SOU 1996:141
Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. : delbetänkande
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Genom beslut den 9 november 1995 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera lagen (l99l:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (199111129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I kommitténs uppdrag ingår att beskriva och analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att betala patientavgift vid rätts- psykiatrisk vård samt att behandla frågan om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.
Med stöd av bemyndigandet utsågs den 1 januari 1996 kammar- rättslagmannen Margit Kärrström till ordförande. Till övriga ledamöter utsågs riksdagsledamöterna Christel Anderberg (m), Karin Israelsson (c), Christina Pettersson (s), Birthe Sörestedt (s), vårdläraren Elina Toivonen (v), samt riksdagsledamoten Conny Öhman (s) (samtliga fr.o.m. den 10 februari 1996). Dessutom utsågs till ledamot i kommittén biträdande överläkaren Lars Davidsson (fp) fr.o.m. den 1 april 1996.
Till sakkunniga förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 pro- fessorn Anders Forsman, kammarrättsassessorn Christian Groth, departementssekreteraren Anna-Carin Kandimaa, medicinalrådet Börje Lassenius, kanslirådet Lars Sjöström och numera rådmannen Bodil Stelzer.
Till experter förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 social— direktören Anders Blom, socialpolitiske sekreteraren Kjell Broström, numera chefsåklagaren Agneta Isborn Lind, professorn Lars Jacobsson, förbundsjuristen Magnus Ljungstedt, juristen Ulla Lönnquist Endre, hovrättsrådet Göran Rosenberg, byrådirektören Bert Sundström samt fr.o.m. den 15 maj 1996 polisintendenten Staffan Tilling.
Till sekreterare förordnades fr.o.m. den 1 januari 1996, kammarrättsassessorn Birgitta Henriksson och, fr.o.m. den 1 juli 1996, avdelningsdirektören Ingmar Hammer.
Kommittén har antagit namnet Tvängspsykiatrikommittén. Kommittén överlämnar härmed delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m.
Vid utarbetandet av detta delbetänkande har Birgitta Henriksson arbetat som sekreterare.
Kommittén fortsätter sitt arbete med att utvärdera LPT och LRV. Stockholm den 1 oktober 1996 Margit Kärrström Christel Anderberg Karin Israelsson Christina Pettersson Birthe Sörestedt Elina Toivonen Conny Öhman
Lars Davidsson
/ Birgitta Henriksson
Innehåll Förkortningar .............................. 7 Sammanfattning ............................. 9 Författningsförslag .......................... 15 1 Inledning ............................ 21 2 Nuvarande förhållanden ................... 23 2.1 Sjukvårdshuvudmännens vårdansvar ........... 23 2.2 Allmänt om ersättning från staten för sjukvårdskost—
nader ............................... 24 2.3 Ersättning från staten för sjukvårdskostnader vid
flyktingmottagande ...................... 27 2.4 Allmänt om vårdavgifter ................... 29 2.5 Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård .......... 32 2.6 Den enskildes kostnadsansvar inom kriminalvården . . 34 2.7 Den enskildes kostnadsansvar inom socialtjänsten . . . 34 2.8 Sammanställning av den enskildes kostnadsansvar vid
olika samhällsinsatser .................... 36 3 Enkäter m.m ........................... 39 3.1 Enkät till vårdinrättningar .................. 39 3 2 Enkät till landsting och landstingsfria kommuner
angående vårdavgifter .................... 41 3.3 Enkät till landsting och landstingsfria kommuner
angående kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård . . . 42 3.4 Konkreta exempel på landstingens kostnadsansvar för
rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar ........ 43
6 Innehåll sou 19961141 4 Vårdavgijt för rättspsykiatrisk vård — överväganden
och förslag ........................... 47 4.1 Allmänna överväganden ................... 47 4.2 Behövs lagstiftning? ..................... 50 5 Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa
utlänningar — överväganden och förslag ........ 55 5.1 Allmänna överväganden ................... 55 5 2 Utformning av en lag angående kostnadsansvaret för
rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar ........ 58 6 Budgetejfekter ......................... 6 1 7 Författningskommentarer .................. 63 7.1 Förslaget till lag om kostnadsansvar för
rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar ........ 63 7.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962z381) om
allmän försäkring ....................... 65 7.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129)
om rättspsykiatrisk vård ................... 65
Förkortningar
AFL lagen (1962:381) om allmän försäkring
EEG Europeiska ekonomiska gemenskapen
HSL Hälso— och sjukvårdslagen (1982z763)
JO Justitieombudsmannen
KL Kommunallagen (1991 :900)
LPT lagen (1991 : 1 128) om psykiatrisk tvångsvård LRV lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LVM lagen (1988z870) om vård av missbrukare i vissa fall prop. proposition
SoL socialtjänstlagen (19801620)
Sof socialtjänstförordningen (1981 :750)
RÅ Regeringsrättens årsbok
Sammanfattning
Tvångspsykiatrikommittén behandlar i detta delbetänkande dels frågor som gäller skyldighet för patienten att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård, dels frågan om vilken huvudman som skall ha kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utländska medborgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta här.
Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård
Enligt 26 & första stycket HSL får vårdavgifter tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Det finns inte någon särskild reglering när det gäller rättspsykiatrisk vård.
Landstingsförbundet och regeringen genom Socialdepartementet träffar årligen överenskommelser. de s.k. Dagmaravtalen, där bl.a. en högsta avgift i sluten vård för dem som uppbär sjuklön, sjuk- eller föräldrapenning bestäms. Denna avgift är för närvaran- de 80 kr per vårddag.
Staten står för kostnaderna för hälso— och sjukvård för häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt. Detta medför att personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt l å andra stycket 2 och 3 LRV (dvs. personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminal— vårdsanstalt) inte betalar någon Vårdavgift. Vårdavgift betalas inte heller av den som är intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. N är det däremot gäller den som bereds rättspsykiat— risk vård enligt 1 & andra stycket 1 LRV, dvs. den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol, står landstinget eller kommunen för vården och dessa patienter debiteras Vårdavgift på samma sätt som andra patienter i sluten vård.
Det finns emellertid regler inom socialförsäkringen som medför att skillnaderna i ekonomiskt hänseende mellan de olika kategorier— na inte blir så stora. Sålunda föreskrivs i 10 kap. 2 %$ AFL att det till en pensionsberättigad som under en hel månad är intagen på en kriminalvårdsanstalt eller är häktad inte får utbetalas högre månadsbelopp i folkpension än regeringen bestämmer. 1 en särskild kungörelse har fastslagits att folkpension får utges med högst ett belopp som motsvarar 30 % av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Vidare föreskrivs i 3 kap. 15 & AFL att sjukpenning inte utgår för tid då den försäkrade är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. Nu nämnda bestämmelser i AFL gäller även personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 & andra stycket 2 och 3 LRV.
När det gäller sjukhusvård för pensionärer föreskrivs i 2 kap. 12 & AFL att för varje dag då en pensionsberättigad får sådan vård skall försäkringskassan ta ut en avgift. Denna avgift får för närvarande inte överstiga 80 kr per vårddag. Före den 1 januari 1992 tog försäkringskassan även ut avgift vid sjukhusvård för den som uppbar sjukpenning. föräldrapenning eller smittbärarpenning. Den 1 januari 1992 överfördes emellertid administrationen av avgifterna för sjukhusvård till sjukvårdshuvudmännen. När det gäller missbrukare som vistas på t.ex. behandlingshem skall dock sjukpenningen enligt 3 kap. 15 & AFL på begäran av den som svarar för vårdkostnaden minskas med 80 kr. dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp.
För att ta reda på vilka ekonomiska förutsättningar som gäller för de patienter som bereds rättspsykiatrisk vård har kommittén skickat ut enkäter med frågor angående patienternas ekonomi till sju vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Enkäten omfattade 352 patienter. Av dessa vårdades 128 patienter på Karsuddens sjukhus. Nästan samtliga av dessa patienter uppbar förtidspension eller sjukbidrag. Av de övriga 224 patienterna uppbar 176 någon form av pension eller sjukbidrag. 27 patienter hade sjukpenning medan 21 patienter saknade inkomst eller uppbar socialbidrag. En stor majoritet av patienterna uppbar således sjukbidrag eller någon form av pension.
Enkäten visade också att olika landsting hanterade frågan om Vårdavgift för patienter som helt saknade inkomster på olika sätt. Samtliga sju tillfrågade vårdenheter svarade att det förekom att patienter lämnade vårdenheten med vårdskulder, som i vissa fall uppgick till höga belopp. Vårdskulden uppstod dock mestadels som en följd av att patienten debiteras för avgifterna först efter två månaders vårdtid.
Det kan åberopas principiella skäl, framför allt att rättspsykiat— risk vård är en brottspåföljd och att det ofta är fråga om långvarig vård, för att sådan vård skall vara helt gratis för den enskilde. Å andra sidan kräver rättvisan att bestämmelser om olika avgifter som den enskilde skall betala bör vara desamma inom närliggande vårdområden. Inom såväl sjukvården och socialtjänsten som kriminalvården åläggs den enskilde någon form av kostnadsansvar för uppehållet. Kommittén anser därför att det inte finns något principiellt hinder mot att ålägga den enskilde ett kostnadsansvar avseende kostnader för mat och hygien m.m., som motsvarar den inbesparing i levnadsomkostnader som den enskilde gör när han vårdas på sjukhus. Detta förutsätter då att den enskilde uppbär någon inkomst. Är så inte fallet bör däremot någon avgift inte tas ut, eftersom vårdskulder skulle försvåra rehabiliteringen.
Det är också viktigt att det finns möjlighet att på ett smidigt sätt och i anslutning till vården ta ut avgifter av dem som har en socialförsäkringsförmån så att det inte heller för dessa patienter uppkommer vårdskulder. En sådan möjlighet finns för närvarande när det gäller den som har pension men numera inte när sjuk— penning utges under sjukhusvård. Kommittén föreslår därför att en ny bestämmelse införs i AFL, som innebär att för varje dag då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 5 andra stycket 1 LRV skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp. Detta motsvarar den möjlighet som redan finns att minska sjukpenningen när en missbrukare vårdas på t.ex. ett behandlingshem.
Kommittén anser att frågan om när Vårdavgift inte skall tas ut bör kunna lösas genom förhandlingar mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet. För den händelse detta inte skulle lyckas
lägger kommittén fram ett förslag till lagstiftning, som innebär att det i LRV införs en bestämmelse av innebörd att avgift vid sjukhusvård beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård får tas ut endast genom avdrag från förmån enligt AFL.
Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar
Det finns etablerade system för ersättning till landstingen när det gäller vårdkostnader, förutom för svenska medborgare och de som är bosatta i Sverige, även för dem som omfattas av EEG—för— ordning nr 1408/71 och olika konventioner med andra länder. Ersättning enligt EEG—förordningen och de olika konventionerna avser emellertid i första hand akut somatisk sjukvård. När det gäller EEG-förordningen och de olika konventionerna är systemet med ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vårdkostnaderna konstruerat på så sätt att försäkringskassan ersätter sjukvårdshu- vudmännen för vårdkostnaderna för utlänningen, efter det att ekonomiska medel har överförts från den utländska kassan. Det har dock visat sig vara mycket svårt för landstingen att få ut ersättning från utländsk myndighet för rättspsykiatrisk vård.
När det gäller utlänningar som faller inom de kategorier som räknas upp i förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. ersätter staten enligt praxis landstingen för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård trots att förord— ningen, när det gäller personer över 18 år, gäller endast akut vård. Detta innebär att i de fall en person faller utanför de kategorier som nämns i denna förordning och någon ersättning således inte utges från staten eller från svensk försäkringskassa får det enskilda landstinget stå för vårdkostnaden. Av praxis får anses framgå att det är det landsting inom vars område ett brott har begåtts, som får bära kostnaden för rättspsykiatrisk vård av den utlänning som begått ett brott och som vistas i Sverige utan att vara bosatt här.
Av en enkät som kommittén har gjort och av siffror som Lands- tingsförbundet redovisat framgår visserligen att det inte är någon vanlig företeelse att landstingen blir tvungna att stå för vårdkost-
naderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har dömts till sådan vård efter att ha begått brott. Eftersom vårdtiderna är obestämda och ofta långa. kan det emellertid bli fråga om höga kostnader för ett enskilt landsting. Enligt kommitténs mening talar övervägande skäl för att staten skall ta över ansvaret för kost— naderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här.
Förhandlingar mellan Landstingsförbundet och Arbetsmarknads- departementet har nyligen avslutats angående förändringar i för- ordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. av innebörd att landstingen skall överta ansvaret för hälso- och sjukvård för asylsökande och få ersättning av staten för kost— naderna härför. Personkategorin kommer efter ändringsarbetet att vara densamma som i nu gällande förordning, vilket innebär att de utlänningar som inte faller inom denna kategori inte heller i framtiden kommer att omfattas av statens ersättningsskyldighet.
Det hade varit önskvärt om även kostnadsansvaret för rättspsy- kiatrisk vård av de utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här hade kunnat överlämnas till att lösas avtalsvägen mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet. Då detta inte har kunnat ske måste frågan lösas genom lagstiftning. Kommittén föreslår därför att det införs en särskild lag som föreskriver att det är staten som skall bära kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utländska patienter som vistas i Sverige utan att vara bosatta här och som har dömts till rättspsykiatrisk vård. Utbetalning av ersättning föreslås ske genom Kriminalvårdsverkets försorg när det gäller personer som är häktade eller har dömts till fängelsestraff och får rättspsykiatrisk vård samt genom Statens invandrarverks försorg när det gäller personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård.
Författningsförslag
1. Förslag till lag om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar
Härigenom föreskrivs följande.
1 & Landsting och kommuner har rätt till ersättning av staten för kostnader för rättspsykiatrisk vård av utländska medborgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta här.
Ersättning enligt första stycket vid rättspsykiatrisk vård enligt 1 & andra stycket 1 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård betalas efter ansökan till Statens invandrarverk i efterskott.
