SOU 2018:38

Styra och leda med tillit - Forskning och praktik

Sammanfattning

Många medarbetare i offentlig sektor upplever att de inte får chans att hjälpa medborgare som de skulle vilja. De vittnar om hur vårt sätt att styra och leda välfärdssektorn i dag alltför ofta leder till motsatta effekter mot de önskade. Bland annat handlar det om stora mängder mål och indikatorer i styrningen, ökad administrativ börda, detaljreglering, stuprörstänkande och krympande handlingsutrymme för de yrkesprofessionella i välfärdens frontlinje. Tillit ska förstås som ett svar på denna kritik. Intresset för tillit har ökat drastiskt i den internationella forskningen under senare år och det märks nu i de flesta samhällsvetenskapliga ämnen och forskningsfält. I detta inledande kapitel förklarar jag hur tillit kan förstås som en av tre grundläggande styrprinciper i alla organisationer, där marknad (konkurrens) och hierarki (reglering) är övriga två. Jag talar vidare om hur tillit kommer med ett stort fokus på den professionella etiken, eller ämbetsmannaetiken, som bildar en del av kärnan i den värderingsstyrda organisationen. Det arbete som ligger till grund för antologin beskrivs därefter och avslutningsvis sammanfattas bidragen.

Inledning SOU 2018:38

1.1 Inledning

Med all min erfarenhet och kunskap skulle jag kunna göra ett fantastiskt jobb. I grunden älskar jag det här yrket och jag vill verkligen hjälpa människor. Men jag känner inte att jag får chans. I stället drunknar jag i krav på rapportering och dokumentation och mitt arbete mäts dessutom ofta på sätt som leder fel. Jag känner mig stressad, maktlös och frustrerad. Önskar att man hade tagit vara mer på min kunskap.

Citatet är typiskt för den berättelse man möter på många håll i välfärdssektorn i dag. Den hörs exempelvis från lärare i skolor, vårdpersonal i hälso- och sjukvården, omvårdnadspersonal i äldreomsorgen och handläggare i socialtjänsten. Det är allvarliga problem som lyfts fram, problem som vi behöver diskutera gemensamt i samhället. Hur vill du som medborgare – i alla de roller du kan ha – att offentligt finansierad verksamhet ska styras och ledas?

Dagens intresse för tillit har uppstått som följd av en häftig debatt i såväl forskning som dagspress. I forskningen har man talat om värdet av tillit i styrning och ledning under flera decennier. Under senare år har denna forskning fullständigt exploderat. Detta intresse för tillitsfrågor kan förstås som en reaktion mot den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan 1980-talet. Organisationsforskaren Henry Mintzberg (2017) menar att det har blivit norm att styra på långt avstånd från kärnverksamheten, t.ex. från centrala stabsfunktioner, med tonvikt vid kontroll och med hjälp av en uppsjö av olika styrsignaler. Han skriver:

Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kontrollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete ...

En studie av Christopher Hood and Ruth Dixon (2015) ger ytterligare belägg för denna verklighetsbeskrivning. Den visar att ungefär var tredje medarbetare i välfärdssektorns brukarmötande yrkesgrupper har rationaliserats bort i Storbritannien under de gångna 30 åren, samtidigt som kostnaderna har förblivit konstanta (eller ökat något) då stora resurser i stället har knutits till de centrala staberna. Det finns tecken på en liknande trend i Sverige, även om

SOU 2018:38

Inledning

den inte är lika påtaglig.

1

Delvis kan trenden förklaras av marknads-

lösningar och digitalisering, som kräver mer central styrning och samordning. Men Hood och Dixon menar att det framför allt handlar om en styrningstrend. Mintzberg (2017) går på samma linje, då han talar om en tendens att idealisera styrning på distans och att heroisera ledarskapet, i stället att skapa utrymme i kärnverksamheten och heroisera insatserna i mötet med patienten, brukaren, medborgaren (se även Alvesson 2006).

Denna centralisering och byråkratisering kan tyckas paradoxal, eftersom en av ambitionerna med den styrning som utvecklades på 1980-talet och framåt var decentralisering av resultatansvar, med hjälp av mål- och resultatstyrning. Detta är också en av doktrinerna i den samling trender som har kommit att betecknas New Public

Management (Hood, 1991). NPM-trenderna visar på en ganska

grundlig omorientering i synen på hur den offentliga sektorn ska styras, med särskild tonvikt vid marknadslösningar, mätning och mål- och resultatstyrning.

2

Många forskare har vittnat om hur dessa

trender har fått många allvarliga och oönskade konsekvenser. Kritiken tar bland annat sikte på den omfattande granskningen och hur den påverkar individer och organisationer. Michael Powers (1996) bok The Audit Society: Rituals of Verification var ett viktigt bidrag, som belyste hur granskningen kan ”kolonialisera” organisationer och hur den ibland mest genomförs som en ritual, för att ge legitimitet åt verksamhet.

Viktiga böcker på samma linje i svensk forskning är exempelvis

Administrationssamhället av Anders Forssell och Anders Ivarsson-

Westerberg (2014) och Utvärderingsmonstret av Lena Lindgren (2006, samt ny reviderad upplaga 2014). Flera talar om en försvagning av de klassiska professionernas roll och position, så kallad

avprofessionalisering (se t.ex. Ahlbäck Öberg and Widmalm 2016).

Det finns flera som för liknande resonemang i den sociologiska professionsforskningen (se t.ex. Brante 2014; Brante, Johansson et al. 2015). Forskarna Agevall och Jonnergård (2007) talar om ”styrning

1 Se exempelvis reportage i tidskriften Vårdfokus maj 2018. 2 NPM har ofta använts för att förklara vad man vänder sig mot, men olika debattörer har ibland gett det något olika innebörd. Det introducerades år 1991 av forskaren Christopher Hood (Hood 1991), men redan då förklarade han att NPM inte ska misstas för en sammanhållen idésamling. Han definierade NPM som bestående av sju olika ”doktriner” (se kort svensk översättning i Bringselius 2014).

Inledning SOU 2018:38

med dokument” och hur detta innebär att de brukarmötande professionerna försvagas. Det skapas en ömsesidig misstro, som leder till sämre tjänstekvalitet, sämre arbetsmiljö och minskad effektivitet.

Kritiken framstår särskilt tydligt i en svensk enkätstudie från 2010. Den visar hur exempelvis 75 procent av läkare och 70 procent av alla lärare upplever att den ökade byråkratiska styrningen under senare år har varit negativ för kärnverksamheten (Brante 2014).

3

Totalt anger i genomsnitt 61 procent av alla offentliganställda i studien att de upplever att styrningen påverkar deras arbete mycket eller ganska negativt. Se tabell 1.1.

Figur 1.1 Olika professioners upplevelse av den byråkratiska styrningens effekter för kärnverksamheten

Källa: Brante 2014. (Illustration: Jonny Hallberg).

I svensk populärdebatt tog diskussionen kring styrningen fart först år 2013, men en uppmärksammad artikelserie av Maciej Zaremba i dagens Nyheter (”Vad var det som dödade Herr B?”). I en lång rad inlägg vittnar människor om en utbredd detaljstyrning av professionerna i offentlig sektor – en detaljstyrning som hade lett dem i

3 Bakom studien står forskarna Thomas Brante, Eva Johnsson, Gunnar Olofsson och Lennart Svensson, i ett Forte-finansierat forskningsprojekt kallat ”SPP 2010”. Resultaten redovisas i flera källor.

80

20 30 40 50 70 60 10

0

ka

re

rar

e/L

R

Un

iv.l

ära

re

Sjuks

ter

sk

a

Psykol

og

Soc

ionomLär

are/

L

Be

ha

ndl

ings

as

s.

Präs

t

Civi

linge

njör

Miljö

ins

pe

ktör Jur

ist

Ekonom

Bio

me

d. an

aly

t.

Ar

kit

ek

t

SOU 2018:38

Inledning

riktning mot ”pinnräknande” och snäva ansvar och hämmat deras möjlighet att verkligen ta ansvar för att utveckla de offentliga tjänsterna. En del av kritiken riktar sig mot ersättningsmodellerna och de oönskade incitament som de ibland skapar. Omfattande granskning, felfinneri, centralstyrning och ökad administrativ börda för brukarmötande medarbetare hör vidare till berättelserna i debatten.

Detaljstyrning med hjälp av dokument och andra former av styrsignaler är en av tre förvaltningspolitiska trender som SKL:s programberedning för offentligt finansierad verksamhet också lyfter fram i en aktuell rapport (SKL 2018). Där talar de även om rättighetstänkande och juridifiering. Till rättighetstänkandet hör instiftandet av flera rättighetslagar, som de menar utmanar det lokala självstyret och flyttar makten från politiken. Men framför allt talar man om ”perspektivträngsel” som måste hanteras på den lokala nivån, ofta just i mötet mellan medarbetare och medborgare.

Statens styrning via myndigheter kännetecknas av perspektivträngsel. Olika myndigheter med ansvar för folkhälsa, jämställdhet, mänskliga rättigheter, barnens rättigheter, funktionsnedsättningsfrågor, tillgänglighet mm gör oberoende av varandra olika prioriteringar. Ibland är prioriteringarna väldigt lika men inte alltid. Då uppstår målkonflikter som på lokal och regional nivå blir väldigt svåra att förhålla sig till.

Att man i offentlig sektor tenderar att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, men har svårt att hantera feedback från kärnverksamheten, är något som är väl känt i förvaltningsforskningen (Bringselius, 2013).

Det är allvarlig kritik som framförs. Bland medarbetare i välfärdssektorn, men också bland patienter och andra som sektorn riktar sig till, finns mycket kunskap och engagemang. Att vi lyckas ta tillvara dessa styrkor är en angelägenhet för oss alla. Vi behöver försöka få till stånd en ny inställning till styrning och ledning, där vi kan ge välfärdens medarbetare förutsättningar att göra ett gott arbete. Tillit är det ord som allt fler använder för att beskriva kärnan i denna nya styrning och ledning. Det är ett ord och ett fenomen med solid grund i forskning och ett bra ord att diskutera framtidens styrning och ledning utifrån. Tillit kan förstås utifrån en definition av Gambetta (1988), som den subjektiva bedömningen av huruvida en annan aktör kommer att utföra en viss handling, oberoende av den

Inledning SOU 2018:38

egna möjligheten att någonsin kunna kontrollera detta.

4

En annan

definition av tillit erbjuds av Mayer, Davis och Schoorman (1995, s. 712). De beskriver tillit som ”viljan att göra sig sårbar för en annan parts handlingar, baserat på förväntan om att den andra parten ska utföra en särskild handling som är viktig för den som visar tilliten och oberoende av om det finns möjlighet till övervakning och kontroll”.

I kapitel 3 återkommer jag med ett förslag på definition av

tillitsbaserad styrning och ledning, ett begrepp som vi har valt att

använda i denna antologi för att konkretisera hur tilliten kan översättas till praktik.

Med tillit vill vi skapa förutsättningar för samskapande av tjänster i mötet mellan välfärdens yrkesprofessionella och samhällets medborgare, utifrån en respektfull dialog och med anpassning till individers olika behov och önskemål. Det är en fråga som berör hela styrkedjan, även relationen mellan exempelvis stat, kommun och landsting.

Syftet med den här boken är att beskriva och analysera hur man kan styra och leda med tillit. De totalt 23 författarna är forskare från akademiska lärosäten runt om i Sverige, med många års erfarenhet från forskning på de fält de skriver om. I bidragen kombinerar de forskningsperspektiv med fallbeskrivningar. De ger konkreta rekommendationer och visar på en riktning för framtidens forskning, praktik och debatt.

I det här inledande kapitlet ger jag en övergripande introduktion till tillit ur ett teoretiskt perspektiv. Tillit diskuteras i en mängd olika forskningsfält, från psykologi, sociologi, arbetslivsvetenskap och filosofi till nationalekonomi, företagsekonomi och ekonomisk historia. I alla dessa fält tillmäts tillit stor betydelse för hur väl grupper, organisationer och nationer fungerar. I det följande väljer jag att luta mig främst mot styrningslitteraturen, professionslitteraturen och idén om ämbetsmannen. Jag beskriver därefter arbetet med antologin och de tolv forskningsprojekt som ligger till grund för merparten av bidragen. Samtliga kapitel sammanfattas slutligen.

4 Det finns en omfattande diskussion om skillnaden mellan tillit och förtroende som jag dock för enkelhetens skull väljer att inte gå in på här.

SOU 2018:38

Inledning

1.2 Tillit – en av tre styrprinciper

Tillit är en av tre grundläggande styrmekanismer i organisationer, enligt forskaren Paul S. Adler (2001). Ett liknande resonemang förs av exempelvis Ring och Van de Ven (1992). Dessa tre styrmekanismer, med tillhörande styrprinciper, är marknad/pris, hierarki/auktoritet och gemenskap/tillit. Jag väljer att förenkla Adlers resonemang genom att kalla benämna samtliga dessa styrprinciper. Alla tre principerna behövs, men tilliten är särskilt central i kunskapsintensiv verksamhet och i kunskapssamhället överlag (Adler 2001; Wenger, McDermott et al. 2002). Dagens breda tillgång till kunskap revolutionerar på många sätt samhället och ställer nya krav på hur vi arbetar med styrning och ledning. Konsekvenserna märks i relationen mellan arbetsgivare och arbetstagare, men också i relationen mellan organisationer. Detta har inte minst blivit tydligt som följd av digitaliseringen under de gångna decennierna och i debatten kring

Den nya ekonomin kring millenniumskiftet. Ett intressant bidrag

från den tiden är boken New rules for the new economy: 10 radical

strategies for a connected world (Kelly 1998). Där talar Kelly om styr-

kan av decentralisering och förklarar att man måste ”släppa taget i top-

pen”. Han talar om självförstärkande framgång och om vikten av att

låta kunderna driva och utveckla verksamheten. Adler för ett liknande resonemang, även om det inte utgår från den digitala ekonomin, utan snarare från den breda tillgången till kunskap. Han förklarar:

Knowledge is a remarkable substance. Unlike other resources, most forms of knowledge grow rather than diminish with use. Knowledge tends, therefore, to play an increasingly central role in economic development over time. Increasing knowledge-intensity takes two forms: the rising education level of the workforce (living or subjective knowledge) and the growing scientific and technical knowledge materialized in new equipment and new products (embodied or objectified knowledge). Recapitulating a long tradition of scholarship in economics and organization theory, this section argues that neither market nor hierarchy, nor any combination of the two, is particularly well suited to the challenges of the knowledge economy.

(Adler 2001, s. 216)

Liksom i professionsforskningen betonas professionsgemenskapen som en viktig bas för kunskapen i Adlers resonemang. Förankringen i vetenskapen hör till de utmärkande dragen för professionerna och den ger dem legitimitet och trovärdighet (Brante 2014,

Inledning SOU 2018:38

Brante, Johansson et al. 2015). Professionerna står också bakom den standardiserade evidensbaserade praktik som utmärker den klassiska professionella byråkratin, en idealmodell som dock lämpar sig framför allt för stabila miljöer (Mintzberg 1983).

Ring och Van de Ven (1992) menar, liksom Adler, att en del av värdet med tillit ligger i hur den kan leda till att egoism ersätts med altruism, genom att individer väljer att orientera sig mot gemensamma, snarare än personliga, mål. I det sammanhanget är normer centrala och det gäller framför allt sådana normer som har sin grund i en öppen kollegial dialog inom den egna professionen eller mellan samverkande professioner. Medan traditionell tillit hyllar organisatorisk lojalitet, rankas integritet och kompetens högre med denna moderna tillit, förklarar Adler (2001), som också menar att många av de värden som utmärker forskarsamhället därmed blir allt mer centrala.

Hierarki, som alltså kan ses som en kontrast till tillit, kan översättas med byråkrati. Med hierarki som styrprincip antar man att reglering och formell beslutslinje är de faktorer som har störst påverkan på människors prestationer. Det är här idén om den traditionella, weberianska byråkratin har sin hemvist. I forskningen märks begreppet New Weberian State (Pollitt and Bouckaert 2011). Centrala värden i byråkratin är förutsägbarhet, rättssäkerhet och likvärdighet. Precis som den valfrihet som många marknadslösningar har syftat till, har byråkratiseringen drivits på av krav från medborgare. Som forskaren Paul du Gay förklarar (2000) lägger en väl fungerande byråkrati grunden för den moderna demokratin och stora delar av vårt offentliga ethos grundas just på de byråkratiska värdena. Förvaltningens framsteg på det här området under senare år har därför på flera sätt varit värdefull, även om regleringen ibland har blivit alltför omfattande och skapat oönskade incitament.

Med marknad som styrprincip betraktas priskonkurrens och incitament som grundläggande drivkrafter för prestationer. Det finns stor överlappning mellan denna styrprincip och idésamlingen New

Public Management (NPM, se Hood 1991). Dagens engagemang i

tillit springer delvis ur en häftig kritik mot den stora tonvikt som har fästs vid konkurrens, incitament och marknadslösningar under senare decennier. Marknadsprincipen har nära koppling till den strategilitteratur som betonar planering, styrning och konkurrens, med exempelvis forskaren Michael Porter (2004) i spetsen. Porters

SOU 2018:38

Inledning

idéer brukar kontrasteras mot forskaren Henry Mintzbergs idéer. Mintzberg (2000; 2017) betonar medarbetarperspektivet och vikten av löpande lärande i organisationer och han varnar för försök att styra och planera verksamheter alltför detaljerat.

Marknadisering och byråkratisering är två parallella trender som

har haft stor betydelse – på både gott och ont – för hur offentlig sektor har utvecklats under senare år. Till nackdelarna hör att båda dessa trender har bidragit till ökade krav på formalisering, mätning och dokumentation. De har därmed lett till mer administration, i regel på bekostnad av handlingsutrymmet i mötet mellan medarbetare (profession) och medborgare (se t.ex. Andersson, Erlandsson et al. 2014, Björkman, Fjæstad et al. 2014). I dag finns det många som söker en mellanväg där man fortfarande mäter och utvärderar mot mål och indikatorer, men där man gör det på ett mer balanserat sätt, där målen utformas i samråd med berörda medborgare och medarbetare och där även kollegial granskning används. Relationen mellan politiker och tjänstemän är viktig för att få en sådan ändring till stånd. I vissa kommuner har man drastiskt kunna minska antalet mål och indikatorer, något som har lett till stora besparingar, men också till bättre arbetsmiljö och bättre tjänstekvalitet.

Det bör nämnas att vi sedan länge vet vi också att byråkrati har en tendens att växa. I forskningssammanhang kallas detta parkinsons

lag. Tillit kan förstås som en motkraft mot denna tendens.

Jag väljer att illustrera dagens obalans enligt figur 1.1, utifrån Adlers tre styrprinciper.

Inledning SOU 2018:38

Figur 1.2 Obalans mellan tre styrprinciper i offentlig sektor

Källa: kategorier från Adler, 2001.

Modellen med tre styrprinciper ger oss en fingervisning om hur olika föreställningar vi kan ha om vad som driver prestationer. Med tillit som styrprincip utgår man från människors önskan om värdegemenskap, goda relationer, och en känsla av mening driver prestationer. Genom att skapa goda förutsättningar i deras arbete kan man stimulera samarbete och lärande.

Ett liknande resonemang förs av Freidson (2001). Som professionsforskare talar han dock i stället om en balans mellan marknad, byråkrati och profession. En styrka med både Freidsons och Adlers sätt att diskutera de olika idealtyperna, är tonvikten vid att de bör vara i balans. På så vis skiljer de sig från institutionell teori (se t.ex. Thornton, Ocasio et al. 2012), där man i stället talar om konkurrerande logiker och menar att idealet är att man någorlunda konsekvent bör följa endast en av dessa. Med den tolkningen betraktas överlappningar som problematiska, snarare än naturliga.

Marknad

Pris

Konkurrens

Incitament

Hierarki

Auktoritet

Reglering

Byråkrati

Tillit

Samarbete

Kollegialitet Värdegemenskap

Styrprincip

Tonvikt

i styrning och ledning

SOU 2018:38

Inledning

1.3 Värderingsstyrda organisationer

Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker i dag efter begrepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om New Public Service (Denhardt and Denhardt 2007, Denhardt and Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (Osborne 2006, Osborne 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offentliga tjänster ska samproduceras med brukaren (Osborne and Strokosch 2013).

Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får nämligen värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Värderingsstyrning kan ställas i kontrast mot orderstyrning eller mål- och resultatstyrning. Tillit är en viktig grundval för både värderingsstyrning och mål- och resultatstyrning, men tonvikten har under senare år legat vid det sistnämnda. Man har dessutom tenderat att styra mot väldigt många och snäva mål, vilket har motverkat helhetstänkande, flexibilitet och lärande. Värdegemenskapen skapar trygghet i organisationen och anger riktning i svåra vägval.

Under senare år har begrepp som Public Value Governance och

Public Value Management (Bryson, Crosby et al. 2014; Stoker

2006) blivit allt vanligare i forskningen. Stoker (2006) är en av förgrundsfigurerna. Han talar om en utveckling från traditionella

byråkratiska styrningsideal till NPM och vidare till Public Value Management. Stoker (2006, sid 41, min översättning) skriver:

Ytterst ligger styrkan i Public Value Management i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incitament som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motiveras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partnerskap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande.

Liksom Adler (2001) och Freidson (2000) menar Stoker att de tre paradigmen – traditionell byråkrati, NPM och Public Value Management – existerar parallellt, men att det i dag sker en nödvändig förskjutning. I den traditionella byråkratin ligger fokus på att bryta ned komplexa uppgifter och sedan förmå medarbetare att följa fastslagna procedurer. Med NPM ligger fokus på att sätta utmanande mål och sedan skapa incitament för medarbetare att möta dem.

Inledning SOU 2018:38

Med Public Value Management, eller värderingsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i samklang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut.

Public Value Management kan översättas med värderingsstyrda

organisationer. Ibland talar man om normstyrning. Dessa uttryck kan dock vara något missvisande, eftersom de antyder att värderingar relativt lätt kan styras fram och formas i en planerad process. I praktiken är det sällan så enkelt. För det första utvecklas värderingar i mötet mellan människor i ett samspel som kan vara svårt att påverka (se t.ex. Mintzberg, 2000). Det är naturligt att olika grupper och individer i organisationen har delvis olika värderingar och att människan ingår i flera parallella kulturer. Exempelvis kan en sjuksköterska samtidigt ingå bland annat i en klinikkultur, en professionell kultur (sjuksköterskor), en generationskultur (kultur bland jämnåriga) och en religiös kultur. Det är naturligt att värderingar möts och blandas på det här sättet och det är med respekt för mångfalden som organisationen brukar stärkas.

För det andra finns det en debatt om huruvida det är etiskt rätt att över huvud taget försöka påverka människors normer och värderingar i en organisation. Många vill inte bli föremål för sådan påverkan och då kan det vara bättre att lägga tonvikten vid att säkerställa att organisationens prioriteringar står i samklang med organisationens uttalade eller önskade värdegrund. På så vis kan man både föregå med gott exempel i det centrala beslutsfattandet och underlätta för kärnverksamheten. Evetts (2003; 2006) har belyst dessa frågor på ett intressant sätt och skiljer mellan organisatorisk professionalism (värderingar formulerade av organisationen) och yrkesmässig pro-

fessionalism (värderingar formulerade av professionen).

Det här hindrar dock inte att organisationer kan bedriva värdegrundsarbete med syfte att tydliggöra organisationens förväntningar på medarbetare och chefer och organisationens löfte i motsatt riktning. Det här är en viktig del av det psykologiska kontraktet mellan arbetsgivare och arbetstagare, som gör att beteenden inte behöver regleras eller kontrolleras lika detaljerat. Värdegrunden kan också skapa trygghet i en organisation, som ett stöd att förhålla sig till vid dilemman och konflikter.

Samtidigt bör man vara medveten om skillnaden mellan värdegrund, som är en idealbild och ett löfte, och verklig organisations-

SOU 2018:38

Inledning

kultur. Med tillit står två aspekter i centrum för medarbetares agerande: dels den professionella kunskapen och etiken, dels lagstiftning och politiska prioriteringar. Dessa faktorer bildar en kärna. Ibland kan dessa två faktorer komma att utgöra motvikter mot varandra, t.ex. då den professionella etiken (där ämbetsmannaetiken ingår) innebär att man väljer att ifrågasätta gällande lagstiftning eller politiska beslut. På så vis finns också ett inslag av intern kontroll i spänningen mellan dem. Häri ligger en del av styrkan med starka professioner i offentlig sektor. Genom en levande diskussion kring dessa dilemman och prioriteringar och de värderingar som de signalerar kan man minska tonvikten vid de två alternativ som man ibland ställer mot värderingsstyrningen, nämligen orderstyrning och målstyrning. Organisationskulturen blir viktigare. I rapporten Effektiv vård (SOU 2006:2, s. 136) skriver utredaren Göran Stiernstedt:

Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data.

1.4 Tilliten och ämbetsmannen

Tillit är själva grunden för idén om ämbetsmannen. Ämbetsmannen är en medarbetare med ett offentligt finansierat uppdrag som inte bara har gedigen kunskap om hur själva uppdraget bäst kan utföras, utan som också är beredd att ta ansvar för verksamheten som helhet, att slå larm vid missförhållanden och att utmana och utveckla regelverk när så krävs. Statsvetaren Lennart Lundquist (1991) talar om ämbetsmannen som ”demokratins väktare”, med hänvisning just till dennes plikt att slå larm vid missförhållanden. ”Den politiska demokratin kommer inte att fungera utan att ämbetsmannen fullgör sin uppgift som demokratins väktare”, skriver Lundquist (1999:147).

Genom att lyfta fram den här viktiga rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksamhet kan man förebygga korruption och underlätta värnandet om medborgarens intressen. Det händer annars att lojalitet mot organisationens beslutshierarki ställs mot lojalitet mot brukaren och kollegorna i professionen – ett spänningsfält som måste hanteras med omdöme. I forskarsamhället har forskaren Lennart Lundquist (1938–2014) varit en av Sveriges ivrigaste

Inledning SOU 2018:38

fanbärare för den offentliga ämbetsmannen. Med uttrycket ”demokratins väktare” ville han betona en skyldighet hos alla offentligt anställda att agera till gagn för de medborgare som ytterst är deras huvudmän (Lundquist 1998).

I samhällsdebatten har ämbetsmannen ibland beskrivits som en person ska vara grå och förutsägbar och ganska oreflekterat följa alla regelverk. Idén med ämbetsmannen är emellertid mycket större än så och han eller hon kan beskrivas på följande vis.

Ämbetsmannen är en person med ett särskilt omdöme, en särskild integritet och en särskild förmåga att se helheten där många andra kan förlora sig i detaljerna. En person vars karaktär inte främst beskrivs som femtio nyanser av grått, utan snarare en ovanligt bred och rik palett av färger. En person som inte bara kan bläddra i lagboken, utan också förmår tolka lagar och översätta dem till en fungerande praktik i en värld full av målkonflikter – och en person som inte tvekar att slå larm vid missförhållanden.

(Bringselius, 2017)

Ämbetsmannaetiken vilar på en stark byråkratisk tradition (se t.ex. du Gay 2000), men den vilar också på tillit som grund. Genom att ge mer utrymme till välfärdssektorns yrkesprofessionella kan nämligen ett brett ansvarstagande uppmuntras bland medarbetare i offentlig sektor – ämbetsmannaskap. Detaljerad styrning brukar snarare tendera att underminera detta breda ansvar och i stället leda medarbetare i riktning mot snäva ansvarsområden. Att styra med tillit är ett sätt att skapa förutsättningar för en ämbetsmannakultur och att på så vis motverka korruption. I en ämbetsmannakultur välkomnas kritik och förbättringsförslag, det finns kanaler för visslande (whistle-blowing) och man säkerställer att larm leder till åtgärder. Idén om ämbetsmannen rymmer därför också viktiga etiska förväntningar på den offentliganställde.

SOU 2018:38

Inledning

1.5 En antologi som fördjupar och illustrerar

Syftet med den här antologin är att erbjuda en fördjupad förståelse för hur man kan arbeta med tillit som en grundfilosofi för styrning och ledning av offentligt finansierad verksamhet. I bidragen söker forskarna förstå hur tolv olika utvecklingsprojekt har gått till och vad man kan lära från dem när det gäller att styra och leda välfärdssektorn mer tillitsbaserat. De sätter ljuset på den komplexitet som kan uppstå och reflekterar kring viktiga lärdomar till både forskning och praktik. Utöver dessa tolv bidrag ingår några bredare resonerande texter av Lars Trägårdh, Bo Rothstein och mig.

Totalt 23 forskare från elva lärosäten har bidragit till denna antologi. De har en bakgrund i olika ämnesområden, såsom sociologi, företagsekonomi, psykologi, arbetslivsvetenskap, nationalekonomi och statsvetenskap. Tvärvetenskaplighet och geografisk spridning har varit en medveten strävan när projekten och antologin har planerats. Några av forskarna har redan haft pågående forskningsprojekt som studien har kunnat knytas till. Andra har valt att starta upp detta som helt nya projekt inom ramen för sina tjänster som forskare och lektorer vid olika lärosäten. Vi har varit tydliga med att det inte får finnas några beroendeförhållanden mellan forskare och studerad verksamhet och att det inte heller får förekomma erbjudanden om tjänster utanför uppdraget under studieperioden.

Alla Sveriges kommuner och landsting var inbjudna att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. Inbjudan gick ut i januari 2017. På motsvarande sätt skickades även inbjudningar ut till alla Sveriges universitet och högskolor våren 2017. Intresset var överväldigande från både verksamheter och forskarsamhälle. De verksamheter som finns representerade i den här antologin valdes ut utifrån ett antal kriterier. Bland annat eftersträvades god spridning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av Sverige, mellan olika typer av verksamheter (vård, skola och omsorg) samt mellan olika typer av utvecklingsinitiativ. De har även valts ut utifrån de satsningar som har gjorts, där vissa sådana har upplevts som särskilt intressanta.

Forskare valdes på ett liknande sätt ut utifrån en rad olika kriterier, däribland en strävan efter geografisk spridning, spridning i ämnestillhörighet samt solid erfarenhet från det område som stude-

Inledning SOU 2018:38

ras. Samtliga forskare är ombedda att i någon mån försöka belysa hela styrkedjan.

De formella besluten om försöksverksamheter och ansvariga forskare har tagits av Tillitsdelegationens ordförande och två delegater. Studierna har kallats försöksverksamheter, men i forskningstermer handlar det snarare om följeforskning med fokus på initiativ som redan har varit pågående. Rådgivning inom ramen för studierna har därför inte varit ambitionen, men det har däremot välkomnats efter att studierna har avslutats.

De verksamheter och forskare som inte har deltagit i studierna, men som har velat medverka på andra sätt, har bjudits in att bidra med PM och rapporter, att medverka vid seminarium samt att komma med synpunkter på olika utkast. Den 1 juni 2017 arrangerades en forskningskonferens vid Lunds universitet kring tillit i styrning och ledning. Forskare från hela Sverige bjöds in och omkring 200 personer deltog. Som forskningsledare har jag haft ansvar för att – föreslå teman och forskare till studierna – löpande stödja de medverkande forskarna – föra en löpande dialog med andra forskare (genom forskarkon-

ferens, forskarseminarier, hemsida på Facebook, annan dialog) – leda arbetet med denna antologi, sammanställa slutsatser och

resonera kring övergripande lärdomar – presentera ett konceptuellt ramverk som förklarar hur tillits-

baserad styrning och ledning kan förstås.

Mitt konceptuella ramverk till Tillitsdelegationen publicerades i ett första utkast som ett PM i april 2017 och i en utvecklad version i en rapport i oktober 2017

5

. Ramverket har diskuterats med forskarsamhället, med Tillitsdelegationen och dess sekretariat och med många andra. En tidigare version ingick i Tillitsdelegationens delbetänkande om ersättningsmodeller, publicerad i juni 2017. Den slutliga versionen av ramverket kan även läsas i kapitel 3 i denna volym. En kortare version finns även i Tillitsdelegationens huvudbetänkande.

5 Bringselius, L. (2017) Tillitsbaserad styrning och ledning: Ett ramverk. Tillitsdelegationens rapportserie, nr 2017-02. Stockholm: finansdepartementet/Elanders.

SOU 2018:38

Inledning

Ramverket har framför allt stämts av i olika omgångar med alla de forskare som har följt olika tillitsbyggande initiativ i svensk vård, skola och omsorg och som skriver i denna bok, eftersom det bildar en grund för dessa bidrag.

Forskarna har valt metod, genomfört sina studier och formulerat sina bidrag till denna antologi helt självständigt. De svarar själva för dessa bidrag. Texterna har stämts av med de verksamheter som har studerats, men med respekt för forskarnas rätt att självständigt utforma analys och slutsatser.

De längsta studierna har genomförts under perioden mars till december 2017. Några studier har sträckt sig över kortare tid. Två forskare har bjudits in att bidra med rent teoretiska kapitel, dvs. utan försöksverksamhet: professor Bo Rothstein och professor Lars Trägårdh. Rothstein och Trägårdh har många års erfarenhet av tillitsstudier.

Forskarna har ombetts att använda ett språk som gör det möjligt för såväl forskare som praktiskt verksamma att ta del av resultaten, men utan att förlora förankringen i forskningen.

Fokus ligger på välfärdssektorn, dvs. vård, skola och omsorg. I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv, som innebär att även statlig verksamhet kommer inkluderas. Dessa nya försöksverksamheter kommer startas upp omkring halvårsskiftet 2018 och ingår inte i denna antologi.

1.6 Sammanfattning av bidragen

Bo Rothstein (kapitel 2) ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han använder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor, även om man rensar för andra faktorer. Rothstein introducerar forskningsfältet School Effectiveness Research. Det har uppstått, menar han, delvis som en reaktion mot tidigare forskning, där man har utgått från att det främst är socioekonomiska förhållanden som förklarar elevernas skolresultat. Viktiga insatser för att öka tilliten kan vara att införa tillit som ett moment vid utbildningar av personalen, att

Inledning SOU 2018:38

göra kvalitativa utvärderingar med fokus på tillit och att ökat handlingsutrymme när enskilda skolor vill göra tillitsbyggande insatser.

I kapitel 3 föreslår jag ett teoretiskt ramverk för att definiera tillitsbaserad styrning och ledning samt konkretisera vad det kan innebära. Bland annat presenteras sju vägledande principer.

Jenny de Fine Licht och Birgitta Niklasson (kapitel 4), båda från Göteborgs universitet, har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. De ser vidare tecken på att den lokala kulturen och organisationens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet.

Lina Maria Ellegård och Anna Häger Glenngård (kapitel 5), båda från Lunds universitet, har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersättning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslagsfinansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillitsbaserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet inte ännu har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringskurits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinansieringens potential realiseras.

Wanja Astvik, Robert Larsson och Jonas Welander (kapitel 6), samtliga från Mälardalens högskola, har studerat hur styrning påverkar verksamhetskvalitet och arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den tonvikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvärderingar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politiker och tjänste-

SOU 2018:38

Inledning

män. Forskarna betonar betydelsen av hur man stärker medarbetarnas ämbetsmannaetos.

Susanna Alexius och Tiziana Sardiello (kapitel 7), båda från Stockholms universitet, har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i socialtjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är delegering, en god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värdegrundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt påverka attityder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetarskap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla.

Magdalena Elmersjö och Elisabeth Sundin (kapitel 8), från Södertörns högskola respektive Linköpings universitet, har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit organiserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedrivits utifrån Vanguard-metoden. Syftet har varit att öka fokus på brukarnas behov och önskemål. Forskarna visar på hur man har försökt skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömsesidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer. Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet.

Verner Denvall (kapitel 9), från Lunds universitet och Linnéuniversitetet, har studerat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad. Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att brukarna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne

Inledning SOU 2018:38

i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofessionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen.

Karin Josefsson och Mattias Elg (kapitel 10), från Borås högskola respektive Linnéuniversitetet, har studerat det idéburna partnerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni, i form av en sammanhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vårdkedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsamhälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrörlighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. De betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal.

Johan Hansson (kapitel 11) från Uppsala universitet har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att förklara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Hansson rekommenderar bland annat att nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet.

Dalia Mukhtar-Landgren och Niklas Altermark (kapitel 12), båda från Lunds universitet, skriver om kollegialt lärande i Malmö stads förskoleförvaltning. De sätter ljuset särskilt på spänningsfältet mellan tillit och kontroll och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insatser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod.

SOU 2018:38

Inledning

Ola Fransson (kapitel 13) vid Malmö universitet skriver om kollegial kvalitetsgranskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun. Där har man använt ett verktyg kallat Intern

Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte

traditionell skolinspektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement. Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydelse i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna inflytande över sin egen verksamhetsutveckling.

Magnus Erlandsson (kapitel 14) vid Malmö universitet skriver om Skolinspektionens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komplement till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Erlandsson beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fortfarande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och insatser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skolledarens egen analys i sin bedömning. Erlandsson pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov.

Linda Moberg (kapitel 15) vid Uppsala universitet skriver om samordnad tillsyn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöverket. Projektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård. Mobergs studie visade att avsaknaden av ett gemensamt syfte försvårade samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas. Om en gemensam problembild saknas betonar Moberg att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna informerar varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov.

Det här avslutar redovisningen av de tolv forskningsprojekten. Lars Trägårdh (kapitel 16) vid Ersta Sköndal Bräcke högskola lyfter därefter vårt fokus till tillit ur ett nationellt och historiskt

Inledning SOU 2018:38

perspektiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även genomfördes 2009. Studien visar bl.a. på en betydande variation vad gäller lokalsamhällestilliten, men den visar också att närmare 65 procent tror att den generella tilliten mellan svenskar kommer vara lägre om 20 år. Eftersom det enskilt största sambandet mellan hög tillit och andra faktorer är vad man blir tillsagd som barn finns risken att vi redan lägger grunden för ”en generation av lågtillitare”, skriver Trägårdh.

I kapitel 17 erbjuds en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från bidragen i antologin. Jag lyfter fram tio slutsatser som återkommer i studierna. Bland dessa märks vikten av kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn, tvärprofessionellt samarbete, medledarskap, uthållighet och psykologisk trygghet. Slutligen resonerar jag kring vad tilliten betyder i den mer övergripande utvecklingen. I samband med det knyter jag tillitsfrågan till en mer övergripande trend i riktning mot vad jag väljer att kalla ”den mänskliga välfärdsstaten”, där beteendevetenskap, motivationsteori, psykologi och beteendeekonomi utgör viktig inspiration. Denna utveckling ligger i linje med de bidrag vi har sett under senare år kring exempelvis nudging.

1.7 Disposition

Antologin är disponerad som följer. Efter denna inledning följer ett kapitel av Bo Rothstein, där han förklarar varför tillit kan förklara prestationer i välfärdssektorn, bättre än många andra faktorer (kapitel 2). Därefter (kapitel 3) följer ett ramverk för tillitsbaserad styrning och ledning. Detta ramverk används som grund för följande bidrag.

I de totalt tolv kapitel (kapitel 4–15) som sedan följer berättar forskarna om de olika initiativ som de har studerat i vård, skola och omsorg och de slutsatser som de upplever att man kan dra utifrån dessa. Lars Trägårdh berättar därefter (kapitel 16) om resultat från enkäten Tillitsbarometern och resonerar kring den generella tilliten mellan människor i samhället.

SOU 2018:38

Inledning

I kapitel 17 återkommer jag med en avslutande diskussion om de generella slutsatser som kan dras utifrån bidragen i boken.

1.8 Avslutning

Det finns många tecken på att dagens sätt att styra och leda välfärdssektorn inte fungerar. Medarbetare vittnar om detaljstyrning, stor administrativ börda, psykosocial stress och att de inte får chans att använda sin kunskap och sitt engagemang för att verkligen hjälpa patienter, elever, brukare och andra. Att vi lyckas ge medarbetare förutsättningar att använda sitt professionella omdöme på ett bra sätt är kritiskt om vård, skola och omsorg ska kunna möta de utmaningar som sektorn står inför. Kompetensförsörjning och stressrelaterad ohälsa hör till dessa utmaningar. Arbetsmiljön behöver förbättras och de brukarmötande yrkena göras mer attraktiva, för att framtidens skolsalar ska ha skickliga lärare, sjukhusen ha kompetent vårdpersonal, osv. Innovation och nytänkande behöver främjas, liksom evidensbaserade praktiker, nationell samordning och kollegial kunskapsöverföring. Ett gott samarbete med medarbetare och första linjens chefer är dessutom en förutsättning om vi ska lyckas med den viktiga omställningen till allt fler digitala lösningar och e-hälsa. Genom att involvera medarbetare och medborgare i utvecklingen av dessa lösningar kan man värna om den delikata balansen mellan teknologi och människa.

Sammantaget finns det mycket som talar för att det finns en stor outnyttjad potential i välfärdssektorn. Tillit är en styrprincip som syftar till att frigöra en större del av denna potential. Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att stimulera samarbete och skapa handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. Det är en styrprincip som innebär att man så långt som möjligt försöka bygga på den kunskap och erfarenhet som finns bland välfärdens medarbetare och brukare, samtidigt som man också värnar om rollen som portvakt till de offentliga välfärdssystemen. Det är just i hanteringen av denna balans som många av välfärdens brukarmötande yrkesgrupper – men också politiken – har sin stora utmaning. Frågan är hur man bäst kan säkerställa ett gott möte mellan medborgare och medarbetare. I den här boken ges några ledtrådar.

Inledning SOU 2018:38

Referenser

Adler, P. S. (2001). ”Market, hierarchy, and trust: The knowledge

economy and the future of capitalism.” Organization science 12(2): 215–234. Agevall, L. och K. Jonnergård (2007). ”Management by documents –

a risk of de-professionalizing.” The individual in tension between

organization and profession: 33–55.

Ahlbäck Öberg, S. and S. Widmalm (2016). ”Att göra rätt – även när

ingen ser på.” Statsvetenskaplig tidskrift 118(1): 7–17. Alvesson, M. (2006). Tomhetens triumf: om grandiositet, illusions-

nummer och nollsummespel. Atlas, i samarbete med Liber.

Andersson, C., et al. (2014). Marknadsstaten, Makadam. Björkman, J., et al. (2014). Alla dessa marknader, Makadam. Brante, T. (2014). Den professionella logiken: hur vetenskap och prak-

tik förenas i det moderna kunskapssamhället. Liber.

Brante, T., et al. (2015). Professionerna i kunskapssamhället: en jäm-

förande studie av svenska professioner, Liber.

Bringselius, L. (2013). ”The voice of professionals – Lost in evalu-

ation?” International Journal of Public Administration, 36(10), 723–731. Bringselius, L. (2014). ”New Public Management – ett enkelt pensel-

drag som förklarar det mesta?” Organisation & samhälle (2). Bryson, J. M., et al. (2014). ”Public value governance: Moving

beyond traditional public administration and the new public management.” Public Administration Review 74(4): 445–456. Czarniawska, B. and G. Sevón (1996). Translating organizational

change, Walter de Gruyter.

Denhardt, J. V. and R. B. Denhardt (2007). The new public service:

Serving, not steering, ME Sharpe.

Denhardt, J. V. and R. B. Denhardt (2015). ”The new public service

revisited.” Public Administration Review 75(5): 664–672. Du Gay, P. (2000). In Praise of Bureaucracy. London: Sage Publi-

cations.

SOU 2018:38

Inledning

Evetts, J. (2003). ”The sociological analysis of professionalism:

Occupational change in the modern world”, International Sociology 18(2): 395–415. Evetts, J. (2006). ”Introduction. Trust and professionalism: Challenges

and occupational changes”, Current Sociology 54(4): 515–531. Forssell, A. and A. Ivarsson Westerberg (2014). Administrations-

samhället. Lund, Studentlitteratur.

Freidson, E. (2001). Professionalism: The Third Logic, Blackwell

Publishers. Gambetta, D. (red.) (1988). Trust: Making and Breaking Cooperative

Relations. Basil Blackwell: Oxford, U.K.

Hood, C. (1991). ”A public management for all seasons?” Public

Administration 6(3): 3–19.

Hood, C. and R. Dixon (2015). A Government that Worked Better

and Cost Less? Evaluating Three Decades of Reform and Change in UK Central Government. Oxford, Oxford University Press.

Ivarsson Westerberg, A. (2004). Papperspolisen: den ökande admi-

nistrationen i moderna organisationer, Ekonomiska forsknings-

institutet vid Handelshögskolan i Stockholm (EFI). Lindgren, L. (2014). Nya utvärderingsmonstret: Om kvalitetsmätning

i den offentliga sektorn. Lund, Studentlitteratur.

Lundquist, L. (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmännen och vårt

offentliga etos. Lund, Studentlitteratur.

Mayer, R. C., Davis, J. H., & Schoorman, F. D. (1995). ”An inte-

grative model of organizational trust.” Academy of management

review, 20(3), 709–734.

Meyer, J. W. and B. Rowan (1977). ”Institutionalized Organizations:

Formal Structure as Myth and Ceremony.” The American Journal

of Sociology 83(2): 340–363.

Mintzberg, H. (1983). Structure in fives: Designing effective organi-

zations. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice-Hall Inc.

Mintzberg, H. (2000) The Rise and Fall of Strategic Planning.

Pearson Education. Mintzberg, H. (2017) Managing the Myths of Health Care: Bridging

the Separations between Care, Cure, Control and Community.

Oakland, CA: Berrett-Koehler Publishers.

Inledning SOU 2018:38

Osborne, S. (2006). ”The New Public Governance?” Public Manage-

ment Review 8(3): 377–387.

Osborne, S. P. (2010). The new public governance: Emerging per-

spectives on the theory and practice of public governance, Routledge.

Osborne, S. P. and K. Strokosch (2013). ”It takes two to tango?

understanding the Co ‐production of public services by integrating the services management and public administration perspectives.”

British Journal of Management 24(S1): S31–S47.

Pollitt, C. and G. Bouckaert (2011). Public Management Reform: A

comparative Analysis – New Public Management, Governance, and the Neo-Weberian State. Oxford, Oxford University Press.

Porter, M. (2004). Competitive Strategy: Techniques for Analyzing

Industries and Competitors. Free Press.

Power, M. (1997). The audit society: Rituals of verification, OUP

Oxford. Ring, P.S. och Van de Ven, A.H. (1992). ”Structuring cooperative

relationships between organizations.” Strategic Management

Journal 13, 483–498.

Stoker, G. (2006). Public Value Management: A New Narrative for

Networked Governance. American Review of Public Adminis-

tration, 36(1), 41–57.

SKL (2018). Vem kör egentligen? Att balansera styrningsdilemman i

kommuner och landsting. Slutrapport från Programberedningen

för styrning av offentligt finansierad verksamhet. SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samord-

nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för

en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om

ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders. Thornton, P. H., et al. (2012). The institutional logics perspective: A

new approach to culture, structure, and process, Oxford University

Press on Demand. Wenger, E., et al. (2002). Cultivating communities of practice: A guide

to managing knowledge, Harvard Business Press.

Zaremba, M. (2013). ”Den olönsamma patienten.” Dagens Nyheter.

Tillit som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

Bo Rothstein Innehavare av August Röhss professur i statsvetenskap vid Göteborgs universitet Statsvetenskapliga institutionen

Sammanfattning

Forskningen om betydelsen av tillit har ökat dramatiskt och inte minst vad gäller tillit inom organisationer. I detta kapitel presenteras en teori om varför styrning genom tillit skapar framgångsrika organisationer. Här ges också argument för varför styrning genom motsatsen till tillit (styrning genom incitament och kontroll) inte är lika framgångsrikt. Det empiriska materialet för stöd för detta är hämtat från studier av enskilda skolor. Som produktiva enheter kännetecknas skolor ofta av olikheter vad gäller deras strukturella villkor såsom elevernas socioekonomiska bakgrund. Men även när man jämför skolor som arbetar under likartade strukturella förhållanden kan man konstatera stora skillnader i hur väl de lyckas med sitt uppdrag. Denna empiriska forskning visar sig ge stöd till teorin att styrning genom tillit är vad som förklarar varför vissa skolor är mera framgångsrika än andra. Kapitlet avslutas med en diskussion om varför det kan vara komplicerat att skapa arbetsförhållanden som genererar tillit inom organisationer.

Detta kapitel är en redigerad version av ett tidigare publicerat aktstycke (Rothstein 2017).

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

Rekommendationer

  • Understryk betydelsen av tillitsskapande lokala program och målsättningar i utbildningen och rekryteringen av lokala ledare/chefer inom den offentliga förvaltningen.
  • Öka inslaget av denna kunskap inom utbildningarna av lokala ledare/chefer för den offentliga sektorn.
  • Ge de lokala organisationsledningarna inom den offentliga förvaltningen ett tillräckligt stort handlingsutrymme så att de har möjlighet att utforma en lokal policy som kan skapa tillit inom organisationen.
  • Ge de lokala organisationsledningarna möjlighet att rekrytera just den personal som de uppfattar kan komma att omfatta den särskilda lokala policy som man vill att organisationen ska arbeta efter.
  • Lägg till mer kvalitativa aspekter av hur man inom organisationen använder sig av olika processer för att skapa tillit, vid de utvärderingar som görs av lokala enheter inom den offentliga sektorn, i tillägg till de många kvantitativa mått på utfall som vanligen används.

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

2.1 Organisation och tillit

Inom den samhällsvetenskapliga forskningen har man i starkt ökande grad kommit att intressera sig för betydelsen av tillit.

1

I den

mest omfattande databasen över artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter – ISI Thomson Web of Science – kan man söka på ord för att se om de återfinns i sammanfattningen eller rubriken på artiklarna. År 1992 var det summa knappt 40 som hade termen ”trust”, 2016 hade antalet stigit till närmare 8 000! Jag ska längre fram i denna artikel försöka ge ett svar på hur den närmast explosionsartade ökning av intresset för tillitsfaktorn kan förklaras. En sak som nu inledningsvis ska framhållas är att mycket av denna forskning handlar om tillitens betydelse för såväl privata företag som offentliga organisationer. En sammanfattning av forskningsläget ger vid handen att organisationer som präglas av en hög grad av tillit mellan medarbetarna samt också mellan ledningen och medarbetarna är på olika plan mera framgångsrika. Framgång kan naturligtvis mätas på olika sätt såsom förmågan att producera vinst, förmågan till långsiktig överlevnad och/eller förmågan att leverera god kvalitet när det gäller uppgifterna genomförande. Frågan är hur man kan förstå varför tillit är en tillgång eller om så vill, en egenskap, hos organisationer som gör dem framgångsrika. Vad är det mera precist med tillit som gör organisationer framgångsrika. I detta kapitel är avsikten av dekantera tillitens mekanik genom att ta avstamp i ett som det verkar ständigt aktuellt område, nämligen skolan.

2.2 Är vissa skolor mer framgångsrika än andra?

Inom den internationella utbildningsforskningen finns sedan ett par decennium tillbaka en inriktning som kommit att benämnas

School Effectiveness Research (SER).

2

Inom denna forskning är ambi-

tionen att analysera vilka skillnader när det gäller elevernas resultat som kan förklaras av den enskilda skolans karaktär, ledning, orga-

1 På svenska finns två termer för detta begrepp, tillit och förtroende. Jag använder har den första men gör ingen skillnad mellan dem. 2 Denna forskningsinriktning har sin egen internationella organisation benämnd The Inter-

national Congress for School Effectiveness and Improvement (ICSEI) som bland annat arran-

gerar årliga internationella konferenser. Till organisationen finns också kopplat ett antal internationella vetenskapliga tidskifter, t.ex. School Effectiveness and School Improvement.

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

nisation och arbetssätt (för översikter se Jarl m.fl. 2017, Reynolds m.fl. 2014, Creemers et al. 2010, Chapman et. al. 2012). Vad som ska räknas som framgång (och därmed vad som ska avses med enskilda skolors effektivitet) mäts i denna forskning huvudsakligen genom elevernas akademiska prestationer men i allt ökande grad också med faktorer även som mäter elevernas sociala utveckling och välbefinnande (Grosin 2004, Townsend 2007, Chapman et al. 2012).

Denna forskningsinriktning uppstod som en reaktion mot tidigare forskning som främst betonade de socio-ekonomiska förhållandenas betydelse för elevernas skolprestationer. Forskarna inom denna socio-strukturella inriktning hävdade att förklaringen till elevers olika prestationer låg i de egenskaper som de initialt bar med sig till skolan från den socio-ekonomiska miljö där de växt upp. Därmed ansågs att organiseringen och verksamheten i den enskilda skolan var av negligerbar betydelse. Framför allt pekade man på faktorer som verbal förmåga, intelligens och ambitionsnivå vilka i sin tur huvudsakligen kunde förklaras av föräldrarnas socio-ekonomiska bakgrund (se Rutter & Maugham 2002 för referenser till denna forskning). För synen på skolan och skolpolitiken som politiskt objekt ledde denna socio-strukturella inriktning till föreställningar att det, särskilt för elever från resurssvaga miljöer, främst var grundläggande sociala och ekonomiska förändringar som spelade någon roll för att förbättra elevers skolprestationer medan den enskilda skolans verksamhet var av underordnade betydelse. SERprogrammets inriktning är då den rakt motsatta, nämligen att organiseringen av verksamheten vid den enskilda skolan har en markant roll för att förklara elevernas prestationer, inte minst då för elever från resurssvaga förhållanden (Reynolds m.fl. 2014, Muijs et al. 2004, Chapman et al. 2012). I en sammanfattning av forskningsläget framhävs som ett resultat att ”working class students attending the most effective schools made greater progress and had higher attainment … than middle class students in the least effective schools.” (Sammons 2006:11). En tidig så kallad metaanalys av 150 forskningsresultat inom detta område från många olika delar av världen som gjorde i mitten av 1990-talet uppskattade att den enskilda skolans effekt kunde förklara mellan 8 och 18 procent av elevernas skolprestationer (Scheerens & Bosker 1997). I en senare publicerad översikt hävdar Sammons och Luyten (2009) att om man också tar i beaktande vilken effekt lärarna och skolklassen har så

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

ligger effekten på mellan 15 och hela 40 procent av elevernas prestationer. Väl att märka är att SER-forskningen inte hävdar att elevernas socio-strukturella bakgrundvillkor skulle sakna betydelse, men att hur verksamheten vid den enskilda skolan är upplagd också har en kvantitativt mätbar och statistiskt signifikant effekt på elevernas sociala och intellektuella utveckling. Det finns i dag mycket som talar för att SER inriktningen har ett omfattande stöd i empirisk forskning (Townsend 2007, Reynolds m.fl. 2014). Även på svensk botten finns det empirisk forskning som talar för att denna inriktning har fog för sig (Grosin 2004, jfr Björkman 2008 och Höög & Olofsson 2011, Jarl m.fl. 2017).

Innebörden av kommunaliseringen och systemet med friskolor är inte bara att skillnader mellan kommuner ökat utan också att enskilda skolor inom en och samma kommun blivit alltmer olika till sin karaktär, organisation och arbetssätt. Men kan beskriva utvecklingen som att principen om ett enhetligt skolsystem ersatts med programmatisk variation. Till skillnad från tidigare är det numera inte bara tillåtet utan önskvärt att den enskilda skolan profile-

rar sig. I den decentraliserade och målstyrda skolan har ledningen

för enskilda skolor, såväl offentliga som fri-skolor, fått ökad handlingsfrihet att själva bestämma över hur den enskilda skolan ska vara organiserad (Jarl & Rönnberg 2010, Jarl m.fl. 2017). Skolans organisation är alltså föremål för lokala beslut, och därför blir det relevant att fråga sig om man kan organisera verksamheten på ”bättre” eller ”sämre” sätt. Kopplar man denna utveckling till forskningen om

School Effectiveness blir naturligtvis frågan hur väl de lokala sko-

lorna faller in i de resultat som den internationella forskningen pekat ut. Ett problem i sammanhanget är att många av de faktorer som pekas ut i denna forskning antingen är tämligen svårfångade storheter eller så vet man inte hur de ska konkret kunna åstadkommas. Lärarskicklighet är en ofta återkommande faktor som hålls fram men då återstår frågan varför vissa skolar drar till sig bättre lärare än andra (Louis, Kareb & Lee 2016). Till detta kommer att förklaringarna till varför enskilda skolor varierar fram tills nyligen varit underutvecklad. Vad som följer nedan är ett försök att med ledning av en teoretisk modell försöka förklara vad de stora variationer mellan olika skolors effektivitet som SER-programmet visat på beror på.

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

2.3 Varför så stora skillnader?

Den utveckling inom skolans område som SER-forskningen pekar på har sin motsvarighet inom många andra politikområden. Man kan säga att utvärderingsforskningen visat att på den lokala och direkt operativa nivån så finns det generellt stora skillnader i hur pass väl olika enheter lyckas åstadkomma goda resultat (förstått som en hög grad av måluppfyllelse). På svensk mark kan man t.ex. visa att olika vårdcentraler, lokala försäkringskassor, arbetsförmedlingar och universitetsinstitutioner under i övrigt tämligen likartade strukturella villkor presterar väldigt olika resultat. Vissa når extraordinärt goda resultat, andra kan betraktas som dysfunktionella medan majoriteten förmodligen ligger någonstans däremellan (Olofsdotter Stensöta 2009, Frykman & Hansen 2005, Bennich-Björkman 1997, Nyberg & Skedinger 1998)

Detta problem, som resten av detta kapitel ska behandla, har två centrala aspekter. Den första är hur ska man kunna förklara varför t.ex. skolor som har att operera huvudsakligen under ett och samma regelverk, ekonomiska villkor och pedagogiska målsättningar och med ofta i övrigt likartade omgivningsfaktorer (vad som benämns strukturella villkor), lyckas så olika väl med att uppfylla de mål som ställs? Eftersom villkoren ofta är så lika kunde man ha förväntat sig tämligen likartade utfall men så är uppenbart inte fallet. Det andra problemet har att göra med hur man kan gå från denna kunskap till handling. Det skulle givetvis innebära mycket av om de ansvariga aktörerna inom skolans område kunde vidta åtgärder som gjorda att mindre effektiva skolor blev mera effektiva. Detta kräver emellertid att man finner ett svar på frågan varför det existerar så stora skillnader i kvalitén på utförandet av dessa offentliga uppgifter. Den springande frågan är vad det är som utmärker de offentliga organisationer som fungerar väl och, naturligtvis, om och i så fall hur kan detta spridas? Detta är med andra ord ett problem som både rör grundläggande frågor inom samhällsvetenskapen och som samtidigt har en mycket klar tillämpad innebörd den offentliga styrningens konkreta utformning.

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

2.4 Hårda och mjuka faktorer

När det gäller att studera organisationer generellt kan man grovt sett skilja ut två typer av variabler, nämligen de som hör till ”hårdvaran” och de som är att hänföra till ”mjukvaran”. Termen hårdvara står som en metafor för sådant som ekonomiska tillgångar, regelsystem och annan formell organisationsstruktur, medan mjukvaran ska förstås som organisationens ledarstil, organisationskultur och sociala normer. Ett resultat som förefaller beständigt inte bara inom skolans värld utan generellt är att effektivitet till stora delar handlar om det man kan kalla ”mjukvaran” i organisationer. De enskilda skolor som fungerar väl förefaller vara impregnerade med en särskild organisationskultur där sådant som laganda, engagemang och starka normer vad gäller verksamhetens inriktning och målsättning ofta nämns i forskningen. ”Andan är hemligen bakom framgång”, för att citera ur en av många aktuella läroböcker om organisation och ledarskap (Bolman och Deal 1997, s. 298). I ett av organisationsteorins klassiska arbeten, Chester Barnards ”The Function of the Executive”, publicerat 1937 sägs att ”organisationer består emellertid i proportion till den moral med vilken de styrs” (Barnard 1937, s. 282). En nyligen publicerad studie av vad som utmärker framgångsrika skolor pekar på De flesta av de normer som ofta nämns som centrala förefaller vara informella och symboliska och kan då variera från grundläggande etiska värderingar om verksamheten till en slags ”standard operating procedures” (Miller 1996).

2.5 Ledarskapets magi

Just forskningen om effektiva skolor tenderar att betona den lokala skolledningens betydelse som den kanske viktigaste faktorn bakom vad som utmärker framgångsrika skolor. Från den ovan citerade forskningen kan man t.ex. hämta följande: ”The overall school organization or management features that stand out include good leadership that provides strategic vision, staff participation with a shared vision and goals” (Rutter & Maugham 2002:467). Även statsvetare som studerat skolors prestationer har kommit fram till liknande resultat, nämligen att ”school success really depends on the development of a professional teamlike organization” för vilket skolledningens verksamhet är central (Chubb & Moe 1991:99). Andra

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

forskare talar om skolledningens förmåga att skapa ett gemensamt ”ethos” förstått som ”a set of values, attitudes and behaviors which will become chararcteristic of the school as a whole” (Rutter et al. 1979:79, jfr Lundberg 2011). I nyligen gjorda forskningsöversikter sätter de ledande forskarna inom området upp skolledningens roll som central punkt över vad som utmärker effektiva skolor (Creemers et al. 2010, Chapman et al. 2012). Även SER-forskning i Sverigehar pekat på skolledningens betydelse (Höög & Johansson 2011, Grosin 2002, Jarl m.fl. 2017).

Vad som slår en forskare utanför det didaktiskt-pedagogiska fältet är att man näppeligen kan hitta något om att det är några särskilda slags metoder eller tekniker för att undervisa som verkar utmärka framgångsrika skolor. Man kunde annars tro att forskningen inom detta område lett fram till att de mest framgångsrika skolorna kommit att anamma någon särskild pedagogisk eller didaktisk modell för hur undervisning bäst kan bedrivas. Men så verkar inte alls vara fallet – forskarna inom SER området har i vart fall inte lagt fram någon sådan pedagogisk-didaktisk variabel. I en nyligen gjord svensk studie har man djupintervjuat en stor mängd lärare och skolledare (inklusive f.d. lärare och skolledare) vid fyra framgångsrika och fyra icke-framgångsrika skolor. Inte någonstans i detta omfattande intervjumaterial har det enligt vad forskarna framhåller visat sig att det funnits några särskilda pedagogiska eller didaktiska metoder som var avgörande för framgång respektive utebliven framgång (Jarl m.fl. 2017). Vad gäller själva klassrumsundervisningen är det i stället mycket allmänna saker som framhålls – t.ex. att framgångsrika skolor har lärare som är starkt engagerade, som samarbetar med och har förtroende för kolleger och skolledning och som har höga förväntningar på eleverna (Townsend 2007, Creemers et al. 2010, Chapman et al. 2012). Inte minst i den ovan nämnda studien av skolor har framhållits att det finns ”tydliga normer som betonar vikten av samarbete”. Intressant med denna studie är att man har genom att intervjua f.d. skolledare och lärare kunnat skapa sig en bild av hur verksamheten utvecklats över tid och man kan då visa att ”på de framgångsrika skolorna verkar normerna om samarbete och tillit och stöd från medarbetarna ha varit förhärskande under lång tid” (Jarl 2017, s. 92, s. 147) Även denna studie framhåller betydelsen av skolledningens förmåga att etablera gemensamma normer och en sammanhållen föreställning inom

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

lärarkåren av vad uppdraget går ut på. Det innovativa med denna studie är att man genom ett så kallat strategiskt urval kunnat på djupet jämföra fyra framgångsrika med fyra betydligt mindre framgångsrika skolor. Med strategiskt urval menas att skolorna parvis kan sägas ha så likartade strukturella villkor som möjligt (Jarl m.fl. 2017, kap. 2). Om man ska sammanfatta resultaten så visar denna studie att de mindre framgångsrika skolorna utmärktes av:

  • brist på samarbete mellan lärarna
  • brist på tillit mellan lärare och skolledning,
  • många byten av skolledare
  • lärarnas arbete utmärks av ”ensamhet”
  • starkt fokus på det formella regelsystemet och kontroll
  • olikartade syner på uppdraget inom lärarkåren
  • betydande intresseskillnader och särordning inom lärarkåren,
  • ”radikal individualism”, lärarna bara i skolan när de har lektioner.

Denna studie bygger på SER forskningens kvantitativa resultat men lyckas genom valet sitt metodval (fallstudier av enskilda strategiskt utvalda skolor över tid tillsammans med djupintervjuer) komma åt nyckeln till vad som gör vissa skolor mer framgångsrika än andra, nämligen samarbete. Intuitivt är det lätt att inse att ett fungerande samarbete mellan lärare (och andra professionella yrkesutövare) inte kan beordras fram utan det måste byggas på tillit.

2.6 Två olika sätt att se på styrning av organisationer

Inom organisationsforskningen finns det två fundamentalt olika skolbildningar (Miller 1996, 2000, Miller & Whitford 2016). Den ena, som vi kan kalla incitamentsskolan, arbetar utifrån ekonomiska modeller om mänskligt beteende där aktörerna antas vara rationella egenintresserade nyttomaximerare. För att göra en radikal sammanfattning av denna teori (som går under namnet principal-agent teorin) kan sägas att huvudtanken är att det gäller för organisationsledningen (principalen) att utforma en korrekt incitamentsstruktur för de som arbetar i organisationen. Ledningens (principalens) uppgift att skapa

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

ett konsistent belönings- och bestraffningssystem som ger de anställda (agenterna) tydliga signaler när de gör ”rätt” respektive när de gör ”fel” styrs organisationen mot de mål som ledningen ställt. Det rationellt egenintresserade agenterna antas då reagera konsistent på dessa incitament eftersom de blir belönade när de handlar ”rätt” och bestraffade när det handlar ”fel”. En huvudtankegång inom den styrningsfilosofi för offentlig verksamhet som går under beteckningen ”New Public Management” har varit byggd på denna från neoklassisk ekonomi inspirerade teori.

Det svåra i konsten att leda en organisation handlar då om att skapa och implementera en sådan korrekt incitamentsstruktur och detta är ledningens (principalens) centrala uppgift. Ledningen behöver egentligen inte vara närvarande i organisationen när väl en sådan incitamentsmaskin har konstruerats eftersom dess övriga insatser kommer att sakna betydelse. Det kanske tydligaste exemplet på denna skolbildnings genomslag i den offentliga sektorn är övergången från enhetliga tarifflöner till olika former av individuell lönesättning. Ett annat exempel är s.k. diagnosrelaterade ersättningssystem inom sjukvården där sjukvårdskliniker erhåller resurser efter hur många behandlingar för specificerade diagnoser de lyckas utföra. Ytterligare ett exempel är när universitet erhåller medel efter hur många studenter de lyckas examinera. Exemplen på denna ”new public management” filosofi kan mångfaldigas.

Den andra skolbildningen inom organisationsforskningen handlar inte alls om ekonomiska modeller och incitamentssystem utan i stället om mera mjuka variabler som sociala normer, organisationskultur, ledarskap och inte minst tillit dvs. just de faktorer som också hålls fram i SER-ansatsen. I denna inriktning ses organisationen mera som ett socio-kulturellt system där sådant som organisationens särskilda ”anda” och ”vision” står centralt. Ledningens uppgift blir i denna skolbildning radikalt annorlunda, nämligen att tydliggöra och i viss grad också personifiera en sådan ”vision”, ”kultur” eller ”mission” för organisationen ifråga. Detta är i stor utsträckning ett slags symboliskt ledarskap där ständig personlig kontakt med organisationens medarbetare och dialog för att förkunna ”visionen” står centralt.

Forskningen inom dessa två olika inriktningar inom organisationsteorin är radikalt olika vad gäller teoretiska utgångspunkter och metodologi. Medan incitamentsskolan i hög grad sysslar med att deduktivt applicera formella ekonomiskt-matematiska modeller för

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

att utröna hur olika incitamentssystem fungerar, är den organisationssociologiska inriktning mera inriktad på att studera hur normer, visioner och kultur etableras och vidmakthålles i olika organisationer. Man kan säga att medan den förra liknar den moderna matematiskt orienterade nationalekonomin så är den senare mera att se som en kombination av sociologi och antropologi.

Som bland annat statsvetaren och organisationsforskaren Gary Miller (1996, 2000) visat innehåller den ekonomistiska incitamentsskolan vad som kan kallas en ”omöjlighetsparadox”. Enligt honom går det inte att styra organisationer efter denna skolas eleganta och ofta matematiskt förfinade modeller på grund av modellantagandenas interna inkonsistens. Förenklat kan problemet uttryckas genom följande exempel. Om ledningen ska kunna utforma en korrekt incitamentsstruktur för att kunna styra organisations medarbetare, så måste den ha precis information om själva arbetets natur och svårighetsgrad. Detta är helt nödvändigt för att kunna sätta korrekta incitament. Problemet är att om det som ska utföras i organisationen är tämligen komplicerat och bygger på någon form av specialiserad kunskap så är enda sättet för ledningen att erhålla denna kunskap att försöka få den från medarbetarna. Problemet är att om medarbetarna vet om att denna information kommer att användas emot dem för att öka styrningen av dem och/eller öka deras arbetsinsats, kommer de inte att släppa ifrån sig korrekt information till ledningen, åtminstone inte om de är rationella nyttomaximerare. De kommer att göra vad de kan för att ”mörka” den centrala informationen om vad som är svårt eller ansträngande och vad som är lätt och okomplicerat.

2.7 Den sociala fällans logik

Enligt Miller bygger därför den ekonomiska incitamentsskolan på en olöslig paradox – den kan bara fungera om aktörerna inte fungerar och handlar på det sätt som utgör modellens grundantagande om mänskligt agerande. Ledningen kommer aldrig att kunna besitta ”korrekt” information för att skapa ett fungerande incitamentssystem för att styra organisationen eftersom de som har denna information, dvs. de som ska styras, har ett intresse av att inte släppa den ifrån sig. Detta gäller både generellt och i specifika fall. Man

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

kan självklart tänka sig att universitetsinstitutioner erhåller ersättning efter hur bra resultat deras studenter når. Risken finns emellertid att lärarna då sänker kraven på eleverna så att deras resultat ska se bättre ut än de verkligen är. Vad som är riktigt satta krav på studenterna kan inte den centrala byråkratin veta eftersom denna information bara finns hos de lärare som ska styras. Dessa har, om de är rationella nyttomaximerare, ett incitament att sänka kraven för att göra sin arbetsinsats mindre. Denna risk ökar betydligt om olika institutioner ska konkurrera om ekonomiska medel med varandra efter en sådan incitamentsstruktur. Lärarna i ett ämne, säg nationalekonomi, kan t.ex. för att erhålla extra medel examinera ett stort antal studenter som egentligen inte når upp till vad som är godtagbara kunskaper. När lärarna i t.ex. statsvetenskap och sociologi upptäcker detta, ligger det nära till hands att även de tvingas sänka kraven för att inte deras institution ska straffas ekonomiskt. Därmed skapas vad som på engelska kallas ett ”race to the bottom”, dvs. samtliga inblandade gör vad de kan för att förstöra den tillgång som de alla är mest beroende av, nämligen universitetets anseende vad gäller utbildningens kvalitet (Sitkin och Darryl 1996). Ett sätt att beskriva en sådan process är i form av metaforen den sociala

fällan (Rothstein 2003). Det är en situation som kan beskrivas

enligt följande logik:

  • Situationen är sådan att ”alla” vinner på om ”alla” väljer att samarbeta i organisationen.
  • Men – om man inte litar på att ”alla de andra” samarbetar, är det meningslöst att själv välja att samarbeta eftersom det som ska åstadkommas kräver att (åtminstone nästan) alla andra också samarbetar.
  • Det betyder att det kan vara rationellt att inte samarbeta om man inte litar på att ”de andra” också samarbetar.
  • Slutsats – ett effektivt samarbete för organisationens gemensamma mål kan bara uppstå om man litar på att ”de andra” väljer att samarbeta.
  • Utan denna tillit slår den sociala fällan obönhörligen igen, dvs. organisationen blir ineffektiv trots att ”alla” inser att man skulle tjäna på att välja att samarbeta.

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

Denna slags sociala dilemman är i själva verket både ett utomordentligt vanligt och allvarligt samhällsfenomen (Ostrom 1990, Rothstein 2003). Det är t.ex. poänglöst att vara den ende som källsorterar sitt avfall, eller den ende som låter bilen stå för att spara på miljön, den ende i lärarlaget som verkligen anstränger sig, eller den ende polisen i kåren som inte tar mutor, och så vidare (Rothstein 2003, Persson, Rothstein & Teorell 2013). Inom samhällsvetenskapen går denna ansats under benämningen reciprocitet vilket innebär att mänskligt agerande ska förstås som byggt på ömsesidighet, dvs. vad vi gör ofta beror på vad vi tror att ”de andra” kommer att göra (Gintis et al. 2005, Svallfors 2008). Innebörden av detta är att om vi tror att ”de andra” kommer att samarbeta och agera solidariskt (t.ex. för att skapa en bra skola) är vi beredda att agera likaledes. Men om vi har anledningen att tro motsatsen, dvs. att de inte kommer att samarbeta, kommer vi att agera likaledes

Notera att för problem av typen den sociala fällan är man föga hjälpt av antaganden om att människor agerande ska förstås som rationell nyttomaximering utifrån aktörens givna preferenser. Skälet till detta är att vad som är rationellt i en situation som denna avgörs av vad man tror att de andra kommer att göra, t.ex. om man kan lita på att de kommer att samarbeta eller ej. Antagandet i ekonomisk teori om att mänskligt agerande kan förklaras huvudsakligen utifrån antaganden om rationell nyttomaximering har efterhand kommit att visa sig alltmer empiriskt ohållbart, särskilt inom områden utanför marknadsrelationernas domän som politik och organisationsmässiga förhållanden. I stället spelar sådant som sociala normer, ideologi och vilja att samarbeta den avgörande rollen.

2.8 Konklusion: Den effektiva men ack så sköra tilliten

Den centrala variabeln för att undgå att organisationer hamnar i sociala fällor av detta slag är som framgår av modellen graden av tillit eller förtroende inom organisationen. För den enskilde medarbetaren i en organisation riktar sig denna fråga om han eller hon ”kan lita på” åt två håll. Dels om man kan lita på de övriga i arbetslaget, dels om man kan lita på organisationens ledning. Det är enligt Gary Miller just på denna punkt som de ”mjuka” variablerna

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

kommer in och får en avgörande betydelse för organisationens möjligheter att fungera. Genom att förmedla en särskild vision, anda, kultur eller ledningsfilosofi strävar organisationsledningen att skapa det klimat av förtroende och samarbete som gör att sociala fällor inte uppstår i organisationen (jfr Kramer & Tyler 1996). Därmed skulle också mycket av efterfrågan på ledarskaps- och managementlitteratur kunna förklaras samt även det fokus på skolledningens centrala roll som SER-ansatsen lagt i dagen. Det är egentligen inte själva innehållet i det budskap som förmedlas som är centralt (i den enskilda skolans fall just vilken pedagogisk-didaktisk vision skolledningen vill att skolan ska verka efter). I stället skapar en organisationsledning som på ett trovärdigt sätt driver en särskild ledningsfilosofi dels ett intryck av kompetens, dvs. man sänder en signal att man är att lita på. Dels försöker man skapa en speciell kultur, eller en så kallad vianda, för just den specifika lokala organisationen som genererar det förtroende som behövs för att produktivt samarbete ska kunna uppstå mellan olika medarbetare och mellan olika delar av organisationen (Tyler & Degeoy 1996, Cohen & Prusak 2001).

Förtroende är emellertid en skör variabel eftersom den är både positivt och negativt självförstärkande. Har man väl kommit in i en situation där man börjar tappa i förtroende, så leder detta gärna till att de man ska samarbeta med registrerar detta och följaktligen börjar visa misstroende tillbaka, varefter man själv tappar ännu mera i förtroende, och så vidare. När väl en sådan misstroendespiral blir etablerad i en grupp är det ofta mycket svårt att bryta. Lagmoral, vi-anda och känslor av gemenskap kan vara stabila över lång tid i en organisation, men när väl en nedåtgående spiral börjat har utvecklingen mot en regelrätt ”social fälla” ofta en katastrofisk karaktär (Sitkin & Stickel 1996)

Ett sätt att skapa tillit och laganda inom en organisation är naturligtvis att ge ett trovärdigt intryck att det är något alldeles speciellt med just den organisationen som skiljer ut den från andra liknande organisationer. Organisationsledningens uppgift blir då att skapa en vision som uppfattas som speciell eller kanske till och med unik för organisationen ifråga. Denna slags vision kan också ses en ”mission” för organisationen – vad som i vissa organisationsteoretiska ansatser benämnas ”the missionary organization” (Mintzberg 2007; Wright & Pandey, 2011). En möjlig tankegång värd att undersöka vidare är att precis vilken denna vision är spelar mindre roll,

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

bara den uppfattas som trovärdig och delvis unik hos medarbetarna och därmed ingjuter en föreställning om att det är något särskilt med just deras organisation eller deras sätt att utföra sin uppgift. Detta skulle då kunna vara en förklaring till varför ledarskapslitteraturen och forskningen om vad som utmärker effektiva skolor ofta ger så väldigt allmänna och ofta tämligen intetsägande råd om vad som krävs för att skapa effektiva organisationer (skolor). Den vision (didaktiskt-pedagogiska modell) som ska förmedlas av ledningen måste för att skapa trovärdighet och engagemang hos medarbetarna (lärarna) uppfattas som speciell för just den organisationen (skolan). Det konkreta innehållet i denna vision om organisationen (didaktiskt-pedagogiska modell) är spelar i sammanhanget mindre roll eftersom dess huvudsakliga funktion ligger på ett annat plan, nämligen att just skapa engagemang, vi-anda och förtroende inom organisationen. Detta kan också vara förklaringen till ett ofta förekommande fenomen inom skolans värld. Nämligen att den pedagogiskt-didaktiska metod som visat sig fungera synnerligen väl när den tillämpats i skolan X inte alls fungerar lika väl när den ska importeras till skola Y. Följande det här använda perspektivet skulle förklaringen vara när en sådan pedagogiskt-didaktiskt modell importeras till skola Y så kommer den inte självklart att omfattas av det engagemang och förtroende som den hade då den etablerades vid skola X. Denna slutsats följer av resonemanget ovan, att det inte är själva innehållet i ”modellen” som är avgörande för dess framgång, utan att när den uppfattas som särskiljande och unik, kan skapa det nödvändiga förtroendet.

Detta blir också förklaringen till att en allmänt applicerbar och enhetlig pedagogisk-didaktisk modell som är tänkt att fungera på alla skolor i ett land visat inte vara en framgångsrik väg. Skälet är att en sådan generell och centralt fastställd modell inte kan fungera som ett sätt att skapa den gemensamma kultur, vision, laganda etc. för just den specifika skolan eftersom den inte är särskiljande gentemot andra skolor och därför inte genererar det socio-kulturella kitt som skapar det nödvändiga förtroendet i organisationen. För skolors del kan tillkomma att lärare som söker sig till eller medvetet rekryteras till en skola som är känd för att arbeta efter en specifik pedagogisk-didaktisk modell som passar dem, förmodligen har lättare att arbeta tillsammans och känna engagemang inför uppgiften. Skolledningar som förmår rekrytera lärare som har likartade uppfatt-

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

ningar om hur undervisning ska bedrivas har därmed en bättre möjlighet att åstadkomma en effektiv skola.

Olika personer är med all sannolikhet olika duktiga på att skapa och reproducera en gemensam organisationskultur som kan fungera som det nödvändiga kittet i organisationen. Detta är förklaringen till att de pedagogiskt-didaktiska modellerna saknar generell betydelse. I stället är dessa stor lokal betydelse men då mes som ett lokalt, på den enskilda skolan eller kanske det enskilda lärarlaget, tillitsskapande värde. De pedagogiskt-didaktiska ansatsernas betydelse existerar i så fall huvudsakligen som en bieffekt, nämligen att det förmår ingjuta tillit och förtroende och skapa samarbete som gör att organisationens fungerar mera effektivt eftersom problem av typen sociala fällor kan undvikas.

