Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

ARVODEN FÖRVÅRD HOS PRIVATPRAKTISERANDE LÄKARE

Betänkande

av Specialisttaxeutredningen

H5

Statens offentliga utredningar

gå 1992118

EE

Socialdepartementet

Arvoden för Vård

hos

privatpraktiserande

läkare

Betänkande av

Slecialisttaxeutredningen

Stockholm 1992

Förlaget, också uppdragavregeringskansliets SOU och Ds kanköpasfrån Allmänna som ombesörja remissutsandningaravdessapublikationer. törvalmingskontor

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47Stockholm Tel 08173996 30 Telefax 08739 95 48

Informationsbokhandcln,Malmtorgsgatan Stockholm. Publikationernakan ocksåköpasi

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38-13216-8 OFFSETCENTRAL ISSN 0375-250X Stockholm 1992

SOU l992ll8

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut vid regeringssammanträdeden 12 mars 1992 bemyndigade regeringen statsrådetKönberg delsatt tillkalla ensärskildutredaremeduppdragatt göra översyn en av läkarvårdstaxan, dels att beslutaom sakkunniga, sekreterare experter, och annat biträde utredaren. Med stöd av detta bemyndigande förordnadesden 10 april 1992 bitr. försäkringskassedirektörenPer-Ove Karlsson somsärskild utredare. Att somexperter biträda utredningen förordnades den 10 april 1992 direktören Björn Ekwall, Sveriges Läkarförbund, utredaren Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet, enhetschefenCatharina Lindberg, Riksförsäkringsverket,överläkarenRikard Morawski, Riksförsäkringsverket, koordinator Bo Jordin, Socialstyrelsenoch departementssekreteraren Per-Olof Bürén, Socialdepartementet. Den 25 maj 1992 förordnades även departementssekreterarenMonica Albertsson, Socialdepartementet,att expert biträda utredningen. som Avdelningsdirektören Barbro Wall har sedanden l maj 1992 varit sekreterarei utredningen. Under arbetet med detta betänkandehar sekretariateti vissadelar biträtts av kammarrättsassessomOlof Eklund. Utredningen, som antagit namnet Specialisttaxeutredningen får härmed överlämna betänkandetArvoden för vård hosprivarpraktiserande läkare. Arbetet med utredningen är härmedavslutat.

Stockholmden I 7 november I 992

Per-Ove Karlsson

Barbro Wall

SOU 1992118

Innehåll

Sammanfattning

Författningsförslag Utredningsuppdraget

Direktiven Bakgrund Utredningsarbetet Nuvarande system för läkarvårdsersättning Inledning Gällande ersättningssystem Problem med nuvarandeersättningssystem Utgångspunkten för ett nytt ersättningssystem

Inledning Vård hos privatpraktiserande läkare Förslaget om ett husläkarsystem Privatläkarkârens omfattning Röntgen- och laboratorieundersökningar EG-aspekter på läkare inom försäkringen En ny modell för läkarvårdsersättning

Inledning Konstruktion av ett moderniseratersättningssystem 4.2.1 Arvodesgrupper 4.2.2 Arvodesnivåer 4.2.3 Övriga ersättningar 4.2.4 Patientavgifter 4.2.5 Ekonomiskt tak för ersättning från försäkringen Särskilda frågor Särskild taxa för läkare fr.0.m. det är läkaren fyller 66 år Åldersgräns Flera åtgärder vid ett och sammabesök Läkarvårdsersättning för högst 6 000 besökper år Vikariatssystemet Sanktionsreglerna

lnnehállvöneckning SOU 1992118

den Fdrsäkringsanslutna privatläkarvården 59 Administration av

59 Läkarnasanslutning läkarvárdsersättning 60 Utbetalning av 61 Uppföljning 62 Kvalitetssäkring ersättningför läkarvård 62 Fastställelseav

modellen. Effekter för försäkringen och Analys av sjukvårdshuvudmännen

Inledning Kostnadsberäkningar Administrationskostnaderför Försäkringen

Kostnader för sjukvárdshuvudmânnen

Övergångsbestämmelser och tidpunkt fdr genomförande av 69 utredningens förslag

Övergångsbestämmelser 69 8.1 genomförande utredningensförslag 69 8.2 Tidpunkt för av

direktiv 7 1 Bilaga l Utredningens

2 Tabell Normalarvode, reduceratarvodeoch ekonomiskt tak Bilaga specialitet 75 för resp.

SOU l992zl l8

Sammanfattning

Bakgrund

Gällande läkarvårdstaxa trädde i kraft den januari1 1975. Sedansin tillkomst har den

inte varit föremål för någonallmän översyn. Synpunkterhar undersenareår framförts

att taxanär föråldrad. Från skilda håll har framhållits inte följt att taxan med i den medicinska utvecklingen ochatt arvodesnivåernainneburit att anslutnaläkare haft svårt

att konkurrera med den offentliga vården. Vidare har försäkringskassornasvårigheter att följa upp läkarnas taxetillämpning. Detta beror bl.a. att kassoma inte har författningsenlig rätt att ta del av patientjoumalema. Taxan har dessutom en kostnadsdrivande effekt.

Uppdraget

Med utgångspunkt från att ett systemmed husläkare skall ha införts i hela landet vid utgångenav år 1995 har jag fått i uppdrag utarbeta att ett förslag till ett moderniserat ersättningssystemför övrig specialistvård. direktivenI angesatt ersättningssystemetskall

utformas så att specialistläkarnasinsatser inriktas sådanaundersökningar mot och behandlingar, somligger inom derasspeciellakompetensområde.Utformningen aversättningssystemetskall också underlättaför privatpraktiker att i framtiden bedriva kvalien ñcerad mottagningsverksamhet.

I uppdragetingår ävenatt seöver vissabestämmelseri läkarvårdstaxan, nämligen den särskildataxan för läkare fyllt 66 år, regeln arvodet som att omfattar samtliga åtgärder vid ett och sammabesök, begränsningenför utbetalning av läkarvårdsersättning till 6 000 besökper kalenderår, vikariatsreglernaoch sanktionsreglema.

Läkare omfattas de föreslagna som av arvodesbestämmelserna

I jämförelse med gällande Iäkarvårdstaxaföreslår jag ingen utökning av antalet specialiteter. Dock förs specialiteten klinisk fysiologi under specialiteten invärtes sjuk-

domar.

[departementspromemorian husläkarsystemföreslås omett attenläkaresomär specialist i allmänmedicin skall kunna etablera sig som husläkare. Jag anser därför att en läkare med specialistkompetensi allmänmedicin inte skall få anslutastill försäkringen

om han är verksamsomhusläkare.Har hanspecialistkompetensäven i annanspecialitet bör han dock kunna anslutasför verksamhetinom dennaspecialitet.

För bl.a. anpassningentill EG föreslår jag att läkaresomsaknarspecialistkompetens

även fortsättningsvis skall kunnavara anslutnatill ersättningssystemetför privatprakti-

serandeläkare.

Sammanfattning SOU 1992 18l

Arvoden

ersättningsmodelljag föreslåräruppbyggd trearvodesgruppermedutgångspunkt Den s.k. normalarvode. Nonnalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga i ett läkaresverksamhet. Det utgör ett genomsnittsarvodeför den medicinska delen av en de undersökningareller behandlingar som utförs av en läkare, som rådgivning samt kvalificerad mottagningsverksamhetmed i huvudsakinriktning på undersökdriver en behandlingar inom sin specialistkompetens.Beloppet för normalarvode är ningar och utgångspunktfrån kostnadenför mottagningenoch den årliga besöksberäknat med

volymen och varierar därför mellan specialitetema. undersökningareller behandlingar utförs läkarensjälveller underhans Enklare som av överinseendeersättsmedett lägrearvode, enkelt arvode.

Eftersom vissa åtgärder tidsmässigaeller kostnadsmässigaskäl inte ryms inom av dessaersättasmed högrearvode. Jagföreslåratt sådanaåtgärder normalarvodet bör ett i särskild förteckning och ersättsmed s.k. särskilt arvode. upptas en innebär alla prestationsersättningar med undantagför åtgärderenligt Mitt förslag att l och 7 delar arvodesgruppema2 och 6 i gällande läkararvodesgruppema samt av innefattas i normalarvodetför specialitet. Dock inräknas inte samtalsvårdstaxa resp. behandling meddelas läkare somockså är legitimerad psykoterapeut. För som av en behandlingföreslår jag även fortsättningsvis separatarvodesbestämmelse. denna en

Ekonomiskt tak

skapaförutsättningar för att i förväg bättre kunna bedömastorleken av kost- För att för den försäkringsanslutnaprivatläkarvårdenföreslårjag följande. En gräns. naderna ekonomiskt tak, införs för varje specialitetangeratt om de arvoden en läkare ett som sammanlagtuppburit underett kalenderåruppgår till ett visst belopp såutbetalasdär-

ingen läkarvårdsersättningtill läkarenför resterandedel av året. I detekonomiska efter enkelt arvode och arvodeför rådgivning i födelsekontrollerandesyfte taket ingår inte abort eller sterilisering. Trots att läkarenått upp till det ekonomiska taket eller om en sin specialitet kandock efter godkännandefrån sjukvårdshuvudmannenförsäkringsför läkarvårdsersättningfår betalasut för åtgärder med särskilt arvode kassanbeslutaatt

till en i beslutetfastställd högre nivå. upp ekonomiska taket bygger de uppgifter mottagningskostnaderoch besöks- Det om för varje specialitet legat till grund för beräkningenav normalarvodet. Jag volym som normalarvodeskall debiterastill dessattde arvodensom en läkaresammananseratt lagt uppburit under ett kalenderåruppgår till de belopp. som motsvarar den mottag-

inklusive läkarlön, socialavgifteroch pensionsavsättningsomligger till ningskostnad grund för beräkningen normalarvodet för specialitet.Därefter föreslår jag att av resp. läkare får tillgodoräkna sig ett reduceratarvodeper patientbesöktill dessatt de aren uppburit sammanlagtuppgårtill det belopp angettssomekonomiskt tak vodenhan som

för läkarensspecialitet.

SOU 1992l 18 Sammanfattning

Åldersgräns

Jag anseratt en åldersgränsbör införas som innebäratt en läkare fyllt 70 år inte

som längre fâr varaanslutentill försäkringen. Däremot skallen läkare grund ålder inte

av erhålla lägre arvode än sina kolleger.

Vikariat

För att underlätta administrationen av ärendenom vikariat föreslår jag att en bestämmelse införs med följande innebörd. Om vikariaten för en läkare inte överstiger sammanlagt sextio dagar för âr räknat får en annan läkare föras upp som vikarie på förteckningen hos försäkringskassanutan att kassanprövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin verksamhet.

Sanktionsregler

Att uteslutaen läkare från försäkringssystemetgenomatt föra av honom från förteckningen medför allvarliga konsekvenserför läkaren. Jag föreslår därför att en försäkringskassai vissa fall skall beslutaatt, underen tid av längst tre månader,avstänga läkaren från ersättning från försäkringen. De fall jag syftar är när läkaren brutit mot en föreskrift i den föreslagnaförordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare. men förseelsenär att ansesomringa med hänsyntill värde och övriga omständigheter.

Uppföljning

Konstruktionen medett normalarvode per patientbesökför den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medför enligt min uppfattning att det är nödvändigt att försäkringskassoma får förbättrade möjligheter att följa uppläkarnasersättningsansprák.Jag föreslår därför att kassornaför detta ändamålgesförfattningsenlig rätt att ta del

av en ansluten läkares patientjournaler.

SOU 1992118

Författningsförslag

l. Förslag till Förordning om arvoden till privatpraktiserande läkare

Regeringen föreskriver följande.

Inledande bestämmelser l § Denna förordning skall tillämpas läkarvård enligt 2 kap. 5 § lagen 1962381 om allmän försäkring samt rådgivning enligt lagen 1974525 ersättning för

om födelsekontrollerande verksamhetm.m. somlämnasav privatpraktiserande läkare

som är uppförd en av den allmänna försäkringskassanupprättad förteckning.

Med sjukvårdshuvudmanavsesi denna förordning landstingskommuneller kommun sominte tillhör landstingskommun.

2 § Förordningen omfattar vård eller rådgivning som avsesi 1 § och som meddelas

av en läkare med någon av följande specialiteter vilka mot numrering och

svarar terminologi i förordningen 1984545 om behörighetatt utöva yrke inom hälso- och sjukvårdenm.m. enligt nedan.

specialitet

specialitet enligt förordningen om

behörighetatt utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m.

Allmänmedicin 4 Anestesiologi li Bamaälderns invärtes sjukdomar 3a-e Hudsjukdomar och veneriska sjukdomar lnvärtes sjukdomar Za-k, 7foch 13 Kirurgiska sjukdomar la-h Kvinnosjukdomar och förlossningar Psykiska sjukdomar Ögonsjukdomar Öron-. näs- och halssjukdomar Tumörsjukdomar Nervsjukdomar

Förordningen omfattar ävensådanläkarvård eller rådgivning i l § och

som avses som ges av läkare somsaknar kompetensbevisför specialitet enligt denna förordning.

en

SOU 1992l 18 12 Färfattningsförslag

Anslutning

läkare förs efter ansökan förteckning hos den all- 3 § En privatpraktiserande upp verksamhetsområdehan har för avsikt att bedriva männa försäkringskassainom vars sjukvårdshuvudmannentillstyrker att han förs upp förteckningen. Om läkarvård om försäkringskassasverksamhetsområdefinns mer änen sjukvårdshuvudman det inom en verksamhetenkommer att bedrivas ha tillstyrkt att skall den huvudman hos vilken

läkaren förs upp förteckningen. stycketbehövsdock inte när läkarenhar för avsikt att bedriva Tillstyrkan enligt första

heltidsverksamhetoch befintlig praktik från läkare som är anslutentill försäkringen samt övertar en en verksamhetenvidare med i huvudsakoförändrad inriktning, eller bedriver inom stödområdena l och 2 enligt förordningen nyetablerar sig på en ort 1990642 regionalpolitiskt företagsstödeller inom någonav följande kommuner om i Jämtlandslän eller Nordmaling, Robertsfors Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom

eller Vännäsi Västerbottenslän. andra stycket l föreligga ävenom den läkare som har Ett Övertagandeenligt anses bedriva verksamhetdär under högstett år, räknat överlåtit praktiken avseratt fortsätta tillträde. Somförutsättning härför gäller att den läkare från den Övertagandeläkarens 65 år vid tillträdet i fråga och att läkarnassammanlagt som överlåtit praktiken fyllt överstiga denbeloppsgräns angesi 8 § andra uppbuma arvode inte kommer att som enligt dettastyckeär uppfyllda får bådaläkarna samtidigt stycket. Om förutsättningarna

anslutnatill försäkringen. vara stycket l bör försäkringskassaninhämta yttrande från sjuk- I fall som avsesi andra kassanfattar beslut att föra uppläkaren förteckningen. vårdshuvudmanneninnan om förts förteckningenkan egenbegäran förasav från denna En läkare som upp månaderefter det framställningenkommit till försäkringskassan. med verkan tre att läkare från förteckningenfrån och med den månad Försäkringskassanskall föra aven

då läkaren fyller 70 år.

i 3 § första stycketbehövsinte för en läkare som tillfälligt 4 § Tillstyrkan somavses förteckningen uppförd läkare grund av sjukdom eller annat vikarierar för en som delvis förhindrad driva sin verksamhet.Tillstyrkan begodtagbart skäl är helt eller att vikarie när förteckningenuppförd läkareinte själv driver hövs inte heller för en en sammanlagdtid längst sextio dagarför år räknat. sin verksamhetunderen av

sjukvårdshuvudmanfår inte föras upp förteckning 5 § En läkare somäranställd hos veckoarbetstidenhossjukvårdshuvudmannenär lägst l7 timhosförsäkringskassanom läkarpsykoanalytiker, lägst 20 timmar. Har läkaren förts upp mar eller, i fråga om skall hanföras från den. om hanökar veekoarbetstidenhos förteckning hos kassan, av sjukvårdshuvudmannentill lägst timantal somangesi första meningen. i första stycket får läkare är anställd hos sjuk- Utan hinder av föreskrifterna en som förteckning hos försäkringskassansom tillfällig vikarie vårdshuvudmanföras upp

enligt 4 läkare förts på förteckning hos försäkringskassanfår En privatpraktiserande som upp förteckningen enbart grund att han tillfälligt upphör med eller inte föras av från av privatpraktiker för att vikariera inom denoffentliga sjukinskränker verksamhetensom

vården. är specialisti allmänmedicinfår inte föras upp förteckning hos 6 § En läkare som

SOU 1992 8l l Fitfamziizgsiirslag

försäkringskassanom han är verksam som husläkareenligt lagen 099300 hus-

om läkare. Om läkaren har specialistkompetensockså i annanspecialitet får han dock för verksamhet inom denna specialitet vara uppförd sådanförteckning.

Arvoden och patientavgifter 7 § Normalarvodet enligt 8 § utgör ett enhetligt arvodeför medicinsk rådgivning och undersökning eller behandlingsom utförs av en läkaremed specialistkompetensenligt 2

För rätt till ersättning i form av normalarvode vid ett läkarbesök skall läkarensvårdinsatser i direkt kontakt med patientenuppgåtill minst hälften av tidsátgångenför besöket. LäkarbesÖketskall vidare omfatta

anamnesupptagninginnefattandepsykosociala faktorer och undersökningmed för specialiteten vedertagnaundersökningsmetoder,

2. bedömning och rådgivning eller information, eller

behandling med för specialitetenvedertagnabehandlingsmetoder.

En läkare somsaknar specialistkompetensenligt 2 § får tillgodoräkna sig ett normalarvode för vârdinsatservid ett läkarbesöksombeståravanamnesupptagningoch undersökning. bedömning och rådgivning eller behandling. Vid besöketskall läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienten uppgå till minst hälften av tidsåtgångenför besöket.

Normalarvode som avsesi första, andra och tredje styckenautgesunder förutsättning att läkarens tidsåtgång i direkt kontakt med patienten i genomsnitt per kalendermånad uppgår till minst det antal minuter som angesi 8 § första stycket tabell.

Om enläkare i sin mottagningsverksamhetinte uppfyller förutsättningarnaenligt första och andra styckenafår en försäkringskassabeslutaatt läkaren inte har rätt att tillgodoräkna sig högre arvode än somgäller för läkare som avsesi tredje stycket.

8 § Normalarvode får för läkare medspecialistkompetensrespektiveutansådankompetenstillgodoräknas medhögst följande belopp under förutsättning att de arvoden vilka en läkare sammanlagt har uppburit under ett kalenderår inte överstiger nedanstående belopp.

Färfartningsfbrslag SOU 1992 l 18 l4

Läkare Normalarvode Tidsâtgáng Sammanlagt upp-

sjukdomar Hudsjukdomar och 529 20 l 849 800

veneriska sjukdomar

sjukdomar 544 25 l 630 800 invärtes Kirurgiska sjukdomar 548 20 1918 000 Kvinnosjukdomar och 544 20 l 903 000

förlossningar

nâshalssjukdomar

Utan kompetens

sammanlagtuppburit arvoden under ett kalenderår vilka överstiger i Om en läkare första stycket nämndabelopp får för läkare med specialistkompetensrespektive utan

reduceratarvodetillgodoräknas med högstföljande belopp under sådankompetensett förutsättning de arvodenvilka läkarensammanlagthar uppburit under ett kalenderår

att inte överstiger nedanståendebelopp.

Reduceratarvode Sammanlagtuppburet Läkare

högst kr arvode kr

Allmänmedicin 196 1929 600

243 2 292 200 Anestesiologi Barnaåldemsinvärtes sjukdomar 280 l 948 300

och veneriska 212 2 220 700 l-ludsjukdomar sjukdomar

sjukdomar 237 l 985 800 invärtes

Psykiska sjukdomar Ögonsjukdomar 232 2 172400 Öron-, och halssjukdomar 201 2 034 900

näs- Tumörsjukdomar 207 l 765 200

334 l 875 900 Nervsjukdomar

specialistkompetens 129 l 276 400 Utan

SOU 1992 l l8 Fözfattningsjörslag

För samtalsbehandlingsommeddelasavläkaresomocksåär legitimeradpsykoterapeut är arvodet högst 643 kronor, om den tid somåtgår för behandling i direkt kontakt med patienten överstiger 45 minuter. För mindre omfattande rådgivning. undersökningeller behandlingänsomangettsi 7 § och som utförs av läkaren själv eller under hans överinseendefår läkaren endast tillgodoräkna sig enkelt arvode med 100kronor per patientbesök. För särskilt krävandeåtgärdersomfinns upptagnai en särskild förteckning till förordningen får en läkare medspecialistkompetenstillgodoräkna sig särskiltarvode. Arvodesbeloppet utgörs av normalarvodet för läkarens specialitet enligt första stycket multiplicerat med det poängtalsomåtgärdenhar i förteckningen. När arvoden som en läkare sammanlagthar uppburit under ett kalenderåröverstiger i andra stycket nämndabelopp får läkaren högst tillgodoräkna sig enkelt arvode enligt fjärde stycket. Riksförsäkringsverket får meddelaföreskrifter om ersättning för läkarutlåtanden.

9 § För rådgivning somlämnasi födelsekontrollerandesyfte eller abort eller steriom lisering får läkaren tillgodoräkna sig normalarvode. Normalarvodet utgör även ersättning för inprovning avpessar,insättningav livmoderinlägg eller subkutanimplantation och uttagandeav preventivmedel. Gör läkaren inte gynekologisk undersökning i en samband med rådgivning i födelsekontrollerande syfte får läkaren tillgodoräkna sig enkelt arvode enligt 8 § fjärde stycket. Vid gynekologisk undersökningersättspessar.införare och det första behovetav kemiska medel med 270 kronor utöver normalarvodet. Detta gäller även när pessaretmed tillbehör efter förskrivning kan hämtaspå apotekutan kostnad för patienten. Vid gynekologisk undersökningersättslivmoderinlägg med l lO kronor utöver normalarvodet.

10 § Arvode för läkarbesök innefattar betalning för kliniska laboratorieundersökningar som anges eni särskild förteckning. Om en laboratorieundersökning enligt första stycket inte utförs den anslutne läkarens mottagning skall läkaren själv stå för kostnaden.

11 § Ersättning för läkareskostnaderför resamedegenbil vid sjukbesök lämnasmed det belopp som angesi anvisningarna till 33 § 3 kommunalskattelagen1928370. c. Om särskilda skäl föreligger utgesäven ersättning för resamedannat fárdmedel. Ersättning för resa medegenbil får beräknasutan hinder kostnadenskulle ha av att blivit lägre om annat fardmedel använts. För varje sådan beräknas, antalet resa oavsett sjukbesökper resa, en minstaersättning 10kronor. Om särskildaskäl inte föranleder av annat, får avståndet till den sjuke från den anlitade läkarens mottagning inte beräknas överstiga avståendettill den sjuke från denneshusläkareeller den allmänna mottagning som är inrättad för den ort där den sjuke vistas.

12 §Den försäkrade betalar efter hänvisningfrån husläkarepatientavgift med högst 100 kronor. Saknas sådan hänvisning betalar den försäkrade patientavgift med högst 300 kronor.

13 § Försäkringskassanbetalar genomläkarvårdsersättningskillnaden mellan arvode och patientavgift enligt denna förordning. Om en försäkrad enligt 21 § är befriad från

Förfarrningsjörslag SOU 1992118

avgifter i 12 skall försäkringskassanbetalaävensådanavgift att betalade somanges genomläkarvårdsersättning. Arvode för rådgivning enligt 9 §betalashelt genomläkarvårdsersättning. Även arvodeför provtagning i syfteatt utrönaom samhällsfarlig sjukdomenligt smittskyddslagen19881472 föreligger och för undersökning och rådgivning i samband

medprovtagningen betalashelt genomläkarvårdsersättning. Resekostnadsersättningenligt ll §betalasav försäkringskassan. sjukvård i 2 § andrastycket 5 och 6 förordningen 1984908 Arvode för somavses ersättningar till sjukvârdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen om vissa 1962381 allmän försäkring betalashelt genomläkarvårdsersättning. om Sammanlagtuppburetarvode i 8 §första och andrastyckenaomfattar inte somavses arvodeenligt 8 § fjärde stycketoch 9 sammanlagt uppburetarvode i 8 § första och andra styckenaräknas in I somavses ävenarvoden för besök görs hosen sådanvikarie somavsesi 4 som

14 § Arvode för läkarvård utgör ersättningför samtligaåtgärdervid ett rådfrågningstillfälle inberäknat läkemedelsförskrivning och provtagning för klinisk laboratorieundersökning. I arvodetingår ocksåbetalning för läkarintyg sombehövsför att ut sjukpenningeller sjuklön samtför förbands-och annatförbrukningsmaterial.

