett vårdintyg bilda sig en bestämd uppfattning rörande det psykiska tillståndet hos en person, icke krävas mer än att san- nolika skäl föreligger för att vård på mentalsjukhus enligt 8 5 i kommitténs förslag kan beredas den, om vars intagning är fråga (16 5 första stycket). Sådana skäl kan dock givetvis icke anses vara för handen, med mindre redo- görelsen i vårdintyget för den undersöktes tillstånd vid undersökningen objektivt lämnar täckning därför. Såsom förut berörts bör, i enlighet med vad som gäller för närvarande, efter det intagning ägt rum en mera ingående prövning av vårdbehovet komma till stånd. Beslutet om intagning är därför av preliminär beskaffenhet och syftar, givetvis vid sidan om att snarast möj- ligt bereda den omhändertagne erforderlig värd, att lämna tillfälle till en sådan prövning.
I flertalet fall torde det vårdintyg som utfärdats utgöra tillräckligt under— lag för beslut om intagning. Framstår emellertid intagningsfrågan som tvek- sam torde för läkarens ställningstagande ofta vara av värde, om ytterligare material kan förebringas. Understundom torde detta kunna ske genom att kompletterande upplysningar inhämtas av den sjukes närmaste eller av den läkare som utfärdat vårdintyget. Som regel torde sådana upplysningar kunna erhållas per telefon. Den för intagningen ansvarige läkaren bör emel- lertid även vara oförhindrad att genom underordnad läkare eller genom hjälp- verksamheten vid sjukhuset få till stånd den utredning han finner önsk- värd. Hinder bör ej heller möta mot att läkaren, om så finnes påkallat, an- håller om att den sjuke personligen inställes inför honom.
Vid S:t Jörgens sjukhus i Göteborg förekommer sedan en del är tillbaka i betydande utsträckning, att vårdattestfall överlämnas till hjälpverksamhets— organisationen vid sjukhuset för utredning om vårdbehovet. Detta tillväga— gångssätt har enligt vad som uppgivits varit av stort värde. I vissa fall har sålunda intagning kunnat förhindras och i stället annan placering ombe- sörjts eller nödig vård beretts den sjuke på poliklinisk väg.
Genom kompletterande utredning på något av de sätt kommittén förordat erhålles icke endast bättre underlag för beslut om intagning. I viss omfatt- ning torde, såsom erfarenheterna från S:t Jörgens sjukhus utvisar, även onödiga intagningar kunna förebyggas och erforderlig vård i stället beredas den sjuke inom ramen för den öppna vård som förekommer vid sjukhusen. Understundom torde den sjuke även kunna förmås att frivilligt underkasta sig erforderlig sjukhusvård, i vilket fall intagning med stöd av vårdintyg merendels torde vara onödig. Med hänsyn till det anförda synes önskvärt, att vederbörande läkare, då vårdintyget icke är tillräckligt klargörande och om- ständigheterna icke nödvändiggör ett omedelbart ställningstagande till ansök- ningen om vård, beaktar de möjligheter till kompletterande utredning som finnes.
Då beslut om intagning föreligger, bör den som ansökt om vård åt den sjuke ävensom läkare vid sjukhuset vara berättigad att, om den sjuke icke kan förmås att frivilligt inställa sig på sjukhuset, påkalla erforderlig hand- räckning hos polismyndighet för genomförande av intagningen. Härom hän- visas till 'det särskilda handräckningsstadgandet i lagförslaget (44 5).
Beslut om intagning i nu avsedda fall innebär ett frihetsberövande, som i betydande utsträckning sker mot den sjukes önskan. Det är med hänsyn härtill av vikt, att den som har att besluta i sådana frågor besitter tillräcklig kompetens och erfarenhet. Den för närvarande gällande ordningen, att för sjukvården ansvarig läkare — överläkare eller biträdande överläkare med självständigt ansvar för vissa vårdplatser — har att besluta om intagning, bör därför bibehållas i en ny lag. Emellertid torde knappast kunna bortses från att en ovillkorlig sådan bestämmelse skulle kunna ge upphov till vissa praktiska olägenheter. Liksom vid den fria intagningsformen synes därför möjlighet böra finnas för den ansvarige överläkaren att vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukhuset anställd läkare (16 å andra stycket första punkten). I fråga om formen för sådant beslut, omfattningen av dele- gationen och läkarnas ansvar i anslutning därtill bör samma principer vara tillämpliga som ansetts böra gälla vid överlåtande av rätten att besluta om intagning enligt den fria intagningsformen. Kommittén hänvisar härom till den föregående framställningen.1 Med hänsyn till de rättsverkningar som är förbundna med intagning av det slag, varom nu är fråga, förordar kom- mittén, att viss återhållsamhet iakttages vid överlåtande av beslutanderät- ten i sädant hänseende. Kravet på den underordnade läkarens kompetens och erfarenhet torde sålunda generellt böra ställas högre än då delegationen endast åsyftar att ge läkaren behörighet att besluta om intagning enligt den fria intagningsformen.
Ett särskilt spörsmål, som bör beröras i förevarande sammanhang, är frågan, huruvida, då det gäller intagning på specialsjukhus eller special- avdelning med stöd av vårdintyg, särskilda regler erfordras i fråga om be— hörigheten att besluta om intagning. Några särbestämmelser i sådant hän— seende finnes icke för närvarande. Såvitt angår intagning på sjukhus eller avdelning för psykiskt efterblivna —— av intresse endast under det övergångs— stadium, varunder ifrågavarande vårdenheter kommer att hänföras under en mentalsjukvårdslag — föreligger icke behov av någon särskild bestämmelse. Vad beträffar specialavdelningarna för psykopater och paviljongerna för särskilt farliga sjuka torde någon direktintagning jämlikt bestämmelserna i 2 kap. sinnessjuklagen för närvarande icke förekomma. Ifrågavarande avdel- ningar och paviljonger torde sålunda helt beläggas med patienter, som intages där efter straffriförklaring eller överflyttas dit efter beslut av medicinal— styrelsen. Det synes emellertid _ med bortseende från de fall, då domstol efter brottsbalkens ikraftträdande förordnar om överlämnande till vård på
1 Jfr ovan 5. 167.
mentalsjukhus _ kunna ifrågasättas, huruvida möjligheten till direktintag- ning på nu ifrågavarande vårdenheter och på det nybyggda psykopatsjuk- huset i Katrineholm bör vara utesluten. I vissa fall torde sålunda, då vård på mentalsjukhus överväges, skäl kunna åberopas f_ör intagning direkt på specialanstalt. Detta torde dock företrädesvis gälla personer, som redan är omhändertagna på ett eller annat sätt. Då psykopatsjukhuset i Katrineholm kommer att kunna helt utnyttjas, torde vårdmöjligheterna, såvitt gäller psy- kiskt abnorma, bli väsentligt bättre. Från praktiska synpunkter synes därför icke uteslutet med en viss, låt vara begränsad direktintagning. Enligt kom- mitténs bedömande bör således möjlighet finnas därtill. Det är dock ofrån- komligt, att de särskilda vårdplatserna helt disponeras av medicinalstyrelsen. Kommittén föreslår därför en bestämmelse, enligt vilken intagning på spe- cialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka må ske endast efter medgivande av medicinalstyrelsen (16 5 andra stycket andra punkten).
g. Prövning av vårdbehovet efter intagning
Såsom i det föregående omnämnts skall enligt nuvarande lag, då någon jämlikt 2 kap. intages för vård, prövning av vårdbehovet ske senast på fjor— tonde _ i vissa fall tionde dagen _ efter intagningen (12 å). Beträffande för observation intagna patienter föreskrives i lagen, att observationen, som i realiteten innebär en prövning av motsvarande slag, skall vara aVSlutad inom två månader från intagningen, med möjlighet dock till viss förlängning av nämnda tid, då förhör inför domstol påkallats (30 å andra stycket).
Den prövning av vårdbehovet som på sätt anförts skall äga rum i anslut— ning till intagning för vård är, såsom tidigare framhållits, ett betydelsefullt led i de garantier som uppställes för den enskildes rättssäkerhet. Att regler av sådant innehåll bör finnas i en ny lag har därför synts kommittén vara en självklar sak. Enligt gällande lag skall prövningen i nu berörda hänseende verkställas av sjukvårdsläkaren. Någon ändring härutinnan bör, med hänsyn till angelägenheten av att bedömningen sker med all tänkbar omsorg, icke ifrågakomma. Prövningen av vårdbehovet skall därför enligt kommitténs för- slag ankomma på vederbörande överläkare utan möjlighet för denne att överlåta beslutanderätten på underordnad läkare. Det är dock av naturliga skäl icke nödvändigt, att den ansvarige överläkaren själv verkställer alla erforderliga undersökningar. Prövningen bör sålunda delvis kunna fullgöras på iakttagelser av underordnade läkare. För prövningsbeslutet blir dock givetvis överläkaren ansvarig.
I det övervägande antalet fall, då intagning på mentalsjukhus kommer till stånd, torde svårigheter icke möta för den ansvarige överläkaren att snabbt pröva vårdbehovet. Ofta torde detta kunna ske redan efter en första undersökning av den sjuke någon eller några dagar efter intagningen. I
___—*)m'
RBK”.
andra fall kan dock givetvis en något längre tid vara erforderlig för läkarens bedömning. Enligt kommitténs uppfattning måste dock en tid av tio dagar, med få undantagsfall, anses fullt tillräcklig för läkarens ifrågavarande ställ- ningstagande. Som huvudregel föreslås därför ett stadgande, enligt vilket det skall åligga överläkaren att snarast möjligt och senast på tionde dagen efter intagningen pröva, huruvida i 8 & angivna förutsättningar att bereda den intagne vård är för handen (17 5 första stycket första punkten).
Såsom förutskickats kan emellertid icke uteslutas, att undantagsvis sådana fall kan förekomma, att läkaren rimligtvis bör ha längre tid än vad ovan föreslagits till sitt förfogande för prövningen av vårdbehovet. En bestäm- melse av sådan innebörd torde i viss utsträckning kunna tänkas medverka till att förhindra att läkaren i tveksamma fall, ehuru tillräcklig anledning med hänsyn till de förhållanden som framkommit icke föreligger att antaga att vårdbehov är för handen, likväl frestas att göra sådant antagande, enär nämnda möjlighet icke kan anses utesluten. Behov av längre tid för pröv- ningen torde dock knappast förekomma i andra fall än då den intagne befaras vara farlig för annans personliga säkerhet. Frågan därom kan understundom vara synnerligen svårbedömd. För en fullständig belysning av spörsmålet torde dessutom ofta vara erforderligt, aft kompletterande upplysningar in- hämtas av andra personer. Med hänsyn till det anförda synes önskvärt, att läkaren i dylika fall erhåller något längre tid till sitt förfogande. Kommittén föreslår på grund härav ett stadgande av innehåll att, då synnerliga svårig— heter föreligger att bedöma den intagnes tillstånd och det ifrågasättes att bereda honom vård på grund av farlighet för annans personliga säkerhet, med prövningen av vårdbehovet må anstå till senast tjugonde dagen efter in— tagningen (17 5 första stycket andra punkten). Inom denna tid bör läkaren under alla förhållanden kunna fatta bestämd ståndpunkt. Något behov av en prövningstid, motsvarande vad som för närvarande gäller vid observations- intagning, kan sålunda icke anses föreligga. Såvitt för kommittén är bekant torde den längre tid för prövning av vårdbehovet som medgives vid sådan intagning över huvud icke utnyttjas i praktiken. Vad angår andra fall än då den intagne befaras vara farlig för annans personliga säkerhet bör det regelmässigt vara möjligt för läkaren att bedöma vårdbehovet inom tio dagar. Anledning synes därför icke föreligga att, utöver vad angivits, bereda möjlig- het till avvikelse från den föreslagna huvudregeln.
Om läkarens ställningstagande till prövningen av vårdbehovet ävensom dagen för beslutet bör anteckning göras i sjukjournalen. Anses vårdbehov föreligga, bör samtidigt noteras vilket eller vilka moment i 8 5 som läkaren funnit tillämpliga. Av anteckningarna i journalen bör därjämte framgå på vilka omständigheter läkaren grundat sitt bedömande.
Finner läkaren vid sin prövning, att förutsättningar att bereda den intagne vård jämlikt 8 & föreligger, skall denne kvarhållas på sjukhuset (17 å andra stycket första punkten). I motsatt fall skall han däremot, såsom behandlas
i utskrivningskapitlet, omedelbart utskrivas, förutsatt dock att han icke begär att erhålla vård jämlikt 7 5, i vilket fall läkaren kan låta honom kvar- stanna på sjukhuset med stöd av nämnda stadgande.
Föreskriften att den intagne, om vårdbehov enligt 8 € anses föreligga, skall kvarhållas på sjukhuset medför, att denne i utskrivningshänseende under- kastas vissa särskilda bestämmelser. Dessa innebär i främsta hand, att den intagne för sin rätt att lämna sjukhuset blir beroende av särskilt utskriv- ningsbeslut.
Förhållandet att den vårdbehovsprövande läkaren finner i 8 & angivna förutsättningar vara för handen synes icke ovillkorligen böra medföra, att de angivna konsekvenserna skall inträda. Såsom i den medicinska redogörel— sen framhållits är ofta möjligt att snabbt förbättra den sjukes tillstånd. Den— nes inställning till vårdbehovet undergår därvid ofta en markant förändring, som icke sällan tar sig uttryck i full förståelse för nödvändigheten av in- gripandet. Med hänsyn härtill och då psykiskt sjuka, såsom i det föregående framhållits, icke bör underkastas andra inskränkningar i den personliga bestämmanderätten än som kan anses nödvändiga, synes påkallat att beträf- fande patienter, som intagits med stöd av vårdintyg, ge den ansvarige över- läkaren rätt att vid prövningen av vårdbehovet _ även om förutsättningar som i 8 5 sägs skulle anses föreligga _ förordna, att patienten skall anses intagen jämlikt 7 5. Som förutsättning för ett dylikt beslut bör dock gälla, att den intagne samtycker därtill. En bestämmelse av angivet innehåll har med hänsyn till det anförda upptagits i förslaget (17 g andra stycket andra punk- ten).
E. Intagning efter beslut av domstol om överlämnande till vård
Den som jämlikt 5 kap. 5 & strafflagen på grund av sin sinnesbeskaffenhet förklaras icke kunna fällas till ansvar för begånget brott skall, då domen vunnit laga kraft, beredas vård på mentalsjukhus, om han i sinnesutlåtande, som legat till grund för straffriförklaringen, befunnits vara i behov av sådan vård. Närmare bestämmelser om hur nämnda vård skall åvägabringas med— delas i sinnessjuklagen, vari även gives regler i vissa hänseenden rörande förfarandet med den som varit föremål för sinnesundersökning.
Genom den nya brottsbalken, vilken, såsom förut nämnts, skall träda i kraft den 1 januari 1965, upphör den nuvarande uppdelningen i straffbara och straffria lagöverträdare. Som en särskild brottspåföljd, jämställd med andra påföljder, upptages i 31 kap. 3 5 av balken institutet »överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen». Enligt nämnda stadgande skall domstol i fråga om person, som begått brottslig gärning, kunna förordna, att han skall överlämnas till dylik vård. Som förutsättning därför uppställes, att den tilltalade i utlåtande över sinnesundersökning förklarats vara i behov
av vård på sinnessjukhus ävensom att domstolen finner sådant vårdbehov föreligga.
Kommitténs förslag innehåller, såsom i det föregående anmärktsi, icke några bestämmelser om sinnesundersökning i brottmål. Regler därom bör vid ett genomförande av en ny mentalsjukvårdslag upptagas i en särskild lag tillsammans med de organisatoriska bestämmelser som erfordras.2 Kom— mittén anser, att i en dylik lag bör regleras hur det skall förfaras med den undersökte fram till den tidpunkt, då en dom, varigenom överlämnande till mentalsjukvård skett, verkställes. Därvid bör bl.a. beaktas behovet av att i avbidan på verkställighet kunna omhändertaga den som varit häktad i brottmålet. Med utgångspunkt härifrån bör ankomma på kommittén att före- slå regler rörande verkställandet av en dylik dom.
»Överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen» innebär, att lagöverträda- ren — liksom för närvarande då straffriförklaring skett och den undersökte i sinnesutlåtande förklarats vårdbehövande _ skall beredas vård på mental- sjukhus. Den innebörd begreppet behov av vård på mentalsjukhus har enligt sinnessjuklagen motsvaras, såsom framgår av det föregående, i huvudsak av det vårdbehovsbegrepp som uppställes i 8 5 av kommitténs förslag. Det är enligt kommitténs bedömande ofrånkomligt, att de materiella förutsättning- arna för intagning på mentalsjukhus i anslutning till ett domstolsförfarande helt överensstämmer med de regler som eljest gäller för intagning på mental— sjukhus oberoende av den intagnes samtycke. Med hänsyn härtill bör i brotts- balken hänvisning göras till nyssnämnda stadgande i mentalsjukvårdslagen. Utlåtande över sinnesundersökning bör sålunda för att detsamma skall kunna läggas till grund för intagning på mentalsjukhus innehålla förklaring, att den undersökte är i behov av vård på mentalsjukhus enligt 8 5 i förslaget till mentalsjukvårdslag. Kommittén föreslår, att 31 kap. 3 g brottsbalken ändras i enlighet härmed.
Då vård på mentalsjukhus skall komma till stånd efter straffriförklaring gäller enligt 47 å sinnessjuklagen olika regler. Är den straffriförklarade redan intagen på mentalsjukhus _ detta kan vara förhållandet, om han intagits där för verkställande av sinnesundersökningen _ skall han anses vara för vård där intagen. Befinnes i dylikt fall vård på specialsjukhus eller specialavdel- ning vara påkallad, kan sådan vård komma till stånd genom beslut om för- flyttning enligt de bestämmelser som gäller därom. Förvaras den straffri- förklarade på sinnessjukavdelning vid fångvården, vilket kan vara fallet, om han varit häktad i målet, skall han kvarbliva på sinnessjukavdelningen för vård, intill dess plats kan beredas honom på något statens mentalsjukhus. I det senare fallet ankommer det på vederbörande fångvårdsmyndighet att hos medicinalstyrelsen göra framställning om den straffriförklarades in— tagande på sådant mentalsjukhus. Då framställning därom inkommit till
Se ovan 5. 150. Jfr uttalande härom i prop. nr 90/1964 5. 67.
1 2
styrelsen, har denna att meddela erforderliga föreskrifter om den straffriför- klarades intagande på visst mentalsjukhus (3 mom. första stycket). Är den straffriförklarade på fri fot, då domen vinner laga kraft, åligger det veder- börande länsstyrelse att genast förordna om dennes intagande på mental- sjukhus för vård. Har sådant förordnande meddelats, skall intagning utan dröjsmål ske på det statens mentalsjukhus som medicinalstyrelsen, efter anmälan av länsstyrelsen, bestämmer (3 mom. tredje stycket).
I nu berömda bestämmelser har, med giltighet från och med den 1 januari 1965, vidtagits vissa ändringar. Enligt den nya lydelsen av stadgandet skall det ankomma på medicinalstyrelsen att föranstalta om intagning såväl av den som förvaras å sinnessjukavdelning vid fångvården som av den som befinner sig på fri fot.
Vården av straffriförklarade har sedan gammalt uteslutande varit en statlig uppgift. Så länge samma förhållande gäller beträffande personer, vilka _ efter brottsbalkens ikraftträdande _ av domstol överlämnas till vård på mentalsjukhus, kommer endast platser vid de statliga mentalsjukhusen att kunna tagas i anspråk för ifrågavarande klientel. Vid ett genomförande av en huvudmannaskapsreform för mentalsjukvården, därvid full jämställdhet mellan samtliga huvudmän inbördes torde böra eftersträvas, synes vården av det nu aktuella klientelet, i den mån icke vissa särskilda uppgifter bibe- hålles av staten, i princip böra överlämnas på landstingen och de landstings- fria städerna. Den som efter genomförandet av en sådan reform överlämnas till vård på mentalsjukhus torde _ såvida icke intagning på specialsjukhus eller specialavdelning som bibehålles av staten eller eljest drives av huvudman med skyldighet att ställa platser till förfogande för patienter från hela riket eller viss del därav kan ifrågakomma _ automatiskt böra placeras på mental- sjukhus, till vars upptagningsområde han hör. Storstädernas mentalsjukhus skulle sålunda i ett dylikt läge även komma att ställas till förfogande för det nu ifrågavarande klientelet. Ett genomförande av en dylik ordning förut- sätter dock givetvis en revidering av de nu gällande avtalen mellan nämnda städer och staten. Det torde vara möjligt, att särskilda begränsningar därvid, åtminstone temporärt, kan komma att uppställas beträffande ifrågavarande städers skyldighet att mottaga patienter, tillhörande det nu berörda klientelet.
Så länge ett statligt huvudmannaskap består i fråga om dem som av dom- stol överlämnas till vård på mentalsjukhus, synes det böra ankomma på medicinalstyrelsen såsom central tillsynsmyndighet för mentalsjukvården att bestämma på vilket sjukhus den beslutade vården skall äga rum. En be- stämmelse av sådant innehåll har därför upptagits i det föreliggande för— slaget (18 å). Även vid ett ändrat huvudmannaskap torde samma regel böra gälla. Det synes nämligen under alla förhållanden vara nödvändigt med ett centralt ställningstagande till frågan, i vilka fall vård på specialsjukhus eller specialavdelning bör komma till stånd.
Skyldigheten att på olika sjukhus fördela dem som överlämnas till vård enligt mentalsjukvårdslagen nödvändiggör, att medicinalstyrelsen erhåller
tillgång till samtliga handlingar av betydelse för ifrågavarande ställnings- tagande. Bestämmelser måste sålunda finnas om att i vart fall domen i målet och utlåtandet över verkställd sinnesundersökning översändes till styrelsen. Denna bör dessutom tillställas laga kraftbevis.
Medicinalstyrelsens beslut beträffande placeringen av person som över- lämnats till vård på mentalsjukhus bör meddelas snarast möjligt efter det domen vunnit laga kraft. Att så sker framstår som önskvärt med hänsyn till angelägenheten av att den beslutade vården kommer till stånd utan onödigt dröjsmål. För att i största möjliga utsträckning förkorta tiden för överfö- randet till mentalsjukhus skulle kunna övervägas att införa möjlighet till nöjdförklaring vid överlämnande till vård på sådant sjukhus och att låta medicinalstyrelsen besluta i fråga om placeringen så snart den dömde avgivit sådan förklaring. Det synes emellertid knappast kunna bortses från att högre rätt på talan av åklagaren i målet kan finna anledning till ändring av domen. Kommittén har därför ansett sig icke böra föreslå, att medicinalstyrelsen gives möjlighet att fatta beslut som nu avses förrän domen — genom att tiden för fullföljd utgått — vunnit laga kraft. Under förutsättning att medicinal- styrelsen erhåller del av domen inom viss kort tid efter det densamma med— delats torde dock i flertalet fall sådana förberedande åtgärder kunna vid- tagas, att beslutet i fråga om placeringen i allmänhet bör kunna föreligga inom några dagar efter det laga kraftbevis inkommit till styrelsen. Bör vård på specialsjukhus eller specialavdelning komma till stånd, ehuru förelig- gande platsbrist utgör hinder mot ett omedelbart omhändertagande på sådant sjukhus eller sådan avdelning, bör placering ske på annat sjukhus och beslut om förflyttning meddelas, då erforderlig plats kan ställas till förfogande.
Då medicinalstyrelsens beslut föreligger, bör den till vård överlämnade utan dröjsmål intagas på det sjukhus styrelsen bestämt. En särskild föreskrift härom har upptagits i det förut omnämnda stadgandet. Är den till vård över- lämnade redan intagen på ifrågavarande sjukhus, bör styrelsens beslut, oav- sett enligt vilken bestämmelse intagningen skett, medföra den konsekvensen, att de särskilda bestämmelser som gäller beträffande prsoner, vilka av dom- stol överlämnats till vård på mentalsjukhus, omedelbart blir tillämpliga. Någon särskild bestämmelse härom kan dock icke anses erforderlig. Skulle den som avses med styrelsens beslut vara på försök utskriven från det sjuk- hus, på vilket han enligt styrelsens bestämmande skall vårdas, bör stadgandet om att intagning skall ske utan dröjsmål icke utgöra hinder mot att utskriv- ningsmyndigheten vid sjukhuset, efter anmälan av vederbörande läkare, för- ordnar om fortsatt försöksutskrivning. Bedömningen härav måste givetvis ske med utgångspunkt från de nya förutsättningar som föreligger och med iakttagande av de bestämmelser som gäller med avseende å handläggningen av utskrivningsärenden. Är vederbörande försöksutskriven från annat sjuk- hus, bör ett motsvarande förfarande kunna tillämpas. Den till vård överläm- nade bör dock givetvis icke samtidigt vara försöksutskriven från två sjukhus.
Bestämmelsen om att intagning skall ske utan dröjsmål överensstämmer,
såvitt angår personer som är på fri fot, med vad som för närvarande gäller. I övrigt innebär emellertid förslaget en viss skärpning. Enligt 47 g 3 mom. första stycket sinnessjuklagen, såväl i dess nuvarande lydelse som i dess lydelse från och med den 1 januari 1965, skall straffriförklarade, som för- varas på sinnessjukavdelning vid fångvården, kvarstanna där till dess plats kan beredas dem på statligt mentalsjukhus. På grund av platsbristen vid mentalsjukhusen har sedan åtskilliga år svårigheter förelegat att inom rim— lig tid mottaga straffriförklarade från sinnessjukavdelningarna. Överföran— det till mentalsjukhus av dylik—a patienter har sålunda i viss utsträckning icke skett förrän efter förloppet av tämligen lång tid. Härtill torde emellertid även ha medverkat, att de straffriförldarade ansetts åtnjuta tillfredsställan- de vård på sinnessj ukavdelningarna. Även andra omständigheter torde i viss mån ha verkat fördröjan-de på intagningarna i nu avsedda fall. De delvis be- tydande dröjsmål som förekommit har från olika synpunkter medfört olä— genheter för de sjuka.1 Det kan med hänsyn härtill icke anses försvarligt att bibehålla nuvarande ordning. En bestämmelse av innehåll att intagning skall ske utan dröjsmål efter det medicinalstyrelsens beslut meddelats synes där- för vara väl motiverad. Med hänsyn till den avsevärda utbyggnad av mental- sjukvården som ägt rum Linder senare år och som alltjämt pågår torde en be- stämmelse av föreslaget innehåll icke komma att föranleda större praktiska tillämpningssvårigheter. Tillkomsten av det nya psykopatsjukhuset i Katri- neholm torde härvid böra tillmätas SätI'Sklld betydelse.
Med den utformning som i kommitténs förslag givits bestämmelserna om intagning av personer, som av domstol Överlämnats till vård på mentalsjuk- hus, är nödvändigt, att medicinalstyrelsen utövar viss kontroll över att dess beslut verkställes. Såvitt angår personer, som _ efter det sinnesundersök- ning verkställts _ enligt de bestämmelser som kan komma att gälla därom förvaras på anstalt av något slag, torde detta kunna ske genom att veder- börande överläkare, vilken liksom anstaltsmyndigheten bör erhålla del av styrelsens beslut, förelägges att underrätta styrelsen om när intagniing skett. Beträffande personer på fri fot bör vederbörande överläkare i anslutning till att styrelsens beslut översändes till honom erhålla ett motsvarande före- läggande. Från sjukhuset 'bör den till vård överlämnade uppmanas att frivil- ligt inställa sig på sjukhuset. Om han icke kan förmås därtill, bör vederbö- rande överläkare eller annan läkare vid sjukhuset vara berättigad att hos polismyndighet påkalla erforderlig handräckning för intagningen. Det i kommitténs förslag upptagna handräckningsstadgandet (44 &) lämnar möj- lighet härtill.
1 Se JO: s ämbetsberättelse 1960 s. 125 f.
IV. Vissa bestämmelser angående de intagna
För patienter, som är intagna på mentalsjukhus, gäller i vissa hänseenden särskilda bestämmelser, vartill motsvarighet i huvudsak saknas såvitt an- går andra sjukhuspatienter. Av särskild betydelse är den rätt att kvarhålla den intagne på sjukhuset som, intill dess utskrivning beslutats, alltjämt föreligger i fråga om en betydande del av patienterna. I skyldigheten att vara kvar på sjukhuset kan dock lättnader i olika former medgivas den intagne. Denne kan sålunda beredas tillfälle att på egen hand vistas inom sjukhus— området (s. k. frigång), medgivas rätt att -— med bibehållande av sin bo- stad på sjukhuset _ för utförande av stadigvarande arbete på egen hand vistas jämväl inom viss ort eller visst område utanför sjukhusområdet (s. k. utsträckt frigång) eller ock eljest erhålla rätt att vistas utom sjukhuset, eventuellt för besök på annan ort (permission).
Utöver den tvångsrätt som sammanhänger med rätten att kvarhålla den intagne på sjukhuset kan enligt sinnessjuklagen tvång tillgripas mot denne även på andra grunder. Bestämmelserna härom är delvis tillämpliga även på patienter, som intagits enligt den fria intagningsformen. Härjämte finnes bestämmelser, enligt vilka patienter, som är underkastade kvarhållningsrätt, under vissa förutsättningar kan förflyttas till annat mentalsjukhus. Be- träffande sådana patienter gäller slutligen vissa inskränkningar i rätten att mottaga och avsända brev samt andra handlingar, varjämte den intagnes rätt att mottaga besök gjorts beroende av vederbörande överläkares bestäm- mande.
Såsom i det föregående framhållits erfordras alltjämt bestämmelser, varigenom vård på mentalsjukhus kan åvägabringas oberoende av den enskil- des samtycke. Härmed måste givetvis förbindas en rätt att tvångsvis kvar- hålla den intagne på sjukhuset. Intagning oberoende av eget samtycke skall, såsom förut behandlats, kunna ske på olika grunder. I syftet med sådan intag- ning ligger dock alltid en åstundan att, i den mån så är möjligt, återställa den sjuke till hälsan. Med hänsyn härtill synes naturligt att, om så fdnnes påkallat, tillåta vissa vårdätgärder även mot den intagnes vilja. Härjämte bör, liksom för närvarande, tvång kunna användas även på vissa andra grun- der. Bundenheten vid sjukhuset för patienter, som intagits på handlingar, nödvändiggör särskilda bestämmelser rörande tillfällig vistelse utom sjuk— huset. Det synes vidare ofrånkomligt att beträffande patienter, vilka är
underkastade kvarhållningsrätt, ha vissa möjligheter till förflyttning till annat sjukhus. I fråga om sådana patienter har även bestämmelser om rätt till kontroll av innehållet i brev och andra försändelser funnits påkallade. Däremot har icke ansetts erforderligt att författningsmässigt reglera den intagnes rätt att mottaga besök. Kommittén vill dock framhålla, att avsakna- den av någon uttrycklig bestämmelse i nämnda hänseende _ frågan regleras för närvarande i 82 5 2 mom. sinnessjukvårdsstadgan »— givetvis icke får tagas till intäkt för att utan sakliga skäl vägra en patient att mottaga besök.
A. Rätten att använda tvång
Det tvång till vistelse på mentalsjukhus som föreligger enligt gällande rätt framgår omedelbart av sinnessjuklagens bestämmelser om intagning och utskrivning samt reglerna om handräckning. I övrigt kan enligt 4 5 1 mom. andra stycket sinnessjuklagen den som är intagen på mentalsjukhus under— kastas det tvång, vilket finnes vara nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller till skydd för honom själv eller omgivningen. Såvitt angår patienter, som intagits enligt den fria intagningsformen, gäller dock _ bortsett från den möjlighet till kvarhållande som föreligger i särskilda fall _ att intagen icke må underkastas inskränkningar i den personliga fri— heten i annan mån än som finnes nödvändigt till skydd för honom själv eller omgivningen eller som påkallas av att han vårdas tillsammans med sjuka, som kan kvarhållas mot sin vilja (55 5 andra stycket sista punkten).
Med stöd av de anförda stadgandena kan tvångsåtgärder av olika slag komma i fråga. För att bereda en patient, som är underkastad kvarhållnings- rätt, den vård, varav han är i behov, torde de behandlingsmetoder kunna begagnas som från medicinsk synpunkt framstår som motiverade.1 Det före- kommer dock förhållandevis sällan, att särskilda behandlingsåtgärder bc- höver genomföras mot en sådan patients önskan. Vanligare är, att tvångs— åtgärder måste vidtagas till skydd för den intagne själv eller omgivningen. I dylika fall är i allmänhet fråga om åtgärder av tillfällig natur, och därunder innefattas även ingripanden som —— oberoende av särskilt stadgande därom _ skulle ha kunnat företagas med stöd av allmänna rättsgrundsatser om nöd och nödvärn. Tvångsåtgärderna kan i nu berörda fall vara av olika slag, t. ex. isolering av den intagne i låst rum, mekaniskt tvång genom fastspän- ning i sängen med bälte eller kemisk påverkan genom injicering av lugnan- de medel.
De förutsättningar, under vilka tvångsåtgärder skall kunna tillgripas mot mentalsjukhusens patienter, här så noggrant som möjligt regleras i en ny lag. Inledningsvis bör understrykas att, med hänsyn till önskvärdheten av likställdhet mellan mentalsj ukvård och annan sjukvård, det givetvis är ange- läget, att användningen av tvångsmedel hålles inom så snäva gränser som
1 Närmare uttalanden härom saknas i förarbetena till sinnessjuklagen.
möjligt. Under alla förhållanden synes dock ofrånkomligt, att en patient, utan hänsyn till det sätt varpå han intagits, bör kunna underkastas det tvång vilket finnes vara nödvändigt till skydd för honom själv eller omgiv- ningen. Arten av det tvång som användes ävensom graden därav måste dock givetvis anpassas efter vad i det särskilda fallet kan anses försvarligt. Även utan att det erfordras till skydd för den intagne eller omgivningen torde understundom särskilda omständigheter kunna motivera användningen av tvångsmedel. Det kan t. ex. vara befogat med vissa tvångsåtgärder, om den intagne uppträder störande på vårdavdelningen samt härigenom eller eljest äventyrar ordningen på sjukhuset. Särskilt torde i nu avsedda fall kunna övervägas att isolera den intagne. Sådan åtgärd eller annat tvångsmedel bör dock endast få tillgripas, då en dylik åtgärd framstår som oundgängligen påkallad. ] enlighet med det anförda har i förslaget till mentalsjukvårdslag upptagits en bestämmelse av innehåll, att den som är intagen på mental- sjukhus må underkastas det tvång vilket finnes vara nödvändigt till skydd för honom själv eller omgivningen eller som i annat fall prövas oundgäng— ligen erforderligt (19 5 första punkten).
Utöver de grunder för användningen av tvångsmedel som ansetts böra godtagas i enlighet med det anförda bör, såvitt angår patienter, som vårdas med stöd av 8 5 i förslaget, liksom för närvarande gälla, att det tvång skall få nyttjas som erfordras av hänsyn till ändamålet med intagningen (19 5 andra punkten). Härunder innefattas åtgärder för att förhindra den intagne att lämna sjukhuset ävensom alla från medicinsk synpunkt befogade vård- åtgärder. Enligt kommitténs bedömande synes dock, om den intagne mot- sätter sig viss behandling och denna icke kan anses helt riskfri, ofta vara lämpligt, såsom för närvarande i allmänhet torde ske, att först inhämta sam- tycke därtill av den sj ukes närmaste anhöriga. Kommittén har dock icke funnit erforderligt med någon uttrycklig bestämmelse härom. Det bör så- lunda i varje särskilt fall ankomma på den ansvarige överläkaren att avgöra, huruvida viss behandlingsåtgärd, som den intagne motsätter sig, bör vid— tagas utan att samtycke därtill inhämtas av de anhöriga. Begränsningen av den föreslagna bestämmelsens räckvidd till att avse endast patienter, som vårdas jämlikt 8 5, synes självklar. Det står sålunda givetvis icke i överens- stämmelse med de principer på vilka den fria intagningsformen bygger, att en patient, som själv sökt sig in på ett mentalsjukhus, skall kunna under- kastas viss behandling mot sin vilja.
I 55 å andra stycket sinnessjuklagen stadgas, såsom förut nämnts, att pa- tient, som intagits jämlikt 9 kap. i lagen, må underkastas sådana inskränk- ningari den personliga friheten som påkallas av att han vårdas tillsammans med sjuka, som kan kvarhållas mot sin vilja. Att så bör vara förhållandet synes av praktiska skäl nödvändigt. Någon uttrycklig bestämmelse därom kan dock icke anses påkallad. Kommittén vill samtidigt framhålla, att patien— ter, som intages enligt den fria intagningsformen, givetvis även är skyldiga
att rätta sig efter de särskilda ordningsföreskrifter som gäller för sjukhuset eller avdelningen.
Anteckning om att tvångsmedel använts eller att intagen annat än nattetid hållits isolerad i stängt rum skall enligt 82 Q 1 mom. sinnessj ukvårdsstadgan göras i en särskild enligt fastställt formulär förd förteckning. Ifrågavarande förteckning tjänar för närvarande till upplysning, i vilken utsträckning tvångsmedel användes på mentalsjukhusen. Enligt stadgande i instruktio- nen för överinspektören åligger det denne att vid inspektioner taga noggrann kännedom om användningen av tvångsmedel och isolering i stängt rum samt tillse, att dylika åtgärder icke vidtagits utan tillräckliga skäl (2 5 första stycket). Användningen av tvångsmedel har under senare år, särskilt på grund av de ökade möjligheterna att på medikamentell väg dämpa upp— kommande orostillstånd, kunnat väsentligt nedbringas. Betydelsen av före— skriften att anteckning om tvångsmedel skall göras i en särskild förteck- ning, vilken det åligger överinspektören att granska, har med hänsyn härtill blivit avsevärt mindre. Under beaktande härav synes det kommittén icke vidare erforderligt med bestämmelser av sådant slag. Kommittén är dock angelägen framhålla att, då tvångsmedel användes, varunder kommittén in- begriper även isolering i stängt rum, anteckning om åtgärden och skälen därför givetvis bör göras i vederbörande journal.
. B. Frigång och permission
Enligt 84 5 första stycket sinnessjukvårdsstadgan äger vederbörande över— läkare medgiva på mentalsjukhus intagen patient att under högst sju dagar i följd eller, vad angår intagen, som icke må av överläkaren utskrivas, under högst sjuttiotvå timmar i följd avlägga besök utom sjukhuset. Denna bestäm- melse avser dock endast patienter, som är underkastade tvång att kvar- stanna på sjukhuset. I fråga om patienter, intagna enligt den fria intag— ningsformen, finnes icke några motsvarande restriktioner. Enligt andra stycket av nyssnämnda paragraf ankommer det i fråga om intagna, som begått mot annans personliga säkerhet riktad handling eller visat mera ut- talad samhällsbesvärlighet,1 på medicinalstyrelsen att föreskriva erforder— liga inskränkningar i överläkares rätt att lämna medgivanden som förut nämnts. Med stöd härav har styrelsen i kungörelse den 7 december 1962 an- gående friförmåner för patienter på mentalsjukhus meddelat vissa före- skrifter angående frigång, utsträckt frigång och permission. Nämnda be- grepp har i kungörelsen tillagts den i det föregående angivna innebörden. Enligt kungörelsen får patient, som endast må utskrivas av utskrivnings— nämnd, icke medg—ivas utsträckt frigång utan att nämnden lämnat tillstånd därtill (5 5). Är ej fråga om sådant fall, äger den ansvarige överläkaren
1 Angående innebörden av detta begrepp se medicinalstyrelsens och sinnessjuknämndens cirkulärskrivelse den 23 november 1948, MF nr 97/1948.
medgiva frigång, utsträckt frigång eller permission åt patient, som begått mot annans personliga säkerhet riktad handling eller visat mera uttalad samhällsbesvärlighet, allenast under förutsättning att vederbörande över- inspektör samtyckt därtill (6 5).
Vid bedömningen av spörsmålet hur de intagnas ställning i nu avsedda hänseenden bör regleras har det synts kommittén lämpligt att först avgöra åt vem beslutanderätten såvitt gäller ärenden angående frigång inom sjuk- husområdet bör anförtros och att därefter taga ställning till övriga spörs- mål. Beträffande patienter, som vårdas på öppna avdelningar, måste med hänsyn till dessa avdelningars karaktär anses naturligt, att beslutanderätten i först angivna hänseende tillkommer den ansvarige överläkaren. I viss ut- sträckning torde i fråga om patienter på sådana avdelningar vara lämpligt att utfärda generella bestämmelser rörande de intagnas rätt att uppehålla sig inom sjukhusområdet, låt vara att därifrån avvikande bestämmelser givetvis kan visa sig nödvändiga beträffande vissa intagna. Vad angår patienter, som vårdas på slutna avdelningar, är att beakta, att överläkaren äger att ensam besluta om förflyttning till öppen avdelning. I betraktande härav anser kommittén övervägande skäl tala för att överläkaren jämväl beträffande sådana patienter berättigas att själv besluta angående de in- tagnas rätt att vistas inom sjukhusområdet. Några olägenheter torde icke behöva befaras av en sådan ordning. Det torde sålunda kunna utgås från att den ansvarige överläkaren, liksom för närvarande vid beslut om förflytt- ning till annan avdelning, kommer att i erforderlig grad beakta befogade skyddssynpunkter.
Det synes icke nödvändigt att i lagen upptaga någon uttrycklig bestäm- melse om den beslutanderätt som i nu berört hänseende ansetts höra till— komma den ansvarige överläkaren. Denne bör givetvis, då intagen medgives frigång inom sjukhusområdet, vara berättigad att uppställa de särskilda vill- kor eller begränsningar som finnes påkallade. I vissa fall torde sålunda vara motiverat att medgiva frigång inom sjukhusområdet endast under viss be- stämd tid varje dag eller under särskild förutsättning, t. ex. att frigången sker under tillsyn av personal från sjukhuset.
Vad härefter angår de intagnas vistande utom sjukhusområdet bör enligt kommitténs mening samma möjligheter finnas därtill som för närvarande. Intagen bör sålunda kunna generellt erhålla rätt att under bestämd tid av dygnet vistas utanför sjukhusområdet eller ock erhålla tillstånd därtill för särskilt tillfälle. Möjlighet bör vidare finnas att bevilja s. k. utsträckt fri- gång eller att låta intagen företaga resa till annan ort.
Enligt stadgandet i 84 5 första stycket sinnessjukvårdsstadgan gäller, så- som förut nämnts, vissa särskilda tidsgränser för permission. Dessa har i tillämpningen visat sig väl snävt tilltagna. Icke sällan kan sålunda framstå som sakligt befogat att medgiva en patient längre permission än som tillåtes enligt nämnda stadgande. Det må t. ex. framhållas, att det för närvarande
icke är möjligt att genom permission bereda en patient tillfälle att utan av- brott vistas i sitt hem under såväl jul- som nyårshelgen. De olägenheter som med hänsyn till det anförda måste anses förbundna med ifrågavarande stad- gande har medfört att, då permission under längre tid än som kunnat be- vilj as ansetts påkallad, vistelsen utom sjukhuset understundom givits karak- tären av försöksutskrivning, ehuru avsikten redan från början varit, att den intagne efter viss tid skolat återvända till sjukhuset.
Att över huvud uppställa en bestämd tidsgräns för permission synes icke lämpligt. Understundom kan sålunda, då anhöriga till en patient är i stånd att under viss tid taga hand om denne, vara önskvärt, att något formellt hinder icke möter mot ett sådant arrangemang. Med hänsyn till det anförda föreslår kommittén, att någon särskild tidsgräns icke uppställes i fråga om längden av permission. Givet är dock, att detta icke får leda till att dylik vis- telse utom sjukhuset medgives i en utsträckning, som kan anses olämplig, och kommittén vill framhålla, att permis—sion självfallet icke får medgivas i andra fall än då det förutsättes, att den intagne inom viss begränsad tid skall återvända till sjukhuset. I samband med att möjlighet beredes till permis— sion under längre tid än för närvarande synes frågan om erläggande av vårdavgift för tid, varunder den intagne icke uppehåller sig på sjukhuset, böra uppmärksammas av vederbörande myndigheter. Det synes enligt kom- mitténs bedömande skäligt att, om permission medgives för längre tid än tre dagar, sjukhuset avstår från sjukvårdsersättningen till förmån för den permitterade. _
Medgivande för intagen att vistas utom sjukhusområdet innebär i åt- skilliga fall ett betydelsefullt avgörande. I betraktande härav synes det kom— mittén oundvikligt, att särskilda bestämmelser därom meddelas i lagen. Som förutsättning för tillstånd att vistas utom sjukhusområdet eller att företaga resa till annan ort föreslås skola gälla, att den intagnes hälsotillstånd med- ger det och fara för annans personliga säkerhet icke kan anses förbunden därmed (20 5 första stycket). I likhet med vad som ansetts böra gälla i fråga om frigång inom sjukhusområdet bör beslut som nu avses självfallet kunna förbindas med de särskilda villkor som finnes påkallade. En uttrycklig be- stämmelse härom har även upptagits i nyssnämnda stycke av 20 &.
Såsom i det föregående nämnts ankommer för närvarande på vederböran- de överläkare att besluta om såväl utsträckt frigång som permission, dock med skyldighet för honom att i fråga om vissa patienter inhämta samtycke av utskrivningsnämnd eller överinspektören. Kommittén föreslår, såsom i det följande kommer att närmare behandlas, att behörigheten att förordna om utskrivning, liksom enligt gällande rätt, fördelas mellan den ansvarige överläkaren och sj ukhusnämnden.1 Beträffande patienter, som må utskrivas av vederbörande överläkare, måste anses ligga i sakens natur, att denne bör äga rätt att utan särskilda inskränkningar besluta i nu avsedda hänseenden.
1 Jfr nedan 5. 316 ff.
Detta överensstämmer för övrigt med vad som gäller för närvarande, dock med bortseende från kategorien samhällsbesvärliga, vilken emellertid, så— vitt nu är i fråga, torde vara av mycket ringa betydelse.
Vad härefter angår intagna, vilkas utskrivning skall prövas av sjukhus— nämnd såsom första instans, har kommittén funnit den avvägningen lämp- lig, att vederbörande överläkare berättigas att besluta angående sådan vis- telse utom sjukhusområdet, som sker under omedelbar tillsyn av personal från detta, medan beslutanderätten i övrigt lägges på vederbörande sj ukhus- nämnd (20 å andra stycket). Vad kommittén sålunda föreslår innebär, att överinspektören frikopplas från sin befattning med frågor om frigång och permission, i vilka ärenden beslutanderätten fördelas mellan överläkaren och sjukhusnämnden på sätt ovan angivits. Den föreslagna ordningen, som innebär en betydande förenkling av bestämmelserna på förevarande område, torde enligt kommitténs bedömande komma att fungera på ett från prak- tiska synpunkter tillfredsställande sätt utan att samtidigt innebära några olägenheter från säkerhetssynpunkt.
Upphörandet av skyldigheten att i vissa ärenden inhämta samtycke av överinspektören torde komma att innebära en icke obetydlig arbetsbesparing. Det skriftliga förfarande som för närvarande i allmänhet måste tillämpas så- vitt angår ifrågavarande ärenden medför nämligen för såväl överinspektören som den ansvarige överläkaren en avsevärd tidsåtgång. Även från denna synpunkt medför således förslaget påtagliga fördelar. Finner överläkare, ' efter ett genomförande av den föreslagna ordningen angeläget att i visst ärende, som ankommer på hans prövning, inhämta yttrande av överinspek- tören, hör han givetvis vara oförhindrad härtill.
Överläkare bör i nu berörda hänseenden vara berättigad att, om behov föreligger därav, överlåta sin beslutanderätt på annan vid sj ukhuset anställd läkare (20 å tredje stycket första punkten). De allmänna principer som enligt vad kommittén i det föregående framhållit bör gälla vid överlåtande av be- slutanderätten i frågor om intagning på mentalsjukhus, bör givetvis äga till- lämpning även såvitt nu är i fråga..1
Överlämnandet till sj ukhusnämnderna att i fall, då behörigheten att för- ordna om utskrivning tillkommer dem, avgöra ärenden angående sådan vis- telse utom sjukhusområdet, som ej sker under omedelbar tillsyn av perso- nal från sjukhuset, motiveras i främsta hand av den större betydelse som måste tillmätas ärenden av angivet slag. Särskilt från säkerhetssynpunkt torde sålunda i allmänhet en högre grad av försiktighet vara påkallad vid ifrågavarande ställningstaganden. Att uppdraga nämnda ärenden åt den myndighet som har att besluta rörande den intagnes utskrivning synes där- för vara väl ägnat att främja en omsorgsfull bedömning av ärendena. Ifråga- varande ärenden är dock icke alltid av den beskaffenhet, att de nödvändigt- vis bör avgöras av nyssnämnda myndighet. Det må även erinras om att ve-
1 Jfr ovan 5. 167 och 281.
derbörande överläkare, såsom förut framhållits, för närvarande är behörig att självständigt handlägga vissa ärenden av motsvarande slag. Med hänsyn till det anförda föreslär kommittén, att sjukhusnämnd, om så finnes kunna ske utan olägenhet, berättigas att överlåta sin beslutanderätt på den ansva- rige överläkaren (20 5 tredje stycket andra punkten). En dylik bestämmel- se torde enligt kommitténs bedömande komma att i avsevärd mån medverka till ökad smidighet vid handläggningen av nu ifrågavarande ärenden. Genom möjligheten till delegation torde vidare det principiella överförandet av be- slutanderätten i vissa ärenden på sj ukhusnämnderna icke komma att inne- bära någon mera betydande arbetsökning för dessa. Det bör även beaktas, att nämndernas befattning i vissa fall med ärenden av nu berört slag i viss utsträckning torde komma att underlätta bedömningen av senare uppkom— mande utskrivningsfrågor.
