Dir. 1993:127

Avgifter inom handikappområdet

Dir. 1993:127

Beslut vid regeringssammanträde 1993-11-18

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av de olika avgiftssystemen inom handikappområdet. Utredningen bör främst inriktas på avgifter för insatser som ges inom socialtjänsten och hälso-och sjukvården samt insatser som regleras i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 januari 1994. Den särskilde utredaren skall beskriva avgiftssystemen för olika stöd-, service- och vårdinsatser för personer med funktionshinder samt analysera hur avgifterna förändrats under senare år. Om den särskilde utredaren finner att det finns behov av att utveckla särskilda hög- kostnadsskydd inom området skall förslag om sådana utarbetas.

Målet för handikappolitiken

Utgångspunkten för handikappolitiken är uppfattningen om alla människors lika värde och lika rätt. Innebörden av detta är att personer med funktionshinder skall ges möjligheter att som andra vara med i samhälls- livet och delta i olika aktiviteter. Strävan är att personer med funktionshinder - i likhet med andra medborgare - skall ges möjligheter att få en god utbildning, ha ett förvärvsarbete, ha ett tryggt och värdigt boende, delta i olika fritids- och kulturaktiviteter osv. Målet för handikappolitiken är att uppnå full delaktighet och jämlikhet.

Ansvaret för att personer med funktionshinder kan få sina behov av stöd- och serviceinsatser tillgodosedda åvilar hela samhället, men ytterst staten, kommunerna och landstingen.

Den kommunala avgiftsmakten grundar sig på bestämmelserna i 8 kap. 5 § regeringsformen. I § anges att grunderna för kommunal beskattning skall regleras i lag. Av bestämmelsen följer också att föreskrifter om en kommuns befogenheter i övrigt - däribland rätten att ta ut avgifter - skall meddelas genom lag.

Nuvarande avgiftsbestämmelser

Socialtjänst

Socialtjänstlagen (1980:620) ålägger varje kommun att svara för social- tjänsten inom sitt område. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

21 § socialtjänstlagen ålägger socialnämnden att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjligheter att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall verka för att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen skall vidare inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av svårigheter i livsföringen behöver ett sådant boende.

Enligt 6 § socialtjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå.

I 10 § socialtjänstlagen stadgas att socialnämnden genom färdtjänst, hjälp i hemmet, service och omvårdnad, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontak- ter med andra.

Bestämmelser om kommunens möjligheter att ta ut avgifter för social- tjänstinsatser finns i bl.a. 35 § socialtjänstlagen. Enligt denna får kommunen för plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, hjälp i hemmet, service och omvårdnad, boende i särskild boendeform för service och omvårdnad av äldre eller bostad med särskild service enligt 21 § socialtjänstlagen eller annan liknande social tjänst, ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.

Med anledning av förslagen i regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen beslutade riksdagen i december 1992 om ändrade bestämmelser för avgifter inom äldre och handikappomsorgen (bet. 1992/93:SoU12, rskr. 1992/93:132). Riksdagens beslut innebär att 35 § socialtjänstlagen kompletterades med en bestämmelse enligt vilken avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende, tillsammans med avgifter för kommunal hälso- och sjukvård enligt 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Den nya bestämmelsen trädde i kraft den 1 mars 1993.

Bakgrunden till förändringen är Ädel-reformen som innebär att kommunerna fått ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Genom riksdagsbeslutet har kommunen fått möjlighet att ta ut avgifter för boende i sådana sjukhem som kommunerna till följd av Ädel- reformen övertagit från landstingen eller har betalningsansvar för.

Regeringen uppdrog i mars 1993 åt Socialstyrelsen att, mot bakgrund av de nya avgiftsbestämmelserna inom äldre- och handikappomsorgen, noga följa utvecklingen och utformningen av kommunernas avgiftssystem. Socialstyrelsen lämnade i juni 1993 en första delredovisning av uppdraget.

Hälso- och sjukvård och läkemedel

Av 1 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, framgår att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvård hör enligt bestämmelsen också sjuktransporter.

