JO dnr 9-2020

I en anmälan som kom in till JO den 27 december 2019 framförde AA klagomål mot Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Han anförde bl.a. följande:

IVO har i ett klagomålsärende dragit slutsatsen att ett visst läkarintyg inte uppfyller kraven i Socialstyrelsens föreskrifter men att läkaren inte kan kritiseras för detta eftersom intyget är utfärdat privat. Det aktuella läkarintyget har använts i domstol och lett till allvarliga konsekvenser som drabbat ett barn. Enligt information från Socialstyrelsen måste en läkare journalföra och följa

Till anmälan fogades ett svar från Socialstyrelsens upplysningstjänst.

Handlingar i ärendet, bl.a. IVO:s beslut och det aktuella läkarintyget, hämtades in och granskades.

JO begärde därefter att IVO skulle yttra sig över anmälan. Yttrandet skulle bl.a. innefatta följande:

1. En redogörelse för vilka olika typer av intygsutfärdande av hälso- och sjukvårdspersonal som står respektive inte står under IVO:s tillsyn.

2. En beskrivning av vilka kriterier IVO anser sig kunna tillämpa i bedömningen av de olika typer av intygsutfärdande som faller in under myndighetens tillsyn. Anser IVO t.ex. att det är någon skillnad mellan vilka intyg som omfattas av bestämmelsen i 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) respektive Socialstyrelsens föreskrifter om intygsutfärdande (HSLF-FS 2018:54, tidigare SOSFS 2005:29)?

3. En kommentar av det aktuella tillsynsbeslutet utifrån vad som kommit fram under punkterna 1–2.

I sitt remissvar anförde IVO, genom biträdande chefsjuristen, bl.a. följande:

IVO:s handläggning

Den 29 mars 2018 inkom den enskilde med ett klagomål enligt 7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) , PSL avseende ett intyg som utfärdats av en legitimerad läkare (IVO:s ärende med dnr 8.2.1-12269/2018). Intyget avsåg den enskildes barn och var upprättat på anmodan av den andra föräldern och inlämnat till tingsrätten i ett mål om vårdnad. IVO skickade en bekräftelse till anmälaren den 9 april 2018. IVO avslutade därefter ärendet genom beslut den 8 juni 2018 med hänvisning till att den enskilde inte var vårdnadshavare och därmed inte kunde betraktas som behörig anmälare i detta fall.

IVO bedömde emellertid att det fanns skäl att granska intyget trots att den enskilde inte var behörig anmälare. IVO öppnade därför den 18 maj 2018 ett egeninitierat ärende med stöd av 7 kap. 19 § PSL för att närmare granska läkarens yrkesutövning (IVO:s ärende med dnr 8.6.1-18650/2018). IVO valde i ärendet att begränsa utredningen till det aktuella intyget och det underlag som låg till grund för det.

Den 7 juni 2018 begärde IVO med stöd av 7 kap. 20 § PSL vissa handlingar och uppgifter från läkaren. IVO begärde uppgifter i fråga om denne arbetade som läkare och i så fall var hen arbetade, anställningens form och omfattning samt när den påbörjades. IVO begärde också en kopia av intyget och gav läkaren möjlighet att yttra sig över intyget.

Den 20 juni 2018 kontaktade läkaren IVO per telefon. Hen uppgav då att hen inte hade träffat den patient som intyget avser utan att hen hade gjort en bedömning utifrån det underlag hen tagit del av. Hen uppgav att hen inte hade upprättat intyget i tjänsten. Vid samtalet kom läkaren och IVO överens om att hen, förutom intyget, skulle komma in med det underlag som låg till grund för intyget samt en skriftlig redogörelse för sin arbetssituation.

Läkaren inkom den 27 juni 2018 med yttrande, intyg (läkarutlåtande) och underlag till intyget i form av följande handlingar. • Bilaga 1 BVC journalkopior • Bilaga 2 BUP journalkopior • Bilaga 3 Förundersökningsprotokoll (i urval) daterat den 20 december 2016 • Bilaga 4 Socialtjänstens BBIC utredning (Barns Behov i Centrum) daterad den 30 november 2015 • Bilaga 5 Inlaga till tingsrätten, familjerättssekreterares samtal med den enskilde den 18 december 2015 • Bilaga 6 Socialnämndens yttrande och utredning enligt 6 kap. 19 § föräldrabalken (1949:381) , FB i mål om vårdnad, boende och umgänge, daterad 16 december 2016 • Bilaga 7 Socialnämndens utredning enligt 6 kap. 20 § andra stycket FB . Inkom till tingsrätten den 20 december 2017 • Bilaga 8 Socialtjänstens BBIC utredning, november 2017 • Onumrerad bilaga SMS-kontakt mellan den enskilde och den andra föräldern. Enligt en anteckning från läkaren baseras intyget inte på dessa uppgifter.

I intyget gör läkaren en bedömning av frågan om umgänge mellan den enskilde och dennes barn.

Läkaren har undertecknat intyget enligt följande.

Förnamn Efternamn [här utelämnat], leg läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, med dr.

I en faktaruta har läkaren uppgivit följande.