Arvodet för rådgivning enligt 9 § omfattar även förskrivning av preventivmedel 15 § och kostnaderför preventivmedel somlämnasut vid läkarbesöket.

§ Leder bestämmelsernai förordningen till attarvodes-eller ersättningsbeloppkomutgå i brutet krontal, avrundasbelopp slutar öretal från och med femtio mer att som uppåt och annatöretal nedåt till helt krontal.

Remiss

17 § För laboratorieundersökning utförs av Statensbakteriologiska laboratorium som ersättning från den allmännaförsäkringen enligt föreskrifter som Riksförsäklämnas ringsverket meddelar, undersökningenutförs efter remissfrån om är anslutentill försäkringen, eller en läkare som läkare är anställd studerandehälsovårdsorganisation. en som av

Övriga bestämmelser

läkare är anslutentill försäkringen får inte meddelaläkarvård eller räd- 18 § En som högrearvodeän följer dennaförordning. För all vård somomfattas givning mot som av förordningen skall läkarenlämnaläkarvårdsräkningtill försäkringskassanoch redoav uppgifter Riksförsäkringsverketföreskriver. Sådanprovtagning, undersökvisa de som rådgivning i sambandmedprovtagning avsesi 13 §tredje stycket skall ning eller som uppgift patientensidentitet, redovisassärskilt till kassanenligt föredock, utan om verket meddelar.Formulär för läkarvårdsräkningfastställsav verket. skrifter som läkare är begäran försäkringskassa,Riksförsäkringsverketeller domstol skyl- En av ärende läkarvårdsersättninglämna upplysningar samt förete journal och dig att i om övrigt material rör undersökningeller behandlingav en försäkrad. som

SOU 1992 18l Flirfattningsförslag I7

En läkare, som utför behandlingenligt avtal meden sjukvårdshuvudman,får uppbära ersättning från sjukvårdshuvudmannenenligt grunder somdenneoch läkaren kommer överens om. Uppgår arvoden somen läkare sammanlagtunderett kalenderår uppburit till belopp enligt 8 § andra stycket får läkaren ändå tillgodoräkna sig särskilt arvode enligt 8 § femte stycket under förutsättningatt sjukvårdshuvudmannengodkäntatt nämndabelopp får överskridas. Försäkringskassanprövar efteransökanfrågor om rätt till arvode enligt detta stycke. - Läkarvårdsersättning kan innehållas i avvaktan att sådanauppgifter lämnas som avsesi första stycket.

19 § Om en läkare somär anslutentill försäkringen bryter föreskrift i denna mot en förordning får försäkringskassanbeslutaatt han skall föras från kassansförteckning. av Ett avförande från förteckningen meddelasför en viss tid, lägst ett och högst tre år. Under dennatid får en annanförsäkringskassainte föra upp läkaren sin förteckning över anslutna läkare. Bestämmelsernai 3 § första fjärde styckenaom förutsättningar för anslutning till försäkringen tillämpas beträffandeläkare,sombegäratt åter föras upp på förteckningen. Är förseelsesom i första stycket sägs, med hänsyntill värde och övriga omständig-

heter, att ansesomringa får försäkringskassanbeslutaatt läkaren skall avstängasfrån rätt till ersättning enligt denna förordning i högsttre månader. Under denna tid får en annanförsäkringskassainte föra upp läkaren sin förteckning över anslutna läkare. Föreskrifterna om återbetalningsskyldigheti 20 kap. 4 § lagen 1962381 allmän om försäkring skall tillämpas ersättningar försäkringskassanbetalar enligt denna som ut förordning. Föreskrifterna i 20 kap. 10-13 §§ lagenom allmän försäkring om omprövning och ändring av försäkringskassasbeslutsamtöverklagande försäkringskassasoch domav stols beslut tillämpas i ärenden enligt första och andra stycket. Ett beslut av en försäkringskassaeller av en annandomstolän försäkringsöverdomstoleni ärenden som avses i första och andra stycket gäller dock omedelbart endast om kassan eller domstolen särskilt förordnar det.

20 § Uppkommer kostnadmedanledningavatt patient uteblivit från avtalatläkarbesök, får patientavgift ändåtas ut av patienten. Läkarvårdsersättningutgesinte i fall i första stycket. som avses

21 § Ett exemplaravdennaförordning skall finnas tillgängligt på för patienternaväl en synlig plats inom läkarens mottagning. Den somger vård enligt dennaförordning skall begäran den försäkradeanteckna av betalda patientavgifter enligt 12§ fastställtformulär. En försäkradsom för viss tid har uppnått kostnadsbefrielseenligt 7 § lagen 198149 om begränsningav läkemedelskostnader, är även befriad från betalapatientm.m. att avgifter enligt 12 § undersammatid.

22 § Närmare föreskrifter för tillämpningen avdennaförordning meddelas Riksförav säkringsverket.

Färfattningsförslag SOU l992 l 18 l8

Förteckningar i 8 § femte stycketoch lO § fastställsav Riksförsäkringssomavses verket efter samråd medSocialstyrelsen.

Övergångsbestämmelser

förordning träder i kraft den 1993. Genom förordningen upphävs Denna

läkarvårdstaxan1974699. upphävda gäller dock fortfarande i fråga om arvodetill privatpraktiser- Den taxan

andeläkare som avsertid före ikraftträdandet. har specialistkompetensi allmänmedicinjämställs i fråga om rätt Med läkare som enligt 7 §dels läkare etableratsig i allmän praktik före den l att tillämpa arvoden som erhållit Sverigesläkarförbundsallmänläkardiplom och juli 1969, dels annanläkaresom

etableratsig i allmän praktik före utgångenav år 1973.

försäkringskassafår medgeatt läkare efter juni 1985nyetablerarsig 4. En en som stödområdenal eller 2 enligt förordningen 1990642 om regionalpolitiskt ort inom kommun sägsi 3 § andra stycket får tillämpa arvoden företagsstödeller inom som överstiger de i 8 § första, andra, fjärde och femte styckenamed20 procent. som försäkringskassafår medgeatt läkare, efterjuni 1985nyetablerarsig påort En en som de i föregåendestycke nämndastödområdenaoch kommunerna, får tillämpa utanför i 8 § första, andra, fjärde och femte styckena angivna arvoden som överstiger de med 10 dock inte etableringenskerinom någonavföljande komarvodena procent, om

muner Danderyd, Ekerö, Haninge, Huddinge, Järfälla, Lidingö. Nacka, Salem, Botkyrka, Sollentuna, Solna, Stockholm, Sundbyberg, Tyresö, Täby, Upplands-Bro. Sigtuna, Väsby, Vallentuna, Vaxholm, Värmdö, Österåker, Upplands Kungälv, Lerum, Mölndal, Partille, Öckerö, Härryda, Göteborg, Kungsbacka, Kävlinge, Landskrona, Lomma, Lund, Malmö. Staffanstorp, Burlöv, Helsingborg.

Svedala,Trelleborg, Vellinge. Försäkringskassafår ävenmedge läkaresomavsesi förstaeller andra stycket att en arvode enligt 8 § första och andra styckenafår höjas med det sammanlagtuppburet procenttal i förstaeller andrastycketi dennapunkt. somanges Arvodeshöjning enligt första eller andrastycket skall efter två år från det att läkaren

förteckning hosförsäkringskassanavvecklassuccessivtmedfem procentfördes upp årligen. Om läkaren vid nyetableringenredanvar uppförd förteckning hos enheter tiden från och med den månaddå läkareninledde sin verksamheti samkassanräknas

band med nyetableringen. fjärde stycket i den upphävdaläkarvårdstaxan1974699 i Bestämmelseni 21 § l juli 1991 gäller fortfarande i mål anhängiggjortsi försäkdesslydelse före den som tidpunkt. Om sådantmål efter regeringsbeslutöverlämnats till ringsrätt före nämnda ett för prövning, skall nämndemäningå i kammarrätten. l dessamål gäller 20 kammarrätt tredje stycket 13 § första, andraoch fjärde styckenalagen 1962381 kap. ll § samt

om allmän försäkring. läkare när dennaförordning träder i kraft är uppförd förteckning hos En som försäkringskassaskall från och med dendagförordningen träder i kraft föras av allmän från förteckningen han inte uppfyller kraven för att stå kvar denna. om ikraftträdandet är uppförd förteckningenoch inte fyllt 70 år En läkare somföre skall ävenfortsättningsvis uppförd förteckningen. vara förutsättning enligt första stycketkrävs att läkareni en ansökantill försäkrings- Som

SOU 1992l 18 Färfattningsförslag

kassanlämnar uppgift dels om den specialitetenligt 2 § han har för avsikt att fortsättningsvis tillkännage somsin mottagningsinriktning, dels hanharför avsikt medom att dela läkarvård somenligt 7 § första, andra och fjärde styckena berättigar till ersättning med normalarvode för ett läkarbesök. Avser läkaren inte att bedriva läkarvård som berättigar till ersättningmednämndanormalarvodeeller saknarläkarenspecialistkompetens får läkaren även fortsättningsvis vara uppförd förteckningen med rätt tillatt godoräkna sig normalarvodesom avsesi 7 § tredje och fjärde styckena. En läkare som före ikraftträdandetär uppförd förteckningen och med tillsom lämpning av 3 § sjättestycket på grund av åldersskälskall föras från förteckningen av inom en period av två år räknat från ikraftträdandet, skall även fortsättningsvis vara uppförd på förteckningen, dock längst till och med två år efter ikraftträdandet. Som förutsättning för att stå kvar på förteckningen gäller föreskrifterna i 7 andra stycket.

2. Förslag till Förordning om ändring i gränssjukvårdsforordningen 1962390

Härigenom föreskrivs att2 § gränssjukvårdsförordningen1962390 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagenlydelse

2§°

Ersättning för utgift för läkarvårdutges Ersättning för utgift för läkarvård utges högst med belopp motsvarande det högst medbelopp motsvarandedet arvo arvode som privatpraktiserande läkare de somprivatpraktiserande läkare enligt enligt 7 § Iäkarvârdxraxan 1974699 8 ;åfâirardningerzI 993.000 arvoden om skulle ha fått tillgodoräkna sig för vården till privatpraktiserande läkare skulle ha enligt normaIaxafiir nomialfall. Utgift fått tillgodoräkna sig för vården. Utgift för sjukgymnastisk behandling ersätts för sjukgymnastisk behandling ersätts högstmedbeloppmotsvarandedet högst medbelopp motsvarande arvo- det arvode somprivatpraktiserande sjukgymnast de somprivatpraktiserandesjukgymnast enligt 8 § förordningen1976 1018 med enligt 8 § förordningen1976 1018 med taxaför sjukvårdandebehandling skulle taxaför sjukvårdandebehandling skulle ha fått tillgodoräknasig för behandlingen. ha fått tillgodoräknasig för behandlingen. Från ersättning för utgift för läkarvård görsavdrag med70 kronor. Från ersättning för utgift för sjukgymnastisk behandling görs avdrag med 45 kronor.

penna förordning träder i kraft den 1993. Äldre föreskrifter skall fortfarande gälla i fråga om ersättningsom avser tid före ikraftträdandet.

Förordningenomtryckt 1986435. 3Senastelydelse19901309.

Färfattningsförslag SOU 1992 l 18

3. Förslag till Förordning ändring i förordningen 19761018 med taxa för sjukom vårdande behandling

föreskrivs 7 § förordningen 19761018 med taxa för sjukvårdande Härigenom att behandling skall ha följande lydelse.

Nuvarandelydelse Föreslagenlydelse

läkare skall för bli uppförd En läkare skall för att bli uppförd En att enligt l § anslutentill förteckning enligt l § vara ansluten till förteckning vara enligt 3 § lakarvårds- sjukförsäkringenenligt3 §förordningen sjukförsäkringen 1974699. 1993000 arvodentill privarprakritaxan om serandeläkare.

penna förordning träder kraft den 1993. 2. Aldre föreskrifter skall fortfarandegälla i frågaom uppförande förteckning som avser tid före ikraftträdandet.

Förordningenomtryckt 1984766. 2Senastelydelse1984766.

SOU [9922118

1¶Utredningens uppdrag

1.1 Direktiven Utredningen har i uppgift att göra en allmän översynav läkarvårdstaxansregelsystem samtlägga fram förslag om ett reformerat ersätmingssystem.

[direktiven till utredningen dir. 199229 angesattöversynenskall skemed utgångspunkt i att ett system med husläkareskall ha införts över hela landet vid

utgången av år 1995.

Det främsta syftet för utredningenäratt lämna förslag till ett moderniseratersättningssystem för Specialistvårdhos de privatpraktiserande läkare som även i fortsättningen kommer att vara anslutna till försäkringennär ett husläkarsysteminförs.

Enligt direktiven bör ersättningenutformas såatt specialistläkamasinsatser inriktas mot sådanaåtgärder och behandlingarsomligger inom derasspeciellakompetensområde. Utformningen av ersättningen bör inte motverka den önskvärda utvecklingen att specialistläkaremed lämplig bakgrund efter kompletterandeutbildning kan etablera sig somhusläkare.

Vid utformningen av ersättningssystemetskall vidare viktig utgångspunkt att

en vara underlätta för privatpraktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. Det bör därvid bl.a. prövasom arvodesnivåemabehöver förändras. En grund för denna prövning bör vara att privatpraktiker skall ha möjlighet att t.ex. investera i lokaler och utrustning som svararmot dagensoch framtida krav.

Enligt direktiven bör utredningsarbetetomfattaävenövriga principer somkommer till uttryck i bestämmelsernai läkarvårdstaxan. Skälen för och emot den särskilda taxan för läkare över 65 år bör därvid prövas och konsekvensernaför patient, försäkring och sjukvårdshuvudman av att en högre ersättning införs för flera åtgärder vid ett och sammabesök bör belysas. Vidare bör möjligheten att slopa gränsen på högst 6 000 besökper kalenderår för rätt till läkarvårdsersättning

prövas, reglerna för vikariat ses över och behovetav ändring av sanktionsreglemaövervägas.

I uppdragetingår även attkostnadsberäknaförslaget arvodesbestämmelsema.För-

om ändringar i kostnaderna bör särredovisas för försäkring resp. sjukvårdshuvudmän. Förslag till omprioriteringar inom ersättningssystemetskall redovisas. Vidare bör konsekvenserna förslagen i formav avändradeadministrationskostnaderför försäkringskassanbelysas. l övrigt gäller de direktiv som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare angåendeutredningsförslagensinriktning.

1.2 Bakgrund

Läkarvårdstaxan trädde i kraft den januaril 1975. Fr.o.m. år 1985 ändradesreglema för de privatpraktiserande läkarnasanslutning till sjukförsäkringensersättningssystem. Bl.a. begränsadesmöjligheten till fri försäkringsanslutning och rätten för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik med anslutning till försäkringssystemet

22 Utredningensuppdrag SOU 1992 18l

avskaffades. Därefter har endastmindre ändringar företagits i taxan. Dessa har gällt arvodesnivâerna,utformningen arvodesbestämmelsemaoch anslutningsreglerna. av Läkarvårdstaxanhar inte varit föremål för någonallmän översyn sedansin tillkomst för nästan20 år sedan.Synpunkterharocksåundersenaretid framförts från skilda håll i olika avseendenär föråldrad och administrativt krävandeför försäkringsatt taxan sjukvårdshuvudmänochvårdgivare.NäringsfrihetsombudsmannenNO harhaft kassor, synpunkter läkarvårdstaxanfrånkonkurrenspolitisksynpunktochRiksrevisionsverket RRV har pekat vissabrister i såvältaxan somdet gällandeersättningssystemet. Den pågåendestrukturomvandlingen densvenskahälso-och sjukvården kommer i av hög grad att beröraävendeprivatpraktiserandeläkarnasarbetsförhållandenoch ekonomi. Det planeradeinförandet ett systemmedhusläkareöver helalandet kommer att av väsentligt förändra förutsättningarnaför flertalet privatpraktiker.

1.3 Utredningsarbetet

Tyngdpunkten i dettaarbete har legat övervägandenoch förslag om en ny ersättningsmodell. Dessutomhar jag behandlatdesärskildafrågor om bestämmelseri nuva-

randeläkarvårdstaxasomangettsi direktiven. Arbetet inleddesmed hearing.Till dennainbjödsrepresentanterfrån Lakargruppen en i Örebro, Läkarmottagningeni l-lötorgscity, Stockholm Heart Center. SvenskaPrivatläkarföreningen, Praktikertjänst, HAO PrivatvårdensArbetsgivarförbund. Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen, Försäkringskasseförbundetoch försäkrings- Förtroendeläkarföreningen.Syftet att geberördaparter möjlighet dels kassomasamt var lämna synpunkter de olika delar i regelverketsomutredningenhadeatt seöver, att konstruktiva förslag till ett reformeratersättningssystem. dels att ge Två studieresorhar genomförts underarbetet,denenatill Danmarkoch denandratill England. I Danmark besöktesAmtsrådsföreningeni Köpenhamnoch Skive sjukhus Jylland och i Englandbesöktesbl.a. General Practioner allmänläkare motsvarande en vår husläkare ochhansmottagning. Vidare besöktesFamily HealthServicesAuthority FHSA administrerar allmänläkamasamtBritish Medical Association BMA som som är motsvarighetentill SverigesLäkarförbund.

SOU 1992118

2¶Nuvarande för

system läkarvårdsersättning

2.1 Inledning

Enligt hälso- och sjukvårdslagenär målet för all hälso- och sjukvård i samhället att uppnå en god hälsa och vård lika villkor för hela befolkningen. Ansvaret för detta har ålagts sjukvårdshuvudmännen, även har för planera hälsosom ansvaret att och sjukvården med utgångpunkt i befolkningens behov. Denna planering skall även avse privata vårdgivare. Från sjukförsäkringen lämnasinvånar- och behovsrelateradersättningtill sjukvårdshuvudmännen för såväl sluten som öppen vård. Denna allmänna sjukvårdsersättning innefattar även ersättning för den sjukvård som meddelasav de privatpraktiserande läkare, somär anslutna till den allmänna försäkringen. Denförsäkringsanslutneläkaren debiterar arvode enligt den avregeringenfastställdaläkarvårdstaxan. Arvodet utgörs av läkarvårdsersättning och patientavgift. Läkarvårdsersättningenutbetalasav den försäkringskassa inom vars område läkaren är verksam. lnnan försäkringskassan betalar ut allmän sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmannengörsavdrag för denläkarvårdsersättning som utbetalats till de försåkringsanslutnaprivatpraktikerna. Patientavgiften ärdensammahosprivatpraktiserandeläkare medanslutning till försäkringen somhos motsvarandeläkare inom den offentliga öppnavården. vissa fall l får en privatpraktiserande läkare ta ut högre avgift. Den allmänna sjukvårdsersättningeninnefattar ävenbetalning för röntgen- och laboratorieundersökningarsomsker remissfrån läkaremed försäkringsanslutning. en Dessa undersökningar utgör s.k. fria nyttigheter för de anslutna läkarna. Läkaren debiteras såledesingen kostnad för dessa. ställetl ingår de schablonenför den allmänna sjuk-i vårdsersättningen.

2.2 Gällande ersättningssystem

Enligt 2 kap. 5 § lagen 1962381 om allmän försäkring AFL lämnasersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård med anledningav sjukdom. Sådanvård ersätts endastom läkaren är uppförd försäkringskassansförteckning över anslutna läkare. Ersättningen utbetalas till läkaren enligt bestämmelsersom regeringen fastställer. Bestämmelserom ersättning för läkarvård finns i läkarvårdstaxan1974699. Läkarvârdstaxan omfattar sådanläkarvård som ges med anledning av sjukdom samt rådgivning enligt lagen 1974525 ersättning för viss födelsekontrollerande om verksamhetm.m. som lämnasav privatpraktiserande läkare är uppförd den som en av allmänna försäkringskassanupprättadförteckning l §. I taxan finns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt arvoden och patientavgifter. Dessutom finns om det särskilda bestämmelseroch bestämmelserom rätt för Riksförsäkringsverket RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. Därtill kommer del Övergångsbestämmelser. en

Nuvarande för läkarvdrdsersättning SOU 1992l [8 24 system

Anslutning

privatpraktiserandeläkareförs förteckning hosdenallmännaförsäkrings- En upp en kassainom verksamhetsområdehanbedriver läkarvård. underförutsättning att han vars följa läkarvårdstaxansbestämmelseroch sjukvårdshuvudmannentillstyrkt åtagit sig att att han förs upp förteckningen 3 §. läkare, har för avsiktatt bedriva heltidspraktik, görs i tre fall undantagfrån För som sjukvårdshuvudmannenskall tillstyrka att läkaren förs upp på förteckningen kravet att 3 §. Det fallet är läkaren övertar en befintlig praktik från en kollega somär ena om ansluten till försäkringen och den Övertagandeläkaren driver praktiken vidare med i huvudsakoförändrad inriktning. Den läkaresomfyllt 65 årkan överlåtasin praktik och ändå verksamunderytterligare högstett år antaletpatientbesökinte överstiger vara om 000 för de båda läkarna sammanlagt.Vid sådanaöverlåtelser bör dock försäkrings- 6 yttrandefrån sjukvårdshuvudmannenföre sitt beslutatt föra uppden nytillkassanta komneläkaren förteckningen. Det andrafallet är om en läkarenyetablerarsig en inom stödområdena1 och 2 enligt förordningen 1990642 om regionalpolitiskt ort företagsstödeller inom vissaangivna kommuneri norrlandslänen.Det tredje fallet avser läkare förs förteckningen somvikarie för en anslutenläkare. som upp

Vikariat

läkare tillfälligt vikarierar för anslutenläkarefår föras upp på försäkrings- En som en kassansförteckning 3 §. Dettagäller underförutsättning att denordinarie läkaren är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet grund av sjukdom eller annat godtagbart skäl. Som tidigare nämntskrävs inte någon tillstyrkan av sjukvårdshuvud-

mannenför anslutning somvikarie. Även läkare är anställd hos sjukvårdshuvudmannen.och somenligt huvudreen som geln inte får föras förteckningen, får anslutassomtillfällig vikarie 4 §. upp Av RFVs föreskrifter RFFS 199011 och allmänna råd 199126 framgår bl.a. att godtagbartskäl ledigheter följer av AFL, semester,militärtjänstsomannat menas som göring, medicinska studierforskning, politisktfackligt uppdrag, utlandstjänstgöring inom SIDA, FN eller liknandeorganisationsamtavstängningfrån arbetet grund av ingripande enligt smittskyddslagen. Vikarien skall bedriva verksamheteni Vikariatsgivarenslokaler och mottagningensverksamhetskall hai huvudsakoförändradinrikting. Vidare får tidsperioden för ett vikariat inte varakortare änen dagoch inte längre än ett

år. varje ansluten läkare gäller att högst 6 000 besök per kalenderår ersätts från För försäkringskassan12 §. läkaren haft vikarie inräknas ävenden besök i det maximala antalet för Har senares den ordinarie läkaren.

Fritidspraktiserande läkare

Huvudregeln är att läkare, är heltidsanställd hos sjukvårdshuvudman,inte får en som på förteckning hosförsäkringskassan4 §. Från dennahuvudregel görsdock föras upp undantagför anslutningsomvikarie. heltidsanställdhos ukvårshuvudmannen att läkarenhar enveckoarbetstid Med menas på lägst 17 timmar och för läkarpsykoanalytikerlägst 20 timmar 4 §. Om en läkare är anslutentill försäkringenökar sin veckoarbetstidtill lägst l7 resp. 20 timmar som

SOU 1992 l8l Nuvarandesystemför Iäkarvdrdsersärtnirzg

skall läkaren föras av från förteckningen. Dock får en privatpraktiserande läkare som förts upp på förteckningen inte förasav från dennaenbart pågrund av att hantillfälligt upphör eller inskränker verksamhetenför att vikariera inom den offentliga vården.