Därmed skulle vi ha funnit en möjlig lösning på de två problem som inledningsvis ställdes. Dels kan vi förklara varför det så ofta i forskningen om vad som utmärker effektiva organisationer kommit att handla om tämligen ”mjuka” variabler (anda, kultur, vision, etc.). Vad dessa ting egentligen innehåller (dvs. vilken kultur, anda, vision) är kan måhända vara av mindre betydelse, det centrala är hur en lokal organisationsledning genom dessa faktorer kan skapa tillit både mellan ”agenterna” och mellan sig själva (principalen) och agenterna. Det blir också möjligt att förstå varför så olika former av dessa ”mjuka variabler” kan existera i olika organisationer och likväl, trots sina olikheter, åstadkomma effektivitet. Därmed kan vi med hjälp av bland annat Gary Miller och den icke-kooperativa spelteorin också förklara varför den mera ekonomiskt orienterade organisationsforskningen haft så relativt lite att bidra med till frågan om vad som utmärker effektiva organisationer. Organisationer består av människor som har två val, antingen att försöka att anstränga sig för att uppnå organisationens gemensamma mål. Eller att huvudsakligen se enbart till sina egna intressen som kan betyda att försöka göra så lite som möjligt och hoppas att alla andra anstränger sig men själv agera ”fripassagerare”. Men om majoriteten i en organisation agerar ”fripassagerare” kollapsar verksamheten. Problemet är att de flesta bara kommer att anstränga sig för att organisationen ska nå sina gemensamma mål om det litar på att de flesta andra också ställer upp. Att skapa denna tillit förefaller därför vara organisationsledningens centrala uppgift, medan själva innehållet i vad som skapar denna tillit verkar vara av sekundär betydelse. Till detta kommer att

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

ju mer ”agenterna” känner sig kontrollerade av ”principalerna” genom de av principalerna konstruerade incitaments-systemen, desto osannolikare är det att sådan tillit kommer att kunna tillskapas (Van der Walle, 2011).

Man kan från detta resonemang göra ett antal rekommendationer för den konkreta förvaltningspolitiken. En första är att i utbildningen och rekryteringen av lokala ledare/chefer inom den offentliga förvaltningen understryka betydelsen av tillitsskapande lokala program och målsättningar. En andra slutsats är att öka inslaget av denna kunskap inom utbildningarna av lokala ledare/chefer för den offentliga sektorn. En tredje rekommendation är att ge de lokala organisationsledningarna inom den offentliga förvaltningen ett tillräckligt stort handlingsutrymme så att de har möjlighet att utforma en lokal policy som kan skapa tillit inom organisationen. En fjärde slutsats är att ge de lokala organisationsledningarna möjlighet att rekrytera just den personal som de uppfattar kan komma att omfatta den särskilda lokala policy som man vill att organisationen ska arbeta efter. En femte slutsats är att man vid de utvärderingar som görs av lokala enheter inom den offentliga sektorn, i tillägg till de många kvantitativa mått på utfall som vanligen används, lägger till mera kvalitativa aspekter av hur man inom organisationen använder sig av olika processer för att skapa tillit.

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

Referenser

Barnard, Chester (1937), The Function of the Executive. Cambridge:

Harvard University Press. Bennich-Björkman, Li (1997), Organizing Innovative Research: The

Inner Life of University Departments. New York: Pergamon.

Björkman, Conny (2008), Internal capacities for school improve-

ment. Principals’ views in Swedish secondary schools. Akademisk

avhandling. Pedagogiska institutionen, Umeå universitet. Bolman, Lee G. & Terrence E. Deal (1997), Nya perspektiv på

organisation och ledarskap. Lund: Studentlitteratur.

Chapman, Chris, Paul’ Armstrong, Alma Harris, Daniel Muijs,

David Reynolds & Pam Sammons (red) (2012), School

effectiveness and improvement research, policy, and practice: challenging the orthodoxy. New York: Routledge.

Cohen, Don & Laurence Prusak (2001), In Good Company. How

social capital makes organisations work. Cambridge, Mass.:

Harvard Business School. Creemers, Bert P. M, Leonidas Kyriakides, & Pam Sammons (2010),

Methodological advances in educational effectiveness research. New

York: Routledge Frykman, Jonas, & Kjell Hansen (2005), Att leva på kassan allmän

försäkring och lokal kultur. Stockholm: Försäkringskassan.

Gintis, Herbert, Samuel Bowles, Robert Boyd, & Ernst Fehr (red)

(2005), Moral Sentiments and Material Interests. The Foundations

for Cooperation in Economic Life. Cambridge, Mass.: The MIT

Press. Grosin, Lennart (2002), ”Rektorer i framgångsrika skolor”. Nor-

disk Pedagogik, 22(3), 158–175.

Grosin, Lennart (2004), ”Skolklimat, prestation och anpassning i

21 mellan och 20 högstadieskolor.” Stockholm: Forsknings-

rapport 21, Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet.

Höög, Jonas & Olof Johansson (red) (2011), Struktur, kultur, ledar-

skap: Förutsättningar för framgångsrika skolor. Lund: Student-

litteratur. Jarl, Maria & Linda Rönnberg (2010), Skolpolitik. Från riksdagshus

till klassrum. Stockholm: Liber.

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

Jarl, Maria, Ulf Blossing och Klas Andersson. (2017). Att Organisera

För Skolframgång: Strategier För En Likvärdig Skola. [Stockholm]:

Natur & Kultur. Kramer, Roderick M. & Tyler, Tom R. (red) (1996), Trust in Orga-

nizations. Frontiers of Theory and Research. London: SAGE.

Lindberg, Leif (2011), ”Ethos och skolframgång”, i Jonas Höög &

Olof Johansson (red.), 2011. Struktur, kultur, ledarskap: För-

utsättningar för framgångsrika skolor. Lund: Studentlitteratur.

Louis, Kareb S. och Moosung Lee. (2016). ”Teachers’ Capacity for

Organizational Learning: The Effects of School Culture and Context.” School Effectiveness and School Improvement 27(4): 534–56. Mintzberg, Henry (2007). Management. New York: The Free Press. Miller, Gary J (1996), Hierarkins ekonomi: att styra effektiva orga-

nisationer. Stockholm: SNS Förlag.

Miller, Gary J. (2000). ”Rational Choice and Dysfunctional Institu-

tions.” Governance: an International Journal of Policy and

Administration 13(4):535–47.

Miller, Gary J. och Andrew B. Whitford. (2016). Above Politics:

Bureaucratic Discretion and Credible Commitment. New York:

Cambridge University Press. Mintzberg, Henry. (2010). The structuring of organizations: A

synthesis of the research. Johanneshov: TPB.

Moe, Terry M. & Chubb, John E (1991), Politics, Markets and

American Schools. Washington D. C.: The Brookings Institute.

Muijs, Daniel, Alma Harris, Christopher Chapman, Louise Stoll, &

Jennifer Russ (2004), ”Improving schools in socioeconomically disadvantaged areas – A review of research evidence.” School

Effectiveness and School Improvement 15:149–175.

Nyberg, Sten & Skedinger Pär (1998), Arbetsförmedlingarna – mål

och drivkrafter. Stockholm: ESO – rapport. Finansdepartementet.

Olofsdotter Stensöta, Helena. (2009). Sjukskrivningarna och välfär-

dens infriare: en studie av svensk sjukvårdsbyråkrati. Stockholm:

Hjalmarson & Högberg.

Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel SOU 2018:38

Ostrom, Elinor. (1990). Governing the Commons: The Evolution of

Institutions for Collective Action. New York: Cambridge Univer-

sity Press. Persson, Anna, Bo Rothstein, och Jan Teorell. (2013). ”Why Anti-

corruption Reforms Fails: Systemic Corruption as a Collective Action Problem.” Governance: an International Journal of Policy

Administration and Institutions no. 26 (3):449–471.

Reynolds, D., P. Sammons, B. De Fraine, J. Van Damme, T.

Townsend, C. Teddlie och S. Stringfield. (2014). ”Educational Effectiveness Research (Eer): A State-of-the-Art Review.”

School Effectiveness and School Improvement 25(2):197–230.

Rothstein, Bo. 2003. Sociala Fällor Och Tillitens Problem. Stockholm:

SNS Förlag. Rothstein, Bo (1996), The Social Democratic State: The Swedish

Model and the Bureaucratic Problem of Social Reforms. Pittsburgh:

University of Pittsburgh Press. Rothstein, Bo. (2017). ”Varför är vissa skolor mer framgångsrika

än andra?” s. 56–70 i Skolan som politisk organisation, 3 Uppl., (red) M. Jarl och J. Pierre. Malmö: Gleerups. Rutter, Michael & Barbara Maughan (2002), ”School effectiveness

findings 1979–2002.” Journal of School Psychology 40:451–475. Sammons, Pam (2006), ”School Effectiveness and Equity: Making

Conncections.” Fort Lauderdale: Key-note address presented at the International Conference for School Effectiveness and Improvement, Fort Lauderdale Florida, 4th January 2006.4. Sammons, Pam & Hans Luyten (2009), ”Editorial article for special

issue on alternative methods for assessing school effects and schooling effects”. School Effectiveness and School Improvement 22 (2): 133–143. Scheerens, Japp & Roel J. Bosker (1997), The foundations of edu-

cational effectiveness. Oxford: Pergamon.

Sitkin, Sim B. & Darryl, Stickel (1996), ”The Road to Hell: The

Dynamics of Distrust in an Era of Quality”, i Kramer, R. M. & Tyler, Tom R. (red.), Trust in Organizations: Frontiers of Theory

and Research. London: SAGE.

Svallfors, Stefan (2008), ”Den reciproka människan”. Ord & Bild

(5): 88–93.

SOU 2018:38 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel

Townsend, Tony (red) (2007), International handbook of school

effectiveness and improvement. Dordrecht: Springer.

Tyler, Tom R & Degeoy, Peter (1996), ”Trust in Organizational

Authorities: The Influence of Motive Attributions on Willingness to Accept Decisions”, i Kramer, R. M. & Tyler, Tom R. (red.), Trust in Organizations: Frontiers of Theory and Research. London: SAGE. Wingård, Britta (1996), ”Rektor som pedagogisk ledare”, i Stål-

hammar, Bert (red.), Begripa ledningen? Göteborg: Förlagshuset Gothia. Van der Walle, S. (2011). ”NPM: Restoring the Public Trust by

Creating Distrust.” I T. Christensen & P. Lagreid (Eds.), The

Ashgate Companion to New Public Management (s. 309–321). New

York: Ashgate. Wright, B. E., & Pandey, S. K. (2011). ”Public Organizations and

Mission Valence: When Does Mission Matter?” Administration

& Society, 43(1), 22–44. doi:10.1177/0095399710386303.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Louise Bringselius Docent vid Lunds universitet Företagsekonomiska institutionen Forskningsledare i Tillitsdelegationen

Sammanfattning

Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att öka kvaliteten i offentligt finansierade tjänster genom att öka handlingsutrymmet i mötet mellan medborgare och medarbetare. I detta kapitel utvecklas ett ramverk för att visa hur idén om tillit kan översättas i konkret praktik. Uttrycket tillitsbaserad styrning och ledning definieras och jag förklarar hur det ska förstås som ett samspel mellan kultur, styrning och organisering. Sju vägledande principer föreslås, kring medborgarfokus, öppenhet, delegering, nära stöd, helhetsansvar, kunskap och tillit. Fem nyckelrelationer för tillit i styrkedjan pekas ut och jag betonar att tilliten bör omfatta hela styrkedjan, från folkvalda politiker till mötet med brukaren. Några viktiga klargöranden avslutar kapitlet. Bland annat betonar jag att tillit inte innebär fritt valt arbete och att det krävs fodras goda förutsättningar för tillit.

Tack

Varmt tack till alla som har bidragit med synpunkter på tidigare utkast till detta kapitel! Särskilt tack till de forskare som medverkar i denna antologi och som har varit nära involverade i diskussionen

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

kring ramverket. Särskilt tack även till Tillitsdelegationen och dess sekretariat för värdefulla synpunkter.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

3.1 Inledning

Goda prestationer kräver inte alltid mer styrning, som man traditionellt har tenderat att tro. Det kan snarare krävas mindre styrning och att man i stället aktivt verkar för att skapa förutsättningar och handlingsutrymme för lokalt anpassade lösningar i kärnverksamheten. Därför är det viktigt att förstå hur man kan använda tillit som grundprincip för styrning och ledning.

I kapitel 1 förklarade jag att tillit i forskningen lyfts fram som en av tre styrprinciper i organisationer. Traditionellt har man använt marknad (konkurrens) eller hierarki (auktoritet, reglering) som princip för att styra prestationer. Tillit kan emellertid förstås som en tredje styrprincip, där samarbete är grunden och den professionella kunskapen central (Adler, 2001).

I det här kapitlet kommer jag förklara vad tillitsbaserad styrning och ledning kan innebära. Syftet med kapitlet är att erbjuda ett grundläggande ramverk för idén om tillitsbaserad styrning och ledning och på så vis indikera hur idén om tillit kan översättas till konkret praktik. Ramverket riktar sig till Tillitsdelegationen, som redan har publicerat delar av en tidigare version i sitt delbetänkande 2017, till de forskare som här medverkar med olika bidrag samt till en bredare publik av politiker, medarbetare, brukare och andra grupper.

3.2 Definition

Det finns många olika meningar i forskningslitteraturen om hur tillit ska definieras, men att tillit måste förtjänas betonar de flesta. Det finns en ömsesidighet där parternas förväntningar är centrala. En av de enklaste definitionerna står Ring och Van de Ven (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. En mer elaborerad och användbar definition finner vi hos (Mayer, Davis, & Schoorman, 1995). De definierar där tillit som

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

viljan att göra sig sårbar för en annan parts handlingar, baserat på förväntan om att den andra parten ska utföra en särskild handling som är viktig för den som visar tilliten och oberoende av om det finns möjlighet till övervakning och kontroll” (s. 712

)1

Mayer, Davis och Schoorman betonar att tillit inte bör tolkas i första hand som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten – tilliten bygger alltid på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning lyfter Mayer, David och Schoorman särskilt fram tre faktorer: förmåga, integritet och hjälpvillighet. Jag väljer att översätta detta med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa.

Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör

att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika kontexter. Förmåga omfattar även juridiska, organisatoriska och kompetensmässiga förutsättningar. Tillit kan exempelvis skapas då man etablerar hållbara organisatoriska modeller för samverkan mellan den landstingsdrivna sjukvården och den kommunala omsorgen. Organisatoriska begränsningar sätter gränser för tillit och samverkan, varför den tillitsbaserade styrningen således inte bara är en fråga om attityder, utan även om processer och strukturer. På samma sätt är även ekonomiska förutsättningar en viktig aspekt, som också handlar om upplevd förmåga. Verksamheten måste ha en finansiering som är tillräcklig för att den ska kunna sköta sitt uppdrag. På detta område har den politiska huvudmannen ett särskilt ansvar, men ansvaret finns även på lägre nivåer i styrkedjan. Samtidigt är den offentliga ekonomin redan ansträngd och alla parter måste respektera att det ibland innebär att man måste göra det bästa av de medel som finns tillgängliga. Bristande ekonomiska förutsättningar bör inte användas som en förevändning för ökad tillit, men det kan vara en förklaring till att tilliten ibland brister.

1 Egen fri översättning. Originalcitat: ”The willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party” (s. 712).

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer

och värderingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en uthållighet över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och ideal och verkligt agerande.

Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja

den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning.

För att man kunna bygga tillitsfulla relationer krävs emellertid också en allmän benägenhet att lita på andra aktörer (trust propensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt, men man kan förutsätta att denna benägenhet i någon mån kan påverkas.

Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil över tid än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (Mayer et al., 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit.

Med inspiration från bl.a. Mayer et al. (1995) kan den tillitsskapande processen beskrivas enligt figur 3.3. Den visar hur olika faktorer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis prövas och förtjänas tilliten i en ständig cirkelrörelse, se figur 3.1.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

Figur 3.1 Den tillitbyggande processen

Som definition av tillitsbaserad styrning och ledning föreslås följande. Denna definition är utgångspunkt för bidragen i denna antologi.

Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet.

I definitionen betonas vikten av ett tydligt fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov. Denna tonvikt motiveras av att det finns exempel på verksamheter där fokus snarare ligger vid administration och regelverk, dvs. där brukaren och dennes behov har hamnat i skymundan. Det kan också handla om ett mer allmänt fokus på organisationens inre angelägenheter och problem, vilket innebär att uppdraget kan hamna i skymundan. Energin ska vara riktad mot uppdraget och brukaren och hur nytta kan tillföras i mötet med brukaren. En gemensam förståelse för uppdraget är därmed viktig. När det övergripande målet med verksamheten bryts ned i alltför många delmål finns det risk att denna övergripande riktning går förlorad – att verksamheten blir splittrad och drivs mot detaljstyrning samtidigt som fokus flyttas bort från brukaren.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Samverkan

2

och helhetsperspektiv (ibland kallat systemperspek-

tiv) är särskilt viktigt i dag, när den offentliga sektorn rymmer en mångfald olika utförare. Privat sektor, offentlig sektor och idéburen sektor behöver finna vägar för att samarbeta bättre och detsamma gäller våra politisk-administrativa nivåer (statlig, kommunal och regional/landstingsverksamhet). Detta kan jämföras med en suboptimerande styrning och ledning, där varje del av styrkedjan fokuserar enbart på sitt eget uppdrag. Utan ett helhetsperspektiv på brukaren blir det särskilt svårt att möta brukare med komplexa behov. Helhetsperspektivet innebär också att medarbetare i välfärdssektorn förväntas ta ansvar bortom det lokala, personliga ansvaret. På så vis kan man bidra till det offentliga ethos som bland annat innebär att brukarens eller medborgarens behov och intressen sätts i centrum (Lundquist, 1998) – en central del av ämbetsmannaidealet.

Samverkan kan äga rum i såväl horisontell som vertikal dimension och det innebär en tvåriktad kommunikation. I relationen mellan verksamhet och medborgare kan det dock ibland vara en utmaning att balansera å ena sidan en stark medborgarfokus och å andra sidan en självständighet och opartisk hållning (Bengtsson & Melke, 2014; Lindberg, 2009). I forskningen används begrepp som Whole of

Government Reforms (Christensen & Lægreid, 2007) och Joined-Up Government Reforms (Bogdanor, 2005), för att beskriva reformer som

syftar till att integrera olika offentligt finansierade verksamheter för att åstadkomma bättre kvalitet i tjänsterna till brukaren eller underlätta den politiska styrningen och överblicken. Samverkan kring klinisk medicinsk forskning brukar ofta lyftas fram som ett område där man särskilt medvetet och under lång tid har arbetat för att bryta barriärer och underlätta samverkan mellan sektorer, nivåer och aktörer.

3.3 Sju vägledande principer

För att leda och styra med tillit menar jag att man bör tydliggöra ett antal vägledande principer. Här har jag formulerat sju sådana principer, men man kan tänka sig fler, färre eller andra. Dessa principer visar hur en rad olika attribut behöver känneteckna verksam-

2 Det är viss skillnad mellan samarbete och samverkan, främst i bemärkelsen att samarbete är mer långtgående än samverkan. Jag väljer dock att inte fördjupa den diskussionen här.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

heten. Principerna kan användas för att analysera insatser och deras koppling till tillit, men också för att planera och utveckla insatser i denna riktning. Kompetens och öppenhet ingår även i Adlers (2001) beskrivning av grunder för tillit. Principerna är följande.

Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar

Tillit har en tendens att bli självfödande och leda till goda prestationer. Därför bör man medvetet sträva efter att visa tillit som utgångspunkt i nya relationer. Det kommer alltid finnas undantag då misstro är motiverat, men det här bör förstås som en riktlinje. Som Rothstein (2003) har konstaterat kan det synas lättare för människor att välja att inte lita på varandra än att lita på varandra, trots att det innebär att man lätt fastnar i en negativ spiral. Det här fenomenet diskuteras ibland med begrepp som den sociala fällan,

allmänningens tragedi eller fångarnas dilemma. En del av definitionen

av tillitsbaserad styrning och ledning handlar därför också om att varje beslutsnivå aktivt ska verka för att ”bygga tillitsfulla relationer”.

Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på

Genom att fokusera på medborgarens upplevelse när styrning och ledning utformas och verksamheten utvecklas kan man säkerställa att kärnuppdraget står i centrum. Det är också ett sätt att försäkra sig om att man tar vara på medborgarens kunskap och erfarenhet och att man förstår hur verksamheten upplevs av de som är mottagare för välfärdssektorns tjänster inom vård, skola och omsorg. Genom att exempelvis utgå från en analys av ”patientresan” kan man bättre utveckla processer inom hälso- och sjukvården.

Sträva efter öppenhet genom att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik

En kultur av informationsspridning samt välkomnande av såväl kritik som förbättringsförslag främjar tillit. Det innefattar möjligheten att ibland kommunicera även utanför den formella beslutslinjen, exem-

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

pelvis då det handlar om larm om missförhållanden (visslande). Det innebär emellertid också en öppenhet för oliktänkande som gör att kulturen kan utvecklas och att medarbetare och chefer kan känna den psykologiska trygghet som är nödvändig för kreativitet, innovation och en god psykosocial arbetsmiljö (Edmondson 2004; Nembhard & Edmondson 2006).

Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat professionellt, administrativt och psykosocialt stöd i kärnverksamheten

Det bör finnas ett kvalificerat professionellt beslutsstöd och ett ändamålsenligt administrativt (inkl. digitalt) och psykosocialt stöd i kärnverksamheten. Helst bör detta stöd placeras så nära brukarmötet som möjligt, för att underlätta för medarbetare och första linjens chefer. Stabsfunktioner bör i första hand fungera stödjande, snarare än styrande, och finnas ute i verksamheten (jämför studie av Hood och Dixon, 2015, som visar på växande centrala staber under de gångna decennierna). Vikten av ett gediget beslutsstöd betonas bland annat i Sofia Wallströms utredning om kunskapsstyrning (SOU 2017:48). Till frågan hör även granskning, tillsyn och revision, där stödet kan öka genom att främjande blir en del av syftet.

3

Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande (men var också tydlig kring mandat och skapa förutsättningar)

Beslut bör fattas så nära brukaren som möjligt och lägre beslutsnivåer bör helst beredas möjlighet till medbestämmande i beslut på högre nivå. Samtidigt krävs även tydliga mandat och ramar samt lokala förutsättningar, för att delegering och medbestämmande som upplevas positivt.

3 Se exempelvis fallet med Riksrevisionen, där riksdagen i två olika parlamentariska utredningar har betonat vikten av det främjande uppdraget.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemensamt ta ansvar för helheten och samverka över gränser, dvs. medledarskap

För att stimulera samverkan kring brukarens behov bör helhetsansvar och systemsyn premieras på alla nivåer i organisationen. Detta ansvar förutsätter också en kultur av öppenhet för kritik och förbättringsförslag. Helhetsansvaret innebär vidare en strävan efter samverkan mellan olika aktörer för att lösa medborgarnas behov, t.ex. mellan kommun och landsting. I stället för att fokusera på ett begränsat ansvarsområde, så som ibland har blivit fallet med en snäv mål- och resultatstyrning, kan man styra mot bredare mål och med större ansvarsområden, för att motverka stuprörstänkande.

Premiera kunskapsutveckling, lärande och en praktik baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet

Kunskap och kompetens är centrala inslag i idén om tillitsbaserad styrning och ledning. Genom att säkerställa att verksamheten bedrivs på ett kompetent sätt kan man verka för att förtjäna tillit i såväl interna som externa relationer. Löpande lärande och aktiv kunskapsutveckling samt en evidensbaserad praktik bör därför eftersträvas på alla nivåer i verksamheten. Kompetensen lägger också grunden för ett gott organisatoriskt självförtroende, som innebär att man som medarbetare och chef känner att omgivningen har anledning att lita på den egna verksamheten.

Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som olika utredningar (SOU 2016:2, 2017:48; SOU 2013:40; SOU 2008:118). Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet lyfts bland annat fram av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell samordning, rådgivning och stöd till den kliniska forskningens aktörer (SOU 2013:87). Principerna går även hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur, se kapitel 1.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

3.4 Samspel mellan kultur, styrning och organisering

Tilliten behöver genomsyra alla delar av organisationen och hela strategiarbetet. Det är inte enbart en fråga om exempelvis värdegrund eller ledarskap, utan det är exempelvis lika mycket en fråga om hur vi väljer att organisera verksamheten och hur styrningen utformas.

I början av Tillitsdelegationens arbete talade man endast om tillitsbaserad styrning. Anledningen till att jag har föreslagit det bredare ”tillitsbaserad styrning och ledning” är den stora betydelse som den lokala arbetsorganisationen och kulturen/ledarskapet har för att tilliten verkligen ska få genomslag. Ordet styrning avser främst insatser från de centrala nivåerna i styrkedjan. För att bygga en organisation präglad av tillit kan emellertid kräva mindre omfattande styrning och mer utrymme för insatser på det lokala planet, dvs. i termer av arbetsorganisation och kultur (inkl. ledarskap). Tillitsbaserad styrning och ledning kan därför illustreras som ett samspel mellan kultur, styrning och organisation. Dessa aspekter påverkar varandra och man behöver arbeta med samtliga för att få till stånd en verkligt tillitsorienterad verksamhet. Det betyder också att den högsta nivån i styrkedjan måste vara engagerad och vilja få till stånd förändringen, för utan en anpassad styrning kan man bara nå till en viss nivå och inte längre, då man endast kan arbeta med kultur och organisation.

För att minska onödig formalisering och detaljstyrning behöver man utveckla värderingsstyrda organisationer. Ledarskap och kultur hänger nära samman (Schein, 2010), men lika väl som ledarskapet kan påverka kulturen, kan kulturen påverka ledarskapet. Ett ledarskap som inte står i samklang med den kultur som råder ute i verksamheten riskerar att bli i bästa fall verkningslöst och i sämsta fall leda till spänningar och konflikter. Man talar ibland om destruktivt ledarskap (se t.ex. Fors Brandebo et al. 2018) och vi vet i dag att dåliga upplevelser tenderar att ge större och mer långvariga effekter än upplevelser av gott ledarskap.

Att skapa en kultur baserad på tillit, öppenhet och brukarfokus kräver ett stort inslag av medledarskap. Medledarskap innebär att alla medarbetare gemensamt tar ansvar för att leda och utveckla verksamheten. Det innebär inte att chefer blir mindre viktiga, utan

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

det kan snarare vara tvärtom – men cheferna måste då fokusera på att vara stödjande och coachande, för att motivera medarbetare och skapa en god arbetsmiljö (se kapitel 1). I medledarskapet ryms även brukaren. Det kan därför ibland innebära att även medarbetarna måste ta ett steg tillbaka, för ge brukaren chans att leda och utveckla samarbetet. Det är särskilt viktigt när komplexa tjänster ska anpassas till unika behov.

Ofta är det svårt att påverka kulturen. Värderingar formas utifrån en mängd olika influenser och många av dessa härstammar från grupper utanför organisationen. För att förstå kulturen behöver man dessutom ta hänsyn inte bara till uttalade värderingar, utan också värderingar som uttrycker ideal och ambitioner om vad man vill vara. Bourne and Jenkins (2013) skiljer mellan fyra typer av värderingar: uttalade värderingar, tillskrivna värderingar, delade faktiska värderingar samt aspirationer. Indelningen tydliggör framför allt att uttalade och tillskrivna värderingar kan skilja sig från faktiska värderingar, något som i forskningssammanhang ibland kallas för särkoppling (Boxenbaum & Jonsson, 2008; Brunsson, 2007). Det belyser även hur kulturen påverkas av personliga, professionella och organisatoriska ideal. I offentlig sektor kan det handla om idén om ämbetsmannen eller idén om tjänstemannen som demokratins väktare. När detaljstyrningen minskar och professionerna ges ökat handlingsutrymme blir värderingarna och kulturen viktigare än vad den var tidigare. Då behövs ett värderingsstyrt ledarskap.

I kapitel 1 föreslog jag en modell där den professionella etiken, den personliga motivationen samt lagstiftning och politiska beslut bildar kärnan i en organisations värdegrundsarbete. Till det kommer den värdegrund och de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det omgivande samhället. Dessa bildar en yttre ring.

I termer av organisering är exempelvis kollegiala strukturer och utvecklade system för kunskapsutveckling grundläggande i en tillitsbaserad organisation. Det kan handla om arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet, men också om hur man arbetar för att säkerställa ett evidensbaserat arbetssätt. Ibland talar man allt oftare om kunskapsstyrning, medan man i forskningsfältet ”Knowledge Management” (Fuller, 2012; Holsapple, 2013) snarare brukar betona hur kunskapen växer fram organiskt, lokalt och till stor del i mellanmänskliga relationer.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Insatser på dessa tre områden – kultur, styrning och organisation – behöver även samspela med mer övergripande strategier och mål.

3.5 Fem nyckelrelationer för tillit i styrkedjan

Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till medarbetaren på golvet, men också horisontella relationer. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. Dessa framgår av figur 3.1 och beskrivs i det följande.

Figur 3.2 Fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning

Relation mellan politisk huvudman och förvaltning/utförare

Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. Ibland talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för vad-frågor, medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för hur-frågor. I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva en återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgränser som grund för en ansvarsfördelning.

Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn-

M ed bo rg ar e

Politiska beslutsfattare

Förvaltning

(eller annan typ av utförare)

Medborgare

Tillsynande &

granskande verksamhet

Relaterad samverkande

verksamhet

1

2

3

4

5

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och specialuppdrag, kan skilja sig åt.

Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och landsting/region är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer.

Relation mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet

Tilliten inom förvaltningen eller annan typ av utförande verksamhet är en fråga som omfattar såväl vertikala som horisontella relationer. Tillit innebär att man orienterar sig mot gemensamma värderingar och positiva förväntningar och i det sammanhanget är det viktigt med ett stödjande ledarskap, där chefer verkar för att skapa förutsättningar i mötet med medborgaren (eller avnämaren, oavsett beteckning). Lika viktigt är det dock att organisationen ger förutsättningar för tillit, exempelvis genom få beslutsnivåer, väl fungerande team och utrymme för förbättringsinitiativ.

Relation mellan förvaltning/utförare och medborgare

Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprincip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov och det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjänsterna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för förvaltningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med brukaren.

Betydelsen av patientmedverkan inom hälso- och sjukvården betonas bland annat av Sofia Wallströms utredning SOU 2017:48 (s. 72):

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

I dag betonas patientinflytande och patientmakt på ett annat sätt än för bara några år sedan. Även lagstiftningen har förändrats i denna riktning, bl.a. genom tillkomsten av patientlagen (2014:821) som samlat beskriver patientens ställning i vården. Den ökade utbildningsnivån i samhället liksom tillgången till information via internet har ändrat förutsättningarna för verklig delaktighet. Patienterna har i dag helt andra möjligheter att på ett mer jämlikt sätt möta professionerna, vars tidigare informationsövertag har reducerats.”

Relation mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet

All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar prestationer i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (Power 1997). Även verksamhet som arbetar normer och riktlinjer, som Socialstyrelsen, påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag.

Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den e positiva hävstång som den kan vara. Därför behöver tillsynen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsutkrävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Eftersom det i dag finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte granskningen ska tynga verksamheterna med onödigt mycket administrationen eller leda till motstridiga rekommendationer.

Relation mellan förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet

Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis relationen mellan stat och kommun eller mellan kommun och landsting/region. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för samverkan, inte minst för att få till stånd en hållbar modell för

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

hemsjukvård av äldre multisjuka personer. Samverkan kan även omfatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partnerskap (IOP) eller privat sektor.

3.6 Att observera

Med tillit vill vi att blicken riktas till uppgiften i mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Det är där det behöver skapas bättre förutsättningar för goda välfärdstjänster. För att undvika missförstånd krävs det dock några tydliggöranden.

Tillit är inte ett managementkoncept

Tillitsbaserad styrning och ledning ska inte misstas för ett managementkoncept. Sådana koncept kommer och går i organisationsvärlden och man talar i organisationsforskningen om dem som organisatoriska ”moden”. Många av dessa modeller liknar varandra och ibland kan chefer känna sig tvungna att anamma dem för att på så vis kommunicera modernitet eller mobilisera organisationen (Meyer and Rowan 1977, Czarniawska and Sevón 1996). Men dessa koncept säger också något om behoven i vår samtid – det finns alltid en anledning till att de uppstår. Flera av de koncept som vi har sett under senare år har till ganska stor del vilat på tillit som grundprincip. Det är inte förvånande, för de svarar mot ett behov som har märkts i organisationerna. På så vis kan tillitsfilosofin gå hand i hand med vissa managementmodeller. Tillit kan förstås som en filosofi under vars tak många olika koncept ryms. Lean och Agile har exempelvis stora inslag av tillit.

Samtidigt utmanar tillitsfilosofin många av de föreställningar som har funnits i organisationsvärlden under senare år. Det gäller framför allt den misstro som ligger bakom många satsningar på snabba, radikala förändringar, beslutade och genomförda i en top-downprocess, dvs. med begränsat medarbetarinflytande. Tillitsfilosofin utmanar även det synsätt som innebär att medarbetares kritik ofta har avfärdats som övergående ”motstånd”. I dag talar vi hellre om medarbetares rätt – och ibland rentav skyldighet – att ”vissla”, dvs. att öppet framföra kritik när man upplever att organisationen är på väg att begå allvarliga fel. Med tillit vill vi bemöta kritiken med ett

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

sakligt och respektfullt samtal, där medarbetare och chefer justerar förändringsagendan i dialog.

Tillit är alltid villkorad och får aldrig vara naiv

Tillit är alltid villkorad och måste förtjänas. I forskningen talar man om att bygga upp en tillitsvärdighet. Men man kan välja att inleda en relation med tillit eller med misstro och om det inte finns indikation om att annat krävs är tanken med tillitsbaserad styrning och ledning att man eftersträvar att inleda med tillit. Samtidigt innebär inte heller tillitsbaserad styrning och ledning att man ska sträva efter en ny ytterlighet, nämligen en naiv tilltro till medarbetarna eller professionerna. Snarare handlar det om att söka en balans. Detta talar även Sofia Wallström om i sin rapport ”Kunskapsbaserad och jämlik vård” (SOU 2017:48, s. 74 f):

De preliminära bedömningar av en patients tillstånd som görs i vården är ibland felaktiga, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för den enskilde. Förhoppningsvis kan bra beslutsstöd reducera antalet felbedömningar. Varje felbeslut är kostsamt, givetvis främst för den drabbade individen, men felbeslut resulterar också i avsevärda onödiga kostnader.

Här finns stöd att hämta i den forskning som professor Thomas Brante (1947–2016) har bedrivit. Brante (2014) talar om två ytterligheter. Den ena ytterligheten är den naivism som exempelvis präglade efterkrigstiden. Då betraktades professionerna som nyckeln till det moderna samhälle som skulle byggas upp och de fick stort inflytande. Den andra ytterligheten är den cynism som i stället kom att prägla synen på professionerna från 1970-talet, då många ville försvaga dem, för att i stället flytta makten till politiker och tjänstemän. I dag ligger vi fortfarande nära cynismen och strävan efter tillitsbyggande kan förstås som en önskan att etablera ett mer nyktert och balanserat synsätt – inte i en ny ytterlighet. Det här är emellertid en process som kommer ta tid.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

Tillit stärker rättssäkerheten genom att ge möjlighet att påverka lagar, förordningar och regelverk

Lagar, regler och förordningar samt politiska beslut ska följas. När de inte är ändamålsenliga måste det dock finnas möjligheter för utövarna att påverka dem. Frågeställningar ska kunna lyftas från medarbetare i den operativa verksamheten och nå fram till högsta politiska nivå. Det krävs då en flexibel och lyhörd hållning hos de institutioner som upprättar regelverken och inte minst hos riksdag och regering. Mycket tyder på att denna hållning inte alltid finns i dag och att en hel del personer i välfärdssektorn också själva ser lagar och regelverk som givna. Från forskningen vet vi att det finns en tendens att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, så att de måste hanteras av brukarmötande yrkesgrupper såsom läkare och läkare (se exempelvis (Hill & Hupe, 2014; Lipsky, 1980). Implementering av lagar, regler och politiska beslut är därför sällan helt enkel.

Lagar och förordningar ska helst tolkas utifrån en förståelse för de förarbeten som ligger till grund för lagstiftningen och som förklarar lagstiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvaltningen att välja att tolka lagar på olika sätt. Med ett reflekterande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum och brukarens behov också vägs in, kan man lägga grunden för en god ämbetsmannaetik. Det får inte bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och felfinnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen, hur den ska översättas i myndighetsbeslut och hur regelverk kan behöva utvecklas.

Tillit innebär förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrävande vid allvarlig misskötsel

För att bygga tillitsfulla relationer behöver man använda en bred portfölj av åtgärder vid fel och misstag. Vid mindre eller enklare misstag bör det finnas en förlåtande attityd, men vid allvarliga misstag och omfattande kvalitetsbrister behöver det också vidtas åtgärder och finnas ett ansvarsutkrävande. Det gäller exempelvis chefer och medarbetare som konsekvent missköter sina uppdrag.

Medborgarens rätt att överklaga beslut är också särskilt viktig vid tillitsbaserad styrning och ledning, eftersom felaktiga beslut måste kunna korrigeras.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Tillit innebär inte avsaknad av styrning eller kontroll

Dialog, lyhördhet och ömsesidig respekt är grundläggande vid tillitsbaserad styrning och ledning, men det innebär inte att medarbetare ska kunna ägna sig åt fritt valt arbete eller att politiker och förvaltningsledning ska abdikera. Det måste fortfarande finnas en styrning och vårt demokratiska styrelseskick bygger på att de folkvalda ska ha en viss makt. Denna behöver dock inte innebära detaljstyrning i normalfallet. Det måste också fortfarande finnas en tydlig fördelning av ansvar.

Tillit innebär inte heller att man ska sluta kontrollera prestationer. Ofta går tillit och kontroll hand i hand. Kontroll av kvalitet i de offentligt finansierade tjänsterna är en av flera förutsättningar för att medborgarna ska känna tillit till dessa. Det kan exempelvis gälla kvalitet inom hälso- och sjukvården. På samma vis är transparens också grundläggande. För att känna tillit behöver brukare få inblick i de offentligt finansierade verksamheter som de konsulterar verkligen fungerar. Tillit och kontroll kan dock också vara ett motsatspar i vissa sammanhang.

3.7 Avslutning

Jag har här föreslagit ett grundläggande ramverk som definierar tillitsbaserad styrning och ledning, dess grundläggande relationer, den tillitsskapande processen och sju vägledande principer (inte att förväxlas med värdeord). Observera att det här är ett sätt att se på tillitsbaserad styrning och ledning, som inte på något sätt utesluter andra tolkningar.

En central del av utmaningen med dagens tillitsdiskussion är att skapa förståelse för att vi med tilliten söker en balans. Vi vill inte gå till en ny ytterlighet. Det handlar t.ex. inte om att vi ska sluta mäta eller kontrollera, utan det handlar om att vi ska mäta och kontrollera lagom mycket, på rätt sätt och med rätt mål. Tilliten går hand i hand med vissa former för kontroll, både målstyrd och lagstyrd). Vi ska inte lita blint på vare sig professioner eller medarbetare, utan vi ska ha en realistisk och balanserad syn. Tillit lämpar sig också olika väl som styrmekanism i olika typer av organisationer och sammanhang. Men i allmänhet finns det mycket som tyder på att tillit är nyckeln för att lyckas i det kunskapssamhälle

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

som vi har gått in i. Potentialen och kunskapen hos välfärdens medarbetare och chefer, och även hos brukarna själva, är enorm. Lyckas vi ta tillvara den på ett bra sätt och samtidigt skapa arbetsglädje så vinner alla parter på det.

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Referenser

Adler, P. S. (2001). ”Market, hierarchy, and trust: The knowledge

economy and the future of capitalism.” Organization science, 12(2), 215–234. Bengtsson, H., & Melke, A. (2014). Vår offentliga förvaltning:

Samverkan i välfärdspolitiken: Gleerup.

Bogdanor, V. (2005). Joined-up government (Vol. 5): Oxford Uni-

versity Press. Bourne, H., & Jenkins, M. (2013). ”Organizational values: A dynamic

perspective.” Organization Studies, 34(4), 495–514. Boxenbaum, E., & Jonsson, S. (2008). Isomorphism, diffusion and

decoupling. The Sage handbook of organizational institutionalism,

78–98. Brunsson, N. (2007). The organization of hypocrisy – talk, decisions

and actions in organizations. Malmö: Liber.

Christensen, T., & Lægreid, P. (2007). ”The whole ‐of‐government

approach to public sector reform.” Public administration review, 67(6), 1059–1066. Edmondson, A. (2004) ”Psychological Safety, Trust, and Learning

in Organizations: A Group-Level Lens.” Kapitel 10. I: Kramer, R.M. & K.S. Cook, Trust and Distrust in Organizations: Dilemmas

and Approaches. Russel Sage Foundation.

Fors Brandebo, M., S. Nilsson & G. Larsson (2018). Destruktivt ledar-

skap. Lund: Studentlitteratur.

Freidson, E. (2001). Professionalism: The third logic: Blackwell Pub-

lishers. Fuller, S. (2012). Knowledge management foundations: Routledge. Georgellis, Y., Iossa, E., & Tabvuma, V. (2011). ”Crowding out

intrinsic motivation in the public sector.” Journal of Public

Administration Research and Theory, 21(3), 473–493.

Henkin, A. B., & DEE, J. (2014). ”The power of trust: Teams and

collective action in self-managed schools.” Jsl Vol. 11-N1, 11, 48. Hill, M., & Hupe, P. (2014). Implementing public policy. An introduc-

tion to the study of operational governance (3 ed.). London: Sage.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? SOU 2018:38

Holsapple, C. (2013). Handbook on knowledge management 1:

Knowledge matters (Vol. 1): Springer Science & Business Media.

Joseph, E. E., & Winston, B. E. (2005). ”A correlation of servant

leadership, leader trust, and organizational trust.” Leadership &

Organization Development Journal, 26(1), 6–22.

Klijn, E.-H. (2010). ”Trust in governance networks: Looking for

conditions for innovative solutions and outcomes.” In S. P. Osborne (Ed.), The new public governance? Emerging perspectives

on the theory and practice of public governance (pp. 303–321).

London & New York: Routledge. Lindberg, K. (2009). Samverkan: Liber. Lipsky, M. (1980) Street-level bureaucracy: Dilemmas of individuals in

public service. Russell Sage Foundation: New York.

Lundquist, L. (1997). I demokratins tjänst: Statstjänstemannens roll

och vårt offentliga etos. (SOU 1997:28). Stockholm: Statens

Offentliga Utredningar. Lundquist, L. (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt

offentliga etos. Lund: Studentlitteratur.

Lundquist, L. (2012). Slutet på yttrandefriheten (och demokratin?):

Carlsson. Mayer, R. C., Davis, J. H., & Schoorman, F. D. (1995). ”An inte-

grative model of organizational trust.” Academy of management

review, 20(3), 709–734.

McGregor, D. (1960). The human side of enterprise: McGraw-Hill. Nembard, I.M. & A.C. Edmonson (2006) ”Making it safe: the effects

of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams”. Journal of

Organizational Behavior, 27(7), 941–966.

Ring, P. S., & Van de Ven, A. H. (1992). ”Structuring cooperative

relationships between organizations.” Strategic management

journal, 13(7), 483–498.

Rothstein, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Lund:

Studentlitteratur. Rothstein, B., Holmberg, S., & Arkhede, S. (2016). Mellanmänsklig

tillit i Sverige (som-rapport).

SOU 2018:38 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Schein, E. H. (2010). Organizational culture and leadership

(4th ed.). San Fransisco: Jossey-Bass. Schoorman, F. D., Mayer, R. C., & Davis, J. H. (2007). ”An

integrative model of organizational trust: Past, present, and future.” Academy of management review, 32(2), 344–354. Shafritz, J. M., Ott, J. S., & Jang, Y. S. (2015). Classics of organiza-

tion theory: Cengage Learning.

Shockley-Zalabak, P., Ellis, K., & Winograd, G. (2000). ”Organiza-

tional trust: What it means, why it matters.” Organization

Development Journal, 18(4), 35.

SKL (2018) Vem kör egentligen? Att balansera styrningsdilemman i

kommuner och landsting. Slutrapport från Programberedningen för

styrning av offentligt finansierad verksamhet. Sveriges kommuner och landsting. SOU 2008:118. Styra och ställa. Förslag till en effektivare statsför-

valtning. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders.

SOU 2013:40. Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften

i offentlig verksamhet. Slutbetänkande från Innovationsrådet.

Stockholm: Regeringskansliet/Elanders. SOU 2013:87. Starka tillsammans. Stockholm: Regeringskansliet/

Elanders. SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samord-

nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för

en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om

ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders. Statskontoret 2016:24. Statens styrning av kommunerna. Stockholm. Trägårdh, L. (2009). Tillit i det moderna Sverige: Den dumme svensken

och andra mysterier: SNS förlag.

Trägårdh, L., Wallman Lundåsen, S., Wollebaek, D., & Svedberg, L.

(2013). Den svala svenska tilliten: Förutsättningar och utma-

ningar: SNS förlag.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård – en fallstudie av Landstinget i Kalmar län

Birgitta Niklasson Docent, Göteborgs universitet Statsvetenskapliga institutionen

Jenny de Fine Licht Fil dr, Göteborgs universitet Förvaltningshögskolan

Sammanfattning

Kapitlet presenterar en fallstudie av förbättrings- och värdegrundsarbetet ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” (VDLB) som bedrivs i Landstinget i Kalmar län sedan 2007. Arbetet bygger på en tanke om att förbättringar ska ske i små steg och att medarbetare och brukare ska spela en central roll i processen, vilket ligger väl i linje med tillitsbaserade styrideal. Då landstinget samtidigt presterar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet bidrar en analys av VDLB och det större sammanhang inom vilket det bedrivs med intressanta lärdomar för utvecklandet av tillitsbaserad styrning. Inte minst kan andra inspireras av den tydliga ambitionen att se till helheten, att låta personal och brukare vara delaktiga och drivande i förbättringsarbete och det aktiva arbetet med att skapa en lärande organisation med en gemensam organisationsidentitet. Samtidigt identifierar vi möjliga utmaningar med ett arbetssätt som tydligt

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

fokuserar på ständig förbättring och skapandet av en gemensam bild av framgång.

Tackord

Vi vill tacka utvecklingsdirektör Magnus Persson vid Landstinget i Kalmar län som har fungerat som vår kontaktperson för studien. Vidare vill vi tacka alla som har ställt upp på intervjuer och gett oss respons på tidigare utkast. Här måste vi rikta ett särskilt varmt tack till Anna Krohwinkel och Hans Winberg som generöst har delat med sig av såväl tidigare insamlat material som värdefulla insikter. Även ett stort tack till alla som deltog i lärseminariet i Oskarshamn i slutet av november 2017, för att vi fick möjlighet att se hur ni arbetar i praktiken.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Rekommendationer

Eftersom denna studie är relativt liten i sin omfattning och dessutom beskrivande i sin karaktär, så utgör den inte i sig ett tillräckligt underlag för att formulera konkreta rekommendationer; mer forskning behövs för att belägga och förklara de observationer som vi gör här. Punkterna ska i stället betraktas som en lista över saker som vår studie indikerar att man bör vara uppmärksam på vid tilllämpandet av tillitsstyrning.

  • Lyssna på alla – även på dem som är kritiska. Tillit i organisation kan försvåras om vissa grupper upplever att ledningen nonchalerar dem.
  • Tillit måste kompletteras med rätt förutsättningar. Att ha en organisationskultur som präglas av tillit räcker inte för att rekrytera kompetent personal och för att få medarbetarna att prestera bättre. Upplever personalen att de åläggs stort ansvar, utan att de samtidigt får tillräckligt med stöd och resurser riskerar i stället tilliten i organisationen att minska.
  • Tillitsstyrning behöver anpassas till olika typer av beslut och processer. Sättet som denna styrmodell fungerar på i den dagliga verksamheten och vid stegvisa förbättringar är inte nödvändigtvis detsamma som vid långsiktiga och strategiska beslut.
  • Tillitsstyrning behöver anpassas efter den lokala kontexten. Förutsättningarna för att skapa tillit i en organisation kan exempelvis variera beroende på dess storlek.
  • Tillit tar tid att bygga upp. Alltför täta organisationsförändringar kan försvåra utvecklandet av den trygghet och de relationer som tilliten grundas på.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

4.1 Inledning

Värdet av att på ett bättre sätt ta till vara det engagemang och det kunnande som personalen som arbetar närmast medborgarna besitter har var varit en utgångspunkt för Tillitsdelegationens uppdrag och arbete. I januari 2015 skrev civilminister Ardalan Shekarabi på Svenska Dagbladets debattsida att ”För att höja kvaliteten i vården, skolan och omsorgen och bevara tilliten till välfärden måste välfärdsmedarbetarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik tas tillvara mer än i dag. Vi måste helt enkelt börja lita på kompetensen hos de anställda” (Shekarabi, 2015). Vidare uttrycker Louise Bringselius (2017) att medarbetarnas engagemang för att göra ett gott arbete och hjälpa medborgare är en outnyttjad potential i offentlig sektor.

Landstinget i Kalmar län

1

bedriver sedan 2007 ett systematiskt

förbättrings- och värdegrundsarbete under ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” (VDLB)

2

som till stor del bygger på

en ambition om att sätta medarbetarna och deras professionella kunnande i centrum. VDLB beskrivs på landstingets hemsida som en ”väg och förhållningssätt för att uppnå bästa tänkbara kvalitet”. En central del av strategin är systematiskt förbättringsarbete i små steg som i stor utsträckning grundas på idéer och erfarenheter från medarbetare och till viss del från brukare. Genom att personal utbildas och förbereds på att identifiera och lösa problem eller ineffektiva processer i verksamheten vill man skapa värde för patienter och en gemensam berättelse om framgång för organisationen. Då landstinget samtidigt presterar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet (SKL, 2017) är arbetet intressant ur ett tillitsperspektiv.

I det här kapitlet beskriver och analyserar vi VDLB och den kontext som VDLB bedrivs inom ur ett tillitsperspektiv. Då VDLB är inte en modell som skapades för att vara ”tillitsbaserad styrning och ledning” eller ens styrning i egentlig mening är syftet inte att avgöra om VDLB passar in på definitionen av tillitsbaserad styrning och ledning. Syftet med analysen är snarare att utifrån lärdomar från ett landsting som har en uttalad ambition om att ta till vara

1 När vi i fortsättningen refererar till ”landstinget” eller ”Kalmar” syftar vi på Landstinget i Kalmar län, om inget annat anges. 2 VDLB är en förkortning för ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” som vi av utrymmesskäl har valt att använda i det här kapitlet. Det är inte en förkortning som används inom landstinget.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

medarbetarnas idéer och expertis bidra till diskussionen om hur tillitsbaserad styrning och ledarskap kan utformas och organiseras i praktiken. Detta gör vi genom att identifiera såväl styrkor som möjliga svagheter med hur arbetet i Kalmar bedrivs och genom att lyfta fram kontextuella faktorer som kan ha betydelse för hur en liknande strategi skulle kunna implementeras in andra landsting eller organisationer.

4.2 Kort teoretisk ingång

Vi utgår från Bringselius (2017) definition av tillitsbaserad styrning och ledning som betonar vikten av att styrning, ledarskap, kultur och arbetssätt fokuserar på verksamhetens syfte och brukarens behov. Detta innebär att ”varje beslutsnivå verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt att säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa brukaren” (Bringselius, 2017, s. 15), samt att ekonomistyrningen tonas ner. Ledare kan i dessa sammanhang föregå med gott exempel genom att vara lyhörda och våga delegera mycket ansvar till medarbetare såväl som till brukare (jfr Bentzen 2015, kap. 8). Vidare menar Bringeslius (2017) att alla medarbetare bör uppmuntras att ha en helhetssyn på verksamheten och inte endast värna om sin lilla bit. Beslut bör fattas så nära brukaren som möjligt och brukare såväl som medarbetare och första linjens chefer bör involveras i beslut på högre nivåer, dvs. en princip om delegering. Man bör också utveckla metoder för löpande kunskapsutveckling i frontlinjen. Slutligen bör organisationskulturen präglas av öppenhet och en tydlig värdegemenskap, samtidigt som det fortfarande är så högt i tak att det är möjligt att föra fram såväl kritik som innovativa idéer.

Bland annat Michael Lipskys (1980) klassiska verk Street level

bureacrats riktade fokus mot de brukarbemötande medarbetarna

och professionerna och menade att det är i mötet mellan dessa ”frontlinjebyråkrater” och medborgare som den offentliga politiken i praktiken realiseras och uttrycks. Liknande analyser har i olika sammanhang använts, dels som ett sätt att motivera forskning som tar ett bottom-up snarare än top-down perspektiv på styrning och implementering och dels som ett argument för att brukarmötande professioner bör involveras i beslutsfattande på högre

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

nivåer i den organisatoriska hierarkin. Det är de som besitter särskild kunskap om dem vars behov organisationen ska tjäna.

En stor del av kritiken som har riktats mot New Public Management (NPM) har handlat om att det ständiga mätandet lägger fokus på administration och lätt leder till en form av detaljstyrning som riskerar att undergräva medarbetarnas engagemang och professionella kunnande (se exempelvis Forsell och Ivarsson Westerberg, 2014; Karlsson T., 2017). Forskare inom bland annat det växande forskningsfältet Public Service Motivation har visat hur medarbetares motivation att göra ett gott arbete för det gemensamma bästa är relaterat till såväl arbetstillfredsställelse som hur till väl individer och organisationer faktiskt presenterar (se exempelvis Ritz m.fl., 2016; Bozeman och Su, 2015, s. 415). Det är därför inte förvånande att just medarbetarnas kunskaper, erfarenheter och idéer har kommit i centrum för mycket av de förhoppningar som knyts till utarbetandet av nya styrmodeller.

Sjukvården betraktas ofta som ett särskilt svårstyrt område på grund av att den faktiska medicinska kunskapen till stor del ägs av starka professionella grupper, så som läkare och sjuksköterskor (se exempelvis Freidson, 1988, 2001) och på grund av den ständiga interaktionen mellan de delvis skilda logiker som politik, administration och professionalism utgör (se exempelvis Östergren och Sahlin-Andersson, 1998; Hallin och Siverbo, 2003; Berlin och Kastberg, 2011). Bland annat argumenterar Henry Mintzberg (2017) för att den senaste tidens försök att styra sjukvård från toppen av en tänkt hierarki genom olika typer av managementtekniker och distanserade kontrollsystem ofta är dömda att misslyckas. Han menar att vi i stället bör rikta blicken mot strategiska initiativ från dem han kallar de ”verkliga experterna” (Mintzberg, 2017, s. 30) som arbetar i basen, eller ”på golvet” närmast patienterna. Samtidigt menar han att det är en utmaning att organisera sjukvården på ett sätt som gör att medarbetarna sätter helheten och patienten i centrum snarare än den egna professionen. Organisationen måste präglas av en kultur av gemenskap och engagerat samarbete. Att studera former för brukarbemötande medarbetares inflytande inom sjukvården är därför av potentiellt stort intresse för Tillitsdelegationens fortsatta arbete.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

4.3 Metod och material

Vi fick uppdraget av Tillitsdelegationen att studera VDLB i Kalmar sent under hösten 2017. Detta innebär att vi inte har haft möjlighet att följa arbetet i Kalmar över en längre tid eller genomföra någon systematisk jämförelse med andra landsting. I stället ligger fokus i vår fallstudie på att ge en fyllig beskrivning och analys av VDLB och den styrningskontext som VDLB bedrivs inom. Av praktiska skäl fokuserar vi framför allt på VDLB i relation till länssjukhuset i Kalmar men kommer även in på arbetet inom landstinget generellt.

Studien bygger framför allt på ett femtontal intervjuer (vardera omkring en timma långa) med politiker, chefer, ekonomiansvariga, fackrepresentanter för Läkarförbundet och Vårdförbundet, samt verksamhetsutvecklare och invånarföreträdare som alla arbetar, eller har arbetat inom landstinget. De fackliga företrädarna inhämtade även viss information från sina medlemmar innan intervjuerna genom att diskutera frågorna på ett styrelsemöte och genom att skicka ut frågor till medlemmar via e-post. Intervjuerna genomfördes i slutet av november till mitten av december 2017. En stor andel av intervjuerna gjordes på plats i Kalmar, men några har även genomförts över telefon. I vissa fall intervjuade vi två personer samtidigt. Samtliga intervjupersoner finns namngivna längst bak i kapitlet.

Vi har även haft privilegiet att få intervjua forskarna Anna Krohwinkel och Hans Winberg som tidigare har följt förbättringsarbetet i Kalmar. Krohwinkel och Winberg erbjöd oss dessutom att ta del av deras tidigare insamlade intervjumaterial. Detta material hade en delvis annan inriktning än vår studie, men var värdefullt för att ge ytterligare bakgrund. Intervjupersonerna hade dock lovats anonymitet och presenteras därför endast med sin yrkesbeteckning, i den mån vi använder oss av deras uttalanden.

Utöver detta har vi samlat in offentligt material från landstinget där de beskriver sin egen verksamhet (exempelvis från hemsidan, internbladet Nerven, presentationer och rapporter) och tidningsartiklar där andra beskriver densamma. Vi har även fått tillgång till sammanställd data från landstingets medarbetarenkät 2017

3

. Slut-

3 Det är dock viktigt att komma ihåg att endast 56 procent av dem som har besvarat enkäten befinner sig inom hälso- och sjukvården. Övriga respondenter arbetar inom primärvården, länstrafiken, folktandvården, osv. Det är därför möjligt att de övergripande resultaten från medarbetarenkäten inte speglar åsikterna bland personalen inom hälso- och sjukvården särskilt väl.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

ligen har vi även genomfört en observation av en dags lärseminarium för ett av Förbättringsprogrammen inom ramen för VDLB. Detta seminarium utgjorde ett värdefullt tillfälle för oss att prata med deltagare och få en bild av hur utvecklingsarbetet genomförs i praktiken.

4.3.1 Kort om landstinget

Landstinget har omkring 243 000 invånare vilket motsvarar ungefär 2,4 procent av Sveriges befolkning. De ungefär 7 000 anställda styrs av en mitten-vänsterkoalition ledd av Socialdemokraterna. Det finns tre sjukhus: Länssjukhuset i Kalmar, Oskarshamns sjukhus och Västerviks sjukhus. Som ett av Sveriges mindre landsting är utmaningen den åldrande befolkningen och risken för minskat skatteunderlag (Andersson, 2013, s. 38). Under 2019 kommer landstinget ta över det regionala utvecklingsansvaret och bilda Region Kalmar län.

Generellt presterar Kalmar väl i nationella jämförelser. I en sammanställning av ”Vården i siffror” (SKL, 2017) hamnar de på 3:e plats när det gäller övergripande indikatorer (exempelvis sjukvårdsrelaterad, åtgärdbar dödlighet och responstid för ambulans) och patienterfarenheter och på första plats när det gäller ortopedi och palliativ vård. När tidningen Dagens Medicin rankade Sveriges sjukhus 2016 kom landstingets samtliga tre sjukhus i topp: Västervik blev bästa medelstora sjukhus, länssjukhuset i Kalmar kom på fjärde plats på samma lista och Oskarshamns sjukhus vann klassen för de små sjukhusen (Kjellberg, 2017).

4.4 Analys

Vi kommer nu att beskriva det förbättrings- och värdegrundsarbete som bedrivs i Kalmar under den samlade benämningen ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!”, samt det större sammanhang inom detta vilket arbete sker. Efter en inledande bakgrundsbeskrivning kommer vi att strukturera analysen utifrån de tre aspekter som Bringselius (2017) lyfter fram som hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledarskap, nämligen: 1) styrning i form av mål, incitament, krav, och kontroll, 2) organisation och arbetssätt i form av formella och informella processer och strukturer och 3) kultur och ledarskap

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

i form av värderingar och beteenden. Inom dessa områden studerar vi framför allt hur Bringselius (2017) sju föreslagna principer för tillitsbaserad styrning; tillit, brukarfokus, öppenhet, stöd, delegering, samverkan och kunskap kan förstås och utvecklas i relation till arbetet med VDLB.

4.4.1 Bakgrund

Bakgrunden till införandet av VDLB var att Kalmar, i likhet med många andra svenska landsting, genomgick en period med ekonomiska svårigheter under 1990-talet. 2002 och 2004 ledde en bred politisk överenskommelse i landstingsfullmäktige fram till omfattande ekonomiska sparpaket i form av strukturförändringar och neddragningar som väckte starka motreaktioner från såväl vårdpersonal som medborgare. Samtidigt presterade landstinget inte väl i de nationella jämförelser som började göras runt den här tiden (intervju med f.d. utvecklingsdirektör). Situationen upplevdes som både pressad och splittrad. Även om samtliga partier hade stått bakom besparingarna rådde det stor oenighet kring vad de övergripande målen för verksamheten skulle vara och hur den skulle styras i framtiden (Andersson, 2001; TT, 2004; intervju med landstingsstyrelsens ordförande).

En sak var dock alla överens om: man ville inte tillbaka till ett läge där stora, drastiska förändringar behövde genomföras hastigt. I stället ville man bygga upp en trygg och stabil organisation där förbättringar som byggde på medarbetarnas kraft, kompetens och idéer skedde ständigt, men i små steg. Ett mantra växte fram som kom att prägla Kalmars fortsatta väg: ”Inga tokryck!” (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. landstingsdirektör, f.d. utvecklingsdirektör och fackrepresentant för Läkarförbundet).

I april 2007 beslutade ett i stort sett enigt landstingsfullmäktige (intervju med f.d. landstingsdirektör och f.d. utvecklingsdirektör) att initialt satsa 30 miljoner kronor på ett systematiskt förbättringsarbete som hade visionen att landstinget 2011 skulle vara ”en lärande organisation som i allt fokuserar på ökat värde för patienten” (Landstinget, 2007, s. 3). Genom att framför allt satsa på utbildning, men även på forskning och auskultation, skulle verksamheten förbättras stegvis utifrån initiativ främst tagna av medarbetare och

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

brukare. 2011 beslutade man även om det långsiktiga målet att erbjuda Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård; ett mål som ska uppnås bland annat genom arbetet med VDLB.

Inspiration till VDLB kom till stor del från ett framväxande utbyte med Institute for Healthcare Improvement (IHI) och Dartmouth Medical School i USA, samt med Qulturum i Jönköping. Såväl politiker som chefstjänstemän från landstinget deltog i resor och besök och tog med sig idéer kring kvalitetsutveckling och ledarskap hem till Kalmar (Andersson, 2013, s. 38 ff; intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och forskare Winberg). Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas ”Improvement science” var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan uppnås om man lyckas kanalisera och ta till vara engagemanget hos medarbetarna och skapa en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (se exempelvis Batalden och Davidoff, 2007; Lövtrup, 2013). Detta gav upphov till en gemensam idé och vision om att värderingar och kvalitet snarare än ekonomi skulle vara styrande för landstingets fortsatta arbete. Rent konkret uttrycktes detta bland annat genom att dagordningen på de politiska mötena skiftade från att tidigare ha inletts med ekonomi, till att i stället börja med frågor om kvalitet och patienttillgänglighet (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. landstingsdirektör och forskare Winberg).

4.4.2 Styrning

VDLB är ingen styrmodell i sig men ett förhållningssätt som även har betydelse för hur styrningen hanteras och bedrivs. Strategin bygger på en tydlig tanke om decentralisering i betydelsen att idéer och förslag till stor del ska komma från medarbetare och brukare. De ledande politikerna och sjukhusledningen är i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsättningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften, och även utvecklingen av densamma, främst ska ligga på sjukhusledningen och professionerna (intervju med chef 1, chefsläkare, oppositionsråd och landstingsråd).

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Politikerna avstår i regel från att detaljstyra (intervju med chefsläkare),

4

även om det både inom majoriteten och oppositionen

finns en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprids i organisationen så som man hade önskat. Flera personer uttrycker sig i termer av att ”Om man ser att något fungerar väldigt bra kanske man skulle vilja peka med hela handen och säga till fler att göra likadant” (intervju med oppositionsråd, landstingsstyrelsens ordförande och landstingsråd). Samtidigt finns det en övertygelse om att ett sådant angreppssätt inte nödvändigtvis skulle vara mer effektivt om idéerna inte är förankrade i verksamheten: ”Bara för att vi säger att alla ska göra på ett visst sätt, så innebär inte det att det händer” (intervju med landstingsdirektör, kommunikationsdirektör och landstingsstyrelsens ordförande).

Överlag verkar det inte finnas någon direkt politisk konflikt kring detta förhållningssätt (intervju med landstingsråd och oppositionsråd), även om det råder delade meningar kring hur långsiktiga och strategiska politikerna ska vara i sin styrning. Ett förbättringsarbete som görs i små steg som hela tiden byggs på varandra leder till en kontinuitet som kan vara positiv för verksamheten. Samtidigt fokuserar strategin lätt på det som händer i vardagen just här och nu (intervju landstingsstyrelsens ordförande och oppositionsråd), vilket gör att arbetssättet lämpar sig sämre för att göra stora och genomgripande förändringar.

Oppositionen uttrycker önskemål om en mer långsiktig och strategisk plan, kanske över 20 år. De menar även att de i samtal med chefer ute i verksamheten ibland möter en efterfrågan på mer styrning och långsiktighet (intervju med oppositionsråd),

5

men att den

politiska majoriteten i landstinget i stället har intagit ett ”helikopterperspektiv” gentemot tjänstemannaorganisationen och verksamheten som innebär att politikerna har väldigt litet inflytande över vad som egentligen händer (intervju med oppositionsråd). Oppositionen har även kritiserat den sittande majoriteten för att undvika

4 Det händer visserligen att politiker visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om dessa ger upphov till kritik i media. Ett relativt aktuellt exempel var när en klinikchef ville ta bort barnmorskeledda föräldrautbildningar då det rådde brist på barnmorskor. Detta beslut fick hon sedan utstå offentlig kritik för av ledande politiker, men ett sådant agerande från politikernas sida beskrivs som ett undantag (intervju med chefsläkare). 5 Enligt den senaste medarbetarundersökningen anser 50 procent av de landstingsanställda att ledningen oftast, eller alltid är bra på att förmedla verksamhetens mål och de allra flesta (84 procent) upplever att de är väl insatta i sin egen arbetsplats mål (Landstinget, 2017, s. 27, 41).

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

känsliga frågor genom att göra dem till verksamhetsfrågor bortom politisk debatt (Edström, 2017).

VDLBs vara eller icke vara diskuterades under den ekonomiska krisen 2009, men i slutändan bestämde sig ändå politikerna för att fortsätta på det inslagna spåret (intervju med f.d. utvecklingsdirektör) och ”gneta på” (intervju med f.d. landstingsdirektör). Denna övertygelse om att stabilitet är ytterst viktigt och att man inte ska ”hoppa på nya tåg” hela tiden är något som upprepas av många av dem som vi har pratat med.

6

Flera personer framhåller att det nog

är det faktum att Kalmar har hållit fast vid en och samma strategi under en så lång tid som är nyckeln till framgång, snarare än att Kalmar har tillämpat en specifik strategi (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och f.d. landstingsdirektör). En intervjuperson observerar exempelvis att de också väldigt framgångsrika landstingen i Halland och Jönköping har valt andra sätt att arbeta på, men att de precis som Kalmar har hållit fast vid sina strategier under en lång tid (intervju med f.d. utvecklingsdirektör). Att ständiga omorganiseringar kan utgöra ett problem för medarbetarnas arbetssituation och motivation, och i förlängningen även för vårdens kvalitet påpekas även av ledande forskare på området (se exempelvis Mintzberg, 2017, s. 34).

Med undantag för primärvården, som styrs av vårdvalet, har Kalmar valt att hålla fast vid anslagsstyrning. Budgeten sätts därmed på basis av historiska data i kombination med politiska prioriteringar och inte utifrån prestation (intervju med koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Då just olika former av prestationsbaserade ersättningar i många fall har hamnat i centrum för kritiken mot NPM (se exempelvis Hasselblad m.fl., 2008; Zaremba, 2013; Molander, 2017; Karlsson, T., 2017; även Ellegård och Glenngård i denna volym) innebär det att Kalmar, åtminstone i teorin, kan undvika att ekonomiska incitament tar överhanden i verksamheten. Det dagliga arbetet på sjukhuset verkar inte heller gå ut på att jaga ”pinnar”, utan professionerna kan i större utsträckning fokusera på vad som blir bäst för den enskilda patienten (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet och forskare Winberg).

6 Ett exempel är att man inte har infört det nu populära konceptet ”personcentrerad vård”. Även om man arbetar med patienten i centrum väljer man i stället att ta till sig metoder och verktyg från många olika håll och inte bara införa ett färdigt koncept (intervju med samordnaren för patient- och närståendemedeverkan).

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Kopplat till anslagsmodellen har det även funnits en uttrycklig vilja att förenkla och minska onödig administration. Det ska inte finnas ett stort antal planer och program, utan ”allt ska in i landstingsplanen” (intervju med utvecklingsdirektör). De övergripande målen operationaliseras sedan genom styrkort för varje verksamhet, som i sin tur används som underlag för dialoger om hur kvaliteten kan utvecklas. Om en verksamhet presterar dåligt eller om det uppstår en budgetavvikelse för man en diskussion om hur resultat ska kunna förbättras (intervju med koncerncontroller och tf ekonomidirektör).

Mätningar och jämförelser har en framträdande plats i Kalmars arbete. Flera av de personer som vi har pratat med (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och samordnaren för patient- och närståendemedeverkan) betonar att mätningar på många sätt utgör grunden för Kalmars förbättringsarbete. De öppna, nationella jämförelser som har genomförts i olika versioner sedan början av 2000-talet (exempelvis ”Vården i siffror”) tas därför på största allvar i landstinget. Övergripande mål sätts upp utifrån att man vill rankas högst i landet på en viss indikator i dessa mätningar vid ett givet år, exempelvis att man vill vara det mest patienttillgängliga landstinget (intervju med landstingsstyrelsens ordförande).

7

I våra intervjuer ser vi inte mycket kritik mot mätandet i sig, även om vissa registersystem skulle kunde göras smidigare för att minska dubbelarbete (intervju med chefsläkare). Mätandet beskrivs inte heller som något som tar onödigt mycket tid för dem som jobbar på golvet; det som inte handlar om professionsinitierade kvalitetsmätningar landar framför allt hos cheferna (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet). I huvudsak verkar det uppfattas som självklart att man ska mäta det man gör och att man dessutom ska jämföra sig med andra. Vi ser därmed inga tecken på att landstinget arbetar aktivt med att utveckla en egen syn, eller mått på vad som bör betraktas som god kvalitet, utan man använder sig främst av de nationella jämförelserna (intervju med landstingsdirektör, f.d. utvecklingsdirektör och kommunikationsdirektör).

7 Andra mer långsiktiga mål som nämns är att man ska vara köfria, ha hög patientsäkerhet, att vården ska komma närmare patienten, att alla ska få ett bra bemötande, ökad delaktighet och ökad digitalisering (intervju med landstingsstyrelsens ordförande och landstingsråd).

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

Förutom att sporra förbättringsarbete internt används resulten från mätningarna även i hög grad för att visa upp Kalmar som ett framgångsrikt landsting externt. Detta har i vissa fall uppfattas som ett sätt för landstinget att gömma undan andra problem, så som exempelvis personalens arbetssituation (se exempelvis Dahlström, 2017; Jonsson m.fl., 2017). Detta återkommer vi till i avsnittet ”Kultur och ledarskap”.

4.4.3 Organisation och arbetssätt

Förbättringsarbete relaterat till VDLB utförs på flera olika sätt och på flera olika platser i organisationen hela tiden. En central del av arbetet är dock Förbättringsprogrammet,

8

vilket är en utbildning

för personal och arbetsplatser som vill ha stöd i sitt förbättringsarbete. Det beskrivs som en metod för att systematiskt testa och utvärdera idéer och består av ett projektutvecklingspaket som är starkt influerat av the Breakthrough Series Collaborative utvecklat vid IHI (Andersson, 2013, s. 38, 71). Paketet erbjuds dem som har identifierat brister i verksamheten som de tycker behöver åtgärdas. Det kan exempelvis röra sig om en process, en rutin, en teknologi, eller ett kunskapsområde. Några exempel på projekt som har genomförts inom ramen för Förbättringsprogrammen är förbättring av vårdkvaliteten för höftfrakturpatienter, minskade postoperativa sårinfektioner genom nya rutiner kring nutrition och såromläggning, minskad smärta och obehag under mammografiundersökningar genom användning av lägre tryck, effektiviserat arbete på tvätteriet och minskning av antalet försenade fakturor (Kilander, 2009, 2010; observation lärseminarium).

9

Chefer eller medarbetare som har en idé till ett förbättringsprojekt ansöker om att delta i ett Förbättringsprogram. Redan från början uppmuntras man att tänka brett kring vilka som kan vara relevanta att involvera i sarbetet. De projekt som antas till Förbättringsprogrammet går igenom en kurs som omfattar fyra utbild-

8 Det sker också förbättringsarbete i andra former, som exempelvis mer fristående projekt, eller renodlade forskningsprojekt (Andersson, 2013, s. 78 f). 9 Totalt har 13 Förbättringsprogram med sammanlagt omkring 1 400 deltagare genomförts hittills (intervju med utvecklingsdirektör och samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet). Det fjortonde programmet pågår just nu och ska avslutas hösten 2018.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

ningstillfällen. Tanken är att deltagarna vid dessa tillfällen ska lära sig metoder för hur man kan planera och genomföra förbättringsarbete på ett systematiskt sätt (intervju med chefsläkare). Ett centralt verktyg är exempelvis PGSA-hjulet som står för planera, göra, studera, agera (observation lärseminarium). Utifrån dessa teoretiska verktyg uppmuntras sedan deltagarna att analysera ”sitt” problem och utarbeta strategier för hur de ska gå till väga för att förbättra situationen. Under programmets gång förväntas de även börja implementera sina idéer och rapportera hur detta förändringsarbete fallit ut.

Målet med programmet är att de problemområden som medarbetarna har identifierat ska förbättras, men också att deltagarna ska kunna applicera sina nya kunskaper på andra situationer och problem som uppstår i deras vardagliga arbete. Dessutom finns det en förhoppning om att goda idéer ska plockas upp av andra och spridas i organisationen. Information om projekten som ingått i Förbättringsprogrammen sprids kontinuerligt i exempelvis Nerven, landstingets personaltidning (Lilja-Svensson, 2008a; Kilander, 2009; Kilander, 2010; Smedberg, 2011; Gustavsson, 2015). Vart tredje till fjärde år anordnas även speciella galor där projekt som har gett goda resultat kan nomineras till priser. Dessa projekt kan vara av mer fristående karaktär, men är ofta sprungna ur Förbättringsprogrammet (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet).

Just spridningen av goda idéer är dock något som flera lyfter fram som en utmaning (exempelvis landstingsstyrelsens ordförande och samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet). I många fall leder en idé till goda resultat på en enhet, men anammas inte av andra. Information om idéer som har prövats, men inte fallit lika väl ut, sprids inte heller på något systematiskt sätt.

En annat sätt att fånga in förbättringsidéer från medarbetare är den virtuella tipslåda som startades på landstingets interna hemsida under hösten 2017. Här kan medarbetare skriva egna förbättringsförslag och reagera på andras. De har också möjlighet att ta upp problem i organisationen som de anser behöver lösas. Dessa kan då formuleras som utmaningar som alla kan få bidra till att lösa, eller som riktas till vissa personer. Under de två första månaderna inkom ett 60-tal idéer och utmaningar. 44 av idéerna har sedan slussats vidare av ett idéråd till relevanta delar av verksamheten, som sedan är fria att plocka upp dem i den mån de har tid och finner idéerna

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

intressanta. Flera av idéerna har också realiserats; kravet på medarbetarna att skapa nya lösenord vid inloggning i systemet har sänkts från en gång i kvartalet till en gång per år, medicinutdelningsmuggar i plast är på väg att ersatts av mer miljövänliga pappersmuggar och att skugga en patient under en dag är numera en del i introduktionsutbildningen för nyanställda sjuksköterskor (intervju med utvecklingsdirektör).

Redan när arbetet med VDLB inleddes fanns det en ambition om att göra inte bara medarbetare, utan även patienter, närstående och landstingets medborgare till medskapare av högkvalitativ hälso- och sjukvård. Det är dock först under de senare åren som detta arbete har formaliserats genom en strategi- och en handlingsplan för medborgar- patient- och närståendemedverkan (Landstinget i Kalmar län, 2014, 2015). Patienter och närstående kan bland annat anmäla sig till en namnbank varifrån de kan rekryteras till att delta i olika sammanhang där man vill inkludera ett patientperspektiv, eller där man bara behöver en påminnelse om att ”patienter är människor och inte diagnoser” (intervju med invånarföreträdare och samordnaren för patient- och närståendemedeverkan).

10

En av med-

lemmarna i sjukvårdsledningen är exempelvis patient. Alla som bor i landstinget kan även anmäla sig till en särskild invånarpanel på landstingets hemsida.

11

Landstingets tydliga ambition att ta till vara perspektiv från medarbetare och undvika stora och snabba förändringar krockar dock ibland med den bitvis hårda verklighet som dagens landsting brottas med; inte minst personalbristen. Särskilt sjuksköterskor har i flera artiklar i Barometern kritiserat landstinget och sjukhusledningen för en stressig arbetsmiljö (Åslund, 2016b) och för att inte lyssna på professionen (Dahlström, 2017). Ökad delaktighet pekas också ut som ett av de områden som behöver förbättras av landstinget själva (Landstinget i Kalmar län, 2017), samtidigt som medarbetarundersökningen från 2017 visar att en majoritet (59 procent) av de

10 Det verkar inte finnas någon djupare analys av eventuell problematik kring vem vilka dessa grupper egentligen representerar. Det förs dock diskussioner om att utöka och systematisera samarbetet med organiserade patientorganisationer (intervju med samordnaren för patient- och närståendemedeverkan). 11 I dokumenten (Landstinget i Kalmar län 2014, 2015) står det medborgare men i arbetet med panelen talar man om invånare.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

medarbetare som har besvarat enkäten ändå upplever att anställdas förslag och synpunkter tas till vara.

12

Ett exempel där flera av våra intervjupersoner inte anser att detta har fungera så bra var dock sammanslagning av tre avdelningar till nya avdelning 17 på Kalmar sjukhus. Sammanslagningen genomfördes våren 2017 på initiativ av sjukhusledningen med motiveringen att detta var en nödvändig förändring givet den stora sjuksköterskebristen (intervju med landstingsdirektör, fackrepresentant för Vårdförbundet, fackrepresentant Läkarförbundet och kommunikationsdirektör). Beslutet upplevdes dock inte tillräckligt förankrat på golvet (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet och fackrepresentant för Läkarförbundet). Framför allt uttrycktes en frustration över att man kände det som att ledningen inte lyssnade tillräckligt på den kritik som framfördes (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet). I Barometern bemöter exempelvis sjukhuschefen oron bland personalen med uttalandet att ”[v]arje förändring skapar alltid oro” (Nilsson, 2017). Resultatet av denna oro blev dock att 17 sjuksköterskor sade upp sig från den nya avdelningen (Karlsson V., 2017; Olsson, 2018), vilket har bidragit till att det fortfarande råder sjuksköterskebrist (Olsson, 2018; intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet och fackrepresentant för Läkarförbundet). Landstinget fick också senare betala ut ett skadestånd till Vårdförbundet, eftersom omorganisationen inte hade samverkats på ett korrekt sätt (Olsson, 2018).