Arbetar som överläkare på BUP och forskare i Region [här utelämnad] samt som skolöverläkare och skolläkare i [ort här utelämnad].

Tel: XXX-XXXXXXX [mobilnr här utelämnat]

förnamn.efternamn[här utelämnat]@region[här utelämnad].se/ förnamn.efternamn[här utelämnat]@[ort här utelämnad].se

Av läkarens yttrande framgår att hen åberopats av den andre förälderns advokat som sakkunnig i samband med en vårdnadstvist. Läkaren kom dock i den rättsliga processen att kallas av domstolen som sakkunnigt vittne. Det uppdrag läkaren fick av advokaten var att utifrån sin profession som barn- och ungdomspsykiatrier göra en sakkunniggranskning av medicinska, sociala och rättsliga underlag, samt författa ett skriftligt utlåtande. Hen har inte varit barnets behandlande läkare direkt eller indirekt i något sammanhang, varken privat eller inom ramen för någon av sina anställningar.

Läkaren uppgav att hen arbetade som läkare och hade två arbetsgivare. Den ena arbetsgivaren var orten X, där hen arbetade som skolöverläkare/enhetschef, omfattning 50% av heltid samt som skolläkare 10% av heltid. Detta var en tillsvidareanställning sedan februari 2015.

Läkarens andra arbetsgivare var Barn- och ungdomspsykiatri, Region Y. Där arbetade läkaren 20% av heltid, varav 10% inom forskning knuten till Centrum för klinisk forskning, Region Y/universitet Z. Läkaren hade arbetat inom Region Y inom barn- och ungdomspsykiatrin sedan april 2000 och hade en tillsvidare-

Oaktat att den enskilde inte var part i IVO:s tillsynsärende, inkom denne med skrivelser i ärendet, den 10 augusti 2018 och den 17 september 2018. Till den ena skrivelsen bifogades ett kraftigt maskat utdrag ur motpartens inlaga till hovrätten i vårdnadstvisten, med uppgift om läkaren. Den 25 september 2018 kommunicerades handlingarna som inkommit i ärendet med läkaren för eventuellt yttrande i enlighet med 7 kap. 19 § PSL.

Läkaren inkom med synpunkter på handlingarna den 17 oktober 2018. Det framgår av yttrandet att läkaren har barn som varit elev i samma skola som barnet i vårdnadstvisten. Enligt läkaren hade det inte förekommit något umgänge/några aktiviteter mellan läkaren eller någon i dennes familj och det andra barnet eller någon i barnets familj. Det framgår också att läkaren och barnets förälder hade samma arbetsgivare (Region Y) men läkaren uppgav att de inte hade haft kontakt med varandra via arbetet. Läkaren klargjorde på nytt att hen inte hade gjort sakkunniggranskningen inom ramen för någon av sina anställningar.

IVO avslutade ärendet genom beslut den 4 mars 2019. I beslutet riktade IVO inte kritik mot läkaren. Av skälen för beslutet framgår följande.

IVO bedömer att intyget inte uppfyller kraven i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården. [Läkaren] har uppgett att [hen] inte utfärdat intyget inom ramen för sina anställningar utan att [hen] gjort det privat. IVO noterar också att intyget inte upprättats på uppdrag av domstol utan på uppdrag av ena föräldern i ett mål om vårdnad. Av intyget framgår att [läkaren] undertecknat intyget i egenskap av legitimerad läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, med dr samt angett vad [hen] arbetar som och angett kontaktuppgifter till sina två arbetsplatser. IVO bedömer att det inte klart framgår att intyget är utfärdat inom en viss verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) . [Läkaren] kan därför inte kritiseras för att intyget inte uppfyller kraven i föreskriften. IVO bedömer dock att [läkaren] har agerat olämpligt då [hen] inte har gjort klart i vilken roll som [hen] har utfärdat intyget.

Relevant rättsligt stöd

Hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter Enligt 1 kap. 1 § PSL syftar lagen till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet.

Enligt 6 kap. 1–2 §§ PSL ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Av 6 kap. 4 § PSL följer att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

Intygsutfärdande Enligt 10 kap. 3 § patientlagen (2014:821) , PL, och 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355) , PDL, ska den som är skyldig att föra patientjournal på begäran av patienten utfärda intyg om vården. I 3 kap. 1 § PDL föreskrivs att vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Av 3 kap. 3 § PDL framgår att skyldig att föra patientjournal är bl.a. den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva yrke på hälso- och sjukvårdsområdet.

Av äldre förarbeten till 6 kap. 10 § PSL ( prop. 1993/94:149 s. 71 ) framgår att kraven på noggrannhet och omsorgsfullhet inte enbart bör gälla för intyg som utfärdas om vården utan för alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av behandling. Det anförs att det är viktigt från patientsäkerhetssynpunkt att intyg är objektiva och håller en hög medicinsk standard. Av specialmotiveringen framgår att den som utfärdar ett intyg oavsett om det görs på grund av en skyldighet enligt lag […] eller av någon annan anledning skall göra detta med största omsorg och noggrannhet. […] ( a. prop. s. 119 ).