Arvoden En läkare får tillgodoräkna sig arvode för varje patientbesök7 §. Arvodet är uppdelat på sju olika nivåer, arvodesgrupper. Grupp l avserenkelrådgivning sominte sker per telefon eller enkel undersökning och behandling av läkaren personligen eller under dennesöverinseendet.ex. kontroll av patienteni sambandmedinjektion, omläggning och därmed jämförlig åtgärd. Grupp 2 avser rådgivning som påkallar undersökning eller behandling somär mer omfattandeeller tidsödandeän åtgärd hänförlig till grupp Grupp 3 avser rådgivning hos läkare med specialistkompetensnär rådgivningen kräver omfattande anamnesupptagningoch andraåtgärder. Till rådgivning enligt denna grupp räknas inte fall när läkaren undersökteller behandlatpatientenunderden senaste sexmånadersperioden.Grupperna4-7 avserrådgivning hosläkare medspecialistkompetensnär rådgivningen påkallareneller flera särskilt krävandeundersökningar enligt som en särskild förteckning är hänförliga till någonav dessaarvodesgrupper. Densärskilda förteckningen har fastställtsi RFVs föreskrifter RFFV 19828. Denna åtgärdsförteckning är uppdelad tolv specialiteter. För varje åtgärd inom resp. arvodesgrupp finns angivet vilken eller vilka specialistläkaresomhar rätt att debiteraenligt dennaarvodesgrupp. förteckningenl finns ca 250 olika åtgärder. Utöver arvoden enligt de sju arvodesgruppemafinns i läkarvårdstaxan arvode för samtalsbehandlingsom meddelasav en läkare ocksåär legitimerad psykoterapeut som 7 §. Dessutomfinns arvodenför preoperativ undersökningi steriliseringsärendensamt arvode för telefonrådgivning och tilläggsarvode vid sjukbesök i hemmet. Vidare finns arvoden för rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller om abort eller sterilisering samt särskild ersättning för tillhandahållandeav vissa preventivmedel 8 §. Arvode lämnas även för vissa laboratorieundersökningarsom utförs läkarens mottagning 9 §. l sambandmed hembesöklämnasersättning för läkarens resekostnad10 §. Läkarvårdstaxan innehåller också bestämmelserom vilken arvodesgruppsom är tilllämplig för abort och steriliseringsingrepp samt för provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger och därmed sammanhängandeundersökningeller rådgivning 7 §. För att tillgodoräkna sigarvode enligt 3-7 krävsatt läkaren har speciagrupperna listkompetens. åtgärdsförteckningenI finns dock en bestämmelsemed generell dispens för specialistläkare medexameni ortopedisk medicin att beträffande vissa åtgärder tillämpa arvodesgruppernaför dessa. Även läkare med specialistkompetenskan rätt till arvode enligt annan grupp 3-7 för visst slag av åtgärd. Efter eventuellt yttrande från Socialstyrelsen beslutar RFV om sådandispens.

Taxesättning

Arvodena i taxanär uppdelade två taxesättningar, normaltaxaoch särskild taxa. en en Den särskildataxanär något lägreän nonnaltaxanoch gäller för anslutnaläkare fr.o.m. det år då läkaren fyller 66 år.

för läkarvdrdsersätttzing SOU1992 18l Nuvarandesystem

Arvodeshöj ning

Enligt övergångsbestämmelsematill läkarvårstaxanhar läkarei gruppmottagningar och vissaandraläkare rätt till arvodeshöjningmed 12 % normaltaxanför läkare över 65 av år 12 % den särskilda taxan. Denna arvodeshöjning tillkom när läkarvårdstaxan av infördes år 1975för läkaremed storakostnaderoch högaintäkter inte skulle för att inkomstminskningar i och med att de anslöt sig till försäkringensersättningssysstora Arvodeshöjningen har successivtavvecklats. Endasten arvodeshöjning 12 % tem. finns numerakvar. arvodeshöjning gäller, enligt övergångsbestämmelsernatill läkarvårdstaxan. En annan efter år 1985 nyetablerarsig i de tidigare nämndastödonirådenaeller för läkare som norrlandskommunema.Dennaarvodeshöjninguppgårtill 20 %och avvecklas tre år. Även vid nyetablering utanför dessaområdenfår enarvodeshöjning 10 % tillämpas. Arvodeshöjningen gäller dock inte vid nyetableringi vissauppräknadekommunerinom storstadsområdenaStockholm, Göteborg och Malmö. Dennaarvodeshöjningavvecklas

också tre år.

Patientavgifter

Arvodet för läkarbesökbestår dels läkarvårdsersättning,dels av en patientavett av en gift 12 §. Läkarvårdsersättningenär denförsäkradesförmån. men betalasdirekt från försäkringskassantill den anslutne läkaren. Vid läkarbesöketbetalar den försäkrade patientavgift I l §. Även för telefonrådgivning får läkarenta utenpatientavendasten gift och vid hembesökfår läkarenta ut entilläggsavgift avpatienten,dock endasten per hushåll. Patientavgiften fastställs sjulwårdshuvudmanoch kan därmedvariera. av resp. Den anslutne läkaren får ta ut högst den patientavgift som den sjukvårdshuvudman tillämpar inom områdedenförsäkringskassafinns där läkarenförts upppå förteckvars ningen. Rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller abort eller sterilisering är gratis för om patienten och hela arvodetbetalas försäkringskassan12 §. Detsammagäller provav tagningbeträffandesamhällsfarligsjukdomsamtundersökningochrådgivning i samband därmed. Även för patienter med frikort betalar försäkringskassanhela arvodet till

läkaren.

Läkarvårdsbesök

Arvodet för läkarvårdsbesökutgör betalning för samtliga åtgärdervid ett och samma rådgivningstillfalle 13 §. Även skilda undersöknings-och behandlingsåtgärder om arvode. l arvodet ingår ersättningför läkemedelsförskrivning. utförts lämnas bara ett provtagning för klinisk laboratorieundersökning.läkarintyg som behövs för att ut sjukpenning samt förbands- och annatförbrukningsmaterial. det gäller rådgivning i födelsekontrollerandesyfteomfattar arvodet ävenförskriv- När preventivmedel och kostnaderför preventivmedelsomlämnasut vid läkarbesöning av Livmoderinlägg och är gratis för patientenoch läkaren får ersättning ket 14 §. pessar för dessaenligt läkarvårdstaxan8 §. Försäkringskassanbetalar läkarvårdsersättningtill deanslutnaläkarna. Läkarvårdsut ersättningenutgör skillnadenmellanarvodetenligt taxanoch gällandepatientavgift. I de fall patientavgift inte får ut betalar kassanhelaarvodetför besöketi form av läkartas vårdsersättning.Utbetalningen läkarvårdsersättningärdockbegränsadtill högst6,000 av

SOU l992tl I8 Nuvarandesystemför Iäkarvârdsersattning

besökper läkare och kalenderår. l antaletbesökinräknasdock inte besökenligt arvodesgrupp l och inte heller rådgivning i födelsekontrollerandesyfte. Som tidigare nämnts inräknas vikariatstagarensbesöki vikariatsgivarensmaximalaantal besökför ersättning från försäkringen.

Läkarens skyldigheter m.m.

En läkare som förts upp på förteckning hosen försäkringskassahar därmed åtagit sig att följa läkarvårdstaxansbestämmelser.En anslutenläkare får inte meddelaläkarvård

mot högre arvode än vad somföljer av taxan20 §. Avvikelse får endastske i de fall läkaren utför behandlingar enligt avtal med sjukvårdshuvudmannen.Arvodet blir då en sak mellan läkaren och huvudmannen.Taxan är såledesen maximitaxa. Som tidigare

nämntsfår läkaren inte heller ta ut högre patientavgiftänden gäller hos motsvaransom de läkare inom den offentliga öppna vården. Läkaren är vidare skyldig att läkarvårdsräkningredovisa all vård till försäkringskassan20 §. Läkaren är även skyldig att redovisaandra uppgifter, RFV föreskrisom ver. RFV fastställer formulär för läkarvårdsräkningoch utfärdar föreskrifter hur om redovisningen till försäkringskassanskall skeRFFS 197724. Om en läkare underlåter att lämna sådanauppgifter somRFV föreskriver kan försäkringskassaninnehålla läkarvårdsersättningeni avvaktan att dessauppgifter kommer till kassan20 §. Bryter en ansluten läkare mot föreskrift i läkarvårdstaxanfår försäkringskassan en beslutaatt läkaren skall föras från förteckningen 21 §. l sinaallmänna av råd 19916 har RFV rekommenderatatt en läkare, sombryter mot föreskrift i taxan, kassan en av bör erinrasom sin skyldighet att följa föreskrifterna i taxan. l sambandhärmed är det lämpligt att kassanupplyser om att läkare bryter föreskrift i en som mot en taxan kan förasav från kassansförteckning. Om läkarenfortsätter bryta att mot föreskrifterna bör kassanbeslutaatt föra av läkaren från förteckningen. För att sådantbeslut skall ett gälla med omedelbar verkan måsteförsäkringskassansärskilt förordna detta 21 §. Visar det sigatt fösäkringskassanbetalatutför mycket ersättningtill anslutenläkare en kan försäkringskassangöra läkarenåterbetalningsskyldig21 §. Även i detta fall gäller kassansbeslut med omedelbar verkan endastom kassansärskilt förordnat detta.

2.3 Problem med nuvarande ersättningssystem

Den nu gällande läkarvårdstaxanhar varit i kraft i drygt l7 år. Sedanden trädde i kraft den l januari l975 har den i huvudsak haft sammautformning. l samband med ett

ändratsystemför ersättning från sjukförsäkringen till ukvårdshuvudmännenbegränsades dock möjligheten till fri försäkringsanslutning, och rätten för offentligt anställda läkareatt bedriva s.k. fritidspraktik medanslutningtill försäkringssystemetavskaffades. Därefter har endastmindre ändringar företagits i taxan.RFV har ofta tagit initiativet till ändringarna somvarit resultatet RFVs i princip årliga överläggningar av med Sveriges Läkarförbund omjustering av taxansarvodesnivåer. Från skilda håll har framhållits att den gällande läkarvårdstaxanär föråldrad och att den inte följt med i den medicinska utvecldingen. Detta innebär att vissa nya behandlingsmetoderinte finns i upptagna läkarvårdstaxansåtgärdsförteckning och därmed inte är ersättningsbaraenligt arvodes-

grupperna 4-7 i taxan. Vidare har framförts att den medicinska utvecklingen under 1980-talet inneburit att storaoch dyra investeringar i mottagningarnavarit nödvändiga.

Nuvarande för ldkarvdrdsersaruzing SOU 1992 l 18 28 system

Då läkarvårdstaxanoch dessersättningsbestämmelserinte följt med i dennautveckling

har från privatläkarna framförts att svårigheter uppkommit för specialistläkare med

anslutning till försäkringen att konkurrera med den offentliga vården. Att taxeersätt-

inte ökat i takt mottagningskostnadernaharansettsmedföra risk för ningen samma som kvalitetsförsämring eftersom t.ex. efterutbildningen därmed kan ha blivit eftersatt.

Läkarvårdstaxan är till sin konstruktion uppbyggd sju olika arvodesgrupper, från

enkla medicinskarådgivningar till omfattandeoperationer. Till defyra högstaarvodes-

hör åtgärdsförteckningmed 250 åtgärder. Taxan omfattar tolv specialigrupperna en ca och för varje åtgärdi förteckningen vilken specialiteten läkareskall ha för teter anges debiteraarvodeför åtgärden.Utöver de sjuarvodesgruppernafinns även bestämatt ersättning för preventivmedelsrádgivning, telefonrådgivning, laboratoriemelser om undersökning,hembesök Dennadetaljeradeutformning avgällandetaxahar nämnts osv. anledning till att detär svårt att följa uppläkarnastillämpning av ersättningsbesom en stämmelserna.Försäkringskassornahar framhållit att de i dag måste ha patientens

tillstånd för del läkarensjournaler. Dettainnebäratt kassornai stort settsaknar att ta av möjlighet att följa upp läkarenstaxetillämpning. Läkarvårdstaxansdetaljeradeutformning har ävenansettsgemöjlighet till individuella

tolkningar vid debitering arvodevilket för läkarnamedfört olikheter i ekonomin utan av alltid följd kompetensoch kvalitet. Taxan har ocksåansettspremiera ett att vara en av antal läkarvårdsbesök inte att läkaren tagit tid sig för patienten vid ett stort men läkarbesök. Ersättningen till de privatpraktiserande läkarna, som är anslutna till den allmänna

försäkringen, utbetalasfrån försäkringskassan.Innan kassanbetalar ut den allmänna

ukvårdsersättningentill sjukvårdshuvudmannengörsavdragför vadsombetalatsut till

deanslutnaläkarna. På så sätt utgör läkarvårdsersättningenen kostnadför sjukvårdshu-

Sjukvårdshuvudmännenhar påpekatatt kostnadernaför privatläkarvården vudmännen. förutsebara, såvälantaletläkarbesök kostnadernaför dessaökat och i daginte är att som visar fortsattökning. Även från andrahåll harpåpekatsatt taxesysatt prognosen en temetmåsteanseshaen visskostnadsdrivandeeffekt. har nyligen granskat del regler och villkor för privatläkare som är anslutna RRV en till försäkringenochbl.a. pekat del uppfattarlåkarvårdstaxansersättningsgräns att en de tilldelats besöksvolym 6 000 besök per år, något som med rimlig som att en om tidsåtgång besökknappastärmöjligt för läkareatt ensamklaraav. I stället anlitar per en RRV påpekarvikarier för att utöka mottagningenskapacitet. En annan läkaren, som faktor RRV nämner ersättningshöjandeoch därmed ävenkostnadsdrivandeär som som dens.k. taxeglidningen. börjanI 1980-taletvar taxeglidningenca4 % och ökadetill av för periodenjuli 1985 juni 1986. Därefter har det tenderatatt minska med 8,3 % undantagför periodenjuli 1989 juni 1990då den utgjorde 9,9 %. RRV konstaterar det är svårt att utredningar och kontroller visa vad somtill största delen är att genom förklaringen till taxeglidningenäven det finns skälatt tro att taxanskonstruktion är om en starkt bidragandefaktor. I direktiven det föredragandetstatsrådetvissabestämmelseri läkarvårdstaxan angav utredningensärskilt bordeuppmärksamma,nämligen densärskildataxan för läkare som fyllt 66 år, regeln arvodet omfattar samtligaåtgärdervid ett och sammabesök, som att begränsningenför utbetalning läkarvårdsersättningtill 6 000 besökper kalenderår, av vikariatsreglemaochsanktionsreglema.Frånskildahåll harkritik riktats ävenmot dessa

bestämmelser.

SOU 1992 l 18 Nuvarandesysrrnfñr läkarvárdsersärttting 29

Även NO har haft synpunkter taxan ur konkurrenspolitisk synpunkt och RRV har pekat vissa brister i såvälläkarvårdstaxansomdet gällande ersättningssystemet.

SOU 1992118

Utgångspunkter för ett nytt ersättningssystem

Min bedömning För läkarvård hosenprivatpraktiserattde läkare, somär ansluten till försäkringen, skall även försäkringskassan. visläkatvärdsenrättningtttbetalasdirekt till läkaren av Detnya ersättningssystetnet skall i huvudsakomfattasådanspecialistvárd medicinska skäl inte innefattas i somav en husläkares verksamhet. När httsläkarrejbrnten ärfullt utbyggd bär man överväga om läkare med .specialistkompetensi allmänmedicin skall ha rätt att vara uppfördpå jörsäkringskassasförteck-

ning över privatpraktiserande läkare anslutna till försäkringen.

Sá länge det inte är bestämt i httsläkarsyistentet hur räntgen- och laboratorieundensökttittgarskall ersättas

utgårjag i mina övervägandenfrån denordning somi dag gäller med s. fria nyttigheter för anslutnaprivatpraktiker. En läkare, saknar sotn specialistkotnpetetts.skall på grund av bl.a. lnptlálilllngüll till EG-rättett ävenfortsättningsvis ha möjlighet att vara artsuten till Afiirsäkringett. Ersättningen för läkarvård skall utformas med inriktning på den lteltidsverksatttttta

privatläkarkären, dvs. läkare sotn meddelar ntittst 2 000 patienthesäk per år l 000 besökavseendeläkare med.specialistkotnpetensipsykiskasjukdomar.

Försäkringsersätttrittg beräknasmed tttgättgspunktfrätt patientavgii en på 100 kr.

3.1 Inledning

Ett moderniserat ersättningssystemför övrig Specialistvårdbehöver införas när

husläkarreform genomförs. en

Huvudprincipen i ett sådantersättningssystemär att specialistläkarnasinsatser skall inriktas mot sådana åtgärderoch behandlingar,somligger inom deras speciellakompetensområde.Det betyderatt varje anslutenläkarebör i huvudsakarbetainom sin specialistkompetens och att hänsyn bör tas till de kostnader en sådan läkares mottagning kräver. Ersättningssystemetsutformning skall underlättaför privatpraktiker att i framti-

den bedriva kvalificerad en att t.ex. investera mottagningsverksamhet.Privatpraktikerna bör ha möjlighet i lokaler och utrustning somsvarar mot dagensoch framtida krav. Ett nytt ersättningssystembehöver avgränsasi förhållande till det föreslagna hus-

läkarsystemet.Detta behandlasmeringåendei kapitel I det följande redovisasdels det föreslagna husläkarsystemet,dels den privatläkarkår försäkringens somär ansluten till den allmänna nugällande somi dag finns ersättningssystem.Dessutomuppmärksammasdensamordning torieundersökningar.mellan den privata och offentliga vårdenvad gäller röntgen- och labora-

Inledningsvis redovisasdock hur de försäkradesförmånvid värd hosprivatpraktiseran-

de läkare utvecklats undersenaredelen 1900-talet.Även av EG-aspekterberörs i detta kapitel.

SOU 1992l l 8 Utgtlzzgspurzhergför nyttett ersättningssystem

privatpraktiserande läkare

3.2 Vård hos

tiden före och efter år 1975. Denna blickar bakåt i tiden kan man tala om Om man vård hosprivatpraktitill deförsäkradesförmånervid uppdelningi tiden hänför sig dels anslutningtill försäkringen. Från delstill deprivatpraktiserandeläkarnas serandeläkare. till brytpunkt för deras anslutning synpunkt kan även år 1985 sessom en läkarnas

försäkringen. de trädde i kraft den l januari 1970 fick Genom AFL och den läkarvårdstaxa som utgifter för läkarvård i sambandmed ersättning från sjukförsäkringen för försäkrade offentliga öppna vårdenlämnadesersätt- Meddeladesvårdenav läkarei den sjukdom. den försäkradefått betalahögst visstbelopp besökunderförutsättning att ning med per Patienten läkarbesöki offentlig öppenvård. vårdavgift regeringenbestämtför den som

endastvårdavgiften vid besöket. betaladesåledes patientenhela arvodet till läkaren. privatpraktiserandeläkarebetalade För vård hos då från försäkringskassan.Enligt försäkraderätt till viss återbäring Därefter hadeden utgifter ersättningför tre fjärdedelarav sina läkarvårdstaxafick denförsäkrade gällande inte i undervissaarvodesbeloppinräknades läkarbesök. Utgifter somöversteg vid ett

laget för återbäring. återbäringstaxaför den privata vården. I år 1975ändradessystemetmeden From. läkar inom den offentliga vården. I den nya infördes system somgällde stället samma patientavgift. Vidare fastställdesdethögstaarvode som

vårdstaxanfastställdesenhögsta åtgärd. Den del arvodet som inte för viss undersökningeller av läkaren ñck uppbära förmån i form läkarvårdsersättpatientavgiften utgjorde den försäkrades av täcktes av Detta system gäller fortbetalade ut direkt till läkaren. försäkringskassan ning som patientavgiften avskaffades dock den statligaregleringen av farande. En skillnad är att sjukvårdshuvudman januari 1991.Patientavgiftenbestämsnumeraavresp. fr.o.m. den l

såledesinte enhetlig över helalandet. och är försäkringsförmånen utbetalas återbäringstaxatill en taxa där Övergången från en betalar i förväg bestämdpatientavbehandlandeläkarenoch patienten en direkt till den privatläkarna ökadebl.a. genomtaxekonsamhälletsinflytande över gift medförde att privatpraktiserande

försäkringsskyddetför patienterna. De troll. Samtidigt förstärktes samhälletbedrivna vården. För att det nya verksamhetknöts närmareden av läkarnas krävdes att vård hos privatpraktiserandeläkare ersättningssystemetskulle gälla för en

frivillig anmälantill försäkanslutentill försäkringen. Dettaskeddegenom läkaren var privatpraktiserandeläkare med minst

i förstahand avsettför ringskassan.Systemetvar främst i fanns stort antal deltidspraktiker patientbesök året. Eftersomdet ett 2 000 om försäkringssystemet. ävendessaanslötsig till det nya storstädernavar det angelägetatt l januari 1985då den begränstill försäkringen såledesfri till den Anslutningen var tillstyrka anslutningför att en försäksjukvårdshuvudmannenskall ningen infördes, att förteckning över anslutnaläkare. Från harätt föra läkarenpå sin ringskassaskall att upp s.k. heltidsanställdhos sjukvårdshuvudmannen, tidpunkt har en läkare somär denna sambandmedde anslutentill försäkringen. l nya fritidspraktiker, inte längrerättatt vara förteckning. Detsammaskedde anslutningsreglernafördesdessaläkareav från kassans

verksamheti mindre omfattning. privatpraktiserandeläkare somendastbedrev medde

SOU 1992118 Utgdngspunkrerfören nyttersättningssystem

3.3 Förslaget om ett husläkarsystem

Enligt direktiven skall översynenavläkarvårdstaxanske med utgångspunkti ett förslag om att en husläkarreform skall ha införts i hela landetsenastvid utgångenav år 1995. Inom Socialdepartementethar ett förslag om att införa ett husläkarsystemutformats. Förslaget finns redovisat i departementspromemorianHusläkare för kontinuitet ochtrygghet i vården Ds 199241. Förslagethar remissbehandlatsmen någon proposition har ännu inte förelagts riksdagen. Jag utgår därför från det förslag som redovisas i nämnda promemoria. Målet är att alla människor i landet skall kunnaha en egenhusläkaresenastår 1995 . Det grundläggandesyftet med ett husläkarsystemär att garanteraalla en god hälsooch sjukvård och stärkadet grundläggandeutbudetavdennavård. Därutöver syftar husläkarreformen bl.a. till ett bättre resursutnyttjandeochengeografiskutjämning avläkarinsatserna inom primärvården. l promemorian framhålls att alltför mycket av den sjukvård som skulle kunna gesav allmänläkare inom primärvården i dag förmedlas av läkare inom andra specialiteter samt att rätt vårdnivå är en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi. I sambandmed att ett husläkarsysteminrättas föreslåsävenatt fri etablering för husläkare införs. Varje läkaresomuppfyller kompetenskraven,dvs. har specialistkompetens i allmänmedicin, skall kunna etablera sig som husläkare. Det främsta skälet till att husläkarna skall vara allmänmedicinare är att människor, oavsettålder, skall kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblemhos och läkare. en samma Husläkarna föreslås kunna arbeta i olika verksamhetsformer. Oavsettom läkaren är anställd av sjukvårdshuvudmanneneller är t.ex. egen företagare gäller att varje husläkare skall lista minst 1 000 och högst 3 000 personer. För dessaåtar sig läkaren att uppfylla vissa specificeradeuppgifter. Som riktmärke för en heltidsarbetandehusläkare angesen listning av i genomsnitt 2 000 personer. Enligt förslaget kommer det nuvarandeantaletverksammaspecialisteri allmänmedicin inte att räcka till för att täcka behovetav husläkare. Kravet specialistkompetensi allmänmedicin kommer i ett kortare perspektivatt kräva tillskott av läkare med denna kompetens. Både inom länssjukvårdenoch bland privatpraktikema utför läkare inom närliggande specialiteter i dag uppgifter somi andra länder utförs avallmänläkare. Man räknar därför i förslaget med att under ett övergångsskedebehöva ge läkare inom närliggande specialiteter dispens för att vara verksammasom husläkareoch ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få specialistkompetensäven i allmänmedicin. För att ett husläkarsystemskall kunna kombinerasmed rätten till fri etablering framhålls att ett grundåtagandemåsteanges central nivå och gälla lika över landet. En husläkares grundåtagande föreslås omfatta mottagningsverksamhet,jour, hembesök, individprevention, samverkan med andra service-och vårdgivare såväl inom somutom hälso- och sjukvården, kvalitetssäkringoch rapportering av ohälsa och risker. Även andra uppgifter kan ingå i husläkarátagandetmen dessabör regleras parterna av regional nivå. Här syftar förslaget bl.a. läkarinsatserinom barn- och mödravård. Någon förändring avdet övergripande ñnansieringssystemetför hälso- och sjukvården föreslåsinte i sambandmedhusläkarreformen.Sjukvårdshuvudmännenkommer därmed attha såvälñnansierings- somplaneringsansvaretför hela hälso-och sjukvården inklusive det föreslagna husläkarsystemet.Enligt promemorian skall större delen av ersättningen, 70-80 %, utgörasav kapiteringsersättning.Dennaersättning skall endastkompletteras med patientavgifter vad gäller det centralt regleradegrundåtagandet.