Ersättning enligt första stycket vid rättspsykiatrisk vård enligt 1 5 andra stycket 2 och 3 lagen om rättspsykiatrisk vård för dem som är anhållna eller häktade eller är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt betalas efter ansökan till Kriminalvårds- verket i efterskott.
2 5 En ansökan om ersättning enligt denna lag skall ha kommit in till Statens invandrarverk eller Kriminalvårdsverket senast inom ett år från utgången av den period ansökan avser, om inte särskilda skäl föreligger. Landsting och kommuner är skyldiga att lämna Statens invandrarverk och Kriminalvårdsverket de uppgifter som krävs för bedömningen av deras rätt till ersättning enligt denna förordning.
3 & Statens invandrarverks och Kriminalvårdsverkets beslut om ersättning för kostnader får överklagas hos regeringen.
4 & Statens invandrarverk och Kriminalvårdsverket får meddela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av denna lag.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.
2. Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 15 å lagen (1962z381) om allmän försäkring skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap. 15 ä' Sjukpenning utgår ej för tid då den försäkrade
a) fullgör annan tjänstgöring enligt lagen (l994zl809) om totalförsvarsplikt än grundutbildning som är längre än 60 dagar;
b) är intagen i sådant hem som avses i 12 & lagen (1990152) med särskilda bestämmelser om vård av unga med stöd av 3 & sagda lag;
C) är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt;
d) i annat fall än under b) eller c) sagts av annan orsak än sjukdom tagits om hand på det allmännas bekostnad;
e) vistas utomlands i annat fall än då den försäkrade insjuknar medan han utför arbete som ett led i en här i riket bedriven verksamhet eller som sjöman anställd på svenskt handelsfartyg eller under sjukdom eller i fall som avses i 7 b ä reser till utlandet med försäkringskassans medgivande.
För varje dag då en försäkrad bereds vård i ett sådant hem för vård eller boende eller familjehem enligt socialtjänstlagen (l980:620) som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika, skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna minskas med 80 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal. Det belopp som sjukpenningen minskas med skall betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts.
' Senaste lydelse (1994:2072).
Vad som sägs i andra stycket skall gälla även den som bereds rättspsykiatrisk vård enligt ] å andra stycket 1 lagen (1991:1129) om rt'ittspsykiatrisk vård. Utan hinder av första stycket utgår sjukpenning till försäkrad som avses under c) vid sjukdom som inträffar under tid då han får vistas utom anstalt och därvid bereds tillfälle att förvärvsarbeta.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.
3. Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Härigenom föreskrivs att det i lagen (1991:1129) om rätts— psykiatrisk vård skall införas en ny paragraf, 2 a 5, av följande lydelse.
2 a ä Avgift för vård enligt denna lag, om patienten vistas inom sjukvårdsinrättningens område, får tas ut endast genom avdrag från förmån enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det följer av 2 kap. 12 å eller 3 kap. 15 & tredje stycket nämnda lag.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.
1. Inledning
Av direktiven framgår att regeringen har uppmärksammats på vissa frågeställningar som gäller Vårdavgift för rättspsykiatrisk vård. Kommittén skall därför beskriva och analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård och bedöma om nuvarande regler kan anses vara skäliga. Patienternas ekonomiska förutsättningar i allmänhet och det förhållandet att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd skall särskilt beaktas. Kommittén skall även behandla frågan om vilken huvudman som skall ha kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.
2. Nuvarande förhållanden
2.1. Sjukvårdshuvudmännens vårdansvar
Enligt 3 %$ HSL skall varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. I 3 b & nyss nämnda lag föreskrivs att landstinget skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem, som utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordningen (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Vården skall i detta fall erbjudas av det landsting inom vars område personen är förvärvsverksam. Sjukvårdshuvudmännen är även skyldiga att vårda de utlänningar som omfattas av en konvention som Sverige har med flera utländska stater. Av 4 & HSL följer att, om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso— och sjukvård, landstinget skall erbjuda sådan vård. Enligt 2 & LRV skall reglerna i HSL om skyldighet för ett landsting (en kommun) att erbjuda hälso— och sjukvård gälla även rättspsykiatrisk vård.
Av det anförda följer sammanfattningsvis att Sjukvårdshuvud— männen är skyldiga att vårda svenska medborgare, de som utan att vara svenska medborgare är bosatta i landet och de som faller inom EEG—förordningen eller omfattas av en viss konvention. Vidare är Sjukvårdshuvudmännen skyldiga att ge akut sjukvård åt dem som vistas i landet.
2.2. Allmänt om ersättning från staten för sjukvårdskostnader
När det gäller ersättning för sjukhusvård föreskrivs i 2 kap. 4 & AFL att ersättning för sjukhusvård på grund av skada. sjukdom eller förlossning som har krävt intagning i sjukhus lämnas enligt grunder som fastställs av regeringen. 1 8 ©" nyss nämnda lag och kapitel sägs att ersättning enligt kapitlet inte utges för annan försäkrad än den som är bosatt i Sverige samt den som, utan att vara bosatt här, enligt vad som följer av EEG-förordningen om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen, har rätt till förmåner i Sverige vid sjukdom och moder— skap.
På samma sätt som landstingens lagenliga vårdskyldighet från början begränsades till att avse den slutna vården var ersättningen i sjukförsäkringen till att börja med inskränkt till ersättning för sjukhusvård. Den praktiska regleringen av vissa administrativa och ekonomiska förhållanden i samarbetet mellan landstingens sjuk- vårdsinrättningar och de dåvarande allmänna sjukkassorna utgick redan år 1955 från en gemensam rekommendation från styrelserna för dåvarande Svenska Landstingsförbundet och Svenska Sjukkas- seförbundet. När det gällde den öppna vården skedde en stor förändring i samband med att den s.k. sjukronorsreformen genom— fördes år 1970. Reformen innebar vid sin tillkomst att patienten skulle betala en enhetlig avgift på 7 kr till Sjukvårdshuvudmännen för varje besök hos läkare eller högst 15 kr om läkaren gjorde hembesök. Samtidigt skulle Sjukvårdshuvudmännen få lyfta ersätt— ning från sjukförsäkringen med 31 kr per besök. På det sättet kunde det tidigare återbäringssystemet upphöra. Den nya ord- ningen anslöt i teknisk mening nära till vad som redan gällde om ersättning för sluten vård.
De ursprungliga beloppen har ändrats flera gånger sedan år 1970 och systemet ses över regelbundet inom ramen för åter- kommandeekonomiskaöverläggningarmellanLandstingsförbundet och Socialdepartementet. Den 1 januari 1985 genomfördes den s.k. Dagmarreformen efter beslut av riksdagen på grundval av en
överenskommese den 22 mars 1984 mellan Landstingsförbundet och regeringen genom Socialdepartementet samt regeringens prop. 1983/84: 190. Dagmarreformen innebar bl.a. att de tidigare ersätt— ningarna från den allmänna sjukförsäkringen för läkarvård m.m. inom öppen vård omvandlades till en samlad ersättning per invånare till de offentliga hälso— och Sjukvårdshuvudmännen. Sedan år 1987 behandlas även sluten vård i överenskommelserna mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet. I överens- kommelserna bestäms bl.a förutsättningarna för fastställelse av storleken av patientavgiften. Ett betydande antal kompletterande författningar har utfärdats, bl.a. —— förordningen ( 19791849) om ersättning för sjukhusvård m.m. och — förordningen (1984z908) om vissa statsbidrag och försäkrings- ersättningar för sjukvård m.m.
[ förordningen om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård regleras närmare statsbidrag eller ersättning från sjukförsäkringen enligt AFL för sjukvård m.m. till sjukvårdshu- vudmännen. Bidragen och ersättningarna enligt förordningen innefattar all öppen och sluten sjukvård som lämnas den som tillförsäkras sjukvårdsförmåner enligt AFL.
Sedan den 1 januari 1991 är avgiftssystemet som en följd av 1990 års Dagmaröverenskommelse i princip avreglerat. Sjukvårds- huvudmännen kan därmed tillämpa en differentierad av giftssättning eller införa enhetsavgift för vårdbesök.
Under de senaste åren har statsbidragssystemet ändrats för landstingen, vilket innebär att den allmänna sjukvårdsersättningen och flertalet ersättningar som tidigare utgetts från sjukförsäkringen till Sjukvårdshuvudmännen numera finansieras genom statsbidrag.
När det gäller ersättning till landsting och kommuner vid vissa internationella förhållanden finns bestämmelser i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt AFL. I 1 & nyss nämnda förordning föreskrivs att landsting (kommuner) får ersättning från sjukförsäkringen enligt AFL för bl.a. hälso— och sjukvård som omfattas av 1. rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av
systemen för social trygghet när anställda. egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen,
2. en överenskommelse om social trygghet och sjukvårdsförmåner mellan Sverige och annan stat.
I 2 & förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internatio— nella förhållanden till landsting och kommuner från sjukför— säkringen enligt AFL sägs att ersättning enligt 1 & i förordningen lämnas till det vårdgivande landstinget för i Sverige uppkomna vård— eller resekostnader avseende personer som inte är bosatta i Sverige. EEG-förordningen förutsätter inte för sin tillämpning att någon har flyttat till eller besökt ett annat land i sin verksamhet som anställd eller egenföretagare. Förordningen täcker även sådana förflyttningar som primärt inte har med den fria arbets- kraftens rörlighet att göra, t.ex. ett besök hos släktingar eller en semesterresa. Ersättning beräknas för varje enskilt vård— eller resetillfälle med avdrag för de avgifter som får tas ut av patienten. Systemet är konstruerat på det viset att svensk försäkringskassa utger ersättning för vårdkostnader för utlänningar som faller inom förordningen, efter att försäkringskassan fått ersättning av sin utländska motsvarighet för vårdkostnaderna. När en vårdförmån utges av en medlemsstat för en annan medlemsstats räkning skall kostnaden för förmånen således återbetalas i sin helhet. Staterna ges emellertid möjlighet att avtala om andra regler. Den nordiska konventionen om social trygghet innehåller ett sådant avtal. Enligt detta avstår de nordiska länderna, om inte annat avtalas mellan två eller flera av länderna, från återbetalning av utgifter för vårdför- måner vid bl.a. sjukdom.
Av EEG-förordningen följer att ersättningen i första hand gäller akut vård som har uppkommit oväntat i vistelselandet. Ersätt- ningen kan även avse planerad vård, men då som regel efter tillstånd av hemlandet för personen i fråga
Även med många länder såväl inom som utanför EU finns kon— ventioner eller särskilda överenskonnnelser som ger rätt till sjukvårdsförmåner vid tillfällig vistelse i det andra konventionslan— det. Sådan rätt finns t.ex. enligt konventionerna med Québec och Israel samt enligt de särskilda överenskommelserna med Algeriet,
Australien. Estland, Polen och Ungern. 1 den mån det följer av konventioner som Sverige slutit, har personer som inte är bosatta i Sverige rätt till akut sjukvård till låg eller ingen avgift under tillfällig vistelse här i landet på samma villkor som i Sverige bosatta. Utländska medborgare som inte bor i Sverige och som inte omfattas av EEG-förordningen eller någon konvention (eller förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m., se nedan) har visserligen rätt att vid tillfällig vistelse här i landet få akut sjukvård men de måste själva svara för hela vårdkost- naden.
Sammanfattningsvis framgår av det ovan sagda att ersättning utgår för hälso- och sjukvård för den som är försäkrad enligt AFL, dvs. personer som är svenska medborgare och personer som utan att vara svenska medborgare är bosatta i Sverige. Vidare följer av EEG—förordningen och olika konventioner att ersättning för hälso- och sjukvård utgår till landsting (kommuner) för vissa utländska medborgare som vistas i Sverige. Ersättningen när det gäller nämnda utlänningar avser emellertid i första hand endast akut sjukvård
2.3. Ersättning från staten för sjukvårdskostnader vid flyktingmottagande
När det gäller asylsökande finns bestämmelser i förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Enligt 32 & nämnda förordning har landsting och kommuner rätt till ersättning av staten för vård av utlänningar som avses i 1 & första stycket 1 och 2 lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (dvs. asylsökande och utlänningar som har beviljats tidsbegränsat uppehållstillstånd i Sverige). För personer som har fyllt 18 år lämnas ersättning för omedelbar vård och vård som inte kan anstå samt för bl.a. åtgärder enligt smittskyddslagen (1988:1472). För personer under 18 år lämnas ersättning för hälso—, sjuk- och tandvård utan undantag. För personer som har fyllt 18 år lämnas således ersättning för huvudsakligen endast akut sjukvård. Av ett regeringsbeslut den 7 december 1995 framgår att
i praxis utges statlig ersättning även för rättspsykiatrisk vård av asylsökande och utlänningar som på grund av vissa omständigheter har beviljats tillfälligt uppehållstillstånd (se mer härom i avsnitt 3.4).
Rätt till ersättning för vårdkostnader för utlänningar som vistas på förläggning finns även efter det att utlänningarna har beviljats permanent uppehållstillstånd, om de inte anvisats eller kunnat utnyttja en anvisad plats i en kommun. Ersättningens storlek bestäms enligt riksavtalet för hälso- och sjukvård, om inte annan lägre ersättning har avtalats.
Enligt 32 & fjärde stycket förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. finns dock inte rätt till ersättning för utlänningar som enligt 12 & lagen om mottagande av asylsökande m.fl. inte har rätt till bistånd enligt den lagen (dvs. de som håller sig undan så att ett beslut om avvisning inte kan verkställas).
Vidare har landsting och kommuner enligt 34 få förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. rätt till ersätt— ning för vården av sådana utlänningar som omfattas av 3 & förord— ningen och som på grund av en sjukdom eller ett funktionshinder direkt efter ankomsten till Sverige eller efter inkvartering på en förläggning för asylsökande eller i anslutning till att uppehålls— tillstånd beviljades första gången måste beredas varaktig vård som ordinerats av läkare. Ersättning får lämnas även för varaktig vård som har påbörjats efter mottagandet i en kommun, om det är fråga om vård på grund av sjukdom eller ett funktionshinder som utlänningen hade vid ankomsten till Sverige.