Exemplet indikerar att det kan vara lättare att organisera efter en strategi som innebär att förbättringar ska ske med hjälp av små, ständiga steg och personaldrivna idéer när det gäller mindre och mer verksamhetsnära processer, än när det gäller stora och övergripande förändringar. Så sent som hösten 2016 fattade exempelvis ledningen något som uppfattades som ett liknande ”panikbeslut” (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet) då sjukhuset bestämde sig för att inte öppna de vårdplatser som hade varit tillfälligt stängda under sommaren med hänvisning till dålig ekonomi och personalbrist. Resultaten från den senaste medarbetarundersökningen visar också en majoritet (55 procent) av de landstingsanställda upplever att det finns brister i ledningens sätt att förbereda för-

12 Denna siffra grundar sig dock på samtliga yrkesgrupper inom landstinget och inte endast sjuksköterskor.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

ändringar (Landstinget i Kalmar län, 2017). Detta tyder på att vissa frågor, som personalförsörjning, befinner sig på en annan nivå än det ständiga, systematiska förbättringsarbetet ute i verksamheten och kräver andra typer av åtgärder.

13

4.4.4 Kultur och ledarskap

Landstinget bedriver ett aktivt och målinriktat värdegrundsarbete utifrån ledorden ”Öppet, engagerat, kunnigt”, vilket till stor del operationaliseras genom arbetet med VDLB. Strategin bygger på att man strävar efter att skapa en kultur av ständig förbättring (intervju med f.d. utvecklingsdirektör), där ett bra bemötande av patienter och anhöriga står i centrum. Chefer och andra ledare har en viktig roll i skapandet och upprätthållandet av denna kultur; värdegrund och bemötandefrågor är återkommande frågor bland annat vid de årliga chefsdagarna, då alla chefer träffas för att diskutera verksamheten (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet, landstingsdirektör och kommunikationsdirektör). Vidare är förbättringsinriktat ledarskap en viktig del i traineeprogram och introduktionskurser för blivande chefer (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet; arbetsmaterial). Cheferna tränas här i att se till det som gynnar hela organisationen och inte endast till det som är bäst för deras egna enheter. Det kan exempelvis handla om att chefer lånar ut personal eller sjukbäddar till varandra eller att man avstår från att kräva ett en viss appartur köps in till den egna avdelningen eftersom man inser att andra avdelningars behov är större (intervju med chefsläkare).

Flera av våra intervjupersoner framhåller i det här sammanhanget det faktum att landstinget är litet, att det är nära mellan olika nivåer och lätt att ta kontakt över organisatoriska gränser, som något utmärkande för Kalmar (intervju med landstingsråd, landstingsstyrelsens ordförande, koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Verksamhetschefer har lätt att vända sig till sjukhusledningen (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet) och det förekommer

13 Landstinget arbetar också aktivt med att förbättra sjuksköterskebristen bland annat genom att i samarbete med Linnéuniversitetet utforma sjuksköterskeutbildningar i Västervik och Oskarshamn (Mejlkonversation med f.d. landstingsdirektör).

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

mycket kontakter och samarbete mellan politiker och sjukhusledning. Det finns exempelvis möjlighet för politiker att besöka och lära känna många verksamheter under ett år (intervju med landstingsstyrelsens ordförande och landstingsråd).

En central del i skapandet av förbättringskulturen är kommunicerandet av gemensamma berättelser om goda möten och framgångar. Fokus i strategin är tydligt på det positiva. Som landstinget skriver på sin hemsida: ”Genom att lyfta det som fungerar, goda exempel och händelser som inneburit en positiv vändning eller kraft, skapas en positiv anda av ständig förbättring”. Landstinget jobbar här aktivt och professionellt med kommunikation, såväl internt som externt. De producerar filmer, broschyrer och presentationer som för ut budskapet om ett framgångsrikt landsting där värderingar står i centrum. Personalen uppmuntras att ständigt sätta patienten i centrum och reflektera över hur enskilda personer vill bli bemötta.

Från ledningens sida har man stor vana av att prata utåt och av att framställa landstinget som ett gott exempel (intervju med forskare Krohwinkel).

Ett av de material som man är särskilt stolta över är det som kallas varjedag-berättelser. Detta är berättelser från landstingets personal om meningsfulla möten i deras vardag, där de genom sitt agerande och bemötande upplever att de har skapat värden för patienter och anhöriga. Berättelser om dessa möten publiceras både i form av filmer på hemsidan och i tryckt form (Lindstedt, 2013; Landstingets hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete). Tanken är att berättelserna ska tjäna som inspiration och inge en känsla av stolthet över det gemensamma arbetet. De ska även utgöra en motvikt mot felsökande, avvikelserapporter och lex Mariaanmälningar som man ständigt måste förhålla sig till (intervju med landstingsdirektör och kommunikationsdirektör).

Varjedag-berättelserna sprids aktivt i organisationen, bland annat genom att landstingsdirektören använder sig av dem i sina månadsbrev till cheferna (intervju med samordnaren för patient- och närståendemedeverkan, landstingsdirektör och kommunikationsdirektör). Varjedag-arbete i olika former presenteras även regelbundet på intranätet Navet och i personaltidningen Nerven (Lilja-Svensson, 2008b;

Nerven, 2010; Gustavsson, 2016; intervju med chefsläkare).

Att sprida en kultur genom en hel organisation är dock såklart en utmaning. Inom vissa verksamheter är det tydligt att personalen

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

tycker sig ha tid och möjlighet att koncentrera sig på bemötandefrågor och att själva initiera förändringar och förbättringar (intervju med forskare Krohwinkel, fackrepresentant för Vårdförbundet, chef 1 och sjuksköterska 1). Även om värdegrunden inte diskuteras hela tiden upplever dessa grupper att den finns med i vardagen (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet). Inom andra verksamheter rapporterar personalen dock om så pass stressiga arbetspass, kombinerat med bristande möjligheter till återhämtning, att de känner att de inte hinner reflektera kring konstruktiva förbättringsförslag. Här kan till och med en ständig betoning av patientsäkerhet och vikten av ett gott bemötande i vissa fall uppfattas som ett sätt att pressa personalen till att åsidosätta sina egna behov och sina familjer (Åslund, 2016a, b; Andersson, 2017; intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet). Den stora bristen på sjuksköterskor framhålls som särskilt pressande (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet och fackrepresentant för Läkarförbundet).

Det finns dessutom en risk att själva idén om att medarbetarna ska sporras till utveckling och innovation genom att fokusera på det positiva skapar en miljö där kritiker misskrediteras eller inte tas på allvar. Öppenhet för oliktänkande är en viktig aspekt av en tillitsbaserad kultur (Bringselius, 2017) och forskning visar att medarbetares motstånd på sikt kan vara nyttigt för organisationers utveckling (exempelvis Ford m.fl., 2008; Bringselius, 2014).

Även om det tydligt sägs på bland annat landstingets utbildningar att kritik är en viktig del av ett systematiskt förbättringsarbete (observation lärseminarium) är det en utmaning att hantera i praktiken.

Som tidigare nämnts har det förts en debatt i lokaltidningen

Barometern (Dahlström, 2017), där landstinget kritiserats för att

inte lyssna tillräckligt på sina medarbetare, utan i stället fokusera på att föra ut bilden av ett framgångslandsting. Vårdförbundet gav bland annat uttryck för att det råder något av en tystnadskultur på sina håll i landstinget och i samma veva anklagade den politiska oppositionen landstingsledningen för att driva linjen att: ”Den tillrättalagda bilden av det framgångsrika landstinget får inte skadas genom

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

att man lyfter upp problem” (Jonsson m.fl., 2017).

14

Dessa kom-

mentarer följde på en artikel där företrädare för landstinget valt att bemöta kritik genom att visserligen påpeka att problem inte ska gömmas undan, men samtidigt fokusera på goda exempel (Hellberg m.fl., 2017).

Ett annat exempel är användandet av filmen ”Jeanette om Journal via nätet” (utvecklad av region Norrbotten) under det lärseminarium som vi närvarade vid. Filmen visar en parodi på en sjuksköterska som är upprörd över att journaler numera ska publiceras via nätet (YouTube) och illustrerar på ett komiskt sätt den process som människor går igenom när de konfronteras med en förändring som de ogillar: hela vägen från ilska, oro och sorg till acceptans. Denna mentala process är så klart viktig att känna till för personer som arbetar med förbättringsarbete. Samtidigt riskerar filmen att skapa ett tydligt ”vi” som är för förändringar och vill framåt och ett ”dom” som är tråkiga, inte värda att lyssna på och som kommer ändra sig med tiden. Även om man tidigare under Förbättringsprogrammet har diskuterat vikten av att ta till vara kritik lämnar själva filmen inte mycket utrymme för att oliktänkande skulle kunna ha relevanta invändningar.

Att hantera kritiker är givetvis en utmaning för alla organisationer och det är ganska självklart att man aldrig kommer att kunna göra alla nöjda. Det är dock en viktig fråga att förhålla sig till när man använder sig av en modell som så tydligt fokuserar på utveckling, framgång och positiva exempel.

4.5 Slutsatser och rekommendationer

För att sammanfatta, vilka lärdomar av relevans för diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledarskap kan vi dra från arbetet med VDLB i Kalmar? Som nämndes i inledningen är vikten av att ta till vara medarbetares engagemang och professionella kunskap en central utgångspunkt inom tillitsbaserad styrning och ledarskap. Arbetet med VDLB i Kalmar illustrerar på många sätt en tydlig ambition att inkludera ett medarbetarperspektiv och göra personalen närmast

14 Majoriteten av landstingets medarbetare upplever dock att de oftast eller alltid kan ställa frågor och säga ifrån om de ser något som inte verkar stå rätt till, eller som kan påverka verksamheten negativt (Landstinget i Kalmar län, 2017, s. 19).

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

patienterna och patienterna själva till experter på vilka förändringar och förbättringar som behöver göras för att öka vårdens kvalitet. Den politiska nivån ägnar sig framför allt åt att formulera mål och visioner (”vad:et”) medan de i stor utsträckning lämnar åt verksamheterna och professionerna att stå för den praktiska utformningen (”hur:et”). Vidare finns det en uttalad strategi för att skapa en gemensam kultur av samarbete där helheten sätts framför enskilda områden och verksamheter. Kalmars överlag goda resultat i nationella jämförelser indikerar även att strategin ger värde för patienterna.

Studien visar samtidigt på några möjliga fallgropar som kan vara värda att vara uppmärksam på för den som vill utveckla former för mer tillitsbaserad styrning. En första uppenbar risk med en strategi som likt Kalmars fokuserar mycket på att bygga gemensamma berättelser om utveckling och framgång är att kritiska röster marginaliseras. Det uttrycks tydligt i landstingets officiella material att det är viktigt att hålla högt i tak och att såväl misslyckanden som kritik ska lyftas fram för att främja lärandet. Samtidigt ser vi indikationer på att det finns grupper och verksamheter, exempelvis sjuksköterskor i patientintensiva verksamheter, som inte känner sig lika lyssnade på och som inte upplever att de har förutsättningar att ägna sig åt förbättringsarbete, eller att skapa meningsfulla möten likt dem i varjedag-berättelserna. Detta visar på betydelsen av att balansera skapandet av en gemensam identitet med öppenhet för oliktänkande och på vikten av att tillit alltid måste kompletteras med förutsättningar och stöd för att medarbetare ska kunna hjälpa brukaren på rätt sätt.

En annan risk som flera av våra intervjupersoner nämner är att de små stegens väg, med ständiga mindre förbättringar som bygger på varandra, kanske inte är tillräcklig i längden. Ibland måste man kanske göra större reformer eller ha en mer långsiktig strategi; inte minst i ljuset av utmaningarna kopplade till en åldrande befolkning och kompetensförsörjning som Kalmar och många andra landsting brottas med. Det finns på sina håll även en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprider sig i organisationen och att modellen inte riktigt ”tillåter” att man från högre nivåer går in och pekar med hela handen och säger att ”Det här verkar fungera. Så gör vi överallt.” Spridningen av goda exempel liksom tillvaratagandet av erfarenheter från misslyckanden är därför utmaningar som bör tas

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

på allvar vid utarbetandet av tillitsbaserade styrnings- och ledarskapsstrategier.

Slutligen är det viktigt att framhålla att det finns kontextuella

faktorer som gör att Kalmars modell kanske inte självklart går att

implementera på samma sätt i andra landsting. För det första har flera av våra intervjupersoner uttryckt att kontinuiteten – att man strävar efter att undvika ”tokryck” – antagligen spelat stor roll för Kalmars utveckling. Kalmar har under många år haft en stabil politisk majoritet, som dessutom har varit överens om grunddragen för hur landstinget ska styras med både oppositionen och ledande tjänstepersoner. Stabilitet eller trögrörlighet kan, idealt sett, skapa ett lugn och en trygghet som gör att ledning och medarbetare kan koncentrera sig på verksamheten och i förlängningen även ägna sig åt reflektion om hur den kan förbättras genom stegvisa justeringar. Samtidigt är denna typ av kontinuitet inte något som självklart kan beslutas och implementeras i ett demokratiskt styrt landsting.

För det andra har landstinget valt att fortsätta arbeta med en anslagmodell i stället för att införa mer prestationsbaserade ersättningsmodeller. Mätningar och jämförelser av resultat är en viktig del av arbetet, men används framför allt för kvalitetsutveckling och inte för ekonomisk styrning. Detta gör att det kortsiktiga ”pinnräknande” som ibland förknippas med NPM inte är särskilt framträdande i Kalmar. Det är dock svårt att avgöra vilken betydelse själva finansieringsmodellen har haft och hur mycket som kan förklaras med stabilitet eller kultur. Som kapitlet av Ellegård och Glenngård i denna volym har visat är det inte självklart att ett landsting som har prövat en prestationsbaserad modell och som återgår till en anslagsmodell upplever några större förändringar i den praktiska verksamheten.

För det tredje är Kalmar ett litet landsting. Flera av våra intervjupersoner framhåller just litenheten, att det är nära kontaktvägar mellan alla nivåer och att ”alla känner varandra” som en framgångsfaktor; något som leder till att man relativt enkelt kan lösa uppkomna problem i dialog. I ett större landsting med fler nivåer och geografiska indelningar är det kanske helt enkelt svårare att skapa en gemensam identitet eller gemensamma berättelser som kan underlätta helhetssyn.

Det finns således viktiga lärdomar som Tillitsdelegation kan ta med sig från fallet Kalmar. Detta gäller både hur man kan jobba med

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

att involvera medarbetare i kvalitetsutvecklingsarbete och vilka potentialla fallgropar och kontextuella faktorer som man behöver vara uppmärksam på i utvecklandet av former för tillitsbaserad styrning. Analysen pekar på vikten av att noga överväga frågor som berör vem som ska visa tillit och för vem, samt i vilken typ av frågor detta ska göras och under vilka förutsättningar det är möjligt.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Referenser

Andersson, A.-C. (2013). Quality Improvement in Healthcare:

Experiences from a Swedish County Council Initiative. Linköping:

Linköpings Universitet. Andersson, M. (2017). Vårdförbundet: ”Läget är allvarligt”. Baro-

metern 2017-01-24.

Andersson, P. (2001). ”Vi har vänt på alla stenar”. Barometern

2001-12-06. Batalden, P.B. och Davidoff, F. (2007). What is ”Quality improve-

ment” and how can it transform healthcare? BMJ Quality &

Safety, 16:2–3.

Bentzen, T. O. (2015). Tillidsbaseret styrning og ledelse i offentlige

organisationer – I springet fra ambition til praksis. Köpenhamn:

Institut for Samfund og Globalisering, Roskilde Universitet. Berlin, J., och Kastberg, G. (2011). Styrning av hälso- och sjukvård.

Malmö: Liber. Bozeman, B., och Su, X. (2015). Public service motivation concepts

and theory: A critique. Public Administration Review, 75(5): 700–710. Bringselius, L. (2014). Employee Objections to Organizational

Change: A Framework for Addressing Management Responses.

Organization Development Journal, 32(1): 41–54.

Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning. Ett ramverk.

Stockholm: Finansdepartementet. Edström, P. (2017). Personalen inga spelbrickor. Barometern

2017-10-31. Dahlström, T. E. (2017). Bryt tystnadskulturen nu. Barometern

2017-10-11. Forssell, A., och Westerberg, A. I. (2014). Administrationssamhället.

Lund: Studentlitteratur. Ford, J. D., Ford, L. W. och D’Amelio, A. (2008). Resistance to

change: The rest of the story. Academy of Management Review, 33(2), 362–377. Freidson, E. (1988). Profession of medicine: A study of the sociology of

applied knowledge. Chicago: University of Chicago Press.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

Freidson, E. (2001). Professionalism, the third logic: On the practice of

knowledge. Chicago: University of Chicago press.

Gustavsson, M. (2015). Projektet som blev modellen. Nerven, nr. 4,

s. 13. Gustavsson, M. (2016). Hans och Lollo hjälper dig att förverkliga

dina idéer. Nerven, nr. 3, s. 10. Hallin, B., och Siverbo, S. (2003). Styrning och organisering inom

hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Hasselbladh, H., Bejerot, E., och Gustafsson, R.Å. (2008). Bortom

New Public Management: Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academia Adacta.

Hellberg, J. (2017). Kalmar län ger bättre vård. Barometern

2017-10-06. Jonsson, C., Brunegård, G., och Edström, P. (2017). Ta signalerna

från medarbetarna på allvar. Barometern 2017-10-18. Karlsson, T. (2017). New Public Management: Ett nyliberalt 90-tals-

fenomen? Lund: Studentlitteratur.

Karlsson, V. (2017). 17 sjuksköterskor har slutat. Barometern

2017-10-20. Kilander, C. (2009). Hennes idé blev en tvättäkta succé. Nerven,

nr. 6, s. 5. Kilander, C. (2010). Tufft jobb för juryn att hitta bästa förbättrarna.

Nerven, nr 2, s. 4.

Kjellberg, C. (2017). Här är hela topplistan över landets bästa sjuk-

hus. www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/01/18/har-ar-helatopplistanover-landets-basta-sjukhus/. 2018-01-13. Landstinget i Kalmar län (2007). Varje dag lite bättre – kraften hos

många! En konferens om systematiskt förbättringsarbete, september 2007. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. Landstinget i Kalmar län (2014). Strategi för medborgare- patient-

och närståendemedeverkan. Beslutsdatum 2014-06-10. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. Landstinget i Kalmar län (2015). Handlingsplan för att stärka patien-

tens ställning i hälso- och sjukvården: genom medborgare, patient och närståendemedeverkan. Dnr 150054. Kalmar: Landstinget i Kalmar län.

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Landstinget i Kalmar län (2017). Medarbetarskaps- och säkerhets-

enkät 2017. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. Lilja-Svensson, M. (2008a). Nu kan det bli riktigt bra. Nerven, nr. 3,

s. 6. Lilja-Svensson, M. (2008b). Bättre och bättre dag för dag. Nerven,

nr. 1, s. 4. Lindstedt, V. (2013). Dig har jag letat efter i tio år! Kalmar: Lands-

tinget i Kalmar län. Lipsky, M. (1980). Street level bureaucrats. New York: Russell Sage

Foundation. Lövtrup, M. (2013). Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad

den är. Läkartidningen 110 (13–14): 666–668. Olsson, A. (2018). Sjuksköterskor flyr medicinkliniken i Kalmar.

Vårdfokus – Tidning för Vårdförbundet, 2018-01-05.

Mintzberg, H. (2017). Managing the myths of health care. Bridging the

separations between care, cure, control, and community. Oakland,

CA: Berrett-Koehler Publishers, Inc. Molander, P. (2017). Dags för omprövning – en ESO-rapport om

styrning av offentlig verksamhet. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2017:1. Stockholm: Finansdepartementet.

Nerven (2010). Välkommen till VarjedagVeckan – kom och ta del av

förbättringsarbeten! Nerven, nr. 1, s. 12–13. Nilsson, J. (2017). Stor oro när avdelningar slås ihop på länssjuk-

huset. Barometern 2017-04-26. Ritz, A., Brewer, G.A., och Neumann, O. (2016). Public Service

Motivation: A Systematic Literature Review and Outlook. Public

Administration Review, 76(3), 414–426.

Shekarabi, A. (2015). Avigsidorna med NPM urholkar tilliten.

Svenska Dagbladet, 27 januari 2015.

SKL (2017). Resultatöversikt för 16 hälso- och sjukvårdsområden.

Jämförelse mellan landsting och regioner baserat på ett urval av indikatorer i Vården i siffror. Stockholm: SKL. Smedberg, A. (2011). Det blir bättre och bättre – tacka patienterna

för det. Nerven, nr. 2, s. 18.

Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... SOU 2018:38

TT (2004). Nya besparingar inom sjukvården i Kalmar län.

2004-09-22. Zaremba, M. (2013). Vad var det som dödade Herr B? Dagens

Nyheter 2013-02-17.

Åslund, A. (2016a). ”Vi kan inte garantera patientsäkerheten”. Baro-

metern 2016-07-14.

Åslund, A. (2016b). Rapport från verkligheten. Barometern

2016-07-14. Östgren, K. och Sahlin-Andersson, K. (1998). Att hantera skilda

världar: läkares chefsskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet.

Elektroniska källor

Landstingets hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete:

www.ltkalmar.se/forskning-och-forbattring/kvalitet-ochforbattringar/forbattringsarbete/varje-dag-litebattre/vardegrund/. 2018-01-24. YouTube: Jeanette om journal via nätet:

https://youtu.be/QIVGpsJMnO8 . 2018-01-24.

Övriga källor

Arbetsmaterial: ”Reflektioner angående utkast på kapitel om ’Varje

dag lite bättre’” av Ingeborg Eriksson, Anna Strömblad och Magnus Persson från Landstinget i Kalmar län. Mottaget den 7 februari 2018.

Lista över informanter

Chef 1: intervju genomförd av Anna Krohwinkel och Hans Winberg Chefsläkare (på länssjukhuset i Kalmar): Gunhild Nordesjö Haglund Forskare: Anna Krohwinkel, ek. dr. och forskningschef på Stiftelsen

Leading Health Care Forskare: Hans Winberg, ek. lic. och generalsekreterare på Stiftelsen

Leading Health Care

SOU 2018:38 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ...

Fackrepresentant för Läkarförbundet: Harald Persson Fackrepresentant för Vårdförbundet: Michaela Lindqvist F.d. Landstingsdirektör (2004–2015): Alf Jönsson F.d. Utvecklingsdirektör (2001–2011): Stefan Jutterdal Invånarföreträdare i landstingets sjukvårdsledning: Anna Wahlstam Kommunikationsdirektör: Anna Strömblad Koncerncontroller: Cecilia Bergvall Landstingsdirektör: Ingeborg Eriksson Landstingsstyrelsens ordförande (s): Anders Henriksson Landstingsråd (s) för sjukhus- och regionsjukvård: Lena Segerberg Oppositionsråd (m) för sjukhus- och regionsjukvård: Malin Sjölander Samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet (verk-

samhetsutvecklare): Joachim Petersson Samordnaren för patient- och närståendemedverkan (verksamhets-

utvecklare): Anna Olheden Sjuksköterska 1: intervju genomförd av Anna Krohwinkel och Hans

Winberg Tf ekonomidirektör: Elisabeth Storm Utvecklingsdirektör: Magnus Persson

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Region Skåne

Lina Maria Ellegård Fil dr vid Lunds universitet Nationalekonomiska institutionen

Anna Häger Glenngård Ek dr vid Lunds universitet Företagsekonomiska institutionen

Sammanfattning

Detta kapitel handlar om ersättningsmodellens betydelse inom sjukhusvården i Region Skåne. År 2012 återgick regionen till traditionell anslagsfinansiering efter att under perioden 2006–2011 ersatt sjukhusen i efterskott utifrån antalet producerade vårdkontakter; så kallad DRG-baserad ersättning.

DRG-baserad ersättning har stått i centrum för kritiken mot New Public Management inom sjukhusvården. Såväl forskare som media har påpekat att modellen kringskär den professionella autonomin och riskerar att äventyra den medicinska etiken. Det är därför intressant att undersöka om förutsättningarna för professionell autonomi ökade efter återgången till anslagsfinansiering i Region Skåne. Baserat på dokumentgranskning och intervjuer med chefer på förvaltnings- och verksamhetsnivå konstaterar vi att den potentiellt ökade tillit som anslagsfinansiering medger har motverkats av kontrollerande fakto-

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

rer såsom volymkrav, detaljerade uppföljningar och otydliga uppdrag. Resultaten understryker slutsatserna från Tillitsdelegationens delbetänkande: samspelet mellan ersättningsmodellen och andra delar av styrkedjan är avgörande för graden av tillit mellan styrnivåerna.

Tack

Vi vill rikta ett stort tack till Charlotte Karbassi som koordinerat projektet och ställt upp som intervjuperson. Vi står också i tacksamhetsskuld till övriga intervjupersoner (Göran Ingvarsson, Magnus Eneroth, Annika Malmkvist, Hans Brauer, Stefan Thor, Anders Fransson, Frida Lindkvist och Anders Lundin); Linn Mattisson, som transkriberat intervjuerna; och Christina F Johnsson, som tagit fram verksamhetsdata.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

Rekommendationer

Baserat på de resultat som presenteras i detta kapitel kan vi ge fyra övergripande rekommendationer för organisationer som planerar förändringar av styrningen för att öka det professionella handlingsutrymmet. För det första är det viktigt att identifiera andra komponenter i styrningen som kan komma att hindra den planerade förändringen att få genomslag. För det andra bör man inte underskatta den tid som behövs för att sprida informationen om förändringen inom organisationen, så att medarbetarna kan ta tillvara det ökade handlingsutrymmet. En tredje rekommendation är att – om tillämpligt – tydligt signalera att förändringen kommer att vara bestående, så att medarbetarna vågar ta tillvara det ökade handlingsutrymmet. Slutligen kan det vara på sin plats att förvänta sig måttliga effekter bland medarbetare i organisationen – mycket kan hända på väg ned i styrkedjan.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

5.1 Inledning

När Maciej Zaremba publicerade sitt reportage om New Public Management (NPM) i sjukvården kom något så osannolikt som landstingens ersättningsmodeller till sjukhusen att stå i centrum för samhällsdebatten (Zaremba 2013). Zaremba kritiserade den i landstingen vanligt förekommande principen att låta ersättningen till sjukhusen bero på hur många vårdkontakter de producerade samt patienternas diagnoser. En central del av kritiken – som har uppmärksammats i den hälsoekonomiska forskningslitteraturen sedan denna typ av ersättningsmodell först såg dagens ljus (Ellis och McGuire 1986) – var att modellen uppmuntrar till etiska tveksamheter såsom att välja diagnoser som genererar mer pengar eller undvika att ta emot olönsamma patienter. En ytterligare kritik var att resurser som kunde använts till vårdproduktion i stället fick läggas på administration av ersättningsmodellen.

Bakgrunden till att rörliga ersättningsmodeller först togs i bruk var ett missnöje med låg produktion och produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. Fram till 1990-talet var sjukhusen anslagsfinansierade, vilket innebar att det inte fanns några ekonomiska incitament till hög produktion. I ljuset av dagens diskussion om tillitsbaserad styrning framstår dock anslagsmodellen, som präglas av stort handlingsutrymme för professionerna och liten administrativ börda, som attraktiv.

Under perioden 2005–2012 gjorde Region Skåne hela resan från klassisk anslagsfinansiering via rörlig DRG-baserad ersättning och tillbaka till anslag igen. I detta kapitel diskuterar vi i vilka bemärkelser återgången till anslag förbättrat förutsättningarna för tillitsbaserad styrning inom sjukhusvården i Skåne. Till skillnad från de utvecklingsprojekt som studeras i övriga antologikapitel behandlas alltså en fullständigt implementerad förändring av den ekonomiska styrningen i en hel sjukvårdsregion.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

5.2 Teori

5.2.1 Principal-agentproblem i sjukvården

Relationerna mellan vårdgivare, sjukvårdshuvudmän, medborgare och patienter kan beskrivas i termer av principal-agent-relationer (Dranove och White 1987). Med principal avses en uppdragsgivare, och med agent avses uppdragstagare. För sjukvårdshuvudmannen är väljarna principal och vårdgivaren agent. Vårdgivaren har i sin tur två principaler: dels huvudmannen, dels de patienter som uppsöker vården.

Figur 5.1 Principal-agentrelationer i sjukvården

Källa: Författarna

När principalens och agentens interna motiv och drivkrafter skiljer sig åt säger vi att det finns ett principal-agent-problem. Problemet består i att principalen inte kan vänta sig att agenten kommer att sträva mot principalens mål när dessa strider mot agentens egna. I termer av Bringselius ramverk (kapitel 3 i denna antologi) brister agenternas hjälpvillighet gentemot principalen. Av relationerna i figu-

Befolkning

Patienter

Huvudman

Vårdgivare

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

ren ger förmodligen den mellan vårdgivare och patienter mest sällan upphov till principal-agent problem, eftersom patientens hälsa utgör läkargärningens centrala mål.

1

De medicinska professionerna är dock

även agenter åt de demokratiskt valda huvudmännen, som har att balansera prioriteringar på befolkningsnivå med behov och önskemål från enskilda patienter. Därmed uppstår behov av styrmodeller som lägger agenternas incitament i linje med principalens. Problemet kompliceras av att principalerna inte har fullständig information om agentens förehavanden eller om vilka beslut som är medicinskt optimala i varje enskilt patientmöte (Blomqvist 1991).

2

5.2.2 Ekonomiska incitament för vårdgivare vid rörlig ersättning och anslag

De rörliga ersättningsmodeller som använts i vissa landsting bygger på att varje vårdkontakt klassificeras i en så kallad DiagnosRelaterad Grupp (DRG). Vårdkontakter inom en given DRG bedöms vara ungefär lika resurskrävande, och ger därför samma ersättning. Allt annat lika får sjukhusen får mer betalt ju fler vårdkontakter som utförs och ju högre DRG-vikt vårdkontakterna har.

Eftersom DRG-ersättningen betalas ut i efterhand får vårdgivaren starkare incitament att producera många vårdkontakter än i en anslagsmodell, där det anslaget betalas ut i förskott utan krav på motprestation. Samtidigt ger DRG-modellen incitament till oönskade beteende såsom uppkodning av vårdkontakter till omotiverat dyra DRG och undvikande av patienter vars vårdkostnader förmodas överstiga DRG-ersättningen (Jegers et al. 2002). DRG-modellen kräver också mer administration – någon måste registrera alla diagnoser, priser måste uppdateras mellan år osv.

Fasta anslag skiljer sig från rörliga ersättningsmodeller i att den finansiella risken åtminstone teoretiskt ligger hos vårdgivaren i an-

1 Se t.ex. Läkarförbundets etiska regler. Att vårdpersonal följer medicinsk etik har länge varit en utgångspunkt i inom hälsoekonomin (Newhouse 1970). Laboratorieexperiment tyder på att läkarstudenter är mer altruistiska än andra studenter (Hennig-Schmidt och Wiesen 2014), om än i varierande grad (Godager och Wiesen 2013). 2 Som David Cutler och Richard Zeckhauser skriver i Handbook of Health Economics: ”The view that physicians should do only what is best for the patient is codified in the Hippocratic Oath – providers should promote the best medical outcome for their patients. Hippocrates said nothing about providing care the patient or society would have deemed ex ante to be socially wasteful.” (Cutler och Zeckhauser 2000, s. 589).

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

slagsmodellen och hos huvudmannen i de rörliga. Om huvudmannen inte satt något tak för volymer, det vill säga en bortre gräns för hur många vårdkontakter som sjukhusen kommer att få ersättning för, kan DRG-modellen därmed leda till sämre kostnadskontroll (för huvudmannen) än anslagsmodellen. I praktiken behöver skillnaden inte vara så stor. I en anslagsmodell har vårdgivarna incitament att överskrida budget för att undvika att huvudmannen minskar anslaget nästa år. Dessutom tillämpas ofta volymtak i rörliga modeller (Lindgren 2014).

5.2.3 Ersättningsmodellens betydelse för professionernas motivation

Ersättningsmodellen, men även icke-monetära faktorer såsom regelverk och uppföljningssystem, är exempel på yttre motivationsfaktorer som syftar till att åtgärda principal-agent-problem. Den klassiska principal-agent-teorin tar dock inte hänsyn till att ersättningsmodellen kan påverka agentens inneboende engagemang, eller inre motivation, för sitt arbete.

Laboratorieexperiment tyder på att förstärkandet av yttre motivationsfaktorer kan tränga ut agentens inre motivation (Deci m.fl. 1999). Deci och Ryan (1985) förklarar undanträngningen med att agenten förlorar sin känsla av självbestämmande. Andra har kopplat samspelet mellan inre och yttre motivation till signaler om principalens natur, eller om agenten själv. Ellingsen och Johannesson (2008) argumenterar för att människor tenderar att söka uppskattning, i synnerhet från människor som delar ens värderingar. Agenterna är alltså mer motiverade att anstränga sig om principalen delar deras värdegrund. När principalen väljer att inrätta en viss incitamentsstruktur skickas en signal som, om den innehåller ny information för agenterna, påverkar deras uppfattning om huruvida principalen är värd att imponera på och därmed deras inre motivation. Bénabou och Tirole (2003) utgår i stället från att agenten tolkar valet av incitamentsstruktur som en signal om hur kompetent principalen anser att agenten är.

3

Om signalen indikerar att principalen misstror agentens

3 En utgångspunkt är alltså att agenten anser att principalen har mer information än agenten vad gäller någon aspekt av agentens kompetens, eller åtminstone om sin uppfattning om agentens kompetens.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

kompetens minskar agentens inre motivation (Frey m.fl. 2013). Men det går även att tänka sig att incitamentsstrukturen förstärker agentens inre motivation genom att signalera tilltro.

5.2.4 Förväntade effekter av övergång från rörlig ersättning till anslag

Adler och Borys (1996) särskiljer olika styrmodeller utifrån deras grad av formalisering, dvs. uttalade regler, procedurer och instruktioner som agenterna förväntas följa. Adler och Borys menar vidare att formaliseringen kan vara begränsande, dvs. inriktad på att säkerställa efterlevandet av instruktioner, och då förstärka yttre motivationsfaktorer på bekostnad av inre. En hög grad av formalisering behöver dock i sig inte undergräva agenternas motivation. Formalisering är ju en förutsättning för systematisk prestationsmätning, och möjliggör alltså viss återkoppling till agenterna i dialog med huvudmannen. Denna typ av möjliggörande formalisering stärker agenternas förmåga att utföra sina uppgifter, en central förutsättning för tillit mellan principal och agent. I en jämförelse är DRGmodellen mer formaliserad än anslagsmodellen, men huruvida den är begränsande eller möjliggöra beror av hur den tillämpats.

Utifrån resonemangen ovan kan vi formulera en rad förväntade effekter av övergången från rörlig DRG-baserad ersättning till fasta anslag:

  • Anslagsmodellen försvagar incitamenten för vårdproduktion men kan leda till bättre kostnadskontroll.
  • Minskad administration och frånvaro av ekonomiska incitament leder till ökade frihetsgrader för vårdgivarna.
  • Effekterna på vården beror på vilka signaler återgången till anslag skickat till vårdgivarna. Om de uppfattat förändringen som en signal om att huvudmannens värderingar ligger mer i linje med deras, eller att huvudmannen har större förtroende för dem, än vad de tidigare trott kan deras inre motivation ha ökat, och därmed mildrat effekterna av att yttre motivationsfaktorer minskat i betydelse. Skulle deras inre motivation vara oförändrad blir däremot utfallet från huvudmannens synvinkel sämre än före återgången till anslag.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

  • Effekten beror även på vilken arbetsuppgift som avses. För arbetsuppgifter som agenten saknar intresse för kan ersättningsmodellen bara påverka den yttre motivationen (Deci m.fl. 1999). Ska man vara strikt är det inte självklart att applicera Deci och Ryans idéer för att förstå den medicinska professionens aversion mot administration. De medicinska professionerna har sannolikt aldrig känt någon inre motivation inför administrativa uppgifter. Irritationen över administration ska nog snarare förstås som att mindre tid blir över för intressanta uppgifter.

5.3 Studieobjekt

Region Skåne ansvarar för sjukvården för de omkring 1,3 miljoner invånarna i Skåne. Specialiserad vård bedrivs på sjukhus i Malmö-Lund (Skåne universitetssjukhus, SUS), Helsingborg, Hässleholm, Kristianstad, Landskrona, Trelleborg, Ystad och Ängelholm.

Före år 2013 utgjorde varje sjukhus en egen förvaltning. År 2013 samlades sjukhusförvaltningarna och den tidigare skånegemensamma primärvårdsförvaltningen i större förvaltningar: SUS, Sund och Kryh och Hälsostaden Ängelholm. Förvaltningarna följer huvudsakligen en geografisk uppdelning. Ett undantag är att psykiatrin som har en skånegemensam organisation sedan 2009 och tillhör förvaltningen Sund.

Förvaltningarna tilldelas årligen uppdrag av sin beställarorganisation, den politiska hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Förvaltningsuppdragen baseras på ett underlag framtaget av tjänstemän på Region Skånes koncernkontor.

5.3.1 Ersättningsmodeller och förvaltningsuppdrag över tid

Under 1990-talet införde DRG-systemet som ett beskrivningssystem i Skåne. I delar av sjukhusvården användes DRG som underlag för resursfördelning redan på 1990-talet, men det var inte förrän 2006 som rörlig ersättning kom att tillämpas i hela regionen. Före år 2006 var den grundläggande principen att sjukhusen finansierade med anslag. Förvaltningsuppdraget specificerade inte hur många vårdkontakter som skulle produceras, dock hade varje förvaltning ansvar för att tillgodose vårdbehoven hos befolkningen i sitt upptagningsom-

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

råde.

4

I figur 5.2 illustreras den resa som Region Skåne har gjort vad

gäller ersättningsmodeller i sjukhusvården från 2006 till 2017.

I samband med övergången till en rörlig ersättningsmodell tog koncernkontorets tjänstemän – medicinska rådgivare – fram volymuppdrag, det vill säga en specifikation över antalet vårdkontakter och operationer som skulle genomföras inom de olika medicinska specialiteterna. Utifrån volymuppdraget och en prislista beräknade koncernkontorets ekonomer en total ekonomisk ram för varje sjukhus. Den nationella DRG-viktlistan i kombination med en regional prislista angav ersättningen för läkarinsatser och slutenvård inom somatisk vård, medan interna schabloner användes för andra typer av vårdkontakter (t.ex. läkarbesök inom psykiatri och besök hos andra vårdgivarekategorier). Den ekonomiska ramen uttrycktes i valutan mixpoäng, den viktade summan av vårdkontakter, där priserna använts som vikter. Av den resulterande totala ekonomiska ramen betalades drygt hälften ut till förvaltningarna månadsvis i förskott. Resterande del utgjorde rörlig ersättning som förvaltningarna kunde göra anspråk på i efterskott utifrån den gångna månadens produktion.

5,6

regionnivå utgjorde volymuppdraget också ett tak utöver vilket ingen ersättning utgick. På sjukhusnivå var det dock möjligt att få ersättning för produktion utöver volymuppdraget genom att ta sig an andra sjukhus uppdrag och därmed få den ersättning som annars skulle gått till dessa sjukhus. Varje enskild verksamhet hade alltså ekonomiska incitament att uppfylla volymuppdraget och till och med att producera mer vård än vad uppdraget angav. Volymuppdragen och prislistorna uppdaterades årligen.

Efter att regionen år 2012 återgick till en ren anslagsmodell får förvaltningarna hela sin ekonomiska ram utbetalad i förskott (månadsvis). Under de första åren efter återgången till anslag specificerades fortfarande volymuppdrag (antalet vårdkontakter och operationer); man gjorde dock enbart justeringar av 2011 års uppdrag utifrån verksamhetsförändringar. Från och med år 2015 används inga volymupp-

4 Det fanns dock ett rörligt ersättningssystem för köp av vårdplatser utanför sjukhusets upptagningsområde, det vill säga interndebitering tillämpades när sjukhus tog emot patienter från andra upptagningsområden. 5 Vissa tillägg för högspecialiserad vård, komplicerade fall och akutvård låg utanför ersättningsmodellen. 6 2009–2014 fanns också målrelaterad ersättning (bonusar) kopplade till kvalitetsmål. Denna ersättning uppgick till mindre än 2 procent av totalen och övergavs efter det senaste bytet av regiondirektör.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

drag. Sedan dess anger förvaltningsuppdragen bara anslagets storlek uttryckt i kronor. Anslaget justeras årligen, men inte utifrån detaljerade prislistor per typ av vårdkontakt utan via en enkel uppräkning av föregående års ram.

7

Till skillnad från anslagsmodellen som

användes före 2006 finns inget befolkningsansvar kopplat till anslaget. Det finns alltså inga direkta ekonomiska incitament till hög produktion.

Figur 5.2 Ersättningsmodell för sjukhusen i Region Skåne år 2000–2017

Källa: Charlotte Karbassi, workshop om sjukvårdens ersättningsmodeller 2017-10-06.

5.4 Metod

Analysen i detta kapitel bygger ett empiriskt material bestående av fyra delar: – Intervjuer med nyckelpersoner bakom reformen och chefer som

påverkats av den (Tabell 5.1). – Dokumentgranskning med primärt fokus på regionens budgetar

och uppdragsbeskrivningarna till sjukhusförvaltningarna under perioden före respektive efter återgången till anslag. – Analys av registerdata från regionens vårddatabas avseende pro-

duktion och diagnoser, kostnader enligt Kommun- och landstingsdatabasen, och budgetföljsamheten per förvaltning enligt Regionens årsredovisningar.

7 I den nya anslagsmodellen såväl som i det rörliga systemet gäller att oförbrukade anslag återgår till HSN efter årets slut. Eftersom ramen för nästkommande år baseras på en uppräkning av 2011 års ram finns det ingen anledning för förvaltningarna att förbruka sina anslags av strategiska skäl inför kommande års budgetprocess, vilket hade varit fallet om anslaget baserades på historiska utfall. Sådant var däremot fallet i den anslagsmodell som användes före 2006.

-2005

2006-2011

2012-

Anslag

Produktionsbaserad

ersättning

(+ strukturersättning)

Anslag

Målrelaterad

ersättning

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

– Deltagande observation vid workshops om sjukvårdens ersättnings-

modeller anordnad av koncernkontoret i oktober och december 2017. Bland deltagarna fanns chefer på enhetsnivå och verksamhetsområdesnivå, ekonomichefer och controllers från de fyra förvaltningarna, och förvaltningschefer från två av förvaltningarna. Dessa tillfällen gav möjlighet att lyssna in hur andra personer i liknande ställning som intervjupersonerna resonerade kring den nuvarande och tidigare modellen.

Tabell 5.1 Intervjupersoner

Respondent Plats i organisationen Tidpunkt för intervju

Stabschef ekonomi samt ekonom

Koncernkontor Juni och oktober 2017

Verksamhetschef Verksamhetsområde Kirurgi

Juni 2017

Verksamhetschef Verksamhetsområde Ortopedi Juni 2017 Verksamhetschef samt controller

Verksamhetsområde Vuxenpsykiatri Juni 2017

Ekonomichef Förvaltning Kryh Oktober 2017 Ekonomichef Förvaltning Sund Oktober 2017 Ekonomichef Förvaltning Sund Oktober 2017

För att få kunskap om resonemangen bakom utvecklingen av ersättningssystemet intervjuades två medarbetare vid koncernkontoret. Den ena intervjun (stabschef ekonomi) skedde i början av studien för att skapa en inledande grundläggande förståelse för utvecklingen och den andra (ekonom) i slutet av studien för att kvalitetsgranska och validera den information som samlats in under studiens gång.

För att undersöka hur förändringen uppfattas på utförarsidan intervjuades chefer på två nivåer i de tre större förvaltningarna (SUS, Sund och Kryh). På förvaltningsnivå, den nivå som tar emot huvudmannens uppdrag, gjordes intervjuer med respektive förvaltnings ekonomichef (alla ekonomer till yrket). Längre ut i organisationen intervjuades cheferna för tre medicinska verksamhetsområden (två läkare, en sjuksköterska) och en verksamhetscontroller (ekonom). Organisationsmässigt utgör verksamhetsområdena nivån mellan förvaltningsnivån och klinikerna; områdescheferna är alltså inte klinikchefer (men kan vara chefer över sådana).

Fyra urvalskriterier tillämpades vid valet av verksamhetsområden:

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

1. verksamhetschefer med erfarenhet av båda ersättningsmodellerna; 2. likartad nivå i tilldelning av resurser före och efter förändring i

ersättningsmodell; 3. olika typer av medicinsk specialitet; 4. ett verksamhetsområde från vardera förvaltningen. Alla utom en

av de intervjuade personerna hade arbetat i regionen åtminstone sedan år 2005 (en av ekonomicheferna på förvaltningsnivå hade anställts i regionen år 2014).

Alla verksamhetsområdescheferna hade varit i chefsposition sedan åtminstone år 2010.

Båda forskarna medverkade vid samtliga intervjuer. Intervjuerna var semistrukturerade utifrån en intervjumall som täckte följande områden: kunskap om ersättningsmodellerna, bakgrunden till återinförandet av anslag, införandet av nya modellen, konsekvenser för styrningens inriktning och grad av styrning, övergripande modell för styrning/uppföljning och förändringar av denna, medarbetarmotivation och tillit mellan ledningsnivåer. Intervjuerna spelades in och transkriberades. Under intervjuernas gång togs också utförliga anteckningar.

En begränsning med ansatsen att intervjua personer i efterhand är att svaren kan ha färgats av en rad andra förändringar som ägt rum under studieperioden. Skapandet av den Skånegemensamma organisationen för psykiatrin anses exempelvis ha lett till en betydande förstärkning av psykiatrins position och en ökad likformighet i länet. Sammanslagningen av sjukhusen i Lund och Malmö år 2010 kan ha haft stor inverkan åtminstone på de verksamheter som slogs samman. Likaså kan omorganisationen SkåneVård år 2013 ha fått konsekvenser utöver det att organisationsschemat ritades om. En av våra intervjupersoner menade exempelvis att det blev enklare politiskt att koncentrera verksamheter till en eller ett fåtal orter. Under åren 2009–2015 var en annan faktor av betydelse den statliga kömiljarden, ett ekonomiskt incitament för landstingen att öka tillgängligheten. I flera av våra intervjuer framhålls att kömiljarden var en viktig morot. Dessa och andra förändringar kan ha påverkat förutsättningarna för, och upplevelsen av, styrning och ledning bland individer på olika platser i organisationen.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

5.5 Resultat

5.5.1 Resonemang bakom och mottagande av återgången till anslag

Enligt tjänstemän som arbetade på koncernkontoret vid tidpunkten för förändringen ansågs den rörliga ersättningsmodellen motverka effektiviseringar. Den rörliga modellen innebar ju att sjukhusen inte kunde fakturera lika mycket i slutet av månaden om det gjordes effektiviseringar som fick patienter att klassas i mindre resurskrävande DRG. Ett ofta framhållet exempel är att patienter som lika gärna kunde ha behandlats i öppenvård,

8

i stället behandlades i slutenvård efter-

som slutenvård ger högre ersättning. I budgeten för 2012 (s. 48) beskrevs syftet med förändringen av ersättningsmodellen på följande vis:

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går i allt större utsträckning mot processtyrning och styrning mot resultat. Detta ska även avspegla sig i hur Region Skåne styr och ersätter sina verksamheter. Den sjukhusinterna ersättningsmodellen ska förändras för att närma sig möjligheten att styra på effektivitet och mot resultat. Modellen ska också säkerställa att Region Skåne fortsatt håller en hög produktivitet. (…)

Tanken var att även efter återgången till anslag fortsätta specificera volymuppdrag. Skrivningen i 2012 års budget (s. 48) signalerade också att utvecklingen av produktiviteten skulle komma att följas noga:

Denna förändring innebär en stimulans för förvaltningarna att optimera sina vårdprocesser genom att inte styra hur ett uppdrag ska utföras utan endast vad som ska utföras. I den nuvarande ersättningsmodellen saknas ekonomiska incitament för en förvaltning att exempelvis styra om ett vårdutbud från sluten vård till öppen vård eller som [sic!] man konsulterar en patient via e-post, brev- eller telefonkontakt i stället för ett fysiskt besök. (…) Förändringen i ersättningsmodellen ställer krav på att uppföljningen av uppdragen, särskilt produktiviteten, utvecklas. Möjligheten till att under året flytta volymer mellan förvaltningarna (Tak 2) i de fall fastställda volymer inte kommer att uppnås ska även fortsatt att användas som incitament för att hålla en hög produktion i verksamheten.

Genom att behålla volymuppdragen skulle förvaltningarna även fortsatt ha incitament, om än icke-ekonomiska sådana, att producera en viss mängd vårdkontakter. År 2015 avskaffades dock volymuppdra-

8 Skillnaden mellan öppen och sluten vård är att patienten skrivs in och ut samma dag i öppenvården.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

gen. Enligt den intervjuade ekonomistabschefen på koncernkontoret berodde detta delvis på att personer i ledande ställning ville styra mer på tillgänglighet (vilket i Region Skåne syftar på att korta olika mått på väntetider), men också på att medicinsk praxis förändrats till den grad att en större uppdatering av kraven ansågs nödvändig men alltför resurskrävande. En av verksamhetscheferna tolkade dock borttagandet av volymuppdragen som ett uttryck för att ledningen insett att det volymuppdrag som anslaget täckte inte var stort nog för att även nå regionens tillgänglighetsmål:

9

Då påpekade vi att vi har ju tusen operationer för lite i uppdrag för att nå tillgängligheten och vi kan inte göra alla de andra operationerna inom den, utan vi måste få ett nytt uppdrag, det vill säga ettusen operationer till. Och då säger man från beställarens håll att ”vi har inte pengar till det. Vi kan inte ge tusen operationer till i uppdrag för då ska ni ha tjugo procent mer i budget och det har vi inte.” Och det var efter sådana diskussioner som man helt plötsligt ändrade modell och gav oss en klumpsumma och säger ”nu ska ni lösa tillgängligheten med de här pengarna”. Vi fick inte mer pengar. Vi fick lika mycket pengar som året innan men då kunde vi inte riktigt säga att det inte räcker till att lösa problemet.

Huvudmannens tendens att ge förvaltningarna tillgänglighetsuppdrag som inte går att uppfylla inom givna ekonomiska ramar framfördes även av de andra intervjupersonerna, inklusive ekonomistabschefen på koncernkontoret på koncernkontoret:

Det blir inga ökade skatteintäkter i form av skattehöjningar. Och då måste vi använda de resurser vi har smartare. Men om det är så att man i styrkedjan, från högsta nivå till lägsta nivå någonstans känner att det är hopplöst – alltså det är för stort gap mellan de resurser vi har till vårt förfogande och vad det kostar, då är det lite svårt att få sting i dialogen och utöva ansvarsutkrävande. Någonstans i det ligger det någonting. Där man då från ledningens sida måste förhålla sig till att vi har bara de här pengarna. Men om man någonstans där tror att de inte riktigt är realistiska, hur hårt kan man då pressa verksamheten?

Både ekonomistabschefen på koncernkontoret och andra vittnade om det tagit ett par år innan medvetenheten om att man återgått till en anslagsmodell spritt sig i organisationen. En verksamhetschef

9 Man kan tro att det saknas motsättningar mellan volymuppdrag och tillgänglighetsmål. Om man producerar större volymer bör ju väntetiderna minska! Men med detaljerade volymuppdrag för varje medicinskt område kan det uppstå situationer där strävan att uppnå volymkraven för ett visst område leder till sämre köstatistik; utfallet beror på vilka patienter som prioriteras och hur länge olika patienter köat.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

menade till och med att om vi frågade medarbetarna ifall de märkt av att en ny ersättningsmodell har införts skulle de nog svara nej.

5.5.2 Ökade frihetsgrader?

Ingen av de verksamhetschefer som varit med om båda systemen framförde att frihetsgraderna ökat efter återgången till anslag. Uppfattningen var att uppföljningen av produktion (”pinnar”) och ekonomi varit i stort sett oförändrad, eller till och med ökat i detaljeringsgrad, vilket en verksamhetschef gav uttryck för:

Men man vågar ju inte det uppifrån. Att ge oss den friheten, att ”ni får en påse pengar så får ni göra vad ni vill med den”, de tror inte vi gör något då. Och det kanske stämmer för vissa. Jag har råkat ut för det tidigare i min karriär, folk som stänger mottagningen i november – ”nu har vi inte mer pengar.” (…) Du känner dig ju inte fri och du känner att de skruvar mer och mer och ju mer det läcker i sjukvården med pengar, desto mer försöker de hitta kontrollnivåer på alla möjliga sätt och kontrollera det. Snart kommer de vilja ha budgetuppföljning en gång i veckan tror jag om bara systemen hade klarat det. Och prognoser och så.

Två av verksamhetscheferna menade att de i själva verket hade förlorat frihetsgrader vid återgången till anslagsmodellen. I den rörliga modellen hade de kunnat ”arbeta ihop” till ökade resurser genom att öka produktionen (låt vara på bekostnad av någon annans verksamhet), men i anslagsmodellen var det inte möjligt att påverka ramarna under löpande budgetår genom att ta sig an patienter från andra sjukhus. De intervjuade verksamhetscheferna gav också uttryck för att ansvaret för att hålla budget förskjutits från förvaltningsnivå till verksamhetsnivå samtidigt som själva uppdraget har blivit otydligare. En verksamhetschef uttryckte det som att:

Förut visste jag att jag skulle få mer om jag tog in fler patienter från andra sjukhus men nu vet jag inte riktigt om jag får betalt om jag tar in patienter som andra sjukhus har ansvar för. (…) Nu ska vi hålla budget men vet inte vad vi ska göra.

Även på förvaltningsnivå framfördes att uppföljningen fortsatt var detaljerad. De två ekonomicheferna på förvaltningsnivå som arbetat i regionen hela perioden menade att anlagsmodellen principiellt borde ge ökade frihetsgrader. De vände dock detta i en kritik mot att uppdragen blivit för otydliga: det är svårt att veta om man gör rätt när

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

man inte fått en indikation uppifrån på vad som ska prioriteras. Dessutom menade de att uppföljningen avseende ekonomiska resultat och bemanning är fortsatt detaljerad även om vårdproduktionen inte följs upp. Följande citat från en av ekonomicheferna speglar detta:

Jag upplever att det är mindre tillit nu när det skulle vara färre detaljer (…) för jag tycker vi präglas av väldigt mycket uppföljning (...) Jag tycker inte vi har hamnat där [i målstyrning]. Jag tycker mer vi har hamnat i detaljer att vi ska göra på det här sättet. Om du inte fixar det så får vi följa upp!

5.5.3 Utveckling av produktion

Trots ambitionen om fortsatt hög produktivitet efter återgången till anslag föll både antalet producerade mixpoäng och produktiviteten inom den somatiska vården efter år 2012. Inom psykiatrin har det inte skett någon produktionsminskning, men produktiviteten har fallit. Budgetavvikelserna på förvaltningsnivå har varken ökat eller minskat.

Förändrade diagnosregistreringsmönster kan vara en bidragande orsak till den fallande produktionen av mixpoäng inom somatiken. Samtliga intervjuade vittnade om att man blivit mindre noggrann med diagnosregistreringen, som ju ligger till grund för beräkningen av mixpoäng, efter återgången till anslagsmodellen. Det är alltså möjligt att antalet producerade mixpoäng i verkligheten minskat mindre än vad som redovisats.

5.5.4 Syn på ersättningsmodellens betydelse

De intervjuade på verksamhetsområdesnivå gav uttryck för en paradoxal syn på ersättningsmodellens betydelse, som belyses av följande citat:

Någonstans tror jag att professionen drivs av någonting oavsett vilken styrmodell vi har, ersättningsmodell framför allt … Samtidigt kan jag konstatera att det har betydelse. Alltså har man prestationsersättning (…) så det händer ändå någonting.

Å ena sidan framhöll de alla att systemet för resursfördelning har begränsad betydelse jämfört med andra faktorer såsom patientflöden och de totala budgetramarna. Å andra sidan hade de klara åsikter om de olika modellernas för- och nackdelar, lyfte fram konkreta exempel

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

på hur ersättningsmodeller påverkat deras eller andra chefers beteende, och framhöll även att andra ekonomiska incitament – i synnerhet den statliga kömiljarden – hade betydelse.

Ingen av verksamhetscheferna trodde att vårdpersonalen närmast patienterna märkt av omläggningen till anslag, eftersom cheferna inte lyft fram förändringen i sin kommunikation med medarbetarna. En verksamhetschef beskrev att vårdpersonalen inte motiveras av klinikbudgeten, utan att chefen måste levandegöra den genom att illustrera konsekvenserna av olika handlingar i icke-monetära termer, exempelvis genom att visa på avvägningen mellan att skriva ut dyra läkemedel och att kunna öka bemanningen. Att professionen framför allt drivs av en vilja att hjälpa människor framhölls av cheferna på alla nivåer.

5.6 Analys

5.6.1 Har tilliten i styrningen ökat i skånsk sjukhusvård?

Intentionen bakom återgången till anslag var att öka vårdgivarnas frihetsgrader. I denna bemärkelse kan den ekonomiska styrningen efter återgången betraktas som mer tillitsbaserad (SOU 2017). Utifrån Bringselius ramverk för tillitsbaserad styrning kan vi dock peka på grundläggande förutsättningar för tillit, ej direkt kopplade till ersättningsmodellen, som inte tycks ha förändrats till det bättre. I ramverket talas om agentens förmåga som en förutsättning för att principalen ska känna tillit. Ett återkommande ämne i våra intervjuer har varit att huvudmannens ambitiösa tillgänglighetsmål inte kan nås inom anslagens ramar. Idealt sett ska beställaren ge utföraren både ansvar och förutsättningar för att utföra sitt uppdrag. Om ledningen är medveten om detta är det svårt att uppnå tillitsbaserad styrning – inte gärna kan man ha tillit till att medarbetarna ska förmå svara upp till ett uppdrag de inte har förutsättningar att utföra. Det går alltså att ifrågasätta att vårdgivarnas förmåga att utföra uppdraget har förbättrats efter återgången till anslag.

Uppdraget har samtidigt blivit otydligare, vilket skapar oro i förvaltningarna snarare än en känsla av ökad tillit från huvudmannens sida. I linje med Adler och Borys (1996) resonemang ser vi att minskad formalisering inte nödvändigtvis förbättrar förutsättningarna för tillitsbaserad styrning. Förtroende byggs genom goda relationer, vilket

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

förutsätter möten och dialog med regelbundenhet (Glenngård 2017, 2015).

Återgången till anslag tycks heller inte ha ackompanjerats av förändrade principer för uppföljning och återkoppling avseende resultat i någon större utsträckning. Intervjuerna på förvaltningsnivå visade att samma principer för uppföljning som tidigare tillämpades även efter återgången till anslag. De upplever lika mycket eller till och med mer uppföljning från huvudmannens sida efter återgången till anslagsfinansiering. En tolkning är att huvudmannen oroar sig för att sjukhusen skulle slå av på produktionstakten. Verksamhetscheferna tycks å sin sida inte fullt ut ha kommunicerat de förändrade styrsignalerna uppifrån till medarbetare, i syfte att ge medarbetare ro att genomföra sitt arbete med patienter. Detta kan ses som ett tecken på förtroende för medarbetarnas kompetens. Sammantaget kan alltså såväl misstro som tilltro leda till att effekten av förändringar i den ekonomiska styrningen på central nivå dämpas på olika nivåer längre ner i styrkedjan. Mot denna bakgrund är kanske det främsta resultatet, i linje med tidigare studier, att ersättningssystemet endast utgör en av flera delar i styrningen (SOU 2017; Glenngård 2017). Därutöver begränsas styrningens effekter av omständigheter som ligger utanför huvudmannens kontroll – inslag av statlig styrning genom kömiljarden, en allmänt ansträngd ekonomi och variationer i hur de olika förvaltningarna tillämpar styrmodellen.

5.6.2 Förändrade förutsättningar för inre motivation?

Det är rimligt att visa tillit endast om det finns skäl att tro att medarbetarna kommer svara upp till denna tillit. När medarbetarna kan antas arbeta i linje med deras uppdrag finns det inget skäl att gå in och styra; tvärtom riskerar man att undergräva deras interna motivation. Vår inledande hypotes var att övergången till anslag signalerade större tillit till vårdgivarna, vilket borde ha förstärkt deras inre motivation. Såsom övergången till anslag beskrivits i intervjuer och budgetdokument, finner vi det dock mindre troligt att förändringen signalerade ökad tillit. Den övergripande motiveringen till återgången – att incitamenten inte uppmuntrade till optimala vårdprocesser – var ju i sig en signal om att huvudmannen utgick från att vårdgivarna lät ekonomiska överväganden stå i vägen för effektiva vårdprocesser.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

Vidare underströks att huvudmannen även fortsatt skulle följa produktionsutvecklingen noga, vilket signalerar bristande tilltro till att vårdgivarna skulle motstå frestelsen att minska produktionen när det inte längre lönade sig. Det tycks inte heller ha skett någon minskning avseende detaljeringsgrad och frekvens av uppföljningar, även om dessa de facto kommit att fokusera ekonomiska resultat snarare än vårdvolymer. Kopplat till Ellingsen och Johannesson (2008) betvivlar vi att återgången till anslag signalerade till vårdgivarna att deras och huvudmannens värdegrunder stod i större samklang än tidigare.

Sjukhusens autonomi förblev också oförändrad i bemärkelsen att de – åtminstone under de första två åren med anslag – fortfarande styrdes av detaljerade volymuppdrag. Som två av verksamhetscheferna påpekade kan omläggningen till anslagsmodellen till och med ha kringskurit autonomin, eftersom det inte längre är möjligt att påverka ekonomin genom att öka produktionen. I termer av Deci och Ryans ramverk tyder detta inte på någon ökning av dessa agenters självbestämmande.

5.6.3 En kvarvarande utmaning för tillitsbaserad styrning

Bland våra respondenter rådde konsensus om att de flesta patientnära medarbetare först och främst ser till patienternas bästa, i bemärkelsen att vårdbehoven styr i mötet med patienten. Agenterna är alltså rimligt tillitsvärdiga i förhållande till detta mål. Vårdprofessionernas patientfokus torde å andra sidan medföra ett principal-agentproblem avseende avvägningen mellan behoven hos patienten i undersökningsrummet och dem som ännu väntar på vård. När olika patienters intressen ställs mot varandra – patienter från andra delar av Skåne, patienter från andra verksamhetsområden, patienter som väntar på vård – finns fortsatta skäl att tillämpa externa motivationsfaktorer som ger högre prioritet åt dem som inte just för stunden befinner sig på sjukhuset. Ett uppdrag som tydligare definierar vilka patienter respektive förvaltning ansvarar för skulle kunna vara en motivationsfaktor som förbättrar förutsättningarna för tillitsbaserad styrning.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

5.7 Slutsatser

I Tillitsdelegationens delbetänkande Jakten på den perfekta ersättningsmodellen konstaterades att ersättningsmodellen bara utgör en del av den totala styrningen och att dess betydelse beror på samspelet med övriga delar. Vår analys ger ytterligare stöd åt delbetänkandets slutsats. Region Skåne skrotade sin rörliga ersättningsmodell, men vårdgivarna upplevde inte att de andra aspekterna av styrning och uppföljning förändrades. I detta sammanhang tycks återgången till anslag inte ha fungerat som en signal om ökad tilltro till professionen. Vår bedömning är därför att omställningen haft begränsade konsekvenser. Ett undantag är den minskade vårdproduktionen, vilken kan tolkas som nettoresultatet av att en yttre motivationsfaktor (den rörliga ersättningen) tagits bort utan att kompenseras av ökad inre motivation.

Det ska understrykas att vår analys bygger på ett fåtal intervjuer. Vi har haft förmånen att tala med alla ekonomichefer på förvaltningsnivå, men de erfarenheter som delats av aktörer på verksamhetsnivå behöver inte vara representativa för andra verksamheter inom regionen. Det är vidare viktigt att hålla i minnet att såväl andra genomgripande organisationsförändringar i Region Skåne som inslag av statlig styrning kan ha påverkat intervjupersonernas reflektioner över sina erfarenheter. Kanske hade vi fått höra liknande berättelser även om Region Skåne inte hade ändrat sin ersättningsmodell. Icke desto mindre menar vi att resultaten ger en intressant kontrast mot den reportageserie som var startskottet för diskussionen om NPM i sjukvården (Zaremba 2013). Flera intervjupersoner lyfter fram fördelar med den tidigare mer renodlat NPM-inspirerade ersättningsmodellen. Det råder inte fullständig enighet om att frihetsgraderna är större i en anslagsmodell.

Det finns anledning att reflektera kring förutsättningarna för tillitsbaserad styrning i sjukvård mer generellt. Mot bakgrund av intresseskillnaderna mellan den enskilda patienten och befolkningen i stort finns behov av styrning som tydliggör vad den demokratiskt valda principalen anser är en rimlig avvägning mellan dessa två intressen. Anslagsmodellen ger ingen vägledning i denna fråga och är alltså inte i sig själv tillräcklig för att säkerställa agenternas hjälpvillighet och förmåga, grunderna för tillitsbaserad styrning inom sjukvården.

Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... SOU 2018:38

Referenser

Adler, P., and B. Borys. (1996). ”Two Types of Bureaucracy: Enabling

and Coercive.Administrative Science Quarterly 41:61–89. Bénabou, R., and J. Tirole. (2003). ”Intrinsic and Extrinsic Motiva-

tion.” The Review of Economic Studies 70 (3):489–520. Blomqvist, Å.

(

1991). ”The Doctor as Double Agent: Information

Asymmetry, Health Insurance, and Medical Care.” Journal of

Health Economics 10 (4):411–32.

Cutler, D. M., and R. J. Zeckhauser. (2000). ”The Anatomy of

Health Insurance.” Handbook of Health Economics 1:563–643. Deci, E. L., R. Koestner, and R. M. Ryan. (1999). ”A Meta-Analytic

Review of Experiments Examining the Effects of Extrinsic Rewards on Intrinsic Motivation.” Psychological Bulletin 125 (6):627–668; discussion 692–700. Deci, E. L., and R. M. Ryan. (1985). Intrinsic Motivation and Self-

Determination in Human Behaviour. New York: Plenum.

Dranove, D., and W.D. White. 1987. ”Agency and the Organization

of Health Care Delivery.” Inquiry 24 (4):405–15. Ellingsen, T., and M. Johannesson. (2008). ”Pride and Prejudice: The

Human Side of Incentive Theory.” American Economic Review 98 (3):990–1008. Ellis, R. P., and T. G. McGuire. (1986). ”Provider Behavior under

Prospective Reimbursement: Cost Sharing and Supply.” Journal

of Health Economics 5 (2):129–151.

Frey, B. S., F. Homberg, and M. T. Osterloh. (2013). ”Organizational

Control Systems and Pay-for-Performance in the Public Service.”

Organization Studies 34 (7):949–72.

Glenngård, A. H. (2015). ”Uppföljning och ansvarsutkrävning av

vårdgivare jämte pinnstatistik – Erfarenheter av fem års medicinsk revision i primärvården i Region Skåne.” KEFUs skriftserie 2015:2. Lund. Glenngård, A. H. (2017). ”Dialog och prestationsmätning – mot en

ändamålsenlig styrning i svensk primärvård.” KEFUs skriftserie 2017:2. Lund.

SOU 2018:38 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ...

Godager, G., and D. Wiesen. (2013). ”Profit or Patients’ Health

Benefit? Exploring the Heterogeneity in Physician Altruism.”

Journal of Health Economics 32 (6):1105–16.

Hennig-Schmidt, H., and D. Wiesen. (2014). ”Other-Regarding

Behavior and Motivation in Health Care Provision: An Experiment with Medical and Non-Medical Students.” Social Science &

Medicine 108 (May):156–65.

Jegers, M., K. Kesteloot, D. De Graeve, and W. Gilles. (2002). ”A

Typology for Provider Payment Systems in Health Care.” Health

Policy 60 (3):255–273.

Lindgren, P. (2014). Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekom-

mendationer. SNS Förlag.

Newhouse, J. P. (1970). ”Toward a Theory of Nonprofit Institu-

tions: An Economic Model of a Hospital.” The American

Economic Review 60 (1):64–74.

SOU 2017:56. Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad

händer med medarbetarnas handlingsutrymme? Statens offentliga

utredningar. Delbetänkande av Tillitsdelegationen. Zaremba, Maciej. (2013). Patientens pris: Ett reportage om den svenska

sjukvården och marknaden. Weyler förlag.

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten – en fallstudie av Nyköpings kommun

Wanja Astvik Docent vid Mälardalens högskola Akademin för hälsa, vård och välfärd Fil dr vid Stockholms universitet Psykologiska institutionen

Robert Larsson Fil dr vid Mälardalens högskola Akademin för hälsa, vård och välfärd

Jonas Welander Fil dr vid Mälardalens högskola Akademin för hälsa, vård och välfärd

Sammanfattning

Kapitlet syftar till att beskriva hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksamheter genom en analys av individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun. Resultaten visar att grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen har stort utrymme i styrningen snarare än mål, som de för tillfället styrande politikerna formulerar. Kvantitativa mått kompletteras med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov.

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

Ansvarsavgränsningar som inte gynnar klientens bästa kan motverkas genom hur ekonomistyrningen används. Här framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet. Styrning och ledning som söker säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet hänger intimt samman med arbetsmiljöfrågorna. När organisationen identifierar och åtgärdar reella hinder som försvårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisation tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö. Att säkerställa integritet och hjälpvillighet innebär också en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organisationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhetens kvalitet och en hållbar arbetsmiljö.

Tack

Studien i detta kapitel har genomförts tack vare finansiering från AFA Försäkring och FoU-programmet Hållbart arbetsliv 2017–2019. Studien ingår i forskningsprojektet Hållbar socialtjänst – relationen mellan arbetsmiljö och verksamhetsstyrning (dnr 150463). Vi vill också tacka Dalia Eid, ordförande i Fackförbundet Vision i Nyköping, som var den person som både väckte vårt intresse för – och senare lotsade oss in i Nyköpings socialtjänst med inledande möten och orientering i verksamheten. Ett varmt tack också till Glenn Andersson, verksamhetschef vid IFO och till alla er andra som ställt upp för intervjuer och på annat sätt varit behjälpliga vid datainsamlingen. Det är vår förhoppning att studien kan bidra till ert fortsatta arbete för en hållbar socialtjänst.

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

Rekommendationer

Följande rekommendationer och förslag avser styrning och ledning inom socialtjänstens verksamheter.

  • Grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen behöver ges stort utrymme i styrningen snarare än de varierande och tillfälliga kommunalpolitiska målen.
  • En tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organisationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling.
  • Utöver kvantitativa mått behöver verksamhetsuppföljning kompletteras med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar. Därutöver är det av stor vikt med en kontinuerlig dialog mellan strategiska och operativa nivåer i organisationen om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov.
  • Samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exempelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en konstruktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet.
  • Adekvata förutsättningar för de professionella att utföra sitt arbete, i form av exempelvis en rimlig arbetsbelastning eller tillgång till olika typer av stöd, är lika viktiga för en god verksamhetskvalitet som för en god arbetsmiljö. Organisationen (ovan första linjens chef) behöver ta ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö genom att identifiera och åtgärda reella hinder som försvårar ett professionellt arbete.
  • Ur ett arbetsmiljöperspektiv är det nödvändigt att lyfta bort ansvaret för obalans mellan krav och resurser i arbetet från medarbetare och första linjens chefer genom att konsekvenser av denna obalans på ett tydligt sätt kan redovisas till dem som är

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

ytterst ansvariga. Att säkra öppenheten i organisationen på så sätt att de kvalitetsbrister, bortprioriteringar och andra tillkortakommanden givet kravet att hålla budget kommer till politikernas kännedom möjliggör ett ansvarsutkrävande där det hör hemma.

  • När en organisation bistår med villkor och förutsättningar som är i linje med de välfärdsprofessionellas etik, stärks banden dem emellan. Adekvata resurser, organisatorisk öppenhet och ämbetsmannaetos medför i sig goda förutsättningar för att de välfärdsprofessionella kan komma att utveckla tillit till sin organisation. Tillitens reciprocitet, organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan mycket väl vara det som krävs för att förbättra de offentliga organisationernas personalstabilitet, kontinuitet och ytterst kvaliteten för dem som verksamheten är till för.

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

6.1 Inledning

Under de senaste årtiondena har styrningen i offentlig sektor förändrats mot styrdoktrinen New Public Management (NPM) som kortfattat har inneburit decentralisering av resultat- och kostnadsansvar, målstyrning, marknadisering och effektivisering. Denna styrform har bland annat fört med sig ökade arbetskrav. Kombinationen av hög arbetsbelastning och otillräckliga resurser har gjort det svårt att utföra arbetet på ett tillfredställande sätt och forskning pekar på en utveckling med hög förekomst av arbetsrelaterad stress (Arbetsmiljöverket 2016). Socialtjänsten framträder som särskilt problematisk vad gäller den sociala och organisatoriska arbetsmiljön med bland annat hög arbetsbelastning, rollkonflikter, låg grad av öppenhet och dialog i organisationerna liksom en bristande personalorientering. Omfattande arbetsmiljöproblem i socialtjänsten tar sitt uttryck i hög personalomsättning, stressrelaterad ohälsa och sjukfrånvaro vilket i sin tur underminerar verksamheternas förmåga att leverera en socialtjänst med hög kvalitet. Samtidigt som det finns stora behov av ett fungerande arbetsmiljöarbete i välfärdstjänstesektorn, tyder svensk forskning på att de NPM-inspirerade styrsystemen ofta står i konflikt med ett hållbart arbetsmiljöarbete (Frick & Johanson 2013).

Mot denna bakgrund genomför vi forskningsprojektet ”Hållbar socialtjänst – relationen mellan arbetsmiljö och verksamhetsstyrning”, som syftar till att undersöka relationen mellan styrsystem och arbetsmiljöarbete med fokus på hur verksamhetsstyrning bättre kan harmoniera med och integrera arbetsmiljöfrågor. Det övergripande syftet är att via fallstudier belysa betydelsefulla organisatoriska förhållanden och identifiera innovativa tillämpningar av befintliga styrsystem som kan bidra till att skapa ett hållbart arbetsliv inom socialtjänstens verksamheter. Inom ramen för Tillitsdelegationens arbete syftar detta kapitel till att beskriva hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksamheter. Detta görs genom beskrivning och analys av ett av studiens fall, Individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun. Individ- och familjeomsorgen (IFO) ingår, tillsammans med avdelningen för omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning, i divisionen för Social omsorg. Sammantaget har divisionen 1 739 anställda och inom IFO arbetar 285 anställda, varav 11 chefer och ytterligare

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

18 tjänster som förste socialsekreterare, samordnare och teamledare. IFO är organiserad i sju enheter som har till uppdrag att svara för myndighetsutövning och verkställighet inom socialtjänstens verksamhetsområde för kommunens knappt 55 000 invånare.

6.1.1 Teoretiska utgångspunkter

En central teoretisk utgångspunkt i följande kapitel är begreppen tillitsbaserad styrning och ledning som enligt aktuell definition innebär ”styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet.” (se Bringselius, kap. 3 i denna antologi). Enligt Bringselius (2017) vilar tillitsbaserad styrning och ledning på tre stöttepelare som tillsammans bär upp styrningsfilosofin. Dessa är kultur/ledarskap, styrning samt arbetsorganisation och ett aktivt samspel mellan dessa antas vara en förutsättning för en substantiellt tillitsorienterad verksamhet (Bringselius 2017). Förutom definitionen och de tre beskrivna stöttepelarna ovan föreslås även sju grundläggande principer som karaktäriserar tillitsbaserad styrning och ledning och dessa är: tillit, brukarfokus, öppenhet, delegering, stöd, samverkan samt kunskap. Principerna för tillitsbaserad styrning och ledning harmonierar med demokratiforskaren Lennart Lundquists (2001) resonemang om att den politiskt styrda offentliga förvaltningen bör präglas av fundamentala demokrativärden. Förutom substansvärdena jämlikhet, frihet och rättvisa omfattas demokrati, enligt Lundquist (2001), just av processvärdena öppenhet, diskussion, ömsesidighet och ansvar. Öppenhet är en nödvändig förutsättning för att kunna diskutera de politiska frågorna och för att möjliggöra ansvarsutkrävande. Utan öppenhet går tilliten sannolikt förlorad (Rothstein 2003).

I relation till andra teoretiska begrepp skulle tillitsbaserad styrning och ledning, utifrån definitionen ovan, också möjliggöra ett närmande mellan begreppen organisatorisk respektive yrkesmässig professionalism som myntades av Evetts (2003) med anledning av den offentliga sektorns omvandling som pågått under de senaste årtiondena. Den organisatoriska professionalismen innebär, enligt Evetts (2003), nämligen att mål, arbetsuppgifter, normer, värden

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

och kvalitetskriterier i högre grad definieras av organisationen utan inblandning av de professionella, medan den yrkesmässiga professionalismen värnar om den etik och de kunskaper som respektive profession vidmakthåller genom styrning på professionell/kollegial nivå. En organisation som tillämpar en tillitsbaserad styrning och ledning kan förmodas väsentligt minska de motsättningar rörande de professionalismlogiker som Evetts (2003) beskriver. Socialtjänsten har länge varit föremål för dessa inbyggda konflikterande logiker där utvärderingen av verksamheterna kommit att handla om hur organisationen motsvarar de förväntningar som finns gällande effektivitet och kvalitet vilket ofta likställts med att fastställda politiska mål har uppnåtts (Lindgren 2012), i stället för att genom ett helhetsperspektiv fokusera på verksamhetens syfte och de individuella klienternas utveckling. I linje med den tillitsbaserade styrningen och ledningens essens visar också ny forskning att styrningen av verksamheterna inom socialtjänsten behöver präglas av ett mer personalorienterat förhållningsätt gentemot anställda, liksom utveckling och säkerställande av dialog och öppenhet – om organisationerna vill påverka medarbetare och chefer att i mindre grad vilja lämna sitt arbete, motverka tystnadskulturer och skapa förutsättningar för organisationsengagemang samt ett hälsosamt arbetsliv (Astvik, Welander & Isaksson 2017; Welander, Astvik & Hellgren 2017).

En förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning är, i enlighet med Bringselius (2017), förtroendefulla relationer där tilliten bland annat bör omfatta hela styrkedjan från politisk huvudman till utförare men även mellan relaterade verksamheter. Här finns en tydlig koppling till Bolins och Höckertins (2010) resonemang om organiseringens betydelse för sociala relationer, där författarna menar att en organisationsutformning med en lägre grad av standardisering också anses främja sociala relationer då den kräver en fördjupad dialog för att arbetet ska kunna utföras. Öppenhet och samverkan blir här två nyckelord. Denna idé om samverkan genom en mer informell social styrning som sker via värderingar, möten och grupporganisering är således en motreaktion gentemot detaljstyrningen som i stället står för hård reglering, ansvarsutkrävande, prestationsmätningar och regler för arbetets utförande (Bolin & Höckertin 2010). Tilliten är central i frånvaro av detaljstyrning då den både skapar och bibehåller sociala relationer samt bidrar till att handlingar faktiskt kan genomföras. Misstro, å andra sidan, minskar människors

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

förmåga att ge handlandet en inriktning och viljan att ta risker (Aronsson & Karlsson 2001). Tillitens funktion är avslutningsvis således inte enbart individuell utan får också positiva konsekvenser på organisationsnivå, något som vi kan bevittna i analysen av nedanstående fallstudie.