34 Utgdngspunkrerförettnyttersättningssystem SOU 1992118

Patientavgifterna bör täcka ca25 % av de totala kostnadernaför en husläkarpraktik med ett grundåtagande.Sådanaprestationsrelateradeersättningar förväntas öka husläkarensbenägenhetatt själv utföra deåtgärder,inom ramenför denegnakompetensen, patientenär i behov av. Därmedförväntasatt vidareremittering i stor utsträckning som kan undvikas. Dock framhålls att om prestationsersättningenfår alltför stort utrymme kan det finnas risk för att husläkarengör än vad somär medicinskt motiverat och mer undviker att remittera i fall där det skulle behövas. Enligt promemorian bör patientavgiftema fastställascentralt och gälla lika över hela landet. Patientavgiften för ett husläkarbesökskulle kunna fastställastill t.ex. 100 kr. Patientavgifterna ett styrinstrumentför vårdsökandetoch därmed utgöra ett avsesvara alternativ till det remisstvångsomgäller i mångaandraländer. Ett besökhos en annan specialistefter remiss husläkarenföreslåst.ex. kosta100 kr. Att direkt sökaenannan av specialist kan däremot innebäraatt en patientavgift t.ex. 300 kr tas ut. Dessutom föreslåsatt möjligheter till långremisserbör finnasför de personersomhar behov av en närmarekontakt med och upprepadebesök hosen annanspecialistänallmänmedicina- Den lägre patientavgiften skulle då gällaför alla besök hosden andrespecialisten. ren. I detföreslagnagrundåtagandetbör ingåatt varje husläkaremedverkartill att denegna verksamheten följs såväl kvantitativt kvalitativt. Vidare ansesatt en ökad upp som datorisering för b1.a. informationsåterföring bör ske parallellt med uppbyggnadenav husläkarsystemet.

3.4 Privatläkarkårens omfattning m.m.

Uppgifter privatläkarkårensomfattning hartagits från RFVs statistikenhet. om m.m. år 1990 och omfattar privatpraktiserandeläkare med anslutning till Uppgifterna avser försäkringen. År 1990 2 473 läkare verksammainom försäkringen. Dessutom fanns det 465 var läkare, anslutna till försäkringen men som inte bedrev någon mottagningssom var verksamhet. Av de verksammaläkarna hade376 15 % specialistkompetensi allmänmedicin och 1 945 79 % specialistkompetensi någonannanspecialiteti läkarvårdstaxaneller i både specialitet.Resterande152 6 % läkare saknadespecialistallmänmedicin och annan kompetenseller hade sådanspecialitet, sominte ingår i taxan. De verksammaläkarnameddeladetotalt 3 822 000 besök underåret. Om man räknar in antalettelefonrådgivningar uppgick det totalaantaletkonsultationer till 4 454 000. Allmänmedicinarna stod för 18 % av det totala antalet besök, läkare med annan specialitetenligt eller medbåde specialitetochallmänmedicin för 79 %och taxan annan läkare utan specialitet eller specialitetutanför taxanför 3 %. Bruttoarvodet, dvs. försäkringsersättningoch patientavgifter uppgick till 1 285,8 mkr och fördelade sig de nämndagruppernaav läkaremed 15 % resp. 82 % och 3 %. Av bruttobeloppetutgjorde försäkringsersättningenl 025,2 mkr ochpatientavgiftema har beräknatstill 260,6 mkr. Av de verksammaläkarna var 40,2 % under46 år och 14,7 % över 65 år. Antalet verksammaläkare med minst 2 000 besök störst i åldersintervallet 46-55 år och var utgjorde 38,5 %. Av läkare över 65 år hade7,4 % minst 2 000 besök under året. Enligt RFVs statistik för periodenjuli 1990 december1991utgjorde bruttobelopp besök för samtliga läkare i genomsnitt362,30 kr. För de olika specialitetemaoch per läkare utan specialistkompetensvar bruttobeloppper besökföljande.

SOU l992zl 18 Utgångspunktenför ett nyttersättningssystem 35

Tabell Bruttobelopp per besök för perioden juli 1990 december 1991 fördelat

efter läkarens specialitet

l samtliga ingår specialitet utanför läkarvárdstaxan.

3.5 Röntgen- och laboratorieundersökningar

För laboratorieundersökningarsom i sin helhet kan utföras privatpraktiserande

en läkares mottagning utgesingen särskild ersättning från försäkringen. Dessaundersökningar finns förtecknade i RFVs föreskrifter RFFS 197726. l denna förteckning upptasvissa andra laboratorieundersökningarför vilka läkaren får ersättningper undersökning dock högst för analyserav tre prover som tagits vid ett och besök. För

samma analyser somefter remiss från en ansluten läkare utförs sjukvärdshuvudman-

ett av nens laboratorium eller ett laboratorium som sjukvärdshuvudmannenhar avtal med lämnasersättningtill ukvârdshuvudmannengenomdenallmännasjukvårdsersättningen. Denna samordning mellan den offentliga vården och de anslutna privatpraktikema innebär att läkaren kan remittera patienter till laboratorieundersökningar inom den offentliga vården utan att någon kostnadtas ut av den remitterande läkaren. Samma förhållande gäller för remiss till röntgenundersökninginom den offentliga vården.

Någon kostnad tas heller inte ut av en ansluten läkare då laboratorieundersökning utförs av Statensbakteriologiska laboratorium SBL efter remissfrån läkaren. Ersättning lämnas direkt till laboratoriet enligt dentaxa somgäller för laboratoriet.

3.6 EG-aspekter på läkare inom försäkringen

När EES-avtalet träder i kraft, vilket beräknasske under år 1993, kommer Sverige att omfattas bl.a. av den frihet inom EG som benämnsfri rörlighet för För

personer. att

36 Utgdngspunkzerför ettny ersättningssystem SOU 1992 18l

underlättaför t.ex. läkareatt varaverksammai andramedlemsländerfinns i EG-direktivissa bestämmelserom ömsesidigterkännandeav kompetensbevis. ven När det gäller rättenatt utöva verksamhetsomläkareskall varje medlemsstaterkänna sådanakompetensbevisför specialistersomtilldelats läkare i annanmedlemsstatgenom att dem innebörd desomutfärdatsi detegnalandet. De specialitetersom ge samma som omfattas EG-direktiven är uppdeladei specialitetersomärgemensammaför samtliga av medlemsländer och sådanasom förekommer i minst två av länderna. Specialiteten allmänmedicin omfattas inte av EG-direktiven. Enligt EG-direktiven har det mottagandelandet inte rätt att kräva kunskaperi landets språk och i medicinalförfattningar som villkor för erkännandeav ett kompetensbevis uppfyller direktivens krav. Dettahar sin grund i EG-rättensförbud att diskriminera som någon nationalitet. Fel eller försummelsei sin yrkesutövning beroende grund av bristande språkkunskapereller kunskaperi landetslagstiftning kan för en läkareenligt EG-praxis dock medföradisciplinäraåtgärdereller t.o.m. återkallelseavlegitimationen. I EG-direktiven finns beträffande bl.a. yrkesgruppenläkarebestämmelsersomålägger de berörda myndigheternaatt anvisamöjligheter att skaffa sig tillräckliga kunskaperi landetsspråk.Enligt propositionen19929383 omvissabehörighetsfrágorinom hälsooch sjukvården har departementschefenför avsikt att föreslåatt en bestämmelse m.m. avden innebörden tas i behörighetsförordningen. v För Sveriges del innebärerkännandetom kompetensbevissomspecialistläkareatt en läkare från ett annat land som omfattasav EES-avtalet som från sitt eget land har bevis om sådanspecialistkompetenssomfinns med i läkarvårdstaxan har rätt att som sådanspecialist tillgodoräkna sig ersättningfrån försäkringskassanunder förutsättning läkaren uppfyller vad i övrigt gäller för anslutning till den allmänna försäkatt som rmgen. För läkare är allmänpraktiserandeoch såledesinteinnehar specialistkompetensi som Sverigelegitimerad läkare har EG-ländernafr.0.m. den 1januari 1991ålagtsatt införa särskildutbildning för allmänpraktiserandeläkare.Enligt EG-direktiven skall fr.0.m. en den 1januari 1995 varje medlemsstatkräva att läkaren inneharbevis om sådanutbildning allmänpraktiserandeläkare för att ha rätt att vara verksam somallmänpraktisom serande läkare inom landets socialförsäkringssystem.Personer som genomgår den aktuella utbildningen får undantasfrån kravet. Läkare som den l januari 1995 har en utbildning uppfyller minimikraven i EG-direktiven och somär etableradi ett land som undantasockså från kravet. För läkare medutbildning i det egnalandet får högre krav ställas även i fortsättningen. Ovan nämndaproposition har beslutatsav regeringenoch under oktober månad1992 överlämnatstill riksdagen. Propositionenharsin utgångspunkti enpromemoria utarbetad inom SocialdepartementetDs 199234 om införande av EES-rätt ömsesidigt erkännandeavkompetensbevisför verksamhetinomhälso-och sjukvårdenm.m. För att uppfylla EES-avtaletskrav föreslåsi propositionenatt ettnytt kompetensbevisför läkare införs i lagstiftningen. Vidare föreslåsatt deallmänpraktiserandeläkarnakallas Europaläkare och att benämningenskyddas.Fråganom hur kravet dennakompetensskall utformas fr.0.m. den l januari 1995lämnasöppeni propositionen. För att tillgodose den fria rörligheten för personerskall enligt direktiven varje medlemsstatinom ramenför sitt egetsocialförsäkringssystem,erkännadeintyg för allmänpraktiserande läkare utfärdatstill medlemsstaternasmedborgareav övriga medsom lemsstater. Av EG-rätten följer att läkare med kompetensbevissomallmänpraktiserandeläkare

SOU 19921l8 Itgángspzlnkterfören nyttersättningssystem

fr.o.m. den l januari 1995harrått att utövaverksamhetsomallmänpraktiserandeläkare inom ramenför varje medlemsstatssocialförsäkringsområde.Kravet kompetensbevis somallmänpraktiserandeläkareför verksamhetinom socialförsäkringssystemetpåverkar enligt direktiven inte medlemsstaternasrätt att i övrigt själva utforma sina nationella socialförsäkringssystemoch att bestämmavilken verksamhetsom skall bedrivas inom ramen för dessasystem.

För att efterleva den nämndaprincipen i EESavta1etomdenfria rörligheten för personer måste såledesläkare från andra medlemsstatersom innehar kompetensbevissom allmänpraktiserandeläkareomfattasavettersättningssysteminom den svenskasocialförsäkringen. Eftersom förslagetomett husläkarsystemställer krav specialistkompetens i allmänmedicin återståralternativetatt låtaävenallmänpraktiserandeläkare omfattasav den förordning om arvoden till privatpraktiserande läkare, som i detta betänkande föreslås för läkareanslutnatill försäkringen.

SOU l9922ll8

4¶En modell för

ny läkarvårdsersättning

Mitt förslag De specialitetersomomfattasavgällande läkarvâralstaxaomfattasäven

av detföreslagna ersättningssystemet.specialiteten kliniskfysiologi förs in somenspecialitet inom invärtes sjukdontar. Även läkare saknar specialistkompetensomfattas

sotn av ersättningssystemet.

Ett ekonomiskttakför ersättningfrän försäkringen införs syftei göra det möjligt

att att förutsäga kostnadernaför denförsäkringsanslutna privatläkarvárden.

Ersättningssystemetgrundaspä enförenklad modellför ersättning till anslutna läkare. Tretyperavarvodeninförs, enkeltarvode, nomtalarvodeoch särskilt arvode. Normalarvodetutgörför resp.specialitet ettenhetligt arvode patientbesök.Åtgärder tids-

per som ocheller kostnadsmässigtintemotsvararåtgärdersomersättsmednomtalarvode upptas i en särskild förteckning och ersätts med särskilt arvode denna fråga mäste utredas vidare.

Samtliga åtgärder enligt gällande läkarvärdstaxasominte upptasi nämndaförteckning eller är av mindre omfattning ersättsmed nomtalarvode.

4.1 Inledning

En ny ersättningsmodell förutsätter en avgränsning den vård försäkringsersätt-

av som ningen skall omfatta. Min bedömning är att ersättningssystemetskall avse värd hos läkare med sådanspecialistkompetensson1omfattasav gällande läkarvårdstaxa. Någon utökning av antalet specialiteter föreslås inte, då avsikten bl.a. är att skapaett ersättningssystemsomär enkelt att administrera. Inte heller föreslåsnågonuppdelning inom de olika specialiteterna.Dock urskiljs specialitetenklinisk fysiologi

och angessom en specialitet inom specialiteteninvärtes sjukdomar. Allmänmedicin somär en specialitet i gällande taxa föreslåsvara kvar under övergângstid. Denna specialitets plats i

en ersättningssystemetbör prövas sambandmed utbyggnadeni av husläkarreformen. Jag föreslår dock att nyanslutningav läkare med specialistkompetensi allmänmedicin inte får skeom läkaren ävenär verksamsomhusläkare.För bl.a. anpassningtill EG föreslås att läkare som saknar specialistkompetensäven fortsättningsvis får anslutna till

vara försäkringen. Avsikten är att göra en gränsdragningsåatt specialistvårdenhos privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen inte belastasmed kostnader för vårdinsatsersombör utföras av en husläkareoch finansierasinom husläkarsystemet.

För att ersättning skall utbetalastill en anslutenspecialistläkareföreslåsatt läkaren i huvudsak har inriktat sin verksamhet

sådanaundersökningaroch behandlingar som ligger inom läkarensspecialistområde.Av olika skäl har även andra specialistläkareän allmänmedicinarnai viss utsträckningutfört uppgifter somnormalt settutförsavallmänmedicinarna och i andra länder av allmänpraktiserande läkare. Avsikten med den föreslagna ersättningsmodellenär att endasten läkare som i huvudsak bedriver en kvalificerad mottagningsverksamhetinom sin specialitetskall harätt atttillgodoräkna sig

40 modellför lakzzrvdrdsersüttlting SOU 1992118 En ny

arvoden är hänförliga till dennaspecialitet. Om en anslutenläkareinte har denna som inriktning sin verksamhet och såledesinte uppfyller förutsättningarna för rätt till specialistersättningfår läkaren endasttillgodoräkna sig arvoden somgäller för läkare

som saknarspecialistkompetens. En beloppsgräns,ett ekonomiskttak, föreslåsavseendeden försäkringsersättningsom maximalt får utbetalasfrån försäkringskassantill denenskildeläkaren. Avsikten är att göra det möjligt att i förväg kunna beräknakostnadernaför vård sommeddelasav de privatpraktiserande läkarnasomär anslutnatill försäkringen. Arvodet till de anslutnaläkarna föreslår jag byggs upp tre grupper med utgångspunkt i ett s.k. normalarvodesomutgör ett enhetligt arvodeför medicinsk rådgivning, undersökningaroch behandlingar normalt settingår i en kvalificerad mottagningsson1 verksamhet inom läkarensspecialitet.Nuvarandearvodesgrupperminskas från sju till tre och förteckningenöver åtgärderenligt grupp4-7 tasbort. En ny förteckning införs. Denna upptar endaståtgärder som ersätts med ett särskilt arvode som är högre än normalarvodet. Att övergåfrån gällandeläkarvårdstaxamed olika arvoden för ett stort antaluppräknadeåtgärdertill enersättningsmodellmedettenhetligt arvodeför huvuddeantalet besök i mottagningensyftar till att bort den kostnadsdrivandeeffekt len av gällandetaxahar. Konstruktionen medett enhetligt arvodesyftar äventill att gede som anslutna läkarna möjlighet att följa med i den medicinskautvecklingen samtatt kunna ersättning för förändrade undersöknings-och behandlingsmetoderutan att dessa ge måste preciseradei särskild förteckning. Dessutomär avsikten att underlätta vara en administrationen för både läkare och försäkringskassa. Arvodesnivåema för nonnalarvodet föreslås bli olika för skilda specialiteter i läkarvårdstaxanoch är för varje specialitetberäknadeför en mottagningsomär utrustad för kvalificerad verksamhetinom specialitet. Syftet är att heltidsverksammaläkare resp. inom deolika specialiteternaskall ha möjlighet att bedrivaen kvalificerad mottagnings-

verksamhet. En prövning bör skeav deåtgärdersomförs i denovannämnda förtecknoggrann ningen över åtgärder berättigar till särskilt arvode. Vid dennaprövning anserjag som det är nödvändigt att väga behovet av att en viss åtgärd utförs i privat att samman mottagningsverksamhetmed denkostnadsomdettamedför för samhället.

4.2 Konstruktion ett moderniserat ersättningssystem av

I Arvodesgrupper

l mitt förslag till nytt ersättningssystemhar ersättningen byggts upp på tre arvodesenkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Konstruktionen bygger grupper, enhetligt arvode, normalarvode, besökavseendeläkarenshuvudsakligaverksamett per het. Normalarvodet utgörett genomsnittsarvodeför denmedicinskarådgivning samtde undersökningareller behandlingar utförs en specialistläkaresom bedriver en som av kvalificerad mottagningsverksamhetmed i huvudsakinriktning undersökningaroch behandlingarinom sinspecialistkompetens.För att uppfylla förutsättningarnaför ersättning i form normalarvodet skall följande ingå i läkarbesöket.Läkaren skall göra av anamnesupptagningdär hänsynäven tastill psykosocialafaktorer. I besöketskall ingå undersökning eller behandling. Företar läkarenundersökningav patienten skall denna relevantför den specialitet läkarenhar. Läkaren skall bedömaresultatet av undervara sökningen och utföra differential diagnostik. Meddelaspatienten viss behandling en förutsättsdennaskemed för specialitetensedvanligabehandlingsmetoder.l besöketskall

SOU 1992l 18 Ennymodellför ldkarvárdsersärtning

vid behov äveningå förskrivning av läkemedel, information till patientensamtsocial, psykologisk eller pedagogisk rådgivning. Medicinsk rådgivning, undersökningar eller behandlingar skall för attberättigatill normalarvodelämnasavläkarenpersonligen.Om läkaren biträds av annan personal får läkaren tillgodoräkna sig normalarvode under förutsättning att läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienten omfattar minst hälften av den tid patientbesöketuppgår till.

Vid beräkningenav nivån för normalarvodehar jag utgått från det antal patientbesök per år som Stor-Stockholms Privatläkarförening S-SPLF ansett utgöra rimlig

en vårdvolym för resp. specialistläkare.Med ledningavdessabesöksvolymeroch medden förutsättningen att normal årsrabetstidutgör 40 veckor har jag i mina överväganden kommit fram till den tidsåtgångsom i genomsnitt behövs för ett patientbesök. Denna tidsåtgång har också legat till grund för normalarvodet för resp.specialitet. Mot denna bakgrund föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig normalarvode under förutsättning att läkarens tidsåtgång i direkt kontakt med patienten

i genomsnitt beräknat per kalendermånaduppgår till minst 20 minuter för läkaresomärspecialisti allmänmedicin, anestesiologi, hudsjukdomar, kirurgiska sjukdomar, kvinnosjukdomar eller öron-, näs och halssjukdomar. Genomsnittlig tidsåtgång för ett patientbesök hos läkare som är specialist i invärtes sjukdomar, ögonsjukdomareller tumörsjukdomar har beräknatstill 25 minuter, i barnsjukdomar till 30 minuter, i nervsjukdomar till 35 minuter och i

sjukdomar till 50 minuter.

psykiska

tgärder somberättigar läkaren till ersättningmed normalarvodemotsvararundersökningar och behandlingar enligt arvodesgrupperna3-5 och delar avarvodesgrupperna2 och 6 i nu gällande läkarvårdstaxa.

Enkelt arvode är ett lägre arvode än normalarvodet. Detta arvode föreslår jag att en läkare får tillgodoräkna sig för enkla undersökningar och behandlingar som görs av läkaren personligen eller avpersonal mottagningenunderläkarensöverinseendet.ex. kontroll av patienten i samband med injektion, omläggning och därmed jämförlig åtgärd. Åtgärder berättigar läkaren till ersättning med enkelt arvode

som motsvarar åtgärder enligt arvodesgrupp l och 2 i nu gällande läkarvårdstaxa.

Särskilt arvode är ett högrearvodeän normalarvodet.Detta arvodeföreslår

jag att en läkare får tillgodoräkna sig för vissa åtgärdersombör anges eni särskild förteckning. Dessa skiljer sig från åtgärdernaenligt normalarvodet såsätt att de av tidsmässiga ocheller kostnadsmässigaskäl inte ryms i normalarvodet. Med de tillägg som behövs för en modernisering av ersättningssystemetmotsvaras dessa åtgärderna enligt

av arvodesgrupp 7 och delar av arvodesgrupp6 i nu gällande läkarvårdstaxa.

För vilka åtgärderen läkare skall tillgodoräkna sig särskiltarvodebehöver utredas vidare. Jag anseratt det är lämpligt att RFV utrederoch beslutar i denna fråga efter samrådmed berörda intressenter.Därvid bör äveningåatt görakostnadsberäkningarför att särskilt arvode skall kunna fastställas.

2.2 Arvodesniváer Nivån på ett normalarvode har beräknatsmedutgångspunktfrån den mottagningsstandard sombedömtsvara nödvändig för att en läkare skall kunna bedriva kvalificerad

en mottagningsverksamhetsomär inriktad motåtgärderoch behandlingarsomligger inom läkarens specialistkompetens. För att driva en sådan verksamhet behöver läkaren täckning för kostnaderför förbrukningsmaterial, mottagningspersonal,lokaler, inventarier och övriga kostnader såsomtele, porto osv. Läkaren bör även kunna täcka kost-

modellför Iakarvárdsersattning SOU 1992118

En ny

naderför viss efterutbildning, lön, socialavgifteroch egenpension.

egen Beräkningen normalarvodenaför varje specialitet innebär en sammanvägningav

av

mottagningskostnaderoch besöksvolymför specialitetmedledning av uppgifdels resp.

från S-SPLF, dels det statistiskagenomsnittetför bruttobelopp per besök och antal ter patientbesök läkare ochår för specialitetenligt RFVs statistikregister avseende

per resp. anslutna läkare. Vid övervägandenahar normalarvodenabaseratspå denbesöksvolym

S-SPLF ansettsomlämplig för resp. specialitet. som I mina övervägandenharjag ansettatt läkareskall få tillgodoräkna sig normalarvo-

en de för läkarbesök till ettbelopp sommotsvararden i mitt förslag beräknademottag-

upp ningskostnaden för varje specialitet innefattandeläkarenslön, socialavgifter och pensionsavsättningar. Uppgår de arvoden läkaren sammanlagthar uppburit till den

som beräknademottagningskostnadenlämnasdärefterersättningmedett reduceratarvode för varje läkarbesök. Dettaarvodefår läkarentillgodoräkna sig till dessatt dearvoden som sammanlagtuppburits uppgårtill ett beloppsommotsvararenökning avbesöksvolymen

50 %. Därefter lämnasersättning endastför rådgivning i födelsekontrollerande med ca

abort eller sterilisering. Under vissa speciellaförutsättningar kan även syfte eller om ersättning för åtgärderenligt den särskildaförteckningenutgesfrån försäkringen.

Mina övervägandenhar lett fram till följande belopp för normalarvodena1992 års prisnivå. l tabellen redovisas även det sammanlagdaarvodesbelopp som under ett kalenderår inte får överskridasför att rätt till normalarvodeskall föreligga. Normalarvodet varierar mellan de olika specialitetema. Detta beror att vid beräkningen av normalarvodet har hänsyntagits till att såvälmottagningskostnadensomtidsåtgångenför

ett patientbesökvarierar mellan specialitetema.

Tabell 2. Norrnalarvode för läkare med följande specialiteter 1992 års prisnivå

sjukdomar

SOU 1992118 Ennymodellför läkurvárdsersätlzzirzg 43 I nedanståendetabell redovisasdet reduceradearvodet för varje specialitet och belopp somutgör detsammanlagtuppburnaarvode somunderett kalenderår inte får överskridas för att rätt till reducerat arvode skall föreligga. det s.k. ekonomiska taket. Tabell 3. Reducerat arvode för läkare med följande specialiteter 1992 års prisnivå Läkare Reduceratarvode, Sammanlagtuppburet

sjukdomar

Vid mina överväganden har jag beräknat beloppet för de olika normalarvodena med utgångspunktfrånatt läkarenärheltidsverksam.Verksamhetsvolym,dvs. antaletpatientbesökper år, har beräknatsmed ledningav uppgifter från S-SPLF genomsnittlig

om en tidsåtgångper patientbesök för olika specialiteter. Patienttidenhar antagitsutgöra75 % av normal arbetstid. Beräkningarna är baserade 40 timmars arbetsveckaoch 40 arbetsveckorper år.