Av läkare eller sjukhusnämnd meddelat beslut bör, om särskilda skäl är därför, kunna återkallas av den ansvarige överläkaren (20 å andra stycket sista punkten). Denne bör även för sådana fall kunna delegera sin beslu— tanderätt på annan läkare vid sjukhuset. I anslutning till beslut om åter- kallande bör, om så erfordras och den intagne är underkastad tvång att kvarstanna på sjukhuset, denne handräckningsvis kunna återföras dit. Det i förslaget upptagna handräckningsstadgandet (44 &) lämnar möjlighet här- till.
C. Kontroll av innehållet i brev och andra handlingar
Enligt 14 & sinnessj uklagen gäller, såvitt angår andra patienter än som in— tagits jämlikt 9 kap. i lagen, att vederbörande överläkares tillstånd prin- cipiellt erfordras för att intagen skall få avsända eller mottaga brev eller andra handlingar. Häri innefattas givetvis en rätt för läkaren att bryta för- seglade brev och taga del av deras innehåll. Från den angivna huvudregeln föreskrives det särskilda undantaget, att intagen har en ovillkorlig rätt att avsända framställningar till medicinalstyrelsen, sinnessjuknämnden och överinspektören. Till någon av dessa myndigheter ställda försändelser får sålunda över huvud icke brytas av läkaren. Genom nämnda föreskrift garan- teras den intagnes rätt att hos ifrågavarande myndigheter anföra de klago- mål, vartill han finner anledning. Beträffande läkarens prövning gives vissa särskilda regler. Tillstånd att avsända brev må sålunda ej vägras, då fråga är om framställning, som är ställd till offentlig myndighet och angår mål eller ärende, i vilket den intagne själv äger föra talan. Det föreskrives Vidare att, om läkaren anser sig böra vägra patienten att avsända en till offentlig myndighet ställd skrift, denna skall överlämnas till överinspektören, som har att besluta, huruvida skriften skall vidarebefordras.
Gällande inskränkningar i rätten att avsända och mottaga brev och andra handlingar har föranletts dels av intresset att andra personer icke för-
orsakas olägenheter genom skrivelser från patienter på mentalsjukhus och dels av angelägenheten av att brev till den intagne icke inverkar menligt på dennes hälsotillstånd. Det framhålles i förarbetena till lagen, att en avväg- ning i varje särskilt fall måste ske mellan, å ena sidan, önskvärdheten av största möjliga frihet för den intagne och, å andra sidan, nyssnämnda in- tressen.
Patienter som intages enligt den fria intagningsformen bör, liksom för närvarande, vara oförhindrade att fritt korrespondera med omvärlden. Till förhindrande av en särställning för mentalsj ukvården i nu avsett hänseende kan synas önskvärt att utsträcka ifrågavarande princip till att gälla jämväl övriga patienter på mentalsjukhusen. En sådan ordning skulle dock otvivel- aktigt i viss omfattning leda till olägenheter av det slag som nu gällande bestämmelser avser att förhindra. Det kan med hänsyn härtill icke anses försvarligt att avstå från möjligheten till ingripande i sådana fall, då uppen— bara skäl föreligger därför. Å andra sidan kan icke anses erforderligt, att överläkarens tillstånd i princip skall inhämtas för att brev eller annat skrift- ligt meddelande skall fä avsändas eller mottagas. Tillämpningen av bestäm— melserna har också under senare år uppmjukats alltmera. Kommittén före- slår i betraktande av det anförda, att bestämmelserna i nu avsett hänseende i stället ges den utformningen, att överläkaren, endast då särskild anledning föreligger därtill, erhåller rätt att kontrollera innehållet i brev och andra handlingar, vilka ankommer till patient, som vårdas med stöd av 8 5 i för— slaget, eller vilka sådan patient Önskar avsända. Rätt till granskning bör dock icke föreligga i fråga om brev till sjukhusnämnden, mentalsjuknämn- den, medicinalstyrelsen, överinspektören, justitiekanslern och riksdagens ombudsmän. Det är otvivelaktigt av stor vikt, att den intagne, utan att kontroll utövas däröver, kan meddela sig med ifrågavarande myndigheter. Brev till dessa skall sålunda alltid omedelbart vidarebefordras (21 5 första stycket).
Liksom för närvarande bör överläkare vid granskning av brev eller andra handlingar kunna besluta, att brevet eller handlingen skall kvarhållas. Från rättssäkerhetssynpunkt synes önskvärt, att skälen därför så långt möjligt preciseras i lagtexten. Är den granskade handlingen till sitt innehåll helt oredig, bör denna kunna kvarhållas. Enahanda bör gälla, då ett vidarebe- fordrande av brev eller annan handling kan medföra fara för ordningen eller säkerheten vid sjukhuset. Som exempel härpå må anföras brev, varigenom smuggling av sprit eller nakotika fö-rberedes. Ehuru det kan synas natur- ligt, att vederbörande överläkare i ett dylikt fall bör vara oförhindrad att kvarhålla brevet, har det dock synts kommittén påkallat med en uttrycklig bestämmelse i berörda hänseende. Skälen för kvarhållande av brev eller and- ra handlingar torde i övrigt kunn-a i huvudsak anknytas till grunderna för det nuvarande stadgandet. Sålunda bör brev eller annan handling kunna un- danhållas intagen, om det med hänsyn till syftet med vården framstår som
olämpligt, att han erhåller del därav. Finner läkaren handling från offent- lig myndighet ricke böra delgivas intagen, bör läkaren givetvis vara skyldig att tillse, att den intagne icke därigenom kan drabbas av rättsförlust.1 Kom- mittén anser vidare, att det av hänsyn till utomstående bör vara möjligt att i vissa fall kvarhålla brev, som intagen önskar avsända. Detta bör vara förhållandet, då ett brev kan föranleda betydande obehag för mottagaren. Det synes sålunda icke rimligt, att en på mentalsjukhus intagen patient un- der inflytande av sin sjukdom skall ha möjlighet att trakassera annan per- son, t. ex. genom hotfulla eller grovt kränkande brev. De nu anförda grun- derna för rätt att kvarhålla brev eller andra handlingar har upptagits i 21 å andra stycket av förslaget.
Brev till offentlig myndighet, som angår sak, i vilken intagen själv äger föra talan, bör utan hinder av vad förut anförts, liksom för närvarande, vidarebefordras till myndigheten. En uttrycklig bestämmelse härom ingår i tredje stycket av paragrafen.
Vägrar vederbörande överläkare intagen tillstånd att översända skrift till offentlig myndighet skall, såsom tidigare framhållits, skriften överlämnas till överinspektören, som har att besluta i ärendet. Antalet dylika ärenden har under senare år varit förhållandevis ringa. Det synes lämpligt, att de överföres på sjukhusnämnderna. Dessas arbetsbörda torde icke komma att nämnvärt påverkas härav. Kommittén föreslår således att, om överläkare beslutar att kvarhålla brev till offentlig myndighet, detta skall överlämnas till sjukhusnämnden, på vilken det skall ankomma att pröva, huruvida överläkarens beslut skall bestå. Även denna bestämmelse har upptagits i nyssnämnda stycke av 21 5.
D. F örilyttning till annat sjukhus
Enligt 13 & sinnessjuklagen har Kungl. Maj:t bemyndigats att meddela regler om förflyttning från ett mentalsjukhus till annat sådant sjukhus. Med stöd härav har i 74 å sinnessjukvårdsstadgan upptagits bestämmelser i nu berörda hänseende. För kommunala mentalsjukhus, som lyder under samma huvudman, finnes härj ämte ett särskilt stadgande i 40 & sj ukvårds- stadgan.
Befogenhet att besluta om förflyttning till annat mentalsj ukhus tillkom— mer enligt nyssnämnda bestämmelse i sinnessjukvårdsstadgan i första hand medicinalstyrelsen. Är fråga om förflyttning mellan två statliga sjukhus, äger styrelsen besluta därom i den mån det för ett ändamålsenligt tillvara- tagande av förefintliga platser ell-er till undanröjande av ojämnheter i indel— ningen i upptagningsområden eller eljest finnes erforderligt. I övrigt kan
1 I förslaget till mentalsjukvårdsstadga, 23 5, har upptagits en bestämmelse, enligt vilken överläkare är skyldig att under vissa förutsättningar göra ansökan om förmyndare eller god man.
styrelsen besluta om förflyttning från statligt mentalsjukhus, om förflytt- ningen föranledes av avtal, varigenom stad övertagit hela sin mentalsjuk- vård. Innan förflyttning i nu berörda fall beslutas skall, om det kan ske utan olägenhet, den intagne eller, om han är omyndig, hans förmyndare ha erhållit tillfälle att yttra sig i ärendet. Härutöver är överläkare vid statligt mentalsjukhus berättigad att efter skriftlig ansökan besluta om förflyttning till honom underställt mentalsjukhus. Läkaren är därvid skyldig att beakta bestämmelserna i sinnessjukvårdsstadgan angående det sjukhus, på vilket intagning skall äga rum. Ansökan kan i dessa fall göras av bl. a. den intagne, vissa honom närstående samt, vad angår den som är intagen på annat än statligt mentalsjukhus, vederbörande överläkare. Bortsett från sistnämnda fall må förflyttning ej medgivas utan samtycke av den intagne eller, om han är omyndig, av den som enligt lag har att sörja för hans person.
Intagning på specialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka skall, såsom förut berörts, vare sig intagningen sker med stöd av vårdintyg eller efter beslut av domstol om överlämnande till vård på mentalsjukhus, endast kunna ske efter medicinalstyrelsens med— givande. I samband med behandlingen av ifrågavarande spörsmål1 har kom— mittén framhållit bl. a., att det under alla förhållanden är nödvändigt med ett centralt ställningstagande till frågan, i vilka fall vård på specialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka bör komma till stånd samt att det bör ankomma på medicinalstyrelsen att be— stämma därom. I enlighet med denna grundsats bör styrelsen ha en ute- slutande rätt att besluta om förflytning till eller från sjukhus eller avdel— ning som nu nämnts.
Såsom redogörelsen för gällande bestämmelser torde ge vid handen kan förflyttning till annat sjukhus vara påkallad även i andra fall. Råder sam— stämmighet mellan vederbörande överläkare om att en dylik åtgärd bör vidtagas, och har den intagne icke något att erinra däremot, bör förflytt- ningen kunna genomföras utan stöd av någon uttrycklig lagbestämmelse därom. I övrigt bör däremot särskilda regler meddelas därom. Det synes därvid kunna övervägas, huruvida, såsom för närvarande, Kungl. Maj :t bör bemyndigas att utfärda erforderliga bestämmelser i ämnet eller om de ma- teriella reglerna bör intagas i lagen. Kommittén har funnit sistnämnda al- ternativ vara att föredraga. Den förut omnämnda bestämmelsen i 40 & sjuk- vårdsstadgan bör dock alltjämt gälla.
Så länge staten omhänderhar viss del av mentalsj ukvården — kommittén utgår från att detta kan bliva förhållandet även under viss tid efter det en mentalsjukvårdslag trätt i kraft — föreligger behov av en bestämmelse, varigenom förflyttning mellan statliga mentalsjukhus inbördes kan ske, om så erfordras för ett ändamålsenligt utnyttjande av vårdplatserna. Möj- lighet till förflyttning bör vidare finnas, om intagning skett på annat sj uk-
1 Jfr ovan 5. 281 f. och 286.
hus än där den intagne enligt de bestämmelser som gäller därom rätteligen bör vårdas. Beslutanderätten bör i nu anförda fall, liksom då det gäller för— flyttning till eller från specialsjukhus eller specialavdelning, tillkomma medicinalstyrelsen.
De av kommittén i enlighet med det anförda föreslagna reglerna om för— flyttning har upptagits i ett särskilt stadgande (22 5). Enligt detta bör, innan styrelsen beslutar om förflyttning, den intagne erhålla tillfälle att yttra sig, där ej omständigheterna föranleder till annat. Dylikt yttrande be- höver givetvis icke vara skriftligt. Det må slutligen framhållas, att nu ifråga— varande stadgande, såsom framgår av detsamma, endast har avseende å patienter, som vårdas med stöd av 8 5 i förslaget. Patienter, som intagits en— ligt den fria intagningsformen, bör sålunda icke i något fall kunna mot sin vilja förflyttas till annat sjukhus.
Sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser om förflyttning gäller också en- ligt vad som uttryckligen angives förflyttning mellan kliniker på samma sjukhus. Behov av sådan förflyttning torde under vissa förhållanden före- ligga. Beslut härom bör kunna meddelas uitan särskild reglering i lagen. Kommittén vill dock understryka angelägenheten av att dylik förflyttning i möjligaste mån undvikes mot de intagnas önskemål.
V. Utskrivning från mentalsjukhus
A. Utskrivning av patienter, som intagits enligt den fria intagningsformen
Utskrivning av patienter, som intagits jämlikt bestämmelserna i 9 kap. sinnessjuklagen, kan ske på föranstaltande av sjukvårdsläkaren eller på den intagnes egen begäran. På läkarens initiativ kan patient, varom nu är fråga, oberoende av dennes egen inställning därtill, utskrivas då fortsatt vård på sjukhuset ej finnes påkallad eller då det erfordras för att bereda plats åt någon, som uppenbarligen är i större behov av värd (55 a 5 första stycket). Då den intagne själv önskar bliva utskriven gäller, såsom förut nämnts, att sjukvårdsläkaren i princip skall förordna därom. Denne är dock, såsom även framhållits, berättigad att under högst tio dagar kvarhålla in- tagen som, då han begär utskrivning, bedömes icke kunna vistas utom sjuk- huset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv (55 a 5 första stycket jfrt med 55 å andra stycket). I anslutning till sådant kvarhållande kan, under förutsättning att skriftlig ansökan av därtill behörig person eller myndighet och de intagningshandlingar i övrigt som erfordras enligt 2 kap. av lagen, i främsta hand vårdattest, kommer sjukvårdsläkaren till handa, denne förordna om att patienten i fortsättningen skall anses intagen jämlikt nämnda kapitel, varigenom de för sådana patienter gällande ut— skrivningsreglerna blir tillämpliga (55 a 5 andra stycket). Den som efter beslut av sjukvårdsläkaren kvarhålles i enlighet med det anförda kan efter hänvändelse till överinspektören utskrivas av denne (55 a & första stycket).
Beträffande den ansvarige överläkarens rätt att på eget initiativ förordna om utskrivning föreslår kommittén, att nuvarande bestämmelser bibehålles i oförändrat skick. Läkaren bör sålunda, i överensstämmelse med vad som' gäller för närvarande, kunna utskriva den intagne, då fortsatt vård på sjuk— huset ej finnes påkallad eller då det erfordras för att bereda plats åt någon, som uppenbarligen är i större behov av vård. En bestämmelse av sålunda angivet innehåll har upptagits som ett första stycke i det stadgande som inleder utskrivningskapitlet och som i sin helhet reglerar utskrivningen av nu ifrågavarande patienter (23 5).
Vad härefter angår den intagnes rätt att påfordra utskrivning bör, i överensstämmelse med grunderna för den fria intagningsformen, liksom för närvarande den huvudregeln gälla, att vederbörande överläkare skall vara skyldig att förordna om utskrivning, då begäran därom framställes. En
uttrycklig bestämmelse härom har upptagits i 23 å andra stycket. Endast om den intagne icke utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv kan vistas utom sjukhuset hör, i enlighet med vad förut framhållits, den an— svarige överläkaren vara berättigad att vägra utskrivning.1 Finner över- läkaren, då den intagne önskar lämna sjukhuset, att utskrivning icke bör medgivas, hör han, såsom även understrukits i det föregående, i första hand söka förmå den intagne att frivilligt kvarstanna på sjukhuset. Kan denne icke förmås därtill, bör överläkaren utan onödigt dröjsmål taga ställ- ning till den föreliggande utskrivningsfrågan. I vart fall synes detta icke under några förhållanden böra anstå längre tid än till dagen efter det den intagne begärt utskrivning. För att en begäran om utskrivning skall anses föreligga bör dock krävas, att det av den intagnes uttalanden tydligt fram- går, att han önskar lämna sjukhuset.
Finner läkaren på någon av de angivna grunderna anledning att vägra ut— skrivning bör, såsom i det föregående anförts, liksom för närvarande, pröv— ning i visg ordning ske av frågan, huruvida den intagne kan underkastas de bestämmelser som gäller för patienter, vilka intagits på handlingar. Det nuvarande kravet på fullständiga intagningshandlingar för att intagen, som enligt beslut av sjukvårdsläkaren kvarhålles, skall kunna beredas vård jämlikt 2 kap. sinnessjuklagen innebär, såvida den kvarhållne icke själv skriftligen ansöker om sådan vård, liksom vid intagning enligt nämnda kapitel på ansökan av annan än den sjuke, att två av varandra i princip oberoende läkare, den som utfärdar vårdattest och sjukvårdsläkaren, skall vara ense om att vårdbehov enligt sinnessjuklagen föreligger. Såsom tidigare nämnts såg man vid sinnessjuklagens tillkomst i detta krav en betydelsefull garanti för den enskildes rättssäkerhet. Vid utarbetandet av det förslag som låg till grund för lagstiftningen rörande den fria intagningsformen över- vägde kommittén, i syfte att stärka den enskildes ställning, att bestämmel- serna i nu berörda hänseende skulle kompletteras med en föreskrift av inne- börd, att beslut, varigenom en person i angiven ordning underkastats be— stämmelserna för tvångsintagna, alltid skulle underställas den lokala nämndens prövning. Enår en dylik lösning berörde även andra problem, däribland spörsmålet om nämndernas kompetens och sammansättning, fann emellertid kommittén icke möjligt att i nämnda sammanhang framlägga något förslag i den angivna riktningen.
Då enligt gällande bestämmelser beslut om kvarhållande meddelats, är av naturliga skäl som regel nödvändigt att sjukvårdsläkaren på egen hand eller med biträde av personal från sjukhuset är verksam för att veder- börlig ansökan skall göras och vårdattest utfärdas. Mot en dylik praxis kan emellertid, framför allt av hänsyn till den enskildes rättssäkerhet, vissa erinringar göras. Värdet av handlingar som införskaffas under nu berörda förhållanden, då den kvarhållne under viss, kanske icke obetydlig tid varit
1 Jfr ovan 5. 168.
intagen på sjukhuset och sjukvårdsläkaren i anslutning därtill kommit till slutsatsen, att den intagne, även mot sin vilja, bör beredas vård på sjuk— huset, måste givetvis vara mindre än om intagningshandlingar upprättas, innan något sådant bedömande föreligger. Det ligger sålunda otvivelaktigt nära till hands, att den som ansöker om intagning efter anmodan av någon på sjukhuset —— utan att bilda sig en egen uppfattning i saken _ handlar i förlitande på de uppgifter han erhållit om att ansökan erfordras. Vad angår vårdattest måste sådan utfärdas antingen av en läkare utanför sjukhuset eller också av en läkare vid annan avdelning av sjukhuset. Det är givet, att kravet på självständighet vid bedömningen, om vårdattest skall utfärdas, icke kan tillgodoses i samma utsträckning, om läkarundersökningen göres efter det sjukvårdsläkaren meddelat beslut om kvarhållande och därmed givit uttryck åt uppfattningen, ofta grundad på ingående kännedom om den intagne, att skäl finnes att bereda honom fortsatt vård även mot hans vilja, som om den undersökande läkaren verkställer sin prövning, innan sjuk- vårdsläkaren uttalat någon mening i frågan om vårdbehovet. Det anförda gäller givetvis särskilt, om den läkare som utfärdar vårdattest icke har större psykiatrisk erfarenhet. Under nu angivna förhållanden kan icke bortses från att viss risk föreligger för att ansökningen och utfärdandet av vårdattest närmast kan få karaktären av en formalitet. Värdet av den ga— ranti för den enskildes rättssäkerhet som prövningen av vårdbehovet genom två av varandra i princip oberoende läkare är avsedd att utgöra minskar givetvis därigenom.
Mot bakgrunden av det anförda har kommittén funnit angeläget att när- mare överväga, huruvida de nu berörda situationerna, som i verkligheten avser, huruvida utskrivning skall medgivas eller icke, kan regleras på sådant sätt, att särskilda intagningshandlingar icke behöver anskaffas. De möjlig- heter som därvid närmast kan ifrågakomma synes vara att antingen ge den ansvarige överläkaren befogenhet att icke endast vägra utskrivning utan att även därefter besluta om att bestämmelserna för patienter, vilka intagits på handlingar, skall vara tillämpliga på den intagne eller också anförtro över- läkaren endast den förstnämnda uppgiften och uppdraga åt sjukhusnämn- den att, då utskrivning vägrats, taga ställning till frågan om den intagnes fortsatta kvarstannande på sjukhuset.
Beträffande det förstnämnda alternativet vill kommittén till en början framhålla, att det i åtskilliga fall sannolikt skulle framstå som egendomligt för den enskilde, därest överläkaren — sedan denne genom att vägra ut- skrivning givit uttryck åt en bestämd uppfattning rörande den intagnes vårdbehov _ som regel utan ytterligare utredning skulle fatta ännu ett be- slut i saken. En dylik ordning skulle vidare strida mot principen, att icke någon mot sin vilja bör beredas vård på mentalsjukhus, med mindre vård- behovet prövats av två av varandra oberoende läkare. Det synes icke vara anledning att i förevarande situationer ge avkall på ifrågavarande princip.
För det allmänna förtroendet till den fria intagningsformen är vidare av vikt, att åtgärd, varom nu är fråga, icke kan vidtagas utan så starka garan— tier som möjligt för den enskildes rättssäkerhet. Med hänsyn till det an- förda finner kommittén det vara att föredraga, att beslutanderätten i nu berört hänseende överlämnas till sjukhusnämnden. Något hinder mot att nämnderna anförtros den ifrågavarande prövningen föreligger icke. Såsom i det följande kommer att närmare beröras föreslår kommittén, att nämn- derna erhåller i förhållande till gällande rätt ändrad sammansättning, inne- bärande att en annan läkare än den ansvarige överläkaren skall ingå såsom ledamot. Det torde vara ställt utom allt tvivel, att nämnderna, kommer att vara väl lämpade för den nu ifrågavarande prövningen. Denna kommer för övrigt att ligga väl i linje med nämndernas övriga uppgifter. Det är även uppenbart, att prövningen genom sjukhusnämnderna i nu berörda hänseende kommer att utgöra en god garanti för den enskildes rättssäker— het.
Överlämnandet till sjukhusnämnden att besluta i frågor av nu berört slag synes lämpligen böra ske genom att den ansvarige överläkaren, därest han på någon av förut angivna grunder finner utskrivning icke böra medgivas, har att hänskjuta frågan därom till nämndens prövning (23 5 andra styc— ket). Då läkarens beslut utgör ett led i syftet att få prövat, huruvida den intagne, oberoende av eget samrtycke, kan omhändertagas på mentalsjukhus, bör detta grundas icke endast på att den intagne bedömes icke utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv kunna vistas utom sjukhuset utan jämväl därpå, att förhållandena anses eller i vart fall förmodas vara sådana, att fortsatt vård kan beredas den intagne jämlikt 8 5 b) eller (1) i kommit- téns förslag. Någon särskild form för meddelande av beslut som nu avses bör icke föreskrivas. Patienten skall dock självfallet underrättas om be- slutet, varjämte anteckning bör göras i journalen om tidpunkten för det- samma, beslutets innehåll ävensom skålen därför. Har den ansvarige över— läkaren hänskjutit fråga om utskrivning till nämndens prövning, bör givet— vis den intagne, i avbidan därpå, kvarstanna på sjukhuset. En uttrycklig bestämmelse härom har intagits i nyssnämnda stycke av 23 5. I motsats till gällande rätt erfordras sålunda icke något särskilt beslut om kvarhållande.
Sjukhusnämndens prövning av nu berörda frågor synes böra ordnas på följande sätt. Då överläkaren avvisat den intagnes begäran om utskrivning, hör han utan dröjsmål anmäla detta för nämnden, varefter denna inom kort tid bör vara skyldig att meddela beslut i saken. Då nämnderna i allmänhet sammanträder varje vecka, torde det kunna åläggas dem att besluta i saken inom tio dagar från det läkaren meddelat sitt hänskjutningsbeslut. Det är uppenbarligen av betydelse för den intagne, att han inom kort tid kan er— hålla nämndens prövning av frågan, huruvida han får lämna sjukhuset eller icke. Prövningen hör, av samma skäl som föranlett att den ansvarige överläka- rens rätt att vägra utskrivning begränsats till att omfatta patienter, som be—
dömes vara farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv, endast avse, huruvida vård kan beredas den intagne på någon av de angivna grunderna, eller jämlikt 8 5 b) eller (1) i kommitténs förslag. Finner nämnden vid sin prövning förutsättningar därför föreligga, skall den besluta, att den intagne med stöd av nämnda stadgande skall kvarhållas på sjukhuset för fortsatt vård. I motsatt fall bör det åligga nämnden, därest den intagne alltjämt påyrkar utskrivning, att förordna därom (23 % tredje stycket). Är denne villig att kvarstanna på sjukhuset, ehuru förutsättningar att med stöd av nämnda moment i 8 & bereda honom vård icke föreligger, bör dock hinder icke möta däremot. Den intagne blir givetvis i sådant fall även i fortsätt- ningen att anse såsom intagen enligt den fria intagningsformen. Någon ut- trycklig bestämmelse härom synes icke erforderlig.
Med hänsyn till den prövning av utskrivningsfrågan genom sj ukhus- nämnden som kommer till stånd i nära anslutning till läkarens hänskjut- ningsbeslut saknas anledning att medgiva särskild klagorätt över detta. Ej heller synes befogat att, såsom för närvarande, tillägga Överinspektören någon särskild rätt att förordna om utskrivning i berörda fall. Det må fram— hållas att, såsom i det följande kommer att närmare beröras, överinspektö— ren enligt det föreliggande förslaget, i motsats till gällande rätt, över huvud icke ansetts böra tillerkännas någon rätt att förordna om utskrivning.
Ehuru sjukhusnämndens prövning skall ske inom kort tid efter det över- läkaren meddelat sitt hånskj utningsbeslut, är givetvis möjligt, att förhållan- dena, innan nämnden varit i tillfälle att verkställa prövningen, kan väsent- ligt förändras. Den intagne kan t. ex., efter att närmare ha övervägt sin si- tuation, återkalla sin begäran om utskrivning och förklara sig villig att kvarstanna på sjukhuset, en förklaring som läkar-en kan finna anledning att taga fasta på. Det kan vidare förekomma, att den intagnes tillstånd snabbt förbättras, så att han ej längre kan betraktas som farlig, eller att nya upp- lysningar rörande denne kan ge anledning till ändrat ståndpunktstagande. I situationer som de angivna bör den ansvarige överläkaren ha möjlighet att återkalla sitt beslut om att hänskjuta utskrivningsfrågan till sjukhus- nämnden. Ett dylikt återkall—ande bör dock givetvis endast kunna ske, innan nämnden verkställt sin prövning. Sker återkallande, är hänskjutningsbeslu- tet förfallet, och någon nämndens prövning erfordras sålunda icke för dy- lika fall.
Över sjukhusnämndens avgörande i frågor som nu berörts bör klagomål kunna anföras hos den centrala prövningsmyndigheten, mentalsjuk— nämnden. Har sjukhusnämndens beslut gått ut på att den intagne skall be- redas fortsatt vård på sjukhuset, bör denne, hans närmaste ävensom för- myndare vara berättigade att anföra klagomål däröver. I motsatt fall bör överläkaren ha rätt att hänskjuta frågan, huruvida den intagne bör kvar- hållas, till mentalsjuknämnden. Beträffande de särskilda reglerna i nu be-
20—112618
rörda hänseenden hänvisar kommittén till motiveringen till kapitlet om kla- gomål i intagnings- och utskrivningsfrågor m. m.
B. Utskrivning av patienter, som intagits på handlingar eller av domstol överlämnats till vård
Reglerna rörande utskrivning av patienter, som intagits enligt den fria in- tagningsformen, har, såsom av det föregående framgår, kunnat samman— fattas i ett enda stadgande. Då det gäller utskrivning av andra patienter är av naturliga skäl ofrånkomligt med betydligt mera omfattande bestämmel- ser. Från rättssäkerhetssynpunkt är sålunda, liksom vid utformandet av regler för intagning oberoende av den enskildes samtycke, av stor vikt med en noggrann reglering. Av väsentlig betydelse är vidare, att förfarandet vid utskrivning av patienter, varom nu är fråga, är ordnat på sådant sätt, att det erbjuder största möjliga garantier mot felbedömningar och obehöriga hänsyn ävensom inger allmänheten en känsla av förtroende för mentalsjuk- vården. Vid bedömningen av föreliggande spörsmål synes det kommittén lämpligt att först behandla de materiella regler för utskrivning som bör fin- nas samt att därefter närmare gå in på förfarandet vid utskrivning och de särskilda bestämmelser som erfordras i anslutning därtill.
1. Materiella regler
Bestämmelserna om utskrivning i sinnessjuklagen inledes med ett stadgan- de, enligt vilket den som intagits för vård ofördröjligen skall utskrivas, om det vid den särskilda prövningen av vårdbehovet som skall ske enligt 12 & icke framgår, att den intagne är i behov av vård på mentalsjukhus. Det- samma gäller, om det senare befinnes, att sådant vårdbehov icke förelegat vare sig vid intagningen eller under vistelsen på sjukhuset. Omedelbar ut- skrivning skall vidare ske, när den intagne blivit till hälsan återställd eller, ehuru icke återställd, så förbättrad, att han icke längre är i behov av vård på mentalsjukhus. Anstånd med utskrivningen må dock i dessa fall äga rum, där det finnes påkallat av omsorg för den intagne samt denne icke ut- tryckligen påyrkar utskrivning (17 5).
Kan intagen vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säker- het eller eget liv må, ändå att vårdbehov föreligger, utskrivning ske, därest det erfordras för att bereda plats för annan, som uppenbarligen är i större behov av vård, eller på tillfredsställande sätt finnes sörjt för den sjukes vårdande utom sjukhuset (18 5 första stycket). Möjligheten till utskrivning av intagen, som alltjämt är vårdbehövande, får dock icke utnyttjas, såvitt angår den som på grund av sin sinnesbeskaffenhet av domstol förklarats icke kunna fällas till ansvar för begånget brott, s. k. N-fall, eller som, enligt
vad känt är, under inflytande av sinnessjukdom begått mot annans personli- ga säkerhet riktat brott, vilket icke blivit beivrat, s.k. O-fall, eller som in- tagits på mentalsjukhus i samband med frigivning från straffarbete eller fängelse eller utskrivning från förvaring eller internering i säkerhetsanstalt, s.k. PN-fall (18 å andra stycket).
I 8 5 av kommitténs förslag har utförligt angivits under vilka förutsätt- ningar en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus. Det är givet, att nämnda stadgande, som —— på sätt i det fö— regående utvecklats -— är av grundläggande betydelse icke endast för regler- na om intagning på handlingar utan även för domstols möjlighet att besluta om överlämnande till vård på mentalsjukhus, måste tagas till utgångspunkt för kommitténs överväganden rörande utformningen av bestämmelser om utskrivning av patienter, varom i förevarande sammanhang är fråga. Av det anförda stadgandet framgår för övrigt indirekt, att icke någon skall kun- na mot sin vilja kvarhållas på mentalsjukhus, med mindre däri angivna förutsättningar föreligger.
Med stadgandet i 8 & sammanhänger nära den i 17 5 av förslaget upptagna bestämmelsen om prövning av vårdbehovet hos den som intagits med stöd av vårdintyg. Om det vid prövningen befinnes, att vårdbehov enligt vad i 8 5 sägs föreligger, skall enligt 17 &, såsom. förut berörts, den intagne kvar— hållas på sjukhuset. Samtycker han därtill, skall dock överläkaren kunna förordna, att han skall anses intagen jämlikt 7 g i kommitténs förslag. Kommer överläkaren vid sin prövning av vårdbehovet till motsatt resultat, d.v.s. att förutsättningar att bereda den intagne vård enligt 8 & icke före— ligger, bör i överensstämmelse med den förut angivna grundsatsen denne icke mot sin vilja kunna kvarhållas på sjukhuset. Som huvudregel bör för dylika situationer gälla, att den intagne omedelbart skall utskrivas. En bestämmelse av sådant innehåll har därför upptagits i kommitténs förslag (24 5 första punkten). Behörighet att besluta om utskrivning i nu berörda fall bör givet- vis tillkomma vederbörande överläkare, som -— enligt vad i det föregående nämnts —— har att verkställa den i 17 & föreskrivna prövningen. Även om vårdbehov enligt vad i 8 & sägs icke skulle föreligga vid överläkarens pröv- ning, kan likväl vara i den intagnes intresse att under någon tid få stanna kvar på sjukhuset. Möjlighet därtill bör följaktligen finnas. Som förutsätt- ning för ett sådant kvarstannande kräves enligt förslaget, att den intagne framställer begäran därom ävensom att överläkaren samtycker därtill. Den som under nu anförda förhållanden kvarstann—ar på mentalsjukhus bör självfallet icke vara underkastad andra bestämmelser än som gäller för patienter, vilka intagits enligt den fria intagningsformen. Detta har även kommit till uttryck i det föreslagna stadgandet (24 5 andra punkten).
Vid sidan av den nu behandlade regeln om utskrivning i samband med prövningen av vårdbehovet enligt 17 5 första stycket erfordras givetvis be- stämmelser om utskrivning av patienter, som kvarhålles på sjukhus efter
nämnda prövning eller efter den prövning som avses i 23 & tredje stycket eller som intagits på mentalsjukhus efter förordnande av domstol. I försla— get har för sådana fall — vilka utgör det stora flertalet av de utskrivnings- fall som behandlas i detta avsnitt -— upptagits en allmän utskrivningsbe— stämmelse av innehåll, att den intagne skall utskrivas från sjukhuset, då förutsättningar att jämlikt 8 & bereda honom vård icke längre föreligger (25 5 första stycket). En bestämmelse av sådant innehåll är att betrakta som en naturlig konsekvens av den förut angivna innebörden av 8 5. Utskrivning enligt den föreslagna bestämmelsen bör dock icke vara obligatorisk, med mindre den intagne själv begär att få lämna sjukhuset. I betydande utsträck- ning torde det med hänsyn till den intagnes tillfrisknande vara önskvärt, att han kvars-tannar på sjukhuset även efter den tidpunkt, då vårdbehovet icke längre är av den angelägenhetsgrad som avses i 8 5. En uttrycklig bestäm- melse har därför upptagits i stadgandet, enligt vilken, om så finnes påkallat av omsorg om den intagne och denne icke påyrkar utskrivning, fortsatt vård på sjukhuset må beredas honom. I motsats till det läge som föreligger, då vid prövning av vårdbehovet enligt 17 5 första stycket icke framgår, att förut- sättningar finnes att, oberoende av den intagnes samtycke, bereda honom vård på mentalsjukhus, saknas anledning för läkaren att i nu berörda si- tuationer på eget initiativ upptaga frågan om den intagnes kvarstannande på sjukhuset. Frågan därom torde därför icke uppkomma, med mindre be- gäran om utskrivning framställes i behörig ordning. Det är givet, att läkaren i dylika situationer bör vara oförhindrad att söka förmå den intagne att ge sig till tåls någon tid. Hinder bör ej heller möta mot att läkaren, förutsatt att han är behörig att förordna om utskrivning, med den intagnes samtycke förordnar, att denne i fortsättningen skall anses intagen enligt 7 5. Kommit- tén har dock icke funnit erforderligt med någon uttrycklig bestämmelse härom.
Bedömningen av frågan, om vårdbehov enligt vad i 8 & sägs alltjämt före- ligger, kan givetvis ofta vara förenad med betydande svårigheter. Principiellt är dock samma synpunkter att beakta som då fråga är om intagning på mentalsjukhus. Förutom de medicinska överväganden, vartill den intagnes tillstånd ger anledning, måste sålunda även sociala synpunkter och skydds— synpunkter tillmätas betydelse. Vid den praktiska bedömningen av utskriv- ningsfrågor träder dock i många fall den intagnes möjligheter att vistas utanför sjukhuset särskilt i förgrunden, och utskrivning kan ofta icke ske, med mindre särskilda åtgärder Vidtages för att ordna den intagnes levnads- förhållanden. Som en allmän princip för bedömningen torde kunna fastslås, att en patient icke mot sin vilja skall kunna kvarhållas på mentalsjukhus, om det kan antagas, att han kan vistas utanför sjukhuset utan att i nära an— slutning till utskrivningen åter bli i oundgängligt behov av vård på mental- sjukhus. Framstår en motsatt utveckling som sannolik, bör däremot utskriv- ning icke medgivas. De verkningar ett avbrytande av den pågående vården
kan befaras medföra blir följaktligen i nu berörda hänseende av betydelse. Att i vidare mån än som sålunda skett klarlägga de allmänna principer som bör vara vägledande vid bedömningen av utskrivningsfrågor synes knappast möjligt.
Ett spörsmål, som i förevarande sammanhang bör särskilt uppmärksam- mas, är utskrivningen av personer, som gjort sig skyldiga till brott. Såsom i det föregående framhållits förutsättes, att den nu behandlade utskrivnings- bestämmelsen skall vara tillämplig även med avseende å patienter, som över— lårnnats till vård av domstol. Detta ställningstagande är att se som en natur- lig följd av det förhållandet att, såsom förut anmärkts, de allmänna förut- sättningarna för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus avsetts skola föreligga även beträffande tilltalad, som av domstol överlämnas till dylik vård. Det är emellertid uppen- bart, att vid utskrivning av patienter, som begått brott, samhälleliga skydds- synpunkter ofta måste tillmätas särskild betydelse. Har den intagne gjort sig skyldig till brott av mera allvarlig beskaffenhet, är sålunda ofrånkomligt, att detta beaktas vid bedömningen av utskrivningsfrågan, och det är givet, att näirmda förhållande i många fall även bör inverka på längden av vårdti- den. En viss återhållsamhet torde sålunda i allmänhet vara påkallad vid utskrivning av kriminellt belastade personer. Nödvändigheten härav är givetvis mest framträdande, då det gäller patienter, som gjort sig skyldiga till allvarliga våldsbrott eller vilkas brottslighet är av betydande omfattning eller eljest av särskilt svår beskaffenhet. Det avseende som på sätt anförts i nu berörda fall bör fästas vid allmänna skyddssynpunkter är att betrakta icke som en särskild påföljd för den brottslighet, vartill den intagne gjort sig skyldig, utan som ett led i den psykiska bedömningen av denne. Beak- tandet av skyddssynpunkterna bör därför ske inom ramen för de kvarhåll- ningsindikationer som upptagits i kommitténs förslag. Någon särskild be— stämmelse därom synes icke erforderlig. Det må för övrigt framhållas, att något stadgande av motsvarande slag icke finnes i nuvarande lag. Till säker- ställande av att de samhälleliga skyddssynpunkterna icke förbises har enligt gällande rätt utskrivningen av personer, som intagits på mentalsjukhus i anslutning till att de begått brott, i huvudsak anförtrotts de lokala utskriv- ningsnämnderna. Såsom i det följande kommer att beröras föreslås i princip icke någon ändring i detta förhållande.
Enligt 18 5 första stycket sinnessjuklagen finnes beträffande vissa intag- na, såsom i det föregående berörts, möjlighet att under särskilda förutsätt- ningar förordna om utskrivning, oaktat vårdbehov alltjämt föreligger. Någon bestämmelse av motsvarande innehåll —— avseende de fall, då på tillfreds— ställande sätt finnes sörjt för den sjukes vårdande utom sjukhuset eller då utskrivning påkallas för att bereda plats för annan, som uppenbarligen är i större behov av vård på mentalsjukhus — erfordras enligt kommitténs be- dömande icke i en ny lag. Kan den sjuke på tillfredsställande sätt vårdas
utom sjukhuset torde sålunda, med hänsyn till det sätt, varpå vårdbehovs— begreppet utformats enligt kommitténs förslag, hinder i allmänhet icke möta mot att förordna om utskrivning enligt den allmänna utskrivningsbestäm- melsen i 25 5 första stycket. Utskrivning för att bereda plats åt annan, som är i högre grad vårdbehövande, synes icke böra ifrågakomma, med mindre på tillfredsställande sätt är ordnat för den, vars utskrivning överväges. Så— som kommittén anfört är därvid som regel möjligt att förordna om utskriv- ning jämlikt 25 5 första stycket i förslaget. Anledning saknas därför att i förevarande sammanhang upptaga en särskild bestämmelse om rätt till ut— skrivning i syfte att bereda plats åt annan, som är i högre grad i behov av vård. Det må dock erinras om att utskrivning på sådan grund, på sätt i det föregående anförts, kan ske beträffande patienter, som intagits enligt den fria intagningsformen.
2. Utskrivning på försök
Den som intagits på mentalsjukhus för vård kan enligt sinnessjuklagen utskrivas på försök för viss bestämd tid eller tills vidare, förutsatt att hans tillstånd icke innefattar fara för annans personliga säkerhet eller eget liv. Sådan utskrivning må förbindas med åläggande att iakttaga de föreskrifter som meddelas i anledning av utskrivningen. Åsidosättes sålunda givna före- skrifter eller finnes eljest fortsatt vård på mentalsjukhus erforderlig, må förordnande meddelas om den sjukes återintagande på sjukhuset (19 5 första stycket).
Att möjligheten till utskrivning på försök bör bibehållas i en ny lag synes knappast kunna ifrågasättas. I många fall kan det vara vanskligt att bedöma, om den intagne är så återställd, att han icke längre är i behov av vård på sjukhuset. I sådana fall är otvivelaktigt av värde att den sjuke —— om han kort efter utskrivningen visar sig vara i behov av fortsatt vård —— utan större omgång kan återintagas på sjukhuset. Denna möjlighet är av särskild bety- delse beträffande patienter, som begått brott, särskilt psykopater. I fråga om sådana patienter torde till undvikande av alltför långa vårdtider vara önskvärt att kunna göra ett försök med utskrivning, oaktat det framstår som tveksamt, huruvida förutsättningar för utskrivning är för handen. Ut- skrivning bör i sådana fall ske i så betryggande former som möjligt. Härför år försöksutskrivning lämplig. Av en undersökning kommittén företagit vid två sjukhus framgår, att det icke sällan förekommer att återintagning måste ske under försöksutskrivning. Genom det enklare intagningsförfaran— de som bör gälla för sådana fall uppnås fördelen, att den sjuke understun- dom snabbare kan beredas erforderlig vård.
I många fall, där det framstår som tveksamt, huruvida den sjuke kan vistas utom sjukhuset, måste förutsättningarna därför bedömas vara väsent- ligt gynnsammare, därest ett beslut om utskrivning kan kombineras med
särskilda föreskrifter, ägnade att skapa bättre förutsättningar för den ut- skrivnes vistelse utom sjukhuset. Behovet av sådana bestämmelser är givet- vis särskilt framträdande, då den utskrivnes sociala rehabilitering framstår som det huvudsakliga målet. Beträffande patienter, som gjort sig skyldiga till brott, torde omständigheterna i vissa fall vara sådana, att meddelandet av särskilda föreskrifter måste anses vara av avgörande betydelse för att ut- skrivning över huvud skall kunna ifrågakomma. Föreskrifter av åsyftat slag torde emellertid i flertalet fall knappast kunna beräknas erhålla avsedd verkan, med mindre utskrivningen gives karaktären av försöksutskrivning.
Även eljest kan förhållandena vara sådana, att det framstår som motiverat att låta utskrivningen erhålla formen av försöksutskrivning. Bör den intag— ne stå under fortsatt kontroll från sjukhusets sida och kan det antagas att svårigheter kan uppkomma i samband därmed, torde det sålunda ofta vara berättigat med utskrivning på försök.
Nuvarande praxis i fråga om försöksutskrivning är synnerligen varieran- de. Vid de statliga mentalsjukhusen förekommer sålunda försöksutskriv- ning i betydande omfattning, medan vid storstädernas sjukhus utskrivning på sådant sätt är väsentligt sällsyntare. Det synes kommittén önskvärt, att i nu avsedda fall återhållsamhet iakttages vid användningen av försöksut- skrivning. Denna form av utskrivning är nämligen ägnad att markera en viss skillnad i förhållande till kroppssjukvården. Såsom i det föregående vid upprepade tillfällen framhållits måste anses synnerligen angeläget, att de skillnader som i författningsmässigt hänseende föreligger mellan mental- sjukvård och annan sjukvård i möjligaste mån utjämnas. Utskrivning på försök bör med hänsyn till det anförda icke förekomma i andra fall än då särskilda skäl kan åberopas därför. Härmed avser kommittén i huvudsak de situationer, som särskilt angivits i det föregående. I överensstämmelse med det anförda har i förslaget upptagits en särskild föreskrift, enligt vilken ut— skrivning må ske på försök, om det framstår som tveksamt, huruvida vård- behov enligt 8 å alltjämt föreligger, eller ock eljest särskilda skäl är därtill (25 å andra stycket).
Nuvarande stadgande om försöksutskrivning är, såsom tidigare nämnts, begränsat till att avse patienter, vilkas tillstånd icke innefattar fara för an- nans personliga säkerhet eller eget liv. Någon uttrycklig begränsning av motsvarande innehåll erfordras icke i en ny lag. Det ligger nämligen i sakens natur, att patienter, som bedömes vara farliga för sig själva eller andra — såvida särskilda anordningar icke kan vidtagas, varigenom farligheten neutraliseras _ i allmänhet måste anses vara i behov av vård på mental- sjukhus i den bemärkelse som avses i 8 5 av förslaget.
Av kommitténs uttalanden rörande bibehållande av möjligheten till ut- skrivning på försök framgår, att sådan utskrivning även enligt en ny lag bör kunna förbindas med föreskrifter av olika slag. Den författningsmässiga
regleringen härav kan ske, såsom i gällande lag, genom en bestämmelse av generellt innehåll eller ock genom en uppräkning i lagen av de förskrifter som bör kunna meddelas den försöksutskrivne. Enligt kommitténs uppfatt- ning är varken önskvärt eller erforderligt att i en lag av det slag, varom här är fråga, i detalj reglera ifrågavarande spörsmål. Några olägenheter har ej heller, såvitt för kommittén bekant, föranletts av nuvarande ordning. Denna bör därför bibehållas. I förslaget har som en följd härav upptagits en ut- trycklig bestämmelse, enligt vilken utskrivning på försök må förbindas med åläggande för den utskrivne att iakttaga de föreskrifter som finnes påkalla— de. Kommitten hänvisar härom ävensom beträffande övriga regler om för— söksutskrivning till 26 5 av förslaget.
Ehuru endast en generell bestämmelse av angivet innehåll ansetts böra upptagas i lagen synes befogat att i förevarande sammanhang något beröra omfattningen och beskaffenheten av de föreskrifter som bör kunna ifråga— komma. För närvarande meddelas vid försöksutskrivning huvudsakligen fö— reskrifter om den utskrivnes arbetsanställning och bostad. Det är givet, att i dessa hänseenden särskilda föreskrifter ofta måste anses erforderliga. Bun- denhet vid ett visst arbete utgör sålunda i många fall en av de viktigaste förutsättningarna för att en person, som är försöksutskriven, skall på till— fredsställande sätt kunna försörja sig själv och uppnå den sociala anpass- ning som är nödvändig. Anskaffandet av lämplig anställning torde dock allt som oftast erbjuda betydande svårigheter på grund av de hänsyn som måste tagas icke endast till vederbörandes arbetskapacitet utan även till andra förhållanden. Är den intagnes arbetsförmåga ringa och är denne i behov av särskild utbildning eller arbetsträning, bör hinder icke möta mot att i samband med försöksutskrivning förordna därom. Särskild föreskrift om den utskrivnes. bostad är i åtskilliga fall även av grundläggande bety— delse för dennes anpassning i samhället. Understundom kan vara nödvändigt att förbinda en föreskrift av sådant slag med förbud för den försöksutskriv- ne att utan tillstånd länma bostadsorten eller att besöka vissa bestämda platser. Ett dylikt förbud kan sålunda vara motiverat, om den utskrivne är aggressivt inriktad mot annan person eller om besök på viss ort, t. ex. en tätort, kan medföra särskilda faror eller frestelser för den utskrivne.
Ett försöksutskrivningsvillkor, som förekommer tämligen ofta, är förbud för den utskrivne att förtära alkoholhaltiga drycker. Sådant förbud ifråga— kommer givetvis främst beträffande alkoholmissbrukare men bör även kunna uppställas i fall, då förtärandet av spritdrycker, även i obetydlig kvan- titet, kan göra den försöksutskrivne farlig för sin omgivning. Har den ut- skrivne varit hemfallen åt missbruk av narkotiska medel, torde ofta vara påkallat med ett förbud mot att använda sådana gifter.
Särskilda föreskrifter torde vidare understundom kunna vara motiverade rörande den fortsatta behandlingen av den försöksutskrivne. Finnes vården av denne böra fullföljas genom dagsjukvård, torde sålunda ofta vara lämp—
ligt att förbinda försöksutskrivningen med föreskrifter därom. Allt efter det denna form av sjukvård utvecklas kommer givetvis möjligheten att i sådant hänseende meddela särskilda föreskrifter att öka i betydelse. Som ett fullföljande av värden på sjukhuset bör även vara möjligt att ålägga den som utskrives på försök att underkasta sig av läkaren föreskriven behandling, exempelvis medikation av visst slag. En föreskrift av dylikt innehåll synes emellertid knappast vara motiverad i sådana fall, då den försöksutskrivne kan antagas komma att rätta sig efter läkarens direktiv utan att dessa for- mellt erhåller karaktären av föreskrifter enligt lagen. Som likvärdiga med bestämmelser om viss behandling bör sådana föreskrifter betraktas, varige- nom en patient i anslutning till försöksutskrivning ålägges att av medicinska skäl eller till förhindrande av återfall i alkoholmissbruk genomgå särskild behandling. I den mån så är påkallat, bör i dylika fall samråd givetvis äga rum med vederbörande nykterhetsvårdande myndighet. Den som utskrives på försök bör vidare kunna åläggas att inställa sig för återbesök på sjuk— huset och att i samband därmed underkasta sig den behandling som kan be— finnas erforderlig. En föreskrift av sådant slag bör dock icke meddelas, med mindre det är anledning befara, att den försöksutskrivne eljest kommer att undandraga sig eftervården. Enbart omständigheten att denne bör under— kastas viss kontroll efter sjukhusvistelsen torde för övrigt icke utgöra till— räcklig grund för att utskrivningen skall givas formen av försöksutskriv- ning.