6.1.2 Metod och analys

Kapitlets bidrag utgörs av en fallstudie av ett pågående utvecklingsarbete i ordinarie verksamhet, det vill säga inte ett avgränsat projekt. Individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun valdes inledningsvis som ett fall mot bakgrund av att socialtjänsten i kommunen verkade ha vänt trenden med omfattande personalflykt och stressrelaterad ohälsa bland medarbetare. Inledande intervjuer med arbetsgivare och facklig representant tydde på en konstruktiv utveckling där det goda sociala arbetet stod i fokus för styrning, ledarskap och organisering vilket i sin tur är starkt relaterat till en god arbetsmiljö. IFO i Nyköpings kommun har alltså inte själva definierat eller presenterat sin styrning som tillitsbaserad, utan fallet valdes snarare utifrån deras arbete med verksamhetsstyrning och arbetsmiljö. Sammantaget har 18 semistrukturerade intervjuer genomförts med politiker, chefer på olika nivåer, socialsekreterare, fackliga företrädare och personer som arbetar med verksamhetsstöd såsom HR och verksamhetsutveckling. Data utgörs också av policy- och styrdokument såsom verksamhetsplaner och överenskommelser samt av olika typer av personalstatistik.

Analysen av materialet tar spjärn mot Bringselius (se kap. 3 i denna antologi) definition av tillitsbaserad styrning och ledning och vi har valt att bryta ner och strukturera definitionen liksom fallbeskrivningen i tre avsnitt. Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt: 1) med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att 2) stimulera samverkan och helhetsperspektiv 3) bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet. Frågeställningen som guidar analysen är: Hur kan en mer tillitsbaserad styrning och ledning, utifrån definitionen ovan, gestalta sig i socialtjänstens verksamheter?

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

6.2 Fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov

En mycket viktig fråga som forskningsprojektet ”Hållbar socialtjänst” tar avstamp från rör den omfattande personalomsättningen som pågått under många år, men som först under senare tid har uppmärksammats på bred front, som ett reellt problem. Många kommuner har nu formulerat mål om att vara en attraktiv arbetsgivare för att kunna rekrytera, såväl som att behålla sina anställda. Intressant är då att undersöka hur kommuner tänker om denna attraktionskraft och vad det är som gör en arbetsgivare attraktiv. I Nyköpings fall talar de allra flesta intervjuade om vikten av att kunna utföra ett ”gott socialt arbete”, det vill säga att attraktionskraften är avhängig organisationens vilja och förmåga att leverera en god kvalitet till dem som verksamheten är avsedd för. En god verksamhetskvalitet kopplas i sin tur till socialarbetarnas villkor och förutsättningar att utföra sitt arbete. Här finns en medvetenhet om att exempelvis en för tung arbetsbelastning och ett otillräckligt stöd motverkar möjligheten till god verksamhetskvalitet.

Styrning och ledning med fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov bör rimligtvis utgå ifrån de lagar som stipulerar vilka behov och rättigheter hos medborgarna som en verksamhet ska tillgodose. I socialtjänstens fall har dock exempelvis fackliga medarbetarundersökningar under senare år visat att många upplever att de inte kan arbeta efter socialtjänstlagen och att rättssäkerheten brister. Styrningen har premierat budgethållande och uppfyllande av de mål som politikerna i kommunfullmäktige har formulerat, som sällan, eller åtminstone mycket otillräckligt söker mäta uppfyllelse av socialtjänstlagens intentioner. Inom individ- och familjeomsorgen i Nyköping framstår dock socialtjänstlagen som levande i styrningen och organiseringen av arbetet. I intervjuerna refereras det till socialtjänstlagen och det ansvar man har gentemot medborgarna. I kontrast till en styrning och ledning av socialt arbete som fokuserar på att ”minimera kostnader och sopa behov under mattan” så menar exempelvis kommundirektören i Nyköping att socialt arbete utgår ifrån lagstiftning, etik och ett värdegrundssystem som omfattar alla människor i samhället. Kommundirektören menar vidare att såväl lagstiftning som etik måste avspegla sig i organisationen och dess målbild.

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

Att socialtjänstlagen är levande i styrningen innebär att verksamhet och socialnämnd har en pågående dialog där man diskuterar sådant som ”vilka klienter hamnar mellan stolarna”, ”vilka insatser saknas för att tillgodose klienternas behov” och att det i denna dialog finns utrymme att exempelvis bygga upp verksamheter och ta ökade kostnader på kort sikt, men som på längre sikt antas minska kostnader genom bättre och individuellt anpassade insatser. Ett sådant exempel rör myndighetsutövningen och insatser för vuxna missbrukare där Nyköpings IFO gjort ett omfattande arbete med syftet att bättre kunna tillgodose brukarnas behov av stöd och hjälp och skapa en bättre kvalitet. I intervjuerna framkommer en medvetenhet om att tidigare års effektiviseringssträvanden där verksamheter har rationaliserats bort, inneburit att många individer med missbruksproblematik inte har fångats upp och kunnat erbjudas hjälp och stöd. Denna underlåtenhet har på sikt lett till att antalet LVM har ökat. Här har Nyköping resursförstärkt den myndighetsutövande delen av socialtjänsten med fyra utredningsstödjare som kan följa med, söka upp, stötta och motivera klienter.

För att det är många av de här klienterna som behöver tas i handen, följas med, stöttas och motiveras. Det är ju socialtjänstens ansvar enligt lagen också, att vi ska vara uppsökande, stötta och motivera. Men det har ju prioriterats bort för den tiden finns inte för handläggarna.

(Fackligt ombud)

Man har också valt att slå samman myndighetsutövningen med verkställigheten inom samma enhet för att åstadkomma ökad samsyn och även bygga upp en bredare och mer flexibel repertoar av insatser att möta klienters individuella behov. Verksamhetschefen menar att det behövs en flexibilitet från verksamhetens sida att svara an utifrån klientens särskilda situation och behov. Han menar vidare att det är en suboptimering när verksamheten formulerar rigida krav som klienten måste kunna anpassa sig till för att få hjälp eftersom det innebär att många helt enkelt blir utan hjälp. De förändringar som genomförts har skett i dialog med socialnämnden som därmed har god insyn i de utmaningar verksamheten ställs inför.

Ett fokus på verksamhetens syfte och strävan efter att tillgodose brukarnas lagstadgade behov innebär att själva grunduppdraget måste få stort utrymme snarare än mål som de för tillfället styrande politikerna i kommunen formulerar. I Nyköping innebär styrningen av individ- och familjeomsorgens verksamheter att socialnämnden

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

avstår ifrån att formulera mängder av politiskt satta mål och lämnar därmed stort utrymme för grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen. Socialnämndens uppföljning av verksamheterna de ansvarar för baseras vidare i högre grad på dialog och kvalitativa uppföljningar snarare på mål- eller resultatstyrning via mätning av indikatorer.

Ja, förut har det varit mycket mer kvantitativa saker, som vi inte har förstått meningen med. Nu tycker jag att det är väldigt relevanta saker att vi ska följa upp våra mål. Det är inget som är konstigt, utan det är i linje med vad vi ska göra, och som vi också tycker att det är ett värde i. Vi skriver ganska omfattande verksamhetsberättelser egentligen. Det är en mer kvalitativ beskrivning. Det finns ju en ekonomisk del också, som ingår i de här måluppfyllelserna. Hur många procent, hur många väntetider, hur lång väntetid etc. Men det är inte den stora delen i uppföljningen.

(Enhetschef)

Problemen med att mäta verksamhetskvalitet med hjälp av kvantitativa mått, som de allra flesta är överens om, bara i mycket begränsad utsträckning säger något om kvalitet hanteras alltså i Nyköping genom en kontinuerlig dialog mellan socialnämnd och verksamheterna inom IFO samt genom att komplettera de kvantitativa måtten med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar. I relationen mellan kommunstyrelsen och produktionen har Nyköping också infört ett nytt inslag av kommunikation då verksamheterna inför årets budget ombeds att reflektera över förutsättningarna med budgeten. Detta innebär då att de ytterst ansvariga i kommunen får kunskap om riskerna inom olika produktionsområden utifrån verksamhetens perspektiv. I intervjuerna framkommer det att dialogen och kommunikationen i organisationen, som tack vara sitt fokus på verksamhetens syfte, också innebär att det finns en hög grad av öppenhet där det är såväl möjligt som efterfrågat att ta upp och redovisa problem och tillkortakommanden.

6.3 Samverkan och helhetsperspektiv

Idén om att olika aktörer i välfärden behöver samverka för att kunna tillhandahålla välfärdstjänster med hög kvalitet är knappast ny, men likväl finns fortsatta utmaningar gällande hur denna samverkan kan utvecklas, förbättras och fördjupas. I socialtjänsten är det enligt socialtjänstlagen förväntat att samverkan ska ske både internt och

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

med andra aktörer i syfte att kunna stödja individer och familjer för att bland annat främja ekonomisk och social trygghet samt ett aktivt deltagande i samhället.

Trots att samverkan och helhetsperspektiv länge varit eftersträvade principer inom allt välfärdstjänstearbete, organiseras och styrs arbetet ibland på ett sådant sätt att samverkan försvåras. Organisering av arbetet som kan försvåra samverkan och helhetsperspektiv är olika typer av specialisering och funktionsuppdelning samt uppdelningen av myndighetsutövning och verkställighet i verksamheterna. Styrning som kan motverka samverkan är exempelvis ekonomistyrningens decentralisering av resultat- och kostnadsansvar och konkurrens som formell eller informell styrprincip mellan enheter och verksamheter. Riskerna med ett decentraliserat budgetansvar är bland annat att den enskilda enhetens budget och ekonomiska resultat blir viktigare än verksamhetens helhetsresultat och framför allt vad som är bäst för den enskilda klienten. Det finns en risk att ansvaret för klienter förskjuts mellan olika enheter eller verksamheter i syfte att undvika att bli sittande med kostnaden.

Vad beträffar den interna samverkan inom Individ- och familjeomsorgens verksamheter i Nyköping har en rad organisatoriska förändringar genomförts liksom förändringssträvanden avseende ledarskap och kultur vilket kan sammanfattas med ledorden ”Ett IFO”. Individ- och familjeomsorgen är, som i de flesta kommuner uppdelad i olika enheter, men man arbetar aktivt på att alla chefer och medarbetare ska se verksamheten som en helhet. De olika enheterna har sina budgetar men verksamhetschefen menar att det är ”den nedre raden som gäller” och att det är ett gemensamt ansvar för samtliga chefer att samverka kring verksamhetens totala uppdrag. Utvecklingen mot ett IFO har ett tydligt syfte att öka samverkan och att förbättra förutsättningarna att använda organisationens samlade kompetens. På chefsnivå har man organiserat sig i ett ledningslag som, enligt verksamhetschefen, skapar förutsättningar för samverkan, återkoppling och stöd chefer emellan – vilket i sin tur genererar lärande och utveckling.

Idén om ett IFO understöds också av så kallade kollegium. Varje vecka finns stående tider där socialsekreterare kan komma med klientärenden. Vid barnkollegiet medverkar alla enhetschefer från barn och unga. Vid vuxenkollegiet medverkar samtliga chefer vid de enheterna. Men cheferna kan även vid behov medverka vid var-

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

andras kollegium. Till dessa kollegier bjuds även andra berörda kompetenser in utifrån den aktuella klientens behov, såsom skola eller andra kommunala verksamheter, landsting, försäkringskassa etcetera. Mötena, som inkluderar reflekterande team, hålls samman av en nätverksledare som hjälper till att formulera en gemensam bild. Kollegierna bidrar också till att chefer och socialsekreterare inom olika enheter lär känna varandra bättre och dessutom får en bättre förståelse för varandras ansvarsområden. Avsikten är också att bidra till bättre kvalitet i utredningar och insatser genom att klientärenden diskuteras utifrån ett helhetsperspektiv.

Förutom samverkan inom IFO behövs samverkan med exempelvis avdelningen Omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning vilket har motiverat avdelningarnas sammanslagning till en gemensam division. Tidigare var samverkansproblemen större när det gäller individer med samsjuklighet som exempelvis missbruk hos äldre. För att komma till rätta med dessa ansvarsavgränsningar som inte gynnar en god omsorg beskriver kommundirektören hur förändring i reglementen i kombination med organisatorisk förändring avsåg skapa ett gemensamt ansvar och samarbete mellan avdelningarna. Samverkan mellan kommunens samtliga aktörer är nödvändig för en långsiktig hållbarhet och ytterst ett ansvar för kommunledningen.

Och att då jobba med de här övergripande frågorna, det är svårt. Men det är något man måste göra, det är ett sisyfosarbete, ständigt pågående om och om igen. Om inte ni som är där i grundskolan ser till att barnen lär sig att läsa och skriva och får nödvändiga kunskaper, då måste vi bygga upp en speciell organisation i gymnasiet som ska kompensera allt som ni inte har gjort. Och för att göra det tar vi era pengar och lägger där, hur smart är det!? Och vad händer med individen under resans gång? Ja, då får socialtjänsten mer att göra. Alltså, måste vi hela tiden se till att hålla ihop och skapa ett samtänkande. Och det är ledningens sak att göra. Det är mitt ansvar. Men det är klart att det fungerar lite bättre här för mig eftersom jag sitter då med helhetsfrågorna, att få ihop kommunen som en koncern eller vad man ska kalla det, en helhet. Det är mitt uppdrag”.

(Kommundirektör)

Som tidigare nämnts är det förväntat att socialtjänsten ska samverka med andra aktörer i samhället. Individ- och familjeomsorgen i Nyköping samverkar med en rad andra aktörer. Exempelvis finns en väletablerad samverkan med skolan och med landstinget vid IFO:s familjecentraler i kommunen. Samverkan är också något som

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

framhålls från politiskt håll och socialnämndens ordförande ger uttryck för att samverkan är ett gemensamt ansvar för olika aktörer att bidra till samhället och att god hushållning med skattebetalarnas pengar. Ett exempel på framgångsrik samverkan som lyfts fram är verksamheten Barnahus vars funktion är att stötta barn som har blivit utsatta för våld och/eller sexuella övergrepp. I denna verksamhet samverkar individ- och familjeomsorgen med såväl hälso- och sjukvården, barnpsykiatrin polisen och åklagarmyndigheten för att stötta de utsatta barnen.

I intervjuerna framkommer också att det finns utmaningar gällande extern samverkan. Exempelvis behöver samverkan utvecklas med psykiatrin kring individer med komplex problematik med drogmissbruk kombinerat med psykisk ohälsa. Detta är ett strukturellt problem och utmaning som är känd utifrån tidigare utredningar och forskning (SOU 2000:114). Trots befintlig kunskap, reformer och lokalt förbättringsarbete finns en risk att människor med denna dubbla problematik missas eller hamnar i kläm. Samtidigt framhålls det i våra intervjuer att det pågår en dialog mellan kommun- och landstingspolitiker samt mellan chefer kring hur samverkan mellan socialtjänst och landstingspsykiatri kan förbättras för just denna grupp av människor med både missbruksproblematik och psykisk ohälsa.

Samverkan och dialog mellan nivåer i organisationen är en förutsättning för välfungerande verksamheter (Härenstam 2010). Det innebär också att de organisatoriska strukturerna bör vara flexibla och möjliggöra mötesarenor där fungerande relationer mellan organisationsmedlemmar kan etableras och stabiliseras över tid. Samverkansformer som de ovan beskrivna kollegierna utgör ett sådant exempel på en sådan mötesarena som också tydliggör vikten av organiseringens betydelse för samverkan och sociala relationer i en organisation (Bolin & Höckertin 2010).

6.4 Styrning och ledning som bygger tillitsfulla relationer och säkerställer förmåga, integritet och hjälpvillighet

Den sista delen i definitionen av tillitsbaserad styrning lutar sig mot Mayer, Davis och Schoormans (1995) beskrivning av begreppet tillit. De menar att tillit bygger på en bedömning av den andra partens

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

tillitsvärdighet som inkluderar förmåga, integritet och hjälpvillighet. I detta sammanhang när vi ska förstå styrning och ledning som bygger tillitsfulla relationer och som säkerställer förmåga, integritet och hjälpvillighet fokuserar vi på handlingar, normer och relationer som manifesteras i styrningen och ledningen av verksamheten och som kan tänkas påverka medarbetarnas tillitsvärdighet.

6.4.1 Att säkerställa förmåga

I detta sammanhang definieras förmåga som ”de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område” (Bringselius 2017, s. 8). I forskning om välfärdtjänstearbete har dock förmåga att kunna hjälpa även kopplats till de villkor och förutsättningar som omger arbetet (se t.ex. Astvik 2003; Eliasson-Lappalainen & Nilsson Motevasel 1997; Szebehely 1995). En individ kan ha goda kunskaper och färdigheter att utföra sitt arbete men hindras i sin förmåga av exempelvis en alldeles för hög arbetsbelastning, bristande handlingsutrymme eller att nödvändiga stödstrukturer saknas. Att säkerställa förmåga måste således förstås som att organisationen tar ansvar för att skapa adekvata förutsättningar för de professionella. Det kan exempelvis handla om introduktion och stöd för nyanställda, fortbildning, rimlig arbetsbelastning, tid för reflektion i arbetet, tillgång till olika typer av professionellt stöd, administrativa system som underlättar snarare än hindrar arbetet, etcetera.

I Nyköping framgår att förutsättningar för arbetet är en fråga på agendan och frågan har under senare år fått allt större legitimitet, genom konkreta insatser och genom att problematiska förutsättningar tas på allvar. Genom intervjuerna blir det tydligt att verksamheten har gjort en ”resa” för att skapa bättre arbetsvillkor och kvalitet i verksamheten. Ett dialogseminarium, som på initiativ av fackförbundet genomfördes under våren 2015, kan betraktas som ett viktigt bidrag för att skapa en medvetenhet bland relevanta aktörer i hela organisationen om de problem och utmaningar IFO hanterar. Vid dialogseminariet medverkade politiker, chefer på olika nivåer, fackliga företrädare och medarbetare. Dialogseminariet mynnade ut i ett antal åtgärdsförslag om hur socialsekreterarnas arbetsvillkor behövde förbättras och därmed vända trenden med hög

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

personalomsättning och stressrelaterad ohälsa bland medarbetarna. Detta innebar olika typer av resursförstärkning. Nya tjänster tillkom såsom förste socialsekreterare, administrativa stödtjänster och utredningsstödjare. Man insåg att stödet i det operativa arbetet var alldeles för bristfälligt då enhetscheferna inte räckte till med ett redan omfattande arbetsåtagande och med många anställda. Det kontinuerliga och dagliga stödet, i synnerhet för de mindre erfarna socialarbetarna, behövde stärkas. Att återinföra tjänsten som förste socialsekreterare kan betraktas som ett sätt att via kvalificerat stöd söka säkerställa förmåga hos enskilda medarbetare att göra ett gott socialt arbete.

En annan förändring är att man nu överanställer, det vill säga anställer fler medarbetare än vad budgeten täcker med syftet att göra personalresurserna mindre sårbara inför frånvaro av olika slag. Verksamhetschefen beskriver hur de på barn- och ungdomsenheten exempelvis hade sju överanställningar förra året men att det sällan eller aldrig var sju för många som jobbade. Vårt intryck från intervjuerna är att det i organisationen är en pågående attitydförändring i riktning mot att i större utsträckning fundera och reflektera över hur arbetsgivare och organisation skapar fungerande villkor och förutsättningar i arbetet. Under de senaste årtiondena har vi sett ett alltmer individualiserat arbetsliv där ansvaret för att reglera och hantera sitt arbete har förskjutits till de enskilda arbetstagarna (Allvin, Aronsson, Hagström, Johansson & Lundberg 2011).

Denna individualisering har ofta inneburit att strukturella problem i den psykosociala arbetsmiljön osynliggjorts till förmån för ett individuellt skuldbeläggande där det blir upp till individen att arbeta effektivare, justera sin ambitionsnivå, prioritera och att ”stresshantera” (Astvik, Melin & Allvin 2014). Det är en avgörande skillnad att som arbetsgivare beklaga sig över otillräckligt förberedda nyexaminerade socionomer jämfört med att som arbetsgivare ta ansvar för och organisera ett adekvat stöd i organisationen för att bygga upp och utveckla medarbetarnas kompetens.

Min bedömning av socialarbetarens arbetsvardag är att den är oerhört stressig. Det finns höga krav när man tittar på antal klienter och så. Men det är också väldigt höga krav i vad det är för typ av beslut som man tar när man gör sina vägval i ärendehanteringen, och så småningom framskrivning för beslut som man inte själv har därför att det inte är delegerat utan någon annan ska ta. Beslut som ytterst handlar om att gripa in i andra människors liv. Hur förberedd är man för att

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

klara det och vilken vägledning finns för att kunna klara det. Och där tror jag inte att vi som arbetsgivare och organisation inte har hängt med så bra, att vi har konstaterat kanske att man är sämre förberedd för att komma in. Men vad har vi gjort då för att vägleda in?

(Kommundirektör)

I intervjuerna med cheferna framkommer också denna attitydförändring i riktning mot en syn på ledarskap som stödjande i bemärkelsen att säkra de rätta förutsättningarna. Har man många nyexaminerade eller oerfarna anställda är det organisationens ansvar att skapa förutsättningar i en sådan situation. Det samma gäller formandet av fungerande samverkan mellan myndigheter där organisationen, snarare än den enskilda medarbetaren har ansvaret att åstadkomma detta. I ledarskapet ligger att skapa förutsättningar för personalen att kunna utföra sitt arbete.

Vi har kämpat med näbbar och klor för att använda resurserna på ett bra sätt. Vi vilar aldrig, har vi luckor, har vi personer som jobbar 75 procent, då syr vi ihop en tjänst till för vi måste ha den. Medan vi upplever att längre tillbaka så var det lite så där att om man lämnar tillbaka en massa personalmedel i slutet av året för att det var så många som jobbade deltid. Då var man lite duktig – det var lite så! Men nu tänker vi att om någon jobbar 75 procent, har vi inte full kapacitet, då måste vi använda det vi har. Så när vi jobbar så har vi lyckats utöka personalstyrkan hela tiden, och då har det blivit lite drägligare situation. Och att man försöker hitta nya arbetssätt, att göra om saker kan ju krångla till det. Men att man hela tiden söker efter, hur ska vi göra det bättre, så att det blir mer möjligt för personalen att känna att de jobbar meningsfullt.

(Enhetschef)

Ytterligare sätt att säkerställa förmåga i verksamheten berör stödfunktionernas roll i relation till chefer och medarbetare. I intervjuerna framkommer att stödfunktionerna som arbetar med personalfrågor och verksamhetsstöd arbetar nära verksamhets- och enhetschefer för att stödja och underlätta deras arbete. Det framkommer också att de beskriver sin funktion och roll i en utveckling från ”att vara störande till att vara stödjande”. Det vill säga att i stället för att generera mer arbete för chefer och medarbetare, bidra med olika typer av stöd för att underlätta verksamheten. Exempelvis har processkartläggningar genomförts i syfte att kartlägga och beskriva hanteringen av olika typer av klientärenden i verksamheten. Detta arbete har vägletts av devisen ”det ska vara lätt att göra rätt” och

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

avsikten är att processkartorna ska underlätta en rättssäker handläggning av klientärenden. Ett annat exempel på stöd är ett nyutvecklat introduktionsprogram för nyanställda som bland annat genom arbetsplats- och medarbetarintroduktion samt mentorskap ska stödja nyanställda medarbetare under de sex första månaderna på det nya arbetet. Stödet till cheferna beskrivs bland annat handla om stöd i rekryterings- och rehabiliteringsärenden, stöd i samband med verksamhetsuppföljning, men också utbildning och praktiskt stöd i it-verktyget som används för detta ändamål.

6.4.2 Att säkerställa integritet och hjälpvillighet

I tillitsvärdigheten inkluderas också integritet vilket beskrivs som en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accepteras av motparten (Bringselius 2017, s. 8). Hjälp-

villighet beskrivs som viljan att hjälpa eller stödja den som visar

tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning (Bringselius 2017). Definierat på detta sätt och i kontext av offentligt välfärdstjänstearbete ligger de två begreppen mycket nära varandra då oegennyttiga handlingar karaktäriserar professionell integritet. Huruvida integritet och hjälpvillighet understöds eller inte kan analyseras utifrån en organisations värdegrund eller de normer och värderingar som förmedlas via ord och handling. I styrning och ledning av välfärdstjänstearbete förmedlas normer och värderingar, inte minst genom olika typer av belöningar och mer eller mindre tydliga repressalier. Konkret kan det handla om hur chefers och medarbetares synpunkter och kritik avseende verksamhetskvalitet eller arbetsmiljö efterfrågas och tas emot. Betraktas och bemöts kritik som illojalitet eller som ett välkommet underlag för verksamhetsförbättring? Konkret kan det också handla om hur chefers prestationer värderas. Är det budget i balans som premieras oavsett hur väl verksamheten har lyckats med sitt uppdrag utifrån lagstadgade intentioner eller premieras ett agerande i enlighet med ett ämbetsmannaetos, som ibland innebär att budgeten spricker? Integritet i offentlig förvaltning är ett centralt tema i statsvetaren och demokratiforskaren Lennart Lundquists (1998; 2001; 2013) arbeten där han bland annat har belyst hur viktiga demokrativärlden riskeras eller rent av undermineras

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

genom ekonomismens intåg i offentlig förvaltning. Lundquist menar att ämbetsmännen ska bevaka att offentliga värden beaktas – ”vårt offentliga etos” som består dels av ekonomivärdena funktionell rationalitet, kostnadseffektivitet och produktivitet, dels av demokrativärdena politisk demokrati, offentlig etik och rättssäkerhet. Lundquist menar vidare att den politiska demokratin karaktäriseras av processvärdena öppenhet, diskussion, ömsesidighet och ansvar. I denna öppenhet ingår skyldigheten att säga ifrån när makthavare företar sig något som är olagligt, oetiskt eller olämpligt. Sett ur detta perspektiv riskeras offentligt anställdas integritet när de utsätts för krav på lydnad och anpassning efter ensidiga ekonomiska värden. En riksomfattande enkätstudie (Astvik, Welander & Isaksson 2017) visar att det generellt sett ser utomordentligt bristfälligt ut avseende öppenhet och dialog inom svensk socialtjänst. Studien visade vidare att bristande öppenhet i organisationen utgör den viktigaste förklaringen till att individer väljer att vara tysta men även att graden av öppenhet hade det starkaste förklaringsvärdet för medarbetares och chefers relationer till sin organisation. Låg grad av öppenhet var associerad med medarbetares och chefers intentioner att lämna sitt arbete liksom med minskat engagemang och lojalitet med sin organisation. Eftersom öppenhet är fundamental för demokrati finns också starka skäl till att tro att de allra flesta av våra offentligt anställda både förväntar sig och vill bidra till öppenhet i de organisationer de verkar i.

Att söka säkerställa integritet i offentlig förvaltning måste innebära att det offentliga ämbetsmannaetoset utgör en självklar, om än komplicerad, grund som styrningen och ledningen vilar på. I vår fallstudie kan vi inte bedöma om ämbetsmannaetoset utgör en självklar grund, men vi kan identifiera olika tecken på att det så kallade ämbetsmannaetoset ges plats i styrningen. När det gäller ekonomistyrningen framgår kommundirektörens avståndstagande från ensidig fokusering eller bedömning utifrån de ekonomiska resultaten. Han påpekar att det kan vara den som har gjort ett bättre jobb som har de röda siffrorna. Den ekonomiska styrningen här kopplas till reflektion och analys av röda siffror och att dessa används snarare för att undersöka och utveckla verksamheten än som en värdering av enskilda chefers prestationer. Det tidigare nämnda nya inslaget av kommunikation mellan kommunstyrelse och produktion där verksamheterna inför årets budget ombeds att reflektera över förutsättningarna med

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

budgeten minskar också ekonomismens hegemoni i ekonomistyrningen. Man öppnar upp för ett samtal om hur väl verksamheterna kan fullgöra sina uppdrag inom ramen för given budget. På samma sätt ställs inte chefer i konkurrens eller jämförelse med varandra inom individ- och familjeomsorgens verksamheter då verksamhetschefen där menar att det är ”den sista raden som gäller”. Utvecklingen mot ”ett IFO” minskar riskerna för att decentraliserad kostnadskontroll ska driva chefer och medarbetare till underlåtenhetssynder eller ansvarsavgränsningar som inte har klientens bästa för ögonen. Genom att den ekonomiska styrningen inte används som konkurrens eller jämförelser och bedömning av chefers eller enheters prestationer minskar risken för att ekonomiska värden får företräde framför professionell etik och ämbetsmannaetos vilket i sin tur bäddar för integritet och hjälpvillighet.

Vad beträffar öppenheten i organisationen påverkas den av vilka möjligheter det finns till dialog, vad verksamhetsuppföljningen inkluderar samt om problem, fel och brister i verksamheten får föras fram och redovisas. Som framgått i tidigare avsnitt finns det i Nyköpings styrning och ledning av IFO inslag som innebär öppenhet och dialog. För det första finns en kontinuerlig dialog mellan socialnämnd och verksamhet. Denna dialog är inte strikt hierarkisk utan den kan föras mellan politik och chefer på olika nivåer och även medarbetare. Dialogen tycks också innebära att socialnämnden inhämtar kunskaper om de problem och utmaningar verksamheten hanterar och att verksamhetsutveckling för att förbättra kvalitet blir till genom ett konstruktivt samarbete mellan politik och verksamhet. Verksamhetsberättelserna begränsar sig inte till budget- och indikatormätningar utan innehåller kvalitativa beskrivningar som också ger utrymme för beskrivningar av problem. Det framgår inga krav på eller incitament att presentera verksamhetsberättelser enligt imageprincipen att allt ska ”se bra ut” (Alvesson 2006), vilket givetvis stödjer och bekräftar integritet.

Upplevelsen av öppenhet i en organisation påverkas också av hur hierarkiskt ordnad kommunikationen är. När kommunikationen begränsas till närmaste chef, som ju är vanligt i många offentliga verksamheter, finns en risk att information och kunskap filtreras och redigeras såväl uppåt som neråt i hierarkin. Särskilt i arbeten som innehåller komplicerade avvägningar mellan det Lundquist benämner ekonomi- respektive demokrativärden framstår dialog och öppenhet

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

som helt nödvändig. I Nyköping har den traditionella kommunikationshierarkin delvis brutits men i intervjuerna med socialsekreterare på några av enheterna framkommer också önskemål om ökad dialog med cheferna ovan enhetschefsnivå. På motsvarande sätt verkar dialogen mellan socialnämnd och verksamhet väl utvecklad medan dialog mellan personalnämnd och verksamhet inte är fullt så utvecklad. Dialogseminariet som genomfördes 2015 är dock ett exempel på vertikal och horisontell dialog inom och mellan såväl verksamhet som politik, en dialog som resulterade i att nödvändiga verksamhetsförbättringar kunde genomföras.

Ett led i att säkerställa integritet i socialtjänstens verksamheter är slutligen också att systematisera, underlätta och uppmuntra användning av lex Sarah, en bestämmelse i lagen (SoL och LSS) om systematiskt kvalitetsarbete som reglerar vissa skyldigheter för anställda när det gäller missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden i verksamheten. Syftet med lex Sarah är att missförhållanden ska rättas till och förebyggas, liksom att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet. Bestämmelserna om lex Sarah ska på ett tydligt sätt fogas in i och utvecklas till att bli en reguljär del av det systematiska kvalitetsarbetet. Den så kallade rapporteringsskyldigheten i lex Sarah ska vara ett stöd för anställda att i det dagliga arbetet bidra till att utveckla och säkra kvaliteten i den verksamhet som bedrivs. Den ska också vara ett stöd för anställda att rapportera missförhållanden utan rädsla för repressalier (Socialstyrelsen 2014). I Nyköpings Individ- och familjeomsorg har, på initiativ av fackförbundet Vision, projektet ”Rapportera mera” genomförts med syftet att utveckla kunskaperna om lex Sarah i organisationen. Enligt den fackliga representanten har arbetet lett till att arbetsgivaren tar sitt ansvar enligt lagen att utbilda och skapa rutiner kring hur medarbetare ska rapportera. Arbetet med lex Sarah har lett till ökade kunskaper om att använda lex Sarah för kvalitetsutveckling och samtidigt inneburit en avdramatisering och minskad oro för individuellt skuldbeläggande. Satsningen har vidare lett till att fler rapporter skickas till socialnämnden, som i sin tur ansvarar för att redogörelser från verksamheten om vissa händelser leder till en systematisk utredning enligt lex Sarah.

Sammantaget tyder de utvecklingsarbeten som genomförts på en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. När dessa principer blir ton-

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

givande i styrningen innebär det vidare ett närmande mellan de konflikterande logiker som Evetts (2003) benämner organisatorisk respektive yrkesmässig professionalism. För såväl chefer som medarbetare torde denna välkomna förskjutning innebära att arbetet i mindre grad färgas av etiska konflikter som en mer ensidig ekonomistyrning ger upphov till (Astvik, Melin & Allvin 2014; Blomberg & Dunér 2015; Mänttäri-van der Kuipa 2014). Till skillnad från tidigare fallstudier inom socialtjänsten vi har gjort (se till exempel Welander, Astvik & Isaksson 2017), framkommer ingen cynism i beskrivningen av andra parter i organisationen. I intervjuerna framkommer i stället en ömsesidig tillit mellan socialnämnd, chefer och socialarbetare att viljan och ambitionen är att åstadkomma en socialtjänst som tar sitt ansvar enligt lagens intentioner. Sannolikt bygger tilliten på en hög grad av öppenhet, visat engagemang och konkret ansvarstagande att förbättra verksamheten. Den i organisationen delade ambitionen att som arbetsgivare kunna erbjuda förutsättningar att utföra ett gott socialt arbete, skapar också en god och hållbar arbetsmiljö.

6.5 Sammanfattande slutsatser

Studien syftade till att undersöka hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksamheter. Resultaten visar att styrning och ledning med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov innebär att de lagar som reglerar verksamheten har en given plats i styrningen och utgör en självklar grund mot vilken verksamheten diskuteras. Grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen har stort utrymme i styrningen snarare än mål, som de för tillfället styrande politikerna formulerar. Kvantitativa mått kompletteras med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom samverkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exempelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet eller mellan olika specialiseringar inom myndighetsutövningen. Ansvarsavgränsningar som inte gynnar klientens bästa kan

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

motverkas genom hur ekonomistyrningen används. Här framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet.

Resultaten visar också att styrning och ledning som söker säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet hänger intimt samman med arbetsmiljöfrågorna. När organisationen identifierar och åtgärdar reella hinder som försvårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisation tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö. Adekvata förutsättningar för de professionella att utföra sitt arbete, i form av exempelvis en rimlig arbetsbelastning eller tillgång till olika typer av stöd, är lika viktiga för en god verksamhetskvalitet som för en god arbetsmiljö.

Resultaten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säkerställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organisationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling.

Oavsett styrmodell är givetvis kvaliteten som kan åstadkommas beroende av de resurser som tilldelas verksamheten. Ur ett arbetsmiljöperspektiv är det nödvändigt att lyfta bort ansvaret för obalans mellan krav och resurser i arbetet från medarbetare och första linjens chefer genom att konsekvenser av denna obalans på ett tydligt sätt kan redovisas till dem som är ytterst ansvariga. Att säkra öppenheten i organisationen på så sätt att de kvalitetsbrister, bortprioriteringar och andra tillkortakommanden givet kravet att hålla budget kommer till politikernas kännedom möjliggör ett ansvarsutkrävande där det hör hemma.

Även om framställningen ovan i huvudsak har berört hur verksamhetsstyrning, i linje med de styrningsidéer som konstituerar tillitsbaserad styrning och ledning, verkar främja ett hållbart och kvalitativt arbetsliv inom socialtjänstens verksamheter vill vi även belysa en annan positiv yttring – nämligen de välfärdsprofessionellas stärkta relation till sin organisation. Det är nämligen rimligt att anta att när en organisation bistår med villkor och förutsättningar som är i linje med de välfärdsprofessionellas etik, stärks banden dem emellan (se Welander 2017). Att säkerställa förmåga genom adekvata resurser samt att säkerställa integritet och hjälpvillighet genom

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

organisatorisk öppenhet och ämbetsmannaetos medför i sig goda förutsättningar för att de välfärdsprofessionella kan komma att utveckla, eller kanske återupprätta, tillit till sin organisation och arbetsgivare. Tillitens reciprocitet, organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan mycket väl vara det som krävs för att förbättra de offentliga organisationernas personalstabilitet, kontinuitet och ytterst kvaliteten för dem som verksamheten är till för.

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

Referenser

Allvin, M., Aronsson, G., Hagström, T., Johansson, G. & Lundberg,

U. (2011). Work without boundaries: Psychological perspectives on

the new working life. Chichester: John Wiley & Sons.

Alvesson, M. (2006). Tomhetens triumf: om grandiositet, illusions-

nummer och nollsummespel. Stockholm: Atlas.

Arbetsmiljöverket. (2016). Arbetsorsakade besvär 2016. Stockholm:

Arbetsmiljöverket. Aronsson, G. & Karlsson, J. Ch. (2001). Tillit och tillitsproblem.

I Aronsson, G. & Karlsson, J. Ch. (red.) Tillitens ansikten. Lund: Studentlitteratur, s. 13–25. Astvik, W. (2003). Relationer som arbete: Förutsättningar för om-

sorgsfulla möten i hemtjänsten. Akad. avh. Stockholm: Psykolo-

giska institutionen, Stockholms Universitet och Arbetslivsinstitutet (Arbete och Hälsa 2003:8). Astvik, W., Melin, M. & Allvin, M. (2014). Survival strategies in

social work: a study of how coping strategies affect service quality, professionalism and employee health. Nordic Social Work

Research, 4(1), s. 52–66.

Astvik, W., Welander, J. & Isaksson, K. (2017). Sorti, tystnad och

lojalitet bland medarbetare och chefer i socialtjänsten, Arbets-

marknad & Arbetsliv, 23(3), s. 41–61.

Blomberg, S. & Dunér, A. (2015). Biståndshandläggarens yrkesroll

och handlingsutrymme inom äldreomsorgen. I Johansson, S., Dellgran, P. & Höjer, S. (red.) Människobehandlande organisa-

tioner – villkor för ledning, styrning och professionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur & Kultur, s. 194–208.

Bolin, M. & Höckertin, C. (2010). Organiseringens betydelse för

sociala relationer. I Härenstam, A. & Bejerot, E. (red.) Sociala

relationer i arbetslivet. Malmö: Gleerup, s. 69–81.

Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning: Ett ram-

verk. Stockholm: Regeringskansliet, Finansdepartementet.

Eliasson Lappalainen, R. & Nilsson Motevasel, I. (1997). Ethics of

care and social policy. International Journal of Social Welfare, 3(6), s. 189–196.

Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... SOU 2018:38

Evetts, J. (2003). The sociological analysis of professionalism:

occupational changes in the modern world. International

Sociology, 18(2), s. 395–415.

Frick, K. & Johanson, U. (2013). Systematiskt arbetsmiljöarbete –

syfte och inriktning, hinder och möjligheter i verksamhetsstyrningen. En analys av svenska fallstudier. Stockholm: Arbets-

miljöverket. Härenstam, A. (2010). Den samspelande och tydliga organisationen –

förutsättningar för chefer och anställda att skapa goda jobb. I Härenstam, A. & Bejerot, E. (red.) Sociala relationer i arbets-

livet. Malmö: Gleerup, s. 193–202.

Lindgren, L. (2012). Granskning för utveckling och kontroll i

socialt arbete. I Johansson, S., Dellgran, P. & Höjer, S. (red.)

Människobehandlande organisationer – villkor för ledning, styrning och professionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur &

Kultur, s. 272–291. Lundquist, L. (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt

offentliga etos. Lund: Studentlitteratur.

Lundquist, L. (2001). Tystnadens förvaltning. I Utan fast punkt: om

förvaltning, kunskap, språk och etik i socialt arbete. Stockholm:

Socialstyrelsen, s. 13–29. Lundquist, L. (2013). NPM och demokrati. Futuriblerne, 41(3–4),

s. 53–61. Mayer, R. C., Davis, J. H. & Schoorman, F. D. (1995). An integrative

model of organizational trust. Academy of Management Review, 20(3), s. 709–734. Mänttäri-van der Kuip, M. (2014). The deteriorating work-related

well-being among statutory social workers in a rigorous economic context. European Journal of Social Work, 17(5), s. 672–688. Rothstein, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm:

SNS förlag. Socialstyrelsen. (2014). Lex Sarah. Handbok för tillämpningen av

bestämmelserna om lex Sarah. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 2000:114. Samverkan – om gemensamma nämnder på vård och

omsorgsområdet. Stockholm: Socialdepartementet.

SOU 2018:38 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ...

Szebehely, M. (1995). Vardagens organisering: om vårdbiträden och

gamla i hemtjänsten. Akad. avh. Lund: Arkiv förlag.

Welander, J. (2017). Trust issues: Welfare workers relationship to

their organization. Akad. avh. Västerås: Akademin för hälsa, vård

och välfärd, Mälardalens högskola. Welander, J., Astvik, W. & Hellgren, J. (2017). Stressrelaterad

ohälsa och arbetstrivsel hos medarbetare och chefer i socialtjänsten. Arbetsmarknad & Arbetsliv, 23(2), s. 8–26. Welander, J., Astvik, W., & Isaksson, K. (2017). Corrosion of

trust: Violation of psychological contracts as a reason for turnover amongst social workers. Nordic Social Work Research, 1(7), s. 67–79.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Susanna Alexius Docent vid Stockholms universitet SCORE

Tiziana Sardiello Fil dr vid Stockholms universitet SCORE

Sammanfattning

Förändringsarbetet mot mer tillitsfulla relationer i den kommunala förvaltningen i Borlänge initierades 2008 och pågår fortfarande aktivt ett decennium senare. Studien belyser centrala förutsättningar för att bygga och underhålla tillitsfulla relationer inom den kommunala förvaltningen. Teoretiska utgångspunkter är dels teori om medarbetarskap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. Metodologiskt har dokumentstudier, deltagande observationer, intervjuer och fokusgruppsintervjuer genomförts. En fördjupning har gjorts till upplevelser hos personalen på Individ- och familjeomsorgen (IFO) inom socialtjänsten. En central slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla. Ambitionen att minska misstro och öka tillit kräver både uthållighet i en kultur- och organisationsförändring över tid och en mellanmänsklig tillgänglighet i vardagen. I Borlänge har ett framgångsrikt värdegrundsarbete skapat goda förutsättningar för detta.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Tackord

Ett stort varmt tack till alla informanter i Borlänge kommun! Särskilt tack till Lilian Gistö, Tomas Ahlin och Åsa Granat. Tack till alla medverkande vid Tillitsdelegationens träffar, tack till redaktören Louise Bringselius för kollegial feedback som utvecklat våra resonemang.

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Rekommendationer

  • Skapa förutsättningar för samsyn kring det gemensamma uppdraget, t.ex. genom erfarenhetsutbyte (t.ex. regelbundna workshopar där politiker och tjänstemän får möjlighet att diskutera sina roller och sitt ömsesidiga beroende) och ett gott och uthålligt värdegrundsarbete (som även inbegriper rekryteringsarbetet).
  • Uppvisa sårbarhet och mod att ompröva (t.ex. politikers mod att rekrytera och befordra chefstjänstemän som i sin tur vågat ifrågasätta verksamheten i syfte att utveckla den).
  • Skapa förutsättningar för tillgänglighet för dialog i vardagen – att som individ göra sig psykologiskt och fysiskt närvarande och beredd att dela ansvaret för informell samordning med andra i ett ”förpliktigande samspel”.
  • Förtydliga roller och arbetsbeskrivningar för att möjliggöra ett delat ansvar utan onödigt dubbelarbete (eller risk att något hamnar mellan stolarna).
  • Avlasta mellanchefer (t.ex. enhetschefer) från administration som upplevs demotiverande, alternativt att skapa incitament eller på andra sätt motivera mellanchefer att finna mening i att avlasta andra.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

7.1 Inledning

Förpliktigande samspel är den bästa formen för hur medarbetarskap kan utövas. Det börjar med en förpliktelse i förhållande till uppdraget, det vill säga det som alla tillsammans ska få till, och det fortsätter med en förpliktelse i förhållande till varandra i syfte att bidra till att alla ska lyckas i sin roll och inom sitt ansvarsområde. Velten et al. (2017), s. 75

I de senare årens samtal, studier och debattinlägg om en ökad tillit till och inom den offentliga förvaltningen, har mycket uppmärksamhet ägnats de medborgarnära tjänstemännens villkor. Regeringen menar att det behövs utvecklade former för styrning och uppföljning inom förvaltningen som balanserar behovet av kontroll med tillit till medarbetarna och deras verksamhetsnära kunskap och erfarenhet (Statskontoret 2016).

En central fråga har varit hur förvaltningen kan organiseras och arbetssätt introduceras för att möjliggöra en decentralisering och administrativ avlastning för tjänstemännen närmast medborgarna (Ivarsson Westerberg 2004, Lindgren 2006). I skrivande stund sätter många sitt hopp till ett utvecklat ”medarbetarskap” som kännetecknas av minskad chefskontroll och ett delat ansvar mellan medarbetare och chef (Andersson och Tengblad 2015, Velten et al. 2017). Filosofin bakom medarbetarskap har en lång historia i den nordiska kontexten. Ändå var det först från 2000-talet det blev ett uttalat organisations- och managementideal (Velten et al. 2017). De uttalade ambitionerna om att avlasta och flytta beslutsmakt och ansvar till medarbetare hos många förvaltningar i dag föranleder emellertid en närmare analys av hur arbets- och ansvarsfördelningen faktiskt ser ut och upplevs i praktiken.

Den här studien syftar till att belysa centrala förutsättningar för att kunna bygga och underhålla tillitsfulla relationer mellan chefer och medarbetare inom den kommunala förvaltningen. Vad fordras

av styrning, kultur och organisation/arbetssätt för att bygga och underhålla tillitsfulla relationer?

Styrning definierar vi här som verksamhetsstyrning, dvs. som de åtgärder som ledningen på olika nivåer vidtar, t.ex. i form av målsättning, regler och planer, för att uppnå ett visst resultat. Kultur definierar vi som inlärda föreställningar, t.ex. värderingar, som delas av en viss grupp människor (Schein 2010). I definitionen av organisation/arbetssätt tar vi här särskilt fasta på arbets- och ansvarsför-

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

delning samt formerna för samordning och lärande inom förvaltningen (Forssell och Ivarsson Westerberg 2007).

7.2 Förändringsarbetet i Borlänge 2008–2018

I beslutet om ny styrmodell och organisation från december 2008 framställs den tidigare beställar-utförarmodellen som framgångsrik men sedermera ineffektiv på grund av förändrade förutsättningar både inom kommunen och i samhället i allmänhet (Borlänge 2009). Kommunen förändringsarbete har syftat till att förenkla, effektivisera och förbättra tillgänglighet och koncernnytta. Men framför allt har det haft till målsättning att decentralisera förvaltningen (Borlänge 2009 s. 18). Ambitionen har varit att skapa helhetssyn och öka motivation och ansvarstagande hos alla medarbetare genom att utveckla och implementera en delad värdegrund och ledarfilosofi.

Värdegrunden lyder så här:

Jag finns här för Borlängebon – det innebär att jag har fokus på mitt uppdrag. Jag är professionell och trevlig i mitt bemötande.

Jag gillar utmaningar – det innebär att jag vågar tänka nytt och bidrar till förändring. Jag vill utvecklas och växa. Jag är stolt över mitt arbete.

Jag möter varje människa med öppenhet – det innebär att jag visar respekt för alla jag möter. Jag har tilltro till människor och ser allas lika värde.

Ett uttalat mål är att värdegrunden omsätts i ett engagerat ledarskap. Alla chefer och ledare i Borlänge kommun förväntas leva efter kommunens ledarfilosofi som förespråkar tydliga, modiga, kommunikativa, långsiktiga och coachande chefer och ledare i Borlänge kommun.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

7.3 Teoretiska utgångspunkter

7.3.1 Ömsesidigt ansvar som förpliktigande samspel

En första teoretisk utgångspunkt för studien är att tillitsfulla rela-

tioner mellan chef och medarbetare förutsätter en ömsesidig anpassning (Mintzberg 1992, Lindblom 1965). Mintzberg (1992) beskriver ömsesidig anpassning som ett sätt att samordna sig genom informell kommunikation. Lindblom (1965) definierar det som en adaptiv process genom vilken beslutsfattare kan samordna sig informellt inför ett beslut, utan att behöva luta sig varken mot en högre chef eller mot regler. Lindblom (ibid) menar att anpassningen sker med utgångspunkt i de egna intressena och den egna rollen och att anpassningen sker inkrementellt, i små steg.

Velten et al. (2017) beskriver det ömsesidiga ansvaret i en relation som ett ”förpliktigande samspel”. Enligt författarna (ibid) är ett förpliktigande samspel den bästa formen för medarbetarskap eftersom det tar sin grund i en ömsesidig förpliktelse i förhållande till både uppdraget och varandra (parterna i relationen, t.ex. chef och medarbetare). Medan Lindblom (1965) betonar egenintresset som drivkraft i det gemensamma arbetet, lyfter således Velten et al. snarare fram betydelsen av att utgå ifrån ett gemensamt uppdrag och bidra till att uppfylla det utifrån den egna rollen.

Det förpliktigande samspelet syftar ytterst till att åstadkomma det Bringselius (2018b) kallar ”medledarskap”, processer där medarbetaren tar aktiv del i att styra och leda organisationen.

1

Detta

medledarskap syftar i sin tur till att bägge parter ska lyckas i sin respektive roll och inom sitt ansvarsområde med uppdraget som gemensam utgångspunkt (se även Auran 2015 och Sardiello, 2018). Att våga göra sig sårbar inför den andra och visa att man är beroende av varandra, är ett annat bärande tema (Mayer et al. 1995, Velten et al. 2017 s. 75). En nyckelförutsättning för detta förpliktigande samspel som lyfts fram i flera studier är möjligheten till vardaglig dialog och avstämning (Regnö 2017, Sardiello 2018).

1 I Borlänge kommun talar man om MCU (medarbetardriven chefsstödd utveckling), vilket är ett uttryck för en ambition om medledarskap (Sardiello 2018).

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

7.3.2 Förändringsarbete som vardagsrutin

En andra teoretisk utgångspunkt för studien handlar om synen på

förändringsarbete. Liksom andra offentliga verksamheter präglas den kommunala förvaltningen av sina komplexa uppdrag med många och ofta heterogena mål. Den som arbetar ”i offentlighetens tjänst” har en rad intressenter och perspektiv att beakta i sin strävan att främja och helst balansera värden som styrbarhet, rättssäkerhet, kostnadseffektivitet, professionalitet och brukarinflytande i det dagliga arbetet (Sundström et al. 2016, Casula Vifell och Ivarsson Westerberg, red. 2013, Bringselius 2018a).

Komplexa verksamheter av detta slag är generellt mycket mottagliga för förändringsidéer (Alexius och Segnestam Larsson, kommande). Tittar man in i verksamheten kan man vanligen se många pågående förändringsprojekt, inriktade mot olika uppdrag och mål, och som pågår parallellt. Eftersom förändringsarbetet sammantaget kännetecknas av ett ständigt pågående arbete kan det betraktas som en rutin (Brunsson och Olsen 1993), ett slags ”sandslottsbygge” som fordrar både underhåll i vardagen och uthållighet över tid. Idealistiska projektgrupper men också karismatiska ledare kan fungera som symbolbärare av förändringsarbetet i vardagen. Historieberättande (storytelling), kulturella symboler (s.k. artefakter) och humor är alla exempel på uttryck för kulturledarskap som kan bidra till att uppmärksamma och ”bära fram” förändringsarbetet över tid (Czarniawska 2014, Schein 2010, Goffman 1961/2013).

Även om förändringsarbetet ur detta perspektiv alltså kan betraktas som en ständigt pågående aktivitet är det ändå olika idéer som sätts i förgrunden under olika perioder. De förändringsidéer som uppmärksammas mer tenderar att få större genomslag i organisationens praktik. Men det som uppmärksammas mindre just nu behöver ändå inte ha ”försvunnit” helt. I linje med detta resonemang visar forskning att det ofta kan vara lättare att lägga till någon ytterligare förändringsidé eller något ytterligare förändringsprojekt, än det är att försöka ”plocka bort” något. Med tiden kanske själva idén bakom styrningen faller i glömska. Den praktik idén givit upphov till kan ändå leva kvar likt ”sediment” som gradvis sjunkit undan från uppmärksamhet men som samlas som avlagringar i organisationens praktik (Danielsson 1983, Jönsson och Solli 2017).

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

7.4 Fallstudiens metod och material

Vi har följt Borlänges kommunövergripande förändringsarbete dels indirekt och historiskt genom tillbakablickande intervjuer och dokument, dels (och främst) direkt på plats genom fältstudier från våren 2017 och framåt.

Vi har valt att avgränsa oss särskilt till Individ- och familjeomsorgens (IFO) chefer och medarbetare inom Borlänges socialtjänst då socialtjänstens verksamhet och ansvarsområde är erkänt komplext. ”Fel beslut” kan få ödesdigra konsekvenser för de enskilda som är inblandade, vilket i sig kan medföra stress och ohälsa för enskilda tjänstemän som riskerar att granskas rättslig genom tillsyn och domstolsprövning.

En kvalitativ forskningsansats har valts för att undersöka hur olika kategorier av anställda (från högre chefer till medarbetare) upplever styrreformen som började implementeras formellt i januari 2011. Enskilda intervjuer, fokusgruppsintervjuer samt deltagande observationer på olika ledarforum (såsom ledningsgruppsmöten och personalkonferenser) har använts för att nå en djupare förståelse för hur chefer och medarbetare upplever arbetet mot mer decentralisering och tillit inom förvaltningen.

Enskilda intervjuer har genomförts med Borlänges kommundirektör, sektorchefen för bildningssektorn, sektorchefen för samhällsbyggnadssektorn, socialchefen, en utvecklingsstrateg vid IFO samt ett par anonyma medarbetare med lång erfarenhet från verksamheten. Intervjuguiden för de enskilda intervjuerna utgick från öppna frågor. och fokus i samtalet låg vid övergripande frågor kring styrning och förutsättningarna för tillitsfulla relationer.

Fokusgrupper utformades efter olika arbetsroller och bestod av tre grupper 1) fem enhetschefer, 2) fem första socialsekreterare och 3) fem medarbetare utan varken arbetsledande ansvar eller personalansvar. Intervjuguiden för fokusgrupperna rörde följande huvudteman: det övergripande arbetet i verksamheten, relationen till närmaste chefen, relationen till medarbetare och brukare samt synen på administration, styrning och arbetsmiljö. För fokusgrupperna tilllämpade vi ett handplockat urval där enhetschefer fick möjligheten att välja ut lämpliga intervjupersoner. För att kompensera för validitetsrisken detta kan medföra identifierade vi ett par till synes mer kritiska personer i anslutning till personalkonferenser och ledar-

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

forum. Samstämmigheten mellan fokusgrupperna och dessa informanter visade sig emellertid betydande. Intervjuerna transkriberades ordagrant och som analysmetod användes en abduktiv tematisk analys (Alvesson och Sköldberg 1994).

7.5 Borlänges förändringsarbete, del 1: styrning och kultur

7.5.1 Från misstro till tillitsbygge på bruksorten

Borlänge är en bruksort i Dalarna. År 1875 blev järnvägssträckan Falun – Borlänge – Ludvika färdigbyggd och 1877 blåstes den första masugnen igång på Domnarfvets Jernverk (Barle 2011). I förhållande till storasyster Falun, residensstaden med anrik historia och långt fler akademiker, kom lillebror Borlänge som arbetarsamhälle att kännetecknas av en stark bruksanda med inslag av akademikerförakt. Berättelsen om Borlänges förändringsarbete i linje med tillitsfilosofin det senaste decenniet kan förstås mot bakgrund av denna bruksanda. Chefstjänstemän vi talat med beskriver en lokal ”starke man-kultur” där medborgare hade vant sig vid att kunna ta direktkontakt med ledande politiker i kommunstyrelsen för att hantera allehanda operativa spörsmål. De professionella tjänstemännens ställning var jämförelsevis svag och relationen mellan politiker och chefstjänstemän präglades mer av misstro än av tillit.

Politiken och politiker som allmänhetens företrädare styrde organisationen top-down genom ett beställar- och utförarsystem, men behovet av att professionalisera förvaltningen blev alltmer akut. Bristen på helhetssyn och samordning i styrning, ledarskap, roller, processer och analys drev på och öppnade upp för förändring (Granat intervju).

Något som våra informanter på IFO beskriver som ett avgörande internt trauma inträffade åren 2005/2006 när politiker i socialnämnden anlitade en konsult för att förbättra styrningen utan att på allvar varken förankra beslutet eller engagera tjänstemännen i förändringsarbetet. Som en av tjänstemännen, en förste socialsekreterare minns det:

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Det slutade i förskräckelse. Det vart inget bra. Det blev vi mot dem. Verksamheten mot politikerna. Politikerna anställde en konsult som skulle komma med förslag uppifrån. Det var något fruktansvärt. Det var … en väldig brist på förtroende.

Initiativet ledde till en ytterligare fördjupad misstro mellan politiker och tjänstemän.

7.5.2 Betydelsen av en främling med förändringsvilja

Ibland krävs det en främling för att en kulturförändring ska komma till stånd (Simmel 1971). Någon som kommer utifrån och just därför inte tar den främmande kulturen för given utan förmår att se och påtala att det skulle kunna vara annorlunda.

Den förmågan hade Åsa Granat. Inflyttad från Stockholm och efter något år som stadsbyggnadschef upplevde hon och några chefskollegor i kommunen att de stod i ett vägskäl (Granat intervju):

Vi var överens om att antingen gör vi någonting nu och påtalar för den här kommunledningen hur vi tycker det är, eller så söker vi oss härifrån.

Året var 2008 och tiden var mogen. Det politiska ledarskapet uppvisade ett mod att ompröva. Innan de kritiska chefstjänstemännen visste ordet av hade fullmäktige fattat beslut om en översyn av kommunens styrmodell och organisation och till projektledare utsågs den progressiva Stockholmskvinnan, stadsbyggnadschef Granat. Hon fick också fria händer att handplocka sig sin projektgrupp.

Sammantaget signalerade allt detta en utsträckt hand från politiker till de kritiska men konstruktiva tjänstemännen om att tillsammans arbeta för förändring – med det gemensamma målet – Borlängebons bästa – för ögonen. Tjänstemännen såg politikernas mod och sårbarhet och valde att ta den utsträckta handen.

Granat och övriga medlemmar i projektgruppen gav sig ut i kommunen, främst för att lyssna – på medarbetare, cheferna, facket och – inte minst – på politikerna. Det visade sig att det fanns en stor samstämmighet genom styrkedjan om behovet av en översyn och ett ordentligt omtag gällande styrnings- och ledningsfrågor. Men, politikernas sårbarhet var också tydlig, där fanns en fortsatt oro för tjänstemannastyre. För att legitimera processen och lugna oroliga politiker tog projektgruppen inledningsvis viss hjälp av en

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

extern konsult som processledare. Men snart insåg projektgruppen vikten av att tjänstemännen själva – samarbete med politikerna – tog på sig ansvaret som tydliga ägare och bärare av förändringsprocessen. En viktig milstolpe var den heldag projektgruppen ägnade med politiken i ett tidigt skede. Granat berättar:

Vi definierade syftet med hela förändringsarbetet. Jag tror vi ägnade en hel dag med politiken att komma fram till tre punkter. Och i den tredje punkten finns ordet tillit med. Det som önskades var ”tydligare ansvar och befogenheter, engagerat ledarskap, trygghet och tillit i roller.

När den dåvarande kommundirektören sedan gick i pension strax efter det att projektgruppens rapport blivit färdig, uppmuntrade han Granat att söka tjänsten. Eftersom hon upplevt en genuin vilja och ambition till förändring, valde hon att söka – och politikerna mötte än en gång upp och visade omdöme och uthållig beslutsamhet, när de gav henne, den inflyttade främlingen (Simmel 1971), jobbet som högsta tjänsteperson i kommunen. Genom rekryteringen bekräftade politikerna formellt att tjänstemännen, med Granat som symbol, hade förtjänat politikernas tillit. Sju år senare är Granat alltjämt personligen en stark och karismatisk förändringsledare, en närvarande symbol för och kulturbärare av den pågående kulturförändringen mot mer tillitsfulla relationer.

I dag är emellertid förändringsledarna i Borlänge så många fler, mycket tack vare ett uthålligt och ihärdigt värdegrundsarbete som – precis som det låter – upplevs som en gemensam grund för det pågående förändringsarbetet. En annan bidragande orsak har varit modet att rekrytera dem som, likt Granat, vågat framföra kritik och förbättringsidéer. Nuvarande socialchefen Tomas Ahlin är ett exempel på detta. Med en bakgrund inom tillsyn på Länsstyrelsen hade Ahlin god inblick i Dalakommunernas organisering. Han berättar hur han först uppmuntrades att söka en tjänst som enhetschef på försörjningsstöd och då var öppen om sin bakgrund och sitt kritiska förhållningssätt:

Eftersom jag var på tillsyn och också i kommunerna i Dalarna hade jag god koll på vad som funkade och inte funkade. Så jag sa till flera och till och med på intervjun, att ”ja, är det någon kommun jag ska gå till så är det väl den jag kritiserar mest och där jag vet att det är mest kaosartat”. Så var det. Så då kom jag hit i rollen som enhetschef på försörjningsstöd.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Som han själv berättar tvekade han sedan än en gång att söka tjänsten som socialchef, men uppmuntran från ledande politiker som visade förtroende för honom, var avgörande:

Båda dåvarande kommunalråden tog mig åt sidan och sa ”Vi har hört att du tvekar om du ska söka, vi förväntar oss …” Alltså på ett positivt sätt. Och det var det som … jag tänker, ja, men är politiken så pass tydlig så att man också samlar ihop sig och båda två kommer och vill prata med mig om det, […] då är det ju lite lättare om man vet i alla fall att dåvarande politiker står bakom. Så det var väl det som gjorde ”ja, men jag gör det, gör ett försök att söka då”.

Som alla komplexa verksamheter kännetecknas kommunens olika sektorer av en uppsjö av projekt och program inriktade mot förbättringar och förändringar. Det är ofta svårt att prioritera bland dessa och ännu svårare att be politiker göra det. Den nuvarande relationen med politiker beskrivs av de intervjuade högre cheferna som präglad av ett förpliktigande samspel (Velten et al. 2017). Sektorscheferna anser att det är deras ansvar att skapa rätt förutsättningar så att politiker kan vara med och samspela i det pågående och vardagliga förändringsarbetet (Brunsson och Olsen 1993). Så här beskriver en högre chef i en intervju:

Det är egentligen politiken som ska avgöra vad som är det viktigaste. Där drog vi strecket och sa att ”ja, men det är inte en schyst och möjlig uppgift för dem att göra, de kan inte …” Alltså då har inte vi gjort dem duktiga, då har vi inte gett dem schysta förutsättningar.

(Walter och Olsson, intervju)

Att ge ledarna rätt förutsättningar för sitt ledarskap är en central tanke inom den s k medarbetardriven chefsstödd utveckling som Borlänge kommun förespråkar och lär ut i sina ledarskapsprogram (Sardiello 2018). Dock har politikerna ännu inte gått dessa program, något de högre cheferna förstår betydelsen av och något de upplever gör politikerna både sårbara och beroende av tjänstemännen.

7.5.3 Den delade värdegrundens betydelse

Något alla våra informanter i Borlänge vittnar om är att tillitsfulla relationer tar tid att bygga och kräver ett konstant underhåll i vardagen – där bägge parter i relationen är uthålliga och tar ett ömsesidigt ansvar för relationsbygget. Som kommundirektör Granat säger:

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Vi ändrade organisation, många ändrade chef, många ändrade rum … vi ändrade en massa saker. Det var sånt som gick att ändra med papper från en dag till en annan. Men man ändrar ju inte på människor från en dag till en annan.

Innan den nya värdegrunden lanserades i januari 2011 gjordes en inventering då man fann lager på lager av hela 52 olika värdeord som tidigare formulerats i kommunen. Utgångspunkten för den nya värdegrundens tre ledord var att de skulle passa alla i organisationen. Detta inkluderande arbete och ambitionen att gå från 52 till 3 ledord tog ungefär ett år (Granat intervju). Den breda involveringen i värdegrundsarbetet har varit mycket positiv, kanske avgörande, för dess breda acceptans och användning inom förvaltningen.

Rör man sig i kommunens lokaler ser man dem överallt. Kulturella symboler för Borlänges förändringsagenda, som röda hjärtan med texten ”Trevligt folk”. På tavlor och muggar, på pins och pennor och plakat ser man dessa hjärtan. Ett inbjudande och inkluderande budskap, slagkraftigt i sin enkelhet. Under samtliga möten, intervjuer informella samtal och mer formella konferenser vi följeforskare har närvarat vid i Borlänge, har den delade värdegrunden inte bara omnämnts i förbigående utan använts aktivt för att t.ex. kommunicera och lösa problem. Ofta vid flera tillfällen under samma möte eller intervju. I Borlänge är det tydligt att budskapen har vandrat vidare från de många ytliga kulturella symbolerna (tavlorna och muggar etc.) i den fysiska arbetsmiljön in i tjänstemännens narrativ om sig själva och den kommunala verksamheten. Som kommundirektören uttrycker det (Granat intervju):

Jag har upplevt många gången när man har suttit i enskilda, svåra samtal, så har faktiskt värdegrunden hjälpt (…) Eftersom värdegrunden blir som ett gemensamt kontrakt som alla är så medvetna om … så ger den en puff framåt i konflikten eller det vi ska lösa.

En enhetschef i individ- och familjeomsorgen säger så här (fokusgruppssamtal):

Jag är mest stolt över det arbetet som görs mot Borlängeborna och vår värdegrund… När man sitter i korridoren, att man hör det. Det är det medarbetarna pratar om, att man är flexibel, man är lösningsfokuserad, man … vi hittar lösningar. Det tycker jag att jag är mest stolt över, att vi gör skillnad för dem som behöver det.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Kommunens egna medarbetarundersökningar bidrar också till att bekräfta våra observationer att värdegrunden numera är välkänd och etablerad bland personalen (Borlänge 2017).

7.5.4 Uthållighet genom gemensam nämnare och humor

Det första av de tre ledorden i Borlänges värdegrund lyder ”Jag finns här för Borlängebon”. Alla vi talat med uppfattar detta som en positiv och naturlig utgångspunkt och gemensam nämnare för alla som arbetar i och med kommunen. Även om vi noterar att kommunens förändringsarbete hittills i praktiken, främst har handlat om att bygga och underhålla tillitsfulla relationer mellan politiker och tjänstemän, har den gemensamma nämnaren – att verka för Borlängebons bästa – sannolikt bidragit till att minska konfliktytor och främja ett uthålligt ömsesidigt ansvar mellan parterna.

2

Vi har också noterat att värdegrundens andra ledord ”Jag gillar utmaningar” är mycket betydelsefullt för uthålligheten i att ”bära fram” förändringsarbetet i vardagen. Inte bara för att främja innovation utan kanske främst för att det öppnar för en möjlighet att, närhelst det behövs, visa sig sårbar och be om stöd och hjälp.

Upprepade gånger har vi upplevt att frasen ”Jag gillar utmaningar” används med humor som en välgörande ”ironisk ventil” i organisationen. Denna ironiska ventil tycks hjälpa till att släppa på trycket och hitta kraft då det hettar till i vardagen. Bråk på HVBhemmet, it-strul eller rekryteringsproblem kan alla bemötas med samma slags ironiska kommentar ”Jamen du gillar ju utmaningar!”

”Tur att just du är så förtjust i utmaningar då!” följt av ett befriande

skratt.

Skrattet är inte rått eller sarkastiskt utan varmt och hjärtligt. Det signalerar gemenskap, bekräftelse av både en delad vardag (Goffman 1961/2016) och ett delat ansvar för utmaningarna i arbetet inom socialtjänsten. Den ironiska ventilen som värdegrundens andra ledord erbjuder chefer och medarbetare (och säkert också politiker) i Borlänge verkar stärka både samarbetet och besluts- och

2 Värdegrundens tredje ledord ”jag möter varje människa med öppenhet” har varit jämförelsevis mindre tydligt framträdande under vårt fältarbete och verkar närmast uppfattas som att gå hand i hand med det första värdeordet ”Jag finns här för Borlängebon” (se vidare www.borlange.se).

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

handlingskraften i förvaltningen. Och kanske ger ortens bruksanda ytterligare en positiv resonansbotten om en anda av gemensamma tag.

Under de deltagande observationer och intervjuer vi genomfört i Borlänge har det blivit tydligt att humor spelar en generellt viktig roll i kommunen, både i ledarskapet och som ett sammanhållande kitt mellan kollegor i förvaltningen. Också relationen mellan politiker och tjänstemän har utvecklats medvetet med hjälp av humor. Bland annat genom ett humoristiskt workshopupplägg där varje nämnd och dess förvaltning träffats och fått i uppgift att upprätta förteckningar över hur politiker respektive tjänstemän ”bör” bete sig för att reta gallfeber på sin ”motpart”. ”Gissa om man kastade sig

över pennorna! Och som vi skrattade sen. För då vet ju hur vi inte ska göra!” som chefsstrategen Lilian Gistö beskrev det (Gistö informellt

samtal).

Som ett tecken på framgång är det numera allt fler nya medarbetare som sökt sig aktivt till kommunen för att de hört talas om dess levande värdegrundsarbete och i skrivande stund genomförs ett arbete för att tydligare integrera värdegrunden i rekryteringsprocessen (Granat intervju samt deltagande observation under Ledarforum 2017-11-10).

7.6 Borlänges förändringsarbete, del 2: Organisation och arbetssätt

7.6.1 Ett utvecklat medarbetarskap genom satsningar på coachande chefer

Ett omfattande chefsutvecklingsarbete har genomförts i Borlänge kommun det senaste decenniet. Fokus har legat vid att förändra styrningen genom att utgå från ledarskapet och i synnerhet ett ”coachande förhållningssätt” hos chefer och ledare. I tillitsreformens anda, men många år före dess sjösättning, har Borlänge strävat efter ett utvecklat medarbetarskap kännetecknat av minskad kontroll och administration samt ett delat ansvar mellan medarbetare och chef, där chefen uppmuntras att ta en beslutsstödjande roll, men att i högre utsträckning låta besluten fattas av medarbetaren själv (jfr t.ex. Velten et al. 2017).

I Borlänge har olika kurser introducerats som alla syftar till att kommunens chefer ska vara tydliga, modiga, kommunikativa, lång-

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

siktiga och – coachande (Borlänge 2012). Tre utbildningar ingår i programmet: Utvecklande ledarskap (UL/UGL), medarbetardriven chefsstödd utveckling (MCU) samt coachande förhållningssätt. Chefsutbildningen i metodiken ”coachande förhållningssätt” introducerades i en första pilotomgång under hösten 2014 i syfte att utveckla ett coachande förhållningssätt genom hela styrkedjan, med särskilt fokus på chefernas relation till sina medarbetare.

Ett coachande förhållningssätt kan beskrivas som ett verktyg som cheferna kan använda sig av för att hjälpa medarbetarna att själva upptäcka och finna motivation i egna svar och lösningar. Totalt 98 chefer från olika verksamhetsområden och chefsnivåer (t.ex. rektorer och chefer från socialtjänsten) har sedan 2014 fram till hösten 2017 deltagit kurser i coachande förhållningssätt under ledningen av en extern konsult, en certifierad s.k. master coach.

Tidigare studier visar att största utmaningen för coachande enhets- och biträdandechefer är tidsbrist. Ett antal andra utmaningar är skilda fysiska arbetsplatser för chefer och medarbetare inom vissa verksamheter (som t.ex. personlig assistans) och dagar fulltecknade av möten för många av cheferna som minskar möjligheten till samvaro och dialog. Delade normer och strävan mot samma mål som avspeglas i värdegrunden ses i stället som förutsättningar för att skapa tillitsfulla relationer mellan chefer och medarbetare som kan leda till en framgångsrik tillämpning av ett coachande förhållningssätt (Sardiello 2018).

7.6.2 Förste socialsekreterares upplevelser av förändringsarbetet

Ett tydligt resultat av vår studie är att första socialsekreterarna, de mer erfarna professionella medarbetarna med arbetsledande ansvar men utan personalansvar, uppger att de är mest nöjda av alla med det pågående förändringsarbetet i Borlänge.

”Förstarna” upplever sig kapabla att göra någonting bra av ett ökat arbetsledande ansvar. En förutsättning för det är, enligt dem, att de blir avlastade av sina enhetschefer och biträdande enhetschefer och därmed slipper hantera it-system, personaladministration m.m. Under vårt fokusgruppssamtal med en grupp förstar från socialtjänstens individ- och familjeomsorg, beskrev förstarna sig själva med metaforer som ”småspringande diversearbetare”, ”jonglör”, ”virvelvind”,

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

”brandsläckare”,sambandscentral” och ”spindel i nätet”, alltså som

flexibla högtempo-medarbetare med lust och förmåga att hantera ett komplext och utmanande uppdrag. Som en av förstarna uttrycker det:

De (cheferna) säger ofta, ”Ja, men det där kan ju du. Det är ni som kan det där. Det är ni som vet.” Och det är ju lite så också.

Förstarna beskriver relationen mellan sig och sin respektive enhetschef som tydlig när det gäller arbetsfördelning och ansvarsfördelning. De upplever sig åtnjuta ett delegerat ledarskap som bygger på öppenhet och tillit och där det informella ansvaret ”i praktiken” ligger på dem, men formellt på enhetschefen (Velten et al. 2017). Centrala förutsättningar för att detta ska fungera är, enligt informanterna, tillgänglighet och lyhördhet i en pågående avstämningsdialog mellan enhetschef och förste socialsekreterare (Regnö 2017). En av förstarna säger:

Det är en väldigt speciell roll som vi har, tycker jag, där jag egentligen känner att ansvaret i praktiken ligger på mig, men på pappret ligger det på någon annan. Det är ju jag som träffar handläggaren och gör planer för att återgå till arbete vid sjukskrivningar och pratar med klienter och fattar beslut enligt delegation och så där. Men verksamhet, personal och budget är ju väldigt tydligt min chefs ansvar och inte mitt. Det vill till att min chef har tid till mig. Annars blir det tufft … då tror jag inte medarbetarna blir kvar.

Förstarna ger uttryck för en tillitsfull och nära relation till sina respektive chefer, där den ömsesidiga anpassningen – samordning genom informell kommunikation (Mintzberg 1992, Lindblom 1965) är central. Beroendet av varandra för den egna och gemensamma framgången (Lindblom 1965) lyfts också fram som avgörande, liksom det delade ansvaret mellan parterna (Velten et al. 2017):

Om jag ska fatta ett beslut som är väldigt speciellt, och frångå litegrann det normala, då brukar jag ta upp det [med min chef] […] Sådan här upplysningsskyldighet känner jag starkt att jag har, därför att, som sagt var, ansvaret är inte mitt.

Här ser vi också hur parterna – chefen och medarbetaren – vågar göra sig sårbara för varandra (Mayer et al. 1995, Velten et al. 2017) och hur det ytterligare förstärker tilliten dem emellan. Vidare uttrycker förstarna i fokusgruppen att förändringsarbetet i kommunen har uppmuntrat dem och givit dem frihet att vara uthålliga över

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

tid i att organisera sina medarbetare på bästa sätt för att främja delaktighet, närhet och gemenskap.

Förstarna upplever att individ och familjeomsorgen är en medarbetardriven verksamhet, där personalen vågar uttrycka sina idéer för sina chefer och arbetsledare. Här märks en prestigelöshet och ett rimligt risktagande i ambitionen att utveckla verksamhet och personal. Kommunens andra ledord i värdegrunden ”Jag gillar utmaningar!” ger en särskild resonansbotten som sannolikt bidrar till att främja denna typ av medarbetarnära utveckling.

Förstarna förklarar också att de försöker vara coachande med sina medarbetare men att det är en utmaning att hitta tid till det. Eftersom arbets- och ansvarsfördelningen upplevs mer flytande och flexibel mellan förstar och medarbetare än mellan chefer och förstar händer det ibland att förstarna går in och tar över ärenden från överlastade medarbetare, åtminstone under en period. Personalomsättningen och personalbrist är generella hot mot socialtjänstens verksamhet i hela landet (jfr Örn red 2017), så det gäller att vara vaksam på medarbetarnas trivsel och arbetssituation. Det kan kännas lättare för en förste att servera sin oerfarne medarbetare färdiga svar eller beslut, trots att det går emot ledarskapsfilosofin om ett coachande förhållningssätt i linje med tillitsfilosofin (jfr Bringselius 2018a, kapitel 1 i denna antologi).

7.6.3 Upplevelser hos medarbetare utan arbetsledande ansvar

Under fokusgruppsintervjun med en grupp medarbetare utan arbetsledande ansvar från Individ och familjeomsorgen stod det klart att det är fruktbart att uppmärksamma relevanta underkategorier av medarbetare som kan vara mer eller mindre positivt inställda och mer eller mindre kapabla till en ökad egen beslutsmakt och ansvar (jfr Alexius 2017). Som en av förstarna uttryckte det ”Man kan ju

inte bara köra på med det nya utan att fråga medarbetarna vilken typ av stöd de vill ha”.

Mycket talar för att känsliga beslut i särskilt utsatta och dynamiska verksamhetsområden (som t.ex. socialtjänstens individ- och familjeomsorgen) kräver en fingertoppskänsla som utvecklas över tid och under vägledning av mer erfarna kollegor och chefer. Finns

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

det inte tillräckligt med proffs att tillgå behöver mindre erfarna medarbetare vägledas mer aktivt och också få en högre grad av beslutsstöd.

Samtliga deltagare i fokusgruppen med medarbetare utan arbetsledande ansvar säger sig uppskatta ambitionen om en medarbetardriven verksamhet. I likhet med förstarna upplever de att arbets- och ansvarsfördelningen mellan parterna är relativt tydlig. En central förutsättning för att verksamheten ska fungera och medarbetarna ska känna sig bekväma i sin roll, är dock möjligheten till ständiga avstämningar i vardagen – ”öppen dörr och alltid en god dialog”, som en medarbetare sammanfattade det – vilket i sin tur förutsätter en helst fysiskt närvarande eller åtminstone enkelt nåbar och lyhörd chef (jfr Regnö, 2017).

Under fokusgruppssamtalet beskriver några av de nyare medarbetarna en oro över att fatta (fel) beslut på egen hand. De berättar hur de, givet denna sårbarhet, uppskattar att känna ett uthålligt stöd från sin förste som gradvis låtit dem öka det egna ansvarstagandet, i den takt som känts rimlig för den enskilde medarbetaren. I dessa fall verkar det vara avgörande för medarbetarna att ansvarsförskjutningen sker inkrementellt, alltså gradvis i små steg med avstämningar emellan (jfr Lindblom 1965). En av medarbetarna säger så här:

Då sa jag [till min förste] ”Jag känner mig inte bekväm med att jag fattar de här besluten själv”. Och då sa hon så här: ”Ja, men då kör vi en tremånadersperiod, så lägger du alla beslut i mitt fack, så skriver jag på dem, så får du tillbaka dem. Och sen när du … så tar vi ett samtal efter tre månader och sen när du känner dig redo så får du börja fatta de beslut som du har delegation på”. Att det inte var något jag behövde stressas in i, det tyckte jag var jätteskönt.

