SOU 1958:26

Regionsjukvården : riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård

Sammanfattning Läkartjänster och specialistutbildning. Viss efterutbildning för läkare vid regionsjukhuset i Linköping

8. Riksplatsernas ställning i den svenska sjukhusvården en översikt

9. Samarbetsformer vid en regionindelning. Intagnings- och remissrätt Samarbetsformer vid en regionindelning Intagnings— och remissrätt Öppen vård inom regionspecialiteterna . Särskilt yttrande av experten, byråchefen Bunne

10. Finansieringsfrågor

Bilagor.

I.

II. III.

IV.

Platsbehovet inom olika specialiteter vid de viktigaste sjukvårdsanstal- terna

Förteckning med förklaringar av vissa mindre kända medicinska termer Skrivelse till regionvårdsutredningen från Örebro läns landstings förvalt— ningsutskott med vissa synpunkter på en regionindelning

Befolkning —— Regionsjukhus _ Resmöjligheter —— Regioner av docenten Sven Godlund . . . . . .

Litteraturförteckning till betänkandets huvuddel

241 243

244

KAPITEL 1

Utredningsuppdraget

Utredningens direktiv innefattas i ett anförande till statsrådsprotokollet över inrikesärenden den 19 oktober 1956 av t. f. chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Nilson.

Statsrådet Nilson anförde därvid följande. I utlåtande den 11 maj 1956, nr 117, i anledning av Kungl. Maj:ts propo- sition nr 55/1956 angående anslag för budgetåret 1956/57 till avlöningar vid karolinska sjukhuset har statsutskottet anfört bl. a. följande.

Besparingssakkunniga har uttalat, att det bör övervägas, om inte ett nytt sjukhus eller utnyttjande i Ökad omfattning av andra sjukhus skulle ställa sig fördelaktigare än en fortsatt utbyggnad av karolinska sjukhuset utöver redan planerade kliniker. Departementschefen har i anslutning härtill an- fört att det med säkerhet på grund av den snabba utveckling, som kän— netecknar våra dagars medicin, kommer att för framtiden ställas krav på ytterligare institutioner, vilka fordrar viss kontakt och visst samarbete med karolinska sjukhuset.

För egen del vill utskottet ge sin anslutning till vad besparingssakkunniga liärutinnan anfört. Utskottet föreslår alltså, att riksdagen beslutar att upp— förande av nya institutioner vid karolinska sjukhuset utöver dem, beträf- fande vilka principbeslut redan fattats, tills vidare inte bör ifrågakomma. Emellertid torde det som framgår av vad departementschefen anfört för framtiden ställas krav på ytterligare institutioner, vilka fordrar viss kontakt och visst samarbete med undervisningssjukhus. Med hänsyn härtill föreslår utskottet, att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåller om en förut- sättningslös och allsidig utredning av frågan, på vilket sätt behovet av ytter- ligare sjukvårdsavdelningar i landet i samband med den pågående upprust— ningen av läkarutbildningen bäst bör tillgodoses. Utredningen bör klarlägga, vilket av olika tänkbara alternativ som ur samtliga på frågan inverkande synpunkter, främst allmänekonomiska, statsfinansiella samt forsknings- och undervisningssynpunkter, framstår som det lämpligaste. Utredningen synes böra bedrivas skyndsamt. Med hänsyn till det intresse, som frågan har för de kommunala sjukvårdshuvudmännen, förutsätter utskottet att Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet blir representerade vid utredningen.

I skrivelse den 22 maj 1956, nr 270, har riksdagen anmält, att den fattat beslut i överensstämmelse med vad utskottet föreslagit.

På grundval av de av riksdagen härutinnan godkända förslag, som fram- lagts i propositionerna nr 1954: 212 och 1955: 142, har Kungl. Maj:t förord- nat, att det årliga intaget av medicine studerande skulle fr. 0. 111. läsåret 1955/56 ökas från 310 till 408, varav 66 hänför sig till förslagen i den sist- nämnda propositionen.

Den upprustning av läkarutbildningen, som sålunda beslutats, påkallar ett Ökat ianspråktagande av utbildningsplatser vid sjukvårdsavdelningar eller inrättande av nya sådana avdelningar för den propedeutiska och den kliniska undervisningen.

I syfte att klarlägga detta belopp, i den mån detta icke skett genom den till grund för läkarutbildningsreformen liggande utredningen samt därav för- anledda beslut, tillkallade chefen för ecklesiastikdepartementet den 31 mars 1955 särskilda sakkunniga. De sakkunniga, som antagit namnet 1955 års läkarutbildningsutredning, skulle enligt meddelade direktiv utreda och avgiva förslag till åtgärder för att bereda ett 60-tal medicine studerande utöver vad i propositionen 1954: 212 planerats tillgång till fortsatt utbild- ning efter medicine kandidatexamen. Utredningen har i dagarna avlämnat betänkande med förslag rörande utökning av antalet kliniska utbildnings— platser för blivande låkare. Utredningen har härvid med utgångspunkt från statsmakternas beslut om ett årligt intag av 408 medicine studerande upp- skattat behovet av utbildningsplatser under det propedeutiska året och den fortsatta kliniska utbildningen till sammanlagt 390. Därest utökningen av antalet utbildningsplatser under det propedeutiska året och den fortsatta kliniska utbildningen till 390 i sin helhet anses böra komma till stånd vid befintliga lärosäten, bör densamma enligt utredningens mening åstadkom- mas genom en ökning av antalet dylika utbildningsplatser i Lund med 20 till 90, i Göteborg med 25 till 100 och i Uppsala med 20 till 80, medan antalet utbildningsplatser i Stockholm bibehålles vid 120.

Beträffande Lund-Malmö finner utredningen, att det utökade antalet stu- derande kan beredas plats utan ett ökat utnyttjande av Malmö stads sjukhus och för Göteborgs del erinrar utredningen om, att de nya klinikerna vid Sahlgrenska sjukhuset är planerade för 100 studerande. Såvitt angår Upp- sala framhåller utredningen, att det patientmaterial, som med nuvarande upptagningsområde och tillskott av utomlänspatienter kan disponeras för undervisningen, kvantitativt och kvalitativt för vissa kliniker lämpligen icke medger ett större antal studerande än 80. För den kliniska undervisningen av detta antal studerande förutsättes en viss utbyggnad av akademiska sjukhuset i Uppsala.

Såvitt avser utbildningen fram till licentiatexamen framgår av det an- förda, att det företrädesvis är ifråga om den undervisning, som skall bedrivas vid medicinska fakulteten i Uppsala, som ytterligare utredning på— kallas i anledning av riksdagens begäran i dess förutnämnda skrivelse 1956: 270. Även för Uppsalas del synes emellertid en bedömning av det för

grundutbildningen erforderliga vårdplatsbehovet kunna ske med ledning av 1955 års läkarutbildningsutrednings betänkande och den av kommittén för akademiska sjukhusets utbyggande i december 1954 framlagda detaljplanen för den vidare utbyggnaden av sjukhuset. Härvid bör dock bemärkas, att en- ligt denna plan akademiska sjukhusets primära upptagningsområde, Upp- sala län, i vissa hänseenden är otillräckligt som underlag för föreslaget antal vårdplatser. De åtgärder, som påkallas härav, framför allt i form av avtal med andra landsting eller räjongbestämmelser, äger aktualitet även för andra undervisningssjukhus och skall närmare beröras i det följande.

Behovet av ytterligare sjukvårdsavdelningar (platser) vid undervisnings— sjukhus eller eljest i anledning av upprustningen av läkarutbildningen be- tingas emellertid icke endast av grundutbildningens krav utan även av vad vidareutbildningen av läkare efter medicine licentiatexamen kan kräva. 1955 års läkarutbildningsutredning har icke haft till uppgift att utreda sist— nämnda del av utbildningen, som innefattar allmän efterutbildning (repeti- lions- och påbyggnadskurser etc.) samt specialistutbildning. Beträffande denna verksamhet gäller, att specialistutbildningen särskilt är beroende av undervisningssjukhusens tillgång på specialiserade sjukvårdsavdelningar. Det är vid dessa sjukhus, som differentieringen på det kliniska området främst har kommit till stånd, och det är där som den särskilt meriterande specialistutbildningen i förening med forskningsverksamhet i första hand har ägt rum. Om den önskvärda dimensioneringen av specialistutbildningen som helhet och om dess ändamålsenliga fördelning mellan undervisnings- sjukhus och andra därför ägnade sjukhus saknas f. n. säkra hållpunkter för bedömning.

Såvitt avser specialistutbildning i sådana discipliner, som finns eller en- ligt föreliggande planer kommer att bli representerade icke endast vid under— visningssjukhusen utan även vid flertalet länslasarett, torde emellertid sär- skild utredning i den av riksdagen i skrivelsen 1956: 270 avsedda ordningen för att skapa underlag för en sådan bedömning icke böra ske. I varje fall torde icke universitetssjukhusen behöva utbyggas endast av denna anled- ning, då sådan utbildning visat sig kunna bedrivas på välutrustade länsla- sarett. Annorlunda förhåller det sig med specialiteter, för vilka ett lands- tingsområde icke är tillräckligt stort för att ensamt bära upp en specialise- rad vård utan där en anknytning av speeialavdelning till undervisnings- sjukhus eller ett samgående mellan flera sjukvårdshuvudmän räjongvis är nödvändig. I denna del måste det för specialistutbildningen erforderliga behovet av vårdplatser utredas.

En sådan utredning påkallas emellertid i första hand för att klarlägga sj uk— vårdens krav. En utredning med denna utgångspunkt har visserligen skett inom medicinalstyrelsen under medverkan av dess huvudmannaråd, vetenskapliga råd m. fl. sakkunniga. Därefter har styrelsens chef, general- direktör Engel, hösten 1954 dragit upp riktlinjerna för en regional utbygg—

nad av den slutna vården inom vissa s. k. exklusiva specialiteter, vilket skulle möjliggöra för dessa discipliner att erhålla ett tillräckligt befolkningsunder— lag för sin verksamhet. Denna regionala utbyggnad skulle bl. a. gälla thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurokirurgi, neurologi och radioterapi. Enligt medicinalstyrelsens förslag skulle i första hand sex sådana regioner komma till stånd med Lund—Malmö, Göteborg, Uppsala, Sundsvall eller Umeå, Stock— holm (dubbelregion) och Örebro som centralorter. Den av medicinalstyrelsen utarbetade planen för den specialiserade vårdens utbyggnad är emellertid icke detaljmässigt utformad utan utgör endast en skiss avsedd att tjäna som nu— derlag för vidare utredning i ämnet.

En sådan utredning synes nu böra komma till stånd. Vid denna bör på grund av det anförda icke endast beaktas sjukvårdens behov av dylika spe- cialiserade vårdplatser utan även det antal platser, som bör stå till förfo- gande för specialistutbildning av läkare. Härvid bör icke blott dagens ome- delbara behov uppmärksammas utan även de utvecklingstendenser, som gör sig gällande inom den kliniska verksamheten under påverkan av den medicinska forskningen och som kan väntas föranleda krav på inrättande av nya specialavdelningar. Platsbehovet på grund härav bör prövas även 0111 det i första hand endast påkallar en utbyggnad i någon eller några av stä— derna med undervisningssjukhus. Härvid bör även beaktas den inverkan tillkomsten av nya specialiteter kan få på antalet vårdplatser inom discipli- nerna medicin och kirurgi och andra »moderdiscipliner».

I den mån de med räjongplaneringen avsedda specialiteterna ingår även i grundutbildningen bör vid utredningen jämväl beaktas de krav på tillräck— ligt patientunderlag, som föranleds härav. Detta torde särskilt gälla för Uppsalas del, där vid planeringen av akademiska sjukhuset konstaterats att ett tillskott av utomlänspatienter behövs i bl. a. neurologi, neurokirurgi och radioterapi. Vid samma planering ansågs även ett sådant tillskott erforder- ligt i disciplinerna ortopedi, dermatologi samt öron-, näs- och halssjuk- domar, vilka redan är företrädda eller planeras i flertalet landstingsområ— den. Sistnämnda specialiteter bör därför icke ingå i regionplaneringen utan behövligt patientunderlag bör säkras genom avtal med angränsande sjuk— vårdsområden. Härför erforderliga utredningar och förhandlingar bör an- komma på kommittén för akademiska sjukhusets fortsatta utbyggnad i sam— råd med sjukhusets direktion. Kan vid sådana förhandlingar icke uppnås ett ur undervisningens synpunkt tillfredsställande resultat torde frågan få anmälas för Kungl. Maj:t. Det må erinras om att för Lund—Malmö frågan om motsvarande problem för att ernå ett bättre patientunderlag utreds av utredningen angående utomlänspatienter vid vissa undervisningssjuk— hus m. m.

Den här förordade utredningen 0111 den specialiserade kroppssjukvårdens utbyggnad synes böra anförtros en särskild utredningsman. Behovet av speciell sakkunskap på olika områden liksom av samråd med de kommu—

nala sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för den medicinska under- visningen och forskningen torde böra tillgodoses genom att experter till- kallas att biträda utredningsmannen.

Utredningen bör i första hand klarlägga behovet och förläggningen av sj uk- vårdsm'delningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och landets uppdelning i räjonger som underlag för sådana avdelningar samt utarbeta en plan för utbyggnaden. Denna bör även innefatta sådana service- avdelningar, vilka lämpligen bör anordnas räjongvis. Vid planens utform- ning bör beaktas att dess realiserande med hänsyn till de begränsade inves— teringsmöjligheterna och rådande brist på sjukvårdspersonal torde få för- delas över en relativt lång tidsperiod och att den i första hand får betraktas som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens planering. Utrednings- mannen bör dock även undersöka, hur samarbetet mellan huvudmännen lämpligen bör åvågabringas för att säkerställa de nya avdelningarnas (platsernas) tillkomst och drift. I den mån statliga eller statsunderstödda sjukhus eller speciella av undervisningen föranledda åtgärder beröres, bör utredningen pröva, vilka ändringar i gällande bestämmelser om riksplatser eller vilka insatser från statens sida, som kan anses påkallade och fram— lägga förslag till sådana åtgärder.

Utredningsarbetet bör bedrivas så skyndsamt som omständigheterna med- giver. Med hänsyn till angelägenheten att snarast få platsbehovet för vissa avdelningar vid akademiska sjukhuset i Uppsala klarlagt bör denna fråga om möjligt upptagas med förtur och åtminstone preliminära förslag redovi- sas separat.

I övrigt bör vid utredningen i tillämpliga delar beaktas vad statsutskottet anfört i sitt förut åberopade utlåtande nr 117/1956.

KAPITEL 2

Utredningens uppläggning och sammanfattning av dess förslag

itegionvårdsutredningen framlägger i sitt betänkande ett förslag till region— indelning av riket för att bereda möjlighet till ett effektivt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen (landsting och fria städer) i fråga om sådan sjuk— husvård, för vilken nuvarande sjukvårdsområden ej lämna tillräckligt be- t'olkningsunderlag. Även de statliga kroppssjukhusen innefattas i förslaget.

Först göres därvid med anlitande av utländska källor och på basen av förhållandena vid svenska sjukhus en mera principiell studie av dels den medicinska verksamhet, som utredningen finner böra utvecklas på ett högre organisationsplan (regionplanet), dels vilket befolkningsunderlag en sådan organisation lämpligen bör ha kap. 3 och 5. Ett utgångsläge har härvid förefunnits i den i utredningsdirektiven nämnda serien av över— läggningar i medicinalstyrelsen, som ägde rum under åren 1954 1955 till- sammans med styrelsens huvudmannaråd, vetenskapliga råd och andra sakkunniga. Protokollen från dessa överläggningar, till vilka stundom hän- visas, äro i stencil bilagda ett mindre antal exemplar av detta betänkande. Beträffande befolkningsunderlaget för en region har utredningen stannat för omkring 1 miljon invånare —— ett tal, som står i god överensstämmelse med vad som framkom vid de nämnda överläggningarna och som också väl motsvarar utländsk erfarenhet.

Den medicinska verksamhet, som utredningen funnit böra centraliseras till regionplanet, avgränsas närmare i kapitel 5. Utredningen förordar där— vid för alla regioner specialkliniker för neurokirurgi, neurologi, thorax- kirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi (cancerkliniker) och dermatologi. Vidare upptagas centraler för ortopedisk och protetisk behandling av käkskador m. 111. vid s. k. käkcentraler och behandlingsenheter för konstgjord njure. Slutligen förordas inrättandet av en rad olika laboratorieorgan, varjämte utom regionsjukhusens ram före- slås mentalsjukhus för barn och astmasanatorier. En orientering över de kliniska specialiteter och serviceavdelningar, som utredningen sålunda re- kommenderar för regionmässigt anordnad vård, erhålles snabbast genom studium av fig. 2, som i schematisk form återger strukturen av ett region- sjukhus.

Frågan om vårdplatsbehovet för de skilda specialiteterna har så långt möj- ligt belysts genom från samtliga sj ukhus, som ha medicinsk och kirurgisk av-

delning, infordrade uppgifter 0111 beläggning, väntelistor 111. 111. Härvid har samtidigt begärts upplysningar 0111 under vilka former ifrågavarande sjuk- vård bedrives, antal läkarkrafter, som tagas i anspråk för uppgiften, och verksamhetens omfattning eller 0111 hänvisning sker till annat sjukhus och i så fall vilket. Detta material redovisas i tabellform för varje specialitet.

Därefter övergår utredningen i kap. 6 till indelningen i sjukvårdsregio- ner under den självklara förutsättningen, att undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå skola bilda centra region— sjukhus —— för sådana regioner. Den finner därvid, att ytterligare en sjuk- vårdsregion redan nu behöver tillkomma med Linköping såsom centrum. Utredningen föreslår alltså i första hand en indelning av riket i sex sjuk- vårdsregioner, vilkas omfattning och folkmängd år 1955 respektive om- kring år 1970 framgår här nedan.

]. Slockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands, Got- lands och Örebro län) med 1 717 000 invånare år 1955 resp. 1871 000 51 1952 000 invånare omkring år 1970.

2. L'ppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävle— borgs län inkl. Gävle stad, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 324000 resp. 1 384 000 21 1426 000 invånare.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands län inkl. Norrköpings stad, Jönkö- pings län samt Kalmar läns norra och södra landstingskommuner) med 872 000 resp. 893 000 åt 901 000 invånare.

4. Lund—Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län inkl. Malmö och Hälsingborgs städer samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 ä 1 313 000 invånare.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och Bohus län inkl. Göteborgs stad, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp. 1 615 000 ä 1 636 000 invånare.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster- bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 21 579 000 invånare. Jämför fig. 6 sid. 144. Utredningen lämnar därefter förslag till nästa enligt dess mening kon- sekventa steg mot en väl tillgodosedd regionvård, innefattande sju sjuk- vårdsregioner. Den sjunde regionen med Örebro såsom centrallasarett ut- göres av Örebro och Värmlands län samt det av Västmanlands län. Denna etapp åskådliggöres i fig. 8 sid. 149. Till grund för utredningens ställningstagande ligga bland annat utförliga trafiktekniska och demografiska studier, vilka återfinnas i bilaga IV. Med hänsyn till bl. a. de stora ekonomiska konsekvenser, som äro förenade med utredningens förslag, har också så långt möjligt en viss framtidsbedöm- ning. särskilt i vad avser befolknings- och kommunikationsutvecklingen, före-tagits fram till omkring år 1970. Denna bedömning är dels gjord mot

bakgrunden av den hittillsvarande utvecklingen sedan 1930-talet, dels så- som en redovisning av tendenserna för näringslivets hittillsvarande och i framtiden förväntade utveckling och därav följande sannolika konsekven- ser i fråga om befolkningens fördelning. På dessa undersökningar har ut- redningen baserat sin uppfattning om regionernas lämpliga utformning även med hänsyn till befolkningssituationen omkring år 1970.

De föreslagna regionsjukhusens utbyggnad med erforderliga vårdplatser inom de olika specialiteterna, serviceorgan och läkarstah behandlas där- efter i kap. 7.

I kap. 9 lämnar utredningen sitt förslag till den regionmässigt anord- nade sjukvårdens samarbetsformer och vårdplatsernas utnyttjande genom intagnings- och remissrätt medförande betalningsskyldighet för huvudman- nen. Principerna vid utformandet av detta ha varit att befordra regionens utveckling till självförsörjande sjukvårdsenhet utan att stänga den rör- lighet mellan regionerna, som av medicinska skäl stundom är påkallad. De modifikationer, som av utredningen förordas i den nu gällande kungl. förordningen angående bidrag från landsting och städer, som ej deltaga i landsting, till bestridande av kostnaderna för vård i vissa fall å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet (S. F. S. 655/37 med ändringar,) respek— tive förutses i det mellan sjukvårdshuvudmännen upprättade s. k, utom- länsavtalet (senaste utformning är 1957), syfta alla mot detta mål. Regio- naliseringen av sjukvården torde framdeles göra de nu existerande riks- platserna inom kroppssjukvården (se kap. 8) överflödiga. Ej heller finnas tillräckliga skäl att bibehålla den speciella ställning, som radiumhemmet vid karolinska sjukhuset haft i fråga om rätt till intagning av patienter från hela landet. I stället förordar utredningen en särskild intagningsrätt för samtliga överläkare vid regionsjukhusen med hänsyn till undervisning och forskning. Samarbetet inom regionvården finner utredningen enklast till- godosett genom ett civilrättsligt avtal mellan i varje region ingående sjuk- hushuvudinän, varvid den huvudman, som äger och driver regionsjuk- huset, förbinder sig att utbygga och administrera de egentliga regionspecia- liteterna samt tillhandahålla medintressenterna sjukvård mot överenskom— men ersättning. Ett sådant avtal bör jämväl innefatta regler om fördelning av kostnaderna för anläggning och utrustning.

I kap. 10 lämnas en orientering över de ungefärliga kostnader. som kunna bli förenade med förslagets genomförande beträffande byggnader, samt frågan om statsbidrag, Vid de regionsjukhus, där undervisning bedri- ves, har statens deltagande i anläggnings- och utrustningskostnader vid under senare år uppgjorda» avtal begränsats till andel i lokaler för under- visning och forskning. Även i fråga om driftkostnader finnas normerande avtal. Utredningen finner därför ej skäl att ingå på dessa ekonomiska frågor vid undervisningssjukhusen, vilka i regel behandlas genom särskilda för- handlingskommissioner. Beträffande utbyggnaden av vårdkapaciteten vid

regionsjukhusen har utredningen däremot funnit sig böra föreslå, att sta- ten underlättar regionspecialiteternas tillkomst genom förmånliga, helst räntefria byggnadslån. Särskilda bidrag från statens sida synas emeller- tid därutöver erforderliga för de avsevärda anläggnings-, utrustnings- och driftkostnader, som äro förenade med de radioterapeutiska centralanstal- terna, oavsett om dessa äro knutna till undervisningssjukhus eller ej.

Utredningen, som har att beakta möjligheterna till specialistutbildning inom regionspecialiteternas område, lämnar i samband med redogörelsen för de olika regionsjukhusen en översikt över antalet till buds stående ut- bildningstjänster inom de olika specialiteterna jämte en uppskattning av det lämpliga antalet av dessa tjänster, som böra vara förenade med l-årsför- ordnande och äro avsedda att utnyttjas inom den s. k. randutbildningen.

Utredningen föreslår slutligen, att det enda regionsjukhus, som ej är undervisningssjukhus, nämligen centrallasarettet i Linköping, anförtros uppgiften att permanent anordna fortsättnings- och repetitionskurser för läkare.

Då betänkandet har karaktären av ett organisationsförslag beträffande viktiga delar av sjukhusvården, avsett för huvudmännens planläggning, har på framställning från huvudmannahäll en förteckning, bil. I, bifogats över det ungefärliga antal vårdplatser per 1 000 invånare, som i dagens läge be- dömes täcka det genomsnittliga behovet inom olika specialiteter på läns- planet. Därtill är fogad en förteckning över de psykiatriska vårdgrenarnas motsvarande relationstal samt för jämförelse också talen för regionspecia— liteterna, av praktiska skäl angivna per 100 000 invånare.

Utredningen vill vid framläggande av dessa uppgifter, populärt kallade >>bäddkvoter>>, framhålla, att dessa alltid måste tagas med stor reservation och endast betraktas som riktvärden. Det verkliga vårdbehovet kan näm- ligen aldrig fixeras. Det växlar med befolkningens villkor och sjukdoms- panoramats karaktär, som ej blott visar avvikelser mellan stad och land utan också är beroende av många andra förhållanden. Förlossnings- och barnsjukvårdens vårdplatsbehov ändrar sig sålunda med nativiteten lik- som internmedicinens och kronikervårdens med förskjutningen av befolk- ningens ålderssammansättning mot högre åldrar. De medicinska behand- lingsmetoderna utöva också ett utomordentligt starkt och kontinuerligt inflytande på platsbehovet. Förvånansvärd snabb och omfattande effekt har härvidlag kunnat inregistreras i fråga om tuberkulos- och epidemivård- platser, där ett betydande överskott för närvarande föreligger, Nya behand- lingsmetoder kunna understundom framkomma, som genom att göra nya sjukdomstillstånd tillgängliga för effektiv terapi, plötsligt öka efterfrågan på vårdmöjligheter. Efter någon tid minskar måhända åter efterfrågan, sedan ett ackumulerat behov blivit tillfredsställt, eller också utvecklar sig en stor och permanent verksamhet.

I detta betänkande hänföra sig de statistiska uppgifterna rörande vård- platser m. m. till den 31 december 1956, därest ej annat angives. Vid b'e- räkningen av vårdsplatsbehovet har utredningen räknat med ett 90-procen- tigt utnyttjande utan att därmed vilja utsäga, att en så hög genomsnitts- beläggning alltid är möjlig.

Uppgifter om befolkningstal inom administrativa regioner avse huvud- sakligen den 31 december 1955 och befolkningstalen för olika åldrar den 31 december 1950. Därjämte meddelas, som förut sagts, den beräknade folkmängden omkring år 1970 i de olika länen och regionerna,

Nedanstående beteckningar användas av utredningen i följande betydelse: Vårdenhet betecknar i detta betänkande sjukavdelning, d. v. 8. ett antal vårdplatser inom ett sjukhus, för vilka särskilda lokaler och personal äro avdelade och för vilka en sjuksköterska är administrativ chef.

Klinik har använts för att beteckna del av sjukhus, för vilken en över— läkare är ansvarig.

Block, 1 sammansättningar som pediatriska blocket, thoraxblocket etc., har använts för att beteckna en grupp funktionellt sammanhörande kliniker jämte gemensamma serviceorgan.

Regionsjukhus är centralsjukhuset för en sjukvårdsregion. Det kan bil— das av ett enda sjukhus eller en grupp av samarbetande sjukhus.

Sjukvårdsregion avser här ett område, inom vilket de enskilda sjuk— vårdshuvudmännen överenskommit om samarbete beträffande specialise- rad sjukhusvård.

Som subspecialitet har utredningen velat beteckna en specialiserad verk- samhet, som drives inom ramen för en överordnad specialitet, t. ex. prok- tologi inom allmänkirurgin, endokrinologi och hematologi inom intern- medicinen.

Med sektion betecknar utredningen en underavdelning av en service- avdelning, t. ex. cirkulations- och respirationsfysiologiska sektionerna inom det kliniskt-fysiologiska laboratoriet.

Vissa i detta betänkande använda, mindre kända medicinska termer ha upptagits i en förteckning med förklaringar, se bil. II.

KAPITEL 3

Allmänna synpunkter på en regionindelning för

specialiserad kroppssjukvård

Sjukhussystemet har i alla länder, av skäl som skola närmare beröras här nedan, utvecklat olika typer av sjukvårdsinrättningar med sinsemellan kva— litativt och kvantitativt väsentligt avvikande funktioner. Denna utveckling plågar i den engelskspråkiga facklitteraturen betecknas med »regionalization of hospitals», ett uttryck som, tillämpat på svenska förhållanden, närmast innebär funktionell gradering och förläggning av sjukhus.

Det är givet, att sjukhusens storlek och placering måste anpassas efter geografiska förhållanden, kommunikationsmöjligheter och befolkningens fördelning. Hänsyn måste emellertid tagas också till den medicinska vårdens specialisering samt till sjukdomarnas utbredning och frekvens, med särskilt beaktande av sådana sjukdomar, som kräva starkt specialiserad vård.

För att sjukhusen skola kunna organiseras, utrustas och förses med personal, som är kvalificerad att meddela specialistvård, måste de vidare givas ett lämpligt avpassat befolkningsunderlag. Ju mer exklusiv den spe- cialiserade vården är, dess större bör naturligt nog detta underlag vara. Van- ligen förekommande och i regel lindrigare sjukdomstillstånd kunna där- emot behandlas under billigare former i sjukhus med mindre påkostad ut- rustning. Sådana sjukhus kunna förläggas så, att de betjäna förhållandevis små befolkningsgrupper. Kommunikationerna till dessa mindre sjukhus äro av den största betydelse — kontakterna med sjukhuset äro många, sjuk- domstillstånden ofta akuta och vårdtiderna i allmänhet korta.

Också för de högt specialiserade sjukhusens del måste hänsyn givetvis ta— gas till kommunikationsmöjligheterna. Ett sådant sjukhus har alltid lokala funktioner, innebärande behandling av sjukdomar av alla slag hos patienter från vad som brukar betecknas som sjukhusets primära upptagningsområde. I fråga om egentlig specialistvård gör sig detta krav ej så starkt gällande, då fallen relativt sett äro fåtaliga och ofta komma på remiss från annan sjuk— vårdsinrättning, där de i regel varit föremål för medicinsk åtgärd. Vidare må framhållas, att olägenheterna av en koncentrering av sjukhusvården till större anstalter minskas av kommunikationernas ständiga förbättring och befolkningens förskjutning mot tätorter och tätbebyggda regioner. Sist- nämnda utveckling kan för vårt lands vidkommande antagas komma att fortgå men sannolikt i retarderat tempo (se närmare kap. 6 och bilaga IV, sid. 275).

Även om sjukhusets primära uppgift allmänt erkännes vara vården av den inneliggande patienten _ den egentliga slutna vården _ ha dock under senare decennier framkommit stora anspråk på sjukhuset att såsom en del av hälso- och sjukvårdsorganisationen ställa sina resurser i den förebyg— gande vårdens tjänst, att meddela öppen sjukvårdi, att anordna ändamåls- enlig eftervård och rehabilitering samt att utveckla ett intimt samarbete med samhällets socialvårdande organ inom arbetarskydd, arbetsvård, nykter- hetsvård, barnavård, familjevård, åldringsvård m. 111. Dessa sjukhusets extramurala medicinska och sociala funktioner måste alltid beaktas vid pla- nering av såväl det enskilda sjukhuset som sjukhusväsendet i stort.

Om sålunda nyss angivna uppgifter för sjukhuset kunna sammanfat- tas som

1. diagnostik och behandling av sjukdomar samt rehabilitering och

2. förebyggande av sjukdom och hälsobefordrande åtgärder, återstå dock två viktiga funktioner, nämligen

3. undervisning i samband med läkar-, sjuksköterske- och barnmorske- utbildningen samt skolning av övriga personalgrupper samt

4. klinisk forskning. Även om de båda sistnämnda uppgifterna äro sekundära och i mindre grad inverka på vårdplatsbehovet, måste de dock beaktas vid all sjukhus— planering. Särskilt med tanke på läkarutbildning och klinisk forskning, som är en uppgift i huvudsak för de största sjukhusen, bör fördelningen av vård— platserna avvägas med hänsyn till ett tillräckligt patientunderlag för denna verksamhet. Ej minst betydelsefullt är, att den mera specialiserade vården blir företrädd genom enheter tillräckligt stora för att möjliggöra effektiv specialistutbildning och forskning. Historiskt sett har den medicinska un- dervisningen och sjukhusväsendet utvecklats gemensamt, och framstegen på sjukhusområdet, såsom nya vård- och organisationsformer, inspireras allt- jämt i övervägande grad av undervisningssjukhusen.

Undervisningssjukhusen ha sålunda nästan undantagslöst legat i täten beträffande nya specialavdelningar, och detta förhållande har automatiskt lett till en regionalisering av sjukhusvården med undervisningssjukhusen som centra. Samma förhållande se vi också utomlands. I England blev antalet undervisningssjukhus avgörande för antalet sjukhusregioner vid förstatli- gandet av det engelska sjukhusväsendet genom National Health Service

1 Den öppna värden har blivit en alltmer framträdande gren av sjukhusens verksamhet och befinner sig i synnerligen stark stegring. Enligt medicinalstyrelsens statistik uppgick antalet besök i lasarettens öppna vård (exkl. röntgenundersökningar) till är 1953 3988 000, 1954 4061000 samt 1955 4271000. Det antal personer som sålunda behandlats var 5,7 år 5,8 gånger större än antalet intagna på sjukhusen. Av en av Sveriges läkarförbund år 1954 verk— ställd enkät framgick, att besöken i den öppna vården i övrigt fördela sig på

icke institutionell specialistvård ...... med 3 661 900 övrig privatpraktik ................. » 1 848 100 tjänsteläkare ....................... » 2 877 100

8 387 100 Sjukhusen svarade sålunda är 1954 för icke mindre än en tredjedel av all öppen vård.

Act. Många gånger användes i litteraturen uttrycket regionsjukhus (och mot- svarande varianter som markera den specialiserade topporganisationen inom sjukhusväsendet) synonymt med undervisningssjukhus.

Även de båda största städernas sjukvårdsanstalter ha i detta avseende haft en liknande betydelse som undervisningssjukhusen, ehuru i mera begränsad skala. Möjligheter till specialistvård för personer från hela riket ha tillska- pats genom 5. k. riksplatser vid de statliga undervisningssjukhusen. Vid de övriga har stundom regionmässigt ordnad specialistvård anordnats genom särskilda avtal med närgränsande sjukvårdshuvudmän. Utredningen åter- kommer till dessa frågor i kap. 8 och kap. 9.

Den administrativa indelningen av ett lands territorium och huvud— mannaskapet för hälso- och sjukvården i ekonomiskt och organisatoriskt hänseende äro av avgörande betydelse vid sjukhusvårdens planering. Den nya lagen om landsting liksom bl. a. riksdagens revisorers berättelse 1956 har aktualiserat en ändamålsenligare administrativ indelning av vårt land, se härom vidare kap. 6 och bil. IV.

Enligt utredningens mening kan den svenska landstingsindelningen bl. a. med hänsyn till sjukvårdsområdenas befolkningsunderlag cirka 250 000 invånare som medeltal —— sägas ha skapat goda förutsättningar för en ra— tionell sjukhusorganisation under landstingens huvudmannaskap. Sålunda har ett medelstort sjukvårdsområde som Östergötlands läns landstingskom- mun (266 000 invånare) kunnat uppbygga ett centrallasarett med tolv spe- cialiteter företrädda. Samma är fallet med Västmanlands (214 000 invånare) och Örebro (254 000 invånare) läns landsting. Ledningen innehaves emeller- tid av Älvsborgs läns landsting, som vid centrallasarettet i Borås utvecklat ej mindre än tretton specialiteter. Denna landstingskommun är dock med sina 367 000 invånare näst Stockholms län vår största och har sedan länge två centrallasarett. För Stockholms län räda särskilda förhållanden på grund av samarbete med Stockholms stad och de statliga undervisningssjukhusen.

Flertalet av centrallasaretten har emellertid nio å tio specialiteter före- trädda. De minsta sjukvårdsområdena, såsom de fria städerna1 Hälsing- borg och Gävle, de båda Kalmarlandstingen samt Hallands och Gotlands läns landsting, ha givetvis svårt att bilda ett tillräckligt underlag för ett högt specialiserat lasarett. Det är å andra sidan anmärkningsvärt, att Jämtlands (144000 invånare), Blekinge (146000 invånare) och Kronobergs (160 000 invånare) läns landsting, sina låga befolkningstal till trots, kunna driva centrallasarett med nio discipliner och att planer föreligga på tillskapande av ännu ett par, i första hand då psykiatriska och ortopediska avdelningar.

Som framgår av tab. 3.1 ha sedan andra världskrigets slut i medeltal inrät- tats 24 nya lasarettskliniker årligen vid statens och de kommunala sjuk-

1 Städerna Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Hälsingborg och Gävle bilda såsom s.k. fria städer f.n. egna sjukvårdskommuner utanför landstingen.

Tabell 3.1. Kliniska Iasaretts- och överläkartjänster inrättade vid lasarett och därmed jämförliga sjukhus. Tabellen anger årtalet för det beslut, som ligger till grund för resp. tjänsters inrättande. Det bör observeras, att detta ej alltid stämmer med tiden för den faktiska tillkomsten av resp. kliniker

iåowuuaopua råolorpnv råoloicwneu, intepjlfsdumg läolowuma'd läolomaN iBmeomeN gåinimxeioql tämlmxnseid raolomuuaq Bunauuqmau mnemo rämnx'nXC—I tpadouo annas—'MBPOIH ummÄSd räntowd umpoiemqe'l 'uÅ8-'1sq0 rämimumg mneipad

1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 _— 1957 1

Summa 1

I

HNHWHQNH NNMNNHHN

1 1 3 1 —— 3 2 115 50] 14 5| Hål 4 1 Vid serafimerlasarettet ' Vid Sahlgrenska sjukhuset

” » karolinska sjukhuset " » lasarettetiBorås ** » Södersjukhuset

(DIGQCONOOHHQ'COND

v—t !#

Tabell 3.2. Antal vårdplatser, intagna och vårddagar ( underhållsdagar) på avdelningar för specialiserad kroppssjukvård år 1929

Vårdkategori

Antal avdelningar

Antal vårdplatser

Antal intagna

Antal värddagar

Medicin ......................... Kirurgi ......................... Ögon ........................... Öron ........................... Obstetrik ....................... Gynekologi ...................... Pediatrik1 Hud och kön .................... Ortopedi2 ....................... Radiologia ....................... Reumatologi .................... Neurologi' ......................

24 22 10 10 28

3 288 3 222 317 354 831 259 823 629 155 96 168 28

34 914 56 544 4 305 8 453 24 221 4 405 8 802 4 190 948 2 410 755 358

1 149 860 1 191 326 88 709 103 065 268 382 77 163 249 646 167 099 38 826 27 695 58 392

8 973

Summa 126 10170 150 305 3 429 136

1 Inkl. Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn och Göteborgs barnsjukhus. 2 Talen avse de ortopediska avdelningarna vid Malmö allmänna sjukhus och lasarettet i Lund; de ortopediska klinikerna vid Eugeniahemmet och vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg och Hälsingborg redovisas i samband med vanförevården. 3 Här avses endast röntgenavdelningar, till vilka sjukvårdsavdelning var ansluten år 1929. 4 Talen avse avdelningen för nervsjukdomar vid serafimerlasarettet. De fristående anstal- terna för neurosvård i Åre, Nynäshamn och Tranås redovisas i samband med de medicinska

lasarettsavdelningarna.

Tabell 3.3. Antal vårdplatser, intagna och vårddagar på avdelningar för specialiserad kroppssjukvård är 19.561

Vårdkategori

Antal avdelningar

Vårdplatser den 31 / 12

Antal intagna

Antal vårddagar

Medicin ......................... Kirurgi ......................... Pediatrik ....................... Ögon ........................... Öron ........................... Radiologi ....................... Hud och kön .................... Reumatologi .................... Psykiatri ........................ Obstetrik ....................... Gynekologi ...................... Neurologi ....................... Neurokirurgi .................... Ortopedi ........................ Lungtuberkulos .................. Led-, ben- och körteltuberkulos. . . . Kroniker ........................ Geriatrik ........................ Epidemi ........................ Övriga lasarettsavdelningar .......

Summa

68 71 40 36 39 15 10 12 14 100 37 3 4 11

8 231 9 381 2 175 846 1 382 480 636 1 213 909 2 494 1 538 133 197 680 502 62 770 178 300 329

152 343 233 091 44 247 17 062 50 353 12 592 7 065 5 922 7 362 92 771 67 804 2 008 3 011 7 650 2 280 162 2 126 1 030 2 729 2 029

2 592 742 3 028 386 627 688 234 885 375 322 142 699 187 612 365 342 279 664 738 452 543 709 37 993 52 538 222 482 150 643 7 803 255 884 32 172 49 992 40 217

496 32 436 713 637 9 966 225

1 Specialavdelningar på lasarett samt på garnisonssjukhusen i Eksjö och Sollefteå, på barn- sjukhus samt fristående reumatikersjukhus i Nynäshamn, Tranås, Göteborg, Åre och Spenshult.

vårdshuvudmännens sjukvårdsanstalter eller sammanlagt 292 under åren 1946—1957. Endast ett, ännu odelat lasarett har tillkommit under denna tidsperiod, under vilken ett stort antal sjukstugor omändrats till lasarett; i övrigt kännetecknas utvecklingen av den slutna vårdens specialisering. Sär- skilt karakteristiskt för tiden efter 1950 är tillkomsten av nya högt spe- cialiserade verksamhetsgrenar.

Utredningen har låtit utarbeta tabellerna 3.1——3 för att belysa utveck— lingen, sedan statens sjukvårdskommitté uppdrog riktlinjerna för central- lasarettsorganisationen i sitt betänkande av år 1934. De åskådliggöra på ett talande sätt sjukhusorganisationens starka kvantitativa och kvalitativa ut- veckling under centrallasarettsepoken fram till regionsjukhusplaneringen. Nya specialiteter ha oavbrutet tillkommit. Antalet specialavdelningar har ökat från 126 till 450; vårdplatserna och antalet intagna ha ungefär tre- dubblats.

Regionspecialiteter

Det framstår som ett samhällsintresse att undersöka, i vilken omfattning de enskilda sjukvårdshuvudmännens ambition att sålunda differentiera den slutna vården är motiverad med hänsyn till rationell sjukvård och mot bak- grunden av våra för närvarande bristande personella resurser, särskilt i fråga om läkare, och den smala sektor som tillmätts hälso— och sjukvården i det allmänna investeringsprogrammet.

Under åren 1954—55 pågick i medicinalstyrelsen en serie överläggningar med styrelsens huvudmannaråd, dess vetenskapliga råd och tillkallade spe— cialister i aVSikt att ge styrelsen underlag för en riksplan för anordnande av de specialiserade vårdformer, som i regel ansägos icke kunna organiseras av varje sj ukvårdshuvudman för sig. Det därvid framkomna materialet offentliggjordes delvis av utredningsmannen i hans egenskap av chef för medicinalstyrelsen vid Svenska landstingsförbundets årsmöte hösten 1954 jämte ett preliminärt förslag till regionindelning av riket med särskilda regionsjukhus för att ombesörja den mest exklusiva specialistvården (före- draget är publicerat i Sveriges landstings tidskrift nr 6/1954). Gränsdrag- ningen mellan landstingsspecialitet och regionspecialitet kom vid dessa över— läggningar givetvis att dominera diskussionen. Någon skiljaktig mening rådde ej om att _ med hänsyn främst till landstingens växlande befolknings— underlag och ekonomiska bärkraft bindande normer icke borde uppstäl- las för sj ukhusvårdens utveckling inom ett landsting. Överläggningarna gåvo emellertid också vid handen och detta är särdeles betydelsefullt —— att åt— skilliga specialiteter krävde så stort befolkningsunderlag (omkring 1 miljon invånare), att en lösning av dithörande sjukhusvård måste sökas på ett högre plan än den enskilde huvudmannens, nämligen genom samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen på vad som lämpligen kan kallas regionplanet.

Enligt dessa överläggningar skulle den regionala utbyggnaden av sjuk— husvården i första hand gälla neurokirurgi, neuromedicin, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, radioterapi och käkcentraler. Utredningen kommer i det föl- jande att i kap. 5 underkasta denna avgränsning en närmare analys samt därvid också ingå på specialiseringstendenserna över huvud taget och i vad mån dessa påverka sjukhusvårdens regionala organisation.

Länsspecialiteter

De ovan nämnda överläggningarna, studiet av utländska källor samt medi- cinalstyrelsens erfarenheter från senare år ha föranlett styrelsen att i olika sammanhang rekommendera huvudmännen att för ett sjukvårdsområde om ca 250 000 invånare anordna sjukhusavdelningar för nedanstående speciali- teter jämte tillhörande serviceavdelningar.

Vårdavdelningar

Allmän kirurgi Invärtesmedicin Ögonsjukdomar Öron-, näs- och halssjukdomar Barnsjukdomar Kvinnosjukdomar och förlossningar Infektionssjukdomar Psykiska sjukdomar

Ortopedi Lungsjukdomar Rehabilitering Långvarig kroppssj ukdoml Yrkesmedicin Barnpsykiatri

Serviceavdelningar

Röntgendiagnostik med viss strålterapi Centraltandpoliklinik Centrallaboratorium, företrädesvis klinisk kemi Anestesiologi Blodgivarcentral (av typ I eller ll enligt medicinalstyrelsens cirkulär MF 38/1956)

Patologi.

Från ytterligare specialisering på länsplanet har medicinalstyrelsen fun- nit sig böra tills vidare avråda under hänvisning till de under 1954—55 förda överläggningarna rörande den mest specialiserade vården.

1 I den mening som sjukhuslagstiftningskommittén SOU 1956: 27 punkt 8 omfattar.

Utredningen finner anledning erinra om att flertalet av ovannämnda spe- cialiteter, i fortsättningen benämnda länsspecialiteter, redan ha införlivats med huvudmännens sjukvårdsorganisation, i varje fall i de folkrikare sjuk- vårdsområdena, medan andra — såsom psykiatri och ortopedi — äro på god väg. Särskilt värt att notera är, att vid slutet av år 1957 ej mindre än 16 psykiatriska lasarettsavdelningar voro i verksamhet eller under uppfö— rande, vartill komma de psykiatriska klinikerna i Stockholm, Uppsala, Lund och Göteborg. Härigenom har grunden lagts till ett intimare samarbete mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård, som bör bli av stor betydelse i flera avseenden, bland annat som en åtgärd att befordra en djupare och mera differentierad syn på sjukdomstillståndet.

Kungl. Maj:t framlade i proposition nr 135 till 1955 års riksdag förslag till principbeslut av innebörd, att den ortopediska verksamheten skildes från vanföreanstalterna och lades under de olika sjukvårdshuvudmännens regi. Spastikervården föreslogs i samband härmed skola tillgodoses genom tvenne centralanstalter, Eugeniahemmet i Stockholm samt diakonanstaltens spas- tikerhem i Göteborg. Beslutet grundades på utredning verkställd av 1951 års vanföreutredning. Riksdagen beslöt i enlighet därmed.

Som ett resultat härav ha sjukvårdshuvudmännen beslutat inrätta ortope- diska lasarettsavdelningar vid garnisonssjukhuset i Boden, Norrköpings lasarett och centrallasaretten i Jönköping och Västerås. Vidare äro vanföre- anstalterna i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand på väg att övergå till den nya verksamhetsformen. De gamla vanföreanstalterna inne— buro en värdefull syntes av ortopedisk verksamhet och modern rehabi- litering. Inför omorganisationen av dessa anstalter har behovet av en plan- mässig rehabilitering vid de lasarett, där ortopedin blir företrädd, starkt aktualiserats. Detta har föranlett medicinalstyrelsen att utarbeta och till Kungl. Maj :t 1954 överlämna sin plan för en medicinsk rehabiliteringsorga- nisation ansluten till centrallasarett.

I samband med tuberkulosens starka tillbakagång ha huvudmännen sedan länge kunnat disponera vårdplatser vid sina sanatorier och tuberkulos- sjukstugor för andra ändamål. Redan på 1940-talet kunde sålunda antalet vårdplatser nedbringas med 8 %, och för tioårsperioden 1951—1960 beräk- nas minskningen med hänsyn till den första femårsperiodens tendens till 26 %. Enligt en av medicinalstyrelsen nyligen verkställd utredning har anta— let vårdade tuberkulospatienter under 1956 och 1957 fortsatt att starkt minska. Den 15 november 1957 voro av de 6847 sanatorieplatserna icke mindre än 2 119 vårdplatser helt ohelagda, ett förhållande som givetvis ej längre bör fortsätta; 670 platser voro belagda med kronikerfall och 116 ut- nyttjades för annat ändamål. Endast 3 486, d. v. s. 51 %, utnyttjades för tuberkulosvård, varjämte ca 460 platser användes för andra lungfall än tu-

herkulos. Utredningen anser sig kunna utgå från att denna utveckling kom- mer att fortsätta.

Denna uppfattning delas också av landets tuberkulosläkare, vilket sär- skilt kom till uttryck vid Svenska tuberkulosläkarföreningens årsmöte i december 1956, då diskussionsämnet utgjorde lungsj ukvårdens framtid. Inle- darna voro eniga om att den riktiga utvecklingen skulle vara att vidga tuber- kulossjukhusens och centraldispensärernas verksamhet till att i större utsträckning än vad nu är fallet omfatta vård av alla slags lungsjuka. Lung- läkarnas specialistkunskaper skulle då komma bättre till sin rätt, än om utvecklingen gick mot en kombination av tuberkulosvård med t. ex. kroni— kervård. Det föreföll i detta sammanhang klart, att vissa perifert belägna sanatorier måste användas för annan vård och ersättas av lungavdelningar vid centrallasarett. En sådan lungklinik borde finnas inom varje landstings- kommun, eventuellt med ansluten centraldispensär. Denna organisation existerar redan på flera håll i Sverige, och det omvittnades, att erfarenheterna härav varit mycket gynnsamma. (Dessutom planera ytterligare några huvud- män — Örebro och Södermanlands läns landsting — att införa samma system.) Även på en del lämpligt belägna sanatorier, som ej äro anknutna till lasarett — framhölls det vid mötet — vårdades redan rätt många pa- tienter med ospecifika lungsjukdomar. Utredningsmannen framhöll i diskus- sionen nödvändigheten av att utan tidsutdräkt lägga upp ett program för tuberkulosvårdens framtida organisation. Ej minst med hänsyn till åter- växten av specialister på lungsjukdomarnas område vore en sådan åtgärd påkallad. Han framlade vidare synpunkter på lungsjukvårdens organisation inom de planerade sjukvårdsregionerna och framhöll att särskilda thorax- kliniker med invärtesmedicinsk expertis på lungsjukdomarnas område borde organiseras. Förslaget mötte allmänt gillande.

I fråga om organisationen på länsplanet anser sig regionvårdsutredningen böra förorda, att huvudmännen i regel var för sig eller undantagsvis i sam- arbete med varandra omändra ett centralsanatorium till en klinik för lung- sjukdomar i allmänhet och att därvid utväljes ett, som har gott kommunika- tionsläge och som är beläget i närheten av ett centrallasarett, med vilket lung- kliniken kan utveckla ett intimt samarbete för att i en framtid uppgå i det- samma. Vid det ovannämnda tuberkulosläkarmötet framfördes från spe- cialisthåll samma tankegång, och man beslöt att verka för en sådan utveck- ling. Som ett tecken på den ändrade synen på arbetsuppgifterna är det av intresse att notera, att tuberkulosläkarföreningen beslutat framdeles upp- träda under namnet Svenska lungläkarförbundet.

Andra länsspecialiteter befinna sig på ett mera förberedande stadium. Bland dem märkas rehabiliteringsavdelningar samt avdelningar för yrkesmedicin och geriatrik. I fråga om det förstnämnda slaget avdelningar må nämnas, att medicinalstyrelsen i V. P. M. den 2 mars 1954 förordat en lasarettsanslu-

ten rehabiliteringsorganisation av generell medicinsk karaktär och med nära kontakt med arbets- och socialvården. En då företagen inventering vi- sade, att landstingen och städerna utanför landsting icke sällan förfogade över arbetsträningsinstitut och andra resurser för rehabiliteringsuppgifter, med vilka från sjukvårdens sida samordning borde sökas. Inom centrallasa- rettet borde enligt ovannämnda V. P. M. tillkomma en särskild lasarettsläkare för rehabilitering, vilken borde disponera en självständig vårdavdelning. Dessutom borde laboratorieresurser för arbetsfysiologi och psykologi ska- pas samt resurserna för fysikalisk terapi och arbetsterapi utbyggas liksom också kuratorsverksamheten. Sedan 1955 års riksdag fattat beslut om att vanföreanstalternas ortopediska kliniker skola utbrytas ur vanföreanstal- terna och läggas under de olika huvudmännens regi, har den lasarettsan- slutna rehabiliteringen givetvis fått ökad aktualitet. På flera håll (Borås, Stocksund, Västerås, Södersjukhuset i Stockholm, Uppsala, Eskilstuna) befinner sig för närvarande lasarettsansluten rehabilitering i olika skeden av utveckling.

1952 års åldringsvårdsutredning förordar, att vid varje centrallasarett bör inrättas en direktansluten avdelning för långvarigt kroppssjuka under sär- skild lasarettsläkare och med tillgång till ett modernt lasaretts alla resur- ser för diagnostik, behandling och rehabilitering samt kompletterad med perifera sjukhem för mindre kvalificerad medicinsk vård. Medicinalstyrelsen har i likhet med många andra remissinstanser anslutit sig till denna upp- fattning. Även regionvårdsutredningen anser dessa avdelningar för mera kroniska fall vara en utomordentligt betydelsefull del av den somatiskt- geriatriska vården. Ehuru de avses mottaga långtidssjuka i vuxen ålder över huvud taget, kommer dock beläggningen att till övervägande delen utgöras av ett åldrat klientel. En sådan avdelning skulle med utmärkt resultat kunna samarbeta med perifera anstalter för långtidssjuka och ombesörja, att de sjuka, som äro i behov av centralsjukhusets sjukvårdande och rehabi- literande resurser, verkligen komma i åtnjutande av dessa. I förslaget till ny sj ukhuslagstiftning SOU 1956: 27 ha förutsättningar skapats för en sådan organisation.

I fråga om den akuta sjukhusvården för åldringar är det utredningens uppfattning, att den bäst beredes inom samma vårdavdelningar som med- dela akutvård åt andra vuxna. Endast på detta sätt kan nämligen den åldrande komma i åtnjutande av all önskvärd specialistvård.

Att sammanföra akut och kronisk kroppssjukhusvård till särskilda s. k. geriatriska vårdavdelningar för individer över en viss ålder saknar enligt utredningens mening medicinsk grund och är ur psykologisk synpunkt mindre lyckligt. Den hittillsvarande erfarenheten av geriatriska vårdavdel- ningar i vårt land synes giva vid handen, att de antaga karaktären av intern- medicinska lasarettsavdelningar, antingen de starta som geriatriska avdel- ningar vid akutsjukhus eller utveckla sig inom kronikervården.

I sitt utlåtande över betänkande rörande Arbetarskyddsstyrelsens och yrkesinspektionens organisation och verksamhet (SOU 1955: 41) har medi— cinalstyrelsen yrkat på en intensifiering av arbetarskydd och yrkesmedicinsk verksamhet, dels genom tillförande av yrkesmedicinsk sakkunskap till en utbyggd hälsovårdsorganisation ansluten till länsstyrelserna, dels genom inrättande av yrkesmedicinska behandlingscentraler vid centrallasaretten, innefattande ett begränsat antal vårdplatser. Vid dessa centraler skola fin- nas specialutbildade läkare, som samtidigt skola ställa sin yrkeshygieniska och yrkesmedicinska sakkunskap till förfogande för samarbete med övrig omgivningshygienisk expertis, bl. a. med yrkesinspektionen, som föreslås utvidgad med representation inom varje län.

Utredningen finner det utifrån sina synpunkter önskvärt, att centrallasa— retten, i varje fall inom de sjukvårdsområden som inom sig hysa en mera utvecklad industri, inrätta yrkesmedicinska centraler av den art medicinal- styrelsen skisserat och vilkas prototyp utgör den år 1947 inrättade yrkes— medicinska avdelningen vid karolinska sjukhuset. Åtskilliga huvudmän ha redan funnit lämpligt att följa denna linje, mer eller mindre modifierad. Sålunda finnas yrkesmedicinska centraler vid Södersjukhuset i Stockholm, i Lund, Örebro, Göteborg och Eskilstuna. Det synes utredningen uppenbart, att yrkesmedicinen med dess behov av intim kontakt med omgivningshygie- nens målsmän, arbetsplatserna och industriläkarna icke kan centraliseras till regionplanet utan att den linje är den riktiga, som utvecklingen redan anvi- sat, nämligen en anknytning till ett centrallasarett med för verksamheten nödvändiga serviceorgan. Utredningen förordar därför, att yrkesmedicinen blir i princip tillgodosedd på länsplanet.

I tio landstingsområden och i två städer utanför landsting finnes för när- varande någon form av psykisk barna- och ungdomsvård enligt 1945 års kungörelse. Verksamheten i utbyggt skick blir förlagd till rådgivningsbyråer, filialer och barnpsykiatriska kliniker. Sådana kliniker existera för närva- rande endast i nio sjukvårdsområden, men mentalsjukvårdsdelegationen inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket föreslår i sitt betänkande Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40), att sådana inrättas inom varje sjukvårdsområde. Därigenom blir expertis i fråga om barna- och ungdomsårens mentala problem införlivad i centrallasarettets orga- nisation och syntesen av en somatisk och psykiatrisk vård på ett löftesrikt sätt ytterligare tillgodosedd.

Utredningen erinrar om att man vid de ovannämnda överläggningarna i medicinalstyrelsen icke i detalj analyserade den sannolika framtida diffe- rentieringen av sjukvården vid de stora sj ukvårdsanstalterna utan att ända- målet var begränsat och praktiskt, nämligen att få fram de superspecialite- ter, där i dagens läge tvekan ej kunde råda om att ett befolkningsunderla",

som översteg normallandstingets, måste krävas. Utredningen finner det vara i enlighet med sina direktiv och ur framställningens synpunkt praktiskt att utgå från de efter dessa principer klara regionspecialiteterna neurokirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi och radioterapi samt att för dessa planera sjukvårdsregionerna. De utländska erfarenheterna i fråga om sj ukhus- vårdens regionalisering — som redovisas i kap. 4 — stöda också en sådan

uppläggning.

Specialiteter, som inta en mellanställning

Det ansågs ådagalagt vid den nämnda serien av överläggningar i medicinal- styrelsen, att t. ex. medicinsk neurologi och dermatologi intaga en mellan- ställning mellan länsspecialiteterna och regionspecialiteterna, i synnerhet som landstingens befolkningsunderlag är till sin storlek så skiftande. Sjuk- husvårdens utveckling karakteriseras av en utpräglad specialiseringsten- dens och en ständigt ökad efterfrågan på vårdmöjligheter, som ej på något sätt synes avmattas. På längre sikt har man därför att räkna med att åt- minstone några av dagens regionspecialiteter kunna komma att krävas redan på länsplanet.

I fråga om dermatologin finner emellertid utredningen, att den öppna vården är av sådan omfattning, att den såvitt möjligt bör vara bestäm- mande för den nivå, på vilken vården hör organiseras. Med tanke på vårdgrenens hittills ringa utbyggnad torde den dock icke under avsevärd tid framöver bli företrädd utanför regionsjukhusen och de största central- lasaretten. Det torde emellertid enligt utredningens mening vara mycket önskvärt, att framdeles en ytterligare utbyggnad av den dermatologiska vården kommer till stånd, så att slutligen varje centrallasarett erhåller sin dermatologiska avdelning, även om antalet vårdplatser därvid skulle visa sig bli ganska lågt.

Den medicinska neurologin uppvisar liknande problem. Verkligt hög- kvalificerade neurologiska avdelningar fordra ett intimt samarbete med neu- rokirurgi, i synnerhet beträffande diagnostiken. Viss avancerad diagnostik måste nämligen betecknas som riskfylld, om möjlighet ej finnes till omedel- bart kirurgiskt ingrepp. Neuromedicinen bör därför i princip utvecklas på regionplanet tillsammans med neurokirurgin. Andra skäl för att så långt möjligt sammanhålla dessa verksamhetsgrenar äro deras gemensamma behov av tränad neuroradiolog, neurofysiologiskt laboratorium och special- intresserad patolog. Vad man bör eftersträva att utveckla på regionplanet blir sålunda en neurologisk enhet —— »neurological unit».

Behovet av neurologiska vårdplatser är emellertid så utpräglat, att så- dana torde behöva inrättas även vid de större centrallasaretten, för att regionsjukhusens neurologiska kliniker ej skola bli för stora. Den medi—

cinska neurologin tenderar sålunda mot en representation på båda organi- sationsplanen.

Liknande resonemang kunna föras om åtskilliga andra specialiteter, t. ex. urologi.

Utredningen kan efter här gjorda kommentarer i stort sett ansluta sig till de av medicinalstyrelsen lämnade rekommendationerna beträffande läns- specialiteterna och ämnar använda dem jämte de »klara» i utredningsdirek- tiven omnämnda regionspecialiteterna som utgångspunkter vid uppgörande av sin plan för den regionvis anordnade specialistvården.

Regionaliseringen strävar icke blott att skapa förutsättningar för viss specialistvård inom ett lämpligt befolkningsområde, utan dess uppgifter äro mera vidsträckta. Strängt taget omfatta de hela sjukvårdens organisation på skilda nivåer och koordinationen såväl inom som mellan dessa. Ehuru utred- ningens uppgift är att angiva en plan för topporganisationen, de mest utta- lade specialiteterna, måste ständigt hållas i minnet, att dessa specialiteter ingå i en organisation, regionsjukhuset, där de harmoniskt skola infogas. Det gäller härvid icke minst att beakta det inflytande som de nytillkom- mande specialiteterna kunna komma att utöva på redan existerande klini— kers verksamhet. Ej blott de superspecialiteter, som organiseras på region- planet, skola representera en mycket högklassig sjukvård. Detta måste gälla samtliga kliniker, som alltså böra befinna sig på »regionstandard», vilket bl. a. kan innebära en viss uppräkning av vårdplatsantalet i jämförelse med gängse normer för vårdplatsbehovet, »bäddkvoterna». Också samarbetet med sjukvårdens övriga delar, särskilt då centrallasarett, lokala sjukhus och öppen sjukvård måste beaktas.

För att åstadkomma högklassig specialistvård av visst slag fordras en vård- eller behandlingsenhet, som ej kan väljas godtyckligt utan bör vara avpassad så, att där arbetande läkarens kapacitet kommer till sin rätt och att klientelet blir så stort, att han kan vinna erforderlig yrkesmässig erfaren- het. Stela normer måste här undvikas. Praktiska skäl _ såsom ett befolk— ningsunderlag vilket ej lämpligen kan ökas eller minskas på grund av admi— nistrativa gränser eller geografiska förhållanden böra sålunda få för- anleda modifikationer av vad som kan anses som optimalt i fråga om vård- enhetens storlek.

Arbetsquftsförhållanden och ekonomiska synpunkter

Regionaliseringen motiveras emellertid också av en av arbetskraftstillgång och ekonomiska överväganden föranledd rationaliseringssträvan. Arbets- kraftsutredningens av medicinalstyrelsen utarbetade prognoser och behovs— kalkyler rörande läkare och sjuksköterskor (SOU 1955: 34) ange, att ett noggrant tillvaratagande av särskilt läkarkrafterna är nödvändigt. Region-

vårdsspecialiteterna kräva ledande läkare med synnerligen långvarig och dyrbar utbildning. Rekryteringen av dessa torde därför kunna komma att innebära svårigheter, så mycket mera som vissa verksamhetsgrenar äro förenade med ringa öppen vård och därför ge relativt sett låga inkomster. Avdelningarna höra av denna anledning göras så stora, att vederbörande överläkares kapacitet väl utnyttjas. Han måste givetvis ha ett tillräckligt antal medhjälpare vid sin sida för att detta mål skall kunna uppnås.

Den ekonomiska betydelsen av väl planerad regionvård framträder påtag- ligt vid betraktande av driftkostnaderna för specialavdelningar av här be— rörd art. Tyvärr är sjukhusens förvaltningsstatistik ej så upplagd, att man kan utläsa dessa kostnader därur. Utredningen har emellertid genom sin expert, byråchefen Bunne, erhållit vissa beräkningar rörande Sahlgrenska sjukhusets i Göteborg specialavdelningar, vilka väl illustrera de utomor- dentligt höga kostnader, som äro förenade med driften av dessa avdelningar.

Faktiska för Beräknade för 1956 1957

Cancervård (jubileumskliniken) ........ 86: 20 95: 68 Neurologi (inkl. största delen av neuro- fysiologin) ......................... : 45 114: 83 Neurokirurgi ........................ 30 125: 76 Hela sjukhuset ...................... 67: 10 74: 48 Om öppnavårdkostnaden utslås på kli- nikernas vårddagar får man per vårddag 7: 7: 77 och kostnaden för sluten och öppen vård per vårddag blir ....... , ........... 74: 10 82: 25

(Enligt årsberättelsen för år 1956 och medicinalstyrelsens formulär bil. B är kostnaden 67:59 kr. per vårddag för sluten och öppen vård [= ca 75: 02 kr. för år 1957]. I denna statistik till bil. B medtagas dock icke vissa kostnader, såsom avskrivningar, hyror och räntor. Dessa äro inräknade i fördelningskalkylens siffra 74: 10. kr. [82: 25 kr., beräknat för 1957], vilket förklarar skillnaden [6:51 resp. 7:23 kr.]).

Detta innebär, att driftkostnaderna för cancervård 1956 lågo 20 %, för neurologi 38 % och för neurokirurgi 51 % över niedelvårdkostnaden för hela Sahlgrenska sjukhuset.

Vissa uppgifter belysande hithörande kostnader kunna också erhållas ur de beräkningar, som ligga till grund för statsbidragen till drift av centralan- stalten för radioterapi och den neurokirurgiska kliniken vid lasarettet i Lund samt för bidrag från andra landsting enligt skilda samarbetsavtal om specialiserad vård. Uppgifterna avse år 1956.

Radioterapeutiska kliniken (vårdavdelningen och be- handlingsinstitutet) ............................ 99: Neurokirurgiska kliniken .......................... 115:

Thoraxkirurgiska kliniken ........................ 78: -— Medelvärdkostnad för hela lasarettet 67: 69

Av ovanstående framgår, att vårdkostnaderna ligga vid radioterapeutiska 46 %, neurokirurgiska 70 % och thoraxkirurgiska kliniken 15 % över medel- vårdkostnaden.

Här presenterade siffror torde, ehuru de sannolikt äro behäftade med åtskilliga osäkerhetsmoment, klart visa att radioterapeutiska, neuromedi- cinska och neurokirurgiska specialavdelningar äro väsentligt dyrare i drift än allmänna medicinska och kirurgiska avdelningar. Då den komplicerade diagnostiken med ingående funktionsprövningar vid sjukdomar i lungorna, hjärtat och de stora kärlen före och stundom också efter det operativa in- greppet medför stora personal- och materialkostnader, hade utredningen snarast väntat en något högre siffra i fråga om thoraxkirurgi. Plastikkirurgin anses, särskilt om den är förenad med behandling av brännskador, ställa sig dyrbar. Tyvärr har det icke varit möjligt erhålla några kostnadsberäkningar belysande detta. Det torde emellertid vara realistiskt att betrakta även denna gren av kirurgin som betydligt kostsammare i drift än allmänkirurgin.

Som bekant hindras för närvarande den svenska sjukvårdens utbyggnad på ett hårdhänt sätt av rådande investeringsbegränsningar. På grundval av uppgifter från huvudmännen i slutet av år 1955 har medicinalstyrelsen be- räknat investeringsbehovet till cirka 3 000 miljoner för en tioårsperiod, men funnit det realistiskt att i sin i februari 1956 dagtecknade promemoria till långtidsutredningen (SOU 1956: 53) i stället fördela detta behov på 15 är bl. a. med hänsyn till läkartillgången. Långtidsutredningen har för sin del förordat en stark reduktion av medicinalstyrelsens investeringsplan för återstoden av femtiotalet för att sedan utan att taga igen den uppkomna ef- tersläpningen följa planen under sextiotalet.

I fråga om den medicinska byggnadskvoten te sig medicinalstyrelsens och långtidsutredningens tvenne alternativ på nedanstående sätt.

Tabell 3.4

1956 1957 1958 1959

Miljoner kronor

Långtidsutredningens alt. A ......... 96,5 99,1 101,6 Långtidsutredningens alt. B ........ 101,6 104,1 106,7 Medicinalstyrelsens investeringSplan . . 140 150 160

Mot bakgrunden av långtidsutredningens restriktiva utbyggnadsprogram framstår det som särskilt betydelsefullt, att sjukhusvården utvecklas efter en rationell plan, så att felinvesteringar undvikas. Att den mest specialiserade vården — dyrbar i anläggning och drift utgör ett särskilt tacksamt om— råde för en sådan planering torde vara uppenbart. Härtill kommer att denna planering förutsätter ett samarbete mellan flera sjukvårdshuvudmän och därmed blir ytterligare motiverad.

Den medicinska undervisningen

I utredningsdirektiven beröres vid flera tillfällen utredningsuppdragets sam— band med den medicinska undervisningen. Sålunda erinras om statsutskot- tets utlåtande över Kungl. Maj:ts proposition nr 55/1956 angående anslag för budgetåret 1956/57 till avlöningar vid karolinska sjukhuset, vari utskot- tet föreslår riksdagen att besluta att inga ytterligare institutioner skola uppföras vid detta sjukhus utöver dem, beträffande vilka principbeslut re- dan fattats. Upprustningen på läkarutbildningens område väntades emeller- tid ställa krav på ytterligare sjukvårdsavdelningar i landet för den kliniska läkarutbildningen, och det sätt på vilket detta borde ske förtjänade utredas i samarbete med de kommunala sjukvårdshuvudmännen. Riksdagen fattade beslut i överensstämmelse med vad utskottet föreslagit (skrivelse 1956: 270).

1955 års läkarutbildningsutredning har i den mån grundutbildningen berö- res utrett denna riksdagens begäran. Såvitt utbildningen fram till licentiat— examen angår funno de sakkunniga, att den kunde bedrivas vid befintliga lärosäten utan annan utbyggnad än i Uppsala och där av mindre omfattning.

1955 års läkarutbildningsutredning hade emellertid ej att beakta vidare- utbildningen av läkare efter medicine licentiatexamen genom repetitions- och påbyggnadskurser etc. och ej heller specialistutbildningen.

På regionvårdsutredningen har uppgiften lagts att söka tillgodose vidare— utbildningens och specialistutbildningens behov av vårdplatser. Men även grundutbildningens krav på tillräckligt patientunderlag skall beaktas, därest det ingår undervisning till medicine licentiatexamen i någon av de speciali- teter, som borde organiseras på regionplanet. Direktiven nämna, att detta särskilt gällde för Uppsalas del, där det konstaterats, att »ett tillskott av utomlänspatienter behövs i bl. a. neurologi, neurokirurgi och radioterapi».

Vid behandling av proposition 1957: 91 angående utbyggnad av den me— dicinska utbildningsorganisationen tog riksdagen ställning till 1955 års lä- karutbildningsutrednings förslag härutinnan. Departementschefen förordade i proposition det av utredningens majoritet avvisade alternativet medicinsk högskola i Norrland samt fann övervägande skäl tala för denna högskolas förläggning till Umeå.

Utskottet godtog de skäl departementschefen anfört för upprättande av en medicinsk högskola i Norrland och hemställde, att överläggningar med Väs- terbottens läns landsting samt Umeå stad rörande med en förläggning till Umeå sammanhängande spörsmål snarast måtte upptagas. Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets hemställan (skrivelse 1957: 273).

De i propositionen åsyftade överläggningarna anförtroddes åt en särskild beredning, som den 29 oktober 1957 avlämnade sitt betänkande.

I sedermera antagen proposition 1957: 188 förordas inrättandet av en me— dicinsk högskola i Umeå i anslutning till beredningens förslag.

De betydelsefulla konsekvenser denna utveckling medför för regionvårds-

ulredningens uppdrag äro uppenbara. Här skall endast framhållas, att den för utredningens vidkommande icke innebär någon ändring beträffande direktivet att i viss angiven omfattning beakta utbildningsfrågor vid full- görandet av dess uppdrag.

Utredningen återkommer i ett senare kapitel till utbildningsfrågorna men har redan i detta mera principiella avsnitt velat understryka den medicinska undervisningens uppgift i samband med sjukvården på regionplanet samt de. utredningen meddelade direktiven att söka samordna läkarutbildningen och sjukhusorganisationen, när det gäller såväl grundutbildning som spe- cialistutbildning i de sjukhusdiscipliner, som anses böra anordnas regionvis.

Sj ukhusvården organiseras givetvis primärt med hänsyn till de sjuk- och hälsovårdande uppgifterna och detta gäller alla nivåer av organisationen. Undervisningens men också forskningens krav komma därför väsentligen att utöva sitt inflytande i andra hand och då närmast på vårdenheternas dimen- sionering. Utan en regionplan, som skapar tillräckligt stora vårdenheter, kan knappast en ändamålsenlig specialistutbildning eller klinisk forskning komma till stånd. Detta är särskilt märkbart i fråga om de mera extrema specialiteterna. Regionvårdsplaneringens, undervisningens och forskningens gemensamma frågeställningar presentera sig just i dimensioneringsproblem av här antydd art.

År 1953 tillkallade inrikesministern särskilda sakkunniga för att verk— ställa utredning om åtgärder mot den minskade tillströmningen av utom- länspatienter vid vissa undervisningssjukhus. Man avsåg härvid under- visningssjukhusen i Lund och Malmö, vilka för det dåvarande genom den höjning av vårdavgifterna för utomlänspatienter, som skedde den 1 januari 1953, fått svårigheter att erhålla ett tillfredsställande underlag för forsk- ning, undervisning och specialistutbildning. Utredningsdirektiven ange, att även andra orsaker kunde tänkas föreligga. Dessa borde av de sakkunniga också beaktas.

Vad inrikesministern i detta sammanhang anfört åskådliggör enligt regionvårdsutredningens mening vikten av att ett tillräckligt befolknings- underlag skapas för undervisningssjukhusens del och förebådar en region- indelning av riket ur undervisningens och forskningens intressen. Härvid måste tydligen _ utläser man ur direktiven — en likformighet i vårdavgif- ter eftersträvas för att en ändamålsenlig fördelning av klientelet skall kunna ske.

t'tredningen har därför funnit det angeläget att såväl vid början som under slutskedet av sitt arbete överlägga med nämnda sakkunniga.

3 NOJ-"702

KAPITEL 4-

Den specialiserade vårdens organisation i vissa andra länder

Storbritannien

Under Storbritanniens förberedelser för »National Health Service» fram- lades i ett »White Paper» år 1944 en plan att dela landet i cirka 30 regioner med självständiga organ för att samordna och administrera alla hälso- och sjukvårdens olika funktioner. Det visade sig emellertid svårt att taga detta steg, även om det ansågs i och för sig önskvärt. Både praktiska och psyko- logiska hinder befunnos föreligga. Man kom i stället att slutgiltigt stanna för verksamhetens uppdelning på tre grenar, nämligen

1) sjukhusen (såväl kropps- som mentalsjukhus) och specialistvården under ledning av regionala sjukhusnämnder (Regional Hospital Boards ),

2) den lokala hälsovården, som svarar för omgivningshygienen genom lokala hälsovårdsnåmnder (Local Health Authorities), samt

3) de allmänt praktiserande läkarnas verksamhet jämte tandvård, ögon- sjukvård, farmaci m. m. med det s. k. exekutivrådet (Executive Council) såsom det verkställande organet.

Under hälsovårdsministeriet kommo de två sistnämnda verksamhets- grenarna att ledas av organ inom ett grevskap (county) eller en större stad (på frivillig Väg kunna två eller flera grevskap gemensamt härvid samarbeta), under det att för sjukhusens ledning tillskapades regionala organ svarande mot väsentligt större befolkningsområden, s. k. sjukvårds- regioner, under särskilda styrelser. Sålunda är numera England och W'ales indelat i fjorton sjukvårdsregioner om 11/2—41/2 miljoner invånare.

Undervisningssjukhusen ledas dock av särskilda Boards of Governors och äro helt självständiga, ehuru visst samarbete är etablerat med de regionala sjukvårdsstyrelserna.

I de skotska sjukvårdsregionerna, som äro fem till antalet, ingå där- emot även undervisningssjukhusen. Befolkningsunderlaget i de skotska regionerna varierar starkt, från 200 000 till 3000 000 invånare, beroende i huvudsak på mycket växlande demografiska och geografiska förhållanden.

I Storbritannien har förts en livlig diskussion angående sjukvårdsregio- nernas storlek. Å ena sidan har man argumenterat för att de borde göras så små som kunde vara förenligt med en fullständig och självständig service, å andra sidan har gjorts gällande, att de borde vara så stora som var möjligt, utan att den administrativa kontrollen förlorades. Den sistnämnda

uppfattningen segrade. Den visade sig nämligen mest ekonomisk med hänsyn till stab och vårdplatsresurser. Det bör härvid hållas i minnet, att regionsty- relsernas huvuduppgifter ligga på det allmänna planerings- och försörjnings— planet och att de ha föga att göra med de enskilda sjukhusens administra- tion. Det avgörande vid bestämningen av en regions storlek blev emellertid till slut principen, att inom varje sjukhusregion skulle finnas endast ett universitet med tillhörande undervisningssjukhus.

Regionstyrelserna ha ej mindre än 20—30 ledamöter utsedda av minis- tern för hälsovården efter konsultation med det regionala universitetet, läkarorganisationen, grevskapens hälsovårdsmyndighet och eventuella andra institutioner. Regionstyrelserna utse i sin ordning »Management commit— tees» för ledningen av i regel ett flertal sjukhus, också efter konsultationer med i första hand grevskapens hälsovårdsmyndigheter och exekutivråd, vilket senare svarar för den Öppna sjukvården, tandvården och apoteks- väsendet.

l)e viktigaste tjänstemännen hos regionstyrelserna äro [) förste (senior) administrative läkaren, hans ersättare, den regionale psykiatern, biträdande förste läkaren för tuberkulosvården och rådgivande sjuksköterskan samt

2) sekreterare (kanslichef), assistent, kassör, den regionale sjukhus— arkitekten och den juridiske rådgivaren.

Storleken av de fjorton brittiska hälsovårdsregionerna framgår av nedan- stående sammanställning.

Regional Population Hospital Area (mid-1953) Newcastle ................................ 2 911 000 Leeds .................................... 3 045 000 Sheffield ................................ 4 173 000 East Anglia .............................. 1 463 000 NÅN. Metropolitan ........................ 3 875 000 NE. Metropolitan ........................ 3 040 000 S.E. Metropolitan ........................ 3 197 000 SÅV. Metropolitan ........................ 4 021 000 Oxford .................................. 1 458 000 South W'estern ............................ 2 768 000 Wales .................................... 2 594 000 Birmingham .............................. 4 470 000 Manchester .............................. 4 373 000 Liverpool ................................ 2 103 000

att de största regionerna äro opraktiska framgår av att man inrättat sub- areas inom fem av dem. Inom sjukvårdsregionerna förekomma regelbun- det sjukhusgrupper omkring ett större sjukhus (Key Hospital). Detta kan närmast tagas som ett uttryck för den engelska tillämpningen av central— lasarettsidén men innebär också en reglerad lösning av samarbetet mellan

mindre perifera sjukvårdsanstalter och större centralsjukhus. Även sinnes- sjukhusen kunna ingå i dessa gruppbildningar men bilda i regel egna grupper.

Vid den kritiska granskningen av den av National Health Service be- drivna verksamheten, som 1956 framlades av den s. k. Guillebaudkommittén. yrkades icke på någon ändring av sjukvårdsregionerna, trots att viss kritik mot att de vore i största laget, framkommit.

Då staten äger praktiskt taget alla sjukhus och värden är helt avgifts— fri, kan en fullständigt fri remiss- och intagningsrätt tillämpas för alla sjuka och för alla sjukhus.

Frankrike

1 Frankrike, där sjukvårdsväsendet baserats på kommunerna, har resul— tatet blivit alltför små och därför också alltför många sjukhus. Man är nu- mera sedan 1943 på väg att genomföra en strängt logisk regionalisering inne- bärande en begränsning av sjukhusens antal med eliminerande av alla mindre sjukhus. Målet är att intet sjukhus skall ha mindre än 250 sängar annat än i de fall, då stora avstånd göra en sådan centralisering icke önsk- värd. De franska sjukhusen kunna indelas i tre klasser. Regionsjukhuset (centre hospitalier regional), som i princip alltid är knutet till en medicinsk fakultet. Det är försett med högt specialiserade avdelningar, såsom neurokirurgi, lungkirurgi, hjärt-kärlkirurgi, respirator— centraler, cancercentraler och reumatologi. Fem är sex departement med en medelbefolkning av 450 000 invånare, d. v. 5. ett totalt befolkningsunderlag på 2,25—2,70 miljoner förutsättes. Till regionalsjukhus bör ingen ha längre väg att färdas än 120—150 km. Centralsjukhuset (centre hospitalier) är departementssjukhuset och sva— rar mot våra centrallasarett inom landstingsområdena i fråga om sjuk— vårdsresurser och storlek. Ett typdepartement har 6 000 km? yta och 450 000 invånare. Aktionsradien för sjukhuset skulle sålunda kunna sägas vara cirka 45 km. Till centrallasarettet är knutet en sjuksköterskeskola. Det lokala sjukhuset (inom ett arrondissement). Ingen stad eller by bör ligga längre än 35 km (i allmänhet 25—30 km) från ett sådant sjukhus, som i princip skall ha avdelningar för medicin, kirurgi och obstetrik. Befolknings- underlaget är 50 000—80 000 invånare. Mindre sjukhusenheter motarbetar man konsekvent i Frankrike, och inom den minsta administrativa enheten kantonen, cirka 5 000 invånare, rekommenderar man en hälsovårdscentral med några barnbördsplatser. Vid organisationen av ett regionalsjukhus räknar man att 70 % av verk- samheten hänför sig till det lokala behovet av sjukhusvård av allmän karaktär, 22,5 % till departementets behov av -— för att använda ett

37 svenskt ord >>länsspecialiteter>> och 7,5 % för regionspecialiteter. Dessa regionalsjukhus beräknas omfatta från 1 000 upp till 3 000 vårdplatser och höra i regel utformas som ett huvudsjukhus om cirka 800 vårdplatser (jfr engelska Key Hospital) jämte annex för psykiatri, tuberkulos, epidemi, obstetrik och konvalescentvård.

Beträffande de 5. k. regionvårdsspecialiteterna kan det vara av intresse att framhålla några siffror.

Cancerkliniker 80 vårdplatser — befolkningsunderlag 2 miljoner. Neurokirurgi 60 vårdplatser befolkningsunderlag 2 miljoner. 1 det tätt befolkade Frankrike strävar man sålunda mot och kan för- hållandevis lätt genomföra en stark centralisering av den slutna vården.

Amerikas förenta stater

Den stora utredningen >>Building of America's Health», som 1953 publice- rades av en speciell kommission utsedd av U.S.A:s president, ägnar ett antal sidor i volym II åt hälso- och sjukvårdens regionalisering. Begreppet regionalisering fattas här huvudsakligen som en plan för samordning av hälso- och sjukvårdens fyra grenar, de praktiserande läkarna, sjukhusen, hälsovårdsmyndigheterna och de medicinska undervisningsanstalterna inom ett lagom stort medicinskt självförsörjande område. Rekommendationerna äro på grund av den amerikanska hälso— och sjukvårdens olika struktur ofta ej tillämpliga beträffande Sverige. De allmänna synpunkter, som läggas på en sådan regions storlek, äro emellertid värda beaktande.

1) Varje region bör vara stor nog att innefatta eller garantera hälso- vårdsresurser, som äro kvantitativt tillräckliga och så fullständiga att, då de riktigt utnyttjas, regionen är självförsörjande.

2) Varje region bör ej vara större än att dess administrativa centrum och viktigaste resurser äro tillgängliga för regionens alla delar. Befolk- ningen i en sådan region kan variera från 1/2 miljon till 10 miljoner och avståndet från centrum till periferi från 40 till 400 km, eventuellt mer.

Större intresse erbjuder ehuru den tillkom redan 1947 — »The Master Plan for hospitals and related facilities for New York City», general- planen för staden New Yorks sjukhusväsende och därtill knutna organ. Den är utarbetad av stadens permanenta rådgivande organ för sjukhus- väsendet. För jättestadens befolkning rekommenderas ett högt specialise— rat sjukhus, kallat central hospital, för varje miljon invånare med neuro- kirurgi, plastikkirurgi och thoraxkirurgi samt ögonsjukdomar som topp- specialiteter. Därutöver tillkomma sj ukhus, kallade regional hospitals, j äm- förliga med våra centrallasarett samt slutligen sjukhus, community hospi— tals, 0111 200—400 bäddar med medicin, kirurgi, obstetrik, pediatrik, patologi och röntgen.

Ett intressant drag är att dessa tre kategorier sjukhus, det högspecialise-

Klinisk specialitet

Cancer

Neurokirurgi

Oftolmologi

Plastikkirurgi

Thoraxkirurgi

Dermotologi

Gynekologi

Neurologi

Ortopedi

Otorhino- loryngologi

Urologi

Allmän medicin

. =mo,ooo INVÅNARE

Allmän kirurgi

Obslet ri k

l i i i i i i i i i I i i i

Pediatrik .

Figur 1. Erforderlig folkmängd för tillräckligt antal sjukhusplatser för ulbildningsändamål i uu- givna kliniska specialiteter enligt generalplanen för staden New York's sjukhusnäsende.

rade sjukhuset, centrallasarettet och det lokala sjukhuset _ som för övrigt återkomma i alla sjukhusorganisationer — samtliga ha ett begränsat antal konvalescent-, kroniker—, epidemi-, tuberkulos- och psykiatriplatser. Det bör också anmärkas, att neurologi, urologi och dermatologi betraktas som specialiteter på centrallasarettsplanet.

De största sjukhusen ha ordnad specialistutbildning. Av generalplanens många belysande grafiska framställningar återges en som med särskild pregnans åskådliggör det befolkningsunderlag, som kräves för att tillskapa lämpligt stora vårdavdelningar för Vissa kliniska specialiteter, fig. 1. Att man härvid särskilt har i tankarna specialistutbild- ningen betyder mindre. Enligt utredningens mening sammanfaller nämligen i huvudsak undervisningens och sjukvårdens krav i detta avseende.

Figuren ger naturligtvis endast en ungefärlig och starkt schematisk fram- ställning beträffande bäddantal för de olika vårdgrenarna. Även om man undvikit denna schematisering, hade man sannolikt ändock fått fram de tre tydligt markerade organisationsnivåerna inom den slutna sjukvården.

Staten Massachusetts utger med vissa mellanrum en publikation med redogörelse för sitt sjukhusväsende med särskild hänsyn till planering och ändamålsenligt utnyttjande av de statliga subventioner för sjukhusens utbyggnad, som lämnas av den federala regeringen. Det är i detta samman- hang av intresse, att denna stat med ett invånarantal av 4,8 miljoner (1954) anser sig behöva skapa 4 regionala bassj ukhus, till vilka äro knutna grund— läggande läkarutbildning och specialistutbildning, varigenom medelfolk- mängden per dylikt sjukhus blir 1,2 miljoner.

Finland

Finland saknar motsvarighet till vår landstingsindelning. Kroppssjukvår— den har antingen ålegat staten (undervisningssjukhusen) eller kommu- nerna. De senare ha samgått i kommunalförbund för upprättande av större sjukhus. Helt nyligen har Finland erhållit en ny sjukhuslag, som förutsätter landets indelning i 21 centralsjukhusområden för sådan sam— verkan. Enligt vad som framkommer i en av den finske medicinalchefen, generaldirektör Pesonen författad skrift synes man emellertid redan nu betrakta antalet områden som för högt och anse, att befolkningsutveck- lingen och transportmedlens förbättring tala för en starkare centralisering.

I samma skrift utvecklar Pesonen också behovet av särskilda region- sjukhus för den mest specialiserade vården, till vilken han räknar följande grenar: thoraxkirurgi, radioterapi, neurokirurgi, urologi, ortopedi och psy- kiatri. Han utgår vidare från att ungefär en miljon invånare erfordras, för (litt underlag skall finnas för dessa verksamhetsgrenar. Härvid bör dock erinras om att huvudparten av psykiatrin utövas vid de statliga sinnessjuk- lansen och att sålunda endast viss psykiatrisk vård avses vid regionsjukhusen.

Med dessa utgångspunkter har den finska medicinalstyrelsen gjort upp ett förslag till indelning av landet i regioner för den specialiserade vården. Detta uppenbarligen preliminära projekt omfattar fem regioner med en befolkning varierande från 565 000 till 1 200 000.

Danmark och Norge

I Danmark bygger den mest specialiserade vården helt på universitetse sjukhusens resurser. Några särskilda upptagningsområden ha ej avgränsats. I Norge strävar man efter att fördela dessa verksamhetsgrenar till de större centrallasaretten. Organisationen har ännu ej fått någon fastare form.

Världshälsoorganisationen, W. H. 0.

Från världshälsoorganisationens sida har sjukhusets roll i hälsovårdspro- grammet ägnats ett stort intresse under senare år. Initiativet härtill har" Sverige tagit genom att framlägga ett förslag om utredning år 1954. Seder» mera har en expertkommitté sammanträtt sommaren 1956, och vid dent tionde världshälsoförsamlingen 1957 var temat för den regelbundet återf kommande fackliga diskussionen »Sjukhusets roll i det allmänna hälso—- värdsarhetet».