I förarbetena till PSL ( prop. 2009/10:210 s. 210 ) hänvisas till att paragrafen kompletteras av bl.a. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården (nu upphävda).

Av 1 kap. 1 § SO SFS 2005:29 framgår att föreskrifterna ska tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) . Föreskrifterna skall även tillämpas på intyg om någons vård.

Enligt 10 kap. 1 § SO SFS 2005:29 ska ett intyg som regel utfärdas efter en personlig undersökning av intygspersonen. Intygsutfärdaren skall med hänsyn till ändamålet med intyget noga överväga om det enligt lag eller förordning eller av andra skäl krävs en personlig undersökning av eller kontakt med intygspersonen.

I 10 kap. 6 § SO SFS 2005:29 regleras vad ett intyg ska innehålla. Det framgår bl.a. att om intyget ska åberopas vid en domstol eller i ett annat offentligt eller enskilt rättsförhållande, ska detta särskilt anges i intyget.

Enligt 10 kap. 7 § SO SFS 2005:29 ska intygsutfärdaren beakta att intyget kan få avgörande betydelse i offentliga och enskilda rättsförhållanden och noga se till att endast uttala sig om förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.

Den 1 mars 2019 ersattes nämnda föreskrifter av Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården. Tillämpningsområdet för dessa föreskrifter är detsamma. Dvs. enligt 1 kap. 2 § ska föreskrifterna tillämpas i verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårdslagen (1985:125) när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg som grundar sig på bedömningen av en persons hälsotillstånd, eller behov, förmåga eller något annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, och intyg om en patients vård.

Bestämmelser med motsvarande innehåll som redovisats ovan finns i 5 kap. 2– 3 §§ samt 6 kap. 2 och 7 §§ HSLF-FS 2018:54.

Fortsättningsvis benämns båda dessa föreskrifter som intygsföreskrifterna.

I Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2/2019 uppges att förtydliganden i tillämpningsområdet har gjorts utifrån att Socialstyrelsen inte har bemyndigande att meddela föreskrifter om verksamhet som bedrivs av Rättsmedicinalverket enligt lagen ( 2005:225 ) om rättsintyg i anledning av brott.

Hälso- och sjukvård Enligt 1 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) , HSL, gäller lagen för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän.

Med vårdgivare avses i lagen statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, enligt 2 kap. 3 § HSL .

I PSL avses med hälso- och sjukvård sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) , tandvårdslagen (1985:125) , lagen ( 2001:499 ) om omskärelse av pojkar, lagen ( 2018:744 ) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen ( 2019:1297 ) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen ( 2009:366 ) om handel med läkemedel.

Enligt 1 kap. 5–6 §§ PSL avses med patientsäkerhet, i lagen, skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.

IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal I 7 kap. 1 § PSL regleras att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO.

Enligt 7 kap. 10 § PSL ska IVO efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.

I 7 kap. 19 § PSL regleras IVO:s handläggning när myndigheten på eget initiativ inleder en utredning mot en vårdgivare eller mot hälso- och sjukvårdspersonal, varvid det bl.a. framgår att 7 kap. 18 § ska gälla i tillämpliga delar. Enligt 7 kap. 18 § ska IVO avgöra ärenden enligt PSL genom beslut och i beslutet uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten.

Enligt 7 kap. 20 § PSL är den som bedriver verksamhet som står under IVO:s tillsyn och hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att på IVO:s begäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som inspektionen behöver för sin tillsyn.

Av 7 kap. 29 § första stycket PSL följer att om IVO får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt bestämmelserna i PSL eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska inspektionen vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras. Av förarbetena till bestämmelsen ( prop. 2009/10:210 s. 228 ) framgår att tillsynsmyndigheten kan framföra kritik mot yrkesutövaren för att denne exempelvis har brustit i sina åligganden enligt PSL.

Om IVO i stället anser att det finns skäl för beslut om exempelvis prövotid eller återkallelse av legitimation enligt 8 kap. PSL kan myndigheten anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, enligt 7 kap. 30 § PSL. Av 8 kap. PSL framgår att skäl för prövotid eller återkallelse kan föreligga bl.a. om yrkesutövaren har varit oskicklig eller grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, eller om yrkesutövaren på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig eller har visat sig uppenbart olämplig, att utöva yrket. Av förarbetena till lagen ( prop. 2009/10:210 s. 232 ) framgår att det inte alltid primärt är patientsäkerhetsskäl som är syftet med ett beslut om återkallelse av legitimation.

Enligt 10 kap. 13 § PSL går det inte att överklaga IVO:s beslut att avsluta ett ärende med eller utan kritik.

Tvistemålsprocessen Av 40 kap. 1 § rättegångsbalken (1942:740) , RB framgår att finnes för prövning av fråga, vars bedömande kräver särskild fackkunskap, nödigt att anlita sakkunnig, äge rätten över frågan inhämta yttrande av myndighet eller tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande i ämnet, eller ock uppdraga åt en eller flera för redbarhet och för skicklighet i ämnet kända personer att avgiva yttrande.

