SOU 1977:23

Psykiskt avvikande lagöverträdare

Till Statsrådet och chefen för justitiedepartementet

Den 23 april 1971 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för justitiedeparte- mentet att tillkalla högst sju sakkunniga med uppdrag att utreda frågan om påföljder för psykiskt avvikande lagöverträdare m. rn. och föreslå åtgärder för att avhjälpa brister i det rättspsykiatriska undersökningsväsendet.

Med stöd av detta bemyndigande tillkallade departementschefen den 18 augusti 1971 dåvarandejustitieombudsmannen,jur. dr. Alfred Bexelius, ord- förande, ledamoten av riksdagen, ombudsmannen Lennart Andersson, överinspektören, med. lic. Ulla Berngist, dåvarande ledamoten av riks- dagen, borgmästaren Gudmund Ernulf, landstingsrådet Rune Hedlund, le- damoten av riksdagen,jur. kand. Astrid Kristensson och avdelningschefen, docenten Henry Sälde som sakkunniga.

Att såsom eiperter biträda utredningen förordnades den 31 oktober 1972 professorn Börje Cronholm, överläkaren, docenten Eva Johanson och bitr. överläkaren, docenten Rolf Lindelius.

Till sekreterare åt kommittén förordnades den 8 oktober 1971 hovrätts- assessorn Anita Meyerson.

Kommittén har kallat sig 1971 års utredning om behandling av psykiskt avvikande.

Till kommittén har, för att tagas i övervägande vid fullgörande av upp- draget, överlämnats dels en framställning den 18 maj 1972 till Kungl. Maj:t från Svenska Psykiatriska Föreningen och Rättspsykiatriska Föreningen an- gående rättspsykiatrin, dels ock en skrivelse till justitiedepartementet från R.H. Lindqvist med vissa synpunkter på valet av påföljd för psykiskt av- vikande lagöverträdare.

Till kommittén har vidare, för beaktande vid uppdragets fullgörande, in- kommit dels skrivelse den 18 april 1973 från Övervakarnas Riksförbund an- gående väntetider vid rättspsykiatriska undersökningar, dels skrivelse den 21 januari 1976 från Riksförbundet FUB angående behandling av psykiskt utvecklingsstörda lagöverträdare, dels skrivelse den 27 november 1976 från professorn Olle Hagnell med synpunkter på den framtida rättspsykiatrin, dels ock skrivelse den 15 december 1976 från advokaten Staffan Briem angående påföljder för narkotikamissbrukare.

Särskilda yttranden har av kommittéen efter anmodan avgivits dels över betänkandet Kriminalvård (SOU 1972164), dels över Förslag till häktesor- ganisation för Stockholm och angränsande län m. m. (DsJu 197414) och dels över betänkandet Socialvården, Mål och Medel (SOU 1974:39).

Kommittén har samrått "med åtalsrättskommittén och socialstyrelsens ar-

betsgrupp föröversyn av LSPV. Vidare har kontakt förekommit med Nordiska straffrättskommittén och ungdömsfängelseutredningen samt med den brittis- ka Committee on Mentally Abnormal Offenders vid denna kommittés besök i Sverige. Kommittén har haft överläggningar med professorerna Gösta Rylander och Lars Magnus Gunne samt ett flertal sjukhusläkare och be- fattningshavare vid socialstyrelsen ävensom med företrädare för Statens Handikappråd och med representanter för FUB. Vidare har kommitten be- sökt ett flertal institutioner, bl. a. Karsuddens och Ulleråkers sjukhus, psy- kiatriska klinikerna vid Sundsvalls lasarett, rättspsykiatriska klinikerna i Stockholm och Uppsala, anstalterna Hall och Håga samt i Danmark rättspsy— kiatriska undersökningskliniken i Köpenhamn och anstalterna Herstedvester och Horsens. Sekreteraren har deltagit i 7:e Nordiska kriminalistmötet i Köpenhamn samt Nordisk rättspsykiatriskt symposium i Rungsted. Sedan utredningsuppdraget numera slutförts, får kommitten härmed över- lämna sitt betänkande "Psykiskt störda lagöverträdare" med därtill fogade förslag till författningsändringar.

En reglering av den straffrättsliga behandlingen av psykiskt störda lag- överträdare måste grundas på en ingående kännedom om de psykiska stör- ningarna och möjligheterna att behandla dem. Det har därför funnits befogat att i betänkandet intaga en tämligen omfattande redogörelse härför. Denna redogörelse har författats av experterna Cronholm och Lindelius i samarbete.

Till betänkandet har såsom en bilaga fogats en av kommitténs sekreterare Meyerson utarbetad redogörelse för främmande rätt i aktuellt hänseende.

Vid fullgörandet av kommitténs uppdrag har en större del av det er- forderliga utredningsarbetet än vad som är vanligt ombesörjts av kommitténs experter. Dessa har medverkat vid alla ställningstaganden och har förklarat sig helt biträda de i betänkandet framförda förslagen, bakom vilka står kom— mitténs samtliga ledamöter.

Stockholm i april 1977

Alfred Bexelius Lennart Andersson Ulla Berngist| Gudmund Ernttll'

Rune Hed/und Astrid Kristensson Hen/y Sålde

/A nita Meyerson

Förkortningar

Ord/isla

F 01 la ttnings/ö/s/ag

1 Förslag till lag om ändring | brottsbalken 2 Förslag till lag om ändring av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård | vissa fall . . . . 3 Förslag till förordning om ändring av kungörelsen den 18 november 1966 angående tillämpningen av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård | vissa fall 4 Förslag till lag om ändring av lagen den 15 december 1967 angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda 5 Förslag till förordning om ändring i stadgan den 26 april 1968 angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda 6 Förslag till lag om ändring | rättegångsbalken 7 Förslag till lag om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål 8 Förslag till förordning angående tillämpningen av lagen om rättspsykiatrisk undersökning | brottmål . . 9 Förslag till lag om ändring i lagen den 29 juni 1964 om personundersökning | brottmål

10 Förslag till förordning om ändring | kungörelsen den 29juni 1964 med vissa bestämmelser angående tillämpningen av lagen den 29 juni 1964 om personundersökning i brottmål . . 11 Förslag till lag om ändring av lagen den 19 april 1974 om kriminalvård | anstalt . . . . . . . 12 Förslag till lag om ändring i lagen den 20 maj 1976 om behandlingen av häktade och anhållna m fl. . . . . 13 Förslag till förordning om ändring i förordningen den 20 maj 1976 om behandlingen av häktade och anhållna m. 11. Sammanfattning

1 Psykiska störningar, deras orsaker, inde/ning och behandling 1.1 Begreppen psykisk hälsa och sjukdom, normalitet och abnormt- tet, defekt m m.

1. 2 De psykiska störningarnas orsaker

11

13 13

17

23 25 27 28 28 32

34

35

36

37

38

39

59

59 61

1. 3 Diagnostik och klassifikation . . . . . . . . . 62

1. 4 Översikt över psykiatriska behandlingsmetoder . . . . . 63

1.5 Huvudtyper av psykisk störning . . . . . . . . . . 65

1.5.1 Psykosbegreppet . . . . . . . . . . . . . 65

1.5.2 Schizofreni . . . . . . . . . . . . . . . 66

1.5.3 Alfektiva sjukdomar . . . . . . . . . . . . 70

1.5.4 Cykloida psykoser . . . . . . . . . . . 74

1.5.5 Paranoida och paranoiska tillstånd . . . . . . . 75

1.5.6 Reaktiva (psykogena) psykoser . . . . . . . . 76

1.5.7 Psykoorganiska syndrom . . . . . . . 78

1.5.8 Psykiska störningar i samband med åldrandet . . . 84

1.5.9 Neuroser . . . . . . . . . . 87 1.510 Personlighetsstörning. Persona pathologica (patologisk

personlighetstyp). Psykopati . . . . . . . . . 89

1.5.1] Tvångsmässiga driftshandlingar . . . . . . . . 96

1.5.12 Beroendesjukdomar . . . . . . . . . . . . 97

15.13 Psykisk utvecklingsstörning . . . . . . . . . 113

2. Gällande bestämmelser beträffande psykiskt störda lagöverträdare 119

2.1 Kort historik . . . . . 119

2.2 1945 års strafflagsreform. Jämställdhetsregelns innebörd . . 121

2.3 Påföljdssystemet enligt brottsbalken . . . . . . . . . 123

2.4 Åtalsunderlåtelse . . . . . . . . . . . . . . . . 130

2.5 Bestämmelser om utskrivning . . . . . . . . . . . 130

2.6 Sjukvård i knminalvårdsanstalt . . . . . . . . . . . 131

3 Vissa statistiska uppgifter rörande psykiskt störda lagöverträdare . 133

4 Hur gällande bestämmelser tillämpas . . . . . . . . . . 143

5 Den offentliga debatten. Utredningens direktiv. Disposition av betän— kandet...................... 171

6. Vissa grunder_ lär den stralirätts/iga behandlingen av lagöverträdare

som är psykiskt störda . . . . . . 177 6.1 Brottspåföljder för psykiskt störda lagöverträdare . . . . . 177 Sluten psykiatrisk vård . . . . . . . . . . . . 179 Fängelse, ungdomsfängelse och internering . . . . . . 180 Skyddstillsyn . . . . . _ . . . . 180 Överlämnande till öppen psykiatrisk vård . . . . 181 Särskilda brottspåföljder för psykiskt utvecklingsstörda . _ 187 Övriga påföljder . . . . . . . . . . . . . . . 189

6.2 Fråga om påföljd för psykiskt störda lagöverträdare bör kunna ändras och om ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjuk- vård.......... . 189

6.3. Förutsättningar för överlämnande till sluten psykiatrisk vård. Upphävande av e)- indikationen | LSPV . . . . . . . . 196

7 Vissa principiella synpunkter på valet av påföljd vid olika psykiska Sl()l'lllll|'g'al . . . . . . . 7.1 Innebörden av gällande bestämmelser | 31: 3 och 33. 2 BrB 7.2 Psykos inklusive demens (sinnessjukdom) 7.3 Psykisk utvecklingsstörning 7.4 Allmänt om de jämställda 7.5 Personlighetsstörningar 7.6 Psykoorganiska syndrom 7.7 Neuroser

7.8. Undantagstillstånd och tvångsmässiga driftshandlingar 7.9 Alkohol— och narkotikamissbruk

7.10. Sammanfattning

8. Grunder för den lagtekniska utformningen av kommitténs förslag beträffande den sti'a/f/i'ätts/iga behandlingen av psykiskt störda lagöver- trädare

Terminologiska frågor

Vissa ändringar | LSPV Förutsättningar för förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd

Överlämnande till vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda . Fråga om befogenhet för domstol att förordna att vissa beslut skall underställas psykiatriska nämnden

Förbudsstadgandet i 3312 BrB

9 Behandling av psykiskt störda lagöverträdare under tid före dom

10. Rättspsykiatrisk undersökning

10.1 Gällande bestämmelser och praxis .

10.2. Brister' | undersökningssystemet och framförda förbättringsför— slag . . 10.3 Riktlinjer för en reform

11 Överlämnande till sluten psykiatrisk vård, öppen psykiatrisk vård eller

vård enligt omsm'gs/agen . . .

11.1 Nuvarande ordning inom den psykiatriska vården . 11.2 Riktlinjer för den slutna psykiatriska vården av domstolsöver- lämnade patienter . .

11.3. Överlämnande till öppen psykiatrisk vård

11.4. Överlämnande till vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda

12 Behandlingen av psykiskt störda inom kriminalvården 12.1 Nuvarande organisation

12.2. Riktlinjer för behandling av psykiskt störda inom kriminal— vården

Anstaltsplacering' | anslutning till domen Psykiatrisk och psykologisk behandling av anstaltsintagna Utskrivning och frigivning efter psykiatrisk vård Kontroll av narkotikamissbruk på anstalterna

203 203 204 208 209 213 219 223 224 236 253

255 255 256

258 261

261 261

273

281 281

287 289

299 299

316 322

323

325 325

328 328 329

332 333

Särskilt behandlingsprogram för narkomaner . Psykiatrisk och psykologisk behandling inom frivården

13. Den rättspsykiatriska organisationen 13.1

Arbetsuppgifter

13. 2 Beräkning av platsbehov . 13.3 Uppbyggnad av den nya organisationen

Inventering av nu befintliga resurser inom den rättspsykiatriska organisationen och kriminalvården Hur nuvarande resurser disponeras . _ En fullt utbyggd rättspsykiatrisk organisation

13.4. Personalbehov inom den rättspsykiatriska organisationen 13.5 Huvudmannaskap och driftsansvar 13.6 Övergångsfrågor

Succesiv utbyggnad av den nya organisationen Reformens verkningar för den vanliga sjukvårdsorganisa- donen

14. Speeialmotivering 14.1 14.2

14.3 14.4 14.5 14.6

14.7

14.8

14.9

Förslaget till ändringar | BrB

Förslagen till ändringar i LSPV och i kungörelsen angående tillämpningen av LSPV . . . . . . Förslagen till ändringar' | omsorgslagen ochi stadgan angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

Förslaget till ändringar | rättegångsbalken .

Förslaget till lag om rättspsykiatrisk undersökning | brottmål Förslaget till förordning angående tillämpning av lagen om rättspsykiatrisk undersökningibrottmål . . . . Förslagen till ändringar i lagen om personundersökning i brottmål och i kungörelsen angående tillämpningen av samma lag Förslaget till ändring av lagen den 19 april 1974 om kriminalvård i

. anstalt

Förslagen till ändringari lagen den 20 maj 1976 om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. och i förordningen om behand- lingen av häktade och anhållna m. 11.

Sum mary

Bilaga ] Översikt över utländsk rätt

BilagaZ Litteraturförteckning

333 336

337 338 344 345

346

346 347

348 354 357 357

357

359 359

363 367 368 368

374

376

376

377

379

393

409

Förkortningar

BrB = brottsbalken BvL = lagen ( 1960:97)om samhällets vård av barn och ungdom (barnavårdslag) HD = högsta domstolen JO = riksdagens justitieombudsman KvaL = lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LSPV = lagen (l966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LRPU = lagen (1966:301) om rättpsykiatrisk undersökning i brottmål NJA = Nytt juridiskt arkiv, avdelning l NvL = lagen (1954:579) om nykterhetsvård

Omsorgslagen

PBR RB RÅ SL SOU Sth

= lagen (1967z940) ang. omsorger om vissa psykiskt ut-

vecklingsstörda

rikspolisstyrelsens person- och belastningsregister rättegångsbalken riksåklagaren strafflagen statens offentliga utredningar Svensk Juristtidning

).1 |)”.

|."

I.!

|"|l

| &! , .'..

Ordlista

(Listan upptar psykiatriska termer som förekommer i texten utan förklaring i omedelbar anslutning till termen)

affektiv amnesi anamnes anankasm autism atypisk deterioration dysfori empati fugue hypomani hypertymi inkontinens ixofreni

ixoid konation syndrom

= känslomässig

minnesförlust sjukhistoria

tvångsföreställning, tvångshandling självförsjunkenhet, inåtvändhet

avvikande från det typiska mental avtrubbning känsla av olust, irritation och otålighet inlevelseförmåga omtöckningstillstånd med planlöst kringirrande måttligt förhöjd sinnesstämning och motorisk oro annan beteckning för hypomani = bristande förmåga att behålla något i kroppen = omständlighet, vidhäftningstendens och explosi-

'vitet lindring form av ixofreni

viljemässigaktivitet

en kombination av symtom som vanligen uppträder tillsammans i typiska sjukdomsbilder

. ' .» :| ' 7' "' .. "IIFI'Il-l-Hllll.-J-'-ld1 ' ' »» " —'|'T"'|'-l-|1|-|||:Il:-|.|;-r.-

| ,| || __ __ " ' ....l.'.'l.'.| ||| 'l.|'|f|'||

' ' ' " .. ' .. '|.| .. |'| | '

' "". .|' :! I'I'Ill'l'll . .. — |. . | ' . ' ' . I| "Ii. .'F : -||u|_llr|||_|||. . . .. - . |_—

... ' : ' '. " .| ' !- Ill|_'l'|||*

. .. » "fl'l'IH'll' || ' - _|.. "-I-||li'|"'lll!|n

.. ' " ' ' _ ' . .' ' |||-namn" ' ' ._ ... ..' » nunnan-||] | "||.7 ' ll'l'Hlll'lllllm'

_ I 1 ' . ' | |, | | I | || l.- _ ' ' » .' " ". .IIHI'I'I . . .'..'.' *-

"' . .' ' ' ' . ... . I:- har » | ' ' ., ' | || "7"- 'Il'nlllllll'll _» .= mde-|||:- .- ' :' '| tum...

-.| ' ' ' . ' .'|| .'ll

". . " .-

Författningsförslag

1. Förslag till Lag om ändring i brottsbalken

Härigenom föreskrives i fråga om brottsbalken dels att däri skall införas två nya paragrafer, 26 kap. 25 äoch 29 kap. 13 &. av nedan angivna lydelse.

dels att 30 kap. 7 &, 31 kap. 3 och 4 åå. 33 kap. 2 och 4 åå. 36 kap. 8 & och 37 kap. 3 & skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

26 kap. 25 5)"

29 kap.

Belin/tes att den som dömts till fängelse är i långvarigt behov av sluten

psykiatrisk vård eller vård i special— sjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda och beredes honom sådan vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller 35 |) lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda, må den i 37 kap. 3 _4' angivna särskilda nämnden eller hö- rande av riksåklagaren förordna om straffets upphörande.

13 _sl'

Belinnes att den som dömts till ungdomsfängelse är i långvarigt behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psy- kiskt utvecklingsstörda oc'lr beredes honom sådan vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa/all eller 35 5)" lagen angå- ende omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. må ungdoms/äng-

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

elsenämnderr efter hörande av riks- åklagaren förordna om påföljdens upphörande.

30 kap. 7 &

Befinnes att den dömde är i varak- tigt behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psy- kiskt utvecklingsstörda och beredes honom efter utgången av minsta tiden sådan vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller 35 & lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda. må interneringsnämn- den förordna om interneringens upphörande.

Befinnes att den dömde är i lång— varigt behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklings— störda och beredes honom sådan vård med stöd av lagen om bere- dande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller 35% lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda. må interneringsnämn- den efter hörande av riksåklagaren förordna om interneringens upphö- rande.

31 kap. 3 &

Kan den som begått brottslig gärning, enligt vad som framgår av föreskriven medicinsk utredning, beredas vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller vård i specialsjukhus med stöd av 3555 lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda, må rätten.om den finner behov av sådan vård föreligga, förordna att han skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt utveck- lingsstörda. Om gärningen icke be- gåtts under inflytande av sinnessjuk- dom. sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. må dock sådant för- ordnande meddelas allenast såframt särskilda skäl äro därtill.

Kan den som begått brottslig gärning, enligt vad som framgår av föreskriven medicinsk utredning beredas vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller vård i specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 &" lagen angående omsorger om vissa psy- kiskt utvecklingsstörda. må rätten. om den finner behov av sådan vård föreligga, förordna att han skall över- lämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklings- störda. F örordnande om överlämnan- de till sluten psykiatrisk vård må dock icke meddelas, om den psykiska stör- ning som föranleder vårdbehovet icke förelåg vid tiden./ör brottet och vård- behovet bedöms som kortvarigt.

Kan den, beträffande vilkerrförord- nande enligt första stycket meddelas, anses vara på grund av psykisk störning far/ig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. må domstolen förordna att beslut om utskrivning eller utskrivning på försök

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

icke får verkställas utan att beslutet dessförinnan fastställts av psykiat- riska nämnden.

31 kap. 4 &

Är någon. som begått brottslig gärning. i behov av psykiatrisk vård eller tillsyn. och meddelas ejförord- nande enligt 3 93, må rätten, om mera ingripande åtgärd av särskilda skäl ej finnes påkallad, förordna att han skall överlämnas till öppen psykiatrisk vård.

Framgår av föreskriven medicinsk utredning att den som begått brottslig gärning lider av sådan psykisk stör— ning, att vård kan beredas honom med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa/all, men anses förutsättningar för utskrivning på för- sök enligt 19 59 samma lag föreligga. må rättenförordna att han skall över- lämnas till öppen psykiatrisk vård.

33 kap. 2 &

För brott som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnes- slöhet eller annan själs/ig abnormitet av sådan djupgående natur. att den måste ansesjämställd med sinnessjuk- dom, må ej tillämpas annan påföljd än överlämnande till särskild vård eller, i fall som angives i andra stycket, böter eller skyddstillsyn.

Till böter må dömas. om det./innes ändamålsenligt för att avhålla den tilltalade från fortsatt brottslighet. Skyddstillsyn må ådömas. därest sådan påföljd med hänsyn till omstän- digheterna finnes lämpligare än sär- skild vård; ej må i sådant-fall förordnas om behandling varom stadgas i28 kap. 3 59.

Finnes påföljd som här sagts inte böra ådömas, skall den tilltalade vara fri från påföljd-

Led den som begått brott därvid av sådan psykisk störning att sluten psykiatrisk vård kunnat beredas ho- nom med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa föll, må ej dömas til/fängelse. ungdoms- fängelse eller internering, ej heller till anstaltsbehandling i samband med skyddstillsyn, såvida icke sådan påföljd framstår som lämpligare än annan påföljd. Vid bedömningen skall särskilt beaktas störningen art och grad, dess samband med brottet och gärningsmannens behov av vård.

För brott som begåtts av den, som är så psykiskt utvecklingsstörd att vård kan beredas honom i specialsjukhus eller vård/rem med stöd av 35 55" lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda, må ej heller dömas til/frihetsberövande påföljd inom kri- minalvården, såvida inte sådan påföljd

framstår såsom lämpligare än annan påföljd. Vid bedömningen skall särskilt beaktas utvecklingsstörningens grad, dess samband med brottet och gär- ningsmannens behov av vård.

Finnes ifall som avses iförsta och andra styckena tillräckliga skäl för ådömande av påföljd ejföreligga, skall

Nuvarande lydelse

F öres/agerr lydelse

rättenförordna att den tilltalade skall vara fri från påföljd.

33 kap. 4 ;"

Har någon begått brott innan han fyllt aderton år. må efter omständig- heterna ådömas lindrigare straff än för brottet är stadgat. Lindrigare straff må ock. om särskilda skäl äro därtill. bestämmas för brott som någon begått under inflytande av själslig abrrorrnitet.

Har någon begått brott innan han fyllt aderton år. må efter omständig- heterna ådömas lindrigare straff än för brottet är stadgat. Lindrigare straff må ock. om särskilda skäl äro därtill. bestämmas för brott som begåtts av den som därvid var psykiskt störd.

Om synnerliga skäl äro därtill och hinder uppenbarligen ej möter av hänsyn till allmän laglydnad. må jämväl i annat fall ådömas lindrigare straff än som stadgats för brottet.

Finnes på grund av särskilda omständigheter uppenbart. att påföljd för brottet ej är erforderlig, må påföljd helt eftergivas,

36 kap. 8 ;"

Har brott begåtts av någon som ej fyllt femton år eller som handlat rrrrder inflytande av sinnessjukdom, sirtnesslöhet eller annan själslig abnor- rnitet av så djupgående natur att den måste ansesjämstä/ld med sinnessjuk- dom, må rätten förordna om förver- kande av egendom eller om annan särskild rättsverkan. som kan följa å brottet. allenast om och i den mån det med hänsyn till hans sinnesart. gärningens beskaffenhet och om— ständigheterna i övrigt kan anses skäligt.

Har brott begåtts av någon som ej fyllt femton år eller som vid brottets begående led av sådan psykisk störning att sluten psykiatrisk vård kunnat beredas honom med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. må rätten förordna om förverkande av egendom eller om annan särskild rättsverkan. som kan följa å brottet. allenast om och i den mån det med hänsyn till hans psykiska tillstånd, gärningens beskaf- fenhet och omständigheterna i övrigt kan anses skäligt.

Vad som stadgas iförsta stycket skall gälla även för det fall att gärningsmannen är så psykiskt utveck- lingsstörd, att vård i specialsjukhus eller vårdhem kan beredas honom med stöd av 35 &" lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda.

37 kap. 3 &

För prövning enligt vad nedan stadgas av ärenden angående vill- korlig frigivning skall finnas en särskild nämnd. kriminalvårds-

För prövning av ärenden som avses i26 kap. 25 59 eller enligt vad nedan stadgas av ärenden angående vill- korlig frigivning skall finnas en

Nuvarande lydelse

nämnden. Denna skall bestå av en ledamot som är eller varit inneha- vare av domarämbete och som skall vara ordförande i nämnden samt ytterligare fyra ledamöter. Ersättare utses till det antal regeringen bestäm- mer. Regeringen utser ordförande. övriga ledamöter och ersättare. Vid förfall för ordföranden tjänstgör i hans ställe av regeringen därtill utsedd ledamot eller ersättare som kunnat förordnas till ordförande.

Föreslagen lydelse

särskild nämnd. kriminalvårds— nämnden. Denna skall bestå av en ledamot som är eller varit inneha- vare av domarämbete och som skall vara ordförande i nämnden och en ledamot som är psykiater. båda med särskilda ersättare som uppfylla de./ör ledamoten stadgade behörighetsvill- koren, samt ytterligare tre ledamöter jämte ersättare till det antal rege- ringen bestämmer. Regeringen utser ordförande. övriga ledamöter och ersättare. Vid förfall för ordföranden tjänstgör i hans ställe av regeringen därtill utsedd ledamot eller ersättare som kunnat förordnas till ordfö- rande.

Ordförande. övriga ledamöter och ersättare utses för fem år. Avgår ledamöter eller ersättare före tidens utgång. utses ny ledamot eller ersättare för återstående tid.

Denna lag träder i kraft den

2. Förslag till Lag om ändring av lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m. m.

Härigenom föreskrives i fråga om lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m. m.

dels att 1. 3—7, 12, 16 och 17 åå skall erhålla nedan angiven lydelse, dels att i lagen skall införas två nya paragrafer. 12 a & och 20 a &. av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Den som lider av psykisk sjukdom får oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av denna lag. om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad och till att han

a) dels till följd av sjukdomen uppenbarligen saknar sjukdomsin- sikt eller till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur

Föreslagen lydelse

Den som lider av psykisk störning som icke utgör psykisk utvecklingsstör- ning får oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av denna lag. om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till störningens art och grad och till att han

a) dels till följd av störningen uppenbarligen saknar sjukdomsin- sikt eller till följd av missbruk av

Nuvarande lydelse

stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. dels kan få sitt tillstånd avse— värt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården ute— blir,

b) till följd av sjukdomen är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv,

c)till följd av sjukdomen är ur stånd att taga vård om sig själv,

(1) till följd av sjukdomen har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt eller

e) til/_ följd av sjukdomen ärfarligför annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse som icke avses under b).

Med psykisk sjukdom jämställes i denna lag psykisk abnormitet. som icke är psykisk sjukdom eller utgöres av hämning i förståndsutveck/ingen.

Vård beredes på sjukhus som drives av staten. landstingskommun eller kommun som ej tillhör lands- tingskommun.

Föreslagen lydelse

beroerrde/i'arrrkal/arrrle medel uppen- barligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir.

b) till följd av störningen är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.

c) till följd av störningen är ur stånd att taga vård om sig själv. eller

d) till följd av störningen har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.

Vård beredes på sjukhus som drives av staten. landstingskommun eller kommun som ej tillhör lands- tingskommun. Vård kan beredas även på rättspsykiatrisk klinik. Vad som sägs om sjukhus i denna lag ska// i tillämpliga delar gälla även sådan klinik.

Vad som sägs om överläkare i denna lag avser även biträdande överläkare som anförtrotts särskild sjukavdelning.

Intagning på sjukhus med stöd av denna lag äger rum efter ansökan eller på grund av domstols förord- nande enligt 31 kap. 335 brottsbal- ken. Intagning efter ansökan-får icke ske på grund av omständighet som avses i ] iförsta stycket e).

4 .Ö

Intagning på sjukhus med stöd av denna lag äger rum efter ansökan eller på grund av domstols förord- nande enligt 31 kap. 3ä brottsbal- ken.

Ansökan om intagning får göras av make till den som ansökningen avser. om makarna sammanbo. av annan som stadigvarande sammanbor med honom eller av hans barn. fader. moder. syskon. förmyndare eller gode man. Ansökan får göras även av ordförande i socialnämnd, barnavårdsnämnd. nyk- terhetsnämnd eller hälsovårdsnämnd. eller av polismyndighet. Om kommun-

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

fullmäktige besluta det. äger socialnämnden uppdraga åt annan ledamot i nämnden än ordförande eller åt tjänsteman i ledande ställning hos kommunen att göra ansökan om intagning.

Läkare vid sjukhus eller klinik. där sluten psykiatrisk vård icke meddelas. eller vid sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka eller special— sjukhus för psykiskt utvecklingsstörda eller rektor för särskola eller förestån- dare för vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda får göra ansökan i fråga om den för vars vård han svarar. Militär chef. dock lägst kompanichef eller motsvarande chef. får göra ansökan beträffande den som står under hans befäl.

] fråga om den som genom lagakraftvunnen dom dömts till skydds- tillsyn eller som villkorligt frigivits från kriminalvårdsanstalt eller villkorligt utskrivits från arbetsanstalt eller som överförts till vård utom anstalt efter att ha dömts till ungdomsfängelse eller internering får ansökan göras av ordföranden i den övervakningsnämnd under vars tillsyn han står.

Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt. arbetsanstalt. häkte. allmän vårdanstalt för alko- holmissbrukare eller ungdoms- vårdsskola och vistas inom anstalten får ansökan göras endast av tjäns— teman som har att sörja för den intagne. Sådan tjänsteman får'i annat fall än som avses i tredje stycket göra ansökan även i fråga om den som vistas utom anstalten utan att vara slutligt utskriven därifrån.

Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt. arbetsanstalt. häkte. allmän vårdanstalt för alko- holmissbrukare eller ungdoms- vårdsskola och vistas inom anstalten får ansökan göras endast av tjäns- teman som har att sörja för den intagne. Sådan tjänsteman får i annat fall än som avses i tredje stycket göra ansökan även i fråga om den som vistas utom anstalten utan att vara slutligt utskriven därifrån. Beträf- fande den som är misstänkt för brott må ansökan, utan hinder av vad som eljest stadgats, göras även av åklagare som handlägger utredning om brot- tet.

Regeringen äger förordna om behörighet att vid krig eller krigsfara göra ansökan i fråga om den som tillhör krigsmakten.

Ansökan om intagning göres skriftligen. Vid ansökningshandlingen skall fogas vårdintyg angående den som ansökningen avser. Vårdintyget får icke vara äldre än en månad. när ansökningen göres.

Vårdintyg skall. om ej annat följer av 7å andra stycket. innehålla dels uttalande att sannolika skäl föreligga för att den som ansökningen avser lider av psykisk sjukdom och för att sluten psykiatrisk vård är oundgäng- ligen påkallad med hänsyn till sjuk- domens art och grad och till någon

Vårdintyg skall. om ej annat följer av 7 & andra stycket. innehålla dels uttalande att sannolika skäl föreligga för att den som ansökningen avser lider av psykisk störning och för att sluten psykiatrisk vård är oundgäng- ligen påkallad med hänsyn till stör- ningens art och grad och till någon

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

eller några av de i ] å första stycket a)—d) angivna omständigheterna. dels redogörelse för störningen och de de omständigheter i övrigt som omständigheter i övrigt som föran- föranleda vårdbehovet. leda vårdbehovet.

Regeringen äger förordna att Vårdintyg vid krig eller krigsfara icke behöver innehålla redogörelse som avses i andra stycket. eller några av de i ] å första stycket al—d) angivna omständigheterna. dels redogörelse för sjukdomen och

6 å

Behörig att utfärda Vårdintyg är legitimerad läkare samt den som utan att vara legitimerad är förordnad att uppehålla befattning som läkare i allmän tjänst och genomgått för medicine licentiatexamen föreskriven kurs i psykiatri. Från sistnämnda krav äger socialstyrelsen medge undantag. om särskilda skäl föreligga. Vårdintyg med åberopande av omständighet som avses i ] å första stycket a) får dock utfärdas endast av läkare som har specialistkompetens avseende psykiska och nervösa sjukdomar eller erhållit socialstyrelsens tillstånd att utfärda Vårdintyg av detta slag.

Vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den som ansökningen avser. Den som får göra ansökan om intagning äger föranstalta om sådan undersökning.

Vårdintyg utfärdat av läkare. som tjänstgör inom den slutna psykiat- riska vården. får icke godtagas för intagning på det sjukhus där läkaren är verksam. Om betydande olägen- het skulle uppstå genom anlitande av annan läkare. får dock Vårdintyg utfärdat av läkare vid sjukhuset godtagas för intagning på annan klinik än den där han är verksam.

Vårdintyg utfärdat av läkare. som tjänstgör inom den slutna psykiat- riska vården. får icke godtagas för intagning på det sjukhus där läkaren är verksam. Om betydande olägen- het skulle uppstå genom anlitande av annan läkare. får dock Vårdintyg utfärdat av läkare vid sjukhuset godtagas för intagning på annan klinik än den där han är verksam. Under samma förutsättning får vid intagning på rättspsykiatrisk klinik vårdintyg utfärdat av läkare vid kliniken godtagas.

Vårdintyg får icke godtagas. om detär utfärdat av den som gör ansökan om

intagning.

Bestämmelserna i 4 och 5 åå förvaltningslagen (l971:290) äga icke tillämp- ning i ärende om utfärdande av Vårdintyg.

Föreligga sannolika skäl för att någon lider av psykisk sjukdom och är farlig för annans personliga säker- het eller eget liv. äger polismyn- dighet omhändertaga honom. om fara är i dröjsmål.

Friges den omhändertagne icke omedelbart. skall polismyndigheten

Föreligga sannolika skäl för att någon lider av psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv. äger polismyndighet omhändertaga honom. om fara är i dröjsmål.

Friges den omhändertagne icke omedelbart. skall polismyndigheten

Nuvarande lydelse

genast föranstalta om undersökning som avses i 6; andra stycket. Utfärdas Vårdintyg, skall polismyn- digheten genast ansöka om den omhändertagnes intagning på sjuk- hus för sluten psykiatrisk vård. 1 fall som avses i denna paragraf behöver Vårdintyget icke innehålla annat än uttalande att sannolika skäl föreligga för att den omhändertagne på grund av psykisk sjukdom är i behov av sluten psykiatrisk vård och för att han är farlig för annans personliga säkerhet eller eget livjämte en redo- görelse för de iakttagelser på vilka läkaren grundar sin uppfattning.

Föreslagen lydelse

genast föranstalta om undersökning som avses i 6ä andra stycket. Utfärdas Vårdintyg. skall polismyn- digheten genast ansöka om den omhändertagnes intagning på sjuk- hus för sluten psykiatrisk vård. 1 fall som avses i denna paragraf behöver Vårdintyget icke innehålla annat än uttalande att sannolika skäl föreligga för att den omhändertagne på grund av psykisk störning är i behov av sluten psykiatrisk vård och för att han är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv jämte en redo- görelse för de iakttagelser på vilka läkaren grundar sin uppfattning.

Sker intagning enligt 8 &. skall polismyndigheten senast andra dagen efter dagen för intagningen tillställa överläkaren protokoll rörande de omständig- heter som föranlett ansökningen.

Utfärdas icke Vårdintyg eller avslås ansökningen om intagning, får den omhändertagne icke längre kvarhållas av polismyndigheten med stöd av denna lag.

Bestämmelserna i andra—fjärde styckena äga icke tillämpning. om den omhändertagne redan intagits på sjukhus med stöd av denna lag och icke utskrivits därifrån enligt 16 &. Friges den omhändertagne i sådant fall icke omedelbart av polismyndigheten, skall han genast föras till sjukhuset.

12

Har någon genom lagakraftvunnen dom överlämnats till sluten psykia- trisk vård. skall socialstyrelsen/öron- sta/ta om att han utan dröjsmälintages på sjukhus för sådan värd. Är han redan intagen på sjukhus för sluten psykiatrisk vård. skall han i fortsätt- ningen anses intagen på grund av domstolens förordnande.

&

Har domstol förordnat att någon skall överlämnas till sluten psykia- trisk vård, skall han skyndsamt intagas på sjukhus _Hir sådan vård. Åtgärd för intagning ska/I vidtagas av överläkaren vid den rättspsykiatriska klinik. till vars upptagningsomra'de den dömde hör. Motsätter sig överläkaren vid det sjukhus, där intagningföreslds skola ske, att intagning sker där eller är!/råga om intagning vid specialenhet eller annat sjukhus a'n hemortssjukhu- set, skal/frågan hänskjutas till social- styrelsen. som_ förordnar om var intag- ning skall ske. Är den dömde redan intagen på sjukhus för sluten psykia- trisk vård. skall han i fortsättningen anses intagen på grund av domsto- lens förordnande.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

12a5$

16

Den som beretts vård med stöd av beslut enligt 95 andra stycket eller på grund av domstols förordnande skall ofördröjligen utskrivas. om förutsättningar enligt l & för att bereda honom vård icke längre före- ligga. Omständighet som avses i I 39

första stycket 6) får icke utgöra grund för kvarhållande i annatfall än då

patienten beretts vård på grund av domstols förordnande.

Har domsto/förordnat att någon skall överlämnas till öppen psykiatrisk vård. skall han inskrivas vid det sjukhus där vården lämpligast kan beredas ho- nom. Beträffande inskrivningen ska/l vad i 12 38" stadgas äga motsvarande tillämpning. & Den som beretts vård med stöd av beslut enligt 9å andra stycket eller på grund av domstols förordnande skall ofördröjligen utskrivas, om förutsättningar enligt 1 ;" för att bereda honom vård icke längre före- ligga.

Frågan om utskrivning skall prövas fortlöpande.

17 &" Om utskrivning beslutar överläkaren, om annat ej följer av andra stycket. Han äger hänskjuta frågan om utskrivning till utskrivningsnämnden.

Utskrivningsnämnden beslutar om utskrivning enligt 16 & av patient som intagits på grund av domstols förordnande eller som under infly- tande av psykisk sjukdom begått brott mot annans personliga säker- het, för vilket åtal icke väckts, eller som varit intagen i kriminalvårdsan- stalt för undergående av påföljd för brott och under tiden för anstalts- vården eller i samband med att denna upphört intagits för sluten psykiatrisk vård med stöd av denna lag och icke skall återföras till anstal— ten.

Utskrivningsnämnden beslutar om utskrivning enligt 16 & av patient som intagits på grund av domstols förordnande eller som under infly- tande av psykisk störning begått brott mot annans personliga säkerhet. för vilket åtal icke väckts.eller som varit intagen i kriminalvårdsanstalt för undergående av påföljd för brott och under tiden för anstaltsvården eller i samband med att denna upphört intagits för sluten psykiatrisk vård med stöd av denna lag och icke skall återföras till anstalten.

När anledning föreligger till utskrivning av patient som avses i andra stycket. skall överläkaren ofördröjligen anmäla detta hos nämnden.

Beslut av utskrivningsnämnd om utskrivning eller utskrivning på försök av den, beträffande vilken domstol meddelat sådant förordnande som

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

avses i 31 kap. 3 58" andra stycket brottsbalken, skall skyndsamt under- ställas psykiatriska nämnden och må ej verkställas, utan att dennafastställt beslutet.

20 a 55"

Den som på grund av domstols förordnande överlämnats till öppen psykiatrisk vård skall anses försöksut- skriven./ör en tid av sex månader-från det sjukhus vid vilket han inskrivits enligt 12 a 35. Vad som stadgas i 16. 19 och 20 5559 gäller även sådan patient.

Denna lag träder i kraft den

3. Förslag till Förordning om ändring av kungörelsen den 18 november 1966 (nr 585) angående tillämpningen av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m. m.

Härigenom föreskrives i fråga om kungörelsen den 18 november 1966 (nr 585) angående tillämpningen av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m.m.

dels att däri införes en ny paragraf. 3 a &. av nedan angivna lydelse. dels att 3 och 5 åå" skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 s"

Särskild föreskrift i samband med tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet eller utskrivning på försök får avse vistelseort. bostad. utbildning. arbetsanställning, förfogande över arbetsförtjänst eller andra tillgångar, förbud att använda alkoholhaltiga drycker eller andra berusnings- medel. förbud att besöka viss ort eller viss person samt skyldighet att underkasta sig läkarvård eller annan vård eller behandling.

När omständigheterna föranleda det, får den söm meddelat föreskrift ändra denna eller meddela ny föreskrift. Står patienten under tillsyn får den som utövar tillsynen vidtaga sådan jämkning i meddelad föreskrift som är omedelbart påkallad. Jämkningen skall skyndsamt anmälas till den som meddelat föreskriften.

Beträffande patient, som varit inta-

l gen i kriminalvårdsanstalt och under tiden för anstaltsvistelsen intagits för sluten psykiatrisk vård med stöd av

Nuvarande lydelse

3a

Föreslagen lydelse

lagen ( I 966.293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissaf'al/ och som efter utskrivning ska/I återföras till anstalten. skall. innan tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusom- rådet lämnas, samråd ske med veder- börande krimina/vårdsmyndighet.

sl

Om intagning skett efter ansökan av åklagare eller polismyndighet. som handlägger utredning om misstanke om brott av den intagne. eller efter ansökan av tjänsteman som har att sörja för den som är intagen i häkte eller kriminalvårdsansta/t, skall den som gjort ansökan underrättas. innan utskrivning eller utskrivning på försök sker.

st"

Har någon genom lagakraftvunnen dom överlämnats till sluten psykiat- risk vård. skall socialstyrelsen från åklagaren eller domstolen skaffa avskrift av handlingarna i målet i den mån de behövas för att ge upplysning om den dömdes personliga förhål- landen och de huvudsakliga omstän- digheterna vid brottet.

Styrelsen skall överlämna avskriften till det sjukhus. där patienten skall vårdas. Överföres patienten till an- nat sjukhus. skall överläkaren över- lämna avskriften till det sjukhus dit patienten överförts.

Denna förordning träder i kraft den

Har domstol förordnat att någon skall överlämnas till sluten psykia- trisk vård. skall överläkaren vid den rättspsykiatriska klinik. till vars upp- tagningsområde den dömde här. från åklagaren eller domstolen skaffa avskrift av handlingarna i målet. i den mån de behövas för att ge upplysning om den dömdes person- liga förhållanden och de huvudsak- liga omständigheterna vid brottet.

Avskriften ska/l av överläkaren överlämnas till det sjukhus. där patienten skall vårdas. Överföres patienten till annat sjukhus. skall avskriften överlämnas till det sjukhus dit patienten överförts.

4. Förslag till Lag om ändring av lagen den 15 december 1967 (nr 940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

Härigenom föreskrives i fråga om lagen den 15 december 1967 (nr 940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

dels att 35 å andra stycket skall upphöra att gälla. dels att 37. 40 och 41 åå skall ha nedan angivna lydelse. dels att i lagen skall införas en ny paragraf. 42a &. av nedan angivna

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

35 så Psykiskt utvecklingsstörd som fyllt 15 år får oberoende av samtycke som avses i 34 t' första stycket beredas vård i vårdhem eller specialsjukhus. om vården är oundgängligen påkallad med hänsyn till utvecklingsstörningens grad och till att han till följd av utvecklingsstörningen a) är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.

b) är ur stånd att taga vård om sig själv. c) är ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad eller d) har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. Vård i specialsjukhus oberoende av som tycke får beredas även när vården är oundgängligen påkallat! med hän- syn till ._ förutom utvecklingsstörningens grad. att den utvecklingsstörde till löljd av iitvet'klingsstörningen är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse som icke avses i första stycket under 0). V ården får dock beredas endast med stöd av domstols förordnande enligt 31 kap. 3 ji brottsbalken.

37

Har någon genom lagakraftvunnen dom överlämnats till vård i special- sjukhus skal/ socialstyrelsen föran- stalta om att han utan dröjsmål inskrives i sådant sjukhus. Är den psykiskt utvecklingsstörde redan in- skriven i sådant sjukhus. skall han i fortsättningen anses inskriven på grund av domen.

&

Har någon genom dom överläm- nats till vård i vårdhem eller special- sjukhus. skall han utan dröjsmål inskrivas i sådant hem eller sjukhus. Åtgärd härför skall vidtagas av överlä- karen vid den rättspsykiatriska klinik, till vars upptagningsområde den döm- de hör. Motsätter sig vederbörande vårdchefeller överläkare att in tagning sker vid det vårdhem eller specialsjuk- hus. där intagit/ng enligt överläkaren vid den rättspsykiatriska kliniken bör

Nuvarande lydelse

40

Den som inskrivits i vårdhem eller specialsjukhus med stöd av 35 åskall ofördröjligen utskrivas slutligt. om förutsättningar enligt nämnda para- graf för att bereda honom vård icke längre föreligger. Den omständig- heten att patienten är, /arlig, för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse, som icke avses i 35 55' första stycket under a. får icke utgöra grundför kvarhållande i annatfall än när patienten beretts vård på grund av domstols-förordnande.

Föreslagen lydelse

ske. skal/frågan hänskjutas till social- styrelsen för avgörande.

Är den psykiskt utvecklingsstörde redan inskriven i sådant hem eller sjukhus. skall han i fortsättningen anses inskriven på grund av do- men.

s*

Den som inskrivits i vårdhem eller specialsjukhus med stöd av 35 åskall ofördröjligen utskrivas slutligt. om förutsättningar enligt nämnda para— graf för att bereda honom vård icke längre föreligger.

41 s*

Fråga som avses i 38-40 åå och som rör patient i vårdhem prövas av vårdchefen efter samråd med överläkaren hos styrelsen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda eller. i fråga om patient i specialvårdhem. av föreståndaren efter samråd med hemmets läkare.

Fråga som avses i 38 &. 39 ä' första eller andra stycket eller i 40 & prövas dock av beslutsnämnd för psykiskt utvecklingsstörda. om

vårdchefen. överläkaren hos styrelsen för omsorger om psykiskt utveck- lingsstörda eller föreståndaren eller läkaren vid Vårdhemmet begär det.

meningsskiljaktighet i frågan uppstått mellan den som enligt första stycket ägerbesluta och vårdnadshavaren. förmyndaren ellerpatienten. om han fyllt 15

år.

nämnden i andra fall finner att den bör pröva frågan.

Beslutsnämnd prövar alltid fråga som avses i 39 ; första eller andra stycket eller i 40 35 beträffande patient som av domstol överlämnats till vård i vårdhem. ' '

I fråga om specialvårdhem avser bestämmelserna i andra stycket besluts- nämnd i den landstingskommun där Vårdhemmet är beläget.

N urarande lydelse Föreslagen lydelse

42 a å

Beslut av beslutsnämnd om utskriv- ning eller utskrivning på försök av den, beträffande vilken domstol meddelat sådant förordnande som avses i 3] kap. 39' andra stycket brottsbalken, skall skyndsamt underställas psykia- triska nämnden och må ej verkställas, utan att dennafastställt beslutet.

Denna lag träder i kraft den

5. Förslag till Förordning om ändring i stadgan den 26 april 1968 (nr 146) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

Med stöd av 59 å lagen den 15 december 1967 (nr 940)angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda föreskrives att 98 å i stadgan den 26 april 1968 (nr 146) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda skall ha nedan angivna lydelse.

Föreslagen lydelse 98 s*

Bestämmelserna i 3 å kungörelsen den 18 november 1966 (nr 585) angående tillämpningen av lagen den 16juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall m. m. äger motsvarande tillämpning i fråga om den som inskrivits i vårdhem eller specialsjukhus med stöd av 35 å lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.

Bestämmelserna i 5 * nämnda Bestämmelserna i 5 å nämnda

Nuvarande lvdelse

.N

kungörelse äger motsvarande till- lämpning. när någon genom lagakraftvunnen dom överlämnats till vård i specialsjukhus.

kungörelse äger motsvarande till- lämpning. när någon genom dom överlämnats till vård i vårdhem eller specialsjukhus.

Bestämmelserna i 6 och 7 åå nämnda kungörelse äger motsvarande tillämpning vid och efter inskrivning i specialsjukhus med stöd av 35 å lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Därvid skall vid tillämpning av 7 å första stycket tredje punkten vad som sägs om patient som avses i 17 å andra stycket lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. gälla patient som avses i 42å tredje stycket lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. och vad som sägs om utskrivningsnämnd gälla beslutsnämnd.

Denna förordning träder i kraft den

6. Förslag till

Lag om ändring i rättegångsbalken

Härigenom föreskrives i fråga om 20 kap. rättegångsbalken dels att 7å första stycket 4. skall ha nedan angivna lydelse. dels att däri skall införas en ny paragraf. 7a å av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse F öres/agen lvdelse

N'

Åklagare må besluta att icke tala å brott:

4. om brottet uppenbarligen begåtts under inflytande av sådan själs/ig abnormitet. som avses i 33 kap. 2 f brottsbalken, samt sluten psykiatrisk vård eller vård i vårdhem eller special - sjukhus för psykiskt utvecklingsstörda kommer till stånd utan lagföring och åtal ej är påkallat av särskilda skäl.

7a

4. om den som begått brottet är psykisk störd och vård som avses i 3] kap. 3 eller 4 _å' brottsbalken eller annan våre/åtgärd kommer till stånd utan lagföring samt åtgärden kan anses ägnad att främja den miss- tänktes anpassning i samhället, och åtal ej är påkallat av särskilda skäl.

%

Finner åklagaren när fråga upp- kommer om tillämpning av 7 .å'första stycket 4. att utfallet av där avsedd åtgärd bör avvaktas. får han förklara åta/s_frågan vilande.

Denna lag träder i kraft den

7. Förslag till Lag om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål

Enligt riksdagens beslut föreskrives följande.

1 s* 1 brottmål äger rätten förordna om rättspsykiatrisk undersökning. Rättspsykiatrisk undersökning utföres av läkare vid undersökningsenhet inom den rättspsykiatriska organisationen eller av annan läkare som utses av överläkaren vid sådan enhet eller av socialstyrelsen. Socialstyrelsen bestämmer undersökningarnas fördelning på undersökningsenheter inom den rättspsykiatriska organisationen.

2 &

Beslut om rättspsykiatrisk undersökning får meddelas. om den misstänkte erkänt gärningen eller eljest sannolika skäl föreligger att han begått den och undersökningen kan antagas få betydelse för bestämmande av brottspåföljd eller i annat hänseende för målets avgörande.

Finner rätten att svårare straff än böter ej bör följa på brottet. får rättspsykiatrisk undersökning beslutas endast om särskilda skäl föreligger.

3 s

Rätten får ej förordna att någon skall överlämnas till sluten eller öppen psykiatrisk vård eller till vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda utan att rättspsykiatrisk undersökning företagits. Rätts- psykiatrisk undersökning skall Också verkställas. innan någon första gången dömes till internering eller någon som ej fyllt aderton år dömes till ungdomsfängelse.

Förordnande som avses i första stycket behöver dock ej föregås av rättspsykiatrisk undersökning. om den misstänkte är intagen på sjukhus för sluten psykiatrisk vård med stöd av beslut enligt 9 å andra stycket lagen den 16juni 1966 (nr 293)om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller på grund av domstols förordnande eller är inskriven vid sjukhus på grund av domstols förordnande om öppen psykiatrisk vård ellerär utskriven på försök en- ligt 19 å samma lag ellerärinskriven i specialsjukhusellervårdhem med stöd av 35 å lagen den 15 december 1967 (nr 940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. I sådant fall är det tillräckligt att i målet föreligger utlåtande av den överläkare eller. vid vård i vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda. den vårdchef som är ansvarig för vården av den misstänkte. enligt vilket det är uppenbart att denne kan beredas fortsatt vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller med stöd av 35 å lagen angående om- sorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.

4 så

Av rätten beslutad rättspsykiatrisk undersökning skall utföras med största möjliga skyndsamhet. Skriftligt utlåtande över undersökningen skall avges till rätten. om den misstänkte är häktad. inom två veckor och eljest inom sex veckor från det beslutet om undersökningen inkom till den undersöknings- enhet till vilken undersökningen hör. Rätten äger medge anstånd i särskilt fall.

Om den tilltalade är häktad må dock den tid. inom vilken utlåtandet skall avges. inte utsträckas utöver tre veckor eller. om åtal ej väckts inom denna tid. utöver den tidpunkt då åtal skall väckas. med mindre den misstänkte erkänt gärningen eller övertygande bevisning förebragts att han begått den.

5 så Utlåtande över rättspsykiatrisk undersökning skall. om annat ej följer av rättens beslut. innehålla uttalande dels om förutsättningarna för att bereda den misstänkte vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. vård i specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 å lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstördaelleröppen psykiatrisk vård enligt 31 kap. 4 å brottsbalken. dels om den misstänktes psykiska tillstånd vid gärningens begående. Anser undersökningsläkaren att den misstänkte bör bli föremål för annan åtgärd än sluten eller öppen psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhusellervårdhem förpsykisktutvecklingsstörda.skalldetta anmär- kas.

Undersökningsläkaren skall i utlåtandet ange de omständigheter på vilka han grundar sina uttalanden.

6 så

Om rätten infordrar socialstyrelsens utlåtande över verkställd rättspsykia- trisk undersökning. skall styrelsen vid behov komplettera undersök- ningen.

Socialstyrelsen skall i sitt utlåtande taga ställning till undersökningsläka- rens uttalande och. om styrelsens mening avviker från undersökningsläka- rens. ange skälen härtill.

7 så

Den som är häktad och skall undergå rättspsykiatrisk undersökning må. om det anses behövligt för undersökningens genomförande eller om hans tillstånd ger anledning till det. intagas på rättspsykiatrisk klinik.

Har misstänkt. som är häktad. för rättspsykiatrisk undersökning förvarats på annan plats än i häkte. skall han. om inte annat föranledes av hans hälsotillstånd. återföras till häktet så snart undersökningen avslutats. Är han enligt undersökningsläkarens utlåtande i behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda. skall han i stället förvaras på rättspsykiatrisk klinik.

Har rätten förordnat att någon skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda och därvid förklarat att han skall vara häktad. skall han vårdas på rättspsykiatrisk klinik till dess han intages på sjukhus enligt 12å lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller på specialsjukhus eller vårdhem. Han får. även sedan domen i målet vunnit laga kraft. hindras att lämna kliniken och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgiv- ningen.

8 i

Den som är på fri fot och skall undergå rättspsykiatrisk undersökning är skyldig att inställa sig för undersökningen på tid och plats som undersök- ningsläkaren bestämmer. Undersökningen bör om möjligt bedrivas på sådant sätt att den misstänkte ej hindras i sin förvärvsverksamhet eller åsamkas annan allvarlig olägenhet.

9 #

Underlåter misstänkt som är på fri fot att inställa sig till rättspsykiatrisk undersökning eller föreligger annat skäl att antaga att han ej kommer att frivilligt medverka till undersökningen. äger rätten besluta om hans intag- ning på viss rättspsykiatrisk klinik. I beslutet skall fastställas den längsta tid. högst två veckor. under vilken den misstänkte får hållas kvar på kliniken. Kan undersökningen ej avslutas inom fastställd tid. äger rätten besluta om fortsatt intagning under ytterligare högst två veckor.

Den som är intagen på rättspsykiatrisk klinik med stöd av första stycket får hindras att lämna kliniken och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller för att skydda honom själv eller omgivningen.

10 s

Vill misstänkt som vistas på rättspsykiatrisk klinik enligt 7 eller9 å avsända brev. får chefen för kliniken kvarhålla brevet. om den misstänkte lider av allvarlig psykisk störning och anledning föreligger antaga att brevet har ett sådant av störningen påverkat innehåll att dess avsändande kan föranleda betydande olägenhet för den misstänkte. Medger den misstänkte att brevet får öppnas och granskas. får brevet kvarhållas om brevet visar sig uppenbar- ligen ha ett sådant innehåll som nu har sagts.

Första stycket gäller ej brev som är ställt till svensk myndighet eller den misstänktes offentlige försvarare.

Vad i denna paragraf är föreskrivet om brev gäller även annan skriftlig handling.

11 å

Polismyndighet skall på begäran av undersökningsläkaren lämna handräckning. om misstänkt. som är på fri fot. inte ställer sig till förfogande för rättspsykiatrisk undersökning som han skall undergå.

12 å

Talan mot beslut. varigenom rätten med stöd av 9 å första stycket förordnat att någon skall vara intagen för undersökning på rättspsykiatrisk klinik. föres särskilt.

Beslut som rätten meddelat med stöd av denna lag länder omedelbart till efterrättelse. Beträffande beslut enligt 9å första stycket gäller detta dock endast om beslutet innefattar förordnande om fortsatt intagning för under- sökning på rättspsykiatrisk klinik.

13 så

Talan mot beslut i särskilt fall av kriminalvårdsstyrelsen eller socialsty- relsen rörande tillämpningen av 7 eller 9 å föres hos kammarrätten genom besvär.

Talan mot annat beslut av kriminalvårdsstyrelsen eller socialstyrelsen rörande tillämpningen av denna lag föres hos regeringen genom besvär.

14 så Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna lag meddelas av rege- ringen eller myndighet som regeringen bestämmer.

Denna lagträderi kraft den ........... då lagen den 16juni 1966 (nr 301) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål skall upphöra att gälla.

8. Förslag till Förordning angående tillämpningen av lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål

Med stöd av 14 & lagen den .......... om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål förordnas som följer.

1 &

Socialstyrelsen bestämmer upptagningsområde för varje rättspsykiatrisk undersökningsenhet.

Rättspsykiatrisk undersökning må utföras vid annan undersöknings- enhet än som följer av indelningen i upptagningsområden. om detta av särskilda skäl finnes lämpligt. Beslut härom fattas efter överenskommelse mellan cheferna för undersökningsenheterna eller av socialstyrelsen.

2 s

Rättspsykiatrisk undersökning av den som är häktad utföres i häktet eller. om undersökningsläkaren anser det erforderligt. på rättspsykiatrisk under- sökningsenhet.

3 &

När beslut meddelats om rättspsykiatrisk undersökning. skall rätten skyndsamt sända beslutet jämte övriga handlingar i målet till den rättspsy— kiatriska undersökningsenhet till vilken undersökningen hör, Avser beslutet någon som är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt. skall föreståndaren för häktet eller styresmannen för anstalten genast underrättas.

4 s"

Omfattningen av rättspsykiatrisk undersökning skall anpassas efter under- sökningens syfte och undersökningsfallets beskaffenhet. Utlåtandet över undersökningen bör skrivas så kort som fallet medger och bör ej belastas med sådant som kan antagas sakna betydelse för rättens ställningstagande.

5 ;"

Rätten får medge anstånd med avgivande av utlåtande över rättspsykiat- risk undersökning i den mån det är nödvändigt på grund av undersökningens särskilda beskaffenhet eller på grund av arbetsbelastningen vid den under- sökningsenhet till vilken undersökningen hör.

Anstånd på grund av arbetsbelastning får medges endast om undersök— ningen inte lämpligen kan flyttas till annan undersökningsenhet eller kan utföras med anlitande av utomstående läkare. Chefen för undersökningsen- heten skall. då så påkallas av arbetsbelastning. vidtaga åtgärder för flyttning av undersökningen eller anlitande av utomstående läkare. Leder åtgärderna ej till resultat. skall förhållandet anmälas till socialstyrelsen.

Rätten skall omedelbart lämna åklagaren och den misstänkte eller, om han har försvarare. denne underrättelse om beviljat anstånd och skälen därför.

6 s Utlåtande över rättspsykiatrisk undersökning skall genast överlämnas i två exemplar till rätten och i ett exemplar till kriminologiska centralarkivet.

Därvid skall även handlingarna i målet återställas till rätten.

Ett exemplar av utlåtandet jämte sådana handlingar angående undersök- ningen som inte överlämnats till rätten skall förvaras på betryggande sätt på den undersökningsenhet till vilken undersökningen hör.

7 &

Har rätten med stöd av 9 & lagen om rättspsykiatrisk undersökning förordnat att misstänkt skall intagas på rättspsykiatrisk klinik. skall under- sökningsläkaren. när undersökningen avslutats. till rätten lämna uppgift om den tid under vilken den misstänkte på grund av förordnandet varit intagen på kliniken.

8 så

För undersökning som utförts av utomstående läkare utgår av allmänna medel arvode samt gottgörelse för kostnader med belopp som bestämmes av socialstyrelsen.

9 &

Den som befinner sig på fri fot och på anmaning inställer sig vid rättspsykiatrisk undersökningsenhet för undersökning äger vistas kostnads- fritt där eller på annan plats som anvisas honom under den tid han skall stå till läkarens förfogande. Han äger också få ersättning av allmänna medel för resa till platsen för undersökningen och tillbaka till bostadsorten. om avståndet överstiger fem kilometer. Behöver den som skall undersökas åtföljas av vårdare eller annan för att kunna inställa sig. äger vad som nu sagts om ersättning för resa motsvarande tillämpning på den medföljande.

Reseersättning beräknas enligt de grunder som gäller för statstjänstemän i lägsta reseklass vid tjänsteresa inom landet. Kostnad för resa med tåg ersättes dock endast med belopp motsvarande avgift för en plats i 2 klass. i förekommande fall inberäknat avgift för sovplats. Kostnad för resa med fartyg ersättes endast med belopp motsvarande avgift för en hyttplats i 2 klass. Ersättning för resa kan utbetalas i förskott. Chefen för undersökningsen- heten beslutar om ersättning och om förskott.

10 &

När rätten beslutar infordra socialstyrelsens utlåtande över verkställd rättspsykiatrisk undersökning. äger styrelsen uppdraga åt läkare att komplet- tera undersökningen. Ersättning till läkaren utgår av allmänna medel med belopp som styrelsen bestämmer.

ll &

Socialstyrelsen äger meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för tillämpningen av lagen om rättspsykiatrisk undersökning och denna förord- ning.

Denna förordning träder i kraft den .......... . då kungörelsen den 25 november 1966 (nr613)angående tillämpningen av lagen den 16juni 1966 om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål skall upphöra att gälla.

9. Förslag till

Lag om ändring i lagen den 29 juni 1964 (nr 542) om personunder- sökning i brottmål

Härigenom föreskrives i fråga om lagen den 29 juni 1964 (nr 542) om

personundersökning i brottmål dels att 7å skall upphöra att gälla. dels att 9 och 10 & skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

7:

Rätten mä. när skäl äro därtill. _förordna läkare att avg/va läkarintyg angående misstänkt. Sådant intyg skall avfattas enligt anvisningar som meddelas av regeringen.

Om rättspsykiatrisk undersökning ej verkställts, skall läkarintyg som sägs i

första stycket inhämtas från psykiater, innan någon dömes till internering eller överlämnas till öppen psykiatrisk vård eller någon som eiözl/t aderton år dömes till ungdomsfängelse.

Misstänkt som ej är häktad är pliktig att för läkarundersökning in- ställa sig ä tid och ort som läkaren bestämmer. Uteb/ir den misstänkte. mä polismyndighet lämna handräck- ning/ör hans inställande.

9.1

l ärende angående nåd äger chefen för justitiedepartementet eller den han bemyndigar därtill förordna. att personundersökning skall äga rum eller läkarintyg anskaffas enligt vad i denna lag sägs. Sådant förordnande må ock meddelas av högsta domsto— len.

10

Regeringen meddelar bestämmel- ser om ersättning åt den som utfört eller biträtt vid utförande av person- undersökning eller förordnats till förtroendeman samt åt läkare som avgivit intyg enligt 79". Sådan ersätt- ning skall gäldas av statsverket.

?"

Föreslagen lvdelse

I ärende angående nåd äger chefen för justitiedepartementet eller den han bemyndigar därtill förordna. att personundersökning skall äga rum enligt vad i denna lag sägs eller om inhämtande av läkarintyg. Sådant förordnande må ock meddelas av högsta domstolen.

Regeringen meddelar bestämmel- ser om ersättning åt den som utfört eller biträtt vid utförande av person- undersökning eller förordnats till förtroendeman samt åt läkare som avgivit intyg enligt 9 581 Sådan ersätt- ning skall gäldas av statsverket.

10. Förslag till Förordning om ändring i kungörelsen den 29 juni 1964 (nr 567) med vissa bestämmelser angående tillämpningen av lagen den 29 juni 1964 om personundersökning i brottmål

Härigenom föreskrives i fråga om kungörelsen den 29juni 1964 (nr 567) med vissa bestämmelser angående tillämpningen av lagen den 29 juni 1964 om personundersökning i brottmål

dels att l & fjärde stycket skall upphöra att gälla. dels att 8. 13 och 14 && skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse

1 å

i beslut om personundersökning skall vid behov angivas vilken behand- lingsform undersökningen företrädesvis bör avse. Uppdraget att föranstalta om personundersökning skall lämnas till skyddskonsulenten i det distrikt där den misstänkte är bosatt eller eljest uppehåller sig.

Underrättelse angående beslut om personundersökning skall av rätten utan dröjsmål tillställas åklagaren och den misstänkte.

Om utseende av personundersöka're och beslut rörande uppdrag som förtroendeman skall skyddskonsulenten ofördröjligen underrätta rätten. åkla- garen och den misstänkte.

Underrättelse angående/örordnan- de att avg/va läkarintyg som avses i 7 39 lagen (]964:42) om personundersök- ning i brottmål skall tillställas social- styrelsen.

8 &

Finner den som utför eller biträder vid utförandet av personundersökning anledning antaga. att den misstänkte är i behov av särskild vård eller behandling för sjukdom eller annan kroppslig eller själslig brist eller svaghet, och har ej beslut fattats om

att anskaffa läkarintyg enligt 7 9" att verkställa rättspsykiatrisk un- lagen (1964542) om personundersök- ning i brottmä/ eller om att verkställa rättspsykiatrisk undersökning skall han utan dröjsmål anmäla sina iakt- tagelser till rätten och skyddskonsu- lenten.

13

Läkarintyg som avses i 7 58" lagen om personundersökning i brottmål skall innehålla uppgifter i de hänseenden som angivas i ett av kriminalvårdssty- relsen efter samråd med socialsty- relsen fastställt formulär. lntygetskal/ avlämnas till rätten i tre exemplar.

& dersökning. skall han utan dröjsmål anmäla sina iakttagelser till rätten och skyddskonsulenten.

Läkarintyg som avses i 95? lagen om personundersökning i brottmål skall innehålla uppgifter i de hänse- enden som angivas i ett av socialsty- relsen fastställt formulär.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Framgår av läkarintyg angående misstänkt som är häktad att han företer tecken till sjukdom, skall rätten genast sända avskrift av intyget till föreståndaren _lör häktet.

14 &

Den som enligt skyddskonsulentens förordnande utfört eller biträtt vid utförande av personundersökning. äger av allmänna medel uppbära skäligt arvode för utfört arbete och gottgörelse för nödvändiga utgifter. Vad som sagts nu gäller ej om uppdraget utförts som tjänsteåliggande. För inställelse enligt 12% utgår ersättning och förskott enligt vad som gäller i fråga om Vlltne.

Bestämmelsen i första stycket Bestämmelsen i första stycket första punkten gäller även läkare. som jämlikt 79" lagen (1964:542) om personundersökning i brottmål för-

första punkten gäller även läkare. som jämlikt 9 '+' lagen (1964:542) om personundersökning i brottmål för- ordnats att avgiva läkarintyg i ären- de angående ansökan om nåd.

ordnats att avgiva läkarintyg angå- ende misstänkt. Finnes särskild an— ledning att göra experimentalpsvko/o- gisk undersökning, äger läkaren rätt till ersättning för sina utlägg här/ör. Arvode för läkarintyg skall utgå med högst trehundraåttio/em kronor.

Ersättningen bestämmes av rätten eller. när personundersökning utförts eller läkarintyg avgivits i nådeärenden. av chefen för justitiedepartementet eller den han bemyndigar därtill.

Förtroendeman äger rätt till ersättning enligt vad som gäller för övervakare. För inställelse enligt 12 ;" utgår ersättning och förskott enligt vad som gälleri fråga om vittne.

Denna förordning träder i kraft den

11. Förslag till Lag om ändring av lagen den 19 april 1974 (nr 203) om kriminalvård i anstalt

Härigenom föreskrives att 37ä lagen den 19 april 1974 (nr 203) om kriminalvård i anstalt skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

37

Vid sjukdom skall intagen vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersök-

&

Föreslagen lydelse

Vid sjukdom skall intagen vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersök—

Nuvarande lydelse

ningoch behandlingej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs. får intagen föras över till allmänt sjukhus.

Föreslagen lydelse

ning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs. får intagen föras över till allmänt sjukhus. Vårdfår även beredas inom den rättspsykiatriska organisationen.

Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus eller förlossningshem. Om det behövs. skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annat hem där hon kan erhålla lämplig vård.

Om anledning föreligger därtill. skall den som enligt första eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.

Denna lag träder i kraft den

12. Förslag till Lag om ändring i lagen den 20 maj 1976 (nr 371) om behandlingen

av häktade och anhållna m. fl.

Härigenom föreskrives i fråga om lagen den 20 maj 1976 (nr 371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. dels att 4 & skall ha nedan angivna lydelse. dels att 19 & skall upphöra att gälla.

Nuvarande lydelse

4 .

Föreslagen lydelse

Vid behandlingen av häktad skall hänsyn tagas till hans hälsotillstånd. Häktad som företer tecken till sjukdom eller begär att läkare skall tillkallas. skall så snart det kan ske undersökas av läkare. om ej sådan undersökning uppenbarligen är obehövlig.

Läkares anvisning rörande vården av häktad som är sjuk skall iakttagas. Behöver den häktade sjukhusvård. skall sådan beredas honom så snart det kan ske.

Läkares anvisning rörande vården av häktad som är sjuk skall iakttagas. Behöver den häktade sjukhusvård. skall sådan beredas honom så snart det kan ske. Sluten psykiatrisk vård må beredas honom även inom den rättspsykiatriska organisationen.

Förlossning av häktad kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om anledning föreligger därtill. skallden som enligtandra ellertredje stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.

Om anledning föreligger därtill. skall den som enligt andra eller tredje stycket vistas på sjukhus eller institu- tion inom den rättspsykiatriska organi- sationen stå under bevakning.

Nuvarande lydelse

19 Om behandlingen i vissa fall av häktad som skall undergå rättspsy- kiatrisk undersökning finns särskilda bestämmelseri 7 a 33" lagen (] 966.301 ) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål.

Denna lag träder i kraft den

13. Förslag till

Föreslagen lydelse

å

Förordning om ändring i förordningen den 20 maj 1976 (nr 376) om behandlingen av häktade och anhållna m. fl.

Härigenom föreskrives att 6 & i förordningen den 20 maj 1976 (nr 376)om be- handlingen av häktade och anhållna m. fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

6 . &

Överföres enligt 4 & andra stycket lagen(1976:37l)om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. intagen till sjukhus. skall föreståndaren för förvaringslokalen underrätta den lä- kare som är ansvarig för vården om ändamålet med frihetsberövandet och övriga förhållanden av betydelse för den intagnes vistelse på sjukhu- set. Har den intagne berövats frihe- ten på grund av misstanke om brott. skall undersökningsledaren eller åklagaren dessutom underrättas om överförandet.

Föreslagen lydelse

Överföres enligt 4 & andra stycket lagen(l976:371)om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. intagen till sjukhus eller institution inom den rättspsykiatriska organisationen. skall föreståndaren för förvaringslokalen underrätta den läkare som är ansva- rig för vården om ändamålet med frihetsberövandet och övriga förhål- landen av betydelse för den intagnes vistelse på sjukhuset eller institutio- nen. Har den intagne berövats frihe- ten på grund av misstanke om brott. skall undersökningsledaren eller åklagaren dessutom underrättas om överförandet.

Avlider intagen eller drabbas han av svårare sjukdoms— eller olycksfall skall någon av hans närmaste anhöriga underrättas härom.

Föreståndaren för förvaringslokalen skall se till att underrättelse enligt första och andra styckena lämnas omedelbart.

Denna förordning träder i kraft den

Sammanfattning

Kommittén har enligt sina direktiv haft i uppdrag att göra en allsidig översyn av påföljderna för psykiskt avvikande lagöverträdare och att i samband därmed söka komma till rätta med bristerna i det rättspsykiatriska under- sökningsväsendet.

Praxis vid tillämpningen av gällande bestämmelser

1 3113 och 33:2 BrB ges bestämmelser om påföljd för den som begått brott "under inflytande av sinnessjukdom. sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur. att den måste anses jämställd med sinnessjukdom". För sådant brott må enligt sistnämnda lagrum ej tillämpas annan påföljd än överlämnande till särskild vård. böter eller skyddstillsyn. Kan den som begått brott beredas vård med stöd av LSPV. må rätten. om behov av sådan vård föreligger vid domstillfället. förordna att han skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård.

För att få underlag för att bedöma behovet av reformer har kommittén sökt skaffa sig en bild av hur nämnda bestämmelser tillämpats. I sådant syfte har kommittén tagit del av material. som sammanställts av olika forskare. Kommittén har också själv föranstaltat om vissa undersökningar. Då bestämmelserna om lagöverträdare som enligt Brst terminologi är ”sinnessjuka” eller "sinnesslöa” inte givit upphov till någon oenhetlig praxis eller aktualiserat reformkrav. har kommitténs undersökningar inriktats på sådana lagöverträdare som begått brott "under inflytande av annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom”.

Kommittén har studerat rättspsykiatriska utlåtanden. domar. sjukjour- naler och andra handlingar rörande ett 100-tal lagöverträdare. som bedömts såsom jämställda och straffriförklarats eller efter Brst ikraftträdande — överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Kommittén har med ledning av tillgängliga uppgifter sökt belysa hur dessa patienter påverkats av den behandling de fått och hur det gått för dem i fortsättningen. Omkring 50 av fallen avser patienter med en vårdtid av över 5 år. Ävenjämställdhetsfall med korta vårdtider har studerats.

Kommitténs fallstudier visar att jämställdhetsgruppen är mycket hete- rogen med avseende på de psykiska störningstillstånd som föranlett över- lämnandet till sluten psykiatrisk vård. Många av dem som vid rättspsykiat- risk undersökning bedömts såsom jämställda har på sjukhuset visat sig lida

av psykoser och behandlats härför. De flesta av de jämställda har i utlåtandena beskrivits såsom psykiskt abnorma i LSPV:s mening. dvs. varit behäftade med sådan psykisk abnormitet som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutvecklingen. Till denna grupp har hänförts inte bara de 5. k. psykopaterna utan även personer med sådana varaktiga personlighetsavvikelser efter hjärnskador som ej är att hänföra till demenser. Många av de abnorma har missbrukat alkohol och/eller narkotika.

Samtliga de 197 män. vilka i anledning av domstolsbeslut under år 1967 blivit rättspsykiatriskt undersökta och därvid bedömts såsom jämställda. har blivit föremål för en särskild studie av docenten Lindelius. Han fann vid sin undersökning att jämställdhetsbedömningarna i flertalet av fallen grundats inte på ett utan på ett flertal psykiska störningstillstånd. vilka tillsammans bedömts ha utgjort ett med sinnessjukdom jämställt abnormtillstånd.

Enligt Lindelius företedde emellertid endast 98 av de 197 männen tecken på sådan allvarlig psykisk sjukdom.att deras behov av omhändertagande och behandling i sluten psykiatrisk vård var uppenbart. Det psykiatriska under- laget för jämställdhetsbedömningen av övriga 99 lagöverträdare kunde ifrågasättas. Missbruksproblematiken var en kraftigt bidragande orsak till jämställdhetsbedömningen i 62 fall och i 4 fall grundade sig denna enbart på missbrukets svårhetsgrad.

Jämställdhetsgruppen har visat sig vara mycket heterogen även med avseende på förefintligt vårdbehov. Vårdbehovet för dem. som bedömts såsom psykiskt abnorma i LSPV:s mening. har varit av skiftande slag. Många som tillika varit missbrukare har behövt sluten psykiatrisk vård för avgiftning eller för behandling av reaktiva insufficienser med oro. aggression eller depression. Varaktigheten av Vårdbehovet har emellertid oftast varit begrän- sad. För alla har förelegat ett stort behov av sociala rehabiliteringsåtgärder och stöd av en effektiv eftervård.

I många av de av kommittén studerade jämställdhetsfallen har handling— arna enligt kommitténs psykiatrer inte innefattat tillräckliga skäl att med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler intaga den undersökte till sluten psykiatrisk vård. dvs. intagning har inte framstått såsom oundgänglig på grund av abnormitetens art och grad. Med denna bedömning skulle sjukhusvård inte ha kommit till stånd. om patienten inte begått brott. Att sluten psykiatrisk vård ändock kommit till stånd. kan i flera fall förklaras av att den. som begått brott. kan med stöd av e)-indikationen i LSPV. vilken indikation inte är tillämplig vid administrativa intagningar. överlämnas till sluten psykiatrisk vård. om han på grund av sin abnormitet bedöms såsom farlig för annans egendom. Det kan —anför kommittén — med fog ifrågasättas. om det är meningsfullt och ändamålsenligt att till sjukhusvård överlämna psykiskt abnorma lagöverträdare i fall. där det inte föreligger tillräckliga medicinska eller socialmedicinska skäl för intagning enligt LSPV:s vanliga intagningsregler.

Det är emellertid.även i fall där e)-indikationen inte ärtillämplig.tydligt att behovet av sluten psykiatrisk vård för sådana. som är att anse såsom psykiskt abnorma i LSPV:s mening. inte bedöms på samma sätt vid intagning enligt LSPV:s vanliga intagningsregler och vid domstols förordnande om överläm- nande till sluten psykiatrisk vård. Habitualtillståndet hos sådana psykiskt

abnorma. som enligt LSPV skall jämställas med psykiskt sjuka. brukar nämligen inte läggas till grund för intagning enligt LSPV:s vanliga intag- ningsregler. Däremot är det inte ovanligt att så sker vid domstolsöverläm- nande till sluten psykiatrisk vård. Anledningen härtill synes oftast ha varit att aktuella brottet varit så allvarligt. att ett omhändertagande i någon form ansetts påkallat och att. då ett omhändertagande inom kriminalvården inte kunnat ske på grund av förbudet mot frihetsstraffi 33:2 BrB. annan påföljd än överlämnande till sluten vård inte ansetts kunnat ifrågakomma.

Vid bedömning av Vårdbehovet måste man emellertid beakta. att möjlig- heterna att verksamt behandla sådana personlighetsstörningar. som omfattas av "abnormindikationen" i LSPV är begränsade. De behandlingsmetoder — framför allt olika miljöterapeutiska åtgärder — som används vid personlig- hetsstörningar. kräver att patienten aktivt deltar i behandlingen. En sådan medverkan från patienten är svår att få till stånd. om han är tvångsmässigt omhändertagen. Ett tvångsmässigt kvarhållande i sluten vård av en person- lighetsstörd. som inte är tillgänglig för psykiatrisk terapi. kan i regel inte anses betingat av medicinska skäl.

Kommittén har vid sina fallstudier funnit ett mycket stort antal fall. där vårdtiden för straffriförklarade eller domstolsöverlämnade lagöverträdare. vilka bedömts såsom jämställda. varat mycket länge utan att den behandling de undergått haft någon synbar effekt på deras tillstånd. Dessa patienter har i stor utsträckning i samband med försöksutskrivningar återfallit i missbruk och brott och därefter återförts till sjukhuset. Ofta har återfallen avsett egendomsbrott för att få pengar till uppehälle. alkohol eller narkotika. Att försöksutskrivningar så ofta misslyckats torde delvis sammanhänga med att sjukvården i stor utsträckning saknar resurser till en eftervård som skulle kunna hjälpa personlighetsstörda lagöverträdare till en successiv anpassning i samhället.

Vid sina fallstudier har kommittén fått ett starkt intryck av att det bland läkare och domare inte råder någon enhetlig uppfattning om när abnormitet är så djupgående. att den skall anses jämställd med sinnessjukdom. Denna oenhetlighet i bedömningen har kommit till synes i många olika samman- hang. l åtskilliga fall har det förekommit att psykiskt abnorma lagöverträdare som underkastats flera rättspsykiatriska undersökningar med kort mellanrum bedömts på olika sätt utan att någon egentlig förändring inträtt i det psykiska störningstillståndet. Inte sällan har det inträffat att den som överlämnats till sluten psykiatrisk vård kort därefter utskrivits. därför att sjukhusets läkare haft en annan uppfattning om Vårdbehovet och ansett att patienten inte kunnat kvarhållas med stöd av LSPV. Även läkarna vid sjukhusen har ofta olika meningar om Vårdbehovet hos sådana psykiskt abnorma som bedömts såsom jämställda. Dessa meningsskiljaktigheter har bl. a. kommit till uttryck i fråga om varaktigheten av vården. Vårdtiden har även i likartade fall kunnat bli av mycket skiftande längd. I flera uppmärk- sammade långvårdsfall (IO—20 år) har utskrivning skett kort efter byte på överläkarposten utan att någon ändring av tillståndet åberopats. Att lagbe- stämmelserna ger utrymme för så skiftande bedömningar är inte tillfreds- ställande med hänsyn till att skiljaktigheterna i bedömningarna har en avgörande betydelse för den fortsatta behandlingen av lagöverträdarna.

Det synes kommittén uppenbart.attjämställdhetsregeln fått en vidsträck- tare tillämpning än som varit avsedd. Att personlighetsstörda överlämnats till sluten psykiatrisk vård även i fall. då deras tillstånd varit sådant. att det inte skulle ha kunnat medföra intagning enligt LSPV:s vanliga intagningsregler. har fått till följd att sjukvårdsresurser. som kunnat få en mera meningsfylld användning. måst tagas i anspråk för en numerärt liten. men svårskött patientgrupp. Detta har givetvis varit till förfång för övriga patienter som härigenom gått miste om behandlingsresurser.

En revision av gällande bestämmelser rörande den straffrättsliga behand- lingen av psykiskt avvikande lagöverträdare har av nu anförda skäl framstått såsom nödvändig.

Vissa medicinska synpunkter på valet av påföljd vid olika psykiska störningar

I de flesta fall torde en psykisk störning av så allvarlig beskaffenhet. att den enligt gällande rätt innefattar hinder för ådömande av frihetsstraff. medföra behov av sluten psykiatrisk vård. om tillståndet alltjämt består vid tiden för domen. Ibland kan dock störningen vara sådan. att den medför hinder för ådömande av frihetsstraff utan att sluten psykiatrisk vård för den skull kan anses oundgängligen påkallad på grund av störningens art och grad. Vårdbehovet på grund av en störning. som förelåg vid tiden för brottet och medför hinder för ådömande av frihetsstraff. kan ha upphört eller minskat i sådan mån.att sjukhusvård inte längre erfordras. Ej sällan är situationen den att domstolen vid bestämmande av påföljd för brott har att ta hänsyn till en efter brottet uppkommen psykisk störning som påkallar sjukhusvård.

Mot bakgrunden härav har kommittén i anslutning till ett flertal fallstudier sökt närmare belysa. hur valet av påföljd ter sig ur medicinsk synpunkt vid olika psykiska störningar. och därvid ange i vilka fall fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården framstår såsom en olämplig brottspåföljd och i vilka fall överlämnande till sluten psykiatrisk vård är att föredra framför annan påföljd.

Det torde råda allmän enighet om att frihetsstraffinte bör ådömas den som vid tiden för brottet led av psykos, till vilken sjukdomsgrupp räknas även hjärnskadebetingade tillstånd av demensgrad. Denna princip bör gälla. även om lagöverträdaren vid tiden för domen inte är i behov av sjukhusvård. och överlämnande till sluten vård alltså inte kan ske. Vissa psykotiska patienter kan med fordel behandlasroppen vård. t. ex defektläkta schizofrena. Öppen psykiatrisk vård eller skyddstillsyn torde då vara tillräckligt ingripande påföljd. Om ett våldsbrott begåtts under inflytande av ett psykotiskt tillstånd måste man i regel anta att behov av sluten psykiatrisk vård förelåg vid brottstillfället. Även om Vårdbehovet upphört vid tiden för domen. kan ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård vara motiverat för att lagöverträ- daren skall stå under observation så lång tid. att man kan vara förvissad om att hans hälsotillstånd stabiliserats och att det inte föreligger påtaglig risk för försämring med nya våldshandlingar som följd. Undantag från vad nu sagts om påföljd för den som vid brottet befann sig i psykotiskt tillstånd bör kunna göras. om psykosen var uppenbart självförvållad genom bruk av beroende- framkallande medel och direkt samband mellan psykosen och brottet ej

föreligger.

Det är inte ovanligt att den som begått brott efteråt drabbas av depression eller liknande tillstånd. Dylika reaktiva insufficienser är erfarenhetsmässigt av övergående natur. Om Vårdbehovet kan antas vara kortvarigt. möter från medicinsk synpunkt inte några betänkligheter mot att lagöverträdaren dömes till frihetsstraff under förutsättning att man kan räkna med att han får den sjukhusvård som hans tillstånd kräver.

Vid bedömande av vad som i det särskilda fallet är den lämpligaste påföljden för en psykiskt utvecklingsstörd som begått brott är det viktigt. att man noga undersöker graden av utvecklingsstörningen och eventuella komplikationer i form av andra psykiska störningar. Den som är så utvecklingsstörd att han enligt nu tillämpad praxis bedömes såsom ”sinnesslö” bör ej dömas till fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Vid mindre allvarlig brottslighet kan skyddstillsyn i förening med föreskrift om någon form av omsorg vara en lämplig påföljd. Vid allvarligare brottslighet. särskilt om det är fråga om våldsbrott. bör man dock välja en påföljd som innefattar ett omhändertagande. I enstaka fall. då lagöverträdaren är endast lindrigt utvecklingsstörd. bör frihetsberövande påföljd inom kriminalvården kunna ifrågakomma. Med hänsyn till att en utvecklingsstörd ofta har svårt att klara sig i fängelsemiljö och lätt blir utnyttjad av medinterner bör försiktighet iakttagas i detta hänseende.

Med personlighetsstörning avser kommittén sådana personlighetsavvikel- ser. som inte väsentligen karakteriseras av intellektuell utvecklingsstörning, psykos. neuros eller hjärnskadebetingad psykisk störning. En stor del av dem som enligt nu gällande praxis bedöms som jämställda med sinnessjuka har personlighetsstörningar av olika slag. Möjligheterna att verksamhet behandla sådana störningar är. såsom nyss framhållits. mycket begränsade. Enligt kommitténs mening bör sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd endast komma i fråga i fall. där personlighetsstörningen är av sådan art och grad. att lagöverträdarens omhändertagande inom sjukvården tveklöst framstår som påkallat av medicinska skäl. Detta innebär att de flesta personlighetsstörda lagöverträdare kommer att dömas till påföljd inom kriminalvården. I den mån fängelsestraffifrågakommer. bör det behov av tillfällig psykiatrisk vård. som icke sällan uppkommer. tillgodoses genom en ökad fleXibilitet'mellan kriminalvård och sjukvård. _

Vissa typer av personlighetsstörning kan dock i sig vara anledning till att lagöverträdaren bör överlämnas till psykiatrisk vård. Detta gäller t. ex. vissa s. k. schizoida. som kan sägas ständigt balansera på gränsen till psykos. Det gäller också vissa paranoida personer. som utan att vara klart psykotiska dock är höggradigt psykiskt störda. ävensom en del konstitutionellt hypomana personer.

Med psykoorganiska syndrom avses störningar. som betingats av en skada eller en förstörelse av nervceller i hjärnan. Denna kan bero på giftverkan. t. ex. av alkohol eller centralstimulerande medel.eller på en bestående förlust av nervceller efter en hjärnoperation eller en hjärnblödning. Skadan eller förstörelsen kan också förekomma diffust i hela hjärnan som vid senil demens. Beträffande sådana fall är det inte möjligt att i detalj ange vilka symtom som bör föranleda överlämnande till sluten psykiatrisk vård och i vilka fall frihetsstraff inte bör ådömas. Vid progressiv hjärnsjukdom. t. ex.

tidig senil eller presenil demens. bör emellertid frihetsberövande påföljd inom kriminalvården inte ådömas. Detta gäller även i fall då man kan konstatera ett klart samband mellan hjärnskada och kriminellt beteende.

Neuroser behandlas numera sällan i sluten vård. Sluten psykiatrisk vård som påföljd blir därför sällan aktuell i dessa fall. Vid svåra neuroser som är helt invalidiserande bör frihetsberövande påföljd inom kriminalvården inte ifrågakomma.

Undantagsti/lstånd och tvångsmässiga driftshandlingar. Termen undantags- tillstånd används av kommittén för att beteckna en rad. vanligen kortvariga tillstånd. där en individ utför handlingar som är i större eller mindre grad främmande för hans vanliga personlighet. [ vissa fall. t. ex. vid begynnande schizofreni. epileptiska tillstånd och hysteriska tillstånd av personlighets- klyvning. är undantagstillstånden av psykotisk karaktär och bör medföra straffrättslig undantagstillställning. Sexualbrott begås inte sällan i psykiska undantagstillstånd eller under inflytande av ett sjukligt tvång. Detsamma gäller vissa former av eldsanläggning och kleptomani. Om handlingarna har begåtts i psykiskt undantagstillstånd sammanhängande med impulsgenom- brott av psykoskaraktär eller personlighetsfrämmande tvångsmässig drifts- handling. bör frihetsberövande påföljd inom kriminalvården i regel inte ifrågakomma. Oftast är sluten psykiatrisk vård indicerad.

Alkohol- och narkotikamissbruk. Kommittén har utförligt diskuterat behandlingen av missbrukare av beroendeframkallande medel med avseende på olika grupper av missbruksfall. Missbruksfallen har härvid indelats i dels beroendefall. dvs. fall där beroendet av missbruksmedel framstår som det väsentliga problemet. dels psykosfall. dvs. fall där en av missbruket föranledd psykos förelegat i gärningsögonblicket. dels fall där missbruket lett till ett psykoorganiskt syndrom med nivåsänkning och dels missbruksfall med bakomliggande psykiska störningar.

Beträffande beroendefallen framhålles till en början att behandlingen av alkoholberoende i regel sker i öppen vård. Med hänsyn till att behovet av sluten vård oftast är kortvarigt är överlämnande till sluten psykiatrisk vård inte en lämplig påföljd för en lagöverträdare som är alkoholmissbrukare. Av kommitténs fallstudier framgår också klart att långvarig sluten vård inte är någon effektiv metod för att komma till rätta med alkoholmissbruk.

I fråga om narkotikamissbrukare synes den allmänna uppfattningen hos psykiatrer vara. att initial behandling bör ske under medicinsk kontroll i sluten vård. medan den mera långsiktiga behandlingen. som ofta består i resocialiserande åtgärder. om möjligt bör ske på frivillig väg. En granskning av praxis visar att narkomaner i större utsträckning än alkoholister bedöms såsom jämställda. även om också i dessa fall personlighetsstörningar anges såsom den huvudsakliga orsaken till vårdbehovet. Sjukhusen har emellertid inte möjlighet att tillse att intagna narkotikamissbrukare hålles giftfria. vilket är en förutsättning för den sociala rehabiliteringen. Vid sjukhusen tillämpas i allmänhet mycket korta vårdtider. De tidiga utskrivningarna av de domstols- överlämnade narkomanerna bör enligt kommittén ses som ett uttryck för att läkarna anser sjukhusvård inte vara motiverad sedan avgiftning skett. För den ofta starkt socialt handikappade grupp som de narkotikamissbrukande lagöverträdarna utgör har emellertid eftervården inte varit tillräckligt effektiv och de flesta har tämligen omedelbart efter utskrivningen återfallit i missbruk

och kriminalitet. Det ter sig föga rationellt att överlämna narkotikamissbru— kare till sluten psykiatrisk vård. vare sig följden blir en snabb utskrivning eller att missbrukaren. i strid med vad som kan anses ändamålsenligt ur psykiatrisk synpunkt. under lång tid kvarhålls på sjukhuset. Överlämnande till sluten psykiatrisk vård är en påföljd som är föga ägnad att befria den dömde från hans beroende eller att avhålla honom från att begå brott.

i fall där brottsligheten inte är så allvarlig och där det finns anledning tro.att lagöverträdaren vill medverka i en behandling. kan överlämnande till öppen vård eller skyddstillsyn med föreskrifter vara lämpliga påföljder. Är brotts- ligheten allvarlig krävs mera ingripande åtgärder. Det är orealistiskt att tro att vård i frihet utan andra sanktioner än kortvariga sjukhusintagningar skulle vara tillräckligt för att åstadkomma en resocialisering. Består brottsligheten i olaga narkotikaförsäljning. kräver hänsyn till allmänheten att vederbörande avskärs från möjlighet till fortsatt brottslighet.

Kommittén framhåller att en förutsättning för att narkomanen skall kunna frigöra sig från beroendet är. att han en längre tid hålls giftfri. Möjlighet att hålla honom avskärmad från narkotika borde vara större på en kriminal- vårdsanstalt än på ett sjukhus. Den långsiktiga. resocialiserande behand- lingen i övrigt kan ske lika väl inom ramen för ett fängelsestraff som i samband med sjukhusvistelse.