Rörande specialiseringen framläggas i dessa sammanhang åtskilliga tänk-- värda uppfattningar. De stora framsteg, som den medicinska vetenskapen gjort under den senaste generationen, anges ha lett till en stark stegring i fråga om utvecklingen av specialavdelningar och utrustningar för sådana.. Kostnaderna härför tendera emellertid att bli så stora, att det ej längre' är möjligt att hålla jämna steg med den vetenskapliga utvecklingen. om man ej bygger upp ett strängt rationellt system, där varje sjukhus får' sig tilldelat en uppgift, som svarar emot dess resurser. På så sätt fram- komma mellan de olika sjukhusens funktioner i dag skillnader, som äro- så stora att man måste uppställa bestämda sjukhustyper, som sedan måste bringas att samarbeta väl. Men man måste också skapa sjukhus för den medicinska forskningen och undervisningen för att säkra medicinens och sjukvårdens framtid. Dessa sjukhus bli med nödvändighet den plats, där den mest specialiserade sjukvården bedrives och de mest komplicerade fallen behandlas. Ett sådant sjukhus bör ha rätt att självt välja sitt klien- tel med hänsyn till skilda forskningsprogram. Även om det ej finnes ett utformat regionalt system i ett land, går dock utvecklingen mot tre skilda sjukhustyper.

1) Bassjukhuset— undervisningssjukhuset med alla slag av specialiteter. 2) Mellansjukhuset med en viss grad av specialisering. 3) Det lokala sjukhuset, där alla stadier ifråga om storlek och specialise— ring finnas representerade från ungefär ett svenskt normallasarett till en mindre sjukstuga.

Av stort intresse är, att urologin som självständig specialitet kraftigt rekommenderas för införlivande i »mellansjukhuset».

Befolkningsunderlaget för en självständig sjukvårdsregion med ett högt Specialiserat sjukhus fann den nyssnämnda expertkommittén böra vara 1 till 4 miljoner. Mellansjukhuset (centrallasarettet) kan betjäna cirka 250 000, under det att det lokala sjukhuset bör täcka behovet för 20000 51 60 000 invånare. Dessa siffror kunna inom vida gränser modifieras ge- nom geografiska förhållanden och befolkningsfördelning.

Båda dessa överläggningar i WHO:s regi, i vilka utredningsmannen del- tagit, resulterade i uttalanden till förmån för en regionalisering av sjukhus- iården såsom den bästa vägen att skapa ett optimalt samarbete mellan de olika sjukhustyperna. Systemet kan smidigt anpassas efter sjukvårdens Xäxlande behov, vilket visats i samband med infektionssjukdomarnas och tuberkulosens tillbakagång.

Stor vikt lades vid att patienternas förflyttning mellan de olika sjukhus- nivåerna skulle ske smidigt och utan administrativa hinder.

Som ett ideal framhölls, att sjukhusregionen sammanföll med ett hälso- vårdsområde. Härigenom skulle integrationen mellan hälsovård och sjuk- vård befordras till nytta för båda.

WHO:s synpunkter på den roll sjukhus av alla kategorier böra utöva i samhället präglas av en strävan att vidga sjukhusets extramurala funk— tioner ej blott såsom öppen sjukvård utan framförallt inom den preventiva medicinens och socialmedicinens område. Betydelsen av avdelningar för rehabilitering och yrkesmedicin inom de större sjukhusen betonas härvid, liksom vikten av att sjukhusen bedriva industrimedicinsk service.

KAPITEL 5

Regionspecialiteterna

Allmänna synpunkter på specialiseringen

Den omfattning, i vilken den medicinska vården bör specialiseras, har städse varit föremål för livlig debatt. Särskilt intensivt har denna fråga dis- kuterats under det senaste årtiondet, som kännetecknats av en rekordartat snabb utveckling av den medicinska vetenskapen och tekniken, en utveckling som synes visa hån mot en allt mer genomgripande uppdelning av läke- konstens moderdiscipliner.

Det kan dock icke förnekas, att de som varna för en långt gående speciali- sering i vissa avseenden ha fog för detta. Att sjukvården blir starkt tekniskt betonad och att totalbilden av den sjuka människan kan riskera att för- loras vid en sådan utveckling står utom all diskussion. Specialiseringens väg måste likväl beträdas. Differentiering är i detta som i flertalet andra sam- manhang nära nog liktydigt med utveckling. För nutidens läkare är det en omöjlighet att tillfredsställande behärska kunskapsmaterialet och tekni- ken annat än inom ett ganska begränsat fält av läkekonsten. Till och med en allmänläkare idag är något av en specialist med invärtesmedicin, »lilla» kirurgin och Viss psykiatri som viktigaste fack. Ingen väntar längre av 110- nom, att han annat än i undantagsfall skall behandla ögon- eller öron- sjukdomar, organiska nervsjukdomar eller hudsjukdomar. Hans roll torde i ökad omfattning komma att motsvara den gamle »husläkarens»: att med god kännedom om miljöfaktorerna vara i djupaste mening individens och familjens personligt engagerade rådgivare i hälsovårdsfrågor och vid sjuk- domsfall. En annan viktig uppgift för honom blir att förmedla kontakten mellan sina patienter och samhällets talrika organ för hälso-, sjuk— och socialvård.

Detta betänkande behandlar enbart sjukhusvården och utredningsuppgif— ten är begränsad till att avge förslag rörande de mest utpräglade specialite— terna. Beträffande flera av dem _ finner utredningen _ framtvingas spe- cialiseringen av rent tekniska skäl, eller också motivera de organisatoriska kraven så klart en uppdelning av verksamheten, att några betänkligheter av nyss angiven art knappast kunna anföras. Detta gäller bl. a. de i utred— ningsdirektiven omnämnda disciplinerna neurokirurgi, neurologi, thorax- kirurgi, plastikkirurgi och radioterapi.

Långt svårare ställer sig emellertid avgörandet beträffande en rad andra extrema specialiteter, som utredningen tagit upp till diskussion, ofta på

förslag av läkare eller huvudmän, som betecknat dem som ägnade att före- trädas på regionplanet. Dels beröra dessa förslag utbrytning av nya kliniker ur de stora moderdisciplinerna medicin och kirurgi, dels äro de av mera servicebetonad karaktär. Särskilt när det gäller uppdelning av den interna medicinen har utredningen ansett sig böra gå fram med försiktighet. Inter- nisten framträder alltmer på det stora specialiserade sjukhuset som den, som har att utöva en mångsidig koordinerande funktion inom den medicinska verksamheten. Ingen annan avdelning utnyttjar remissväsendet så intensivt och omfattande och ingen har en så bred rekrytering av klientelet. Inter— nistens arbete och utbildning gör, att han vid sidan av cheferna för de kli- niska laboratorierna ofta i högre grad än övriga överläkare framträder som representant för den teoretiska medicinen med vad detta innebär i det stora grupparbete, som det moderna sjukhuset representerar.

Inom kirurgin möter ej samma svårigheter vid en utdifferentiering av nya verksamhetsgrenar, vilket den hittillsvarande utvecklingen visar. Sålunda existera ju öron, ortopedi, obstetrik och gynekologi sedan länge som er- kända länsspecialiteter, och vid undervisningssjukhusen äro thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurokirurgi och urologi etablerade som mer eller mindre självständiga discipliner. Att specialiseringen gått lättare på den kirur— giska sidan beror på verksamhetens tekniska betoning och på att speciella krav på utrustning av ofta komplicerad art ställas. Från kirurgernas sida framhålles stundom, att den gemensamma operationsavdelningen med till- hörande eftervårdsavdelning är en betydelsefull sammanhållande länk för kirurgins olika grenar. Den erbjuder ständiga kontakter i arbetet och föran- leder gemensamma överläggningar mellan intressenterna, vilket i hög grad motverkar den fackliga isolering, som alla äro överens om bör undvikas. Måhända spelar anestesiologin och blod- och vätsketransfusionsverksamhe— ten en liknande roll. Den samordning, som under väl fyra decennier utövats av röntgenavdelningen inom det svenska sjukhusväsendet, är av alla lä- kare. som varit verksamma inom detsamma, erkänd och uppskattad.

Flera ledande svenska kirurger, som inom sina kliniker skapat specialav- delningar för de ovannämnda disciplinerna, synas ha varit obenägna att ge dessa full självständighet såsom framgår av enkätmaterialet. Anledningen härtill torde vara önskan att motverka ensidighet vid handläggning av sjukdomsfallen liksom också omtanke om de underordnade läkarnas utbild- ning. Då flertalet ifrågavarande sjukhus äro undervisningssjukhus för bli- vande läkare, har vederbörande professor givetvis också varit angelägen att kunna disponera hela det kirurgiska klientelet för sin undervisning i ämnet. En rotationsutbildning för blivande allmänkirurger _ som den uttalade spe- cialiseringen gör ofrånkomlig —— låter sig också lättare genomföras under en chef. Utredningen är icke främmande för tanken, att ett sådant system kan fungera väl, under förutsättning att subspecialiteternas företrädare få full medicinsk självständighet och tillfredsställande anställningsvillkor. Er-

farenheten talar emellertid för att om man vill kraftigt befordra en klinisk verksamhet eller en medicinsk forskningsgren, den bästa metoden är att skapa största möjliga frihet för dess utövning. Detta skulle alltså här inne- bära ej blott full medicinsk handlingsfrihet utan också administrativ själv- ständighet. Ur rekryteringssynpunkt torde därför enligt utredningens me- ning helt självständiga kliniker för de nämnda kirurgspecialiteterna vara att förorda.

Den samordning av kirurgins olika grenar, som kan behöva uppehallas med hänsyn till medicinsk utbildning och forskning, kan eventuellt åstad- kommas genom ett föreståndare-(prefekt-)skap för kirurgin av den typ de nya universitetsstatuterna föreslå för vetenskapliga institutioner med mer än en professor.

Samma skäl för självständighet som nyss framhållits beträffande kirur- giska discipliner kunna givetvis också med växlande styrka —- anföras för inrättandet av nya specialiteter inom internmedicinens domäner. Som regel äro de dock ej av sådan tyngd, att de motivera en utdifferentiering. Till skillnad från förhållandena inom kirurgin är sålunda specialiseringen inom internmedicinen i allmänhet icke motiverad av tekniska skäl. De olika verksamhetsområdena gripa över i varandra i sådan grad, att en organisa- torisk boskillnad dem emellan ofta ter sig konstlad. Ämnesomsättningsasjuk- domar, endokrinologi, blod- och cirkulationssjukdomar låta sig sålunda ej utan visst våld på internmedicinens behov av helhetssyn avskiljas som spe- cialiteter. En enhetlig medicinsk och administrativ ledning av huvuddelen av internmedicinen är enligt utredningens mening därför att föredraga. Systemet med subspecialisering under biträdande överläkare eller konsult- läkare synes här böra förordas som särskilt ändamålsenligt.

Anordningen med konsultläkare enligt sjukhuslagstiftningskommiltéus förslag är ur sjukhusorganisatorisk synpunkt värd allt beaktande. Genom att tillskapa tjänster av konsultläkarstruktur, helst ordinarie pensionsbildande, erbjuder sig enligt utredningens mening en ändamålsenlig väg för huvud- männen att tillgodose vården av vissa mindre sjukdomsgrupper, som det av administrativa eller medicinska skäl kan vara anledning att åtminstone tills— vidare kvarhålla inom moderdisciplinen. På sina håll ha flera av de nuva- rande länsspecialiteterna framvuxit ur en konsulterande läkares verksam- het. Metoden är sålunda ej ny, men genom att dessa tjänster bli admi- nistrativt reglerade kan utan för stark splittring av moderdisciplinernas verksamhet sjukvården tillföras specialkunskap inom ett begränsat om- råde, utan att en särskild administrativ vårdenhet inrättas. I flertalet fall torde blott expeditionslokaler eller visst laboratorieutrymme bli erforderliga. Systemet skulle kunna tillämpas t. ex. i fråga om vissa endokrina sjukdomar, blodsjukdomar, proktologi, rubbningar i blodets levringsförmäga, cytolo- gisk diagnostik (varmed menas att celler i avsöndringar från underlivet. luft- rören eller andra organ undersökas med skilda metoder för att nå sjukdoms-

diagnos) m. 111. I de exemplifierade fallen skulle sålunda verksamheten an— knytas till respektive den internmedicinska och kirurgiska kliniken, det kliniskt kemiska eller patologiskt anatomiska laboratoriet. Principen skulle kunna betecknas som flera överläkare inom samma klinik, av vilka dock endast en här administrativt ansvar. På grund av att en i denna form till- lämpad subspecialisering blir i hög grad beroende av personliga förutsätt- ningar och speciellt inriktade intressen, torde den ej lämpligen böra bli föremål för en generell planering, åtminstone ej för närvarande. I stället bör man enligt utredningens mening låta den spontant växa fram, där lokala be- hov och förutsättningar uppträda.

l'tredningen finner det sålunda angeläget att rikta uppmärksamheten på möjligheten till subspecialisering genom konsultläkare bl. a. såsom ett alternativ till biträdande överläkare.

Som allmän regel behöver enligt utredningens mening restriktiviteten i fråga om etablerande av nya specialiserade verksamhetsgrenar inom sjuk- husorganisationen icke vara lika stark då det gäller den öppna sjukvården vid anstalterna som vid inrättande av självständiga kliniker inom den slutna värden. Detta gäller i lika hög grad internmedicinen som övriga hu- vuddiscipliner. Orsakerna härtill äro flera. Att organisera särskilda mottag- ningar för vissa sjukdomsgrupper är enkelt ur administrativ synpunkt och förenat med ringa kostnad. Utvecklingen har därför också flerstädes med- fört utskiljandet av mottagningar eller dispensärer för t. ex. sockersjuka, blodsjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, epilepsi, urinvägssjukdomar, handskador och yrkesskador. En sådan verksamhet betjänar i regel ett väl avgränsat, ofta förundersökt klientel, och kontakten med moderkliniken blir av hittillsvarande erfarenheter att döma mycket god. Om denna specialise- ring tager formen av remissmottagningar, vilket utredningen förordar som regel. s_vnas de faror, som vidlåda en långt driven specialisering, vara i hög grad eliminerade. Utredningen tvekar därför icke att förorda, att en sådan subspecialisering får utvecklas under helt fria och efter de lokala förhållan- dena avpassade former.

t'tredningen är över huvud taget icke anhängare av vare sig bindande eller i detalj gående förslag för sjukhusvårdens organisation. Den ser som sin uppgift att undersöka och framlägga alternativa lösningar beträffande den regionmässigt anordnade specialistvårdens genomförande. Valet av organisa— tionsform får därefter bli beroende på lokala bedömanden av de huvudmän, som skola samarbeta inom samma region. Härvid kommer dimensioneringen av dessa huvudmäns egen sjukvård, det blivande regionsj ukhusets nuvarande och planerade utbyggnad och driftsekonomiska synpunkter otvivelaktigt att stå i förgrunden. Den slutliga ställning, som blir tilldelad en och samma specialitet kommer därför sannolikt att växla vid de olika regionsjukhusen — på ett håll full självständighet, på ett annat subspecialisering i en eller annan form.

46 Efter dessa inledande synpunkter övergår utredningen till att behandla de specialiteter, som enligt dess mening böra vara företrädda på regionplanet eller äro förtjänta att upptagas till prövning i sammanhanget.

Neurokirurgi *

Den svenska neurokirurgins utveckling är knuten till professor Herbert Olivecronas namn. Denne började under första hälften av 1920-talet att vid den kirurgiska kliniken vid serafimerlasarettet bedriva en framgångsrik, snart internationellt uppmärksammad neurokirurgisk verksamhet. Först 1935 tillkom emellertid den självständiga neurokirurgiska kliniken, sam- tidigt som professuren i neurokirurgi vid karolinska institutet inrättades. Olivecrona har under årens lopp vid sin klinik ej blott utbildat de svenska neurokirurger, som idag leda övriga specialavdelningar inom landet, utan också ett stort antal läkare från andra länder. Som en ytterligare utbyggnad av denna klinik tillkom 1947 en särskild neurotraumatologisk klinik, d. v. s. en vårdenhet för olycksfallsskador, som drabbat hjärna, ryggmärg eller perifera nerver. Den har självständig överläkare.

Under neurokirurgins tidigare utvecklingsskede dominerade behandlingen av hjärn- och ryggmärgstumörer. Numera har som stort verksamhetsom- råde avgränsat sig den nyssnämnda olycksfallskirurgin, som med trafik- olycksfallen fått en betydande omfattning. Psykokirurgin är ett annat om- råde, som under 40-ta1et hade sin högkonjunktur. Ingreppen på det s. k. vegetativa nervsystemet (den av viljan oberoende, de inre organen och blod- kärlen försörj ande delen av nervsystemet) kulminerade under samma decen— nium bl. a. genom de omfattande operationer av detta slag, som då gjordes mot högt blodtryck.

Olika slag av ingrepp mot diverse smärttillstånd ha alltid tillhört neuro- kirurgins domäner och utförts med växlande teknik. Vissa former av epilepsi, som numera med den elektro-encephalografiska metodiken kunna särskiljas, låta sig med framgång opereras. På senare tid ha också genom stereotaktiska operationsmetoder nya arbetsfält öppnats, och sjukdomstill- stånd som man tidigare trott ej vara tillgängliga för kirurgiska metoder, ha kunnat angripas med framgång, t. ex. parkinsonsyndromet —- ett invalidise- rande ganska vanligt tillstånd med abnorm stelhet och darrningar i musku— laturen.

Den intrakraniella kärlkirurgin har under senare är tack vare förbätt- rade diagnostiska och operativa metoder utökats. Som ett exempel kan nämnas, att vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg under år 1957 relationen mellan opererade tumörer och intracerebrala kärlmissbildningar var 10: 4. Blödning, syrebrist i vävnaderna och andra operativa eller postoperativa komplikationer har man i hög grad kunnat bemästra genom införande av

47 hypotermi (avkylning av hela organismen) samt genom utnyttjande av de nya blodtryckssänkande medlen.

Den speciella neurologiska röntgendiagnostiken, som spelat en betydelse- full roll för neurokirurgins utveckling, tillför alltjämt diagnostiken nya landvinningar. Utnyttjandet av radioaktiva isotoper synes t. ex. betyda ett värdefullt framsteg vid lokalisationen av hjärntumörer.

Den neurofysiologiska grundforskningens raska frammarsch och den för- bättrade diagnostiska och terapeutiska arsenal, som härigenom ställes till neurokirurgins förfogande, torde framdeles ytterligare vidga tillämpnings- området för denna verksamhetsgren. Härtill kunna också förväntas bidraga tekniska framsteg på narkosgivningens, operationsteknikens och chockbe- handlingens område, gemensamma för hela kirurgin. Det torde därför vara befogat att vid beräkning av neurokirurgins framtida resurser taga en icke oväsentlig expansion i beaktande.

Efter neurokirurgiska klinikens vid serafimerlasarettet inrättande ha följt avdelningar för denna specialitet vid Malmöhus läns sjukvårdsinrätt- ningar i Lund (1946), Södersjukhuset i Stockholm (1947) och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (1951). Sammanlagt disponerade neurokirurgin härige- nom 198 vårdplatser i landet vid 1956 års utgång. Tab. 5.1 ger en översikt av neurokirurgins resurser, arbetsvolym och belastning 31/12 1956. Uppgif- ter om diskbråcksoperationer ha ej infordrats, utan enkäten har begrän- sats till sådana ingrepp, som kunna betecknas som neurokirurgi i inskränkt bemärkelse, d. v. s. operationer innanför hjärnans och ryggmärgens hinnor.

Vid de i medicinalstyrelsen i juni 1954 hållna överläggningarna presente- rades en av överläkaren Frykholm utförd undersökning över antalet erfor- derliga vårdplatser för neurokirurgi. Med utgångspunkt från kalkyler från Stockholms stad och län beräknade Frykholm behovet till 300 för hela riket under betonande av att detta måste betraktas som ett absolut minimiantal.

Under den följande diskussionen gjordes inga allvarligare invändningar mot det sålunda beräknade platsbehovet, ehuru det underströks, att antalet vårdsökande vore i stigande bl. a. på grund av det alltmer ökande antalet skallskador. Enighet rådde om att vid planläggningen av nya neurokirur- giska avdelningar en alltför stark decentralisering vore olämplig. Speciali- teten vore dyrbar såväl i anläggning som drift, samarbete med neurolog och specialutbildad röntgenolog (neuroradiolog) erforderligt. Man borde därför räkna med ett befolkningsunderlag om ca 1 miljon invånare för en neuro- kirurgisk avdelning, innefattande även neurotraumatologi, en rekommenda— tion, som ganska väl överensstämmer med den internationella erfarenheten, enligt vad som framgår här nedan.

Vård- Befolknings—

platser underlag

Frankrike 2 milj. USA 1 » 1 »

Enligt vad utredningen genom sin enkät inhämtat fanns den 31/12 1956 vid de svenska neurokirurgiska avdelningarna med deras 198 vårdplatser 894 väntande, antydande behovet av ytterligare 45 vårdplatser vid en medel- vårdtid av 18,4 dagar.1 Det erforderliga antalet vårdplatser för att omhänder— taga också de väntande skulle således vara 243. Antalet väntande varierar icke särdeles starkt vid de neurokirurgiska avdelningarna men har dock ett minimum vid julényår. Den uppräkning, som på grund härav skulle behöva göras, torde ej uppgå till mer än ett par vårdplatser och kan i detta samman- hang negligeras. Enligt den förfrågan, som utredningen omkring den 1 an- gusti 1957 tillställt de kommunala huvudmännen, har det visat sig, att dessa planerat för en utbyggnad, som tillsammans med den statliga totalt repre- senterar 316 platser.

Utredningen finner det med hänsyn till väntad expansion av vårdgrenen befogat att räkna med ett teoretiskt behov av ca 300 vårdplatser för neuro- kirurgi vid regionsj ukhusen. Operation av lumbala diskbråck betraktas här— vid ej som en neurokirurgisk specialoperation annat än i särskilt svåra fall, och viss neurotraumatologisk verksamhet förntsättes alltjämt komma att utövas vid de allmänna kirurgiska klinikerna.

Då vid den nämnda överläggningen i medicinalstyrelsen närvarande neu- rokirurger tillrådde ej mindre än tre självständigt opererande läkare vid varje avdelning, nämligen en överläkare, en biträdande överläkare samt en mera långfristigt anställd underläkare, är det tydligt, att denna vårdform ställer synnerligen stora krav på kvalificerade läkare. Härtill kommer er- forderligt antal assistenter, som bör beräknas till tre. Den stora kvalifice- rade läkarstaben motiveras av de mycket långvariga och fysiskt starkt krävande operationerna och behovet att hålla en hög beredskap med hän- syn till komplikationer med krav på omedelbart ingripande, av skallska- dorna samt av att man i regel arbetar i operationslag om 2—3 läkare.

För närvarande är läkarantalet vid existerande neurokirurgiska avdel- ningar med 198 vårdplatser 29 läkare, varav 6 överläkare, således 6,8 vård- platser per läkare.

Enligt utredningens mening böra de neurokirurgiska avdelningarna gö— ras så stora 80111 den föreslagna staben (6 läkare) tillåter. Tillämpas ovan- nämnda relationstal 6,8 skulle för 6 läkare högst 45 vårdplatser vara en lämplig storlek.

Det sannolika totala behovet av neurokirurgiska vårdplatser beräknar utredningen, såsom ovan sagts, till ca 300, d. v. 5. 4,1 på 100 000 invånare.

Klinikstorlek 40—45 vårdplatser. Läkarstab för detta vårdplatsantal: 6 läkare, därav 1 överläkare, 1 biträ— dande överläkare, 2 underläkare (3 år) och 2 underläkare (1 år).

1 Beräknad såsom medeltal av mcdelvårdtiden vid de nuvarande 4 neurokirurgiska avdel- ningarna.

4—804502

Tabell 5. 1.

Sjukhus med speeialavdelning för neurokirurgi

Intagna

Vårdpl. 31/12 1956

U nderläk.

Sjukhus 31 /12 1956

Därav utom-

länspat.

Totalt

Väntande 31/12 1956

Opera- tioner

Sjukhus, som remitterat patienter till neurokirurgisk avd.

Serafimer- lasarettet Stoekholm1 (samt 3 bitr. överl.) (neurotrau— matologi)

684

Södersjuk- huset, Stockholm1

Lunds las. Klin. l1 3 (därav 1 bitr. öl., 1 ut., 1 ex. läk.) 3 (därav 2 ut., 1 ex. läk.) Sahlgrenska 3 sjukhuset, Göteborg1

IP

Summa 20 (1 171)

S:t Eriks sjukhus

Kronprins. Lovisas vårdanst.

Ersta sjukhus

S:t Görans sjukhus

Norrtälje las.

Löwenströmska las.

Södertälje » Stocksunds » Akademiska sjukh. Nyköpings las. Eskilstuna » Norrköpings » Linköpings » S:t Eriks sjukhus Ersta » S:t Görans » Norrtälje las.

Linköpings las. Jönköpings » Värnamo » Växjö » Kalmar »

Akademiska sjh. Varbergs las. Mölndals » Uddevalla »

Vadstena las. Visby » Karlstads » Kristinehamns las. Örebro Karlskoga Västerås Sala

Köpings Fagersta Falu Ludvika Gävle Hudiksvalls

Löwenströmska las. Akademiska sjukh. Linköpings las. (barn)

Västerviks las. Karlskrona » Kristianstads Ängelholms Hässleholms

Vänersborgs las. Alingsås » Lidköpings Karlskoga

Bollnäs las. Härnösands las. Sundsvalls » Örnsköldsviks las. Sollefteå las. 0. garn.sjh. Östersunds las. Umeå » Skellefteå Gällivare Luleå Bodens garn.sjh. Piteå las.

Karlstads las. Gävle » Hudiksvalls » Sollefteå garn.sjh.

Malmö allm. sjh. Hälsingborgs las. Landskrona » Halmstads » Varbergs »

Falu las. Borås » Mariestads las. Falköpings »

1 Förestås av överläkare.

Ne urologi

Neurologin, som huvudsakligen behandlar de organiska nervsjukdomarna, är en del av den interna medicinen men har starka förbindelser med psy- kiatrin och psykologin. Inom dess område falla nämligen de funktionella nervsjukdomarnas och psykoneurosernas diagnostik och behandling.

Enligt vissa läkares mening bör neurologin icke utbrytas ur internme- dicinen. En sådan åtgärd skulle framhålles det undandraga invärtes- läkaren värdefulla erfarenheter på ett område, med vilket han likväl ej kan undgå att ofta komma i kontakt.

Utredningen finner det för sin del betydelsefullt, att specialiseringen över huvud taget ej drives längre än nödvändigt. I synnerhet hör internisten, som representerar den stora moderdisciplinen inom den praktiska läke- konsten, ej berövas förutsättningen för en verkligt allsidig orientering för att inom det stora specialiserade sjukhuset kunna utöva en samordnande funk- tion. Det internmedicinska ämnesområdet har emellertid under senare de- cennier blivit så omfattande och delvis så svårtillgängligt, att det icke längre står i någon invärtesläkares förmåga att mer än ganska ytligt följa utveck- lingen pä hela fältet. De tekniska framstegen inom den neurologiska dia- gnostiken ha vidare nått dithän, att dess utövning kräver ingående kunska- per i grundvetenskaperna fysik, anatomi och fysiologi, vilka endast kunna förvärvas och vidmakthållas av den som enbart inriktat sig därpå. De rent praktiska, organisatoriska skälen till att ge neurologin en självständig ställ- ning inom sjukhusorganisationen äro vidare enligt utredningens mening så starka, att de måste beaktas. Härtill kommer, att den kliniska forskningen och specialistutbildningen i detta fack kräver en väsentlig utvidgning av an- talet neurologiska kliniker.

En viktig sjukdomsgrupp, för vilken neurologisk specialistvård är särskilt påkallad, är epilepsin. Den inom medicinalstyrelsen år 1954 verksamma delegationen för epileptikervården (SOU 1955:52) angav förekomsten av epilepsi i vårt land till 5 0/00 och antalet kliniskt undersökta fall under år 1954 vid de neurologiska klinikerna till 423.

Det må erinras om att enligt delegationen grundförutsättningen för full- god epileptikervård vore, att varje fall i erforderlig utsträckning kunde ut- redas. Denna uppgift är så omfattande och svårlöst, att den vanligtvis kräver en diagnostisk organisation på högsta plan, (1. v. s. uppgiften bör överlåtas på de neurologiska specialavdelningarna. Det ovan angivna antalet vårdade epileptiker vid dessa utvisar, att en av de största där omhändertagna sjuk- domsgrupperna är just fallen av epilepsi. Icke desto mindre uttalade delega- tionen, att behovet av fullständiga kliniska utredningar vore långt ifrån tillgodosett. Därest delegationens ledande princip att varje fall av epilepsi eller misstänkt epilepsi borde utredas vid neurologiska kliniker genom-

51 fördes, borde —— framhöll delegationen omkring 700 fullständiga sådana kliniska utredningar företagas varje år i landet.

Vid remissbehandlingen av delegationens betänkande i ämnet ifrågasattes från några håll bärkraften i delegationens uttalande om det generella be- hovet av utredning vid neurologiska kliniker. Det hävdades från remiss- instansernas sida, att i många fall tillfredsställande utredning kunde före- tagas vid internmedicinska och pediatriska kliniker.

Regionvårdsutredningen —— som gärna vill vitsorda, att en nöjaktig epilep- siutredning ej sällan kan företagas vid medicinsk eller pediatrisk klinik _- vill dock i princip förorda, att flertalet utredningar handläggas vid de regio- nala neurologiska klinikerna. Enligt utredningens mening talar för en sådan uppläggning av organisationen såväl utvecklingen på det diagnostiska och terapeutiska området som behovet av centraliserad klinisk forskning.

Den i vårt land vanligaste organiska nervsjukdomen är s. k. multipel-skle- ros (' MS), en långvarig, oftast i skov förlöpande sjukdom med spridda härdar inom det centrala nervsystemet. Sjukdomen, vars orsak är okänd och som oftast drabbar unga människor, förekommer över hela världen men har sär- skild benägenhet för utbredning i de tempererade zonerna. De frekvenstal, som anges från de nordliga staterna inom USA samt England, röra sig mellan 40—80 fall på 100000 invånare. Hyllestad har för Danmarks del kommit fram till talet 64 per 100 000. Säkra svenska uppgifter saknas, då vi som bekant ännu ej föra någon allmän sjukdomsstatistik i detta land en allvarlig brist. Då det icke finnes anledning tro, att de svenska frekvens- siffrorna skulle nämnvärt avvika från de nu angivna, böra vi räkna med om- kring 5 000 MS-sjuka i landet.

Detta jämte MS:s kronicitet, invalidiserande tendens och därmed föl- jande sociala konsekvenser har skapat ett stort intresse för sjukdomen i den allmänna debatten och har lett till att de sjuka organiserat sig i Svenska MS-föreningarnas riksförbund. Denna organisation räknar 3000 medlem- mar, av vilka hälften angives lida av multipel—skleros eller någon annan därmed jämställd organisk nervsjukdom. Målet är bättre sjukvårdsresur— ser, rehabilitering och socialmedicinska åtgärder för ifrågavarande grupp sjuka.

Den 2 november 1954 interpellerade herr Rimmerfors i riksdagens andra kammare angående en effektivare svensk forskning på MS-området. I sitt interpellationssvar den 30 november 1954 redogjorde inrikesministern för den vid överläggningar i medicinalstyrelsen med styrelsens huvudmanna- råd och experter utformade planen för en utbyggnad av den neurologiska värden, innebärande att i första hand borde inrättas 6—7 högt kvalificerade neurologiska kliniker vid sjukhus, främst undervisningssjukhus. Därutöver borde inrättas mindre neurologiska kliniker vid vissa centrallasarett. Den 13 april 1956 efterlystes i interpellation hos inrikesministern förverkligan— det av planen för utbyggnad av den neurologiska vårdens organisation, och

upplysning begärdes, vid vilken tidpunkt densamma kunde vara genom- förd. Interpellanten, fru Renström-Ingenäs, efterfrågade också vilka åt- gärder, som i övrigt kunde förväntas komma till utförande för att under- lätta bördan för de MS-sjuka och deras anhöriga.

Utredningen får som sin egen mening uttala, att inrättandet av neurolo- giska specialavdelningar är av grundläggande betydelse för god vård av de MS-sjuka. Därutöver utgöra dylika avdelningar en förutsättning för den intensifierade kliniska forskning, som är nödvändig för att komma denna till sin natur ännu oklara sjukdom på spåren.

Neurologin som självständig disciplin har i vårt land utvecklats lång- samt. Bidragande härtill har varit icke minst den omständigheten, att ut- märkt vård har givits vid de internmedicinska klinikerna, där också kli- nisk forskning kunnat bedrivas. Som inledningsvis framhållits, har emél— lertid de senaste decenniernas utveckling gjort en utdifferentiering av neuro- login åtminstone i begränsad omfattning ofrånkomlig.

Redan år 1887 instiftades en professur i neurologi vid karolinska insti— tutet, och därmed tillkom också vår första neurologiska klinik. Men sedan skulle det dröja ända till år 1943, innan vårdgrenen ytterligare utbyggdes i Sverige. Detta år inrättades vid Södersjukhuset en avdelning för invärtes- medicin, företrädesvis nervsjukdomar, en avdelning som för något är sedan övergått till att bli enbart en neurologisk klinik. Nästa steg i utvecklingen togs 1947, då en neurologisk klinik tillkom i Lund. Tre år senare inrättades en professur i ämnet därstädes. Utvecklingen har varit enahanda i Göte- borg. Där öppnades en neurologisk klinik 1949 och inrättades en professur 1953. Slutligen kan nämnas, att sedan år 1956 en neurologisk klinik _ visser- ligen av provisorisk karaktär _ drives i Umeå. Under år 1958 har vidare en neurologisk klinik börjat sin verksamhet i Uppsala. Professuren i ämnet har helt nyligen tillsatts.

Som av tabell 5.2 närmare framgår, finns det för närvarande 258 vård— platser vid landets neurologiska kliniker. Efter beslutade utbyggnader kom— mer antalet att stiga till 414.

Vid överläggningar i medicinalstyrelsen 1954 med huvudmannarådet och representanter för neurologi, neurokirurgi och invärtesmedicin enades man om vissa allmänna riktlinjer för den neurologiska vårdens utbyggande. Dessa inneburo i huvudsak följande.

Man utgick från att ca 50 % av det beräknade sammanlagda antalet neuro- logiska fall borde beredas Vård på specialavdelningar. Övriga fall borde liksom hittills kunna vårdas på lasarettens invärtesmedicinska kliniker. Med utgångpunkt härifrån kunde antalet erforderliga vårdplatser å neuro— logiska specialavdelningar beräknas till 1 200, d. v. s. 16 per 100 000 invå- nare. Enligt en annan beräkningsgrund kunde man räkna med ett plats- behov av 50—60 platser på 300 000 invånare eller 17—20 på 100 000 invå- nare. Med hänsyn till de restriktiva byggnadsförhållandena kunde icke hela

53 denna utbyggnad komma till stånd under överskådlig tid. I första hand borde man därför inrikta sig på högkvalificerade neurologiska kliniker vid de 6—7 sjukhus, främst undervisningssjukhus, där man tänkt sig neuro- kirurgiska kliniker. Vid dessa erfordrades tillgång till psykiater, neurofysio- log och neuroradiolog.

Utöver dessa högkvalificerade kliniker behövdes neurologiska kliniker vid vissa centrallasarett. I fråga om lasarett med stora medicinska kliniker borde från dessa kunna avsöndras neurologiska kliniker, medan vid lasa- rett med medicinska kliniker av normal storleksordning helt nya vårdplatser borde anordnas för neurologi. En viss återhållsamhet ifråga om inrättandet av dylika kliniker ansågs nödvändig, framför allt av det skälet att dessa skulle komma att sakna neurokirurgins stöd, något som inom den avancerade diagnostiken kunde vara riskfyllt.

Från de neurologiska specialavdelningarna skulle kunna utövas viss kon- sultverksamhet inom respektive klinikers upptagningsområden. Bland annat med tanke härpå borde vid inrättande av sådana kliniker stor hänsyn lagas till den geografiska belägenheten.

Vid överläggningarna rådde vidare enighet om att 60 vårdplatser vore en lämplig storlek för en högkvalificerad neurologisk klinik, även om man i och för sig kunde tänka sig både större och mindre kliniker. Med hänsyn till specialitetens kostnadskrävande natur och bristen på specialutbildade lä- kare borde de dock ej göras för små. Vid en klinik om 60 platser borde finnas en överläkare och tre underläkare samt vid mindre kliniker om ca 20 sängar en överläkare och en underläkare.

Under diskussionen framhölls härjämte, att det skulle vara av stort värde, om överläkarna vid de medicinska klinikerna hade randutbildning i neurologi.

Behovet av intimt samarbete mellan medicinsk och kirurgisk neurologi finner utredningen väl bestyrkt. Den hänvisar härutinnan till vad tidigare anförts i avsnittet rörande neurokirurgin. Där har också behovet av en spe- cialutbildad röntgenolog framhållits. Både för neuromedicin och -kirurgi kan betydelsen av en sektion av röntgenavdelningen, inriktad på neurolo- gisk diagnostik, icke nog kraftigt understrykas. Den diagnostiska fram- gången måste sägas i hög grad vara beroende på neuroradiologins kapaci- tet. Det rör sig här om en ytterst specialiserad verksamhet, som sätter stora krav ej blott på ledaren utan på hela arbetsteamet och som många gånger är förenad med risker för den undersökte, vilka givetvis måste genom tek- nisk fullkomning bringas till ett minimum.

Frågan om den lämpliga organisationen av neurofysiologisk service, som är av stor betydelse icke blott för den medicinska utan även för den kirur- giska sidan av neurologin, är mera svårbedömd. Här nedan återges vad som framkommit vid diskussioner inom medicinalstyrelsen angående sjukhusens laboratorieverksamhet, varvid bl. a. neurofysiologins ställning behandlats.

En uppdelning av laboratoriearbetet på de tre specialiteterna klinisk kemi. klinisk bakteriologi och klinisk fysiologi —— något som redan skett vid uni- versitetsklinikerna kan uppställas som en grundläggande princip. Var och en av dessa laboratorieavdelningar bör förestås av självständiga chefer med omfattande teoretisk och viss klinisk utbildning. Då dessa läkare i betydande utsträckning böra företräda den teoretiska medicinen inom sjukhuset, är det betydelsefullt, att de äga en god vetenskaplig träning för att verknings- fullt kunna berika sjukvårdsarbetet och den kliniska forskningen.

Ett alternativ till denna horisontella uppdelning kan vara en vertikal orga— nisation, innebärande att de skilda specialiteterna ha var och en sin sår- skilda laboratorieorganisation. Vertikalprincipen skulle för den kliniska f_v- siologin innebära en uppdelning på cirkulationsfysiologi (kretsloppets fysio— logi), respirationsfysiologi (andningsfysiologi), nervfysiologi samt arbets- fysiologi. Den första delen av denna verksamhet skulle företrädesvis ha an— knytning till den internmedicinska kliniken, den andra till lungkliniken och thoraxkirurgin (thoraxblocket), den tredje till neurologin och neuro- kirurgin (neuropsykiatriska blocket) och den fjärde slutligen till rehabili— teringsavdelningen.

Regionvårdsutredningen vill för sin del uttala, att den vertikala organisa- tionsformen kan erbjuda åtskilliga fördelar både ur arbetsekonomiska syn- punkter och med hänsyn till fördelen av intim kontakt mellan klinik och laboratorium. Önskemålet att på rationellaste sätt utnyttja personal och utrustning visar emellertid hån mot en sammanhållning av den kliniska fysiologin i en överläkares hand, något som också framstår som den enda tänkbara lösningen med hänsyn till rådande brist på läkare och i synnerhet på välutbildade fysiologer.

Den horisontella organisationen hindrar givetvis icke, att laboratoriets lokaler i begränsad omfattning fördelas på de olika samarbetande klini- kerna. Särskilt beträffande neurofysiologin kan det hävdas, att neurolo- gerna själva ha stor anledning att deltaga i laboratoriearbetet. Stundom kunna de t. o. m. anses som de i egentlig mening neurofysiologiskt sakkun- niga. Utredningen vill därför förorda, att inom den horisontella organisa- tionen neurofysiologin beredes möjlighet att arbeta som en sektion av det kliniskt fysiologiska laboratoriet och med sina lokaler anslutna till medi- cinsk och kirurgisk neurologi samt psykiatri. Denna organisatoriska enhet finner utredningen av praktiska skäl böra få beteckningen neuro-psy- kiatriska blocket.

Chefen för neurofysiologiska sektionen bör såsom bl. a. hävdats av Kugel— berg och Kirstein ha utbildning i neurologi samt klinisk och teoretisk neuro— fysiologi. Sektionens kvantitativt största uppgift blir elektro-encephalografi. En underläkartjänst bör finnas vid neurofysiologiska laboratoriet bl. a. för att tillgodose neurologernas randutbildning i ämnet.

I samband med det allmänna intresse, som rehabiliteringsåtgärder under

senare år tilldragit sig, har också rehabiliteringen av de organiskt nervsjuka livligt diskuterats. Det är huvudsakligen två grupper av sjuka, där detta varit fallet, nämligen paraplegikerna och de MS-sjuka.

En utredning, verkställd 1952 av en grupp forskare, Frykholm, Giertz och Höök, har visat, att 80 100 nya paraplegikerfall av sådan svårighetsgrad, att de kräva specialistvård, inträffa varje år. Då inedelvårdtiden för det akuta behandlingsskedet uppgår till ca 4 månader och man på grund av tra- fikskadornas ökning bör välja den högre frekvenssiffran, skulle ett 40-tal vårdplatser behöva disponeras för akut paraplegivård. Av paraplegifallen utgör cirka hälften ryggmärgsskador till följd av olycksfall, i regel tra- fikolycksfall, under det att övriga utgöras av organiska nervsj ukdomar, varav MS utgör den största kategorin. Vården av de ovannämnda grupperna sam- manfaller sålunda delvis och kan därför här diskuteras gemensamt.

Utredningen finner, att varje regionsjukhus med sina kliniker för neuro- logi, neurokirurgi, ortopedi, urologi och plastikkirurgi samt laboratorie- organ är väl kvalificerat att meddela högtstående vård under det akuta stadiet av en paraplegi oberoende av dess orsak. Någon särskild organisa— tion, utöver vad vederbörande regionsjukhus med hänsyn till vårdens ra— tionaliserande kan finna ändamålsenligt att anordna, har regionvårdsut- redningen därför ej anledning att för närvarande förorda.

Med hänsyn till de utmärkta resultat, som rapporteras från utländska centraler för intensifierad paraplegivård, och önskvärdheten av att erhålla erfarenhet av verksamhet vid jämförlig speeialavdelning för paraplegivård finner sig utredningen i likhet med medicinalstyrelsen (år 1955) böra före- slå inrättande av en paraplegiavdelning såsom en försöksverksamhet vid karolinska sjukhuset. Förutsättningarna för att man skall kunna draga slutsatser av den föreslagna försöksverksamheten är emellertid, att en väl utvecklad rehabiliteringsorganisation redan från början står till förfogande. I övrigt finnes vid karolinska sjukhuset all den fackkunskap, som för reali— serande av förslaget är erforderlig.

Beträffande rehabilitering av neurologiskt sjuka i allmänhet vill utred- ningen erinra om, att vid serafimerlasarettets neurologiska klinik en biträ- dande läkartjänst och en vårdavdelning om 6 vårdplatser för paraplegivård och neurologisk korttidsrehabilitering är inrättad sedan 1955. Dessutom finnes en mindre avdelning för rehabilitering av framförallt neurologiska fall vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg disponerande 8 vårdplatser. Neuro- logiska kliniken i Lund har också en organisation för rehabilitering av nerv- sjuka. Utredningen, som betraktar de nuvarande neurologiska rehabilite- ringsavdelningarna närmast som en interimsverksamhet, anser för sin del, att rehabiliteringsverksamheten bör utvecklas som en mera generell rehabi— litering med möjlighet att också omhändertaga neurologiska fall och då i synnerhet de nyss berörda sjukdomstillstånden. En annan viktig och också mycket stor grupp av sjuka bör nämnas, nämligen patienter med halvsidiga

56 förlamningar efter blodpropp eller hjärnblödning (hemiplegiker), som från flera håll vitsordas vara i trängande behov av förbättrade rehabilite- ringsåtgärder. Dessa förhållanden ge utredningen anledning att också här understryka angelägenheten av att generella rehabiliteringsavdelningar sna- rast komma till utförande vid regionsjukhusen.

Vid överläggningarna i medicinalstyrelsen angående antalet erforderliga vårdplatser på neurologiska specialavdelningar framlades bl. a. ett material av professor Broman, vilket grundade sig på erfarenheter från Sahlgrenska sjukhusets neurologiska klinik, som ensam betjänar denna sjukdomsgrupp inom Göteborgs stad. Man fann här, att 500 personer från Göteborg vårdats under ett år vid kliniken men att dessutom samtidigt ett antal fall, som rätte- ligen bort vårdas där, varit intagna på den medicinska eller kirurgiska kli- niken. Detta antal uppskattades till 300. Sålunda skulle 800 personer vara i behov av neurologisk specialistvård på en befolkning av 380 000 personer, vilket med 24 dagars Vårdtid innebär 53 vårdplatser. Antalet erforderliga vårdplatser per 100 000 skulle sålunda utgöra 14. Vid överläggningarna i medicinalstyrelsen angåvos emellertid högre siffror 16—20, för vilka emeller— tid något närmare underlag icke preciserades. Utredningen håller för tro- ligt, att man därvid något överskattat behovet av neurologisk specialistvård. Som stöd härför må framhållas, att generalplanen för New York anger 40— 60 sängar per 500 000, d.v.s. 8—12 per 100000 invånare. Utredningens enkät visar, att antalet väntande vid nuvarande neurologiska kliniker är stort och inalles uppgår till cirka 950 personer, motsvarande 70 vårdplatser. Vän- telistor föras emellertid efter mycket olika principer och markera i regel endast en bottennotering av det mest trängande vårdbehovet.

Som framgår av tabell 7.13 finnes för närvarande eller ha planerats inrät- tande av inalles 414 vårdplatser för neurologi, d. v. s. en ökning från nuva- rande med 156. Sjukvårdshuvudmännen ha sålunda bedömt platsbehovet väsentligt högre än vad väntelistorna antyda.

Under hänvisning till att utredningens uppdrag enligt direktiven är be- gränsat till att klarlägga behovet och förläggningen av sjukvårdsavdel- ningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och landets upp- delning i regioner som underlag för sådana avdelningar, finner den sig icke ha anledning att närmare utreda totalbehovet av neurologiska vårdplatser i landet. Utredningen nöjer sig i stället med att konstatera, att även om man skulle välja den lägsta av de ovannämnda behovssiffrorna, 8: 100000, platsantalet ändock springer upp till ca 585 för riket i dess helhet. Inom den ramen torde rymmas tillräckligt antal regionvårdskliniker av lämplig storlek. Vidare finner utredningen att såsom ett medeltal av ovannämnda behovssiffror antalet erforderliga vårdplatser för hela den neuromedi- cinska vården torde böra uppskattas till 12 å 16 på 100 000 invånare. För egen del är utredningen benägen att som ett förstahandsmål rekommendera den lägre av dessa siffror och kommer därför att använda sig av endast denna

Tabell 5.2. Sjukhus med speeialavdelning för neurologi

Sjukhus

Underläk. 31/12 1956

Vårdpl. 31/12 1956 Intagna

Totalt

Därav utomlänspat.

Väntande 31 /1'). 1956

Sjukhus, som remitterat patienter till neurologisk avd.

Serafimcrlasa- 4 (+ 1 pol.1äk.)

rettet, Stockholm1

Södersjukhuset '.» (blandad avd.), Stockholm1

Lunds lasarettl 2

Sahlgrenska 4 sjukhuset,

(+ i yrkes-

med.

1 neuro- fysiol.

1 pol. läk.)

(därav 1 bitr. öl.)

Göteborg1 (+ 1 aman.) Umcå lasarett” 1

(annan.)

78

993

1 026

419 605

94 (under 4 mån.)

Sthlms stad 30 % Sthlms län

30

159 205

ca 500

120 tim

Summa

16

258

3 766 1 112

955

Kronprins. Lovisas Västerviks las. Bollnäs las. vårdanst. Visby » Härnösands » Ersta sjukhus Karlstads » Sundsvalls » Löwenströmska lås. Örebro » Örnsköldsviks las. Södertälje » Karlskoga » Östersunds las. Stocksunds » Västerås » Umeå » Nyköpings » Sala » Skellefteå » Eskilstuna » Köpings » Gällivare » Norrköpings » Ludvika » Luleå » Linköpings » Gävle » Bodens garn. sjh. Vadstena » Hudiksvalls las. Piteå las.

S:t Eriks sjukh. Södertälje las. Västerås las. Ersta » Nyköpings » Gällivare » S:t Görans » Norrköpings» Löwenströmska las. Karlstads »

Nyköpings las. Västerviks las. Malmö allm. sjukh. Jönköpings » Karlskrona » lelälsingborgs las. Värnamo » Ängelholms » Landskrona » Växjö » Kristianstads las. Halmstads » Kalmar » Hässleholms »

Jönköpings las. Vänersborgs las. Falköpings las. Halmstads » Borås » Karlstads » Varbergs » Alingsås » Kristinehamns » Mölndals » Mariestads » Karlskoga » Uddevalla » Lidköpings » Falu »

Skellefteå las.

1. Förestås av överläkare ' » » bitr. överläkare

* Därav 12 pl. å intoxikationsavd.

S:t Görans sjukhus har polikliniklåkare med specialutbildning

avdelad för vård av de neurologiska fallen (såsom konsult). 01 xi

i sina kalkyler. På regionplanet anordnas endast så många neurologiska vårdplatser, som med hänsyn till lämplig klinikstorlek böra ifrågakomma. Övriga få framdeles tillkomma vid de större centrallasaretten.

Klinikstorlek: i anslutning till överläggningarna inom medicinalstyrelsen föreslås 60 vårdplatser.

Låkarstab: 6 läkare (1 överläkare, 1 biträdande överläkare, 4 underläkare) förordas på basen av den nuvarande relationen mellan antalet vårdplatser och läkare.

Thoraxkirurgi

Vid överläggning i medicinalstyrelsen juni 1954 rörande thoraxkirurgins or- ganisation yttrade professorn H. B. Wulff bl. a. följande.

Den moderna lung-hjärtkirurgin har under de sista 15 åren genomgått en ut- veckling, som för endast ett 20-tal år sedan på intet vis kunde förutses. Rader av tidigare icke behandlingsbara sjukdomstillstånd ha blivit tillgängliga för kirurgisk terapi, och i andra har en förfinad behandlingsteknik högst förbättrat resultaten och vidgat indikationerna för ingrepp. Härigenom har en rad organisatoriska och sjukhustekniska spörsmål uppstått, som i Sverige svårt ha kunnat bemästras de sista 5-——6 åren.

En kort rekapitulation av denna utveckling kan kanske vara en lämplig bak- grund till de senare framförda förslagen om thoraxkirurgins organisation i Sve- rige. I och med att Evarts A. Graham 1933 med framgång utförde den första pulm— ektomin för bronkialcaucer, och Gross likaledes med framgång 1938 företog den första underbindningen av en öppenstående ductus Botalli, började lung- hjärtkirurgin att över hela världen komma i centrum för kirurgers och tera- peuters intresse. Man intresserade sig naturligtvis främst i början för lnngtumö- rernas kirurgiska behandling. Detta område hade tidigare varit ett noli me tangere. Men också andra icke tuberkulösa lungsjukdomar började komma i blickpunk— ten. Naturligt nog tilldrog sig också de hjärtkirurgiska fallen stort intresse. Till en början betraktades de dock som kuriositeter och av mindre allmänt värde. Genom kirurgins utveckling på 1940-talet och insatser av Gross, Crafoord, Bla- lock, Bailey, Brock och många andra kom hjärt-kärlkirurgin att spela en mycket större roll än beräknat. Man fick klart för sig dessa sjukdomars stora national- ekonomiska och invalidiserande betydelse och också att man med stor fram- gång i rader av fall kunde kirurgiskt angripa åkommorna och återgiva de sjuka ofta full hälsa och arbetsförmåga.

Även om en del av de framsteg som till en början gjordes kan hänföras till en- tusiastiska och skickliga kirurgers insatser, blev det snart uppenbart, att ett verk- ligt effektivt arbete på detta område icke kunde utföras utan intimt samarbete med representanter för en rad specialiteter. Såväl de diagnostiska övervågandena som också de terapeutiska ingreppen krävde en Specialträning långt utöver den vanliga allmänkirurgiska standarden.

Genom en utomordentlig utveckling av röntgentekniken, genom införandet av katetriseringen av hjärtats olika rum, genom användandet av sinnrika registre- ringsapparater och biokemiska undersökningsmetoder, genom en förfining av bronkoskoperingsteknik och hjärt-lungfunktionsprövningarna har storartade re- sultat nåtts. Utvecklingen har nu på detta område gått mycket långt, men gränsen

synes ännu ej på länge vara nådd. Avancerade ingrepp på hjärta eller de stora kår- len förutsätter för full framgång en omfattande och dyrbar diagnostisk och terapeu- tisk utrustning och ett intimt samarbete mellan en rad specialister. Endast ett fåtal specialavdelningar kunna ha tillgång till dessa personella och materiella resurser. Att forskningsmöjligheter måste finnas är närmast självklart.

Den nutida terapin vid en rad kongenitala och förvärvade hjärt-kärlåkommor kräver sålunda en specialisering, som på knappast något annat kliniskt område. En planering av en sådan verksamhet utan att taga hänsyn till dessa fakta är icke vidsynt. Meningarna härom synes nu vara relativt enhetliga och inga diskussioner synes numera råda om att specialiseringen på detta område är en nödvändig sak.

Rent principiellt kan sålunda sägas: hjärt-kärlkirurgin kräver i ett land ett fåtal. väl specialiserade centraler med tillgång till relativt stort patientmateria] och tillgång till diagnostisk, terapeutisk och forskningsexpertis av olika slag.

När det gäller frågan om lungsjukdomarnas kirurgiska behandling är förhål- landet likartat, ehuru ej fullt så klarlagt.

Behandlingen av de icke tuberkulösa åkommorna i lungorna avviker principiellt inte från (len kirurgiska behandlingen av de tuberkulösa åkommorna, varken diagnostiskt eller terapeutiskt och medtages här. För att först beröra utvecklingen av Inngfnberkulosens kirurgiska behandling kan anföras, att man redan tidigt på detta område var inne på radikal terapi med borttagande av lungdelar eller lung— lober. Man kan erinra om Tuffiers försök att omkring 1900 avlägsna lungdelar och tuberkulösa lungprocesser. Under åren från 1900 fram till början av 1940-talet bestod emellertid de kirurgiska ingreppen mot lungtuberkulos huvudsakligen i thoracoplastikoperationcr, phrenicusoperationer, extra-pleurala operationer av olika slag, plombinläggningar etc. utförda på allmänkirurgisk avdelning av intres-' serade läkare.

Först i och med streptomycinets och PAS införande i kliniskt bruk omkring 1946, inträdde helt omvälvande förändringar för såväl de konservativa som de kir- urgiska behandlingsformerna. I många fall hade dessförinnan resultaten av de tillgängliga behandlingsmetoderna varit relativt goda med utläkning och arbets- förhet i ca 50 % av fallen. Men i många fall var sjukdomen icke möjlig att kirur- giskt angripa, andra gånger erhölls utläkning men till priset av stora delar av normalt lungparenkym. I början av 1940-talet hade emellertid redan Overholt i USA intresserat sig för lobektomier och segmentella resektioner för att därigenom på ett snabbare sätt få en tuberkulös lungprocess under kontroll. De primära resultaten voro i hans händer relativt tillfredsställande, men de definitiva resul- taten icke tillfredsställande förrän streptomycin, PAS och därmed jämställda medel kom i allmänt bruk. Här i Sverige använde sig Crafoord och Wulff av pulm- och lobektomier och segmentella resektioner redan före 1947, dock ej med upp- muntrande resultat. Främst genom antibiotikas införande och en förbättrad opera- tions-. narkos- och efterbehandlingsteknik har sedan dess uppfattningen helt svängt över hela världen och nu råder en kanske för tillfället alltför stor en- tusiasm för användandet av lobektomier och pulmektomier, segmentella resek- tioner vid nästan alla former och olika typer av lungtuberkulos. Men det är uppenbart att denna hehandlingstyp i många fall leder till utomordentligt defini- tiva resultat och också avsevärt avkorlar den behandlingstid som åtgår för att få processen under kontroll och få vederbörande patienter ut i det produktiva livet. Alltjämt synes dock i många fall tidigare använda behandlingsmetoder böra komma till användning.

Det är sålunda av största vikt att man i nutiden vid bedömandet av lungtuber— kulosfall dels har specialister med erfarenheter av samtliga behandlingsformer,

dels har möjligheter att genomföra de olika typingreppen. I och med att man fått upp ögonen för lobektomiernas, pulmektomiernas och de segmentella resektioner- nas stora värde vid lungtuberkulosens kirurgiska behandling men också riskerna vid icke lämpade behandlingsformer, har man också fått klart vikten av att indika- tionerna ställas så strikta som möjligt och först efter noggrannaste prövning. Ti— digare har indikationerna för kirurgiska ingrepp huvudsakligen ställts med till- hjälp av fysikaliska och röntgenologiska metoder, utökade med skiktbildsunder- sökningar, bronkografier och bronkoskopiska kontroller. Genom senaste årens forskningar på lungrespirationens område har det blivit uppenbart, att noggranna respirations-funktionsprov i många fall äro alldeles nödvändiga, för att på rätt sätt bedöma dessa lungfall och avgöra vilken terapiform som bör insättas. En aldrig så »normal» röntgenbild kan vid en noggrann respirationsprövning visa sig vara helt bedräglig. I själva verket kan lungan ha en synnerligen dålig funktion. Lungfunktionsprov i form av selektiva bronkospirometrar bör i nutiden ingå som normalmetoder vid bedömandet av den kirurgiska behandlingsmetoden vid lungtuberkulos. I vissa fall kan man genom funktionsprovet få klart besked om att lungkirurgiska ingrepp äro helt kontraindicerade.

Genom utvecklingen av lungtuberkulosens kirurgiska behandling blir ställandet av indikationerna för ingreppen en komplicerad uppgift, krävande en förfinad diagnostik, möjligheter till funktionsprövningar och tillgång till expertis på ett flertal områden.

Detta är sålunda bakgrunden till utvecklingen av hjärt-, kärl- och lungkirurgin.

Intill 1940—talets början bestod den thoraxkirurgiska verksamheten huvud- sakligen i behandling av lungtuberkulos genom s. k. bröstkorgsplastiker och andra operationer avseende att åstadkomma ett sammanfall av den sjuka lungan. Först införandet av streptomycin och PAS medförde en mera allmän och framgångsrik användning av operationsmetoder avseende avlägsnande av sjuka delar av själva lungan, s. k. pulmektomier, lobektomier och segmentre- sektioner. Genom insatser av K. H. Giertz och Clarence Crafoord kom Sab- batsbergs sjukhus i Stockholm att tidigt inta en ledande ställning inom lung- kirurgin i Sverige. Här utvecklade sig också under 40-talet genom Crafoords banbrytande insatser en hjärt—kärlkirurgisk verksamhet, som snabbt vann internationellt erkännande. Sedermera har thoraxkirurgisk verksamhet av den karaktär, som representeras av lungresektioner och ingrepp på de stora kärlen och hjärtat, kommit att utövas vid särskild avdelning av de kirurgiska klinikerna i Lund (1944) och i Malmö (1947), vilka förestås av biträdande överläkare. Vid Uppsala akademiska sjukhus har är 1955 en självständig thoraxkirurgisk klinik tillkommit, efter det att verksamheten tidigare be— drivits under liknande organisationsform som i Lund och Malmö. Slutligen- har 1957 den nya thoraxkliniken vid karolinska sjukhuset tagits i bruk. Där finnes nu en thoraxkirurgisk klinik om 116 vårdplatser kombinerad med en medicinsk lungklinik. I Göteborg existerar sedan 1954 en thoraxkirurgisk avdelning vid Renströmska sjukhuset.

Från den nämnda överläggningen i medicinalstyrelsen förtjänar följande att citeras.

Först och främst borde begreppet thoraxkirurgi definieras. Man särskilde

tva fält inom bröstkorgens kirurgi. Den första kategorin utgjordes av ingrepp på hjärtat och de stora kärlen samt direkta ingrepp på lungvävnaden. Till den andra kategorin kunde hänföras alla ingrepp, som avsåge att minska lungvolymen eller ändra lungans funktionsförhållanden. Operationer av den första typen måste ut- föras på centralanstalt med förfinade tekniska resurser och med tillgång till andra för diagnostiken nödvändiga specialavdelningar. Decentralisering av vården vore otänkbar för dessa fall.

För hjärt- och kärloperationer samt operationer av lungtumörer vore de befint- liga vårdresurserna de thoraxkirurgiska avdelningarna vid Sabbatsbergs sj'ukhus samt i Göteborg, Lund, Malmö, Uppsala —— tillräckliga, medan situationen vore syn- nerligen otillfredsställande i fråga om operationer för lungtuberkulos. Utom det redan nu konstaterade behovet förelåge med största sannolikhet ett latent behov. Man hade att under de närmaste 5—10 åren emotse en ökande frekvens av lung- operationer men borde vid planläggningen ta hänsyn till att lungtuberkulosen som följd av den moderna profylaxen vore på tillbakagång och att de för operativa ingrepp lämpade fallen sedermera kunde förväntas minska i antal.

Föredraganden för tuberkulosärenden Lundquist lämnade bland annat följande uppgifter. Operationsfrekvensen vid landets sanatorier hade stigit avsevärt, sedan den moderna kemoterapin införts och den operativa tekniken förbättrats. Så- lunda voro åren 1938—40 antalet större kirurgiska ingrepp på sanatorier med särskilt livlig kirurgisk aktivitet 11 per år och 100 sängar, medan motsvarande siffra för 1953 var 24. Enligt en av Svenska sanatorieläkarföreningen hösten 1953 gjord utredning utfördes sammanlagt i Sverige under 1952 1 325 kollapsingrepp, till övervägande del thoracoplastik, och 322 resektioner : 24,3 %. I Götaland var 25,4 % av ingreppen resektioner, i Svealand 29,5 % och i Norrland endast 15,7 %.

År 1953 utgjorde antalet resektioner 34,6 % av hela antalet thoraxkirurgiska ingrepp. Alltjämt läge dock Norrland lägst med 24,3 %, Svealand hade 26,8 % och Götaland 53 % resektionsingrepp.

Av resektionsingreppen utfördes år 1952 94,4 % på klinik eller specialanstalt (med specialutbildad thoraxkirurg) och 1953 98 %.

Även beträffande thoracoplastikoperationerna kunde en tendens till centralise- ring konstateras: år 1952 utfördes 71 % men år 1953 endast 50 % på lasarett.

Efter en livlig diskussion, varunder det dels bekräftades, att behovet av ökade resurser för operationer av lungtuberkulosfall vore trängande och krävde en lös— ning på kort sikt, dels framlades synpunkter rörande en mera långfristig plan— läggning av den thoraxkirurgiska vården, enades man om följande riktlinjer.

Utöver de redan befintliga thoraxkirurgiska centra skulle en, eventuellt flera . nya avdelningar tillskapas. Man borde därvid räkna med ett befolkningsunderlag på 500 000—1 miljon innevånare. Centralisering vore nödvändig för att verkligt kvalificerad vård skulle kunna bedrivas. Specialavdelningen måste ha tillgång till bland annat väl utrustad röntgenavdelning, centrallaboratorium, öronläkare, nar— kosläkare och fysiolog. Lämplig storlek av avdelningen vore 50—60 vårdplatser, varvid förutsattes att tre operatörer vore verksamma vid densamma. Enighet rådde om att minst en central borde anordnas för Norrland; däremot förelåg viss tvekan. huruvida ytterligare en thoraxkirurgisk avdelning behövdes i södra Sve- rige.

Av tabellerna 5.3—5 över den thoraxkirurgiska verksamheten i landet framgår, att denna utövas vid åtskilliga sjukhus men under ganska olik- artade betingelser.

Hjärt-kärlkirurgi har sålunda bedrivits i huvudsak vid Sabbatsbergs sjuk- hus, akademiska sjukhuset, Malmö allmänna sjukhus, Lunds lasarett, Kron-. prinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn och Göteborgs barnsjukhus. Lungresektioner ha vid de nämnda sjukhusen företagits ej endast för tuber- kulos utan även på andra indikationer. Vid Renströmska sjukhuset i Göte- borg, vid Örebro lasarett och garnisonssjukhuset i Boden samt S:t Görans sjukhus i Stockholm, där särskilda vårdplatser varit härför avdelade, samt dessutom genom Nationalföreningens mot tuberkulos ambulerande opera- tionsteam ha lungresektioner vid tuberkulos utförts i stor omfattning. Tho- racoplastiker och därmed jämförliga ingrepp ha dessutom utförts vid alla nämnda sjukhus och av Nationalföreningens operationsgrupp. Antalet deklarerade vårdplatser till förfogande för hela denna verksamhet är 322.

De av specialutbildad kirurg vid andra sjukhus utan särskild organiserad vårdenhet verkställda ingreppen hörande till den mera specialiserade thorax- kirurgin (se tab. 5.4) böra tillsammans beräknas ha tagit 33 vårdplatser i anspråk.

Vidare böra 275 lungresektioner och övriga större ingrepp vid tuberkulos, utförda vid S:t Görans sjukhus och Söderby sjukhus, omräknas i _vtter- ligare 34 vårdplatser (se tab. 5.5).

Slutligen skulle för 454 väntande patienter krävas ytterligare 57 platser. I alla fallen räknas därvid med att på varje Vårdplats, såsom fallet nu är vid specialklinikerna för thoraxkirurgi, årligen vårdas 8 patienter.

Utredningens enkät har endast riktat sig till de delade lasaretten. Den thoraxkirurgiska verksamhet, som i begränsad omfattning kan förekomma vid de mindre lasaretten, torde ej vara av den karaktär, att det föreligger någon anledning att centralisera densamma. Plastikoperationerna vid de redovisade sjukhusen representera däremot en specialiserad vård. Utred- ningens enkät visar nämligen, att dessa operationer numera endast utföras vid de i tab. 5.3—5 angivna sjukhusen. Framdeles torde plastikerna vidare i ökad utsträckning komma att ersättas med lungresektioner. Under åren 1954—56 har sålunda hela antalet större operativa ingrepp vid tuberkulos hållit sig relativt konstant i riket men antalet resektioner ökat procentuellt.

1 954 1955 1 956

Större operationer .............. 1 607 1 860 1 756 Därav resektioner 60 % 74 % 84 %

Tendensen till nedgång av antalet större kirurgiska ingrepp mot lungtu- berkulos 1956 föranledde emellertid utredningen att även införskaffa upp- lysningar rörande antalet under 1957. Förmodandet att denna verksamhet under 1955 nått sitt maximum och nu på grund av tuberkulosens allmänna

tillbakagång vore i avtagande besannades. En minskning av antalet stora ingrepp har nämligen skett med nära 30 %.

1957 Större operationer ................................ 1 262 Därav resektioner ................................ 82 %

Totalbelastningen på de sjukhus, där thoraxkirurgisk verksamhet be— drivits under 1956, föranleder utredningen att uppskatta platsbehovet till (322 + 33 + 34 + 57) 446 vårdplatser. Då emellertid denna belastning till väsentlig del utgöres av fall med lungtuberkulos och i fråga om denna sjuk- domsgrupp uppenbarligen är vikande, måste det framräknade platsbehovet bedömas med stor skepsis och som sannolikt för högt, därest ej nya indika- tionsområden tillkomma.

[ fråga om lungtuberkulosens allmänna tillbakagång under de senaste åren må här endast anföras, att antalet nyupptäckta fall av denna sjukdom sjunkit från 7 933 år 1948 till 4 769 år 1954. För 1956 konstateras däremot en icke oväsentlig ökning till 5 771 fall. Antalet dödsfall var

1948 ................................ 2 430 1954 ................................ 834 1956 ................................ 663

Av medicinalstyrelsen per den 15 november 1957 infordrad uppgift 0111 beläggningen vid våra tuberkulosanstalter framgår, att 2 119 vårdplatser stå tomma och att tuberkulosfallen endast upptaga 51 % av tillgängliga platser.

Slutsatserna av dessa förhållanden bör enligt utredningen bli, att tuber— kulosen ännu ej är helt betvingad utan måste vaksamt följas. Sjukdomen kräver emellertid uppenbarligen ej längre, att nuvarande antal sjukhus- platser för tuberkulos bibehålles, och den kommer sannolikt i framtiden icke att i samma grad som tidigare belasta de thoraxkirurgiska klinikerna även i betraktande av att den operativa behandlingsmetoden visat sig er- bjuda många företräden och relativt sett torde komma att användas allt- mera.

Andra betydelsefulla faktorer, som påverka behovet av thoraxkirurgiska vårdplatser men i motsatt riktning, föreligga emellertid.

En av dem är lungkräftans ökning. I alla länder med så utvecklad medici- nalstatistik, att tillförlitliga uppgifter kunna erhållas, har ända sedan 1930-ta- let lungkräfta framträtt som en allt vanligare dödsorsak, framför allt hos män. Ökningen är störst i starkt urbaniserade och industrialiserade länder som England och Västtyskland. I vårt land är dödligheten i denna sjukdom blott en femtedel av den i England, men den befinner sig i påtagligt stigande. Sålunda noteras för år 1951 (det första året den offentliga dödsorsakssta-

tistiken upptager lungcancer som specificerad dödsorsak) 541 dödsfall, under det att 1954 siffran stigit till 680. Tyvärr kan antalet insjuknade i lung- cancer ej anges på grund av brister i vår medicinalstatistik, vilka först i och med inrättandet av medicinalstyrelsens cancerregister (1/1 1958) blivit hävda.

Den sammanlagda effekten av dessa båda tendenser, vilka verka i motsatt riktning på behovet av vårdplatser för lungkirurgi, är visserligen kvantitativt ej känd, men då tuberkulosfallens antal minskar snabbare än lungcancer- fallen öka, bör en justering nedåt av utredningens på den nuvarande situa- tionen grundade kalkyler ske. Enligt utredningens mening har man under alla omständigheter även i fortsättningen att räkna med att vid lungtuber- kulosens kirurgiska behandling de stora och tekniskt krävande ingreppen på lungvävnaden alltmer komma att dominera på bekostnad av plastiker och liknande ingrepp, samtidigt som antalet operationer för lungcancer med säkerhet kommer att öka. Utvecklingen torde därför på grund av samtliga dessa operationers krävande natur komma att gå mot en stark centralisering till specialavdelningar för thoraxkirurgi (lungkirurgi, hjärt-kärlkirurgi). Endast på den vägen torde vidare en tillräcklig tillgång till patientmaterial samt den omfattande laboratoriemässiga service, som ifrågavarande opera— tiva verksamhet förutsätter, kunna säkerställas.

Vid de thoraxkirurgiska klinikerna skall emellertid också hjärtats och de stora kärlens kirurgi bedrivas. Som framgår av tabellerna är antalet hithö- rande operationer för närvarande icke stort. Utredningen räknar emellertid med en ytterligare, starkt tekniskt betonad utveckling inom hjärt-kärlkirur- gin, nämligen i samband med en mera allmän tillämpning av extrakorporeal cirkulation (»konstgjort hjärta», hjärt-lungmaskin, som medger operation på det blodtomma hjärtat) och operationer på nedkyld patient. Dessa och andra framsteg komma att starkt understryka centraliseringskravet och kunna innebära utvecklingen av en intrakardial kirurgi av betydande om- fattning. Därest det därjämte visar sig möjligt att angripa vissa av de utom- ordentligt vanliga, i huvudsak av åderförkalkning framkallade, lokala sjuk- domstillstånden i hjärtats egna kärl (koronara sjukdomar), kommer spe- cialiteten att tillföras ett mycket omfattande klientel, varigenom alla nuva- rande beräkningar av hjärtkirurgins vårdplatsbehov kunna kullkastas. Också i fråga om förvärvade, i regel reumatiska hjärtfel, s. k. klaffel, torde i framtiden antalet kirurgiska ingrepp komma att öka, ehuru frekvensen av den reumatiska febern synes vara i sjunkande. Utredningen finner det med anledning av vad nyss anförts välbetänkt att räkna med ett ökat till— lämpningsområde för framtidens hjärtkirurgi. De anspråk, som härigenom kunna komma att ställas på ytterligare vårdplatser, äro emellertid ej möj— liga att uppskatta.

Utredningen stannar med anledning av de många och inom vida grän— ser okända faktorer, som påverka platsbehovet, vid en mycket försiktig be-

dömning av detta till ca 400 vårdplatser för den del av thoraxkirurgin, som bör centraliseras på regionplanet.

Den utländska litteraturen skänker ringa ledning vid beräknande av platsbehovet för thoraxkirurgi. Generalplanen för New York City anger en miljon som lämpligt befolkningsunderlag för en speeialavdelning. Vid överläggningen i medicinalstyrelsen rekommenderades 0,5—1 miljon som underlag för en avdelning om 50 å 60 sängar. Den ovannämnda kalkylen, 400 vårdplatser för hela Sverige, svarar mot 55 vårdplatser per en miljon invånare.

Utredningen har i ett tidigare kapitel framhållit, att den medicinska vår- den av lungtuberkulos tenderar att sammanföras med värden av andra lungsjukdomar till speciella lungkliniker, anslutna till eller i varje fall samarbetande med de stora lasaretten. Hjärt-lungkirurgin bör givetvis söka anslutning till dessa lungkliniker i och för utnyttjande av gemensamma hjälporgan som specialbetonad röntgenavdelning, respirations- och cir- kulationsfysiologiskt laboratorium, sjukgymnastisk behandling in. 111.

Härigenom närmar man sig en organisationsform, som motsvarar karo— linska sjukhusets thoraxklinik, med en kombination av lungkirurgisk och internmedicinsk verksamhet och laboratorieresurser inom klinikbyggnaden för andningsfysiologi, bakteriologi och klinisk kemi, arbetande som under- avdelningar av motsvarande huvudlaboratorium. Dessutom arbetar thorax- kliniken med egen röntgensektion. Ett sådant aggregat synes erbjuda många fördelar av medicinsk, organisatorisk och ekonomisk natur. Utredningen anser sig därför i princip böra förorda i stort sett överensstämmande sam- arbetsenheter vid regionsjukhusen. Som närmare utvecklas i avsnittet om kardiologi finnes emellertid goda skäl att härtill också knyta en klinik för utredning av mera komplicerade hjärtsjukdomar särskilt med tanke på den nödvändiga och detaljerade analys, som bör föregå den operativa behand- lingen.

Det av utredningen sålunda förordade »thoraxblocket» skulle grupperas omkring thoraxkirurgin som kärna och bestå av

thoraxkirurgisk klinik medicinsk lungklinik hjärtklinik för specialutredning (se sid. 69 o. ff,) specialsektion av röntgenavdelningen sektion av fysiologiska laboratoriet för respirations- och cirkulations-

fysiologi sjukgymnastisk avdelning.

Därjämte har utredningen genom bl. a. studiebesök vid karolinska sjuk— husets thoraxkliniker bibragts den uppfattningen, att möjligheter till djur- experimentellt arbete måste stå öppna för den thoraxkirurgiska verksam— heten. Då olika lösningar av denna detalj äro att emotse vid de skilda re- gionsjukhusen, lämnas den helt åt den lokala planeringen. Utredningen vill

Tabell 5.3. Sjukhus med speeialavdelning för thoraxkirurgi

Intagna Operationer

Vård- Vän- Lungresek. Thoraco- platser tande Hjärtat plastiker Sjukhus, som remitterat patienter till 31/12 31/12 0. de 0. där- thoraxkirurgiska avd. 1956 1956 stora Tbc Icke med kärlen tbc jämt. ingrepp

Därav Totalt utom- länspat. Sabbatsbergs 114 141 26 S:t Eriks sjukhus Kristinehamns las. sjukhusl S:t Görans » Örebro »

Ersta » (hjärnkir. fall)

Södertälje las. Fagersta las. Sabbatsbergs 163 (tumörfall) Falu » sjukhus (inkl. (vissa Stocksunds las. (komplic. thorax- karolinska avd. Nyköpings kir. fall) sjukhusets stängda Eskilstuna Ludvika las. barnklin.)z 3 mån.) Norrköpings Hudiksvalls las.

Linköpings Bollnäs »

Vadstena (hjärtfall)

Växjö Sundsvalls » (transthoracala Örnsköldsviks las. ingrepp t.K.S.) Örnsköldsviks san.

Visby las. Sollefteå las.

Lidköpings las. Östersunds »

Karlstads » Skellefteå »

Akademiska sjuk- Löwenströmska las. Sala las. huset1 Linköpings Gävle »

Lidköpings Örnsköldsviks »

Västerås Skellefteå »

Malmö allmänna Värnamo Halmstads las. sjukhusl, ” (över— Västerviks Varbergs » läk. hjärtkirurgi, Hässleholms Målilla san. bitr. las.]äk. Hälsingborgs thoraxkirurgi)

Lunds lasarett” 3 44 421 256 163 54 141 93 62 Linköpings las. Ängelholms las. Växjö » Hässleholms » Kalmar » Hälsingborgs »

Karlskrona » Landskrona »

Kristianstads »

Nationalföreningens mot tbc team Örnsköldsviks 2 36—38 181 74 — _— 129 4 35 Bollnäs sanatorium san.1 Kolmårdssan.1

N

17 . . . . . . —— 110 4 33 Norrköpings lasarett

Renströmska 1 30 227 64 40 _ 113 48 18 Mölndals las. Vänersborgs las. sj ukhuset1 Uddevalla » (lungfall) Alingsås » Örebro lasarettz 1/2 10—12 120 41 37 3 57 37 14 Karlskoga las. Stora Ekebergs san.

Bodens garnisons- 1 26 183 . . . . . . 128 14 98 Gällivare las. Piteå las. sjukhusl Luleå »

Summa 16% 322 (2 401) (999) (405) (299) 982 418 (324)

1 Förestås av överläkare.

» » bitr. överläkare.

Särskilt avdelade underläkare finnas ej. Under loppet av 1957 har kliniken överflyttats till karolinska sjukhusets thoraxklinik, som vid full utbyggnad avses omfatta 116 vårdplatser med 12 läkare.

' Osäker siffra, troligen för hög. Särskilt avdelade vårdplatser finnas ej.

verksamhet i större omfattning

Tabell 5.4. Sjukhus utan speciell vårdavdelning, där överläkaren själv bedriver ihoraxkirurgisl

Operationer Vän- Lungresek. Thoraco- Sjukhus, som remit- Sjukhus In— tande Hjärtat plastiker Läkarens terat patienter tagna 31/12 0. de 0. där— utbildning thoraxkir. verksam- ' 1956 stora Tbc Icke med het kärlen tbc jämf. ingrepp Kronprinsessan Lovisas 65 9 41 — 24 3 år, begrän- Västerviks las. vårdanstalt sad specia— Sollefteå » listutbildn. Örnsköldsviks » Göteborgs barnsjukhus 85 —— 62 1 2 5 Studier vid Vänersborgs las. (även underläk. med skandinav. (hjärtfall) specialutbildning) o. utländska Alingsås las. (hjärt— klin. fall) Falu lasarett 10 2 25 8 11 Studieresor Nationalföreningens mot tbc team Södertälje las. . . . . —— 49 17 Summa (150) (19) 105 75 10 57

Tabell 5.5. Sjukhus utan speciell vårdavdelning, där underläkare med specialutbildning är avdelad för vård av de thoraxkirurgiska fallen1

Operationer . Väntande Lungresektioner Thoraco- Sjukhus 31/12 1956 lillan” O' plastiker 0. e stora . _ Icke liknande karlen Tbc . tbc ingrepp ; S:t Görans sjukhus (bitr. över- läk. vid Sabbatsbergs sjukhus) ca 30 101 4 1 * Söderby sjukhus ............. 158 11

1 Vid kirurgiska kliniken vid centrallasarettet i Borås finnes sedan 15/1 1957 underläkare med :specialutbildning i thoraxkirurgi. Verksamheten avses omfatta endast lungtuberkulosens kirurgiska behandling.

emellertid understryka, att kravet på djuravdelning är väsentligen dikterat av sjukvårdens eget behov.

Det totala behovet av regionala vårdplatser för thoraxkirurgi beräknas av utredningen till 400, d. v. s. till 5,5 per 100 000 invånare.

Vårdavdelningarnas storlek bör med hänsyn till klientelets uttalade behov av övervakning och terapeutiska åtgärder av skilda slag, särskilt under det postoperativa skedet, ej utformas för fler än 25 patienter.

Lämplig klinikstorlek bör därför vara 50 eller högst 75 vårdplatser. Läkarstab: erfarenheterna från den thoraxkirurgiska kliniken vid karo- linska sjukhuset, som arbetar under helt moderna betingelser, ge vid han—

den, enligt uppgift av professor Crafoord, att jämte överläkaren det bör finnas en underordnad läkare per 10 vårdplatser. Utom överläkaren borde två av de underordnade läkarna vara kompetenta att självständigt operera, så att tre operationslag kunde bildas. En av dem bör lämpligen ha biträdande överläkares ställning.

Kardiologi

[ det moderna samhället befinner sig, bl. a. genom de högre åldrarnas allt större andel av befolkningen, hjärt-kärlsjukdomarnas betydelse som döds- orsak och invaliditetsorsak i stigande. Cirkulationsorganens sjukdomar gåvo sålunda under 1955 upphov till 346 dödsfall per 100 000 vid en total dödlighet av 945 per 100 000. Härvid är dock att märka, att en av det höga blodtryckets vanligaste dödliga följder, nämligen hjärnblödningen, icke är innefattad i denna siffra utan redovisas bland centrala nervsystemets sjukdomar. Enligt pensionsstyrelsens officiella statistik kommer hjärt— kärlsjukdomarna som den tredje i ordningen av invaliditetsorsakerna näst efter nervsystemets samt rörelse- och stödjeorganens sjukdomar.

Det måste därför vara ett samhällsintresse, att denna sjukdomsgrupp icke blott, såsom för närvarande sker, beaktas vid stöd åt hithörande forskning utan att också ökad hänsyn tages till densamma vid sjukvårdsorganisatio— nens utformning, så att de vetenskapliga landvinningarna på området fullt ut

kunna omsättas i praktisk sjukvård. Denna uppgift spänner dock över Vida områden av hälsovård och sjukvård, och utredningen har enligt sina direk- tiv att begränsa sig till att undersöka vad som inom den specialiserade sjukhusvården kan uträttas i detta avseende genom ändamålsenlig organisa- tion.

Inom internmedicinen och pediatriken ha under senare år diagnostiken och behandlingen av hjärtsjukdomar framträtt som en specialitet med krav på egna avdelningar inom sjukhusorganisationen. Professor Gustav Nylin var den förste i landet, som ——4 vid Södersjukhuset i Stockholm lyckades få till stånd en hjärtklinik i modern mening. Mycket stridiga uppfattningar rörande kardiologins ställning gjorde sig gällande i den debatt om behovet av en särskild professur i hjärtsjukdomar vid karolinska institutet, som väcktes genom motion vid 1953 års riksdag. Det har nämligen visat sig, att behandlingen och studiet av hjärtsjukdomarna kunna framgångsrikt beford— ras även på andra vägar. Därvid må erinras om att inom internmedicinska avdelningar betydelsefulla centra för Cirkulationsorganens sjukdomar ut- vecklats på flera håll. Så har t. ex. varit fallet vid S:t Eriks sjukhus i Stock- holm (med. avd. IV) och vid Malmö allmänna sjukhus. På sistnämnda ställe har en subspecialisering under biträdande överläkare med särskilt hjärtlaboratorium kommit till stånd. På ett annat håll, nämligen vid karo- linska sjukhusets medicinska klinik, har i samarbete med framför allt det

fysiologiska laboratoriet utvecklats ett teamwork, där specialiseringen fått sin tyngdpunkt på laboratoriesidan. Även denna väg har visat sig fram- komlig.

Vid de större pediatriska klinikerna såsom vid karolinska sjukhuset, Göteborgs barnsjukhus och Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn har kardiologin tillgodosetts genom subspecialisering under biträ- dande överläkare. Vid barnkliniken i Uppsala har ett med den internmedi- cinska kliniken gemensamt hjärtlaboratorium utvecklats under en av pediatriska klinikens biträdande överläkare.

Man har beräknat, att ca 30 % av beläggningen på de internmedicinska avdelningarna utgöres av hjärt-kärlsjukdomar (Biörck). De största grup- perna inom cirkulationssj ukdomarnas domäner åderförkalkningen och det höga blodtrycket — höra tills vidare vård- och forskningsmässigt klart hem- ma inom den internmedicinska kliniken med samarbetande laboratorie— organ. Över huvud taget är det endast ett ringa antal av cirkulationsorga- nens sjukdomar, som för närvarande kunna betecknas vara i behov av en specialiserad vård utanför den allmänna internmedicinska kliniken.

I första hand skulle ett sådant vårdbehov gälla den grupp av hjärt- och kärlsjukdomar, som kan bli föremål för kirurgiska ingrepp och som dess- förinnan måste genomgå en starkt tekniskt betonad diagnostik, syftande till ett preciserat anatomiskt och funktionellt klarläggande av det enskilda sjukdomsfallet. Huvuddelen av ifrågavarande klientel utgöres för närva- rande av medfödda och förvärvade klaffel samt medfödda anomalier i såväl hjärtat självt som i de stora kärlstammarna. I en framtid kan emellertid den kirurgiska verksamheten förväntas bli utsträckt till operationer på hj är— tats egna kärl vid åderförkalkning och blodpropp i dessa, 3. k. koronar- kirurgi (se thoraxkirurgi sid. 58 o. ff). När så blir fallet, komma mycket starkt ökade anspråk att ställas på både medicinsk och kirurgisk kardiologisk expertis, vilka sjukvårdsorganisationen om möjligt borde vara beredd att möta.

I andra hand föreligger beträffande vissa svårdiagnostiserade hjärtfall ett behov att tillämpa samma specialiserade och avancerade diagnostik som i fråga om de fall, Vilka bedömas böra bli föremål för kirurgiska ingrepp.

Av stor betydelse är vidare att vid hjärtsjukdomar äga en uppfattning om hjärtats arbetskapacitet och reservkraft. Sådana undersökningar bli ofta Vägledande för läkarens bedömning av den sjukes framtidsutsikter, arbets- förmåga, lämpliga rehabiliteringsåtgärder o. s. v. Även för bedömning av normalpersoners prestationsförmåga och kondition torde samma eller när— stående metoder för funktionell diagnostik framdeles komma att utnyttjas, t. ex. inom militär- och idrottsmedicinen samt industri- och yrkesmedicinen.

Modern kardiologi arbetar med en rad laboratoriemetoder, som beröra åtskilliga vetenskapliga områden. Här skall blott erinras om den betydelse, som röntgenologin alltid haft för hjärtdiagnostiken, och att de röntgeno-

logiska metoderna i hög grad förfinats genom insprutning av kontrast— vätska i hjärtats hålrum och de stora blodkärlen före röntgenfotografe— ringen, s. k. angiokardiografi. Vad som möjliggjort denna teknik är nobel- pristagarna Forssmanns och Cournands arbeten över hjärtkatetriseringen. Den utbyggnad med tryckmätningar och analys av uttagna blodprov via lijärtkatetrar, som under de följande 10—15 åren utvecklat sig, har liksom de utomordentliga tekniska framstegen inom röntgenologin varit av stor be- tydelse för att nå fram till en säkrare och mera detaljerad diagnostik av hjärtfelen. Dessa metoder kräva emellertid speciell och mycket omfattande utrustning, äro synnerligen tidskrävande och fordra ett icke oväsentligt personaluppbåd, diagnostisk erfarenhet och uppdriven rutin. Hela denna omfattande laboratorieverksamhet måste bedrivas i mycket intim kontakt med kliniken och de olika lokalerna fordra därför god anslutning till var- andra. Också biokemiska metoder och isotopteknik ingår i det kardiologiska laboratoriearbetets arsenal.

Av vad här i korthet sagts om den moderna kardiologins arbetsmetoder framgår, att de äro i hög grad specialiserade och därför fordra särskild personal, som ostörd kan ägna sig åt undersökningarnas genomförande. Att följa utvecklingen på detta liksom på andra områden av kardiologin, såsom t. ex. elektrokardiografin, blir en allt svårare uppgift för allmän- 'internisten. Även för allmänröntgenologen är hjärt- och lungangiografin en specialverksamhet med krav på egna företrädare. Utredningen anser, att hjärtkatetriseringar som regel böra utföras endast där förutsättningar för en eventuell efterföljande angiografi förefinnes. Goda skål föreligga därför enligt utredningens mening för att sätta upp en särskild organisation för de fall av hjärt-kärlsjukdomar, som fordra denna ingående analys, och till den ansluta en sektion av röntgenavdelningen ledd av specialutbildad person.

En sådan målsättning kan med tanke på särskilt relationerna till intern- medicinen uppnås efter i stort sett trenne linjer.

1) Stora kardiologiska kliniker med självständig överläkare inrättas av den typ, som för närvarande existerar vid Södersjukhuset och som behand- lar Cirkulationsorganens sjukdomar i allmänhet och med ett fysiologiskt laboratorium inkorporerat.

2) Mindre kliniker med egen överläkare organiseras för den del av kardio- login, som i samarbete med fysiologiska och röntgenologiska laboratorier utövar huvudsakligen diagnostisk verksamhet med hjärtkatetriseringar, angiografier och funktionell hjärtdiagnostik med tanke på framför allt sådana fall, som avses skola opereras eller som kunna betecknas som i sär- skild grad svårdiagnostiserbara eller annars svårbedömda. Organisationen åsyftar intensivt kliniskt studium och på alla händer speciellt sakkunnig övervakning och vård av ett klientel med hög komplikationsfrekvens bl. a. i samband med just diagnostiken.