Med anledning av förslagen i regeringens proposition 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade (bet. 1992/93:SoU19, rskr. 1992/93:321) har riksdagen beslutat om vissa tillägg i HSL enligt vilka landstingen och i viss utsträckning kommunerna åläggs en skyldighet att erbjuda invånarna habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för funktionshindrade (3 a § samt 18 a § HSL). Enligt 3 a § åläggs landstingen dessutom ett ansvar att erbjuda tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. De nu nämnda tilläggen i HSL träder i kraft den 1 januari 1994.

Den grundläggande bestämmelsen om avgifter för hälso- och sjukvård finns i 26 § HSL. Enligt denna får vårdavgifter tas ut enligt grunder som sjukvårdshuvudmannen bestämmer, om inget annat är särskilt föreskrivet. Den 1 januari 1991 avskaffades det tidigare systemet med statligt reglera- de patientavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.

Bestämmelser om uttag av avgifter inom den slutna sjukvården finns i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vid sjukhusvård tas avgift ut genom försäkringskassans och Riksförsäkringsverkets försorg genom avdrag på utgående pensionsbelopp för pensionärer med hel ålders- och förtidspension. Under år 1993 uppgår avgiften per dag till en tredjedel av den utgående allmänna pensionen, dock högst 75 kronor. Individuell nedsättning av avgiften eller befrielse från denna kan medges i särskilda fall. För yngre förtidspensionärer med hel förtidspension gäller att av- giften halveras under de första 30 dagarna vid varje vårdtillfälle.

För en person som inte är ålders- eller förtidspensionär gäller vid sjuk- husvård att avgift tas ut av sjukvårdshuvudmannen, som också beslutar om regler för nedsättning av avgiften. Maximal avgift för år 1993 uppgår i princip till 80 kronor per vårddag.

Regler om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel finns i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Enligt nämnda lag har den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom rätt att utan kostnad få läke- medel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta. Närmare bestämmelser om kostnadsfria läkemedel finns bl.a. i förordningen (1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Reglerna om prisnedsättning av läkemedel innebär att det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel skall sättas ned med hela det belopp som överstiger 120 kronor för ett läkemedel och med hela det belopp som överstiger 10 kronor för varje läkemedel utöver det första.

I lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. finns även bestäm- melser om kostnadsfria förbrukningsartiklar. Reglerna innebär att vissa artiklar kostnadsfritt kan lämnas till den som på grund av allvarlig sjuk- dom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. De diagnoser som omfattas av kostnadsfriheten finns angivna i kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom.

För personer med stort behov av läkemedel och öppen sjukvård finns ett särskilt högkostnadsskydd som omfattar inköp av läkar- och tandläkar- ordinerade prisnedsatta läkemedel samt öppenvård. Högkostnadsskyddet innebär att kostnadsbefrielse uppnås och att frikort utfärdas när de sam- manlagda utgifterna för läkemedel och öppenvård under en tolvmånaders- period uppgått till ett visst belopp. För år 1993 är detta belopp 1 600 kronor.

Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresor överfördes den 1 januari 1992 från försäkringskassorna till landstingen. I samband med att sjukresorna överfördes till landstingen har huvuddelen av den tidigare statliga regleringen i fråga om beräkningen av resekostnadsersättningen slopats och ersatts av föreskrifter utfärdade av landstingen. Regeringen föreskriver dock vilket maximibelopp för resekostnad som den enskilde skall svara för i form av en egenavgift samt det lägsta belopp som skall tillämpas vid beräkningen av kilometerersättning vid sjukresa med egen bil. För år 1993 är dessa belopp 40 kronor resp. 1 krona.

Insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Med anledning av förslagen i regeringens proposition om stöd och service till vissa funktionshindrade har riksdagen beslutat om en ny rättighetslag för personer med omfattande funktionshinder, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Genom LSS, som träder i kraft den 1 januari 1994, ges lagens personkrets rätt till vissa i lagen angivna insatser för särskilt stöd och särskild service.

