36

Utskrivning av den, som tagits in för vård på sinnessjukhus, får påkallas

av den intagne själv samt av hans förmyndare, gode man, make eller anför­

vant eller av den som är ansvarig för vårdkostnaden. Påkallas utskrivning

hos utskrivningsnäinnden skall framställningen göras skriftligen (5 § första

stycket). Finner sjukvårdsläkaren anledning till utskrivning i fall, där

beslutanderätten tillkommer utskrivningsnämnden, skall han ofördröj li­

gen göra anmälan hos nämnden (5 § andra stycket), överinspektören för

sinnessjukvården äger i motsvarande fall påkalla nämndens prövning av

utskrivningsfrågan (5 § tredje stycket).

Utskrivningsnämnden är inte skyldig att mer än eu gång var fjärde månad

pröva framställning om utskrivning, som görs av den intagne eller annan

som avses i 5 § första stycket (6 §).

Om en framställning om utskrivning lämnas utan bifall, kan var och

en, som äger påkalla utskrivning, genom skriftlig framställning hänskjuta

ärendet till sinnessjuknämndens prövning (7 §). Har utskrivningsnämnden

beslutat om utskrivning i N-fall, O-fall eller PN-fall, kan överinspektören

eller statsåklagare, om de av särskilda skäl gjort förbehåll därom hos utskriv-

ningsnämnden, skriftligen hänskjuta frågan till sinnessjuknämndens pröv­

ning. Framställning härom skall göras inom 14 dagar från dagen för ut-

skrivningsnämndens beslut. I fall som avses här får utskrivningsnämndens

beslut inte gå i verkställighet, förrän det visat sig att beslutet blivit bestå­

ende eller sinnessjuknämnden förordnat annorlunda (8 §).

Har någon som är intagen för vård på sinnessjukhus gett till känna att

han inte anser sig böra hållas kvar där, skall han genom sjukvårdsläkarens

försorg meddelas om den rätt han enligt lagen har att göra framställning

om utskrivning. Vill han göra framställning om utskrivning hos utskriv­

ningsnämnden eller sinnessjuknämnden, skall han ges möjlighet att upp­

rätta erforderliga skrifter (9 §).

Enligt sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 2i2) utgör varje landstings­

kommun och stad som ej tillhör landstingskommun ett sjukvårdsområde.

Vad i lagen sägs om landstingskommun skall, om inte annat särskilt stadgas

eller eljest framgår, gälla även stad som ej tillhör landstingskommun (1 §

1 och 2 inom.). Med sjukhus förstås i lagen av landstingskommun driven

anstalt för ombesörjande av sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel eller

barnsbörd (2 § 1 inom.). Driver kommun som tillhör landstingskommun

anstalt, som är inrättad för sluten vård, skall vad i lagen stadgas i tillämp­

liga delar lända till efterrättelse (32 § första stycket).

Det åligger landstingskommun att ombesörja såväl öppen som sluten vård

för dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet, i den mån inte annan drar

försorg härom. Samma skyldighet åvilar landstingskommun för dem som

vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara bosatta där, om behov av omedel­

bar vård föreligger. I så fall gäller skyldigheten att bereda sluten vård endast

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

40

förhållanden kan komma till stånd oberoende av den sjukes samtycke. Det

avsteg som härigenom görs från den inom kroppssjukvården, låt vara med

vissa undantag, godtagna principen att låta den sjuke själv bestämma om

han vill underkasta sig vård på sjukhus, sammanhänger med att vid psy­

kisk sjukdom den sjuke på grund av bristande sjukdomsinsikt eller av

annan orsak inte kan förmås att frivilligt underkasta sig' den vård, som är

påkallad av hänsyn till honom själv eller andra personer. Det synes ofrån­

komligt, att i sådana situationer omsorgen om den sjuke eller intresset att

skydda denne närstående eller andra personer från yttringarna av sjuk­

domen i viss utsträckning måste väga tyngre än hänsynen till den sjukes

önskan att inte bli föremål för något omhändertagande.

Vid kroppsliga sjukdomar är den sjukes bedömningsförmåga vanligtvis

inte påverkad av sjukdomen. Denne underkastar sig därför i allmänhet den

vård som är påkallad av medicinska skäl. Även om det i viss utsträckning

förekommer, att den kroppsligt sjuke motsätter sig ändamålsenlig vård,

torde dock generella lagregler med möjlighet till tvångsintagning på sjuk­

hus inte böra komma i fråga. Behovet av skydd för andra personer i sam­

band med kroppsliga sjukdomar har dock beaktats inom lagstiftningen.

Enligt såväl lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot ut­

bredning av könssjukdomar (lex veneris) som epidemilagen den 19 juni

1919 (nr 443) och den med stöd därav utfärdade kungörelsen den 24 april

1953 (nr 222) angående sanitär kontroll över den internationella trafiken

(karantänskungörelsen) kan sålunda tvångsintagning på sjukvårdsanstalt

förekomma.

Under hänvisning till nyssnämnda bestämmelser har, säger kommittén,

i olika sammanhang framförts tanken att generella lagregler borde finnas

om tvångs- och skyddsåtgärder vid all slags sjukdom och att sålunda sinnes­

sjuklagstiftningen borde ingå i en allmän sjukvårdslag, vari även kropps­

sjukvården reglerades.

Kommittén anser att ett sammanförande av lagbestämmelserna rörande

tvångsåtgärder i en allmän sjukvårdslag skulle vara förenat med vissa för­

delar, om man därigenom kunde åstadkomma eu åtminstone i sina väsent­

liga drag enhetlig reglering. En samordning synes dock vara svår att genom­

föra, så länge det måste anses erforderligt med tämligen detaljerade bestäm­

melser i fråga om intagning och kvarhållande på mentalsjukhus. Frihets-

berövandet i dessa fall kan sträcka sig över förhållandevis lång tid. De tvångs-

ingripanden som kan förekomma vid vissa kroppsliga sjukdomar är inte

av samma svårbedömbara karaktär, och intagning på sjukhus är erforderlig

endast i ringa utsträckning och under begränsad tid. Det ligger i sakens

natur att för dylika mindre komplicerade och jämförelsevis kortvariga ingri­

panden inte erfordras lika ingående och noggranna bestämmelser som för

tvångsintagning och kvarhållande på mentalsjukhus. En sammansmältning

av bestämmelserna för tvångsingripanden vid psykisk sjukdom och vid annan

Kangl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

50

förevarande vårdområde. Sedan landstingen den 1 januari 1967 övertagit

ansvaret även för undervisning och vård av svårskötta psykiskt efterblivna,

torde enligt kommittén behovet av kvalificerad psykiatrisk vård för alla psy­

kiskt efterblivna kunna bli i huvudsak tillgodosett inom den ifrågavarande

vårdorganisationens ram.

Enligt kommitténs mening behöver dock även i fortsättningen smärre

grupper psykiskt efterblivna kunna beredas vård på mentalsjukhus. Den ti­

digare exaktheten i efterblivenhetsbegreppet har avlägsnats och dess för­

änderlighet betonas alltmer.

Olika uppfattningar kan därför råda om huruvida en viss person skall

betraktas som psykiskt efterbliven eller ej. Vidare kan det förhållandet in­

träffa att en person, som en längre tid behandlats på mentalsjukhus för

psykotiska symtom, är i behov av fortsatt och avslutande behandling eller

rehabilitering där, fastän de psykotiska symtomen som kvarhållningsgrund

har försvunnit. Vidare bör de fall beaktas, där den intellektuella utveck-

lingshämningen inte är så betydande men där individens funktionsförmåga

hämmas på grund av samtidigt föreliggande brister på känslo- och vilje-

livets område. Slutligen bör uppmärksammas önskvärdheten ur forsknings-

och behandlingssynpunkt av att personer med en viss sjukdom blir föremål

för enhetliga behandlingsprinciper, oavsett om det föreligger en efterbliven­

het eller ej. Det synes enligt kommittén riktigt att även i framtiden bereda

möjligheter för vård och behandling på mentalsjukhus av vissa psykiskt

efterblivna.

Då efterblivenhetens effekter inom personligheten i vissa avseenden lik­

nar psykosens, bör det enligt kommittén vara möjligt att i lagtexten jäm­

ställa och sidoordna med varandra två sådana begrepp som psykiskt sjuk

och psykiskt efterbliven. Det synes vidare vara klart, att psykisk efterbli­

venhet inte bör komma i fråga som enda intagningsgrund. Personer med

okomplicerad psykisk efterblivenhet skall givetvis omhändertas inom den

särskilda vårdorganisation som är avsedd för dem. Det bör vara möjligt att

även i fråga om psykiskt efterblivna anknyta till uttrycken art och grad, vilka

föreslagits komma till användning för att begränsa omfattningen av begrep­

pet psykisk sjukdom. Med art menas då att efterblivenhetens intellektuella

komponenter skall vara det viktigaste samt att det bör röra sig om sådana

förhållanden eller symtom, som utgör komplikationer till den vanliga efter­

blivenheten. Med grad menas att den intellektuella efterblivenheten måste ha

uppnått en viss väsentlig omfattning. Kommittén föreslår sålunda att även

området för intagning av psykiskt efterblivna begränsas genom användande

av uttrycken art och grad.

Enligt kommitténs mening bör även i fråga om psykiskt efterblivna det

kravet uppställas, att intagningen på mentalsjukhus skall vara oundgängli­

gen nödvändig och att vård och behandling inte kan beredas på annat sätt.

Detta innebär, att den vård och behandling som kan åstadkommas på men­

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

55

AU intagningen på mentalsjukhus med stud av denna formulering skall kun­

na omfatta även personer med narkomani torde inte behöva möta några gen­

sagor. Beroendet och behovet av ett läkemedel eller ett njutningsmedel hai

liknande effekter inom personligheten som psykosen har. Den process som

kallas för tillvänjning utgör ett främmande element i personligheten och har

en personiighetsförvandlande karaktär. Narkomanin kan leda till en isolering

av personligheten, som i vissa avancerade fält är lika allvarlig som den som

åstadkoms av den schizofrena sjukdomsprocessen. Att likställa narkomani

med psykos erbjuder därför enligt kommittén inga svårigheter, inte heller att

låta narkomani innefattas i begreppet psykisk sjukdom. I undantagsfall

finns sådana avvikelser i personligheten att diagnosen psykopati är berätti­

gad och vederbörande kan då tas in på mentalsjukhus jämväl på den grun­

den. När det gäller missbruk av narkotika däremot torde sjukdomen som re­

gel inte vara sådan, att vård på mentalsjukhus är påkallad även mot veder-

börandes vilja.

Specialindikationer

Såsom framgår av det föregående förordar kommittén, att den allmänna

förutsättningen för intagning på mentalsjukhus utan vederbörandes sam­

tycke skall vara att han lider av psykisk sjukdom eller i förekommande fall

psykisk abnormitet eller psykisk efterblivenhet och alt vård på mentalsjuk­

hus med hänsyn till sjukdomens art eller grad framstår som oundgängligen

påkallad. Kommittén lämnar i fortsättningen en precisering av de omstän­

digheter, på vilka man enligt kommitténs mening bör grunda bedömningen,

att vårdbehovet är oundgängligen påkallat. Dessa omständigheter betecknar

kommittén som specialindikationer. Kommittén anger fem sådana indika­

tioner.

Den första kallar kommittén den medicinska intagnings-

indikationen. Kommittén anför att sluten psykiatrisk vård under vissa

perioder är nödvändig vid de svårare psykiska sjukdomarna. Denna vård

syftar i första hand till att genom lämplig behandling återställa den sjuke till

hälsan eller förbättra hans tillstånd. Att den sjuke genom vård på mental­

sjukhus kan återställas eller förbättras utgör otvivelaktigt ett vägande skäl

för intagning på sådant sjukhus. Även om någon förbättring inte kan åstad­

kommas, kan det likväl vara möjligt att genom psykiatrisk vård förhindra

att sjukdomstillståndet försämras, och även då så är fallet är givetvis intag­

ning välmotiverad. I båda de nu nämnda fallen föreligger starka medicinska

skäl för intagning.

Kommittén framhåller att i första hand den fria intagningsformen bör ut­

nyttjas i nu avsedda fall. Fortfarande finns emellertid — även då intagning

är påkallad huvudsakligen av medicinska skäl -—- behov av intagning mot

den sjukes vilja. Detta sammanhänger framför allt med att den sjuke

ibland saknar insikt om sin sjukdom och som följd härav inte söker den

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

56

vård han behöver. Om man genom behandling kan återställa lionom till

hälsan eller förbättra hans tillstånd, ökar man hans möjligheter till åter­

anpassning i samhället. I många fall är detta av sådan vikt, att den en­

skildes intresse att inte utsättas för ingrepp i bestämmanderätten över sin

person måste vika. Ofta finner man att den sjuke, sedan han erhållit

någon tids behandling, kommer till insikt om sin sjukdom och visar för­

ståelse för de åtgärder som vidtagits. Även i de fall, där man visserligen

inte kan förbättra den sjuke men genom behandling hindra att sjukdomen

försämras, kan intresset härav mången gång vara så starkt att intagning är

motiverad trots att den sjuke sätter sig emot den.

Med hänsyn till att ingrepp i den enskildes bestämmanderätt över sin

person bör göras endast då vägande skäl kan anföras härför, bör enligt

kommittén intagning mot den sjukes vilja kunna äga rum endast då det

finns anledning att tro att man med vården på sjukhuset skall åstad­

komma ett resultat, som är att anse som väsentligt, antingen vården avser

att förbättra den sjuke eller hindra att han försämras. För att söka närma­

re klargöra, när detta är möjligt, lämnar kommittén en redogörelse för

vissa typiska sjukdomssituationer, vid vilka av medicinska skäl vård bör

kunna beredas den sjuke även mot hans vilja.

Kommittén anför att intagning mot vederbörandes önskan som regel inte

bör ske vid neuroser och insufficienstillstånd. I vissa fall måste emeller­

tid sådan intagning kunna äga rum. Vid neurotiska tillstånd som helt be­

härskar och invalidiserar individen och påverkar hans omgivning bör den

sjuke kunna beredas vård även mot sin vilja. Även vid vissa andra neuroser,

främst depressiva, kan sjukdomen vara allvarlig och innebära risk för

självmord eller självmordsförsök, och vägande skäl talar då för att i träng­

ande fall vård skall kunna beredas den sjuke, fastän han inte önskar det.

Insufficienstillstånd som utvecklats hos människor med avvikande person­

lighetsdrag kan också medföra oros- och depressionstillstånd, som nödvän­

diggör vård på mentalsjukhus.

Även om psykoserna i regel angriper hela personligheten och har eu sym­

tombild, som ter sig allvarligare och mera dramatisk än neurosernas, finns

det dock, anför kommittén, psykoser som har ett tämligen lindrigt förlopp.

Är detta fallet framstår vård på mentalsjukhus inte såsom oundgängligen

nödvändig, och vård mot den sjukes vilja bör inte komma i fråga. Också

vid t. ex. schizofreni kan ett lindrigt sjukdomsförlopp med bibehållen arbets­

förmåga föreligga. Inte heller i sådana fall bör intagning mot den sjukes

vilja kunna ske. Liknande synpunkter gäller för paranoida tillstånd och

ålderspsykoser.

En av de svåraste psykoserna, schizofrenin, leder ofta till höggradig psy­

kisk invaliditet om den inte behandlas. Finns det i sådana fall utsikter att

återställa den sjuke, synes någon tvekan inte råda om att den här behand­

lade intagningsfonnen bör kunna få användas. Detsamma gäller om man kan

Kungl. Maj. ts proposition nr 53 år 1966

57

räkna med en betydande förbättring i den sjukes tillstånd. Soin exempel

kan anföras, att man genom de nya medikamentella behandlingsmetoder­

na kan uppnå symtomfrihet eller åstadkomma att en långvarigt sjuk

person kan återvända till samhället utan alltför grava peisonlighets-

störningar. Ett annat exempel är att man genom psykoterapi kan bryta den

sjukes isolering och möjliggöra återupptagande av kontakten med omgiv­

ningen. 1 de fall där utsikter inte finns att genom behandling förbättra en

person, som lider av schizofreni, kan det vara möjligt att genom vård på

mentalsjukhus bryta sjukdomens invalidiserande förlopp. Finns det an­

ledning att anta att man härigenom kan hindra en väsentlig försämring av

sjukdomen utgör detta ett vägande skäl för intagning. Vid akut insättande

sjukdomstillstånd med schizofrena symtom, där prognosen i allmänhet är

gynnsam, är intagning som avses här vanligen nödvändig i sjukdomens in­

ledande skede, om insjuknandet sker under dramatiska former. Intagning

kan vid dessa sjukdomstillstånd också vara motiverad av att utsikter finns

att genom behandling väsentligt förkorta sjukdomens varaktighet.

De förföljelseidéer som karakteriserar paranoian kan medföra lidande

för den sjuke. De begränsade behandlingsmöjligheterna gör emellertid en­

ligt kommitténs mening att medicinska skäl endast i ringa mån kan åbe­

ropas för intagning vid denna sjukdom. Det förhållandet att den sjukes

förföljelsesvstem kan byggas ut och dess känslomässiga bakgrund förstär­

kas genom intagning mot den sjukes vilja talar snarast mot sådan intag­

ning. Där utsikter finns att åstadkomma förbättring eller full hälsa eller åter­

föra patienten till en viss kontakt med verkligheten bör dock med hänsyn

till sjukdomens allvarliga art intagning kunna ske på medicinska grunder.

Vid paranoialiknande sjukdomstillstånd, där sjukdomssymtomen inte är

svåra, bör intagning mot den sjukes vilja inte äga rum.

Vid den inanisk-depressiva sjukdomen bör enligt kommitténs mening

medicinska skäl kunna åberopas för intagning även mot den sjukes vilja på

grund av de möjligheter till effektiv behandling som numera föreligger.

Särskilt klart framstår behovet av intagning i sådana fall, där depressionen

innebär påtaglig fara för att den sjuke skall ta sitt eget liv.

Ålderspsvkoserna medför, fortsätter kommittén, ofta ett allvarligt lidan­

de för den sjuke och svårigheter för honom att reda sig i samhället. Ett om­

händertagande är därför inte sällan nödvändigt vid dessa sjukdomar. Ålders-

psykoserna har på senare tid kunnat i ökad omfattning göras till föremål för

verksam behandling på mentalsjukhus. Föreligger sjukdomssymtom som

nyss nämnts bör intagning på medicinska grunder kunna äga rum även mot

den sjukes vilja, om utsikter finns att genom behandling åstadkomma att han

kan återvända till sitt hem eller omhändertas på annat sätt än på mental­

sjukhus.

Bland sjukdomstillstånd, som utlösts av yttre omständigheter, är vid

depressionerna sjukdomens yttringar ofta sådana, framhåller kommittén,

KnngL Mnj:ts proposition nr 53 år W(16

58

att medicinsk behandling framstår såsom nödvändig. Detta gäller särskilt

sådana fall, där den sjuke har självmordstankar och det finns risk för att

han sätter dem i verket. Där utsikterna att genom behandling bota den

sjuke eller avsevärt förbättra honom är goda, kan vid sådana allvarliga

sjukdomstillstånd bärande skäl anföras för intagning av den sjuke även

mot hans vilja.

Vid psykiska sjukdomar i anslutning till skador och sjukdomar i hjärnan

uppträder ibland sjukdomssymtom i form av medvetslöshet, förvirring, slö­

het, förlamningar, kramper m. m., som medför behov av omhändertagande.

I en del fall, såsom vid akut förvirring i samband med febertillstånd och

rubbningar i vätskebalansen, utgör snar intagning på mentalsjukhus en

absolut förutsättning för att en dödlig utgång skall förhindras. Behandlingen

av dessa sjukdomstillstånd syftar både till att hindra en försämring och att

åstadkomma väsentlig förbättring av tillståndet. I sådana fall finns bärande

medicinska skäl för intagning även mot den sjukes önskan.

Ibland kan, heter det vidare, rent medicinska skäl åberopas för intag­

ning mot deras vilja av personer med organisk epileptisk karaktärsföränd-

ring eller psykotiska episoder i samband med epilepsi. I anslutning till upp­

komsten av drömtillstånd eller hopade epileptiska anfall på grund av för­

summad inedikation kan dylika situationer tänkas.

När det gäller psykiskt efterblivna kan en intagning mot den sjukes vilja

vara nödvändig, t. ex. när medikamentell behandling fordras för att för­

hindra att tillståndet utvecklas i allvarlig riktning eller när den efterblivne

måste opereras, t. ex. vid traumatiska hjärnskador. Men mentalsjukhusets

resurser kan också, säger kommittén, erfordras för att ställa in en psykiskt

efterbliven patient med orostillstånd eller epileptiska anfall på den riktiga

medikationen eller för att över huvud taget dämpa olika komplicerade

symtom.