En hjärtklinik enligt 2) kan förestås av en helt självständig eller en biträdande överläkare och bör samarbeta med thoraxkirurger och special- röntgenologer inom vad utredningen betecknat som thoraxblocket. Hjärt- kliniken skulle sålunda där bilda en motsvarighet till den medicinska lung- kliniken. Ingreppen på hjärtat och de stora kärlen utgjorde under år 1956 vid de nio sjukhus, där sådana operationer utfördes, inalles 404. Den nuva- rande operationsfrekvensen skulle sålunda motsvara knappt 60 fall per 1 miljon invånare. Av antalet opererade hjärtfall att döma skulle således avdelningen ej behöva göras särskilt stor, & ä 6 platser vid en månads vård- tid. Emellertid komma ej alla undersökta fall till operation. Erfarna kardio- loger uppskatta sålunda, att ett fall av två å tre med hjärtkatetrisering undersökta fall går till operation, varför platsbehovet med hänsyn härtill skulle behöva uppräknas till 10 å 18 vårdplatser för en region om 1 miljon invånare. Helt nyligen har publicerats en redogörelse för vid tolv sjukhus i Sverige verkställda katetriseringar av hjärtat och de stora kärlen med och utan kontrastinjektion. Av denna inhämtas, att under åren 1947—56 utförts 9 786 hjärtkatetriseringar, varav 5 859 av högra hjärthalvan. Publikationen avser närmast att studera komplikationernas natur och frekvens vid olika förfaranden. Tyvärr är den emellertid ej fullständig och ej specificerad på skilda är, varför det årliga och säkert ökande antalet katetriseringar ej direkt framgår. Med en försiktig kalkyl torde man dock ur de lämnade uppgifterna ' kunna beräkna, att minst 1 000 hjärtkatetriseringar årligen utföras i landet. Om undersöknings- respektive vårdperioden sättes till 14 dagar för ej ope- rerade och till en månad för opererade, skulle det krävas endast omkring 58 vårdplatser för att tillgodose detta behov, d. v. 5. ca 8 per region om 1 miljon invånare. Siffran utgör ett sådant absolut minimum, att den endast kan ha värde som en kompletterande illustration till det låga platsbehov, som erhål- lits med utgångspunkt från antalet operationer.

3) Någon kardiologisk klinik tillskapas ej, utan patienterna vårdas inom den internmedicinska respektive pediatriska kliniken. Den mera avancerade kardiologiska diagnostiken ombesörjes härvid i stort sett av det kliniskt fysiologiska laboratoriet.

I fråga om den kliniska fysiologin har utredningen under avsnittet thorax- kirurgi uttalat sig för en horisontell organisation av denna verksamhet un— der överläkaren i klinisk fysiologi såsom den bästa vägen att stimulera kli— niken och garantera vetenskapliga arbetsmetoder. Liksom beträffande den andningsfysiologiska föreligger även i fråga om den cirkulationsfysiologiska sektorn av laboratoriet vid en tillämpning av alternativ 2 ett behov av lokalmässig anslutning till thoraxblocket med dess kirurgiska klinik och lung- och hjärtklinik. Denna organisation erbjuder enligt utredningens mening större förutsättningar till gott kliniskt grupparbete än alternativ 1. Vid tillämpning av alternativ 3 blir sannolikt den fysiologiska verksamhe-

ten onödigt splittrad på respirations- och cirkulationsfysiologi, vilket med hänsyn till dessa grenars nära samhörighet ej är lyckligt, och vidare är detta alternativ ej så väl ägnat att skapa en god integration mellan klinik och fysiologi som alternativ 2.

För att belysa behovet av kardiologins utbrytning ur invärtesmedicinen respektive pediatriken och den i så fall lämpliga organisationsformen för den kardiologiska verksamheten har utredningen haft överläggningar med en rad läkare med stor erfarenhet på området, nämligen internisterna— kardiologerna professorerna G. Nylin och L. Werkö, docenterna G. Biörck, S. Björkman, L.-E. Carlgren och B. Hood, kliniska fysiologerna professorerna A. Carlsten och T. Sjöstrand, lungspecialisten docenten G. Birath, thorax— kirurgerna professorn C. Crafoord samt docenterna N. Bergh och P. Rud- ström ävensom barnkirurgen överläkaren G. Pettersson, Göteborg, och ane- stesiologen överläkaren G. Haglund, som inom sitt område har en omfat- tande erfarenhet av bl. a. hjärtoperationer på barnklientel.

I fråga om alternativ 1, stora kardiologiska kliniker, ställde sig endast professor Nylin positiv och framhöll som sin mening, att sådana borde ha ett sängantal av åtminstone 60. Utredningen, som av tidigare redovisade skäl finner, att invärtesmedicinen så långt som möjligt bör sammanhållas, anser sig icke då andra utvägar stå till buds kunna förorda inrät- tande av kardiologiska kliniker enligt alternativ 1. Därmed vill utredningen emellertid ingalunda ha sagt, att det icke vore till fördel för såväl kardiolo- gisk forskning som specialistutbildning, att en större hjärtklinik med ett forskningsinstituts karaktär komme till utveckling på något ställe i landet.

Samtliga övriga konsulterade sakkunniga utom professor Carlsten utta- lade sig beträffande det vuxna klientelet till förmån för mindre kardio- logiska avdelningar, vilkas sängantal av praktiska skäl borde sättas till 30. Sådana kliniker skulle vårda icke blott de grupper av fall, för vilka redo— gjorts under alternativ 2, utan också andra mera komplicerade hjärtfall. Samarbetet med cirkulationsfysiologiska laboratoriet måste vara mycket intimt. Man underströk i detta sammanhang betydelsen av utväxling av underläkare mellan kardiologiska kliniken och laboratoriet. Utredningen, som ser fram mot en ökad användning av de diagnostiska metoder, vilka närmast motivera utdifferentieringen av kardiologiska kliniker, finner det riktigt, att man skapar en ur arbetsekonomisk synpunkt lämpligt stor enhet, och förordar därför kliniker av den nämnda storleken.

Gentemot alternativ 3 hävdade de sakkunniga läkarna, att där detta alternativ prövats, t. ex. vid karolinska sjukhuset, behovet av särskild vård- avdelning ledd av en kliniker gjort sig starkt gällande och att kontinuiteten i vården och ansvaret för patienten icke blev tillgodosett utan en sådan organisation. Professor Carlsten var däremot av en annan uppfattning och ansåg, att alternativ 3 närmast var att förorda.

De av utredningen framförda synpunkterna beträffande det kardiologiska

laboratoriearbetet delades i stort sett av de konsulterade specialisterna. Dessa instämde sålunda i utredningens uppfattning om lämpligheten av en gemensam administrativ och medicinsk ledning under den kliniske fysiolo— gen av hela den fysiologiska laboratorieverksamheten, sålunda också de cirkulations- och respirationsfysiologiska laboratorierna. Likaså voro de sakkunniga läkarna sympatiskt inställda till en lokalmässig anslutning av de nämnda fysiologiska sektionerna till thoraxblocket.

För bedömning av behovet av kardiologiska vårdplatser för barn äro vissa av docenten Carlgren överlämnade uppgifter av stort intresse. Av 58 105 levande födda barn i Göteborg under åren 1941—50 ha 360 fall eller 6,2 0/00 av kongenitalt vitium konstaterats. 105 av dessa dogo inom 6 månader eller bedömdes som inoperabla, 80 voro så lindriga, att närmare utredning ansågs onödig, 25 voro klara fall av öppenstående ductus Botalli (ductus Botalli : det blodkärl, som under fosterlivet för blodströmmen förbi lung- orna direkt till stora kroppspulsådern), vilka ej krävde ytterligare utred- ning. Kvar stodo sålunda 150 utredningsfall, där katetrisering etc. behövt företagas. Detta motsvarar ett årligt nytillskott av utredningsfall på ca 5 per 100 000 invånare. Av dessa torde vart femte bli föremål för förnyad, postoperativ katetrisering, varför nytillskottet av utredningsfall bör sättas till 6 per 100 000 invånare. En pediatrisk klinik på regionplanet (ca en miljon invånare) skulle sålunda ha omkring 60 fall per år, som kräva den ingående undersökning, som här behandlas. Sättes vårdtiden till en månad för opere- rade (2,5 per 100 000 enligt samma källa) och 14 dagar för övriga, skulle 5 vårdplatser täcka behovet.

Utredningen finner, även om denna kalkyl skulle vara hållen väsentligt i underkant, att det icke föreligger skäl att för denna arbetsuppgift inom pediatriken skapa en helt självständig organisation. Den pediatriska kardio- login torde i stället kunna, såsom hittills, tillgodoses med biträdande överläkare eller konsultläkare, som därvid bör samarbeta med det kliniskt fysiologiska och röntgenologiska laboratoriet, därest icke fallen anses böra omhändertagas av en för sjukhuset gemensam kardiologisk klinik.

Utredningen föreslår kardiologiska kliniker inom regionsjukhusens tho- raxblock om cirka 30 vårdplatser.

Läkarstab: 1 överläkare, 1 underläkare med 3-årig anställning och 1 un- derläkare med l-årig anställning.

Plastikkirurgi

Utdifferentieringen av plastikkirurgin som en specialitet skedde under och efter första världskriget, men först under det andra, sedan sulfapreparat och antibiotika möjliggjort ett behärskande av de bakteriella infektionerna och modern chockterapi utvecklats, innefattande främst blod—, äggvite- och elektrolyt-vätsketerapi, började plastikkirurgin på allvar befästa sin ställ-

ning. Det sista kriget efterlämnade ett stort antal svårt invalidiserade männi- skor, som överlevt genom den förbättrade medicinska behandlingen. Plastik- kirurgi och medicinsk rehabilitering kommo att bli föremål för samhällets särskilda intresse, och man kan säga, att den moderna plastikkirurgin med omfattande och djärva rekonstruktioner av skador och defekter då föddes. Jämsides framträdde rehabiliteringen i sin nuvarande gestaltning med kravet på samordning av alla medicinska och sociala resurser för att åt genom skador eller sjukdomar defekta individer återskänka maximal arbetsförmåga och social anpassning.

Den första mera självständiga plastikkirurgiska verksamheten i Sverige påbörjades vid serafimerlasarettet 1944. Sedan dess har utvecklingen gått raskt, och för närvarande finnas fem plastikkirurgiska kliniker.

Plastikkirurgi är närmast liktydigt med rekonstruktiv kirurgi, d. v. s. operationsverksamhet med syfte att återställa normala förhållanden vid missbildningar, förvärvade deformiteter och defekter. Klientelet utgöres i stigande utsträckning av trafikolycksfall. Plastikkirurgin sysselsätter sig givetvis också med förbättrande av individens utseende och har därför stundom särskilt i sitt tidigare skede —— givits den något nedsättande benämningen skönhetskirurgi. Denna gren, den kosmetiska kirurgin, har dock en utomordentligt stor funktion att fylla. Det är uppenbart, att sådana avvikelser från ett normalt utseende som kluven läpp, missbildad näsa eller haka, utbredda, håriga eller blåröda »födelsemårken» i ansiktet för indivi- den innebära ett socialt handikap bl. a. i yrkeskonkurrensen och en orsak till psykiskt lidande, som kan få vittgående följder. Till detta kan, som hos unga kvinnor med stora hängande bröst, komma rent fysiska besvär t. ex. från ryggraden, dess band och muskler. En annan medicinskt och socialt betydelsefull patientgrupp utgöres av de kroniska bensåren, som ofta återvinna full hälsa först genom plastikkirurgiska åtgärder. Detsamma gäller utbredda ärrbildningar, eksem och cancer inom strålningsskadad hud.

Till plastikkirurgin höra även brännskadorna, ett för närvarande mycket aktuellt område, där behandlingsresultaten visa en stadig förbättring och för framtiden lova än mer genom det intensiva samarbete, som etablerats mellan biokemister, enzymologer och bakteriologer. Den tekniska forsk— ningen rörande olika artfrämmande material, som kan användas som ersätt- ningsmaterial vid plastiska operationer, t. ex. konsthartsen och andra »plaster», har redan betytt mycket för plastikkirurgins utveckling och in- nebär löften för framtiden.

Handens akuta kirurgi och rekonstruktiva operationer vid handskador utgöra av lättförståeliga skäl ett mycket betydelsefullt område för plastik- kirurgi. Verksamhetens vikt och omfattning är sådan, att handkirurgin på sina håll brutit sig ut som en självständig disciplin. Så har bl. a. skett i Stockholm, där inom den kirurgiska kliniken vid S:t Görans sjukhus en handkirurgisk avdelning om 12 vårdplatser finnes under en biträdande

överläkare, och i Göteborg, där vid Oscar och Maria Ekmans sjukhus en handkirurgisk vårdavdelning om 10 vårdplatser utvecklats under särskild överläkare. Utredningen finner det i hög grad berättigat, att denna starkt specialiserade men för industriernas och övriga arbetsplatsers olycksfalls- vård så betydelsefulla verksamhet stimuleras. Den finner emellertid tiden ännu icke mogen för att anvisa en mera definitiv organisation av denna spe- cialitet, som ännu intimt sammanhänger med den övriga extremitetskirurgin och plastikkirurgin. Utredningen föreslår därför, att handkirurgin vid regionsjukhusen tillsvidare får utveckla sig som en subspecialitet av plastikkirurgin eller extremitetskirurgin, oavsett om den senare tillhör allmänkirurgin eller ortopedin. Det må här betonas vikten av handkirurgisk utbildning i den rotationsutbildning för blivande allmänkirurger, som fler— städes i detta betänkande framhållits som utomordentligt önskvärd. Det är nämligen av största betydelse, att redan den första läkare, som handlägger en allvarlig handskada, har förtrogenhet med dessa skadors behandling. Är detta ej fallet, föreligger stor risk för att ett optimalt slutresultat äventyras.

Käkkirurgin slutligen utgör en del av den rekonstruktiva kirurgin. som med vår tids höga olycksfallsfrekvens är värd det största beaktande. Den torde kräva en fastare organisation än den nuvarande huvudsakligen av den anledningen, att den förutsätter ett team-work, vars fullständighet måste garanteras. Utredningen återkommer till detta team, dess sam- mansättning och arbetsformer samt till käkkirurgins arbetsuppgifter i avsnittet om käkcentraler.

Plastikkirurgin använder sig vid transplantation framför allt av vävnads- material från samma individ som skall opereras. Detta förekommer t. ex. i fråga om hud, ben, brosk, senor, fascior och fettväv.

Den plastiska kirurgin begagnar sig även i viss utsträckning av överfö— ring av vävnader som hud, ben och brosk från en individ till en annan, s. k. homotransplantation. Genom lagen den 14 mars 1958 om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person har ett bety- delsefullt steg tagits till stödjande av denna verksamhet och till beford- rande av rekonstruktiva åtgärder även inom hjärt-kärlkirurgi, ögonkirurgi, ortopedi m. fl. verksamhetsgrenar.

Som tidigare nämnts, utnyttjar den plastiska kirurgin även icke biolo- giskt material, såsom rostfritt stål, tantalum och moderna plaster. Sär- skilt det senare materialet inrymmer vittgående möjligheter.

De plastikkirurgiska klinikerna, framför allt brännskadeavdelningarna, kämpa med nosokomiala infektioner, mot vilka sulfapreparat och antibiotika ej äro verksamma. (Jfr vad härom sagts i kapitlet om urologin.) Utred- ningen rekommenderar därför, att vid utformandet av de plastikkirurgiska vårdenheterna denna omständighet beaktas, så att varje möjlighet till dessa infektioners förhindrande tillvaratages såväl byggnadstekniskt som utrust- ningsmässigt.

Som tidigare framhållits är den plastikkirurgiska kliniken vid serafimer- lasarettet landets äldsta. Därefter tillkom avdelningen vid S:t Görans sjuk- hus i Stockholm (1949), akademiska sjukhuset i Uppsala (1951), Malmö allmänna sjukhus (1954) och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (1956). Samtliga dessa ledas numera av självständiga överläkare. Vid karolinska sjukhuset bedrives sedan 1953 plastikkirurgin i samarbete med serafimer- lasarettets plastikkirurgiska klinik och omfattar en brännskadeenhet och vissa plastikkirurgiska vårdplatser på den allmänkirurgiska kliniken.

Som framgår av tab. 5.6 stå ca 145 vårdplatser till förfogande för plastik- kirurgisk verksamhet vid särskilt organiserade avdelningar under special- utbildad chef. År 1956 fattade Kungl. Maj:t beslut om inrättande av en plastikkirurgisk klinik jämväl vid centrallasarettet i Umeå.

Dessutom utövas givetvis viss plastikkirurgi vid de barnkirurgiska klini- kerna samt vid åtskilliga andra sjukhus över hela landet. Uppgifterna härom i tab. 5.7 äro med säkerhet ofullständiga men torde trots detta ge uttryck för att plastikkirurgi i mera begränsad mening och det är ju den verk- samheten som här diskuteras endast i ringa omfattning bedrives utanför specialklinikerna.

Icke inom någon av de speeialgrenar, rörande vilka upplysningar inford- rats, är platsbristen så skriande som i fråga om plastikkirurgin. På 2 547 intagna komma ej mindre än 2 487 väntande, vilket antyder, att vårdplats- behovet är det dubbla mot det nu existerande.

Vid de överläggningar, som höllos i medicinalstyrelsen november 1954 med tillkallade experter, fann man sig böra förorda, att de plastikkirurgiska avdelningarna borde ha ett befolkningsunderlag på ungefär en miljon. På denna folkmängd kan man beräkna omkring 8 000 olycksfall, 20—25 kluvna läppar och lika många kluvna gommar samt i övrigt ett tillräckligt stort underlag för verksamheten. För att tillgodose vårdbehovet inom en region av denna storlek ansågos cirka 60 vårdplatser erforderliga. Denna siffra överensstämmer t. ex. med generalplanens för New York City uppgifter. För landet i dess helhet betyder den 430 vårdplatser. De nuvarande vänte- listorna för specialiteten, som endast kan ge en antydan om ett minimibehov, pekar på att detta ligger vid ca 300 sängar. De kontakter utredningen haft med experter på området ha emellertid givit ett bestämt intryck av att det föreligger ett stort, ännu ej tillgodosett behov av rekonstruktiv kirurgi, särskilt om de kosmetiska indikationerna beaktas. Utredningen anser vidare, att det latenta behovet av plastikkirurgisk expertis bör förefinnas framför allt i mellersta och övre Norrland, som helt saknar resurser i detta avseende. Den håller därför för troligt, att behövliga antalet vårdplatser snarare rör sig om 400 än 300. Det torde emellertid ej vara nödvändigt att i föreliggande sammanhang söka åstadkomma en närmare precisering av detta utan det synes vara tillfyllest att konstatera, att vårdbehovet är så

Tabell 5.6. Sjukhus med speeialavdelning för plastikkirurgi

Underläkare

Sjukhus 31 /12 1956

Intagna

Därav

Totalt utomlänspat.

Därav bränn- skadade

Väntande 31/12 1956

Opera- tioner Sjukhus, som remitterat patienter till plastikkirurgiska avd.

Serafimer- lasarettet1

2 + 1 (från K.S. kir. f. randut- bildn.)

Karolinska sjukhuset1

S:t Görans sjukhus1

Sthlms stad 47 Sthlms län 90 Övriga 230 Sthlms stad 84 Sthlms län 40 Övriga 48

40

745 ( + ca 75 f. återintagn.)

Kronprins. Lovisas vårdanst. Norrtälje las. Löwenströmska » Södertälje Stocksunds Norrköpings Linköpings Vadstena Växjö Visby Kronprins. Lovisas vårdanst. Löwenströmska las. Stocksunds » Linköpings » Visby »

S:t Eriks sjukhus Ersta » Norrtälje las. Södertälje » Stocksunds » Norrköpings » Linköpings » Vadstena »

Karlstads las. Karlskoga » Köpings » Ludvika » Bollnäs » Sundsvalls » Örnsköldsviks » Sollefteå » Östersunds » Umeå » Bodens garn.sjukhus

Kristinehamns tas.

Örnsköldsviks » (gom- o. läpplastik, hypospadier o. dyl.)

Östersunds las. Västerviks las. Visby Karlskoga Ludvika Sollefteå Umeå

Luleå

Akademiska 2 33 874 537 55 1 017 Nyköpings las. Hudiksvalls las. sjukhuset1 Eskilstuna » Bollnäs »

Norrköpings » Gävle Linköpings » Härnösands Jönköpings » Sundsvalls Norrtälje » Sollefteå Karlstads » Örnsköldsviks Örebro » Östersunds Karlskoga » Skellefteå

. » D » 9 »

ID Q' =D

Västerås Umeå Sala Gällivare Fagersta Luleå » Köpings Bodens garn.sjuklius Falu Piteå las.

Ludvika

***,QQQQR

Malmö all- 2 26 487 173 54 370 626 Jönköpings las. Hässleholms las. männa Värnamo » Hälsingborgs sjukhus1 Kalmar » Lunds

Karlskrona » Landskrona Kristianstads » Halmstads

Ängelholms » Varbergs

age—*.

Sahlgrenska 1 ca 15—20 140 ca 45 % 14 224 229 Västerviks las. Vänersborgs las.

sjukhuset1 (fr. o. m. (63) (i maj 1957 Halmstads » Alingsås » 1/10 1956) ca 300) Varbergs » Lidköpings » Uddevalla » Borås » Mariestads » Falköpings »

Summa 9 141—146 2 547 1 221 237 2 487 3 234

1 Förestås av överläkare.

Tabell 5.7. Sjukhus utan speciell vårdavdelning, där överläkaren själv bedriver plastikkirurgi verksamhet i större omfattning

Väntan— Sjukhus Intagna de 31/12 1956

Opera— Läkarens utbildning Patienter från tloner andra Sjukhus

Kronprinsessan Lovisas 71 ca 10 71 Plastikkir. 3 mån. Visby lasarett vårdanstalt (serafimerlas)

Barnkir. 4 år (Kronprins. Lovisas vårdanstalt)

Linköpings lasarett 6 15 Auskultation vid plastikkir.

(öronklin.) avd. Göteborgs barnsjukhus 130 —— 152 Barnkir. o. plastikkir. klin. Karlstads lasarett Kristinehamns lasarett 20 23 Sabbatsbergs sjukhus

(prof. Hybbinette) Studiebesök på plastikkir. avd.

Summa 227 10 261

stort, att förutsättningar finnas för kliniker av nyssnämnda storlek på regionplanet.

Utredningen förordar i enlighet härmed inrättandet av en plastikkirur- gisk klinik vid varje regionsjukhus. Vad det totala behovet av plastik- kirurgiska vårdplatser kan vara får så småningom visa sig. Detta kan, bl. a. på grund av bristen på läkare och den tid det tager att utbilda plastik— kirurger, sannolikt icke tillmötesgås inom den närmaste 10-årsperioden. Utredningen ser därför denna utveckling som en andra etapp av speciali- tetens försörjning, vilken med stor sannolikhet torde komma att förverk— ligas vid de större centrallasaretten.

Vid överläggningarna i medicinalstyrelsen beräknades en specialavdel- ning om cirka 60 vårdplatser kräva två självständigt opererande läkare samt tre underläkare. Av dessa tjänster bör en vara förenad med l-års- förordnande och avsedd för randutbildning av allmänkirurger, då man har att räkna med att även framdeles behandlingen av olycksfalls- och brännskador vid sjukhusen på länsplanet kräver insikt i plastikkirurgiska arbetsmetoder.

Utredningen uppskattar behovet av vårdplatser för plastikkirurgin för hela landet till 400 (5,5 per 100 000 invånare) och föreslår inrättandet av plastikkirurgiska kliniker om 60 vårdplatser inom varje region.

Antalet läkare bör sättas till 5, varav 1 överläkare, 1 biträdande överläkare, 2 underläkare med 3-årig anställning och 1 underläkare med 1-årig anställ— nmg.

Barnkirurgi

I Sverige har barnkirurgisk verksamhet bedrivits på Kronprinsessan Lovi— sas vårdanstalt för sjuka barn sedan 1876. År 1855 delades vårdanstalten i

en medicinsk och en kirurgisk avdelning. Även i Göteborg har det funnits en självständig barnkirurgisk avdelning sedan slutet av 1800—talet.

Den tidiga självständiga utvecklingen av barnkirurgin i rikets båda största städer är anmärkningsvärd, men minst lika anmärkningsvärd synes den fortsatta, långsamma utbyggnadsprocessen vara. Först den 1 januari 1952 öppnades nämligen på karolinska sjukhuset den tredje självständiga barn- kirurgiska kliniken. I Lund har utvecklats en avdelning för barnkirurgi inom lasarettets kirurgiska klinik, sedan den 1 juli 1957 under ledning av en biträdande lasarettsläkare, som har ansvaret för 24 barnkirurgiska vårdplatser samt en allmänkirurgisk avdelning om 17 vårdplatser och som dessutom förestår den barnkirurgiska mottagningen.

Barnkirurgins nuvarande verksamhetsområde omfattar i princip två huvudgrupper av fall. Den ena gruppen är barnaålderns allmänkirurgiska sjukdomar. Flertalet av dessa fall utgöres av akuta bukfall, bråck och olycksfall. Den andra gruppen utgöres av de för barnaåldern specifika sjukdomarna och består till väsentlig del av de kongenitala missbildning- arna inom olika organsystem, mats1nältnings-, cirkulations— och andnings— organen samt urogenitalsystemet. Här finnes ett flertal missbildningar, som kräva omedelbar operation av den nyfödde för att möjliggöra fortsatt liv.

De båda sista årtiondena ha karakteriserats av nya rön och erfarenheter, som gjort det möjligt att framgångsrikt behandla en hel rad bildningsfel och sjukdomstillstånd, vilka tidigare icke eller endast i mindre grad varit tillgängliga för adekvat behandling. Som exempel kunna anföras oeso— phagusatresier, tarmatresier, megacolon, diafragmabråck, hjärtats och de stora kärlens missbildningar, porta—hypertension, hypospadier och andra missbildningar inom urogenitalapparaten m. fl.

Som bekant har dödligheten hos barn minskat avsevärt bl. a. tack vare utvecklingen inom internpediatriken. De främsta dödsorsakerna falla nu- mera inom barnkirurgins domäner, nämligen medfödda missbildningar, olycksfall och tumörer. Det måste betraktas som en angelägen uppgift att genom förbättrad hälso- och sjukvård samt forskning inom dessa områden sänka mortaliteten och därigenom uppnå en ytterligare förbättring av vår totala barnadödlighet.

Rörande barnkirurgins speciella arbetsuppgifter har överläkaren, docen— ten Gunnar Ekström lämnat utredningen följande uppgifter.

Det är uppenbart att barnaålderns specifika kirurgiska sjukdomar inom åldern upp till 5 år utgör en kärna i den barnkirurgiska verksamheten, men även inom den stora gruppen barnaålderns allmänkirurgiska sjukdomar finnes många sär- drag. Det är framför allt den pre- och postoperativa vården av barnen, som gör det angeläget att barnen vårdas på särskilda sjukvårdsavdelningar och ej till- sammans med vuxna patienter; detta både av hänsyn till barnens bästa och de vuxnas trevnad.

Beträffande en så välkänd sjukdom som appendicit förtjänar påpekas de dia- gnostiska svårigheterna hos barn. På en allmänkirurgisk avdelning i Stockholm

brukar mellan 6—7 % av materialet appendiciter vara perforerade, då adekvat behandling insättes. Bland samtliga barn på Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt var 25 % av appendiciterna perforerade före adekvat vård under en 10-årsperiod (1941—1950). Av 50 barn med appendicit under 2 års ålder var t. o. m. 85 % per- forerade före korrekt behandling.

Vätskebalansterapin i det pre- och postoperativa förloppet är hos barn väsent- ligt svårare än hos vuxna beroende på mycket snäva gränser mellan överdosering och underdosering samt på olika normalvärden på blodets beståndsdelar i olika åldersgrupper.

Barnens maligna tumörer är av annan typ än de vuxnas. Även här är diffe- rentialdiagnosen svårare. Operationstekniken fordrar speciell kunskap. I fråga om resultaten kan man för närvarande räkna med 25 % definitiv läkning. Från vissa kliniker rapporteras 60 % läkning efter maligna tumörer hos barn. Bestående- resultat efter behandling av maligna tumörer hos barn kan sålunda väl mäta sig med dem man uppnått hos vuxna. Ur nationalekonomisk synpunkt är däremot skillnaden stor om man kan bota ett barn eller om man kan bota en individ mellan 50—70 år.

Även olycksfallen uppvisa markanta särdrag. Beträffande frakturerna bör öppen frakturbehandling som regel ej ifrågakomma hos barn. Efter ett benbrott på nedre extremiteterna måste man hos barn under 10 år räkna med en påskyn- dad längdtillväxt av det skadade benet, varför ett anatomiskt läge ej är det ideala. Epifyseolyserna förekommer ej alls hos vuxna.

På barnsjukhuset i Göteborg finnas lika många barnkirurgiska som internpediatriska vårdplatser. Från flera andra barnkliniker över hela världen ha besökande barnkirurger rapporterat, att de barnkirurgiska vård- platserna äro lika många som de internpediatriska.

I professor J. P. Strömbecks utredning rörande barnkirurgins ställning i Stockholms stad och län 1952 gjordes ett försök att komma fram till en uppskattning av det barnkirurgiska vårdplatsbehovet enbart för Stock— holms stad. Man kom då fram till en siffra av 1 0/00 av barnantalet i åldrarna upp t. o. m. 14 år. Om denna siffra tages till grund för det barnkirurgiska vårdplatsbehovet för riket, skulle man komma upp till 1 650 vårdplatser för hela landet, räknat efter barnantalet år 1950 i motsvarande åldrar.

I Göteborg finnas 118 barnkirurgiska vårdplatser, varav 8 % tages i anspråk av icke göteborgare. För Göteborg disponeras sålunda 106 vård- platser för stadens ca 80 000 barn i åldrarna t. o. m. 15 år, vilket motsvarar 1,3 0/00 av detta barnantal. Tages denna platskvot som utgångspunkt kom- mer man upp till den höga siffran av 2 252 barnkirurgiska vårdplatser för hela riket.

I en P. M. av den 3 april 1954 rörande barnsjukvården i Stockholm har stadens sjukhusdirektion emellertid räknat med ett behov av barnkirur- giska vårdplatser motsvarande 0,75 0/00 av barnantalet. Om denna siffra tages till utgångspunkt får man ett vårdplatsbehov av 1 238 för hela riket.

För Stockholms stad och län disponerades den 31/12 1956 på Kronprin- sessan Lovisas vårdanstalt och karolinska sjukhuset sammanlagt 135 platser för barnkirurgiska fall, vilket motsvarar 0,64 0/00 av antalet barn i

åldrarna upp t. o. m. 14 år i Storstockholm, vilket den 31 december 1950 utgjorde ca 210 000. (Man kan i detta sammanhang bortse från de fåtaliga barn, som komma från glesbygderna inom länet.) Denna platstillgång har emellertid erfarenheten visat vara för låg. Den har sålunda lett till ytterst korta vårdtider (på Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt t. ex. 7,4 dagar är 1956 och 6,1 dagar är 1957) samt ökande väntelistor, för närvarande om— fattande ca 440 patienter. Ytterligare har utredningen erfarit, att de båda barnsjukhusen Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt och karolinska sjuk- huset ofta nödgats remittera barn till allmänkirurgiska vårdavdelningar.

Vid Kronprinsessan Lovisas vårdanstalts 100-årsminne 1954 framhöll styrelsens läkarledamot i den historik han skrev:

Medelvärdtiden 6—7 dagar för den kirurgiska avdelningen måste emellertid betecknas som nästan abnormt låg. En sådan låg medelvärdtid kan ej nås utan en forcerad utskrivning, som kan vara till visst men för den sjuka. Den kan utan tvekan betecknas som lägre än vad som är önskvärt. Siffrorna tala sitt tydliga språk, hur till hristningsgränsen ansträngda sjukhusets lokaler ändå äro.

Vid överläggningarna med huvudmannarådet och tillkallade experter i medicinalstyrelsen mars 1955 rörande barnkirurgins ställning fann man, att det var synnerligen svårt att beräkna behovet av barnkirurgiska vård- platser. Gränsdragningen mot allmänkirurgin vore flytande och plastik- kirurgins verksamhetsområde grep över på barnkirurgins. Man trodde så— lunda ej, att barnkirurgiska avdelningar vore erforderliga inom alla tänkta sjukvårdsregioner, utan ansåg, att utvecklingen i första hand borde beford- ras i Stockholm, Göteborg och Lund-Malmö, vartill borde komma en barn- kirurgisk avdelning i Norrland med hänsyn till barnrikedomen därstädes och för undvikande av för långa transporter.

Från intern- och kirurgpediatriskt håll har på senare tid framförts åsik- ten, att barn, och däri vill man stundom innefatta ungdom upp till 18 år (Gyllenswärd), alltid böra vårdas inom särskilda sjukhus med special- utrustning för barn och av personal, som har skolats att förstå och sköta barnet. Detta skulle gälla varje sjukdomstillstånd, som kräver sjukhusvård. Utredningen anser, att en sådan uppfattning kan vara i princip berättigad, och den har sitt starkaste stöd i psykologiska motiveringar, sådana dessa t. ex. presenterades vid WHO:s seminarium i Stockholm 1956 —— Children in Hospital. Att sjukdomstillstånd ofta äro exklusiva för barnaåren eller då manifestera sig annorlunda eller med en annan frekvensfördelning och att individen då är stadd i en fysisk och psykisk utveckling, som föranleder såväl medicinska som psykologiska hänsynstaganden äro sedan gammalt erkända förutsättningar för pediatrikens utbrytning ur internmedicinen, som äga oförändrad giltighet. Dessa psykologiska och medicinska skäl för- lora emellertid-i betydelse ju mer vi närma oss vuxen ålder. I USA och Sovjetunionen har man tagit upp ungdomsårens hälso- och sjukvård som ett specialproblem -—— ephebiatrik —- där minderåriga arbetares hälsokontrolf

är en betydelsefull del av verksamheten och där kontakter sökas med arbetslivet, undervisningen på mellan- och högre stadium, idrotts- och fri— luftslivet, militärmedicinen m. m. Utredningen anser det ändamålsenligare, att utvecklingen även här i Sverige får en liknande inriktning och finner för sin del ej anledning förorda en utvidgning av pediatrikens klientel till att omfatta högre åldersgrupper än 15-åringarna, d. v. 5. den åldersgräns, som för närvarande tillämpas i Göteborg.

I fråga om kravet på att barn alltid skola vårdas å barnsjukhus vill ut- redningen medverka därtill genom att förorda tillskapandet av särskilda vårdmöjligheter för sjuka barn och vårdens sammanförande inom region- sjukhuset till ett pediatriskt block, så långt detta är av praktiska och ekono- miska skäl möjligt. Man kan nämligen icke rekommendera vårdenheter som bli så små, att de uppenbarligen innebära ett slöseri med framför allt dyrbara personella resurser men också med hänsyn till utrustning och driftsekonomi. Som i avsnittet om kardiologin framhållits, skulle så bli fallet om självständiga kardiologiska kliniker skapades inom pediatriken.

Utredningen har under sitt arbete kunnat konstatera, att uppfattningen om behovet av barnkirurgiska kliniker och dessas dimensionering är mycket divergerande. Detta sammanhänger bl. a. med frågan huruvida barnkirur- gen skall vara en barnaålderns allmänkirurg eller om han dessutom skall ägna sig åt plastikkirurgi, urologi, hjärt- och lungkirurgi, verksamhetsgre- nar, vilkas handhavande av specialister i fråga om vuxenvården anses vara ett klart framsteg. Som framgår av tabell 5.8 omfattar emellertid verk- samheten inom de nuvarande barnkirurgiska klinikerna en icke oväsentlig specialkirurgisk verksamhet av antydd art. Har överläkaren en tillfreds- ställande randutbildning i plastikkirurgi och urologi, torde ingen invänd- ning kunna göras mot att han utövar dessa grenar, då ett tillräckligt stort patientunderlag föreligger att döma av årsberättelserna från de nuva— rande barnkirurgiska avdelningarna. I fråga om thoraxkirurgin däremot synes ej samma förutsättning finnas för en verksamhet, som är tillräck- ligt omfattande för att garantera att en god teknik och vältrimmad organisa— tion kan hållas vid makt. På en miljon invånare skulle nämligen av det tidigare omnämnda Göteborgs-materialet att döma per är endast komma ca 25 hjärtoperationer på barn. Årsberättelserna från de nuvarande barn— kirurgiska klinikerna visa vidare, att större lungkirurgiska ingrepp äro rena undantag. Sålunda redovisas t. ex. endast sex lungresektioner under år 1956. Det synes utredningen därför riktigt att med hänsyn till den ringa thoraxkirurgiska verksamheten inom barnkirurgin i första hand förorda en organisation vid regionsjukhusen, som motsvarar den nu vid karolinska sjukhusets barnklinik tillämpade, nämligen att dessa fall opereras genom den thoraxkirurgiska klinikens försorg.

Vid barnsjukhuset i Göteborg har på grund av lokala förhållanden den säregna utvecklingen ägt rum, att inom den kirurgiska barnkliniken en

hjärtkirurgisk verksamhet, som även omfattar vuxna, kommit till stånd. Därav kommer det höga antal hjärtoperationer, som redovisas i tabell 5.4.

Av det sagda framgår, att det är och måste vara synnerligen vanskligt att kalkylera det sannolika vårdplatsbehovet för barnkirurgi i Sverige.

Sedan platsantalet på Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt under 1957 ökat med 22, disponerar disciplinen 275 vårdplatser inalles. Barnsjukhuset i Göteborg har inga väntande på den kirurgiska kliniken. Medelvärdtiden är 10,2 dagar och man har intrycket, att där snarast, trots att man mottagit barn upp till 16 år, råder ett överskott på vårdplatser (jfr att också vuxna kardiologiska fall vårdas där), vilket med hänsyn till att dessa utgöra 1,3 0/00 av barnantalet är förklarligt.

Å andra sidan föreligger i Stockholm en brist på ifrågavarande vård- platser med ett relationstal till barnantalet på 0,64 0/00. Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt redovisar för år 1956 340 väntande trots ovanligt kort vårdtid (7,4 dagar). Den polikliniska verksamheten hade vidare en förbluf- fande stor omfattning, ej mindre än 37 677 besök. Karolinska sjukhusets klinik hade 100 väntande och längre vårdtid (8,7 dagar under första halv- året 1956 och 9,4 dagar under andra halvåret). På båda håll måste man i stor omfattning hänvisa till kirurgiska kliniker för vuxna. Beräknas det antal platser, som skulle erfordras för att bereda de väntande vård och åstadkomma en önskvärd vårdtid för alla, finner man ytterligare behov av 45 vårdplatser (härvid har man utgått från att vårdtiden i Göteborg ut- gjorde en lämplig sådan). Sammanlagt (135 + 22 + 45) blir detta 202 vårdplatser för de båda Stockholms-sjukhusens nuvarande upptagnings- område, en siffra, som emellertid bör uppräknas med hänsyn också till dem som hänvisats till annat sjukhus. Överläggningar med överläkarna vid karolinska sjukhuset och Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt ge vid handen, att detta antal utgör minst 2 per dag, motsvarande 24 vårdplatser. Summan för Stockholms-sjukhusens upptagningsområde blir därför 226. Göres en reduktion för de 22 riksplatser, som f. n. finnas vid karolinska sjukhusets barnkirurgiska kliniker, blir behovet, bortsett från de fåtaliga barn, som komma från glesbygderna inom länet, 204 vårdplatser för Storstockholms ca 210 000 barn, nästan precis I 0Am.

Utredningen finner sålunda, att man för ett storstadsområde torde böra beräkna behovet av särskilda kirurgiska vårdplatser till ca 10/00 av barn- antalet.

I fråga om landsorten torde icke samma möjligheter föreligga att bereda barnen kirurgisk vård på specialanstalter utan denna får som regel med- delas på närmaste kirurgiska avdelning. Den förvånansvärt höga frekven- sen av besök i öppen vård kan givetvis ej påräknas inom en glesbebyggelse utan torde vara mer eller mindre karakteristisk för storstaden.

Utredningen saknar underlag för att kunna bedöma storleken av det barnkirurgiska vårdbehovet inom glesbebyggelse och i landsorten över

Tabell 5.8. Sjukhus med special—

Vård— Vän- O era- Pol _

S'ukhus läk. platser Intagna tande ti?) ner besök

J * 31/12 31/12 1956 15/12 1956 1056

1956 1956 1957 * Karolinska sjukhuset1 ...... 42 65' 2 168 ca 100 1 376 13 180 Kronprinsessan Lovisas

vårdanstalt för sjuka barn1 8 70 3 456 340 1 970 37 67? Göteborgs barnsjukhus1 . . . 43 118 3 551 0 1 782 27 111 Summa 16 253 9 175 ca 440 5 128 77 968

1 Förestås av överläkare.

= Därjämte biträda narkosläkare, thoraxkirurg och plastikkirurg. 3 » biträder narkosläkare. 4 Det officiella vårdplatsantalet var 71.

huvud taget. Uppställer man som mål, att verksamheten skall tillgodose i första hand specialkirurgin inom en sjukvårdsregion och i andra hand all- mänkirurgin för barn inom det närmaste upptagningsområdet, har man i varje fall en utgångspunkt, som underlättar bedömningen av platsbehovet. För det tätortsområde, där sjukhuset ligger, skulle man i enlighet med erfarenheterna från Göteborg och Stockholm räkna med 10/()() av barn— antalet och för hela regionen med ett lägre tal, som borde grunda sig på den erfarenhetsmässiga fördelningen mellan specialfall och allmänkirur— giska fall vid de nu opererande tre barnklinikerna. Vid Göteborgs barnsjuk- hus och Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt är detta relationstal praktiskt taget detsamma (21 %) under det att karolinska sjukhusets barnklinik har nästan dubbelt så många specialfall (40 %), bland vilka de urologiska dominera. Då sålunda beträffande karolinska sjukhuset särskilda förhål- landen synas råda, tar utredningen icke hänsyn till sistnämnda relations- tal utan räknar med det lägre, sålunda omkring 20 %.

Den behovssiffra man borde kalkylera med för hela regionens behov av specialvård i barnkirurgi utanför det tätortsområde, där sjukhuset ligger, skulle sålunda vara omkring en femtedel av tätortens 1 0/00. Utredningen är medveten om det tentativa i en sådan beräkningsgrund. En bättre metod för att få en låt vara ungefärlig uppfattning av behovet har dock icke stått utredningen till buds.

Med anledning av de gjorda övervägandena finner sig utredningen böra förorda barnkirurgiska kliniker under självständig överläkare vid region- sjukhus ingående i det pediatriska blocket tillsammans med internpediatrik och barnpsykiatri.

avdelning för barnkirurgi

Antal vårdade barn 1956

Allmän kirurgi Specialkirurgi

Nv- . Uro-

, .. Diges- . Akuta Olycks- _ Di- Sum— fodd- Lapp-, Tho- tions- gem- Tumö- Di- Surn- DUk' fall Bråck verse ma hets- gom— rax- kana- tal— rer verse ma

fall peri- spaltor kirurgi len orga-

oden nen

669 379 177 65 1 290 73 96 49 59 449 77 57 860

1 357 730 335 333 2 755 50 3 47 63 355 100 83 701 1 034 1 129 261 335 2 759 64 128 53 38 233 65 173 7 3 060 2 238 773 733 6 804 187 227 149 160 1 037 242 313 2 315

Till storleken av dessa kliniker samt läkarantalet återkommer utredningen vid behandlingen av de särskilda regionsjukhusen.

Vid utformandet av de barnkirurgiska klinikerna bör isoleringsmöjlig- heten för infekterade och inkuberade fall tillgodoses. De postoperativa fallens övervakning fordra särskilt hänsynstagande. En vårdenhet bör icke överstiga 25 vårdplatser och minst två sådana torde böra beräknas vid varje regionsjukhus. För en sådan klinik erfordras en överläkare och två under- läkare.

Vårdplatsbehov för barnkirurgi i tätort: 1 0/00 av barnantalet i åldrarna t. o. m. 15 år.

Vårdplatsbehov för speciell barnkirurgi i glesbebyggelse: 1/5 0/m, av barn- antalet i åldrarna t. o. m. 15 år.

(Allmän kirurgi för barn hänföres till perifera sjukvårdsanstalter inom glesbebyggelse.)

Klinikstorlek: 50 vårdplatser (2 X 25). Läkarbehov: 1 överläkare och 2 underläkare.

Urologi

Urologin är läran om urinvägarnas sjukdomar och utgör ett område, där flera medicinska discipliner mötas. Sålunda behandlas urinvägsinfektioner icke blott inom kirurgin utan även inom gynekologin och internmedicinen. Utvecklingen på undersökningsmetodikens område och de vidgade indika- tionerna för operativa ingrepp ha emellertid lett till att de urologiska fal- len alltmer kommit att handhas av kirurger.

Urologin har sålunda blivit en kirurgisk specialitet, ehuru med omfat- tande kontakter med bl. a. internmedicin, bakteriologi, radiologisk dia- gnostik och terapi, reumatologi samt neurologi. Här mä blott erinras om det omfattande lagarbete, som bedrives vid behandlingen av elakartade tumörer i urinblåsan, inom paraplegikervården och vid andra neurologiska tillstånd, där blåsförlamning föreligger, vid de ingående urologiska utredningar, som utföras vid vissa reumatiska sjukdomstillstånd o. s. v. Den urologiska verksamheten är också starkt beroende av samarbete med specialutbildad röntgenolog inom njur- och urinvägsdiagnostiken för de ofta mycket krä- vande utredningar, som även vid relativt vanliga symtom (såsom mindre blödningar, täta urinträngningar eller svag urinsträle) visat sig erforder- liga för en riktig handläggning av fallen.

Det må i detta sammanhang erinras om den ökade förståelse för åldrings- sjukvården, geriatriken, som kan noteras i vårt land som en följd av den pågående förskjutningen av befolkningens ålderssammansättning mot de högre åldrarna. Då sjukdomstillstånd inom urinvägarna och könsorganen äro synnerligen vanliga hos äldre män, måste därför urologin tillmätas stor och aktuell betydelse i detta sammanhang.

Urologin bör betraktas som en omfattande specialitet. En uppskattning av klientelets storlek synes antyda, att den närmast är att jämställa med öron-, näs- och halssjukdomar. En del av verksamheten kan visserligen med fördel handhavas av kirurgerna vid allmänkirurgiska lasarettsavdel- ningar, men det finns — framför allt på grund av att i många fall en speciell undersöknings- och operationsteknik ej kan undvaras —— ett behov av specialistvård, som bör meddelas av särskilt tränade läkare med utbildning vid urologiska kliniker. Detta behov är särskilt framträdande vid trans- uretrala operationer, d. v. s. ingrepp med instrument, som införas genom urinröret. Sådana ingrepp kräva av operatören särskild erfarenhet och utbildning och förutsätta därjämte tillgång till specialtränad assisterande personal samt, givetvis, erforderligt instrumentarium.

I många av de länder, som man har anledning att jämföra med Sverige på hälso- och sjukvårdens område, finnas sedan åtskilliga år särskilda urologiska avdelningar på de större sjukhusen. Dessa avdelningar äro av mycket växlande storlek.

I vårt land har utvecklingen på området kommit ganska sent och gått relativt långsamt. Till karolinska sjukhusets kirurgiska klinik knöts år 1948 en biträdande överläkare med specialistutbildning i urologi, var- jämte en vårdavdelning om 51 vårdplatser och en urologisk poliklinik inrät- tats där. År 1953 omändrades den biträdande överläkarbefattningen till en ordinarie överläkartjänst. En liknande anordning med 36 platser vidtogs 1956 vid Lunds lasarett. Slutligen må nämnas, att vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, där urologisk sakkunskap sedan länge finnes företrädd inom allmänkirurgins ram, en urologisk avdelning är under bildande.

Vid ett möte i Stockholm i oktober 1955 uttalade Svensk urologisk för- ening, att den ämnade arbeta för tillkomsten av självständiga urologiska avdelningar vid samtliga medicinska läroanstalter samt för att special- utbildade urologer blevo knutna till centrallasaretten. Samtliga landets professorer i kirurgi anslöto sig till detta uttalande.

Utredningen har efter överläggningar med representanter för Svensk urologisk förening funnit, att betydande svårigheter föreligga att i lik- het med vad som skett beträffande andra specialiteter —- från lasaretten införskaffa ett utredningsmaterial, som kan belysa omfattningen av det urologiska klientel, vilket är i behov av specialistvård. Det framstår bl. a. som vanskligt att draga en gräns mellan denna grupp och de fall, som kunna behandlas på länsplanet. Åtskilliga lasarettsläkare äro nämligen fullt kom- petenta och villiga att behandla också komplicerade urologiska fall, medan andra åter gärna remittera även mindre krävande fall för specialistvård.

Under sådana förhållanden har utredningen nöjt sig med att i ämnet införskaffa uppgifter från den enda specialistavdelning i landet, som varit i bruk så lång tid, att erfarenhet hunnit samlas beträffande efterfrågan på vårdplatser, nämligen den urologiska kliniken på karolinska sjukhuset. Bedömningen kompliceras dock härvid av att ett stort och varierande antal urologiska fall ständigt vårdas också på sjukhusets allmänkirurgiska avdelning. Av 973 under år 1956 intagna urologiska fall voro ej mindre än 40 % remitterade från andra delar av landet än det egentliga upptagnings- området, Stockholms stad och Stockholms län. En undersökning av de remitterade patienternas hemort ger vid handen, att förhållandevis få fall från Syd- och Västsverige förekomma på grund av ovan omnämnda uro- logiska verksamhet i Lund och Göteborg. Stora delar av Götaland, hela Svealand och Norrland synas repliera på stockholmskliniken. Låga siffror för Uppsala och Västerbottens län torde sammanhänga med lokala intres— sen för urologisk verksamhet. Vid avdelningen föras icke väntelistor annat än i begränsad omfattning, enär de urologiska fallens akuta karaktär som regel icke medgiver uppskov med intagning. Icke akuta fall uppgivas dock vanligtvis få vänta ca fyra veckor.

Något mera adekvat uttryck för efterfrågan på urologvård kan på anförda skäl icke erhållas. De ovan redovisade uppgifterna från karolinska sjuk- huset berättiga emellertid till den i och för sig viktiga slutsatsen, att våra nuvarande resurser i fråga om urologi äro ojämnt fördelade över landet och icke motsvara behovet.

Med hänsyn till vad ovan anförts och under hänvisning särskilt till vad Svensk urologisk förening uttalat i ämnet finner utredningen sig böra förorda inrättandet av särskilda urologiska kliniker vid regionsjukhusen. Detta innebär sålunda en rekommendation från utredningens sida att full- följa den utveckling, som de ovannämnda avdelningarna vid karolinska sjukhuset, Lunds lasarett och Sahlgrenska sjukhuset äro uttryck för. Klini-

kernas storlek får givetvis anpassas efter lokala behov och förutsättningar, men de böra enligt utredningens mening omfatta minst två vårdenheter med vardera 25—30 sängar för att väl utnyttja en överläkares kapacitet.

Beträffande vårdenheternas detaljutformning vill utredningen framhålla vikten av att hänsyn tages till erfarenheterna av den på senare tid observerade oroväckande spridningen bland urologiska patienter av nosokomiala urinvägsinfektioner (infektioner som uppstå på sjukhus) med antibiotikaresistenta bakteriestammar. Det synes av denna anledning till- rådligt, att klinikerna förses med isoleringsrum utrustade med egen toalett och eget bad samt i övrigt med sjuksalar av mindre typ.

Överläkaren i urologi vid regionsjukhuset föreslås få självständig ställ- ning med hänsyn till de höga kvalifikationer han bör besitta. Klinikerna förutsättas nämligen bli utbildningsanstalter för landets urologer. Utred- ningen åsyftar härvid icke blott den egentliga specialistutbildningen utan även randutbildningen i urologi för allmänkirurger.

Utredningen vill slutligen, med hänsyn till urologins starka tekniska utveckling och vidgade arbetsuppgifter, förorda, att utöver regionklini- kerna —— vid de större centrallasaretten anställes särskild urologisk expert såsom biträdande överläkare eller eventuellt konsultläkare och att denne gives egna vårdplatser samt goda resurser för öppen vård.

På regionplanet förordar utredningen urologiska kliniker om 50——60 vårdplatser, varav 2/3 manliga med hänsyn till dessa sjukdomars högre frekvens hos män.

Läkarstaben synes med hänsyn till erfarenheterna vid karolinska sjuk- husets urologiska klinik böra omfatta 1 överläkare, 1 biträdande överläkare, 1 underläkare med 3-årsförordnande och 1 underläkare (randutbildnings- tjänst).

Radioterapi

Strålbehandling av i dag omfattar behandling med radium och radioaktiva isotoper, röntgenterapi inom 50—400 kilovoltområdet och med miljonvolts- anläggningar samt behandling med betatron med utnyttjande av både beta- och gammastrålning i form av rörelsebestrålning (konvergens-, rotations- och pendelbestrålning).

Vid planeringen av den radioterapeutiska vården i Sverige är det nödvän- digt att särskilja tvenne grupper arbetsuppgifter, vilka kräva väsentligt olika resurser, nämligen 1) strålbehandling av elakartade tumörer, till vilka även hänföras vissa all-

varliga sjukdomar i blodbildande organ, lymfvägar och bensystem, samt 2) strålbehandling av inflammatoriska och reumatiska sjukdomstillstånd, hudåkommor, vissa blodsjukdomar och ämnesomsättningsrubbningar samt smärtlindrande bestrålning.

Inom förstnämnda indikationsområde fordras hela den terapeutiska arsenalen. Inom det sistnämnda är det framför allt gränsstrålning samt röntgenbehandling inom 50—200 kilovoltområdet, som kommer till an- vändning, ävensom i vissa fall av änmesomsättningsrubbningar och blod— sjukdomar radioaktiva isotoper.

Redan kort tid efter upptäckten av röntgenstrålar och radium började dessa användas inom läkekonsten. Redan 1899 kunde svenskarna Stenbeck och Sjögren meddela, att de lyckats läka ett fall av hudkräfta med röntgen- strålar. Banbrytaren inom svensk radiologi Gösta Forssell insåg tidigt, att utvecklandet av radioterapin vid kräfta fordrade stor erfarenhet och att den icke kunde bedrivas, med mindre behandlingen centraliserades till väl utrustade institut. Denna Forssells framsynthet ledde till att strålbehand— lingen av ett flertal elakartade tumörer centraliserades till jubileumsklini- kerna i Stockholm, Lund och Göteborg, en organisation som genomfördes 1929 och som stått som en förebild och ett mönster för andra länder.

Vid den år 1929 genomförda organisationen uppdelades riket i tre upptagningsområden, och föreskrifter för hänvisning och intagning av patienter på jubileumsklinikerna fastställdes. Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Stockholm omfattar Stockholms stad, Stockholms, Upp- sala. Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings', Gotlands, Örebro, Väst— manlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens, Norr- bottens och Jämtlands län. Den 31 december 1955 motsvarade detta 58,0 % av Sveriges befolkning eller 4228 000 invånare. Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Göteborg omfattar Göteborgs och Bohus län, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands och halva Hallands län, d. v. s. en befolkning av 1 486 000 invånare, motsvarande 20,4 % av befolkningen. Jubileumsklinikens i Lund upptagningsområde omfattar Malmöhus, Kristianstads, Blekinge, Kalmar, Kronobergs och halva Hallands län, d. v. s. en befolkning av 1 577 000 invånare (21,6 %).

Vid beräknandet av antalet vårdplatser vid jubileumsklinikerna togs hänsyn till den vid radiumhemmet vunna erfarenheten och, i avsaknad av officiell morbiditetsstatistik, till G. Nyströms på uppdrag av Svenska cancer- föreningen utförda statistiska undersökningar över kräftsjukdomarna i Sverige (1922). Kommittén för avgivande av förslag rörande användning av Konung Gustaf V:s jubileumsfond framhåller den 23 maj 1929 beträffande behovet av vårdplatser följande: »Innan större erfarenhet vunnits om det befintliga behovet, torde antalet av ifrågavarande vårdplatser böra begrän- sas, men centralanstalten så planläggas, att den med minsta möjliga kost- nad kan vid behov utvidgas». En uppdelning av den radioterapeutiska kli- niken i en allmän och en gynekologisk avdelning anbefalldes, alldenstund

1 Från den 1 juli 1957 mottagas patienter från detta län för vård också på jubileumskliniken i Lund.

erfarenheten visat, att strålbehandlingen av kräfta i de kvinnliga underlivs— organen krävde flerårig utbildning i obstetrik och gynekologi.

Efter den år 1929 genomförda organisationen ha jubileumsklinikerna i Stockholm, Göteborg och Lund väsentligt utvidgats och deras verksamhet knutits till universitetssjukhusen. I den av riksdagen godkända propositio- nen 1954: 212 rörande läkarutbildningen framhålles' nödvändigheten av att de medicine studerande erhålla ökad undervisning i tumördiagnostik med särskild tanke på tidigdiagnos av cancer och att denna obligatoriska under- visning delvis skall meddelas vid jubileumsklinikerna. Ur undervisningens synpunkt och med hänsyn till de studerande själva vore det angeläget, att en radioterapeutisk centralanstalt förlades till Uppsala, då Stockholm saknar möjlighet att taga mot studerande från Uppsala och undervisningen delvis måste bedrivas samtidigt med andra kurser.

Tabellerna 5.9 och 5.10 ge en översikt av verksamheten vid jubileumsklini- kerna i Stockholm, Göteborg och Lund samt vid den provisoriska avdel- ningen i Uppsala. Uppgifterna gälla för år 1956. Vad angår kliniken i Göte- borg bör erinras om att en tillbyggnad skett, så att densamma numera omfattar 118 vårdplatser. En uppdelning av patientmaterialet på respektive allmänna och gynekologiska avdelningar har så långt möjligt genomförts.

Av de tabellariska sammanställningarna framgår, att jubileumskliniken i Stockholm 1956 hade ett nära tre gånger så stort upptagningsområde som vardera av klinikerna i Göteborg och Lund men att antalet vård- platser vid dess allmänna avdelning endast är 100 jämfört med 61 och 55 vid motsvarande avdelningar i Göteborg och Lund. Det totala antalet vård- platser vid samtliga klinikers allmänna avdelningar uppgår numera till 227. Under 1956 var antalet 216, av vilka ca 25 % på grund av bl. a. per- sonalbrist icke kunde utnyttjas under två månader. I övrigt ha vårdplat- serna till fullo utnyttjats. 4491 patienter, av vilka 1 603 nya, ha varit intagna på nämnda vårdplatser med en medelvärdtid av drygt 13 dagar. Man måste emellertid i detta sammanhang beakta,

1) att ett visst antal tumörpatienter, som erhålla radioterapi vid jubile- umsklinikerna, på grund av platsbristen måste inkvarteras på andra klini- ker, i första hand på kirurg- och öron-näs-halsavdelningarna,

2) att en del av de polikliniskt behandlade patienterna rätteligen borde vårdas såsom sängliggande på sjukhuset under behandlingen,

3) att platsbristen tvingat läkarna att ofta intensifiera terapin på ett icke önskvärt sätt och att patienterna ofta måste utskrivas, innan man kunnat bedöma strålreaktionen, samt

4) att vederbörande överläkare tvingats att avvisa ett stort antal patien- ter, som visserligen ej kunnat räkna på varaktig hjälp men vilka dock skulle ha haft nytta av strålbehandling. Antalet sådana avvisade patienter är störst vid jubileumskliniken i Stockholm och flera än de under 1956 mottagna nya fallen (655 st.).

Slutligen måste vid bedömande av platsbristen hänsyn tagas till vänte— tiden. Antalet väntande uppgår vid de allmänna avdelningarna på samtliga centralanstalter till 76, varav 48 komma på jubileumskliniken i Stockholm. Dessa väntelistor markera ytterligare den överbelastning, som de radio- terapeutiska centralanstalterna ha att kämpa med. Att de icke äro siffer- mässigt mera påfallande beror på att oftast någon väntan ej kan tolereras med hänsyn till att sådan skulle innebära minskad effektivitet av behand— lingen. Det är därför man försökt placera patienterna på andra kliniker, förkorta vårdtiden och så långt möjligt använda sig av poliklinisk behand- ling.

Vad här framhållits beträffande jubileumsklinikernas allmänna avdel- ningar gäller i princip även de gynekologiska (tabell 5.10). Det bör framhål— las, att nära nog samtliga fall i landet av kräfta i livmoderhalsen eller slidan intagits för radiumbehandling vid jubileumsklinikerna eller radio- terapeutiska avdelningarna i Uppsala och Malmö (inalles 778 nya fall 1956'. Av övriga fall av kräfta i de kvinnliga underlivsorganen har åt- minstone vid stockholmskliniken ett stort antal måst avvisas eller erhållit röntgenbehandling polikliniskt. Antalet vårdplatser vid jubileumsklinikernas samtliga gynekologiska avdelningar är numera 121. Under 1956 var antalet 106, varav dock ca 25 % icke kunnat utnyttjas under två månader av nämnda år.

Vid de gynekologiska avdelningarna vid jubileumsklinikerna i Göteborg och Lund var vårdplatsbehovet 1956 relativt väl tillgodosett med tillsam- mans 56 vårdplatser. Väntetiden är vid avdelningen i Lund ingen och vid avdelningen i Göteborg relativt kort. Medelvärdtiden för givna radium- behandlingar är den önskvärda, d. v. 5. 7—8 dagar.

Vid den gynekologiska avdelningen vid jubileumskliniken i Stockholm äro förhållandena mycket otillfredsställande. Den starka ökningen av arbetet har tvingat till genomförande av åtgärder, som ur många synpunkter måste anses olämpliga. Medelvärdtiden för patienter, som undergå radium- behandling, är t. ex. endast 2—3 dagar. En ökning av medelvärdtiden för denna grupp av patienter till den önskvärda, 7—8 dagar, skulle vid samma tillströmning av patienter erfordra en ökning av antalet vårdplatser med 25. Hänsyn har då icke tagits till att ett stort antal patienter, som rätteligen bort intagas på avdelningen, erhållit poliklinisk behandling och att vänte- tiden är sex veckor eller mera. Arbetet vid denna avdelning är till den grad uppdrivet, att trots alla vidtagna skyddsåtgärder de stråldoser, för vilka personalen vid vård- och operationsavdelningarna utsättas, väsentligt över- stiga de som yrkesinspektionen i överensstämmelse med internationella föreskrifter angivit som maximalt tillåtna.

I fråga om den radioterapeutiska verksamheten i Uppsala framgår av tabellerna, att densamma icke förfogar över några egna vårdplatser utan är inhyst i huvudsak på kvinnokliniken, där 10—20 vårdplatser stå' till

förfogande. Behandlingen måste därför begränsas till vad som kan genom- föras ambulatoriskt och till gynekologiska cancerfall, för vilka de nämnda mera permanent disponibla vårdplatserna stå till förfogande. Endast ett mindretal fall har erhållit behandling såsom intagna på andra av sjukhusets kliniker. Direktionen för akademiska sjukhuset har emellertid beslutat att från och med den 1 juli 1958 inrätta en vårdavdelning för radioterapifall med förläggning inom befintliga vårdavdelningar. Statsverkspropositionen för 1958/59 upptaget inrättande vid den radioterapeutiska kliniken av en underläkartjänst. Riksdagen har sedermera beslutat i enlighet med propo- sitionen.

Strålbehandling har sedan länge bedrivits vid alla större röntgenavdel- ningar, vid flertalet av dessa med begränsning till röntgenbehandling av inflammatoriska och reumatiska åkommor, vissa lymfkörtel- och blod- sjukdomar, till smärtlindrande behandling av långt framskridna tumörer samt till rutinmässig röntgenbestrålning i samband med operation av bröst- och äggstockskräfta.

Vid överläggningarna i medicinalstyrelsen i oktober 1954 framhölls av representanter för röntgendiagnostik och radioterapi, att utvecklingen gått snabbt framåt inom båda verksamhetsområdena, vilket haft till följd, att det blivit allt svårare för röntgenläkarna vid centrallasaretten att handha denna behandling. Det vore därför i princip lämpligt med skilda avdel- ningar för diagnostik och terapi. Man var dock ense om att stor försiktighet borde iakttagas, då det gällde att skapa särskilda avdelningar för denna form av strålterapi på Iandstingsplanet. I intet fall borde medgivas mer än en sådan avdelning inom samma landstingsområde, och helst borde en terapiavdelning vara gemensam för flera närliggande landsting. Svenska radiologförbundet framhöll vid överläggningar i medicinalstyrelsen 1956 att ett oundgängligt behov förelåg att inrätta flera självständiga radioterapi— avdelningar med begränsade arbetsuppgifter, ledda av fullt utbildade radio- terapeuter.

Självständiga radioterapeutiska avdelningar med egna föreståndare utan- för jubileumsklinikerna finnas för närvarande vid Södersjukhuset i Stock- holm, allmänna sjukhuset i Malmö samt centrallasaretten i Gävle och Örebro. Beslut om inrättande av en dylik avdelning vid centrallasarettet i Linköping har fattats. Den torde komma att omfatta högst 20 vårdplatser.

Tabell 5.12 ger en översikt över dessa självständiga radioterapeutiska av- delningars verksamhet.

Omfattningen av denna strålterapi antyder, att ett behov av särskilda radioterapeutiska avdelningar utöver centralanstalterna föreligger vid en- staka centrallasarett. Där sådana terapiavdelningar med ett begränsat antal vårdplatser anses motiverade, böra de vara helt skilda från de diagnos- tiska. Verksamheten därstädes bör enligt utredningens bestämda mening inskränkas vad beträffar tumörterapin till behandling av långt fram-

skridna fall och till rutinmässig standardbehandling av vissa tumörsjuk- domar och hör vidare ske i intim kontakt med närmaste centralanstalt för radioterapi. Erfarenheten har visat, att en dylik organisation avlastar verk- samheten vid denna och ej sällan medför uppenbara fördelar för patienterna. Trots detta anser utredningen, att största återhållsamhet bör iakttagas vid inrättande av sådana avdelningar och att radioterapin i möjligaste mån bör centraliseras till centralanstalter.

Vid de i medicinalstyrelsen i oktober 1954 hållna överläggningarna fram- höll professor Strandqvist att, för att man skulle kunna följa och tillgodo- göra sig utvecklingen inom kräftsjukdomarnas område och eventuellt göra nya rön, jubileumsklinikerna måste hållas på en mycket hög nivå och till- föras ett tillräckligt stort patientmaterial. Eventuellt måste ytterligare sådana kliniker tillskapas, vilket emellertid komme att draga betydande kostnader såväl i fråga om byggnader som apparater. I den efterföljande diskussionen framhölls, att centralanstalter borde i första hand finnas vid undervisningssjukhusen. Som en första åtgärd för erhållande av utvidgade resurser för den centraliserade radioterapeutiska vården borde en utbygg- nad äga rum av nuvarande jubileumskliniker.

De av utredningen infordrade uppgifterna rörande strålterapin tala be- stämt för att en utbyggnad av behandlingsresurserna för maligna tumörer snarast bör komma till stånd och att behovet av vårdplatser vid välutrustade centralanstalter av den typ de nuvarande jubileumsklinikerna representera är särskilt trängande. Utredningen tager härvid även hänsyn till de väsent— ligt vidgade möjligheter, som under senare år erbjudits radioterapin genom nya landvinningar på det tekniska planet och som måste ställas till tumör- behandlingens förfogande. Det är tänkbart, att dessa framsteg möjliggöra, att inom kort vissa djupliggande tumörer bli bättre tillgängliga för strål- behandling, såsom kräfta i magsäck, tarmar, bukspottkörtel, och att därmed ett helt nytt behandlingsklientel framkommer. Sådana tumörer ha tidigare icke lämpat sig för ifrågavarande behandling och även resultaten av kirurgisk terapi äro ofta otillfredsställande.

Erforderlig ökning av vårdplatser av centralanstalttyp kan emellertid icke lämpligen ävägabringas enbart genom utbyggnad av de nuvarande jubi- leumsklinikerna, då dessa därigenom skulle bliva alltför stora. Inrättandet av ytterligare centralanstalter torde därför bli ofrånkomligt, och det måste anses nödvändigt, att en radioterapeutisk klinik ingår i varje regionsjukhus med hänsyn till bl. a. övriga regionspecialiteters behov av nära samarbete framför allt i fråga om pre- och postoperativ tumörbehandling. Därmed skulle även vinnas, att avståndet mellan hemort och centralanstalt skulle minskas. Tidigare har utredningen framhållit, att medicinska skäl, särskilt vissa tumörslags och vissa tumörlokalisationers ovanlighet, tala för en stark centralisering av de elakartade tumörernas behandling.

Även ekonomiska skäl visa hän i samma riktning. Kostnaden för radium

och andra radioaktiva ämnen är mycket hög, vartill komma betydande utgif- ter för miljonvoltanläggningar för röntgenterapi, betatroner, gammatroner. koboltkanoner etc.

Genom docent Kottmeier har utredningen erhållit uppgift om kostnader för viss sådan standardapparatur, avsedd för en medelstor centralanstalt.

En gammatron .................................. 400 000: -— En betatron .................................... 700 000: —— Två telekoboltapparater mod. Radiumhemmet ...... 90 000: Sju 250-kv-röntgenterapiapparater ................ 595 000: Ett pendelstativ ................................ 40 000: En rotationsapparat ............................. 60 000: _— En Chaoul-apparat .............................. 20 000: — En närbestrålningsapparat ....................... 16 000: 2 gram radium +packning av radiet i tuber och instru—

mentering .................................... 325 000: Ett packningsbord .............................. 22 000: -—

Summa kr. 2 268 000:

]

Dessutom erfordras instrumentutrustning för avdelningen för klinisk fysik enbart med hänsyn till sjukvårdens behov för en kostnad av ca 200 000 kronor.

Ett isotoplaboratorium av den omfattning, som behövs vid en klinik av radiumhemmets storlek, fordrar en instrumentutrustning för sjukvårdens behov till ett belopp av i runt tal 200 000 kronor.

Vid överläggningar i medicinalstyrelsen i mars 1956 med dess huvud- mannaråd och representanter för Svenska radiologförbundet, radiofysiska institutionen och Sveriges sjukhus- och hälsofysikers förbund behandlades en framställning om inrättandet av tjänster som sjukhusfysiker vid alla radioterapeutiska avdelningar, således även vid de sistnämnda mindre avdelningarna. Man erinrade härvid om att exempelvis i England ingen enda radioterapeutisk klinik arbetade utan fysiker och att strålningsfysi- kens snabba utveckling inom radiologin medfört en nydaning av apparatur och mätmetoder samt att de medicinska radiologerna i sin verksamhet där- för blivit starkt beroende av fysiker med specialkunskaper i strålningsfysik. Detta gällde även för utnyttjandet av radioaktiva isotoper i terapin. För förebyggande av strålningsskador vore sjukhusfysikerna av den största betydelse. Överläggningen gav uttryck för en samstämmig uppfattning om behovet av strålfysiker, där terapeutisk verksamhet bedreves, således även vid den mindre typen av terapiavdelningar.

För egen del vill utredningen ansluta sig till den ovan redovisade upp- fattningen och starkt understryka det särskilda behov av sjukhusfysiker, som föreligger vid i första hand centralanstalter för radioterapi, alltså vid regionsjukhus. Därutöver föreligger enligt utredningens mening ett behov av sjukhusfysiker vid de större centrallasaretten, så att möjligheter skapas på länsplanet till konsultation av strålfysiker för samtliga sjukvårdsinrätt— ningar och läkare, som bedriva radiologiskt arbete. Detta torde emellertid

97 på grund av bristen på fysiker med denna specialutbildning ej kunna realiseras inom den närmaste framtiden, och därigenom ökas betydelsen av att strålningsfysiken är representerad på regionplanet.

t'tomordentliga framsteg ha gjorts inom teknik och fysik, vilka givit oss resurser, som delvis ännu icke kunnat utnyttjas. Redan nu fordrar modern strålningsterapi, sådan den bedrives vid centralanstalterna, tillgång till dyrbar och komplicerad apparatur och ett välutrustat isotoplaboratorium. För utnyttjandet av dessa resurser och skötsel av apparaturen är det nöd— vändigt att ha en kvalificerad personal, icke blott strålfysiker utan också andra tekniker, med vilka radioterapeuten kan i intimt samarbete planlägga behandlingen i varje enskilt fall. Allt större krav måste ställas på en god och om möjligt homogen stråldosfördelning i tumören och största möjliga bevarande av den normala vävnaden. Genomförandet av en dylik behandling fordrar, som professor Hultberg m. fl. klart påvisat, en förfinad diagnostik och ett intimt samarbete med sjukhusfysiker. Icke minst viktigt är, att radioterapeuten har omedelbar kontakt med en i tumördiagnostik och strål- histologi erfaren patolog och att ett välutrustat cytologiskt laboratorium med möjlighet att utföra punktions- och smear-diagnostik finnes vid cen- tralanstalten. Rörande denna verksamhet hänvisas till sid. 128. Utredningen, som vill motverka en alltför stark uppsplittring av regionsjukhusets omfat- tande laboratorieorganisation, anser, att såväl strålpatologen som cytologen bör inordnas under det patologiskt-anatomiska laboratoriet.

Icke nog kan understrykas betydelsen av att radioterapeuten upprätthål- ler en intim kontakt med andra specialister beträffande såväl diagnostik som terapi. Ej minst ett gott samarbete med företrädare för de speciali— teter. som behandlas i detta betänkande, såsom neuro-, thorax- och plastik- kirurger, urologer, dermatologer, är av betydelse för utvecklandet av behand- lingsmetoder och uppnåendet av goda behandlingsresultat. Centralanstal- tema för behandling av de elakartade tumörerna måste därför vara en integrerande del av regionsjukhusen.

Stundom användes också benämningen cancerkliniker för att beteckna denna typ av sjukvårdsanstalter. Alltjämt representerar strålterapin vid sidan om kirurgin vårt mäktigaste vapen mot de i samhället mycket ni- bredda kräftsjukdomarna, som utgöra den näst vanligaste dödsorsaken i Sverige liksom i de flesta s. k. utvecklade länder och som befinna sig i tilltagande på grund av såväl medellivslängdens ökning som vissa fak- torer i det moderna samhället av delvis outforskad natur. Under decen- nier har man sökt efter kemiska vapen mot cancer eller denna närstå- ende sjukdomar. Den farmakoterapeutiska arsenalen upptager numera åtskilliga sådana läkemedel, bland vilka först bör nämnas den grupp, som påverkar celldelningen. Experimentell och klinisk forskning arbetar emel- lertid oavbrutet på nya kemoterapeutiska medel. I detta sammanhang bör också nämnas hormonbehandlingen vid cancer, där särskilt goda resultat

uppnåtts vid lokalisationer till de manliga och kvinnliga genitalorganen och bröstkörtlarna. Här bör erinras om vissa hypofys- och binjurehormo— ners inflytande på cancerprocessen och om den kirurgiska verksamhet, som i anslutning härtill utvecklats. Forskningen närmar sig också cancerbehand- lingen på andra vägar t. ex. immunobiologiska.

Det klientel, som vårdas på våra nuvarande jubileumskliniker, represen— terar ett ur klinisk synpunkt mycket mångsidigt material, och terapin vidgar sig oavbrutet utöver den egentliga strålterapin. Det måste därför sägas föreligga goda skäl för att till centralanstalterna för radioterapi utöver de specialister, som nyss antytts, knyta också internister med special- utbildning på de här viktigaste områdena hematologi (blodsj ukdomari och endokrinologi. Både den kliniska omvårdnaden om de sjuka liksom forsk- ningen på cancerbehandlingens område skulle enligt utredningens mening draga stor nytta av en sådan anordning. Dessa läkare borde givas konsult— läkares (enligt sjukhuslagstiftningsförslaget) eller överläkares ställning. Även här borde sålunda principen om flera överläkare på samma klinik accepteras.

Som av den hittillsvarande framställningen framgått är det endast verk- samheten vid centralanstalterna dit i princip all behandling av maligna tumörer bör centraliseras _ som enligt utredningens mening bör närmare beaktas vid arbetet på en regionvårdsplanering. De nämnda mindre avdel- ningarna äro närmast en länsspecialitet.

Utredningen, som förvånat sig över den mycket ojämna fördelningen av vårdplatserna för radioterapi vid de tre centralanstalterna, har använt sig av de jämförelsemöjligheter beträffande platsbehovet, som därigenom yppat sig. Härvid har utredningen begagnat sig av det högre vårdplatsantal. som efter utbyggnaden i Göteborg står till förfogande.

L'pptagningsområdets Vårdplatser per

antal invånare 100 000 invånare

Stockholm ............. 4 228 000 på allm. avd. 2,36 » gyn. » 1,18

Göteborg .............. 1 486 000 på allm. avd. 4,84 » gyn. » 3,09

Lund ................. ] 577000 på allm. avd. 3,48 » gyn. » 1,58

Summa 7 291 000

Jubileumskliniken i Stockholm framstår, som tidigare nämnts, såsom i hög grad överbelastad. Dess relativa platsantal är endast hälften av det i Göteborg och väsentligt underskridande även lundaklinikens. Från jubi— leumskliniken i Stockholm har också den svåra platsbristen upprepade gånger påpekats och senast i november 1957 föranlett karolinska sjukhusets direktion att hos Konungen hemställa om snara åtgärder till platsbristens

hävande. Sjukhusets framställning avser i första hand förbättring av be— handlingsmöjligheterna för av underlivskräfta lidande patienter och har i december 1957 överlämnats till regionvårdsutredningen för att tagas i över- vägande vid fullgörandet av utredningsuppdraget.

Bäst tillgodosedd med platser är jubileumskliniken i Göteborg, men även där är situationen långt ifrån tillfredsställande, bl. a. på grund av att klini- ken ej har sådana avlastningsmöjligheter, som stå centralanstalterna i Stockholm och Lund till buds genom de mindre radioterapeutiska lasa- rettskliniker, som finnas vid närbelägna sjukvårdsinrättningar. Kliniken har några tiotal väntande. Vårdplatserna utnyttjas väl med en medelbelägg- ning av 91 % och en medelvårdtid av ordinär längd. Från klinikchefen har under hand erfarits, att på grund av platsbrist alltför många patienter vårdas polikliniskt och att en hel del fall måste avvisas. Även vid Lunda— kliniken föreligger platsbrist, och det har därifrån klagats över att behand— lingstiderna äro för korta. Ett visst antal vårdplatser måste vidare lånas på andra kliniker. Medelbeläggningen är 88 % och medelvärdtiden 11 dagar.

Utredningen finner det styrkt, att ett betydande underskott på radiotera- peutiska vårdplatser förefinnes, framför allt i landets norra och mellersta delar, samt att jubileumskliniken i Stockholm är klart otillräcklig för sitt nuvarande upptagningsområde. Enbart för att omhändertaga de på andra kliniker inackorderade och de väntande samt för att reglera vårdtiden för de radiumhehandlade fallen av livmodercancer skulle sistnämnda klinik be- höva ytterligare 82 vårdplatser. Ändock skulle åtskilliga, som för närva- rande ej alls kunnat mottagas eller som varit hänvisade till poliklinisk behandling, icke bli tillgodosedda med vårdplatser.

Tillämpas den nu för Göteborgsklinikens upptagningsområde befintliga platstillgången (knappt 8 vårdplatser per 100000 invånare), vilken som ovan antytts redan i nuläget kan anses i underkant, skulle hela landet behöva ej mindre än ca 260 nya platser vid centralanstalt utöver de nu existerande 322. Utredningen är medveten om att detta kan bedömas som en alltför försiktig beräkning, men den anser sig dock för närvarande ej berättigad att gå längre än att föreslå ovannämnda i och för sig mycket betydande utökning av platsantalet, framför allt av det skälet att det mate— rial, som stått den till buds för behovsbedömningen, synes osäkert och be- träffande de olika anstalterna ej helt jämförbart. Härtill kommer, att en viss om än mycket begränsad utbyggnad av de nyssnämnda mindre radio— terapeutiska avdelningarna inom sjukvårdsområdena är att emotse. En sådan skulle inom Göteborgsregionen, som helt saknar denna Vårdtyp, vara påkallad med hänsyn till bl. a. att för regionen föreslås en endast obetydlig ökning av vårdplatserna vid centralanstalten.

Med sistnämnda relationstal skulle sålunda för en miljon invånare krävas omkring 80 vårdplatser. Fördelningen mellan gynekologiska och allmänna vårdplatser, som för närvarande är ca 1: 2, finner utredningen skäl föreslå

något förskjuten till de gynekologiska platsernas förmån, då belastningen är större i fråga 0111 dessa (jfr tabell 5.10). Enligt vad som framförts vid diskussioner med fackmän på området och av den hittillsvarande verksam- heten vid jubileumsklinikerna att döma, skulle en ur organisatorisk syn- punkt lämplig storlek för en centralanstalt vara 100—150 vårdplatser. Som tidigare nämnts tala de höga utrustnings- och driftkostnaderna för en centralisation till stora anstalter.

Den nuvarande läkarstaben vid centralanstalterna räknar en överläkare för vardera allmänna och gynekologiska avdelningen. Erfarenheten har visat, att vid en anstalt av radiumhemmets i Stockholm storlek (150 vård- platser) två biträdande överläkare vid den allmänna och en vid den gyne- kologiska avdelningen äro erforderliga. Utredningen har därför räknat med en biträdande överläkare för ungefär varje 50-tal patienter vid allmän respektive gynekologisk avdelning var för sig. Det önskvärda antalet under- läkare har angivits till en på 12 å 13 vårdplatser, särskilt med hänsyn till den polikliniska verksamhetens omfattning. Detta motsvarar den nuva- rande tilldelningen. Vid de gynekologiska avdelningarna äro underläkarna i regel anställda endast under kort tid för att förvärva erforderlig utbild-

Tabell 5.9. Verksamheten vid radioterapeutiska centralanstalternas allmänna

avdelningar Antal Antal För radiote— Antal Upptag- tillgång]. rapi intagna nya vän- . . vård- . Medel- (Aentral- nmgsom- Antal 1 ts r vård- patienter tande vår d- anstalt rådets antal läkare ]) aåe platser under 1956 patienter d invånare klirlfiken på andra 31/12 agar kliniker Alla Nya 1956 Stockholm 4 228 000 1 överläk. 1001 obestämt, 21042 655 48 ca 13 2 bitr. 10—20 överläk. 10 underläk. Göteborg 1 486 000 1 överläk. 61 1 502 441 19 13,2 1 förste läk. 4 underläk. Lund 1 577 000 1 överläk. 55 obestämt 885 507 9 13,5 2 bitr. överläk. 4 underläk. Uppsala — 1 överläk. —— obestämt, _— — 0 1 underläk. ca 10 Summa 7 291 000 4 överläk. 216 4 491 1 603 76 4 bitr. överläk. 1 förste läkare 19 underläk.

1 Det officiella vårdplatsantalet var 99. ? Inkluderar patienter inackorderade på andra kliniker; deras antal kan ej angivas.

Tabell 5.10. Verksamheten vid radioterapeutiska centralanstalternas gynekologiska avdelningar

Medel- vård- dagar

för radium-

be- handl.

Antal tillgång]. vård- platser på kvinno- kliniker

För radiote- rapi intagna patienter under 1956

Antal nya vän- tande patienter 31/12 1956

Antal vård- platser på kliniken

Upptag- ningsom- rådets antal invånare

Antal läkare

(Zentral- anstalt

Alla Nya

4 228 000 överläk. bitr. överläk. underläk.

Stockholm

1 486 000 överläk.

un derläk.

Göteborg

1 577 000 överläk.

underläk.

bitr. överläk. (anst. på kvinnoklin.)

Lund

Uppsala

2 318

68

7 291 000 3 överläk. 2 bitr. överläk. 7 underläk.

Tabell 5.1]. Antal isotopundersökningar och —behandlingar under 1956 vid de radio- terapeutiska centralanstalterna

Undersökningar

3 155 789

Stockholm ............... Göteborg ................ Lund ...................

714

Behandlingar

812 171

3 967 960 714

Tabell 5.12. Översikt av de självständiga radioterapeutiska avdelningarna vid central- lasarett

Antal vård- platser på klini- ken

Upptag- nings— område

Antal läkare

Central- lasarett

Antal tillgängl. vårdplatser på andra kliniker

För radio- terapi intagna p atienter under 1956

Antal nya väntande patienter 31 /12 1956

Isotop- behandl. patienter

Stock- holms stad

överläk. 28 3 underläk.

Södersjuk- huset, Stockholm

Gävle överläk.

underläk.

Gävle- borgs län

överläk. underläk.

Malmö stad

Örebro län

Malmö

Örebro överläk.

enstaka

enstaka

enstaka

182

304

194 allm. 106 gyn.

10

överläk. underläk.

Summa

786

ning i gynekologisk radioterapi för kompetens till lasarettsläkartjänsl i gynekologi. Detta medför, att samtliga underläkartjänster vid dessa torde kunna ges karaktären av randutbildningstjånster. Annorlunda är fallet på de allmänna avdelningarna, där man förvärvar den egentliga specialist- kompetensen i radioterapi. Här har utredningen räknat med att tjänsterna fördelas lika på l-årsförordnanden resp. 3-årsförordnanden.

Utredningen föreslår, att centralanstalter för radioterapi (cancerklini- ker) ingå i den regionala sjukhusorganisationen. Deras vårdplatsantal hör beräknas till 8 per 100 000 invånare. Till sådana institutioner höra i prin— cip utom erforderliga läkarkrafter för den radioterapeutiska vården också knytas internmedicinare i konsult- eller överläkarställning med special- utbildning särskilt i hematologi. Undantag bör endast göras för de minsta institutionerna, där den internmedicinska expertisen får tillgodoses på annat sätt. Anstalterna böra vidare utrustas med isotoplaboratorium. Strål— fysiker och övriga erforderliga tekniker böra finnas vid samtliga region— sjukhus.

Dermatologi

Utredningen har redan i kap. 3 något berört dermatologins ställning och betecknat den som en specialitet, vilken utan varje tvivel bör vara represen- terad på regionplanet men dessutom behöver tillgodoses med kliniker inom de större sjukvårdsområdena. Härvid har också uppmärksamheten fästs på den stora verksamhet i öppen vård, som förekommer inom denna spe— cialitet.

Av ålder ha hud- och könssjukdomarna sammanförts till en gemensam specialitet, och i denna framställning innefattas i begreppet dermatologi också könssjukdomarna venereologin.

Vid överläggningarna i medicinalstyrelsen med huvudmannarådet och representanter för dermatologi och venereologi i november 1954 kunde man konstatera, att vårdresurserna för hud- och könssjukdomar voro otillräck- liga. Sannolikt motsvarade de icke hälften av det totala behovet för landet. Detta hade beräknats till 1,5 platser per 10 000 invånare, en siffra som möttes med gillande vid den nämnda överläggningen. Man var vidare enig om att uppfattningen om hud- och könssjukdomarnas frekvens borde leda till att varje landsting med 250 000 invånare och därutöver kunde rekom— menderas att anordna en dermatologisk klinik i anslutning till sitt central— lasarett. Vid sammanträdet underströks, att vid inrättande av dermatolo- giska kliniker vid centrallasarett hänsyn borde tas till industriernas växande behov av yrkesmedicinsk vård, där behandlingen av just hudsjukdomar spelar en framträdande roll.

Utredningen har genom sin enkät till samtliga delade lasarett inhämtat uppgifter per den 31/12 1956 från de specialavdelningar, som finnas inrät-

tade för dermatologi, samt från sjukhus utan speciella vårdavdelningar men där underläkare med specialistutbildning eller konsultläkare är avdelad för vård av de dermatologiska fallen. Denna utredning har Visat, att dermatolo- giska specialavdelningar finnas vid 10 sjukhus, däribland alla som kunna ifrågakomma som regionsjukhus för de mellersta och södra delarna av lan- det. För Norrlands del kan man konstatera, att dermatologin endast är till— godosedd genom en specialistutbildad underläkare, som utövar en ganska begränsad verksamhet vid Sundsvalls lasarett. Under 1957 har tillkommit en konsulttjänst för dermatologi i Karlstad, varjämte en extra läkartjänst med överläkares ställning inrättats i Borås. I Kungl. Maj:ts proposition nr 188'1957 föreslås, att medicinsk högskola skall inrättas i Umeå, omfattande propedeutisk och klinisk utbildning i alla de ämnen, som ingå i studierna efter medicine kandidatexamen. Riksdagen har i skrivelse nr 397/1957 bi- fallit Kungl. Maj:ts förslag. Vid högskolan skall en dermato-venereologisk klinik om 25 vårdplatser inrättas under det första uppbyggnadsskedet, som skall vara avslutat den 1 september 1960.

Med anledning härav finner regionvårdsutredningen, att dermatologiska kliniker redan kunna anses vara i princip införlivade med de sjukhus, som rimligtvis kunna komma i åtanke som regionsjukhus. Den av utredningen verkställda enkäten, som återspeglar status den 31 december 1956, anger ett antal vårdplatser om 636, under det att den vid överläggningarna i medi- cinalstyrelsen nämnda siffran 0,15 på 1 000 skulle för landet innebära ett vårdplatsantal av 1 094. Ett betydande underskott på dermatologiska vård— platser skulle sålunda föreligga.