I 40 kap. 7 § RB regleras att om utlåtande av myndighet, tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande, gälle vad därom är stadgat eller eljest är vedertaget. Annan sakkunnig ska, om ej rätten förordnar annat, avgiva skriftligt utlåtande. Rätten ska förelägga honom viss tid, inom vilken utlåtandet skall avgivas. Utlåtande skall angiva de skäl och omständigheter, på vilka det däri givna omdömet är grundat.

Av 40 kap. 19 § RB framgår att vill part som sakkunnig åberopa någon, som icke nämnts av rätten, gälle om sådan sakkunnig i tillämpliga delar vad i 7 och 8 §§ är stadgat. Höres den sakkunnige muntligen, ska i övrigt tillämpas vad om vittne är föreskrivet; dock må, om rätten finner det lämpligt, skriftligt utlåtande helt eller delvis uppläsas.

IVO:s tillsynsansvar

IVO ska vidta åtgärder om hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet. IVO ska i vissa fall också uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. För att värna patientsäkerheten och/eller legitimationen som garantibevis ska IVO, i vissa fall, göra en anmälan till HSAN exempelvis för att det kan befaras att en yrkesutövare är olämplig att utöva yrket. Beroende på omständigheterna kan därmed en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonals agerande bli föremål för IVO:s utredning, även om agerandet inte rör patientsäkerhet i strikt bemärkelse. I de flesta fall begränsas dock IVO:s tillsyn av om hälso- och sjukvårdspersonalens agerande eller underlåtenhet avser bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet eller om agerandet varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten.

Av redogörelsen för relevant lagstiftning ovan följer att IVO kan utöva tillsyn över intygsutfärdande med stöd av bestämmelserna i patientdatalagen , patientlagen , patientsäkerhetslagen och intygsföreskrifterna.

De krav som ställs på utformningen av intyg enligt 6 kap. 10 § PSL gäller för den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård.

I intygsföreskrifterna formuleras tillämpningsområdet lite annorlunda, då de är tillämpliga inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen . Varvid det av hälso- och sjukvårdslagen framgår att lagen gäller för vårdgivare. Vidare är utgångspunkten för intygsföreskrifternas tillämpningsområde att det ska vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonals utfärdande av intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, eller intyg om en patients vård.

Sett till ordalydelsen kan intygsföreskrifterna tolkas så att de är direkt tillämpliga endast när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg inom ramen för en vårdgivares verksamhet.

Med denna tolkning av föreskrifterna är det möjligt att uppfatta bestämmelsen i PSL på så sätt att den har ett något bredare tillämpningsområde än intygsföre-

En annan möjlig tolkning av regleringen är att ta fasta på det som framgår av förarbetena - att Socialstyrelsens föreskrifter utgör ett komplement till bestämmelsen i PSL - varvid det ligger närmast till hands att förstå regleringen på så sätt att tillämpningsområdet för 10 kap. 6 § PSL [ rätteligen 6 kap. 10 § PSL, JO:s anm. ] och intygsföreskrifterna är detsamma. Eftersom lagen har högre dignitet än föreskrifterna leder detta till att såväl lagparagrafen som föreskrifterna blir tillämpliga när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg, oavsett om det sker inom en vårdgivares verksamhet eller inte.

Ytterligare en tänkbar bedömning av regleringen är att anse att tillämpningsområdet begränsas av att det måste vara fråga om intygsutfärdande inom hälso- och sjukvården, i samband med vården av berörda patienter/intygspersoner. Dvs. om en enskild hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar ett intyg/utlåtande, må vara med stöd av sin kompetens och med hänvisning till sin legitimation, men inte gör det inom hälso- och sjukvården, så blir vare sig 10 kap. 6 § PSL [ rätteligen 6 kap. 10 § PSL, JO:s anm. ] eller intygsföreskrifterna tillämpliga. Visst stöd för en sådan tolkning kan hämtas från det faktum att det i vissa sammanhang förekommer att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar utlåtanden inom verksamhet som inte omfattas av IVO:s tillsyn. Exempel på detta är försäkringsläkares utlåtanden inom Försäkringskassans verksamhet och utlåtanden till domstol från legitimerad personal hos Rättsmedicinalverket.

IVO har i sin verksamhet sedan tidigare uppmärksammat att det inte tydligt framgår av lagstiftningen eller dess förarbeten huruvida bestämmelserna i PSL och intygsföreskrifterna ska tillämpas i alla sammanhang eller inte.

IVO:s bedömning av handläggningen i det aktuella ärendet

IVO:s bedömning i det aktuella tillsynsärendet grundar sig på uppfattningen att eftersom läkaren inte agerade inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen , dvs. verksamhet som bedrivs av en vårdgivare, var intygsföreskrifterna inte tillämpliga.