Med några undantag är insatser enligt LSS avgiftsfria. Av den som enligt beslut av försäkringskassa är berättigad att få assistansersättning enligt lagen (1993:389) om assistansersättning får kommunen ta ut avgift för biträde av personlig assistent inom ramen för ersättningen. Vidare får av den som har folkpension i form av hel förtidspension eller hel ålderspen- sion eller som har annan inkomst av motsvarande storlek tas ut skäliga avgifter för bostad, fritidsverksamhet och kulturella aktiviteter enligt de grunder kommunen bestämmer. Om någon som är under 18 år får omvårdnad i ett annat hem än det egna med stöd av LSS, är föräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader för omvårdnaden.

Statliga merkostnadsersättningar

Handikappersättning och vårdbidrag för handikappat barn är viktiga stat- liga merkostnadsersättningar inom handikappområdet. Bestämmelser om ersättningarna finns i lagen om allmän försäkring.

Handikappersättning utges till en person över 16 år som fått sin funk- tionsförmåga nedsatt innan han fyllt 65 år och därför behöver mer tids- krävande hjälp av annan person och/eller har merkostnader på grund av funktionshindret. Beroende på hjälpbehovets och merkostnadernas omfattning utges handikappersättning med belopp motsvarande 69 %, 53 % eller 36 % av basbeloppet.

Vårdbidrag kan utges till föräldrar med ett sjukt eller funktionshindrat barn om barnet under minst sex månader behöver särskild tillsyn eller vård. Vårdbidrag utges som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån. Den 1 juli 1992 förbättrades vårdbidraget i viktiga avseenden. Hel förmån höjdes då från ett belopp motsvarande 2 basbelopp till 2,5 basbelopp. Även de partiella vårdbidragen fick motsvarande proportionella höjningar. Vid samma tidpunkt förbättrades också ersättningen för barnets merkostnader.

Handikapputredningen

1989 års Handikapputredning behandlade i sitt slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52) frågan om avgifter inom handikappområdet. Enligt vad Handikapputredningen framhöll i sitt betänkande finns det en tendens till ett ökat avgiftsuttag för sociala tjänster och sjukvårdstjänster, som sannolikt kommer att bestå. Enligt Handikapputredningen finns det anledning att varna för en sådan utveckling.

Med hänsyn till vid den tidpunkten redan pågående utredningar med an- knytning till avgiftsfrågan (Ädelavgiftsutredningen [S 1991:12], Merkost- nadskommittén [S 1990:04] och KBT-utredningen [S 1991:06]) fann Handikapputredningen det dock inte lämpligt att då lämna några förslag om regelförändringar inom området. Enligt Handikapputredningen borde dock en utvärdering i fråga om avgifter för handikappinsatser göras senast under år 1996. Utvärderingen borde inriktas på avgifter för service, omvårdnad, vård, tekniska hjälpmedel, resor och läkemedelsförmåner samt kostnadsersättningar inom statens ansvarsområde. Enligt Handikapputred- ningen borde samtidigt behovet av och förutsättningarna för ett integrerat högkostnadsskydd, omfattande både kommunernas och landstingens tjänster inom handikappområdet, belysas.

Merkostnadskommittén

Merkostnadskommittén hade i uppdrag att överväga förändringar inom vissa delar av socialförsäkringssystemet med syfte att uppnå ökad rättvisa mellan olika handikapp- och sjukdomsgrupper som har stora kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling. I betänkandet Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) redovisade kommittén bl.a. vissa alternativa möjligheter till förändringar i systemet med kostnadsfria läkemedel och förbrukningsartiklar, dock utan att göra några prioriteringar mellan alternativen. Vidare lämnades förslag om slopande av den nuvarande 16-årsgränsen för rätt till prisnedsatta livsmedel samt om införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor. Merkostnadskommittén föreslog också en ytterligare och lägre nivå för handikappersättning, motsvarande 18 % av basbeloppet.

Merkostnadskommitténs betänkande har remissbehandlats och är för när- varande föremål för beredning i regeringskansliet.