I fråga om könssjukdomarna finner utredningen, att det totala vårdbeho- vet sedan penicillinets införande i terapin 1946 är tämligen konstant och praktiskt taget helt betingat av gonorrén, sedan syfilis blivit alltmer sällsynt och senare år uppträtt med endast 150—200 fall årligen. Däremot synas hudsjukdomarna öka i frekvens framför allt genom antalet allergiska eksem framkallade genom överkänslighet mot det stora antalet kemiskt tekniska preparat, som numera komma till användning dagligdags, särskilt i olika slags yrkesarbete.

Det bör påpekas, att dermatologin är en i viss grad säsongbetonad speciali- tet med maximum för sj ukdomsfrekvensen under vinterhalvåret. Uppgifterna i enkäten rörande väntelistorna måste bl. a. av denna anledning bedömas med viss reservation. Å andra sidan torde svårigheten att snabbt bereda hudsjnka vård på specialavdelningarna leda till, att talrika dylika patienter aldrig upptagas på väntelistorna utan i stället måste skötas i ambulant vård eller på andra avdelningar. Härigenom kan i många fall sjukdomsförloppen i onödan bli förlängda.

Den verkställda utredningen visar vidare, att behovet av dermatologiska vårdplatser är högst olikformigt täckt inom skilda områden samt att karo- linska sjukhuset, Lunds lasarett och Holtermanska sjukhuset i Göteborg

Tabell 5.13. Sjukhus med specialavdelning för dermatologi

Intagna

Underläk are 3 1 / 1 2 1 956

Vårdplatser

SJURhus 31/12 1956 I)ärav

Totalt utomlänspat.

Väntande 31/12 1956

Sjukhus, som remitterat patienter till dermato- logisk avd.

165 1 590 Sthlms stad 39,7 % Sthlms lån 30,7 % Rikspat.

29,6 %

(959)

Karolinska sjuk- sjukhuset1

10 (även pol. dess- utom 2 hitr.1äk.)

S:t Görans

sjukhus, Stockholm1 2

Södersjukhuset, Stockholm1 Akademiska sjukhuset, Uppsala1 Norrköpings las.3 Linköpings lasarett'

32

2" v 30

Södersjukhuset Norrtälje Löwenströmska Södertälje Stocksunds Nyköpings Eskilstuna Norrköpings Jönköpings Kalmar Västerviks Visby Borås Karlstads Kristinehamns S:t Eriks sjukhus Kronprins. Lovisas vård vårdanstalt Södersjukhuset Ersta sjukhus

Sala las. Falu » Gävle »

Vadstena lzm

Örebro las. Västerås » Köpings » Ludvika » Bollnäs » Härnösands Sundsvalls » Sollefteå garn.sjukhus Östersunds las. Umeå » Skellefteå » Gällivare »

Luleå » Bodens garn.sjukhus Piteå las.

Linköpings las. Hudiksvalls lus. Bollnäs » Sundsvalls

Yasin-x H..—, In.-;

Allmänna sjuk- huset, Malmöl Lunds lasarett1

leloltermanska sjukhuset, Göteborg1

Örebro lasarett1 Summa

74

?] "."

00

701 1183

1 002

563

104

26 6 925 1 372

ca 150

Ängelholms las. Jönköpings las.

Värnamo Växjö Kalmar Karlskrona Kristianstads

))

Jönköpings las.

Varbergs » Mölndals » Uddevalla » Vänersborgs »

Mariestads las Karlskoga »

Ängelholms las.

ll" ssleholms Hälsingborgs Lands rona Halmstads Varbergs Borås Mariestads Karlstads Kristinehamns Köpings las.

1 Förestås av överläkare. ? » » bitr. överläkare. 3 » » konsultläkare.

fungera som regionsjukhus för betydande befolkningsgrupper, vilkas storlek emellertid ej närmare kan angivas.

I fråga 0111 Stockholms stad, Malmö stad, Örebro län och Östergötlands län kan man emellertid hänföra platstillgången till ett bestämt befolkningsun- derlag.

Man får då följande relationstal:

Stockholms stad .................... 0,30 vårdplatser per 1 000 invånare Malmö stad ........................ 0,37 » >> » » Östergötlands län (avd. i Linköping och

Norrköping) .................... 0,10 » » » » Örebro län ................... . . _ . 0,11 » >> >> »

Man finner vidare, att klinikerna i Linköping, Norrköping och Örebro årligen vårda flera patienter på varje vårdplats (12,6, 26,5 och 19,4 resp..) än riksmedeltalet (10,7) samt att antalet väntande måste sägas vara förhål- landevis högt på dessa platser. Malmökliniken har däremot inga väntande och synes även kunna taga patienter från andra håll (Ängelholms lasarett). Stockholms stad, som också disponerar vårdplatser på karolinska sjukhuset. har ej heller något nämnvärt antal väntande, varför behovet av vårdplatser för stadens del torde motsvara tillgången. Utredningen finner det därför sannolikt, att behovet av vårdplatser för hud- och könssjukdomar i de större städerna, där frekvensen av könssjukdomar är hög och där industrialise- ringen också är stark, bör beräknas till 0,3 per 1 000 invånare.

I fråga om landsorten finner utredningen styrkt, på grund av erfarenhe- l terna från Östergötlands och Örebro landstingskommuner, att man för l centrallasarett belägna i medelstora städer måste räkna med flera vårdplatser l än vad dessa sjukvårdshuvudmän för närvarande disponera. I överensstäm- l melse med vad som framkom vid överläggningarna i medicinalstyrelsen vill utredningen därför förorda 0,15 per 1 000 invånare, där ej de ovannämnda storstadssynpunkterna behöva läggas.

Med hänvisning till nyssnämnda överläggningar och avgivna årsberättel- ser finner utredningen styrkt, att behovet av ambulatorisk vård är betydande och påkallar en decentralisering av specialisterna även om vårdavdelningar-na härigenom skulle bliva relativt små.

Av stor betydelse synes däremot vara, att klinikerna på regionplanet bli tillräckligt stora, då även med en utbyggd perifer vård de mera komplice— rade fallen komma att dragas till dessa och då undervisning och forskning har behov av ett relativt stort inneliggande klientel. Då en dermatologisk vårdenhet enligt Svensk dermatologisk förenings (en sammanslutning av landets hudläkare) mening lämpligen omfattar 25—30 vårdplatser, böra därför minst två sådana enheter finnas centralt anordnade inom en region om en miljon invånare. Att kliniker på regionplanet av denna storleksordning

organiseras vill utredningen rekommendera som första åtgärd. Därefter få de perifera sjukhusen tillgodoses.

Det allmänna behovet av dermatologiska vårdplatser uppskattar utred- ningen till 0,15 0/00 (motsvarar 15 per 100 000) av befolkningstalet. Inom de tre största städerna torde dock detta böra uppräknas till 0,3 *'/,m (30 per 100 000).

På regionplanet förordas i regel kliniker om 50 21 60 vårdplatser. På grund av erfarenheterna från nuvarande specialkliniker bör för detta vårdplatsantal beräknas 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 2 underlä- kare.

Käkcentraler

I Sverige har käkprotetiken utvecklats huvudsakligen i anslutning till tandläkarhögskolan i Stockholm, där under olika specialisters ledning ett framgångsrikt arbete med olika typer av käkfall —— bl. a. med progeniopera— tioner och gomplastiker utförts. Överkäkstumörerna handlades redan tidigt på öronkliniken vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm och i samarbete med radiumhemmet.

I'nder senare tid har kontakt knutits mellan tandläkarhögskolan i Stockholm och den år 1944 etablerade plastikkirurgiska kliniken på serafi- merlasarettet. I synnerhet läpp-, gom- och käkmissbildningar samt rekon- struktionsfall ha hänvisats till plastikkirurgerna. Vid barnkirurgiska klini- ker i Stockholm och Göteborg har man likaledes intensivt behandlat läpp- och gommissbildningar i nära kontakt med käkortoped och foniater. En speciell eftervård beträffande talfunktionen har också organiserats. När det gällt defekter och tumörer inom underkäken, ha olika specialister, såsom otologer, plastik- och allmänkirurger samt särskilt sakkunniga odontologer, konsulterats.

Vid öronkliniken på karolinska sjukhuset har sedan 1950 bedrivits avan- cerad käkkirurgi, omfattande komplicerade käkfrakturer, missbildningar och tumörer inom över— och underkäken. Dit remitteras också besvärliga tandl-cirurgiska fall från läkare och tandläkare inom karolinska sjukhusets upptagningsområde.

Vid Sahlgrenska sjukhusets centraltandpoliklinik har särskilt intresse ägnats åt käk- och tandkirurgi samt käkprotetik, varför en stor del av västra Sveriges komplicerade käkfall blivit handlagda på polikliniken i samarbete med framför allt öronkliniken samt på senare tid, när det gällt rekonstruk— tioner, med plastikkirurgiska kliniken.

I den serie av överläggningar rörande den specialiserade värden, som hölls i medicinalstyrelsen med huvudmannarådet och tillkallade experter under 1954—55, förekom även en överläggning rörande anordnandet av s. k. käk- centraler vid vissa lasarett. Man uttalade sig härvid för att vid vissa starkt

specialiserade lasarett käkcentraler borde inrättas, vilka borde anslutas till tidigare befintliga eller planerade plastikkirurgiska avdelningar. Dylika centraler borde sålunda anordnas i Stockholm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Örebro samt vid ett lasarett i Norrland. Erforderlig odontologisk expertis framför allt i fråga 0111 käkprotetik och käkortopedi måste vara represen- terad vid dessa centraler. Ifrågavarande expertis kunde i princip rekryteras från två olika håll. På de platser, där tandläkarhögskolor eller högskoleklini- ker funnes eller komme att inrättas, borde man överväga, i vilken omfatt- ning i dessa ingående specialavdelningar, framför allt avdelningar för kåk- protetik och bettortopedi, borde bilda den odontologiska delen i käkcentra- len. Den andra vågen vore, att befintliga eller planerade centraltandpolikli- niker utvecklades på ett sådant sätt, att nämnd odontologisk expertis där säkerställdes och att denna tillsammans med den plastikkirurgiska exper- tisen bildade den för en käkcentral betydelsefulla arbetsgruppen. Vilken av dessa rekryteringsvägar, som i det enskilda fallet borde väljas, måste avgöras med hänsyn till föreliggande omständigheter i varje särskilt fall. Behovet av tillgång till specialist inom öron-, näs- och halssjukdomar ävensom till sani- arbete med talpedagog, som inginge i medicinalstyrelsens rehabiliterings- program, betonades också. Man framhöll även, att käkkirurgin berörde vissa områden av barnkirurgin, särskilt i fråga om medfödda gommissbild— ningar. De närvarande barnkirurgerna underströko starkt, att dessa barn i princip borde vårdas på barnsjukhus.

Regionvårdsutredningen har, i syfte att utröna förutsättningarna för och behovet av s. k. käkcentraler, tagit kontakt med olika företrädare för tand- och käksjukdomar. Professor Hertz vid tandläkarhögskolan i Stockholm har härvid i särskild skrivelse anfört, att en speciell vårdavdelning för käk- kirurgi borde vara knuten till den tandkirurgiska avdelningen. Professor Nyquist i Umeå har på begäran av utredningen skisserat en s. k. käkcentrals verksamhet därstädes. Han har framhållit, att en dylik central beträffande odontologi bör vara indelad i tre sektioner, nämligen käkprotetik, käkorto- pedi och allmän tandvård samt ha anknytning till andra specialiteter, plastik- kirurgi, otolaryngologi, anestesi och foniatri m. m. Utredningsmannen har erhållit en skrivelse från representanter för plastikkirurgi och specialiserad odontologi i Stockholm med synpunkter i stort överensstämmande med professor Nyquists planläggning samt med förslag om inrättande av två käk- stationcr, anknutna till plastikkirurgiska kliniker vid S:t Görans sjukhus och serafimerlasarettet-karolinska sjukhuset. Kontakt har också tagits med tandläkarhögskolans rektor professor Westin, som framhållit vikten av att experter i käkprotetik och käkortopedi bli representerade på region- sjukhus i nära kontakt med andra specialiteter. På landstingssjukhusen omhänderhaves för närvarande denna verksamhet av kirurg och otolog i sam- arbete med lasarettstandläkaren, vilken senare enligt gällande föreskrifter skall ha viss utbildning i käkprotetik och käkortopedi. Enligt XVestins me-

ning kan centraltandpolikliniken med nuvarande organisation dock ej ut- föra dc speciella uppgifter, som fordras för en avancerad käkkirurgisk verk- samhet. Han har vidare framhållit, att ett odontologiskt speciallaboratorium för dessa verksamhetsgrenar närmast borde vara anslutet till en plastik- kirurgisk klinik men att nära kontakt bör hållas även med andra specialite- ter och då särskilt med öronkliniken. Idealiskt skulle enligt hans mening vara att ha dessa tre specialiteter i nära anknytning till varandra på region- sjukhusen.

t'tvecklingen beträffande käkfallens omhändertagande har gått på olika linjer utomlands. I England finnas s. k. Plastic and Jaw Units med plastik— kirurger och odontologer i intimt samarbete. Dessa ha upptagningsområden med minst 1 1/2 miljoner invånare men som regel mera, 2—2 *]; miljoner invånare. I USA varierar organisationen från stat till stat. I Tyskland fin- nas stora käkkliniker (Kiefer- und Gesichtschirurgie) med vårdavdelningar. I Köpenhamn har vid rikshospitalet utvecklats en käkkirurgisk klinik under en framstående allmänkirurgs ledning. Dess arbetsuppgifter synas omfat- tande och inbegriper bl. a. ansiktets och halsens tumörer. Några jämförliga erfarenheter att bygga på från utlandet finnas sålunda icke.

För att erhålla en uppfattning om de viktigaste grupperna av skador och defekter, som skulle utgöra underlag för käkcentralernas verksamhet, har utredningen här nedan sammanställt fallen av käkfrakturer, käkställnings- anomalier samt defektproteser och obturatorer under år 1956 vid 17 central- tandpolikliniker samt vid de dåvarande två tandläkarhögskolorna.

Tabell 5.14

**ätitå*ålä*élgs'

Frakturer _ _ . teser och

(huv udsakhgen obturatorer

progenifall)

17 centraltaudpolikliniker ................... 376 48 110 Tandläkarhögskolan i Stockholm ............ 35 24 22 » i Malmö ................ 33 30 19 Summa 444 102 151

När det gäller de rätt vanliga käkfrakturerna, bör man hålla i minnet, att de flesta höra hemma på central- och normallasarett. Samma gäller det övervägande antalet tandkirurgiska fall. De fall, som kräva specialistvård, äro främst svårare käk- och ansiktsfrakturer, käkställningsanomalier, re- konstruktioner efter svåra olycksfall och resektioner för tumörer och en del missbildningar inom ansiktet, läpparna, gommen och käkarna. Dessa tillstånd äro dock såsom framgår av ovanstående sammanställning relativt fåtaliga men ur både medicinsk och social synpunkt ytterligt viktiga. Deras omhändertagande bör därför starkt centraliseras och läggas i händerna på högkompetenta specialister. Den av utredningen företagna frekvensunder-

sökningen talar för att detta bör ske på regionplanet, för att materialet skall bli tillräckligt.

Många gånger fordra dc akuta fallen omedelbart omhändertagande på grund av andningshindcr och till och med livshotande blödningar inom munhålan eller andra komplikationer. Sådana fall fordra måhända trakeo- tomi eller andra åtgärder och handläggas då bäst på kirurg- eller öronkli- nik, både ur primär hehandlingssynpunkt och för den kommande efterbe- handlingen. Samma sak kan sägas om alla överkäkstumörer, både benigna och maligna. Dessa omhänderhavas företrädesvis på otologisk klinik i sam- arbete med radioterapeuter samt _ när det kan bli fråga om rekonstruk- tioner med käkprotetiker och plastikkirurger.

Det är emellertid otvivelaktigt, att ett led i det teamwork, som sålunda utvecklat sig mellan allmänkirurger, otologer, plastikkirurger och odonto- loger, behöver förstärkas, nämligen det odontologiska, genom expertis inom käkprotetik och käkortopedi. Enligt vad utredningen inhämtat är man vid en del sjukhus i färd med att vidtaga åtgärder för en mera tillfredsställande vård av flertalet käksjukdomar. Det är viktigt, att vid dessa lokala lösningar den käkprotetiska och käkortopediska sakkunskapen blir väl tillgodosedd.

Utredningen räknar med att väl utrustade otologiska kliniker redan finnas vid samtliga regionsjukhus och framlägger i detta betänkande förslag om att också plastikkirurgiska kliniker skola ingå. För att göra organisationen på de tilltänkta regionsjukhusen fullständigt rustad för att omhändertaga olika typer av svårare käkfall bör därutöver specialutbildade käkprotetiker och käkortopeder tillkomma. På de orter, där tandläkarhögskola finnes, bör denna medverka till rekryteringen av specialisterna, så att käkprotetiken och käkortopedin både ur undervisnings- och forskningssynpunkt få sina berät- tigade krav tillgodosedda. Denna expertis torde, där ej undervisning och forskning kräver heltidstjänst, kunna anställas såsom halvtidstjänstgörantlc eller konsulter och beredas arbetslokaler i anslutning till den övriga odon— tologin vid regionsjukhuset. För planläggning av både behandling och efter- vård är beträffande läpp- och gommissbildningar foniater jämte logoped nöd— vändiga medarbetare i denna arbetsgrupp. Sådana specialister finnas för närvarande vid samtliga universitetssjukhus och vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm. I framtiden räknar utredningen med att de skola stå till förfo- gande inom den rehabiliteringsorganisation, som huvudmännen förutsättas skola uppbygga i huvudsaklig överensstämmelse med medicinalstyrelsens promemoria av år 1954.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas, att vården av de komplicerade käk- fallen kräver en särskild samarbetsgrupp, fungerande som en käkcentral, och bestående av plastikkirurg, otolog, käkortoped och käkprotetiker. Då plastikkirurgiska avdelningar beräknas snart vara företrädda inom varje regionsjukhus, förutsätter förverkligandet av käkcentralen i huvudsak en upprustning av de odontologiska resurserna i fråga om käkprotetik och käk-

ortopedi. Enligt utredningens mening bör odontologins olika grenar sam— manhållas och beredas en självständig position inom regionsjukhuset.

Utredningen förordar sålunda, att vid varje regionsjukhus skapas en s. k. käkcentral, utgörande en arbetsenhet för behandling av komplicerade käk-ansiktsfrakturer, käkställningsanomalier, läpp-käk-gomdefekter och rekonstruktioner inom ansikte och käkar. Denna funktionella enhet åstad- kommes genom medverkan av de av utredningen tidigare föreslagna plastik- kirurgiska klinikerna, öron-, näs- och halskliniken och nytillkommande expertis för käkortopedi och käkprotetik.

Övriga specialiteter och serviceavdelningar

I det föregående har utredningen framlagt sina skäl för återhållsamhet ifråga om invärtesmedicinens specialisering men också i särskilda avsnitt förordat inrättandet av dermatologiska, neurologiska och smärre kardiologiska kli- niker vid regionsjukhus. I fråga om kardiologin har därvid särskilt fram- hållits, att det finnes skäl att till en vårdenhet sammanföra endast en starkt begränsad grupp av hjärtsjuka, nämligen de fall, som äro i behov av en ingå- ende cirkulationsfysiologisk och röntgenologisk utredning och då närmast med tanke på operativ behandling. Rent tekniska problem kunna sålunda sägas ha föranlett avgränsningen av denna specialitet. Det bör vidare i fråga om internmedicinen erinras om att enligt utredningens mening den soma- tiska geriatriken icke bör givas en självständig plats inom huvudmännens sjukvårdsorganisation i annan form än såsom en lasarettsansluten avdel- ning för långtidssjuka. Erinras må även om att utredningen förutsätter en yrkesmedicinsk klinik vid de flesta centrallasarett. Vid regionsjukhuset torde denna böra givas något större dimensioner än på länsplanet, då re- gionsjukhusetgivetvis kommer att draga till sig vissa särskilt svårutredda eller svårbehandlade fall från omgivande sjukvårdsområden. Utredningen övergår nu till att närmare skärskåda ytterligare ett antal internmedicinska och kirurgiska specialiteter, vilkas ställning är aktuell i den medicinska debatten och rörande vilka förfrågningar och önskemål från huvudmanna- eller läkarhåll framförts till utredningen under dess arbete. Dessa äro reumatologi, hematologi (blodsjukdomar), behandlingen med »konstgjord njure», allergologi, gastroenterologi (mag-tarmsjukdomar), proktologi (ändtarmens sjukdomar), handkirurgi samt endokrinologi. Vidare upptages här till behandling mentalsjukvårdsdelegationens förslag om mentalsjukhus för barn samt vissa serviceorgan vid regionsjukhusen.

Reumatologi. Reumatologin har varit föremål. för ingående utredningar under både 30- och 410-talen (SOU 1937: 23, 1944: 28 och 1945: 41), vilka emellertid ej hittills avsatt mera påtagliga praktiska resultat av sjukvårds- organisatorisk art. Utvecklingen har visat sig gå i en sådan riktning, att en

fortsatt utbrytning av reumatologin ur invärtesmedicinen genom upprät- tande av ytterligare ett antal speciella reumatikers j ukhus med särskilda upp— tagningsområden, enligt 1944 års reumatikervårdssakkunniga, blivit allt mindre aktuell. Särskilt nobelpristagaren Hench*s upptäckt av cortisonets effekt vid akut och kronisk ledgångsreumatism har fastslagit de endokrina faktorernas roll vid dessa sjukdomar och knutit specialiteten fastare till in— ternmedicinen. Riktigheten av den slutsats, som också drogs av den senaste reumatikerutredningen, nämligen att det betydelsefullaste i fråga om vården av reumatiskt sjuka vore att sörja för tillräckligt antal vårdplatser vid medi- cinska avdelningar, har sålunda besannats.

Sedan början av 1920-talet har pensionsstyrelsen bedrivit reumatiker- vård vid egna anstalter i invaliditetsförebyggande syfte. Denna vård fyllde en betydande uppgift, då den igångsattes, och beredde utmärkt hjälp åt ett klientel, som då var ganska hemlöst. De vid denna tid alltför fåtaliga ine- dicinska avdelningarna voro nämligen hårt trängda av ett akut klientel (bl. a. infektionssjukdomar), som numera till största delen har försvunnit eller vårdas annorstädes. I den mån de reumatiskt sjuka inottogos vid dessa av- delningar, bereddes de i allmänhet alltför kortvarig vård. Situationen för de reumatiskt sjuka har emellertid blivit något bättre i samband med den rikligare tillgången på internmedicinska vårdplatser, som successivt inträtt.

Pensionsstyrelsens anstalter utgöra dels fristående sjukhus, dels central- lasarettsanslutna reumatikeravdelningar. De senares nära samhörighet med internmedicinen markeras därigenom att, med undantag för Lund, över— läkaren vid den medicinska kliniken också är ansvarig läkare för reumati- keravdelningen. På så sätt ordnade avdelningar finnas för närvarande i Norrköping, Lidköping, Umeå och Boden. Det kan konstateras, att denna verksamhet på sina håll avvecklats och att en tendens föreligger, att reuma- tikerklientelet i större utsträckning än tidigare omhändertages å internme- dicinska avdelningar, varvid vissa tidigare reumatikeravdelningar fått andra uppgifter. Då pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet för närvarande är föremål för speciell utredning genom annan statlig kommitté finner sig regionvårdsutredningen ej böra närmare gå in på dessa frågor.

Idag existera i landet självständiga kliniker för reumatiska sjukdomar ledda av specialister i reumatologi vid karolinska sjukhuset och vid Lunds lasarett, varjämte sådana reumatikerkliniker skola tillkomma i Uppsala och Göteborg. Därtill kommer pensionsstyrelsens anstalter i Nynäshamn och Tranås, som delvis äro belagda med reumatiker, samt Riksföreningens mot reumatism anstalt i Spenshult.

Den 31/12 1956 disponerades helt eller delvis nedanstående vårdplatser för reumatiskt sjuka:

Karolinska sjukhuset, reum.avd. ...................................... 73 Lunds lasarett, reum.klin. ............................................ 134 Norrköpings lasarett, reum.avd. ......................................

Karlskrona lasarett, reu1n.avd. (landstingets anstalt) .................... 25 Lidköpings lasarett, reun1.avd. ...................................... 56 Vänersborgs lasarett, avd. för nervöst och reumatiskt sjuka (omkring hälften

anriindes för reumatiskt sjuka) .................................... 120 I'mca lasarett, reun1.avd. ............................................ 60 Bodens garnisonssjukhus, reum.avd. .................................. 48 Pcnsionsstyrelsens sjukhus i Nynäshamn (ca 75 % av vårdplatserna dispo-

neras för reumatiskt sjuka) ........................................ 250 Pensionsstyrelsens sjukhus i Tranås (neuroser, reumatism och astma) . . . . 178 Spenshults reumatikersjuklms ........................................ 124

Summa 1 094 Hit kunna också räknas Broströmska sjukhuset för barn i Göteborg (barn med reumatiskt hjärtfel

och astma) ........................................................ 30 Änggårdens ortopediska klinik, Göteborg (reumatiker) .................. 12 Ortopediska kliniken, Lund (reumatiker) .............................. 24

Summa 66

Ovanstående sammanställning grundar sig vad avser pensionsstyrelsens anstalter och avdelningar på uppgifter från pensionsstyrelsen.

I'tredningens uppdrag är begränsat till att behandla frågan om den reuma- tikersjukvård, som kan komma ifråga som en regionangelägenhet. Med hän- syn till reumatikeranstalternas spridning över hela landet därvid en eller flera torde komma på varje region — finner utredningen icke skäl föreslå någon utökning utöver de specialavdelningar för reumatiskt sjuka, som komma att inrättas vid Sahlgrenska sjukhuset och Uppsala akademiska sjukhus. I princip anser utredningen, att sådana kliniker icke behöva ingå som en nödvändig del av ett regionsjukhus, som förfogar över tillräckligt antal internplatser. Motiveringen härför kan sammanfattas i följande punkter.

1 ) De reumatiskt sjuka kunna i allmänhet omhändertagas vid varje lasa- rett med internmedicinsk klinik. Vissa fall kräva emellertid vård vid central— lasarett, där det finnes ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd rehabilite- ringsorganisation.

2 | Det finns för närvarande inga särskilda tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reumatiska sjukdomar, som kan framdragas som skäl för att organisera reumatologiska kliniker på regionplanet.

3) Den eftervård, som det föreligger så stort behov av vid såväl den akuta reumatiska febern som den kroniska ledgångsreumatismen, kan med fördel lämnas på länsplanet. Här avses såväl konvalescentvård på lämpliga hem med tillgång till fysikalisk terapi som sjukgymnastisk behandling inom den öppna vårdens ram (distriktsgymnaster hos tjänsteläkare) ävensom den rehabiliteringsverksamhet, som enligt medicinalstyrelsens plan av år 1954 på senaste tiden börjat växa fram vid centrallasaretten.

4 | Värdet av ett samlat klientel av reumatiskt sjuka för klinisk forsknind,

undervisning och specialistutbildning skall ej förringas. Även om den kli- niska forskningen för närvarande har en tendens till intensivstudier av ett mera begränsat antal sjuka, är det dock av betydelse, t. ex. vid värdesätt- ning av terapeutiska åtgärder, att klientelet ej är för litet. Enligt utredning- ens mening torde emellertid nu befintliga eller planerade anstalter fylla detta behov.

Hematologi (blodsjukdomar). Sjukliga förändringar av blodet och de organ, som ha med blodets bildning och omsättning att göra, äro bland de vanligaste sjukdomstillstånd, som invärtesläkaren men också barnläkaren har att behandla. Av varje internist kräves redan av denna anledning en ingående kunskap på detta område. Snart sagt varje sjukdom kan ge mer eller mindre uttalade symtom från blodet. Vidare kunna de egentliga blod— sjukdomarna ha så växlande orsaker som medfödda missbildningar av högst olika natur, bristtillstånd ofta som följd av sjukdomar i mag-tarm- kanalen, förgiftningar av inre eller yttre orsaker, tumörartade sjukdomar i de blodbildande organen etc. Det står då klart, att diagnostiken och be- handlingen av dessa sjukdomstillstånd är en utomordentligt betydelsefull del av invärtesmedicinen och pediatriken, som kräver allsidiga kunskaper inom hela moderfacket.

Utredningen ställer sig därför avvisande till ett utbrytande av hematologin ur invärtesmedicinen eller pediatriken. På kliniker, där särskilda perso— nella förutsättningar finnas, komma helt visst hematologiska centra att ut- bilda sig, men detta bör då enligt utredningens mening ske inom intern- medicinens eller pediatrikens ram. Denna subspecialisering kan stundom bli synnerligen subtil. På ett ställe uppstår ett forskningscentrum för blödar- sjuka, på ett annat en behandlingsgrupp för erytroblastos (erytroblastos blodsjukdom framkallad genom en immuniseringsprocess mellan moder och foster på grund av blodgruppsolikheter, vanligen beträffande rhesusfak- torn), på några andra samlas komplicerade hemolytiska och aplastiska ane- mier och leukemier. Samtliga här nämnda exempel motsvara nu existerande förhållanden. Utredningen anser det därför vara av stor vikt att förutsätt- ningar finnas för fri utveckling av sådana centra även framdeles. Sj ukvårds- administrativa gränser få ej utgöra hinder för den som är i behov av dylik utpräglad specialistvård att komma i åtnjutande av densamma.

Om sålunda hematologin i princip bör tillhöra internmedicinen på region- planet, har utredningen frågat sig, om ej viss närstående teknisk och labora- toriemässig verksamhet borde vara självständigt representerad på denna organisationsnivå. Utredningen har särskilt haft anledning överväga detta beträffande blodgruppsserologi och koagulationsforskning och har då haft i tankarna det speciella behov, som kommer att finnas av sådan service vid ett regionsjukhus med omfattande specialkirurgisk verksamhet.

Blodgruppsserologi. I tidigare omnämnt cirkulär, sid. 23, räknar medici- nalstyrelsen med att vid de största sjukhusen och sålunda också vid region- sjukhusen kommer att finnas blodgivarcentral av typ I, (1. v. 5. med egen överläkare (lasarettsläkare) som chef. Denne bör bl. a. ha god blodgrupps- serologisk utbildning.

En sådan blodgivarcentral vid ett regionsjukhus torde innebära särdeles goda förutsättningar för speciell blodgruppsserologisk diagnostik, vilket är av grundläggande betydelse för en rad av sjukhusets funktioner. Vid region- sjukhuset bedrives en avancerad kirurgi samt mottagas åtskilliga synner- ligen komplicerade fall från ett mycket stort upptagningsområde. Inom denna verksamhet föreligger, utom vid operationsfallen, särskilt behov av blodgruppsserologisk utredning vid vissa njurskador och vid blodsjukdomar hos både barn och vuxna. Man kan dock ej räkna med att en sådan blod- givarcentral alltid förfogar över tillräckliga resurser för det mest avancerade blodgruppsserologiska arbetet. Utöver den perifera och regionala organisa- tionen kräves därför ett referenslaboratorium på riksplanet, vilket dess- utom svarar för viss del av testserumförsörjningen, prövning av sera o. s. v. Som hittills böra dessa uppgifter åvila den blodgruppsserologiska avdel- ningen vid statens rättskemiska laboratorium i Stockholm.

Det bör tilläggas, att denna institution, efter framställning från världs- hälsovårdsorganisationen, av nämnden för internationella hälsovårdsären- den är utsedd till nationellt referenslaboratorium för samarbete med världs— hälsovårdsorganisationens centrala internationella laboratorium i London.

Koagulationslaboratorier. Särskilt under det senaste decenniet har forsk- ningen över blodets koagulation gjort betydande framsteg. Denna utveckling har starkt befordrats av tillkomsten utav en rad högeffektiva läkemedel, som utnyttjas vid den moderna behandlingen av blodpropp och vid lång- tidsbehandlingen av cirkulationsrubbningar i hjärtat och centrala nerv- systemet bl. a. hos ett ständigt ökande antal åldringar. Dessa förhållanden ha nödvändiggjort en kännedom om olika vid koagulationen verksamma faktorer och framtvingat metoder för deras bestämning. Upptäckten av nya koagulationsfaktorer och därmed en fördjupad inblick i koagulationspro- cessen har ytterligare medfört klarläggandet av nya former av blödnings- tendens (hemorrhagisk diates) och därmed också krav på att kunna dia- gnostisera och behandla dessa. Området har blivit icke blott som forsk- ningsobjekt utan också i den dagliga kliniska verksamheten så komplicerat och tidsödande, att det framträder som en avgränsad arbetsuppgift med krav på egen medicinsk företrädare. Vid Malmö allmänna sjukhus medicinska klinik har sålunda sedan september 1955 ett speciellt koagulationslaborato- rium varit verksamt. Sedan 1956 är där inrättad en tjänst som forsknings- läkare i klinisk blodforskning.

Utredningsmannen har avlagt besök vid laboratoriet och därvid haft överläggning rörande dess verksamhet med såväl klinikchefen, professorn

J. W'aldenström, som laboratoriets föreståndare, docenten Inga Marie Nils- son. Bland sjukdomstillstånd, vid vilka enligt hittills vunnen erfarenhet en ingående koagulationsutredning är av särskilt värde, märks blödarsjuka (hemofili). Detta tillstånd har visat sig innefatta åtminstone fyra olika sjuk- domar, orsakade av brist på helt olika plasmafaktorer. Av denna anledning kräves en ingående analys av varje fall som förutsättning för exakt diagnos och adekvat behandling. Hemofilierna bereda särskilda problem i samband med operativa ingrepp och det är av vikt att kunna vidtaga alla tillgängliga försiktighetsmått för att undvika komplikationer. Det måste vidare anses angeläget att systematiskt gå igenom de släkter, till vilka dessa fall av blö- darsjuka höra. Särskilt har detta behov aktualiserats, sedan det befunnits, att en hithörande form har en icke alldeles ringa utbredning i landet och är väl tillgänglig för behandling. Det är utomordentligt viktigt, att alla dessa typer av blödarsjuka bli riktigt och i förväg diagnostiserade, så att adekvat behandling kan ges vid blödningar och kirurgiska ingrepp.

Här kan ej utrymme ägnas åt en redogörelse för de betydande framsteg, som i övrigt gjorts inom blödningstillståndens klassifikation, patofysiologi och behandling under senare år. Utredningen vill endast nämna blödnings- tillständen till följd av brist på fibrinogen —— ett äggviteämne, som genom att övergå från att vara i löst tillstånd till en trådig struktur bildar det levrade blodet. De flesta fibrinogenbristfallen äro orsakade av en fibrinolys, d. v. 5. en upplösning av fibrinogenet och därmed förlust av blodets koagu- lationsförmåga. Akut fibrinolys uppträder som en synnerligen allvarlig komplikation medförande svåra och stundom dödliga blödningar, om ej tidig diagnos sättes och fibrinogen tillföres. Tillståndet kan uppträda vid svår chock, vid obstetriska komplikationer och, något som i samband med utredningens uppgift är mycket betydelsefullt, också vid vissa kirurgiska ingrepp, främst hjärt- och lungoperationer, men även vid andra ingrepp. Tillämpandet av extrakorporeal cirkulation (konstgjort hjärta) vid s. k. Öppen hjärtkirurgi är starkt beroende av möjligheten att kunna behärska den fruktade komplikation, som fibrinolysen just här innebär.

En fullständig koagulationsundersökning är sålunda motiverad vid större thoraxkirurgiska ingrepp och avancerad kirurgi över huvud taget. Koagula— tionsstatus bör kontinuerligt övervakas under och närmast efter operatio- nen. Fibrinolys av mera kronisk typ förekommer vidare vid flera olika sj uk- domstillstånd, bl. a. sådana där kirurgiska ingrepp kunna vara erforderliga och där man alltså bör ha möjligheter att diagnostisera, kontrollera och behandla detta tillstånd. Ett regionalt koagulationslaboratorium skulle vi- dare ha en stor uppgift att fylla som referenslaboratorium för de perifera sjukhusens laboratorier. Inom den mycket omfattande verksamhet, som även där bedrives särskilt i form av långtidsbehandling med antikoagule- rande medel, uppstå situationer, där kontroller äro påkallade beträffande analysresultaten. Erfarenheten av hittillsvarande verksamhet vid Malmö

allmänna sjukhus (prof. Waldenström, doc. Nilsson) är kortvarig, men enligt utredningens mening synnerligen lovande.

Redan nu synas de praktiska resultaten vara av sådan betydelse för den avancerade kirurgi, som förutsättes vid alla regionsjukhus, att det i princip torde vara motiverat att uppsätta särskilda koagulationslaboratorier vid dessa. Utredningen är emellertid ej beredd att utan ytterligare erfarenhet förorda inrättandet av sådana vid samtliga regionsjukhus utan föreslår en successiv utbyggnad, varvid Stockholm och Göteborg närmast böra komma i fråga vid sidan av det redan existerande laboratoriet i Malmö.

slionstgjord njure.» Den första behandlingen med »konstgjord njure» utfördes i Sverige 1946 vid lasarettet i Lund av professor Alwall, som under årens lopp inom den medicinska kliniken därstädes skapat en avdelning för njurfall med särskild tanke på dialysbehandling. Avdelningen mottager fall från hela landet, som ofta med flyg anlända till Lund. Ursprungligen var behandlingen inriktad på urinförgiftning, särskilt vid akut njurinflam- mation och s. k. akut tubulär nefrit. Så småningom ha indikationerna vid- gats till att omfatta förgiftning av allehanda yttre orsaker, i första hand sömnmedelsförgiftningar, där dialysmetoden innebär en möjlighet att snabbt befria organismen från det skadliga ämnet. Genom sömnmedelsförgiftning- arnas höga och stigande frekvens har behandlingen av dessa kommit att bli en mycket väsentlig del av verksamheten. Ett annat mycket betydelse- fullt sjukvårdsproblem utgör den tilltagande frekvensen av trafikolyckor. När dessa medföra stora krosskador på muskelvävnad, inträder en egen- artad, från krigskirurgin välkänd njurkomplikation, som med framgång kan behandlas med dialysmetoden. Också kirurgins utveckling mot allt större ingrepp aktualiserar behovet av specialvård med tanke på inträdande njurkomplikationer. Kirurgfallen ha rent av angivits vara de mest förekom- mande vid njuravdelningen i Lund genom det stora antalet postoperativa njurskador på grund av chock, infektion, transfusionskomplikationer m. m. Fall av prostatahypertrofi med dålig njurfunktion kunna vidare genom dialysbehandlingen försättas i operabelt skick, en möjlighet varav man begagnar sig i stigande utsträckning.

Vid njurkliniken i Lund behandlades med konstgjord njure nedan an- givna antal fall

1.954 1955 1956 1957 46 132 199 198

Professor Alwall har med ledning av erfarenheten från sin avdelning om 45 vårdplatser beräknat det totala vårdbehovet i landet i fråga om konst- gjord njure till 225 fall per år med minst 450 behandlingar.

Det är givet, att driftkostnaden för en avdelning av lundatypen måste ställa sig hög. Alwall beräknade densamma under första halvåret 1955 till

kr. 98:42 per vårddag, dubbelt så hög som medelvårdkostnaden vid Lunds lasarett, som då låg vid kr. 47: 67.

Vid avdelningen i Lund har det visat sig, att man i mycket stor utsträck- ning behöver giva blodtransfusioner, följa vätske-elektrolyt- och äggvite— balans samt, särskilt för sömnmedelsförgiftningarna, tillämpa behandling i respirator. En avdelning där behandling med konstgjord njure utövas, får därför gärna karaktären av en vårdenhet för perakut internvård och visar vissa överensstämmelser med den organisation, som utvecklat sig på andra håll under ledning av anestesiologer, neurologer och epidemiologer för att omhändertaga medvetslösa eller respirationsförlamade patienter t. ex. i samband med svåra skador, infektioner eller förgiftningar.

Enligt utredningens mening vore det önskvärt, om verksamheten med den konstgjorda njuren kunde upptagas inom internblocket under sådana former, att det ovannämnda perakuta vårdbehovet samtidigt tillgodosågs. Den betydande personalstyrka, som det enligt professor Alwalls erfaren- heter är nödvändigt att hålla för den konstgjorda njuren, skulle möjlig- göra den erforderliga beredskap dag och natt, som ifrågavarande grupp sjuka kräver.

En sådan avdelning fordrar givetvis ett nära samarbete med anestesiolog såsom sjukhusets expert på aktiv klinisk andningsvård men också med neurolog, laryngolog, klinisk kemist och fysiolog.

Genom att Svenska livförsäkringsbolagens förening är 1956 donerat konst— gjorda njurar till karolinska sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset och central— lasarettet i Umeå, blir det möjligt att även på dessa ställen upptaga dialys— behandling med konstgjord njure.

Utredningen finner denna fördelning ändamålsenlig och föreslår därför, att behandling med s. k. konstgjord njure bedrives t. ex. inom intern— blocket som en avdelning för perakut vård till en början på de fyra nämnda platserna.

Allergologi. Med allergi menas ett överkänslighetstillstånd av ofta mycket specifikt slag, som hos vissa individer antingen är medfött eller så små— ningom utvecklar sig efter födelsen. Överkänsligheten innebär, att en immu- nologisk process av visst slag ägt rum, varvid det ämne (allergen), för vilket individen är känslig, givit upphov till bestämda immunkroppar i blod och vävnader. Vid förnyad kontakt med allergenet inträder en reaktion, som i regel yttrar sig som allergisk sjukdom i form av s. k. vasomotorisk snuva (t. ex. hösnuva), astma, mag-tarmsymtom, eksem och andra former av hud— utslag etc. Allergenet kan tillföras organismen genom förtäring (födoäm- nen, läkemedel), beröring (färger, tvättmedel etc.) och inandning (luft— föroreningar av skilda slag och »pollen» från växter och träd).

De allergiska sjukdomarna äro i hög grad karakteristiska för vår tid och närmast. en följd av industrialiseringen, särskilt på det kemisk—tekniska

området. Inom industri, hantverk, hushållsarbete etc. användas numera kemisk-tekniska preparat i betydande omfattning med påföljd att allergier utgöra en väsentlig del av yrkesmedicinens klientel. Ett annat utmärkande drag i tiden, nämligen det alltför omfattande och okontrollerade bruket av läkemedel (t. ex. antibiotika), är medansvarigt för de allergiska sjukdoms— tillståndens ökning.

Alla läkare möta allergier i sin verksamhet helt naturligt, då allergi är ett sjukligt reaktionssätt mot ett oöverskådligt antal av de mest olik- artade kemiska substanser (allergener), som kan ge yttringar från de flesta av kroppens organ av mycket varierande slag. Sålunda har hudläkaren ett omfattande klientel av allergiska eksem, nässelutslag och andra hud- symtom. Invärtesläkaren och lungläkaren bli de som få ta hand om de astmasjuka. Reumatologen och specialisten på mag-tarmsjukdomar kon- fronteras ständigt med allergier. Öron-, näs- och halsläkaren behandlar hösnuva och andra pollenallergier och allergiska tillstånd i näsan och dess bihålor.

Skäl saknas att sjukhusorganisatoriskt sammanföra de allergiska sjuk- domarna, då detta varken arbetstekniskt eller med hänsyn till adekvat differentialdiagnostik, behandling eller uppträdande komplikationer kan anses ändamålsenligt.

Enligt utredningens mening bör därför värden av de allergiska sjuk- domarna ej organiseras som en specialitet inom sjukhusorganisationen, vare sig på läns- eller regionplanet. Däremot finner utredningen, att i första hand regionsjukhusen men också centrallasaretten äro i behov av en mindre laboratoriemässig organisation, som bereder s. k. allergenextrakt både ex tempore i speciella fall och för sjukhusets permanenta standard- uppsättning och som i övrigt lämnar hjälp vid analysen av fallen ur aller— gisk synpunkt. Ett sådant laboratorium kan anknytas till vilken som helst av de kliniker, som företrädesvis syssla med allergier, sålunda till intern- medicinska, dermatologiska, otologiska eller yrkesmedicinska kliniken; Även en anknytning till det kliniskt kemiska eller serobakteriologiska laboratoriet kan tänkas. Vid regionsjukhuset torde måhända verksamheten vid allergilaboratoriet bli av sådan omfattning, att en självständig före- ståndartjänst kan anses berättigad.

Vidare må i fråga om vården av astmasjuka erinras om att dessa utgöra ett stort klientel, varav en del äro i behov av återkommande behandlings- perioder på sjukhus. Astmapatienterna ha ofta stor fördel av klimatväxling med hänsyn till såväl undvikande av allergenverkan som behandling av samtidiga infektiösa tillstånd i luftvägarna. Den symtomfrihet de under vistelse i annat klimat kunna uppnå kan utnyttjas till desensibiliserande behandling, sanering av infektiösa härdar m. m. Pensionsstyrelsens verk- samhet i Åre för denna grupp sjuka barn och vuxna har sålunda varit framgångsrik. Vid Broströmska sjukhemmet i Göteborg vårdas barn, li—

dande av hjärtaffektioner efter reumatisk sjukdom eller av astma. och vid pensionsstyrelsens anstalt i Tranås mottagas vuxna astmapatienter. Nyligen har också Stockholms stad träffat avtal med Konung Oscar II:s jubileumsfond om vårdplatser för astmasjuka på Österåsens sanatorium. Vidare har Svenska röda korset ett konvalescenthem om 20 vårdplatser. där huvudsakligen astmasjuka barn mottagas och beredas samtidig skolunder- visning.

Enligt vad som uppgivits ha också Stockholms stad och län nyligen sam- gått om ett hem för astmasjuka barn i Täby utanför Stockholm. Samtidigt som barnen få behandling, kunna de fortsätta sin skolgång därstädes.

Då vii Sverige tyvärr ej ännu ha tillgång till en bearbetad allmän sj ukdoms— statistik, har utredningen funnit sig böra införskaffa vissa uppgifter ägnade att belysa astmasjukdomens frekvens. Underlag för en uppfattning om antalet astmafall, som kräva sjukhusvård, kan erhållas ur sjukhusens ars- berättelser. Uppgifterna ha begränsats till att omfatta antalet vårdade vid sjukhusens medicinska och pediatriska kliniker samt de odelade lasaretten under år 1956, trots vetskapen 0111 att en hel del astmafall vårdas annor- städes, t. ex. på pensionsstyrelsens anstalter, tuberkulossanatorier, sjuk- stugor och kronikeranstalter.

Tabell 5.15. Asthma bronchiale år 1956

Intagna Döda M liv M lx'v l Medicinska avd. och odelade lasarett 2 301 2 505 24 21 Barnavd ......................... 1 417 853 1 Summa 3 718 3 358 24 22 * '_f—' ___—... 7 076 46 * l

Det framgår sålunda, att astma på de ovannämnda avdelningarna upp- träder med en frekvens av 2,6 % av totalantalet vårdade, vilket svarar mot t. ex. förekomsten av tolvfingertarmsår (ulcus duodeni). I fråga om barn vårdade för astma visar tabellen det intressanta förhållandet, att pojkarnas antal kraftigt överstiger flickornas.

De astmasjuka utgöra sålunda en icke oväsentlig grupp av sjukhusklien- telet, som erfarenhetsmässigt kräver lång vårdtid och efterbehandling. Ett aktuellt och betydande vårdbehov föreligger uppenbarligen här.

Utredningen finner det i detta sammanhang önskvärt framhålla. att det troligen inom varje sjukvårdsområde finnes ett stort behov av vård— platser för astmasjuka vid anstalter av typen klimatsanatorium. Som sådana skulle lämpa sig t. ex. tuberkulossanatorier, som ej längre behöva drivas för sitt ursprungliga ändamål. Utom astmafall skulle vid dessa kunna mottagas också luftvägsinfektioner i allmänhet samt andra sjukdomstill—

stånd, där klimatbehandling kan vara indicerad. Det synes utredningen, att det för närvarande råder en oberättigad tendens att bagatellisera den sana- toriemässiga hygieniskt-dietetiska behandlingsmetoden. Den bör alltjämt ha en betydande uppgift att fylla bl. a. som ett komplement till den hårt rationaliserade sjukhusvården. Ett genomförande av konvalescentvården på ett ur medicinsk och psykologisk synpunkt gynnsamt sätt synes här erbjuda sig för viktiga sjukdomsgrupper.

Utredningen finner sig ej böra eller kunna närmare utreda storleken av nämnda vårdbehov för astmasjuka m. fl. eller söka ange formerna för dess organisation. Det totala vårdbehovet är säkerligen omfattande och kräver ingående utredning med hänsyn såväl till tuberkulossanatoriernas nuva- rande och framtida utnyttjande —— en uppgift som 111edicinalstyrelsen för närvarande är sysselsatt med —— som till pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, den senare föremål för annan statlig utredninff. Emellertid synes det lämpligt att i samband med regionvårdsplaneringen framhålla behovet av kurortsmässig vård för astmasjuka samt att föreslå, att detta projekt till en början för erfarenhets vinnande realiseras på regionplanet.

Gastro-enterologi. Såvitt utredningen har sig bekant har icke någon gång under senare decennier framlagts förslag om inrättande av speciella medi- cinska kliniker för mag-tarm-sjukdomar. Specialiteten hade sin glans- period under slutet av förra och början av detta sekel, då inom densamma tidigare än inom någon annan gren av invärtesmedicinen utvecklade sig en funktionellt betonad diagnostik. Numera torde man allmänt anse, att gastro—enterologin, som den vetenskapliga benämningen är, bildar en central del av internmedicinen, nära förbunden med ämnesomsättning, endokrino- logi och blodsjukdomar. Utredningen delar bestämt denna uppfattning men har på grund av förfrågan från huvudmannahäll ej velat förbigå ämnet.

Pi'oktologi. I fråga om kirurgiska specialiteter har intresse anmälts för särskilda avdelningar för ändtarmens sjukdomar, proktologi. Nämnda organ är ofta säte för tumörer, i första hand kräfta, vars operativa behandling här är en synnerligen krävande uppgift. Operatören bör därför ha förvärvat stor erfarenhet på området och ha möjligheter att uppehålla och utveckla sin skicklighet genom behandling av ett tillräckligt antal fall årligen.

Utredningen har granskat operationsberättelserna för ett antal central— lasarett och funnit, att operationerna för ändtarmskräfta i allmänhet rör sig mellan 10 och 40 om året, vilket torde vara tillräckligt för rutinens uppe- hållande. Någon anledning att rekommendera denna operations centrali- sering till regionsjukhus föreligger därför enligt utredningens mening icke.

Proktologin omfattar emellertid också behandlingen av hemorrojder, fist- lar, analfissurer m. in., ett betydelsefullt arbetsfält, som innefattar vanliga, mycket besvärande men för behandling tacksamma åkommor. Utomlands existera proktologiska kliniker i vissa större metropoler, men verksamhets-

grenen ingår i allmänhet icke i sjukhusorganisationen som en självständig specialitet.

På grund av det anförda förordar utredningen, att proktologin behålles inom allmänkirurgin.

Handkirurgi. Se sid. 75—76.

Endokrinologi. Endokrinologin som sj ukvårdsspecialitet behandlar de 5. k. insöndringsorganens sjukliga rubbningar. Sådana organ äro t. ex. sköld- körteln och bisköldkörtlarna, binjurarna, hypofysen (hjärnbihanget) och bukspottkörtelns insprängda cellöar, som producera insulin. Också ägg- stockarna och testiklarna utöva endokrina funktioner liksom under foster— livet moderkakan. Med endokrin funktion menar man då, att dessa organ till blodet leverera ämnen, hormoner, vilka i ett väl avvägt samspel reglera äm- nesomsättningen och därmed styra tillväxten, garantera en konstant sam— mansättning inom kroppens vävnader, reglera ämnesomsättningen, köns- funktionerna, havandeskapets förlopp m. m.

Endokrinologin sysslar sålunda med rubbningar i organismens olika funktioner, och dess domäner omfatta hela den kliniska medicinen. Det är dock företrädesvis följande specialiteter, som behandla endokrina rubb- ningar, nämligen internmedicinen, som rör sig med ämnesomsättningsruhb- ningarna och åldrandet, barnsjukvården, som ägnar sig åt tillväxtens stör- ningar, och gynekologin, som behandlar det kvinnliga sexuallivets störningar och havandeskapets komplikationer. Men det finns också en endokrinologisk kirurgi, enär det många gånger vid sjukligt uppdriven funktion av ett. endo- krint organ eller tumörbildning i ett sådant befinnes önskvärt att helt eller ' delvis borttaga detsamma. Att därför utbryta endokrinologin som helhet kan icke ifrågakomma. Vad man däremot kan överväga är, om den del, som ingår i invärtesmedicinen, bör utbrytas. Utredningen har redan tidigare framhållit. att endokrinologi och ämnesomsättning äro oskiljaktigt förenade och att de » kunna sägas utgöra den interna medicinens mest centrala ämnesområde. * Utredningen finner därför skäl tala för att endokrinologin ej bör bli före- i trädd med fristående specialkliniker utan att vid sådana medicinska, även— i som kirurgiska och gynekologiska kliniker, där endokrinologin särskilt om— i huldas, i stället skapas en subspecialisering inom dessa klinikers ram. Endo- krinologin eller del därav, t. ex. i strumatrakter sköldkörtelsjukdomarnas diagnostik och terapi, kan inom de medicinska och kirurgiska klinikerna lämpligen ställas under biträdande överläkare eller eventuellt konsultläkare.

Vad här anförts —— det skall betonas får ej tolkas så, att utredningen skulle vilja avstyrka, att såsom skett redan 1956 vid serafimerlasarettet en endokrinologisk klinik med självständig överläkare inrättas, därest forsk- ningsverksamheten skulle befinnas betjänt därav vid ytterligare något un— dervisningssjukhus.

t'tredningen har vidare övervägt, huruvida ej på regionplanet kunde be- hövas ett för de skilda klinikerna gemensamt serviceorgan för hormonun- dersökningar ett Iiormonlaboratorium av den typ, som för närvarande finnes vid karolinska sjukhusets kvinnoklinik. Genom anslag från VVallen- bergska stiftelsen kommer också den internmedicinska endokrinologin i Stockholm inom kort att betjänas av ett sådant laboratorium.

Hormonundersökningar utföras för närvarande vidare vid Sabbatsbergs. Sahlgrenska och Malmö allmänna sjukhus under växlande organisatoriska betingelser. Arbetsmetoderna äro visserligen till en del biologiska men dock framför allt kemiska. De kräva en grundlig kemisk skolning hos förestån— daren, som däremot ej nödvändigtvis torde behöva medicinsk utbildning.

Det är av intresse att notera, att i Köpenhamn finnes vid seruminstitutet ett hormonlaboratorium, som betjänar hela Danmark. Även Holland har sina hormonundersökningar centraliserade till en plats, farmakoterapeutiska institutet i Amsterdam. Skälen att centralisera hormonanalyserna äro flera. Sålunda är bland annat tillgången på tränade hormonkemister, särskilt inom stereoidkemins område, ytterst knapp. Såväl forskningen, som fordrar ett relativt stort material, som rena rationaliserings- och säkerhetssynpunkter tala för en centralisering. En sådan kan ske utan men för sjukvården. Så— lunda förstöras proven ej under transporttiden, och i regel krävas analys- svaren ej omedelbart. Flera av analyserna taga för övrigt relativt lång tid att utföra. Vid akut binjureinsufficiens är det för klinikern önskvärt att er— hålla resultaten så fort som möjligt. Dessa situationer äro emellertid ganska sällsynta, och klinikern, som ju har den övriga symtomatologin som grund för sitt handlande, kan eventuellt genom det lokala kemiska labora- toriet erhålla vissa preliminära hormonanalyser, t. ex. 17-ketostereoider.

Utredningen finner därför övervägande skäl tala för att laboratorieverk— samheten på hormonområdet starkt centraliseras och framdeles bedrives en- dast vid hormonlaboratorier vid regionsjukhusen i Stockholm, Göteborg och Lund—Malmö. Huruvida de båda hormonlaboratorierna, som för närvarande finnas i Stockholm, böra sammanslås, lämnar utredningen därhän.

.llentalsjukhus för barn och ungdom. Mentalsjukvårdsdelegationen inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har i sitt betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40) föreslagit särskilda mentalsjukhus för barn och ungdom och beräknat vårdbehovet vid sådana sjukhus till 300 vårdplatser. Delegationen har vidare ansett det lämpligt att fördela dessa vårdplatser på 5—6 institutioner, förlagda till centra för vissa geografiska områden. Med hänsyn till behovet av nära kontakt med barnpsykiatrisk forskning och undervisning har delegationen ansett, att universitetsstäderna borde vara de lämpligaste förläggningsplatserna. Man har i anslutning härtill konstruerat fem upptagningsområden.

Område 1: Stockholms stad och Stockholms län. >> 11 : Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Gotlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs län.

>> III: Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län. » IVzHallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län.

» V : Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbot- tens län.

Sjukhusen föreslås förlagda till universitetsstäderna inom detta område. Nyssnämnda delegation, som erhållit kännedom om den planerade region- indelningen för specialistvården i landet, gör följande uttalande: »)Iånga skäl talar enligt vår mening för att mentalsjukhusen för barn och ungdmnar betraktas som sådan specialistsjukvård, som lämpligen bör anslutas till denna regionplan. Vi har funnit, att den av oss föreslagna planen väl kan anslutas till nämnda regionplan. Detta medför dock, att ytterligare ett sj uk- hus behöver konnna till stånd, nämligen i Linköping. Vidare bör sjukhuset i Umeå göras något mindre än det av oss föreslagna med hänsyn till att region- planens upptagningsområde för Umeå torde komma att omfatta ett relativt litet invånarantal.»

Utredningen kan ansluta sig till mentalsjukvårdsdelegationens allmänna synpunkter. Sålunda finner utredningen för sin del, att vård vid mental- sjukhus för barn är specialistvård av den art och omfattning, att den lämpligen kan innefattas i de regionvårdsavtal, som i enlighet med utred- ningens planer kunna komma att uppgöras. Av praktiska skäl vore det därför önskvärt, att kongruens skapades så långt möjligt mellan de av men— talsjukvårdsdelegationen nämnda områdena.

Ansvaret för dessa sjukhus anser utredningen, i analogi med vad som gäl- ler övrig psykisk barna- och ungdomsvård, böra anförtros landstingen och de landstingsfria städerna. Endast genom en sådan enhetlig ledning torde de samlade resurserna för vårdgrenen — materiellt och personellt —-— kunna utnyttjas.

Vissa serviceorgan. Utredningen förutsätter att, i likhet med vad förhål- landet numera är vid alla undervisningssjukhus i landet, även regionsjuk- husens laboratorieorganisation innefattar ett kemiskt laboratorium, ett fy- siologiskt laboratorium, ett bakteriologiskt-serologiskt laboratorium samt en patologisk-anatomisk avdelning.

Det kliniskt-kemiska laboratoriets organisation har ansetts icke behöva närmare beröras, även om utvecklingendär är snabb och en viss subspeciali- sering i framtiden är att emotse, t. ex. beträffande enzymologi och neuro- kemi. Däremot har utredningen funnit sig böra närmare behandla använd-

ningen av isotoper inom kliniken, en fråga som intimt berör det kemiska laboratoriet men också många andra verksamhetsgrenar inom sjukhuset.

Som bekant utnyttjas radioaktiva isotoper både för diagnostiska och för terapeutiska ändamål, och även stabila, d. v. s. icke radioaktiva, isotoper användas inom diagnostiken men framför allt inom den kliniska experimen— talforskningen. Över huvud taget arbetar man både på det kemiska och fysiologiska laboratoriet med isotoper i ett flertal sammanhang, kanske i synnerhet vid ämnesomsättnings- och cirkulationsstudier. Även inom den radiologiska diagnostiken utnyttjas isotopundersökningar med fotografisk registrering _— scintigrafi. Utnyttjandet av isotoper för medicinska ända- mål måste förutsättas äga rum även på centrallasaretten, men givetvis kom— mer vid regionsjukhusen verksamheten att bli mera omfattande och veten- skapligt inriktad och därför kräva särskilda anordningar. Såvitt utredningen efter överläggningar med bl. a. doktorerna R. Ordell och L. Meurman1 vid serafimerlasarettets kliniskt-kemiska isotoplaboratorium kan bedöma, torde isotopverksamheten bli mest omfattande vid det kliniskt—kemiska central- laboratoriet. Den finner troligt, att verksamheten skulle vara i hög grad betjänt av en subspecialisering i form av särskilt isotoplaboratorium under biträdande överläkare med teoretisk isotopkunskap vid sidan om sin kli- niskt-kemiska utbildning. Önskvärt vore, att till laboratoriet också kunde knytas en kärnfysiker av facket. Bland erforderliga lokaler må särskilt un- derstrykas specialinrett rum för förvaring, beredning och dispensering av isotoplösningar. I fråga om den radioterapeutiska avdelningen, som ju an- vänder sig av de höga doserna, torde krävas ett särskilt behandlingslabora- torium jämte nyssnämnda specialrum. Se även avsnittet om radioterapi.

I samband med avsnitten om kardiologi, thoraxkirurgi och neurologi har framhållits, att det fysiologiska laboratoriet torde behö 'a arbeta på sektioner för bl. a. respirations- och cirkulationsfysiologi och att det dessutom bör ha en arbetsfysiologisk sektion i nära kontakt med regionsjukhusets rehabilite- ringsorganisation. Även neurofysiologin bör trots ytterst intim anknyt— ning till de neurologiska och neurokirurgiska klinikerna som sektion sortera under det fysiologiska laboratoriet av de skäl, som utredningen anfört å sid. 53 0. f.

För landets bakteriologisk-serologiska laboratorier föreligger en region- plan. fastställd genom medicinalstyrelsens cirkulär den 25 februari 1956. Styrelsen erinrar om dessa laboratoriers ofta avgörande betydelse för diagno- sen av epidemiska sjukdomar och fastställandet av smittsamhet samt för utforskandet av vägarna för smittspridning. Styrelsen understryker bety- delsen av en lämplig geografisk fördelning för att de insända pröven skola nå laboratoriet inom rimlig tid. Den varnar också för en uppsplittring av den bakteriologiska undersökningsverksamheten på alltför många laboratorier,

1 En av Ordell och Mem-man till regionvårdsutredningen avgiven P. M. angående medicinsk isotopverksamhet har i stencil bilagts ett mindre antal exemplar av detta betänkande.

då detta skulle försvåra överblicken över den epidemiologiska situationen i landet.

I det följande angivas de i nämnda regionplan ingående laboratorierna samt den region dessa betjäna.

Tabell 5.16

Laboratorium Region Folkmängd 31/12 1955 AIaImö Malmö allmänna sjukhus pat.——bakt. lab ............................. Malmö stad 209 473 Blekinge län 145 387 354 gm) Lund Universitetets hyg-bakt. institution . . Malmöhus » 392 501 utom Malmö Kristianstads » 259 047 Kronobergs » 159 482 811 ”30 Göteborg Göteborgs stads bakt. lab ............ Göteborgs och Bohus » 588 055 (inklusive Göteborg) Hallands » 166 433 Skaraborgs » 249 190 Värmlands » 288 580 Jönköpings » 279 753 1 573 011 Borås Bakt. lab. vid centrallas ............. Älvsborgs » 368 068 368 068 Norrköping Bakt. lab. vid centrallas ............. Norrköpings stad 88 762 88 752 l Stockholm i Sjukhusdirektionens bakt. lab ........ Stockholms stad 785 945 735 945 i Statens bakt. lab ................... Stockholms » 397 127 4 Södermanlands » 220 946 Västmanlands » 218 393 Kopparbergs » 279 0411 Örebro » 256 174 Östergötlands » 266 582 utom Norrköping Kalmar » 237 256 i Gotlands » 56 927 1 932 445 Uppsala Universitetets bygg.-bald. lab. . . . . . . . Uppsala » 161 383 Gävleborgs » 292 541 453 924 Sundsvall i Bakt. lab. vid centrallas ............. Jämtiands » 144 393 _ i Västernorrlands » 289 365 433 758 * Umeå Bakt. lab. vid centrallas ............. Västerbottens » 238 277 Norrbottens » 251 031 489 308

1 Fr. o. m. 1 mars 1958 hänföres Kopparbergs län till Uppsala—laboratoriet.

Ett mindre bakteriologiskt laboratorium finnes inrättat vid garnisons— sjukhuset i Boden. Detta laboratorium är under utbyggnad och torde fram— deles, när det nått erforderlig kapacitet, kunna tjäna som laboratorium för Norrbottens län.

Denna plan har närmast tillkommit med tanke på landets epidemibered- skap och för att därvid utföra i 23 a 5 epidemilagen avsedda kostnadsfria undersökningar. Sedan Umeå- och Sundsvallslaboratorierna tillkommit, torde resurserna vid normal belastning vara tillräckliga och laboratorier- nas fördelning över landet sådan, att den väl täcker ovannämnda prak- tiska behov. Utredningen finner inga skäl att förorda, att dessa laborato- riers gemensamma utnyttjande i nämnda avseende regleras genom avtal mellan huvudmännen rörande den mera specialiserade sjukhusvården. Det nuvarande samarbetssättet, där den huvudman, som driver laboratoriet, direkt erhåller ersättning för utförda prov, synes utredningen vara helt tillfredsställande och icke i behov av att ersättas av annat förfarande.

Den virologiska diagnostiken spelar numera en betydande roll, och ge— nom de snabba vetenskapliga framstegen på området ökas dess betydelse raskt. Under det att den serobakteriologiska verksamheten i framtiden torde komma att bli representerad vid de flesta större centrallasarett, fin- nes anledning att hålla den virologiska diagnostiken samlad till region- sjukhusens egna eller med sjukhuset direkt samarbetande större labora- torier, där den ur undervisningens och forskningens synpunkt är ound- gänglig. Den virologiska verksamheten kräver en mångsidig, genom långvarig utbildning förvärvad kompetens, och det har visat sig svårt att rekrytera virologer i tillfredsställande antal. Vidare äro virologiska institu- tioner dyrbara i anläggning och drift, vilket också talar för koncentration. Även för att säkerställa teknisk rutin och tillräcklig medicinsk erfarenhet hör ett virologiskt laboratorium betjäna ett stort befolkningsunderlag. För närvarande finnas virologiska laboratorier vid statens bakteriologiska labo— ratorium (karolinska institutets virologiska institution i Stockholm), Stock- holms stads sjukhusdirektions laboratorium, Uppsala universitets hygie- niskt-bakteriologiska laboratorium, Malmö allmänna sjukhus patologiskt- bakteriologiska avdelning, Lunds universitets bakteriologiska institution och Göteborgs stads laboratorium, som inom kort utbygges till en mikro- biologisk institution för Göteborgs universitet i anslutning till Sahlgrenska sjukhuset. En regional utbyggnad är sålunda redan markerad.

I fråga om patologiskt-anatomiska avdelningar vid regionsjukhusen vill utredningen erinra om att sådana vid överläggningarna i medicinalstyrel- sen med huvudmannarådet och tillkallade representanter för patologisk anatomi ansågos böra vara företrädda vid centrallasaretten inom varje lands- tingskommun. De till regionsjukhusen knutna institutionerna måste givet- vis ges väsentligt större dimensioner än centrallasarettsavdelningarna bl. a. med hänsyn till undervisning och forskning.

Bland särskilda verksamhetsgrenar med anknytning till den patologiska anatomin, vilka skulle kunna anses vara betjänta av en centralisering, har nämnts cytologiskt—diagnostiska metoder. Härmed menas den sjukdoms— diagnostik, som utföres på fria celler antingen dessa normalt finnas fritt

cirkulerande som blodkropparna i blodet eller av en eller annan anledning uppträda lösryckta ur sina vävnadsförband. Man förfärdigar därvid ett s. k. utstrykspreparat, vilket färgas med skilda metoder. Utgångsmateriatet är en droppe blod, en ringa mängd kroppssekret av skilda slag, t. ex. vaginal- sekret, utpressat sekret från prostatakörteln, upphostningar, magsaft eller utgjutningar i leder och kroppshålor. Man kan också med en punktions- spruta skaffa sig cellmaterial från djupare liggande organ, såsom lymf— körtlar, sköldkörtel eller benmärg. Stundom, särskilt vid punktionsför- farandet, siktar man till att få hela förhand av celler och begagnar sig då ofta icke av utstryksmetoden utan bereder ett preparat enligt den klassiska histologiska tekniken.

Den cytologiska diagnostiken i denna mening är gammal. Den upplevde en renässans i början av 30-talet, sedan Arinkin anvisat metoden att punk- tera bröstbenet och utskaffa benmärg för ett utstrykspreparat, s. k. sternal- punktion. Denna metod har blivit en av de viktigaste arbetsmetoderna för de läkare, som syssla med blodsj ukdomar, och den bör utövas av klinikern på hans eget laboratorium.

Sedan professorn i anatomi vid Cornelluniversitetet i New York Papani- colau visat på möjligheten att i vaginalsekret påvisa förekomsten av liv- moderkräfta, började ytterligare en ny era inom den cytologiska diagno- stiken. Hans metod har sedan andra världskrigets slut utnyttjats i mass- undersökningar för att upptäcka livmodercancer, s. k. mass screening, men har också blivit en utomordentligt värdefull metod för diagnostiken av sjukdomen i det enskilda fallet och för att bedöma strålreaktion, läknings- förlopp och recidivförekomst. Metoden har också stor diagnostisk betydelse vid andra cancerlokalisationer, t. ex. i lungor, matstrupe, lymfkörtlar, pro- statakörtel, urinblåsa.

Ehuru det i första hand torde vara centralanstalterna för radioterapi vid elakartade tumörer, som har behov av ett särskilt laboratorium för denna form av verksamhet, är det dock av största betydelse för snart sagt alla kliniska specialiteter att ha tillgång till expertis på cytologisk diagnostik. Enligt utredningens mening vore det önskvärt, om patologerna i högre grad än som hittills skett tog hand om denna verksamhet, som av alla tecken att döma befinner sig i livlig utveckling. Den cytologiska utstryks— och punk— tionsdiagnostiken borde sålunda lämpligen ingå i det patologiskt-anato- miska laboratoriets organisation och där företrädas av en speciellt ut— bildad person. Visar det sig praktiskt, kan en arbetsfilial beredas på cancer- kliniken.

Utredningen har i samband med behandlingen av de olika regionspeciali— teterna flera gånger kommit in på röntgenavdelningens arbetsuppgifter.

Sålunda har framhållits behovet av tränad neuroradiolog för neuropsy- kiatriska blocket samt av specialinriktad röntgenolog för s. k. angiografier

av thoraxorganen, varav hjärt-, lung- och thoraxkirurgiska kliniker äro i särskilt behov. Från utredningens sida föreligger intet skäl att närmare gå in på den centrala röntgenavdelningens organisation. Den har visser- ligen för att klargöra arbetsuppgifterna talat om skilda sektioner men har därmed icke velat föregripa den organisatoriska lösning man lokalt kan finna lämpligast för att garantera det samarbete utredningen förordat. Endast i fråga om barnblockets behov av röntgenologisk service finner utredningen anledning rekommendera en särskild pediatrisk röntgenavdel- ning med tanke på de särskilda svårigheter och de hänsyn, som måste tagas vid röntgenundersökning av barn och som fordrar härför tränad personal. Det förtjänar också påpekas, att röntgenundersökning av barn är särskilt tidsödande och tålamodsprövande och att dessa, inpassade i rutinen för de vuxna, verkar mycket störande på arbetet. I någon mån påverkas också den tekniska utrustningen och lokaldispositionen av att det är fråga om ett barnklientel.

Det är självfallet, att inrättandet av ett antal högt specialiserade kliniker och serviceorgan kommer att i hög grad påverka redan existerande avdel— ningar. Detta måste särskilt bli fallet med de medicinska och kirurgiska specialiteterna, från vilka utbrytningen av de av utredningen föreslagna regionspecialiteterna i huvudsak sker. En fråga uppställer sig då genast, nämligen om de medicinska respektive kirurgiska klinikerna, med anled— ning av att en del av klientelet Överföres på specialavdelningar, kunna minskas.

Medicinalstyrelsen har beträffande kirurgiska och medicinska avdel- ningars storlek i protokoll vid sammanträde den 18 september 1957 med sitt huvudmannaråd, karolinska institutet, Sveriges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening och Svenska lasarettsläkarföreningen uttalat, att medicinska och kirurgiska avdelningar för att fullt utnyttja en överläkares kapacitet ej borde göras mindre än 90 vårdplatser vid nybyggnad eller del- ning av lasarett.

Utredningen vill samtidigt här framhålla, att de medicinska och kirur- giska liksom övriga redan befintliga kliniker vid regionsjukhuset givetvis kommer att representera en särskilt kvalificerad vård inom respektive fack. De måste därför vara beredda på att mottaga patienter från ett större upp- tagningsområde än det egna sjukvårdsområdet och dimensioneras med hän- syn därtill. Vid sidan av vårdplatser, avsedda att betjäna det egna sj ukvårds— området, bör man alltså räkna med ett mindre antal platser för det regio- nala behovet. Relationstalen för utomlänspatienter vid undervisningssjuk- husens i Lund och Göteborg medicinska respektive kirurgiska kliniker, vilka sakna riksplatser, kunde förväntas ge viss upplysning om storleken av detta behov. Emellertid framkomma mycket växlande tal, 3 respektive 7 % i Göteborg mot 7 respektive 13 % i Lund, som äro till föga ledning för

frågans bedömande. Vid de franska regionsjukhusen räknar man med att av sjukhusets samtliga vårdplatser 7,5 % betjäna regionala behov, 22,5 ';2 vad som hos oss svarar mot länsbehovet och resten det lokala behovet. Från regionsjukhusets sida bör emotses ökade anspråk på internmedicinska och kirurgiska vårdplatser i begränsad omfattning —— dock sannolikt icke mer än 10 % av hela antalet vårdplatser.

Utredningen anser det icke vara möjligt att beträffande de enskilda regionsjukhusen ingå på en avvägning av de medicinska respektive ki- rurgiska klinikernas storlek. I fråga om internmedicinen har utredningen, såsom i detta kapitel närmare utvecklats, undvikit att föreslå tillska- pandet av helt självständiga specialiteter, med undantag för viss kardio- logi, neurologi och dermatologi. I stället har den rekommenderat en sub- specialisering inom den interna klinikens ram, med en biträdande över- läkare som chef eller med en konsultläkare. Denna form av specialisering kan tänkas komma tillstånd exempelvis för endokrina sjukdomar, blod— sjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar (»metabolic wards»), reumatiska sjukdomar eller endast vissa grupper av hithörande sjukdomar såsom sköldkörtelns. Utredningen anser, att en sådan subspecialisering är bero- ende av personella och andra faktorer, som växla och som därför måste förutsätta en lokal och tidsbunden bedömning. Så snart den internmedi- cinska klinikens platsantal överskrider 150 vårdplatser, vill utredningen beteckna en sådan subspecialisering som i hög grad påkallad.

För den av utredningen föreslagna avdelningen för perakut medicin med konstgjord njure torde i allmänhet icke några nya vårdplatser behöva tillkomma. Denna bör kunna organiseras inom ramen för tillgängliga vårdplatser på kliniken för infektionssjukdomar eller för internmedicin, kanske allra helst inom den förstnämnda, som ju spontant tycks upptaga närstående arbetsuppgifter.

De nytillkomna vårdplatserna, i synnerhet de neurologiska, torde vis- serligen komma att i någon mån avlasta internmedicinen på de håll, där den neurologiska specialiteten blir en nyhet, men knappast mer än att de nuva- rande väntelistorna kunna nedbringas och vårdtiden anpassas till en mer önskvärd längd än för närvarande på flertalet håll är fallet. Utredningen föreslår sålunda icke någon minskning av det totala antalet vårdplatser för invärtes medicin utan ger endast ovannämnda allmänna rekommendatio- ner beträffande klinikstorlek och organisation.

Tillkomsten av de föreslagna särskilda kirurgiska specialiteterna, som tillhopa komma att omfatta grovt räknat mellan en femtedel och en sjätte- del av kirurgins platsbehov (se bilaga I), torde knappast kunna undgå att medföra en minskning av den allmänna kirurgiska klinikens storlek åtmins— tone vid sådana regionsjukhus, där flera specialiteter nyskapas. Främst till- komsten av urologi och barnkirurgi bör därvid föranleda en icke oväsentlig justering. Till omfattningen av denna bör ställningstagande ske för varje

regionsjukhus för sig under medverkan av bl. a. undervisningsmyndig- heterna. För egen del anser sig utredningen ej kunna göra något generellt uttalande om de ifrågavarande allmänkirurgiska avdelningarnas lämpliga storlek.

Sammanfattmng

Utredningen har i det föregående förordat, att sjukvårdshuvudmännen inom vad den betecknar som sjukvårdsregioner samarbeta i fråga om viss specialiserad vård. För att detta skall kunna genomföras på ett ur såväl medicinsk som ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, samtidigt som den medicinska utbildningens och forskningens krav tillgodoses, bör en sådan region helst ha ett invånarantal om ca 1 miljon. Efter litteratur— studier, ingående analys och överläggningar med olika sakkunniga har utredningen funnit sig böra rekommendera, att inom sjukvårdsregionerna samgående sker beträffande viss här nedan nämnd specialsjuln'ård:

neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, speciell kardiologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, urologi, radioterapi,

dermatologi och käkprotetik och käkortopedi vid 5. k. käkcentral.

Vidare förordas samarbete beträffande:

central för behandling med konstgjord njure i anslutning till särskild avdelning för perakut vård inom kliniken för infektionssjukdomar eller den medicinska kliniken,

sanatorium för astmasjuka m. fl. och mentalsjukhus för barn och ungdom, varvid utredningen i princip an- sluter sig till mentalsjukvårdsdelegationens förslag.

Slutligen föreslås, att följande särskilda serviceavdelningar anordnas på regionplanet, nämligen

röntgenavdelning för barn, virologiskt laboratorium, allergologiskt laboratorium, koagulationslaboratorium (endast inom vissa regioner), hormonlaboratorium (endast inom vissa regioner), cytologiskt laboratorium och isotoplaboratorium för behandling och diagnostik.

Fig. 2 åskådliggör schematiskt utredningens uppfattning om region- sjukhusets struktur och regionspecialiteternas infogande som en påbygg- nad till centrallasarettet. I schemat ha icke införts sanatorier för astma- sjuka eller mentalsjukhus för harn och ungdom.

Sedan utredningen sålunda karakteriserat regionvårdens enligt dess me- ning mest aktuella arbetsuppgifter, övergår den i följande kapitel till att, på grundval av en ekonomisk-geografisk och demografisk studie, föreslå en indelning av riket i lämpligt avpassade sjukvårdsregioner.

Regionsjukhusets organisation

Internblocket Plfl'l'låtxleltk- Thoraxblocket Neu'ååslämui' Kirurgiblocket &:]äoäzåfå; Kvinnokliniken Ögonkliniken

................................. allmän allmän an obstetrik och kirurgi ' ' ' gynekologi

intern medi- % intern medicinsk cin (inkl. % pediatrik lungklinik endokrino- & logi etc.)

psykiatri ö gon

speciell gynekolo- . kardiologi gisk avd. perakut ' __

medicin med . | | . . plastik- isotoplab. Itegionspeuahtct

njurcentral barnkirurgi kirurgi infektions_ ? Serviceavd.: Serviceavd.: Serviceavd.: ----------------------- ; Serviceavd.: Specialitet som klinik ' ortopedi | ' intar mellan- ................................ ' radiofysik ställning

neurologi urologi

thorax-

. . ' i kirurgi neurokirurg

pediatrisk respirations- neuro- röntgen fysiologi fysiologi

cirkulations— röntgen- . . .......................... & fysiologi sektion

: audiolog röntgen- lab. sektion ; ........................

avd. för lång- tidssjuka '

" ""teistiska"ga;1 '''''' ? (blodgruppsserologi)

klin. koagula-

. klinisk fysiologi patolog. kemi g tionslab. :

anatomi

sektioner sektioner

cytologi- sektion

viro- logi

isotop- sektion allergilab.

resp. cirk. neur. arb.

Figur .?

KAPITEL 6

Indelning av riket i sjukvårdsregioner

Sedan 1957 års riksdag fattat beslut om inrättandet av en medicinsk hög- skola i Umeå, är det anslutna sjukhuset, centrallasarettet i Umeå, liksom undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund och Göteborg givna såsom regionsjukhus. Enligt regionvårdsutredningens mening måste Stock- holms stad med 800 000 invånare inom kommunen och med ytterligare ca 250000 invånare inom det s. k. Storstockholm framträda som en given självförsörjande sjukvårdsenhet. Genom det samarbete, som sedan länge etablerats mellan staden och de stora statliga undervisningssj ukhusen, fram- träder Stockholm från början som säte för två regionsjukhus (grupper av sjukhus) i nära funktionell samhörighet en dubbelregion. Utredningen finner sig därför böra behandla denna dubbelregion som en enhet vid sina överväganden.

Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund och den självständiga sjuk- vårdshuvudmannen Malmö stads sjukhus, allmänna sjukhuset, äro belägna 17 km från varandra och med de bästa förbindelser. Utredningen har funnit det befogat att ävenledes betrakta denna sjukhusgrupp som en enhet ur re- gionvårdssynpunkt och avger därför endast förslag om regionsjukhusets Lund-Malmö samlade sjukhusvård.

Redan på ett tidigt skede av arbetet och särskilt efter det överläggning med representanter för Västernorrlands och Jämtlands läns landsting ägt rum blev det tydligt, att en sjukvårdsregion av idealisk storlek, (1. v. 5. enligt den i kap. 3 och 5 framlagda uppfattningen en sådan med cirka 1 miljon invå— nare, f. n. icke kunde uppnås med Umeå som regionort. Till en sådan komme egentligen endast att höra Norrbottens och Västerbottens län samt enligt utredningens mening Örnsköldsvik-delen av Västernorrlands län, tillsam— mans ca 550 000 invånare. Västernorrlands och Jämtlands traditionella eko- nomiska, kulturella och sjukvårdsmässiga relationer vore genom kommu- nikationsförhållandena inriktade på Uppsala eller Stockholm, förklarade nämnda huvudmän. Något intresse att repliera på Umeå såsom regionort fanns därför ej från deras sida. Enligt utredningens mening kan emel- lertid en sådan inställning komma att modifieras när regionsj ukhuset i Umeå blir utbyggt och vinner förtroende hos allmänheten även utanför den egna landstingskommunen. Det bör också erinras om att tandläkarhögskolan därstädes kan utöva ett enahanda inflytande. Att av Västernorrlands och

Jämtlands län bilda en särskild region är med det låga befolkningstal (ca 434 000 inv. år 1955 och sannolikt ungefär detsamma omkring år 1970), som då uppstår, givetvis icke försvarligt. Gävleborgs län är helt orienterat mot Uppsala och att trygga en tillfredsställande Uppsalaregion har i ut- redningens direktiv framställts som en mycket väsentlig uppgift.

En region för Övre Norrland med undervisningssjukhuset i Umeå som regionsjukhus framstod, som inledningsvis sagts, trots alltför lågt befolk- ningsunderlag som ofrånkomlig och uppgiften blev därefter automatiskt begränsad till att för rikets återstående ca 6,7 miljoner invånare föreslå en plan för regionmässigt anordnad vård. Med Uppsalas närhet till Stock- holm är den östra delen av Mellansverige väl tillgodosedd i fråga om spe- cialiserad vård. Västsverige replierar traditionsenligt på Göteborg, liksom Sydsverige på Lund-Malmö.

Det tedde sig naturligt för utredningen att först undersöka möjligheten av att helt basera den regionmässigt anordnade värden på de fem existe- rande undervisningssjukhusen och Stockholms stads sjukhus. Läte detta sig göra vore utredningens uppdrag väsentligt underlättat. Ett förslag i denna riktning vore nämligen sannolikt den mest ekonomiska lösningen och specialistklinikerna bleve helt utnyttjade av den medicinska undervisningen. Denna studie redovisas nedan som alternativ I men visade sig snart, beroende på de geografiska och befolkningsmässiga förhållandena, icke lämna en godtagbar lösning ens med mycket långt gående eftergifter beträffande en regions ändamålsenliga storlek.

Utredningen ansåg sig sålunda kunna konstatera, att ytterligare minst ett regionsjukhus behövde tillkomma.

Såsom alternativa förläggningsorter för ytterligare regionsjukhus har utredningen, som närmare framgår av bilaga IV, därför studerat de fem städerna Linköping, Örebro, Jönköping, Karlstad och Sundsvall i olika kombinationer med de fem »äldre» orterna och samtidigt i olika inbördes kombinationer.

Vid utarbetandet av regionerna har utredningen försökt att så långt möj- ligt beakta de administrativa gränserna för de nuvarande sjukvårdsområ- dena liksom att tillmötesgå enskilda huvudmäns önskemål om regiontill- hörighet. Utredningen räknar icke med att en ifrågasatt ny länsindelning kommer att i mera väsentlig omfattning påverka här föreslagen regionindel- ning. Här angivna förslag avse nämligen sådana kombinationer av lån att de f. n. i vissa fall förekommande olämpliga gränsdragningarna mellan länen elimineras. För landstingens verksamhet i övrigt kvarstår givetvis behovet av gränsregleringar.

Hänsyn har vidare tagits såväl till den nuvarande som framtida befolk- ningsfördelningen. Som framgår av tab. 6.1 och följande och som närmare utvecklas i bil. IV har en bedömning även gjorts av den framtida befolk- ningsutvecklingen inom länen fram till omkring år 1970, dels som en direkt

».Tabell 6.1. Folkmängden i tusental personer i Sveriges län/landstingskommuner den 31/12 1930 och 1955 och omkring år 1970 (be- ; räknad folkmängd) samt den relativa folkmängdsutvecklingen 1931—55 och 1956—70 C”

Folkmängd i tusental personer Relativ utveckling

Län/landstingskommuner

(inkl. s. k. fria städer) omkring 1970

Index 1955 (1930 Index 1970 (1955 års folkmängd=100) års folkmängd: 100)

1930 1955 alt. A alt. B

116 107 113 104 105

.. staden 513 staden 786 staden 153 Stockholms stad 0. lan. länet 254 1 183[ länet 397 1 318 1 371 154[ länet 156 111

Uppsala . . . . . . . 161 173 168 117 104 Södermanlands . 221 232 250 117 105 Östergötlands .. 355 368 365 115 103 Jönköpings. . . . . 280 294 293 121 104

å å å å å ä

Kronobergs . . . . . . . 160 162 159 103 99 Kalmar läns norra o. "o"” 94 237£ norra 92 238 236 103j norra 98 99

101 101

93 99

södra 137 södra 145 södra 106 Gotlands . . . . 57 53 49 99 Blekinge . . . . 145 144 142 100 98

c:a/.c

Kristianstads . 259 259 247 105 Malmöhus . . . 602 635 631 118 Hallands .. . . . . . .. 166 171 163 110 Göteborgs o. Bohus 588 639 637 129 Älvsborgs . . . . . . . . . 368 383 378 117

100 106 103 109 104

Skaraborgs . . . 249 251 244 103 98 Värmlands . . . 289 301 305 106 104 Örebro . . . . . . 256 272 278 118 106 Västmanlands 218 243 250 135 111 Kopparbergs . 279 299 308 111 107

101 106 109 115 110

mama-cu nom-5446

Gävleborgs . . . . 293 305 314 105 104 Västernorrlands 289 299 293 104 101 Jämtlands . . . . . 144 145 138 107 96 Västerbottens . 238 249 243 117 102 105 251 267 259 126 103 106

7290 119 c:a 106

107 103 101

dödad

1931 55

Övre talet avser folkmängden i tus

=100

.......

218 : 135.

1

: 221

[

Folkmängden i Sveriges län den 31 dec.1955 samt den relativa befolkningsutvecklinga

personer den 31 dec.1955, undre talat 1955 års folkmängd om 1930 års folkmängd;

” ._

. './ . ) 214”— f_- f " X 117 .””. ' »; f.

_ o.

ental

_; 4. k .”151 . * ' 111'”

- ». _. 1.193 A* 'I,— M'% 151. ,

åbo 5 &" Beteckningur för befolkningsut- vecklingen (folkmängden 1930 =100)

... .

; minskning, stagnation _ eller svag ökning 333: (index -1lL)

///medelmåttig ökning

(index 115—124)

%sturk ökning (index 125 —13L)

/// mycket stark ökning (index 135—)

Ri ksmedeltql 119

&! von ': * vr v—

Den beräknade folkmängden i Sveriges län omkring år 1970 samt den beräknade relativa befolkningsutvecklingen 1956-70

(Övre talen avse folkmängden itusentol personer omkring år 1970, andra talen 1970 års folkmängd om 1955 års folk- mängd : 100

_ Jlu- /"-_1os & 111/5.7.)

' $5ö36IX_

s 5235 a 139 ;”— 90 11101

Beteckningar för befolkningsut- vecklingen (folkmängden 1955=100)

'; minskning,stagnation eller svag ökning . (index-ca102)

// medelmåttig ökning

(index ca 103—110)

% stark ökning (index ca 111—)

Riksmedeltal ca 106

framräkning av nuvarande tendenser, dels på grundval av en mera omfat- tande näringsgeografisk analys. Utredningens förslag till sjukvårdsregioner granskas också med hänsyn till den minimi- respektive maximibefolkning inom dessa, som 1970 kan förväntas som resultat av dessa överslagsberäk- ningar över befolkningsutvecklingen. Självfallet äro de så beräknade talen kännetecknade av all den osäkerhet, som utmärker dylika beräkningar.

Folkmängdsutvecklingen i länen åren 1930—70 redovisas i tab. 6.1 samt fig. 3 och 4. Folkmängdstalen 1955 och 1970 för de olika regionerna redovisas därjämte i tablåer å fig. (")—10. Genom att jämväl ett indexsystem använts er- hålles en bild av den relativa folkmängdsutvecklingcn. Det bör naturligtvis därvid observeras, att indextalen avse olika långa perioder, tiden 1931455 respektive 1956—H70.