Föreskrifter i anslutning till försöksutskrivning bör i huvudsak begränsas till de kategorier kommittén i det föregående berört. Anledning att meddela föreskrifter av annat innehåll torde emellertid understundom kunna före- komma. Beträffande patienter, som saknar förmåga att sköta sina ekono- miska angelägenheter och därigenom äventyrar sin sociala anpassning, bör t. ex. kunna ifrågakomma att meddela särskilda föreskrifter rörande den försöksutskrivnes rätt att förfoga över sin arbetsförtjänst. Föreskrifter som meddelas måste dock självfallet ligga inom ramen för den verksamhet sjuk- husen har att utöva. De föreskrifter som ges bör gälla tills vidare. Hinder bör emellertid icke föreligga mot att under försöksutskrivningstiden med- dela ändrade föreskrifter, om så skulle finnas påkallat.
För den som utskrives på försök utses för närvarande i betydande omfatt- ning särskild övervakare. Vid utskrivning av straffriförklarade torde för övrigt närmast höra till undantagen, att övervakare icke förordnas. Det är givet, att patienter, som utskrives från mentalsjukhus, i avsevärd utsträck- ning är i behov av stöd och hjälp från andra personer. Anledning saknas därför att frångå nuvarande system. Kommittén har emellertid funnit be- teckningen tillsyn lämpligare än övervakning. Möjligheten att ställa en för— söksutskriven patient under tillsyn av annan person har vidare ansetts böra uttryckligen angivas i lagtexten. Någon motsvarighet härtill finnes icke i nuvarande lag.
Den som förordnas till övervakare enligt gällande rätt anmanas i (allmän- het att genom regelbundna rapporter hålla sjukhuset underrättat om den försöksutskrivnes tillstånd och att omedelbart anmäla inträffade försäm- ringar. Mot ifrågavarande praxis är givetvis icke något att erinra. Det är vidare uppenbart, att den försöksutskrivne bör vara skyldig att hålla till— synsmannen underrättad om bostad och arbetsanställning ävensom att upp- rätthålla förbindelse med denne i den utsträckning denne påfordrar. Sär— skilda bestämmelser i nu berörda hänseenden kan emellertid icke anses er— forderliga. Det torde nämligen kunna antagas, att tillsynsinstitutet, obe- roende därav, kommer att i tillämpningen fungera på tillfredsställande sätt.
Utskrivning på försök kan, såsom tidigare nämnts, för närvarande ske för viss bestämd tid eller tills vidare. I allmänhet torde det förra alternativet tillämpas. Sådan utskrivning avlöses, därest återintagning icke sker, an- tingen av fortsatt försöksutskrivning eller av slutlig utskrivning. Tiderna för försöksutskrivning är synnerligen varierande. I åtskilliga fall sker sådan utskrivning endast för någon eller några månader. Vid utskrivning av krimi- nellt belastade personer tillämpas dock som regel något längre tider. Någon gräns för den sammanlagda försöksutskrivningstiden angives icke i lagen. Vid utskrivning av patienter från specialavdelningar för psykopater uppgår den sammanlagda försöksutskrivningstiden vanligtvis till ett par år. Utskriv— ning tills vidare förekommer huvudsakligen endast i sådana fall, då fort- löpande kontroll från sjukhusets sida beträffande den utskrivne icke er— fordras, t. ex. om denne i samband med utskrivningen överföres till sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka eller till ålderdomshem. Sådana patienter kvarstår ofta under lång tid som försöksutskrivna.
Försöksutskrivning bör i princip icke omfatta längre tid än som med hän— syn till den utskrivnes tillstånd och förhållandena i övrigt bedömes erfor- derligt. Mot bakgrunden härav framstår över huvud som otillfredsställande, att utskrivning på försök skall kunna ske för obestämd tid, även om möj- lighet till omprövning av ett dylikt beslut finnes. Särskilda skäl att giva för— söksutskrivningen sådan karaktär föreligger ej heller i fråga om personer, som icke behöver stå under fortlöpande kontroll från sjukhusets sida. Det må för övrigt framhållas, att beträffande patienter, som vid utskrivningen överförts till sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka eller ålderdomshem, återintagningsfrekvensen är förhållandevis obetydlig. Med hänsyn till det anförda föreslår kommittén, att utskrivning på försök enligt en ny lag en- dast skall kunna ske för viss bestämd tid. Liksom för närvarande bör dock en försöksutskrivningsperiod, om så finnes påkallat, kunna följas av fort- satt försöksutskrivning.
Den tid, varunder utskrivning på försök skall kunna ske, får enligt försla- get icke överstiga sex månader. Inom sådan tid, vilken även föreslås skola gälla i fråga om fortsatt försöksutskrivning, torde i allmänhet vara önskvärt
med förnyad prövning av utskrivningsfrågan. Det förekommer visserligen i nuvarande praxis längre försöksutskrivningsperioder, särskilt då det gäller kriminellt belastade patienter. Några olägenheter torde emellertid i dylika fall icke föranledas av en obligatorisk omprövning var sjätte månad. Un- derstundom torde fastmera vara till fördel, att utskrivningsmyndigheten beredes tillfälle att utan för långa mellantider följa den utskrivnes åter— anpassning i samhället. Någon begränsning av den sammanlagda tid, varun- der en patient skall kunna vara försöksutskriven, har i överensstämmelse med gällande lag icke uppställts i förslaget. Uppenbart är nämligen, att det i vissa fall kan vara nödvändigt med långa försöksutskrivningstider.
Utskrivning på försök får enligt nuvarande lag icke medgivas den som överflyttats till mentalsjukhus från anstalt som i 6 5 andra stycket av lagen sägs och icke blivit från anstalten utskriven (19 å andra stycket). Beträf— fande sådan patient gäller vidare att, då slutlig utskrivning sker, den ut— skrivne skall återföras till den anstalt varifrån han överförts (25 å).
Såsom i det föregående berörts har kommittén såvitt gäller personer, in— tagna i ungdomsvårdsskola, allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare, särskola eller vårdanstalt enligt lagen om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna, fångvårdsanstalt, arbetsanstalt eller häkte, funnit mo— tiverat med en särskild bestämmelse rörande behörigheten att ansöka om vård på mentalsjukhus (10 å andra stycket), i huvudsak motsvarande det nuvarande stadgandet i 6 å andra stycket sinnessjukhuslagen. Den som överföres till mentalsjukhus från anstalt som nu angivits hör av naturliga skäl, då vård på sjukhuset icke vidare erfordras, återföras till anstalten, förutsatt dock att han under sjukhusvistelsen icke utskrivits från denna. En bestämmelse av dylikt innehåll, svarande mot 25 5 av gällande lag, har därför upptagits i kommitténs förslag (27 5). Då en patient skall återföras till anstalt av berört slag, synes i allmänhet icke böra ifrågakomma att giva utskrivningen karaktären av försöksutskrivning. Det ligger t. ex. i sakens natur, att denna form av utskrivning icke bör användas beträffande den som tillfälligt vårdats på mentalsjukhus och skall återföras till fångvårds— anstalt för fortsatt avtjänande av straff. Även i övrigt torde i nu avsedda fall med hänsyn till den intagnes anknytning till annan vårdform som regel framstå som onaturligt att tillämpa försöksutskrivning. Under särskilda förhållanden synes emellertid sådan utskrivning kunna vara motiverad, t. ex. om det framstår som antagligt, att vård på mentalsjukhus åter kan bliva erforderlig inom icke alltför kort tid.1 Med hänsyn härtill har kom- mittén, i motsats till vad som gäller för närvarande, icke funnit anledning att i förslaget upptaga någon särskild bestämmelse med förbud mot för- söksutskrivning i nu berörda fall. Kommittén vill dock framhålla att, då försöksutskrivning nyttjats och frågan om utskrivning från anstalten där-
1 Jfr JO:s ämbetsberättelse 1962 s. 432.
efter blir aktuell utan att återintagning skett på sjukhuset, erforderligt samråd bör äga rum mellan vederbörande myndigheter till förekommande av att den enskilde, utan att vara omhändertagen i sluten vård, samtidigt är anknuten till mer än en vårdorganisation.
3. Behörigheten att förordna om utskrivning
Utskrivningen av patienter, som intagits på mentalsjukhus i samband med straffriförklaring, s. k. N-fall, har sedan gammalt ansetts särskilt ansvars- full. Redan före tillkomsten av nuvarande lag fanns sålunda särskilda reg- ler rörande behörigheten att förordna om utskrivning av sådana patienter. Denna skillnad bibehölls vid sinnessjuklagens genomförande. Utskrivning— en av straffriförklarade uppdrogs därvid åt den i samband därmed inrätta- de sinnessjuknämnden, medan frågor om utskrivning av andra patienter, s. k. P-fall, förbehölls sjukvårdsläkaren, dock med möjlighet att anföra kla— gomål till sinnessjuknämnden. Med straffriförklarade jämställdes vid lag- stiftningens tillkomst patienter, som begått mot annans personliga säkerhet riktat brott, s. k. O-fall. Senare har även 5. k. PN-fall, d. v. s. patienter som intagits på mentalsjukhus i samband med frigivning från fångvårdsanstalt, hänförts under sinnessjuknämndens kompetensområde.
De uppgifter som enligt 1929 års lag anförtroddes sinnessjuknämnden ledde efter hand, särskilt på grund av en fortgående ökning under 1930- talet av antalet straffriförklaringar, till en betydande arbetsbörda för nämn— den. För att åstadkomma minskning av denna vidtogs år 1941 den änd— ringen i sinnessjuklagen, att nämnden, utom i fråga om personer, som be- gått mot annans personliga säkerhet riktat brott, erhöll rätt att överlåta sin beslutanderätt i utskrivningsfrågor på sjukvårdsläkaren. Den sålunda genomförda ändringen medförde emellertid icke någon lindring i nämn— dens arbetsbörda, enär antalet straffriförklaringar fortsatte att stiga. Vid 1945 års riksdag framlades därför förslag om att sinnessjuknämnden utan särskilda inskränkningar skulle äga rätt att överlåta sin beslutanderätt i utskrivningsfrågor.l Vad sålunda föreslagits bifölls av riksdagen.
Redan före genomförandet av sistnämnda reform hade frågan om en om- organisation av förfarandet vid handläggningen av utskrivnings—frågor upp- tagits till behandling av strafflagberedningen, som i sitt år 1942 avgivna betänkande angående strafflagens tillräknelighetsbestämmelser, sinnesun— dersökning m. m. framlagt förslag om inrättande av lokala utskrivnings- nämnder för prövning av frågor om utskrivning av straffriförklarade och vissa därmed likställda.2 Motiveringen härför var de olägenheter som an- sågs vara förbundna med en central prövning av sådana frågor, särskilt den starka anhopningen av dylika ärenden hos sinnessjuknämnden, vilket enligt
1 Prop. nr 239/1945 5. 100 ff. 2 SOU 1942: 59 s. 1851".
beredningen medförde, att ärendena icke kunde ägnas den ingående och grundliga prövning, som var önskvärd. Strafflagberedningens förslag avvisa- des emellertid i samband med att proposition framlades om den är 1945 genomförda lagändringen, varigenom sinnessjuknämnden medgavs rätt att i alla utskrivningsärenden delegera beslutanderätten på sjukvårdsläkaren. Departementschefen anförde i samband därmed, att en så stark decentrali- sering som beredningen förordat skulle komma att medföra en alltför oen- hetlig bedömning av utskrivningsärendena. Häremot framhöll första lagut- skottet, att viktigare än formella enhetlighetssynpunkter var att man vid behandlingen av utskrivningsfrågor sökte nå fram till ett från såväl sam- hällets som den enskildes synpunkt riktigt bedömande, grundat på en omedelbar personlig kontakt.1 Utskottet ansåg sig emellertid i dåvarande läge sakna möjlighet att framlägga förslag om en ändrad organisation för handläggningen av utskrivningsfrågor. Spörsmålet uppmärksammades emel— lertid på nytt vid 1947 års riksdag, som i anledning av motioner därom be- gärde, att Kungl. Maj:t ville framlägga förslag om inrättande av lokala ut— skrivningsnämnder vid mentalsj ukhusen.2
Med anledning av riksdagens beslut uppdrogs i december 1947 åt statens sinnessjukvårdsberedning att verkställa utredning angående ifrågavarande spörsmål. Beredningen överlämnade i november 1948 en promemoria (sten— cilerad) med förslag om inrättande av lokala utskrivningsnämnder. I pro- memorian föreslogs ändringar i sinnessjuklagen av innebörd, att frågor om utskrivning från mentalsjukhus av sådana intagna, vilkas utskrivning enligt lagen prövades av sinnessjuknämnden, i första hand skulle avgöras av en lokal utskrivningsnämnd, bestående av sjukvårdsläkaren och två lek- män. En ändrad ordning för behandling av ärenden om utskrivning från mentalsjukhus påkallades enligt beredningen av att sinnessjuknämndens arbetsbörda sedan åtskilliga år befunnit sig nära det maximum, som kunde bemästras, att personlig kontakt mellan patienten och den utskrivande myndigheten var erforderlig för ett riktigt avgörande samt att ökad insyn och medinflytande från lekmannahåll beträffande utskrivningsärendena kunde förväntas skapa större förtroende för sjukvården hos såväl patienter- na som allmänheten.
I proposition till 1949 års riksdag, nr 179, anslöt sig departementschefen i princip till sinnessjukvårdsberedningens förslag men fann, med hänsyn till att verkningarna av den föreslagna reformen i viktiga hänseenden måste anses ovissa, att denna till en början lämpligen borde genomföras i begränsad omfattning. På grund härav föreslogs enligt propositionen en särskild lag, vars tillämplighet vid visst sjukhus skulle vara beroende av Kungl. Maj:ts bestämmande. Härigenom skulle möjlighet erbjudas att under en över- gångstid pröva reformen vid vissa sjukhus. Första lagutskottet motsatte
1 Utskottets utlåtande nr 37/1945 5. 41 f. 2 Riksdagens skrivelse nr 219.
sig i sitt yttrande över propositionen en på dylikt sätt begränsad reform och påyrkade, att en slutlig lagstiftning i ämnet skulle genomföras.1 Efter återremiss fann emellertid utskottet, att det icke ville motsätta sig en par- tiell reform i enlighet med vad som föreslagits i propositionen.2 Utskottet förklarade sig emellertid därvid förutsätta att, om erfarenheterna av refor- men blev gynnsamma, förberedelser snarast möjligt skulle vidtagas för att genomföra densamma över hela linjen. Propositionen antogs härefter av riksdagen och lagen utfärdades den 21 december 1949 (nr 655). Förordnan- de om dess tillämpning meddelades till en början endast beträffande fyra sjukhus. I samband med förlängning av lagens giltighetstid har emellertid genom kungörelse den 12 december 1952 förordnats, att den skall vara till- lämplig vid samtliga statens mentalsjukhus ävensom vid de kommunala mentalsjukhusen i vissa städer. Bestämmelserna i sinnessjuklagen är där- för i nu berörda hänseende tillämpliga endast vid ett fåtal av de mindre kommunala mentalsjukhusen.
Det system som utbildat sig innebär, såvitt angår P-fallen, att den an- svarige överläkaren, såväl enligt sinnessjuklagen som 1949 års lag, är be- hörig att på egen hand besluta om utskrivning. Enligt sistnämnda lag är dock läkaren oförhindrad att hänskjuta ärendet till utskrivningsnämndens prövning (3 5 andra stycket). Klagomål över vägrad utskrivning kan föras hos sinnessjuknämnden (23 å sinnessjuklagen och 7 5 i 1949 års lag). Vad härefter angår N-, O— och PN-fallen gäller, då sinnessjuklagen är tillämp- lig, att frågan om utskrivning skall avgöras av sinnessjuknämnden, vars beslut icke kan överklagas, medan enligt 1949 års lag utskrivningsmyndig- heten tillkommer den lokala nämnden med möjlighet att föra saken vidare till sinnessjuknämnden. Endast mycket få fall, tillhörande de nu berörda kategorierna, finnes på de sjukhus vid vilka 1949 års lag ej är tillämplig och sinnessjuklagens bestämmelser därför gäller. I verkligheten innebär alltså detta, att i huvudsak endast bestämmelserna i 1949 års lag i föreva— rande hänseende är av praktisk betydelse. Det må slutligen omnämnas, att enligt såväl sinnessjuklagen som 1949 års lag överinspektören har samma utskrivningsbefogenhet som överläkaren (20 5 andra stycket sinnessjukla- gen och 3 5 tredje stycket i 1949 års lag).
Vid reglering av utskrivningsproceduren i en ny lag uppställer sig i första hand frågan huruvida, liksom enligt gällande rätt, särskilda bestäm- melser bör finnas för olika kategorier av de intagna. Det ligger i sakens natur, att i flertalet fall behörigheten att förordna om utskrivning icke rim- ligen bör tillkomma annan än den ansvarige överläkaren. Att beslutande— rätten vid utskrivning i allmänhet bör utövas av denne ligger sålunda helt in- om ramen för de uppgifter som bör ankomma på en överläkare. En annan
1 Utskottets utlåtande nr 35. 2 Utskottets utlåtande nr 52.
ordning skulle för övrigt med hänsyn till det betydande antalet utskrivnings- ärenden som förekommer vara praktiskt otänkbar. Emellertid framstår, med hänsyn till det särskilda ansvar som under vissa förhållanden måste anses förbundet med utskrivning från mentalsjukhus, särskilt då den in- tagne gjort sig skyldig till brott eller kan ifrågasättas vara farlig för annans personliga säkerhet, som nödvändigt med särskilda garantier till säker- ställande av att samhälleliga skyddssynpunkter i erforderlig grad beaktas vid bedömningen av utskrivningsfrågor. Det måste mot bakgrunden härav anses väl motiverat, att vissa sådana frågor uppdrages åt ett särskilt sam- mansatt organ. En upp-delning av utskrivningsärendena, såvitt angår be- hörigheten att besluta om utskrivning, efter i huvudsak de linjer som för närvarande gäller bör därför bibehållas. I den mån den ansvarige överläka- ren icke medgives rätt att på egen hand besluta om utskrivning, bör utskriv- ningsmyndigheten tillkomma lokala nämnder av väsentligen samma karak— tär som de nuvarande utskrivningsnämnderna. Härigenom bevaras för des- sa fall den personliga kontakten mellan den utskrivande myndigheten och patienten, ett förhållande som otvivelaktigt måste anses vara av betydelse för ett riktigt bedömande av föreliggande utskrivningsfrågor. Såsom fram- hölls i samband med 1949 års lagstiftning är vidare med hänsyn till för- troendet för mentalsjukvården, såväl hos allmänheten som hos de intagna, ett system med lokala utskrivningsnämnder att föredraga framför en centra- liserad utskrivningsprövning.
Kommittén har härefter att bedöma, huruvida den nuvarande kategori- indelningen bör bibehållas i oförändrat skick eller om de lokala nämndernas kompetensområde bör bestämmas på annat sätt än för närvarande. Till en början må vid detta bedömande framhållas, att den nuvarande fördelningen av utskrivningsärendena, varigenom till nämndernas prövning hänföres N-, O- och PN-fall, såtillvida är inkonsekvent att, medan N- och PN-fallen om- fattar personer, som gjort sig skyldiga till brott, oberoende av dettas be- skaffanhet, O-fallen uteslutande avser personer, vilkas brottslighet varit riktad mot annans persönliga säkerhet. I betraktande härav synes det kun- na övervägas att, såvitt angår personer som — efter brottsbalkens ikraft- trädande _ överlämnas till vård av domstol eller som intages på mental- sjukhus i samband med frigivning från fångvårdsanstalt, låta de lokala nämnderna vara utskrivningsmyndighet endast beträffande dem, som gjort sig skyldiga till brott av senast angivet slag, eller ock att till nämndernas prövning hänföra samtliga personer, som i anslutning till begånget brott intages på mentalsjukhus eller som överföres dit i samband med frigivning från fångvårdsanstalt.
Mot en inskränkning av de lokala nämndernas kompetensområde till att omfatta endast personer, som gjort sig skyldiga till brott mot annans per- sonliga säkerhet, synes med hänsyn till samhällsskyddets intresse betydan- de erinringar kunna göras. Bland de straffriförklarade finnes sålunda åt-
skilliga, som _— utan att ha begått brott mot annans personliga säkerhet — visat prov på höggradig samhällsfarlighet. Kommittén syftar härvid särskilt på sådana psykiskt abnorma personer, vilka gjort sig skyldiga till omfat- tande förmögenhetsbrott. Det är otvivelaktigt angeläget, att i dylika fall ut- skrivningsprövningen ombesörjes av ett organ, som i erforderlig grad kan beräknas komma att beakta de samhälleliga skyddssynpunkterna. Även hos personer, som överföres till mentalsjukhus i samband med frigivning från fångvårdsanstalt, torde i viss utsträckning en motsvarande samhällsfarlig- het föreligga. Med hänsyn till det anförda bör enligt kommitténs bedömande icke ifrågakomma att låta utskrivningen av personer som nu berörts un- dandragas de lokala nämndernas prövning.
Vad härefter angår frågan, huruvida en utvidgning av nämndernas kom- petens till att _ såvitt angår intagna som begått brott utan att ha lagförts därför —— omfatta även personer, vilkas brottslighet icke varit riktad mot annans personliga säkerhet, vill kommittén inledningsvis understryka, att det från principiella synpunkter måste anses otillfredsställande, att ord- ningen för utskrivning av en person, som intagits på mentalsjukhus, skall vara beroende av om den intagne blivit föremål för lagföring eller icke. Härigenom möjliggöres, att personer, som gjort sig skyldiga till allvarliga brott, genom åtalseftergift kan komma att undandragas den särskilda ut— skrivningsprövningen genom nämnderna. Detta torde dock enligt kommit— téns uppfattning icke ske i större omfattning. I anvisningar som utfärdats av riksåklagarämbetet1 angående åtal mot psykiskt abnorma personer fram- hålles att, såvitt gäller brott som icke riktar sig mot person, ett särskilt skäl för åtal kan vara, att endast därigenom frågan om utskrivning kommer att prövas av lokal nämnd. Att åtal skall behöva anställas endast av sådan an- ledning synes i och för sig föga tillfredsställlande. En olägenhet med nu- varande reglering är vidare, att tveksamhet alltemellanåt uppkommer, hu- ruvida en patient är att hänföra till O-fallskategorin. Till ledning för be— dömningen av dylika frågor har av medicinalstyrelsen och sinnessjuknämn- den utfärdats ett gemensamt cirkulär av den 23 november 1948 (MF nr 97). I detta har, med uteslutande av vissa mera sällan förekommande brotts- typer, förtecknats de i allmänna strafflagen upptagna brott, vilka kan ifrå- gasättas vara riktade mot annans personliga säkerhet, därvid myndigheter- na tillika angivit sin egen ståndpunkt till frågan, huruvida brotten skall anses konstituera O—fall. De anvisningar som lämnats i cirkuläret har otvi- velaktigt varit av stor betydelse för den praktiska tillämpningen av lagen. Betydande gränsdragningssvårigheter kvarstår likväl. Härjämte är att be- akta att, till undvikande av sakligt otillfredsställande resultat, gränsdrag— ningen enligt cirkuläret i en del fall gjorts på sådant sätt, att den från vissa synpunkter icke torde kunna anses helt invändningsfri.
I betraktande av det anförda föreligger enligt kommitténs uppfattning
1 Ämbetets cirkulärskrivelse nr 69 den 22 april 1955.
beaktansvärda skäl för att till de lokala nämndernas prövning i princip hänföra samtliga patienter, som intages på mentalsjukhus efter att ha be- gått brott. Kommittén förordar därför, att en dylik fördelning av utskriv- ningsärendena genomföres. Lagtekniskt synes detta lämpligen kunna ske sålunda, att det #— jämsides med en huvudregel av innehåll att vederböran- de överläkare är behörig att förordna om utskrivning — stadgas, att det skall ankomma på sjukhusnämnden att besluta om utskrivning av den som överlämnats till Vård av domstol eller som i anslutning till begånget brott intagits på mentalsjukhus eller som överförts till sådant sjukhus från fångvårdsanstalt och icke skall återföras till anstalten (28 5 första stycket första och andra punkterna).
Det krav på visst tidssamband mellan brottet och intagningen som upp- ställts för att patienter, som intages på handlingar, skall rubriceras som nämndfall och som i den föreslagna lagtexten kommit till uttryck genom orden >>intagits på mentalsjukhus i anslutning till begånget brott» avses i sig även skola innefatta krav på orsakssammanhang mellan det förelig- gande sjukdomstillståndet och brottet. Bedömningen av spörsmålet, huru- vida nu ifrågavarande förutsättningar föreligger, som i allmänhet bör kunna ske helt schematiskt, torde som regel icke komma att föranleda större svå- righeter. Kommittén vill dock framhålla, att ouppsåtliga brott som regel icke bör leda till att den intagne hänföres under sjukhusnämndens kompetens. Ett visst avstånd i tiden mellan brottet och intagningen bör däremot i och för sig icke ovillkorligen hindra, att rubricering sker som nämndfall. Hu- vudvikten måste vid sådana bedömanden fästas vid frågan, huruvida den brottsliga gärningen kan anses ha medverkat till att intagning skett. Ju längre tillbaka i tiden som brottet ligger desto mindre anledning torde som regel finnas att anse erforderligt samband vara för handen. Har patient, som tillhört nämndens kompetensområde, blivit slutligt utskriven, bör vid förnyad intagning på mentalsjukhus det äldre brottet, liksom enligt gällan- de rätt är fallet, icke föranleda rubricering som nämndfall. Enligt 18 & tredje stycket sinnessjuklagen äger dock överinspektören för närvarande rätt att förordna därom. Anledning synes emellertid icke föreligga att i en ny lag bibehålla denna möjlighet, som mycket sällan torde ha utnyttjats. Kom- mittén vill slutligen framhålla, att av det föreslagna stadgandet indirekt måste anses följa, att brott, som en patient begår under vistelse på sjuk— huset eller innan han slutligt utskrivits därifrån, under förut angivna för- utsättningar bör medföra, att den intagne skall betraktas som nämndfall. Föreligger tvekan, huruvida en patient är att hänföra till nämndens kom- petensområde, bör frågan därom av den ansvarige överläkaren hänskjutas till nämndens prövning.
En ändrad fördelning av utskrivningsärendena i enlighet med det anför- da bör genomföras endast under förutsättning, att några olägenheter av betydelse icke föranledes därav. Det synes med anledning härav vara mo—
tiverat att särskilt uppmärksamma, huruvida den ökade arbetsbelastning, som måste uppkomma för de lokala nämnderna, därest ytterligare ärenden tillföres dem, kan godtagas eller om särskilda åtgärder hör vidtagas för en begränsning av nämndernas arbetsuppgifter i nu berörda hänseende. Till en början må vid detta bedömande framhållas att, ehuru en fullständig värdering av nämndernas arbetsbörda enligt en ny lag icke kan ske i före- varande sammanhang, det icke bör ifrågakomma att till deras prövning överföra utskrivningen av patienter, vilkas brottslighet endast är av ba- gatellartad beskaffenhet. Har den intagne gjort sig skyldig till brottslig handling, varä svårare straff än böter icke kan följa, torde sålunda anlednig i allmänhet saknas att icke låta den ansvarige överläkaren på egen hand förordna om utskrivning. Genom en dylik begränsning, varigenom bl. a. patienter, som endast gjort sig skyldiga till fylleri, undantages från nämn- dernas prövning, torde antalet för dessa nytillkommande ärenden icke bliva särskilt betydande.
Även om den ifrågasatta fördelningen av utskrivningsärendena, särskilt i betraktande av förslaget att från nämndernas prövning undantaga pa— tienter, vilka endast gjort sig skyldiga till lindrigare brott, icke kommer att leda till någon mera betydande ökning av nämndernas arbetsbörda, sy- nes likväl påkallat att närmare överväga, huruvida nämnderna bör ha möj— lighet att överlåta sin beslutanderätt i utskrivningsfrågor på överläkaren. Enligt sinnessjuklagen, vars bestämmelser i motsvarande hänseende nu— mera så gott som helt saknar praktisk betydelse, kan sinnessjuknämnden uppdraga åt sjukvårdsläkaren att beträffande viss person besluta om ut- skrivning i nämndens ställe (20 5 första stycket). Någon liknande möjlighet för de lokala nämnderna att överlåta sin beslutanderätt vid utskrivning finnes icke enligt 1949 års lag. Mot att införa en sådan rätt anfördes vid la- gens tillkomst, att det i viss mån syntes strida mot de syften som föranlett inrättande av lokala nämnder att låta dessa delegera sin beslutanderätt till sjukvårdsläkaren. Enligt uttalande av departementschefen i propositionen borde dock nämnden kunna besluta om utskrivning under viss preciserad förutsättning, t. ex. att patienten erhöll arbetsanställning, och därefter över- låta på sjukvårdsläkaren att bedöma, när denna förutsättning var för han— den.1 I samband med förlängning av lagen är 1952, därvid ett förslag om att införa uttryckliga bestämmelser om delegationsrätt avvisades, fram- höll departementschefen, att en viss faktisk delegation borde kunna ske in— om ramen för gällande bestämmelser. Nämnden borde sålunda kunna över- låta åt sjukvårdsläkaren att närmare bestämma villkoren för försöksut- skrivning, i vilket fall han givetvis också ägde ändra dessa villkor inom de gränser som angivits av nämnden.2 Delegation i sålunda angiven form har därefter i praxis ägt rum i jämförelsevis betydande utsträckning.
1 Prop. nr 179/1949 5. 54 f. 2 Prop. nr 167/1952 5. 33 f.
Bland de utskrivningsärenden som det enligt gällande ordning tillkommer de lokala nämnderna att avgöra finnes ett icke oväsentligt antal fall, där angelägenheten av att utskrivningsprövningen verkställes av ett särskilt organ framstår som tämligen ringa. Hos personer som straffriförklaras föreligger sålunda i vissa fall icke någon utpräglad farlighet vare sig för person eller egendom. Så kan t. ex. vara förhållandet, då det brott vartill den straffriförklarade gjort sig skyldig varit av ringa beskaffenhet och berott på något tillfälligt sjukdomstillstånd eller föranletts av speciella förhållan- den. Även vid brottslighet, som sammanhänger med psykisk efterblivenhet eller åldersförändringar, föreligger ofta icke någon mera påtaglig farlighet. Vad kommittén sålunda framhållit gäller i tillämpliga delar även såvitt an- går O-fallen. Handling, som föranleder sådan rubricering, är icke sällan av jämförelsevis lindrig natur och icke uttryck för någon allvarligare farlighet. Genom den ändrade fördelning av utskrivningsärendena som kommittén föreslagit torde ytterligare en del ärenden, beträffande vilka angelägenheten av att prövningen verkställes av ett särskilt organ icke är mera framträdan- de, komma att formellt hänföras under de lokala nämndernas kompetens.
Mot bakgrunden av det anförda och till undvikande av att de lokala nämn- derna onödigtvis betungas synes det kommittén önskvärt, att dessa beredes möjlighet att under vissa förhållanden överlåta sin utskrivningsrätt på den ansvarige överläkaren. Sådan delegation bör dock icke vara tillåten i andra fall än då en dylik åtgärd med hänsyn till den föreliggande brottsligheten och den intagnes psykiska tillstånd finnes kunna ske (28 5 första stycket sista punkten). Kommittén åsyftar härmed, att utskrivningsrätten endast bör överlåtas i okomplicerade fall, där den brottslighet, vartill den intagne gjort sig skyldig, icke varit av svårare beskaffenhet och det psykiatriska be- dömandet av denne icke föranleder till att särskild försiktighet bör iakt- tagas vid utskrivningen. Under förutsättning av en dylik begränsning av delegationsrätten synes icke med fog kunna göras gällande, att ett införan- de av en sådan rätt står i strid med de syften som föranlett inrättande av lokala nämnder. Sakligt sett måste fastmera anses väl motiverat, att frågor om utskrivning i nu avsedda fall skall kunna prövas av den ansvarige över- läkaren ensam. Att så blir möjligt genom den föreslagna delegationsrätten måste betraktas som en väsentlig fördel även därigenom att en snabbare och smidigare handläggning av ifrågavarande utskrivningsärenden kan genomföras.
Ett överlåtande av beslutanderätten i enlighet med det anförda bör i prin- cip innebära, att den ansvarige överläkaren helt träder i nämndens ställe, såvitt angår den intagnes utskrivning och villkoren därför. Hinder bör dock av naturliga skäl icke möta mot att ett beslut om delegation återkallas. Enligt 20 5 första stycket sinnessjuklagen gäller att, om sjukvårdsläkaren erhållit i uppdrag att besluta om utskrivning, uppdraget skall anses åter- kallat, om den intagne därefter begår mot annans personliga säkerhet riktat
brott. Någon bestämmelse av motsvarande innehåll har icke upptagits i kommitténs förslag. Det synes emellertid uppenbart, att den ansvarige överläkaren, därest något förhållande inträffar, varigenom förutsättningar- na för delegationsbeslutet i väsentlig mån rubbas, bör vara skyldig att hos nämnden göra anmälan om det inträffade. För anmälan som nu nämnts bör icke fordras, att patienten gjort sig skyldig till nytt brott. Anmälnings- skyldighet till nämnden bör föreligga även vid andra anmärkningsvärda förhållanden, t. ex. om nytillkommen utredning ger en annan bild av den intagne eller om en påtaglig försämring av dennes tillstånd inträffat. Sker återintagning under pågående försöksutskrivning, bör anmälan därom re- gelmässigt göras hos nämnden. Någon uttrycklig bestämmelse om den an- mälningsskyldighet som bör föreligga i nu berörda fall synes icke erfor- de-rlig.
Beslut om delegation bör kunna meddelas när som helst under det den intagne vistas på sjukhuset. Som regel torde ligga närmast till hands, att frågan om ett sådant beslut upptages till prövning på begäran av den an— svarige överläkaren. Beträffande tidpunkten för en dylik begäran torde omständigheterna i det särskilda fallet få bli avgörande. Hinder bör så— lunda icke föreligga mot att överläkaren, förutsatt att tillräckligt underlag för ett beslut i delegationsfrågan finnes, redan på ett tidigt stadium av den intagnes vistelse på sjukhuset väcker förslag om att utskrivningsrätten överlåtes på honom. Någon särskild form för en dylik framställning bör givetvis icke krävas. I allmänhet bör det sålunda vara tillfyllest, att över- läkaren inför nämnden muntligen redogör för de viktigaste förhållandena. Nämnden bör även själv vara oförhindrad att väcka frågan om ett överlåtan- de av utskrivningsrätten på överläkaren. I samband med försöksutskriv- ning bör t. ex. nämnden, givetvis med överläkarens samtycke, kunna dele- gera fortsatta utskrivningsåtgärder på denne. Nämnderna bör dock enligt kommitténs uppfattning vara synnerligen återhållsamma med att själva taga initiativet till att överlåta utskrivningsrätten på överläkaren. Med hänsyn till önskemålet att nämnderna erhåller så vittgående erfarenheter som möjligt rörande utfallet av försöksutskrivningar torde ofta vara av intresse, att de fortlöpande följer verkningarna av de utskrivningar som företages. I många fall kan för övrigt vara av värde, att villkoren för fort- satt försöksutskrivning kan diskuteras inom nämnden. Har utskrivning skett på försök utan att därvid något beslut om delegation meddelats, torde anledning mera sällan föreligga att därefter överlåta utskrivningsrätten på överläkaren. Några praktiska fördelar torde sålunda i dylika fall knappast vara att vinna med en delegation. Härtill kommer det ovan berörda önske- målet att nämnderna såvitt möjligt följer resultatet av de utskrivnings- ärenden, varmed de tagit befattning.
Ett beslut om delegation bör alltid avse viss bestämd person. Delegation under generellt angivna förutsättningar får sålunda icke förekomma. Ett
överlåtande av utskrivningsrätten måste följaktligen alltid föregås av en prövning rörande omständigheterna i det särskilda fallet. Om anledning finnes därtill, bör delegationen kunna begränsas till att avse viss bestämd läkare. Härigenom kan t. ex. förhindras, att utskrivningsrätten utövas av en mindre erfaren vikarie. Med hänsyn till den begränsade omfattning, vari delegation enligt det anförda bör förekomma, torde dock i allmänhet icke vara behövligt att på angivet sätt begränsa delegationsbeslutet.
Vid sidan om den fullständiga delegation av utskrivningsrätten som kom- mittén enligt det anförda föreslagit bör, i överensstämmelse med rådande praxis, utan att någon särskild föreskrift därom upptages i lagen vara möj— ligt för de lokala nämnderna att besluta om utskrivning under viss precise— rad förutsättning, vars förhandenvaro det överlämnas åt den ansvarige över- läkaren att kontrollera, eller ock att i samband med beslut om utskrivning delegera vissa bestämda åtgärder på den senare, t. ex. att bestämma villkoren för utskrivning. Möjligheten till delegation i nu angiven omfattning påkal- las i främsta hand av vissa praktiska skäl. Understundom kan det vara av vikt, t. ex. för att den intagne icke skall gå miste om viss arbetsanställning, att utskrivning kan ske utan att något nämndens sammanträde behöver avvaktas. Ett överlåtande på den ansvarige överläkaren att bestämma vill— koren för försöksutskrivning, i realiteten även innebärande en delegation av tidpunkten för utskrivning, synes företrädesvis vara motiverat i sådana fall, då möjlighet icke föreligger att i detalj fastställa ifrågavarande villkor vid nämndens sammanträde och anledning icke föreligger att uppskjuta utskrivningsbeslutet. Enligt kommitténs uppfattning bör delegation av för- söksutskrivningsvillkoren i huvudsak begränsas till nu berörda fall. Det synes nämligen önskvärt, att de lokala nämnderna icke i större omfattning ställes utanför de problem som sammanhänger med eftervården. Har dele— gation skett av försöksutskrivningsvillkoren, bör läkaren, såsom förutsattes vid förlängningen år 1952 av 1949 års lag, vara oförhindrad att senare ändra dessa villkor.
Såsom kommittén i det föregående framhållit kan den ansvarige över- läkaren enligt 3 5 andra stycket i 1949 års lag hänskjuta på honom ankom- mande utskrivningsärenden till den lokala nämndens prövning. Med ifrå- gavarande bestämmelse åsyftades att bereda läkaren möjlighet att i tvek- samma fall rådgöra med ledamöterna i nämnden. Hänskjutningsrätten synes dock ha begagnats i jämförelsevis ringa omfattning. Uppenbart är emeller- tid, att det i vissa fall kan vara av värde för läkaren att närmare diskutera en utskrivningsfråga med nämndledamöterna. Så torde t. ex. kunna vara förhållandet då den intagne, ehuru han icke gjort sig skyldig till brottslig handling, visat aggressivitet mot annan person och utskrivningen förden- skull kan vara förenad med vissa risker. Kommittén vill dock framhålla, att ett bibehållande av rätten att hänskjuta frågor om utskrivning till nämndens prövning såtillvida innebär en ändring i förhållande till gällande
rätt, att den ansvarige överläkaren, vilken, såsom förut nämnts, enligt kom— mitténs förslag icke skall ingå såsom ledamot av sjukhusnämnden genom ett dylikt beslut kommer att formellt icke deltaga i utskrivningsprövningen. Detta förhållande synes dock i och för sig icke böra hindra, att möjlighet beredes till beslut av nu berört slag. Utöver vad förut framhållits må under- strykas, att det i vissa fall, till undvikande av en försämring i förtroende- förhållandet mellan den intagne och läkaren, kan vara av värde, därest den senare formellt icke behöver taga ställning till utskrivningsfrågan. Kom— mittén föreslår följaktligen, att möjligheten för vederbörande överläkare att till nämndens prövning hänskjuta frågor om utskrivning bibehålles i en ny lag. En bestämmelse om den hänskjutningsrätt som skall tillkomma den ansvarige överläkaren har upptagits i det stadgande som reglerar behörig- heten att förordna om utskrivning (28 5 andra stycket).
För närvarande äger, såsom tidigare nämnts, enligt såväl sinnessjukla- gen som 1949 års lag överinspektören samma utskrivningsrätt som veder- börande överläkare. Det torde emellertid, såvitt för kommittén är bekant, knappast förekomma, att överinspektören begagnar sig av den utskrivnings- rätt han har. Denna torde ej heller eljest vara av någon egentlig betydelse. Med hänsyn härtill synes enligt kommitténs bedömande icke påkallat att i en ny lag upptaga någon bestämmelse av motsvarande innehåll.
4. Framställning om utskrivning och vissa därmed sammanhängande spörsmål
Framställning om utskrivning av den som är för vård intagen på mental- sjukhus kan icke göras av vem som helst. Behörighet att ansöka om ut— skrivning tillkommer sålunda enligt gällande rätt endast den intagne själv samt hans förmyndare, gode man, make eller anförvant ävensom den som är ansvarig för kostnaden för hans vårdande på sjukhuset. Påkallas utskriv— ning hos utskrivningsnämnd eller hos sinnessjuknämnden, skall fram- ställningen därom göras skriftligen (22 5 första stycket sinneSSjuklagen och 5 5 första stycket i 1949 års lag). För att icke någon, som är intagen på mentalsjukhus och som önskar bliva utskriven, skall vara ovetande om vad han har att iakttaga för att få frågan därom prövad, har det föreskrivits att, så snart en patient givit till känna, att han anser sig icke böra'kvarhål— las på sjukhuset, han skall genom sjukvårdsläkarens försorg underrättas om sin rätt att göra framställning om utskrivning. Vill den intagne hos ut- skrivningsnämnd eller hos sinnessjuknämnden begära utskrivning, skall möjlighet beredas honom att upprätta erforderliga skrifter (26 & sinnes- sjuklagen och 9 5 i 1949 års lag).
Finner sjukvårdsläkare anledning föreligga till utskrivning, är han, för- utsatt att utskrivningsmyndigheten tillkommer honom, givetvis berättigad att utan särskild ansökan förordna därom. Äger han icke själv att besluta om utskrivning, åligger det honom att hos utskrivningsmyndigheten göra
anmälan om att förutsättningar för utskrivning föreligger. Sådan anmälan må göras jämväl av överinspektör (21 & sinnessjuklagen samt 5 5 andra och tredje styckena i 1949 års lag). Sjukvårdsläkare är skyldig att, då be- hörig ansökan om utskrivning föreligger, taga ställning till om ansökningen bör bifallas. För utskrivningsnämnd och sinnessjuknämnden föreligger emellertid vissa inskränkningar i prövningsskyldigheten. Nämnda myndig- heter är sålunda icke skyldiga att mer än en gång var fjärde månad pröva framställning om utskrivning (22 å andra stycket sinnessjuklagen och 6 5 i 1949 års lag).
Behörighet att ansöka om utskrivning bör givetvis i främsta hand till- komma den intagne. Härjämte synes motiverat, att en sådan rätt även till- erkännes dennes närmaste, varmed, liksom då det gäller behörigheten att ansöka om intagning, bör förstås äkta make, föräldrar, barn och syskon. Samma rätt bör vidare tillkomma förmyndare. Det är givet, att nu berörda personer understundom kan ha ett berättigat intresse av att på egen hand kunna påkalla utskrivning. Emellertid kan ifrågasättas, huruvida anledning föreligger att göra kretsen av behöriga utskrivningssökande vidsträcktare. Vid behandlingen av reglerna rörande rätten att ansöka om intagning på mentalsjukhus underströk kommittén betydelsen från rättssäkerhetssyn- punkt av en noggrann precisering i sådant hänseende. Några hänsyn av mot- svarande slag gör sig givetvis icke gällande i förevarande sammanhang. Det torde emellertid jämförelsevis sällan förekomma, att en person, som icke är att räkna till den intagnes närmaste eller har ställning som dennes för- myndare, har anledning att göra ansökan om utskrivning. Understundom torde dock sådana situationer föreligga, t. ex. då fråga är om anförvanter, som icke är att hänföra till den intagnes närmaste i ovan angivna bemär- kelse, men med vilka denne likväl upprätthållit nära förbindelse, eller per— soner, med vilka den intagne vid tiden för intagningen sammanbott. Emel- lertid kan enligt kommitténs bedömande icke anses påkallat att i en ny lag upptaga särskilda bestämmelser för att tillförsäkra angivna personer möjlighet att göra framställning om utskrivning. Anledning synes dock icke föreligga att i dylika fall avvisa en ansökan, om det kan antagas, att denna tillkommit i samförstånd med den intagne.eller denne icke har något att erinra däremot. Behov föreligger slutligen icke av någon bestämmelse, enligt vilken den som är ansvarig för kostnaden för den intagnes vårdande skall äga rätt att begära utskrivning. I kommitténs förslag har på grund av det anförda, förutom den intagne, endast dennes närmaste och förmyndare upp— tagits som behöriga utskrivningssökande (29 5 första stycket första punk- ten).
Beträffande formen för en framställning om utskrivning föreligger icke anledning att frångå vad som gäller för närvarande. Då utskrivningsmyn— digheten tillkommer sjukhusnämnd, har sålunda enligt förslaget krav upp- ställts på skriftlig ansökan (29 5 första stycket andra punkten). Hinder
bör ej möta mot att en framställning om utskrivning göres genom ombud. Denne är dock givetvis skyldig att därvid styrka sin behörighet. Någon mot- svarighet har i kommitténs förslag icke upptagits till de bestämmelser, en- ligt vilka sjukvårdsläkaren under vissa förhållanden skall underrätta in- tagen om dennes rätt att göra framställning om utskrivning. Det synes nämligen uppenbart, att en dylik skyldighet bör åvila den ansvarige överlä— karen utan att något särskilt stadgande finnes därom. Av liknande skäl er- fordras enligt kommitténs bedömande ej heller någon uttrycklig bestäm- melse om att intagen, som hos sjukhusnämnd vill göra framställning om utskrivning, skall beredas tillfälle att upprätta erforderliga skrifter.
Den ansvarige överläkaren bör, oberoende av särskild framställning där— om, givetvis vara berättigad att, liksom för närvarande, förordna om ut— skrivning, då anledning icke vidare föreligger att bereda den intagne vård på sjukhuset. Muntlig framställning om utskrivning bör, i överensstämmel- se med vad kommittén uttalat i anslutning till behandlingen av reglerna för utskrivning av patienter, som intagits enligt den fria intagningsformen, an- ses föreligga så snart den intagne klart givit till känna, att han önskar läm— na sjukhuset. Läkaren är dock givetvis oförhindrad att genom samtal med den intagne söka förmå denne att ändra inställning till frågan om utskriv- ning. Någon särskild form för läkarens beslut i anledning av en begäran om utskrivning bör icke krävas. Den intagne skall dock givetvis alltid under— rättas därom. Härjämte bör, om icke upprepade framställningar om utskriv— ning gör det praktiskt ogenomförbart, i journalen göras anteckning om tid- punkten för beslutet, dettas innehåll och skälen därför. Det senare torde, då utskrivning vägras, ofta kunna göras genom en hänvisning till det mo— ment i 8 å som ansetts tillämpligt.
Finner den ansvarige överläkaren anledning föreligga till utskrivning, ehuru han icke själv är behörig att förordna därom, bör han, liksom för närvarande, vara skyldig att göra anmälan därom till sjukhusnämnden. En uttrycklig bestämmelse därom har upptagits i förslaget (29 å andra stycket). Hinder bör ej heller möta mot att vederbörande överinspektör gör en dylik anmälan. Något stadgande härom har dock icke ansetts erforder— ligt.
Den begränsning i rätten att ansöka om utskrivning som ligger däri, att utskrivningsnämnd och sinnessjuknämnden icke är skyldiga att mer än en gång var fjärde månad pröva framställning om utskrivning, har föranletts av en strävan att förhindra patienter, som är intagna på mentalsjukhus, att oupphörligt ansöka om utskrivning. Bestämmelserna utgör emellertid icke hinder mot att sjukvårdsläkaren hos utskrivningsnämnd eller sinnessjuk— nämnden påkallar utskrivning, då förutsättningar därför anses vara för handen. Någon större risk torde på grund härav icke föreligga för att legi— tima utskrivningsbehov icke tillgodoses, något som även underströks vid sinnessjuklagens tillkomst. Med hänsyn till de väsentligt förbättrade behand- lingsmetoder som numera finnes och som i många fall möjliggör en avsevärt
snabbare förbättring av den intagne än tidigare synes det icke böra ifråga- komma att lika restriktivt som för närvarande begränsa dennes rätt att på- kalla utskrivning. Det kan enligt kommitténs mening övervägas att i en ny lag bestämma en kortare tid, inom vilken en förnyad ansökan om utskriv- ning icke må göras, eller också låta vederbörande sjukhusnämnd inom vis- sa gränser fastställa en dylik tid, om så påkallas av omständigheterna. De praktiska olägenheter som kan föranledas av att patienter i övedriven om- fattning ansöker om utskrivning torde, särskilt med hänsyn till den decentra- lisering av utskrivningsärendenas handläggning som skett genom inrättan- det av lokala utskrivningsnämnder, vara förhållandevis små. Särskilda restriktioner i nu berört hänseende torde därför endast erfordras för extre- ma fall. Kommittén anser, att detta behov lämpligast tillgodoses genom att sjukhusnämnd, då ansökan om utskrivning lämnas utan bifall, erhåller rätt att, om särskilda skäl är därför, bestämma viss minsta tid, förslagsvis icke överstigande tre månader, inom vilken en förnyad ansökan om ut- skrivning icke må göras. Ett stadgande av dylikt innehåll har därför upp- tagits i förslaget (30 5).