I fråga om psykiskt abnorma är det i många fall möjligt att påverka det

psykopatiska tillståndet, korrigera vissa beteenderubbningar och lära veder­

börande förstå vilka svårigheter han åstadkommer för sin omgivning på

grund av sitt sätt att reagera. Det kan förväntas, att förbättrade behandlings­

metoder och vidgade resurser för behandlingen kommer att i framtiden

ytterligare öka utrymmet för de medicinskt motiverade behandlingsåt-

gärderna när det gäller psykiskt abnorma. En återanpassning i samhället

kan vara mer eller mindre fullständig, men den torde oftast vara av sådan

betydelse, att ett vårdresultat som leder därtill får betraktas som en vä­

sentlig förbättring av abnormtillståndet. Kan ett sådant resultat av vården

nås, får intagning på mentalsjukhus anses väl motiverad även om den måste

ske mot patientens vilja.

I vissa fall av psykopati är det enligt kommittén inte möjligt att ens med

långvarig vård åstadkomma någon mer avsevärd förbättring av abnorm­

tillståndet, t. ex. om ett avancerat missbruk av alkohol eller narkotika är

för handen eller om en ogynnsam utveckling av narkomana tendenser, para-

Kungl. Maj. ts proposition nr 53 år 1966

59

ntisin in. in. befordras genom individens samhörighet med eu viss skadlig

miljö. Här är ofta de vårdresurser mentalsjukhusen förfogar över erfor­

derliga för att förhindra en ytterligare allvarlig försämring. I sådana fall

föreligger ett starkt behov av vård på mentalsjukhus och intagning bör

därför kunna ske för att förhindra en allvarlig försämring av tillståndet.

Vid alkoholism samt vid narkomani och läkemedelsmissbruk kan, anför

kommittén vidare, i vissa fall svåra förgiftningspsykoser utveckla sig. Vid

alkoholism är sålunda delirium tremens i svåra fall en livsfarlig sjukdom

ach vid läkemedelsmissbruk kan också förekomma deliriösa tillstånd med

långvarig omtöckning. Genom behandling på mentalsjukhus kan så gott som

alltid förgiftningspsykosen hävas. Intagning mot den sjukes vilja är således

i dessa fall motiverad av medicinska skäl. När det gäller narkomani kan

sjukhusvård utan undantag beräknas medföra väsentlig förbättring i den

sjukes tillstånd. Ett kvarhållande efter själva avgiftningsproceduren är un­

der lång tid berättigat för att förhindra en allvarlig försämring i tillståndet.

I många fall av narkomani föreligger risk för att den sjuke skall ta sitt

eget liv.

Avslutningsvis säger kommittén, att den med de anförda exemplen velat

ge ett konkret innehåll åt uttalandet att intagning mot vederbörandes vilja

bör komma i fråga endast då vägande skäl föreligger och anledning finns

till antagande, att ett väsentligt resultat skall kunna åstadkommas med

vården på sjukhuset. Kommittén framhåller, att den lämnade redogörelsen

endast exemplifierar typiska situationer, där medicinskt motiverat intag-

ningsbehov föreligger. Bl. a. betonas, att ännu bättre behandlingsmetoder

än de nuvarande kan vidga mentalsjukvårdens möjligheter att ge effektiv

medicinsk vård, varvid området för tillämpningen av den medicinska intag-

ningsindikationen i motsvarande mån förändras. Detta synes emellertid

inte behöva innebära att antalet intagningar med möjlighet till kvarhållande

ökar. Snarare bör en fortgående utveckling av behandlingsmöjligheterna

leda till en ökad användning av den fria intagningsformen.

Den andra specialindikationen kallar kommittén farlighet för eget

liv. Vid behandlingen av den medicinska intagningsgrunden har kom­

mittén beträffande åtskilliga sjukdomar framhållit, att intagningen kan

vara motiverad av att den sjuke är farlig för eget liv. Emellertid gör sig

vid dylik intagning även den synpunkten gällande, att det alldeles obero­

ende av möjligheterna till framgångsrik behandling av den sjuke kan te

sig nödvändigt att omhänderta honom för att hindra att han skadar sig

själv. Med hänsyn till att skyddssynpunkten sålunda kan träda i förgrun­

den vid omhändertagandet anser kommittén motiverat att som en sär­

skild intagningsindikation ange, att allvarlig fara föreligger för att den

sjuke skall ta sitt eget liv.

En tredje specialindikation, som gör en intagning mot vederbörandes

vilja påkallad, är enligt kommittén den sjukes oförmåga att ta

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

60

vård om sig. Vissa psykiska sjukdomar kan leda till en allmän hjälp­

löshet, så att den sjuke utsätter sin egen person för vanvård och inte kan

reda sig i samhället. Han är t. ex. inte i stånd att själv skaffa sig föda eller

kläder eller hålla sin bostad beboelig eller iaktta elementära hygieniska

krav eller han vanvårdar på annat sätt sin kroppsliga hälsa. Den sjukes

hjälplöshet kan också ta sig uttryck i att han visar oförmåga att handskas

med eld. I dylika fall är ofta omhändertagande från samhällets sida nöd­

vändigt, särskilt om det är frågan om personer som lever ensamma. Men även

om den sjuke lever tillsammans med anhöriga eller andra, är han ibland

så svårskött att dessa inte orkar med att vårda honom. Om utsikter finns

att genom vård förbättra den sjuke, så att han åter kan reda sig själv,

föreligger medicinsk indikation för intagning på mentalsjukhus. Men även

om sådana utsikter inte finns, kan omhändertagande på mentalsjukhus vara

befogat, nämligen för att förhindra att den sjuke så småningom går under

på grund av sjukdomen och dess yttringar. Kommittén betonar, att det

skall vara fråga om verkliga försummelser av elementära krav på hygien,

näringstillförsel och dylikt. Försummelse att på ett rationellt sätt sköta

sina ägodelar kan inte anses falla under oförmåga att ta vård om sig i här

angiven mening.

Om en person på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan avhålla sig från

att oupphörligt begå brott, saknar han förmåga att uppträda så som sam­

hället kräver. Enbart av detta skäl synes det dock inte berättigat att vid

bedömningen av intagningsfrågan anse att han inte kan ta vård om sig, utan

andra kriterier såsom bristande hygien, oförmåga att försörja sig, narko­

mani, alkoholism, måste tillkomma. Inom den sålunda angivna ramen kan

emellertid brottsligheten beaktas när man tillämpar indikationen oförmåga

att ta vård om sig.

Kommittén erinrar om att samhället erbjuder olika vårdmöjligheter,

t. ex. inom socialvården, för personer som inte kan ta vård om sig. Om­

händertagande på mentalsjukhus — utan att den medicinska indikatio­

nen kan åberopas — av personer, som inte kan ta vård om sig, bör enligt

kommitténs uppfattning kunna äga rum, om hjälplösheten beror av den sju­

kes psykiska tillstånd och om de särskilda resurser som mentalsjukhusen

erbjuder är nödvändiga för att vårda honom. Det bör fordras att oförmågan

att ta vård om sig inte är rent tillfällig utan sträcker sig över en längre tid.

Som en fjärde specialindikation tar kommittén upp farlighet för

annans personliga säkerhet. Kommittén anför, att de tidigare

behandlade specialindikationerna för intagning på mentalsjukhus mot den

sjukes vilja huvudsakligen motiverats av omsorg om den sjuke själv. I

många fall av farlighet för annans personliga säkerhet föreligger också

starka medicinska skäl för intagning. Farligheten kan sammanhänga med

sådana sjukdomssymtom som tankevillor och hallucinationer, vilka kan

göras till föremål för behandling. Här kan intagning vara påkallad av hän­

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

61

syn lika mycket till den sjuke själv som till hans omgivning. Då farligheten

dominerar sjukdomsbilden men behandling kan göra den sjuke väsentligt

bättre eller hindra att han allvarligt försämras, föreligger medicinsk in-

tagningsindikation. Omhändertagande av farliga sjuka bör för övrigt syfta

till sådan behandling, att den sjuke åter kan leva i samhället utan att vara

farlig för sin omgivning, och ett sådant behandlingsresultat bör givetvis

i och för sig betecknas som en väsentlig förbättring.

Om farligheten utgör den mest framträdande sjukdomsyttringen framstår

emellertid, säger kommittén, i regel hänsynen till andra än den sjuke som

det huvudsakliga motivet för intagning. Situationen är inte sällan så till­

spetsad, att ett omedelbart omhändertagande ter sig oundgängligt just på

grund av det hot den sjuke utövar mot omgivningen. I vissa fall, där psykisk

sjukdom leder till farlighet för omgivningen men möjligheterna till verk­

sam behandling är ringa, kan intagningen likväl framstå som nödvändig.

Här är det särskilt uppenbart att det är farligheten som utgör grunden för

intagningen.

Kommittén anser med hänsyn härtill erforderligt att såsom en särskild

indikation för intagning oberoende av den sjukes samtycke ange, att den

sjuke till följd av sitt psykiska tillstånd utgör en allvarlig fara för annans

personliga säkerhet. Med uttrycket annans personliga säkerhet avses dennes

kroppsliga integritet.

När det gäller att ta ställning till om intagning bör ske på grund av farlig­

het för annans personliga säkerhet bör enligt kommitténs uppfattning fram­

för allt två omständigheter beaktas, nämligen dels frågan vilken grad av

våld som hotar från den sjukes sida, dels frågan hur stor sannolikheten är

för att sådant våld kommer att utövas.

Vad angår graden av våld finner kommittén uppenbart att fara för våld,

som kan medföra livets förlust eller allvarlig kroppsskada, alltid kan utgöra

skäl för omhändertagande. Så bör också vara fallet vid fara för annat an­

grepp, som inte kan anses ringa. Däremot anser kommittén att fara för obe­

tydligt våld, såsom knuffar eller annan lindrig misshandel, inte bör tas till

intäkt för ett ingripande på denna indikation.

Att bedöma hur stor sannolikheten är för att den sjuke skall tillgripa

våld är ibland förenat med betydande svårigheter, bl. a. i de fall där farlig­

heten kommit till uttryck endast i muntligt hot. Enligt kommittéförslaget

bör som regel för intagning på mentalsjukhus krävas, att grundad anledning

föreligger till antagande att ett angrepp kommer till utförande. Frågan vil­

ken grad av sannolikhet, som bör krävas, torde i viss mån bli beroende av

det våld som hotar. Ju allvarligare detta våld är, desto mindre krav torde

höra ställas på sannolikheten. I detta sammanhang framhålls, att vid psy­

kiska sjukdomar farlighet kan vara för handen på grund av arten av

de psykiska symtom som den sjuke har, t. ex. förföljelseidéer, riktade

mot eu viss person eller en grupp människor, eller svartsjukeföreställningar

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

62

med aggressiv inriktning. I sådana fall kan sjukdomen i och för sig moti­

vera ett ingripande på grund av farlighet utan att direkta tecken på farlig­

heten visat sig. För bedömandet torde i sådana fall ofta krävas en välkvalifi-

cerad psykiaters erfarenhet. Vissa psykopater är enligt kommittén potentiellt

mer farliga än andra, t. ex. de explosivt labila, de paranoida-aggressiva

och de patologiskt alkoholreagerande.

Enligt lagen den 27 juli 1954 (nr 579) om nykterhetsvård kan, fram­

håller kommittén, omhändertagande av alkoholmissbrukare ske på den

grund att missbrukaren är farlig för annans själsliga hälsa. Kommittén

anser inte att behov föreligger av en motsvarande intagningsindikation i

mentalsjukvårdslagen. Visserligen torde i många fall en psykiskt sjuk eller

psykiskt abnorm person utöva en psykisk press mot sina närmaste. Då

denna press är av sådan styrka att ett omhändertagande framstår såsom

nödvändigt, torde emellertid alltid någon av de redan behandlade special­

indikationerna kunna åberopas som stöd för omhändertagande. Något själv­

ständigt behov av att uppställa indikationen fara för annans själsliga hälsa

som grund för intagning på mentalsjukhus kan inte anses vara för handen.

Farligheten skall vara en yttring av ett psykiskt sjukdomstillstånd och

ett oundgängligt behov av sådan vård som tillhandahålls på mentalsjukhus

skall föreligga för att denna intagningsform skall kunna användas. Här­

igenom faller exempelvis farliga alkoholister som inte uppfyller nämnda

krav utanför indikationen, och detsamma gäller personer som begått vålds­

brott och som f. n. döms till frihetsstraff eller förvaring.

Det ligger enligt kommittén i sakens natur att den fria intagnings-

forinen sällan torde kunna användas i fråga om sådana sjuka som är far­

liga för annan person. Kommittén framhåller att det finns anledning att

iaktta en viss försiktighet vid utnyttjandet av denna intagningsform beträf­

fande personer som visat tendenser till våldshandlingar.

Kommittén anför i detta sammanhang att hos personer, som gjort sig

skyldiga till egendomsbrott, brottsligheten kan vara så framträdande att

den sjuke inte kan avhålla sig från att gång efter annan begå brott. Att

sjukdomen på så sätt tar sig uttryck i brottslighet utgör en viktig faktor

vid bedömande av frågan om behov föreligger av vård på mentalsjukhus.

Detta har gjort att kommittén övervägt om inte som en särskild intagnings­

indikation bör uppställas farlighet för annans egendom.

En sådan indikation skulle emellertid enligt kommitténs mening på ett

olyckligt sätt framhäva brottsligheten som grund för omhändertagande

och medföra risk för att hänsynen till samhällsskyddet mer än medicinska

skäl kom att bli avgörande vid intagningen. Med de vidgade vårdresurser

som under senare tid tillförts kriminalvården bör ett omhändertagande, som

grundas huvudsakligen på att den omhändertagne inte kan avhålla sig

(rån att begå brott, företrädesvis ske inom kriminalvården. För intagning

på mentalsjukhus bör i första hand beaktas behovet av vård med hänsyn

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

63

till den sjukes psykiska tillstånd. Såsom tidigare i skilda sammanhang beto­

nats bör det, för att intagning skall kunna ske, föreligga behov av de vårdre­

surser som mentalsjukhuset erbjuder. Kommittén anser med hänsyn härtill

att indikationen fara för annans egendom inte hör upptas bland intagnings-

indikationerna i mentalsjukvårdslagen utan att brottsligheten bör beaktas

inom ramen av de övriga specialindikationer som kommittén föreslagit.

Den femte och sista av de föreslagna specialindikationerna är störan­

de uppträdande. Psykiskt sjuka personer kan vara starkt besvä­

rande för sin omgivning. Som exempel nämner kommittén, att den sjuke

stör sina närboende genom knackningar, rop och skrik, oavbrutet flyttande

av möbler eller annat oväsen, som ofta äger rum nattetid. Det förekom­

mer också att han gång på gång ringer eller knackar på hos grannar utan

egentlig orsak eller utövar telefonterror mot andra personer. Han kan

också vara till avsevärd olägenhet för grannarna genom grovt åsidosättande

av hygieniska krav.

Om det störande uppträdandet är den främsta yttringen av sjukdomen och

medicinska skäl för intagningen inte är för handen, uppstår frågan om

intagning ändå bör kunna ske och vård beredas den sjuke mot hans vilja.

Det har varit föremål för tvekan, om nu gällande lag medger dylik intag­

ning. I tillämpningen har emellertid i enstaka fall sådana symtom ansetts

kunna konstituera vårdbehov och föranleda intagning.

Erfarenheten visar enligt kommitténs mening att i vissa, till antalet täm­

ligen begränsade, fall av psykisk sjukdom den sjuke kan vara så besvä­

rande för omgivningen, att ett omhändertagande ter sig oundgängligt utan

att som grund härför kan anföras, att han kan behandlas med framgång, är

farlig för andra eller sig själv eller saknar förmåga att ta vård om sig. Ett

sådant förhållande kan föreligga vid t. ex. vissa schizofrenier, en del ålders-

psykoser och vid paranoida tillstånd.

Kommittén har därför, även om det är fråga om en tämligen liten grupp,

ansett det erforderligt att såsom specialindikation också ange att den

sjuke är störande för närboende eller andra. Intagning med åberopande av

denna indikation bör ske endast i uppenbara fall. Det skall vara fråga om

långvariga sjukdomstillstånd, som tagit sig uttryck i allvarliga störningar.

Beträffande störningar av grannar skall olägenheterna vara av den art att

de inte rimligen bör tålas. När det gäller störande och okvädande av män­

niskor på gatan, bör endast ett ofta upprepat beteende kunna föranleda in­

gripande. Kommittén uppställer krav på att störandet skall vara grovt. En

särskild kategori utgör de samhällsbesvärliga, som oupphörligt utan skäl

uppvaktar olika myndigheter med skriverier eller personliga besök. En

sådan samhällsbesvärlighet bör enligt kommittén som regel tålas av myn­

digheterna, varför den — om den utgör den enda yttringen av sjukdomen —

inte bör föranleda intagning på mentalsjukhus mot vederbörandes vilja.

Även i fråga om den nu behandlade indikationen uppkommer gränsdrag-

Kungl. Maj.ts proposition nr 5H år 1966

64

ningsproblem i förhållande till andra vårdområden. Avgörande för frågan

huruvida omhändertagande bör ske inom mentalsjukvården bör vara om

sjukdomen kräver vård och behandling på mentalsjukhus. Vissa åldringar,

som vårdas på ålderdomshem, blir ibland så störande att de inte kan be­

hållas på hemmet. I regel torde då förutsättningar föreligga för intagning

på mentalsjukhus.

Liksom beträffande de farliga sjuka framhålls beträffande de grovt stö­

rande psykiskt sjuka, att den fria intagningsformen blott sällan kan komma

i fråga.

Förfarandet

Förfarandet vid intagning på mentalsjukhus mot den sjukes vilja skiljer

sig, framhåller kommittén, avsevärt från andra former av administrativt

frihetsberövande. Den läkarundersökning som skall föregå ett beslut om

intagning spelar vanligtvis en avgörande roll, under det att själva intag-

ningsbeslutet huvudsakligen är av formell karaktär. Att förfarandet utfor­

mats på detta sätt beror väsentligen på, att i främsta hand medicinska syn­

punkter måste läggas till grund för bedömningen, samtidigt som möjlighet

måste finnas att snabbt bereda den sjuke erforderlig vård. Kommittén an­

ser det inte möjligt att i något mera väsentligt hänseende omgestalta intag-

ningsförfarandet. Liksom enligt gällande rätt bör det uppställas krav på

skriftlig ansökan och särskilt läkarutlåtande för att intagning skall få ske

mot den sjukes vilja. Kommittén anser det däremot inte nödvändigt att lev-

nadsberättelse fogas vid ansökningen. Sedan intagning kommit till stånd

bör särskild prövning av vårdbehovet göras av en läkare som är oberoende

av den som utfärdat det läkarutlåtande som fogats vid ansökningen.

Behörighet att vidta åtgärder för intagning, inne­

fattande rätt att göra ansökan om intagning och att föranstalta om läkar­

undersökning för att erhålla vårdintyg, tilläggs enligt förslaget i första

hand den sjukes närmaste och hans förmyndare. Termen anförvant, som

används i gällande lag och som i princip omfattar var och en som räknar

släktskap eller svågerlag med den sjuke, synes kommittén onödigt vid­

sträckt. Kommittén föreslår att endast den sjukes make, som han samman­

lever med, samt hans föräldrar, barn och syskon skall äga behörighet att

föranstalta om intagning. Med föräldrar och barn jämställs adoptivför­

äldrar och adoptivbarn. Behörighet att föranstalta om intagning föreslås

tillkomma även förmyndare.

Om en patient, som är intagen på annat sjukhus än mentalsjukhus, blir

i behov av vård på mentalsjukhus, är enligt nuvarande lag vederbörande

överläkare vid det förstnämnda sjukhuset berättigad att vidta åtgärder

för intagning på mentalsjukhus. Det är enligt kommittén påkallat av prak­

tiska skäl att bibehålla denna möjlighet. Detsamma bör gälla biträdande

överläkare med självständigt ansvar för vissa vårdplatser.

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Kunyl. Maj:ta proposition nr 53 är 1966

65

Beträffande underårig, som omhändertagits för samhällsvård, föreslår

kommittén att ansökan om vård på mentalsjukhus skall kunna göras av

barnavårdsnämndens ordförande. Kommittén hänvisar till barnavårdslagens

föreskrift, att barnavårdsnämnd har att bereda för samhällsvård omhänder­

tagna erforderlig vård och behandling vid sjukdom eller annan kroppslig

eller själslig brist eller svaghet.