Det bör därvid pekas på den mycket påtagliga befolkningskoncentratio- nen till och folkökningen i Mellansverige. Såvitt kan bedömas på grundval av de. här gjorda befolkningsframskrivningarna synes denna ökning komma att fortsätta under nu överblickbar framtid, till vilket förhållande hänsyn givetvis måste tagas ur sjukvårdssynpunkt. En viss koncentration av vård- inrättningarna till det folkrika Mellansverige är således nödvändig, varvid de mera periferiskt belägna, vanligtvis folkmängdsfattigare områdena få replie- ra på dessa inrättningar. Det sagda understryker vikten av att valet av centralorter sker med nöjaktigt beaktande av resmöjligheterna.

Slutligen måste enligt utredningens mening ett förslag till regiondelning taga vederbörlig hänsyn till den medicinska och sociala utvecklingen, som kan komma att föranleda, att kraven på den specialiserade vården ökas. Detta kan ske ej blott genom anspråk på att nya medicinska verksamhets- omraden skola bli företrädda vid regionsjukhusen utan också och detta är av särskild betydelse för uppgiften _ att det vårdbehov vi i nuläget röra oss med sannolikt kommer att icke oväsentligt öka i volym och därför fram- deles torde behöva tillgodoses med nya kliniker annorstädes. Utredningen har därför funnit det nöd 'ändigt att studera varje framlagt alternativ för regionplaneringen med hänsyn till tillkomsten av ytterligare en region. En- dast genom ett sådant tillvägagångssått förberedes en rationell lösning av en framtida utbyggnadsctapp.

Utredningen övergår nu till att närmare behandla de sex centralorts- och regionalternativ, som närmare presenteras i bilaga IV.

Grundvalen för dessa alternativ utgöras av kartor över restiderna _! s. k. isokronkartor _ till de centralorter, som äro aktuella i sammanhanget. Därvid har tvenne serier av restidskartor uppgjorts, en baserad på resor med tåg och buss m. in. och en på resor med personbil. Med hjälp av dessa ha de olika centralorternas dominansyta eller resomland erhållits, d. v. 5. de re- gioner »avgränsats» inom vilka man har lättast att taga sig in till respek- tive centralort — vare sig det gäller för att söka vård eller för att besöka in- lagda patienter eller eljest. Regionerna ha sedan bildats genom att så långt

möjligt anpassa de erhållna omlandsgränserna till de administrativa grän- serna, främst länsgränserna. Inom de så bildade regionerna har sedan folk- mängden i de olika tidszonerna inventerats samt »pålagts» genomsnittliga färdtider och färdkostnader för fram- och återresa till respektive centralort. Därvid har för överskådlighetens skull räknats med i genomsnitt ett besök per år av var 10:e person.1 Summerar man —— som skett i tabell 6.2 nedan _ invånarna i de olika tidszonerna samt räknar med de nänmda generella restiderna och reskostnaderna, erhålles en kvantitativ bedömnings- grund för de olika alternativens nyttoverkningar för den vårdsökande all- mänheten. Givetvis bör under hänsynstagande till den önskvärda folk- mängdsstorleken per region så hög folkmängdsandel inom korta resav- stånd och så korta totala restider och låga reskostnader som möjligt efter— strävas. Detta är _— med beaktande av sysselsättningsförhållanden, inkomst- bortfall och kostnader —— av stort intresse såväl för samhället som för den vårdsökande och hans familj.

För enkelhetens skull äro de f.n. landstingsfria städernas folkmängd in— råknad i länssiffrorna.

Olika regionalternativ

Alternativ I

Första alternativet —— utgångsalternativet —— är grundat på redan befint- liga sjukvårdsinrättningar i Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg och Umeå, (1. v. s. omfattande landets fem existerande eller beslutade medi- cinska lärosäten.

Med hänsyn till befolkning, restider m. ni. kan en regionindelning enligt detta alternativ bli sålunda (folkmängdstalen hänföra sig till den 31/12 1955 resp. omkring år 1970):

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingskommun, Gotlands och Örebro län) med 2 164 000 resp. 2 327 000 ä 2 413 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 324 000 resp. 1 384 000 ä 1 426 000 inv.

3. Lund-Malmöregionen (Jönköpings och Kronobergs län, Kalmar läns södra landstingsområde, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län samt södra delen av Hallands län) med 1 701 000 resp. 1 724 000 ä 1 753 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp. 1 615 000 ä 1 636 000 inv.

1 Varje svensk beräknas göra i genomsnitt två läkarbesök per år, varav knappt ett vid sj uk- hus. Vi ha här med hänsyn till att planen endast avser mera specialiserad vård valt var 10:e person såsom ett rent teoretiskt tal för att få en enhetlig bedömningsgrund de olika alternativen emellan.

, ,, (**—x_j xxx l * . ,. x ALI ERNÅTIV I ,—c_/ X/ nu. / x; ; REGIONINDELNING ] *, FÖR /" *, L'EN SPECIALISERADE li ,” LEOPPSSJUKVÅRDEN . 05- x, . t ; , . ," ' _alorlcr- [' nozno'izus LÅN ? , :5' man m [t STOCKHOLM ( . JPPSALA j_ ,'x» x. _UND-MALMO 5" ,M GÖTEBORG | En _»—__x_7—.—*- J M EÅ ,' _ . L,, 5, I x | & X | -. ; vx w , ., » _ 3 / r * ' - . .' VÄSYEEIOUENS lim " . |:1 under mo låm—bndi'mqsnum/n ”. "m- ' skyr ' m tutlllolkminqdm )I a.: lus ' d , x a_n; _. 1 X , ' Hear * | , j /,— xx_,l ak [_ | / sf" (_ l ,l _ VÄHEIMIIL *. UMEl , , nunmos LÅN * Linan Way / , , nu Ano-uv. 'N innom. lp e , ! x » | i oa; *, o' | ! . Fd”- mum Index . , _» am:. "sr ”- sv.-mem ! | år. äwl' KF- -l.5l0££l—l0l MS - reqignen: ' | , x.» " mammans u. Stockholms .nu e...—. nu tm 31371 l.'! & Hc 1 in:: LAN DEL AV _ , lx _ ,,,-m,m s Södumlnllndx län 11: 231; 250 ms a us . V —X _, — -._ _ _ "* command, lår: 555 565 5. m 105 & l04 , [' i , I **— mw uns norra 92 91 i 95 99 & mt ! , _. $'” &_ L, Guam. lin 5? 49 a 55 se 5 95 j_ tx x o'l' uut Örebro lan '.' 172 5 275 wc". IG? | X 7. I, annat,-,,,», : s a : 554 15275 2415 _m i lll * | mmumuif lv mmm, .— — i | I 117.000 inv X X la_a sw MGM: * Uppul-Iin l."! us : 173 104 *.107 Vistmanlnndilin m 245 s 250 lll & us Koppnrberqxtin 279 299 i 503 |07 & IlO Ghlcbcrqs lin m 505 & su. NM i 107 Västernorrlands linje" 225 25| & 236 l0| & ms , Jämtlands lin MÅ (58 i NE 96 i |0| om råg./*" &. !,SZlv 1.534; 1.425 105 ." los / Fa' . Qlfrmwsmj S.LUNQ -MALMQ waiting: €, Jönköpings lån 250 m i 294 maa 105 i Kronvhuqs un tec 159 & IGZ 99 & IUI ' Kulm-r lim södra 145 144; w: 99 3 It)! (nuoLu Dlekinqelån ms Mza w. oa; 99 Kristlmshdxlin 259 2473 7.59 953 IOO | Mamma., 602 m & css 105"- ms Hallandilin,delav no loa lt, 955 los . s:. |.7o: 1.724; [."/55 lol & |05 ; &, QQWTEBQESES rgqionen: i Hallands lin,dd av sr. ss ; 55 va ; los *. göteborg; a.!ohus lin nu 657 & csq loa & rav ! Amborqs lin m m ; sas IOSi [04 % Skmbom län m 244 s 151 se & lvl , WKL3”$LÄ" Värmlands län _ m sal & 505 [04 a [06 _». rx Sa 1.550 rus atm Ion IDG , _ __l'wklAÅ' on 'N'-Lu & SHM—343915"— . _M!x Lt” zummstln I'll-l. mm!-mmm" Cl cz ; cs [01 s 105 | ' h—o limo-"v- ! Västerbottmslån m 2455 z49 [02 ; IOS | 'x. "jm— 'x'j-x Norrbolhru lån ZSI 2595 1674 (03 & IOC i _ uu'å'åtl'éå'ålåfwu s: 551 sus 579 101"; [05 . Nx- HL ' . 4 , . på : l—S.Samt||gg reglgner: 7.190 07.700 ulOi

Figur 5. Regionindelning enligt alternativ I.

5. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster- bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 år 579 000 inv. Enligt detta alternativ, fig. 5, få betydande delar av landets centrala, lät- befolkade delar, t. ex. Bergslagen, Östergötland och Jönköpings län förhål- landevis långa resvägar till närmaste centralort. Även sydöstra Sverige får relativt långa restider, t. ex. med tåg 5 a 6 timmar till Lund eller Stockholm. Vissa delar av Norrland få också förhållandevis långa restider, men de om- råden det här gäller äro med undantag av Sundsvall-Härnösandsområdet samt Östersunds- och Luleå-Bodenområdena mestadels glesbefolkade. Inom tidszonerna 0—4 timmar, inom vilka fram- och återresa i de flesta fall är möjlig under en och samma dag, kommer enligt alt. I 76 å 77 '”'; av nuvarande totalbefolkning i landet. Den totala restiden blir om var 10:e person i genomsnitt beräknas göra ett besök per år —— 3,93 miljoner timmar vid resa med tåg, buss 111. m. och 3,72 miljoner timmar vid resa med person- bil. Motsvarande beräknade reskostnader bli med tåg, buss 111. 111. ca 21,41 miljoner kronor och med personbil ca 31,21 miljoner kronor. Det säger sig självt, att det vore önskvärt att söka bättre än i alternativ I tillgodose vissa av de ovan nämnda folkmängdsrika och expanderande delarna av landet. De relativt höga talen för den totala, summerade restiden respektive reskostna— den enligt alternativ 1 beror till väsentlig det just på resor mellan dessa folk- mängdsrika områden och de relativt sett avlägset belägna centralorterna. I fråga om den specialiserade vården böra olägenheterna av långa resti— der givetvis ej ensamma få tillmätas en avgörande roll. Man måste ihåg— komma, att fallen mera sällan äro tidsmässigt trängande, att de i regel redan passerat en kvalificerad sjukvårdsanstalt och att deras antal ej torde bli särdeles stort (45 OOO—50 000 intagningar per år). Härtill komma givetvis de ambulatoriska undersökningarna. Än större vikt anser sig utredningen som framgått redan av kap. 3, där dessa frågor principiellt behandlats, böra fästa vid att regioner av lämplig storlek erhållas för att utgöra underlag för funktionellt väl avpassade vårdenheter vid regionsjukhuset. Enligt alter- nativ I komma emellertid samtliga regioner utom Umeåregionen att få för stort invånarantal i jämförelse med den av utredningen förordade optimala storleken om ca 1 milj. invånare. Uppsalaregionen kan emellertid av utred— ningen accepteras, särskilt som den räknar med att Västernorrlands län framdeles kommer att i större utsträckning repliera på regionsjukhuset i Umeå. Både Stockholms- och Göteborgsregionerna måste, i synnerhet som de hysa en även i fortsättningen starkt växande storstadsbefolkning med högt uppdrivet sj ukvårdsbehov och många personer boende utanför regionen kunna beräknas repliera på därvarande regionsjukhus, betecknas som allt— för stora. Ännu mera markerad är överdimensioneringen av Lund-Malmö— regionen med 1,7 år 1,8 milj. inv., som utredningen finner oförenlig med sin uppfattning om god regionalisering.

Alternativ II

Mot bakgrunden av det nyss sagda ha de sju centralorterna Stockholm, Uppsala, Linköping, Land-Malmö, Göteborg, Sundsvall och Umeå studerats. Genom denna kombination av centralorter ha restiderna nedpressats för stora delar av Sydsverige. Motsvarande gäller för Sundsvall-Härnösands- och Östersundsområdena. Det väl utbyggda centrallasarettet i Sundsvall, beläget i tätbefolkat område, är i och för sig lämpligt som regionsjukhus. Nackdelen med Sundsvall som centralort är emellertid, att en eventuell Sundsvallsregion skulle bli relativt liten i folkmängdsavseende. Låter man en Sundsvallsregion omfatta Västernorrlands och Jämtlands län, får man, som framgår av tabell 1, i 1955 års folkmängdssiffror endast ca 434 000 invå- nare. Regionen befinner sig icke i något mera expansivt stadium, och såvitt nu kan bedömas synes ej heller någon större folkmängdstillväxt vara att vänta där. De för omkring år 1970 framräknade folkmängdstalen”innebära för de båda nämnda länen tillsammans 431 000 år 444 000 invånare. Därtill kommer den mycket viktiga omständigheten, att en Sundsvallsregion skulle inkräkta såväl på Umeå- som Uppsalaregionerna, vilka ju under alla för- hållanden måste finnas och vilka bl. a. med hänsyn till undervisningens behov _ måste tillförsäkras tillräckligt patientunderlag. I detta samman- hang bör påpekas, att resor mellan Västernorrlands och Jämtlands län samt Uppsala eller Stockholm till väsentlig del kunna ske medelst sovvagn delvis även med flyg varför nackdelarna vid fortsatt hänvisning av pa— tienterna därifrån till Uppsala eller Stockholm synas bli relativt måttliga. Som följd av det ovan sagda har det således icke bedömts lämpligt att här föreslå bildandet av en Sundsvallsregion.

Annorlunda förhåller det sig med en Linköpingsregion. Man har här att göra med Väsentligt större folkmängdstal. Låter man regionen omfatta de län/landstingsområden som helt eller till väsentlig del falla inom Linköpings resomland såsom det här bestämts d. v. s. Östergötlands och Jönköpings län samt Kalmar läns båda landstingskommuner —- får regionen i 1955 års folkmängdstal ca 872 000 inv. Östergötlands och kanske i ännu högre grad Jönköpings län synas befinna sig i förhållandevis stark expansion. Den nämnda Linköpingsregionen beräknas omkring år 1970 ha en folkmängd av 893 000 åt 901 000 personer. En Linköpingsregion avlastar framför allt den enligt alternativ I alltför stora Lund-Malmöregionen men också i lämp- lig omfattning Stockholmsregionen. Däremot inkräktar den ej på Uppsala- regionen. Det sistnämnda förhållandet är en väsentlig fördel, som det föl- jande alternativet (Örebro) saknar. Linköping har därför medtagits som alternativ centralort. Se närmare fig. 6.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt alternativ II blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands, Gotlands och Örebro län) med 1 717 000 resp. 1 871 000 ä 1 952 000 inv.

ALTERNATIV II *]. TILL / _ . REGtONINDELNING ,' ', FÖR —' *- DEN SPECIALISERADE 1, ( KEOPPSSJUKVÅEDEN '. .G_ 1 . . " "Ar . . ' 1,5,_,_ alartcr» ,! 'toilquYENS Lh ' , 15.000 mv. . STOCKHOLM ( '. UPPSHALA _,l— _ __ LINKOPING " r" j_ LqND-MÅLMO ', a_n ;; f*** GOTEBORG ,' Lv 1 UMEÅ 1 9 .' ' . :- 1 , & * NNQ åk ! —s' _ r _ _ . .' vis'suorrens LÄN r Tam wdermo tum/lunaahnqsnlm/n ZHNUW. ,, ,C1 m Hammamet. 51 den)?” . & x L'It ., | | . .. . X . ;. ua.: 1 I,' ,— xx ,, al; , _ .- , -., ._ ,] . VÅSIEINQIL _ MER , JÄMTLANDS LAN 411. mn * NG. , ; 144 man"... 'x 61 mm. RF.; gäcv'aa;;y_»1g 1 » * Or l us. *. kl . = - .f m ' lan...?" :w'e. ,] ') o åWUx gåtfull: måfå)” . gr. _ 5' mål,.) LSTOCQHOLMS— reg..) * = ”i"! vtsrilnouuaox 3... ”mm.... mu _ 1103 1.510 & 1371 :11 & 115 , K "" tlf-,åäwåx— Södermanlands a.. 221 252. 150 105 å 115 ,. _ & __: —V_ __ _ in ggnmd, ta,, 57 49 a 55 06 & 93 " . (: *r—s om... län 255 272. m 104. 109 , 1 Sv: c, L' [1 S:; 1.717 1.071". 1.952 1095 114 | & cJ' , , ' Xx . GÄVLEIMFS'ÄNN&E '; UPPSALA —reg10nen: . gbg ”nu:"; 4 Um... |... 101 :cu *. 175 104. 107 [' "735533?" X .,, 9), Västmanlands sn 2111 295 . 150 111 . 115 - &”..qu 1a: 2717 299 ä 500 107 . 110 Gåvlzburqslån 295 505ä 514 txXä 107 Västernorrlands år..:tel ar 22! 231 & 236 101 5 [05 Jåmllandsti: _ . 141. 155". 145 %äJOl s:. 1524 ..554. 11.26 105. 101 sunröpwss _. (ligner—13 _/ X Öshrqötllnds 15" 555 SCSå 560 105'. 104 I! Jönköpings län 2110 293 s 294 104. 105 / "WW-"f Kalmarlånsnorri 92 91 = 93 995 101 SIADuLÅ [, Hume/u. utan... 14... .a... __Ädléii 141". 9_9. 101_ 1W 5». 571 595. 90. 101". 103 _ 1 ' . c.../l ”om 4LUND—MALMO-':aiancn=

LI . ' _ . .

— Kruneberqs |... 1ca 1.9 . .41 99 . 101 33.13.5117) sak;..." |... 145 142. 141. 95 . 99 ="!me muwmun/ minimum län 159 247. 159 95. 100

Lu tva 1... lam-"V- Malméhux 1... 602 13513 css 105 . IDG ,ng & 31...” nanm. limdzlu _ 110 __ j_oqy'LQA 911333 —- . in. ' *?! s.. mc tzmws 101.105 oll. * ' GÖTE- | 1 ._ ' 5. GÖTEEQEGS—r: toner.-_ noee * =” uf ,. .. ._/ ' v,, ,] "— . q . . .

; lo » 0 nu x KALMAR Visz” ( Hallands [an,ztd av 56 551 50 98 a 105 upuzu'l mmm.... 053303??an _], IJ" ": GJ'TLMIDSLÄN Göteborgs osams lår 580 657 i (319 1085 109 ;JJSEHQV.” * " ' ' ' = ""a"" ”'N' Älva..." lån su 370 . 505 105; 104

v..- ' ” ._ Skaraborg lån 21.9 1443 151 95 . 101

.. u ' Värmlands 15.— 2119 501.103 |04äfj06_ HALLAND . n . 550 .615 ' [CBC ' håusgåu 11; x H:” unuomqs Lh. S= ! I 1 104. IOG

. m..-. - _

. . mmm. G UMEÅ-reqlonerz . , — - _ _ A " fx _ --' Västernorrlands län 4.1.9 G1 42. cz. 101 5103 mlHANSVÅDS , ' , Lt" W&W-n'- ethical [/ varann.... 1... 2511 243. zw 1025 105 * x H! x. (. Nnrrbotlens län 151 259". m 103 i 106_ s.. 551 564. 579 IUZiIOS [»G. Samtliga reginngn 7.290 u 7.700 calOG

1 1 ! I | | i . | (

Figur 6. Regionindelning enligt alternativ II. Regiongränserna enligt detta alternativ äro detaljredovisade å kommunkartan sist i utredningen.

2. Uppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävle- borgs län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämt- lands län) med 1 324 000 resp. 1 384 000 å 1426 000 inv.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands och Jönköpings samt Kalmar läns norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 år 901 000 inv.

4. Lund-Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmö- hus län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 51 1 313 000 inv.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp. 1 615 000 år 1 636 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster- bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 åt 579 000 inv. Enligt alternativ II kommer befolkningsandelen inom restidszonerna 0—4 timmar att avsevärt stiga i jämförelse med alternativ I. Medan detta senare alternativ redovisade en dylik folkmängdsandel av 76 a 77 %, bli talen en— ligt alternativ II 82 få 83. I absoluta folkmängdstal betyder detta, att tids— zonerna 0—4 timmar rymmer 420 000 å 430 000 fler personer i alternativ 11 än i alternativ 1. Även avsevärda kostnadsbesparingar för den vårdsökande och i övrigt besökande allmänheten kunna antagas uppstå vid ett förverk- ligande av det redovisade alternativet II. Räknat på ett besök per år av var 10:e person och med nu gällande biljett— och körkostnader torde det röra sig om mindrekostnader om 2 till 3 miljoner kronor per år.

Alternativ III

Vid alternativ III tänkes Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå som centralorter. Det expanderande Bergslagsområdet får — i jämförelse med alternativen I och II här i hög grad kortare resor. De västra och nordvästra delarna av Värmlands län få icke oväsentligt för- bättrade resmöjligheter. En betydande nackdel är dock, att sydöstra Sve— rige, särskilt Kalmar län, som är tätare befolkat än nyssnämnda delar av Värmland, får längre restider genom bortfallet av Linköping som central- ort. Jönköpings län får en försämrad situation genom anvisningen till Lund-Malmö i stället för till Linköping. Samtidigt blir Lund-Malmö- regionen avgjort för stor med över 1,7 milj. inv. såsom utredningen redan påpekat vid behandlingen av alternativ 1. Av stor vikt är även —— eftersom ett så långt möjligt fast anvisningssystem ansetts böra gälla och delning av län/landstingskommuner i görligaste mån bör undvikas att resomlandet till Örebro icke entydigt inrymmer mer än Örebro län. I övrigt omfattar res- omlandet delar av ej mindre än fem angränsande län, vilket ur samarbets- synpunkt ej är särdeles praktiskt. Vidare äro i flera fall tägförbindelserna inom resomlandet redan nu obekväma. Genom fortsatta bannedläggningar,

bl. a. avseende linjen Norrköping—FinSpång—Örebro, kunna järnvägsför- bindelserna förväntas bli ytterligare försämrade i framtiden. Att t. ex. hän- föra Östergötlands län till en Örebroregion synes icke lämpligt. Bildas 'en Örebroregion och icke en Linköpingsregion synes Östergötlands län av trafik— tekniska skäl böra hänföras till Stockholmsregionen.

Värmlands län kan ur restidssynpunkt repliera antingen på Örebro eller Göteborg. Eftersom Göteborgsregionen har en betydande storlek, väsentligt överskridande det befolkningstal om ca 1 miljon, som utredningen ansett vara lämpligt med hänsyn till rationella kliniker för specialiserad värd, kan det, därest en Örebroregion tillkommer, vara lämpligt att föra hela Värm— lands län till sistnämnda region. Det bör emellertid understrykas, att Värm- lands län, liksom Skaraborgs län, traditionellt inriktat sina ekonomiska och kulturella förbindelser i huvudsak på Göteborg. I båda fallen äro tågför- bindelserna till Göteborg synnerligen goda. Det expanderande Västmanlands län den beräknade folkmängden omkring år 1970 uppgår till 243 000 a 250 000 mot 218 000 år 1955 är traditionellt inriktat väsentligen på Upp- sala och Stockholm; Örebro ligger härvid s. a. s. i fel resriktning. Detta för— hållande, i förening med önskemålet att få Uppsalaregionen tillräckligt stor i relation till universitetssjukhuset i Uppsala, gör att endast en mindre del av Västmanlands län synes kunna hänföras till en Örebroregion.

Enligt det ovan sagda skulle sålunda en Örebroregion kunna bildas av hela Örebro och Värmlands län samt den västligaste delen av Västmanlands län, se fig. 7. Den så avgränsade fasta Örebroregionen har i 1955 års folkmängds- tal ca 615 000 invånare, (1. v. s. icke oväsentligt mindre än Linköpingsregio- nen enligt alternativ II, som i 1955 års tal har ca 872 000 invånare. Ur fram- tida folkmängdssynpunkt synes dock en dylik Örebroregion komma att utvecklas starkare än Linköpingsregionen. Enligt de här gjorda överslags- beräkningarna kan Örebroregionen omkring år 1970 ha en totalfolkmängd av 651 000 år 663 000 och Linköpingsregionen 893 000 a 901 000 personer. Även med dessa tal blir Örebroregionen i minsta laget. Tillkomsten av en Örebroregion medför, som redan förut omnämnts, i jämförelse med alterna- tiv II, en icke möjlig utökning av Lund-Malmöregionen med Jönköpings län och Kalmar läns södra landstingsområde, varigenom denna region i 1955 års siffror får en total folkmängd av ca 1,7 milj. invånare mot den måttligare siffran om ca 1,3 enligt alternativ 11. Enligt alternativ II decimeras Göte- borgsregionen till ca 1,3 miljoner invånare genom att Värmlands län ingår i den nybildade Örebroregionen. Denna minskning av Göteborgsregionen är, som förut sagts, förmånlig.

Vid alternativ III, fig. 7, får Stockholmsregionen såsom nya delområden jämfört med alternativ ll —— hela Östergötlands län samt Kalmar läns norra landstingskommun. Resorna skulle emellertid bli mycket långa för befolkningen i sistnämnda område man är åter tillbaka i det synnerligen oförmånliga utgångsläget enligt alternativ 1. Därest de båda landstingskom—

.eu—1. t X | x ALTERNATIV DI ,N 1 & nu. ' ' I, (4 5 'x REGIONINDELNING , , FÖE (; xx DEN SPECIALISEUDE '. ( KROPPSSJUKVÅEDEN x , x 1 ca X / r. . / : w.rttralortcr. ,, vgalåå'ogååNS LÅN [' srocznow (] ' m" ( UPPSALA ,, _ J»..— X LUND - MALMO ;" 'x, ,; ,- ._ qÖTEBORG , _ så. M ÖREBRO ; *-. ,, UMEÅ ; I.» | *x f*x 5 , ( ,- NN? , // cs». B* "ram w.: mlim/tmdstinqmmln' ”57:35:52: "" &: m lot-Holbnirnqdm mimmi alu. tid—L” se man: I I,— —N_,1 _ ok .— I/ nu [| 'x./', (_. Å ' vistmmnÅ ME ,] JÄNTlehå LÄN '.' m.m" xNv— , , Muuumv. . u.:onmv. få, azelonmnzwwe: * ! .,Öx xx ! ' ”& rak-A=: blind-Ika lncu ( %* "m” ..,. 53332? (755533? | lar. _ _r' '=' (.STKEHOLMS - regimen: & w -— ' umumuuns Au. Stockholms "nu." nu nu 5 1.371 m 5 zz; . '_ ' 52,3;thme åådermanlandl un zu mg 250 IOS å ;15 |».x -— __ __ ** Oslugötlandx u.. 555 sas i sa ros a :o4 " t , _'—'*N Kalmar läns norra 91 91 & 95 99 ': lol , *, 5'0 , _. . Gotland: lin 57 49 a 55 oci & 1x * oLJ' ,! s:. 1.70! 2.05552155 lou ;:2 *. ev- ”tämä" Molon—en ) mygg?” X ..., & Uppsala lin m lGdi ns 1045107 _ », Vistmlnllnds Iån_dzlav 140 IGSå no ||! & us I %* x Kopparbzrqs nu 179 299 & soo 107 & no lx &_ leleborqs lin 195 505 i stl. 104 I 107 l enn-. att nu . VistunurrI-ndslinlddn nu nu 254 mn IOS . ; k,, ( Jämtlands lin w. ms; [45 ns lm 3 s:: |.sz mer 154; 1045 107 ; Lu " _ .. " ""m"" S.LUND—MALMO—regianmw T Enköping! un m M; 294 (04å 105 & =”,me tåg,?" Kronobergs län IGO ms [42 99 3 ml zum-m x _ umeanv. Kalmar uu. tur; 145 w. & M 995 lOI . fen lr. mum län 145 m_s W. 93 5 99 töm: Mmm—Q'», . . focxuom Krim-mom nu 159 24.7 i 259 95 a 100 Ja., nu . i, a Malmöhus lan m m ; oss 105 & loa lt 'x "w""- . N,. Hlllands ”mde! " ua IOBå ||: 95; ms . . .,n: (__. - s |.70l nus |.7ss |01 & 103 ! u" uLi. ' 4.501' 302 — cqmn_e_n_= . ”13 män"”, _. Hallands lån,:ial av se 55; se 95; nu x_n. t- , , ”Swim.,— & GöteborqsnBahus län 588 657 & 639 [06 S 109 ' ; Ålvsborqslån sa svea sas lou rot. J , ,,”! C TV Skaraborgs län 249 21./.a ml 955 10! mi jlnmmw't fiffååäåfhly. (mä :; www s:: |.ch LSM & ml loz. a :oe "titt!—25,1 »" ,, ' " ”""" _ "0" 5,6 EBEO-r emm . vn ! ' ,J'M' " Virmllndslin 159 30|å$05 1043 :o; ,' . r. - __jlg. " Kwak". Örebrn un zsc nu 273 (063109 : rätt:»?! ' , mm:s; LÅN ,!"iäoo Västmanlands limdeliv 70 765 80 HI & 115 i llolwinv. "— (I N.., mom.... I,; n. s:: us csn m loes .oe l . - __.-.r, ». _ . . ; X Nifllifimefåti'istrunk 6.UMEÄ re lane . ,_LÄ"15'%W""- (. _ sm.... Våitcrnnrrlzndslåmdel" cl 625 55 IO! ; los . ' ”x_f-_" , Viskrbottemlån zse maa-9 mg 105 ; L. L ND "xx - Mmmm" un 151 259 i za IOBå mc . uu) S= 551 5645 579 IOZi ms i u . man' 9 l-QSamth' a re ' n r' 7290 7700 105 r." vn. ___—Q....GELL- - (i — 0

Figur 7. Regionindelning enligt alternativ III.

munerna i Kalmar län sammanslås, är en dylik lösning än mera olämplig. Stockholmsregionens folkmängd enligt alternativ III blir i 1955 års siffror ca 1,9 milj. inv. och i 1970 års över 2 milj. Uppsalaregionen blir decimerad genom bortfallet av Västmanlands läns västligaste del med ca 70 000 invä- nare samt får en totalfolkmängd av 1,2 51 1,3 milj. invånare. Umeåregionen blir oförändrad.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt alternativ III blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingsområde samt Gotlands län) med 1 908 000 resp. 2 055 000 ä 2 135 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala län, mellersta och östra delen av Västman- lands län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp. 1 306 000 år 1346 000 inv.

3. Lund-Malmöregionen (Jönköpings och Kronobergs län, Kalmar läns södra landstingsområde, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län samt södra delen av Hallands län) med 1 701 000 resp. 1 724 000 ä 1 753 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1314 000 ä 1 331 000 inv.

5. Örebroregionen (Värmlands och Örebro län samt västra delen av Väst- manlands län) med 615 000 resp. 651 000 ä 663 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster- bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv. Totalt sett synes alternativ III med Örebro som centralort icke innebära lika stora fördelar som alternativ II, som har Linköping som centralort. Mot utgångslägets (alternativ I) folkmängdsandel i tidszonerna 0—4 timmar om 76 å 77 % kom alternativ 11 om 82 a 83 % och kommer alternativ 111 om 77 å 81 %. Även ur reskostnadssynpunkt ter sig alternativ III mindre fördelaktigt än alternativ II. Ovan anförda uppgifter visa hän mot det förhållandet, att om Örebro väljes såsom centralort, måste samtidigt Linköping bilda dylik ort. De till- gängliga ekonomiska och framförallt personella resurserna torde emellertid icke i nuläget medgiva en dylik lösning.

Alternativ IV

Enligt det ovan sagda erbjuda såväl alternativ II som III påtagliga förde— lar gentemot utgångsläget i alternativ I. Störst synas — så långt kan bedö- mas på grundval av de data som för närvarande äro tillgängliga och äro möj- liga att räkna fram de totala fördelarna bli vid ett realiserande enligt alternativ II, d. v. 5. genom att låta Linköping bli den första »nya» central—

ALTERNATlV DZ _..

TI lLL REQONINDELNING —na—— .. DEN SPECIALISEEADE , KEOPPSSJUKVÅEDEN

Zentralnrtcr

smczuow , UPPSfa LA 7— x LlNKOPlNG .. ' . LU'ND—MALMO ' ,, . Nf:/e GÖTEBORG _ , DREBEO — g» ' UMEÅ '

. ' T' rr & ' i.erv mau resp.!ins/landshnqsnimln ”5 *"” "” L " 5: vi

73! WU inv.

.... |a.|.'.||....s,,.,den 5. de: :755 . e, . ., , ;. ' ' we... '. ' .» —-_ >I; . | . 'I . w_snmom ) NMEÅ . ;mnANDs _AN LÄN DELAV ).N N-0 . . Luna-ny, (BMW. ÅEG|ONINDELN7N£I . _

'- 35. Fv '- m

,. _ _ ## Ek.-175703?

: pen mi pers.

| 5; _ 1 l. STOCKHOLMS - reqlanen: . 'I ' ' asrtzmmuns 9 . Stockholms stad tu.. | ||; me & |57| . ' "” åt:-gå?"? Södermanlands a.. 22! ms zso r- _ _: _ . ._ _ ” Gotland! lin ”_ 57 _, 1.9 a 53 l " ' S . * " * s : vm i.599å1.£74

. , l » , ;. LUPPSALÅ—reqmnen _ l _x _ '! _ ** u _) Uppsala |... a.; .te 5176 'x 55 ' ..; _ , GÄVLEEOIESLÄN 3 Vislminlands lin_rl:l:v 31.8 .65 i (70 | (avmattas LÄN j_ z9zsoo|nv. Kopparbergs lin 279 199 5605 , 179 nuainv GM 560 Gävleborgs län 275 305 '- 514

i .— Mo Våsttrnorrl-nda m,m .. zze zsl '. 256 . , 7" * lämmna: lån _, |:.4 _ _lss ' ms ': . _, . 6 , " s:: |zss 304. man ' :| "M" ... ,' s.,. & S.tLINKOPlNGS-regwnzn;

| |... *_ " Östergötlands län ' 555 355 i m * 'vimuwnin "* , Jönköpings |... 1511 293 '. 291. ' ,] ""m"", _ "t' ' Kalmar |... ...... 9z 9| '. 95

»” s_y Ha» -_ Kalmar linssådri _ m_s _ |44' . |_44

* ., Fl, '6 :) ivii'nv smcrmwå S.. 872 8955 Ta] , .. g . 55,33. ”S.t... ND —M A LMO Tqumsn. & K, , ..:- x ' Kronobcrqs lf... mo !59 *. |cz . ' P. Blekinqelån '45 M '. w. l m / TOCKHOLM Kristianstads län 159 2477. 159 , Vx N Mllmöhutlän 602 m i 555 laga?/”3 ”' Hull-ndslin,delav , ng |_oa _. ||3 som..... s.. (279 ' |za7'.|.a|5

$.60LEMGÅ -lq|ancng

xVW 315920va

. ,Tn' Wm.? log—"Mumma _ Hull-nds lån,ch uv st. 55 ; se 5 ' ' ' s,;ssoomv. * (gauburq. möohus .in see ;37 ; 459 [| Ålvsbarqs lin 565 575 i 585 . i 7 .”” Shribarqs lin äg Zj; & ömmar. ., "i”? ., _. . =.. 'zu IW. & Isu

! '.1179700'" ,,,e & qiooo'in! susnLäesrm _,OREB-EO—reqmi __ , , » , varm-nds |... 259 507 . 305 | ———— ' Umbro le.. 259 1723 273 , JALLAND .. . . ' ? Västmmlands u...... ”_ 70 _ _ 7__a : in ; Lin,-mn . w mmm, LÅN s.. us 55| a 555 ; '|0.$nl1|nv. "* '_ in |s9soomv. IUM EÄlgqinncm

; ' — ” Våxtunarrimdslånjcl .. m cz . cs : *linerhntlens län 235 245 & 249 | Manhem... lin _ gåt gggi 237 , s. 55! se!. & 579 _7.S_amll_|'q_a__r£qjo_gg : * 200 ;: 7.700

Figur 8. Regionindelning enligt alternativ IV.

fader

mkrklwd (nunna) lll i IlG |05 & ns. 86”: 95

l09i llS

l04i l07 lll ll5 |07 & HO IMS |07 lOI & lOS % ' IOl lOlr & 107

IOS": l04 [Gåå [05 99 '- IOl 99 i | I lOZ & IOS

99 & 10: 98 ä 99 95 i lOU l05'a IOC % am lOl & IOS

98 '. lOS iOS i [09 l03 '; W. 9 5 lOl

'wrinr

ill/vå lCå [063109 lll _5 .35 lOGilOB

10| ; 103 |oz ; ms [05 '. |oc IOZ & 105

ulOG

150 orten vid sidan av de fem »äldre» centralorterna Stockholm, Uppsala, Lund— Malmö, Göteborg och Umeå. I vissa avseenden erbjuder dock alternativet med Örebro som första centralort vissa mera lokalt betonade fördelar, som icke återfinnas vid ett förverkligande av alternativ II. Till dessa fördelar höra främst de korta restiderna och de låga reskostnaderna för stora delar av det expanderande Mellansverige samt den decimering, som Göteborgs- regionen skulle undergå genom att Värmlands län kunde ingå i en Örebro— region. Det synes därför ändamålsenligt att söka fastställa fördelarna vid en kombination av alternativ II och III, d. v. 5. att i ett alternativ IV låta såväl Linköping som Örebro utgöra nya centralorter även om, som nyss nämnts. de tillgängliga ekonomiska och personella resurserna endast synas medgiva utbyggandet av en centralort i taget.

Däremot är utredningens beräkning över vårdplatsbehovet för de olika specialiteterna såsom de framgå av kap. 7 så försiktigt hållna, att det, i betraktande av den under uppbyggnadstidrymden sannolikt inträdande efterfrågestegringen, måste anses helt realistiskt att efter t. ex. en tioårs- period räkna med sju sjukvårdsregioner.

Av de för alternativ IV gjorda restids- och omlandskarteringarna framgår bl. a. att praktiskt taget hela Mellansverige täckes av tidszoner om högst två timmar. På vissa håll, t. ex. i gränsområdet till Linköpings- och Örebro- omlanden, bli restiderna endast ungefär en och en halv timme.

Linköpingsregionen får i alternativ IV, fig. 8, lämpligen samma omfattning som i alternativ II. Tillkomsten av en Örebroregion innebär ingen decimering av en Linköpingsregion eller vice versa. Detta talar för att i ett fullt utbyggt skede såväl Linköping som Örebro kunna tänkas som centralorter i var sin region. Den fortsatta, sannolikt relativt kraftiga befolkningsökningen i Örebroområdet talar också för denna uppfattning. Trots denna väntade ök— ning blir, som ovan nämnts, dock Örebroregionen ännu 1970 i minsta laget. Bildandet av såväl en Linköpingsregion som en Örebroregion medför en decimering av Stockholmsregionen till att omfatta endast Stockholms stad och län, Södermanlands samt Gotlands län om totalt ca 1 461 000 invånare år 1955. Med hänsyn till nuvarande vårdresurser i Stockholm och till att lan— dets största medicinska utbildningsanstalt är belägen därstädes äro dessa folkmängdstal i underkant för denna dubbelregion. Den sannolika fortsatta folkmängdsök'ningen i Stockholmsområdet torde emellertid medföra, att det genom en eventuell Örebroregion reducerade folkmängdstalet för Stock— holmsregionen efter hand kompenseras. Som framgår av tab. 6.1 och tablån å fig. 8 beräknas Stockholmsregionen enligt alternativ IV redan omkring år 1970 komma upp i en folkmängd av 1,6 å 1,7 miljoner invånare. Detta understryker vad som nyss antytts nämligen att vid en fortsatt regional utbyggnad av den specialiserade kroppssjukvården befolkningsförhållan— dena även kunna medge utrymme för en Örebroregion vid sidan av en Lin— köpingsregion men utgör också ett ytterligare argument för att förorda, att

Linköpingsregionen nu bildas. Utvecklingen får ge vid handen, när resur- serna räcka till även för bildandet av en Örebroregion.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt alternativ IV blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län samt Södermanlands och Gotlands län) med 1 461 000 resp. 1 599 000 ä 1 674 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala län, mellersta och östra delen av Västman- lands län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp. 1 306 000 21 1 346 000 inv.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands och Jönköpings län samt Kalmar läns norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 år 901 000 inv.

4. Lund-Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmö— ! hus län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 51 1 313 000 inv.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län, hela Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1 314 000 51 1 331 000 inv. | 6. Örebroregionen (Värmlands och Örebro län samt västra delen av V äst- ; manlands län) med 615 000 resp. 651 000 å 663 000 inv. . 7. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbot- l tens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 a 579 000 inv. | I

Folkmängdsandelen 1955 i tidszonerna 0—4 timmar blir enligt alternativ IV 83 a 87 %. Gentemot alternativ I innebär detta höjningar med 7 ä 10 %, eller uttryckt i absoluta tal, att mellan 480 000 och 745 000 personer talen variera alltefter valet av trafikmedel — överförts från resavständ om mer än fyra timmar till resavständ om fyra timmar eller mindre. Den summerade restiden blir enligt alternativ IV 3,39 resp. 3,03 miljoner timmar och den summerade reskostnaden 18,43 respektive 25,47 miljoner kronor, alltefter färd med tåg, buss 111. 111. respektive personbil. Dessa belopp ligga i runt tal 3 respektive bortåt 6 miljoner kronor lägre än motsvarande belopp enligt alternativ 1.

Alternativ V

Emellertid bli, om såväl Linköping som Örebro i en framtid väljas som centralorter, vissa landsdelar alltjämt relativt dåligt lottade. Dit hör bl. a. sydöstra Sverige. Det har därför undersökts, om fördelar skulle vara att vinna på tillskapandet av en sydligare centralort än Linköping. Utred— ningen har härvid undersökt en ortskombination av Stockholm, Uppsala, Jönköping, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå, medförande den å fig. 9 redovisade regionindelningen. Vid detta alternativ erhålles, som närmare

ALTERNATIV 1

TILL REGlONINDELNING

' FÖR

om SPECIALISERADE

KEOPPSSJUKVÅRDEN

”&#'alor'c' .

STOCKHOLM , ugPSAtA , JONKOPING,_ - LUND- MALMO . __;- GÖTEBORG

ÖREBRO ,.

UMEÅ . .

'.|... m.......s...,.-|..a..|..qs....,n '" ”""" J" *

_ _ s.|.zss nog.../.:. |o4a|o7 ÅEONKOPlNGS'rgglongn:

union.... Sl -—. nm m-ltolkmmgdm :| nee.|955 . * "! . 3 se eu— , . 1 , // | | __, , _|. 5 .. , , ; mvnuolli ,ÖMEÅ ; , :AwuNos _m '_m DELAV , , ,. cum»... emm... . ;, , i _ dr. ' 1.5 & i . ?” r... . kan... |... .. a'. . . ' -> . . mus. andra" ram; * - ...av; ' _s.oczu0LM_s - . en ' ' | ill VÅSYERNOIILANDS 9” Stockholms stad :. |ån [ ES 'ölB 5 372 '.'l ä HC | '. ' _ __ mmm,/w mmm..... |... 121 232. 250 .05 &. ||s ' ' ' * _. :P :otlancs !an _ _ 1.93 55 66 i 95 ,| , _| , 5. :m senan. mqa us | | ” ,. .."PPSALA -reqior|er|. | - , :"J' ...,. Uppsall |... :c| .cn. 175 104. |o7 l . * , 1_ ,_ anatom.». Z”) Jåstmunlandslåmdglav m ms. |7o ||| . ||5 ? | mppunms .||. *. "”"”m' & fem.-bergs än 279 799". sae |o7. ||o . : 1 Hanna.... lo... 55 ? . _ u. '. ,| listernnrrlandslån,oeluv 22: m'. zac IOIä |os ., . -—_ _. Ja...”...mum 144 en. |45 %. |a|

l .” l _ Östergötlands län 355 "565": 35.5 '05 & lOIc '. ['%ngfmuu Enköpings |... 280 195. 194 :04. ms ' / ' (roncberqs Ein 160 595 162 ?? å IOI (almar läns ,rwrra 92 ql & 95 997 & l0| Klimlr läns södra 705 .44 ': MG 99 å lOl Skaraborgs |år| lie-av 25 24 = 25 98 : IOI

s. |o—57 " '07T..055 "302. ms

Sävleborqslån 295 305": 514 |04å |O7 , _mgdltD-MALMÖ-regiongn. | I l

. | x | i -, Blekmqelån !45 142. 144 ea. 99 | , , , , x.|.||....|.d. |... 259 247 . zsq 95'. 100 JEEP, * jag ' w, Malméhuslin ;oz :.s| . css 'os. |oz ' ”"Du-'n' . ' ' Hallands lån,..la. ___ ||_a___ |oa '. ||$_ 953301 . w- . . ...... - . s.. |.||7 a|za .||5| |0| . 105 ' €? B.GOTEBORGS-rnqlonem ||.||.nd.|an,a.|.v s.; 55. se 95. ms ] Göm - » " _ _. _', god...... a.m.. M.. 58! ;37 . m 05. |o9 I maa . U_ " ' ' __ Mob.... |... 545 375. 555 '03. .a: '; AI ”| ”MW," n , [' _ Skaraborgs |ån,n'tl av 224 ZZO % 226 98 5 ml _ i fi.. ”him ., lin-me..". av: nu...-... 3” 402354" , &. IZ'57 |290 .|5oe |ct. . :o. , '. minimi ” ' ." . _? E.OEEBRO-reqia—n' : 7,5" Värmlands |. 259 io| . 505 '04. |oc ; :g Orebrnlåri zsc 171". 278 mc . |oo

HALLANDF

| '.lu DELA ; no m |... 53” *

mmmsLlN honom...... ," (-

VåslmznlmdmimdzlL 70 va; 50 .|| :. ||s 5. ms 95| . m loa . |os

. . _ & .m'å'ål".£å'älå£s|jm' Västernorrlands lämlieiav a| cz . cs -0| . ms Vem...”... |... 238 11.5. 249 m. los N...|..||...;|s.. _15| 159 . m |os '. |_oc.

S—-a 551 564: 579 ICZ i 105

l-ISamlliqa (egioneri 7.290 .. 7700 L: los

Figur 9. Regionindelning enligt alternativ V.

medan centrala och östra Östergötland (med bl. a. Linköping och Norrkö- ping) helt naturligt få ganska avsevärt förlängda resvägar. De totala förde— larna vid alternativ V bli ungefär lika stora som vid alternativ IV, men sum- merad restid och reskostnad vid färd med tåg, buss 111. m. enligt alternativ V bli något högre än vid alternativ IV. Detta sammanhänger med att Jönkö- ping _ liksom Örebro har ett relativt dåligt järnvägsläge. Alternativ V, med Jönköping och Örebro som »nya» centralorter, synes sålunda vara underlägset alternativ IV med Linköping och Örebro som centralorter.

' framgår av bil. IV, väsentligt förbättrade förbindelser för sydöstra Sverige, i

Alternativ VI

En annan läges- och regionprövning har utförts med de sju orterna Stock- holm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Karlstad och Umeå som centra, se fig. 10. De härvid erhållna restidskartorna utvisa, som närmare framgår av bil. IV, en synnerligen förmånlig bild. Endast obetydliga delar av Syd— och Mellansverige falla utanför 4 timmars restid. Även för befolkning med längre restid inträda avsevärda förbättringar.

Den enligt alternativ VI bildade Karlstadsregionen, bestående av nordli- gaste delen av Älvsborgs län samt hela Värmlands och Örebro län, får ca 571 000 invånare, vilket givetvis är för lågt. De för år 1970 överslagsvis he- räknade folkmängdstalen stanna vid endast ca 600 000 eller något däröver. En nackdel är även, att Karlstad kan sägas ligga i »fel» resriktning för den mest expanderande delen av regionen, nämligen Örebro län. Fördel vid bil- . dandet av en Karlstadsregion är, att Uppsalaregionen icke decimeras såsom i Örebroalternativet och att en önskvärd reducering av Göteborgsregionen sker. I 1955 års tal får sistnämnda region 1 235 000 invånare och i 1970 års beräknade tal ca 1 300 000 invånare.

Befolkningsmässigt har alternativet således vissa fördelar. Visserligen kommer befolkningsandelen inom 0——4 timmar vid färd med bil enligt alternativ VI icke helt upp i nivå med motsvarande andel enligt alter- nativ V, men de totala fördelarna för den vårdsökande allmänheten synas vid alternativ VI bli större än vid alternativ V. Intet här prövat förslag visar så korta totala restider och låga totala reskostnader som alternativ VI. Detta förhållande bör tagas i betraktande vid en avvägning mellan Örebro och Karlstad som lämpligt centrum för en framtida region i denna del av landet. Emellertid har alternativet så påtagliga svagheter, framför allt med hänsyn till den framtida befolkningsutvecklingen, att en Örebroregion synes böra föredragas.

Samråd med huvudmännen Det ligger i sakens natur — och har också i andra avsnitt av detta betän- kande framhållits —— att en uppdelning av riket i regioner för den mest spe- cialiserade kroppssjukvården måste vila på frivillighetens grund. Det blir

ALTERNATIV II. TILL , REGIONINDELNING ——FÖR———_ ; DEN SPECIALISERADE L KEOPPSSJUKVÅEDEN !! | | Centralancr [I N'GQIBGTTENS LAN ' , lil-INU" I STOCKHOLM ; ( UPPSA LA ,f— » LlNKOPING_ r" —_ LUND-MALMÖ ; = nwif GÖTEBORG : KARLSTAD ': UMEÅ . I , , Tak" m m, lim/(mdnmqsnm/n' am lol-lfulkminqdm Jldec Lm xx || 50 mam- | I ,” —L_1 , I ' x , Hartman: ( liv!"..um LÅu _AN omv * ""A & , ILLLWLM 'x (Han:-w * 255, ONPDELNVNG ! * ads ' Fair 4 lan-naim- und:- A ', 5.3," mm:? ;?? ”åtskilt? ! ' MKHOLMÅGQMM . = , L smkhahm sma .a.. nu 1375 & mr uv å ue . . IL Södermanlands län 22! 2322 150 IOS å ns r —k seum, La,. 57 49; 55 s;; 95 ': x 5 , s. um stalm means : . '" ,__v LUPPSALA-rgqmnen 'x ., *__ ' UDPLalu lån |c| ma ; 175 104 . m * X 5— "—'—,_ , GÄVLEBOKJL in” Våslminlandxliu m 245". 250 m & ns , . m,mumu; ** ”W”" Kopyarberql nu 279 290". 505 IGT: no , zwaoomv L lao 5.5, Gåvlcbnrqy (in 295 3055 514 vax. & 107 Viskrnarrlands Limeway 225 nu nu va: i [05 '. Jåmllandxlån 11.4 1563 145 9Gå |0| _ s. ISZ'. IBM": mzc ms 5 ms iLINKOPlNGS-reqianen ömrqöuands län 555 545 : sea ms '. roa Jånképmq; lin 250 295 i m m ; ms K:!mafl'amnarra 92 9| ': 93 99 ; za" :" Kalmar Iåmxådra w.; lus mc 9? a & ,' o svoczuaw , s. 572 5955 qou Lozs aus 'L ". 5: mm,", minga, ILLUND-MALMQ-reqmnen umny. (, 'on (I Kronoberqa lån mo 159: lcz 99; ml » oomow Bleklnqg lån Ihs [42 = m 95 a av mamma. lån 259 m; 259 953 roc Malmö!-Lu; Iår' 002 m & css 1053 me Hallandx lån,de|u uo [OB a_ll! 953 [05 _ s. Luc mums LOL ; lus » ”'meöpl SGOTEQQEGS-rgqmngn: 10 Hallandslån,dellv se 555 ss ea; IOS *,sssaoaim gåttbnrqs nhhua [än 585 6573 659 108 i 109 M mmm [man " 542 ssn & 554, I0$å 104 ' » Skuruborqi lin 244 1443 m 05; ml 5' ”Hmmm,?! : * (Låna. s. |.sz 128751304 1043 IOC uu. ugn. mem-mr av. .Jvmuumv Go"—"MLM GKAELSTADS- req! unga Ålviborqs lån del av 2: 243 27 IOEå 104 ysmlmds lån zaq sav. 305 loa; ms 0 Orzbro lån m 1725 175 ms [09 111145:st Ha x UQKIDNOBEIGSLÄN $: 57| 5995 HO 105 i ”17 " '""' ,L ha ”"W”" * ZUMEÅ-regionem ' _ *; Viskrnnrrlandx lånldelav u cza cs lOlå [03 L.. å's'å'äråäYÅP- 'Lil'rgiw LÄN vsnerbonm lån nu ms w IOZå IOS Norrbngns [än 251 2593 zu Loss mc Sa ssu 5445 579 IOZå ms 5339qu im ca?-700 - um

Figur 10. Regionindelning enligt alternativ VI.

ju i sista hand vederbörande sjukvårdshuvudmän själva givetvis i samråd med medicinalstyrelsen _ som ha att fatta beslut i dessa frågor. Som en högst väsentlig del av utredningsarbetet kan därför betecknas det samråd, som utredningen vid olika tillfällen tagit med företrädare för huvudmännen. Överläggningarna ha härvid icke så mycket rört frågan, huruvida en region— indelning är påkallad eller icke —— att en dylik numera av flera skäl ter sig som önskvärd eller t. o. m. nödvändig, har från praktiskt taget alla håll bety- gats. Diskussionerna ha framför allt tagit sikte på att, med tillgodoseende i görligaste mån av samtliga huvudmäns synpunkter, lösa spörsmålet om de tilltänkta regionernas lämpligaste omfattning.

Vad först Stockholmsregionen angår _ vilken, som visas i fig. 6, i första etappen förutsättes skola bestå av Stockholms stad jämte Stockholms, Söder— manlands, Gotlands och Örebro läns landstingsområden _ har utredningen sammanträffat med representanter för Stockholms stads sjukhusdirektion och för Stockholms och Örebro läns landsting. Därjämte har samråd ägt rum med företrädare för karolinska sjukhusets och serafimerlasarettets direk- tion. Invändningar mot utredningens förslag ifråga 0111 Stockholmsregionens sträckning ha rests blott av företrädarna för Örebro läns landsting. Utred- ningen har sedermera från detta landstings förvaltningsutskott mottagit en skrivelse, vari närmare utvecklats de kritiska synpunkter man från detta håll anlägger på utredningens projekt. Skrivelsen återfinnes i betänkandet som bilaga III.

Beträffande Uppsalaregionen, d. v. 5. Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, en del av Västernorrlands och hela Jämtlands läns landstings- områden samt Gävle stad, har utredningen haft kontakt med företrädare för Uppsala, Västmanlands, Västernorrlands och Jämtlands läns landsting och därjämte med representanter för akademiska sjukhusets direktion. Från Uppsala och Jämtlands läns landstings sida har ingen erinran gjorts mot den planerade regionens omfattning. Icke heller sj ukhusdirektionen har haft något att invända häremot. Västernorrlands läns landsting åter har, under hänvisning bl. a. till trafiktekniska förhållanden, uttryckt önskemål om att hela landstingsområdet —— sålunda även den nordligare delen som enligt utredningens mening bör ingå i Umeåregionen _ skall kunna repliera på Uppsala. Det bör här påpekas, att utredningen ursprungligen avsåg att tillföra Umeåregionen hela Västernorrlands län men att den slutligen fann sig böra avstå härifrån på grund av bestämt motstånd från detta landstings sida. Västmanlands läns landstings representanter ha förklarat sig icke ha något i och för sig emot att ingå i Uppsalaregionen men ha också uttalat, att frågan kunde tagas under omprövning i varje fall för någon del av lands- tingskommunen — vid en eventuellt senare tidpunkt, då det kunde bli ak— tuellt med en sjunde region, nämligen Örebroregionen.

Den tredje regionen, Linköpingsregionen, skall enligt utredningsförslaget, fig. 4, omfatta Östergötlands, Jönköpings, Kalmar läns norra och södra lands—

löö tingsområden samt Norrköpings stad. Utredningen har sammanträffat med representanter för samtliga dessa sjukvårdshuvudmän. Dessa ha alla läm- nat sin anslutning till utredningens förslag, med undantag dock för Kalmar läns södra landsting, som —— utan att i princip ha något att erinra mot för- slaget med hänsyn till de traditionella kontakterna med Lunds lasarett förklarat sig vilj a tills vidare intaga en avvaktande hållning till projektet.

Vidkommande Lund-Malmöregionen —— som enligt förslaget skall bildas av Kronobergs, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus samt södra delen av Hallands läns landstingsområden jämte Malmö och Hälsingborgs städer _ ha samtliga tillfrågade huvudmannarepresentanter anslutit sig till försla- get. Det må här särskilt noteras, att företrädarna för Hallands läns landsting förklarat sig helt dela utredningens uppfattning om det lämpliga i att denna sjukvårdskommun uppdelas på Lund-Malmöregionen och Göteborgsregio— nen på det sätt som här föreslagits.

I Göteborgsregionen föreslås skola ingå norra delen av Hallands läns landstingskommun samt Göteborgs stad jämte Göteborgs och Bohus, Älvs- borgs, Skaraborgs och Värmlands läns landstingskommuner. Samråd har ägt rum med representanter för Göteborgs stads sjukhusdirektion samt Värm— lands och Hallands läns landsting. Därjämte har utredningsmannen vid besök i länet erfarit Skaraborgs läns landstings jämte lasarettsläkarnas in- ställning i denna fråga. Företrädarna för Göteborgs stad ha förklarat sig icke vilja motsätta sig förslaget men ha uttryckt vissa farhågor för att Sahl- grenska sjukhuset måhända komme att få ett väl stort upptagningsområde. Från Värmlands läns landstings förvaltningsutskott har i skrivelse till re- gionvårdsutredningen följande uttalats: »Även om förvaltningsutskottet anser, att en anslutning till den västsvenska sjukvårdsregionen med Göte- borg som centralort f. n. ur olika synpunkter är det mest fördelaktiga alter- nativet för Värmlands län, anser dock utskottet det naturligt, att om en Örebroregion kommer till stånd, Värmlands län bör ingå i densamma. Dock bör samarbetet med Göteborg icke upphöra, förrän vederbörande specialist— vård även kan meddelas vid regionsjukhuset i Örebro.» Alternativet VI (fig. 10) med Karlstad som regionort var vid tiden för denna överläggning ej skis— serat, varför landstingets förvaltningsutskott ej tagit ställning till detsamma. Från Hallands och Skaraborgs läns landsting finnes såvitt utredningen erfarit —— ingen erinran mot förslaget. Inom Skaraborgs län var man be- stämt orienterad mot Göteborg och saknade intresse för anslutning, även partiellt, till en Örebroregion.

Vad till sist den sjätte regionen angår, Umeåregionen, har utredningen haft kontakt med samtliga huvudmän för däri enligt förslaget ingående sjuk- vårdsområden, nämligen Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting. För Västernorrlands läns landstings inställning har här ovan redan redogjorts. Företrädarna för de övriga huvudmännen ha förklarat sig beredda att lämna sin anslutning till förslaget.

|

Sammanfattning [ lab. 6.2 lämnas en sammanfattning av de viktigaste kvantitativa resul— taten av den i bil. IV givna befolknings- och kommunikationsgeografiska redovisningen av de sex olika regionalternativen för den specialiserade kroppssjukvården.

Utredningen har i det föregående framlagt sina skäl för att en regionali— sering av sjukhusvården icke enbart kan baseras på de fem nuvarande undervisningssjukhusen utan att ytterligare ett regionsjukhus hör till- komma. De med hänsyn till befolkningsförhållanden, restider och reskost— nader m. m. företagna studierna visa, att de största fördelarna äro att vinna. därest Linköping väljes som en dylik ny centralort och tilldelas det om- råde, som framgår av alternativ II, fig. 6. Härvid har största hänsyn också tagits till de önskemål, som från sjukvårdshuvudmännens sida framkommit vid de överläggningar, om vilka utredningen föranstaltat.

Med hänsyn till den knappa tillgången på medicinalpersonal, som enligt medicinalstyrelsens till arbetskraftsutredningen överlämnade prognoser är att räkna med ända till år 1970, finner utredningen utbyggnaden av den specialiserade kroppssjukvården böra ske etappvis. Då utredningen räknar med att i framtiden den nu föreslagna Göteborgsregionen behöver minskas. har den undersökt förutsättningarna för att i en andra etapp undanröja denna olägenhet. Härvid har utredningen kommit fram till att detta bäst sker genom tillkomsten i en andra etapp av det i alternativ IV, fig. 8, angivna regionsjukhuset i Örebro.

Till frågan om valet mellan Linköping och Örebro som första »nya» cen— tralort vill utredningen sammanfattningsvis anföra följande.

Väljes Örebro enbart (alternativ III, fig. 7) som dylikt regioncentrum. inträda givetvis vissa fördelar för Örebro och dess omgivningar. Sett ur vi- dare perspektiv uppkomma emellertid betydande nackdelar, för vilka ovan närmare redogjorts. Här skall blott framhållas, att bildandet av en Örebrore— gion automatiskt medför behovet jämväl av en Linköpingsregion —— en lösning som icke synes lämplig med hänsyn främst till de ekonomiska och personella resurserna. Bildas en Linköpingsregion enligt alternativ II (fig. 6 l, uppstår däremot icke motsvarande krav på omedelbart bildande av en sär- skild Örebroregion, eftersom de av sistnämnda region berörda områdena till följd av de goda resförbindelserna t. v. utan större olägenheter synas kunna repliera på Göteborg (Värmlands län), Stockholm (Örebro län) och Uppsala (del av Västmanlands län).

Även med hänsyn till nuvarande utbyggnadsgrad samt ur medicinsk ut- bildningssynpunkt och därmed sammanhängande förhållanden (Stock- holms- och Uppsalasjukhusens starka och differentierade utbyggnad m. m.) synes, i den situation som för närvarande kan överblickas, ett särskilt, fullt utbyggt Örebrosjukhus visa sämre regional anpassning än ett på motsva- rande sätt utbyggt Linköpingssjukhus. En Örebroregion får också en avse-

Tabell 6.2. Sammanfattning av alternativen I—VI till regionindelning [är den specialiserade kroppssjukvården

Tidszoner, restid i timmar

Alternativ I 5 centralorter: Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg och Umeå

Alternativ II 6 centralorter: Stockholm, Upp- sala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg och Umeå

Alternativ III 6 centralorter: Stockholm, Upp— sala, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå

Färd m. personbil

Färd m. tåg, buss m. m. Färd m. personbil Färd m. tåg, buss m. m. Färd m. tåg, buss m. m. Färd m. personbil

Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd

tusen- tal

tuell per-

procen-

tusen-

tal tuell

procen-

tusen-

tal tuell

procen-

tusen- tal

procen—

tuell

tusen—

tal tuell

procen-

tusen—

tal procen-

tuell

soner

fördelning

per- soner

fördelning

per- soner

fördelning

per- soner

fördelning

per- son er

fördelning

per- soner

fördelning Tidszoner, restid i timmar

0—1 1—2 2—3 3—4 4—5 5—6 6—7 7—8 8—9 9—1 0 10—

2 310 1 382 1 061 794 751 382 142 173 85 89 121

31,7 19,0 14,6 10,9 10,3

5,2

,

2 497 1 227 1 021 842 834 363 182 115 121 43 45

34,3 16,8 14,0

2 552 1 478 1 224 715 494 278 118 144 81 85 121

omooooocaqwo—NL— domaren.—NHF..— CON—

2 800 1 376 1 145 694 542 255 159 110 121 43 45

IDQLQCÄLQBCDCD mthHv—oo

2 496 1 580 919 609 708 367 143 174 84 89 120

..

thvhqovwmw QHNwmmNN—v—H 2 747 1 363 1 072 722 621 291 157 108 120 43 45

500905

acwcu—T—oo

0—1 1—2 3—4 4—5 5—6 6—7 7—8 8—9 9—10 1 0—

Fram- och återresaide flesta fall möjlig un- der en och samma dag

Total folkmängd Total restid Total reskostnad

7 290

3,93 milj. timmar

21,41 milj. kr

100,0

7 290

31,21 milj. kr

3,72 milj. timmar

7 290

3,57 milj. timmar

1 9,47 milj. kr

100,0

7 290

3,26 milj. timmar

28,02 milj. kr

100,0

7 290

3,74 milj. timmar

20,37 milj. kr

[00,0

7 290

100,0 3,39 milj. timmar

28,66 milj. kr

Total folkmängd Total restid Total reskostna d

Beräknad efter ett be- sök per år av var 10:e person

d:o

Tidszoner, restid i

Alternativ I V 7 centralorter: Stockholm, Upp- sala, Linköping, Lund-Malmö,

Göteborg, Örebro och Umeå

Alternativ V 7 centralorter: Stockholm, Upp- sala, Jönköping, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå

Alternativ V] 7 centralorter: Stockholm, Upp- sala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Karlstad och Umeå

Färd m. personbil

Färd m. tåg, buss m. m. Färd m. personbil Färd m. tåg, buss 111. m. Färd m. personbil Färd m. tåg, buss m.m.

timmar

Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd Folkmängd

tusen-

tal procen-

tuell

tusen-

tal procen-

tuell

tusen-

tal procen-

tuell

tusen-

tal procen-

tuell

tusen-

tal procen—

tuell

tusen-

procen-

tal tuell

per- soner

fördelning

per- soner

fördelning

per- soner

fördelning

per— soner

fördelning

per- soner

fördelning

per- soner

fördelning Tidszoner, restid i timmar

0—1 1—-2 2—3 3—4 4—5 5—6 6—7 7—8 8—9 9—10 10—

2 738 1 676 1 082 530 451 263 119 145 80 85 120

QDOOOCONCDCDOHND u...—.. .. DMQPQMHNHv—lv—l

.. o......

3 050 1 512 1 196 574 329 183 134 103 120 43 45

......

OWDOQ'Q'CDCDCD hmm—H—oo

2 622 1 637 1 099 596 529 268 111 142 80 85 120

OLOHNCÖIleOG'åv—NCD wwmoohmHHv-n-u—

2 904 1 603 1 329 595 236 177 134 103 120 43 45

qqswwqu OOMNv—THHOO

2 691 1 715 1 178 570 384 226 108 138 78 83 119

36,9 23,5

(China's—HH"— v—l

2 936 1 674 1 261 495 303 177 133 103 120 43 45

40,3 23,0

coaoNs—Loqvcocow huva—u—u—uoo H

0—1 1 —2 2—3 3—4 4—5 5—6 6—-7 7—8 8—9 9—1 0 1 0— Fram- och literresa i de flesta fall möjlig un- der en och samma dag

Total folkmängd Total restid Total

7 290

100,0

7 290

100,0

7 290

100,0

7 290

100,0

7 290

100,0

7 290

100,0

reskostnad

3,39 milj. timmar 3,03 milj. timmar

18,43 milj. kr 25,47 milj. kr

3,48 milj. timmar 3,02 milj. timmar

18,98 milj. kr 25,51 milj. kr

3,34 milj. timmar 2,99 milj. timmar

18,22 milj. kr 25,34 milj. kr

Total folkmängd Total restid Total reskostnad

Beräknad efter ett be- sök per år av var 10:e person

d:o

värt mindre totalfolkmängd än en Linköpingsregion samtidigt som Örebro- regionen medför, att Stockholmsregionens nuvarande befolkningsunderlag blir i underkant med hänsyn till där befintliga vårdresurser och undervis- ningskrav. Därtill kommer det förut påpekade förhållandet, att Lund- Malmöregionen redan nu blir avgjort för stor, om en Örebroregion bildas i stället för en Linköpingsregion.

På grundval av de erhållna resultaten av befolknings— och trafikunder- sökningarna och med hänsyn till de aktuella ekonomiska och personella möj- ligheter och organisatoriska förhållanden, som anförts ovan, har det synts lämpligt föreslå, att i den första utbyggnadsetappen för den specialiserade kroppssjukvården i landet de sea: orterna Stockholm, Uppsala, Linköping. Lund-Malmö, Göteborg och Umeå väljas såsom säte för planerade region- sjukhus och att den ialternativ II visade regionindelningen därvid tills vidare bör gälla. En dylik lösning synes skapa goda förutsättningar för en senare utbyggnad jämväl med en Örebroregion.

KAPITEL '?

Regionsjukhusen. Resurser för sjukvård och utbildning

Som i föregående kapitel angivits, har regionvårdsutredningen funnit sig böra förorda rikets indelning i sex regioner för den specialiserade kropps- sjukvården och med följande sjukhus som regionsjukhus, nämligen 1) Stockholmsregionen, en dubbelregion med karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, vissa Stockholms stad tillhöriga sjukhus samt Kron- prinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn, 2) Uppsalaregionen med akademiska sjukhuset, 3) Linköpingsregionen med centrallasarettet därstädes, 4) Lund-Malmöregionen med Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus, 5) Göteborgsregionen med Sahlgrenska sjukhuset jämte vissa Göteborgs stad tillhöriga sjukhus och 6) Umeåregionen med centrallasarettet därstädes.

Här nedan lämnas —— med varje region behandlad för sig _ en redovisning för vårdkapaciteten hos samtliga kliniker på de akutsjukhus eller den grupp av akutsjukhus, som beräknas ingå i respektive regionsjukhus. Ortopediska vårdplatser äro i överensstämmelse härmed medtagna endast i den mån de äro anordnade utanför vanföreanstalt. Därefter upptagas till särskild be- handling de tilltänkta regionspecialiteterna. Därvid lämnas en redogörelse för regionens vårdresurser den 31 december 1956 inom ifrågavarande speci— aliteter, det väntade antalet vårdplatser enligt redan fattade utbyggnads- beslut eller mera utarbetade planer. Vidare angives det antal vårdplatser, som med användande av utredningens normer skulle vara erforderligt och som i de följande tabellerna betecknas som teoretiskt vårdplatsbehov för hela regionen. Utredningen avgiver slutligen förslag till utbyggnad av speci- aliteterna vid varje regionsjukhus, varvid hänsyn tagits till den efter lokala omständigheter lämpliga klinikstorleken, redan fattade huvudmannabeslut i frågan etc.

I fråga om vårdplatser utanför regionsjukhuset, vilkas antal blir betydande för de neurologiska och dermatologiska specialiteterna, lämnar utredningen intet förslag. Med ledning av det teoretiskt beräknade antalet vårdplatser kunna huvudmännen beräkna och fördela det ungefärliga antalet erforder- liga platser av detta slag på sina centrallasarett.

Sjukvårdshuvudmännens samarbete inom en sjukvårdsregion behöver givetvis ej inskränka sig till specialkliniker på sjukhus eller viss laboratorie-

verksamhet. Utredningen hoppas tvärtom, att det inom regionsjukhuset inledda samarbetet skall kunna utsträckas till att omfatta också andra former av institutionell vård utan direkt anknytning till nämnda sjukhus. I detta betänkande ha redan framhållits tvenne sådana verksamhetsgrenar, nämligen vård å mentalsjukhus för barn och ungdom och å sanatorier för klimatoterapi i främsta rummet med tanke på astmasjuka.

I fråga om mentalsjukhus för barn och ungdom har mentalsjukvårds- delegationen föreslagit en nära anslutning till de blivande regionsjukhusen. Utredningen finner för sin del, att en sådan anstalt icke behöver ingå i region- sjukhuset utan är bäst betjänt med en relativt självständig ställning och fri belägenhet i lämplig miljö, helst ej längre från regionsjukhuset än att dess resurser kunna konsultativt utnyttjas. Utredningen tager fasta på delega- tionens redovisade uppfattning, att mentalsjukhusen för barn böra vara 5—6, och föreslår med anledning härav, att var och en av de sex före- slagna sjukvårdsregionerna skola erhålla sitt ifrågavarande sjukhus. Stock- holmsregionen måste därvid såsom dubbelregion tillgodoses med väsentligt flera vårdplatser än det av delegationen för ett ordinärt dylikt mentalsjukhus rekommenderade. För Umeåregionen bör med hänsyn till dess låga befolk- , ningstal en motsvarande reduktion av platsantalet ske. 1

Utredningen föreslår därför för de tilltänkta regionerna följande antal l vårdplatser vid mentalsjukhus för barn och ungdom:

| l

Stockholmsregionen .................... 75 Uppsala- » .................... 50 Linköpings- » .................... 40 Lund-Malmö- » .................... 50 Göteborgs- » .................... 60 Umeå- » .................... 25

Summa 300 vårdplatser

I fråga om sanatorierna för astmasjuka m. fl. finner utredningen ej anled- ning framlägga närmare förslag utan räknar med att huvudmännen bland de tuberkulossanatorier, som ej längre behövas för sitt ursprungliga ända- mål, skola finna sådana av lämplig storlek och belägenhet för regionalt samarbete. Den vill emellertid understryka, att närheten till ett regionsjuk- hus är synnerligen fördelaktig för dessa institutioner.

De här berörda båda verksamhetsgrenarna betraktas i den fortsatta fram- ställningen ej som ingående i regionsjukhusen.

Stockholmsregionen

Regionen omfattar Stockholms stad och län, Södermanlands, Gotlands salut örebro län, med ett sammanlagt befolkningsunderlag på 1717 000 invånare (31/12 55).

holmsregionens regionvård

Tabell 7.1. Vårdkapaciteten den 31/12 1956 på de sjukhus i Stockholm, som beräknas ingå i Stock-

. . 's....-—='& ==; =._-.: =':xdggåg.b.=_=;;3._ng _. 'säåäggäfåäåessssäeäååå-äts Ölumms€C==WöuägevSÅEEESECÄE'äE & 'i'—' t'" =» 0 ' m : tu ;: l.. _ O "' € ». = ': e-iäm gägzéoåsågååsä—ååt Q _— a: .. ,... Karolinska sjukhuset (lncd garn.- avd.) ..... 321211 127 711 70 89153109 14 165182 1493 73 50 41620 Serafimer- lasarettet. . 184 162 23 78 5 78 525 Sabbatsb. sjukhus... 2141666 27 66179 24 676 Södersjuk- huset ..... 305273 65 19 57178 84 32178 66 38 997 28 120101552 S:t Görans sjukhus.. . 233174 139 62 56 106 26 92 888 Ix'ronpr. Lovisas vårdanst. för sjuka barn ...... 68 70 12 150

' Därav disponerades endast 65 vårdplatser.

= Brännskadeavd.

3 I realiteten disponerades 150 vårdplatser. * 10 vårdplatser, varav 5 platser redovisade å vardera medicinska och kirurgiska klinikerna. , Därav 20 platser för neurotraumatologi. * Därav högst 50 vårdplatser för thoraxkirurgi. 7 Därav 12 platser på intoxikationsavd.

Beträffande det nuvarande upptagningsområdet för de ovan angivna sjuk- husen må följande nämnas.

Som i kap. 8 0111 riksplatsernas ställning angivits, disponerade under budgetåret 1955/56 Stockholms stad 732 platser samt Stockholms län 270 platser av karolinska sjukhusets och serafimerlasarettets tillhopa 2097 vårdplatser. Garnisonsplatser funnos samma tid till ett sammanlagt antal av 192. Återstående platser, tillhopa 903 st., voro riksplatser och belades av patienter från hela landet. Fig. 11 utvisar patienttillströmningen från de: olika länen.

Beträffande radioterapin hör i sammanhanget nämnas, att upptagnings— området för jubileumskliniken i Stockholm omfattar Stockholms stad och län, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Gotlands, Jönköpingsl, Örebro, Västmanlands, Gävleborgs, Kopparbergs, Västernorrlands, Västerbottens, Jämtlands och Norrbottens läns landstingskommuner samt städerna Norr-

1 Från den 1 juli 1957 mottagas dock patienter från Jönköpings län för vård också på jubi— leumskliniken i Lund.

ANTAL PAT! ENTER= 200

LNKMPIURGZTACCHBDFSEDYXWULÅN

Figur 11. Intagna rikspalienter & karolinska sjukhusets kliniker 1/7—31/12 1953. Antalet rikspalienler var under perioden 2 239 C Uppsala län I Gotlands län P Älvsborgs län X Gävleborgs län | D Södermanlands » K Blekinge » R Skaraborgs » Y Västernorrlands» E Östergötlands » L Kristianstads » S Värmlands » Z Jämtlands » ' F Jönköpings » M Malmöhus » T Örebro » AC Västerbottens » | G Kronobergs » N Hallands » U Västmanlands » BD Norrbottens » ; H Kalmar | 0 Göteborgs och W Kopparbergs »

Bohus »

köping och Gävle. Som i det följande närmare angives, repliera övriga sjuk- vårdsområden dels på jubileumskliniken i Lund dels på den i Göteborg.

De av Stockholms stad drivna sjukhusen —— Sabbatsbergs sjukhus, S:t Görans sjukhus samt Södersjukhuset finna givetvis sitt patientunderlag i Stockholms stads befolkning, den 31 december 1957 uppgående till ca 800 000 invånare. Remisser från andra sjukvårdsområden äga i viss omfattning rum, företrädesvis då till Sabbatsbergs thoraxkirurgiska klinik (numera karo-

linska sjukhusets thoraxklinik), södersjukhusets neurokirurgiska och neuro- logiska kliniker samt plastikkirurgiska kliniken vid S:t Görans sjukhus.

Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt mottager barn från hela landet. Det övervägande antalet platser är dock reserverat för patienter från Stock- holms stad och län.

Det hör i sammanhanget framhållas, att år 1957 mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting träffats principavtal, som innebär, att sjuk- vården skall samplaneras, och som anger principerna för sjukvårdens sam- ordning. Den praktiska tillämpningen av avtalet i fråga om gemensamt utnyttjande av vårdplatserna blir beroende av specialavtal för olika vård- discipliner eller geografiska områden. Förutsättningen för dylika special- avtal är, att parternas gemensamma vårdplatsantal inom vårddisciplinen eller området bedömes vara tillräckligt för den totala befolkningen. Något sådant avtal har hittills icke kommit till stånd.

Ett för Stockholmsregionen med dess dubbla uppsättning regionsjukhus speciellt spörsmål utgör frågan om det lämpliga upptagningsområdct för de statliga sjukhusen å ena sidan och Stockholms stads sjukhus å andra sidan. Utredningen anser sig icke böra avgiva några förslag i detta hänseende; de berörda huvudmännen, som av hävd samarbetat på detta område, torde själva även i fortsättningen finna den bästa ordningen för samarbete här- vidlag. Här må blott konstateras, att de på Stockholms stads sjukhus drivna i regionspecialiteterna ju äro avsedda i första hand för staden och —— enligt

det ovan omnämnda samarbetsavtalet i princip också skola kunna utnyttjas ' av länet. Tillgången på vårdplatser vid dessa sjukhus torde emellertid icke ; komma att medgiva, att avtalsbundna platser skapas för övriga i regionen *, ingående sjukvårdsområden. Det synes därför naturligt, att dessa — d. v. s.

Södermanlands, Gotlands och Örebro läns men även Stockholms läns lands- tingskommuner — få sitt behov av vårdplatser täckt på de i statlig regi driv- na klinikerna. Det får för övrigt anses sannolikt, att — såsom redan nu är fal- let också Stockholms stad i viss omfattning måste repliera på de statliga , sjukvårdsinrättningarna med anledning av den starka utbyggnad av t. ex. i thoraxkirurgi, neurokirurgi och radioterapi, som där redan skett.

Enligt 1950 års dispositionsplan för karolinska sjukhusets utbyggande och enligt vad utredningen erfarit från kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande samt i enlighet vidare med vad som upplysts av sjuk- husdirektören i Stockholms stad ha regionspecialiteterna av vederbörande huvudmän avsetts skola utbyggas i den omfattning, som framgår av nedan- stående tabell. Till jämförelse angives också vårdkapaciteten för Stockholms- regionens sjukhus den 31 december 1956, ävensom det antal vårdplatser för respektive specialiteter, som med användande av utredningens normer skulle vara erforderligt för hela regionens del. Slutligen visar tabellen utredningens här nedan närmare motiverade förslag angående ungefärligt lämpligt antal vårdplatser för regionsjukhuset.

Tabell 7.2

Befintliga Huvud- Teoretiskt , . den 31/12 männens behov för hela L trigglllågens 1956 planer regionen *" Neurokirurgi ................. 116 123 70 116 Neurologi .................... 177 187 206 187 Thoraxkirurgi ................. 74 1161 94 116 Kardiologi .................... — _ 60 70 Plastikkirurgi ................. 67 110 94 110 Barnkirurgi .................. 135 1571 255 255 Urologi ...................... 50 50 . . 100 år 120 Radioterapi (cancerkliniker) . . . . 150 199 137 150 Dermatologi .................. 337 337 375 337 Summa 1 106 1 279 1 441 a 1 461

1 Genomfört 1957.

Vid Södersjukhuset finnes dessutom en radioterapeutisk klinik av den mindre typen med 28 vårdplatser och i Örebro en sådan klinik med 18 platser. I Orebro finnas även 10—12 thorax- kirurgiska platser och en dermatologisk klinik med 29 platser.

Utredningens förslag

Mot bakgrunden av den här ovan återgivna tabellen kan konstateras, att den tilltänkta Stockholmsregionens behov av neurologi, plastikkirurgi och dermatologi får anses vara i tillfredsställande omfattning täckt, därest hu- vudmännen realisera sina planer, och att beträffande neurokirurgi, thorax- kirurgi och radioterapi behovet är väl tillgodosett. Några utbyggnadsförslag ifråga om dessa specialiteter framläggas sålunda icke av utredningen. Ut- redningen anser tvärtom, att den beslutade utökningen av antalet vårdplatser för neurokirurgi med hänsyn till Stockholmsregionens av utredningen före- slagna storlek innebär en viss överdimensionering. En konsekvens härav har måst bli, att regionsjukhusen i Uppsala och Linköping föreslås få ett mindre antal neurokirurgiska platser, än vad med tanke på sjukhusens patientunderlag kunde vara i och för sig befogat. Utredningen finner det nämligen uppenbart, att frågan om en viss regions sjukvårdsresurser och möjliga behov av utbyggnad måste bedömas med hänsyn till vårdresurserna och utbyggnadsbehoven för riket i dess helhet.

Specialkardiologisk klinik bör med de arbetsuppgifter, som enligt utred- ningens mening skola tilldelas densamma, organiseras i första hand i an- slutning till den thoraxkirurgiska kliniken vid karolinska sjukhuset. Med tanke på thoraxklinikens och regionens storlek behöver den göras något större än den av utredningen i allmänhet förordade storleken och förslagsvis omfatta 40 vårdplatser. Enligt utredningens mening vore det önskvärt, om den för närvarande till flera av Stockholms stads sjukhus utspridda avance— rade kardiologiska diagnostiken centraliserades till ett eller högst två sj uk- hus. Specialkardiologiska kliniker av standardstorlek borde där inrättas och

givas verkligt förstklassiga resurser bland annat för angiokardiografi. Söder- sjukhusets medicinska klinik II, som redan utvecklats till en stor kardiolo- gisk klinik, skulle självfallet vare en av dem. För samarbete med den pe— diatriska hjärtkirurgin vid Kronprinsessan Lovisas barnkirurgiska klinik bör vidare den mindre specialkardiologiska enhet om ett fåtal vårdplatser, som redan satts upp, fortsätta som en subspecialitet under barnmedicinska kliniken därstädes.

Barnkirurgins behov bör »— som i kap. 5 om specialiteten närmare ut- vecklats _ bedömas med utgångspunkt från dels antalet barn i Storstock- holm (ca 225 000 den 31/12 1950), dels antalet barn i hela regionen (375 000 den 31/12 1950). Med utredningens behovssiffror skulle detta svara mot

1 )( 225 000 2 74 (375 0010 —225 000) _

+ 255 vårdplatser. Ytterligare ca 100 1 000 10 000

platser utöver de under år 1957 tillkomna 22 äro därför enligt utredningens mening att förorda för Stockholmsregionen. De böra tillskapas inom en ny barnkirurgisk klinik, infogad i vad utredningen betecknat som ett pediatriskt block.

Vad urologin angår, får utredningen erinra om vad i kap. 5 om denna specialitet sagts rörande svårigheterna att erhålla något mera adekvat ut- tryck för efterfrågan på denna form av specialistvård. Då emellertid på skäl som framlagts i detta kapitel förordats en urologisk klinik om 50—60 platser på åtminstone varje regionsjukhus och då det här är fråga om en dubbelregion, finner utredningen sig böra föreslå inrättandet av ytterligare I en urologisk klinik om 50—60 platser, lämpligen vid något av stadens ; sjukhus. ! Ifråga om platser på centralanstalt för radioterapi slutligen anser utred- ningen, att den av huvudmännen tilltänkta utbyggnaden icke behöver komma till stånd, då antalet vårdplatser kan betecknas som fullt tillräckligt för den föreslagna regionen. Det måste anses mera angeläget att inrätta dylika vårdplatser för de nya regioner, som utbrytas ur jubileumsklinikens nuva— rande upptagningsområde.

Utöver de specialiteter och serviceorgan, som utredningen i kap. 5 för- ordar för samtliga regionsjukhus, kommer för Stockholmsregionens del dialysterapi med konstgjord njure, koagulationslaboratorium och hormon- laboratorium.

Uppsalaregionen

Regionen omfattar Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, en del av Västernorrlands samt Jämtlands län, med ett sammanlagt befolkningsunderlag på 1 323 800 invånare (31/12 55).

Tabell 7.3. Vårdkapacitelen den 31/12 1956 på akademiska sjukhusets samtliga kliniker

Medicin Kirurgi B'u nmed Ögon Öron Obst. gyn. Psykiatri Barnpsyk. Med. tbc. Ortopedi Dermatologi Plastikkir. T horaxkir. Summa

.a xi _ O Ul ,...

Antal vårdplatser .. 168 147 121 30 IND O 5 30 83 180 103 .... .:; 33 xi

Det nuvarande upptagningsområdet för akademiska sjukhuset omfattar dels Uppsala län (161 400 invånare den 31/12 55), dels enligt avtal med Stockholms läns landsting vissa angränsande delar av detta län (15 000 å 20 000 invånare). Vidare mottager sjukhuset specialistremisser från skilda sjukvårdsområden, främst de i Nordsverige. I någon mån sändas till sjuk- huset för specialistvård patienter också från andra delar av landet. Sålunda behandlas på thoraxkirurgiska kliniken lungfall från bl. a. Östergötlands län, och den plastikkirurgiska kliniken har ett klientel från nära nog hela landet. Av akademiska sjukhusets 1 051 platser disponeras grovt taget 80 % för Uppsala läns befolkning, ca 10 % för invånarna i de ovannämnda delarna av Stockholms län samt resterande 10 % för remissfall (inklusive förekom- mande ströfall för akutvård).

I den mån de med regionplaneringen avsedda specialiteterna ingå även i grundutbildningen för läkare, böra enligt utredningens direktiv beaktas jämväl de krav på tillräckligt patientunderlag, som föranledas därav. Detta gäller särskilt för Uppsalas del, där vid planeringen av akademiska sjukhuset konstaterats, att ett tillskott av utomlänspatienter behövs i bl. a. neuro- kirurgi, neurologi och radioterapi. Vid samma planering ansågs även ett sådant tillskott erforderligt i disciplinerna ortopedi, dermatologi samt öron-, näs- och halssjukdomar, vilka redan äro företrädda eller planeras i flertalet sjukvårdsområden. Sistnämnda specialiteter böra därför enligt utredningens direktiv icke ingå i regionplaneringen utan behövligt patientunderlag säkras genom särskilda avtal för angränsande sjukvårdsområden. Härför erforder- liga utredningar och förhandlingar, heter det vidare, böra ankomma på kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande i samråd med sjukhusets direktion.

Det nu berörda problemet —— bristen på patientunderlag för undervisning och forskning _ har för Uppsalas del fått särskild aktualitet genom 1955 års riksdags beslut om ökad utbildning av läkare samt beslutet om att inrätta en medicinsk högskola i Umeå. Det synes vara till båtnad för de plane- rande huvudmännen och måste vara nödvändigt för undervisningen vid såväl akademiska sjukhuset som Umeå lasarett, att den specialiserade sjuk- husvården regionaliseras. Undervisningsklinikerna böra sålunda kunna ba— sera sin verksamhet på ett befolkningsunderlag, så anpassat att för såväl

rationell sjukvård som för undervisning och forskning tillräckligt stora enheter uppnås.

Enligt det av kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande i december 1954 avgivna betänkandet med förslag till utbyggnadsplan skall efter utbyggnaden regionspecialiteterna vara företrädda med det antal vård- platser, som framgår här nedan. Av tabellen framgår också antalet platser den 31 december 1956 inom respektive discipliner, och vidare det enligt utred— ningens normer framräknade teoretiska behovet, ävensom dess förslag till utbyggnad av sjukhuset.

Tabell 7.4 Befintliga . Teoretiskt . den 31 /12 Ubll'åfåfds' behov för hela Utrfåågåens 1956 17 regionen '” Neurokirurgi .................. — 30 54 40 a 45 Neurologi .................... — 60 159 60 Thoraxkirurgi ................ 47 30 73 60 Kardiologi ................... — 30 30 Plastikkirurgi ................. 33 50 73 60 Barnkirurgi ................... — 30 77 50 Urologi ...................... _ — . . 50 a 60 Radioterapi (cancerkliniker) . . . . kl 60 106 100 Dermatologi .................. 20 60 199 50 Summa 100 320 500 a 515

1 Ca 30 vårdplatser inom andra kliniker disponeras. Vid Gävle lasarett finnes en radioterapeutisk klinik med 26 platser.

Utredningens förslag

Som av tabellen framgår, föreligger det ifråga 0111 samtliga regionspeciali- teter väsentliga avvikelser mellan å ena sidan existerande eller planerat antal vårdplatser och å andra sidan det antal platser, som enligt utredningens beräkningar är erforderligt för att tillgodose Uppsalaregionens sjukvårds- behov.