Mottagningskostnadernahar framräknatsmedledningavuppgifter från Praktikertjänst AB samt S-SPLF. l beräkningarnaingår kostnaderför förbrukningsmaterial. personal. lokaler, sjukvårds- och kontorsutrustning samt övriga kostnader som bedömts

vara nödvändiga för att bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet.Vid övervägandena om storleken mottagningskostnadernahar inriktningen varit att underlätta för privatpraktikerna att bedriva kvalificerad mottagningsverksamhetmed möjlighet att t.ex. investera i lokaler och utrustning som svararmot dagensoch framtida krav.

I mina övervägandenmotsvararden kalkylmässigalönen för läkaren medellönen för en specialistläkare inom offentlig vård. Uppgiften är hämtad från Löner i landstingen 1991, Landstingsförbundet, SACO-K, TCO-OF, SKAF. Efter uppräkning med 3 % till 1992 års prisnivå och med tillägg för semesterlönsemesterersättningmed 12,20 % uppgår den kalkylmässiga lönen till 426 000 kr per år. Därtill kommer lagstadgade socialavgifter. Vid mina övervägandenharävenegenpensionsavsättningansetts

som en kostnad i verksamhetenoch ingår i underlagetför beräkningav normalarvodet.

v

modellfor lakarvdrdsersärtning SOU1992 18l

En ny

En sammanställning mottagningskostnad,arvoden och ekonomiskt tak för varje

av specialitet framgår av bilaga Med hänvisning till de kostnadersomuttgiort underlagför beräkningavnormalarvodet

jag att denarvodeshöjningsomsedanår 1975gällt som enövergångsbestämmelse anser till gällandeläkarvårdstaxabör vara helt avvecklad. Som tidigare nämnts lämnas ersättning med enkelt arvode för mindre omfattande åtgärdermotsvarandeåtgärderenligt arvodesgrupp1och 2 i den nu gällandeläkarvårdstaxan. Jag att arvodesnivånskall ligga kvar ungefär samma nivå och därmed

anser uppgå till 100 kr per patientbesök. Beloppenfor särskilt arvode kanberäknasförst närfråganom vilka åtgärdersomskall omfattas detta högrearvodeutrettsytterligare. Jagföreslår att dessaåtgärderupptas

av i förteckning fastställsav RFV. För varje sådanåtgärd sättsett poängtalefter ett en som index där normalarvodet för specialitetenutgör basen. Det särskilda arvodet för varje åtgärd räknasdärefter fram genomatt normalarvodetför specialitetenmultipliceras med det poängtal somangettsför åtgärdeni förteckningen. Enligt gällandeläkarvårdstaxautgesarvodeför samtalsbehandlingsommeddelasav en läkare ocksåär legitimerad psykoterapeutunderförutsättning att dentid somåtgår

som för behandling i direkt kontakt med patientenöverstiger 45 minuter. Jag föreslår att arvode för samtalsbehandlingäven fortsättningsvis skall lämnas enligt en särskild bestämmelse.Sådanbehandlingmeddelas,enligt RFVs statistik, till ca95 % av läkare medspecialistkompetensi psykiska sjukdomar och läkare somsaknarspecialistkompetens.Mot bakgrund normalarvodenaför dessaläkareföreslår jag att sådansamtalsbe-

av handling ersättsmed ett arvode 643 kr.

4.2.3 Övriga ersättningar Som framgår av föregåendeavsnitt omfattar de kostnadsberäkningarsom ligger till grund för normalarvodetsamtliga kostnaderför enheltidspraktiserandeläkaresmottagningsverksamhet. I mina övervägandenhar jag utgått från mottagningskostnaderoch årlig besöksvolym för att få fram ett enhetligt arvode per patientbesök. Detta innebär att alla prestationsersättningar medundantagför arvodesgruppema 1och 7 samtvissa

delar arvodesgruppema2 och 6 som finns i den nu gällande läkarvårdstaxan

av innefattas i normalarvodet för resp. specialitet. l normalarvodet inräknas dock inte ersättning för samtalsbehandlingsom meddelasav enläkare som också är legitimerad psykoterapeut. För dennabehandlingfinns fortfarandeen separatarvodesbestämmelse.

När ett husläkarsysteminförs kommerenligt husläkarpromemorianhusläkamasgrundåtagandeatt bl.a. omfatta jour och hembesöksverksamhet.Hembesök kommer därför atti mindre utsträckningbehövagörasavövrigaspecialistläkare.En läkaresvårdinsatser vid sjukbesök i patientenshemäri regel mindre omfattandeändesomläkarenmeddelar på sin mottagning. Har läkaren meddelatsådanvård att grundförutsättningama för rätt till normalarvode är uppfyllda får läkaren dock tillgodoräkna sig ett sådant arvode. Därigenom anserjag att läkaren får täckning för extra kostnader som eventuellt är förenade med hembesöket.Jag föreslår att arvodestillägg för hembesökdärmed inte längre skall utgesfrån försäkringen. Jaganserdock att reseersättningi sambandmed hembesökäven fortsättningsvis bör lämnasav försäkringen. Jag föreslår att ersättning utges med det belopp som angesi anvisningarna till 33 § 3 c. kommunalskattelagen 1928370. Dettainnebär för år 1992enersättningper mil med 12 kr, vilket motsvarar detskattefria beloppetvid resamedegenbil i tjänstenenligt nämndalag. Om särskilda

SOU 1992 l 18 Ennymodellför Iälturvárdsersärtnizzg 45

skäl föreligger skall ersättning ävenutgesför läkaresresor medannat färdmedel t.ex. taxi.

För telefonrådgivning föreslår jag att en läkare inte längre får tillgodoräkna sig något separatarvode. De beräkningar somlegat till grund för normalarvodet utgör

en sammanvägning av den totala mottagningskostnadeninnefattande läkarens lön och tidsåtgången för samtliga besök underett år. Därmedanserjag att detgenomnormalarvodet ävengesgenerell kostnadstäckningför telefonrädgivning.Av anledning jag

samma anser att separatersättning inte heller skall utges för samtliga de laboratorieundersökningar som finns upptagna i en av RFV upprättad förteckning till gällande läkarvårdstaxa. Väljer läkaren att inte utföra en sådanlaboratorieundersökning sin mottagning får läkaren såledessvaraför kostnaden.

Enligt gällande läkarvårdstaxautgesersättningfrån försäkringen för laboratorieundersökningar somutförs av SBL. Som förutsättning gäller att remiss för sådanaundersökningar skall ha utfärdatsav enläkare medanslutningtill försäkringen, läkare anställd

en av en studerandehälsovårdsorganisationeller en läkare inom företagshälsovård,för vilken bidrag lämnas efter beslutav yrkesinspektionen.Vad gäller SBL har proposition

en l9929346 om ett nationellt smittskyddsinstitut överlämnats till riksdagen. I

m.m. propositionen föreslåsatt SBL läggs ned ochatt ansvaretför dessuppgifter övertas

av delsen ny myndighet, Statenssmittskyddsinstitut, delsett nybildat bolag för produktion av vacciner m.m. Riksdagenhar ännuinte fattat beslut i anledning nämndaproposi-

av tion. Jag förutsätter att frågan om remisser till sådanlaboratorieverksamhetkommer att lösas såatt ersättning motsvarandedagensregler kanutges.Vidare upphör det

statliga bidraget till företagshälsovård fr.o.m. utgångenav år 1992. Som en följd härav konstaterarjag att laboratorieundersökningarefter remiss från läkare inom företags-

en hälsovård inte längre blir ersättningsberättigade.Även denna fråga jag bör lösas

anser på sammasätt somangivits ovan. Preoperativ undersökningi steriliseringsärendenersättsenligt mitt förslag mednormalarvodet. Detsammagäller för provtagning i syfteatt utrönaom en samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen 19881472 föreligger samt för undersökning och rådgivning som sker i sambandmed sådanprovtagning. Även rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller om abort eller sterilisering ersätts enligt mitt förslag med normalarvode. Ingår inte gynekologisk undersökningi besöket utges ersättning med enkelt arvode. Ersättning för preventivmedel föreslår jag bör lämnassomenligt nu gällande läkarvårdstaxamed särskildabelopp. Undersökning eller behandlingav läkare medexameni ortopedisk medicin ersätts i gällande läkarvårdstaxa med sammaarvodeoavsettvilken specialitet läkaren har. Då den ersättningsmodellsomjag föreslår bygger ett normalarvode för specialitet

resp. anserjag attifrågavarandeundersökningeller behandlingskall ersättasmednormalarvodetför den specialitetsomden behandlandeläkarehar. Först Socialstyrelsenföreslår

om att ortopedisk medicin bör utgöraenegenspecialitetanserjag att särskild arvodesni-

en vå bör skapasför denna verksamhet. Vad gäller läkarintyg anserjag att sådantintyg behövs för att ut sjukpenning

som eller sjuklön även fortsättningsvis skall innefattasi arvodet för ett läkarbesök. Ersättning för läkarutlåtanden ersätts i dag med belopp som RFV fastställt i sina föreskrifter RFFS 197727. Föreskrifterna avser utlåtandensom utfärdats av såväl läkare somär anslutna till försäkringen andra privatpraktiserande läkare. Jag har

som bedömtatt fråganom arvode för läkarutlåtandeninte ingår i mitt utredningsuppdrag.Jag vill dock framhålla att det är av avgörande betydelse för försäkringskassornashand-

En modellför lakarvdrdsersattning SOU 1992118 46 ny

läggning försäkringsärendenatt läkarutlåtandenahåller hög kvalitet och lämnas utan av dröjsmål. Jag att arvodeför läkarutlåtandenävenfortsättningsvis bör utgesenligt anser särskilda föreskrifter och inte räknas i arvodenai det nya ersättningssystemet.

4.2.4 Patientavgijier

I minaövervägandenharjag utgåttfrån förslaget husläkarpromemoriandär detföreslås

att patientavgiften bestämscentralt. l likhet med gällandeläkarvårdstaxaskall skillnaden mellan arvodetoch patientavnu giften utgöra den läkarvårdsersättningsom försäkringskassanbetalar ut till läkaren. Även någon patientavgift inte får tas ut för rådgivning i fortsättningsvis gäller att födelsekontrollerandesyfte och inte heller för undersökningeller rådgivning i samband med provtagning för att utröna samhällsfarlig sjukdom föreligger samt för underom sökning och rådgivning i sambanddärmed. Patientavgift får heller inte tas ut av en försäkrad enligt 7 § lagen1981 49 begränsningavläkemedelskostnader,m.m. som om är befriad från att betalapatientavgifter underviss tid. föregåendeavsnitt harjag redovisat och motiverat mitt förslag om att en läkare inte l längre får tillgodoräkna sig arvodeför telefonrådgivning. Därav följer ocksåatt läkaren inte heller har rätt att ta ut patientavgift för sådanrådgivning. Även beträffandehembesökhar jag i föregåendeavsnitt föreslagit att det s.k. hembesökstillägget slopas. Därav följer läkare inte heller får ta ut ett avgiftstillägg av att en patientenvid sjukbesök i hemmet.

4.2.5 Ekonomiskttakför ersättningfrån försäkringen

Från i första handlandstingenoch Landstingsförbundethar framhållits att kostnaderna för den försäkringsanslutnaprivatläkarvården har varit omöjliga att i förväg beräkna. För att skapaförutsättningarför att bättrekunnabedömadessakostnaderföreslårjag att gräns,ett ekonomiskt tak, för varje specialitetangeratt om dearvodenen läkare en som sammanlagtuppburit under ett kalenderåruppgår till ett visst belopp såutbetalasdärefter ingenläkarvårdsersättningför resterandedel avåret. Detekonomiska taketbygger de uppgifter mottagningskostnaderoch besöksvolym som för varje specialitet om legat till grund för beräkningenav normalarvodet. Den årliga besöksvolym för resp. specialitet somberäkningamabygger överensstämmermed den framförts från S-SPLF somlämplig för att göra det möjlig för som bedriva kvalificerad verksamhetinom sin specialitet. Även om detta en läkare att en antal besök rimlig arbetsbördaharmångaläkaremöjlighet att öka sin kapacitet. utgör en Jag det samhälletsoch de försäkradessynpunkt kan vara motiverat med ett anseratt ur högrekapacitetsutnyttjande.Jaghardärför föreslagitatt närläkarenunderett kalenderår sammanlagtuppburit arvoden motsvararden mottagningskostnadinklusive läkarsom lön, socialavgifter och pensionsavsättningar, somredovisats i bilaga får ersättning med reduceratarvodeför ytterligare 50 % denårsvolym somframförts från utges ett av S-SPLF. Det reduceradearvodethar beräknatstäckavissarörliga kostnaderför mottagningen samt50 % läkarlönen. När detsammanlagtuppbumaarvodet underkalenderav året uppgår till belopp motsvarardenna högrebesöksvolym utges inte ytterligare son1 ersättning från försäkringen. Det ekonomiska taket för ersättning från försäkringen omfattar inte patientbesök för vilka läkaren tillgodoräknat sig enkelt artvode. Det omfattar inte heller arvode för rådgivning i födelsekontrollerandesyfte eller om abort

SOU 1992l 18 Ennymodellför läkarvárdsersätmirzg 47

eller sterilisering.

Däremot innefattasalla övriga arvoden. Detta innebäratt även särskilt arvodeomfattas av det ekonomiska taket. Andelen åtgärdersom ersattsmed särskilt arvode kan

vara större för vissa läkareän för andra. En läkare inriktat sin verksamhet för

som en stor andel sådanaåtgärder kan i vissa fall nå det ekonomiskataketmenändåha kapacitet för fler vårdinsatserav detta slag. För att göra det möjligt för sådanläkare utnyttja

en att dennakapacitet föreslår jag att bestämmelsernaomvårdavtalenligt gällandelâkarvårdstaxa skall kvarstå. Dessutom föreslår jag att en försäkringskassafår beslutaatt utge ersättning ävenom läkaren sammanlagtuppburit arvodensomuppgår till det ekonomiska taket. Detta bör endastgälla för åtgärdersomersättsmed särskilt arvode och under förutsättning att sjukvårdshuvudmännengodkänneratt så får ske.

SOU 1992118

5 Särskilda frågor

Mitt förslag En åldersgränsför hur längeen läkarefår vara ansluten till försäkringen bör införas. Däremotskall enläkarepå grund avålder inte erhålla lägre arvodeän sina kolleger.

Samtliga värdinsatser vid ett ochsammapatientbesäkskall ingå arvodeti för ett besök varvid normalarvodet utgör ettenhetligt arvode undersökningaroch behandlingarav olika arr och omfattning.

Begränsningen av ersättningfrån försäkringen bär uttryckas ekonomiskai temter i stället föri antalet värdbesäk.

Under en tid av längst två månaderför år räknat skall en vikarie kunna anslutas till försäkringen för enkollega, somvalt att inte driva sin verksamhet,utan attförsäkringskassanskall pröva skälet till frånvaro.

Om enförsäkringskassa beslutar attföra av enläkarefrån fötreckningen pä grund av att han brutit motbestämmelsei denföreslagnaförordningen skall beslutetavselägst ett och högsttre är. Under denna tid fär läkaren inteföras pä kassasförteck-

upp annan ning. Därefter skerprövning sotnför nyanslutning. Vidringaförseelsebörförsäkringskassanfå besluta att avstängaläkarenfrån rätt till ersättningfrån försäkringen under högst tre månader.

För att geförsäkringskassornaförbättrade möjligheter attfölja uppde anslutna läkarnas ersättningsanspräk,föreslår jag att kassornaför nämndaändamålfår författningsenlig rätt att ta del avpatientjournalerna.

5.1 Särskild taxa for läkare fr.0.m. det år läkaren fyller 66 år

Den nu gällande läkarvårdstaxan uppdeladär normaltaxaoch särskildtaxa. En läkare skall fr.0.m. det år han fyller 66 år debitera arvode enligt särskild taxa. Den särskilda taxan är i arvodesgrupperna3-7 ca 13 % lägreän normaltaxan.

Bestämmelsernaom särskild taxa infördes i läkarvårdstaxanfr.0.m. år 1980. Denna s.k. pensionärstaxavar ett resultatavde sedvanligaöverläggningarnamellan RFV och SverigesLäkarförbund omjustering av taxansarvodesnivåer. Skälet till att en särskild taxa för äldre läkare infördes finns inte skriftligen dokumenteratmen i sambandmed överläggningama konstateradesatt läkare över 65 år hade lägre kostnader för sin verksamhet bl.a. grund av lägre socialavgifter.

Sedanden särskildataxan för läkareöver 65 är infördes har klagomål framförts över att läkare somuppnåtten viss ålder särbehandlasnär det gäller ersättning enligt läkarvårdstaxan. Någon motsvarandesärbehandlingfinns varken i tandvårds-eller behandlingstaxan för tandläkare resp. sjukgymnaster. l departementspromemorianom ett husläkarsystem finns heller inget förslagom lägre ersättning till läkare över 65 år.

Enligt RFVs statistik för år 1990var 364 l4,7 % av2 473 verksammaläkare över 65 år. De svaradeför 9,8 % av samtliga besökoch hadeett genomsnittsarvodepå 286

50 Särskildafrågor SOU1992l 18

besökför periodenjuli 1990till december1991 Genomsnittsarvodetför samtliga kr per . läkare var under perioden362,30 kr per besök. Vidare framgår när detgäller heltidsverksammaläkareatt av 877 var 65 läkare över 65 år. De svaradeför 5,9 % besökenoch hadei genomsnitt 2 739 besökunderåret. av lagen 1990659 särskildlöneskatt vissaförvärvsinkomster skall särskild Enligt om löneskattbetalastill statenmed21,85 % på lön eller ersättningav personersomär över 65 år. De nämndaskillnadernai kostnaderför läkare över resp. under65 år är därmed inte längre lika Jag därför att det saknasskäl att bibehålla en särskild taxa stora. anser för läkare över 65 år.

5.2¶Åldersgräns

l gällande läkarvårdstaxafinns inte någongränsför närläkaren avåldersskälinte längre

uppförd försäkringskassansförteckning. får vara Enligt RFVs statistik 364 läkare över 65 år verksamma inom försäkringen år var 1990. De utgjorde 14,7 % det totalaantaletverksammaläkareoch svaradeför 9,8 % av av besöken. Av de heltidsverksammaläkarna det 65 läkare över 65 år som meddelademinst var 2 000 besök under det året, dvs. 7,4 % dettotala antalet. l taxehänseendebetraktas av 000 besök år nedre gräns för heltidsverksamhet. Läkarna över 65 år 2 per som en för 5,9 % besöken.Genomsnittetför dessaläkare 2 739 besökunderår svarade av var 1990. Enligt statistiken för år 1990 241 läkare i åldern 70-79 år anslutnatill försäkringen var och 59 anslutna läkarevar 80 år eller mer. I departementspromemorian ett husläkarsystemhar inte föreslagits någon övre om åldersgränsför husläkareinom nämndasystem. Jag att skäl talar för att åldersgränsinförs i läkarvårdstaxansominnebär att anser en läkare fyllt 70 år inte längre får anslutentill försäkringen. Huvudskälet är en som vara de anslutna läkarna driver verksamhetsom är samhällsñnansieradoch att det i att en Sverige finns allmän pensionsåldermed en rörlig del upp till 70 år. Jaganseratt en en åldersgränsbör införas deni föreslagnaförordningen omarvodentill privatpraktiserande

läkare. Detta förutsätter dock att motsvaranderegel införs i husläkarsystemet.

5.3 Flera åtgärder vid ett och samma besök

läkare får enligt gällandeläkarvårdstaxatillgodoräkna sig ett arvode för varje pati- En entbesök. De arvoden i taxan är maximiarvoden och utgör ersättning för som anges samtliga åtgärdervid och rådfrågningstillfálle. Arvodet innefattarläkemedelsett samma förskrivning och provtagning för klinisk laboratorieundersökning, utfärdande av läkarintyg för att sjukpenningsamtförbands- och annatförbrukningsmaterial. För varje patientbesökfår läkarentauten patientavgift vilken utgör en del av arvodet.

Resterandedel, läkarvårdsersättningen,betalasav försäkringskassan. Iden utredning föregick gällandeläkarvårdstaxaangavsmålet för utredningen som nu att de privatpraktiserandeläkarnaborde inlemmasi ett taxesystemav sammamovara gäller för denoffentliga öppnavården, därden försäkrade förhand vet vad dell som han har betala för läkarbesök. Denna utredning borde enligt sinadirektiv syfta att ett skapa ersättningssystem inbegriper hela det arvode som skall utgå till till att ett som läkaren för vården.

SOU 1992 18l Särskildafrågor

Att patienten inte skall betala merän en avgift för flera skilda åtgärder vid ett och samma rådgivningstillfálle och att inte mer än en läkarvårdsersättningskall utbetalas från försäkringen för ett och sammapatientbesökhar även behandlatsi förarbetena till abortlagstiftningen prop. 197536. Däri anfördesatt omdet vid ett läkarbesökges såväl rådgivning i födelsekontrollerande syfte som vård eller behandling på grund av sjukdom får läkaren tillgodoräkna sig endastett arvodesbelopp.

Från skilda håll har under de år läkarvårdstaxangällt behov framförts beträffande läkares möjligheter att tillgodoräkna sig arvode för flera skilda åtgärder somutförts vid ett och samma besökstillfálle. Från Sveriges Läkarförbund har i samband med taxeöverläggningarna med RFV yrkanden överlämnats om en sådan tillämpning av taxan.

Den frågeställning direktiven tar upp är vilka konsekvensernablir för patient. försäkring och sjukvårdshuvudmanom en högre försäkringsersättning införs för fall när läkaren utfört flera skilda åtgärder vid sammabesök.

Enligt min uppfattning skulle detta medföra en ökad administration för försäkringskassoma och dessutom skulle kassornaha små möjligheter att följa upp taxetillämpningen. För sjukvårdshuvudmännensdel borde risken för högre kostnader föreligga eftersom kassansuppföljningsmöjligheter är begränsade.

I den föreslagnaersättningsmodellenmedett normalarvode för varje specialitet ligger att besökavolika art och omfattning skall uppvägavarandra vad gäller det ekonomiska utbytet för läkaren. Arvodeskonstruktionen innebäratt devårdinsatsersomär medicinskt möjliga att meddela vid ett och sammabesök innefattas i normalarvodet. Avsikten med den föreslagna ersättningsmodellen är även att underlätta försäkringskassomas administration. Övergången från detaljerad taxa till ersättningsmodell med ett

en en enhetligt arvode för de flesta av läkarens patientbesök syftar även till att få bort de kostnadsdrivandeeffekter somnugällandeläkarvårdstaxahar. Sammanfattningsvisanser jag att frågan om ersättning för flera skilda åtgärdervid ett och sammabesök förlorat sin aktualitet i och med den föreslagnaersättningsmodellen.

5.4 Läkarvårdsersättning För högst 6 000 patientbesök per år

Enligt nu gällande läkarvårdstaxa betalar försäkringen ut läkarvårdsersättning till

en ansluten läkare för högst6 000 patientbesökunderett kalenderår. l dessabesökinräknas inte besök enligt arvodesgrupp l i taxanoch inte heller besökför rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller sterilisering. Har läkaren underåret haft vikarie inräknasävenvikariens patientbesöki maximiantaletersättningsbarapatientbesök.Denna gränsför ersättningsbarabesökgäller ävendå överlåtandeoch Övertagandeläkare under enövcrgångstid avett år tillåts varaverksammai sammamottagning, dvs. då den läkare somöverlåtit praktiken fyllt 65 år.