5. Återintagning under försöksutskrivning
Den som är på försök utskriven från mentalsjukhus kan enligt gällande bestämmelser återintagas på sjukhuset, om givna föreskrifter åsidosättes eller fortsatt vård på sjukhuset eljest finnes påkallad (19 5 första stycket sista punkten). Förordnande om återintagning meddelas av sjukvårdsläka- ren (20 & tredje stycket).
Såsom kommittén framhållit i anslutning till behandlingen av reglerna för försöksutskrivning förekommer icke sällan, att återintagning måste ske under sådan utskrivning. Att möjligheten därtill bör bibehållas i en ny lag synes därför icke kunna ifrågasättas. För att återintagning skall kunna äga rum bör krävas, att anledning finnes till antagande att den försöksutskriv- nes tillstånd är sådant, att vård enligt 8 5 kan beredas honom (31 5 första stycket första punkten). Objektivt stöd för att så är förhållandet bör följ- aktligen finnas, innan beslut om återintagning meddelas. Särskilt bör fram- hållas, att återintagning icke bör tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en försöksutskriven person, vilken brutit mot de särskilda föreskrifter som meddelats honom vid utskrivningen. Ett åsidosättande av givna före— skrifter kan dock givetvis ofta innebära ett indicium för att den försöks- utskrivnes tillstånd försämrats och att förutsättningar åter föreligger att bereda honom vård enligt 8 5.
Behörighet att besluta om återintagning bör, i överensstämmelse med vad som gäller för närvarande, tillkomma den ansvarige överläkaren. Denna regel bör gälla oberoende av om läkaren själv förordnat om utskrivning på försök eller detta skett genom sjukhusnämnd eller mentalsjuknämnden.
Emellertid hör, till undvikande av praktiska olägenheter, liksom vid andra former av intagning, möjlighet finnas för den ansvarige överläkaren att vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukhuset anställd läka— re (31 å första stycket andra punkten). De särskilda synpunkter kommittén anfört i anslutning till behandlingen av motsvarande bestämmelse i 16 å andra stycket av förslaget bör äga tillämpning även i förevarande samman- hang.1
Något krav på särskilt läkarintyg eller andra handlingar bör ej uppstäl- las för att återintagning skall få ske. Beslut därom bör sålunda, liksom för— hållandet är för närvarande, kunna grundas enbart på muntliga uppgifter. Det är uppenbart, att häri ligger en viss fara för att återintagning kan kom- ma till stånd utan fullgiltiga skäl. Kommittén vill med anledning härav understryka vikten av att vederbörande läkare, då fråga om återintagning uppkommer, i den mån så finnes påkallat, är verksam för att införskaffa erforderligt material för ett, såvitt möjligt, tillförlitligt bedömande av det föreliggande spörsmålet. I likhet med vad kommittén framhållit i anslut- ning till behandlingen av förfarandet vid intagning på handlingar bör det även i de nu aktuella situationerna ofta vara möjligt att genom inhämtande av kompletterande upplysningar _ per telefon eller genom anlitande av hjälpverksamheten vid sjukhuset _— skapa ett väsentligt bättre underlag för läkarens bedömning. Återintagning torde därigenom i vissa fall kunna undvikas. Det ligger dock i sakens natur, att det förordade förfaringssättet endast kan användas, då ett omedelbart ställningstagande icke framstår som påkallat. Om de uppgifter som ligger till grund för ett beslut om åter- intagning bör anteckning göras i journalen. I denna bör givetvis även grun— den för återintagningsbeslutet angivas. Har återintagning beslutats bör, om den försöksutskrivne icke kan förmås att frivilligt inställa sig på sjukhuset, denne kunna handräckningsvis återföras dit. Det i förslaget upptagna hand- räckningsstadgandet (44 &) lämnar möjlighet härtill.
Då återintagning skett, bör det, liksom vid intagning på handling—ar, an- komma på överläkaren att verkställa sådan prövning av vårdbehovet, varom stadgas i 17 5 första stycket av kommitténs förslag. Att en sådan prövning bör ske, varom uttryckligt stadgande saknas i gällande rätt, synes full-t na- turligt, särskilt med hänsyn till att beslutet om återintagning ofta grundar sig enbart på muntliga uppgifter. En direkt bestämmelse om att sådan pröv- ning sk-all verkställas har därför upptagits i förslaget (31 å andra stycket). Prövningen bör alltid fullgöras inom tio dagar efter det återintagning skett. Har beslutet om försöksutskrivning meddelats av sjukhusnämnden eller mentalsjuknämnden och anses vid vårdbehovsprövningen förutsättningar föreligga att bereda den återintagne vård enligt 8 &, bör det vidare ankomma på överläkaren att underrätta vederbörande nämnd om det inträffade. Nå— gon uttrycklig bestämmelse härom k-an dock knappast anses påkallad.
1 Jfr. ovan 5. 281.
VI. Klagomål i intagnings- och utskrivningsfrågor m. 111.
A. Klagomål över läkares beslut
Den som är missnöjd med beslut om intagning på mentalsjukhus eller med sådan prövning av vårdbehovet som föreskrives i 12 å sinnessjuklagen sak— nar för närvarande möjlighet att överklaga ifrågavarande ställningstagan- den.1 Anser den intagne något av nämnda avgöranden vara felaktigt, är han hänvisad till att begära utskrivning. Gör han detta i nära samband med att intagning skett, torde dock utskrivningsprövningen i realiteten ofta komma att innefatta även en bedömning av om intagningen varit berättigad.
Vid kommitténs ställningstagande till frågan, huruvida beslut om intag- ning och i anslutning därtill verkställd prövning av vårdbehovet bör kunna särskilt överklagas, må till en början erinras om att, medan för beslut om intagning, såsom förut anförts, enligt kommitténs förslag endast kräves att sannolika skäl föreligger för att den, om vars intagning är fråga, kan bere— das vård på mentalsjukhus, vårdbehovsprövningen avses skola innefatta en mera ingående bedömning av ifrågavarande spörsmål. Det bör vidare upp- märksammas, att ett beslut om intagning icke kan meddelas endast efter en materiell prövning rörande sannolikheten av att vårdbehov föreligger utan även måste föregås av en granskning av att några formella bristfällig- heter ieke vidlåder de ansökningshandlingar som åberopas.
Av särskild betydelse för bedömningen av de spörsmål, till vilka kommit— tén har att i förevarande sammanhang taga ställning, är innehållet i Europarådets konvention av den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, till vilken kon- vention Sverige anslutit sig.2 I artikel 5 punkt 4 av konventionen föreskri- ves, att envar, som berövas sin frihet genom arrestering eller eljest, skall äga rätt att inför domstol påfordra, att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas samt att hans frigivning beslutas, om åtgärden icke är laglig. Det synes tvivelaktigt, huruvida möjligheten för den som intagits på men- talsjukhus att enligt gällande rätt omedelbart begära utskrivning motsvarar
1 Vid intagning för observation kan dock klagomål över intagning anföras. Jfr 34 5 första styc— ket sinnessjuklagen. 2 Konventionen ratificerades av Sverige i februari 1952 och trädde ikraft den 3 september 1953. Konventionens bestämmelser om enskildas klagorätt har dock icke trätt i kraft förrän från och med den 5 juli 1955. Jfr. prop. nr 165/1951.
det krav som enligt konventionen uppställes på att lagligheten av ett fri- hetsberövande skall kunna prövas. Enligt kommitténs bedömande synes i vart fall med konventionens ordalydelse bäst överensstämma, att själva be- slutet om intagning kan överklagas, och det bör anmärkas att, även om ut— skrivning begäres i omedelbart samband med intagningen, någon formell prövning givetvis icke sker av frågan, huruvida vederbörliga förutsättning- ar för intagning förelegat. Det bör vidare understrykas att, därest möjlighet beredes till klagomål över intagning, ökad garanti torde erhållas för att den restriktivitet vid intagning på handlingar som kommittén åsyftat även iakt— tages. Givet är sålunda, att läkare, som beslutat om intagning eller funnit vårdbehov föreligga, under den angivna förutsättningen alltid måste vara beredd på att kunna redovisa skälen för sina ställningstaganden. En möj- lighet att till det centrala prövningsorganet hänskjuta frågor om intagning bör slutligen kunna medverka till en viss enhetlighet vid tolkningen av in— tagningsbestämmelserna.
Att det föreligger ett visst behov av besvärsrätt i nu avsett hänseende framgår av de talrika klagomål som anföres hos JO över intagningar, som förmenas vara olagliga. För den som mot sin vilja intages på mentalsjukhus torde sålunda i åtskilliga fall avsaknaden av möjlighet att efter hänvändelse till högre instans få ett beslut om intagning eller ett konstaterande av vård- behov undanröjt framstå som en brist i lagstiftningen. Det må slutligen framhållas att, om intagen underlåter att begagna sin klagorätt, anmärk- ningar som i efterhand framställes mot lagligheten av vidtagna åtgärder, mot bakgrunden av nämnda förhållande i allmänhet torde framstå som mindre välgrundade.
I betraktande av det anförda och då det givetvis är angeläget, att tvekan icke råder om att en ny lag helt står i överensstämmelse med de krav som uppställes enligt Europarådskonventionen, finner kommittén det vara väl motiverat, att rätt till klagomål införes över såväl beslut om intagning som läkarens ställningstagande, varigenom en patient som intagits befunnits vårdbehövande. Att möjlighet bör beredas till klagomål även i sistnämnda hänseende framstår enligt kommitténs bedömande såsom en naturlig kon- sekvens av att ifrågavarande ställningstagande är att se som ett särskilt led i det förfarande som inletts mot den omhändertagne.
Den närmare regleringen av rätten till klagomål över beslut om intagning och överläkarens konstaterande av vårdbehov är, såvitt angår frågan på vilket organ det skall ankomma att upptaga dylika klagomål, beroende av den ordning som eftersträvas i fråga om handläggningen av ärenden angå— ende utskrivning från mentalsjukhus. Klagomål i något av nyssnämnda hänseenden innefattar sålunda i sig regelmässigt även krav på att den in— tagne skall berättigas att lämna sjukhuset. Det är givetvis även möjligt, att en uttrycklig begäran om utskrivning framställes samtidigt med eller i nära anslutning till att klagomål anföres över beslut om intagning eller den sär-
skilda vårdbehovsprövningen. Till förekommande av att klagomål över in- tagningsåtgärd och fråga om den intagnes utskrivning samtidigt uppkom- mer till bedömande hos olika organ bör erforderlig samordning ske av be- stämmelserna i nu berörda hänseenden. För detta ändamål är nödvändigt att i förevarande sammanhang beakta även instansordningen vid klagomål i utskrivningsfrågor.
Enligt gällande rätt ankommer det, då bestämmelserna i 1949 års lag är tillämpliga, antingen på den ansvarige överläkaren eller på den lokala nämn- den vid sjukhuset att förordna om utskrivning. Såsom i det föregående be- rörts föreslår kommittén, att utskrivningsärendena även enligt en ny lag fördelas mellan nämnda organ. Har läkare eller utskrivningsnämnd lämnat framställning om utskrivning utan bifall, kan för närvarande klagomål där- över anföras hos sinnessjuknämnden. Möjlighet saknas däremot för in- tagna, vilkas utskrivning ankommer på den ansvarige överläkaren, att vid vägrad utskrivning vända sig till den lokala nämnden. Frågan, huruvida möjlighet bör finnas därtill, vilken i olika sammanhang varit föremål för övervägande, är av betydelse för den erforderliga samordningen av bestäm- melserna om klagorätt och bör därför upptagas till bedömande, innan kom- mittén tar ställning till den närmare regleringen av klagorätten i intag— ningsfrågor.
Redan i sam-band med genomförandet av 1949 års lag diskuterades frågan om att bereda möjlighet för intagen, vars begäran om utskrivning avslagits av vederbörande sjukvårdsläkare, att anföra klagomål däröver hos utskriv- ningsnämnden. Föredragande departementschefen framhöll därvid, att det i och för sig syntes stå väl samman med syftet med inrättande av lokala nämnder att låta dessa befatta sig även med berörda utskrivningsfrågor men att det, innan närmare erfarenheter vunnits om reformen, icke var till- rådligt att lägga denna grupp av ärenden på nämnderna] I samband med behandlingen vid 1952 års riksdag av frågan om förlängning av 1949 års lag berördes på nytt spörsmålet om att låta de lokala nämndernas kompe- tens omfatta även klagomål över vägrad utskrivning. Enligt departements- chefens uppfattning förelåg starka skäl för en sådan reform. Med hänsyn till att reglerna i 1949 års lag rörande ordningen för utskrivningsärendenas prövning med sjukvårdsläkaren såsom deltagande i nämndens beslut icke ansågs kunna appliceras på ifrågavarande ärenden, kom emellertid frågan om en utvidgning i enlighet med det anförda av nämndernas kompetens icke att upptagas till prövning i nämnda sammanhang.2
Den prövning av frågor om utskrivning som enligt den av kommittén föreslagna fördelningen av utskrivningsärendena i första hand skall full- göras av vederbörande överläkare ensam består till huvudsaklig del av me- dicinska överväganden. Även sociala synpunkter måste dock ofta tillmätas
1 Prop. nr 179/1949 5. 50 f. 2 Prop. nr 167/1952 5. 30 f.
avsevärd betydelse. Beaktandet av samhälleliga skyddsintressen, en av de lokala nämndernas främsta uppgifter, aktualiseras däremot mera sällan i dessa fall. Med hänsyn till den i huvudsak medicinska karaktären av ut— skrivningsprövningen i nu berörda fall kan ifrågasättas, huruvida anled- ning finnes att låta sj ukhusnämnderna taga befattning med dylika utskriv- ningsärenden. Enligt kommitténs uppfattning föreligger dock beaktansvär— da skäl därför. Genom de lokala utskrivningsnämndernas verksamhet har erfarenheter vunnits om de betydande fördelar som ett decentraliserat ut- skrivningsförfarande medför. I detta hänseende bör i förevarande samman- hang särskilt understrykas den psykologiska betydelse det torde ha, att en patient, som av vederbörande överläkare vägrats utskrivning, kan vända sig till ett lokalt organ, för vilket han personligen kan framlägga sin sak. Det måste sålunda hållas för sannolikt, att en patient, som beredes tillfälle att muntligen utveckla sina synpunkter för det beslutande organet, i allmänhet har lättare att finna sig i ett avslagsbeslut än om detta tillkommer efter ett uteslutande skriftligt förfarande. Detta antagande vinner för övrigt stöd av erfarenheterna från sjukhus, där läkarna begagnat sig av möjligheten att hänskjuta frågor om utskrivning, som de själva varit behöriga att hand- lägga, till den lokala nämndens prövning. Enligt gjorda uttalanden har det visat sig, att ett dylikt hänskjutande icke sällan uppskattats av de intagna och i vissa fall utövat ett lugnande inflytande på otåliga och ängsliga pa- tienter. Det bör vidare understrykas, att även allmänheten torde ha lättare att godtaga beslut om vägrad utskrivning, därest dessa tillkommit under medverkan av lekmän. För den ansvarige överläkaren torde slutligen i vissa fall vara av värde att kunna hänvisa en patient till att begära utskriv- ning hos sjukhusnämnden. Kommittén vill slutligen erinra om den befatt- ning med frågor om utskrivning av patienter, vilka intagits jämlikt 7 5, som enligt det föreliggande förslaget skall tillkomma sjukhusnämnderna.
Mot bakgrunden av det anförda finner kommittén det väl motiverat, att patienter, vilkas utskrivning enligt förslaget i första hand skall ankomma på den ansvarige överläkaren, erhåller rätt att, om utskrivning vägras, hän- skjuta frågan därom till sjukhusnämndens prövning. Som en följd av detta ställningstagande och då, såsom förut anförts, frågor om utskrivning av patienter, som intagits på handlingar, i vissa fall skall avgöras av sjukhus— nämnderna såsom första instans, synes det — för tillgodoseende av kravet på erforderlig samordning av bestämmelserna i nu berörda hänseenden —— oberoende av de regler som i det särskilda fallet gäller beträffande behörig- heten att förordna om utskrivning, nödvändigt att låta klagomål över be— slut om intagning eller den särskilda prövningen av vårdbehovet anföras hos sjukhusnämnden.
Någon mera betydande ökning av nämndernas arbetsbörda torde icke uppkomma, därest nu ifrågavarande ärenden anförtros dem. Det må så- lunda framhållas, att antalet hos sinnessjuknämnden förekommande be—
svärsärenden, såvitt gäller P-fall, under de senaste åren endast uppgått till omkring 200 årligen för hela landet. Även vid en ökning av antalet dylika ärenden torde dessa för de större mentalsj ukhusens vidkommande icke kom- ma att uppgå till mer än högst några tiotal fall varje år. Antalet klagomål i intagningsfrågor torde även kunna antagas bliva mycket begränsat.
Ett överlämnande till sjukhusnämnderna av nu ifrågavarande uppgifter bör givetvis endast ske under förutsättning att en sådan anordning står i överensstämmelse med det stadgande i Europarådskonventionen, varigenom rätten till domstolsprövning i fråga om lagligheten av frihetsberövanden fastslagits. Enligt kommitténs bedömande synes icke vara anledning att i nämnda krav inlägga den meningen, att prövningen av dylika frågor ute- slutande skall kunna anförtros de allmänna domstolarna. Uppenbart är emellertid, att det organ, åt vilket sådana frågor uppdrages, bör intaga en fullt självständig och fristående ställning. Härjämte måste krävas, att pröv- ningen hos organet sker under sådana former att — liksom vid domstol —— en objektiv och från rättssäkerhetssynpunkt betryggande utredning säkras.
Av särskild betydelse för bedömningen av frågan, huruvida sjukhus— nämnderna enligt en ny lag kommer att erhålla en tillräckligt fristående ställning, blir givetvis sammansättningen av dessa. Kommittén kommer, då denna fråga behandlas i det följande, att beakta det ifrågavarande kravet, och det torde icke råda någon tvekan om att detta på tillfredsställande sätt kan tillgodoses. Som redan i det föregående antytts kommer kommittén bl. a. att föreslå, att den ansvarige överläkaren icke vidare skall ingå såsom ledamot av nämnden. Även kravet på att den utredning, på vilken nämn- derna har att grunda sina avgöranden, är från rättssäkerhetssynpunkt till- fredsställande torde utan tvivel kunna tillgodoses. De särskilda spörsmål som uppkommer beträffande Sjukhusnämndernas handläggning av frågor om intagning och utskrivning behandlas i motiveringen till det kapitel, i vilket bestämmelser meddelats rörande bl. a. förfarandet inför sjukhusnämnderna. Kommittén vill slutligen framhålla, att behandlingen av klagomål inom nämnderna även kan förväntas motsvara det krav som enligt Europaråds- konventionen uppställes på att prövningen av ett frihetsberövande skall kunna ske snabbt.
Kommittén övergår härefter till att behandla de ytterligare problem som är förbundna med ett införande av regler om rätt att klaga över beslut om intagning och den särskilda prövning av vårdbehovet som sker på sjuk- huset. Till en början må härvid framhållas, att prövningen av klagomål, som anföres i något av nyssnämnda hänseenden, endast bör avse en bedöm- ning av om laga förutsättningar förelegat för det beslut eller det ställnings- tagande som överklagats. Prövningen av ett beslut om intagning bör så- lunda omfatta, förutom en kontroll av att föreliggande ansökningshand- lingar överensstämmer med de krav som uppställes enligt lagen, en bedöm- ning av om det med stöd av ifrågavarande handlingar och de upplysningar
som eljest må ha inhämtats varit motiverat att besluta om intagning. Av- ser åter klagomålen den av överläkaren verkställda vårdbehovsprövningen, har sj ukhusnämnden att bedöma, huruvida vid tidpunkten för överläkarens ifrågavarande ställningstagande förutsättningar kan anses ha förelegat att bereda den intagne vård enligt 8 5 i kommitténs förslag.
Finner sjukhusnämnd vid prövning av frågor som nu berörts, att det över— klagade beslutet eller ställningstagandet står i strid med gällande lag, bör detta bedömande i allmänhet medföra, att avgörandet undanröjes och att den intagne som en konsekvens härav utskrives från sjukhuset. Ett dylikt förfaringssätt framstår dock icke under alla förhållanden som ovillkorligen påkallat. Har endast någon formell felaktighet förelegat, vilken i efterhand avhjälpts, torde sålunda icke vara anledning att förordna om utskrivning. Ett motsvarande bedömande kan vidare vara befogat i fråga om fel av mindre allvarlig beskaffenhet, vilka —— efter vad som kan antagas — icke på något avgörande sätt medverkat till att intagning kommit till stånd. Ut- rymmet för slutsatser av sådant slag bör dock av naturliga skäl vara snävt begränsat.
Kommer sjukhusnämnd vid sin bedömning till resultat, att anförda klagomål icke förtjänar beaktande men att skäl för utskrivning likväl före- ligger, bör nämnden, därest behörigheten att förordna om utskrivning i första hand tillkommer vederbörande överläkare, inhämta dennes uppfatt— ning rörande sistnämnda fråga. Ställer sig överläkaren därvid avvisande till att förordna om utskrivning, bör nämnden vara oförhindrad att själv ome- delbart besluta därom.
Har beslut om utskrivning meddelats, innan sj ukhusnämnd tagit ställning till klagomål i frågor rörande intagning eller prövning av vårdbehovet, detta kan t. ex. ha skett på läkarens föranstaltande eller efter framställ- ning därom av den intagne eller annan, som är därtill behörig, bör, i över- ensstämmelse med allmänna förvaltningsrättsliga principer, nämnden vara oförhindrad att anse [klagomålen förfallna. I det föregående har visserligen som motivering till att införa bestämmelser om klagorätt i nu avsedda hän- seenden framhållits bl. a., att avsaknaden av möjlighet att hos högre in- stans få ett beslut om intagning eller ett konstaterande av vårdbehov un- danröjt för den intagne i vissa fall kan framstå som en brist i lagstiftningen. Emellertid torde, då utskrivning redan kommit till stånd, angelägenheten av att kunna framtvinga en prövning i högre instans av ifrågavarande av— göranden icke vara av sådan betydelse, att särskild hänsyn bör tagas där- till. Föreligger däremot till samtidig prövning klagomål, som anförts i nå— got av berörda hänseenden, ävensom särskild framställning om utskrivning, bör emellertid sjukhusnämnden, om den finner sistnämnda framställning böra bifallas, icke kunna undandraga sig att jämväl pröva de frågor, som i övrigt föreligger till bedömande. Ett annat ställningstagande skulle otvivel- aktigt ha till följd, att värdet av rätten att klaga över beslut om intagning och den särskilda vårdbehovsprövningen avsevärt förringades.
Ett särskilt spörsmål, som bör beröras i förevarande sammanhang, är frå- gan, huruvida, då återintagning skett under pågående försöksutskrivning, möjlighet bör finnas att överklaga beslutet därom ävensom i samband där- med verkställd prövning av vårdbehovet, varigenom den återintagne be- funnits vara i behov av vård på mentalsjukhus. Enligt kommitténs bedöman— _de bör av samma skäl som åberopats till stöd för att införa bestämmelser om rätt att klaga över beslut om intagning och sådan i anslutning därtill verkställd prövning av vårdbehovet, som resulterat i att den intagne ansetts vårdbehövande, möjlighet finnas till klagomål även i nu berörda hän— seenden.
Såsom i det föregående framhållits har kommittén funnit, att klagorätt till sj ukhusnämnd bör finnas i sådana fall, då vederbörande överläkare an- sett en framställning om utskrivning icke böra bifallas. Enahanda bör en- ligt kommitténs uppfattning gälla såvitt angår beslut av överläkare, var— igenom en utskrivning erhållit karaktären av försöksutskrivning. Möjlighet bör sålunda i dylika fall finnas att anföra klagomål till sjukhusnämnd med begäran om slutlig utskrivning. Hinder bör ej heller möta mot att klaga över särskilda föreskrifter, som meddelats i samband med försöksutskrivning, eller över förordnande, att den som utskrivits på dylikt sätt skall stå under tillsyn av annan person. Även valet av tillsynsman bör kunna överklagas. Med beslut, varigenom utskrivning vägrats, bör vidare i klagohänseende jämställas avgöranden, varigenom en framställning om rätt för intagen att på egen hand vistas utom sjukhusområdet helt eller delvis lämnats utan bi- fall. Uttrycklig klagorätt i frågor av sådant slag finnes icke för närvarande. Med hänsyn till det betydande intresse som kan föreligga för patienter på mentalsjukhus att i dylika frågor icke vara helt beroende av den ansvarige överläkaren synes en utsträckning av klagorätten på sätt föreslagits vara väl motiverad. Några olägenheter därav torde icke vara att befara. Det kan sålunda enligt kommitténs uppfattning antagas, att frågor av nu berört slag endast sällan kommer att överklagas till sjukhusnämnd. Den här behand— lade klagorätten har i förslaget begränsats till sådana patienter som kan mot sin vilja kvarhållas. I fråga om patienter, som intagits enligt den fria in- tagningsformen, kan nämligen något behov av dylik klagorätt icke anses' föreligga. Det må erinras om att, då sådan intagen vägras utskrivning, frå- gan därom alltid skall prövas av sj ukhusnämnden.
Behörighet att till sjukhusnämnds prövning hänskjuta frågor som i det föregående berörts bör, i överensstämmelse med vad som föreslagits i fråga om rätt att begära utskrivning, tillkomma den som avses med vederbörande läkares beslut, dennes närmaste samt förmyndare. Vad kommittén i nämn- da sammanhang framhållit i syfte att förhindra en onödigt strikt tillämp- ning av behörighetsreglerna bör beaktas även såvitt nu är i fråga. Klagomål till sj ukhusnämnd bör givetvis alltid vara skriftliga.
Införandet av regler om rätt att klaga över beslut om intagning och så-
dant överläkarens ställningstagande, varigenom vårdbehov ansetts föreligga, aktualiserar frågan, huruvida möjlighet jämväl bör finnas att anföra be— svär över att intagning vägrats eller att vederbörande överläkare vid den särskilda prövningen av vårdbehovet funnit den intagne icke vårdbehövande. Vid sistnämnda utgång av vårdbehovsprövningen skall, såsom i det före— gående anförts, utskrivning som regel ske. Ett införande av regler om rätt att klaga över läkarens ifrågavarande ställningstaganden skulle därför nöd- vändiggöra att även bereda möjlighet till att föra talan mot beslut, varige— nom utskrivning medgivits. I anslutning till ett sådan ståndpunktstagande skulle även kunna övervägas att medgiva klagorätt över beslut, enligt vilket intagen erhållit rätt att på egen hand vistas utom sjukhusområdet.
Att divergerande uppfattningar i frågor om intagning på mentalsjukhus i vissa fall förekommer mellan den person eller myndighet som ansökt om intagning och den läkare, som har att handlägga intagningsfrågan, bör själv- fallet icke fördöljas. Motsvarande situationer torde understundom föreligga även då fråga är om utskrivning från sådant sjukhus. Det spörsmål som föranlett delade meningar och som icke sällan torde röra, till vilket vård- område en person rätteligen hör, torde i allmänhet lösas på ett tillfredsstäl- lande sätt. Det praktiska behovet av särskilda bestämmelser om klagorätt i de hänseenden som i det föregående ifrågasatts torde därför vara mycket begränsat. Kommittén vill vidare understryka, att ett införande av regler om klagorätt över beslut, varigenom intagning vägrats eller utskrivning skett, icke skulle stå väl i samklang med de syften som föranlett tillska- pandet av särskilda klagoorgan på förevarande område. Det kan ej heller bortses från att regler av angivet slag skulle kunna menligt inverka på så- väl patienternas som allmänhetens förtroende för sjukhusnämnderna. En- ligt kommitténs bedömande bör därför icke ifrågakomma att på angivet sätt utvidga möjligheterna till klagomål i intagnings- och utskrivningsfrågor.
I enlighet med kommitténs ställningstagande har i den föreslagna lag- texten angivits, att läkares avgörande i frågor rörande intagning och åter- intagning, därmed sammanhängande prövning av vårdbehovet, utskrivning samt rätt för intagen att på egen hand vistas utom sjukhusområdet skall, såvitt angår andra patienter än som i 7 5 åsyftas, kunna skriftligen hän— skjutas till sjukhusnämnds prövning av den som avses med läkarens beslut ävensom — för hans räkning —— av hans närmaste samt förmyndare (32 å). Genom den ifrågavarande formuleringen uppnås den begränsning av klago- rätten till att omfatta endast yrkanden, vilka är till den intagnes förmån, som kommittén enligt det anförda åsyftat.
B. Klagomål över sjukhusnämnds beslut
Frågor om utskrivning, vartill lokal utskrivningsnämnd tagit ställning, kan enligt 1949 års lag på olika sätt bringas under sinnessjuknämndens bedö-
mande. Har framställning om utskrivning lämnats utan bifall, äger sålunda envar, som är berättigad att påkalla utskrivning, skriftligen hänskjuta ut- skrivningsfrågan till sinnessjuknämndens prövning (7 5). På yrkande av ledamot i utskrivningsnämnd skall vidare sådan fråga, då utskrivning ej kunnat ske, enär nämndens ledamöter icke varit ense, underställas sinnes- sjuknämnden ( 4 5 första stycket). Slutligen kan, då utskrivningsnämnd förordnat om utskrivning och fråga är om person, vars utskrivning i första hand skall prövas av nämnden, statsåklagare eller överinspektör, som av särskilda skäl gjort förbehåll därom, hänskjuta utskrivningsfrågan till sin- nessj uknämndens avgörande (8 & första stycket). Framställning därom skall göras skriftligen inom fjorton dagar från dagen för utskrivningsnämndens beslut.
Sjukhusnämnds avgöranden i frågor, som hör under dess bedömande, bör i avsevärd utsträckning kunna överklagas till ett högre organ. Angelä— genheten härav är givetvis särskilt framträdande såvitt angår fall, då sjuk- husnämnd fattat beslut såsom första instans. Det måste sålunda enligt kommitténs bedömande anses otänkbart att, då fråga är om frihetsberövan- den av ofta långvarig karaktär, ha tillgång till endast en instans. Även med hänsyn till de vanskliga och många gånger svårbedömbara frågor, vartill sjukhusnämnd har att taga ställning, är givetvis starkt motiverat, att frågor om intagning och kvarhållande på mentalsjukhus kan underställas en sär- skilt kvalificerad myndighet. Med hänsyn till det senast anförda är otvivel- aktigt av stor betydelse, att prövningen av sjukhusnämnds beslut uppdrages åt ett organ, där särskild sakkunskap är representerad. Frågan om inrät- tande av särskilda organ för prövning av frågor angående administrativa frihetsberövanden har i olika sammanhang varit föremål för övervägande. Någon samlad lösning av ifrågavarande problem torde emellertid icke vara att förvänta på åtskilliga år, och det synes för övrigt tveksamt, huruvida en nyordning på nämnda område konuner att vara lämpad för prövning av frågor om frihetsberövanden inom mentalsjukvården. I betraktande av det anförda finnes enligt kommitténs uppfattning icke anledning att för när— varande föreslå annat än att prövningen av sjukhusnämnds beslut, liksom enligt gällande rätt, bör tillkomma en central nämnd. Denna bör i huvud- sak vara organiserad som den nuvarande sinnessjuknämnden. Som förut anmärkts bör dock namnet på prövningsinstansen, i överensstämmelse med nu rådande terminologi, ändras till mentalsjuknämnden. Mot den centrala nämndens beslut bör, liksom för närvarande, talan ej kunna föras.
Då det gäller att taga ställning till spörsmålet, i vilken utsträckning sjuk- husnämnds beslut bör kunna överklagas, må till en början erinras om de frågor som sådan nämnd enligt vad kommittén i det föregående föreslagit skall ha att pröva dels såsom primär utskrivningsmyndighet och dels så- som klagoinstans såvitt angår av vederbörande läkare meddelade beslut. Som första instans skall, såsom förut berörts, ankomma på sjukhusnämn-
derna att avgöra frågor om utskrivning av patienter, som överlämnats till vård av domstol eller som eljest intagits på mentalsjukhus i anslutning till begånget brott eller som överförts till sådant sjukhus från fångvårdsanstalt och icke skall återföras till denna. Nämnderna har vidare enligt förslaget att beträffande patienter som nu nämnts pröva frågor om rätt för den in- tagne att på egen hand vistas utom sjukhusområdet. Vad härefter angår nämndernas uppgifter såsom klagoinstans må i förevarande sammanhang endast hänvisas till de möjligheter att föra talan mot läkares beslut i vissa hänseenden som enligt kommitténs överväganden i närmast föregående av— snitt ansetts böra tillkomma den intagne ävensom — för hans räkning — hans närmaste samt förmyndare. Kommittén vill slutligen erinra om den särskilda prövningsskyldighet som enligt vad förut anförts skall åligga sjuk- husnämnd, då den ansvarige överläkaren ansett sig förhindrad att förordna om utskrivning av patient, som intagits jämlikt 7 5 i förslaget. Sjukhusnämnds avgörande i frågor, som hör under dess bedömande, skall enligt kommitténs förslag kunna hänskjutas till mentalsj uknämndens pröv— ning efter i princip samma grunder som föreslagits beträffande rätten till klagomål över läkares beslut. Rätt att hänskjuta frågor till mentalsjuk- nämnden skall sålunda, i överensstämmelse med den reglering som före- slagits i sistnämnda hänseende, endast tillkomma den som avses med sjuk— husnämndens avgörande ävensom —— för hans räkning —— hans närmaste samt förmyndare. Med hänsyn till att den centrala prövningsmyndigheten icke bör betungas med mindre viktiga ärenden föreslår kommittén som en särskild begränsning i klagorätten, att talan icke skall kunna föras mot be- slut, varigenom intagen vägrats permission eller patient, som utskrivits på försök, ålagts att iakttaga särskilda föreskrifter eller att stå under tillsyn av annan person (33 å första stycket). Det bör dock framhållas, att den an- givna begränsningen icke innebär någon inskränkning i klagorätten i för- hållande till gällande rätt. Klagomål till mentalsjuknämnden bör givetvis alltid vara skriftliga samt skall enligt förslaget ingivas till sjukhusnämnden. Har vid handläggning av utskrivningsfråga inom lokal nämnd enighet icke kunnat uppnås, är ledamot av sådan nämnd, såsom förut anförts, berät— tigad att hänskjuta utskrivningsfrågan till sinnessjuknämndens prövning. Med stöd av nämnda bestämmelse kan sålunda en ansvarig överläkare, som anser utskrivning böra ske, därest någon av de övriga ledamöterna i ut— skrivningsnämnden icke vill medverka därtill, begära att ärendet överläm- nas till sinnessjuknämndens avgörande. Vid bedömningen av spörsmålet, huruvida en motsvarande bestämmelse bör upptagas i en ny lag, bör beaktas att, såsom i det följ ande kommer att närmare beröras, det enligt kommitténs uppfattning icke är påkallat att upprätthålla kravet på enighet inom den lokala nämnden för att utskrivning skall få ske. Ett införande av majoritets- beslut medför, att en enskild ledamot av den lokala nämnden icke vidare kan förhindra, att utskrivning sker. Det bör vidare uppmärksammas, att
den ansvarige överläkaren, såsom i det föregående redan anmärkts, icke av- ses skola ingå såsom ledamot av sjukhusnämnden. Under nu anförda för- hållanden synes icke vara anledning att bereda ledamot av nämnden möj— lighet att, därest en begäran om utskrivning avslås, hänskjuta utskrivnings- frågan till mentalsjuknämndens prövning. Den nuvarande bestämmelsen därom torde, i enlighet med det ovan anförda exemplet, främst ha tillkom- mit för att tillförsäkra vederbörande sjukvårdsläkare den ifrågavarande rät— ten. Med hänsyn till att den ansvarige överläkaren enligt kommitténs för- slag icke skall ingå såsom ledamot av sjukhusnämnden, synes det kunna övervägas, huruvida en uttrycklig rätt bör tillerkännas denne att, då nämn- den vägrat utskrivning, hänskjuta frågan därom till mentalsjuknämndens prövning. Betydelsen av en självständig hänskjutningsrätt för läkaren i dy— lika situationer torde, i betraktande av att den intagne själv är oförhindrad att vädja till mentalsjuknämnden och därvid av naturliga skäl kan påräkna bistånd av överläkaren, icke vara särskilt stor. Spörsmålet bör emellertid enligt kommitténs mening lämpligast bedömas i samband med frågan, huru- vidare överläkaren, som '_— genom att han ställes utanför nämnden _ icke vidare kan förhindra en utskrivning, som han anser olämplig, bör tillerkän- nas befogenhet att till mentalsjuknämnden hänskjuta beslut, varigenom utskrivning medgivits.
Beträffande sistnämnda spörsmål som genom kravet på enighet inom nämnden för att utskrivning skall få ske för närvarande saknar aktualitet — kan enligt kommitténs bedömande starka skäl anföras för att bereda den ansvarige överläkaren möjlighet till sådant hänskjutande. Den ansva— rige överläkaren är sålunda den som bäst känner till den intagne och som har de största möjligheterna att bedöma, vilka faror som kan vara för— bundna med en utskrivning. I betraktande härav anser kommittén, även om det icke finnes anledning antaga att sjukhusnämnden annat än undantags- vis kommer att förordna om utskrivning mot överläkarens inrådan, befogat att denne i dylika situationer berättigas att hänskjuta utskrivningsfrågan till den centrala prövningsmyndigheten. Detta ställningstagande synes i särskilt hög grad vara motiverat såvitt gäller sådana, måhända närmast hypotetiska fall, då utskrivning sker, ehuru icke endast överläkaren utan även den läkare som enligt kommitténs förslag skall ingå i nämnden mot- sätter sig detta. Mot bakgrunden av det anförda synes närmast till hands att tillerkänna den ansvarige överläkaren befogenhet att till mentalsjuk- nämnden hänskjuta även beslut, varigenom utskrivning vägrats. En'sådan rätt kan vara av betydelse särskilt i sådana, låt vara tämligen sällsynt före- kommande fall, då frågan om utskrivning uppkommer genom att läkaren för nämnden anmäler att enligt hans mening skäl föreligger därför, men nämnden likväl icke finner anledning att förordna därom.
Även beträffande andra frågor, till vilka sjukhusnämnd enligt det förut anförda har att taga ställning, synes det befogat, att läkare erhåller mot-
svarande hänskjutningsrätt, i den mån sjukhusnämndens beslut rör fråga, vari läkaren själv meddelat beslut eller avgivit yttrande. Några olägenheter torde icke vara att befara med en dylik generell befogenhet för vederböran- de läkare. Det torde sålunda kunna utgås från att befogenheten icke kom- mer att begagnas, med mindre starka skäl talar därför. Läkare, som enligt det anförda vill hänskjuta sjukhusnämnds beslut till mentalsjuknämndens prövning, skall enligt förslaget vara skyldig att vid nämndens sammanträde göra förbehåll därom ävensom att inom tre dagar från dagen för nämndens beslut till denna inkomma med skriftlig framställning om dylik prövning (33 å andra stycket). Har överläkare gjort sådant förbehåll med avseende å beslut om utskrivning, bör beslutet icke kunna verkställas förrän det visat sig att det blivit bestående eller läkaren förklarat sig avstå från att göra framställning om prövningen (35 å).
Kommittén har slutligen att bedöma, huruvida nuvarande möjlighet för statsåklagare och överinspektör att, då utskrivningsnämnd förordnat om utskrivning och fråga är om person, vars utskrivning i första hand skall avgöras av sådan nämnd, efter särskilt förbehåll därom hänskjuta utskriv- ningsfrågan till sinnessjuknämndens prövning bör bibehållas i en ny lag. Bestämmelserna därom tillkom i samband med 1949 års lagstiftning. Mot det av strafflagberedningen år 1942 framlagda förslaget om lokala utskriv- ningsnämnder hade under remissbehandlingen anmärkts bl. a. att, då den lokala nämnden förordnat om utskrivning, det icke fanns någon part, som kunde draga utskrivningsfrågan under sinnessjuknämndens prövning, även om den beslutade utskrivningen framstod som olämplig från rättssäkerhets— synpunkt. I anledning av den kritik som riktats mot strafflagberedningens förslag i angivna hänseende framhöll sinnessjukvårdsberedningen i sin år 1948 avgivna promemoria, att det från såväl psykiatrisk synpunkt som de allmänna synpunkter, vilka förestavade att den som begått ett grovt brott icke utskrevs för tidigt, var önskvärt, att vissa beslut om utskrivning, som fattades av den lokala nämnden, kunde hänskjutas till sinnessjuknämnden, innan den intagne fick lämna sjukhuset. På grund av det anförda föreslog beredningen, att statsåklagare ävensom överinspektör skulle äga rätt att, då utskrivningsnämnd förordnat om utskrivning, påkalla prövning av be- slutet hos sinnessjuknämnden. Initiativet till en dylik åtgärd borde utgå från vederbörande statsåklagare eller överinspektör genom en begäran att beträffande viss person bli underrättad om när denne utskrevs. Hade en dylik begäran framställts, skulle den lokala nämnden, då beslut om utskriv— ning meddelades, omedelbart underrätta statsåxklagaren eller överinspektö- ren, som därvid borde ha möjlighet att inom fjorton dagar hänskjuta saken till sinnessjuknämndens prövning.
Vid remissbehandlingen av sinnessjukvårdsberedningens promemoria, därvid de föreslagna reglerna om rätt för statsåklagare och överinspektör
att hänskjuta frågor om utskrivning till sinnessjuknämnden i allmänhet bedömdes vara av betydelse för tillvaratagandet av samhällets skyddsin- tressen, anmärkte riksåklagarämbetet, att det kunde ifrågasättas, huruvida den statsåklagarna anförtrodda uppgiften kunde handläggas på ett fullt tillfredsställande sätt genom en medverkan från deras sida, anordnad på det sätt beredningen förutsatt. Enligt ämbetets uppfattning kunde nämligen ofta bli beroende av en tillfällighet, om statsåklagare erhöll kännedom om de fall, där med hänsyn till samhällsskyddet utskrivningsfrågan kunde vara tveksam. En rationell lösning av frågan krävde enligt ämbetet, dels att statsåklagaren erhöll möjlighet att taga ställning till utskrivningsspörsmå— let i samband med att detsamma blev aktuellt och icke på ett tidigare sta— dium, dels ock att de skäl statsåklagaren vid sin bedömning av det aktuella utskrivningsfallet fann tala emot utskrivning bragtes till utskrivningsnämn- dens kännedom, så att de av nämnden kunde beaktas vid dess avgörande. Ämbetet förordade därför, att statsåklagaren skulle genom sjukvårdsläka- rens försorg underrättas om att utskrivningsfrågan var aktuell, innan den lokala nämnden upptog densamma till bedömande. Underrättelseskyldighe- ten borde dock begränsas till att avse intagen, vilken begått antingen brott emot person, vilket kunde anses indicera farlighet för annans personliga säkerhet, eller allmänfarliga brott såsom mordbrand, allmänfarlig ödeläg- gelse, sabotage eller dylikt.
Vad riksåklagarämbetet framhållit godtogs i huvudsak vid propositionens framläggande. Reglerna i 1949 års lag kompletterades därför med föreskrif- ter i den särskilda instruktionen för utskrivningsnämnderna, varigenom dessa ålades viss underrättel-seskyl'dighet. Enligt 3 5 i nämnda instruktion är sålunda vederbörande sjukvårdsläkare skyldig att, då ansökan om ut- skrivning gjorts av den, vilken begått mot annans personliga säkerhet rik- tat brott, ofördröjligen till statsåklagare lämna underrättelse om framställ- ningen och om den tidpunkt, då utskrivningsnämnden tidigast kan förvän- tas fatta beslut i anledning därav. Dylik underrättelse är enligt bestämmel- sens nuvarande lydelse icke erforderlig, då fråga endast är om fortsatt ut— skrivning på försök eller om s. k. utsträckt frigång eller då sjukvårdsläka- ren finner uppenbart, att framställningen om utskrivning icke kommer att bifallas.
Vid den förlängning av 1949 års lag, som ägde rum är 1952, i Vilket sam- manhang de nu ifrågavarande bestämmelserna berördes bl. a. till följd av att önskemål uttalats om upphävande av klagorätten, framhöll departe- mentschefen, att erfarenheterna från reformens tillämpning icke gav någon säker ledning för ett bedömande av om besvärsrätten varit påkallad från de synpunkter som föranlett densamma. Departementschefen ansåg därför, oaktat besvärsrätten och särskilt den därmed förknippade underrättelse- skyldigheten fördröjt ärendenas prövning och även medfört vissa andra olägenheter, att besvärsrätten tills vidare borde bibehållas. Frågan om att
avskaffa densamma eller att vidtaga ändringar däri har sedermera icke varit uppe till behandling.
För en bedömning av betydelsen av de nu ifrågavarande bestämmelserna må hänvisas till nedanstående uppställning rörande antalet hos sinnessjuk- nämnden under de senaste tio åren han-dlagda ärenden, vari klagomål an- förts av statsåklagare.
Antalet fall, då Antalet fall, då Är Totala antalet beslutet om ut- mindre betydel- ärenden skrivning sefull ändring undanröjts vidtagits1
1954 ........ 17 5 — 1955 ........ 13 5 _ 1956 ........ 14 5 _ 1957 ........ 17 6 — 1958 ........ 20 5 — 1959 ........ 25 10 2 1960 ........ 34 12 5 1961 ........ 30 7 5 1962 ........ 24 2 4 1963 ........ 25 7 7
1 I denna kolumn ingår ärenden, vari sinnessjuknämnden ändrat eller tillagt särskilda föreskrifter vid försöksutskrivning, fastställt kortare försöksutskrivningstid eller beslutat om utsträckt frigång i stället för försöksutskrivning. Före år 1959 redovisades dylika fall icke särskilt i statistiken och ingår ej heller i uppgiften om antalet fall, då beslut om utskrivning undanröjts.
Även om det icke finnes anledning att ifrågasätta annat än att utskriv- ningsnämnderna vid fullgörande av sina uppgifter fäster betydande avseen- de vid samhälleliga skyddssynpunkter kan, mot bakgrunden av de anförda statistiska uppgifterna, icke göras gällande, att statsåklagarnas klagorätt varit utan betydelse. Härjämte bör beaktas, att möjlighet saknas att med säkerhet bedöma, i vad mån av statsåklagare gjorda förbehåll och de skäl som åberopats till stöd därför påverkat utskrivningsnämndernas ställnings— taganden. Ej heller kan avgöras, i vilken utsträckning statsåklagarnas med- verkan vid utskrivningsförfarandet uppenbarat förhållanden, som eljest icke skulle ha kommit till utskrivningsnämndernas kännedom. Under nu anför- da förhållanden anser sig kommittén icke böra föreslå, att statsåklagarnas klagorätt avskaffas.
Intresset av att samhälleliga skyddssynpunkter i erforderlig gra-d beaktas vid bedömningen av utskrivningsfrågor är givetvis särskilt framträdande såvitt angår intagna, Vilka gjort sig skyldiga till brott mot annans person- liga säkerhet. Även vid annan brottslighet, i synnerhet då denna varit av betydande omfattning eller av särskilt svår beskaffenhet, framstår icke säl- lan som ett viktigt samhällsintresse, att skyddssynpunkterna tillräckligt uppmärksammas. Med hänsyn härtill kan ifrågasättas, huruvida nuvarande begränsning såvitt gäller statsåklagares möjlighet att hänskjuta frågor om
utskrivning till sinnessjuknämndens prövning kan anses ändamålsenlig. Betydande skäl synes sålunda kunna åberopas för att icke begränsa denna möjlighet till att uteslutande avse patienter, vilka gjort sig skyldiga till brott mot annans personliga säkerhet. En mera omfattande hänskjutnings- rätt för statsåklagare bör emellertid genomföras endast under förutsättning, att de praktiska problem som sammanhänger med en utvidgning av nämnda rätt kan lösas på tillfredsställande sätt. Denna bedömning måste ske i be- lysning av de olägenheter som är förbundna med det nuvarande systemet.
Den underrättelseskyldighet som enligt gällande rätt åvilar de lokala nämnderna och som avser alla intagna, vilka begått mot annans personliga säkerhet riktat brott, fullgöres vanligtvis på det sättet, att handlingarna rö- rande den intagne översändes till statsåklagarcn med begäran om dennes yttrande inom viss tid. Det ligger i sakens natur, att härigenom föranledes visst arbete för sjukhusen. Detta är dock huvudsakligen av expeditionell natur. I den mån så finnes påkallat tillämpas dock vid en del sjukhus den praxis, att vederbörande läkare i slutet av journalen brukar ange, hur det vid en eventuell utskrivning avses att ordna för den intagne. Det arbete som underrättelseskyldigheten under nu rådande förhållanden medför för sjuk— husen torde icke vara särskilt omfattande. Det ökade arbetet för sjukhusen är emellertid icke den enda olägenhet som är förbunden med underrättelse- skyldigheten. Väsentligt större betydelse måste tillmätas det förhållandet, att genom underrättelseförfarandet en viss försening av ärendenas hand— läggning ieke sällan synes uppkomma. I de yttranden kommittén inhämtat från utskrivningsnämnderna framhålles sålunda allmänt, att underrättelse- skyldigheten i vart fall ibland medför försening av ärendenas avgörande. Några nämnder har uttalat, att förseningen kan uppgå till en eller annan vecka. Det har vidare framhållits, att förseningar som uppkommit under- stundom varit till avsevärt men för den intagne genom att tilltänkt arbets- anställning, som utgjort ovillkorlig förutsättning för utskrivning, gått för- lorad.