Enligt planen för akademiska sjukhuset har man räknat med en neuro- kirurgisk klinik om ca 30 platser. Detta antal avviker i hög grad från utred- ningens beräkningar, 54 platser. Då emellertid som här ovan tidigare sagts —— neurokirurgin måste bedömas som överdimensionerad i Stockholm med hänsyn till Stockholmsregionens väntade behov och då den lämpliga stor- leken på en neurokirurgisk klinik i kapitlet om denna specialitet angivits vara 40—45 vårdplatser, finner sig utredningen kunna föreslå inrättandet av en neurokirurgisk klinik på akademiska sjukhuset med sistnämnda vård- platsantal. Enligt utredningens mening torde detta antal vara tillräckligt stort för att tillgodose undervisningens behov.

Neurologins behov på regionplanet kan, såsom i kap. 5 om denna spe— cialitet närmare utvecklats, enligt utredningens mening tillgodoses ge- nom att till regionsjukhusen knytas kliniker om ca 60 vårdplatser. Att vid

170 dessa sjukhus tillskapa ett antal platser, som skulle svara mot det av utred— ningen framräknade behovet för en region, kan av flera skäl icke komma ifråga. Undervisningens krav torde enligt utredningens uppfattning bli i till- räcklig omfattning beaktade, därest den neurologiska kliniken vid akade- miska sjukhuset omfattar 60 vårdplatser. Övriga platser, erforderliga för regionen, böra förläggas till större centrallasarett.

Beträffande thoraxkirurgin har det vid de överläggningar, som utred- ningen haft med representanter för Uppsala universitet och akademiska sjukhuset, framhållits för utredningen, att den thoraxkirurgiska klinikens nuvarande storlek —— 47 vårdplatser _ vore ur såväl sjukvårds- som under- visningssynpunkt lämpligt avvägd. Vid en regionindelning, där akademiska sjukhuset skulle få ett befolkningsunderlag på 1,3 miljoner, torde dock denna siffra vara i lägsta laget, och enligt utredningens beräkningar skulle, som ovan framgår, det teoretiskt riktiga antalet vara ej mindre än 73 platser. Liksom beträffande neurokirurgin bör även i fråga om thorax- kirurgin hänsyn tagas till det ringa avståndet till Stockholmsregionens stora thoraxkirurgiska klinik. Då man vidare rör sig med ett flertal osäkra faktorer, som kunna komma att påverka platsbehovet, såsom tendenserna inom hjärtkirurgins utveckling, förändringar i lungtuberkulosens och lung- cancerns frekvens, har utredningen funnit en begränsning till 60 platser innebära en lämplig avvägning.

Vad den speciella kardiologin angår, får utredningen hänvisa till vad om denna specialitet sagts i kap. 5, där en klinik om högst 30 vårdplatser för— ordats vid varje regionsjukhus. I enlighet härmed vill utredningen föreslå, att vid akademiska sjukhuset inrättas en kardiologisk klinik om ca 30 vård- platser, ansluten till övriga thoraxspecialiteter.

Det nuvarande antalet plastikkirurgiska vårdplatser motsvarar icke hälf- ten av det framräknade behovet. Med hänsyn härtill och särskilt med beak- tande av att det bland klientelet från de i regionen ingående norrlandslänen torde finnas ett icke obetydligt ackumulerat behov av plastikkirurgisk vård, bör full täckning finnas för en siffra om ca 75 vårdplatser på plastikkirur- giska kliniken. Å andra sidan har utredningen funnit sig böra förorda, att en plastikkirurgisk klinik i allmänhet icke bör ha mer än ca 60 platser, vilket ur sjukvårds-, undervisnings- och forskningssynpunkt bedömts till— räckligt. Därutöver erforderliga plastikkirurgiska vårdplatser böra i stället tillkomma vid något av regionens större centrallasarett. Dessa överväganden jämte den omständigheten, att de närliggande regionsjukhusen i Stockholm torde ha en kapacitet, som i någon mån överstiger behovet av plastikkirur— gisk vård för Stockholmsregionen, föranleda utredningen att föreslå inrät— tandet av en plastikkirurgisk klinik om 60 vårdplatser på akademiska sj uk- huset.

Beträffande barnkirurgin kommer man, med anlitande av utredningens tidigare angivna beräkningsgrunder, fram till 69 vårdplatser som ett behöv-

ligt antal för Uppsalaregionens del. Utredningen anser sig emellertid icke beredd att på en gång föreslå en klinik av en mot denna siffra svarande stor- lek. I icke ringa mån är den härvid påverkad av sitt intryck från öv erlägg— ninga1 med huvudmän och läkare utanför barnkirurgernas krets, att barn- kirurgin ännu så länge _ med undantag för Stockholm _ knappast fram— träder som ett åtminstone volymmässigt sett mera påtagligt behov. Utred- ningen förordar därför, att vid akademiska sjukhuset inrättas en barn- kirurgisk klinik om i första hand 50 vårdplatser med anslutning till del pediatriska blocket.

Vad urologin beträffar, hänvisas till vad utredningen 0111 denna specialitet uttalat angående den lämpliga storleken av sådana kliniker på regionplanet (se kap. 5). Detta skulle för Uppsalaregionens del innebära tillskapandet av en urologisk klinik om 50— 60 platser

Den ladiotempeutiska centralanstalten föreslås enligt planen fö1 akade- miska sjukhuset att få 60 vårdplatser. Utredningen, som finner, att det te01e- tiska behovet för regionen skulle uppgå till 106 vårdplatser, anser sig böra förorda 100 vårdplatser, ett antal som mot bakgrunden av både sjukvårds- behovet och undervisningens krav ter sig väl motiverat.

Dermatologi är en disciplin, som _ enligt vad på olika håll i detta betän- kande framhållits _ efter hand hör tillskapas i flertalet sjukvårdsområden (jfr kap. 5). Uppsalaregionens behov av dermatologiska vårdplatser, här ovan angivet till 199, bör självfallet endast delvis tillgodoses genom en ökning av antalet platser vid akademiska sjukhusets dermatologiska klinik. Enligt utredningens mening är såväl sjukvårdens som undervisningens intressen, vilka senare i hög grad knytas till det ambulatoriska klientelet, nöjaktigt tillvaratagna genom en klinik 0111 50 platser, (1. v. s. motsvarande en utbyggnad av den nuvarande kliniken med ytterligare omkring 30 platser.

Därjämte förutsätter utredningen, att vid sjukhuset skola finnas de övriga serviceorg an, som krävas vid v'aije regionsjukhus i enlighet med tidigme gjorda öve1våganden (se kap. 5).

Linköpingsregionen

Regionen omfattar Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län, med ett samman- lagt befolkningsunderlag på 872300 invånare (31/12 55).

Tabell 7.5. Vårdkapaciteten den 31/12 1956 på samtliga kliniker vid centrallasarettet i Linköping

Medicin Kirurgi 01 Lopedl Dermatolo ri Kron. sjuka Summa

Barnmed. Obst. gyn.

Antal vård- platser. .

Det nuvarande upptagningsområdet för Linköpings lasarett utgöres av dels Östergötlands läns landstingskommun (266 582 invånare 31/12 55 ), dels _beträffande öronkliniken _ Kalmar läns norra landstingskommun (92 011 invånare 31/12 55). Vidare mottager lasarettet på specialistremiss ströfall inom skilda specialiteter från angränsande sjukvårdsområden, framför allt Jönköpings läns och Kalmar läns norra landstingskommuner.

Som i kap. 6 närmare utvecklats, har det av flera skäl befunnits önsk- värt att förlägga ett regionsjukhus till Linköping. Frågan i vilken omfatt- ning utbyggnadsplaner föreligga för centrallasarettet i Linköping, i vad gäller regionspecialiteter, belyses av här nedan återgivna skrivelse den 15 augusti 1957 till regionvårdsutredningen från Östergötlands läns landstings förvaltningsutskotts sjukvårdskommitté.

Vad angår frågan om landstinget utarbetat mera avancerade planer för angivna specialiteter har sådana ansetts icke böra upprättas, förrän säkerhet vunnits att Linköpings lasarett kommer att bli centrum för en sjukvårdsregion. Ut- redning föreligger dock angående anordnande av en provisorisk radioterapeutisk avdelning med ett 20-tal platser och förslag härom har ingivits till årets landsting. Undersökningar har vidare verkställts ifråga om inrättande av en provisorisk plastikkirurgisk avdelning genom ianspråktagande av platser på den kirur- giska kliniken. Vad angår disposition av vårdplatser och operationsavdel- ningen kan förslaget omedelbart realiseras. Däremot har lämpliga lokaler för plastikkirurgins öppna mottagning för närvarande icke kunnat anvisas. Vid bedö- mandet av frågan om centrallasarettets i Linköping lämplighet som regionsjukhus må i detta sammanhang framhållas, att 1956 års landsting beslutat att inrätta en patologavdelning vid lasarett och att godtagbara lokaler för denna avdelning finnas disponibla.

En översikt över antalet vårdplatser den 31 december 1956 för region- specialiteter vid Linköpings centrallasarett och det antal, som enligt utred- ningens beräkningar skulle vara med hänsyn till befolkningsunderlaget erforderligt, lämnas här nedan. Av tabellen framgår även utredningens för- slag till utbyggnad av de ifrågavarande specialiteterna.

Tabell 7.6 Befintliga den Teoretiskt behov Utredningens 31/12 1956 för hela regionen förslag

Neurokirurgi ........................ _ 36 30 Neurologi ........................... _ 105 lit) Thoraxkirurgi ....................... _ 48 50 Kardiologi .......................... _ 30 30 Plastikkirurgi ........................ _ 48 50 Barnkirurgi .......................... _ 54 50 Urologi ............................. _ . . 25 a 311 Radioterapi (cancerklinik) ............ _ 70 70 Dermatologi ......................... 25 131 50

Summa 25 415 a 420

Vid Norrköpings lasarett finnes en dermatologisk vårdavdelning med 10 sängar under en konsulterande läkare.

Av den ovanstående tabellen framgår, att av de som regionspecialiteter betecknade vårdgrenarna endast dermatologin är företrädd på Linköpings lasarett. En kraftig utbyggnad av lasarettet, som skulle omfatta 415—420 vård- platser inom angivna specialiteter, blir därför erforderlig, för att det i enlig- het med utredningens förslag skall kunna fungera som regionsjukhus. Utred- ningen har erfarit, att nödig tomtmark för ändamålet finnes disponibel och att byggnadstekniskt en utbyggnad av ifrågasatt art låter sig väl genom- föras. Det 'må här också noteras, att lasarettets huvudman _— Östergötlands läns landsting —— förklarat sig vara i princip beredd att påtaga sig den regionmässigt anordnade specialistvården. I sammanhanget hör också fram- hållas, att representanter för samtliga de sjukvårdsområden, som äro avsedda att inga i Linköpingsregionen, ha lämnat sin anslutning till utredningens förslag beträffande regionens omfattning, med undantag dock för Kalmar läns södra landsting, som _ utan att i princip ha något att erinra mot försla- get —-— med hänsyn till de traditionella kontakterna med Lunds lasarett för- klarat sig vilja tills vidare intaga en avvaktande hållning till projektet.

Med hänsyn till de stora ekonomiska åtaganden, som en utbyggnad av ifrågasatt art här skulle medföra för berörda parter, vill utredningen icke underlåta att framhålla den beredvillighet till samarbete och den positiva inställning till en utbyggnad, de väntade kostnaderna till trots, som före- trädarna för de intresserade huvudmännen vid förhandlingar med utred— ningen givit uttryck för.

Hur samarbetet på det ekonomiska planet för ett regionsjukhus i Lin- köping # där anläggningskostnaderna bli ett problem av en helt annan stor- leksordning än vid övriga tilltänkta regionsjukhus —— har varit föremål för överväganden under utredningsarbetet och behandlas närmare i kap. 10.

Utredningens förslag

Som ovan —— bl. a. då diskussionen gällde Uppsalaregionen — angivits, är den lämpliga storleken på en neurokirurgisk klinik, avpassad för tre operationslag, 40—45 vårdplatser. Då det framräknade behovet för Lin- köpingsregionens del icke är större än 36 platser och då i den närliggande Stockholmsregionen denna specialitet är synnerligen väl utbyggd, finner utredningen det tillräckligt att föreslå en neurokirurgisk klinik om 30 vård- platser (två operationslag) för Linköpings del.

Beträffande neurologin hänvisas till vad under avsnittet om Uppsala- regionen sagts om denna specialitet. En neurologisk klinik i Linköping om 60 vårdplatser — d. v. s. av samma storlek som den för akademiska sjuk- huset föreslagna synes vara fullt tillräcklig. Övriga erforderliga platser böra sedermera tillgodoses vid något av regionens centrallasarett.

Behovet av thoraxkirurgi för Linköpingsregionens del — 48 vårdplatser —— är i god överensstämmelse med den storlek på en thoraxkirurgisk klinik, som

174 enligt utredningens mening är lämplig, nämligen 50 platser. Utredningen vill i enlighet härmed förorda, att en klinik av ungefär denna storlek inrät- tas i Linköping.

Vad den speciella kardiologin angår får utredningen förorda inrättandet av en dylik klinik om ca 30 vårdplatser.

Plastikkirurgin i Linköping bör enligt framräknade behovssiffror vara tillgodosedd med 48 vårdplatser. Med hänsyn bl. a. till vad tidigare uttalats om plastikkirurgiska klinikernas lämpliga storlek, föreslås inrättaddet av en sådan klinik om 50 platser.

Ifråga om barnkirurgin skulle 54 vårdplatser vara behövliga för regionens del. Utredningen anser, att en klinik med högst 50 sängar i Linköping är lämplig.

Beträffande den urologiska specialiteten hänvisas till kap. 5. För Lin- köpingsregionens del med dess jämfört med andra regioner relativt ringa befolkningsunderlag och med hänsyn till att man här kan bortse från undervisningens behov _— torde en urologisk klinik om 25—30 vårdplatser vara tillfyllest.

Östergötlands läns landsting har till 1957 års landstings möte framlagt ett förslag om en provisorisk radioterapeutisk avdelning om ett 20-tal värd- platser men intager i övrigt en avvaktande hållning med hänsyn till region- vårdsutredningens resultat. Det teoretiska behovet för Linköpingsregionen finner utredningen vara 70 vårdplatser och vill för sin del förorda detta antal såsom lämplig klinikstorlek.

Dermatologin slutligen är i Linköpingsregionen företrädd dels i Linkö- ping med 25 platser dels i Norrköping med 10 platser. Med hänsyn till det stora framräknade behovet av dermatologiska vårdplatser inom regionen — som bestyrkes bl. a. av väntelistorna vid framför allt Linköpings lasarett — anser sig utredningen böra föreslå, att den dermatologiska kliniken därstädes utbygges till att omfatta högst 50 platser. Det är för utredningen tydligt, att dessutom Norrköpingskliniken bör tillgodoses med flera sängar. Övriga der- matologiska vårdplatser böra anordnas vid regionens centrallasarett.

Vid lasarettet böra dessutom finnas de övriga serviceorgan, som krävas vid varje regionsjukhus i enlighet med vad i kap. 5 närmare utvecklats.

De föreslagna klinikerna enligt ovan motsvara ifråga om vissa region- specialiteter icke fullt det antal platser, som skulle med utredningens beräk- ningar vara det teoretiskt riktiga för Linköpingsregionens del. Utöver de ovan angivna särskilda skälen till restriktivitet vill utredningen erinra om vad tidigare anförts, nämligen att alla vårdplatsberäkningar äro vanskliga och att det här är fråga 0111 nyuppförandet av ett flertal synnerligen kostnads- och personalkrävande kliniker. Det gäller i Linköping tillskapandet av en ny sj ukhustyp med specialiteter, som hittills varit företrädda blott vid under- visningssjukhusen. Ekonomiska, personella och andra hänsyn mana därför enligt utredningens mening till återhållsamhet. Givetvis bör emellertid, så

långt sig göra låter, vid uppförandet av de föreslagna klinikerna så planeras, att de samtliga vid senare tidpunkt i mån av behov kunna ytterligare ut-

byggas.

Lund-Malmöregio nen

Regionen omfattar Malmöhus, Kristianstads, Blekinge och Kronobergs samt södra hälften av Hallands län, med ett sammanlagt befolkningsunderlag på 1276 000 invånare (31/12 55).

Tabell 7. 7. Vårdkapacileten den 31/12 1956 på Lunds lasaretts och Malmö allmänna sjukhus samtliga kliniker

_ ... "c : ': :5 än .5 J:: _:5 "€: % % Ag ., _ 'Eääggäamgåiig%582>5 Sjukhus äåaäödååggsagggåågf: _— l; ":l. ' B .,, _: F- !— g O 0 U LG :, $_= ”=) & '— _. ;: _l D:! 0 C— o 5 & H Z Z &" & D— w Lunds lasarett . 159189 139 49 57146 105 66156 42 44 54 24 80 134 11 1 455 Malmö allmän- na sjukhus . . 187 212 167 23 48 152 78108 136 74 (26)1 363 23 1 244 (1 270)

1 En vårdavd. på epidemisjukhuset. 2 Formellt 24 vårdplatser. Dessutom utnyttjas 12 vårdplatser för lungtbc.

Det nuvarande upptagningsområdet för Lunds lasarett omfattar dels Malmöhus läns landstingskommun (318100 invånare 31/12 55), dels enligt avtal Jönköpings, Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och halva Hallands läns landstingskommuner ävensom Kalmar läns norra och södra landstingskom- muner samt Malmö och Hälsingborgs städer beträffande vård å lasarettets ra-

Tabell 7.8 Befintliga Huvud- Teoretiskt . den 31/12 männens behov för hela Utrteälrråzgens 1956 planer regionen g Neurokirurgi .................. 54 64 52 64 Neurologi .................... 24 68 154 68 Thoraxkirurgi ................. 80 90 70 80 Kardiologi ................... —- 27 30 30 Plastikkirurgi ................. 26 26 70 60 Barnkirurgi ................... — 241 104 100 Urologi ...................... _” 44 . . 50 a 60 Radioterapi (cancerkliniker) . . . . 80 95 102 100 Dermatologi .................. 116 149 223 116 Summa 380 587 668 år 678

1 Genomfört efter den 31 december 1956. 2 36 vårdplatser för urologi finnas inom den kirurgiska kliniken vid Lunds las.

Vid Malmö allmänna sjukhus finnes dessutom en radioterapeutisk klinik av den mindre typen med 23 vårdplatser.

176 dioterapeutiska, neurologiska och neurokirurgiska kliniker, dels enligt avtal Jönköpings, Kronobergs, Blekinge, Kristianstads, Älvsborgs, Kalmar läns norra och södra landstingskommuner samt Hälsingborgs stad beträffande vård å lasarettets thoraxkirurgiska klinik. Vidare mottagas för specialistvård enligt utomlänsavtalet patienter från olika håll i landet. Enligt uppgift från Lunds lasarett var antalet vårddagar för år 1956 vid lasarettet med undan- tag för psykiatriska kliniken samt pensionsstyrelsens platser på reumatolo- giska och ortopediska klinikerna för inomlänspatienter 288 624, utomläns- patienter enligt utomlänsavtalet (huvudsakligen remisspatienter) 47 609 samt utomlänspatienter på specialvårdsklinikerna 34 634.

Malmö stads befolkning (209 473 invånare 31/12 55) utgör givetvis patient- underlaget för Malmö allmänna sjukhus.

Utredningens förslag Den neurokirurgiska specialiteten är väl företrädd inom Lund-Malmö— regionen. Mot ett framräknat behov av 52 vårdplatser svarar ett nuvarande antal av 54 platser vid Lunds lasarett. De planer som huvudmannen har att utbygga kliniken till 64 platser kan givetvis tillstyrkas. Antalet är i god överensstämmelse med de byggnadstekniska och arbetsekonomiska syn- punkter, som vid denna klinik med två överläkare påkalla särskild uppmärk- samhet.

Den neurologiska kliniken i Lund, som för närvarande har 24 vårdplatser, avses skola utbyggas till 68 platser. Under hänvisning till vad tidigare utta- lats rörande lämplig klinikstorlek för denna disciplin vill utredningen ansluta sig till huvudmannens beslut.

I likhet med neurokirurgin är thoraxkirurgin väl tillgodosedd för Lund- Malmöregionens del, med två kliniker om tillhopa 80 vårdplatser, en siffra som sålunda med 10 platser överstiger den av utredningen framräknade behovssiffran. Enligt uppgift från huvudmannen för Lunds lasarett före- ligga planer att utbygga kliniken därstädes med ytterligare 10 platser. Utred— ningen vill tillråda, att man tills vidare uppskjuter en utökning av plats— antalet.

Beträffande speciell kardiologi får utredningen föreslå inrättandet av en sådan klinik om ca 30 vårdplatser.

Plastikkirurgins behov inom denna region är icke _ lika litet som inom flertalet övriga regioner —— tillgodosett med nuvarande vårdplatsantal, 26 platser vid Malmö allmänna sjukhus. Med anledning härav förordar utred— ningen, att Malmökliniken utbygges till att omfatta ca 60 platser, varigenom den skulle uppnå ändamålsenlig storlek.

Sina synpunkter på behovet av barnkirurgi har utredningen tidigare ut- vecklat. Den nöjer sig därför här med att konstatera, att det framräknade behovet för regionens del kan anges till 104 platser. Utredningen vill förorda,

177 att med hänsyn till Malmös storlek och det för tätorterna markanta behovet av såväl sluten som öppen barnkirurgisk vård Malmö tillgodoses med 50 vårdplatser samt att till Lund förlägges en ungefär lika stor klinik med hänsyn till det övriga regionala behovet samt som komplement till övriga pediatriska discipliner därstädes. Skulle ur undervisningens och forsk— ningens synpunkt en något större klinik önskas, torde regionen erbjuda tillräckligt underlag härför.

Under hänvisning till vad utredningen i kap. 5 uttalat angående urolo- giska klinikers lämpliga storlek, förordas att vid Lund-Malmöregionens sjukhus skall finnas en urologisk klinik om 50 60 platser.

Regionen disponerar för närvarande 80 vårdplaser vid centralanstalt för radioterapi samt dessutom 23 platser vid Malmö allmänna sjukhus. Det teoretiska talet för centralanstalten i regionen är 102 vårdplatser. Utred- ningen tillstyrker därför ca 100 för jubileumskliniken i Lund.

De dermatologiska vårdresurserna i regionen — två kliniker med tillhopa 116 platser —— svara enligt utredningens beräkningsgrunder ungefär mot det vårdplatsantal, som bör finnas i anslutning till regionsjukhusen Lund— Malmö. Utredningen räknar även här med att specialiteten bör efter hand bli företrädd även vid något av centrallasaretten inom regionen. Då dessutom beläggningen vid den dermatologiska kliniken i Lund uppgått till endast 79 % av antalet vårdplatser, är utredningen tveksam beträffande den av huvudmannen föreslagna utökningen av platsantalet därstädes.

Utöver de specialiteter och serviceorgan, som utredningen i kap. 5 för- ordar för samtliga regionsjukhus, kommer för Lund-Malmöregionens del dialystcrapi med konstgjord njure, koagulationslaboratorium och hormon- laboratorium.

Göteborgsregionen

Regionen omfattar Göteborgs och Bolins län, norra hälften av Hallands län, Skaraborgs, Älvsborgs samt Värmlands län, med ett sammanlagt befolkningsunder- lag på 1550 000 invånare (31/12 55).

Det nuvarande upptagningsområdet för de i tabell 7.9 nämnda sjukhusen utgöres i första hand av Göteborgs stad (380 500 invånare 31/12 55). Vidare finnes avtal mellan Göteborgs stad, å ena sidan, och Hallands (för halva la- net), Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands läns lands— ting, å andra sidan, angående vårdplatser å Sahlgrenska sjukhusets radiote- rapeutiska klinik samt mellan Göteborgs stad och Göteborgs och Bohus samt Älvsborgs läns landsting angående vårdplatser å sjukhusets neurokirur- giska, neurologiska, thoraxkirurgiska och barnkirurgiska kliniker. Slut- ligen mottagas ett icke obetydligt antal patienter för specialistvård enligt utomlänsavtalet från olika delar av landet.

Tabell 7.9. Vårdkapaciteten den 31/12 1956 på Sahlgrenska sjukhuset jämte övriga sjukhus, som beräknas ingå i Göteborgsregionens regionvård

_ . ”Eb .... . - . ... 'E. : ... 1: = ': o' 2 ”” J:: J:: _: no ss n . zei—”Eiäåäfååsåiääååå Sjukhus 1; E = :: w .. . _a . :=: en ;; cu |. ;. 0 E » .... h '— o o & >) 1: E l— v: h :: : .... = 2 x == 5 a » .. . 2 s 2 ; » g .. En 0 En 2 53 2 Q. P4 Z 9: Sahlgrenska sjukhuset 380 5231 10 49 68 354 88 43 (15—20) 28 27 92 1 662 Holtermanska % sjukhuset . . . 99 99 * Oscar 0. Maria , Ekmans sjuk- * hus ......... 100' 100 Renströmska sjukhuset . . . 203 30 233 Göteborgs barn- sjukhus ..... 119 118 2373

1 Därav 80 vårdplatser för urogenitaltuberkulos vid Rävlanda sanatorium. 2 Därav 10 vårdplatser för handkirurgi. 3 Dessutom finnas konvalescenthemplatser till ett antal av 37 å den medicinska och 10 å den kirurgiska kliniken.

1 | I |

! | 1 Enligt vad som upplysts av Göteborgs sjukhusdirektion, ha region— j specialiteterna avsetts skola utbyggas i den omfattning, som framgår av 1 nedanstående tabell. Till jämförelse angives också vårdkapaciteten den 31 ] december 1956 för Göteborgsregionens sjukhus ävensom det antal vård- platser för respektive specialiteter, som med användande av utredningens I normer skulle vara erforderligt för regionens del. Av tabellen framgår även utredningens förslag i ämnet. j |

Tabell 7. 10

Befintliga Huvud- Teoretiskt . *

den 31 / 12 männens behov för hela Utrieålåzgens |

1 956 planer regionen g ? Neurokirurgi .................. 28 69 63 69 Neurologi .................... 27 69 1 86 69 Thoraxkirurgi ................. 30 72 85 72 Kardiologi .................... — —- 30 30 Plastikkirurgi ................. 1 5 a 20 60 85 60 Barnkirurgi .................. 118 118 136 118

Urologi ...................... — . . 50 a 60 Radioterapi (cancerklinik) ...... 92 1181 124 125 Dermatologi .................. 99 131 289 131 Summa 409 a 414 637 724 a 734

1 Genomfört 1957.

Utredningens förslag Huvudmannen för Sahlgrenska sjukhuset har beslutat att utöka plats- antalet på neurokirurgiska kliniken från för närvarande 28 till 69. Denna siffra överensstämmer tämligen väl med den av utredningen framräknade behovssiffran, 63 platser. Utredningen anser sig helt kunna tillstyrka utbygg- nadsbeslutet.

Utbyggnadsbeslut föreligger likaledes om den neurologiska kliniken, från 27 till 69 platser. Utredningen kan ansluta sig härtill, under hänvisning till de av utredningen uppdragna allmänna riktlinjerna för neurologins utveck- ling.

Det nuvarande antalet thoraxkirurgiska platser, 30 st., skall — som av tabellen framgår _ utökas till 72 platser. Utredningen kan ansluta sig här- till, även om antalet måste sägas vara i minsta laget.

Beträffande kardiologi får utredningen föreslå inrättandet av en sådan klinik om ca 30 vårdplatser.

Huvudmannen avser att så småningom utbygga den plastikkirurgiska verksamheten, så att denna disciplin får 60 vårdplatser mot för närvarande 15—20. Det framräknade behovet för Göteborgsregionens del är 85 platser, varför det beslutade vårdplatsantalet måste sägas vara väl litet för regionens del. Då emellertid — som tidigare sagts _ den lämpliga storleken för en plastikkirurgisk klinik torde vara omkring 60 platser, finner utredningen, att den bör tillstyrka beslutet, och förordar sålunda en plastikkirurgisk kli- nik om 60 vårdplatser för Göteborgsregionens del. De vårdplatser, som där— utöver kunna komma att visa sig erforderliga, böra lämpligen inrättas vid något av centrallasaretten inom regionen.

Till skillnad från flertalet övriga regioner är Göteborgsregionens behov av barnkirurgi väl tillgodosett. Som i kap. 5 om denna specialitet närmare angivits, torde det nuvarande platsantalet om 118 vårdplatser någorlunda svara mot behovet. Utredningen anser sig därför icke böra förorda någon ytterligare utbyggnad av denna specialitet.

I likhet med utredningens ställningstaganden ifråga om tidigare behandlade regioner förordar den, att inom Göteborgsregionen skall finnas en urologisk klinik om 50—60 platser.

Beträffande radioterapin må nämnas, att jubileumskliniken i Göteborg under 1957 har fått sitt platsantal utökat till 118. Utredningen, som vid sina beräkningar just utgått från Göteborgsregionens erfarenheter i fråga om platsbehov, kommer till ett teoretiskt tal om ca 125 vårdplatser. Kliniken föreslås därför få denna storlek.

Tidigare — före användandet av penicillin och andra antibiotika mot de veneriska sjukdomarna var det nödvändigt att i den stora hamnstaden Göteborg ha kraftigt utbyggda dermato-uenereologiska vårdresurser. Staden har också sedan lång tid vid Holtermanska sjukhuset haft en stor hud- och könsklinik. Sedan numera praktiskt taget alla veneriska fall vårdas

ambulatoriskt, föreligger det för Göteborgsregionens del icke större behov av vårdplatser för dylika sjukdomar än inom övriga regioner. Det av huvud— mannen för Sahlgrenska sjukhuset fattade beslutet att uppföra en klinik om 131 vårdplatser är därför i första hand föranlett av det ökade antalet hud— sjukdomar. Enligt utredningens mening är det sålunda beslutade antalet platser väl avvägt med hänsyn till Göteborgsregionens storlek.

Utöver de specialiteter och serviceorgan, som utredningen i kap. 5 för— ordar för samtliga regionsj ukhus, kommer för Göteborgsregionens del dialys— terapi med konstgjord njure, koaguIationslaboratorium och hormonlabo- ratorium.

Umeåregionen

Regionen omfattar Västerbottens län, en del av Västernorrlands län samt Norrbottens län, med ett sammanlagt befolkningsunderlag av 550600 invånare (31/12 55).

Tabell 7.11. Vårdkapaciteten den 31/12 1956 på samtliga kliniker vid centrallasarettet

i Umeå : ... u =. 'En % En 20% 5 ;g tf få 5 g 53 % 33 & äe e.— e 't: 5 5 bn '— - '- c ” ä) & E 3 "" ** C C "; = 26 E = & : & & cg -= 2 m 5 va: 3 W 0 ;: 0: .J :: Antal vård- platser. . . 120 153 28 25 44 55 30 14 60 153 682

Det nuvarande upptagningsområdet för Umeå lasarett utgöres huvudsak- ligen av Västerbottens län med ett befolkningsunderlag på 238 300 invånare (31/12 55). Remisser för specialistvård ha icke i nämnvärd omfattning före- kommit.

Umeå lasarett befinner sig för närvarande i stark expansion. Det bör i detta sammanhang framhållas, att Västerbottens läns landsting, oberoende av planerna om en medicinsk högskola i Umeå, haft för avsikt att i betydande omfattning förstärka sjukhusets resurser. Nämnas må sålunda, att lands- tinget avsett att tillföra lasarettet vissa nya kliniker av länskaraktär, såsom dermato-venereologisk klinik, ortopedisk klinik och psykiatrisk klinik, vidare att avsevärt förbättra laboratorieorganisationen, ävensom att möj- liggöra en framtida förläggning till lasarettet av åtskilliga regionspecialiteter, såsom närmare framgår av nedanstående tabell. I väsentliga delar har där- för den inom Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott utarbetade generalplan, som hittills legat till grund för den pågående byggnadsverksam- heten och som daterar sig från år 1950, kunnat tjäna som underlag för den plan för tillgodoseende av lasarettets och medicinska högskolans lokal-

behov, som den inom ecklesiastikdepartementet tillkallade beredningen och landstinget gemensamt utarbetat. Härpå grundas också Kungl. Maj:ts sedermera av riksdagen antagna proposition (nr 88/1957) angående inrät- tande av en medicinsk högskola i Umeå.

I nedanstående tabell anges, i vilken omfattning enligt generalplanen respektive enligt den ovannämnda propositionen de olika regionspecialite- terna äro avsedda att utbyggas. Vidare framgår av tablån antalet vårdplatser den 31 december 1956 inom de skilda disciplinerna, ävensom det antal platser som med användande av utredningens normer skulle vara erforder- ligt för regionens del. Slutligen visar tabellen utredningens förslag till en ut- byggnad.

Tabell 7.12

Befintliga . Teoretiskt . den 31 /12 Gelnem' IEFOPOSI' behov förhela Utfrådnlmfens 1956 p anen lonen regionen ors at, Neurokirurgi ......... _ 30 _ 23 30 Neurologi ........... 301 30 25 66 30 a 60 Thoraxkirurgi ....... _ 30 _ 30 30 Kardiologi .......... _ _ _ 30 20 Plastikkirurgi ........ _ 30 15 30 30 Barnkirurgi .......... _ _ _ 33 40 Urologi ............. _ _ _ . . 25 a 30 Radioterapi (cancer- klinik) ............ _ 60 20 44 45 Dermatologi ......... _ 30 25 83 30 Summa 30 210 85 280 a 315

1 Provisorisk organisation. Vid garnisonssjukhuset i Boden finnas 26 vårdplatser för thoraxkirurgi.

Utredningens förslag Vid utredningens överväganden angående kliniker för regionspecialiteter i Umeå har den haft att taga ställning till ett för Umeåregionen speciellt problem, nämligen det relativt sett ringa befolkningsunderlaget, drygt en halv_miljon invånare. Utredningen har ställts inför uppgiften att å ena sidan komma fram till en sådan storlek för de olika klinikerna, att de där verk- samma läkarnas och annan personals kapacitet blir fullt utnyttjad samt att undervisningens intressen bli tillräckligt beaktade, men å andra sidan finna en storlek, som innebär en riktig dimensionering i förhållande till patient- underlaget. Det förslag till utbyggnad, som utredningen mot denna bakgrund här framlägger, blir betydande och innebär en utökning av vårdplatsantalet med 250—285 utöver antalet den 31 december 1956.

Enligt den ovan angivna generalplanen för Umeå lasarett avses en neuro— kirurgisk klinik om 30 vårdplatser skola komma till stånd. Det framräknade behovet för regionens del är 23. Med anledning härav finner utredningen, att den kan ansluta sig till planerna på 30 platser. Uppdelning på lämpliga

vårdenheter kommer dock måhända att vålla svårigheter, då enheterna böra vara helst 20 och allra högst 25 vårdplatser. En mindre justering uppåt kan därför tänkas bli behövlig.

Neurologins behov på det regionala planet skulle enligt utredningens me— ning _ med hänsyn till det ringa befolkningsunderlaget _ vara försvarligt tillgodosett genom de nuvarande 30 vårdplatserna, d. v. s. hälften av vad som genomgående föreslagits för övriga regionsjukhus. Med hänsyn till undervis- ningens behov av högre antal vårdplatser bör emellertid ur utredningens synpunkter ej resas någon invändning mot en starkare centralisering av neurologin inom denna region än vad eljest förordats. Utredningen kan där— för tillstyrka upp till 60 vårdplatser för medicinsk neurologi vid Umeå lasa- rett.

Thoraxkirurgin är för närvarande relativt väl företrädd inom Umeå- regionen, då vid garnisonssjukhuset i Boden finnas 26 vårdplatser. Den thoraxkirurgiska verksamheten därstädes är emellertid avhängig av perso- nella förhållanden därigenom, att den nuvarande lasarettsläkaren på kirur- giska kliniken i Boden är specialist inom området. Under sådana omstän- digheter och med hänsyn till den medicinska undervisningen anser utred- ningen sig böra tillstyrka, att —— i enlighet med huvudmannens planer _ vid Umeå lasarett skapas en thoraxkirurgisk klinik om tills vidare 30 vårdplatser, vilket antal svarar mot det teoretiska behovet.

Beträffande kardiologin får utredningen förorda inrättande av en sådan klinik även vid regionsjukhuset i Umeå men föreslår, att densamma med hänsyn till regionens låga befolkningstal sättes till ca 20 vårdplatser.

Enligt generalplanen skall inrättas en plastikkirurgisk klinik om 30 vård- platser, en siffra som synnerligen väl överensstämmer med den av utred- ningen framräknade behovssiffran för regionens del, nämligen 30 platser. Då det ur effektivitetssynpunkt intet synes vara att erinra mot en plastik- kirurgisk klinik av ungefärligen denna storlek, finner sig utredningen kunna tillstyrka, att vid Umeå lasarett inrättas en sådan klinik om 30 platser. Utredningen håller för sannolikt, att kliniken kommer att vara tillräckligt stor även med hänsyn till undervisningens behov, då denna är av mycket begränsad omfattning i detta ämne. '

I fråga om barnkirurgin skulle 33 vårdplatser vara behövligt för Umeå- regionens del. Med hänsyn till lämplig storlek av vårdenheterna torde det emellertid vara praktiskt, att en klinik om åtminstone 40 platser inrättas vid lasarettet.

Under hänvisning till vad utredningen tidigare uttalat angående urologi, förordas, att vid Umeå lasarett skall finnas en urologisk klinik om 25—30 platser, en storlek som med hänsyn till regionens befolkningsunderlag torde vara tillräcklig.

Generalplanen för Umeå lasarett upptager 60 vårdplatser för radioterapi, av vilka blott 20 finnas upptagna i Kungl. Maj:ts proposition 19571188.

; l I | i l

Med tillämpande av utredningens normer behöver hela regionen 44 vård- platser. Utredningen stannar för att avrunda talet till 45.

Mot huvudmannens planer på att uppföra en dermatologisk klinik om 30 vårdplatser har utredningen intet att erinra.

Utöver de specialiteter och serviceorgan, som utredningen i kap. 5 för- ordar för samtliga regionsjukhus, kommer för Umeåregionens del dialys— terapi med konstgjord njure.

Sammanfattning

Utbyggnaden av regionsjukhusen i vad avser de av utredningen före— slagna nio specialklinikerna innebär, som framgår av nedanstående tabell, tillkomsten av ca 2000'vårdplatser utöver den 31/12 1956 befintliga. Av dessa nya vårdplatser ha emellertid ca 110 anordnats efter nämnda datum, och ytterligare omkring 870 äro förutsedda i de olika planer, som huvud— männen äro i färd med att realisera. Utredningens förslag innebär således en ökning med nära 1 900 vårdplatser utöver nu befintliga.

Tabell 7.13 Antalet vårdplatser för regionspecialiteter Specialitet enl. huvud- enl. utred- 31/12 1956 mannens ökning ningens ökning planer förslag Neurokirurgi ......... 198 316 + 118 349 å 354 + 151 a 156 Neurologi ........... 258 414 + 156 474 år 504 +216 a 246 Thoraxkirurgi ........ 231 338 + 107 408 + 177 Kardiologi ........... _ 27 + 27 210 +210 Plastikkirurgi ........ 141 år 146 276 + 130 år 135 370 + 224 a 229 Barnkirurgi .......... 253 329 + 76 613 +360 Urologi ............. 50 94 + 44 300 a 360 +250 ä 310 Radiotcrapi ......... 322 532 + 210 590 +268 Dermatologi ......... 597 707 + 110 714 + 117 Summa 2 050 ä 2 055 3 033 + 978 a 983 4 028 a 4 123 + 1973 a 2073

Av tabellen framgår, att flertalet av de omkring 1 000 nya vårdplatser som utredningen föreslagit utöver de av huvudmännen planerade fördela sig på specialkardiologi, urologi och barnkirurgi, vilka i regel icke tagits i betraktande vid huvudmännens egen planering. Utredningen har i kap. 5 om regionspecialiteterna motiverat betydelsen av dessa verksamhetsgrenar. I kap. 5 har även framhållits, att tillkomsten av kirurgiska regiondiscipliner i icke oväsentlig grad torde komma att avlasta de allmänkirurgiska avdel- ningarna, varför dessa kunna beräknas avstå vårdplatser i första hand, synes det utredningen, för urologins behov. Samtliga föreslagna vårdplatser behöva sålunda ej tillkomma genom nybyggnad.

I övrigt karakteriseras utredningens förslag av att över lag ett ökat antal

vårdplatser föreslås i förhållande till huvudmännens planer. Detta är sär- skilt markant i fråga om plastikkirurgi, där utredningen funnit ett bety— dande platsbehov föreligga. Det bör här framhållas, att huvudmännen vid sin planering givetvis icke tagit hänsyn till försörjningen av en region i utredningens mening. Icke förty är dock den gjorda jämförelsen betydel- sefull, då huvudmännens platssiffror bör ses som en exponent för den lokala efterfrågan och i fråga om undervisningssjukhusens också för forskningens och undervisningens behov.

Tabell 7.14

Nedanstående tabell visar, hur de olika regionspecialiteterna fördela sig på regionsjukhusen.

Antal av utredningen föreslagna vårdplatser vid regionsjukhusen. Ökningen av antalet vårdplatser i jämförelse med antalet den 31 december 1956 angives inom Specialitet parentes Stockholm Uppsala Linköping Lund-Malmö Göteborg Umeå Neurokirurgi ........ 116 (0) 40 a 45 30 (30) 64 (10) 69 (41) 30 (30) (40 a 45) Neurologi .......... 187 (10) 60 (60) 60 (60) 68 (44) 69 (42) 30 a 60 (0 a 30) Thoraxkirurgi ....... 116 (42)1 60 (13) 50 (50) 80 (0) 72 (42) 30 (30) Kardiologi .......... 70 (70) 30 (30) 30 (30) 30 (30) 30 (30) 20 (20) Plastikkirurgi ....... 110 (43) 60 (27) 50 (50) 60 (34) 60 (40 a 45) 30 (30) Barnkirurgi ......... 255 (120)= 50 (50) 50 (50) 100 (100)2 118 (0) 40 (40) Urologi ............ 100 51120 50 a 60 25 a 30 50 a 60 50 a 60 25 a 30 (50 a 70) (50 a 60) (25 a 30) (50 a 60) (50 a 60) (25 å_30) Radioterapi ........ 150 (0) 100 (100) 70 (70) 100 (20) 125 (33)2 45 (45) Dermatologi ........ 337 (0) 50 (30) 50 (25) 116 (0) 131 (32) 30 (30) Summa 1 441 a 1 461 500 a 515 415 a 420 668 a 678 724 år 734 280 a 315 (335 år 355) (400 år 415) (390 a 395) (288 a 298) (310 år 325) (250 a 285)

' Genomfört under år 1957. ” Delvis genomfört under år 1957.

Av stort intresse är vidare att jämföra det av utredningen på grundval av inhemska erfarenheter och utländska uppgifter beräknade teoretiska platsbehovet för de specialiteter, där detta ansetts kunna angivas, med det antal vårdplatser, som ovan givna plan för regionsjukhusens uppbyggnad ställer till förfogande.

Som framgår av tab. 7.15 råder en ganska god överensstämmelse mellan det föreslagna antalet vårdplatser och det teoretiskt beräknade i de fall, då vårdbehovet är avsett att tillgodoses enbart vid regionsjukhus. Detta har uppnåtts, utan att utredningen behövt göra avkall på sin strävan att skapa ur sjukvårds-, undervisnings- och forskningssynpunkt lämpligt av— vägda kliniker annat än vad beträffar Umeå, där särskilda förhållanden blivit avgörande.

I fråga om neurologi och dermatologi innebär förslaget, att grovt taget ungefär hälften av det framräknade platsbehovet täckes vid kliniker till:

Tabell 7.15

Antal vårdplatser - - . _ .. vid reg.sjh. en- ! Specialitet tågfåtllääååf r ligt utredningens * förslag l Neurokirurgi ............... 298 349 år 354 Neurologi .................. 876 474 år 504 Thoraxkirurgi .............. 400 408 ; Plastikkirurgi ............... 400 370 ( Barnkirurgi ................. 659 613 '; Radioterapi ................ 583 590 1 Dermatologi ................ 1 300 714

hörande regionsjukhusen, under det att återstoden, i den mån så visar sig t behövligt, fdr tillgodoses vid de större centrallasaretten. : Även den av utredningen föreslagna ökningen av klinikernas service- L organ torde, där denna ej redan är ett faktum, delvis vara förutsedd av huvudmännen, t. ex. i fråga om klinisk fysiologi och bakteriologi-virologi. Detsamma är förhållandet med centralerna för behandling med konstgjord njure, där dessa föreslås.

Däremot torde ej koagulationslaboratorier och hormonlaboratorier vara beräknade vid samtliga regionsjukhus, där de förordas komma till stånd. Kravet på ökade resurser på cytologisk diagnostik liksom utbyggnaden av isotopverksamheten med dess anslutning till den kliniska kemin torde likaledes ha mer karaktär av nyhet än övriga föreslagna laboratoriegrenar.

Röntgendiagnostikens behov av särskilda sektioner för angiokardiografi och neuroradiologi, som från utredningens sida framföres som ett krav för ett högvärdigt arbete inom thoraxblocket respektive neuropsykiatriska bloc- ket, torde flerstädes vara tillgodosett men är enligt utredningens mening ett krav vid alla regionsjukhus. Särskild pediatrisk röntgenklinik torde däremot te sig som en rekommendation av icke förutsett slag. Utredningen anser sig emellertid ha goda skäl för sitt förslag och hänvisar till den gynn- samma erfarenheten vid existerande pediatriska centra i Stockholm och Göteborg.

Det allergologiska laboratoriet betraktar utredningen närmast som en organisationsfråga, som bör kunna ges en lämplig lösning utan större lokal- eller personalinvesteringar.

Slutligen torde käkcentralerna, som kunna samordnas med redan befint- liga eller planerade enheter, ej heller ställa stora anspråk på huvudmän- nens hälso— och sjukvårdsbudget.

Läkartjänster och specialistutbildning Vid beräknandet av erforderligt antal läkare för de olika specialiteterna har utredningen följt de i kapitlet om regionspecialiteterna framlagda prin- ciperna och har därvid i stort sett -— vilket den är angelägen att betona ——

endast tagit hänsyn till den slutna vårdens behov, d. v. s. vården av de inneliggande patienterna och därtill anknuten verksamhet som jourtjänst och efterkontroll av tidigare vårdade. Sålunda har den polikliniska verk— samhetens behov av läkare i allmänhet1 ej beaktats, ehuru viss öppen vård inom regionspecialiteterna givetvis förutsetts (se sid. 227). Det är därför nöd- vändigt att huvudmännen, när erfarenhet vunnits om omfattningen av denna vå'rd, själva justera antalet läkartjänster med hänsyn härtill. Undervisning- ens och forskningens anspråk på läkarkrafter äro icke heller beaktade. Tjän- sterna äro i förslaget uppdelade på överläkartjänster och biträdande över- läkartjänster, som därvid fattas i den mening, som den nya sjukhuslagen torde komma att fastställa, nämligen som ordinarie, pensionsberättigade tjänster, de förstnämnda tillsatta av Kungl. Maj:t medelst fullmakt, de senare av huvudmännen eller medicinalstyrelsen. Dessa tjänster räknas sålunda icke som utbildningstjänster utan som sluttjänster. Utbildnings- tjänster äro däremot alla underläkartjänster. Dessa förutsättas komma att tillsättas antingen på högst 3 eller högst 1 år. Härvid beräknas treårstjän- sterna komma att bli de egentliga specialistutbildningsplatserna, under det att ettårstjänsterna i huvudsak skola ge 5. k. randutbildning, d. v. 5. en kor- tare tids utbildning för läkare verksamma inom annan närstående speciali- tet. Också i den omfattande rotationsutbildning, som numera anses önsk- värd för dem som avse att ägna sig åt de stora disciplinerna medicin, pediatrik och kirurgi kan det vara befogat med kortare tids utbildning inom en eller flera av regionspecialiteterna. Särskilt för överläkare verksam vid sjukhus, där starkare specialisering ej förekommer, är sådan utbildning av stort värde. Innehavarna av ettårstjänsterna har av utredningen icke beräknats kunna utöva mera självständig verksamhet inom specialiteten. Däremot har i tillämpliga fall åtminstone en av de treårsförordnade på varje klinik ansetts ha sådan erfarenhet, att han t. ex. bör kunna gå in som ledare av ett operationsteam.

I tab. 7.16—24 å sid. 190 ff angivas för varje regionsjukhus och varje spe- cialklinik antalen den 31 /12 1956 befintliga samt vid full utbyggnad erforder- liga läkare av de här nämnda fyra kategorierna. För att underlätta en jäm- förande bedömning av tilldelningen av läkare angives också antalet vård— platser.

Såsom framgår av nämnda tabeller innebär förslaget 373 tjänster inom de nio regionspecialiteterna mot 191 den 31 december 1956, d.v. s. en ökning med 182 tjänster. Sistnämnda tal motsvarar ungefär ett års nettoökning av den svenska läkarkåren under de närmaste fem åren. Härtill kommer ett fler— tal läkare för de skilda serviceorganen, konsult- eller överläkarbefattningar i intern medicin för de större radioterapeutiska centralanstalterna, läkare vid mentalsjukhusen för barn och vid astmasanatorierna, förstärkning av infektions- eller invärtesklinikernas läkarstab med hänsyn till behandlingen

1 Undantag dermatologi och barnkirurgi, där en betydande öppen vård utövas, i vilken un- de rläkarna erfarenhetsmässigt i stor utsträckning deltaga.

& i [. l 1

i l l (

187 med konstgjord njure, konsultläkare för vissa specialuppgifter etc. Åtskil- liga vid vissa regionsjukhus de flesta av dessa läkartjänster finnas redan inrättade. Utredningen finner det emellertid ej nödvändigt att avge förslag om ifrågavarande tjänster och ej heller möjligt utan en ingående utredning, som den ej anser bör få fördröja framläggandet av detta betän- kande. Summariska beräkningar ange emellertid, att ytterligare 30 a 40 läkare skulle vara erforderliga härför utöver de nyssnämnda 182 för klini- kerna tillkommande.

I fråga om de kirurgiska regionspecialiteterna har man att räkna med att praktiskt taget alla definitiva placeringar av dem som skaffa sig full specialistutbildning komma att ske å tjänster vid sjukhus. När det däremot gäller de medicinska verksamhetsgrenarna neurologi och dermatologi, kunna utbildningstjänsterna beräknas rekrytera även ett visst antal privat- praktiserande läkare inom dessa specialiteter. Också för blivande privat- praktiserande inom invärtesmedicin och s. k. allmän praktik kunna dessa utbildningstjänster lämna tillfälle till värdefull randutbildning. Randutbild- ning i neurologi torde vidare för psykiatriker i privat praxis vara mycket önskvärd.

De gjorda övervägandena ha föranlett utredningen att föreslå inrättande av så många ettårstjänster som kan anses godtagbart utan avkall på sjuk— vårdens standard. Trots att detta försök resulterat i nästan lika många ettårstjänster som treårstjänster, blir dock de senares antal så stort, att det endast obetydligt understiger antalet tjänster såsom överläkare respektive biträdande överläkare. Enär överläkarna och biträdande överläkarna kunna förutsättas ha en genomsnittlig tjänstetid på omkring 20 år, vore det emel- lertid till fyllest med ett väsentligt mindre antal rekryteringsbefattningar än sådana sluttjänster. I själva verket är sålunda det föreslagna antalet treårs- tjänster högre än vad som erfordras ur enbart rekryteringssynpunkt.

De nu existerande reglerna för specialistkompetens, som i allmänhet kräva fem år vid sjukhus, äro föremål för omarbetning av en kommitté inom Sveriges läkarförbund, som har att för sina medlemmar meddela rätt att annonsera specialitet. Utredningen finner sig för sin del endast böra fram— hålla, att även om en skärpning av dessa krav skulle komma att genomföras, dess förslag rörande den regionmässigt anordnade specialiserade vården ger fullt tillräckliga möjligheter för en specialistutbildning inom berörda fack. Mycket höga krav på utbildningstidens längd och självständig verk- samhet kunna genom det här framlagda förslaget tillfredsställas vad be- träffar specialistutbildning genom sjukhustjänstgöring. Hitintills har ut- bildningen helt skett genom sjukhustjänstgöring såsom underläkare. Därest framdeles i enlighet med 1948 års läkarutbildningskommittés förslag (SOU 1953: 7) därutöver vissa kortare kurser för blivande specialister skulle till- komma, synas sådana med fördel kunna förläggas till regionsjukhusen och detta oberoendeav om dessa äro undervisningssjukhus i gängse mening.

Viss efterutbildning för läkare vid regionsjukhuset i Linköping

Utbildningen efter medicine licentiatexamen brukar numera betecknas såsom vidareutbildning, därest den utgör en förutsättning för viss kompe- tens, t. ex. för verksamhet som specialist, tjänsteläkare eller allmänläkare, och som efterutbildning, då den har karaktären av repetitions- eller på- byggnadskurser för läkare, som redan viss tid utövat verksamhet inom någon gren av läkekonsten.

Såväl 1939 års 1äkarutbildningssakkunniga som 1948 års läkarutbild— ningskommitté ha framhållit efterutbildningens betydelse och behovet av en fastare organisation och vidgade resurser för densamma. Enligt utred- ningens mening torde särskilt de sedan 1945 av medicinalstyrelsen anord- nade fortsättnings- och repetitionskurserna för läkare (närmast tjänste— läkare) vara i behov härav. I sitt betänkande har läkarutbildningskom- mittén behandlat denna form av efterutbildning av läkare. Kungl. Maj:ts proposition nr 212/1954 angående reformering av läkarutbildningen tog emellertid endast delvis ställning till ifrågavarande kurser såtillvida som departementschefen förordade ökade anslag för verksamheten och förkort— ning av kurstiden till två veckor samt uttalade, att, om så ansågs önskvärt, kurserna _ som hittills anordnats i Stockholm och Göteborg alternativt kunde förläggas även till övriga lärosäten. Det förutsattes också, att under— visning även i fortsättningen kunde förläggas till andra sjukhus än under- visningssjukhusen. Verksamheten skulle alltjämt ledas av medicinalstyrel- sen, där i samarbete med Sveriges läkarförbund för närvarande pågår utred- ning rörande den framtida organisationen.

Ett led i detta arbete utgöra de nya former för kursverksamheten, som försöksvis tillämpats vid centrallasarettet i Linköping sedan 1956. I syfte att ge tjänsteläkarna den utbildning, varav de själva känna sig mest i behov, har Svenska provinsialläkarföreningens förslag till kurser inom vissa begränsade områden av medicinen upptagits av styrelsen. Sålunda ha under de senaste tre åren avhållits Specialkurser i respektive röntgeno- logi, hjärt- och hudsjukdomar samt pediatrik. Det är naturligt att i en tid. då den medicinska utvecklingen går mycket snabbt och nya diagnostiska och terapeutiska metoder oavbrutet avlösa varandra, en utbildning av här berörd art måste motsvara ett starkt känt behov särskilt hos allmänt praktiserande läkare antingen dessa äro tjänsteläkare eller ej. Kurserna ha också lockat många sökande, och tillfredsställelsen bland kursdeltagarna har varit stor. För specialisten torde det vara vida lättare att genom facklitteratur och vetenskapliga sammankomster i facksammanslutningar kunna följa utveck- lingen inom sitt mera begränsade område.

Utredningen berör här visserligen en fråga, som ligger utanför dess direktiv. Det synes dock i hög grad motiverat att framhålla, att region- sjukhuset i Linköping, som i motsats till övriga regionsjukhus ej deltar i

den akademiska läkarutbildningen, på något sätt bör utnyttjas för undervis- ningsändamål bl. a. för att avlasta de medicinska lärosätena.

Sådan utbildning, som i form av assistenttjänstgöring i medicin och kirurgi för medicine kandidater enligt den nya studieplanen skall ske vid flertalet större lasarett, och specialistutbildning, som i form av underläkar— tjänstgöring bedrives vid alla sjukhus med specialavdelningar, skall givet- vis ocksä bedrivas vid centrallasarettet i Linköping. Därutöver vill utred- ningen emellertid föreslå, att sjukhuset anförtros uppgiften att tjänstgöra som efterutbildningssjukhus för en tilltänkt vidgad kursverksamhet av det % slag som ovan berörts, främst för tjänsteläkare och i andra hand för läkare , med allmän praktik.

j Enligt utredningens mening bör vid tillsättandet av överläkartjänsterna vid regionsjukhuset i Linköping största hänsyn tagas till vetenskapliga meriter, en uppfattning för vilken även landstingets representanter givit uttryck. Sjukhuset kan därför otvivelaktigt framdeles räkna med att över- läkartjänsterna rekryteras med docentkompetenta läkare. Ett stort och rikhaltigt patientmaterial kan vidare förutsättas stå till undervisningens förfogande. Slutligen blir uppsättningen av kliniska specialiteter och labora- toriemässiga serviceorgan, därest utredningens förslag förverkligas, mycket god. Frånvaron av teoretiska medicinska institutioner är givetvis för att t medicinsk undervisning en nackdel, vilken dock i förevarande samman- hang ej har större tyngd. . Efter vad utredningen genom landstingets sjukvårdskommitté inhämtat ' hyser vederbörande huvudman —- Östergötlands läns landsting -— stort intresse för ett sådant projekt och synes vara berett att, därest staten delar kostnaderna för undervisningslokaler, i övrigt påtaga sig uppkom— mande merkostnader. Utredningen finner, att därest dess regionvårdsplan kommer till utfö- rande, det bör anförtros åt medicinalstyrelsen att med Östergötlands läns landsting förhandla om mera permanenta anordningar för efterutbildning av läkare vid centrallasarettet i Linköping.

Tabell 7.16. Specialitet: Neurokirurgi

Antal vårdplatser Antal läkare 31 /12 1956 Utredningens förslag

Vid reg.sjh. reg.sjh. enl. huvud- för hela enl. utred- (äär- över- läk., Summa över- 31 121956 mannens regionen "ingens läk. ex. läk. läk. planer forslag

Vid reg.sjh. Under- Under- läk. m. läk. m. 3-års- 1-års-

förordn. förordn.

Vid Teoretiskt Bitr. Under- Bitr.

Stockholm 116 123 70 116 Uppsala. . . . . -— 30 54 40 a 45 Linköping. . . -— 36 30 Lund-Malmö. 54 64 52 64 Göteborg. . . . 28 69 63 69 Umeå........... —- 30 23 30

Summa 316 298 349 a 354

Tabell 7.17. Specialitet: Neurologi

Antal vårdplatser Antal läkare 31/12 1956 Utredningens förslag

. Vid reg.sjh. . Vid reg.sjh. . Vld Teoretiskt Bitr. Under- Bitr. reg.sjh. enl. huvud- för hela enl. utred- Över- över- läk., Summa över-

31 121956 mannens regionen "ingens låk' läk. ex. läk. läk. planer forslag

Under- Under- läk. rn. läk. m. 3-års- l—års-

förordn. förordn.

Stockholm. . . 177 187 206 187 Uppsala. . . .. —— 60 159 60 Linköping. . . —— —— 105 60 Lund-Malmö. . 24 68 154 68 Göteborg. . . . . . . . 27 69 186 69 Umeå........... 302 30 66 302160 Summa 258 414 876 474 a 504

”OFINNSOH _!

v—

1 Därav en extra läkare för rehabilitering. Provisorisk organisation.

Tabell 7.18. Specialitet: Thoraxkirurgi

Antal vårdplatser Antal läkare 31 /12 19561 Utredningens förslag

Vid reg.sjh. Under- Under- enl. huvud- mannens planer

Vid reg.sjh. Vld reg.sjh.

31/12 1956

Teoretiskt för hela regionen

Bitr. Under- Bitr. .. .. enl. utred- Över- över- läk., Summa Över- över- lak.m. lak.m. ningens läk. .. .. läk. .. 3-års- l-års- förslag lak. ex.lak. lak. förordn. förordn.

Summa

Stockholm. . . . 74 1162 94 116 Uppsala. . . . . . . 47 30 73 60 Linköping. . . . . _ _ 48 50 Lund-Malmö. . . . . . 80 90 70 80 Göteborg. . . . . . . . . 30 72 85 72 Umeå......... .. 30 30 30

Summa 231 338 400 408 4 4 1 7 25 7 9 16 1 6 48

2 10 » :D:D H 2 1 1 2 4 4 12 2 1

HHHNHv-l

|”!

.. I”"! N

1 Utöver nedanstående läkare bedriva 1 överläkare och 2 underläkare thoraxkirurgisk verksamhet inom Nationalföreningens mot tuberkulos och andra folksjukdomar ambulerande operationsteam, och 1 underläkare vid garnisonssjukhusets i Boden kirurgiska klinik är helt anställd för de thorax- kirurgiska fallen.

Genomfört 1957. " Däri ha inräknats den 31/12 1956 inrättade, då ännu ej besatta tjänster vid thoraxkliniken å karolinska sjukhuset.

Tabell 7.19. Specialitet: Kardiologi Antal vårdplatser Utredningens förslag

Vid reg.-

sjh. enl. huvud-

mannens planer

Vid reg.- sjh. enl. utred- ningens förslag

Vid reg.sjh. 31/12 1956

Teore— tiskt för hela regionen

Under- Under-

Över- ååå; läk. m. läk. m.

läk. läk 3-års— l-års- ' förordn. förordn.

Summa

Stockholm. . . . Uppsala. . . . .. Linköping . . . Lund-Malmö. . . . 27 30 30 Göteborg. . . . . . . 30 30 Umeå............. 30 20

Summa 27 210 210

60 70 30 30 30 30

_ hane—omm Nv—n—n—n—n—a b Nv—n—h—n—ql =D Nv—n—n—n—n—t h

Tabell 7.20. Specialitet: Plastikkirurgi

Antal vårdplatser Antal läkare 31/12 1956 Utredningens förslag

Vid reg.sjh. enl. huvud- mannens planer Vid reg.sjh. enl. utred- Över- ningens läk.

förslag Under- Under- läk. m. läk. m. 3—års— 1—års-

förordn. förordn.

Teoretiskt för hela regionen

Bitr. Under- Bitr. över- läk., Summa över- läk. ex. läk. läk.

Vid reg.sjh. 31/12 1956

Summa

Stockholm. .. . . 67 110 110 Uppsala. . . . . . . . 33 50 60 Linköping ...... — — 50 Lund-Malmö. 26 26 60 Göteborg. . . . . .. 15 a 20 60 60 Umeå.......... _— 30 30

Summa 141 a 146 276 370

Tabell 7.21. Specialitet: Barnkirurgi

Antal vårdplatser Antal läkare 31/12 1956 Utredningens förslag

Vid reg.sjh. enl. huvud- mannens planer

Under- Under- läk. m. läk. m. 3-års- l—års- förordn. förordn.

Vid reg.sjh. enl. utred- Över- ningens läk.

förslag

Teoretiskt för hela regionen

Bitr. Under- Bitr. över- läk., Summa över- läk. ex. läk. läk.

Vid reg.sjh. 31/12 1956

Stockholm. . . 1571 255 10 Uppsala. . . . 30 50 Linköping. . . — 50 Lund—Malmö. . 241 100 Göteborg.... 118 118 Umeå........ — 40

Summa 329 613 1 Genomfört 1957.

Tabell 7.22. Specialitet: Urologi

Antal vårdplatser Antal läkare 31/12 1956 Utredningens förslag

Ö Under- Under-

enl. utred- ver- .. .. .. läk. m. läk. m.

ningens läk. 0123.- eåalfå'k Summa läk. (läkt- B-års- 1-års- förslag ' ' ' ' förordn. förordn.

. . Vid reg.sjh. Vid reg.sjh. Vld3555'281h' enl. huvud- 1956 mannens

planer

Teoretiskt för hela regionen

Bitr. Under- () Bitr. ver- S umma

Stockholm. . . . . . . . 50 50 _ 100 a 120 Uppsala.......... _ _ 50å60 _ _ _ Linköping ........ _ _ _ 25 a 30 _ _ _ _ Lund—Malmö. . . . . . _1 44 — 50 a 60 — _ _ Göteborg......... _ _ _ 50å60 _ _— _ Umeå............ _ _ _ 25å30 — — _

O') H H r—l OOYS'NVQ'N NHHr—(HH h NHIv—(v—dl in Ny—cv-cw-cv—iv-ih

Summa 50 94 _ 300 å 360 1 1 1 3

1 36 vårdplatser för urologi finnas inom den kirurgiska kliniken vid Lunds lasarett.

Tabell 7.23. Specialitet: Radioterapi vid centralanstalt

Antal vårdplatser Antal läkare 31 /12 1956 Utredningens förslag

Under- Under-

enl. utred- Över- läk. m. läk. m. ningens läk. .. .. läk. .. 3-års- l-års- förslag lak. ex. lak. lak. förordn. förordn.

Vid reg.sjh. enl. huvud— mannens planer

Teoretiskt Vid reg.SJh.

för hela regionen

Bitr. Under- över— läk., Summa

Bitr. över-

Vid reg.sjh. 31/12 1956 Över- Summa

16

Stockholm. . . . . . . . 150 199 137 150 1 11

Uppsala. . . _ 60 106 100 Linköping. . . . . _ — 70 70 Lund-Malmö. . . . . . 80 95 102 100 Göteborg. . . . . . 92 1182 124 125 Umeå............ _ 60 44 45

11 14 5

3 9

cav-(INII 13 1 3 6 7

&#'(-51va

uno-amman— G's

NNNNNN N H

C

v-4

Summa 322 532 583 590 6 27 40

H Ch

25 65

1 C:a 30 vårdplatser inom andra kliniker disponeras. 2 Genomförda 1957. Därav en förste läkare vid allmännalavdelningen.

Tabell 7.24. Specialitet: Dermatologi

Antal vårdplatser Antal läkare 31/12 1956 Utredningens förslag

Under- Under-

Bitr. .. , .. enl. utred- Över- över- läk., Summa Över- över- lak. m. lak. m. Summa lak. 3-års- l-års- ningens läk. .. _ .. .. _ förslag lak. ex. lak. lak' förordn. förordn.

Vid reg.sjh. enl. huvud- mannens planer Vid reg.sjh. Vid reg'slh' Bitr. Under- 31/12

1956

Teoretiskt för hela regionen

Stockholm. . . . . . . 337 337 375 337 Uppsala. . . . . . . . .. 20 60 199 50 Linköping. . . . . . . . 25 _ 131 50 Lund-Malmö. . . . . . 116 149 223 116 Göteborg. . . . . . . .. 99 131 289 131 Umeå............ _ 30 83 30 _ _

Summa 597 707 1 300 714 8 3 23 34 1

HävaN (DHHN'Q'! CINNP'Q' sfv-lawn] v—t

[ WHHNH

!

DHNNMH KO QHHNHH o

oo =p =:- H H oo

KAPITEL 8

Riksplatsernas ställning i den svenska sjukhusvården en översikt

Regionvårdsutredningen har att överväga, om och i vad mån det nuvarande systemet med s. k. riksplatser kan vara förenligt med en regionindelning av specialsjukvården. Utredningen torde i sammanhanget ej kunna undgå att upptaga frågan till bedömning ur dess mera allmänna aspekter.

»Med rikssjukhus eller riksplatser förstås sjukhus respektive vårdplat- ser, på vilka patienterna lämnas värd mot samma avgift, oavsett deras hemort inom landet, och vars huvudman icke år enskilt företag.»

Rikssjukhusen och riksplatserna kunna enligt ovanstående definition, hämtad ur medicinalstyrelsens årliga publikation »Allmän hälso- och sj uk- vård», indelas i sex kategorier, nämligen

1) pensionsstyrelsens anstalter och av pensionsstyrelsen disponerade

Iasarettsavdelningar,

2) Spenshults reumatikersjukhus, 3) vanföreanstalterna och Eugeniahemmet, 4) de 3. k. kustsanatorierna,

5) de s. k. folksanatorierna,

6) riksplatser på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet samt på

vissa övriga undervisningssjukhus.

Utredningen vill inledningsvis återge ett allmänt principuttalande, som gjorts av riksdagsrevisorerna i deras berättelse år 1956 angående pensions- styrelsens sjukvårdande verksamhet:

Allmän enighet torde numera råda därom, att väsentliga fördelar stå att vinna, därest sjukvården i riket i möjligaste mån samlas under en och samma huvudman. En konsekvens härav är att vanförevården avses skola överföras till särskilda ortopediska avdelningar vid lasaretten; utredning pågår även om lands- tingens övertagande av huvudmannaskapet för sinnessjukvården i riket. Bakom denna utveckling ligger bl. a. den tanken, att de olika sjukvårdsgrenarna i väsent- liga avseenden måste bedömas som en enhet och att de föreliggande behoven bäst kunna tillgodoses, om en samtidig avvägning kan ske dem emellan under hän- synstagande till såväl den slutna som den öppna vården.

Till det nu citerade vill regionvårdsutredningen lämna sin principiella anslutning. Utomordentligt starka skäl tala för att vårt nutida svenska samhälles viktigaste organ med sjukvårdande uppgifter, landstingen och städerna utanför landsting, övertaga största möjliga del av sjukvården. En

rationell sjukvårdsplan låter sig givetvis lättare genomföra ju färre sjuk- vårdshuvudmän det finnes vid sidan av landstingen och berörda städer. Det kan vidare hävdas, att kroppssjukvårdens planmässiga uppbyggnad regionvis försvåras, så länge det nuvarande systemet med riksplatser består vid sidan av landstingens och de landstingsfria städernas sj ukhusorganisa- tion.

Om sålunda ur rent allmänna betraktelsesätt ett upphävande av riks- platssystemet kan te sig som ett lockande perspektiv, så måste frågan lik- väl i första hand bedömas ur praktiska synpunkter. Försvinnandet av ett antal riksplatser inom någon vårdgren innebär konsekvenser såväl för den vårdsökande allmänheten som för sjukvårdshuvudmännen i landet, kon- sekvenser till vilka utredningen måste taga ställning beträffande varje särskild kategori av riksplatser. Härnedan upptages därför till behandling varje kategori för sig.

Pensionsstyrelsens anstalter och av pensionsstyrelsen disponerade lasa- rettsaudelningar. Pensionsstyrelsen disponerar vårdplatser, som äro avsedda huvudsakligen för personer lidande av reumatiska sjukdomar, psykoneuros och astma. Platserna finnas dels på styrelsens egna fristående anstalter, dels på avdelningar vid några större lasarett, vilka avdelningar tillkommit genom samarbete mellan pensionsstyrelsen och vissa landsting eller städer utan- för landsting. Beläggningen sker genom pensionsstyrelsens egen försorg. Fristående anstalter äro styrelsens sjukhus i Nynäshamn och Tranås, Bro- strömska sjukhuset för barn i Göteborg samt Åre fjällkuranstalt. Av pen- sionsstyrelsen disponerade avdelningar finnas vid lasaretten i Boden, Malmö, Norrköping, Lund, Lidköping, Umeå och Vänersborg. Nedanstående tablå visar antalet pensionsstyrelsens platser vid respektive anstalter, medel- beläggningen samt den procentuella beläggningen. Uppgifterna, som erhål- lits från medicinalstyrelsen, hänföra sig till kalenderåret 1955.

Tabell 8.1

Antal Medel— Procentuell

vårdplatser beläggning beläggning Nynäshamn ......................... 250 229,8 91,9 Tranås .............................. 182 177,5 97,5 Broströmska sjukh ................... 25 17,6 70,3 Åre ................................ 144 137,9 95,8 Boden .............................. 48 46,5 96,9 Malmö .............................. 61 55,0 90,1 Norrköping .......................... 56 51,7 92,3 Lund, reum. avd ................. .. 68 64,7 95,1 » , ort. avd ....................... 24 15,8 65,8 Lidköping ........................... 56 47,6 85,0 Umeå .............................. 60 55,8 93,0 Vänersborg .......................... 120 111,4 92,8

Pensionsstyrelsen disponerar dessutom 12 platser på vanföreanstalten i Göte- borg. Medelbeläggningen där är 1955 var 11 eller 91,7 %.

I fråga om vårdkostnaderna må nämnas, att en dagavgift av tre kronor erlägges å pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalter av allmän sjukkassa, den vårdade eller annan. Kostnaden utöver nämnda belopp bestrides av pensionsstyrelsen från det å femte huvudtiteln uppförda reservations- anslaget för Åtgärder till förebyggande och hävande av invaliditet.

Pensionsstyrelsens här avsedda verksamhet har vid skilda tillfällen varit föremål för debatt. Det har bl. a. påtalats, att genomförandet av en enhetlig sjukvårdsplan försvåras, så länge pensionsstyrelsen utgör ett självständigt arbetande sjukvårdsorgan vid sidan av landstingen och städerna utanför landsting. Det har vidare hävdats, att verksamheten genom den invalidi- tetsförehyggande inriktningen begränsar sig till ett visst klientel och att den tekniskt fungerar på ett mindre tillfredsställande sätt, på grund av att prövningen av de sökandes vårdbehov centraliserats, samt slutligen att den ställer sig alltför dyrbar.

Regionvårdsutredningen kan beträffande pensionsstyrelsens vårdplat- ser inskränka sig till att erinra om den pågående utredningen rörande pen- sionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. I direktiven för sistnämnda utred- ning uttalas bl. a.:

På utredningsmännen bör i första hand ankomma att genom förhandlingar med vederbörande sjukvårdshuvudmän utröna förutsättningarna för att överföra de s. k. lasarettsavdelningarna på ifrågavarande huvudmän. — _ Beträffande de tre sjukhusen i Nynäshamn, Tranås och Åre synes läget vara mera komplicerat än beträffande lasarettsavdelningarna. Vissa skäl talar för att ställningstagandet i fråga om dessa sjukhus bör anstå åtminstone till dess att erfarenhet vunnits av en avveckling av nämnda avdelningar.

Beträffande Spenshults reumatikersjukhus må nämnas, att Riksförening- en mot reumatism år 1951 beslutade att direkt medverka till en ökning av för reumatiskt sjuka avsedda vårdplatser, varefter förhandlingar upptogos mellan föreningen och staten rörande övertagande av det under Konung Oscar II:s jubileumsfonds förvaltning stående Spenshults sanatorium. På— följande år träffades en överenskommelse i ämnet mellan Kungl. Maj:t och riksföreningen, och i Kungl. brev den 30 juni 1952 har föreskrivits, att den ledning av sjukhusförvaltningen och de befogenheter i detta avseende, som ifråga om landstingens sjukhusväsen ävila vederbörande förvaltningsut- skott och sjukvårdsberedning, skola utövas av styrelsen för riksföreningen samt att närmaste tillsyn av och ansvar för förvaltningen av sjukhuset skall utövas av en direktion, vilken utses av riksföreningens styrelse. I samband därmed beviljades ett anslag å 827 000 kronor för sjukhusets ombyggnad och utrustning, varjämte tilläggsanslag sedermera beviljats till ett sammanlagt belopp av 430 000 kronor.

Sjukhuset togs i bruk som eftervårdssjukhus för reumatiskt sjuka i au- gusti 1953. Vårdplatsantalet är 124. Medelbeläggningen år 1955 var 124,6 patienter eller 100,5 % av platsantalet.

Den totala kostnaden per vårddag och patient år 1955 uppgick enligt av-

räkning med landsting och städer till 24 kronor 52 öre. Patientavgiften per dag under samma tid var tre kronor å allmän sal.

Det synes naturligt, att Riksföreningen mot reumatism, som enligt sina stadgar har till huvuduppgift att verka för bekämpandet av de reumatiska sjukdomarna, står som huvudman för ett reumatikersjukhus.

De ovan återgivna uppgifterna rörande medelbeläggningen vid sjukhuset ange, att vårdplatserna med nuvarande organisation utnyttjas till fullo.

Intagningen av patienter på reumatikersj ukhuset i Spenshult sker huvud- sakligen på remiss från vederbörande lasarettsläkare i det landsting, där patienten hör hemma. Ett sådant remissförfarande är enkelt och snabbt, och det uppfyller de krav, som ur medicinsk synpunkt kunna uppställas.

Huvudmän för landets fyra vanföreanstalter, belägna i Stockholm, Göte— borg, Hälsingborg och Härnösand äro föreningarna för bistånd åt vanföra och lytta i Stockholm och Göteborg samt föreningarna för bistånd åt van- föra i Skåne och Norrland. Eugeniahemmet drives av sällskapet med samma namn. Samtliga fem anstalter ha ortopediska kliniker. Eugeniahemmet har som upptagningsområde hela landet, medan för de övriga anstalternas verk- samhet tillämpats en uppdelning av landet i fyra distrikt. Något formellt hinder föreligger emellertid ej för en person inom en anstalts upptagnings- område att söka till en av de andra anstalterna.

Nedanstående tabell visar antalet vårdplatser vid respektive anstalters or- topediska kliniker, medelbeläggningen samt den procentuella beläggningen. Uppgifterna, som erhållits från medicinalstyrelsen, hänföra sig till budget- året 1954/55.

Tabell 8.2

Antal Medel- Procentuell vårdplatser beläggning beläggning

Eugeniahemmet ...................... 35 33,9 96,9 Anst. i Stockholm ................... 171 145,8 85,3 » » Hälsingborg .................. 80 64,9 81,1 » » Göteborg .................... 97 83,6 86,2 » » Härnösand .................. 107 87,9 82,1

Enligt riksdagens beslut är 1955 skola landsting och landstingsfria städer från och med den 1 juli 1956 för länspatients vård å ortopedisk avdelning vid vanföreanstalt bidraga med ett belopp per dag, motsvarande avdelningens genomsnittliga vårddagskostnad under senaste räkenskapsår, minskad med patientavgiften på allmän sal, dock högst 35 kronor. Vårdavgift å allmän sal må utgå för patient, som omfattas av den allmänna sjukförsäkringen, med högst tre kronor för dag och för annan patient med högst en krona för dag. Staten täcker eventuellt driftunderskott.

Under flera decennier ha de under vanförevårdsföreningarnas enskilda huvudmannaskap drivna vanföreanstalterna fyllt en central funktion inom landets vanförevård. Inom vanförevårdens ram utbildade sig tidigt en effek— tiv organisation, som tog sikte på såväl sjukvård som pedagogisk verksam— het och arbetsvård. I många hänseenden har vid dessa anstalter grunden lagts för ett vidareutvecklande av dessa verksamhetsgrenar inom sjukvård och arbetsvård i allmänhet. Utbyggandet av ortopedvården inom lasaretts- organisationen har sålunda i väsentliga hänseenden ägt rum med stöd av de erfarenheter, som vunnits vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker.

För att utreda med vanföreanstalternas organisation sammanhängande spörsmål tillkallades år 1951 en sakkunnig, landstingsdirektören i Skara— borgs län E. von Hofsten. Utredningen, benämnd 1951 års vanförevårdsut- redning, avgav i oktober 1954 ett betänkande med förslag till riktlinjer för organisationen m. ni. av bland annat ortopedvården (SOU 1954: 28). På- följande år framlades _ på grundval av det nyssnämnda betänkandet — en av riksdagen sedermera antagen proposition med principförslag om van- föreanstalternas framtida verksamhet (nr 1955: 135).

I propositionen ansluter sig departementschefen till vanförevårdsutred- ningens förslag om den ortopediska sjukvårdens skiljande från vanföre- anstalternas övriga verksamhet och överförande till den allmänna sjukvår- den, ett förslag som för övrigt genomgående tillstyrkts av remissmyndig- heterna. Ur propositionen (sid. 34 ff.) citeras:

Även för egen del finner jag de skäl utredningen anfört för sitt förslag bärande och stående i full överensstämmelse med nuvarande utvecklingstendenser- inom sjukvården. Såsom utredningen framhåller, har förekomsten av ortopediska klini- ker vid vanföreanstalterna fördröjt en önskvärd utbyggnad av ortopedvården inom den allmänna sjukvårdens ram. Trots den utbyggnad som skett inom lasa- rettsvården föreligger fortfarande ett stort behov av ortopediska vårdplatser och det är angeläget att tillkomsten av nya vårdplatser i görligaste mån påskyndas. Detta bör självfallet ske i de kommunala sjukhushuvudmännens regi. På anförda skäl vill jag förorda, att ortopedvården skiljes från vanföreanstalterna och efter hand överföres under nämnda huvudmäns ansvar.

Intill dess ortopedvården hunnit utbyggas inom sjukvårdsområdena —— heter det vidare i propositionen borde emellertid klinikerna kvarstanna inom vanföreanstalterna samt i huvudsak behålla sina upptagningsområden och sin rikskaraktär.

Ur regionvårdsutredningens synpunkt synes intet vara att tillägga till vad departementschefen i sitt ovanciterade uttalande i frågan anfört och vad riksdagen därutinnan beslutat. Utredningen torde kunna inskränka sig till att konstatera, att bärande skäl föreligga för den vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet lämnade ortopedvårdens inlemmande i den allmänna sjukvården men att överförandet synes böra ske successivt och i den mån denna vårdgren hunnit bli tillräckligt utbyggd länsvis.

Genom enskilda läkares initiativ och med hjälp av enskilda medel till- kommo vid 1900-talets början de tre första kustsanatorierna i Sverige, alla belägna vid västkusten, nämligen Kronprinsessan Victorias kustsanatorium vid Barkåkra, kustsanatoriet vid Apelviken samt Styrsö kustsjukhus. An- stalterna, som från början voro tämligen enkla samt huvudsakligen avsedda för vård av skrofulösa barn, utvecklades sedermera med bidrag från staten till större specialsjukhus för vård av kirurgisk tuberkulos hos såväl vuxna som barn. Nämnda anstalter utgjorde länge de enda anstalter, där fall av kirurgisk tuberkulos från hela riket kunde erhålla erforderlig specialist- vård. Sedermera tillkom ytterligare en för riket i dess helhet tillgänglig an- stalt, nämligen av Stiftelsen Solhem i Borås är 1931 öppnad anstalt.

Jämsides med dessa anstalter ha emellertid inrättats anstalter för kirur— gisk tuberkulos, där förtur givits personer från visst eller vissa sjukvårds— områden. Bland dessa må nämnas den i Nynäshamn år 1922 av Stiftelsen Konung Oscar II:s och Drottning Sophias guldbröllopsminne öppnade an— stalten för vård av barn, lidande av ben- och körteltuberkulos, med företräde för barn från Stockholms stad.

Av de ovan nämnda anstalterna användes Styrsö kustsjukhus av Göte— borgs och Bohus läns landsting och Göteborgs stad sedan 1951 för vård av psykiskt efterblivna och Solhems sjukhus har 1954 övertagits av Älvsborgs läns landsting för ortopedisk vård och rehabiliteringsverksamhet. Verksam— heten vid det 5. k. Guldbröllopsminnet, vilken efter beslut av 1954 års riks- dag omlades till att avse vård av kroniskt sjuka barn, lidande främst av ortopedisk sjukdom, har upphört under hösten 1957.

Sjukhusen i Barkåkra och vid Apelviken voro därefter de enda kvarva- rande kustsanatorierna. Nedanstående tabell visar antalet riksplatser vid respektive anstalt, medelbeläggningen samt den procentuella beläggningen. Uppgifterna, som erhållits från medicinalstyrelsen, hänföra sig till kalen- deråret 1955.

Tabell 8.3

Barkåkra ........................... Apelviken ...........................

Antal vårdplatser

Medel- beläggning

Procentuell beläggning

259 322

166,6 201,1

64,3 62,5

Enligt avtal år 1954 och 1956 mellan vederbörande landsting, landstings— fria städer och Svenska kustsanatoriernas samorganisation skola landsting (och städer) utgiva ersättning för vård vid kustsanatorium, beräknad på grundval av kustsanatoriets verkliga driftkostnad _ minskad med patient- avgiften -— under det kalenderår vården meddelats, dock högst 35 kronor per vårddag. Patientavgiften utgår för patient, som omfattas av den all—

männa sjukförsäkringen, med högst tre kronor för dag och för annan patient med högst en krona för dag.

Med hänsyn till den sjunkande tuberkulosfrekvensen medgåvos anstal- terna genom Kungl. Maj:ts beslut den 19 maj 1950 rätt att disponera vissa vårdplatser för eftervård av poliopatienter. Genom riksdagsbeslut år 1954 fingo anstalterna, i huvudsaklig överensstämmelse med av medicinalstyrel- sen genom särskild utredning framlagt förslag, vidare rätt att mottaga ortö- pediska fall, som krävde långvarig specialvård, varjämte 40 vårdplatser för ortopediska fall vid Apelvikens kustsanatorium fingo förhyras till Hallands läns landsting.

Trots att sålunda indikationerna för intagning å de två kustsanatorierna helt nyligen betydligt vidgats, uppvisar det ovan anförda siffermaterialet en klar underbeläggning vid desamma. Tillbakagången av den kirurgiska tu- berkulosen har nämligen skett snabbare än beräknat, samtidigt som vi haft att notera mycket låg poliofrekvens sedan 1953 års epidemi. I fråga om polio har man emellertid enligt utredningens mening rätt att förvänta, att den pågående massvaccinationen skall leda till att sjukdomen även i framtiden kommer att uppträda med låg frekvens och under milda former, som i ringa grad kräva ortopedisk eftervård. Med hänsyn härtill har i samband med framkomna förslag till om— och tillbyggnad av kustsanatoriet i Bark- åkra fråga väckts inom medicinalstyrelsen, huruvida sjukhuset ej lämp— ligen borde, i varje fall provisoriskt, kunna användas för vård av vissa psykiskt efterblivna, varvid dess nuvarande patienter i stället skulle kunna överföras till Apelvikens kustsanatorium. Den kategori psykiskt efter- blivna, som därvid närmast ansetts böra komma i fråga, vore ——— bland annat på grund av anstaltens goda ortopediska utrustning — sådana med ganska hög intelligensålder, som samtidigt vore höggradigt vanföra.

I enlighet med ovan återgivna tankegångar har medicinalstyrelsen i skri— velse till Kungl. Maj :t den 15 februari 1957 föreslagit en omändring av kust- sanatoriet i Barkåkra till en specialanstalt för höggradigt vanföra psykiskt efterblivna patienter samt en överflyttning av det nuvarande patientmateria- let i detta sjukhus till Apelvikens sanatorium.

Sedan statsmakterna beslutat i enlighet härmed (proposition nr 86/1958 och riksdagens skrivelse nr 198/1958), återstår sålunda blott Apelvikens sanatorium som kustsanatorium. Det kan antagas, att vårdplatsbelägg- ningen vid nämnda anstalt blir genom det ökade patienttillskottet ur ekono— miska synpunkter tillfredsställande. Visserligen kan det förutsättas, att den kirurgiska tuberkulosen också fortsättningsvis kommer att minska i frekvens. Men intill dess ortopedsjukvården utbyggts i tillräcklig omfatt- ning inom respektive sjukvårdsområden, synes otvivelaktigt kustsanatoriet —— liksom vanföreanstalternas ortopediska kliniker fylla ett behov som riksanstalt.

Med medel från Konung Oscar II:s jubileumsfond, tillkommen år 1897, uppfördes åren 1900—1901 tre 5. k. juhileumsfondssanatorier eller folksana— torier för vård av lungtuberkulösa, nämligen i Österåsen, Hålahult och Hess- leby. År 1909 beviljade riksdagen medel till ännu ett folksanatorium, Spens— hults sanatorium. Dessa fyra sjukvårdsanstalter, de första sanatorierna i vårt land, voro avsedda för patienter från hela riket.

Med den successivt minskade tuberkulosfrekvensen och därigenom att sanatorier i landstingsregi under därpå följande decennier inrättades i fler- talet sjukvårdsområden ha folksanatorierna efter hand kommit att spela en allt mindre roll för tuberkulossjukvården. Som en konsekvens härav har —— som i tidigare sammanhang omnämnts — Spenshults sanatorium är 1952 upplåtits till Riksföreningen mot reumatism för att nyttjas som reu- matikersjukhus. Vidare har Hålahults sanatorium från och med den 1 ja- nuari 1954 övertagits av Örebro läns landsting och användes som vårdhem för lättskötta sinnessjuka. Slutligen föreligger beträffande Hessleby sana- torium riksdagsbeslut (riksdagens skrivelse nr 234/1957) om att sanatoriet skall omändras till en specialanstalt för tuberkulossjuka alkoholmissbru- kare. Det enda kvarvarande folksanatoriet är sålunda det i Österåsen.

Den totala kostnaden per vårddag och patient år 1955 vid nämnda sana- torium uppgick enligt avräkning med landsting och städer till 31 kronor 47 öre. Patientavgiften per dag under samma tid var tre kronor å allmän sal.

Enligt från medicinalstyrelsen erhållen underhandsuppgift hade Öster- åsens sanatorium kalenderåret 1956 117 vårdplatser. Antalet vårddagar var 35 544, motsvarande en medelbeläggning av 82,9 %.

Det synes mot bakgrunden av de uppgifter som tidigare i detta betän- kande lämnats angående tuberkulosens tillbakagång uppenbart, att de vid Österåsens sanatorium vårdade patienterna utan svårighet kunna mottagas för vård på de av vederbörande hemlandsting disponerade sanatorierna eller sjukstugorna. Samtidigt som härigenom landstingens sjukvårdsinrättningar skulle kunna mera rationellt utnyttjas, skulle Österåsens sanatorium kunna friställas för andra och mer angelägna uppgifter. Så har också till en del skett genom att Stockholms stad träffat överenskommelse med Konung Oscar II:s jubileumsfond om vård av astmasjuka vid sanatoriet.