1993 års reviderade finansplan

I 1993 års reviderade finansplan (prop. 1992/93:150 bil. 6) behandlade regeringen frågan om avgifter för kommunal verksamhet ur ett generellt perspektiv. Enligt vad som framhölls är det rimligt att en del av den utökning av hushållens disponibla inkomster som kan förväntas vid en återhämtning av svensk ekonomi tas i anspråk för en ökad grad av avgifts- finansiering av den kommunala verksamheten. Avgiftsfinansiering kan på en del områden ha vissa fördelar som komplement till skattefinansiering. Avgiftssättningen kan vara ett instrument för att genomföra de ompriorite- ringar inom den kommunala verksamheten som är samhällsekonomiskt önskvärda. Avgifter kan också fungera som styrmedel genom att avgiftsnivån sätts så att den avspeglar kostnaden för olika tjänster. Därmed kan en överkonsumtion av vissa kostsamma tjänster förhindras. I propositionen uttalades att varje kommun därför noga bör pröva och utveckla sin avgiftspolitik, varvid en avvägning mellan både fördelningspolitiska kon- sekvenser och samhällsekonomiska effektivitetsaspekter måste göras. Regeringen betonade i sammanhanget att ökade avgifter inte får innebära att enskilda personer i praktiken utestängs från kommunal verksamhet. Ett sätt att lösa detta problem är, enligt vad som framhölls, t.ex. använd- ningen av högkostnadsskydd.

I propositionen anmäldes att ett utredningsarbete avsågs påbörjas i Finansdepartementet med inriktning mot att belysa möjligheten att öka avgiftsbeläggningen och höja de redan nu existerande avgifterna. Vidare skulle belysas vilka fördelningspolitiska effekter som uppstår i samband med ett sådant förfarande.

Uppdraget

Under de senaste åren har det - generellt sett - skett en höjning av av- gifterna för verksamhet som bedrivs av kommuner och landsting. Mot bakgrund av den nuvarande ekonomiska situationen inom den kommunala sektorn och av vad som nyss anförts om den generella avgiftspolitiken finns det anledning att anta att denna utveckling kommer att fortgå.

Personer med funktionshinder är i många fall starkt beroende av insatser från kommuner och landsting. Ofta handlar det om omfattande insatser som ges från skilda verksamheter, där avgifterna inte är samordnade. Från olika håll har uttryckts oro över effekterna av höjda avgifter för personer med funktionshinder och då i synnerhet i fråga om den sammanlagda effekten för personer med omfattande behov av olika insatser. Bl.a. Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande varnat för att kraftigt höjda avgifter för service och vård kan ge oacceptabla fördelningspolitiska effekter och stå i strid med handikappolitikens mål om full delaktighet och jämlikhet. Som jag redan framhållit har Handikapputredningen föreslagit att en särskild utvärdering av avgiftsfrågan bör genomföras.

En viktig handikappolitisk princip är att den som har ett funktionshinder inte skall ha merkostnader på grund av funktionshindret.

Mot denna bakgrund bör en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en kartläggning och analys av de olika avgiftssystem som är av central betydelse för personer med funktionshinder. Kartläggningen och analysen bör avse personer med funktionshinder generellt och således inte begränsas till personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Kartläggningen och analysen bör även omfatta äldre funktionshindrade personer. Utredningsarbetet bör framförallt avse avgifter för insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt insatser som regleras i LSS. Med hälso- och sjukvård avses här även habilitering och rehabilitering, hjälpmedelsförsörjning, läkemedel och andra verksamheter eller förmåner med nära anknytning till hälso- och sjukvården.

Den särskilde utredaren skall beskriva hur avgiftsnivåerna för de olika insatserna har förändrats under de senaste åren samt redovisa de fördel- ningspolitiska effekterna av detta. Av redovisningen skall också framgå eventuella jämställdhetspolitiska konsekvenser av förändringarna. Utreda- ren bör särskilt analysera den sammanlagda effekten för enskilda personer med funktionshinder av avgifter för olika former av service, vård och behandling. I utredningsarbetet skall självfallet beaktas den möjlighet som finns för en person med funktionshinder att genom handikappersättning eller vårdbidrag få ekonomisk kompensation för merkostnader till följd av funktionshindret.