De utlänningar som avses i 3 & nämnda förordning är 1. utlänningar som har överförts till Sverige med stöd av ett särskilt regeringsbeslut,
2. utlänningar som har fått uppehållstillstånd och som tagits emot efter att ha varit registrerade i en förläggning för asylsökande,
3. andra utlänningar som har fått uppehållstillstånd med tillämp- ning av 2 kap. 3 5 eller 4 5 första stycket 2 utlänningslagen (19891529),
4. utlänningar som har fått uppehållstillstånd på grund av sin an- knytning till en utlänning som avses under 1—3.
Av vad som ovan anförts framgår att staten inte ersätter landsting och kommuner för vårdkostnader för utlänningar som inte faller inom de kategorier som angetts i förordningen om statlig ersätt- ning för flyktingmottagande. och ersättning utgår inte heller från sjukförsäkringen. om det inte följer av EEG-förordningen eller någon konvention att ersättning skall utges för hälso— och sjukvård för vissa utländska medborgare.
Nämnas kan vidare att förhandlingar angående förändringar i förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. nyss har avslutats mellan Landstingsförbundet och Arbetsmark- nadsdepartementet. Förhandlingarna har lett fram till en överens- kommelse med innebörd att landstingen skall överta ansvaret för hälso- och sjukvård även för asylsökande fr.o.m. den 1 januari 1997. Landstingen får en schabloniserad ersättning per asylsökan- de för sina kostnader härför från staten. Den schabloniserade ersättningen kompenseras med att viss kostnadskrävande vård ersätts i särskild ordning. Personkategorin kommer emellertid att vara densamma som i nu gällande förordning, vilket innebär att för de utlänningar som inte faller inom gällande förordning kommer inte heller fortsättningsvis ersättning att utges från staten till landstingen. Vidare skall för personer över 18 år även fortsätt- ningsvis ersättning utges endast för akut sjukvård.
2.4. Allmänt om vårdavgifter
Enligt 26 å första stycket HSL får vårdavgifter tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den män inte annat är särskilt föreskrivet. Landstinget eller kommunen har därmed en möjlighet att låta den enskilde bidra till kostnaderna för vården i form av vårdavgifter.
Att landstinget och kommunen får avgiftsfinansiera sin verksam— het betyder inte att avgiftsrätten är helt obunden. De s.k. självkost- nads- och likställighetsprinciperna innebär begränsningar i fråga om avgifternas storlek och fördelning mellan konsumenterna. Vidare gäller enligt 2 kap. 3 & kommunallagen (KL) ett förbud mot retroaktiva avgiftshöjningar. Vad som i det följande sägs om
kommuner gäller även för landsting. Självkostnadsprincipen innebär att en kommun inte får bestämma sina avgifter till sådana belopp att de tillför kommunen en vinst. Likställighetsprincipen innebär i avgiftshånseende att kommunerna inte får bestämma avgifter så att vissa konununmedlennnar eller grupper av kom- munmedlemmar gynnas eller missgynnas i förhållande till andra. Avgifterna får differentieras endast om det sker på objektiv grund. Likställighetsprincipen är sedan den 1 januari 1992 lagfäst genom en särskild bestämmelse i 2 kap. 2 & KL.
Med de nu redovisade principerna som utgångspunkt bemyndi— gas landsting och kommuner genom 26 å första stycket HSL att besluta om patienternas avgifter för vården. Såsom närmare kommer att anges nedan är landstingens möjligheter att fritt bestämma vårdavgifter beskurna i många hänseenden genom ett antal bestämmelser av begränsande innehåll i andra författningar än HSL. I detta sammanhang kan dock redan nu nämnas att det inte föreligger någon inskränkande särreglering avseende sluten psykiatrisk vård utan patientens samtycke. Även vård med stöd av LPT eller LRV kan alltså avgiftsbeläggas enligt 26 & HSL (jfr JO 1974 s. 323 ff. och RÅ 1974 A 650).
Landstingsförbundet och regeringen genom Socialdepartementet träffar årligen överenskommelser, de s.k. Dagmaravtalen, där bl.a. förutsättningarna för fastställelse av patientavgiften bestäms.
När det gäller avgifter för slutenvård, dvs. vid intagning på sjukhus, för pensionärer finns särskilda bestämmelser i AFL. I 2 kap. 12 &" nyss nämnda lag föreskrivs att för varje dag då en pensionsberättigad, som är bosatt här i landet, får sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som närmare anges i denna bestämmelse. Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtidspension. Avgiften får för närvarande inte överstiga högst 80 kr för varje vårddag och avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar. Försäkringskassan får med stöd av 2 kap. 12 a & AFL besluta om befrielse helt eller delvis från avgiften enligt 2 kap. 12 & nämnda lag, om det finns särskilda skål med hänsyn till den pensionsberättigades ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser.
Före den 1 januari 1992 tog försäkringskassan ut avgift även vid sjukhusvård för den som uppbar sjukpenning, föräldrapenning och smittbärarpenning. Den 1 januari 1992 överfördes emellertid administrationen av avgifterna för sjukhusvård till sjukvårdshuvud- männen. Detta innebär att landstingen numera debiterar den enskilde direkt för vården, i stället för att som tidigare gå via för— säkringskassan för att få betalt. Förhandlingar mellan Socialdepar— tementet och Riksförsäkringsverket pågår för närvarande huruvida sjukvårdshuvudmännen fortsättningsvis även skall administrera avgifterna för sjukhusvård för pensionärer, vilket då skulle innebära att inget avdrag görs från pensionerna utan att i stället sjukvårdshuvudmannen skickar den enskilde en räkning för uppburen sjukhusvård. Utgången av nämnda förhandlingar är emellertid för närvarande oviss.
Genom tidigare nämnda överenskommelser mellan Socialdepar- tementet och Landstingsförbundet bestäms en högsta avgift i sluten vård för dem som uppbär sjuklön eller sjuk— eller föräldrapenning. Denna avgift är för närvarande 80 kr per vårddag. Även de som saknar inkomster är i vissa landsting avgiftspliktiga, men avgiften är då ofta nedsatt.
Landstingets och kommunens frihet enligt 26 & HSL att ta ut vårdavgifter har, som nämnts, i lagtexten försetts med inskränk- ningen ”om ej annat är särskilt föreskrivet”. Härmed åsyftas sådana författningsbestämmelser som innebär att viss vård skall vara kostnadsfri för den enskilde. Exempel på sådana bestämmel— ser finns i 63 och 64 åå smittskyddslagen, 34 & värnpliktsförmåns- förordningen (197611008) och lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.
I 63 & smittskyddslagen föreskrivs att all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso— och sjukvård. I förarbetena till smittskyddslagen (prop. l988/89:5 s. 97 f.) anges att det förhållandet att vård och behandling skall vara gratis för patienten inte utgör hinder mot att göra kostnadsavdrag vid sluten sjukvård. I nyss nämnda pro— position anges att kostnadsavdraget avser kostnader för mat, hygien m.m. och inte själva vården. Den enskildes kostnadsansvar
vid sjukhusvård avser således den inbesparing i levnadsom- kostnader som sker vid sjukhusvård.
När det gäller kostnadsansvaret vid sjukhusvård av vissa hiv— smittade finns bestämmelser i lagen om avgiftsfria sjukvårdsför— måner m.m. för vissa hiv-smittade. Enligt 1 & nyss nämnda lag tillämpas lagen på en person som vid behandling av honom eller henne inom den svenska hälso— och sjukvården har fått infektion av hiv genom smitta vid användning av blod eller blodprodukter. Lagen tillämpas även på den som fått infektion av hiv genom smitta av en sådan person som nyss nämnts. om de är eller har varit gifta med varandra eller sammanbott under äktenskapsliknan— de förhållanden och om smittan ägt rum innan den först smittade fått kännedom om sin infektion. Enligt 2 9" nämnda lag skall avgift enligt 2 kap. 12å AFL inte tas ut när en smittad person får sjukhusvård på grund av sin sjukdom, dvs. inget avdrag skall göras på utgående pensionsförmåner vid sjukhusvård beträffande de som uppbär förtids- eller ålderspension. I förarbetena till lagen om avgiftsfria sjukvårdsförmåner för vissa hiv-smittade (prop. 1992/93: 178) anges att de hiv-smittade som lagen är tillämplig på helt bör befrias från att betala avgifter för sjukvård, tandvård och läkemedel samt att Landstingsförbundets styrelse beslutat att rekommendera sjukvårdshuvudmännen att inte ta ut avgifter för sjukhusvård eller öppenvård av den kategori hiv—smittade som lagen gäller. Den kategori hiv—smittade som lagen gäller är således helt befriade från att betala avgifter vid såväl öppen som sluten vård.
2.5. Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård
Staten står för kostnaderna för hälso- och sjukvård för häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt. Detta medför att personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt l å andra stycket 2 och 3 LRV (dvs. personer som är anhållna, häktade eller är intagna i kriminal- vårdsanstalt) inte betalar någon Vårdavgift. Vårdavgift betalasinte heller av den som är intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. När det däremot gäller den som bereds rättspsyki—
atrisk vård enligt l å andra stycket 1 LRV, dvs. den som ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd efter beslut av domstol, står landstinget eller kommunen för vården och dessa patienter debiteras Vårdavgift.
Det sagda innebär att personer som har dömts till brottspå- följden fängelse och för vilka det under anstaltsvistelsen fattas beslut om rättspsykiatrisk vård får vård utan att betala Vårdavgift. Detta gäller även anhållna. häktade eller intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. De som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård blir däremot betalningsansvariga för vårdavgifter. Såsom närmare redovisas nedan finns det emellertid särskilda bestämmelser som gäller rätt till folkpension och sjukpenning för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller är häktad. vilket reducerar skillnaderna i ekonomiskt hänseende mellan de olika kategorierna LRV-patienter.
Patienter som vårdas enligt LRV 1 & andra stycket 1, och som har fått tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, åläggs ofta en skyldighet att uppsöka den rättspsykiatriska vårdinrättningen för läkarbesök och för att få medicin. De kan debiteras avgift för läkarbesöket och medicinen. lnvändningar kan resas mot att en patient som på grund av föreskrifter är skyldig att uppsöka vårdinrättningen och kanske få en injektion som han i princip motsätter sig skall betala patientavgift. Avgiften kan befaras nedsätta motivationen för patienten att uppfylla före- skrifterna och infinna sig vid avtalade besök. Kostnaderna för patienten torde emellertid att vara relativt begränsade, bl.a. till följd av högkostnadsskyddet. I lagrådsremiss den 22 augusti 1996 föreslås ett högkostnadsskydd avseende läkemedel och ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso— och sjukvården. Den enskildes kostnader för patientavgifter skall enligt förslaget vara begränsade till 900 kr. Det föreligger vidare en möjlighet för sjuk— vårdshuvudmannen att befria den enskilde från att betala avgift. Med hänsyn till det nyss anförda kommer kommittén inte att närmare behandla frågan om avgift vid öppenvård utan kommer att inrikta sig på Vårdavgift vid sjukhusvård, där Vårdavgift debiteras för varje dag och den enskildes kostnader för vården därför blir höga vid lång vårdtid.
2.6. Den enskildes kostnadsansvar inom kriminalvården
I 10 kap. 2 %$ AFL föreskrivs att till en pensionsberättigad, som under en hel månad är intagen på en kriminalvårdsanstalt eller är häktad eller annars är på statens bekostnad intagen på anstalt eller tillfälligt vistas utom anstalten. får inte utbetalas högre månadsbe- lopp i folkpension än regeringen bestämmer. I kungörelsen (19711831) om pensionsbelopp enligt 10 kap. 2 © första stycket AFL skall folkpension som avses i nyssnämnda bestämmelse utges med högst ett belopp som motsvarar 30 procent av folkpensionen för en ogift ålderspensionär enligt 6 kap. 2 & första stycket AFL jämte pensionstillskott. Om den pensionsberättigade på grund av sitt tillstånd uppenbarligen inte kan tillgodogöra sig detta belopp till sin personliga nytta, får Riksförsäkringsverket enligt kungörel— sen sätta ned beloppet, dock till lägst 500 kr per år.
Vidare föreskrivs i 3 kap. 15 & AFL att sjukpenning inte utgår för tid då den försäkrade är häktad eller är intagen i kriminal- vårdsanstalt.
Det anförda visar att den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och den som är häktad eller anhållen som regel skulle ha små möjligheter att betala en Vårdavgift vid sjukhusvård.
2.7. Den enskildes kostnadsansvar inom socialtjänsten
Enligt 34 %$ SoL får kommunen ta ut ersättning för uppehållet av den som på grund av missbruk av alkohol, narkotika eller därmed jämförbara medel får vård eller behandling i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem. Sådan avgift får även tas ut av miss- brukare som vårdas med tvång enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. I 42 åå socialtjänstförordningen före— skrivs att den ersättning som konununen får ta ut för uppehållet vid stöd och hjälpinsatser av behandlingskaraktär enligt 34 5 SoL får uppgå till högst 80 kr per dag. I 3 kap. 15 å andra stycket
AFL föreskrivs att, för varje dag då en försäkrad bereds vård i ett sådant hem för vård eller boende eller familjehem enligt SoL som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika, sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna skall minskas med 80 kr, dock med högst en tredjedel av sjuk- penningens belopp. Det belopp som sjukpenningen minskas med skall betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts. Således innebär även annan tvångsvård än psykiatrisk tvångsvård att den enskilde åläggs ett visst betalningsansvar.
2.8. Sammanställning av den enskildes kostnadsansvar vid olika samhällsinsatser
Nedan följer en sammanställning av den enskildes kostnadsansvar vid olika vårdformer.