När samma medarbetare utvecklar sitt resonemang får vi en inblick i hur den vardagliga avstämningen gradvis bygger upp kompetens och självförtroende hos medarbetaren genom den arbetsledande förstens coachande förhållningssätt. Medarbetaren betonar också den sköna känslan av att få en bekräftelse på att vara tillitsvärdig att fatta beslut, även i ett svårt ärende:

Jag fick någon som läste igenom alla mina beslut och sa att ”ja, här tänker du rätt och här fattar du rätt beslut”. Det var inte: ”Jamen nu kan du fatta det där beslutet själv”, utan “Hur känns det nu då? Ska du? … Du får jättegärna … Jag litar på att du gör det, för du gör det så bra! […] Och det tyckte jag var jätteskönt, för att jag … man vill inte att det ska bli fel när det är viktiga saker.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Medarbetarna ger även uttryck för en generell kultur av kollegial samverkan och stöttning över verksamhetsgränserna

Samtliga medarbetare vi pratat med berättar om liknande erfarenheter av förstar som gärna aktivt delegerar och lämnar över ansvar till medarbetarna, och som finns där och stöttar både psykologiskt och praktiskt. Däremot kan den tidvis höga personalomsättningen ställa till problem. Medarbetarna är eniga med sina förstar om att det ibland blir nödvändigt att förstarna tar på sig egna ärenden för att de inte ska bli liggande, men att det på lång sikt är negativt för verksamheten eftersom förstarna då får mindre tid att stötta sina medarbetare i deras eget beslutsfattande.

I ett läge då många arbetsgivare slåss om socionomerna gäller det att starten för en nyanställd blir smidig och positiv då man väl lyckats anställa någon lovande. Medarbetarna pratar varmt om det nya introduktionsprogram som finns för nya medarbetare inom Individ- och familjeomsorgen.

7.6.4 Enhetschefers och biträdande enhetschefers upplevelser

Vår fallstudie i Borlänges individ- och familjeomsorg indikerar att det inte är det lättaste att avlasta förvaltningen från administration. Då även enhetscheferna upplever sig tungt lastade har Borlänge utvecklat en chefsordning med biträdande enhetschefer för att mäkta med de administrativa sysslorna (jfr Bringselius 2016). Detta har emellertid varit otillräckligt. Samtliga informantgrupper gav uttryck för att enhetscheferna får göra ”allt det tråkiga som ändå behö-

ver göras” i verksamheten (särskilt löpande administration), medan

medarbetare, och särskilt förstarna, får göra ”allt det roliga” (hjälpa Borlängebor). En enhetschef berättar:

Vad jag tycker är det sämsta, så tycker jag det är att man fastnar i administration. I detaljer och ibland lite för mycket i det operativa … (…) Man sitter och klickar upp bollar (i HR-systemet) och om någon har gått på flexledigt måste jag gå in och godkänna det och har man då 54 stycken som gör det, då blir man ganska trött.

Enhetscheferna är tacksamma för stöd av biträdande chefer men uttrycker att otydligheten i arbets- och ansvarsfördelning mellan rollerna (ordinarie och biträdande enhetschef) kräver ännu mer tid

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

för ömsesidig anpassning i vardagen (Mintzberg 1992, Lindblom 1965). Då det egna uppdraget och målet är otydliga blir det förpliktigande samspelet svårt att uppnå eftersom uppdraget och de olika rollerna i relationer är tänkta att vara utgångspunkten för det förpliktigande samspelet (Velten et al. 2017). En enhetschef berättar:

Det har varit jätteotydligt. Som jag sa, en biträdande enhetschef får ju inte ha alla tre ansvarsområden [personalansvar, arbetsmiljö- och budgetansvar], utan de får bara ha två. Men det har aldrig varit tydligt vilket man inte haft.

När den interpersonella relationen mellan ordinarie och biträdande enhetschef är god kan dessa två roller stötta och komplettera varandra väl, men risken för suboptimering genom dubbelarbete, ansvarsluckor eller förvirring hos medarbetare finns hela tiden där.

Socialchefen menar att ambitionen att tydliggöra arbetsbeskrivningar för arbetsledande personal (inklusive föreståndare och biträdande enhetschefer) är god men att verksamheten kan se olika ut vilket skapar ett behov av flexibilitet (ibid). Vår tolkning är att det fortfarande finns sediment från tidigare organisationsförändringar (Danielsson 1983), t.ex. mötesstrukturer, som kan hämma detta behov av flexibilitet kring chefsnivåer och deras arbetsbeskrivningar (jfr Sardiello 2018).

När det gäller de interpersonella relationerna till sina medarbetare så upplever enhetscheferna att det även här skulle behövas en ökad tydlighet kring de respektive rollerna och förväntningarna. Denna otydlighet beror ofta på de många och ofta motsägelsefulla styrsignaler som styr enhetschefernas uppdrag och som påverkar deras relationer till medarbetarna:

Det händer saker hela tiden som gör att vi måste lyfta in nya perspektiv och då förändras ju uppdraget. Men där behöver vi nog säkert stanna upp och liksom ”Okej, uppdraget var det här från början. Vad är det nu?” För jag tror att vi, hos våra medarbetare, skapar förvirring där att de vet vad som är deras mandat när de sitter med i de här sammanhangen.

Otydliga uppdrag och mål, menar enhetschefer, bäddar inte för ett förpliktande samspel och tillitsfulla relationer mellan enhetschefer och medarbetare då de ömsesidiga förväntningarna behöver omförhandlas och revideras hela tiden (Velten et al. 2017, Bringselius

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

2018b). Detta är något som de högre cheferna är medvetna om. Med kommundirektörens ord:

Det är enormt jobbigt för många av våra chefer. Om vi tar en enhetschef, då får den första styrsignalen i det förväntade röret. Ny policy ifrån fullmäktige, direktiv från sektorschefen. Men sen får den styrsignaler som handlar om föräldrapåverkan. […] Det finns förväntningar i samhället. Det händer saker där man måste agera, trots att man inte har något att hålla sig i. Så att … den största utmaningen i vår organisation, det skulle jag säga är enhetschefsnivån. För det är de som får mest ”regn” [av förväntningar] på sig.

I övrigt anser enhetscheferna att de skulle behöva mer tid för att kunna vara ”coachande chefer” fullt ut enligt kommunens ledarskapsfilosofi och att gamla arbetsrutiner och strukturer förhindrar detta. Till exempel många och (upplevt) överflödiga möten som enhetschefer måste delta i tillsammans med andra chefer minskar handlingsutrymme för dialog och coachning med medarbetare. På samma sätt finns en förväntan att enhetscheferna ska ge snabba svar i brådskande och akuta situationer vilket gör det svårt för enhetscheferna att vara coachande och överlämna ansvaret till medarbetarna genom att uppmuntra dem att i stället hitta egna svar och lösningar. Även bristande kunskap från vissa medarbetarnas sida om vad en coachande relation innebär kan skapa förvirring och misstro runt enhetschefernas coachande förhållningssätt (Sardiello 2018).

Bland de möjliga åtgärderna som flaggades upp i både detta fältarbete och den tidigare utförda av Sardiello (2018) fanns att även medarbetarna med fördel skulle kunna gå kurser i coachande förhållningssätt (jfr Velten et al. 2017). Ett förhållningssätt är just ett sätt att förhålla sig till varandra i en jämställd relation som kräver ömsesidigt samarbete och engagemang. Detta kan inte implementeras top-down utan kräver att båda parter är införstådda. En annan önskvärd åtgärd vore att klargöra att det är de högre chefernas ansvar att skapa förutsättningar för att avlasta enhetscheferna från onödiga strukturella hinder så att de kan hitta tid för dialog och samspel med sina medarbetare. Samtidigt kan högre chefer göra mycket för att bekräfta och öka motivationen bland enhetscheferna. Som socialchefen reflekterar:

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Att sitta i den här korridoren är ganska tråkigt, det är bara chefer och det liksom händer ingenting, och jag vill ju ha pulsen. […] På försörjningsstöd nu har det varit mycket på tok, och då var det någon som sa ”varför kommer du inte hit längre?”. Det finns en förväntan, … om så bara att ses i korridoren.

(Ahlin intervju)

Att bara gå ut i verksamhetens vardag och träffa, stötta och bekräfta sina chefer är något som många enhetschefer skulle uppskatta av sina högre chefer (se även Sardiello 2018).

7.7 Slutsatser och diskussion

En central slutsats från vår fallstudie i Borlänge är att tillitsfulla relationer tar tid. Att bygga och underhålla tillitsfulla relationer förutsätter dels en uthållighet över tid, dels tid i form av tillgänglig-

het i vardagen – att göra sig psykologiskt och fysiskt närvarande för

informell samordning med varandra.

Avseende styrning och kultur visar vår studie att Borlänge kommun har gjort en parallell styrnings- och kulturförändring det senaste decenniet från misstro till ökad tillit. Först och främst mellan politiker och chefstjänstemän och på senare år inom förvaltningen, chefer emellan samt mellan chefer och medarbetare. Bidragande till att initiera förändringen var dels ett gemensamt ”trauma” i form av en olycklig konsultinsats som skapade ett momentum för förändring, dels politikernas mod att rekrytera en förändringslysten ”främling” som projektledare och sedermera kommundirektör (Simmel 1971). Å ena sidan har det politiska ledarskapet uppvisat ett rannsakande och ett mod att ompröva. Å andra sidan har denna ”utsträckta hand” tagits av chefstjänstemännen som, i samförstånd med politiken, uthålligt burit fram förändringsprocessen i förvaltningens vardag.

I vårt fältarbete fann vi att värdegrunden fungerar som en välanvänd kompass i de vardagliga relationerna. Dels påminner den om ett gemensamt uppdrag (Jag finns här för Borlängebon), dels uppmuntrar den till att tro det bästa om varandra (Jag möter varje män-

niska med öppenhet). Värdegrunden fungerar också som en väl-

görande ironisk ventil (Jag gillar utmaningar) som vi menar bidrar till att förstärka samarbetet och handlingskraften i förvaltningen (Goffman 1961/2016).

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Avseende organisation och arbetssätt har vi undersökt hela styrkedjan inom förvaltningen (högre chefer, enhetschefer, biträdande enhetschefer, första socialsekreterare och medarbetare) och ser intressanta skillnader i hur dessa olika personalgrupper upplever det pågående förändringsarbetet mot mer tillitsfulla relationer. Skillnaderna kan bero på olika faktorer, t.ex. graden av professionellt självförtroende och erfarenhet samt om man har personalansvar eller endast arbetsledande ansvar.

En intressant grupp är första socialsekreterarna (arbetsledare utan personalansvar). De upplever att de både vill, kan och vågar leda med tillit men betonar att det fordrar tid för ömsesidig anpassning i vardagen. Tid att vara tillgänglig för dialog samt förmåga till improvisation mot bakgrund av givna roller och ramar är två centrala förutsättningar som de lyfter fram. Borlänge kommun har lyckats avlasta sina första socialsekreterare, men en utmaning som kvarstår är personalomsättningen bland medarbetarna som gör att ”förstarna” ibland tvingas arbeta operativt snarare än arbetsledande/ coachande.

Vår fallstudie visar att enhetscheferna får bära en tung administrativ börda vilket minskar deras tid för att utöva ett mer coachande ledarskap. En observation är att det i Borlänge framför allt är de

högre cheferna som pratar sig varma för medborgardriven och med-

arbetardriven utveckling, medan enhetscheferna framstår som något mer vilsna eller kluvna i förhållande till den egna rollen och dess utveckling i ljuset av strävan mot mera tillit. Deras upplevelse är att vardagen alltjämt präglas av administration – inte minst behovet av att hantera krångliga HR-system och utmanande rekryteringsbehov. En rimlig förklaring till deras vilsenhet menar vi erbjuds av teorin om sediment från olika organisationsförändringar (Danielsson 1983). Idén bakom ett etablerat it-system, en viss mötesstruktur eller anställningsrutin kan ha fallit i glömska men ändå kvarstå som vardagspraktik. Ibland på tvärs mot de förändringsidéer som för närvarande förespråkas (t.ex. coachande förhållningssätt och medarbetardriven chefsstödd utveckling).

Trots att kommunens chefsprogram betonar decentralisering förutsätter det tillgång till kompetenta och ansvarstagande medarbetare som väljer att stanna och ta del i det förpliktigande samspelet (Velten et al. 2017). En framtidsutmaning för kommunen blir att motivera och avlasta särskilt enhetscheferna. En lösning som prö-

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

vats så här långt, men som varit otillräcklig, har varit att skapa biträdande roller och olika stabsfunktioner (Bringselius 2016). Cheferna bjuder in medarbetarna till samspel (se t.ex. filmen från sektorschef och socialchef som riktas till nya och befintliga medarbetare, Borlänge 2018). En utmaning som kvarstår handlar om att klargöra arbets- och ansvarsfördelning mellan chef och medarbetare. En rekommendation är att första socialsekreterarna, som har goda möjligheter att coacha sina medarbetare, och som sedan 2017 går kurser i medarbetardriven chefsstödd utveckling (MCU), också ska få utbildning i coachande förhållningsätt. Helst borde även medarbetarna utbildas i dessa metoder för att öka samsyn och möjlighet till förståelse och ömsesidigt ansvarstagande i praktiken. Avslutningsvis visar fallet Borlänge att en strävan mot mer tillitsfulla relationer ofta handlar om en gradvis förskjutning i organisationens styrsystem mot en ny ordning där förpliktigande samspel är en vardagsrutin att värna om.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Referenser

Alexius, S. (2007). Regelmotståndarna – om konsten att undkomma

regler. Doktorsavhandling i företagsekonomi. EFI vid Handels-

högskolan i Stockholm. Alexius, S. (2018). ’The Most Regulated Deregulated Market in the

World?’ Sellers Organizing across Markets. I Brunsson, N. & Jutterström, M. (red.) (2018). Organizing and Reorganizing Mar-

kets. Oxford: Oxford University Press.

Alexius, S. (2017). Tillitens förutsättningar. I Örn, P. (red.), Leda

med tillit. Stockholm: Idealistas förlag.

Alexius, S. & Segnestam Larsson, O. (kommande). Att styra kom-

plexa verksamheter mot mål och resultat (prel. titel). Stockholm:

Idealistas förlag. Alvesson, M. & Sköldberg, K. (1994). Tolkning och reflektion: veten-

skapsfilosofi och kvalitativ metod. Lund: Studentlitteratur.

Andersson, T. & Tengblad, S. (2015). Medarbetarskap: ledarskap

som kollektiv initiativförmåga. I Jönsson, S. & Strannegård, L. (red.), Ledarskapsboken (2 uppl.). Stockholm: Liber, s. 248–272. Auran, L. (2015). Jeg vil at du ska lykkes: en kvalitativ intervjustudie

av leder-medarbeidererelasjonens betydning för utövelse av ledelse. Avhandling. Norges teknisk-naturviteskapelige universitet, NTNU.

Barle, A. (2011). Med hjärtat i Borlänge. Värnamo: Elanders Fälth

& Hässler. Björkman, J., Fjaestad, B och Alexius, S. (2014). Alla dessa marknader.

Göteborg: Makadam förlag. Borlänge kommun (2018). Filmen ”Ett enat IFO”, riktad till med-

arbetare. www.youtube.com/watch?v=tIUHjoCGDzY&feature=youtu.be Borlänge kommun (2017). Medarbetarundersökning. Borlänge:

Borlänge kommun. Borlänge kommun (2012). Chef i Borlänge kommun – ledarfilosofi.

Beslutad av kommundirektör 2012-07-02. Borlänge: Borlänge kommun. Borlänge kommun (2009). Förslag till ny styrmodell och organisa-

tion. Slutrapport för Projektet ”Ny kommunal styrmodell och

organisation”. Borlänge: Borlänge kommun.

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Bringselius, L. (2018a). Inledning. I: Bringselius (red.) Styra och

leda med tillit – forskning och praktik.SOU 2018:38. Stockholm:

Regeringskansliet/Elanders. Bringselius, L. (2018b). Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

I: Bringselius (red.) Styra och leda med tillit – forskning och

praktik. SOU 2018:38. Stockholm: Regeringskansliet/Elanders.

Bringselius, L. (2016). Låt den offentliga sektorn återinföra admini-

stratörer, Dagens Nyheter 30 mars 2016. Brunsson, N. & Olsen, J P. (1993). The reforming organization.

Abingdon: Routledge. Casula Vifell, Å. & Ivarsson Westerberg, A. (red.) (2013). I det offent-

ligas tjänst: Nya förutsättningar för tjänstemannarollen. Gleerups

utbildning. Czarniawska, B (2014). Storytelling: a managerial tool and its local

translation. I Drori, G. S., Höllerer, M. A. och Walgenbach, P. (red.) Global themes and local variations in organization and

management. Perspectives on glocalization. London: Routledge.

Czarniawska, B. & Sevón, G. (red.) (1996). Translating Organiza-

tional Change. New York: Walter de Gruyter.

Danielsson, A. (1983). Företagsekonomi – en översikt. Tredje upp-

lagan. Lund: Studentlitteratur. Forssell, A. och Ivarsson Westerberg, A. (2007). Organisation från

grunden. Malmö: Liber.

Furusten, S. (1996). Den populära managementkulturen: om pro-

duktion och spridning av populär ”kunskap” om företagsledning.

Nerénius & Santerus förlag. Goffman, E. (1961/2013). Encounters: Two studies in the sociology

of interaction. Eastford CT: Martino Fine Books.

Holmgren Caicedo, M., Mårtensson, M. och Tamm Hallström, K.

(2015). Controllerrollen i Försäkringskassans nya styrning,

Inspektionen för socialförsäkringens rapportserie, rapport 2015:2.

Ivarsson Westerberg, A. (2004). Papperspolisen. Avhandling i före-

tagsekonomi. Handelshögskolan i Stockholm. Jönsson S. & Solli R., 2017. Från regler till tillit. I Örn, P. (red.),

Leda med tillitStockholm: Idealistas förlag.

Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun SOU 2018:38

Langemar, P. (2008). Kvalitativ forskningsmetod i psykologi – att

låta en värld öppna sig. Stockholm: Liber.

Lindblom, C. E. (1965). The Intelligence of Democracy: Decision

Making Through Mutual Adjustment. (New York: The Free Press, 1965). Lindgren, L. (2006). Utvärderingsmonstret: kvalitets- och resultat-

mätning i den offentliga sektorn. Lund: Studentlitteratur.

Mayer, R.C., Davis, J.H. & Shoorman, F.D. (1995). An integrative

model of organizational trust. Academy of Management Review, 20(3): 809–734. March, J. G. & Olsen, J. P. (2011). The logic of appropriateness.

The Oxford Handbook of Political Science.

Mintzberg, H. (1992). Structures in fives: Designing effective orga-

nizations. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Regnö, K. (2017). Cheferna – organisering för tillit. I Örn, P. (red.),

Leda med tillit. Idealistas förlag.

Sardiello, T. (2018). Mot en medarbetardriven förvaltning – Om in-

lärning och tillämpning av ett coachande förhållningssätt i Borlänge kommun. Scores rapportserie.

Schein, E. H. (2010). Organizational Culture and leadership, fjärde

upplagan. San Francisco: Jossey-Bass.

Scott, R. W. (2013). Institutions and Organizations, fjärde upplagan.

Sage Publications. Simmel. G. (1971). On individuality and social forms. Chicago, Uni-

versity of Chicago Press (avsnittet ’The Stranger’, s. 143–150).

Statskontoret (2015). Att styra mot ökat förtroende – är det rätt väg? Statskontoret (2016). Utvecklad styrning – om sammanhållning och

tillit i förvaltningen. Rapport 2016:26.

Sundström, G, Bergström, G. och Madestam, J. (2016). Privat eller

offentligt – spelar det någon roll? I Johansson, O. och Svedberg, L. (red.), Att leda mot skolans mål, andra upplagan. Gleerups ut- bildning. Svenningsson, S., Blom, M. och Alvesson, M. (2016). Chefen som

amatörterapeut och trivselarbetare, Organisation & Samhälle, nr. 2 2016, s. 40–43.

SOU 2018:38 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun

Velten, J., Tengland, S. & Heggen, R. (2017). Medarbetarskap – så får

du dina medarbetare och ta initiativ och känna ansvar. Stockholm:

Liber. Örn, P. (red) (2017). Leda med tillit. Idealistas förlag.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst – en fallstudie av Sundsvalls kommun

Magdalena Elmersjö Fil dr vid Södertörns högskola Institutionen för samhällsvetenskaper

Elisabeth Sundin Professor Em. vid Linköpings universitet Helix Competence Centre

Sammanfattning

I det här kapitlet behandlas tillitsstyrning inom hemtjänsten. Det utvecklingsprojekt som studerats är ett förändringsarbete inom hemtjänsten i Sundsvalls kommun. Syftet med kapitlet är att beskriva de organisatoriska förutsättningarna för ökad tillitsstyrning av hemtjänsten i Sundsvall. Det empiriska materialet består av enskilda intervjuer, gruppintervjuer, dokumentstudier och observationer. Materialet har analyserats med hjälp av teoretiska resonemang om Public Value angående hur en organisation kan bli värdeskapande och bidra till samhället utifrån medborgarnas behov. I ett tillitsstyrande perspektiv förstås värdeskapande med hjälp av tre principer: brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar. Dessa principer tydliggör vilka förutsättningar en värdeskapande organisation behöver.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

Tack

Vi forskare som genomfört projektet ”Tillitsstyrning inom hemtjänsten” vill rikta ett stort tack till våra kontaktpersoner i Sundsvalls kommun. Ni har bistått med värdefull information och generöst delat med er av er tid, era kunskaper och ert engagemang. Vi önskar också rikta ett stort tack till dem som via intervjuer och observationer bidragit till studiens genomförande.

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

Rekommendationer

  • Visa förtroende för omsorgspersonalens kompetens, och ge dem mandat att förverkliga verksamhetens uppdrag.
  • Börja alltid ett förändringsarbete med att förstå den nuvarande hemtjänstorganisationen ur ett medborgarperspektiv.
  • Ledningen ska vara delaktig från start och aktiv i hela förändringsarbetet.
  • Involvera alla nivåer i hemtjänstorganisationen.
  • Involvera alla funktioner i hemtjänstorganisationen vid samma tidpunkt.
  • Individer och grupper på chefsnivåer och specialistfunktioner, vars arbetssätt och uppdrag i grunden ändras, ska ägnas stor uppmärksamhet och stort stöd.
  • Anslå tillräckligt med tid. Anställda måste frigöras för att sättas in i, anamma och utveckla det nya arbetssättet samt få tid för reflektioner och erfarenhetsutbyten.
  • Kommunicera och konkretisera förändringarna till verksamheternas nätverk (såsom hemtjänstmottagaras och deras anhöriga).

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

8.1 Inledning

Det här kapitlet är avsett att bidra till diskussionen om tillitsstyrning av hemtjänsten. Den försöksverksamhet som studerats är hemtjänsten i Sundsvalls kommun. Hemtjänst är ett exempel på sektor där personliga tjänster distribueras i form av myndighetsprövade omsorg- och serviceinsatser i hemmet. Omsorgen kännetecknas av ojämlika villkor där mottagaren är beroende av någon annan för att få sina behov tillgodosedda. I Sundsvalls kommun, i området Skönsmon, har hemtjänsten sedan år 2012 varit organiserad enligt den så kallade Skönsmomodellen. Införandet av modellen har inneburit både organisatoriska och arbetsrelaterade förändringar för hemtjänsten. Det rör sig om nya arbetsprinciper, arbetsprocesser och arbetssätt med avsikten att öka fokus på brukarnas behov och önskemål samt skapa flexibilitet i tillgodoseendet av brukarnas behov. Dessa ambitioner är inte unika för Sundsvall, vad som däremot särskiljer kommunen från andra är metoden för att bedriva förändringsarbetet och användningen av dess resultat. Den metod som använts heter Vanguard-metoden.

Den offentliga sektorn ska enligt regeringens tillitsreform förändras mot en mer tillitsstyrd organisering (Dir. 2016:51). Inom hemtjänsten kan det betyda att omsorgspersonalen får ett ökat handlingsutrymme för att utöva sin fulla kompetens och mer tid för att tillgodose brukarnas behov. Organisering, styrning och kontroll av hemtjänst har sedan 1990-talet kännetecknats av en marknadisering (Erlandsson et al. 2013, Hjalmarsson 2015). Som förklaring till marknadiseringen står ofta New Public Management (NPM), ett samlingsbegrepp som inkluderar olika reformer inspirerade av det privata näringslivet och som kan beskrivas som en trend som påverkat offentlig sektor. En annan parallell trend är den byråkratiska som kan samlas under begreppet New Weberian State (NWS) (Bringelius kap. 3). NWS har medfört ett ökat fokus på rättssäkerhet och accentuerar den juridiska aspekten i styrning och kontroll. Delegationens arbete kan betraktas som ett svar på en utveckling av en alltmer utbredd och genomträngande mål- och resultatstyrning inom den offentliga sektorn. Tillitsstyrning kan vid sidan av NPM och NWS betraktas som en tredje trend och benämns New Public Service eller Public Value Governance (Bringselius kap. 1). I denna form av styrning är det de professionella och deras kompetens som

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

är i fokus. Kvalitetsgranskningen sker företrädesvis kollegialt och genom samverkan i tvärprofessionella sammanhang. Med denna form av kvalitetsgranskning flyttas kontrollmekaniken närmare de professionella och lämnar utrymme för tillit och därmed tillitstyrning mellan ledning och medarbetare. I professionsteoretiska termer har benämningen professionell sina begränsningar och flertalet yrkeskategorier inom hemtjänsten tillhör inte professioner. I detta kapitel behandlas olika yrkeskategorier. Personerna i respektive yrkeskategori benämns yrkesutövare oavsett utbildningsgrad.

Det finns många sätt att förstå och definiera tillit och tillitsstyrning. Resonemangen i detta kapitel tar sin utgångspunkt i den teoretiska inramning som görs i kapitel tre och de diskussioner som förts i olika forskarsammanhang med Försök Tillit. Inom ramen för Tillitsdelegationens arbete har tillitsbaserad styrning och ledning definierats på följande sätt:

Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa brukaren.

(Bringselius, kap. 3)

Definitionen bygger på en samling principer som var och en är kopplade till särskilda nyckelord och målsättningar. Principerna är: tillit, brukarperspektiv, öppenhet, stöd, delegering, samverkan/helhetsansvar och kunskap. I detta kapitel är syftet att beskriva de organisatoriska förutsättningarna för ökad tillitsstyrning inom hemtjänsten i Sundsvall. Fokus ligger på styrning, ledning och kultur. Dessa tre delar har särskild koppling till tre av principerna nämligen brukarperspektiv som lyfter fram betydelsen av kultur och ledarskap, delegering som betonar betydelsen av styrning och samverkan som en del i ett helhetsansvar och som lägger tonvikten på själva arbetsorganisationen. I det teoretiska ramverket utvecklas förståelsen av begreppen tillit och tillitsstyrning i förhållande till dessa tre principer och utifrån ett övergripande resonemang om Public Value.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

8.2 Värdeskapande organisation

Publiv Value är det värde en organisation bidrar med till samhället och kan samlas under benämningarna New Public Service eller Public Value Governance (Bringselius kap. 1). I detta kapitel används benämningen värdeskapande organisation. Den värdeskapande organisationen förstås i kapitlet som ett resultat av den styrning, ledning och kultur som kännetecknar organisationen (Bringselius kap. 3). Public Value beskrivs emellanåt som New Public Management-paradigmets ersättare (Alford & O’Flynn 2009) eller som ett komplement till NPM och NWS (Bringselius kap. 1). Yrkesutövarnas betydelse för insatsernas kvalitet och tilliten till dem, deras roller och funktioner betraktas som centralt för att en organisation ska kunna bli värdeskapande. I föreliggande avsnitt diskuteras Public Value (PV) i relation till den svenska kontexten och särskilt hemtjänsten.

Diskussionen om Public Value tar ofta sin utgångspunkt i amerikanen Mark Moores

1

verk Creating Public Value: Strategic Manage-

ment in Government från 1995. Moore menar att uppgiften för

chefer inom offentlig sektor är att skapa offentligt värde, oberoende av välfärdsregim. I Sverige har detta bland annat behandlats utifrån frågan om ett aktivt självständigt medarbetarskap där det finns en ömsesidig tillit mellan medarbetare och chefer (Jacobsen 2005, Tengblad 2010) och utifrån resonemang om yrkesutövares moraliska uppgift att utmana sitt organisatoriska sammanhang till förmån för ett brukarperspektiv (Bringselius kap. 1). Utifrån sådana resonemang ges cheferna ett ansvar för ett värdeskapande utifrån de tjänster som erbjuds brukarna. I Moores argumentation hänvisas till chefernas unika position med närhet till organisatoriska resurser och politiker. Genom att förstärka deras roll med ett lärande kan de med kunskaper om medborgarnas behov bidra till att utveckla den offentliga sektorn i riktning mot det som ligger i medborgarnas intresse. Yrkesutövarnas roll blir således central och anger att PV ska handla om vad människor själva anser vara viktigt i deras liv snarare än vad yrkesutövarna anser är viktigt för dem (Alford och O’Flynn 2009). Det väcker i sin tur frågor om yrkesutövarnas makt, kunskap och överordnade roll gentemot den som tjänsterna riktar sig

1 Mark Moore är professor vid John F Kennedy School, Harvard University.

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

mot. När brukarnas behov inom hemtjänsten diskuteras kan det vara betydelsefullt att noggrant belysa vem som ges företräde i att definiera vilka behov som skall tillgodoses och varför (Elmersjö 2014). En annan aspekt som är viktig att belysa är vilka möjligheter yrkesutövare har att föra fram kritik (Rhodes and Wanna 2007) och faktiskt kunna förändra organisationen i linje med brukarnas önskemål. Möjligheten till förändring kan inte inskränkas till en fråga om yrkesutövarnas vilja och kapacitet utan även om vilka styr- och kontrollsystem dessa verkar inom.

För att förstå de inomorganisatoriska förutsättningarna för tillitsstyrning är det empiriska exemplet Sundsvall relevant eftersom det förändringsarbete som bedrivits där har utgått från att förändra styrningen, ledningen och kulturen i arbetsorganisationen utifrån ett brukarperspektiv. Det är även möjligt att diskutera inomorganisatorisk samverkan eftersom det i förändringsarbetet i Sundsvall ingått ett tvärprofessionellt samverkansarbete. Det här understryker betydelsen av tillit i och med att ett fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier bygger på att de känner tillit till varandra (Rothsteins kap. 2).

Sammanfattningsvis kan PV utifrån en svensk kontext förstås som en styrprincip som betonar betydelsen av att visa tillit till yrkesverksammas kompetens i verksamheter som utgår ifrån brukares omsorgsbehov. Tidigare studier har visat på olika sub-teman och variationer av PV där bland annat konsulter använt sig av erfarenheter från den privata sektorn för att utveckla den offentliga (Talbot 2009). Vanguard-metoden som skapades av John Seddon är ett exempel på detta (Seddon 2010, Davis 2016). Vanguard-metoden innebär ett förändringsarbete som utgår från teorier om organisationer som system och hur de kan förändras. Förändringsarbetet tar avstamp i tre viktiga förutsättningar för att en organisation ska kunna bli värdeskapande: brukarperspektivet med fokus på att öka kvalitén, medarbetarperspektivet med fokus på att förbättra arbetsmiljön och ett ekonomiskt perspektiv med fokus kostnadseffektivitet genom minskat resursslöseri. I Sundsvalls kommun har Vanguard-metoden använts i det förändringsarbete som bedrivits och dess implikationer för hemtjänsten där beskrivs längre fram i kapitlet.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

8.3 Hemtjänsten i Sundsvalls kommun

Sundsvall kommun kan betecknas som en medelstor kommun med en folkmängd som närmar sig hundra tusen. Kommunen har kundval där brukare kan välja bland både privata och kommunala utförare av hemtjänst. I kommunens egna regi var det år 2017 cirka 1400 brukare som tog emot hemtjänst och de externa utförarna svarade för cirka 350 brukare. I de kommunala hemtjänstverksamheterna var cirka 500 omsorgspersonal tillsvidareanställda.

Avsikten med det förändringsarbete som påbörjades år 2012 i området Skönsmon var att se över brister inom hemtjänsten. De brister som lyftes fram var: bristande kvalitet, bristande arbetsmiljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekrytera utbildad omsorgspersonal. I ett tidigt skede av förändringsarbetet introducerades Vanguard-metoden och verksamhetsutvecklaren fick uppdraget att bli internkonsult och utbildades i Vanguard-metoden. Vanguardkonsulter har sedan starten periodvis funnits på plats för att stödja arbetet. Metoden inkluderar tre steg för att få kunskap om hur organisationen fungerar och fokuserar särskilt på hur organiseringen svarar mot brukarnas behov. Det första steget ”Check” handlar om att få kunskap om hur systemet ser ut. Det andra steget ”Plan” handlar om att hitta alternativ till det rådande systemet och pröva nya arbetssätt, sätt att mäta, roller och ansvar. Sista steget är ”Do” och syftar till att förändra i linje med den nya kunskap som erhållits. Förändringsarbetet i området Skönsmon har resulterat i nya arbetssätt, arbetsprocesser, arbetsprinciper, roller, mått och en annan ansvarsfördelning inom hemtjänsten.

I Sundsvall används benämningen inrullning för processen att genomföra förändringsarbetet i alla kommunens 18 hemtjänstområden. Inrullningen skedde mellan år 2014 och 2016 av internkonsulten som bar huvudansvaret och ytterligare fyra personer som höll på att utbilda sig till internkonsulter. Under detta arbete användes det förändringsarbete som bedrivits i Skönsmon som referensram. Det uppföljande förändringsarbetet inkluderade även politiker, ledning och hemtjänstpersonal. År 2017 påbörjades ett förändringsarbete riktat mot hela systemet och som har inkluderat olika yrkeskategorier såsom distriktssköterska, biståndshandläggare, fysioterapeut, arbetsterapeut, undersköterska, enhetschef, ekonom samt intern och extern

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

konsult. I kapitlet kommer denna del att benämnas tvärprofessionell samverkan.

8.4 Metod

Materialinsamlingen har inkluderat flera organisatoriska nivåer i Sundsvalls kommuns hemtjänst: omsorgspersonal, verksamhetschef, biståndshandläggare, strateg, omsorgschef, och ordförande i omsorgsnämnden. Materialet består av enskilda intervjuer, gruppintervjuer, observationer och dokumentgranskning.

Studien inleddes med dokumentgranskning där artiklar om förändringsarbetet i Skönsmon och två FoU-rapporter analyserades. En innehållsanalys gjordes där den övergripande frågeställningen var vilka organisatoriska förutsättningar som varit viktiga för genomförandet av Skönsmomodellen. Dokumentstudien låg sedan till grund för urvalet av intervjupersoner.

De intervjuer som gjorts är en intervju med verksamhetsutvecklare, en intervju med socialdirektören, en intervju med verksamhetschefen för Vård och Omsorg, en intervju med ordförande socialnämnden, en intervju med verksamhetsutvecklare och Vanguard-konsulten tillsammans, och en enskild intervju med Vanguard-konsulten. Dessa enskilda intervjuer spelades in och materialet transkriberades och lämnades till intervjupersonerna för godkännande eller ändringar. Materialet inkluderar även en gruppintervju med tre omsorgspersonal samt en gruppintervju med den större delen av det tvärprofessionella teamet. Det tvärprofessionella teamet har tillsammans arbetat med förändringsarbetet i ett av hemtjänstområdena. I sin helhet består teamet av en distriktssköterska, två biståndshandläggare varav en från mottagningsgruppen och en boendesamordnare, en fysioterapeut, en arbetsterapeut, tre undersköterskor och enhetschef i hemtjänsten, en ekonom har ingått på heltid under checkfasen och därefter utifrån behov. I den gruppintervju som gjordes deltog en distriktssköterska, en handläggare på mottagningsgruppen, två biståndshandläggare, en fysioterapeut och en arbetsterapeut. Vid gruppintervjuerna gjordes anteckningar. I materialet ingår även samtal med dessa nämnda personer i olika konstellationer. Dessa samtal antecknades och har använts för att validera och komplettera övrigt material.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

Analysen av materialet i sin helhet har utgjorts av en kvalitativ innehållsanalys som tagit hänsyn till den organisatoriska kontexten. Materialet har därmed analyserats som delar av en organisatorisk helhet och i relation till tre principer för tillitsstyrning: brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar. I analysen framkom tre teman som förtydligar vilka övergripande förutsättningar som är centrala för att hemtjänst-organisationen i Sundsvall ska bli värdeskapande och därmed tillitsstyrande. Dessa teman är: Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring, Delegering: ledarskap och företrädarskap och Inomorganisatorisk samverkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet.

8.5 De organisatoriska förutsättningarna för tillitsstyrning inom Sundsvalls hemtjänst

Resultatet presenteras i relation till principerna brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar och visar vilka förutsättningar som bedöms vara viktiga för att hemtjänstorganisationen ska vara värdeskapande i Sundsvalls kommun.

8.5.1 Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring

Tillitsbaserad styrning berör frågor om kultur, ledarskap och organisering (Bringselius kap. 3). Sju principer har formulerats för vägledning mot omsorgsverksamheter som ska kännetecknas av flexibilitet, kvalitet och service varav brukarperspektiv är att tillgodose de behov och de önskemål brukarna själva uttrycker. I Sundsvall har förändringsarbetet utgått från att tillitsbaserad styrning, där medarbetarna använder sin kompetens för att tillgodose ett brukarperspektiv, även utgör den centrala formen av kvalitetssäkring.

Som beskrivits tidigare inleddes förändringsarbetet med att belysa ett antal brister inom hemtjänsten – bristande omsorgskvalitet, bristande arbetsmiljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekrytera utbildad omsorgspersonal. I arbetet användes Vanguard-metoden för att undersöka dessa brister i den inomorganisatoriska kontexten. Metoden innebär att med ett systemteoretiskt perspektiv fokusera på styrning med medarbetares kompetenser och inte styrning av medarbetarna. Alla deltagare introducerades till metodens

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

teoretiska utgångspunkter, vilka bygger på John Seddons resonemang om styrning och ledarskap (Seddon 2010). Systemsynsättet centrerar brukarens perspektiv på kvalitet med frågan ”Vad är viktigt för brukaren?”. Brukarna involveras tidigt i processen genom intervjuer som utgår från 4 teman: Vad är dina styrkor/vad är du bra på? Vilken är din bakgrund? Vad är viktigt för dig i livet? Vad är viktigt för dig i relation till dina behov? Med dessa frågor betonas vikten av att omsorgen blir sådan som brukaren vill ha den, en tanke som ligger i linje med vilka förutsättningar en värdeskapande organisation kräver (Alford och O’Flynn 2009).

Vanguard-metoden innebär att utgå från organisationens egna kännetecken, mål, förutsättningar, och villkor. Den konsult som väglett arbetet i Sundsvall beskriver det så här:

Vanguard-metoden är ju en förändringsmetod, som hjälper serviceorganisationer som socialtjänsten med att förstå och förändra deras organisation utifrån och in som ett system.

I intervjupersonernas beskrivningar av hur hemtjänsten har organiserats tidigare i kommunen framkommer en bild av att ekonomi och kontroll varit i fokus oavsett vilken position de har i organisationen. Mycket av deras argumentation för Skönsmomodellen bygger på en kritik av tidigare styr- och kontrollformer. Organiseringen av hemtjänsten syftade förut till att få kontroll över omsorgsarbetet genom att dela in det i många olika funktioner. Kontrollen organiserades ned på detaljnivå och resulterade i exakt antal minuter som brukaren beviljats olika omsorgsinsatser. Inom offentlig verksamhet har chefer under många år lärts upp i att hantera allt fler kontrollsystem, ”För man måste ju kontrollera personalen så att de är tillräckligt effektiva” (Verksamhetschefen för Vård och Omsorg). I takt med ökad efterfrågan har nya enheter för kontroll skapats. I Sundsvall var det nära att ett tidsbaserat kontrollsystem infördes.

Det tidsinsatta kontrollsystemet med efterföljande problem har synliggjorts på andra håll i landet (Hjalmarsson 2015). I Sundsvall infördes aldrig systemet eftersom det inte bedömdes svara mot vare sig hemtjänstens organisatoriska behov eller brukarnas. Vid denna tid framkom en övergripande kritik mot detaljstyrning som stressfaktor, inte bara för omsorgspersonalen utan även för dem som hjälpen är till för. Socialdirektören berättar:

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

Som någon individ som vi pratade med sade – Det tar så lång tid för mig att klä på mig och jag blir så stressad av att personalen säger att hon bara har en halvtimme, så då säger jag att jag inte vill gå ut i dag, jag vill ju inte vara till besvär! Men det var ju aldrig syftet med insatsen om man tänker – Vad är det som gör att vi vill ge den här hjälpen? Det är ju för att vi vet att människor behöver få komma ut och aktivera sig och vara en del av samhället.

Att brukarna blir stressade när personalen är stressad visar även tidigare studier (se t.ex. Elmersjö 2014). Trots problem med detaljstyrning kan verksamheterna många gånger ändå fungera för att omsorgspersonalen på olika sätt ”trixar och fixar” så att brukarna ska få den hjälpen de behöver (Hjalmarsson 2015). Verksamhetschefen för Vård och Omsorg ger exempel från den egna kommunen: ”Våra medarbetare såg ju direkt på morgonen och alla morgnar att – Det här funkar ju inte! Så de gjorde ju om det i alla fall utan att berätta”.

En bärande tanke i Vanguard-metoden är att standardisering inte är förenligt med ett brukarperspektiv och att det gärna leder till en detaljstyrning (Seddon 2010). I och med att brukarnas behov hela tiden varierar går det inte att bestämma i förväg exakt vad varje brukare behöver varje dag. En standardisering försvårar inte bara arbetet med att tillgodose variationer i behov utan utmanar även tanken att behandla alla lika utifrån det behov som finns. Socialdirektören utvecklar resonemanget såhär: ”Att behandla alla lika är ju faktiskt att behandla alla utifrån det behov man har, inte att alla får exakt samma insats oavsett om man har behov fullt ut eller inte”. Ett centralt tankesätt i en organisering som syftar till att standardisera är tanken om att det ska vara lika för alla och att verksamheterna ska kännetecknas av rättssäkerhet. Socialdirektören förklarar:

Är det rättssäkert, ja jag tror att vi har gått vilse i rättssäkerheten därför att vi har gjort den så detaljerad. För det som vi egentligen menar med rättssäkerhet det är ju flera saker och den största saken är att jag får ett behov tillgodosett och jag ska veta att jag får det oavsett om jag är svart/grön/rik/man/kvinna eller inte.

Rättssäkerhet handlar enligt intervjupersonerna om att brukarna ska få det de har rätt till, till hög kvalitet. En standardisering av behov leder, enligt dem, också till ett slöseri med kostnader eftersom vissa brukare faktiskt kommer att få mer hjälp än vad de behöver just den dagen. När en verksamhet standardiserats för hårt

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

uppenbarar sig snart kvalitetsbrister och kostnadsökningar. En lösning blir ofta att fokusera på omsorgspersonalens prestationer eller att fokusera på kompetensutveckling (Elmersjö 2014). Verksamhetsutvecklaren utvecklar det såhär: ”De flesta ger sig ju på att förändra prestationen vilket endast kommer att påverka enskilda medarbetare att försöka ”göra rätt” i ett system som oftast inte stödjer detta”. Det här sättet att tänka beskrivs av flera intervjupersoner som en förlängd konsekvens av ett fokus på ekonomi och kontroll.

Tillitstyrning som den beskrivs i Sundsvall handlar om att utgå från medborgarnas behov och ordna organisationen så att behoven kan tillgodoses på bästa sätt. Med tillitsstyrning är det inte lika centralt med olika mätetal, kvalitetsutvecklingen sker i stället utifrån medborgarnas upplevelser av kvaliteten. Verksamhetsutvecklaren förtydligar:

Tillitsbaserad styrning då är man ju intresserad av saker som är relaterade till syftet med verksamheten. Så är inte ”pinnar” lika intressant längre, som exempel antal maträtter på särskilda boenden, antal telefonsamtal osv. Då blir fokus i stället det som är viktigt för brukarna, t.ex. vad tycker burkarna om dom maträtter vi serverar på våra boenden och vad är innehållet i telefonsamtalen, är det information som vi har nytta av i vårt utvecklingsarbete.

Den kvalitetssäkring som följer Vanguard-metoden utgår från de svar som brukarna ger. Ett konkret exempel är önskemålet om personkontinuitet. Verksamhetsutvecklaren ger exempel:

När vi gjorde ”piloten” i Skönsmon så hade ju vi ingen uppföljning på kontinuitet för det var inte organisationen intresserad av, varken chefer på första linjenivå, inte medarbetare, inte politik och inte ledningsgrupp. Men det var det viktigaste för brukarna och medarbetarna hade ju länge flaggat att vi inte kan ha det så här, vi orkar inte ha det så här, vi kan inte springa runt på det här sättet, vi måste få gå hos samma hela tiden. Men sättet att organisera jobbet utgick från ett antagande hos ledningen att det skulle bli dyrt med kontinuitet och att låta personalen gå hos många olika brukare skulle vara effektivare, men i en organisation med tillitsbaserad styrning skulle man ha lyssnat på signalerna från medarbetarna.

Efter att ha organiserat om sig så att medborgarna fick en högre personkontinuitet visade det sig att det inte blev högre kostnader utan tvärtom lägre i och med att sjuktalet gick ned bland personalen och att larmen minskade. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg berättar:

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

Antal larm minskade kraftigt när man började att arbeta på ett nytt sätt som gav brukaren ökad trygghet och en annan relation till den personal som kom. Alla brukare hade två kontaktansvariga/…/ för att det så gott som hela tiden ska finnas en i tjänst ”som känner mig lite mer”. Sedan som medarbetarna också sade/…/ till brukarna – Ni är välkomna att ringa om det är någonting. Och det var ingen som ringde för de visste vem som kom, om det var samma person som kom igen, så larmen de bara tvärföll, bara som en detalj.

Dessutom visade kommunens egna undersökningar att medborgarna upplevde omsorgen som bättre. Kvalitetskontrollen sker genom att hela tiden utgå från medborgarnas önskemål och genom att visa tillit till omsorgspersonalens kompetens. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg beskriver det så här:

Det är medarbetarna som är kvalitetssäkringen. För på det här sättet att jobba, att man jobbar i mindre arbetslag, har man i arbetslaget koll på det som ska göras och man för en dialog kring det här. Det är kvalitetssäkringen det! Det behövs inget annat.

Kvalitetssäkring som en del i en kollegial handling är en central del i en värdeskapande organisation (Bringelius kap. 3) och framstår med det empiriska exemplet som något som sker naturligt i vardagen. Samtidigt medför det ett ansvar för transparens när det kommer till frågor om arbetskultur och arbetssätt. Med ökat handlingsutrymme finns en risk för att yrkesutövarnas föreställningar om vad som är till brukarnas bästa överordnas brukarnas egna behov och önskemål (Alford och O’Flynn 2009, Elmersjö 2014).

8.5.2 Delegering: ledarskap och företrädarskap

Delegering som en princip för tillitsbaserad styrning sätter fokus på medarbetarinflytande, ett ökat handlingsutrymme för självledarskap och på möjligheten till kontinuerlig återkoppling (se Bringselius kap. 3). Detta avsnitt visar att delegering också innebär ett ledarskap som riktar sig mot den organisatoriska funktionaliteten och att det framför allt syftar till att skapa förutsättningar för medarbetarna att utöva sin kompetens och tillgodose brukarnas behov och önskemål på bästa sätt. Det här förändrar ledarskapet på flera sätt, bland annat genom att låta det genomsyras av ett företrädarskap.

Med Vanguard-metoden uppmärksammas medarbetares befintliga kompetens att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvali-

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

tén (Swan & Blusi 2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompetensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsarbete som följer Vanguard-metoden (Seddon 2010). Förändringsarbetet börjar på ledningsnivån där ledarna lär sig systembaserad styrning. I nästa steg ska ledningen ge utrymme för övriga medarbetare att arbeta med processen. Under förändringsarbetets genomförande, som baseras på inhämtning av kunskap i tre steg och som ”Check”, ”Plan” och ”Do”, fredas den personal som deltar från sina ursprungliga arbetsuppgifter.

Intervjupersonerna beskriver att ledningen behöver vara mogen för en översyn av vilka grundantaganden som styr verksamheterna och redo för att lämna utrymme för medarbetares kompetens. Verksamhetsutvecklaren konkretiserar det så här: ”För mig så handlar det om att man litar på professionen och att man lägger sin kontroll i relation till syftet med verksamheten och det som är viktig för medborgarna”. Man är inte intresserad av delarna på samma sätt utan man byter perspektiv och är intresserad av helheten ur ett brukarperspektiv. Socialdirektören resonerar kring vad det kan innebära att lita på och att inte lita på yrkesutövarna: ”För mig blir tillit någonstans den kompetens som jag anställer och den förmågan, de har förmågan att förstå vad det är för resultat man vill uppnå, det vill säga vad som är bäst för de vi är till för”. Skönsmomodellen beskrivs också bidra till att omsorgspersonal upplever att andra tar deras kunskaper på allvar och att deras position som närmast medborgaren lyfts fram och beskrivs som den centrala utgångspunkten. Verksamhetsutvecklaren belyser det så här:

När ledningen signalerar att det är ni i det här teamet som ska göra systemanalysen och medarbetarna är de som arbetar med att förstå nuvarande system ur ett brukarperspektiv ser man hur motivationen stärks genom att man får förståelse och genom att göra det själv.

Detta bekräftas i samtal med omsorgspersonal som menar att deras kompetens värderas på ett annat sätt. De beskriver en tidigare tradition av att bli fråntagna uppgifter som exempelvis att dela medicin utan någon egentlig förklaring.

I linje med Vanguard-metoden ska ledningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt dvs. inte kontrollera dem, de ska i stället

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg utvecklar det så här:

Men de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hemtjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hundra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna.

Resonemanget knyter väl an till kärnan i en värdeskapande organisation och Moores (1995) argumentation om att cheferna aktivt ska skapa förutsättningar för att optimera värdet av tjänsterna ur ett brukarperspektiv. Denna del i ledarskapet kan förstås som att cheferna visar tillit genom att delegera uppgiften att lösa problem till omsorgspersonalen.

Ett förändringsarbete i linje med Vanguard-metoden innebär även ett nytt sätt att se på hur lösningar på problem blir till. Att vänta med lösningen beskrivs vara en av de största utmaningarna. Verksamhetsutvecklaren som är med i förändringsarbetet får påminna deltagarna om: ”Inga lösningar i det här läget, nu ska vi bara samla på oss fakta!”. Särskilt de intervjupersoner som har en ledarposition beskriver svårigheterna med att inte få komma med lösningar. Tidigare har det varit en naturlig och central del i deras ledarskap att faktiskt bidra med lösningar på problem. En annan utmaning är att deltagarna med respektive roller, funktioner och positioner deltar på jämlika villkor och där ingen ges företräde eller anses ha ett företräde i vissa frågor. För en ledare innebär det att vara närvarande men inte påverkande, deltagande men inte drivande. Det här bidrar med ytterligare ny förståelse om ett annat ledarskap. Verksamhetsutvecklaren utvecklar det så här:

I Skönsmomodellen beskriver vi ledarskapet som ”närvarande” ledare vilket inte bara innebär att vara på plats utan också att verkligt engagera sig i det dagliga arbetet och att man är nyfiken på hur systemet fungerar. Alltså att man är beredd att skapa förutsättningar för att medarbetarna ska kunna göra ett bra jobb.

En annan central del i Vanguard-metoden är ett kritiskt förhållningssätt. Alla problem har inte en inomorganisatorisk förklaring och ett organisatoriskt lärande behöver också ta hänsyn till vad som sker runt om organisationen. I boken ”Responsibility and Public

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

Services” diskuterar Richard Davis, grundare av Vanguard-metoden Chris Argyris teori om ”second loop learning”, vilken inkluderar förmågan att inta ett kritiskt förhållningssätt (Davis 2016). Socialdirektören ger ett exempel på ”second loop learning” med frågan om vad resten av samhället gör för att möta brukarnas behov:

Som jag brukar säga till min socialnämnd som jag ändå tycker är en väldigt klok nämnd och modig nämnd att – Egentligen ska ju inte jag stå i kommunstyrelsen och förklara det här om vad jag ska göra åt inflödet. Egentligen ska vi ju fråga – Vad gör resten av samhället för att det inte ska bli ett inflöde?

Det här breddar även bilden av tillitsstyrning. Att visa tillit inkluderar ett risktagande (Bringselius kap. 3) men även en kritisk bedömning av det sammanhang som tilliten verkar i (Moore 1995). Viktiga förutsättningar i en värdeskapande organisation handlar inte bara om att visa tillit utan också att utmana och ifrågasätta rådande omständigheter. Delegering kan därmed förstås som en betydelsefull förutsättning för den organisatoriska funktionaliteten. Delegering blir en central del i ett ledarskap som inte riktas inåt mot att kontrollera verkställigheten utan utåt i organisationen mot att skapa förutsättningar för omsorgspersonalen att utöva sin kompetens. Det här aktualiserar begreppet företrädarskap som betonar betydelsen av att skapa förutsättningar för att omsorgspersonalen ska kunna arbeta utifrån ett brukarperspektiv och i förlängningen öka organisationens värdeskapande förmåga.

8.5.3 Inomorganisatorisk samverkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet

Som lyftes i det teoretiska ramverket betonas i en värdeskapande organisation den kollegiala kvalitetssäkringen där medarbetare med sin och andras kompetenser tillsammans ska tillgodose brukarperspektivet. I detta avsnitt behandlas hur ett tvärprofessionellt förändringsarbete möjliggör nya former av organisering och styrning med ett brukarperspektiv. Med detta avslutande resultatavsnitt synliggörs hur de tre principerna om brukarperspektiv, delegering och samverkan inte bara överlappar varandra utan också är beroende av varandra. Vad som i kapitel tre beskrivs som helhetsansvar och ut-

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

gör en av principerna för tillitsstyrning kan här beskrivas som resultatet av brukarperspektiv, delegering och samverkan.

I det inledande förändringsarbetet som påbörjades 2012 ingick endast omsorgspersonal. Det fanns redan då tankar om betydelsen av att involvera samtliga yrkeskategorier som verkar runt brukaren men det var inte förrän 2017 som det gjordes. I ledningsgruppen var man då överens om att det var viktigt att se över organiseringen med ett tvärprofessionellt perspektiv och utifrån det ställa frågor om hur organisationen ska se ut i framtiden. Verksamhetsutvecklaren: ”Det som blir tydligt när man tillsammans tittar på hela systemet är att alla professioner ser världen ur sitt perspektiv, ingen har koll på helheten och väldigt ofta saknas brukarens perspektiv”.

Vid tidpunkten för samtalet med den tvärprofessionella gruppen hade de nyligen avslutat checkfasen och presenterat sin systemanalys och skulle nu gå över till plan-fasen. Gruppen gav intryck av att vara väl bekanta med varandra men en kort stund in i samtalet framkom att flera inte känt till varandra innan förändringsarbetet påbörjades men att de snabbt hade fått en gruppkänsla. Gruppen bestod av undersköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, biståndshandläggare, och verksamhetschef. Endast undersköterskorna hade erfarenhet av att arbeta med arbetsprocesser enligt Skönsmomodellen. Övriga kände till Skönsmomodellen men hade ingen direkt erfarenhet av den.

Flera i gruppen beskrev att de närmast kastats in i förändringsarbetet utan att få särskilt mycket information. Om det var någon specifik kritik de ville föra fram var det på vilket sätt de hade involverats i arbetet. För en del hade det varit förenat med oro där den egna funktionen upplevdes vara ifrågasatt och de hade känt sig obekväma till en början. Efterhand hade de känslorna ersatts med en känsla av att förändringsarbetet var så pass viktigt för brukaren att oron över den egna framtiden i organisationen kom i skymundan.

Förändringsarbetet började med en systemanalys utifrån de fyra frågor som ställs till brukarna. Analysen fick organisationen att framstå som ologisk och snarare motverkande än bidragande till att tillgodose brukarnas behov. Analysen synliggjorde bland annat att omsorgspersonal bara hade möjlighet att ringa biståndshandläggarna, distriktssköterskan, fysioterapeuterna och arbetsterapeuterna mellan klockan åtta och nio på morgonen. Detta medförde problem för omsorgspersonalen och i förlängningen även för brukarna. System-

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

analysen klargjorde även att brukarna ofta var tvungna att ha kontakt med många olika personer innan de kunde få hjälp.

I samtal med omsorgspersonalen framkom erfarenheter av att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens. De har tidigare blivit fråntagna uppgifter de har utbildning för och andra yrkesutövare har styrt och påverkat vilken funktion de ska ha i organisationen. I den tvärprofessionella samverkan har de med sina erfarenheter av Skönsmomodellen fått en framflyttad position och känner även en större trygghet i sin kompetens.

I den tvärprofessionella gruppen uttrycks att inomorganisatorisk samverkan även bör inkludera brukarna där deras behov och önskemål tas på allvar. Denna hållning bekräftas av verksamhetschefen för Vård och Omsorg som förklarar: ”Här handlar det ju också om tillit till brukarna, tänker jag/… /det är ingen som vill ha mer hjälp än man behöver”. I den tvärprofessionella gruppen framkommer att de inte upplever några större hinder för att arbeta med ett brukarperspektiv som det ser ut i dag eller att omsorgspersonalen med sin kompetens får ett ökat handlingsutrymme för att tillgodose brukarnas behov. Det här knyter an till Bringselius resonemang (kap. 3) om att medarbetare kan behöva ta ett steg tillbaka och involvera brukarna i ett utvecklingsarbete. Som tidigare beskrivits involveras brukarna i ett tidigt skede i Vanguard-metoden med intervjuer. Här finns dock utvecklingspotential där brukarna på andra sätt kan bli involverade genom hela förändringsarbetet. De blir då aktörer som inte bara svarar på frågor ställda av medarbetare utan som också bidrar med nya frågeställningar för att utveckla arbetsorganisationen.

Avslutningsvis beskrev gruppen att de tror att förändringsarbetet har fått en tillräcklig förankring i organisationen och att det blir svårt att bryta utvecklingen mot en ökad tillitsstyrning. Samtidigt kvarstår en oro för vissa i gruppen där de upplever en osäkerhet för vad de ska fylla för funktion i framtiden. Sammantaget kan detta tolkas som att det finns ett tillräckligt organisatoriskt självförtroende för att våga bedriva förändringsarbetet och en till synens tillräckligt stabil organisatorisk grund för att förändringsarbetet ska kunna generera lösningar som blir hållbara över tid. Långsamt sker en förändring av tidigare styr- och kontrollsystem vilket anses vara nödvändigt för det organisatoriska lärandet i stort. Utifrån kunskap från tidigare organisationsstudier har styr- och kontrollsystemet

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

även betydelse för individens möjligheter att förändra arbetsorganisationen (Bringselius kap. 3). Hitintills har förändringsarbetet i Sundsvall framför allt medfört normgivande förändringar av synen på kvalitetssäkring, ledarskap och tvärprofessionell samverkan.

8.6 Slutsatser och rekommendationer

Som nämnts har förändringsarbetet Sundsvall uppmärksammats både i och utanför kommunen och presenterats som ett bevis på att det går att göra något åt skenande kostnader och höga sjukskrivningstal inom hemtjänsten – något som är ett problem runt om i landet. Metodutvecklaren i Sundsvall beskriver att varje kommun måste utgå från sina förutsättningar och behov. I detta avslutande avsnitt redogörs för några specifika organisatoriska förutsättningar inom hemtjänsten i Sundsvall som möjliggör för en värdeskapande organisation som bidra till samhället utifrån medborgarnas behov. Avsnittet avslutas med reflektioner kring möjliga generella slutsatser som kan tillämpas i andra verksamheter på andra platser. Relevanta förutsättningar inbegriper förutom den organisatoriska både individ- och samhällelig nivå.

En viktig utgångspunkt i förändringsarbetet var att hemtjänstverksamheten i Sundsvalls kommun hade reella problem med höga och stigande kostnader samt höga sjukskrivningstal. Dessa hade man framför allt sökt bemästra med NPM-inspirerade styr- och kontrollsystem. Dessa minskade inte problemen och medförde i de olika hemtjänstområden, exempelvis Skönsmoområdet, att brukarna mötte många personer samt att olika insatser var dåligt samordnade, vilket framgått av citat tidigare i texten. En viktig förutsättning för förändringsarbetet var byte av chef på högsta ledningsnivå. Den nya chefen som tillträdde var vare sig delaktig av; eller förknippad med tidigare styrsystem utan ställde sig öppen för en analys av problemen och till nya lösningar. Högsta ledningens förändringsvilja är en av Vanguard-metodens absoluta krav, och betonas även i den vetenskapliga litteraturen om hur organisatoriskt förändringsarbete ska bedrivas (Jacobsen 2005, Seddon 2010, Davis 2016). Den förutsättningen fanns uttalad i arbetet med att förändra hemtjänsten i Sundsvall. En annan viktig förutsättning var att insikten och viljan

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

följdes av adekvata resurser i form av arbetstid, arbetsvillkor, utbildning och konsultstöd.

Kan de organisatoriska förutsättningar, för en värdeskapande organisation, som finns inom hemtjänsten i Sundsvall användas utanför hemtjänsten? Ja, eftersom hemtjänst har vissa särdrag som gör verksamheten särdeles svårstyrd och svårplanerad. Hemtjänst kan visserligen betecknas som en typisk serviceproduktion genom att kvaliteten skapas i mötet mellan utföraren och brukaren, men också särpräglad genom att den är rumsligt spridd och i stort förlagd till brukarens hem. Relationen leverantör – kund är inte jämlik, vilket oftast förutsätts i diskussioner med marknadsterminologi, eftersom kunden är brukare efter ett konstaterat myndighetsbeslut om behov och därmed beroende av någon annans hjälp. Hemtjänst är också en verksamhet som inte kan göra avbrott för omläggning, planering eller utbildning. Fungerar modellen i hemtjänst bör den också fungera i andra verksamheter liksom i andra sektorer. Men det finns ingen automatik i praktiken. Även inom hemtjänsten i andra delar av Sundsvalls kommun kan betingelserna för omsorgsarbetet, exempelvis genom ett större inslag av privata utförare, se olika ut vad gäller exempelvis arbetsförhållanden både för dem i yttersta linjen, dem i stöd- och beslutsfunktioner och de ansvariga för all verksamhet.

Intervjupersonerna på alla nivåer inom hemtjänstorganisationen i Sundsvall utgår från Vanguard-metoden när de formulerar hur tillitsstyrningen har ökat i organisationen. Metoden företräds av en konsult som varit och är på plats i Sundsvall och som spelar en aktiv roll i att stödja det interna arbetet. Hur stark är då bundenheten mellan Vanguard-metoden och tillitsstyrning? Vanguard-metoden finns beskriven i teoretiska termer och genom en rad exempel i skrift. Konsultstyrt förändringsarbete har bedrivits i svensk offentlig sektor i decennier. Vanguard-metoden skiljer sig från de flesta andra genom att huvudperspektivet kan beskrivas i termer av tillit. De yrkesutövande och deras kompetens är i fokus och kvalitetsgranskningen sker genom kollegial samverkan. Med visad förtroende för medarbetares kompetens möjliggörs för tillitstyrning mellan ledning och medarbetare.

I organisationer med etablerat styr- och kontrollsystem enligt NPM kan denna tillit framstå som inadekvat. De verksammas, personalens, roll i ett tillits-system är densamma som i dominerande beskrivningar av den svenska modellen med sina självständiga med-

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

arbetare (Tengblad 2010). Det finns också andra kommunala exempel på hur man på olika sätt lämnat mer utrymme för exempelvis omsorgspersonal att utöva sin kompetens i ett brukarperspektiv. Det specifika med det förändringsarbete som pågått i Sundsvall är att det kräver en förändring av de organisatoriska förutsättningarna och att det förr eller senare är nödvändigt att inbegripa alla organisatoriska nivåer och alla yrkeskategorier. Ett krävande arbete som dock talar för en organisatorisk stabilitet över tid.

SOU 2018:38 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ...

Referenser

Alford, J., O’Flynn, J. (2009) ”Making Sense of Public Value: Con-

cepts, Critiques and Emergent Meanings”. International Journal

of Public Administration, 32:3–4, 171–191.

Davis, R. (2016) ”Responsibility and public Services”. Triarchy Press. Dir. 2016:51 Tillit i styrningen. Stockholm: Finansdepartementet. Elmersjö, M. (2014). Kompetensfrågan inom äldreomsorgen: hur upp-

fattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. Diss. Växjö: Linnéuniversitetet, 2014. Växjö.

Erlandsson, S., Storm, P., Stranz, A., Szebehely, M., Trydegård, G-B.

(2013) ”Marketising trends in Swedish eldercare: competition, choice and calls for stricter regulation. I Meagher, G. & Szebehely, M. (ed.) Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Stockholm: Department of Social Work, Stockholm University. Hjalmarson, I. (2015) Röster från hemtjänsten – några erfarenheter

från hemtjänsten i Stockholm 2015. Bilaga till rapporten Tillit och relationer. Om kvalitet i hemtjänsten – en kunskapsöversikt”

(2015:4). Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns äldrecentrum. Jacobsen, D. I. (2005), Organisationsförändringar och förändrings-

ledarskap, Studentlitteratur, Lund.

Moore, M. (1995) ”Creating Public Value”. Cambridge, MA: Harvard

University Press.

Rhodes, R., Wanna, J. (2007). The Limits to Public Value, or Res-

cuing Responsible Government from the Platonic Gardens.

Australian Journal of Public Administration, 66(4), 406–421.

Seddon, J. (2010). Bort från styrning och kontroll: omvärdering av

Lean service. Lund: Studentlitteratur. Swan, Å. (2012) Hemtjänst – vad är viktigt för kunden? FoU Väster-

norrland, Härnösand, 2012. Swan, Å., Blusi, M. (2013). Hemtjänst – införande av ett nytt arbets-

sätt med kunden i centrum: ett arbetssätt baserat på kunskap, kundernas behov och syftet med verksamheten. Härnösand: Kommun-

förbundet, FoU Västernorrland.

Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... SOU 2018:38

Talbot, C. (2009) Public Value – The Next ”Big Thing” in Public

Management. International Journal of Public Administration, 32:3–4, 167–170. Tengblad, S. (2010). Medarbetarskap på 60 minuter: Skövde: Hög-

skolan i Skövde.

Innovation och participation – en fallstudie av Bostad först i Helsingborgs stad

Verner Denvall Professor vid Lunds universitet, Socialhögskolan, och vid Linnéuniversitetet, Institutionen för socialt arbete

Sammanfattning

Helsingborgs stad har under några år strävat efter att inkludera personer som har erfarenheter av utanförskap i samskapande och innovativ tjänsteutveckling. Upprinnelsen är implementeringen av ett arbetssätt för att motverka hemlöshet – Bostad först – där respekt och tillit till brukaren är centralt. Staden betonar i sina visioner medborgares engagemang och stadens medarbetare förväntas prova nya arbetssätt som utmanar gamla strukturer. Undersökningen har syftat till att undersöka den institutionella tilliten till socialtjänsten och ställer frågor om förutsättningar, processer och resultat. Analytiskt används särskilt teorier om människobehandlande organisationer som poängterar hur dessa organisationer är utsatta för omgivningens starka krav samtidigt som de måste kämpa för jämlikhet och inklusion av medborgare. Intervjuer och dokument har utgjort undersökningens material. Resultatet visar att socialförvaltningen mycket väl lyckats inkludera tidigare brukare i sitt tjänsteutvecklingsarbete och att det finns ett starkt stöd för detta bland brukare och på en administrativ nivå. På så sätt blir Bostad först- arbetet i Helsingborg ett bra exempel på möjligheterna med samskapande och social inklusion. Samtidigt har förvaltningen kvarstå-

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

ende utmaningar med att implementera ambitionerna inom övriga delar av verksamheten.

Tack

Stort tack till alla från Helsingborgs stad som så villigt låtit sig intervjuas och delta i denna studie. Jag önskar er all lycka på den fortsatta färden!

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Rekommendationer

  • Kunskapsstyrningen behöver utvecklas genom att uppdrag formuleras till myndigheter som Socialstyrelsen och SBU. Det är ingen nyhet att det är väsentligt att implementera metoder med starkt vetenskapligt stöd som del i genomförandet av EBP. Däremot behöver det erfarenhetsbaserade inslaget i EBP lyftas fram. I synnerhet måste erfarenheter från personer som själva varit och är patienter och brukare få högre legitimitet. Därigenom stärks patienters och brukares inflytande över samhällsprocesser samtidigt som ett mera jämlikt samhälle kan skapas. Detta ökar den institutionella tilliten och är i linje med slutsatser från kommissionen för jämlik hälsa.
  • Tillit åstadkoms genom att verksamheter bejakar förändring genom samskapande. Därför behöver uppdrag tydliggöras som handlar om samskapande med aktörer som normalt inte ingår i en verksamhets traditionella organisering. Jan Carlssons gamla uppmaning att ”Riva pyramiderna” är giltigt. Samskapande åstadkoms genom tillitsbaserad styrning och utvecklar offentliga aktörers verksamhet. Tillit ökar förutsättningar för innovationer.
  • Det krävs uppdrag till myndigheter att utbilda personal att tilllämpa ett tillitsbaserat arbetssätt i sin vardag. Metoder som dialogcaféer, framtidsverkstäder och open space bör användas betydligt mera flitigt än nu. De tjänar då två syften. Dels utvecklar de förmågan till tillitsbaserat arbete, dels kan resultaten medföra att nya idéer utformas.
  • Utökad forskning. Vi behöver mera kunskap om tillitsbaserad styrning och i synnerhet kring samskapande och hur erfarenhetsbaserad kunskap kan utvecklas. En rekommendation är därför att forskningsråd ges i uppdrag att lyfta fram detta. Därmed stärks intentioner från ett flertal statliga utredningar.

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

9.1 Inledning

Det brukar sägas att ett samhälle kan bedömas utifrån hur dess mest sårbara och utsatta medborgare behandlas. Det må gälla barn, äldre eller som i detta kapitel fattiga personer med sammansatta behov och i olika stadier av utanförskap. Helsingborgs stad har under några år strävat efter att inkludera personer som har erfarenheter av utanförskap i dess mest svårartade former (psykisk ohälsa, hemlöshet, beroendeproblematik) i sitt utvecklingsarbete. Avsikterna har både varit att stärka demokratiska processer (att inkludera brukare som samhällsmedborgare) och innovativt tjänsteutvecklande (att tillvarata brukares erfarenheter för att förbättra kvalitet och forma nya tjänster). Arbetet har resulterat i en rad projekt och nya satsningar som presenteras på socialförvaltningens egen hemsida (https://oppnasoc.helsingborg.se/ utveckling). I detta kapitel ska jag undersöka om ”tillit” kan vara en mekanism som kan förklara varför detta samarbete tycks fungera så väl.

Helsingborgs strävan att inkludera brukare i sitt förändringsarbete behöver även ses i skenet av samhällets tilltagande differentiering. Globalisering och digitalisering är några drivkrafter som bidrar till en ökande samhällskomplexitet och som ställer omfattande krav på förmågan till omvandling och förändring hos etablerade organisationer (SoU, 2016). Samverkan mellan flera slags aktörer och användare förväntas resultera i innovativa tjänster och i värdeskapande. Då betonas risktagande, premiering av misslyckanden och kreativa försök att involvera aktörer som normalt inte får plats i den traditionella linjeverksamheten. Enligt detta synsätt behöver nya organisationskulturer byggas som utmanar stuprörstänkande och premierar samverkan och medskapande (VINNOVA, 2017). Nätverksstyrning och flernivåstyrning kompletterar eller ersätter i vissa fall linjestyrning (Sørensen & Torfing, 2007). Det talas om behov av nya logiker och att nya kompetenser och kunskaper måste inrymmas i de innovationssystem som förväntas skapa nya sociala värden. ”Samskapande” och ”co-production” är begrepp och arbetsformer som lägger mindre vikt vid kontroll och betonar samarbete med användare av tjänster (Krogstrup, 2017). New public governance föreslås ersätta new public management (Torfing, Sørensen, & Røiseland, 2016).

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Socialtjänsten har en omfattande verksamhet som ska stödja barn, familjer och vuxnas behov av stöd och hjälp. Emellertid förknippas socialtjänsten med gångna tiders fattigvård bland annat genom den individuella behovsprövningen och då den utgör det sista skyddsnätet för människor. Den har i moderniserad form behållit inslag från socialhjälps- nykterhets- och barnavårdsnämnderna varför ”allt behöver ändras” (Sunesson, 1985). Det finns en bristande tillit till institutioner som socialtjänsten (Catterberg & Moreno, 2006). Om tilliten är svag uppfattar människor att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det skapar i förlängningen bristande stöd, sviktande resurser och försvårar arbetet. Omfattande nationell och internationell forskning har identifierat särskilda genredrag i dessa slags organisationer (S. Johansson, Dellgran, & Höjer, 2015).

I det sociala arbetet utformas kontrollmekanismer och sanktioner när målgrupper inte uppfyller de krav som ställs för rätten till bistånd. Ett sådant exempel är att behöva visa att man klarar av att bo för att kunna få ett eget hyreskontrakt om man blivit bostadslös. Relationer mellan professionella och brukare är många gånger präglade av misstillit och misstilliten hanteras med kontroll. Det bryter med den idé om tillit som ligger i empowerment- och brukarorienterade metoder (Askheim & Starrin, 2007).

Syftet är att på en övergripande nivå undersöka den institutionella tilliten till socialtjänsten genom att studera arbetet i Helsingborg som i vision och i handling söker förändra sina relationer med brukare och inkludera dem i socialtjänstens kvalitetsarbete. Tre sammanlänkade frågeställningar står i fokus: 1. Förutsättningarna: Varför startar Helsingborgs stad ett tjänste-

utvecklingsarbete som inkluderar brukare? 2. Processerna: Hur organiseras detta arbete? 3. Resultatet: Hur går det?

Kapitlet baseras på dokumentstudier, information från socialtjänstens webbplatser och på intervjuer i grupp och med enskilda, både medarbetare och brukare. Cirka tjugo personer har intervjuats under hösten 2017.

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

9.1.1 Perspektiv på brukarmedverkan

Ett aktuellt tema för brukarmedverkan (även participation) gäller utformningen av produkter och tjänster. Det kan handla om utvecklande av ny teknisk utrustning, design för speciella användargrupper som äldre människor eller funktionshindrade, eller i samband med utformningen av nya bostäder och stadsområden tillsammans med medborgare; co-design (Kylberg, Haak, Ståhl, Skogh, & Iwarsson, 2015). Dess begreppsmässiga rötter kan spåras tillbaka till 1950-talet och till kritiken mot kolonialismen. Under de senaste årtiondena har konceptet utvecklats och blivit ett slags standard i internationellt utvecklingsarbete. Det har även mött kritik från forskare som menar att det är tandlöst, ”the new tyranni” (Cooke & Kothari, 2001). Kritiken har även gällt om participation är ett instrument för reella sociala och politiska reformer eller ett förvaltningsverktyg för organisationsutveckling. I en berömd artikel från sextiotalets slut beskrevs participation som en stege. Längst ner på stegen uppfattas participation som ett sätt att manipulera, överst som genuint samskapande och delat inflytande, se nedan (Arnstein, 1969).

Figur 9.1 Ladder of participation

Källa: Arnstein, Sherry R. ”A Ladder of Citizen Participation,” JAIP, Vol. 35(4), pp. 216–224.

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Har brukare särskilda rättigheter att medverka i utformning av tjänster som berör dem själva? Ett svar ges av Marshall som gjort en åtskillnad mellan politiskt, civilt och socialt medborgarskap. Förutom grundläggande juridiska och demokratiska rättigheter återfinns enligt honom ett utökat medborgarskap där en medborgare garanteras ett visst minimum av stöd, respekt och inflytande; att bli lyssnad på och tagen på allvar (H. Johansson & Hvinden, 2013). Sådana rättigheter framstår som villkorade och oklara hur de ska inlösas. Kanske är det därför som brukarmedverkan blivit ett så pass besvärligt begrepp att klargöra enligt Magnus Karlsson & Martin Börjeson (Karlsson & Börjeson, 2011).

9.2 Teori/analytisk lins

I följande avsnitt presenteras kort de två teoretiska och kunskapsmässiga fält som kommer att användas under analysen av arbetet i Helsingborg; forskning om människobehandlande organisationer och om innovationer.

Enligt Bo Rothstein utgör tillit (socialt kapital) en viktig beståndsdel i utvecklandet av effektiva organisatoriska och demokratiska lösningar varför förekomst av tillit skulle kunna vara en viktig mekanism i Helsingborg (Rothstein, 2003). Hög social tillit innebär att vi litar på andra personer tills de har bevisat att de är opålitliga. Låg social tillit att de först måste förtjäna denna tillit. Omfattningen av tillit till organisationer och myndigheter och hur de bygger upp förtroendefulla relationer kan därmed utgöra tecken på i vilken utsträckning som de och samhället i övrigt har kapacitet att lösa allvarliga sociala problem och utveckla gemensamma tjänster och produkter. Hög tillit till klienter skulle kunna innebära att de betraktas som resurser, att de tillskrivs sociala rättigheter och deltar i utformning av tjänster.

Uhlin föreslår tre former för tillit: till institutioner, till den andra och till berättelser (Uhlin, 2005). Dessa tre former utgör enligt Uhlin idealiserade aspekter av tillit, som tillsammans bidrar till att reducera komplexitet. Styrkan i tillit ligger bland annat i den ömsesidighet som genereras i relationen. Tillit kan inte avkrävas, däremot avbrytas.

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Socialtjänsten brukar karakteriseras som en människobehand-

lande (human service) organisation (S. Johansson et al., 2015). Den

förväntas skydda, bevara eller förändra människor. Det innebär att den skiljer sig åt från organisationer som ska producera varor eller tjänster. Tre drag kan framhållas. För det första är dess råmaterial människor. Människor kan inte hanteras hur som helst utan det ställs starka etiska krav på organisationen och den förväntas leva upp till vissa moraliska principer kring rättigheter och skyldigheter. Den har anklagats för att inte behandla sina klienter rättssäkert utan att insatser i stället baseras på normer, inte sällan ur kontrollsynpunkt (Levin, 2017). Detta försvårarar organisationen från att arbeta klient- och evidensinriktat. För det andra är det en politiskt

styrd organisation och lekmannasynpunkter kan kollidera med pro-

fessionella överväganden varför professionens ansvar och handlingsutrymme blir otydligt. Makten över det reella arbetet finns längst ut i organisationen där frontpersonal (gatubyråkrater) möter klienter under begränsad insyn (Lipsky, 2010). Politiska mål är föremål för väljares avgöranden vilket försvårar långsiktighet och skapar inbyggd osäkerhet. Frågan kring hur organisationerna ska styras och (om)organiseras är evig (Evans & Harris, 2004). För det tredje resursknapphet och resultat som är svåra att mäta. De som arbetar i organisationen vet sällan eller aldrig om deras arbete lyckas. Därför har ropen efter bra utvärderingar och granskning kommit att höras särskilt vad gäller socialtjänsten, vilket har resulterat i uppslitande debatter om det bästa sättet att mäta resultat på (Krogstrup, 2011). Brukarmedverkan i utvärdering har därför lyfts fram som att fruktbart komplement till effektutvärderingar (Vedung & Dahlberg, 2013).

Tillit inom socialtjänsten kan alltså vara svar på åtminstone tre olika processer: tillit till att arbetet sker etiskt korrekt, tillit till handlingsutrymme för professionella och tillit till att goda resultat uppnås. Med ökad tillit skulle styrning genom granskning och kontroll kunna minskas.