De olägenheter som är förbundna med nuvarande förfarande, särskilt de senast nämnda, har aktualiserat frågan, huruvida _— med ett bibehållande av statsåklagares klagorätt —— möjlighet finnes att genom en modifiering av de bestämmelser som ansluter därtill åstadkomma en mera tillfredsställande reglering. Till utgångspunkt för detta bedömande vill kommittén som en oeftergivlig regel fastslå att, då beslut om utskrivning skall kunna hän- skjutas till mentalsjuknämndens prövning, vederbörande statsåklagare bör ha möjlighet att före sjukhusnämndens avgörande av utskrivningsfrågan till denna inkomma med det yttrande han kan finna erforderligt. Det synes sålunda uppenbart, såsom framhölls av riksåklagarämbetet vid lagstift— ningens tillkomst, att statsåklagare alltid bör vara i tillfälle att för sjukhus- nämnden framlägga de argument som enligt hans uppfattning talar mot att utskrivning sker. I betraktande av det anförda är enligt kommitténs bedö—
mande icke möjligt att undvara viss underrättelseskyldighet för sjukhusen. Det synes emellertid böra närmare övervägas, under vilka förhållanden så- dan skyldighet skall föreligga. I åtskilliga av de fall som för närvarande remitteras till statsåklagare framstår en dylik åtgärd som tämligen onödig. Beträffande patienter, vilka icke gjort sig skyldiga till svårare brott eller som eljest framstår som mindre farliga för annans personliga säkerhet, kan sålunda i många fall knappast anses påkallat att för tillvaratagande av samhällets skyddsintressen inhämta yttrande av statsåklagare. Med hänsyn till det anförda bör enligt kommitténs mening en sådan ordning om möjligt genomföras, varigenom statsåklagares befattning med utskrivningsfrågor begränsas till sådana fall, beträffande vilka särskild anledning föreligger till att dylik åklagare avger yttrande.
Av några utskrivningsnämnder har föreslagits, att det bör överlämnas åt nämnderna att själva bestämma, i vilka fall underrättelse skall lämnas till statsåklagare eller att under alla förhållanden den lokala nämnden bör vara berättigad att i lindriga fall underlåta sådan underrättelse. En lösning i en- lighet med något av nämnda alternativ synes emellertid av principiella skäl knappast böra ifrågakomma. Ej heller synes möjligt att genom ett särskilt stadgande åstadkomma en ändamålsenlig begränsning av de fall, i vilka statsåklagare bör beredas tillfälle att yttra sig. En sådan begränsning bör emellertid enligt kommitténs bedömande kunna uppnås, därest det ålägges vederbörande statsåklagare att själv göra anmälan hos sjukhusnämnden beträffande de fall, i vilka han önskar avgiva yttrande, innan utskrivning sker. Genom att initiativet på anfört sätt skall utgå från statsåklagaren er- fordras icke någon generell bestämmelse om underrättelseskyldighet.
Enligt kommitténs bedömande synes befogat antaga, att ett system i en- lighet med det av kommittén föreslagna kommer att fungera på ett till— fredsställande sätt. Genom detsamma vinnes den väsentliga fördelen, att statsåklagares befattning med utskrivningsärenden kommer att kunna kon- centreras till sådana fall, beträffande vilka frågan om utskrivning från samhälleliga synpunkter kan beräknas komma att framstå som särskilt svårbedömbar. Att statsåklagare genom den föreslagna ordningen i realite- ten undantages från möjlighet att, såvitt angår andra fall än som varit föremål för bedömande av åklagare, göra anmälan om att han vill yttra sig, innan utskrivning sker, torde knappast innebära några olägenheter. Det synes nämligen endast vid enstaka tillfällen förekomma, att fall av sådant slag för närvarande hänskjutes till sinnessjuknämndens bedömande. Kom- mittén vill även framhålla, att gällande bestämmelser med obligatorisk un- derrättelseskyldighet till statsåklagare bl. a. av sekretesshänsyn icke synts särskilt tillfredsställande såvitt gäller sådana fall. Det må vidare omnämnas att av de yttranden kommittén inhämtat från utskrivningsnämnderna fram— går, att det icke sällan väcker irritation hos s. k. O-patienter, då de under- rättas om att statsåklagare måste höras, innan utskrivning kan ske.
Anmälan om att statsåklagare önskar yttra sig i ärende angående utskriv- ning från mentalsjukhus bör kunna göras så snart intagning skett på sjuk- huset. Att initiativet på angivet sätt skall utgå från vederbörande stats- åklagare torde som regel icke komma att föranleda några praktiska svårig- heter. Har denne själv tagit befattning med ärende, som lett till att domstol förordnat om överlämnande till vård på mentalsjukhus, torde han i allmän— het redan vid domstolens avgörande ha klart för sig, om han av säkerhets- skäl önskar följa utskrivningsfrågan. Underlåtes åtal, enär intagning redan skett på mentalsjukhus, bör det vara möjligt för statsåklagaren att i sam- band därmed taga ställning till om anledning föreligger för honom att yttra sig vid en framtida utskrivning. Icke i något av de anförda fallen torde svå— righeter föreligga att erhålla uppgift på W'lket sjukhus intagning skett eller kommer att ske. Har frågan om åtal handlagts av distriktsåklagare torde det böra ankomma på denne att, om han finner skäl därför, hos statsåkla— garen hemställa om att denne gör anmälan som i det föregående nämnts. Närmare direktiv härom ävensom rörande de synpunkter som särskilt bör beaktas av statsåklagarna vid deras ställningstaganden i nu berör-da frågor torde böra utfärdas av riksåklagarämbetet. Det må slutligen framhållas, att statsåklagare, som i annan ordning än nu berörts erhåller kännedom om fall, där det av säkerhetsskäl framstår som angeläget, att särskild försik- tighet iakttages, givetvis bör vara oförhindrad att göra anmälan om att han vill yttra sig i utskrivningsfrågan.
Som i det föregående framhållits måste vid bedömningen av utskrivnings- frågor samhälleliga skyddssynpunkter beaktas icke endast då den intagne gjort sig skyldig till brott mot annans personliga säkerhet utan jämväl då brottsligheten varit av annan karaktär. Med hänsyn till den av kommittén förordade lösningen rörande det sätt, varpå statsåklagare hos sjukhusnämnd skall kunna göra anmälan om att han önskar yttra sig i utskrivningsärende och varigenom en väsentlig begränsning av statsåklagarnas befattning med dylika ärenden såvitt rör patienter av förstnämnt slag bör kunna förväntas, synes hinder icke möta mot att statsåklagare erhåller motsvarande möjlig- het även i sådana fall, då den brottslighet, som föregått intagningen på men— talsjukhus, icke varit riktad mot annans personliga säkerhet. I betraktande av den betydande samhällsfarlighet som på sätt förut anförts kan föreligga i dylika fall synes ett sådant ställningstagande vara väl motiverat. Formellt synes den avgränsningen lämpligast, att samma kategorier, beträffande vil— ka sjukhusnämnd enligt förslaget har att i första hand besluta om utskriv- ning, hänföres under de nu aktuella bestämmelserna. Enligt kommitténs bedömande måste det betraktas som en väsentlig fördel med den föreslagna regleringen, att icke heller i nu berörda hänseende en särskild gränsdrag- ning behöver göras mellan intagna, vilkas brottslighet varit riktad mot an- nans personliga säkerhet, och patienter, som gjort sig skyldiga till brott av annat slag. Kommittén vill dock framhålla att, liksom då det gäller patien-
ter tillhörande förstnämnda kategori, det givetvis måste anses önskvärt, att statsåklagarnas medverkan begränsas till sådana fall, då angelägenheten av att samhälleliga skyddssynpunkter beaktas är särskilt framträdande. Un- der förutsättning av en dylik tillämpning av bestämmelserna synes icke vara anledning befara, att den av kommittén föreslagna regleringen kom— mer att innebära ökad arbetsbelastning vare sig för statsåklagarna eller sjukhusen.
Statsåklagare beredes för närvarande tillfälle att yttra sig endast då fråga är om försöksutskrivning, ny sådan efter det återintagning ägt rum samt slutlig utskrivning. Såsom förut nämnts föreligger nämligen icke någon underrättelseskyldighet vid fortsatt försöksutskrivning, vid beslut om ut- sträckt frigång eller då sjukvårdsläkaren finner uppenbart, att en fram- ställning om utskrivning icke kommer att bifallas. Det må vidare erinras om att statsåklagare ej heller har någon befattning med frågor om per— mission.
Anmälan av statsåklagare om att han önskar yttra sig angående utskriv- ningen av viss patient bör medföra, att möjlighet därtill beredes honom vid samma skeden under utskrivningsproceduren som för närvarande. Stats— åklagare bör sålunda vara i tillfälle att framlägga sina synpunkter såväl då försöksutskrivning, inbegripet även ny sådan efter återintagning, överväges som då slutlig utskrivning ifrågasättes. I överensstämmelse med vad som gäller för närvarande synes däremot icke påkallat att låta statsåklagare yttra sig, då fråga endast är om fortsatt utskrivning på försök eller då det finnes uppenbart, att framställningen om utskrivning icke kommer att bi- fallas. Även i samband med slutlig utskrivning torde i många fall icke vara behövligt, att de samhälleliga skyddssynpunkterna särskilt bevakas av stats- åklagare. Har denne icke något att erinra mot att utskrivning sker på för- sök, torde sålunda ofta vara naturligt, att han i samband därmed avstår från rätten till vidare yttrande. Hinder bör givetvis icke möta mot att ett sådant avstående göres beroende av att återintagning icke behöver ske under för- söksutskrivningen.
Begär statsåklagare att få yttra sig angående utskrivningen av patient, beträffande vilken sjukhusnämnden överlåtit sin beslutanderätt på över- läkaren — något dylikt fall torde endast undantagsvis förekomma -— bör delegationsbeslutet anses förfallet. Någon uttrycklig bestämmelse härom synes icke erforderlig. Givet är också, att beslutanderätten vid utskrivning, då statsåklagare framställt begäran av nu berört slag, icke därefter får över— låtas på överläkaren.
Kommittén har övervägt, huruvida statsåklagare även bör kunna påford— ra att få yttra sig, innan patient, varom nu är fråga, medgives utsträckt fri- gång eller permission. Någon sådan möjlighet finnes, såsom förut anförts, icke för närvarande. Uppenbart är att beaktandet av samhälleliga skydds- synpunkter även vid sådana tillfällen kan vara av stor betydelse. Det torde
emellertid kunna antagas att, då särskild anledning föreligger att iakttaga sådana synpunkter, detta på ett betryggande sätt kommer att göras av sj uk- husnämnderna. Kommittén vill även framhålla, att en patient, som erhåller utsträckt frigång, på ett annat sätt än vid försöksutskrivning, står under sjukhusets tillsyn. Sådan patient har sålunda att dagligen inställa sig på sin arbetsplats ävensom att vid viss tidpunkt varje dag återkomma till sjuk- huset. Permission förbindes vanligtvis med särskilda föreskrifter i syfte att skapa garantier för att komplikationer icke skall inträda. Det bör slutligen framhållas, att särskilda olägenheter icke torde ha föranletts av nu rådande förhållanden. I betraktande av det anförda och då det uppenbarligen skulle kunna medföra betydande praktiska svårigheter, därest statsåklagare skulle kunna påfordra att få yttra sig även i nu berörda situationer, anser kom— mittén några bestämmelser därom icke böra meddelas. Det torde för övrigt kunna utgås från att de vidgade möjligheter att medgiva intagna permission som föreligger enligt förslaget kommer att begagnas med största försiktig- het, såvitt gäller patienter, vilka gjort sig skyldiga till brott.
Har anmälan gjorts om att statsåklagare önskar yttra sig i ärende an- gående utskrivning, bör sjukhusnämnden, då framställning om utskriv- ning inkommit till denna eller vederbörande överläkare anmält, att skäl därtill föreligger, vara skyldig att lämna statsåklagaren underrättelse där- om ävensom om den tidpunkt, då nämnden tidigast kan förväntas fatta be— slut i saken. I samband med att underrättelse som nu nämnts lämnas till statsåklagare bör sjukhusnämnden vara skyldig att tillhandahålla denne de handlingar som finnes på sjukhuset rörande den intagne och som, från de synpunkter statsåklagaren har att beakta, kan antagas vara av betydelse för dennes bedömande (5 å förslaget till instruktion för sjukhusnämnderna). Det synes även önskvärt, att statsåklagaren därvid, i enlighet med rådande praxis vid vissa sjukhus, erhåller en kort orientering rörande patientens vistelseort och arbetsanställning vid utskrivning, möjligheterna till över- vakning, de särskilda föreskrifter som enligt läkarens bedömande anses er- forderliga och andra förhållanden av betydelse. Ifrågavarande uppgifter torde enklast kunna lämnas genom att kortfattade anteckningar därom gö- res i sjukjournalen eller eljest bifogas denna. Uppgifterna bör självfallet begränsas till vad som i det särskilda fallet finnes påkallat.
Statsåklagare, som beredes tillfälle att yttra sig i utskrivningsärende, bör inom den i underrättelsen föreskrivna tiden till sjukhusnämnden inkomma med skriftligt yttrande. I detta bör angivas, huruvida utskrivning tillstyrkes eller icke. Avstyrkes utskrivning eller finnes sådan endast böra ske på för- sök, bör statsåklagaren i sitt yttrande redovisa de skäl, på vilka han grun- dar sitt ställningstagande. Anses utskrivning på försök böra förbindas med särskilda föreskrifter, bör detta även angivas i yttrandet. Vill statsåklagare ha möjlighet att föra talan mot beslut om utskrivning, som sjukhusnämnden kan komma att fatta, bör det, i överensstämmelse med nuvarande ordning,
åligga honom att i yttrandet till nämnden göra uttryckligt förbehåll därom. Har statsåklagaren föreslagit, att särskild föreskrift bör knytas till beslut om försöksutskrivning, bör förbehåll icke göras, med mindre sådan bety- delse tillmätes en dylik föreskrift, att statsåklagaren, därest sjukhusnämn— den icke fäster avseende därvid, anser sig icke kunna godtaga, att utskriv- ning sker. Avser statsåklagaren att göra förbehåll är av vikt, att yttrandet i nämnda hänseende avfattas på sådant sätt, att oklarhet, huruvida förbehåll gjorts, icke kan uppstå. Förordnar nämnden om utskrivning, ehuru för- behåll gjorts, bör statsåklagaren omedelbart underrättas om nämndens beslut. Önskar han föra talan däremot, hör det åligga honom att till sjukhus— nämnden inkomma med skriftlig framställning om ärendets hänskjutande till mentalsjuknämndens prövning. Sådan framställning skall enligt för- slaget ha inkommit till sjukhusnämnden inom sju dagar från dagen för nämndens beslut (34 å).
Liksom då utskrivning beslutats mot vederbörande överläkares förbehåll bör ett beslut om utskrivning, då förbehåll gjorts av statsåklagare, icke kunna verkställas förrän det blivit slutligt. Den i det föregående omnämnda 35 5 av förslaget åsyftar jämväl nu ifrågavarande fall. Sjukhusnämndens beslut skall sålunda kunna bli definitivt icke endast genom att tiden för fullföljd utgår utan även genom att statsåklagaren uttryckligen avstår från att fullfölja talan mot detsamma. Det kan i många fall, icke minst med hänsyn till de särskilda föranstaltanden som från sjukhusets sida gjorts för att förbereda en utskrivning, vara angeläget, att klarhet snarast möjligt uppnås i frågan, huruvida utskrivningsbeslutet kommer att hänskjutas till mentalsjuknämnden. I betraktande av det anförda framstår som önskvärt, att statsåklagare, som —— efter att ha gjort förbehåll — kommer till uppfatt- ningen, att anledning saknas att söka ändring i sjukhusnämndens beslut, snarast möjligt underrättar nämnden eller överläkaren därom. Hinder bör givetvis icke heller möta mot att nämnden eller överläkaren vänder sig till statsåklagaren med en förfrågan, huruvida denne är villig att avstå från att föra talan mot ett beslut om utskrivning.
Vad härefter angår den rätt som enligt gällande lagstiftning tillkommer överinspektör att i likhet med statsåklagare efter förbehåll därom till sin- nessjuknämndens prövning hänskjuta frågor om utskrivning, som det i första hand ankommer på lokal nämnd att avgöra, är att beakta, att någon underrättelseskyldighet för nämnderna i förhållande till överinspektören icke föreskrivits. Dennes klagorätt har därför icke varit av någon praktisk betydelse, och såvitt för kommittén är bekant har icke vid något tillfälle förekommit, att hänskjutningsrätten begagnats. Det torde enligt kommitténs bedömande kunna utgås från att samhällets skyddssynpunkter på tillfreds- ställande sätt tillvaratages utan att överinspektören tillerkännes någon hän- skjutningsrätt i utskrivningsfrågor. I kommitténs förslag har därför icke upptagits någon bestämmelse därom.
VII. Sjukhusnämndernas och mentalsjuknämndens sammansättning jämte därmed sammanhängande frågor
A. Sj ukhusnämndernas sammansättning
De lokala utskrivningsnämnderna består enligt 1949 års lag av sjukvårds— läkaren, en lagfaren ordförande, vilken bör vara innehavare av domaräm- bete, och en person med erfarenhet i allmänna värv (2 5 första stycket). För att utskrivningsnämnd skall kunna besluta om utskrivning kräves, så- som tidigare anförts, att nämndens ledamöter är ense därom. Härmed sam- manhänger nära bestämmelsen om rätt för ledamot av utskrivningsnämnd att, därest ledamöterna icke är ense om utskrivning, hänskjuta frågan där- om till sinnessjuknämndens prövning (4 5 första stycket).
Utskrivningen av straffriförklarade och därmed jämställda har, såsom i det föregående anmärkts, sedan gammalt ansetts särskilt ansvarsfull. Då frågan om att överföra handläggningen av sådana ärenden från sinnessjuk— nämnden till lokala nämnder diskuterades av strafflagberedningen i dess är 1942 avgivna betänkande, underströks kraftigt angelägenheten av att allmänna säkerhetssynpunkter beaktades. Enligt beredningens uppfattning borde dock vara tillfyllest att, utöver sjukvårdsläkaren, två av Kungl. Maj:t för ändamålet utsedda personer medgav att utskrivning fick ske.1 De så- lunda anförda synpunkterna har legat till grund för kravet på enighet inom nämnderna för beslut om utskrivning. Vid reformens genomförande träd-de dock de särskilda argumenten för en decentralisering av förfarandet vid utskrivning i förgrunden. I detta hänseende underströks, såsom tidigare be- rörts, förutom nödvändigheten av en minskning av sinnessjuknämndens arbetsbörda, betydelsen av personlig kontakt mellan patienten och den ut- skrivande myndigheten ävensom det större förtroende för mentalsjukvår- den som ökad insyn och medinflytande från lekmannahåll kunde förväntas medföra hos såväl de intagna som allmänheten. De anförda synpunkterna har i allt väsentligt bekräftats av utvecklingen. För allmänheten torde så— lunda nämnderna företrädesvis ha kommit att framstå som särskilda nt- skrivningsorgan med uppgift att tillvarataga även den enskildes rätts- säkerhet.
De lokala nämndernas uppgifter har enligt gällande rätt varit begränsade
1 Jfr SOU 1942: 59 s. 186 f.
till att i huvudsak. avse prövningen i första instans av frågor om utskriv- ning av straffriförklarade och därmed likställda. Såsom i det föregående redovisats föreslår kommittén en utvidgning i olika hänseenden av nämn- dernas uppgifter, varigenom frågor, till vilka den ansvarige överläkaren eller annan läkare vid sjukhuset tagit ställning, kan komma att genom klagomål underkastas prövning av sjukhusnämnd. Det ligger i sakens na- tur, att en överläkare, som har ansvaret för viss vårdavdelning, icke bör deltaga i prövningen av frågor, vartill han själv eller annan läkare vid sjuk- huset direkt tagit ställning. Överläkaren kan således i dylika fall icke vara ledamot av nämnden.
Vad härefter angår sådana fall, då sjukhusnämnden har att såsom första instans handlägga frågor om utskrivning, synes befogat att här närmare överväga, huruvida läkaren, med hänsyn till det förhållande, i vilket han står till den intagne, bör deltaga i nämndens prövning. Till stöd för en så— dan ordning skulle kunna anföras, att nu rådande system, enligt vilket läka- ren deltager i prövningen, i allt väsentligt fungcrat på ett tillfredsställande sätt. Det bör emellertid beaktas att, då utskrivning i nu avsedda fall påkal- las av den intagne, detta icke sällan sker först efter det läkaren vägrat att själv hos nämnden föreslå utskrivning av den intagne eller eljest intagit en negativ ställning till en förfrågan av denne rörande möjligheterna till ut- skrivning. Från allmänna jävssynpunkter kan givetvis icke anses tillfreds- ställande, att läkaren i fall som nu berörts deltager i nämndens prövning. För den intagne framstår i dylika fall, åtminstone om han har kännedom om det nuvarande kravet på enighet inom nämnden för att utskrivning skall kunna ske, proceduren hos utskrivningsnämnden närmast som en tom formalitet. Understundom förspörjes även anmärkningar i sådana fall av innebörd, att det är läkaren som bestämmer i nämnden. Det må vidare i sammanhanget erinras om det krav på en självständig och oberoende ställ- ning som med hänsyn till Sveriges anslutning till Europarådskonventionen måste uppställas beträffande det organ som har att pröva frågor om ut- skrivning från mentalsjukhus. I betraktande av det anförda bör enligt kom- mitténs bedömande icke ifrågakomma att över huvud låta den ansvarige överläkaren i framtiden ingå som ledamot av sjukhusnämnden.
Ändringen av nämndernas sammansättning synes icke böra göras vidlyf- tigare än som påkallas av det anförda. Kommittén föreslår sålunda, att dessa skall bestå av en lagfaren ordförande, en läkare och en person med erfaren— het i allmänna värv (4 5 första punkten). Ordföranden bör enligt förslaget vara eller ha varit innehavare av domarämbete. Genom ifrågavarande for- mulering framgår tydligare än enligt gällande stadgande, att domare, som avgår från sitt ämbete, bör vara oförhindrad att bibehålla befattning som ordförande i sjukhusnämnd.1
Att en läkare bör ingå såsom ledamot av sjukhusnämnden i stället för den
1 Jfr första lagutskottets utlåtande nr 35/1949 5. 24 f.
353 ansvarige sjukvårdsläkaren är otvivelaktigt av betydelse för ett säkerstäl- lande av nämndens ställning som ett självständigt och fristående prövnings- organ. Om så kan ske bör erforderlig sakkunskap vara företrädd inom nämnden, och läkarledamoten bör därför om möjligt vara psykiater. Det synes med anledning härav motiverat att i förevarande sammanhang när— mare övervåga möjligheterna att för tjänstgöring i nämnderna engagera läkare med psykiatrisk utbildning. Beträffande sjukhus, som är belägna i eller i närheten av större städer, bör i betydande utsträckning vara möjligt att till sjukhusnämnden knyta läkare, som tjänstgör vid psykiatrisk lasa- rettsklinik. Även i övrigt torde vissa möjligheter finnas att tillföra sjukhus— nämnderna utomstående läkare med psykiatrisk utbildning eller med er- farenhet av motsvarande slag. Beträffande en del sjukhus torde dock en dylik utväg knappast stå till buds. Kommittén har därför övervägt, huru— vida möjlighet bör finnas för sjukhusets egna läkare att ingå i sjukhus- nämnden. Såvitt gäller läkare, knutna till den slutna psykiatriska vården vid sjukhuset, synes emellertid detta av principiella skäl icke böra ifråga- komma. En uttrycklig bestämmelse härom har intagits i lagtexten (4 5 andra punkten). Däremot bör enligt kommitténs mening hinder icke möta mot att andra läkare vid sjukhuset _ och härvid torde främst vederböran— de hjälpverksamhetsöverlåkare komma i åtanke förordnas till ledamot av nämnden. Med hänsyn till dennes ställning på sjukhuset torde några olägenheter av ett sådant arrangemang knappast behöva befaras.
Större olägenheter torde ej heller komma att föranledas, därest psykiater eller läkare med liknande erfarenheter icke kan knytas till sjukhusnämnd. Det måste sålunda förutsättas, att den för vården ansvarige överläkaren alltid är tillstädes vid nämn-dens sammanträden och tillhandagår med de upplysningar som erfordras för bedömningen av den föreliggande frågan. Kommittén vill för övrigt framhålla, att i Norge, där särskilda kontrollkom- missioner, i vilka en läkare ingår, har att pröva frågor om kvarhållande av psykiskt sjuka på mentalsjukhus, något krav icke uppställes på att läkaren skall ha psykiatrisk utbildning. Det bör slutligen framhållas, att sjukhus- nämnderna, såsom i det följande kommer att närmare beröras, bör ha möj- lighet att i svårbedömda fall rådgöra med överinspektören.
B. Mentalsjuknämndens sammansättning
Under förarbetena till sinnessjuklagen förelåg delade meningar, hur den myndighet åt vilken handläggningen av klagoärenden skulle uppdragas borde vara organiserad. 1926 års sakkunniga (föreslog i detta hänseende, att en fristående sinnessjuknämnd, bestående av fem ledamöter, skulle inrät- tas. Av ledamöterna föreslogs en skola vara psykiater och en vara eller ha 23—412618
varit ordinarie lagfaren domare. Beträffande övriga ledamöter uppställdes icke särskilda kompetenskrav.1
Mot förslaget att förlägga klagoinstansen utanför medicinalstyrelsen an— fördes i propositionen till sinnessjuklag vissa betänkligheter. Härjämte framhölls, att den av de sakkunniga föreslagna sammansättningen av nämn— den kunde medföra viss risk för ett underkännande av sakkunskapens be— rättigade synpunkter. Med hänsyn till det anförda föreslogs, att prövnings— myndigheten skulle tillkomma medicinalstyrelsen, som därvid borde bestå av generaldirektören eller en av honom utsedd byråchef, som var läkare, chefen för styrelsens sinnessjukvårdsbyrå, en av generaldirektören tillkal— lad psykiater ur styrelsens vetenskapliga råd ävensom två lekmän, av vilka en borde vara eller ha varit ordinarie lagfaren domare.2
Vid propositionens behandling i andra lagutskottet förordade en majori— tet inom utskottet, att klagoinstansen organiserades som en särskild nämnd.3 Beträffande dennas sammansättning framhöll utskottet, som för— klarade sig icke kunna dela departementschefens farhågor för att en lek- mannamajoritet skulle innebära viss risk för ett underkännande av sakkun- skapens berättigad—e synpunkter, att lekmannaelementet i klagoinstansen knappast kunde anses komma fullt till sin rätt, därest man icke krävde, att den medicinska sakkunskapens representanter kunde övertyga minst en av lekmännen om riktigheten av sin åsikt, så att åtminstone en av dessa kom att stå bakom ett vart av klagoinstansens beslut. Utskottet föreslog därför, att nämnden skulle bestå av tre lekmän och två i sinnessjukvård särskilt kunniga läkare. Av lekmännen skulle en vara eller ha varit ordi— narie innehavare av domarämbete.
Vid riksdagens behandling av frågan stannade kamrarna i olika beslut. Första kammaren gick på utskottets linje, medan andra kammaren biföll propositionen. Den sammanjämkning som företogs i anledning därav ledde till att sinnessjuknämnden inrättades. Denna skall enligt riksdagens beslut bestå av fem ledamöter. Chefen för medicinalstyrelsen är självskriven leda- mot av nämnden, medan övriga ledamöter utses av Konungen för viss tid. Av de särskilt utsedda ledamöterna skall två vara i sinnessjukvård särskilt kunniga läkare. De båda övriga får icke vara läkare, och den ene av dem skall vara eller ha varit ordinarie innehavare av domarämbete. Utom chefen för medicinalstyrelsen må ej mer än en av nämndens ledamöter vara befatt- ningshavare i styrelsen. Beträffande ordförandeskapet i nämnden förordnar Konungen (2 g).
Kommittén har i det föregående framhållit, att den centrala prövnings- myndigheten bör vara organiserad efter i huvudsak samma normer som för närvarande. Sålunda bör antalet ledamöter i nämnden fortfarande vara fem.
1 Jfr SOU 1927: 10 s. 41. 2 Jfr prop. nr 87/1929 5. 42 ff. 3 Utskottets utlåtande nr 35.
Det är uppenbart, att framstående psykiatrisk sakkunskap även i framtiden bör vara representerad i nämnden. Kommittén föreslår därför i överensstäm- melse med vad som för närvarande gäller, att av nämndens ledamöter två skola vara i mentalsjukvård särskilt kunniga läkare. Då chefen för medi— cinalstyrelsen varit läkare, har bestämmelsen i nuvarande lag att denne är självskriven ledamot av nämnden inneburit att läkarna utgjort majoritet bland nämndens ledamöter. Enligt kommitténs mening kan ifrågasättas, huruvida en sådan ordning är tillfredsställande. Den kan bland de intagna och allmänheten ge anledning till uppfattningen, att det uteslutande är lä- karna som bestämmer i nämnden och att andra synpunkter än de rent me— dicinska därför icke vinner tillbörligt beaktande vid nämndens avgöranden, en uppfattning som _ även om den framstår som obefogad _ ibland fram- föres och vinner tilltro. Detta förhållande är tydligen ägnat att i viss mån minska förtroendet för nämnden och därmed också för mentalsjukvården över huvud taget. Kommittén anser med hänsyn härtill, att flera läkare än de två nu nämnda psykiatrerna icke bör ingå i nämnden. Vad angår nämn- dens sammansättning i övrigt bör en av ledamöterna, liksom för närvarande, vara eller ha varit ordinarie innehavare av domarämbete, medan i fråga om de två övriga icke bör uppställas annat krav än att de skall besitta er- farenhet i allmänna värv (5 5). I överensstämmelse med vad som nu tilläm- pas bör domaren vara ordförande i nämnden. Detta har uttryckligen utsagts i stadgandet. Om nämnden erhåller en sammansättning i enlighet med det anförda, kan icke längre göras gällande, att läkarna dominerar i nämn- den. En sådan ordning är därför uppenbarligen ägnad att bland de intagna och allmänheten stärka förtroendet för nämnden.
Det torde icke behöva befaras, att den minskade läkarrepresentationen i nämnden skall medföra, att de medicinska synpunkterna i nämnden icke kommer att vinna tillbörligt beaktande. De två psykiatrerna kommer givetvis att vid nämndens sammanträden framlägga de psykiatriska synpunkterna med erforderlig tyngd. Det kan enligt kommitténs bedömande utgås från att lekmännen kommer att tillmäta dessa synpunkter vederbörligt beaktande, och det är angeläget framhålla, att någon principiell motsättning, såsom ibland antages, icke föreligger mellan läkare och lekmän. Erfarenheterna från såväl de lokala nämndernas som sinnessjuknämndens verksamhet tor- de utgöra belägg för denna uppfattning. Arbetet inom utskrivningsorganen kännetecknas sålunda, enligt vad som är allmänt omvittnat, av en strävan att komma fram till avgöranden, som från saklig synpunkt framstår som befogade. Under nu anförda förhållanden föreligger enligt kommitténs be- dömande icke någon risk för att sakkunskapens berättigade synpunkter skall åsidosättas. En lekmannarepresentation i enlighet med vad kommittén föreslagit utgör samtidigt en god garanti för att de psykiatriska synpunk- terna underkastas en ingående prövning. Vetskapen härom torde ofta vara av betydelse för den allmänna tilliten till mentalsjukvården och kan även
förhindra obefogade misstankar om låkardominans inom nämnden. Med hänsyn till att bedömningen i åtskilliga frågor är av icke enbart medicinsk karaktär och värdefulla synpunkter torde kunna tillföras diskussionen ge- nom lekmännen synes även från denna utgångspunkt önskvärt med en icke alltför svag lekmannarepresentation.
Genom att mentalsjuknämnden erhåller en sammansättning i enlighet med kommitténs förslag blir den enligt kommitténs mening väl lämpad att fullgöra de uppgifter som åvilar densamma. Såsom framgår av det före- gående innebär förslaget, att chefen för medicinalstyrelsen icke längre skall vara ledamot av nämnden. I detta hänseende må här ytterligare nämnas, att den utomordentligt kraftiga utveckling som under de senaste decennierna ägt rum på så gott som alla områden inom hälso- och sjukvården medfört en fortgående ansvällning av medicinalstyrelsens arbetsuppgifter samt att i anledning därav i samband med behandlingen av frågor rörande medicinal- styrelsens arbetsuppgifter och organisation framhållits, att chefen för me- dicinalstyrelsen för att odelat kunna ägna sig åt den centrala ledningen och planeringen av hälso- och sjukvården är i trängande behov av att avlastas vissa arbetsuppgifter. Även denna synpunkt talar alltså för att chefen för medicinalstyrelsen icke bör vara ledamot av mentalsjuknämnden.
C. Övriga frågor
Ledamot av sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden bör, i likhet med vad som gäller för närvarande, utses av Konungen för viss tid. Denna tid har enligt förslaget bestämts till högst fyra år. För ledamot bör förordnas en el— ler flera suppleanter. Beträffande suppleant bör föreskrivas, att han skall uppfylla de för ledamot stadgade behörighetsvillkoren (6 5 första stycket).
För att utskrivningsnämnd skall kunna besluta om utskrivning kräves, såsom förut anförts, att nämndens ledamöter är ense därom. Denna ordning sammanhänger, såsom även berörts, med den särskilda konstruktion som låg till grund för lagstiftningen i nu berörda hänseende, eller att det för utskrivning av straffriförklarade och därmed likställda borde vara tillfyl- lest att sjukvårdsläkaren hade samtycke därtill av två av Kungl. Maj:t för ändamålet utsedda personer. Med hänsyn till nämndernas ändrade sam- mansättning, de nya uppgifter som skall tillkomma dem ävensom deras ställning enligt förslaget som självständiga prövningsorgan synes något krav på enighet inom sjukhusnämnden för att utskrivning skall få ske icke rimligtvis böra uppställas. Anledning synes sålunda icke föreligga att från- gå den allmänna regel som gäller vid omröstning inom kollegiala organ, eller att majoritetens uppfattning fäller utslaget. Såvitt för kommittén är bekant förekommer vid administrativa frihetsberövanden över huvud icke någon avvikelse från denna regel. Kommittén vill vidare framhålla, att några olägenheter icke torde komma att föranledas av att ifrågavarande princip
göres tillämplig även såvitt nu är fråga. Det kan sålunda förväntas, att den ansvarige överläkaren i allmänhet kommer att vinna gehör för sin upp—fatt— ning. I de troligtvis sällsynta fall, då sjukhusnämnden eller dess majoritet är av annan uppfattning än läkaren, har genom den tidigare behandlade be- stämmelsen om överläkares hänskjutningsrätt sörjts för att det förelig- gande spörsmålet kan komma under bedömande av den centrala prövnings- myndigheten. Härjämte är att beakta, att de samhälleliga skyddssynpunk- terna särskilt tillgodosetts genom den hänskjutningsrätt som tillerkänts statsåklagare.
Frågor som prövas av sinnessjuknämnden avgöres enligt gällande rätt genom majoritetsbeslut. Någon ändring i detta förhållande bör givetvis icke ifrågakomma. I överensstämmelse med det anförda har därför i kommitténs förslag upptagits en bestämmelse, enligt vilken såsom sjukhusnämnds och mentalsjuknämndens beslut skall gälla den mening, varom de flesta förenat sig (6 5 andra stycket). I anslutning därtill har, i enlighet med vad som gäller för närvarande, beträffande såväl sjukhusnämnd som mentalsjuk- nämnden föreskrivits, att beslut ej må fattas, med mindre samtliga leda- möter eller suppleanter för dem deltager i avgörandet.
För annan ledamot av utskrivningsnämnd än sjukvårdsläkaren ävensom för sinnessjuknämndens ledamöter gäller samma jäv som i fråga om doma- re. En bestämmelse av samma innehåll, avseende samtliga ledamöter av sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden, har upptagits i kommitténs förslag (6 & tredje stycket).1 Bestämmelsen torde i främsta hand vara av bety- delse, då ledamot av sjukhusnämnd medverkat till att intagning på mental- sjukhus i visst fall kommit till stånd. Att sådan ledamot icke bör befatta sig med klagomål över intagningen eller taga ställning till en framställning om utskrivning, som göres i nära samband med intagningen, ligger i sakens natur. Även eljest kan emellertid förhållandena vara sådana, att ledamoten bör avstå från att taga befattning med frågan om den intagnes utskrivning. Kommittén vill i detta hänseende särskilt hänvisa till det moment i rätte- gångsbalkens jävsbestämmelser, enligt vilket domare är jävig att handlägga mål, om särskild omständighet föreligger, som är ägnad att rubba förtroen- det till hans opartiskhet i målet. I enlighet härmed bör ledamot av sjuk- husnämnd avhålla sig från att deltaga i prövningen av ärende, om risk före— ligger för att misstankar om bristande objektivitet därigenom kan uppkom- ma hos den intagne eller annan.
1 Jfr 4 kap. 13—15 55 rättegångsbalken.
VIII. Förfarandet vid sjukhusnämnd och mentalsjuknämnden
A. Sjukhusnämndernas verksamhet
Beträffande förfarandet vid utskrivningsnämnd finnes för närvarande be- stämmelser, förutom i 1949 års lag, i den särskilda instruktion för sådana nämnder, som utfärdats av Kungl. Maj :t den 10 mars 1950 (nr 79). Nämn- da författningar innehåller bl. a. vissa föreskrifter om den befattning med utskrivningsärende som nämndens ledamöter skall ha tagit, innan sådant ärende avgöres. I 1949 års lag (4 5 andra stycket) stadgas, att ledamöterna av utskrivningsnämnd, innan nämnden fattar beslut i ärende om utskriv- ning, skall ha skaffat sig personlig kännedom angående den, om vars ut- skrivning är fråga. Är denne redan utskriven på försök, må dock beslut fattas även om icke samtliga ledamöter av nämnden har sådan kännedom. Vidare skall enligt instruktionen för utskrivningsnämnderna (5 g) samtliga ledamöter av sådan nämnd granska föreliggande handlingar, innan nämn- den handlägger ärende om utskrivning av patient, som icke redan är ut- skriven på försök. '
Såsom i det föregående framhållits utgjorde önskemålet om personlig kontakt mellan den intagne och utskrivningsmyndigheten ett av de viktigas- te skälen för den decentralisering av utskrivningsärendenas handläggning som realiserades genom 1949 års lagstiftning. Genom nyssnämnda stadgan- de i 1949 års lag har uppfyllan-det av ifrågavarande önskemål säkerställts, såvitt angår utskrivningsnämnderna. Närmare bestämmelser har dock icke meddelats om det sätt, varpå nämndledamöterna skall ha skaffat sig per- sonlig kännedom angående den intagne. Det har emellertid framhållits att, om lekmannaledamöterna skaffar den personliga kännedomen om patien- ten vid samtal med denne i läkarens frånvaro, d. v. s. utan samband med själva sammanträdet, detta kan få en mera informell karaktär och dessutom bli mindre tidsödande. Praxis i nu berörda hänseende torde vara skiftande. Såvitt för kommittén är bekant förekommer dock i förhållandevis stor ut- sträckning, att samtalet mellan den intagne och lekmannaledamöterna sker före sammanträdet.
Värdet av att ledamöterna av sjukhusnämnd personligen sammanträffar med den intagne kan enligt kommitténs uppfattning icke tillräckligt under- strykas. Den personliga kontakten mellan denne och prövningsmyndighe- ten underlättar sålunda i åtskilliga fall otvivelaktigt bedömningen av före-
liggande spörsmål. Av särskild betydelse är självfallet, att ledamöterna av nämnden genom det personliga sammanträffandet med den intagne kan bilda sig en säkrare uppfattning rörande olika förhållanden. Det är även att beakta, att de genom frågor till den intagne eller på annat sätt kan in— hämta kompletterande upplysningar i de hänseenden detta finnes påkallat. Att intagen, som för talan hos sjukhusnämnd, beredes tillfälle att person- ligen framlägga sina synpunkter torde vidare icke oväsentligt medverka till att stärka förtroendet för sjukhusnämndernas verksamhet.
Frågan när den personliga kontakten mellan den intagne och nämnd- ledamöterna bör äga rum kommer vid ett genomförande av förslaget att läkaren icke vidare skall ingå i nämnden i ett delvis annat läge. Enligt kom— mitténs bedömande torde under ifrågavarande förutsättning i allmänhet vara att föredraga, att det personliga sammanträffandet sker vid nämndens sammanträde. Särskilt bör beaktas att, därest den intagne icke beredes till- fälle att närvara vid sammanträdet, detta förhållande lätt kan leda till miss- tankar om att nämnden handlar i samförstånd med läkaren och icke fäster behörigt avseende vid de synpunkter som anförts av den intagne. Förtroen- det för nämndernas verksamhet kan härigenom otvivelaktigt undergrävas. Kommittén anser därför, att den intagne, om icke särskilda skäl är däremot, bör vara personligen tillstädes vid nämndens sammanträde. Kravet på den intagnes personliga närvaro bör med hänsyn till det anförda kunna efter- givas endast under särskilda förhållanden. Är fråga om fortsatt utskrivning på försök eller om slutlig utskrivning efter försöksutskrivning torde i all- mänhet icke vara påkallat att den intagne inställer sig personligen vid nämndens sammanträde. Även eljest kan givetvis hans personliga närvaro vid detta framstå som obehövlig. Personlig inställelse bör vidare ej ifråga— komma, då sådan från medicinsk synpunkt är att betrakta som olämplig. Det bör ankomma på sjukhusnämnden att i enlighet med de anförda rikt- linjerna i varje särskilt fall avgöra, huruvida den intagne bör vara person- ligen tillstädes. Talar medicinska skäl mot att den intagne är närvarande vid sammanträdet, bör läkaren snarast möjligt underrätta nämnden därom. Har den intagne uttryckligen begärt att få inställa sig personligen vid nämn- dens sammanträde, torde detta önskemål i största möjliga utsträckning böra tillmötesgås. Förutom den intagne bör vederbörande läkare som regel vara tillstädes vid nämndens sammanträde för att tillhandagå med de upp- lysningar som erfordras. Läkarens upplysningar bör lämnas muntligen, och läkaren bör icke betungas med skriftliga yttranden till nämnden. Det torde dock icke alltid vara erforderligt, att läkaren är närvarande under hela förhandlingen. Särskilt bör framhållas, att den intagne, om han så önskar, icke bör förhindras att med-dela sig med nämndledamöterna utan att läkaren är närvarande.
I enlighet med det anförda har i kommitténs förslag upptagits en be- stämmelse av innehåll att intagen, om icke särskilda skäl är däremot, även-
som den överläkare som har ansvaret för vården av denne bör vara tillstä- des vid sammanträde med sjukhusnämnd (36 5 första stycket). Föres talan hos sjukhusnämnd av annan än den som är intagen på sjukhuset, t. ex. nå- gon av den intagnes närmaste, synes naturligt, att den som i sådan ordning för talan beredes tillfälle att närvara vid nämndens sammanträde. En ut— trycklig bestämmelse härom har intagits i det nyssnämnda stadgandet.
Handlägges ärende i den intagnes frånvaro, bör nämndens ledamöter vara skyldiga att före ärendets avgörande ha skaffat sig personlig kännedom angående denne. Är den intagne utskriven på försök, bör dock ärendet kun- na avgöras, även om icke någon av nämndens ledamöter har sådan känne— dom (36 å andra stycket). Nämndledamöterna bör vidare, i överensstäm- melse med gällande ordning, vara skyldiga att, innan ett ärende handlägges, ha granskat föreliggande handlingar. En bestämmelse härom har upptagits i den instruktion för sj ukhusnämnderna, vartill kommittén framlägger för- slag (6 5 första stycket). Ifrågavarande regel bör dock, liksom motsvarande bestämmelse för närvarande, icke vara tillämplig, om den intagne redan är utskriven på försök.
Beträffande förfarandet vid sjukhusnämnd har i det föregående fram- hållits, att prövningen bör ske under sådana former att, liksom vid domstol, en objektiv och från rättssäkerhetssynpunkt betryggande utredning säkras. Den av kommittén föreslagna bestämmelsen rörande de personer vilka bör vara närvarande vid sammanträde med sjukhusnämnd är att se som ett led i realiserandet av ifrågavarande syfte. Detta kan dock självfallet tillgodo- ses även på andra sätt. Det synes sålunda böra övervägas, huruvida intagen i ärende hos sjukhusnämnd bör ha möjlighet att, eventuellt på bekostnad av det allmänna, nyttja biträde eller att påkalla förhör med annan person. Vidare kan ifrågasättas, huruvida fastare regler bör skapas rörande ord- ningen för ärendenas handläggning.
Bestämmelser saknas för närvarande om rätt för intagen att anlita biträde eller ombud.1 Detta förhållande torde dock, såvitt för kommittén är bekant, endast undantagsvis medföra, att patient, som är intagen på mentalsjukhus, förvägras att sätta sig i förbindelse med advokat eller annan person, med vilken han önskar rådgöra, eller förhindras att använda biträde vid för- handling inför utskrivningsmyndighet.2 Det förekommer dock förhållande- vis sällan, att intagen önskar använda biträde eller ombud. Uppenbart är emellertid, att det understundom kan vara ett betydande rättssäkerhetsin- tresse för den som är intagen på mentalsjukhus att kunna vända sig till en utomstående person för att erhålla biträde. Behovet härav kan vara sär- skilt framträdande, då frågan, huruvida den intagne gjort sig skyldig till viss gärning eller under vilka förhållanden detta skett, är av betydelse för bedömningen av hans psykiska tillstånd. Den intagne kan även i åtskilliga
1 Jfr prop. nr 167/1952 5. 36. 2 Jfr J0:s ämbetsberättelse 1960 s. 217 ff.
fall ha svårt att bedöma, hur han bäst bör tillvarataga sina intressen. Det bör även framhållas, att de svårigheter som ofta föreligger för den intagne att själv utveckla sina synpunkter lätt kan hos denne skapa en känsla av underlägsenhet gentemot läkaren och de prövade myndigheterna. Ett om- bud eller biträde torde icke sällan kunna motverka sådana känslor och bi— draga till att hos den intagne skapa större förtroende för de beslut som fattas. Med hänsyn till det anförda har kommittén funnit befogat med en uttrycklig bestämmelse om rätt för intagen att i ärende hos sjukhusnämnd anlita biträde eller företrädas av ombud (37 5 första stycket). Av ifråga— varande bestämmelse mäste givetvis anses följa, att intagen icke bör för- hindras att under vistelse på mentalsjukhus sätta sig i förbindelse med person, som han önskar anlita som biträde eller ombud. Krav på särskilda kvalifikationer hos biträde eller ombud, såsom viss, juridisk eller annan utbildning, har icke ansetts böra uppställas. Biträde eller ombud, som visar oskicklighet eller oförstånd eller som eljest befinnes olämplig, bör dock självfallet kunna avvisas. Ett uttryckligt stadgande härom har upptagits i nyssnämnda stycke av 37 &.
Patient, som är intagen på mentalsjukhus och som ej av egna medel kan bekosta biträde, torde för närvarande ha vissa möjligheter att erhålla önskat bistånd genom den rättshjälpsverksamhet, som i skilda former bedrives av landstingen och städerna utanför landsting. Möjligheterna att erhålla sådan hjälp torde dock vara förhållandevis begränsade. Från principiella synpunk- ter synes för övrigt knappast riktigt, att biträde av nu berört slag skall be- kostas av landstingen. På grund av det anförda har kommittén funnit sig böra närmare överväga, huruvida möjlighet bör finnas att på det allmän- nas bekostnad förordna biträde åt intagen.1 Såsom förut anförts kan i vissa fall från rättssäker-hetssynpunkt vara av väsentlig betydelse, att intagen har biträde. Kommittén vill särskilt framhålla de situationer, då frågan om den intagnes kvarstannande på sjukhuset är beroende av viss utredning angående faktiska förhållanden. Det synes obestridligt, att den inrtagne i dylika fall ofta torde ha svårt att utan biträde tillvarataga sina intressen. Särskilt bör framhållas, att han genom frihetsberövandet är förhindrad att själv verkställa utredning utanför sjukhuset. Härutöver bör erinras om att frihetsberövanden, varom nu är fråga, icke sällan kan sträcka sig över lång tid. Det är otvivelaktigt angeläget, att intagen, som saknar förmåga att av egna medel bekosta biträde eller som icke själv kan ombesörja att han er- håller dylik hjälp, genom det allmännas försorg får det biträde han behö- ver. Kommittén föreslår därför, att möjlighet införes att förordna offent— ligt biträde åt intagen. Finnes för tillvaratagande av intagens rätt vara er— forderligt, att han erhåller dylikt biträde, bör sålunda sjukhusnämnd eller ordförande i sådan nämnd kunna förordna lämplig person att biträda ho—
) Jfr utlänningslagens regler om biträde vid förhör enligt nämnda lag. I övrigt saknas emellertid, såvitt gäller administrativa frihetsberövanden, regler av motsvarande slag.
nom. En bestämmelse av sådant innehåll har upptagits i 37 å andra stycket. Avser nämndens bedömning rent medicinska frågor, synes en viss restrikti- vitet med avseende å förordnande av offentligt biträde vara motiverad.
Fråga om förordnande av offentligt biträde bör upptagas, då framställ- ning därom göres eller sjukhusnämnden eljest finner anledning därtill. Sjukhusnämnd bör, då intagen önskar fullfölja talan hos mentalsjuknämn- den, vara oförhindrad att förordna offentligt biträde även efter det nämn— den skilt saken från sig. Särskilda behörighetsregler för offentligt biträde har icke ansetts erforderliga. Valet av offentligt biträde bör dock självfallet ske med största omsorg och med beaktande av att den som utses äger förut— sättningar att kunna på tillfredsställande sätt fullgöra uppdraget. Från- varon av särskilda kompetensregler i nu berört hänseende medger sålunda möjlighet att till offentligt biträde förordna person som, ehuru i avsaknad av särskilda formella meriter, är väl lämpad för uppdraget. I mera kompli— cerade ärenden torde dock till offentligt biträde företrädesvis böra ifråga- komma person med juridisk utbildning. I den mån så finnes möjligt, bör givetvis den intagnes önskemål beaktas vid personvalet, och det må särskilt framhållas, att hinder icke bör möta mot att till offentligt biträde utse per- son, till vilken den intagne redan vänt sig. Befattningshavare vid sjukhuset bör icke kunna ifrågakomma till förordnande som offentligt biträde.