— somatisk sjukvård
— frivillig psykiatrisk vård enligt HSL
Vårdavgift enligt 26 & HSL (högst 80 kr/dag) resp. avdrag på pension enligt 2 kap. 12 & AFL (högst 80 kr/ dag)
— psykiatrisk tvångsvård enligt LPT _
— rättspsykiatrisk vård enligt l å andra stycket 1 LRV (domstolsöverlämnade patienter)
— vård för vissa hiv-smittade
—— vård för missbrukare i hem för vård eller boende (både frivillig vård och vård med stöd av LVM)
— häktade, intagna i kriminalvård- sanstalt
— rättspsykiatrisk vård enligt 1 & andra stycket 2 och 3 LRV för de som är anhållna, häktade eller är in- tagna i kriminalvårdsanstalt
enligt 2 & lagen om avgiftsfria sjukvårdsförmåner för vissa hiv— smittade skall pensionsavdrag enligt 2 kap 12 & AFL ej ske. Vårdavgift enligt 26 å HSL utgår ej (enligt rekommendation från Landstingsför— bundet)
avgift enligt 34 & SoL (högst 80 kr/dag)
reduktion av pension enligt 10 kap. 2 ä AFL. får enligt 3 kap. 15 &" första stycket AFL ej sjukpenning
Den enskildes ansvar för vårdavgifter enligt 26 % HSL och avgifter enligt 3438 SoL uppgår till högst 80 kr x 30 = 2 400 kr i månaden. Reduktionen av pensionen för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt innebär att den enskilde av sin pension får behålla ca 1 300 kr per månad. Detta innebär att den reduktion som sker på pensionen för den som är intagen på kriminalvårdsan- stalt ofta medför ett större kostnadsansvar för den enskilde än vad det innebär att betala Vårdavgift för den som är dömd till rätts— psykiatrisk vård. lnom Socialdepartementet görs för närvarande en översyn av regleringen av anstaltsvistelses betydelse för socialför- säkringsförmåner.
3. Enkäter m.m.
3.1. Enkät till vårdinrättningar
För att ta reda på vilka ekonomiska förutsättningar som gäller för de patienter som bereds rättspsykiatrisk vård med stöd av 1 å andra stycket 1 LRV har kommittén under våren 1996 skickat ut enkäter med frågor angående patienternas ekonomi till sju vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Enkäter har skickats till — Rättspsykiatriska regionvårdsenheten. Sundsvall, — Psykiatriska Akut- och Beroendekliniken, Huddinge sjukhus, — Rättspsykiatriska regionvårdsenheten, Säter sjukhus, — Området för vuxenpsykiatri, avdelning 19 vid Östra sjukhuset i Göteborg.
— Karsuddens sjukhus,
— Resurskliniken. avdelningen för särskilt vårdkrävande patienter, Malmö Allmänna sjukhus, samt — Regionpsykiatriska kliniken, Växjö.
Följande frågor har ställts i enkäten.
1. Hur många patienter vårdas på enheten med stöd av 1 å andra stycket 1 LRV?
2. Vilka landsting (kommuner) kommer patienterna från?
3. Hur många av patienterna uppbär sjukbidrag, någon form av pension resp. sjukpenning?
4. Hur många av patienterna saknar helt inkomster?
5. Krävs patienten på Vårdavgift även om han helt saknar in- komster? .
6. Vem får bära kostnaden för vårdavgiften, om patienten helt saknar inkomster och inte har någon möjlighet att betala denna avgift? Har det i detta avseende någon betydelse vilken kommun eller landsting som patienten kommer från?
7. Förekommer det att patienten lämnar sjukhuset med vårdskul— der?
8. Är det i så fall fråga om patienter som inte har betalat vårdav— gift trots att de har uppburit inkomster eller är det fråga om patienter som inte har haft några inkomster under vårdtiden?
9. Har Ni några synpunkter på det förhållandet att det endast är patienter som vårdas med stöd av 1 & andra stycket 1 LRV som är skyldiga att betala Vårdavgift och att denna skyldighet således inte gäller för de patienter som vårdas med stöd av l å andra stycket 2 och 3 LRV (dvs. rättspsykiatrisk vård för de som år anhållna, häktade, intagna för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna på kriminalvårdsanstalt).
10. Övriga synpunkter.
Svar har under våren 1996 inkommit från alla sju regionvårdsen- heterna som enkäten har skickats ut till. Det totala antalet patienter som vårdades enligt 1 & andra stycket 1 LRV i samtliga sju tillfrågade vårdenheter var 352 patienter. Av dessa 352 patienter vårdades 128 patienter på Karsuddens sjukhus enligt 1 & andra stycket 1 LRV. Enligt uppgifterna från Karsuddens sjukhus uppbar nästan samtliga av dessa patienter förtidspension eller sjukbidrag. De ekonomiska förutsättningarna för de 224 patienterna från de sex övriga vårdinrättningarna var följande. Någon form av pension eller sjukbidrag uppbars av 176 patienter, 27 patienter hade sjukpenning medan 21 patienter saknade inkomst eller uppbar socialbidrag. Den helt övervägande majoriteten uppbar således sjukbidrag eller någon form av pension. På frågan om patienten krävs på vårdavgiften även om han helt saknar inkomster svarade tre vårdenheter nej. medan övriga vårdenheter svarade att patienten krävs på sådan avgift. När det gäller frågan om vem som får bära kostnaden för vårdavgiften, om patienten helt saknar inkomster, svarade två vårdenheter att socialtjänsten får betala vårdavgiften, medan fem vårdenheter svarade att patientens hemortslandsting resp. kommunen får betala avgiften och att det senare blir hemortslandstingets resp. kommunens sak att besluta om patienten skall krävas på avgiften.
Alla sju vårdenheterna svarade att det förekommer att patienter
lämnar vårdenheten med vårdskulder, vilka i vissa fall uppgår till höga belopp.
Vårdskulden uppstår mestadels som en följd av att patienten debiteras för vårdavgifterna först efter två månaders vårdtid. Även om man från vårdenheternas sida påpekar detta förhållande händer det ofta att patienterna inte sätter av medel för vårdavgifter avseende de första månaderna.Vidare är det i allmänhet problem med att de patienter som uppbär sjukpenning och som därmed själv har att betala in vårdavgiften inte avsätter medel för betalning av denna avgift. Från flera av vårdenheterna framhölls att det bästa vore om vårdavgiften dras direkt från sjukpenningen på samma sätt som görs om patienten har pension. Flertalet av vårdenheterna ansåg att det är rimligt att den patient som har inkomster betalar någon form av Vårdavgift, och det framfördes också från flera vårdenheter att man anser att det är riktigt att det, när det gäller skyldighet att betala Vårdavgift, görs skillnad mellan domstolsöverlämnade patienter å ena sidan och patienter som är anhållna. häktade, intagna för rättspsykiatrisk undersökning eller intagna i kriminalvårdsanstalt å andra sidan.
3.2. Enkät till landsting och landstingsfria kommuner angående vårdavgifter
För att utreda hur de olika landstingen och landstingsfria kommu- nerna hanterar frågan om Vårdavgift för patienter som får rättspsy- kiatrisk vård och som saknar inkomster har kommittén under våren 1996 skickat ut en enkät till landets 23 landsting och 3 landstingsfria kommuner. Frågorna i enkäterna är följande.
1. Kräver landstinget (kommunen) en patient som helt saknar inkomster på Vårdavgift för rättspsykiatrisk vård eller medger landstinget (kommunen) i ett sådant fall befrielse eller nedsättning av vårdavgiften? Har det i detta avseende någon betydelse om vården skett i inmlandstinget (kommunen) eller i ett annat landsting (kommun)?
2. Förekommer det att socialförvaltningen får stå för vårdavgifter— na för rättspsykiatrisk vård för en patient som helt saknar in- komster?
Av de enkätsvar som under våren och sommaren 1996 har kommit in till kommittén framkommer att frågan om Vårdavgift hanteras på olika sätt i olika landsting. Det förekommer att landsting inte kräver patienten på Vårdavgift när patienten saknar inkomster, men det förekommer också att patienten krävs på avgiften. Kan patienten inte betala skickas avgiften till inkasso för indrivning. Det slutar då ofta med att skulden får skrivas av. eftersom patienten är utan inkomster. Av enkätsvaren framgår vidare att räkningen för vårdavgiften i vissa fall distribueras vidare till socialnämnderna i kommunerna med en begäran att nämnderna skall betala vårdavgifterna i form av bistånd enligt 6 & SoL.
3.3. Enkät till landsting och landstingsfria kommuner angående kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård
1 de enkäter som kommittén skickat ut till landstingen och de landstingsfria kommunerna har förutom frågor om Vårdavgift (se ovan) även ställts frågor för att få reda på hur vanligt förekom- mande det är att landstingen får stå för vårdkostnader för rättspsy— kiatrisk vård av en utlänning som saknar uppehållstillstånd i Sverige och som har dömts till sådan vård. Följande frågor har ställts i enkäten:
1. Har landstinget (kommunen) i något fall fått stå för vårdkost- nader för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som saknar uppe- hållstillstånd i Sverige?
2. Har det i så fall varit fråga om höga vårdkostnader?
3. Har landstinget begärt att staten skall stå för vårdkostnaderna? 4. Övriga synpunkter.
Av de 26 enkäter som har skickats ut inkom svar från 3 kommu- ner och 18 landsting. I svaren uppgav 12 av de tillfrågade
landstingen (kommunerna) att de i något eller några fall fått stå för vårdkostnader för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som saknar uppehållstillstånd i Sverige. Kostnaderna för denna vård har varierat mellan 40 000 kr och 1,5 milj. kr. De tillfrågade lands- tingen är mycket bestämda i sin uppfattning att det måste vara staten som står för kostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här. Som skäl härför anförs att det kan bli fråga om mycket höga vårdkost- nader, eftersom vårdtiderna ofta är mycket långa och kostnaderna i många fall kan utgöra en inte oväsentlig del av landstingens budget. Vidare framförs som skäl för statligt kostnadsansvar att det vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är domstolen och inte chefsöverläkaren som beslutar om vårdtidens inledande och avslutande.
3.4. Konkreta exempel på landstingens kostnads— ansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar
Landstingsförbundet har i en skrivelse till kommittén uppgett att det, enligt tillgänglig statistik från Rättsmedicinalverket, under perioden december 1993—november 1995 överlämnades totalt 6 utländska medborgare som inte var bosatta i Sverige till rättspsyki— atrisk vård. Statistik från Brottsförebyggande rådet visar att antalet personer i denna kategori som under år 1994 dömdes till rättspsy- kiatrisk vård uppgick till 7 personer. Det föreligger således en viss differens mellan dessa statistiska uppgifter. Av statistiken är det inte möjligt att utläsa omfattningen av vårdtiden eller om den rättspsykiatriska vården var förenad med särskild utskrivnings— prövning. Statistiken kan därför inte ligga till grund för en mer ingående beskrivning och analys av Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader för rättspsykiatrisk vård av denna patientkategori. Det går dock att beräkna en enskild sjukvårdshuvudmans vårdkostna— der under ett år för en rättspsykiatrisk patient. Landstingsförbundet har gjort en beräkning som utgår från en vårdkostnad per dag på 2 840 kr i enlighet med riksavtalet för utomlänsvård. Ett enskilt
landstings kostnader per år för en patient av denna kategori uppgår således enligt denna beräkning till totalt 1 036 600 kr.
Som exempel på en situation då ett landsting har drabbats av höga vårdkostnader kan nämnas ett fall från år 1988 då Kalmar läns landsting åsamkades höga kostnader för psykiatrisk vård av en utländsk patient. Regeringen lämnade i ett beslut den 6 oktober 1988 landstingets framställan om att få ersättning för vårdkost- naderna utan bifall och hänvisade till att enligt ett avtal från år 1966 om huvudmannaskap erhöll sjukvårdshuvudmännen ersätt— ning genom driftbidrag för kostnaderna för vård av personer som inte var bosatta i Sverige. Efter att Kalmar läns landsting i oktober 1990 begärt omprövning av det nyss nämnda beslutet beslöt regeringen den 28 december 1991 att lämna framställningen utan bifall.
Ett annat exempel på när ett landsting drabbats av höga vårdkostnader är ett fall från år 1995 då Sörmlands läns landsting ådrog sig vårdkostnader för en utlänning som hade begått ett brott inom landstinget och placerats på ett sjukhus inom landstinget. Utlänningen hade ansökt om uppehållstillstånd, men detta ärende hade avskrivits eftersom vederbörande dömts till utvisning av domstol. Landstinget ansökte om ersättning för vårdkostnader enligt 32 55 förordningen om statlig ersättning för flyktingmot— tagande m.m. 1 ett beslut den 7 december 1995 uttalade regeringen bl.a. följande som skäl för att inte besluta om ersättning för landstingets vårdkostnader: ” För utländska medborgare som saknar uppehållstillstånd och därmed inte är folkbokförda och har begått brott i Sverige samt därefter av domstol dömts till sluten rättspsy- kiatrisk vård, har enligt gällande ordning det landsting inom vars område brottet har begåtts fått bära kostnaden för vården. 1 det nu aktuella ärendet har N sökt asyl och uppehållstillstånd för bosätt- ning. Han dömdes den 5 juli 1993 av Nyköpings tingsrätt till utvisning med förbud att återvända till Sverige. Tingsrätten beslutade samtidigt att N skulle överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Mot bakgrund av tingsrättens dom beslutade Statens invandrarverk den 9 september 1993 att avskriva N :s ärende rörande uppehållstillstånd och arbets- tillstånd samt avvisning. Förhållandena i ärendet är sådana att N:s
asylansökan redan hade avskrivits av Statens invandrarverk när de aktuella vårdkostnaderna uppstod. N kan därmed inte längre anses vara asylsökande och har alltså inte längre någon anknytning till de ersättningsregler som gäller för denna kategori. Skäl att besluta om ersättning för vårdkostnader i samband med rättspsykiatrisk vård efter Invandrarverkets avskrivningsbeslut föreligger därför inte.”