I efterhand kan IVO konstatera att myndigheten i beslutet inte uttryckligen har redovisat sin inställning till om regleringen i 6 kap. 10 § PSL ändå var tillämplig på läkarintyget, samt vilken bedömning det i så fall skulle medfört. Det framstår därmed som oklart om IVO ansåg att myndigheten, med stöd av den bestämmelsen, hade kunnat värdera om intyget utfärdats med sådan noggrannhet och omsorg som krävs enligt lagrummet i PSL. Med beaktande av vad IVO anfört i skälen för beslutet får utgången ändå förstås så att myndigheten funnit att inte heller 6 kap. 10 PSL var tillämplig. Det hade dock varit önskvärt att IVO på ett tydligt sätt hade tagit ställning i detta avseende.

Slutsats

Det är IVO:s uppfattning att det synes finnas ett visst oklart rättsläge avseende tillämpningsområdet för 10 kap. 6 § PSL [ rätteligen 6 kap. 10 § PSL, JO:s anm. ] respektive intygsföreskrifterna. IVO kan därför inte med säkerhet till alla delar uttala sig om vilka olika typer av intygsutfärdande av hälso- och sjukvårdspersonal som står respektive inte står under IVO:s tillsyn. Myndigheten behöver göra en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall. Detsamma gäller frågan om i vilka sammanhang kriterierna i lagen respektive föreskrifterna är tillämpliga.

AA kommenterade remissvaret.

JO begärde därefter att Socialstyrelsen skulle yttra sig över vad som kommit fram i ärendet, särskilt frågan om vilka intyg som omfattas av bestämmelsen i 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen respektive Socialstyrelsens föreskrifter om intygsutfärdande (HSLF-FS 2018:54, tidigare SOSFS 2005:29). Av yttrandet skulle även framgå om myndigheten anser att rättsläget i aktuellt avseende är oklart.

I sitt remissvar anförde Socialstyrelsen, genom chefen för rättsavdelningen, bl.a. följande:

I det aktuella fallet har en läkare utfärdat ett medicinskt intyg i en domstolsprocess. Läkaren uppger att denne har utfärdat intyget utanför tjänsten. Läkaren i fråga har flera olika deltidstjänster som läkare.

IVO har funnit att intyget varken omfattas av 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) , PSL, eller av Socialstyrelsens föreskrifter om att utfärda intyg inom hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2018:54), intygsföreskriften, eftersom intyget har upprättats privat, dvs. utanför verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård.

IVO har även nämnt att 6 kap. 10 § PSL och intygsföreskriften har olika tillämpningsområden men att de eventuellt bör anses ha samma tillämpningsområde till följd av lagens högre dignitet.

Eftersom Socialstyrelsen inte har fått ta del av samtliga handlingar i ärendet finner Socialstyrelsen att det är svårt att uttala sig i det specifika ärendet. Tre generella frågor uppkommer dock i ärendet till följd av IVO:s bedömningar, nämligen:

1. Omfattar 6 kap. 10 § PSL intyg som en intygsutfärdare utfärdar utanför en verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård? 2. Omfattar intygsföreskriften intyg som en intygsutfärdare utfärdar utanför en verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård? 3. Har intygsföreskriften och PSL samma tillämpningsområde till följd av lagens högre dignitet?

Fråga 1

Omfattar 6 kap. 10 § PSL intyg som en intygsutfärdare utfärdar uta nför en verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård? Socialstyrelsen önskar inledningsvis komma med några generella kommentarer avseende PSL.

PSL har inget generellt tillämpningsområde. Det här innebär att tillämpningsområdet i stället får bedömas från paragraf till paragraf.

Det är vedertaget att handlingar som hälso- och sjukvårdspersonal utför på sin fritid omfattas av flera av PSL:s ansvarsparagrafer. Bland annat ska hälso- och sjukvårdpersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste här inte vara i tjänst, t.ex. frivilligt arbete vid en olycksplats omfattas med all sannolikhet av bestämmelsen.

Resonemanget nedan begränsar sig alltså till 6 kap. 10 § PSL:s tillämplighet.

Paragrafen kan sägas bestå av tre kriterier.

1. Det ska vara fråga om utfärdande av intyg. 2. Det ska ske inom intygsutfärdarens yrkesverksamhet. 3. Det ska vara fråga om yrkesverksamheten inom hälso- och sjukvården.

I det aktuella fallet är det ostridigt att läkaren ifråga har utfärdat ett intyg varför Socialstyrelsen lämnar frågan vad som utgör utfärdande av intyg därhän. Intygsutfärdarens yrkesverksamhet Någon närmare definition av vad som avses med ”i sin yrkesverksamhet” återfinns inte i lagens förarbeten eller praxis. Det bör dock röra sig om att t.ex. en läkare utför arbete som är direkt kopplat till yrkesrollen. Yrkesverksamheten ska vara inom hälso- och sjukvården Enligt 6 kap. 10 § PSL ska yrkesverksamheten utföras inom hälso- och sjukvården. I 1 kap. 2 § PSL definieras hälso- och sjukvård enligt följande.

Med hälso- och sjukvård avses i denna lag verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) , tandvårdslagen (1985:125) , lagen ( 2001:499 ) om omskärelse av pojkar, lagen ( 2018:744 ) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen ( 2019:1297 ) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen ( 2009:366 ) om handel med läkemedel.