Det har gjorts gällande att humanitära skäl talar mot att döma en lagöverträdare. som är narkoman. till fängelse. Till stöd härför har bl. a. anförts att exempelvis opiater ger upphov till mycket plågsamma abstinens- besvär och att en narkoman. som av rädsla för sådana besvär gör sig skyldig till brott föratt få medel till inköp av giftet. inte kan göras ansvarig för brottet. Kommittén framhåller härom att avvänjningen med de metoder som tillämpas i modern sjukvård i regel kan ske utan alltför svåra plågor. Möjligheten att söka vård står öppen för alla och bör framstå som ett alternativ till fortsatt missbruk. Abstinensbesvär eller rädsla för sådana bör därföri regel icke medföra straffrättslig undantagsställning. Av nu anförda skäl anser kommittén att kriminalvård bör vara den normala påföljden i de fall. där inte andra allvarliga psykiska störningar än själva beroendet förelåg vid brottstillfället. Det bör emellertid understrykas att en förutsättning för kommitténs ställningstagande är att missbrukare som döms till fängelse vid avgiftning och eljest vid behov får adekvat medicinsk vård inom ramen för den ådömda påföljden.

Vad gäller den andra gruppen avfall. psykosfallen. konstaterar kommittén att det är tämligen vanligt.att missbruk av vissa beroendeframkallande medel ger upphov till psykotiska tillstånd som kan vara av mer eller mindre övergående natur. Om en person vid brottet befann sig i ett otvetydigt. djupgripande psykotiskt tillstånd och det finns ett uppenbart samband mellan tillståndet och brottet. bör frihetsstraff enligt kommitténs mening i princip inte ådömas. Om gärningsmannen till följd av ihållande narkotikamissbruk av och till råkar i mer eller mindre snabbt övergående psykotiska tillstånd. bör han däremot om han vid brottet skulle ha befunnit sig i sådant tillstånd dömas till frihetsstraff. om brottsligheten ger anledning till det. Detta kan framför allt bli aktuellt vid olaga narkotikahantering. Undantagsvis bör straff kunna ifrågakomma även i fall. där missbruket gett upphov till allvarliga psykiska störningar. Vid upprepad brottslighet i samband med narkotikapsy-

koser. särskilt om lagöverträdaren vägrat samarbeta i ett behandlingspro- gram. bör domstolen vara oförhindrad att döma till frihetsstraff. Anledning därtill är att samhället eljest skulle sakna möjlighet att skydda sig mot denna brottslighet.

Långvarigt alkohol- eller narkotikamissbruk ger ofta upphov till hjärn- skador som visar sig i en nivåsänkning av de psykiska funktionerna. Är nivåsänkningen mycket betydande. bör påföljd för brott bli överlämnande till sluten psykiatrisk vård.

Missbruksfall med bakomliggande psykiska störningar bör bedömas i enlighet med de allmänna riktlinjer som tidigare angivits.

Anvisningar till ledning. för påföljdsvalet

Mot bakgrunden av de medicinska synpunkter beträffande påföljdsvalet. för vilka här redogjorts. har kommittén övervägt huruvida det finns skäl att behålla det nuvarande förbudet mot att döma den. som begått brott under inflytande av sinnessjukdom eller därmed jämställd störning. till fängelse eller andra frihetsberövande påföljder inom kriminalvården.

Frihetsstraffär i många fall en direkt olämplig brottspåföljd för en psykiskt störd lagöverträdare. I vart fall då det gäller andra psykiska störningar än psykoser är det emellertid knappast möjligt att på ett klargörande sätt precisera i vilka fall en psykisk störning bör utgöra hinder för frihetsstraff. Det är vidare med hänsyn till framför allt personlighetsstörningarnas skiftande natur önskvärt.att domstolen och därmed även undersökningsläkaren inte är bunden av snävt avfattade regler utan kan grunda sitt ställningstagande på alla förekommande omständigheter. Det nuvarande förbudet i 33:2 BrB bör därför ersättas med anvisningar till ledning för påföljdsvalet. Utgångs- punkten bör därvid vara att en allvarligt psykiskt störd lagöverträdare inte bör dömas till fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvår- den. om inte sådan påföljd framstår som lämpligare än annan brottspåföljd. En grundförutsättning för att annan psykisk störning än utvecklingsstörning skall kunna utgöra hinder för att döma till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården i fall då detta eljest är motiverat bör vara. att störningen med hänsyn till art och grad och därav föranlett vårdbehov är av så allvarligt slag. att intagning till sluten psykiatrisk vård vid tiden för brottet kunnat ske oberoende av eget samtycke. Vårdbehovet är emellertid endast en av de faktorer som bör påverka valet av påföljd. Det kan vara olämpligt att döma till frihetsstraff. även om Vårdbehovet upphört vid tiden för domen. Å andra sidan utgör inte alltid den omständigheten. att intagning till sluten psykia- trisk vård kan eller kunnat ske med stöd av LSPV. skäl mot ådömande av frihetsstraff. Såsom tidigare anförts bör t. ex. sådan påföljd kunna ådömas en narkotikamissbrukare. även om han vid tiden för brottet kunnat på grund av missbruket tas in för sluten psykiatrisk vård.

En annan faktor av betydelse för påföljdsvalet är störningens samband med brottet. För det fall att störningen uppkommit efter gärningens begående finns det inte skäl att ge några särskilda anvisningar av nu ifrågavarande slag. Om störningen förelåg vid brottet kan det —oberoende av vederbörandes behov av psykiatrisk vård ibland finnas skäl att inte döma till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården av den anledningen. att vederbörande på grund

av psykisk störning inte kan göras ansvarig för den brottsliga handlingen. Vid allvarlig psykisk störning kan samband mellan störningen och brottet oftast presumeras, men även när det gäller ingripande störningstillstånd såsom psykoser kan det ibland finnas anledning att ifrågasätta det. Ett exempel därpå är en person som regelbundet ägnar sig åt olaga narkotikaförsäljning och vid något brottstillfälle varit tillfälligt psykotisk på grund av narkotika- intag. Den omständigheten att det psykotiska tillståndet kan misstänkas sakna betydelse för brottet måste enligt kommitténs mening beaktas i ett sådant fall.

Mot bakgrunden av vad nu sagts har kommittén föreslagit att 33:2 BrB skall ges det innehållet, att den som begått brott och därvid led av sådan psykisk störning att sluten psykiatrisk vård kunde beredas honom med stöd av LSPV. ej må dömas till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. om inte sådan påföljd framstår som lämpligare än annan påföljd. Vid denna bedömning skall särskilt beaktas störningens art och grad. dess samband med brottet och gärningsmannens behov av vård. Dömer domstol i nu avsett fall till fängelse. måste i domskälen närmare anges varför denna påföljd framstår som lämpligare än annan påföljd.

Förutsättningar _för överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd

En förutsättning för förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård bör givetvis liksom hittills vara att lagöverträdaren vid domstillfället lider av så allvarlig psykisk störning. att vård kan beredas honom med stöd av LSPV. Detta innebär att sådan vård skall vara oundgängligen påkallad med hänsyn till störningens art och grad och till någon av de i lagen upptagna specialindikationerna.

Enligt kommitténs förslag skall Vårdbehovet avgöras helt på medicinska eller socialmedicinska grunder. Kommittén har därför föreslagit att e)- indikationen i 1 ä LSPV skall upphävas. Denna indikation. som endast är tillämplig vid domstols förordnande om sluten psykiatrisk vård. avser den som på grund av psykisk störning är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse än annans personliga säkerhet. Enligt kommitténs mening bör man inte bibehålla en indikation som gör det formellt möjligt att på psykiatriskt sjukhus under obestämd tid kvarhålla en domstolsöverlämnad patient endast av det skälet att han på grund av psykisk störning kan befaras komma att begå nya egendomsbrott. I den mån man anser att vikten av skydd mot förmögenhetsbrottslingar nödvändiggör ett omhändertagande på obestämd tid utan att detta är påkallat av medicinska eller socialmedicinska skäl. bör enligt kommitténs mening omhänderta- gandet ske genom internering inom kriminalvården.

Om e)—indikationen upphävs. kommer förutsättningarna för domstolsö- verlämnamde till sluten psykiatrisk vård och intagning för sådan vård på administrativ väg att sammanfalla.

Såsom nämnts vid redogörelsen för praxis brukar habitualtillståndet hos de "psykiskt abnorma". som enligt l å andra stycket LSPV skall jämställas med psykiskt sjuka. endast sällan läggas till grund för intagning till sluten vård enligt LSPV:s vanliga intagningsregler. Om överlämnande till sluten psykiat-

risk vård såsom brottspåföljd begränsas till fall. då påföljden är motiverad av medicinska skäl. finns det knappast anledning att behålla abnormbegreppet i LSPV. Detta begrepp överensstämmer varken med psykiatriskt språkbruk eller med vedertagna indelningar av psykiska tillstånd och är därför mindre lämpligt. Intagning oberoende av eget samtycke måste emellertid kunna ske för vissa tillstånd. på vilka begreppet "psykisk sjukdom” i LSPV inte är en helt adekvat benämning. I enlighet härmed har kommittén som en övergri- pande samlingsbeteckning för alla de psykiska funktionsrubbringar. som skall kunna medföra intagning till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. använt termen ”psykisk störning”. Samma terminologi föreslås tillämpad även i BrB.

BrB uppställer för närvarande såsom förutsättning för överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd ett principiellt krav på kausalitet mellan den psykiska störningen och brottet. Är lagöverträdaren i oundgäng— ligt behov av sluten psykiatrisk vård och detta ärju en förutsättning för ett domstolsöverlämnande — finns det inte någon anledning att begränsa domstolens val av påföljd endast därför att man inte kan styrka samband mellan störningen och brottet. Har störningen uppkommit efter gärningens begående. skall emellertid enligt kommitténs förslag förordnande om sluten psykiatrisk vård inte få meddelas. om Vårdbehovet bedöms som kortvarigt. Efter brott uppkomna psykiska insufflcienstillstånd är nämligen erfarenhets- mässigt ofta av övergående natur. Med en ökad flexibilitet mellan kriminal- vård och sjukvård bör lagöverträdaren i ett sådant fall kunna påräkna den sjukhusvård som hans psykiska tillstånd påkallar. även om han dömes till fängelse.

Öppen psykiatrisk vård

Överlämnande till öppen psykiatrisk vård är en brottspåföljd som används mycket sällan. Anledningen torde vara att den som överlämnas till sådan vård ofta undandrar sig vården och att det inte finns några medel att framtvinga den. Behovet av påföljden i dess nuvarande utformning torde vara ringa. Enligt kommitténs uppfattning finns det emellertid ett behov av öppen vård i form av kontrollerad eftervård. Kommittén har vid sina fallstudier funnit åtskilliga exempel på lagöverträdare. som väl vid tiden för brottet var i behov av sluten psykiatrisk vård men som vid den ofta långt senare tidpunkt. då sjukhusintagning kom till stånd. var så pass återställda att en effektiv eftervård hade varit en lämpligare behandlingsform. Kommittén föreslår därför att påföljden öppen psykiatrisk vård skall få den innebörden. att vederbörande skall vara att betrakta som försöksutskriven från sluten psykiatrisk vård och underkastad de regler som gäller för sådan utskrivning. Förordnandet skall alltså kunna förenas med föreskrifter av olika slag. t. ex. avhållsamhet från alkohol eller narkotika. medicinering. boendeform etc. Åsidosättande av föreskrifterna skall. om förhållandena påkallar det. kunna medföra intagning på psykiatriskt sjukhus. Förslaget tar framför allt sikte på sådana fall där vederbörande är vårdbehövande. t. ex. så att han måste medicinera för att förebygga nya sjukliga faser. men vården kan ske i öpaen vård. Vidare torde vårdformen kunna få betydelse för lätt dementa kronska alkoholister och i enstaka fall narkomaner som vid brottet befann sig i ett av missbruket framkallat tillfälligt psykotiskt tillstånd.

Brottspåföljder/ör psykiskt utvecklingsstörda

Lagöverträdare som är psykiskt utvecklingsstörd skall enligt kommitténs förslag under samma förutsättningar som f. n. kunna överlämnas till vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda. Med hänsyn till att omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda numera är väl utbyggda och till att omhänderta- gandet alltmer utvecklas mot vård i öppnare former i mindre enheter än specialsjukhus har kommittén föreslagit. att domstol skall få möjlighet att överlämna utvecklingsstörd förutom till vård i specialsjukhus till vård i vårdhem. Bestämmelse därom har upptagits i 313 BrB. Något krav på samband mellan brottet och utvecklingsstörningen har inte uppställts.

För brott som begåtts av den som är så utvecklingsstörd. att vård kan beredas honom på specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 & omsorgs- lagen. bör enligt kommitténs förslag frihetsberövande påföljd inom krimi- nalvården ej ådömas. om ej sådan påföljd framstår som lämpligare än annan påföljd. Vid bedömningen skall särskilt beaktas graden av utvecklingsstör- ningen. dess samband med brottet och vårdbehovet. Bestämmelser härom har upptagits i BrB 33:2.

Av samma skäl som anförts beträffande upphävandet av e)-indikationen i LSPV bör dess motsvarighet i 35 å andra stycket omsorgslagen upphävas.

Förslag om ökad flexibilitet mel/an kriminalvård och sjukvård

Vad kommittén föreslagit beträffande valet av påföljd för psykiskt avvi- kande lagöverträdare innebär. att åtskilliga personlighetsstörda och många missbrukare av beroendeframkallande medel. som med nuvarande praxis överlämnas till sluten psykiatrisk vård. kommer att dömas till fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Detta klientel har otvivelaktigt ett inte oväsentligt större behov av psykiatrisk tillsyn och behandling än andra som döms till sådan påföljd. En förutsättning för en ändring av nuvarande praxis med avseende på gränsdragningen mellan kriminalvård och sjukvård är givetvis att nyssnämnda behov kan tillgodoses utan hinder av den ådömda påföljden. Enligt kommitténs förslag skall de fängelsedömdas behov av psykiatrisk sjukvård tillgodoses genom en ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård. Överföring till sjukhus skall kunna ske efter ansökan av kriminalvårdsmyndighet så snart förutsättningar för intagning med stöd av LSPV är för handen. Behandling inom den allmänna sjukvården bör emellertid kunna komma till stånd inte bara då LSPV är tillämplig utan även eljest på den dömdes begäran med stöd av sjukvårdslagen. Den som är intagen på kriminalvårdsanstalt bör sålunda kunna med kriminalvårdsmyndighets medgivande frivilligt intagas på sjukhus för att få den behandling som han har behov av.

Kommittén betonar starkt principen att den som dömts till frihetsberö- vande påföljd inom kriminalvården vid behov skall få samma tillgång till sjuk- och hälsovård som övriga medborgare. Redan enligt gällande lag skall den tid under vilken en anstaltsintagen vårdats på sjukhus inräknas i verkställigheten. om ej särskilda skäl talar däremot. Om Vårdbehovet upphör. innan strafftiden gått till ända. skall han i regel återföras till kriminalvårds- anstalten. Lagens bestämmelser om permission och villkorlig frigivning ger

emellertid stort utrymme för möjligheter till eftervård i behandlingsinstit- utioner utanför kriminalvården.

Befogenhet att förordna om upphörande av straff

Om en person som dömts till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården tas in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV och Vårdbehovet bedöms såsom långvarigt. aktualiseras fråga om hur man skall göra med den ådömda påföljden. Bestämmelser härom finns beträffande internering. Internerings- nämnden äger sålunda i ett dylikt fall förordna att påföljden skall upphöra. dock endast under förutsättning att minsta tiden för interneringen gått till ända. Motsvarande bestämmelser för den som dömts till fängelse eller ungdomsfängelse saknas. Bortsett från den begränsade möjligheten att förordna att internering skall upphöra på grund av psykisk störning. kan ådömd påföljd endast genom nåd bringas att upphöra.

Vad kommittén föreslår beträffande påföljd för psykiskt avvikande kommer att medföra att kriminalvården tillförs ett ökat antal psykiskt labila personer. Åtskilliga av dem kan förutses komma i behov av sjukhusvård för kortare eller längre tid. Den successiva avveckling av kriminalvårdens egen psykiatriska sjukvårdsorganisation som blir en följd av kommitténs förslag i organisatoriskt hänseende kommer också att leda till att den allmänna sjukvården får omhänderta ett ökat antal personer som dömts till påföljd inom kriminalvården. Man bör därför räkna med ett ökat behov av att kunna i samband med att man överför anstaltsintagna till sluten psykiatrisk vård förordna om upphörande av straff. Det kan inte vara rationellt att utnyttja nådeinstitutet härför. Kommittén föreslår därför att de centrala nämnderna — kriminalvårdsnämnden. ungdomsfängelsenämnden och interneringsnämn- den — får befogenhet att beträffande den. som är i långvarigt behov av sluten psykiatrisk vård. förordna att ådömd påföljd skall upphöra.

Särskilda utskrivningsreglerför vissa domstolsöverlämnade

Även om i fortsättningen större restriktivitet kommer att iakttagas vid överlämnande av lagöverträdaren till sluten psykiatrisk vård. kan det inte undvikas att till sjukvården även framdeles kommer att hänföras patienter. vilkas behov av sjukhusvård ger utrymme för olika meningar. I praxis har sådana meningsskiljaktigheter hittills uppmärksammats främst beträffande sådana psykiskt störda. som begått våldsbrott eller som eljest visat sig vara farliga för annans personliga säkerhet. Kommittén har vid sina fallstudier sett många exempel på att domstolsöverlämnade patienter efter kort sjukhusvis- telse utskrivits. oaktat de alltjämt varit att uppfatta såsom farliga för annans personliga säkerhet. Anledningen härtill har i de flesta fall varit att patienterna ansetts inte kunna tillgodogöra sig den terapi sjukhusen tillhan- dahåller. Till säkerställande av att skyddsaspekten tillräckligt beaktas och till främjande av en enhetlig praxis i hela landet föreslår kommittén. att domstol får befogenhet att i samband med förordnande om sluten psykiatrisk vård för den. som på grund av psykisk störning bedöms såsom farlig för annans personliga säkerhet. föreskriva att beslut om utskrivning eller utskrivning på försök inte får verkställas utan att beslutet fastställts av psykiatriska nämnden.

Till förekommande av att domstolsöverlämnad patient kvarhålls i sluten psykiatrisk vård under längre tid än som ur medicinsk synpunkt kan anses motiverat har kommittén också föreslagit att överinspektören för den psykiatriska vården årligen skall granska handlingarna begräffande domstols- överlämnade patienter som vårdats under mer än två år. Om överinspektören därvid finner. att det är tveksamt om tillräckliga skäl för kvarhållande finns. skall han föredraga ärendet i psykiatriska nämnden för prövning.

Åtgärder i samband med gripande, anhållande och häktning

Kommittén utgår från att den grundläggande principen. att psykiskt störda lagöverträdare snabbt och effektivt får den psykiatriska vård som deras tillstånd påkallar. skall såvitt möjligt gälla redan på utredningsstadiet. även om utrednings- och säkerhetsintressena därigenom måste i någon mån eftersättas. De är ingalunda ovanligt att psykiska insufficienser av olika slag uppstår hos personer som omhändertagits i häkte. Den nuvarande psykiatriska hälsovården av häktade och anhållna har påtagliga brister. Dessa bör i möjligaste mån avhjälpas genom anlitande av samhällets allmänna sjuk- vårdsresurser. I vissa fall är det emellertid nödvändigt att den misstänkte sätts under effektiv bevakning. så att han hindras från att rymma eller få kontakt med medbrottslingar. För sådana fall föreslår utredningen att intagning skall kunna ske för vård på rättspsykiatrisk klinik. Om en person som är gripen, anhållen eller häktad visar tecken på psykisk störning skall polisen eller föreståndaren för förvaringslokalen tillse att han omedelbart blir läkarunder— sökt. Om det därvid befinns att vederbörande lider av sådan störning. att han kan beredas vård med stöd av LSPV. bör ansökan göras om hans intagning på sjukhus eller rättspsykiatrisk klinik. Kommittén föreslår att kretsen av personer. som äger göra ansökan om sjukhusintagning med stöd av LSPV. skall utökas till att omfatta även åklagare som handhar utredning rörande misstänkt.

Ifall då sjukhusintagning sker torde omständigheterna ofta vara sådana att åklagaren kan underlåta att åtala. Ibland kan det vara motiverat att uppskjuta åtalsfrågan och låta denna bli beroende av resultatet av behandlingen. En väl genomförd behandling kan också medverka till att domstolen. om åtal kommer till stånd. väljer påföljder som skyddstillsyn med behandlingsföre- skrifter eller öppen psykiatrisk vård. Det sagda bör gälla även då frivillig intagning för sluten psykiatrisk vård kommer till stånd.

Med hänsyn till de bristfälliga resurserna måste man emellertid räkna med att viss psykiatrisk vård alltjämt bedrivs i arrestlokaler och häkten. Ett särskilt problem är därvid avgiftning av narkomaner. I sådana fall kan Vårdbehovet ibland på ett acceptabelt sätt tillgodoses genom i häktet anställda sjuksköter— skor med tillgång till psykiatrisk konsult. Detta förutsätter en personalmässig upprustning av häktena.

Även i fall då det föreligger behov av mindre ingripande åtgärder än sluten vård är det av vikt att vård kommer till stånd så snart som möjligt. Om polisen vid gripandet misstänker att en person lider av psykiska störningar och anhållande eller häktning inte erfordras på grund av brottets svårhetsgrad. bör man i möjligaste mån hjälpa vederbörande till kontakt med t. ex. nykterhetsvård. narkomanvård eller psykiatrisk öppenvårdsmottagning.

Rättspsykiatrisk undersökning

Det rättspsykiatriska undersökningsväsendet har sedan länge kritiserats. Kritiken har framför allt riktat sig mot de långa väntetiderna för undersök- ning. Vidare har gjorts gällande att undersökningarna är alltför omfattande och ensidigt inriktade på diagnostik samt att rättspsykiatrerna är isolerade från vårdarbete. Att väntetiderna för undersökningar trots vidtagna åtgärder inte kunnat nedbringas på ett ur rättssäkerhetssynpunkt godtagbart sätt torde till väsentlig del ha sin förklaring i att BrB:s jämställdhetsregel är sådan att undersökningarna i ett stort antal fall måst göras omfattande. Ett genomfö- rande av kommitténs förslag till gränsdragning mellan kriminalvård och sjukvård torde komma att leda till att ett stort antal av de personlighetsstörda lagöverträdare. som nu bedöms såsom jämställda och överlämnas till sluten psykiatrisk vård. kommer att dömas till påföljd inom kriminalvården. Med den föreslagna gränsdragningen skulle undersökningarna i övervägande antalet fall kunna göras väsentligt mindre omfattande än för närvarande. Enligt kommitténs mening behöver undersökningarna i de flesta fall inte göras mera omfattande än som motsvarar en något utvidgad s.k. ä7- undersökning. I komplicerade fall måste undersökningarna givetvis göras mera omfattande. Utredningar som inte är av direkt betydelse för valet av påföljd. men som avses skola ligga till grund för behandlingsplaneringen. torde utan olägenhet kunna förflyttas till verkställighetsstadiet.

Kommitténs förslag beträffande rättspsykiatriska undersökningar syftar till att eliminera eller väsentligt nedbringa väntetiderna för undersökningarna och att frigöra resurser för vårdarbete.

[ fråga om förfarandet vid rättspsykiatriska undersökningar föreslås följande.

Sådan undersökning skall beslutas av rätten och föregå förordnande om överlämnande till psykiatrisk vård eller vård enligt omsorgslagen samt dom till internering eller dom. varigenom någon som ej fyllt 18 år döms till ungdomsfängelse. Om den misstänkte är intagen på psykiatriskt sjukhus eller specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda bör undersök- ning emellertid inte vara obligatorisk. om fortsatt vård kan beredas honom enligt utlåtande av den vårdansvarige överläkaren eller socialstyrelsen.

Kommittén utgår från att en undersökning av förut angivna omfattning bör i fall som inte är komplicerade kunna genomföras på två veckor. Med denna utgångspunkt behöver man inte liksom för närvarande såsom förutsättning för ett förordnande om rättspsykiatrisk undersökning uppställa krav på att den misstänkte erkänt gärningen eller övertygande bevisning förebragts att han begått den. Det bör räcka att det finns sannolika skäl för att han begått gärningen. Domstolen kan då ta ställning till fråga om undersök- ning redan i samband med häktningsförhandling. om sådan förekommer.

För häktade torde tvåveckorstiden endast sällan behöva överskridas. Rätten skall emellertid kunna medge uppskov med ytterligare en vecka utöver två-veckorstiden. Förlängning av undersökningstiden utöver tre- veckorstiden skall.om åtal väckts och den misstänkte är häktad.endast fåske under förutsättning att han erkänt gärningen eller övertygande bevisning förebragts att han begått den. Beträffande den som inte är häktad föreslås en lagstadgad tid om sex veckor med möjlighet till förlängning. Även då det

gäller icke häktade bör emellertid domstolen se till att uppskov inte medges i onödan.

Den som är häktad och skall undergå rättspsykiatrisk undersökning skall enligt nu gällande bestämmelser överföras till den klinik vid vilken undersökningen skall utföras. Enligt förslaget skall intagning på klinik ske. om det anses behövligt för undersökningens genomförande eller om den misstänktes hälsotillstånd ger anledning till det. Detta innebär att han i de flesta fall kan vara kvar i häktet.även om han ofta tillfälligt behöver överföras till kliniken.

Utlåtande över rättspsykiatrisk undersökning skall innehålla uttalande om förutsättningarna för att bereda den misstänkte vård med stöd av LSPV eller omsorgslagen. Om undersökningsläkaren anser att den misstänkte bör bli föremål för andra åtgärder. skall detta anges. Om undersökningsläkaren i samband med utredningen finner. att den misstänkte bör komma under sjukhusvård. skall läkaren ta initiativ till att sådan kommer till stånd på allmänt sjukhus eller på rättspsykiatrisk klinik. Föreslås överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård enligt omsorgslagen och överförandet till sjukhus inte lämpligen kan ske i direkt anslutning till undersökningen. skall den misstänkte vistas på rättspsykiatrisk klinik iavvaktan på dom. Efter dom till sluten psykiatrisk vård eller vård enligt omsorgslagen skall placering på sjukhus eller vårdhem ske så snart som möjligt. Sådan placering skall kunna ske innan domen vinner laga kraft.

Överlämnande till psykiatrisk vård m. m.

Sluten psykiatrisk vård av domstolsöverlämnade patienter bör liksom hittills ske inom den allmänna sjukvårdsorganisationen dock med viss möjlighet att placera patienten inom den rättspsykiatriska organisationen. Principen för placering bör liksom hittills vara hemortssjukhuset. Enligt förslaget skall placeringen i flertalet fall ordnas genom ett formlöst samrådsförfarande mellan överläkaren vid den rättspsykiatriska klinik. till vars upptagningsom- råde den dömde hör. och överläkaren vid hemortssjukhuset. I tveksamma fall eller vid oenighet mellan överläkaren vid den rättspsykiatriska kliniken och överläkaren vid hemortssjukhuset bör saken hänskjutas till socialstyrel- sen. På socialstyrelsen bör också ankomma att förordna om placering vid specialenhet. dvs. 5. k. fast paviljong eller någon av specialavdelningarna i Växjö eller Sundsvall.

Utskrivning av domstolsöverlämnade skall ske enligt samma regler som gäller för övriga patienter. dvs. så snart förutsättningarna enligt LSPV för att bereda honom vård inte längre föreligger. Liksom hittills skall beslutande- rätten ligga hos utskrivningsnämnden.

I betänkandet understryks med skärpa betydelsen av en effektiv eftervård. Denna bör syfta till att tillgodose inte blott det rent medicinska Vårdbehovet utan även behov av social omvårdnad. Det är vidare nödvändigt att sjukvården inför utskrivning av patient samarbetar med socialvården beträffande sociala anpassningsproblem. Definitiv utskrivning av domstols- överlämnad patient bör inte ske. förrän han under längre tid visat att han kan fungera väl utan den hjälp och ,kontroll som en väl organiserad försöksut- skrivning innebär.

Vården och tillsynen av de patienter som överlämnas till öppen psykiatrisk vård med den innebörd denna påföljd har enligt kommitténs förslag skall i regel handhas av hemortssjukhuset eller av den rättspsykiatriska organisa- tionen. Utformningen av vården skall ske omedelbart efter domen vid samråd mellan undersökningsläkaren och det sjukhus eller den klinik som skall ombesörja vården. Även de sociala organen skall inkopplas. Behand- lingsprogrammet skall sedan föreläggas den lokala utskrivningsnämnden som meddelar erforderliga föreskrifter.

Placering av patienter som av domstol överlämnats till vård i special- sjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda skall ske genom samråd mellan överläkaren vid den rättspsykiatriska klinik. till vars upptagningsom- råde patienten hör. och vederbörande överläkare eller vårdchef. Vid oenighet mellan dem liksom i tveksamma fall bör avgörandet hänskjutas till social-_ styrelsen. Beslut om utskrivning av dessa patienter skall. även vid utskriv- ning från vårdhem. ankomma på beslutsnämnd.

Behandlingen av psykiskt störda inom kriminalvården

Redan bland det nuvarande anstaltsklientelet finns många som lider av psykiska störningar och som har svårt att få sina behandlingsbehov tillgodosedda inom kriminalvårdsorganisationen. Det rör sig i stor utsträck- ning om missbrukare. Om kommitténs förslag genomförs. kommer antalet intagna med psykiska besvär att ytterligare ökas. Somliga av dessa kommer sannolikt att ådömas långa straff. Man måste därför räkna med ett ökat behov av psykiatrisk vård bland de intagna, såväl ambulant sådan som sjukhusvård. Detta behov måste kunna tillgodoses på ett acceptabelt sätt.

Enligt förslaget skall de intagnas behov av kvalificerad psykiatrisk vård i första hand tillgodoses genom den allmänna sjukvårdens försorg samt i viss utsträckning genom den rättspsykiatriska organisationen. De nuvarande psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården bör som en konsekvens därav successivt avvecklas. Vissa lindrigare avgiftningsfall bör emellertid kunna omhändertas på anstalternas avdelningar för kroppssjukvård. [ det fall Vårdbehovet är så starkt att intagning kan ske med stöd av LSPV. skall överföring till psykiatriskt sjukhus eller klinik ovillkorligen ske. Även behov av sluten psykiatrisk vård på frivillig väg måste kunna tillgodoses. Också här bör i största möjliga utsträckning den allmänna sjukvården anlitas.

Om de många psykiskt störda personer. särskilt narkomaner och alkoho- lister. som vistas på kriminalvårdens anstalter skall kunna erhålla sjukhus- vård i erforderlig omfattning, är det emellertid inte realistiskt att tänka sig att vården ombesörjes enbart av den allmänna sjukvården. Förutom missbru- kare finns det också vissa grupper av kriminella. framför allt sexualbrotts- lingar. som borde kunna hjälpas bättre än hittills genom specialinriktad behandling. Kommittén föreslår därför upprättande av särskilda vårdresurser inom den rättspsykiatriska organisationen för nämnda grupper.

Den ambulanta psykiatriska vården skall på lokalanstalterna tillhanda- hållas genom frivårdens konsulterande psykiatrer och/eller den allmänna sjukvården. I dessa fall är det av vikt att kontakt etableras med den sjukvårdsinrättning eller läkare som skall vårda patienten efter utskrivning

från anstalten. På riksanstalterna skall den ambulanta psykiatriska vården ombesörjas av psykiatrer och övrig personal inom den rättspsykiatriska organisationen. så snart denna blivit erforderligt utbyggd. Vidare bör antalet psykologer ökas.

Anses den som under straffverkställighet överförts till sluten psykiatrisk vård inte längre vara i behov av sjukhusvård. men att behandlingen bör fortsätta i en annan institution. t. ex. behandlingshem. nykterhetsvårdsan- stalt eller inackorderingshem. bör sådan behandling kunna komma till stånd genom en generös tillämpning av 34 & lagen om kriminalvård i anstalt.

Ett stort problem när det gäller rehabiliteringen av anstaltsintagna är förekomsten av narkotika på anstalterna. Enligt kommitténs mening kräver tillbörlig omsorg om de intagna att åtgärder vidtages för att försöka hindra spridning av missbruk på anstalterna. Som ett led i uppspårandet av narkotika och dess insmugglingsvägar bör man kunna Stickprovsvis företa urinprovs- kontroll och liknande åtgärder.

Försöksverksamhet i "civil commitment"-systemets anda

Inom kommittén har diskuterats lämpligheten av att efter utländskt mönster i svensk lagstiftning införa en form av ”'kontraktsvård” (civil commitment) för narkomaner som begått brott. Kommittén ställer sig i princip positiv till detta. En sådan lagstiftning är emellertid tekniskt komplicerad och fordrar ingående överväganden. Vidare behövs behandlingsresurser som nu endast finns i begränsad utsträckning. Kommittén förordar emellertid att man startar en försöksverksamhet i civil commitmentsystemets anda inom ramen för nuvarande lagstiftning med tillämpning av 34 ;" lagen om behandling i kriminalvårdsanstalt. Försöksverksamheten bör avse personer som har uppenbara narkotikaproblem och som dömts till fängelse i högst ett år. Om det finns medicinska skäl och förutsättningari övrigt samt den dömde förklarar sig vilja delta i ett narkomanvårdsprogram. bör saken tas upp till prövning vid den övervakningsnämnd som har att besluta i fråga som avses i 3455 lagen om kriminalvård i anstalt. Den dömde bör då snarast möjligt överföras till sjukhus för avgiftning och planering av den fortsatta behand- lingen. Då sjukhusvård inte längre anses erforderlig skall patienten skrivas ut till öppen vård. Den öppna vården bör. oavsett vilken vårdform som ifrågakommer. innefatta regelbundna kontroller av att patienten avhåller sig från användning av narkotika och även i övrigt är skötsam. Vid misskötsel kan återtagning till anstalt ske. Kommittén utgår från att försöksverksam- heten planeras så att en utvärdering av resultaten kan läggas till grund för vidare utredning angående behovet av civil commitmentlagstiftning.

Den rättspsykiatriska organisationen

Det totala behovet av rättspsykiatriska undersökningar har av kommittén uppskattats till 3 700 om året. av vilka 200 beräknas få samma omfattning som de nuvarande rättspsykiatriska undersökningarna.

Av övriga arbetsuppgifter som skulle ankomma på den rättspsykiatriska organisationen märks sluten psykiatrisk vård av häktade och av intagna på

kriminalvårdsanstalt. i den mån dessa ej omhändertas inom den vanliga sjukvårdsorganisationen. Vidare skall organisationen sörja för den ambu- lanta psykiatriska vården av klientelet på riksanstalterna samt. i vissa fall. vård av dem som av domstol överlämnats till öppen psykiatrisk vård. Enligt förslaget skall tillfälle i viss begränsad omfattning beredas narkomaner som dömts till frihetsstraff att frivilligt ingå på avdelningar anslutna till den rättspsykiatriska organisationen. där verksamheten bedrivs under former. som till en början är slutna men där övergång till öppnare vårdformer inom eller utom kriminalvården —successivt sker. Frivilliga behandlingsmöjlighe— ter. t. ex. efter gruppterapeutiska principer. bör skapas också för alkoholister. Kommittén förordar tillika såsom nämnts att inom organisationen tillskapas speciella terapigrupper. där psykiskt störda sexualbrottslingar på frivillig väg kan erbjudas specialinriktad behandling. Skäl kan också anföras för att sammanföra eldsanläggare till en särskild grupp. En annan viktig uppgift för den rättspsykiatriska organisationen är forsknings- och utbildningsuppgif— ter.

Kommittén har gjort vissa beräkningar av platsbehovet för rättspsykia- triska undersökningar och vård av häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt samt därvid kommit till att man med en grov uppskattning skulle behöva tillhopa 450 platser.

Kommittén har utgått från att resurserna i den nuvarande organisationen skall utnyttjas i möjligaste mån. Det är emellertid uppenbart att befintliga kliniker och stationer kan ombesörja endast en mindre del av de föreslagna uppgifterna. Kommittén föreslår därför att Karsuddens sjukhus. som byggts som en specialinstitution för s. k. psykopatvård Och vårdar nästan uteslu- tande domstolsöverlämnade s. k. jämställdhetsfall. skall överföras till den rättspsykiatriska organisationen. Sjukhuset skulle framför allt utnyttjas för vård.såväl med stöd av LSPV som frivilligt.av den kategori som nu vårdas på kriminalvårdsanstalternas psykiatriska avdelningar och kriminalvårdens sjukhus Håga. Karsudden bör också anförtros de speciella vårduppgifter av narkomaner m. fl. som tidigare omnämnts. De rättspsykiatriska stationerna bör på sikt avvecklas. men tills vidare bibehållas främst för undersökning av icke häktade och vid behov även av häktade som inte tas in på klinik.

En fullt utbyggd rättspsykiatrisk organisation förutsätter att de nuvarande rättspsykiatriska klinkerna i Lund. Uppsala och Göteborg samt de planerade klinikerna i Huddinge och Umeå byggs ut. alternativt övertar befintliga vårdavdelningar vid de sjukhus där de är belägna. Vidare erfordras en ny klinik i Örebro och troligen även i Linköping.

Ett fullständigt genomförande av den föreslagna organisationen måste föregås av en noggrann detaljplanering av och kostnadsberäkning för upprustning och ombyggnad av befintliga lokaler inom den rättspsykiatriska organisationen. övertagande av befintliga lokaler inom den allmänna sjuk- vårdsorganisationen samt nybyggnad. Vidare krävs ingående förhandlingar mellan stat och landsting. Kommittén föreslår att en särskild arbetsgrupp med tillgång till kvalificerad teknisk och ekonomisk expertis skall tillsättas för att genomföra denna planering.

Kommittén har gjort vissa beräkningar av personalbehovet inom den rättspsykiatriska organisationen. Under en övergångstid föreslår kommittén att den personal som f. n. finns inom de rättspsykiatriska klinikerna och på

Karsuddens sjukhus skall vara kvar samt utökas med bl. a. 14 läkare och ett 20-tal psykologer. En fullständig utbyggnad av organisationen skulle kräva ytterligare bl. a. 6 läkare och 3—4 psykologer samt ett 70-tal skötare. På grund av psykiaterbristen kan emellertid läkartjänsterna inte rekryteras inom överskådlig tid. Man måste därför liksom hittills räkna med att anlita även utomstående läkare för rättspsykiatriska undersökningar.

Kommittén har beräknat den årliga kostnaden för den föreslagna perso- nalökningen till c:a 7.5 milj. kr. för en första utbyggnad och 17 milj, kr. för full utbyggnad.

Kommittén har övervägt olika alternativ rörande huvudmannaskap och driftsansvar för den rättspsykiatriska organisationen. Kommittén har därvid stannat för att föreslå att staten behåller resursansvaret. dvs. planerar och bestämmer vilka resurser organisationen skall ha och erlägger full ersättning för de faktiska kostnaderna. Driftsansvaret skulle däremot ankomma på landstingen. Med en sådan lösning skulle man vinna påtagliga organisato- riska fördelar såsom ett rationellt utnyttjande av lokaler och förenklat förfarande vid fiyttning av patienter. Vidare skulle det bli lättare att rekrytera personal.

Den föreslagna ordningen förutsätter förhandlingar mellan staten och berörda landsting.

:i!- ';. -' -"-'

" '»"' * ' rum in'iuilui'.1'.' .. ..

43. lill- ll'll='*'-l' |'.'i'l. _' |'

]. '...'-. IL- [...m- .. |. då?-It . H:"-|_'| 'k'- .- | "|| , "I-'iI-'1=i-I'.'I"J|"-7. - ' "|.- FIuIi-lul . "

V'. »_ " _, »' »» . . ._ - - - 'il':'.å-"|l'l'll "-r . HH"? . rl... " W * -' i . '. 'I; ' I.' && I'lllll ..- 'IL' if "lip-|'|: ",' _l i -. null: 'n'-Jig ..

'.4'|-. '|'. ruin- lill-|.1

. i..|..1l fli. '.... .

1. Psykiska störningar. deras orsaker. indelning och behandling

1.1. Begreppen psykisk hälsa och sjukdom. normalitet och abnormitet. defekt. m. m.

Normalitetsbegreppet är långt ifrån entydigt. Man måste först och främst skilja mellan "statistisk”och "idea/" normalitet. Inom medicin och psykologi är statistiska normalitetsbegrepp tillämpliga i vissa sammanhang. särskilt när det gäller i populationen normalfördelade egenskaper. "Normal kropps- längd" är t. ex. medeltalet av kroppslängden jämte en viss spridning uppåt och nedåt. Huruvida ”normalitet” skall innefatta 50 %., 99 % eller 99 % av populationen. är något som man godtyckligt bestämmer. Den som faller utanför gränserna kan då betecknas som "onormalt". kanske t. o. m. "abnormt" lång eller kort. "Intelligensen". mätt som intelligenskvot (IK). är (genom testkonstruktionen) normalfördelad. Mellan IK 90—1 10 ligger ca 50 % av standardiseringspopulationen. Man har — naturligtvis godtyckligt — valt att kalla detta för "normalzonen"; de som har en IK inom detta område är alltså "normalbegåvade".

Särskilt inom medicinen är det ofta vida mera meningsfullt och fruktbart att tillämpa ett ”idealt" än ett "statistiskt" normalitetsbegrepp. dvs. ett begrepp som grundar sig på något slag av värdering ofta så självklar att man inte tänker på den som sådan. Den i bedömningen ingående värderingen brukar gälla individens biologiska funktioner — de är "normala" när de på ett tillfredsställande sätt tjänar individens. gruppens eller artens överlevande. individens kamp för tillvaron och hans fortplantning. Vid sådan normalitets- bedömning bortser man alltså från om ett tillstånd är vanligt eller ovanligt. Hur vanligt det t. ex. än är med malaria och undernäring i många länder samt hos oss med karies. kan intetdera från denna synpunkt betecknas som ”normalt".

En annan viktig aspekt är det sätt på vilket en egenskap eller ett tillstånd uppkommit. Detta kan vara inom ramen för en "normal" variation eller till följd av någon "abnorm" eller ”patologisk" faktor. Om man åter tar kroppslängden som exempel. kan litenhet betingas av det slumpmässiga sammanträffandet av en mängd ärftlighetsfaktorer (gener) som verkar i denna riktning. Det är då en normal variant. Men litenheten kan också vara betingad av en enda. avvikande gen. som stör kroppsutvecklingen. Den är då en abnorm variant. "Abnorm" litenhet kan också ha andra orsaker. t. ex. bristande näringstillförsel. sjukdomar rn. m. under uppväxttiden. Sådan "litenhet" behöveri själva verket endast betyda att individen ej nått den med

hänsyn till hans genetiska utrustning optimala längdutvecklingen; han kan eventuellt vara längre än genomsnittet i sin population. Intelligensutveck- lingen är också ”normalt” betingad av samspelet mellan en rad gener. Enstaka gener kan åstadkomma psykisk utvecklingsstörning — det finns en rad sådana former. Skador av olika slag som påverkar hjärnans utveckling kan också ge mer eller mindre uttalad utvecklingsstörning. t. ex. förlossningsska- dor. svält och vitaminbrist. För normal intelligensutveckling är intellektuell stimulans och träning under uppväxten nödvändig. Om den är otillräcklig förblir intelligensutvecklingen sämre än den — med samma genetiska och miljömässiga förutsättningar i övrigt — skulle ha kunnat bli.

Termerna hälsa och normalitet respektive sjukdom och abnormitet används ibland som ungefär synonyma begrepp men vanligen mer eller mindre klart åtskilda. Tyvärr används termerna alltså inte konsekvent. Abnormitet (abnorm) används oftast för att beteckna relativt konstanta til/stånd, sjukdom för processer. som ändrar organismens tillstånd tillfälligt eller permanent — i senare fallet uppstår en defekt. Ibland används emellenid ”abnorm” om alla dessa processer och tillstånd. Kommittén använder termen endast i den mera begränsade meningen.

Mycken möda har lagts ned på att åstadkomma en precis definition av begreppet sjukdom. men detta är uppenbarligen svårt. Enligt Engel (1962) svarar sjukdom mot ”brister eller störningar i växt. utveckling. funktioner och anpassning beträffande organismen i dess helhet eller något av dess system”. Definitionen är praktiskt användbar. Den innebär. att en sjuk individ har kommit att i något hänseende fungera otillfredsställande från biologisk värderingssynpunkt. i sin helhet eller endast i fråga om vissa organ eller organsystem.

Begreppen psykisk sjukdom. abnormitet och defekt har varit mycket omdiskuterade och diskussionen stundom både förvirrad och inflammerad. Den väsentliga anledningen till att en individ betecknas som psykiskt. i stället för kroppsligt sjuk är emellertid. att man framför allt finner eller fäster avseende vid funktionsrubbningar i beteenden och upplevelser. De beskrivs också i ett särskilt. psykopatologiskt språk. medan kroppsliga sjukdomar beskrivs i t. ex. patofysiologiska. patologiskt-anatomiska eller biokemiska termer. Helt naturligt är det svårt att åstadkomma en helt precis definition av ett så omfattande begrepp som ”psykisk sjukdom" måste vara. Ett försök av psykologen Albee (1959) skall citeras: ” ————— ett ovanligt envist bestående beteendemönster. som individen har ingen eller endast obetydlig kontroll över; det skiljer ut honom från människor i hans grupp; det nedsätter hans funktionsduglighet'. det minskar hans förmåga att ta del i livet.”

Med psykisk abnormitet menas i detta betänkande sådana psykiska funktionsrubbningar som har en mer permanent karaktär. Psykisk defekt används för tillstånd efter genomgången psykisk sjukdom. Det förekommer. att man vill reservera termen psykisk sjukdom för sådana tillstånd, där det föreligger en påvisad eller ibland endast förmodad cerebral skada eller funktionsrubbning som underlag. Det är då meningslöst att alls tala om ”psykisk" till skillnad från ”kroppslig” sjukdom. Det kan emellertid ofta vara en fördel att göra skillnad mellan ”psykisk” och ”cerebral” sjukdom. Vid vissa hjärnskador och -sjukdomar kan de psykiska symtomen vara obetydliga eller ej ens påvisbara. Å andra sidan vet vi intet säkert om de cerebrala

störningar. som förmodas vara underlaget för t. ex. de schizofrena sjukdo- marna. Socialstyrelsen använder i sin ”Klassifikation av sjukdomar 1968” termen ”Morbi mentis”. översatt till "Mentala rubbningar”. som samlings- beteckning för alla slag av psykiska sjukdomar. abnormiteter och defekter. dvs. för alla slag av psykiska funktionsrubbningar. oberoende av orsaken. Kommittén kommer att såsom övergripande samlingsbeteckning använda termen "psykisk störning". Detta är i överensstämmelse med terminologin i den av socialstyrelsen 1973 utgivna publikationen ”Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation”. Det av departementschefen i direktiven för kommittén använda begreppet psykiskt avvikande används i betänkandet såsom en synonym till begreppet psykiskt störd.

Som framgår av vad här sagts om normalitetsbegreppet måste gränsdrag- ningen för området "psykisk störning” bli godtycklig. Var man än lägger gränsen uppstår svårigheter. Det gäller ju en konstlad. inte en naturlig grans.

1.2. De psykiska störningarnas orsaker

Individens både kroppsliga och psykiska utveckling bestäms av genetiska faktorer i samverkan med miljöfaktorer. Denna utveckling kan hämmas eller snedvridas genom olika sjukdomar eller skador. som drabbar organismen.

Defekta gener har inte alltid en omedelbar effekt. de kan vara ”tidsinställda”. Vissa ärftliga nervsjukdomar med psykiska symtom debu— terar t. ex. inte förrän i medelåldern. Det är inte osannolikt att den senila demensen är på liknande sätt genetiskt programmerad. För åtskilliga psykoser gäller. att ärftliga faktorer är av stor betydelse. Detta är fallet med åtminstone vissa sjukdomar inom schizofrenigruppen och inom gruppen affektiva sjukdomar. Uppenbarligen är det dock så. att inte alla anlagsbärare sjuknar; något ytterligare måste tillkomma. Det torde därför i regel vara oriktigt att tala om ärftliga psykiska sjukdomar — generna bestämmer ett visst reaktionssätt. en benägenhet att vid vissa påfrestningar av kroppslig eller psykisk art reagera med en psykisk sjukdom. Reaktionssättet kan också förändras till större sårbarhet genom olika slag av skador. som drabbar hjärnan. t.ex. genom gifter (alkohol. narkotika). infektioner eller fysiskt våld.

Vid denna kortfattade beskrivning av de psykiska störningarnas orsaker och utveckling har en medicinsk-biologisk modell tillämpats. Det har visat sig fruktbart att använda en sådan modell särskilt vid analysen av de svåraste psykiska störningarna. Den har varit en förutsättning för upptäckten av moderna psykofarmaka och för vår gryende förståelse av det biokemiska underlaget för vissa psykoser. Andra modeller har dock också prövats och i vissa sammanhang visat sig fruktbara. För förståelsen av neurotiska tillstånd är en psykodynamisk modell ofta mera ändamålsenlig. Den kan vara förutsättningen för en rationellt bedriven psykoterapi. En inlärningsteoretisk modell där neurotiska symtom betraktas som resultatet av en felaktig inlärning — ligger till grund för s.k. beteendeterapi. som visat sig fram- gångsrik bl. a. vid fobiska neuroser.

1.3. Diagnostik och klassifikation

Att sätta en diagnos på en psykisk sjukdom eller annan störning innebär att man hänför den till en viss klass av sådana tillstånd. Men klassifikationen kan tänkas vara baserad på olika grunder. En klass kan vara definierad genom en enhetlig orsak. genom en likartad symtombild eller genom ett likartat förlopp. Särskilt inom den somatiska medicinen finns en del ”sjukdomsenheter”. där dessa kriterier sammanfaller; sjukdomen har en bestämd orsak. en likartad symtombild och ett likartat förlopp. Inom psykiatrin kan man isolera endast ett fåtal sådana enheter. Man bör därför välja någon princip för klassifikation. I realiteten har man emellertid ofta hamnat i en inkonsekvent kompro- miss.

Två principer kämpar mot varandra när man söker göra ett system för diagnostisk klassifikation av psykiska störningar. Den ena är önskemålet att varje klass skall vara väl definierad och skarpt avgränsad från andra klasser. Den andra är att alla klasser tillsammans skall täcka så stor del av det totala panoramat som möjligt. dvs. antalet ”osäkra" fall skall vara så litet som möjligt. Båda önskemålen kan inte annat än i viss mån tillgodoses inom samma klassifikationssystem. Flertalet system är därför kompromisser. Man kan emellertid ha olika syften med en diagnostisk klassifikation. Då det gäller epidemiologiska studier vill man i regel täcka så stor del av populationen som möjligt och offrar hellre den skarpa avgränsningen mellan klasserna. Vill man göra en speciell studie av ett visst syndrom (t. ex. schizofreni. depression eller psykopati) söker man i stället så exakt som möjligt definiera det och låter klassen omfatta endast sådana fall. som väl tillfredsställer kriterierna. Gruppen ”osäkra” får hellre växa.

1 Sverige används officiellt det diagnossystem. som är upptaget i social— styrelsens ”Klassifikation av sjukdomar 1968”. Det är i stort sett en översättning av WHO's ”International Classification of Diseases” (ICD 8). Systemet har i hög grad karaktär av kompromiss — indelningen grundar sig ibland väsentligen på en känd orsak. ibland på symtom eller syndrom av skiftande art. Det är emellertid huvudsakligen avsett för epidemiologiska ändamål och kan också vara användbart för en grov klassifikation av ett material eller för summarisk karakteristik av en individ. Det är därför också användbart när man vill disponera en beskrivning av olika psykiska störningar. Den efterföljande redogörelsen för olika psykiska störningar är framför allt inriktad på sådana. som är av rättspsykiatriskt intresse och följer därför endast delvis den officiella klassifikationen. I praktiskt-kliniskt liksom i rättspsykiatriskt arbete vill man att diagnosen skall ge en så fullständig bild som möjligt av individen och ge ledning för behandling eller andra åtgärder. Placeringen i en enda diagnostisk kategori blir då ofta både otillräcklig och otillfredsställande. Man har sökt komma ifrån denna svårighet genom att konstruera system. där varje individ karakteri- seras med hänsyn till flera variabler samtidigt. dvs. multifaktoriella diagnos- system. Hänsyn tages då både till t. ex. den aktuella symtombilden. habituell personlighetsavvikelse. tillståndets svårhetsgrad. dess orsak och dess förlopp (Ottosson & Petris 1973). Systemet är visserligen komplicerat men mycket väl lämpat för en mera nyanserad karakteristik av enskilda individer. t. ex. i

rättspsykiatriskt arbete. Däremot lämpar det sig sämre för klassifikation av ett material. Antalet klasser bli ju mycket stort.

I den offentliga debatten har det hävdats. att psykiska störningar ej bör diagnostiseras. Att sätta en psykiatrisk diagnos skulle innebära ”stämpling”. en nedvärdering av individen. Bakom detta torde ligga en övervärdering av diagnosens innebörd. som man kan möta icke blott hos lekmän utan ibland även hos psykiatrer. Man uppfattar sjukdomen som ett ”ting” med egen verklighet. medan diagnosen är. eller åtminstone bör vara. en mycket komprimerad beskrivning av vissa väsentliga drag hos individen. eventuellt innebärande en hypotes om orsaker och förlopp. alltså av mycket abstrakt karaktär. Diagnosen kan visserligen missbrukas i nedsättande syfte. men möjligheten till missbruk är icke skäl att avskaffa ett nyttigt instrument.

1.4. Översikt över psykiatriska behandlingsmetoder

Den psykiatriska terapin omfattar en rad olika metoder. De kan grovt indelas i tre grupper: somatiskt-medicinska. psykoterapeutiska och sociala. De soma- tiskt-medicinska behandlingsmetoderna har utvecklats förhållandevis sent och huvudsakligen under detta århundrade. Sålunda infördes malariabe- handling 1917 som effektiv behandlingsmetod mot syfilitisk hjärnsjukdom med paralytisk demens (numera används antibiotika). I början på 1930-talet infördes i tämligen snabb följd och oberoende av varandra insulincomabe- handling och krampbehandling. Den förra bestod i att genom hög insulin- dosering framkalla coma. dvs. djup medvetslöshet. ur vilken patienten senare väcktes upp. Denna metod användes med viss framgång vid schizofreni främst under 1940— och 1950-talen men har övergivits efter införandet av neuroleptika (se nedan). Krampbehandling skedde först genom injektion av t. ex. cardiazol. men i slutet av 1930-talet infördes metoden att på elektrisk väg framkalla kramper(elektrokrampbehandling. ECT). Denna senare metod hade avsevärda fördelar och har successivt förfinats mer och mer. Den används alltjämt som ett synnerligen effektivt medel huvudsakligen vid svårare depressionstillstånd. men i betydligt mindre utsträckning än vad fallet var för ett årtionde sedan. Anledningen härtill är tillkomsten av antidepressiva medel. Hjärnkirurgiska ingrepp började användas under 1930- talet. De var otvivelaktigt effektiva vid bl. a. svåra schizofrena orostillstånd och många operationer utfördes särskilt under 1940-talet. Efter införandet av neuroleptika upphörde man i stort sett med sådana ingrepp. Numera tillämpas endast mycket begränsade ingrepp med förfinade metoder vid mycket svåra tvångsneuroser. då ofta med god effekt.

Bland de läkemedel som brukades före införandet av moderna psykofar- maka kan nämnas opium. som alltsedan antiken använts vid melankoli (svår depression). Brom och kloral användes sedan mitten av 1800-talet som lugnande medel och sömnmedel. Barbituraterna introducerades i början av 1900-talet och har sedan dess haft stor utbredning och bl. a. använts under 1920-talet i de 5. k. sömnkurerna.

Av revolutionerande betydelse var emellertid upptäckten i början av 1950— talet att klorpromazin i många fall har en god antipsykotisk effekt. särskilt vid schizofrena tillstånd. En rad andra antipsykotiskt verksamma medel (s. k.

neuroleptika) har senare utvecklats. Mot slutet av 1950-talet infördes medel med god effekt vid depressiva tillstånd. Införandet av antipsykotiska och antidepressiva medel har helt förändrat de svåra psykiska sjukdomarnas prognos och möjliggjort en resocialisering i fall där en sådan tidigare var otänkbar. Den omstrukturering av den psykiatriska sjukvården med kraftig begränsning av tvångsvård och med ökad satsning på öppen vård. som karakteriserar 1960- och 1970-talen. hade varit omöjlig utan dessa medel.

De psykoterapeutiska metoderna kan ges en mer eller mindre vid definition. Psykoterapi i vidsträckt bemärkelse kan definieras som de behandlingsformer. vilka syftar till att genom psykologisk påverkan hjälpa människor med psykiska besvär. Psykoterapi i denna allmänna mening är av stor betydelse vid behandling av alla psykiska störningar och såväl i sjukvården som i socialvården har rådgivning och psykoterapi fått allt större betydelse. En mer specifik och snäv definition har gjorts i den rapport om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation som framlades av social- styrelsens expertgrupp 1973 och lyder på följande sätt:

"Psykoterapi kan definieras som systematiskt målinriktade åtgärder.

[1 Baserade på psykologisk teori och metod. Cl Avsedda att påverka hela personligheten eller sådana tankar. känslor. impulser. relationer. psykosomatiska symtom. etc. som upplevs som besvärande av indivi— derna själva eller av deras omgivning. Cl Utförda av för ändamålet utbildade personer vilka bedriver psykoterapi som yrke eller som del av en tjänst i människovårdande verksamhet."

Psykoterapi i denna snävare mening har sin betydelse framför allt vid neurosbehandling.

En rad former av psykoterapi bedrivs på basen av olika teorier. En detaljerad redogörelse härför faller dock utanför ramen för denna framställ- ning.

Av största betydelse var Sigmund Freuds insatser för utvecklingen av den psykoanalytiska behandlingsmetoden och för de teorier. som framkom under tillämpningen av denna. Hans teorier har bildat grundvalarna för olika former av s. k. insiktsterapi.där målet är att individen skall komma till rätta med sina inre konflikter genom att ledas till en fördjupad. både intellektuell och känslomässig insikt i deras natur och uppkomst. Olika slag av insiktsterapi används framför allt i neurosbehandling.

5. k. beteendeterapi grundar sig istället på inlärningspsykologiska erfaren- heter och teorier. Symtomen betraktas som resultat av felaktig inlärning och målet är att korrigera denna. Metoden har visat sig effektiv särskilt vid behandling av fobier. Vissa typer av beteendeterapi har använts vid personlighetsstörningar och sexuella avvikelser.

I många fall är psykoterapi i grupp mera effektiv än individuell terapi. En speciell form av gruppterapi är s. k. miljöterapi.

Miljöterapi. ibland beskriven som terapeutiskt samhälle. har under senare år alltmer börjat användas på olika typer av vårdinstitutioner. Den innebär att man använder miljön inom institutionen som terapeutiskt instmment. Med miljö avses då de relationer som finnes mellan människorna i personal- gruppen och mellan människorna i patientgruppen. Miljöterapi grundar sig på antagandet att psykiska störningari stor utsträckning uppkommer till följd av

att många människor inte kan bearbeta och lösa uppkomna problem och konflikter på ett konstruktivt sätt. Det är mot denna bakgrund man söker använda så mycket som möjligt av det som händer i umgänget mellan människorna på institutionen i terapeutiskt syfte. Man kan härigenom skapa större möjligheter för människor att bättre förstå sina egna och andras reaktioner. vilket i sin tur medför öppnare och mer naturliga relationer till omgivningen. För att miljön skall vara terapeutisk krävs emellertid att den skall vara så lik vardagsmiljön som möjligt. Detta uppnår man genom att gränsen mellan personal och patienter framhävs mindre. Ide äldre auktoritärt styrda institutionerna var klyftan mellan olika personalkategorier stor liksom mellan personal och patienter. Ansvaret för vårdarbetet låg i rangsystemets topp. där också alla beslut fattades. Det terapeutiska samhället syftar till att vara en demokratisk institution där alla. personal. patienter och deras anhöriga. samarbetar. Patienterna skall läras att vara aktiva och ta ansvar i denna demokrati. Utmärkande för det terapeutiska samhället är bl. a. de många möten som äger rum mellan personal och patienter.

Miljöterapi används inte bara på sjukhus utan även på t. ex. kriminalvårds- anstalter.

Psykiskt störda personer hamnar ofta i socialt svåra situationer. Sanering av miljön. hjälp till kontakter med andra. arbetsvårdande åtgärder m. m. kan därför vara nödvändiga komplement till somatisk-medicinsk behandling och psykoterapi.

1.5. Huvudtyper av psykisk störning

Som förut nämnts kommer denna översikt endast i grova drag att basera sig på socialstyrelsens ”Klassifikation av sjukdomar 1968”. Denna omfattar fyra överordnade rubriker. nämligen Psykoser. Neuroser. Patologisk personlighet och andra mentala. icke-psykotiska rubbningar samt Psykisk utvecklings— störning. Framställningen är summarisk och avsedd som bakgrund till de ställningstaganden. som kommittén framlägger i kap. 7. För en utförligare beskrivning av de psykiska störningarnas kliniska bild, orsaker och behand- ling hänvisas till t. ex. Eitinger & Retterstöl (1975. 19763). Freedman. Kaplan & Saddock (1975). Kringlen (1976). och Slater & Roth (1969). Rättspsykia- triska problem behandlas bl. a. av Eitinger & Retterstöl (1976b). Freese. Lidberg & Thorén (1973). Petris (1974) och Rylander (1968).

1 .5. 1 Psykosbegreppet

Termen ”psykotisk” används om personer. som lider av vissa typer av särskilt allvarlig psykisk störning. Den har samma sakliga innebörd som ”sinnessjuk”. Vanligen tänker man framför allt på de störningar som föreligger vid schizofreni och svåra affektiva sjukdomar. Termen användes dock i vidsträcktare mening även för andra tillstånd. som karakteriseras av en höggradigt störd relation till omgivningen i samband med sviktande realitetsbedömning oberoende av tillståndets orsak. Förmågan att ”korrekt” uppfatta sin situation är allvarligt störd eller har helt gått förlorad hos en psykotisk person. Han kan ej alls eller endast bristfälligt skilja mellan

verklighet och fantasiskapelser. präglade av hans önskningar och farhågor. Han kan helt missförstå händelser omkring sig. vantolka omgivningen som främmande. egendomlig och fientlig eller vara helt desorienterad. En psykotisk person saknar också mer eller mindre fullständigt förmåga att själv bedöma sitt tillstånd. Hans ”sjukdomsinsikt" är bristfällig eller saknas helt. Störningen kan bero på en egenartad splittring av personligheten som vid schizofreni. på starkt förändrat känsloläge såsom vid djup depression eller på oförmåga att rätt uppfatta och organisera sinnesintryck samt att intellektuellt analysera dem och förstå omgivningen som vid senil demens.

Vid de sjukdomar som förts till gruppen ”psykos” är den sjuke ofta ”psykotisk” under långa perioder. ibland definitivt. Psykotiska tillstånd kan emellertid förekomma under en rad andra omständigheter. t. ex. som episoder under giftpåverkan. i samband med epilepsi. vid utmattningstill- stånd. etc. Mycket kortvariga. ”mikropsykotiska" episoder kan uppträda i samband med emotionell uppladdning. bl. a. hos personlighetsstörda. En individ kan alltså tillfälligtvis vara psykotisk utan att lida av de sjukdomar. som tillhör gruppen ”psykoser" i socialstyrelsens förteckning. Om en person lider av en av dessa sjukdomar. t. ex. manisk-depressiv sjukdom. behöver han ej alltid vara psykotisk. Till sjukdomsgruppen psykoser räknas av organisk hjärnskada betingade demenstillstånd. däremot inte psykiska störningar till följd av mycket tidiga hjärnskador. vilka förs till gruppen psykisk utvecklingsstörning.

1.5.2. Schizofreni

Ofta talar man om ”schizofreni” som om det vore en enhetlig sjukdom. Redan Bleuler. som införde termen. använde emellertid uttrycket ”schizofrenigruppen” (”Die Gruppe der Schizophrenien”). Trots att man kan abstrahera vissa gemensamma drag varierar både symtom och förlopp avsevärt. och sannolikt omfattar gruppen flera sjukdomar med olika orsaker (olika etiologi och patogenes). För enkelhetens skull används dock i fortsättningen termen ”schizofreni".

Schizofreni (grek. schizein. klyva'. phren. själ) är sjukdomstillstånd. som utmärkes bl. a. av ett bristfälligt sammanhang mellan olika delar av personligheten. ett sönderfall. en splittring eller klyvning av denna. Benäm- ningen härrör från Eugen Bleuler(l9l 1). men sjukdomsbilden var känd långt tidigare. Bleuler beskriver fyra grundsymtom som han betraktade som centrala vid schizofreni. Splittringen i tankewrloppet ansåg han vara det mest karakteristiska grundsymtomet. Den sjuke klagar över svårigheter att tänka och svårighet att samla tankarna. Dessa glider isär och kan ibland stoppa upp eller klippas av på ett mycket obehagligt sätt. Splittringen kan variera i svårhetsgrad från ett maximum som medför. att talet kan bli helt oförståeligt. till ett minimum. där förändringarna knappt är märkbara på annat sätt än att man någon gång i den sjukes framställning kan finna egendomliga till synes oförståeliga ord eller ordvändningar. Ett annat grundsymtom är./örändringari käns/olivet. Karakteristiskt är de indekvata känsloreaktionerna. De stämmer inte med situationen eller med vad patienten säger. Dessutom kan andra. mer ospecifika förändringar förekomma. t. ex. olust. nedstämdhet. känslomässig labilitet eller apati. I början av sjukdomen upplevs inte sällan en våldsam

ångest i samband med känslor av en hotande katastrof. kanske som uttryck för hotet av personlighetens sönderfall. I framskridna fall kan vederbörande te sig känslomässigt avtrubbad. Det rör sig emellertid ej om en sådan avtrubbning som man kan se vid svåra organiska skador. Även efter mångårig sjukdom kan schizofrena patienter. ibland utan synbar anledning. plötsligt "vakna upp” och visa helt adekvata känslomässiga reaktioner. Autismen. självförsjunkenheten. beskrevs också som ett grundsymtom. Det uppfattas av en del psykiatrer som särskilt väsentligt. Man avser därmed benägenheten hos den sjuke att dra sig inom sig själv och leva i sin egen föreställningsvärld utan att låta sig påverkas utifrån. Detta kan leda till att den sjuke helt tappar kontakten med omgivningen och verkligheten. Det fjärde grundsymtomet enligt Bleuler är ambivalensen. Därmed menas en svårighet att fatta beslut på grund av samtidigt föreliggande motstridiga känslor. tankar och strävanden. Hos den schizofrene är ambivalensen ej sällan mycket framträdande. Den samtidiga förekomsten av starkt positiva och starkt negativa känslor inför personer i vederbörandes omgivning kan förklara en del svåra. till synes oförståeliga. aggressiva handlingar som de schizofrena kan begå mot dem som står dem nära.

Symtom som illusioner och hallucinationer (sinnesvillor) och vanföre- ställningar (tankevillkor) uppfattade Bleuler som accessoriska eller sekun- dära. De kan i stor utsträckning ses som individens sätt att komma till rätta med. att försöka tolka eller försvara sig mot de mer primära störningarna. De kan alltså också betecknas som produktiva. Både sinnes- och tankevillor är vanliga vid schizofreni men kan också förekomma vid andra psykotiska tillstånd. Hallucinationer kan uppträda inom alla sinnesområden. men hörsel- och känselhallucinationer är vanligast. Vanföreställningarna rör sig ofta om upplevelser av att vara förföljd. förgiftad eller påverkad utifrån. exempelvis av strålning.

Det bör påpekas. att gränsdragningen mellan primära och sekundära symtom göres något olika av olika författare.

Inte så sällan börjar schizofreni med en neurosliknande bild. Den sjuke klagar över trötthet. sömnlöshet. dålig aptit. huvudvärk och allmän olust- känsla. Ångest. tvångssymtom. fobier och hypokondriska besvär kan vara mer eller mindre framträdande och avlösa varandra under olika perioder.

Sjukdomsbilden är ibland okarakteristisk även i mera framskridna fall. Det förekommer att schizofrena personer har lärt sig vad som av omgivningen betraktas som sjukligt och därför håller inne med sina symtom. de dissimule- rar. I sådana fall kan man kanske inte ens vid den mest noggranna penetration få fram några för schizofreni karakteristiska symtom. I vissa fall kan sju kdomstillståndets natur fastställas efter en tids observation. men det finns fall. där man inte ens efter en sådan observation får fram något annat än en misstanke om schizofreni. En del slutsatser om patientens sinnestillstånd brukar kunna dras med ledning av hans beteende. Exempelvis kan patienten inta en lyssnande attityd. prata för sig själv. skratta eller gråta utan synbar anledning. Sådana beteenden berättigar inte i sig till slutsatsen att patienten är psykotisk. men de utgör viktiga puzzelbitar som hjälper oss att förstå patientens upplevelser. Patientens egendomliga beteende kan sammanhänga med att han hör röster och vara ett svar på hallucinationernas innehåll. Först när frågan om eventuella röster tas upp med patienten berättar vederbörande

kanske om sina funderingar och upplevelser. och frågorna kan ställas med större säkerhet och behandling insättas på tillförlitlig indikation. En sådan observation sker bäst på sjukhus med psykiatriskt välutbildad personal.

I vissa fall kan arten av olika handlingar. t. ex. brott. i sig själv väcka misstanken att de begåtts av en schizofren person. Det kan röra sig om till synes helt oförklarliga handlingar. t. ex. nedslagning av en obekant person på gatan. till synes meningslösa mord och dråp eller mordbrand. Den obekante personen som slagits ned kan i vederbörandes sjuka värld ha varit en förföljare som allvarligt ville skada honom. Mot denna bakgrund blir brottet förklarligt. I en del fall begås brott på anmodan av s. k. befallande röster. imperativa hallucinationer.som patienten känner sig tvingad att lyda. Det har också beskrivits allvarliga brott som har sin orsak i en slags ingivelse. en patologisk. obetvinglig handlingsimpuls inför vilken patienten själv senare kan ställa sig helt främmande. Han kan förklara att han ej har någon del i brottet. eftersom det i själva verket inte var han som begick det. I sådana fall kan det hända att patienten ej visar ångerkänsla utan ställer sig relativt kylig och oberörd inför brottet.

Schizofrenin förlöper ej sällan i s. k. skov. vilket innebär att sjukdomen återkommer i perioder avlösta av mer eller mindre friska intervall. Ett fullt tillfrisknande är möjligt efter varje skov. även om sannolikheten härför avtar med varje sjukdomsattack. Sjukdomen har en benägenhet att efterlämna ett mer eller mindre svårt resttillstånd. vilket visar sig i förändringar i den sjukes personlighet. Lindrigare sådana defekttillstånd. defektläkt schizofreni. kan vara svåra att upptäcka. Sådana personer visar inga produktiva sjukdoms- symtom. såsom hallucinationer och vanföreställningar. De kan dock te sig misstänksamma och säregna. känslomässigt avtrubbade. initiativlösa. ointresserade av sin omgivning och de lever ej sällan ett isolerat liv. Eventuellt kan de klara av ett yrkesarbete men som regel på en avsevärt lägre nivå än den de ursprungligen hade. De svåraste defekttillstånden har betecknats som schizofrena demenser. Schizofrenigruppen betecknades tidigare som ”dementia praecox”. dvs. tidig demens. Det rör sig emellertid ej om en demens på basen av en organisk hjärnskada som vid senil eller arteriosklerotisk demens. Med införandet av antipsykotiska farmaka och aktiv rehabilitering har sådana tillstånd blivit allt ovanligare. Dessa tillstånd torde i betydande utsträckning kunna uppfattas som sekundära till anstalts- vistelsen. ”anstaltsartefakter”. dvs. resultat av den sociala isolering och sysselsättningsbrist som dessa personer varit utsatta för. Till viss del kan det röra sig om ej adekvat behandlade fall. vilka lett till tillstånd som präglats av grundsymtomen och ej förbättrats spontant. I ytterligare en del fall torde tillståndet vara en oundviklig följd av själva sjukdomsprocessen.

|

Frekvens, orsaker

Insjukningsrisken för schizofreni i befolkningen uppskattas till omkring 1 procent. medan densamma för nära anhöriga till schizofrena är avsevärt förhöjd. Orsaksförhållandena rörande sjukdomen är trots decenniers forsk— ningar otillräckligt kända. Resultaten från olika ärftlighetsundersökningar — familje-. tvillings- och adoptionsstudier — visar att ärftliga faktorer är av

betydelse. Huruvida det rör sig om specifika gener eller om en ogynnsam kombination av gener. som var för sig ej skulle leda till sjukdomen. vet man ej med säkerhet. Arv- och miljöproblemet är vid schizofreni som vid många andra psykiska sjukdomar komplicerat. men andra än ärftliga faktorer är säkert av betydelse för att sjukdomen skall manifestera sig. Många ärftligt belastade individer sjuknar aldrig. Till utvecklingen av schizofreni synes tidiga. även lindriga hjärnskador kunna bidra. Det psykiska klimatet i familjen tycks vara av väsentlig betydelse. I stor utsträckning har schizofreni kunnat tolkas som en på basen av vissa konstitutionella egenheter skeende utveckling. som så småningom ledertill ett psykotiskt sammanbrott. Mycket är dock fortfarande osäkert och en omfattande forskning pågår. bl. a. på sådana riskgrupper som barn till schizofrena.

Den biokemiska schizofreniforskningen har under de senaste årtiondena alltmer intensifierats. Den går tillbaka till 1930-talet. då norrmannen R. Gjessing gjorde sina ingående studier över en speciell form av schizofreni. cirkulär eller periodisk katatoni. karakteriserad av växlingar mellan oro och stuportillstånd med total inantikvitet. Han fann ett samband mellan vissa somatiska skeenden och de psykiska förändringarna. Även om fyndet har kunnat bekräftas av andra forskare. har orsakssammanhangen ej kunnat klarläggas. Upptäckten att den gynnsamma verkan av antipsykotiska farmaka har samband med att effekten av vissa signalsubstanser i hjärnan blockeras. har gett nya uppslag till förståelsen av schizofrenins patologiska

underlag. Förhållandet att forskningsresultaten rörande schizofrenins etiologi ej

tillåter bestämda slutsatser kan bero på att schizofreni inte är en enhetlig sjukdom. vilket förutsätts i många undersökningar.

Behandling

Fram till 1930-talet var möjligheterna att behandla schizofreni mycket begränsade. Därefter introducerades insulinkoma. ECT och psykokirurgi. Under 1940-talet dominerade dessa metoder den slutna psykiatriska vården. Under 1950-talet började den alltjämt pågående psykofarmakologiska eran. Den minskning av beläggningen med kroniskt schizofrena patienter på psykiatriska sjukhus som inträtt under 1950- och I960-talen världen över har man tillskrivit dels antipsykotiska medel (neuroleptika). dels andra föränd- ringari behandlingsmönstret beträffande psykiskt sjuka. Man har framhållit betydelsen av kvalificerad arbetsterapi. socioterapi. gruppterapi och andra mer psykodynamiska behandlingsformer. Neuroleptika har en specifik effekt på psykotiska symtom som agitation. förvirring. hallucinationer och vanfö- reställningar. Om man ger rätt preparat i rätt dos och i rätt tid. verkar neuroleptika inte förslöande utan många gånger klart aktiverande. Det är ingen överdrift att påstå att neuroleptika har reformerat den psykiatriska sjukvården. Inte minst de schizofrena patienterna har dragit nytta av dessa medel. I och med att de psykotiska symtomen elimineras eller lindras kan patienterna på ett tidigt stadium bli föremål för aktiverande och rehabilite- rande åtgärder. Med nuvarande behandlingsmetoder kan sålunda sjukdomen hållas i schack. och de fortfarande förekommande schizofrena defekttill- stånden tillåter därför i regel en tillfredsställande social rehabilitering.

Psykoterapi av schizofrena patienter kan bedrivas såväl individuellt som i grupper. I flertalet fall kan psykoterapi ej ersätta den medikamentella behandlingen. men den är ett värdefullt komplement till denna. I många fall är den en förutsättning för att man överhuvudtaget skall få patienter att acceptera medicineringen som ofta är långvarig. Den psykoterapi som ges är framför allt av allmänt stödjande karaktär. Patienten behöver förståelse och adekvat uppmuntran. lugnande och klarläggande upplysningar om sin sjukdom samt hjälp att bearbeta och lösa de problem som står i samband med sjukdomen. Ett väsentligt mål är att försöka få patienten att ta aktiv del i sin behandling.

Genom olika sociala åtgärder söker man förändra ogynnsamma förhål- landen i patientens dagliga miljö. Det kan här röra sig om störda förhållanden inom familjen eller på arbetsplatsen. Påfrestningarna på den sjukes närmaste kan bli stora. Dessa kan därför vara i behov av olika stödjande åtgärder med information och råd om såväl sjukdomen som det behandlingsprogram som är planerat. I vissa fall kan det bli fråga om en regelrättfamilieterapi. En sådan bör dock endast ske av en härför speciellt utbildad terapeut. Med hjälp av arbetsterapi söker man aktivera de många gånger passiva och inåtvända patienterna och få dem att intressera sig såväl för sig själva som för deras omgivning. Syftet härmed är att återföra patienten till ett verksamt liv och till en normal kontakt med andra människor. Arbetsterapin måste rätta sig efter det stadium av sjukdomen som patienten befinner sig i. Under den mer aktiva fasen i patientens sjukdom kan den vara mer eller mindre hobbybe— tonad. Alltefter som patienten förbättras kan den ges en mer produktiv form som tar sikte på patientens framtida verksamhet. Som ett led i behandlingen anordnar man också olika gruppaktiviteter. exempelvis olika idrottsövningar samt musik och konst m. m. Under sådana gemensamma aktiviteter lever patienten ofta upp. Aktiviteterna är inte bara kontaktskapande. Det skänker också tillfredsställelse att vara medlem i en grupp och att utföra något gemensamt med gruppen.

1.5.3. A_ffektiva sjukdomar

De affektiva sjukdomarna karakteriseras av att en förskjutning av stämnings- läget dominerar sjukdomsbilden. att de vanligen förlöper periodiskt med intervall av full hälsa samt att de till skillnad från schizofreni — inte efterlämnar något bestående defekttillstånd.

De viktigaste syndromen inom de affektiva sjukdomarna är depression och mani. Även vissa ångesttillstånd förs av en del författare till denna grupp. Här skall dessa emellertid behandlas under rubriken ångestneuros.

Depression

Ibland används termen depression för att beteckna ett symtom. nämligen sänkt stämningsläge eller nedstämdhet. men i psykiatriskt språkbruk oftare för att beteckna ett syndrom. Det depressiva syndromet karakteriseras — förutom av en djupgående nedstämdhet som inte bara är tillfällig utan har en viss varaktighet även av en rad andra symtom. Ofta är nedstämdheten förenad med mer eller mindre svår ångest. En hämning av alla psykiska och

kroppsliga funktioner är mycket karakteristisk. Den sjuke klagar över att det går långsamt att tänka.över koncentrationssvårigheter och dåligt minne. Han klagar också över torftighet i känslolivet. Han kan inte som förut uppleva kärlek och tillgivenhet i förhållande till sina närmaste — det är som om nedstämdheten och ångesten är de enda känslor som får rum hos honom. Denna känslolöshet kan. i viss mån paradoxalt. upplevas som ytterst plågsam. Den sjuke rör sig långsamt som mot ett motstånd. mimiken blir fattig. talet långsamt och klanglöst. Han svarar först efter långt dröjsmål. kanske inte alls. Till hämningen av de kroppsliga funktionerna hör också torrhet i munnen på grund av minskad salivavsöndring. förstoppning. minskat sexuellt intresse samt hos kvinnor ofta uteblivande av menstruatio- nerna. Tankeinnehållet blir dystert. präglat av pessimism och hopplöshet. Den sjuke är övertygad om att detta tillstånd är oföränderligt och att det aldrig skall kunna bli annorlunda —detta även om han haft flera depressionsperioder tidigare och dessa restlöst gått över. I lindrigare fall har den sjuke åtminstone en viss grad av sjukdomsinsikt. men i svårare fall kan de depressiva föreställningarna anta karaktär av vanföreställningar. helt omöjliga att förnuftsmässigt korrigera. De är helt präglade av den depressiva grundstäm- ningen och ångesten. Ofta har de karaktär av självanklagelser. försyndelsei- déer och skuldkänslor. Den sjuke kan uppleva sig som i religiös mening förtappad och vara övertygad om att han begått något svårt brott och skall straffas för detta. Oftare är dock vanföreställningarna något mindre drama- tiska och innehåller förebråelser för att inte ha kunnat sköta sitt arbete. att inte ha gjort rätt för sig eller att inte kunna känna tillräckligt för de anhöriga. Det farligaste symtomet vid svåra depressionstillstånd är livsledan . som samman- hänger med nedstämdheten.ångesten och vanföreställningarna och kan leda till självmord. Av särskilt rättspsykiatriskt intresse är 5. k. utvidgat själv- mord.då den sjuke vill befria icke blott sig själv utan även anhöriga från livets börda. Et't lyckligtvis sällsynt typfall är då en deprimerad moder lyckas döda sitt barn men misslyckas med det därpå följande självmordsförsöket. Karakteristisk för svårare depressioner är den typiska dygnsrytmen och därmed sammanhängande sömnrubbningar. Den sjuke vaknar tidigt med » svår ångest och vånda. Så småningom framåt dagen mildras plågorna. Mot kvällen kan tillståndet vara i hög grad förbättrat. och han somnar in någorlunda normalt för att nästa morgon vakna med samma ångest. I många fall förekommer även en karakteristisk årstidsrytm med vår— och höstdepres- Sioner.

Mani

Vid mani (grek. mania = raseri) är känsloläget förhöjt med exaltation. upprymdhet och oproportionerlig lyckokänsla. Detta hindrar inte att en ganska intensiv ångest samtidigt kan föreligga. Självkänslan är stegrad och manikern övervärderar sin egen förmåga. Detta kan vara förenat med storhetsidéer av exempelvis ekonomisk. erotisk eller politisk art. Hyperakti- viteten under det maniska tillståndet leder oftast till en oordnad. oplanerad och oorganiserad verksamhet. Tankeförloppet är snabbare än normalt. Associationerna är i fullt utvecklade fall så livliga att vederbörande inte blir i stånd att fullfölja en tankegång utan ständigt kommer in på fel spår. Talet blir då osammanhängande. Patienten klagar själv ofta över att han får så många tankar och infall att han inte hinner fullfölja dem. För att karakterisera

manikerns tankeförlopp brukar man tala om idéflykt eller tankeflykt. Karakteristiskt är att associationerna mindre kontrolleras av ordens mening än av deras yttre klang. ljudlikhet. Det är en fråga om rim- och klangasso— ciationer. och manikerns osammanhängande tal präglas därför av en viss begriplighet. Han rimmar. leker med ord. vitsar. allt i anslutning till det som finns i omgivningen. Detta skiljer manikern från den schizofrene. hos vilken tankeförloppet är sönderhackat och fragmentariskt utan några klara associa- tiva samband mellan enskildheterna. Affektlabilitet är ett annat mycket karakteristiskt drag vid sjukdomen och kan leda till aggressivitet. Vredesut- brott inför t. o. m. obetydliga händelser är ej ovanliga. Dessa kan bli mycket häftiga och den sjuke kan gå till våldshandlingar. Utbrotten är dock som regel snabbt övergående. Manikerns upprymdhet. självöverskattning och omdö- meslöshet medför ej sällan att han slösar med pengar och egendom. Utan att tänka sig för kan han ta medel ur anförtrodda kassor. skriva ut checker utan täckning. etc. Det behöver i dessa fall inte röra sig om medvetna bedrägerier eller avsiktlig stöld utan beteendet sammanhänger med manikerns omdö- meslösa optimism. Han överskattar sina personliga möjligheter och eko- nomiska resurser. Den förhöjda självkänslan och ökade stridbarheten leder lätt till konflikter med omgivningen. Manikern kan göra sig skyldig till ärekränkning. kanske hot och våldsamheter mot dem som vill hindra honom i hans verksamhet. Den sexuella aktiviteten är ofta stegrad. Detta kan leda till att manikern uppträder hänsynslöst mot andra och skandaliserar sig själv utan att hindras av normala hämningar och vanliga sociala och personliga hänsyn.

Mindre uttalad mani brukar kallas hypomani. Den hypomane ter sig som en intellektuellt rörlig och livlig person. Han är idérik och charmerande och gör kanske ett i hög grad pålitligt intryck. Även hypomani kan emellertid leda till kriminella handlingar. t. ex. bedrägerier eller förfalskningar. Det kan i sådana fall vara svårt att ställa en korrekt diagnos. särskilt om det inte förelegat någon tidigare sjukdomsperiod.

De affektiva sjukdomarnas klassifikation

Affektiva sjukdomar kan förekomma sekundärt som delsyndrom vid andra sjukdomar såsom hjärnarterioskleros eller schizofreni. Då detta icke är fallet betecknas de som primära.

Inom svensk och kontinentaleuropeisk psykiatri har det varit tämligen självklart att skilja mellan två typer av primär depression. nämligen endogen och reaktiv (psykogen. neurotisk). Till den endogena gruppen har förts de tillstånd som ansetts bero på övervägande inre närmast genetiska faktorer. Övriga fall har ansetts bero på övervägande yttre eller på psykologiska faktorer och förts till den andra gruppen. De båda grupperna representerar också i viss mån olika syndrom. Den endogena gruppen karakteriseras sålunda av svårare. mera fixerade psykiska störningar. markerad dygnsrytm och uttalad psykomotorisk hämning. Medan de båda grupperna i svensk och kontinentaleuropeisk psykiatri uppfattas som från varandra klart avgränsbara sjukdomar har man i anglosaxisk litteratur uppfattat dem som extremformer

inom samma grupp. En annan indelning är den i två andra grupper nämligen bipolära och

unipolära sjukdomar. I den förstnämnda gruppen förekommer både depres- sion och mani omväxlande hos samma patient. Detta är alltså den klassiska manisk-depressiva sjukdomen. 1 den andra gruppen förekommer endast depressionsperioder (endast manier är mycket sällsynt). Undersökningar på senare år av bl. a. Perris (1966) och Angst (1966) talar för att det rör sig om två biologiskt skilda grupper. Bl. a. synes den hereditära belastningen vara olika.

En i anglosaxisk litteratur vanlig indelning av depressioner är den i psykotiska och icke-psykotiska tillstånd. Indelningen sammanfaller delvis men inte helt med den i endogena och reaktiva depressioner.

Flera författare uppför involutionsme/ankoli som en särskild sjukdom. Det rör sig om svåra depressionstillstånd. som debuterar i åldern 40—60 år. Symtombilden är tämligen karakteristisk med uttalad nedstämdhet. stark ångest. svåra skuldkänslor och självanklagelser. ofta helt orimliga. Ibland föreligger hypokondriska vanföreställningar av bisarrt slag och. inte sällan. även paranoida symtom i form av misstänksamhet och vaga förföljelseidéer. Uttalad rastlöshet. motorisk oro och agitation är ofta förekommande. Dessa depressioner är ofta mycket långvariga och svårbehandlade. De har intet större rättspsykiatriskt intresse.

Det är möjligt att hittillsvarande klassifikationer av de affektiva sjukdo- marna alltför mycket tagit fasta på sådana symtom. som är lätt observerbara men kanske inte väsentliga. Det kan tänkas att klassifikation på basen av biokemiska skillnader skulle kunna ge en mera meningsfull indelning. Det synes klart att de affektiva sjukdomarna på något sätt'har med störningar i omsättningen av vissa av hjärnans signalsubstanser att göra. Forskningsre- sultat från senare år talar för att man kan urskilja två biokemiskt olika grupper. nämligen sådana med låg och sådana med ungefär normal halt av signalsubstansen serotonins viktigaste nedbrytningsprodukt i ryggmärgsvät- skan. Fortsatta forskningar är emellertid nödvändiga.

F örlopp, frekvens

Både bipolära och unipolära sjukdomar har ett periodiskt förlopp. Periodernas längd är varierande.i regel från några månader upp till ca 1/2 år i obehandlade fall. Både kortare och längre perioder förekommer dock. Intervallen kan också växla i längd. Oftast rör det sig om något eller några år. men det kan också röra sig om årtionden. Det kan förekomma att den sjuke har endast ett enda skov i hela sitt liv. men det händer också att depressiva och maniska perioder ständigt avlöser varandra utan friska intervall. Sjukdomsperiodernas svårhetsgrad varierar. De kan vara mycket svåra. då den sjuke är klart psykotisk. Det kan också hända att det rör sig om lindriga. för omgivningen knappast märkbara stämningsväxlingar. Med åren brukar sjukdomsperio- derna komma tätare. men de blir i regel också lindrigare.

Risken för insjuknande i affektiv sjukdom anges olika. framför allt beroende på de olika kriterier som använts. Den är dock minst 3—4 0/00 och enligt vissa författare avsevärt högre. ca 1—2 %.

Sjukdomsorsaker

Insjukningsrisken i affektiv sjukdom är avsevärt förhöjd hos anhöriga till sjuka. Både bipolära och unipolära sjukdomar har säkerligen ett genetiskt underlag. men yttre faktorer. både psykisk och somatisk belastning. tycks spela en viktig roll för sjukdomens manifestation. Detta gäller icke blott "reaktiva” utan även ”endogena” sjukdomar.

Behandling

Depressionstillstånd behandlas vanligen i första hand med antidepressiva psykofarmaka såsom imipramin och nortriptylin. En förbättring inträder då i regel efter någon vecka. I svårare fall bör ECT ges. Effekten är då snabbare och även säkrare. Vid behandling av mani används neuroleptika och något litiumsalt. Av synnerligen stor betydelse är upptäckten att kontinuerlig underhållsmedicinering med litium i betydande utsträckning förebygger både mani och depression. Detta gäller även vid unipolära depressioner.

K roniska _ förstämningsti/Istånd

Det finns personer. som under hela sitt liv är deprimerade med en allmän pessimistisk livsinställning. Det finns å andra sidan de. som utmärkes av en förhöjd. överdrivet optimistisk inställning i förening med stor uppslagsri- kedom och aktivitet. Ofta är deras omdöme bristfälligt. De kan också vara retliga och aggressiva. De ter sig alltså som ständigt hypomana. I regel torde sådana personer ha karakteriserats som personlighetsstörda eller som psykopater. En del av tillstånden torde dock biologiskt höra till gruppen av affektiva sjukdomar. Både stämningsläge och hyperaktivitet kan normali— seras om patienten sättes på kontinuerlig litiumbehandling.

1.5.4. C ykloida psykoser

Man har sedan länge känt till att det finns patienter. som under loppet av en psykotisk episod eller under olika psykotiska episoder uppvisar symtom. som hör till bilden av affektiva psykoser. och symtom som är vanliga vid schizofrena syndrom. Man talade tidigare om ”blandpsykoser” (Misch- psychosen) och ansåg att de uppstod på grund av att anlag för såväl schizofreni som manisk-depressiv sjukdom förelåg hos dessa patienter. Enighet om huruvida syndromet skall hänföras till schizofrena eller affektiva psykoser föreligger ej. Man kan inte utesluta möjligheten att syndromet är fristående från båda dessa grupper. Bland andra benämningar som förekommit i litteraturen kan nämnas atypisk psykos och schizo-affektiv psykos. Beteck- ningen cykloid psykos har föreslagits som benämning på syndromet (Leonhard 1957). Denna benämning refererar till det cykliska förloppet och inkluderar ej några antaganden om etiologin.

Enligt Leonhards definition karakteriseras cykloida psykoser av växlingar mellan motsatser. exempelvis mellan agitation och hämning. ångest och lyckokänsla. orörlighet (akinesi) och överaktivitet (hyperkinesi). Leonhard har också framhållit att den kliniska bilden kan vara mycket olika i olika fall

och att symtombilden även hos samma person kan variera mellan olika sjukdomsperioder. Även Perris (1974) har i sin undersökning påvisat variabiliteten både vad gäller symtombilden och psykosens svårhetsgrad. I en del fall förekommer tankestörningar av schizofren typ. dock alltid förenade med rubbningar i stämningsläget eller förvirring (konfusion). Vanligt före- kommande symtom är förvirring. tankevillor. ångest. hallucinationer för hörsel och syn samt depersonalisations- och derealisationsfenomen. dvs. en känsla av att man själv eller omgivningen förändrats.

Sjukdomsattacken börjar som regel akut och ej sällan finner man en utlösande. psykisk eller somatisk. faktor. Risken för recidiv synes vara mycket stor. Karakteristiskt är dock att patienten efter varje sjukdomsattack tillfrisknar utan påvisbar psykisk defekt. Endast om sjukdomsperioderna kommer mycket tätt kan patienterna bli så handikappade att de kan anses som kroniskt sjuka.

Som tidigare nämnts råder ingen enighet om hur syndromet skall klassificeras. Enligt Perris är dock gruppen cykloida psykoser relativt enhetlig. exempelvis beträffande debut. förlopp och prognos och även i fråga om symtombilden. Han framhåller också att dessa psykoser har en tendens att samlas i vissa familjer.

Alla typer av psykiatriska behandlingsmetoder har använts vid cykloida psykoser. men någon systematisk utvärdering av de olika metoderna har ej skett. ECT synes vara att föredraga i fall där det föreligger konfusion. Alltefter symtombilden i enskilda fall kan neuroleptika. antidepressiva medel eller litium vara indicerade.