Kravet på att prövningen hos sjukhusnämnd bör ske under sådana for- mer att en objektiv och från rättssäkerhetssynpunkt betryggande utredning säkras bör icke hindra, att den informella handläggningsordning som ut- vecklat sig vid de lokala nämnderna i allt väsentligt bibehålles. Uppenbart är sålunda, att ett så formlöst förfarande som möjligt i allmänhet bäst läm— par sig för de ärenden, varom här är fråga, och det bör på allt sätt undvikas, att förfarandet erhåller någon rättegångsliknande prägel. Ofta torde vara lämpligast, att förhandlingen inför nämnden närmast ges karaktären av ett informellt samtal rörande de frågor som är under bedömande. Härige- nom torde i åtskilliga fall, då den ansvarige överläkaren motsätter sig ut- skrivning, kunna förhindras, att förtroendeförhällandet mellan honom och den intagne rubbas eller att ett redan föreliggande motsatsförhållande onö— digtvis skärpes. Den ordning för förhandling inför sjukhusnämnd som kom- mittén i enlighet med det anförda förordar motiveras i främsta hand av det vanligtvis starka medicinska inslaget i bedömningen. Förfarandet bör dock självfallet modifieras efter vad i det särskilda fallet befinnes lämpligt. Det synes icke möjligt att meddela närmare bestämmelser i nu berörda hän— seende. Vissa allmänna normer bör dock föreskrivas. Det torde sålunda som regel vara lämpligast, att förfarandet inledes med en kortfattad redogörelse för vad ärendet gäller. Denna bör givetvis lämnas av nämndens ordförande. I övrigt synes andra regler icke böra ges än att de närvarande i den ordning och på sätt nämnden finner lämpligt skall beredas tillfälle att utveckla sina synpunkter. En uttrycklig bestämmelse rörande nu berörda huvudprinciper för förhandlingen har upptagits i förslaget (38 å).
Förhandlingen vid sjukhusnämnd bör i princip vara muntlig. Hinder bör dock icke möta mot att åberopa skriftligt material utan att detta ovillkor- ligen skall föredragas vid förhandlingen. Häri ligger givetvis en viss fara för den enskildes rättssäkerhet. Denna konsekvens synes dock oundviklig, såvitt gäller material, beträffande vilket anledning finnes att med stöd av bestämmelserna i 1937 års sekretesslag hindra den intagne att erhålla del. Jämlikt 14 5 andra stycket nämnda lag kan, såvitt gäller handlingar avseen— de någons intagning, vård eller behandling på anstalt, utlämnande vägras, om anledning finnes att antaga att genom handlingens utlämnande ända- målet med behandlingen eller vården skall motverkas eller någons person— liga säkerhet sättas i fara. Nu berörda olägenheter torde dock i huvudsak elimineras, om den intagne har biträde eller ombud och detta får taga del av de handlingar som undanhålles den intagne. Från denna synpunkt är av vikt att till offentligt biträde förordnas allenast person med erforderliga personliga kvalifikationer.
Förhandling vid sjukhusnämnd bör, med hänsyn till att därvid regel- mässigt behandlas intima personliga förhållanden, icke vara av offentlig karaktär. Någon uttrycklig bestämmelse därom synes icke erforderlig. Det anförda bör dock icke hindra, om särskilda skäl är därför, att viss person medgives rätt att närvara vid förhandlingen.
För bedömning av frågor om kvarhållande på mentalsjukhus är särskild utredning angående faktiska förhållanden icke sällan av betydelse. Av vikt kan t. ex. vara, huruvida den intagne gjort sig skyldig till viss gärning eller de omständigheter, varunder den begåtts. I vissa fall kan emellertid svårig- heter föreligga att av tillgängliga handlingar och uppgifter som inhämtas erhålla ett helt tillförlitligt underlag för bedömningen. För sådana. situatio— ner finnes enligt gällande rätt möjlighet att anordna vittnesförhör vid dom- stol med person, som kan antagas äga kännedom om förhållanden av berört slag.
De skäl som legat till grund för införandet av regler om vittnesförhör vid domstol äger alltjämt giltighet. Som i det föregående nämnts har emel- lertid bestämmelserna därom kommit att tillämpas i mycket begränsad om- fattning. Detta förhållande torde väsentligen vara föranlett av de praktiska svårigheter som är förbundna med förhör inför ett organ utanför sjukhuset. Det bör emellertid otvivelaktigt vara av betydande värde för sjukhusnämnd att, då utredningen i ärende, som skall prövas av nämnden, är bristfällig eller motstridiga uppgifter lämnats och svårigheter föreligger att bedöma trovärdigheten av dessa, kunna föranstalta om förhör inför nämnden med viss person. För den intagne utgör det vidare ett icke oväsentligt intresse att hos nämnden kunna göra framställning om sådant förhör. På grund av det anförda har i kommitténs förslag upptagits en bestämmelse av innehåll, att för vinnande av utredning angående omständigheter av betydelse för pröv- ningen av ärende, som är anhängigt hos sjukhusnämnd, förhör inför nämn- den må anordnas med personer, som kan antagas äga kännedom om dylika
omständigheter (39 5 första stycket). Sådant förhör bör kunna beslutas av nämnden eller dess ordförande.
Någon ovillkorlig rätt för intagen eller annan att påfordra förhör inför nämnden bör icke finnas. Göres framställning om förhör, bör det sålunda ankomma på nämnden att i varje särskilt fall pröva, huruvida tillräckliga skäl finnes därför.l Givet är dock, att en begäran om förhör icke bör avslås, med mindre det kan antagas, att förhöret kommer att sakna betydelse. Nå- gon möjlighet till särskild klagan över beslut, varigenom en framställning om förhör lämnats utan bifall, har icke upptagits i förslaget. Mentalsjuk- nämnden bör dock givetvis, i samband med klagomål i saken, vara oför— hindrad att, oberoende av om särskilt yrkande framställts därom, kunna återförvisa ärendet till sjukhusnämnden med åläggande för den att anställa förhör i visst hänseende.
Kommittén har övervägt, huruvida förhör inför sjukhusnämnd bör ske under edsansvar. Med hänsyn till det tidigare berörda önskemålet om en så formlös handläggningsordning som möjligt har dock kommittén funnit övervägande skäl tala för att förhören hålles utan edgång. Några olägen- heter av betydelse torde icke komma att föranledas av en sådan ordning. I allmänhet torde sålunda den som höres kunna förmås att lämna tillförlit— liga uppgifter utan att ha avlagt ed. Värdet av de utsagor som avgives mås- te givetvis bedömas under beaktande av förhållandena i det särskilda fallet.
Särskilda tvångsmedel mot en person, som icke inställer sig till förhör inför sjukhusnämnd eller som vid sådant förhör vägrar att yttra sig i visst hänseende, bör enligt kommitténs mening icke finnas. Underlåtenhet i nämnda hänseenden kan dock givetvis påverka bedömningen av uppgifter, som tidigare lämnats av den, vars hörande ansetts påkallat.
Ett särskilt spörsmål är, huruvida intagen bör äga rätt att vara närva— rande vid förhör med annan person. Enligt kommitténs bedömande bör utan olägenhet kunna överlämnas åt sjukhusnämnden att, under beaktande av omständigheterna i varje särskilt fall, besluta i dylika frågor (39 5 and- ra stycket första punkten). Kommittén vill dock framhålla, att intagen icke bör förhindras att vara närvarande vid förhör, med mindre vägande skäl ta- lar härför. Fråga härom bör bedömas med ledning av den förut berörda bestämmelsen i sekretesslagen. Finne-s grunda—d anledning antaga att genom uppgifter, som kan lämnas vid förhöret, någons personliga säkerhet kan sät— tas i fara eller ändamålet med vidtagna eller tillämnade vårdåtgärder mot— verkas är givetvis befogat att förordna, att den intagne icke får vara närva- rande vid förhör. Ett sådant beslut måste vidare anses påkallat, om det kan befaras, att den som skall höras, av rädsla eller annan anledning icke vågar uttala sig vid förhöret eller om hans uppgifter eljest kan påverkas av den intagnes närvaro.
1 Jfr J0:s ämbetsberättelse 1960 s. 217 ff.
Mot en handläggningsordning, enligt vilken den intagne kan förhindras att erhålla del av utredning som förebringas mot honom vid förhör som nu nämnts, kan givetvis, liksom då skriftligt material hemlighålles, erinring— ar göras från rättssäkerhetssynpunkt. Den berörda olägenheten motverkas dock, om den intagne har biträde eller ombud och detta är närvarande vid förhöret. Hinder torde i allmänhet icke böra föreligga däremot. Kan det be- faras, att syftet med att den intagne utestänges från förhöret äventyras ge- nom att ombud eller biträde är närvarande vid detsamma, torde ombudet eller biträdet böra avvisas.
Värdet av muntlig utredning som framlägges i den intagnes frånvaro måste givetvis bedömas med beaktande av att denne icke varit närvarande vid förhöret och kunnat yttra sig över de uppgifter som lämnats av den hörde. I viss utsträckning synes möjligt att minska olägenheterna av berör- da förhållande. Finnes det kunna ske utan olägenhet, bör sålunda den in- tagne efter förhörets avslutande genom nämndens försorg underrättas om vad som förekommit vid detsamma. En uttrycklig bestämmelse härom har upptagits i förslaget (39 å andra stycket andra punkten). Avgörandet i vad mån den intagne bör erhålla del av de uppgifter som framkommit vid för— höret blir givetvis en avvägningsfråga. Icke sällan torde intresset av att skydda den hörde eller annan utgöra hinder däremot. Kommittén vill dock framhålla, att det — utan att den avgivna berättelsen återges för den in- tagne —— understundom kan vara av värde, att denne beredes tillfälle att ytt- ra sig i vissa bestämda hänseenden.
Beträffande formerna i övrigt för sjukhusnämndernas verksamhet bör de allmänna principer, som kommit till uttryck i instruktionen för utskriv- ningsnämnderna och i praxis, i huvudsak bibehållas. Kommitténs förslag till instruktion för sjukhusnämnderna överensstämmer därför i stora drag med de bestämmelser som för närvarande gäller. Kommittén vill i föreva- rande sammanhang endast beröra vissa särskilda frågor.
Protokollföring sker för närvarande, i enlighet med uttalanden vid för- arbetena till 1949 års lag, under enklast tänkbara former, vanligtvis genom anteckning om beslutet på föredragningslista. Någon ändring i denna praxis åsyftas icke. Med hänsyn till den av kommittén föreslagna möjligheten att inför sjukhusnämnd anordna förhör med person, som kan antagas äga kännedom om omständigheter av betydelse för prövningen av ärende, som är anhängigt hos sjukhusnämnd, uppkommer spörsmålet, huruvida och i vilken utsträckning utsaga, som avgives av den hörde, bör upptagas som bilaga till nämndens protokoll. Enligt kommitténs bedömande synes icke erforderligt med någon särskild bestämmelse i detta hänseende. Nämnden bör sålunda kunna förfara efter vad i det särskilda fallet befinnes lämpligt. Kan utsagan antagas vara av betydelse vid överklagande till mentalsjuk— nämnden, synes dock denna som regel böra upptecknas. Frågan, huruvida sådan utsaga kan undanhållas den intagne eller annan, får givetvis bedömas med ledning av bestämmelserna i sekretesslagen.
Om sjukhusnämnds beslut göres för närvarande endast en kortfattad anteckning i protokollet. Enligt uttalande i förarbetena bör beslutet ej vara motiverat. Kommittén delar denna uppfattning. Enligt kommitténs bedö- mande synes dock önskvärt, då den intagne enligt beslutet skall kvarhållas, att anteckning sker rörande det moment i 8 5 av förslaget till mentalsjuk- vårdslag som nämnden funnit tillämpligt. En uttrycklig bestämmelse härom har upptagits i förslaget till instruktion för nämnderna (4 5 andra stycket). Protokollet bör härjämte, i överensstämmelse med vad som gäller för när- varande, alltid innehålla uppgift om skiljaktig mening.
Förfarandet, då framställning om utskrivning gjorts eller fråga därom eljest uppkommit, bör i allt väsentligt följa de normer som tillämpas för närvarande. I enlighet härmed måste, bl. a. såvitt gäller översändande av handlingar, förutsättas att, då så visar sig erforderligt, visst biträde lämnas av sjukhusets personal. Har nämndens sekreterare icke sin verksamhet för- lagd till sjukhuset, bör sålunda från dettas sida ombesörjas, att framställ- ningar till nämnden, som avlämnas på sjukhuset eller inkommer till detta, utan onödigt dröjsmål översändes till sekreteraren jämte på sjukhuset för- varade handlingar, som kan antagas vara av betydelse för nämndens pröv- ning. Översändandet av handlingar till statsåklagare, vilken uppgift enligt gällande bestämmelser ankommer på vederbörande överläkare, bör i princip ombesörjas av nämndens sekreterare. Kommittén vill i förevarande sam- manhang erinra om att överläkaren, såsom förut framhållits, i dylika fall bör tillse, att handlingarna innehåller för statsåklagarens bedömande erfor- derliga uppgifter. Även i andra fall än nu berörts kan komplettering av sj uk— husets handlingar vara erforderlig, innan dessa vidarebefordras. Det ligger i sakens natur, att sådan komplettering bör verkställas utan onödigt dröjs- mål. Sjukhusets personal bör givetvis även i andra hänseenden lämnas sjuk- husnämnden erforderlig hjälp. Kommittén vill särskilt framhålla att, då det gäller handlingar som skall inkomma inom viss bestämd tid, det givetvis är nödvändigt, att dessa mottages på sjukhuset och förses med anteckning om inkomstdagen, innan de översändes till nämndens sekreterare.
I likhet med vad som gäller för närvarande bör skriftligt besked om sjukhusnämnds beslut alltid meddelas den beslutet avser ävensom den som eljest fört talan i ärendet (8 g första stycket). Det synes önskvärt, att sådant besked om möjligt färdigställes vid nämndens sammanträde och expedieras omedelbart. Större praktiska svårigheter torde som regel icke föranledas av en sådan ordning. Beskedet bör göras så kortfattat som möjligt men måste givetvis vid försöksutskrivning innehålla uppgift om alla föreskrifter som meddelats i samband därmed. Har sjukhusnämnd beslutat om utskrivning av patient, beträffande vilken statsåklagare gjort förbehåll om rätt att hän— skjuta utskrivningsfrågan till mentalsjuknämndens prövning, är givetvis angeläget, att statsåklagaren med hänsyn till den förhållandevis korta tids- frist inom vilken han kan begagna sin hänskjutningsrätt erhåller medde-
lande om nämndens beslut så skyndsamt som möjligt. För sådana fall bör därför gälla, att skriftligt besked om beslutet samma dag skall sändas till statsåklagaren (8 å andra stycket).
Har sjukhusnämnds avgörande hänskjutits till mentalsjuknämndens prövning, bör det åligga sjukhusnämnden att utan dröjsmål översända handlingarna i ärendet till mentalsjuknämnden. Vid handlingarna bör fo- gas yttrande av sjukhusnämnden eller i de fall, då nämnden icke varit enig, av dess särskilda ledamöter. Härjämte bör, där så prövas erforderligt, bi— fogas särskilt yttrande av den ansvarige överläkaren. En uttrycklig be- stämmelse rörande nu berörda förhållanden har upptagits i'instruktionen för nämnderna (9 5). Kommittén vill framhålla, att yttrande till mental— sjuknämnden i allmänhet bör kunna göras tämligen kortfattat. I åtskilliga fall torde det sålunda endast behöva bestå av en hänvisning till sjukjour— nalen jämte uppgift om den kvarhållningsindikation som ansetts tillämplig. Då skiljaktiga meningar förelegat eller då sjukhusnämndens beslut över— klagats av statsåklagare, är dock givetvis önskvärt, att de skäl, varpå beslu- tet grundats redovisas så noggrant som möjligt.
Ett genomförande av kommitténs förslag innebär, att nya uppgifter i flera hänseenden lägges på nämnderna. Det är emellertid kommitténs upp— fattning, åt vilken i det föregående i skilda sammanhang givits uttryck, att någon mera betydande ökning av den totala arbetsbördan för nämnderna icke kommer att föranledas därav. Det torde sålunda kunna antagas, att den för nämnderna mest arbetskrävande uppgiften, liksom hittills, kommer att utgöras av de utskrivningsärenden som det åligger nämnderna att pröva som första instans. Med hänsyn till den delegationsrätt som enligt kom- mitténs förslag ansetts böra tillerkännas sjukhusnämnderna i nyssnämnda fall och vartill motsvarighet saknas för närvarande synes icke uteslutet, att en viss minskning av arbetsbördan, såvitt angår sådana patienter, åt- minstone delvis kan kompensera de nya uppgifter som föreslagits skola till— konuna nämnderna. Det är dock enligt kommitténs uppfattning vanskligt att i nu berörda hänseenden göra mera bestämda uttalanden. Därest det i verk- ligheten visar sig, att ökningen av arbetsbelastningen blir av mera betydan- de omfattning, bör det vara möjligt att överlåta en del av arbetet på supple- anterna i nämnden. Kommittén har dock även övervägt att bereda möjlighet till att förordna mer än en nämnd vid varje sjukhus. I avbidan på närmare erfarenheter rörande utvecklingen av nämndernas arbetsbörda efter ikraft- trädandet av en ny lag har emellertid kommittén, särskilt i betraktande av att den förut anvisade utvägen att låta suppleanterna träda in alltid tor- de stå till buds, icke funnit anledning att i nuvarande läge föreslå en dy— lik lösning.
B. Mentalsjuknämndens verksamhet
I samband med inrättandet av lokala utskrivningsnämnder underströks, såsom i det föregående berörts, kraftigt betydelsen av personlig kontakt mellan den intagne och utskrivningsmyndigheten. En sådan kontakt hade, enligt vad departementschefen uttalade i sitt anförande i propositionen, icke utan fog ansetts utgöra en väsentlig förutsättning för ett riktigt avgörande.1 Den stora arbetsbörda som åvilade sinnesjuknämnden hade emellertid med- fört, att nämnden endast i undantagsfall kunnat sammanträda på mental- sjukhus. Prövningen hade därför regelmässigt måst ske på grundval av skriftligt material. Mot bakgrunden av det anförda framstod från rättssä- kerhetssynpunkt den ofta tämligen summariska skriftliga proceduren vid sinnessjuknämnden som olämplig. Departementschefen förklarade sig där- för i princip vara av uppfattningen, att sinnessjuknämnden som regel bor- de grunda sitt beslut på personlig kännedom om den, vars utskrivning var i fråga. Den minskade arbetsbörda för den centrala nämnden, som inrät- tandet av lokala nämnder kunde väntas föra med sig, borde enligt departe- mentschefen göra det möjligt för sinnessjuknämnden eller några av dess ledamöter att i något ökad omfattning besöka sjukhus med ett större antal utskrivningsärenden. Medgav arbetsbördan, att även andra sjukhus besök- tes, borde detta givetvis ske. Med hänsyn till ovissheten om reformens in- verkan på nämndens arbetsförhållanden ansågs emellertid några bestäm— melser i angivna hänseenden icke böra införas i lagen.
De av departementschefen uttalade förväntningarna om ökad muntlighet vid sinnessjuknämndens handläggning av utskrivningsärenden har knap- past till någon del uppfyllts. Under de första åren efter ikraftträdandet av 1949 års lag förekom dock vid flera tillfällen varje år, att sammanträde förlades till mentalsjukhus. Sådana sammanträden har emellertid under de senaste 'tio åren anordnats mycket sparsamt och i genomsnitt förekommit icke fullt en gång årligen. Det framstår som sannolikt, att denna utveckling till viss del sammanhänger med att sinnessjuknämnden efter den förläng— ning av 1949 års lag som genomfördes år 1952, i vilket sammanhang bestäm- melserna i lagen gjordes tillämpliga vid ökat antal sjukhus, företrädesvis kommit att fungera som besvärsinstans. Det är givet, att nämndens arbete därigenom delvis ändrat karaktär.
Av de ärenden som föres vidare till den centrala prövningsmyndigheten torde ett betydande antal vara av den beskaffenhet, att tvekan icke råder rörande bedömningen. Mot att sådana ärenden avgöres på föreliggande handlingar kan någon erinran självfallet icke göras. I åtskilliga fall kan däremot frågan, huruvida den intagne bör hållas kvar på mentalsjukhus, framstå som vansklig att bedöma med ledning enbart av det skriftliga ma-
1 Jfr prop. nr 179/1949 5. 42 f. och 51.
terial som står till förfogande. Det är enligt kommitténs uppfattning i dy- lika fall, för tillvaratagande av den enskildes rätt, av synnerlig vikt, att ett så säkert underlag som möjligt skapas för bedömningen. I betraktande härav kan i dessa fall det skriftliga förfarande som så gott som undantags- löst tillämpas vid sinnessjuknämnden icke anses motsvara de krav som rimligtvis bör kunna ställas på handläggningen hos en central prövnings- instans på förevarande område. Det synes därför önskvärt, då handlingar- na i ärendet icke möjliggör en säker och tillförlitlig bedömning, att nämn— den genom personlig kontakt med den intagne eller på annat sätt söker skapa gynnsammare förutsättningar för ett så välgrundat avgörande som möjligt.
Personlig kontakt mellan mentalsjuknämnden och den intagne kan givet- vis komma till stånd vid muntlig förhandling. Det ligger dock i sakens natur, att en central prövningsinstans, vars medlemmar har ifrågavarande uppdrag endast som bisyssla, av praktiska skäl icke har möjlighet att i obegränsad omfattning företaga ärenden till muntlig förhandling, särskilt om denna måste äga rum på annan ort än där organet har sitt säte. Kommittén vill dock kraftigt understryka vikten av att mentalsjuknämnden i den utsträck— ning så finnes möjligt söker tillmötesgå önskemålet att i mera svårbedömda ärenden bereda ökat utrymme för ett muntligt förfarande. Omfattningen av den arbetsbörda som åvilar nämnden bör enligt kommitténs bedömande icke utgöra hinder mot en utveckling i sådan riktning. Särskilt synes angeläget att framhålla de möjligheter som icke sällan torde finnas att samordna resor till olika sjukhus.
Utsättandet av ett ärende till muntlig förhandling utgör, såsom förut an- tytts, icke den enda utvägen att skapa ett förbättrat underlag för bedöm- ningen. Enligt gällande instruktion för sinnessjuknämnden, utfärdad den 19 september 1929, nr 330, är denna berättigad att, innan den beslutar i ut- skrivningsärende, genom någon av sina ledamöter låta verkställa undersök— ning av den intagne (8 5). Denna möjlighet har emellertid, såvitt framgår av sinnessjuknämndens årsberättelser, utnyttjats i mycket ringa utsträck- ning. Under de senaste tio åren har sålunda endast ett dylikt fall redovisats. Är det skriftliga material som föreligger i ett ärende av bristfällig beskaf- fenhet, bör enligt kommitténs mening ofta vara möjligt att på nu berört sätt införskaffa kompletterande utredning. Det torde kunna antagas, att sådan utredning i åtskilliga fall kan bliva av betydande värde för nämn- dens ställningstagande. Kommittén anser därför, att nu ifrågavarande möj— lighet till komplettering av utredningen bör bestå ävensom att den bör komma till väsentligt ökad användning. Uppdraget att verkställa under- sökning som nu nämnts bör givetvis tillkomma en av de särskilda läkar- representanterna i nämnden. Hinder bör dock icke möta mot att även nämn- dens ordförande eller någon av lekmännen samtidigt beredes tillfälle att bilda sig ett på personligt sammanträffande grundat omdöme om den intagne. För att stimulera till personlig kontakt i nu angiven ordning mellan den
intagne och ledamöter av mentalsjuknämnden föreslår kommittén, att i anledning av resor för sådant ändamål ersättning må utgå, förutom enligt allmänna resereglementet, för förlorad arbetsförtjänst ävensom med visst särskilt dagarvode. Bestämmelser härom torde böra meddelas av Kungl. Maj :t. Kommittén vill dock framhålla vikten av att arvodet icke sättes för lågt.
Utöver de möjligheter till direkt personlig kontakt mellan sinnessjuk- nämnden och den intagne som finnes enligt gällande rätt har nämnden möjlighet att jämlikt nyssnämnda stadgande i instruktionen beträffande den intagne inhämta utlåtande av överinspektören för mentalsjukvården eller av annan läkare, som förordnas därtill av medicinalstyrelsen. Sådant utlåtande skall vara grundat på personlig undersökning. Även nu ifråga- varande möjlighet till kompletterande utredning synes icke ha begagnats av sinnessjuknämnden. Enligt kommitténs bedömande bör emellertid, sär— skilt i betraktande av att de praktiska möjligheterna för mentalsjuknämn- den att utsätta ärenden till muntlig förhandling eller att införskaffa särskild utredning genom någon eller några av sina ledamöter självfallet är begrän- sade, i åtskilliga fall vara av värde att på något av nu angivna sätt kunna erhålla ytterligare upplysningar angående den intagne. Kommittén anser därför, att ifrågavarande möjligheter bör bibehållas. Särskilt måste anses lämpligt, att överinspektören, med hänsyn till den ställning han intar, an- vändes för uppdrag av nu berört slag. Liksom för närvarande bör givetvis gälla, att utlåtandet skall vara grundat på personlig undersökning. Förord- nande att avge utlåtande som nu avses hör, till skillnad från vad som gäller för närvarande, även såvitt angår annan läkare än överinspektören, kunna meddelas av mentalsjuknämnden. Denna bör även äga rätt att bestämma er— sättning till sådan läkare.
Genom de möjligheter till kompletterande utredning som enligt det an- förda bör stå mentalsjuknämnden till buds och varom bestämmelser upp- tagits i förslaget till instruktion för nämnden (5 &) torde i åtskilliga fall ett förbättrat underlag för bedömningen kunna erhållas. Under förutsätt- ning att ifrågavarande möjligheter utnyttjas torde behovet av muntlig för- handling vid nämnden kunna hållas inom rimliga gränser. I betraktande härav föreslår kommittén, vid sidan om en huvudregel att ärende som hän— skjutits till mentalsjuknämndens prövning må avgöras på föreliggande handlingar, att nämnden, om ärendets beskaffenhet så kräver, skall hålla muntlig förhandling (40 5 första och andra punkterna). Sådan förhandling bör, liksom för närvarande, endast kunna äga rum på vederbörande men- talsjukhus. Det synes sålunda icke böra komma i fråga att utsätta ett ären- de till muntlig förhandling på medicinalstyrelsen, där sinnessjuknämnden för närvarande har sina lokaler, eller på annat ställe.
Såvitt angår handläggningen av ärenden hos mentalsjuknämnden bör i övrigt vad i kommitténs förslag föreskrivits rörande förfarandet hos sjuk-
husnämnd äga motsvarande tillämpning, givetvis dock med undantag för den i 36 5 andra stycket av förslaget upptagna bestämmelsen, enligt vilken sjukhusnämnd, innan ett ärende handlägges i den intagnes frånvaro, skall ha skaffat sig personlig kännedom angående denne (40 & sista punkten). Mentalsjuknämnden får t. ex., oberoende av om ett ärende utsättes till munt- lig förhandling eller icke, möjlighet att förordna offentligt biträde åt den in— tagne. Vid sådan förhandling bör, i enlighet med vad som föreslagits skola gälla i fråga om förfarandet vid sjukhusnämnd, förutom den intagne och dennes biträde, om han har sådant, den överläkare som har ansvaret för vården av honom vara tillstädes. Tillfälle bör även beredas annan person, som för talan i ärendet, att inställa sig. Hinder bör vidare icke möta mot att mentalsjuknämnden föranstaltar om förhör med person, som kan anta- gas lämna upplysningar av betydelse för ärendets avgörande.
Något krav bör, liksom för närvarande, icke uppställas på att den centrala prövningsmyndighetens beslut skall vara motiverat. Understundom kan dock, till ledning för de lokala nämnderna, vara lämpligt, att mentalsjuk- nämnden närmare utvecklar de synpunkter som legat till grund för ett be— slut. I likhet med vad som framhållits beträffande sjukhusnämnds avgöran- de måste anses önskvärt, då ett beslut innebär att den intagne skall kvar- hållas på sjukhuset, att mentalsjuknämndens protokoll innehåller uppgift om det moment i 8 & mentalsjukvårdslagen som ansetts vara tillämpligt. En uttrycklig bestämmelse härom har intagits i förslaget till instruktion för mentalsjuknämnden (4 5). I likhet med vad som föreslagits i fråga om sjuk— husnämnd bör vidare mentalsjuknämndens protokoll innehålla uppgift om skiljaktig mening.
C. Ersättningsfrågor och besvär
Offentligt biträde bör av allmänna medel vara berättigat att efter vad som prövas skäligt erhålla ersättning för sitt uppdrag i form av arvode ävensom gottgörelse för kostnad och tidsspillan. I fråga om ersättning åt person, som hörts inför sjukhusnämnd eller mentalsjuknämnden, bör oberoende av om förhöret påkallats av den intagne eller kommit till stånd på föranstal- tande av den prövande myndigheten vad som finnes stadgat angående er- sättning av allmänna medel till vittnen äga motsvarande tillämpning (41 5 första stycket). Ersättningen bör i nu berörda fall bestämmas av den nämnd vid vilken biträdet lämnats eller förhöret ägt rum. Någon återbetalnings- skyldighet till statsverket synes, med hänsyn till karaktären av de spörs- mål som föranlett kostnaderna, icke böra ifrågakomma. I förslaget har där- för föreskrivits, att ersättningen skall gäldas av statsverket (41 å andra stycket).
Mot vissa avgöranden av sjukhusnämnd, vilka ej rör själva saken, hör särskild talan kunna föras. Detta föreslås skola gälla i fråga om beslut, var-
igenom nämnden avvisat biträde eller ombud, lämnat begäran om offentligt biträde utan bifall, till sådant uppdrag förordnat annan person än som före— slagits eller träffat avgörande rörande ersättning till offentligt biträde eller person som hörts inför nämnden. I andra fall, då nämnden meddelat beslut i viss fråga, bör mentalsjuknämndens prövning härav kunna påkallas en— dast i samband med att avgörandet i huvudsaken överklagas. Särskild talan mot beslut som meddelats av sjukhusnämnd skall enligt förslaget föras ge- nom besvär hos mentalsjuknämnden. Klagomål må endast anföras av den beslutet rör. Härjämte föreslås, att besvären skall ha inkommit till den sjukhusnämnd, vars beslut överklagas, senast inom tre veckor från det kla— ganden erhållit del av beslutet (42 å).
IX. Tillsynen över mentalsjukvården
Frågan om särskild kontroll över vården av psykiskt sjuka tilldrog sig ti- digt uppmärksamhet. Redan i 1858 års stadga föreskrevs sålunda, att varje hospital en gång årligen eller oftare, om överstyrelsen1 fann anledning där— till, skulle inspekteras av »den Öfwerstyrelsen till biträde i Nåder förord- nade General-Direktören». Bestämmelsen motiverades med att inspektio- nen av anstalterna borde uppdragas åt en ämbetsman »med tillräckligt an— seende och myndighet för att utan omgång kunna tillwägabringa nödig rät- telse». Vid sidan om den centrala kontroll hospitalen var underkastade ålåg det enligt stadgan direktionen vid varje sjukhus att ha den närmaste till- synen över detta. I denna tillsynsplikt ingick bl. a. skyldighet att minst en gång var tredje månad granska förekommande journaler. Med ifrågavaran- de bestämmelse avsågs dock icke, att direktionen skulle ingå i bedömande av själva behandlingens mer eller mindre lämplighet, men enligt förarbe- tena gavs genom stadgandet tillfälle att i tid iakttaga, »huruwida sjukwår- den handhades med oafbruten uppmärksamhet och intresse, eller om i nå- got afseende derå war att erinra».
Genom 1883 års stadga, vilken ersatte stadgan av år 1858, koncentrera— des den centrala kontrollen över sinnessjukanstalterna till medicinalstyrel- sen. Denna ålades att en gång årligen eller oftare, om anledning därtill före- kom, genom en sin ledamot eller annan läkare, som styrelsen därtill utsåg, låta inspektera varje anstalt. Vid sidan härom kvarstod direktionens sär— skilda tillsynsskyldighet.
Den ändring som genom 1883 års stadga företogs med avseende å den centrala inspektionsverksamheten grundade sig på ett av sakkunniga av— givet förslag. En av de sakkunniga förordade dock, att inspektionen av an— stalterna, liksom tidigare, borde anförtros en särskilt förordnad ämbets- man. Denne föreslogs skola erhålla titeln »inspektören öfver hospitalen».
Frågan om kontrollen över sinnessjukanstalterna upptogs till förnyat övervägande i samband med att 1883 års stadga blev föremål för översyn av en är 1894 tillsatt kommitté. Denna framhöll i sitt betänkande, som av- gavs år 1896, att medicinalstyrelsens inspektionsverksamhet, vilken som
1 Överstyrelse för hospitalen var fram till år 1887 serafimerordensgillet. Dettas funktioner över— togs från och med nämnda år av sundhetskollegium, vars namn kort därefter ändrades till medi- cinalstyrelsen.
regel utövades av dess chef eller föredraganden för hospitalsären-den, hade sin huvudsakliga betydelse i ekonomiskt, hygieniskt och administrativt av- seende, och att densamma, med den utsträckning hospitalsväsendet vunnit, endast i ringa mån innebar en kontroll av den detaljerade sinnessjukvår- den. Detta hade enligt de sakkunniga sin förklaring däri, att de inspekte- rande var strängt upptagna av andra göromål, vilka icke tillät dem att ägna lång tid åt varje inspektion eller att ägna särskild uppmärksamhet åt de- taljerna i sjukvården. Beträffande den kontrollerande myndighet som lagts i direktionens hand yttrade de sakkunniga, att den så gott som uteslutande kommit att omfatta de administrativa och ekonomiska förhållandena och med avseende å de intagna inskränkt sig till en formell granskning av hand- lingar. Kommittén framhöll vidare, att direktionen, med den sammansätt- ning den hade, icke kunde anses ha erforderlig kompetens för en gransk- ning i sjukvårdsavscende eller för bedömande av den i många fall svårlösta frågan, huruvida en intagen fortfarande var i behov av h_ospitalsvård eller, utan skada för sig eller andra, kunde utskrivas.
Med hänvisning till det anförda ansåg sig kommittén kunna fastslå, att överläkaren, ehuru han stod under medicinalstyrelsen och dess inspektion samt var skyldig att inför direktionen redogöra för sina åtgöranden, likväl i rent sjukvårdsavscende var utan annan kontroll än den som utövades av medicinalstyrelsen och som på sätt framhållits i nämnda hänseende icke kunde tillmätas stor betydelse. Kommittén fann därför en skärpt kontroll av sinnessjukanstalterna nödvändig samt föreslog, att —— jämsides med den kontroll som enligt gällande bestämmelser utövades av medicinalsty— relsen och direktionerna —— en särskild befattning såsom överinspektör för sinnessjukvården i riket skulle inrättas med huvudsaklig skyldighet för innehavaren att genom inspektioner å anstalterna utöva kontroll över att gällande föreskrifter rörande sjukvården noggrant iakttogs. Härjämte fram- lade de sakkunniga förslag om att Kling]. Maj:t inom varje direktion skulle utse två ledamöter, varav den ene läkare och den andre om möjligt en juri- diskt utbildad person, att jämte överläkaren utgöra en inspektionsnämnd, på vilken det skulle ankomma att ägna sjukvården vid anstalterna särskild omsorg. Då ny stadga utfärdades år 1901, genomfördes förslaget om särskild överinspektör, medan däremot några inspektionsnämnder icke inrättades. Sedan överinspektören tillagts uppgifter även i fråga om vården av psy- kiskt efterblivna, skedde i samband med sinnessjuklagens genomförande en uppdelning av överinspektörsbefattningen, därvid en särskild befattning som inspektör för sinnesslövården inrättades. Innehavaren av sistnämnda befattning benämnes numera överinspektör för vården av psykiskt efter- blivna.
Genom den fortlöpande utveckling som ägt rum på förevarande område under de senaste årtiondena har överinspektörernas arbetsuppgifter väsent— ligt ökats. Överinspektören för mentalsjukvården utövar sålunda numera
tillsyn icke endast över de egentliga mentalsjukhusen utan även över sjuk- hemmen för lättskötta psykiskt sjuka. Förhållandet är likartat beträffande överinspektören för vården av psykiskt efterblivna. Denne utövar sålunda tillsyn över efterblivenhetsvården i dess helhet ävensom över vissa andra, därmed nära sammanhängande vårdgrenar. Med hänsyn till att vården av psykiskt efterblivna, såsom förut anförts, avses att regleras i särskild lag- stiftning, begränsas framställningen i det följande till att omfatta enda-st tillsynen över den egentliga mental—sjukvården.
För överinspektören för mentalsjukvården gäller en av Kungl. Maj:t den 19 september 1929, nr 331, utfärdad instruktion. Enligt denna åligger det överinspektören att övervaka, att gällande bestämmelser angående vård av sinnessjuka noggrant iakttages, att utöva tillsyn över den terapeutiska be— handlingen inom sinnessjukvården och i nämnda hänseende meddela råd och anvisningar samt att i övrigt vidtaga de åtgärder som enligt lag eller an- nan författning ankommer på honom (1 5 första stycket). Beträffande in- spektionsverksamheten är föreskrivet, att varje mentalsjukhus skall inspek- teras minst en gång årligen. I övrigt skall överinspektören verkställa in— spektion, då i följd av anmärkning mot vård eller eljest anledning före— kommer därtill (1 5 andra stycket). Vid inspektionerna har överinspektö- ren att göra sig noggrant underrättad om de intagnas behandling. Han skall därvid särskilt beakta användningen av tvångsmedel och isolering under dag i stängt rum samt tillse, att sådana åtgärder icke vidtagits utan tillräck- liga skäl (2 5 första stycket). Det åligger vidare överinspektören att vid in- spektionerna av mentalsjukhusen ägna särskild uppmärksamhet dels åt patienter, som intagits efter hans senaste besök, beträffande vilka han en- ligt instruktionen såväl genom personlig undersökning som granskning av intagningshandlingar bör pröva, huruvida de är i behov av vård på mental- sjukhus, dels ock åt sådana för Vård intagna, vilkas utskrivning enligt vad därom är stadgat kan komma i fråga (3 5 1 mom. första stycket).
Beträffande sina iakttagelser vid inspektionerna har överinspektören att avgiva skriftliga redogörelser till medicinalstyrelsen. Han skall dessutom varje år till styrelsen inkomma med årsberättelse jämte förslag till sådana åtgärder som han under sin verksamhet funnit ändamålsenliga för sjukvår- dens utveckling (10 5 första stycket).
I fråga om de ärenden som föranledes av överinspektörens verksamhet är han föredragningsskyldig inom medicinalstyrelsen (5 5 första stycket). Jämväl i övrigt är han i viss utsträckning skyldig att tjänstgöra inom sty- relsen (5 5 andra stycket). Enligt särskilda bestämmelser i sinnessjukvårds- stadgan (29 5 1 mom. tredje stycket och 39 5 fjärde stycket) skall han så- lunda vara närvarande vid handläggningen av vissa tjänstetillsättnings- ärenden. Härutöver tages han emellertid i anspråk även för andra uppgif- ter. Enligt praxis deltager han sålunda vanligtvis i handläggningen av vik— tigare frågor rörande mentalsjukvården ävensom, då så lämpligen kan ske,
vid behandlingen av andra spörsmål, som har beröring med hans verksam— hetsområde.
Även vissa andra uppgifter ankommer på överinspektören. Såsom tidigare nämnts har han sålunda för närvarande att taga befattning med vissa frå- gor om frigång och permission ävensom att i vissa fall besluta, huruvida skrift, som intagen önskar avsända till offentlig myndighet, skall vidare- befordras. I övrigt har överinspektören att pröva klagomål av olika slag, som anföres hos honom. De förhållanden som påtalas rör vanligtvis värden på sjukhusen, förfarandet vid intagning eller avslagna framställningar om utskrivning.
Av överinspektörens arbetstid tages en betydande del i anspråk för in- spektionsverksamheten och därmed sammanhängande göromål. Beträf— fande förloppet av inspektionerna vid mentalsjukhusen är att nämna, att de vanligtvis inledes med en rond, avseende sjukhuset i dess helhet. Patien— ter som framställt önskemål om samtal med överinspektören beredes till- fälle därtill vid ronden eller i anslutning till densamma. Initiativet till sam- tal mellan patienter och överinspektören tages i viss utsträckning även av vederbörande överläkare. Samtalen är enligt vad kommittén inhämtat ofta tämligen tidskrävande. Vid desamma behandlas företrädesvis frågor om fri— gång eller permission, vartill överinspektören enligt tidigare berörda be- stämmelser har att taga ställning. Även andra spörsmål, särskilt frågor rö— rande förhållandena på sjukhusen, avhandlas vid samtalen. Såvitt gäller specialavdelningarna för psykopater föreligger ett särskilt starkt behov för många intagna att samråda med överinspektören. De brister på känslo- och viljelivets områden som utmärker ifrågavarande klientel föranleder ofta konfliktsituationer och spänningstillstånd av olika slag, vilka ger upphov till särskilda vårdsvårigheter. Samtalen med överinspektören, vid vilka de intagna får tillfälle att framföra sina klagomål, har ofta en lugnande inver- kan på ifrågavarande patienter.
Vid sidan om de särskilda frågor som upptages till behandling vid sam- talen med patienter ägnas inspektionsverksamheten främst åt en gransk— ning av förhållandena på sjukhusen. Därvid uppmärksammas — förutom de rent materiella förhållandena, såsom brister i fråga om vårdavdelningar- nas standard m. m. _ särskilt omfattningen och intensiteten av den tera- peutiska verksamhet som utövas. De åtgärder överinspektören finner önsk- värda till förbättring av förhållandena upptages vanligtvis till diskussion med vederbörande läkare. I enlighet med vad som föreskrives i instruktio- nen utövas vid inspektionerna regelbundet kontroll över användningen av tvångsmedel och isolering under dag i stängt rum. Den överinspektören åliggande skyldigheten att ägna särskild uppmärksamhet åt de patienter som intagits efter hans senaste besök torde emellertid under senare år ha kommit alltmera i bakgrunden. Någon mera omfattande granskning av journaler och intagningshandlingar torde ej heller förekomma.
Inspektionen av sjukhemmen för lättskötta psykiskt sjuka, vilka ofta är av tämligen skiftande standard, tar vanligtvis främst sikte på att kontrol- lera, att vårdförhållandena är tillfredsställande. Liksom vid mentalsjuk- husen beredes de på sjukhemmen intagna patienterna tillfälle till samtal med överinspektören.
I arbetet på expeditionen intar ärendena angående frigång och permis- sion en framträdande plats. Antalet sådana ärenden, vilka under de senaste åren uppgått till drygt 1 500 per år, utgör inemot 70 procent av det totala antalet hos överinspektören registrerade ärenden. För att kunna avgöra ifrågavarande ärenden fordras vanligtvis en genomgång av såväl den före- liggande ansökningen som tillhörande journalhandlingar. I svårbedömda fall kan ifrågavarande genomgång vara jämförelsevis tidsödande. Antalet ärenden, som överlämnas till överinspektören jämlikt 14 & sinnessjuklagen, har under senare år visat en påtaglig minskning och uppgår numera endast till något hundratal årligen. Övriga ärenden, huvudsakligen avseende klago- mål i olika hänseenden, har även under senare år till övervägande del vi— sat en nedgående tendens. I flertalet fall påkallar ifrågavarande ärenden icke något ingripande från överinspektörens sida. Understundom kan de dock föranleda ett betydande utredningsarbete.
Kommittén har i det föregående framhållit, att nuvarande ordning med medicinalstyrelsen och överinspektören såsom övervakande organ bör bi- behållas. En bestämmelse härom har upptagits i det inledande kapitlet av lagförslaget (2 5). Att högsta tillsynen över mentalsjukhusen och den sjuk- vårdande verksamhet som bedrives där, i likhet med vad som gäller beträf- fande annan sjukvård, bör utövas av medicinalstyrelsen ligger i sakens na- tur. Frågan huruvida vården vid mentalsjukhusen därjämte bör stå under tillsyn av en särskild överinspektör kan däremot självfallet vara föremål för delade uppfattningar. Kommittén vill i det följande närmare redogöra för de skäl som legat till grund för kommitténs ställningstagande i angivna hänseende ävensom beröra, vilka bestämmelser som bör uppställas beträf— fande överinspektörens verksamhet.
Beträffande den tillsyn medicinalstyrelsen har att utöva i fråga om kroppssjukvården ges i sjukvårdsstadgan icke annan föreskrift än att sty- relsen med lämpliga mellantider och då särskild anledning förekommer där- till har att inspektera sjukhusen i riket. Närmare bestämmelser angående inspektionsskyldighetens utövande finnes icke. Det kan givetvis hävdas, att för utövande av önskvärd tillsyn över mentalsjukvården andra bestämmel- ser icke erfordras än som gäller för kroppssjukvården. Ehuru det framstår såsom önskvärt, att särskilda bestämmelser icke onödigtvis uppställes för mentalsjukvården, inger dock en dylik lösning ovillkorligen vissa betänk- ligheter. Även om vårdförhållandena vid mentalsjukhusen och övriga an- stalter för psykiskt sjuka, över vilka överinspektören för mentalsjukvården har att utöva tillsyn, i huvudsak måste betraktas såsom tillfredsställande
och moderna behandlingsmetoder överlag kommer till användning kan näm- ligen icke hortses från att mentalsjukhusen alltjämt befinner sig i ett starkt utvecklingsskede, där behovet av samordnande åtgärder och vägledning från en central tillsynsmyndighet torde vara av väsentlig betydelse för sjuk- vårdens utveckling och ett tillvaratagande av tillgängliga vårdresurser på ändamålsenligaste sätt. Det torde kunna tagas för givet, att nu ifråga- varande intressen kommer att bättre tillgodoses, om tillsyn över anstal- terna och vården där utövas av en särskild överinspektör med noggrant reglerade åligganden och med ifrågavarande verksamhet såsom huvudupp- gift än om ansvaret för den direkta kontrollen lägges på medicinalstyrelsen utan att närmare föreskrifter gives därför. Även om sådana föreskrifter helt naturligt skulle kunna uppställas också beträffande en medicinalsty- relsen åvilande kontrollskyldighet, är dock otvivelaktigt av betydelse, att tillsynen utövas av en från styrelsen åtminstone i huvudsak fristående äm- betsman. Det ligger i sakens natur, att en sådan ämbetsman, så länge an- svaret för en betydande del av mentalsjukvården åvilar medicinalstyrelsen, måste känna sig mera oförhindrad än en hos styrelsen direkt anställd be- fattningshavare att anmärka på förhållanden, för vilka styrelsen ytterst bär ansvaret. Sedan den av staten omhänderhavda mentalsjukvården övertagits av landstingen kan dock ett ändrat ståndpunktstagande i nu berörda hän- seende övervägas. Kommittén vill dock framhålla, att även därefter behov kommer att föreligga av en särskild befattningshavare med uppgift att ut- öva tillsyn över mentalsjukvården.
Överinspektörens huvuduppgift bör, liksom för närvarande, vara att verk- ställa inspektioner av mentalsjukhusen och sjukhemmen för lättskötta psy- kiskt sjuka. I direktiven för kommittén uttalas, att önskemål framställts om att inspektionsverksamheten skall effektiviseras. Kommittén anser, att detta önskemål i största möjliga utsträckning bör tillgodoses. Såsom fram- gått av redogörelsen för överinspektörens nuvarande uppgifter ägnar denne en avsevärd del av den tid som anslås för besök vid sjukhusen åt samtal med patienter angående frågor rörande frigång och permission. Om handlägg- ningen av nämnda frågor, såsom tidigare föreslagits, överföres på överlå- karna och sjukhusnämnderna, kommer ökad tid att stå till förfogande för den egentliga inspektionsverksamheten. Möjlighet bör härigenom finnas att utforma denna på sådant sätt, att den kan bli till väsentligt gagn för sjuk- vårdens utveckling.
lnspektionerna av mentalsjukhusen och sjukhemmen bör ske med i hu— vudsak jämna mellantider. Någon ovillkorlig skyldighet för överinspektö- ren att årligen besöka samtliga mentalsjukhus i enlighet med vad som gäl— ler för närvarande synes dock icke böra föreskrivas. Förutom den regel- bundna tillsynsskyldighet som bör åligga överinspektören bör denne även verkställa inspektion, då särskild anledning förekommer därtill.
Vid inspektionerna bör överinspektören i främsta hand ägna uppmärk-
samhet åt den terapeutiska verksamheten vid sjukhusen. För detta ända- mål är givetvis av största vikt, att han noggrant följer med utvecklingen på området och beaktar de framsteg som göres såväl inom som utom landet. Under nämnda förutsättningar bör överinspektören i terapeutiska frågor kunna lämna värdefulla råd och anvisningar. Han bör vidare kunna över- vaka, att nya behandlingsmetoder uppmärksammas vid sjukhusen ävensom att andra för sjukvården viktiga rön och erfarenheter bringas till läkarnas kännedom. Det bör i övrigt ankomma på honom att vid inspektionerna till— se, att verksamheten vid sjukvårdsanstalterna bedrives på ändamålsenligt sätt och att föreliggande behandlingsbehov tillgodoses i den utsträckning omständigheterna medger. Kan på grund av bristfälliga lokaler, otillräck- liga personalresurser eller andra förhållanden önskvärd vård icke beredas de intagna, bör det åligga överinspektören att rikta uppmärksamheten här- på. Även i övrigt bör han vara skyldig att anmärka på förhållanden, som han vid sina inspektioner funnit mindre tillfredsställande. Med en utform- ning av överinspektörens huvuduppgifter i enlighet med det anförda hör han, i samråd med överläkarna och medicinalstyrelsen, kunna medverka till åtskilliga för sjukvården betydelsefulla förbättringar.