Yridtas inte enligt vad som nu sagts nödvändiga åtgärder för att bereda en

person vård på mentalsjukhus, hör enligt kommittén liksom f. n. vissa

myndigheter vara skyldiga att föranstalta om läkarundersökning och an­

söka om vård, om de erhåller kännedom om förhållandena. I främsta hand

torde det böra ankomma på polismyndighet att ta befattning med dessa

ärenden. Det förekommer i talrika fall att den sjukes närmaste eller perso­

ner, som eljest har beröring med den sjuke, begär att polismyndighet skall

ingripa. Oftast torde det i dessa fall vara fråga om angrepp mot annans per­

sonliga integritet eller om fara därför. Även i andra fall kan störningar i den

allmänna ordningen och säkerheten antas stå i samband med psykisk sjuk­

dom hos en person. Det ligger enligt kommittén i sakens natur att polismyn­

digheten i sådana fall bör vara verksam för att vård på mentalsjukhus kom­

iner till stånd, om sådan vård kan förmodas vara erforderlig.

Polismyndighet har vidare att lämna allmänheten hjälp och biträde. När

det är fråga om personer som på grund av sjukdom saknar förmåga att ta

vård om sig, framstår det för den enskilde naturligt att begära bistånd av

polismyndighet. Enligt kommitténs mening är det i sin ordning, att polis­

myndighet är skyldig att ta befattning med ärenden av detta slag. Från

praktiska synpunkter kan en handläggning av polismyndighet ofta innebära

påtagliga fördelar, inte minst med hänsyn till att läkarundersökningen

vanligtvis kan genomföras smidigt och snabbt. Kommittén understryker

dock önskvärdheten av att polismyndighet, så snart anledning förekom­

mer därtill, samråder med socialvårdsmyndighet.

Liksom enligt gällande rätt bör ordföranden i socialnämnden vara skyldig

att vidta erforderliga åtgärder, då vård på mentalsjukhus kan antas vara

nödvändig. Sådan skyldighet torde i allmänhet ligga inom ramen för social­

nämndens åliggande att, där så lämpligen kan ske, lämna biträde i person­

liga angelägenheter. Nykterlietsnämndens ordförande bör ha samma skyl­

dighet. Kommittén erinrar om att det enligt nykterhetsvårdslagen åligger

nykterlietsnämnden att föranstalta om läkarundersökning så snart anled­

ning förekommer därtill. Enligt gällande rätt är även ordföranden i hälso­

vårdsnämnden skyldig att vidta åtgärder för intagning på mentalsjukhus.

Kommittén föreslår att denna skyldighet bibehålls.

De uppgifter som skall tillkomma ordförande i socialnämnd torde med

hänsyn till det beräknade antalet ärenden inte kunna ombesörjas av denne

ensam. Kommittén föreslår därför att, om kommunens fullmäktige så beslu­

tar, socialnämnden skall kunna uppdra åt annan ledamot i nämnden eller åt

Il — Tlihnng till riksdagens protokoll 1966. 1 snml. Nr 53

66

befattningshavare i kommunens tjänst att ansöka om vård på mentalsjuk­

hus. Kommittén understryker vikten av att delegation sker endast till person

som kan anses fullt kompetent för uppgiften.

Utöver de myndigheter som tidigare nämnts bör, liksom f. n., militär­

myndighet vara skyldig att beträffande personer, som fullgör militärtjänst,

vidta åtgärder för intagning på mentalsjukhus, om vård på sådant sjukhus

kan antas vara erforderlig. Skyldigheten bör ligga på vederbörande befäl­

havare.

Beträffande personer, som är intagna på vissa anstalter där de tvångsvis

kan kvarhållas, har enligt nuvarande regler viss befattningshavare vid an­

stalten uteslutande rätt och skyldighet att föranstalta om läkarundersök­

ning och göra ansökan om intagning på mentalsjukhus. Kommittén föreslår

en motsvarande bestämmelse, som gjorts tillämplig även på intagna i särsko­

lor och vårdanstalter för psykiskt efterblivna. Det har synts kommittén na­

turligt att den myndighet, som i dessa fall har det omedelbara ansvaret för

vården av den efterblivne, ensam bör vara behörig och skyldig att vidta

åtgärder för nu avsett ändamål, även om vissa av de intagna på vårdanstal­

terna inte kan kvarhållas tvångsvis på anstalten utan principiellt är berät­

tigade att lämna denna.

Den föreslagna bestämmelsen avses omfatta den som är intagen i ung­

domsvårdsskola, allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare, särskola eller

vårdanstalt enligt lagen om undervisning och vård av vissa psykiskt efter­

blivna, fångvårdsanstalt, arbetsanstalt eller häkte. Den skall vara tillämplig

i första hand när den ansökan skall avse vistas på anstalten. Behörig­

heten att föranstalta om läkarundersökning och att ansöka om vård på

mentalsjukhus föreslås i dessa fall, liksom f. n„ skola uteslutande tillkom­

ma den befattningshavare som har att sörja för den intagne enligt de före­

skrifter som gäller för anstalten. Vistas den omhändertagne utom anstalten,

fastän han inte slutligt utskrivits, måste behörigheten att vidta åtgärder för

intagning på mentalsjukhus göras mera omfattande. Kommittén föreslår

att i dessa fall behörighet skall tillkomma även den som enligt de allmänna

reglerna är behörig att föranstalta om intagning.

Person eller myndighet som ombesörjt läkarundersökning torde, anför

kommittén, i allmänhet vara beredd att även ansöka om vård. Förslaget

innefattar dock inte något krav på samstämmighet i nämnda hänseenden.

Har en anhörig till den sjuke föranstaltat om läkarundersökning, bör hinder

inte möta mot att någon annan av den sjukes närmaste eller behörig myndig­

het undertecknar ansökningen om vård. Har tvärtom läkarundersökningen

kommit till stånd på myndighets föranstaltande, bör den sjukes närmaste

vara oförhindrade att ansöka om vård.

Kommer läkarundersökning till stånd utan stöd av särskild lagbestäm­

melse, t. ex. på föranstaltande av en granne eller en arbetsgivare, och utfär­

das därvid vårdintyg, synes i första hand den undersöktes närmaste böra

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

67

beredas tillfälle att ansöka om vård. Kan detta inte ske utan olägenhet eller

saknar den undersökte anhöriga, som är berättigade därtill, bör vederbö­

rande myndighet kunna inträda som sökande.

Förhållandet att vårdintyg utfärdats bör inte automatiskt medföra, att

ansökan om vård skall göras. Avgörandet härvidlag bör tillkomma den an-

sökningsberättigade. Särskild anledning torde ibland föreligga att avvakta

situationens utveckling t. ex. om det kan antas att den sjuke snabbt kan

förbättras eller om tillfredsställande vård eller tillsyn kan beredas utan att

intagning sker.

Den som är behörig att föranstalta om läkarundersökning bör enligt kom­

mittén kunna påkalla polishandräckning, om vederbörande vägrar att under­

kasta sig undersökningen. Härmed avses i första hand att göra det möjligt

för läkaren att erhålla tillträde till den lokal eller det utrymme, där den sjuke

uppehåller sig. Någon skyldighet för den sjuke att inställa sig på anvisad

plats föreskrivs inte. Han kan därför inte med stöd av den föreslagna bestäm­

melsen omhändertas och transporteras till läkarens mottagning eller till

annat ställe enbart av det skälet, att han inte efterkommer en anmaning att

inställa sig. Håller sig däremot den sjuke avsiktligt undan i uppenbart syfte

att därigenom förhindra att läkarundersökning kommer till stånd, bör emel­

lertid handräckning kunna äga rum.

Nuvarande handräckningsstadgande innehåller även en bestämmelse, en­

ligt vilken handräckning skall kunna lämnas, om den undersökande läka­

ren behöver skydd för sin personliga säkerhet. Någon motsvarighet här­

till föreslås inte. År situationen sådan, torde enligt kommitténs bedömande

den sjuke kunna omhändertas av polismyndighet.

Beträffande behörighet att utfärda vårdintyg bör enligt

kommitténs mening i en ny lag upptas bestämmelser av huvudsakligen

samma innehåll som i gällande rätt. Sålunda måste krav uppställas på viss

kompetens hos den, som skall utfärda intyget, och vidare måste garan­

tier finnas för att vårdbehovet blir prövat av två av varandra oberoende

läkare. Någon motsvarighet har däremot inte upptagits till den nu gällande

bestämmelsen, att vårdattest inte får utfärdas av den som står i skyldskaps-

eller svågerlagsförhållande till den sjuke. Behovet av en sådan bestämmelse

är enligt kommitténs uppfattning synnerligen ringa.

Kommittén framhåller att det vore önskvärt om man kunde uppställa

krav på särskild sakkunskap eller erfarenhet beträffande psykiska sjuk­

domar för behörighet att utfärda vårdintyg. Detta är dock inte möjligt på

grund av den bristande tillgången på läkare med sådan kompetens. Som

grundvillkor för behörighet att utfärda vårdintyg bör med hänsyn härtill

inte krävas mer än legitimation såsom läkare. Även från denna regel måste

dock, liksom f. n., av praktiska skäl vissa undantag tillåtas. Den som av

Kungl. Maj :t eller medicinalstyrelsen förordnats att uppehålla läkarbe-

fattning är behörig utfärda vårdattest om styrelsen lämnat honom bemyn­

Kungl. Muj.ts proposition nr 53 år 1966

68

digande därtill. En motsvarande regel föreslås i den nya lagen. Det har

dock synts kommittén angeläget att söka åstadkomma en förenkling i det

administrativa förfarandet. En avsevärd förenkling uppnäs om generell

behörighet att utfärda vårdintyg ges åt var och en som uppehåller statlig

eller kommunal läkartjänst. Som ytterligare förutsättning för behörighet

bör dock fordras, att den förordnade genomgått för medicine licentiatexamen

föreskriven kurs i psykiatri.

En sådan generell kompetens kommer att avsevärt minska behovet att

efter särskild prövning kunna meddela bemyndigande att utfärda vårdintyg.

Möjlighet härtill bör dock kvarstå. Bemyndigande av detta slag kan

vara påkallat både för utländska läkare och för svenska medicine kandida­

ter, som inte genomgått kursen i psykiatri. För behörighet bör enligt kom­

mittén fordras att vederbörande har tillräcklig utbildning och erfarenhet,

och i regel torde krav böra uppställas på viss tids tjänstgöring vid mental­

sjukhus eller psykiatrisk lasarettsklinik. Härjämte måste fordras att ve­

derbörande är väl förtrogen med svenska språket. Om så befinns påkallat,

bör hinder inte möta mot att medicinalstyrelsen begränsar behörigheten.

F. n. gäller att läkare vid mentalsjukhus får utfärda vårdattest endast

för intagning på annan avdelning än den där han är verksam. Denna be­

stämmelse grundar sig på principen att vårdbehovet skall prövas av två

av varandra oberoende läkare. Från denna princip har kommittén utgått i

sitt arbete.

Kommittén anför att mentalsjukhusens läkare i ökad utsträckning kan

beräknas komma att delta i öppen vård vid sjukhusen. Frågor om intagning

med stöd av vårdintyg kan aktualiseras i samband med sådan vård. Emel­

lertid torde det jämförelsevis sällan förekomma, att en patient som frivilligt

vänt sig till sjukhuset motsätter sig en intagning som förordas av vederbö­

rande läkare. Från denna synpunkt synes inte behovet vara särskilt stort av

att läkare vid mentalsjukhusen skall äga utfärda vårdintyg för intagning på

det sjukhus vid vilket de är anställda. Det står inte heller i överensstämmelse

med den allmänna målsättningen för mentalsjukvården att en patient, som

frivilligt vänt sig till ett sjukhus, skall kunna tvångsintas genom åtgärder

av den läkare till vilken han vänt sig. Ett sådant förhållande skulle lätt kun­

na rubba förtroendet för den öppna vården vid mentalsjukhusen.

Behovet av att mentalsjukhusens läkare utfärdar vårdintyg utan att detta

sker i samband med den öppna vården torde enligt kommittén inte heller

vara mera framträdande. Detta utesluter givetvis inte, att det under speciella

förhållanden kan vara av betydelse att sjukhusens läkare är berättigade att

utfärda vårdintyg. En sådan situation kan föreligga om en psykiskt sjuk,

vars vårdbehov snarast möjligt bör tillgodoses, förs till sjukhuset men inte

kan tas in därför att vårdintyg saknas. I sådana fall kan avsevärda prak­

tiska fördelar stå att vinna om cn läkare vid sjukhuset är i tillfälle att ut­

färda vårdintyg, i stället för att den sjuke skall behöva transporteras till

Kungl. Maj. ts proposition nr 53 år 1966

Kungl. Maj:t» proposition nr 5.1 år 1966

6»

annan läkare. Förhållandena kan vara sådana, att det kan vara en väsentlig

fördel, om eu läkare vid mentalsjukhus äger utfärda vårdintyg, t. ex. om

annan behörig läkare inte går alt uppbringa och intagningen brådskar. För

den allmänna tilliten till mentalsjukhusen är det emellertid av väsentlig

betydelse, att misstankar om bristande objektivitet vid bedömningen av frå­

gor om intagning och kvarhållande i möjligaste mån förhindras. Mot bak­

grunden härav framstår det som önskvärt, att mentalsjukhusens läkare i så

begränsad utsträckning som möjligt befattar sig med lrågor om utfärdande

av vårdintyg.

Med principen att vårdbehovet skall prövas av två av varandra helt obe­

roende läkare är det av naturliga skäl oförenligt, säger kommittén vidare, att

överläkare vid mentalsjukhus utfärdar vårdintyg för intagning på sin egen

klinik. Liksom f. n. måste således ovillkorligt förbud gälla därför. Även

de underordnade läkarna vid den klinik, där intagning kan beräknas kom­

ma att ske, får genom sin dagliga befattning med patienterna och de upp­

gifter som åligger dem i fråga om journalföring m. m. nära beröring med

frågor som är av betydelse för den ansvarige överläkarens bedömning. Med

hänsyn härtill ligger det nära till hands, att patienten uppfattar saken så

att prövningen inte verkställs fullt objektivt och att överläkaren kan känna

sig obenägen att frångå den underordnade läkarens bedömning. På grund

härav föreslår kommittén inte någon ändring av nuvarande ordning, enligt

vilken berörda läkare är förhindrade att utfärda vårdintyg.

Enligt kommitténs bedömande föreligger avsevärda skäl mot att i en ny

lag över huvud bereda möjlighet för läkare vid mentalsjukhus att utfärda

vårdintyg för intagning på det sjukhus, vid vilket läkaren är verksam. Frå­

gan är då om sjukhusläkarens medverkan vid utfärdande av vårdintyg är

av den omfattningen att praktiska olägenheter av betydelse skulle kunna

föranledas av ett sådant förbud. Kommittén framhåller att hj älpverksamhets-

läkarnas arbetsuppgifter till inte oväsentlig del är inriktade på att medverka

till att psykiskt sjuka personer kommer under vård. Det ligger i sakens na­

tur, att det vid detta arbete i viss utsträckning kommer i fråga att utfärda

vårdintyg. Avsaknad av möjlighet därtill skulle otvivelaktigt betyda olägen­

het för hjälpverksamheten. Enligt kommittén är det av praktiska skäl nöd­

vändigt, att hjälpverksamhetsläkarna är berättigade att utan särskilda in­

skränkningar utfärda vårdintyg. Hinder bör inte heller föreligga för läkare

som inte är knuten till den slutna psykiatriska vården, t. ex. överläkare för

internmedicin eller laboratorieöverläkare pa mentalsjukhus, att utfäida

vårdintyg. Likaså bör läkare, som är anställda vid det rättspsykiatriska un­

dersökningsväsendet, kunna utfärda vårdintyg även om kliniken eller un-

dersökningsstationen är förlagd till ett mentalsjukhus.

Vad beträffar läkare som är knuten till den slutna psykiatriska vården

har kommittén stannat för att han bör medges rätt att utfärda vård­

intyg endast för intagning på annan klinik än den där han är verksam och

70

endast om betydande olägenheter skulle uppkomma genom anlitande av

annan läkare. En jämförelsevis restriktiv tillämpning av den föreslagna

bestämmelsen förordas.

Enligt en reservation av ledamoten Åmark bör vårdintyg kunna utfärdas

av den som är legitimerad läkare samt av den som utan att vara legitimerad

läkare förordnats att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst. Han an­

ser det inte ändamålsenligt att kräva att vikarierande läkare skall ha ge­

nomgått kurs i psykiatri för att vara behörig att utfärda vårdintyg. Vidare

anser Åmark, med hänsyn till att öppen vård i stor omfattning i framtiden

kommer att bedrivas vid mentalsjukhus, nödvändigt att varje inom den

öppna vården tjänstgörande läkare kan utfärda vårdintyg. Detta måste kun­

na ske även om patienten tas in på klinik eller avdelning, där läkaren själv

tjänstgör.

I fråga om läkarundersökningen och innehållet i

vårdintyg bör enligt kommittéförslaget, liksom f. n., vårdintyg kunna

utfärdas endast efter personlig undersökning av den vars intagning på

mentalsjukhus det är fråga om. Till förekommande av att en sådan hand­

ling grundar sig på en tidigare gjord undersökning föreslås att utfärdandet

av vårdintyg får ske endast i anslutning till den personliga undersökningen.

Vid undersökningen bör läkaren söka bedöma, om den erforderliga vår­

den kan beredas utan att den undersökte tas in på sjukhus. En fortsatt ut­

byggnad av den öppna vårdens resurser torde efter hand göra det möjligt, att

sådan vård i ökad utsträckning kan träda i stället för vård på mentalsjukhus.

Likaså bör det åligga den undersökande läkaren att pröva, om intagning

kan komma till stånd enligt den fria intagningsformen. Även om sådan intag­

ning på grund av den sjukes inställning inte är möjlig, kan det, om vårdbe­

hovet inte är trängande, ofta vara lämpligt att under någon tid avvakta si­

tuationen och inte tillgripa intagning mot den sjukes önskan, förrän det

visat sig att denne inte kan bringas till insikt om nödvändigheten av att han

underkastar sig vård.

Kommittén understryker angelägenheten av att vårdintyg utfärdas med

största möjliga omsorg. De slutsatser som skall göras i ett vårdintyg bör så

nära som möjligt anknyta till de förutsättningar som gäller för att en per­

son oberoende av eget samtycke skall kunna beredas vård på mentalsjukhus.

Ofta torde någon tvekan inte råda om att den undersökte är psykiskt sjuk.

Om läkaren genom egna iakttagelser konstaterat psykiska sjukdomsyttring-

ar, synes det önskvärt att detta kommer till klart uttryck i vårdintyget. Des­

sa yttringar kan emellertid ibland vara mindre framträdande och i viss ut­

sträckning kan den sjuke lyckas dölja sina symtom för läkaren. Då objek­

tiva symtom på psykisk sjukdom inte erhålls vid undersökningen eller en­

dast obetydliga sådana går att påvisa, kan läkaren bli nödsakad att helt el­

ler delvis grunda sitt ställningstagande på utsagor av andra personer. Med

hänsyn härtill bör i princip inte fordras iner än att läkaren funnit sanno­

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

71

lika skäl föreligga för att den undersökte är psykiskt sjuk. Ett sådant ut­

talande måste givetvis grundas på upplysningar som är förtjänta av tilltro.

Beträffande personer, vilkas intagning på mentalsjukhus ifrågasätts på

grund av psykisk eflerblivenhet eller psykisk abnormitet, bör samma be­

stämmelser gälla som för psykiskt sjuka.

Vidare bör det ankomma på läkaren att bilda sig en uppfattning om hu­

ruvida vård på mentalsjukhus är oundgängligen påkallad. Läkarens ställ­

ningstagande i delta hänseende, som bör komma till uttryck i vårdintyget,

måste innefatta en värdering av såväl arten som graden av den påvisa­

de eller antagna sjukdomen liksom en bedömning av om det föreligger

sådana förhållanden som omfattas av specialindikationerna. Kommittén är

klar över att det i åtskilliga fall kan vara förenat med betydande svårigheter

för den undersökande läkaren, särskilt om han saknar specialutbildning i

psykiatri, att bilda sig en säker och riktig uppfattning i dessa hänseenden.

Med hänsyn härtill bör uttalandet om vårdbehovet avfattas så, att det en­

dast framstår som ett uttryck för läkarens uppfattning. I samband med ut­

talandet om att vård på mentalsjukhus är oundgängligen påkallad bör det

åligga läkaren att i vårdintyget ange, vilken specialindikation som enligt

hans bedömande är för handen. Anser läkaren mer än en indikation vara

tillämplig, bör detta anmärkas i uttalandet.

Till förhindrande av att vårdintyg utfärdas i andra fall än då fullgoda

skäl föreligger föreslår kommittén, att det föreskrivs att vårdintyget skall

innehålla en noggrann redogörelse för sjukdomens förlopp och dess ytt­

ringar samt de omständigheter på vilka läkarens uttalanden grundas.