1.5.5. Paranoida och paranoiska tillstånd

Dessa tillstånd karakteriseras av vanföreställningar dvs. övertygelser. som baseras på grovt felaktiga resonemang. De är oåtkomliga för logisk argumen- tering och alltså nästan undantagslöst sakligt oriktiga. De har karaktär av försvar mot övermäktiga konflikter. Orsaken till t. ex. misslyckanden av olika - ' slag projiceras ut i yttervärlden. Den sjuke vantolkar också fenomen i omvärlden i överensstämmelse med sina förväntningar och affekter på liknande sätt som då en mörkrädd person i en skog på kvällen tror sig se skrämmande saker — en stubbe blir till en person som hukar sig i försåt. etc. Den paranoide gör på samma sätt skrämmande iakttagelser i sin omgivning. Människor hånler. deras minspel har hotande innebörd. I insjukningsstadiet gör även den paranoide realitetstestningar. dvs. han bedömer sina upple- velser förnuftsmässigt. Emellertid går han ständigt i stark affekt och blir allt mer övertygad om sina upplevelsers verklighet. Förmågan att förnuftmässigt bearbeta dem går successivt förlorad. Termerna paranoid och paranoisk används inkonsekvent även av psykiatrerna själva och detär svårt att dra en gräns mellan dem. I regel används termen paranoid när det är fråga om delsymtom vid andra psykiska sjukdomar. exempelvis schizofreni och manisk-depressiv sjukdom. medan man då det gäller mera självständigt uppträdande men varaktiga vanföreställningar talar om paranoiska tillstånd. De patologiska föreställningarna bru kar då byggas upp omkring en liten kärna med verklighetsunderlag. Det kan t. ex. röra sig om en verklig motgång i arbetet vid en befordran eller störning i äktenskapet. Kring den verkliga

kärnan byggs sedan hela den sjuka föreställningsvärlden upp. Utanför de paranoida komplexen är personligheten ofta väl bevarad. Vid en enstaka undersökning eller t. o. m. under en observation har dessa personer ofta en förmåga att dölja sina paranoida idéer. Det är i dessa fall nödvändigt att ta in upplysningar från omgivningen och försiktigt konfrontera vederbörande med beteendet. Om man väl har kommit in på komplexen. brukar snabbt den sjuka föreställningsvärlden rullas upp.

I samband med olika sociala situationer kan en i övrigt helt normal person få för sig att ”alla tittar”. kanske ondskefullt. Utesluten ur gemenskapen exempelvis genom hörselskada eller Språksvårigheter och avvikelser i kulturellt hänseende kan en person börja uppleva yttervärlden som föränd- rad. eventuellt som fientlig.

Det finns även personer som i stort sett genom hela livet dras med en sjuklig misstänksamhet. Så fort något går dem emot. accentueras dessa drag. och det kan bli en fullt utvecklad paranoidi. Det rör sig i regel om personer som är häftiga och oresonliga. Allt som går dem emot tolkar de som trakasserier från omgivningen. De brott som de begår kan bli hänsynslösa och står inte i proportion till de verkliga omständigheter som gav upphov till den paranoida reaktionen. Omständigheterna bakom brotten och det sätt på vilket de utförts gör att brotten kan ge en uppfattning om den bakomliggande psykiska strukturen. Några hallucinationer framkommer aldrig i dessa fall och utanför de paranoida komplexen förefaller vederbörande att fungera normalt. Sådana personer är ofta starkt självhävdande. viljekraftiga. över- känsliga för personliga motgångar och råkar lätt i affektiva spänningstillstånd. Affekten avklingar långsamt. Sin oro projicerar de utåt. På grund av sina särdrag råkar de lätt i konflikter. missförstår omgivningen och blir missför- stådda. Dessa tillstånd är svårbehandlade. Behandlingsmässigt finns det dock möjlighet att nå dem genom en försiktigt genomförd stödjande psykoterapi. eventuellt kombinerad med neuroleptika.

1.5.6. Reaktiva (psykogena) psykoser

Psykotiska tillstånd som uppstår till följd av en traumatiserande psykologisk situation brukar betecknas som reaktiva eller psykogena psykoser. Efter symtomatologin kan dessa psykoser grovt sett indelas i tre huvudgrupper 1) emotionella syndrom. 2) medvetanderubbningar. 3) paranoida syndrom. Gränserna mellan de tre grupperna är dock icke alltid skarpa. Ej sällan förekommer dessa syndrom i kombination.

Reaktiva psykoser uppstår vanligen som en för den utomstående förståelig reaktion på en belastningssituation. antingen en som har uppstått plötsligt och oväntat eller en kronisk konfliktsituation som akutiserats. I en del fall har vederbörandes psykiska motståndskraft även på annat sätt blivit försvagad. exempelvis beroende på någon tillstötande somatisk sjukdom. vilken har bidragit till att psykosen manifesterat sig. Under en extrem yttre belastning synes även tidigare friska och robusta personer kunna utveckla en reaktiv psykos. Som regel rör det sig dock om personer med minskad psykisk motståndskraft. Neurotiska. personlighetsstörda. hjärnskadade och svagt begåvade personer synes ha större benägenhet än andra att utveckla sådana tillstånd.

Vid den reaktiva depressionen domineras patientens tankeinnehåll av den aktuella konflikten. Sorgen förefaller även för en utomstående rimlig och förståelig. men kan utvecklas till en psykos. då dess innehåll inte förblir begränsat till föreställningar som har samband med den utlösande händelsen utan vidgas till livssituationen i dess helhet. Liksom vid andra depressioner kan det även här föreligga en stor suicidrisk och även risk för s. k. utvidgat suicid (se 5. 71). Det kan också förekomma att vederbörande missköter sin kroppsliga hälsa. näringsvägrar. nonchalerar och underlåter undersökning och behandling av somatiska åkommor.

Affektiva reaktioner på psykisk belastning begränsas dock inte till depressioner. I vissa fall kan sinnesstämningen vara förhöjd. Hypomana och maniskt färgade tillstånd är dock mindre vanliga än depressiva.

I en del fall utvecklas i anslutning till ett akut psykiskt trauma förvirrings- tillstånd med desorientering eller tillstånd med mer eller mindre drömlikt medvetande. I sistnämnda fall är den sjuke i stånd att utföra vissa mer eller mindre rutinbetonade handlingar och kan för en utomstående som ej känner honom te sig normal. Reaktiva förvirrings- och omtöckningstillstånd kan debutera plötsligt och kan också upphöra plötsligt. Efteråt föreligger ofta en mer eller mindre total minnesförlust. Psykogena bortträngningsmekanismer är här av väsentlig betydelse.

Vid vissa reaktiva psykoser domineras bilden av paranoida symtom. Sådana symtom kan emellertid även förekomma vid de förut nämnda två formerna. Vid de psykogent utlösta paranoida tillstånden är medvetandet som regel klart och orienteringen bibehållen. Vanföreställningar av förföl- jelse— eller storhetskaraktär kan vara av olika svårhetsgrad.

Av särskilt rättspsykiatriskt intresse är sådana reaktiva psykoser. som ibland kan uppträda hos häktade eller till fängelse dömda personer. Tillståndet kan te sig som en pseudodemens. dvs. vederbörande gör ett ”dumt” intryck men svarar dock på sådant sätt att det framgår att han förstått frågan (t.ex. ”Hur många ben har en häst?” Svar: ”Tre"). Dessa psykoser betecknas i litteraturen som hysteriska förvirringstillstånd eller Gansersyn- drom.

Medikamentell behandling är ofta nödvändig i det akuta skedet av en reaktiv psykos. Utan sådan behandling kan tillståndet ibland bli livshotande (suicidrisk. mat-och dryckesvägran. allmän påverkan till följd av svår oro). Alltefter symtomatologin kan neuroleptika. antidepressiva medel eller sedativa komma ifråga. Vid svåra och långdragna förvirringstillstånd kan ECT behöva tillgripas. Behandlingen av de psykogena psykoserna går eljest ut på att förändra den situation som utlöst psykosen eller psykoterapeutiskt bearbeta den underliggande konflikten. Efter att sjukdomsperioden klingat av kan alltefter omständigheterna i det enskilda fallet psykoterapi. individu- ellt eller i grupp. vara av värde icke minst för att förebygga ett återinsjuk- nande. Sådan terapi skall som regel vara av stödjande.jagstärkande slag och går ut på att göra vederbörande mer motståndskraftig mot skadliga miljöin- flytelser. Behandlingstiden är varierande. Vid paranoida psykoser blir den ofta långvarig. och prognosen är osäker.

1.5.7. Psykoorganiska syndrom

Till denna grupp höri vidsträckt mening alla ”organiskt” betingade psykiska störningar. dvs. alla sådana störningar. som betingas av en skada eller en förstörelse av nervceller i hjärnan. Det kan gälla en giftverkan. t. ex. av alkohol eller centralstimulerande medel. eller en bestående förlust av nervceller antingen lokalt som efter en hjärnoperation eller en hjärnblödning. eller diffust i hela hjärnan som vid senil demens.

Med en sådan vid definition blir symtomen inom gruppen mycket varierande. Man kan urskilja tre huvudtyper av reaktioner: ]. Förändring i medvetandeti/lständet. En sänkning av medvetandet från normal vakenhet via somnolens ända ner till medvetslöshet dominerar vid åtskilliga akuta skadeverkningar. framför allt vid förgiftningar. t. ex. med alkohol eller sömnmedel. men även vid syrebrist. t. ex. till följd av koloxidförgiftning. efter skallskador. etc. Denna dimension av medvetande- förändring torde sakna rättspsykiatriskt intresse. Sådant intresse har däremot de mycket mera komplicerade förändringar. som kan sammanfattas under rubriken grumling av medvetandet. Med detta avser man olika slag av omtöckning eller förvirring (konfusion). Den sjuke är då mer eller mindre desorienterad till tid och rum. ofta även till person. Dessutom föreligger ofta hallucinationer. särskilt för synen. Grumling av medvetandet ser man vid olika förgiftningar. vid svåra febertillstånd och vid olika kroppsliga sjukdo- mar. särskilt hos barn och åldringar. samt vid uppvaknandet från medvets- löshet. t.ex. efter en Skallskada med hjärnskakning. Då förvirringen är förenad med stark motorisk oro och i regel även livliga hallucinationer. betecknas tillståndet som ett delirium. Ett exempel är delirium tremens (se sid. 110). Organiskt betingande förvirringstillstånd sammanfattas ibland under beteckningen toxiska psykoser.

2. Neurasteniskt syndrom. Vid en rad olika former av skadlig cerebral påverkan av lindrig art domineras bilden av ett s. k. neurasteniskt syndrom. Man ser det vid akuta eller kroniska infektioner. efter skallskador med lätt eller måttlig hjärnskakning och efter förgiftningar t. ex. efter alkoholför- giftning. s. k. bakrus. Bilden domineras av ökad uttröttbarhet. olust. ängslan och retlighet i förening med olika kroppsliga besvär som huvudvärk. ökad känslighet för olika sinnesintryck såsom ljud och ljus. dålig koncentrations- förmåga och subjektivt ”dåligt minne”.

3. Niva'sänkning. Vid alla mera allvarliga hjärnskador med förlust av nervceller. lokalt eller diffust. ser man tecken på en försämring av psykiska funktioner av olika slag. Påtaglig är den intellektuella reduktionen. dvs. försämrade intellektuella funktioner med t.ex. dåligt minne och dålig koncentrationsförmåga samt svårighet att lösa problem. särskilt om de fordrar abstrakt tänkande. Ibland dominerar en ökad intellektuell uttrött- barhet — en hjärnskadad person kan i utvilat skick fungera ungefär som före skadan. men efter kanske endast en kort stunds ansträngning sjunker prestationsförmågan högst avsevärt. De känslomässiga förändringarna varie— rar. men vanlig är en viss olust. ofta med retlighet och otålighet. ibland stegrad till explosivitet. En del fall —särskilt svårt skadade präglas i stället av likgiltighet och apati. Stämningsläget kan vara deprimerat men ibland i stället

slappt förhöjt (eufori). Mycket vanlig är affektinkontinens.särskilt blödighet. Patienten visar starka känslomässiga reaktioner(särskilt ofta gråt) utan att det samtidigt tycks föreligga någon starkare känsloupplevelse.

Vid nivåsänkning på grund av organisk hjärnskada kompliceras bilden av att det man kan observera inte endast —ofta inte ens i första hand —är primära och negativa symtom såsom försämrade intellektuella funktioner eller dåligt minne. Det man främst lägger märke till är ofta sekundära. produktiva symtom. Av särskild betydelse är de sekundära symtom som har karaktären av kompensationer av organismens försök att så bra som möjligt klara sin situation med den defekta hjärnan. Sådana kompensationer kan vara mer eller mindre lyckade. Ett typiskt.adekvat sätt att kompensera en defekt är den långsamhet. som många hjärnskadade visar. De kompenserar sin nedsatta förmåga i olika hänseenden genom att minska sitt tempo. Ett annat ganska adekvat sätt är noggrannhet. ibland stegrad till pedanteri. hos en del hjärnskadade. Genom att alltid utföra handlingar på samma sätt och i samma ordning besparar de sig många besvärliga val eller beslut. Ett helt inadekvat kompensatoriskt beteende ser man ibland vid svåra minnesstörningar. t. ex. vid Korsakows syndrom (se sid. 111). Den sjuke fyller ut sina minnesluckor med konfabulationer. som han själv tror på. Detta skyddar honom visserligen från den ångest som skulle framkallas om han insåg sin oförmåga. men det hjälper honom inte på annat sätt. Något liknande gäller den meningslösa ström av ordliknande ljud. som en del patienter med hjärnskadebetingade språkstörningar kan frambringa. En annan viktig grupp av sekundära symtom är sådana.som har karaktär av en psykologiskt förståelig reaktion på upplevelsen av de primära störningarna. Detta gäller t. ex. den depression. som man ofta ser vid hjärnarterioskleros och som är begriplig med tanke på den sjukes upplevelse av fortskridande minnesstörningar och intellektuell försämring.

En rad olika faktorer bestämmer symtombilden efter en hjärnskada. Symtombilden blir sålunda olika om det gäller en lokaliserad eller en diffus skada. I förra fallet ser man ofta ganska väl avgränsade bortfallssymtom. t. ex. en relativt isolerad språkstörning. medan man vid diffusa skador får en allmän nivåsänkning av de psykiska funktionerna. Åldern spelar en bety- dande roll. Vid tidigt inträffade skador t. ex. i samband med förlossningen eller under de första levnadsåren — ger även lokaliserade skador en mera allmän nivåsänkning. Samtidigt har unga hjärnor en vida större förmåga att kompensera även ganska betydande skador än äldre hjärnor. En annan viktig faktor är huruvida hjärnan drabbats av en skada som sedan förblir stationär (t.ex. efter en skallskada eller en operation) eller om det föreligger en progredierande sjukdom (t.ex. vid senil demens. hjärnarterioskleros eller multipel skleros). Möjligheterna till anpassning till defekten och till adekvat kompensation är givetvis större i förra fallet. Å andra sidan kan det ge bättre möjlighet till kompensation om en skada inträffar långsamt än om den kommer plötsligt. Inte minst viktig är individens personlighet före skadan. hans habituella sätt att handskas med motgångar och svårigheter. För symtombilden är det avgörande inte bara vilken skada som drabbat hjärnan utan också vad för sorts hjärna. som blivit skadad.

Nivåsänkningens grad beror dels på hjärnskadans omfattning. dels på om

den är diffus eller lokaliserad samt i senare fallet på var den är belägen. Vid höggradig nivåsänkning blir individens personlighet så förändrad. hans verklighetsuppfattning så förvriden och hans sociala anpassning så dålig att tillståndet kan betecknas som en psykos. Man betecknar det då som en organiskt betingad demens. Denna term användes dock ibland även för lindrigare grader av nivåsänkning.

Hjärnskadebetingad nivåsänkning kan ha en mängd olika orsaker. Diffusa skador kan vållas övervägande av genetiska faktorer. Detta gäller sannolikt både presenila och senila demenser samt med säkerhet vissa mera ovanliga sjukdomar såsom den s. k. Huntingtons chorea. Svåra förgiftningar av olika slag kan efterlämna bestående hjärnskador. Detsamma gäller otillräcklig blodförsörjning på grund av hjärtinsufficiens. svår blodbrist. svår undernä- ring. inre förgiftning på grund av lever- och njursjukdomar. allvarliga rubbningar i den inre sekretionen m. m. Både diffusa och lokaliserade skador förekommer vid hjärnarterioskleros och efter skallskador. Relativt väl lokaliserade skador ser man t. ex. vid hjärntumörer. efter hjärnoperationer och efter blodpropp i hjärnan m. m.

Av mycket stor praktisk betydelse är. att hjärnskador ofta leder till en förändrad reaktion på alkohol. till minskad tolerans och ofta till patologiska reaktioner såsom uttalad aggressivitet. De disponerar dessutom för ett s. k. patalogiskt rus (se sid. 110). Detta är desto mer betydelsefullt som alkohol- missbrukare ofta ådrar sig hjärnskador. bl. a. genom att råka ut för skallskador.

Diffusa hjärnskador

Den kliniska bilden vid nivåsänkning till följd av en diffus hjärnskada karakteriseras av både intellektuella. känslomässiga och viljemässiga stör— ningar. Vid lindriga grader av nivåsänkning domineras bilden av klagomål över dåligt minne och dålig koncentrationsförmåga samt över ökad uttrött- barhet. Gränsen till det neurasteniska syndromet är i själva verket flytande. Detta kan dock gå helt tillbaka. vilket en nivåsänkning till följd av en bestående skada inte gör. Till syndromet hör att man vid undersökning kan verifiera klagomålen över dåligt minne och dålig koncentrationsförmåga. Dessutom finner man andra symtom på intellektuell reduktion. framför allt i form av försämrad förmåga att lösa nya problem på abstrakt nivå samt försämrad skärpa i varseblivningen. Slutligen föreligger vissa emotionella förändringar framför allt i form av olust och irritabilitet. Vid svårare skador försämras de intellektuella funktionerna ytterligare. Minnet blir ännu sämre. Som regel är inprägling och närminne mest drabbade. medan fjärrminnet kan vara relativt väl bevarat. Uthålligheten är som regel låg och vederbörande har en nedsatt förmåga att för längre stund koncentrera sig på att fullfölja någon målinriktad verksamhet. Orienteringen till såväl tid. rum som person och situation försämras. Tanke- och föreställningslivet karakteriseras av en tilltagande utarmning och primitivisering och i samband därmed inträder en inskränkning av intressesfären. Abstraktionsförmågan avtar och tänkandet blir allt mer konkret. Den avtrubbning på känslo- och viljelivets område som äger rum medför en personlighetsförändring och omdömet kan komma att svikta. Affekterna blir ytliga men även labila. Med tilltagande nivåsänkning

kan labiliteten bli mycket påtaglig och leda till affektutbrott utan synbar anledning. Vilka sidor av personligheten som drabbas mest varierar från individ till individ bl. a. beroende på tidigare reaktionssätt och graden av skador inom olika delar av hjärnan. Sekundärt kan vid diffusa hjärnskador också utvecklas funktionella psykiska störningar av olika slag som neuroser. depressioner och paranoida tillstånd. allt efter den individuella dispositionen och miljön.

Begränsade hjärnskador

Vid begränsade hjärnskador blir symtombilden i mycket hög grad beroende på var skadan är belägen. Analysen av psykiska förändringar till följd av en lokaliserad hjärnskada kan vara synnerligen komplicerad. Här kan endast några exempel nämnas. Lokaliserade skador i hjässloberna ger ofta framför allt neurologiska bortfallssymtom som förlamningar eller rubbningar i känselsinnet. Skador i nackloberna ger ofta synrubbningar. Vid skador av vänster hjärnhalva drabbas ofta språkfunktionerna. vid svårare skador uppträder alltså olika former av afasi. Vid skador på höger hjärnhalva kan istället dominera störningar i förmågan att uppfatta former och föremål och att orientera sig i rummet.

Skador i pannloberna kan vid en ytlig undersökning tyckas ha gett mycket obetydliga förändringar. Några påtagliga neurologiska bortfallssymtom behöver t. ex. inte föreligga. ej heller någon påtaglig intellektuell reduktion. En närmare undersökning och utredning kan emellertid visa att det föreligger en mycket allvarlig och genomgripande personlighetsförändring med en höggradig nivellering av många högre funktioner. Det föreligger t. ex. en märkbar svårighet att handskas med abstrakta begrepp. en viss sorglös höjning av Stämningsläget med slapphet och initiativlöshet (eufori). bristande förmåga till empati.dvs. förmåga att leva sig in iandra människors känsloliv och reaktioner. Det senare kan leda till en anmärkningsvärd hänsynslöshet. främmande för individens grundpersonlighet. De pannlobsskadade har åtskilliga drag gemensamma med psykopaterna (i inskränkt mening. se sid. 89 ff).

Isolerade skador i vissa delar av tinningloben och mellanhjärnan kan ge mycket höggradiga minnesrubbningar. ett s. k. amnestiskt syndrom. Detta karakteriseras bl. a. av att förmågor och kunskaper. som funnits tidigare. är väl bevarade. medan det föreligger en i det närmaste total oförmåga att inhämta och fixera nytt material. Ofta kompenseras minnesluckorna som nämnts med konfabulationer. Ett exempel är Korsakow-syndromet. som uppträder hos en del svåra alkoholmissbrukare och där underlaget är en mycket begränsad skada i mellanhjärnan.

Skallskador

Kraftigt våld mot huvudet kan påverka hjärnan. Även måttligt våld kan medföra en hjärnskakning, ofta med medvetslöshet som följd. Medvetslös- hetens längd är ett ungefärligt mått på hur kraftig hjärnskakningen varit. Kraftigare våld medför — förutom hjärnskakning en hjärnkontusion. dvs. blödningar och förstörelse av hjärnsubstans i olika områden. Det uppstår

alltså påtagliga. traumatiska hjärnskador. Även vid sådana tillstånd som kliniskt betecknas som ”hjärnskakning” kan det finnas små kontusioner. Det bör även påpekas att svåra hjärnskador kan uppstå utan att den skadade omedelbart blivit medvetslös. Detta gäller t. ex. då ett kärl skadats och en blödning så småningom uppkommer. samt vid skottskador.

Efter en hjärnskakning föreligger ofta ett "posttraumatiskt cerebralt syndrom" med framförallt neurasteniska symtom. Utmärkande är huvud- värk. yrsel. överkänslighet för ljud och irritabilitet. Vanligen går det tillbaka inom någon vecka eller månad. Det kan emellertid bli bestående under mycket lång tid och även förvärras. Man har då anledning förmoda. att besvären inte är en direkt följd av hjärnskakningen. utan betingas av neurotiska komplikationer.

Upprepade. även relativt lindriga hjärnskakningar kan ge upphov till allvarliga följdtillstånd. Detta ser man framför allt hos gamla boxare (”punch drunk”). Bilden är typisk med rörelsearmod. torftig mimik och stel blick. minnesstörningar. personlighetsavtrubbning med benägenhet för affektex- plosioner samt neurologiska symtom som tremor. osäker gång och talsvårig- heter.

Efter hjärnkontusioner kan alla de för nivåsänkning vid lokala och diffusa hjärnskador typiska symtomen förekomma. Resultatet kan bli en verklig posttraumatisk demens med höggradig intellektuell och personlighetsmässig nivåsänkning. Vanligare är mera måttliga psykiska störningar. som dock kan vara tillräckligt allvarliga för att få rättspsykiatrisk betydelse. En allvarlig komplikation är epileptiska anfall. som kan börja uppträda långt efter skadan. Av särskilt intresse är traumatiska hjärnskador hos alkoholister. Alkoho- Iisten har mycket lätt för att råka ut för skallskador. som inte alltid blir adekvat behandlade. Dessutom medför den traumatiska hjärnskadan en förändrad alkoholreaktion med risk för bl. a. okontrollerade våldshandlingar och s.k. patologiskt rus (se sid. 110).

Epilepsi

”Epilepsi” är inte någon enhetlig sjukdom utan symtom på olika slag av patologiska förändringar i hjärnan. Inte sällan kan man visa. att anfallen utlöses från ett av någon anledning skadat område i denna — t. ex. ett ärr efter ett trauma. en blödning eller en inflammation. Anfall kan också utlösas på kemisk väg och man ser inte sällan epileptiska anfall vid plötslig abstinens efter alkohol- eller narkotikamissbruk.

Kunskapen på området har vidgats oerhört sedan elektroencefalografin (EEG) infördes för några årtionden sedan. Genom att mäta och registrera den elektriska aktivitet. som åtföljer processerna i hjärnan. kan man t. ex. se varifrån ett anfall utlöses och hur det sprids. Man kan också studera de abnormiteter i hjärnans verksamhet. som föreligger mellan anfallen.

De flesta personer. som har epileptiska anfall. visar inga psykiska särdrag. Då anfallen sammanhänger med någon mera uttalad hjärnskada. finner man de för sådana skador typiska psykiska störningarna. Vid mycket täta anfall tycks dessa i sig medföra vissa skador. som kan addera sig till varandra och leda till en ”epileptisk demens”.

Det har också hävdats att hjärnskadade personer med epilepsi är i särskilt

hög grad ixoida.dvs. vidhäftande och omständliga med benägenhet att fastna i detaljer samt med en tendens till uppladdning. att samla på sig oförrätter tills trycket blir för stort och det kommer ett aggressionsutbrott. Häftigheten i detsamma kan i ogynnsamma fall medföra farlighet för omgivningen. Sådana drag kan dock förekomma även hos hjärnskadade utan epilepsi.

Av störst rättspsykiatriskt intresse är dock vissa medvetandestörningar. som kan förekomma i samband med stora anfall eller oberoende av dem.

Omedelbart efter ett stort anfall med medvetslöshet och kramper föreligger ett omtöckningstillstånd. Vanligen varar det mycket kort tid. kanske endast några minuter. men det kan vara flera dagar. Ibland är patienten då höggradigt orolig. han kan ha paranoida vanföreställningar och hallucina- tioner och i detta psykiska tillstånd bli farlig både för sig själv och andra. Patienten brukar ha total amnesi (minnesförlust) för vad som inträffat under denna tid.

Av speciellt intresse är de egendomliga omtöckningstillstånd. som sammanhänger med en från någon skada i tinningloben utlöst. abnorm aktivitet i hjärnan. Patienten kan iett sådant tillstånd av ”fugue" vilket kan vara flera dagar utföra många och komplicerade handlingar. t. ex. företa en resa. utan att omgivningen lägger märke till något egendomligt hos honom. Patienten ”vaknar" plötsligt till normalt medvetande. har amnesi för det inträffade och vet varken var han är eller hur han kommit dit. Kriminella handlingar under sådana psykotiska tillstånd torde vara sällsynta men kan givetvis förekomma. Vanligen är sådana fall dock betingade av hysteriska mekanismer och differentialdiagnosen kan vara svår. Vid epileptiska fugues kan amnesin emellertid ej hävas genom narkoanalys eller hypnos. vilket brukar vara fallet vid hysterisk amnesi (se även sid. 88).

Diagnos av psykoorganiska syndrom

Ibland är förekomsten av en hjärnskadebetingad psykisk störning mycket lätt att konstatera. men i vissa fall kan man ställas inför svårlösta problem. Förutom sedvanlig klinisk observation med intervjuer och studium av patientens beteende bör de psykiska funktionerna analyseras med hjälp av psykologiska undersökningar. Dessa bör utföras av en psykolog med vana vid sådana problem. Man kan på detta sätt kartlägga de psykiska Störningarna och komma till slutsatser om de rimligen kan vara hjärnskadebetingade. Anhöriga eller andra personer i omgivningen kan ofta lämna upplysningar av stort värde. De kan t. ex. beskriva en personlighetsförändring med mer eller mindre plötsligt inträdande initiativlöshet och ökad uttröttbarhet hos en tidigare driftig och uthållig person. Detta kan då tyda på en begynnande. hjärnskadebetingad nivåsänkning. Man måste vidare företa en omfattande neurologisk undersökning. ofta innefattande elektroencephalografi samt röntgenundersökningar av skallen och om möjligt även av hjärnan. Eftersom hjärnskadebetingad nivåsänkning kan disponera för kriminella handlingar. kan en korrekt diagnos härav vara mycket betydelsefull inom rättspsykiatrin. Ofta gäller det sådana fall. där diagnosen är svår. Höggradigt dementa personer hos vilka diagnosen är lätt att ställa. begår sällan några brott. Det diagnostiska ställningstagandet måste därför ske på basen av ett omfattande undersökningsmaterial och med noggrant övervägande av olika

möjligheter. Det föreligger annars stora risker både för över- och underdiag- nostik. Det kan t. ex. hända att man finner neurologiska tecken på en hjärnskada men att psykiska förändringar av betydelse för den rättspsykia- triska bedömningen saknas. Det kan också hända. att den neurologiska och psykologiska undersökningen inte ger säkra hållpunkter för hjärnskada eller intellektuell reduktion men att man kliniskt observerar och anamnestiskt får rapport om sådana psykiska förändringar som är typiska vid t. ex. pannlobs- skador.

1.5.8. Psykiska störningar i samband med åldrandet

Liksom övriga organ undergår hjärnan till en början en utveckling. som befordras av en lämplig fysisk miljö. Funktionerna förbättras som följd av miljöstimuli. genom inlärning och övning. Även sådana vanliga skador som banala infektioner och måttliga traumata kan åtminstone tillfälligt inverka menligt på de cerebrala funktionerna. Redan tidigt sätter regressiva föränd- ringar in. Dessa är säkerligen delvis genetiskt styrda men delvis resultatet av sådana smärre skador. Tillsammans kan detta betraktas som det ”normala” cerebrala åldrandet. Att isolera ett ”rent”. alltså uteslutande genetiskt styrt åldrande måste bli en teoretisk konstruktion. De psykiska funktionsföränd- ringarna med stigande ålder är inte resultatet enbart av dessa förändringar utan även av olika aktiviteter under livet. ny inlärning och träning av redan inlärda funktioner etc. Resultatet av alla dessa olika faktorer blir det som kan kallas ett ”normalt" psykiskt åldrande. Så småningom sker en försämring av olika färdigheter. Försämringen sker olika snabbt i olika hänseenden och med olika hastighet hos olika individer. Vissa karakteristiska personlighetsföränd- ringar inträder med stigande ålder. men får i många hänseenden olika utformning beroende på grundpersonligheten.

Från detta "normala" psykiska åldrande — i vilket alltså inkluderas det som orsakas av lättare skadlig påverkan - kan man skilja ett ”patologiskt" psykiskt åldrande. som orsakas av olika sjukdomar eller grövre skador.

Flertalet undersökningar av det normala psykiska åldrandet baserar sig på tvärsnittsstudier. dvs. man har vid samma tidpunkt undersökt populationer med olika ålder. Detta är en metod som är belastad med åtskilliga felkällor. Den yngre generationen har t. ex. haft bättre utbildning. vilket bidrager till att öka skillnaderna mellan yngre och äldre grupper. Longitudinella undersök- ningar är mindre vanliga. De har i regel — som väntat — talat för en mindre psykisk försämring med åldrandet än vad tvärsnittsundersökningarna har gjort.

Det torde emellertid vara ganska klart. att den intellektuella prestations- förmågan ökar upp till 20-årsåldern för att sedan vara oförändrad under några år. Redan i 25-årsåldern börjar dock en nedgång av vissa funktioner. mera påtagligt i 50—60-årsåldern. Väl inövade. verbala funktioner visar minst känslighet för åldrandet. Särskilt hos personer med hög utgångsnivå kan de förbättras långt upp i åren. Däremot sker tidigt en nedgång i sådana funktioner som kan karakteriseras som logisk slutledningsförmåga och förmåga att orientera sig i rummet. Förmågan att lösa nya problem försämras med stigande ålder. Nedgången är mer påtaglig ju mera komplex frågeställ— ningen är och ju mer den kräver av abstrakt tänkande. Mycket karakteristisk

är förlångsamningen av alla intellektuella funktioner. ”Minnet”. dvs. förmågan att ta emot och lagra ny information. blir allt sämre. Delvis kan detta sammanhänga med att intresset för allt nytt och därmed motivationen för inlärning blir mindre med åren.

Det normala åldrandet medför en ökad känslighet för belastning av olika slag. sammanhängande med att reservkapaciteten minskar liksom förmågan till omställning och anpassning till nya situationer. Detta kan leda till insufficienstillstånd av olika slag. Reaktionssättet undergår också vissa förändringar. Benägenheten att reagera depressivt. hypokondriskt eller med misstänksamhet och kverulans ökar. medan rena ångestreaktioner och neurotiska reaktioner visar en tendens att minska.

Förutom insufficienstillstånd i samband med det normala åldrandet förekommer allvarliga psykiska störningar betingade av ett patologiskt åldrande. ibland relativt tidigt. dvs. före ca 65 år. Hjärt—kärlsjukdomar kan leda till en minskad cerebral funktion med mer eller mindre uttalad psykisk nivåsänkning. Sådana tillstånd kompliceras ofta av en psykologiskt förståelig depression (se 5. 79). Fall av typisk "presenil demens" (Mb Pick och Mb Alzheimer) är ej så vanliga. Oftare förekommer andra. lindrigare fall, där man också kan tala om en presenilitet i betydelsen av ett för tidigt. cerebralt åldrande. eventuellt i samband med påvisbar hjärnatrofi. Orsaken är inte sällan okänd. Den psykiska insufficiensen med trötthet. neurasteniska symtom och nedsatt arbetsförmåga uppfattas ofta av individen själv och även av omgivningen som beroende på ”överansträngning”, varvid man överbe- tonar betydelsen av arbetsbelastningen och underskattar den av andra skäl avtagande prestationsförmågan.

Psykiska sjukdomar i seniet

Vissa psykiska sjukdomar uppträder främst eller endast i seniet (över ca 65 år). Detta gäller i första hand senil demens (dementia senilis) och i viss mån arteriosklerotisk demens (dementia arteriosclerotica). Av praktiska skäl är det lämpligt att särskilt diskutera förvirringstillstånd. Svåra depressioner kan uppträda i seniet. De får ej förväxlas med demenstillstånd. Risk härför finns. särskilt om patienten är starkt hämmad. I undantagsfall kan en schizofreni debutera mycket sent. då med huvudsakligen paranoida symtom.

Seni/ demens (Dementia senilis)

Vid senil demens förlöper de degenerativa. cerebrala förändringarna och därmed även försämringen av de intellektuella känslo- och viljemässiga funktionerna samt de fysiska färdigheterna snabbare än vad fallet är vid det ”normala" åldrandet. Den sjukliga processen börjar ofta smygande. vanligen i 70-årsåldern. Ibland överväger intellektuella störningar. ibland karaktärs— förändringar. Det första symtomet är ofta en minnesförsämring som främst träffar det nyligen upplevda samtidigt som minnet för tidigare upplevelser och inlärda kunskaper är bättre bibehållet. Vederbörande glömmer lätt vad han hört och lärt. och han kan fråga om eller berätta samma sak med kort intervall. Med tilltagande minnesförsämring krymper det tillgängliga

minnesmaterialet mer och mer. Detta medför en tilltagande hjälplöshet och oförmåga att orientera sig i tillvaron. och i mera höggradiga fall sviktar såväl tids- som rumsorienteringen. Vid insjukningsstadiet klagar patienterna ofta över neurasteniska symtom som trötthet. retlighet och sömnsvårigheter. Depressiva symtom. ångestreaktioner och hypomana perioder kan likaledes förekomma under insjukningsåren. Den avtrubbning på känslo- och viljeli- vets område som äger rum medför en tilltagande personlighetsförändring som ibland kan vara mer framträdande än de intellektuella störningarna. Tidigare vänliga. stillsamma och försynta personer kan bli vresiga. egoistiska och krävande med benägenhet för affekt- och aggressionsutbrott. Även det motsatta kan inträffa. dvs. att en tidigare aggressiv person kan bli lugnare med tilltagande senil demens. Omdömesfunktionerna kan till följd av sjukdomen förändras och vederbörande kan visa ett beteende som helt avviker från det som tidigare utmärkte honom. Detta kan i sin tur leda till att han kan göra sig skyldig till lagstridiga handlingar. Hos män förekommer en ökad sexuell aktivitet. i vissa fall för att kompensera en impotens. men i andra fall sammanhängande med en bristfällig kontroll. Det sexuella behovet i förbindelse med en större eller mindre grad av sexuell hjälplöshet gör att driften ej sällan riktar sig mot småbarn. som regel mot småflickor och i sällsynta fall småpojkar. Ej sällan finner man att de barn den gamle har kontakt med finner sig i hans sexuella manipulationer men att de samtidigt utnyttjar honom och kräver gottgörelse i form av pengar. Efterhand som sjukdomen fortskrider blir vederbörande alltmera desorienterad och tappar mer och mer kontakt med omgivningen. En djup demens utvecklas. Behandlingen vid senil demens är rent symtomatisk och konservativ. Det är viktigt att den sjuke får god kroppslig omvårdnad och så långt som möjligt hålles aktiv.

Arteriosklerotisk demens (Dementia arteriosclerotica)

Arteriosklerotisk demens sammanhänger ofta med upprepade större eller mindre infarkter i hjärnan. Sambandet mellan de anatomiska hjärnföränd- ringarna och demensen är dock ganska svagt. En mycket svår arterioskleros kan förekomma utan kliniska tecken på demens och även det motsatta kan vara fallet. De psykiska förändringar som sammanhänger med en arterio- skleros i hjärnan karakteriseras i motsats till vad fallet är hos senil-dementa av att förloppet växlar mellan förbättringar och försämringar av sådana intel- lektuella funktioner som uppmärksamhet. minne och omdöme och av känslolivet. t. ex. affektlabilitet. oförmåga att kontrollera affekter (affektinkontinens). depressiva tillstånd och misstänksamhet. I en del fall kan man finna att de psykiska symtomen växlar från dag till dag och ibland under samma dag. Ena stunden kan vederbörande sålunda vara vaken och pigg och minnas bra för att någon stund senare vara desorienterad och affektlabil. Nattliga oros— och omtöckningstillstånd är ej ovanliga. Allteftersom förloppet vid arteriosklerotisk sjukdom fortskrider försämras det fysiska tillståndet och demenssyndromet blir mer påtagligt med tilltagande minnesrubbningar och försämring av förmåga till koncentration. uppfattning och uppmärksamhet. Förloppet är dock mer utdraget och varierande än vad fallet är Vid senildemens. Personligheten är som regel bevarad längre och insikt i

minnesstörningen med viss möjlighet att kompensera defekten föreligger. I samband med den relativt goda sjukdomsinsikten är depressiva reaktioner vanliga. Omdöme och självkritik kan dock svikta och det förekommer fall. där personlighetsförfallet går snabbt. I svåra fall kan sluttillståndet te sig som vid senil demens.

Vid arteriosklerotisk demens är det framför allt viktigt att behandla det kroppsliga tillståndet. särskilt hjärt-kärlsjukdomar i syfte att så mycket som möjligt förbättra blodcirkulationen i hjärnan. I senare stadier med höggradig demens blir behandlingen dock — liksom vid senil demens - rent symtoma- tisk.

Såväl senildemens som hjärnarterioskleros är relativt vanligt förekom- mande och ibland kan man hos samma person påträffa symtom på båda dessa sjukdomar. Det kan vara svårt att kliniskt skilja dem åt men det är viktigt. eftersom förloppet och behandlingen är olika. Tillståndet vid senil demens fortskriderjämnt och obönhörligt. medan det vid hjärnarterioskleros åtmin- stone för en tid kan förbättras och behandling är i viss mån fruktbar.

F önirringsti/lstånd

Äldre personer råkar lättare än yngre in i förvirringstillstånd med desorien- tering.oro och hallucinos vid olika slag av påfrestningar. Detta gäller personer med tidig senil demens eller med hjärnarterioskleros men också sådana. som är ”normalt" åldrade. Man ser förvirring vid en rad kroppsliga sjukdomar. t. ex. hjärtinsufficiens. febersjukdomar och uremi. Förvirring är inte heller ovanlig vid skador. t. ex. vid brott på lårbenshalsen eller efter operationer. Förvirring kan också ses efter överdosering av sömnmedel eller andra mediciner. Äldre personer har inte sällan svårt att sköta sin medicinering korrekt. I—Ios äldre personer. som av någon anledning är lätt nivåsänkta eller somatiskt sjuka. kan även obetydliga psykiska påfrestningar — t. ex. miljöbyte — utlösa förvirringstillstånd. Relativ isolering i ett sjukrum kan vara tillräckligt.

Det är viktigt att rätt diagnostisera förvirringstillstånd hos äldre. eftersom de ofta beror på en sjukdom. som går att behandla. De kan då restlöst gå tillbaka.

1 .5.9 Neuroser

Neuroserna är psykiska störningar som inte på samma sätt som psykoserna förändrar eller rentav destruerar personligheten i dess helhet. Någon allvarligare svikt av realitetsanpassningen föreligger ej. Man anser att neuroserna även om de manifesterar sig först i vuxen ålder grundlagts i barndomen genom ogynnsamma miljöinflytelser hos därför känsliga indivi- der. Vid tolkning av neurotiska störningar är det ofta fruktbart att tillämpa en psykodynamisk modell. Man tänker sig då att det föreligger en konflikt mellan oförenliga behov. samt att denna konflikt ”trängts bort” ur medve- tandet. Den kan manifestera sig som en oklar. föremålslös ångest men oftare träder vissa ”försvarsmekanismer” i kraft. Neuroserna kan indelas på olika sätt och gränserna mellan olika typer är i hög grad flytande. En vanlig indelning är den i symtomneuroser och karaktärsneuroser.

Sym tomneuroser

Symtomneuroserna ger sig tillkänna genom speciella avgränsade symtom som upplevs besvärande av vederbörande. Alltefter de mest framträdande symtomen talar man bl. a. om ångestneuros. fobisk neuros. tvångsneuros och hysteri. Om sexuella rubbningar som frigiditet och impotens är framträdande talar man om sexualneuroser.

Ångestneurosen är den vanligaste neurosformen. Som framgår av namnet är ångesten det dominerande symtomet och kan vara av varierande intensitet. Ibland yttrar den sig i panikanfall. Ofta åtföljs anfallen av kroppsliga symtom som smärtor i hjärttrakten. hjärtklappning. andnöd. tryck över bröstet. svindel och svimningskänsla.

Med fobi menas en oresonlig rädsla i en bestämd situation eller för ett bestämt föremål. Ett exempel är rädsla för knivar och andra vassa föremål. Andra exempel är rädsla för öppna platser(agorafobi)och rädsla för tillstängda rum (klaustrofobi). Fobien kan tolkas som försvar mot ångest. Genom att undvika det ”farliga” föremålet eller situationen hålles ångesten borta. Fobiska tillstånd innebär många gånger ett betydande lidande som i vissa fall kan invalidisera den sjuke.

Tvångsneuroserna karakteriseras av tvångsföreställningar (obsessioner) och/eller tvångshandlingar (kompulsioner). I det förra fallet rör det sig om tankar och föreställningar som med stark olust tränger sig på under en känsla av tvång. Om tvångshandlingar talar man. när den sjuke upprepade gånger måste företa sig bestämda handlingar för att undgå en ångest av icke uthärdlig styrka. Typiska exempel på tvångshandlingar är tvättvång och kontrolle- ringstvång. Den sjuke inser och plågas av det orimliga och oriktiga i sina tankar och handlingar men kan ändå ej frigöra sig från dem. Symtomen kan vara relativt lindriga men också mycket svåra och höggradigt invalidise- rande.

Termen hysteri har en lång historia och har använts i olika betydelser. Här skall endast nämnas två tillstånd. konversionshysteri och vissa klyvnings- symtom (”dissociativ” hysteri).

Vid konversionshysteri föreligger kroppsliga symtom såsom förlamningar. kramper. känslolöshet. blindhet eller oförmåga att tala utan att det finns någon organisk sjukdom. som kan förklara dessa symtom. De är i stället psykiskt betingade och kan tolkas som manifestationen av att det hos individen finns en ångestladdad konflikt. vilken trängts bort och blivit omedveten. Den har ”konverterats” till kroppsliga symtom. och ångesten hålles på detta sätt borta. Patienten är ofta åtminstone ytligt sett — ganska belåten och indifferent inför sina symtom. och saknar helt insikt i den psykiska bakgrunden till dem. Det finns alltså vissa psykosliknande drag i bilden — men de är begränsade till sådant som har med konflikten och symtomen att göra.

Vid hysteri med klyvningssymtom har vissa upplevelser helt trängts bort och kan inte aktualiseras. Det kan t. ex. föreligga en hysterisk amnesi för vissa händelser eller för en viss tidsperiod. En person kan t. ex. försvinna från sitt hem och under kortare eller längre tid irra omkring eller föra ett till synes ”normalt" liv men under annat namn eller på annan plats för att plötsligt ”vakna” och återfinna sin gamla personlighet med total amnesi för vad som hänt under mellantiden. Tillståndet liknar i många avseenden epileptiska

fugues. men organiskt underlag saknas (se 5. 83). Medan flertalet neuros- former saknar rättspsykiatriskt intresse kan det hända att en person begår lagstridiga handlingar under ett sådant hysteriskt undantagstillstånd. Till gruppen av hysteriska reaktioner räknas även s.k. Gansersyndrom (se 5. 77).

Det bör påpekas att hysteriska beteenden ingalunda utesluter en hjärn- skada. Tvärtom — hjärnskadade personer har ofta en benägenhet just för hysteriska reaktioner.

K araktö rsneuroser

Karaktärsneuroserna skiljer sig från symtomneuroserna framför allt genom att de neurotiska dragen och beteendena är så att säga ”inbyggda i karaktären". Medan den som har en symtomneuros — t. ex. en fobi eller tvångsneuros upplever sina symtom som störande och jagfrämmande. upplever karaktärsneurotikern sina neurotiska drag som mer eller mindre självklart ”naturliga” för honom. Man kan beskriva många olika typer av karaktärsneuros. Gemensamt för dem är att starka inre konflikter får en ångestdämpande skenlösning i det neurotiska beteendet. Detta hämmar individens möjlighet att använda intellekt. känslor och fantasi och hindrar därigenom en friare personlighetsutveckling samt stör kontakten med andra människor. Ett exempel är ”aggressionshämmade” personer. som är extremt rädda för sin egen aggressivitet och därför är överdrivet och onaturligt — vänliga. ödmjuka och angelägna om att vara till lags. Ett annat exempel är personer. som kompenserar sin inre osäkerhet genom rätlinjig. ja träaktig korrekthet och pedantisk noggrannhet. Den sexuellt hämmade kan utveckla ett överdrivet och fanatiskt pryderi. I sin patetiska kamp mot t. ex. pornografi får han en sorts tillfredsställelse inte bara för sin dygd utan även för sin sexualitet.

Karaktärsneurotikern är oftast en socialt mycket väl anpassad person. men kriminella handlingar kan ibland förekomma. Detta gäller t. ex. om hämningarna av någon anledning plötsligt lossnar. vilket kan leda till impulsgenombrott av psykoskaraktär.

1.5.10. Personlighetsstörning. Persona pathologica (patologisk personlig- hetstyp). Psykopati

I socialstyrelsens förteckning över ”Mentala rubbningar” finns en grupp persona pathologica (patologisk personlighetstyp). Definitionsmässigt utesluts ur gruppen sådana fall. där det finns en känd. somatisk orsak. t. ex. en hjärnskada på grund av infektion. trauma eller åldrande. De skall dessutom inte kunna klassinceras vare sig som psykos eller neuros (jfr. nedan). Gruppen indelas i undergrupper: paranoida. affektiva. schizoida. explosiva. anankastiska. hysteriska. asteniska. antisociala. immatura samt ”övriga". Den omfattar sålunda en rad._mycket olikartade tillstånd. som endast har det gemensamt att de karakteriseras av ett relativt permanent reaktionssätt. som tidigt manifesterat sig och som avviker från det ”normala” på sådant sätt. att det leder till svårigheter eller lidande antingen för individen själv eller för andra. Utan att binda sig för omfattningen av begreppet vill

kommittén som samlingsbeteckning för starkt avvikande. habituella reak— tionssätt använda termen ”person]ighetsstörning" (synonym med ”abnorm personlighet”).

Termen ”psykopati” förekommer ej i listan. Det är emellertid viktigt att framhålla. att den flitigt använts och används. inte minst i rättspsykiatrisk praxis tyvärr med mycket växlande innebörd. Man kan urskilja två huvudbetydelser. Termen används sålunda ibland som en samlingsbeteck- ning med samma eller liknande innehåll som ”persona pathologica” och ibland mera specifikt med ungefär samma innebörd som ”antisociala” inom denna grupp. Det är med hänsyn till dessa växlingar i betydelsen inte förvånande. att termen råkat i vanrykte. På senare år har den emellertid — internationellt sett — kommit att få en renässans i samband med att man gjort en begreppsmässigt skarpare avgränsning på basen av omfattande psykolo- giska och även psykofysiologiska undersökningar. Dess innebörd är besläktad men ej identisk med gruppen ”antisociala”.

Kommittén använder termen ”psykopati” endast i den moderna. begrän- sade meningen.

Historik

För bättre förståelse av begreppen ””personlighetsstörning” och ”psykopati” är en historisk återblick av värde. Enligt Pichot (1975) kan man urskilja tre utvecklingslinjer.

Den ena har som utgångspunkt vissa antisociala eller asociala beteenden och hade sitt upphov i Frankrike. där Pinel 1809 beskrev ett tillstånd. ”manie sans delire” (vilket ungefär betyder ”sinnessjukdom utan vanföreställning- ar”) dominerat av en ”instinct de fureur”. plötsliga och omotiverade vredesutbrott utan intellektuella störningar. Intressant är. att Pinel tolkar tillståndet som antingen beroende på dålig uppfostran eller på en abnorm. odisciplinerbar disposition en diskussion av miljö contra arv som alltjämt pågår beträffande psykopati. Hans efterföljare Esquirol beskrev 1838 en ”folie morale”. karakteriserad av rubbningari vilje- och känslolivet utan påverkan av intelligensen. — I England präglade Pritchard 1835 termerna ”moral insanity” och ”moral imbecillity”. En del fall med dessa diagnoser skulle i dag kunna få beteckningen ”psykopati”.

En annan riktning har sökt definiera särskilt ömtåliga. vulnerabla person- ligheter. till en början med utgångspunkt från den under 1800-talet så populära degenerationsläran. Väsentlig i denna är doktrinen om förvärvade egenskapers ärftlighet och den har därför huvudsakligen rent historiskt intresse. Magnan beskrev emellertid ett tillstånd. ”déséquilibre mental” (ungefär ”själslig jämviktsstörning” bristande jämvikt mellan ”förstånd”. ”känsloliv” och ”vilja”) som kom nära ”moral insanity” men dessutom karakteriserades av en speciell ömtålighet eller svaghet. nämligen benä- genhet för akuta. paranoida reaktioner.

Utvecklingen i Tyskland har skett på ett sätt. som varit av särskilt stor betydelse för svensk uppfattning och terminologi. 1888 introducerade Koch termen ”Psychopathische Minderwertigkeiten” (snarast ”psykopatisk svag- het” eller ”psykopatiska minusvarianter”). vilken han ger en mycket vidsträckt definition:

”Under termen ”Psychopathische Minderwertigkeiten" inbegriperjag alla psykiska anomalier. både medfödda och förvärvade. som påverkar individen i hans personliga liv. som inte ens i de allra svåraste fallen är psykiska sjukdomar. men som även i de lindrigaste fallen hindrar att den individ. som företer dessa anomalier. kan anses vara fullt psykiskt normal och funktionsduglig”.

Dessa tillstånd utgör enligt Koch ett gränsområde mellan psykisk sjukdom och normalitet. [ likhet med Magnan anser han att personer med ”Psychopathische Minderwertigkeiten” är bräckliga och benägna för övergå- ende psykotiska tillstånd. Däremot är antisocialt beteende inte karakteristiskt även om det kan förekomma.

För svensk psykiatri har Kurt Schneiders arbete ”Die psychopathischen Persönlichkeiten” från 1923 varit mycket betydelsefullt. Hans definition är åtminstone skenbart enkel: ”Psykopatiska personligheter är sådana abnorma personligheter. som själva lider av sin abnormitet eller av vars abnormitet samhället lider”. Alla psykopatiska personligheter är alltså abnorma. dvs. ”variationer. avvikelser från ett genomsnittsintervall av mänskliga person- ligheter. som föresvävar oss utan att närmare kunna bestämmas”. Det är mycket viktigt. att Schneider (liksom Koch) inte låter antisocialitet eller ens benägenhet för sociala anpassningsstörningar ingå i sin definition: ”Psykopaten är en individ. som i sig och även utan hänsyn till de sociala följderna. är en från genomsnittet avvikande personlighet”.

Schneider uppfattar psykopati som ett väsentligen medfött. anlagsbetingat reaktionssätt. även om det kan tänkas modifierat genom inverkan av familjemiljö. uppfostran och erfarenheter. Han beskriver tio typer av psykopatisk personlighet: hypertyma. depressiva. självosäkra. fanatiska. självhävdande. stämningslabila. explosiva. känslokalla. viljelösa och aste- niska. Någon direkt motsvarighet till det engelska ”moral insanity” och det franska ”deséquilibre mental” finns inte. För dessa grupper karakteristiska drag kan emellertid spåras i beskrivningarna av de stämningslabila. känslo- kalla och viljelösa. Liksom flera andra dåtida psykiatrer använde Schneider ej neurosbegreppet. För honom är endast psykoserna sjukdomar. Tillstånd som nu brukar betecknas neuroser kallar han ”Erlebnisreaktionen” (ungefär ”reaktiva tillstånd”) eller låter dem ingå i ”Psychopathische Persönlichkei- ten”. I senare fallet kan man säga. att han tolkar dem som manifestationer av en statisk. avvikande reaktionsbenägenhet i stället för att som de dynamiska psykiatrerna och psykologerna lägga vikt vid utvecklingen av neurotiska störningar hos individen.

Pichot framhåller. att den nuvarande. i många hänseenden terminologiskt och även begreppsmässigt förvirrade situationen har att göra med motsätt- ningen mellan begrepp. som tar fasta på sociala anpassningssvårigheter

n n

(”manie sans delire . moral insanity”). respektive begrepp som omfattar" dessa avvikelser men även en rad andra. som leder till lidande för individ eller samhälle (Schneiders ”Psychopathische Persönlichkeiten"). ”Psykopati” har särskilt i anglosaxiskt språkbruk kommit att användas som beteckning på antisocial personlighetsstörning. trots att det i tyskt språkbruk haft vida större omfång. Den tyska termen har kommit att appliceras på ett begrepp av engelskt ursprung. I England ger t.ex. ”Mental Health Act” från 1959 följande definition: ”I denna lag betyder psykopati en bestående psykisk störning eller insufficiens (vare sig den innefattar psykisk utvecklingsstör-

ning eller ej). som leder till abnormt aggressivt eller höggradigt ansvarslöst beteende. och som erfordrar eller är mottaglig för medicinsk behandling”.

Ett försök att mera direkt anknyta diagnostiken av vissa abnorma personligheter till deras sociala anpassningsstörningar gjordes av Partridge (1930). som lanserade beteckningen ”sociopati”. Denna har i betydande utsträckning använts i USA. vanligen synonymt med ”antisocial personali- ty” men har varit mindre populär i Sverige. Termen användes av en arbetsgrupp. som 1968 till den s. k. regionvårdskommittén avgav en prome- moria ”Förslag angående vårdorganisation för sociopater”. Den kritiserades emellertid av bl. a. socialstyrelsen. I den s.k. AÖV-gruppens promemoria 1971 (se 5. 299) användes i stället beteckningen ”särskilt vårdkrävande patienter”. Detta blev snarare ett administrativt än ett medicinskt eller psykopatologiskt begrepp. Man avsåg därmed patienter för vilka utformandet av vården måste ske under hänsynstagande till såväl behovet av rehabilite- ringsfrämjande åtgärder som till kravet på samhällsskydd.

I Sverige har den terminologiska förvirringen varit och är betydande. Termen psykopati har använts i de mest skiftande betydelser. Ibland har den använts endast på dem. som visat ett kriminellt eller åtminstone påtagligt antisocialt eller störande beteende. men ibland såsom omfattande hela gruppen av abnorma personligheter. Termen har sålunda använts såsom beteckning för allsköns psykiska avvikelser såsom pre- och postpsykotiska tillstånd. symtom- och karaktärsneuroser och hjärnskadebetingade person- lighetsförändringar. Såsom psykopater har betecknats rent subkulturellt kriminella. på vilka en medicinsk diagnos ej alls varit berättigad. Det är mot denna bakgrund inte underligt. att man velat avskaffa termen (Kinberg. 1946. och Gerle. 1947).

Personlighetsstörningar

Det behövs en term för att beteckna sådana personlighetsavvikelser. som inte väsentligen karakteriseras av intellektuell utvecklingsstörning. psykos. neuros eller hjärnskadebetingad psykisk störning. Kommittén använder. som redan nämnts. termen personlighetsstörning. som väl motsvarar persona pathologica (patologisk personlighetstyp) i socialstyrelsens klassifikation 1968 och ”Personality disorders” i WHO:s ICD 8 och i ”American Psychiatric Associations" (”APAzs”) diagnostiska och statistiska manual för psykiska sjukdomar. APA:s indelning är inte identisk med socialstyrelsens och WHO:s. men likartad (hysteriska. passivt-aggressiva. antisociala. explosiva. cyklothyma. schizoida och paranoida personligheter).

Psykopati. Ant/social personlighetsstörning

Av särskilt rättspsykiatriskt intresse är gruppen ”antisocial personlighetsstör- ning” (”Antisocial personality”). Den definieras i APA:s manual på följande Sätt:

”Denna term är reserverad för individer. som från barndomen saknar social anpassningsförmåga och vars beteende gång på gång bringar dem i konflikt med samhället. De är oförmögna att visa verklig lojalitet mot individer. grupper eller sociala värden. De är höggradigt själviska. okänsliga. ansvarslösa och impulsiva samt

oförmögna att erfara skuldkänslor eller att lära genom erfarenhet eller som följd av straff. Deras frustrationstolerans (förmåga att uthärda motgångar eller besvikelser) är låg. De är benägna att lägga skulden på andra för sitt beteende eller rationaliserar det på ett plausibelt sätt. Enbart en anamnes med upprepade lagbrott eller sociala förseelser räcker ej för att berättiga diagnosen".

Denna definition ger en god beskrivning av ett visst personlighetsmönster. vilket är väl igenkännbart och vanligt hos kriminella. Det är dock en svaghet. att kriminalitet eller åtminstone uttalade sociala anpassningsstörningar ingår som en visserligen inte tillräcklig men dock nödvändig förutsättning för diagnosen. Det finns personer. som visar samma personlighetsutveckling men som klarat sig undan öppna kollisioner med rättvisan. t. ex. därför att de skyddats av inflytelserika familjemedlemmar. Om gruppen skall innefatta även icke-kriminella är beteckningen ”antisocial personlighetsstörning” mindre lämplig. Detta torde vara ett av skälen till att termen ”psykopati” åter kommit till användning. särskilt i anglosaxisk. men även i skandinavisk forskning.

En mycket god. sammanfattande beskrivning av psykopati har gjorts av Hare (1970):

"Psykopaten (sociopaten) är en impulsiv. ansvarslös. hedonistisk. ”två-dimensionen" person. som saknar förmåga att uppleva sådana normala. känslomässiga komponenteri mellanmänskligt beteende som skuld. ånger. empati. tillgivenhet och äkta omsorg om andras väl. Trots att han ofta kan ge intryck av normala känslomässiga reaktioner och visa vad som tycks vara känslomässiga bindningar. förblir hans sociala och sexuella relationer till andra både ytliga och krävande. Haris omdöme är klent. och han tycks vara oförmögen att uppskjuta tillfredsställelsen av sina aktuella behov. oberoende av konsekvenserna för honom själv och andra. Som en följd av detta råkar han ofta i besvärliga situationer; när han försöker klara sig ut ur sina svårigheter producerar han ofta en invecklad och motsägelsefylld väv av lögner och rationaliseringar kopplade med teatraliska och ibland övertygande förklaringar. uttryck för ånger samt löften att bättra sig. Många psykopater äri hög grad känslolöst aggressiva och kamplystna; andra är mer typiskt parasiterande eller passivt manipulerande samt förlitar sig på ledigt utförda verklighetsförfalskningar. ytlig charm och ett sken av att vara hjälplöst oförmögna att skaffa sig vad de behöver”.

Många beskrivningar av personlighetsstörningar förefaller vara ganska ytliga konstruktioner. baserade på några iögonfallande drag i beteendet. Detta gäller både om åtskilliga av Schneiders typer och om dem. som räknas upp i socialstyrelsens ”Klassifikation av sjukdomar 1968.” Det verkar emellertid som om man nu var på väg att isolera ett syndrom ”psykopati”. där det gemensamma är några mera fundamentala personlighetsfaktorer och vissa basala reaktionsbenägenheter som tycks vara förankrade i bestämda central- nervösa. funktionella dispositioner. I så fall skulle syndromet kunna betecknas som ”naturligt” och inte vara endast en godtycklig. deskriptiv konstruktion. Inom detta område har en omfattande forskning bedrivits under de senaste årtiondena. bl. a. i Sverige. Fundamentala psykologiska drag har visats vara en bristande förmåga att lära in och utöva kontroll av det egna beteendet. Inre spänningar löses inte genom adekvat bearbetning. ej heller genom neurotiska mekanismer utan genom spontant utagerande. Detta försätter ofta psykopaten i obehagliga situationer. något som han dock ej drar lärdom av i fortsättningen. Detta sammanhänger i sin tur med en oförmåga

att ”antecipera” ett obehag. Det har visats att de psykofysiologiska reaktio- nerna inför ett hotande smärtstimulus är vida svagare hos psykopater än hos andra. Vissa iakttagelser. bl. a. i EEG. tyder på att psykopater karakteriseras av en i viss mening låg vakenhetsgrad (låg ”cortical arousal”). Detta skulle kunna förklara deras behov av starka sensationer. omväxlande och drama- tiska upplevelser. som höjer vakenhetsgraden. liksom deras ovanligt goda tolerans för starka. obehagliga sensationer såsom smärta. Å andra sidan har de mycket dålig tolerans för stimulusbrist. t. ex. i samband med isolering (”enrumsbehandling”). De utvecklar då lättare än andra panik- eller förvir- ringstillstånd.

Den stora skillnaden mellan den psykiska strukturen och dynamiken vid neuroser och vid psykopati (i nyss angiven mening) har särskilt framhållits av Vanggaard (1968). Neurotikern och psykopaten löser sålunda inre spännings- och ångesttillstånd på fundamentalt olika sätt. Neurotikern utvecklar symtom (t. ex. konversionshysteri. hypokondri. tvångstankar och tvångs- handlingar). som han själv lider av. upplever som främmande. eventuellt som sjukliga och söker ofta själv läkare för sina besvär. Psykopaten utvecklar inte symtom av denna typ. Han handlari stället och tillfredsställer därigenom sina behov och önskningar. något som han upplever som uttryck för den egna viljan. inte som något främmande eller oriktigt. Hos neurotikern föreligger en stark inre konflikt mellan behov och olika slag av hämningar — sociala och etiska. Detta resulterar i symtom i stället för adekvata lösningar. Hos psykopaten saknas förmåga att utveckla just dessa hämningar. Detta resulterar i ett skrupelfritt. eventuellt också spontant och oöverlagt agerande.

Särskilt inom ungdomspsykiatrin och inom dynamisk psykiatri används beteckningen ”primär karaktärsstörning” i ungefär samma betydelse som psykopati i nyssnämnda begränsade mening. Kommittén avstår från att använda även denna term.

Orsakerna till psykopati är föga kända. Det rör sig om ett personlighets- mönster. ett reaktionssätt. som kan iakttas redan tidigt i barndomen. En del undersökningar tyder på att vissa tidiga miljöskador. särskilt längre tids frånvaro av moder eller av modersfigur. skulle disponera för uppkomsten av psykopati. Att total isolering tidigt under uppväxten kan ge upphov till bestående rubbningar i det sociala beteendet hos apor har visats bl. a. av Harlow. Djuren visar ett i vissa hänseenden psykopatliknande. okontrollerat beteende. Isoleringen har emellertid i dessa fall varit extrem.

Enligt flera nyare undersökningar är hereditära faktorer av betydelse. Bl. a. har Schulsinger (1972) i Danmark visat. att frekvensen av psykopater bland biologiska släktingar till adoptivbarn med psykopati var högre än inom den adopterande familjen. där den låg på samma nivå som bland biologiska släktingar till icke-psykopatiska adoptivbarn och i deras adopterande familjer. Detta betyder naturligtvis inte att miljöfaktorer under uppväxten skulle vara utan betydelse. Tvärtom. i familjer med kriminalitet i den äldre generationen blir den yngre lätt offer för en olycklig samverkan av genetiskt och socialt arv. Å andra sidan behöver subkulturell kriminalitet naturligtvis inte vara förenad med psykopati.

Betydelsen av tidiga. svårdiagnostiserade. relativt lindriga hjärnskador för uppkomsten av psykopati är omdiskuterad. Det är emellertid inte osannolikt.

att sådana skador kan vara av betydelse i en del fall. Härför talar bl. a. att barn med ”minimal brain dysfunction”. som ofta bottnar i en hjärnskada. oftare än andra tycks utvecklas till psykopater. kanske indirekt genom att provocera omgivningen till för dem själva ogynnsamma beteenden. Det är emellertid vanligt att för sådana fall. där en känd orsak till ett psykopatiskt beteende - t. ex. en hjärnskada — kan påvisas. använda beteckningen ”pseudopsykopati”.

Behandlingen vid psykopati är ett komplicerat problem. Primärt är det inte individen själv. som lider av tillståndet. utan andra personer. Psykopaten är i regel mera benägen att söka orsaken till de lidanden som drabbar honom i omgivningen än hos sig själv. Han är alltså i regel inte motiverad att ändra sitt reaktionssätt. Själv söker han psykiatrisk hjälp endast i akuta krissituationer. Med hjälp av farmaka och/eller krisintervention kan man hjälpa honom igenom det akuta tillståndet. men på frivillig bas är det svårt att åstadkomma någon bestående förändring. Försök till behandling av tvångsmässigt omhändertagna. kriminella psykopater bör dock göras. vare sig det nu skall ske inom kriminal- eller sjukvårdens ram.

Eftersom det mesta av psykopatens problem omfattar konflikter med samhället i stället för personliga obehag bör miljöterapeutiska åtgärder — mer eller mindre djupgående och omfattande prövas. Behandlingsmiljön bör vara positiv men disciplinerad. Olika psykoterapeutiska grupp- och individu- albehandlingar bör kombineras med arbetsträning. yrkesutbildning och andra sociala åtgärder. Behandlingsprogrammet måste individualiseras och göras flexibelt. Det kräver också en uppoffrande och hängivet arbetande. vältränad stab. Medelvårdtiden för en framgångsrik behandling i svåra fall har av Sti'jrup (1964) uppskattats till mellan tre och fem år. Utskrivningen i samhället bör ske successivt. och vederbörande bör ej ges större frihet än han har förutsättningar att klara. Förutsättningen för ett tillfredsställande behandlingsresultat är också en välorganiserad och välfungerande efter- vård. Förloppet vid psykopati kan vara växlande. Tyvärr kompliceras det ofta genom missbruk av alkohol eller narkotika. Även i utpräglade fall kan mani förloppet se en del svängningar i beteendeavvikelsernas intensitet. I en del fall synes dessa ha samband med miljöförändringar. men ej sällan synes spontana förändringar kunna förekomma. Vid högre ålder tycks psykopatens krimi- nella beteende avta. och en förbättring av den allmänna sociala anpassningen sker (Strömgren. 1975).

Det är svårt att göra en tillförlitlig utvärdering av behandlingsresultat vid psykopati. Detta sammanhänger med att undersökta material ej sällan varit heterogena och inkluderat neuroser och personer med begynnande eller genomgången psykos. Institutioner med specialresurser för psykopatbehand- ling har dock med avseende på behandling i syfte att förebygga kriminalitet redovisat bättre resultat i behandlade än i obehandlade grupper (se exem- pelvis Whiteley. 1970). Det finns således erfarenheter som tyder på att man i viss utsträckning har överbetonat den pessimistiska prognosen vid psykopa- tiskt beteende.

Abnorm personlighet utom psykopati

Då begreppet psykopati ges ett sådant. relativt snävt omfång som i föregående avsnitt. avser det endast en av många former av personlighetsavvikelser. Oenigheten om lämplig klassifikation är stor. och undergrupperna av ”persona pathologica” i socialstyrelsens ”Klassifikation av sjukdomar” (1968) är en provkarta på olika indelningsprinciper. Gränsen mellan de olika typerna är oskarp. och man har god användning för de kategorier. som skall omfatta ”övriga”.

Forskning pågår i avsikt att finna mera fruktbara indelningsgrunder eller att åtminstone isolera några mera enhetliga syndrom. De allsidiga psykia- triska. psykologiska. psykofysiologiska och genetiska studierna av psykopa- tisyndromet har avsevärt bidragit till att göra detta till ett mera innehållsrikt och fruktbart begrepp. Andra syndrom torde kunna isoleras på liknande sätt.

1 .5.1 1 Tvångsmässiga dri/ishand/ingar

Sexuella avvikelser

Avgränsningen mellan ”normala” och avvikande” eller ”abnorma” sexuella beteenden beror främst på kulturella faktorer. En hel rad sådana beteenden har varit straffbelagda av religiösa skäl (1. ex. incest. homosexua- litet och tidelag) även om de ej inneburit kränkning av annans frihet. Härvid har vissa beteenden. t. ex. homosexualitet. haft att passera en period. då de betraktades som sjukliga eller abnorma och sluten psykiatrisk vård ansågs påkallad. innan de kommit att accepteras. I sexualbrottsutredningens betänkande ”Sexuella övergrepp” (SOU 1976:9) föreslås i enlighet härmed avkriminalisering av sexuella handlingar. som inte innebär kränkning av vuxen persons frihet eller utnyttjande av barn.

Vissa sexuella handlingar — både kriminella och icke-kriminella — har emellertid en klart psykopatologisk bakgrund. Denna kan variera avsevärt i olika fall. Det kan som vid psykopati röra sig om en outvecklad förmåga till driftskontroll. Det kan också röra sig om minskning av förmåga till kontroll på grund av hjärnskada eller hjärnsjukdom. eller om mer eller mindre personlighetsfrämmande. starkt tvångsmässiga driftshandlingar på basen av neurotiska störningar. Den rättspsykiatriska bedömningen kan i sådana fall bereda avsevärda svårigheter. på sätt närmare utvecklas i avsnitt 7.8 (se även Holmstedt 1976).

K leptomani och pyromani

Vissa kriminella handlingar är orsakade av sjukligt betingade impulser. som har karaktär av tvångsmässig drift. Om det rör sig om upprepade tillgrepps- brott med denna mekanism talar man om kleptomani. Handlingen kan hos en starkt ångestfylld person verka spänningslösande. Vid den äkta klepto- manin är det endast själva handlingen att stjäla som har intresse. medan ägandet är betydelselöst. Hos kvinnor kan själva tillgreppshandligen ge upphov till starka sexuella lustkänslor. Även eldsanläggelse kan ha karaktär av tvångsmässig drift och har då en tendens att upprepas. Detta betecknas

som pyromani. Även vid pyromani kan det sexuella momentet vara framträdande. Det bör påpekas. att termen ”mani” i dessa sammanhang användes i helt annan betydelse än då det användes för att beteckna ”mani” inom gruppen affektiva sjukdomar.

Vissa rättspsykiatriska problem i samband med bedömningen av tvångs- mässiga driftshandlingar behandlas i avsnitt 7.8.

1 .5. 12 Beroendesjukdomar

Inledning

Vissa kemiska medel kan framkalla upplevelser som en person får behov av att återuppleva. Kontakt med ett sådant medel kan leda till svåra och driftsmässiga former av beroende. Bland beroendeframkallade medel ingår såväl sådana med dämpande eller sövande verkan som sådana med aktiverande effekt. Alkohol. det vanligaste beroendeframkallande medlet. har verkningar som alltefter dosen och andra omständigheter kan ge

upplevelser av både stimulerande och dämpande slag. Övergången till beroendet sker via en missbruksfas. under vilken individen har förmåga att viljemässigt styra sitt begär efter medlet. Så småningom går denna kontroll- funktion förlorad och vederbörande upplever ett alltmera tvångsmässigt behov efter att uppnå medlets verkan. Vid de flesta narkomaniformer förekommer det att vederbörande undan för undan behöver ta större mängder av ämnet för att uppnå den eftersträvade verkan. Det har i organismen uppstått tolerans mot medlet i fråga och en fysiologisk anpass- ning till drogtillförseln har skett. Om gifttillförseln i sådana fall minskar el- ler helt avbryts kan det utvecklas svåra abstinenssyndrom med såväl fysiska som psykiska symtom. I vissa svåra fall kan dessa vara livshotande. Arten och svårhetsgraden av abstinenssymtomen beror såväl på medlet ifråga som på den uppnådda dosen. Ett annat fenomen vid dessa beroendesjukdomar är den s. k. korstoleransen. Härmed menas att det har uppstått tolerans inte bara för det missbrukade medlet utan även för andra medel med farmakologiskt likartad verkan. Varje människa med eller utan psykiska särdrag som använder ett beroendeframkallande medel löper risk att utveckla ett bero- ende. Det förekommer dock individuella olikheter i detta avseende. Den beroendeframkallande effekten varierar dessutom mellan olika medel. Vissa medel skapar mycket snabbt ett beroende. medan andra. exempelvis alkohol. kräver årslång användning för att tillvänjning skall uppstå. Även doseringen av det tillförda medlet har betydelse för hur snabbt beroendet utvecklas. Man gjorde tidigare en uppdelning mellan fysiskt och psykiskt beroende. Numera anser man dock att beroendet har både fysiska och psykiska sidor som inte går att skilja åt. I vissa fall är dock de fysiska vegetativa komponenterna i beroendet lättare att iaktta än de psykiska och vice versa. Orsakssammanhanget vid alla missbruksformer är komplicerat. Några säkra svar på sådana väsentliga frågor som varför en person börjat missbruka, varför han fortsätter och inte kan sluta. även om han vill. har vi för närvarande ej. Personer med psykiska störningar med eller utan samband med sociala svårigheter anses dock vara disponerade för missbruk. Ett missbruk kan således utvecklas sekundärt till sådana störningar. Särskilt är detta fallet vid neurotiska och psykopatiska tillstånd. Smärtsamma kroppsliga sjukdomar kan vara en anledning till att en person kommer i kontakt med ett

medel som är starkt beroendeframkallande och på grund härav utvecklar ett mer eller mindre svårt missbruk. Missbruket kan dock i vissa fall vara primärt. och påvisbara psykiska störningar sekundära. Ett exempel härpå är alkoholism som uppkommit till följd av ”sällskapsdrickande”. Ett annat är narkotikamissbruk som uppkommit till följd av att vederbörande kommit i kontakt med en grupp med missbruksvanor och själv av nyfikenhet prövat ett medel. Huruvida ett missbruk är primärt eller ej torde i det enskilda fallet vara svårt att avgöra.

Det är viktigt att hålla i minnet att en fullt utvecklad narkomani är ett självständigt tillstånd med sin egen automatik helt fri från de psykologiska och sociala problem som eventuellt kan ha initierat missbruket. Tillståndet är svåråtkomligt och återfallsfrekvensen är stor även vid välbehandlade fall. En olöst fråga är orsaken till den ”droghunger” som narkomaner upplever även efter lång tids giftfrihet. En biologisk teori som förklaring härtill är att missbruket orsakat en långvarig. kanske permanent förändring i centrala nervsystemet. Denna förändring är underlaget till droghungern. Även en psykologisk förklaringsmodell har framförts.

Oavsett vilka teorier man har om orsaken bakom narkomanikomplexet är det ofrånkomligt att medlets tillgänglighet är av avgörande betydelse såväl för att initiera som för att vidmakthålla ett missbruk. Den kriminalitet som narkomanen gör sig skyldig till är ofta intimt förknippad med missbruket. En adekvat genomförd behandling är därför av stort brottsprofylaktiskt värde. Alkohol är vårt mest utbredda beroendeframkallande medel. Ett alkohol- missbruk kan särskilt hos yngre personer i tiden föregå ett narkotikamiss- bruk. Inte sällan kompliceras en långt gången alkoholism med läkemedels— missbruk. Etablerade narkomaner kan övergå till alkohol. när annan gifttillförsel stryps. och många missbrukare använder växelvis alkohol och narkotika. Traditionellt brukar man dock skilja mellan alkohol och övriga beroendeframkallande medel. En av anledningarna härtill torde vara att samhällets attityd till alkohol är tolerant i motsats till vad fallet är beträffande narkotika. Detta torde i varje fall gälla för västerländska samhällen. På grund av detta accepterande är alkoholvanorna i en sådan befolkning mer utbredda.

Narkomani

Farmakologiskt kan beroendeframkallande medel andra än alkohol indelas på följande sätt. Opiate/'. Hit räknas medel som opium. morfin och morfinersättningsme- del. t. ex. metadon. och illegala morfin- och opiumpreparat som morfinbas och heroin. Barbiturater och barbituratfria närbesläktande ämnen som meprobamat och diazepiner som klopoxid och diazepam. Amfetamin och besläktade ämnen. Kokain. Hallucinogener. Ämnen av cannabistyp. Andra ämnen som används vid sniffning, exempelvis thinner och tri.

Man kan också tänka sig en indelning enligt andra grunder. Bejerot (1970) har gjort en socialmedicinsk indelning på grundval av sättet för uppkomsten av läkemedelsmissbruket. Han skiljer här mellan:

1. Läkemedelsberoende som medvetet etableras av läkare. Idenna grupp ingår patienter med kroniska smärtsamma dödliga sjukdomar. Det viktigaste här är att lindra plågorna. Man måste därför bortse från narkomanirisken.

2. Läkemedelsberoende som omedvetet etableras av läkare. Vissa patienter som fått medicin ordinerad exempelvis för värk. sömnlöshet eller nervösa ångest- och spänningstillstånd kan under behandlingens gång utveckla ett beroende som kan vara dolt för den behandlande läkaren. I en del fall kan också vederbörande själv vara omedveten om det.

3. Självetablerat läkemedelsberoende. I denna grupp ingår personer som på egen hand och utan förskrivning av läkare börjar ta ett preparat. Majoriteten av dem utgörs av ungdomsnarkomanerna.

Opiaterna karakteriseras av att ett mycket starkt beroende kan utvecklas snabbt. kanske redan inom ett par veckor. Vid intravenös tillförsel uppnås en intensiv euforikänsla. s.k. kick. Vid denna administrationsform inträder beroendet särskilt snabbt. Tendensen till dosökning av medel i denna grupp är betydligt större än vad fallet är vid andra narkotiska medel. En sådan ökning kan också ske snabbt. Svåra narkomaner kan komma upp i doser som är 10—20 gånger den normala dödsdosen och mer än 100 gånger en terapeutisk dos. Opiaterna ger också de svåraste och mest plågsamma abstinenssym- tomen av alla narkotika. Den kroniska morfinisten måste således ständigt och till varje pris ha tillgång till preparatet för att undgå de svåra abstinensplå- gorna. Omedelbart efter en intravenös dos inträder det behagliga ruset. varefter morfinisten under en period av några timmar är i ett tillstånd av relativ psykisk balans. innan abstinenssymtomen utvecklas i stigande grad och måste kuperas med en ny dos. Morfinistens dag går i stort sett helt åt till att skaffa preparatet. Medel för att köpa morfinet får han oftast genom kriminella handlingar av olika slag. Genom att organismen vid ett etablerat beroende reagerar med förutsebara symtom. om drogen utsätts. kan man genom en regelbunden tillförsel av en väl avpassad dos hålla morfinisten i ett tillstånd av psykisk balans. Såväl avgiftning som underhållsbehandling vid kronisk morfinism tillgår på detta sätt. Idet förra fallet utsätts medlet med så litet obehag som möjligt. I det senare fallet blir behandlingen långvarig. kanske livslång. Abstinensliknande besvär. s. k. pseudoabstinens. kan upp- träda även efter lång tids giftfrihet. De kan uppkomma såväl i situationer vilka påminner om det gamla missbruket som i andra emotionellt laddade situationer. Några säkra frekvenssiffror på antalet morfinister i landet finns inte. Eriksson (1975) anger antalet till 700—1000. Av dessa är dock tre fjärdedelar även missbrukare av andra medel.

Den andra huvudgruppen omfattar nerv/ugnande medel och sömnmedel. Tillvänjningsrisken liksom dosökningen är även här stor. Ökningen kan i vissa fall uppgå till 20—40 gånger terapeutisk dos. dock mindre än vid opiatmissbruk. där ökningen kan bli mer än hundrafaldig. Dessa preparat ordineras i stor utsträckning av läkare vid olika nervösa störningar. och successivt och omärkligt kan ett giftberoende utvecklas under behandlingens

gång. Läkares ansvar när det gäller att uppmärksamma beroenderisken kan ej nog framhållas. Det har också angivits att narkomani på dessa preparat näst alkoholism är den mest utbredda beroendesjukdomen i vårt land och väsentligen ett medelåldersproblem. Det bör också påpekas att missbruk av medel tillhörande denna grupp är en allvarlig komplikation vid kronisk alkoholism. I särskilt hög grad gäller detta barbituratmissbruk. Medlen förekommer också i stor utsträckning i s. k. knarkarkvartar antingen som missbruksmedel eller för att avbryta ett pågående missbruk av centralstimu— lantia.

Abstinenssymtomen efter utsättning av dessa medel är ofta svåra och riskabla. Man bör eftersträva att göra avgiftningen så ofarlig och så litet plågsam som möjligt. varför medlet successivt bör trappas ner under en period på 2—3 veckor. Med detta förfaringssätt förebygger man svåra komplikationer som krampanfall av epileptisk typ och delirium.

Den tredje huvudgruppen utgöres av syntetiska centralstimulerande mede/. De har fått sitt namn centra/stimulantia eller psykostimu/antia på grund av den stimulerande verkan som de har på centrala nervsystemet. De minskar sömnbehovet och ger en känsla av ökad vakenhet och ökad psykisk aktivitet. De har också förmåga att minska hunger och törstkänslor. En längre tids missbruk medför såväl avmagring som uttorkning. Innan medlens tillvän- jande effekt uppmärksammades. användes de på grund av sin hungerredu- cerande verkan som avmagringsmedel. Den främsta anledningen till att dessa medel missbrukas är den känsla av upprymdhet (eufori) som individen upplever. Medlen anses vid intravenös tillförsel ha en sexuellt stimulerande effekt. Amfetamin var det första syntetiska medlet i denna grupp. Senare har tillkommit andra medel. Den euforiframkallande effekten varierar mellan de olika preparaten. Graden av euforiupplevelse är också beroende av den mängd som intas och inom vilken tidrymd detta sker. Medlet kan adminis- treras antingen genom munnen eller i injektionsform. Genom att spruta preparatet direkt i blodet (intravenös injektion) erhålles en omedelbar effekt som beskrives som en enorm lyckokänsla (”kick”). Verkningarna blir genom injektionen kraftigare och de använda doserna är icke sällan enorma. Tillvänjningsrisken blir i och med detta betydligt större och inträder dessutom snabbare. Beroendet vid denna administrationsform anses i svårhetsgrad vara jämförbar med det i morfingruppen. Det intravenösa missbruket uppträder periodiskt. Under en sådan period. som kan pågå dagar till veckor. injicerar sig narkomanen cirka 4—5 gånger per dygn. Han äter och dricker då obetydligt. De psykiska och somatiska obehagen blir till sist så framträdande. att gifttillförseln tillfälligt måste avbrytas. Detta kan ske med lugnande medel. Efter en återhämtningsperiöd kan sedan missbruket återupptas. Utmärkande för dessa medel är att den psykiska tillvänjningen är framträdande och svårbehandlad. medan den fysiska tillvänjningen är obetydlig. Medlen kan utsättas omgående med endast ringa avvänjnings- symtom som följd. Dessa kräver ingen speciell behandling. Behandlings- motivationen vid denna narkomaniform är oftast bristfällig eller saknas helt.

Under påverkan av de höga doserna kan det uppkomma förvirringstill- stånd och svåra psykoser med förföljelseidéer som dominerande symtom. Enligt Inghe (1969) får 60 % av intravenösa missbrukare psykoser av denna

typ. Dessa psykoser kan vara av olika svårhetsgrad och mer eller mindre långdragna. dock oftast av övergående natur. Under sådana tillstånd kan missbrukaren gripas av svår ångest och panik och vara en fara för sig själv eller andra. Dessa psykoser uppstår under påverkan av medlet och är ej abstinenspsykoser.

Centralstimulantiamissbruket i Sverige är ett allvarligt socialmedicinskt problem. Sambandet mellan denna narkomaniform och kriminalitet är påtagligt. Det kan vara svårt att avgöra vad som är orsak och verkan i detta samband. Det är emellertid tänkbart att de personlighetsstörningar. som disponerar för missbruket. även disponerar för annan asocialitet. Missbruket synes vara mycket vanligt bland kriminella. Dessutom sker missbruket i gäng. och dessa gäng har en benägenhet att dra till sig nya medlemmar. Problemungdomar utan missbruksanamnes som av olika anledningar kommer i kontakt med sådana gäng kan påverkas att inleda ett missbruk.

De brott som begås av amfetaministen sker ofta under narkotikapåverkan. särskilt våldsbrott och trafikbrott. Amfetaministen begår också egendoms- brott för att skaffa pengar till missbruket.

Den fjärde gruppen utgörs av kokain. Det kan administreras genom injektion eller snusas. Det är starkt vanebildande och beroendet utvecklas snabbt. En enda injektion anges vara tillräcklig härför i vissa fall. Någon tolerans utvecklas inte för preparatet. Dosen per injektion behöver således ej ökas. snarast är förhållandet det motsatta. Kokainnarkomanin visar stora likheter med centralstimulantianarkomanin. Liksom fallet är med denna är det psykiska beroendet mest framträdande. medan de fysiska avvänjnings- symtomen är obetydliga. Oftare än vid andra narkomaniformer anges symtom på psykos förekomma här. Det skall framhållas att denna miss- bruksform aldrig varit särskilt utbredd i Sverige.

] hal/iicinogengruppen ingår LSD och besläktade preparat. som meskalin och psilocybin. Synonyma beteckningar är psykotomimetika. Dessa medel kan framkalla hallucinationer och andra psykotiska symtom. Farmakologiskt liknar de mest de centralstimulerande medlen. De kan sålunda ha en stimulerande verkan som kan upplevas som eufori. Verkningarna av de hallucinogena ämnena varierar i hög grad. Gruppinflytelser och den beru- sades förväntningar och personlighet spelar stor roll för hur påverkan upplevs. Många ungdomar kan tillfälligtvis ha prövat LSD. men få använder det regelbundet. Toleransbildning har påvisats men det är ovisst huruvida abstinenssymtom förekommer eller ej. Risken med användningen av dessa medel är betydande på grund av de bisarra beteenden som medlen kan ge upphov till. Svåra olyckor liksom mord och självmord har inträffat under hallucinogenpåverkan. En omnipotenskänsla kan exempelvis föreligga under intoxikationen. Vederbörande anser sig äga övermänskliga krafter. t. ex. att vara i stånd att hejda en framrusande biltrafik med trafikolyckor som följd. De skadliga effekterna av dessa medel indelas på följande sätt.

1. Akuta övergående panikreaktioner som avtar inom ett dygn.

2. Akuta psykotiska episoder med ibland schizofreniliknande symtom. I regel avtar dessa inom några dagar. men i vissa fall kan tillståndet bli långvarigt.

3. Varaktiga personlighetsförändringar kan inträda i sällsynta fall efter en enda dos.

4. Spontant återkommande russensationer. s. k. ekofenomen. kan uppträda dagar till veckor och månader efter sista dosen.

Cannabispreparaten haschisch och marihuana anses vara de vanligaste narkotikamissbruksmedlen i världen. De verksamma substanserna i dessa ämnen kallas tetrahydrocannabinoler och har en euforiserande effekt. Cannabis bör betecknas som en hallucinogen. Vid experiment med renfram- ställd tetrahydrocannabinol har man funnit att effekterna vid höga doser är oskiljbara från LSD-effekter. Haschisch är beteckningen på den mer eller mindre rena kåda. som man får från cannabisväxten. medan marihuana är de torkade blommorna och toppskotten. Cannabisväxten är tvåkönad. Endast honblommorna skördas. enär de är avsevärt större än hanväxterna. Haschisch missbrukas antingen genom att det röks i pipa eller förtäres uppblandat i födoämnen. Marihuana röks som sådant eller blandat med tobak. Koncentrationen av de verksamma substanserna tetrahydrocannabi- noler varierar mellan olika cannabisberedningar. Dock är halten av de euforiskt hallucinogent verksamma substanserna betydligt högre i haschisch än i marihuana. Haschrökningen medför en ruseffekt som påminner om alkoholen. Variationer i ruseffekten förekommer inte bara mellan olika individer utan även hos samma individ vid olika rustillfällen. Ruseffekterna är svåra att förutsäga. Liksom fallet är vid övriga hallucinogener är verkningarna beroende på miljön där medlet intas. förväntningarna på preparatet liksom personligheten hos den som tar ämnet. Orostillstånd med panikhandlingar kan förekomma under ruset. Huruvida tolerans med dosökning förekommer eller ej ärinte helt klarlagt. Troligt är att toleransut- veckling ej förekommer. De fysiska abstinensbesvären är obetydliga och kräver ingen speciell behandling.

Cannabispreparaten missbrukas mest i gäng. Gruppbildningen kring missbruket är ett allvarligt socialt problem. Relationsstörningar synes vara vanligt förekommande bland missbrukare. innan missbruket sätter in. Många tycks därefter uppleva en förbättrad känslomässig kontakt med andra i gruppen. Detta kan vara en förklaring till att missbruket fixeras i en del fall. medan det hos flertalet av de ungdomar som av nyfikenhet prövar medlet blir en engångsföreteelse. Ett psykiskt beroende av preparatet föreligger. men frågan om styrkan av detsamma är oklar.

Det har framhållits att cannabis skulle vara inkörsporten till ett missbruk av annan tyngre narkotika. Huruvida så är fallet eller ej är inte klarlagt. Troligt är dock att missbruket leder till kontakt med asociala grupper som använder sig av annan narkotika och att det är miljöomständigheterna som avgör övergång till annat preparat. Det har framhållits att de som attraheras av cannabis har psykologiska och sociala svårigheter i högre grad än icke- missbrukare.

Sambandet mellan cannabis och brottslighet har diskuterats. En förhöjd kriminalitetsfrekvens kan förklaras av att missbrukaren för att finansiera missbruket måste begå kriminella handlingar i större eller mindre utsträck- ning. Vidare utgör en cannabispåverkad person en trafikfara. Å andra sidan kan det tänkas att samma personlighetsegenskaper som disponerar för missbruk även kan disponera för annan asocialitet. exempelvis kriminalitet. Missbruk av flera olika preparat samtidigt är vanligt och det är svårt att avgöra

ett enskilt preparats betydelse för kriminaliteten.

Det torde emellertid kunna anses säkert att cannabis har skadliga verkningar i flera olika avseenden. Sociala skador har nyss nämnts. Missbruket kan också medföra följande allvarliga medicinska skadeeffek- ter.

]. Akuta övergående orostillstånd med panikhandlingar som följd.

2. Psykotiska reaktioner av olika slag. Oftast är dessa av övergående natur. I ett flertal fall har dock kroniska psykoser med en symtombild påminnande om schizofreni iakttagits.

3. Depressiva reaktioner av olika svårhetsgrad.

4. Stor risk för mer eller mindre varaktiga personlighetsförändringar med passivitet och indolens.

5. Spontant uppträdande drogeffekter med overklighetskänslor och percep- tionsstörningar. s. k. ekosymtom. ibland lång tid efter sista dosen.

I den sjunde gruppen ingår de 5. k. sniffningsmed/en. Inhalation av olika sorters flyktiga ämnen kan ge upphov till rustillstånd med eufori. Det rör sig om medel som thinner och trikloretylen. ett giftigt lösningsmedel som ingåri många klistersorter. Även bensin har använts. Missbruket sker i gång främst bland ungdomar i yngre tonåren. Det ökar periodvis men når ingen större spridning. Sniffningen är i regel övergående. och när ungdomarna blir äldre sker övergång till andra missbruksmedel i de fall där missbruk fortsätter. I undantagsfall kan dock missbruket bli kroniskt. Det rör sig i sådana fall som regel om personer med påtagliga personlighetsavvikelser. Denna narkomani- form påminner om alkoholismen. Toleransbildning uppkommer och absti- nenssymtomen kan bli påtagliga.

Riktlinjer/ör behandling av narkotikamissbrukare har dragits upp i social- styrelsens publikation ”Behandling av narkotikamissbrukare” (1973). Denna publikation redovisar också olika behandlares erfarenheter från narkoman- vården. Behandlingen som den sker idag består dels i ett akut och dels i ett mera långsiktigt omhändertagande. Det förra synes fungera relativt tillfreds- ställande. medan detta ej är fallet beträffande den långsiktiga behandlingen. I eftervården tvingas man ofta till improvisationer.