Vid inspektionerna bör överinspektören, liksom enligt nuvarande praxis, stå till förfogande för samtal med patienter, som framställt önskemål där— om. Om emellertid överinspektören i enlighet med vad kommittén föresla- git frigöres från befattningen med ärenden angående frigång och permis- sion, torde önskemålen om samtal med honom komma att bli väsentligt färre. En dylik utveckling torde dock icke kunna förväntas såvitt angår specialavdelningarna för psykopater. Det särskilda behov av samråd med utomstående läkare som i stor utsträckning föreligger hos ifrågavarande klientel bör enligt kommitténs mening i möjligaste mån tillgodoses. Det sy- nes därför önskvärt, att överinspektören i framtiden besöker nämnda av— delningar i åtminstone samma omfattning som för närvarande.
Till överinspektörens åligganden bör vidare höra att uppmärksamt följa tillämpningen av gällande bestämmelser, särskilt vad angår intagning och utskrivning av patienter. Någon generell skyldighet för överinspektören att granska intagningshandlingar och journaler bör dock icke föreskrivas. För- hållanden av mera anmärkningsvärd karaktär vid handläggningen av frå— gor om intagning och utskrivning torde nämligen som regel bringas till hans kännedom genom klagomål av enskilda. Överinspektören bör dock självfallet vara oförhindrad att företaga den granskning av handlingar han anser önskvärd. Sådan granskning synes för övrigt icke nödvändigtvis be— höva ske i samband med inspektionerna utan torde även kunna äga rum på tjänsterummet.
Såsom i det föregående anförts bör överinspektören i viss utsträckning stå till förfogande för sjukhusnämnderna och mentalsjuknämnden vid de- ras prövning av mera svårbedömda utskrivningsfrågor. Såvitt gäller sjuk-
husnämnderna torde i vissa fall, särskilt för lekmannaledamöterna, vara av värde att kunna samråda med en särskilt sakkunnig läkare. Hinder bör ej heller möta mot att infordra skriftligt utlåtande av överinspektören. Även för mentalsjuknämnden kan givetvis ett samråd med överinspektören i vissa fall vara av betydelse. Såsom i det föregående framhållits bör nämn- den vidare ha möjlighet att anlita överinspektören för undersökning av per- son, om vars utskrivning är fråga.
Den författningsmässiga regleringen av överinspektörens åligganden har, i den mån bestämmelser därom funnits erforderliga, liksom för närvarande, ansetts böra ske i en särskild instruktion för honom. Kommittén hänvisar till det förslag därtill som i det föregående upptagits bland författnings- förslagen.
Ett särskilt spörsmål, som enligt direktiven bör upptagas till bedömande av kommittén, är överinspektörens ställning i förhållande till medicinalsty- relsen. I direktiven framhålles att vissa skäl talar för att överinspektören bör intaga en mera självständig ställning gentemot styrelsen än vad nu är fallet. Såsom av det tidigare anförda framgår omfattar överinspektörens inspektionsverksamhet även förhållanden, för vilka medicinalstyrelsen bär ansvaret. Från denna synpunkt framstår det såsom i viss mån irrationellt, att överinspektören är knuten direkt till styrelsen. Något belägg torde emel» lertid icke finnas för att han i sina inspektionsredogörelser och årsberättel- ser låtit sig påverka härav. Ett frikopplande av överinspektören från medi— cinalstyrelsen torde därför icke vara påkallat av nämnda skäl. En sådan åt- gärd skulle fastmera sannolikt vara förenad med vissa olägenheter. Det torde sålunda vara av värde för överinspektören, att han är i tillfälle att på nära håll följa handläggningen i styrelsen av vissa för mentalsjukvården centrala frågor. Med den utformning av inspektionsverksamheten som före- slagits i det föregående år det otvivelaktigt även av vikt, att fortlöpande samråd beträffande viktigare spörsmål kan äga rum mellan överinspektö— ren och vederbörande medicinalråd.
X. Sjukhusnämnds befattning med frågor angående förhållandena på sjukhuset och de intagnas personliga angelägenheter
I olika sammanhang har framförts önskemålet att bereda på mentalsjukhus intagna patienter möjlighet till ökad kontakt med personer utanför sjuk- huset. Detta spörsmål berördes bl. a. under"/förarbetena till 1949 års lag med särskilda bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus. Sinnessjuk- vårdsberedningen ansåg i sin promemoria rörande inrättande av lokala ut- skrivningsnämnder vägande skål tala för att vissa ledamöter av direktioner- na skulle erhålla uppdrag att fungera som sådana nämnder och anförde, att en dylik anordning torde kunna förväntas få till följd ett ökat intresse från direktionernas sida för vårdfrågor över huvud taget, särskilt som en kontinuerlig kontakt med vården måste vara till gagn för utskriv- ningsfrågornas bedömande. Medicinalstyrelsen framhöll i yttrande över beredningens förslag, att det var en stor fördel, om intresserade lekmän, som var medlemmar av direktionerna, ville närmare följa värden på avdel— ningarna för att där göra en personligt färgad insats, och hänvisade till att för kroppssjukvårdens höga standard lekmännens initiativ och intresse spelat en stor roll. Styrelsen föreslog, att klagomål rörande ordningen och trevnaden på avdelningarna borde av direktionernas lekmannaledamöter i samråd med sjukvårdsläkaren utredas och föredragas inför direktionen. Sinnessjuknämnden ansåg i sitt yttrande över förslaget, att ökad insyn från lekmannahåll i olika vårdfrågor borde eftersträvas, och framhöll med ut— gångspunkt från att lekmännen borde ha någon inverkan i sak på vård- frågornas behandling, att lekmännens befogenheter härutinnan borde fixe- ras. Den av sinnessjuknämnden använda benämningen lekmannainsyn i vårdfrågor är den i diskussionen mest använda sammanfattande beteck- ningen för de befogenheter som här avses.
Det här diskuterade spörsmålet togs upp av departementschefen i direk— tiven för utredningen av vissa råttsäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården. Däri framhölls, att vid utredningen borde undersökas möjligheten att till- godose önskemålen om ökad lekmannainsyni vårdfrågor, och anvisades så- som möjliga lösningar att antingen låta den lokala nämnden utgöras av en delegation inom direktionen eller också på annat sätt sörja för personellt samband mellan nämnden och direktionen. Direktiven gav dock utredningen fria händer härutinnan.
Utredningen upptog spörsmålet om ökad lekmannainsyn i vårdfrågor i en skrivelse till de lokala utskrivningsnämnderna. I svar härpå ansåg de flesta av nämnderna något behov av ökad lekmannainsyn icke föreligga. Flera av de nämnder som ansåg att någon ändring av nuvarande förhållanden ej borde ske framhöll, att redan enligt gällande ordning ledamöternai nämn- den erhöll insyn i vårdfrågor. Det betonades vidare i flera yttranden, att i viss omfattning möjlighet för nämndens ledamöter att ingripa mot miss- förhållanden redan förelåg. En nämnd framhöll, att den rent medicinska vården ej borde göras till föremål för insyn från lekmännens sida, medan det däremot syntes lämpligt, att en del av de klagomål, som anfördes av patienterna, kunde överlämnas till utskrivningsnämnden för utredning och eventuella åtgärder. Möjlighet borde enligt nämnden finnas för patien- terna att framföra klagomål direkt till utskrivningsnämnden. En annan nämnd upplyste, att läkarna vid sjukhuset befarade, att de lokala nämnder- nas starka ställning i utskrivningsfrågor snart skulle försvagas, om nämn— den eller någon av dess ledamöter skulle bli en klagomur i rutinmässiga vårdfrågor. I ett par yttranden framhölls, att den ifrågavarande reformen skulle alltför mycket öka utskrivningsnämndernas arbetsbörda. Vissa ytt— randen gav emellertid uttryck för en mera positiv inställning till frågan. En nämnd framhöll sålunda, att genom en viss lekmannainsyn både patienterna och personalen skulle få en känsla av att de icke var alldeles avstängda från yttervärlden utan att människor utifrån samhället hade en viss kontakt med sjukhuset. I en del yttranden upptogs spörsmålet om sjukhusdirektionernas ställning till vårdfrågorna. En nämnd framhöll, att om det ansågs erforder- liigt med ökat inflytande från lekmannahåll på verksamheten vid sjukhuset, det syntes vara lämpligt att sjukhusdirektionerna, som till huvudsaklig del bestod av lekmän och som redan hade disciplinära befogenheter, erhöll vid- gade uppgifter och att det eventuellt bestämdes att en inom direktionen ut- sedd lekmannarepresentant skulle ägna särskild uppmärksamhet åt de inre förhållandena vid sjukhuset och vara den till vilken patienterna skulle kun- na vända sig med sina klagomål och synpunkter på sjukhusverksamheten. Två andra utskrivningsnämnder uttalade sig emellertid för att, om ytter- ligare medverkan av lekmän skulle anses nödvändig, dessa uppgifter lämp- ligen borde anförtros utskrivningsnämndens ledamöter, eftersom dessa kom i mera personlig kontakt med patienterna och deras problem än direktionen.
I samband med behandlingen av spörsmålet om ökad lekmannainsyn i vårdfrågor brukar hänvisas till de norska kontrollkommissionerna. Dessa har sedan gammalt en omfattande insyn i vårdfrågor _ bl. a. genom skyl- dighet att regelbundet besöka Vårdavdelningarna och taga kontakt med de intagna _ och har tillerkänts betydande befogenheter i sådana frågor. Erfa- renheterna från kontrollkommissionernas befattning med vårdfrågor torde vara i allt väsentligt goda. Vid besök på några norska sjukhus, som under utredningen av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården gjordes av
utredningsmannen och sekreteraren, framhölls såväl från kommissionernas sida som från läkarhåll, att patienterna uppskattade kontakten med kom- missionens ledamöter. Patienterna blev lugnare av att få tala med ledamö- terna. Genom samtalen förstod de, att andra än läkarna och sjukhusperso- nalen var intresserade av dem. Även läkarna var tillfredsställda med den rådande ordningen. De ansåg det Värdefullt att i händelse av missnöje hos patienterna kunna hänvisa till kommissionen. Från både ledamöternas och läkarnas sida framhölls, att gott samarbete rådde mellan kommissionerna och sjukhusens läkare.
Ansvaret för vården av den som är intagen på mentalsj ukhus åvilar veder— börande överläkare. Det är denne som i sista hand bestämmer vilken behand- ling den intagne skall undergå och under vilka förhållanden i övrigt den intagne skall vistas på sjukhuset. I fråga om patienter, som ej efter eget gott- finnande får lämna sjukhuset, är det också —-- med undantag för straffriför- klarade och med dem likställda —— överläkaren som avgör när sjukhusvis— telsen skall upphöra.
Det bör enligt kommitténs mening icke ifrågakomma att tillerkänna lek- män någon medbestämmanderätt i behandlingsfrågor eller eljest i frågor rörande vården av de sjuka. Det odelade ansvar som i enlighet med det a-n- förda härutinnan tillkommer överläkaren bör icke inskränkas. Ej heller bör enligt kommitténs uppfattning anordnas någon direkt kontroll genom lekmän över förhållandena i hithörande hänseende vid mentalsjukhusen. Den i föregående avsnitt berörda tillsynen genom medicinalstyrelsen och överinspektören anser kommittén vara till fyllest. Till denna bedömning in- verkar i viss mån den i annat sammanhang berörda utvecklingen inom men- talsjukvården under senare år. Genom såväl de medicinska framstegen som de väsentligt ökade materiella resurserna har förhållandena vid sjukhusen undergått en förbättring, som minskat behovet av kontrollåtgärder i före- varande hänseende.
Om kommittén således icke anser sig kunna tillstyrka, att lekmän tiller- kännes befogenheter av beslutande och kontrollerande art, som här berörts, är därmed icke givet att icke i andra avseenden behov föreligger av att bereda de intagna möjlighet till närmare kontakt med personer utanför sjukhuset än för närvarande är fallet. I detta hänseende vill kommittén framhålla följande.
De patienter som kan mot sin vilja kvarhållas på sjukhuset är, såsom framgår av vad tidigare i skilda sammanhang anförts, .i olika hänseenden underkastade inskränkningar i den personliga friheten. De måste rätta sig efter de föreskrifter som befattningshavarna vid sjukhuset meddelar för dem och över huvud taget finna sig i de förhållanden som sjukhuset erbju- der. Särskilt i de fall där långvarig vård kräves kan dessa inskränkningar vara påfrestande för den intagne. Det är givet att denne under sådana om-
ständigheter kan finna anledning till missnöje och begär att de missförhål- landen som han anser föreligga avhjälpes. Om befattningshavarna vid sj uk- huset ej kan tillmötesgå hans begäran, kan detta förorsaka irritation och vantrivsel till men för vården. Den intagne kan i sådana fall känna ett he- hov av att kunna vända sig till någon person utanför sjukhuset och med denne taga upp de frågor som enligt hans mening icke blivit tillfredsställan— de lösta. Det torde ligga ett betydande värde i och för sig i möjligheten att kunna diskutera dessa frågor med utomstående lekmän, och en sådan dis- kussion är enligt vad erfarenheten visar många gånger ägnad att lugna den intagne. Värdet av möjligheten till sådana samtal framstår också mot bak— grunden av att läkarna vid sjukhuset på grund av sin pressande arbetsbörda icke alltid kan stå till förfogande för samtal i den utsträckning de intagna önskar. För att kontakten med de intagna skall bli av verklig betydelse bör lekmännen även ha möjlighet att verkställa viss utredning i en väckt fråga. Det är sålunda uppenbarligen värdefullt, om lekmännen, där det fin- nes påkallat, kan taga upp spörsmål rörande förhållandena på sjukhuset med befattningshavare därstädes. Detta är av värde i första hand för att lekmännen skall erhålla en sakkunnig orientering i det aktuella spörsmålet, vilken i lämplig form kan delgivas den intagne, men också i vissa fall för att lekmännen skall kunna sakligt diskutera vissa frågor med befattnings- havarna.
Det må understrykas, att här icke åsyftas medicinska behandlingsfrågor utan frågor rörande andra förhållanden på sj ukhuset, som år av betydelse för den intagne. Även om någon som helst befogenhet att besluta i själva saken icke tillerkännes lekmännen, torde det icke vara betydelselöst, att en fråga rörande förhållandena på sjukhuset på sådant sätt kan tagas upp till överläggning med den eller dem som beslutanderätten tillkommer. Det saknas all anledning antaga annat än att dylika överläggningar skall kunna äga rum i en anda av samförstånd och förståelse för föreliggande problem. Lekmännen bör också, om de finner det erforderligt, kunna göra fram— ställningar i här avsedda frågor till annan myndighet.
Till följd av inskränkningarna i den personliga friheten är den intagne icke sällan i behov av hjälp att sköta sina egna angelägenheter, det må vara av personlig eller ekonomisk art. Även i sådana frågor kan utomstående lek- män lämna de intagna värdefullt bistånd. Detta kan ske genom att kontakt tages med en anförvant till den intagne eller med dennes förmyndare eller god man eller med annan som kan bistå honom men också genom saklig hjälp i ett visst ärende. Det torde numera vara allmänt erkänt, att ett upp- rätthållande i möjligaste mån av den sjukes kontakt med yttervärlden är en väsentlig förutsättning för dennes återanpassning i samhället, och allt som kan bidraga härtill bör därför främjas. Visserligen åligger det skilda befattningshavare vid sjukhuset att bistå den intagne i dessa avseenden, men det finne-s också betydande utrymme för lekmannamedverkan i nu nämnt hänseende.
Det anförda giver enligt kommitténs mening vid handen, att det skulle vara av betydande värde för de intagna, om till mentalsjukhusen kunde knytas lekmän med uppgift att tillhandagå de intagna i vissa frågor röran- de förhållandena på sjukhuset samt i personliga angelägenheter. Då det, såsom förut anförts, icke är fråga om att tillerkänna lekmännen direkta tillsynsuppgifter, anser kommittén det icke adekvat att här tala om lek- mannainsyn i vårdfrågor.
Beträffande organisationen av lekmannamedverkan som här avses är givetvis att föredraga, om uppgiften kan knytas till ett redan vid sjuk- huset befintligt organ och något nytt organ ej behöver tillskapas för ända- målet. Av framställningen i det föregående framgår, att under den tidigare diskussionen hänvisats till ledamöter i sjukhusets direktion eller i utskriv- ningsnämnden såsom lämpade att bistå de intagna i frågor rörande deras förhållanden vid sjukhuset. Ledamöterna i båda organen torde också i och för sig vara lämpade för uppgiften. Vid övervägande av vilket organ som kan vara att föredraga har inom kommittén yppats skilda meningar, varvid kommitténs majoritet ansett ledamöterna i de lokala nämnderna böra gi- vas företräde. Till grund för detta ställningstagande har legat följande överväganden.
De lokala nämnderna kommer i samband med handläggning av utskriv- ningsärenden i nära kontakt med de intagna personligen. Det bör särskilt framhållas, att nämnderna därvid har att besluta rörande föreskrifter och tillsyn och får taga ställning till spörsmål, som på det närmaste berör de intagna personligen. Ledamöternas personliga kontakt med de intagna kommer att ytterligare vidgas, om nämnderna tilldelas ökade befogen— heter i enlighet med kommitténs förslag. Enligt detta får sålunda samtliga intagna patienter möjlighet att i intagnings- och utskrivningsfrågor vända sig till nämnderna och får nämnderna att handlägga spörsmål rörande per- mission och andra förmåner för de intagna. Direktionerna däremot har till huvuduppgift att besluta i ärenden som rör sjukhusets förvaltning, och endast i ringa omfattning kommer ledamöterna i direktionen i beröring med de intagna och deras personliga problem. De blir därför icke i samma grad inriktade på här avsedda förhållanden som ledamöterna i den lokala nämn- den. Dessa får därför anses bäst lämpade att fullgöra uppgiften att stå till förfogande för kontakt med de intagna. För fullgörande av nämndens öv— riga uppgifter torde det dessutom vara av värde att nämnden eller ledamot därav tager befattning med de intagna på sätt här avses.
Under hänvisning till det anförda föreslår kommittén, att de intagna får rätt att vända sig till sjukhusnämndens ledamöter i frågor rörande för— hållandena på sjukhuset och i sina personliga angelägenheter samt att leda- möterna får befogenhet att verkställa utredningar och göra framställningar, som de anser påkallade. Det bör betonas, att verksamheten i största omfatt-
25—412618
ning bör vara helt obunden av formella föreskrifter. Sålunda bör givetvis icke förekomma någon diarieföring av de intagnas hänvändelser.
Det är naturligen svårt att -— innan erfarenheter vunnits — närmare ange hur verksamheten bör organiseras. Följande bör dock i detta hänseende framhållas.
De intagna bör äga vända sig till sjukhusnämndens ledamöter på vissa bestämda tider, i varje fall minst en gång i månaden, men där behov därav yppas givetvis oftare. Det skulle förmodligen bli tämligen betungande för nämnden, om dess samtliga ledamöter skulle vara skyldiga att stå till för- fogande på sätt här åsyftas. Det bör vara tillräckligt, om uppgiften efter nämndens bestämmande fullgöres av någon eller några av ledamöterna. I allmänhet synes den ledamot som icke är ordförande och icke läkare böra komma i fråga härför men givetvis även annan ledamot, om hans tid tillåter. Hinder bör icke föreligga att helt eller delvis anförtro uppgiften åt suppleant i nämnden. Om behov därav uppkommer, kan flera suppleanter förordnas för att handha uppgiften. Ledamot bör kunna vända sig direkt till befatt— ningshavare vid sjukhuset men också kunna taga upp olika spörsmål till diskussion inom nämnden. Framställningar till andra myndigheter torde i allmänhet böra ske genom nämnden. För fullgörande av uppgiften bör ledamot vara berättigad till särskild ersättning.
Rörande sj ukhusnämndens befattning med här berörda frågor har ett sär— skilt stadgande upptagits i instruktionen för nämnden (10 5).
Genom en kontakt mellan de intagna och sj ukhusnämndens ledamöter i enlighet med vad här föreslagits beredes en möjlighet för intresserade lek— män att göra en betydande insats till mentalsjukvårdens bästa. Utrymme finnes givetvis för initiativ även i andra riktningar än här förut berörts. Här må endast antydas möjligheten att befrämja kontakten mellan sjuk— huset och ideella organisationer utanför detta med intresse för mentalsj uk— vårdens problem.
XI. Specialmotivering
Kommittén har i den allmänna motiveringen utförligt behandlat flertalet av stadgandena i förslaget till mentalsjukvårdslag. Med hänsyn härtill har sär— skild motivering funnits erforderlig endast beträffande ett fåtal paragrafer i lagen.
1 5.
Enligt 4 5 1 mom. första stycket sinnessjuklagen har Konungen att be- stämma vilka sjukhus som skall ha karaktären av sinnessjukhus. Bestäm- melserna i lagen är tillämpliga endast såvitt angår sådana sjukhus. Kom- mittén har i det föregående uttalat sig för att motsvarande bör gälla även enligt en ny lag (5. 150). I enlighet härmed stadgas i första punkten av denna paragraf, att med mentalsjukhus förstås för vård av psykiskt sjuka, psykiskt efterblivna eller psykiskt abnorma inrättat sjukhus, beträffande vilket Konungen förordnat, att lagen skall vara tillämplig. Då de nuvarande mentalsjukhusen för psykiskt efterblivna enligt det principbeslut som före- ligger därom (s. 202 f.) överföres till den särskilda vårdorganisationen för ifrågavarande klientel, bör nämnda sjukhus icke vidare ha karaktären av mentalsjukhus. Stadgandet bör därför i samband med överförandet ändras genom borttagande av orden »psykiskt efterblivna».
Sinnessjukhus kan enligt nyssnämnda stadgande i sinnessjuklagen in— rättas bl. a. såsom avdelning av sjukvårdsanstaI-t, som är avsedd jämväl för andra sjuka. Särskilda sjukhusavdelningar, som har karaktären av sinnes- sjukhus, finnes för närvarande vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm och vid Sandbyhovs norra sjukhus i Norrköping. Det synes tveksamt, huruvida någon av ifrågavarande avdelningar i framtiden bör bestå såsom mental- sjukhus (jfr s. 150 f.). Oberoende härav bör dock vara möjligt att förordna, att mentalsjukvårdslagen skall vara tillämplig beträffande del av sjukhus. Flera av de planerade nya mentalsjukhusen avses att förläggas i nära an- slutning till befintliga kroppssjukhus och kan komma att administrativt förenas med dessa. En bestämmelse av angivet innehåll har därför upptagits som en andra punkt av förevarande paragraf.
3 5. I denna paragraf, vari upptagits vissa regler rörande ansvaret för sjuk- vårdens handhavande, föreskrives vidare, att bestämmelserna i lagen om
överläkare skall äga tillämpning beträffande sådan biträdande överläkare, som anförtrotts särskild sjukavdelning. Sådan läkare har för närvarande ställning som sjukvårdsläkare. Sistnämnda term har emellertid, såsom i det föregående berörts (s. 151), icke upptagits. i lagen. Det bör slutligen anmär— kas att, om sjukhus vars platsantal icke uppgår till 150 bibehålles såsom mentalsjukhus, nu ifrågavarande stadgande kan komma att erfordra viss komplettering med hänsyn till att läkare, som är ansvarig för värden på sådant sjukhus, icke behöver ha ställning som överläkare (16 5 2 mom. 1/ sjukvårdslagen).
43 5.
Denna paragraf innehåller en bestämmelse om tystnadsplikt, väsentligen motsvarande stadgandet i 35 å sjukvårdslagen. Kommittén har funnit nöd— vändigt att även i förevarande lag upptaga ett dylikt stadgande. Det må för övrigt erinras om att bestämmelser av motsvarande slag finnes i barnavårds- lagen (91 5 första stycket) och nykterhetsvårdslagen (64 å andra stycket). Genom den i stadgandet använda formuleringen kommer tystnadsplikten att gälla icke endast för befattningshavare, anställda vid sjukhuset, utan även för ledamöter, suppleanter och sekreterare i sjukhusnämnderna, mental- sjuknämnden samt sjukhusens direktioner. Kommittén har icke funnit anledning att i mentalsjukvårdslagen upptaga någon särskild straffbestäm- melse för åsidosättande av tystnadsplikten. Någon dylik bestämmelse finnes ej heller i sjukvårdslagen. Ansvar för brott mot den föreslagna bestämmel- sen kommer att kunna ådömas jämlikt 20 kap. 3 & brottsbalken, vilket kapitel handlar om ämbetsbrott. Enligt 12 å andra stycket samma kapitel är bestämmelsen i 3 & tillämplig jämväl i fråga om den som, utan att vara underkastad ämbetsansvar, är anställd i allmän tjänst. Med stöd av andra stycket i 3 5 och tredje stycket i 12 5 kommer vidare straff att kunna ådömas även den som lämnat sin tjänst.
44 g.
I denna paragraf har upptagits bestämmelser om handräckning. Beträf- fande motiveringen till ifrågavarande bestämmelser, vilka har sin nuvarande motsvarighet i 51 och 52 55 sinnessjuklagen,1 kan i huvudsak hänvisas till den föregående framställningen. Såsom tidigare berörts skall polismyndig— het, under förutsättningar som närmare angives i stadgandet, vara skyldig att lämna erforderlig handräckning, då det påfordras för genomförande av läkarundersökning (s. 259), då beslut om intagning enligt 16 & första styc- ket föreligger (s. 281), då en person, som icke är omhändertagen på anstalt, av domstol överlämnats till vård på mentalsjukhus (s. 288) ävensom då försöksutskriven person, vars återintagning beslutats, icke kan förmås att frivilligt inställa sig på sjukhuset (s. 330). Härutöver skall, såsom stad-
1 Angående senaste lydelse av 51 5 se SFS 1964:545.
gandets utformning ger vid handen, handräckning kunna påkallas, då in— tagen, som vårdas med stöd av 8 5, i förslaget, avvikit från sjukhuset eller underlåtit att inställa sig efter permission.
Såsom framgår av stadgandets ordalydelse skal-l handräckning meddelas endast då så erfordras. Det torde böra ankomma på polismyndighet att uppmärksamma denna förutsättning, då handräckning begäres. Är fråga om intagning, bör sålunda den sjuke i allmänhet beredas tillfälle att själv medverka till intagningen. Det anförda gäller dock icke, såsom för övrigt framgår av stadgandet, då den sjuke avvikit från sjukhuset eller underlåtit att inställa sig efter permis—sion. Avsteg från den anförda principen är gi- vetvis även påkallat, då den sjuke är farlig för sig själv eller omgivningen, om han är i trängande behov av vård eller om det måste bedömas som ut- siktslöst, att han själv kommer att medverka till intagningen. Beträffande förfarandet i övrigt vid handräckning vill kommittén understryka angelä- genheten av att varje ingripande sker med all tänkbar humanitet och hänsyn.
Handräckning enligt det föreslagna stadgandet bör, oberoende av vem som ansökt därom, lämnas kostnadsfritt. En föreskrift därom har upptagits som ett andra stycke av paragrafen.
45 &.
Förevarande paragraf, i vars första stycke stadgas straff för person, som till någon, som är intagen på mentalsjukhus, överlämnar eller försöker över- lämna vapen eller annat, varmed den intagne kan skada sig själv eller annan, motsvaras för närvarande av 53 & sinnessjuklagen.1 Det kan synas tveksamt, huruvida något praktiskt behov föreligger av ett dylikt stadgande. Gärningar, som omfattas av den föreslagna bestämmelsen, bör dock otvivel- aktigt vara straffbara. Kommittén har därför ansett sig icke kunna under- låta att upptaga nu ifrågavarande bestämmelse i förslaget. Det må för övrigt framhållas, att ett motsvarande stadgande finnes i en av innevarande års riksdag antagen lag om behandling i fångvårdsanstalt (81 5 första stycket).2 Straffet för gärning, som omfattas av det föreslagna stadgandet, har i över- ensstämmelse med vad som från och med den 1 januari 1965 kommer att gälla enligt 53 & sinnessjuklagen satts till dagsböter eller fängelse i högst ett år, om ej för gärningen är stadgat strängare straff i brottsbalken. Sist- nämnda hänvisning syftar på fall, då ansvar ifrågakommer för medverkan till gärning, som den intagne begått med det föremål som överlämnats till honom.
Kommittén har i anslutning till nu berörda bestämmelse övervägt, huru- vida anledning föreligger att i lagen upptaga en särskild straffbestämmelse för den som till intagen överlämnar alkoholhaltiga drycker. Bestämmelser
1 Angående denna paragrafs lydelse från och med den 1 januari 1965 se SFS 1964: 545. 2 Se prop. nr. 76/1964. .
av dylikt slag finnes i såväl nykterhetsvårdslagen (69 å) som barnavårds— lagen (89. å andra stycket). Vidare stadgas i ett andra stycke av nyssnämnda paragraf i lagen om behandling i fångvårdsanstalt straff för den som lämnar intagen alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel eller eljest hjäl- per intagen att åtkomma sådana drycker eller medel. Med uttrycket andra berusningsmedel åsyftas enligt förarbetena till stadgandet bl. a. narkotiska preparat och dylikt.
Insmuggling av sprit, narkotika och andra berusningsmedel förekommer i viss utsträckning på mentalsjukhusen, särskilt såvitt angår avdelningar, där alkoholister och psykopater vårdas. Uppenbart är att olägenheter föran— ledes därav. Kommittén finner med hänsyn härtill väl befogat, att möjlighet ges att så effektivt som möjligt bekämpa ifrågavarande företeelser. Överlå- telse av narkotika till patient på mentalsjukhus kan beivras enligt narko— t—ikaförordningen och överlåtelse av sprit i vissa fall enligt rusdrycksför- säljningsförordningen. Behov torde emellertid föreligga att kunna beivra överlåtelse av sprit även i andra fall och av preparat, som icke är hänför— ligatill narkotika. En generell bestämmelse om straff för den som åt inta- gen lämnar alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel eller eljest hjälper intagen att åtkomma sådana drycker eller medel har med hän- syn till det anförda upptagits i förevarande paragraf (andra stycket). Straf- fet har, i överensstämmelse med motsvarande stadganden i nykterhets- vårdslagen och barnavårdslagen, satts till dagsböter eller fängelse i högst sex månader. Är överlåtelse som nu nämnts belagd med strängare straff i ru—sdrycksförsäljningsförordningen eller narkotikaförordningen, bör emel- lertid straffbestämmelserna i nämnda förordningar tillämpas. I n-u föreva— randestadgande har därför angivits, att straffbestämmel-sen skall gälla, om ej gärningen eljest är belagd med strängare str-aff.
46 å.
-Paragra_fen, som har sin motsvarighet i 54 & sinnessjuklagen, innehåller ett stadgande, enligt vilket den som hjälper eller försöker hjälpa intagen att avvika från mentalsjukhus kan straffas.1 Ansvar enligt den föreslagna be- stämmelsen skall dock icke drabba den som hjälper eller försöker hjälpa intagen, som vårdas med stöd av 7 5 i förslaget, att lämna sjukhuset. En sådan patient kan nämligen, 0111 han avlägsnar sig från sjukhuset, icke anses ha avvikit från detta. Ett annat bedömande synes dock befogat, om veder- börande överläkare, sedan den intagne begärt utskrivning, jämlikt 23 5 andra stycket av förslaget hänskjutit frågan därom till sjukhusnämndens prövning..I sistnämnda fall kan nämligen den intagne, i motsats till då något dylikt beslut icke meddelats, mot sin vilja kvarhållas på sjukhuset.
Påföljden för nu ifrågavarande brott föreslås i enlighet med den straff— skala som från och med den 1 januari 1965 kommer att gälla enligt 54 g
1 Angående denna paragrafs lydelse från och med den 1 januari 1965 se SFS 1964: 545.
sinnessjuklagen till böter eller fängelse i högst två år. Vid straffmätningen torde särskilt böra beaktas, om den som erhållit hjälp att avvika varit farlig för annans personliga säkerhet.
Övergångsbestämmelser
Vid ett genomförande av kommitténs förslag bör de därav berörda de— larna av sinnessjuklagen upphävas. Reglerna om sinnesundersökning i brottmål m. m. i 6 kap. av sinnessjuklagen bör i samband därmed, såsom framhållits i anslutning till vissa vid innevarande års riksdag i anledning av brottsbalken företagna ändringar i nänmda lag, ersättas av en sär- skild lag.l Vidare bör 1949 års lag med särskilda bestämmelser om utskriv- ning från sinnessjukhus, som är tidsbegränsad och för närvarande gäller t. o. m. den 31 december 1965, upphöra att gälla, då en ny mentalsjuk— vårdslag träder i kraft.
En ny mentalsjukvårdslag bör i princip tillämpas i full utsträckning från dagen för ikraftträdandet. I fråga om besvär över beslut som meddelats före nämnda tidpunkt synes dock äldre bestämmelser böra gälla. En uttrycklig föreskrift härom har upptagits i övergångsbestämmelserna.
I fråga om patienter, intagna före den nya lagens ikraftträdande, synes vissa påpekanden böra göras. Har någon intagits på mentalsjukhus med tillämpning av 55 5 första stycket sinnessjuklagen, hör han efter den nya lagens ikraftträdande anses som intagen jämlikt 7 & sistnämnda lag, förut- satt dock att han icke blivit föremål för åtgärd enligt 55 a 5 andra stycket sinnessjuklagen. Denna slutsats synes självklar och det kan enligt kom- mitténs bedömande icke anses påkallat med någon uttrycklig bestämmelse därom. Är den intagne vid lagens ikraftträdande kvarhållen jämlikt 55 å andra stycket sinnessjuklagen synes frågan om hans fortsatta kvarstan- nande på sjukhuset lämpligen böra hänskjutas till sjukhusnämndens pröv- ning. Denna bör därvid förfara efter vad i 23 & tredje stycket nya lagen stadgas.
Ytterligare några situationer bör beröras. Anmärkas må t. ex., att den i 25 & upptagna utskrivningsbestämmelsen givetvis avses skola vara tillämplig med avseende å alla intagna, vilka icke är att hänföra under 7 5 i den nya lagen. Ifrågavarande bestämmelse blir sålunda tillämplig beträffande patien- ter, som intagits jämlikt bestämmelserna i 2 kap. sinnessjuklagen eller efter straffriförklaring. Motsvarande bör gälla såvitt angår tillämpningen av 28 å i den nya lagen. Enligt kommitténs bedömande kan icke i något av nu berörda fall tvekan rimligtvis uppkomma i fråga om den rätta tillämp— ningen av lagen. Särskilda övergångsbestämmelser i nu avsedda hänseenden synes därför icke påkallade. I anslutning till sistnämnda paragraf vill kom— mittén framhålla, att nuvarande kategoriindelning i viss utsträckning på-
1 Se prop. nr. 90/1964 5. 67.
verkas av ifrågavarande bestämmelse. Denna kan sålunda leda till att be- hörigheten att förordna om utskrivning, såvitt gäller vissa intagna, genom lagens ikraftträdande överflyttas från vederbörande överläkare till sjuk— husnämnden.
För beslut om intagning enligt 16 5 första stycket av den nya lagen kräves skriftlig ansökan och vårdintyg. Det synes kommittén önskvärt, att under en övergångstid intagning enligt nämnda paragraf även kan ske med stöd av handlingar, utfärdade enligt. bestämmelserna i sinnessjuklagen. Här— igenom undvikes att i vissa fall nya handlingar måste anskaffas. Ifråga— varande handlingar bör dock självfallet ha tillkommit före ikraftträdandet av den nya lagen. Kommittén föreslår, att dylika handlingar må tillerkännas giltighet under en tid av två månader från dagen för den nya lagens ikraft- trädande. Nämnda tid överensstämmer med den i nyssnämnda paragraf stadgade giltighetstiden för vårdintyg. Ett särskilt stadgande i nu avsett hänseende har upptagits bland övergångsbestämmelserna.
Utöver de nu föreslagna bestämmelserna är ett sedvanligt hänvisnings— stadgande erforderligt.
XII. Förslaget till mentalsjukvårdsstadga
Vid sidan av förslaget till mentalsjukvårdslag har kommittén utarbetat förslag till instruktioner för sjukhusnämnderna, mentalsjuknämnden och överinspektören för mentalsjukvården ävensom förslag till stadga för sta- tens mentalsjukvård (mentalsjukvårdsstadga). Innehållet i instruktioner- na har tidigare behandlats i olika sammanhang. Det återstår därför endast att beröra förslaget till mentalsjukvårdsstadga.
Till en början bör erinras om vad förut (s. 151) anförts därom att sinnes— sjukvårdsstadgan i sin nuvarande lydelse främst innehåller bestämmelser angående de statliga mentalsjukhusens organisation och ekonomiska för— valtning och att den även upptar vissa föreskrifter rörande sjukvårdsläka— res åligganden samt regler angående familjevård och hjälpverksamhet; för de kommunala mentalsjukhusen gäller sjukvårdslagen och sjukvårdsstad- gan samt i viss omfattning reglerna i sinnessjukvårdsstadgan.
Med hänsyn till att landstingen inom en snar framtid kommer att över- taga ansvaret för hela mentalsjukvården och därigenom bestämmelserna i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan blir tillämpliga även på den del av mentalsjukvården som nu ombesörjes av staten har kommittén ansett det angeläget att söka så nära som möjligt anpassa bestämmelserna i mental- sjukvårdsstadgan till motsvarande regler i sjukvårdslagen och sjukvårds— stadgan. Vi-d utarbetandet av förslaget till stadga har kommittén haft till- gängligt det betänkande med förslag rörande vidgade befogenheter för di- rektionerna vid statens sinnessjukhus (stencilerat) som i december 1959 framlades av landssekreteraren Åke Sylwan såsom särskild utredningsman ävensom de över förslaget avgivna remissyttrandena, vilka handlingar över- lämnats till kommittén för att tag-as i övervägande vid kommitténs arbete.
Det förslag till mentalsjukvårds-stadga som nu framlägges innehåller, förutom vissa inledande bestämmelser, stadganden om medicinalstyrelsens uppgifter såsom överstyrelse, om sjukhusdirektionen och dess åligganden, om åligganden för befattningshavare vid sjukhus, om arbets- och mottag- ningstid, om intagning på sjukhus, om vårdavgift, om tjänstetillsättning, om semester och annan ledighet, vikariat och avsked, om äta] och discipli— när bestraffning samt om besvär. Vid utformandet av bestämmelserna har kommittén sökt undvika att i detalj reglera verksamheten vid sjukhusen.
Förslaget lämnar därför i större omfattning än för närvarande åt medicinal- styrelsen att meddela närmare föreskrifter i vissa hänseenden.
De flesta av de föreslagna bestämmelserna torde icke kräva någon sär— skild motivering. Det har därför funnits erforderligt att här närmare be- röra endast några få av bestämmelserna.
Det har synts vara av vikt att inledningsvis i förslaget ange de huvud- former av vård som bör meddelas vid statens mentalsjukhus. I första hand skall givetvis där tillhandahållas sluten vård. Under senare år har emeller— tid i ökande omfattning även öppen vård kunnat meddelas vid sjukhusen. Med hänsyn till önskvärdheten att psykiskt sjuka personer beredes vård i ett så tidigt skede av sjukdomen som möjligt, varigenom behovet av sluten vård kan minskas, är det angeläget att den öppna vården vid sjukhusen utbygges så mycket som tillgängliga resurser medger. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen'att bestämma, i vilka former och i vilken omfattning den öppna värden skall bedrivas.
Sinnessjukvårdsstadgan innehåller utförliga bestämmelser om kontrolle— rad familjevård och hjälpverksamhet. Dessa vårdformer bör bibehållas och om möjlig-t ytterligare utvecklas. Kommittén finner det icke erforderligt att i stadgan meddela närmare regler rörande formerna för vården, utan föreskrifter härutinnan bör kunna meddelas av medicinalstyrelsen. Enligt 88 5 sinnessjukvårdsstadgan skall, innan kontrollerad familjevård anord- nas, plan för densamma fastställas av medicinalstyrelsen. En motsvarande bestämmelse finnes för de kommunala sjukhusen i 30 & sjukvårdslagen. I det förut omnämnda betänkandet rörande vidgade befogenheter för di— rektionerna vid statens sinnessjukhus föreslogs, att nämnda bestämmelse i sinnessjukvårdsstadgan skulle upphävas, vilket vann anslutning bl. a. hos medicinalstyrelsen. Kommittén har med hänsyn härtill ej upptagit nå— gon motsvarande bestämmelse i sitt förslag. Detta föranleder till att även bestämmelsen i sjukvårdslagen om fastställande av plan för familjevården bör upphävas. Kommittén framlägger därför förslag till ändring i berörda hänseende av 30 & sjukvårdslagen.
I fråga om personer, som intagits på mentalsjukhus, åligger det veder— börande läkare viss skyldighet att till olika myndigheter göra anmälan om intagning och utskrivning och om den sjukdom för vilken intagning skett. Anmälningsskyldigheten sammanhänger med att en föreliggande psykisk sjukdom i vissa hänseenden anses påverka den sjukes rättsställning. I gif- termålsbalken upptages bestämmelser om äktenskapshinder på grund av sinnessjukdom eller sinnesslöhet. Vid bedömningen av frågor om rätt att inneha vapen eller att föra motorfordon måste vidare det psykiska tillstån- det hos en person tillmätas betydelse. På grund av det anförda kan vissa bestämmelser om anmälningsskyldighet icke undvaras. Med hänsyn till önskvärdheten att så mycket som möjligt jämställa mentalsjukvård med
annan sjukvård är det dock angeläget att anmälningsskyldigheten inskrän- ke-s till de fall, då den på grund av allmänna intressen framstår som ound- gänglig.
I 37 å sinnessjukvårdsstadgan finnes regler om skyldighet för vederbö- rande överläkare att då till fullo utrönts, att intagen är sinnessjuk eller sinnesslö, därom underrätta pastor i den församling där den intagne är kyrkobokförd. Anmälningsplikt föreligger även då sådan intagen utskrives annorledes än på försök, därvid beträffande sinnessjuk upplysning skall lämnas, huruvida den utskrivne är fri från symtom av sinnessjukdom.
Stadgandena i giftermålsbalken om medicinska äktenskapshinder har va— rit föremål för omarbetning av en särskild kommitté, som i ett år 1960 avgivet betänkande (SOU 1960: 21) fann, att sådant hinder borde förordas allenast vid allvarliga psykiska sjukdomar och abnormiteter. För närva— rande är hithörande spörsmål under bedömning av familjerättskommit— tén. All anledning finnes att räkna med att regler om medicinska äkten— skapshinder kommer att upptagas även i en framtida äktenskapslag. Man torde dock kunna utgå ifrån att lagstiftningen kommer att utmärkas av en strävan att i möjligaste mån inskränka kretsen av de personer som be- röres av hindren.
För att stadgandena om medicinska äktenskapshinder skall bli effektiva kräves, att anniälningsskyldigheten rörande sådana hinder består. I den mån hindren begränsas till personer med allvarligare psykiska rubbningar bör givetvis anmälningsskylvdigheten i motsvarande grad minskas.
I det förut nämnda betänkandet rörande medicinska äktenskapshinder upptogs anmälningsskyldigheten till närmare behandling (SOU 1960: 21 s. 95—98). Där uttalas bland annat, att erfarenheten givit belägg huru-som under rådande anmälningssystem anmälan och anteckning om äktenskaps- hinder i icke ringa omfattning skett på otillräckliga grunder, varigenom betydande olägenheter och lidande åsamkats den som därmed avsetts.
Någon enhetlig prövning av de anmälningar som göres av olika överlä- kare är icke föreskriven. En dylik prövning skulle väl ock stöta på bety- dande hinder av praktisk art. Det är givet, att under sådana förhållanden praxis i fråga om anmälningarna kan variera i icke ringa mån. På senare tid torde dock i allmänhet ha tillämpats en viss återhållsamhet beträffan- de dessa anmälningar. Häremot kan enligt kommitténs mening någon erin- ran ej göras. En sådan tillämpning synes vara ägnad att medverka till större enhetlighet vid anmälningarna. Det bör i sista hand ankomma på medicinalstyrelsen att övervaka, att anmälningar ej sker på otillräckliga grunder.
I betänkandet rörande medicinska äktenskapshinder uttalas (s. 96) att, då vederbörande, så länge intagningen varar, icke kan tänkas komma i till- fälle att ingå äktenskap, med prövningen av frågan om anmälan skall göras ofta lärer kunna utan olägenhet anstå till dess intagningen upphör genom
att vederbörande slutligen eller på försök utskrives. Det framhålles, att utom annat härigenom synes kunna i många fall vinnas den fördelen för den enskilde att anteckning ej sker i kyrkoböckerna om ett tillfälligt, un— der intagningen övergående tillstånd. I samband härmed betonas dock att i sådana fall där ingen snar förbättring synes sannolik som hittills anmälan bör göras så snart det blivit till fullo utrönt att vederbörande lider av sådan allvarlig psykisk rubbning som medför äktenskapshinder. Kommittén kan för sin del ansluta sig till dessa uttalanden. I överensstämmelse härmed föreslår kommittén ett uttryckligt stadgande att, intill dess utskrivning sker, anmälan om hinder mot äktenskap må underlåtas, om anledning fin— nes att antaga att hindret är av övergående natur. Med utskrivning avses därvid såväl försöksutskrivning som slutlig utskrivning.
Den intagne bör icke sväva i ovisshet om att anmälan gjorts. Eljest kan —— såsom erfarenheten visar — risk föreligga för att han erhåller upplys— ning härom först i samband med sökande av lysning, vilket givetvis kan vara förenat med betydande olägenheter. Det bör därför åligga den läkare som gjort anmälan att vid lämpligt tillfälle och senast vid utskrivningen underrätta den som anmälningen avsett.
I likhet med vad som för närvarande gäller bör, då beträffande intagen symtom på sjukdom eller tillstånd som utgör äktenskapshinder ej längre föreligger, anmälan göras även härom.
Anmälan om äktenskapshinder skall enligt 29 å andra stycket sjukvårds- stadgan göras även i fråga om dem som är intagna på sjukhem för lätt— skötta psykiskt sjuka. Någon ändring härutinnan bör icke ske. För anmäl— ningsskyldigheten bör dock gälla samma regler som i fråga om de på men- talsjukhus intagna. Bestämmelsen i 29 å andra stycket sjukvårdsstadgan föreslås ändrad i överensstämmelse härmed.
Anmälningsskyldigheten omfattar för närvarande samtliga på mental- sjukhus intagna, alltså även dem som intagits med stöd av 55 & sinnessjuk- lagen. Det torde emellertid sällan ifrågakomma att göra anmälan beträf- fande sådana intagna. Kommittén föreslår, såsom ovan nämnts, att anmä- lan tills vidare skall kunna underlåtas, om hindret är av övergående na- tur. Med hänsyn härtill torde i framtiden något behov av att göra anmälan beträffande denna kategori av intagna icke föreligga. Det är vidare av stor vikt att i fråga om intagna, som vårdas under den fria intagningsformen, detta sker så långt möjligt under samma villkor som gäller för dem som söker sig till kroppssjukhus och till dit förlagda psykiatriska kliniker. För förtroendet till den fria vårdformen är det uppenbarligen till skada, om den som frivilligt söker sig till mentalsjukhus riskerar att uppgifter om hans sjukdom delgives olika myndigheter. Detta bör därför undvikas. Vis- serligen kan det med fog hävdas, att intagna av sistnämnda kategori kan lida av sjukdom som innefattar äktenskapshinder och att skyddssynpunk— terna talar för att anmälan skall göras även beträffande dessa intagna. Med
hänsyn till vad nyss sagts om vikten av att förtroendet för den fria vård— formen icke rubbas, har kommittén emellertid funnit sig böra föreslå, att den här behandlade anmälningsplikten begränsas till att avse dem som kan mot sin vilja kvarhållas på sjukhuset. Genom en sådan ordning uppnås också beträffande dem som vårdas enligt den fria intagningsformen i före- varande avseende överensstämmelse med vad som gäller i fråga om per- soner, som intages på psykiatrisk lasarettsklinik. Någon skyldighet för ve- derbörande läkare att anmäla äktenskapshinder är nämligen icke stadgad beträffande sådana sjuka.
I ett cirkulär från år 1949 (MF nr 4, ändrat MF nr 137/1955) har medi— cinalstyrelsen föreskrivit skyldighet för sjukvårdsläkare att beträffande varje på sinnessjukhus för vård eller observation intagen verkställa pröv- ning hurmida han kan betros med att innehava skjutvapen och att, om så finnes icke vara fallet, göra anmälan härom till vederbörande polismyn- dighet eller, beträffande Stockholm, överståthållarämbetet. Anmälningsplik- ten gäller även beträffande dem som är intagna på sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka.
Det är givetvis angeläget att, om risk föreligger för att en person på grund av sitt psykiska tillstånd kan komma att missbruka skjutvapen, detta om möjligt förhindras. En anmälningsskyldighet av förevarande art kan därför ej heller i framtiden undvaras. Liksom i fråga om de medicinska äktenskapshindren bör emellertid övervägas, huruvida anledning finnes att göra anmälan beträffande dem som vårdas under den fria intagningsfor- men. Kommittén har tidigare (s. 166) i fråga om intagning enligt denna vårdform framhållit, att särskild försiktighet torde vara påkallad, såvitt angår personer, vilka visat tendenser till våldshandlingar eller gjort sig skyldiga till brott av mera allvarligt slag. Enligt 23 & förslaget till mental- sjukvårdslag föreligger möjlighet att i fråga om den som vårdas enligt den fria intagningsformen och som finnes vara farlig vägra utskrivning och förordna, att han skall vårdas med stöd av 8 5. På grund härav och under hänvisning till vad tidigare anförts om önskvärdheten att anmälningar be- träffande ifrågavarandc klientel så långt möjligt undvikes anser kommit- tén det vara tillräckligt, att anmälningsskyldigheten jämväl i förevarande fall avser endast dem som vårdas med stöd av 8 & mentalsjukvårdslagen. Det må i detta sanunanang också framhållas, att någon motsvarande an- mälningsplikt ej gäller beträffande dem som intages på psykiatrisk klinik. Vederbörande överläkare är givetvis —— även om skyldighet härtill icke stadgats —— oförhindrad att, om så finnes påkallat, göra anmälan även be— träffande den som är intagen enligt den fria vårdformen.