Här tydliggörs alltså att det ska vara fråga om en verksamhet som omfattas av vissa lagstiftningar. I det aktuella fallet är det hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) , HSL, som är av intresse för bedömningen.

Notera att det alltså inte är fråga om att PSL hänvisar till HSL:s definition av hälso- och sjukvård. Begreppet ”hälso- och sjukvård” i PSL tar i stället sikte på sådan verksamhet som omfattas av HSL.

Enligt 1 kap. 1 § HSL gäller lagen för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. Enligt 2 kap. 2 § HSL 2 § avses med huvudman den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Enligt 2 kap. 3 § HSL avses med vårdgivare statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Dvs. de verksamheter som omfattas av HSL måste vara antingen en statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet eller huvudmän härför. Det här innebär att begreppet hälso- och sjukvård i PSL sammanfaller med begreppet vårdgivare i HSL eftersom de verksamheter som omfattas av HSL uteslutande är vårdgivare och huvudmän. 6 kap. 10 § PSL är alltså endast tillämplig på läkare som utfärdar intyg, i sin yrkesverksamhet, hos en vårdgivare eller inom sådana verksamheter som omfattas av de övriga lagar som nämns i 1 kap. 2 § PSL.

Intyg som en läkare utfärdar utanför nämnda verksamheter omfattas därmed inte av 6 kap. 10 § PSL.

Det är i sammanhanget värt att nämna att det under årens lopp har skett ett antal ändringar av de paragrafer som kringgärdar nuvarande 6 kap. 10 § PSL. Paragrafen hade t.ex. samma utformning som idag redan då den återfanns i 5 § åliggandelagen trots att åliggandelagen saknade en definition av hälso- och sjukvård. HSL fick inte heller dagens tillämpningsområde förrän 2017. Det är alltså möjligt att lagstiftaren ursprungligen hade en annan bredare tolkning av ”hälso- och sjukvård”.

Det bör här dock lyftas att 6 kap. 10 § PSL innebär att den som omfattas av paragrafen får ett särskilt ansvar. Den som inte uppfyller ansvaret kan drabbas av

Vad gäller det aktuella fallet vill Socialstyrelsen understryka att det saknas information om den i anmälan aktuella läkaren har en enskild verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård och om intyget av detta skäl omfattades av 6 kap. 10 § PSL.

Socialstyrelsen vill även uppmärksamma att det kan vara en arbetsrättslig eller civilrättslig fråga huruvida ett visst intyg bör anses utfärdat inom tjänsten eller inte. Det är möjligt att det går att presumera att en intygsutfärdare utfärdar ett intyg i tjänsten om denna undertecknar intyget med hänvisning till sin yrkestitel och arbetsplats. Det är tveksamt om enbart en yrkesutövares påstående om att ett intyg utfärdats utanför tjänsten faktiskt bör vara tillräckligt för att så ska anses vara fallet.

Fråga 2

Omfattar intygsföreskriften intyg som en intygsutfärdare utfärdar utanför en verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård? Enligt 1 kap. 2 § HSL F-FS 2018:54 ska intygsföreskriften tillämpas i verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårdslagen (1985:125) när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar vissa intyg. I de tidigare föreskrifterna SOSFS 2005:29 angavs i stället:

Dessa föreskrifter ska tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) .

Som framgår av genomlysningen av 6 kap. 10 § PSL i föregående avsnitt sammanfaller intygsföreskriften och 6 kap. 10 § PSL i stor utsträckning. Det bör dock understrykas intygsföreskriftens tillämpningsområde skiljer sig från 6 kap. 10 § PSL på så sätt att intygsföreskriften enbart är tillämplig på verksamheter som omfattas av HSL eller TVL. PSL är däremot även tillämplig på intyg som omfattas av annan lagstiftning som t.ex. lagen om försäkringsmedicinska utredningar.

Sammanfattningsvis delar Socialstyrelsen IVO:s bedömning att intygsföreskriften inte är tillämplig när intyg utfärdas utanför en verksamhet som omfattas av HSL eller TVL.

Fråga 3

Har intygsföreskriften och PSL samma tillämpningsområde till följd av lagens högre dignitet? IVO för i sitt svar ett resonemang om en möjlig tolkning där Socialstyrelsens föreskrifter endast är ett komplement till 6 kap. 10 § PSL och att tillämpningsområdet därför ska vara detsamma eftersom lagen har en högre dignitet.

Socialstyrelsens bemyndigande att föreskriva om intyg i SOSFS 2005:29 grundade sig dock bl.a. på dåvarande 3 § 1 förordningen ( 1985:796 ) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Nämnda paragraf innebar att Socialstyrelsen skulle föreskriva om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen enligt 8 kap. 17 § första stycket 2 lagen ( 1998:531 ) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område till skydd för enskilda eller för hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt, YHSL.

Bemyndigandet var alltså inte uttryckligen knutet till 6 kap. 10 § PSL eller motsvarande äldre skrivningar i YHSL eller dess föregångare.

Något hinder för att utfärda föreskrifter med ett snävare tillämpningsområde än 6 kap. 10 § PSL framgår inte. Detta förutsätter dock att intygsföreskriften i sig inte begränsar tillämpningsområdet för 6 kap. 10 § PSL.