Narkotikamissbrukare kan ej beskrivas som en enhetlig grupp med enhetliga problem. En del missbrukare har problem av mer neurotisk art. De kan ha haft långvariga perioder av social skötsamhet och vara motiverade för behandling. Från denna grupp finns alla övergångar till de hårt kriminalise- rade. antisocialt identifierade missbrukarna för vilka knappast någon hjälp går att uppbringa. Olika missbrukare har olika behandlingsbehov och detta kan också skifta under behandlingens gång. För varje missbrukare som kommer under vård bör ett individuellt behandlingsprogram upprättas i samråd med honom själv. Ett sådant program torde emellertid bara genomföras i ett fåtal fall. För flertalet måste man improvisera. Strävandena måste vara differentierade och framförallt realistiska; Viktigt är också att arbeta med kortsiktiga mål. Missbruksfrihet är ett självklart behandlingsmål. Vad beträffar den sociala rehabiliteringen torde man få fastslå att alla ej är rehabiliteringsbara. En grupp kanske ej når längre än till en något så när dräglig tillvaro utanför en institution. eventuellt med olika stödåtgärder för att hålla vederbörande borta från kriminalitet och missbruk. I andra fall kan

man genom successiva delmål nå en total och fullgod social rehabilitering. Drogfrihet under behandlingsprogrammet torde få anses som ett oeftergivligt krav och en förutsättning för att psykoterapeutiska åtgärder skall vara meningsfyllda. Initialt behövs kontrollåtgärder av olika slag. låsta dörrar m. m. Successivt kan sådana åtgärder minskas. Kontroll av narkotikaföre- komst i urinen kan företas under såväl avgiftning som behandlingsskede. Sådan kontroll kan underlättas genom tillgång till diagnostiska urintest som möjliggör identifiering av olika droger.

Tvångsvård av narkomaner kan ske enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). barnavårdslagen samt efter domstolsbe- slut. Åsikten om tvång i narkomanvården skiftar mellan olika behandlare. De flesta torde dock vara överens om att någon form av tryck eller tvång behövs i vården. icke minst initialt för att motivera för fortsatt vård. Däremot bör i största möjliga utsträckning den mer långsiktiga behandlingen vara frivillig. Under senare år har man diskuterat möjligheten av ett ”kontrakt” mellan behandlare och behandlad. bestående i att missbrukaren underkastar sig en tidsbegränsad behandlingsåtgärd som alternativ till påföljd inom kriminal- vården. (Se närmare härom s. 333 ff).

Sårvård av narkotikamissbrukare har varit föremål för diskussion. Även här är åsikterna delade. Man har bl.a. framhållit spridningsrisken om missbrukare vårdas på vanliga sjukhusavdelningar. Andra har framhållit särvårdens stigmatiserande effekt. Målet bör givetvis vara en integration mellan narkomanivård och samhällets övriga sjuk- och socialvård.

För närvarande måste nog konstateras att spridningsrisken måste beaktas och att någon form av särvård behövs. Vissa sjukhus har också skapat särskilda behandlingsavdelningar för narkomaner. Särvård behöver förövrigt ej innebära nackdelar. Missbrukare har en gruppgemenskap som man kan tillvarata. Positiva resultat kan nås om man arbetar med något så när homogena grupper.

Behovet ur medicinsk synpunkt av ett omhändertagande av narkotika- missbrukare och formerna för detta varierar beroende på vilket missbruks-

- medel som används. hur höggradigt missbruket varit samt i vilken utsträck- ning psykotiska och somatiska komplikationer föreligger.

Intensiteten av abstinensbesvären hos morfinister är av sådan svårhetsgrad att det ej är medicinskt tillrådligt att låta dem ha ett obehandlat förlopp. Avgiftning skall ske så skonsamt som möjligt för den sjuke. Obehagliga reaktioner under abstinensen kan kanske vara upplevelser som får patienten att avhålla sig från återfall. Å andra sidan är det tänkbart att ångesten fördessa plågor avhåller den sjuke från att söka behandling vid ett eventuellt återfall. Det skall också påpekas att man genom en skonsamt genomförd behandling kan bygga upp en förtroendefull terapeutisk kontakt som kan vara värdefull i den fortsatta rehabiliteringen.

Enligt erfarenheter från forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus bör behandlingen av morfinmissbrukare vars missbruk pågått mindre än 5 år i första hand vara avgiftande. En sådan avgiftning skall alltid ske på sluten avdelning under betryggande tillsyn. Avgiftningen sker genom omställning till det långtidsverkande morfinersättningsmedlet metadon som sedan successivt utsätts inom 2—3 veckor med knappt märkbara abstinenssymtom som följd.

Vid ett avancerat morfmmissbruk som pågått i minst 5 år kan, under förutsättning att vissa kriterier är uppfyllda, en långvarig underhållsbehand- ling med metadon övervägas. Dessa kriterier innebär bl.a. att ett flertal adekvat genomförda avgiftningar ej lett till resultat och att morfinisten ej är beroende av andra narkotika. Inställning på en underhållsdos av "drickmetadon" skall alltid ske på sjukhus. Metadon i sig själv ger ej någon eufori eller andra narkotiska effekter när det ges till patienter som står på underhållsdos. En välinställd patient har också korstolerans (se 5. 97) för alla preparat inom morfingruppen. Höga intravenösa doser av heroin eller morfin ger ej längre några märkbara effekter. Behandlingen utsläcker också den s. k. pseudoabstinensen (se 5. 99).

Om man betraktar opiatmissbruket som en kronisk sjukdom blir under- hållsbehandlingen naturlig. Syftet med behandlingen blir i detta fall att förbättra missbrukarens sociala situation. Häri ingår bl. a. profylax mot kriminalitet. Denna är ofta intimt förknippad med missbruket. I och med underhållsbehandlingen minskar den rent drogbetingade kriminaliten. Reha- biliteringen underlättas, enär morfinisten hålls i ett tillstånd av psykisk balans och är fri från droghunger och därför kan sätta in sin energi på mer produktiva strävanden. Det bör dock framhållas att underhållsbehandling i sig själv ej har effekt. För att nå goda resultat bör den vara en del i ett behandlingsprogram, där psykoterapi och sociala stödåtgärder är andra viktiga delar. Underhålls- behandling måste dock ses som en nödlösning och varnande röster har höjts mot en okritisk användning av densamma. Bland nackdelarna med behand- lingen har framhållits risken för läckage till illegala marknaden eller till s. k. satellitmissbrukare.

Behandlingen med "morfinantagonister" består i att man tillför ett medel som till sin verkan är motsatt den i opiatgruppens medel. När det ges till avgiftade morfinister blockerar det den euforiska effekten av morfin. Det är ej heller tillvänjande. Denna behandlingsform är ännu på experimentstadiet. De olika antagonistpreparaten som används här många besvärande biverk- ningar och många patienter avbryter denna behandling i förtid.

Avgiftning av patienter som är höggradigt beroende av barbirurarer och medel med likartad verkan skall ske på sluten avdelning och under medicinsk tillsyn. Den första åtgärden är att successivt under 2—3 veckor minska och slutligen sätta ut det missbrukade medlet. Man kan givetvis byta ut detta mot något annat medel mot vilket korstolerans föreligger. Ett sådant ofta använt medel är pentymal, ett barbiturat med medellång verkan. Det medför onödiga risker att sätta ut medlet direkt eller byta ut det mot ett medel mot vilket korstolerans ej föreligger. Risken för krampanfall av epileptisk typ måste beaktas vid denna narkomaniform.

Narkomani pa" lösningsmedel är som tidigare nämnts sällsynt. I de fall där svårt beroende har uppstått kan abstinenssymtomen vara framträdande. Avgiftning skall även här ske under betryggande former.

Vad beträffar övriga narkomaniformer är de fysiska abstinenssymtomen obetydliga och avgiftningen torde här kunna begränsa sig till att utsätta missbruksmedlet helt. Under en kort period kan man ofta med fördel behandla med en liten dos av ett neuroleptikum som har en utpräglad sedativ komponent i sitt verkningsspektrum. Dessa medel ger endast lindriga eller inga abstinensbesvär.

' ”Gulsot"; virusfram- kallad leverinflammation som för narkomanens del uppkommit genom injektion med förorenad spruta.

Det somatiska Vårdbehovet bland missbrukarna är stort. En noggrann medicinsk undersökning är därför nödvändig i varje enskilt fall som man kommer i kontakt med. De somatiska komplikationer som kan uppträda sammanhänger antingen med läkemedlets effekt i sig själv eller med sättet på vilket det administreras. Exempel på det förra är svåra förgiftningar som sammanhänger med en överdos av medlet ifråga eller på att orena preparat tillhandahållits på den illegala marknaden. Intravenös tillförsel av ett medel kan ge upphov till lokal eller allmän infektion som följd av ohygieniska förhållanden vid injektionen. Allvarliga former är här sepsis (blodförgiftning) och inokulationshepatit.1 Prognosen vid denna senare hepatitform anses god. Man vet emellertid ingenting om långtidsprognosen vid fortsatt missbruk när levern blivit skadad av genomlupen hepatit. Sniffning av vissa lösningsmedel kan ge skador på inre organ (benmärg, lever, njurar). I andra fall kan somatiska skador ha uppkommit som en följd av en allmänt vårdslös livsföring, undernäring, vanskötta sjukdomar m. m. Som regel har missbru- karna ett mycket dåligt tandstatus, vilket måste bli föremål för behand- ling.

Psykoterapi individuellt och i grupp är väsentlig i den långsiktiga behandlingen. Liksom i all annan psykiatrisk verksamhet är dess effekt och betydelse svåra att bevisa. Icke minst viktiga är emellertid socialkurativa åtgärder. Missbrukaren måste ha hjälp att bearbeta hela sin sociala situation familjesituationen samt arbets- och bostadssituationen. Olika sociala träningsprogram behövs för att förbereda återgången till samhället. Samord- ning med samhällets sociala stödorgan är här nödvändig. Det är emellertid viktigt att de psykoterapeutiska åtgärderna blir individuellt avpassade. En del personer är lämpade för stödjande eller insiktsbetonad individualterapiaeller för en kombination av dessa båda. Flertalet narkomaner torde emellertid vara mera lämpade för en gruppterapi. Denna kan bedrivas i olika former. Gemensamt för dem är att man använder hela gruppen som terapeutiskt instrument. I gruppen konfronteras man lätt med svaga sidor av sig själv och med felaktiga reaktioner och beteendemönster, vilka man kan lära sig att modifiera. Gruppens korrigerande påverkan är många gånger mer effektiv än den professionelle terapeutens. I vissa fall kan individualterapi med fördel gå jämsides. I de fall man ser missbrukarens situation som uttryck för en hel familjs psykologiska och sociala problem intar familjeterapin en viktig plats i behandlingen.

Behandlingen av missbrukare organiseras numera ofta under begreppet terapeutiskt samhälle (se s. 64 ff). Sådana ledda av f. d. narkomaner startade med Synanon som grundades 1958 som en länkrörelse för förutvarande narkomaner. Liknande program omfattar bl. a. Daytop Village i New York, en avlöpare till Synanon med delvis annan målsättning. Bl. a. syftar behandlingen vid Daytop i motsats till Synanon till att socialt rehabilitera och återanpassa narkomanen till en tillvaro ute i samhället. Även i vån land finns flera vårdprogram utformade efter miljöterapeutiska principer. Missbru karna är ofta gruppberoende, och gruppaktiviteter av olika slag dominerar behand- lingen. Teorin som ligger bakom dessa program är att drogberoendet beror på en specifik psykopatologi, som manifesterar sig i omogenhet och oansvarig- het. Målet är att uppmuntra narkomanen till aktivt deltagande och till att arbeta för större ansvarighet inom organisationen. Gruppaktiviteterna, den

gemensamma belutanderätten och ansvarskravet tänkes motverka hospita- lisering och infantilisering. Om narkomanen får ett mer direkt inflytande på utformningen av olika aktiviteter, anses att han lättare kan solidarisera sig med dessa.

Narkomani får betraktas som en kronisk sjukdom och behandlingen sträcker sig över är. Det är emellertid viktigt att erinra om att många svåra missbrukare långt före narkotikadebuten visat tecken på allvarliga sociala och psykologiska störningar. Givet är också att dessa störningar till följd av missbruket blivit än mer påtagliga. I en del fall kan dock personlighetsstör- ningen ha varit så svår att en social insufficiens varit oundviklig även utan missbrukskomplikationen. Man bör således ej ha långt gående överkrav på vården. I behandlingsförloppet måste man realistiskt räkna med återfall. Narkomanvården har haft stora svårigheter att kämpa med; bl. a. resursbrist, oklarhet i vårdprogrammets utformning och bristfällig samordning mellan samhällets medicinska och sociala stödorgan. Trots detta har i många fall gynnsamma behandlingsresultat kunnat redovisas. Återfallsfrekvensen varierar i olika undersökningar, sannolikt sammanhängande med patient- materialets sammansättning. Återfallsrisken synes vara störst inom de första månaderna efter utskrivningen. Undersökta narkomangrupper från mental- sjukhus och fängelser synes genom sin selektion ge en mörk bild av prognosen. Frekvensen narkotikafria bland dessa sex månader efter utskriv- ningen från institutionen anges till mellan 10 och 20 procent. Med längre observationstid, exempelvis fem år, ökar dock frekvensen narkotikafria till omkring 25 %. Detta tyder på en viss självläkning även inom dessa grupper. Det relativt nedslående resultat som framkommit vid undersökningarna torde delvis kunna tillskrivas en bristfälligt organiserad eftervård.

Missbruksgruppen anses av Gunne (1970) kunna uppdelas i tre undergrup- per: 1) en grupp som kan ta sig ur missbruket utan hjälp, 2) en annan grupp som kan lämna missbruket endast om de får adekvat hjälp samt 3) en grupp som efter en tids missbruk ej längre kan leva narkotikafritt trots intensiva försök härtill. Den första gruppen omfattar enligt vissa beräkningar två tredjedelar av alla missbrukare (Gunne 1970).

Det är givetvis nödvändigt att söka förebygga uppkomsten av ett sådant kroniskt och svårbehandlat tillstånd som narkomani. Det kan ske genom atti största möjliga utsträckning strypa gifttillförseln på den illegala marknaden. Man torde numera också ha stora erfarenheter om vilka grupper av ungdomar som är utsatta för risk att hemfalla åt missbruk. Här bör intensiva och effektiva insatser sättas in. Man vet också att avancerade missbruksformer i stor utsträckning är koncentrerade till en liten subpopulation. Genom att arbeta med en sådan grupp, arbetar man också förebyggande och hindrar smittspridning.

A Ikano/sjukdomar

A lkoholmissbruket är ett socialmedicinskt problem av långt större betydelse än narkotikamissbruket. Det har en hög utbredningsfrekvens hos den vuxna manliga befolkningen. Detta medför sociala skadeverkningar som i hög grad återverkar på familjelivet och inte minst på det uppväxande släktet.

De båda begreppen alkoholmissbruk och alkoholism hålls ej alltid isär.

Vanligtvis menar man med alkoholism en form av alkoholberoende. Alkoholism är en form av alkoholmissbruk, men allt alkoholmissbruk kan ej betecknas som alkoholism. Gränsen mellan alkoholmissbruk och måttlig- hetskonsumtion är flytande. I sin definition av alkoholism har WHO lagt vikten på de medicinska, psykologiska och sociala komplikationerna till missbruket.

En del alkoholforskare, bl. a. Jellinek (1960), har framhållit det speciella förhållande som råder mellan en individ och alkohol. Här framhålls toleransökningen, kontrollförlusten och abstinenssymtomen, alltså samma fenomen som andra beroendeframkallande medel kan ge upphov till. Medan en narkomani i vissa fall kan utvecklas på veckor eller månader anses det ta år för att utveckla ett alkoholberoende. Utvecklingen efter den första kontakten med alkoholen kan i ogynnsamma fall gå över ett alltmer ökat alkoholintag mot ett tillstånd av kronisk alkoholism, där vederbörande periodvis dricker dagar eller veckor i sträck och där i stort sett hans hela liv kretsar kring alkoholen. Vid detta svåra tillstånd har det som regel också uppstått allvarliga psykiska, somatiska och sociala skador som följd av missbruket. I denna utveckling inträffar vissa fenomen, som markerar alkoholberoendets svår- hetsgrad. Det första är toleransökningen. Missbrukaren behöver då succes- sivt ta större mängder alkohol för att åstadkomma avspänning eller för att känna sig i form. Så småningom uppträder i samband med alkoholpåverkan s. k. minnesluckor eller black-outs. Han minns då ej vad som skett under föregående alkoholförtäring. Sådana minnesluckor uppträder ingalunda konstant varje gång han dricker alkohol. Ett annat fenomen är det s.k. återställarbehovet. Härmed menas en benägenhet att dricka redan på morgonen för att minska det psykiska och fysiska obehag som inställer sig dagen efter alkoholförtäring. Senare uppkommer ett s. k. lättväckt alkohol- begär. Efter en liten mängd alkohol uppstår ett starkt behov efter mer, ett s. k. merbehov, och vederbörande kan helt förlora kontrollen över alkoholkon- sumtionen. Även om den utlösande mängden kan vara liten krävs dock en tröskeldos för att han skall förlora kontrollen. Denna tröskeldos varierar emellertid individuellt. Den tid som förflyter mellan tidpunkten för tolerans- ökningen och uppkomsten av en kronisk alkoholism varierar men torde som regel ligga mellan 10 och 15 år. Om alkoholmissbruket debuterat redan vid tidig ålder kan dock det kroniska stadiet inträda på några år.

En välkänd praktisk indelning av alkoholsjukdomen är den som används av bl. a. Åmark (1951). Den omfattar tre grupper.

1) Kronisk alkoholism där den medicinska konsekvensen är påtaglig. 2) Alkoholberoende, dvs. alkoholism i medicinsk mening, där hög tolerans, hög konsumtion och lättväckt alkoholbegär märkes. Vid detta tillstånd kan det föreligga abstinenssymtom i någon form. Dessa kan variera från dagen-efter-besvär i form av återställarbehov till fullt utvecklade deliri- umtillstånd. 3) En grupp som ej faller in under någon av de två föregående kan kallas missbruksgruppen. En del i denna grupp torde vara sådana som är på väg in i grupp två, men där påtaglig alkoholhunger provocerad av en tröskeldos ännu ej utvecklats.

Frekvensen av alkoholister definierade på angivet sätt har beräknats till

cirka 10 % av den vuxna manliga befolkningen över 20 år. Gruppen kroniska alkoholister uppgårtill cirka 2 % ,gruppen alkoholberoende till drygt 3 % och missbruksgruppen till cirka 5 % (Hagnell och Tunving, 1971). Cirka 10 % av populationen har ingen alkoholkonsumtion och 80 % är måttlighetsförtärare. Medelkonsumtionen alkohol för hela den manliga befolkningen över 20 år i Sverige har av Alström (1973) skattats till drygt 20 gram ren alkohol per dag. Det föreligger emellertid en snedbelastning av totalkonsumtionen mot en minoritetsgrupp av högkonsumenter. Frekvensen av kvinnliga alkoholister har uppskattats till mellan 1 och 2 %.

Svårt alkoholberoende personer finns i alla samhällsklasser och alla yrken. De psykiska symtomen vid kronisk alkoholism utvecklas successivt. Det rör sig ej sällan om en smygande, fortskridande personlighetsförändring. Den sjuke blir känslomässigt labil med ökad retlighet och benägenhet till förstämningstillstånd. Dessa senare kan utlösas av bagatellartade anled- ningar. lntressesfa'ren inskränks. Den sjuke förlorar intresse för arbete och andra samhällsfunktioner och kan bli likgiltig för sina närmaste. Veder- börande uppvisar ej sällan en bild karakteriserad av slapphet och känslomässig llackhet. De intellektuella funktionerna som minne, uppmärksamhet och omdömesförmåga försämras gradvis och ett demenstillstånd, s. k. alkohol- demens. kan inträda. Tillståndet sammanhänger med utbredda nervcells- skador.

De somatiska skadorna utvecklas likaledes successivt. Praktiskt taget alla kroppens inre organ kan drabbas, och livshotande tillstånd kan uppträda, exempelvis komplikationer till levercirrhos. Det är också mycket vanligt att alkoholister klagar över besvär från leder och muskler. Detta kan samman- hänga med en alkoholbetingad nervskada, en vanlig komplikation vid alkoholism. Man har också hos kroniska alkoholister funnit patologiska förändringar i muskel- och benvävnad.

En påtagligt ökad risk för död i förtid föreligger hos alkoholister. Självmord och död till följd av olyckshändelse är vanliga dödsorsaker.

Orsaksförhållandena vid alkoholism är komplicerade. Tidigare ansåg man att den var ärftligt betingad eftersom den var utbredd i vissa släkter. Miljöfaktorernas stora betydelse har emellertid under senare år uppmärk- sammats i större utsträckning. Barn som växer upp i alkoholisthem kan tänkas utveckla personlighetsegenskaper som disponerar för alkoholism. Sannolikt är det ett flertal faktorer individuella såväl som miljömässiga — som medverkar till uppkomsten av detta tillstånd. Risken att fastna i ett alkoholberoende är givetvis en funktion av den konsumerade mängden alkohol och den tidrymd under vilken den sker. Risken att utveckla ett alkoholberoende är sålunda större, om man lever i en miljö, där alkoholva- norna är avancerade, än om man lever i en miljö där alkoholkonsumtionen är minimal. Från psykologisk-psykiatrisk synpunkt kan vilken personlighetstyp som helst under vissa omständigheter utveckla ett alkoholberoende. Psykiskt ömtåliga personer är överrepresenterade i undersökta alkoholistklientel. Personer som lider exempelvis av neuros har ofta symtom som alkohol kan döva såsom smärtor, ångest och sömnsvårigheter. Även karaktärsneuroser och psykopatiska personligheter har egenskaper som kan verka disponerande för ett alkoholberoende.

Sociala beteenderubbningar och skadeverkningar i anslutning till alkohol-

missbruk kan förekomma. Det föreligger emellertid inget entydigt samband mellan alkoholmissbrukets medicinska och sociala svårhetsgrad. En del kan länge dölja sitt alkoholberoende för utomstående, medan andra lättare uppmärksammas och blir föremål för ingripande från omgivningens sida. Risken för svåra somatiska komplikationer blir därför större bland de förra. Salum (1973) har undersökt en stor grupp alkoholkonsumenter med konse- kvenser definierade från rent medicinsk synpunkt vid urvalet. Hon har kunnat visa att den medicinskt sett sämst ställda alkoholistgruppen var socialt mindre belastad än den medicinskt sett bäst ställda gruppen.

Sambandet mellan alkoholmissbruk och alkoholism och kriminalitet är komplicerat. Utgår man från redan kriminella personer, finner man en hög frekvens av alkoholmissbruk bland dessa. Utgår man från alkoholmissbru- kare som valts ut med ledning av sociala kriterier, exempelvis fylleriförseel- ser, registrering i riksskatteverkets straffregister och gruppen hemlösa män i en storstad finner man en hög kriminalitetsfrekvens. Utgår man däremot från alkoholmissbrukare som valts ut med ledning av enbart medicinska kriterier, exempelvis ett svårt abstinenssyndrom som krävt sjukhusintagning, finner man en påtagligt lägre kriminalitetsfrekvens. Samma egenskaper som disponerar för alkoholism kan tänkas disponera för kriminalitet och annan asocialitet. Det är också givet att alkoholister med sin instabilitet och lättpåverkade personlighet lätt hamnar i miljöer där kriminalitet är vanlig.

Ett alkoholmissbruk kan kompliceras med psykotiska tillstånd, såväl akuta övergående som mera kroniska sådana. Till de förra räknas delirium tremens och patologiskt rus och till de senare den kroniska alkoholhallucinosen, svartsjukeparanoian och Korsakows psykos.

Den sjukdomsbild som kallas delirium tremens omfattar förvirring, des- orientering i tid och rum, syn- och hörselhallucinos samt i regel svår ångest och oro, darrningar, kallsvett och tecken på njur- och leverskada. Detta är en allvarlig alkoholsjukdom och allmäntillståndet är ofta höggradigt påver- kat.

Ett patologiskt rus karakteriseras av att det redan efter en liten mängd alkohol inträder en förändring av medvetandet. Under detsamma kan uppträda svåra orostillstånd. I andra fall händer det att patienten trots sin allvarliga medvetanderubbning till det yttre ter sig klar och ordnad. Under inflytande av detta tillstånd kan patienten begå för honom själv helt främmande handlingar. Det patologiska ruset avslutas med djup sömn. Vid uppvaknandet har patienten total eller nästan total minnesförlust för vad som hänt under ruset. Hjärnskador av olika slag och psykiska traumata anses disponera för patologiskt rus. En person som har haft ett patologiskt rus behöver ej få recidiv varje gång han förtär alkohol. Risken för att så sker är emellertid stor, varför total avhållsamhet från alkohol måste rekommenderas.

Vid alkoholbetingad svartsjukeparanoia dominerar svartsjukesymtomen, exempelvis mot hustrun. Under inflytande av vissa tankevillor kan en sådan person begå svåra våldshandlingar.

Med alkoholhallucinos avses ett akut, hallucinatoriskt tillstånd på alko- holbas vid klart medvetande. Karakteristiskt för tillståndet är en hörselhal- lucinos med anklagande röster av stark verklighetskaraktär. Vanföreställ- ningarna är präglade av hallucinationerna och patienterna är starkt ångest-

fyllda. Som regel sker ett tillfrisknande inom 1—2 veckor, men ibland kan tillståndet bli kroniskt.

K orsakows psykos karakteriseras av inpräglingssvårigheter och benägenhet för konfabulationer varmed den sjuke söker utfylla sina minnesluckor. Orienteringen till tid och rum brukar också vara dålig. Minnet för händelser som inträffat före sjukdomsutbrottet kan vara gott och tidigare inlärda färdigheter väl bibehållna. En viss förbättring kan inträda, men en viss defekt kvarstår. (Se även 5. 79).

Alkoholberoende är ett tillstånd som utvecklar sig tidigt i en människas liv. Ju tidigare behandlingen sättes in desto större möjligheter till ett gott resultat. Flertalet alkoholister har kommit till behandling i ett stadium när alkoho- lismen är avancerad och komplikationer tillstött. Utgångspersonligheten, eller den premorbida personligheten, är självfallet av betydelse för prognos och förlopp. Alkoholistgruppen är heterogen och det är därför svårt att utvärdera olika behandlingsresultat. Emellertid synes man få det sämsta resultatet hos psykopater och andra starkt avvikande personligheter med framträdande asocialitetssymtom. Det torde i dessa fall rimligen vara personlighetsstörningen som i väsentlig grad bidragit härtill.

Alkoholisten kan aldrig bli en måttlighetsdrickare. Hans enda alternativ till alkoholismen är total avhållsamhet, "en gång alkoholist alltid alkoholist”. Det ligger ingen terapeutisk pessimism i detta. Vad man vill framhålla är att varje gång alkoholisten smakar alkohol riskerar han att råka in i en period med högt alkoholintag. De som kan vara totalabstinenta är bäst ställda, men även långa abstinenta intervall har en god terapeutisk effekt.

Sammanfattar man resultaten från olika undersökningar över alkohol- klientel finner man grovt räknat att en fjärdedel klarar sig bra, en fjärdedel blir förbättrade och resten är oförändrade eller har förvärrats. Många alkoholister råkar ut för flera återfall. Risken för sådana återfall ingår i sjukdomens natur. Viktigt är då att vederbörande snabbt kommer under behandling för att bryta perioden.

Erfarenhetsmässigt vet man att det finns en grupp som är oemottaglig för all form av rehabilitering. I denna grupp ingår en del avancerade dementa alkoholister och svårt personlighetsstörda personer med asocialitetssymtom. Dessa är oftast totalt oförmögna att klara sig utanför institutioner. Man måste realistiskt räkna med ett långvarigt omhändertagande av denna grupp.

Man skiljer mellan akut behandling vid höggradigt eller långvarigt alkoholintag och behandling av personer med alkoholberoende på längre sikt.

I det förra fallet rör det sig om en rent medicinsk behandling, vilken som regel är kortvarig. De tillstånd som det är fråga om är intoxikationer och abstinenssyndrom av vilka det svåraste är delirium tremens. Detta är ett livshotande tillstånd och behandlingen av detsamma skall ske på sjukhus. Så bör i största möjliga utsträckning vara fallet vid svårare former av abstinens- syndrom. Vid lindrigare abstinensbesvär hos alkoholberoende personer kan behov av viss medicinsk tillsyn tillgodoses i öppen vård. Denna bedrivs i viss utsträckning vid psykiatriska polikliniker, men främst vid speciellt inrättade alkoholpolikliniker.

Vid behandling på längre sikt använder man sig av en kombination av psykoterapeutiska och sociala åtgärder samt medikamentell behandling.

Liksom vid all annan psykiatrisk behandling gäller det här att individualisera behandlingen. Detta måste ske med hänsyn till arten av alkoholvanor, personlighet, bakomliggande problem och aktuell situation samt i vilket stadium av beroendesjukdomen vederbörande söker vård. En insiktsbetonad psykoterapiform kan användas om alkoholmissbruket som dock ej får vara för avancerat är sekundärt till en bakomliggande störning. Terapin riktar sig då emot denna störning. Genom att angripa grundåkomman kan alkoholmissbruket bringas att upphöra.

Den stödjande terapiformen torde vara den vanligast använda. Den går rent allmänt ut på att lindra symtom, bearbeta relationsstörningar och göra vederbörande starkare och bättre skickad att tåla påfrestningar och konflikter och att kunna lösa dem på annat sätt än med alkohol.

I praktiken torde det oftast bli fråga om en kombination av insiktsbetonad och stödjande terapi med huvudvikten lagd på den senare. Den insiktsbeto- nade terapin kräver relativt täta kontakter under lång tid.

Gruppterapi är en mycket lämplig form av psykoterapi för alkoholister. Behandlingen skall vara målinriktad. Målet bör vara alkoholfrihet eller långa alkoholfria intervall och en tillfredsställande social anpassning. Gruppterapin kan vara av insiktsbetonad eller stödjande karaktär. Liksom fallet är vid individualterapi blir det i praktiken oftast en kombination av dessa båda terapiformer. Med hjälp av gruppen kan den enskilde medlemmen få en större eller mindre grad av insikt i sitt eget beteendemönster, varigenom en bättre anpassning uppnås.

Familjeterapi är en form av behandling, vari hela familjen deltar. Den kan med fördel användas, om man tror att detär någon form av familjekonflikt som ligger bakom missbruket eller om en sådan uppkommit som följd av missbruket. Familjen får i denna terapiform en stödjande kontakt och hjälp att bearbeta sina emotionella konflikter.

Psykodrama är en annan terapiform, där personliga och mellanmänskliga problem spelas upp i dramatisk form.

Många behandlingsinstitutioner för alkoholister har utformat verksam- heten efter miljöterapeutiska principer (se 5. 64). En huvudprincip är att patienterna skall ha medbestämmanderätt och en ansvarsfull roll i den demokratiska ordning som råder i det terapeutiska samhället. Behandlingen byggeri hög grad på gruppaktiviteter av olika slag. Man har dock ett intryck av att alla alkoholmissbrukare ej lämpar sig för sådan miljöterapi.

Icke sällan måste man i behandlingen kombinera psykoterapi med medikamentell behandling. Disulfiram (Antabus) som introducerades 1948. och kalciumkarbamid (Dipsan) är stöd för dem som är alkoholberoende och strävar att avhålla sig från alkohol. Dessa ämnen blockerar alkoholförbrän- ningen i ett mellanstadium, då acetaldehyd bildats. I kombination med alkohol inträder därför efter kort tid, 5—15 minuter, en mycket stark och obehaglig reaktion med värmekänsla,hjärtklapping, huvudvärk, kväljningar, kräkningar och blodtrycksfall. Reaktionen kan i vissa fall vara farlig, då den anstränger hjärtat, och behandlingen bör ske under medicinsk kontroll. Vissa svårt hjärtsjuka personer kan ej komma i åtnjutande av denna stödbehand— ling.

I vissa fall är behandling med något ångestdämpande medel nödvändig. I första hand rekommenderas användningen av vissa neuroleptika. Det finns

dock patienter där dessa medel ej hjälper utan man måste tillgripa preparat av typ sedativa och hypnotika, främst benzodiazepiner. Stor försiktighet måste iakttas på grund av medlens tillvänjande effekt.

Socialt stödjande åtgärder är av väsentlig betydelse och bör vara integrerade i ett behandlingsprogram. Patienten behöver ofta hjälp att lösa arbetsmässiga problem. bostadsproblem och svåra ekonomiska nödlägen som komplicerar missbruket och som snabbt måste åtgärdas. Resurserna för sociala stödåt- gärder är för närvarande helt otillräckliga och endast en ringa del av missbrukarna kan få en tillfredsställande hjälp. Samarbete mellan sjukvård och socialvård inklusive nykterhetsvård är en förutsättning för en optimal alkoholistvård. På enstaka håll har man lyckats etablera sådant samarbete. I större delen av landet är dock alkoholistvården — både den medicinska och den sociala sorgligt försummad.

l .5. 13 Psykisk utvecklingsstörning. Oligofreni

Psykisk utvecklingsstörning eller oligofreni är samlingsnamn för tillstånd, som framför allt utmärkes av att de intellektuella funktionerna är avsevärt sämre utvecklade än hos flertalet, oberoende av orsaken till denna störning. Om en intellektuell defekt uppkommer senare än i de första barnaåren, talar man om intellektuell nivåsänkning eller reduktion, i svårare fall om demens (se 5. 80 ff). Synonyma termer är psykisk utvecklingshämning och mental retardation. Den äldre beteckningen är sinnesslö.

Intelligens har definierats på många olika sätt. Ett enkelt och praktiskt sätt är följande. Man kan lätt konstatera, att olika individer har olika lätt att lösa problem av olika slag och att inhämta kunskaper. Sådana olikheter kan man till viss del — tillskriva olikheter i ”intelligens", en förmåga eller ”abilitet” som man antar vara olika utvecklad hos olika individer. Intelligensen kan naturligtvis inte direkt observeras men man kan indirekt studera den via individens faktiska prestationer i olika situationer. Det är ett sådant studium av prestationer som man har systematiserat, kvantifierat och standardiserat i intelligenstesten. Alla intelligenstest består av en rad uppgifter av olika slag, som individen skall lösa, ofta inom viss tid. Genom att sammanräkna poäng för olika lösta uppgifter får man ett mått på prestationen vid undersöknings- tillfället. Den prestationen anser man vara till stor del beroende på hans intelligens. Ett mått på intelligensen får man så genom att sätta hans prestation i relation till den genomsnittliga prestationen i en s. k. standardi- seringsgrupp. Som mått användes ofta intelligenskvot, I.K. Ursprungligen avsågs härmed kvoten mellan uppnådd s. k. intelligensålder och levnadsål- der, multiplicerad med 100. Genomsnittsprestationen i en viss åldersgrupp blev alltså 100 och man får i stort sett en normalfördelning av IK i en population. Detta beräkningssätt är tillämpligt endast beträffande test avsedda för barn. I test för vuxna har man därför beslutat att beteckna den genomsnittliga prestationen som 100 och spridningen i standardiserings- gruppen som 15. Detta betyder att hälften av populationen skall ligga inom gränser, som anges av I. K. = 90—110. 1. K. är emellertid endast ett mycket ungefärligt mått på individens ”verkliga” intelligens. Prestationen har ju bestämts även av andra faktorer, t. ex. individens kondition vid testnings- tillfället. hans intresse för testet, om han är ängslig och spänd,etc. Dessutom

är det viktigt påpeka att ”intelligensen” är sammansatt av en rad olika komponenter(språklig,abstrakt. rumslig m. m.)och det man får ut som I. K. är på sin höjd ett approximativt genomsnittsvärde av dessa olika komponen- ter. Med alla dessa reservationer är intelligenstest dock goda och användbara instrument i många situationer. Intelligenstest kan t. ex. vara praktiskt användbara instrument för att finna personer som har behov av särskilda pedagogiska åtgärder.

Vanligtvis brukar man som utvecklingsstörda räkna personer med en intelligenskvot under 70 (testdefinitionen). Personer under denna kvot brukar ha svårigheter att klara sig själva i samhället. Testprestationen kan emellertid endast ungefärligen förutsäga den sociala funktionsförmågan. l gränsområdet kring 70 kan andra personlighetsfaktorer förbättra eller försämra denna. I pedagogiska och juridiska sammanhang brukar man därför ha denna kvot endast som ett närmevärde. Man utgår från begåvningsde- fektens inverkan på möjligheterna att tillgodogöra sig den vanliga skolun- dervisningen och yrkesutbildningen liksom på förmågan till social anpass- ning i övrigt.

Frekvensen av personer med en intelligenskvot från 70 och nedåt varierar mellan 1 och 3 % av befolkningen. Om vi räknar med en frekvens på 1 % skulle i vårt land antalet utvecklingsstörda i alla åldrar uppgå till cirka 80 000. Enligt omsorgsstyrelsernas rapporter var den 1/11 1974 cirka 35 000 förteck- nade. Av dessa erhöll cirka 30 000 någon form av omsorg.

WHO har en annan indelningsgrund av psykisk utvecklingsstörning och använder sig av en skattningsskala med fyra steg: lindrigt, måttligt, svårt och djupt utvecklingsstörda. I gränsområdet mellan normalbegåvade och utveck- lingsstörda ligger de svagt begåvade. Avgränsningen av denna grupp såväl uppåt som nedåt är suddig och svårbedömbar. Som närmevärde uppåt kan användas en intelligenskvot av 85—90. Dessa personer kan ha svårt att tillgodogöra sig den normala skolundervisningen och kan vara i behov av stödundervisning.

Man antar att det ärftliga anlaget för den normala intelligensvariationen bestäms av ett flertal anlag eller gener med additiv effekt. En viss ogynnsam kombination av sådana anlag kan därför ge upphov till en låg begåvning. Sådana personer avviker emellertid enbart kvantitativt från de begåvnings- mässigt genomsnittliga. En annan anlagskombination kan medföra en hög begåvning. Slumpen kan här spela en större eller mindre roll beroende på föräldrarnas begåvningsutrustning. Intelligensen, som den mäts med psyko- logiska test,är som nämnts istort sett normalfördelad. Kurvan är dock ej helt symmetrisk. Man finner fler personer med en svår begåvningsdefekt än vad man teoretiskt skulle vänta. Denna observation gjordes redan 1914 av svensken Jäderholm och den har senare bekräftats av andra forskare. Förhållandet har tolkats så att personer med låg begåvning består av två biologiskt skilda grupper. En grupp omfattar den naturliga variationens extrema minusvarianter, som endast kvantitativt skiljer sig från de genom- snittligt begåvade. Den andra gruppen omfattar svårt utvecklingsstörda, som kvalitativt skiljer sig från de svagt och genomsnittligt begåvade. Man brukar som gräns mellan de båda grupperna ange en approximativ intelligenskvot på 50. De svårare formerna av utvecklingsstörning torde ofta vara sjukligt betingade. Men också lindriga former av utvecklingsstörning kan vara

orsakade av en hjärnskada.

Orsakerna till psykisk utvecklingsstörning är flera. Tidigare hade man den uppfattningen att tillståndet var övervägande ärftligt betingat. Numera vet man att detta är förhållandet endast i ett visst antal fall. En förvärvad hjärnskada med utvecklingsstörning som följd kan uppkomma såväl under fosterlivet som i samband med förlossningen och under den första levnads- tiden. Sjukdomar hos modern under graviditeten, exempelvis en virus- sjukdom som röda hund (rubella), kan utöver utvecklingsstörningen ge upphov till missbildningar av olika slag hos barnet. Detsamma gäller röntgen och radiumbestrålning av moderns underliv under tidig graviditet liksom syrgasbrist hos fostret av olika orsaker. Bland skador under första levnads- tiden kan nämnas hjärnhinneinflammation (meningit) och hjärninflamma- tion (encefalit). Hjärnskador i samband med olycksfall under barnaåren. exempelvis drunkningsolyckor och trafikolyckor, är andra orsaker.

Flera former av psykisk utvecklingsstörning beror på gendefekter dvs. skador i arvsanlagen. Dessa sjukdomar är relativt sällsynta och tillsammans omfattar de endast 3—4 % av samtliga utvecklingsstörda. Forskningen på detta område har i många år varit intensiv och svenska vetenskapsmän har här gjort stora insatser. Vissa av de med utvecklingsstörning förknippade gendefekterna medför kroppsliga särdrag. För vissa, om än endast ett fåtal av dem, gäller att man kan nå ett gott behandlingsresultat om sjukdomen upptäcks tidigt. Det klassiska exemplet på en sådan genbetingad rubbning är fenylketonuri (PKU). Den brukar också kallas Föllings sjukdom, efter norrmannen Asbjörn Fölling som 1934 första gången beskrev tillståndet. Personer med denna sjukdom saknar ett enzym som är nödvändigt för att bryta ned äggviteämnen i kosten. Störningen leder till att aminosyran fenylalanin anhopas i blodet och orsakar en förgiftning med hjärnskada och intelligensdefekt som följd. Det finns möjlighet att diagnostisera denna ärftliga ämnesomsättningsrubbning på ett tidigt stadium och med speciell kost behandla sjukdomen och härigenom förhindra att psykisk utvecklings- störning uppkommer.

Vissa sjukdomstillstånd beror på avvikelser i kromosommönstret. Downs syndrom eller mongolism är ett exempel på en sådan sjukdom. Benämningen mongolism hänför sig till den ytliga likhet som föreligger mellan de sjuka barnen och de mongoliska raserna. Sjukdomen är relativt vanlig och frekvensen brukar uppskattas till 1 på 700 nyfödda. Cirka 10 % av de psykiskt utvecklingsstörda år behäftade med sjukdomen.

I drygt 50 % av fall med psykiskt utvecklingsstörning är emellertid orsaken okänd.

Utvecklingsstörda som grupp betraktad är ytterligt varierande med hänsyn både till begåvningsdefektens svårhetsgrad och till faktorer som ger person- ligheten dess prägel i övrigt. Man kan dock i stort sett finna vissa drag som är gemensamma för dem. Inpräglingsförmågan är sålunda bristfällig, vilket kan sammanhänga med brister i närminnet men också med svårigheter att välja ut och koncentrera sig på den information som är viktig. De har ofta svårt att uppfatta, ordna och sortera olika sinnesintryck och det upplevda ger ej upphov till samma associationsrikedom som hos normala. Många svårt utvecklingsstörda har svårt att uppfatta helheten i den information de får och kan fästa sig vid oväsentliga detaljer. Även förmågan till uppmärksamhet och

koncentration kan vara nedsatt. Möjligheterna att som normala barn dra nytta av erfarenheter från vardagliga inlärningssituationer är reducerad. Härigenom försvåras begreppsbildning och språkutveckling. De har ej heller samma förmåga till abstrakt symboliskt tänkande som den normalt utveck- lade. Deras erfarenhetsvärld blir begränsad, varigenom också deras möjlig— heter att överblicka och bemästra nya situationer ofta blir starkt beskurna. De kan ha svårt att förutse och beräkna konsekvensen av en handling. De omdömesbrister som ibland gör sig gällande kan medföra att de lätt blir offer för mindre nogräknade kamrater, som utnyttjar deras godtrogenhet. Begåv- ningshandikappet kan, beroende på vilken sjukdom eller defekt som är orsaken, vara kombinerat med andra defekter av olika slag som exempelvis rörelserubbningar, syn- och hörselskador, talsvårigheter m. m. De utveck- lingsstörda synes löpa större risker än genomsnittligt begåvade att drabbas av psykiska störningar av olika slag och svårhetsgrad som beteenderubbningar, neuroser och psykoser. Delvis kan detta sammanhänga med att de på grund av de bristfälliga intellektuella resurserna kan ha svårt att bearbeta upplevel- ser, problem och konflikter som de utsätts för. Sålunda kan utvecklingsstörda i situationer som de ej bemästrar reagera med övergående psykotiska tillstånd.s. k. episodiska psykoser hos utvecklingsstörda. Ibland kan dessa ha en schizofreniliknande prägel.

De bristfälliga intellektuella resurserna försvårar i hög grad den utveck- lingsstördes skolgång och yrkesutbildning. Det har visat sig vara synnerligen viktigt att skol- och vårdform anpassas efter vederbörandes intellektuella nivå och speciella åtgärder måste här vidtagas. Det synes med moderna pedagogiska metoder vara möjligt att även vid svår intelligensdefekt utveckla vederbörandes kapacitet och resurser. Sedan lång tid tillbaka har psykisk utvecklingsstörning betraktats som ett särskilt handikappområde. De utvecklingsstörda omfattar en ytterligt heterogen grupp. Variationer före- ligger inte bara med hänsyn till utvecklingsstörningens svårhetsgrad och orsaksfaktorer utan även med hänsyn till olika komplicerande psykiska och somatiska handikapp. En icke ringa del av de utvecklingsstörda fungerar tillfredsställande i samhället utan speciella hjälpåtgärder. Andra behöver sådana hjälpåtgärder endast under en begränsad tidsperiod.

Det omhändertagande som de utvecklingsstörda tidigare blev föremål för karakteriserades i stor utsträckning av ett skyddstänkande. Dels skulle de själva skyddas för ogynnsamma inflytelser från omgivningen och dels gällde det att förhindra att omgivningen utsattes för den utvecklingsstördes kanske många gånger oberäkneliga beteende. Under de sista 15-20 åren har emellertid mycket skett på området. Ett aktivt behandlingsprogram har ersatt det tidigare passivt överbeskyddande omhändertagandet. I varje enskilt fall krävs en omsorgsfull medicinsk och även i övrigt allsidig utredning i syfte att fastställa handikapp och bristeri olika avseenden för att en ändamålsenlig och lämplig träning skall kunna sättas in. Det finns ingenting som tyder på att man genom träning kan uppnå en högre begåvningsnivå än vad de biologiska förutsättningarna ger möjlighet till. Träning och stimulans betyder emellertid mycket för hur man utnyttjar sin begåvning. Med hänsyn till att de utvecklingsstörda är påverkbara av den miljö de befinner sig i är det synnerligen angeläget att man utformar en med hänsyn till handikappet riktigt avpassad uppväxt-, boende-, arbets- och utbildningsmiljö. Även

fritidsmiljön måste i detta sammanhang i vederbörlig grad uppmärksammas. En målsättning i behandlingen är att den utvecklingsstörde skall få uppleva en tillvaro så nära en normaltillvaro som möjligt. De normaliseringssträ- vanden som är riktmärke i behandlingen av utvecklingsstörda måste givetvis differentieras efter vederbörandes resurser härvidlag. I en del fall är utvecklingsstörningen av sådan svårhetsgrad att livslång institutionsvård är nödvändig. Genom olika medicinska, pedagogiska och sociala åtgärder söker man emellertid i största möjliga utsträckning få utvecklingsstörda integre- rade i samhället.

För de svårast utvecklingsstörda, liksom för dem som har betydande anpassningssvårigheter och beteenderubbningar finns speciella institutioner specialsjukhus och vårdhem — med särskilda behandlingsmöjligheter. De personer det här kan bli fråga om är sådana som är utpräglat asociala. höggradigt impulsiva eller aggressiva med farlighet för sig själva eller omgivningen eller personer med andra allvarliga psykiska eller somatiska handikapp, exempelvis svårartade krampanfall. Även för dessa personer gäller att man genom intensiva behandlings- och träningsprogram söker begränsa vistelsen på institutioner och förbereda överflyttning till öppna boendeformer. När institutionsvistelse är nödvändig, bör man eftersträva ett boende i små grupper under så hemliknande former som möjligt. Antalet svårskötta utvecklingsstörda synes successivt minska allteftersom vården och omhändertagandet av dem förbättras.

Missanpassningsfenomen som alkoholism och kriminalitet är ej vanligt förekommande bland utvecklingsstörda. Sådana missanpassningsfenomen måste betraktas som en allvarlig och svårbehandlad komplikation. Det finns stöd för antagandet att sådana utvecklingsstörda i stor utsträckning kommer från utpräglat dåliga hemförhållanden. Det är en angelägen uppgift att förebygga utvecklingen av ett asocialt beteende. Speciell uppmärksamhet bör därför ägnas åt den utvecklingsstördes uppväxt och hemförhållanden.

Med hänsyn till att gruppen av psykiskt utvecklingsstörda är ytterligt heterogen är det svårt att uttala sig om prognosen. Tidigare undersökningar har emellertid visat att åtminstone en tredjedel av särskoleeleverna kan bli självständigt yrkesarbetande och ytterligare en tredjedel delvis självförsör- jande.

. |'|-'.|" "l .. .".. "' '. " * ” "' . - " '|'l". '." |.| . :l " ||1|'|"" ||ll' .||| ||' """.".. .|.. "| | ' ' "'i .. . |' '|l.7"':'." ' ' . I r ' _".| ||! .|| || |. ' || ' . _. '|- .||”..- . . .. _ ||... ||||||. _. | |.|| |__|”: |||.._ -|||| -|p||" |.' |_.. '.'.'|,'|,_.'.|.. -.' ||'| ||'|.....|. " _.—; _ | ; |||"|_|-||*||L'_ ._||'1:|'.|.| |||.|..' '|| | | _"||'|- '.|_'|'|'.|| |.." . '.| "|'|'|.- |. "|l||*'_|||a|, .":l' 'i" ..'. .'|-'.': ,g"| __|||||| _' .",,.|" . ||||||'|. "' |||| _| '|'”- || " ""'..||'.||'._'. J|.' . .||'|"1'|' . |-'.|'..|....| ".-|.|*' ||| ' '. " =' '|"|_._'|"" |'||| L1"'..'||"|.'F..' .'- ||- '-'| |_,T-"'|,', | , :|"_"' |_T'H"'_" "1 ' |'|'.c|" ' ' ':". H'. |.' -. ,':' ' '”. 1|'..' ' ||'! |.' . '|' "..'. - *: '||'».l »» ' - "| | - ' ' "' H'."|'|" "" lll'|' . , '.'|' .' ' " ' ..'":|." ||'. | "' . . |. | |.» - "|'||| r- lli; '. "- . '.'-|'||" .'i'll'-|"'.-.|. " .|'=.'- -- -- -- ' ' -- ' ' ' ||| " ||| ' _.| "' . '|- ||'||| |. '| | |||| ... |.'... |.|_ .|| | -. || .' | |||'.: . .||

%ll'|||.'|||||l||||-| .| ""1'l |'T||| '|' |.|'| ||'".."|_ . | ||.||| .. | | . .|

| "u'|||' '|||; | | || | _ ""fää'dl'iu' |.."'| " """ 'n' ||'|' ."". .. r .' ' '|'|"'v'.' ' " .." - ' ' .' 'i .J _|. |_._. ' _'

| ||| - , | _ .. ..' '...'1' ' - ' . .

':';k||||."|||'1|||||||- "_" "' || ___|| | _| .. '.| _| __||. .|| - |'||_ .- |-. |.' . .... _ J ,

""I |, | |. '-'_.|"....: ""| | ||." ,. ..|,.. .,.|,.||_..'|;|. -r|..'|.-. ». -- - ' . ' -- '

L '._| 'l'.|||'.||'||'J'|||'||

'.'|| .|||'_' |.||... ||'|.... |... . .... ' ' n ". '

|" |'||..| .' . .. r||||. __j;|||||" | |_'|||||| |||T|| | |||.||| |||.||||||.. .|._ || |. .. |||. |_| |.'||_| . || .. .|" '|| || '|"||_ |.|.| | |.|.| 1"|..'T|||"'||||.—'"'.- -'_:' |.| . jl.'l'.1u|.l '.|..'l'-T_'.j'k!|'1'_"|_'_ T.LHI' "|'1"|'| ' "..' . |.." ||" ”_|'_|'...-... -- '.||| .." ...'||...| ' . ..'"f'|4|"|11_l' ".'|_.".'|" | .'| . . ' |"' ' -.”'-' " |.'|. ..' .j '.?i||.u;|| ". ' . |'.. .-.' .».||. |.'| 'm'r | | .. . . ' ' "' || '|'-' . || '||_|'|'u|"|| 1"| ||| '- ,"|-|.|. | ' . '||'.1|"r'||' ':' ' . "|||."' "." '- ' ' -. ' . |.. ' ' ' '. .... |. ".| | |_||'||.|)'|_||-.|_ |- "|'.||..|'|'|': '. '|' .._1'1.'_ |.. .." '|||. -. "._| '—..|'||_]l' -; ,' |.'| |.|| ""—",|'.'."" ". _'|||"'| "| | -|"||'|.'||||. . " 'i "'—|' " ” "' *' E '| |'||||||||'.'|'||'|'|_. _| ' '||” ._ -.' ' |'" '.. '-||__|| .. _ |, . '| - '.'|| . . .. |-

. ' ' .'. |.' |'|1. "| '|" | ||,. .. |'.". _._

| ]. ||| || | ||||| || | '_|'| ' ”'|| . .. .. |||| .-||||| ||||| .'_-||'..||J|-||. |- _...| '|. .'||. . ' ..-|| |. . ||.|||. ||—-..—| ._|-|| _ .— '1r'41"? ||.| ".' ..'..,'| |.i1ff'|f't..l'|."'-.'|.'."'""1'-""|f ' ?'|:"' "."-..r .'. ' '

_J _ .. ' —. _ .- ..'|.|a . nr.."t -..._- ..- tr': .. ...' .|r |.| - . .

...—|._ '-."."...'.' ' _'..-|- r:..I'L'.|'1"'._"-..'....P':! _...| .'1. :."|:r"'."""."""..= . —* . .....

|| "|"'|' |'|

|| Ill

"'"" |||.'.|'|'.." '.'."" ' 'u-'..' '1'.' |,|!'|"|"' '.'1.||-|'|n.|11|'. _|||H4A' fri ""| _'__'|-| -'_"| '.'F'..|.D.' -. ft.—...”" '|" |'||. l'|'|. . .. _|' "'|| ' . ' |__" | |||J| '.'||. ._4|.||._' '._|| ... . |" | |||.|.|'|.." '." .'." . T'|' '_|" -. ._| | 1'1. . "|" |'..-Jm. || ' " '. | ." ." |_||| '. .".||.| ___-| '._--| "ll 1- .|||.,.-..|..1|-|.||...- |1J1'_. ._|.'_ :|_ .|| _»

'-||=| | || .. ||_ ' |_| _ ._| || . ..|' ' -' ||| | .

""'""; |||'1"|| l' ". || . |' " .."|| ".r|h| |._. | .||| .'| '_|,'_| '.'||'|.- |' '.-'|..||.|'.| '.| .. |. . '...|| _"|'|"'|i|||||. . |||.||||:||||_|||| '1|'|'|.'|'.—| 1"'||||',_'_'||_'-.,-| |: ||' ||I_J.|l '.|||:_r| |||. . .' | 'i

.. -|!. _ "|.. H*"H'r (' """"|'|1| ""'-| -'""|'- ' 'p'-"'||' ' |-""'|.5'3" _.'_| 't»a','-',,-.-':1'-'l'|.lt."||;; .J.1_l __. |.' '||.r|l|

' |"||'|""'|'.|"" .1'"'" 1"' .. ||||.|' "|... '|'-kk. ,'11'| '|. —|.-.|'-'_. |'_ "J' . . .. | '. "j_ . l'" | ”* | |' . . ||... :| r "' . "'. ' "Gil-" ""||""||"|"|.'|ll'f| |||| '. -' ." ..|_ _|'|'.|""l ||||||'.| |&|'|||||||'.||||' ..|||.||"..|.|"'|.. |';'|||"||. |' |_"_|'|| |'||'||||||_ ' .|' | |. " _ ..|r . " . ' . .. | .. | ; ' 'k ||" -"'c|| ||'” 'J-"' ' |' . ! ' :"""'"1.'»'. '.'-'.'||- nt|.";.r.;'-r_-*:|.'_'|.. . .' »» . |"' ' ..."""'-""'|'-':"| .1 ""|" '|'|"'L""." -. . ||__ |.. ||1||__ |'| |||||åi || |||||_|_ | | |h| _ ..'| | |-'|'_'_||||,|-|_|_'f'1"-'1.|"| || || .'_.||- .'. '.|_||.| '_| |_|||"|"| .. | 1 ||.|"1r' "— . "_- | F| ' ' "'.*."" .. -L.,,..'__ '. ||

' .1 || .. . . |.| | _ ..|||| . .._-..|31A."".=..... -'_:-'.|'.' :| -' ' ...-.'|; .. -—

. ||_.'||'.'|. "'..".. |' . '.|||1||.'| " ' .

|". ':. . .. '." . | .|". ||"1.| '_'|||||_.|.' .| " '. "|". ... .|' | _ . " ". || " .- | . ' "" ' ".|' ' Iu' ' |||| ””'-". ' "”.l",'.'.'|.'.' I")" ""|"'" ' ' .. _' '. j|1."| .'

|||-.|.i'||f'- 't. in”—'-'|'. '.”..l'T. ! ..

'|| .- '." |'__r' .'|-; .. |l'.. | . "”.'J'I... . .' . |;i'l||. .| . ”|||-|E. |.|| - || || ;12"|.1|'|'"l.l'" "'|' ..-"|'-"'r---' .'-||'.| "1' '-|' "'. -1 -1||-'"'"' "|'. |'. |||-'1'k'|. '.! ". "'|'|'| ||_|'..f|||._..| .."”' .'.'|._ "

2 Gällande bestämmelser beträffande psykiskt störda lagöverträdare

2.1. Kort historik

Enligt 1864 års strafflag (SL), vars bestämmelser i dessa hänseenden bibehölls i stort sett oförändrade till 1945, skulle gärning, som begicks av den som var avvita eller berövad förståndets bruk genom sjukdom eller ålderdomssvag- het, vara strafflös (5:5 SL). Vid 5. k. förminskad tillräknelighet dvs. då lagöverträdare saknade förståndets fulla bruk, ehuru han ej kunde anses strafflös - kunde straffminskning inträda (5:6 SL).

Dessa bestämmelser tillämpades till en början mycket restriktivt. Tillämp- ningen av 5:5 begränsades i huvudsak till uppenbart sinnessjuka och höggradigt imbecilla, medan 5:6 kom att användas på s. k. psykopater och lindrigt intellektuellt undermåliga. Mot denna praxis invändes från psykia- terhåll (bl. a. Petrén och Kinberg) att de lagöverträdare som hänfördes under 5:6 till stor del utgjordes av särskilt samhällsfarliga och straffoemottagliga personer, som var i behov av långvarigt omhändertagande. I början av 1900- talet inträdde en förändring av praxis. Det blev allt vanligare att hänföra även psykopater under 5:5. Sedan 1927 års lag om förvaring gjon det möjligt att döma den, som var av sådan sinnesbeskaffenhet som angavs i 5:6, till förvaring, blev det åter vanligare att hänföra psykopater till detta lagrum. Under 1930-talet skedde på nytt en förskjutning i praxis så att de i större utsträckning kom att bedömas enligt 5:5.

SIer/lagberedningen föreslog i sitt betänkande angående SL:s tillräknelig- hetsbestämmelser m. m. (SOU 1942:59) att 5:5 skulle ges den lydelse att ej någon må ”fällas till ansvar för gärning som han begått under inflytande av sinnessjukdom eller sinnesslöhet”. Förslaget upptog inte någon motsva- righet till 5:6.

Strafflagberedningen definierade innebörden av det abnormbegrepp, på vilket förslaget var uppbyggt, på följande sätt: Med begreppet sinnessjukdom avsågs en sjuklig förändring av själslivet av mera djupgående natur. Med benämningen sinnesslöhet avsågs en på medfödda brister eller på skador och sjukdomar under barndomen beroende allmän intellektuell utvecklingshäm- ning. som var så djupgående, att den oundvikligen medförde en särställning för vederbörande i förhållande till andra människor i samhället. Benäm- ningen psykopati avsåg bestående brister på vilje- och känslolivets område, som framträdde i oförmåga eller svårighet att anpassa sig i samlevnaden med andra människor och som hade sin grund i ärftliga anlag eller i sjukdomar eller i skador, som inträffat så tidigt i barndomen, att de blivit bestämmande

för karaktärsutvecklingen.

Den föreslagna straffrihetsregeln motiverades av beredningen på följande sätt: Såsom straffrihetsgrund borde icke vid sidan av sinnessjukdom eller sinnesslöhet införas begrepp såsom "annan rubbning av själsverksamheten”. "annan svårare rubbning av själsverksamheten" eller "sådan rubbning av själsverksamheten som var attjämställa med sinnessjukdom". Dessa uttryck motsvarade inte några bestämda psykiska företeelser utan gav endast en allmän hänvisning, i vilken kunde inläggas högst olika betydelse. och skulle inte ge någon ledning för rättstillämpningen. Vidare borde man undvika termer som "otillräknelighet”, ”oförmåga att förstå och vilja" . "tillstånd som icke gör det möjligt att inse gärningens betydelse eller handla enligt denna insikt" eller liknande begrepp (s. k. psykologiska kriterier). Sådana termer förekom i åtskilliga utländska lagar men var enligt beredningens mening ägnade att skapa oklarhet.

Beträffande frågan om krav på kausalsamband mellan brottet och den psykiska abnormiteten borde uppställas anförde beredningen bl. a. följande. l åtskilliga civilrättsliga lagar — förmynderskapslagen (nuvarande föräldra- balken 10 kap. 1 å), lagen om verkan av avtal, som slutits under inflytande av rubbad själsverksamhet och testamentslagen (nuvarande ärvdabalken 13 kap. 2 55) — hade såsom förutsättning för omyndighet reSpektive ogiltighet stadgats att någon på grund av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan rubbning av själsverksamheten var ur stånd att vårda sig eller sitt gods respektive ingått avtal eller upprättat testamente under inflytande av sådant tillstånd. Vid det straffrättsliga bedömandet förelåg visserligen inte de skäl som talade för att man borde iakttaga varsamhet vid underkännande av rättshandlingar, nämligen vederbörandes intresse av att vara bibehållen vid sin rättsliga handlingsförmåga och den allmänna samfärdselns intresse av att rättshandlingar inte utan tvingande skäl förklarades ogiltiga. Hänsynen till brottslingen gjorde att bevisfrågan kom i ett annat läge. men frågan om kausalsambandet mellan den psykiska abnormiteten och brottet kunde ändå inte förbigås vid den straffrättsliga bedömningen. Med den omfattning som begreppet sinnessjuk numera hade och den betydelse som även lindrigare psykiska sjukdomstillstånd kunde ha som orsak till brott måste det många gånger leda till otillfredsställande resultat, om någon åtskillnad inte fick göras mellan de brottsliga tendenser som hade sin grund i ett sjukdomstillstånd och de som var oberoende av detta. Beredningen ansåg därför att SL 5:5 borde få en avfattning som närmare anslöt sig till de civilrättsliga bestämmelserna och direkt angav att straffrihet endast kunde ifrågakomma för gärning som begåtts under inflytande av sinnessjukdom eller sinnesslöhet. Endast där kausalsambandet med visshet kunde uteslutas borde tillämpning av SL 5:5 inte ifrågakomma. Kravet på kausalsamband skulle få sin väsentliga betydelse vid sådana gränsfall beträffande vilka det var tveksamt om de skulle räknas till sinnessjukdom eller inte. Domstolen skulle här få möjlighet att under åberopande av att kausalsamband ej förelåg avvisa försök att ge SL 5:5 en alltför vidsträckt tolkning. Föreskriften om kausal- samband avsågs i stort sett fylla samma funktion som de 5. k. psykologiska kriterierna i tillräknelighetsbestämmelserna i vissa utländska lagar. Kravet på kausalsamband skulle enligt beredningen även medföra att straffrihet inte kunde ifrågakomma på grund av sinnessjukdom som drabbat den brottslige

efter brottets begående.

Beträffande den straffrättsliga behandlingen av psykopater framhöll bered- ningen att deras själsliga brister var av konstitutionell natur och att de ofta endast i ringa grad var mottagliga för moralbildning eller avskräckning genom straffdom och straffverkställighet i olika former. Behandlingen av dem borde därför i regel gå ut på psykologisk påverkan, utbildning och regelbundet arbete. De borde placeras i en miljö där de i minsta möjliga mån utsattes för yttre inflytande ägnat att utlösa kriminalitet. Eftersom de ej sällan var cellintoleranta och därför inte borde behandlas i enrum, erfordrades i vissa fall behandling av sjukvårdande natur. För detta klientel förordades följande riktlinjer för behandlingen: Vid lindrigare brottslighet var de bästa behand- lingsresultaten att vinna genom övervakning och rationell miljöplacering samt andra former av kriminalvård i frihet. När anstaltsbehandling var indicerad. borde man alltid överväga om det i samhällets intresse fanns skäl att göra brottslingen till föremål för annan behandling än tidsbestämt frihetsstraff. Kortvariga tidsbestämda straff var i många fall en olämplig påföljd, enär de inte gav tillfälle till pedagogisk fostran och lämplig yrkesutbildning.

2.2 1945 års strafflagsreform. Jämställdhetsregelns innebörd

Strafflagberedningens förslag upptog sålunda sinnessjukdom och sinnes- slöhet såsom enda straffrihetsgrunder. Härvid måste emellertid erinras att vid ifrågavarande tid gällde 1929 års sinnessjuklag, som för intagning på sinnessjukhus krävde att den som skulle intagas var sinnessjuk eller sinnesslö och i behov av vård på sinnessjukhus. Vad som menades med sinnessjukdom angavs inte i sinnessjuklagen. Det hade man vid lagens tillkomst med tanke på det begränsade antalet platser på sjukhusen inte något behov av att precisera.

Strafflagberedningen utgick i sitt förslag från att såsom sinnessjukdom borde räknas inte blott vad som i dagligt tal brukade kallas för sinnessjukdom utan även åtskilliga andra tillstånd, däribland psykiska personlighetsföränd- ringar efter hjärnskador, vilka innebar en sjuklig förändring av själslivet av djupgående natur. Under sinnessjukdom skulle däremot enligt beredningen ej hänföras någon form av psykopati.

Mot strafflagberedningens förslag invändes i yttrandena att det var principiellt felaktigt att göra skillnad mellan sådana fall, i vilka en hjärnskada kunde påvisas, och andra, till det yttre likartade fall, i vilka detta inte låtit sig göra. Det var ofta svårt att fastställa grunden till rubbningarna. En del psykopater företedde så allvarliga rubbningar att de från medicinska synpunkter var fulltjämförliga med och stundom svårare fall än många av de egentligt sinnessjuka samt att de även från social synpunkt intog en utpräglad undantagsställning.

Vid remissen till lagrådet uttalade departementschefen att det måste finnas möjlighet att kunna straffriförklara och till sjukvården hänvisa psykopater. Enligt departementschefen talade dock sannolikheten för att flertalet av de psykopater som enligt rådande praxis brukade straffriförklaras kunde omhän- dertagas inom fångvårdens ram. Nämnda praxis borde därför ej fortbestå.

Den särbehandling som straffriförklaring innebar borde ej användas utan att verkligt vägande skäl förelåg och borde därför begränsas till psykopater med ett utpräglat vårdbehov. Frågan huruvida och i vad mån psykopater borde straffriförklaras borde avgöras med hänsyn till styrkan av det medicinska vårdbehov som i varje särskilt fall kunde anses föreligga. Var Vårdbehovet dominerande, borde straffriförklaring äga rum. I enlighet härmed föreslog departementschefen att straffrihetsstadgandet skulle ges den lydelse att gärning som begås av den som är sinnessjuk, sinnesslö eller eljest till sin sinnesbeskqffenher avviker såfra'n det normala att han bör omhändertagasjör särskild värd, skulle vara strafflös.

Enligt lagrådet kunde fråga om lagöverträdares ansvar för sitt handlande inte bedömas och avgöras med hänsyn till behovet av vård. Lagrådet ville därför knyta straffriförklaring till lagöverträdarens sinnestillstånd. Lagrådet motiverade sin ståndpunkt på följande sätt: Vägande skäl hade anförts för att brott som begåtts av psykopater i allmänhet inte skulle undantagas från straff. Å andra sidan hade ådagalagts att en del psykopater företedde rubbningar av den art, att de straffrättsligt borde hänföras under 5:5 SL. Det var emellertid omöjligt att dra en klar skiljelinje mellan de fall som här avsågs och övriga fall av psykopati. Även om straffrättsliga synpunkter lämnades åsido och syftet skulle vara att utröna den för varje fall lämpligaste behandlingen. var det svårt att finna tillräckligt fasta normer. Detta sammanhängde med att rent medicinsk terapi enligt dittills vunnen erfarenhet oftast visat sig utsiktslös samt att den individuella behandlingen i stället måste inriktas på att genom fostran. yrkesutbildning och liknande åstadkomma en social anpassning. Enligt lagrådet borde tillräkneligheten därför bedömas inte efter Vårdbehovet utan efter lagöverträdarens sinnestillstånd. Det var därvid naturligt att anknyta till de sinnestillstånd som i andra fall oomtvistligt utgjorde grund för straffrihet. Emellertid borde vid en dylik jämförelse de brister som psyko- paten företedde på känslo- och viljelivets områden inte utan vidare vara bestämmande. Exempelvis borde de psykopater, vilka var utpräglat känslo- kalla och amoraliska och således utvisade stor avvikelse från det normala, inte enbart på denna grund straffriförklaras. Att de i regel var normalt utrustade i intellektuellt avseende måste inverka på bedömandet av tillräk- neligheten och minskade betänkligheterna mot reaktion inom det straffrätts- liga systemet. För att jämförelsen (med sinnestillstånd som oomtvistligt skulle medföra straffrihet) skulle bli riktig måste hänsyn tagas till den allmänna symtombilden så att i 5:5 SL inrymdes endast den, som till sitt sinnestillstånd var att jämställa med en sinnessjuk. En obetydlig avvikelse från det psykiska normaltillståndet var således ej tillräcklig, utan avgörande måste vara, huruvida gärningsmannen saknade förmåga att tillnärmelsevis fylla en plats i arbets- och samhällslivet.

I propositionen accepterade departementschefen lagrådets ståndpunkt under framhållande att gränsdragningen mellan straffria och övriga inte visade någon skillnad i sak vare sig man lade huvudvikten vid den abnormes vårdbehov såsom skett i remissen till lagrådet eller på hans bristande funktionsduglighet i samhällslivet såsom lagrådet gjort.

Den slutliga avfattningen avjämställdhetsregeln tillkom i första lagutskot- tet, som i likhet med lagrådet ansåg att Vårdbehovet ej fick vara avgörande för frågan om straffrihet. Utskottet framhöll att inom fackkretsar olika meningar

syntes råda om innebörden och avgränsningen av begreppet psykopati och att många läkare härunder innefattade icke endast de rent konstitutionella psykopatierna utan även vissa organiska defekttillstånd och svårare neuro— tiska sjukdomstillstånd. Även strafflagberedningen hade ansett att dessa defekttillstånd borde medföra straffrihet. Beredningen hade emellertid menat att det medicinska språkbruket skulle medgiva att beteckna också dem som sinnessjukdom. Det var främst dylika och andra därmed jämförliga, med sinnessjukdom nära likartade fall, som utskottet åsyftade, när det förordade en bestämmelse om att även andra psykiskt abnorma än sinnessjuka och sinnesslöa skulle kunna på grund av sin sinnesbeskaffenhet helt frias från ansvar. Det vårdbehov som otvivelaktigt ofta förelåg i psykopatfall kunde tillgodoses på olika sätt utan att straffriförklaring skedde. Utskottet hänvi- sade härvid bl.a. till lagen om förvaring och internering i säkerhetsan- stalt.

[ enlighet härmed stadgades i 5:5 SL att ej någon må fällas till ansvar för gärning. som han begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom.

Ien inomjustitiedepartementet i anslutning till 1945 års reform utarbetad promemoria angavs följande grupper av fall som kunde hänföras under jämställdhetsregeln.

]. Vissa undantagsfall av konstitutionell psykopati. om den konstitutionella karak— tärsanomalin var så uttalad att den måste sägas ständigt balansera på gränsen till det psykotiska.

2. Vissa psykiska defekttillstånd av djupgående natur, vilka orsakats av hjärnskador eller hjärnsjukdomar.

3. Vissa svårare neurotiska sjukdomstillstånd eller svårare fixerade neuroser.

4. Vissa åldersförändringar inom gränsområdet till verklig senildemens.

2.3. Påföljdssystemet enligt brottsbalken (BrB)

1 strafflagberedningens förslag till skyddslag som låg till grund för BrB, som trädde i kraft 1965, frångicks det tidigare systemet med straffriförklaringar. Brott av psykiskt abnorma lagöverträdare fördes in under det av domstolarna tillämpade reaktionssystemet. Detta skulle enligt förslaget ske genom att domstolen förordnade om överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen eller till Öppen psykiatrisk vård eller till vård enligt lagarna om nykterhetsvård eller barnavård. Även vissa andra påföljder skulle, i motsats till vad förut gällde, kunna tillämpas på sinnessjuka och sinnesslöa lagöverträdare. Sålunda skulle skyddstillsyn kunna ådömas om denna påföljd av särskilda skäl fanns lämpligare än överlämnande till särskild vård. Förslaget öppnade även möjlighet att i vissa fall döma till böter. Genom att göra överlämnande till särskild vård till en brottspåföljd, behövdes inte längre något uttryckligt stadgande om straffrihet för den som var otillräknelig. Strafflagberedningen motiverade sitt förslag på följande sätt: Den princip ur vilken gränsdragningen mellan straffbara och straffria hämtat sitt berätti- gande hade efter hand satts ur spel. Bortsett från brottslighet som endast föranledde böter, tillämpades numera särskilda behandlingsformer mot

brottslingar i ungefär samma omfattning som straffi vedertagen mening. För huvudparten av lagöverträdare kunde behandling i olika former åvägabringas utan att den tilltalade för den skull förklarades straffri. Utvecklingen hade sålunda lett till att sådan förklaring erfordrades endast för att det fåtal tilltalade som hemföll under SL 5:5 skulle kunna överföras till vårdformer som var lämpade för dem. Sinnessjuka, sinnesslöa och med dem i behand- lingshänseende likställda lagöverträdare blev i allmänhet föremål för ingri- pande i samhällsskyddets intresse. Även dessa ingripanden var åtgärder till skydd mot brott, och de skilde sig ur kriminalpolitisk synpunkt inte på annat sätt från övriga skyddsåtgärder än att det inte tillkom domstolen att bestämma vilken form ingripandet skulle ges. —Förslaget överensstämde med förut gällande rätt i så måtto att behandling av sinnessjuka och sinnesslöa lagöverträdare i regel skulle ske utanför den egentliga kriminalvårdens område. Regeln var undantagslös såvitt gällde anstaltsbehandling. Ingri- pandet mot den sinnessjuke eller sinneslöe borde, om inte ett mera utpräglat vårdbehov förelåg, begränsas till vad som erfordrades för att förhindra fortsatta lagöverträdelser. Den öppna vårdformens användbarhet begrän- sades av att vården förutsatte den vårdades frivilliga medverkan; några tvångsåtgärder kunde ej vidtas mot honom, såvida ej intagning på sinnes- sjukhus kunde ske i enlighet med sinnessjuklagens allmänna regler. I valet mellan vård på sinnessjukhus och öppen psykiatrisk vård måste av denna anledning ej sällan den förra vårdformen tillgripas. För dessa fall erbjöd skyddstillsyn en lämplig mellanform, där den tilltalade å ena sidan besparades det lidande som ett frihetsberövande innebar men å andra sidan ställdes under övervakning och blev skyldig att underkasta sig de föreskrifter som kunde finnas erforderliga för hans anpassning i samhället. Därvid kunde föreskrivas att han skulle hålla fortlöpande kontakt med läkare. Bröt han mot de meddelade föreskrifterna, kunde skyddstillsynen undanröjas och i samband därmed förordnande meddelas om överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen, om förutsättningar därför förelåg.

l beredningens förslag fanns inga bestämmelser beträffande dem som hade begått brottslig gärning under inflytande av "annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom”. Härmed avsågs dock inte att åstadkomma någon ändrad behandling av dessa lagöverträdare. Beredningen uttalade att det i dessa fall, där den psykiska abnormiteten var av den art att den tilltalade saknade förmåga att tillnär- melsevis normalt fylla en plats i arbets- och samhällslivet, alltid torde föreligga behov av psykiatrisk vård. Med hänsyn härtill borde ifrågavarande lagöverträdare i fortsättningen liksom hittills beredas sådan vård.

De av beredningen föreslagna reglerna accepterades i stort sett av remissinstanserna. Från läkarhåll framfördes emellertid betänkligheter mot att reglerna begränsats till att gälla sinnessjuka och sinnesslöa.

Departementschefen anförde i lagrådsremissen i dessa hänseenden bl. a.: Såsom läkarförbundet framhållit fanns det allvarliga psykiska abnormtill- stånd som ej kunde rubriceras som sinnessjukdom. Att i sådana fall förlita sig på att domstolarna alltid utan uttryckliga föreskrifter skulle undvika att döma till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården var ej försvarligt. Bered- ningen hade ej anfört några vägande skäl för att inte uttryckligen likställa de 5. k. jämställdhetsfallen med sinnessjuka och sinnesslöa. Reglerna om

reaktionssystemets tillämplighet med avseende på dem, som begått brott under inflytande av sinnessjukdom eller sinnesslöhet, borde därför utsträckas att gälla även dem, som handlat under inflytande av annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. I detta sammanhang borde också erinras om att psykopat- sjukhus kunde väntas så småningom bli inrättade och inordnade bland mentalsjukhusen. Om straffriförklaringarna avskaffades, uppkom frågan, huruvida även andra psykiskt abnorma lagöverträdare än sådana, som hade handlat under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. skulle kunna överlämnas till vård enligt sinnesjuklagen. Den utvidgning av möjligheterna att få psykiskt abnorma lagöverträdare intagna på sinnessjukhus, som utredningens förslag skulle medföra, torde väsent- ligen avse fall, där sinnessjukdomen eller abnormiteten hade inträtt först efter brottets begående. Det hade pekats på risken för en ökning av reaktiva tillstånd hos dem som begick brott. — Departementschefen fann sig dock. om än med tvekan. inte böra helt frångå förslaget i denna del. I vissa situationer, då sjukdomen uppkommit efter brottet och den tilltalade var i behov av lång tids vård och behovet ej kunde tillgodoses inom fångvården. torde det vara av värde att ifrågavarande möjlighet stod öppen. I departementsförslaget stadgades med hänsyn härtill att i de åsyftade fallen överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen fick ske allenast om särskilda skäl var därtill.

Förutsättningar för överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd

Förutsättning för att domstol skall kunna förordna om överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd är enligt nu gällande lydelse av 31 :3 BrB att den som begått brottslig gärning kan, enligt vad som framgår av föreskriven medicinsk utredning, beredas vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och att rätten finner behov av sådan vård föreligga. Om gärningen icke begåtts under inflytande av sinnessjukdom,sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, må dock sådant förordnande meddelas allenast såframt särskilda skäl är därtill.

En av förutsättningarna för att bereda någon sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV — alltså oberoende av hans eget samtycke är att han lider av ”psykisk sjukdom". Därmed jämställes "psykisk abnormitet, som inte är psykisk sjukdom eller utgöres av hämning i förståndsutvecklingen".

Beträffande innebörden av begreppen "psykisk sjukdom" och "psykisk abnormitet" anförde sinnessjuklagstiftningskommittén i det betänkande. som låg till grund för LSPV, bl. a.: Det borde ur psykiatrisk synpunkt kunna godtas att man använde uttrycket ”psykiska sjukdomar" som samlingsbe- teckning för alla sjukdomar med psykiska symtom oavsett deras orsaker. Begreppet "psykiska sjukdomar” innefattade därför psykoser (sinnessjukdomar), neuroser och insufficienstillstånd av olika slag. Om uttrycket gavs denna vidsträckta betydelse, var det nödvändigt att i en lag, som reglerade intagning och kvarhållande på sjukhus oberoende av eget samtycke, närmare bestämma på vilka sjukdomar eller under vilka förhål-

landen som lagen skulle vara tillämplig. Intagning mot den sjukes önskan borde icke ske, då det var fråga om psykos av lindrig beskaffenhet.

ibland kunde det vara nödvändigt med intagning mot den sjukes önskan i enstaka fall av svårartade neuroser och uttalade reaktiva insufficienser hos människor med avvikande personlighetstyper. Den erforderliga begräns- ningen med avseende på det psykiska tillståndet kunde lämpligen åstad- kommas genom att anknyta till sjukdomens art och grad. Den intagning av psykopater på mentalsjukhus som ägde rum grundade sig dels på strafflagens bestämmelser om straffriförklaring av personer, som begått brott under inflytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den var att jämställa med sinnessjukdom, och dels på en analogisk tillämpning på de psykiskt abnorma av sinnessjuklagens regler om intagning av sinnessjuka och sinnesslöa. Vid sidan härav torde i viss omfattning förekomma fri intagning av lättare fall av psykopati. Det måste emellertid anses otillfreds- ställande att intagning av psykopater på mentalsjukhus kunde ske även mot den enskildes vilja utan att uttryckligt stöd härför fanns i mentalsjukvårds- lagstiftningen. Det var därför ett angeläget önskemål att den intagning av psykopater som borde få äga rum uttryckligen reglerades i den nya mentalsjukvårdslagen. Detta skedde genom att ”psykisk abnormitet" i LSPV jämställdes med "psykisk sjukdom".

En annan förutsättning för intagning till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV är att behovet av sådan vård är av viss styrka. Intagning till och kvarhållande i sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke får sålunda enligt LSPV ske endast om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens eller abnormitetens art och grad och till någon av där angivna specialindikationer, nämligen att vederbörande

a) dels till följd av sjukdomen uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt eller till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård, dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir,

b) till följd av sjukdomen är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv,

c) till följd av sjukdomen är ur stånd att taga vård om sig själv,

d) till följd av sjukdomen har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt

eller, e) till följd av sjukdomen är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse som icke avses under b). Det sätt, varpå förutsättningarna för att bereda någon sluten vård oberoende av eget samtycke utformats,ger uttryck för att intagning och kvarhållande av den sjuke mot hans vilja får äga rum endast vid allvarliga sjukdomstillstånd eller då sjukdomen nått viss utvecklingsgrad. Sinnessjuklagstiftningskom- mitten framhöll dock att vid åtskilliga sjukdomar vård i ett tidigt skede kunde te sig oundgänglig med hänsyn till sjukdomsprognosen. Genom angivande, att vården skulle framstå som oundgängligen påkallad, inskärptes vikten av att omhändertaganden, varom här var fråga, endast fick tillgripas då vägande skäl talade därför.

Sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke kan beredas vårdbe- hövande efter ansökningsförfarande eller på grund av domstols förordnande enligt 31:3 BrB. Intagning efter ansökan får dock inte ske med stöd av specialindikationen under e).

Överlämnande till vård i specialsjukhusför psykiskt utvecklingsstörda såsom brottspåföljd

Stadgandet i 3113 BrB ger också domstol befogenhet att i vissa fall såsom brottspåföljd överlämna en lagöverträdare till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda. Förutsättning för ett förordnande om sådan påföljd är enligt nämnda lagrum att vård i specialsjukhus kan beredas lagöverträdaren med stöd av 35 & lagen den 15.12.1967 angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda (omsorgslagen). Denna lag avser enligt l ;" psykiskt utvecklingsstörda som på grund av hämmad förståndsutveckling för sin utbildning eller anpassning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger genom det allmänna. Vård i vårdhem eller specialsjukhus skall enligt 34 & beredas psykiskt utvecklingsstörd som äri behov därav efter hans eget samtycke om han är myndig och annars efter samtycke av vårdnads- havare eller förmyndare. I vissa fall kan dock sådan vård beredas utan samtycke. I 35 äomsorgslagen stadgas sålunda att psykiskt utvecklingsstörd som fyllt 15 år får oberoende av samtycke beredas vård i specialsjukhus, om vården är oundgängligen påkallad med hänsyn till utvecklingsstörningens grad och till att han till följd av utvecklingsstörningen

a) är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv,

b) är ur stånd att taga vård om sig själv,

c) är ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad eller

d) har ett för närboende eller för andra grovt störande levnadssätt.

Vård i specialsjukhus oberoende av samtycke får beredas även när vården är oundgängligen påkallad med hänsyn till, förutom utvecklingsstörningens grad, att den utvecklingsstörde till följd av störningen är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse än det som avses i nyssnämnda specialindikation under a). Vården får dock beredas endast med stöd av domstols förordnande.

Överlämnande till öppen psykiatrisk vård såsom brottspåföljd

Är någon som begått brottslig gärning i behov av psykiatrisk vård och meddelas inte förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård. må rätten enligt 31:4 BrB, om mera ingripande åtgärd av särskilda skäl ej finnes påkallad, förordna att han skall överlämnas till öppen psykiatrisk vård.

Rättspsykiatrisk undersökning och 9" 7 —intyg

Domstols förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda skall enligt 31 :3 BrB vara grundat på "föreskriven medicinsk utredning". Om sådan utredning har bestämmelser meddelats i lagen den 16.6.1966 om rättspsykiatrisk undersök- ning i brottmål.

Enligt 3ä denna lag får förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda ej meddelas utan att rättspsykiatrisk undersökning företagits. Undersökning erfordras emellertid inte om den misstänkte är intagen för vård eller för-

söksutskriven jämlikt LSPV eller inskriven i specialsjukhus med stöd av 35% omsorgslagen och fortsatt vård kan beredas honom enligt uttalande av socialstyrelsen.

Rättspsykiatrisk undersökning får beslutas av rätten, om den misstänkte erkänt gärningen eller övertygande bevisning förebragts att han begått den och undersökningen kan antas få betydelse för bestämmande av brottspåföljd eller i annat hänseende för målets avgörande (2 €). Om rätten finner att svårare straffän böter ej bör följa på brottet, får rättspsykiatrisk undersökning beslutas endast om särskilda skäl föreligger.

Undersökning skall utföras av läkare vid rättspsykiatrisk klinik eller station eller av annan läkare som socialstyrelsen utser (l ä).

Utlåtande skall inges till rätten inom 6 veckor, om ej socialstyrelsen medger anstånd (4 å), och innehålla uttalande om förutsättningarna för att bereda den misstänkte vård med stöd av LSPV eller i specialsjukhus med stöd av omsorgslagen. Utlåtandet skall vidare innehålla uttalande om hans sinnes- beskaffenhet vid gärningens begående. Om undersökningsläkaren anser att den undersökte på grund av sin sinnesbeskaffenhet bör bli föremål för annan åtgärd än sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus skall detta anmärkas (5 så). Rätten äger infordra socialstyrelsens yttrande över verkställd undersökning (6 5).

Sedan domstol genom lagakraftvunnen dom beslutat överlämna tilltalad till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus, skall socialstyrelsen jämlikt 1255 LSPV eller 37,5 omsorgslagen föranstalta om att han utan dröjsmål intas för sådan vård.

1 lagen den 29.6.1964 om personundersökning i brottmål stadgas i 7 & att rätten kan förordna läkare att avge läkarintyg angående misstänkt. Sådant intyg— vanligen kallat & 7-intyg måste,om rättspsykiatrisk undersökning ej gjorts, inhämtas av psykiater, innan någon döms till internering, överlämnas till öppen psykiatrisk vård eller någon som ej fyllt aderton år döms till ungdomsfängelse.

F örbudsstadgandet i 33:2 BrB

I 33:2 BrB anges vilka påföljder som får ådömas den som begått brott under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller med sinnessjukdom jämställd abnormitet. Den som begått brott under inflytande av sådan psykisk störning må enligt detta stadgande inte dömas till annan påföljd än överlämnande till särskild vård eller i vissa fall böter eller skyddstillsyn. Han kan sålunda överlämnas till sluten eller öppen psykiatrisk vård. vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda, vård enligt barnavårdslagen eller vård enligt lagen om nykterhetsvård. Till böter må dömas om det finnes ändamålsenligt för att avhålla den tilltalade från fortsatt brottslighet. Skyddstillsyn må ådömas om sådan påföljd med hänsyn till omständighe- terna finnes lämpligare än särskild vård. Skyddstillsyn får dock inte kombineras med anstaltsbehandling. Om ingen av de i paragrafen uppräk- nade påföljderna finnes böra ådömas, skall den tilltalade vara fri från påföljd.

Den som begått brott under inflytande av sådan psykisk störning som avses i detta lagrum får således inte dömas till fängelse, ungdomsfängelse eller

internering. Han kan inte heller ådömas disciplinstraff för krigsmän eller meddelas villkorlig dom.

Gärning som begås under rus

Enligt l:2 BrB skall gärning, om ej annat sägs. anses som brott endast då den begås uppsåtligen. Detta innebär att brottsbeskrivningarna kräver uppsåt, när det inte uttryckligen sägs att oaktsamhet är tillräckligt för straffansvar. 1 Stadgandet sägs emellertid att den omständigheten att gärningen begåtts under självförvållat rus eller gärningsmannen eljest genom eget vållande tillfälligt var från sina sinnens bruk inte får föranleda att gärningen ej anses som brott. Gärning som begåtts under självförvållat rus av någon som på grund därav var från sina sinnens bruk, skall alltså anses ha begåtts uppsåtligen. Bestämmelsen tar i första hand sikte på alkoholberusning, men även rus eller omtöckningstillstånd, framkallade av annat ämne, stimule- rande eller narkotiskt, omfattas av bestämmelsen. Det är att märka att vid brottsbalksförslagets behandling i lagrådet två ledamöter ville införa en bestämmelse om självförvållat rus i 33 kap. BrB av innehåll att den omständigheten att gärning begåtts under självförvållat rus eller då gärnings- mannen eljest genom eget vållande tillfälligt var från sina sinnens bruk inte skulle föranleda att påföljd ej må ådömas.

Övriga bestämmelser i BrB rörande psykiskt störda

För brott som någon begått under inflytande av själslig abnormitet må enligt 33:4 BrB lindrigare straff än för brott är stadgat ådömas, om särskilda skäl är därtill.

I samband med dom till skyddstillsyn, villkorlig frigivning från fängelse- straffeller utskrivning till vård utom anstalt kan, enligt vad som stadgas om de olika påföljderna. föreskrifter meddelas bl. a. om att den dömde eller frigivne skall i eller utom sjukhus eller liknande institution underkasta sig läkarvård, nykterhetsvård eller annan vård och behandling.

Som framgår av det sagda kan en psykiskt avvikande lagöverträdare, vars störning inte är så allvarlig att den kan bedömas som sinnesslöhet, sinnessjukdom eller med sinnessjukdom jämställd abnormitet dömas till påföljder inom kriminalvården, om förutsättningar i övrigt föreligger härför. En påföljd som särskilt tar sikte på sådana psykiskt avvikande som begått allvarliga brott är internering. Denna påföljd kan enligt 3011 BrB ådömas, om på brottet eller, när flera brott förövats, på något av dem kan följa fängelse i två år eller däröver och ett långvarigt frihetsberövande utan på förhand bestämd tid finns med hänsyn till den tilltalades brottslighet, sinnesbeskaffenhet, vandel och levnadsomständigheter i övrigt vara påkallat för att förebygga fortsatt allvarlig brottslighet från hans sida. Rätten skall bestämma minsta tid för omhändertagande i anstalt, lägst ett och högst 12 år. Visar det sig att den dömde är i långvarigt behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda och beredes honom sådan vård med stöd av LSPV eller 35 & omsorgslagen kan interneringsnämnden efter utgången av minsta tiden förordna om interneringens upphörande.

2.4. Åtalsunderlåtelse

120:7 rättegångsbalken (RB)anges de fall då åklagare må besluta att inte tala å brott. I p. 4 stadgas att så får ske, om brottet uppenbarligen begåtts under inflytande av sådan själslig abnormitet, som avses i 33:2 BrB. samt sluten psykiatrisk vård eller vård i vårdhem eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda kommer till stånd utan lagföring och åtal ej är påkallat av särskilda skäl. Beslut om åtalsunderlåtelse får återkallas, om tillräckliga skäl för beslutet ej längre föreligger.

I ett av åtalsrättskommittén nyligen avgivet betänkande med förslag till ökade möjligheter till åtalsunderlåtelse och förundersökningsbegränsning (SOU l976:47) har föreslagits att nyssnämnda bestämmelse i 4:e punkten av 20:7 RB skall ersättas av ett stadgande, enligt vilket åklagare må underlåta att tala å brott, om vård som avses i 31:2—4 BrB eller annan vård-. stöd- eller hjälpåtgärd kommer till stånd utan lagföring samt åtgärden kan anses ägnad att främja den misstänktes anpassning i samhället. Åtalsunderlåtelse kan alltså meddelas, om sluten eller öppen psykiatrisk vård eller vård enligt nykterhetsvårdslagen kommer till stånd. Finner åklagaren, när fråga uppkommer om tillämpning av det föreslagna Stadgandet, att utfallet av där avsedd åtgärd bör avvaktas, får han, enligt vad åtalsrättskommittén vidare föreslagit, förklara åtalsfrågan vilande. Åtalsunderlåtelse får enligt förslaget återkallas, om förhållandena ändrats väsentligt eller eljest särskild omstän- dighet föranleder det. Åtal får dock ej ske, sedan två år förflutit från beslutet.

2.5. Bestämmelser om utskrivning

Bestämmelser om utskrivning av den som beretts sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke har meddelats i 16—20 åå LSPV.

Den som beretts sådan vård skall enligt 16 & ofördröjligen utskrivas, om förutsättningar för att bereda honom vård oberoende av eget samtycke inte längre föreligger. Kvarhållande med stöd av e)-indikationen får endast ske beträffande patienter som beretts vård efter domstols förordnande. Fråga om utskrivning skall prövas fortlöpande. Patient får utskrivas på försök, om särskilda skäl föreligger och det inte medför fara för annans personliga säkerhet eller patientens eget liv. Försöksutskriven får åläggas att iaktta särskilda föreskrifter och ställas under tillsyn av lämplig person. Om förhållandena påkallar det, kan han återintas i sjukhus. Utskrivning på försök skall avse viss tid, högst sex månader, som kan förlängas med högst sex månader åt gången.