Bestämmelserom ett tak för ersättning från försäkringen i form av en begränsningav antalet besök hos den anslutne läkaren infördes i läkarvårdstaxani sambandmedatt den träddei kraft den l januari 1975. Enligt prop. 1974104 hadeutredarnavid utarbetandet av förslaget till taxautgått från medeltalsberäkningarbl.a. i frågaom antalet besök. För att inte ett antal läkare med avsevärtstörre antal patientbesökän genomsnittetgenom den nya taxan skulle ökadearvodesinkomster oskälig omfattning hadeutredarna föri dessaföreslagit särskilda arvodesbestämmelser.Innebördendäravvaratt läkaren för alla patientbesök som överstiger 3 000 per kalenderhalvår endastfår uppbära patientavgifterna men ingen försäkringsersättning. Inga invändningar hade framförts mot detta

52 Särskildafragor SOU 1992118

förslagvid remissbehandlingen.Maximigränsen 3 000patientbesökper kalenderhalvår för ersättning från försäkringenändradestill högst6 000 per kalenderår fr.o.m. den

l juli 1981. l och med vikariatsreglerinfördes fr.o.m. den 1januari 1985inräknasävenvikariatt patientbesöki de 6 000 besök utgör maximigränsenför denordinarie läkaren. ens som När bestämmelserna överlåtelseav en praktik med möjlighet för överlåtaren och om övertagaren under år samtidigt verksammai mottagningeninfördes den 1juli att ett vara 1989,begränsadesävenderassammanlagdaantalersättningsbarapatientbesöktill högst

6 000. Enligt RFVs statistik för år 1990 detgenomsnittligaantaletpatientbesök 1545per var åroch läkare. Sammanställningennedanvisar att 44 läkarehaft merän 6 000patientbesökunder året samtatt 717läkare eller 24,4 % samtliga läkare haft minst 2 000 men av färre än 6 0 patientbesök.

Tabell 4. Läkare med fördelning efter antal patientbesök år 1990

Antal besök Läkare antal

l 999 2 177 74,1 l - 2 000 5 999 717 24,4 - 44 1,5 6 000 -

Samtliga 2 938 100

För heltidsverksammaläkare, dvs. läkare med minst 2 000 patientbesök per år inom psykiska sjukdomar 100 besök år det genomsnittliga antalet besök 3 467 per var underår 1990 och fördelade sig de olika specialitetemaenligt följande.

SOU 1992 181 Särskildafrågor 53

Tabell 5. Antal läkare med minst 2 000 patientbesök per år och antal patientbesök år 1990 med fördelning efter specialitet

Läkare Läkare med minst Antal besök

2 00 besökper år per år och

läkare

antal %

Tumörsjukdomar

l samtligaingår specialitetutomförteckningen

Av tabellen framgår att för de heltidsverksammaprivatpraktikerna utgjordedet genomsnittliga antalet patientbesökca3 500 besökunderår 1990. För läkare med specialiteten psykiska sjukdomar var det genomsnittligaantaletpatientbesökca 2 000. Läkare med specialistkompetens i hudsjukdomar och veneriska sjukdomar samt öron-, näs- och halssjukdomar hadeett betydligt högre antal patientbesöki genomsnitt under året än övriga specialistläkare.

Tabell 4 visar att relativt läkare kommit upptill 6 000 patientbesökunder ett kalenderår.

Mot bakgrund av dessauppgifter konstaterarjag att regelnom ersättningsbegränsning vid 6 000 patientbesök under ett kalenderår endast i ett fåtal fall fått den effekt som varit avsedd, nämligen att utgöra en form av ekonomiskttak för den anslutne läkaren.

Från sjukvårdshuvudmännenssida har framförts krav en kostnadsbegränsningav ersättningen till privatpraktiserandeläkaresomär anslutnatill försäkringensamtatt den försäkringsanslutnaprivatvården i förväg skall kunna kostnadsberäknas.

Jaghar gjort den bedömningenatt engränsfortfarande skall finnas för hur mycket en läkare skall erhålla i försäkringsersättning.Även i mitt förslag till ersättningssystemför försäkringsanslutna läkare är normalarvodet baserat medeltalsberäkningar.Jag har föreslagit att dennagräns uttrycks i ekonomiskatermer. Seavsnittet 4.2.5 Ekonomiskt tak för ersättning från försäkringen.

54 Särskildafrågor SOU 1992 l 18

5.5 Vikariatssystemet

Enligt gällandeläkarvårdstaxaskall läkareför att föras upp försäkringskassans en tillstyrkan från ukvårdshuvudmannen.Från dennabestämmelsefinns förteckning haen vissa undantag. Ett sådant föreligger när läkare förs upp förteckningen som en anslutenläkarevikariatsgivaren. Följandeförutsättningar skall dock vara vikarie för en uppfyllda. Vikariatsgivaren måstetillfälligt förhindrad att driva sin verksamhet. Skälet till vara detta skall sjukdom eller annatgodtagbartskäl. Med annat godtagbart skäl avses vara ledigheter följer AFL, semester, militärtjänstgöring, medicinska som av studierforskning, politisktfackligt uppdrag, utlandstjänstgöring inom SIDA, FN eller liknande organisation avstängning från arbetet grund av ingripande enligt samt smittskyddslagcn. Vikariatsgivaren skall avståfrån att driva sin verksamhet helt eller delvis. Är vikariatsgivaren delvis verksammåstehindretatt driva verksamhetenfullt ut

sjukdom. delpensioneller föräldraledighet. Vikariatsgivaren skall underde senaste vara två åreni princip ha arbetatheltid underminst 12 månaderi följd. Vikarien får inte ersättavikariatsgivaren i större omfattning än vad denneavstår från i sin verksamhet. Vikarien skall bedriva verksamheteni vikariatsgivarens lokaler och mottagningensverksamhetskall ha i huvudsakoförändrad inriktning. Med oförändrad inriktning vikarien har specialitetenligt läkarvårdstaxansomVikariatsmenasatt samma givaren eller en mycket närliggandespecialitet. En anslutenläkarefår havikarie för verksamhetenunder högsttre år såvidainte skälet

till vikariatet är delpension. sjukbidrageller annat synnerligt skäl. Tidsperioden för ett vikariat får. inte kortare än en dag och inte längre än ett år. vara Har verksamhetenökats nämnvärtunderett vikariat ettår bör en ytterligare ettårsperiod inte medges. Deltidsvikariat som tillåts vid sjukdom, delpension och föräldraledighet skall minst månadoch omfatta minsthälften och vid föräldraleavse en dighet minst fjärdedel mottagningensnormala verksamhet under en månad. en av Även läkare är anställd hossjukvårdshuvudmannen,och som enligt huvudreen som geln inte får föras förteckningen, får anslutassomtillfällig vikarie. upp Begränsningenför utbetalning ersättningtill högst 6 000 besök per kalenderår i av arvodesgrupperna2-7 gäller för varje anslutenläkareinklusive de läkare somunderåret

vikarierat i mottagningen. vikariat finns i 4 och 12 §§ läkarvårdstaxanoch RFVs före- Bestämmelsernaom skrifter RFFS 199011 samtRFVs allmännaråd 19916. Föreden l januari 1985fannsi läkarvårdstaxanoch föreskrifterna till dennainte några bestämmelser vikariat. Anledningen att läkarnafritt kundeanslutasig till försäkom var ringen. Endastbeträffande läkare var anställda hos sjukvårdshuvudmannenfanns som krav heltidsanställning för att få föras förteckningen över privatpraktiserande upp läkare, s.k. fritidspraktiker. Fr.o.m. den l januari 1985infördes begränsningarför läkarna att fritt ansluta sig till försäkringen. För nyanslutning läkare krävs tillstyrkan från sjukvårdshuvudav och läkareanställdahossjukvårdshuvudmanmed l7 timmar eller merper vecka mannen får inte längre anslutastill försäkringen. Med dessabegränsningari anslutningsreglernauppstodsvårigheter för deprivatpraktiserandeläkarna att vid frånvaro grund av semester,sjukdom, utbildning, militärtjänstgöring etc. sätta läkarei sitt ställeoch såsätt hålla mottagningen en annan igång. För att lösadessaproblem infördesfr.o. m. år 1985bestämmelseri läkarvårdstaxundantagfrån tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannenför anslutning av läkare an om

SOU 1992118 Särskildafrågor

somvikarie samtom landstingsanställdaläkaresrätt att vara anslutnasomvikarier.

Enligt RFVs statistik förekommer anlitande av vikarier till störstadelen i läkartäta områden och i storstadsområdena.Av statistiken framgår även att antalet besök hos privatpraktiserande läkare under senaredelenav 1980-taletökat medca6 procentenheter för varje år. RRV har vid sin granskningav privat vård framhållit att vikariatsanvändningen torde vara en viktig anledning till den kraftiga ökningenav antalet besök.

De privatpraktiserandeläkarna har framfört att nugällandevikariatsreglerbör avskaffas och att läkaren själv bör bedömanär en vikarie behövs i mottagningen.

Från försäkringskassoma har framförts att ärendensom rör vikariat med nuvarande bestämmelserkräver omfattande adminstrations- och uppföljningsinsatser.

För att underlätta försäkringskassornasadministration och läkarnasmöjligheter att vid korttidsfrånvaro ersättasav en vikarie föreslår jag följande.

Om ett vikariat avser en tid av längst två månaderoch den sammanlagdatiden som läkarenersattsav vikarie för år räknat i sinmottagning inte överstiger två månaderförs den vikarierande läkaren upp förteckningen utan att försäkringskassanprövar skälet till att den ordinarie läkaren inte själv driver sin verksamthet.För vikariat somöverstiger två månader skall försäkringskassanpröva skälet till att den ordinarie läkaren är förhindrad att driva sin verksamhet. Några ytterligare ändringarav vikariatsreglema har jag inte funnit skäl att föreslå.

5.6 Sanktionsreglerna

För att bli uppförd på försäkringskassansförteckning som privatpraktiserande läkare krävs enligt gällande läkarvårdstaxaatt läkarenåtagit sig att följa taxansbestämmelser samtatt sjukvårdshuvudmannenlämnatsin tillstyrkan till anslutningen. Från detsenare kravet finns vissa undantagsominte utvecklasnärmarehär.

I läkarvårdstaxanlämnas föreskrifter om maximiarvoden för vissa angivna åtgärder, uttag av patientavgifter, redovisning av verksamhetenosv.

Om en läkare somäranslutentill försäkringenbryter moten föreskrift i läkarvårdstaxan får försäkringskassanenligt enbestämmelsei taxanbeslutaatt läkaren skall föras av från försäkringskassansförteckning.

Till bestämmelseni läkarvårdstaxanom att föra av en läkare från försäkringskassans förteckning har RFV i

allmänna råd 19916 lämnat den rekommendationenatt om en försäkringskassaupptäcker att en läkare bryter mot en föreskrift i läkarvårdstaxanbör kassanerinra läkaren om hans skyldighet att följa föreskrifterna i taxan. Försäkringskassan bör även upplysa om att kassan kan besluta att en läkare som bryter mot

en föreskrift i taxan skall förasav från kassansförteckning. Om läkaren fortsätter attbryta mot föreskrifterna bör kassanbeslutaatt föra av läkaren från förteckningen.

Har ett beslutom uteslutning från försäkringen lämnatsav en försäkringskassaeller

en annan domstol än försäkringsöverdomstolen gäller enligt läkarvårdstaxan beslutet omedelbart endastom kassaneller domstolen särskilt förordnar det.

Motsvarande sanktionsbestämmelsergäller även för sjukgymnaster och tandläkare enligt behandlingstaxanresp. tandvårdstaxan.

Den föredragande departementschefenuttalade i prop. 1974104 att han ansågdet angelägetatt få till stånden allmän anslutningavde privatpraktiserandeläkarna till det nya sjukförsäkringssystemet. En frivillig anslutning genom anmälan till försäkringskassanförordades. Denna anmälanom anslutning borde enligt propositionen innehålla ett åtagandeav läkarenatt meddelaläkarvård mot en högstaenhetlig patientavgift med

56 Särskildafrågor SOU 1992l 18

rätt för läkaren att för varje sådantpatientbesökuppbäraläkarvårdsersättningfrån den allmännasjukförsäkringen medskillnadenmellanpatientavgift och arvodesbeloppenligt fastställd taxa. Vidare bordeen allmän förutsättning vara att läkare somgjort anmälan därmedavsettatt mera stadigvarandetillhöra försäkringssystemet. Enligt nämndaproposition bordeförsäkringskassorna,på sammasättsom inom tandvårdsförsäkringen,upprättaett registeröver deanslutnaläkarna inom kassansverksamhetsområdeoch göra detta tillgängligt för allmänheten. Även i andra administrativa hänseendenborde tandvårdsförsäkringensbestämmelserkunna tjäna somförebild. Vad gäller tandvårdstaxansföreskrift om kassansrätt att föra av en tandläkarefrån förteckningen har 1970års utredning om tandvårdsförsäkringSOU 197281 lämnat följande kommentar Denna påföljd kan högstingripande verkningar på den enskilde tandläkarensmöjligheter att försörja sig genomutövning av sitt yrke. i synnerhetom, som utredningen förutsätter kommer att ske, de privatpraktiserande tandläkarna allmänt anslutersig till försäkringen. Bestämmelsernabör därför användasmedstor försiktighet och endastvid flagranta brott mot taxan. l allmänhet torde tandläkare en eller flera gånger erinrasom sin skyldighet att följa taxansbestämmelser,innan beslut fattas om att han skall avföras från förteckningen.

När en läkare brutit mot läkarvårdstaxaneller en föreskrift till denna har det ofta inneburit att läkaren läkarvårdsräkningen begärt ersättning från försäkringen för undersökningarochbehandlingarsom, vid uppföljning avläkarensverksamhet, visatsig inte överensstämmamed den åtgärd som utförts. Vidare har det förekommit att en läkare debiterat arvode för patientbesöktrots att läkaren inte träffat den person som angetts läkarvärdsräkningen.

I många fall där försäkringskassanfunnit att för hög ersättning betalats ut därför att läkaren på räkningen till kassanangivit mer omfattandeundersökningar ocheller behandlingar än vad somfaktiskt meddelats,har kassansattned ersättningsbeloppetoch krävt tillbaka vad sombetalatsut för mycket. vissal fall, även om deär få, där försäkringskassanbeslutat att föra av läkaren från förteckningen har beslutet upphävts i en högre instans. Trots att den utredning som legat till grund för kassansbeslut i något fall medfört fallande dom enligt brottsbalkensbestämmelserhar kassansbeslut att föra

läkaren från försäkringen upphävtsav Försäkringsöverdomstolenmed somexempel av den motiveringen att ett avförande från förteckningenmedför allvarliga konsekvenser för denenskilde läkarensmöjligheteratt försörja sigsomprivatpraktiker. Konsekvenser-

blir kännbara för den läkare som redanär etablerad i sådanverksamhet. Då na mer fråga om avförande aktualiserasmåstedärför, bl.a. mot bakgrund av dessa omständigheter, noggrant utredasvilka överträdelsermot läkarvårdstaxansom läkaren kan ha låtit komma sig till last samttidpunkten för och omfattningen av dessa.Läkaren måste också beredasmöjlighet att bemöta framställda anmärkningar och framföra den bevisning hanvill åberopa.

Mot dennabakgrundanserjag att försäkringskassornamåste förbättrade möjligheter att följa uppoch kontrollera attde undersökningarochbehandlingarsomläkaren angivit

läkarvårdsräkning för varjepatientöverensstämmermedde undersökningarocheller behandlingar faktiskt utförts. Detbästaoch mångagånger endasättetatt påvisaatt

som en läkare brutit mot en föreskrift i taxan är att jämföra ersättningsanspråket på läkarvärdsräkning med läkarenspatientjournaler. Eftersom de anslutna läkarnas verksamhet utgör samhällsñnansieradvård där ersättningenadministreras av de allmänna försäkringskassornaanserjag att det är nödvändigtatt kassornahar enfaktisk möjlighet att kontrollera att rätt ersättning utbetalasfrån försäkringen till läkaren.

SOU 1992 l 8l Särskildafrågor

För att göra det möjligt för försäkringskassanatt få ta del av en ansluten läkares journaler föreslår jag att en bestämmelseinförs i den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare sombryter den sekretesssomi annat fall gäller enligt 6 § lagen 1980 l l om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalenm.fl.

Som tidigare nämntsmedför en uteslutning från försäkringssystemetallvarliga konsekvenser för den enskilde läkaren. Jagföreslår därför att försäkringskassornai vissa fall får besluta att, under en tid av högst tre månader, avstängaen läkare från rätt till ersättning från försäkringen. De fall jag syftar år när en läkare brutit mot en föreskrift, menförseelsenär att ansesomringa medhänsyntill värde ochövriga omständigheter. Jag föreslår vidare att under den tid läkarenav detta skäl är förhindrad att driva sin verksamhet skall en vikarie för denne föras upp kassansförteckning. Den avstängdeläkaren skall däremot inte få förasupp somvikarie på förteckning hos någon annanförsäkringskassa.

Om en försäkringskassabeslutat att föra av en läkare från förteckningen föreslårjag att detta beslutskall avsevisstid. lägstettoch högsttre år. Jagföreslår vidare att under den tid kassansbeslut gäller får en annanförsäkringskassainte föra upp läkaren på förteckning, inte ens som vikarie. Begär läkaren, när den tid som anges i beslutet förflutit, att åter bli uppförd på förteckningen skall ansökanprövas sammasätt som gäller för nyansluting av läkare.

SOU 1992118

6¶Administration den

av försäkringsanslutna privatläkarvården

Anslutning till den allmänna försäkringens ersättningssystemför privatläkarvård bör ävenfortsättningsvis skeefter ansökanfrån läkarenochprövning av försäkringskassan. Som förutsättning för anslutning krävssomenligt gällandeläkaivårdstaxaatt sjukvårdshuvudmannentillstyrkt att läkaren förs upp försäkringskassansförteckning.

Utbetalning av försäkringsersättningtill läkarengörsav försäkringskassan.Dendel av arvodet för varje besöksomutgör läkarvårdsersättningenutbetalasmånadsvisav kassan efter att läkaren lämnat sitt ersättningsanspråkpå särskild räkning.

Det ärävenfortsättningsvisavvikt att försäkringskassomaregelbundetkontrollerar att den lâkarvårdsersättningen läkare begärt överensstämmermed läkarens vårdinsatser samt att läkaren följt bestämmelsernaavseendedet föreslagnaersättningssystemet.

Dessafrågor behandlasi tur och ordning i dettaavsnitt. Jagutgår i mina överväganden från att ersättningen för denförsäkringsanslutnaprivatläkarvârdenävenfortsättningsvis skall administrerasoch följas upp av de allmänna försäkringskassoma.Jag förutsätter ocksåatt regeringenäven i fortsättningenskallfastställaersättningentill de privatpraktiserandeläkarna efter förslag från RFV.

6.1 Läkarnas anslutning

För att bli uppförd försäkringskassansförteckning skall en läkare enligt gällande läkarvårdstaxa dels ha åtagit sig att följa läkarvårdstaxansbestämmelser, dels skall sjukvårdshuvudmannenha tillstyrkt att läkaren försupp på förteckning hos försäkringskassan.Kravet tillstyrkan av sjukvårdshuvudmannenför anslutning till försäkringen samtundantagenfrån detta krav vid överlåtelseetableringeller etablering i stödomrâden anserjag är frågor somligger utanför utredningensuppdrag.

För att bli uppförd förteckningen skall läkaren enligt RFVs föreskjfter RFFS 197727 lämnaenanmälantill försäkringskassan.Kassanprövar därefter fråganom att ansluta läkaren till försäkringen. Jag anseratt det av den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare bör framgå att anslutning prövasefter ansökan från en läkare.

Vid mina överväganden har jag prövat möjligheten att en försäkringskassagenom kontrakt medenenskild läkare skulle kunnaingåett avtal om anslutning till försäkringen samtom de kvantitativa och kvalitativa förutsättningarsomdärvid skulle vara uppfyllda för att läkaren skulle vara berättigad till viss ersättning från försäkringen. I 18 kap. 5 § AFL angesgrunderna för allmän försäkringskassasverksamhetsområde. Enligt bestämmelsernai paragrafensförsta stycke får allmän försäkringskassainte utan särskilt lagstadgandebedriva annanverksamhetän som angesi AFL eller bestämmel-i ser som utfärdats med stöd av lagen. Att ingå särskildaavtal med privatpraktiserande läkare beträffande anslutningen till försäkringen kan inte ansesvara en sådanuppgift

Administrationavdenjbrsäkringsanslutrzaprivatldkarvdrden SOU 1992118

somingår i försäkringskassasverksamhetsområde.Mot dennabakgrund anserjag att det i dag inte är möjligt med nämndaavtal mellanförsäkringskassanoch läkaren.

Den föreslagnaersättningsmodelleninnebäratt enanslutenläkarefår tillgodoräkna sig arvoden som angesför denspecialitet inom vilken läkarenvalt att inrikta sin verksamhet. Någon möjlighet att tillgodoräkna sig arvodensomangesför annanspecialitet har jag inte föreslagit.

Någon utökning eller underindelning av de specialiteter som omfattas av gällande läkarvårdstaxaföreslås inte. Administrativa skäl talar för att dettabör undvikas. Dock hänförs specialiteten klinisk fysiologi till den rubricerade specialiteten invärtes sjukdomar. Behovetavpreciseringavåtgärderhänförliga till vissa specialiteter bör tillgodo sesi den förteckning över åtgärder, somskall ersättasmed särskilt arvode.

[departementspromemorianom husläkareföreslåsatt en läkareinte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat praktik som specialist i allmänmedicin med anslutning till försäkringen. Mot dennabakgrund föreslår jag att en läkare, som har sådanspecialitet och är verksam som husläkareenligt lagen 199200 om husläkare, inte skall kunna föras upp försäkringskassansförteckning. Han skall dock kunna förasupp förteckningen för verksamhetinom annanspecialitet.

Vad gäller läkaresomsaknarspecialistkompetensbör anslutningtill försäkringen även fortsättningsvisvaramöjlig. Delsfinns i dagendel läkaresomär yrkesverksammasom privatpraktiker med försäkringsanslutning, dels innebär anpassningentill EG-rätten att allmänpraktiserandeläkare skall kunnaomfattasavsocialförsäkringssystemetse vidare avsnittet 3.6 EG-aspekter läkare inom försäkringen. Dessutomkrävs enligt gällande läkarvårdstaxa inte specialistkompetensför rätt till arvode för samtalsbehandlingsom meddelasav enläkare somocksåär legitimerad psykoterapeut.

Beträffande anslutning somvikarie harjag avsnittet 5.5i Vikariatssystemet föreslagit vissa ändringar av gällande bestämmelser.Sedettaavsnitt.

Vad gäller den fortsatta anslutningenför läkare somi dagär uppförd på försäkringskassansförteckning hänvisastill avsnittet 8.1 Övergångsbestämmelser.

6.2 Utbetalning av läkarvårdsersättning

Enligt nu gällande läkarvårdstaxaoch RFVs tillämpningsföreskrifter skall en ansluten läkare redovisa varje patientbesök en läkarvårdsräkning. Efter varje månadsutgång skall läkaren skicka dessaräkningarjämte en samlingsräkningtill försäkringskassan. Efter granskningav räkningarnaoch ersättningsanspråkenbetalarförsäkringskassanut ersättning till läkaren. När en läkare begärersättning för undersökning eller rådgivning i sambandmed provtagning för att utröna om samhällsfarlig sjukdom föreligger skall redovisningen skeutan uppgift om patientensidentitet.

Det föreslagnaersättningssystemetinnebären övergångfrån en detaljerad taxatill ett ersättningssystemmedett enhetligt arvode för merpartenav läkarvårdsbesöken.Detta anserjag innebär möjligheter till betydligt förenkladerutiner för både läkarnas löpande redovisning till försäkringskassanoch kassomasrutiner för den löpande granskningen och utbetalningen. RFV bör lämna närmareföreskrifter om nämndarutiner.

SOU 1992 18l Administrationavdenförsakringsanslutnaprivatläkarvürden

6.3 Uppföljning

Med uppföljning avserjag försäkringskassornasarbetemedatt utredaoch undersökaom den ersättning som en läkare begärt och somutbetalatsav försäkringskassanutgjort rätt ersättning för den åtgärd som faktiskt utförts. Med denföreslagnaersättningsmodellen måste uppföljningen av läkarnasersättningsanspråkges en betydligt förändrad inriktning. Ett antal åtgärder inom varje specialitetkommer även fortsättningsvis att vara preciseradeoch klart avgränsade.Dessaskall upptas eni förteckning över åtgärderför vilka läkaren får tillgodoräkna sig särskilt arvode. Övriga undersökningar och behandlingar ersätts enligt normalarvodet för varje specialitet i en skala från åtgärder motsvarande arvodesgruppema 2 till 6 i gällande taxa. Vad kassanbl.a. har att ta ställning till i sin uppföljning i och medden föreslagnaersättningsmodellenär om de patientbesök för vilka läkaren begärt normalarvodet i genomsnittmotsvarar beskrivningenavde vårdinsatsersominnefattasi läkarbesökför vilket läkarenfår tillgodoräkna sig normalarvode.