Innovation innebär en förändring av arbetssätt, organisering

eller kanske nya samarbetsformer. Innovationer är samankopplade med begreppet tillit eftersom det förväntas ske omvandling av kunskap till nya varor och tjänster när aktörer möts i processer som präglas av ömsesidighet och respekt (se www.vinnova.se). Breda tvärvetenskapliga miljöer och olika slags allianser har skapats för att producera kunskap bredvid den mer traditionella vetenskapliga

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

forskningen (Nowotny, Scott, & Gibbons, 2001). Vetenskapssamhällets traditionella monopol på skapandet av kunskap uppluckras och en mer situationsanpassad kunskapsproduktion växer fram. I en värld av ständigt ökande komplexitet, informationsbrus och svårbedömbara framtider kommer behovet av att minska osäkerhet och att därmed reducera risker vara närmast omättligt enligt deras synsätt.

Involvering av användare som designers av produkter har utnyttjats sedan länge inom industrin. Utgångspunkten är att människors upplevelser och interaktion med varor och tjänster skapar särskilda erfarenheter som kan utnyttjas förbättra dessa eller utveckla nya. Tillgång till användare har därför blivit ett viktigt inslag i produkt- och tjänsteutveckling kommersiellt och praktiskt, nu även ett forskningsfält inom skilda vetenskapliga områden (Edvardsson, 1996; Hekkert & Schifferstein, 2008). Kundens upplevelse av kvalitet – ett av nyckelbegreppen inom NPM – är ett centralt tema inom denna slags idé om tjänsteutveckling. Kunders (brukare, patient) erfarenheter utnyttjas medvetet inom framför allt socialpsykiatri och psykiatrin och då som mentorer och kamratstödjare (peer-support). De ska framför allt stödja andra personer som har problem med psykisk ohälsa men kan även utnyttjas för tjänsteutveckling (Huxley, Evans, Beresford, Davidson, & King, 2009).

Insatser som skapas i samverkan förväntas bryta med traditionella mönster och därför organiseras partnerskap med aktörer från flera sfärer och nivåer: privata, offentliga och användare. Tvärsektoriella partnerskap, tvärinstitutionellt och – yrkesmässigt samarbete, invånar- och brukarinflytande, integration, sysselsättning och självförsörjande osv, är några av de olika inslag som ingår i lokala, sociala försöks- och utvecklingsinsatser. Det är ett brokigt fält. Organisationer behöver därför vara samtidigt innovativa och utforma tillitsfulla relationer med aktörer i nätverk vilket paradoxalt kan skapa ökad institutionell osäkerhet (Sørensen & Torfing, 2007). En innovativ insats kan utvecklas till ett system med egen logik och egna mål som fungerar relativt autonomt i förhållande till andra nivåer och mål (Denvall & Wright-Nielsen, 2011).

Analytiskt kommer undersökningen att relatera forskning om män-

niskobehandlande organisationers omgivningsberoende och behov av att legitimera sin verksamhet (DiMaggio, 1988). Innovationer uppstår i samverkan varför tillit mellan aktörer uppfattas som en cen-

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

tral mekanism (Ellström, 2009; Nutley, Walter, & Davies, 2007). Nya idéer kan behöva hantera strukturella hinder och samordna processer mellan organisationer. Det kan vara lagar och rutiner men också nya processer på tvärs med gängse regler och myndighetsstrukturer. Innovationerna antas uppstå i gränsland mellan etablerade strukturer som en följd av en ansamling av kompetenser, gärna inom en geografisk närhet av varandra och som en följd av nätverk byggda på socialt samspel, kunskap och utvecklat förtroende.

Organisationer som vill vara innovativa begränsas av sina uppdrag, lagar och föreskrifter men även av i vilken uträckning de kan tillskrivas tillit och legitimitet från sina omgivningar. Innovationer riskerar att på ett eller annat sätt störa traditioner och medföra omvärdering av invanda rutiner och lösningar. De kan även krocka med rådande logiker och tankesystem. En och samma innovativa process kan uppfattas som innovativ, nyskapande och lovvärd på en systemnivå medan den på en utförandenivå ger utryck för makt. Innovationer grundas kanske i tillit mellan aktörer på en nivå, på en annan nivå riskeras misstillit och skillnader i problemuppfattningar. Teoretiskt förklaras detta genom begrepp som domäner och logiker vilket fäster uppmärksamhet på hur skiftande villkor och kognitiva system inom och mellan organisationer skapar hinder för kommunikation och tillitsbaserad styrning.

9.3 Insatsteknologin – Bostad Först

Detta case från Helsingborg kan knappast beskrivas som ett traditionellt tidsavgränsat ”projekt”. ”Brukarmedverkan inom socialtjänsten” är ett antal verksamheter som binds samman av stadens strävan att förvekliga en vision om delaktighet och samskapande med medborgare. Socialförvaltningens samarbetar sedan flera år med Lunds universitet i samband med att förvaltningen infört Bostad först för hemlösa personer.

Bostad först har implementerats i knappt 20 svenska kommuner (Knutagård, 2015). Hemlösa personer erbjuds en bostad först, därefter utformas stöd utifrån den enskildes önskemål och behov. Modellen har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med be-

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

roendeproblematik (Socialstyrelsen, 2017). Denna insatsteknologi skiljer sig från de traditionella modeller som börjar med behandling och andra insatser (trappstegsmodell) innan man kan få ett eget hyreskontrakt (Benjaminsen, 2014). Trappstegsmodellen har ett tydligt inslag av kontroll och särskilda regler medan Bostad först bygger på tillit och kraften i att människor tar ansvar för sitt eget liv (Knutagård, 2009). Det skalas nu upp i Helsingborg med ambition att det ska erbjudas fler personer.

I Helsingborg har boende inom Bostad först själva skapat en förening ”G7-gruppen” som syftar till att utgöra ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på fritiden. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveckling och i särskilda gemensamma innovationsgrupper där de för fram idéer om förändring av tjänster. Dessa processas sedan av tjänstemän och presenteras på nätet. Här kan man följa hur förvaltningen arbetar med digitalt utanförskap, brukare som mentorer för nyanställda och hur brukare medverkar vid rekrytering.

9.4 Forskningsmetod

Studien har huvudsakligen genomförts genom intervjuer som författaren har genomfört med 21 personer vid 10 tillfällen. Samtliga har spelats in och transkriberats i sin helhet. Dessutom har det skett sammankomster med socialdirektör, utvecklingschef och enhetschef för socialförvaltningen för att dels planera, dels stämma av resultat. En tidigare version av texten har lästs och kommenterats av förvaltningens ledningsgrupp för utveckling vid ett seminarium. Dessa samtal ingår inte i empirin. Flertalet intervjuer föregick av att en intervjuguide distribuerats. Samtliga intervjuer skedde på personens respektive arbetsplats förutom med de fackliga företrädarna (telefon) samt med brukare (lokal, Helsingborg).

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Tabell 9.1 Informanter

Informant, funktion Individuellt/grupp/telefon

Socialdirektör

Grupp

Enhetschef, socialförvaltningen Två utvecklare, socialförvaltningen

Grupp

Fem boendestödjare

Grupp

Utvecklare, socialförvaltningen Individuellt HR-chef, socialförvaltningen Individuellt Förvaltningschef, Arbetsmarknadsförvaltningen

Grupp

Utvecklare, Arbetsmarknadsförvaltningen Fem brukare

Grupp

Kommundirektör Individuellt Fackligt ombud, SSR Individuellt, telefon Fackligt ombud, SKAF Individuellt, telefon

9.5 Data/resultat

Redovisning av empiriska data och därefter analys kommer att baseras på de tre frågeställningarna: Förutsättningarna för projektet (drivkrafter), processen hur det har genomförs (ledning, organisering) och resultat (Ottoson & Hawe, 2009). Men vi börjar med stadens och socialförvaltningens övergripande visioner.

9.5.1 Visioner

Av socialnämndens årsbokslut 2016 framgår följande: ”Socialnämndens strategi är att inspirera och stimulera entreprenörskap och samarbete samt öppna vägar för invånarnas deltagande och medskapande i förvaltningens verksamhetsutveckling”. Helsingborg stads vision är att år 2035 vara en ”skapande, pulserande, global, gemensam och balanserad stad för både människor och företag. Staden ska vara spännande, attraktiv och hållbar. ” (www.Helsingborg.se) . Den långsiktiga visionen konkretiseras och i ett dokument vill staden peka ut färdriktning och uppdrag för medarbetare och ledare. Man kan bl.a. läsa att staden vill verka för jämlikhet med lika möjligheter för alla och vara en av landets mest attraktiva arbetsplatser. I stadens finns samverkan mellan forskning, näringsliv, kultur och skola med univer-

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

sitetet som en kreativ motor (Guide till Helsingborg 2035). Kommunen erhöll den prestigefyllda utmärkelsen ”Sveriges kvalitetskommun 2017” vid Kvalitetsmässan i Göteborg bl.a. för sitt arbete med att inkludera brukare och för sin tydliga struktur för styrning och uppföljnin g (http://kvalitetsmassan.se/utmarkelser/sveriges-kvalitets kommun) . Kommundirektören förklarar att det gäller att bryta ner stuprör och åtta övergripande mål anger vad som ska ske på fyra års sikt. I en politiskt styrd organisation behöver politiken känna sin förmåga att kunna leda verksamheten utan att detaljstyra. Ett sätt är att stödja medarbetare som leder sig själva. Han förklarar:

Tillit handlar om att ha tydliga, fokuserade mål, lämna ett stort friutrymme till verksamheten att hur vi ska lösa detta sen ute, hur vi ska jobba och sen ha en tydlig uppföljning på det vi har sagt att vi ska mäta och följa upp.

(Kommundirektör)

I socialförvaltning sker nu något som benämns som samskapande med ett antal organisationer och enskilda personer. ”Socialförvaltningen i Helsingborg är övertygad om att samskapande med klienter och medarbetare är vägen framåt för att skapa en socialtjänst som kan möta både dagens och morgondagens samhällsutmaningar. Vi vill hitta långsiktiga och hållbara lösningar så att vi tillsammans kan skapa nya hållbara sociala tjänster.” (Avsiktsförklaring 16-06-10, Socialdirektör).

Vi blir ju uppmanande hela tiden att våga pröva, sitt inte och planera för länge och långsiktiga strategier och så är bra, men vi måste våga göra. Det skulle jag nog säg, att den andan finns ju i Helsingborg, att man vill ligga i framkant.

(Socialdirektör)

9.5.2 Förutsättningar

Kommunen påverkas av ett flertal externa faktorer som kan beskrivas som samhällsutmaningar. Några har presenterats i kapitlets inledning. De påverkar kommunens finansiering och ekonomi, styrningsmöjligheter, levnadsvillkor för kommuninvånare och ger korta planeringsperspektiv och bidrar till omfattande osäkerhet. Komplexa utmaningar ställer krav på kommuners förmåga att agera och att forma arbetssätt som är ”gränsöverskridande och utforskande”

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

(VINNOVA, 2017, p. 5). Tillit och medskapande förväntas stärka legitimitet och genomförbarhet (ibid.).

Enligt kommunledningen måste ledare kunna bära viss osäkerhet och ändå stimulera medarbetare. Kommundirektören förkarar vikten av att inte detaljstyra utan ge utrymme, bl.a. för misstag. Tillit leder enligt honom till att verksamheter löser sina uppgifter vilket möjliggör ansvarsutkrävande. Samverkanskulturer behöver skapas. Han vill gå från detaljer och regler för att ge utrymme till annat och ställer krav på verksamheterna som kan behöva omorganiseras för att gå från stuprör till ett samarbete som inkluderar medborgare och brukare. Och facket är med; ”ett supersamarbete där vi gemensamt tar tag i de här frågorna” (facklig företrädare).

För skall man skapa tillit så måste, det är inte fritt valt arbete det handlar om utan man måste ändå jobba i en politisk styrd organisation och politiken måste ändå känna att dem har förmåga att kunna leda verksamheten ändå eller styra verksamheten … Vi måste våga, vi litar på er, pröva!

(Kommundirektör)

Samarbetet med universitetet nämns som en viktig förutsättning och inspiration av flera informanter oberoende av position. De pekar på att det finns integritet i forskning och ett kritiskt tänkande som uppskattas. Bostad först som projekt byggde i och för sig på grundvärderingar sedan tidigare. Det fanns ett starkt tryck att lösa/hantera hemlösheten när Bostad först dök upp som en attraktiv lösning och initierade samarbete med forskning. Arbetet med hemlöshet behövde förändras.

Vad betyder kontakterna med forskning och Socialhögskolan?

(Intervjuare)

Jättemycket, jättemycket, vi hade ju aldrig, hade aldrig kunnat ta detta eller om inte de hade funnits där som nån slags garant för att forskningen säger, och hjälpte ju till att finna sig i olika politiska sammanhang,

(Socialdirektör)

Bostad först beskrivs allmänt som ett startskott och att man tagit till sig dess inneboende ideologi om tillit och brukarinflytande;

Den kommer liksom litegrann per automatik i Bostad först.

(Enhetschef)

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Nu vill man skapa ökad välfärd med hjälp av dem som faktiskt är i behov välfärdstjänsterna.

Vi nyttjar brukarnas erfarenhet och kompentens av hur vi behöver kommunicera och ta hjälp av dem.

(HR-chef)

Flera informanter nämner att det handlar om att ge och visa förtroende. Något som tar tid och är ett långsiktigt arbete. Att arbeta så går bortom vanliga dialogmöten och att ta bort regler. Flera tar upp en framtidsverkstad som exempel på hur personal och brukare arbetade tillsammans och hur de kunde dela samma frustration över svårigheter att skapa bättre förutsättningar för förändring. Tillit byggs nere i organisationen är en uppfattning som nämns och

… genomsyrar allt vårt utvecklingsarbete”.

(Socialdirektör)

9.5.3 Processer

De allra flesta har varit i systemet väldigt länge. Och där är det väldigt låg tillit till systemet över huvud taget. Och då helt plötsligt…Och just det när man märker att man når fram eller att det är nån som gör det här skiftet, då helt plötsligt börjar det hända saker för då börjar han prata med andra och då ökar tilliten.

(Enhetschef)

Den som berättar är en av enhetscheferna. Flera informanter berättar om hur personer som tidigare hade stora problem nu får andra roller, bl.a. som kolleger. En av de första klienterna som fick lägenhet via Bostad först, är nu anställd på socialförvaltningen. Personal fick varje morgon ringa och väcka personen i fråga under tiden som klient. Sedan deltog denna person och personal på en universitetskurs, de gjorde ett projekt tillsammans med andra personer vilket skapade tilltro hos Arbetsförmedlingen, projektet blev godkänt som praktik, och personen uppfann därigenom sitt eget arbete.

Tjänsteutvecklingens logik som flera ger uttryck för innebär att kompetensen som tjänsteman måste breddas varför brukare (personer med egna erfarenheter) inte kan undvaras. De skannar av förslag och kommer med egna idéer, de lyssnar med sina vänner och de ger snabb feedback. På så sätt skapas utvecklingsprojekt där brukare involveras och utformar tjänster tillsammans med tjänstemän.

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Det ska vara låga trösklar till dessa ”labb”, som ska facilitera utvecklingsinsatser, är en spridd uppfattning. Socialförvaltningen organiserar därför öppna idémöten tillsammans med brukare och brukare deltar i förvaltningens utvecklingsgrupp.

Plötsligt så är det inte bara tjänstemannaperspektivet, olika aspekter som kommer in i det här, utan det är någonting annat.

(Utvecklare 1)

Informanter pekar på hur det krävs uthållighet. Att fånga upp idéerna uppfattas inte som något problem utan implementeringen. Den nuvarande organisationen upplevs som fastlåst och det krävs ett nytt slags ledarskap med nya kompetenser. Tidigare gällde sakkunskap, nu behövs processkunskap, att bygga relationer och leda i nätverk. Även förmåga till brukarmedverkan lyfts fram. Men flera ställer sig också frågan om vad som sker i organisationen och i maktpositioner när man släpper in brukare. Även om flertalet av de intervjuade uttrycker sig positivt problematiseras det också:

Nästan lite så att man kände att det hade gått inflation i det här med brukarmedverkan, brukarinflytande alltså det ska va i alla led samtidigt, överallt hela tiden … det ser bra ut i tidningar och på nyheter, men vi måste rusta våra brukare så att de förstår vad man gör.

(Boendestödjare)

De intervjuade brukarna framhåller nya roller och vilka möjligheter det ger. De berättar om tjänstemän som vänner på facebook och att myndigheterna nu har en förändrad syn ”på oss gamla knarkare” (ur intervju med brukare).

När jag kom in i Bostad först så visade de mer tillit till mig än vad jag själv någonsin har gjort. Och därigenom tog jag mig ett ansvar som, och växte upp och blev lite vuxen.

(Brukare 2)

Vad ligger då i begreppet tillit för personer med klienterfarenheter? De ser det som viktigt att tjänstemännen delar med sig av information, man behöver känna att tillit existerar och få bevis på det. Personkemi uppfattas som viktig, samtidigt finns förståelse att saker och ting tar tid. Det krävs uthållighet och tålamod;

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Tillit ska ju va en trygghet också ju, alltså om jag inte har tillit till mina medarbetare eller mina medmänniskor så tar jag ju inte deras ord på allvar ju, men då tar, då utgår jag inte från nåt dem säger. Men har jag tillit däremot så öppnar jag en kanal som tar emot, och kan ge ut också.

(Brukare 2)

Jag hade nästan väntat mig nåt bakslag ifrån i det med att vi har hållit på nu i tre och ett halvt år och men det har inte kommit några såna. Och det talar ju för att det är rätt det vi håller på med, Bostad försttänket, att kunna se från ett annat håll.

(Brukare 3)

9.5.4 Resultat

En allmän reflektion hos flera informanter är att en ny slags profession kan skönjas. Den baseras på mötet mellan mottagare och utförare av tjänster, något som kräver nya kompetenser för att som man säger ”snedda” och ”arbeta på diagonalen”. Tillit innebär även att chefer litar på medarbetare vilket tros signalera värde vidare till brukare. Ledarskapets stora betydelse framhävs av flera informanter och vikten av att det finns en gemensam syn när man som medarbetare söker stöd. En utmaning som framförs är att det finns flera led innan budskapen når medarbetare som träffar klienter (brukare). Men det smittar, menar en boendessamordnare.

Det är inte så att brukare i sig är intressanta utan hur utvecklar vi bättre tjänster och då har vi den teoribildningen bakom det här, att vi kan egentligen inte göra det effektivt utan att involvera som är en del av tjänsten, det är liksom det som är grunden.

(Utvecklare 2)

Den som uttalar sig är en av utvecklarna med mångårig erfarenhet. Successivt och långsiktigt påvisas framgångsrika exempel och framför allt ökar antalet deltagande brukare. Brukarnas kunskaper är nu inget man kan undvara. Och brukarna förstår vitsen och det sprider sig. Trots goda föresatser finns gnissel i organisationen. Flera informanter pekar på att mellancheferna och fackliga företrädare stoppar upp utvecklingsarbetet.

Socialarbetarna i sig är inte problemet nånstans, det är mellanskiktet, hur tränger vi igenom det? Och det är ju, jag menar, vi förstår ju varför det är så, dem är ju, deras roll är ju att bevaka pyramiden och se till att pyramiden ser ut precis likadan som tidigare i detta. Medan vi försöker välta den

(Utvecklare 2)

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Dagens rådande styrmodeller och balansen mellan tillit och kontroll problematiseras av flera informanter. En av cheferna menar att man som chef behöver släppa sina egna ramverk som också utgör en trygghet, något som kan kullkasta det egna mandat och rollen som chef. Boendestödjarna som kommer särskilt nära klienterna i Bostad först påpekar att engagemanget även blir en utmaning för de brukare som dras med. Socialtjänsten är en komplex verksamhet som personalen själva inte alltid förstår. Det finns exempel på personer som börjat må dåligt igen, vilket tolkas som att de fått för stort ansvar och att de behöver rustas. Finns även synpunkter att socialsekreterare känt det mer som en belastning med ökat brukardeltagande när skrivbordet varit fullt av annat.

Idén om att använda brukare vid rekrytering visar hur gnissel kan uppstå. Socialdirektören uppfattar det som en väldigt bra idé att använda brukarerfarenheter i samband med anställning av framför allt frontpersonal och har gott stöd av sin ledningsgrupp. För att bana väg har förvaltningen börjat med en verksamhetschef. Inspiration fick man från en studieresa till Storbritannien:

De här ungdomarna ställer ju frågor som ingen anställd. Och man fick verkligen den här kandidaten fick ju verkligen förhålla sig till personen direkt, det hjälper inte att han skulle charma en chef utan här, blir ju rätt spännande.

(Utvecklare 3)

Fackförbundens kritik handlar om att inte behöva mötas av synpunkter från f.d. eller kanske kommande klienter.

Det kan kännas väldigt obehagligt för våra medlemmar att bli intervjuad med någon som inte har en arbetsgivarroll. Och dessutom kanske har mött eller ska möta en klient lite sen.

(Facklig representant 1)

Man känner sig väldigt obekväm i att mötas av detta i det sammanhanget i samband med en anställning. Och det är nåt helt annat än att man hittar olika forum för att mötas i nån form av dialog för hur verksamheten ska utvecklas.

(Facklig representant 2)

Socialdirektören är ”förbluffad över hur mycket motstånd detta har väckt” och för att vända kritiken vill förvaltningen visa upp fördelarna och fortsätta bygga en djupare relation med både brukare och medarbetare. Hennes resonemang har stöd i hur brukarna uppfattar

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

läget. Nedan följer ett utdrag ur intervjun där några brukare resonerar om tillitens ömsesidighet:

Brukare 1: Ja tilliten ökar ju när jag blir delaktig i ansvaret i att nåt ska fungera. Brukare 2: Det får ju växa in. Brukare 3: För i ärlighetens namn, tilliten det tar ju tid hos både brukare och personal. Brukare 4: Det får förtjänas på båda hållen så är det ju.

9.6 Analys

I analysen besvaras de tre frågeställningarna. En sammanfattande figur avslutar avsnittet.

9.6.1 1 Förutsättningar: Varför startade Helsingborg

med tillitsbaserad styrning och innovation?

Helsingborgs kommun präglas av ett visionärt ledarskap där ökad delaktighet och medborgarinflytande kombineras med flexibilitet och förändringslust hos medarbetare. Kommunen har velat stärka kontakterna med Lunds universitet och den evidensbaserade metoden Bostad först kunde lösa problem kring hemlöshet samtidigt som dess ideologi kring brukarmedverkan fick starkt gensvar. Kommunen kopplas till forskning som lyfter fram vikten av att påverka organisationskulturer samt bygga relationer med viktiga kunskapsagenter som universitetet och personer med egna erfarenheter (Nowotny et al., 2001; Sveningsson & Alvesson, 2008). Socialförvaltningen i sin tur anknyter till etiska värden om jämställdhet och solidaritet.

Begrepp som ”användardriven innovation”, ”tjänstedesign” och ”samverkanskraft” används frekvent av andra kommuner och myndigheter.

1

Det finns en uppsjö begrepp och entusiastiska föresprå-

kare och en normerande förväntan och diskurs kring brukarmedverkan som utgör en stark pådrivande faktor. I denna är dock inte begrepp som ”tillit” särskilt accentuerade.

1 Hämtade WWW.SKL.SE

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Internt driver förvaltningsledning och utvecklare ett målmedvetet arbete för att inkludera personer med egna erfarenheter av socialtjänstens verksamheter som en kunskapsresurs. Det skapas även ett förväntanstryck från de brukare som deltar i arbetet och som dessutom organiserat sig i en förening; G7-gruppen.

9.6.2 2 Processer: Hur har arbetet genomförts?

Helsingborgs stad befinner sig i ett tidevarv som präglas av korta planeringshorisonter och där vikten av att bygga hållbara samverkansstrukturer blir nödvändiga. Tillit är en viktig mekanism för att samverkan ska förverkligas, men med många fallgropar (Axelsson & Bihari Axelsson, 2013; Danermark & Kullberg, 1999). Här har Socialförvaltningen lyckats överraskande väl att bygga hållbara strukturer med berörda brukare och processer som tycks fungera.

Forskning om innovationer betonar vikten av samverkan för att få fram nya idéer och tjänster. Tillit kan då vara en mekanism som reducerar osäkerhet. Personkemi nämns av många informanter som en viktig förutsättning vilket gynnar tillit på processnivå. Intervjuerna visar att det existerar tillit bland brukare till organisationen och till enskilda medarbetare. Detta är intresseväckande och samtidigt utmanande. Att bygga relationer med nuvarande och tidigare klienter utifrån ömsesidighet och respekt är centralt i socialt arbete. Det anknyter till internationella debattörer men även till den svenska sociallagstiftningens portalparagraf om jämlikhet i levnadsvillkor (Adams, Dominelli, & Payne, 2009; Banks, 2004).

9.6.3 3 Resultat: Vilka resultat finns?

För det första lyckas förvaltningen med att implementera kärnkomponenter i en evidensbaserad metod och att dessutom växla upp dem till ett mera omfattande tjänsteutvecklingsarbete. För att kunna vidmakthålla detta har förvaltningen strävat efter att bygga relationer med brukare och att inkludera dem i sitt utvecklingsarbete på flera sätt. Utifrån den tidigare presenterade ”Ladder of Participation” (figur 9.1) finns det signaler som tyder på att det finns ett etablerat partnerskap mellan brukare och tjänstemän.

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

För det andra är arbetet ett intressant exempel på användardriven innovation och pekar på vikten av att bygga tillitsfulla relationer inom de innovationssystem som skapas. Här i form av ett antal grupper och idéforum som resulterat i projekt, tjänster och nya jobb. Detta indikerar vikten av processkunskap och co-design och samskapande. Att socialförvaltningen lyckats hålla fast ambitionen att det ska ske med personer som levt under svåra förhållanden är intresseväckande och inspirerande.

För det tredje har kommunen fått extern, positiv uppmärksamhet. Staden har fått kvalitetspris och uppmärksammas för sitt arbete. I en värld där organisationer behöver legitimitet och stöd av sin omgivning är det naturligtvis viktigt. Det är särskilt viktigt för en människobehandlande organisation som socialtjänsten som alltid är påpassad och ifrågasatt. På så sätt utvecklas tilliten till socialtjänsten som organisation, såväl bland andra organisationer som bland sina brukare.

Det finns dock kvarstående utmaningar. Studien har visat att delar av förvaltningen är splittrad inför utvecklingen och att initiativen även skapar osäkerhet och konfliktytor. Detta är inget överraskande utan något som kännetecknar människobehandlande organisationer. De består av varierande domäner med olika slags logiker. Det skapar spänningar och reducerar ledningen förmåga att genomföra intentioner. Signaler från fackförbunden och från informanter om mellanchefernas inställning visar att förvaltningen måste fortsätta med sitt implementeringsarbete internt. Det finns en påfallande överenstämmelse om färdriktningen mellan brukare och socialtjänstens ledning. Denna studie har inte undersökt andra nivåer av förvaltningens inställning (tjänstemän, mellanchefer), något som rekommenderas.

Studiens syfte har därmed besvarats. Det arbete som sker med tjänsteutveckling och innovation bidrar till att stödja den institutionella tilliten till Socialförvaltningen i Helsingborg. I figuren nedan sammanfattas förutsättningar, processer och resultat.

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Figur 9.2 Förutsättningar – processer – resultat

9.7 Framtida utmaningar

Tillitsskapande arbete som involverar brukare kan vara krävande. Utifrån Bostad först i Helsingborg kan åtminstone två lärdomar dras. För det första att det är möjligt att inkludera användare i utveckling av tjänster inom socialtjänsten och för det andra att vetenskapligt baserad kunskap kan implementeras i en kommunal organisation trots att den är krävande och värdeladdad. Det är ett hoppingivande resultat! Flera utmaningar återstår, jag ska kort beröra tre av dessa som även blir passningar inför Tillitsdelegationens fortsatta arbete.

Jag startar med frågan om implementering. Helsingborgs sätt att ta sig an f.d. klienter och bjuda in till tjänste- och kvalitetsutveckling kan säkert vara lockande för andra. Men implementering av framgångsrika koncept sker inte enkelt. En kärnkomponent framstår som ”tillit”, vilket förutom ett strategiskt medel också är påtagligt relationsbaserat. Implementering utmanas av samtidiga styrprocesser på flera nivåer, en stor mängd aktörer är ofta involverade vid implementering och det som ska införas modifieras från gång till annan för att passa lokala förutsättningar. Det översätts och justeras utifrån lokala förhållanden. En rekommendation baserad på denna studie är att ändå fortsätta utveckla ett ”Helsingborgskoncept” kring

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

användarbaserad social innovation. Komplexa samhällsutmaningar kräver okonventionella grepp där befintliga system kan behöva utmanas. Erfarenheter från Helsingborg visar hur det är möjligt att invitera och involvera personer med egna erfarenheter i socialtjänstens utvecklingsarbete. Ett sådant arbete främjas av tillit och ömsesidighet. Resultat kan inte vara givna på förhand utan behöver växa fram i en process med uppmärksamhet hur makt och inflytande kommer till uttryck. Helsingborg har forskare med sig i processen som ”critical friends” och personer med egna erfarenheter deltar aktivt i ledningsgruppen för utveckling.

För det andra krävs ökad kunskap om möjligheter och utmaningar med samskapande och co-production i olika miljöer. Vi skulle behöva studier där skilda organisationsformer och analysmetoder utnyttjas. Det kan ge både ledare och medarbetare insikter som utvecklar organisationers förmåga att arbeta inkluderande. Flera saker ställs på sin spets. Vad innebär det exempelvis att ha en speciell erfarenhet som brukare? Hur ska en sådan kunskap vägas mot den slags kunskap som en person som arbetat med en fråga under en längre tid har skaffat sig, praktiskt och/eller teoretiskt? Brukare kan sägas inneha en särskild sorts expertis som kommer från att de befunnit sig i miljöer och sammanhang som förstås på ett annat sätt av professionell expertis. Interaktionen mellan olika slags erafarenhetsexperter kan – som i Helsingborg – vara lyckosam och kantas av ömsesidig respekt och tillitsfulla relationer. Det kan då medföra att de två perspektiven ger en rikare kunskap och ny bild av såväl problem som hur de ska hanteras. Någon läsare invänder säkert att detta förefaller idylliserande och idealiserande. Sant så. Men vi kan även se hur dessa gjorda erfarenheter öppnar upp för nya processer av produktion av tjänster som kan gagna utsatta och sårbara gruppers behov.

För det tredje och sista indikerar resultaten nya kompetensbehov hos professionella och deras organisationer. Socialförvaltningen har en kvarstående utmaning att implementera sitt innovationskoncept hos frontpersonal, mellanchefer och fackliga företrädare. Här finns olika perspektiv och uppfattningar och komplexiteten i uppgiften ska inte underskattas. Professionellas uppdrag och gränser utmanas och kan ifrågasättas av brukarkunskaper. Men professionellas kunskapsbas kan likaväl utvidgas tack vare de nya relationer som tillitsbaserad interaktion medför. Högskoleutbildningar behöver förhålla sig aktivt

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

till dessa signaler och utveckla sin undervisning så studenter förbereds för en ny deliberativ yrkesroll.

Därmed kan Bringselius ramverk kompletteras och. Tillitsbaserad styrning utifrån exemplet Bostad först i Helsingborg är inte en reaktion på överdriven byråkrati, mätning och kontroll. Den ska närmast förstås som ett värdebaserat förhållningssätt och en nyfiken ödmjukhet inför den erfarenhetsbaserade kunskap som brukare innehar. Möjligen kan vi här se prov på den slags ledningskultur som kan ingå i tillitsbaserad styrning. Tillit sker i situationer där det förekommer personlig kontakt, tilliten utvecklas i sammanhang där aktörer har gott anseende till varandra och då institutioner lyckas utforma goda förutsättningar för tillitsskapande processer.

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Referenser

Adams, R., Dominelli, L., & Payne, M. (2009). Practising social work

in a complex world. New York: Palgrave Macmillan.

Arnstein, S. R. (1969). ”A ladder of citizen participation.” Journal of

the American Institute of planners, 35(4), 216–224.

Askheim, O.-P., & Starrin, B. (2007). Empowerment i teori och

praktik. Malmö: Gleerups.

Axelsson, R., & Bihari Axelsson, S. (2013). ”Samverkan som sam-

hällsfenomen – några centrala frågeställningar.” I R. Axelsson & S. Bihari Axelsson (Eds.), Om samverkan: för utveckling av hälsa

och välfärd. Lund: Studentlitteratur.

Banks, S. (2004). Ethics, accountability, and the social professions.

New York: Palgrave MacMillan. Benjaminsen, L. (2014). ”Mindshift and social work methods in

large-scale housing first programs in Denmark.” Homeless in

Europe, Summer, 12–13.

Catterberg, G., & Moreno, A. (2006). ”The Individual Bases of

Political Trust: Trends in New and Established Democracies.”

International Journal of Public Opinion Research, 18(1), 31–48.

doi:10.1093/ijpor/edh081 Cooke, B., & Kothari, U. (2001). Participation: The new tyranny?

London: Zed Books. Danermark, B., & Kullberg, C. (1999). Samverkan – välfärdsstatens

nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur.

Denvall, V., & Wright-Nielsen, T. (2011). ”Innovations and social

problem solving: a comparative study.” European Journal of Social

Work, 14(3), 307–321. doi:Doi 10.1080/13691457.2010.490061

Dimaggio, P. (1988). ”Interest and agency in institutional theory.”

I L. G. Zucker (red.), Research on Institutional Patterns: Environ-

ment and Culture. Cambridge: Ballinger Publishing Co.

Edvardsson, B. (1996). Kvalitet och tjänsteutveckling. Lund: Student-

litteratur. Ellström, P.-E. (2009). ”Användning och nytta av utvärderingar: ett

lärandeperspektiv.” I L. Svensson, G. Brulin, S. Jansson, & K. Sjöberg (red.), Lärande utvärdering genom följeforskning (s. 103–129).

Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38

Evans, T., & Harris, J. (2004). ”Street-Level Bureaucracy, Social Work

and the (Exaggerated) Death of Discreation.” British Journal of

Social Work, 34, 871–895.

Hekkert, P., & Schifferstein, H. N. J. (Eds.). (2008). Product experi-

ence. Amsterdam: Elsevier.

Huxley, P., Evans, S., Beresford, P., Davidson, B., & King, S. (2009).

”The principles and provisions of relationships: findings from an evaluation of support, time and recovery workers in mental health services in England.” Journal of Social Work, 9(1), 99–117. Johansson, H., & Hvinden, B. (2013). ”Towards a post-Marshallian

framework for the analysis of social citizenship.” Social policy and

citizenship: The changing landscape, 35–56.

Johansson, S., Dellgran, P., & Höjer, S. (Eds.). (2015). Människo-

behandlande organisationer: villkor för ledning, styrning och professionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur & Kultur.

Karlsson, M., & Börjeson, M. (2011). Brukarmakt – i teori och

praktik. Stockholm: Natur och kultur.

Knutagård, M. (2009). Skälens fångar: hemlöshetsarbetets organisering,

kategoriseringar och förklaringar: Lund University.

Knutagård, M. (2015). ”Bostad först som strategi eller strategisk

strimma. Alkohol & Narkotika (4), 12–15. Krogstrup, H. K. (2011). Kampen om evidens: Resultatmåling, effekt-

evaluering og evidens: Hans Reitzels Forlag.

Krogstrup, H. K. (Ed.) (2017). Samskabelse og capacity building i den

offentlige sektor. Köpenhamn: Hans Reitzels Forlag.

Kylberg, M., Haak, M., Ståhl, A., Skogh, E., & Iwarsson, S. (2015).

”Brukarmedverkan – Forskning med och om brukarmedverkan.”

Forskning i korthet, 5, 1–8.

Levin, C. (2017). Det sociala ansvarets organisering: Social barnavård

mellan byråkrati och solidaritet. Lund: Studentlitteratur.

Lipsky, M. (2010). Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual

in public services. New York: Russel Sage Foundation.

Nowotny, H., Scott, P. B., & Gibbons, M. T. (2001). Re-thinking

science: Knowledge and the public in an age of uncertainty.

Cambridge: Polity Press.

SOU 2018:38 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad

Nutley, S. M., Walter, I., & Davies, H. T. O. (2007). Using evidence:

how research can inform public services. Bristol: Policy Press.

Ottoson, J. M., & Hawe, P. (2009). Knowledge utilization, diffusion,

implementation, transfer, and translation: implications for evaluation.

New Directions for Evaluation, 124(Winter). Rothstein, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm:

SNS. Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård vid schizofreni

och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning.

Stockholm: Socialstyrelsen. SOU. (2016). Kunskap i samverkan (2016/17:50). Stockholm: Wolters

Kluwer. Sunesson, S. (1985). Ändra allt – en uppmaning till socialarbetare.

Malmö: Liber. Sveningsson, S., & Alvesson, M. (2008). Förändringsarbete i organi-

sationer – om att utveckla företagskulturer. Liber: Malmö.

Sørensen, E., & Torfing, J. (Eds.). (2007). Theories of Democratic

Network Governance. Basingstoke and New York: Palgrave

Macmillian. Torfing, J., Sørensen, E., & Røiseland, A. (2016). ”Transforming the

Public Sector Into an Arena for Co-Creation: Barriers, Drivers, Benefits, and Ways Forward.” Administration & Society, 1–31. doi:10.1177/0095399716680057 Uhlin, Å. (2005). ”Innovation, osäkerhet och det instrumentalistiska

misstaget.” I M. Benner (Ed.), Innovationer – dynamik och för-

nyelse i ekonomi och samhällsliv. Lund: Studentlitteratur.

Vedung, E., & Dahlberg, M. (2013). Demokrati och brukar-

utvärdering. Lund: Studentlitteratur.

VINNOVA. (2017). Leda och organisera för hållbara städer och sam-

hällen – erfarenheter från innovationsplattformarna. Stockholm:

VINNOVA.

Resiliens i en vårdkedja kring

demenssjuka: en fallstudie av sektorsövergripande samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni

Mattias Elg Professor vid Linköpings universitet Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling (IEI)

Karin Josefsson Docent vid Högskolan i Borås Sektionen för vårdvetenskap

Sammanfattning

Våra välfärdstjänster måste kunna hantera människors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria. Man brottas kontinuerligt med en rad olika utmaningar, som till exempel olika intressen, fragmentisering, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, skilda tolkningar av mål samt organisationsförändringar. I denna studie lyfter vi fram resiliens som öppnar upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Med resiliens menas ett organisationssystem där medarbetare och andra kan anpassa sina arbetssätt före, under eller efter förändringar och störningar av olika slag. De gör det för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

Vi använder här olika aspekter av resiliens för att analysera en studie av en vårdkedja för människor med demenssjukdom. Mer specifikt handlar det om en särskilt intressant försöksverksamhet där Alingsås kommun och Bräcke diakoni har ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för att skapa en sammanhängande vårdkedja. Det arbetet som bedrivs i Alingsås visar på möjligheterna med att arbeta på nya sätt i demensvården. Vi tar fasta på fyra aspekter av resiliens som utvecklas i kapitlet, nämligen: förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga problem och möjligheter i framtiden.

Tack

Vi vill först rikta ett stort tack till alla chefer och medarbetare i Alingsås kommun, Bräcke Diakoni och Frälsningsarmén som är involverade i utvecklingsarbetet med att göra demensvården i Alingsås bättre. Det är ni som har gjort det möjligt för oss forskare att genomföra denna studie. Det är en förmån att få ta del av era kunskaper, insikter och erfarenheter. Vi vill också tacka Louise Yngve vid Alingsås kommun som förtjänstfullt har samordnat vårt uppdrag.

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Rekommendationer

  • Organisera välfärdstjänster som har möjlighet att hantera människors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria
  • Se till att skapa resilienta vårdprocesser som har förmågan att respondera på variationer i patienters behov och olika förutsättningar i demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga förändringar i behov hos patienter
  • Fokusera på att identifiera arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera krav och förväntningar, t.ex. aktivt ansvar för koordinering, balansering av effektivitet och noggrannhet i utförande av uppgifter, personals rörlighet mellan olika vårdverksamheter, mätningar som görs i syfte att lära och förbättra samt välgrundad dokumentation
  • Sträva efter en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer, från ägarskap via vårdpersonalen till personen med demens.
  • Skapa handlingsutrymme för beslutsfattande vårdpersonal att ha inflytande över sitt arbete och för dem viktiga verksamhetsbeslut.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

10.1 Inledning

Varför är vissa organisationer mer framgångsrika än andra i att hantera komplexa problem? Hur kan det komma sig att vård- och omsorgsverksamheter så ofta misslyckas med att skapa flöden som har rimlig kontinuitet och samordning mellan tjänster? I föreliggande kapitel utgår vi från att välfärdstjänster måste kunna hantera människors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisatoriska förhållanden som karakteriseras av störningar och kontinuerliga förändringar. Listan över de saker som försvårar att utföra ett gott arbete är lång, t.ex. personalbrist, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, aktörers skilda tolkningar av mål och uppgifter samt ständiga omorganisationer. De organisationsmodeller som finns i dag tar sällan hänsyn till den mångfald av krav som verksamheter behöver hantera för att lösa sina uppdrag. Därför lyfter vi här fram resiliensbegreppet för att öppna upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Vi utgår från en definition av resiliens som innebär att ett organisationssystem anpassar sin funktion före, under eller efter förändringar (Hollnagel et al., 2006). Detta görs för att systemet långsiktigt ska kunna utföra uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar.

Det finns tydliga kopplingar mellan tillitsbaserad styrning och ledning och resiliens. Vi ser dem som begrepp med liknande värdegrund och mål. Den tillitsbaserade styrningen sätter fokus på kvaliteten i de offentligt finansierade tjänsterna genom att sträva efter ökad tillit för brukare och medborgare (Bringselius, 2017). Nyckelbegrepp som brukarperspektiv, öppenhet, delegering, stöd, samverkan, kunskap och tillit är centrala. På liknande sätt lyfter resiliensteorin fram anpassningsförmåga gentemot behov hos brukare, decentraliserat beslutsfattande, lärande och utvecklade former för samverkan. Genom att sätta organisationer i resiliensteoretisk belysning kan vi bidra till en ökad förståelse för tillitsbaserad styrning. Mer specifikt vill vi i föreliggande kapitel lyfta fram betydelser av organisering och stödjande teknik för att skapa förutsättningar för ett mer informellt, tillitsbaserat, arbete.

Vårt kapitel utgår från ett av den svenska välfärdens viktiga områden, nämligen vården och omsorgen av människor med demenssjukdom. Här spelar kontinuitet och förtroende mellan patient,

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

närstående och vård- och omsorgspersonal en avgörande roll för att individen ska känna tillit. Svensk äldreomsorg styrs av Socialtjänstlagen som år 2011 kompletterades med en nationell värdegrund om värdigt liv och välbefinnande, där värdighet inrymmer självbestämmande, integritet, delaktighet, gott bemötande och individanpassade insatser av god kvalitet. Trots detta finns problemen med en fragmenterad vård och omsorg och få hållbara lösningar är i sikte. Det är med andra ord av särskild vikt att tillitsbaserad styrning ska komma vårdtagarna och anhöriga – liksom omvårdnaden – till godo.

För att utveckla offentlig service har marknadsaktörer bjudits in som leverantörer av vård och omsorgstjänster. Deras värdegrunder och idéer om kunder och vinstuttag har gjort att andra förslag på lösningar än det gängse som har lyfts fram. Under de senaste åren har civilsamhället och dess aktörer bjudits in för att fungera som leverantörer och på så sätt har det förts in andra normer och värderingar. Här är de ingående aktörerna mer sökande i hur avtal och relationer ska se ut.

Det är sådan samverkan mellan den offentliga demensvården samt civilsamhället och dess aktörer som står i fokus här för att visa på hur en vårdkedja kan vara resilient. Ett försök att tydliggöra relationer för att skapa en bättre demensvård genomförs i samarbete mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni, en av civilsamhällets aktörer. Det som ramar in denna satsning är Idéburet Offentligt Partnerskap (IOP), vilket är det fall som vi diskuterar i det här kapitlet. Men vad kan det innebära? Ur ett tillitsperspektiv är satsningen mycket intressant då den har ambitionen att skapa en utvecklad vårdkedja för personer med demenssjukdom.

Genom att se satsningen på att utveckla Vårdkedja demens i Alingsås i resiliensteoretisk belysning synliggör vi arbetssätt som möjligen kan bidra till att lösa upp några av knutarna i dagens begränsande styrformer.

Kapitlet disponeras på följande sätt: Efter denna inledning presenteras en teoretisk översikt om vad som kännetecknar resilienta organisationer. Fyra aspekter av resiliensbegreppet utgör det analytiska ramverket i texten, nämligen förmågan att

  • respondera på variationer,
  • ha en överblick både över den omgivande miljön och den egna organisationen,

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

  • lära som en integrerad del av det dagliga arbetet, och
  • förutsäga problem och möjligheter som ligger i framtiden.

Efter den teoretiska genomgången presenteras våra forskningsmetoder, som i huvudsak har bestått av fallstudier med intervjuer och fokusgrupper. Detta avsnitt följs i sin tur av en presentation av hur Vårdkedja demens kan speglas genom det analytiska ramverket. Vi lyfter fram betydelser av att stärka koordineringen av kedjan genom proaktivt och uppsökande arbete, välgrundad dokumentering, skapande av infrastruktur för mätningar och möjligheter för aktörer att röra sig mellan de olika delarna i vårdkedjan. En central förutsättning för att arbeta utifrån konkreta arbetssätt bygger på handlingsutrymme och autonomi för vårdpersonalen, något som också lyfts fram i avsnittet. Avslutningsvis diskuteras hur resiliens kan ha betydelse för en mer tillitsbaserad styrning i offentlig sektor.

10.2 Resilienta verksamheter – en teoretisk översikt

I utredningen Effektiv Vård (SOU 2016:2) poängteras risken att många försök till bättre styrning i det offentliga ofta får motsatt effekt och att de leder till försämrad verksamhet. Ambitioner att styra verksamheter riskerar att ytterligare förstärka redan existerande problem, något som också i allt större utsträckning utmanar den professionella autonomin. Dagens vård- och omsorgsverksamheter möter ofta äldre personer med komplexa problem via många olika aktörer. Varje aktör arbetar för sig och saknar komplett information om den enskilde personens behov, hälsotillstånd och tidigare behandlingar.

Vård- och omsorgsstrukturen beskrivs ofta som fragmenterad, där stuprörstänkande i styrning och arbetssätt skapar ineffektivitet och bristfälligt resursutnyttjande. En fragmenterad vård- och omsorgsstruktur kan också öka risken för såväl misstag från vård- och omsorgsaktörer som en känsla av otrygghet hos äldre personer. Att utveckla långsiktigt hållbara system har blivit en allt viktigare fråga för att möta de växande behoven.

Genom såväl forskning som vittnesmål från aktörer inifrån vården har vi ovanstående problembild rätt så klar för oss. Men det saknas i stor utsträckning modeller som stödjer verksamheter i att

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

vara motståndskraftiga och kunna hantera förändringar. Det är faktiskt märkligt att vi ägnar så mycket tid till att konstatera problembilden, utan att också fundera på vad som fungerar för vem. Att förstå det som gör verksamheter hållbara och tillitsbaserade torde vara centralt. Och eftersom chefer och ledare i vård och omsorg har ett ansvar för utformning och genomförande av verksamheten behöver de mer kunskap om de processer som leder till en mer långsiktigt hållbar organisering. Det är utifrån denna utgångspunkt som vi vill anlägga ett fokus på resiliens.

Resiliens definieras i vår studie som den inneboende egenskapen hos ett system att kunna anpassa sin funktion före, under eller efter förändringar och störningar. Detta görs för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både förväntade och oväntade förutsättningar (Hollnagel et al., 2006; Sutcliffe and Vogus, 2003). Just den långsiktiga, livskraftiga förmågan att kunna hantera olika former av störningar och påfrestningar i uppdraget är centralt i resiliensbegreppet. Kortsiktigt kan organisationer ofta klara en högre stress, men när alltmer arbete sker på marginalen, nära gränserna för vad organisationen mäktar med, så tar tunnelseende vid och förmågan att lösa uppdraget minskar avsevärt (Woods, 2006). Vår presentation av resiliensbegreppet är med nödvändighet selektiv och vi gör inga anspråk på att ge en heltäckande bild. Snarare är det så att de delar vi har valt att lyfta är de som vi ser är av särskild vikt i analyserna av vård- och omsorgstjänster.

Det som gör resiliensbegreppet intressant i föreliggande arbete är att flera aspekter tydligt kan kopplas till tillit. En organisations förmåga till resiliens är inbäddad i de kompetenser som de professionella här har liksom rutiner och organisatoriska modeller som möjliggör en adaptiv förmåga (Lengnick-Hall, 2011). Organisationens kapacitet att långsiktigt och hållbart lösa sina uppdrag utvecklas genom systematisk och strategisk ledning. Särskilt betonas i resilienslitteraturen vikten av att skapa kompetenser bland de anställda, som gör det möjligt att reagera på ett anpassat sätt när de erfar variationer, avvikelser, misstag och olyckor som inträffar (Lengnick-Hall m.fl. 2011). Precis som när tillitsbegreppet används i relation till organisationsstudier lyfts delegering, kunskap och samverkan fram som viktiga komponenter. I nedanstående avsnitt lyfter vi fram några centrala aspekter av resiliensbegreppet.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

Systemperspektivet är en central del i resiliensteorin (Hollnagel et al., 2006). Det handlar om ett systems, eller en organisations, adaptiva förmåga i relation till variationer i efterfrågan och behov. Förmågan att anpassa systemet till variationer inom det befintliga systemet görs genom s.k. standardsvar, vilket betyder att man vet hur problemet ska hanteras. Detta brukar ibland beskrivas som att systemet ”studsar tillbaka” och behåller sin ursprungliga form (Lengnick-Hall, 2011). Ett exempel kan vara en demensvård som har förmågan att på ett relativt oproblematiskt sätt hantera skilda förväntade behov hos äldre i hemmet eller på särskilda boenden, oavsett om systemet stressas genom en hög efterfrågan eller inte. När väl avvikelser och fel uppstår – till exempel missad kommunikation mellan olika vårdgivare – så finns strategier för att hantera detta. Ytterligare en förmåga som framhålls i denna litteratur är förmågan att hantera avvikelser som faller utanför vad som är känt i dag. Genom denna process utvecklas nya förmågor som i framtiden innebär att de byggs in i normalförfarandet, i standardsvaret.

En resilient organisation har styrka att upptäcka när den dagliga verksamheten är utsatt för händelser som skapar hög stress och när den befinner sig vid gränsen för sin kapacitet. Genom att lära från dessa händelser kan organisationen också anpassa sig och återgå till ett tryggare och säkrare funktionssätt. Men vad är det som behövs för att en organisation ska vara resilient? Hollnagel (2010) lyfter fram fyra egenskaper som är centrala:

  • Förmågan att respondera. En resilient organisation måste kunna svara på avvikelser, såväl återkommande som nyintroducerade källor till variation. Ofta avses de negativa avvikelserna fram, men förmågan gäller även att fånga in det positiva.
  • Förmågan att ha överblick. En resilient organisation följer upp verksamheten för att fånga för systemet relevanta variationer, det vill säga den som mest stör flödena och skapar problem. När faktorer som bidrar till variationen identifierats kan de åtgärdas och verksamheten kan anpassas. Denna analys behöver med nödvändighet genomföras av de som utför arbetet, eftersom de har bäst förutsättningar att identifiera de relevanta problemen. Förutom uppföljning av den egna verksamheten är omvärldsbevakningen också central. Frågor som kan adresseras är t.ex. vad sker i verksamhetens närhet som potentiellt kan påverka det som görs?

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Vilken ny forskningsbaserad- och policybaserad kunskap kan bidra till utveckling?

  • Förmågan att förutsäga. En resilient organisation förväntas ha förmågan att kunna identifiera och förutsäga problem och möjligheter som ligger i framtiden, även det som ligger bortom det uppdrag man har i dag. Detta kan till exempel ske genom att ställa frågor om möjliga framtida händelser, förändrade förutsättningar, eller förändringar som kommer att påverka verksamhetens förmåga att fungera.
  • Förmåga att lära. I en resilient organisation ses lärande som en integrerad del av arbetet. Det skapas utrymme för att lära från erfarenheter. Utifrån ett resiliensperspektiv behöver lärande ses som något som ständigt pågår och som pekar mot en utveckling i arbetet. Lärandet är på så sätt inbyggt i arbetet och inte i första hand något som förvärvas genom traditionell utbildning.

Resiliens innebär att verksamheten behandlas utifrån ett helhetsperspektiv där systemets verkliga komplexitet beaktas i genomförandet och utvecklingen av verksamheten. Här sätts särskilt fokus på hur flödet i verksamhetens processer ska hanteras i sin helhet, inte utifrån enskilda enheter/avdelningar. När systemets processer står i fokus ska styrningen gå ut på att få till ett så störningsfritt, motståndskraftigt flöde som möjligt. Detta för att öka värdeskapandet i verksamhetens aktiviteter. Ledarskapets främsta uppgift blir då att undanröja aspekter i systemet som hindrar jämna och störningsfria flöden (Elg, 2013). Medarbetarna spelar därigenom en stor roll för att skapa och vidmakthålla resiliens i organisationen. Andersson (2014) argumenterar för att medarbetarskapet är en ”potentiellt viktig social resurs som genererar organisatorisk resiliens” (s. 110). Genom att sätta fokus på att utveckla medarbetarnas kompetens och förmåga att lösa uppgifter i en tillåtande miljö skapas förutsättningar för en motståndskraftig och robust verksamhet. Vad är det som skapar den tillåtande miljön som gör att demensvården blir resilient? Innan vi går in på detta så presenteras metoderna för vår studie.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

10.3 Metod

Studien hade en induktiv ansats med kvalitativa intervjuer; enskilda och i grupp (Polit & Beck, 2004). Metoden med fokusgrupper och intervjuer valdes för att ta reda på människors levda erfarenheter av ett fenomen, i det här fallet Idéburet offentligt partnerskap (IOP) för Vårdkedja demens. De etiska huvudkraven följdes genom att deltagarna fick ge sitt informerade samtycke och försäkrades konfidentialitet genom att deras identitet inte röjs och att deras svar inte kan härledas till dem eller deras arbetsplats.

Deltagarna valdes utifrån att de skulle ha erfarenhet av att arbeta med styrning och ledning av IOP samt personal som varit yrkesverksamma i demensvården innan IOP infördes. Deltagarna hade arbetat på aktuell arbetsplats 3–15 år och hade erfarenhet av att arbeta i demensvård i mellan 3 och 23 år. Deltagarna bestod främst av kvinnor i varierande ålder, 34–60 år.

Sju fokusgrupper och två intervjuer genomfördes i två etapper. Den första gjordes i juni 2017 strax efter att IOP hade startat och omfattade uppstartsgrupp IOP Alingsås, personal vid Ginstgården samt intervju med koordinator för demensvården. Under hösten genomfördes fokusgrupper med styrgruppen för IOP Alingsås; utvecklingsgrupp Bräcke Diakoni; utvecklingsgrupp Alingsås kommun; personal vid Ginstgården samt en intervju med representant från Frälsningsarmén. Samtliga fokusgrupper och intervjuer spelades ut och transkriberades. Analys av det empiriska materialet genomfördes i NVivo 11 utifrån det analytiska ramverket som presenterat i det teoretiska avsnittet.

10.4 Vårdkedja demens – Idéburet offentligt partnerskap Alingsås

10.4.1 Inledning

Alingsås kommun och Bräcke diakoni har under 2016 ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP) som syftar till att skapa en vårdkedja för människor med demenssjukdom. I ett första steg sträcker sig avtalet över tre år. I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

att skapa en sammanhängande vårdkedja. IOP är enligt överenskommelsen mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni:

… en avtalsform som syftar till att utveckla möjligheterna för den idéburna sektorn att utgöra en viktig del av välfärdsutvecklingen och öka samspelet mellan den offentliga och idéburna sektorn, vilket stärker demokrati, delaktighet och integration i samhället1

Bakgrunden till avtalet är ett upplevt behov av att stärka vården och omsorgen för äldre med komplexa behov i Alingsås kommun. Man vill genom avtalet pröva nya former av samverkan i demensvården. De problem som lyfts fram i den befintliga demensvården är allmänt kända sedan tidigare och inget unikt för just Alingsås. De äldre möter en rad olika vårdgivare och har svårt att få adekvat hjälp. En av representanterna för styrgruppen beskrev situationen för anhöriga till personer med demens: ”… i dag så måste man ha

10–20 telefonnummer i telefonen och veta vart du ska vända dig”.

Vården uppfattas i många avseenden som fragmentiserad, med bristande koordinering mellan ingående aktörer såsom biståndshandläggare, hemtjänsten, hemsjukvården, primärvården och särskilda boenden. Ambitionerna med IOP-satsningen utgår från denna problematik och det övergripande mål som handlar om att gemensamt sträva efter att skapa en vårdkedja för personer med demenssjukdom där glapp mellan de olika aktörerna kan överbryggas.

Även om att det finns många intressanta aspekter av processen kring avtalet – som ramar in satsningen – så är avsikten i föreliggande kapitel inte att fokusera IOP-avtalet i sig utan snarare den organisering av arbetet som realiserats inom ramen för avtalet. Vår ambition är med andra ord inte att värdera de olika delarna i avtalet och bedöma hur de på olika sätt har fått effekter i praktiken. Vi nöjer oss med att konstatera att det har skapat de nödvändiga förutsättningarna för att initiera, utveckla och realisera en rad olika aktiviteter.

En verksamhetsföreträdare beskriver det som att ”i själva IOP-

överenskommelsen så finns visionen och intentionerna och riktningen tydligt beskrivet”. Med andra ord, i stället för att fördjupa oss i avta-

1 ÖVERENSKOMMELSE OM IDÉBURET OFFENTLIGT PARTNERSKAP (IOP), vårdkedja för personer med demenssjukdom mellan, Alingsås kommun, Stiftelsen Bräcke diakoni.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

let så riktar vi in framställningen på aktiviteter kring några signifikanta förändringar som skett inom ramen för avtalet, nämligen:

  • Tillsättande av en vårdkoordinator som, via tjänst i primärvården, bland annat har uppdraget att utveckla och samordna demensvården, såväl förebyggande, uppsökande som koordinerande.
  • Uppstart av hemtjänstverksamhet inom Bräcke diakonis verksamhet.
  • Vård- och omsorgsboende på Ginstgården.
  • Volontärverksamhet, framför allt samarbete med Frälsningsarmén.

I ett tidigt skede av satsningen genomfördes ett arbete för att kartlägga de olika delarna som behöver samordnas i vårdkedjan. Detta arbete utmynnade i en processbeskrivning som visuellt ger en mycket bra bild av vårdens och omsorgens olika delar och aktörer, se figur 10.1. Vårdkedjan visar hur olika vård- och omsorgsaktörer successivt involveras i arbetet allt från det att hälsoproblem upptäcks, av den enskilde och närstående, via aktiviteter i vården till kommunala insatser och nya boendeformer.

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Figur 10.1 En processbeskrivning av Vårdkedja Demens – IOP Alingsås

Källa: Uppstartsgruppen för Vårdkedja Demens, framtagen 16-10-10 och reviderad 16-12-07).

Fö rä nd ra t

bet eende Nä rs tå ende &

so cia lt n ätv erk Ut redni ng De m en s

?

Nej

Ja

Hä nv isn in g til l r ät t

vå rdi ns ta ns

Beho vs -

bedö m ni ng

M edi cins ka

in sa tse r

Re ha bi lit er in gs -

in sa tse r

He ms ju kvår d

Ja

Bo h emma me d

av la st ni ng/ st öd

Bo h emma me d

he mt jän st

Sä rs ki lt bo ende

Bi st ånds

bes lut

Nej

St öd ti ll

nä rs tå ende

Stö dre su rs er

Nä rs tå ende Rö da K or se t ”K om m unens

stö dj are ” Fr äl sn in gsa rm én Öv riga

civ ils am hä lle sa kt ör er

St öd re su rse r

Sj uk hus en

Om vå rdna d?

Nä rs tå ende Fr iv ill ig -

or ga ni sa tio ne r Ko mmu ne n

M yndi ghet Hä lso -o ch

sju kvår d Äl dr eo m so rg

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

Arbetet med kartläggningen genomfördes med de ingående aktörerna i uppstartsgruppen och för flera blev det en ögonöppnare:

… när vi gjorde den här processkartläggningen första gången, där vi såg att i ... om vi tittar på en demenssjuk, det är kanske 80 procent av livet man är i primärvården, den sista delen är man i kommunen. Det blev i alla fall för mig en sån aha-upplevelse, för vi tänker ofta att det är vi som gör allt. Nej, men man har gjort jättemycket i primärvården innan man hamnar i våra behov [i kommunens verksamhet]

Processbeskrivningen ger med andra ord indikatorer på vilken samverkan som behöver stärkas och var utvecklingsinsatser behöver sättas in. Det som däremot inte går att representera i processbeskrivningar är den variation som finns i koordineringen av vården, dvs. det som gör att vården blir så komplex. Den observante förstår att problemet inte ligger så mycket i de olika boxarna som i de aktiviteter man har mellan boxarna för att stärka upp samverkan. Vi behöver alltså studera mellanrummen och förstå hur koordineringen mellan aktiviteterna kan stärkas. Om det ska fungera på ett framgångsrikt sätt behöver man också hitta arbetssätt och modeller för hur det ska gå till.

Det är här som resiliensbegreppet blir mycket intressant och öppnar för flera frågor. Hur skapar man, inom ramen för studerat IOP, en samordning och organisering av demensvården så att den kan hantera den mångfald av behov som äldre har? Hur säkerställs att man har koll på verksamheten och hur skapas möjligheter till lärande bland personalen? Går det även att hitta former för hur framtida problem kan hejdas innan de uppstått? Och slutligen, vilken roll spelar personalens handlingsutrymme och kontroll över arbetet?

10.4.2 Förmåga att respondera på variationer

Demensvården består av ett antal utpekade aktörer som förväntas samverka för att ta hand om de äldre som drabbas av kognitiv svikt. De enskilda delarna, aktörerna och deras respektive aktiviteter upplevs sällan som problematiska. När en person väl har fått tillträde och omfattas av specificerade vård- och omsorgsinsatser upplevs dessa ofta som mycket goda. Ett av de stora problemen som lyfts fram är det som sker mellan aktörernas insatser, dvs. det som sker

mellan boxarna i processbeskrivningen (figur 10.1). Och eftersom

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

demensvården är dynamisk i meningen att den måste ha förmågan att hantera stora skillnader i behov av vård och omsorg måste koordineringen och kontakterna mellan de olika aktörerna också ha förmågan att respondera på den variationen. Häri ligger ett av de stora glappen. Vård som är organiserad för att hantera välavgränsade hälsoproblem, med tydliga start- och slutpunkter fungerar inte speciellt bra för patienter med komplexa, kroniska och multipla hälsoproblem (Bohmer, 2009), eller som en av företrädarna för vårdkedjan i Alingsås beskriver det:

man kan inte standardisera … utan helt beroende på vilken person man har framför sig och hur långt dom är i sin sjukdom, och en del är väldigt långt gånga innan dom ens har, ja anhöriga har ... tagit sig för att försöka få till en demensutredning av olika anledningar ...

Hur har man inom ramen för Vårdkedja demens gjort för att försöka komma tillrätta med denna problematik? Om det nu är så pass stor variation mellan de olika äldre, kanske till och med så stor att varje enskilt fall är unikt, går det överhuvudtaget att organisera? Vi lyfter här fram hur man har arbetat för att gå från att passivt reagera på händelser till att koordinera med ett aktivt ansvar. En koordinator för demensvården som är centralt placerad i primärvården möjliggör att man kan flytta fram positionerna för en uppsökande verksamhet. Härigenom kan man upptäcka demens tidigare och ta över en del svårhanterliga uppgifter som tidigare har lagts på patienten (det är värt att notera att demenssjukdomar innebär kognitiv svikt). Genom att införa dessa arbetssätt skapas en bättre förmåga att anpassa sig utifrån de behov som de äldre har. En nyckel i arbetet är att agera proaktivt, att initiera aktiviteter på ett tidigare stadium och att avlasta den äldre i dennes kontakter med vården. Men hur genomförs detta praktiskt? Låt oss titta på några exempel från Vårdkedja demens i Alingsås.

Uppsökande verksamhet är ett sätt att respondera på variationer i efterfrågan och att komma åt problem på ett tidigt stadium. Genom att proaktivt fånga in personer med misstänkt demenssjukdom flyttas positionerna fram. Normalt bedrivs vården genom att närstående eller patienten tar kontakt med vården då de börjat förstå att något är fel. Det är inte ovanligt att man då redan har kontakt med vården och omsorgen genom andra insatser. När vårdkoordinatorn genomför hembesök då man börjar misstänka svikt

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

av kognitiv funktion blir det möjligt att sätta igång insatser tidigare. Hembesöken kan till exempel initieras då läkare i primärvården behandlar patienten för andra hälsoproblem. Efterfrågan kan också komma från rehab-personal, distriktssköterska eller till och med från närstående. En företrädare för utvecklingsarbetet berättar att det kan handla om att:

… se över hela situationen i hemmet då om det behövs lite mer stöd eller koppla in hemtjänst om det finns behov av det då. Och det hade dom väl inte gjort … i alla fall om inte den nya tjänsten hade funnits då

Även om att framflyttandet av positioner inte alltid innebär att personer får en demensdiagnos så kan de vara i behov av ytterligare vård och omsorg. Då kan koordinatorn på ett tidigt stadium hänvisa till andra vårdgivare. Ytterligare en proaktiv åtgärd består i att äldre, som uppfyller diagnostiska testkriterier för demens och som kan ha behov av ytterligare demensutredning och vårdinsatser, men som inte vill ha hjälp, följs upp längre fram. Vårdkoordinatorn har större möjlighet att proaktivt även arbeta med detta:

[Vårdkoordinatorn har] större möjlighet att göra [uppföljning] än mottagningssköterskorna …, som oftast har fullbokade kalendrar redan innan. Då kan man följa dom på ett annat sätt ungefär som när man jobbar i hemsjukvård då, man har lite planer för dom … så att dom inte faller mellan stolarna då.

Det proaktiva arbetet består inte enbart av aktivt uppsökande verksamhet utan även att hitta former för att avlasta den sjuke och närstående. Detta sker bland annat genom att vårdpersonalen tar över koordineringsansvar när olika aktörer behöver involveras. En av respondenterna som arbetat med anhörigstöd under en längre tid raljerade att just detta angreppssätt behövs eftersom vården i dag är uppbyggd så att anhöriga behöver gå en kurs i ”modern äldreomsorg

för att klara av att hantera tillvaron”.

Sammanfattningsvis, resiliens i vårdkedjor inom demensvården handlar om förmågan att upptäcka och att hantera de olika förutsättningar som närstående och personer med demenssjukdom har under sjukdomsförloppets alla faser. Utifrån den fragmentiserade uppdelningen av vården i dag så innebär det ett skifte av hur man genomför aktiviteter och koordinering av verksamheten. Den uppdelade vården, med de olika ingående systemdelarna, anpassas så att de enskilda aktörerna fortsätter att bedriva sin del i systemet trots

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

att det finns gott om bevis för att det behövs kvalitativt förändrade sätt att respondera på inkommande behov. Innebörden av detta är grundläggande för alla system. När IOP-avtalet realiseras, och mandat ges till verksamheternas olika företrädare att utveckla vården, till exempel genom att lansera en vårdkoordinator, så sker ett kvalitativt skifte av verksamhetens sätt att genomföra vård och omsorg. Förmågan att hantera de olika problemen som uppstår i vårdkedjans olika delar ökar.

10.4.3 Att ha överblick

Det krävs överblick för att en verksamhet ska ha förmåga att respondera på variationer. Det innebär att en resilient organisation strävar efter att ta ett helhetsgrepp på uppföljningen av den egna verksamheten (Woods, 2006). Särskilt betonas vikten av att ha koll på hur det befintliga systemet klarar av att hantera behov och efterfrågan på tjänsterna. En komponent i detta är att övervaka gränserna för systemets kapacitet och förstå hur organisationen klarar av att hantera utmaningar som ligger nära vad man klarar av att prestera. Här är uppföljning och utvärdering viktig i relation till förmågan att leverera kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet i processerna. Mätningar, när de också är inbäddade i vardagligt arbete, ger då medarbetarna förutsättningar för ett vardagligt lärande och verksamhetsnära styr- och förbättringsarbete. Att i den operativa verksamheten kunna mäta, förstå och agera på variation i verksamhetens processer är en nyckel för utveckling.

Ur ett resiliensperspektiv så handlar överblicken, och mätningarna, alltså inte så mycket om att högre ledningsskikt ska kunna följa verksamheter och utkräva ansvar utan snarare om att mätningarna hjälper att organisera fram ett ständigt förbättringsarbete med kontinuerliga anpassningar som är riktade mot de processer som ger värde för dem som verksamheten är satt att hjälpa (Bergman & Klefsjö 2012). Mätningarna behöver på så sätt integreras i praktiskt arbete där medarbetare är delaktiga och engagerade, ofta med support av personer som arbetar med stödfunktioner. Utöver mätningar av den egna verksamhetens resultat och arbete, blickar en resilient organisation även ut mot sin omgivning. Men hur arbetar Vård-

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

kedja demens för att skapa en överblick? Ett svar på det utvecklas i

nedanstående del.

En central del i vårdkedjans arbete består i att koppla uppföljning till det praktiska genomförandet av vården. Arbetet med detta är fortfarande under uppbyggnad, precis som mycket annat i vårdkedjearbetet. En princip är att designa mätsystemen med stöd i redan befintliga nationella kvalitetssystem. Det lokala arbetet integreras på så sätt med externt baserade system för att som en av företrädarna för IOP Alingsås beskriver det:

[lägga] på ett kunskapsperspektiv skulle jag vilja säga, att genom användning av kvalitetsregistren och en aktiv användning av data ur verksamhetssystemet, får vi kunskap kring; vad har vi egentligen här? Vad behöver vi anpassa för att liksom få rätt resultat? Det kommer ju vara nästa steg, så att vi liksom ser; jamen vänta nu, här- det här leder inte dit vi vill, okej, vad behöver vi förändra?

Genom att knyta an externa register med information om den egna verksamheten vävs dessa ihop i praktiken. Registret SveDem

2

, till

exempel, används för att få in rutiner i primärvården för att utreda, sätta diagnoser och följa upp. När man i vårdkedjan väver in indikatorerna i det vardagliga arbetet och i realtid följer upp verksamhetens resultat skapas förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Hur då? kan man undra. I och med att ett register som SveDem också kopplar sina indikatorer till nationella riktlinjer för demensvård och omsorg finns det potential att se hur den egna verksamheten förhåller sig till forskningsbaserad kunskap, se figur 10.2.

2 Nationellt kvalitetsregister med syfte att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige (www.ucr.uu.se/svedem/om-svedem, 1 8-01-05).

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Figur 10.2 Modell för uppföljning av verksamhet i Vårdkedja demens

Förutom strävan att skapa en infrastruktur för mätningar av kedjans prestationer och resultat, ser vi att dokumenteringsarbetet är centralt för att bibehålla en god översikt. Dokumentation framhålls ofta skapa överadministration och onödigt arbete, men vi menar att just dokumentering kan vara oerhört betydelsefull för att ha en god överblick över verksamheten. Dokumenteringen behöver göras eftersom den mångfald av kontakter som vårdföreträdarna har med personer med demenssjukdom och närstående lätt glöms bort över tid. Men för att åstadkomma en dokumentering som fungerar i praktiken så måste de professionella uppfatta att dokumentationsarbetet är legitimt. Här gäller det alltså att vara lyhörd kring hur dokumenteringsarbetet faktiskt bidrar till värdeskapande och när det endast ger merarbete.

10.4.4 Förmåga att lära

Hur skapar man ett resilient förhållningssätt till lärande i komplexa vård- och omsorgsprocesser? Ett stort dilemma är att de enskilda delarna har förmågan att lära och utvecklas, men att det också kan vara ett hinder för det mer tvärgående behovet av att koordinera

Lokalt

framtagen

data om

verksamheten

Extern kunskap om demensvård (t.ex. forskning, nationella riktlinjer)

Integrerad information

Anpassning och förbättring av verksamhetens

genomförande

Uppföljning för lärande med hjälp av informationsstruktur (t.ex. standardiserade presentationer av info, data som kontinuerligt presenteras i verksamhetsnära forum)

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

och samordna. Det är det som sker, eller snarare inte sker, mellan aktörerna i vårdkedjan som ofta skapar grogrund för problemen. En vårdcentral kan anamma bättre diagnostik och tester för demens, och biståndshandläggare kan utveckla bättre underlag för beslut. Men frågan kvarstår, hur kan lärande för en utvecklad vårdkedja realiseras? I föreliggande studie finns det fler aspekter som är värda att lyftas fram och som på olika sätt befrämjar detta lärande. Vi vill särskilt peka på principen om rörlighet, som skapar en rad möjligheter till att lära.

Genom att organisera demenskedjan för rörlighet så skapas arenor för gemensamt lärande. Utbytet av information mellan de olika aktörerna i vårdkedjan förbättras och upprättandet av relationer mellan anställda skapar förutsättningar för att ömsesidigt förstå varandras sätt att genomföra arbetet. Men, rörlighet uppstår inte av sig självt, precis som en av företrädarna för utvecklingsgruppen inom Bräcke diakoni lyfter fram. Designen av rörlighet i vårdkedjan är central för att skapa lärande:

vi försöker få ihop olika delar i en vårdkedja och då krävs ju att alla organisationer egentligen öppnar upp på ena sidan och öppnar upp på andra sidan … och det kräver ju att vi … förstår varandras också

Hur har man konkret arbetat med principen om rörlighet? En viktig förändring har varit att vårdkoordinatorn – som är anställd på vårdcentralen – rör sig genom hela vårdkedjan:

koordinatorn jobbar ju på [det särskilda boendet] i tjänsten då, täcker för den sjuksköterska som är anställd där, så då blir koordinator ju direkt involverad i den vården lite och anhöriga och även … ja … dom som jobbar där också... det är ju lite tanken också att kunna följa dom och se …

På liknande sätt planeras rörlighet i de tidiga faserna av vårdkedjan:

vi har fått indikationer på att bistånd skulle vilja inleda samverkan… så vi skulle kunna göra vissa hembesök ihop men det kan vara stort värde också så småningom. Och sen ... är det väl tänkt att läkaren också ska kunna göra hembesök så småningom men som det är nu, så gör koordinatorn ju hembesöken själv då …

Ytterligare exempel på rörlighet är när cheferna för Bräcke diakonis hemtjänst och äldreboende ska kunna gå in och täcka upp för varandra.

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Sammanfattningsvis vill vi i detta avsnitt lyfta fram att en resilient vårdkedja skapar förutsättningar för att lära. Särskilt fokus behöver ligga på att få de olika delarna att anpassas till varandra och därigenom identifiera var det finns särskilda krav på utveckling. Tillit spelar en central roll i lärande eftersom kedjans olika aktörer behöver släppa in varandra på varandras domäner. Det vi kanske ofta glömmer i sammanhanget är att den främsta potentialen till lärande ligger i en ökad rörlighet mot den demente och dess närstående, det vill säga en mer aktivt kontaktskapande roll i vården. När vi närmar oss, och bäddar in patientens och brukarens perspektiv i vårdens arbete, skapas förutsättningar för en mer aktiv roll (Elg, m.fl., 2012).

En fråga som bör ställas är var gränserna för resiliens finns. Hur många personer med demenssjukdom klarar vården av i nuvarande form. Vad händer när belastningen börjar bli för stor, till exempel genom att fler personer söker sig till denna vårdkedja? Förmågan att förutsäga vad som sker, i gränserna av kapaciteten, blir därför viktig och något som vi diskuterar i nästkommande avsnitt.

10.4.5 Förmåga att förutsäga

En fragmentiserad verksamhet har problem att förutsäga och bedöma vad som kommer att ske i framtiden. När blicken lyfts och hela systemet sätts i perspektiv så skapas större förutsättningar för förmågan att kunna förutsäga. Mycket av denna förmåga ligger i vilken överblick och uppföljning man har. Finns det till exempel infrastruktur för mätningar som kan följa indikatorer över tid så skapar det möjligheter att fånga in framtida trender och problem. Även möjligheten till gemensam kunskapsbildning, till exempel genom flexibla och påverkansbara processbeskrivningar (se tidigare avsnitt i kapitlet) skapar möjligheter att identifiera systemövergripande potentiella problem som kan förebyggas. Men vi får heller inte glömma behovet av noggrannhet i arbetet med den enskilde, det vill säga hur man säkerställer att genomfört arbete vid tidpunkt t också bidrar till att vi vet hur den fortsatta vård- och omsorgsverksamheten kan genomföras vid t+1. Ett exempel på detta är genomförande

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

av BPSD-arbete

3

. Här får vårdgivaren information om hur den demente bör bemötas, beroende på vilka problem denne har. Ett konkret exempel är hur personer med demenssjukdom bör bemötas vid frukosten på särskilda boendet, med specifika instruktioner om vad det är för frukost som ska dukas fram, hur maten ska placerar och i vilken utsträckning de äter bra. En av medarbetarna från det särskilda boendet berättar om en enskild patient som vill ha …

… fil, flingor, ägg, sill och macka, han måste ha det varje morgon. Han tycker om det. Och även han kommer lite senare upp, vi brukar servera lunch, då han säger ”Nej, jag vill ha fil och flingor” och vi säger ”Okej, det blir fil och flingor som förrätt och sen du ska få lunch nu” Då han väljer som han vill

Genom att man har utvecklat praktiska mallar för att förutsäga återkommande situationer skapas en god möjlighet att skapa trygghet i den dementes vardag.

10.5 Diskussion

10.5.1 Vad gör en vårdkedja resilient?

Vår studie av satsningen på IOP i Alingsås visar att det går att arbeta med nya arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera de krav och förväntningar som finns på verksamheten.

Resiliens i en vårdkedja för demens handlar inte i så stor utsträckning om att hantera skandaler, kriser och större olyckor utan snarare förmågan att handskas med kontinuerlig risk och avvikelser från rutiner (Rudolph och Repenning, 2002). För verksamhetsföreträdare som vill arbeta med att skapa en mer resilient vårdkedja handlar det därför i stor utsträckning om att försöka fånga upp och kontinuerligt åtgärda de återkommande problem som inte sällan uppstår i glappet mellan olika aktörer. Det är i mellanrummen, och de problem som uppstår på grund av att koordineringen fallerar, som möjligheterna att lära och hitta nya arbetssätt finns. I denna

3 Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD, se t.ex. mall för teamarbete med BPSD, www.bpsd.se/wp-content/uploads/2010/05/FLIK-9B-TEAMUPPGIFT-HANDLINGSPLAN-2016-Admin.pdf (1 8-01-05).

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

studie har vi lyft fram arbetssätt som på olika sätt knyter samman vårdkedjan och bidrar till att den blir mer resilient. Det handlar om förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga. Precis som Hollnagel (2006) poängterar så bör därför resiliens inte ses som ett tillstånd utan snarare en process.

I nedanstående bild sammanfattar vi de aspekter som identifierats i föreliggande studie av Vårdkedja demens i Alingsås.