Utskrivning beslutas i vanliga fall (5. k. P-fall) av överläkaren vid sjukhuset. För den som intagits på grund av domstols förordnande (s. k. N- fall) gäller emellertid särskilda bestämmelser. I dessa fall måste utskrivning beslutas av utskrivningsnämnd. Sådan nämnd består av lagfaren ordförande. som är eller varit innehavare av ordinarie domartjänst, en läkare, som bör vara särskilt kunnig i psykiatri,och en person med erfarenhet i allmänna värv. Utskrivningsreglerna för domstolsöverlämnade gäller också för person som under inflytande av psykisk sjukdom begått brott mot annans

personliga säkerhet, för vilket åtal ej väckts (s. k. O-fall), eller varit intagen i kriminalvårdsanstalt för undergående av påföljd för brott och under tiden för anstaltsvården eller i samband med att denna upphört intagits för sluten, psykiatrisk vård och inte skall återföras till anstalten (s. k. PN-fall).

Talan mot läkares beslut om avslag på ansökan om utskrivning enligt LSPV kan föras hos utskrivningsnämnden. Talan mot utskrivningsnämnds beslut kan föras hos psykiatriska nämnden, som består av lagfaren ordfö- rande, två psykiatrer, och två personer med erfarenhet av allmänna värv.

Bestämmelser om utskrivning från vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda har meddelats i 38—42 åå omsorgslagen och utformats i likhet med vad som gäller utskrivning från sluten psykiatrisk vård. Den som med stöd av 35 å omsorgslagen inskrivits i vårdhem eller specialsjukhus oberoende av samtycke får utskrivas på försök, om särskilda skäl föreligger och det inte medför fara för annans personliga säkerhet eller hans eget liv. Slutlig utskrivning skall ske ofördröjligen, om förutsättningar enligt 35 & för att bereda honom vård icke längre föreligger. Den omständig- heten att patienten är farlig för annans egendom får inte utgöra grund för kvarhållande i annat fall än när patienten beretts vård på grund av domstols förordnande.

Fråga om utskrivning av patient, som av domstol överlämnats till vård i specialsjukhus eller som i annat fall beretts vård i specialsjukhus och som under inflytande av utvecklingsstörning begått brott mot annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts, prövas av särskild beslutsnämnd för psykiskt utvecklingsstörda i den landstingskommun, där sjukhuset är beläget. På beslutsnämnd ankommer också att pröva fråga om utskrivning av den som varit intagen i fångvårdsanstalt och under tiden för anstaltsvården eller i samband med att den upphört inskrivits i specialsjukhus och inte skall återföras till anstalten. Beslutsnämnden består av lagfaren ordförande, som är eller har varit innehavare av ordinarie domartjänst och som förordnas av regeringen, samt ytterligare två eller fyra av landstinget utsedda ledamö- ter. som skall vara ledamöter eller suppleanter i styrelsen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda.

2.6. Sjukvård i kriminalvårdsanstalt

I lagen den 19.4.1974 om kriminalvård i anstalt finns bestämmelser om vård av intagen vid sjukdom. I 379' stadgas att intagen skall vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten, bör den allmänna sjukvården anlitas. Vid behov får intagen överföras till allmänt sjukhus. 1 38 & hänvisas till bestämmelserna i LSPV och omsorgslagen. Av intresse i sammanhanget är också 34 &, vari stadgas att,om intagen genom vistelse utanför anstalt kan bli - föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta hans anpassning i samhället, medgivande att för sådant ändamål vistas utanför anstalten kan lämnas honom under lämplig tid. om särskilda skäl föreligger. Tid för vistelse utanför anstalten enligt 37, 38 eller 34 åå inräknas i verkställighetstiden. om ej särskilda skäl talar däremot.

'.!?j'l'l '|. .."qu u'p'ul 'lii'i. | ' ”I "1 ']. |.'-nm lli-ll. '|'. .. . l"' '||-|.|| ' ...'nnf "|. .|' ' '.ll. ".'"'

-'-'.|' -|—'_|. .. __ . 1'.i.'.'1

"" li"|-- l" :*; l--*.| 'l' .": ui.-...-jm.;.-.m1-..'. ll. ....—_. '"l 'N' "I. Fl! '|| r. '|'|."'. .|"| ||"”.'..'.'

' ””'HJ | 1 ' .ll.. "Hi.".i .||; .__'."'rJr't_-_||'l_'.1_'..t. .".._.'|T ' - .|-'.ll..'. ' -' -

3. Vissa statistiska uppgifter rörande psykiskt störda lagöverträdare

De psykiska avvikelser som enligt lag skall medföra straffrättslig särställning är, som framgår av redogörelsen för gällande rätt, sinnessjukdom, sinnes- slöhet eller abnormitet som är så djupgående att den kan jämställas med sinnessjukdom (i fortsättningen kallat jämställdhetstillstånd). Förekomsten av något av dessa tillstånd konstateras vanligen genom rättspsykiatrisk undersökning.

Socialstyrelsen för årlig statistik över de rättspsykiatriska utlåtandena. Av denna statistik framgår antalet fall, där undersökningsläkaren ansett att den undersökte begått brott under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet ellerjämställdhetstillstånd samt antalet fall då så inte ansetts vara förhållan- det.

Upplysning om brottslighet och brottspåföljder erhålles i den brottsstatistik som årligen publiceras av statistiska centralbyrån. Av intresse är närmast grövre brott. Till sådana räknas i det följande brott, för vilka dömts till påföljd, som skall antecknas i kriminalregistret, nämligen fängelse, villkorlig dom, skyddstillsyn, ungdomsfängelse och internering, överlämnande till sluten eller öppen psykiatrisk vård eller till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda eller, om för brottet är stadgat fängelse, till vård enligt nykterhetsvårdslagen ävensom förvandlingsstraff , varmed anstånd beviljats, och brott för vilka dömts till vård enligt barnavårdslagen i allvarligare fall. Brott vilka åklagaren beslutat att inte åtala betraktas som grova, om de enligt åklagarens bedömning skulle föranlett påföljd som skall antecknas i krimi- nalregistret. Vidare upptas, om flera brott begåtts, endast huvudbrott, varmed menas det brott som har det svåraste straffet i sin straffskala. 1 de redovisade huvudbrotten ingår även försöksbrott.

Brottsstatistiken lades i åtskilliga hänseenden om år 1971. Sålunda har de olika tillstånden sinnessjukdom, sinnesslöhet och jämställdhetstillstånd särredovisats fram till 1971, men inte därefter. Vidare omfattar statistiken för de olika påföljderna före 1972, men inte därefter, fall då 34:l första punkten BrB tillämpats, dvs. tidigare ådömd påföljd förordnats avse det aktuella brottet.

En fullständig bild av det rättspsykiatriska klientelet torde endast kunna erhållas genom undersökning och uppföljning av ett flertal fall som genomgått rättspsykiatrisk undersökning. En dylik kartläggning har gjorts rörande samtliga män, vilka på grund av beslut år 1967 genomgått rätts- psykiatrisk undersökning med undantag för dem som betecknats som sin- nesslöa. Undersökningarna har utförts beträffande till sluten psykiatrisk vård dömda sinnessjuka av leg. läk. Birgitta Wode-Helgodt, beträffande till sådan

vård dömda jämställda av utredningens expert docenten Rolf Lindelius och beträffande dem som dömts till andra påföljder än sluten psykiatrisk vård av hov'rättsassessorn Jan Freese, docenten Lars Lidberg och fil. kand. Britt Rutberg.

Kommitten hari samband med en enqueteundersökning gjort vissa studier av vårdtider m.m. Ytterligare upplysningar i sistnämnda hänseende har framtagits ur rikspolisstyrelsens person- och belastningsregister(PBR). Dessa uppgifter redovisas 1 kap. 11.

Rättspsykiatriska bedömningar och diagnoser

Från år 1968, då man på socialstyrelsen började göra en mera detaljerad statistik över rättspsykiatriska undersökningar, har antalet sådana undersök- ningar uppgått till ca 700—850 årligen (en närmare redogörelse för det rättspsykiatriska undersökningsväsendet återfinns i kap 10). Utfallet framgår av tabell 3.1.

Tabell 3.1. Rättspsykiatriska undersökningar under åren 1968—75

År Sinnes— Sinnes- Jämställ- Övriga" Totala an- Därav sjuka slöa da talet under- häktade sökningar %

Antal % Antal % Antal % Antal %

1968 125 15 39 5 258 31 411 49 835 64 1969 121 15 33 4 269 33 392 48 815 61 1970 115 15 23 3 274 34 400 49 812 67 1971 123 16 20 3 253 34 358 47 754 76 1972 115 15 15 2 280 36 360 47 770 72 1973 130 17 27 3 293 38 330 42 780 75 1974 132 18 17 2 307 42 281 38 737 74 1975 110 16 10 1,5 259 37,5 309 45 688 77

Man kan alltså konstatera att antalet sinnessjuka hållit sig relativt konstant. Antalet sinnesslöa har under senare tid minskat påtagligt såväl i absoluta tal som procentuellt. De jämställda visar en viss procentuell ökning och har under perioden uppgått till omkring 60—70 % av samtliga som bedömts lida av straffrättsligt relevant avvikelse.

Någon redovisning av de sjukdomstillstånd som legat till grund för den rättspsykiatriska bedömningen finns inte. Det bör i detta sammanhang påpekas att mer eller mindre allvarliga psykiska avvikelser är vanliga även bland de undersökningsfall som inte blir straffrättsligt särbehandlade. En viss uppfattning om sjukdomstillstånden kan man dock få genom studium av 1967 års fall. Det finns knappast anledning tro att sjukdomsbilden bland de rättspsykiatriskt undersökta ändrat sig väsentligt sedan dess annat än i så måtto att allvarliga former av opiatmissbruk blivit vanligare.

Studiet av 1967 års rättspsykiatriska undersökningar visar att den vanli- gaste diagnosen hos dem. som av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård på grund av sinnessjukdom, enligt det rättspsykiatriska utlåtandet var schizofreni eller misstanke om schizofreni (42 fall av 92). Vid en senare genomgång kunde diagnosen bekräftas i 27 fall. Därnäst kom alkoholpsykos och narkomani.

Tabell 3.2. Lagöverträdare som överlämnats till sluten psykiatrisk vård såsom jäm- ställda

Diagnos enligt Lindelius Antal % Senila tillstånd. hjärnskador. psykoser 98 50 Persona pathologica 16 8 Persona pathologica i komb. med neuros/debtlitet/somatisk 16 8 diagnos Persona pathologica i komb. med såväl neuros/debilitet som 12 6 missbruk Persona pathologica i komb. med missbruk 43 22 Neuros/debilitet i komb. med missbruk 3 1 Neuros/debilitet 5 3 Enbart missbruk 4 2

Totalt 197 100

jämställda framgår av tabell 3.2.

På sätt framgår av uppställningen åberopades diagnosen persona patholo- gica ensamt i 8 % av de 197 fallen. Diagnosen åberopades emellertid i stor utsträckning tillsammans med andra diagnoser. Av de i gruppen ”senila tillstånd, hjärnskador, psykoser" upptagna 98 personerna hade sålunda 57 persona pathologica såsom bidiagnos. Tillsammans förekom denna diagnos såsom huvud- eller bidiagnos i 73 % av jämställdhetsfallen.

Av dem som genom beslut 1967 blev rättspsykiatriskt undersökta och som dömts till andra påföljder än sluten psykiatrisk vård hade 68 % diagnosen persona pathologica som huvuddiagnos. Som huvud- eller bidiagnos förekom den i 80 % av fallen.

Som en jämförelse kan nämnas att enligt socialstyrelsens patientstatistik över intagningar på psykiatriska sjukhus och kliniker år 1967 3 626 patienter med diagnosen persona pathologica intogs frivilligt eller med stöd av LSPV. Dessa intagningar utgjorde ca 5 % av samtliga. Av de 92 som sinnessjuka bedömda männen var 64 % alkohol-eller na rkotikamissbrukare.Av dem var 50 % huvudsakligen alkoholmissbrukare och 14 % narkomaner. I jämställdhetsgruppen var 79 % missbrukare. Enbart alkoholmissbruk förekom hos 49 %,enbart narkotikamissbruk hos 12 % och hos 18 % förelåg ett kombinerat alkohol- och narkotikamissbruk. Bland dem som dömts till andra påföljder än sluten psykiatrisk vård var 73 % missbrukare, varav 56 % enbart missbrukade alkohol, 2 % enbart narkotika och 15 % både alkohol och narkotika.

Giftmissbruket var således störst i jämställdhetsgruppen. Förekomsten av alkoholmissbruk var ungefär lika stor bland jämställda som överlämnats till sluten vård som bland dem vilka dömts till andra påföljder än sluten psykiatrisk vård. Förekomsten av narkotikamissbruk var däremot väsentligt högre i jämställdhetsgruppen (30 respektive 17 %).

Siffrorna antyder att det är vanligare att narkotikamissbruk föranleder överlämnande till sluten vård än vad fallet är beträffande alkoholmissbruk. En sådan tolkning överensstämmer med vad som erfarenhetsmässigt är praxis bland rättspsykiatrer och domstolar. Det ökande narkotikamissbruket utgör också en rimlig förklaring till att jämställdhetsfallen på senare år alltmera ökat.

Påföljder och brottslighet

Påföljden sluten psykiatrisk vård och vård i specialsjukhus (tidigare vård enligt sinnessjuklagen) har, sedan brottsbalken började tillämpas år 1965, utdömts i omkring 350—450 fall om året. Den närmare fördelningen för åren 1965—1971 uppdelat på olika sinnestillstånd framgår av följande tabell. För åren därefter anges endast antalet sinnesslöa och totalantalet.

Tabell 3.3. Antalet domstolsöverlämnade under åren 1965—1975

År Sinnessjuka Sinnesslöa Jämställda Ej angivet Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % 1965 144 43 43 13 150 44 — — 337 1966 150 40 36 10 181 49 3 1 370 1967 124 31 36 9 239 59,5 2 0.5 401 1968 156 36 26 6 245 57 3 1 430 1969 155 36 23 5 247 57 5 1 430 1970 141 34 13 3 257 62 3 1 414 1971 162 37 14 3 251 58 8 2 435 1972 16 4 449 1973 25 6 436 1974 14 3 451 1975 7 2 41 1

Denna tabell visar tydligt att de ”sinnesslöa" minskat såväl i antal som i andel av de vårddömda. Däremot visar tabellen en ökning för sådana domstolsöverlämnade, som bedömts såsom jämställda. Antalet vårddömda har hållit sig ganska konstant liksom antalet rättspsykiatriska undersök- ningar, trots att brottsligheten ökat under senare år. Detta kan emellertid förklaras — förutom med att undersökningsorganisationen är underdimen- sionerad (se närmare därom sid. 289) — med den kraftiga ökningen av antalet åtalsunderlåtelser(se tab. 3.6) för psykiskt störda. Av den officiella statistiken framgår inte om beslut att underlåta åtal grundar sig på att vederbörande bedömts som sinnessjuk, sinnesslö ellerjämställd, men det finns skäl anta att

Tabell 3.4. Brottstyper vid överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i

specialsjukhus 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975

Brott mot person 109 107 127 132 103 125 115 124 134 175 158 Förmögenhetsbrott 182 208 235 244 262 218 254 247 235 213 184 Brott mot allmänheten 18 23 15 23 16 27 22 31 24 28 28 Brott mot staten 13 14 13 13 15 16 15 17 18 9 10 Trafikbrott 15 14 10 13 7 7 8 11 6 3 9 Brott mot andra lagar

och förordningar - 4 1 5 27 21 21 19 16 23 22 därav brott mot nar- kotikastrafflagen 22 21 16 17 14 21 17

Totalt 337 370 401 430 430 414 435 449 436 451 411

man beträffande lagöverträdare som bedöms lida av sinnessjukdom eller sinnesslöhet i största möjliga utsträckning underlåter att åtala.

Fördelningen på olika typer av huvudbrott beträffande dem som överläm- nats tillsluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för åren 1965—1975 framgår av tabell 3.4.

Av siffrorna framgår att förmögenhetsbrotten är den i särklass vanligaste brottstypen bland de psykiskt avvikande liksom bland dömda i allmänhet. Antalet brott mot person är dock proportionellt sett avsevärt högre bland de till sluten vård eller vård i specialsjukhus dömda än bland dem som dömts till kriminalvård.

Om man studerar brottsligheten i relation till de olika sinnestillstånden under åren 1965—1971 (jfr tab. 3.3) hnner man att årligen ca 30—40 % av de . sinnessjuka, ca 20—30 % av dejämställda och 15—45 % av de sinnesslöa gjort sig skyldiga till brott mot person.

Av särskilt intresse är den s. k. farliga brottsligheten, dvs. brott som utgör allvarlig fara för annans liv eller hälsa. Till denna kategori har i detta sammanhang hänförts mord, dråp, grov misshandel, våldtäkt. otukt med barn, grovt rån och mordbrand. För att få en bild härav har i tabellerna 3.5 och 3.6 upptagits frekvensen av sådana brott under åren 1965—1973 dels bland dem som överlämnats till sluten psykiatrisk vård. och dels bland dem där åklagaren med stöd av 20:7 punkt 4 RB beslutat att ej åtala för brott (dvs. fall där brottet uppenbarligen begåtts under inflytande av sådan själslig abnor- mitet som avses 1 33:2 BrB samt sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda kommit till stånd utan lagföring). Som enjämförelse har i tab. 3.7 angivits antal domar till andra påföljder för respektive brott.

Längst ned i tabellerna har totala antalet överlämnade till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus respektive totala antalet åtalsunderlåtelser jämlikt RB 20:7 punkt 4 och totala antalet domar för grövre brott till andra påföljder än sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus angivits. I samtliga fall ingår även försök till det ifrågavarande brottet.

Tabell 3.5. Brott som föranlett överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus

1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973

Mord 10 15 12 20 7 12 12 20 17 Dråp 10 7 6 12 12 13 12 12 14 Grov misshandel 11 24 24 29 16 22 23 33 28 Våldtäkt 13 7 12 — 7 13 6 11 11 Otukt med barn 16 13 21 5 12 16 13 6 11 Grovt tån — l 3 — 2 l 2 3 6 Mordbrand 10 13 8 13 12 23 18 26 20

Summa 70 80 86 79 68 100 86 111 107 Totalt antal vårdöverlämnade 337 370 401 430 430 414 435 449 436

Tabell 3.6. Brott som lämnats utan åtal med stöd av 20:7 punkt 4 RB på grund av psykisk störning

1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973

N

Mord

Dråp Grov misshandel Våldtäkt Otukt med barn Grovt rån Mordbrand

1 4

l 7 1 l 3 7

4 1 1 1 9 5 4 1 3 1 1 7 5 1 __ _ 5 3 8

åluwt _ANNwNN mlwlm—N alwwmw|

Summa 16 21 19 8 16 16 20 19 17

Totalt antal åtalsunderlåtel— ser för grövre brott av psykiskt av- vikande 628 717 780 755 826 817 910 898 848

Tabell 3.7. Brott som föranlett annan kriminalregisterpåföljd än sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus

1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973

Mord 13 10 10 13 . 8 7 9 6 7 Dråp 19 11 19 18 15 11 14 16 17 Grov misshandel 97 137 141 119 125 166 161 142 163 Våldtäkt 68 63 82 90 63 113 65 54 50 Otukt med barn 158 172 137 99 107 106 97 86 78 Grovt rån 5 17 26 13 11 13 15 38 44 Mordbrand 18 11 20 18 17 27 29 54 30

Summa 378 421 435 370 347 443 410 396 389

Totalt antalet

personer som

dömts till andra

kriminalregister-

påföljder än slu- ten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus 19 395 22 011 24 309 25 623 25 414 26 280 25 696 29 391 28 326

Den officiella statistiken för 1974 har ännu inte färdigställts. men vissa uppgifter har publicerats.

Sålunda tillämpades påföljden överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda år 1974 i 51 av 72 domar för mord och dråp,i 31 av 86 domar för våldtäkter och våldförande samt i 21 av 52 domar för mordbränder.

Av sifferuppgifterna framgår bl. a. följande: Antalet åtalsunderlåtelser för

"farliga” brott håller sig lågt, oaktat antalet åtalsunderlåtelser för psykiskt avvikande totalt sett ökat under senare år. 1 ett mycket stort antal fall leder sådana brott som mord och dråp till överlämnande till sluten vård; under åren 1965—1973 skeddesåi 125 av 208 dömda fallav mord eller mordförsök ochi98 av 238 fall av dråp och dråpförsök. Även mordbrand tycks i mycket hög utsträck- ning föranleda överlämnande till sluten psykiatrisk vård. Det böremellertid be- aktas att dessa typer av brott i regel föranleder rättspsykiatrisk undersökning, vilket redan i och för sig är en omständighet som påverkar antalet domar till vård.

Av dem som överlämnats till sluten psykiatrisk vård brukar omkring 20 % vara dömda för ”farliga" brott. Bland dem som dömts till andra påföljder är andelen sådana brott endast 1—2 procent. Även här är att märka att som farliga betraktade brott betydligt oftare än andra föranleder rättspsykiatrisk under- sökning.

Ett studium av 1967 års fall ger vid handen att bland de 92 vårdöverläm- nade sinnessjuka hade 41 begått våldsbrott, varav 4 mord, 2 mordförsök, 3 dråp, 4 dråpförsök och 3 vållande till annans död (i 2 fall på grund av grov misshandel) samt 8 sedlighetsbrott, varav 3 våldtäkter och 3 fall av otukt med barn. Av de ovan angivna allvarligare våldsbrotten samt Våldtäkterna hade närmare hälften enligt det rättspsykiatriska utlåtandet begåtts under infly- tande av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Hälften av de grövre våldsbrotten hade begåtts av alkoholmissbrukare, medan endast en narko- man hade gjort sig skyldig till sådant brott.

Av de 197 vilka såsom jämställda överlämnats till sluten psykiatrisk vård hade 46 (23 %) begått våldsbrott, 139 (71 %) egendomsbrott och 29 (15 %) sedlighetsbrott. Siffrorna avser samtliga begångna brott och alltså inte bara huvudbrott. Bland våldsbrotten återfanns 2 mord, 5 dråp och 12 fall av grov misshandel. Bland sedlighetsbrotten fanns 6 våldtäkter och 5 våldtäktsför- sök. 6 fall av mordbrand fanns också med. Bland förmögenhetsbrotten var 4 rån. De psykiatriska diagnoserna var varierande. Alkoholmissbruk förekom hos 3 av de 7 som gjort sig skyldiga till mord eller dråp. Resten hade ingen känd missbruksproblematik.

Tabell 3.8. Antalet domar till öppen psykiatrisk vård och skyddstillsyn med tillämp- ning av 33:2 BrB

År Öppen psykia- Skyddstillsyn med Totalt trisk vård tillämpning av BrB 33:2 1965 92 21 113 1966 58 63 121 1967 56 59 115 1968 54 69 123 1969 40 76 116 1970 38 103 141 1971 28 83 111 1972 16 66 82 1973 30 67 97 1974 23 55 78 1975 15 58 73

Materialet är för litet för att man skall våga dra några vittgående slutsatser. Man kan emellertid konstatera att, liksom enligt den officiella statistiken, andelen våldsbrott synes vara högre bland de sinnessjuka än bland de jämställda.

Påföljden öppen psykiatrisk vård utdöms alltmer sällan. Användningen av påföljden skyddstillsyn med tillämpning av 33:2 BrB, dvs. fall, där brottet begåtts under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet ellerjämställdhets- tillstånd och skyddstillsyn befunnits lämpligare än överlämnande till särskild vård, har däremot ökat såsom framgår av tabell 3.8.

Av tabell 3.8 synes framgå att domstolarna, då frihetsberövande påföljd inte ansetts böra ådömas psykiskt avvikande lagöverträdare. blivit mera benägna att döma till skyddstillsyn än att förordna om öppen psykiatrisk vård. Under år 1974 har emellertid antalet skyddstillsynsdömda minskat avsevärt jämfört med tidigare år.

Fördelningen på olika typer av huvudbrott beträffande dem som 1965—1974 dömts till öppen psykiatrisk vård eller skyddstillsyn med stöd av BrB 33:2 framgår av tabell 3.9.

Tabell 3.9. Brottstyper vid domar till öppen psykiatrisk vård eller skyddstillsyn med tillämpning av 33:2 BrB

1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975

Brott mot person 20 28 24 26 31 29 17 24 23 19 20 Förmögenhetsbrott 61 62 66 61 58 78 64 40 55 40 39 Brott mot allmänheten 7 l 3 l 2 5 7 3 5 4 4 Brott mot staten 12 7 8 13 6 11 8 9 4 3 4 Brott mot trafikbrotts- 13 19 12 18 15 16 12 6 9 10 4 lagen Brott mot andra lagar 4 2 4 4 2 3 1 2 2 och förordningar Därav brott mot narko- — 1 l l

tikastrafflagen

Totalt 113 121 115 123 116 141 111 82 97 78 74

Av statistiken framgår inte hur pass vanligt överlämnande till vård enligt nykterhets- eller barnavårdslagarna är beträffande dem som begått brott under inflytande av något av de i 33:2 BrB angivna tillstånden, men det torde vara ganska sällsynt. 1 det urval av 242 personer som genom beslut 1967 under- sökts och ej dömts till sluten psykiatrisk vård dömdes endast 4 till vård enligt BvL och en till vård enligt NvL. Möjligheten att använda dessa påföljderför psy- kiskt avvikande har sin självklara begränsning i de särskilda rekvisit som upp- ställs för deras tillämpning.

För dem som visserligen är psykiskt störda, men på vilka 33:2 BrB ej är tillämplig. kan samtliga i brottsbalken upptagna påföljder tillämpas.

Skyddstillsyn med föreskrifter om läkarvård och/eller annan vård förekom 1971 i 564 fall. Samma år fick 512 personer skyddstillsyn med föreskrifter om nykterhetsvård och/eller avhållsamhet från alkoholhaltiga drycker (för åren efter 1971 redovisas inte dessa uppgifter). Bland dem som döms till frihetsberövande påföljder förekommer psykiska avvikelser i särskilt hög grad hos ungdomsfängelse- och interneringsklientelet. Ungdomsfängelse och internering har under de senaste åren utdömts i tämligen begränsad omfattning. 1974 i respektive 116 och 34 fall.

Av dem som genom beslut 1967 genomgått rättspsykiatrisk undersökning och som inte överlämnades till sluten psykiatrisk vård dömdes 10 % till inter- nering.3 % till ungdomsfängelse.44 % tillfängelse och 31 % tillskyddstillsyn. Av dessa hade 39 % begått våldsbrott inbegripet rån, 66 % förmögenhetsbrott och 22 % sedlighetsbrott. Siffrorna avser samtliga begångna brott.

Vissa bakgrunds/aktörer rörande de psykiskt störda lagöverträdarna

Åldern hos dem som 1974 överlämnades till sluten psykiatrisk vård eller till vård i specialsjukhus framgår av följande tabell:

Tabell 3.10 Åldersfördelningen hos dem som 1974 överlämnats till sluten psykiat- risk vård eller vård i specialsjukhus.

Ålder Sluten psykiatrisk Vård i special- vård sjukhus 15—17 8 18—20 37 4 21—24 106 2 25—29 102 6 30—39 108 1 40—49 48 1 50— 28 — Totalt 437 14

Av dessa vårddömda var således 58 % under 30 år och 82 % under 40 år. Bortsett från en viss överrepresentation av åldrarna 18—20 år avviker åldersfördelningen inte nämnvärt från den som gäller för personer som dömts till andra påföljder.

Av de 451 lagöverträdare som år 1974 överlämnades till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus var 28 kvinnor.

Statistiken från år 1971 utvisar att av de 435 lagöverträdare som överläm- nades till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus var det endast 111 som inte tidigare sakfällts för brott. Av de övriga hade 63 förut sakfällts 1 gång. 58 2 gånger och 203 3 eller flera gånger.

Undersökningen av 1967 års fall visar att 53 av de 92 sinnessjuka tidigare registrerats i kriminalregistret för i medeltal 5,2 domar. Medeltalet för missbrukare var 5,3 domar och för övriga 4,8 domar. Bland de 197 jämställdhetsfallen hade 146, dvs. drygt 70 %, registrerats för i medeltal 5,1 domar. Medeltalet för missbrukare var här 5,4 domar och för övriga 3,7 domar. Av urvalet om 242 övriga bland 1967 års fall hade 167 personer

tidigare registrerats för i genomsnitt 4,5 domar.

Av 1967 års fall framgår härutöver följande: Av de sinnessjuka var endast 14 eller 15 % gifta. Motsvarande siffror förjämställda var 23 eller 11 % och för övriga 54 eller 22 %. 18 eller 9 % av de jämställda vårddömda hade högre utbildning än folkskola eller grundskola. Motsvarande siffror för icke vårddömda lagöverträdare var 16 eller 5 % (enligt låginkomstutredningen 1967 var denna siffra 25 % för den manliga befolkningen i riket). Bland jämställdhetsfallen hade 163 eller 83 % ingen eller ofullständig yrkesutbild- ning. Motsvarande siffror för de ej vårddömda var 172 eller 72 %. 72 % av de sinnessjuka och 68 % av dejämställda hade tidigare vårdats på psykiatriskt sjukhus, medan 38 % av de icke vårddömda tidigare erhållit sådan vård.

4. Hur gällande bestämmelser tillämpas

För att få underlag för att bedöma ändamålsenligheten av den ordning som nu råder beträffande behandlingen av psykiskt avvikande lagöverträdare och därmed behovet av reformer har kommittén sökt skaffa sig en bild av hur gällande bestämmelser i ämnet tillämpas. Den redogörelse för praxis som ges i detta kapitel ärinte avsedd att innefatta någon kritik mot eller värdering av gällande ordning. Hur kommittén bedömer denna praxis framgår av vad kommittén i olika sammanhang i det följande anför till stöd för sina förslag.

Då bestämmelserna om lagöverträdare, som är — för att använda Brst terminologi sinnessjuka eller sinnesslöa, inte givit upphov till någon påtaglig oenhetlighet i tillämpningen, har efterföljande redogörelse för praxis ansetts kunna i huvudsak begränsas till vad som gäller lagöverträdare som begått brott under inflytande av "annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom". Redogörelsen grundas dels på tidigare undersökningar som gjorts av vissa forskare, dels ock på undersökningar som gjorts av kommittén.

En sådan tidigare undersökning är den 1 kap. 3 omnämnda undersökningen som utförts av Lindelius. Denna hade till utgångsmaterial 905 personer som efter domstolsbeslut under år 1967 blivit föremål för rättspsykiatrisk undersökning. 351 av de undersökta överlämnades av domstol till sluten psykiatrisk vård. Av dessa var 197 män och 20 kvinnorjämställdhetsfall. De övriga bedömdes såsom sinnessjuka eller sinnesslöa. Undersökningen avser de 197 manliga jämställdhetsfallen.

Kommittén har studerat domar, rättspsykiatriska utlåtanden, sjukhus- journaler och andra handlingar rörande ett 100-tal lagöverträdare som be- dömts såsomjämställda och straffriförklarats eller—efter Brst ikraftträdande — överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Ett 50-tal av dessa fall har — i samband med en enquete-undersökning avseende samtliga sjukhus i landet utvalts bland patienter med en vårdtid överstigande 5 år. Urvalet har skett genom attjournaler avseende samtliga intagna patienter med sådan vårdtid införskaffats från specialavdelningarna i Sundsvall och Växjö, fasta pavil- jongen i Säter samt ytterligare 4 psykiatriska sjukhus.

Kommittén har även studerat jämställdhetsfall med korta vårdtider. Av praktiska skäl förlades denna undersökning till Stockholmsområdet. Lindelius har sålunda på uppdrag av kommittén studerat samtliga fall av domstolsöverlämnade. vilka efter kortare vårdtid än sex månader utskrivits från något av de tre psykiatriska sjukhusen i Stockholm Långbro,

Beckomberga och Rålambshov. Under 5-årsperioden 1969—1973 utskrevs från dessa sjukhus sammanlagt 36 856 patienter, av vilka 150 var domstols- överlämnade. Av dessa 150 hade 49 en vårdtid understigande 6 månader. Av de 49 avsåg 21 sinnessjukdom och 28 — 22 män och 6 kvinnor — var jämställdhetsfall.

På begäran av kommittén har Lindelius vidare studerat samtliga intag- ningar på Beckomberga och Rålambshovs sjukhus i Stockholm under en tvåmånadersperiod — september och oktober 1973.

Lindelius fann vid sin undersökning av de 197 manligajämställdhetsfallen, attjämställdhetsbedömningen i flertalet av fallen grundats inte på ett utan ett flertal psykiska störningstillstånd, vilka tillsammans medfört ett med sinnessjukdom jämställt abnormtillstånd. Diagnosgruppen persona patholo- gica förekom i 144 av de 197 fallen (73 % ). På sätt framgår av tab. 3.2 (se 5. 135) var diagnosen persona pathologica ensam avgörande för bedömningen endast i 16 av dessa fall. I övriga fall var den kombinerad med andra psykiatriska diagnoser. Av de 197 personerna företedde 98 tecken på sådan allvarlig psykisk sjukdom att deras behov av omhändertagande och behandling inom mentalsjukvården syntes uppenbar. Det rörde sig härvid i 49 fall om hjärnförändringar med demenstillstånd eller andra hjärnskador med följdtill- stånd i form av svåra personlighetsförändringar. 12 fall framkom symtom på schizofreni. [ 7 fall företedde vederbörande så allvarliga sjukdomsymtom att stark misstanke om schizofreni förelåg. I 16 fall rörde det sig om personer med mer eller mindre framträdande grovpsykotiska symtom i form av hallucina- tioner och vanföreställningar och i ett fall om patologiskt rus. Resten — 23 fall - utgjordes av svåra depressiva tillstånd eller allvarliga psykiska insufficiens- tillstånd av annat slag, vilka oundgängligen krävde psykiatrisk sjukhusbe- handling. 57 av ifrågavarande 98 lagöverträdare hade också diagnosen persona pathologica.

Enligt Lindelius kunde det psykiatriska underlaget för jämställdhetsbe- dömningen av övriga 99 lagöverträdare ifrågasättas. Diagnosen persona pathologica förekom hos 87. Missbruksproblematiken var en kraftigt bidra- gande orsak i 62 fall och i 4 fall grundade sig bedömningen enbart på missbrukets svårhetsgrad.

1 sin sammanfattning av resultatet av undersökningen framhöll Lindelius att avgränsningen avjämställdhetsgruppen var svår. len del fall var det enligt Lindelius inte bara det medicinska Vårdbehovet som varit av betydelse utan också kriterier av social natur. Jämställdhetsgruppen var påtagligt heterogen, varierande inte bara med hänsyn till olika psykiatriska tillstånd utan även till svårhetsgraden av desamma. Behovet av psykiatrisk vård i strikt bemärkelse syntes ytterligt varierande, medan behovet av social rehabilitering var väsentligt i flertalet fall. Tillgodoseendet av sistnämnda behov hade emel- lertid uttalade Lindelius — försvårats av en bristfällig samordning av sjukvård och socialvård. Undersökningen gav enligt Lindelius stöd för den av professor Rylander uttalade uppfattningen att jämställdhetsregeln fått en alltför vid tillämpning inte minst med tanke på sjukvårdens begränsade eller i många fall obefintliga möjligheter att fullfölja den behandling som domsto- larna avsett.

Även kommitténs egna fallstudier visar att jämställdhetsgruppen är mycket heterogen med avseende på de psykiska störningstillstånd som

föranlett överlämnandet till sluten psykiatrisk vård. Många av dem som vid rättspsykiatrisk undersökning bedömts såsom jämställda har under sjukhus- vistelsen visat sig lida av psykoser och behandlats härför. I gruppen ingår också fall av neuroser, som i LSPV hänföres till psykiska sjukdomar.

De flesta av de jämställda har i utlåtandena beskrivits såsom psykiskt abnorma. Till psykisk abnormitet, som enligt LSPV är att jämställa med psykisk sjukdom, hänförs enligt förarbetena inte bara de 5. k. psykopatierna utan även sådana varaktiga personlighetsavvikelser efter hjärnskador som ej är att hänföra till demenser. Många av de abnorma har visat sig vara missbrukare av alkohol eller andra beroendeframkallande medel i sådan grad att psykiatrisk vård varit påkallad. I de flesta av de studerade fallen har tidigare kriminalitet eller annan asocialitet kunnat påvisas.

Jämställdhetsgruppen är mycket heterogen även med avseende på arten och graden av förefintligt vårdbehov. För dem som enligt LSPV:s terminologi är att hänföra till psykiskt sjuka har behovet av psykiatrisk behandling varit påtagligt. Beträffande de psykiskt abnorma i LSPV:s mening har Vårdbehovet visat sig vara av skiftande slag. Många av de abnorma, som tillika varit missbrukare av alkohol eller narkotika, har behövt medicinsk vård för avgiftning eller för behandling av reaktiva insufficienser med oro, aggression eller depression. Varaktigheten av dessa vårdbehov har emellertid ofta visat sig begränsad. För alla abnorma, vare sig de är missbrukare eller inte, har förelegat ett stort behov av sociala rehabiliteringsåtgärder och stöd av en effektiv eftervård.

Kommittén har vid sina fallstudier fått ett starkt intryck av att det bland läkare och domare inte råder någon enhetlig uppfattning om när abnormitet är så djupgående att den skall anses jämställd med sinnessjukdom. Frågan härom ger otvivelaktigt utrymme för olika bedömningar.

I propositionen rörande LSPV uttalade departementschefen att möjlig- heten att bereda sjuka psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke krävde som komplement att patienten kan få adekvat vård och att vistelsen på sjukhuset inte får karaktär av skyddsförvaring. I fråga om de abnorma torde detta betyda att sluten psykiatrisk vård måste inom den ram som bestämmes av specialindikationerna i 1 _tj LSPV — framstå såsom menings- fylld ur medicinsk eller socialmedicinsk synpunkt. Även om hänsyn härtill skall tagas vid tillämpningen av gällande bestämmelser med avseende på psykiskt avvikande lagöverträdare, kan detta inte direkt utläsas ur lagtex- terna som inte heller eljest — när det-gäller psykiskt abnorma — ger klar vägledning för de rättstillämpande myndigheterna.

Den oenhetlighet i bedömningen som uppstått till följd av bristande vägledning i lagtext och motiv har klart kommit till synes i de av kommittén studerade fallen. Flera av dessa har gällt psykiskt abnorma lagöverträdare, som varit föremål för upprepade rättspsykiatriska undersökningar och vilkas vårdbehov därvid bedömts på olika sätt, utan att någon egentlig förändring inträtt i det psykiska störningstillståndet. Två av de lagöverträdare, vilkas fall studerats. har på grund av nya brott underkastats två rättspsykiatriska undersökningar inom loppet av ett år och därvid bedömts olika.

I många fall har den undersökande rättpsykiatern och överläkaren på det sjukhus, till vilket lagöverträdaren överlämnats, haft olika meningar om Vårdbehovet med påföljd att utskrivning skett nästan genast eller kort efter

1 Det rörde sig i detta senare fall om en medel- ålders man som omhän- dertagits i samband med självmordsförsök. Han var vid omhändertagan- det alkoholpåverkad och företedde framträdande depressiva drag. Depres- sionen kvarstod efter tillnyktringen och be— dömdes utlöst av bryt- ning med flickvän.

intagningen på sjukhuset.

Det är tydligt att det även bland sjukhusens läkare råder mycket olika meningar om Vårdbehovet hos sådana psykiskt abnorma som bedömts såsom jämställda. Dessa meningsskiljaktigheter har bl. a. kommit till uttryck i fråga om varaktigheten av vården. Vårdtiden har även i likartade fall kunnat bli av mycket skiftande varaktighet. I flera uppmärksammade långvårdsfall (10—20 år) har utskrivning skett kort efter byte på överläkarposten utan att någon ändring av tillståndet skett såvitt framgår av journalen.

Det är vidare tydligt att det vid olika sjukhus i landet råder mycket olika meningar om vad som konstituerar vårdbehov.

Det sagda är inte avsett att innefatta någon kritik gentemot berörda läkare. I den mån oenhetligheter i rättstillämpningen ger anledning till kritik, bör den riktas mot lagstiftarna. Det måste emellertid hållas i minnet att det med de förutsättningar varpå 1945 års reform byggde — var mycket vanskligt för att inte säga omöjligt att i lagtexten dra en klar gräns mellan olika fall till ledning för rättstillämpningen.

De flesta av de fall, där olika meningar bland läkarna kommit till uttryck, har avsett personer vars psykiska tillstånd präglats av framträdande person- lighetsstörningar. Meningsskiljaktigheterna i dessa fall synes bero på skif- tande bedömningar av om sluten vård varit oundgänglig med hänsyn till abnormitetens art och grad. Olikheten i bedömningarna kan förklaras av att det torde vara praxis att inte med stöd av de vanliga intagningsreglerna i LSPV intaga psykiskt abnorma uteslutande på grund av deras habitualtill- stånd. Denna praxis belyses av den av Lindelius på uppdrag av kommittén verkställda granskningen av alla intagningar på Beckomberga och Rålambs- hovs sjukhus under oktober—november 1973.

Av samtliga 649 intagningar skedde 205 — 110 män och 95 kvinnor — med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler. I 191 av dessa 205 fall rörde det sig om "tveklöst vårdbehov på grund av ett psykotiskt tillstånd". I 14 fall var vårdintygen ofullständiga. Av sjukjournalerna i dessa fall framgick att det i 7 fall rörde sig om psykotiska tillstånd. 1 7 andra fall rörde det sig om svåra reaktiva insufficienser med oro, aggression eller depressivitet i samband med alkohol- eller narkotikapåverkan. Vårdtiden i dessa fall var kort. Sjukhusets diagnos fanns tillgänglig i 183 av de 205 fallen. Diagnosen alcoholismus förekom bland dessa som enda diagnos i 26 fall. Narcomania varenda diagnos i ett fall och alcoholismus och narcomania i ett fall. Av uppgifterna i vårdintygen framgick att det i samtliga dessa fall rörde sig om svåra psykiska störningar i anledning av missbruk. Persona pathologica förekom som enda diagnos i ett fall.!

Det kunde — uttalade Lindelius i detta sammanhang — synas förvånande att diagnosen persona pathologica ej förekom oftare bland de 183 personer för vilka diagnos var angiven. Det hade emellertid visat sig att de personer, vilkas tillstånd rubricerats som psykopati, sociopati och persona pathologica, icke sällan föll in även under en annan klinisk rubrik. Det föreföll enligt Lindelius som om man numera i större utsträckning än tidigare angav det sjukdoms- tillstånd som var den omedelbara orsaken till vården och undvek sådana diagnoser som psykopati eller persona pathologica.

Resultatet av sistnämnda undersökning synes kommittén ge stöd för den på klinisk erfarenhet grundade uppfattningen att abnormindikationen i LSPV

endast undantagsvis används för intagning av personer som ej begått brott. De abnormtillstånd som föranlett intagning enligt LSPV är att hänföra till begreppet psykisk sjukdom enligt den innebörd som begreppet har i denna lag. Hit har då också förts akuta reaktiva insufficienstillstånd vare sig de utvecklats hos avvikande personligheter eller andra.

Vid den av Lindelius på uppdrag av kommittén utförda granskningen av de fall avseende domstolsöverlämnade, vilka utskrivits från Stockholmssjuk- husen under 5-årsperioden 1969—1973, fann Lindelius beträffande 28 däri ingåendejämställdhetsfall — 22 män och 6 kvinnor att 16 av männen och 5 av kvinnorna vid tiden för brotten befann sig i sådant tillstånd, att de enligt hans mening kunde beredas vård med stöd av LSPV. Dessa hade befunnit sig i allvarliga sjukdomstillstånd som lika väl skulle ha kunnat rubriceras som sinnessjukdom. Frekvensen av alkohol- och narkotikamissbrukare var hög. Hos dem förelåg ett behov av kvalificerad medicinsk vård under avgiftnings- stadiet. Enligt Lindelius” bedömning som efter redogörelse för fallen i huvudsak delas av kommitténs övriga psykiatrer—borde av de 28jämställda 6 män och en kvinna inte ha tvångsintagits, om de inte begått brott. Intagningen har alltså föranletts av skäl som inte varit medicinskt betingade. I ett par av fallen rörde det sig om personlighetsstörningar utan påvisbart aktuellt vårdbehov. Det hade dock varit fråga om sköra personligheter, som rättspsykiatrerna — antog Lindelius — bedömt som oförmögna att utstå fängelsevistelse.

I åtskilliga av de av kommittén studerade jämställdhetsfallen ger hand- lingarna, enligt kommitténs psykiatrer, inte belägg för att det förelegat tillräckliga skäl att med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler intaga lagöverträdaren till sluten psykiatrisk vård, dvs. intagningen framstår i dessa fall inte såsom oundgänglig på grund av abnormitetens art och grad. Sjukhusvård skulle alltså i dessa fall inte ha kommit till stånd, om han eller hon inte begått brott. Att fastslå detta innebär inte att undersökningsläkare och domstol gjort sig skyldiga till felbedömning. Det är nämligen att märka att i alla hithörande fall lagöverträdaren otvivelaktigt var att anse såsom psykiskt abnorm. Den som begått brott under inflytande av psykisk abnormitet kan enligt e-indikationen i LSPV — vilken indikation inte är tillämplig med avseende på vanliga intagningar enligt LSPV av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård, om han på grund av sin abnormitet bedömes vara farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse. Det kan emellertid ifrågasättas om det är meningsfullt och ändamålsenligt att till sjukhusvård överlämna psykiskt abnorma lagöverträ- dare även i fall, där det inte föreligger tillräckliga medicinska skäl för intagning enligt LSPV:s vanliga intagningsregler.

Den nu angivna frågan skall här belysas med några exempel ur praxis.

Fall 1

A. är en man som i 30—årsåldern dömdes för våldtäkt att överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Han förlorade sin far redan under barnaåren, och modern fick ensam ta hand om hemmet. A. utvecklade en stark modersbundenhet "på gränsen till det patologiska". Han har lidit av rädsla för människor. Hans sociala anpassning beträffande arbete har dock varit god och han har fått goda vitsord från arbetsgivare.

Vad han kunnat spara av sina arbetsinkomster har han skickat hem till modern. Vid rättspsykiatrisk undersökning uppfattades han som en kulturtorftig, psykoinfantil personlighet med både hypokondriska och hysteriforma utspel och stark ångest. I början av vistelsen på rättspsykiatriska kliniken var A. förtvivlad och desperat och tänkte suicidera. Den depressiva reaktionen som sammanhängde med åtalet avtog successivt genom medikamentell behandling. Undersökningsläkaren ansåg risken för återfall i sexualbrott minimal och bedömde den sociala prognosen som relativt gynnsam. A. vistades på rättspsykiatrisk klinik i nästan ett år, innan han intogs på sjukhus. Utöver en måttlig depression, som helt sammanhängde med reaktionen på åtalet, uppvisade han vid intagningen inga psykopatologiska drag. En månad efter intagningen överfördes A. till frivillig vård, och efter ytterligare knappt en månad blev han definitivt utskriven. Redan under vistelsen på den rättspsykiatriska kliniken fick A.. som var invandrare. hjälp att förbättra sin sociala situation. bl. a. genom språkundervisning.

A. företedde vid den rättspsykiatriska undersökningen vissa avvikande personlighetsdrag och utvecklade i anslutning till åtalet en depression som krävde medikamentell behandling. Behovet av sjukhusvård är erfarenhets- mässigt i fall av detta slag kortvarigt. Bortsett från brottet hade hans förmåga att klara sig i samhället varit tillfredsställande. Arbetsmässigt och även i övrigt hade han fått goda vitsord. Han hade emellertid på grund av bristfälliga kunskaper i svenska språket på ett olyckligt sätt isolerats från kontakt med andra människor. När han efter närmare ett års vistelse på rättspsykiatrisk kliniköverfördes till psykiatriskt sjukhus, var han i stort sett återställd från sin depression. Om behovet av sjukvård för depressionen kunnat tillgodoses annorledes än genom ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård hade denna påföljd knappast kunnat anses motiverad av medicinska skäl. Det är emellertid sannolikt att A. uppfattades såsom alltför skör för att klara en

fängelsevistelse.

Fall 2

B. är en man, vilken såsom barn var mycket svårfostrad. Han fick tidigt styvmor. Då han vantrivdes i föräldrahemmet, placerades han hos anhöriga, där anpassningssvå- righeterna fortsatte. Han hade allvarliga skolproblem, svårt att koncentrera sig. dålig kamratkontakt. reagerade med tjurighet. var häftig. obalanserad. inbunden. trotsig och ombytlig. Efter skolan hade han en del korta, okvalificerade anställningar. som han misskötte. Efter att ha begått rån dömdes han till ungdomsfängelse. Sedan dess har han knappast arbetat utan vistats på olika anstalter. I frihet har han omgående recidiverat i brott. Dessa förefaller ej planlagda utan närmast av den impulsiva typ som brukar vara karakteristisk för psykopater. Även våldsbrott har förekommit. På anstalterna har han varit "en svår oroskälla", rymningsbenägen. odisciplinerad och arbetsvägrat. I anledning av en stöld blev han i 25-årsåldern rättspsykiatriskt undersökt. Av undersökningen framgick att B. intellektuellt sett är välbegåvad. Han tedde sig kylig. inbiten,oberörd, impulsivt hämningslös. B. hade liksom stelnat i ett kriminellt asocialt livsmönster. Ånger och skamkänslor syntes, enligt vad som framhölls i rättspsykiat- riskt utlåtande, helt främmande för honom. Han bedömdes som omöjlig på fångvårdsanstalt (rymningar. fara för cellpsykos) och opåverkbar av straff. Behand- lingsutsikterna inom fångvården bedömdes som ringa men bättre inom mentalsjuk— vården, om han där placerades vid specialavdelning. Han använde så väl alkohol som narkotika men synes ej ha utvecklat något beroende härav. Under den följande sjukhusvården fortsatte asocialiteten med upprepade rymningar. Han recidiverade i

brott med grova våldsinslag. Hans alkohol- och narkotikamissbruk tilltog under den fortsatta vårdtiden och i samband med intoxikationer förekom kortvariga psykotiska inslag.

B. har vistats drygt 12 år inom sjukvården. Det synes i detta fall röra sig om en svår personlighetsstörning med anpassningssvårigheter, vilka med åren blivit allt allvarligare. De psykiska abnormdragen är visserligen framträdande, men knappast sådana att de motiverat intagning enligt LSPV. Behandlingsresur- serna som erbjuds inom sjukvården bygger i stor utsträckning på att vederbörande samarbetar i behandlingen, vilket ej har varit fallet beträffande B. I efterhand kan konstateras att psykoterapi och resocialiserande åtgärder i B:s fall varit utan påvisbar effekt och att man inom sjukvården ej lyckats förhindra fortsatt missbruk och allvarlig brottslighet. Frågan om ett fall sådant som B:s bör med gällande lagstiftning hänföras till sjukvård eller kriminalvård ger utrymme för skiftande meningar. I många fall — likartade med B:s har jämställdhetsbedömningen utfallit på skiftande sätt. Ur medicinsk synpunkt skulle någon erinran knappast kunna riktas mot att ett fall sådant som 315 hänförs till kriminalvården under förutsättning att den dömde kan genom en ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård vid behov snabbt och smidigt få den psykiatriska terapi eller den sjukhusvård i övrigt som erfordras.

Fall 3

Detta fall avser en man —C. —som i sin barndom haft en otrygg tillvaro och fått flacka mellan olika fostrare. Han hade skolsvårigheter med rastlöshet och koncentrations- svårigheter. Han fick godkänt avgångsbetyg från hjälpklass. Han har alltid haft kontaktsvårigheter och känt sin särställning. Den enda form av arbete som han har haft var som hjälpreda i en kiosk under tonåren. Under flera år var han konstant omhändertagen på olika institutioner inom barnavården. C. blev vid denna tid alltmer alkohol- och thinnerbegiven. Hans oro och ångest har hela tiden varit påtagliga. Under avvikning från en ungdomsvårdsskola tände han tillsammans med en kamrat på en sommarstuga i vilken de övernattat. Båda ynglingarna var vid brottet alkoholpåver- kade. C. blev rättspsykiatriskt undersökt: Vid undersökningen framstod han som intellektuellt lätt debil. Han tedde sig allvarligt neurotiskt störd med stark ångestladd- ning. Han uppfattades såsom oförmögen till inlevelse i andra människors känslor. Han pendlade mellan rädsla och aggressivitet. Några symtom tydande på psykos redovi- sades ej i utlåtandet. Han tedde sig avvikande, ovårdad, slapp, hållningslös och bisarr. Undersökningsläkaren ansåg C. vara i behov av långvarig vård och psykoterapi på sjukhus. Han blev också straffriförklarad och överlämnad till sjukhusvård. Under vårdtiden har C. ideligen recidiverat i kriminalitet samt missbrukat sprit och centralstimulantia. Missbruket tilltog under vårdtiden. Flera försöksutskrivningar misslyckades. Under de perioder han vistades ute i samhället fick han inte den tillsyn och det stöd han behövde. Vid ett tillfälle erhöll han tillsammans med en medintagen kamrat — även han narkotikamissbrukare — 14 dagars permission. Under ett knivslags- mål med denne, då båda var kraftigt narkotikapåverkade och grälade om vem som skulle få den sista tabletten, råkade C. knivhugga kamraten till döds. C. var efteråt helt förtvivlad över det skedda. I anledning av brottet gjordes en ny undersökning och C. dömdes till fortsatt vård.

C. är nu sedan mer än 10 år alltjämt intagen på sjukhus. Det har med de resurser som stått till buds inte lyckats sjukvården att förbättra hans sociala

situation och förhindra ett fortsatt missbruk. I själva verket sy nes missbruket ha tilltagit. Sjukvården har tydligen inte haft någon effekt på C:s psykiska särdrag och på hans asocialitet. Han har inte varit motiverad att tillgodogöra sig den psykoterapi och den behandling sjukvården kan erbjuda. I C:s fall har förelegat behov av ett långsiktigt socialt träningsprogram. För att ett sådant skall kunna genomföras måste emellertid fortsatt gifttillförsel kunna förhind- ras.

Fall 4

D. är en man som synes ha haft tämligen goda hemförhållanden. Hans skolgång var utan anmärkning, men någon yrkesutbildning kom ej till stånd. D. började röka hasch vid 17 års ålder. Ett avancerat missbruk omfattande centralstimulantia. LSD. opium och så småningom morfinbas utvecklades snabbt. Han har själv uppgivit att han vid denna tid intravenöst injicerade ett extrakt av råopium 5—6 gånger per dygn under nästan 5 månader. I samband med narkotikabrott blev han rättspsykiatriskt undersökt. I straffrättsligt avseende bedömdes han som ett gränsfall. Det rådde stor tveksamhet vilken vårdform som var mest lämplig. Vid tidpunkten för undersökningen förelåg ett heroinmissbruk. Det konkluderades att sjukhusvård syntes ge bäst möjlighet att få slut på narkotikamissbruket och att leda till rehabilitering. Stödjande terapi rekommende- rades. D. bedömdes såsom jämställd och överlämnades till sjukvården. Abnormiteten bedömdes som en karaktärsneuros med sekundärt narkotikamissbruk. Under den fortsatta mentalsjukhusvården beredde han ej några direkta svårigheter. Han ”småknarkade” dock under hela vårdtiden med bl. a. opium. Någon seriös metadon- behandling gick ej att genomföra (se 5. 104). Efter ett halvår noterades ijournalen att fortsatt vård var meningslös. Det framhölls också att det var omöjligt att hålla patienterna narkotikafria, enär narkotikaförsäljning pågick inom sjukhuset med ständigt smuggel på avdelningarna. Det påpekades vidare att vissa avdelningar inom sjukhuset experimenterade med ”moderna metoder" innebärande en fullständig rörelsefrihet för narkomaner på sjukhuset. Trots att man arbetade intensivt med D., blev behandlingsresultatet negativt. Han fortsatte missbruket och avvek upprepade gånger från sjukhuset. Efter 2 års vårdtid blev han definitivt utskriven och erbjöds kontakt med sjukhusets öppna vård. Det framkom senare att D. tillsammans med en kamrat under vårdtiden på mentalsjukhuset sålt morfinbas och att han i stor omfattning fortsatt därmed. Vid ny rättspsykiatrisk undersökning uppfattades D. såsom lidande av en tidig karaktärsneuros med sekundärt narkotikamissbruk av avancerad art. Det framhölls att han alltjämt var ett rättspsykiatriskt gränsfall. Han bedömdes dock åter somjärnställd. Prognosen ansågs oviss. Efter 3 månaders vistelse på rättspsykiatrisk klinik intogs D. på det sjukhus där han vårdats tidigare. Vid intagningen var han lugn och ordnad och psykiskt och somatiskt i gott skick. Han utskrevs definitivt efter 2 månader. Överläkaren anförde i slutanteckningen: . . D. har under vistelsen här ej visat psykotiska symtom och ej heller tecken på att han nyligen använt narkotika i någon form. Samtliga läkare vid kliniken som har kommit i beröring med D. har ej kunnat finna några symtom som kunde berättiga till vård på mentalsjukhus. Utskrivningsnämnden har underrättats om detta”. Dzs sociala situa- tion vid den definitiva utskrivningen hade ej påtagligt förändrats. Något ordnat arbete hade han ej. Han sammanbodde med en flicka, tidigare narkoman, som sedan något år var narkotikafri. Paret hade ett barn gemensamt.

Det sist beskrivna fallet avser en avancerad narkoman som förleder andra till missbruk. Man kan i Dzs fall ha delade meningar om huruvida ett överlämnande till sjukvården var indicerat av medicinska skäl. Ett omhän-

dertagande i någon form var emellertid nödvändigt för att förhindra fortsatta allvarliga narkotikabrott och för att söka hjälpa honom att komma tillrätta med egna missbruksproblem. Spridningsrisken måste här beaktas, varför ett omhändertagande måste kunna ske under betryggande former. D. var emellertid ej tillräckligt motiverad för att tillgodogöra sig den psykoterapi och resocialiserande behandling som sjukhusvården erbjöd. Om psykoterapi skall ske på sjukhus måste vederbörande vara giftfri och så motiverad härför att han kan samarbeta i behandlingen. Man har emellertid inom sjukvården ej kunnat förhindra fortsatt missbruk liksom inte heller fortsatt allvarlig brottslighet från Dzs sida. Det andra omhändertagandet skedde på samma sjukhus, där han vårdats tidigare och där möjlighet till betryggande vård av narkomaner av denna svårhetsgrad uppenbarligen inte fanns. Enligt jour- nalen misstänkte man på sjukhuset att D. utnyttjat sjukvården i sin asociala verksamhet och att det var av denna anledning som han velat kvarstå såsom försöksutskriven.

Fall 5

E. är en man som sedan barndomen visat neurotiska drag och som redan såsom barn betecknades såsom psykiskt abnorm. Tidigt gjorde han sig skyldig till tillgrepp och kom på ungdomsvårdsskola,där han beredde svårigheter på grund av rymningar och fortsatt brottslighet. I anledning härav blev han rättspsykiatriskt undersökt. Undersöknings- läkaren framhöll att E. var miljöskadad med en allvarligt störd "psykofysisk" utveckling. att han led av en fixerad neuros med en svårhetsgrad motsvarande sinnessjukdom samt att han var i behov av vård på mentalsjukhus. Under sjukhus- vistelsen rymde han flera gånger och gjorde sig skyldig till nya brott. I samband med att han häktades härför blev han definitivt utskriven från sjukhuset. Vederbörande överläkare konstaterade att vården på vanlig sjukhusavdelning hade misslyckats, då E. ej var tillgänglig för psykiatrisk terapi, och att det var meningslöst att återföra honom till sjukhuset. Några månader senare genomgick E. en ny rättspsykiatrisk undersökning. Undersökningsläkaren fann i stort sett samma fysiska och psykiska bild som vid föregående undersökningstillfålle men ansåg att abnormiteten ej var av jämställdhets- grad. Han konstaterade också att sjukhusvård ej gett positivt resultat och föreslog i stället tidsbestämt straff. E. placerades på ungdomsvårdsskola. Tidvis skötte han sig bra. Hans kriminalitet fortsatte dock och han dömdes såväl till ungdomsfängelse som straffarbete. Han blev tre år senare på grund av nya brott underkastad förnyad rättspsykiatrisk undersökning. Undersökningsläkaren uttalade att, även om E. ej var sinnessjuk i ordets egentliga bemärkelse. hans abnormitet dock var av jämställdhets- grad och att han var i behov av vård på specialavdelning.

E. blev också intagen på sjukhus. Under en därpå följande lS-årig vårdtid har han fortsatt sin asociala livsföring med spritmissbruk, kriminalitet och allmän svårskötthet. Han har vid 8 tillfällen blivit försöksutskriven men återintagits efter kort tid enär han haft svårt att klara sig själv ute i samhället. Under sjukhusvistelsen avvek han 17 gånger. Under en av dessa avvikningar förövade han rån under knivhot. I samband med åtal härför underkastades E. ny rättspsykiatrisk undersökning. Vid denna konstaterades att några genomtänkta och målmedvetna terapeutiska och rehabilite- rande åtgärder ej vidtagits under den långa vårdtiden. E. har själv ej uppfattat sjukhusvistelserna som värd. Undersökningsläkaren konstaterade att E. aldrig varit psykotisk men att han uppvisade symtom som var att uppfatta som uttryck för en svår anstalts- eller sjukhuskada. dvs. skada orsakad av den långvariga och höggradiga sociala isolering som E. varit utsatt för sedan tidiga år. Denna skada bedömdes vara av

jämställdhetsgrad. Behov av vård på mentalsjukhus ansågs föreligga för att ett systematiskt socialt träningsprogram för anstaltsskadorna skulle kunna genomföras.

E. har sedan ungdomen uppfattats som psykiskt abnorm i utpräglad grad. Någon fullständig enighet mellan olika undersökare om behovet av psykia- trisk sjukhusvård har ej förelegat. Vistelse på ungdomsvårdsskola. frihets- berövande inom kriminalvården och sjukhusvård har prövats för att komma tillrätta med hans missanpassning. Det första överlämnandet till sjukvården torde ha föranletts av att han visat sig vara mycket svårskött inom kriminalvården och av den behandlingsoptimism som man hyste på 1950- talet. Den psykiatriska sjukhusvård som han efter rättspsykiatrisk undersök- ning i 20-årsåldern blivit föremål för har nu varat i mer än 15 år. Han har under vårdtiden visat sig allmänt svårskött, spritmissbruket har fortsatt och han har vid upprepade tillfällen recidiverat i kriminalitet. Försöksutskriv- ningar har misslyckats enär han haft svårt att klara sig själv ute i samhället. Delvis torde detta sammanhänga med att den tillsyn och det stöd han fick under desamma var otillräckligt. Vid rättspsykiatrisk undersökning i anled- ning av ett under vårdtiden begånget brott med våldsinslag fann undersök- ningsläkaren att den långvariga och höggradiga sociala isolering som E. varit utsatt för sedan tidiga år medfört en svår anstalts- och sjukhusskada och föreslog åtgärder häremot.

Fall 6

Detta fall avser en man — F. —som kan sägas ha fungerat socialt tillfredsställande till 35- årsåldern. Därefter har han upprepade gånger dömts till frihetsstraff för förmögenhets- brott begångna under spritpåverkan. Han har aldrig gjort sig skyldig till våldsbrott eller visat farlighet. Vid en kort tid efter den kriminella debuten företagen rättspsykiatrisk undersökning bedömdes han som psykopat och kronisk alkoholist. Vård på mental- sjukhus ansågs ej nödvändig, men SL 5:6 föreslogs. F. har upprepade gånger varit intagen på alkoholistanstalt. Vid en i 50-årsåldern i anledning av åtal för stöld företagen ny rättspsykiatrisk undersökning bedömdes F. såsom jämställd. Diagnosen var psykopathia och avancerad kronisk alkoholism med hotande delirium. F. överläm— nades till sluten psykiatrisk vård och är sedan merän 10 år intagen på sjukhus. Han har haft upprepade återfall i spritmissbruk och egendomskriminalitet. Han har avvikit från sjukhusen vid ett otal tillfällen. Han har visat oförmåga att leva nykter ute i samhället. Under den långa vårdtiden har spritmissbruket successivt blivit allvarligare, och han har utvecklat ett iatrogent (dvs. genom läkarbehandling förorsakat) sömnmedelsmiss— bruk.

Otvivelaktigt kunde vid den sista rättspsykiatriska undersökningen konstateras att F. led av ett svårt alkoholberoende i såväl social som medicinsk mening. Hans kriminalitet synes vara intimt förknippad med missbruket. Huruvida ett långvarigt tidsobestämt omhändertagande inom sjukvården i detta och liknande fall är meningsfyllt eller ej kan emellertid diskuteras. Uppfattningarna härom torde växla mellan olika undersökare. Man kan emellertid konstatera att sjukvårdens resurser har varit otillräckliga för att förhindra såväl ett fortgående missbruk som en därmed sammanhäng- ande kriminalitet. I ett fall sådant som Fzs. där man inte lyckats bryta alkoholberoendet, kan man naturligtvis i efterhand alltid diskutera om den långvariga sjukhusvården varit till nytta och t.o.m. om den varit till skada.

Fall 7

I detta fall. som avser en man G. och som — utom beträffande vårdtiden liknar det föregående.skedde alkoholdebuten vid 15-årsåldern. Han har sedan dess dömts mer än 20 gånger för stölder, misshandel och fylleri. 1 45-årsåldern blev han efter ett egendomsbrott rättspsykiatriskt undersökt. Därvid framkom att han intellektuellt var genomsnittligt begåvad men att det förelåg personlighetsdegeneration med "etisk, moralisk nivåsänkning”, affektiv demens och förlorad social ansvarskänsla. Minnes- prov gick relativt bra men utföll ojämnt liksom ett av hjärnskadeproven (Benton). Defekttillståndet ansågs opåverkbart av straff, och det framhölls att man kunde förvänta ett omåttligt supande och nyckfullt stjälande om han lämnades i frihet. varför skyddstillsyn var utesluten. G. hade specialiserat sig på varuhusstölder. Han hade vid samtliga tillfällen varit spritpåverkad. Brotten var avsedda att ge medel till sprit. Alkoholistvård ansågs meningslös. — G. intogs på mentalsjukhus drygt 3 månader efter det att den rättspsykiatriska undersökningen påbörjats. Han hade inte vårdats på mentalsjukhus tidigare och vantrivdes. Han avvek upprepade gånger och återkom spritpåverkad med polis. Rehabiliteringsförsök var resultatlösa och efter knappt 4 månaders vårdtid beslöt utskrivningsnämnden att G. definitivt skulle utskrivas från sjukhuset. I samband med utskrivningen antecknades följande: ”Patienten har under vårdtiden flerfaldiga gånger uttryckt sitt stora missnöje med att han hamnat på sjukhus i stället för på fängelse. Han tycker inte det är någon ordning på sjukhuset. I fängelset vet man precis vad man skall göra och inte skall göra och där kan man finna sig tillrätta. Många av personalen har han haft mycket svårt att tala med och det har hänt att han har avvisat försök till kontakter med mer eller mindre högt uttalad motivering att personalen skall hålla sig på sin plats. Patienten har under sjukhusvistelsen uppvisat symtom på kronisk alkoholism. Så snart han får någon större grad av frihet börjar han dricka sprit och kan inte styra sin konsumtion. Han återkommer alkoholpåverkad och reagerar då åtminstone ibland aggressivt. Han respekterar inte våra blygsamma låsanordningar för dörrar och fönster och inte heller reglerna i övrigt. Han har upprepade gånger avvikit från sjukhuset och återförts genom polisens försorg. Enligt de uppfattningar och observationer som vi gjort företer han inte en så hög grad av psykisk abnormitet som kanjämställas med psykisk sjukdom. Däremot företer han en kronisk alkoholism och en av långvariga fängelsevistelser präglad attityd till sin omgivning. Utskrivningsnämnden har accepterat hans klagomål på sjukvården och funnit att han inte längre skall vara föremål för sluten psykiatrisk vård.”

Kommitténs psykiatrer har gett uttryck för olika meningar om hur ett fall sådant som G:s bör behandlas. Fallet står uppenbarligen på gränsen mellan två olika vårdområden sjukvården och alkoholistvården. Till stöd för det överlämnande till sluten psykiatrisk vård som skedde i G:s fall har åberopats den hjärnskada och den misstanke om demens som synes ha förelegat och hans uppenbara oförmåga att ta vård om sig själv. Det har å andra sidan hävdats att ett fall som detta hör hemma i en väl fungerande alkoholistvård och att sluten sjukhusvård i alkoholistfall bör begränsas till avgiftningsskedet och till behandling av eventuella komplikationer, varefter en väl planerad eftervård bör ta vid.

Huruvida ett visst fall främst hör hemma inom det ena eller det andra vårdområdet ger och kommer även framdeles oavsett hur lagstiftningen utformas att ge utrymme för olika uppfattningar. De sist återgivna fallbeskrivningarna ger emellertid anledning framhålla att en del fall hör hemma inom den psykiatriska sjukvården och att omhändertagandet i andra fall lämpligen kan ske inom socialvårdens område. I vissa fall bör fängelse- straff— under förutsättning av en ökad flexibilitet mellan kriminalvård och

sjukvård — kunna komma ifråga.

Fall 6 och 7 ger belägg för att sjukhusvården många gånger inte kan förhindra missbruk under vårdtiden. Fall 7 visar också att definitiv utskriv- ning ansetts kunna ske utan att någon planerad eftervård kommit till stånd, oaktat det måste ha framstått såsom uppenbart att G. efter utskrivningen behövde tillsyn och stöd. om recidiv i missbruk och brott skulle kunna motverkas. En jämförelse mellan de två tämligen likartade fallen visar hur olika långa vårdtiderna kan bli.

Fall 8

Detta fall avser en kvinna H., som redan i tidiga tonåren visade asociala drag. Vid en första rättspsykiatrisk undersökning —då hon vari 30-årsåldern — betecknades hon som psykopat (mytomania + hypersexualitet + etisk och konativ undermålighet). Hon straffriförklarades och intogs på mentalsjukhus. Under vårdtiden anpassade hon sig väl. Hennes oförmåga att på egen hand vistas ute i samhället dokumenterades i upprepade misslyckanden. Sedan hon efter några år utskrivits förövade hon en serie brott — mestadels stölder av typ "nattfjärilsstölder". Ny rättspsykiatrisk undersökning företogs. Undersökningsläkaren ansåg att hon begått brotten under inflytande av själslig abnortnitet (grav abnorm personlighet betingad av tidig hjärnskada och konstitutionell svaghet) som var så djupgående att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. Domstolen dömde henne emellertid till straffarbete. Nya brott föranledde en tredje rättspsykiatrisk undersökning. Undersökningsläkaren fann då inga säkra tecken på hjärnskada, samt uttalade att H:s sinnesbeskaffenhet avvek från den normala men inte på det sätt som avsågs i SL 5:5. att hon var vådlig för annans egendom och i huvudsak opåverkbar genom straff. Hon dömdes till förvaring i säkerhetsanstalt. Efter frigivning fortsatte hon med liknande brottslighet som tidigare. Efter att flera gånger ha dömts till kortvariga frihetsstraff och fortsatt förvaring, blev hon för en fjärde gång nu i 60-årsåldern — ånyo rättspsykiatriskt undersökt. Undersökningsläkaren ansåg att H. genom sin extrema särutveckling och det tydliga sambandet mellan denna och hennes brott var att bedöma som ett jämställdhetsfall. Diagnosen enligt undersökningen var persona pathologica (fundamental felutveckling av roll- och behovsliv med tendens till såväl hysteriska och mytomana som även paranoiska reaktioner, psykosexuell felutveckling och hyperthym omsättning av behovet allt numera chargerat genom fixeringar och presenil deteroriaton). Mental— sjukhusvård ansågs vara den mest adekvata behandlingsformen och hon dömdes också till sådan vård.

H. har aldrig visat tecken på sinnessjukdom. Det är emellertid tydligt att hon - på grund av sin avvikande personfighet inte kan någon längre tid klara sig ute i samhället utan stöd. Det står också klart att hennes handlande inte påverkats av de straff hon undergått. Man kan ha olika åsikter om huruvida ett överlämnande till sjukvården var indicerat i detta fall. Initialt torde otvivelaktigt en tids sjukhusvistelse ha varit motiverad. Sådan initial sjukhusvård borde dock även om H. dömts till fängelse — ha kunnat komma till stånd genom en ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård. I hennes fall var formen för omhändertagande inte det viktigaste. Vad H. framför allt behövde och inte fick var stödjande kontakt och övervakning i frihet. Detta borde hon ha fått vare sig anpassningen till samhället skedde efter utskrivning från sjukhus eller efter frigivning från fängelse. Behovet av en samverkan mellan kriminalvård, sjukvård och alkoholist- vård må belysas med ytterligare ett exempel.

Fall 9

Detta fall gäller en man I., vars spritmissbruk började redan vid 15-årsåldern. Han är yrkesutbildad och fungerade länge bra i arbetslivet. Så småningom ledde dock spritmissbruket till en försämrad arbetsanpassning. Han var närmare 30 år. när han gjorde sig skyldig till sitt första kända brott. Detta liksom hela hans senare kriminalitet bestod enbart i lindriga tillgreppsbrott och sammanhängde med spritmissbruket. I samband med ett häleribrott blev han rättspsykiatriskt undersökt. Härvid bedömdes han som ixofren med benägenhet för att recidivera i olustförstämningar under vilka han var ett värnlöst offer för alkoholbegär. Tillståndet bedömdes som en form av sinnessjukdom. I enlighet med undersökningsläkarens förslag intogs 1. på sjukhus. Under en följande IO-årig vårdperiod blev han försöksutskriven 11 gånger och avvek 5 gånger. Resultatet blev alltid detsamma. Han återföll i alkoholmissbruk och gjorde sig i samband därmed skyldig till smärre egendomsbrott. Han gick socialt mycket snabbt ned sig och var närmast att beskriva som en alkoholiserad lösdrivare som återfördes till sjukhuset "trasig. smutsig och nersupen". De tider han klarade sig längst i frihet var, när han under daglig tillsyn och antabusbehandling vistades på inackorderingshem. Även dessa arrangemang beredde dock svårigheter. enär han förr eller senare avvek och återföll i missbruk. Han underkastades ny rättspsykiatrisk undersökning efter att ha tagit några småsakeri ett par affärer. Han var då i 40-årsåldern. Undersökningslä- karen bedömde honom som höggradigt omdömdeslös med en imperativ och hämningslös alkoholtörst och framhöll att 1. på grund härav intog en markerad undantagsställning. Han beskrevs vidare som en impulsiv utåtriktad hypoman psykopat med en del psykoinfantila drag. Ett jämställdhetstillstånd (psychopatia + alcoholismus chronicus) ansågs föreligga och behandlingsmässigt ansågs sjukhusvård vara lämpligast. enär alkoholistvårdens resurser efter fleråriga resultatlösa vistelser på alkoholistanstalt föreföll uttömda. Domen löd dock på straffarbete. Vid frigivningen stod han utan arbete och bostad. Han återföll tämligen omgående i missbruk. sov utomhus och vanvårdade sig. Efter att ha gjort sig skyldig till stöld av en portfölj blev han häktad. På basis av det halvårsgamla utlåtandet blev han utan ny läkarundersök— ning straffriförklarad. I avvaktan på överflyttning till mentalsjukhus blev han intagen på psykiatrisk avdelning inom kriminalvården. Här skötte han sig tämligen bra och blev efter drygt ett halvår försöksutskriven. Den tillsyn och det stöd han fick var otillräckligt och han återintogs efter en långvarig och svår missbruksperiod. Efter intagningen fick han ett delirium tremens. Han överflyttades därefter till psykiatriskt sjukhus. Här var han intagen i flera år och hade under den tiden 3 försöksutskrivningar. Den hjälp han därvid fick att återgå till ett liv ute i samhället var emellertid mycket bristfällig och ej alls i överensstämmelse med vad alkoholismens svårhetsgrad krävde. De två första försöksutskrivningarna misslyckades också. Under den tredje och sista försöksutskrivningen tog han dock på eget initiativ kontakt med en alkoholpoliklinik på hemorten. Med hjälp härifrån kunde han bryta sina missbruksperioder, varigenom det blev möjligt för honom att sköta ett arbete och uppnå en tillfredsställande levnadssituation. Efter utskrivning från sjukhuset hade han regelbunden kontakt med samma alkoholpoliklinik och personkontinuiteten i, behandlingen var tillfredsstäl- lande. Han har nu i stort sett varit alkoholfri i 5 år. '

Sjukhusvården förmådde i detta fall, trots långa vårdtider, inte bryta den olyckliga utvecklingen. Anledningen härtill torde vara att 1. under försöks- utskrivningarna inte fick den tillsyn och det stöd han behövde. I ett fall sådant som I.:s var hjälpåtgärder ute i samhället nödvändiga. Fallet visar också att alkoholistvården — när missbrukare känner behov av hjälp och ställer sig positiva till behandlingen— kan fungera effektivt och skapa motivation även i mycket avancerade fall.

Fall 10

K. ären man som vid 18-årsåldern började missbruka såväl alkohol som narkotika. Han hade tidigare dömts till fängelse. en gång för förfalskning och en gång för narkotika— brott. Under straffverkställigheten visade han i stort sett god anpassning. Senare hade han ett par kortare vårdperioder på mentalsjukhus under diagnosen narcomania. Rehabiliteringsförsök misslyckades. Han recidiverade upprepade gånger. Han var periodvis psykotisk med hallucinatoriska upplevelser som kunde kvarstå även efter en längre period av frihet från narkotika. Efter att i 25-årsåldern ha begått stöld för att få pengar till narkotika överlämnades han till sluten psykiatrisk vård. Vid den rättspsy- kiatriska undersökning som företogs beskrevs han som allvarligt neurotiserad och hemfallen åt ett svårt narkotikamissbruk med svåra somatiska (leverskador) och psykotiska komplikationer. Vid psykologundersökning visade han sig vara välbegåvad utan tecken på demens men kliniskt och testmässigt noterades en viss nedsättning i förmåga till koncentration och minne. Den sociala prognosen bedömdes ej som dyster och här framhölls hans goda begåvning och hans i stort sett positiva inställning till arbete och även viss förmåga att kunna avhålla sig från narkotika. Diagnosen var persona patologica + narcomania. Vårdbehov ansågs föreligga och det påpekades att sjukhusvistelsen borde efterföljas av lämplig placering beträffande vistelseort och arbete under betryggande tillsyn. K. intogs på mentalsjukhus drygt 8 månader efter det att den rättspsykiatriska undersökningen påbörjats. Han var vid intagningen på sjukhuset lugn, ordnad och fri från psykotiska symtom. Uppfattades som en kylig, hysteroid och omogen psykopat. Avdelningsläkaren skrev i en daganteckning: ". . . svårt att föreställa sig hur vi här på sjukhuset skall kunna förändra hans karaktär och för närvarande, när han inte har narkotika i sig, behöver han ingen antipsykotisk medicin”. Under vistelsen var hans psykiska tillstånd och beteende växlande. På en avdelning var han svårskött, uppträdde hotfullt och krävande. Han lyckades bl. a. utan medicinsk indikation tilltvinga sig isomyl intravenöst. Vid ett par tillfällen avvek han från sjukhuset. vid ett tillfälle genom att med ett vasst tillhygge tvinga avdelningsperso- nalen att släppa ut honom. Efter överflyttning till en avdelning med miljöterapeutisk inriktning noterades en påtagligt förbättrad anpassning. Haris sociala situation och hans psykiska hälsotillstånd var dock, när han definitivt utskrevs efter drygt 3 månaders vårdtid, ännu på intet sätt tillfredsställande. Eftervården var otillräcklig. och han hade i fortsättningen en del återfall.

Psykoterapi såsom medel för att övervinna narkotikaberoende torde förut- sätta giftfrihet under behandlingen. Denna giftfrihet kan ofta inte åstad- kommas utan ett visst mått av tvång. Sådant tvång är emellertid ofta ett hinder i strävandena att göra missbrukaren motiverad att frivilligt medverka i behandlingen. Fallet belyser motsättningen mellan det tvång, som behövs för att hindra gifttillförsel,och den frihet från tvång, som är önskvärd för att göra missbrukaren motiverad för behandlingen. När K. efter 8 månader på rättspsykiatrisk klinik intogs på sjukhuset var han giftfri men ej vårdmoti- verad. Under första tiden på sjukhuset var K. svårskött och föga motiverad för psykoterapi. Vistelsen på miljöterapeutisk avdelning avlöpte bättre men fullföljdes inte till den rehabilitering som domstolen avsåg och som förespeglats i det rättspsykiatriska utlåtandet. Härvid må framhållas att det skede i behandlingen, nämligen avgiftningsfasen, då en terapeutisk kontakt mellan läkare och patient kan bäst byggas upp, redan gått till ända före överföringen till sjukhuset. Av uppgifterna i det rättspsykiatriska utlåtandet framgår att undersökningsläkaren fått en positiv kontakt med K. Det är möjligt att K. reagerade ogynnsamt på grund av det brott i personkontinui- teten som överflyttning till sjukhuset medförde. Att där bygga upp en ny

kontakt försvårades av att K. efter avgiftningen inte längre kunde känna samma behov av behandling.

Det må påpekas att numera gällande bestämmelser i lag om kriminalvård i anstalt (34 &) torde göra det möjligt att tillåta den som dömts till fängelse att frivilligt delta i narkomanvårdsprogram inom sjukvården. Detta är givetvis ett förhållande som måste beaktas vid val av påföljd i framtida liknande fall. De nu redovisade jämställdhetsfallen har gällt lagöverträdare med påtag- liga och svåra personlighetsavvikelser. Deras svårigheter att inordna sig i samhället har ofta visat sig tidigt i livet. Alkohol- och narkotikamissbruk har ytterligare komplicerat den psykiatriska bilden i många av dessa fall. Anpassningssvårigheterna har ej sällan varit av sådan svårhetsgrad att en ordentlig yrkesutbildning omöjliggjorts (fall 2, 3 och 4). Missbruket utgör också en försvårande faktor när det gäller social rehabilitering.

Vid Lindelius tidigare omnämnda undersökning av 197 manliga jämställdhetsfall framkom att cirka 75 % av dem tidigare var registrerade i kriminalregistret, 80 % missbrukade alkohol och/eller andra nervgifter och drygt 20 % var svårt narkotikaberoende. De hade också som regel dålig skolunderbyggnad och yrkesutbildning (jfr kap. 3).

Mot bakgrunden härav tedde sig enligt Lindelius påföljderna ofta planlösa. Dessa personer befann sig i en kretsgång mellan kriminalvård, rättspsykiatri, sjukvård. nykterhetsvård och socialvård. Det var, uttalade Lindelius, orea- listiskt att tro att man utan ett i varje enskilt fall uppgjort behandlingsprogram som givetvis kunde behöva ändras under behandlingens gång — kunde förändra personer med tidig, kanske livslång missanpassning. Resocialise- ringsprocessen, om den överhuvudtaget är möjlig, krävde inte bara tid utan också en effektiv samordning av olika medicinska och sociala stödåtgärder. Det var, framhöll Lindelius vidare, förenat med stora svårigheter att för så långa vårdperioder som i sammanhanget kunde vara nödvändiga omhän- derta vissa psykiskt avvikande lagöverträdare inom en modern psykiatrisk sjukvårdsorganisation som strävade efter alltmer liberaliserade vårdformer, även när det gällde sluten vård.

Av den översikt som getts av de psykiska Störningarna och deras behandling framgår att behandlingen i hög grad bygger på patientens medverkan. Ett första led i behandlingen är därför att göra patienten motiverad för densamma. I jämställdhetsgruppen ingår personer med personlighetsavvikelser såsom mest framträdande drag, i vissa fall kombine- rade med svårt missbruk av beroendeframkallande medel. Många av dessa personer upplever efter intagningen på sjukhuset ej något direkt behand- lingsbehov. Detta gäller även sådana missbrukare, vilka avgiftats i samband med den rättspsykiatriska undersökningen och som under avgiftningsfasen känt behandlingsbehov. Det är därför förklarligt att sjukhusvården av sådana domstolsöverlämnade uppfattas såsom något, som påtvingats dem och som de ej kan solidarisera sig med och följaktligen ej heller tillgodogöra sig. De bereder därför inte sällan påtagliga svårigheter i vården. Vid svåra missbruks- fall har det ofta ej varit möjligt att effektivt avbryta gifttillförseln. Många missbrukare har blivit mer och mer alkoholiserade och/eller narkomanise- rade under vårdtiden (fall 2, 3 och 10). Kriminalitetsfrekvensen är hög även under den tid patienterna vistas inom sjukvården.

En grupp manliga jämställdhetsfall har varit föremål för en uppföljande studie av Lindelius. Därvid framkom att rymningar och återfall i brott förekom påfallande ofta. Av dem som vid intagningen var att beteckna som missbrukare fortsatte en stor del missbruket under vårdtiden och hos en del av dem tilltog också detsamma (Lindelius 1975, opublicerat material. Lindelius och Salum 1975).

Sjukhusen har i många fall ej haft resurser att tillgodose rimliga skydds- och säkerhetskrav. Många av dessa personer torde också vara medvetna om att de istort sett kan bete sig hur som helst på sjukhuset utan att man kan göra något åt det. Från sjukhusens synpunkt har detta medfört att en numerärt sett liten patientgrupp tar en stor del av sjukhusets resurseri anspråk utan att vården av dem kan bli så meningsfylld som man skulle önska. Sjukvårdens blygsamma resurser blir därför i många fall utnyttjade på ett ineffektivt sätt (fall 2, 3 och 4). 1 stor utsträckning blockerar dessa personer sjukhusplatser under lång tid utan att strikt medicinska skäl härför synes föreligga. Detta torde vara till förfång för övriga patienter som går miste om behandlingsresurser.

Av många av de av kommittén studerande jämställdhetsfallen förefaller det som om den undersökande läkaren vid jämställdhetsbedömningen fäst särskilt avseende vid den undersöktes med åren tilltagande kriminalitet och asocialitet och på dessa faktorer grundat sin bedömning av behovet av vård. I andra fall synes överlämnandet till sjukvård ha grundats på antagandet att den psykiskt avvikande lagöverträdaren varit alltför skör för ett längre fängelsestraff. Det förefaller som om rättspsykiatern särskilt i fall, där ett eventuellt fängelsestraff kunde antagas bli långvarigt, varit benägen att ge jämställdhetsregeln en vid tolkning. I samtliga nu berörda fall kan sägas att bedömningen mera grundats på humanitära hänsynstaganden än på medi- cinska skäl.

Att hänsynstagande till vad som antagits vara mest humant ofta påverkat straffrihets- och jämställdhetsbedömningen är uppenbart. Av intresse i detta sammanhang är en av Alström och Lindelius år 1975 gjord (hittills opublice- rad) utredning om 241 personer som under åren 1934—1955 genomgått rättspsykiatrisk undersökning och sedermera sakfällts för incestbrott. Av dessa förklarades 110 fria från straff. På grundval av det omfattande aktmaterialet gjorde författarna ett försök till klassificering av det psykiatriska tillståndet hos de straffriförklarade. Tillståndet angavs för 35 av de 110 straffria vara ”sinnessjukdom” eller hjärnsjukdomar, för 11 kronisk alkoho- lism, för 31 psykisk utvecklingsstörning av måttlig eller lindrig grad, för 17 ”psykopati” och för en neuros. I 15 fall bedömdes vederbörande vara ”utan påtagliga psykiska särdrag”. Beträffande psykopatigruppen påpekades i undersökningen att den närmast var att uppfatta som en ”förlägenhetsdiagnos”. Till gruppen hade hänförts personer som varit behäftade med mera påtagliga psykiska särdrag som impulsivitet, egocentri- citet, affektlabilitet. brutalitet och hänsynslöshet mot familjemedlemmar. Det kunde dock konstateras att svårt brutala personligheter var i minoritet och brukande av fysiskt våld var ovanligt. De påvisade psykiska störningarna som förekom bland de straffria var övervägande av mindre svår grad och i stor utsträckning tillgängliga för sociala och psykiatriska åtgärder under icke frihetsberövande former. Författarna framhöll att den höga frekvensen straffriförklarade sannolikt fick tolkas som en benägenhet hos många

undersökningsläkare att föreslå tillämpning av straffrihetsparagrafen som en reaktion mot de långvariga straff, som en tillämpning av de i strafflagen uppställda straffen för incestbrott måste leda till. Man följde emellertid ej upp vad som hände och förblev därför i okunnighet om att effekten istället kunde bli ett avsevärt längre omhändertagande inom sjukvårdens ram. I fråga om tiden för frihetsinskränkningar på grund av incestbrott visade undersök- ningen att närmare hälften av dem som dömdes till fängelse blev frigivna inom 2 år. Inom motsvarande tid hade endast 8 % av de straffriförklaade blivit definitivt utskrivna. Drygt hälften av de straffria blev utskrivna först efter en vårdtid av minst 5 år.

Det bör emellertid framhållas att det under senare år skett en förskjutning i sättet att se på incestförbrytelser och att det här återgivna materialet från åren 1934—1955 därför inte återger praxis sådan denna just nu gestaltar sig.

I många av de av kommittén studeradejämställdhetsfallen har vårdtiden förefallit anmärkningsvärt lång och längre än vad som kan antagas ha varit påkallat av medicinska skäl. Fallen 2, 3, 5 och 6 är exempel härpå. I det följande skall kommittén ge ytterligare några exempel på långa vårddtider för att belysa frågan om de kan anses ha varit ändamålsenliga och försvarliga ur medicinsk synpunkt.

Fall ]]

L. är en man som sedan 20-årsåldern gång på gång gjort sig skyldig till brott. Hans förseelser har genomgående haft samband med spritpåverkan. Som nykter beskrivs han som snäll och lugn men under spritpåverkan kan han utveckla en viss farlighet. L. har avtjänat flera fängelsestraff. Han har under Strafftiderna varit besvärlig och kverulantisk, men han har ej uppfattats som straffintolerant. Han har vid några tillfällen vårdats på mentalsjukhus för alkoholism; Vid ett par tillfällen har han i samband med alkoholperioder varit deprimerad och gjort suicidförsök. I samband med åtal för fylleri och våld mot tjänsteman blev han i 30-årsåldern rättspsykiatriskt undersökt. Han ansågs ej vara i behov av vård. Kort därefter gjorde han sig skyldig till misshandel av en vaktkonstapel. Vid den rättspsykiatriska undersökning som i anledning härav företogs ett halvår efter den föregående undersökningen konstate— rades att han intellektuellt sett var normalbegåvad. Undersökningsläkaren anförde att det var angeläget att L. som visat grava anpassningssvårigheter och under en lång följd av år varit slav under spriten och under inflytande därav begått brott av olika slag. tvingades "till abstinens och en långvarig social korsettering". Med rådande väntetider till alkoholistanstalter och bristande personella resurser hade nykterhetsvården för L:s del inte förmått medverka till en stabilisering. L. saknade enligt undersökningsläkaren "förmåga att ens till närmelsevis normalt fylla en plats i arbets- och samhällslivet". L. blev också straffriförklarad. Han har under vårdtiden, som varat i över 15 år, vid 20 tillfällen blivit försöksutskriven men återintagits. Han har 10 gånger avvikit från sjukhuset och vid 6 tillfällen dömts för stölder och misshandel. Vårdprogrammet har varit mindre väl organiserat. Stöd och tillsyn under de perioder han som försöksut- skriven vistats ute i samhället har varit otillfredsställande. Under försöksutskrivning- arna har han utan att man känt till det på sjukhuset — vårdats på andra mentalsjukhus för alkoholmissbruk, ibland som frivilligt intagen och ibland med stöd av Vårdintyg. enär L. ej uppgivit att han varit försöksutskriven. Spritmissbruket har ej visat tendens att avtaga, och han har vid flera tillfällen behandlats för delirium tremens. Under vårdtiden har tablettmissbruk sekundärt utvecklats. Vid ett tillfälle, då han avvikit från sjukhuset, blev han i ett höggradigt spritpåverkat tillstånd omhändertagen av polis.

Under färd i polisbil blev han helt plötsligt orolig och grep tag i föraren varvid bilen gick av vägen. Föraren omkom. Efter förnyad rättspsykiatrisk undersökning överlämnades L. såsom jämställd till fortsatt psykiatrisk vård. L. sade sig inte ha något minne av händelsen. Tillståndet under den fortsatta vårdtiden var enahanda. Sprit— och tablettmissbruket fortsatte och han gjorde sig av och till skyldig till brott.

I samband med att L. gjorde sig skyldig till häleribrott uttalade socialstyrelsen i ett ;” 3-intyg att L. fortfarande varjämställd och i behov av fortsatt vård. Efter skifte på överläkarposten blev han emellertid bara ett par månader efter socialstyrelsens utlåtande försöksutskriven och senare definitivt utskriven. Inget tyder på att han vid utskrivningen var bättre än då han kom till sjukhuset 17 år tidigare.