Av skyldigheten att noggrant redogöra för sjukdomens förlopp och dess

yttringar bör enligt kommittén inte följa, att läkaren skall verkställa så in­

gående och detaljerade undersökningar och utredningar som erfordras för

ett fullständigt klarläggande av fallet. Så kan i många fall ske först sedan

intagning på mentalsjukhus kommit till stånd. Det framstår dock som ett

ovillkorligt krav, att undersökningen görs med sådan omsorg och samvets-

grannhet att en riktig bedömning av fallet i möjligaste mån säkerställs. Före­

ligger motstridiga uppgifter rörande någon viktig omständighet bör läka­

ren, om så kan ske utan större svårighet, söka inhämta kompletterande upp­

gifter. Detta synes under alla förhållanden böra ske, om ett omedelbart

ställningstagande inte är påkallat. Den som är föremål för undersökningen

bör, om det inte befinns meningslöst eller eljest särskilda skäl talar där­

emot, beredas tillfälle att framföra de synpunkter han önskar. Utredning

som åberopas av denne bör, i den mån så är möjligt, alltid noga beaktas.

Vårdintyg bör alltid klart utvisa, varifrån redovisade uppgifter erhållits.

Kommittén föreslår att det nuvarande kravet på s. k. levnadsberättelse

slopas.

Beträffande polismyndighets befogenhet att proviso­

riskt omhänderta psykiskt sjuka, som kan antas vara i behov av

Kungl. Maj.ts proposition nr HH är t i) tid

72

vård på mentalsjukhus, framhåller kommittén som allmän princip, att in­

grepp i den personliga friheten inte får ske i andra fall än då uttryckligt lag­

stadgande eller allmänt erkända rättsgrundsatser kan åberopas till stöd för

ingreppet. Polisinstruktionens bestämmelser angående polisens rätt till om­

händertagande, då någons uppträdande innefattar ett störande av eller

en omedelbar fara för den allmänna ordningen eller då det erfordras för att

avvärja brottslig gärning, kan inte anses uttömmande reglera den rätt till

omhändertagande som bör tillkomma polismyndighet i fråga om psykiskt

sjuka. Med stöd av allmänna rättsgrundsatser får tvångsåtgärder och omhän­

dertaganden anses tillåtna för att avvärja nödsituationer, t. ex. om en

psykiskt sjuk person försöker beröva sig livet eller uttalar hot därom och det

finns anledning befara att hotet kan verkställas. Även i andra fall kan

ett provisoriskt omhändertagande vid psykisk sjukdom vara motiverat, så­

som när den sjuke saknar förmåga att ta vård om sig. Det synes dock inte

helt klart, i vilken utsträckning allmänna rättsgrundsatser i dessa fall läm­

nar utrymme för ett provisoriskt omhändertagande genom polismyndighet.

Gränserna för polismyndighets befogenhet att omhänderta personer, som

misstänks vara i behov' av vård på mentalsjukhus, bör enligt kommitténs

mening anges så noggrant som möjligt i en ny lag. För omhändertagande

bör som grundläggande förutsättning gälla, att sannolika skäl föreligger

för att vård på mentalsjukhus bör beredas den sjuke. Härjämte bör fordras

att det med hänsyn till den sjuke själv eller hans omgivning framstår

som nödvändigt att han omhändertas. Polismyndighet bör liksom f. n. äga

rätt att omhänderta en person, om det föreligger allvarlig fara för att

han skall ta sitt eget liv eller om han utgör en allvarlig fara för annans

personliga säkerhet. Även i fall då den sjuke är grovt störande för när­

boende eller andra finner kommittén ofrånkomligt, att möjlighet till om­

händertagande genom polismyndighet finns. Likaså bör polismyndighet

ha möjlighet att omedelbart ta hand om en psykiskt sjuk som saknar

förmåga att ta vård om sig. Om det är fråga om enbart medicinsk indika­

tion för intagning — dvs. att vården på sjukhuset kan beräknas medföra

väsentlig förbättring eller hindra allvarlig försämring — anser kommittén

däremot att det inte finns tillräckliga skäl för att bereda polisen möjlighet

att omhänderta vederbörande.

Kommittén understryker att polismyndighet inte bör omhänderta någon

utan att pröva andra utvägar att få honom under vård. De betydande medi­

cinska framstegen under senare år har ökat möjligheterna att bereda psy­

kiskt sjuka erforderlig vård utan intagning på mentalsjukhus. Det ligger

i sakens natur att omhändertagande genom polismyndighet om möjligt inte

bör ske i sådana fall.

När beslut om omhändertagande meddelats av polismyndighet, bör läkar­

undersökning göras snarast möjligt. I flertalet fall torde sådan undersök­

ning kunna utföras redan samma dag som den sjuke omhändertagits och

Kungl. Ma j. ts proposition nr 53 år 1966

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 ur 1966

73

under alla förhållanden bör undersökningen inte anstå längre än till dagen

efter omhändertagandet.

Läkaren torde som regel omedelbart kunna ta ställning till 1 rågan, om vård­

intyg bör utfärdas. Finnes kortare rådrum erforderligt hör den omhändertag­

ne kunna hållas kvar av polismyndigheten i avvaktan på läkarens slutliga

ståndpunktstagande. Något uttryckligt stadgande härom anser kommittén in­

te nödvändigt. I viss omfattning kan kompletterande utredning behövas, sär­

skilt om den omhändertagne kan antas vara farlig för annans personliga

säkerhet. Kommittén föreslår att den omhändertagne skall kunna hållas

kvar av polismyndigheten under högst fyra dagar från dagen för omhänder­

tagandet, om det är nödvändigt med särskild utredning rörande hans far­

lighet för annans personliga säkerhet. Under denna tid skall läkaren ha

fattat slutlig ståndpunkt till frågan om vårdintyg bör utfärdas.

Utfärdas vårdintyg beträffande den som omhändertagits av polismyndig­

het, bör myndigheten vara skyldig att ofördröjligen ombesörja att ansökan

om intagning görs. I avbidan på att plats kan beredas den omhändertagne

på mentalsjukhus, skall denne enligt förslaget kunna hållas kvar av polis­

myndigheten.

Enligt reservation av ledamoten Åmark bör omhändertagande av polis­

myndighet kunna ske, även när sannolika skäl föreligger för att vården på

mentalsjukhus kan beräknas medföra väsentlig förbättring eller hindra

allvarlig försämring i den sjukes tillstånd.

Kommittén förordar att förfarandet vid beslut om intagning

inleds genom att, såsom f. n. vanligtvis sker, ansökningshandlingen jämte

vårdintyget översänds till sjukhuset, varefter vederbörande läkares beslut

avvaktas. I brådskande fall kan dock ett annat tillvägagångssätt framstå

som nödvändigt. Lämpligast torde därvid i allmänhet vara att telefonledes

söka inhämta, om den sjuke kan tas emot på sjukhuset.

En första åtgärd av den läkare, som skall besluta om intagning, bör vara

att kontrollera att ansökningshandlingarna inte företer några formella bris­

ter. Han bör förvissa sig om att ansökningen undertecknats av behörig per­

son eller myndighet och att vårdintyget utfärdats av behörig läkare. Före­

ligger någon formell felaktighet eller bristfällighet, bör sökanden snarast

underrättas därom, så att rättelse eller komplettering kan ske.

Den formella prövningen bör också omfatta kontroll av att vårdintyget

inte förlorat sin giltighet. Enligt kommitténs förslag skall vårdintyg få vara

högst två månader gammalt vid beslutet om intagning. Kommittén un­

derstryker i sammanhanget, alt intagningsbeslut inte bör meddelas annat än

om den sjuke omedelbart kan beredas plats. Om beslut inte meddelats inom

den tid vårdintyget är giltigt, bör enligt kommitténs mening i princip ford­

ras ett nytt intyg. År förhållandena oförändrade bör dock godtas, att läkaren

- efter förnyad personlig undersökning av den sjuke — bekräftar detta pa

vårdintyget. Härigenom förlängs intygets giltighet för en tid av två månader,

g* — Bihang till riksdagens protokoll 1966. 1 samt. Nr 53

74

Samma förfaringssätt bör kunna godtas, om nya omständigheter tillkommit

som inte kräver utfärdande av nytt intyg, t. ex. att vårdbehovet av viss

anledning blivit trängande. Hinder bör enligt kommittén inte möta mot att

en annan läkare än den som utfärdat vårdintyget utför den nya undersök­

ningen och tecknar på intyget. Sker komplettering av ett vårdintyg på sätt

angetts, bör ansökningen om vård behålla sin giltighet. Utfärdas däremot

nytt vårdintyg, bör även ny ansökan fordras.

Har den formella granskningen inte gett anledning till anmärkning, bör

läkaren med ledning av innehållet i vårdintyget ta ställning till om de ma­

teriella förhållandena kan bedömas vara sådana att ansökningen bör bifallas.

Som förutsättning för ett dylikt beslut bör inte krävas mer än att sannolika

skäl föreligger för att vård på mentalsjukhus kan beredas den sjuke mot

hans vilja. Framstår intagningsfrågan som tveksam bör kompletterande

upplysningar inhämtas. I enlighet med vad som f. n. gäller bör efter intag­

ningen en mera ingående prövning av vårdbehovet komma till stånd.

Kommittén framhåller vikten av att den som har att besluta i frågor om

intagning besitter tillräcklig kompetens och erfarenhet. Den f. n. gällande

ordningen, att beslut skall meddelas av den för sjukvården ansvarige lä­

karen — överläkare eller biträdande överläkare med självständigt an­

svar för vissa vårdplatser — bör därför bibehållas. Liksom vid den fria

intagningsformen bör av praktiska skäl möjlighet finnas för den ansvarige

läkaren att vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan läkare som är

anställd vid sjukhuset. Med hänsyn till de rättsverkningar som är förbundna

med intagning mot den sjukes önskan förordar kommittén att viss återhåll­

samhet iakttas vid överlåtande av beslutanderätten. Kravet på den underord­

nade läkarens kompetens och erfarenhet torde generellt böra ställas högre

än då delegationen endast syftar till att ge läkaren behörighet att besluta

om intagning enligt den fria formen.

Kommittén behandlar slutligen frågan om särskilda regler bör finnas

när det gäller intagning på specialsjukhus eller specialavdelning. Några sär­

bestämmelser i sadant hänseende finns inte f. n. Specialavdelningarna för

psykopater och paviljongerna för särskilt farliga sjuka torde hittills helt

ha belagts med patienter, som intagits efter straffriförklaring eller över­

flyttats dit efter beslut av medicinalstyrelsen. Skäl synes emellertid kunna

åberopas för direktintagning på dessa vårdenheter och på det nybyggda

psykopatsjukhuset i Katrineholm. Enligt kommitténs bedömande bör möj­

lighet därtill finnas. Kommittén finner det dock ofrånkomligt att dessa

särskilda vårdplatser disponeras av medicinalstyrelsen. Kommittén före­

slår att intagning på specialsjukhus eller specialavdelning för psykiskt

abnorma eller särskilt farliga sjuka får ske endast efter medgivande av

medicinalstyrelsen.

Prövningen av vårdbehovet efter intagning är, sä­

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

75

ger kommittén, ett betydelsefullt led i de garantier som uppställs för den

enskildes rättssäkerhet. Att regler av sådant innehåll bör finnas i en ny lag

anser kommittén vara självklart. Enligt gällande lag skall prövningen

göras av sjukvårdsläkaren. Någon ändring härutinnan bör inte komma

i fråga. Prövningen av vårdbehovet bör således ankomma på vederbörande

överläkare utan möjlighet för denne att överlåta beslutanderätten på un­

derordnad läkare.

I det övervägande antalet fall torde svårigheter inte möta för överläkaren

att snabbt pröva vårdbehovet. Ofta torde detta kunna ske redan i samband

med en första undersökning av den sjuke någon eller några dagar efter intag­

ningen. I andra fall kan en något längre tid vara erforderlig. Enligt kom­

mitténs uppfattning måste dock en tid av tio dagar, med få undantagsfall,

anses fullt tillräcklig. Som huvudregel föreslås att det skall åligga överlä­

karen att snarast möjligt och senast på tionde dagen efter intagningen pröva

om i lagen angivna förutsättningar att bereda den intagne vård mot hans

vilja är för handen.

Behov av längre tid för prövningen torde enligt kommitténs förmenande

knappast förekomma i andra fall än då patienten befaras vara farlig för

annans personliga säkerhet. Frågan därom kan vara synnerligen svårbe­

dömd. Kommittén föreslår att prövningen av vårdbehovet får anstå till

senast tjugonde dagen efter intagningen, om synnerliga svårigheter förelig­

ger att bedöma patientens tillstånd och det ifrågasätts att bereda honom

vård på grund av att han är farlig för annans personliga säkerhet.

Om läkarens ställningstagande till vårdbehovet samt dagen för beslutet

bör anteckning göras i sjukjournalen. Anses vårdbehov föreligga, bör sam­

tidigt noteras vilken eller vilka specialindikationer som läkaren funnit till­

lämpliga. Av anteckningarna i journalen bör därjämte framgå på vilka om­

ständigheter läkaren grundat sitt bedömande.

Finner läkaren vid sin prövning, att det föreligger förutsättningar att be­

reda patienten vård mot hans vilja, skall denne hållas kvar på sjukhuset.

I motsatt fall skall han omedelbart skrivas ut, förutsatt att han inte själv

begär att erhålla vård enligt den fria intagningsformen.

Om patienten hålls kvar på sjukhuset mot sin vilja, medför detta att

han i utskrivningshänseende underkastas vissa särskilda bestämmelser.

Dessa innebär i första hand, att han för sin rätt att lämna sjukhuset blir

beroende av särskilt utskrivningsbeslut. Eftersom psykiskt sjuka inte bör

underkastas andra inskränkningar i den personliga bestämmanderätten än

som kan anses nödvändiga, synes det enligt kommittén påkallat att beträf­

fande patienter, som intagits med stöd av vårdintyg, ge den ansvarige över­

läkaren rätt att vid prövningen av vårdbehovet förordna att patienten skall

anses intagen på egen begäran.

Kungl. Maj:Is proposition nr 53 år 1966

76

Kungl. Maj.ts proposition nr .53 år 1966

Intagning efter förordnande av domstol

I den nya brottsbalken har den nuvarande uppdelningen i straffbara och

straffria lagöverträdare borttagits. Såsom en särskild brottspåföljd, jäm­

ställd med andra påföljder, upptas i Öl kap. 3 § brottsbalken »överläm­

nande till vård enligt sinnessjuklagen». Enligt nämnda stadgande kan dom­

stol i fråga om person, som begått brottslig gärning, förordna att han skall

överlämnas till dylik vård. Som förutsättning gäller, att den tilltalade i ut­

låtande över sinnesundersökning förklarats vara i behov av vård på sinnes­

sjukhus samt att domstolen finner sådant vårdbehov föreligga.

Ett förordnande om överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen inne­

bär att lagöverträdaren — liksom f. n. då straffriförklaring skett och den

undersökte i utlåtande över sinnesundersökning förklarats vårdbehövande

— skall beredas vård på mentalsjukhus. Den innebörd begreppet behov

av vård på mentalsjukhus har enligt sinnessjuklagen motsvaras enligt

kommitténs mening i huvudsak av det vårdbehovsbegrepp som kommittén

i sitt förslag använder när det gäller intagning på handlingar. Det är

enligt kommitténs bedömande ofrånkomligt, att de materiella förutsättning­

arna för intagning på mentalsjukhus enligt domstolsbeslut helt överensstäm­

mer med de regler som eljest gäller för intagning på mentalsjukhus oberoen­

de av patientens samtycke. Med hänsyn härtill bör enligt kommitténs me­

ning i brottsbalken göras hänvisning till dessa regler. Utlåtande över sin­

nesundersökning i brottmål bör sålunda, för att det skall kunna läggas till

grund för intagning på mentalsjukhus, innehålla förklaring att den under­

sökte är i behov av vård på mentalsjukhus enligt de i mentalsjukvårdslagen

angivna grunderna för intagning mot den sjukes vilja.

Så länge statligt huvudmannaskap består synes det böra ankomma på

medicinalstyrelsen att bestämma på vilket sjukhus vården av den som av

domstol överlämnas till vård på mentalsjukhus skall äga rum. Även vid

ett ändrat huvudmannaskap anser kommittén att samma regel bör gälla.

Det är nämligen under alla förhållanden nödvändigt att centralt ta ställning

till, i vilka fall Vård på specialsjukhus eller specialavdelning bör komma till

stånd.

Medicinalstyrelsens beslut om placeringen av en person som av domstol

överlämnats till vård på mentalsjukhus bör meddelas snarast möjligt efter

det domen vunnit laga kraft. Om medicinalstyrelsen får del av domen inom

viss kort tid efter det den meddelats torde i flertalet fall sådana förberedan­

de åtgärder kunna vidtas, att beslutet om placeringen kan föreligga inom

några dagar efter det lagakraftbevis inkommit till styrelsen.

När medicinalstyrelsens beslut föreligger, bör den sjuke utan dröjsmål

tas in på det sjukhus styrelsen bestämt. Är han redan intagen på detta

sjukhus, bör de särskilda bestämmelser som gäller beträffande personer,

som av domstol överlämnats till vård på mentalsjukhus, omedelbart bli till­

lämpliga. Skulle den sjuke vara utskriven på försök från det sjukhus, på

77

vilket han skall vårdas, bör enligt kommitténs mening stadgandet om att

intagning skall ske utan dröjsmål inte utgöra hinder mot att utskrivnings-

myndigheten vid sjukhuset, efter anmälan av vederbörande läkare, förord­

nar om fortsatt försöksutskrivning.

Bestämmelsen om att intagning skall ske utan dröjsmål överensstämmer,

såvitt angår personer som är på fri fot, med vad som f. n. gäller. 1 övrigt

föreslår emellertid kommittén en viss skärpning. F.n. skall straffriför-

klarade, som förvaras på sinnessjukavdelning vid fångvården, stanna kvar

där till dess plats kan beredas dem på statligt mentalsjukhus. På grund

av platsbristen vid mentalsjukhusen har det sedan åtskilliga år förelegat

svårigheter att inom rimlig tid ta emot straffriförklarade från sinnessjuk-

avdelningarna. Det kan emellertid enligt kommitténs mening inte anses

försvarligt att bibehålla denna ordning. En bestämmelse av innehåll att

intagning skall ske utan dröjsmål efter det medicinalstyrelsens beslut med­

delats synes därför vara väl motiverad. Med hänsyn till den avsevärda ut­

byggnad av mentalsjukvården som ägt rum under senare år och som allt­

jämt pågår torde en sådan bestämmelse inte komma att föranleda några

större tillämpningssvårigheter.

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 dr 1.9(13

Vissa bestämmelser om patienterna

Enligt kommitténs förmenande måste med rätten att ta in en patient

på mentalsjukhus mot hans vilja förbindas en rätt att tvångsvis hålla kvar

honom på sjukhuset. Eftersom intagningen syftar till att, i den mån så är

möjligt, återställa den sjuke till hälsan, är det naturligt att även tillåta vissa

vårdåtgärder mot hans vilja. Härjämte bör enligt kommittén, liksom f.n.,

tvång kunna användas på vissa andra grunder, av vilka en del måste gälla

även patienter som intagits på egen begäran. Bundenheten vid sjukhuset

för patienter, som intagits på handlingar, gör det nödvändigt med särskilda

bestämmelser rörande tillfällig vistelse utom sjukhuset. Det synes vidare

ofrånkomligt att beträffande patienter, som är underkastade kvarhållnings-

rätt, ha vissa möjligheter till förflyttning till annat sjukhus. I fråga om

sådana patienter är även bestämmelser om rätt till kontroll av innehållet i brev

och andra försändelser påkallade. Däremot har kommittén inte ansett det

erforderligt att författningsmässigt reglera patienternas ratt att ta emot

besök. Härom finns f.n. bestämmelser i stadgan den 19 september 1929

(nr 328) angående sinnessjukvården i riket. Kommittén framhåller dock

att avsaknaden av uttryckliga bestämmelser i nämnda hänseende inte får

tas till intäkt för att utan sakliga skäl vägra en patient att ta emot besök.

Förutsättningarna för rätten att använda tvång bör så

noggrant som möjligt regleras i lagen. Med hänsyn till önskvärdheten av att

mentalsjukvård och annan sjukvård jämställs är det angeläget, att använd­

ningen av tvångsmedel hålls inom så snäva gränser som möjligt. Det synes

78

dock ofrånkomligt att cn patient, utan hänsyn till det sätt varpå han tagits

in, liksom f. n. kan underkastas det tvång som befinns nödvändigt till skydd

för honom själv eller omgivningen. Arten och graden av det tvång som

används måste anpassas efter vad som kan anses försvarligt i det särskilda

fallet. Även utan att det erfordras till skydd för den intagne eller omgiv­

ningen torde ibland särskilda omständigheter kunna motivera användning­

en a\ tvångsmedel. Det kan t. ex. vara befogat, säger kommittén, med vissa

tvångsåtgärder, om patienten uppträder störande på vårdavdelningen och

härigenom eller på annat sätt äventyrar ordningen på sjukhuset. Särskilt

torde i nu avsedda fall kunna övervägas att isolera patienten. En sådan

åtgärd eller annat tvångsmedel bör dock få tillgripas endast om det fram­

står som oundgängligen påkallat.