Malmöhus läns landsting och Landstinget i Kristianstads län har i särskild ordning uppmärksammat Landstingsförbundet på det för— hållande att staten inte svarar för finansieringen av rättspsykiatrisk vård av utländska medborgare. som inte är bosatta i Sverige. Förbundet har i den tidigare nämnda skrivelsen närmare belyst dessa två konkreta ärenden, som i det här sammanhanget utgör typfall.
1 Malmöhus läns landsting handlade det om en utomeuropeisk medborgare med bosättning i Tyskland. Denna person hade dömts till ett 4—årigt fängelsestraff, som efter överklagande omvandlades till brottspåföljden rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning, som började verkställas i augusti 1995. Personen är sedan december 1995 av länsrätten beviljad permission i högst 6 månader. Malmöhus läns landstings kostnad för den rättspsykiat- riska vården under hösten 1995 uppgick till totalt 335 120 kr, som beräknades på 118 dagar är 2 840 kr per vårddag i enlighet med riksavtalets bestämmelser om utomlänsvård. Landstinget Kristianstads län svarar sedan 1 juli 1995 för rätts— psykiatrisk vård av en tysk medborgare, som inte är bosatt i Sverige. Mot bakgrund av patientens särskilda vårdbehov över- flyttades personen i fråga i oktober 1995 till S:t Sigfrids sjukhus i Växjö. Landstingets vårdkostnader för denna patient uppgick t.o.m. den 9 april 1996 till totalt 878 330 kr. Ytterligare ett års rättspsykiatrisk vård för denna patient kommer att medföra en kostnad för landstinget på drygt 1,2 milj. kr.
4. Vårdavgifter för rättspsykiatrisk vård — överväganden och förslag
För varje dag då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd efter beslut av domstol, skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp.
Avgift för sjukhusvård enligt LRV får endast tas ut genom avdrag från utgående pension, sjukbidrag eller sjukpenning.
4.1. Allmänna överväganden
Enligt direktiven skall, som ovan nämnts, kommittén bedöma om nuvarande regler när det gäller patientens ansvar för att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård är skäliga. Patienternas ekonomiska förutsättningar i allmänhet och det förhållandet att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd skall då särskilt beaktas.
Till att börja med bör övervägas om det är principiellt riktigt att ta ut en avgift för en vård som den enskilde är tvingad att genomgå, i all synnerhet som rättspsykiatrisk vård enligt 1 & andra stycket 1 LRV utgör en brottspåföljd efter beslut av domstol. För att ta ställning till detta finns det anledning att dels analysera vad vårdavgiften är avsedd att täcka och dels göra jämförelser med andra områden såväl vad gäller vårdavgifter som de avdrag som görs från socialförsäkringsförmåner.
Som framgår av avsnitt 2.2 finns grunden för sjukvårdshuvud— männens rätt att ta ut vårdavgifter i 26 å HSL. Varken i lagtexten eller i förarbetena anges hur stor avgiften skall vara eller vad den skall täcka. Enligt en överenskommelse mellan Socialdepartemen- tet och Landstingsförbundet är den högsta avgift som för närvaran-
de får tas ut 80 kr per vårddag för dem som uppbär sjuklön eller sjuk- eller föräldrapenning. Det avdrag som får göras från en vårdtagares pension enligt 2 kap. 12 &” AFL och den ersättning som en kommun får ta ut av den som får stöd- och hjälpinsatser enligt 34 5 SoL och 42 ä & Sof uppgår också till högst 80 kr per vårddag.
Till skillnad från övriga nämnda bestämmelser anges i 34 & SoL att den ersättning som får tas ut avser uppehållet. Denna regel infördes i SoL ett par år efter lagens tillkomst sedan det hade visat sig att det förbud mot att ta ut ersättning för själva behand- lingsinsatsen som också finns i paragrafen medfört att man inte heller ansett sig kunna ta ut ersättning för uppehållet. Nämnas kan också att det i förarbetena till smittskyddslagen anges att det förhållandet att vård och behandling skall vara gratis för patienten inte utgör hinder mot att göra kostnadsavdrag vid sluten sjukvård och att kostnadsavdraget avser kostnader för mat, hygien m.m. och inte själva vården.
En Vårdavgift resp. ett kostnadsavdrag från socialförsäkringsför— mån om högst 80 kr per vårddag kan självfallet inte täcka kostnaderna för själva vården. I stället får den anses täcka kostnader för mat. hygien m.m. , dvs. kostnader för uppehälle som sparas in under sjukhusvistelsen. Mot bakgrund härav anser kommittén att det inte på grund av vårdavgifternas och kostnads- avdragens karaktär kan anses principiellt felaktigt att ta ut avgifter av den som genomgår rättspsykiatrisk vård.
Såvitt kommittén har kunnat finna är det endast sådana hiv- smittade som fått sin smitta vid användning av blod eller blodpro- dukter som slipper såväl Vårdavgift som kostnadsavdrag. Visserli- gen finns det som har nämnts i smittskyddslagen en regel som föreskriver att all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt skall vara gratis. Enligt förarbetena får dock kostnadsavdrag göras, och det bör påpekas att det tidigare nämnda uttalandet i förarbetena gjordes innan regeln om avdrag från sjukpenning under sjukhusvård avskaffades. Den nämnda regeln i smittskyddslagen torde därför inte utgöra hinder mot att en Vårdavgift som avser kostnader för mat, hygien m.m. tas ut, dvs. den vanliga Vårdavgift som tas ut vid sjukhusvård.
De som döms till fängelse betalar visserligen ingen avgift för kost och logi. Någon Vårdavgift betalas inte heller av den som är intagen i kriminalvårdsanstalt — och alltså avtjänar fängelsestraff — och för vilken det senare fattas beslut om rättspsykiatrisk vård, som ju även i ett sådant fall innebär att psykiatrisk vård ges mot patientens vilja. Nämnda förhållande kan framstå som orättvist i jämförelse med den som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård av domstol som brottspåföljd. Som framgår av vad ovan har sagts gäller emellertid särskilda regler inom socialförsäkringen för dem som är häktade eller är intagna i kriminalvårdsanstalt. De får avdrag på sin pension och är inte berättigade till sjukpenning och skulle därför ha svårt att betala en Vårdavgift.
Som har nämnts får kommunen med stöd av 34 5 SoL ta ut avgift av den som på grund av missbruk av alkohol, narkotika eller därmed jämförbara medel får vård eller behandling (frivilligt eller med tvång) i ett hem för vård eller boende eller i ett familje— hem. Vidare betalar patienter som bereds psykiatrisk tvångsvård med stöd av LPT Vårdavgift vid sjukhusvård precis som vid frivillig psykiatrisk vård enligt HSL och somatisk sjukhusvård. Det är inte ovanligt att psykiatrisk tvångsvård övergår i frivillig vård och det händer också att patienten sedan återigen konverteras till tvångsvård. Det skulle ge upphov till svårigheter av såväl praktiskt som principiellt slag, om det skulle föreligga en ekono— misk skillnad mellan de olika vårdformerna på så sätt att vårdav— gift utgick vid frivillig vård men inte vid tvångsvård. Det vore inte tillfredställande om den som inte går med på frivillig vård kommer i ett ekonomiskt bättre läge än den som samtycker till sådan vård.
Det kan finnas skäl, framför allt att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd och att det ofta är fråga om långvarig vård, som talar för att sådan vård skall vara helt gratis för den enskilde. Å andra sidan är det från rättvisesynpunkt motiverat att bestämmelser om olika avgifter som den enskilde skall betala bör vara desamma inom närliggande vårdområden. Av vad som har anförts ovan framgår att inom såväl sjukvården som socialtjänsten och kriminal— vården åläggs den enskilde någon form av kostnadsansvar för uppehållet. Kormnittén anser därför att det inte heller vid en jämförelse med andra vårdformer finns något principiellt hinder
mot att ta ut en viss avgift.
En annan viktig princip som talar för att den enskilde vid vistelse på institution skall åläggas ett kostnadsansvar är att denna vistelse så mycket som möjligt bör likna förhållandena ute i samhället (normaliseringsprincipen). Hit hör att var och en bör betala för sitt uppehälle. Även när det gäller rättspsykiatrisk vård är det därför rimligt att den enskilde får vidkännas en avgift för mat, hygien m.m som motsvarar den inbesparing i levnadsom- kostnader som han gör, eftersom han vårdas på sjukhus. Detta förutsätter då att den enskilde uppbär någon inkomst. Är så inte fallet bör någon avgift inte tas ut, eftersom vårdskulder skulle försvåra rehabiliteringen. Det är också viktigt att det finns möjlighet att på ett smidigt sätt och i anslutning till vården ta ut avgifter av dem som har en socialförsäkringsförmån så att det inte heller för dessa patienter uppkommer vårdskulder.
4.2. Behövs lagstiftning?
Av resultatet från enkäterna till vårdenheterna framgår att en över- vägande majoritet av dem som genomgår rättspsykiatrisk vård har inkomster i form av pension, sjukbidrag eller sjukpenning. Som ovan har nämnts får försäkringskassan ta ut en avgift för varje dag som en pensionsberättigad får sjukhusvård på grund av sjukdom. Enligt 2 kap. 12 a & AFL får försäkringskassan besluta om befrielse helt eller delvis från den avgift för sjukhusvård som försäkringskassan får ta ut av pensionsberättigad, om det finns särskilda skål med hänsyn till den pensionsberättigades ekonomis— ka förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser. Beträffande de patienter som får rättspsyki— atrisk vård och som uppbär pension finns det således redan regler som tar hänsyn till den enskildes ekonomiska och personliga förhållanden när det gäller att beräkna vilken avgift för värden som skall tas ut. Det finns därför inte någon anledning att ändra
dessa regler. Av svaren på enkäterna har det vidare framkommit att de patienter som har uppburit sjukpenning under vårdtiden drar på sig
stora vårdskulder på grund av att de inte avsätter medel till att betala avgiften med. Man har från sjukvårdsinrättningarnas håll framhållit att en bra lösning på problemet med stora vårdskulder för patienterna vore att den Vårdavgift som patienten skall betala dras direkt från sjukpenningen.
[ 3 kap. 15ä andra stycket AFL föreskrivs som ovan har nämnts att. om en person bereds vård i ett hem för vård eller boende eller familjehem enligt SoL som ger vård eller behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika. sjukpenningen skall minskas med 80 kr per dag på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna. dock med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Det belopp som sjukpenningen minskas med skall sedan betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts. Det finns således en bestämmelse i AFL som innebär att sjukpenningen minskas, nämligen vid vård enligt SoL. Det kan därför övervägas att införa en bestämmelse i AFL som innebär att sjukpenningen vid rättspsykiatrisk vård skall kunna minskas med ett belopp som motsvarar vad vårdavgiften skulle uppgå till. Detta skulle innebära att patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård och har sjuk- penning jämställs med den som har pension eller sjukbidrag. Det skulle å andra sidan innebära att dessa patienter särbehandlas i förhållande till t.ex. LPT—patienter. Med tanke främst på att LRV- patienterna ofta vårdas under längre perioder och därför riskerar att dra på sig stora vårdskulder är dock en sådan skillnad inte orimlig. Kommittén föreslår därför att en ny bestämmelse införs i 3 kap. 15 & AFL, av innebörd att för varje dag då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 å andra stycket 1 LRV skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av sjukpen— ningens belopp. Det belopp som sjukpenningen minskas med skall sedan, på samma sätt som gäller vid vård och behandling av missbrukare. betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts.
Även om flertalet av de patienter som ingår i undersökningen uppbär inkomst i form av pension, sjukbidrag eller sjukpenning finns det dock exempel på fall då den som saknar inkomster har ådragit sig stora vårdskulder på grund av obetalda vårdavgifter. ]
de fall där den enskilde saknar inkomster och därför inte har någon möjlighet att betala Vårdavgift förekommer det att social- nämnderna i kommunerna får en ansökan om att utge medel till vårdavgifterna i form av bistånd enligt 638 SoL. 1 en dom i december 1994 avslog Kammarrätten i Jönköping en begäran om bistånd enligt 6 & SoL till vårdskulder. Målet gällde en kvinna som hade dömts till rättspsykiatrisk vård. Hon var ”nollklassad” av försäkringskassan och hade inte några egna inkomster eller tillgångar. Trots avsaknaden av inkomster debiterades hon en Vårdavgift på 45 kr om dagen av landstinget. Eftersom vårdtiden var lång, ledde den dagliga debiteringen till att kvinnan ådrog sig en stor vårdskuld.
Det förekommer säkert att patienter har mycket låga inkomster även inom den frivilliga vården, såväl den somatiska som den psykiatriska. De som genomgår rättspsykiatrisk vård intar emellertid en särställning på grund av att de. som tidigare har nämnts, ofta vårdas under lång tid. Vårdtider överstigande ett år är mycket vanliga. I de fall där den enskilde som genomgår rättspsykiatrisk vård saknar inkomster eller har mycket låga inkomster föreligger därför starka skäl för att den enskilde inte bör åläggas något kostnadsansvar.
Fråga är då om problemet med vårdavgifter för dem som saknar inkomster eller har mycket låga inkomster bör lösas lagstiftnings- vägen eller genom någon form av avtal mellan staten (Socialdepar— tementet) och Landstingsförbundet.
Genom förhandlingar mellan Landstingsförbundet och Socialde— partementet fastställs genom avtal den högsta avgift som får tas ut som Vårdavgift vid sjukhusvård. Denna avgift är för närvarande 80 kr. Respektive landsting bestämmer sedan vilka olika avgifter (80 kr eller lägre) som skall finnas inom landstinget för olika patientkategorier. Av enkäterna till landstingen har framkommit att det förekommer att avgiften sätts ned till 0 kr för de patienter som saknar inkomster, men det förekommer också att avgift krävs av de patienter som saknar inkomster.