Det föreslagnaersättningssystemethar utformats med inriktning att vara en modell för ersättningavseendeövrig Specialistvårdnär husläkarreformenhar införts. Genomett enhetligt arvode för kvalificerad Specialistvårdger denutrymme för nya behandlingar och undersökningsmetoderutan attåtgärdenbehöverpreciserasi ensärskild bestämmelse. Vidare har normalarvodet sattstill en nivå somberäknatstäckakostnadernaför en kvalificerad mottagningsverksamhet.Jaganseratt det därför är av stor vikt att försäkringskassornaföljer upp läkarnasersättningsanspråksåatt ersättningenligt normalarvodet endast betalasut för sådanverksamhetsomarvodetär avsett för. Det är dessutom nödvändigt att kassorna följer upp att en åtgärd enligt den särskilda förteckningen faktiskt utförts när arvode begärtsför en sådanåtgärd.

Försäkringskassomaserfarenheteravuppföljningenavläkarnastillämpning avgällande läkarvårdstaxaär blandad. Hos vissaläkarehar mant.ex. funnit att undersökningardebiterats flera gånger efter varandra beträffandeen och sammapatient, trots att taxans bestämmelserinte medgerersättning i sådanafall. Andra läkarehar begärtersättningför enåtgärd enligt en högre arvodesgrupptrots att taxansbeskrivningavdennaåtgärd inte motsvaratden åtgärdsomfaktiskt utförts. Vidare hardetförekommit att läkaredebiterat arvode för patientbesökutan att personensom redovisats läkarvårdsräkningenhade besökt nrottagningen.

Dengemensammaerfarenhetenhosförsäkringskassornaär dock att kassorna närdet

vid uppföljning aversättningsan varit uppenbartatt läkareninte följt föreskrifterna i läkarvårdstaxan har begränsademöjligheter att kunna styrkaatt läkarens ersätt-

ningsanspråkpå läkarvårdsräkningeninte överensstämtmed den åtgärdsomfaktiskt utförts. Detta har inneburit svårigheter för kassornadelsatt göra läkarenåterbetalningsskyldig för läkarvårdsersättningsomutbetaltsmed högrebeloppänvad somgällt enligt taxan, dels föra av läkare från förteckningennär kassanansettatt läkaren brutit mot en föreskrift i taxan.

Om försäkringskassomaskall ha möjlighet att följa uppatt läkarnasersättningsanspråk överensstämmermed föreskrifterna i denföreslagnaförordningen om arvoden till privatpraktiserandeläkare samtatt läkarendriver en sådanverksamhetsomden föreslagna taxansyftar till. anserjag att detärnödvändigtatt kassornagesförfattningsenlig rätt att tadel av de anslutna läkarnaspatientjournaler. Om inte kassornagesförbättrade möjligheter till en effektiv uppföljning aversättningsanspråkenbedömerjag att det föreligger påtaglig risk att försäkringskassankommer att betala ut ersättning för läkarvård till läkare som i sin mottagningsverksamhetinte uppfyller förutsättningarna för arvoden

denjörsakringsanslutnaprivatlakarvdrden SOU1992 18l

Administrationav

enligt detföreslagnaersättningssystemetsamtatt kostnadernaför denförsåkringsanslutna privatläkarvården därmed kommer attbli väsentligt högreänvad mitt förslag syftar till. Frågan försäkringskassansmöjligheter att få tillgång till patientjournalema har

om närmarebehandlatsi avsnittet 5.6 Sanktionsreglema.

6.4 Kvalitetssäkring

Uppföljningen de försäkringsanslutnaläkarnasersättningsanspråkoch derastillämp-

av ning läkarvårdstaxan, som behandlatsi föregåendeavsnitt, är i första hand en

av kostnadskontroll och innehåller egentligen inte en granskningav kvaliteten i verksamheten. Samtidigt är kvalitetssäkring av de anslutna privatpraktikernas verksamhet av betydelseför att sådanspecialistvård, somdet föreslagnaersättningssystemetsyftar till skall finnas tillgänglig för de försäkrade. Även i dettaavseendekommer försäkringskassornasrätt att tadel läkarensjournaler att vara av storbetydelse. För att ytterliga-

av

säkra kvaliteten i vården hos de privatpraktiserande läkarna med anslutning till re försäkringen föreslår jag att uppdraggestilll enarbetsgruppatt utarbetaett systemsom gör det möjligt att följa upp och bedömadessaläkaresvårdkvalitet. Gruppens arbete skulle hatill syfte att utredavad somskall kvalitetssäkrasoch hur arbetet medkvalitetssäkring skall bedrivas. En samordning med detuppdragsomSPRI och Socialstyrelsen har avseendekvalitetssäkringav husläkareanserjag bör övervägas.

6.5 Fastställelse av ersättning for läkarvård

I 2 kap. 5 § AFL har regeringenbemyndigatsatt fastställagrundernaför ersättning för läkarvård medanledning av sjukdomsommeddelasav privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen. Enligt bemyndigandetskall ersättning fastställas för högst två år i sänderefter förslag av RFV.

RFVs förslag till regeringen om ändrade arvodesnivåer m.m. i låkarvårdstaxan föregås överläggningar med SverigesLäkarförbund. Resultatetav överläggningama

av redovisas i RFVs Sjukvårdsdelegationoch beslut sker i verksstyrelsen. Regler och rutiner är i princip desammanärdet gäller ersättningfrån försäkringen till tandläkare och sjukgymnaster för vård enligt tandvårdstaxan 1973638 resp. förordningen 1976 1018 medtaxaför sjukvårdandebehandling.Jaganseratt frågan om fastställelse aversättningen och formerna för överläggning bör samordnasoch lösas sammasätt för läkare, tandläkare och sjukgymnastersomär anslutnatill försäkringen.

SOU 1992118 63

7¶Analys modellen. Effekter för försäkringen

av

och sjukvårdshuvudmännen

7.1 Inledning

En förändring av gällande läkaivårdstaxa enligt mitt förslag kommer att varierande betydelse för de försäkrade. privatpraktiserandeläkare, försäkringenoch sjukvårdshuvudmännen. Enligt husläkarpromemorianskallenpatient,närett husläkarsystemär fullt utbyggt, kunnavändasigdirekt till en annanspecialistläkareävenomhan saknarremiss frän sin husläkare. Förslaget innebär dock att patientavgiften efter remiss från husläkaren blir lägreän om sådanremisssaknas.Deföreslagnaarvodenatill privatpraktiserandeläkare är för resp. specialitet baserade dels kostnader, somär förenade med mottagningsverksamheten.dels den tidsåtgång, som behövs för ett läkarvärdsbesök. Avsikten med dettaäratt ge möjlighet till enkvalificerad läkarvård. Normalarvodet per patientbesök utgör ersättning för besök varierandeart och omfattning. Även

av om arvodet för ett patientbesöki förhållande till envidtagenåtgärddärmedkanvara relativt högt blir kostnaden för patienten aldrig högreän patientavgifter. Efter remiss från en husläkareutgör denna dessutomen mindre del av helaarvodesbeloppet.

För de privatpraktiserande läkarna innebärdet föreslagna ersättningssystemetbåde förändringar i läkarens arbetsförhållandenoch ekonomi. Den föreslagnautformningen av ersättningen och det beräknadenormalarvodet för resp. specialitet syftar till att underlätta för läkarnaatt arbeta inom sin specialistkompetenssåvälvad gäller utrustning somtid för patienten. En läkare sominte uppfyller de krav somställs hansverksamhet för att rätt till normalarvode skall föreligga får övergå till en lägre ersättningsnivá. Detta medför att en del läkare blir tvungna att ändra sättetatt arbeta och eventuellt investera i ny utrustning för att tillgodoräkna sig normalarvode för sin specialitet. Dessutominförs enövre gränsför denersättningsomtotalt kan kommaatt betalasut till den enskilde läkaren från försäkringen. Dennagränsangesmed ett visst belopp per specialitet.

I kapitlet beskrivs utgångspunkternaför analysenavdetföreslagnaersättningssystemet samteffekterna för läkarna, försäkringen och sjukvårdshttvudmänneit.

7.2 Kostnadsberäkningar

För kostnadsberäkningavden föreslagnamodellenför ersättningtill privatpraktiserande läkare med anslutning till försäkringen har utgångspunkternavarit följande.

Det föreslagnaersättningssystemetomfattar ersättningför övrig Specialistvårdnär den föreslagna husläkarrefonnen har genomförts. Som husläkareförutsätts i första hand läkare med specialistkompetensi allmänmedicinatt vara verksamma. Vidare förutsätts att även andra specialistläkaremed lämplig bakgrund efter kompletterandeutbildning kan kommaatt etablera sig som husläkare. underlagetför1 kostnadsberäkningarnahar

64 Analysavmodellen SOU 1992118

dock ingen korrigering gjorts för varken allmänmedicinareeller andra läkare somkan komma att övergå till att bli husläkare.Även läkaresomsaknarspecialistkompetensoch somi dag är anslutentill försäkringen ingår i underlaget.

Patientavgiften för ett läkarvårdsbesökutgör dendel av läkarensarvodesompatienten betalar. Storlekenav dennaavgift har såledesbetydelseför hur mycket av arvodet som skall betalas från försäkringen och därmedutgöra en kostnadför sjukvårdshuvudmannen. Jag har haft att utgå från att ett systemmed husläkarekommer att införas inom några år. l husläkarpromemorianföreslåsatt patientavgiften blir centralt reglerad och att avgiften vid besök hos husläkare sättstill 100 kr samt att avgiften hos en annan specialistläkareefter remiss från husläkarensättstill t.ex. 100 kr medanavgiften blir t.ex. 300kr om besöketskerutansådanremiss.Då husläkarsystemetsyftar bl.a. till att besökhosspecialistläkareskall skeefter remissfrån husläkarenochatt s.k. långremisser skall innebäraden lägre patientavgiften för alla besök hosen specialistläkare, utgårjag i kostnadsberäkningarnafrån en patientavgift 100 kr. För patientbesök hos allmänmedicinare saknarspecialistkompetensberäknaspatientavgiften dock till

och läkare som 300 kr. eftersom dessaläkare inte förväntasfå patienter efter sådanremiss.

Den föreslagna utformningen av ersättningssystemetbestår av tre arvodesgrupper, enkeltarvode, normalarvodeochsärskilt arvode. Dessutomfinns ett arvodeför samtalsbehandlingoch ett reduceratarvode. När enläkareuppburit arvoden underett kalender-

sammanlagtuppgårtill visst belopp lämnasinte någonytterligare ersättningfrån år, som försäkringen.

I kostnadsberäkningamahar de föreslagnaarvodesnivåernautgjort underlag. Beräkningarna har gjorts i 1992års prisnivå.

Uppgifter om antaletanslutnaläkare ochantaletpatientbesökhar hämtatsfrån RFVs statistikregister över försäkringsanslutnaprivatpraktiserandeläkare och avserår 1990.

I tabellen nedan har en kostnadsberäkninggjorts av de nya arvodesbestämmelserna med utgångspunkt från antaletpatientbesökår 1990hos försäkringsanslutnaläkare.

Eftersom normalarvodetär ettenhetligt arvodeför det huvudsakligaantalet läkarbesök har detta. efter avdragför patientavgiften, använtssomkostnadper besök. Från antalet patientbesök har avdrag gjorts med antalet besök enligt arvodesgrupp l i gällande läkarvårdstaxan. Dessabesök motsvarar åtgärdersom enligt mitt förslag ersätts med enkelt arvode ochsomi sinhelhetbetalasmedpatientavgiften. Kostnadenför patientbesöksomavsettsamtalsbehandling,meddeladavläkaresomärlegitimerad psykoterapeut, har beräknatstill det föreslagnaarovdet 643kr. I slutsummeringenav den totalt beräknadekostnadenhar tillägg gjorts för patientavgifter avseendeläkarbesök somär gratis för patientenmen i sin helhet ersättsfrån försäkringen till läkaren. Härmed avsesdels läkarbesöksom sker sedanden försäkrade uppnått kostnadsbefrielseenligt 7 § lagen

l98l 249om begränsningav läkemedelskostnader.m.m.. dels för rådgivning i födelsekontrollerande syfte och delsprovtagning m.m. i syfte att utrönaom en samhällsfarlig sjukdomenligt smittskyddslagen19881472 föreligger.

SOU 1992118 Analysavmodellen 65 Tabell6 Beräknadkostnadför ersättningtill privatpraktiserandeläkaremedanslutning försäk-till

Bamaåldemsinvärtes sjukdomar 114754 664 539 61855062 Hudsjukdomaroch

Kvinnosjukdomaroch

Öronnnäs-och

.

Av beräkningarna i tabellen framgår att de föreslagnaarvodesbestärnmelsernaskulle innebära en årskostnad på l 595 mkr för den försäkringsanslutnaprivatläkarvârden 1992 års prisvärde. Enligt RFVs prognosför år 1992beräknasmotsvarandekostnad uppgå till 1324 mkr.

l underlagettill kostnadsberäkningarnahar antagitsatt patientavgiftenär 100 kr. Detta skulle innebära att samtliga besök hos specialistläkamasker efter remiss från en husläkare, vilket inte förefaller troligt då remisstvánginte föreslås i husläkarreformcn. l beräkningarna ingår också kostnader för allmänmedicinama. Beträffande dessaläkare har jag föreslagit att de bör fortsätta att vara anslutna till försäkringen under en övergångstid.

Antag att inte alla läkarbesök sker efter remiss från husläkareoch att patientavgiften i stället utgör ca 150kr genomsnitt.i Dettaskulle medföraenreduceringav försäkringsutgifterna. Med samma beräkningssättsom i tabell 6 skulle reduceringen utgöra 114 mkr. Efter avdrag för denna reduceringseffekt och kostnadenför allmänmedicinama

66 Analys modellen SOU1992118

av

utgör den beräknadekostnadenför de föreslagnaarvodesbestämmelsema1376 mkr.

Förslaget till arvodesgrupperoch arvodesnivåerär utarbetat med utgångspunktbl.a.

från att försäkringsanslutna läkare är heltidsverksamma. Den nedre gränsen i detta

sammanhangför heltidsverksamhetbrukarangestill minst2 000 besökper år. l följande

tabell har därför kostnadsberäkninggjorts sombaserarsig att samtliga läkare som

en meddelat minst 2 000 besökär 1990 för läkare med specialistkompetensi psykiska

sjukdomar l 000 besök när till detekonomiskataketför ersättning från försäkring-

upp

För läkare meddelatfärre än 2 000 besök har kostnadenberäknats medhjälp en. som

besöksvolymenför år 1990 och normalarvodetenligt de föreslagnaarvodesbestämav melsema. I sambandmed slutsummeringenhar, för läkare med färre än 2 00 besök.

avdrag gjorts för besök enligt arvodesgrupp l i gällande läkarvårdstaxa samt tillägg

gjorts för den del arvodet för samtalsbehandlingsom överstiger normalarvodet.

av Dessutomhar i föregåendetabell tillägg gjorts för patientavgifter somavserläkar-

som besök är gratis för patienten i sin helhetersättsfrån försäkringen till läkaren.

som men

SOU 1992 181 Analysavmodellen 67

Tabell 7 Beräknadkostnadför ersättningtill privatpraktiserandeläkaremedanslutningtill försäkringen.Beräkningarna baseradeär påantalsstntistikförår1990.KostnadernaFörläkaremedfärre än 2 000besökär baseradepå besöksstatistik.Kostnadernalör läkaremed1lerän 2 000besök förutsätterattsamtligaharenbesöksvolym,sommotsvarardetekonomiskataket

Bamaåldemsinvärtes sjukdomar 23 66 38014 539 56676366 Hudsjukdomaroch

Kvinnosjukdomaroch

Öron-.nis- och

Samtligaläkare,tillkommerpatientavgiftför

Av tabellen framgår att om samtliga läkare sommeddelatminst 2 000 besökdriver sin verksamhet i sådan omfattning att det sammanlagtuppbumaarvodet för varje läkare uppgår till det ekonomiska taket, kommer den totalt beräknadekostnadenför ersättning till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare att uppgå till 1 557 mkr. 1 denna kostnad innefattasäven ersättning till läkaresommeddelatfärreän2 000 besökär 1990. Detta innebärenkostnadsökningi sammastorleksordningsomredovisatsi kommentaren till tabell Enligt sammaresonemangsomförts där motsvararden i stort settkostnaden för allmänmedicinama och den reduceringsom enpatientavgift på i genomsnitt 150 kr skulle innebära. Med sammaberäkningssättsom i tabell 7 skulle reduceringen utgöra

Analysav modellen SOU 1992118

151mkr. Efter avdragför dennareduceringseffektoch kostnadenför allmänmedicinarna utgör den beräknadekostnadenför de föreslagnaarvodesbestämmelsemal 332 mkr.

7.3 Administrationskostnader för försäkringen

Den förenklade ersättningsmodellsomföreslagitssyftar bl.a. till att underlätta försäkringskassornasadministration ersättningenför denförsäkringsanslutnaprivatläkarvår-

av den. Jag att rutinernaför den löpandeadministrationenkommeratt kunna rationa-

anser liseras.

De personalresursersom därigenom kan frigöras kommer i stället att behöva tas i anspråk för uppföljningen av tillämpningen av det nya ersättningssystemet.I detta sammanhangvill jag framhållaatt konstruktionen medett normalarvodeför den huvudsakliga delen av en läkaresverksamhetmedför att uppföljningen blir avgörandeför om kostnadsberäkningamakommer att överensstämmamed det framtida utfallet. Det är också av stor vikt att kassomasförtroendeläkareaktivt medverkar dennai uppföljning samt att den kompetensutvecklingsomkan behövaskommer till stånd.

7.4 Kostnader för sjukvårdshuvudmännen

Av de redovisade kostnadsberäkningamaframgår att förslaget med nya arvodesbe-

ökning av kostnadenför denförsäkringsanslutnaprivatläkarvårstämmelserinnebär en den. Dock bygger beräkningarna en patientavgift 100 kr per besök vilket är betydligt lägre än vad som gäller hos många sjukvårdshuvudmän i dag. En högre patientavgift medför en motsvarandeminskning av försäkringsutgifterna. Vidare ingår läkare som är specialister i allmänmedicin i beräkningarna. Kostnaderna för dessa medför högre försäkringsutgifter till dessatt husläkarreformengenomförts.

Även kostnadsberäkningarna,med beaktande en högrepatientavgift, visar

om av en i stort sett oförändrad kostnadför sjukvårdshuvudmänneninnebär förslaget om ett ekonomiskt tak för varje anslutenläkareatt kostnadernakommer att storai delar kunna beräknasi förväg. Detekonomiskataketomfattar samtligaläkarbesöksomberättigar till arvode med undantagför besöksomersättsmedenkelt arvode och, när besöketavser rådgivning i födelsekontrollerande syfte, även normalarvodet. Dock föreslås att en läkare skall kunna få ersättning från försäkringskassanför åtgärder somberättigar till särskilt arvode trots att han nått upp till det ekonomiskataket för sin specialitet. En förutsättning härför är att sjukvårdshuvudmannengodkännerdetta. Med ett i huvudsak enhetligt arvodeper patientbesökoch ett ekonomiskttak för ersättning till denenskilde läkarenanserjag att sjukvårdshuvudmännensbehovav kontroll över kostnadenför den försäkringsanslutna privatläkarvården skall kunnatillgodoses.

SOU 1992118

8¶Övergångsbestämmelseroch för

tidpunkt genomförande av utredningens förslag

8.1¶Övergångsbestämmelser

Förslagen i denna utredning anserjag skall tas i förordning arvoden till en ny om privatpraktiserande läkare. Därmed upphävs den nu gällande läkarvårdstaxan. Den

upphävdataxan kommer dock fortfarande att gälla i fråga arvoden om som avser tid före den nyaförordningens ikraftträdande.

För att en läkare fortsättningsvisskall uppförd försäkringskassansförteckvara ning föreslår jag att läkaren skall lämna ansökanhärom till försäkringskassan. en l ansökan skall läkaren lämna uppgift om dels den specialitet, inom vilken han har för

avsikt att bedriva sin verksamhet.dels han har för avsikt bedriva om att en så kvalificerad mottagningsverksamhetatthan uppfyller förutsättningarnaför rätt till normalarvode

enligt den föreslagnaförordningen. Även läkare inte har för avsikt om en att bedriva sådanläkarvård eller om läkaren saknar specialistkompetensenligt förordningen, får han fortsättningsvis vara uppförd

på förteckningen. Läkarenär då berättigad högsttill de arvoden, gäller för läkare som utan specialistkompetens.

Enligt mitt förslag skall en läkaresomfyllt 70 år föras från förteckningen. För av att mildra konsekvensernaav denna regel för vissa läkare jag att följande bör gälla anser övergångsvis. Om en läkare av åldersskäl skall föras från förteckningen inom av en period av två år från detden föreslagnaförordningen träderi kraft, skall han detta trots stå kvar förteckningen, dock längst till och med två år efter ikraftträdandet.

Beträffandenu gällande Övergångsbestämmelser om nyetablering i vissa stödomräden och därmed förenadrätt till arvodeshöjningunderviss tid föreslåsingen ändring dåjag

ansettatt frågan inte omfattasav utredningsuppdraget.Arvodeshöjningenkommer i det

nya ersättningssystemetatt beräknas enkelt arvode, normalarvodet, det reducerade

arvodet och det särskilda arvodet. Därav följer en motsvarandehöjning av det ekono-

miska taket för ersättning från försäkringen.

Pâsammasättsomenligt övergångsbestämmelsema till gällande läkarvârdstaxa föreslår jag att vissaläkare, i fråga arvode enligt den föreslagnaförordningen, om jämställs med läkare somhar specialistkompetensi allmänmedicin.

Den föreslagna förordningen om arvoden till privatpraktiserande läkare medför att ändringar behövergörasi vissanugällandeförordningar. Härmed jag ändringavser att ar görs gränssjukvárdsförordningeni 1962390 och i förordningen 19761018 med taxa för sjukvårdandebehandling i enlighet medförfattningsförslag två och tre.

8.2 Tidpunkt för genomförande utredningens förslag av

Vid mina övervägandenhar jag utgått från att ett husläkarsystemkommer att införas

över hela landet senastden l januari 1995. För att genomföra förslaget om ett nytt

70 Övergångsbestämmelserochtidpunkrjör genomförande SOU 1992118

ersättningssystemför vård hos privatpraktiserandeläkarebehövsviss förberedelsetid. Dels behöverförslaget samordnasmedden slutliga utformningen av husläkarsystemet, dels behöver fråganom åtgärderenligt det föreslagnasärskilda arvodet utredasvidare. Dessutom är de föreslagnaarvodenai betänkandetberäknadei 1992års prisnivå och kan behövajusteras medhänsyntill kostnads-ochintäktsutvecklingen fram till ikraftträdandet. Vidare bör RFV och försåkringskassoma tid att förbereda administrationen avett nytt ersättningssystem.

Mot dennabakgrund bedömerjag att förslageni betänkandetbör genomförastidigast

månaderefter detatt riksdagenbeslutatatt husläkarreformenskall genomföras. För sex den händelse husläkarereform inte kommer att genomförasanserjag ändåatt detta

en förslag kan genomförasi alla de delar sominte direkt berörsav en sådanreform.

SOU 1992118

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Översyn läkarvårdstaxan av Dir. 199229

Beslut vid regeringssammanträde1992-03-12

StatsrådetKönberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredaretillkallas med uppdragatt göra enöversyn av läkarvårdstaxan1974699. Översynen skall ske medutgångspunkti att ettsystemmed husläkare över hela landet införs senastfr.o.m. år 1995. Det systemetförutsätts i första hand bygga enersättning och inte per person per utförd prestation. Utredaren måste därför ägnastor uppmärksamhet fråganomhur ersättningenfrån sjukförsäkringen till de privatpraktiserande läkare i öppen vård somäven fortsättningsvis kommer att vara anslutna till försäkringen skall utformasnär ett husläkarsysteminförs. Detta arbete bör

inledas med en kartläggning och analys av erfarenheternaav de hittillsvarande ersättningsreglerna. Det är angelägetatt taxanutformassåatt specialistläkarnas insatser inriktas mot sådanaåtgärderoch behandlingar somligger inom derasspeciellakompetensområde. Det är också viktigt att utformningenav taxan inte motverkar den önskvärda utvecklingenatt specialistläkare med lämplig bakgrund efter kompletterandeutbildning kan etablera sig somhusläkare.

Utredningsarbetetbör ävenomfattaövriga principer i läkarvårdstaxansomkommer till

uttryck t.ex. i bestämmelserna om maximalt antal besökper år med försäkringsersättning, möjligheterna att ta betalt för meränenåtgärdper behandlingstilltälle, Vikariatsoch sanktionsregler, den s.k. pensionärstaxansamtersättning för fler slag avoperationer inom den öppna vården utöver de somför närvarandeomfattas av taxan.