Av den återstående kategorin riksplatser, riksplatser på karolinska sjuk- huset och serafimerlasarettet samt på vissa övriga undervisningssjukhus, torde de vid de två förstnämnda sjukhusen vara av det största intresset.

Enligt från karolinska sjukhusets kontor erhållna uppgifter var totala antalet disponibla vårdplatser vid sj ukhuset under budgetåret 1955/56 1 620. Av dessa platser disponerade enligt avtal Stockholms stad 497 och Stock- holms läns landsting 205 platser. Vidare funnos 81 kirurgiska samt 111 me- dicinska garnisonsplatser, avsedda i första hand för militärer från Stock- holmsområdet. Återstående platser, till ett antal av 726, voro riksplatser.

Enligt från serafimerlasarettets kontor erhållna uppgifter var totala an- talet vårdplatser vid sjukhuset under budgetåret 1955/56 525. Av dessa plat- ser disponerade enligt avtal Stockholms stad 235 och Stockholms läns lands- ting 65 platser. Återstående platser, till ett antal av 225, voro riksplatser.

Följande tabeller visa antalet riksplatser vid respektive kliniker på karo- linska sjukhuset och serafimerlasarettet, medelbeläggningen och den pro- centuella beläggningen. Uppgifterna, erhållna från karolinska sjukhusets och serafimerlasarettets kontor, hänföra sig till budgetåret 1955/56.

Tabell 8.4. Riksplatser vid karolinska sjukhuset

Vårdplatser på Medel- Procentuell

allmän sal beläggning beläggning Medicin ............................. 68 32,6 47,9 Kirurgi ............................. 50 38,4 76,8 Plastikkirurgi o. brännskador ......... 18 15,3 85,0 Pediatrik ........................... 48 54,6 113,8 Ögon ............................... 16 5,4 33,8 Öron ............................... 30 26,6 88,7 Radiologi ........................... 101 87,8 86,9 Hud o. kön ........................ 35 42,0 120,0 Reumatologi ........................ 67 56,8 84,8 Psykiatri ............................ 97 84,7 87,3 Obstetrik och gynekologi .............. 29 14,5 50,0

(Utöver dessa 559 allmänna riksplatser finnas vid sjukhuset 155 enskilda platser. Uppgift om beläggningen har ej stått att få, men enligt lämnad underhandsuppgitt har beläggningen i hu- vudsak varit god. Tills vidare disponeras icke 12 vårdplatser å ögonkliniken, emedan lokalerna tagits i anspråk för annat ändamål.)

Tabell 8.5. Riksplatser vid serafimerlasarettet

Aziz? eiiårlililäåla Medel- Procentuell

vårdplatser beläggning beläggning Medicin ............................. 50 19,0 38,0 Kirurgi ............................. 68 32,0 47,1 Neurologi ........................... 42 25.0 59,5 Neurokirurgi ........................ 65 35,0 53,8

Vidare må nämnas, att riksplatser finnas _— bortsett från de av pensions- styrelsen disponerade i Lund och Malmö och för vilka tidigare redogjorts — på de psykiatriska klinikerna vid akademiska sjukhuset i Uppsala och lasarettet i Lund. På dessa kliniker ha samtliga vårdplatser karaktär av riks- platser. Uppgifterna i nedanstående tabell, inhämtade från medicinalstyrel- sen, avse kalenderåret 1955.

Tabell 8.6. Riksplatser vid de psykiatriska klinikerna vid akademiska sjukhuset i Uppsala och lasarettet i Lund

Antal allmänna Medel- Procentuell ”Ch ”Skuda belä nin beläggning vårdplatser gg g Uppsala ............................ 117 105,5 90,2 Lund ............................... 105 89,9 85,6

Det kan på grundval av det ovan redovisade siffermaterialet konstateras, att beläggningen vid karolinska sjukhuset _ med en medelbeläggning på allmän sal på samtliga kliniker av 82,1 % — samt vid de psykiatriska kli- nikerna i Uppsala och Lund varit god. Serafimerlasarettet åter har haft en medelbeläggning på samtliga kliniker av blott 49,3 %.

Anledningen till den låga genomsnittsbeläggningen på serafimerlasaret- tets riksplatser ligger däri, att Stockholms stad och framför allt Stock- holms län tagit sådana platser i anspråk. Länet hade sålunda en över- beläggning på mer än 100 %. Genomsnittsbeläggningen för lasarettets samt- liga vårdplatser var ej mindre än 86 % för år 1956. Den framräknade låga genomsnittsprocenten för riksplatserna är sålunda artificiell och har intet samband med någon brist på vårdsökande.

I sammanhanget må nämnas, att avgiften för rikspatienter å allmän sal på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet utgår med 50 kronor per dag, oavsett om det är fråga om akut insjuknade eller remissfall. Motsva- rande avgift är vid akademiska sjukhuset i Uppsala 50 kronor. Vid övriga lasarett i landet är avgiften å allmän sal för utomlänspatienter enligt det 5. k. utomlänsavtalet för närvarande 50 kronor för akutfall och 80 kronor för remissfall. Av nu nämnda belopp erlägges tre kronor av patienten, medan återstoden gäldas av vederbörande hemlandsting.

Systemet med riksplatser av nu berörd art synes ha tillkommit i första hand för att tillgodose behovet av centraliserad specialvård och av behövligt patientunderlag för undervisning och forskning. Belysande äro de uttalan- den i frågan, som av olika myndigheter och institutioner gjordes i samband med Kungl. Maj:ts förslag angående uppförande av karolinska sjukhuset (prop. 1930: 232). I sitt remissyttrande över sjukhuskommissionens be- tänkande av år 1928 —— den utredning som låg till grund för den nämnda propositionen — uttalade sålunda statens sjukvårdskommitté, att »de all- mänkirurgiska och medicinska avdelningarna få —— —i den mån de icke äro förbehållna patienter hemmahörande i Stockholms stad och län, sin egentliga betydelse ur undervisningens synpunkt». Annorlunda vore »för- hållandet beträffande den s. k. specialvården. I fråga om dylik vård äro som bekant våra lasarett endast i ringa omfattning och rätt ofullständigt rustade. Det klientel, som är i behov av dylik specialvård, hetingar här en koncentre- ring och i viss mån centralisering -—— — _».

Det må här också citeras, vad departementschefen i den ovannämnda propositionen uttalade beträffande behovet av riksplatser:

Vidare föreligger det otvivelaktigt ett stort behov av ett sjukhus i huvud- staden, öppet för patienter från rikets olika delar. Serafimerlasarettet har städse mottagit patienter från hela riket och i avgiftshänseende icke gjort någon skillnad efter patienternas hemorter. Det skulle otvivelaktigt medföra stora olägenheter för de talrika landsortsbor, som på grund av Stockholms karaktär av

huvudstad måste vistas där längre eller kortare tid, om i framtiden icke något sjukhus funnes, där de kunde erhålla erforderlig vård för en skälig avgift. Även ur denna synpunkt är det sålunda motiverat, att staten tager hand om karolinska sjukhuset.

Med hänsyn till specialvårdens ordnande förefinnes vidare, såsom statens sjuk— vårdskommitté framhållit, visst behov av statligt centralsjukhus i Stockholm. Jag tillåter mig i detta avseende hänvisa till vad denna kommitté därom anfört.

Ur karolinska institutets egen synpunkt är det givetvis fördelaktigt, att såväl det kliniska sjukhuset som de teoretiska institutionerna bliva statsegendom. Däri- genom vinnas fördelar ur undervisningssynpunkt, och slitningar mellan olika intressen undvikas.

De omständigheter, som enligt det ovan återgivna föranledde tillskapan- det av riksplatserna — behovet av centraliserad specialvård och av patient- underlag för undervisningen samt intresset av skälig avgiftssättning för sjukhusvård i Stockholm —- synas icke numera kunna åberopas som argu— ment för systemets bibehållande med samma styrka som tidigare.

Tack vare de kommunala organens och den svenska läkarkårens gemen- samma insatser har sjukhusvården för kroppssjuka genomgått en storartad utveckling i Sverige under de senaste decennierna. Läget i dag är helt annor- lunda än för snart 30 år sedanl, då den ovannämnda propositionen angående uppförandet av karolinska sjukhuset tillkom. Vårdbehovet inom flertalet specialiteter kan numera tillgodoses inom praktiskt taget samtliga Sj ukvårds- områden. De exklusiva discipliner, som ej äro företrädda på länsplanet, fin- nas ej längre endast i Stockholm utan äro anordnade eller avses skola anord- nas vid samtliga undervisningssj ukhus eller andra blivande regionsjukhus i landet. Varje patient skall sålunda i princip kunna få erforderlig specialvård inom den region, där han hör hemma. Det synes uppenbart, att i samma utsträckning som den förutsedda utbyggnaden regionvis kommer till stånd, systemet med riksplatser för olika specialiteter blir ur sjukvårdens syn- punkter i motsvarande mån opåkallat.

Vad det behövliga patientunderlaget för undervisning och forskning angår, kan erinras om det förhållandet, att av Sveriges medicinska utbildningsan- stalter blott karolinska institutet har tillgång till riksplatser för alla discipli- ner. Som tidigare å sid. 33 berörts har visserligen medicinska fakulteten i Lund förebragt utredning, som visat försämrade möjligheter att bedriva forskning, undervisning och specialistutbildning vid universitetsklinikerna i Lund och Malmö på grund av minskat antal utomlänspatienter. Denna före- teelse kan emellertid ej generaliseras därhän, att frånvaron av riksplatser skulle äventyra den medicinska undervisningens och forskningens standard. —— Riksplatserna äro endast en väg att tillförsäkra klinikerna ett tillräckligt och allsidigt patientunderlag, och vad som åstadkommits inom såväl under- visning som forskning vid de undervisningssjukhus, som sakna riksplatser, jävar varje påstående om riksplatsernas avgörande betydelse i berörda

1 Jfr tabellerna 3. 2—3 sid. 21.

avseende. Erinras må även om 1955 års läkarutbildningsutrednings utta- lande angående förutsättningarna för en medicinsk läroanstalt i Norrland (SOU 1956: 34, sid. 116): »Befolkningsunderlaget i omedelbar omgivning av utbildningsorten torde också vara tillräckligt vid de tre undersökta orterna» (Sundsvall, Umeå och Boden med 135 000, 72 000 respektive 80 000 invånare). Vid beaktande av att ingen av de föreslagna regionerna, där undervisningssjukhus är tänkt som centralsjukhus, kommer att ha ett mindre befolkningsunderlag än ca 600 000 invånare, förefaller det klart, att systemet med riksplatser ej är behövligt ur undervisningens och forskning- ens synpunkter. Skulle för övrigt riksplatssystemet tillämpas vid någon uthildningsanstalt, skulle ju detta ske till förfång för de övriga lärosätena i landet, som då i motsvarande män skulle förlora patientmaterial.

Vad slutligen beträffar intresset av sjukhusvård till skälig avgift i Stock- holm för person, som insjuknat under vistelse därstädes, regleras de ekono- miska förhållandena i samband med vård av sådan patient å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet genom 1937 års s. k. bidragsförordning (förordningen den 30 juni 1937 ang. bidrag från landsting och städer, som ej deltaga i landsting, till bestridande av kostnaderna för vård i vissa fall å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet). Det förtjänar emellertid an- märkas, att dylika patienter under vissa, låt vara mer begränsade förutsätt- ningar kunna beredas vård även å Stockholms stads sjukhus, varvid enligt det 5. k. utomlänsavtalet (se närmare kap. 9) den avgift, som debiteras den enskilde, utgår med i princip samma belopp, oavsett var i Sverige sjukhus— vården lämnas.

Under hänvisning till det ovan anförda får regionvårdsutredningen för- orda, att principbeslut fattas om att de nuvarande riksplatserna vid karo- linska sjukhuset och serafimerlasarettet skola avvecklas. Avvecklingen bör ske i samma takt som den förutsedda utbyggnaden av den specialiserade kroppssj ukvården regionvis kommer till stånd.

De ovannämnda riksplatserna böra i stället enligt utredningens mening få ställning som avtalsbundna regionplatser, d. v. s. karolinska sjukhusets och serafimerlasarettets nuvarande riksplatser skola i första hand betjäna den s. k. Stockholmsregionen. Som på annat ställe i detta betänkande (kap. 9) närmare utvecklats, är det emellertid utredningens tanke, att patienter också utanför vederbörande region skola kunna remissvägen komma under be- handling på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Utredningen vill här även hänvisa till vad i nyssnämnda kapitel uttalats angående patient- underlag från hela riket för undervisningens och forskningens behov.

Formen för samarbete mellan stat och landsting eller stad utanför lands- ting vid ett system som det ovan förordade synes enklast ävägabringas så, att mellan staten i dess egenskap av huvudman för karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, å ena sidan, och de i den s. k. Stockholmsregionen in— gående sjukvårdshuvudmännen, å den andra, träffas ett avtal av samma

art, som enligt utredningens mening (jfr kap. 9) utgör en lämplig grundval för ett regionalt samarbete för den specialiserade sjukhusvården. För den sjukvård, som beredes patienter utanför Stockholmsregionen på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, torde också fortsättningsvis 1937 års bi- dragsförordning lämpligen böra tillämpas med de ändringar utredningen i ovannämnda kapitel föreslår. Enligt denna förordning åligger det landsting eller stad utanför landsting att då en inom dess område boende person in- tages vid ifrågavarande sjukhus för vård, som avses i 1 5 sjukhuslagen _ till statsverket erlägga bidrag till kostnaden för vården, s. k. vårdbidrag. Vårdbidraget skall för vårddag utgå med det belopp, varmed den för sjuka från landstingsområdet fastställda legosängsavgiften å allmänt rum vid karolinska sjukhuset överstiger tre kronor. Vårdbidraget, som intill den 1 januari 1958 utgick med 32 kronor per dag, utgör numera 47 kronor per vårddag. Regionvårdsutredningen vill i sammanhanget uttala önskvärdheten av att — bl. a. för att motverka en icke önskvärd snedvridning av patient— strömmen — vårdavgiften vid dessa båda sjukhus sättes till samma belopp som enligt det s. k. utomlänsavtalet utgår vid vård av akut- respektive remissfall, d. v. s. 47 respektive 77 kronor.

Frågan om avveckling av riksplatserna på de psykiatriska klinikerna vid akademiska sjukhuset i Uppsala och lasarettet i Lund torde få upptagas till prövning i samband med spörsmålet om huvudmannaskapet för den men- tala sj ukhusvården.

KAPITEL 9

Samarbetsformer vid en regionindelning. Intagnings- och remissrätt

Regionvårdsutredningen har ansett sig kunna konstatera, att en regionindel— ning av riket för den specialiserade kroppssjukvården är påkallad ur de all- mänt medicinska synpunkter, för vilka redogjorts i det föregående. Frågan om en regionindelning bör emellertid granskas också ur andra synpunkter, bl. a. ur sjukvårdshuvudmännens och ur allmänt samhällsekonomiska. Utredningen vill härtill uttala följande,

Rent allmänt kan sägas, att samtliga sjukvårdsområdens och därmed hela rikets sjukvårdsorganisation genom en regionindelning kan givas en särskild stadga och planmässighet, som eljest icke skulle uppnås. Dagens och framtidens sjukvårdsbehov kunna lättare överblickas och de olika vårdgrenarna systematiskt uppbyggas med hänsyn bl. a. till ett på kända faktorer framräknat befolkningsunderlag inom respektive regioner. Bety- delsen av att den knappa tillgången på läkare utnyttjas genom rationellt dimensionerade vårdenheter och framför allt av att den trots nuvarande lättnader knappa byggnadskvoten för sjukvårdsändamål på lämpligaste vis fördelas kan icke överskattas. I varje samhällsekonomiskt klimat är en noggrann anpassning av investeringar efter det föreliggande behovet värde- full; i dagens Sverige är den en självklar nödvändighet.

Om det sagda syftar på samhället i stort, så äger det likväl i särskilt hög grad giltighet för de huvudmän, i vilkas regi sjukhusen för de exklusivare specialiteterna skola uppföras och drivas. Det måste te sig som en angelägen- av största betydelse för varje sådan huvudman, att de av honom inrättade klinikerna för olika specialiteter bli rätt dimensionerade med hänsyn till ett känt befolkningsunderlag samt rationellt utrustade och utnyttjade.

För de sjukvårdshuvudmän i landet, vilka icke komma att själva driva de planerade regionsjukhusen, synes regionindelningen erbjuda påtagliga fördelar. Till skillnad från den nuvarande ordningen, där samarbetet mel— lan huvudmännen grundas i huvudsak på utomlänsavtalets bestämmelser, kunna huvudmännen vid en regionindelning i princip förfoga över ett be- stämt antal vårdplatser vid behövliga kliniker. De få ställning som rätts- ägare, vilka mot vissa motprestationer bli i tillfälle att förse sina länsbor med exklusiv specialistvård. En uppenbar fördel för dessa huvudmän lig- ger däri, att samarbetet på specialistsjukvårdens område i stort sett behöver

inriktas blott mot ett håll. All den värd, som ej är företrädd på länsplanet, finna vederbörande huvudmän och patienter nämligen regelmässigt på ett och samma regionsjukhus, det som betjänar huvudmannens sjukvårds- område.

Ett system med regionsjukhus och fixa anvisningsområden, soul i stort sett följa landstingskommunala gränser, har utredningen på grund av vad ovan anförts funnit vara att föredraga framför så väl ett helt fritt anvis- ningsförfarande som ett system, som grundar sig på att en huvudman etablerar avtalsbundet samarbete med flera regionsjukhus.

Undervisningens och specialistutbildningens krav, som utredningen jäm- likt sina direktiv även har att beakta, kunna i detta sammanhang givetvis icke förbigås. Det torde vara lika angeläget för undervisningens och forsk— ningens mälsmän som för huvudmännen-byggherrarna, att en regionindel- ning kommer till stånd. Härigenom kan varje undervisningssjukhus i lan- det tillförsäkras ett till numerären känt befolkningsunderlag, så avpassat att sjukhuset blir försett med patientmaterial, som täcker såväl den medi- cinska grundutbildningens och specialistutbildningens som i regel forsk- ningens behov.

Samarbetsformer vid en regionindelning

Det må inledningsvis understrykas, att vilken samarbetsform på den spe- cialiserade kroppssjukvårdens område som än kommer ifråga för landets sjukvårdshuvudmän, den bör vila på frivillighetens grund. Det måste vara huvudmännen obetaget att själva, i enlighet med principerna om den kom— munala självbestämmanderätten, välja den lösning till specialistsjukvår- dens ordnande de finna tjänligast.

Ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen kan grundas på kommu- nalförbund eller på civilrättsligt avtal. Ett kommunalförbund kan karakteri- seras såsom »en i lag reglerad form för avtalsmässig samverkan med förvalt- ningen uppdragen åt ett särskilt rättssubjekt» (kommunalförbundskommit- téns betänkande SOU 1956: 19, sid. 70). Ett sådant förbund har icke egen be- skattningsrätt utan endast rätt att av förbundsmedlemmarna erhålla de tillskott, som förbundet behöver för sin verksamhet. Det ankommer sedan på medlemskommunerna att anskaffa det på vederbörande kommun belö- pande bidraget på det sätt de finna lämpligt.

Den tidigare gällande lagen om kommunalförbund av år 1919 har från och med innevarande år efterträtts av en ny lag i ämnet. I proposition nr 1957:150 har Kungl. Maj:t nämligen framlagt ett numera av riksdagen antaget förslag till ny lag om kommunalförbund (SFS 1957:281). Den nya lagen avser främst att så långt möjligt anpassa förbundens organisation efter den vanliga kommunala organisationen samt att stärka medlemskom- munernas inflytande på förbundets verksamhet, ävensom att tillgodose 14—804502

kravet på offentlighetskontroll ifråga om förbundens verksamhet och för— valtning.

På landstingsplanet finnas blott två kommunalförbund, nämligen 1) Mellersta Sveriges arbetshemsförbund, omfattande Uppsala, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs läns landsting samt Gävle stad;

2) Västergötlands, Bohusläns och Dalslands arbetshemsförbund, omfat- tande Göteborgs och Bohus saint Älvsborgs och Skaraborgs läns landsting.

Samarbete genom avtal innebär, att vederbörande huvudmän träffa en överenskommelse av civilrättslig karaktär. Kommunalrättsligt behåller landstingskommunen sin beslutanderätt ifråga om den uppgift som avtalet avser; civilrättsligt däremot blir kommunen bunden av avtalets innehåll. Tvist om avtalets rätta innehåll kan därför avgöras av allmän domstol eller, om avtalet innehåller skiljedomsklausul, av skiljemän. Som exempel på ett dylikt civilrättsligt avtal kan anges det gällande avtalet mellan lands- ting och städer utanför landsting om ersättning för Vård av vissa utom- länspatienter, det 5. k. utomlänsavtalet, som också i sin 8 5 innehåller en skiljedomsklausul.

Därest avtalslinjen väljes ifråga om specialistsjukvårdens ordnande, äro tre avtalstyper i och för sig tänkbara.

Den första typen innebär, att uppgiften ombesörjes av de berörda huvud- männen gemensamt. Den gemensamma förvaltningsuppgiften kan hand- havas på olika sätt, antingen genom ett särskilt tillsatt förvaltningsorgan eller genom att ett särskilt rättssubjekt tillskapas, t. ex. ett bolag eller en stiftelse. Exempel på dylik samförvaltning är Gävle lasarett, som drives av Gävle stad och Gävleborgs läns landsting gemensamt.

Enligt den andra avtalstypen ombesörjer en huvudman angelägenheten ensam men för samtliga berörda huvudmäns räkning, vilka sålunda _ mot det vederlag som må ha överenskommits —— draga nytta av den förras åtgärder. Åtskilliga sådana privaträttsliga avtal för landstingskommunal samverkan finnas. Här nedan redovisas de befintliga avtal, som avse den spe— cialiserade kroppssjukvården.

1) Radiolerapi.

a) Malmöhus läns landsting, å ena sidan, och Jönköpings, Kronobergs, Ble- kinge, Kristianstads och Hallands läns landsting, Kalmar läns norra och södra landsting samt Malmö och Hälsingborgs städer, å andra sidan, angående vård- platser å Lunds lasaretts radioterapeutiska klinik.

b) Göteborgs stad, å ena sidan, och Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands läns landsting, å andra sidan, angående vårdplatser å Sahlgrenska sjukhusets radioterapeutiska klinik.

2) Neurologi.

a) Samma huvudmän som under 1) a) härovan angående vårdplatser ä Lunds lasaretts neurologiska klinik.

b) Göteborgs stad, å ena sidan, och Göteborgs och Bohus samt Älvsborgs läns

landsting, å andra sidan, angående vårdplatser å Sahlgrenska sjukhusets neuro— logiska klinik.

3) Neurokirurgi.

a) Samma huvudmän som under 1) a) härovan angående vårdplatser ä Lunds lasaretts neurokirurgiska klinik.

b) Samma huvudmän som under 2) b) härovan angående vårdplatser å Sahl- grenska sjukhusets neurokirurgiska klinik.

4) Thoraxkirurgi.

a) Malmöhus läns landsting, å ena sidan, och Jönköpings, Kronobergs, Blekinge, Kristianstads, Älvsborgs, Kalmar läns norra och södra landsting samt Hälsing— borgs stad, å andra sidan, angående vårdplatser å Lunds lasaretts thoraxkirur- giska klinik.

b) Samma huvudmän som under 2) b) härovan angående vårdplatser å tho- raxkirurgiska avdelningen vid Göteborgs stads tuberkulossjukhus.

5) Plastikkirurgi. Samma huvudmän som under 2) b) härovan angående vårdplatser å Göteborgs barnsjukhus (läpp- och gomspalta).

Utöver de ovan redovisade avtalen finnas några överenskommelser mel— lan sjukvårdshuvudmän angående disposition av vårdplatser å avdelningar, som äro att hänföra till länsspecialiteterna. Dessa avtal — såvitt känt alla bilaterala _ ha i allmänhet ingåtts i avvaktan på inrättande av respektive specialitet inom vederbörande sjukvårdsområde. Därjämte torde det finnas ej så få med huvudmännens samtycke ingångna underhandsuppgörelser mellan lasarettsläkare angående remiss av patienter för olika former av specialistvård.

Enligt den tredje avtalstypen inskränker sig samarbetet på specialist- sjukvårdens område till en tillämpning av det s, k. utomlänsavtalets all- männa bestämmelser, en ordning alltså som skulle motsvara vad som för närvarande vanligen gäller i avseende på lämnande av specialistvård utan— för patientens eget sjukvårdsområde. Vederbörande huvudman remitterar sålunda en patient, som är i behov av specialistvård, till det sjukhus, som med hänsyn till medicinska indikationer, geografiska förhållanden etc. be- dömes möjligt och lämpligt för det särskilda fallet. Beträffande utomläns- avtalet må följande anföras.

Redan år 1927 framlade Svenska landstingsförbundets styrelse förslag om att landstingen skulle ersätta icke fattigvårdsbehövande länsbor, som intagits å lasarett eller sjukstuga utom det egna sjukvårdsområdet för vård av akut sjuk- dom eller skada, skillnaden mellan den erlagda legosängsavgiften och avgiften å det egna sjukvårdsområdets motsvarande sjukhus, dock högst 2: 50 kr. om dagen, varigenom den kostnad som stannade på patienten, blev ungefär densamma, som om han vårdats på hemortens sjukhus. En sådan ordning infördes av fler- talet landsting, och vissa av dem inrymde även remisspatienter under dessa bidragsbestämmclser. År 1947 tog utvecklingen på området ett nytt steg. Då beslöto samtliga landsting att tillämpa det ovan angivna bidragssystemet med

en höjning av den maximala dagersättningen till 7: 50 kr. Detta maximibelopp fastställdes med hänsyn till en högsta utomlänspatientavgift av 10 kr. per dag. Många landsting beviljade härvid jämväl remisspatienter motsvarande förmån.

Påföljande år, 1948, inleddes samarbete mellan landstingsförbundet och Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, och därvid uppnåddes enighet om såväl ut- vidgat bidragssystem som enhetliga utomlänspatientavgifter. Utvidgningen i bi- dragssystemet innebar, att detta blev tillämpligt också för remisspatientcr och att bidrag skulle utgå även till rumspaticnter. Legosängsavgifterna för utomlänspa- tienter skulle utgå med 10 kr. å allmän sal samt 20 och 30 kr. å halv- respektive helenskilt rum. Fortsatta överläggningar mellan landstingsförbundet och stads- förbundet resulterade år 1950 i det första egentliga utomlänsavtalet, 1950 års avtal.

Det detta är överenskomna systemet byggde i väsentliga delar på den dittills— varande ordningen men innebar också betydande utvidgningar och en radikal omläggning på vissa punkter. Medan vårdkostnadsbidragen tidigare utgingo direkt till patienten efter sjukhusvistelsens slut såsom en återbäring å en del av den erlagda avgiften efter särskild ansökan, skulle enligt 1950 års avtal bidraget inbetalas till sjukhuset, som alltså hade att avkräva patienten blott en del av avgiften, som denne skulle slutligen gälda. På grund av önskemål om en sträng gallring av remisspatienterna begränsades remissrätten till lasaretts- och sana- torieläkare inom det egna sjukvårdsområdet. Dagavgiften höjdes till 30 kronor å allmän sal.

1950 års avtal avlöstes vid årsskiftet 1952—53 av 1952 års utomlänsavtal. Det nya avtalet innebar i sak inga större förändringar i förhållande till det gamla. Bortsett från att ersättningen för vården höjdes till 50 kr. för remissfall och 35 kr. för övriga fall å allmän sal, var den viktigaste sakliga ändringen den, att remissrätt tillerkändes även epidemisjukhusläkare och sjukstuguläkare, som ut— nämnts av Kungl. Maj:t. Vidare undantogos från avtalet vissa kategorier patien- ter, för vilka tredje man hade vårdskyldigheten, såsom militärpatienter, på alko— holistanstalter intagna m. fl. kategorier.

Det senaste avtalet av år 1955 bygger i allt väsentligt på 1952 års utomläns— avtal. Vissa ändringar ha dock gjorts för att bl. a. bringa avtalet i överensstäm- melse med den nya lagstiftningen om sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring. Avtalstiden har fastställts till två år, men avtalet förlänges automatiskt för ett år i sänder, om det ej uppsäges minst åtta månader före ett årsskifte. Efter för- handlingar hösten 1957 ha ersättningsbeloppen fastställts från och med den 1 januari 1958 till 80 kronor för specialistfall och 50 kronor för övriga. Vissa ytter- ligare modifikationer ha vidtagits, bl. a. i fråga om avtalets tillämpning på militär- patienter.

De huvudformer av samarbete på specialistsjukvårdens område, för vilka ovan redovisats, äro samarbete genom kommunalförbund och sam- arbete genom avtal. Helt allmänt kan sägas, att avtalsformen synes vara att föredraga framför kommunalförbund, bl. a. därför att avtalet i allmänhet utgör en smidigare och billigare samarbetsform än kommunalförbunds— institutet. Vidare torde en sådan ordning i princip innebära ett större ut- rymme för den kommunala självbestämmanderätten än kommunalförbund.

Utöver dessa principiella synpunkter må anföras några på praktiska av- väganden grundade invändningar mot att bilda kommunalförbund för den specialiserade kroppssjukvården.

Den specialiserade regionsjukvården är avsedd att lämnas huvudsakligen på ett fåtal kliniker vid några undervisningssjukhus och centrallasarett. För upprättandet och driften av dessa kliniker inom en region skulle sålunda ett kommunalförbund tillskapas. Huvudmannaskapet för nämnda sjukvårdsinrättningar i övrigt kan på uppenbara skäl icke ändras. Den situationen skulle då inträda, att ett och samma sjukhus skulle drivas av två huvudmän, dels kommunalförbundet ifråga om några kliniker, dels den legale huvudmannen för det sjukvårdsområde, inom vilket sjukhuset är beläget, ifråga om sjukhuset i övrigt. Att en sådan ordning skulle innebära avsevärda risker för administrativ otymplighet och för övrigt ej vara till- lämplig på karolinska sjukhuset och Uppsala akademiska sjukhus, där staten är en av parterna, ligger i öppen dag. Under alla förhållanden skulle ett avtal mellan de berörda parterna angående sjukhusets drift behöva upp- rättas. Ett kommunalförbund enbart skulle sålunda icke vara tillräckligt för specialistsjukvårdens ordnande regionvis utan måste kompletteras med ett privaträttsligt avtal. Det synes av det skälet mest ändamålsenligt att redan från början välja avtalslinjen.

Ett annat argument mot att för det diskuterade ändamålet bilda kommu- nalförbund är den glidning mot länsplanet, som städse varit känneteck- nande för den specialiserade, i allmänhet vid undervisningssjukhusen först organiserade kroppssjukvården. Inom en icke avlägsen framtid kanske någon eller några sjukvårdshuvudmän finna lämpligt att vid sitt central- lasarett inrätta en specialitet, som för närvarande betraktas som en region- angelägenhet. Det torde härvid ur alla synpunkter te sig smidigare att upp- säga ett civilrättsligt avtal än att begära utträde ur det för specialistsjuk— vården tillskapade kommunalförbundet.

Med anledning av vad ovan anförts, synes samarbete genom avtal vara att förorda framför kommunalförbund i avseende på specialistsjukvårdens ordnande. Som tidigare sagts, kan man härvid välja mellan

1) samarbete, därvid enligt träffat avtal uppgiften ombesörjes av de berörda huvudmännen gemensamt,

2) samarbete, som grundar sig på ett avtal, enligt vilket en huvudman ombesörjer angelägenheten ensam men för samtliga berörda huvudmäns räkning, och

3) samarbete, som inskränker sig till en tillämpning av det 5. k. utom- länsavtalets bestämmelser och därvid sålunda intet särskilt avtal reglerar förhållandena mellan den remitterande och den mottagande huvudmannen.

Ett skäl, som skulle tala för avtalstypen 1) härovan, innebärande gemen- sam förvaltning, är att samtliga berörda huvudmän få insyn i verksamheten och kunna på jämställd fot driva densamma. Verksamhetens art, lämnande av specialistvård, är emellertid sådan, att intresset för samverkan hos de regionens huvudmän, inom vars områden det förutsatta regionsjukhuset

icke är beläget, torde vara begränsat till en önskan att mot skälig ersätt— ning få för länsbornas räkning disponera tillräckligt antal vårdplatser på vissa kliniker inom ett främmande sjukvårdsområde. Denna omständighet synes tala för att någon av de två övriga samarbetsformerna i stället bör väljas, Härtill kommer, att mot avtalstypen 1) kan åberopas samma huvud- argument som mot kommunalförbund: de olägenheter som äro förknippade med ett delat huvudmannaskap.

Den andra avtalstypen grundar sig — som ovan angivits — på ett avtal, enligt vilket en huvudman ombesörjer angelägenheten i egen regi men för samtliga berörda huvudmäns räkning. En huvudman driver sålunda sjuk- vårdsinrättningen med kliniker för olika specialiteter, och övriga huvud- män ha enligt ett privaträttsligt avtal rätt att disponera ett visst antal vårdplatser vid ifrågakommande kliniker mot den ersättning, varom må ha överenskommits. Sådana avtal kunna även innefatta byggnads- och utrust— ningskostnaderna. Denna typ av avtal, vilken som tidigare framhållits till- lämpats, har visat sig vara en ändamålsenlig form för samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen på specialistsjukvårdens område. Den visar direkt hån mot en indelning av riket i regioner.

Betydelsen av att organisera den mest specialiserade sjukhusvården inom större områden än de nuvarande sjukvårdsområdena har tidigare berörts. De skäl, som därvid anförts för en regionindelning, kunna också — vid en jämförelse mellan alternativen 2) och 3) »— åberopas som stöd för den förra av dessa samarbetsformer. Utredningen vill härutöver anföra blott följande.

Behovet att inrätta nya eller att utbygga förefintliga specialiteter av regionkaraktär synes enligt utredningens mening lättast kunna överblickas och bli tillgodosett genom en huvudman, den som driver regionsjukhuset. Risken för att eljest inom samma befolkningsområde genom olika huvud- mäns försorg samtidigt påbörjas uppförandet av flera kliniker för likartade ändamål, innebärande en onödigt stor vårdkapacitet för en specialitet, elimineras härigenom.

Det må även framhållas, att genom avtal av nu föreslagen typ de huvud- män, vilka ej driva regionsjukhusen, få helt andra möjligheter att påverka utvecklingen på specialistsjukvårdens område, än om blott utomlänsavta- lets bestämmelser tillämpades. De kunna sålunda -— visserligen utan garan- terad effekt — för den kontraktsslutande parten framföra sina önskemål och synpunkter rörande mångahanda frågor, som sammanhänga med de avtalsbundna klinikernas utrustning och drift.

Därest den samarbetslinje väljes, som innebär, att man inskränker sig till att tillämpa utomlänsavtalets bestämmelser, samarbetstyp 3) alltså, skulle en regionindelning av riket för sjukvårdsändamål icke vara i och för sig nödvändig, och utredningen kunde inskränka sig till att blott rekom- mendera vissa sjukhus med resurser för specialistvård lämpligt fördelade

över landet. Den nuvarande ordningen skulle äga bestånd, och vederbörande sjukhusläkare skulle liksom hittills remittera en sin patient för specialist- vård till sådant nyssnämnt sjukhus, enligt vad som med hänsyn till omstän- digheterna bedömdes möjligt och lämpligt i varje särskilt fall.

Det torde icke vara nödvändigt att här närmare utveckla de fördelar och nackdelar, som äro förenade med den nuvarande gängse formen för sam- arbete mellan landets sjukvårdshuvudmän. Det må i korthet fastslås, att utomlänsavtalets bestämmelser visat sig vara till stort gagn för huvudmän— nen i deras sjukvårdande verksamhet och för den vårdsökande allmän- heten. Men samarbetsformen är alltför löslig för att enbart på denna skall särskilt under en period av stark konkurrens om byggnadstillstånd —— kunna grundas den planmässiga uppbyggnad av den specialiserade kropps- sjukvården, som numera framstår som en nödvändighet.

Utredningen vill därför förorda avtal, enligt vilket en huvudman driver regionsjukhus för samtliga parters räkning, som det lämpligaste av de föreslagna samarbetsalternativen för en regionalt organiserad specialist- vård i utredningsuppdragets mening.

Ett regionalt samarbete på sjukvårdens område bör enligt utredningens mening begränsas till de för detta ändamål rekommenderade regionspe- cialiteterna och reglera en viss platstillgång beträffande dessa jämte de särskilda vårdavgifterna vid ifrågavarande specialkliniker. Ett sådant av- tal skulle dock icke komma att göra utomlänsavtalet överflödigt. Sist— nämnda avtal skulle _ med de ändringar och tillägg som må befinnas på- kallade ha betydelse för dels de fall, som vårdas på i regionavtal icke avsedda kliniker vid eget regionsjukhus, dels de akuta vårdfallen, dels de patienter, vilka —— på sätt här nedan närmare utvecklas — genom remiss beredas vård på sjukhus utom den egna regionen.

Utredningen vill i detta sammanhang framhålla lämpligheten av att de i utomlänsavtalet angivna ersättningsbeloppen bli så avpassade, att de i möjligaste mån täcka de verkliga kostnaderna inklusive kapitalkostnader för den många gånger synnerligen dyrbara vård, som lämnas på kliniker för specialiteter av mer exklusiv natur.

I kap. 5 har utredningen förordat ett regionalt samarbete ej blott i fråga om viss specialiserad sjukvård utan också beträffande viss serviceverk- samhet av övervägande laboratoriekaraktär. Den ekonomiska regleringen av samarbetet på sistnämnda område torde enklast ske genom prestanda- ersättning enligt en tid efter annan reviderad prislista anknytande till sta— tens bakteriologiska laboratoriums taxa och en väntad sjukkassetaxa för vissa laboratorieundersökningar.

I ntagnings- och remissrätt

Enligt nuvarande ordning är rätten för läkare att intaga patient på sjukhus på hemlandstingets bekostnad begränsad till att omfatta

1) personer _ s. k. inomlänspatienter _ som äro bosatta inom det sjuk- vårdsområde intagningssjukhuset betjänar; frågan var patienten skall an- ses bosatt, bedömes på grundval av bestämmelserna i 20 g 2 stycket gäl- lande sjukhuslag och med ledning av folkbokföringsförordningens regler om rätt mantalsskrivningsort m. m.,

2) personer s. k. utomlänspatienter — som under vistelse inom det främmande sj ukvårdsområdet drabbats av sjukdom eller skada och på grund därav blivit i behov av omedelbar vård på sjukhus eller ock likväl intagits, emedan patientens tillstånd påkallat omedelbar behandling eller undersök- ning och hänvisning till något hemlandstingets sjukhus därför icke kunnat ske, och

3) personer — s. k. utomlänspatienter försedda med vederbörlig remiss.

Ett par undantag från ovan angivna allmänna intagningsregler må näm— nas, nämligen den fria intagningsrätten för överläkarna vid jubileums- kliniken i Stockholm. Vidare skola vid psykiatriska klinikerna i Uppsala och Lund mottagas sjuka från hela riket oberoende av hemorten (Kungl. brev den 31 maj 1957 respektive avtal år 1928 mellan Kungl, Maj:t och Kronan, å ena sidan, och Malmöhus läns landsting, å andra sidan).

Rätten att för specialistvård remittera en patient till främmande sjukhus är enligt utomlänsavtalets bestämmelser förbehållen någon hos hemlands— tinget anställd a) lasarettsläkare, b) sanatorieläkare och centraldispensär- läkare vid fristående centraldispensärer, c) epidemisjukhusläkare eller (1) sjukstuguläkare, utnämnd av Kungl. Maj :ti. Någon begränsning i avseende på kretsen av remissjukhus finnes icke, och den remitterande läkaren är sålunda behörig att för specialistvård remittera en patient till i princip vilket sjukhus i landet han finner lämpligt.

Frågan hur intagnings- och remissreglerna böra utformas vid ett system som det här förordade, där alltså riket är i sjukvårdshänseende indelat i regioner, har varit föremål för ingående överväganden inom utredningen. Den har haft att taga hänsyn till ett flertal faktorer, vilka icke alla visat hån mot en och samma lösning av problemet. Det har visat sig vanskligt att finna en formel, som i allo tillgodoser de ur skiftande och stundom oförenliga intressen framsprungna anspråk, som härvidlag kunna göras gällande. Riktpunkten för utredningens överväganden i denna fråga har naturligen fått vara ett ur sjukvårdssynpunkt adekvat och för den värd- behövande allmänheten smidigt intagnings- och remissystem. Utredningen har samtidigt strävat efter att tillgodose både huvudmanna- och läkar- intressena, och den har funnit det angeläget att beakta såväl samhällsekono- miska hänsyn som den medicinska undervisningens och forskningens krav.

Utredningen utvecklar här nedan närmare sina synpunkter på frågan om

1 Särskilda regler gälla ifråga om remiss till karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Enligt Kungl. Maj:ts förordning 1937: 655 äga också sjukstugu— och tjänsteläkare _ efter sam- råd med vederbörande lasarettsläkare — rätt att dit remittera patienter för vård.

intagnings— och remissrättens utformning. Inledningsvis må framhållas, att de förslag, som framläggas i detta hänseende, enligt utredningens mening icke böra ha avseende allenast på de 5. k. regionspecialiteterna utan alla värd— grenar och serviceorgan. Det synes nämligen ur skilda synpunkter —— bl. a. av det skälet att de 5. k. länsspecialiteterna äro ojämnt företrädda inom sjukvårdsområdena — olämpligt att härvidlag göra en åtskillnad mellan dylika specialiteter och regionspecialiteterna.

lntagningsrätten

Utredningen börjar med att behandla frågan om den helt fria intagnings- rätten, innebärande att vederbörande läkare kan utan remiss från hem- landstinget men på dettas bekostnad lägga in en patient —— han må vara hemmahörande var som helst i landet — som på eget initiativ konsulterat läkaren ifråga, Visserligen tala psykologiska skäl i viss utsträckning för en dylik utsträckt intagningsrätt, och den är i överensstämmelse med prin- cipen om det fria läkarvalet, som hävdas av läkarkåren och i viss omfatt- ning intagits i lagen om allmän sjukförsäkring. Men den fria intagnings- rätten kan icke anses rationell med den i vårt land för närvarande rådande knappa tillgången på vårdplatser, läkare och övrig sjukvårdspersonal och med den nuvarande fördelningen av ansvaret för den slutna värden på över 30-talet statliga och kommunala huvudmän och den lokalplanering detta medför. Den är lätt att tillämpa i ett land som Storbritannien, där staten äger och driver praktiskt taget alla sjukhus.

Utredningen finner sig också böra konstatera, att ett dylikt system knap- past skulle lända den vårdsökande allmänheten eller sjukvårdshuvudmän- nen till fördel. För den vårdbehövande allmänhetens del skulle nämligen effekten av den helt fria intagningsrätten, såvitt utredningen kan förstå, många gånger vara otillfredsställande. Patienter i verkligt behov av specia— listvård skulle riskera att nödgas vänta längre tid på behandling, därigenom att vårdplatserna på de största sjukhusen _ dit allmänheten finge antagas komma att i särskilt stor omfattning hänvända sig komme att vara delvis belagda med sådana observations— och behandlingsfall, som utan olägenhet kunde ha varit inlagda på hemortens sjukhus. Vidare får det hållas för sannolikt, att åtskilliga av de på eget initiativ vårdsökande skulle komma att få företaga en resa till det främmande sjukhuset förgäves. Någon observations- eller vårdplats skulle nämligen vid det första besöket många gånger ej finnas disponibel.

Sett ur sjukvårdshuvudmännens synpunkt måste systemet med den helt fria intagningsrätten te sig betänkligt och har heller aldrig av dem accep- terats som princip. En sjukvårdshuvudmän, som praktiskt taget avgiftsfritt erbjuder sina länsbor möjlighet till sluten vård inom olika specialiteter, torde icke kunna annat än ställa sig avvisande till tanken, att han skulle

bestrida kostnaderna för den som av någon anledning föredrager att på en främmande huvudmans sjukhus söka vård, som lika väl kunnat lämnas på hemortssjukhuset. Allmänhetens ovannämnda benägenhet att söka sig till de större sjukhusen innebär också en risk för snedvridning av patient- strömmen. En sådan befarad utveckling är oförenlig med sund drifts- ekonomi och förhindrar, att huvudmännens utbyggnadsplaner på sjuka vårdens område kunna grundas på så tillförlitliga kalkyler beträffande pa- tientunderlaget, som eljest vore möjligt.

Utredningen kan i detta sammanhang icke underlåta att erinra om de problem beträffande ersättning till patienter för havda sjukvårdskostnader, som ett system med helt fri intagningsrätt skulle medföra. Enligt nuva— rande bestämmelser i lagen om allmän sjukförsäkring kan nämligen icke —- med mindre särskilt vårdbehov föreligger — sjukkasseersättning utgå med större belopp än som svarar mot kostnaderna för resa till och från närmast belägna allmänna sjukhus. Vidare må framhållas, att hemlands- tinget ej torde vara villigt att stå för vårdkostnaderna för en person, som på eget initiativ beger sig till ett främmande sjukhus och där blir inlagd för vård. Slutsatsen måste bli, att den enskilde i dylika fall själv får som pri- vatpatient hos en viss läkare stå för huvudparten av de med konsulta- tionen och den eventuella vården förbundna kostnaderna. Med ansvaret för sjukhusvården såväl administrativt som ekonomiskt fördelat på 30-talet huvudmän torde ett genomförande av den helt fria intagningsrätten komma att stöta på åtskilliga ekonomiska och organisatoriska svårigheter.

Diskussionen härovan har gällt frågan om den helt fria intagningsrätten. Man kan emellertid tänka sig vissa modifikationer av denna fria intagnings- rätt, innebärande exempelvis att sådan rätt skall medgivas klinikcheferna vid respektive regionsjukhus beträffande den egna regionens befolkning. Skäl saknas icke för en intagningsrätt av nu ifrågasatt slag. Det kan så- lunda hävdas, att med undantag för de 5. k. regionspecialiteterna varje landsting i regel är i stånd att tillgodose länsbornas anspråk på sjukvård vid sina egna sjukvårdsinrättningar och att därför en fri intagningsrätt ifråga om dessa specialiteter skulle vara en logisk följd av regionens karaktär av en självförsörjande sjukvårdsenhet. Å andra sidan torde de patienter, som söka sig direkt till regionsjukhusen och vilkas hänvändelse dit också är ur medicinska synpunkter motiverad, vara så fåtaliga, att en dylik intagningsrätt icke framstår som nödvändig. Vidare må framhållas, att samma argument som ovan anförts mot att en person skall kunna söka sig till vilket sjukhus som helst i landet, d. v. s. också till en främmande region, kan åberopas mot att personen skall på hemlandstingets bekostnad kunna efter konsultation bli inlagd på det regionen betjänande regionsjuk- huset med förbigående av det egna centrallasarettet.

Utredningen vill i detta sammanhang erinra om det förhållandet, att en viss befolkningsgrupp inom ett sjukvårdsområde kan ha närmare till ett

främmande sjukhus än till sitt eget. Denna omständighet skulle —— i vart fall beträffande ett par av de tilltänkta regionerna kunna åberopas som ett argument för att intagningsrätten inom en region bör uppmjukas. Argu— mentet förtjänar beaktande och involverar ett väsentligt spörsmål ifråga om allmänhetens krav på god sjukvårdsservice. Den nu ifrågasatta lös- ningen ) en uppmjukning av intagningsreglerna inom en region —— är dock enligt utredningens mening ej den bästa med hänsyn till de tidigare be- rörda nackdelar en dylik utvidgad intagningsrätt skulle innebära. Allmän— hetens intresse att kunna besöka och utan remiss bli intagen på ett närlig- gande annan landstingskommun tillhörigt sjukhus synes enklast kunna tillgodoses därigenom att — såsom ock på några håll skett — de berörda huvudmännen träffa en överenskommelse angående intagning på den ene huvudmannens sjukhus av patienter från vissa delar av den andre huvud- mannens sjukvårdsområde.

Vad angår frågan om en eventuell rätt för universitetssjukhusens läkare att intaga en patient oavsett dennes hemort i riket får utredningen hän- visa till vad ovan anförts rörande frågan om den helt fria intagningsrätten. Det har där hävdats, att redan en sådan rätt skulle innebära risk för en sakligt omotiverad patienttillströmning till de större sjukhusen med de ogynnsamma konsekvenser detta skulle medföra. En exklusiv rätt för läkarna vid undervisningssjukhusen att utan begränsningar intaga patien— ter är enligt utredningens mening icke behövlig. Däremot synes det önsk- värt, att samtliga klinikchefer vid dessa sjukhus, med hänsyn till den medi- cinska undervisningens och framför allt den medicinska forskningens intres- sen, givas en viss, om än begränsad intagningsrätt. Utredningen vill i denna fråga uttala följande.

Det måste fastslås, att de nuvarande möjligheterna till intagning vid uni- versitetssjukhusen icke kunna anses vara helt i överensstämmelse med bl. a. forskningens berättigade krav. Detta gäller i synnerhet möjligheterna till återintagning. Det torde för närvarande alltför ofta inträffa, att den efter- undersökning av behandlade patienter, som för den kliniska forskningen är nödvändig, t. ex. då det gäller att bedöma värdet av skilda behandlings- metoder, försvåras eller omöjliggöres till följd av remisshinder. Det synes emellertid vara ett legitimt intresse för lärarna-forskarna vid våra univer- sitetssjukhus att i begränsad omfattning kunna intaga också patienter, vilka tidigare icke varit intagna för vård på sjukhuset ifråga men som er- bjuda speciellt intresse ur undervisningens och forskningens synpunkt.

Med anledning härav vill utredningen föreslå, att vederbörande klinik- chef på de medicinska läroanstalterna skall i begränsad omfattning — givas rätt att intaga patienter för observation och vård, oavsett var i lan- det dessa höra hemma, då han finner, att forskningens och undervisning- ens intressen så motivera.

Det synes utredningen angeläget —— framför allt med hänsyn till huvud—

mannaintressena —— att en viss begränsning och kontroll av en sådan in- tagning ävägabringas. Utredningen har härvid funnit sig ha att välja mel— lan två alternativ. Det ena skulle vara, att en viss mindre kvotdel dispo- nerades av klinikchefen, vilken skulle ha obegränsad rätt till intagning så långt hans kvotdel försloge. Det andra alternativet — vilket utredningen för sin del vill förorda _ skulle innebära, att intagningsrätten icke fixe- rades till någon bestämd kvotdel utan att vederbörande klinikchef ägde, med iakttagande av viss restriktivitet, intaga varje patient han bedömde vara ur forskningssynpunkt särskilt värdefull. Det skulle sedan åligga klinikchefen att i skriftligt intyg till hemlandstinget angiva, att forsk- ningens intressen föranlett intagningen.

Utredningen övergår här till att behandla de ekonomiska frågor. som äro förknippade med det nu framlagda förslaget. Vård på ett regionsjuk- hus på hemlandstingets bekostnad förutsätter som regel hänvisning genom ansvarig sjukhusläkare i hemorten. Denna remiss förutsättes samtidigt bli en ansvarsförbindelse för vårdkostnaden, och patienten erlägger själv blott den sedvanliga lägre vårdavgiften,_d. v. s. ett system, som med tillämp— ning av gällande utomlänsavtal för närvarande råder. En patient, som in— tages utan remiss, får själv betala vårdkostnaden, vilket medför dryga kostnader för honom. Intages han utan remiss på en undervisningsklinik enligt det nu förordade systemet och är hans vård där motiverad av forsk- ningens intressen, kan det dock icke vara rimligt, att han själv skall betala vårdkostnaden efter de höga taxor, som gälla för utomlänspatienter vid sjukhusen. Skäl kunna andragas för att statsverket i dylika fall bör er- lägga vårdkostnaderna. Detta skulle emellertid leda till betydande admini- strativa besvärligheter och är icke heller alltid motiverat. Det torde få förutsättas, att i princip alla nya patienter och flertalet återintagna äro i behov av sjukhusvård. Där intagning skett med hänsyn till forskningens intressen synes det därför naturligt, att hemlandstinget betalar vårdkost- naderna såsom för en i vederbörlig ordning remitterad patient. Med hän- syn till det ovan anförda anser sig utredningen böra förorda, att hemlands- tinget betalar vårdkostnaderna för de patienter, som på undervisningsklinik intagas i undervisningens och forskningens intressen. Givetvis bör — som ovan sagts — vederbörande landsting i samtliga här avsedda fall erhålla ett intyg från den ansvarige klinikchefen, att patienten intagits för här an- givna syftemål. Intyget kan åtfölja sjukhusets meddelande till landstinget om intagningen.

Regionvårdsutredningen har rörande här föreslagen intagning av patien- ter för undervisning och forskning haft överläggningar med den å sid. 33 omnämnda utredningen angående utomlänspatienter vid vissa undervis- ningssjukhus. Därvid anser sig regionvårdsutredningen ha kunnat konsta- tera, att dess förslag principiellt överensstämmer med nämnda utrednings intentioner.

I övrigt föreslår regionvårdsutredningen inga ändringar i nu gällande intagningsbestämmelser.

Remiss:-ätten

Utredningen övergår härefter till att behandla frågan om remissrättens lämpliga utformning vid en indelning av riket i regioner. Som tidigare om— nämnts, är denna rätt för närvarande förbehållen vissa i utomlänsavtalet uppräknade kategorier läkare, vilka ha en i princip obegränsad remissrätt. Dessa läkare äro 1) lasarettsläkare, 2) sanatorieläkare och centraldispen- sårläkare vid fristående centraldispensärer, 3) epidemisjukhusläkare samt 4) sjukstuguläkare utnämnda av Kungl. Maj:t. Erinras bör också om den i l 5 1937 års s. k. bidragsförordning (senaste lydelse se SFS 1955:104) inskrivna rätten för »sjukstugu-, sanatorie- eller tuberkulossjukstuguläkare vid sjukstuga, sanatorium eller tuberkulossjukstuga, som drives av lands- tinget, så ock — _ —— vederbörande tjänsteläkare» att efter samråd med vederbörande lasarettsläkare på hemlandstingets lasarett hänvisa patient för vård på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Nämnas må även, att tjänsteläkare i enlighet med ett år 1956 träffat avtal mellan sjukvårds— huvudmännen och vanföreanstalterna äga remittera patient till vanföre- anstalts ortopediska klinik utanför patientens eget sjukvårdsområde, för- såvitt detta saknar ortopedisk lasarettsavdelning.

Vad först den remitterande läkarkretsen angår, har det från några håll i olika sammanhang ifrågasatts, om en utvidgning av denna icke kunde vara motiverad, så att jämväl sjukstugu- och tjänsteläkare -—— provinsial- läkare och stadsläkare —— eventuellt också privatpraktiserande läkare gå- ves remissrätt av samma obegränsade slag som sjukhusläkarna för när- varande ha.

För detta förslag har lämnats i huvudsak följande motivering. Vid åt- skilliga sjukdomsbilder vore en remiss via länslasarett till ett storsjukhus en onödig omgång. Det skulle förenkla proceduren och vara för alla parter smidigast, om den först konsulterade läkaren ägde sända patienten för specialistvård direkt till det sjukhus han bedömde lämpligt.

Utredningen biträder den uppfattningen, att vissa sjukdomstillstånd, vilka kräva exklusiv specialistvård, stundom låta sig diagnostiskt och terapeutiskt tillräckligt säkert bedömas, för att också läkaren på fältet utan tillgång till ett lasaretts utrustning på goda grunder skulle kunna remittera patienten direkt till regionsjukhusets speeialavdelning, Denna om- ständighet — som torde ha utgjort motiv för att medgiva tjänsteläkare remissrätt såväl enligt den ovannämnda 1937 års bidragsförordning som enligt det nyss angivna avtalet angående vård på vanföreanstalts ortope- diska klinik har också haft till följd, att särskilda regler utbildats vad gäller jubileumsklinikerna i Stockholm och Göteborg.

Som tidigare omnämnts föreligger fri intagningsrätt för överläkarna vid

jubileumskliniken i Stockholm. Vid denna klinik mottagas givetvis patien- ter med remiss från såväl sjukhusläkare som tjänsteläkare, privatprakti- serande läkare och tandläkare med verkan att vederbörande landsting har att erlägga bidrag för vården. På grund av den fria intagningsrätten utgör dock icke dylik remiss villkor för tillämpningen av dessa ersättningsregler. För intagning å jubileumskliniken vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg måste dock remiss föreligga för att landstingsbidrag skall utgå till vården. Därvid godtages också remiss av vederbörande tjänsteläkare inom det sam- arbetsområde, som bildats med angränsande huvudmän, utan att samråd med någon lasarettsläkare ägt rum.

I gällande avtal angående uppförande och drift av den för radioterapi avsedda centralanstalten i Lund har intagits följande klausul:

»Varje sjukvårdsområde äger ovillkorlig förmånsrätt till de egna plat- serna. Därest vid något tillfälle något av sjukvårdsområdena icke utnyttjar hela antalet disponerade platser må sålunda ledigblivna platser upplåtas för andra patienter.»

Bestämmelsen har i praktiken tillämpats så, att ledigblivna platser upp- låtas endast för patienter från det samarbetsområde, som bildats av de av- talsslutande parterna. Några speciella föreskrifter om remiss av patienter förefinnas icke i avtalet.

Mot bakgrunden av det ovan sagda får utredningen föreslå följande be— träffande remissförfarandet.

Den normala remissordningen bör vara, att läkare, som finner patient i behov av sjukhusvård, remitterar denne till hemortslasarettet. Därest vederbörande ansvarige läkare på detta sjukhus finner skäl till att patien- ten överföres till sjukhus utanför sjukvårdsområdet, har denne att utfärda remiss för patienten.

Dessutom vill utredningen rekommendera, att envar läkare gives rätt att med kostnadsansvarighet för vederbörande huvudman remittera en patient till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde denne är bo- satt. Ett villkor för dylik remiss finner utredningen dock vara, att samråd ägt rum med den lasarettsläkare på huvudmannens lasarett, som närmast representerar den vårdgren, till vilken fallet hör. Anteckning härom med angivande av lasarettsläkarens namn och datum för samrådet skall göras å remisshandlingen. Remissrätten bör vidare gälla endast de specialiteter, som icke äro företrädda inom vederbörande sjukvårdshuvudmans område.

Frågorna om läkares rätt att hänvisa patient till regionklinik i den region, inom vilken patienten är bosatt, torde bliva reglerade genom respek- tive regionavtal såvitt gäller regionspecialiteterna. I fråga om övriga klini- ker å regionsjukhus kommer remissrätten som hittills att bli beroende av utomlänsavtalet.

Innan utredningen går in på vissa andra speciella remissfall, torde något beröras frågan, i vad mån ovan framlagda förslag påverkar de speciella

regler beträffande intagning och remissrätt, vilka gälla för vissa sjukvårds- inrättningar och vilka i det föregående omnämnts.

Vad först 1937 års förordning angår, må anföras, att i 1 & givna bestäm- melser om remiss till karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet gälla endast om den intagne icke är boende inom Stockholms stad eller Stock- holms län. Sedan nämnda sjukhus anknutits till regionvårdsorganisationen på sätt utredningen föreslagit, torde det bliva naturligt att begränsa dessa reglers tillämpning så, att de icke skola gälla patienter från Stockholms- regionen. Regleringen av rätten att hänvisa patient från Stockholmsregionen till dessa sjukhus torde lämpligen kunna ske i avtalet rörande sjukhus- vården inom denna region oavsett om klinikerna ha karaktär av egentliga regionspecialiteter. Utredningen vill rekommendera, att därvid öppnas möj- lighet till samrådsremiss för envar läkare under samma villkor, som ovan angivits. Vad återigen gäller motsvarande frågor inom förordningens fram- tida tillämpningsområde, d. v. s. remiss av patienter från andra delar av landet än Stockholmsregionen, har utredningen icke funnit tillräckliga skäl att föreslå en dylik utvidgning av remissrätten. Bibehållandet av nuvarande remissbestämmelser i de fall, som fortfarande skulle regleras av förord— ningen, är givetvis väl förenligt med den speciella ställning, som karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet i egenskap av statliga sjukhus otvivel- aktigt komma att inneha även sedan de inlemmats i regionvårdsorgani— sationen.

Vad gäller ordningen för patienters intagning å respektive hänvisning till radiumhemmet och övriga j ubileumskliniker bör — i enlighet med vad ovan förordats —— en anknytning ske till de föreslagna remissreglerna, så att en remissrätt efter samråd skapas för envar läkare beträffande den egna regionens radioterapeutiska klinik. Någon särskild intagningsrätt för överläkare vid radioterapeutiska kliniker, utöver den som enligt utred- ningens förslag tillkommer överläkare vid regionsjukhus för undervisnings— och forskningsändamål, synes icke behövlig vid en regionmässigt utbyggd vård. I fråga om vård vid radiumhemmet av patienter från annan sjuk- vårdsregion än Stockholmsregionen böra dessa frågor regleras enligt 1937 års bidragsförordning på samma sätt som vid karolinska sjukhuset i övrigt. Den särskilda bestämmelsen i 1 5 2 st. av förordningen, enligt vilken radiumhemmet undantages från tillämpningen av de i förordningen upp— ställda villkoren för att vårdbidrag skall utgivas, kan således enligt utred- ningens mening utgå.

Därest i enlighet med utredningens förslag (se kap. 8 om riksplatsernas ställning i den svenska sjukhusvården) de psykiatriska klinikerna i Uppsala och Lund, vilka icke representera någon av utredningen förordad egentlig regionspecialitet, komma att i första hand betjäna Uppsala- respektive Lund-Malmöregionerna, kommer den praktiska betydelsen av nuvarande bestämmelser om intagning å dessa kliniker att minska. Huruvida dessa

bestämmelser böra upphävas och ersättas med samma ordning beträffande intagning och patienthänvisning, som utredningen i övrigt förordat, är en fråga, som med hänsyn till statens ansvar för sinnessjukvården bör av- göras mot bakgrunden av denna vårdgrens organisation i dess helhet. Denna är för närvarande föremål för utredning av mentalsjukvårdsdelegationen inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket samt utred- ningen angående de ekonomiska villkoren för överförande av huvudmanna- skapet för sinnessjukvården till landstingen och städerna utanför lands- tingen m. m.

Beträffande slutligen avtalet om ortopedisk vård på vanföreanstalterna finns det enligt utredningens uppfattning ingen anledning att för när- varande —— i avvaktan på ortopedvårdens utbyggande förorda någon ändring av detsamma.

Den nu enligt utredningens förslag utvidgade remissrätten för öppna- vårdsläkarna torde emellertid icke vara tillräcklig i alla situationer. Utred- ningen tänker på uppenbara och verkligt brådskande behov av specialist- vård, där remiss via hemortslasarettet och även tvånget att samråda med vederbörande lasarettsläkare skulle kunna innebära ett farligt dröjsmål —— ett neurokirurgiskt fall efter en trafikolycka, en svår brännskada etc. Som sådana trängande och påtagliga behandlingsfall kunna även betecknas vissa missbildningar (oesophagus— och analatresier, hypospadier), där diagnosen vid förlossning på ett förlossningshem eller en sjukstuga omedelbart sfär klar för läkaren och där en direktremiss är i hög grad motiverad.

Utredningen finner sig därför böra föreslå en rätt för varje läkare att utan föregående samråd med vederbörande lasarettsläkare remittera träng— ande vårdfall till det närmaste sjukhus, som han med hänsyn till om- ständigheterna bedömer lämpligt, sålunda också direkt till ett region- sjukhus. Med en dylik föreslagen remissrätt (nödfallsremiss) —— vilken emellertid sällan torde behöva tillämpas och då företrädesvis vid olycks- fall —— skulle enligt utredningens mening ett praktiskt sjukvårdskrav till- godoses.

Utredningen får till sist i detta sammanhang erinra om att ett förverk- ligande av de här ovan framförda förslagen till utvidgad remissrätt kan medföra vissa ändringar av och tillägg till det s. k. utomlänsavtalet.

Vad härefter angår frågan om en eventuell begränsning av kretsen av remissjukhus, må inledningsvis uttalas, att denna varit föremål för utred- ningens särskilda uppmärksamhet. Skäl saknas icke för en begränsning, innebärande att de i utomlänsavtalet uppräknade kategorierna sjukhus- läkare skola vara hänvisade till att för specialistvård remittera en patient till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde de äro verksamma. Men skäl kunna också åberopas för ett bibehållande av den nuvarande ord- ningen, enligt vilken remiss kan utfärdas till i princip vilket sjukhus som helst i landet jämlikt utomlänsavtalet.

Å ena sidan kan det icke förnekas, att ett helt konsekvent genomförande av rikets indelning i regioner, vilka var och en är avsedd att utgöra en självförsörjande enhet på sjukvårdsplanet, borde föranleda en begräns- ning i remissförfarandet på sätt nu nämnts. Om det för närvarande gäl- lande remissystemet tillämpas, d. v. s. om en patient kan remitteras till vilken sjukvårdsinrättning som helst i landet, blir det icke lika lätt att på förhand beräkna omfattningen av de anspråk, som skulle komma att ställas på de respektive regionsjukhusens kapacitet. En på traditionens makt grundad förkärlek för gamla vanda remissvägar, personliga relatio- ner de remitterande läkarna emellan, en viss övertro måhända till resur— serna vid de sjukhus, där specialiteten ej längre är en nyhet, dessa kunna sägas vara några av de omätbara faktorer, som skulle kunna komplicera beräkningarna.

Å andra sidan kan det med fog framhållas, att intet sakligt underlag finnes för att landets sjukhusläkarkår skall betagas de remissmöjligheter, som för närvarande stå dem till buds. I den mån en patient komme att re- mitteras till ett främmande regionsjukhus, skulle detta —— måste det förut- sättas vara grundat på objektivt betingade skäl, såsom tillfällig plats- brist på det egna regionsjukhuset eller speciella medicinska indikationer. Man kan nämligen icke bortse från det faktum, att även om varje region är avsedd att vara självförsörjande, så komma på grund av lokala personliga insatser de mera exklusiva diagnostik— och behandlingsresurserna, de tid efter annan nytillkommande subspecialiteterna att vara ojämnt företrädda inom de olika regionerna och ej alltid knutna till regionsjukhusen. Helt visst komma de fall, där vård är indicerad utanför hemregionen, att bli fåtaliga; de komma dock att finnas.

Med hänsyn till det anförda finner utredningen, att övervägande skäl tala för ett bibehållande av den nuvarande remissordningen enligt utom— länsavtalet, innebärande alltså att en patient skall kunna för specialist— vård remitteras till det sjukhus i landet, som den remitterande sjukhus- läkaren finner med hänsyn till omständigheterna lämpligast. Det förut- sättes härvid som självklart, att endast där så bedömes av medicinska eller andra objektiva skäl nödvändigt, läkare utfärdar remiss till annat region- sjukhus än det, som avtalsenligt skall betjäna den sjukvårdshuvudmans område, hos vilken läkaren är anställd. Lämpligt synes vara, att å remis- sen finnes intagen en förklaring, att vården ej kunnat lämnas på det egna centrallasarettet eller på hemregionens regionsjukhus. Utredningen anser, under den förutsättningen, att en dylik motiverad remissrätt icke kommer att inverka hindrande på kroppssjukvårdens planmässiga uppbyggnad och funktion regionvis.

Slutligen vill utredningen beträffande remissfrågorna nämna, att remis- serna mellan universitetssjukhusen för närvarande torde vara tämligen sällsynta, något som givetvis i första hand har sin grund däri, att behovet

av adekvat sjukvård är tillgodosett på det universitetssjukhus, där patien- ten först intagits. Enligt utredningens mening skulle dock särskilt forsk- ningens intressen gagnas, om vissa vetenskapligt intressanta fall bleve före- mål för vidareremiss till specialintresserade kolleger i större omfattning än för närvarande. Även med en utbyggd regionvård torde — som ovan redan framhållits — det alltid inträffa, att en specialitet utvecklas snabbare på ett håll genom speciella personliga, forsknings- eller metodmässiga insat- ser eller genom administrativa åtgärder. En regionvårdsplan får ej upp- ställa hinder för en viss rörlighet mellan regionerna, där så är av medi- cinska skäl sakligt betingat. Med anledning härav är en fri remissrätt (rätt till vidareremiss) för överläkarna vid regionsjukhusen erforderlig.

För att ett system med regionmässigt anordnad sjukvård skall fungera tillfredsställande, är det av största betydelse, att samtliga remitterande läkare respektera den normala remissvägen och sålunda icke utan vägande skäl remittera till sjukvårdsinrättning utanför det egna sjukvårdsområdet respektive den egna sjukvårdsregionen.

Det av utredningen förordade remissförfarandet presenteras schematiskt sammanställt i fig. 12.

Sjukv-huvudman A D=o 8 De (. D 0 D //___x)_/—_—xx // K/ XS XX // Region— (——_— —— Region— X / sjukhus __" __) sjukhus X ' & 2 X / .? X X /// ? T > ( x T & XX Lose re'H' (: __' Lasarett Lasarett +,

Envar lökar-e

Envar läkare Envar Idkore Envar lökar: : A = A - A

Figur 12

Grov linje: gräns för region Tunn » : gräns för huvudmans sjukvårdsområde Heldragen pil: den normala remissvägen

Streckad » : remiss utom regionen eller utom eget sjukvårdsområde p.g.a. medicinska iu— dikationer eller platsbrist

Vågformad » : remiss av envar läkare för specialistvård, som ej är företrädd inom sjukvårds- området (samrådsremiss)

Prickad » : remiss av envar läkare av trängande vårdfall till närmaste lämpliga lasarett (nödfallsremiss)

Oppen vård inom regionspecialiteterna

Utredningen förutsätter givetvis, att viss öppen vård kommer att meddelas vid den mottagning, som av vederbörande överläkare jämlikt sjukhuslagen och andra gällande bestämmelser anordnas i anslutning till klinikerna för de skilda regionspecialiteterna. Av flera skäl har utredningen i sitt betän- kande ej närmare berört denna verksamhet. Den innefattas sålunda ej i utredningens direktiv, utan uppdraget att utreda den öppna vården vid sjukhusen över huvud taget är anförtrott kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Vidare räknar utredningen med att den öppna vår- den volymmässigt blir mindre betydande i fråga om patienter från andra sjukvårdsområden än det, inom vilket regionsjukhuset är beläget.

Utredningen vill framhålla, att lagen om allmän sjukförsäkring inne- håller bestämmelser, vilka äro av betydelse för vid sjukhus meddelad öppen vård av utomlänspatienter. Härvid intressera i främsta rummet de före- skrifter, som reglera ersättningen för resor till och från läkare. Bestämmel- sen om förmånligare villkor för resekostnadernas beräkning äro icke knutna till det närmaste hemortssjukhuset utan till det geografiskt sett närmaste s. k. allmänna sjukhus, där vården kunnat 1neddelas.Däremot krä- ves i princip hänvisning av läkare. Denna hänvisningsrätt tillkommer envar läkare. Det finnes emellertid enligt utredningens mening anledning antaga att i fråga om kretsen av remitterande läkare och remissvägen en praxis kommer att utbilda sig, vilken ansluter sig till det remissförfarande, som kan bliva godtaget för den slutna vården och rörande vilket utredningen ovan avgivit förslag. Bestämmelser om den öppna vården torde därför icke behöva infogas i regionavtal om specialiserad sluten vård.

Särskilt yttrande

I fråga om privatläkares rätt att utfärda s. k. samrådsremiss har till- kallade experten, byrächefen Bunne avgivit följande särskilda yttrande.

I fråga om vilka läkare som skall ha remissrätt med kostnadsansvarig- het för hemlandstinget kan jag icke dela utredningens mening, att envar läkare gives rätt att med kostnadsansvarighet för hemlandstinget remit- tera en patient till det regionsjukhus, inom vars upptagningsområde denne är bosatt, även om villkor om samråd med vederbörande lasarettsläkare uppställes.

Om varje läkare får remittera patienter till specialkliniker av region- vårdskaraktär på ett regionens storsjukhus, kan man befara en ökad till— strömning till klinikerna. Läkarna ute på fältet kan icke i allmänhet anses ha samma förutsättningar som läkarna på ett sjukhus att avgöra behovet av sådan specialistvård, varom här är fråga, varför fall torde komma att remitteras, som kunde ha behandlats på hemortens lasarett. Detta kan

stundom medföra, att verkligt vårdbehövande patienter utestänges från spe- cialistvård på regionsjukhuset. En annan konsekvens kan bli, att special- klinikerna måste få större kapacitet både för sluten och öppen värd än som eljest hade erfordrats. Ur kommunal huvudmannasynpunkt kan det ej vara tillfredsställande, att en hos sjukvårdshuvudmännen icke anställd läkare medelst en remiss tillförbinder huvudmannen att betala vårdkostnaden på ett regionsjukhus specialkliniker, vilken kostnad som regel blir betydligt högre än om patienten kunnat vårdas på hemlandstingets allmänna sjuk- hus.

I och med att regionsjukvården blir fullt utbyggd med sex eller sju regionsjukhus med var sin territoriella region, synes något skäl icke längre föreligga att bibehålla den nu befintliga rätten för tjänsteläkare att remit— tera direkt till de statliga rikssjukhusen i Stockholm. Dessa kommer att bli avsedda för en viss region av landet. Än mindre anledning finns att utvidga denna remissrätt till privatpraktiserande läkare. Detta gäller även om villkor om samråd med sjukhusläkare införes.

Vad angår den nu gällande utvidgade rätten för remiss till centralanstalt för radioterapi kan dock skäl finnas att medgiva tjänsteläkare att direkt till centralanstalten för området remittera misstänkta cancerfall. Detta är en åtgärd i förebyggande syfte, men förfarandet kan också tillämpas, där vägen över hemortslasarettet anses medföra ett för patienten riskabelt dröjsmål. Det torde dock få finnas frihet för huvudmännen att avtala härom, eftersom förhållandena kan ställa sig annorlunda, om centralanstal- ten uppförts och drives av huvudmännen gemensamt eller om de förhyr platser hos den huvudman, som äger och driver regionsjukhuset.

Ytterligare ett undantag kan vara motiverat, nämligen den i betänkandet omnämnda nödfallsremissen avseende direktremiss till specialklinik vid uppenbart och brådskande behov av specialistvård, där remiss via hemorts- sjukhus skulle innebära ett farligt dröjsmål.

Jag förordar därför, att endast någon hos hemlandstinget (hemstaden) anställd lasarettsläkare, sanatorieläkare eller centraldispensärläkare vid fri- stående centraldispensär, epidemisjukhusläkare eller sjukstuguläkare, ut- nämnd av Kungl. Maj:t, utfärdar remiss till regionsjukhus för specialist- vård. Undantag bör dock ske såtillvida, att tjänsteläkare må till central- anstalt för radioterapi direkt remittera misstänkta cancerfall eller cancer— fall, som behöver omedelbar vård. Vidare bör s. k. nödfallsremiss kunna av varje läkare göras till specialklinik på regionsjukhus.

KAPITEL 10

Finansieringsfrågor

En mera ingående behandling av finansieringen av uppförandet och drif- ten av kliniker för regionspecialiteter och den därmed sammanhängande frågan om och i vad mån statliga anläggnings- och driftbidrag böra utgå, torde ligga utom ramen för de utredningen givna direktiven. Den finner sig därför icke böra lämna några konkreta förslag till denna frågas lösning men anser sig dock med utgångspunkt från en om än ungefärlig kost- nadsberäkning böra belysa problemställningen rent principiellt och angiva de olika vägar, som kunna erbjuda sig för att finansiera den föreslagna utbyggnaden av sjukhusvården.

De av utredningen i första etappen föreslagna regionsjukhusen bli — med undantag för Linköpings lasarett — identiska med landets undervis- ningssjukhus. Statsbidragsfrågan synes därför böra bedömas mot bak- grunden av gällande regler om statens bidrag till anläggnings- och drift— kostnader vid de kommunala undervisningssjukhusen.

En redogörelse härför lämnas i det den 29 oktober 1957 avlämnade be- tänkandet om en medicinsk högskola i Umeå och återgives härnedan: *”

Någon enhetlig reglering av statens bidrag till anläggnings— och driftkostna- der vid de kommunala undervisningssjukhusen föreligger icke. Statens bidrag utgår enligt gammal hävd eller regleras genom särskilda avtal med vederbörande kommunala huvudmän.

Vad beträffar lasarettet i Lund har staten sedan länge lämnat bidrag med hälf- ten av kostnaderna för sådana byggnadsföretag, vilka ansetts erforderliga för att tillgodose behovet av lokaler och åskådningsmaterial för den medicinska under- visningen. I fråga om Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg gäller enligt 1948 års av— tal, att staten skulle bestrida halva kostnaden för vissa för den kliniska under- visningen erforderliga lokaler (föreläsnings— och kurssalar, laboratorier m. m.) i vid tidpunkten för avtalets upprättande befintliga eller projekterade byggnader. Vid Malmö allmänna sjukhus och Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm bidrager staten med 25 procent av totalkostnaderna för byggnader, som upplåtas för nndervisnings- och forskningsändamål.

Vad angår utrustning bidrager staten, såvitt gäller lasarettet i Lund, med hälf— ten av kostnaderna för anskaffning av sådan utrustning, som är av särskild betydelse för undervisning och forskning. Vid Malmö allmänna sjukhus och Sabbatsbergs sjukhus åligger det staten att utgiva ersättning med 25 procent av anskaffningskostnaden för all utrustning till för undervisnings- och forsknings— ändamål upplåtna byggnader. Beträffande Sahlgrenska sjukhuset gäller, att sta- ten bidrager med 50 procent av de verkliga kostnaderna för möbler och liknande

utrustning till lokaler, som avses speciellt för den kliniska undervisningen. Instrument, apparater och liknande utrustning, som erfordras för den kliniska undervisningen och forskningen, bekostas helt av staten. Kostnaderna för ut— rustningen av bakteriologiska och patologiska institutionerna i Göteborg delas mellan staten och staden i huvudsak på så sätt, att staten svarar för utrustningen av undervisnings- och forskningslokalerna och staden för utrustningen av så— dana lokaler, som avses för dess undersökningsverksamhet.

Beträffande avlöning av läkarpersonal gäller vid samtliga undervisningssjuk- hus, att staten har att avlöna sådan läkarpersonal, som är anställd uteslutande för forsknings- eller undervisningsändamål. I fråga om övrig läkarpersonal vid för undervisnings- eller forskningsändamål upplåtna kliniker eller avdelningar gäller följande. Vid Malmö allmänna sjukhus bestrider staten två tredjedelar av avlö- ningen åt kliniska amanuenser och en tredjedel av avlöningen åt övrig läkar- personal. Vid Sahlgrenska sjukhuset har staten att bidraga med två tredjedelar av avlöningen åt kliniska amanuenser, medan vid Sabbatsbergs sjukhus, med visst undantag, kostnaderna för all läkarpersonal delas mellan staten och staden.

Vad slutligen rör övriga driftkostnader gäller i fråga om samtliga undervis- ningssjukhus, att staten årligen har att bidraga med ett belopp motsvarande 10 procent av den del av sjukhusens driftkostnader, som efter antalet vårddagar belöper på för undervisningen upplåtna vårdplatser. Såsom en säkerhetsbestäm- melse mot kostnadsökningar utan samband med den allmänna prisstegringen har beträffande Lunds lasarett och Sahlgrenska sjukhuset föreskrifter meddelats om ett i förhållande till medeldagkostnaden på vissa andra lasarett fixerat maximum.

Till det ovan citerade kan tilläggas, att år 1957 förhandlingar mellan Västerbottens läns landsting och statsmakterna slutförts om en medicinsk läroanstalt i Umeå från och med den 1 juli 1958. I stort sett har härvid Göteborgsavtalets principer följts, innebärande bland annat att landstinget utan vederlag ställer till högskolans disposition befintliga byggnader och utrustning. Kostnaderna för tillkommande byggnader för den kliniska undervisningen och forskningen skola enligt avtalet delas lika mellan sta- ten och landstinget. Instrument och apparater för undervisning och forsk- ning bekostas helt av staten. Landstinget skall bekosta utrustningen i lokaler, som äro helt avsedda för sjukvården. Kostnaderna för möbler, armatur och liknande i undervisnings- och forskningslokaler delas i vissa fall lika mellan staten och landstinget, i andra fall anskaffas och bekostas dylik utrustning helt av staten.

Utöver ovan angivna statsbidrag, vilkas utgivande samtliga föranletts av undervisningens och forskningens krav, lämnas — i vad gäller region- specialiteterna _ statligt bidrag blott till jubileumsklinikerna i Lund och Göteborg samt till den neurokirurgiska kliniken i Lund.

Vad först bidraget till jubileumsklinikerna angår, må nämnas, att sta- ten betalar hela kostnaden för röntgenbehandling och radiumapplikation, vilken kan uppskattas till omkring 19 kronor i Lund och 10 kronor i Göteborg per dag och patient. Vidare utgår statsbidrag med den del av dag— kostnaden, som icke tåckes av legosängsavgiften och hemlandstingets bi— drag, dock endast intill ett belopp av 2: 50 kronor för dag på kliniken i

Lund och 3 kronor för dag på kliniken i Göteborg. Härutöver gäldas av statsniedel hälften av den återstående dagkostnaden, dock högst intill ett belopp av 3 kronor för vårddag. Statens bidrag till Lundakliniken är så- ledes cirka 24: 50 kronor och till Göteborgskliniken cirka 16 kronor för dag och patient räknat. Med en beräknad medelvärdkostnad av cirka 95 kronor per dag och patient (se kap, 3), motsvarar alltså statsbidraget mellan 17 och 26 procent av kostnaden.

Det statliga bidraget till den neurokirurgiska kliniken i Lund utgår med 6 kronor per dag och patient. Denna klinik torde ha betraktats som ett slags riksklinik, jämförlig med kliniken vid serafimerlasarettet, för vars drift- kostnader som bekant staten i sista hand svarar. Till de neurokirurgiska klinikerna, som sedermera inrättats av Stockholms stad och Göteborgs stad, utgår intet statsbidrag. Med en medelvårdkostnad av 115 kronor per dag och patient motsvarar statsbidraget till kliniken i Lund något över 5 procent av kostnaden.

Sedan åtskillig tid har särskilt från huvudmannahäll önskemål fram- förts om en översyn av bestämmelserna om statsbidrag till hälso- och sjuk— vården. Det må här erinras om att år 1948 en statlig kommitté — 1946 års statsbidragssakkunniga för hälso- och sjukvården -— avgav ett betänkande om statsbidragen för den slutna kroppssjukvården (SOU 1948: 194).

I det nämnda betänkandet föreslogs, att statsbidragsreglerna skulle ersättas med ett enhetligt efter principiellt andra grunder uppbyggt statsbidragssystem avseende driftbidrag för samtliga vårdgrenar. Anläggningsbidrag borde blott utgå för anläggningar, som innebure platstillskott och då med ett fast belopp per nyanskaffad vårdplats. De sakkunniga framlade vidare förslag om hur stats- bidrag borde utgå till den centraliserade vården, d. v. s. till sjukhus och anstal- ter, som fungerade som regionsjukhus för ett visst upptagningsområde. Man tänkte sig härvid beträffande anläggningskostnaderna ett kombinerat bidrags- och låne- system, innebärande att statsbidrag skulle utgå med 6 000 kronor för varje vård- plats och att staten skulle lämna ett ränte- och amorteringsfritt lån för vad som ej täcktes av 6000-kronorsbidraget. Enär den centraliserade vården tenderade att utvecklas till att bli länsvård — uttalade de sakkunniga —— borde möjlighet finnas för staten att säga upp lånet, om förutsättningarna vid lånets beviljande ändrats därhän, att vården fortsättningsvis ombesörjdes länsvis eller om ett eller flera sjukvårdshuvudmän droge sig tillbaka från samarbetet. En omprövning borde i vart fall ske senast efter 30 år. Vid återbetalning av lån borde avräkning Ske mellan staten och centralanstaltens huvudman med hänsyn till den tid an- stalten varit i bruk. I avseende på driften av centralanstalten borde den, som dreve anstalten, uppbära det för länsvården enhetliga statsbidraget med visst belopp per vårddag och avdrag ske för vårddagshidraget, när det gällde avräk- ning med övriga i anstalten deltagande huvudmän.

Dessa förslag om statsbidrag till den centraliserade vården avsågo reumatiker- vård, ortoped- och vanförevård, vård av kirurgisk tuberkulos, radioterapi, neuro— kirurgi, neurologi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, behandling av läpp- och gom- missbildningar samt vård av barn med medfödd syfilis. Driftbidragsbestäm— melserna avsågos skola tillämpas även för värden på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, dock ej för patienter från Stockholms stad och län. Det en-

hetliga driftbidraget till den centraliserade vården föreslogs bli något högre än bidraget till länsvården.

1946 års statsbidragssakkunnigas ovan refererade förslag har hittills icke föranlett någon åtgärd från statsmakternas sida. Statsbidragen utgå allt— jämt enligt olika äldre bestämmelser för vissa speciella vårdgrenar, även om ifråga om vissa bidrag en del justeringar ha skett.

Vid sina överläggningar med företrädare för landets sjukvårdshuvud- män har regionvårdsutredningen tagit upp frågan om statsbidrag till an- läggningar och drift av kliniker för regionspecialiteter. Utredningen har här- vid tyckt sig kunna konstatera, att intresset för statliga driftbidrag i nu- varande form i allmänhet varit ringa. Det har framhållits, att bidragen fortlöpande minskade i betydelse i takt med den allmänna kostnadsut- vecklingen och att deras värde för huvudmännen icke stode i rimlig propor— tion till därmed förenat administrativt merarbete och tvånget att efter- komma av bidragen föranledda statliga kontrollföreskrifter. Däremot vore statligt ekonomiskt stöd till klinikernas uppförande och utbyggande —A har det uttalats — synnerligen önskvärt med hänsyn till därmed förenade stora engångskostnader. Sådan statlig hjälp ansågs kunna lämnas antingen i form av anläggningsbidrag av gängse natur eller i form av statligt ränte- och (eventuellt) amorteringsfritt län.

'Det erbjuder betydande svårigheter att verkställa kostnadsberäkningar, som kunna ligga till grund för en avvägning av storleken utav statliga an- läggningsbidrag eller län för utbyggnaden av de tilltänkta regionsjuk- husen. I fråga om nya och starkt specialbetonade serviceorgan kan utred- ningen icke utan ingående undersökningar lämna någon ens ungefärlig kostnadsberäkning. Då det emellertid är önskvärt, att utredningen snarast fullföljer sitt uppdrag, har den begränsat sig till att, i anslutning till en av byråchefen Molander i centrala sjukvårdsberedningen på grundval av senare års erfarenhet av nybyggnader vid undervisningssjukhus och större centrallasarett gjord beräkning, söka erhålla en uppfattning om kostna- derna för anordnande av de föreslagna regionklinikerna.

För de specialiteter, som den av regionvårdsutredningen föreslagna ut- byggnaden omfattar, saknas i stor utsträckning erfarenhetsmaterial. av— passat efter svenska förhållanden. För neurokirurgi och neurologi vid karo- linska sjukhuset finnas skisser uppgjorda, vilka ge en viss ledning. när det gäller en kostnadsuppskattning. Vid samma sjukhus har även nyligen uppförts en thoraxklinik, för vilken kostnadsuppgifter föreligga. För Sahl- grenska sjukhuset i Göteborg finnes vidare under byggnad en dermatolo— gisk klinik. Kostnaderna för här nämnda kliniker kunna emellertid ej ta- gas till utgångspunkt för en beräkning av övriga motsvarande enheter, då dessa till sin storlek eller uppbyggnad icke bliva jämförliga. Thorax- kliniken vid karolinska sjukhuset är dessutom avsedd både för medicin

och kirurgi och alltså icke helt jämförlig med de thoraxkirurgiska kliniker, som här avhandlas.

Av dessa skäl är det icke möjligt att angiva någon specificerad kostnad för olika discipliner. Härtill kommer, att det rör sig om utvidgningar under mycket skiftande förutsättningar. Vidare tillkomma delkostnader i gemen- samma anläggningar såsom panncentral och kök samt i vissa centrala laboratorier, röntgenavdelningar och andra mera regelbundet förekom- mande serviceorgan.

För en bedömning av den sannolika storleken av de investeringar, som det kan röra sig om, torde man därför vara hänvisad till en uppskattning, baserad på en trolig genomsnittlig platskostnad. Denna senare torde böra sättas till minst 75 000 kronor för byggnaderna och 15 000 kronor för in- ventarierna eller till sammanlagt 90 000 kronor per vårdplats.

Då den ifrågasatta utbyggnaden avser cirka 1900 nya platser, skulle lncd utgångspunkt från nuvarande prisläge den ungefärliga kostnaden bli omkring 170 miljoner kronor, varav 28 miljoner kronor för utrustning. Kostnaderna skulle fördela sig på de olika regionerna på sätt framgår av följande tabell.

Tabell 10.1 Beräknad kostnad 1 milj. Nu befintligt äv utred- kronor (1958 års prisläge) Region antal vård— ningen for?" Ökning latser slaget antal Anlägg- Utrust- p vårdplatser nings- nings— Summa

kostnad kostnad Stockholm ...... 1 170 1441 a 1 461 271 a 291 21 4 25 Uppsala ........ 100 500 a 515 400 21 415 30 (i 36 Linköping ...... 25 415 a 420 390 a 395 29 (i 35 Lund—Malmö 404 668 a 678 264 a 274 20 4 24 Göteborg ........ 4135 a 440 724 a 734 284 a 2991 22 4 26 Umeå .......... 30 280 a 315 250 a 285 20 4 24 Summa 142 28 170

1 En stor del av dessa vårdplatser bliva inrättade i samband med att det nya centralkom— plexet vid Sahlgrenska sjukhuset blir färdigställt under år 1958.