L:s fall är av intresse för diskussionen om vilka uppgifter som ankommer på sjukvården och vilka uppgifter som bör ankomma på socialvården vid behandlingen av svåra alkoholistfall samt hur sjukvårdens och socialvårdens befattning med sådana fall skall samordnas för att nå bästa möjliga resultat. Dessa spörsmål är för närvarande föremål för överväganden i lagstiftnings- hänseende.

Fall 11 har återgivits även för att belysa om den långa vårdtiden kan anses motiverad av medicinska skäl eller eljest. Man torde därvid kunna utgå från att vårdtiden inte har sin grund i brottsrecidiven utan i L:s bristande förmåga att ta vara på sig själv och skydda sig mot följderna av alkoholberoendet. Denna förklaring till vårdtidens längd aktualiserar i sin tur frågan om inte nämnda syfte kan vinnas på ett mindre ingripande sätt. Sjukhusvård under kortare eller längre tid utöver avgiftningsskedet eller den tid som behövs för att övervinna komplikationer kan helt visst vara berättigad för att söka göra patienten motiverad för behandlingen. Förutsättning för en längre tids behandling bör emellertid vara att patienten kan tillgodogöra sig bezhand- lingen och att denna bedöms såsom meningsfylld. Den psykiatriska rexper- tisen synes emellertid anse det önskvärt att så stor del som möjligt av den långsiktiga behandlingen sker utanför sjukhuset och att patienten, när han lämnar sjukhuset, får det stöd han behöver för att anpassa sig ute i samlhället. I L:s fall har missbruket under den drygt lS-åriga vårdtiden snarare tilltzagit än avtagit, och det har ej varit möjligt att skydda honom mot allvarliga sociala och medicinska missbrukskomplikationer.

Fall 12

Detta fall avser en man M. som missbrukat alkohol sedan tonåren. Vid ett tillfälllei 15— årsåldern misshandlade han i spritpåverkat tillstånd två personer med en yxa.. Ett av offren avled. Händelsen hade föregåtts av ett uppträde, vid vilken M. enligt egen uppgift kände sig hotad till livet. Han hade dock på grund av berusningen imycket dunkelt minne av händelsen. Vid den rättspsykiatriska undersökningen framsttod M. i intellektuellt avseende som efterbliven. Han beskrevs som otvungen. öppoen och tillgänglig. frimodig. vänlig, foglig och försynt. Han ångrade djupt brotten, scom han helt tillskrev berusningen och det förhållandet att han varit överdriven rädd. Undersökningsläkaren framhöll att M. sedan lång tid var hemfallen åt alkoholmiissbruk och uttalade att M:s besinningslösa tillstånd och utförandet av den ggrymma misshandeln syntes tyda på "patologiskt rus". Diagnosen patologiskt rus kan (ej anses bekräftad. Undersökningsläkaren synes dock ha velat framhålla att M.. under alkoholens inflytande reagerat på ett synnerligen avvikande sätt. Utredningern ger ej vid handen att M. i samband med de s.k. supperioderna utvecklat några svårare

l 1 l 1 11 i l ,4

abstinensbesvär. M. överlämnades till sjukvården. Tidvis har han skött sig bra. Någon egentlig behandling synes han emellertid ej ha fått och hans spritmissbruk fortsatte. Under spritpåverkan uppträdde han ibland hotfullt och gjorde sig även skyldig till kriminella förseelser. vilka dock var av relativt bagatellartat slag. Han har under den långa vårdtiden —över 30 år varit försöksutskriven vid 24 tillfällen och gjort sig skyldig till 7 avvikningar. Anledningen till den långa vårdtiden synes ha varit återfall i alkohol och kriminalitet. Då han till sist utskrevs konstaterades att han alltjämt var missbrukare men skötte sig "något så när".

M:s alkoholmissbruk och hans intelligensdefekt torde —om behovet av sluten psykiatrisk vård skulle ha bedömts enligt nu gällande regler och praxis — knappast ha ansetts innefatta tillräckliga skäl för intagning på psykiatriskt sjukhus med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler. Undersökningsläka- rens förslag om sjukhusvård kan emellertid ha grundats på antagandet att ett omhändertagande inom sjukvården var mera ägnat att främja M:s återan- passning i samhället än ett fängelsestraff. M:s starka reaktion på brottet med ånger och skuldkänslor tyder också på att psykoterapi kombinerad med intensifierade sociala åtgärder mot alkoholmissbruket skulle ha möjliggjort en avsevärt tidigare återgång till samhället. M. synes emellertid inte ha fått någon egentlig behandling mot missbruket under sjukhusvistelsen. Miss- bruket har också fortsatt under hela vårdtiden. När han efter en vårdtid som varat över 30 år utskrevs konstaterades att han alltjämt missbrukade alkohol. De många försöksutskrivningarna med återfall i missbruk belyser behovet av en rationell eftervård som ger patienten stöd och hjälp att successivt anpassa sig i samhället.

Fall 13

N. är en kvinna, som alltsedan barndomen företett psykopatologiska drag. Hon genomgick folkskola men har därefter varit oförmögen att försörja sig. Hon har beskrivits som mycket inbunden och sluten med ständig oro och därmed samman— hängande vagabondering närmast i form av ett planlöst kringirrande. Under åren närmast före det i detta fall aktuella brottet var hon kroniskt deprimerad med mindervärdesidéer, självförebråelser och självmordsidéer. Vid flera tillfällen har hon gjort allvarligt menade självmordsförsök. Hon har periodvis varit intagen på ålder- domshem, sinnessjukavdelning och tvångsarbetsanstalt, varifrån hon dock vid upprepade tillfällen rymt; Vid ett tillfälle, då hon i 25-årsåldern vistades på ett räddningshem, gjorde hon sig skyldig till mordbrand. Hon hade inte tidigare gjort sig skyldig till kriminella handlingar. Hennes avsikt var att hjälpa en kamrat på hemmet till "friheten" genom att tända eld på hemmet. Kamraten hade övertalat henne härtill och därvid hotat att ta livet av sig, om N. ej hjälpte henne. Vid den rättspsykiatriska undersökningen visade sig N. 1 intellektuellt hänseende vara välutrustad. Hon betecknas som lättledd och eftergiven. Under hela undersökningstiden visade hon symtom på melankoli med måttlig hämning, självförebråelser och livsleda. N. intogs på mentalsjukhus och var alltjämt i vård efter mer än 35 år. Vårddiagnosen var psychopathia. Några år vistades hon i familjevård men måste återintas då hon inte kunde komma överens med familjemedlemmarna. Arbetsträningsförsök har gjorts men misslyckats. Hon beskrivs som fysiskt klen med ringa arbetsförmåga men vanligen nöjd och skötsam.

I detta fall har en initial sjukhusvistelse varit motiverad. Därefter borde en överföring till andra vårdformer ha försökts.

I ett mycket stort antal av de av kommittén studeradejämställdhetsfallen har utskrivning skett mycket kort tid efter det att lagöverträdaren i anledning av domen intagits på sjukhuset. Detta förhållande behöver inte innebära att Sjukhusläkaren ansett dessa fall feldiagnostiserade eller felbedömda av vederbörande rättspsykiater. De flesta av fallen avser psykiskt abnormi, som tillika missbrukat alkohol eller narkotika. Dessa har under en ofti lång vistelse på rättspsykiatrisk klinik fått behandling på kliniken och därfrr varit avgiftade, då de kom till sjukhuset. Personer med avvikande personlghets- drag har ofta benägenhet att i samband med påfrestningar av olila slag utveckla reaktiva insufficienser med oro, aggression eller depressivitet. Det är härvid det tillkommande psykiska insufficienstillståndet, som är härförligt under begreppet psykisk sjukdom i LSPV och som motiverar tvångsvård i dessa fall, och ej grundtillståndet dvs. abnormiteten. Behov av vård för insufficienstillståndet kan vara kortvarigt och tillgodosett på den rättspsykia- triska kliniken.

Kommittén har vid sina fallstudier funnit många exempel på att såväl extremt korta som extremt långa vårdtider kan förekomma för tämligen likartade tillstånd inom jämställdhetsgruppen (fall 6, 7 och 9). Vid fortsatt asocialitet synes en del utskrivningsnämnder tillämpa systemet att förlänga vårdtiden, varför denna kan bli mycket lång. Andra försöker i sådana fall förkorta vårdtiden.

Ej sällan åberopas beträffande fall av sistnämnda slag att det ej kan anses vara sjukvårdens uppgift att tillgodose de säkerhets- och skyddsåtgärder eller att tillhandahålla de speciella terapeutiska resurser som detta klientels särart kräver. Stundom framhålls från sjukhushåll att den allmänna sjukvården ej får utnyttjas för omhändertagande av kriminella, om asocialiteten medför en belastning som är till men för den psykiatriska vården. De psykiatriska sjukhusens verksamhet måste, har det sagts, anpassas till sitt egentliga kliente1,de psykiskt sjuka. I anledning av nu återgivna synpunkter må erinras att specialindikationerna under b) och e) i lä LSPV ger stöd för ett kvarhållande av säkerhetsskäl.

Åsikterna om tvång i alkoholist- och narkomanvården skiftar också mellan olika behandlare. Initialt tvång kan vara nödvändigt för att genomföra en avgiftande behandling och för att söka motivera vederbörande för fortsatt vård. Lindelius och Salum har i en undersökning 1975 funnit belägg för att långvarig sluten psykiatrisk vård mot patientens egen önskan ej ger acceptabla resultat i missbruksfall.

Insufficienstillstånd, under vilket patienten själv känner behov av behand- ling, har ofta, på sätt som framgår av fallbeskrivningarna, på grund av de långa väntetiderna på de rättspsykiatriska klinikerna fram till överförandet till sjukhus hunnit avklinga redan under vistelsen på kliniken. Det är emellertid detta akuta skede som bör utnyttjas för att bygga upp en terapeutisk kontakt och motivera patienten att medverka i ett mer långsiktigt behandlingspro- gram. Härvid är personkontinuiteten i behandlingsarbetet särskilt viktig. Med nu gällande ordning bryts emellertid efter lång tid den kontakt som byggts upp mellan undersökningsteamet och den undersökte genom över- flyttningen till det sjukhus som skall överta behandlingen. Det har, sedan det akuta insufficienstillståndet avklingat, visat sig svårt att bygga upp en ny kontakt. Härvid är att märka att de behandlingsmöjligheter som står till buds

ofta, såsom förut framhållits, kräver en positiv, frivillig medverkan från patientens sida. Denna medverkan är svår att åstadkomma vid en tvångs- vård, som domstolen förordnat om och som av många lagöverträdare, som inte själva känner något behov av behandling, uppfattas såsom ett tidsobe- stämt frihetsstraff . För dem blir sjukhusvården inte så meningsfylld som man skulle önska.

Fall 10 belyser vilka konsekvenser i behandlingsarbetet nuvarande under- sökningsordning kan medföra. Ett annat exempel på olägenheterna av att personkontinuiteten i behandlingsarbetet brytes är närmast följande fall. Det refereras emellertid främst för att belysa gränsdragningsfrågan och för att visa vilka motsättningar som när det gäller psykiskt abnorma — kan , även i fall av grova brott, uppkomma mellan de synpunkter domstolen lagt till grund för sitt beslut att överlämna lagöverträdaren till sluten psykiatrisk vård och sjukhusets syn på vårdbehovet.

Fall 14

Detta fall avser en man X. som med ett par års mellanrum gjort sig skyldig till tre våldtäktsövergrepp. Vid det första av dessa tillfällen var han i 20-årsåldern. — X. var sängvätare långt uppe i tonåren. Han har beskrivit de svåra ångesttillstånd som han kände, när modern hotade att göra något med hans penis. om han ej upphörde med sängvätningen. 1 pubertetsåren ramlade han av en cykel och ådrog sig en blodutgjut- ning i pungen. Därvid fick han för sig att han blivit skadad i sexuellt hänseende. Han började onanera våldsamt och fick ett obetvingligt behov att exhibitionera. Rädslan för att bli upptäckt var stor och han fick i efterhand panikkänslor. X. har varit gift två gånger och fick barn i båda äktenskapen. Då hustrun i det andra äktenskapet var mindre sexuellt aktiv än X., återkom tvånget att onanera och exhibitionera. Sedan även det andra äktenskapet upplösts flyttade X. ihop med en äldre kvinna. Samlivet med henne gav honom en känsla av trygghet, men då hon började sällskapa med andra män, återkom X:s avvikande, sexuella beteende. För de två första våldtäktsövergreppen (varav det andra brottet utgjorde försöksbrott) dömdes X. till fängelse. I samband med det andra brottet gjordes en rättspsykiatrisk undersökning. Den psykiska abnormiteten ansågs därvid ej vara så djupgående att den måste jämställas med sinnessjukdom. Risken för sexuella övergrepp som följd av impulshandlingar framhölls. Läkaren förklarade att X. ”besitter en slumrande farlighet vars grad endast framtiden kan avslöja". — X. har uppgett att tvångshandlingarna kulminerar. när han onanerat och ej får utlösning. Om han då befinner sig i labil sinnesstämning eller under alkoholpå- verkan kan han få föreställningar om att testiklarna försvinner och att han blivit "kastrerad". Han känner då ett tvångsmässigt behov av att få kontakt med en kvinna och få utlösning. Tvånget upplever han närmast som en grumling av medvetandet. Minnet suddas ut och efteråt kvarstår endast episodiska minnesbilder. Den dag då X. begick det tredje övergreppet hade han druckit 10—12 burkar mellanöl och för sedan ut och fiskade. Han hade under dagen onanerat men ej fått utlösning. Det var uppgjort att X. på eftermiddagen skulle träffa sin före detta fästmö, som han hade återupptagit samlevnaden med. När han i sin bil var på väg till fästmön, kände han ett tvång att till varje pris få utlösning. I detta tillstånd tog han upp två barn, en pojke och hans 8-åriga syster, och gjorde sig skyldig till övergrepp mot flickan. Enligt barnens vittnesmål hade han mordhotat dem, om flickan ej gjorde honom till viljes. Efter att ha fått utlösning kom han till besinning och fortsatte mot sitt hem. Vid ny rättspsykiatrisk undersökning beskrevs X. som en svårt störd personlighet. Det konstaterades att han". . . .projicerar skuldkänslan med paranoida föreställningar och riktar starka krav på rättrådighet av omgivningen, oförrätter, verkliga och förmenta, uppförstoras och gör honom på ett

infantilt sätt till den förfördelade och han tenderartill rättshaveri". Enligt uppgifterna i det rättspsykiatriska utlåtandet tycks undersökningsläkaren ha fått god kontakt med X. Det är tydligt att X. under inverkan av samtalsterapi under undersökningens gång och förslag om frivillig hormonbehandling mot sexualdriften förmåtts att samarbeta med läkaren. X. hade nått en uppenbar psykisk lättnad och accepterat vård för sina problem. Undersökaren framhöll.att det såväl ur allmän som individualpreventiv synpunkt var väsentligt att X. fick tillfälle till en adekvat bearbetning av sin problematik. Den intellektuella prestationsförmågan var genomsnittlig. Något egentligt alkoholberoende ansågs ej föreligga. Med hänsyn till den positiva motivationen bedömdes psykiatrisk behandling ha möjlighet att förbättra prognosen. Det konstaterades att X. vid verkställighet av straff visat sig mycket skötsam. Efter ett halvt års vistelse på en rättspsykiatrisk klinik intogs X. på sjukhus. Av intagningsanteckningen från sjukhuset framkommeratt X. vid samtal befanns vara "en helt adekvat man”. Han villeej tala om sina brott. Några vanföreställningar eller andra psykopatologiska drag framkom ej. Redan andra dagen 1le X. frigång. Efter 10 dagar antecknades att X. funnit sig väl tillrätta på avdelningen, att han var mycket aktiv samt att han hjälpte till i köket och deltog i terapiarbeten. Han avböjde emellertid såväl samtalsterapi som överflyttning till en aktiv miljöterapeutisk avdelning. Efter cirka en månad beslöt utskrivningsnämnden att överläkaren skulle ha befogenhet att ge X. rätt att på egen hand vistas utanför sjukhusområdet i perioder om högst 7 timmar. Efter 4 månader beslöt nämnden att X. skulle vara försöksutskriven. Under vårdtiden avgav vederbörande överläkare ett utlåtande i ett körkortsärende rörande X. 1 utlåtandet anfördes bl.a. att X. under vårdtiden ej visat symtom på psykisk abnormitet eller på psykisk sjukdom. Han hade vissa problem sammanhängande med svårigheter under uppväxten och i familjelivet. Någon psykiatrisk diagnos hade ej kunnat ställas, utan X. hade rubricerats som "ej psykiskt sjuk".

Kommitténs psykiatrer har beträffande detta fall varit ense om att X:s beteenden karakteriserats av en neurotisk dynamik. Brottet var klart patologiskt betonat. Det fanns krafter inom X. som han ej kunde styra. Här var fråga om en typisk impulshandling. Sexuella avvikelser är svårbehandlade tillstånd och det finns ej någon behandlingsmetod som kan garantera ett gynnsamt resultat. För att terapi skall lyckas i ett dylikt fall torde det vara nödvändigt att patienten är motiverad för och samarbetar i densamma. Den måste också pågå under lång tid och genomföras systematiskt. Personkontinuitet i behandlingen synes

. viktig. Skydds-och säkerhetsaspekten måste också beaktas. En utslussning i samhället måste ske successivt. För densamma krävs en eftervård där såväl medicinska som sociala åtgärder är kombinerade.

X. var otvivelaktigt behäftad med en psykisk störning som under vissa ogynnsamma sociala betingelser och icke minst under alkoholpåverkan kunde medföra fara för annan person. Tillståndet var emellertid svårbe- handlat inom sjukvården. Å andra sidan torde enbart ett frihetsberövande vara utan effekt. Såväl brottsprofylaktiskt som för X:s eget psykiska välbefinnande var det nödvändigt att han blev föremål för psykoterapi kombinerad med sociala åtgärder. Frågan är emellertid i vilken omhänder- tagandeform — sjukvård eller kriminalvård —detta bort ske. Mellan impuls- brotten synes X:s psykiska särart ej vara påfallande. Risken för sådana genombrott torde dock kvarstå under lång tid, varför vissa säkerhetskrav måste vara uppfyllda.

X befann sig vid det sista brottstillfället möjligen i sådant undantagstill- stånd att han ej borde dömas till fängelse. Man kan ha olika meningar härom.

Viktigast är dock att adekvat behandling bereds patienten. Även om han dömts till fängelse, hade sådan behandling kunnat ges på en rättspsykiatrisk klinik under förutsättning att den är utrustad härför. Härför krävs emellertid en mycket kvalificerad personal. De psykiatriska sjukhusen torde för närvarande inte ha tillräckliga resurser för den brottsprofylax som behövs i ett sådant här fall.

Undersökningsläkaren uttalade i sitt utlåtande att det ur såväl allmän som individualpreventiv synpunkt var väsentligt att vården av X. kom till stånd under betryggande former och där resurser fanns att adekvat bearbeta hans problematik. Det kan antagas att domstolen anslöt sig till denna syn på fallet och vid valet av påföljd utgick från att man på sjukhuset skulle genom psykoterapi söka påverka X:s tillstånd och därigenom motverka ett recidiv. Med hänsyn till innehållet i utlåtandet hade domstolen anledning räkna med att säkerhetsaspekterna skulle beaktas på sjukhuset. Det är endast att konstatera att dessa förutsättningar för valet av påföljd inte beaktades på sjukhuset.

Ett annat fall, där sjukhuset inte tillmätt säkerhetsaspekterna samma betydelse som domstolen, är följande.

Fall 15

0. dömdes för grov misshandel av hustrun vid tio tillfällen, bestående i att han slagit henne med en livrem, våldtagit henne vid sex tillfällen och ytterligare gjort sig skyldig till grov misshandel av henne vid fyra tillfällen. bl.a. genom att han tagit strupgrepp på henne så att hon vid tre av tillfällena förlorat medvetandet. Vidare dömdes han för grov misshandel av en okänd kvinna vid ett tillfälle bestående i att han tagit struptag på henne och pryglat henne med livrem så att hon blev medvetslös. Slutligen dömdes han för grov misshandel av en kvinnlig bekant. bestående i att han upprepade gånger dunkat hennes huvud mot golvet och tagit strupgrepp på henne så att hon förlorade medvetandet.

Bakgrunden till gärningarna var följande: 0. växte upp under socialt välordnade förhållanden. Han gifte sig i 20-årsåldern och fick 2 barn i äktenskapet. Förhållandena var under den första tiden mycket bra. I samband med trassel på arbetsplatsen och längre tids sjukskrivning började emellertid 0. efter några år att i stigande omfattning missbruka sprit. Det kom därigenom till misshälligheter i äktenskapet. Sedan 0. vid ett tiotal tillfällen misshandlat hustrun med livrem ville hustrun inte fortsätta äktenskapet och O. flyttade hemifrån. Han besökte dock ganska ofta hemmet och ingenting anmärkningsvärt inträffade vid dessa tillfällen. Efter medgivande av hustrun flyttade O., som blivit bostadslös, tillfälligt åter hem till familjen. — Vid ett tillfälle efter skilsmässan gjorde 0. på gatan bekantskap med en kvinna Z.. och följde henne hem till hennes lägenhet. De drack en hel del sprit. 0. har uppgivit att det därefter plötsligt "snurrade till” i huvudet på honom. Han tog då ett struptag om halsen på Z. och höll greppet tills hon svimmade samt lade henne naken på golvet och slog henne med en läderrem. Därefter lämnade han den kraftigt nedblodade lägenheten. — Efter denna händelse började O. dricka och bli alltmer obalanserad. Då han kom hem i spritpåverkat tillstånd brukade han göra närmanden mot hustrun. Då hon avvisade honom. hände det vid flera tillfällen att han misshandlade henne och tilltvingade sig samlag. Vid fyra tillfällen tog han också strupgrepp på henne. Samlagen brukade föregås av en viss ritual, bestående i att han tvingade hustrun att klä av sig, kopplade en livrem runt halsen på henne och tvingade henne att gå runt på alla fyra som en hund. Hustrun har uppgivit att han vid vissa tillfällen verkade "fullkomligt vansinnig”. Det hela pågick under ca två

månader. Därefter flyttade hustrun med barnen ifrån hemmet. Hon gjorde emellertid inte någon polisanmälan. Sedan hustrun lämnat hemmet, började O. umgås med en kvinna, som han kände sedan tidigare. Vid ett tillfälle besökte hon 0. i hans hem, varvid man drack en del sprit. Sedan kvinnan gått och lagt sig på en säng kom 0. upp och satte sig bredvid henne. Enligt kvinnans uppgift fick 0. plötsligt "en konstig blick”. Därefter tog han struptag på henne. Han höll greppet om hennes hals och samtidigt dunkade hennes ansikte mot golvet så att hon svimmade. Då hon vaknade hjälpte O. henne att ringa efter en taxi och uppträdde som om han inte förstod vad som hade hänt. Kvinnan fick omfattande skador av strupgreppet och slagen. Hon polisanmälde 0. ochi samband därmed uppdagades de tidigare misshandelsbrotten.

O. genomgick rättspsykiatrisk undersökning. Utlåtandet utmynnade i att 0. begått gärningarna under inflytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom och att han var i oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård. Av undersökningen framgick bl. a. att 0. tidigare varit mycket sexuellt aktiv och att han även under äktenskapet haft talrika förbindelser med andra kvinnor än hustrun. Undersökningsläkaren fann att 0. kunde betecknas som en "mycket svårt rollneurotisk person med stark ambivalens till en massivt mäktig fadersgestalt" samt att hans ambivalenskonflikt hade omöjliggjort för honom att finna en trygg form att kanalisera sin ansenliga vitalitet. 0. representerade en osmält blandning av ungdomsledare och auktoritetsrebell inklusive sadist. och hade mycket länge varit svårt psykiskt störd, trots en yta av relativt lugn och öppenhet. Vad gäller alkoholens roll uttalade läkaren att det ej var frågan om patologiskt rus, men att O:s relativt oklara minnesbilder i stället sammanhängde med en medveten avskärmning jämte omedvetna bortträngningskrafter. Det var inte alkoholavhämningens underlät- tande av sadismbrotten som tedde sig viktigt ur diagnossynpunkt utan den mycket svåra ångestmängda rollkonflikten. Enligt undersökningsläkaren tedde sig 0. terapeu- tiskt mera påverkbar än många eljest liknande fall. Den kliniska diagnosen löd "grav rollneurotisk sjukdomsutveckling hos person med mycket ansenlig vitalitet och goda primärresurser. bl. a, med ångestförsvar gentemot underordnad roll, självdestruktivt leverne, inklusive sadism, som resultat".

Med stöd av det rättspsykiatriska utlåtandet överlämnades 0. av domstol till sluten psykiatrisk vård. Han intogs på psykiatriskt sjukhus efter en häktningstid på 7 månader. Av sjukhusjournalen framgår bl. a. följande: Sjukhusläkarens diagnos var persona immatura, Alc NUD. 0. skötte sig från början mycket bra på sjukhuset och fick efter 2 veckors vårdtid tillåtelse att vistas utom sjukhusområdet under dagtid för att utöva sitt yrkesarbete. Vid ett par tillfällen hände det att han inte återkom på kvällen utan stannade borta över natten. Efter drygt 2 månaders vårdtid fick han tillstånd att vistas utom sjukhusområdet i perioder om högst 24 timmar. 0. bodde då hos anhöriga och var rekommenderad psykoterapeutisk kontakt vid en mottagning utanför sjukhuset. Han besökte dock dagligen sjukhuset för att hämta antialkoholmedicin. Några månader senare anhölls 0. som misstänkt för grov stöld och togs då åter in på sjukhuset. Den närmaste tiden dessförinnan hade man märkt en klar försämring i OS tidigare exemplariska uppförande. Det hade sålunda hänt att han uteblivit från det dagliga besöket på avdelningen. Vid ett tillfälle hade han bott hos en kvinna vilket oroat anhöriga mycket. Man begärde då från sjukhuset hämtning genom polis. Det framkom att 0. gjort sig skyldig till olovlig körning. rattfylleri, grov stöld och biltillgrepp. Efter återintagningen på sjukhuset avvek O. ånyo och återfördes genom polis. Det har därefter vid ytterligare två tillfällen inträffat att 0. avvikit och återförts med polis. Han överfördes därefter till specialavdelning.

Man kan ha olika åsikter om hur 0. skall bedömas ur psykiatrisk synvinkel. Uppgifterna i det rättspsykiatriska utlåtandet är alltför ofullständiga för att tillåta några säkra slutsatser rörande störningens art. Det finns dock anledning att förmoda att det rör sig om en primär personlighetsstörning, som

emellertid först under senare år fått sociala konsekvenser. Sadistiska drag torde ha observerats tidigare, men synes först under senare tid i samband med alkoholförtäring ha blivit mer öppet framträdande. Av tillgängliga uppgifter framgår sålunda att 0. då han förtärt alkohol — mängderna är ej angivna drabbats av en psykisk förändring och att han därefter begått de svåra våldsbrotten. Alkoholens roll för OS svåra brottslighet är emellertid vansklig att bedöma. Det är givetvis tänkbart att ett tilltagande alkoholberoende har lett till vissa alkoholbetingade hjärnskador. som i sin tur underlättat för de starkt sexuellt färgade sadistiska inslagen att göra sig gällande. Det är å andra sidan möjligt, att det förelegat ett mycket starkt ångesttillstånd, vilket O. sökt döva med alkohol samt att alkoholavhämningen underlättat sadismbrotten. Undersökningsläkaren ansåg att störningen var terapeutiskt påverkbar i högre grad än många andra liknande fall.

0. överlämnades till sjukvården, vilket med hänsyn till omständigheterna i fallet och icke minst på grund av det psykiatriska behandlingsbehov som ansågs föreligga, torde få bedömas som en adekvat åtgärd. 0. är ett exempel på domstolsöverlämnade fall, där läkare och utskrivningsnämnd inte tagit hänsyn till dokumenterad farlighet för annans personliga säkerhet. Till en del kan detta förklaras med den positiva syn som undersökningsläkaren haft på 0. samt den långa häktningstiden, 7 månader. Beträffande uppläggningen av 025 behandling på sjukhuset ger journaluppgiftema ingen tydlig infomation. Det ter sig emellertid egendomligt att 0. redan efter två månader fick tillstånd att även nattetid vistas utanför sjukhuset, trots att han tidigare överträtt föreskrift om frigång. Vidare ter det sig anmärkningsvärt att man ej ingrep genast då 0. började utebli från det dagliga besöket på sjukhuset. Man hade ju då ingen som helst kontroll på att 0. avhöll sig från alkoholförtäring. En utskrivning till samhället bör i detta och liknande fall ske under betryggande former. I 025 fall måste förfarandet i detta avseende bedömas som otillfreds- ställande. En skyddad boendemiljö som ett led iett behandlingsprogram hade varit att föredra. Sjukvårdens resurser för en adekvat eftervård i detta och liknande fall är emellertid för närvarande otillräckliga. I många av de studerade korttidsvårdade abnormfallen har definitiv utskrivning skett utan föregående utskrivning på försök och utan att åtgärder vidtagits för att tillförsäkra den utskrivne den eftervård, som han synes ha varit i behov av, och framför allt utan att han fått det sociala och personliga stöd han behövt vid återanpassning ute i samhället. Anledningen härtill torde vara att sjukhusen inte haft erforderliga resurser härför och för den samordning med sociala organ som i det särskilda fallet är påkallad. I några fall har vid utskrivningen ijournalerna antecknats att patienten erbjudits behandling inom den öppna vården, varav han dock inte begagnat sig. Behovet av en effektiv eftervård är naturligtvis av särskild betydelse i sådana fall, där man har anledning att räkna med återfall i missbruk och kriminalitet eller där vederbörande visat oförmåga att klara sig själv ute i samhället. När recidiv i missbruk kan befaras, är det önskvärt att eftervården är så utformad att patientens anpassning till livet ute i samhället vid behov kan ske stegvis med successivt ökad frihet i takt med ökad förmåga att bemästra anpassningssvårigheterna. Av kommitténs fallstudier framgår att sådan eftervård — i regel på grund av bristande resurser inte kommit till

stånd vid försöksutskrivning eller permission av patienter med långvarigt missbruk bakom. Detta har lett till recidiv och återintagning. Utan en eftervård som ger patienten erforderligt stöd blir föreskrifter om bostad, arbete och avhållsamhet från rusmedel som villkor för försöksutskrivningar ej sällan helt meningslösa, såsom exempelvis fall 11 visar.

I flera av de studerade jämställdhetsfallen förefaller den bedömning av Vårdbehovet, som föranlett överlämnande till sluten psykiatrisk vård, ha grundats mera på misstanke om psykotisk sjukdom än på den psykiska abnormitet som kunnat konstateras. I några av dessa fall har misstanken under sjukhusvistelsen bekräftats och vederbörande med framgång behand- lats härför. I andra fall har misstanken visat sig ogrundad. Ett sådant fall skall här belysas.

Fall 16

P. är en man som visade en särpräglad psykisk läggning redan som barn. Efter upprepade egendomsbrott blev han i lS-årsåldern underkastad rättspsykiatrisk under- sökning. I utlåtandet konstaterades att någon sinnessjukdom ej kunde påvisas och ej heller någon mer framträdande intelligensnedsättning. Han beskrevs som psykoinfan- til, snäll, beskedlig, naiv, sorglös och obetänksam. Ogynnsamma miljöförhållanden antogs ha bidragit till hans missanpassning. I enlighet med rekommendation i utlåtandet placerades P. i ungdomsvårdskola. Han rymde därifrån och begick nya egendomsbrott. Han erhöll först villkorlig dom. Efter nya rymningar och brott underkastades han ny rättspsykiatrisk undersökning inom ett år från den förra. Rektorn på ungdomsvårdsskolan ansåg fortsatt placering där meningslös, enär P. var svårhanterlig och opåverkbar. Undersökningsläkaren instämde i föregående undersö— kares bedömning, men framkastade misstanken om schizofreni av typen hebefreni även om tillräckligt stöd för denna diagnos ej förelåg. Han ansåg att P. borde underkastas långvarig psykiatrisk observation och att intagning på mentalsjukhus med dess terapeutiska resurser var nödvändig. Diagnosen enligt undersökningsjournalen var "psykopatia + schizophrenia ?". P. intogs på mentalsjukhus och var 20 år senare alltjämt i vård. Några symtom tydande på schizofreni har ej framkommit men misstanke på symtomfattig schizofreni har förelegat. P. har aldrig varit försöksutskri— ven. Vid 23 tillfällen har han avvikit och vid minst 11 tillfällen gjort sig skyldig till nya brott. Det har genomgående rört sig om smärre egendomsbrott. I enjournalanteckning från senare år noteras ett stabilt pyskiskt tillstånd och att han visar god skötsamhet i alla avseenden.

Det har uppgivits om P. att han sedan tidig barndom varit psykiskt särpräglad. I—Ians kriminalitet har varit omfattande men han har aldrig visat tecken på farlighet för annan person. Överlämnandet till sjukvården — P. var då i övre tonåren — skedde på misstanken om att det förelåg schizofreni. Symtomato- logiskt var dock vid undersökningstillfället bilden alltför oklar för att man med säkerhet skulle kunna uttala sig härom och en längre tids psykiatrisk observation ansågs nödvändig. En drygt 20-årig observation inom mental- sjukvården har emellertid ej kunnat bekräfta diagnosen.

Kommitténs psykiatrer är ense om att Vårdbehovet inte var sådant att P. om LSPV gällt vid tiden för brottet skulle ha intagits till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler.

Kommittén har inte funnit möjligt att söka utreda effektiviteten av hittills tillämpade behandlingsmetoder med avseende på psykiskt abnorma lagöver-

trädare. Vissa undersökningar har emellertid gjorts på Karsuddens sjukhus. Under andra halvåret 1967 och våren 1968 blev 100 slumpvis utvalda patienter föremål för undersökning. I mars 1971 genomgicks samma patientmaterial på nytt för att utröna patienternas öden tre år efter den ursprungliga undersökningen. Därvid visade det sig att av de 100 patienterna 20 alltjämt var intagna på sjukhuset, 10 överförts till annan vårdform, 26 överflyttats till annat sjukhus, 9 försöksutskrivits, därav 5 sedan minst tre månader samt 31 definitivt utskrivits. Av dessa 31 var 19 helt välanpassade. Huruvida dessa statistiska uppgifter kan uppfattas som belägg för att behandlingen varit framgångsrik låter sig inte avgöra.

. .”.I'Ihghfmirj' ill.-why; .' BILTQHUIFW ; "i'm-.'..IL-l - * "I-"lill -. . ."... ut

I .- ' 'lu' II;-...i . Um lämn . H '. tuva-I'll , fikan-"

5 Den offentliga debatten. Utredningens direk- tiv. Disposition av betänkandet.

R efarm/örslag

Under slutet av 1960-talet och början av 1970—talet, fördes en livlig debatt om behandlingen av psykiskt avvikande lagöverträdare. Kritik framfördes mot det rättspsykiatriska undersökningsväsendet, rättspsykiatrins ställning och de bristande resurserna på sjukhus och kriminalvårdsanstalter för behandling och resocialisering av ifrågavarande brottsklientel. Det riktades också kritik mot Brst påföljdsbestämmelser. I anslutning till kritiken framfördes vissa reformförslag.

Isådant hänseende må nämnas förslag som framförts av redaktören Svante Nycander i en år 1970 utkommen bok ”Avskaffa rättspsykiatrin” och i tidningsartiklar. Förslagen är av i huvudsak följande innebörd: Alla former av sluten vård sammanförs till en påföljd, ”frihetsberövande”. Det ankommer på domstol att avgöra skuldfrågan samt bestämma valet mellan böter, frihetsberövande eller annan påföljd. Frihetsberövande påföljd skall i princip vara tidsbestämd. De som dömts till sådan påföljd placeras därefter av administrativ myndighet på lämplig institution. Flyttning mellan olika vårdformer sker allteftersom behovet växlar. Läkarundersökning görs endast undantagsvis före domen och vård- och behandlingsbehovet utreds i samband med verkställigheten.

Inom psykiaterkåren har olika meningar gjort sig gällande. År 1972 enade sig Psykiatriska föreningen och Rättspsykiatriska föreningen om en deklara— tion av bl. a. följande innehåll: Det är viktigt att medicinskt-psykiatriska liksom kriminologiska, psykologiska och sociologiska synpunkter beaktas vid den rättsliga behandlingen av brottmål och civilmål. Härigenom ges domstolarna bl. a. möjlighet att döma till mer individualiserade och terapeu- tiskt inriktade påföljder, vilket gäller samtliga för brott misstänkta. Jämställd- hetskategorienmåste inskränkas, eftersom många inom denna kategori inte på ett meningsfullt sätt kan omhändertas inom den psykiatriska vården. Möjlighet bör tillskapas att byta vårdform i båda riktningarna under påföljdens gång. En upprustning bör ske av såväl vården av de särskilt

vårdkrävande patienterna som kriminalvården. Den rättspsykiatriska orga- '

nisationen bör få ökade terapeutiska uppgifter både inom kriminalvården och inom den psykiatriska vården av de särskilt vårdkrävande patienterna. Eftervården bör förbättras.

"År 1970 tillsattes inom socialstyrelsen en arbetsgrupp för rationalisering av de rättspsykiatriska undersökningarna. Arbetsgruppen avlämnade 1971 en utredning med förslag till vissa rationaliseringar av undersökningsväsendet.

Gruppen fann emellertid att man inte kunde nå tillfredsställande resultat med mindrejämställdhetsbegreppet radikalt förändrades och föreslog en översyn av strafflagstiftningen. Enligt arbetsgruppens mening talade också starka skäl för ett upphävande av den i domstolsfall gällande specialindikationen för överlämnande till sluten psykiatrisk vård och till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda.

Under de senaste årens debatt såväl i Sverige som i utlandet har man ifrågasatt det berättigade i ådömande av tidsobestämda påföljder över huvud. Det råder i stort sett enighet om att psykotiska och allvarligt utvecklings- störda lagöverträdare bör falla utanför det vanliga påföljdssystemet. I de flesta rättssystem brukar brott som begås av personer med sådan allvarlig psykisk störning leda till straffriförklaring. Så är emellertid i regel inte fallet beträffande andra grupper av psykiskt störda. I flera länders lagstiftning kan dock psykiskt avvikande återfallsbrottslingar underkastas andra tidsobe- stämda åtgärder än intagning på sjukhus. Detta sammanhänger dels med säkerhetsaspekten men också med att den ursprungliga s. k. proportionali- tetsprincipen, enligt vilken straffet skulle stå i proportion till brottet, fått ge vika för en mera behandlingsorienterad inställning. Såsom exempel på sådana påföljder kan nämnas sikringssystemet i Norge, TBR-systemet i Holland och de socialterapeutiska anstalterna i Tyskland. En form av tidsobestämd påföljd med starka inslag av behandling är också ungdoms- fängelse, som finns i många länder.

Emellertid har på senare år den behandlingsideologi som legat till grund för införandet av många tidsobestämda påföljder allvarligt ifrågasatts. Det har ansetts tveksamt om behandlingen verkligen leder till önskat resultat. Vidare har man diskuterat om det ur etisk synpunkt är försvarligt att genom behandling av olika slag söka påverka människors beteende, ”manipulera" dem. Det har ibland gjorts gällande att såväl kriminalitet som psykiska störningar av olika slag egentligen är en naturlig reaktion gentemot ett samhälle som utövar politiskt och socialt förtryck mot medborgarna.

I Danmark har kritiken mot de tidsobestämda påföljderna lett till avskaffande av påföljderna särfängelse och särförvaring samt ungdomsfäng- else och i Norge till förslag om sikringsinstitutets och ungdomsfängelsets avskaffande. I Sverige har 1974 en utredning om påföljden ungdomsfängelse tillsatts. Enligt uppgifter som lämnats kommittén skulle även internerings- påföljden bli föremål för utredning inom en snar framtid.

Utredningens direktiv

Departementschefens direktiv för kommittén bör ses mot bakgrunden av den sålunda förda debatten. Beträffande jämställdhetsfallen uttalades följande.

Meningarna om hurjämställdhetsfallen skall avgränsas är i hög grad delade. Bortsett från den oklarhet som ligger i själva uttrycket "jämställd med" sinnessjukdom är kriterierna för när sådanjämställdhet skall anses föreligga mycket oskarpa. Utrymmet för den undersökande läkarens egen uppfattning blir därigenom stort. Det är nästan oundvikligt att olika läkare bedömer likartade fall på skilda sätt. Detta är självfallet inte tillfredsställande, eftersom skiljaktigheteri bedömningen kan få avgörande betydelse för den fortsatta behandlingen av de tilltalade i de enskilda fallen. Av två personer som begår samma slags brott och företer likartade psykiska egenskaper kan den ene, vars abnormitet bedöms som jämställd med sinnessjukdom, överlämnas till sluten

psykiatrisk vård med möjlighet att bli utskriven efter kort tid. under det att den andre, vars abnormitet inte anses jämställd med sinnessjukdom, kanske döms till ett långvarigt fängelsestraff eller till internering under lång tid.

Det har också i debatten hävdats att en person, som har bedömts som jämställd- hetsfall och på grund av domstols beslut tas in på sjukhus för sluten psykiatrisk vård, i många fall inte kan få någon behandling där av meningsfull art. Sådana personer vållar enligt denna uppfattning ofta oro och störningar på sjukhuset och skapar andra problem vid vården av de övriga intagna.

Beträffande påföljderna för psykiskt avvikande lagöverträdare anfördes i direktiven följande.

Det saknas anledning att frångå principen i BrB att även psykiskt avvikande lagöverträdare skall kunna dömas till brottspåföljd. Det väsentliga bör vara att den åtalade döms till en påföljd som öppnar möjlighet för honom att få den vård och behandling i övrigt som hans psykiska tillstånd och sociala situation kräver. Själva vården bör ges inom den vårdorganisation som är mest lämpligi det enskilda fallet. Det innebär bl. a. att det är de föreskrifter som gäller inom vederbörande vårdorganisation som bör bestämma det materiella innehållet i vården. Härmed är inte sagt att domstolen nödvändigtvis måste besluta att överlämna den åtalade direkt till viss form av vård, även om detta i många fall kan anses vara det lämpligaste. I vissa hänseenden kan det vara mera ändamålsenligt att låta kriminalvårdsmyndigheterna bära ansvaret för att lämplig behandling kommer till stånd inom eller utom kriminalvården. En sådan ordning kan göra det lättare att byta vårdform under behandlingens gång än om den dömde från början binds vid en viss vårdorganisation utanför kriminalvården.

Från dessa utgångspunkter anserjag att de sakkunniga bör överväga, om begräns- ningarna i 33z2 BrB i fråga om domstolens val av påföljd bör finnas kvar. Enligt min mening kan det sättas i fråga om det är lämpligt att på detta sätt ställa upp formella hinder mot utdömande av vissa påföljder. Bestämmelsen leder till en viss stelhet i påföljdssystemet och försvårar arbetet inom det rättspsykiatriska undersökningsvä- sendet. De sakkunniga bör också undersöka om ett avskaffande av 33:2 BrB ger anledning att i BrB införa regler av annat slag i syfte att ge anvisningar om påföljdsvalet i fall av abnormbrottslighet. Även om 33:2 BrB anses kunna upphävas, bör det även framdeles finnas möjlighet att i vissa fall medge frihet från påföljd för psykiskt avvikande lagöverträdare.

En fråga som nära sammanhänger med gränsdragningen mellan kriminal- vård och sjukvård är om man under pågående behandling skall kunna förändra påföljdens innehåll. Om detta uttalades i direktiven följande.

Av vadjag tidigare har anfört framgår attjag kan tänka mig att frihetsberövande påföljd inom kriminalvården i större utsträckning än nu ådöms psykiskt avvikande lagöver- trädare. Detta leder till krav på ökade möjligheter att ge sådana intagna nödvändig vård och behandling. En ledande princip bör vara att den som är dömd för brott skall liksom andra medborgare ha tillgång till vård och behandling. I fråga om psykiskt avvikande lagöverträdare bör övervägas om inte större utrymme bör lämnas att under behand— lingens gång förändra påföljdens innehåll. Härigenom skulle exempelvis fängelse kunna förvandlas till sluten psykiatrisk vård eller skyddstillsyn med föreskrift om vård. Sådana förändringar kan även tänkas gå i andra riktningen så att den som överlämnats till psykiatrisk vård skall kunna bli föremål för behandling inom kriminalvården. Med en sådan ordning skulle avgörande i påföljdsfrågan få en mindre definitiv karaktär. En reform i denna riktning kräver ingående överväganden angående villkoren för och den rättsliga behandlingen av frågor om ändring av påföljd.

En annan fråga som borde övervägas är kausalitetsreglerna:

De sakkunniga bör ta upp frågan om det nuvarande kravet på kausalitet bör behållas i 31 :3 BrB och, för den händelse bestämmelsen i 33:2 BrB inte bör helt utgå, i sistnämnda bestämmelse. En utgångspunkt för övervägandena i denna del bör vara, att valet av påföljd skall, i överensstämmelse med nu förhärskande kriminalpolitiska värderingar. kunna träffas uteslutande eller i varje fall företrädesvis med hänsyn tagen till den dömdes psykiska tillstånd och sociala situation vid tiden för lagföringen. Självfallet måste också samhällsskyddets intressen beaktas. De avvägningar som här kan visa sig nödvändiga synes emellertid inte i första hand böra ske med utgångspunkt i ett oeftergivligt krav på kausalitet mellan abnormiteten och brottet.

I direktiven diskuterades även olika möjligheter att tillgodose kravet på psykiatrisk vård för det ifrågavarande klientelet genom fria vårdformer. I detta hänseende anfördes:

De sakkunniga bör överväga förutsättningarna för en vidgad tillämpning av skydds- tillsyn i förening med psykiatrisk vård i skilda former som påföljd för psykiskt avvikande lagöverträdare. Ett ökat inslag av psykiskt avvikande i frivårdsklientelet torde emellertid förutsätta tillgång till psykiatrisk expertis i större utsträckning än som nu är fallet. De sakkunniga bör undersöka i vilka former detta kan och bör ske. Av intresse i detta sammanhang är den principplan för den psykiatriska vårdens organisation som nyligen har lagts fram med bl. a. förslag att tillföra den psykiatriska vårdorganisationen socialpsykiatriska vårdenheter, som skulle ha till uppgift bl. a. att biträda vid behandlingen av frivårdsklientelet.

Påföljden överlämnande till öppen psykiatrisk vård har använts endast i ringa utsträckning. Det är därför svårt att bedöma värdet av den som en fristående brottspåföljd. De sakkunniga bör under hänsynstagande till den upprustning som sker av den öppna vården undersöka i vilka former sådan vård bör utnyttjas inom påföljdssystemet.

Beträffande det rättspsykiatriska undersökningsväsendet anfördes i direk- tiven följande.

De sakkunniga bör undersöka i vad mån deras förslag påverkar det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. De bör därvid beakta resultatet av det arbete som har bedrivits inom socialstyrelsens arbetsgrupp för undersökningsförfarandet. Även om en genom- gripande förändring av påföljdssystemet för psykiskt avvikande lagöverträdare skulle genomföras, torde domstolen ha behov av medicinsk utredning. Denna skulle emellertid få en annan funktion än de nuvarande rättspsykiatriska undersökningarna och skulle inte behöva vara så omfattande. Tyngdpunkten skulle ligga på att bilda underlag för behandlingsbeslut. En väsentlig del av utredningen skulle kunna förläggas till verkställighetsstadiet, varvid resultatet av redan insatta åtgärder kunde ge ett värdefullt bidrag till undersökningsmaterialet.

I olika sammanhang har framförts önskemål om att den som har överlämnats till sluten psykiatrisk vård skall kunna tas in på sjukhus utan att behöva vänta på att domen vinner laga kraft. Någon gång har också påtalats, att dröjsmål förekommer vid intagning efter lagakraftvunnen dom. De sakkunniga bör se över nuvarande bestäm- melser om verkställighet av dom som innefattar förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård.

Slutligen framhölls att en ändrad lagstiftning i fråga om psykiskt avvikande lagöverträdare måste få återverkningar även i andra hänseenden, t. ex. på bestämmelsen i 36:8 BrB om förverkande. Det var de sakkunnigas uppgift att undersöka behovet av följdändringar på andra håll i lagstiftningen.

Disposition av betänkande i följande delar

Betänkandet i det följande kan sägas omfatta två huvudavsnitt, dels kap. 6—8 som avser ändringar i BrB och LSPV, och dels kap. 9-13 som handlar om det rättspsykiatriska undersökningsväsendet samt praktiska och organisatoriska frågor rörande behandlingen av de psykiskt avvikande lagöverträdarna. Kap. 14 innehåller specialmotivering för de föreslagna lagändringarna. [en särskild bilaga redogöres för utländsk rätt.

Kap. 6 innehåller en redogörelse för de olika påföljder som bör kunna ifrågakomma för psykiskt störda lagöverträdare. I detta kapitel behandlas också frågor om ändring av påföljd under verkställighet och om ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård. Kapitlet upptar tillika förslag om upphävande av e)-indikationen i LSPV och motsvarande indikation i omsorgslagen. I kap. 7 diskuteras gränsdragningen mellan sjukvård och kriminalvård vid olika störningstillstånd. Kap. 8 innehåller redogörelse för den lagtekniska utformningen av de förslag till ändringar i BrB samt LSPV och omsorgslagen, som blir en konsekvens av kommitténs ställningstagan- den. Det andra huvudavsnittet av betänkandet avhandlar i kap. 9 behandling före dom. dvs. åtgärder i samband med gripande, anhållande och häktning, i kap. 10 rättspsykiatrisk utredning, i kap. 11 behandling av dem som överlämnas till psykiatrisk vård eller omsorger om psykiskt utvecklings- störda samt i kap. 12 behandling av psykiskt störda inom kriminalvården. Kap. 13, slutligen, innehåller förslag till en ny rättspsykiatrisk organisa- tion.

lungan Japp-If- i'l-I. '|'-'I ':;- II?

|'|

" U- .IHIIIILI'I Ål '

6 Vissa grunder för den straffrättsliga behand- lingen av lagöverträdare som är psykiskt störda

BrB präglas av en strävan att varje lagöverträdare skall få den vård han behöver. Påföljden överlämnande till sluten psykiatrisk vård är sålunda avsedd att tillgodose lagöverträdarens vårdbehov genom de organ i samhället som är bäst skickade att ge sådan vård. När det gäller att bedöma vad som är den för lagöverträdaren mest humana brottspåföljden, kan dock förmånen att vara tillförsäkrad behövlig sjukhusvård som överlämnandet till sluten psykiatrisk vård innefattar inte tillmätas mera avgörande betydelse om han för det fall han dömes till fängelse eller liknande påföljd — likväl kan påräkna erforderlig behandling genom den av kommittén förordade ökade flexibili- teten mellan kriminalvård och sjukvård.

Vid bedömande av vad som är mest humant för lagöverträdaren har man även att beakta,att ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård innefattar en inskränkning av lagöverträdarens frihet under obestämd tid. Av de utredningar som verkställts av kommittén liksom av den redogö- relse för praxis som lämnats i det föregående framgår att straffriförklarade och efter Brst tillkomst domstolsöverlämnade i förvånansvärt många fall kvarhållits mycket lång tid i sluten psykiatrisk vård. Kvarhållandet har i flera uppmärksammade fall uppgått till 10 eller 20 år eller t. o. m. mera. Den slutna psykiatriska vården har i dessa fall varat vida längre tid än det frihetsstraff som skulle ha kunnat ådömas för begångna brott. De flesta av de långvårds- fall, som särskilt studerats, har avsett alkoholister, vilka kvarhållits på grund av klart dokumenterad risk för återfall i spritmissbruk och därmed förenad risk för återfall i brott. Kvarhållandet i dessa fall har, såsom kommittén uppfattat fallen, inte varit betingat av medicinska eller socialmedicinska skäl. Patienterna har inte kunnat tillgodogöra sig vården. Snarast kan man få det intrycket att vården genom sin långvarighet passiviserat patienten och lett till en rehabiliteringsförhindrande anstaltsanpassning. I många fall skulle utskrivning om patienten intagits med stöd av LSPV:s vanliga regler — ha skett långt tidigare. Kvarhållandet i dessa fall måste därför antagas ha skett i syfte att förebygga brott.

I detta sammanhang skall kommittén inte närmare ingå på hur man skall behandla missbrukare eller vad man skall göra för att vinna säkerhet för att

domstolsöverlämnade inte kvarhålles i sluten psykiatrisk vård längre än vad som kan anses påkallat av medicinska eller socialmedicinska skäl. Till dessa spörsmål återkommer kommittén i annat sammanhang. Med det sagda har kommittén endast velat fästa uppmärksamheten på att ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård är en brottspåföljd som med hänsyn till sin tidsobestämdhet kan medföra allvarligt men för den dömde. Det finns därför skäl att i hans intresse överväga en begränsning av förutsättningarna för tillämpning av påföljden.

Enligt 31:3 BrB är en grundförutsättning för överlämnande av en lagöverträdare till sluten psykiatrisk värd, att vård kan beredas honom med stöd av LSPV. På sätt framgår av den lämnade redogörelsen för gällande bestämmelser kan enligt nyssnämnda lag den som lider av psykisk sjukdom, varmed jämställes psykisk abnormitet som inte är psykisk sjukdom eller utgöres av hämning i förståndsutvecklingen, oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård, om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens eller abnormitetens art och grad och till någon av dei 1 &" urder a)— e) angivna specialindikationerna. Ordalydelsen av 31:3 BrB kan ge intrycket att förutsättningarna för domstolsöverlämnande till sluten psykiatrisk vård och för intagning med stöd av LSPV oberoende av eget samtycke skulle helt sammanfalla och att således förutsättningarna för att bereda någon sluten psykiatrisk vård skulle bedömas oberoende av begånget brott. Så är nu inte helt fallet. Den i l & e) upptagna indikationen, som avser den som på grund av psykisk sjukdom eller annan abnormitet är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse än som avses i b)-indlkationen, är emellertid enligt 3 & LSPV tillämplig endast med avseende på domstolsöverlämnade och tar alltså sikte uteslutande på den som begått brott.

Den nu aktuella e)-indikationen fanns inte med i sinnessjuklagstiftnings- kommitténs lagförslag. Denna kommitté övervägde behovet av en dylik indikation men fann för sin del att det var det medicinska behovet av vård på grund av den sjukes psykiska tillstånd som borde vara avgörande för fråga om intagning och kvarhållande på mentalsjukhus. Detta uteslöt givetvis inte att brottslighet enligt kommitténs mening borde beaktas inom ramen för övriga specialindikationer. Kommittén förutsatte vid avgivandet av sitt betänkande att förslaget borde föranleda ändring av den av riksdagen två år tidigare antagna, men ännu ej ikraftträdda BrB.

I yttrandena över sinnessjuklagstiftningskommitténs förslag ifrågasattes från flera håll om inte specialindikationerna i LSPV borde utsträckas att omfatta även farlighet för annans egendom. Man hänvisade därvid till Stadgandet i 33:2 BrB. Eftersom detta stadgande inte tillät, att den som begått brott under inflytande av sinnessjukdom eller därmed jämställd abnormitet dömdes till frihetsberövande inom kriminalvården, skulle samhället uttalade riksåklagarämbetet —ställas utan möjlighet till effektivt ingripande i många fall av allvarlig kriminalitet. Så skulle vara förhållandet inte bara på egendomsbrottens område utan även i fråga om andra kategorier, t.ex. spioneri.

I propositionen om LSPV anförde departementschefen att de föreslagna specialindikationerna inte medgav överlämnande till sluten psykiatrisk vård i den utsträckning som förutsatts i BrB. Denna borde inte nu bli föremål för

förnya övervägande i detta avseende. Han förordade därför en specialindi- kationLom gör det möjligt att till sluten psykiatrisk vård överlämna och där kvarhålla en psykiskt sjuk eller abnorm lagöverträdare, som är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse.

. Behovet av en sådan specialindikation motiverades med att domstolarna måste ha en möjlighet att i varje särskilt fall välja den mest adekvata vårdformen. Indikationen skulle därför inte få åberopas vid intagning efter ansökan utan endast där domstolen överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård.

Vad som avsågs med orden "farlig för. . . annat av lagstiftningen skyddat intresse" angavs inte närmare i propositionen. Under förarbetena till LSPV nämndes i detta sammanhang — utöver egendomsbrott inte annan brottslighet än spioneri.

I rättstillämpningen synes specialindikationen under e) haft sin huvudsak- liga betydelse med avseende på förmögenhetsbrott. Brott mot staten (dvs. brott mot allmän ordning, brott mot allmän verksamhet, högmålsbrott. brott mot rikets säkerhet, ämbetsbrott och brott av krigsmän) föranledde år 1974 överlämnande till sluten psykiatrisk vård i endast 9 fall. Av dessa avsåg samtliga brott mot allmän verksamhet, dvs. i regel våld mot tjänsteman. I sådana fall torde specialindikationen under b) "farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa” vara tillfyllest ur rättssäkerhets- synpunkt. Brott mot allmänheten (dvs. allmänfarliga brott, förfalsknings- brott, osanna utsagor m. m.) föranledde samma år överlämnande till sluten psykiatrisk vård i 28 fall, varav dock 24 avsåg mordbrand, dvs. brott som i allvarligare fall medför fara för annans liv och alltså inbegripes i sådan farlighet som avses med b)—indikationen.

Mot bakgrunden av nu återgivna, statistiska uppgifter torde man, även utan att bygga på någon mera ingående undersökning, kunna utgå från att specialindikationen under e) hittills inte haft någon större praktisk betydelse i rättstillämpningen beträffande annan kriminalitet än förmögenhetsbrottslig- het.

Vid ett ställningstagande till frågan om e)-indikationen i LSPV bör bibehållas är det två spörsmål som aktualiseras. Det ena avser frågan om samhällets skydd mot lagöverträdare över huvud bör innefatta möjlighet till frihetsberövande under obestämd tid av sådana som på grund av sin abnormitet är farliga för annans egendom eller för annat av lagstiftningen skyddat intresse än annans personliga säkerhet. Det andra spörsmålet är huruvida ett dylikt samhällsskydd, om det anses påkallat, bör kunna ges inom sjukvårdens ram.

Slutlig ställning till den första frågan huruvida samhällsskyddet mot brottslighet bör omfatta möjlighet till frihetsberövande under obestämd tid av den, som på grund av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse, synes lämpligen böra besvaras i samband med frågan om och i så fall i vilken utsträckning interneringsinsti- tutet bör bibehållas. Det finns därför knappast anledning för denna kommitté att ta ställning till huruvida behovet av samhällsskydd mot kriminalitet kan tillräckligt tillgodoses utan möjlighet att under obestämd tid kvarhålla lagöverträdare som kan befaras komma att begå nya brott.

Även om det, då ställning framdeles tas till hithörande spörsmål, skulle

anses, att det för att tillgodose behovet av samhällsskydd mot kriminalitet, måste finnas möjlighet att kunna under obestämd tid kvarhålla lagöverträ- dare, som kan befaras komma att återfalla i egendomsbrott. är därmed inte sagt att detta behov bör kunna tillgodoses inom den psykiatriska sjukvårdens ram.

Ett brott kan ibland vara ett symtom på en psykisk störning. Det bör emellertid rimligen inte vara brottet utan arten och graden av den psykiska störningen och det därav föranledda medicinska behovet av vård som skall vara avgörande för huruvida lagöverträdare skall kunna oberoende av eget samtycke intagas och kvarhållas på sjukhus. Det är inte motiverat att på psykiatriska sjukhus kvarhålla patienter endast därför att de på grund av psykisk störning anses farliga för annan egendom, utan att detta såsom i övriga specialindikationer är betingat av medicinska eller socialmedicinska skäl. Ett sådant kvarhållande nödvändiggör bevakningsåtgärder som eljest inte skulle vara påkallade och som motverkar den öppenhet som numera i så hög grad satt sin prägel på modern psykiatrisk sjukvård.

Det är naturligtvis ytterst en avvägningsfråga huruvida det samhällsskydd mot psykiskt abnorma lagöverträdare som e)-indikationen ger kan anses väga tyngre än de här antydda betänkligheterna mot att bibehålla indikationen.

När det gäller att ta ställning till denna avvägningsfråga, är den betydelse som indikationen haft och har i rättstillämpningen av stort intresse. Indikationen, som saknar motsvarighet i äldre rätt, har emellertid varit gällande endast kort tid, varför man inte har någon större erfarenhet av densamma.

I de av kommittén studerade fallen, i vilka lagöverträdare av domstol straffriförklarats eller, efter Brst ikraftträdande, överlämnats till sjukvården, har omständigheterna endast sällan varit sådana, att domstolens beslut kan antas ha grundats — förutom på de i generalindikationen angivna omstän- digheterna — enbart på sådant förhållande som anges i e)-indikationen. I de flesta av de fall, där denna indikation tillämpats eller skulle ha kunnat tillämpas, om den då varit gällande, har även någon av de i övriga specialindikationer upptagna intagningsgrunderna åberopats eller kunnat åberopas. I många fall där lagöverträdaren kan bedömas ha varit på grund av psykisk sjukdom eller abnormitet farlig för annans egendom, har förelegat även ett akut medicinskt vårdbehov.

LSPV:s e)-indikation gör det emellertid formellt möjligt att på ett psykiatriskt sjukhus under obestämd tid kvarhålla en domstolsöverlämnad patient endast av det skälet, att patienten kan på grund av abnormitet befaras komma att begå nya egendomsbrott. Indikationen medger alltså kvarhål- lande av sådan patient, även om det står klart att effektiv behandling ej kan erbjudas. En sådan ordning kan väl vara försvarlig, när det gäller patienter som på grund av psykisk störning är farliga för annans liv eller hälsa. En psykiater torde ha större förutsättningar än någon annan att bedöma om en psykisk störning medför fara för annans personliga säkerhet. I dylika fall kan patienten emellertid kvarhållas på sjukhuset redan med stöd av specialindi- kationen under b). Specialindikationen under e) behöver alltså inte åbero- pas.

Kommittén har försökt bilda sig en uppfattning om i vilken utsträckning patienter, som straffriförklarats eller efter Brst ikraftträdande av domstol

överlämnats till sluten psykiatrisk vård, kvarhålls på sjukhusen med stöd av e)-indikationen. Uppgifter härom avseende en bestämd dag,den 1.4. 1973, har infordrats från samtliga sjukhus i samband med den förut omnämnda enquete-undersökningen. Svar har lämnats beträffande 531 såsom sinnes— sjuka bedömda patienter och 682 patienter som bedömts såsom jämställda. [ dessa antal ingår inte bara de patienter, som nyssnämnda dag var omhän- dertagna på sjukhusen, utan även de patienter, som utskrivits på försök men alltjämt var att anse såsom inskrivna. Enligt uppgifterna grundades kvarhål- landet av 13 av de sinnessjuka och av 46 av dejämställda på e)-indikationen såsom enda specialindikation. Därjämte åberopades denna indikation till- sammans med annan indikation såsom grund för kvarhållande av 72 sinnessjuka och 207 jämställda. Indikationen var vanligast beträffande patienter vid Karsuddens sjukhus, vid specialavdelningarna i Sundsvall och Växjö och vid andra avdelningar för särskilt vårdkrävande. De här redovisade statistiska uppgifterna får anses ge vid handen, att det samhällsskydd gentemot psykiskt sjuka och abnorma lagöverträdare, som man ville vinna med e)-indikationen, inte varit av någon större praktisk betydelse i rättstillämpningen. Detta gäller i all synnerhet med avseende på annan kriminalitet än förmögenhetsbrottslighet.

Nu angivna förhållande aktualiserar frågan om det finns tillräckliga skäl att i LSPV bibehålla en indikation, som gör det möjligt att utan att detta påkallas av medicinska skäl — för sluten psykiatrisk vård under obestämd tid kvarhålla en terapiresistent person endast därför att han på grund av psykisk störning är farlig för annans egendom.

Såsom förut nämnts infördes e)-indikationen i LSPV för att man inte skulle stå helt utan brottspåföljd gentemot en lagöverträdare, som begått brott under inflytande av psykisk abnormitet (personlighetsstörning) och som på grund av förbudet i 33:2 BrB inte kan dömas till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Med den ändrade gränsdragning mellan kriminalvård och sjukvård som blir en följd av kommitténs förslag (se 5. 213 ff) kommer emellertid flertalet personlighetsstörda att kunna dömas till frihetsstraff, varför nyssnämnda skäl till e)-indikationens upptagande i LSPV blir av mindre vikt.

Vad som talar för ett upphävande av e)-indikationen är —förutom att behovet av densamma, av rättstillämpningen att döma, är litet och vid ett genomförande av kommitténs förslag i övrigt kan förväntas bli än mindre främst att ett omhändertagande av personlighetsstörda lagöverträdare på sjukhusen utan att detta påkallas av medicinska skäl medför olägenheter för sjukhusen och därmed för allmänheten. Anser man att vikten av skydd mot förmögenhetsbrottslighet nödvändiggör, att lagöverträdare, som på grund av personlighetsstörningar bedöms såsom farliga för annans egendom, skall kunna omhändertas på obestämd tid utan att detta påkallas av medicinska eller socialmedicinska skäl, bör enligt kommitténs mening omhänderta- gandet ske genom internering inom kriminalvården och inte genom omhän- dertagande inom sjukvården.

Av nu anförda skäl förordar kommittén att e)-indikationen upphäves. Kommittén grundar alltså sitt i det följande redovisade förslag med avseende på de störningstillstånd, som skall kunna föranleda överlämnande till sluten psykiatrisk vård,på att domstol må förordna om sådan brottspåföljd

endast om de i LSPV angivna förutsättningarna för intagning på psykiatriskt sjukhus efter ansökan är för handen. Någon av intagningsindikationernä under a)—d) i LSPV måste alltså vara för handen, för att ett domstolsöver- lämnande till sluten psykiatrisk vård skall kunna ske.

Med nu angivna grund för kommitténs förslag beträffande förutsättning- arna för att domstol skall förordna om överlämnande till sluten psykiatrisk vård — dvs. att överlämnandet skall vara betingat uteslutande av medicinska eller socialmedicinska skäl på samma sätt som intagning enligt LSPV efter ansökan blir det av vikt att praxis vid administrativ intagning enligt LSPV och vid domstolsöverlämnande överensstämmer. Vid kommitténs fallstu- dier har kommittén fått övertygande belägg för att så inte är fallet för närvarande, även om man bortser från de olikheter som följer av e)- indikationen. Så är främst fallet med avseende på Vårdbehovet beträffande personlighetsstörda. Härtill återkommer kommittén i det följande. Men även eljest är det, på sätt redogörelsen för praxis ger vid handen, tydligt att det vid domstolsöverlämnande förekommit ett hänsynstagande till annat än medi- cinska skäl som inte haft eller har någon motsvarighet vid intagning enligt LSPV med stöd av ansökan, låt vara att dessa hänsynstaganden till annat än medicinska skäl alldeles uppenbarligen varit betingade av en önskan att komma fram till en lösning som framstått som den mest humana. Ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård under obestämd tid är emellertid, såsom framgår av kommitténs redogörelser för fall med långa vårdtider, inte alltid den mest humana lösningen.

Såsom nämnts i redogörelsen för nu gällande bestämmelser kan en psykiskt utvecklingsstörd som fyllt 15 år beredas vård i specialsjukhus oberoende av samtycke. Förutsättning för sådan vård är enligt 1967 års lag angående omsorger för vissa psykiskt utvecklingsstörda att vården är oundgängligen påkallad med hänsyn till utvecklingsstörningens grad och till någon av de i omsorgslagen upptagna specialindikationerna. Enligt 35 å andra stycket omsorgslagen kan vård i specialsjukhus beredas en psykiskt utveck- lingsstörd oberoende av samtycke, om den utvecklingsstörde på grund av störningen är farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse. Vård enligt denna indikation får dock beredas endast med stöd av domstols förordnande enligt 31 :3 BrB. De skäl som i det föregående åberopas till stöd för ett upphävande av e)-indikationen i LSPV talar för att även motsvarande indikation i omsorgslagen upphäves. Kommittén förordar att så sker.

II I ”|. . ";-Fil ' ' _|” '|' '||—' ' '.. 'åzläw' -l|.|-.|'l'| lill:- .. -' .”

" i . -" 'å'—u.,jw-Ln -wm -- ' lif . g

. hgh-r. :l- 'l- l- - ""|-lui . lip-1.3 I.:I'L'th'. nude-Hå ”i. .: IIHJ_IIILI. .'li'aapiil' ' .Ih' .. ;r..-., qmail; 1.- hn'd .'| ”gm .. r "il "mah: . uma-nr.. _'-..r- .--.. lil'i '. .- .: .|'-. I-.-.'. ..olil'

: " ' t-u't-r _.|"

:| l-kl- _L'I .II'I

itu-d min-||'|; '.i'k'

6.1. Brottspåföljder för psykiskt störda lagöverträdare

Såsom påföljder för brott upptager BrB de allmänna straffen böter och fängelse, disciplinstraff för krigsmän, samt villkorlig dom, skyddstillsyn, ungdomsfängelse, internering och överlämnande till särskild vård. Överläm- nande till särskild vård kan avse vård enligt barnavårdslagen, vård enligt lagen om nykterhetsvård, sluten psykiatrisk vård, öppen psykiatrisk vård och vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda.

Samtliga nu angivna påföljder kan med vissa begränsningar tillämpas för brott som begåtts av psykiskt avvikande lagöverträdare.

När det gäller att i det särskilda fallet träffa ett val mellan de olika påföljderna, måste beaktas vad lagstiftaren velat uppnå med påföljdssyste- met.

Härom anförde strafflagberedningen bl. a. följande: Samhällets kriminal- politiska åtgärder har till uppgift att skydda samhället och dess medlemmar mot brottslighet genom att förebygga brott. Kriminalrättsskipningen verkar genom åtgärder i sådana fall, där ett brott förövats. Dessa åtgärder har karaktären av ett ingripande mot den individ som begått brottet. När det gäller att förmå dem som begått brott att i fortsättningen leva ett laglydigt liv, kan samhällets barnavård, nykterhetsvård och sinnessjukvård under vissa förutsättningar komma till användning med anledning av brottet, om vårdbehov prövas föreligga. Syftet att förebygga förnyad brottslighet kan med stöd av kriminallagstiftningen också vinnas genom att placera den brottslige så att han blir mer eller mindre förhindrad att begå brott eller genom att hota honom med ingripande.

Strafflagberedningen hänvisade i detta sammahang till en redogörelse för det svenska kriminalvårdsklientelet. Redogörelsen visade att en stor del av klientelet hade egenskaper, som medförde anpassningssvårigheter, eller levde i en miljö som var olämplig. Det förelåg därför enligt beredningen ett omfattande behov av vårdåtgärder av skilda slag, såsom att avlägsna kroppslig eller själslig svaghet, att skaffa den brottslige arbetsanställning, att placera honom i en lämplig omgivning och att över huvud ordna hans levnadsförhållanden.

I anslutning härtill anförde beredningen vidare: De kriminalrättsliga ingripandena kan dock inte begränsas till fall, där ett ingripande är motiverat ur vårdsynpunkt. Hur angeläget det än är att man i det särskilda fallet väljer det tillvägagångssätt, som är det för lagöverträdarens anpassning till sam-

hällslivet mest ändamålsenliga, måste dock vad som är ändamålsenligt med hänsyn till kriminallagstiftningens uppgift i det hela beaktas. Det kan därför vara nödvändigt att ingripa i större utsträckning och på mera kännbart sätt än som är påkallat enbart av förhållandena i det särskilda fallet. Brott skall därför som regel följas av brottspåföljd. Hot om brottspåföljd påverkar inte blott den som själv fått känna på vad det innebär utan även andra. Hotet är emellertid verkningslöst, om det alltför ofta händer att ingripande uteblir. Strafflagberedningen drog av nu återgivna överväganden den slutsatsen. att det är viktigt att samhällets åtgärder med anledning av begångna brott såvitt möjligt sker på sådant sätt att de inte försvårar den brottsliges återanpassning i samhället utan tvärtom stöder och hjälper honom att leva ett laglydigt liv. Men det var enligt beredningen också angeläget att i den allmänna uppfattningen inskärptes att samhället med allvar reagerar mot brott. Att förena dessa slutsatser mötte — framhöll beredningen vissa

svårigheter. Ett karakteristiskt drag i utvecklingen av SL:s ursprungliga påföljdssystem

är att undantag i allt större utsträckning gjorts från regeln att på brott skall följa straffi vedertagen mening. Det hade uttalade beredningen —efter hand framstått allt klarare att det lämpligaste medlet att skydda samhället mot brottslighet ingalunda alltid var ett ingripande, vars art och intensitet bestämdes huvudsakligen efter brottets beskaffenhet. Vid sidan av de ursprungliga straffen hade inom kriminalvården tillskapats reaktionsformer, där behandlingen i stället rättade sig efter brottslingens personliga egenskaper och behov. Möjlighet hade sålunda införts att såsom påföljd för brott åvägabringa vård enligt barnavårdslagen, nykterhetsvårdslagen och sinnes- sjuklagen. En sådan utveckling var desto naturligare som även dessa lagar utgjorde led i samhällets skydd mot brottsligheten. Syftet med de sociala vårdlagarna var nämligen att ge vård åt den vårdbehövande ej allenast för hans eget bästa utan också för att skydda samhället mot de olägenheter, däribland risken för brott, som skulle följa av att han lämnades utan behandling. Även sådana behandlingsformer. som trädde i stället för straff. var åtgärder till skydd mot brott.

Departementschefen, som fann strafflagberedningens förslag till påföljds- system väl ägnat att läggas till grund för lagstiftning, framhöll att systemet lämnade domstolarna stor frihet vid valet av påföljd. Att vidsträckt utrymme beretts individuellt utformad vård och behandling inom reaktionssystemet innebar inte att den allmänpreventiva synpunkten måste i motsvarande mån eftersättas. Behandlingssynpunkterna måste vid valet av påföljd i så måtto vika att, om den påföljd som ansågs vara den lämpligaste för den brottsliges tillrättaförande, inte var en från allmän synpunkt tillräckligt kännbar reaktion, en mera ingripande påföljd måste väljas.

Denna grundsats har kommit till uttryck i bestämmelsen i l:7 BrB, enligt vilken rätten vid val av påföljd skall, med iakttagande av vad som kräves för att upprätthålla allmän laglydnad, fästa särskilt avseende vid att påföljden skall vara ägnad att främja den dömdes anpassning i samhället.

Sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd

Det påföljdssystem som upptogs i 1864 års SL innehöll från början inte några andra reaktionsformer än straff. Straffskulle dock endast drabba den som var tillräknelig. Den otillräknelige ansågs inte ansvarig för sina gärningar och skulle därför vara straffri. Den omständigheten att en tilltalad enligt SL på grund av sitt sinnestillstånd förklarades straffri betydde emellertid i regel inte att han lämnades utan åtgärd. Frågan härom var dock inte reglerad i strafflagstiftningen utan i sinnessjuklagen. Hade tilltalad, som förklarats straffri. i läkarutlåtande bedömts vara i behov av vård på sinnessjukhus, skulle han intagas på sådant sjukhus. Domstolens straffriförklaring ledde alltså i sådana fall — utan särskilt förordnande av domstolen till intagning på sinnessjukhus.

[ BrB — som antogs av riksdagen 1962 gjordes, på sätt som framgår av det förut sagda, inte någon principiell skillnad mellan de såsom straff betecknade påföljderna och övriga reaktionsformer. Det straffrättsliga reaktionssystemet gjordes tillämpligt även på sådana psykiskt abnorma lagöverträdare, som enligt SL skulle vara straffria. Reaktionsformen skulle bestämmas av domstol, som sålunda — om förutsättningar härför är för handen — kan förordna att den, som begått brott och som är psykiskt sjuk eller eljest abnorm, skall bli föremål för sluten eller öppen psykiatrisk vård.

I sitt yttrande över förslaget till BrB uttalade lagrådet, att den viktigaste av de nya reaktionsformerna — överlämnande till psykiatrisk vård — ej syntes åvägabringa någon egentlig ändring i förhållande till vad som gällde dessförinnan. Såsom framgår av det sagda, leddeju en av domstol med stöd av 5:5 SL meddelad straffriförklaring rent faktiskt till intagning på sinnesv sjukhus. Skillnaden mot förr kan därför synas vara av blott formell art.

För lagöverträdarna själva liksom för deras anhöriga skulle det dock helt visst kunna vara av betydelse, om den domstol, som har att bedöma en brottslig gärning, konstaterar, på samma sätt som gjordes på SL:s tid, att den tilltalade på grund av sin sinnesbeskaffenhet är fri från ansvar, en ståndpunkt som alltjämt torde ha resonans i det allmänna rättsmedvetandet. Det är förklarligt att många personlighetsstörda lagöverträdare, som ej anser sig vara psykiskt sjuka eller avvikande, uppfattar den sjukhusvård domstolen förordnat om som ett straff och därför ställer sig negativa till vården. Denna negativa inställning kan vara till men i fall, där vården, för att ge resultat, kräver den dömdes frivilliga medverkan vid behandlingen. Den princip, varpå BrB bygger i förevarande hänseende, synes inte ha accepterats i lagstiftningen i andra länder än i Sverige och vissa delstater i USA.1

Skillnaden mellan svensk och främmande lagstiftning i denna principfråga har såsom tidigare framhållits inte så stor praktisk betydelse. Ett frångående av den ståndpunkt som BrB intar kan inte ske utan att hela påföljdssystemet enligt BrB beröres därav. En sådan ändring av systemet torde inte omfattas av det uppdrag kommittén fått. Departementschefen har i direktiven för kommittén uttalat att man bör bibehålla Brst princip om att även psykiskt avvikande skall kunna dömas till brottspåföljd. Med hänsyn till vad sålunda anförts har kommittén inte funnit tillräckliga skäl att närmare överväga ett frångående av den ståndpunkt som BrB intar i denna principfråga.

Kommittén utgår alltså från att domstol även i framtiden skall kunna förordna om överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom en påföljd i

' Jfr norska straffloverå- dets betänkande om strafferetslig otilregne- lighet (1974zl7 s. 51).

anledning av begånget brott. Den som begått brott i ett tillstånd av allvarlig psykisk störning bör i regel liksom hittills av etiska skäl ej dömas till sådan påföljd som har karaktär av straff. Dessutom är det väsentligt att en lagöverträdare, som är psykiskt störd, får bästa möjliga behandling eller åtminstone den omvårdnad som hans tillstånd kräver.

I vilka fall överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd bör ske enligt kommitténs mening behandlas i 7 kap. De lagstiftningsåtgärder som i anledning härav bör vidtagas redovisas i 8 kap.

Fängelse, ungdomsfängelse och internering såsom brottspåföljd för psykiskt störda lagöverträdare

Under förarbetena till BrB framhölls av departementschefen att valet mellan att även i fortsättningen bibehålla systemet med straffriförklaringar eller att övergå till den ordningen, att domstolen liksom beträffande övriga grupper av lagöverträdare förordnar om brottspåföljd. måste väsentligen bli beroende av beskaffenheten av de ingripanden, som bör stå till buds gentemot de psykiskt sjuka eller abnorma lagöverträdarna. Enligt departementschefens uppfatt- ning borde behandling av sådana lagöverträdare ej anförtros åt organ som inte förfogar över psykiatrisk sakkunskap. Sinnessjuka och sinnesslöa borde därför i första hand bli föremål för psykiatrisk vård antingen på mental- sjukhus eller, när så är tillfyllest, i öppen vård. I enlighet härmed har 1 33:2 BrB stadgats förbud mot att döma till vissa påföljder för brott som begåtts under inflytande av sinnessjukdom, sinnes- slöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom. För brott som begåtts under inflytande av sådan psykisk störning må ej tillämpas annan påföljd än överlämnande till särskild vård eller i vissa fall böter eller skyddstillsyn. Den som begått brott i något av dessa tillstånd kan alltså inte dömas till fängelse, ungdomsfängelse eller internering. Han kan inte heller ådömas anstaltsbehandling i samband med förordnande om skyddstillsyn.

Är fråga om psykisk störning av annat slag än som avses i 33:2 BrB föreligger däremot inte något hinder att döma lagöverträdaren till frihetsbe- rövande påföljd inom kriminalvården.

I direktiven för kommittén har departementschefen ifrågasatt om det är lämpligt att såsom skett i 33:2 BrB ställa upp formella hinder mot ådömande av vissa påföljder. I direktiven sägs att det väsentliga bör vara att den åtalade dömes till en påföljd som öppnar möjlighet för honom att få den vård och behandling i övrigt som hans psykiska tillstånd kräver.

Frågan i vilka fall fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården bör kunna ådömas en lagöverträdare, som var psykiskt störd vid brottets begående, behandlas i 7 kap. De förslag till lagändringar, som föranledes av vad kommittén där anfört, redovisas i 8 kap.

Skyddstillsyn som brottspåföljd för psykiskt störda lagöverträdare

På grund av bestämmelsen i 33:2 BrB kan även en psykiskt avvikande person, som begått brott under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller med sinnessjukdom jämställt tillstånd, dömas till skyddstillsyn, om denna

vårdform anses lämpligare än särskild vård, dvs. psykiatrisk vård, barnavård eller nykterhetsvård. Enligt förarbetena till BrB borde påföljden skyddstillsyn kunna gestaltas så att den innefattade en behandling som var väl lämpad för psykiskt abnorma lagöverträdare vilka inte behövde sluten vård. Skydds- tillsyn ansågs sålunda erbjuda goda möjligheter till samarbete mellan skyddskonsulentorganisationens personal och psykiatrer. Genom förord- nande om skyddstillsyn kunde också anordnas en effektivare övervakning än den som den öppna psykiatriska vården (dåvarande hjälpverksamheten) kunde åstadkomma.

Dessa vid Brst tillkomst anförda skäl för att brottspåföljden skyddstillsyn skulle kunna tillämpas även på psykiskt avvikande lagöverträdare torde alltjämt äga samma giltighet. Kommittén utgår därför från att skyddstillsyn även framdeles skall kunna ådömas psykiskt avvikande lagöverträdare.

Enligt gällande lag kan behandling i anstalt i förening med skyddstillsyn inte förordnas för lagöverträdare som vid tiden för brottet befann sig i ett sådant störningstillstånd som enligt 33:2 BrB hindrar ådömande av frihets- berövande påföljd inom kriminalvården. Sådan behandling verkställs i kriminalvårdsanstalt och avviker till sitt innehåll endast i ringa mån från vad som gäller beträffande kortvarigt fängelsestraff. Enligt kommitténs mening bör även framdeles reglerna om ådömande av anstaltsbehandling i samband med skyddstillsyn överensstämma med vad som skall gälla såsom förutsätt- ning för att döma en psykiskt avvikande lagöverträdare till fängelse.

Överlämnande till öppen psykiatrisk vård såsom brottspåföljd

Är någon, som begått brottslig gärning, i behov av psykiatrisk vård eller tillsyn,och meddelas ej förordnande om sluten psykiatrisk vård, må rätten, på sätt framgår av redogörelsen för gällande bestämmelser, förordna att han skall överlämnas till öppen psykiatrisk vård. En förutsättning härför är dock att "mera ingripande åtgärd av särskilda skäl ej finnes påkallad”.

Vid Brst tillkomst tänkte man sig att den öppna psykiatriska vården skulle handhas av hjälpverksamheten vid de statliga sinnessjukhusen. Hjälpverk- samhetsläkarna fick dock inte några särskilda befogenheter beträffande psykiskt avvikande lagöverträdare.

Påföljden överlämnande till öppen psykiatrisk vård var enligt" förarbetena till BrB främst avsedd för dem som begått brott under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller med sinnessjukdom jämställd själslig abnormitet. Dessa kan ju enligt 33:2 BrB inte dömas till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Om sådan lagöverträdare inte var i behov av sluten psykiatrisk vård, borde öppen psykiatrisk vård kunna ifrågakomma såsom en brottspåföljd. Departementschefen framhöll emellertid att påföljden kunde ådömas även andra än dem för vilka den främst var avsedd. Utrymmet härför var dockimycket litet. Då möjligheterna att ge en effektiv vård var begränsade, kunde man enligt departementschefen inte räkna med någon större brottsförebyggande verkan genom överlämnande till öppen psykiatrisk vård. Påföljden borde därför tillämpas endast i fall, då det av särskilda skäl var tydligt att mera ingripande åtgärd ej var påkallad.

De i kap. 3 redovisade statistiska uppgifterna rörande de psykiskt

avvikande synes ge vid handen, att domstolarna på senare tid blivit mera benägna att — beträffande sådana psykiskt avvikande lagöverträdare som har behov av psykiatrisk vård utan att för den skull anses böra överlämnas till sluten vård förordna om skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk behandling än att döma till öppen psykiatrisk vård. Anledningen härtill torde vara att de dömda ofta undandrar sig den öppna vård, som domstolen förordnat om, och att det inte finns några medel att framtvinga vården. Inte heller behandling som föreskrivits i samband med skyddstillsyn går att framtvinga. Den dömde står emellertid i sådana fall under övervakning. Ordföranden i övervakningsnämnden kan, om behov uppstår av sluten psykiatrisk vård, ansöka om hans intagning med stöd av LSPV. Med hänsyn till vad nu sagts om förordnande om skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk vård framstår behovet av en brottspåföljd med den utformning och den rättsverkan som ett överlämnande till öppen psykiatrisk vård har enligt gällande lagstiftning såsom ringa.

Därmed är inte sagt, att behovet av brottspåföljder beträffande den nu ifrågavarande kategorin psykiskt avvikande lagöverträdare skulle vara tillräckligt tillgodosett genom möjlighet att döma till sluten psykiatrisk vård eller till skyddstillsyn med föreskrift om skyldighet att underkasta sig viss behandling. Vad som i många fall framför allt behövs ären brottspåföljd som gör den psykiskt avvikande lagöverträdaren benägen att underkasta sig den behandling i öppen vård, den kontroll och de föreskrifteri övrigt som påkallas av den psykiska störningen.

Kommittén har vid sina fallstudier funnit åtskilliga exempel på att lagöverträdare väl vid tiden för brottet varit i behov av sluten psykiatrisk vård men vid den, ofta långt senare tidpunkt, då sjukhusintagning kommit till stånd, varit så pass återställd att en effektiv eftervård hade varit en lämpligare behandlingsform. I regel har då vederbörande erhållit viss behandling på rättspsykiatrisk klinik. Det förhållandet att det är mycket vanligt, att utskriv- ning eller försöksutskrivning av domstolsöverlämnade sker kort efter det de överförts till sjukhus, tyder på att domstolen i många fall skulle, om detta varit möjligt enligt lag, ha kunnat begränsa sitt förordnande att i första hand avse sådan behandling och eftervård som kan ges i öppen vård under förutsättning att den dömde inte opåtalt kan undandra sig vården. Inne- börden av ett sådant förordnande om öppen psykiatrisk vård skulle vara att vederbörande är att betrakta som försöksutskriven från sluten psykiatrisk vård och underkastad de regler som gäller för försöksutskrivning. Förord- nandet skulle alltså kunna förenas med föreskrifter av olika slag, t. ex. rörande avhållsamhet från alkohol eller narkotika, medicinering, boendeform etc. Åsidosättande av föreskrifterna skulle, om förhållandena påkallar det, kunna medföra intagning på psykiatriskt sjukhus eller vårdavdelning på rättspsykiatrisk klinik (se härom närmare kap. 11).

En på detta sätt utformad vård skulle av patienten sannolikt upplevas som betydligt mera meningsfull än sluten vård som han inte har behov av.

Intagning till sluten vård av den, som av domstol överlämnats till öppen psykiatrisk vård, skall endast kunna grundas på medicinska skäl. Att intagning skall vara grundad på medicinska skäl innebär inte, att den kan ske enbart vid en försämring av hälsotillståndet. En intagning kan, även om någon förändring av hälsotillståndet ännu inte inträffat, anses medicinskt

indicerad, exempelvis om den dömde underlåter att taga föreskriven medicin, som behövs för att förebygga recidiv. En personlighetsstörd, som vid återfall i missbruk kan befaras göra sig skyldig till allvarligt brott, bör kunna på medicinska grunder — b)-indikationen i LSPV intagas för en tids sluten vård, om han åsidosätter meddelad föreskrift om avhållsamhet från beroendefram- kallande medel. Om e)-indikationen i LSPV, i enlighet med vad kommittén i annat sammanhang föreslår, utgår ur lagen, skulle en sådan omständighet som återfall i egendomsbrott i och för sig inte kunna motivera intagning till sluten vård.

Ett förordnande om öppen psykiatrisk vård med nu angiven rättsverkan skulle kunna bli ett väsentligt mera verksamt medel att bidra till den dömdes anpassning i samhället än vad ifrågavarande påföljd är i sin nuvarande utformning.

Mot tanken på en brottspåföljd, som främst tar sikte på behovet av eftervård, kan måhända invändas att vänte- och undersökningstiderna på de rättspsykiatriska klinikerna kan förväntas komma att väsentligt nedgå vid ett genomförande av det förslag till reform av de rättspsykiatriska undersök- ningarna som framlägges av kommittén (se kap. 10). Det skulle härigenom inte bli lika vanligt som för närvarande att den dömdes behov av sluten vård, då han intages på sjukhuset, blivit tillräckligt tillgodosett redan under vistelsen på den rättspsykiatriska kliniken. Det torde emellertid även framdeles inträffa att ett vid tiden för brottet föreliggande behov av psykiatrisk vård vid tiden för domen minskat eller förändrats i sådan mån, att kvarstående behov av vård kan tillgodoses i öppen vård under kontroll.

Mot tillskapandet av en påföljd om öppen vård av här angiven innebörd kan även invändas att vad man vill vinna kan uppnås även genom dom på sluten vård, om undersökningsläkaren i det rättspsykiatriska utlåtandet till grund för domen förordar skyndsam försöksutskrivning och ger anvisningar om den eftervård som anses påkallad. Det kan emellertid inte vara rimligt vare sig att undersökningsläkaren rekommenderar eller att domstolen dömer till en för lagöverträdaren mera ingripande påföljd än vad de anser riktigt. Det är vidare att märka att utskrivningsnämnden vid det sjukhus, där den dömde intas, kan ha en annan uppfattning än undersökningsläkaren och domstolen med den konsekvens att den dömde i strid med domstolens intention kvarhålles på sjukhuset. Ett förordnande av domstol om öppen psykiatrisk vård med den verkan att patienten är att anse som försöksutskriven enligt LSPV framstår därför såsom en mera rationell ordning.

Det kan naturligtvis ifrågasättas om behovet av en brottspåföljd med denna innebörd är så stort att det kan anses motiverat att införa den i lagstiftningen. Härvid är särskilt att märka att behovet av en dylik påföljd skulle minska om man godtar kommitténs i annat sammanhang framförda förslag om att frihetsstraffskall, i större utsträckning än vad nu är praxis, kunna ådömas för brott som har samband med alkohol- eller narkotikamissbruk hos gärnings- mannen.

När det gäller att söka klargöra behovet av en brottspåföljd av angiven innebörd, och att belysa det användningsområde den skulle få, må till en början framhållas att sluten vård inte ens vid allvarliga psykiska störningar alltid är en förutsättning för genomförande av erforderlig psykiatrisk behandling. Sjukhusvård är sålunda t. ex. inte nödvändig för att genom

medicinering förebygga nya sjukliga faser hos den som begått brott under inflytande av manodepressiv sjukdom (jfr fall 17). Den tillsyn som påkallas för att kontrollera att vederbörande tar ordinerad medicin och därigenom förekommer nytt utbrott av sjukdomen kan ske i öppen vård. Det kan också förekomma att personer med defektläkta schizofrenier gör sig skyldiga till impulsiva och stundom meningslösa handlingar, som har sin rot i den psykiska defekten. Dessa personer är på grund av sin defekt vårdbehövande. men Vårdbehovet behöver ej — i varje fall inte vid lättare beteendestörningar — tillgodoses genom sluten vård. Vad dessa personer behöver är sådan hjälp som de kan få genom öppen psykiatrisk vård.

Till de fall, där öppen psykiatrisk vård med nyss angivna rättsverkningar framstår som den lämpligaste och mest humana vårdformen. hör också lätt dementa kroniska alkoholister, som ibland kan börja hallucinera redan efter förtäring av en flaska öl. För sådana är varken fängelse eller sluten psykiatrisk vård adekvata vårdformer. De bör tas om hand i ”skyddad boendeform” med övervakning.

Öppen vård torde också kunna komma i fråga för vissa narkomaner, som vid brottets begående befann sig i ett av missbruket framkallat, tillfälligt psykotiskt tillstånd och som på grund av tillståndets beskaffenhet inte anses böra ådömas frihetsstraff. För dem kan eftervård vara ett effektivare medel att komma till rätta med missbruket än sluten psykiatrisk vård.

Även om en brottspåföljd av nu angiven innebörd med hänsyn särskilt till vad kommittén i övrigt föreslår måhända inte skulle komma att tillämpas i någon större omfattning, skulle dock påföljden helt visst innebära tillska- pandet av en resurs, som för de lagöverträdare, för vilken påföljden lämpar sig, skulle kunna bli ett verksamt medel att hjälpa vederbörande till återanpassning i samhället.

Som exempel på fall, där öppen psykiatrisk vård med här i frågasatt innebörd skulle ha kunnat vara en lämplig brottspåföljd, kan åberopas följande fall.