Figur 10.3 Fyra aspekter av resiliens i vårdkedja demens

En fråga som givetvis är intressant att diskutera är huruvida Vårdkedja demens har drivits inom ramen för ett Idéburet Offentligt Partnerskap. Går det att genomföra utveckling av vård på liknande sätt utan institutionella ramar som i avtalet mellan Alingsås kom-

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

mun och Bräcke Diakoni? Vi menar att avtalet, och tillhörande resurser, har varit nödvändigt för att skapa förutsättningar för utveckling av vårdkedjan. De som varit involverade i utvecklingen har haft mandat och legitimitet att driva igenom förändringar. Men det har också skett inom ramarna för formella avtalsförbindelser och ett ägarskap, där både ledande personer i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har agerat i linje med avtalets intentioner. Avtalet har därigenom skapat förutsättningar och potential för utveckling. Den faktiska realiseringen hänger samman med entreprenörer i verksamheten som inom de givna ramarna tar fram nya idéer, testar dem och institutionaliserar dem i deras verksamheter. För oss framträder alltså två viktiga delar: en viljeinriktning hos högre ledning med formella avtal om samarbete, samt entreprenörer som får möjlighet att inom givna ramar realisera uppdraget. Ett IOP skapar grunden för detta men det är inte helt orimligt att liknande modeller kan genomföras i andra typer av samarbeten.

10.5.2 Hur knyter resiliens an till tillitsbaserad styrning och ledning?

Tillitsdelegationens arbete sätter fingret på en rad problem som det offentliga Sverige långsiktigt behöver hantera. Ett sådant problem är effektiviseringsivern som i det offentliga har lett till fragmentisering av arbetsuppgifter med uppstyrda instruktioner om vad som ska åstadkommas. Ett klassiskt exempel är arbete i hemsjukvården där man standardiserar uppgifter som bara får ta en viss tid. Detta sätt att styra och leda verksamhet liknar till stor del arbetsmodeller utifrån en Tayloristisk princip där arbete bryts ner i små tidsmoment med specificerade arbetsuppgifter. Genom denna princip strävar man efter att reducera variationer. Ett stort problem här är att det standardiserade systemet verkar för att släcka ut och ta bort det som inte passar in i den fördefinierade mallen. Men denna form av fabrikslogik fungerar inte speciellt bra i en verksamhet där mottagaren har komplexa problem som kan vara av social, psykisk och praktisk art. Lägg till insikten om det ökande behovet av att uppmärksamma kulturella olikheter i omhändertagandet av äldre. Vården behöver alltså vara skicklig i att hantera variationer. Slutsatsen blir därför att ett alltför långt drivet standardiserande och specialisering uppdelat i en rad uppgifter skapa stora problem i en

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

komplex verksamhet där många behov och problem behöver hanteras. Detaljstyrningen skapar stress och försvårar det professionella arbete som ofta behöver utgå från krav som är situationsbetingade.

Precis som tillitsbaserad styrning och ledning så strävar resiliens mot att hantera ovanstående problematik – att minska fragmentarisering och sätta brukaren i fokus för en förbättrad kvalitet.

I dess enklaste form står tillit för tilltron till en annan parts goda vilja (Ring och Van de Ven, 1992 citerat i Bringselius, 2017). Denna definition knyter an till begrepp som kultur, värderingar och synsätt. Vi menar dock att dessa ”mjuka” delar inte uppstår i tomma intet, eller som ett resultat av att några aktörer upplever tillit till varandra. Sådana försök kommer oavkortat att misslyckas om det i grunden inte finns en organisation som skapar de rätta förutsättningarna för en tillitsbaserad styrning. Det är här som resiliensbegreppet blir centralt.

När verksamheter organiseras så att de har kapacitet att respondera på olika patientfall, när de skapar infrastruktur för att få överblick, lär i arbetet och har förmågan att förutsäga så sker det som ett resultat av medvetna sätt att organisera arbetet. På så sätt bidrar detta kapitel till antologin: resiliens understödjer organisering inom ramen för tillitsbaserad styrning och ledning.

Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... SOU 2018:38

Referenser

Andersson, T. (2014) Sociala resurser avgörande för organisatorisk

resiliens – även i teknikorienterade organisationer! i Tengblad, S., & Oudhuis, M. Organisatorisk resiliens. Vad är det som gör företag och organisationer livskraftiga?. Lund: Studentlitteratur. Bohmer, R. M. (2009). Designing care: aligning the nature and manage-

ment of health care. Harvard Business Press.

Bringselius. L. (2017). Tillitsbaserad styrning – ett ramverk.

Stockholm: Tillitsdelegationen. Elg, M., Engström, J., Witell, L., & Poksinska, B. (2012). Co-crea-

tion and learning in health-care service development. Journal of

Service Management, 23(3), 328–343.

Elg, M. (2013). Mätningar för bättre styrning: att synliggöra och

hantera variation för styrning och förbättring av offentlig verksamhet. Sekretariatsrapport. Innovationsrådet. SOU. Elg, M., Wihlborg, E., & Örnerheim, M. (2017). Public quality –

for whom and how? Integrating public core values with quality management. Total Quality Management & Business Excellence,

28(3–4), 379–389.

Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. (2007). Resilience

engineering: Concepts and precepts. Ashgate Publishing, Ltd.

Hollnagel, E. (2010, May). How resilient is your organisation? An

introduction to the resilience analysis grid (RAG). In Sustain-

able transformation: Building a resilient organization.

Lengnick-Hall, C. A., Beck, T. E., & Lengnick-Hall, M. L. (2011).

Developing a capacity for organizational resilience through strategic human resource management. Human Resource Manage-

ment Review, 21(3), 243–255.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2004). Nursing research: Principles and

methods. Lippincott Williams & Wilkins.

Rudolph, J. W., & Repenning, N. P. (2002). Disaster dynamics:

Understanding the role of quantity in organizational collapse.

Administrative Science Quarterly, 47(1), 1–30.

Sutcliffe, K. M., & Vogus, T. J. (2003). Organizing for resilience.

Positive organizational scholarship, 94–110.

SOU 2018:38 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ...

Woods, D. D. (2007). Essential characteristics of resilience. In Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. Resilience engineering:

Concepts and precepts. Ashgate Publishing, Ltd Resilience engineering: Concepts and precepts, 21–34.

Tillit och professionell

samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

Johan Hansson Ek dr vid Uppsala universitet Institutet för Personal- och företagsutveckling (IPF)

Sammanfattning

Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Arbetet är inte att betrakta som ett avgränsat försöksprojekt utan snarare som inledande steg i ett långsiktigt förändringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad samverkan över professionsgränser, över huvudmannagränser, och över gränser mellan olika förvaltningar i kommunen. I det följande beskrivs bakgrund, genomförda och planerade insatser inom ramen för utvecklingsarbetet. En elementär utgångspunkt för studien är att vid genomgripande förändringar kommer frågor om syfte, mål och genomförande att tolkas och utmanas på olika sätt av berörda aktörer. En viktig framgångsfaktor i arbetet är förmågan hos gruppen att ta tillvara den kunskap som finns hos individer på ett sätt som höjer kunskapsnivån och skapar engagemang och motivation i gruppen. Med hjälp av begreppet kunskapsintegration och exempel från utvecklingsarbetet i Falun beskrivs och diskuteras hur en sådan process kan se ut och hur den kan införlivas inom ramen för en tillitsbaserad organisationskultur.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Tack

Tack till alla chefer och medarbetare i Falu kommun och Landstinget Dalarna som på olika sätt är engagerade i utvecklingsarbetet i olika arbetsgrupper och styrgrupper. Det är ni som är de verkliga ”kunskaparna”! Tack till Lars Stigendal och Siv Liedholm vilkas utredning om ”Skottlandsmodellen i Falun” är en viktig bottenplatta för följande studie. Tack till Tillitsdelegationen för visat förtroende och till Louise Bringselius för entusiastisk och inspirerande ledning av forskningsprojektet.

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

Rekommendationer

Rekommendationer för att skapa förutsättningar för tillit genom professionell samverkan.

  • Formulera en gemensam nulägesbeskrivning och ett syfte med samverkan.
  • Hur vet vi att det går bra? Formulera gemensamma resultatindikatorer.
  • Tillit tar tid; uthållighet är en dygd.
  • Odla nyfikenhet. Lyssna mer än ni talar. Utforska nya idéer och förslag.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

11.1 Inledning – bakgrund, problem och utvecklingsbehov

Under senare år har produktionen av välfärdstjänster allt mer kommit att beskrivas som ineffektiv och icke-ändamålsenlig av såväl producenter som brukare. Forskare och samhällsdebattörer varnar för ett allt större gap mellan vackra målformuleringar och svaga utfall (Bringselius 2017a). Medborgarnas tilltro till offentlig tjänsteproduktion riskerar att undermineras. Under 2010-talet har frustrationen tilltagit markant hos medarbetare och chefer i de organisationer som ska göra jobbet (DN Debatt 2013-06-25).

Problembilden – och möjliga utvägar – illustreras och diskuteras i detta kapitel med ett lokalt exempel från Falu kommun, och det område av offentlig tjänsteproduktion som har till uppgift att stödja en positiv utveckling för barn med särskilda behov. Under 2016 bjöd kommunen in externa forskare att beskriva problembilden i verksamheten. I studien görs det generella konstaterandet att kopplingen mellan ansvar och resursfördelning utifrån lagstiftning och regelverk kan motverka rätt insatser för barnen när många aktörer är inblandade: ”när man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest personer. Det råder samtidigt på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna.” (Stigendal & Liedholm 2017).

Medarbetare i kommuner och landsting arbetar i ett system som kan beskrivas som ”dysfunktionellt utifrån intentionerna i gällande lagstiftning och hela systemets egentliga syfte” (Stigendal & Liedholm 2017). Resultatet för berörda barn och unga blir inte tillfredsställande samtidigt som det genereras betydande onödiga kostnader genom att aktörerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten. Detta blir en följd av systemets design.

Barn och unga som lever i olika former av utsatthet blir ofta föremål för åtgärder från en fragmenterad offentlig sektor, med kom-

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

munala förvaltningar, olika verksamheter inom landstinget och kanske också statliga myndigheter som polis, åklagare, arbetsförmedling m.m. Det är dock sällan är intressant för medborgaren hur ansvaret för det offentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer. Det viktiga är att man kan få det stöd man behöver i en given situation. Det är i detta möte mellan medborgaren och den offentliga förvaltningen som systemets ändamålsenlighet avgörs.

Beskrivningen ovan av den generella problembilden hösten 2016 delas av inblandade aktörer i Falun. Något måste göras. Ansvaret för skolbarn i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting, vilket medför att ansvaret blir otydligt eller överlappande. Framställningen i det följande beskriver och analyserar olika mått och steg som tagits under 2017 hos aktörer i Falu kommun och Landstinget Dalarna i syfte att förändra och utveckla arbetet med insatser för barn med särskilda behov. Fokus kommer att ligga på beskrivning och analys av de interna processer genom vilka aktörer under olika huvudmän möts i syfte att utveckla gemensamma förhållningssätt och handlingsplaner. Utmaningarna är här av ett särskilt slag. I nämnda studie påpekas att stora kultur- och värderingsskillnader mellan olika aktörer och yrkesgrupper sannolikt har bidragit till de problem som föreligger ”när det är många aktörer uppstår lätt olika syn på uppdrag och yrkesroller. [- -] [D]et finns uppenbara brister i kommunikation, förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar.” (Liedholm & Stigendal 2017)

11.2 Teori – systemsyn, kunskapsintegration och tillit

Nedan utvecklas kapitlets teoretiska utgångspunkt med hjälp av tre begrepp: systemsynsätt, kunskapsintegration och tillit. Begreppen kan kopplas så att en verksamhetslogik präglad av ett systemsynsätt och ett förhållningssätt hos berörda aktörer med fokus på kunskapsintegration i arbetsgrupper och team utgör en fruktbar grogrund för tillit.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

11.2.1 Systemsyn och kunskapsintegration

Teoribildningen kring systemsynsätt på styrning och ledning i organisationer hjälper oss att formulera en utgångspunkt för analysen av arbetet med att skapa hållbara former för samverkan över förvaltnings- och huvudmannagränser i Falun. Tesen är enkel:

systemets förmåga beror på systemets design. Med design avses i det

här sammanhanget hur processer, regelverk, lednings- och styrsystem, it-stöd, m.m., är utformade och samverkar i en helhet, samt den resursvolym och kompetensnivå som systemet kan mobilisera (Stigendal 2018).

En viktig och måhända självklar designkomponent är valet av

arbetssätt. Modern forskning inom området verksamhetsstyrning

(Johansson & Skoog 2015; Lindvall 2017) har under senare år alltmer kommit att fokusera på praktiknära frågeställningar, ofta med normativa utgångspunkter, kring förutsättningar för utveckling av processer och arbetssätt som är effektiva, innovativa och värdeskapande för kunder, medborgare och andra intressenter (Fransson & Quist 2014). Teorier och modeller som stödjer ett systembaserat sätt att tänka och agera i organisationer presenteras ofta som lösningen på den suboptimeringsproblematik, den ”funktionella dumhet” (Alvesson & Spicer 2017) och det stuprörs-tänk (Johansson & Skoog 2015) som tenderar att vara kännetecknande för ett utpräglat hierarkiskt, ”command-and-control”-synsätt på styrning.

Av ovan nämnda design-faktorer som påverkar systemets förmåga att leverera fokuserar denna studie på frågor som har att göra med arbetssätt, närmare bestämt förutsättningar för värdeskapande genom effektiv kommunikation över professions- och funktionsgränser. Teorigrunden för den här typen av frågor återfinns inom beteendevetenskapligt orienterade studier av kommunikation och lärande i organisationer (Lave & Wenger 1991). Ytterst handlar det om grundläggande kunskapsfilosofiska frågeställningar kring hur vi skapar mening till våra upplevelser och hur vi översätter dessa meningsinnebörder till ord, beslut och handling i exempelvis ledningsgrupper, arbetsgrupper och andra typer av ”mikro-sociala system” där vi ingår. Från ett mer praktiknära perspektiv blir frågan: hur kan vi förstå och hantera de med- och motkrafter som tenderar att mobiliseras när organisationer och verksamheter förändrar strukturer och arbetssätt? Hur undvika att ett utvecklingsarbete kvävs av

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

bristande förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar?

Utan att ta diskussionen för långt redan här, vågar jag föreslå att gynnsamma förutsättningar för samsyn kring problem och utmaningar råder i miljöer som präglas av effektiv kommunikation (Losada & Heaphy 2004; Molin 2012) och kunskapsintegration (Runsten 2011; Runsten & Werr 2016). Runsten definierar kunskapsintegration som en kombination av kollektivt lärande och agerande, vilket kommer till utryck genom gruppmedlemmarnas förmåga att växla mellan individuell och kollektiv reflektion, samt mellan individuell handling och handlingar som är anpassade till gruppens förutsättningar och uppdrag. Resonemanget har föregångare hos bland annat Weick och Roberts (1993) och deras teori om kollektiv förmåga som talar om ”en ömsesidighet mellan deltagarnas upplevelse av systemet och deras statuerande av samma system genom handlingar och underordnande.” (Runsten 2011:45).

Med andra ord, för att en grupp ska bli vad Runsten beskriver som ”kollektivt intelligent” krävs ”både individuellt reflekterande och ständiga anpassningar till övriga i gruppen. [- -] Det krävs en förmåga att agera individuellt men att röra sig i takt med gruppen. Det är samma typ av lyhördhet och följsamhet som kännetecknar andra kollektiva processer där delar ska sammanföras till en harmonisk enhet. Inte för att alla ska tycka och tänka samma sak utan för att deltagarna ska följas åt i processen” (ibid.). Runsten föreslår ett antal frågor som kan användas för att på djupet undersöka graden av kunskapsintegration. Frågor av typen:

  • När är det rätt att föra ett problem tillbaka till gruppen, och när är det rätt att hantera det på egen hand?
  • När är det rätt att ifrågasätta en plan eller ompröva en problemformulering och när bör man anpassa sig och agera utifrån vad gruppen bestämt?
  • När bör man tala och när är det mer lämpligt att vara tyst?
  • När bör man koncentrera sig på den egna rollen/uppgiften och när bör man prioritera att hjälpa någon annan?
  • Hur mycket bör rapporteras tillbaka till ledare och till gruppen för att de ska ha god kontroll över sin uppgift?

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

När kan man låta bli att rapportera för att därmed undvika att överbelasta ledaren eller andra i systemet med information? (ibid) För att sammanfatta så här långt: värdeskapande arbete i organisationer kan gynnas av en systembaserad styrningslogik och en handlingslogik präglad av kunskapsintegration. Med andra ord, former för gränsöverskridande samverkan mellan olika professioner, funktioner och huvudmän gynnas av – och kanske till och med förutsätter – dels en utvecklad vilja till fördjupad kunskap och ömsesidig förståelse för varandras roller, och dels ett agerande präglat av genuin nyfikenhet och hjälpvillighet.

11.2.2 Tillit

Bringselius (2017b) påpekar att tillit bygger på en bedömning av i vilken mån en annan part förtjänar tillit och där begreppen förmåga,

integritet och hjälpvillighet spelar en viktig roll. Således definieras förmåga som ”de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör

att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område” (ibid). Olika förmågor är viktiga i olika kontexter. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en konsistens över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och verkligt agerande. Hjälpvillighet avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning.

Här kan man skönja en intressant koppling mellan tillit och kunskapsintegration. Båda begreppen betonar betydelsen av å ena sidan kunskap och förståelse och å andra sidan ett konsekvent och ändamålsenligt agerande hos gruppmedlemmarna. De frågor som ligger till grund för undersökning av kunskapsintegration (se ovan) blir därmed relevanta vid utforskandet av tilliten mellan individer, i grupper och organisationer. Kunskapsintegration kan, om man så vill, betraktas som en operationalisering av kriterierna för tillitsbaserad styrning. Tillit blir därmed ett möjligt utfall av ett arbetssätt som kännetecknas av viljan och förmågan hos gruppens medlemmar att systematiskt skapa och upprätthålla effektiva och ändamålsenliga kommunikationsmönster. Tillit blir en slags kvalitetsstämpel, en bekräftelse på

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

verksamhetens förmåga att agera ”kollektiv intelligent” (Runsten & Werr 2016).

11.3 Metod

Den empiriska studien av utvecklingsarbetet i Falun har genomförts huvudsakligen under hösten 2017. Dokumentanalys har genomförts på underlag i form av mötesprotokoll, minnesanteckningar och sammanfattningar av det pågående arbetet, inklusive internt utformade enkäter som distribuerats till aktörer i berörda verksamheter. Åtta intervjuer har genomförts med personer i arbetsgrupper och konsultationsteam. Datainsamling har dessutom skett genom deltagande observation vid två styrgruppsmöten, samt följeforskning vid två workshopar för arbetsgrupp och styrgrupp. Studien skildrar utvecklingsarbetet inom berörda kommunala förvaltningar och landstinget Dalarna. Den politiska nivån ingår inte i studien. Skälet är att arbetet så här långt (januari 2018) har bedrivits huvudsakligen inom ramen för initiativ hos berörda förvaltningar och enheter samt inom ramen för givna mandat och resurser. Den politiska nivån har ännu inte spelat en avgörande roll – men kommer med stor säkerhet att ta en aktiv del i utvecklingsarbetet när frågor om organisatorisk tillhörighet, gemensam budget, skatteväxling, mm, kommer upp på dagordningen.

11.4 Utvecklingsarbetet i Falun

Vi har redan nämnt att den kartläggning som Falu kommun låter genomföra hösten 2016 tecknar en tämligen problematisk bild av förutsättningarna för utvecklingsarbetet. Det förefaller som att de barn som har mest behov av kontinuitet är också de som får träffa flest personer. Omfattande processer löper i parallella spår med flera inblandade aktörer, där skolan, socialtjänsten och vården arbetar med hänvisning till olika lagrum (Skollagen, Socialtjänstlagen, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt Hälso- och sjukvårdslagen). Samverkan förefaller handla mera om att avgöra ansvar än att hjälpa dem man är till för (Stigendal & Liedholm 2017). Det behövs ett helhetsperspektiv.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Initiativet till utvecklingsarbetet togs under våren 2017 i gemensamma diskussioner mellan chefer på olika nivåer inom barn- och utbildningsförvaltningen, socialförvaltningen och inom landstinget Dalarna. Dessa personer kom att bilda en styrgrupp för det fortsatta arbetet. Dessutom bildades en arbetsgrupp med projektledare som sammanställde utvärderingar och genomförde olika gemensamma insatser, bland annat det nedan beskrivna studiebesöket i Skottland. Bakgrunden till utvecklingsarbetet var den gemensamma insikten hos berörda aktörer att insatser för barn med särskilda behov kan och bör förbättras. Ett internt informationsmaterial beskriver syftet med utvecklingsarbetet:

att utveckla, förbättra och omarbeta de verksamheter som levererar insatser till barn och unga i Falun och den samverkan som sker mellan dessa aktörer. Utgångspunkten i arbetet är att uppnå förändring genom en gemensam helhetssyn utifrån barnets fokus. Genom detta är förhoppningen att insatser ska kunna erbjudas tidigare, mer samordnat och med högre kvalitet, något som i sin tur ska leda till att barn och ungas psykiska hälsa förbättras.

(Falu kommun 2017a)

Det framgår också att utvecklingsarbetet från kommunens sida inte är att betrakta som ett avgränsat försöksprojekt:

Utvecklingsarbetet är långsiktigt och har ambitionen att förändra både strukturerna för arbetet med målgruppen och flytta fokus från respektive ansvarsområde till en gemensam nytta för Faluborna. Utvecklingsarbetet är i nuläget inte avgränsat med något slutdatum. Arbetet för att uppnå detta långsiktiga mål bör därför inte beskrivas i projektform utan går att se mer som ett processarbete där flera projekt och uppdrag samverkar och styrs i syfte att uppnå gemensamma effekter. Innehållet kommer kontinuerligt utvärderas och jämföras med de effekter utvecklingsarbetet vill uppnå.

(ibid.)

Dokumentet anger även en vision för utvecklingsarbetet:

[- -] där Falu kommun i samarbete mellan skola, socialtjänst och landsting har skapat en unik organisation som framgångsrikt ger barn och unga bästa möjliga uppväxt genom snabba, tidiga och välkoordinerade insatser när de behövs och där de behövs.

(ibid.)

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

Utifrån de strukturella brister som identifierades i Stigendal och Liedholms utredning har man identifierat ett antal effektmål för utvecklingsarbetet:

Familjer, barn och ungdomar i Falun har tillgång till tidiga insatser och vet vart de ska vända sig och kan inte hamna i tomrum mellan aktörer. I de fall där olika aktörer krävs är ansvaret och informationen mellan olika aktörer och kompetenser tydligt. I de fall där olika aktörer krävs samlas de professionella kring familjer, barn och ungdomar. Det finns en samsyn avseende arbetssätt, värderingar och mål som utgår från barnets eller den unges fokus.

Ett mer långsiktigt effektmål är att genom en tidigare och mer kvalitativ vård förbättras den psykiska hälsan hos barn och unga i Falun. Utvecklingsarbetet avser också att på lång sikt ge en samhällsekonomisk effekt då ett förbättrat arbetssätt inte bara använder dagens resurser mer effektivt utan också går att betrakta som en social investering (Falu kommun 2017a)

En viktig inspirationskälla för utvecklingsarbetet i Falun har kommit från det arbete som sedan många år har bedrivits i Skottland i syfte att samordna tidiga insatser för barn. Den så kallade ”Skottlandsmodellen” lyfter fram betydelsen av att formulera effektmål för barnet som är gemensamt för alla inblandade aktörer (http://forhighlandschildren.org.) . Det betonas vidare att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en samverkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en ledningsgrupp. Mer om Skottlandsmodellen i nästa avsnitt.

Den ovan beskrivna problembilden och fördelarna med den vision som Skottlandsmodellen förmedlar delades av i stort sett samtliga berörda aktörer. Samtidigt, utanför en mindre grupp av eldsjälar var attityden avvaktande och delvis skeptisk. Det stod tidigt klart att man hade väldigt olika förståelse och kunskap om varandras roller, uppdrag och kompetenser. Man hade därför svårt att bedöma det bidrag som var och en kunde ge till en gemensamt driven verksamhet. Man hade dessutom liten kännedom om varandras arbetssituation och arbetsbelastning. Nedan beskrivs hur utvecklingsarbetet från dessa utgångspunkter har fortskridit under 2017.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

11.5 Resultat

Beskrivningen i det följande fokuserar på aktörernas strävan att nå ökad kunskap, förståelse och samsyn kring innebörd, syfte, roller och ansvar inom ramen för utvecklingsarbetet. Dock är det för tidigt (december 2017) att bedöma huruvida resultatet av arbetet har inneburit fler snabba, tidiga och välkoordinerade insatser för barn och unga i Falun. Det är en fråga för framtida utvärderingar och ligger inte inom ramen för syftet med denna studie.

11.5.1 ”Skottlandsmodellen” som förebild

Representanter från utbildningsförvaltningen, socialförvaltningen och landstingets primärvård gjorde studiebesök i Inverness i Skottland, vid två tillfällen under 2017. Intrycket av hur man arbetar i Skottland var genomgående översvallande positivt; samverkan tycks ske ”på riktigt”, utifrån en genuin samsyn kring personalens aktiva roll för att förverkliga alla barns rätt till en bra barndom. En deltagare uttryckte det så här:

Skolan var den mest inkluderande verksamhet jag har upplevt. Skolan var navet för barnen.

Det blev alltså tydligt för besökarna att skolan är navet i Skottlandsmodellen. De skolor man besökte hade gjort det möjligt för andra professioner än pedagoger (t.ex. inom socialtjänst och hälso- och sjukvård) att träffa barnen i skolmiljö, i stället för att barnet ska vara den som flyttar på sig. Samtlig personal hade stor kännedom om varandras verksamhetsområden och insåg vikten av samarbete mellan de olika ansvarsområdena (Falu kommun 2017c). Rektorer och lärare medgav villigt att man inte följde läroplanen och kunskapskraven slaviskt. Det ansågs mycket viktigare att följa barnet och dennes behov för att sedan integrera läroplanen utifrån elevens styrkor.

Besökarna fick intrycket av en enkelhet och tydlighet i styrningen med fokus på barnets bästa. Nyckelbegrepp och rollbeskrivningar var lätta att ta till sig. En sådan central roll är Named person: en person som föräldrarna kan kontakta för alla typer av frågor och problem som berör barnet, från födseln till 16 års ålder. Det är ett erbjudande som föräldrar har rätt att avvisa om man så önskar.

Named person är en person i chefsbefattning och rollen växlar med

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

barnets ålder (mödravård/barnavård, förskola och grundskola). Lead

professional är en annan nyckelroll som innebär att det alltid finns en person som tar det yttersta ansvaret när ett barn behöver särskilt

stöd från två eller flera professioner. Syftet är att barnet inte ska hamna mellan stolarna när det krävs olika typer av insatser.

Rörligheten på chefsnivå gjorde intryck på besökarna. Alla professioner kan vara chef över alla, och erfarenhet från andra ”förvaltningar” ses som en tillgång. Chefsteamet verkade arbeta väldigt nära ihop för att snabbt kunna ta upp frågor när de dyker upp.

Den kontinuerliga uppföljningen av arbetet var ytterligare en sak som betonades. I Inverness hade man tillsatt en tjänst som löpande arbetar med implementering av systemet, bland annat som stöd för alla lärare som arbetar sitt första år och behöver förstå hur systemet ser ut och vilka förväntningar som finns. En deltagare summerar intrycken från studiebesöken i Skottland:

Alla vi har olika kompetenser, perspektiv och glasögon vilket gör att vi säkert noterat olika saker från studiebesöket. Nu behöver vi ’brainstorma’ ihop och strukturera våra gemensamma idéer för att få till ett helhetstänk på hemmaplan.

11.5.2 Konsultationsteamet

Arbetet med att skapa ett ”helhetstänk” kring tidiga och samordnade insatser för barnen i Falun har under 2017 kommit att bedrivas huvudsakligen inom ramen för det så kallade konsultationsteamet. Teamet kan sägas utgöra den ”operativa kärnan” i utvecklingsarbetet och hade tillskapats redan innan man kom i kontakt med Skottlandsmodellen. Efter det första studiebesöket i Skottland väcktes idén att formulera avsikten med teamets arbete i närmare anslutning till huvudtankarna i den skotska modellen. Detta genom att:

– skapa tillfällen som möjliggör och underlättar samverkan i professionella konsultationsforum och ge tillgång till andra kompetenser och perspektiv kring en problemställning. Konsultationsteamet diskuterar ärenden utifrån ett helhetsperspektiv med fokus på tidiga insatser. Teamet har en rådgivande funktion och fungerar som en arena för att identifiera rätt insats genom att förtydliga behov av insatser inom den egna verksamheten och samverkan med annan verksamhet, bland annat kring samordnad individuell plan (SIP). Teamet bidrar även med underlag för remisser till hälso- och sjukvården.

(Falu kommun 2017b).

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Skolan är basen för verksamheten och under 2017 har konsultationsteamets arbete utvidgats från en till sju skolor under hösten. Totalt har 14 konsultationsmöten hållits och 43 barn/ärenden har diskuterats, med aktörer från bland annat elevhälsan, socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. I december 2017 genomfördes en intern utvärdering av teamets arbete och i ett enkätsvar ger en respondent följande sammanfattande beskrivning av konsultationsteamets betydelse:

Genom att erbjuda olika typer av professionell hjälp i ärenden innebär samarbetsmodellen unika möjligheter till fortbildning och fördjupad insikt och förståelse kring olika frågeställningar/ärenden. Detta ger förutsättningar till mer ändamålsenliga lösningar med utgångspunkten; hur vi på bästa sätt kan stödja barnet.

(Falu kommun 2017b)

Den interna processen har dock inte varit fri från störningar. Kopplat till begreppet kunskapsintegration i teoriavsnittet ovan kan man säga att diskussioner i konsultationsteamet dels har handlat om förståelse; om att byta bilder och tankar kring problembild, syfte och möjliga/önskvärda arbetsmetoder med avseende på de ärenden som man har att behandla. Samtidigt har arbetet påverkats av sociala och relationella aspekter, det vill säga frågor som handlar om förhållningssätt och individuellt och kollektivt agerande i gruppen. Exempel på dessa två dimensioner i konsultationsteamets arbete följer nedan.

11.5.3 Förståelse

Av utvärderingen i december 2017 och intervjuer med teammedlemmar framgår att samtliga i konsultationsteamet har kommit närmare en gemensam förståelse av uppdraget ur ett antal olika aspekter (Falu kommun 2017b).

Till att börja med blev det alltmer tydligt att problembilden hos en del av barnen är i högsta grad komplex. Man kommer att behöva utveckla förhållningssätt och handlingsstrategier för olika slags utmaningar, exempelvis problematisk frånvaro och långvarig frånvaro, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, autism, ADHD och flerfunktionsnedsättningar, och stödinsatser för traumatiserade barn.

Man behöver dessutom enas om tidsperspektivet. Ska teamet huvudsakligen arbeta långsiktigt med fokus på generella frågor kring

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

tidiga, förebyggande insatser eller kan det lika gärna (eller hellre) handla om att diskutera lämpliga åtgärder i pågående, specifika akuta ärenden? Efterhand växte insikten i teamet om betydelsen av att inte fastna i diskussioner kring detaljer i pågående ärenden och sådant som inte har fungerat i andra verksamheter. I stället började man ha allt fler ”intressanta, utvecklande och givande diskussioner” kring tidiga tecken och insatser och behovet av ett förebyggande arbete för att motverka psykisk ohälsa. En medlem i konsultationsteamet uttryckte det som att:

– äntligen har vi närmat oss grundsyftet med Konsultationsteamet! Det har verkligen skett en utveckling från våren till nu!

Konsultationsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapar en större trygghet på skolan generellt. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situationer, och tidigare vet hur de kan möta det behovet. Diskussionen i leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsättningar för eleverna generellt:

Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situation. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser.

Bemötande var ett annat tema kring vilket man behövde utveckla en

gemensam förståelse. Hur bemöter man ”svåra föräldrar” som är kritiska och saknar förtroende för skolan, exempelvis föräldrar som nekar plats i särskolan för sitt barn med intellektuell funktionsnedsättning? En deltagande rektor vittnade om betydelsen av att kunna diskutera ärenden tillsammans:

man blir bättre rustad att hantera, förstå och bemöta ’svåra föräldrar’, vilket är en viktig förutsättning för att få till ett bra samarbete med vårdnadshavarna.

Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att involvera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kun-

skaper och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade in-

satser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för input i form av fördjupad kunskap och förståelse kring

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande:

Skolorna tar börjat ta tag i problemställningar, ärenden och svårigheter på ett annat sätt eftersom rektorerna erhåller kunskap och förståelse om olika tillvägagångssätt genom konsultationsteamet. Tidigare har inställningen varit att ’någon annan’ verksamhet och aktör ska lösa problemet. Som rektor lär jag mig mycket. Men jag borde ha kanaler för att följa upp ärenden med enskilda aktörer efter mötet. Det uppstår frågor på skolan när vi har reflekterat tillsammans och då skulle jag vilja prata med enskilda deltagare från konsultationsteamet. Som en slags ’del två’ i samverkan med konsultationsteamet.

I takt med att konsultationsteamets verksamhet blir känt i vidare kretsar inom och utanför kommunen, växer också behovet av att skapa en gemensam plan och vision. Det blir allt mer angeläget att jobba med kommunikationen:

Vi behöver definiera de viktiga begreppen; till exempel samverkan, gränsöverskridande arbete, tidiga insatser. Vi behöver skapa ett öppet, rakt och enkelt språk.

11.5.4 Agerande

Vid sidan om förståelse är ”agerande” den andra dimensionen i vilken gruppers förmåga till kunskapsintegration kommer till uttryck. Här handlar det om beskrivningar av samtalsklimat, atmosfär, attityd, och liknande faktorer som påverkar gruppens förmåga att samspela på ett sätt som är effektivt och värdeskapande. I den ovan nämnda utvärderingen (Falun 2017b) och från intervjuer och samtal med företrädare för konsultationsteamet i Falun förmedlas bilden av en utveckling från ett läge där gruppmedlemmarna uppfattade varandra som motståndare och där var och en behövde försvara sig och sitt arbete, till:

– ett halvår senare är vi ett team som spelar i samma lag! Stämningen är trevlig och alla anstränger sig och hjälps åt med komplicerade ärenden och problemställningar.

Parallellt med insikten om behovet av kunskapsdelning, samsyn och en gemensam grund för fortsatt arbete, börjar atmosfären i teamet förändrats:

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

– vi har kommit varandra närmare. Vi har ökat det gemensamma ansvarstagandet.

Med tiden växer insikten hos gruppmedlemmarna att man behöver komma bort från synsättet att barnen är ”ärenden” som ska lämnas över till ’någon annan’ när de är färdigbehandlade hos den egna enheten/verksamheten. Och, för att detta ska bli verklighet måste man anstränga sig lite extra för att skapa en känsla av att det är ”våra gemensamma ärenden” som man behandlar i konsultationsteamet.

Efterhand blir det också allt mer angeläget att utveckla en mötesstruktur med en tydlig agenda som gör att det känns meningsfullt att komma till möten:

Vi har haft en del problem med bristande närvaro och sen ankomst till möten, av olika angivna skäl. Närvaro är obligatorisk och frånvaro ska meddelas till närmaste chef, vilket har skett väldigt sent eller inte alls. Det har funnits ett behov av tydligt mandat för teamledaren att beordra närvaro. Somliga av oss har bedrivit ett intensivt motivationsarbete för att peppa och uppmuntra samtliga deltagare att komma till mötena.

En enkel förklaring till problemen med låg närvaro är att många har upplevt tidsbrist och ökad arbetsbörda i och med arbetet med konsultationsteamet. Uppfattningen i gruppen är att det inte ska behöva leda till merarbete i form av uppgifter som behöver jobbas ikapp bara för att man har varit på konsultationsmöte.

Det blir allt mer angeläget att förankra syftet med konsultationsteamet hos chefer och medarbetare på ’hemmaplan’, i den ordinarie verksamheten, och att tillsammans forma en realistisk uppskattning av de arbetsinsatser som kommer att krävas. Men för detta behövs ömsesidigt stöd och vägledning så att man kan göra rätt prioriteringar. Gruppmedlemmarna uttrycker ett större behov att kunna nyttja varandras kompetens och erfarenheter för att komma närmare en förståelse av hur den egna yrkesidentiteten påverkas av de nya arbetsformer och professionella relationer som konsultationsteamet innebär:

utökningen av rektorer i konsultationsteamet under hösten har varit positivt eftersom det har inneburit fler ingångar i dialogen och större möjligheter att stötta och bekräfta varandra i rektorsrollen, exempelvis krav på ledarskapet och synen på arbetsuppgifter. Om det blir nya deltagare under våren behöver vi göra ett bra förarbete för att sätta in dem i konsultationsteamets framgångsfaktorer.

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Exempelvis skulle vi behöva komplettera våra möten med 45 minuter för reflektion och samtal mellan olika yrkesgrupper för att checka av att alla har hört samma saker och kan ta det till sig på samma sätt.

Sammanfattningsvis tecknas bilden av en utvecklingsprocess i konsultationsteamet under 2017 som har gått från oenighet till ökad enighet kring gruppens syfte och mål. Beträffande agerandet i gruppen har stämningen utvecklats från lätt förvirring och misstänksamhet till ökad tydlighet, ömsesidigt stöd och tillit.

11.6 Analys – kunskapsintegration och tillit

I det utvecklingsarbete som kommit igång i Falun under 2017 har syftet varit att ta ett samlat grepp för att komma till rätta med de brister som identifierats i verksamheten. I föregående avsnitt beskrevs detta arbete med fokus på konsultationsteamet, och den process i vilken man har försökt hantera dessa utmaningar. En analytisk utgångspunkt har varit att gruppens förmåga att kommunicera över professionsgränser och över gränser mellan olika kunskapsdomäner är en avgörande framgångsfaktor. Kommunikationen är effektiv när den leder till utvecklad kunskap och förståelse för uppgiften i kombination med ett agerande hos gruppmedlemmarna som präglas av genuin nyfikenhet och hjälpvillighet. Vi har använt begreppet kunskapsintegration för att beskriva gruppens strävan att utveckla sitt samspel i dessa båda dimensioner.

Det faller inte inom ramen för denna studie att mäta graden av kunskapsintegration hos konsultationsteamet i Falun. Syftet är snarare att påvisa användbarheten hos de två dimensionerna, förståelse och agerande, för att identifiera specifika frågeställningar och utmaningar i utvecklingsarbetet. Frågor som handlar om kunskap och förståelse kan behöva hanteras på andra sätt än frågor som handlar om agerande, attitydskillnader och olikheter i kommunikations- och beteendestilar. Därmed inte sagt att de bör hanteras var för sig som separata företeelser. Tvärtom, är förståelse och agerande två aspekter av tillvaron i en grupp som är intimt sammanflätade och ömsesidigt påverkar varandra.

Utifrån beskrivningen i föregående avsnitt vågar vi påstå att utvecklingsarbetet i Falun under 2017 har gått i riktning mot en fördjupad kunskapsintegration. Beträffande förståelse av uppgiften hand-

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

lar utvecklingsarbetet knappast om små marginella förskjutningar och modifieringar av arbetsformer och innehåll. Det handlar snarare om en tämligen genomgripande omprövning och förändring som berör grundläggande aspekter av verksamheten: bland annat behovet av helhetsperspektiv i beskrivning och analys av nuläge och problembild; formulerandet av en vision för verksamheten kopplad till utmaningar och framgångsfaktorer; tidsperspektiv i verksamheten; planering; bemötande av barn och föräldrar; kunskapsdelning och lärande.

I takt med ökad insikt om behovet av en gemensam förståelse av mål och syfte med verksamheten, stärks också uppmärksamheten i gruppen på hur man agerar och beter sig mot varandra. Enkelt uttryckt: det blir alltmer uppenbart att vad man ska göra är intimt kopplat till hur man gör det. I Falun har det handlat om betydelsen av att kunna relatera till varandra i termer av ”spelare i samma lag” och inte motståndare som man måste försvara sig emot och att därför prata mera i termer av ”våra gemensamma ärenden” och inte ”någon annans problem”. Vidare har det handlat om att se det individuella och kollektiva ansvaret att skapa en trevlig stämning och att alla hjälps åt; att värna och utveckla en god mötesstruktur och mötesdisciplin; att ge varandra stöd och vägledning för att hantera ökade arbetsbördor; och att på varje möte skapa utrymme för reflektioner i gruppen för att checka av med var och en hur man har uppfattat det som har diskuterats och beslutats.

Utifrån resultatet av teamets arbete i Falun är det möjligt att göra tolkningen att man är i färd med att bygga en tillitspräglad kultur, dvs. en kultur präglad av uppmärksamhet på förmåga, integ-

ritet och hjälpvillighet. Annorlunda uttryckt, tillit framträder som

ett möjligt utfall av kunskapsintegration och ju mer utvecklad kunskapsintegration, desto mer kommer organisationskulturen att präglas av tillit.

Bringselius (2017b) påpekar att det nästan alltid finns flera parallella kulturer i en organisation och att en så kallad ”tillitsbaserad kultur” måste innebära öppenhet för olika subkulturer med olika värderingar, normer och åsikter. Detta eftersom

en sådan kultur är mest långsiktigt hållbar, delvis beroende på att den förmår skapa utrymme för olika sorters kunskap och erfarenheter från alla nivåer och anpassa beteenden på ett dynamiskt sätt.

(Bringselius, 2017b)

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Kultur och värderingar behöver manifesteras i form av kommunikativa handlingar, som kan tolkas och diskuteras, skapa konflikter och överenskommelser, leda till belöningar och bestraffningar. Kommunikation föregår kulturen och präglar kulturen. Prägling i termer av ”tillit” är ett möjligt utfall och en möjlig önskvärd effekt av dessa processer.

Bland de personer vi träffat i Falun är tillit inte det första ordet som man använder för att karaktärisera utvecklingsarbetet. Berättelserna handlar snarare om att dela kunskaper och erfarenheter över yrkes- och professionsgränser, att jämföra beskrivningar av nuläge och problembilder, överbrygga intressemotsättningar och synkronisera förväntningar och ambitionsnivåer, för att på så sätt utveckla en ändamålsenlig och effektiv verksamhet. Det är inte en långsökt slutsats att en tillitspräglad kultur är ett troligt utfall av en sådan strävan.

11.7 Slutsatser

Denna studie har adresserat utmaningar i produktionen av välfärdstjänster utifrån ett praktiknära perspektiv och med utgångspunkt i lokala förhållanden. Utvecklingsarbetet i Falun med fokus på tidiga och samordnade insatser för barn indikerar att man kan skapa värde för medborgarna utifrån ett systemperspektiv och med insikten att professionell samverkan är bättre än revirtänkande. Utvecklingsarbetet pågår med oförminskad kraft under 2018 och frågan huruvida det kommer att bli framgångsrikt eller inte kommer då som nu att vara avhängigt aktörernas förmåga och vilja att få till ett effektivt samspel i de ledningsgrupper, arbetsgrupper, team och andra mikrosystem som de ingår. En viktig framgångsfaktor härvidlag kommer att handla om den uthållighet och ”intellektuella spänst” med vilken man tar sig an några centrala frågeställningar:

  • Gör vi samma nulägesbeskrivning; är vi överens om problembilden?
  • Vill vi åstadkomma samma saker, har vi samma syfte med utvecklingsarbetet?
  • Vilka resurser behöver vi; t.ex. tid pengar, kompetens?

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

  • Hur översätter vi det vi vill till konkreta handlingsplaner? Vad behöver göras först och vad kan vänta? Hur pass uthålliga är vi; vad har vi för tidshorisont?
  • Hur vill vi följa upp arbetet? Hur vet vi att det går bra? Hur hanterar vi avvikelser från plan, oväntade händelser, etc.?
  • Hur upprätthåller vi energi och nyfikenhet?
  • Hur vet vi- och hur ser vi till att alla bidrar till arbetet?

Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun SOU 2018:38

Referenser

Alvesson, M. & A. Spicer (2017), The Stupidity Paradox. England:

Profile Books. Bringselius, L. (2017a), ”Bekvämt vara chef och peka finger åt den

som gör fel”. DN Debatt 2017-08-05. Bringselius, L. (2017b), Tillitsbaserad styrning och ledning – ett

ramverk. Tillitsdelegationen.

Wedin, M. m.fl. (2013), ”Våra yrken har kidnappats av ekonomer-

nas modeller”. DN Debatt 2013-06-24. Falu kommun (2017a), Från Skottlandsmodell till Falumodell –

Planering av utvecklingsarbete.

Falu kommun (2017b), Utvärdering av konsultationsteamet. 2017-12-05. Falu kommun (2017c), Studiebesök i Skottland 171001-04. Social-

förvaltningen: Minnesanteckningar. Forssell, A. & A. Ivarson-Westerberg (2016), Administrations-

samhället.

Fransson, M. & J. Quist (2014), Tjänstelogik för offentlig förvalt-

ning: en bok för förnyelsebyråkrater. Stockholm: Liber.

http://forhighlandschildren.org (Skottlandsmodellen) Johansson, U. & M. Skoog (2015), Integrerad verksamhetsstyrning. Lave, J. & E. Wenger (1991), Situated learning – Legitimate

peripheral participation. Cambridge University Press.

Lindvall, J. (2017), Controllerns nya roll. Lund: Studentlitteratur. Losada M, & E. Heaphy (2004), ”The Role of Positivity and

Connectivity in the Performance of Business Teams: A Nonlinear Dynamics Model”. American Behavioral Scientist, vol. 47 nr 6. Molin, F. (2012), The art of communication: Investigating the dynamics

of work group meetings in a natural environment. Uppsala

University Doctoral thesis no. 154 Department of Business Studies. Statskontoret (2016), Utvecklad styrning – om sammanhållning och

tillit i förvaltningen. Rapport 2016:26.

Stigendal, L. (2018), Effektiv styrning, (under publicering 2018).

SOU 2018:38 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun

Stigendal, L & S. Liedholm (2017), Rapport avseende Skottlands-

modellen. Falu kommun.

Weick, K. & K. Roberts (1993), ”Collective Mind in Organizations:

Heedful Interrelating on Flight Decks”. Administrative Science

Quarterly, vol. 28, nr 3.

Werr, A. & P. Runsten (2016), Kunskapsintegration. Lund: Student-

litteratur.

Intervjuade personer

Jonatan Block, chef barn- och utbildningsförvaltningen, Falu kommun. Anette Blomqvist, rektor, Falu kommun. Karin Bohlin, gruppledare, socialförvaltningen, Falu kommun. Gustav Malmberg, skolformschef, grundskolan, Falu kommun. Therese Nilsson, projektledare, Falu kommun. Magnus Nordahl, sektionschef, socialförvaltningen, Falu kommun. Ylva Renström, chef socialförvaltningen, Falu kommun. Meg Wallin, specialpedagog, socialförvaltningen, Falu kommun.

Kollegialt lärande i förskolan

– en fallstudie av Malmö stad

Dalia Mukhtar-Landgren Fil dr vid Lunds universitet Statsvetenskapliga institutionen

Niklas Altermark Fil dr vid Lunds universitet Statsvetenskapliga institutionen

Sammanfattning

I fokus för föreliggande kapitel står den förvaltningspolitiska avvägningen mellan tillit och kontroll, här omformulerat i den praktiska utmaningen i att ta fram former för verksamhetsutveckling som samtidigt tillgodoser den demokratiska styrningens behov av kon-

troll och insyn. I kapitlet analyseras förskoleförvaltningen i Malmö

stads arbete med kollegialt lärande. I fokus ligger förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. Utvecklingsbesöken utgörs av en tvåstegsmodell: personalen genomför först en självskattning av sin förskolas verksamhet, och därefter skattas verksamheten av observatörer från förvaltningens pedagogiska utvecklingsteam. Syftet är således att genom besöken, och den insyn som de ger, skapa lärandeprocesser på förskolenivå. Trots att återkoppling och utveckling genom dialog inom professionen står i fokus, finns ett element av

kontroll i utvecklingsbesöken då resultaten återkopplas till försko-

lans ledning. Analysen visar att spänningen mellan kontroll och utveckling hanteras på olika sätt inom organisationen, men också att den härbärgeras hos såväl de individer som genomför och utformar besöken, som hos de som mottar dem. I så mån är tillit inte bara en

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

relation mellan två parter, utan även en maktrelation som förhandlas och hanteras på olika sätt, och med stor medvetenhet.

Tack

Vi vill rikta ett varmt tack till de förskollärare, förskolechefer och barnskötare som gått med på att intervjuas och dela med sig av sina tankar om förvaltningens kvalitetsutveckling, samt Ana Maria Deliv, Birgitta Henecke, Andreas Norbrant, Charlotta Nyrén, Kristina Westlund som generöst har låtit oss följa utvecklingen av organisationens kvalitetsarbete.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

Rekommendationer

  • Det som initieras som ett tillitsskapande arbete kan ändå betraktas på ett helt annat sätt på lägre organisatoriska nivåer. Det är därför viktigt att tillitsorienterad kvalitetsuppföljning tillvaratar perspektiv från medarbetare på alla organisatoriska nivåer.
  • Ta i beaktande att tillit inte bara är en relation, det är en maktrelation. Erfarenheterna från Förskoleförvaltningen i Malmö, som har en stor medvetenhet om dessa relationer, är att de behöver problematiseras och diskuteras.
  • Precisera vilket problem som ett tillitsskapande arbete ska lösa.

Problem kan inte enbart lösas med nya styrningsformer, utan påverkas även av konkreta faktorer som bristande resurser, stora barngrupper, hög personalomsättning osv.

  • Fundera över formerna för att tillvarata professionernas kunskap och erfarenhet. En god erfarenhet från Malmö är att kollegialt lärande inte är en avgränsad metod eller modell, utan här är det i stället ett perspektiv som på olika sätt genomsyrar såväl utvecklingsarbetet som uppföljningsarbetet.

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

12.1 Inledning: tillit och kollegialt lärande

Av de frågor som oftast adresseras i studiet av tillit, är relationen mellan tillit och kontroll en av de mest kontroversiella

(Bijlsma-Frankema & Costa 2005:260).

Förskoleverksamhet är en central, om än ofta förbisedd, del av den svenska välfärdsstaten. I dag går nästan alla barn i Sverige i förskola

1

, vilket innebär att de tillbringar en stor del av sina tidiga lev-

nadsår i en offentlig verksamhet som vi vet är mycket viktig för deras fortsatta utveckling och trygghet (Renblad & Brodin 2012). Under 90-talet intensifierades frågan om förskolans kvalitet och kommunernas kvalitetsarbete, vilket dels hängde dels samman med besparingar genom lägre personaltäthet och större barngrupper (Persson 2008: 20) och dels med bredare förvaltningspolitiska trender. Nu skulle verksamheterna lyftas genom systematiskt kvalitetsarbete och reformer med det uttalade målet att effektivisera.

En central förvaltningspolitisk trend i svenska kommuner under denna tid var en fokusförskjutning från processkontroll till efterkontroll (Montin 1996). En rad nya metoder för effektivitetsmätning och uppföljning introducerades, vilket ledde till framväxten av det som kritiker har kallat för ett ”utvärderingssamhälle” (Power, 1999).

2

Under mitten av 2000-talet växer emellertid kritiken mot ”ut-

värderingsmonstret” (Lindgren 2006) och hur det ökande antalet kvalitetsmätningar ger upphov till en kontrollkultur som genererar merarbete och skapar stress. Sammantaget har detta beskrivits som ”kontrollens tillitseroderande kraft” (Vedung 2016:44), där ”anställda i offentliga organisationer inte längre kan – eller tillåts – lita på sin professionella kompetens” (Lindgren 2006: 19 f.).

I den här texten analyserar vi vad som kan beskrivas som en förvaltningspolitisk förhandling med det här utvärderingsmonstret. Fokus för studien är Malmö stads förskoleförvaltnings systematiska kvalitetsarbete, där vi studerar arbetet med så kallade utvecklings-

besök. Denna specifika form av kvalitetsarbete är ett led i förskole-

förvaltningens övergripande ambition att arbeta med kvalitet bort-

1 2014 gick 83 procent av alla i åldern 1–5 år gick i förskola (SCB 2016: 38), och för gruppen 5-åringar gick 94,5 procent i förskola 2012 (Renblad & Brodin 2012: 417). 2 De här förändringarna har, tillsammans med det marknadstänkande som fick fäste i diskussioner kring konkurrensutsättning av förskolan (se t.ex. Hanspers & Mörk 2011: 33) förståtts som en del av en bredare förändring inom ramen för NPM.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

om målstyrning, mätning och andra instrument som i forskningslitteraturen ofta förknippas med New Public Management (NPM). Utvecklingsbesöken beskrivs närmare nedan, men grundmodellen är att den enskilda förskolans kvalitet bedöms genom att förskolans personal först gör en självskattning och därefter får besök av ett antal utomstående observatörer som under en dag följer arbetet och bedömer förskolan utifrån samma kriterier/skattningsverktyg. Observatörerna arbetar i stadens pedagogiska utvecklingsteam, och gör besöken tillsammans med förste förskollärare och en specialpedagog, vilket alltså innebär att det finns en dimension av kollegialt lärande i modellen. Dagen efter besöket hålls ett samtal utifrån utvecklingsbesökarnas skattning, där personalen, förskolechefen och utbildningschefen tar del av och diskuterar hur observatörerna ser på förskolans ”styrkor” och ”utmaningar”. Det finns alltså en återkoppling till såväl förskolans personal som till den utbildningschef som är ansvarig för verksamheten.

Den här typen av kollegialt lärande har fått stort genomslag som en del av det systematiska kvalitetsarbetet inom det svenska utbildningsväsendet och i den pedagogiska forskningen finns i dag en stor tilltro till kollegialt utvecklingsarbete (Langelotz 2017: 9). Förskoleförvaltningens tidning Fokus förskola hade i april 2017 ett temanummer om ”kollegialt lärande” där begreppet, utifrån Skolverkets definition, beskrivs som

olika former av systematisk utveckling av undervisningen där man genom ett strukturerat samarbete tillägnar sig kunskap och färdigheter. Kollegialt lärande betonar vägen fram för att lösa uppgifter, formulera problem och kritiskt granska inte bara andras utan även sitt eget arbete. En viktig del i detta är att träna på att ge varandra konstruktiv och framåtsyftande återkoppling.”

(Skolverket.se; även återgivet i Malmö stad 2017d: 10).

Utgångspunkten för det kollegiala lärandet är således processer av problemlösning, kritisk granskning och det som ovan beskrivs som ”framåtsyftande återkoppling”. Även inom förvaltningsforskningen betonas ofta återkopplingens betydelse för utvecklingsprocesser och lärande – men här understryks även återkopplingens andra funktion, den som rör ”kontroll och ansvarsutkrävande” (Vedung 2016: 139). Evert Vedung beskriver den här tudelade dynamiken i principiella

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

termer när han konstaterar att inte bara återkoppling utan all form av eftergranskning

3

består av ”två övergripande avsikter: en utvecklande

och en kontrollerande” (2016: 139). I praktiken kommer dessa avsikter naturligtvis ofta att överlappa, speciell då vi över tid har sett en bredare förändring där ”utvärdering har blivit alltmer integrera[t] i styrning av offentlig verksamhet” (Nordesjö 2015: 16). Men från ett mer teoretiskt och principiellt perspektiv kan tillitsreformen i allmänhet, och praktiska tillämpningar av tillitsbaserad styrning i synnerhet, sägas aktualisera en förvaltningsteoretisk spänning gällande huruvida det huvudsakliga syftet med utvärderingar är att bidra till (verksamhets)utveckling eller om de syftar till kontroll (jfr Nordesjö 2015). De här två synsätten genomsyrar också, som vi kommer att se, förskoleförvaltningens arbete med utvecklingsbesöken. Det är dock inte givet att de här två syftena, det utvecklande och det kontrollerande, är likvärdiga eller att de kan rymmas i ett och samma verktyg för kvalitetsarbete.

Syftet med föreliggande kapitel är att analysera förskoleförvaltningen i Malmö stads arbete med kollegialt lärande mot bakgrund av spänningen mellan utveckling och kontroll. Begreppen utveckling och kontroll är idealtypiska kategorier som vi använder av analytiska skäl – i realiteten är dessa dimensioner ofta sammanvävda.

Studien tar avstamp där utvecklingsbesöken implementeras: i förskolan och hos dess personal. Den här kategorin välfärdsarbetare förstås i förvaltningslitteraturen som närbyråkrater, ett begrepp som vi kommer att presentera närmare i studiens teoriavsnitt nedan. I kapitlet analyseras hur det idealtypiska begreppsparet kontroll och utveckling tar sig uttryck dels på en organisatorisk nivå och dels på en individuell nivå, där den individuella nivån utgörs av de som granskar och de som granskas. Följande frågeställningar vägleder studien:

3 Eftergranskning används i en idealtypisk bemärkelse som steget efter implementering i en cyklisk policyprocess (2016: 28 f.), där eftergranskning ”betyder skärskådade, besiktning, avsyning och undersökning ex. post, dvs. efteråt” [...] och har således med återkoppling att göra (2016: 138).

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

Hur kan organisatorisk tillit förstås genom spänningen mellan kontroll och utveckling?

  • på en organisatorisk nivå?
  • på en individuell nivå?

Vårt kapitel har följande struktur: efter inledningen följer ett teoriavsnitt där en diskussion kring närbyråkrater relateras till vår förståelse av organisatorisk tillit. Därefter beskrivs metod och det fall vi analyserar. Efter detta avsnitt kommer vår analys av det empiriska materialet. I vår avslutande diskussion lyfts diskussionen till en övergripande principiell nivå utifrån de empiriska resultaten.

12.2 Teori: offentliganställdas handlingsutrymme och organisatorisk tillit

Kommunerna ansvarar för att förskolans verksamhet genomförs i enlighet med nationella riktlinjer, men inom ramen för den relativa autonomi som det kommunala självstyret innebär (Lindgren 2006: 30). I praktiken betyder det att kommunerna skapar de konkreta förutsättningarna för förskollärare och barnskötare att bedriva sin dagliga verksamhet men att arbetet – såväl som förutsättningarna – varierar betydligt mellan (och ibland inom) kommuner.

I litteraturen har de välfärdsprofessioner som möter medborgarna beskrivits som närbyråkrater och i Michael Lipskys klassiska analys är det just i närbyråkratens möte med barnen/brukarna/eleverna/patienterna som politiken i praktiken utformas (2010). Trots att närbyråkraterna arbetar längst ner i styrningskedjan är deras handlingsutrymme ofta stort. I Sverige förstärks det här möjligtvis också av den ramlagskaraktär som präglar kommunal verksamhet, så som förskolan. Det saknas därutöver standardiserade förhållningssätt till stora delar av närbyråkraternas arbetsuppgifter, vilket innebär att de behöver situationsanpassa sitt arbete (Vedung 2016: 92), men samtidigt sker anpassningar också i relation till arbetsbörda, stress och begränsade resurser (Lipsky 2010). Den här sistnämnda dimensionen har debatterats gällande förskolan, inte minst i anslutning till För-

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

skoleupproret

4

som i skrivande stund samlat 14 425 förskollärare

bakom krav på bättre arbetsmiljö och mer resurser (och samlat berättelser under hashtagen #pressatläge

5

) (se t.ex. lärarnas tidning

2015; 2017). I mer principiella termer är handlingsutrymmet en inneboende del av all förvaltning (Licari 2005: 276). Även om det finns stora variationer mellan politikområden (Pierre & Peters 2017: 159; Kogan 2017), så är inget lagrum eller styrinstrument så preciserat att det i varje given situation är självklart hur till exempel en förskollärare ska agera (Lundquist 1997).

Närbyråkraternas handlingsutrymme har medfört en upplevd styrningsproblematik: givet dessas möjligheter att forma de beslut som implementeras uppstår frågor om bristande insyn och i förlängningen demokratisk legitimitet. Bo Rothstein har beskrivit det här som ”demokratins svarta hål”; ett vakuum där det inte är givet att beslut genomförs så som demokratiskt folkvalda har beslutat och där det inte är tydligt hur ansvar ska utkrävas (Rothstein 2010: 12). Ofta beskrivs det här som en dragkamp mellan politisk kontroll och handlingsfrihet (jfr Aberbach & Rockman 1988). I denna språkdräkt kan kontroll ses som ett försök att få fatt i vad som händer i det handlingsutrymme som är närbyråkratens (och därmed lösa problemet med demokratins svarta hål). Tillit kan i sin tur förstås som en tillförsikt om att offentliganställda navigerar i sitt handlingsutrymme på ett demokratiskt och ändamålsenligt sätt (och att verksamheter till och med kan bli bättre av detta).

Utöver de mer normativa frågorna om hur demokratins svarta hål

bör hanteras, har forskare under en längre tid diskuterat hur närbyrå-

krater de facto agerar i det handlingsutrymme som är deras. Debatten har ofta handlat om begreppen autonomi och responsivitet, där samhällsvetenskaplig forskning visat att offentliganställda, trots sitt betydande handlingsutrymme, inte sällan agerar responsivt, det vill säga att de agerar i enlighet med förväntningar från sin omgivning, oavsett hur hårda styrmedel de möter (jfr Saltzstein 1992: 69; Svara 2006: 960). Givet vårt empiriska fall skulle förskollärare dels kunna sägas vara responsiva till medborgarnas önskningar och dels till den offentliga förvaltning som de är en del av, till exempel med avseende på för-

4 www.facebook.com/groups/forskoleupproret 5 Under hashtagen skickade över 1 600 pedagoger in berättelser från förskolans vardag (https://forskoleupproret.weebly.com)

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

valtningsledningens perspektiv på vad ”god kvalitet” är, eller till och med en bredare byråkratisk etik (jfr Saltzstein 1992: 69). I detta avseende nyanseras närbyråkraternas handlingsutrymme genom framhållandet av hur, till exempel förskollärare, alltid är inbäddade i en bredare kontext av normer, förväntningar och upparbetade synsätt som de i varierande grad är responsiva till (jfr March & Olsen 1993; Niemann 2013: 23).

I forskningen om handlingsutrymme som organisatoriskt fenomen beskrivs ”tillit” oftast som något gott i allmän mening (se Fulmer & Gelfand, 2012). Begreppet i sig är emellertid vagt och det finns en bred uppsättning definitioner och teoretiska förståelser kring dess betydelse (se t.ex. Lewicki & Brinsfield 2011; Oomsels & Bouckaert 2014). Även om vi avgränsar oss till forskningen om tillit och offentlig förvaltning hittar vi i dag en rad olika former av tillitsrelationer: allt oftare diskuterar vi den tillit som medborgare känner till förvaltningen, men även diskussionen om tillit inom förvaltningen, så kallad inom-organisatorisk tillit (Bouckaert 2012; Bijlsma-Frankema & Costa 2005) har aktualiserats, inte minst mot bakgrund av kritiken mot NPM.

Inom-organisatorisk tillit handlar i vår text om förhållandet mellan förvaltningsledning och närbyråkrater. Det är här vi studerar relationen mellan tillit och kontroll, eller ”the trust-control nexus” som det heter hos Katinka Biljsma-Frankema och Ana-Christina Costa (2005) (vars citat fick inleda detta kapitel). Vår ansats är emellertid inte att komma fram till vad ”tillitsbaserad styrning” är, utan att genom en analys av Förskoleförvaltningens kvalitetsarbete empiriskt studera hur tillit förstås och tar sig uttryck i praktiken. I allmänna termer kan dock sägas att vi följer den litteratur som betonar att ”tillit” är ett relationellt begrepp (se Bachmann 2001; Bouckaert 2012; Kramer 1999) som stärks genom reciprocitet (se Oomsels & Bouckaert, 2014:583). Vad det här innebär i praktiken ser vi som en empirisk fråga.

Vår ansats i den här texten är med andra ord att studera utvecklingsbesöken, med särskilt avseende på tillitsskapande relationer. Detta gör vi genom empiriska analyser av hur kontroll/utveckling tar sig uttryck på individuell och organisatorisk nivå. Den här ambitionen preciseras närmare i metoddiskussionen nedan.

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

12.3 Metod och fallbeskrivning

Avstampet i närbyråkratnivån innebär en forskningsdesign där vi närmar oss utvecklingsbesöken som en konkret praktik som offentliganställda påverkar och låter sig påverkas av (jfr Ek 2012:15). Det här kan beskrivas som en ”bottom-up” (i motsats till ”top-down”) orienterad design som utgår ifrån ”den faktiska verksamhet som bedrivs i relation till användarna” (Johansson 2006: 34). I praktiken innebär det här att vi i stor utsträckning utgått från intervjuer som syftar till att fånga förskolepersonals upplevelser och förståelse av det uppföljningsarbete som vi studerar. Som vi nämnde ovan använder vi här begreppet utveckling/kontroll som ett analytiskt och idealtypiskt begreppspar för att analysera förskoleförvaltningens tillitsbaserade arbete.

12.3.1 Fallbeskrivning

Vårt specifika fall är Malmö stads förskoleförvaltnings arbete med systematiskt kvalitetsarbete, där vi fokuserar på vad de kallar utvecklingsbesöken, som utgår från förvaltningens tidigare arbete med liknande ”kvalitetsbesök”. Vi är särskilt intresserade av övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök, där vi analyserar de överväganden och beslut som låg bakom förändringen.

Förskoleförvaltningens pedagogiska utvecklingsorganisation är uppdelad i olika nivåer, (i) en enhetsnivå där vi finner själva förskolan, (ii) en förskoleområdesnivå, som är en gruppering av förskolor som leds av samma förskolechef, (iii) en utbildningsområdennivå där kommunen är uppdelad i fem olika områden med varsin utbildningschef samt (iv) en kommuncentral nivå. Det är på den kommuncentrala nivån som arbetet med utvecklingsbesöken initieras, först genom de kvalitetsbesök som inleddes 2014 i kommunen (och som genomfördes på alla Malmös förskolor under 2014–2015) och nu, i modifierad form, som utvecklingsbesök. I våra samtal med förvaltningsledningen framkommer att inspirationen till kvalitetsbesöken dels kom från ett liknande arbete i Linköping som tjänstemän på förskoleförvaltningen besökte och tog intryck av och dels från Malmö stads välfärdssatsning Kommissionen för ett socialt hållbart

Malmö, där just självskattning och kollegialitet lyftes fram som

möjliga sätt att arbeta med kvalitet i förskolan (jfr Persson, 2012).

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

I förskoleförvaltningens underlag om kvalitetsbesöken från 2014 beskrivs syftet i termer av att ”att höja kvaliteten i förskolans verksamhet och lyfta det som är bra till att bli bättre” (2014a, s. 2), där besöken ses som ”en del i det systematiska kvalitetsarbetet på såväl huvudmannanivå som verksamhetsnivå” (2014a, s. 2). När kvalitetsbesöken ska förändras och omarbetas till utvecklingsbesök under 2017 tonar man succesivt ner fokuset på återkoppling till huvudmannen till förmån för den verksamhetsutvecklande ambitionen. I underlaget till observatörerna (omarbetat från 2014) beskrivs hur ”[b]esöken har två uttalade syften. Det ena handlar om att bidra till att höja verksamheternas kvalitet, det andra är att stärka det kollegiala lärandet och på sikt även professionen” (2017b: 3). I samma anda framhåller ansvarig tjänsteman under en inledande informationsträff med de som kommer att genomföra utvecklingsbesöken (i augusti 2017) att syftet är att ”höja verksamheternas kvalitet”, ”stärka det kollegiala lärandet” samt att ”stärka professionen” (powerpoint infoträff 18/8 2017).

I praktiken har de tidigare kvalitetsbesöken och de nya utvecklingsbesöken liknande upplägg. De består båda av en självskattning, ett platsbesök och en avslutande återkoppling. Det första steget (1)

självskattningen sker på förskolan med hjälp av ett självskattnings-

vertyg. Självskattningsverktyget förändrades på olika sätt i övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök. En av skillnaderna var att där självskattningsverktyget i kvalitetsbesöken rörde 16 olika områden som skattades mellan 1–7 (Malmö stad 2014b), rörde skattningsverktyget 2017 i stället sex prioriterade områden (fyra gemensamma och två valfria) som skattas i fyra bedömningsnivåer, inte i siffrorna 1–4 (Malmö stad 2017c). Denna något förenklade bild till trots, var den medvetna och uttalade skiftet från kvantitativa till kvalitativa termer en viktig del av förändringen.

I materialet från 2017 ges också en längre introduktion till utvecklingsbesöken. Här beskrivs att ”[s]yftet med utvecklingsbesöken är att skapa förutsättningar att tänka kring verksamhet och verksamhetsutveckling tillsammans” (2017c: 3). Parallellt med självskattningen går de blivande besökarna igenom en rad dokument som de fått från förskolan. Steg (2) är ett platsbesök/utvecklingsbesök på plats. I underlaget för dessa besök ges noggranna instruktioner och tidsangivelser som stöd för såväl de som ska genomföra som de som ska mottaga besök. En förändring är att kvalitetsbesöken 2014–2015 genomfördes

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

av kvalitetsstödjare och förskollärare.

6

Vid utvecklingsbesöken 2017

är det i stället medarbetare i förskoleområdenas pedagogiska team (en stödfunktion som finns i varje utbildningsområde) som genomför besöken tillsammans med förste förskollärare och en specialpedagog efter en kortare vidareutbildning. Slutligen är det tredje steget ett (3) återkopplingssamtal där självskattningen jämförs med observatörernas skattning. En skillnad är att återkopplingen 2014 och 2015 baserades på en dialog samt ett spindeldiagram, 2017 tas spindeldiagrammet bort och fokus läggs på dialogen. Det här betonas också i det underlag som besökarna får tillhanda, inte minst genom underrubriken ”[s]tärkande återkoppling – en tillitsbaserad dialog” (2017b: 4).

12.3.2 Material

Vi kommer in i processen under tidig vår 2017, i det inledande förändringsarbetet i övergången mellan kvalitets- och utvecklingsbesök. Underlaget till denna studie är de diskussioner som förts i denna övergång, där vi tagit del av utvärderingen av kvalitetsbesöken samt av de överväganden, analyser och diskussioner som föregått framtagandet av utvecklingsbesöken. Vi har följt de här diskussionerna på samtliga förvaltningsnivåer, från den centrala nivån till enhetsnivån. Undersökningen baseras på tre olika typer av empiriskt material:

  • Dokument: Här ingår dokument från såväl kvalitetsbesök som utvecklingsbesök samt arbetshandlingar såsom minnesanteckningar, utvärderingar och underlag för informationsträffar.
  • Kvalitativa intervjuer och fokusgrupper: Vi har genomfört intervjuer med (i) tjänstemän och chefer på förskoleförvaltningen. Därutöver har vi genomfört flera (ii) fokusgruppssamtal med de tjänstemän som genomförde kvalitetsbesök samt (iii) de som genomfört utvecklingsbesök. Slutligen har vi genomfört flera fokusgruppssamtal med (iv) förskolechefer samt (v) förskollärare som genomgått kvalitetsbesök och grupper som nu också har genomgått utvecklingsbesök.

6 Förskoleförvaltningen hade fem kvalitetsstödjare anställda på central nivå, och därutöver arbetade ytterligare 42 förskollärare på förskoleenhetsnivå. Dessa genomförde cirka 2–3 kvalitetsbesök vardera under de år som kvalitetsbesöken genomfördes.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

  • Fältanteckningar: Vi har suttit med på möten och utbildningsdagar som handlar om utvecklingsbesöken och kommunens kvalitetsarbete. Vi har också spenderat en vecka vid förskoleförvaltningen, vilket gav möjlighet till samtal med tjänstemän kring arbetet.

Vi vill avslutningsvis också nämna att vi närmar oss den här försöksverksamheten som ett fall av förvaltningspolitik, inte som sakpolitik (förskola) eller pedagogik. Förvaltningspolitik ses här som organisatoriskt utvecklingsarbete som kommuner och andra offentliga organisationer ”riktar mot sin egen administration” i syfte att ”påverka dess organisering och verksamheter” (Vedung 2016:35). Utvecklingsbesöken är ett exempel på detta. Det finns emellertid en rik litteratur om kollegialt lärande inom utbildningsväsendet (se t.ex. Langelotz 2017 kap. 1 för en översikt) om skola och tillitsbaserad styrning (Österberg 2018) och ett pågående samtal inom såväl forskning som bland praktiker kring vad som utgör god kvalitet i förskolan (se t.ex. Persson 2008; Sheridan & Pramling-Samuelsson 2016; Dahlberg et al. 2014), inte minst i ljuset av den nya läroplan som håller på att arbetas fram under tiden för denna texts skrivande. I vår text fokuseras emellertid de förvaltningspolitiska och organisatoriska – snarare än de pedagogiska – förändringsprocesserna.

12.4 Analys: Spänningen mellan kontroll och utveckling

I det här avsnittet kommer vi att presentera vår empiriska analys av utvecklingsbesöken där vi kommer att visa hur spänningen mellan kontroll och utveckling tar sig uttryck. I litteraturen om ”tillit” och ”tillitsbaserad styrning” påtalas det ofta att ”tillit” i grunden är ett relationellt begrepp. Men som vi kommer att se i det som följer, så är de relationer som tilliten grundas i inte nödvändigtvis jämlika. Organisationer är nästan alltid hierarkiska, med ojämlikheter mellan olika nivåer och mellan de som bedömer kvalitet och de som blir bedömda. På förskoleförvaltningen finns en tydlig medvetenhet om detta, vilket i praktiken har lett till olika försök att hantera de ojämlika relationerna – på den organisatoriska såväl som på den individuella nivån. Vi kommer att visa att upplevelsen av spänningen

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

mellan kontroll och utveckling i stor utsträckning färgas av var i organisationshierarkin man befinner sig. Detta har i sin tur viktiga konsekvenser för hur vi ska förstå tillitsbaserad styrning och ledning mer generellt, vilket vi kommer att återkomma till i våra slutsatser.

12.4.1 Spänningen kontroll/utveckling på organisatorisk nivå

Hur kan utvecklingsbesöken förstås i bredare organisatoriska termer? Vi menar att det är centralt att här lyfta blicken och förstå utvecklingsbesök inom ramen för den generella omorganisering som förskoleförvaltningen är ett resultat av. År 2013 bildades den stadsgemensamma förvaltningen för Malmö stads förskoleverksamhet – fram till dess hade förskoleverksamheten i kommunen varit stadsdelarnas ansvar. Som ett svar på att detta skulle bli en mycket stor organisation har det inom förvaltningen funnits en vilja att skapa en så platt organisation som möjligt. Det blir tidigt tydligt för oss att ”den platta organisationen” är en central aspekt av hur förvaltningsledningen föreställer sig Malmö stads förskoleverksamhet. Även om motiven till hur man har valt att organisera förskoleverksamheten kan vara många, framstår det tydligt som att en aspekt har att göra med det systematiska kvalitetsarbetet. Här är idén att ”den platta organisationen” har bättre förutsättningar att bygga tillit, få kvalitativ insyn i verksamheten på enhetsnivå och därmed också ger bättre möjligheter att rikta ett adekvat och verksamhetsutvecklande stöd i förskolornas utvecklingsprocesser.

Att bygga en organisation med få hierarkiska nivåer blir på det här sättet i sig ett sätt att hantera spänningen mellan kontroll och utveckling; små avstånd mellan högsta förvaltningsledning och enskilda förskollärare minskar behovet av kontroll och ökar möjligheterna till ett gemensamt utvecklande arbete som främjar likvärdighet i hela staden. Därutöver har det också funnits en vilja att ta vara på professionens kompetens och kunskap i utvecklingsarbetet genom forskning och genom inkluderingen av förskollärare på olika nivåer i utvecklingsarbetet. Detta har också inneburit att förvaltningen inte organiserat sig i två separerade enheter för kontroll och utveckling. I stället är utvecklingsenheten och utvärderingsenheten placerade inom ramen för en gemensam avdelning som heter Kvalitet och myndighet.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

Detta är en viktig bakgrund till arbetet med att ta fram utvecklingsbesöken. På ett generellt plan har förskoleförvaltningens arbete grundats i en vilja att forma ett kvalitetsarbete som inte fastnar i en jakt efter ”mätbarhet” och snävt definierade indikatorer. När de personer som har varit inblandade i kvalitets- och utvecklingsbesöken sätter ord på dess övergripande syften, så återkommer de till att det behövs kvalitetsinstrument som tar fasta på läroplanens kvalitativa målsättningar, vilket de ser som en stor och viktig utmaning. Det finns på alla organisatoriska nivåer en upplevelse av att de uppföljningsverktyg som har använts, och som fokuserar på indikatorer och nyckeltal, inte helt kan fånga de ideal och strävansmål som de nationella styrdokumenten slår fast. Redan från starten av arbetet har det alltså funnits en medvetenhet kring spänningen mellan kontroll och utveckling, där förskoleförvaltningen har varit på jakt efter arbetssätt som ligger närmare den egna förståelsen av kvalitet – en förståelse som i sin tur utarbetats i ett längre forskningsnära utvecklingsarbete inom förvaltningen.

Den här organisatoriska kontexten och förståelsen återspeglas i utformningen av utvecklingsbesöken, inte minst gällande synen på vad kvalitet är och hur det kan mätas. Redan kvalitetsbesöken tog avstamp i en kvalitetssyn som ligger långt från de ideal om mätbarhet och revision som ofta har förknippats med NPM. I ett av de policydokument som låg till grund för dessa skriver man:

Kvalitetsbesöket är ingen granskning eller kontroll i den betydelsen att kvalitetsstödjarna kommer till förskolan för att ”mäta” kvaliteten

(2014a: 9)

Samtidigt framkommer det att det finns en uppfattning på alla nivåer i förskoleförvaltningen att kvalitetsbesöken hade för kraftig slagsida åt det kontrollerade hållet. Det finns flera exempel i det empiriska materialet med formuleringar som lyfter fram behovet av en nyansering. I underlaget till utvecklingsbesöket ombeds till exempel de blivande observatörerna att reflektera ”kring om det ni lyfter fram i återkopplingen i sig skulle kunna upplevas som stärkande och om det finns saker som skulle kunna verka krympande” (2017b: 5), samt att bemöda sig om att ”[h]a omtanke om mottagaren som person” (2017b: 12). Men ambitionen att tona ner kontrollerande inslag tar sig också uttryck i de konkreta styrmedel eller verktyg (se Lascoumes & Le Gales 2011) som används. Ett exempel är spindel-

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

diagrammet som i kvalitetsbesöken används som ett verktyg för att synliggöra skattningens resultat för enheten. I spindeldiagrammet summerades förskolans så kallade framgångs- respektive utvecklingsområden med en poängskala från 1 till 7. Även om underlaget för kvalitetsbesöken framhöll betydelsen av en mer problematiserande förhållande till kvalitet som ”inte handlar om att kvalitet ska ses som ett fast värde som kan mätas i siffror” (2014a: 8), beskrivs i intervjuer siffrorna ofta som en symbol för kontrollaspektens kanske minst pedagogiska funktion:

I praktiken spelar det nog inte så stor roll med framgångs och utvecklingsområde för där stämningen ofta dog, det var när vi tog fram spindeldiagrammet. Det kunde varit hur bra diskussioner som helst både inom framgångsområde och utvecklingsområde men alldeles för ofta när vi tog fram det där spindeldiagrammet så blev det liksom, jaha hur blir det här nu då? Så satt dom och funderade så, fick vi bara en tvåa?

(intervju)

För att tala med sociologen Bruno Latour blir skattningsverktyget – och det spindeldiagram som det illustrerades med – det objekt kring vilken förhandlingen mellan kontroll/utveckling tar sig sitt tydligaste organisatoriska uttryck. Syftet med dialogen och återkopplingen var att bidra till verksamhetsutveckling, men spindeldiagrammet gav ofta intrycket av att vara ett precist bedömningsinstrument, vilket då riskerade att bli kontraproduktivt. Resultatet av denna förhandling blir att spindeldiagrammet måste bort, vilket ses som ett led i att skifta fokus mot utveckling och bort från kontroll. I återkopplingen till utvecklingsbesöket används nu inget dylikt verktyg.