Ett exempel på att frågor om vårdavgifter i speciella situationer tidigare har lösts genom förhandlingar är att det, som tidigare har nämnts, i förarbetena till lagen om avgiftsfria sjukvårdsförmåner
för vissa hiv—smittade (prop. 1992/93: 178) anges att Landstingsför— bundets styrelse har beslutat att rekommendera sjukvårdshuvud— männen att inte ta ut avgifter för sjukhusvård eller för öppenvård för denna kategori hiv-smittade. Föredraganden anförde att han utgick från att sjukvårdshuvudmännen kommer att följa överens- kommelsen. Någon lagregel med förbud att ta ut Vårdavgift infördes således inte. 1 det nu nämnda exemplet rörde det sig liksom i det fall som kommittén har att ta ställning till om ett relativt litet antal patienter. Frågan om hur ett eventuellt förbud att ta ut Vårdavgift i en så speciell situation som det här är fråga om skall kunna lösas lagstiftningsvägen är inte okomplicerad och skulle bryta den trend som finns att lösa frågor om vårdavgifter o.d. förhandlingsvägen. Kommittén anser därför att starka skäl talar för att frågan om Vårdavgift bör överlämnas till att lösas för- handlingsvägen mellan Landstingsförbundet och Socialdepartemen- tet. För den händelse detta inte skulle lyckas lägger kommittén dock fram ett förslag till lagstiftning.
Det är inte alldeles klart var en eventuell bestämmelse, med innebörd att avgift för rättspsykiatrisk vård under angivna förut— sättningar inte skall utgå, bör placeras eller hur denna bör utformas. En möjlighet är att införa en särskild bestämmelse om avgift för vård enligt LRV om patienten vistas inom sjukvårdsin- rättningens område. Man kan vidare tänka sig att införa en särskild lag som ger möjlighet till att medge befrielse helt eller delvis från att betala Vårdavgift för patienter som får rättspsykiat— risk vård. Kommittén förordar det förstnämnda alternativet.
5. Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar — överväganden och förslag
Landsting och kommuner skall ha rätt till ersättning av staten för kostnader för rättspsykiatrisk vård av utländska med- borgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta här.
5.1. Allmänna överväganden
Av vad som ovan sagts framgår att det finns etablerade system för ersättning till landstingen när det gäller vårdkostnader, förutom för svenska medborgare och dem som är bosatta i Sverige, även för dem som omfattas av EEG-förordningen och olika konventioner med andra länder. Ersättning enligt EEG-förordningen och de olika konventionerna avser emellertid i första hand akut somatisk sjukvård. När det gäller EEG-förordningen och de olika kon— ventionerna är systemet med ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vårdkostnaderna, som har nämnts ovan, konstruerat på det viset att försäkringskassan ersätter sjukvårdshuvudmännen för vårdkostnaderna för utlänningen, efter det att ekonomiska medel har överförts från den utländska kassan. Det finns exempel på att landsting har försökt få ut ersättning från utländsk myndighet för rättspsykiatrisk vård av en utlänning men inte fått någon ersätt— ning.
När det gäller utlänningar som faller inom de kategorier som räknas upp i förordningen om statlig ersättning för flyktingmotta- gande m.m. ersätter staten enligt praxis landstingen för vårdkost— naderna för rättspsykiatrisk vård trots att förordningen när det gäller personer över 18 är endast gäller akut vård. Det sagda innebär att, i de fall då en person faller utanför de kategorier som nämns i denna förordning och således ingen ersättning kan erhållas
från staten eller från svensk försäkringskassa. får det enskilda landstinget stå för vårdkostnaden. Det förekommer således problem beträffande vem som skall betala för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård inte bara när det gäller vissa asylsökande utan också i fråga om t.ex. medborgare i ett annat EU-land. Det får anses framgå av praxis, att det är landstinget inom vars område ett brott har begåtts av en utlänning som vistas i Sverige utan att vara bosatt här och som överlämnas till rättspsykiatrisk vård, som får bära kostnaden för vården. (Se det tidigare nämnda beslut av regeringen den 7 december 1996. A 95/136 IP. angående vård- kostnader för Sörmlands läns landsting.)
Av enkätundersökningen och den statistik som Landstingsför- bundet redovisat framgår visserligen att det inte är någon vanlig företeelse att landstingen blir tvungna att stå för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård efter att ha begått brott. Eftersom vårdtiderna ofta är långa, kan det emellertid bli fråga om höga kostnader för ett enskilt landsting.
I flera enkätsvar framhålls att man anser att det är orimligt att sjukvårdshuvudmännen skall stå för vårdkostnader för rättspsykiat- risk vård som har beslutats av domstol för sådana utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här. Landstingsförbundet har i en skrivelse till kommittén hemställt om att kommittén skall föreslå att staten skall ha kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som dömts till sådan vård.
Påpekas bör att när denna kategori utlänningar i stället döms till fängelse, och det därefter fattas beslut om att utlänningen skall beredas rättspsykiatrisk vård står staten genom kriminalvården för vårdkostnaderna. Som ett argument för att vederbörande sjuk- vårdshuvudman inte skall stå för vårdkostnaderna vid rättspsyki- atrisk vård med särskild utskrivningsprövning har Landstingsför— bundet framhållit att det inte är ansvarig läkare som avgör vårdtidens längd. Såväl frågan om överlämnande till rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning som frågan om vården skall upphöra i dessa fall beslutas ju av domstol. Det speciella med rättspsykiatrisk vård är just att vårdtiderna ofta är långa och att de totala kostnaderna därför ofta blir mycket höga för landstingen.
Flera skäl talar således enligt kommitténs mening för att staten skall ta över ansvaret för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård i samtliga fall av utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här. Fråga är då hur detta resultat skall kunna uppnås.
Som ovan nämnts har förhandlingar mellan Landstingsförbundet och Arbetsmarknadsdepartementet nyss avslutats angående förändringar i förordningen om statlig ersättning för flykting- mottagande m.m. med det resultatet att landstingen skall överta ansvaret för hälso- och sjukvård för asylsökande. Landstingen skall få ersättning av staten för kostnaderna för detta. Personkate— gorin kommer efter ändringsarbetet att vara densamma som enligt nu gällande förordning, vilket innebär att de utlänningar som inte faller inom denna kategori inte heller efter ändringsarbetet kommer att omfattas av statens ersättningsskyldighet. Vidare avser statens kostnadsansvar i första hand akut vård för personer som har fyllt 18 år.
Det hade varit önskvärt om även kostnadsansvaret för rättspsy- kiatrisk vård av de utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här kunnat överlämnas till att lösas avtalsvägen mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet. Frågan har dock inte kunnat lösas i samband med de nyligen avslutade förhand- lingarna. Den har även tidigare diskuterats vid överläggningar mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet utan att man kunnat nå fram till en lösning. Enligt kommitténs bedömning måste då frågan lösas genom lagstiftning. Den nuvarande för- ordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande torde — såvitt gäller de delar som avser sjukvårdskostnader — komma att Upphävas med anledning av den nyss nämnda överenskommelsen mellan Landstingsförbundet och Arbetsmarknadsdepartementet. Det kan därför ifrågasättas om det är lämpligt att föra in regler om kostnadsansvaret vid rättspsykiatrisk vård i denna förordning. I stället ligger det närmast till hands att införa en speciell lag som föreskriver att det är staten som skall bära kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utländska patienter som vistas i Sverige utan att vara bosatta här och som har överlämnats till rättspsykiat- risk vård som brottspåföljd.
5.2. Utformning av en lag angående kostnads— ansvaret för rättspsykiatrisk vård av vissa
utlänningar
Av lagen skall framgå att landsting och kommuner har rätt till ersättning av staten för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar. De utlänningar som bör omfattas av lagen är de utlänningar som vistas tillfälligt i landet och de som vistas i landet under så lång tid att uppehållstillstånd normalt krävs. Enligt 4 & utlänningslagen (1989z529) skall en utlänning som vistas i Sverige i mer än tre månader ha uppehållstillstånd, om utlänningen inte är medborgare i Danmark, Finland, Island eller Norge. Vidare bör en lag om kostnadsansvaret omfatta rättspsykiatrisk vård av asylsökande. Som tidigare har anförts har praxis visserligen inneburit att landsting och kommuner fått ersättning från staten för kostnaderna för rättspsykiatrisk vård av asylsökande enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Det finns dock skäl att nu lagfästa denna praxis. En ny lag om kost- nadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar bör därför enligt kommittén omfatta även asylsökande utlänningar. Lagen bör sammanfattningsvis omfatta utländska medborgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta i Sverige.
Som tidigare har anförts följer av EEG-förordningen och kon- ventioner om socialt samarbete mellan Sverige och vissa länder att de aktuella länderna skall utge ersättning för den sjukvård som deras medborgare får i Sverige. Den vård som det utges ersättning för är i princip endast akut sjukvård.
När det gäller rättspsykiatrisk vård av personer som har dömts till fängelse och för vilka det senare fattas beslut om att de skall beredas rättspsykiatrisk vård är det enligt praxis staten genom kriminalvården som står för vårdkostnaderna. Skäl att ändra denna ordning föreligger enligt kommitténs bedömning inte. Den föreslagna lagen bör emellertid även omfatta denna kategori patienter.
Nästa fråga att ta ställning till är vilken myndighet som bör fatta beslut om att ersättning skall utgå. När det gäller utländska patienter där kriminalvården har betalningsansvaret, dvs. patienter
enligt l å andra stycket 2 och 3 LRV (dock ej patienter som är intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning), bör ansökan om ersättning ges in till Kriminalvårdsverket. Vid ersättning till landsting och kommuner enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. är det Statens invandrarverk som är beslutsmyndighet. Enligt l ä förordningen ( 1988z429) med instruktion för Statens invandrarverk är detta verk central förvaltningsmyndighet för utlännings-. flykting—. invandrar- och medborgarskapsfrågor i den mån de inte skall prövas av annan myndighet. Enligt kommitténs bedömning är det lämpligt att Statens invandrarverk är beslutsmyndighet när det gäller kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård enligt 1 å andra stycket 1 LRV av vissa utlänningar.
För att ersättning skall betalas ut bör krävas att landstinget eller kommunen ansöker om ersättning. Vid ansökan bör landsting och kommuner vara skyldiga att lämna Kriminalvårdsverket resp. Statens invandrarverk de uppgifter som krävs för bedömningen av deras rätt till ersättning enligt lagen. Det bör finnas en möjlighet att hos regeringen överklaga Kriminalvårdsverkets resp. Statens invandrarverks beslut om ersättning för kostnader.
6. Budgeteffekter
När det gäller den enskildes kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård gäller redan med nuvarande regler att de som uppbär pension eller sjukbidrag får vidkännas avdrag från sin pension resp. sitt sjukbidrag vid sjukhusvård. För de som uppbär sjukpenning debiteras Vårdavgift och även för de som saknar inkomster debiteras i vissa landsting en Vårdavgift. De av kommittén föreslagna reglerna i 3 kap. 15 få tredje stycket AFL och 2 a & LRV innebär att förutom pensionärer och sjukbidragstagare skall endast de patienter som uppbär sjukpenning bidra till vårdkost— naderna. Övriga grupper, dvs. i princip de patienter som står utan inkomster, föreslås bli befriade från att bidra till vårdkostnaderna. Det kan vara fråga om svenskar som är ”nollklassade” och således inte får någon sjukpenning eller utlänningar som inte är försäkrade enligt AFL.
Förslagen kan komma att innebära viss minskning av inkomster— na för den offentliga sektorn avseende uteblivna vårdavgifter för de patienter som inte har några inkomster. Det är dock fråga om en måttlig inkomstminskning, dels på grund av att det endast är vissa landsting som debiterar avgift för de patienter som saknar inkomster och dels på grund av att det är ett relativt litet antal patienter som uppbär varken pension, sjukbidrag eller sjuk- penning. Vid inventeringen år 1995 uppgick antalet inneliggande patienter enligt l å andra stycket 1 LRV till 735 patienter. Av enkätundersökningen framgår att mindre än 10 procent av patienterna står utan inkomster, vilket innebär ca 70 patienter per år. De flesta landstingen debiterar nedsatt Vårdavgift, som regel 45 kr per dag, för de patienter som har låga inkomster. Om man räknar med att alla landsting debiterar Vårdavgift för de patienter som är utan inkomster, innebär förslaget en årlig inkomstminsk— ning för den offentliga sektorn på (70 x 45 x 365 =) 1 149 000 kr.
Som ovan har sagts är det endast vissa landsting som tar ut
avgift av de patienter som inte har några inkomster, vilket innebär att inkomstminskningen understiger det ovan framräknade beloppet. Därtill kommer att de patienter som inte har några inkomster helt naturligt inte kan betala de vårdavgifter som de debiteras för med nuvarande system. Efter misslyckade indriv- ningsförsök blir skulderna ofta avskrivna. Sammantaget kommer således förslagen angående Vårdavgift vid rättspsykiatrisk vård leda till en endast måttlig inkomstminskning för den offentliga sektorn. Förslaget om att staten skall ta över kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar innebär att staten får överta landstingens och kommunernas kostnader för rättspsykiat- risk vård av vissa utlänningar. Detta förslag beräknas inte innebära några ökade kostnader för den offentliga sektorn men väl en viss överföring av kostnader från landstingen till staten. Eftersom det är fråga om i genomsnitt mindre än tio personer per år uppgår dock denna kostnadsöverföring till förhållandevis små belopp.