Eftersom så inte är fallet bedömer Socialstyrelsen intygsföreskriften kan ha ett snävare tillämpningsområde än det som anges i 6 kap. 10 § PSL.

AA kommenterade remissvaret och anförde bl.a. följande: Det aktuella intyget utfärdades till en bekant som använde detta i domstol där intyget fick en avgörande roll. Läkarens tidigare arbetsgivare har genomfört en internutredning och vidtagit åtgärder med anledning av det inträffade. IVO har inte utfört sin granskning av läkarens intyg på ett korrekt sätt. Det framkommer också oklarheter och tveksamheter kring hur de s.k. ”privata” läkarintygen ska hanteras, dokumenteras, formuleras, klassificeras och vem som ansvar för dessa. Han ställer sig också frågande till varför ”privata” läkarintyg över huvud taget anses behöva existera och tillåtas i domstol.

Som framgått av remissvaren regleras intygsskrivande av hälso- och sjukvårdspersonal främst i 6 kap. 10 § PSL och i Socialstyrelsens föreskrifter om intygsskrivande, de s.k. intygsföreskrifterna. Av 6 kap. 10 § PSL framgår att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, ska utforma det med noggrannhet och omsorg. De föreskrifter som gällde vid tiden för det aktuella intygsutfärdandet (SOSFS 2005:29) skulle enligt 1 kap. 1 § tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) , TVL. Den 1 mars 2019 ersattes dessa föreskrifter av HSLF-FS 2018:54, som har i stort sett samma tillämpningsområde. De ska enligt 1 kap. 2 § tillämpas i verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och TVL när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar (1) intyg som grundar sig på bedömningen av en persons hälsotillstånd, eller behov, förmåga eller något annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, och (2) intyg om en patients vård. Med intyg ska även förstås utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns.

Av utredningen framgår att IVO i det aktuella beslutet bedömt att ett visst intyg utfärdat av en läkare inte uppfyller kraven i intygsföreskrifterna men att den läkare som utfärdat intyget inte kunde kritiseras för det eftersom det inte klart framgick att intyget var utfärdat inom en viss verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen . IVO konstaterade dock i beslutet att läkaren har agerat olämpligt då denne inte gjort klart i vilken roll denne utfärdat intyget. I

Jag vill klargöra att min granskning inom ramen för det här ärendet inte har avsett läkarens agerande eller någon överprövning av IVO:s beslut i sak. Ett viktigt syfte med JO:s verksamhet är emellertid att undersöka om de lagar och andra föreskrifter som finns på ett visst område ger tillräcklig ledning för de myndigheter och befattningshavare som ska följa dem. Om regelverket är utformat på ett sätt som försvårar en enhetlig och rättssäker tillämpning kan det vara JO:s uppgift att påtala ett eventuellt behov av författningsändring till riksdagen eller regeringen.

IVO:s beslut i det aktuella ärendet väcker frågor dels om vilka olika typer av intygsutfärdanden av hälso- och sjukvårdspersonal som står respektive inte står under IVO:s tillsyn, dels hur olika intyg förhåller sig till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen och intygsföreskrifterna. Intyg utfärdade av läkare kan få stor betydelse i både offentliga och enskilda rättsförhållanden. Yrkesutövare kan också drabbas av åtgärder från staten om de inte följer vissa bestämmelser. Det är därför angeläget att lagstiftningen är tydlig och så fullständig som möjligt. Jag har därför valt att titta närmare på dessa frågor.

IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO (7 kap. 1 § PSL). Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i patientsäkerhetslagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården (1 kap. 4 § första stycket 1). IVO:s tillsyn innebär granskning av att hälso- och sjukvården och dess personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (7 kap. 3 § PSL). Om IVO får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska IVO vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras (7 kap. 29 § första stycket PSL). IVO kan också anmäla till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd om det finns skäl för bl.a. beslut om prövotid eller återkallelse av legitimation (7 kap. 30 § PSL).

Som Socialstyrelsen har anfört måste inte hälso- och sjukvårdspersonal vara i tjänst för att de ska omfattas av flera av patientsäkerhetslagens ansvarsparagrafer. Exempelvis ska sådan personal sannolikt utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet även om de frivilligt hjälper till vid en olycka på sin fritid, i vart fall om det rör sig om mer professionella insatser där hälso- och sjukvårdspersonalen använder sin medicinska utbildning. Det är inte heller uteslutet att IVO kan anses ha tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal och kan uttala kritik även om personalens agerande inte omfattas av någon av patientsäkerhetslagens ansvarsparagrafer (jfr JO 2001/2002 s. 299). Var gränserna går är såvitt jag känner till inte preciserat varken i lag, förarbeten eller rättspraxis.

Tillämpningsområdet för bestämmelsen i 6 kap. 10 § PSL respektive intygsföreskrifterna

Bestämmelsen om intygsutfärdande i 6 kap. 10 § PSL är alltså tillämplig när någon i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård (min kursivering). Som Socialstyrelsen konstaterat saknas en närmare definition av vad som avses med ”i sin yrkesverksamhet”. Jag delar dock bedömningen att det bör röra sig om verksamhet som är nära kopplad till yrkesrollen.