Vid övergången till utvecklingsbesök är det emellertid inte bara spindeldiagrammet som ändras. Som vi nämnde ovan förändras också skattningen från sju till fyra nivåer, samtidigt som antalet områden som skattas går från 16 till sex (fyra prioriterade områden som valts ut centralt och två som förskolan själva väljer). I underlaget betonas fortfarande en utvecklande och kvalitativ syn på uppföljning, till exempel att ”[k]valiteten kan inte fångas i ett specifikt värde i en matris, (2017b: 12) men även genom att observatörerna ombeds formulera ”[f]rågor som bjuder in till dialog” (2017b: 12) snarare än att fälla ett slutgiltigt omdöme i samband med återkopplingen. Med andra ord stärks distanseringen från en konventionell och ”granskande” syn på kvalitetsmätning i en rörelse mot det verksamhetsutvecklande inslaget. Modifikationerna av den kollegiala gransk-

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

ningen i övergången mellan kvalitets- och utvecklingsbesök är med andra ord ett avsiktligt och väl genomtänkt sätt att hantera spänningen mellan kontroll och utveckling, genom att rent organisatoriskt nedprioritera det förra perspektivet.

Samtidigt som denna rörelse har ett brett stöd i organisationen, från förvaltningsledningen som fastställt den till de observatörer som utför utvecklingsbesöken, så skapar det också en viss oklarhet gällande återkopplingen. I samtal och observationer framkommer ett par gånger frågor angående vem som är beställare och hur resultatet ska rapporteras uppåt när fokus ligger så mycket på utvecklingsdimensionen. I våra dialoger med förskollärare och tjänstemän inom förvaltningen framkommer således successivt bilden av att det ligger en utmaning i att få till stånd en återkoppling som både är meningsfull för förskolorna och som samtidigt utgör ett givande/användbart utvärderingsunderlag för huvudmannen. Även om det nästan föreligger en konsensus om att feedback till verksamheterna är viktigare än huvudmannens tillsyn, uttrycker vissa en oro att förvaltningen förlorar ett verktyg för att få inblick i verksamheterna.

Under den tid vi följer utvecklingen av utvecklingsbesöken (och dess relation till kvalitetsbesöken som de tar spjärn mot) noterar vi alltså en stegvis förskjutning mot ett utvärderingsarbete som fokuserar mer på utveckling. Det finns också ett underliggande antagande i förskoleförvaltningen att ett mer kontrollerande kvalitetsarbete saknar träffsäkerhet gällande vad som utgör kvalitet i förskoleverksamheter. Med andra ord fångar inte kvalitetsarbete som endast granskar måluppfyllelse utifrån mätbara kriterier läroplanens målsättningar om barns utveckling och omsorg. Inte heller upplevs det kontrollerande i sig som bidragande till utveckling på ett ändamålsenligt sätt. Vi ser detta som en pågående förhandling, där förvaltningsledningen balanserar mellan vad man å ena sidan ser som organisationens behov av kvalitativ kunskap som stödjer verksamheternas utvecklande processer och, å andra sidan, olika förväntningar om ett mer granskande kvalitetsarbete från till exempel den kommunala revisionen, förskolenämnden och även Sveriges Kommuner och Landsting. Därmed är spänningen mellan utveckling och kontroll inte bara en dimension av förvaltningens interna arbete, utan också en konfliktlinje mellan förvaltningen och andra enheter med annan syn på kvalitet i förskola. I detta avseende ser förskoleförvaltningen det som sin uppgift att trycka på de statliga läroplansmålen, som man menar

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

att ett kontrollerande kvalitetsarbete som fokuserar på mätbarhet och siffror inte kan fånga.

Vår analys visar sammanfattningsvis att förskoleförvaltningen rent organisatoriskt försöker hantera spänningen mellan kontroll och utveckling på en rad olika sätt. De flesta av dessa har att göra med att kontroll på något vis ska ”plockas ur” eller ”tonas ner” i själva utvecklingsbesöken, inte minst med avseende på återkopplingen i dialogen med förskolan. Vårt syfte i nästa avsnitt är att beskriva hur spänningen mellan våra två idealtyper ändå tar sig uttryck på en individuell nivå – det vill säga i hur enskilda medarbetare förstår kvalitetsarbetet i relation till dessa. Det handlar både om hur de som tar emot utvecklingsbesök förhåller sig och hur de som utför besöken arbetar i termer av denna spänning.

12.4.2 Spänningen mellan kontroll och utveckling på individuell nivå

Det framgår i våra intervjuer att vissa av de medarbetare som tagit emot kvalitetsbesök och/eller utvecklingsbesök, har upplevt dessa som en form av kontroll där man känner att man inte kan arbeta avslappnat eller som vanligt under tiden för platsbesöket. Här kan respondenterna ge exempel på hur frågor som ställs under utvecklingsbesöken upplevs som kontrollerande (till exempel gällande var en viss sorts pedagogiskt material finns någonstans eller hur utemiljöerna används). Det är emellertid ännu fler som inte refererar till något speciellt som sagts eller gjorts, utan snarare till en diffus känsla av kontroll – även om man samtidigt också uttrycker en generell förståelse för att uppföljning och kontroll är nödvändig och önskvärd. En återkommande språklig figur i våra intervjuer är att arbetet med kvalitets- och utvecklingsbesök ”kommer uppifrån”. På det här sättet blir det tydligt att förskollärares ide om den egna platsen i organisationen – ”på golvet” – har betydelse för hur man förhåller sig till utvecklingsbesöken. I vår tolkning förefaller det därmed som att känslan av att vara granskad och kontrollerad har att göra med upplevelsen av att vara underordnad; det är själva faktumet att det finns en maktrelation mellan olika organisatoriska nivåer – och inte utformningen av utvecklingsbesöken – som förklarar att upplevelsen av att vara kontrollerad kan dröja sig kvar, trots aktiva försök att organisera bort de kontrollerande inslagen.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

I våra intervjuer med personer som genomfört utvecklingsbesök finns det, som noterat ovan, en stor medvetenhet kring risken att besöken upplevs på det här sättet. Det är bland annat mot den här bakgrunden som förändringarna från kvalitets- till utvecklingsbesök motiveras. Till exempel så är ett av huvudbudskapen under den introduktionsdag för utvecklingsbesöken som vi bevistar att man måste kommunicera att syftet med utvecklingsbesöken är att vara ett stöd och bollplank för de besökta förskolorna i det pågående utvecklingsarbetet. I den ansvarige tjänstemannes power-point presentation diskuteras detta i termer av ”stärkande återkoppling”, som kontrasteras mot ett kvalitetsarbete som i stället minskar tilliten och förskollärarnas handlingsutrymme. Spänningen mellan utveckling och kontroll diskuteras också utförligt i det material som tas fram inför utvecklingsbesöken:

Det finns en inbyggd maktassymmetri som vi behöver stanna upp i och reflektera kring. Den verksamhet som besöks kan sägas vara ”i underläge”, de tar inte emot ett studiebesök utan de tar emot personer som kommer att genomföra skattningar och bedömningar av deras verksamhet, och till viss del även yrkespraktik. Vad innebär denna asymmetri för er observatörer? Egentligen kan frågan besvaras med ett enda ord; ansvar. Det innebär dels att ni har det yttersta ansvaret för att det blir en god dialog men också för att ge personalen, det vill säga de praktiskt verksamma, underlag för att kunna förbättra och utveckla verksamheten.

(2017b, s. 4–5)

För Malmö stads förskoleförvaltning blir alltså lösningen på maktassymetrin, som man således är högst medveten om, ett ansvarstagande från den granskande partens sida.

Medvetenheten om att vissa kan uppleva besöken som en form av granskning återfinns inte bara på förvaltningscentral nivå, utan framkommer även i våra intervjuer och fokusgruppsamtalet med de respondenter som utför utvecklingsbesök. I samtalen beskriver utvecklingsbesökare vikten av att kommunicera med förskolans personal på ett sätt så att de inte känner sig granskade. De beskriver därutöver en uppsättning strategier för att hantera avvägningen mellan kontroll och utveckling under de faktiska besöken, till exempel beskriver de hur de medvetet valt att göra anteckningar i ett litet i stället för i ett stort block och att man ler och har en avslappnad kroppshållning.

Känslan av att vara granskad var inte det enda förhållningssättet till besöken bland de förskollärare vi intervjuat. Ett flertal förskol-

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

lärare beskriver snarare att man inte har lagt någon större vikt vid arbetet med utvecklingsbesöken. Även dessa förskollärare pratar om kvalitetsarbetet som något som ”kommer uppifrån”, men här blir konsekvensen framför allt att denna form av uppföljning ses som ett i raden av skattningar och utvärderingar som man upplever att man är föremål för. Den här inställningen kan kopplas till den förvaltningsforskning som beskrivit hur ständiga reformer och organisatoriska innovationer riskerar att leda till en slags ”reformutmattning” bland anställda. I styrningslitteraturen har det dessutom poängterats att gamla strukturer för kvalitetsarbete tenderar att finnas kvar när nya tillkommer (Hall & Löfgren 2006), vilket också är fallet i Malmö. Som vissa förskollärare påpekar så ersätter inte utvecklingsbesöken mer granskande former av kvalitetsarbete, utan blir ett tillägg till dessa.

Men den dominerande hållningen bland de av våra respondenter som genomgått utvecklingsbesök är emellertid att utvecklingsbesöken utgör ett bra tillfälle för att lära och utveckla verksamheten. Det finns också en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig för all offentlig verksamhet, inte minst ur ett barnperspektiv. Det här knyter an till diskussionen om responsivitet ovan, där vi får intrycket av att det finns en stark känsla bland förskolans personal för vikten av insyn i arbetet i en offentlig organisation. Därutöver uttrycks också genomgående en professionsbaserad vilja till lärande, där flera av våra respondenter beskriver hur de efter utvecklingsbesök och återkoppling börjat reflektera kring det egna arbetet på ett nytt sätt, även om en omtolkning av granskningen till att bli en inlärningssituation även kan ses som en strategi för att hantera den potentiellt stressande situationen att vara granskad (Ek 2012). Kanske kan man säga att de här beskrivningarna är en spegel av de respondenter som upplever sig som granskade: på motsvarande sätt som dessa upplevelser hörde samman med en känsla av underordning, förefaller det här som att en tydlig förståelse för syftet med besöken och en stolthet och trygghet i det egna jobbet gör att man upplever besöken som något positivt. Det ska också sägas att det tydligt framgår i de här beskrivningarna att de tankar som ligger bakom besökens utformning får genomslag. När förskollärare förstår att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resultaten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemötandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbesöken, vilket antyder att arbetet med strategier för att inte ses som en ”granskare” lyckas, trots alla svårigheter att ”organisera bort” de kontrollerande inslagen.

Sammanfattningsvis är vår tolkning att förändringarna genom utvecklingsbesöken, utifrån förskoleförvaltningens egna ambitioner att hantera maktrelationer och uppmuntra verksamhetsutveckling, skapar en bättre balans mellan kontroll och utveckling, där dialog och process får företräde framför granskning. Utvecklingsbesökarna delar förvaltningsledningens förståelse av kvalitet som den förmedlas genom utvecklingsbesöken och även bland förskolans personal framhålls värdet av att besöken innebär något annat än kvalitetsindikatorer, mätbarhet och uppfyllelse av effektmålsättningar. Den här samsynen kan tolkas på olika sätt, dels som en responsivitet inom organisationen, dels som ett brett stöd för den forskningsbaserade och professionsnära förståelse av kvalitet som detta synsätt utgör.

12.5 Slutsats: Tillit är en maktrelation

Syftet med föreliggande text har varit att följa övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök med avseende på tillitsskapande relationer. Det här har vi gjort genom empiriska analyser av hur spänningen mellan kontroll och utveckling tar sig uttryck och materialiseras på individuell och organisatorisk nivå. Eftersom spänningen mellan kontroll och utveckling är inbyggd i systematiskt kvalitetsarbete, kommer motsättningarna i någon mån ändå alltid bäras av enskilda individer. Huruvida utvecklingsbesöken främjar tilliten och verkligen kommer att fungera som ett utvecklingsinstrument måste därför länkas samman med en förståelse av de maktasymmetrier som finns mellan de som granskar och de som blir granskade.

Hur kan då utvecklingsbesöken – som ett fall av organisatorisk tillit – förstås genom den spänning mellan kontroll och utveckling som är fundamental för allt systematiskt kvalitetsarbete? Analysen ovan beskriver hur utvecklingsbesöken över tid har utvecklats mot en ökad betoning på verksamhetsutveckling och lärande. Inte minst verkar det i organisationen finnas en underförstådd föreställning

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

om att avsaknad av kontroll skulle innebära att utvecklingsbesöken blev mer ändamålsenliga (minns Vedungs beskrivning av ”kontrollens tillitseroderande kraft” ovan). I praktiken har det här inneburit att de element i de tidigare kvalitetsbesöken som tydligast bar på en kontrollerande ansats, som till exempel spindeldiagrammet, identifierades som ”den svaga länken” i förnyelsearbetet. Arbetet med att förändra besöken var således till stor del präglat av en ambition att skapa ett kvalitetsverktyg med betoning på en utvecklande ambition. Samtidigt bibehölls en ansats till kontroll och uppföljning som i praktiken kom att bli vag och lite otydlig i konturerna. I vår empiriska analys ser vi således hur den uttalade ambitionen att tona ner den kontrollerande ansatsen i stället tar sig uttryck i en rad organisatoriska spänningar, men också – och kanske framför allt – i spänningar på individnivå.

I vårt material är det återkommande så att utvecklingsbesöken beskrivs som mer granskande och kontrollerande ju längre ner i organisationen man kommer. Detta hör samman med att upplevelsen av att vara underordnad och osedd ofta verkade ligga bakom känslan av att vara granskad. Som vi ser det har Malmö stads förskoleförvaltning genomgående bemödat sig att undvika detta genom att utforma ett uppföljningsinstrument som är designat för att så långt som möjligt befrias från kontroll, detta till trots verkar organisationshierarkier spela en stor roll. Det här kan beskrivas som en generell slutsats snarare än som något specifikt för förskoleförvaltningen: positionen i en hierarkisk organisation påverkar hur långt avståndet mellan nivåer bedöms vara. De som står högst upp ser ett kort avstånd mellan nivåerna och för de som befinner sig längst ner kan avståndet förefalla längre. Det innebär också att kvalitetsverktyg som från toppen av organisationen ses som en ”stödfunktion” mycket väl kan framstå som en ”granskning” längre ner i organisationen.

Här menar vi att en empirisk slutsats är att det ligger en generell utmaning i allt tillitsbaserat arbete när det gäller att tydliggöra syftet på lägre organisatoriska nivåer samt, mer generellt, att alltid beakta makthierarkier vid utformningen av tillitsbaserade styrningsinstrument. Erfarenheten från Malmö visar att dessa spänningar kan begränsas med hjälp av en medvetenhet om att det finns en maktasymmetri inbyggd i arbetet, men att de ändå tar sig uttryck i praktiken – både hos de som blir granskade hos de som granskar. Det förefaller med andra ord som att de makthierarkier och känslor av

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

underordning som vår analys ringade in i någon mån är oundvikliga. Det innebär så klart inte att det medvetna arbete som förskoleförvaltningen vinnlade sig om för att minska dessa skillnader var meningslösa – snarare menar vi att detta varit en framgångsfaktor för förskoleförvaltningen, trots att spänningarna kvarstår. Samtidigt är det också värt att påpeka att vår analys visar att utvecklingsbesöken utgör en upplevt legitim maktutövning hos närbyråkrater: förskollärarna är responsiva i relation till sin roll i den demokratiska förvaltningsorganisationen, och de stödjer genomgående kontrollerande kvalitetsarbete – även om olika kontrollverktyg kan ses som mer eller mindre ändamålsenliga, förankrade och betungande. Det är således inte självklart om lösningen är att ytterligare tona ner maktrelationen mellan de som observerar och de som blir observerade. Kanske är lösningen att faktiskt erkänna maktrelationen i stället?

Det är viktigt att komma ihåg att utvecklingsbesöken är en försöksverksamhet. Försöksverksamheter är en allt mer förekommande del av statlig förvaltningspolitik, där sociala innovationer, ”experimental governance” och ”testlabs” används alltmer frekvent i offentlig sektor för att generera lösningar som – om de är lyckade – kan spridas till andra organisationer. En inneboende problematik i dessa försök är att de tenderar att förstås som isolerade från organisationen inom vilken de är placerade. Förskoleförvaltningen har naturligtvis utöver utvecklingsbesök en rad andra kvalitetsinstrument, såväl sådana som utgår ifrån förskollärarnas perspektiv som verktyg av mer granskande karaktär – till exempel i form av nyckeltals-mätningar som avrapporteras till den kommunala revisionen och föräldraenkäter. Den fråga som uppstår när vi lyfter blicken från utvecklingsbesöken som isolerad företeelse är om skiljelinjen mellan utveckling och kontroll kan lösas genom ett enskilt kvalitetsverktyg eller om det krävs en uppsjö av olika styrmedel med olika funktion. Bortom vårt fall reser detta den generella frågan om vilken förändringspotential som finns när ett tillitsorienterat kvalitetsarbete består i att man tillför ett nytt instrument, utan att gamla former för utvärdering och granskning ersätts. Som Niemann (2016) har påpekat i sin rapport för Statskontoret borde tillitsbaserad styrning ibland kanske handla mer om att ta bort existerande styrningsinstrument, snarare än lägga till tillitsbaserad styrning som en ny komponent. I så fall blir de ju dessutom ytterligare en belastning på de närbyråkrater som står som

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

mottagare. Ytterst är detta en fråga om huruvida styrning med tillit är en förändring av befintliga processer eller ett tillägg till dessa.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

Referenser

Bachmann, Reinhard. (2001). ”Trust, Power and Control in Trans-

Organizational Relations”. Organization Studies, 22(2):337–365. Bouckaert, Geert. 2012. ”Trust and public administration. Admin-

istration, 60(1):91–115.

Bijlsma-Frankema, K & Costa, A.-C. (2005) “Understanding the

Trust–Control Nexus” International Sociology Vol. 20(3). Dahlberg, Gunilla; Moss, Peter; Pence, Alan (2014) Från kvalitet

till meningsskapande: postmoderna perspektiv – exemplet förskolan.

Malmö: Liber. Fulmer, C. Ashley & Gelfand, Michele J. (2012). ”At What Level

(and in Whom) We Trust: Trust Across Multiple Organizational Levels. Journal of Management, 38(4):1 167–1 230. DOI: 10.1177/ 01492063112439327. Hanspers, Kajsa & Mörk, Eva (2011) “Förskola” i Hartman, Laura

(Red.) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk

välfärd? SNS förlag, 2:a upplagan.

Kramer, Roderick M. (1999). ”Trust and Distrust in Organizations:

Emerging Perspectives, Enduring Questions. Annual Review of

Psychology. Vol. 50:569–598.

Kogan, Vladimir (2017) “Administrative Centralization and Bureau-

cratic Responsiveness: Evidence from the Food Stamp Program” in Journal of Public Administration Research and Theory Vol. 27(4) doi:10.1093/jopart/mux022. Langelotz, Lill (2017) Kollegialt lärande i praktiken: Kompetensutveck-

ling eller kollektiv korrigering? Stockholm: Natur och kultur

Lewicki, Rob & Brinsfield, Chad. (2011).”Trust as a heuristic”.

I Donohue, W. A., Rogan, R. G. & Kaufman, S (red.). Framing

matters: Perspectives on Negotiation Research and Practice in Communication. New York: Peter Lang Publishing. 110–135.

Licari, Michael J (2005) Bureaucratic Discretion and Regulatory

Success without Enforcement pp. 276–291 in Krause, George A & Meier, Kenneth, J. (Ed.) Politics, Policy and Organizations:

Frontiers in the Scientific Study of Bureaucracy.

Lindgren, Lena (2006) Utvärderingsmonstret: kvalitets- och resultat-

mätning i den offentliga sektorn. Lund: studentlitteratur.

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

Lundquist, Lennart (1997) ”Fattigvårdsfolket ett nätverk i den

sociala frågan 1900–1920”. Lund: Lund Univ. Press, 1997. Lipsky, Michael (2010) Street-level bureaucracy: dilemmas och the

individual in public service.s Russell Sage Foundation.

Lärarnas tidning (2015) ”Stressen slår hårt mot förskollärare” nr 2,

2015 http://lararnastidning.se/stressen-slar-hart-motforskollarare/ Lärarnas tidning (2017) ”Ge oss förutsättningar att göra vårt jobb

och följa lagen” http://lararnastidning.se/pressatlageberattelser-fran-forskolan-ska-paverka-politiken/ Malmö stad (2014a) Kvalitetsbesök: information och instruktion.

16 november 2014” Förskoleförvaltningen, avd. för kvalitet och myndighet. Malmö stad (2014b) Skattningsverktyg. Förskoleförvaltningen, avd.

för kvalitet och myndighet. Malmö stad (2016) Utvecklingen av Avdelningen Kvalitet och myn-

dighet – med fokus på den pedagogiska utvecklingsorganisationen

Förskoleförvaltningen. Malmö stad (2017a) Information och instruktioner inför självskatt-

ning och utvecklingsbesök. Förskoleförvaltningen.

Malmö stad (2017b) Utvecklande besök: En guide för dig som ska

genomföra utvecklingsbesök i Malmö stad hösten 2017 och våren 2018. Förskoleförvaltningen.

Malmö stad (2017c) Utvecklingsbesök och kvalitetsskattning i

förskolan: Information till medarbetare på förskolorna i Malmö stad. Förskoleförvaltningen.

Malmö stad (2017d) Fokus förskola: en tidning om förskolan i

Malmö stad. Tema: kollegialt lärande. April 2017.

March, J.G. & Olsen, J.P. (2015) ”The logic of appropriateness” in

R.E. Goodin (Ed.) The Oxford handbook of Public Policy. Oxford University Press, Online Edition. Niemann, Cajsa (2013) Villkorat förtroende: Normer och förvänt-

ningar i relationen mellan politiker och tjänstemän i Regeringskansliet. Stockholm Studies in Politics 153.

SOU 2018:38 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad

Montin, Stig (1996) Kommunala förnyelseproblem: en statsveten-

skaplig betraktelse (red.) Bilaga. 1 till slutbetänkande av Kommu-

nala förnyelsekommittén. Nordesjö, Kettil (2015) Relationen styrning och utvärdering: Hur en

europeisk utvärderingside översätts i Sverige Linnaeus University

Press No 226/2015. Oomsels, Peter & Bouckaert. (2014). ”Studying Interoganizational

Trust in Public Administration. Public Performance &

Management Review, 37(4):577–604. DOI:

https://doi.org/10.2753/PMR1530-9576370403 Renblad, Karin & Brodin, Jane (2012) ”Kvalitén i förskolan på-

verkar barns välbefinnande. Några förskolechefers syn på den nya läroplanen och kvalitet i förskolan” Socialmedicinsk tidskrift 4–5. Persson, Sven (2008) Forskning om villkor för yngre barns lärande i

förskola, förskoleklass och fritidshem Vetenskapsrådets rapport-

serie 11:2008. Persson, Sven (2012) ”Förskolans betydelse för barns utveckling,

lärande och hälsa: Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö”, http://malmo.se/download/18.d8bc6b31373089f7d9800010476/ 1491300563595/Förskolans+betydelse+för+barns+utveckling %2C+lärande+och+hälsa.pdf Pierre, Jon & Peters, Guy (2017) The shirking bureaucrat: a theory

in search of evidence? Policy & Politics Volume 45, Number 2, April 2017, pp. 157–172(16). Power, Michael (1997) The Audit Society: Rituals of Verification

Oxford: Oxford University Press. Rothstein, Bo. (2010). ”Välfärdsstaten, förvaltning och legitimitet.

I Rothstein, Bo (red.) Politik som organisation: Förvaltnings-

politikens grundproblem. Stockholm: SNS.

Saltzstein, Grace Hall (1992) ”Bureaucratic Responsiveness: Con-

ceptual Issues and Current Research” Journal of Public Admi-

nistration Research and Theory Vol. 2, No. 1, pp. 63–88

.

Sheridan, Sonja & Pramling Samuelsson, Ingrid (2016). Barns

lärande: fokus i kvalitetsarbetet. Upplaga 2. Stockholm: Liber.

Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad SOU 2018:38

Svara, James H. (2006) ”Introduction: Politicians and administra-

tors in the political process: a review of themes and issues in the literature” in International Journal of Public Administration 29:12. SCB [Statistiska centralbyrån] (2016) På tal om kvinnor och män:

Lathund om jämställdhet 2016.

Vedung, Evert (2016) Implementering i politik och förvaltning.

Lund: Studentlitteratur. Österberg, Jonas (2018) Tillitsbaserad styrning – i skolans styrkedja.

Lund: Studentlitteratur.

Intervjuer och fokusgruppsamtal

Ana-Maria Deliv (Kvalitets- och myndighetschef) och Andreas

Norbrant (förskoledirektör), oktober. Charlotta Nyrén (utvecklingsenheten) oktober 2017. Kristina Westlund (utvecklingsenheten) oktober 2017. Birgitta Henecke (Enhetschef, utvecklingsenheten) oktober 2017. Utvecklingsbesökare område Väster, oktober 2017.

Fokusgruppsamtal (2017)

Temaledare, 4 april. Förskollärare, 8 juni. Förskolechefer, 9 juni. Förskolechefer, 14 juni. Förskolechefer, 22 juni. Förskollärare, oktober. Förskollärare, oktober. Utvecklingsbesökare Söder, innerstaden, Norr, oktober.

Kollegial kvalitetsutveckling

i grundskola – en fallstudie av Linköpings kommun

Ola Fransson Fil dr vid Malmö universitet Institutionen för skolutveckling och ledarskap

Sammanfattning

Detta kapitel handlar om ett kvalitetsutvecklande initiativ i Linköpings kommun, Intern Insyn Grundskola (IIG). Baserat på intervjuer med rektorer, förstelärare som fungerar som observatörer i kvalitetsgranskningsprocessen och företrädare för kommunen, analyseras skolornas tillit till IIG. Teoretiskt förankras analysen i att när företrädare för två olika delar av skolsystemet möts, där den ena parten formellt är överordnad den andra, är den granskades värdering av den granskandes omdömesförmåga avgörande för om relationen blir tillitsfull. Givet det empiriska underlaget visar analysen att IIG med avseende på tillitsdimensionen har varit framgångsrik.

Tack

Tack till Elisabeth Stärner och Kathrin Hansson för att ha orienterat mig om Intern Insyn Grundskola och lotsat mig in i verksamheten och i kontakten med alla de skolor som jag har besökt. Jag vill också rikta ett stort tack till rektorer och observatörer som satt av tid i en stressig vardag för intervjuer och samtal.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

Rekommendationer

  • Intern Insyn Grundskola (IIG) bygger sin verksamhet på en egen tolkning av centrala styrdokument för skolan. Ett uttryck för en framtida mer tillitsfull hållning från statliga myndigheters sida skulle kunna vara att staten inser att det finns andra aktörer än staten som är kapabla att göra kompetenta och verksamhetsanpassade uttolkningar av dokumenten.
  • Staten bör i de fall, som exemplet IIG är ett utryck för, där det på kommunal nivå finns en kunskap och erfarenhet att utveckla skolor ta till sig den kunskapen och anpassa sin egen verksamhet i relation till den. Denna rekommendation innebär ett avsteg från den traditionella top-downhållningen till relationen mellan stat och skola. Staten, genom sina myndigheter, bör delvis befrias från bördan att definiera vad skolan ska syssla med och hur skolans arbete ska fokuseras.
  • I de fall det inte finns utvecklingskompetens på huvudmannanivå bör statens tillsynsmyndigheter utveckla stöd för dessa kommuner. Ett sätt att göra detta är att än mer utnyttja den kompetens som finns vid landets lärarutbildningar att utbilda och handleda landets kommunala utbildningsnämnder i stödjande verksamhet.
  • Som en konsekvens av föregående förslag: En nationell genomlysning av skolutvecklingsprojekt på huvudmannanivå bör genomföras.

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

13.1 Inledning

Intern Insyn grundskola (IIG) startades av utbildningsförvaltningen 2013. Tanken med projektet var (och är fortfarande) att vara ett stöd i skolans systematiska kvalitetsarbete, bland annat genom att lyfta och sprida de goda undervisningserfarenheter som finns på kommunens skolor.

Rapporten tar utgångspunkt i följande passage i Tillitsdelegationens direktiv:

[d]en aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och välfärdstjänster av god kvalitet till medborgarna.

(Dir. 2016:51, 11). Den underliggande hypotesen är att om tilliten till medarbetarnas kunskaper i högre grad erkänns än vad som i dag är fallet, kommer de tjänster som medarbetarna erbjuder medborgarna att bli av högre kvalitet. Den ena grundstenen för IIG är de statliga styrdokument som reglerar skolan (se mer i detalj under rubriken ”Intern Insyn Grundskola IIG). Den andra grundstenen för IIG är att de insynsbesök kommunen genomför, görs av förstelärare i kommunen.

Från och med 2008 har Skolinspektionen (i det följande SI) varit statens viktigaste myndighet att kontrollera den svenska skolan. Myndighetens tillsynsverksamhet har skapat stor uppmärksamhet. Andra statliga myndigheter och forskare har dock genom åren riktat kritik mot det sätt som SI genomfört sitt uppdrag. SI har kritiserats för att ha fokuserat för lite på skolutveckling eftersom myndigheten inte har lyckats varit stödjande, utan i första hand letat efter negativa avvikelser från vad lagar och förordningar säger (Statskontoret 2017, Ivarsson 2016, OECD 2015, Carlbaum m.fl. 2014, Riksrevisionen 2013). SI har tagit lärdom av den här kritiken och har under 2017 prövat en ny variant som ska vara stödjande och avvikelsekänslig på en gång. Denna nyorientering diskuteras av Magnus Erlandsson i denna antologi. Denna rapport och Erlandssons adresserar på ett generellt plan diskussionen om den externa granskningen av skolor ska fokusera på regelefterlevnad eller på att vara ett stöd för skolutveckling. SI nämns i detta sammanhang eftersom IIG delvis motiverades av att Barn- och ungdomsnämnden i

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

Linköping 2013 ansåg att den tillsyn SI bedrev kunde göras på ett annat, mer stödjande sätt.

Annika Lantz genomförde 2015 en utvärdering av IIG som syftade till att ge en bred bild av hur IIG mottagits på skolorna och hur insynsbesöken fungerat på de skolor som deltog i arbetet under 2015 (Lantz 2016). Denna rapport har inte samma anspråk: Syftet med den är att analysera förutsättningarna för externa granskare att utveckla tillitsrelationer med skolledningar.

13.2 Disposition

Texten är disponerad på följande sätt. I nästa avsnitt diskuteras tillitsbegreppet i allmänhet och i relation till hur tillit kan förstås i ett förvaltningssammanhang. Därefter följer två avsnitt som tillsammans formar undersökningens teoretiska utgångspunkt. Teorins centrala innehåll är att för att tillit ska ha möjlighet att utvecklas krävs att den granskande partens, i det här fallet IIG eller SI, omdömesförmåga uppfattas som relevant för skolledningen. Dessa båda avsnitt följs av en presentation av IIG:s arbetssätt och utgångspunkter. Efter den kommer en metodgenomgång, följt av en presentation av undersökningens resultat. Undersökningen avslutas med avsnittet Slutsatser och rekommendationer.

13.3 Tillitens förutsättningar

Tillit hör till en familj av begrepp som anger fenomen med betydelse för social samlevnad, men samtidigt har det visat sig vara notoriskt besvärligt att definiera. Tillitsbegreppet ingår ofta som en delmängd när till exempel professioners autonomi diskuteras: eftersom professionella har expertkunskap inom ett specifikt område måste de som tar professionens tjänster i anspråk förlita sig på att den professionelle använder sin kunskap på ett adekvat sätt (Brante 2014, 21). Enkelt uttryckt, klienten måste ha tillit till den professionelles förmåga att använda sin kunskap på ett skickligt sätt.

Tillit och dess i vardagsspråket nära systrar och bröder, vänskap, ömsesidighet, trovärdighet och förtroende, började tematiseras under 1700-talet som ett svar på å ena sidan den possessiva individualismen som växte fram i hägnet av den gryende västeuropeiska eko-

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

nomiska expansionen, å andra sidan den traditionella adelns nedärvda privilegier. Den första, i sin renodlade form, hade som bärande princip ekonomisk vinst och utveckling, medan den andras princip var arv och de givna sociala roller som följde av det. Begrepp om vänskap och relationer som kunde balansera marknadsekonomins inåtvända individualism och adelns låsta sociala relationer blev tema för många av 1700-talets filosofer. Visserligen förekom inte termen tillit särskilt frekvent, men det som diskuterades ekar fortfarande i diskussionen om tillit: hur kan stabil social samvaro förklaras där det inte finns regler eller lagar som reglerar samspelet, eller orubbliga sociala positioner? 1700-talets filosofer förde ofta diskussionerna på ett generellt plan (Seligman, 1997). Detta historiska sammanhang har lagt grunden till att tillit uppfattats som ett socialt kitt i det moderna samhället, som ett alternativ till marknaden och det politiska systemets kontroll och styrning av medborgarna. Här är dock inte platsen att teckna denna fascinerande begreppshistoria. Värt att notera är dock att diskussioner om till exempel vänskap och andra mellanmänskliga relationer ofta utvecklas som en kritik av en viss social ordning där centrala värden för en alternativ social ordning undertrycks. Här finns en koppling mellan 1700-talets analyser och dagens bekymmer om NPM:s framfart i den offentliga sektorn. I båda fallen upplevs det som att centrala värden går förlorade genom att andra värden undertrycks av ett socialt system vars kontrollmekanismer undergräver en bättre tingens ordning.

Det moderna välfärdssamhällets organisation äger en komplexitet som 1700-talsfilosoferna inte kunde föreställa sig. I denna komplexitet har behovet av tillit vuxit, inte minst i mellanrummen mellan olika delar av den statliga förvaltningen. Men den tillit som kan utvecklas i ett förvaltningssammanhang, närmare bestämt mellan företrädare för olika delsystem inom det vittförgrenade politiska systemet, bör analyseras med andra utgångspunkter än de traditionella som utvecklats till exempel i studier av tillit mellan människor i det civila samhället. I ett förvaltningssammanhang är interaktionen villkorad av lagar och regler och på förhand givna formella hierarkiska positioner, som gör till exempel att välja att inte delta i interaktionen är ett möjligt handlingsalternativ. Detta diskuteras närmare i följande avsnitt.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

13.4 Definitionsutmaningar

Även om tillit uppenbarligen är och har varit ett centralt begrepp inom samhällsvetenskaperna är begreppet som sådant svårfångat. Harald Grimen menar att vi vet förvånansvärt lite om tillit (Grimen 2009, 12). Men vet vi så lite om tillit? Det går att hävda motsatsen: vi vet i själva verket en hel del om tillit. Problemet är att denna kunskap är radikalt subjektiv. De flesta vuxna vet vad tillit är när de upplever tillit. Likaledes, de flesta vet vilken emotionell kostnad bruten tillit innebär. Eftersom tillit är kopplat till en emotionell ekonomi, i likhet med begrepp som kärlek och vänskap, är det svårt att tala om tillit inom de ramar den vetenskapliga genren erbjuder. Det vi inte kan tala om, därom måste vi tiga och överlåta temat till författarna och musikerna.

Vi kan utgå från att de som säger att de har tillit också vet vad det är för något. Därför kan vi diskutera förutsättningarna för tillit. Tillit är inte något en gång för alla givet (det ligger i tillitens subjektiva natur) utan förutsättningarna för den är kontextberoende.

Ett problem i tillitsforskningen är att ofta blandas tillitens kontextberoende ihop med definitionen av begreppet. Det vill säga, att kontextuella faktorer ingår i en generell definition. Som teoretiskt och analytiskt begrepp tenderar det att infärgas av den empiri som är för handen i den specifika undersökningen.

Ett exempel på detta är den inom organisationsforskningen den välrenommerade artikeln av Mayer, Davis och Schoorman (1995). Deras definition av tillit lyder:

trust /…/ is the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectations that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control that other party (Mayer et al. 1995, 712).

Även om termen inte återfinns i citatet, utan är underförstått i ordet ”vulnerable” utgår definitionen från en vanlig uppfattning, nämligen att tillit är kopplat till risk. Genom att visa tillit till en annan person tar den som visar tillit en risk. Risken består i att den som visar tillit inte med säkerhet vet hur den andre kommer att agera.

För de syften denna text har, är ett centralt ord i citatet ”willingness”, vilket Mayer et al. också betonar som centralt i sin definition (Mayer et al. 1995, 712). Definitionen utgår från att den som visar tillit gör ett aktivt val att sätta tillit till den andre, det vill säga han

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

eller hon kan välja att låta bli. Detta kommer en intuitiv uppfattning om tillit i möte, eftersom den är igenkännbar från vardagliga relationer. Genom att involvera sig emotionellt med en annan människa, tar jag en risk som består i att de känslor jag investerar i relationen kan missbrukas eller missförstås med mer eller mindre smärtsamma följder om så skulle ske.

Men en definition av tillit som är beroende av aspekter som risktagande, frivillighet och därmed möjligheten till att avstå från interaktion, så blir tillit svåranalyserat i ett förvaltningssammanhang. Om tillitsbegreppet ska ha ett analytiskt värde i studier av myndighetsutövning och förvaltningspraktiker, måste det frigöras från de teoretiska sänken som begreppen personlig risk och frivillighet innebär.

Utgångspunkten i traditionella tillitsrelationer (individers relationer till varandra vid sidan om lag- och regelefterlevnad och individualism) skiljer sig från tillit inom det politiska systemet, eller snarare mellan systemets olika delar som har andra förutsättningar än de som vanligen är för handen i sociala situationer där frivillighet och risk är viktiga förutsättningar. En förutsättning inom det politiska systemet är den uppenbara; parterna ingår i ett hierarkiskt system, där den ena parten formellt är överordnad den andra. SI och IIG är överordnade den granskade skolans ledning och personal. Det handlar således inte om privatpersoners tillit till varandra, eller tillit mellan medborgare och politiskt system, utan om tillitrelationer inom ramen av ett politiskt system där lagar och regler är grundläggande förutsättningar för de förväntningar som parterna har på varandra. Inom dessa ramar har begrepp som ”frivillighet” och ”risk” mindre betydelse. Om en skolledare vill eller inte vill att SI ska komma på besök är irrelevant. Skolledaren kan inte vägra SI tillträde, om vederbörande vill behålla jobbet. Tillitsrelationerna i denna studie karakteriseras av att den som visar en annan part tillit inte har möjligheten att avstå från interaktion.

Ett sätt att komma runt dessa definitionsproblem är att helt enkelt, som tidigare nämnts, inte tala om tillit. Enligt det förda resonemanget kan vi utgå från att de flesta vet vad tillit är för något. Däremot kan vi diskutera förutsättningarna för tillit och detta är viktigt eftersom komplexiteten i den statliga förvaltningen är stor med många möten mellan företrädare för olika delsystem inom förvaltningen.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

13.5 Definition av tillitens förutsättningar

Definitionen utgår från Russell Hardins definition av hur tillit skapas. Tillit är ett relationellt fenomen: det är alltid två personer som är involverade för att vi ska kunna tala om tillit. I en av sina versioner lyder Hardins definition: jag har tillit till att du har kompetens att utföra det jag har tillit till att du ska göra och att dina skäl för att göra det inte bara utgår från ditt omedelbara självintresse, utan också involverar din omsorg om våra gemensamma intressen (Hardin 2006, Cook, Harding, Levi 2005, 6 f.).

Denna definition bryter mot några intuitiva föreställningar om tillit, bland annat den att tillit har sitt ursprung i en enskild individs uppfattning och upplevelse. Tillit är i Hardings version en trepartsrelation: A har tillit till att B kan utföra, leva upp till, göra X i en specifik kontext (K) (Hardin 2006, 19). Vidare, A och B har ett gemensamt intresse i X. Här är det på sin plats att påminna om mitt resonemang i det föregående: Hardins diskussion involverar ”intresse” och att detta delas av båda parterna i tillitsrelationen. ”Intresse” är centralt i definitionen, men de tillitsrelationer som jag har undersökt blir svårförståeliga om ett gemensamt ”intresse” – i betydelsen av ett personligt intresse – är utgångspunkten i analysen. Jag menar dock att Hardins modell fungerar även om detta för definitionen så centrala begrepp utesluts. I relationen mellan skolledare och granskande myndighet eller huvudman finns det inte ett gemensamt ”intresse” med en underförstådd frivillighet som delmängd, utan ett gemensamt pålagt uppdrag att leva upp till de krav stat och regering har pålagt skolan. Med stöd hos Luhmann, är argumentet att drivkraften för interaktionen inte är egenintresse, utan vilja till kommunikation. Det kommunikativa sammanhanget bygger på redan etablerade meningssammanhang som parterna kan förhålla sig till (Luhmann 1995, 121).

Mer konkret: A är en rektor eller skolledning och B en extern granskare, till exempel SI eller IIG. (A):s och (B):s gemensamma uppdrag är att skapa en bättre skola. Vad är X? En extern granskning, oavsett om det är fråga om en myndighet eller en kommunal huvudman, kommer till en skola och värderar verksamheten. Efter besöket talar de om vad de menar är styrkor i verksamheten och var det finns utvecklingsområden. Deras centrala uppgift är att fälla omdömen om skolan. (X) i formeln är därmed den externa granska-

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

rens omdömesförmåga. Den granskades värdering av den externa granskarens omdömesförmåga ligger till grund för om relationen över tid kan utvecklas till tillit.

Den externa granskarens omdömesförmåga innefattar två aspekter: kunskap om verksamhet och förmåga att värdera verksamhetens tillkortakommanden och positiva aspekter. Kunskapen handlar inte bara om kunskap som finns uttryckt i lokala dokument och relationen till statliga styrdokument, eller kunskap för att kunna bedöma vad som händer till exempel i ett klassrum, utan också en kunskap om vilka förutsättningar och möjligheter verksamheten har att leva upp till styrdokumentens krav, givet de specifika förutsättningar skolan har. Det vill säga kontextkunskap om skolan. Denna breda kunskapsförmåga måste kunna kopplas till en utvecklad förmåga att värdera och vikta olika aspekter mot varandra som framkommer i granskningen och att kunna kommunicera dessa värderingar.

Relationen är från början är asymmetrisk och för att överbrygga asymmetrin är tilliten (mer precist; i relationens början handlar det om förutsättningarna för att bygga tillit) nödvändig. Det är därför viktigt att påminna om att denna omdömesförmåga inte är tillit i sig själv, den är en förutsättning för att tillit på sikt ska kunna etableras. Det innebär att första gången IIG eller SI kommer på besök så finns det inte någon tillitsrelation, den är en produkt av hur den granskade skolan upplever och bedömer den statliga myndighetens eller huvudmannens agerande i sin granskningspraktik. Tillit är en konsekvens av interaktion och möte, som skiljer sig från förtroende som är en föreställning om den andra partens trovärdighet (Luhmann 1995, 112). Ivarsson (2016, 55) har dokumenterat denna skillnad: skolans representanter hade stort förtroende för SI:s kompetens innan besöket, men genom sitt agerande lyckades SI rasera förutsättningarna för tillit mellan SI och den berörda skolan.

Om vi sätter in Skolinspektionen och IIG i stället för B och skolledning i stället för A i formeln ovan och byter ut X mot omdömesförmåga och formulerar om påståendet till en fråga, får vi följande: Har skolpersonalen mer tillit till SI:s eller IIG:s omdömesförmåga att bedöma skolans verksamhet med hänsynstagande till de förutsättningar som skolan har? I det följande kommer det att visa sig att K är central för att förstå de omdömen som IIG respektive SI kommer fram till. (K) kan vara många saker i förhållande till de omdömen som fälls i den asymmetriska relationen. Kon-

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

texten (K) handlar om att båda parter, A (skolledning) och B (SI alternativt IIG), har en samsyn om vilket slags kontext (K) som är väsentlig med avseende på om omdömena är relevanta eller inte. Om det finns en oenighet på den här punkten blir förutsättningen för att bygga tillit dålig. De som blir bedömda accepterar ett negativt utfall om de har en samsyn med avseende på K. Om samsyn saknas med avseende på K riskerar omdömet att uppfattas som ett övergrepp från den granskades sida, det vill säga det som är kvar efter granskningen är en erfarenhet av omdömeslös maktutövning. Även om en skolledning menar att den granskande myndigheten eller kommunen missar poängen, måste skolledningen reagera på omdömet, eftersom maktövertaget kräver underordning oavsett kvaliteten på omdömet. Därför är tillit med avseende på den granskande partens omdömesförmåga avgörande.

I nästa avsnitt beskrivs IIG:s målsättningar och arbetssätt, följt av analysen av de intervjuer som ligger till grund för att lyfta fram omdömesförmågans relevans för att skapa tillitsrelationer.

13.6 Intern Insyn Grundskola

Utgångspunkten för IIG är de mål och riktlinjer som uttrycks i skollagen och Lgr 11. Följande teman är alltid med i samband med ett observationsbesök: Normer och värden, Elevinflytande, Förutsättningar för god undervisning, Kunskap, lärande och undervisning och Styrning och kvalitetsarbete. Insynsbesökets metod innefattar i huvudsak tre delar: självskattning, intervjuer och observationer.

Självskattningen innebär att ett arbetslag, ett helt stadium eller hela skolan som väljs ut av rektor, skattar i vilken mån verksamheten stämmer överens med ett antal påståenden i anslutning till de fem teman som räknats upp ovan. Skattningsverktyget bygger på BRUK som Skolverket utvecklade i slutet av 1990-talet och som var färdigt 2001. Det reviderades i samband med läroplansreformen 2011 och åren därefter. BRUK är ett utvecklingsinstrument, inte ett mätinstrument. De tänkta användarna av BRUK är ett arbetslag, skolledningar och huvudmän (Skolverket 1). Var och en i arbetslaget skattar på en fyrgradig skala (mellan ”Kriteriet stämmer inte alls” till ”Kriteriet stämmer helt”) till exempel följande kriterium: ”I vår skola organiserar och genomför vi undervisning så att eleverna får

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

överblick och sammanhang och upplever att kunskap är meningsfull”. Arbetslagets personal stämmer sedan av inbördes. Arbetslagets skattning jämförs sedan med observatörernas skattning av samma kriterier.

Några veckor innan besöket intervjuas skolledningen av företrädare för huvudmannen. Intervjun ingår i det underlag som observatörerna studerar innan besöket. Besöket tar två dagar i anspråk. Första dagen genomförs klassrumsbesöken och dag två sker återkoppling. Vid denna poängteras såväl styrkor som svagheter (kallas utvecklingsområden). På frågan om inte tiden mellan observation och återkoppling (mindre än ett dygn) är snävt tilltagen svarade observatörerna att den inte var ett problem. Snarare tvärtom; genom att processen är intensiv och innebär att observatörerna är på plats under kort tid, så krävs att alla sinnen är med för att skapa en helhetsbild av det som observerades. Om tidsavståndet mellan observation och omdöme blir för stort riskerar många bitar att falla ur helhetsbilden. Detta kan eventuellt tyckas vagt. Men mot bakgrund av vad som tidigare sagts om att förutsättningen för att omdömesförmågan hos observatörerna ska accepteras av de den berör, krävs förmåga att förstå det sammanhang inom vilket observationen görs. En av observatörerna formulerade denna kontextinkänning som att: från den sekund man kliver ur bilen /…/, så börjar man ju observera. Genom att lyssna och se i bred mening skapas ett sammanhang i vilket klassrumsobservationen kan placeras in i. Det är därför viktigt att poängtera att resultaten av observationsbesöket inte syftar till att jämföra skolor med varandra. I detta skiljer sig SI från IIG. SI:s tillsynsverksamhet och resultaten av den är i princip jämförbara. Tillsynen arbetar utifrån en måttstock som gäller för alla landets skolor, medan IIG:s resultat är den enskilda skolans ägodel. IIG är ett renodlat skolutvecklingsprojekt, som inte ska ses som ett alternativ till SI, utan vinner legitimitet på egna meriter.

Effekterna av tillsynsbesöket följs upp efter ett år, då ett uppföljningsbesök genomförs för att se vad som hänt, både med avseende på styrkor och på utvecklingsområden.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

13.7 Metod

Undersökningen bygger på intervjuer av tio rektorer och biträdande rektorer, fyra företrädare för huvudmannen och sex observatörer (fem i fokusgruppintervju och en enskild intervju). I allt således 15 enskilda intervjuer och fem i fokusgrupp. Ett urvalskriterium var att de intervjuade skulle ha haft erfarenhet av både IIG och Skolinspektionen.

Intervjuerna baserades på ett antal teman utifrån vilka ett antal frågor diskuterades, för att infria syftet att undersöka förutsättningarna för externa granskares att utveckla tillitsrelationer med skolledningar. Ett tema var upplevd skillnad mellan SI och IIG. Ett annat var vilka fördelar och nackdelar IIG respektive SI har. Ett tredje var vilka krav som skall ställas på de externa inspektörernas respektive observatörernas professionella bakgrund. Ett fjärde var vilken påverkan SI respektive IIG har haft på den enskilda skolan.

Som synes förekommer SI som en jämförelsepunkt. Detta föll sig naturligt eftersom IIG initierades av SI:s tillsynsverksamhet och att urvalet av respondenter grundades i den dubbla erfarenheten.

13.8 Resultat och analys

Resultaten av undersökningen kopplas till de teoretiska utgångspunkterna: för att tillit ska kunna utvecklas måste de granskade kunna lita på den granskande partens omdömesförmåga. Som kommer att visas i det följande är det väsentligt om den granskade parten (skolan) och den granskande parten (IIG eller SI) är överens om det sammanhang, den kontext inom vilken granskningen genomförs. En överenstämmelse mellan parterna i detta avseende är avgörande för om tillit kan utvecklas från skolans sida med avseende på SI:s eller IIG:s omdömesförmåga.

13.8.1 Extern granskning är nödvändig för skolutveckling

Inga rektorer är principiellt emot extern granskning. Skolans verklighet är komplex och inom organisationen utvecklas blinda fläckar som bara är synliga utifrån. ”Ibland snöar man ju in lite” och ”Skolor har ju en tendens att börja leva sina egna liv”, är två rektorskom-

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

mentarer som illustrerar mångas hållning i frågan (Jfr Rönnberg 2014, 92 f.). Men samtidigt finns det en tvetydighet i rektorernas uppfattningar, som också har noterats i tidigare forskning (Ivarsson 2015). Å ena sidan har rektorerna inga principiella invändningar mot SI:s verksamhet och framför allt på grund likvärdighetsaspekten. SI menar de, kan upprätthålla grundvillkoren för en likvärdig skola i landet. Å andra sidan är rektorerna många gånger kritiska mot just att SI inte klarar av att leva upp till detta uppdrag. De uppfattar att SI:s bedömningar inte är så neutrala och likvärdiga som de förväntas vara.

13.8.2 Tillit och skillnader mellan IIG och SI

Ett återkommande tema i intervjuerna var att rektorerna och observatörerna ombads berätta och jämföra erfarenheterna med SI respektive IIG. SI hamnar mer ofta i situationer där det råder oenighet mellan rektor och inspektör om sammanhanget. SI uppfattas ibland å ena sidan att inte kunna hantera avståndet mellan vad som står i styrdokumenten och den verklighet skolan har att hantera. ”Alldeles oavsett hur skollagarna ser ut, så lyckas vi ju inte göra exakt vad som står där”, är en sammanfattande kommentar från rektorerna. Observatörerna i IIG, å andra sidan, som kommer direkt från en lärargärning i någon annan av skolans kommuner, är väl medvetna om spänningen mellan vad som förväntas och vad som kan låta sig göras. IIG har hög legitimiteten i detta avseende. I Lantz (2016) utvärdering av IIG påtalades att till en början var observatörernas omdömen alltför okritiska till vad de såg som problem. Denna observation bekräftas av mina intervjuer. Det har också varit en viktig aspekt för IIG-organisationen att utveckla, vilket efter vad jag kan bedöma också har gjorts. Med avseende på den teoretiska utgångspunkten att tillit är något som utvecklas över tid, ter det sig som att skolorna i Linköpings kommun visar IIG tillit. IIG har blivit en naturlig del i kommunens skolutvecklingsprocesser. Det är också tydligt att organisationen bakom IIG har arbetat systematisk för att utveckla organisationen. En viktig skillnad mellan hur resultaten av IIG:s insyn och SI:s tillsyn är att resultatet av IIG:s verksamhet ägs av skolan, medan SI:s resultat ses som något som måste åtgärdas på ledningsnivå. IIG:s tycks

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

påverka kärnverksamheten mer än SI:s som tenderar att vara en angelägenhet för skolledningen.

I detta kan ett slags gränsproblematik skönjas. Den tillsyn som SI står för har en tydlig position i styrkedjan: de lagar och regler som stat och regering har bestämt är vägledande för SI. Rektorerna anser utan undantag att myndighetens tillsyn är viktig, inte minst för likvärdighetens skull. IIG är som redan nämnts flera gånger i det föregående, ett projekt som har lärarprofessionens kärnvärden i centrum. SI:s tillsynsverksamhet har lite med den att göra. Däremot, vilket många också har gett uttryck för, är det av vikt att när SI finner vanskötta skolor som inte lever upp till centrala grundvärden i styrdokumenten är det också svårt att arbeta med professionell utveckling. En rektor som inte lyckas etablera en samsyn i ledningen och mellan sig själv och arbetslag, som lever upp till vad SI i sin tillsynsverksamhet granskar, är förmodligen lite betjänt av IIG:s observatörer

13.8.3 Kunskap om skolornas interna arbetsorganisation och förutsättningarna för tillit

Den rådande arbetsorganisationen vid skolan kan spela en roll för attityden gentemot IIG. En arbetsorganisation som bygger på kollektiva strukturer där lärarna är vana att diskutera varandras arbete, besöker varandras lektioner och arbetar tillsammans med gemensamma teman, verkar generellt ha en högre acceptans för extern granskning. Vad detta kan bero, om sambandet är kausalt, är inte alldeles solklart. Skälet kan vara att en arbetsorganisation där samarbete mellan kollegor uppfattas som viktigt gör vanan att granskas av andra att externa granskare inte uppfattas som lika främmande i situationen. Detta gäller dock endast attityden gentemot extern granskning, det säger inte något om sambandet mellan arbetsform och elevernas resultat och trivsel. Men, allteftersom IIG har utvecklats har också projektets särskilda karakteristika blivit tydligare för avnämarna. En av dessa är just att IIG inte har samma funktion eller målsättning som SI har i sin regelbundna tillsynsverksamhet. Utifrån intervjuerna denna rapport bygger på, finns anledning att konkludera att IIG lyckats skapa tillitsrelationer med skolorna i Linköpings kommun. Dock kan inte konkluderas något om hur djupt i den enskilda skolan dessa tillitsrelationer går. Lärarnas stäm-

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

mor hörs inte i materialet. Men rektorn är nyckeln till om IIG ska lyckas: ”Alltså, rektorn måste göra det här till sitt för att ska få någon effekt ute”, menade en rektor.

Forskningen (exempelvis Timperley 2014, Lund & Lund 2016, Andersson 2017, Jarl et.al 2017) visar i linje med resultaten i denna studie att det är ledningens beslutsamhet att utveckla kollegiala strukturer med avseende på både beslutsnivå och genomförande, som bäddar för framgångsrik skolutveckling. Om ledningen lyckas med det, spelar det mindre roll vilket slags pedagogik som omhuldas eller de socioekonomiska bakgrunderna eleverna i den enskilda skolan har (Jarl et al. 2017, Andersson 2017, kap. 6.). Den senare omständigheten, den socioekonomiska faktorns relativt underordnade betydelse för lyckad skolutveckling i jämförelse med ledningens förmåga att skapa ett helhetsgrepp, kan eventuellt missförstås. Varje enskild skola har i det avseendet sina egna förutsättningar. I Linköping är skillnaderna mellan skolorna stora och därmed förutsättningarna för skolledningarnas arbete. Som en rektor utbrast i en jämförelse mellan den egna skolan och de rektorer hen lärt att känna med helt andra förutsättningar: ”Jamen, det är ju inte samma jobb! Är det samma verksamhet vi håller på med?”. När forskningen säger att de socioekonomiska förutsättningarna inte spelar den roll som man i förstone skulle tro, betyder det inte spelar någon roll alls. Frågan är hur den hanteras på den enskilda skolan. Givet de förutsättningar skolan har, så måste ledningen skapa en samsyn på hur skolan ska utvecklas. Om vi kopplar detta till rektorernas uppfattning att det inte går att utveckla skolan utan hjälp av extern granskning, så går det att argumentera för IIG:s verksamhet. Som visades tidigare så bygger den i grunden på de överordnade riktlinjerna staten har bestämt, kombinerat med, på genomförandenivån, att de som observerar i samband med skolbesöken har så bra förutsättningar som möjligt att fälla rättvisande omdömen om hur skolan hanterar utmaningarna. Genom att insistera på att observatörerna har en egen aktuell erfarenhet från dagens skolverklighet, så ökar IIG-projektets möjlighet att bidra till skolornas utveckling, då såväl observationerna som omdömena som stammar ur dessa har hög trovärdighet.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

13.8.4 IIG:s verksamhet och tilliten till omdömesförmågan

Mot bakgrund av de teoretiska utgångspunkterna är en lärdom vi kan dra av IIG är att projektet är kontextkänsligt. I sina grundvalar pekar detta på en problematik i den för staten (och för den sakens skull Tillitsdelegationen) så omhuldade tanken om en styrkedja. Det är en rationalistisk idé om att en tydlig linje från de av staten formulerade centrala styrdokumenten och de styrda på olika nivåer i en kedja hela vägen ner till lärarna i klassrummet. IIG bryter redan i den lokala organisationsstrukturen mot detta då projektet är placerad utanför linjen i den kommunala förvaltningskedjan (Lantz 2016). Men detta är av mindre betydelse i jämförelse med följande: IIG tar sin utgångspunkt i lärarprofessionens kärnvärden till skillnad från styrkedjelogiken som innebär motsatsen; en avkontextualisering av professionens utmaningar till förmån för fokus på lagparagrafer, myndigheternas tolkningar av lagar och regler och kontroll av utförarna på golvet. Ett problem med SI:s tillsyn i relation till styrkedjelogiken är att den principiellt inte ska ge utrymme för tolkningar.

Men det är tydligt att det finns stora tolkningsutrymmen vid inspektion av skolverksamheten. En stark betoning på styrkedjan och att styrningen ska omsättas i praktiken borde inte medge sådana tolkningar.

(Ivarsson 2015, 91)

Det är på ett sätt självklart och inte något underligt att dessa tolkningar görs. Föreställningen om en neutral myndighet som garanterar nationell likvärdighet mellan landets skolor är en chimär. Utifrån den stora erfarenhet många av de rektorer som har intervjuats för denna rapport är detta inga nyheter. En av rektorerna menade att det finns en informell, oftast outtalad kunskap om att tillsynen ”är väldigt beroende på vilka från SI som kommer.” Skolledningar känner till varandras skolor och ser att de omdömen SI fäller om de olika skolorna inte är likvärdiga.

Den omorientering som SI har initierat är ett svar på detta (se Magnus Erlandssons bidrag i denna antologi) och en reaktion på OECD:s och Skolkommissionen kritik.

I enlighet med OECD:s rekommendation [OECD 2015] bör de granskningar av skolor som i dag sker inom ramen för Skolinspektionens regelbundna tillsyn förändras, från att huvudsakligen bedöma regelefterlevnad till att aktivt bidra till skolornas kapacitetsbyggande. OECD menar att granskningarna bör inriktas mot förbättringsområden utifrån skolor-

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

nas styrkor, identifiera och sprida ”good practice”, främja nätverksbyggande och självvärdering samt innefatta riktat stöd till skolor.

(SOU 2017:35, 110)

Den fråga man kan ställa sig mot bakgrund av denna rapports teoretiska ankarfäste är hur den nödvändiga kontextkänsligheten, som är en förutsättning för att omdömena ska kunna leda till tillitsrelationer, kan etableras? IIG:s fördel är att projektet utgår från professionell kunskap som inte bara innefattar förstelärarnas lärarkompetens, utan också deras kunskap om sammanhanget den besökta skolan befinner sig i, genom att förstelärarna arbetar i samma kommun. Förutsättningarna för dem att ha fälla omdömen med god igenkänningsfaktor för de granskade är därför hög.

Tillit mellan ledning och lärare och mellan ledning och huvudman är nödvändiga aspekter för skolutveckling. Eftersom den externa granskningen av den enskilda skolan anses vara nödvändig för att skolan ska utvecklas krävs att granskningen bygger på en ömsesidig förståelse om vad den ska handla om. Tillit byggs inte genom ett besök, möjligtvis kan ett besök innebära att den granskades förtroende (som är ett systemförtroende, inte tillit byggd genom interaktion) för den granskande myndigheten styrks eller raseras. Inspektörernas och observatörernas professionella bakgrund spelar roll för tilliten. I internationella och nationella studier har det uppmärksammats att inspektörer med juridik som professionell identitet har svårt att väcka tillit (Hult & Segerholm 2013, 112). Det senare finns det gott om exempel på, både i det material som denna rapport bygger på, men också i tidigare forskning (Ivarsson 2015, 39). Om de båda parterna i granskningsprocessen inte är överens om vad som är väsentligt att poängtera i granskningen är oddsen för att utveckla tillit dåliga. Efter allt att döma är IIG på väg att utveckla tillit utifrån den teoretiska ram denna rapport grundas i. Vid projektets början (åren 2013 och 2014) fanns uppfattningen att IIG var en kommunal variant av SI (Lantz 2016). Detta har också med att göra att många lärare har utvecklat en viss trötthet med avseende på att externa granskningar av skolan, både med avseende på direkta extra granskningar, oavsett om det är SI eller IIG, eller mer allmänna undersökningar som PISA, eller till exempel Skolkommissionen (SOU 2017: 35) som syftar till att förbättra skolan. En rektor vid en skola som varit med om många SI-besök, med i rektorns ögon dåligt matchande kontextförståelse från SI:s sida, menade att:

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

/…/ personalen som jobbar här känner sig kontrollerad och väldigt utsatt. Han fortsätter: Vi har ju lärare som har arbetat i tjugofem år och är bra både på relationen till föräldrar och till elever och undervisar bra och får bra resultat. Ibland ska man kanske vara lite försiktig när man kritiserar en lärares undervisning och inte har så mycket erfarenhet själv.

13.9 Slutsatser och rekommendationer

I direktivet till Tillitsdelegationen konstateras att den styrning som har utvecklats har lett till en ”styrning som har minskat utrymmet för medarbetarna att, baserat på yrkeskunnande och erfarenhet, organisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna” (Dir. 2016:51, 10). Utifrån det material som denna analys har arbetat med har IIG utvecklat sig till ett sätt att arbeta skolutvecklande som tar hänsyn till de enskilda skolornas förutsättningar. Det yrkeskunnande och den erfarenhet som de enskilda skolornas lärare besitter analyseras av andra med likvärdig och aktuell kunskap från fältet. I vilken mån IIG är en form för kommunal styrning kan diskuteras. De resultat som observationerna genererar är skolorna själva ägare av, ägnade att utveckla just den skolan. IIG är alltså inte ett utvärderingsverktyg som kan användas för att jämföra skolor. Däremot utgår IIG från centrala styrdokument i skollagen och använder sig av BRUK-verktyget som är utvecklat av och framtaget av en av statens centrala skolmyndigheter, Skolverket. IIG:s organisation kan därför sägas göra en egen tolkning av styrdokumenten, vid sidan av styrkedjan. Grunden i denna tolkning är att det som ska stå i fokus är yrkeskunnandet hos lärarna i skolan, som endast kan bedömas av andra lärare. IIG är ett instrument för professionella lärares utveckling, genomfört av andra professionella lärare.

En slutsats, i den mån resultaten från denna undersökning kan generaliseras är att skillnaden mellan styrning och utveckling måste tydliggöras. IIG har från början varit tydlig med att det är fråga om ett skolutvecklingsprojekt. Som framgår av intervjuerna har det dock tagit tid att förankra skolutvecklingstanken i hela organisationen. Denna utmaning är måhända inte svår att förstå. Den svenska skolan präglas historiskt sett av tydlig top-down styrning och när ett

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

initiativ som IIG sjösätts bör det inte förvåna att det tolkas inom ramen för etablerade tankemönstren.

Ett annat problem, direkt kopplat till det föregående, återfinns i föreställningen om styrkedjan. De kommunala förutsättningarna för skolutveckling skiljer sig åt. IIG i Linköping verkar inte ha sin direkta motsvarighet i andra kommuner, vilket dock inte innebär att det inte finns andra kommunala skolutvecklingsstrategier. Det skiljer sig dock mycket mellan kommunerna, särskilt går det en skiljelinje mellan stora och små kommuner (Björvang & Galic’ 2015). Sedan 1990-talet har variationen mellan kommuner ökat med avseende på lokalt initierade skolprojekt. Många av dessa utmärks av att i likhet med IIG vara utformade enligt nationella principer (Ringarp m.fl. 2017, 21). Skolutveckling är en angelägenhet som inte nödvändigtvis behöver göras under statens överinseende, utan kan göras på huvudmannanivå under förutsättning att den utförs med utgångspunkt i djupgående insikter om lärarprofessionens villkor och utmaningar. Redan kommunernas olikartade sätt att organisera (eller inte organisera) skolutveckling visar på det grundläggande problemet i förställningen om en styrkedja från stat till utförare.

En rekommendation är därför att en systematisk kartläggning och analys av vilka modeller och idéer om skolutveckling på kommunal nivå som i dag finns runt om i landet genomfördes.

Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun SOU 2018:38

Referenser

Andersson, H. (2017). Möten där vi blir sedda. En studie om elevers

engagemang i skolan. Malmö Studies in Educational Sciences

No. 82. Björvang, C. & Galic’, K. (2015) Kommunernas styrning av skolan –

skolplaner under 20 år. IFAU: Rapport 2015:8.

Brante, T. (2014) Den professionella logiken. Hur vetenskap och prak-

tik förenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber.

Carlbaum, S., Hult A., Lindgren, J., Novak, J., Rönnberg, L.,

Segerholm, C. (2014) ”Skolinspektion som styrning” Utbildning

& Demokrati, Vol. 23. Nr. 1. 5–20. (Temanummer med tre forsk-

ningsprojekt om Skolinspektionen). Cook, K.-S., Harding, R. & Levi, M. (2005). Cooperation without

trust? New York: Russell Sage Foundation.

Dir. 2016:51. Tillit i styrning. Fransson, O. (2016). Lärande som policy. IFAU: Rapport 2016:22. Grimen, H. (2009) Hva er tillit. Oslo: Universitetsforlaget. Hardin, E. (2006) Trust. Cambridge: Polity Press. Henningsson-Yousif, A. (2003). Holmlund, H., Häggblom, J., Lindhal, E., Martinson, S., Sjögren,

A., Vikman, U. & Öckert, B. (2014) Decentralisering, skolval och

fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola. IFAU:

Rapport 2014:25. Hult, A. & Segerholm, C. (2016) ”The process of juridification of

school inspection in Sweden”. Utbildning & Demokrati. Vol. 25. Nr. 2. 95–118. Ivarsson Westerberg, A. (2016) På vetenskaplig grund. Program och

teknologi inom Skolinspektion. Förvaltningsakademin nr. 7, Söder-

törns högskola. Jarl, M., Blossing, U. & Andersson, K. (2017). Att organisera för

skolframgång. Strategier för en likvärdig skola. Stockholm: Natur

& Kultur. Krantz, J. (2009). Styrning och mening – anspråk på professionellt

handlande i lärarutbildning och skola. Växjö: Växjö University

Press.

SOU 2018:38 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun

Lantz, A. (2016) Utvärdering av Intern Insyn Grundskola, Barn-

och ungdomsnämnden, Linköpings kommun. Luhmann, N. (1995) Social Systems. Stanford: Stanford University

Press. Lund, A. & Lund, S. (red.) (2016) Skolframgång i det mångkultu-

rella samhället. Lund: Studentlitteratur.

Mayer, R. C., Davis, J. H. & Schoorman, F. D. (1995). An integra-

tive model of organizational trust. Academy of Management

Review, 20(3), 709–734.

OECD (2015). Improving Schools in Sweden: An OECD Perspective. Riksrevisionen (2013) Statens tillsyn över skolan – bidrar den till för-

bättrade kunskapsresultat? RIR 2013:16.

Ringarp, J., Roman, H., Halssén, S., Nordin, A. (2017) Styrning och

tillit i kommunal skolpolitik 1950–2000. Några noteringar från ett pågående forskningsprojekt. Serie: Samtal om tillit i styrning.

Regeringskansliet. Rönnberg, L. (2014) ”Att ta inspektionen i egna händer. Hur lokala

aktörer använder skolinspektionen”. Utbildning & Demokrati. Vol. 23. Nr. 1. 85–106. Seligman, A. B. (1997) The Problem of Trust. Princeton: Princeton

University Press. Skolverket 1:

www.skolverket.se/skolutveckling/kvalitetsarbete/bruk SOU 2017:35Samling för skolan. Nationell strategi för kunskap och

likvärdighet.

Statskontoret (2017) Myndighetsanalys av Statens Skolinspektion. Timperley, H. (2014) Det professionella lärandets inneboende kraft.

Lund: Studentlitteratur.

Regelbunden kvalitetsgranskning

i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen

Magnus Erlandsson Fil dr vid Malmö universitet Institutionen för skolutveckling och ledarskap

Sammanfattning

I den här studien följs en försöksverksamhet på Skolinspektionen, kallad regelbunden kvalitetsgranskning, i vilken myndigheten kompletterar den regelbundna tillsynens avvikelserapportering – om skolorna uppfyller författningarnas krav eller inte – med en mer formativ granskning av skolornas utbildningskvalitet och utvecklingsförmåga inom de fyra områden man granskar: undervisning, rektors ledarskap, trygghet och studiero, samt bedömning och betyg. Utifrån en analys av den här studiens empiri, grundad på dokument och intervjuer på utbildningsdepartementet, Skolinspektionen och några av de skolor som granskats i försöket, tycks regelbunden kvalitetsgranskning vara kvalitetsdrivande, särskilt för de skolor som inte nått upp till ”god kvalitet” enligt Skolinspektionens bedömning. I studien ställs dock inte bara frågan om denna form av granskning av skola är kvalitetsdrivande, utan också frågor om hur granskning av skola kan bli mer kvalitetsdrivande, mindre administrativt belastande och mer tillitsbaserad (i bemärkelsen bygga på ett större förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet). I rapporten lämnas även några förslag på hur den regelbundna kvalitetsgranskningen skulle kunna utvecklas, om syftet vore att göra den mer kvalitetsdrivande, mindre administrativt belastande och mer tillitsbaserad.

Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen SOU 2018:38

Tack

Ett tack riktas här till alla de som under studien ställt upp på intervjuer och generöst delat med sig av reflektioner, synpunkter, tankar, idéer, dokument, och som i flera fall lämnat rika och kloka kommentarer på tidigare rapportutkast: Jenny Jägsander, Lotta Kårlind, Inger Börjesson, Lars Thornberg, Björn Persson, Annika Bruhn, Cathrine Fast, Ingela Dahlqvist, Michael Kjellemar, Ulrika Burman och Susanne Haglind. (För den färdiga rapportens innehåll, slutsatser och rekommendationer tar författaren dock ensamt ansvar.)

SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen

Rekommendationer

Följande rekommendationer utvecklas i avslutningen, kapitel 14.7.

  • Den regelbundna tillsynen har en fortsatt viktig roll att spela för att kontrollera regelefterlevnad, värna enskilda elevers rättigheter och främja likvärdigheten. Samtidigt är regelbunden kvalitetsgranskning ett steg i en efterfrågad och skolutvecklande riktning, om än ett något blygsamt steg.
  • Låt de granskade göra egna val. Ett uttryck för tillit och förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet hade kunnat vara att behålla ett större mått av frivillighet hos de granskade. Dels när det gäller de utvecklingsområden som Skolinspektionen pekar ut, dels när det gäller hur man på skolan väljer att ta sig an utvecklingsområdena.
  • Ha dialog före, under och efter granskningen. Kvalitetsgranskningen skulle kunna ta sin början i en dialog med huvudmannen, skolledaren och några utvalda pedagoger, och med att låta dem berätta om de utmaningar de ser, de brister de vill åtgärda eller de områden de vill utveckla.
  • Använd skolledares egna analyser i granskningen. Skolledaren har både ett eget uppdrag och en egen förmåga att avgöra kvalitet, hitta brister och utvecklingsområden.
  • Främjande tillsyn som får ta tid. Skolinspektionen kan i sina beslut och återkopplingar vara mer instruerande; att man helt enkelt talar om hur man kan göra för att höja kvaliteten. Ett sådant steg innebär också att inspektionerna måste bli mer utsträckta i tid. Relaterat till detta är att Skolinspektionen skulle kunna minska risken för att kvalitet definieras och bedöms på ett för ”smalt” sätt (om nu de styrdokument och den forskning man lutar sig emot inte ger den flexibilitet som behövs i mötet med varje ”unika” skola), genom att göra mer skönsmässiga bedömningar – alltså sammanvägda bedömningar – utifrån mindre detaljerade granskningsmallar.
  • Låt verksamma lärare observera undervisningen. Det bör övervägas om inte lektionsobservationerna kan delegeras till eller genomföras tillsammans med nu verksamma, erkänt skickliga lärare.

Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen SOU 2018:38

  • Nyttja inspektörernas olika kompetenser. Man bör låta inspektörernas olika kompetenser och perspektiv bli till en fördel i kvalitetsgranskningen. Låt säga att granskningen gäller en skola som brottas särskilt mycket med problem kring inkludering, och som därför har en uppsjö särskilda undervisningsgrupper och där en tredjedel av klassen är någon annanstans än i klassrummet när lektionerna börjar. Låt då de inspektörer som byggt upp en särskild expertis kring inkludering få kvalitetsgranska denna skola.
  • Utgå från skolors unika förutsättningar och villkor. I dag granskas en skola i ett socioekonomiskt utsatt område, eller en skola som tar emot ensamkommande flyktingbarn som aldrig gått i skolan, på samma sätt som resursstarka elitskolor i välbärgade innerstadsområden – ”trots att förutsättningarna är diametralt olika” (Ivarsson Westerberg 2016, s. 98).

SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen

14.1 Inledning

Den här rapporten handlar om ett ganska litet ”problem”, särskilt i jämförelse med de många övergripande utmaningar svensk skola har att hantera: om på vilket sätt statlig tillsyn av skola kan bli mer kvalitetsdrivande och skolutvecklande. Men det skrivs med flera av de övriga och generella problemen som fond – och utifrån en diskussion om åtminstone en potentiell lösning på några av dessa problem: tillitsbaserad granskning.

14.1.1 Regelbunden tillsyn

Under Skolinspektionens nu tio år som myndighet med uppdrag att granska huvudmän och skolor är det framför allt den så kallade regelbundna tillsynen som prioriterats. I den regelbundna tillsynen – av landets samtliga huvudmän: kommuner, utbildningsföretag och organisationer som driver skolverksamhet – gör Skolinspektionen en bedömning av om den granskade verksamheten uppfyller de tvingande regler och villkor som finns uttryckta i bland annat skollag, förordningar och läroplaner (Skolinspektionen 2018a).

Den regelbundna tillsynen – och de krav på åtgärder som efter tillsynen riktats mot de skolor som uppvisat brister, liksom i visa fall vitesföreläggande eller återkallande av godkännande att bedriva fristående skola – har lett till många alldeles nödvändiga förbättringar hos huvudmän och enskilda skolor, särskilt i de fall där bristerna varit allvarliga (Skolinspektionen 2013; Skolinspektionen 2017a). Samtidigt har den regelbundna tillsynen resulterat i klargörande preciseringar av de ibland luddiga formuleringarna i olika typer av styrdokument: Skolinspektionen har för den likvärdiga bedömningens skull behövt ta fram tydliga kriterier för vad som ska anses vara brister i relation till regler och krav, och vad som inte ska anses vara det (Ivarsson Westerberg 2016). Den regelbundna tillsynen har lett till en betydligt större medvetenhet hos huvudmän och verksamheter om vilka krav som måste vara uppfyllda (Riksrevisionen 2013; Statskontoret 2017). Enligt sammanställningar av de postinspektionsenkäter Skolinspektionen sänder ut till inspekterade skolor säger tre av fyra skolledare att myndighetens tillsyn leder till betydelsefullt förändringsarbete (Skolinspektionen 2017a). Även om det ligger i en tillsynsmyndighets intresse att hitta fel och brister är det svårt att

Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen SOU 2018:38

utifrån denna vetskap om den regelbundna tillsynens positiva effekter argumentera för att en sådan tillsyn inte behövs.

Men Skolinspektionens regelbundna tillsyn har också mött kritik, från både forskare och praktiker, en kritik som bland annat handlat om att den regelbundna tillsynen saknar formativa bedömningar, vägledningar, råd och stöd och därför inte är till hjälp för huvudmän och skolor i arbetet med att åtgärda de utpekade bristerna (OECD 2015; SOU 2017:35; Ivarsson Westerberg 2016; Riksrevisionen 2013; Statskontoret 2017; Lindgren, J. 2014; se också Ola Franssons bidrag i denna antologi).

14.1.2 Från tillsyn till granskning

Som ett svar på delar av kritiken mot den regelbundna tillsynen prövar Skolinspektionen nu en ny granskningsmodell, tänkt att komplettera den regelbundna tillsynen, kallad regelbunden kvalitetsgranskning, och som med Skolinspektionens egna ord sägs ge myndigheten ”utvecklade möjligheter att stödja skolor att utveckla kvaliteten i utbildningen utöver den lagstadgade miniminivån enligt skollagen” (Skolinspektionen 2017b, s. 2). Den regelbundna kvalitetsgranskningen, än så länge bara bedriven i en försöksverksamhet, kan kortfattat beskrivas som en granskning av kvaliteten i skolors styrning, ledning och undervisning och som följs av en mer nyanserad återkoppling till skolor och huvudmän än vad som görs efter regelbunden tillsyn. Syftet är att med denna form av kvalitetsgranskning stimulera till kvalitetsutveckling hos huvudmän och skolor (Skolinspektionen 2017c; SFS 2010:800, 26 kap.).

1

En något längre presentation av granskningsmodellen och försöksverksamheten ges nedan, i avsnitt 3. Men det ska redan här sägas att det finns stora likheter mellan den regelbundna kvalitetsgranskning som nu testas, och de snarlikt döpta tematiska kvalitetsgransk-

ningar som Skolinspektionen sedan länge genomför, där Skolinspek-

tionen studerar delar av slumpvis

2

utvalda skolors arbete mer in-

1 Liksom i Skolinspektionens egen terminologi försöker den här rapporten skilja på tillsyn respektive granskning. Tillsyn kan översättas med kontroll av regelefterlevnad; granskning med utvärdering. 2 Skolor och huvudmän kan väljas ut på andra grunder än genom slumpmässiga urval, till exempel via så kallade strategiska urval.

SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen

gående utifrån ett visst tema eller område. De skolor som besöks under dessa granskningar får fördjupad och nyanserad återkoppling, och i de fall myndigheten funnit sådant som är angeläget att förändra och utveckla, gör myndigheten en uppföljning, för att fastställa om verksamheterna genomfört eller planerat för de åtgärder som kvalitetsgranskningen mynnade ut i. Det samlade resultatet av varje tematisk kvalitetsgranskning publiceras även i övergripande rapporter, med syfte att fler, inte bara de granskade skolorna, ska kunna dra nytta av kvalitetsgranskningens resultat (Skolinspektionen 2010; Skolinspektionen 2018b).

14.1.3 Utvärdering av granskning

Till försöket med regelbunden kvalitetsgranskning kan ställas en mängd olika frågor av utvärderande karaktär. Myndigheten själv söker bland