F. n. gäller att patient, som tagits in jämlikt 9 kap. sinnessjuklagen, dvs.

på egen begäran och utan formaliteter, får underkastas sådana inskränk­

ningar i den personliga friheten som påkallas av att han vårdas tillsam­

mans med sjuka som kan hållas kvar mot sin vilja. Att så bör vara för­

hållandet är enligt kommittén av praktiska skäl nödvändigt. Någon ut­

trycklig bestämmelse härom anses inte påkallad. Kommittén framhåller

att patienter, som tas in enligt den fria intagningsformen, givetvis är skyldiga

att rätta sig efter de särskilda ordningsföreskrifter som gäller för sjukhuset

eller avdelningen.

Utöver de grunder för användningen av tvångsmedel som nu angetts

bör, såvitt angår patienter som tagits in mot sin vilja, liksom f. n. gälla

att det tvång skall få användas som erfordras av hänsyn till ändamålet

med intagningen. Härunder innefattas åtgärder för att hindra patienten

att lämna sjukhuset samt alla från medicinsk synpunkt befogade vård­

åtgärder. Om patienten motsätter sig viss behandling och denna inte kan

anses helt riskfri, anser kommittén det lämpligt att, såsom f. n. i allmän­

het torde ske, samtycke först inhämtas av den sjukes närmaste anhöriga.

Kommittén har inte funnit det erforderligt med någon uttrycklig bestäm­

melse härom. Det bör i varje särskilt fall ankomma på den ansvarige över­

läkaren att avgöra, om en behandlingsåtgärd som patienten motsätter sig

bör vidtas utan att samtycke inhämtas av de anhöriga. Begränsningen av

den föreslagna bestämmelsens räckvidd till att avse patienter, som intagits

På handlingar, synes självklar. Det står enligt kommitténs mening inte i

överenstämmelse med de principer på vilka den fria intagningsformen

bygger, att en patient som själv sökt sig in på ett mentalsjukhus skall kunna

underkastas viss behandling mot sin vilja.

I fråga om frigång och permission konstaterar kommittén

till en början, att med begreppet frigång f.n. avses vistelse på egen hand

inom sjukhusområdet, med utsträckt frigång vistelse utom sjukhusområ­

det för utförande av stadigvarande arbete — men med bibehållande av

bostaden på sjukhuset — samt med permission annan vistelse utom sjukhus­

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

91

Något krav på särskilt läkarintyg eller andra handlingar bör enligt kom­

mittén inte uppställas för att återintagning skall få ske. Beslut därom bör

sålunda kunna grundas enbart på muntliga uppgifter.

Då återintagning skett bör det, liksom vid intagning på handlingar, an­

komma på överläkaren att verkställa prövning av vårdbehovet. Att en så­

dan prövning bör ske, varom uttryckligt stadgande saknas i gällande rätt,

synes kommittén naturligt, särskilt med hänsyn till att beslutet om åter­

intagning ofta grundar sig enbart på muntliga uppgifter. En bestämmelse

om att sådan prövning skall göras har därför upptagits i förslaget. Pröv­

ningen bör göras inom tio dagar efter det återintagning skett.

Kungl. Maj:ts proposition nr

ii

3 år 1966

Talan mot beslut i intagnings- och utskrivningsfrågor m. m.

Den som är missnöjd med beslut om intagning för vård på mentalsjuk­

hus eller med sådan prövning av vårdbehovet, som verkställs i anslutning

därtill, saknar f. n. möjlighet att överklaga dessa avgöranden. Anser patien­

ten att avgörandet är felaktigt, är han hänvisad till att begära utskrivning.

Gör han detta i nära samband med intagningen, torde utskrivningspröv-

ningen i realiteten ofta komma att innefatta en bedömning av om intag­

ningen varit berättigad. Någon formell prövning sker dock inte av frågan,

huruvida vederbörliga förutsättningar för intagning förelegat.

Kommittén omnämner i detta sammanhang Europarådets konvention av

den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och

de grundläggande friheterna, till vilken Sverige anslutit sig. I artikel 5

punkt 4 av konventionen föreskrivs, att envar som berövas sin frihet genom

arrestering eller eljest skall äga rätt att inför domstol påfordra, att laglig­

heten av frihetsberövandet snabbt prövas samt att hans frigivning beslutas

om åtgärden inte är laglig. Det synes tvivelaktigt, säger kommittén, om möj­

ligheten för den som tagits in på mentalsjukhus att omedelbart begära ut­

skrivning motsvarar det krav som enligt konventionen uppställs på att lag­

ligheten av ett frihetsberövande skall kunna prövas.

Det är enligt kommitténs mening motiverat att införa rätt till talan

mot läkares beslut om intagning på handlingar såväl som läka­

rens ställningstagande, varigenom en patient som tagits in funnits vård-

behövande. Den närmare regleringen av denna rätt finner kommittén be­

roende av den ordning som eftersträvas i fråga om handläggningen av ären­

den angående utskrivning från mentalsjukhus.

Enligt kommitténs förslag skall patienter, vilkas utskrivning ankommer

på den ansvarige överläkaren, få rätt att hänskjuta frågan om utskrivning

till sjukhusnämnden — i stället för såsom f. n. direkt till sinnessjuknämn­

den — om utskrivning vägras. Klagomål över beslut om intagning och över

den särskilda vårdbehovsprövningen bör med hänsyn härtill också gå till

96

ligt förslaget vara eller ha varit innehavare av domarämbete. Läkarledamo-

ten bör om möjligt vara psykiater. Beträffande sjukhus, som är belägna

i eller i närheten av större städer, bör det enligt kommitténs uppfattning i

betydande utsträckning vara möjligt att till sjukhusnämnden knyta läkare

som tjänstgör vid psykiatrisk lasarettsklinik. Även i övrigt torde vissa möj­

ligheter finnas att tillföra sjukhusnämnderna utomstående läkare med psy­

kiatrisk utbildning eller erfarenhet. Beträffande en del sjukhus torde dock

en sådan utväg knappast stå till buds. Kommittén har därför övervägt, om

möjlighet bör finnas för sjukhusets egna läkare att ingå i sjukhusnämnden.

Såvitt gäller läkare som är knutna till den slutna psykiatriska vården vid

sjukhuset anser kommittén att detta av principiella skäl inte bör komma i

fråga. Däremot bör det enligt kommitténs mening inte möta hinder mot att

andra läkare vid sjukhuset, främst hjälpverksamhetsläkaren, förordnas till

ledamot av nämnden.

Beträffande förfarandet hos de lokala nämnderna stad­

gas i 1949 års lag att ledamöterna av utskrivningsnämnd skall ha skaffat sig

personlig kännedom om patienten, innan nämnden fattar beslut i ärende om

utskrivning. Är patienten redan utskriven på försök, får dock beslut fattas

även om inte samtliga ledamöter av nämnden har sådan kännedom.

Värdet av att ledamöterna av sjukhusnämnd personligen sammanträffar

med patienten kan enligt kommittén inte tillräckligt understrykas. Kom­

mittén anser det i allmänhet vara att föredra, att detta personliga samman­

träffande äger rum vid nämndens sammanträde, och föreslår därför, att

patienten, om inte särskilda skäl är däremot, bör vara personligen när­

varande vid sammanträdet. Kravet på patientens personliga närvaro bör

kunna efterges endast under särskilda förhållanden. När det är fråga om

fortsatt utskrivning på försök eller om slutlig utskrivning efter försöksut-

skrivning torde det i allmänhet inte vara påkallat att patienten inställer

sig personligen. Även eljest kan hans personliga närvaro framstå som obe­

hövlig. Personlig inställelse bör inte heller komma i fråga, om den från medi­

cinsk synpunkt är att betrakta som olämplig. Det bör ankomma på sjukhus­

nämnden att i enlighet med de anförda riktlinjerna i varje särskilt fall av­

göra, om patienten bör vara personligen tillstädes.

Utom patienten bör vederbörande läkare som regel vara närvarande vid

nämndens sammanträde för att tillhandagå med de upplysningar som er­

fordras. Läkarens upplysningar bör lämnas muntligen, och han bör inte

betungas med skriftliga yttranden till nämnden. Det torde dock inte alltid

vara erforderligt att läkaren är närvarande under hela förhandlingen. Sär­

skilt framhåller kommittén att patienten, om han så önskar, inte bör för­

hindras att meddela sig med nämndledamöterna utan att läkaren är närva­

rande. Förs talan hos sjukhusnämnd av annan än patienten, t. ex. någon av

hans närmaste, bör den som för talan beredas tillfälle att närvara vid sam­

manträdet.

Handläggs ärende i patientens frånvaro, bör nämndens ledamöter vara

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

100

mit vid förhöret, om så anses kunna ske utan olägenhet. Avgörandet i vad

mån patienten bör erhålla del av de uppgifter som framkommit vid för­

höret blir en avvägningsfråga. Inte sällan torde intresset av att skydda den

hörde eller annan utgöra hinder däremot.

Enligt uttalande i förarbetena till nu gällande lagstiftning bör beslut inte

vara motiverat. Kommittén delar denna uppfattning. Det synes dock önsk­

värt med en protokollsanteckning om vilken av specialindikationerna som

åberopas, när en patient kvarhålls. Detta bör framgå av instruktionen för

nämnderna.

Med hänsyn till nämndernas ändrade sammansättning och deras ställning

som självständiga prövningsorgan anser kommittén, att något krav på enig­

het inom sjukhusnämnden för att utskrivning skall få ske inte bör uppstäl­

las i fortsättningen. Anledning synes inte föreligga att frångå den allmänna

regel, som gäller vid omröstning inom kollegiala organ, eller att majorite­

tens uppfattning fäller utslaget. Genom den tidigare behandlade bestämmel­

sen om överläkares hänskjutningsrätt har sörjts för att utskrivningsfrågan

kan komma under bedömande av den centrala prövningsmyndigheten. Här­

jämte är att beakta, att de samhälleliga skyddssynpunkterna särskilt till-

godosetts genom den hänskjutningsrätt som tillerkänts statsåklagare.

Kommittén föreslår slutligen att patienterna får rätt att vända sig till sjuk­

husnämndens ledamöter i frågor rörande förhållandena på sjukhuset och

i sina personliga angelägenheter samt att ledamöterna får befogenhet att

med befattningshavare vid sjukhuset uppta frågor rörande förhållanden

där, som inte avser den medicinska behandlingen, och även eljest verkställa

utredningar och göra de framställningar rörande nämnda förhållanden,

som de anser påkallade. Mot detta förslag har ledamoten Gustafsson reser­

verat sig.

Till utgångspunkt i fråga om den centrala nämndens sam­

mansättning tar kommittén reglerna om den nuvarande sinnessjuk­

nämnden. Denna består av fem ledamöter. Chefen för medicinalstyrelsen är

självskriven ledamot. Övriga ledamöter utses av Kungl. Maj :t för viss tid.

Av de särskilt utsedda ledamöterna skall två vara i sinnessjukvård särskilt

kunniga läkare. De båda övriga får inte vara läkare, och den ene av dem

skall vara eller ha varit ordinarie innehavare av domarämbete. Utom chefen

för medicinalstyrelsen får inte mer än en av nämndens ledamöter vara be­

fattningshavare i styrelsen. Kungl. Maj :t förordnar ordförande.

Enligt kommitténs mening bör den centrala prövningsmyndigheten vara

organiserad efter i huvudsak samma normer som f. n. Antalet ledamöter

bör fortfarande vara fem. Kommittén föreslår att två ledamöter skall

vara i mentalsjukvård särskilt kunniga läkare. En av ledamöterna bör

vara eller ha varit ordinarie innehavare av domarämbete, medan i fråga

om de två övriga bör uppställas kravet att de skall besitta erfarenhet i all­

männa värv. 1 överensstämmelse med vad som nu tillämpas bör domaren

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

102

honom vara tillstädes. Tillfälle bör även beredas annan person, som för

talan i ärendet, att inställa sig. Hinder bör vidare inte möta mot att mental­

sjuknämnden föranstaltar om förhör med person, som kan antas lämna

upplysningar av betydelse för ärendets avgörande.

Liksom f. n. bör avgörandena träffas genom majoritetsbeslut.

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Övriga frågor

Tystnadsplikt

Kommittén tar i sitt förslag till mentalsjukvårdslag upp en bestämmelse

om tystnadsplikt. Enligt förslaget får den som är verksam vid mentalsjuk­

hus, vid organ som är knutet till sådant sjukhus eller inom mentalsjuk­

nämnden inte till obehörig yppa något om patients sjukdom eller person­

liga förhållanden i övrigt, som han i sin verksamhet fått kännedom om. Ett

väsentligen likadant stadgande finns i sjukvårdslagen. Även barnavårds­

lagen den 29 april 1960 (nr 97) och nykterhetsvårdslagen innehåller bestäm­

melser om tystnadsplikt.

Genom stadgandets formulering kommer tystnadsplikten att gälla inte en­

dast befattningshavare vid sjukhuset utan även ledamöter, suppleanter och

sekreterare i sjukhusnämnderna, mentalsjuknämnden och sjukhusens di­

rektioner. Kommittén har inte funnit anledning att föreslå någon särskild

straffbestämmelse. Av 20 kap. 3 § brottsbalken jämfört med 12 § andra

stycket samma kapitel följer att straff för brott mot tystnadsplikt kan

ådömas inte bara ämbetsman utan även annan som är anställd i allmän

tjänst. Straff kan ådömas även den som lämnat sin tjänst.

A nsvarsbestämmelser

I likhet med vad som f. n. gäller föreslår kommittén, att den som till en

patient överlämnar eller försöker överlämna vapen, som patienten kan

skada sig själv eller annan med, skall dömas till dagsböter eller fängelse

i högst ett år, om det inte är stadgat strängare straff för gärningen i brotts­

balken.

Kommittén föreslår vidare att även den, som lämnar alkoholhaltiga dryc­

ker eller andra berusningsmedel åt en patient eller hjälper honom att komma

åt sådana drycker eller medel, skall kunna dömas till straff.

Slutligen föreslår kommittén en motsvarighet till nuvarande bestämmelse

om straff för den som hjälper eller försöker hjälpa någon att avvika från

mentalsjukhus. Bestämmelsen skall inte avse patienter som är intagna enligt

den fria intagningsformen. Straffskalan bör vara densamma som i nu gäl­

lande lag, dvs. dagsböter eller fängelse i högst två år.

Tillsyn

Enligt kommitténs uppfattning ligger det i sakens natur, att den högsta

tillsynen över mentalsjukhusen och den sjukvårdande verksamhet som

103

bedrivs där, i likhet med vad som gäller beträffande annan sjukvård, bör

utövas av medicinalstyrelsen. Frågan huruvida vården vid mentalsjukhusen

bör stå under tillsyn även av en särskild överinspektör kan däremot enligt

kommittén vara föremål för delade uppfattningar.

Beträffande den tillsyn medicinalstyrelsen har att utöva i fråga om kropps-

sjukvården finns ingen annan föreskrift än att styrelsen med lämpliga

mellantider och om särskild anledning förekommer skall inspektera sjuk­

husen i riket. Det kan hävdas att det inte heller för mentalsjukvården skulle

erfordras några ytterligare bestämmelser. En sådan lösning inger dock ovilb-

korligen vissa betänkligheter, anser kommittén. Även om vårdförhållandena

vid mentalsjukhusen i huvudsak måste betraktas som tillfredsställande

och moderna behandlingsmetoder överlag kommer till användning, kan man

nämligen inte bortse från att dessa sjukhus alltjämt befinner sig i ett starkt

utvecklingsskede, där behovet av samordnande åtgärder och vägledning

från en central tillsynsmyndighet torde vara av väsentlig betydelse. Detta

behov torde enligt kommittén bäst tillgodoses genom att tillsynen utövas

av en särskild överinspektör, som har denna verksamhet som huvuduppgift

och som är i huvudsak fristående från medicinalstyrelsen. Det ligger i sakens

natur att en sådan ämbetsman måste känna sig mera oförhindrad än en hos

styrelsen direkt anställd befattningshavare att anmärka på förhållanden, för

vilka styrelsen ytterst bär ansvaret. Sedan mentalsjukvården övertagits av

landstingen kan en ändrad ståndpunkt i nu berörda hänseende övervägas.

Kommittén framhåller dock att även därefter behov kommer att föreligga

av en särskild befattningshavare med uppgift att utöva tillsyn över mental­

sjukvården.

Kutigl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Remissyttrandena

Allmänna synpunkter

Samtliga remissinstanser är ense med kommittén om att den utveckling

som under de senaste decennierna ägt rum på mentalsjukvårdens område

gör att 1929 års sinnessjuklag bör ersättas med ny lagstiftning.

När det gäller utformningen av denna nya lagstiftning är emellertid

meningarna delade bland remissinstanserna. Kommitténs förslag godtas eller

lämnas utan erinran av bl. a. riksåklagarämbetet, kriminalvårdsstyrelsen,

socialstyrelsen, sinnessjuknämnden, medicinska fakulteten vid Lunds uni­

versitet, sjukvårdsstyrelsen i Malmö, Föreningen Sveriges häradshövdingar,

Föreningen Sveriges stadsdomare, Sveriges advokatsamfund och Svenska

Nykterhetsvårdsförbundet.

Enligt kriminalvårdsstyrelsen är förslaget i stort sett väl avvägt och moti­

verat och styrelsen noterar med tillfredsställelse det utrymme, som ägnats

möjligheterna att tillgodose rättssäkerhetssynpunkter i intagnings- och ut-

105

sålunda att erforderliga särbestämmelser om intagning på mentalsjukhus

och utskrivning därifrån infogas i sjukvårdslagen. Om det med hänsyn till

dessa bestämmelsers omfattning kan anses lämpligare, hör de alternativt

kunna upptas i en lag med vissa bestämmelser om intagning på mentalsjuk­

hus in. in. Liknande synpunkter anförs av Svenska föreningen för psykisk

hälsovård. Föreningen understryker att en av de främsta vinsterna med att

lagförslaget inordnas i sjukvårdslagen är att den fria intagningen sker på

samma sätt och enligt samma förutsättningar på alla sjukhus. Därmed kan

bestämmelserna härom utgå ur förslaget och den fria intagningen följa

samma regler som på kroppssjukhus.

Enligt hovrätten för Nedre Norrland synes förslaget väl genomtänkt och

i huvudsak ägnat att läggas till grund för lagstiftning. Hovrätten finner

emellertid övervägande skäl tala för att man i första hand borde sträva efter

att inarbeta kommitténs författningsförslag i en enhetlig sjukvårdslag. Med

hänsyn till de psykiska sjukdomarnas särskilda art och yttringar måste

visserligen vissa bestämmelser rörande mentalsjukvården avvika från vad

som gäller i fråga om kroppssj ukvården, men det är dock angeläget att de

psykiska sjukdomarna inte i lagstiftningsväg ges en särställning som i det

allmänna medvetandet kan försvåra den önskvärda likställigheten. De

medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Umeå och vid

karolinska institutet anser likaså att erforderliga bestämmelser på mental­

sjukvårdens område bör ingå i en allmän hälso- och sjukvårdslag. Enligt

deras uppfattning bör tvångsvård vidare knytas till visst sjukdomstillstånd

och inte till visst sjukhus eller del därav. Liknande synpunkter anförs av

medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Även Svensk sjuksköterske-

förening ställer sig negativ till att vården av psykiskt sjuka regleras i eu

särskild mentalsjukvårdslag.

Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet noterar med tillfreds­

ställelse att mentalsjukvårdens likställighet med annan sjukvård går som

en röd tråd genom kommitténs betänkande. Det är också fakultetens upp­

fattning att det framlagda förslaget i väsentliga avseenden innebär bety­

delsefulla förbättringar. Fakulteten är emellertid av den uppfattningen att

kommittén i sin strävan att närma mentalsjukvårdens villkor till dem som

gäller för sjukvården i övrigt i viss mån stannat på halva vägen. Ingrepp i

den personliga friheten förekommer också vid andra sjukdomstillstånd än

de mentala, så t. ex. vid smittsamma könssjukdomar, vid epidemiska sjuk­

domar och vid tuberkulos. Att mentalsjukvården behandlas i ett något mer

omfattande regelsystem än de nämnda sjukdomsgrupperna hade i och för

sig inte behövt utgöra hinder mot att den föreslagna lagen inarbetades som

en integrerande del i en allmän hälso- och sjukvårdslag. Det är beklagligt,

att så inte skett. Fakulteten avstår dock från att yrka på att det framlagda

lagförslaget omarbetas i denna riktning med hänsyn till att den nya la­

gen innebär så avsevärda fördelar att det framstår som önskvärt, att den

4* -— Bihang till riksdagens protokoll 1966. 1 samt. Nr 53

Kungl. Maj:tv proposition nr 53 är 1966

106

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

utan ytterligare tidsutdräkt kan sättas i kraft. Det är fakultetens förhopp­

ning, att strävandena att inordna mentalsjukvårdens rättsregler i en allmän

lag om hälso- och sjukvård likväl skall hållas levande.