Såsom nämnts meddelas för närvarande regler om anmälningsplikten i ett av medicinalstyrelsen utfärdat cirkulär. Det synes emellertid vara av värde om såvitt möjligt föreskrifterna om skyldighet att göra anmälan om personer, som är intagna på mentalsjukhus, finnes samla-de i mentalsjuk-
vårdsstadgan. Kommittén har därför upptagit en bestämmelse om nu ifrå— gavarande anmälningsskyldighet i förslaget till stadga.
Har anmälan rörande innehav av skjutvapen gjorts, ligger det —— med hänsyn till de rättsverkningar som en sådan anmälan kan medföra för den intagne — i dennes intresse att erhålla kännedom om anmälningen. Liksom i fråga om anmälan rörande äktenskapshinder bör det därför åligga över- läkaren att underrätta den intagne om anmälningen. Det synes tillräckligt, om detta sker senast vid utskrivningen.
Medicinalstyrelsens cirkulär gäller även, såsom nämnts, i fråga om dem som är intagna på sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka. Enligt kommit— téns mening synes icke erforderligt att bibehålla anmälningsskyldigheten beträffande detta klientel. Som regel torde i fall, där anmälan är påkallad, dylik redan ha gjorts, när intagning på sjukhemmet sker. Kommittén före- slår därför, att cirkuläret upphör att gälla.
1945 års trafiksäkerhetskommitté förordade i sitt betänkande med för— slag till åtgärder för höjande av trafiksäkerheten (SOU 1948: 20) att om läkare upptäckte sjukdom eller defekttillstånd av den art att därav kunde uppkomma synnerlig fara för trafiksäkerheten läkaren skulle vara pliktig att, där vederbörande kunde antagas inne-ha körkort, anmäla förhållandet till viss myndighet. I samband med anmälan av frågan för riksdagen (prop. nr 30/1951) uttalade emellertid vederbörande departementschef, att han med hänsyn till att frivilliga anmälningar förekom i viss utsträckning och till att vissa nackdelar kunde tänkas förknippade med en tvingande före— skrift ansåg, att med införande av sådan föreskrift borde kunna anstå åt- minstone till dess närmare erfarenhet vunnits om i vilken omfattning frivillig anmälan tillämpades. Den inställning åt vilken departementschefen sålunda givit uttryck godkändes av riksdagen.
I anslutning till vad sålunda förekommit har medicinalstyrelsen i cirku- lär den 1 november 1953 (MF nr 116) uppmanat samtliga läkare i riket att till vederbörande förste provinsialläkare eller med honom jämställd förste stadsläkare anmäla, då han hos person, som innehar eller kan antagas inneha körkort, upptäcker sjukdom eller defekttillstånd av den art att de uppenbarligen kan medföra synnerlig fara för trafiksäkerheten vid förande av motorfordon. Det framhålles i cirkuläret, att framför allt de sjukdoms— tillstånd måste betecknas som farliga, vilka medför risk för mer eller mindre hastigt påkommande förlust av medvetandet, omtöckning, yrsel, kramper, förlamningar eller andra motoriska rubbningar. I cirkuläret har vidare sär- skilt angivits dels de sjukdomstillstånd, där anmälningsrätten bör begag- nas, och dels de tillstånd, där anmälan bör övervägas.
I förevarande hänseende finnes alltså icke någon uttryckligen föreskri— ven plikt att verkställa anmälan. Medicinalstyrelsens uppmaning avser samtliga läkare i riket och alltså icke enbart mentalsjukvårdsläkare. De sjukdomstillstånd som bör anmälas har ej heller begränsat-s till psykiska
tillstånd. Enligt kommitténs mening finnes ej anledning att i detta sam- manhang framlägga förslag rörande anmälningsskyldighet i förevarande fall.
Medicinalstyrelsen har i cirkulär den 13 januari 1958 (MF nr 1) angå- ende anmälan om sinnessjukdom eller annan rubbning i själstill-ståndet hos viss medicinalpersonal erinrat om att för flertalet personalgrupper tillhörande denna personal numera gäller bestämmelser om legitimation eller annan form av behörighet samt om återkallande av legitimation eller behörighet eller om avstängning vid sådan rubbning i själstills—tåndet som gör vederbörande ur stånd att nöjaktigt utöva sitt yrke. Så är fallet i fråga om läkare, tandläkare, apoteksinnehavare, farmacevt, sjuksköterska och barnmorska. Medicinalstyrelsen har under hänvisning härtill anmodat bl. a. sjukvårdsläkare vid mentalsjukhus att göra anmälan till styrelsen, då till honom inkommer ansökning om vård för person som nu nämnts eller då sådan person intagits på mentalsjukhus för observation och sj ukvårdsläka— ren med hänsyn till vad under observationen framkommit finner anled- ning antaga, att vederbörande på grund av sinnessjukdom eller annan rubb— ning i själstillståndet är ur stånd att nöjaktigt utöva sitt yrke. Anmälan skall ock göras i god tid innan sådan patient utskrives från sjukhuset. Mot— svarande anmälningsskyldighet åligger också i vissa fall andra läkare så— som överläkare på psykiatrisk klinik, länsläkare, sjukhusläkare och pro- vinsialläkare.
.Iämväl den anmälningsplikt varom här är fråga synes i förevarande sammanhang böra lämnas orubbad. Såsom anförts avser cirkuläret även andra läkare än läkare vid mentalsjukhus. Det bör enligt kommitténs me- ning ej ifrågakornnra att bryta ut de föreskrifter som avser sistnäinndva lä- kare och inordna dem i en mentalsjukvårdsstadga.
I kungörelsen den 26 januari 1951 (nr 35) angående underrättelser om utländska medborgares intagande å sinnessjukhus m. m. föreskrives skyl- dighet för sjukvårdslåkare att då utländsk medborgare intages på mental- sjukhus, därifrån utskrives eller därstädes avlider ofördröjligen till utri- kesdepartementet och den centrala utlänningsmyndigheten insända besked härom ävensom lämna erforderliga uppgifter i övrigt enligt särskilt formu- lär. Vidare lämnas i kungörelsen vissa föreskrifter om återförande till hem- landet av utländsk medborgare, som är intagen på mentalsjukhus.
Den i kungörelsen stadgade anmälningsplikten är av speciellt slag. Reg— lerna härom är vidare förbundna med regler om återförande till hemlandet av utlänningar som är intagna på mentalsjukhus. Reglerna synes därför icke böra upptagas i en mentalsjukvårdsstadga. Enligt vad kommittén er- farit är frågan om en förenkling av det förfarande som här avses för när- varande föremål för Kungl. Maj:ts övervägande. Med hänsyn till dessa för- hållanden finner kommittén ej anledning närmare ingå på frågan om inne— hållet i berörda regler.
Enligt 32 5 2 mom. inskrivningsförordningen den 27 april 1956 (nr 188) åligger det överläkare vid mentalsjukhus att lämna uppgifter till inskriv- ningschef eller truppregistreringsmyndighet beträffande värnpliktiga, som är intagna på sjukhuset. Kommittén har övervägt, huruvida nämnda skyl- dighet borde begränsas till sådana intagna som vårdas med stöd av 8 & mentalsjukvårdslagen och huruvida bestämmelserna om anmälningsskyl- digheten borde överflyttas till mentalsjukvårdsstadgan. Med hänsyn till be- stämrnelsernas speciella natur och deras betydelse för inskrivning och redo- visning av värnpliktiga har emellertid kommittén icke ansett sig böra före— slå någon ändring av antytt slag.
Den anmälningsskyldighet som kommittén enligt vad i det föregående anförts funnit böra regleras i mentalsjukvårdsstadgan bör åligga vederbö- rande överläkare. Bestämmelser i berörda hänseende har upptagits i 23 å i förslaget, som behandlar överläkares åligganden. Det bör tillkomma me- dicinalstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter om överläkarens åliggan- den i dessa hänseenden. Ett stadgande härom har också upptagits i nämnda paragraf.
Sinnessjukvårdsstadgan innehåller regler om tillsättande av predikant vid mentalsjukhus och om predikants åligganden. Frågan om ordnande av den andliga vården vid olika sjukvårdsinrättningar, däribland mentalsjuk- husen, behandlades vid 1958 års riksdag i anledning av en proposition i ämnet (nr 67/1958, jfr nr B 21/1958). Såsom principiell utgångspunkt för regleringen av frågan angavs därvid, att sjukhusens patienter i största ut- sträckning borde få åtnjuta samma religiösa förmåner som utanför sjuk- huset. Departementschefen föreslog, att den andliga vården vid sjukhus skulle ombesörjas av prästerskapet i det territoriella pastorat inom vilket sjukhuset var beläget samt att denna vård borde helt inordnas i försam- lingsvården och ingå i församlingsprästernas tjänsteuppgifter. Han fram- höll, att de väsentligaste uppgifterna borde vara de som ankom på en för- sarnlingspräst, nämligen enskild själavård, hållande av gudstjänster och andaktsstunder, verkställande av kyrkliga förrättningar i övrigt samt vissa kyrkobokföringsuppgifter. Även de frikyrkliga samfunden borde enligt de- partementschefen beredas möjlighet att utöva andlig verksamhet vid sjuk- husen. Riksdagen anslöt sig till vad departementschefen föreslagit. Med hänsyn till vad sålunda beslutats rörande den andliga vården vid sjukhusen erfordras ej särskilda regler om den prästerliga verksamheten vid mental- sjukhusen.
Kommittén har i det föregående berört förslag till viss ändring av 29 å andra stycket sjukvårdsstadgan. I nämnda stadga föreslås ytterligare vissa ändringar, vilka föranledes av innehållet i förslagen till mentalsjukvårds- lag och mentalsjukvårdsstadga. Ändringarna erfordrar icke särskild moti- vering, varför kommittén endast hänvisar till författningstexten.
SAM MAN FATTNIN G
|» Hueu'lulu — . |1 l
.)? 'Em-_j"
'”l - ..' ' p . ' ' : ASE-' " P.;-'i '%';: - av." gr | 1 [EFM I'll-[ i ' jr .jpg Ii .- FE ' .! , y'. ' . .. " | ."»rif ' 515-34; _ _l. til'i . _- j .- ,. [ . . tll-uj lid—'$ ., fälåqul . _, . : !!, nt
S* |' "In:, ,, .
&. , ' :. isla-Q, ., %*" Jia-i"" ':?ij 5 '— . " ' f r FL,): .,” 7:33- U'
”Nl ,.” '1*'.fl-r.»":='.-_1i-.;*.,.l "
|| . r | _| |. |. . _.__' * -, | . |. . | || L |. | m'l * . '. '_'"..I - En. . nu ll . :P . '|'-' . , la.pjvlällj-jlli | |. llllqur r _ :yhhl ,-_., I.; ' , 1 | ;. , p,;
Kommittén framlägger i sitt betänkande förslag till mentalsjukvårdslag jämte tillhörande författningar. Den nya lagen avser att ersätta 1—5 och 7—9 kap. i 1929 års sinnessjuklag ävensom lagen den 21 december 1949 med särskilda bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus. Beträf- fande 6 kap. av sinnessjuklagen, som innehåller regler om sinnesundersök- ning i brottmål m. m., varom bestämmelser icke upptagits i kommitténs förslag, förutsättes att i annan ordning utarbetade nya bestämmelser därom kommer att vid genomförandet av en mentalsjukvårdslag träda i stället för nämnda kapitel.
Efter en inledande orientering, i vilken lämnas en historisk översikt över lagstiftningen på området ävensom vissa uppgifter rörande nuvarande för- hållanden, redogöres i betänkandet för huvuddragen av utvecklingen under de senaste årtiondena. Med hänsyn till nödvändigheten att vid bedömningen av åtskilliga med lagstiftningsarbetet sammanhängande frågor ha en täm— ligen ingående kunskap om de psykiska sjukdomarna och utvecklingshäm- ningarna samt möjligheterna att genom vård och behandling påverka de- samma lämnas därefter en tämligen utförlig framställning rörande dessa förhållanden.
I det därpå följande kapitlet behandlar kommittén efter vilka principer en ny lag bör uppbyggas. Inledningsvis framhålles, mot bakgrunden av ett i direktiven uttalat önskemål om likställdhet så långt möjligt mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård, att en fullständig överensstämmelse i författningsmässigt hänseende mellan nämnda vårdgrenar knappast låter sig genomföra. Med hänsyn till de psykiska sjukdomarnas särskilda art och de yttringar som kan vara förbundna därmed anser kommittén ound- vikligt, att vissa bestämmelser rörande mentalsjukvården måste avvika från vad som gäller i fråga om kroppssjukvården. Liksom för närvaran— de måste sålunda enligt kommitténs bedömande anses oundgängligt med särskilda bestämmelser, varigenom vård på mentalsjukhus under vissa förhållanden kan åvägabringas oberoende av den enskildes samtycke. Nöd- vändigheten härav sammanhänger enligt vad kommittén framhåller med att den psykiskt sjuke i betydande omfattning på grund av bristande sjuk- domsinsikt eller av annan orsak icke kan förmås att frivilligt underkasta sig den värd som är påkallad av hänsyn till honom själv eller andra per-
soner. Kommittén finner ofrånkomligt, att i sådana situationer omsorgen om den sjuke eller intresset att skydda denne närstående eller andra per— soner från yttringarna av sjukdomen i viss utsträckning måste väga tyngre än hänsynen till den sjukes önskan att icke bli föremål för något ingri- pande.
Mot bakgrunden av det anförda framhåller kommittén, att i en ny lag främst erfordras regler om intagning och utskrivning. I anslutning därtill anser kommittén bestämmelser om klagorätt böra upptagas i lagen. Försla- get innehåller vidare vissa allmänna stadganden ävensom en del bestäm- melser rörande de intagnas ställning på sjukhusen. Regler om förhör vid domstol, varom finnes bestämmelser i sinnessjuklagen, saknas däremot i förslaget. Kommittén föreslår, att som ersättning för nämnda institut, vil- ket anses sakna praktisk betydelse, införes möjlighet att inför de lokala nämnderna, vilka kommittén anser böra bestå, anställa förhör med perso- ner, som kan antagas lämna upplysningar av betydelse för frågor, som är under bedömande. Bestämmelserna härom jämte övriga föreskrifter rörande förfarandet inför de lokala nämnderna, i förslaget betecknade sjukhusnämnder, har av kommittén sammanförts i ett särskilt kapi- tel.. Reglerna i detta har i viss utsträckning gjorts tillämpliga även på hand- läggningen vid det centrala prövningsorganet, vars namn föreslås ändrat till mentalsjuknämnden. I förslaget upptages slutligen regler om tystnads- plikt och handräckning samt straffbestämmelser.
Beträffande regleringen av den sjukvårdande verksamheten vid sjuk- husen föreslår kommittén icke några mera betydande förändringar. Nuva- rande ordning med medicinalstyrelsen och överinspektören såsom överva— kande organ och med vederbörande överläkare såsom omedelbart ansvarig för vården bibehålles sålunda. Beteckningen sjukvårdsläkare har dock, så— som en med hänsyn till övriga läkare missvisande term, icke upptagits i det föreliggande förslaget.
Kommitténs förslag till intagningsbestämmelser innebär i förhållande till gällande rätt vissa förenklingar. Sålunda upptages icke särskilda regler om intagning för vård och särskilda regler om intagning för observation. Kom- mittén framhåller, att inom ramen för de intagningsformer som föreslås det totala intagningsbehov som föreligger bör kunna tillgodoses utan att någon skillnad i sådant hänseende upprätthålles.
Förslaget innehåller bestämmelser rörande tre olika intagningsformer, den fria intagningsformen, intagning på handlingar och intagning efter be— slut av domstol om överlämnande till vård på mentalsjukhus. Den fria in— tagningsformen, som är helt formfri, motsvarar bestämmelserna i 9 kap. sinnessjuklagen och medför i princip rätt för den intagne att efter eget gottfinnande lämna sjukhuset. Vid intagning enligt de andra intagnings- formerna blir däremot den intagne, liksom vid motsvarande intagnings- former för närvarande, för sin utskrivning beroende av särskilt utskriv-
ningsbeslut. Någon motsvarighet till nuvarande bestämmelser om intag— ning efter skriftlig ansökan av den sjuke upptages icke i förslaget.
Kommittén framhåller vikten av att den fria intagningsformen användes i så stor utsträckning som möjligt. Betydande psykologiska fördelar anses förbundna med ifrågavarande intagningsform. Sålunda framhålles att, i den mån det blir mera allmänt bekant att den som på egen begäran intages på mentalsjukhus principiellt äger att själv bestämma över utskrivningen från sjukhuset, de betänkligheter mot att söka vård på mentalsjukhus som alltjämt föreligger kommer att fortlöpande minska. Avsaknaden av forma— liteter torde enligt kommittén komma att göra intagningarna mera natur- liga och därigenom medverka till ökad förståelse för sjukvården. Med hän— syn till angelägenheten av att psykiskt sjuka kommer under vård så tidigt som möjligt framhålles, att det är av stor vikt att en positiv inställning till mentalsjukvården på allt sätt främjas. Kommittén anser därför syn- nerligen önskvärt, att den fria intagningsformen, sedan ytterligare erfa- renheter vunnits, kan bli den naturliga formen för intagning på mental- sjukhus, vilken regelmässigt användes, så snart icke särskilda skäl talar däremot. Endast under förutsättning av en sådan utveckling kan enligt kommittén den jämställdhet med kroppssjukvården som eftersträvas bli en realitet.
Intagning enligt den fria intagningsformen skall kunna ske, då behov av vård eller observation på mentalsjukhus föreligger. Som förutsättning för intagning enligt nämnda intagningsform skall vidare gälla, att den sjuke själv framställer begäran därom eller icke motsätter sig intagningen. De uppgifter som erfordras för att vederbörande läkare skall kunna taga ställ- ning till intagningsfrågan förut-sättes, liksom för närvarande, skola lämnas i vanlig remiss till sjukhuset.
Beträffande förutsättningarna för intagning på handlingar framhåller kommittén, under hänvisning till det ingrepp i den personliga friheten som sådan intagning innebär och mot bakgrunden av den oklarhet som känne- tecknar tillämpningen av gällande lagregler, att det är av väsentlig bety- delse att noggranna bestämmelser uppställes för sådan intagning. Kommit- tén anser, att en avvägning bör ske mellan, å ena sidan, angelägenheten av att den sjuke beredes erforderlig vård och, å andra sidan, önskvärdheten av största möjliga utrymme för den personliga bestämmanderätten. Under beaktande härav har kommittén sökt att bygga upp ett system, som icke blott ger möjlighet till intagning då så är påkallat utan även skänker ga- rantier för att den enskilde icke utan fullgoda skäl kan intagas på nu ifrå- gavarande sätt.
Mot bakgrunden av det anförda diskuterar kommittén, hur förutsättning- arna för att en person, oberoende av eget samtycke, skall kunna beredas vård på mentalsjukhus bör utformas i en ny lag. Under olika avsnitt be- handlas intagningen av psykiskt sjuka, psykiskt efterblivna och psykiskt
26—412618
abnorma (psykopater). Kommittén finner icke möjligt att med användande av medicinska begrepp jämte därtill fogade särskilda bestämningar på till- fredsställande sätt avgränsa de tillstånd som bör kunna föranleda intag- ning på nu ifrågavarande sätt. Som grundläggande förutsättning för intag— ning uppställes därför endast att den, vars intagning överväges, är psykiskt sjuk, psykiskt efterbliven eller psykiskt abnorm. Den erforderliga begräns- ningen med avseende å det psykiska tillståndet åstadkommes genom att det i lagen uppställes krav på att vård på mentalsjukhus med hänsyn till sjukdomens, efterblivenhetens eller abnormitetens art eller grad skall fram- stå som oundgängligen påkallad.
Till närmare precisering av de förhållanden, under vilka intagning på mentalsjukhus på nu avsett sätt skall kunna ifrågakomma, sammanbinde—s enligt förslaget kravet på ett oundgängligt vårdbehov med vissa i lagtexten upptagna specialindikationer. Intagning och kvarhållande på mentalsjuk— hus skall sålunda kunna ske endast under förutsättning, att vården kan beräknas medföra väsentlig förbättring i den sjukes tillstånd, att under- låten vård kan befaras medföra allvarlig försämring däri, att allvarlig fara föreligger för att den sjuke skall taga sitt eget liv, att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att taga vård om sig och ej på annat sätt kan erhålla tillfredsställande värd, att den sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd utgör en allvarlig fara för annans personliga säker- het eller att den sjuke genom de yttringar sjukdomen medför är grovt stö- rande för närboende eller andra och ej kan omhändertagas på annat sätt.
Beträffande vården av psykiskt efterblivna framhålles i betänkandet, att de nuvarande mentalsjukhusen för ifrågavarande klientel i samband med att landstingen helt övertager ansvaret för de efterblivna kommer att över- föras till den särskilda vårdorganisationen för nämnda klientel och i denna ingå som regionsjukhus. Kommittén anser emellertid, att även därefter behov föreligger att på mentalsjukhus kunna intaga vissa psykiskt efter- blivna.
Till särskild behandling upptages spörsmålen om intagning av narkoma- ner oeh narkotikamissbrukare samt alkoholister och alkoholmissbrukare. Kommittén anser hinder icke böra möta mot att narkomaner och alkoholis— ter intages på mentalsjukhus enligt de för psykiskt sjuka föreslagna be- stämmelserna. I fråga om alkoholister framhålles, att intagning i stor ul- sträckning bör kunna ske enligt den fria intagningsformen. Även beträf- fande narkomaner anses detta i vissa fall möjligt. Såvitt angår narkotika— missbrukare föreligger enligt kommitténs mening i allmänhet icke tillräck- liga symtorn hos missbrukaren för att denne skall kunna anses psykiskt sjuk på sådant sätt, att vård på mentalsjukhus framstår som oundgängli— gen påkallad. Intagning får i dylika fall, om vård på sjukhus anses moti- verad, ske endast under patientens medverkan. Vid enbart alkoholmissbruk bör enligt kommitténs bedömande intagning på mentalsjukhus icke i nå— got fall ske mot alkoholmissbrukarens vilja.
Förfarandet vid intagning på handlingar har i huvudsak konstruerats på samma sätt som för närvarande. Liksom enligt gällande rätt kräves så- lunda för att intagning skall få ske skriftlig ansökan och läkarintyg. För det sistnämnda föreslås benämningen vårdintyg. Sådant intyg får, med vissa undantag, icke utfärdas av läkare, som är knuten till den slutna psy- kiatriska vården vid det sjukhus, på vilket intagning avses skola äga rum. Sedan intagning skett skall, i överensstämmelse med rådande ordning, den ansvarige överläkaren inom viss tid pröva, huruvida förutsättningar att bereda den intagne vård på mentalsjukhus är för handen. Härigenom bi— behålles den för nuvarande lag grundläggande principen, att vårdbehovet för att en person tvångsvis skall kunna kvarhållas på mentalsjukhus skall prövas av två av varandra helt oberoende läkare.
Ansökan om intagning på mentalsjukhus skall enligt förslaget kunna göras av den sj ukes närmaste, varmed avses äkta make, som sammanlever med den intagne, föräldrar, barn och syskon, ävensom förmyndare. Här— jämte skall vissa myndigheter, däribland polismyndighet samt ordförande i socialnämnd, nykterhetsnämnd och hälsovårdsnämnd, kunna ansöka om intagning, dock endast under förutsättning att ansökan icke göres av den sjukes närmaste eller förmyndare. För personer, intagna på vissa anstal- ter, föreslås, liksom för närvarande, vissa särskilda regler skola gälla. Person eller myndighet, som äger att ansöka om intagning, är enligt för- slaget även berättigad att låta den sjuke undersökas av läkare, som är be- hörig att utfärda vårdintyg.
I förslaget regleras närmare behörigheten att utfärda vårdintyg. Prin- cipiellt kräves legitimation såsom läkare. Den som uppehåller statlig eller kommunal läkartjänst skall dock, även om han icke är legitimerad läkare,
. vara berättigad att utfärda vårdintyg, förutsatt att han genomgått för me-
dicine ]icenciatexamen föreskriven kurs i psykiatri. Härjämte har, till undvikande av praktiska olägenheter, ansetts påkallat 'att ge medicinal- styrelsen möjlighet att, _om särskilda skäl är därtill, förklara den som uppehåller läkartjänst som förut nämnts, behörig att utfärda vårdintyg.
Liksom för närvarande skall vårdintyg kunna utfärdas endast efter per- sonlig undersökning av den, vars intagning på mentalsjukhus ifrågasättes. Vid sådan undersökning skall det åligga läkaren att först bedöma, huru- vida erforderlig vård kan beredas den undersökte utan att denne intages på mentalsjukhus, samt, om sådan vård framstår som påkallad, söka förmå den undersökte att frivilligt underkasta sig den erforderliga vården. En- dast om den intagne icke är villig härtill, bör det enligt förslaget ifråga- komma att utfärda vårdintyg.
Under hänvisning till de konsekvenser ett omhändertagande på mental— sjukhus kan medföra för den enskilde understrykes i betänkandet vikten av att vårdintyg alltid utfärdas med största möjliga omsorg. I detta syfte meddelas i förslaget närmare regler rörande innehållet i vårdintyg. Det
föreskrives sålunda, att sådant intyg skall innehålla uttalande, att den undersökte är psykiskt sjuk, psykiskt efterbliven eller psykisk-t abnorm ävensom att vård på mentalsjukhus med hänsyn till sjukdomens art eller grad är oundgängligen påkallad. I samband därmed skall det åligga läkaren att i uttalandet ange, vilken eller vilka av de i lagen upptagna specialindi- kationerna som enligt hans uppfattning är tillämplig.
Till förhindrande av att vårdintyg utfärdas i andra fall än då fullgoda skäl föreligger därför anser kommit-tén vidare vara av väsentlig vikt, att den utredning, varpå den undersökande läkaren har att grunda sitt ställ- ningstagande, göres så fullständig som förhållandena påkallar ävensom att läkaren i intyget noggrant redovisar de omständigheter på grund av vilka han anser vårdbehov föreligga. Med hänsyn härtill föreslår kommittén en föreskrift av innehåll, att i vårdintyg skall noggrant redogöras för sjuk- domens förlopp och dess yttringar samt de omständigheter angivas, varpå läkarens uttalanden grundas. Härjämte föreslås, att läkaren skall vara skyldig att tillse, att den utredning som ligger till grund för ett vårdintyg är så fullständig som påkallas av omständigheterna, ävensom bedöma till- förlitligheten av de uppgifter som lämnas av andra personer. Genom en utformning av bestämmelserna rörande utfärdande av vårdintyg på anfört sätt skapas enligt kommittén ökad säkerhet mot oberättigade intagningar på mentalsjukhus.
Vårdintyg skall enligt förslaget endast få utfärdas på formulär, som fastställts av medicinalstyrelsen. Vid krig eller krigsfara skall dock undan- tag kunna medgivas härifrån.
Polismyndighets skyldighet att i vissa fall vidtaga åtgärder för intag- ning på mentalsjukhus har aktualiserat frågan om sådan myndighets rätt att omhändertaga personer, som kan antagas vara i behov av vård på men- . talsjukhus. Kommittén föreslår en särskild bestämmelse härom.
Föreligger behörig ansökan och vårdintyg har vederbörande överläkare att taga ställning till om intagning skall medgivas. Beslut om intagning skall dock, efter delegation, kunna meddelas även av underordnad läkare. Intagning på specialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt abnorma eller särskilt farliga sjuka skall endast kunna ske efter medgivande av medicinalstyrelsen.
Den prövning av vårdbehovet som skall ske i anslutning till intagning skall alltid verkställas av den ansvarige överläkaren. Prövningen skall ha fullgjorts senast på tionde dagen efter intagningen. Föreligger synnerliga svårigheter att bedöma den intagnes tillstånd och ifrågasättes att bereda honom vård på grund av farlighet för annans personliga säkerhet eller eget liv, skall dock tiden för prövningen kunna utsträckas till tjugu da- gar ecfter intagningen.
Intagningskapitlet innehåller slutligen en bestämmelse om intagning av den som av domstol överlämnats till vård på mentalsjukhus. Enligt be—
stämmel-sen skall det ankomma på medicinalstyrelsen att, sedan domen vunnit laga kraft, snarast möjligt bestämma, på vilket sjukhus vården skall äga rum. Då beslut därom meddelats, skall den till vård överlämnade sna- rast möjligt intagas på det sjukhus styrelsen bestämt.
I det särskilda kapitlet med Vissa bestämmelser angående de intagna har upptagits regler om rätten att använda tvång, om frigång och permission, om kontroll av innehållet i brev och andra handlingar samt om förflyttning till annat sjukhus. Särskilda bestämmelser i dessa hänseenden kan enligt kommittén icke undvaras.
I förslaget upptagna regler om utskrivning hänför sig dels till patienter, intagna enligt den fria intagningsformen, och dels till andra patienter. Be- träffande intagna som först nämnts föreslås överläkaren, liksom enligt gäl- lande rätt, skola vara berättigad att på eget initiativ förordna om utskriv- ning, då fortsatt vård på sjukhuset icke finnes påkallad eller då det er- fordras för att bereda plats åt någon, som uppenbarligen är i större behov av vård. Då den intagne själv begär att bli utskriven, skall läkaren i prin- cip förordna därom. Det har dock ansetts ofrånkomligt att, liksom för när— varande, kunna vägra utskrivning, om den intagne, då han vill lämna sjuk- huset, bedömes icke utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv kunna Vistas utom sjukhuset. Finnes sådant förhållande vara för han- den, skall enligt förslaget frågan om utskrivning kunna hänskjutas till sjukhusnämndens prövning. I avbidan därpå skall den intagne kvarhållas på sjukhuset. Nämndens prövning, som endast kan avse, huruvida förut— sättningar föreligger att tvångsvis bereda den intagne vård på grund av farlighet för annans personliga säkerhet eller eget liv, skall verkställas inom tio dagar. Finnes sådana förutsättningar vara för handen, skall nämn- den förordna, att den intagne skall kvarhållas på sjukhuset för fortsatt vård.
Beträffande utskrivningen av övriga patienter bibehålles i huvudsak nu- varande system. Finner överläkaren vid prövningen av vårdbehovet, att förutsättningar att bereda den intagne vård på mentalsjukhus icke före— ligger, s-kall han omedelbart förordna om utskrivning. Utskrivning skall eljest ske så snart sådana förutsättningar icke längre föreligger. Om så finnes påkallat av omsorg om den intagne och denne icke påyrkar utskriv- ning, skall dock fortsatt vård kunna beredas honom. Utskrivning skall under vissa förhållanden kunna ske på försök. Sådan utskrivning skall, liksom för närvarande, kunna förbindas med särskilda föreskrifter. Den försöksutskrivne skall vidare kunna ställas under tillsyn av annan person.
Behörigheten att förordna om utskrivning i nu avsedda fall fördelas, liksom enligt gällande rätt, på den ansvarige överläkaren och sjukhus- nämnden. På den senare skall företrädesvis ankomma att pröva utskriv- ningsfrågor beträffande intagna, som av domstol överlämnats till vård eller som eljest intagits på mentalsjukhus i anslutning till begånget brott.
I motsats till gällande rätt föreslås, att nämnden skall äga rätt att delegera sin beslutanderätt i utskrivningsfrågor på den ansvarige överläkaren.
Framställning om utskrivning skall kunna göras av den intagne, den- nes närmaste ävensom förmyndare. Finner överläkaren anledning före- ligga till utskrivning i fall, där beslutanderätten tillkommer sjukhusnämn- den, skall han ofördröjligen göra anmälan därom hos nämnden.
I förslaget upptages regler om återintagning under försöksutskrivning. Beslut därom skall kunna meddelas av överläkaren eller, efter delegation, av underordnad läkare. Sker återintagning, åligger det överläkaren att inom tio dagar därefter verkställa prövning av vårdbehovet.
Reglerna om klagorätt innebär nyheter i skilda avseenden. Läkares av— görande i frågor rörande intagning, återintagning, därmed sammanhäng- ande prövning av vårdbehovet, utskrivning samt rätt för intagen att på egen hand vistas utom sjukhusområdet skall sålunda kunna hänskjutas till prövning av sjukhusnämnd. Framställning därom skall kunna göras av den som avses med beslutet samt, för hans räkning, av hans närmaste samt förmyndare.
Vidare skall sjukhusnämnds avgörande i frågor som förut nämnts, dock med vissa inskränkningar, ävensom dess beslut som första instans i ut- skrivningsfrågor kunna hänskjutas till mentalsjuknämndens prövning av person som i det föregående angivits. Härjämte föreslås, att överläkare eller annan läkare skall kunna hänskjuta sjukhusnämnds beslut till men- talsjuknämndens prövning, om han vid nämn-dens sammanträde gjort för- behåll därom och heslutet rör fråga, vari läkaren meddelat beslut eller av- givit yttrande. Den sålunda föreslagna hänskjutningsrätten sammanhänger med att vederbörande överläkare, i motsats till gällande rätt, föreslås icke skola ingå som ledamot av sjukhusnämnden. Som dylik ledamot har näm- ligen läkaren för närvarande rätt att förhindra en utskrivning, som han finner olämplig.
I förslaget upptages slutligen regler om rätt för statsåklagare att, efter förbehåll därom, hänskjuta sjukhusnämnds beslut i vissa utskrivnings- frågor till mentalsjuknämnden.
Sjukhusnämnd skall enligt förslaget bestå av en lagfaren ordförande, vilken bör vara eller ha varit innehavare av domarämbete, en läkare och en person med erfarenhet i allmänna värv. Läkare, som är knuten till den slutna psykiatriska vården vid sjukhus, må ej vara ledamot av nämnden.
Mentalsjuknämnden föreslås, liksom för närvarande, skola bestå av fem ledamöter. Av ledamöterna skall en, som tillika skall vara ordförande, vara eller ha varit ordinarie innehavare av domarämbete, två vara i mental- sjukvård särskilt kunniga läkare och två, som icke må vara läkare, äga er- farenhet i allmänna värv.
Beträffande förfarandet vid sjukhusnämnd föreslår kommittén vissa be- stämmelser, som syftar till att säkerställa, att prövningen hos nämnderna
sker under sådana former att en objektiv och från rättssäkerhetssynpunkt betryggande utredning säkras. Särskild betydelse måste i sådant hänse- ende tillmätas den förut omnämnd-a bestämmelsen, enligt vilken möjlighet skall finnas att vid nämnderna anordna förhör med personer, som kan antagas lämna upplysningar av betydelse för frågor, som är under bedö— mande. En viktig nyhet är vidare, att enligt förslaget offentligt biträde skall kunna förordnas för intagen, om så finnes erforderligt för tillvara— tagande av dennes rätt.
Ärenden som hänskjutes till mentalsjuknämndens prövning skall, liksom enligt gällande rätt, kunna avgöras på föreliggande handlingar. Kommit- tén framhåller dock som önskvärt att, då handlingarna i ärendet icke möj- liggör en säker och tillförlitlig bedömning, nämnden genom personlig kon- takt med den intagne eller på annat sätt försöker skapa gynnsammare förutsättningar för ett så välgrundat avgörande som möjligt. Olika åtgär- der föreslås i sådant syfte.
I syfte att bereda på mentalsjukhus intagna patienter möjlighet till ökad kontakt med personer utanför sjukhusen föreslår kommittén, att en av sjukhusnämndens ledamöter skall stå till förfogande för samtal med de intagna i frågor angående förhållandena på sjukhuset och de intagnas per- sonliga angelägenheter. Sjukhusnämnd eller ledamot därav skall i anslut- ning därtill vara berättigad att till överläggning med befattningshavare vid sjukhuset upptaga frågor rörande förhållandena där, som ej avser den medi- cinska behandlingen av de intagna, ävensom verkställa utredningar och göra de framställningar rörande nämnda förhållanden som kan anses på- kallade.
ålarna?!) tail 'itqb, rntiimftil '.lnr
j;.lkin :ri'mtil itu-”44. l'|_ | [U, namn! mg,-:l...—
W.,åfplil || ! ,h|..' ||| *Mhlffhftfn'l flm)?! lin Lz ,.”kts' ä-att'fmh : ..|. ......
Wiik! mm. nah ,, .
. ,, _ ,; 5?- ,'Ii' ... '.r_ (jbj. i?”
SÄRSKILDA YTTRANDEN
Särskilt yttrande av ledamoten Gustafsson
Kommittén föreslår i 10 & förslaget till instruktion för sjukhusnämnd vid mentalsjukhus en bestämmelse av innehåll, att ledamot som nämnden be- stämmer skall minst en gång i månaden å tid som i förväg angives vara tillgänglig för samtal med de intagna i frågor angående förhållandena på sjukhuset och de intagnas personliga angelägenheter. I anslutning därtill stadgas, att sjukhusnämnd ävensom ledamot därav skall äga att till över— läggning med befattningshavare vid sjukhuset upptaga frågor rörande för- hållanden där, som ej avser den medicinska behandlingen av de intagna, så ock eljest verkställa utredningar och göra de framställningar rörande nämnda förhållanden som kan anses påkallade. Jag kan icke anslut—a mig till den sålunda föreslagna bestämmelsen och vill härom anföra följande.
Den utbyggnad och upprustning av mentalsjukvården som ägt rum un— der senare år har, i förening med de medicinska framstegen, otvivelaktigt medfört väsentligt förbättrade vårdförhållanden på mentalsjukhusen. Den fortsatta utveckling på området som kan förväntas torde inom överskådlig tid möjliggöra ett uppnående av en vårdstandard, som är i huvudsak jäm- ställbar med kroppssjukvårdens. Av betydelse i detta hänseende är framför allt det överförande på landstingen av huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården som avses att komma till stånd inom de närmaste åren. Ett dylikt överförande kan beräknas medföra, att mentalsjukhusen-s behov kommer att tillgodoses i samma utsträckning som andra vårdgren—ars.
Det bör icke förnekas, att hos allmänheten tidigare förekommit en viss misstänksamhet mot förhållandena på mentalsjukhusen. Denna inställning till mentalsjukvården har emellertid, allteftersom förhållandena vid sjuk- husen förbättrats, mer och mer givit vika. Härtill torde icke oväsentligt ha bidragit, att det numera är möjligt att bli intagen på mentalsjukhus på samma sätt som på kroppssjukhus, d. v. s. utan särskilda formaliteter. Av betydelse för den mera positiva inställningen till mentalsjukvården har vidare varit den vidgade insyn rörande förhållandena på sjukhusen som blivit möjlig under senare år. De intagna får i stor utsträckning mottaga besök och tillfälle ges även dem att med befattningshavare vid sjukhusen diskutera förhållandena där.
Mot bakgrunden av anförda förhållanden ställer jag mig tveksam till huruvida något verkligt behov föreligger av en bestämmelse av det inne-
håll kommittén föreslagit. Jag vill visserligen icke bestrida, att en kontakt mellan intagna och lekmän på sätt kommittén tänkt sig i vissa fall kan vara till nytta. Å andra sidan bör enligt min mening icke bortses från att vissa olägenheter kan vara förbundna med det av kommittén förordade systemet. Det synes mig sålunda böra framhållas, att lekmannabefatt- ningen med frågor angående förhållandena på sjukhusen torde kunna medföra vissa irritationsmoment. Framför allt torde lekmännens befogen- het att verkställa utredningar rörande förhållandena på sjukhusen och göra de framställningar därom som de finner påkallade kunna ställa dem i motsatsförhållande till såväl läkare som sjukvårdspersonal. Icke heller torde helt kunna bortses från risken av opåkallade ingripanden. Den före- slagna ordningen torde vidare kunna beräknas ogynnsamt påverka rekry— teringen av läkare till mentalsjukhusen. Ett införande av den särskilda lekmannainsynen torde slutligen av landstingen lätt kunna uppfattas som ett slags misstroende mot deras förmåga att omhänderha mentalsjukvården.
Kommittén framhåller, att det även kan vara av värde för de intagna att med lekmän diskutera sina personliga angelägenheter. Såsom tidigare framhållit-s har de intagna numera i allmänhet god kontakt med sina an- höriga. Behovet av att med andra personer diskutera dylika angelägenhe— ter är därför numera väsentligt mindre. Enligt min mening tillkommer ifrågavarande uppgifter rätteligen sjukhusens kuratorer. Det torde kunna utgås från att landstingen efter ett övertagande av mentalsjukvården kom- mer att vara beredda att genom ytterligare utbyggnad av kur-atorsorganisa- tionen vid sjukhusen tillse, att de intagnas behov av dylika kontakter kan på tillfredsställande sätt tillgodoses.
Om det skulle finnas påkallat med särskild insyn från lekmannahåll beträffande verksamheten vid mentalsjukhusen, synes det vara att före— draga, att sjukhusens direktioner anförtros ifrågavarande uppgifter fram- för att de lägges på sjukhusnämnderna. Det skulle t. ex. kunna föreskri- vas, att en eller flera av direktionens ledamöter skulle ägna särskild upp- märksamhet åt de inre förhållandena på sjukhusen och att de intagna skulle vara berättigade att vända sig till dessa ledamöter med klagomål och synpunkter på sjukhusverksamheten. En dylik ordning skulle stå väl i samklang med de uppgifter som för närvarande åligger sjukhusdirek- tionerna. Det må sålunda framhållas, att direktionerna vid de statliga men- talsjukhusen enligt 18 5 sinnessjukvårdsstadgan har att utöva tillsyn över sjukhusen och behandla anmärkningar rörande förhållandena där. Direk- tionerna har även vissa disciplinära befogenheter gentemot sjukvårdsper- sonalen. En utbyggnad av direktionernas uppgifter i nu avsedda hänseen- den synes därför naturligare än att lägga ifrågavarande uppgifter på sjuk— husnämnderna, som företrädesvis har att behandla utskrivningsfrågor.
Jag vill i anslutning till det anförda framhålla vikten av att sjukhus— nämnderna vid sin handläggning av de frågor som anförtrotts dem framstår
som ojäviga organ, vilkas objektivitet icke ifrågasättes. Det kan med hän- syn härtill icke anses lämpligt att låta sjukhusnämnderna utgöra någon sorts klagomur i mer eller mindre rutinmässiga frågor rörande förhållan- dena på sjukhusen. Uppenbart är att förtroendet för nämnderna skulle kunna skadas därav.
Särskilt yttrande av ledamoten Åmark
Den planering av nya mentalsjukhus, som nu pågår, kommer att i bety- dande utsträckning utjämna skillnaderna mellan kroppssjukvård och men- talsjukvård. Två viktiga omständigheter bör beaktas, då man tar ställning till utformningen av en ny mentalsj ukvårdslag. Den ena är att mentalsjuk- huset är avsett att utgöra en del av lasarettet och få samma ställning som andra specialistkliniker. Den andra är att öppen vård kommer att bedrivas vid mentalsj-ukhuset på samma sätt och i samma omfattning som inom övriga specialiteter.
Med hänsyn till dessa omständigheter hade det enligt min uppfattning varit önskvärt, att den av kommittén föreslagna mentalsjukvårdslagen hade ytterligare kunnat förenklas. Det nu föreliggande förslaget kan dock enligt min mening utan större svårigheter infogas i en allmän hälso- och sjukvårdslag. Det bör även vara möjligt att överföra bestämmelserna an— gående personer, som kan intagas utan eget samtycke, i ett lagavsnitt om tvångsåtgärder vid sjuk-dom. Tvångsintagning och kvarhållningsrätt bör då icke knytas till visst sjukhus eller viss del av sjukhus (mentalsjukhus, mentalklinik) utan till visst sjukdomstillstånd. Bestämmelserna bör så- lunda kunna gälla oberoende av om den sjuke vårdas på mentalsjukhus eller på annan klinik inom ett sjukhus.
Jag har ansett mig kunna acceptera det nu föreliggande förslaget i dess helhet så när som på två punkter. I bägge fallen anser jag, att den före- slagna lagtexten hindrar sjukvårdens funktion och kommer att skapa onö- diga svårigheter.
I å 12 har behörigheten att utfärda vårdintyg kringgärdats med ytterligt stora försiktighetsmått. Enligt min uppfattning bör vårdintyg kunna utfär- das av den som är legitimerad läkare samt av den som utan att vara legi- timerad läkare förordnats att uppehålla en statlig eller kommunal läkar- tjänst. Jag anser det sålunda icke ändamålsenligt att kräva att vikarieran- de läkare skall ha genomgått kurs i psykiatri för att vara behörig att ut- färda vårdintyg. Ett sådant krav kan leda till att den sjuke får transporte— ras genom ett eller flera provinsialläkardistrikt innan behörig läkare på- träffas, eller att en till lasarett inkommen patient nattetid måste vänta tills behörig läkare kunnat väckas och hunnit anlända.
Med hänsyn till att öppen vård i stor omfattning i framtiden kommer att bedrivas vid mentalsjukhus är det nödvändigt, att varje inom den öppna vården tjänstgörande läkare kan utfärda vårdintyg. Detta måste kunna ske också om patienten intages på klinik eller avdelning, där läkaren själv tjänstgör. I själva verket utgör principen om kontinuitet i vården en viktig omständighet vid behandlingen av psykiskt sjuka. Patienten bör sålunda efter intagningen på sjukhus kunna vårdas av samma läkare som skött honom i öppen vård, även om denne utfärdat vårdintyg för intagning mot patientens önskan.
Lagens 12 & bör därför enligt min mening lyda: »Behörig att utfärda vårdintyg är legitimerad läkare ävensom den som utan att vara legitime— rad är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst.»
I 5 15 föreslås, att polismyndighet under vissa omständigheter kan be- sluta om omhändertagande av den som bör beredas vård på mentalsjuk- hus. Möjligheterna för ingripande har dock begränsats till de i 8 5 första stycket under b)—e) angivna indikationerna. Mentalsjukvårdslagen är emellertid en sjukvårdslag, och de medicinska indikationerna för omhän- dertagande bör därför vara de viktigaste. Det är då enligt min uppfattning i princip felaktigt att i & 15 utesluta de indikationer som anges under a) i 8 5 första stycket. Här angives nämligen att intagning kan ske utan den sjukes samtycke, om vården på sjukhus kan beräknas medföra väsentlig förbättring eller hindra allvarlig försämring i den sjukes tillstånd.
Enligt min mening bör sålunda 15 & lyda: »Föreligga sannolika skäl för att vård på mentalsjukhus bör beredas någon jämlikt 8 5 och framstår med hänsyn till honom själv 0. s. v.»
»—..—_ *— ___..__.,T1 . KUNGL. men. 1 bar ”iw.
_ r ' ' ; . , ,-'.l l *. . _ ” . i ; J'ä,..g_.1_.xlu
. f.n.-.nu...
Pl
1-
.". ” 'i" ' v_. li ..
aut—:h-
. Teknlkerutblldntng 1 Danmark, Finland, Norge och Sverige. Del II. . Nordisk etterutdannelse ! by- og reglonplanleg- glng. . Nordiskt institut för elementarparttkelfyslk. . Invallditetsvurderlng, erstatnlngsiastsettelse, ta— bellsystemer m.v. ]. yrkesskadetrydgene ! Norden.
OFFENTLICÄ UTREDNINCAR 1964
. Systematisk förteckning
(Siffrorna inom klammer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen)
Justitiedepartementet
Företagsinteckning. [10] Svensk namnbok 1964. [14] Utlåtande av Juristkommissionen i Wennerström- affåren [15] — Rapport av parlamentariska nämnden i Wenner- strömaffären. [17] ' Lag om förvaltningsförfarandet. [27] Beräkning av pensionsreserv i pensionsstiftelse. [28]
Skadestånd II. [31] . . . ' *
Förtida tillträde. expropriationskostnad m. m. [32] Familjerättskommitién. Äktenskapsrätiei. Författ- ningstext. [34] Åktenskapsrätt II. Motiv." [35] Sammanställning av remissyttranden över författ- ningsutredningens förslag till ny författning. Del 3. Kap. 6 i förslaget till regerin storm; [38] Rapport och arbetsmateriai fr 11 arbetsgruppen för det kommunala sambandet juni 1964. [39]
Försvarsdepartementet . Krigsmaktens förbandssjukvård. [20]
Soeialdepartementet
Bättre åldringsvård. [5] Arbetstidsförkortningens verkningar. [9] Behandlingsförskning vid ungdomsvårdsskolorna.
[24] Ökat stöd till barnfamiljer. [36] Mentalsjukvårdslag. [40]
Kommunikationsdepartementet
Bilskrotning [211 Statens byggnadsbesparingsutredning 3. Offentliga byggnader. Ekonomiskt byggande. [261
Finausdepanementet
Värdesäkringskommittén 1. Indexiån. Del I. [1] 2. Indexlån. Del II. [2]
Aikoholreklamen. [6] Statens skogar och skogsindustrier. [7] Kommunal skatteutjämning. [19] Nytt skattesystem. [25] Koncernbidrag m. m. [29]
Ecklesiastikdeparinmentet
1958 års utredning kyrka-stat III. Religionsfrihe [13] IV. Historisk översikt. Kyrkobegrepp. [16] V. Kristendomsundervisningen. [30] Förbud mot utförsel av kuiturföremål. [22]
Jordbruksdepartemeutet
1960 års jordbruksutredning. 1. Kapitalutvecklinge i det svenska lantbruket. [8] 2. Lantbrukets strul turutveckllng. [37] Ålgfrågan. [11] Veterinärmedicinsk forskning och undervisning. Del II. [12] Kronhjortsreservat m. m. [23]
Handelsdepartementet
Effektivare konsumentupplysning. [4] Översättning av fördrag angående upprättandet & Europeiska atomenergigemenskapen (Euratom) oc tillhörande dokument. [18] Översättning av viktigare föijdförfattningar till föl dragen angående Europeiska ekonomiska gemer gripen och Europeiska kol- och stålgemenskapez 3
[inrikesdepartementet Konsumtionsmönster på bostadsmarknaden. [3]