Läkarvårdstaxan föråldrad

Läkarvårdstaxan 1974699, omtryckt 1984767 träddei kraft den 1januari 1975. Den

omfattade ursprungligen läkarvård i både privat och offentlig regi. Fr.o.m. år 1985

infördes ett ändrat för system ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen,vilket bl.a. innebärattdeutbetalda försäkringsersättningarnatill privatpraktiker avräknas från den allmänna sjukvårdsersättningentill huvudmännen.Därvid ändrades

även reglerna för de privatpraktiserande läkarnasanslutning till sjukförsäkringens ersättningssystem.Bl.a. begränsadesmöjligheten till fri försäkringsanslutningoch rätten

för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik med anslutning till försäkringssystemetavskaffades.

Som en följd av de betydandeförändringarna i ersättnings- och anslutningsreglerna fr.o.m. år 1985renodladesläkarvårdstaxantill att endastomfatta läkarvård somlämnas av privatpraktiserande läkare med försäkringsanslutning. Därefter har endast mindre ändringar företagits i taxan. Merparten av dessahar gällt arvodesnivâernasamtutform-

SOU1992118 72 Bilaga I

Ãndringama har i regelgjorts efter förslag arvodesbestämmelserna taxan.i ningen av verketsi princip riksförsäkringsverket RFV. Förslagenhar oftast varit resultatav från Läkarförbund justering taxansarvodesnivåer. årliga överläggningar medSveriges om av

anslutningsreglernagjorts på grundval av de Vidare har antal mindre ändringar i ett regeringenefterår 1985träffat medsjukvårdshuvudmännenom överenskommelsersom

ersättningar från sjukförsäkringentill sjukvårdshuvudmännenm.m. vissa varit föremål för någonallmän översyn. Synpunkter Läkarvårdstaxanhar såledesinte håll i olika avseendenär föråldrad har under tid framförts från skilda att taxan senare försäkringskassor,sjukvårdshuvudmänochvårdgivare. och administrativt krävandeför NO haft synpunkterpå taxan från kon- Dessutom har näringsfrihetsombudsmannen RiksrevisionsverketRRV nyligen granskat en kurrenspolitisk synpunkt. Vidare har till försäkringskassanoch därvid regleroch villkor för privatläkare somär anslutna del läkarvårdstaxanoch det gällandeersättningssystemet. pekat vissa brister i bl.a. princip ekonomiskersättningper prestationoch Regelsystemet taxani utgårfrån en om privatpraktikemas verksamheti betraktas långtgåendestatlig reglering av kan som en närvarande omstrukturering och avreglering av olika avseenden.Samtidigt sker för en sjukvårdenmed syfte att förbättra sjukdelar verksamheteninom hälso-och stora av patienbedriva effektiv verksamhetoch stärka vårdshuvudmännensmöjligheter att en

ternasvalfrihet. svenskahälsn-och sjukvårdenkommer i pågåendestrukturomvandlingenavden Den privatpraktiserandeläkarnasarbetsförhållandenoch ekonohög grad att beröraävende medhusläkareöver helalandet kommer att mi. Det planeradeinförandet av ett system

för flertalet privatpraktiker. Bland annatkommer väsentligt förändra förutsättningarna ersättningtill husläkarna. vilket inte skall det därvid att införas ett särskilt systemför

ersättning utförd prestation. bygga principen i gällandetaxa om per

Utredningsuppdraget

pågåendeoch föreståendestrukturför- Mot bakgrund vad jag nu har redovisatom av sjukvårdenbehövs allmän översyn av läkarvårdstaxans ändringar inom hälso- och en genomföra dennaöversyn samt lägga fram regelsystem.Den särskilde utredarenskall

I det följande berörs inriktningen detta förslag reformerad läkarvårdstaxa. om en

översynsarbetenärmare. läkarvårdstaxanskall ges en utformning En viktig utgångspunktför utredarenär att

i framtiden bedriva kvalificerad mottagningsunderlättarför privatpraktiker att en som förändras. En därvid bl.a. prövas arvodesnivårernabehöver verksamhet. Det bör om privatpraktiker skall ha möjlighet att t.ex. grund för denna prövning bör vara att

mot dagensoch framtida krav. investerai lokaler och utrustning somsvarar

medhusläkareinom någraår kommer Utredaren skall vidare utgå från att ett system

ersättningenför denverksamheteni huvudsaklämnas att införas över helalandetochatt läkaren har åtagit sig vårdansvaretför. med ett schablonbeloppför varje personsom ersättningenskall utformas för övrig En grundläggandefråga för utredarenblir hur

privatpraktiserandeläkaremedförsäkringsansluting.Därvid bör Specialistvårdutförd av arvodesgrupperutöver de sju som nu finns i även prövas utökning av antalet om en alltfler operationerberäknasskeinom den är motiverad, bl.a. med hänsyntill att taxan bakgrund till dennaprövning bör utredarengöra en öppna privatläkarvården. Somen

analys erfarenheterna de hittillsvarandeersättningsreglema, varkartläggning och av av

minstden s.k. taxeglidningenbör uppmärksammas. vid inte

SOU 1992118 Bilaga 1 73

Vidare bör utredarenpröva skälenför ochemot ett bibehållandeav densärskildataxa somgäller för läkare fr.0.m. detår de fyller 66 år.

Konsekvensernaför patient, försäkring och sjukvårdshuvudmanav att införa en högre försäkringsersättning i de fall läkare vid ett och sammapatientbesökutför skilda undersöknings- och behandlingsåtgärderinom ramenför denav RFV fastställda åtgärdsförteckningen bör utredas.

Dessutom bör utredarenundersökaom den regel i taxankan slopassom ger enläkare rätt att få låkarvårdsersättningför högst6 000 besök kalenderårutan attavkall görs

per på verksamhetenskvalitet. Dennaprövning bör görasmot bakgrund avett planerat införande av ett husläkarsystemjämte tillhörande modell för ersättning.

Det är vidare angelägetatt utredaren ser över de nuvarande reglerna för vikariat. RRVs granskningavprivat vård visar bl.a. brister i detnuvarandevikariatssystemet och denna granskning bör därför utgöraett viktigt underlag för utredarensöverväganden.

Avslutningsvis är det angelägetatt utredarenockså analyserarhur de sanktionsregler i taxan somaktualiserasnär en läkare bryter mot taxanhittills har fungerat och att han överväger om reglerna behöver ändras.

Det förutsätts att utredaren under arbetetsgång samrådermed den arbetsgruppinom Socialdepartementetsomkommer att utforma förslag till olika åtgärder är ägnade

som att underlätta och stimulera inrättandetav husläkarsystemet.

Utredarens förslag om arvodesbestämmelsemaskall kostnadsberäknadeoch för-

vara ändringar i kostnadernabör särredovisasför försäkring resp.sjukvårdshuvudmän.Det gäller också de förslag till omprioriteringar inom ersättningssystemetsomkan komma att redovisas. Vidare bör konsekvensernaav förslagen i form av ändrade administrationskostnader för försäkringskassanbelysas.

Ramar för arbetet

För arbetet gäller regeringensdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningsförslagensinriktning dir. 19845, dels beaktandeav EGaspekter i utredningsverksamhetendir. 198843.

Utredningsarbetetbör bedrivas skyndsamt.Densärskildeutredarenbör ha slutfört sitt arbetesenastden l september1992.

Hemställan

Med hänvisning till vadjag nu har anfört hemställerjag att regeringen bemyndigar det statsrådsomhar till uppgift att föredra ärendenom sjukförsäkring att tillkalla ensärskild utredare omfattadavkommittéförordningen 1976 l 19 med

- uppdrag att göra en översynav läkarvårdstaxan, att beslutaom sakkunniga,experter, sekreterareoch annatbiträde utredaren.

Vidare hemställerjag attregeringenbeslutaratt kostnadernaskall belastafemtehuvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandensövervägandenoch bifaller hanshemställan.

Socialdepartementet

SOU 1992118 75

Bilaga 2

Tabell Nonnalarvode,reduceratarvodeochekonomiskttakför resp.specialitet Specialitet Allmän- Aneste- Banlaålderns Hudsjuk-

medicin siologi invärtessjuk- domaroch

domar veneriska

sjukdomar

sjukdomar sjukdomar domaroch sjukdomar

förlossningar Mottagningskostnad 944250 1231500 1216500 657750

76 Bilaga 2 SOU 1992118

specialitet Ögon- Öron-,näs- Tumör- Nerv Utan

sjukdomar ochhals- sjukdomar sjukdomar specialist-

sjukdomar kompetens

Mottagningskostnad 1137750 996000 768000 855000 Låkarlön 426000 426000 426000 426000 Socialavgifter 169037 169037 169037 169037 Pensionsavsättning 91505 91505 91505 91505

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens 37.Psykiatrinochdesspatienterlevnadsförhållanden.

- - -

villkori högskolan.U. vårdensinnehållochutveckling.S. 2.Reglerförrisker.Ettseminariumomvarförvi 38.Friståendeskolor.Bidragochelevavgifter.U.

tillåtermerföroreningarinneänute.M. 39.Begreppetarbetsskada.

Psykisktstördassituationi kommunerna 40.Risk-ochskadehanteringi statligverksamhetFi.

-enprobleminventeringsocialtjänstensur 41.Angåendevattenskotrar.M.

perspektiv. 42.Kretslopp BasenförhållbarStadsutveckling.M.

- 4.PsykiatrinNorden-ctti jämförandeperspektiv.S. 43.EcocyclesTheBasisof SustainableUrban

- Koncessionförförsäkr Fi. Development.M. Nymervärdesskattelag. 44.Resurserförhögskolansgrundutbildning.U.

Motiv.Del 45.Miljöfarligtavfall ansvarochriktlinjer.M. - -

Författningstext bilagor.Del Fi.och 46.Livskvalitetförpsykisktlångtidssjukaforskning - - Kompetensutvecklingennationellstrategi.A. kringservice,stödochvard.

-

8.Fastighetstaxering Bostadsrätter.Fi. 47. Avregleradbostadsmarknad.DelII.Fi.

m.m.- 9.Ekonomiochrätti kyrkan.C. 48.EffektivarestatistikstymingDenstatliga

- 10.Ettnyttbolagförrundradiosändningar.Ku. statistikensfinansieringochsamordning.Fi.

ILFastighetsskaLt.Fi. 49.EES-anpassningavmarknadsföringslagstiftningen.

12.Konstnärlighögskoleutbildning.U. C. 13.Bundnaaktier.Ju. 50.Avgifterochhögkostnadsskyddinomäldre-och

l4.Mindrekadmiumihandelsgödsel.Jo. handikappomsorgen.S 15.Ledningochledarskapi högskolannågra 51.Översyn sjöpolisen.av Ju.

-

perspektivochmöjligheter.U. 52.Ettsamhälleföralla. 16.Kroppenefterdöden. 53.Skattpådiesclolja.Fi.

17.Densistaundersökningenobduktioneni ett 54.Merförmindre nyastyrforrnerförbarn-och

- -

psykologisktperspektiv. ungdomspolitiken.C.

18.Tvangsvardi socialtjänstenansvarochinnehåll.S. 55.Rådförforskningomtransporteroch

- 19.Langtidsutredningcn1992.Fi. kommunikation.K. 20.Statenshundskola.Ombildningfrånmyndighettill Radförforskningomtransporteroch

aktiebolag.S. kommunikation.Bilagor.K.

21.Bostadsstödtill pensionärer. 56.Färjorochfarleder.K.

ZZEES-anpassningkreditupplysningslagen.av Ju. 57.Beskattning vissaav naturafönnånerm.m.Fi. 23.Kontrollfrågori tulldatoriscringcnm.m.Fi. 58.Miljöskulden.Enrapportomhurmiljöskuldcn

24.Avregleradbostadsmarknad.Fi. utvecklasom ingentinggör.M. 25.Utvärdering försöksverksamhetenav med3-ârig 59.Läraruppdraget.U.

yrkesinrikladutbildningigymnasieskolan.U. 60.Enklarereglerför statsanställda.Fi. 26.Rättentill folkpension kvalifikationsregleri 61.Ettreformeratáklagarvasende.Del.A ochB.Ju.

-

internationellaförhållanden. 62.Forskningochutvecklingförtotalförsvaretförslag

- 27.Årsarbctstid.A. till atgärder.FÖ.

28.Kartläggningavkasinospelenligtinternationella 63.Regionalaroller enperspektivstudie.C.

- -

regler.Fi. 64.Utsiktmotframtidensregioner sjudebattinlägg.C.

- 29.SmittskyddsinstitutetnyorganisationförSveriges 65.Kartboken.C.

-

nationellasmittskyddsfunktioner.S. 66.Västsverigeregioniutveckling.C.

- 30.KreditförsäkringNågraaktuellaproblem.Fi. 67.Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen.Del

- 31.Lagstiftningomsatellitsändningarav Fi.

TV-progranLKu. 68.Långsiktigmiljöforskning.M. 32.NyaInlandsbanan.K. 69.Meningsfullvistelse asylförläggning.Ku.

33.Kasinospelsverksamheti folkrörelsemastjänst C. 70.Telelag.K. 34.Fastighetsdatasystemetsdatorstruktur.M. 71.Bostadsförmedlingi nyaformer.Fi.

35.Kart-ochmätningsutbildningari skolformer.M.nya 72.Detkommunalamedlemskapet.C.

36.RadioochTV iett.Ku.

1992 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

73.Välfärdochvalfrihet-service,stödochvårdför 105.Administrativtstödtill Försvarsmakten.F6. psykisktstörda.S. 106.Civilbefälhavama.Fö. 74.Provaprivat ProvningochmätteknikinomSP 107.Kulturstödvidombyggnad.Ku. ochSMPi europaperspektiv.N. 108.VAL.OrganisationTeknikEkonomi.Ju. 75.Ekonomiskpolitikunderkriserochi krig.Fi. 109.Investeringariarrendejordbnrketochandra 76.Skogspolitikeninför2000-talet.Huvudbetän- arrenderättsligafragor.Ju. kande.Skogspolitikeninför2000-talet.Bilagor 110.InformationochdennyalnformationsTeknologin Skogspolitikeninför200-talet.BilagorIl. Jo. straff-ochprocessrättsligafrågorm.m.Ju. - 77.Psykisktstördai socialförsäkringenett lll. Denframtidaskogsvårdsorganisationen.Jo. kunskapsunderlag. 112.Administrationeni kanslihuset. Utredningenomvissainternationellainsolvens- KlaraadministrationenBilaga.Fi. . frågor.Ju. 113.Lagomföretagsrekonstrtrktion.Ju. Statensfastigheterochlokaler nyorganisation. 114.Malmöregionenstrafrksystem.Överenskommelse . - Fr omåtgärdertrafikensinfrastruktur.K. Kriminologiüochkriminalpolitiskforskning.Ju. H5.Kontrolli konkurrensavvecklingavABSvensk . - Trafikpolisenmerändubbeltbättre.u. Bilprovningsmonopolpåkontrollbesiktning.K. . Genteknikenutmaning.Ju. 116.PrivatförmedlingochuthyrningavarbetskraftA. . - AktiebolagslagenochEG.Ju. 117.Konsumenternaochlågprisbutiken.Enstudieav . Ersättningförkränkninggenombrott.Ju. ändradeköpvanori dagligvaruhandeln.Jo. . Förvaltningavförsvarsfastigheter.Fö. 118.Arvodenförvårdhosprivatpraktiserandeläkare. . Ettnyttbetygssystem.U. . ÅtgärderförattförberedaSverigesjordbnrkoch . livsmedelsindustriförEG-förslagomvegeta-

biliesektom,livsmedelsexportenochdenekolo giskaproduktionen.Jo. 88.Veterinärverksamhetbehov,organisationoch finansiering.Jo. 89.Bostadsbidragenklare rättvisare billigare.S. - - - 90.Biobränslenförframtiden.Jo. 91.Biobränslenförframtiden.Bilagedel.Jo. 92.Pliktleverans.U. 93.Svenskskolai världen.U. 94.Skolaförbildning.U. 95.Densvenskamarknadenförprojektkapital statensnuvarandeochframtidaroll. N. - 96.Förbudrrrotetniskdiskrimineringi arbetslivet. Ku. 97.Sparar förlite Hushållssparandeti samhällsekonomin.Fi. 98.Kommunernassocialbidragenkartläggningav normer,kostnaderm.m. 99.Rådgivningeninomjordbruketochträdgårdsnäringen.Jo. 100.Statenocharbetsgivarorganisationerna.Fi. 101.Försvarsmaktenshälso-ochsjukvård.Fö. 102.Myndigheternasförvaltningskostnader budgeteringavpris-ochlöneförändringar.Fi. - 103.FHU92.A. 104.VåruppgiftefterRio svenskhandlingsplan inför2000-talet.M.

Statens offentliga 1992 utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Välfärdochvalfrihet-service.stödochvårdför

Bundnaaktier.[13] psykisktstörda.[73]

EES-anpassningkreditupplysningslagen.[22] Psykisktstördaisocialförsäkringen kunskaps-- ett av Översyn sjöpolisen.[51] underlag.[77] av EttreformeratAklagarväsende.DelA ochB. [61] Bostadsbidragenklare rättvisarebilligare.[89]- - - Utredningen vissainternationellainsolvens- Kommunernassocialbidrag kartläggningen av om frågor.[78] normer,kostnaderm.m.[98] Kriminologisk Arvodenförvärdhosprivatpraktiserandeläkare.[118] ochkriminalpolitiskforskning.[80] Trafikpolisenmerändubbeltbättre.[81] Kommunikationsdepartementet Genteknik- enutmaning.[82] AktiebolagslagenochEG.[83] NyaInlandsbanan.[32] Ersättningförkränkning brott.[84] Radförforskningomtransporterochkommunikation. genom VAL, OrganisationTeknikEkonomi.[108] Radförforskningomtransporterochkommunikation.

Investeringari arrendejordbmketochandraarrende- Bilagor.[55]

rättsligafrågor.[109] Färjorochfarleder.[56]

Informationoch dennyalnformationsTeknologin Telelag.[70] straff-ochprocessrättsligafragor [110] Malmöregionenstrafksystem.Överenskommelse - m.m. Lagomföretagsrekonstruktion.[113] omåtgärderi trafrkensinfrastruktur.[114] Kontrolli konkurrensavveckling AB Svensk- av Försvarsdepartementet Bilprovningsmonopolpåkontrollbesiktning.[115]

Forskningochutvecklingför totalförsvaret-förslag Finansdepartementet till åtgärder.[62] Förvaltning försvarsfastigheter.av [85] Koncessionför försäkringssammanslumingar.[5]

Försvarsmaktenshälso-ochsjukvård.[101] Nymervärdesskattelag.

Administrativtstödtill Försvarsmakten.[105] Motiv.Del - Civilbefálhavarna.[106] Författningstextochbilagor.Del [6] - Fastighetstaxering Bostadsrätter.[8] m.m.- Socialdepartementet Fastighetsskatt.

Psykisktstördassituationi kommunerna Lángtidsutredningen1992.[19]

probleminventeringsocialtjänstens Kontrollfrâgori tulldatoriseringenm.m.[23] -en ur perspektiv.[3] PsykiatriniNorden jämförandeperspektiv. Avregleradbostadsmarknad.[24] - ett [4] Kroppenefterdöden.[16] Kartläggning kasinospelenligtinternationellaav - Densistaundersökningenobduktionen regler.[28] - i ett psykologisktperspektiv.[17] KreditförsäkringNågraaktuellaproblem.[30]-

Tvångsvårdi socialtjänsten ochinnehåll.[18] Risk-ochskadehanteringi statligverksamhet.[40] - ansvar Statenshundskola.Ombildningfranmyndighettill Avregleradbostadsmarknad,Delll. [47] aktiebolag.[20] EffektivarestatistikstymingDenstatligastatistikens - Bostadsstödtill pensionärer.[21] finansieringochsamordning.[48] Rättentill folkpensionkvalitikationsregler Skattpådieselolja.[53] - i internationellaförhållanden.[26] Beskattning vissanaturaförmáner [57]av m.m.

Smittskyddsinstitutet-organisationförSveriges Enklarereglerförstatsanställda.[60] ny nationellasmittskyddsfunktioner.[29] Fortsattreformering företagsbeskattningen.av Del Psykiatrinochdesspatienter levnadsförhållanden. [67] - , . vårdensinnehållochutveckling.[37] Bostadsförmedlinginyaformer.[71] x Ekonomisk Begreppetarbetsskada.[39] politikunderkriserochi krig.[75] Livskvalitetförpsykisktlångtidssjuka Sia tigheterochlokaler nyorganisation.[79] t forskningkringservice,stödochvård.[46] Sparar för lite Hushållssparandetv i samhälls- - Avgifterochhögkostnadsskyddinom r ekonomin.[97] äldre-och handikappomsorgen.[50] Statenocharbetsgivarorganisationenra.[100]

Ettsamhälleföralla.[52] Myndigheternasförvaltningskostnader

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

förvaltningskostnader Kulturdepartementet Myndigheternas budgetering pris-ochlöneförändringar.[102] förrundradiosändningar.[10] - av Ettnyttbolag Administrationeni kanslihuset. LagstiftningomsatellitsändningaravTV-prograni.

KlaraadministrationenBilaga. 12] 1311 - RadioochTV i ett.[36]

Meningsfullvistelsepåasylfürläggning.[69] Utbildningsdepartementet i arbetslivet.[96] Förbudmotetniskdiskriminering

kompetens.Grundutbildningens Kulturstödvidombyggnad.[107] Frihet ansvar7

villkor [1] Näringsdepartementet i högskolan.

Konstnärlighögskoleutbildning.[12] Provaprivat- ProvningochmätteknikinomSPoch

Ledningochledarskapi högskolannågraperspektiv europaperspektiv.[74] e SMPi ochmöjligheter.[15] Densvenskamarknadenförprojektkapitalstatens - Utvärdering lörsöksverksamhetenmed3-årig nuvarandeochframtidaroll.[95] av yrkesinriktadutbildningigymnasieskolan.[25]

Friståendeskolor.Bidragochelevavgifter.[38] Civildepartementet

Resurserförhögskolansgrundutbildning.[44] i kyrkan.[9] Ekonomiochrätt Läraruppdraget.[59] Kasinospelsverksamhetifolkrörelsemastjänst[33]

Ettnyttbetygssystem.[86] EES-anpassningmarknadsföringslagstiftningen.[49] av Pliktleverans.[92] Merförmindre nyastyrformerförbani-och [93] - Svenskskolaivärlden. ungdomspolitiken.[54]

Skolaförbildning.[94] Regionalaroller perspektivstudie.[63] - en framtidensregioner sjudebattinlägg[64] Jordbruksdepartementet Utsiktmot -

Kartbnken.[65] Mindrekadmiumihandclsgödsel.[14] Västsverigeregioni utveckling.[66] - Skogspolitikeninför2000-talet.Huvudbetâinkaitde. Detkommunalamedlemskapet.[72]

1761 2000-talet.Bilagor [76] Miljö- och naturresursdepartementet Skogspolitikeninför Skogspolitikeninför2000-talet.Bilagorll. [76] seminarium varförvitillåter Reglerförrisker.Ett om ÅtgärderförattförberedaSverigesjordbrukoch inne [2] merföroreningar änute. livsmedelsindustriförEG förslagomvegetabilie- datorstruktur.[34] - Fastighetsdatasystcrnets sektorn,livsmedclsexportenochdenekologiska mätningsutbildriingari skolforrner.[35] Kart-och nya produktionen.[87] Angåendevattenskotrar.[41] Veterinärverksamhet-behov,organisationoch Stadsutveckling.[42] KretsloppBasenförhållbar finansiering.[88] EcoeyclesTheBasisofSustainableUrbanDevelop- [90] - Biobränslenförframtiden. [43] ment. Biobränslenförframtiden.Bilagedel.[91] avfall ochriktlinjer.[45] Miljöfarligt --ansvar Rådgivningeninomjordbruketoch jöskulden.En hurmiljöskuldenutveck- Mil rapportom trädgárdsnäringen.[99] vi ingentinggör.[58] lasom Denframtidaskogsvårdsorganisalionen.l miljöforsknirtg.[68] Långsiktig Konsumenternaochlâgprisbutiken.Enstudieav svenskhandlingsplaninför VåruppgiftefterRio ändradeküpvanori dagligvaruhandeln.l 2000-talet.[104]

Arbetsmarknadsdepartementet

gii Kompetensutveckling-en slra i Årsarbetslid. mi m] .

nationel 9

FHU92[103] taâaraiyz-o

Privatförmedlingochuthyrning arbe l

ii .