7. Författningskommentarer
7.1. Förslaget till lag om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar
lä
Denna bestämmelse ger landsting och kommuner rätt att få ersättning från staten för kostnader för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar. Ersättningens storlek skall bestämmas enligt riksavtalet för hälso- och sjukvård. Lagen omfattar utländska medborgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta här. Begreppet bosättning bör tillämpas i princip på samma sätt som tillämpningen av detta begrepp enligt AFL, dvs. en person anses bosatt där han regelbundet vistas. Vid vistelser som är tidsbestäm— da och avser kortare tid än ett år skall bosättning inte anses föreligga enligt AFL. Om vistelsen inte är tidsbestämd. skall syftet med vistelsen beaktas. Den som t.ex. flyttar till Sverige med sin familj och har arbete här anses uppfylla kravet för bosättning även om vistelsen inte är tidsbestämd. Denna tillämpning av bosätt— ningsbegreppet stämmer överens med tillämpningen av detta begrepp i utlänningslagen (1989:529), 1 vilken lag begreppet avser stadigvarande vistelse i Sverige med gällande uppehållstillstånd. Bestämmelsen omfattar därmed utlänningar som av olika skäl vistas tillfälligt i landet, däribland asylsökande utlänningar.
När det gäller rättspsykiatrisk vård enligt 1 å andra stycket 1 LRV skall ansökan om ersättning ske till Statens invandrarverk. Statens invandrarverk har när det gäller asylsökande motsvarande funktion enligt nu gällande förordning (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Enligt denna förordning skall nämligen ansökan om ersättning för hälso- och sjukvård för asylsökande ske till Invandrarverket. Vid rättspsykiatrisk vård enligt 1 58 andra stycket 2 eller 3 LRV av de som är anhållna,
häktade eller är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsan— stalt står kriminalvården för kostnaderna även med nuvarande system. Denna ordning bör kvarstå. ] förevarande bestämmelse föreskrivs att ansökan av landstinget eller kommunen i dessa fall skall ske till Kriminalvårdsverket.
När det gäller akut sjukvård finns bestämmelser i EEG-för- ordningen och de konventioner som Sverige har med olika länder att den utländska staten skall utge ersättning till Sverige för vårdkostnaderna för den utländska medborgaren. Enbart i de fall där ersättning inte kan utfås från personens hemland kan landsting och kommuner få ersättning för vårdkostnaderna av staten. Det har emellertid i praktiken visat sig vara mycket svårt att få ut ersättning med stöd av EEG-förordningen och de olika kon— ventioner som Sverige ingått med andra länder när det gäller rättspsykiatrisk vård.
2 & Ersättning skall utges av Statens invandrarverk resp. Kriminal— vårdsverket efter ansökan av det landsting eller den kommun som har fått stå för vårdkostnaderna. Ansökan skall innehålla de upplysningar som behövs för att bedöma landstingets eller kommunens rätt till ersättning. 1 förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande mm. finns bestämmelser med motsvarande innebörd när det gäller ansökan till Statens invandrarverket om ersättning för hälso- och sjukvård till asylsö- kande.
3 5 Enligt denna bestämmelse får Statens invandrarverks resp. Kriminalvårdsverkets beslut om ersättning för kostnader över— klagas genom förvaltningsbesvär hos regeringen. Även enligt nu gällande förordning om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. skall Statens invandrarverks beslut överklagas till regering- en.
7.2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
3 kap.
15 ä I denna paragraf har införts ett nytt tredje stycke som innebär att för varje dag då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol med stöd av 1 5 andra stycket 1 LRV skall avdrag på sjukpenningen göras av försäkringskassan, på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna. Bestämmelsen gäller inte de som bereds rättspsykiatrisk vård med stöd av 1 & andra stycket 2 eller 3 LRV. Förklaringen härtill är att de flesta av de patienter som vårdas med stöd av nyss nämnda bestämmelser, nämligen de som är häktade eller är intagna i eller skall förpassas till kriminal- vårdsanstalt till följd av vad som föreskrivs i 3 kap. 15 5 första stycket AFL, inte uppbär någon sjukpenning. Beloppet som får dras av är högst 80 kr eller högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Vid bestämmande av avdragets storlek beaktas således den enskildes inkomster. Det belopp som sjukpenningen minskas med skall sedan betalas ut till den på vars begäran minskningen har gjorts, dvs. till den enskilde sjukvårdshuvudmannen.
7.3. Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
2 a & Paragrafen är ny och innebär att avgift för vård enligt LRV, då patienten vistas inom sjukvårdsinrättningens område, får tas ut endast genom avdrag från förmån i den mån det följer av 2 kap. 12 & AFL eller ovan nämnda 3 kap. 15 & tredje stycket AFL. Den grupp patienter som har pension eller sjukbidrag bidrar till vårdkostnaderna genom att avdrag sker från pensionen enligt 2 kap. 12 & AFL. För den grupp patienter som har sjukpenning kommer med den föreslagna lydelsen av 3 kap. 15 & tredje stycket
AFL avdrag att kunna göras från sjukpenningen för vårdkost- naderna. De patienter som inte har några inkomster skall däremot inte ha något kostnadsansvar vid sjukhusvård. Bestämmelsen har således till syfte att slå fast att förutom avdrag från förmånerna för de som har pension, sjukbidrag eller sjukpenning skall någon avgift för den enskilde patienten inte utgå vid rättspsykiatrisk sjukhusvård.
Det bör nämnas att det beträffande den som har halv förtids- pension eller halvt sjukbidrag inte kan göras något avdrag enligt 2 kap. 12 & AFL. Dessa patienter slipper således avdrag trots att de har viss inkomst. Det torde dock inte vara fråga om några större inkomster. Dessutom kan det vara så att de får halv sjukpenning under den tid som de genomgår rättspsykiatrisk vård och avdrag kan då göras från sjukpenningens belopp. Kommittén har därför inte föreslagit några särskilda regler beträffande dessa patienter. Inte heller har kommittén föreslagit några särskilda regler beträffande patienter som har andra inkomster än socialför- säkringsförmåner eftersom detta torde vara sällsynt i samband med rättspsykiatrisk vård.
Kronologisk förteckning
|3. _Budgetlag — regeringens befogenheter pa 14
15,
16.
17. 18.
19.
. Den nya gymnasieskolan — hur går det? U. . Samverkansmönster i svensk forsknings-
finansiering. U.
. Fritid i förändring. Om kön och fördelning av fritidsresurser. C. . Vem bestämmer vad? EU:s interna spelregler inför
regeringskonferettsett 1996. U D.
. Politikomradcn under lttpp. Fragor om EU:s första
pelare inför regeringskonferensen 1996. UD. Ett år med EU. Svenska statstianstemäns erfarenheter av arbetet i EU. UD,
. Av vitalt intresse. EU:s utrikes- och
säkerhetspolitik inför regeringskonferensen. UD.
. Batterierna — en laddad fraga, M. . Om järnvägens trafikledning m.m. K. . Forskning för vår vardag. C.
.EU-mopeden. Alders- och behörighetskrav för
tva— och trehjuliga motorfordon. K. _Kommuncr och landsting med betalnings—
svarigheter. Fi. Offentlig d_iurskyddstillsyn. Jo.
finansmaktens omrade. Fi. Union för bade öst och väst. Politiska. rättsliga och ekonomiska aspekter av EU:s sjätte utvidgning. UD. Förankring och rättigheter. Om folkomröstningar. utträdesrätt. medborgarskap och mänskliga rättigheter i EU. UD. Bättre trafik med väginformatik. K. Totalförsvarspliktiga ”195. Förslag om jobb/studier efter ntuck. bostadsbidrag. dagpenning. lörsäkringar. Fö. Sverige. EU och framtiden EU 96—kotnmitténs bedömningar infor regeringskonferensen 1996. UD. .Samordnad rollfördelning inom teknisk forskning.
U .
. Reform och förändring. Organisation och verksamhet vid universitet och högskolor efter 1993 ars universitets- och högskolereform. U. .lnllytande på riktigt — Om elevers rätt till inflytande. delaktighet och ansvar. U. _ Kartläggning och analys av den offentliga sektorns upphandling av varor och tjänster med miljöpaverkan. N. . Fran Maastricht till Turin. Bakgrund och övriga EU—landers förslag och debatt inför regeringskonferensen 1996. UD.
. Fran massmedia till multitnedia —
att digitalisera svensk television. Ku.
33. 34. 35.
36, 37. 38. 39.
40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47, 48. 49.
50. .Grundläggande drag i en ny arbetslöshetsförsäk-
Ut
U| U| UIUIUIUIVIUI OOxI Owl/tUlä-
WN
7 .Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. K. . En strategi för kunskapslyft och livslångt lärande.
U,
. Det forskningspolitiska landskapet i Norden på 1990-talet. U. .Forskning och Pengar. U. .Borgenärsbrotten — en översyn av 11 kap, brottsbalken. Fi. _Attityder och lagstiftning i samverkan + bilagedel, C, . Möss och människor. Exempel på bra lT-användning bland barn och ungdomar. SB. Banverkets myndighetsroll m.m. K, Aktiv arbetsntarknadspolitik + expertbilaga. A. Krintinalunderrältelseregister
DNA-register. Ju. Högskola i Malmö, U. Sveriges ntedverkan i FN:s familjeår. S. Nationalstadsparker. M. Rapport från klimatdelegationen 1995. Klimatrelaterad forskning. M. Elektronisk dokumenthantering, Ju.
Statens maritima verksamhet. FÖ. Demokrati och öppenhet, Om folkvalda parlament och offentlighet i EU. UD, Jämställdheten i EU. Spelregler och verklighelsbilder. UD. Översyn av skatteflyktslagen. Reformerat förhandsbesked. Fi, Presumtionsregcln i expropriationslagen. Ju, Enskilda vägar. K. Cirkelsamhället. Studiecirklars betydelser för individ och lokalsamhälle. U. Shaping Sustainable Homes in an Urbanizing World. Swedish National Report for Habitat 11. N. Regler för handel med el. N. Förbud mot vapen på allmän plats m.m. Ju,
ring — alternativ och förslag. A. . Precisering av handelsändamålet i detaljplan. M.
Kalkning av sjöar och vattendrag.M. .Kooperativa möjligheter i storstadsområden. S. .Sverige. framtiden och mångfalden. A. .Pa väg mot egenföretagande. A. .Vägar in i Sverige. A.
. Hälften vore nog — om kvinnor och män på 90-talets arbetsmarknad. A,
.Pensionssamordning för svenskar i EU»tjänst. Fi, .Finansieringen av det civila försvaret. Fö.
Kronologisk förteckning
59.
60.
Europapolitikens kunskapsgrund. En principdiskussion utifrån EU 96-kommitténs erfarenheter. UD. Miljö och jordbruk. Om EU:s miljöregler och utvidgningens effekter på den gemensamma jordbrukspolitiken. UD.
61.0lika länder — olika takt. Om flexibel integration
62.
63. 64.
65.
66. 67.
68. 69. 70. 71.
72. 73.
73. 74. 74. 75. 76. 77. 78.
79. 80.
81. 82.
83. 84. 85.
och förhållandet mellan stora och små stater i EU.
UD. EU. konsumenterna och maten — Förväntningar och verklighet. Jo. Medicinska undersökningar i arbetslivet. A. Försäkringskassan Sverige — Översyn av socialförsäkringens administration. S. Administrationen av EU:s jordbrukspolitik i Sverige. 10. Utvärderat personval. Ju. Medborgerlig insyn i kommunala entreprenader. Fi. Några folkbokföringsfrftgor. Fi. Kompetens och kapital + bilaga. N. Samverkan mellan högskolan och näringslivet. N. Lokal demokrati och delaktighet i Sveriges städer och landsbygd. ln. Rättspsykiatriskt forskningsregister. S. Svensk kärnteknisk tillsynsverksamhet.
Volym ] - En granskning. M.
Swedish Nuclear Regulatory Activities. Volume 1 — An Assessment. M. Svensk kärnteknisk tillsynsverksamhet. Volym 2 — Faktaredogörelser. M. Swedish Nuclear Regulatory Activities. Volume 2 — Descriptions. M. Värden i folkhögskolevärlden. U. EU:s regeringskonferens — procedurer. aktörer. formalia. Sammanfattning av ett seminarium i april 1996. UD. Utlandska försäkringsgivare med verksamhet i Sverige. Fi.
Elberedskapen. Organisation. ansvarsfördelning och finansiering. N.
Översyn av revisionsreglerna. Fi. Viktigt meddelande. Radio och TV i Kris och Krig. Ku. Skydd för sparande i sparkasseverksanthet. Fi. En översyn av luft— sjö- och spärtraf'tkens tillsynsmyndigheter. K. Allmänt pensionssparande. S. Ekobrottsforskning. Ju.
Egon Jönsson — en kartläggning av lokala sam- verkansprojekt inom rehabiliteringsomradet. S.
86.
87. 88. 89.
90. 91.
92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.
100.
101
102. 103.
104. 105.
106.
107.
108. 109.
110.
Utvecklad samordning inom det Civila försvaret och fredsräddningstjänsten. Kartläggning. överväganden och förslag. Fo, Tredimensionell fastighetsindelning. Ju. Kameraövervakning. Ju. Samverkan mellan högskolan och de små och medelstora företagen. N. Sammanhallet studiestöd. U. Den privata vardens omfattning och framtida ersättningsformer — En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. S. IT i miljöarbetet. M. Ny yrkestrafiklagstiftning. K. Nationell teleadresskatalog. K. Botniabanan. K.
Strukturförändring och besparing. En uppföljning av genomförda förändringar inom försvarsmaktens ledningsorganisation. Fö. Effektivare försvarsfastigheter!
Utvärdering av en reform. Fö. Vem styr försvaret"? Utvärdering av effekterna av LEMO-refornten. Fö.
Avveckling med inlärning. Erfarenheter fran LEMO—reformens avveckling av personal. Fö. Ett nytt system för skattebetalningar. Del A. Ett nytt system för skattebetalningar. Del B. Författningsförslag. författningskommentarer och bilagor. Fi.
.Kärnavfall — teknik och platsval. KASAMs
yttrande över SKBs FUD—Program 95. M. TUFF — Teckenspraksuthildning för föräldrar. U. Miljöbalken. En skärpt och samordnad miljölagstiftning för en hallbar utveckling. Del 1 och 2. M. Konsumentskydd på elmarknaden. C. Att främja donationer till universitet och högskolor. U.