Mot bakgrund av denna analys skall utredaren pröva om det fordras sär- skilda åtgärder, riktade till funktionshindrade personer generellt eller till vissa grupper funktionshindrade, för att begränsa avgiftsuttaget. Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande Ett samhälle för alla redovisat olika alternativa modeller för att begränsa avgiftsuttaget för funktionshindrade personer. Enligt utredningen kan avgiftsuttaget begränsas dels genom införande av högkostnadsskydd som täcker en huvudmans samtliga sektorer/verksamheter, dels genom införande av ett s.k. integrerat högkostnadsskydd där avgifterna för verksamhet som bedrivs av både kommuner och landsting samordnas i ett system. Den särskilde utredaren bör pröva behovet av och förutsättningarna för sådana högkostnadsskydd. Såväl de finansiella och administrativa som de fördelningspolitiska effekterna av dylika system bör redovisas.

Som jag redan nämnt har regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen att följa utvecklingen och utformningen av kommunernas avgiftssystem inom äldre- och handikappomsorgen med anledning av 1992 års riksdagsbeslut om ändrade avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende. Socialstyrelsen har i en första delredovisning av uppdraget, avlämnad under våren 1993, påpekat att det är oklart i vad mån de kommunala avgiftsreglerna tillämpas mer rutinmässigt och med mindre inslag av individuella hänsyn, eller om en individuell prövning genomförs regel- mässigt. Av de tolv kommuner som inkommit till Socialstyrelsen med dokumentation i fråga om avgiftsregler redovisade endast en kommun bestämmelser om att särskild hänsyn bör tas till yngre personer med funktionshinder vid fastställande av avgift. Det bör ingå i uppdraget att, bl.a. mot bakgrund av den slutredovisning som Socialstyrelsen skall av- lämna, pröva behovet av särskilda avgiftsbestämmelser inom området för yngre funktionshindrade. Socialstyrelsens slutredovisning bör även i övrigt utgöra ett underlag för utredaren.

Olika undersökningar har visat att det föreligger stora skillnader i syn- nerhet kommunerna emellan när det gäller avgiftssättningen för insatser inom handikappområdet. Bl.a. Handikapputredningen har i sitt kartlägg- ningsarbete (betänkandet Handikapp och välfärd, [SOU 1990:19]) pekat på stora skillnader i fråga om avgifter för social hemtjänst, boende och färdtjänst. Enligt vad utredningen framhållit kan avgiftsskillnaderna ge upphov till mycket omfattande variationer i den disponibla inkomsten för funktionshindrade personer. Mot denna bakgrund bör den särskilde utredaren pröva behovet av åtgärder för att minska skillnaderna mellan kommunerna. Härvid skall vägas in att kommunerna har olika förutsättningar för sin verksamhet.

Det skall stå den särskilde utredaren fritt att ta upp även andra frågor om avgifter än dem jag nu berört.

Den särskilde utredaren skall under arbetets gång samråda med Social- tjänstkommittén (S 1991:07), HSU 2000 (S 1992:04) samt ta del av det särskilda utredningsarbete kring avgiftsbeläggning som görs inom rege- ringskansliet.

Utredningen skall innehålla väl genomarbetade kostnadsberäkningar. Vidare skall prioriteringar göras mellan de olika förslag som utredaren lägger fram.

För utredningsarbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående beaktande av EG-aspekter i utrednings- verksamheten (Dir. 1988:43) samt vad som sägs i Dir. 1992:50 om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser.

Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 31 december 1994.

Jag har i detta ärende samrått med statsrådet Könberg.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppdrag att utreda frågan om avgifter inom handikapp- området,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

Vidare hemställer jag att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar, utveckling, samverkan m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Socialdepartementet)