Patientsäkerhetslagen har en vidare definition av vad som utgör hälso- och sjukvård än hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen . Definitionen består av hänvisningar till verksamheter som omfattas av sex andra lagar på hälso- och sjukvårdens område, bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (se 1 kap. 2 § PSL). Hälso- och sjukvårdslagen gäller för samtliga vårdgivare, dvs. statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, samt regioner och kommuner som huvudmän (se 1 kap. 1 § och 2 kap. 3 § HSL). Det innebär att bestämmelsen i 6 kap. 10 § PSL enligt dess ordalydelse enbart är tillämplig på den som utfärdar intyg, i sin yrkesverksamhet, hos en vårdgivare eller inom sådana verksamheter som omfattas av de övriga lagar som nämns i 1 kap. 2 § PSL. Socialstyrelsen förespråkar en sådan tolkning. Myndigheten har emellertid pekat på att den aktuella bestämmelsen förts över oförändrad från äldre lagstiftning och att lagstiftaren ursprungligen kan ha haft en annan och bredare tolkning av begreppet ”hälso- och sjukvård”.

IVO beskriver flera tolkningsmöjligheter varav två alternativ innebär att 6 kap. 10 § PSL kan användas även i fall där en enskild hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg över någons hälsotillstånd utan att ha gjort detta i sin tjänsteutövning hos en vårdgivare. IVO anser dock att en tredje tänkbar bedömning av regleringen är att det måste vara fråga om intygsutfärdande inom hälso- och sjukvården och i samband med vården av berörda patienter. Jag noterar i likhet med IVO följande uttalanden i äldre förarbeten till bestämmelsen (se prop. 1993/94:149 s. 71 ):

Det finns anledning att i en lag om åligganden för hälso- och sjukvårds- personal slå fast kraven på att intygsutfärdare skall vara såväl noggrann som omsorgsfull då han utför sin uppgift. Dessa krav bör ställas oavsett om intyg utfärdas på grund av en skyldighet såsom enligt 10 § patient- journallagen eller om intyget utfärdas av annan anledning. Kraven bör naturligtvis inte enbart gälla för intyg som utfärdas om vården utan för alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av behandling. I kraven ligger samma betydelse som Socialstyrelsen i sina föreskrifter mera detaljerat redogjort för. Det är viktigt från patientsäker- hetssynpunkt att intygen är objektiva och håller en hög medicinsk standard.

Min slutsats är att tillämpningsområdet för 6 kap. 10 § PSL och intygsföreskrifterna är oklart och att det inte tydligt framgår om de är tillämpliga när en läkare utfärdar ett intyg utanför en verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen , dvs. vårdgivare. Det är mycket bekymmersamt. Att IVO, som är ordinarie tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, anser att det finns ett visst oklart rättsläge och presenterar flera möjliga tolkningar ger ytterligare stöd för att det finns brister i lagstiftningen.

Synpunkter på IVO:s beslut

JO har i flera tidigare ärenden haft anledning att ha synpunkter på utformningen och motiveringen av IVO:s beslut (se bl.a. JO 2015/16 s. 507 och JO:s beslut den 12 februari 2021, dnr 6806-2019 och den 3 maj 2019, dnr 7258-2016). I det här fallet kan jag åter konstatera att motiveringen av beslutet är bristfällig eftersom det inte uttryckligen framgår om IVO ansåg att regleringen i 6 kap. 10 § PSL var tillämplig på intyget. Det skulle enligt min mening också ha varit önskvärt att IVO i beslutet hade tydliggjort grunden för att läkaren i det här fallet ansågs stå under myndighetens tillsyn. IVO kan inte undgå kritik för sina brister i detta avseende.

Behovet av översyn av lagstiftningen

Vid min genomgång av det här ärendet har jag uppmärksammat att det finns oklarheter i de regler som rör intygsutfärdande av hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt min mening är det problematiskt om intyg som en läkare utfärdar utanför en vårdgivares verksamhet kan falla utanför regleringens tillämpningsområde och därmed inte omfattas av de särskilda krav som gäller enligt patientsäkerhetslagen och intygsföreskrifterna. Av både rätts- och patientsäkerhetsskäl är det viktigt att intyg utfärdade av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är objektiva och håller en hög standard. Brister i det avseendet kan få avgörande betydelse för offentliga och enskilda rättsförhållanden samt innebär en risk för att den tillit som allmänheten och de rättsvårdande myndigheterna har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare undergrävs. Hälso- och sjukvårdspersonal som inte fullgör sina åligganden enligt patientsäkerhetslagen kan vidare drabbas av sanktioner från statens sida. Det är också av den anledningen angeläget att

Mot denna bakgrund får jag härmed, enligt 4 § lagen ( 1986:765 ) med instruktion för Riksdagens ombudsmän, väcka frågan om en översyn av lagstiftningen i de hänseenden som berörts. Jag överlämnar därför en kopia av detta beslut till regeringen.

Ärendet avslutas.