EU och Sverige — fran Kiruna till Malmö. Sammanfattning av fyra regionala möten 1995-96. UD.
Union utan gränser — konsekvenser. möjligheter. problem. Sanunanfattning av ett seminarium i november 1995. UD. Konsumenterna och miljön. C. Fran åkerlotter till Paradis — ett delbetänkande från Utredningen om universitctsfastigheter m.m. angående överlåtelser och tomträttsupplatelser av vissa högskolefastighcter. Fi. inför ett Svenskt kulturnät — IT och framtiden inom kulturområdet Ku.
Kronologisk förteckning
111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123.
124.
125. 126. 127. 128.
129. 130.
131.
132.
133. 134. 135.
136.
Bevakad övergång. Åldersgränser för unga upp till 30 är. C Integrering av miljöhänsyn inom den statliga förvaltningen. M. En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Del 1 och 2. 5. En körkortsreform. K. Barnkonventionen och utlänningslagen. S. Artikel 6 i Europakonventionen och skatte- utredningen. Fi. Expertrapporter från Skatteväxlingskommittén. Fi. Station Stockholm Nord. K. Lättnad i dubbelbeskattningen av mindre företags inkomster. Fi. Högskolan i Malmö — Slutbetänkande. U. Spår. miljö och stadsbild i centrala Stockholm. K. Kunskapssyn och samhällsnytta i hantverkscirklar och hantverksutövande. U. lakttagelser och förslag efter omstruktureringen av försvarets ledning och stöd. Fö. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Betänkande. Förslag till nationellt handlingsprogram. S. Bilaga 1. Miljörelaterade hälsorisker. 5. Bilaga 2. Aktörer och verktyg i miljöhälsoarbetet. S. Droger i trafiken. Ju. Doping i folkhälsoperspektiv. Del A och Del B. S. Folkbildningens institutioner. U. Skyddet av kulturmiljön. En översyn av kulturminneslagens bestämmelser om byggnader och kulturmiljöer, prästgårdar. kyrkstäder och ortnamn. Ku. Den kommunala självstyrelsen och grundlagen. ln. De två kulturerna. Rapporter av Klaus Richard Böhme, Bo Huldt, Carl-Einar Stålvant samt Kent Zetterberg. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖst slutbetänkande sou 19961123. Fö. Extern värdering av hot och fönnäga. Mätnings- och organisationsaspekter på statsmakternas styrning av försvaret. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖst slutbetänkande sou 1996:123. Fö. Det stora och snabba greppet. Om LEMO-reformens metoder och resultat. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖst slutbetänkande SOU l996:123. Fö. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. S. Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. S. Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU. S. Effekter av EU:s jordbrukspolitik. 10.
137. Kommunalförbund och gemensam nämnd — två former för kommunal samverkan. ln.
138. Ny behörighetsreglering på hälso— och sjukvårdens område m.m. S. 139. Skatt på avfall. Fi. 140. KO:s biträde åt enskilda. ln. 141. Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. S.
Systematisk förteckning
Statsrådsberedningen
Möss och människor. Exempel på bra lT-användning bland barn och ungdomar. [32]
J ustitiedepartementet
Kriminalunderrättelseregister DNA—register. [35] Elektronisk dokumenthantering. [40] Presumtionsregeln i expropriationslagen.[45] Förbud mot vapen på allmän plats m.m. [50] Utvärderat personval. [66] Ekobrottsforskning. [84] Tredimensionell fastighetsindelning. [87] Kameraövervakning. [88] Droger i trafiken. [125]
Utrikesdepartementet
Vem bestämmer vad? EU:s interna spelregler inför regeringskonfercnsen 1996. [4] Politikområden under lupp. Frågor om EU:s första pelare inför regeringskonferensen 1996. [5] Ett år med EU. Svenska statsljänstemäns erfarenheter av arbetet i EU. [6] Av vitalt intresse. EU:s utrikes- och säkerhetspolitik inför regeringskonferensen. [7] Union för både öst och väst. Politiska, rättsliga och ekonomiska aspekter av EU:s sjätte utvidgning. [15] Förankring och rättigheter. Om folkomröstningar. utträdesrätt, medborgarskap och mänskliga rättigheteri EU. [16] Sverige. EU och framtiden. EU 96—kommitte'ns bedömningar inför regeringskonferensen 1996. [19] Från Maastricht till Turin. Bakgrund och övriga EU-länders förslag och debatt inför regeringskonferensen 1996. [24] Demokrati och öppenhet. Om folkvalda parlament och offentlighet i EU. [42] Jämställdheten i EU. Spelregler och verklighetsbilder. [43]
Europapolitikens kunskapsgrund.
En principdiskussion utifrån EU 96—kommitténs erfarenheter. [59] Miljö och jordbruk. Om EU:s miljöregler och utvidgningens effekter på den gemensamma jordbrukspolitiken. [60] Olika länder — olika takt. Om flexibel integration och förhållandet mellan stora och små stater i EU. 1611
EU:s regeringskonferens _ procedurer. aktörer, formalia. Sammanfattning av ett seminarium i april 1996. [76] EU och Sverige — från Kiruna till Malmö. Sammanfattning av fyra regionala möten 1995-96. [106] Union utan gränser — konsekvenser. möjligheter, problem. Sammanfattning av ett seminarium i november 1995. [107]
Försvarsdepartementet
Totalförsvarspliktiga m95. Förslag om jobb/studier efter muck. bostadsbidrag, dagpenning. försäkringar. [18] Statens maritima verksamhet. [41] Finansieringen av det civila försvaret. [58] Utvecklad samordning inom det civila försvaret och fredsräddningstjänsten. Kartläggning, överväganden och förslag. [86] Strukturförändring och besparing. En uppföljning av genomförda förändringar inom försvarsmaktens ledningsorganisation. [96] Effektivare försvarsfastigheter! Utvärdering av en reform. [97] Vem styr försvaret? Utvärdering av effekterna av LEMO-reformen. [98] Avveckling med inlärning. Erfarenheter från LEMO-reformens avveckling av personal. [99] iakttagelser och förslag efter omstruktureringen av försvarets ledning och stöd. [123] De två kulturerna. Rapporter av Klaus Richard Böhme, Bo Huldt, Carl—Einar Stålvant samt Kent Zetterberg. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖst slutbetänkande SOU 1996:123. [130] Extern värdering av hot och förmåga. Mätnings- och organisationsaspekter på statsmakternas sryming av försvaret. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖR:s slutbetänkande SOU 1996:123. [131] Det stora och snabba greppet. Om LEMO—reformens metoder och resultat. Bilagor med underlagsmaterial till UTFÖR:s slutbetänkande SOU 1996:123. [132]
Socialdepartementet
Sveriges medverkan i FN:s familjeår. [37] Kooperativa möjligheter i storstadsområden. [54] Försäkringskassan Sverige — Översyn av socialförsäkringens administration. [64] Rättspsykiatriskt forskningsregister. [72] Allmänt pensionssparande. [83]
Egon Jönsson — en kartläggning av lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet. [85]
Systematisk förteckning
Den privata värdens omfattning och framtida ersättningsformer — En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. [91] En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Del 1 och 2. [113] Barnkonventionen och utlänningslagen. [115] Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Betänkande. Förslag till nationellt handlingsprogram. [124] Bilaga 1. Miljörelaterade hälsorisker. [124] Bilaga 2. Aktörer och verktyg i miljöhälsoarbetet. [124] Doping i folkhälsoperspektiv. Del A och Del B. [126] Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. [133] Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. [134] Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU. [135] Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. [138] Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård. m.m. [141]
Kommunikationsdepartementet
Om järnvägens trafikledning m.m. [9] EU—mopeden. Ålders- och behörighetskrav för två— och trehjuliga motorfordon. [11] Bättre trafik med väginformatik. [17] Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. [26] Banverkets myndighetsroll m.m. [33] Enskilda vägar. [46] En översyn av luft- sjö- och spårtrafikens tillsynsmyndigheter. [82] Ny yrkestrafiklagstiftning. [93] Nationell teleadresskatalog. [94] Botniabanan. [95] En körkorrsreform [114] Station Stockholm Nord. [118] Spår. miljö och stadsbild i centrala Stockholm. [121]
Finansdepartementet
Kommuner och landsting med betalnings— svårigheter. [12] Budgctlag — regeringens befogenheter på finansmaktens område. [14]
Borgenärsbrotten — en översyn av 11 kap. brottsbalken. [30]
Översyn av skatteflyktslagen. Reformerat förhandsbesked. [44] Pensionssamordning för svenskar i EU-tjänst. [57] Medborgerlig insyn i kommunala entreprenader. [67] Några folkbokföringsfrågor. [68]
Utländska försäkringsgivare med verksamhet i Sverige. [77] Översyn av revisionsreglerna. [79] Skydd för sparande i sparkasseverksamhet. [81] Ett nytt system för skattebetalningar. Del A. Ett nytt system för skattebetalningar. Del B. Författningsförslag. författningskommentarer och bilagor. [100] Från åkerlotter till Paradis — ett delbetänkande från Utredningen om universitetsfastigheter m.m. angående överlåtelser och tomträttsupplätelser av vissa högskolefastigheter. [109] Artikel 6 i Europakonventionen och skatte- utredningen. [116]
Expertrapporter från Skatteväxlingskommittén. [117] Lättnad i dubbelbeskattningen av mindre företags inkomster. [119] Skatt på avfall. [139]
Utbildningsdepartementet
Den nya gymnasieskolan — hur går det? [1] Samverkansmönster i svensk forskningsfinansiering. 12] Samordnad rollfördelning inom teknisk forskning. [20] Reform och förändring. Organisation och verksamhet vid universitet och högskolor efter 1993 års universitets- och högskolereforrn. [21] Inflytande på riktigt — Om elevers rätt till inflytande. delaktighet och ansvar. [22] En strategi för kunskapslyft och livslångt lärande. [27] Det forskningspolitiska landskapet i Norden på 1990—talet. [281 Forskning och Pengar. [29] Högskola i Malmö. [36] Cirkelsamhallet. Studiecirklars betydelser för individ och lokalsamhälle. [47] Värden i folkhögskolevärlden. [75] Sammanhållet studiestöd. [90] TUFF — Teckenspråksutbildning för föräldrar. [102] Att främja donationer till universitet och högskolor. [105] Högskolan i Malmö — Slutbetänkande. [120] Kunskapssyn och samhällsnytta i hantverkscirklar och hantverksutövande. [122]
Folkbildningens institutioner. [127]
J ordbruksdepartementet
Offentlig d_iurskyddstillsyn. [13] EU. konsumenterna och maten — Förväntningar och verklighet. [62]
Systematisk förteckning
Administrationen av EU:s jordbrukspolitik i Sverige. [65] Effekter av EU:s jordbrukspolitik. [136]
Arbetsmarknadsdepartementet
Aktiv arbetsmarknadspolitik + expertbilaga. [34] Grundläggande drag i en ny arbetslöshetsförsäkring — alternativ och förslag.[51] Sverige. framtiden och mångfalden. [55] På väg mot egenföretagande. [55] Vägar in i Sverige. [55]
Hälften vore nog — om kvinnor och män på 90-talets arbetsmarknad. [56] Medicinska undersökningar i arbetslivet. [63]
Kulturdepartementet
Från massmedia till multimedia —
att digitalisera svensk television. [25] Viktigt meddelande. Radio och TV i Kris och Krig. [80]
lnför ett Svenskt kulturnät — IT och framtiden inom kulturområdet. [110] Skyddet av kulturmiljön. En översyn av kulturminneslagens bestänunelser om byggnader och kulturmiljöer, prästgårdar. kyrkstäder och ortnamn. [128]
Näringsdepartementet
Kartläggning och analys av den offentliga sektorns upphandling av varor och tjänster med miljöpåverkan. [23] Shaping Sustainable Homes in an Urbanizing World. Swedish National Report for Habitat 11. [48] Regler för handel med el. [49] Kompetens och kapital + bilaga. [69] Samverkan mellan högskolan och näringslivet. [70] Elberedskapen. Organisation. ansvarsfördelning och finansiering. [78] Samverkan mellan högskolan och de små och medelstora företagen. [89]
Civildepartementet
Fritid i förändring. Om kön och fördelning av fritidsresurser. [3] Forskning för vår vardag. [10] Attityder och lagstiftning i samverkan + bilagedel. [31] Konsumentskydd på elmarknaden. [104] Konsumenterna och miljön. [108]
Bevakad övergång. Åldersgränser för unga upp till 30 år. [lll]
Inrikesdepartementet
Lokal demokrati och delaktighet i Sveriges städer och landsbygd. [71] Den kommunala självstyrelsen och grundlagen. [129] Kommunalförbund och gemensam nämnd — tva fomicr för kommunal samverkan. [137] KO:s biträde åt enskilda. [140]
Miljödepartementet
Batterierna — en laddad fråga. [8] Nationalstadsparker. [38]
Rapport från klimatdelegationen 1995. Klimatrelaterad forskning. [39] Precisering av handelsändamalct i detaljplan. [52] Kalkning av sjöar och vattendrag [53] Svensk kärnteknisk tillsynsverksamhet. Volym 1 — En granskning. [73] Swedish Nuclear Regulatory Activities. Volume 1 — An Assessment. [73] Svensk kärnteknisk tillsynsverksamhet. Volym 2 — Faktaredogörelser. [74] Swedish Nuclear Regulatory Activities. Volume 2 A Descriptions. [74] IT i miljöarbetet. [92]
Kärnavfall — teknik och platsval. KASAMS yttrande över SKBs FUB—Program 95. [101] Miljöbalken. En skärpt och samordnad miljölagstiftning för en hållbar utveckling. Del 1 och 2. [103]
integrering av miljöhänsyn inom deti statliga förvaltningen. [112]
FRITZES
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX: 08—20 50 21, TELEFON: 08—690 91 90
ISBN 91—38-20384-7 ISSN 0375-250X