De i sammanställningen angivna beloppen utgöra enligt vad ovan sagts de beräknade kostnaderna för regionsjukhusens utbyggnad exkl. vissa serviceorgan, såsom fysiologiskt och virologiskt laboratorium, hormon-, koagulations-, allergi- och isotoplaboratorier, njurcentral och käkcentral.

Beträffande frågan, om dessa kostnader skola helt bäras av huvudmän- nen, må anföras följande.

I det föregående har lämnats en översikt över de regler, enligt vilka staten åtagit sig att lämna ersättning till dylika kostnader. En fortsatt tillämpning härav på den av regionvårdsutredningen föreslagna utbyggnaden skulle

medföra, att en del av de ovan framräknade kostnaderna skulle komma att åvila staten. Med undantag för akademiska sjukhuset i Uppsala, där enligt praxis anläggningskostnaderna delas lika mellan staten och lands- tinget, kan emellertid icke statens andel i regionsjukhusens utbyggande på förhand beräknas med någon grad av tillförlitlighet. Det kan nämligen icke i nuvarande läge förutses, i vilken omfattning erforderliga nytillkom- mande byggnader och därtill hörande utrustning kunna anses erforderliga för undervisning och forskning. Det torde därför bli nödvändigt, att in- vänta konkreta utbyggnadsförslag, varvid förhandlingar måste upptagas rörande till vilka delar av nyanläggningarna staten bör lämna bidrag. Då man sålunda för närvarande icke kan ange de delkostnader, på vilka sta- tens bidrag böra beräknas, har regionvårdsutredningen nödgats avstå från att ens ungefärligt söka bestämma de utgifter, som utbyggnaden av region- sjukhusen kan komma att medföra för statsverket.

Därav följer, att icke heller de kostnader, som stanna å vederbörande sjukvårdshuvudmän, låta sig närmare bestämmas, Beträffande regionsjuk- huset i Linköping, där undervisningssjukhus icke finnes, må dock an— märkas, att något överförande av kostnaderna till staten icke skulle ske av anledning, som här diskuterats.

Regionvårdsutredningen finner sig av naturliga skäl ur stånd att ingå på ett närmare bedömande av frågan, i vad mån de olika sjukvårdshuvud- männen under den tänkta uppbyggnadsperioden — som säkerligen kan komma att sträcka sig åtskilliga år framåt i tiden _ ha möjligheter att själva utan ekonomiskt stöd genomföra den föreslagna uppbyggnaden av regionsjukvården. Här skall blott konstateras, att även om de framräknade anläggningskostnaderna utslås på exempelvis en tioårsperiod, skulle den årliga kostnaden för respektive huvudmän bliva betungande.

Mot bakgrunden härav anser sig utredningen kunna uttala, att —— i vart fall för vissa landstings del den föreslagna utbyggnaden, om den finan- sieras av den byggande huvudmannen ensam, icke kan genomföras, med mindre en icke oväsentlig höjning av den kommunala utdebiteringen kom- mer till stånd.

Ett mål att sträva efter är givetvis att undvika en skattehöjning för de byggande huvudmännen eller att i vart fall söka få skattehöjningen så liten som möjligt. En tänkbar möjlighet att åtminstone i någon mån motverka en höjning skulle vara, att anläggningskostnaderna fördelas på samtliga sjukvårdshuvudmän i en region. Den huvudman, som önskar få en viss kvotdel av vårdplatserna på en klinik för regionspecialiteter reserverade för sin räkning, skulle sålunda till den byggande huvudmannen erlägga motsvarande kvotdel av den beräknade anläggningskostnaden för kliniken. Utredningen kan självfallet för sin del intet ha att erinra mot en dylik ordning vilken får bli beroende av förhandlingar mellan berörda huvud- män — men vill tillägga följande.

Det kan fastslås, att _— eftersom regionspecialiteterna äro så ojämnt före— trädda inom de skilda regionerna -—- anläggningskostnaderna måste bli i förhållande härtill högst olika för de inom respektive regioner deltagande huvudmännen. Linköpingsregionens huvudmän exempelvis skulle under uppbyggnadsperioden komma att belastas med utgifter, som i jämförelse med kostnaderna för i andra regioner deltagande huvudmän måste komma att te sig oproportionerligt höga.

Det kan visserligen sägas, att vad vissa huvudmannagrupper skulle få betala vid ett avtal enligt sådana principer ha de tillgodo, när utbyggnaden är färdig och vårdavgiften på regionsjukhuset genom frånvaron av inkal- kylerad ersättning för kapitalkostnad blir i motsvarande mån mindre. Detta bör dock icke undanskymma det faktum, att själva uppbyggnads— tiden kommer att präglas av extraordinära utgifter.

Därest det vid tidpunkten för de olika byggnadsföretagens igångsättande _ först då torde behövligt underlag för rättvisande kalkyler stå till buds —— bedömes antagligt, att en självfinansiering av uppbyggnaden skulle för vederbörande huvudman medföra en ekonomisk påfrestning, som vore ägnad att mer än obetydligt påverka utdebiteringen eller som kunde ogynn— samt påverka finansieringen av andra för sjukvårdsområdet vitala uppgif- ter, är det enligt utredningens mening skäligt, att ekonomiskt stöd i någon form lämnas av staten.

t'tredningen är icke övertygad om att statliga anläggningsbidrag av gängse typ skulle vara den lämpligaste formen av ekonomiskt bistånd för den ifrågasatta uppbyggnaden. (Här bortses nu från statsbidrag som utgå för undervisning och forskning.) Principiellt böra landets sjukvårdshuvud- män sörja för en tillfredsställande sjukhusvård och själva bekosta den— samma. Hälso- och sjukvårdens organisation i vårt land bygger på denna förutsättning. Visserligen lämnar staten bidrag till uppförandet av vissa slag av sjukvårdsanstalter och sjukavdelningar enligt bestämmelser i olika statsbidragsförfattningar, men dessa sjukvårdsändamål utgöra dock som helhet endast undantag från huvudregeln. Utredningen anser därför icke skäl föreligga till generella bestämmelser om statsbidrag till anordnandet av regionkliniker.

Den enligt utredningens mening riktigaste vägen skulle i stället vara, att staten, efter prövning från fall till fall, lämnar behövliga lånemedel till den huvudman, i vars regi en klinik för någon regionspecialitet avses skola inrättas eller utbyggas. Med hänsyn till att de ifrågakommande klinikerna avses skola betjäna delar av riket, som omfatta långt mer än den byggande huvudmannens område och ibland rentav _ genom en fortlöpande specia— lisering — kunna komma att få karaktär av rikskliniker, finner utred- ningen det rimligt, att lånen lämnas på förmånliga villkor eller helst ränte— fritt. Däremot finnes enligt utredningens mening intet skäl till att de skulle göras amorteringsfria. I sådant fall skulle de —— om icke formellt så dock

i praktiken _ nära nog få karaktär av sedvanligt statligt byggnadshidrag. Återbetalningen bör dock icke ske i snabbare takt, än att nödiga medel här- för kunna ställas gäldenären-huvudmannen till förfogande genom infly- tande vårdavgifter, vari kapitalkostnaden inräknats. Med hänsyn till den tid ett sjukhus kan beräknas på ett effektivt sätt tjäna sitt ändamål kan utredningen för sin del tänka sig en amorteringstid av högst 30 år. Här— igenom skulle vinnas det enligt utredningens mening huvudsakliga syftet med statens ekonomiska medverkan till utbyggnaden av regionsjukhusen, till den del icke avses undervisnings- och forskningsändamål, nämligen att bidraga till en jämnare fördelning på ett större antal år av det omedelbara medelsbehov, som eljest skulle behöva täckas under ett ringa antal är och genom denna koncentration till en relativt kort tidrymd verka särskilt betungande för huvudmännen.

Enligt utredningens uppfattning finnes intet skäl till att kostnader för utrustning av de föreslagna klinikerna för regionspecialiteter skola ur finan- sieringssynpunkt bedömas annorlunda än anläggningskostnader. Den an- ser därför, att vad här uttalats beträffande det senare slaget av kostna— der bör vara tillämpligt också på utrustningskostnaderna. Detta innebär sålunda, att möjligheter skola finnas för vederbörande huvudman att även för utrustningen av klinikerna erhålla statliga förmånliga, helst räntefria men icke amorteringsfria lån. Utredningen förutsätter härvid — liksom ifråga om anläggningskostnaderna — att statsbidrag som hittills utgår för den del av utrustningskostnaderna, som bedömes falla på undervisning och forskning.

Prövningen av behovet av lånemedel bör givetvis icke avse endast huru- vida staten bör ställa dylika medel till disposition för visst byggnadsföre- tag utan även huru stor del av medelsbehovet, som i det enskilda fallet skä- ligen bör täckas på detta sätt. Därvid bör hänsyn tagas till storleken av erforderligt investeringsbelopp, vederbörande huvudmäns ekonomiska ställ- ning och övriga omständigheter, vilka kunna vara av betydelse vid frågans bedömande. Slutligen må uttalas angelägenheten av att medicinalstyrelsen får avge yttrande i ärenden angående beviljande av lån för detta ändamål.

Utredningens härovan framförda synpunkter böra dock icke tillämpas på en särskild specialitet, nämligen radioterapin. Speciella omständigheter motivera här enligt utredningens mening en annan finansieringsmetnd än den ovan skisserade. Utredningen anser nämligen, att huvudmännen för de föreslagna radioterapeutiska klinikerna i Uppsala, Linköping och Umeå om möjligt icke skola behöva inrätta dessa kliniker under ogynnsammare ekonomiska betingelser, än som gällde för huvudmännen för centralanstal- terna för radioterapi, då dessa på sin tid uppfördes.

Anläggningskostnaderna för de tre jubileumsklinikerna i Stockholm, Lund och Göteborg, uppförda 1937, 1941 respektive 1943, fördelades på Sätt framgår av nedanstående uppställning.

Stockholm kr. % .Iuliileumsfonden och cancerföreningen .......... 1 989 264 53 Stockholms stad .............................. 720 000 19 Stockholms län ............................. .. _ . 112 500 3 statsverket .................................. 935 764 25 Summa 3 687 528 100 Lund .lubiteumsfonden .............................. 735 000 50 donatorer .................................... 215 000 14,5 i kliniken deltagande sjukvårdshuvudmän ..... . 362 000 24,5 statsverket .................................. 150 000 10 räntemedel ................................. 15 000 1 Summa 1 477 000 100 Göteborg .luipileuinsfonden .............................. 600 000 23 i kliniken deltagande sjukvårdshuvudmän ..... . _ 1 488 000 57 statsverket .................................. 512 000 20

Summa 2 600 000 100

l'tredningen vill här också erinra om de jämfört med övriga regionspecia— liteter synnerligen höga anläggnings- och utrustningskostnaderna för en radioterapeutisk klinik. Det synes enligt utredningens mening även av det skälet rimligt, att andra och för de byggande huvudmännen gynnsammare finansieringsnormer tillämpas ifråga 0111 de radioterapeutiska klinikerna än ifråga om övriga vid regionsjukhusen föreslagna kliniker.

Med anledning av det nu sagda vill utredningen för sin del ifrågasätta, huruvida det icke kunde vara skäligt, att uppförande och utrustning av radioterapeutiska kliniker vid de föreslagna regionsjukhusen i Uppsala, Linköping och Umeå bekostades till förslagsvis 50 procent av statsmedel iu- ktusive eventuella donationsmedel och att vederbörande huvudmän beträf— fande återstoden svarade för kostnaden på samma sätt som ifråga om övriga kliniker för regionspecialiteter.

I likhet med det övervägande flertalet huvudmannarepresentanter, med vilka regionvårdsutredningen haft samråd, anser utredningen att kostnader för avlöning av läkarpersonal och annan sjukvårdspersonal ävensom övriga driftkostnader skola bestridas av huvudmännen själva, i den mån kostna- derna icke belöpa sig på undervisning och forskning. Frågan hur de skola fördelas mellan de olika huvudmännen torde få lösas genom förhandlingar mellan berörda parter. Utredningen önskar icke föregripa framtida för-

handlingar härom och avstår sålunda från att i detta hänseende framlägga några konkreta förslag.

Utredningen vill i detta sammanhang erinra om att statliga driftbidrag för närvarande utgå i viss omfattning till två vårdgrenar, vilka enligt utred- ningens förslag skola utgöra regionspecialiteter. Utredningen avser bidra- gen till jubileumsklinikerna i Göteborg och Lund samt till den neurokirur- giska kliniken i Lund. Vad gäller den neurokirurgiska kliniken synes enligt utredningens mening icke föreligga tillräckliga skäl för bibehållandet av driftkostnadsbidraget. Det för närvarande utgående driftbidraget till jubi- leumsklinikerna i Göteborg och Lund återigen representerar, som ovan på— visats, en icke obetydlig del av vårdkostnaderna. Utredningen anser ifråga- varande bidrag böra utgå även efter regionplanens genomförande. Då emel- lertid anledning saknas till att just dessa båda kliniker skola gynnas tram— t'ör övriga radioterapeutiska vårdinrättningar, bör sådant bidrag utgå även till övriga föreslagna kliniker inom denna regionspecialitet.

BILAGOR

BILAGA I

Platsbehovet inom olika specialiteter vid de viktigaste

sj ukvårdsanstalterna

S. k. länsspecialiteter per 1 000 invånare

Tillgång Beräknat 1955 1956 behov Allmänna platser ............................. 0,72 0,63 0,21 Allmän kirurgi ............................... 1,21 1,29 1,3 å 1,4 Intern medicin ............................... 1,07 1,10 1,4 å 1,5 Gynekologi .................................. 0,22 0,23 0,3 å 0,4 Obstetrik (specialplatser) ...................... 0,30 0,30 0 5 » (vårdplatser utan spec.utb. läk.) ....... 0,21 0,20 * Öronsjukdomar .............................. 0,19 0,19 0,15 å 0,19 Ögousjukdomar .............................. 0,11 0,12 0,12 Pediatrik ................................... 0,29 0,30 0,3 Ortopedi .................................... 0,15 0,16 0,3 år 0,42 Kronikervård ................................ 1,77 1,88 3,0 å 3,5 (storstad) Tuberkulowård .............................. 1,01 0,96 0,4 Epidemivård ................................ 0,53 0,50 0,3 Lasarettspsykiatri ............................ 0,12 0,3 Summa 7,78 7,98 8,6 å 9,5 Sinnessjulca och psykiskt efterblivna per 1 000 invånare Tillgång Beräknat 1955 1956 behov Tung psykiatri ............................... 3,29 3,38 3,63 Vårdhemsfall å mindre kommunala och enskilda

anstalter .................................. 0,11 0,11 — Efterblivna med komplicerat lyte, asociala imbe-

Cilla, djupt psykiskt efterblivna .............. 0,24 0,25 0,3 Lättskötta sinnessjuka ........................ 0,67 0,76 1,0. Psykiskt efterblivna å

vårdanstalter .............................. 1,2

Särskolor ................................. 1,35 1 1,34 0,75

Summa 5,66 5,84 6,8

1 Vårdplatser på de 18 lasarett, som beräknas för lång tid förbli odelade. Enligt medicinalstyrelsens huvudmannaråds uttalande den 26 februari 1957. 3 Beräknat efter 27 000 vårdplatser på 7 700 000 invånare år 1970 i enlighet med statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande reviderade generalplan år 1954 samt under för- utsättning att kommunala och enskilda sinnessjukhus upphöra. * Enligt statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande reviderade generalplan år 1954. 5 Enligt E. Fagring: En undersökning rörande psykiskt efterblivna, Socialmedicinsk tid- skrift, häfte 9/1955.

Vårdplatser vid regionsjukhus för vissa specialiteter per 100 000 invånare

Plastikkirurgi ....................................... Thoraxkirurgi ...................................... Neurokirurgi ....................................... Neurologi (endast en del av dessa ordnas vid regionssjuk-

hus) ............................................. Kardiologi ......................................... Dermatologi (endast en del av dessa ordnas vid regionssjuk-

hus) .............................................

Radioterapi (cancerkliniker) .......................... Urologi ............................................

Barnkirurgi (per 100 000 barn) ........................

Tillgång Behov enligt 1956 utredningen 1,9 a 2,0 5,5 3,1 5.5 2,7 4,1 3,4 12 a 16 __ 31 8 1 (15 allm. behov 30 storstäderna 4,4 8 0,7 ovisst 100 tätort 3,0 20 glesbebyg- gelse

1 Denna siffra har ansetts lämplig, emedan den motsvarar en rationell Vårdenhet.

Förteckning med förklaringar av Vissa mindre kända medicinska termer

Ane/ni, blodbrist. _lplastisk, där ingen eller mycket ringa nybildning av celler förekommer. _ltresi, medfödd eller förvärvad fullständig slutning av en kanal eller mynning.

Benign, godartad.

Cerebral, som hör till storhjärnan. Dialys, åtskiljande av kemiska ämnen i lösning genom en membran, som endast kan passeras av ämnen med ringa partikelstorlek. Ductus Botalli, den hos fostret öppenstående förbindelsen mellan lnngartärcn och stora kroppspulsådern. Ektomi, operativt bortskärande av organ. Encephalografi, röntgenfotografering av hjärnan efter ntsläppning av ryggmärgs- viitska och insläppning av luft. Elektro-encephalografi, registrering av hjärnans elektriska aktionsströmmar. Epifyseolys, glidning mellan skilda skelettanlag. Fascia, bindvävshinna. Hemolys, sönderfall av de röda blodkropparna. Hypertension, högt blodtryck. Hypospadi, missbildning med nrinrörsmynningen på manslemmens bakre eller undre yta. Kongenital, medfödd. Leukemi, samlingsnamn för vissa sjukdomar med nybildning av talrika vita blod- kroppar. Lobektomi, borttagande av en lob, t. ex. en lunglob. Lumbal, som hör till länden. Malign, elakartad. Megacolon, anomali av grovtarmen med stark utspänning och förstoring av den- samma.

.Vefrit, njurinflammation. Nosokomial infektion, infektion, som uppkommer på sjukhus. Oesophagus, matstrupe.

Paraplegi, dubbelsidig förlamning av nedre extremiteterna. Parenkym, de specifika cellerna i ett organ. Perakut, mycket akut. Phrenicus, som avser mellangärdet. Pleura, ]ungsäck. Porta—hypertension, tryckstegring i den s. k. portådern, vilken för blodet från tarmkanalen till levern. Progeni, framskjuten haka.

Pulmo, lunga.

Resektion, bortskärande av en organdel. Rhesus-(Rh-)faklorn, substans ingående i de röda blodkropparna av betydelse för blodgruppen. Spirometri, mätning av lungornas kapacitet. Stereoiaktisk operation, operation i centrala hjärndelar med hjälp av mekaniska riktinstrument. Thoracoplastik, plastisk operation på bröstkorgen med resektion av revben. Tubulär, som hänför sig till njurens urinkanaler. Vitium, (hjärt-)fel.

BILAGA III

Regionvårdsutredningen, Kungl. Medicinalstyrelsen, Stockholm 3

På inbjudan av regionvårdsutredningen hölls den 17 april 1957 överläggningar mellan, å ena sidan, regionvårdsutredningen, och å andra sidan, representanter för Värmlands och örebro läns landsting rörande sjukvårdens regionala indel- ning. Vid detta sammanträffande framlades från regionvårdsutredningens sida ett förslag till landets uppdelning i sjukhusregioner inom specialiteterna neuro- kirurgi med neurologi och neurofysiologi, radiologi, thoraxkirurgi och plastik- kirurgi. Enligt detta förslag skulle Värmlands län hänföras till Göteborgsregio- nen och Örebro län till Stockholmsregionen. Då representanterna för örebro läns landsting icke funno det framlagda förslaget för länets del godtagbart, bereddes förvaltningsutskotten i de två nämnda landstingsområdena tillfälle att skriftligen vidare utveckla sina synpunkter på det framlagda förslaget. I anledning härav har örebro läns landstings förvaltningsutskott anmodat landstingets sjukvårds- styrelse att i ärendet avgiva yttrande, vilket här bilägges. För egen del vill ut- skottet anföra följande.

Inom ramen för gällande sjukhuslag och sjukhusstadga har landstingen hit- tills haft möjlighet att med hög grad av frihet utbygga kroppssjukvården inom respektive områden. Statsmakterna har väl genom bidragsgivning i viss om- fattning sökt stimulera utbyggnaden av vissa vårdgrenar men har i övrigt icke genom lagstiftning sökt reglera den omfattning i vilken olika värdspecialiteter kan företrädas inom olika landstingsområden. Denna frihet synes förvaltnings— utskottet ha varit till stor fördel för den landstingsdrivna sjukhusvårdens utbyggnad.

Såvitt förvaltningsutskottet kunnat bedöma synes regionvårdsutredningens nu pågående arbete syfta till en statlig reglering av utbyggnaden av den mera exklusiva specialistvården. Härvid har utredningen tydligen utgått ifrån att denna väsentligen skall förläggas till de 5. k. undervisningssjukhusen. Vid »vanliga landstingssjukhus» skulle sådana specialavdelningar få tillkomma endast i något enstaka undantagsfall. Utskottet är icke övertygat om att en sådan uppläggning av sjukvårdsproblemen är den lämpligaste.

Riktmärket för varje utbyggnad av sjukvården skall vara att åstadkomma bästa möjliga vårdmöjligheter för de sjuka. Sjukhusen bör lokaliseras med denna ut- gångspunkt. Den praktiska erfarenheten vitsordar, att sjukvårdsstandarden vid landstingssjukhusen står på en mycket hög nivå. I fråga om personell och tek— nisk utrustning torde de bästa landstingssjukhusen väl hävda sig med och i många fall överträffa undervisningssjukhusen. Vid de statsägda undervisnings- sjukhusen har det alltid visat sig svårt att inom rimlig tid få önskemål om för- bättringar och utvidgningar tillgodosedda. Vid undervisningssjukhusen splittras chefens för de stora klinikerna tid mellan undervisning, forskning och sjukvård. I realiteten leder detta till att ledningen av klinikens sjukvårdsarbete oftast blir mer tillfredsställande vid landstingssjukhusen än vid undervisningssjukhusen.

Förvaltningsutskottet hävdar därför att den av regionvårdsutredningen för-

ordade koncentrationen till undervisningssjukhusen av föreslagen specialistvårds- utbyggnad ur sjukvårds— och patientsynpunkt är tveksam. Utskottet är icke heller övertygat om att denna koncentration är erforderlig ur undervisnings- och forskningssynpunkt.

Rent principiellt ställer sig förvaltningsutskottet avvisande till tanken på en statlig ledning av utbyggnaden av nu ifrågavarande specialistvård. Utskottet tror att frågan lämpligare och bättre löses om i detta som i andra avseenden, lands— tingen beredes full frihet att under inbördes samverkan i takt med tillgången på läkare utbygga specialistvården. Skulle dock regionvårdsutredningen finna det påkallat med viss statlig planering på området är det emellertid i hög grad angeläget att denna sker på ett sådant sätt att patienternas och sjukvårdens intres— sen komma i första hand, och att landstingen beredes tillräcklig handlingsfrihet.

Enligt regionvårdsutredningens preliminära förslag skulle en högst betydande clel av specialistsjukvården för landsbygdsområdena förläggas till Stockholm. Förvaltningsutskottet kan icke dela uppfattningen om lämpligheten av en sådan lokalisering. Storstaden med dess trafiksvårigheter, buller och om kan icke vara en lämplig sjukvårdsmiljö för sjuka, ofta gamla människor, som kommer från avlägset belägna landsbygdsdelar, där livsrytmen alltjämt behåller mycket av det gamla lugnet och ron. Härtill kommer att, åtminstone i Stockholm, kommunika- tionsförhållandena är nära nog olidliga även för fullt friska människor. Det för- hållandet att redan i viss mån en dubbel sjukvårdsorganisation inom specialist— värden utbyggts i Stockholm dels i stadens, dels i statens regi får icke snedvrida sjukvårdsutbyggnaden för landet i sin helhet.

Förvaltningsutskottet, som i allt övrigt helt ansluter sig till de synpunkter, som framförts i sjukvårdsstyrelsens bilagda yttrande, måste bestämt motsätta sig att Örebro län i eventuell blivande regionsjukvårdsplan hänföres till Stock— holm. Utskottct anser det klart ådagalagt, att förutsättningar finnes för utbygg— nad av de i regionvårdsplaneringen ingående specialiteterna i anslutning till lasarettet i örebro, där en utveckling i denna riktning redan pågår.

örebro den 3 juni 1957.

På förvaltningsutskottets vägnar:

Lars Lindahl / L. Goth. Nilsson

Avskrift.

Till Örebro läns landstings förvaltningsutskatt

Vid Svenska landstingsförbundets ombudsmöte 1954 behandlade generaldirektör Arthur Engel i ett föredrag den specialiserade vårdens utbyggnad. I föredraget redovisades vissa utredningar rörande utbyggnaden av den specialsjukvård, för vilken landstingsområdena icke erbjöde tillräckligt befolkningsunderlag. Före- draget utmynnade i den slutsatsen att för denna specialvård behövdes sex sjuk- vårdsregioner. Bland dessa ingick en Örebroregion med örebro, Värmlands och Skaraborgs län och med ett befolkningsunderlag om ca 785 000, vilken _ enligt de dittills förda diskussionerna —— ansetts böra tillkomma före en ev. Linköpings- region. Generaldirektören Engel uttalade en förhoppning, att huvudmännen skulle

finna det med sin nytta förenat att snabbt upptaga ett fast samarbete inom dessa sjukvårdsregioner efter de framlagda riktlinjerna.

Det vid landstingsförbundets årsmöte 1954 framlagda förslaget upptogs till övervägande inom örebro läns landstings sjukvårdsstyrelse. Dessa övervägan- den resulterade i att sjukvårdsstyrelsen fann sig böra underställa landstinget frågan för principiellt ställningstagande. Sjukvårdsstyrelsen uttalade för sin del,- att den ansåg att landstinget borde åtaga sig huvudmannaskapet för ett sådant regionsjukhus, oaktat man finge räkna med att det komme att medföra avsevärt ökade kostnader för landstinget. Sjukvårdsstyrelsen ansåg att Örebro läns lands- ting självt borde uppföra de för regionsjukhuset erforderliga byggnaderna och anskaffa utrustningen, medan däremot frågan om fördelningen av driftskostna- derna borde upptagas med de berörda landstingen. Styrelsen hyste nämligen den uppfattningen, att det hela skulle bliva onödigt komplicerat om regionsjuk— huset skulle uppföras och utrustas gemensamt av de intresserade landstingen. På grundval av denna framställning beslöt landstinget enhälligt i princip uttala sig för förläggningen till örebro av ett regionsjukhus, med den omfattning som antytts i generaldirektören Engels föredrag inför landstingsförbundet, och med örebro läns landsting som huvudman.

Planeringen av den fortsatta utbyggnaden av centrallasarettet i örebro har skett med sikte på att de i regionsjukvården ingående specialiteterna skulle kunna inrymmas i det utbyggda centrallasarettet. Sjukvårdsstyrelsen stärktes i sin upp— fattning om lämpligheten av en sådan planering genom de överläggningar, som under våren 1956 fördes vid generaldirektören Engels och medicinalrådet Zweig— bergks besök i örebro.

Då representanter för Örebro läns landsting inbjöds till överläggningar med regionvårdsutredningen den 17 april 1957 rörande sjukvårdens regionala indel- ning, med särskild tanke på förhållandena i västra Sverige, förutsatte därför sjukvårdsstyrelsen, att ifrågavarande överläggningar skulle avse en utbyggnad av regionsjukvården på basis av generaldirektör Engels plan av år 1954. Lands- tingsrepresentanterna blev därför i hög grad överraskade av att vid denna sam- mankomst presenteras ett helt nytt förslag till regionindelning för mellansverige, innebärande att Örebro län skulle hänföras till Stockholmsregionen, medan Värm— lands och Skaraborgs län i sin helhet överfördes till Göteborgsregionen. Det nya förslaget motiverades med att tillräckligt underlag icke skulle erhållas för en Örebroregion. Denna uppfattning syntes väsentligen hava grundats på ett kart- material rörande reseomlandet för ev. regionsjukhus enligt olika alternativ, vilket illustrerade i september 1956 förekommande snabbaste tåg-, buss- och båtför- bindelser till och från de ifrågasatta centralorterna. En utgångspunkt för region- vårdsutredningen hade härvid även varit, att intet landstingsområde skulle uppdelas på olika sjukhusregioner.

Naturligt nog hade landstingsrepresentanterna ingen möjlighet att taga defini— tiv ställning till det nya förslag, som de så överraskande ställdes inför. Sedan landstinget emellertid beretts möjlighet att efter ytterligare undersökningar an- föra sina synpunkter i ärendet, vill sjukvårdsstyrelsen framhålla följande.

De inom regionsjukvårdsutredningen uppgjorda kartorna över alternativa »faktiska reseomland september 1956» hava grundats endast på snabbaste tåg-. buss- och båtförbindelser. Detta innebär exempelvis bl. a. att för stora delar av Värmlands län dess kommunikationsmöjligheter bedömts uteslutande med hän— syn till en enda daglig förbindelse med expresståg mot och från Göteborg. Enligt vid sammanträdet erhållna uppgifter har vid bedömningen av regionindelningen någon som helst hänsyn icke tagits till befolkningens storlek inom olika orter.

En ort med ett fåtal invånare har sålunda i resesynpunkt jämställts med en relativt stor stad. Enligt sjukvårdsstyrelsens mening är ett sådant tillvägagångs- sätt icke godtagbart. Styrelsen har därför funnit anledning uppdraga åt lands— tingets regionplanekontor att göra kompletterande utredningar angående rese- avstånd till alternativa centralorter. Då det för styrelsen är väl bekant att åt- minstone Örebro län praktiskt taget icke alls anlitar järnväg för sjuktransporter utan dessa ske med ambulans, har styrelsen den uppfattningen att landsvägsför- bindelserna äro av avsevärt större betydelse för regionsjukhusets lokalisering än järnvägskommunikationerna. Styrelsen anser sig kunna hävda denna uppfatt- ning även med hänsyn till att patienternas anhöriga vid besök hos de sjuka i ökad utsträckning kommer att använda sig av landsvägskommunikationer.

Rescavstånden med järnväg kan enligt sjukvårdsstyrelsens mening icke be- dömas enbart med utgångspunkt från den snabbaste tågförbindelsen, då ofta nog denna icke kan utnyttjas för sjuktransport. Så är ju exempelvis fallet med expresstågen. Styrelsen anser för sin del att medelrestiden är ett riktigare mått, varvid emellertid bör bortses från tågförbindelser med onormalt lång restid eller sådana som eljest icke kan utnyttjas, som exempelvis nattpersontåg.

Landstingets regionplanekontor har gjort en utredning rörande medelrestider och kortaste restider utan utnyttjande av expresståg från de olika orterna i mellansverige till ifrågasatta centralorter. Resultatet av dessa undersökningar redovisas på tre olika kartblad.

Ett kartblad illustrerar alternativet regionsjukhus i Lund, Göteborg, Stock- holm, Uppsala och Örebro. Detta visar att en befolkning på i runt tal 1 275 000 i detta fall får kortare restid med järnväg till Örebro än till någon av de fyra övriga nämnda orterna. På ett annat kartblad illustreras förhållandena med regionsjukhus såväl i örebro som i Linköping. På detta åskådliggöres att Örebro har ett något större faktiskt reseomland än Linköping. På det tredje bladet illustreras alternativet centralorter i Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Linköping. Av detta framgår att Linköpings reseomland ökas med endast ca 175 000 personer genom Örebroregionens bortfall. Däremot ökas i detta fall res— tiden för återstående 665 000 genom den slopade Örebroregionen högst avsevärt. Den verkställda undersökningen synes sjukvårdsstyrelsen klart ådagalägga att även om man såsom regionvårdsutredningen räknar med enbart järnvägskom— munikationerna — underlag finnes för en Örebroregion. Enligt styrelsens mening spelar emellertid järnvägskommunikationerna redan nu betydligt mindre roll än landsvägstrafiken. Utan tvekan kommer utvecklingen att medföra, att den senares betydelse ytterligare förstärks. Härtill kommer att brådskande sjuk— transporter i allt större omfattning kommer att ske med flyg. Enligt styrelsens mening bör därför landsvägs- och fågelvägsavstånd tillmätas större betydelse än restider med järnväg. Avståndsgränserna mellan olika regioner för landsväg redovisas på tre av regionplanekontoret upprättade kartor. De tre kartorna redovisa — liksom ifråga om tidsgränser för järnvägsresa _ tre alternativ, näm- ligen 1) centralort i såväl Örebro som Linköping, 2) centralort i örebro, 3) centralort i Linköping.

Av det kartblad, som redovisar det första alternativet framgår, att för en be- folkning på nära 900000 de kortaste landsvägsförbindelserna går till Örebro, medan för Linköping motsvarande befolkningsgrupp utgör 842 000. Inom Örebro- regionen faller hela Örebro län, hela Värmlands län, halva Södermanlands läns befolkning, omkring 2/5 av Skaraborgs läns, 1/, av Kopparbergs läns samt 1/5 av Västmanlands läns.

Om endast endera av örebro- och Linköpingsregionerna skall komma till stånd

visar det sig att örebro vid jämförelse med regioncentra Lund, Göteborg, Stock- holm och Uppsala erbjuder kortaste landsvägsavstånd för 1 435 000 människor, medan motsvarande siffra för Linköping är 1 345 000.

De av landstingets regionplanekontor utförda undersökningarna visar således, om man tar hänsyn till medelresetider med järnväg respektive landsvägsavstånd, att örebro ligger gynnsammare till än Linköping som centralort för en mellan- svensk region, om man skall betrakta sjukhusets placering med hänsyn till patien- ternas möjlighet att nå detta.

Undersökningen visar, att resetids- och avståndsgränser på flertalet punkter icke sammanfaller med gällande länsgränser. Enligt sjukvårdsstyrelsens upp- fattning finns emellertid icke tillräckligt starka skäl för att regiongränserna med nödvändighet i alla punkter skall sammanfalla med länsgränserna. Detta under förutsättning att man icke knyter remissrätten till strängt avgränsade av- tal mellan sjukvårdshuvudmännen. Enligt sjukvårdsstyrelsens mening bör näm- ligen för regionsjukvårdens upprättande och bedrivande vare sig bildas kom- munalförbund eller i annan ordning vidtagas åtgärder för upprättande av för flera landstingsområden gemensamt ägda anläggningar. Frågan bör i stället lösas så att den sjukvårdshuvudman, inom vars område regionsjukhuset placeras, får förbinda sig att uppföra och utrusta erforderlig sjukvårdsanläggning utan särskilt bidrag från övriga sjukvårdshuvudmän. I stället skall utomlänsavtalet i fråga om specialistvårdsersättningen utformas på ett sådant sätt, att huvudmannen för regionsjukhuset erhåller täckning för driftskostnaderna för var och en av de i regionsjukhuset ingående specialiteterna, varvid till viss del även skall inklu- deras förräntning och amortering av det i sjukhusanläggningen nedlagda kapita— let, lämpligen schablonmässigt beräknad. På detta sätt erhålles en värdefull förenkling av det administrativa förfarandet.

Regionsjukvårdsplanen bör anvisa till vilket regionsjukhus de olika länen respektive olika delar av lån skola hänföras. Patient från ifrågavarande område skall emellertid även kunna remitteras till annat regionsjukhus där plats snab- bare kan beredas eller för det speciella fallet lämpligare vård kan erhållas. Man torde nämligen ha anledning räkna med att väntetiderna vid de planerade region- sjukhusen kan från tid till annan något variera ävensom att inom regionsjukvårds- organisationen en viss ytterligare specialisering i realiteten kommer att ske fram- förallt då det gäller behandlingen av mera sällan förekommande sjukdomar.

Vid överläggningarna inför regionvårdsutredningen den 17 april framgick, att utredningen förutsatte att även inom de i regionsjukvården representerade spe- cialiteterna viss sjukvårdsutbyggnad skall ske på landstingsplanet. Hur man har tänkt sig avgränsningen mellan den värd som skall meddelas på landstings- planet och den som skall hänvisas till regionsjukhusen framkom emellertid icke vid detta tillfälle. Här föreligger otvivelaktigt en avvägningsfråga utav den art att det i dag är mycket svårt att bedöma det framtida sjukvårdsbehovet inom regionsjukvårdens specialiteter. De läkare sjukvårdsstyrelsen under hand kon- taktat har haft den uppfattningen, att tillkomsten av ett ökat antal specialistavdel- ningar kommer att leda till ett väsentligt ökat platsbehov inom de nya specia- liteterna. Denna sin uppfattning stöder de på det förhållandet att utvecklingen vid inrättande av nya specialiteter vid centrallasaretten regelbundet gått i denna riktning; vidare därpå att med den fortsatta specialiseringen allmänkirurger och allmäninternister kan befaras under sin utbildning få mindre erfarenhet av den del av medicinen, som faller inom de nya specialiteterna.

Enligt såväl generaldirektör Engels förslag som de planer, som under hand redovisas av regionvårdsutredningen skall regionsjukvården i allt väsentligt an-

knytas till undervisningssjukhusen. Sjukvårdsstyrelsen är väl medveten om att med hänsyn till forskningens och undervisningens behov även nu ifrågavarande specialiteter i viss omfattning måste anknytas till undervisningsorterna. Emeller- tid är ju det väsentliga ändamålet med sjukvårdens utbyggnad dock att tillgodose de sjuka människornas behov av vård. Vid uppbyggandet av en vårdorganisation måste därför denna sistnämnda synpunkt vara den primära. Såsom erfaren- heterna hittills tett sig torde man kunna påstå att den vid landstingssjukhusen i gemen bedrivna sjukvården väl hävdat sig vid jämförelse med den till under- visningssjukhusen anknutna. Även om det kan vara svårt att ur kostnadssam- manställningar utskilja vad som rätteligen skall hänföras till undervisningen, synes man dock ur de statistiska uppgifterna kunna draga den slutsatsen, att vården vid landstingssjukhusen i allmänhet tett sig ekonomiskt gynnsammare. De övervägande skälen tala för att man vid uppbyggande av en regionvårdsorga— nisation icke bör alltför mycket bindas av undervisningssjukhusen. Detta så mycket mera som utbildningen inom nu ifrågavarande specialiteter i realiteten torde komma att förläggas efter högskolestadiernas avslutning. Vid sådant för- hållande torde den kliniska utbildningen utan nämnvärda olägenheter kunna förläggas till sjukhus, beläget på annan ort än de medicinska högskolorna. Veten- skaplig forskning bedrives i icke oväsentlig omfattning redan nu även vid landsortslasarett.

Sammanfattningsvis vill således sjukvårdsstyrelsen framhålla följande. Den inom landstinget verkställda undersökningen visar att, om hänsyn tages till medelrestider och landsvägsavstånd, utrymme finnes för regionsjukhus i såväl Örebro som Linköping. Om endast det ena av dessa skall komma till stånd er- håller ca 100000 flera människor bekvämare förbindelser till Örebro än till Linköping. Styrelsen anser det icke vara erforderligt eller ens ändamålsenligt att anpassa regionsjukvårdsområdenas gränser till länsgränserna. Den ur patient- synpunkt lämpligaste förläggningen av regionsjukhuset bör icke ändras till följd av exempelvis en geografiskt olämplig förläggning av ett undervisningssjukhus. Regionsjukvårdsanläggningarna bör uppföras och utrustas av den sjukvårds- huvudman inom vars område det placeras. Ersättningsfrågan mellan huvudman- nen och hemortslandstinget löses genom utomlänsavtalet, där ersättningen för vård inom nu ifrågavarande specialiteter anpassas till den för varje specialitet framräknade medelvårdkostnaden, inklusive schablonmässigt beräknad förränt- ning och amortering av i anläggningen nedlagt byggnads— och utrustningskapital.

Örebro den 20 maj 1957.

På sjukvårdsstyrelsens vägnar:

Elof Ericson

/ L. Goth. Nilsson

B ILAGA IV

BEFOLKNING—REGIONSJUKHUS —RESMÖJLIGHETER—REGIONER

Av Sven Godlund

Docent i kulturgeografi med ekonomisk geografi vid Stockholms högskola

Innehåll Kap. 1. Undersökningens målsättning och uppläggning ..................... 252 Kap. 2. Befolkningen. Hittillsvarande och framtida utvecklingsdrag ........... 254 2.1. Totalbefolkningens storlek .................................. 254 2.2. Totalbefolkningens ålderssammansättning .................... 255 2.3. Befolkningens näringsgrenstillhörighet ....................... 256 2.31. Totalbefolkningen .................................... 256 2.32. Yrkesutövarna ....................................... 257 (Jordbruket med binär. 259—261, gruvbrytningen, industrin och hantverket 261—271, samfärdseln, handeln och de öv- riga servicenäringarna m. m. 271—274) 2.4. Den regionala befolkningsutvecklingen ....................... 275 2.41. Tätortsutvecklingen och landsbygds-»avfolkningen» ....... 275 2.42. Länens hittillsvarande befolkningsutveckling ............ 275 2.43. Länens framtida befolkningsutveckling ................. 283 (Allmänna synpunkter och principer 283—284, folkmängds— alternativ A 285, folkmängdsalternativ B 286—289, sam- manfattning m. ni. av de beräknade framtida folkmängds— talen 289—293. 2.44. Kommunernas befolkningsutveckling ................... 293 Kap. 3. Valet av centralorter. Resmöjligheterna och omlanden till de olika central— orterna. Regionindelningen ..................................... 296 3.1. De allmänna principerna ................................... 296 , 3.2. Principerna för bestämning av centralorterna ................. 296 = 3.3. Principerna för bestämning av restiderna och reskostnaderna ! samt befolkningens regionala fördelning efter restid m. m ....... 297 ; 3.4. Principerna för bestämning av anvisningsregionerna ........... 299 ! i 3.5. De undersökta centralorts- och regionalternativen ............. 300 'i 3.51. Alt. I. Centralorter: Stockholm, Uppsala, Lund—Malmö, ij

Göteborg och Umeå (»utgångsalternativet») .............. 300

3.52. Alt. II. Centralorter: Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund— Malmö, Göteborg och Umeå. Med restider jämväl till Sunds—

vall ................................................ 304

3.53. Alt. III. C_entralorter: Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg, Orebro och Umeå ........................... 309 3.54. Alt. IV. Centralorter: Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund—Malmö, Göteborg, Orebro och Umeå .............. 314 3.55. Alt. V. Centralorter: Stockholm, Uppsala, Jönköping, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå .............. 318 3 3.56. Alt. VI. Centralorter: Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund—Malmö, Göteborg, Karlstad och Umeå ............. 322

3.57. Sammanfattning av de olika centralorts- och regionalter- nativen ............................................. 322 Noter ............................................................... 329

Karta över folkmängd och folkmängdsutveckling i Sveriges kommuner bifogas sist i utredningen

KAPITEL 1

Undersökningens målsättning och uppläggning

Utgångssynen vid en indelning av landet i ett antal områden för den specialise- rade kroppssjukvården synes helt naturligt böra vara att med vissa orter med centrallasarett som centra söka skapa tillräckligt folkmängdsstarka regioner. Vidare bör dessa centralorter givetvis väljas så, att befolkningens resmöjligheter till orterna — såväl för att söka vård som för att besöka inlagda patienter — bli så förmånliga som möjligt för så stor del av folkmängden som möjligt.

Som dylika centra måste, som ingående diskuterats redan i betänkandets huvud- del, i första hand utväljas de 5. k. undervisningssjukhusen och i andra hand sådana större sjukhus vid vilka utbyggnader i här berört avseende redan skett i viss ut— sträckning eller lämpligen kunna företagas. Med hänsyn till beräknat vårdbehov för de specialiteter det här gäller synes, såvitt nu kan bedömas på in- och utländska erfarenheter, ett dylikt centrum vid fullständig utbyggnad böra repliera på en totalbefolkning av i runt tal 1 miljon invånare. För hela landet behöva således 7 a 8 sjukhusorter utväljes till dylika aggregatcentra för den specialiserade kropps— sjukvården. Med hänsyn till de stora kostnaderna och det betydande personal- behovet synes denna utbyggnad lämpligen böra ske i etapper. Viktigt är därvid att den första utbyggnaden icke genom olämpligt val av centra äventyrar en fort- satt ändamålsenlig utbyggnad medelst nya centra.

Ifråga om den regionala anvisningen kunna, som också redan angivits i förelig— gande utrednings huvuddel, tvenne olika system tänkas. Det första avser vad man kan kalla en fri anvisning, d. v. 5. den vårdbehövande får uppsöka det sjukhus han själv anser lämpligast. Med hänsyn till restid och reskostnader blir det natur- ligtvis därvid i allmänhet det lasarett som ligger närmast hem— eller vistelseorten. [ en del fall kan emellertid en viss förskjutning ske till det eller de sjukhus som av ålder, personella förhållanden eller andra orsaker erbjuda eller anses erbjuda särskilt god vård, med följd att dessa sjukhus kunna riskera överbelast- ning i förhållande till deras planenliga utrustning medan övriga sjukhus få mot- svarande underskott. Det andra systemet, den bundna eller fasta anvisningen, innebär att befolkningen i ett visst område hänföres till ett visst sjukhus. Förde- larna med dylikt system är bl. a. att de erforderliga sjukhusresurserna förhållan- devis lätt kunna beräknas eftersom befolkningsunderlaget är fixerat varigenom i sin tur risken för nyssnämnda snedbelastningar i patienttillströmningen för- svinner. Nackdelar för de vårdsökande kunna bl. a. uppstå i form av i vissa fall längre resor än vad som skulle gälla vid en fri anvisning.

Ett regionalt samgående för den specialiserade kroppssjukvården enligt denna utredning har i möjligaste mån ansetts böra ske genom sammanslagning av hela län (landstingskommunerna plus de fria städerna) till större, fast bestämda enheter.

Den befolknings- och trafikgeografiska utredningens syfte blir därför att — med beaktande av vad som ovan anförts rörande aggregatcentras antal och lämp- liga befolkningsnnderlag m. m. samt det fasta anvisningssystemet — söka be-

stämma de centralorter och regioner som ge optimala fördelar för huvudmän och befolkning i här berört avseende.

Den följande framställningen baseras därför i huvudsak på regionala redovis— ningar av befolkning och resmöjligheter. I enlighet härmed följer i kapitel 2 först de allmänna dragen i befolkningsutvecklingen och befolkningsfördelningen i landet och länen/landstingsområdena samt i vissa avseenden jämväl i de skilda kommunerna. Då den regionala befolkningsutvecklingen naturligtvis i hög grad sammanhänger med förhållandena inom näringslivet lämnas i kapitel 2 även en redovisning av tendenserna av näringslivets hittillsvarande och i framtiden för— väntade utveckling. I kapitel 3 följer diskussionen om de olika centralortsalternati- ven samt redovisningen av förhållandena på trafikområdet och av omlanden till de valda centralorterna och dessa omlands anpassning till tänkbara regioner genom sammanslagning av därför lämpliga län/landstingskommuncr. De därvid erhållna optimalredovisningarna över befolkning och resmöjligheter ligga till grund för regionvårdsutredningens förslag till centralorter och regioner för den första nt- byggnadsetappen.

Med hänsyn till planläggningens art och stora ekonomiska konsekvenser för be- rörda parter har, som redan antytts, så långt möjligt en viss framtidsbedömning — särskilt i vad avser befolknings- och kommunikationsutvecklingen — skett till omkring år 1970. För erhållandet av en bakgrund vid denna framtidsbedömning lämnas t. ex. beträffande befolkningen, en redovisning av den hittillsvarande ut— vecklingen sedan 1930-talet. Av statistiska och arbetstekniska skäl hänför sig »nulägesredovisningen» väsentligen till tiden 1955—57. Vad som här följer är där- för närmast en till åren 1955—57 bestämd inventerings- och utblickssituation i det samhälleliga utvecklingsförloppet såsom detta gestaltat sig från 1930—talet och — enligt vad vi nu kunna bedöma — kan förväntas gestalta sig under de närmaste 10 51 15 åren. Det bör därvid understrykas att i det följande beräknade och redo- visade framtidsvärden naturligtvis äro behäftade med all den osäkerhet som kän- netecknar dylika data. Deras syfte är i första hand att teckna ramarna för de nu tänkbara utvecklingsdragen på vilka förutsättningslösa regionala förslag enligt ovan kunna grundas.

För landstingskommunerna gälla som bekant att de, frånsett Kalmar län, som är delat på tvenne dylika kommuner, sammanfalla med länen. Städerna Stockholm, Norrköping, Malmö, Hälsingborg, Göteborg och Gävle stå dock utanför landstingen; såsom s. k. fria städer bilda de f. n. egna sjukvårdskommuner.

En ändrad länsindelning och därmed ändrad landstingsindelning har under senare är allt ivrigare börjat diskuteras.1 Hänsyn härtill har emellertid icke här kunnat tagas. En ny länsindelning synes icke i mera påtaglig utsträckning kunna inverka på här framlagda förslag. Här avgivna förslag avse nämligen sådana kom— binationer av län att de f. n. i vissa fall förekommande olämpliga gränsdragning- arna mellan länen elimineras. För landstingens verksamhet i övrigt kvarstår givet— vis behovet av gränsregleringar. I en del fall synes det här framlagda utrednings- materialet bestyrka angelägenheten av en ändrad läns- och landstingsindelning.

I berörda delar hänför sig således den följande redovisningen till f. n. existe- rande administrativa indelningar i form av län och landstingskommuner m. m.

KAPITEL 2

Befolkningen. Hittillsvarande och framtida utvecklingsdrag

Enär, som ovan sagts, ett regionalt samgående i möjligaste mån synes böra ske genom sammanslagning av hela län (landsting plus 5. k. fria städer) till större enheter hänför sig den följande befolkningsredovisningen i första hand till de all- männa utvecklingsdragen i landet och till förhållandena i de olika länen/lands— tingskommunerna. Behandlingen av de mera lokala utvecklingsdragen i länens och landstingsområdenas olika delar faller i huvudsak utanför föreliggande uppgift. För bedömningen av vissa frågor i anslutning till relationerna befolkning—res- möjligheter redovisas dock i kartform folkmängden kommunvis den 31/12 1955 samt den relativa utvecklingen härav 1931—55 (kartbilagan sist i utredningen).

2.1. Totalbefolkningens storlek

Den 31/12 1930 uppgick, som framgår av tabell 1, landets totalbefolkning till ca 6,1 miljoner invånare, den 31/12 1935 till ca 6,3 miljoner och den 31/12 1955 till ca 7,3 miljoner (7 290 100 personer). Den senaste 25-årsperioden (1931—55) har således inneburit en total tillväxt av 1,1 å 1,2 miljoner invånare eller i genomsnitt 45 000 å 50 000 invånare per år. Räknat per femårsperiod ökade totalfolkmängden 1931—35 med ca 1,8 %, åren 1936—40 ca 1,9, 1941—45 ca 4,7, 1946—50 ca 5,5 och 1951—55 med 3,5 %. Sätter man, såsom skett i tabell 1, 1930 års folkmängd lika med 100 enheter, erhåller man indextalet 119 år 1955.

Tabell 1. Sveriges totalfolkmängd den 31 dec. vissa år 1930—552 antagna totalfolkmängd omkring åren 1960, 1965 och 19703 samt den absoluta och procentuella förändringen under resp. femårsperiod 1931—70

.. . Procentuell Total- I d I (1 , Tataäofkräng förändring av befolkning, n ex 11 e). Femårs- av. e 0 ' totalbefolk- År tu t 1 (1930 = (1955 = . d ningen, . d r sen a 100) 100) perio tusental ningen nu e personer respektive personer femårsperiod a b c d e f g 1930 6 142 100 84 — — — 1935 6 251 102 86 1931—35 109 + 1,8 1940 6 371 104 87 1936—40 120 _ 1,9 1945 6 674 109 92 1941—45 303 — 4,7 1950 7 042 115 97 1946—50 370 — 5,5 1955 7 290 119 100 1951—55 248 — 3,5 1960 7 400 a 7 500 120 a 122 102 a 103 1956—60 110 a 210 -l- 1,5 a 3 1965 7 500 a 7 600 122 å 124 103 a 104 1961—65 100 a 200 + 1,5 51 2,5 1970 7 600 a 7 700 124 a 125 104 a 106 1966—70 100 a 200 + 1,5 å 2,5

Utförda befolkningsprognoser antyda, som även visas i tabell 1, att totalfolk- mängden omkring år 1960 sannolikt kommer att uppgå till 7,4 å 7,5 miljoner invånare, år 1965 till 7,5 å 7,6 miljoner och år 1970 till 7,6 än 7,7 miljoner. Detta innebär en årlig genomsnittsökning av 20000 å 30000 invånare, (1. v. s. icke oväsentligt lägre än vad som i genomsnitt gällt under perioden 1931—55. Räknat per femårsperiod innebära dessa prognossiffror en tillväxt med 1,5 ä 3 %. Sättes 1955 års folkmängd lika med 100 enheter erhålles indextalet 104 än 106 år 1970.

De högre prognossiffrorna i tabell 1, d. v. s. beträffande år 1970 ca 7,7 miljoner invånare och indextalet 106, betraktas här såsom varande de mest realistiska. De ligga också till grund för den längre fram lämnade ålders- och näringsgrens- redovisningen m. m. Flera drag tala f. 6. för att även detta tal om 7,7 milj. omkring år 1970 kan vara i underkant; en totalfolkmängd vid nämnda tidpunkt om i runt tal 7,8 milj. är således ingen orimlighet. Vid en dylik bedömning kan det nämnda talet om 7,7 milj. betraktas såsom den antagna medelfolkmängden omkring år 1970.

Till belysning av de i tab. 1 för omkring år 1960 angivna prognossiffrorna över totalfolkmängden om 7,4 51 7,5 milj. inv. kan nämnas att rikets folkmängd den 31 dec. 1956 var ca 7 341 000 och den 31 dec. 1957 ca 7 392 900 personer. Tillväxten sedan den 31 dec. 1955 bestyrker riktigheten av att betrakta de högre prognos— , siffrorna såsom de mest realistiska.

2.2. Totalbefolkningens ålderssammansättning

Av stor betydelse såväl för prognoser över näringslivets totala expansionsmöjlig- heter i sysselsättningsavseende som för de rent medicinska och kliniska dispo- j sitionerna är naturligtvis totalbefolkningens ålderssammansättning och de för- ? väntade förskjutningarna däri. I fig. 1 har därför totalbefolkningens relativa ålders— ! fördelning redovisats, varvid klasserna valts med hänsyn till främst förhållandena . på arbetsmarknaden. j Under de senaste årtiondena har, som synes av fig. 1, antalet personer i åldrarna , under 15 och över 64 år ökat betydligt snabbare än antalet personer i de arbets- l föra åldrarna. Karaktäristiskt för förändringarna i de arbetsföra åldrarna är vidare 1 den successiva höjningen av genomsnittsåldern. Sålunda har t. ex. andelen i klas-

_Mill- Ålders- ””$ klasser »» " . "'n'/_ 137, 155-wår

7 , //10”/, 117. 12/. __ __

___- — . ' 10% /, -— ' _

6— 9% _ S% —— 9/, /' , 15% 17% 197. 19/. 197. so-saör

s_m. W. 157. "V' ,, __ __ __ __ j 4_ 257 287 307 300/_ 307. 297. 287. 267. 257, 30499"

1 177. 187, 177 16% 14%. 127. 127. 147. 160/,jzo-295r 2— 97. * sv. r— -—- ”__—" 67. , 67- __ 34 _ $'”/o _ 7'/..15-19&r

87. _— __

__ _—

1— 25% 227. 20% 22./. 237. 247, 227, 200/, 197. 0 —lÅål"

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970

Fig. 1. Sveriges totalfolkmängd den 31/12 vissa år 1930—55 och antagna totalfolkmängd omkring åren 1960, 1965 och 1970, procentuellt fördelad på vissa åldersklasser.

sen 20—29 år sjunkit från 17 % år 1930 till 12 % år 1955 medan åldersklasserna 30—49 och 50—64 ökat sin andel av totalbefolkningen från resp. 26 och 12 % till resp. 29 och 16 %.

Av de i fig. 1 meddelade prognosvärdena för åren omkring 1960, 1965 och 1970 ser man att de stora födelsekullarna från 1940-talet kommer att prägla förändring- arna i de »yngre» arbetsföra åldrarna. Andelen i åldersklassen 20—29 kan väntas stiga från ca 12 % år 1955 till ca 16 % år 1970 eller i absoluta tal från ca 900 000 till ca 1 260000 personer. De ur sysselsättningssynvinkel viktigaste åldersklasserna 15—64 år kunna, därest prognosuppgifterna »slå in», antagas öka sin andel av totalbefolkningen från 6 + 12 + 29 + 17 = 64 % år 1955 till 7 + 16 +25 + 19: 67 % år 1970 eller i absoluta tal från ca 4,7 till bortåt 5,2 miljoner personer. Åldrarna under 15 år komma enligt prognoserna att uttunnas väsentligt under det kommande decenniet. Befolkningsgruppen i åldrarna 65 år och däröver fortfar att växa under här redovisad tidrymd. Denna grupp kan omkring år 1970 beräknas nå sin dittills största andel (13 %) av hela landets befolkning.5

2.3. Befolkningens näringsgrenstillhörighet

2.31. Totalbefolkningen

En närmare redovisning och diskussion av de hittillsvarande och förväntade för- skjutningarna inom näringslivet är nödvändig som en grund för den regionala befolkningsprognoseringen fram till omkring år 1970.

Som framgår av tab. 2 har jordbruksbefolkningens andel av totalbefolkningen sedan år 1930 sjunkit från 39 till för närvarande ca 21 %, medan de 5. k. stads- näringarna företett motsvarande ökning, d. v. s. deras andel har stigit från 61 till 79 %. Enbart under det senaste årtiondet torde den totala jordbruksbefolkningen ha sjunkit med bortåt 10 %.

Tabell 2. Totalbefolkningens procentuella fördelning efter näringsgrenar (huvudgrupper av yrken) i Sverige vissa år 1930—553

Näringsgren 1930 1935 1940 1945 a b c d e

Jordbruk med binäringar ......... 39 36 34 30 Gruvbrytn., stationär industri, byggnadsverksamh. o. hantverk. 37 38 40 Samfärdsel ..................... 8 8 8 Handel ........................ 11 64 12 66 12 70 Offentliga tjänster m. m .......... 8 9 10 Totalt

Uppgifterna i tab. 2 kunna anses teckna de hittillsvarande, allmänna strukturför- skjutningarna i näringslivet. En mera detaljerad redovisning, särskilt som grund för prognoserna, bör emellertid fotas på data om den förvärvsarbelande eller yrkes- utövande befolkningen. Hur denna befolkning —— totalt och med fördelning på olika näringsgrenar utvecklats under perioden 1931—55 och enligt olika prognoser kan tänkas utvecklas fram till omkring år 1970 framgår av tab. 3—5.

' 2.32. Yrkesutövarna

Totalantalet yrkesutövare i landet kan, som närmare framgår av tab. 3, under pe- rioden 1931—55 beräknas ha ökat med i runt tal ca 400 000 personer till 3,1 51 3,2 miljoner (43 it 44 % av totalbefolkningen) vid slutet av år 1955. Under femårs- perioden 1946—50 innebar ökningen en tillväxt av knappt 2 %, under perioden 1951 55 ca 1,5 %. Den procentuella årliga ökningen uppgick för hela perioden 1931—55 till i genomsnitt ca 0,5 %, se härom närmare tab. 4.

Prognosvärdena, fotade bl. a. på totalbefolkningen enligt tab. 1 och ålderssam- mansättningen enligt fig. 1 ovan, giva vid handen att totalantalet yrkesutövare omkring år 1970 kan antagas ligga mellan 3,4 och 3,5 miljoner personer (44 a 45 % av totalbefolkningen). Under femårsperioderna 1956—60 och 1961—65 torde, när— mast som en följd av de stora årskullarna under förra delen av 1940-talet, till- växten uppgå till 3 a 5 % samt under perioden 1966—70 till 1 ä 3 % mot nämnda ca 1,5 % under perioden 1951—55. För hela perioden 1956—70 ge de angivna prognosvärdena en årlig genomsnittsökning om ca 0,5 %. Det bör emellertid här ånyo påpekas att de meddelade prognosvärdena givetvis äro osäkra.

l'rkesutövarnas fördelning på olika näringsgrenar såsom denna framgår av redo- visningen i tab. 3—5 är givetvis kännetecknad av ännu större osäkerhet än vad som gäller för totalsiffrorna över antalet yrkesutövare. För siffrorna över den hitillsvarantle utvecklingen gäller ju det förhållandet att redovisningen i de olika folkräkningsredogörelserna 1930—50 varierat varför vissa korrigeringar och approximationer här måst vidtagas. Därvid har som grund legat den vid senaste folkräkningen (1950) begagnade yrkesklassificeringen. För år 1955 finnas som bekant inga folkräkningsdata utan för detta år ha de behövliga siffrorna beräknats genom olika delundersökningar, genom sammanställningar av sysselsättningssta- tistik för vissa branscher etc. Sannolikt äro de absoluta talen för år 1955 i tab. 3 något för låga.

Såsom framgår av sammanställningen i tab. 5 hade i Förenta Staterna år 1950 jordbrukets andel av arbetskraften sjunkit till ca 12 % samtidigt som handelns och de offentliga tjänsternas m. m. andel stigit till respektive 25 och 13 %. Talen för Förenta Staterna kunna väsentligen tolkas såsom en bekräftelse på det rimliga i att man för det svenska samhället räknar med en fortsatt förskjutning i huvud- saklig linje med de utvecklingstendenser som gjort sig gällande under de senaste årtiondena, innebärande framför allt en ytterligare stark tillväxt inom handeln och därmed förbunda servicenäringar samt en fortsatt tillbakagång inom jord- bruket.

Framtidsuppgifterna präglas naturligtvis av att den allmänna ekonomiska utveck— lingen är sammansatt av en mängd element — standardstegring, utrikeshandel, sysselsättning, olika rationaliseringsgrader i skilda näringsgrenar etc. — vilka var och en eller i kombination direkt eller indirekt påverkar efterfrågesituationen på arbetsmarknaden och därmed yrkesutövarnas fördelning mellan olika närings- grenar. Näringsgrensfördelningens prognosdata får därför endast anses teckna ramvärdena för en tänkbar utveckling såsom denna för närvarande kan bedömas, varvid syftet med dessa uppgifter är att få en kvantitativ grund för diskussionen om den framtida'regionala befolkningsutvecklingen i de olika länen. Liksom be- träffande den ovan lämnade redovisningen av den förväntade totalbefolkningen grundar sig den följande framställningen inkl. tab. 3—5 i betydade grad på de uppgifter, som publicerats i 1955 års långtidsutredning (SOU 19:36:53 och 1957: 10).

Tabell 3. Antalet yrkesutövare totalt och inom olika näringsgrenar i Sverige den 31 dec. vissa di 1930—55 och omkring åren 1960, 1965, 1970 (antagna siffror) samt totalantalet yrkesutövare i % ut hela folkmängden vid samma tidpunkter7

Yrkesutövare i tusental Näringsgren 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 a b c d e f g h i j

Jordbruk och bo-

skapsskötsel ..... 771 739 717 635 540 457 380å 390 320531 330 285å 290 Skogsbruk ......... 90 91 100 93 77 82 85å 90 905; 95 9021 95 Fiske ............. 15 15 15 17 15 12 ca 10 ca 10 ca 10 Gruvbrytning, sta-

tionär industri samt hantverk. . . 782 808 878 950 1 021 1 053 1 130 a 1 140 1 190 ä 1 200 1 200 å 1 240 Byggnads- och an-

läggningsverksam-

het ............. 157 203 192 217 246 272 ca 290 300å 310 305å 325 Samfärdsel ........ 179 196 202 225 251 254 255å 260 26051 265 26551 270 Handel ........... 330 370 409 440 497 545 600å 610 660å 670 7005; 730 Offentliga tjänster

m.m ............ 190 230 263 310 345 384 415å 420 450å 460 480å 500 Husligt arbete 0.

ospec. verksamhet 242 225 193 162 113 93 75å 80 65å 70 60å 65 Hela antalet yrkes-

utövare 2 756 2 880 2 968 3 049 3 105 3 152 3 250 å3300 3 350 213400 3 400 å3450 I % av totalbefolk- ningen 44,9 46,1 46,6 45,7 44,1 43,2 44å 45 44å 45 44å 45

Tabell 4. Den procentuella förändringen av antalet yrkesutövare totalt och inom olika närings- grenar i Sverige under resp. femårsperiod 1931—70 samt per år under perioderna 1931—55 och

1956—708 .. .. . . . Procentuell årlig Procentuell forandring under respektive femårsperiod me delförän drin g Näringsgren 1931— 1936—1941—1946— 1951— 35 40 45 50 55 1956—60 1961—65 1966—70 1931—55 1956—70 a b c d e f g h i | k Jordbruk och bo— skapsskötsel ...... 4 — 3 —11,5 —15 —15,5 —ca 15 —ca 15 —10 å 13 —2 —ca 3 Skogsbruk .......... 1 +10 — 7 —17 + 6,5 +ca6 +5å6 io —0,5 +ca1 Fiske .............. 0 j; 0 +13,5—12 —2O —ca15 io 10 —1 —ca1 Gruvbrytning, statio- när industri samt hantverk ......... + 3,5+ 8,5+ 8 + 7,5+ 3 +7a8 +5å6 +2a3 +1 +ca1 Byggnads- och an- läggningsverksamh. + 29,5— 5,5 + 13 + 13,5 + 10,5 + ca 7 + 5 å6 + 2 å5 + 2 å2,5 + 1 år 1,5 Samfärdsel ......... + 9,5 + 3 + 11,5 + 14 + 1 + ca 1,5 + ca 1,5 + ca 1,5 + 1,5 + ca 0,3 Handel ............ +12 +10,5 + 7,5 +11,5 + 9,5 +10å12 +10a11 +6å9 +2 +1,5å2 Offentliga tjänster m.m ............. +21 +14,5+18 +11,5+11,5+ 8å9+8å9 +7å9 +3 +1,5å2 Husligt arbete och ospec. verksamhet. — 7 —14 —16 —30 —22,5 —15 å20 —10å15 —5 ålO —4 —ca 3 Totalt + 4,5 + 3 + 2,5 + 2 + 1,5 +3å5 +3å4 +1a3 + 0,5 +ca0,5i

abell 5. Den procentuella fördelningen av antalet yrkesutövare på olika näringsgrenar i Sverige den 31 dec. vissa år 1930—55 och omkring åren 1960, 1965 och 1970 (antagna siffror) samt i Förenta Staterna den 1 apr. 19509

Procentuell fördelning av Procentuell fördelning av antalet yrkesutövare i Sverige antalet yrkes- Näringsgren utövare i Förenta Staterna L 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1950 * a b c d e f g h i j k * Jordbruk och boskaps- * skötsel ............... 28 26 24 21 17 14 11 a 12 9 a 10 8 a 9 12 Skogsbruk .............. 3 3 3 3 2 3 ca 3 ca 3 ca 3 0,08 ' Fiske .................. 1 1 1 1 0,5 0,4 ca 0,3 ca 0,3 ca 0,3 0,14 . Gruvbrytning, stationär industri samt hantverk. 28 28 30 31 33 33 34 a 35 35 a 36 35 a 36 33 Byggnads- och anlägg- ningsverksamhet. . . . . . 6 7 6 7 8 9 ca 9 8 ä 9 8 å 9 6 Samfärdsel ............. 6 7 7 7 8 8 ca 8 7 å 8 7 å 8 7 Handel ................ 12 13 14 14 16 17 18 å19 19å20 20å22 25 l Offentliga tjänster m. m. . 7 8 9 10 11 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 13 * Husligt arbete 0. ospec. verksamhet ........... 9 8 7 5 4 3 2 ä 3 ca 2 ca 2 4 = Totalt 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1 2.321. Jordbruket och boskapsskötseln. En central roll i förändringarna i arbets- t kraftsbalansens användningssida utgör nettoavflyttningen från jordbruket till de l s. k. stadsnäringarna. Som följd av dels en mycket väsentlig produktivitetsökning i inom jordbruket, dels en alltmer förbättrad arbetstillgång och lönesituation inom 1 stadsnäringarna har omflyttningen fått en betydande omfattning sedan år 1940. i Som framgår av tab. 3 kan antalet yrkesutövare inom jordbruk och boskapsskötsel * åren 1941—55 beräknas ha minskat med mellan 80 000 och 95 000 personer per femårsperiod. Relativt sett innebär detta naturligtvis en stegring i minsknings- takten, nämligen från ca 11,5 % under femårsperioden 1941—45 till ca 15 % pe- rioden 1946—50 och ca 15,5 % perioden 1951—55. (Se tab. 4). Per år 1941—55 in- nebär de anförda talen en reduktion med i genomsnitt ca 3 %.10 Räknat för hela 25-årsperioden 1931—55 har antalet yrkesutövare i jordbruket minskat med i me- deltal ca 2 % per år. Olika specialutredningar" ge vid handen att en ytterligare minskning av arbets- styrkan inom jordbruket är sannolik under det närmaste decenniet, dels som följd i av en fortsatt rationalisering inom jordbruket, dels som följd av »stads»- näringarnas fortsatta expansion och dragning på arbetskraften. I 1955 års lång- tidsutredningiz räknas med en minskning med ca 3 % per år eller ca 15 % per femårsperiod 1956—60 respektive 1961—65, vilket ger en reduktion i absoluta tal om 70 000 å 80 000 respektive 60 000 å 70 000 personer under de angivna femårs- perioderna. Dessa tal ha också här använts varigenom det i tab. 3 angivna antalet yrkesutövare i näringsgrenen jordbruk och boskapsskötsel om 320 000 a 330 000 personer omkring år 1965 erhållits. För den därpå följande femårsperioden, 1966—70, blir en förutsägelse givetvis ännu osäkrare. På grundval av nu tillgängliga data och förutsebara förhållanden torde minskningen då icke få samma styrka som tidigare; en nedgång med 10 å 13 % under perioden är tänkbar med följd att

antalet yrkesutövare i denna näringsgren omkring år 1970 kan uppgå till 285 000 51 290 000 personer, motsvarande 8 a 9 % av hela antalet yrkesutövare i landet (se. tab. 5).

Förändringarna under 1940-ta1et och den hittills gångna delen av 1950-talet ha företett olika drag alltefter hrukningsdelarnas storlek. Mot den ovan nämnda årliga genomsnittliga minskningstakten om ca 3 % har en motsvarande takt om 3,5 å 4,5 % kunnat konstateras inom gruppen egentliga jordbruk (brukningsdelar med över 2 ha åker) och 1 a 2 % inom gruppen de ofullständiga jordbruken eller stöd- jordbruken — ett helt naturligt förlopp med hänsyn till bl. a. den senare gruppens anknytning i sysselsättnings- och inkomstavseende till skogsbruk eller till annan, mera expanderande näringsgren, t. ex. byggnadsverksamhet eller industri. Detta har givetvis haft regionala konsekvenser i folkmängdsavseende: Regioner med större brukningsdelar ha hittills kännetecknats av tidigare och kraftigare befolk— ningsförlust än sådana med mindre brukningsdelar.

Olika sakskäl, såväl av demografisk som av ekonomisk och annan art13 i förening med prognosmetodikens allmänna svagheter och föreliggande utrednings översikt- liga natur — prognoserna avse de olika länen — tala för att man kan räkna med en i väsentliga drag Iikstor minskning inom hela jordbruket, oavsett läge och struktur, för den framtid det här gäller att söka överblicka. I här nedan meddelade regionala prognosförsök för länen till år 1970 har således genomgående räknats med den i tab. 4 angivna förväntade genomsnittliga reduktionen.

2.322. Skogsbruket sysselsatte år 1950 mera kontinuerligt ca 77 000 personer. Ehuru tillgängliga statistiska data äro osäkra till följd av skogsbrukets temporära natur och nära anknytning till jordbruket torde man kunna fastslå, att en suc- cessiv minskning av antalet yrkesutövare inom skogsbruket ägt rum från de av bristförhållandena på bränslemarknaden föranledda toppsiffrorna på 1940-talet till nämnda antal år 1950. Här har räknats med att antalet yrkesutövare i skogs- bruket under 1930-talet uppgick till ca 90 000 och år 1940 till ca 100 000 personer (se tab. 3). Perioden 1951 55 torde däremot ha inneburit en ny tillväxtperiod." Häri avspeglar sig den nu pågående strukturförändringen i skogsbruket, innebä— rande att säsongarbetarna, ofta hämtade från de »smärre» skogsböndernas led, på sina håll ersatts av fast, helårsanställd personal. Detta gäller därvid icke en- dast huggarmomentet utan också — som en följd av övergången från häst— till traktorkörning och från flottning till lastbilstransporter — transportmomenten. Även de senaste årens kraftigt ökade avverkningar torde ha medverkat till den registrerade tillväxten av antalet yrkesutövare mellan åren 1950 och 1955.15 Skogsbrukets fortsatta tillväxt understödes dels av de senaste årens i högre grad än tidigare optimistiska Virkesbalanser och därpå grundade avverknings- kalkyler samt det effektivare utnyttjandet av råvarutillgångarna, dels av en för- väntad utbyggnad av skogsindustrierna, särskilt i södra Sverige. Dessa övervägan- den ha i 1955 års långtidsutredning16 lett till de ökningstal för antalet yrkes— utövare i landets skogsbruk under femårsperioderna 1956—60 och 1961—65 som angivits i tab. 3 och 4 ovan. För perioden 1966—70 då den nämnda rationalise- ringen och arbetskraftsomställningen väsentligen torde vara genomförd har här icke räknats med någon tillväxt av antalet yrkesutövare i skogsbruket i dess helhet. Ehuru vissa skiljaktigheter mellan landets olika delar hittills förelegat och i fram- tiden också kunna antagas föreligga har någon regional eller annan differentie— ring av de i tab. 4 meddelade, för hela landet förväntade, procentuella tillväxttalen icke ansetts behövlig vid lånsprognoserna.

2.323. Fisket. Även beträffande fisket innebar krigsåren 1939—45 en utökning

av arbetsstyrkan, varefter denna åter reducerats. En viss fortsatt nedgång, avhängig såväl av rationaliserings- som utkomstskäl, torde vara att vänta. Här har en minskning från år 1955 till 1960 från ca 12000 till ca 10000 yrkesutövare (ca 15 %) ansetts rimlig. För tiden därefter har ingen nedgång av här registrerbar storleksordning ansetts böra räknas med. Ehuru, liksom hittills, en starkare ned— gång torde vara att vänta inom insjö— och östkustfisket än inom fisket i övrigt har underlag för en differentiering för länen av de i tab. 4 meddelade rikssiffrorna icke varit möjlig att angiva.17

2.324. Gruvbrytningen, den stationära industrin och hantverket. Dessa näringar, som av käll- och redovisningstekniska skäl måste bilda en grupp i tab. 3—5 ovan, ha kännetecknats av en ganska kraftig expansion under femårsperioderna 1936— 40, 1941—45 och 1946—50 (respektive ca 8,5, 8 och 7,5 %) samt en något svagare tillväxt under perioderna 1931—35 och 1951—55 respektive 3,5 och 3,0 %). Räk— nat för hela 25—årsperioden 1931—55 kan, som visas i tab. 3, antalet yrkesutövare i denna gren beräknas ha stigit från ca 782 000 till ca 1 053 000 personer, (1. v. 5. med i runt tal 270000. Huvuddelen av dessa yrkesutövare har naturligtvis sin försörjning inom gruv- brytningen och den stationära industrin. På grundval av den officiella industri- statistiken har därför tab. 6 nedan sammanställts, varav bl. a. framgår att antalet sysselsatta i gruvor och stationära industrier i landet under perioden 1931—55 ökat från c:a 507 000 till ca 864 000 personer eller med bortåt 350 000. Det bör här påpekas att denna statistik nu omfattar industriföretag där antalet syssel- satta (ägare samt förvaltnings— och arbetarpersonal) i årsgenomsnitt utgör minst 5 personer. Redovisningsprinciperna ha vid skilda tillfällen ändrats varför de i tab. 6 angivna siffrorna — trots korrigeringar — sannolikt icke äro helt jäm- förbara år från år. Den huvudsakliga utvecklingsgången, trenden, torde dock tecknas riktigt. Även om de i tab. 6 meddelade sysselsättningstalen ur industristatistiken icke äro helt jämförbara med de i tab. 3 angivna siffrorna över antalet yrkesutövare enligt folkräkningarna m. ni.” får man genom subtraktion19 fram att antalet yrkesutövare inom hantverket (inkl. den småindustri som icke medräknats i industristatistiken) under perioden 1931—55 torde ha sjunkit från i runt tal 275 000 till ca 190 000 personer. Under senare år synes dock en stagnation ha skett kring nämnda c:a 190000, sannolikt beroende på att tillbakagången inom det egentliga hantverket (t. ex. skrädderi och korgmakeri) nu upphört eller åtmin- stone kompenseras av tillväxten inom småindustrisektorn (t. ex. smärre bil- reparationsverkstäder och manufakturfabriker samt företag för tillverkning av mera exklusiva konsumtionsvaror såsom konsthantverk o. dyl.). Mot den nämnda ökningen av totalantalet sysselsatta i gruvor och stationära industrier enligt tab. 6, ca 2 % per år, kan ställas gruv- och industriproduktionens genomsnittliga tillväxt under samma period, nämligen med ca 4 % per. år. Man kan således konstatera att produktionsökningen varit väsentligt större än syssel- sättningsökningen. ökningen av produktionen har till stor del skett genom olika effektivitetshöjningar utan motsvarande tillväxt av arbetskraften. Ett yttre tecken på arten av denna höjning och dess konsekvenser på arbetstagarsidan ha vi i det förhållandet, att förvaltningspersonalen inkl. ingenjörspersonalen inom gruvbrytningen och den stationära industrin ökat avsevärt mera än arbetar- personalen. Under perioden 1931—55 har den förstnämnda gruppen mer än tredubblats medan arbetarpersonalen inte ens fördubblats (se tab. 6). Att ställa prognoser på industrins område är givetvis mycket svårt. Detta gäller

i all synnerhet här eftersom en femtonårig period (1956—70) om möjligt bör överblickas. Med hänsyn till den vikt i befolkningsavseende som utvecklingen av industrin har — industrin utgör ju, särskilt i regionalt avseende, ofta den s. k. basen i näringslivspyramideu — ha dock vissa bedömningar över den fortsatta industriella utvecklingen måst göras. Givetvis avse dessa bedömningar därvid ut- vecklingen i stora drag, trenden.

Tabell 6. Antal sysselsatta i gruvbrytning och stationär industri med fördelning på ägare och förvaltningspersonal samt arbetarpersonal, gruv— och industriproduktionens volym i Sverige vissa år 1930—55 samt de procentuella förändringarna betr. sysselsättning och produktion under resp. femårsperiod20

Afgare &Ch Procentuell för— niorva ' ändring under cigg?; Arbetar Produk- respektive fem- 5 a . _ Summa tionens årsperiod kluswe personal, . . .. sysselsatta volym ingenjors- tusental . itusental (1935 = personal personer 100) Total- etc.), antalet tusental syssel- personer satta

Produk— tionens volym

a b c d

1930 52 (10 %) 455 (90 %) 507000 %) _ 1935 61 (11 %) 471 (89 %) 532000 %) 1931—35 1940 83 (13 %) 555 (87 %) 638(100 %) 1936—40 1945 119 (16 %) 640 (84 %) 759000 %) 1941—45 1950 152 (18 %) 682 (82 %) 834(100 %) 1946—50 1955 173 (20 %) 691 (80 %) 864(1OO %) 1951—55

Årlig förändring 1931—55 iproc.. + 5 + 1,5 + 2 + 4

Genom sin allmänna inriktning är den svenska industrin förhållandevis känslig för störningar utifrån. Enligt Förenta Nationernas och ECB:s rapporter21 torde den förhållandevis expansiva utveckling som rått under senare år också fortsätta att i stora drag prägla de närmaste årens utveckling, dock finnas för närvarande (vintern 1957—58) klara tendenser till avmattning.

Konsekvenserna för vårt näringsliv av den diskuterade gemensamma europeiska marknaden äro i dagens läge svårbedömbara. En ökad specialisering torde emel- lertid bli för handen.22

Den stigande levnadsstandarden och tendenserna till specialisering och ratio- nalisering torde i vårt land, liksom t. ex. i Förenta Staterna, medföra ett ökat utrymme för servicebetonade verksamheter — icke minst i anslutning till bilism och fritidsverksamhet — och för småföretag med mera precisions— och kvalitetsbetonade tillverkningar på programmet.

Den ovannämnda produktionsökningen inom den svenska industrin sedan 1930- talet har till alldeles övervägande del skett genom utbyggnader och effektiveringar vid befintliga anläggningar. Produktionen per sysselsatt har också stigit kraftigt. Såvitt kan bedömas av tillgängliga planer för den framtida produktionsutveck- lingen samt troliga drag i den fortsatta rationaliseringen och automationen23 torde — även om den kommande arbetstidsförkortningen 1958—60 i viss mån verkar dämpande24 _ liknande tendenser komma att göra sig gällande också under nu

överblickbar framtid. Sålunda beräknar man, för att taga ett exempel, att 80 å 85 % av den förväntade produktionsökningen från år 1955 till år 1960 inom massaindustrin skall åstadkommas genom utbyggnad av och rationaliseringar m. 111. vid redan befintliga anläggningar.25 En betydande del av produktions- ökningen under de närmaste åren avses komma till stånd genom fortsatt över- gång till kontinuerlig drift.

Nämnda utveckling inom massaindustrin förväntas medföra en ökning av produktionen under perioden 1956—60 med lägst 4,5 % per år. För handels- färdigt järn och stål samt stålgjutgods uppgives, för att taga ett annat exempel, att en årlig genomsnittsökning av produktionen med 5 21 6 % är att vänta under åren 1956—65. Sysselsättningen i berörda industrier väntas öka väsentligt mindre.?"

Som i tab. 6 visats har produktionen inom gruvhanteringen och den stationära industrin totalt sett under den senaste 25-årsperioden ökat med i genomsnitt ca 4 % per år samt antalet sysselsatta under samma period med ca 2 % per år. I 1955 års långtidsutredning27 har den framtida produktionsökningen (åren 1956—70) inom »industrin och hantverket» (: gruvbrytning, stationär industri och hantverk) bedömts komma att uppgå till 2,5 å 3,5 % per sysselsatt. I föreliggande utredning (prognosperiod 1956—70) har räknats med ungefär analoga tal, nämligen en årlig produktionsökning i gruvhanteringen och den stationära industrin med i genomsnitt ca 3 %.28 Till belysning av lämpligheten av detta antagande kan nämnas att ökningen var 2,7 % år 1956 och, enligt prelimi- nära siffror, 3,4 % år 1957.

För hantverkets (inkl. småindustrins) del känner man ej produktionens storlek. Någon bedömning av den framtida produktionsökningen kan därför ej göras. Här har antagits att antalet yrkesutövare totalt sett kommer att vara konstant under prognosperioden samt uppgå till förutnämnda ca 190000 personer.

Omräknas ovannämnda framtida produktionsökningstal för gruvbrytningen och den stationära industrin (genomsnittligt ca 3 % per år) till sysselsättningsöknings— tal — givetvis under beaktande av de hittillsvarande förskjutningarna i relationen mellan produktion och sysselsättning samt de förväntade framtida rationalise- ringarna m. rn. i form av bl. a. fortsatta automatiseringar — och adderas härtill det nämnda hantverkarantalet erhålles en årlig framtida genomsnittsökning av antalet yrkesutövare i hela gruppen »gruvbrytning, stationär industri samt hant- verk» av i runt ta] 1 %, vilket tal återfinnes i kolumnen längst till höger i tab. 4.

Inom gruppen gruvbrytning och stationär industri finnas i sin tur olika drag i enlighet med sysselsättningskurvorna för de olika branscherna, diagram- met fig. 2. Mot t. ex. jord- och stenindustrins samt läder- och hårindustrins stagna— tion eller tillbakagång står den mycket kraftiga ökningen inom bl. a. metall- och verkstadsindustrin och den grafiska industrin — förhållanden som givetvis åter- verkat på den regionala befolkningsutvecklingen. För erhållandet av en grund- val för de i avsnitt 2.43 följande prognoserna för länen skola här i kortfattad form några drag av utvecklingen inom de olika industribranscherna inkl. anslutande hantverk diskuteras.

2.324]. Gruvbrytningen (industrigrapp 1) sysselsatte år 1930 ca 11 500 och år 1950 ca 13400 personer. År 1955 var motsvarande tal nära 16000. Branschen domineras av järnmalmsbrytningen. År 1955 utgjorde den svenska produktionen av järnmalm ca 17,5 miljoner ton, varav 15,7 miljoner exporterades. För att möta en fortsatt ökad efterfrågan planeras för innevarande femårsperiod (1959—60) en betydande rationalisering Och utvidgning av anläggningarna för järnmalmsbryt— ning. Produktionen väntas enligt 1955 års långtidsutredning kunna höjas med ca 4 miljoner ton, eller över 20 % fram till och med år 1960. Produktionsökningen

Antal sysselsutta Antal sysselsatta i tusental i tusental 1.000 200 Hela gruvbrytning-n ] och den stationära ___—_.

industrin ./ 700 (1 -12)/ 15"

Mctull- u. verkstads- _/ Livsmedelsindustrl, inkl. dryckesvaru- Industri l/ 0. tnbaksundustrl/I

IV .::fr/

l /1 .// j_x pra-i o. s%'/ / ! ./' l'util- o. sömnods- 33335. /

indlislfi (93/ (5) j / El-. gas- o. ./ - Träindustri (L) vattenverk / 70 _/J 1 _" m.m.

. | / /

'_'-___- (12)

Musso- 0. papp-rs- N, indwo/ Gummivoru- industri _ . . (10 g, h/ Kumusk- o. kemisk- teknisk /

industri (11)____..-—"' ,,

,,” l..—x_f. /Lödor o. härma. (mum—; ' I I _, Gruvbrytning (1) / Xl/

1930 19.35 19L0 1945 1950 1955 1930 1935 1940 1945 1950 1955

Figur 2. Antalet sysselsatta i den svenska gruvbrytningen och stationära industrin vissa år 1930— 55 med fördelning på de olika branscherna. Ang. antalet sysselsatta i byggnads— och anläggnings verksamheten samt i hantverket och den småindustri som ej medräknas i den officiella industrista iistiken, se texten29

kommer i huvudsak att bli beroende av en successiv utökning av brytningen i Kiruna och Malmberget (Norrbottens län) samt i den takt, i vilken brytningen i Stråssa (Örebro län) återupptages. Totalt räknar man för järnmalmsgruvornas del med ett ökat arbetskraftbehov av ca 1 000 man fram till omkring år 1960, mot- svarande 1 år 1,5 % per år. För andra malmer än järnmalm kan en ökad brytning komma till stånd i gruvorna i Västerbottens län samt i en ny gruva i Idre i Kopparbergs län.30 För perioden 1956—60 har här räknats med en ökning av antalet sysselsatta med c:a 10 % samt för perioderna 1961—65 och 1966—70 med respektive 5 och 4 %. Undantag bildar dock kol- och lcrbrytningen i Skåne för vilken ingen ökning förutses. Med nu angivna premisser blir antalet yrkes- utövare i branschen omkring år 1970 i runt tal 19 000.

2.3242 Metall— och verkstadsindustrin (2) sysselsatte år 1930 ca 152000 per- soner, år 1950 ca 348 000 och år 1955 ca 378 000 personer, motsvarande respektive ca 30, ca 40 och bortåt 45 % av hela sysselsättningskadern i svensk stationär industri nämnda år. Denna industrigrupps relativa roll i landets totala statio- nära industri har således ökat kraftigt under den angivna perioden. Metall- och verkstadsindustrin utgör också — vid sidan av den kemiska och den grafiska

industrin, gummiindustrin samt elverk m. m. den industribransch som under senare år kännetecknats av den starkare utvecklingen (jfr diagrammet fig. 2). Hantverket inom metall— och verkstadsbransehen torde för närvarande syssel- sätta 40000 a 45 000 personer31 varför hela metallindustri- och verkstadsbran- schen nu (omkr. år 1955) torde sysselsätta i runt tal 420 000 personer. — Produk- tionsutveeklingen inom järn- och stålindustrin kan lämpligen mätas medelst uppgifter om den framställda mängden av handelsfärdigt järn och stål samt stålgjutgods, som under perioden 1931—55 vuxit med i genomsnitt ca 5 % per år, väsentligen genom utbyggnad av befintliga anläggningar i Bergslagen samt ny- byggnad av Luleåverket. Man antager att en årlig genomsnittsökning av 5 ä 6 % är att vänta under åren 1956—65, väsentligen baserad på den kraftiga utbygg- naden av Oxelösunds järnverk i Södermanland. Vid detta verk beräknas antalet sysselsatta öka med ca 2000 personer till slutet av år 1960. Även en fortsatt utbyggnad av Luleåverket förutses. Enligt järnbrukens uppgifter skulle den totala arbetsstyrkan i den egentliga järn- och stålproduktionen mellan åren 1955 och 1960 vid nuvarande arbetstidsförhållanden behöva ökas med ca 2800 man eller drygt 10 %, motsvarande genomsnittligt ca 2 % per år.32 Verkstads- industrin har också kännetecknats av en kraftig tillväxt. Av stor betydelse har därvid varit utvecklingen på transportmedelssidan, främst i fråga om bilar. Även varvsindustrin samt elmaterialindustrin har kännetecknats av en kraftig expan- sion. Man räknar med en fortsatt kraftig stegring av produktionen — särskilt inom elektro- och bilbra