Enligt Svenska stadsförbundet utgör lagförslaget ett betydande framsteg

genom dess anpassning till modern mentalsjukvård och kraven på ökad

rättssäkerhet för de intagna. Emellertid torde inom en inte alltför avlägsen

framtid mentalsjukhusen och enheter därav komma att ingå i lasarett och

regionsjukhus såsom med de somatiska vårdenheterna likvärdiga kliniker,

och det synes förbundet angeläget att utvecklingen i denna riktning beford­

ras. Förbundet förordar därför i första hand att det framlagda förslaget till

särskild mentalsjukvårdslagstiftning inarbetas i gällande sjukvårdslag. Om

ett dylikt arbete skulle bedömas dra ut på tiden alltför länge och de bety­

dande förbättringar för mentalsjukvården som lagförslagets genomförande

innebär skulle fördröjas, anser sig förbundet i andra hand nödsakat att

tillstyrka det föreliggande förslaget såsom ett provisorium på kort sikt i

avvaktan på genomförandet av en gemensam reglering. Liknande synpunk­

ter anförs av Stockholms stads sjukvårdsstyrelse.

Medicinalstyrelsen finner lagförslaget utgöra ett tacknämligt framsteg.

Det är emellertid konstruerat så, framhåller styrelsen, att det skall reglera

all vård som lämnas på mentalsjukhus. Den gamla uppdelningen mellan

vård på mentalsjukhus och på andra sjukhus bibehålls alltså. Detta är enligt

styrelsens mening helt otillfredsställande och föga i överensstämmelse med

de eljest aktuella strävandena att utjämna dessa skillnader. Mentalsjuk­

husens verksamhet bör efter den beslutade kommunaliseringen i princip

regleras i samma författningar som gäller för övriga sjukhus, dvs. i sjuk­

vårdslagen och sjukvårdsstadgan. Endast i den mån det inom mentalsjuk­

vården föreligger behov av rätt till tvångsåtgärder bör dessa regleras genom

särskilda bestämmelser. Rätt att använda tvång inom sjukvården erfordras

endast i fall som i förhållande till sjukvården i dess helhet utgör sällsynta

undantag. De bestämmelser som krävs för regleringen av denna rätt måste

av olika skäl bli omfattande, av allt att döma flera än sjukvårdslagens samt­

liga övriga paragrafer. Bestämmelser avsedda för undantagsfall skulle däri­

genom komma att dominera sjukvårdslagstiftningen på ett sätt som inte kan

anses eftersträvansvärt. Övervägande skäl talar därför enligt medicinalstyrel­

sens mening för att dessa bestämmelser meddelas i form av särlagstiftning.

Några praktiska fördelar av att sammanföra dem med bestämmelserna i

fråga om epidemivård och vård av veneriskt sjuka — som nu endast omfat­

tar ett par paragrafer konstruerade på ett helt annat sätt —- kan styrelsen

inte finna. En ytterligare fråga är, huruvida rätten till tvångsintagning bör

knytas endast till visst tillstånd och inte till visst sjukhus. Emellertid måste

det av organisatoriska skäl i praktiken likväl bli så att blott vissa sjukhus

eller vissa kliniker inrättas för ifrågavarande klientel, och intagning får en­

ligt sjukvårdslagen som regel ej äga rum för annan vård än sådan för vilken

108

representera en minoritet inom mentalsjukvården. Förbundet finner det

mycket olyckligt om mentalsjukvården skulle få sin styrning i stort av de

speciella skyddsbehov som föreligger i fråga om en minoritet vårdfall. Från

förbundets sida är man också tveksam om det låter sig praktiskt realiseras

att applicera en vårdform med starka inslag av lagtekniska regleringar av

såväl intagnings- och utskrivningsförfarandet som formerna för vården på

vissa avdelningar under det att andra vid samma sjukvårdsinrättning har

en mera fri utformning av sin vårdorganisation. I vart fall synes det för­

bundet angeläget, att problemet med mentalsjukvårdens framtida organi­

satoriska utformning som integrerad i den somatiska vården görs till före­

mål för mera ingående överväganden, vilket icke har kunnat ske inom

ramen för kommitténs utredningsarbete. Med en dylik utredning som grund

låter sig de praktiska konsekvenserna i olika hänseenden av särbestämmel­

ser för mentalsjukvården bättre överblickas. Förbundet finner sig därför

inte kunna tillstyrka att förslaget läggs till grund för en lagstiftning på

området. Med förslaget som grund bör emellertid kunna utformas särbestäm­

melser som tas in i sjukvårdslagen och inriktas på att reglera de fall där

det måste föreligga rätt till vissa tvångsåtgärder. En dylik lagstiftning

skulle därvid inte omfatta bara mentalsjukvårdssidan utan även exempelvis

köns- och epidemivården. En riktpunkt måste också vara att inte strävan­

dena till öppenhet och integration mellan mentalsjukvård och övrig sjuk­

vård äventyras.

Sjukvårdsstyrelsen i Göteborg finner det svårförståeligt att kommittén

lägger fram ett förslag som i allt väsentligt inte innebär något annat än

en kodifiering av gällande praxis. Utvecklingen har gått därhän att antalet

fall, då tvångsåtgärder är erforderliga, för varje år blir allt färre. Det måste

därför anses olyckligt att på det allt övervägande antalet fall av psykiska

sjukdomar applicera begrepp och lagbestämmelser, som medverkar till

att konservera den gamla vidskepelsen att det existerar två slags sjuk­

domar, vanlig sjukdom och sinnessjukdom. Den enda rimliga lösningen

torde vara att knyta de frihetsinskränkande åtgärderna till patienten och

inte till sjukhusformen. Styrelsen avstyrker förslaget till mentalsjukvårds­

lag och förordar att frågan om utarbetande av en ny sjukvårdslag görs till

föremål för en allsidig och förutsättningslös utredning.

Enligt Sveriges läkarförbund kan kommitténs förslag inte läggas till

grund för ny lagstiftning. Då nu gällande lag ostridigt är föråldrad är det

emellertid enligt förbundet ytterst angeläget att en fortsatt utredning utan

dröjsmål kommer till stånd. Denna bör ha till uppgift att, bl. a. med ut­

nyttjande av kommitténs föreliggande utredning och förslag, i en allmän

hälso- och sjukvårdslag inarbeta alla erforderliga bestämmelser vid sjuk­

dom. Bestämmelser om tvångsåtgärder bör härvid inte knytas till visst

sjukhus eller del av sjukhus utan till den enskilde sjuke, som tillfälligt eller

stadigvarande på grund av sjukliga psykiska förändringar inte är i stånd

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

109

att svara för sin person eller för övrigt på grund av sin sjukdoms art måste

underkastas begränsningar i sin frihet. Liknande synpunkter anförs av

Svenska läkaresällskapet. Enligt sällskapet bör även erfarenheterna av

mentalsjukvårdens nya organisation avvaktas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 dr 1966

Intagning för vård

Den fria intagningsformen

Remissinstanserna uttalar allmänt sin tillfredsställelse över att den fria

intagningsformen — dvs. intagning på egen begäran utan några ansöknings­

handlingar — i fortsättningen blir den naturliga formen för intagning på

mentalsjukhus och att samtidigt den nuvarande formen med s. k. ansökan I

— dvs. intagning på egen begäran efter skriftligt ansökningsförfarandc —1

slopas. Hovrätten över Skåne och Blekinge anser emellertid att den fria in­

tagningen inte bör regleras separat utan följa samma regler som enligt

sjukvårdslagen gäller för intagning på kroppssjukhus. Hovrätten vänder

sig vidare mot att i detta sammanhang upptas en särskild regel av innebörd

att den fria intagningsformen skall tillämpas även beträffande den som

inte motsätter sig intagning. Denna fråga har enligt hovrättens mening

inget speciellt samband med intagning på mentalsjukhus, även om dylika

fall ofta kan inträffa vid sådan intagning. Det är i princip inte någon

skillnad mellan att, utan att patienten kunnat tillfrågas, behandla en om­

töcknad psykiskt sjuk eller en medvetslös trafikskadad. I båda fallen kan

läkaren ställas inför ett svårt avgörande. Det kan emellertid inte vara rik­

tigt att framställa saken så att grunden för läkarens behörighet att fatta

ett avgörande är att patienten inte motsätter sig åtgärden. Grunden måste

enligt hovrättens uppfattning antas vara en presumtion om samtycke och

denna presumtion gäller så länge det inte finns skäl till motsatt antagande.

Även om man utgår från en sådan princip kan åtskilliga problem tänkas

uppkomma. Dessa måste enligt hovrättens uppfattning lösas enligt all­

männa, för läkarvården vedertagna grundsatser. Liknande synpunkter an­

förs av Svenska föreningen för psykisk hälsovård. Enligt Sveriges läkar­

förbund innebär bestämmelserna om den fria intagningsformen ett avsevärt

framsteg i förhållande till de nu gällande, men förbundet anser dock att

man utan betänkligheter kunde välja exakt samma formulering som i

sjukvårdslagen.

Enligt justitiekanslersämbetet är rätten att lämna sjukhuset efter eget

gottfinnande betydelsefull för den som tagits in enligt den fria intagningsfor­

men. Det är därför angeläget att avsteg från denna rätt sker endast i undan­

tagsfall. För att begränsa antalet sådana fall bör enligt ämbetets mening den

fria intagningsformen inte komma i fråga beträffande den som bedöms vara

farlig för annans säkerhet. Även i vissa andra situationer framstår från

denna utgångspunkt den fria intagningsformen som mindre lämpad, t. ex.

no

när det finns grundad anledning anta att den sjuke kommer att ställa sig

avvisande till behandlingsmetoderna. Kommittén synes själv ha avsett, att

den fria intagningen inte skall tillämpas utan begränsningar av antytt slag.

Enligt ämbetets mening bör detta komma till uttryck i lagtexten. Riks­

åklagarämbetet fäster uppmärksamheten på att den fria intagningsformen

är avsedd att kunna tillämpas även i fall, då någon som begått brottslig

gärning enligt domstols förordnande överlämnats till vård enligt mental­

sjukvårdslagen. Intagningsformen innebär emellertid en ytterligt begränsad

kvarhållningsrätt ävensom förmåner i övrigt, som regelmässigt inte torde

böra tillkomma här avsedda patienter. I de fall, då överlämnande till vård

enligt sinnessjuklagen kommer att äga rum, lär det så gott som undantags­

löst röra sig om icke bagatellartad brottslighet. Personer, som tagits in på

mentalsjukhus efter förordnande av domstol, bör därför enligt ämbetets

mening aldrig anses intagna enligt den fria intagningsformen utan enligt de

bestämmelser kommittén föreslår för intagning mot vederbörandes vilja.

I sak synes det vidare inte finnas anledning att göra åtskillnad mellan pa­

tienter, som nu sagts, och patienter, som genom beslut att inte åtala brott

undgår lagföring för brott varpå kunnat följa svårare straff än böter. För

åklagaren måste det vara av väsentlig betydelse vid hans ställningstagande

till åtalsfrågan, att vården kommer att erhålla samma utformning vare sig

åtal sker eller ej. Ämbetet förordar alltså, att här berörda kategorier undan-

tas från den fria intagningsformen.

Intagning på handlingar

Allmänna förutsättningar

Kommitténs förslag i vad avser de allmänna förutsättningarna för intag­

ning på handlingar, dvs. intagning oberoende av eget samtycke, har i sina

huvuddrag godtagits under remissbehandlingen. Justitiekanslersämbetet

förklarar sålunda att ämbetet inte har något väsentligt att erinra i sak mot

förslaget i denna del. Möjligen kan ifrågasättas, säger ämbetet, om man

inte begränsar möjligheten till intagning i alltför hög grad genom att kräva

att vård på mentalsjukhus skall framstå som »oundgängligen påkallad».

Tydligen bör dock intagning inte komma i fråga i andra fall än där ett klart

vårdbehov föreligger. Vidare kan det enligt ämbetet förtjäna att övervägas

att såsom ytterligare allmän förutsättning för intagning på handlingar upp­

ställa, att den sjuke inte kan på annat sätt erhålla den vård som är påkallad.

För att närmare precisera vårdbehovet synes det lämpligt att, såsom kom­

mittén gjort, till de allmänna förutsättningarna för intagning knyta vissa

specialindikationer. Även medicinalstyrelsen finner att kommittén i stort

sett väl preciserat de viktiga förutsättningarna för vård mot patientens vilja.

Föreningen Sveriges häradshövdingar hälsar med tillfredsställelse, spe­

ciellt ur rättssäkerhetssynpunkt, att förutsättningarna för tvångsintagning

på mentalsjukhus blir närmare specificerade i lag. De nu föreslagna special­

Kiingl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

in

indikationerna torde visserligen i stort sett innebära att den praxis, som på

senare tid tillämpats av vederbörande sjukvårdsläkare oeli de olika nämn­

derna, fästes på papperet, men det är synnerligen värdefullt att bedöm­

ningsgrunderna på detta sätt spaltats upp och blivit föremål för närmare

analys. De föreslagna specialindikationerna och de kommentarer, som kom­

mittén i anslutning härtill lämnat, synes kunna på ett avgörande sätt

bidra till större enhetlighet i bedömningen. Föreningen påpekar i samman­

hanget att det nuvarande uttrycket »behov av vård på sinnessjukhus», som

används för att beteckna förutsättningen för tvångsintagning, enligt för­

slaget skall användas i närmare anslutning till det vanliga språkbruket för

att beteckna en prövning av det slag som varje läkare måste göra för

att bedöma om en patient bör tas in. Det kan enligt föreningen föranleda

tvekan, om det inte är ägnat att skapa misstag och förväxlingar att i den

nya lagen använda det hittills välkända begreppet i annan mening. Då det

föreslagna skrivsättet är bättre förenligt med vanligt språkbruk och då

vårdbehovsbegreppet enligt förslaget är knutet till den formlösa frivilliga

intagningen, synes dock förslaget kunna godtas. Enligt Sveriges läkar­

förbund kan kommitténs förslag med avseende på grunderna för intagning

på mentalsjukhus i huvudsak godtas. Det är emellertid en svaghet i för­

slaget att man utgår från möjligheten att i enstaka satser, underbyggda av

formella resonemang, kartlägga tillämpningsområdet. Förbundet anser att

lagens medicinska tillämpningsområde bör få sin naturliga avgränsning av

det faktiska vårdbehov, som uppkommer när den enskilde sjuke eller psy­

kiskt avvikande av medicinska orsaker får sin förmåga att svara för sin

egen person allvarligt inskränkt eller upphävd. Lagens tillämpningsområde

bör därför också utgå från den enskilde sjuke och ej från sjukhuset. Först

härigenom möjliggörs en flexibel och till det växlande vårdbehovet adekvat

vård. Bortsett från dessa principiella betänkligheter är det inte några skäl

till invändningar mot formuleringen i vad avser de allmänna indikationerna

annat än att ingressen fått en så felaktig formulering att tvångsintagning,

med de konsekvenser detta för övrigt kan medföra, skulle kunna ske även

om den sjuke inte motsätter sig intagningen. Bestämmelsen bör i stället

formuleras: »Motsätter sig den som etc.» Även mentalsjukvårdsbered­

ningen anmärker mot kommitténs formulering i detta avseende, och föreslår

för sin del att uttrycket »oberoende av eget samtycke» ändras till »mot

egen vilja».

Sinnessjuknämnden finner uppbyggnaden av lagförslaget i denna del —

sammanställd med specialindikationerna -— ägnad att vid tillämpningen ge

en mer konkret ledning än nuvarande bestämmelser när det gäller att be­

döma om vårdbehov föreligger eller ej. Emellertid torde förhandenvaron

av olika förstärkande adjektiv försvåra tillämpningen av bestämmelserna.

Man frågar sig t. ex., anför nämnden, vad som skiljer »allvarlig fara»

från »fara» i sådana här sammanhang. Det måste också vara svårt att göra

Kungl. Mnj:ts proposition nr

5.1

år 1966

113

visas därför i det följande vid behandlingen av frågan om intagning av

psykiskt abnorma. Sveriges läkarförbund anser det vara i överensstämmelse

med modern terminologi att ersätta »sinnessjuk» med »psykiskt sjuk» som

är ett mera omfattande begrepp. Det är för övrigt väl ägnat att avgränsa de

tillstånd, som uppenbarligen avses, om ytterligare sjukdomens art och grad

tillbörligt beaktas. Beteckningen sinnessjuk förekommer dock — liksom

beteckningen sinnesslö — i brottsbalken och även i andra gällande eller

föreslagna lagar och borde där korrigeras till överensstämmelse med kom­

mitténs förslag.

När det gäller intagning av psykiskt efterblivna är det enligt

medicinska fakulteten vid Uppsala universitet självklart, att dessa skall

kunna tas in på mentalsjukhus på samma indikationer som övriga icke

psykiskt efterblivna sjuka. Däremot finner fakulteten det inte lämpligt

att själva efterblivenheten utgör en intagningsindikation och vill därför

förorda att orden »psykisk efterblivenhet» utgår redan i första paragrafens

bestämning av lagens tillämpningsområde. Vården av de psykiskt efter­

blivna är f. n. reglerad i en lag från 1954, som håller på att omarbetas. Från

och med år 1967 skall de nu statliga specialsjukhusen för efterblivna med

särskilda komplikationer upphöra att vara mentalsjukhus och i stället enligt

regionalprincipen sammanföras med den övriga efterblivenhetsvården. Fa­

kulteten finner det uppenbart att vårdorganisationen för psykiskt efter­

blivna måste bli så utbyggd att man inom dess ram kan omhänderta alla

psykiskt efterblivna med vårdbehov. Alltför länge har mentalsjukhusen fått

tjäna som en buffert för efterblivenhetsvården, vilket medfört otrivsamhet

och ett onödigt störande moment i den övriga vården, eftersom sjukhusen

saknat erforderliga resurser för efterblivenhetsvård. Motsvarande synpunk­

ter anförs av medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet. Om det anses

erforderligt att i avvaktan på utbyggnaden av den regionala vårdorganisatio­

nen för psykiskt efterblivna ha vissa särbestämmelser inom mentalsjuk­

vårdslagstiftningen, hör enligt fakulteten dessa bestämmelser naturligare

hemma bland övergångsbestämmelserna till lagen.

Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn skulle helst se att psykiskt ut­

vecklingsstörda, som inte är mentalt sjuka, inte alls berördes av mentalsjuk­

vårdslagen. Innan den av statsmakterna beslutade reformen i fråga om

vården av psykiskt utvecklingsstörda helt genomförts och innan den på­

gående revideringen av 1954 års lag slutförts, är det måhända ofrånkomligt

att laglig möjlighet finns till tvångsintagning på mentalsjukhus av vissa

psykiskt utvecklingsstörda. Sålunda följer av brottsbalken, framhåller för­

bundet, att en utvecklingsstörd som begått brott kan tas in på mentalsjuk­

hus. Efter genomförandet av huvudmannaskapsreformen beträffande vården

av de utvecklingsstörda synes en sådan ändring i brottsbalken ofrånkomlig,

att en utvecklingsstörd som begått brott skall kunna tas in på regionsjuk­

hus inom efterblivenhetsvården. Det lämpligaste synes förbundet vara, att

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 19(>C>

bestämmelserna om intagning på mentalsjukhus av utvecklingsstörda får

karaktär av övergångsbestämmelser med giltighet intill dess reformeringen

av 1954 års lag genomförts. I mentalsjukvårdslagen bör som intagnings-

indikationer anges endast vissa former av mentalsjukdom. I den mån den

sjuke samtidigt är utvecklingsstörd skall detta handikapp inte utgöra ens en

subsidiär intagningsgrund. Förslaget att vård på mentalsjukhus skall be­

redas psykiskt utvecklingsstörda endast om sådan vård befinns lämpligare

än omhändertagande inom efterblivenhetsvården anser förbundet inte ut­

göra någon tillräcklig garanti. Lagtexten bör över huvud taget inte nämna

»psykiskt efterblivna» annat än i övergångsbestämmelserna, där ordet »efter­

bliven» bör utbytas mot »utvecklingsstörd».

Enligt medicinalstyrelsen talar principiella skäl för att psykiskt efter­

blivna inte på grund av sin efterblivenhet bör få tas in på mentalsjukhus.