Fal/17

X. är en man som i 60-årsåldern dömdes för olaga hot att överlämnas till sluten psykiatrisk vård under diagnos psychosis mano-depressiva. Det hot för vilket han dömdes bestod i att han några år tidigare dels en gång ofredat en kvinna genom att med utsträckta händer hindra henne att komma fram, så att hon av rädsla måste ta en annan väg, dels ock med en sten i handen muntligen hotat att slå ihjäl en man. X. levde i tillfredsställande sociala förhållanden. Han hade 9 år tidigare tvångsintagits på psykiatriskt sjukhus och haft ytterligare 3 vårdperioder för mani. X. beskrives av omgivningen som ”hygglig. artig, verserad, bildad". och såsom "en fridens man som man ej kan tilltro några våldshandlingar". — X. intogs efter domen på psykiatriskt sjukhus och utskrevs definitivt 6 dygn senare. Han hade emellertid efter brotten men före domen vårdats där under 3 månader.

Det är uppenbart att X. efter den vård han fått före domen inte behövde någon sluten vård. Däremot behövde han stå under psykiatrisk tillsyn. Ett annat exempel är följande.

Fall 18

Fallet avseren person, Y., som vid 35 års ålder dömdes för grov stöld att överlämnas till sluten psykiatrisk vård under diagnosen "epilepsia + alc. chron. + debilitas". — Y. fick vid 15 års ålder en skallfraktur som förorsakade medvetslöshet. Vid 17 års ålder började han få enstaka epileptiska anfall. Senare kom anfallen tätare (vissa perioder upp till 10 anfall per dag). Efter avslutad folkskola hade han först sågverksarbete och fick senare vid 18 års ålder restaurangarbete. Sedan 20-årsåldern har Y. haft upprepade perioder med depression och ångest sannolikt i förening med excessivt alkoholintag. Vid 23 års ålder blev han rättspsykiatriskt undersökt och bedömdes som en sinnesslö alkoholi- serad epileptiker med psykopatiska drag. Han vårdades som straffri på sjukhus fyra år, men misskötte sig. Han hade 12 försöksutskrivningar, innan han utskrevs som förbättrad. Sjukhusdiagnosen var psychopathia + debilitas mentis. Efter utskrivningen gjorde han sig skyldig till nya brott. Han drack stora mängder sprit, ca 75 cl starksprit, dagligen. Han tog själv kontakt med en alkoholpoliklinik och gick på behandling en tid. Härifrån avgavs ett & 7-intyg. Patienten betecknades som en i hög grad utvecklings- störd, oligofren, impulsiv och omogen personlighet som visat tillvänjning till alkohol och utlevelse av kriminella tendenser under alkoholpåverkan. Öppen psykiatrisk vård rekommenderades. Y. dömdes till skyddstillstyn med föreskrift om öppen psykiatrisk vård. Han hade kontakt med sjukhus och skötte denna bra. Även de olika arbeten i restaurangbranschen som han hade sköttes i stort sett bra. Han recidiverade av och till i kriminalitet och spritmissbruk och i samband med misskötsamhet förvärrades anfallssjukdomen.

1 ett senare å7-intyg avgivet från alkoholpoliklinik betecknades patienten som abnorm personlighet med symtom på oligofreni, epilepsi och alc. chron. Fängelse ansågs vara den lämpligaste påföljden. Han dömdes också till fängelse i 3 månader och skötte sig under fängelsetiden mycket bra och arbetade utomordentligt gott. Efter frigivningen han var då 31 år gammal — har han levt under mycket oordnade förhållanden och flyttat mellan olika orter i Sverige. Arbetsmässigt har han tidvis fungerat bra men dessemellan haft perioder med excessivt alkoholmissbruk och kriminalitet. Anfallssjukdomen har påtagligt förvärrats. Han har även haft nervösa besvär och varit tidvis sjukskriven härför. Vid den senaste rättspsykiatriska undersök- ningen konstaterades att Y. blivit alltmer invalidiserad av sin epilepsi och sitt spritmissbruk. Han verkade organiskt läderad och fungerade intellektuellt på mycket låg nivå. Han verkade affektivt avtrubbad, saknade i stor utsträckning insikt och omdöme, var obefogat optimistisk och bagatelliserade sitt missbruk. Efter intagningen på rättspsykiatriska kliniken har han varit anfallsfri. — Y. intogs efter domen på psykiatriskt sjukhus och utskrevs definitivt tre veckor senare. Vid intagningen på sjukhuset var Y. klar och orienterad och hade under sjukhusvistelsen god kontakt med personal och patienter. Y:s förmyndare ringde på utskrivningsdagens kväll och omtalade att Y. berusat sig bara några timmar efter utskrivningen.

Y. är en hjärnskadad, utvecklingsstörd och gravt alkoholskadad person. Med hänsyn till dessa defekter och sjukvårdens otillräckliga resurser för vård i_ friare former är valet av påföljd i hans fall förklarligt. Däremot var det enligt kommitténs mening fel att skriva ut honom, innan erforderlig eftervård ordnats för honom. Y. hade avgiftats redan under häktningstiden. 1 ett fall sådant som Y:s torde, om avgiftning skett och erforderliga vårdresurser står till buds, förordnande om överlämnande till öppen psykiatrisk vård med här ifrågasatta rättsverkningar vara en lämplig brottspåföljd. Eftersom vad Y. behövde till väsentlig del låg inom det sociala området såsom skyddad bostad och stöd i övrigt borde tillsynen av Y. ha skett i intim samverkan med sociala organ.

Beträffande frågan huruvida ett genomförande av den här diskuterade reformen av påföljden öppen psykiatrisk vård kan anses möta hinder eller svårigheter i administrativt hänseende är särskilt följande att framhålla.

Det är givetvis av vikt att den läkare, som skall pröva om intagning till sluten vård bör ske på grund av att meddelade föreskrifter om eftervård åsidosatts eller på grund av försämring av hälsotillståndet eller eljest, dessförinnan haft tillfälle att observera patienten.

Har den till öppen psykiatrisk vård dömde tidigare varit intagen på hemortssjukhuset eller har han kontakt med sjukhusets öppenvårdsorgani- sation, ter det sig naturligt, att hemortssjukhuset även i fortsättningen tar hand om honom, givetvis i samråd med den klinik, som handhaft den rättspsykiatriska utredningen och på vars utlåtande ett eventuellt beslut om intagning ytterst måste grundas. I detta fall skulle alltså läkaren på hemortssjukhuset bli ansvarig för vården av patienten.

De föreskrifter som den dömde skulle ha att iakttaga bör meddelas efter samråd mellan den rättspsykiatriska organisationen och hemortssjukhuset och vara så enkla som möjligt samt inte skilja sig från vad som brukar föreskrivas försöksutskrivna under motsvarande förhållanden. Att låta domstolen i sin dom närmare reglera hur den öppna vården skall gestaltas kan inte vara lämpligt. Erforderliga föreskrifter bör meddelas av den lokala utskrivningsnämnden.

Har lagöverträdare inte tidigare haft någon kontakt med hemortssjukhu- set, ter det sig riktigare att den rättspsykiatriska organisationen får ta ansvaret för vården, varvid givetvis delegation till hemortssjukhuset eller vårdcentral på hemorten bör vara möjlig. Aktualiseras fråga om intagning, torde denna i regel böra ske på den rättspsykiatriska kliniken, där personkontinuiteten finns. Att intagning sker vid den klinik, vid vilken den rättspsykiatriska undersökningen skett, kan inte anses strida mot de principer som kommit till uttryck i LSPV:s intagningsregler (6 & tredje stycket), eftersom det rättspsy- kiatriska utlåtandet godkänts av domstolen.

Inom kommittén har diskuterats huruvida frivårdens resurser för över- vakning och service skulle kunna utnyttjas för att ta hand om öppenvårds- patienterna. Mot ett sådant arrangemang kan emellertid riktas vissa princi- piella invändningar. Sedan kriminalvårdsberedningens förslag godtagits av riksdagen, har det gång på gång betonats att förekomsten av en särskild kriminalvårdsorganisation inte får medföra att andra samhälleliga organ befrias från ansvaret för dem som begått brott. Det ter sig mot denna bakgrund mindre lämpligt att anlita kriminalvårdens resurser för personer, vars huvudsakliga vårdbehov skall tillgodoses inom sjukvården. Härtill kommer att frivårdens resurser är otillräckliga även för frivårdens egen del. Liksom beträffande andra patienter i öppen vård bör sjukvården i dessa fall samarbeta intimt med socialvården. Visst samarbete bör kunna ske med skyddskonsulentorganisationen, t. ex. då det gäller att utse övervakare och liknande frågor.

Vid övervägande av nu anförda synpunkter har kommittén funnit sig böra föreslå sådana ändringar av gällande bestämmelser i BrB och LSPV (se 5. 360), att ett domstolsförordnande om öppen psykiatrisk vård får den innebörd och den rättsverkan som angivits i det föregående. Självfallet måste förordnandet grundas på en rättspsykiatrisk undersökning som visar att erforderliga

förutsättningar för förordnandet är för handen.

Det torde böra framhållas att ett förordnande om öppen psykiatrisk vård med den utformning som här föreslagits inte kan ersättas av dom på skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk vård. Om en föreskrift i samband med skyddstillsyn åsidosätts. kan detta, i motsats till vad som skulle gälla vid dom till öppen psykiatrisk vård enligt kommitténs förslag, inte omedelbart leda till intagning för sluten psykiatrisk vård.

Till frågan om behovet av en väsentlig upprustning av samhällets resurser för eftervård återkommer kommittén i ett senare avsnitt (se 5. 320 ff).

Särskilda brottspåföljder/ör psykiskt utvecklingsstörda

Den i 3l:3 och 33:2 BrB använda beteckningen sinnesslö avser enligt förarbetena en allmän intellektuell utvecklingshämning, som är så djupgå- ende att den oundvikligen medför en särställning i förhållande till andra människor. Någon intelligensålder angavs inte, men det anfördes att gränsen måste förläggas högst betydligt lägre än vid en utvecklingsnivå omedelbart under den vid 15 år vanliga. Såsom framhålls i kap. 1 är intelligenstest endast en av flera möjligheter att bestämma den intellektuella prestationsförmågan. Beteckningen sinnesslö i Brst mening kan emellertid, grovt uttryckt, sägas omfatta personer med en IK understigande 70. Begreppet psykiskt utveck- lingsstörd i omsorgslagen omfattar, på sätt framgår av förarbetena, dem som på grund av hämmad förståndsutveckling för sin utbildning eller anpassning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger genom det allmänna. Det var enligt departementschefen inte möjligt att fastställa en viss bestämd intelligenskvot som övre gräns för lagens tillämpningsområde. Den intellek- tuella funktionsnedsättningen måste emellertid vara betydande. Intelligens- testningen utgjorde ett viktigt led vid bedömningen. Särskild vikt måste emellertid fästas vid behovet av omsorger genom det allmänna. När det förelåg en kombination av utvecklingsstörning och brister på känslo- och viljelivets områden fick man välja mellan vård enligt omsorgslagen och sluten psykiatrisk vård. _

Av tabellerna i kap. 3 framgår att antalet sinnesslöa som årligen överlämnas till vård i specialsjukhus är mycket lågt, i genomsnitt 16 per år under åren 1970—1974. 1975 var siffran 8. Även antalet personer som med stöd av 33:2 BrB såsom sinnesslöa dömts till skyddstillsyn är lågt. Öppen psykiatrisk vård för denna kategori förekommer praktiskt taget inte alls. Däremot före- kommer inte sällan att lindrigt utvecklingsstörda personer döms till skydds- tillsyn utan tillämpning av 33:2 BrB, ibland med föreskrifter att underkasta sig vissa omsorger. Förklaringen till att det endast är ett fåtal genom rättspsy- kiatrisk undersökning konstaterat sinnesslöa som lagförs torde vara, att utvecklingsstörda ofta inte åtalas utan tas om hand direkt av omsorgsmyn- digheterna. De ”sinnesslöa” som åtalas för brott företer i regel en kombina- tion av lindrig utvecklingsstörning och asocialitet. Vård av vuxna utvecklingsstörda bedrivs i specialsjukhus, vårdhem, inackorderingshem samt i enskilda hem. Antalet kända vuxna utvecklings- störda. dvs sådana som erhåller eller tidigare erhållit omsorger enligt omsorgslagen samt vissa potentiella omsorgstagare, uppgick den 1 nov. 1975 till 23 387 personer. Av dessa bodde 8 751 eller 378 % i vårdhem och 990 eller

4,3 % i specialsjukhus.

Vid tillkomsten av omsorgslagen och den samtidigt därmed införda bestämmelsen i 3113 BrB om överlämnande till specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda som brottspåföljd diskuterades huruvida möjlighet skulle ges domstol att överlämna utvecklingsstörd till andra vårdformer enligt omsorgslagen än vård i specialsjukhus.

I förarbetena till omsorgslagen anförde departementschefen därom:

Den omständigheten att en person som är psykiskt utvecklingsstörd gjort sig skyldig till brott behöver naturligtvis inte innebära, att han behöver vård i specialsjukhus. Med anledning av ett uttalande under remissbehandlingen harjag övervägt. om domstol bör kunna överlämna en utvecklingsstörd även till andra omsorger enligt nya lagen. t. ex. vård i vårdhem. Vidare skulle man kunna tänka sig att den nuvarande möjligheten att överlämna den utvecklingsstörde till öppen psykiatrisk vård ersätts med en möjlighet för domstolen att överlämna den utvecklingsstörde till omsorger enligt nya lagen utan angivande av någon särskild omsorgsform. Det skulle sedan ankomma på organen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda att ta ställning till vilka omsorger som borde beredas den utvecklingsstörde. Jag har dock inte funnit tillräckliga skäl att föreslå några sådana regler somjag nu nämnt. Särskilt genom möjligheten att döma till skyddstillsyn och i samband därmed ålägga den dömde att underkasta sig viss vård eller utbildning finns det enligt min mening ändå tillräckliga praktiska utvägaratt få till stånd omsorger enligt nya lagen om en utvecklingsstörd, som begått brott. utan att denne för den skull överlämnas till vård i specialsjukhus.

Sedan omsorgslagens tillkomst har vården av de utvecklingsstörda. bl. a. genom tillkomsten av flera och bättre vårdhem och inackorderingshem, alltmera förskjutits mot öppnare vårdformer. Detta gäller även domstols- överlämnade patienter. Dessa utskrivs numera ofta efter tämligen kort tid från specialsjukhus till vård i vårdhem eller, framför allt, inackorderingshem. Den l.ll.1975 fanns sålunda endast 22 domstolsöverlämnade patienter intagna i specialsjukhus. Utvecklingen går mot en successiv omvandling av specialsjukhusen till vård- och inackorderingshem.

Flertalet av de mest svårskötta, asociala utvecklingsstörda vistas vid institutioner utanför hemlandstinget. För detta klientel finns för närvarande inte några vårdhem som är utrustade för att omhänderta dem. I vissa län som har tillräckligt underlag därför kommer emellertid sådana vårdhem med speciell utrustning och särskilda säkerhetsanordningar sannolikt att till- skapas inom den närmaste framtiden. Den nuvarande lagstiftningen medger emellertid inte att utvecklingsstörda av domstol direkt överlämnas till en institution av detta slag. Från representanter för olika instanser — socialsty— relsen, Stockholms läns landstings omsorgsnämnd och FUB har uttalats önskemål om attikommittén skall framföra förslag om befogenhet för domstolarna att överlämna utvecklingsstörda lagöverträdare även till andra vårdformer enligt omsorgslagen än vård i specialsjukhus.

Omsorgsvården är numera väl utbyggd och det kan därför i många fall synas motiverat att till vederbörande omsorgsstyrelse överlämna att fatta beslut rörande vården även av de kriminella utvecklingsstörda. Emellertid finns det ett fåtal fall, där vederbörande begått svåra våldsbrott eller eljest manifesterat grov kriminalitet. Beträffande dessa kräver samhällsskyddet att domstolarna förvissar sig om att vård under betryggande tillsyn kommer till stånd. De enda vårdformer enligt omsorgslagen, som medger kvarhållande

utan patientens eller hans förmyndares eller vårdnadshavares samtycke. är vård i specialsjukhus eller vårdhem.

Vad gäller de mindre svårskötta utvecklingsstörda, kan det finnas fall, där domstolen på grund av brottets svårhetsgrad eller eljest inte direkt vill lita till vård utanför institution med kvarhållningsrätt, men där vårdhem av det slag som redan finns skulle kunna tillhandahålla tillfredställande tillsyn. En påtaglig fördel med vårdhemsplacering är att denna. till skillnad från placering i specialsjukhus, ofta kan anordnas i hemorten eller dess närhet.

Med hänsyn till det sagda vill kommittén föreslå att domstolarna får möjlighet att överlämna utvecklingsstörd till såväl vård i specialsjukhus som vård i vårdhem. Vid valet mellan dessa vårdformer skall hänsyn självfallet tas till undersökningsläkarens och, i tveksamt fall, socialstyrelsens rekommen- dationer. Undersökningsläkaren skall före avgivandet av utlåtande ha rådgjort med omsorgsstyrelsen i vederbörandes hemort.

Någon anledning att ytterligare utvidga möjligheterna att ådöma speciella vårdformer för utvecklingsstörda finns inte enligt kommitténs mening. Andra former av vård kan åläggas i samband med dom till skyddstillsyn.

Övriga påföljden/ör psykiskt störda lagöverträdare

Kan den som begått brottslig handling bli föremål för vård enligt barnavårds— lagen, må rätten enligt 3l:l BrB efter hörande av barnavårdsnämnd eller, i fråga om den som är inskriven såsom elev vid ungdomsvårdsskola, skolans styrelse — överlämna åt nämnden eller styrelsen att föranstalta om erforderlig vård. Denna vårdform kan tillämpas även beträffande psykiskt avvikande lagöverträdare och är i vissa fall en lämpligare vårdform för unga personer med psykiska störningar än sluten psykiatrisk vård.

En psykiskt störd lagöverträdare kan också med stöd av 312 BrB dömas att överlämnas till vård enligt nykterhetsvårdslagen.

En revision av både barnavårdslagen och lagen om nykterhetsvård omfattas av det uppdrag som givits socialutredningen. 1 avbidan på vad denna översyn av lagstiftningen kan leda till finns det inte anledning för kommittén att föreslå någon ändring av Brst bestämmelser om överlämnande till vård enligt nämnda lagar.

Enligt gällande lag kan psykiskt avvikande lagöverträdare dömas till böter, om denna brottspåföljd finnes ändamålsenlig för att avhålla lagöverträdaren från) fortsatt brottslighet. Kommittén utgår från att denna påföljd även framdeles skall stå till buds med avseende på psykiskt störda.

6.2. Fråga om påföljd för psykiskt störda lagöverträdare bör kunna ändras och om ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård

Vid 1945 års reform av tillräknelighetsbestämmelserna strävade lagstiftarna att dra en så klar gräns som möjligt mellan dem, som på grund av psykiska störningar vid brotten borde vara fria från straff och i stället omhändertagas inom sjukvården, och dem som skulle kunna dömas till straff. Den i kap. 4

lämnade redogörelsen för hur gällande bestämmelser tillämpas visar otvety- digt, att det sätt, varpå gränsdragningen skedde, gett utrymme för mycket skiftande bedömningar av de särskilda fallen. Det är emellertid uppenbart att — hur gränsen mellan kriminalvård och sjukvård än bestäms av lagstiftarna och hur omsorgsfullt de rättspsykiatriska undersökningarna än görs — det likväl kommer att inträffa, att den som dömts till frihetsstraffefteråt visar sig vara i behov av sluten psykiatrisk vård, eller att den, som av domstol överlämnats till sådan vård, visar sig inte vara i behov av sluten vård eller att sådan vård eljest inte är den lämpligaste påföljden.

Nu angivna förhållanden aktualiserar frågan om och i vad mån påföljd, som ådömts en psykiskt avvikande lagöverträdare, bör kunna ändras under behandlingens gång. Enligt uttalande av justitieministern i direktiven för kommittén har kommittén att överväga denna fråga. Sålunda borde utredas huruvida exempelvis fängelse skulle kunna förvandlas till sluten psykiatrisk vård eller till skyddstillsyn med föreskrift om vård. Förändringar kunde sägs det vidare i direktiven — tänkas gå även i andra riktningen så att den, som överlämnats till psykiatrisk vård, skulle kunna bli föremål för behandling inom kriminalvården. Med en sådan ordning skulle ett avgörande i påföljdsfrågan få en mindre definitiv karaktär.

Behov av att kunna ändra påföljd för lagöverträdare som är psykiskt avvikande, torde oftast aktualiseras beträffande lagöverträdare som dömts till frihetsstraff. Det händer sålunda ej sällan att den dömde efter domen visar sig vara psykiskt störd och i behov av sluten psykiatrisk vård. Det kan vara fråga om psykiska störningar, som förelåg redan vid tiden för brottet, men som icke kunnat påvisas vid rättspsykiatrisk undersökning. Det kan också hända att den, som avtjänar frihetsstraff, insjuknar under anstaltsvistelsen eller att en från början inte särskilt allvarlig störning förvärras under denna tid i sådan män, att sjukhusvård är påkallad.

Att en vid brottet faktiskt förefintlig psykisk störning inte lagts till grund för valet av påföljd behöver inte ha och har i allmänhet inte heller sin förklaring i '”feldiagnos” från undersökningsläkarens sida, utan kan bero på att symtomen på tillståndet inte visat sig under den rättspsykiatriska undersökningen. Om observationstiderna förkortas på grund av vad kommittén föreslår om begränsningen av den tid, inom vilken rättspsykia- triskt utlåtande skall avges (se 5. 292), torde det vara realistiskt att räkna med att fall av detta slag blir något vanligare i framtiden. På sätt i annat sammanhang närmare utvecklas (se 5. 329) utgår kommittén emellertid från att en lagöverträdare som dömts till frihetsberövande påföljd inom kriminal- vården skall efter domen kunna med eget medgivande placeras på rättspsy- kiatrisk klinik för ytterligare observation.

Om det, sedan verkställighet av dom på frihetsstraff påbörjats, visar sig att den dömde redan vid tiden för brottet led av allvarlig psykisk störning och att han är i behov av sluten psykiatrisk vård, aktualiserar detta fråga om domen bör såsom vilande på oriktig grund omprövas. Innan bestämmelserna om straffrihet på grund av otillräknelighet upphävdes genom BrB och överläm- nande till sluten psykiatrisk vård likställdes med andra påföljder, kunde i sådant fall resning beviljas (se NJA 1941 s. 515). BrB gör emellertid inte någon principiell skillnad mellan de såsom straff betecknade påföljderna och övriga reaktionsformer. Huruvida detta förhållande på grund av ordalagen i RB:s

bestämmelser om resning rubbat förutsättningarna för sådan är tveksamt.

Oavsett hur därmed må förhålla sig, är resningsinstitutet ett omständligt och tidskrävande medel för att åstadkomma ändring av påföljd och förskaffa den dömde den sjukhusvård han behöver i anledning av den först efter domen ådagalagda störningen. Därjämte kan det vara svårt att långt i efterhand styrka, hur tillståndet var vid tiden för brottet. Det måste därför finnas möjlighet att på annat sätt snabbt skaffa den dömde den värd han behöver. Sådan möjlighet måste stå till buds även för det fall, att behovet av sjukhusvård uppstår först efter intagningen på kriminalvårdsanstalt.

Om den som undergår straff befrnnes lida av psykisk störning, som kan medicinskt behandlas, ligger det otvivelaktigt i såväl samhällets som lagöverträdarens intresse, att han får den psykiatriska behandling som finnes erforderlig. Genom att behandlingen tar sikte på lagöverträdarens psykiska egenart och söker upphäva eller motverka den störning han lider av är den ägnad att främja hans anpassning i samhället och därmed att minska risken för ytterligare brottslighet.

Lagöverträdaren bör självfallet ha samma rätt som alla andra medborgare att komma i åtnjutande av de förmåner som den allmänna sjukvården tillhandahåller. Den omständigheten att han ådömts straff bör inte minska hans rätt att på lika villkor med andra —dvs. vid konkurrens prioritering efter vårdbehovets angelägenhetsgrad få den behandling som sjukvården kan tillhandahålla och som framstår såsom meningsfull i hans fall.

Enligt 37 & lagen om kriminalvård i anstalt får intagen, om så erfordras, föras över till allmänt sjukhus. Av olika skäl kanske främst på grund av motstånd från sjukhusens sida — är det emellertid relativt ovanligt att intagen i kriminalvårdsanstalt överförs till psykiatriskt sjukhus. I stället utnyttjas de psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården. Denna ordning är enligt kommitténs mening inte tillfredsställande. Såsom närmare utvecklas 1 kap. 12 anser kommittén att de psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården successivt bör avvecklas.

Den som under avtjänande av straff eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården befinns vara i behov av sluten psykiatrisk vård bör efter ansökan av kriminalvårdsmyndighet intagas på psykiatriskt sjukhus så snart förutsättningarna för intagning enligt LSPV är för handen. Rätten till behandling inom den allmänna sjukvården bör emellertid gälla inte bara då intagning kan ske med stöd av LSPV:s regler utan även i fall, där frivillig intagning sker på lagöverträdarens egen begäran med stöd av sjukvårdslagen. Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt bör sålunda kunna med kri- minalvårdsmyndigheternas medgivande frivilligt intagas på sjukhus för att få den psykiatriska behandling, som han har behov av, låt vara att han kan få finna sig i vissa inskränkningar i sin rörelsefrihet.

I viss utsträckning och särskilt när fråga är om vårdbehov av kortare varaktighet bör Vårdbehovet emellertid tillgodoses på de vårdavdelningar, som enligt kommitténs i kap. 13 återgivna förslag skall vara knutna till de rättspsykiatriska undersökningsklinikerna.

Närmare synpunkter på sjukvård inom ramen för frihetsstraff utvecklas i kap. 12.

En tillämpning av denna ordning, som inte möter hinder i gällande lagstiftning. skulle innebära en i förhållande till vad nu är fallet väsentligt

ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård och erbjuda betydande fördelar. Framför allt skulle den angivna ordningen innefatta ökad säkerhet för att lagöverträdaren, vilken påföljd som än väljes, får den psykiatriska behandling, som han är i behov av, och att denna behandling ges av det organ som har de största resurserna för att göra behandlingen framgångsrik. Medvetandet om att en lagöverträdare får erforderlig psykiatrisk behandling inom den allmänna sjukvården, även om han dömes till frihetsberövande inom kriminalvården, torde minska behovet att av främst humanitära skäl förordna om överlämnande till sluten psykiatrisk vård (se t. ex. NJA 1974 s. 108, referat på s. 240 i betänkandet). Det skulle även finnas mindre anledning att förordna om sluten psykiatrisk vård, om det vårdbehov. som föreligger vid domstillfället, bedömes vara snabbt övergående. eftersom domstolen med angivna ordning kan påräkna att Vårdbehovet ändock blir tillgodosett.

Tid under vilken en anstaltsintagen vårdats på allmänt sjukhus skall enligt 39å lagen om kriminalvård i anstalt inräknas i verkställighetstiden om ej särskilda skäl talar däremot.

Upphör behovet av sluten psykiatrisk vård, innan strafftiden gått till ända. skall såsom huvudregel gälla att den dömde återföres till kriminalvårdsan- stalt. Det bör emellertid redan här påpekas att anstaltslagens bestämmelser om permissioner och villkorlig frigivning ger stort utrymme för möjligheter till eftervård i behandlingsinstitutioner utanför kriminalvården.

Beslut om villkorlig frigivning kan, om de i lag angivna förutsättningarna härför är för handen, meddelas även beträffande den som under straffverk- ställigheten intagits till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. Ett sådant beslut om villkorlig frigivning inverkar inte på möjligheten att kvarhålla den sjuke på sjukhuset med stöd av LSPV. Utskrivning från sjukhuset skall ju ske, när de i LSPV angivna medicinska förutsättningarna för hans kvarhål- lande på sjukhuset oberoende av eget samtycke inte längre är för handen (jfr 16 &" LSPV) och alltså utan hänsyn till det ådömda straffet. Prövning av fråga om utskrivning av den, som varit intagen i kriminalvårdsanstalt för undergående av påföljd för brott och under verkställighetstiden intagits till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, ankommer — om strafftiden gått till ända eller om patienten eljest inte skall återföras till anstalten — på den lokala utskrivningsnämnden.

Om en person som dömts till frihetsberövande påföljd inom kriminal- vården intas för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV och Vårdbehovet bedömes komma att bestå under lång tid framåt, aktualiseras frågan om vad man skall göra med straffdomen.

Beträffande den som dömts till internering kan interneringsnämnden enligt 30:7 BrB förordna om interneringens upphörande, om den dömde befrnnes vara i varaktigt behov av sluten psykiatrisk vård eller av vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda och sådan vård beredes honom efter utgången av minsta tiden för interneringen. Detta stadgande som härrör från 1937 års lag om förvaring och internering i säkerhetsanstalt tillkom i syfte att förhindra att en förvarad, som är sinnessjuk, skulle kunna komma att för all framtid kvarhållas på fångvårdens sinnessjukavdelning. Strafflagbered- ningen föreslog i sitt betänkande 1956 att minsta tiden inte skulle behöva avvaktas för att interneringsstraffet skulle upphöra. Flertalet av remissin-

stanserna och departementschefen avstyrkte emellertid, under hänvisning till allmänpreventiva skäl, denna lösning med bl. a. den motiveringen att den föreslagna regeln var alltför löslig och att det var svårt att förutse långvarig- heten av ett behandlingsbehov.

Bortsett från den sålunda begränsade möjligheten att upphäva internering på grund av psykisk störning kan ådömd påföljd inom kriminalvården endast genom nåd bringas att upphöra. Det är relativt sällsynt att så skeri fall, där den dömde överförs till sluten psykiatrisk vård. 1 de flesta sådana fall uppnås önskat resultat i stället genom en generös tillämpning av reglerna om villkorlig frigivning. Nåd brukar emellertid medges om straffet är långvarigt och man bedömer situationen så att den sjuke, även om han skulle bli så återställd, att han inte längre är i behov av sjukhusvård, skulle ha svårt att uthärda en anstaltsvistelse.

Vad kommittén föreslår beträffande valet av påföljd för psykiskt avvikande lagöverträdare (se kap. 7) kommer att medföra att kriminalvården tillförs ett ökat antal psykiskt labila personer. Det kan förutses att åtskilliga av dem kommer att visa sig vara i behov av sluten psykiatrisk vård och behöver överföras till sjukhus för kortare eller längre tid. Den successiva avveckling av kriminalvårdens egen psykiatriska sjukvårdsorganisation, som blir en följd av vad kommittén föreslår i organisatoriskt hänseende (se kap. 13), kommer också att leda till att den allmänna sjukvården får omhänderta ett ökat antal personer som dömts till frihetsberövande påföljd inom kriminal- vården. Man bör därför räkna med ett visst ökat behov av att kunna i samband med att man överför en i kriminalvårdsanstalt intagen till sluten psykiatrisk vård förordna att ådömt frihetsstraff skall upphöra. Det kan inte vara rationellt att utnyttja nådeinstitutet, som ju är tidsödande och omständ- ligt, för att tillgodose nämnda behov.

En tänkbar utväg är att ge domstol befogenhet att ändra dom på frihetsstrafftill förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård. En sådan lösning skulle ge en viss garanti för att möjligheten till straffupphä- vande inte utnyttjas i onödan. Ett annat alternativ är att lägga ifrågavarande befogenhet hos de centrala nämnderna, dvs. kriminalvårdsnämnden. interneringsnämnden och ung- domsfängelsenämnden.

Nämnderna består av ordförande, som skall vara domare, samt ytterligare fyra ledamöter. 1 var och en av ungdomsfängelse- och interneringsnämn- derna skall en av de fyra ledamöterna vara psykiater. Nämnderna har stor praktisk erfarenhet av de möjligheter till variation inom straffsystemet som gällande bestämmelser ger. Med den sakkunskap och erfarenhet som de centrala nämnderna representerar torde man kunna utgå från att en befogenhet för dem att förorda om påföljdens upphörande på grund av psykisk störning hos den dömde skulle handhas med erforderlig restriktivi- tet. Härtill kommer att man, om prövningen läggs på en central nämnd, kan räkna med en viss enhetlighet i praxis. Enligt kommitténs mening talar sålunda vägande skäl för att den ifrågavarande prövningen läggs på de centrala nämnderna.

Under hänvisning till det sagda förordar kommittén att de centrala nämnderna får befogenhet att förordna att ådömd påföljd av frihetsstraff skall upphöra, om den dömde intagits till sluten psykiatrisk vård och vårdbe-

hovet bedömes bli långvarigt. Den begränsning av befogenheten som nu gäller för interneringsnämnden synes kunna utgå. Vid avgörande av ifrågavarande ärenden bör även i kriminalvårdsnämnden en ledamot vara psykiater. Vad som sagts om upphörande av frihetsberövande påföljd vid överförande till sluten psykiatisk vård bör gälla även överförande till vård i vårdhem eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörd.

Enligt det förslag som avgivits av övervakningsnämndsutredningen (SOU 1975116) skall de nuvarande tre nämnderna sammanslås och ersättas av en enda central nämnd, kallad centralnämnden för kriminalvård. Nämnden skall ha ställning som självständig myndighet men stå under kriminalvårds- styrelsens huvudmannaskap. Den skall bestå av ordförande och vice ordförande, vilka båda skall vara lagfarna och innehavare av ordinarie domartjänst samt ytterligare fem ledamöter, av vilka en skall vara läkare med socialmedicinsk eller psykiatrisk utbildning. En på detta vis sammansatt nämnd synes vara väl skickad att handha ifrågavarande uppgift.

En förutsättning för förordnande om upphörande av påföljd måste givetvis vara att det föreligger erforderlig utredning om den dömdes psykiska tillstånd och om hans person iövrigt. Vidare bör riksåklagarens yttrande inhämtas före beslutet.

Kommittén har inte ansett att det finns skäl att föreslå införande av möjlighet att ändra dom på frihetsstraff till skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk vård eller till överlämnande till öppen psykiatrisk .vård av den innebörd som antytts i det föregående. Önskvärt resultat torde kunna åstadkommas genom generös tillämpning av reglerna om villkorlig frigivning och vistelse utanför anstalt jämlikt 34 ;” lagen om kriminalvård i anstalt.

Enligt kommitténs mening finns det inte heller något behov av att på grund av psykisk störning upphäva eller ändra dom på kriminalvård i frihet eller förordnande om överlämnande till vård enligt NvL eller BvL. Tvärtom kan den övervakning som redan kommit till stånd vara ett ytterligare stöd för den psykiskt störde. Vid intagning enligt LSPV med stöd av ansökan kommer visserligen inte de särskilda utskrivningsreglerna att gälla, men då i regel inte någon verkligt "farlig" brottslighet legat till grund för domen i sådana fall synes detta inte heller nödvändigt.

Kommittén övergår härefter till den i direktiven berörda frågan om ett förordnande av domstol om överlämnande till sluten psykiatrisk vård bör kunna ändras till annan av de i BrB upptagna påföljderna.

Vad som skulle kunna motivera införandet av möjlighet till sådan ändring är, att det ej sällan inträffat att en lagöverträdare som begått brott som i och för sig förskyller långvarigt frihetsstraff överlämnats till sluten psykiatrisk vård och efter kort tid utskrivits från sjukhus på grund av att sluten vård ansetts inte längre indicerad. Utskrivningen kan exempelvis ha föranletts av att tillståndet förbättrats genom den behandling han fått. Han har då inte kunnat kvarhållas med stöd av LSPV, även om han på goda grunder kunnat befaras vara farlig för annans säkerhet eller återfalla i fortsatt brottslig verksamhet. I sådana fall kan det framstå såsom önskvärt att det finns möjlighet att ändra ett förordnande om sluten psykiatrisk vård till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Såsom exempel må nämnas det här förut återgivna fall 14, avseende en man som för tredje gången under fem år gjorde sig skyldig till våldtäktsövergrepp, sista gången mot en 8-årig flicka, och fall 4 avseende en

avancerad narkoman som förleder andra till missbruk. Såsom ett extremt exempel kan anföras ett fall,där en person, som gjort sig skyldig till mord men befanns lida av schizofreni och som därför överlämnades till sluten psykia- trisk vård, efter åtta månader försöksutskrevs från sjukhuset för att behandlas med långtidsverkande neuroleptika i öppen vård. I detta fall torde vederbö- rande inte vara att betrakta som farlig, så länge han sköter sin medicinering. Man har emellertid inte någon garanti för att så blir fallet. Å andra sidan måste man godta läkarens bedömning att åtta månaders vårdtid på sjukhus är en ur medicinsk synpunkt tillräckligt lång vårdtid. Om vederbörande genom ändring av påföljden kunnat överföras till kriminalvårdsanstalt, skulle man då under ytterligare en längre period kunnat gardera sig mot att han missköter sin medicinering med risk för återfall i brott.

Vad som ur säkerhetssynpunkt kan vinnas med den ifrågasatta möjlig- heten att ändra ett förordnande om sluten psykiatrisk vård till frihetsstraff måste emellertid vägas mot andra intressen. En sådan ändring av påföljd skulle strida mot den i de flesta länder godtagna principen, att den som begått brott i ett tillstånd av allvarlig psykisk störning inte skall kunna straffas. Denna princip har också kommit till uttryck i det i 33:2 BrB stadgade förbudet mot frihetsstraff. Det skulle t. ex. knappast överensstämma med den allmänna rättsuppfattningen om en person, som under ett psykotiskt tillstånd begått ett oförklarligt eller för hans personlighet främmande våldsbrott, efter tillfrisknande överfördes från sjukhus till fängelse för att avtjäna straff för brottet. Med en sådan ordning skulle patientens rädsla för att komma i fängelse kunna menligt påverka resultatet av sjukhusvården. Man kan inte heller bortse från att en dylik möjlighet att ändra påföljd skulle vara ägnad att påverka läkaren att vid platsbrist söka till kriminalvården överföra patienter, som visserligen framstår såsom i huvudsak återställda men som på grund av latent farlighet bör stå under ytterligare observation.

Ett annat skäl för att införa möjlighet att ändra påföljd från sjukvård till frihetsstraff kunde vara att med den vidsträckta tillämpning jämställdhets- regeln fått i praxis det ej sällan, på sätt framgår av redogörelsen 1 kap. 4, förekommit att personlighetsstörda, som överlämnats till sluten psykiatrisk vård, på sjukhuset visat sig opåverkbara av psykiatrisk terapi och därför utskrivits efter kort tid, oaktat de på grund av farlighet för annans personliga säkerhet bort vara omhändertagna. Med den gränsdragning mellan kriminal- vård och sjukvård som kommittén föreslår i det följande skulle emellertid dylika fall bli mindre vanliga i framtiden.

Möjlighet att ändra ett förordnande om sluten psykiatrisk vård till skyddstillsyn skulle otvivelaktigt medföra den fördelen att man skulle kunna utnyttja frivårdens resurser. Dessa resurser torde emellertid kunna tillgodo- göras eftervårdsarbetet genom samråd med skyddskonsulenten utan att påföljden för den skull behöver ändras. Även nykterhetsvårdande åtgärder bör kunna åvägabringas i samarbete med sociala organ utan att påföljden ändras.

Vid övervägande av det anförda har kommittén för sin del kommit till den uppfattningen att det inte finns tillräckliga skäl att i lagstiftningen införa möjlighet att kunna ändra påföljd för den, som överlämnats till sluten psykiatrisk vård, till annan i BrB upptagen påföljd.

Såsom nyss nämnts har det i flera av kommittén uppmärksammade fall

förekommit att lagöverträdare, som överlämnats till sluten psykiatrisk vård men som av vederbörande sjukhusläkare ej ansetts vara i behov av sådan behandling som sjukhusen erbjuder, utskrivits efter mycket kort sjukhus- vistelse. Detta har förekommit även i fall, där den intagne uppenbarligen varit att bedöma såsom farlig för annans personliga säkerhet (se t. ex. fall 14). l anledning härav föreslår kommittén att domstol till förekommande av att skyddsaspekterna åsidosättes på sätt som skett får befogenhet att i samband med förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård av lagöver- trädare, som bedöms vara farlig för annans personliga säkerhet, föreskriva att beslut om utskrivning eller försöksutskrivning inte får verkställas utan att beslutet dessförinnan fastställts av psykiatriska nämnden (se närmare härom s. 261).

7. Vissa principiella synpunkter på valet av påföljd vid olika psykiska störningar

Termen undantagstillstånd har här valts för att beteckna en rad, vanligen kortvariga tillstånd, där en individ utför handlingar som är i större eller mindre grad främmande för hans vanliga personlighet. Det kan gälla uppenbart psykotiska episoder men också tillstånd, som är svåra att bedöma från psykiatrisk och än mer från straffrättslig synpunkt.

Svårförståeliga våldshandlingar kan någon gång vara tidiga symtom på en begynnande schizofreni. Det kan dock vara svårt eller omöjligt att avgöra detta— först i efterhand om individen senare sjuknari en uppenbar schizofreni kan en sådan tolkning framstå som sannolik. Följande fall illustrerar detta.

Fall 24

Detta fall avser en 22-årig man, C., som straffriförklarats för stöld och försök till dråp. Diagnosen var psykopathia + debilitas (insuff. e lesione cerebri). — C:s kriminalitet debuterade vid 16 års ålder och han har haft diverse anstaltsvistelser. Vid 20 års ålder intogs han på mentalsjukhus efter svårartade uppträden i hemmet, där han hotat anhöriga till livet och med enjärnstång demolerat möbler. Före intagningen gick han arbetslös. Han var sjukligt misstänksam och tyckte att folk såg hånfullt på honom och gjorde miner åt honom och även gycklade med honom för att han varit på "kåken". Han hade periodvis raseriutbrott av vilka han hade dålig minnesbild. C. hade vid ett flertal tidigare tillfällen blivit psykiatriskt undersökt och genomgående bedömts som

en ”debil psykopat" med ogynnsam prognos. En undersökande läkare berörde möjligheten av en begynnande schizofreni. — Vid den rättspsykiatriska undersök— ningen, som föregick straffriförklaringen, framkom inga symtom på sinnessjukdom. Intellektuellt befanns han vara lätt debil med en intelligenskvot på 84. Det påpekades att han med hänsyn till sin ålder hade en massiv kriminalitet och att han visat förslagenhet och aktivitet. Mest dominerande var hans svåra emotionella inkontinens med hänsynslös aggressivitet och farlighet. Hans debilitet i kombination med hans explosiva humör ansågs utgöra en ogynnsam kombination. Hans psykiska särdrag inklusive debiliteten ansågs vara ett uttryck för en tidig hjärnskada. Han bedömdes som ett jämställdhetsfall med hänsyn till de svårartade och besinningslösa yttringar som abnormiteten kunde ta. Han ansågs som latent farlig och föga straffemottaglig och i behov av vård på specialavdelning på mentalsjukhus. C. utvecklade kort efter överlämnandet till sjukvården en mycket svår schizofreni av klassisk typ med stor farlighet. Han har nu en vårdtid på drygt 17 år och visar alltjämt svåra psykotiska symtom.

Den låt vara starka misstanken om schizofreni, som framkom vid den rättspsykiatriska undersökningen, kunde inte ensam läggas till grund för den straffrättsliga bedömningen av C:s brott. De svåra, troligen hjärnskadebe- tingade personlighetsavvikelserna och C:s därav föranledda besinningslösa handlingar, som hade karaktär av psykotiska impulsgenombrott med omtöckning och amnesi samt hans ådagalagda farlighet för annans personliga säkerhet innefattade emellertid tillsammans tillräckliga skäl för ett omhän- dertagande inom sjukvården. I efterhand framstår det som i hög grad möjligt att hans raseriutbrott var tidiga schizofrena symtom.

Ett typexempel på i regel kortvariga undantagstillstånd, då individen otvivelaktigt är psykotisk, är epileptiska s.k. fugues (se 5. 83). Sådana tillstånd är sällsynta, men om lagstridiga handlingar skulle begås därunder är straffpåföljd givetvis utesluten.

Likaledes ovanliga, men mera svårdiagnostiserade och även svårbedömda är hysteriska tillstånd av personlighetsklyvning, då individen uppträder ordnat och efteråt har amnesi för vad som förekommit. Även sådana tillstånd är att bedöma som psykotiska och bör utesluta straffpåföljd (se 5. 88).

Kortvariga psykotiska episoder kan förekomma som direkt resultat av giftverkan, framför allt hos missbrukare av centralstimulerande medel och hallucinogener. Tillståndet kan bli den direkta orsaken till kriminella handlingar, inte sällan våldsbrott, t. ex. om den påverkade angriper en person, som till följd av ångestfyllda vaneföreställningar upplevs som en farlig förföljare. Hithörande problem behandlas i avsnitt 7.9 (5. 247 ff).

Många kriminella handlingar begås i hög grad impulsivt och oöverlagt. Detta gäller 1. ex. åtskilliga brott begångna av psykopater. De kan emellertid inte sägas strida mot gärningsmannens habituella personlighet. Tvärtom, denne upplever dem som helt naturliga i den situation han befann sig, och om han känner ånger så är det därför att handlingen lett till obehagliga konsekvenser, inte på grund av skada som han tillfogat andra. Han har visserligen bristande förmåga att uppskjuta eller hämma tillfredsställelsen av behov eller impulser, men hans handlingar är dock jag-syntona; de är i överensstämmelse med hans vanliga, medvetna önskningar och värderingar. Endast därför att en handling begåtts oöverlagt och impulsivt i denna mening finns enligt kommitténs mening inte anledning till straffrättslig särbehand- ling.

Däremot kan det förekomma att kriminella handlingar klart strider emot den handlandes habituella personlighet. De kan te sig som impulsgenombrott av psykoskaraktär eller som höggradigt tvångsmässiga driftshandlingar. Sådana handlingar har i allmänhet en mycket komplicerad bakgrund som gör dem svårbedömda både från psykiatrisk och straffrättslig synpunkt. Oftast finner man en karaktärsneuros eller personlighetsstörning som underlag, men denna räcker sällan som enda förklaring till handlingen. Det fordras en specifik, utlösande situation, dessutom ofta en hjärnskadebetingad person- lighetsförändring, eventuellt en avskärmning genom påverkan av alkohol eller något annat medel. Det kan föreligga en interaktion mellan dessa faktorer — hjärnskadade personer har ju en nedsatt alkoholtolerans. Från psykologisk synpunkt kan dynamiken bakom handlingen också te sig olikartad. Ett exempel är att en person med stark sexualitet men också starka sexualetiska hämningar plötsligt kastar sig över en kvinna eller ett barn på ett för hans vanliga inställning främmande, brutalt sätt. Ett annat exempel är vissa fall av kleptomani. Stölden kan då ha karaktär av ersättning för en sexuell akt och vara förenad med orgasm; i varje fall vara åtföljd av en befriande känsla av avspänning. En viss, liknande avspänning kan inträffa i samband med eldsanläggning. Ibland kan handlingen snarast karakteriseras som en panikreaktion', vederbörande dräper t. ex. en person för att denne inte , skall avslöja ett vida mindre brott. I sådana fall är beteckningen kortslut- ningshandling kanske mest adekvat. — Bedömningen av dessa fall förutsätter en mycket noggrann analys av personligheten, förekomsten av eventuella hjärnskador eller missbruk samt av den aktuella situationen och den psykologiska dynamik,som lett fram till handlingen. Den betydelse,som kan tillmätas olika faktorer, blir avgörande för den rättspsykiatriska bedöm- ningen. Påföljden blir dessutom i hög grad beroende av risken för upprepning, särskilt när det gäller brott innefattande våld. Det är inte kommitténs uppgift att ge detaljerade anvisningar om hur bedömningen bör ske. Några exempel skall dock ges och några principiellt viktiga synpunkter anföras.

Först ett exempel på försök till dråp, begånget i ett undantagstillstånd.

Fall 25

M. , dömdes vid 54 års ålder för försök till dråp till sluten psykiatrisk vård. Han har alltid varit socialt välanpassad och fått goda vitsord från den arbetsplats, där han varit anställd. M. var gift för andra gången och har i detta äktenskap två söner. I äktenskapet förekom under senare år stora slitningar. M. var svartsjuk och beskyllde hustrun för otrohet. Enligt hustrun hade M. under senare år verkat frånvarande och inte reagerat normalt utan förefallit känslomässigt störd, närmast okänslig. I samband med att hustrun kort före aktuella brottet fått ett barn, till vilket M. ej var far, hade konflikten accentuerats. Han hade blivit nedstämd, tystlåten, inbunden och magrat betydligt. Tidvis hade han verkat "avskärmad". Brottet bestod i att han med en campingyxa överföll hustrun, medan hon sov, och tilldelade henne flera kraftiga slag med yxan med skallfraktur som följd. M. själv hade endast enstaka minnesbilder, av vilka ingen hänförde sig till själva handlingen utan till vad som tilldrog sig omedelbart före och efter densamma. Han minns att hustrun gick till sängs och att han själv satt och läste efter att på grund av svår ryggvärk ha tagit minst 2 smärtstillande tabletter. Hustrun hade dessförinnan provocerat honom genom att göra antydningar om att en arbetskamrat till M. var far till hennes sista barn. Hans minns sedan att han såg hustrun

med blodig kudde tryckt mot huvudet och att sonen ringde efter ambulans och polis. M. hade också hjälpt hustrun tillrätta. Utåt verkade han lugn. — M. betecknades vid den rättspsykiatriska undersökningen som kliniskt åldrad, misstänkt nivellerad med försnävad intressesfär, apatisk, resignerad och depressiv. Testmässigt framkom ej tecken på intellektuell reduktion. Brottet uppfattades som en desperat och för M:s personlighet främmande handling. Denna ansågs begången under akutisering av ett långdraget, depressivt insufficienstillstånd på basen av långvarig stress och neurotise- ring hos en hjärnskadad person. Någon planläggning av dådet hade ej förekommit och M:s minnesluckor föreföll äkta. Någon risk för ytterligare våldshandlingar ansågs ej föreligga. då situationen i samband med det aktuella brottet torde ha varit tämligen unik. - M. intogs på mentalsjukhus efter att i cirka 9 månader ha vistats på en rättspsykiatrisk klinik. Han varvid intagningen igott psykiskt skick med god förmåga att planera för sig. Makarna överenskom om skilsmässa och M. utskrevs efter drygt 2 månaders vårdtid i gott psykiskt skick till ordnade sociala förhållanden.

I detta fall har man trots en lång undersökningstid ej med säkerhet kunnat fastställa M:s psykiska tillstånd i gärningsögonblicket. Handlingen var uppenbart främmande för hans personlighet. Det har också kunnat konsta- teras att M. under lång tid levt i en emotionellt sett svårt pressande situation med akutisering omkring tidpunkten för gärningen. Utredningen visade också att M. under en längre tid varit psykiskt förändrad. Det är ej otänkbart att de smärtstillande tabletter som M. tog på medicinsk indikation kan ha bidragit till att helt eller till väsentlig del upphäva sådana hämningar och motföreställnlngar som annars är verksamma. Övervägande skäl talar för att M. vid tidpunkten för gärningen befann sig i ett psykiskt undantagstillstånd och att den är att tolka som ett impulsgenombrott av psykoskaraktär. Frihetsstraff för gärning som begås i sådant tillstånd bör ej ådömas. Medicinska skäl för ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård förelåg. Med hänsyn till att gärningen vari hög grad situationsbetingad torde recidivrisken i detta fall vara relativt ringa.

Sexuella övergrepp — för att använda sexualbrottsutredningens term — begås självklart under inflytande av ett behov av driftstillfredsställelse. Detta betyder dock inte, att lagöverträdaren alltid befunnit sig i ett undantagstill- stånd eller att handlingen skett till följd av en tvångsmässig drift i den betydelse kommittén använt dessa termer.

Det vanliga vid våldtäkt av en vuxen kvinna torde t. ex. vara, att en psykopat med den för honom karakteristiska impulsiviteten och oförmågan till långsiktig planering och uppskjutande av driftstillfredsställelse tillfreds- ställer sin sexuella drift omedelbart och utan hänsyn till kvinnans inställ- ning.

' Vid övergrepp gentemot barn är förhållandena ofta betydligt mera komplicerade. Det kan gälla en starkt sexualneurotisk person med en konflikt mellan stark drift och starka sexuella hämningar, vilket i en viss situation plötsligt leder till ett tvångsmässigt genombrott av impulser, främmande för hans vanliga, medvetnajag. Följande typexempel relateras av Kinberg (1930, Fall XIV s. 215 f):

En 21-årig man var förlovad och hade haft ett intimt förhållande med fästmön, vilket dock avbrutits några månader tidigare, eftersom båda ansåg det som "synd". De var emellertid dagligen tillsammans. Mannen var sexuellt exciterad, men onanerade trots detta ej , då han ansåg även onani som "synd”. En dag arbetade han i ett drivhus, där en

6-årig flicka lekte. Han fick stark lust att se och beröra hennes genitalia. Han ströp henne och förlorade sedan omedelbart lusten till sexuella handlingar med henne.

Det förefaller troligt att mannen med här använd terminologi befann sig i ett undantagstillstånd av psykosliknande karaktär.

Ett ytterligare exempel på sexuella övergrepp mot barn med starkt tvångsmässig karaktär är följande.

Fall 26

G. är en man, som vid 25 års ålder dömdes för otukt med barn till sluten psykiatrisk vård. Ettjämställdhetstillstånd ansågs föreligga med diagnosen persona pathologica + persona immatura + pedofili. — G. är uppvuxen i ett gott hem. Utvecklingen var försenad och han gick och talade sent. Skolgången fick uppskjutas ett år på grund av omognad,och han placerades sedan i hjälpklass. G. har alltid ansetts blyg. ängslig och tillbakadragen, mycket ordentlig och närmast pedant. Han har haft svårigheter i kamratkontakten och han led av att kamraterna gjorde narr av honom. Sexuellt har han varit sent utvecklad. Han har haft en enda heterosexuell kontakt. Han har tidigare dömts för otukt med barn, första gången till skyddstillsyn och andra gången till 3 månaders fängelse. Efter frigivningen var han ytterligt nervös. orolig och rastlös. och sökte nervläkare härför. G. själv uppgav att han under fängelsetiden knappast hade några sexuella behov. När han blev fri,började han uppleva dragning till småpojkar och småflickor. Han blev så sexuellt upphetsad av att iaktta småbarn att han ibland måste gå hem från arbetet. Han har också medgivit att han vid något tillfälle lämnat hemmet ”för att få tag på någon liten pojke". Han hade då haft snöre och ett skärp med sig. Detta tyder på att han ej varit främmande föratt tillgripa våld. Modern uppgav att hon mycket väl kunde tänka sig att G. skulle kunna skada eller döda ett barn. om han ej fick sin vilja igenom med barnet. — Vid den rättspsykiatriska undersökningen tedde sig G. känslomässigt något kylig, blödig och mycket modersbunden. Han var blyg bland vuxna och angav själv att han kände sig som en liten pojke. "Jag trivs bäst bland småbarn. Bland vuxna blirjag tyst och blyg.” Hans pedofila läggning syntes ha fixerats. Han upplevde den sexuella lusten till småbarn starkt imperativt. Hans avvikande sexualitet hade utvecklats på ett synnerligen allvarligt sätt och han bedömdes som benägen för våldshandling om offret gjorde motstånd. G. intogs på mentalsjukhus och är alltjämtii vård efter drygt 6 års vårdtid. Han har under försöksutskrivningar haft flera återfall i otuktsbrott. [ samband med brotten har våldsinslag förekommit och han har slagit och hotat barnen.

G:s sexuella attacker mot barn har en helt annan tvångsmässig karaktär än ”normala” sexuella beteenden. G. är också i hög grad psykiskt omogen och störd i olika hänseenden." Vid den rättspsykiatriska och straffrättsliga bedömningen måste hänsyn tas både till hans betydande farlighet för annans personliga säkerhet och till den stora svårigheten att effektivt behandla sådana sexuella avvikelser. Kommittén anser emellertid, att handlingen är uttryck för en så allvarlig och djupgripande störning, att förutsättning finns för omhändertagande enligt LS'PV och att fall som 615 även i fortsättningen bör överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Vårdtiden blir sannolikt lång på grund av den betydande farligheten i dessa fall.

Även fall 14 (s. 163) som exemplifierar allvarligt sexuellt övergrepp mot minderårig har prägel av en tvångsmässig driftshandling på basen av en karaktärsneuros. Fall 27 är ett annat exempel på sexuella attacker mot minderåriga.

Fal/27

F. är en man som vid 25 års ålder dömdes för våldtäkt att överlämnas till sluten psykiatrisk vård under diagnosen "psykoinfantilismus gravis". — F. hade svåra uppväxtförhållanden. Fadern var sträng, närmast brutal, och straffriförklarad efter dotterincest. Föräldrarna skildes i samband härmed, och F. uppfostrades av sin mor. F. visade tidigt beteenderubbningar. Han hade kontaktsvårigheter och var hackkycklingi skolan. skolkade och snattade. Sista året i skolan gick han i hjälpklass. Anledningen härtill var skolk, enär han i övrigt visade genomsnittlig begåvning. Han har arbetsmässigt fungerat tillfredsställande med goda vitsord. Han har sammanbott med en kvinna som tidigare visat påtagliga anpassningssvårigheter och har med henne 4 barn, varav 3 är omhändertagna för samhällsvård. Familjen har kontinuerligt stöttats upp av familjeterapeuter. F. har gjort huvudlösa affärer och ådragit sig stora skulder. Brottsligheten debuterade tidigt och resulterade i åtalseftergifter och fosterhemsplace- ringar. F. har gjort 3 självmordsförsök dels med tabletter, dels genom att skära sig i handleden. Han har även vid ett tillfälle försökt att köra ihjäl sig med bil. Samtliga dessa insufficienstillstånd har emellertid varit kortvariga och sjukhusvård har ej varit nödvändig. — Den aktuella brottsligheten bestod i våldtäkt av ll-årig systerdotter vid 3 tillfällen samt en del smärre sjukkassebedrägerier. ] det rättspsykiatriska utlåtandet framhöll undersökningsläkaren, som kände F. sedan 10 år, att denne mognadsmässigt praktiskt taget varit stillastående sedan dess. Vidare noterades en extrem psykoinfan- tilism, barnslig hjälplöshet i tillvaron, psykisk ömtålighet och ringa stresstolerans. Intellektuellt visade han en genomsnittlig begåvning. Det påpekades att F. även inför relativt normala psykiska påfrestningar lätt reagerade med infantilhysteriska och depressiva symtom av nästan psykotisk dignitet. Han ansågs oförmögen att fungera på egen hand och kontinuerligt vara i behov av sociala och terapeutiska stödåtgärder för att ej gå under. Han ansågs vidare vara intolerant mot fängelsestraffsom i så fall mer eller mindre ständigt skulle få avtjänas vid psykiatrisk avdelning eller sjukhus. F. bedömdes vara i behov av en tids sluten psykiatrisk vård och rehabilitering för att därefter som försöksutskriven försiktigt slussas ut i skyddad miljö med tillgång till socialpsykiatriska stödåtgärder och terapi. — F. intogs på mentalsjukhus efter att i omkring ett halvt år ha vistats inom den rättspsykiatriska organisationen. Vid intagningen var han lugn och ordnad och visade inga psykostecken. Han ansåg sig ej heller psykiskt sjuk och var närmast besviken att ha hamnat på en avdelning med övervägande äldre, psykiskt sjuka patienter. Efter drygt 14 dagar blev han försöksutskriven föratt tillsammans med fästmön behandlas i intensiv familjeterapi. Han utskrevs definitivt efter drygt 4 månader. Såväl arbetsmässigt som socialt i övrigt fungerade han bra och psykiskt var han i god balans.

F. var allvarligt psykiskt störd och av beskrivningen att döma snarare neurotisk än psykopatisk. Han var ömtålig för påfrestningar och kunde reagera med "nästan” psykotiska insufficienser. Han var utan tvekan i behov av psykiatrisk hjälp och tycks också ha haft god nytta av den hjälp han fick. Även fall som detta bör i framtiden kunna dömas till sluten psykiatrisk vård för relativt snar försöksutskrivning. Prognosen i detta fall synes vida bättre än i det föregående. — Om man tolkar Fzs brott som uttryck för en psykopats impulsivitet, är det tveksamt om förutsättning fanns för vård enligt LSPV. Om i ett liknande fall döms till fängelse, måste emellertid vederbörande erbjudas adekvat psykiatrisk behandling.

Personer, som begår sexuella övergrepp i undantagstillstånd eller under inflytande av ett sjukligt tvång, bör enligt det sagda i regel dömas till sluten psykiatrisk vård. Deras farlighet ärinte sällan betydande under lång tid, och hänsyn härtill måste naturligtvis tas före beslut om frigång och utskrivning,

även om symtombilden i övrigt inte ter sig alarmerande. Det blir framför allt utskrivningsnämndens uppgift att vaka över detta.

Behandlingen av sexuella avvikelser av olika slag har hittills varit föga framgångsrik. Gruppen av sådana sexuellt avvikande, som begår lagstridiga handlingar, är relativt liten. Det torde därför vara lämpligt att sammanföra dem till särskilda enheter för terapeutisk försöksverksamhet.

Med hänsyn till deras i många fall betydande farlighet gäller detsamma som för andra psykiskt störda, som är farliga för annans personliga säkerhet, nämligen att man vid den planerade utredningen om interneringsinstitutet bör överväga om de bör kunna dömas till internering. En absolut förutsätt— ning härför måste dock vara, att vederbörandes behov av psykiatrisk vård på tillfredsställande sätt kan tillgodoses.

Den psykologiska bakgrunden till eldsanläggning kan vara olika. I vissa fall föreligger en uppenbar psykos, och handlingen är ett uttryck för denna. I en del fall rör det sig emellertid om impulsgenombrott som vederbörande är helt oförmögen att motstå. Dylika handlingar kan ha en tendens att upprepas. I sådana fall har man brukat tala om pyromani. Ej sällan finner man att viss alkoholkonsumtion har föregått brottet, vilket emellertid ej behöver förringa dess patologiska karaktär. Vederbörande kan ha tagit till alkohol för att söka döva den starka driftsspänningen. Det sexuella sambandet kan ibland vara framträdande. Om den rättspsykiatriska undersökningen ger vid handen, att det rör sig om impulsgenombrott av psykoskaraktär eller starkt tvångsmäs- siga driftshandlingar, bör frihetsstraff ej ådömas enligt de principer som kommittén framlagt. Med hänsyn till den farlighet för omgivningen som handlingen medför är som regel ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård motiverat. I mindre klara fall bör det finnas möjlighet att döma vederbörande till frihetsstraff, men använda sig av den flexibilitet mellan sjukvård och kriminalvård som kommittén föreslår.

I fall 28 ansågs abnormiteten inte så djupgående att den borde jämställas med sinnessjukdom.

Fall 28

Fallet avser en 23-årig man — H. —som åtalades för att under en sommar ha anlagt ett 30- tal mordbränder. de flesta skogsbränder, varvid skador till betydande värde uppkom. I det rättspsykiatriska utlåtandet beskrevs H. såsom en ”välbegåvad. starkt mognads— hämmad ung man med aggressions— och sexualhämning infantilt självhävdande sig genom eldsanläggningsserie. upplevande samhällsmobiliseringen av polis och brandkår via radio som motvikt till sin tydliga mammasgosseroll.". Abnormiteten ansågs inte vara av så djupgående natur, att den måstejämställas med sinnessjukdom. H. ansågs inte vara i behov av sluten psykiatrisk vård. Tingsrätten, som godtog utlåtandet, fann H:s abnormitet. ålder och grad av mognad vara sådana, att han borde åtnjuta Strafflindring enligt 3314 BrB samt bestämde straffet till 2 års fängelse.

Kommittén anser visserligen, att H:s handlingar är att anse som betingade av psykisk störning — troligen en ganska allvarlig neuros men instämmer i att detta inte utesluter dom till kriminalvård. H. borde dock, utan hinder av fängelsedomen, ha erbjudits psykiatrisk behandling och stöd. I framtiden bör det kunna ske genom den av kommittén föreslagna flexibiliteten mellan kriminalvård och sjukvård.

Fall 29 är ett gränsfall, där olika åtgärder kan tänkas.

Fall 29

E. är en man. som i 30-årsåldern dömdes för mordbrand till sluten psykiatrisk vård under diagnosen persona pathologica. - E. visade tidigt barnneurotiska symtom. Efter föräldrarnas skilsmässa kom han till fosterhem. Här ljög, snattade och stal han. Efter det att modern gift om sig återvände han till henne. Skolgången var normal, och avgångsbetyget var tillfredsställande. Efter skolan började han yrkesarbeta. Vid 17 års ålder omhändertogs han för skyddsuppfostran efter att ha gjort sig skyldig till snatteri och placerades på yrkesskola. Han ansågs där kall, passiv och lögnaktig och kom i konflikt med kamrater. Året därpå gick han till sjöss, men hade även där svårt att anpassa sig. I något undantagstillstånd skall han ha skurit sig i armen med en förskärare. E. har senare vid upprepade tillfällen recidiverat i kriminalitet och avtjänat ett flertal straff. ] samband med konflikter etablerade han mer eller mindre allvarliga självskador. Han var synnerligen svårskött på anstalter på grund av benägenhet för rymningar och brott. Vid en första rättspsykiatrisk undersökning beskrevs han som infantil, kylig, svåråtkomlig och hysteroid, men 5:5 strafflagen ansågs ej tillämplig. Efter en ny självskada vårdades E. en månad på mentalsjukhus under diagnosen "psykos i anledning av psykiskt trauma". Senare blev han efter straffriförklaring intagen på mentalsjukhus. Efter rymning och nya brott dömdes han året därpå till internering. Socialstyrelsen hade då i sitt yttrande anfört att E. visserligen var en hysteroid psykopat, men tillhörande de 5. k. känslokalla, vilka enligt praxis ej brukade föreslås till straffrihet. Ers sprit- och tablettmissbruk hade med åren blivit allt allvarligare. Det aktuella brottet bestod i att E. efter rymning och spritförtäring tänt eld på en stuga, där hans far tidigare bott, och omedelbart därefter tänt eld på två ladugårdar. — Vid den rättspsykiatriska undersökningen framstod E. som intellektuellt genomsnittlig. Några psykotiska symtom framkom ej. Han visade en inbiten egocentricitet som ej var påverkbar av förnuftsskäl. Han beskrevs som hård och kall utan humor och mjukhet, dock utan direkt anmärkning i uppträdandet. Han visade inga yttre tecken på alkoholism. Hans benägenhet att råka i panik med kortslutnings- handling a_v typ självskada — sammanlagt vid 11 tillfällen som följd framhölls. Undersökningsläkaren var benägen att kalla detta för "demonstrationer" men påpekade fångvårdens svårigheter att handha sådana patienter. E. bedömdes av undersökningsläkaren vara i behov av vård på psykopatavdelning vid mentalsjukhus. E. överlämnades till sjukvården och är alltjämt i vård efter drygt 7 år. Under den långa vårdtiden har han haft ett otal rymningar och brottsrecidiv.

Sedan tidig ålder har E. visat en rad avvikande personlighetsdrag och det har utvecklats en allvarlig personlighetsstörning närmast av psykopatityp. Han har varit höggradigt asocial, avtjänat flera straff och även som straffriför- klarad varit omhändertagen inom sjukvården. Han har en låg retningströskel för motgångar med benägenhet för självdestruktiva handlingar. Detta kan emellertid inte anses innefatta tillräckliga skäl för ett överlämnande till sjukvården även om kortvarig vård med stöd av LSPV någon gång kan vara påkallad. Som följd av alkohol- och tablettmissbruk har hans tillstånd ytterligare försämrats. Det är svårt att på grundval av det rättspsykiatriska utlåtandet fastställa Ezs psykiska tillstånd vid tidpunkten för de aktuella brotten, eldsanläggelser. Desamma kan vara begångna under ett undantags- tillstånd, impulsgenombrott av psykoskaraktär, vilket kan tala för dom till sluten psykiatrisk vård, särskilt med tanke på recidivrisken. Det kan emellertid även ha rört sig om en impulsiv handling av en alkoholpåverkad

psykopat, vars tillstånd vid domstillfa'llet inte nödvändiggjorde vård enligt LSPV. E. är på grund av sin personlighetsstörning accentuerad genom missbruket svårskött inom kriminalvården. Han är även svårskött inom sjukvården. I efterhand kan konstateras att någon effektiv behandling inte kunnat ges E. inom sjukvården och han har ej kunnat hållas giftfri. Tvärtom har missbruket av sprit och narkotika tilltagit. Det kan också konstateras att det stöd och den tillsyn han fick vid de misslyckade försöksutskrivningarna var i hög grad otillfredsställande. Det behov av psykiatrisk hjälp som kan föreligga i ett liknande fall bör kunna tillgodoses av sjukvården, även om vederbörande döms till fängelse. I följande fall framstår eldsanläggelsen som klart patologiskt betingad.

Fall 30

I detta fall är fråga om en man, L., som i 60-årsåldern dömdes för mordbrand att överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Diagnosen var cerebral lesion och presenilitas. — L. är uppvuxen under goda förhållanden. L. har genomgått handelsinstitut men gick sedan långa tider arbetslös. Han var de II sista åren före det aktuella brottet anställd på samma arbetsplats och fick därifrån mycket goda vitsord. Han hade skiftesarbete som han upplevde som "stressigt". Sedan lång tid har L. missbrukat alkohol och även brompreparat. Han utvecklade i samband därmed en psykos och vårdades en kort tid på mentalsjukhus under diagnosen psychosis et intox.bromyli + alcoholismus. Han blev av sin första hustru upprepade gånger anmäld som farlig alkoholist. Vid åtskilliga tillfällen hade han misshandlat henne. Han ställdes under tillsyn av nykterhetsnämn- den. men ärendena avskrevs som regel efter kort tid. Efter omgifte har inga anmärkningar mot honom inkommit till nykterhetsnämnden. L. har dock fortsatt att regelbundet konsumera stora mängder alkohol och så småningom visat symtom på hjärnskada. — Det nu åtalade brottet bestod i att L. hade tänt på en tidningspacke som låg i porten till det hus där han bodde. Han uppgav att han tidigare på dagen när han gick till arbetet "irriterats" av densamma och att den liksom ”hypnotiserade" honom. Han hade ringt polisen och påpekat riskerna med att packen låg där. När han sedan kom hem på natten har han tydligen gått in i porten men minns inget själv av detta. När det började brinna tillkallade L. själv brandkåren. Han lämnade ej platsen utan ville rapportera till polis och brandkår. Hans uppgifter om branden var ytterligt diffusa. Branden medförde betydande skador. Han förnekade att han avsiktligt anlagt eld. Brottet framstod som helt meningslöst. L. hade ej något ekonomiskt intresse och hade ej velat hämnas eller upplevt lustförnimmelser i samband med eldsanläggningen. — Vid den rättspsykiatriska undersökningen tedde sig L. åtskilligt avtrubbad. såväl intellek- tuellt som emotionellt. Även testmässigt kunde en nivåsänkning fastställas och vissa fynd tydde på en organisk hjärnskada. Denna ansågs orsakad av det mycket långvariga alkoholmissbruket. Undersökningsläkaren ansåg att ett jämställdhetstillstånd med vårdbehov förelåg. Brottets motivlöshet ansågs vara ett O_bservandum. Det framhölls att L:s allmänna avtrubbning medförde stor risk för liknande "motivlösa" meningslösa handlingar i framtiden. — L. intogs på mentalsjukhus knappt 4 månader efter det undersökningen påbörjats. Han var vid intagningen igott psykiskt skick. Han var klar och ordnad. Han varken erkände eller bestred brottet,enär han ej hade något minne av händelsen. Han uppträdde lugnt och stillsamt på avdelningen och uppvisade under vistelsen inga psykiska symtom. Han försöksutskrevs efter cirka 3 veckors vårdtid och besökte sedan regelbundet öppna vården. Han var vid några tillfällen alkoholpåverkad. [samband med en inoperabel strupcancer försämrades han kraftigt somatiskt och han utskrevs definitivt cirka 5 månader efter intagningen. Sjukhusdiagnosen var "ej psykiskt sjuk”.

Det rör sig här om en man, som säkerligen var klart nivåsänkt, troligen främst på grund av höggradigt och långvarigt alkoholmissbruk, men möjligen också på grund av ett för tidigt åldrande. Det är osäkert vilken roll hans vid brottstillfället ännu inte upptäckta cancer kan ha spelat i brottsgenensen. Han hade total amnesi för den aktuella händelsen och det troliga är att han vid denna var omtöcknad, dvs. befann sig i ett undantagstillstånd av psykoska- raktär. Han skall då icke dömas till straffpåföljd, och skäl till överlämnande till sluten psykiatrisk vård föreligger i ett fall som detta. Sjukhusdiagnosen ”ej psykiskt sjuk" framstår som förvånande.

Stöld och snatteri bottnar nästan undantagslöst i lusten att äga, att tillägna sig ting som man på ett eller annat sätt anser sig ha behov av. Ibland kan själva risken, chanstagandet, utgöra en extra krydda. Det finns emellertid fall, där ägandet är betydelselöst, där själva handlingen är det enda som betyder något, där denna ger en stark känsla av avspänning, som dessutom ofta har en sexuell karaktär. Fallen är sällsynta och endast då den psykologiska bakgrunden är av detta slag bör termen kleptomani användas. I populärt språkbruk används den emellertid inte sällan även om helt banala snatterier. Följande fall illustrerar äkta kleptomani och en möjlig väg till omhänderta- gande och behandling.

Fall 31

Fallet avser en medelålders kvinna l..som upprepade gånger blivit fälld för snatteri och stått under kontinuerlig skyddstillsyn sedan 10 år tillbaka. 1. hade som barn svåra hemförhållanden. Förhållandet mellan föräldrarna var konfliktfyllt. Uppträden och slagsmål mellan dem var vanligt förekommande. Fadern var spritmissbrukare. Föräldrarna skildes, då I. var 12 år. och fadern fick vårdnaden om barnen. [. genomgick folk- och fortsättningsskola med genomsnittliga betyg. Efter skolan började hon yrkesarbeta och har sedan dess regelbundet varit i arbete. Hon har fått mycket goda vitsord från sina anställningar. Hon gifte sig vid 22 års ålder med nuvarande make. Familjen har goda inkomster. Makarna har två adoptivbarn. Förhållandet mellan makarna var bra i nästan 15 år. Makens alkoholproblem tycks därefter ha blivit mer framträdande. Det sexuella samlivet mellan dem försämrades successivt och var otillräckligt för I. som hade ett starkt driftsliv. I. började snatta redan som liten och då med moderns medgivande. Snatterierna tilltog med åren och i samband med dem började hon uppleva ett starkt spänningsmoment. Hon har i samband med att hon upptäckts gjort allvarliga suicidförsök. Vid ett tillfälle skar hon sig med rakblad i halsen och i handlederna. I samband med stämning för ett tillgreppsbrott gjorde hon suicidförsök med tabletter och tvångsintogs på mentalsjukhus. Under vårdtiden utfärdades på domstolens begäran ett läkarintyg som utmynnade i en rekommendation om stödjande psykoterapi och fortsatt skyddstillsyn. I. har alltsedan dess haft en regelbunden och tämligen tät kontakt med sjukhusets öppna vård. — Det har framkommit att hon i samband med butikssnatterierna får orgasm. Hon har visat uppenbar skamkänsla över sin sexuella upphetsning i samband med brotten. Snatterierna har som regel ägt rum under veckan före menstruationen. Under denna period brukade irritabilitet. oro och stöldimpulser vara utpräglade. Hon har aldrig behållit någonting i vinstsyfte och en klar meningslöshet i tillgreppen har kunnat konstateras. — Så småningom kom tillgreppsrecidiven relativt tätt. flera gånger per månad. I. hade oerhörda skuldkänslor för detta och oroade sig för fängelsestraff. Uppgav att "det går bara inte att låta bli att ta saker". Vid flera tillfällen hade hon övervägt att suicidera eller hugga av sig högra handen "Då kunde jag ju inte ta något mera". Vid ett tillfälle när hon varit rädd att bli avslöjad hade hon burit med sig bensin i

en flaska och en kniv för att i suicidal avsikt skära sig och tända eld på sig själv om hon skulle bli avslöjad. Hon blev också avslöjad. Hon låste då in sig på en toalett för att fullfölja sin avsikt. Genom smidig handläggning och genom att I:s övervakare snabbt kom till platsen avstyrdes den allvarliga handlingen. I. hade från sjukhuset erhållit ett intyg som hon visade upp för kontrollanter och detektiver i butikerna, när hon blev avslöjad eller i samband med att hon lämnade tillbaka tillgripna saker. 1 intyget påpekades hennes kleptomani liksom risken för kortslutningshandling i samband med upptäckt. — Kontakten mellan sjukhuset och olika varuhusledningar liksom med rättsliga myndigheter har varit god och samarbetsvägen har man kunnat förhindra mer påtagliga reaktioner från samhällets sida. Vid två tillfällen hade [. efter konflikt med maken intoxikerat sig med tabletter. I samband därmed vårdades hon en kort tid på sjukhus. För övrigt har hon haft enbart poliklinisk kontakt. Denna stödjande psykoterapeutiska behandling har senare kombinerats med en farmakologisk sådan. Hon erhöll en relativt hög dos neuroleptika. Successivt skedde en ökad avspänning och de kleptomana impulsgenombrotten minskade. I. är mycket lättad över detta även om hon sagt att det känns som om hon förlorat någonting spännande och värdefullt, när hon ej längre drivs in i sina kleptomana aktiviteter lika lätt. När hon glömt att _ta medicinen. har hon märkt en ökad oro och spänning. Psykiskt har hon påtagligt förbättrats och besökskontakterna på sjukhuset har kunnat ske med allt längre intervall. Familjesituationen har i ston sett varit oförändrad. Arbetsmässigt har hon fungerat bra hela tiden.

Kommitténs psykiatrer är ense om att det i det aktuella fallet rör sig om en äkta kleptomani. Det var otvivelaktigt fråga om starkt tvångsmässiga, för personligheten i övrigt främmande driftshandlingar av sexuell karaktär. Frihetsstraff såsom brottspåföljd bör då inte ifrågakomma. Psykiatrisk behandling är däremot klart indicerad, men denna kan ske i öppen vård, särskilt som 1. hade stark önskan att bli kvitt sitt tvångsmässiga handlande. När behandlingen av sådana fall sker i öppen vård, måste man visserligen räkna med recidiv i brott medan behandlingen pågår, men denna risk kan tas, då det icke rör sig om handlingar som innebär fara för annans personliga säkerhet. Om e)-indikationen i LSPV upphävs i enlighet med vad kommittén förordat, kan ej heller överlämnande till sluten psykiatrisk vård ifråga- komma, eftersom sådan vård inte kan anses oundgängligen påkallad med hänsyn till LSPV:s övriga intagningsindikationer. Enligt kommitténs mening bör den psykiatriska hjälp som behövs i fall av detta slag ske i öppen vård, eventuellt i kombination med skyddstillsyn och sociala stödåtgärder. Kvali- ficerad psykiatrisk behandling i öppen vård i förening med tillsyn och stöd är behandlingsmässigt och ur brottsförebyggande synpunkt mera ändamålsen- ligt än ett frihetsstraff eller långvarig sjukhusvård med dess risk för institutionalisering. Ej sällan händer att gripandet av en kleptoman utlöser allvarliga suicidförsök. I sådana fall kan naturligtvis en kort tids sluten vård bli nödvändig. Detta kan ske frivilligt eller med stöd av LSPV.

Den behandling som i det nu aktuella fallet kom I. till del inom den öppna vården synes ha varit både ändamålsenlig och human. Hennes kontakt med sjukvården har hela tiden varit frivillig. Sjukvården har samarbetat med rättsvårdande myndigheter på ett föredömligt sätt. En påtaglig förbättring av I:s tillstånd har successivt ägt rum under en psykoterapeutisk och farmako- logisk behandling i kombination med stödjande åtgärder. En stabilisering i det psykiska tillståndet har inträtt. Det driftsmässiga tvånget att snatta synes i huvudsak försvunnit. Personkontinuiteten torde också ha varit av betydelse

för behandlingsresultatet. Ett annat fall som belyser hithörande frågor är följande.

Fall 32

Detta fall gäller en man J. som i 60-årsåldern dömdes för grov stöld att överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Diagnosen enligt den rättspsykiatriska undersökningen var tvångsneuros med inslag av kleptomani, sexuellt avvikande och paranoida drag, och tillståndet ansågs vara jämställt med sinnessjukdom. J. hade socialt sett fungerat tillfredsställande till SO—årsåldern. Han tycks dock i tidiga år ha haft viss sexuell problematik. Som ung gick han klädd i kvinnokläder, men ej helt kvinnoklädd. J. började så småningom att stjäla och stölderna blev alltmer komplicerade för att under senare år bli hämningslösa och omdömeslösa, sannolikt sammanhängande med tilltagande åldersförändringar. Drivkraften bakom brotten synes ha varit kärlek till föremål och ett patologiskt ägandebehov. Enligt uppgift har hans tillgrepp varit förknippade med lustförnimmelser, speciellt då han känt sig bevakad av kontrollanter. I. har sammanlagt 5 domar för stöld och snatteri. Vid den rättspsykiatriska undersökning som föregick den första domen konstaterades klara patologiska drag av tvångsneurotisk typ. J. ansågs dock ej vara ett jämställdhetsfall. Vid en & 7- undersökning sju år senare bedömdes han lida av en psykotisk insufficiens med paranoida schizoida drag, anankasm, fetischism samt eventuellt inslag av kleptomani. Domen löd på skyddstillsyn i förening med öppen psykiatrisk vård. Under senare tid har man kliniskt och testmässigt konstaterat bristfälligt minne, emellanåt eufori. Misstanke om en lindrig hjärnskada har varit stark. Hans tvångsneurotiska symtom synes ha förvärrats. Kort tid efter föregående dom greps han för varuhussnatteri. För detta dömdes han till fortsatt skyddstillsyn. I samband med gripandet utvecklade han en djup depression med svåra skamkänslor och gjorde flera suicidförsök. Han intogs på mentalsjukhus med stöd av LSPV, varifrån han efter 14 dagar utskrevs förbättrad. — Vid den nu aktuella rättspsykiatriska undersökningen framhölls att det rörde sig om ett mycket komplicerat fall. Samtidigt som han varen strävsam och duktig arbetare med skötsam familj och vackert hem var han en ganska persevererande varuhustjuv. Någon äkta kleptomani kunde ej konstateras men väl kleptomana inslag. Med hänsyn till den åldersbetingade omdömeslösheten ansågs han vara i behov av sluten psykiatrisk vård. Han bedömdes vara oförmögen att ta vara på sig själv. Fängelsestraffansågs olämpligt med hänsyn till åldern och till hans patologiska personlighet. Vid intagning på mentalsjukhuset var han lugn och ordnad och anpassade sig väl till avdelningsrutinen. Han hade då en cirka halvårslång vistelse på rättspsykiatrisk klinik bakom sig. Han utskrevs definitivt efter 4 månaders vård. Sjukhusdiagnosen blev "ej psykiskt sjuk” och någon eftervård arrangerades ej.

Trots psykiska särdrag av olika slag, övervägande av neurotisk typ, hade J. fungerat tillfredsställande fram till SO-årsåldern, varpå en viss nivåsänkning tycks ha inträtt. Denna torde sammanhänga med ett för tidigt åldrande. Möjligheten att hämma det tvångsmässiga behovet att stjäla'har försvagats och impulserna brutit igenom. Under sådana förhållanden framstår stölderna som starkt tvångsmässiga genombrott av för honom själv i stort sett främmande impulser. Vare sig man betecknar detta som kleptomani eller ej, bör frihetsstraff inte ådömas.

J. var på grund av den psykiska störningen otvivelaktigt i behov av psykiatrisk behandling. Ur medicinsk synpunkt skulle denna kunna ha givits polikliniskt. Det kunde också måhända ha varit av värde att engagera familjen att med vetskap om det skedda stödja J. Institutionsvård under en

längre tid måste närmast bedömas såsom olämplig från psykiatrisk synpunkt. En annan sak är att den reaktiva depression, som drabbade J. i samband med den näst sista domen, påkallade en kortare tids sjukhusvård. Behovet härav kunde ha tillgodosetts genom frivillig intagning eller med stöd av LSPV, men var ej av beskaffenhet att böra läggas till grund för en påföljd om sluten psykiatrisk vård.

Kommitténs psykiatrer är ense om att i ett likartat fall öppen psykiatrisk vård med den innebörd kommittén föreslagit eller skyddstillsyn i förening med föreskrift om psykiatrisk vård är de ur medicinsk synpunkt ändamålsen- ligaste påföljderna.

7.1. Innebörden av nu gällande bestämmelser i 31:3 och 33:2 BrB

På sätt framgår av den i kap. 2 lämnade redogörelsen för rättsutvecklingen fick. enligt de närmast före tillkomsten av BrB gällande bestämmelserna i 5:5 SL, ej någon fällas till ansvar för gärning, som han begått under inf1ytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom. När överlämnande till sluten psykiatrisk vård genom Brst tillkomst blev en brottspåföljd vid sidan av andra påföljder, ersattes straffrihetsstadgandet i 5:5 SL med ett förbud i 33:2 BrB mot att för brott, som begåtts under inflytande av sådan störning, som tidigare medfört straffrihet, döma till annan påföljd än särskild vård, böter eller skyddstillsyn. För sådant brott kan alltså inte ådömas fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Härvid är att märka att de omständigheter som enligt 33:2 BrB utgör hinder mot frihetsstraff på grund av tilltalads psykiska tillstånd inte helt sammanfaller med vad som enligt 31:3 BrB kan grunda förordnande om tilltalads överlämnande till sluten psykiatrisk vård. En förutsättning förtillämpning av förbudet i 33:2 BrB mot frihetsstraff är att den tilltalade vid tiden för brottet led av något av de störningstillstånd som anges i lagrummet. Förbudet gäller oberoende av den tilltalades behov av sjukhusvård. Förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård måste däremot grundas på ett vid tiden för domen förefintligt vårdbehov. Dessa distinktioner måste hållas i minnet vid övervägande av vad som i påföljdshänseende bör gälla vid olika slag av störningstillstånd. '

I de allra flesta fall torde ett psykiskt störningstillstånd av så allvarlig beskaffenhet, att det innefattar hinder för ådömande av frihetsstraff, medföra behov av sluten psykiatrisk vård, om tillståndet alltjämt består vid tiden för domen. Ibland kan dock en psykisk störning vara sådan, att den medför hinder för ådömande av frihetsstraff utan att sluten psykiatrisk vård för den skull kan anses oundgängligen påkallad på grund av störningens art och grad. 1 andra fall kan Vårdbehovet på grund av ett störningstillstånd — som vid brottet var sådant att det medförde hinder för ådömande av frihetsstraff— vid domstillfället ha upphört eller minskat i sådan mån, att sjukhusvård inte längre erfordras. Ej sällan är situationen den att domstolen vid bestämmandet av påföljd för brott har att ta hänsyn till ett efter brottet uppkommet störningstillstånd av beskaffenhet att'påkalla sjukhusvård.

Mot bakgrunden av det sagda vill kommittén söka närmare belysa hur valet av påföljd ter sig ur medicinsk synpunkt vid olika psykiska störningar och därvid särskilt ange i vilka fall fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården framstår såsom en olämplig brottspåföljd och i vilka fall överlämnande till sluten psykiatrisk vård är att föredra framför annan påföljd.

7.2. Psykos inklusive demens (”sinnessjukdom”)

Begreppet psykisk sjukdom i LSPV omfattar enligt lagens förarbeten alla slags sjukdomar med psykiska symtom oavsett deras orsaker och art i övrigt. Begreppet är mer omfattande än det i BrB begagnade begreppet ”sinnessjukdom”, varmed avses endast psykoser inklusive demenser. Till denna grupp räknas huvudsakligen de sjukdomar som brukar betecknas som schizofreni, affektiva psykoser, cykloida psykoser, reaktiva psykoser, paranoida och paranoiska psykoser, ålderspsykoser, toxiska psykoser såsom amfetamin- och LSD-psykoser, alkoholpsykoser såsom delirium tremens, ävensom demenser såsom presenila, senila, toxiska och traumatiska demen- ser.

Kan vid rättspsykiatrisk undersökning fastslås att visst brott begåtts under inflytande av något av nyssnämnda sjukdomstillstånd, får på grund av Stadgandet i 33:2 BrB frihetsstraff inte ådömas för brottet. Bedömningen av behovet av sluten psykiatrisk vård för behandling av sjukdomar av detta slag brukar inte orsaka svårigheter. [ de flesta fall torde det stå klart att förutsättningar för intagning till sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke är för handen och därmed också för överlämnande till sådan vård. Den straffrättsliga bedömningen av brott som begåtts under inflytande av psykos (inkl. demens) har därför i allmänhet inte vållat svårigheter eller föranlett någon oenhetlig praxis eller krav på reformer. Att den psykiatriska diagnostiken kan vara svår och även kontroversiell är en annan sak.

Vad särskilt angår bedömningen av fall av demenser vill kommittén anföra följande.

Med demens avses ett svårt defekttillstånd som orsakats av sjukdomar eller skador i hjärnan (se 5. 80 och följande). Den kliniska bilden karakteri- seras av en rad intellektuella, känslo- och viljemässiga störningar. En demens kan vara av olika svårhetsgrad. Den kan vidare vara fortskridande som fallet är vid åldersdemenser eller stationär som fallet kan vara efter en traumatisk hjärnskada. Att diagnostisera en uttalad demens bereder i allmänhet inga svårigheter. Däremot kan det i vissa gränsfall, då det föreligger en hjärnskada med psykiska symtom, diskuteras huruvida dessa är av den svårhetsgrad, att beteckningen demens är adekvat. Detsamma gäller fall, där vissa psykiska symtom tyder på en fortskridande hjärnsjukdom, men en demens ännu ej hunnit utvecklas, t. ex. tidiga fall av sjukdomen ”senil demens” eller arteriosklerotisk hjärnsjukdom. 1 sådana tidiga fall av en fortskridande sjukdom kan det vara personlighetsdefekter och känslomässig avtrubbning snarare än intellektuella defekter som är anledningen till att vederbörande ej fungerar i sitt sociala sammanhang. En utförlig psykiatrisk, neurologisk och psykologisk utredning är då nödvändig. Då en fortskridande hjärnsjukdom

med psykiska symtom diagnostiserats, bör frihetsstraff ej tillämpas. En person med sådan störning bör i regel överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Svårbedömda gränsfall diskuteras i avsnittet om andra psykoorganiska syndrom än demens (se 5. 219 ff).

Även beträffande andra psykoser än demenser, t. ex. schizofreni, kan diagnosen många gånger vara svår att ställa. Mera påtagliga eller säkra symtom kan saknas, men själva brottets art eller lagöverträdarens beteende gör att man kan misstänka en psykos. Är sannolikheten stor för att viss psykisk störning är att hänföra till psykos, bör vederbörande hellre dömas till sluten psykiatrisk vård än till frihetsstraff. Är osäkerheten däremot bety- dande bör frihetsberövande påföljd ådömas. Visar det sig under verkställig- heten att han lider av psykos och är i behov av sluten psykiatrisk vård, bör ansökan med stöd av LSPV göras om intagning på psykiatriskt sjukhus. Sker sådan intagning och bedömes Vårdbehovet vara långvarigt, bör det ådömda frihetsstraffet kunna lätt bringas att upphöra i enlighet med vad kommittén i annat sammanhang (se 5. 192 il) förordat.

Psykoser. exempelvis schizofreni, debuterar ibland under en neuros— eller psykopatiliknande bild. Vanligen är det vissa drag i sjukdomsbilden, såsom egendomligheter i beteendet, som föranleder misstanke om allvarlig psykisk störning. Ej sällan krävs det en tids observation för att kunna fastställa tillståndets art och svårhetsgrad. Det i redogörelsen för praxis återgivna fallet nr 16 är ett exempel härpå. Straffriförklaringen grundades i detta fall på diagnosen ”psykopatia + schizofrenia?” Några säkra symtom på schizofreni framkom ej under en därpå följande 20-årig vårdtid. Enligt kommitténs psykiatrer var de vid den rättspsykiatriska undersökningen konstaterade personlighetsavvikelserna enbart för sig inte av den beskaffenhet, att intagning på psykiatriskt sjukhus oberoende av eget samtycke skulle ha kunnat ske med stöd av nu gällande regler i LSPV. Om vad kommittén i det följande föreslår beträffande personlighetsstörda vinner bifall, bör en lag- överträdare i ett likartat fall kunna dömas till fängelse, men under verkstäl- ligheten med eget samtycke placeras på rättspsykiatrisk klinik för observa- tion.

Ett fall, där arten av lagöverträdarens störning kunde klarläggas först efter den rättspsykiatriska undersökningen och domen, är följande.