I dagens läge måste dock sådan intagning vara möjlig. Styrelsen erinrar

om att så förutsätts i brottsbalken. Vilken slutlig ståndpunkt som kan

komma att tas till denna fråga bör bli beroende av resultatet av den utred­

ning om revision av 1954 års lag som f. n. pågår. För övrigt minskas enligt

styrelsens förmenande betänkligheterna mot lagförslagets konstruktion vä­

sentligt genom föreskriften att psykiskt efterbliven må tas in på mental­

sjukhus endast om sådan vård befinns vara lämpligare än omhändertagande

inom efterblivenhetsvården. Allteftersom den senare vården byggs ut bör

det endast kunna bli i speciella undantagsfall som intagning på mental­

sjukhus kan ifrågakomma.

Beträffande intagning av psykiskt abnorma påpekar medicinal­

styrelsen att kommittén uppdelat vårdklientelet i tre grupper, nämligen

psykiskt sjuka, psykiskt efterblivna och psykiskt abnorma. Mot denna upp­

delning kan enligt styrelsen riktas allvarlig kritik, eftersom den skiljer sig

från brottsbalkens. I brottsbalken karakteriseras psykisk sjukdom och psy­

kisk efterblivenhet såsom typer av psykisk abnormitet. Naturligtvis bör i

den föreslagna lagen inte användas en annan terminologi än i den nyligen

antagna brottsbalken. Detta är dock inte endast en terminologisk fråga. Kom­

mittén har nämligen i motiven velat sätta likhetstecken mellan psykisk

abnormitet och psykopati. Även andra typer av abnormtillstånd bör emeller­

tid kunna hänföras under lagens tillämpningsområde. Styrelsen åsyftar

sådana människor som råkat i defekter eller invalidtillstånd efter olika slag

av hjärnsjukdomar eller hjärnskador, där förändringar i personligheten ofta

dominerar bilden. Under vissa omständigheter kan dylika defekta och psy­

kiskt invalidiserade individer bli i behov av vård på mentalsjukhus liksom

psykopaterna, med vilka de ibland kan förete mycket stora likheter. Vid

tillämpningen av strafflagen synes de allvarligaste formerna av dessa båda

grupper psykiska abnormtillstånd (psykopatier samt nämnda defekt- och

invalidtillstånd) ha varit sammanförda med hänsyn till de påföljder som

kan komma i fråga, nämligen i första hand vård på mentalsjukhus. Brotts­

114

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

115

balken torde inte avse att göra ändring i detta avseende och det är därför

enligt medicinalstyrelsens mening av vikt att inte genom en ny mental­

sjukvårdslag eu sådan ändring utan ingående utredning kommer till stånd.

Liknande synpunkter anförs av kriminalvårdsstyrelsen, som vidare på­

pekar alt i förslaget inte uppställs något krav på alt det skall vara fråga

om en abnormitet, som är jämställd med psykisk sjukdom. Vad gäller vård­

behovet såsom förutsättning för överlämnande till mentalsjukvård enligt

brottsbalken innebär detta, att kretsen av dem som kan överlämnas till så­

dan vård bland psykopatklientelet formellt vidgas avsevärt i förhållande

till nuläget, där kravet på jämställdhet med sinnessjukdom i huvudsak

torde upprätthållas. Kriminalvårdsstyrelsen är för sin del inte motståndare

till en sådan utvidgning men anser dock att dess eventuella verkningar bör

närmare övervägas från allmänpreventiv synpunkt. Därvid bör tas i betrak­

tande de behandlingsresurser i fråga om detta klientel som finns inom

kriminalvårdens ram.

Frågan om de psykiskt abnorma tas upp till ingående granskning av

Rättspsykiatriska föreningen, som i likhet med medicinalstyrelsen fram­

håller det oegentliga i att psykisk sjukdom och psykisk efterblivenhet inte

enligt förslaget räknas som former av psykisk abnormitet. Såsom anmärk­

ningsvärt framhåller föreningen vidare, att de viktiga psykiska defekt- och

invaliditetstillstånden så att säga glidit bort ur kommitténs blickpunkt.

Dessa tillstånd, som i förbigående och endast kortfattat berörs i gruppen

psykiska sjukdomar, förekommer i stor omfattning inom psykiatrin liksom

inom övriga specialiteter i form av bestående förändringar efter sjukdomar,

t. ex. schizophrenia simplex och hjärnhinneinflammationer och även efter

kroniska förgiftningar och traumatiska hjärnskador. Inte sällan blir per­

soner med dylika defekttillstånd i behov av vård på mentalsjukhus liksom

psykopaterna, vilka de med avseende på symtombild och abnorma reaktio­

ner kan likna. Inom det rättspsykiatriska klientelet utgör de en betydelse­

full grupp. Om förändringarna blivit av djupgående natur och medfört

oförmåga att fylla en plats i arbets- och samhällslivet, brukar dessa abnorm­

tillstånd bedömas som jämställda med sinnessjukdom och föranleda vård

på mentalsjukhus. Dessa defekttillstånd är inte omnämnda i kommittéför-

slaget. Föreningen framhåller vidare att de intagningsindikationer som på

strafflagens tid tillämpades sedan en domstol förklarat att en person begått

brott under inflytande av sådan psykisk abnormitet, som medförde att han

inte kunde fällas till ansvar, ofta var av vidare omfattning än vid tvångs-

intagning av icke kriminella fall enligt den nu gällande sinnessjuklagen.

Detta sammanhängde dels med omfattningen av de grupper abnormtill­

stånd, som angavs i strafflagens 5 kap. 5 §, dels med det förhållandet att

brottet bedömdes som ett utslag av eller symtom på den psykiska abnor­

mitet som förefunnits vid gärningen och sålunda utgjorde ett bidragande

intagningsskäl, vilket saknas beträffande icke kriminella. Enligt den nya

Kungl. Maj:Is proposition nr 53 år 1966

116

Kungi. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

brottsbalken skall samma indikationer gälla för intagning på mentalsjuk­

hus efter dom om överlämnande till vård som efter straffriförklaring enligt

tidigare lagstiftning med det undantaget, att domstolen i vissa fall kan

besluta om öppen psykiatrisk vård. Av förarbetena framgår tydligt att

risken för återfall i brott, vare sig detta skulle rikta sig mot person eller

egendom, utgör ett viktigt skäl till intagning av sådana psykiskt abnorma

som avses i brottsbalken. Genom kommitténs förslag uppkommer en bris­

tande överensstämmelse mellan tillämpningen av brottsbalken, som utsäger

vilka psykiskt abnorma som inte får dömas till frihetsstraff inom kriminal­

vården utan skall bli föremål för någon av de ovan nämnda påföljderna, i

första hand vård på mentalsjukhus, och möjligheterna att efter den före­

slagna ändringen av brottsbalken åstadkomma sådan vård. En hel del av de

personer som begått brott under inflytande av sådan abnormitet som åsyftas

i brottsbalken kommer inte att kunna erhålla vård på mentalsjukhus, även

om de enligt det rättspsykiatriska utlåtandet är i behov av sådan vård och

domstolen skulle anse att så är fallet. Det förefaller, säger föreningen, som

om kommittén inte observerat de fatala konsekvenser som lagförslaget i

detta hänseende kommer att medföra. Liknande synpunkter anförs av

Svenska läkaresällskapet.

Enligt medicinska fakulteten vid karolinska institutet innebär förslaget

att ett antal allvarligt abnorma lagöverträdare, som hittills av medicinska,

humanitära och praktiska skäl omhändertagits på mentalsjukhus, i stället

måste dömas till frihetsstraff. Fakulteten föreslår att den som begått brott

och av domstol överlämnas till vård på mentalsjukhus skall kunna tas in

där mot sin vilja. Svenska läkaresällskapet anför liknande synpunkter. Sve­

riges läkarförbund framhåller, att det inte föreligger någon betryggande

överensstämmelse mellan brottsbalken och kommitténs förslag, vilket kan

få allvarliga konsekvenser ur humanitär och praktisk synpunkt och med­

föra ett allvarligt avbräck i den pågående utvecklingen mot en modern

kriminal- och abnonnvård.

Riksåklagarämbetet ifrågasätter om kommittén vid sina överväganden

! tillräcklig grad tagit hänsyn till de avvägningsspörsmål, som föranleds av

det straffrättsliga regelsystemet i fråga om själsligt abnorma brottslingar.

I detta avseende erinras om att den, som begått brott under inflytande av

sinnessjukdom eller därmed jämförlig själslig abnormitet, enligt brotts­

balken i regel skall vara fri från påföljd, om han inte överlämnas till sär­

skild vård, samt att det för överlämnande till vård enligt sinnessjuklagen

förutsätts, att den tilltalade i utlåtande över sinnesundersökning befunnits

vara i behov av vård på sinnessjukhus. Eftersom det enligt ämbetet inte

torde ifrågasättas, att brottsbalken i berörda avseenden skall göras till före­

mål för någon genomgripande omarbetning, får det anses nödvändigt, att

bestämmelserna i en mentalsjukvårdslag på ett tillfredsställande sätt sam­

ordnas med brottsbalken. Samhällsskyddet kräver över huvud taget det

117

största beaktande i en lagstiftning om mentalsjukvård. Ämbetet framhåller

att de vårdindikationer som tillämpas på personer, som begått brott undei

inflytande av sådan själslig abnormitet som avses i brottsbalken, torde ha

en vidare omfattning än indikationerna vid intagning av icke kriminellt be­

lastade personer. Detta torde bero på att den brottsliga gärningen, såsom ett

belägg för att abnormiteten har eu samhällsfarlig inriktning, anses böra

särskilt beaktas vid bedömningen av vårdbehovet. Förarbetena till den nya

brottsbalken ger enligt ämbetet vid handen, att brottsbalkens regler utgår

från att samhällsskyddet utgör en indikation för intagning på mentalsjuk­

hus av sådana själsligt abnorma som avses i brottsbalken. Kommitténs för­

slag till mentalsjukvårdslag och den i samband därmed föreslagna änd­

ringen i brottsbalken skulle medföra en genomgripande förändring i detta

hänseende.

Hovrätten över Sköne och Blekinge finner det inte erforderligt, att någon

annan ändring görs i brottsbalken än att orden sinnessjukhus och sinnes­

sjuklagen byts ut mot mentalsjukhus och mentalsjukvårdslagen eller den

titel lagförslaget kan få. Redan förefintligheten av behov av vård på mental­

sjukhus i förening med den brottsliga gärningen, begången under inflytande

av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djup­

gående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, utgör en

tillräcklig grund för att domstol genom dom skall kunna förordna om över­

lämnande till vård med den verkan som följer enligt bestämmelserna i men­

talsjukvårdslagen. Har gärningen inte begåtts under sådant inflytande krävs

enligt brottsbalken särskilda skäl för ett överlämnande till vård. Det torde

vara uppenbart att härunder måste — förutom skäl av mera allmän karak­

tär — innefattas att den dömde antingen själv begär intagning på mental­

sjukhus eller enligt eljest gällande regler kan tvångsintas.

Enligt medicinska fakulteten vid Uppsala universitet innehåller förslaget

ett betydelsefullt tillägg till nu gällande ordning genom att det klart sägs ut

i lagen att även psykiskt abnorma skall kunna tas in mot sin vilja. Där­

igenom sanktioneras äntligen eu sedan länge tillämpad praxis.

När det gäller intagning av alkoholister och a 1 k o h o 1 miss-

fa r u k a r e anser Svenska Nykterhetsvårdsförbundet, att de föreslagna

formerna för intagning på mentalsjukhus av denna kategori är väl avvägda.

Även Svenska Läkarföreningen för Bekämpande av Alkoholsjukdomarna

välkomnar kommitténs förslag. I de fall där sluten vård är påkallad bör en­

ligt föreningens åsikt ett så flexibelt remissförfarande som möjligt råda. Det

gäller i sådana fall ofta påtagligt trängande indikationer för intagning, men

samtidigt får man komma ihåg att alkoholklientelet på mentalsjukhusen

genomsnittligt sett kräver korttidsvård och att det stora antalet intagningar

motsvaras av en liten vårddagsbelastning i jämförelse med andra sjukdoms­

grupper. Den korta vårdtiden medger likväl att en hel del patientei äi

arbetsföra på utskrivningsdagen och att både dessa och ännu ej fullt åter­

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1!)66

118

ställda kan övertas av den öppna alkoholistvården. En grupp av fall kan

beredas avslutande vistelse i länk-, nykterhetsvårds- eller vanlig konvale-

scenthemsregi. Föreningen förklarar att den, med full förståelse för reten-

lionens betydelse, vill framhålla överlägsenheten hos den fria intagnings-

formen. Den frivilliga vården måste i princip vara prognostiskt lyckligare,

eftersom den vädjar till patientens samarbetsvilja. Slutligen understryker

föreningen önskvärdheten av att ökade möjligheter till kvalificerad sluten

vård i tillräckligt stora enheter kommer till stånd regionsvis och helst lands-

tingsvis. Inför det långtidsprogram, som här öppnar sig, får man räkna

med ett mångårigt fortsatt tacksamt accepterande av den slutna mentalvår­

dens resurser och expertis. Även sedan alkoholistvården blivit tillgodosedd

med kliniska specialavdelningar kommer med största sannolikhet den slut­

na mentalsjukvården att mångenstädes representera en viktig vårdform när

det gäller alkoholmissbrukare.

Socialstyrelsen framhåller att gränsdragningen mellan alkoholmissbru­

kare som är resp. inte är psykiskt sjuka är mycket vansklig. Styrelsen före­

slår därför ett tillägg till bestämmelserna om tvångsintagning av innebörd att

bestämmelserna skall vara tillämpliga även på alkoholmissbrukare, som

hemfallit till ett klart okontrollerat begär efter rusdrycker.

Från flera håll har kritik riktats mot vad kommittén anfört angående

avgiftning av personer, som gripits för fylleri, och mot uttalandet att men­

talsjukhusens platser inte bör tas i anspråk om ett omhändertagande moti­

veras endast eller huvudsakligen av att det är nödvändigt att avhålla veder­

börande från att dricka alkoholhaltiga drycker. Svenska läkaresällskapet

framhåller, att alkoholproblemet är vida mer komplicerat än vad som fram­

går av kommitténs förenklade framställning. Avgiftning av en akut alkohol-

intoxikerad person är ingalunda alltid någon »enkel» procedur. Tillståndet

kan i själva verket vara livshotande, varom flera tragiska exempel från

polisarresterna vittnar. Från polishåll har man upprepade gånger uttryckt

önskemål om medicinskt i stället för enbart polisiärt omhändertagande vid

fylleri. Behandling av akut intoxikerade personer är, oberoende av giftets

art, en uppgift för sjukvården. I en hel del fall sker behandlingen bäst på

mentalsjukhus. Det vore synnerligen olyckligt om läkarna vid mentalsjuk­

husen till följd av kommitténs uttalande skulle känna sig förhindrade att

fullgöra denna viktiga uppgift. Sällskapet framhåller vidare det konstlade i

att skilja mellan sådana alkoholister och alkoholmissbrukare, som är i be­

hov av »den särskilda vård som lämnas på mentalsjukhus», och övriga, i

fråga om vilka kommittén menar att »ett omhändertagande motiveras endast

eller huvudsakligen av nödvändigheten att avhålla alkoholisten eller alko­

holmissbrukaren från att dricka sprit». Sällskapet fastslår att det blivit

alltmer uppenbart och accepterat att alkoholmissbruk och alkoholism är

väsentligen medicinska problem och understryker det trängande behovet av

snabbt förbättrade och utvidgade resurser när det gäller att omhänderta

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Hd

alkoholsjuka. Sjukhusvården inklusive mentalsjukvården kan här inte un­

dandra sig sitt ansvar. Liknande synpunkter anförs av medicinska fakulte­

ten vid karolinska institutet.

Även socialstyrelsen finner att det i vissa avsnitt av betänkandet fram­

skymtat en restriktiv inställning till vård av alkoholskadade på mentalsjuk­

hus, inte minst vad beträffar de frivilligt intagna. Socialstyrelsen framhåller

att om inte möjligheterna till intagning av alkoholister eller alkoholmiss­

brukare för vård på mentalsjukhus och andra sjukvårdsanstalter kan vid­

gas, det kan bli nödvändigt att skapa medicinska vårdmöjligheter för detta

klientel inom socialstyrelsens egen anstaltsorganisation.

Enligt medicinska fakulteten vid Uppsala universitet kan en tendens att

betrakta denna mycket stora grupp av svårt sjuka personer såsoin inte hö­

rande hemma inom mentalsjukvården ha allvarliga konsekvenser och bl. a

leda till att alkoholsjuka och intoxikerade personer i än större utsträckning

än som nu sker förvaras i polisfinkor. Att hänvisa till »intoxikationsavdel-

ningar> vid de allmänna sjukhusen är verklighetsfrämmande, då sådana

f. n. helt saknas på de flesta håll. Medicinska fakulteten vid Göteborgs uni­

versitet anser det vara en truism att mentalsjukhusens platser inte skall tas

i anspråk, när det är onödigt, och finner det ofattbart att kommittén ansett

sig böra understryka detta speciellt beträffande en av de vanligaste av alla

psykiska rubbningar, nämligen alkoholismen. För fakulteten är det uppen­

bart att de psykiatriska sjukhusen är till för att vårda psykiskt sjuka a\

vad slag det vara må, och fakulteten måste beklaga, heter det vidare, att ut­

redningen ansett det lämpligt att varna sjukhusläkarna för att ta om hand

en speciell kategori psykiskt avvikande. Fakulteten hoppas livligt att betän­

kandet i dessa delar inte skall vinna beaktande bland mentalsjukvårdens

målsmän.

Enligt Råttspsykiatriska föreningen är det uppenbart att även i till synes

mindre komplicerade fall av alkoholmissbruk en kvalificerad klinisk psy­

kiatrisk behandling är erforderlig, inte minst med hänsyn till behovet av

psykoterapi. Den framtida mentalsjukvården får enligt föreningens uppfatt­

ning inte bindas vid en intagningspolitik som hindrar att mentalsjukhusen

i ökad omfattning engagerar sig även i den förebyggande vården av presum­

tiva alkoholister. Liknande synpunkter anförs av medicinska fakulteten vid

Umeå universitet.

Vad kommittén anfört i fråga om intagning på mentalsjukhus av nar­

komaner och narkotikamissbrukare har godtagits av så

gott som samtliga remissinstanser. Vissa erinringar har framförts från riks­

åklagarämbetet, som konstaterar att det i praktiken många gånger kan vara

svårt att i det individuella fallet med säkerhet fastställa, till vilken grupp

den sjuke skall hänföras. De indikationer som kan åberopas för intagning

på handlingarna av en narkoman synes i allt väsentligt vara för handen

även när det är fråga om en grav narkotikamissbrukare. Enligt lagtexten

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

kan så också ske. Med hänsyn till vad kommittén i motiven uttalat om att

man i de flesta fall av narkotikamissbruk är hänvisad till vård och behand­

ling med patientens egen medverkan hyser ämbetet dock farhågor för att

någon tvångsintagning inle kommer att tillgripas i de av ämbetet avsedda

tallen. Det är enligt ämbetet angeläget med ett tillrättaläggande på denna

punkt. Med hänsyn till den omfattande brottslighet, som många gånger är

förknippad med missbruk av narkotika, och till den alltmer ökade utbred­

ning, som detta missbruk under senare år fått i vårt land, är det av stor

vikt att behandlingen av denna abnormgrupp såväl ur medicinsk som rätts-

lig synpunkt ägnas ett särskilt intresse. Malmö stads sjukvårdsstyrelse fram­

håller att kommittén ställt sig väsentligen avvisande till tvångsintagning

av narkotikamissbrukare och ansett att intagning i dylika fall bör ske en­

dast under patientens medverkan. Enligt styrelsens uppfattning har man här

möjligen underskattat svårigheterna att under en tidig fas av awänjningen

erhålla patientens medverkan.

Enligt medicinska fakulteten vid karolinska institutet och Svenska läkare­

sällskapet är intagning på mentalsjukhus ofta nödvändig när det är fråga

om thinner-, »tri»- och etersniffning. Vad som anförs om narkomaner bör

enligt deras uppfattning gälla även denna patientkategori. Sveriges läkar­

förbund anser att någon skillnad terminologiskt inte bör göras mellan nar­

komaner och narkotikamissbrukare.

Specialindikationer

De av kommittén uppställda specialindikationerna har i huvudsak god­

tagits under remissbehandlingen. På vissa punkter har dock kritik fram­

förts.