Fal/19

Fallet avser en 50—årig man, A., som dömts för våldtäkt att överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Diagnosen var persona pathologica (habituellt hypoman, gravt hysteroid, infantil och självhävdande person). — A. hade tidigare vid tre tillfällen straffriförklarats för bedrägeri. utpressning och urkundsförfalskning. 1 det första rättspsykiatriska utlåtandet betecknades han som infantil med hysteriskt reaktionssätt och nedsatt omdöme och ansågs som jämställd samt i behov av vård. Underrätten begärde yttrande av dåvarande medicinalstyrelsen, som ansåg A. vara sinnessjuk i en hypoman fas med vårdbehov. Han intogs och vårdades på mentalsjukhus under diagnosen psychopathia, substabil personlighet med memo—depressiva skov. Han utskrevs definitivt som återställd efter drygt 2 års vårdtid. [ ett senare å7—intyg betecknades A. som en konstitutionellt infantil hysteroid och hypoman person. Behov av sluten psykiatrisk vård ansågs ej föreligga, och han ställdes under tillsyn av hjälpverksamhetsläkare. Några år senare tvångsintogs han på mentalsjukhus efter att i

ett maniskt skov ha ställt till med svåra uppträden i hemmet". Vid den sist aktuella rättspsykiatriska undersökningen beskrevs han liksom vid tidigare undersökningar som en habituellt hypoman. uttalat hysteroid och infantil. självhävdande person som trots reducerade krav på arbetsförmåga haft svårt att klara sig socialt och ekonomiskt, Några säkra symtom på aktuell manisk sjukdom förmärktes ej, men möjligheten av en atypisk manisk sinnessjukdom ansågs dock ej kunna uteslutas. Den psykiska abnormiteten ansågs emellertid jämställdbar med sinnessjukdom. Vid intagningen på sjukhuset var A. mycket talför med förhöjd sinnesstämning och uppfattades som hypoman. Under litiummedicinering normaliserades hans psykiska tillstånd helt. Han hade efter utskrivningen regelbunden kontakt med öppna värden för litiumkontroll. Vid uppehåll med litium recidiverade han i hypomana eller depressiva faser. Han sökte då omedelbart hjälp på sjukhuset". Vårddiagnosen på sjukhuset blev dock persona pathologica.

A. har vid de flesta tillfällen betecknats såsom en med sinnessjuk jämställd psykopat. I själva verket har det visat sig att det rör sig om en manisk- depressiv sjukdom. Han har behandlats i enlighet med denna diagnos. På den medikamentella behandlingen, i detta fall litium. blev han snabbt återställd. Kliniska erfarenheter ger vid handen att många manier visar just en sådan symtombild som den A. manifesterat. Även om säkra belägg för psykotisk sjukdom inte framkom under den rättspsykiatriska undersökningen, var dock de konstaterade personlighetsavvikelserna av så allvarligt slag, att sluten psykiatrisk vård var motiverad. Misstanken om mani gjorde det också motiverat att, oberoende av vederbörandes eget samtycke, bereda honom adekvat behandling i syfte att normalisera det psykiska tillståndet.

Det torde råda allmän enighet om att frihetsstraffi princip inte bör ådömas den som vid tiden för brottet led av psykos. Denna princip bör gälla även om lagöverträdaren vid tiden för domen inte äri behov av sjukhusvård och sluten psykiatrisk vård således inte kan ådömas. Det kan därvid tänkas antingen att ett vid brottet föreliggande vårdbehov upphört vid tiden för domen eller att behov av sluten vård inte heller förelåg vid brottet. Vissa psykotiska patienter kan sålunda med fördel behandlas i öppen vård. Detta gäller t.ex. många defektläkta schizofrena. Det förekommer inte sällan att sådana personer gör sig skyldiga till smärre förmögenhetsbrott. Öppen psykiatrisk vård eller skyddstillsyn torde då vara en tillräckligt ingripande påföljd. Vid allvarligare brott, särskilt våldsbrott. bör dock försiktighet iakttagas. Om ett våldsbrott begåtts under inflytande av psykotiskt tillstånd måste man i regel antaga att behov av sluten psykiatrisk vård förelegat vid brottstillfället. Även om detta vårdbehov enligt den medicinska utredningen upphört vid tiden för domen. kan det vara motiverat att överlämna vederbörande till sluten psykiatrisk vård för att ha honom under observation under så lång tid att man i möjligaste män kan vara förvissad om att hans hälsotillstånd stabiliserats och att det inte föreligger någon förutsebar risk för förämring med nya våldshandlingar som följd.

Undantag från regeln att den, som vid brottet var psykotisk.ej bör ådömas frihetsstraff kan i viss utsträckning vara motiverat beträffande psykotiska tillstånd som uppkommer i samband med narkotikamissbruk. Till denna fråga återkommer kommittén i ett senare avsnitt (se 5. 247).

Det förekommer ibland att en allvarlig psykisk störning föreligger vid

domstillfället utan att några mera påtagliga psykotiska symtom kan påvisas ha förelegat vid brottets begående. Det är sålunda inte ovanligt att den som begått brott efteråt drabbas av depression eller liknande tillstånd. En sådan reaktiv insufficiens, (dvs. en insufficiens framkallad av yttre faktorer) kan vara förståelig med hänsyn till ånger och förtvivlan över gärningen, fruktan för den sociala skandal gärningen kan ge upphov till, rädsla för fängelsestraff eller ovisshet inför domslutet. Det kan också röra sig om ömtåliga personer. som redan vid måttliga påfrestningar reagerar med en psykos. Det kan t. ex. vara en svår depression, ett förvirringstillstånd eller ett Gansersyndrom (se 5. 77).

Efter brott uppkomna reaktiva insufficienser är emellertid erfarenhetsmäs- sigt oftast av övergående natur. 1 ett sådant fall utgör Stadgandet i 33:2 BrB inte något hinder för ådömande av fängelse eller annan frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Med den ökade flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård som kommittén förordat skulle lagöverträdaren i en sådan situation kunna påräkna den sjukhusvård, som hans psykiska tillstånd påkallar, oavsett om han dömes till frihetsstraff eller liknande. Med hänsyn härtill möter om Vårdbehovet kan antagas vara av övergående natur från medicinsk synpunkt inte några betänkligheter mot att han dömes till frihetsstraff. Psykiska störningar som ej är att betrakta som reaktiva kan även eljest manifestera sig efter brottet och medföra vårdbehov. Kan Vårdbehovet förutses bli mera långvarigt, t. ex. vid schizofrena tillstånd eller vid fortskri- dande hjärnsjukdomar, torde ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård framstå såsom den mest ändamålsenliga brottspåföljden. I en del fall kan skyddstillsyn med psykiatriska och socialt stödjande åtgärder på frivillig väg vara tillfyllest. Fall l belyser en sådan situation.

Frågan om man bör bibehålla det i 31:3 BrB upptagna kravet på särskilda skäl för att ett förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård skall kunna meddelas i fall, där den psykiska störningen uppkommit efter brottet behandlas i kap. 8. Här skall endast konstateras att den begränsning av valet av påföljd som nämnda krav medför inte är motiverad av medicinska skäl.

De avvägningar som en domstol kan ställas inför i hithörande hänseenden må belysas av följande gränsfall.

Fall 20

Fallet avser en kvinna — B. — vilken i 30-årsåldern dömdes att för rån överlämnas till sluten psykiatrisk vård under diagnosen "psychopatia + mano-depressiv insufficiens + psychoinfantilismus”. Ett jämställdhetstillstånd ansågs föreligga. — B. har haft en traumatiserande uppväxt. Hon började snatta tidigt, placerades i fosterhem och kom så småningom på ungdomsvårdsskola. B. har vid två tidigare tillfällen blivit rättspsykiat— riskt undersökt efter att ha gjort sig skyldig till egendomsbrott. Vid båda tillfällena bedömdes hon som en gravt hysteroid, impulsstyrd, karaktärsstörd personlighet med starka mytomana tendenser. Efter den första undersökningen dömdes hon till fängelse och efter den andra till skyddstillsyn i kombination med öppen psykiatrisk vård. Därefter gifte hon sig med en man med relativt hög befattning. Äktenskapet upplevdes av B. som lyckligt. Hon levde under ordnade förhållanden. I somatiskt hänseende framkom att B. hade nästan ständiga underlivs- och bukbesvär. De nu aktuella brotten

skedde med några dagars mellanrum. Brotten bestod i att hon lurat sömnmedel i tillfälliga manliga bekanta. Sedan männen somnat bestal hon dem. Brottet begicks under en period då 825 make tillfälligtvis var bortrest. Efter anhållandet gled hon i samband med pressande polisförhör in i ett hämmat, negativistiskt, mutistiskt förvirringstillstånd som nödvändiggjorde tvångsintagning på mentalsjukhus under en kort period. Hon hade i en liknande situation 10 år tidigare utvecklat en likartad symtombild som även då krävde vård på mentalsjukhus under drygt en månads tid. — Under observationstiden på rättspsykiatriska kliniken svängde sinnesstämningen mellan dysfori, depression och apati samt måttlig uppstämdhet och aktivitetsbehov. Av och till hade hon episoder med autism. matvägran och hysteriska utbrott. Intellektuellt var hon välutrustad med god verbal begåvning. Hennes psykiska abnormitet bedömdes som en djupgående psykopati på basen av en ovanligt stor diskrepans mellan den intellektuella och emotionella utvecklingen. Det påpekades att hon var helt försvarslös. när hon under perioder med dysfori konfronterades med genombrott av asociala impulser, såvida hon ej då hade tillgång till hjälp och stöd. Hon ansågs vara i behov av en tids sluten vård för att sedan överföras till öppen vård, varifrån hon underen tid kunde få kontinuerlig stödbehandling. B. var positiv till sådan behandling.

Vid intagningen på sjukhus var B. fri från psykotiska symtom. Hon hade då vistats drygt 5 månader på rättspsykiatrisk klinik frånsett en vecka, då hon med stöd av LSPV vårdades på sjukhus. Det dominerande var hennes hysteroida personlighet. I samband med en konflikt med maken och skilsmässosituation gjorde hon under en permission till hemmet ett allvarligt suicidförsök med tabletter. Hon tillgodogjorde sig vården på sjukhuset och beredde inga svårigheter. Hon fick hjälp att reda upp sin sociala situation. Hon utskrevs efter 3 månaders vårdtid och erbjöds frivillig poliklinisk kontakt. Hon uteblev emellertid från planerade återbesök. Den avsedda eftervården kom därför inte till stånd.

Den straffrättsliga bedömningen av detta fall ger utrymme för olika meningar. Den sjukhusbehandling som framstod som oundgänglig i 815 fall och det behov av eftervård som förelåg innefattade helt visst vägande skäl för det överlämnande till sluten psykiatrisk vård som skedde. Om emellertid den ökade flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård, som kommittén föror- dat, kommer till stånd, skulle i ett likartat fall framdeles behovet av sluten vård kunnat tillgodoses även vid en dom på fängelse. Behovet av eftervård skulle ha kunnat tillgodoses under återstående strafftid och genom före- skrifter i samband med villkorlig frigivning. Med hänsyn härtill och till att vårdtiden vid reaktiva psykoser ofta inte är så lång, bör enligt kommitténs mening några betänkligheter inte möta mot att i ett fall sådant som B:s döma till fängelse.

7.3. Psykisk utvecklingsstörning

Med ”psykiskt utvecklingsstörda” avses i omsorgslagen, såsom förut nämnts, alla dem som på grund av hämmad förståndsutveckling för sin utbildning eller anpassning i samhället behöver särskilda omsorger genom det allmänna. Det i BrB använda begrppet ”sinnesslöhet” har en mera begränsad innebörd och används i praxis beträffande sådana intellektuellt utvecklingshämmade vilkas [K, grovt uttryckt. understiger 70.

Vid bedömningen av vad som i det enskilda fallet är den lämpligaste påföljden för en utvecklingsstörd som begått brott är det till en början viktigt

att man noga undersöker graden av utvecklingsstörning och eventuella komplikationer i form av andra psykiska störningar.

Det torde numera endast sällan förekomma att personer som lider av djup eller svår utvecklingsstörning åtalas för brott. I regel har de nämligen sedan tidig ålder åtnjutit någon form av vård enligt omsorgslagen och erforderligt omhändertagande har kommit till stånd utan inblandning av åklagare eller domstol.

Lindrigt eller måttligt utvecklingsstörda som begår brott lider ej sällan av personlighetsstörningar som i förening med utvecklingsstörningen föran- leder mer eller mindre svåra sociala anpassningsproblem. Det är här att märka att tidiga personlighetsstörningar eller brist på intellektuella stimuli under uppväxten kan ge upphov till vad som förr benämndes ”pseudodebilitet” eller ”pseudoimbecillitet”, dvs. en på grund härav fördröjd eller förhindrad intellektuell mognad som lätt kan tydas som utvecklingsstörning. Det är därför viktigt att man vid misstanke om utvecklingsstörning, speciellt vid allvarligare brott, där mera ingripande påföljder ifrågakommer, gör en mycket noggrann utredning.

Vid mindre allvarlig brottslighet torde i regel skyddstillsyn, eventuellt i förening med föreskrifter att vederbörande skall underkasta sig någon form av omsorg, vara en lämplig påföljd. Vid allvarligare brottslighet, särskilt om det är fråga om våldsbrott, bör man dock i allmänhet välja en påföljd, som, åtminstone initialt, innebär omhändertagande med kvarhållningsrätt. I enstaka fall, då lagöverträdaren är endast lindrigt utvecklingsstörd, bör frihetsberövande påföljder inom kriminalvården kunna ifrågakomma, om vid en samlad bedömning habiliteringsbehovet befinns bäst kunna tillgo- doses inom sådan vårdform. Med hänsyn till att en utvecklingsstörd ofta har svårt att klara sig i fängelsemiljön och lätt blir utnyttjad av medintemer bör emellertid stor försiktighet iakttagas i detta hänseende. Vidare kan det någon gång förekomma att en utvecklingsstörd som lider av andra psykiska störningar, särskilt då psykoser, lämpligast bör omhändertas i sluten psykiatrisk vård. I regel torde dock vård i specialsjukhus eller vårdhem vara den lämpligaste påföljden för utvecklingsstörd som begått allvarligare brott. Som det ännu finns mycket få vårdhem som har möjlighet att bereda vård åt utvecklingsstörda med sociala anpassningssvårigheter torde för de flesta sådana fall för närvarande vård i specialsjukhus vara det enda alternativet. Såsom utvecklas i kap. 6 kan man emellertid förvänta att resurserna i detta hänseende alltmera förskjuts från specialsjukhus till särskilda vårdhem. Vilken av de två vårdformerna som passar bäst i det enskilda fallet måste avgöras med hänsynstagande till vederbörandes behov av särskild tillsyn i form av hög personaltäthet, säkerhetsföranstaltningar och resocialiserande åtgärder och de möjligheter att tillgodose dessa behov som kan finnas inom det egna landstinget eller närmaste institution utanför detta.

7.4. Allmänt om de ”jämställda”

Sinnessjuklagstiftningskommittén utgick i sitt förslag från att de psykiska utvecklingshämningarna kunde indelas i tre grupper, nämligen psykisk efterblivenhet (numera psykisk utvecklingsstörning), psykisk abnormitet

eller psykopati samt konstitutionellt betingade svaghetstillstånd. Kommittén förklarade att det var svårt och i vissa fall omöjligt att med säkerhet avgöra, om en person med avvikande egenskaper och personlighetsdrag skulle hänföras till psykopatgruppen eller ej. Avgränsningen såväl mot det normala som mot andra psykiska sjukdomar och utvecklingshämningar var ofta förenad med mycket stora svårigheter. Sinnessjuklagstiftningskommittén kunde dock inte finna att något annat begrepp än psykopati eller det därmed synonyma begreppet psykisk abnormitet stod till buds.

I yttrandena över kommitténs förslag kritiserades att kommittén använt begreppet psykisk abnormitet såsom synonymt med psykopati. Även andra typer av abnormtillstånd borde enligt remissinstanserna föras in under lagens tillämpningsområde, exempelvis sådant defekt- eller invaliditetstillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador, som ej var av den svårhetsgrad att det kunde betecknas såsom demens, men där förändringar i personligheten dominerade bilden. Departementschefen anslöt sig till den sålunda anförda kritiken. När Stadgandet i 1 & andra stycket LSPV talar om ”psykisk abnormitet, som icke är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutvecklingen”, avses i enlighet därmed även sådana defekter och invaliditetstillstånd som företer likhet med de psykopatiska tillstånden.

När BrB talar om "annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom”, åsyftas därmed de abnormtill- stånd, som avses med Stadgandet i l å andra stycket LSPV, och dessutom vissa störningstillstånd, som i sistnämnda lag hänförs till psykisk sjuk- dom.

1 den förut omnämnda, inom justitiedepartementet i anslutning till 1945 års reform utarbetade promemorian angavs såsom exempel på fall, som på grund av jämställdhetsregeln kunde medföra straffrihet, bl. a. vissa undan- tagsfall av konstitutionell psykopati, om karaktärsanomalin var så uttalad att den måste sägas ständigt balansera på gränsen till det psykotiska. Vidare skulle till denna grupp kunna hänföras vissa psykiska defekttillstånd av djupgående natur, vilka orsakats av hjärnskador eller hjärnsjukdomar, ävensom vissa åldersförändringar inom gränsområdet till verklig senilde- mens.

På sätt framhållits i den i kap. 4 lämnade redogörelsen för hur gällande bestämmelser tillämpas brukar habitualtillståndet hos sådana psykiskt abnorma, som enligt LSPV skalljåmställas med psykiskt sjuka, inte läggas till grund för intagning enligt LSPV:s vanliga intagningsregler. Däremot är det ej ovanligt att lagöverträdare som är psykiskt abnorma i LSPV:s mening efter förordnande av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Abnormin- dikationen i LSPV kommer alltså ej annat än i undantagsfall till användning beträffande andra än sådana som begått brott.

På sätt också framgår av den lämnade redogörelsen för praxis har det i många av de av kommittén studerade fallen rörande lagöverträdare, vilka av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård utan att de varit psykotiska, enligt kommitténs mening inte förelegat tillräckliga skäl att med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler, sådana dessa tillämpas i praxis, intaga lagöverträdaren till sluten psykiatrisk vård, oberoende av eget samtycke. Detta innebär med andra ord att sådan vård enligt kommitténs mening inte kan anses ha varit oundgängligen påkallad på grund av abnormitetens art och

grad. Detta gäller främst gruppen personlighetsstörda.

Att sluten psykiatrisk vård bereds personlighetsstörda som begått brott även i fall, där det enligt praxis inte föreligger tillräckliga medicinska skäl för intagning oberoende av eget samtycke, kan till en del förklaras av att e)- indikationen i LSPV. som avser farlighet för annans egendom m. ni., gör det möjligt att till sluten vård överlämna en psykiskt abnorm lagöverträdare, även om abnormiteten annars inte skulle ha kunnat föranleda intagning med stöd av LSPV oberoende av eget samtycke. Denna indikation torde dock endast till en mindre del kunna förklara varför sådana psykiskt störda, som begått brott, kommit att intaga en särställning i vårdhänseende.

Förklaringen till att lagöverträdare som är personlighetsstörda överlämnats till sluten psykiatrisk vård även i fall, där abnormiteten enligt den praxis som nu tillämpas inte skulle ha föranlett intagning till sådan vård med stöd av LSPV, torde i många, kanske i de flesta fall, vara att det framstått såsom mera humant att det omhändertagande, som brottet ansetts påkalla, sker inom sjukvården. Det är att märka att dessa lagöverträdare på grund av sina personlighetsavvikelser haft behov av viss psykiatrisk behandling och av hjälp till social rehabilitering. Denna behandling och denna hjälp har ansetts kunna med större utsikt till framgång ges inom sjukvården. Så har i all synnerhet antagits vara fallet beträffande sådana psykiskt störda lagöverträ- dare, som visat anpassningssvårigheter vid tidigare fängelsevistelser.

Det är tydligt att personlighetsstörda lagöverträdare kommit att i praxis överlämnas till sluten psykiatrisk vård i vida större utsträckning än vad lagrådet avsåg i det utlåtande, som fick ett så avgörande inflytande på den slutliga utformningen av 1945 års reform. Lagrådet utgick från att brott som begicks av ”psykopater” i allmänhet inte borde undantagas från straff. Endast personlighetsstörningar, som var jämförbara med sinnestillstånd som i andra fall oomtvistligt skulle utgöra gmnd för straffrihet, såsom sinnessjukdom, borde medföra otillräknelighet. Avgörande borde enligt lagrådet vara huru- vida gärningsmannen saknade förmåga att tillnärmelsevis fylla en plats i arbets- och samhällslivet.

Utvecklingen av praxis aktualiserar frågan om det kan anses meningsfullt och ändamålsenligt att till sjukhusvård överlämna personlighetsstörda lagöverträdare i den utsträckning som sker, och alltså även i fall där det inte föreligger tillräckliga medicinska skäl för intagning oberoende av eget samtycke enligt LSPV:s vanliga intagningsregler.

Kommittén har därför i en till de psykiatriska sjukhusen utsänd enquete bett överläkarna att yttra sig om behovet av abnormindikationen i LSPV och om Brstjämställdhetsregel. Svaren från överläkarna ger uttryck för de mest skiftande uppfattningar.

Många av överläkarna vill helt eller delvis upphäva jämställdhetsregeln och hänvisa psykiskt avvikande lagöverträdare till kriminalvården. Till stöd för denna mening har gjorts bl. a. följande uttalanden: Jämställdhetsbegreppet bör försvinna. Det är endast en etikett på annorlunda beteende (Krantz). Gruppen jämställda bör avskaffas, eftersom dessa av såväl patienterna själva som vårdpersonalen uppfattas såsom icke sjuka. Sjukhusen bör inte fungera såsom fängelser (Lassenius). — Abnormitet kan ej på vetenskapliga grunder avgränsas från normalitet. Genom sitt störande beteende utgör psykopaterna ett stort problem för vårdarbetet. Förutom sedvanlig psykostabiliserande och sedativ medicinering av perifer betydelse är ingen psykiatrisk terapi tänkbar för

dem. Om de ibland tycks ha påverkats gynnsamt av sjukhusinternering, torde detta huvudsakligen stå i samband med disciplinär effekt (Franzén). — Abnormindikation medför svårigheter i behandlingen av det sjukhusklientel, för vilket de psykiatriska sjukhusen inrättats (Herner). - Avskaffa abnormindikationen så att dessa fall inte blir hopblandade med akuta psykoser, dementa patienter och åldringar på de psykiatriska sjukhusen (Jester). Patienterna har inte på något sätt kunnat tillgodogöra sig den erbjudna vården och har inte heller under vården förbättrats (Myrstener. Rapp och Pålsson). — För vissa patienter har sjukhusbehandlingen knappast givit något resultat. Kriminalvård är en mera adekvat vårdform. Kriminalvården uppfattas av de flesta patienterna själva såsom riktigare. Än flera skulle föredra kriminalvård, om man där kunde få besök av psykiatriker. Huvudparten hör hemma inom kriminalvården (Nyman och Walinder). — Abnormindikationen borde ej användas i 9 av 10 jämställdhetsfall för att överföra en person från kriminalvård till psykiatrisk vård. lnom sjukvården har man ej bättre metoder och resurser för att behandla psykopater än inom kriminalvården. Karsudden och andra specialsjukhus borde kunna anlitas utan att föra över folk från kriminalvård till sjukvård (Gammer). — Diagnosen persona pathologica bör inte kunna läggas till grund för tvångsmässigt omhändertagande inom sjukvården. Endast om de avvikande personlighetsdragen lett till eller komplicerats med psykisk sjukdom bör omhändertagande få ske så länge sjukdomen varar (Kettner).

Många, måhända de flesta, av överläkarna. har emellertid yppat betänkligheter mot att avskaffa abnormindikationen i LSPV, i varje fall i dess helhet.

Till stöd för ett bibehållande av abnormindikationen har anförts bl. a.: Abnormin- dikationen bör vara kvar. Eljest är det svårt att med stöd av LSPV bereda vård åt uppenbart vårdbehövande (Wall-Karlsson). — Indikationen är nödvändig för att kunna omhänderta de svåraste fallen av psykisk abnormitet inklusive defekttillstånd efter hjärnskador(Olzon). —I regel är det endast mentalsjukhusen som har resurser för att ta hand om jämställdhetsfallen. Vården har en social rehabilitering som huvudinnehåll (Reimer). —' Vården av psykopater är dels en samhällspreventiv vård och dels en humanitär vård. Aggressivitet och ångest kan behandlas adekvatare på sjukhusen än på en fångvårdsanstalt, bl.a. därför att man vid en anstalt av sistnämnda slag inte får tillföra psykofarmaka med tvång (Eklund).

Det är emellertid tydligt att många överläkare förespråkar en begränsning av de abnormfall som nu hänförs till sjukhusvård. I sådant hänseende är följande uttalanden av intresse: Intagning på sjukhus bör endast ske, när det finns möjlighet att behandla ett psykiskt insufficienstillstånd (Landergren). En mindre grupp av jämställdhetsfallen är i behov av sjukhusvård. För att behandlingsbehov skall anses föreligga skall abnormiteten vara tillgänglig för medikamentellt. psykologiskt eller socialt rehabilite- rande behandling inom de ramar sjukhusen har resurser för. Jämställdhetsregeln bör begränsas till sådan abnormitet som är tillgänglig för psykiatrisk behandling (Nyman och Walinder). — Till sjukvård skall hänvisas endast de, vilkas beteenderubbningar är påverkbara med övliga psykiatriska behandlingsmetoder. Abnormindikationen är främst avsedd för att skydda samhället mot psykiskt avvikande och i sådant hänseende ett uttryck för ett mera humant omhändertagande av människor för vilka ett straff är alltför påfrestande eller meningslöst ur individualpreventiv synpunkt (Weberitsch). Behandlingsbehov till korrektion av abnormt beteende kan sägas föreligga, när det finns möjlighet att påverka beteendet genom psykoterapi, pharmacoterapi eller beteendeterapi. En del av persona pathologica- fallen skapar problem för medpatienter och personal (Weimer). — Behandlingsbehovet skall vara medicinskt och inte socialt betingat (Sandahl). — Behandlingsbehovet bör anknytas mera till det aktuella störnings— tillståndet än till en diffus personlighetsdiagnostik (Hasselberg). Av 15 till S:t Jörgen hänvisade persona pathologica-fall var 7 inte i behov av sjukhusvård. Av övriga jämställdhetsfall var 3 inte i behov av sjukhusvård (Kiszakiewicz). — Narkotikamiss- bruk och psykotiska symtom medför behov av sjukhusvård under kortare eller längre tid. En inom kriminalvården upprepade gånger omhändertagen person har på grund av

tillkommet narkotikamissbruk bedömts såsom jämställd. Då han kommer till sjukhuset har han under lång undersökningsperiod blivit avgiftad. Sjukhuset kan då ej göra något annat än att planera för utskrivning. Men denna fördröjs av säkerhetsrisker (Jönsson).

lett enquetesvar(Wall-Karlsson) framhålls att det är lättare att avgöra om vårdbehov föreligger än att ta ställning till huruvida psykisk sjukdom eller abnormitet är grunden för vårdbehovet.

Hur de ”jämställda” lagöverträdarna i framtiden bör behandlas i straffrättsligt hänseende är otvivelaktigt ett spörsmål som ger utrymme för olika meningar. Det är, på sätt framgör av enquetesvaren, tydligt att många erfarna överläkare är kritiskt inställda till det sätt, varpå frågan lösts i nu gällande bestämmelser. Denna inställning torde ha sin förklaring i att det sätt, varpå bestämmelserna tillämpats, anses alltför ofta ha lett till att psykiskt avvikande lagöverträdare överlämnats till sluten psykiatrisk vård utan att detta varit påkallat av tillräckliga medicinska skäl. Psykiatriska behandlingsmetoder har t. ex. ej varit meningsfulla och ett omhändertagande av humanitära skäl (såsom vid schizofrena eller organiska defekttillstånd) har ej varit behövligt. Den i kap. 4 lämnade redogörelsen för hur gällande bestämmelser tillämpats ger otvivel- aktigt belägg för en sådan uppfattning.

När det från denna synpunkt gäller att bedöma om bestämmelserna och den praxis, som utbildat sig vid tillämpningen av dem, kan anses ändamåls- enliga eller eljest motiverade, måste man, såsom inledningsvis påpekats (se 5. 203), hålla i minnet att de omständigheter, dvs. de psykiska störningar, som enligt 33:2 BrB medför förbud mot ådömande av frihetsberövande påföljd inom kriminalvården, inte sammanfaller med vad som enligt 31:3 BrB är en förutsättning för överlämnande till sluten psykiatrisk vård. Detta kan medföra svårigheter vid bedömningen. Är brott som begåtts under inflytande av psykisk störning grovt, är domstolarna av förklarliga skäl inte benägna att välja en påföljd, som inte innefattar ett omhändertagande av lagöverträdaren. Domstolens påföljdsval kommer då rent faktiskt att begränsas till sluten psykiatrisk vård eller frihetsberövande påföljd inom kriminalvården.

[ en sådan situation är det helt naturligt att undersökningsläkaren och sedermera domstolen kan i tveksamma fall vara benägna att bedöma viss psykisk störning vara så allvarlig, att den omfattas av förbudet mot frihetsstraf f , ävensom att anse behovet av vård på grund av störningen vara så starkt, att ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård kan ske. Så är i all synnerhet fallet, om lagöverträdaren uppfattas såsom alltför psykiskt skör för att uthärda ett långvarigt fängelsestraff eller om eljest starka humanitära skäl talar mot en sådan påföljd. Kommittén har också vid sina fallstudier uppmärksammat många fall, där ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård skett, men där det enligt kommitténs mening framstått såsom uppenbart att Vårdbehovet inte haft den styrka att vård kunnat åvägabringas med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler.

7.5. Personlighetsstörningar

Om lagöverträdaren vid tiden för brottet var psykotisk och om tillståndet ej förändrats före domen, torde — som förut nämnts frihetsstraff enligt

gällande lag inte kunna ifrågakomma och förutsättningar för överlämnande till sluten psykiatrisk vård nästan alltid vara för handen. Tillämpningen av bestämmelserna i 33:2 och 31:3 BrB i fråga om brott som begåtts under inflytande av psykos har därför inte mött svårigheter eller föranlett oenhetlig praxis eller önskemål om ändrade bestämmelser.

Beträffande brott som begåtts under inflytande av psykisk abnormitet i LSPV:s mening är förhållandet ej sällan annorlunda. Särskilt beträffande personlighetsstörda — i kommitténs mening uppstår ej sällan betydande problem.

En förutsättning för överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd är enligt 31:3 BrB, såsom förut nämnts, att den som begått brott kan beredas sådan vård med stöd av LSPV. Detta innebär på grund av bestämmelserna i sistnämnda lag att sådan vård alldeles oberoende av brottet framstår såsom oundgängligen påkallad med hänsyn till abnormi- tetens art och grad och till någon av de i lagen angivna specialindikationerna. Under förarbetena till LSPV framhölls att möjligheterna att bereda en sjuk sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke krävde som komplement att han kunde få adekvat vård. I annat fall skulle vistelsen på sjukhuset få karaktär av skyddsförvaring och möjligheterna till utskrivning avsevärt försämras. Möjligheten att inom den psykiatriska vårdorganisationen ge effektiv behandling åt en personlighetsstörd är alltså en faktor som måste tagas med i bedömningen av brottspåföljden.

Av den i 1 kap. lämnade redogörelsen för de psykiska störningarna och behandlingen av dem framgår att möjligheterna att verksamt behandla sådana personlighetsstörningar, som omfattas av ”abnormindikationen” i LSPV, är begränsade. Farmakoterapi är indicierad endast vid tillfälliga insufficienser; Vad som stundom synes ha lett till förbättring av social anpassning är miljöterapeutiska åtgärder kombinerade med arbetsträning, yrkesutbildning och sociala åtgärder av olika slag. Någon tillförlitlig utvär- dering av resultatet av behandlingen av personlighetsstörningar, på vilken några säkra slutsatser om deras behandlingsbarhet kan dragas, synes dock inte föreligga. De behandlingsmetoder. som kommer till användning vid personlighetsstörning, kräver emellertid att vederbörande är eller kan bli motiverad att aktivt delta i behandlingen. Det är naturligt nog svårare att få en dylik medverkan till stånd, om patienten blivit tvångsmässigt omhänderta- gen.

Många, kanske de flesta, av de lagöverträdare, som av domstol överläm- nats till sjukhusvård på grund av personlighetsstörning, upplever ej något behandlingsbehov, eftersom de uppfattar sig som ej sjuka. Det är med hänsyn härtill förståeligt att de ofta inte vill acceptera en vård som påtvingas dem och följaktligen ej heller kan tillgodogöra sig densamma.

I många rättspsykiatriska utlåtanden anförs dock såsom motiv för ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård att lagöverträdaren på grund av personlighetsstörningar är i behov av psykiatrisk terapi. När domstol dömer en lagöverträdare med personlighetsstörningar kan den alltså komma att utgå från förefintligheten av behandlingsmöjligheter som senare visar sig ej vara för handen. Sjukvården saknar vidare i stor utsträckning resurser för en rationell

eftervård. där anpassningen till livet ute i samhället sker stegvis: Vid försöksutskrivning får patienten i regel inte den tillsyn och det stöd han uppenbarligen behöver. Bl. a. därför misslyckas den ofta med återfall i brott som följd.

Kommittén har vid de undersökningar, för vilka redogjorts i kap. 4, funnit ett stort antal fall, där vårdtiden för straffriförklarade eller domstolsöverläm- nade lagöverträdare, vilka på grund av personlighetsstörningar bedömts såsom jämställda, varat mycket länge utan att den behandling de undergått haft någon synbar effekt på deras tillstånd. Dessa patienter har i stor utsträckning i samband med försöksutskrivningar och rymningar återfallit i missbruk och brott och därefter återförts till sjukhuset. Ofta avser dessa återfall egendomsbrott för att få pengar till uppehälle, alkohol eller narko- tika.

Av de förut återgivna fallbeskrivningarna må nr 2, 3 och 5 åberopas såsom belysande exempel på fall med långa vårdtider, där patienterna inte kunnat tillgodogöra sig den psykiatriska behandling som sjukvården kunnat erbjuda och där psykoterapi och resocialiserande åtgärder inte haft någon påvisbar effekt. 1 fall 2 som avser en man med svåra personlighetsstörningar och anpassningssvårigheter och där vårdtiden uppgått till 12 år har man på sjukhuset inte heller kunnat förhindra alkohol- och narkotikamissbruk och brott i samband med rymningar. Även fall 3 är exempel på ett fall, där sjukhuset under en vårdtid, som varat över 10 år, inte kunnat hindra ideliga brottsrecidiv och missbruk av alkohol och centralstimulantia, som tilltagit under vårdtiden. Fall 5 avser en man, E., som på grund av personlighets- störning bedömts såsom jämställd och överlämnats till sjukvården, oaktat han efter en tidigare sjukhusvistelse av vederbörande överläkare bedömts såsom otillgänglig för psykiatrisk terapi och trots att denne läkare ansåg det meningslöst att återföra E. till sjukhuset. Under en därpå följande 15-årig vårdtid visade det sig att nyssnämnda bedömning var såtillvida riktig, att vården inte hade någon påvisbar inverkan på Ezs psykiska särdrag och att han i samband med rymningar fortsatte sin asociala livsföring. Vid ny rättspsy- kiatrisk undersökning i anledning av brott under vårdtiden hävdades t. o. m. att den långvariga sjukhusvistelsen medfört anstaltsskada av beskaffenhet att böra jämställas med sinnessjukdom.

Ett tvångsmässigt kvarhållande i sluten vård av en personlighetsstörd även efter det att det visat sig, att han inte är tillgänglig för psykiatrisk terapi, kan i regel inte anses betingat av medicinska eller socialmedicinska skäl. Det sker i realiteten i syfte att förebygga fortsatt brottslighet, men ges sken av sjukvård. Detta framstår som betänkligt. Det har på läkarhåll ifrågasatts om inte det behov, som kan finnas av att kunna på obestämd tid omhändertaga en personlighetsstörd lagöveiträdare, i stället borde tillgodoses inom kriminal- vården genom internering (jfr kap. 6 s. 198). Detta är emellertid en fråga som torde komma att övervägas i samband med en inom justitiedepartementet planerad utredning om och i så fall i vilken utsträckning interneringsinstitut bör bibehållas. Frågan bör därför inte upptagas av denna kommitté. Vissa aspekter på frågan kommer dock att beröras i olika sammanhang.

Långa vårdtider framstår såsom betänkliga även med tanke på risken för hospitaliseringsskador till följd av långvarigt, passiviserande frihetsberö- vande.

Den allmänna sjukvården måste givetvis vara beredd att på lika villkor tillhandagå alla, som är i behov av psykiatrisk vård, oavsett om de begått brott eller inte. Av redogörelsen för praxis framgår emellertid att den psykiska störningen hos lagöverträdare, som efter domstolsförordnande överlämnats till sluten psykiatrisk vård och som de psykiatriska sjukhusen varit skyldiga att mottaga, i många fall inte varit av sådan art och grad att sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke kunnat beredas med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler. Detta är otvivelaktigt ägnat att motverka att sjukvårdens resurser utnyttjas på det mest effektiva sättet. De domstolsöverlämnade blockerar ofta för lång tid — platser, som kunnat ur medicinsk synpunkt utnyttjas bättre. Detta är givetvis till förfång för dem, som eljest skulle ha kommit i åtnjutande av vård. Härtill kommer att omhändertagandet inom sjukvården av lagöverträdare, som dit överlämnats av domstol på grund av personlighetsstörningar, i stor utsträckning medför behov av särskilda skydds- och säkerhetsåtgärder. Sådana åtgärder verkar hindrande på den psykiatriska sjukvårdens utveckling i riktning mot en mera öppen och tvångsfri behandlingsmiljö. Omhändertagandet av personlighetsstörda medför på grund av deras ofta asociala beteenden svårigheter vid behand- lingen av övriga patienter. De psykiatriska sjukhusens uppgifter bör så långt möjligt anpassas till det klientel, för vilket sjukhusen huvudsakligen är avsedda och inte efter de särskilda problem som kriminellt belastade personlighetsstörda ofta erbjuder. En numerärt liten patientgrupp tar på detta sätt en oproportionerligt stor del av sjukhusens resurser i anspråk utan att vården av dem kan anses medicinskt meningsfull.

För sjukvårdens del skulle det därför vara till fördel, om överlämnandet av personlighetsstörda lagöverträdare till sluten psykiatrisk vård begränsas till fall, där förutsättningar för intagning till sådan vård föreligger med stöd av LSPV:s vanliga intagningsregler, dvs. till fall, där Vårdbehovet framstår såsom oundgängligt med hänsyn till störningens art och grad och till någon av de under a—d) i l & LS_'PV angivna indikationerna.

Vid bedömningen av frågan om vad som kan anses mest ändamålsenligt med avseende på den straffrättsliga behandlingen av personlighetsstörda lagöverträdare kan man emellertid inte bortse från orsaken till att praxis utvecklat sig på sätt som skett efter 1945. När undersökningsläkarna rekommenderat sluten psykiatrisk vård av personlighetsstörda även i fall, där sådan vård inte kan anses medicinskt indicerad enligt den praxis som eljest råder vid tillämpningen av LSPV, har valet av påföljd bestämts förutom av en måhända alltför stor optimism i fråga om möjligheterna att behandla dem främst av humanitära hänsynstaganden. I många fall har såsom förut nämnts skälet till överlämnandet till sluten psykiatrisk vård varit, att lagöverträdaren på grund av sin psykiska störning ansetts för skör för att kunna uthärda ett måhända långvarigt frihetsstraff. Man har befarat allvarliga insufliciensreaktioner, eventuellt reaktiva psykoser som följd av ett fängel- sestraff. Det är också tydligt att det omhändertagande av en psykiskt avvikande, som framstått såsom oundvikligt på grund av brott, ej sällan ansetts kunna ske på ett för lagöverträdaren mera humant och ändamålsen- ligt sätt inom sjukvården än inom kriminalvården. Det kan t. ex. inte råda någon tvekan om att tillfälliga insufficienstillstånd hos en abnorm kan behandlas mera adekvat på sjukhus än på kriminalvårdsanstalt. Med hänsyn

till de långa vårdtider, som förekommit vid omhändertagande inom sjuk- vården av personlighetsstörda, kan det emellertid diskuteras huruvida ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård under obestämd tid alltid är mera humant än ett ofta kortvarigare frihetsberövande inom kriminalvår- den.

Om överlämnande av personlighetsstörda lagöverträdare till sluten psykia- trisk vård begränsas i överensstämmelse med de av kommittén antydda riktlinjerna kommer kriminalvården att få ta hand om flera sådana personer än nu. Frågan är då hur detta skall kunna ske utan att tillbörliga humanitära hänsyn åsidosättes.

Otvivelaktigt har de personlighetsstörda lagöverträdare, som vid en reform av jämställdhetsregeln skulle komma att dömas till frihetsberövande inom kriminalvården, ett inte oväsentligt större behov av psykiatrisk tillsyn och behandling än andra som döms till sådan påföljd. Det är sålunda vanligt att personlighetsstörda vid insufficienser till följd av påfrestningar eller eljest kommer i behov av psykiatrisk hjälp. En förutsättning för en ändring av nuvarande praxis med avseende på gränsdragningen mellan kriminalvård och sjukvård är givetvis att nyssnämnda behov kan tillgodoses utan hinder av att vederbörande dömts till frihetsberövande inom kriminalvården.

Det är härvid uppenbart, att det åtminstone under en lång tid framåt inte är möjligt att bygga ut kriminalvårdens egna resurser för psykiatrisk sjukvård i sådan mån, att kriminalvården själv kan bereda ett ökat antal psykiskt störda lagöverträdare erforderlig vård. En sådan utbyggnad är för övrigt varken önskvärd eller lämplig. Redan i 1945 års proposition framhölls att det inte kunde anses ändamålsenligt att inom fångvården skapa en fullt utvecklad, med sinnessjukvården sidoordnad organisation för vård av psykiskt abnorma.

Enligt kommitténs mening bör de fängelsedömdas behov av psykiatrisk sjukvård kunna tillgodoses genom den ökade flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård som kommittén förordat. En oeftergivlig förutsättning för ett ökat omhändertagande inom kriminalvården av psykiskt abnorma lagöver- trädare är dock, att nämnda flexibilitet mellan kriminalvården och sjuk- vården inte stannar vid några allmänna uttalanden härom, utan att det tillskapas en ordning som innefattar säkerhet för att en intagen kan vid behov utan dröjsmål överföras till psykiatriskt sjukhus för vård under erforderlig tid (se närmare härom s. 191). Överföringarna skall kunna ske med stöd av ansökan enligt LSPV eller genom frivillig intagning. Behovet av psykiatrisk konsultverksamhet vid kriminalvårdsanstalterna förutsättes skola i huvud- sak kunna tillgodoses av läkare vid den rättspsykiatriska organisation, som kommittén föreslår i annat sammanhang (se 5. 342), sedan organisationen blivit i erforderlig grad utbyggd.

För sjukvården skulle ett ökat omhändertagande inom kriminalvården av psykiskt abnorma lagöverträdare och en ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård alltså innebära, att sjukvårdens befattning med sådana lagöver- trädare begränsas till vad som kan anses påkallat av strikt medicinska skäl och att sjukvården befrias från en väsentlig del av den skyddsförvaring, som den nu betungas av.

Att överlämnandet till sluten psykiatrisk vård av personlighetsstörda lagöverträdare begränsas på detta sätt kan från humanitär synpunkt inte

betraktas såsom ett steg tillbaka i utvecklingen. Det är för övrigt att märka att avsikten vid 1945 års reform var att dra gränsen mellan fångvård och sinnessjukvård så att till sinnessjukvården skulle hänföras endast sådana psykiskt abnorma lagöverträdare, beträffande vilka det medicinska vårdbe- hovet var så framträdande, att sinnessjukvård framstod som det mest rationella. Utvecklingen inom kriminalvården har därefter präglats av strävanden att tillgodose behovet av resocialiserande åtgärder och utbildning av dem som omhändertagits inom kriminalvården, och av ett ökat hänsyns- tagande i övrigt till de intagnas behov och utvecklingsmöjligheter. Ett vidsträcktare omhändertagande av personlighetsstörda lagöverträdare inom kriminalvårdens ram än som följer av den praxis som nu tillämpas är därför med den inriktning kriminalvården numera har inte ägnat att inge betänk- ligheter ur humanitär synpunkt.

Utgångspunkt för en revision av gällande bestämmelser i denna del bör därför vara att förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård såsom brottspåföljd begränsas till sådana fall, där den psykiska störningen är av sådan art och grad att lagöverträdarens omhändertagande inom sjuk- vården tveklöst framstår såsom påkallat av medicinska skäl. Det torde inte vara 'möjligt att i lagtext precisera vilka störningstillstånd som skall medföra hinder mot frihetsstraffeller vilka som skall kunna hänvisas till sjukhusvård på sådant sätt, att någon tvekan om hur ett visst fall skall bedömas inte kan uppkomma. Detta torde inte heller vara önskvärt. Det är fastmera av vikt att lagbestämmelserna utformas på ett sådant sätt, att de ger undersökningslä- karen och domstolen möjlighet att göra bedömningen på grundval av alla relevanta faktorer.

I verkligheten är det också ovanligt att ett brottsligt beteende är betingat endast av en personlighetsstörning. Mycket ofta är denna störning förenad med missbruk av alkohol och/eller narkotika, vilket komplicerar bilden. Det är inte heller ovanligt med hjärnskadebetingade psykiska störningar, sekun- dära till ett missbruk eller av andra orsaker.

Vissa typer av personlighetsstörning kan dock i sig vara anledning till att lagöverträdaren överlämnas till psykiatrisk vård. Detta gäller t. ex. vissa s. k. schizoida personer, som verkligen kan sägas ständigt balansera på gränsen till psykos. Det gäller också vissa paranoida personer, som utan att vara klart psykotiska dock är höggradigt psykiskt störda och en del konstitutionellt hypomana personer. Däremot är en någorlunda okomplicerad psykopati (i inskränkt mening) inte tillräckligt skäl till särbehandling. Närmast följande fallbeskrivning exemplifierar en svår personlighetsstörning, som i framtiden borde kunna föranleda andra påföljder än överlämnande till sluten psykiati risk vård.

Fall 21

Detta fall avser en man, D. , som 1960 vid 25 års ålder straffriförklarades på grund av ett jämställdhetstillstånd och intogs på mentalsjukhus. Diagnosen var psychopathia gravis. — D. är uppvuxen under mycket svåra sociala förhållanden. l skolan vantrivdes han och hade dåliga betyg, vilket dock ej var uttryck för bristande begåvning. Efter skolan yrkesarbetade han ett tag med växlande skötsamhet. Vid 18 års ålder intogs han på ungdomsvårdsskola. Han var där svåranpassad och odisciplinerad och beskrevs som hysterisk med inslag av storhetsmani, tidvis hotfull med benägenhet att demolera

föremål. när något tog emot. Vid några tillfällen gjorde hans sig skyldig till våldtäktsförsök mot smållickör. På grund av oro och svårskötthet överfördes han till mentalsjukhus. Tillståndet här var likartat, med affektuppladdning och övervärdering av egna prestationer. Han hade upprepade försöksutskrivningar som misslyckades på grund av social misskötsamhet med bl. a. egendomsbrott. Han åtalades och underkas— tades vid 22 års ålder rättspsykiatrisk undersökning. 1 densamma beskrevs han som intellektuellt genomsnittlig med ett habituellt förhöjt stämningsläge. Han uppfattades ej som psykiskt sjuk och symtom på hjärnskada framkom ej. Ur rehabiliteringssyn— punkt bedömdes prognosen som gynnsam. Abnormiteten ansågs ej vara av sådan art att den kunde jämställas med sinnessjukdom. Han erhöll villkorlig dom men dömdes senare till frihetsstraff lör nya stölder. — 1 den rättspsykiatriska undersökning som föregick domen l960 beskrevs D, som en grav psykopat med övervägande drag av hållningslöshet, mytomani. uppladdningstendens och aggressivitet. Det konstaterades att han under fängelsevistelserna visat dålig anpassning och ständigt utgjort problem och efter avtjänat straffglidit in i en asocial tillvaro. De brott han åtalats för var enligt undersökningsläkaren direkt betingade av hans själsliga abnormitet. Han hade manifesterat oförmåga att anpassa sig till arbets— och samhällslivet. Hans psykopati bedömdes som jämställd med sinnessjukdom. Den resocialiseringsprocess som han var i behov av ansågs endast kunna genomföras på någon av specialavdelningarna vid mentalsjukhusen. — D. överfördes 1960 till psykiatrisk vård och är alltjämt i vård. Praktiskt taget hela vårdtiden har han vistats på en specialavdelning. Han har haft 19 försöksutskrivningar och dessutom avvikit 7 gånger. Han har vid 6 tillfällen begått nya egendomsbrott. Under vårdtiden har han i stort sett varit medicinfri.

D:s sociala situation är efter en mera än lS-årig vårdtid densamma som vid intagningen. Den långvariga vården synes inte ha minskat asocialitetsdragen hos D. Man kan inte undgå intrycket att vården av D. haft karaktär av ett omhändertagande, som inte varit betingat av medicinska skäl utan av säkerhetsskäl. Om e)-indikationen i LSPV inte funnits, torde D. enligt kommitténs mening inte ha kunnat under 15 år kvarhållas i sluten psykiatrisk vård. I ett fall sådant som D:s bör i framtiden ett socialt träningsprogram upprättas och genomföras i samråd med pedagogisk. psykologisk och social sakkunskap. Ett sådant program kan minst lika väl genomföras även om vederbörande döms till fängelse och utan samband med sjukhusvistelse. När det gäller en höggradigt störd person, bör dock målet för rehabiliteringssträ- vandena inte sättas alltför högt.

7.6. Psykoorganiska syndrom

Psykoorganiska syndrom varierari svårhetsgrad från uttalade demenser, som inräknas i gruppen psykoser, till lätta och för den rättspsykiatriska bedöm- ningen betydelselösa störningar. För bedömningen är det inte konstaterandet av en hjärnskada i och för sig, som är av vikt, utan arten och graden av de psykiska störningar, som den förorsakat. Detta bör framhållas bl. a. därför, att det i svensk rättspsykiatri funnits en tendens att diagnostisera ”hjärnskador” på mycket lösa grunder och enbart på basen av denna diagnos föreslå straffrihet och eventuellt överlämnande till sluten psykiatrisk vård. Det är dock inte endast demenser, som bör föranleda att en lagöverträdare icke bör dömas till frihetsberövande påföljd inom kriminalvården. Sådan påföljd bör

inte heller även om de psykiska symtomen är relativt lindriga —ådömas, då ' t

man konstaterat en progressiv hjärnsjukdom med dålig prognos, t. ex. en tidig senil eller presenil demens och vid vissa fall av arteriosclerosis cerebri. Det sagda gäller vidare då man kan konstatera ett klart samband mellan hjärnskadan och det kriminella beteendet, t. ex. vid uppenbart omdömeslösa handlingar av en person med diagnostiserad pannlobsskada och vid vålds- handlingar som resultat av en emotionell uppladdning hos vissa, ofta "ixoida" hjärnskadade. Mera svårbedömda är handlingar, inte sällan vålds- handlingar, som _begåtts av hjärnskadade under alkoholpåverkan. Vid bedömningen måste beaktas att hjärnskadade mycket ofta visar alkoholin- tolerans och patologiska reaktioner vid alkoholförtäring, även om tillståndet inte kan betecknas som ett "patologiskt rus" (se 5. 110).

Kommittén avser inte att i detalj ange i vilka fall, som psykoorganiska symtom bör föranleda att lagöverträdaren icke ådömes frihetsstraff, och i vilka fall han bör överlämnas till sluten psykiatrisk vård. För ställningsta- gandet erfordras icke blott konstaterandet av en hjärnskada och de av denna orsakade förändringarna utan även en bedömning av individen och den aktuella situationen i dess helhet. Varken rättspsykiatrerna eller domstolarna bör alltså vara bundna av alltför detaljerade föreskrifter.

Kommittén vill illustrera sin uppfattning med ett par exempel; ytterligare några ges i avsnitt 7.8.

Fall 22

Detta fall avser en man, K., som vid 25 års ålder dömdes för grov stöld att överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Diagnosen var "tidig karaktärsstörning + alkohol- och narkotikamissbruk + hjärnskada". - K. är född utom äktenskapet och växte upp hos mor och adoptivfar. Denne beskrivs som alkoholiserad samhällskverulant. 1 påverkat tillstånd misshandlade han ofta hustrun. Spänningen i hemmet var djup och traumatiserande. K. utvecklades normalt men var svårfostrad och rastlös. Han upplevde sig vara utanför familjegemenskapen och minns uppväxtåren med bitterhet. ] 7-årsåldern blev han sparkad av en häst och fick en mycket allvarlig skallskada en komplicerad frontal skallfraktur — med flera timmars medvetslöshet. Vid 22 års ålder ådrog han sig vid en mc-olycka en ny allvarlig skallskada. Man tvingades då att göra en vänstersidig pannlobsresektion. Han har sedan dess haft epileptiska anfall, speciellt i samband med alkoholmissbruk. K. hade svårt att följa med i skolan och överfördes i 11- årsåldern till hjälpklass. Han hade kamratsvårigheter, skolkade ofta och beskrevs som opålitlig och ombytlig. Det hände att han handgripligen angrep lärarinnan. [ 13- årsåldern började han sniffa. Ungefär samtidigt debuterade kriminaliteten. Han gjorde sig skyldig till upprepade stölder. Han placerades en tid på anstalt för sinnesslöa men härifrån rymde han. Alkoholdebuten skedde vid 16 års ålder och sedan 19 års ålder har han varit intravenös missbrukare av centralstimulantia. Han har tålt sprit allt sämre och anfallsfrekvensen har ökat i samband med alkohol. Sedan flera år har han haft en tämligen regelbunden och tidvis mycket bra kontakt med alkoholpoliklinik. I dess journal finns antecknat att han i samband med alkoholförtäring förlorar minnet och då lätt får raseriutbrott. — K. fick sin första dom vid 19 års ålder. Han blev före densamma rättspsykiatriskt undersökt och bedömdes som ett gränsfall. Skyddstillsyn ansågs mest lämpligt men ny undersökning föreslogs vid förnyad brottslighet. K. recidiverade redan efter någon månad och dömdes till ungdomsfängelse. Han har sedan dess gjort sig skyldig till upprepade egendomsbrott. Arbetsmässigt har K. fungerat dåligt. Han har haft okvalificerade anställningar. från vilka han som regel fått goda vitsord men slutat efter kort tid. enär uthållighet saknats. — Vid den sista rättspsykiatriska undersök-

ningen kunde man såväl kliniskt som testmässigt verifiera allvarliga följder av hjärnskadan. Intellektuellt fungerade han inom normalzonen med en intelligenskvot omkring 90. K. uppvisade explosionsbenägenhet och alkoholintolerans. Hans något slappa och sorglösa fasad överensstämde med ett s.k. frontallobssyndrom. Hjärn- skadan ansågs stationär. Vid fortsatt giftmissbruk fanns risk för allvarlig försämring av densamma. K. intogs på mentalsjukhus efter drygt 4 månaders vistelse på rättspsykiatrisk klinik. Han var vid intagningen lugn och ordnad och kontakten med honom beskrevs som mjuk och öppen. Han betecknades som impulsstyrd och emotionellt flack och oengagerad i annat än stundens problem. Han pendlade mellan självförhävelse och självunderskattning. Han hade goda föresatser att sluta med narkotika. När det gällde alkoholen var det dock mer tveksamt. Någon riktig insikt i de skadliga effekter alkoholen hade på hans hjärnsjukdom gick ej att bibringa honom. Han använde en del alkohol under permissionerna om än ej i överdriven mängd. K. tog dock, själv kontakt med socialläkare för att efter utskrivningen få alkoholpreventiv behandling. Han visade mycket god vilja till social rehabilitering men det ansågs dock tveksamt om hans uthållighet skulle räcka till. Han utskrevs efter cirka 2 månaders vårdtid. Hans sociala situation var då tillfredsställande. Man skrev en remiss till den läkare, som K. skulle ha kontakt med och bad honom återremittera K. vid försämring. Det framhölls i remissen . . kontroll och stöd av en kurator eller socialassistent torde vara en nödvändighet, om patienten skall ha en chans att rehabilitera sig socialt. Tyvärr saknar vi resurser att stå för detta stöd”.

Med hänsyn till Kzs mycket allvarliga hjärnskada, som tydligen medfört intellektuell reduktion och grava personlighetsförändringar, vilka bl. a. lett till asocialitet, är detta ett klart fall för sjukvården. K. är exempel på den grupp personer som visar en kretsgång mellan kriminalvård, rättspsykiatri, mental- sjukhusvård. socialvård och nykterhetsvård utan att någondera lyckats hjälpa honom till en mera adekvat livsföring. Fallet belyser vikten av en väl fungerande samordning mellan dessa olika instanser. Kzs fall belyser också nödvändigheten av att man även inom sjukvården har resurser att genomföra adekvata vårdprogram för personer med sociala missanpassningsproblem.

Fall 23

N. är en man som år 1973 vid 40 års ålder dömdes för grov stöld och narkotikaförseelse att överlämnas till fortsatt sluten psykiatrisk vård. På sjukhuset vårdades han under diagnosen narcomania. N. växte upp under goda förhållanden i ett ordnat arbetarhem. Han genomgick folkskola med medelmåttiga betyg: Vid 16 års ålder arbetade han en tid till sjöss. Vid denna tid grundlades hans spritmissbruk. Han hade därefter olika anställningar med goda vitsord. [ anledning av rymning från militär- tjänstgöring, blev han psykiatriskt undersökt och betecknades som psy kastenisk, vek, sensibel. gravt neurotiserad och straffoemottaglig. Han blev frikallad. st alkoholmiss- bruk blev alltmer avancerat. Hans levnadsbana kan från denna tid betecknas som helt asocial. Sin första dom fick han efter att ha gjort sig skyldig till rån. Under de följande åren recidiverade han upprepade gångeri kriminalitet. På fångvårdsanstalter beredde han stora disciplinsvårigheter. Under perioder i frihet kunde han för kortare tider sköta ett arbete tillfredsställande. men gick ofta arbetslös. Senare upphörde han att arbeta. Så småningom började han använda centralstimulerande medel även intravenöst. Vid en s. k. liten sinnesundersökning 1961 fann man klassiska symtom på etablerad alkohol- skada och han betecknades som en känslo- och viljemässigt avflackad kronisk alkoholist med oviss prognos. År 1962 vårdades han första gången på mentalsjukhus. Diagnosen var alcoholismus chronicus. Därefter har han undergått ett successivt ökat psykiskt och socialt förfall. varvid han periodvis uppvisat grovpsykotiska symtom med

hörselhallucinos och förföljelseidéeröch även depressiva skov. Sedan 1967 har han haft upprepade vårdperioder på mentalsjukhus under diagnosen narcomania (psykostimulantia). Vid en undersökning 1969 konstaterades en såväl kliniskt som testmässigt verifierad hjärnskada med betydande minnesdefekter. Vid en rättspsykia— trisk undersökning i februari 1970 konstaterades att han led av en mycket allvarlig psykisk störning med latent hallucinos. paranoida föreställningar. misstänksamhet och grubblerier. Han överlämnades till sjukvården och intogs på sjukhus i april 1970. Härifrån avvek han upprepade gånger och fortsatte i stort sett kontinuerligt sitt narkotikamissbruk. Han utskrevs definitivt ijuni 1970. Redan dagen efter utskriv- ningen återföll N. i brott och anhölls. Vid en ;7—undersökning i september 1970 bedömdes han ej vara i behov av sluten psykiatrisk vård, enär han avgiftats under häktningstiden. I stället föreslog undersökningsläkaren öppen psykiatrisk vård. Vid rättspsykiatrisk undersökning i december 1970 framhölls, att N. _ . skulle behöva en lång vårdperiod med snabbt återinsatt rehabiliteringsprogram och arbete inom byggnadsbranschen . . . med successiv frigörelse från sjukhuset”. Genom dom över- lämnades han på nytt till sjukvården och intogs på mentalsjukhus ijanuari 1971. Han avvek snart. Hela den fortsatta värden har präglats av en serie rymningar och ett i stort sett kontinuerligt narkotikamissbruk under vilket han blivit alltmer nedgången. 1 september 1971 utskrevs han definitivt. Enligt slutanteckningen var han lovad arbete och bostad och ansågs under dessa förutsättningar kunna avhålla sig från narkotika. Emellertid blev han i oktober 1971 häktad och fick genomgå ny rättspsykiatrisk undersökning. Behov av sluten psykiatrisk vård ansågs ej föreligga. Efter yttrande från socialstyrelsen blev N. på nytt genom dom överlämnad till sjukvården. Han intogs på mentalsjukhus i april 1972 och var vid intagningen i gott psykiskt skick. Under den fortsatta vistelsen avvek N. vid ett par tillfällen och återföll i brott och narkotikamiss- bruk. Han försöksutskrevs i augusti 1972 och återföll omgående i ett kraftigt intravenöst missbruk och gjorde sig skyldig till postbedrägeri. Efter 14 dagar återfördes han till sjukhuset. Han föreföll helt oförmögen att klara sig själv i frihet. [januari 1973 blev han ånyo försöksutskriven. Han hade då bostad och kontakt med socialbyrån och arbetsförmedlingen. Han klarade sig drygt en månad och gjorde sig sedan skyldig till nya brott. Efter yttrande av socialstyrelsen överlämnades han på nytt genom dom till sjukvården. Svårt nedgången av narkotika intogs han i maj 1973 på mentalsjukhus. Härifrån avvek han efter två dagar men återfördes kraftigt narkotikapåverkad efter 4 dagar. Han avvek ytterligare en gång och utskrevs definitivt tre veckor efter intagningen. Av inhämtade uppgifterframgåratt han redan samma kväll varordentligt narkotikapåverkad.

N:s fall är ett gränsfall. som av kommitténs psykiatrer liksom av undersökningsläkarna bedömts på skiftande sätt. Otvivelaktigt har narko- manins svårhetsgrad periodvis motiverat vård med stöd av LSPV. Det kan emellertid med visst fog hävdas att det långsiktiga rehabiliteringsarbete som krävs för ett sådant fall kan och bör ombesörjas inom kriminalvården som torde ha större resurser att svara för de skydds- och säkerhetsåtgärder som krävs för att bereda en längre tids giftfrihet. Å andra sidan kan inte bestridas att den konstaterade hjärnskadan hos N., den påvisade nivåsänkningen, personlighetsstörningarna och N:s i eminent grad ådagalagda oförmåga att ta vård om sig själv tillsammans innefattat tillräckliga skäl för vård med stöd av LSPV. För att kunna bli meningsfylld måste emellertid sjukvården ha resurser för en effektiv eftervård samtidigt som även den slutna vården måste fungera på ett helt annat sätt än vad det aktuella fallet illustrerar.

En nivåsänkning i samband med åldrande kan även utan att kunna betecknas som demens ändock innebära en allvarlig psykisk förändring. Till

följd av sådan nivåsänkning kan bl. a. sexualbrott riktade mot barn före- komma. ] allmänhet är våldsinslaget i sådana fall ringa. Däremot torde risk för recidiv i sådan brottslighet föreligga under avsevärd tid. Skyddstillsyn med föreskrift om ”skyddad boendeform” och regelbunden läkarkontakt elleri vissa fall överlämnande till öppen psykiatrisk vård kan i många fall vara , tillräckliga åtgärder. Det senare kan vara fallet, om behovet av sluten psykiatrisk vård varit kortvarigt och förelegat vid brottstillfället men ej vid domen. 1 ett icke ringa antal fall är sådana tillstånd långsamt fortskridande och kan kräva psykiatrisk tillsyn under avsevärd tid. Det är därför angeläget — med hänsyn till vederbörande själv och i brottsförebyggande syfte att han får det omhändertagande och den tillsyn som tillståndet kräver. Det har med nuvarande ordning vid upprepade tillfällen förekommit att personer, som varit behäftade med presenila och senila svaghetstillstånd och som överlämnats till sjukvården, utskrivits definitivt utan att eftervården varit tillfredsställande ordnad.

Beträffande egendomsbrott, begångna under inflytande av nivåsänkningi samband med åldrandet, är den hjälp och den kontroll, som skyddstillsyn innebär. i kombination med olika psykiatriska och sociala stödåtgärder, i många fall en fullt tillräcklig påföljd. Skulle i sådana fall behov av sluten psykiatrisk vård uppkomma, kan ett omhändertagande ske med stöd av LSPV.

Det kan röra sig om svåra gränsfall. I det enskilda fallet kan det vara lämpligt att låta praktiska synpunkter få falla avgörandet vid val av påföljd. Störningens tillgänglighet för psykiatriska åtgärder och de former under vilka dessa bör ske kan vara faktorer att ta hänsyn till. Specialindikationen a) i LSPV kan i vissa fall vara tillämplig. I andra fall kan tidsbestämt straff med möjlighet till psykiatrisk hjälp efter frivillig begäran härom vara att föredra. I en del fall åter kan skyddstillsyn med föreskrifter vara tillfyllest. I många fall är den psykiska störningen ej av sådant slag att behovet av psykiatriska åtgärder är särskilt framträdande. Det kan också förhålla sig så att vederbö- rande är negativ till behandling. Även om påföljden i sådana fall bestämmes till frihetsstraff, kan likväl en mildare bedömning än som följer av straffbudet vara påkallad av särskilda skäl.

7.7. Neuroser

Vissa neuroser hör till den grupp av psykiska störningstillstånd som kan föranleda rättslig särbehandling.

Ijustitiedepartementets förut omnämnda, i anslutning till 1945 års reform upprättade promemoria nämns bland de störningstillstånd som kan jämställas med sinnesjukdom ”vissa svårare neurotiska sjukdomstillstånd eller fixerade neuroser".

Inom den psykiatriska sjukvården söker man numera, såvitt möjligt, undvika att behandla neuroseri sluten vård, även om de är svåra. Så bör enligt kommitténs mening också ske, när fråga uppkommer om den, som begått brott under inflytande av neurotisk sjukdom, bör överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Detta innebär givetvis inte att sådan vård skulle vara utesluten såsom påföljd för brott i dylika fall.

Kriminella handlingar är inget som är utmärkande för de neurotiska tillstånden, men givetvis kan även sådana personer göra sig skyldiga till brott. Den brottsliga handlingen kan vara helt oberoende av neurosen. Ibland kan man dock se ett samband mellan brottet och störningen. Ett dylikt samband kan exempelvis iakttagas vid svåra ångesttillstånd. I ett sådant tillstånd kan en tidigare socialt välfungerande person göra sig skyldig till brott, vanligen tillgreppsbrott, varvid handlingen kan medföra lindring i ångesten. Till- greppet fungerar i sådant fall som avspänningshandling. Det kan röra sig om en isolerad händelse, men i vissa fall kan tillgreppen upprepas och ha karaktär av ett driftsmässigt tvång ("kleptomani" se 5. 96). Den psykiska störningen i dessa fall är som regel ej av sådan svårhetsgrad, att sluten psykiatrisk vård kan anses påkallad. Reaktionen på upptäckten kan emellertid bli så stark att psykiatrisk sjukhusvård tillfälligtvis kan bli nödvändig. Beroende på stör- ningens svårhetsgrad kan en mildare rättslig bedömning vara motiverad, eventuellt med föreskrift eller rekommendation om psykiatrisk behandling. Effekten av sådana åtgärder kan bli direkt brottsförhindrande genom att lindra eller eliminera störningen som var orsak till brottet. 1 ett fall av detta slag är omständigheterna ej sällan sådana, att straffnedsättning kan ske med stöd av Stadgandet i 3314 BrB.

Bland kriminellt aktiva personer finns även en grupp personer som lider av neurotiska besvär såsom ångest, Spänning och fobisymtom, men där besvären och kriminaliteten förekommer till synes oberoende av varandra. I dessa fall motiverar störningen som regel ingen straffrättslig särställning, vilket givetvis ej innebär att den ej skall behandlas.

7.9. Alkohol- och narkotikamissbruk

Förutsättningarnajär intag/ring till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSP V

I sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande (s. 228-245) diskuterades utförligt behovet av vård beträffande narkotikamissbrukare och alkoholister. Narkomani i medicinsk mening definierades som sjukdomstillstånd, där ett psykologiskt eller somatiskt beroende eller behov av ett under kortare eller längre tid tillfört läkemedel eller njutningsmedel dock ej alkohol — uppstått. Det fastslogs som klart att behandling av narkomaner i många fall måste ske på mentalsjukhus samt att intagning på mentalsjukhus med stöd av de föreslagna lagbestämmelserna skulle omfatta jämväl narkomaner. Man konstaterade också att i fall av manifest narkomani kvarhållande under lång tid efter själva avgiftningen kunde vara berättigat för att hindra allvarlig försämring i tillståndet. — Beträffande alkoholism konstaterades att intagning på mentalsjukhus oberoende av alkoholistens eget samtycke borde kunna äga rum .om alkoholismen i det individuella fallet var att uppfatta som en psykisk sjukdom för vilken vård på mentalsjukhus med hänsyn till sjukdomens art eller grad framstod som oundgängligen nödvändig. Om det förelåg alkohol- begär utan andra psykiska eller kroppsliga symtom eller förändringar, borde alkoholbegäret vara mycket påtagligt och för den sjuke oemotståndligt för att sådan intagning skulle komma till stånd. Detsjukliga alkoholbegäret,anförde kommittén, måste sålunda te sig som en svår psykisk sjukdom, där alkoholismen infiltrerar personligheten och dominerar denna på samma sätt som den psykotiska sjukdomsprocessen gör. Om alkoholismen lett till personlighetsförändringar av andra slag, t. ex. psykisk nivåsänkning som vid den kroniska alkoholismen, skulle dessa personlighetsförändringar vara svårartade och djupgripande. En betydande nedsättning av omdömesför- mågan och en djupgående brist på insikt om tillståndets natur och sym- tombildens allvar måste föreligga. Kommitténs övervägande. sades det vi- dare, innebar att alkoholismen jämställdes med psykisk sjukdom och att speciella bestämmelser för den inte erfordrades. Kommittén underströk dock att intagning på mentalsjukhus borde kunna ske endast om behov förelåg av den särskilda vård som lämnades på sådant sjukhus.

'Den synpunkt som sålunda framfördes av sinnessjuklagstiftningskom- mittén torde alltjämt vara gällande. Genom en lagändring 1969 fick emellertid a)-indikationen ett tillägg som särskilt tog sikte på narkotikamiss-

bru kare. Detta tillkom i förtydligande syfte för att undanröja tveksamhet om i vilken utsträckning lagens bestämmelser var tillämpliga på narkotikamiss- brukare.

I sin nuvarande form lyder a)-indikationen: . . . dels till följd av sjuk- domen saknar sjukdomsinsikt eller till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir".

Att tillägget begränsats till att avse narkotikamissbruk kan i och för sig ge intryck av att lagen gör skillnad mellan narkotikamissbrukare och miss- brukare av andra beroendeframkallande medel, men så torde inte vara fallet. Såsom utvecklas i kap. 8 vill kommittén emellertid föreslå att uttrycket "narkotiska medel” ändras till ”beroendeframkallande medel".

Trots tillägget till a)-indikationen och de uttalanden som gjordes i samband med dess tillkomst är man i praxis fortfarande restriktiv då det gäller att oberoende av den sjukes samtycke ta in eller kvarhålla narkotikamissbrukare för vård. Såsom framhållits i kap. 1 (se 5. 104) är meningarna om värdet av tvångsvård starkt delade såväl då det gäller narkotika- som alkoholmissbru- kare. Detta gäller inte endast den rent medicinska vården utan även den form av omhändertagande som sker inom ramen för nykterhetsvårdslagen. De motsättningar som därvid framkommit illustreras av diskussionerna kring socialutredningens betänkande.

n

Principle/la synpunkter på vården av missbrukare av beroendeframkal- lande medel

I tidigare avsnitt (se 5. 201) har kommittén gett uttryck för den meningen att domstolsöverlämnande till sluten psykiatrisk vård skall vara grundat uteslu- tande på medicinska eller socialmedicinska skäl på samma sätt som intagning enligt LSPV med stöd av Vårdintyg. Sjukhusintagning av missbrukare av beroendeframkallande medel med stöd av Vårdintyg sker i regel endast i fall, då missbruket kompliceras av andra faktorer, t. ex. ett psykotiskt tillstånd eller ett höggradigt orostillstånd. Att så är förhållandet bestyrkes av den undersökning av den s.k. abnormindikationen i LSPV för vilken tidigare redogjorts (jfr kap. 4 s. 146). I 198 av de 205 fall, som undersökningen omfattade och där intagning skett med stöd av LSPV, förelåg sålunda psykotiskt tillstånd, däribland alkoholpsykoser. I övriga 7 fall rörde det sig om svåra reaktiva insufficienser, av vilka somliga uppkommit i anslutning till alkohol- och/eller tablettmissbruk. Dessa insufficienser avklingade i regel snabbt, och patienten skrevs ut efter kort vårdtid. När patienten är i sitt habitualtillstånd, anses skäl för vård enligt LSPV ej längre föreligga. Eventuellt sker överföring till frivillig vård. I vissa fall, speciellt om insufficienserna — psykotiska eller andra återkommer med täta intervaller, brukar utskrivning ske på försök.

Det förekommer emellertid också att patienter, som lider av ett starkt beroende av alkohol eller narkotika och efter intag av höga doser blivit kraftigt fysiskt nedgångna,tas in på sjukhus med stöd av a)-indikationen i LSPV. Om de sedan — vilket inte är ovanligt —vill lämna sjukhuset efter några dagar kan det bli aktuellt att kvarhålla dem med stöd av samma a)-indikation.

Vårdtidens längd blir avhängig av olika faktorer, såsom arten av missbruks— medel och beroendets styrka.

Vid narkotikamissbruk anses vården i regel böra omfatta avgiftning samt ytterligare vård för att förbättra patientens psykiska och fysiska kondition och hjälpa honom att komma över det värsta narkotikabegäret under tid, som varierar beroende av läkarens bedömning av vad som är lämpligt och ändamålsenligt i det speciella fallet. En vanlig uppfattning är att denna tid bör, åtminstone vid opiatmissbruk eller höggradigt amfetaminmissbruk, uppgå till 2—3 månader efter avgiftning, men med stora individuella variationer. Beträffande alkoholmissbruk kan samma principer sägas vara vägledande, ehuru vården här mera sällan anses böra ske med stöd av LSPV annat än under avgiftning och en mycket kort period därefter.

Det viktigaste i behandlingen av missbrukare förutom avgiftning är emellertid, oavsett anledningen till sjukhusintagningen, att patienten får en realistiskt planerad och effektiv eftervård, innefattande såväl medicinska som sociala stödåtgärder.

Det bör emellertid observeras att det bakom ett missbruk kan finnas psykiska störningar som fordrar särskild behandling.

Då det gäller intagning och vård på grund av domstols beslut är situationen en annan. Såsom framgår bl. a. av de tidigare nämnda undersökningarna är missbruk utomordentligt vanligt bland domstolsöverlämnade, ehuru det endast sällan åberopas såsom enda skäl för sluten vård. Situationen är emellertid ofta den, att sluten psykiatrisk vård knappast skulle ha ifråga- kommit, om inte missbruk funnits med i bilden.

Vilka synpunkter som bör läggas på den straffrättsliga behandlingen av lagöverträdare, som är missbrukare, skall här belysas med avseende på olika grupper av missbruksfall, nämligen

(1) beroendefall, dvs. fall där beroendet av missbruksmedlet framstår som det väsentliga problemet; (2) psykosfall, dvs. fall där en psykos förelegat i gärningsögonblicket; (3) fall där missbruket lett till ett psykoorganiskt syndrom med nivåsänkning; samt (4) missbruksfall med bakomliggande psykiska störningar.

Beroende/all

Vad först gäller alkoholberoende framgår av kap. 1 (ses. lll)att behandlingen i regel sker i öppen vård. Sluten vård är endast indicerad för kortare perioder. För icke domstolsöverlämnade patienter är det också praxis att vårdperioden på sjukhus begränsas till en kort period, ofta endast några dagar, antingen vården sker på frivillig väg eller — mera sällan — genom intagning med stöd av Vårdintyg. Av vad förut (s. 110 och 135) anförts framgår att alkohol- missbruk är synnerligen vanligt bland det rättspsykiatriska klientelet. I praxis har man emellertid varit mycket restriktiv, då det gäller att till sluten vård överlämna en person hos vilken alkoholberoendet framstår som den vä- sentliga orsaken till brottsligheten. I de fall domstolsöverlämnande skett har det om inte psykotiska komplikationer förelegat — i regel varit fråga om ett jämställdhetstillstånd på grund av personlighetsavvikelser.

Alkoholberoende som sådant kan visserligen, såsom förut framhållits, föranleda intagning och kvarhållande i sluten vård med stöd av LSPV. Med hänsyn till att behovet av sluten vård oftast är kortvarigt är det emellertid sällan lämpligt att till sluten psykiatrisk vård överlämna lagöverträdare som är alkoholmissbrukare. Avgiftning och den allmänna upprustning av det kroppsliga tillståndet som måste göras i sluten vård har i de flesta fall re- dan skett vid domstillfället. Av fallbeskrivningarna nr 6, 7, 9, 11 och 12 framgår tydligt att långvarig sluten vård inte är någon effektiv metod att befria missbrukare från alkoholberoende. Man har inte ens kunnat avhålla dessa från missbruk under sjukhustiden. Behovet av sluten och öppen sjukvård samt resocialiserande behandling i övrigt kan enligt kommitténs mening lika väl tillgodoses inom kriminalvårdens ram. På kriminalvårdsan- stalterna torde finnas bättre möjlighet än på sjukhusen att hindra fortsatt spritmissbruk. Det finns därför enligt kommitténs mening ingen anledning att uppställa hinder mot frihetsstraff för denna kategori, även om beroendet är sådant att intagning med stöd av LSPV kunnat ske vid brottstillfället. En annan sak är att det i enstaka fall kan inträffa att vederbörandes alkoholbe- roende är så starkt att han, om han ej kan få tag på alkohol i drickbar form, tillgriper metanol, skokräm. eller vilket skadligt ämne som helst som kan förväntas ha ruseffekt. I ett dylikt fall kan hans vårdbehov vara sådant att överlämnande till sluten psykiatrisk vård ändå ter sig som den lämpligaste påföljden. Om brottet inte är alltför allvarligt kan också, såsom framhållits i kap. 6 (se 5. 184), påföljden öppen psykiatrisk vård ifrågakomma.

I det föregående har framförts skäl för att många av de lagöverträdare, som lider av personlighetsstörningar och som med nuvarande praxis brukar överlämnas till sluten psykiatrisk vård, skall kunna dömas till kriminalvård. Om så sker, skulle detta med hänsyn till att just dessa personer i stor utsträckning missbrukar alkohol innebära, att kriminalvården kommer att tillföras ytterligare alkoholmissbrukare utöver de många som redan finns där.

Man torde få räkna med att det då och då under verkställighetstiden uppstår behov av sluten sjukhusvård. Det är därför viktigt att det finns resurser att i möjligaste mån tillgodose det vårdbehov som sålunda uppstår. Till en del torde detta kunna ske genom den ökade flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård som kommittén föreslagit. Härutöver fordras att man på anstalterna kan bereda de intagna öppen vård med de olika terapiformer som kan ifrågakomma. Det allra viktigaste är dock att man vid frigivningen tar hänsyn till missbrukarens situation och noggrant förbereder denna samt att missbrukaren även efter frigivningen erhåller effektivt stöd.

Beträffande narkotikamissbruk synes den allmänna uppfattningen hos psykiatrer vara att initial behandling bör ske under medicinsk kontroll i sluten vård, eventuellt med stöd av LSPV, medan den mera långsiktiga behand- lingen, som ofta huvudsakligen består av resocialiserande åtgärder, om möjligt bör ske på frivillig väg. Detta är också praxis vid behandling av andra patienter än de domstolsöverlämnade. I rättspsykiatrisk praxis brukar narkomaner i större utsträckning än alkoholister hänföras till jämställdhetsgruppen, även om också i dessa fall personlighetsstörningar vanligen anges som den huvudsakliga orsaken till

vårdbehov. Denna praxis är i och för sig förståelig med hänsyn till att nyttjandet av alkohol till skillnad från narkotika är en bland befolkningen ytterligt vanlig företeelse och att även missbruk kan betecknas som vanligt (se 5. 98). Särskilt vid opiatmissbruk har man ansett att jämställdhetstillstånd föreligger. Denna praxis har på senare tid börjat ifrågasättas i samband med den kraftiga ökningen av sådant missbruk. I två relativt nyligen avgjorda mål rörande opiatmissbrukare har emellertid HD ansett jämställdhetstillstånd vara för handen.

Fall 33

Ett i NJA 1974 s. 108 refererat fall rör en flicka, N., som av underrätterna dömts till fängelse 3 år för grovt narkotikabrott och varusmuggling avseende införsel och försäljning av morfinbas. I HD förordnades om rättspsykiatrisk utredning varjämte yttrande från socialstyrelsen inhämtades. Betr. N:s personliga förhållanden framkom bl. a. följande: Hon led av en kronisk tarmsjukdom. I slutet av l960-talet började hon använda opium, vilket bl. a. medförde lättnad i tarmsjukdomen. Sedermera övergick hon till morfinbas. Behovet av narkotika ökades successivt. Ett försök att upphöra med missbruket hade misslyckats.

[ det rättspsykiatriska utlåtandet bedömdes N. som jämställdhetsfall med vårdbe- hov. l utlåtandet anfördes bl.a.: N. har vid undersökningen framträtt "såsom en neurotiskt spänd och splittrad, vad gäller utlevelsemöjligheter och förmåga till kontakt, hämmad, sluten, stel och avkapslad ung kvinna". Hon är "påtagligt introvert, kyligt sluten. isolerad, garderad och kontakträdd". Detta har sin bakgrund i "en uppenbar karaktärsneurotisk hämning". De karaktärsneurotiska besvär som N. företer har bl. a. yttrat sig i invalidiserande psykosomatisk sjukdom: kroniskt diarretillstånd. De har även medfört att "hon under lång tid, såsom fixerats i förarbetet till lagen, ej ens tillnärmelsevis normalt kunnat finna en plats i arbets- och gemenskapsliv". Denna oförmåga har ej varit betingad av narkotikamissbruket primärt utan har funnits långt före detta.

Socialstyrelsen instämde i undersökningsläkarens slutsatser och hänvisade till utlåtande av vetenskapligt råd som anförde: "Det är ingalunda självklart, hur N:s ”abnormitet" skall bedömas; hennes ”primära” personlighetsavvikelse ter sig inte särskilt svår, hennes somatiska sjukdom är allvarlig men knappast avgörande, hon är morfinist men ur den akuta abstinensfasen. Hon var det emellertid ingalunda, då gärningarna begicks, och det är framför allt detta, som gör, att man måste bedöma abnormiteten vid gärningarnas begående som jämställd med sinnessjukdom i Brst mening. Kroniska morfinister har av hävd ansetts ha ett psykiatriskt behandlingsbe— hov. Såsom historien här ter sig, med de risker för återfall som föreligger ännu lång tid framöver, föreligger också i N:s fall ett oundgängligt vårdbehov enligt LSPV l & b) och c), och detta vård- och behandlingsbehov kan förutses bli betydligt mera långvarigt än man vid en ytlig bedömning kunde vara benägen att tro.”

Såsom vittne i målet hördes ytterligare en rättspsykiatrisk expert, G., som uttalade bl. a.:" Bruk av opiater —opium, morfin och morfinbas —ger, till skillnad från bruk av olika centralstimulerande medel, utöver ett psykiskt beroende även ett starkt fysiologiskt beroende. Fall av kvalificerat opiatmissbruk måste därför ges en särställ- ning. Till sådana är framför allt att hänföra fall, där vederbörande liksom N. inte har förmåga att bemästra ett successivt stegrat behov av medlet." — Mot denna bakgrund och med beaktande av att N. alltjämt har kvar bestående abstinenssymtom anslöt sig G. till den av socialstyrelsen uttalade uppfattningen. G:s bedömning innefattade även hänsynstagande till N:s personliga särdrag.

HD ändrade hovrättens dom och överlämnade N. till sluten psykiatrisk vård. Såsom

skäl för sitt ställningstagande anförde HD att det med hänsyn till socialstyrelsens utlåtande och vad G. anfört fick anses att N. begått åtalade gärningarna under inflytande av själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom samt att hon var i behov av sluten psykiatrisk vård och kunde beredas sådan med stöd av LSPV.

Fall 34

Ett annat uppmärksammat fall, som återgivits i NJA 1975 s. 471, rörde en 27-årig yngling, X., som gjort sig skyldig till grovt narkotikabrott m. m. I det rättspsykiatriska utlåtandet som avgavs på tingsrättens begäran anfördes bl. a:" X:s narkomani är utomordentligt allvarlig och detta omdöme fär ökad tyngd mot bakgrunden av hans ålder. De doser han nått upp till såväl i fråga om centralstimulerande medel som beträffande olika preparat inom opium-morfin-gruppen är enorma. Vid tiden för de åtalade gärningarna har han befunnit sig i kontinuerliga höggradiga morfin- eller heroinrus, ständigtjagad av att skaffa mer narkotika eller pengar till narkotika, bl. a. för att undvika de plågsamma abstinensbesvären som han flera gånger fått pröva på. Vägande skäl synes därför föreligga att bedöma hans tillstånd vid gärningarnas begående som så djupgående att de måste jämställas med sinnessjukdom. Fortfarande är han psykiskt sjuk på grund av det mångåriga missbruket och i behov av läkartillsyn och mediciner. Dessa håller dock på att reduceras. Att han är i behov av sluten psykiatrisk vård synes uppenbart.”

Tingsrätten fann emellertid inte bevisat att X. handlat under inflytande av ett jämställdhetstillstånd eller att han var i behov av sluten psykiatrisk vård och dömde honom till fängelse 8 år. Såsom skäl för denna bedömning anfördes att tingsrätten vid prövning av det rättspsykiatriska utlåtandet fäst avgörande vikt vid den erfarenhet man hade av att den bedömning av abnormitetsgrad och vårdbehov, som kom till uttryck i rättspsykiatriska utlåtanden. ofta följdes av annan bedömning då den ådömda vården kom till verkställighet. Vidare anfördes att den förmåga till omsorgsfull planering som X. ådagalagt vid brottens begående syntes svår att förena med att han, såsom anfördes i läkarutlåtandet, vid tiden för gärningarna ständigt befunnit sig i kontinuerliga morfin- eller heroinrus, ständigtjagad att skaffa mera narkotika eller pengar till narkotika för att undvika de plågsamma abstinensbesvär, som han flera gånger fått pröva på.

X. överklagade domen med yrkande i första hand att han måtte överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Hovrätten infordrade yttrande från socialstyrelsen som anförde att X. enligt styrelsens mening begått åtalade brott under inflytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom samt att han vari behov av sluten psykiatrisk vård med stöd av l ä 1 mom. c) och e)i LSPV. I hovrätten bestämdes påföljden till sluten psykiatrisk vård. RÅ yrkade i HD att påföljden för X. måtte ändras till den av tingsrätten bestämda.

Vid huvudförhandlingen i HD hördes flera psykiatrer som sakkunniga. HD fastställde hovrättens dom och anförde i domskälen bl. a.: Den i målet förebragta utredningen ger klart vid handen,att X. vid tiden för gärningarnas begående led av svår narkomani. Detta förhållande utgör emellertid i och för sig icke tillräcklig grund för antagande, att X. befunnit sig i ett abnormtillstånd som måste anses jämställt med sinnessjukdom. Vid prövning av frågan huruvida så varit fallet måste hänsyn tagas till flera olika faktorer, såsom X:s psykiska konstitution, narkotikamissbrukets varak- tighet och svårhetsgrad samt beskaffenheten av de skador som missbruket föranlett med avseende på X:s psykiska status och på hans möjligheter att fungera i arbete och social gemenskap. — Såsom framgår av de rättspsykiatriska utlåtandena uppvisar X. vissa psykiska särdrag. ———X. har missbrukat narkotika och liknande medel med endast kortvariga avbrott alltsedan lZ-årsåldern. Åtminstone under de senaste åren har narkotikainjektionerna varit täta och doserna mycket stora. R. har uppgivit, att X:s

giftbehov varit osedvanligt stort; "suget" efter morfin och heroin har varit både psykiskt och fysiskt betingat och doserna av dessa medel har varit "enorma". mångdubbelt större än vad som för en ovan förbrukare skulle utgöra dödande dos. Enligt R. har X. under den tid varom i målet är fråga levat i ständig skräck för de plågor som abstinensen med nödvändighet skulle medföra. T. har förklarat. att X:s ångest inför de plågsamma abstinensbesvären var av psykotisk dignitet samt att X. under angivna tid så gott som ständigt balanserat på gränsen till psykos och vid vissa tillfällen överskridit den gränsen. Enligt T. har X. aldrig varit socialt anpassad. — Vad som sålunda och i övrigt blivit i målet upplyst angående X:s personlighet.arten och graden av hans narkomani samt följderna i skilda hänseenden av hans missbruk berättigar till den slutsatsen att X. vid tiden för brotten befann sig i ett psykiskt abnormtillstånd som måste ansesjämställt med sinnessjukdom. Omständigheterna är vidare sådana. att X. måste anses ha begått brotten under inflytande av denna psykiska abnormitet. —I målet är upplyst, att X. numera icke använder narkotika; han erhåller som enda medicin ett lätt sömnmedel. Enligt vad som framgår av socialstyrelsens yttrande och av vad R. uttalat är X. emellertid oundgängligen i behov av sluten psykiatrisk vård. Med hänsyn till att X:s narkomani varit mycket långvarig och särskilt grav framstår det också som uppenbart. att sådan vård måste beredas X. under avsevärd tid. Vid denna bedömning bör enligt högsta domstolens mening beaktas såväl att sannolikheten för återfall är stor som att risk föreligger att X. vid återfall på nytt börjar sälja narkotika och därigenom bidrar till att utbreda och förvärra narkotikamissbruket i samhället. Erforderlig vård kan beredas X. med stöd av de bestämmelser i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall som socialstyrelsen åberopat i sitt yttrande. Vård bör även kunna beredas honom med tillämpning av bestämmelsen i l & första stycket b) samma lag. Socialstyrelsen har ——— uttalat, att X. bör vårdas på avdelning för särskilt vårdkrävande.

Målet belyser åtskilliga av de problem som uppkommer vid psykiatrisk bedömning av narkotikamissbrukare. Vad gäller själva jämställdhetsbedöm- ningen synes HD, ehuru man tagit hänsyn även till andra faktorer, ha lagt avgörande vikt vid att X:s narkotikaberoende varit av den varaktighet och styrka att skräcken för abstinensbesvären vid uteblivet narkotikaintag försatt honom i ett psykiskt abnormtillstånd som motiverade straffrättslig särställ- ning. Beträffande bedömningen av X:s behov av vård är att märka att X. vid tiden för tingsrättens dom varit häktad under omkring ett halvår och vid tiden för HD:s dom omkring ett år. Tingsrätten redovisade i sin dom erfarenheter som visar att narkotikamissbrukare som överlämnas till psykiatrisk vård brukar utskrivas efter kort tid och återfalla i brott. HD konstaterade emellertid att vård måste beredas X. under avsevärd tid och synes ha utgått från att han skulle intagas på avdelning för särskilt vårdkrävande. Den av HD tillagda specialindikationen b) får ses som ytterligare en fingervisning i detta hänseende. Under sakkunnigförhören i HD yppades olika meningar rörande X:s medicinska behov av vård. Två av de sakkunniga ansåg att X., som en längre tid varit avgiftad, borde tämligen omedelbart utskrivas för den händelse han överlämnades till sluten psykiatrisk vård. Då vanligen ganska lång tid förflyter mellan brottets upptäckt och domen

är narkomanen under förutsättning att han direkt blir omhändertagen för adekvat vård på rättspsykiatrisk klinik eller sjukhus i regel avgiftad vid domstillfället. Ett överlämnande till sluten psykiatrisk vård strider då ofta mot den praxis som skulle ha tillämpats om vederbörande inte begått brott. Frågan är då om några vägande medicinska skäl kan anföras för att i detta hänseende särbehandla kriminella narkomaner. Hur nuvarande ordning kan

verka framgår —förutom av fallen 33 och 34 samt de i kap. 4 återgivna fallen 3 och 4 — även av följande fall.

Fall 35

A. begick sitt första brott vid 13 års ålder och har varit intagen på ungdomsvårdsskola. ungdomsfängelse och vanligt fängelse. Vid den läkarundersökning som föregick hans intagning på ungdomsvårdsskola beskrivs A. som en normalbegåvad. psykoinfantil. hysteroid personlighet med betydande duperingsförmåga. På anstalterna misskötte han sig och begick nya brott. I början av l960-talet blev han rättspsykiatriskt undersökt. l utlåtandet anfördes att hans spritmissbruk i förening med hans hysteroida läggning nödvändiggjorde en längre tids omhändertagande for aversionsbehandling och korrektionsåtgärder. Han ansågs ej vara i behov av sjukhusvård. utan frihetsstraff föreslogs. Domen blev i enlighet härmed. Han blev efter kort tid villkorligt frigiven, begick nya brott och blev 2 år efter den första rättspsykiatriska utredningen underkastad förnyad sådan. i denna framhölls hans benägenhet för kortvariga insufficienstillstånd vid motgångar med impulsiva självmordsförsök som följd. Han bedömdes som ett jämställdhetsfall i behov av sjukhusvård. Yttrande av medicinal- styrelsen utmynnade i att A:s abnormitet inte var av jämställdhetsgrad och att vårdbehov ej förelåg. Han erhöll villkorlig dom. men fortsatte sin brottslighet och ådömdes frihetsstraff. Under de närmast därpå följande åren var han periodvis intagen på mentalsjukhus. Han började så småningom missbruka narkotika. Under en