Beträffande den medicinska intagningsindikationen

framhåller hovrätten över Skåne och Blekinge att bedömandet av om vården

är oundgängligen påkallad i detta fall skall grundas endast på sjukdomens

behandlingsbarhet. Det kan starkt ifrågasättas, säger hovrätten, om en så

långt gående skyldighet att underkasta sig behandling kan uppställas, när

något liknande inte gäller vid andra sjukdomar. Det kan visserligen sägas

att den sjuke ofta vid psykisk sjukdom saknar sjukdomsinsikt. Men detta

synes knappast vara ett tillräckligt skäl att med tvång underkasta honom

behandling, trots att han inte skapar någon fara eller olägenhet för andra

och inte heller saknar förmåga att ta vård om sig och det inte föreligger

suicidrisk. Den fria intagningsfonnen blir illusorisk om det alltid i bak­

grunden finns en möjlighet till tvångsintagning så snart sjukdomen anses

behandlingsbar. '\ id en framtida förbättring av behandlingsmetoderna kom­

mer möjligheterna till tvångsintagning att i motsvarande mån utvidgas. Det

bör observeras, heter det vidare, att den medicinska intagningsindikationen

måhända inte skulle få sin största betydelse i fråga om psykiskt sjuka,

efteisom det vid sadan allvarlig psykisk sjukdom som det skall vara fråga

120

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

121

om i regel föreligger oförmåga afl ta vård om sig. Intagning sker då enligt

den indikationen. Det kan däremot uppkomma en allvarlig risk för att

grava psykopater tvångsintas enligt den medicinska indikationen med den

mer eller mindre klart uttalade motiveringen att de alltid kan må bra av

en tids inlåsning, trots att deras psykiska abnormitet inte är påverkbar med

behandling i egentlig mening. Hovrätten avråder sålunda från att den medi­

cinska indikationen för tvångsintagning tas med. Därvid förutsätter hov­

rätten att man inte ger en alltför snäv tolkning åt indikationen att den sjuke

inte kan ta vård om sig. Därunder bör inbegripas inte bara fall av manifes­

terad vanvård utan även t. ex. sådana situationer där den sjuke visserligen

för tillfället får tillfredsställande vård av anhöriga men vården lägger en

alltför stor börda på dem. Svenska föreningen för psijkisk hälsovård anför

liknande synpunkter.

Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet anser det däremot vara en

fördel att det klart sägs ut, att rent medicinska indikationer kan utgöra

motiv för intagning mot den sjukes vilja. Detta öppnar möjligheter för en

vidare tillämpning än nu, då åtskilliga vårdattestskrivande läkare säkerligen

känt sig osäkra på om gällande lagstiftning inkluderat en sådan indikation.

Inom medicinen i övrigt har man ju hittills ansett att vård inte bör patvingas

någon. Det föreligger emellertid en viktig principiell skillnad mellan svårt

mentalsjuka och andra kategorier i det att det kan förutsättas, att de förra

ofta saknar sjukdomsinsikt och förmåga att bedöma sitt eget bästa. Även

medicinska fakulteten vid karolinska institutet anser det vara av särskilt

värde att det tydligt sägs ut att behovet av behandling utgör skäl för tvångs-

mässig intagning. Det är i överensstämmelse med psykiatrins allmänna ut­

veckling att tyngdpunkten kommit att ligga på behandlingsbehovet. Skydds-

och förvaringssynpunkterna har kommit mera i bakgrunden. Svenska lä­

karesällskapet är av samma uppfattning.

Enligt Sveriges läkarförbund är det tveksamt, om formuleringen av den

medicinska intagningsindikationen skapar tillräckliga garantier mot obe­

fogade tvångsingripanden.

Vad gäller indikationen farlighet för eget liv anför Svenska

läkaresällskapet att det för den läkare som skall utfärda vårdintyget kan

innebära betydande svårigheter att avgöra om endast »fara» eller om »all­

varlig fara» skall anses föreligga. Lagtextens krav på att det skall vara

»allvarlig fara» kan enligt sällskapet förleda läkaren till sådana restrik­

tioner att det medför riskabla konsekvenser för den sjuke själv. Termen

bör utbytas mot endast »fara». Samma synpunkter framförs av medicinska

fakulteten vid karolinska institutet.

Indikationen oförmåga att ta vård om sig är, framhåller För­

eningen Sveriges häradshövdingar, formulerad på liknande sätt som mot­

svarande indikation i nykterhetsvårdslagen. Enligt vedertagen praxis tolkas

sistnämnda indikation så att den som begår brott, som äger samband med

Kungl. Maj.ts proposition nr

5.1

år 1966

alkoholmissbruket, anses visa bristande förmåga att ta vård om sig. Kom­

mittén har emellertid uttalat att enbart den omständigheten, att en person

på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan avhålla sig från att oupphörligt

begå brott, inte kan göra det berättigat att anse nu ifrågavarande indikation

tillämplig, utan att andra kriterier såsom bristande hygien, oförmåga att

försörja sig, narkomani, alkoholism måste tillkomma. Detta uttalande är

inte förenligt med vedertagen praxis vid tillämpning av nykterhetsvårds-

lagen i motsvarande fall. Föreningen framhåller att det måste anses olämp­

ligt att i så likartade indikationer inlägga olika betydelse vid tolkningen

av dessa båda lagar. Socialstyrelsen påpekar att intagning på nu ifrågava­

rande indikation enligt förslaget får ske endast under förutsättning att den

sjuke inte kan erhålla tillfredsställande vård på annat sätt. Det synes fram­

gå av motiveringen att man här närmast tänkt på möjligheterna av omhän­

dertagande för frivillig sjukhusvård. I tydlighetens intresse synes det emel­

lertid böra i motiveringen särskilt sägas ut att möjligheten till vård inom

nykterhetsvårdens organ givetvis inte regelmässigt utesluter omhänderta­

gande för vård inom mentalsjukvården.

Den specialindikation, som föranlett den livligaste diskussionen under

remissbehandlingen, är farlighet för annans personliga sä­

kerhet och i samband därmed frågan huruvida även farlighet

för annans egendom bör utgöra specialindikation för tvångsintag-

ning.

Enligt justitiekanslersämbetet bör det övervägas att uppta även farlighet

för annans egendom bland specialindikationerna. Därigenom skulle en bättre

samordning med strafflagstiftningen vinnas. Ämbetet framhåller, att den

som begått brott under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller an­

nan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jäm­

ställd med sinnessjukdom enligt brottsbalken inte kan ådömas annan

påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn. För

den som begår brott på grund av psykiskt sjukdomstillstånd kan således

någon sluten vård inte anordnas inom kriminalvårdens ram. Med hänsyn

härtill synes det påkallat att intagning på mentalsjukhus kan ske även i de

fall, då den psykiska sjukdomen föranleder förmögenhetsbrott i sådan om­

fattning att vederbörande måste anses utgöra en allvarlig fara för annans

egendom, förutsatt att sådan vård är indicerad av medicinska skäl. Riks­

åklagarämbetet anför att psykiskt sjuka brottslingar många gånger torde

kunna tas in för vård på medicinsk indikation. I de fall då så inte är för­

hållandet innebär emellertid kommitténs förslag, att intagning inte kan ske

annat än om den sjuke är farlig för annans personliga säkerhet. Eftersom

enligt brottsbalken inte heller ett frihetsberövande inom kriminalvården kan

äga rum beträffande personer, som begått brott under inflytande av sinnes­

sjukdom eller därmed jämställbar abnormitet, skulle samhället ställas utan

möjlighet till effektivt ingripande i många fall av allvarlig kriminalitet. Så

122

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

123

skulle vara förhållandet inte bara på egendomsbrottens område utan även

i fråga om andra kategorier, t. ex. spioner. Det kan inte vara rimligt, att

samhällsskyddet mot själsligt abnorma brottslingar skall vara sämre än

eljest. Ämbetet finner därför, att en intagningsindikation på grund av fara

för fortsatt brottslighet inte kan undvaras. Ämbetet ifrågasätter slutligen,

om inte kravet på »allvarlig fara» innebär en alltför långtgående begräns­

ning, som kan leda till en icke avsedd restriktivitet vid utfärdandet av vård­

intyg.

Även kriminalvårdsstyrelsen ifrågasätter om inte farlighetsrekvisitet bör

utsträckas till att gälla inte bara annans personliga säkerhet utan även

annans egendom. Kommitténs hänvisning till möjligheterna att utnyttja de

övriga indikationerna vid försök att värja sig mot egendomsfarlighet inne­

bär enligt styrelsen inte en tillfredsställande lösning av problemet. Prin­

cipiellt synes det inte acceptabelt att en person, som under inflytande av

psykisk sjukdom begår upprepade egendomsbrott och för vilken enligt

brottsbalken valet av påföljd är begränsat, inte skall kunna överlämnas till

vård på mentalsjukhus med mindre innebörden av de övriga specialindika­

tionerna pressas. Liknande synpunkter anförs av Föreningen Sveriges stads-

domare. Föreningen Sveriges häradshövdingar påpekar att problemet även

med kommitténs lösning kvarstår när man kommer till utskrivningskrite-

rierna.

Föreningen Sveriges häradshövdingar anför vidare, att även angrepp av

psykisk art i vissa fall kan ha sådan intensitet, att de bör beaktas, sär­

skilt när det gäller personer med nedsatt psykisk motståndskraft. Även om

i sådana fall ofta någon annan av specialindikationerna är tillämplig, synes

det mer adekvat och följdriktigt att tillämpa farlighetsindikationen än t. ex.

indikationen grovt störande. I vissa avseenden synes det för övrigt svårt

att skilja mellan kroppslig och psykisk integritet, t. ex. då det gäller sexual­

förbrytare. Givet är dock, att då det gäller fara för psykisk hälsa liksom

vid tillämpningen av indikationen i övrigt stor hänsyn måste tas till graden

av den fara, som bedöms föreligga. Enligt medicinska fakulteten vid Lunds

universitet är det en brist att förslaget saknar den enligt fakultetens mening

viktiga indikationen att vederbörande utgör fara för annans psykiska hälsa.

Enligt Svenska läkaresällskapet och medicinska fakulteten vid karolinska

institutet bör även beträffande nu ifrågavarande indikation orden »allvarlig

fara» utbytas mot »fara».

Socialstyrelsen påpekar att kommittén funnit det angeläget att betryg­

gande utredning förebringas rörande de faktiska omständigheter, som ligger

till grund för bedömningen att någon är farlig för annans personliga säker­

het. Det kan emellertid inträffa att den redogörelse, som sjukvårdsläkaren

har tillgång till, i något väsentligt avseende bestrids av patienten. I sådana

fall anser styrelsen att det av rättssäkerhetsskäl är påkallat att frågan över­

Kungl. Maj ds proposition nr 53 år 1966

lämnas för utredning och bedömning av annat organ, lämpligen sjukhus­

nämnden.

Vad slutligen angår indikationen störande uppträdande fram­

håller socialstyrelsen, på samma sätt som i fråga om indikationen oförmåga

att ta vård om sig, att möjligheten till vård inom nykterhetsvårdens ram

inte regelmässigt bör utesluta omhändertagande inom mentalsjukvården.

Förfarandet

I fråga om behörighet att vidta åtgärder för intag­

ning föreslår mentalsjukvårdsberedningen att även andra anhöriga till

den sjuke än dem kommittén nämnt skall kunna oberoende av den sjukes

samtycke få ansöka om hans intagande på mentalsjukhus, under förutsätt­

ning dock att de stadigvarande bor tillsammans med den sjuke. Även icke

anhörig som stadigvarande sammanbor med den sjuke, bör bli berättigad

att göra ansökan om intagning. Enligt Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

och Svenska stadsförbundet bör den som under äktenskapsliknande former

sammanlever med den sjuke vara berättigad att göra ansökan om vård på

mentalsjukhus. Sådan rätt har hittills ansetts föreligga i praxis. Svenska

landstingsförbundet anser att kretsen av de anhöriga som har befogenhet

att göra ansökan om intagning bör utvidgas, i vart fall i vad avser trolovad

som sammanlever med den sjuke. Liknande synpunkter anförs av Sveriges

läkarförbund.

Enligt medicinalstyrelsen bör vidare samtliga läkare på andra sjukhus

än mentalsjukhus — inte endast överläkaren — äga ansökningsrätt.

Rikspolisstyrelsen erinrar om att chefen för inrikesdepartementet i sam­

band med förstatligandet av polisväsendet uttalat bl. a., att det under senare

tid varit en strävan att inte belasta polisen med andra uppgifter än sådana

som har direkt anknytning till polisens primära verksamhet eller kräver

användning av polisiära maktmedel. Rikspolisstyrelsen motsätter sig därför

bestämt kommitténs förslag i vad det avser att ansökan om beredande av-

vård på mentalsjukhus skall kunna ske genom polismyndighets försorg.

Enligt Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn vore det mycket olyckligt

om befattningshavare, som har att sörja för den som är intagen på särskola

eller vårdanstalt för psykiskt efterblivna, tillädes uteslutande rätt att göra

ansökan om intagning på mentalsjukhus. Även för en särskoleelev eller

vårdhemspatient bör normalt ansökan göras av någon av hans närmaste.

Möjlighet för befattningshavare vid centralstyrelse för undervisning och

vård av vissa psykiskt efterblivna att göra ansökan bör endast vara subsi-

diär i förhållande till de anhörigas eller förmyndarens möjlighet härtill.

De ojämförligt flesta föräldrarna till barn, som är inskrivna hos centralsty­

relse, är angelägna att hålla god kontakt med barnet trots institutionsplace­

ringen. Förbundet ser det som en av sina uppgifter att animera till sådan

kontakt och försöka motverka de farhågor, som föräldrarna ofta hyser för

124

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

125

att genom institutionsplaceringen förlora beslutanderätten beträffande bar­

net. En bestämmelse av det slag kommittén föreslår skulle i många fall

kunna avhålla föräldrar från att vända sig till centralstyrelsen för att

komma i åtnjutande av hjälp- och vårdmöjligheter. Även medicinalstyrelsen

ifrågasätter om den föreslagna exklusiva ansökningsrätten för vederbörande

befattningshavare är tillfredsställande när det gäller personer som äi fri­

villigt intagna på vårdanstalter och särskolor.

Enligt hovrätten för Nedre Norrland är det inte behövligt med någon

delegationsmöjlighet för socialnämnden, när det gäller ansökan om intag­

ning på mentalsjukhus, beträffande övriga nämnder har kommittén inte

ansett det erforderligt. Antalet ärenden hos socialnämnden torde enligt hov­

rättens uppfattning inte bli fler än att de vid förfall för ordföranden kan

ombesörjas av vice ordföranden, medicinalstyrelsen anser att socialnämn­

dens delegationsmöjlighet bör preciseras och begränsas till att avse personer

i chefsställning. Enligt Sveriges läkarförbund talar psykologiska skäl för

att nykterhetsnämndens ordförande inte bör vara behörig att ansöka om in­

tagning. Statens Sjukhuspersonals Förbund anser förslaget alltför omfat­

tande och allmänt formulerat. Det är nödvändigt med en begränsning till

befattningshavare med kvalifikationer att bedöma ett avgörande som är så

allvarligt för den sjuke.

En fråga av principiell art tas upp av medicinska fakulteten vid univer­

sitetet i Umeå. Det är, säger fakulteten, varje praktiskt arbetande psykiaters

erfarenhet att det ofta stöter på svårigheter att få fram ansökan från myn­

dighet eller anhörig. Den chefstjänsteman som enligt lagen skall vara be­

rättigad att göra ansökan om vård konfronteras ofta med fallet först sedan

läkarundersökningen är klar. Han blir i sin bedömning hänvisad till läka­

rens uppgifter och ansökningsförfarandet blir eu ren formalitet. En anhörig

kommer ofta i en svår situation med tanke på risken att en ansökan om

vård kan ge upphov till ett stört förhållande till den sjuke. Fakulteten har

kommit till den uppfattningen att ett vårdintyg borde vara tillräckligt och

att en sådan förenkling inte kan äventyra den enskildes rättssäkerhet. Där­

emot kan det vara värdefullt i de fall då omhändertagande har skett genom

t. ex. polismyndighet, barnavårdsnämnd eller nykterhetsnämnd att veder­

börande myndighet lämnar en redogörelse till ledning för den vårdintygs-

skrivande läkaren och för överläkaren, som har att besluta om intagning.

Enligt Sveriges läkarförbund talar humana och praktiska skäl för att skrift­

lig ansökan bör undvikas när annan än myndighet gör ansökan om vård.

Försvarsstaben anser att det i krig bör finnas möjlighet att verkställa intag­

ning på mentalsjukhus enbart på vårdintyget, eftersom det kan ställa sig

svårt för läkaren att nå kontakt med chef som har befogenhet att göra

ansökan.

Justitiekanslersämbetet anser att vad kommittén motivledes anfört om

möjligheten att begära polishandräckning för att få någon läkarundersökt

Kungl. Muj:ts proposition nr 53 år 1950

126

ger en något oklar bild av vad kommittén avsett med erforderlig handräck­

ning. Enligt ämbetets mening bör det klarläggas i lagtexten, huruvida erfor­

derlig handräckning innefattar möjlighet att genomföra läkarundersökning

även i den meningen att en förmodat sjuk skall kunna tvångsvis föras till

läkarens mottagning. Enligt Föreningen Sveriges polismästare förefaller det

tveksamt om handräckning skall kunna meddelas på begäran av en enskild

person. Den prövningsrätt som föreslås bli tillagd polismyndighet beträffan­

de frågan om handräckning synes inte sällan kunna bereda svårigheter, sär­

skilt om begäran gjorts av en enskild. Sveriges läkarförbund anser att frå­

gan om i vilken omfattning handräckning skall kunna meddelas i dessa fall

behöver ytterligare utredas.

Beträffande behörighet att utfärda vårdintyg anför hov­

rätten för Nedre Norrland att läkare, som är knuten till den slutna psykiat­

riska vården vid mentalsjukhus, utan inskränkning bör äga rätt att utfärda

vårdintyg om detta avser intagning på annan klinik än den där läkaren är

verksam. Medicinska fakulteten vid karolinska institutet delar denna upp­

fattning. Ett sadant förfarande kan enligt fakulteten inte anses innebära nå­

gon risk från rättssäkerhetssynpunkt. Den av kommittén föreslagna in­

skränkningen kan däremot medföra onödiga svårigheter att tillräckligt

snabbt bereda vård åt svårt sjuka patienter. Även mentalsjukvårdsbered­

ningen hyser samma åsikt. Beredningen ifrågasätter vidare om inte läkare

inom sluten vård — dock inte överläkare — som samtidigt tjänstgör inom

öppen vård och därvid ombesörjer vården av en viss patient bör äga rätt att

under vissa förutsättningar utfärda vårdintyg för patientens intagning på

den slutna klinik där läkaren är verksam. Vid fall av suicidalrisk eller

uppenbar fara för annans liv får det med hänsyn till fördelen med kon­

tinuitet vid behandlingen av den sjuke anses lämpligt att samme läkare får

fortsättningsvis svara för vården av denne. Vårdbehovet måste givetvis prö­

vas av överläkaren vid den slutna avdelningen. Medicinska fakulteten i Upp­

sala anför liknande synpunkter. Fakulteten framhåller att den läkare som

utfärdar vårdintyget och den som prövar intagningen inte får vara samma

person. Däremot kan fakulteten inte finna att det skulle innebära en olä­

genhet om den förre är underställd den senare.

Svenska läkaresällskapet anser också att förslaget är alldeles för restrik­

tivt. På grund av överläkarens funktion som ansvarig för den slutna vården

kan sällskapet förstå att han anses utesluten när det gäller att utfärda

vårdintyg för intagning på egen avdelning. Däremot synes andra läkare på

sjukhuset knappast behöva betraktas som obehöriga. När det gäller över­

läkaren finns kanske också den möjligheten att han får rätt att utfärda

vårdintyg men att i dylikt fall kontrasignering av annan överläkare på men­

talsjukhus utgör förutsättning för att vårdintyget skall vara giltigt. En lös­

ning av denna fråga är avgörande för möjligheterna att i framtiden ordna

en rationell jourverksamhet för psykiatri i kraftigt urbaniserade områden.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

127

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse finner däremot att övertygande skäl

talar för stränga föreskrifter i fråga om behörigheten att utfärda vårdintyg

med hänsyn till intresset av att ingenting förekommer som kan vara ägnat

att rubba förtroendet för mentalsjukhusen och läkarnas objektivitet där.

Styrelsen ansluter sig därför till kommittéförslaget.

Några remissinstanser, däribland Sveriges läkarförbund och hovrätten för

Nedre Norrland, anser det inte ändamålsenligt att kräva att en vikarierande

läkare skall ha genomgått kurs i psykiatri för att vara behörig att utfärda

vårdintyg. I denna fråga får dock kommittén stöd av Stockholms stads sjuk­

vårdsstyrelse och Malmö stads sjukvårdsstyrelse. Även medicinalstyrelsen

anser övervägande skäl tala för kommitténs ståndpunkt. Det är av vikt.

framhåller styrelsen, att vårdintyg utfärdas endast av den som kunskaps-

mässigt kan antas ha förutsättningar härför. Endast då särskilda skäl före­

ligger, bör kompetenskravet kunna ställas lägre. Det bör ankomma på medi­

cinalstyrelsen att avgöra när så kan ske. Styrelsen vill dock inte fördölja, att

stora svårigheter kommer att uppstå, om inte den som uppehåller befattning

lom tjänsteläkare berättigas att utfärda vårdintyg. Det kan därför antas, att

styrelsen kommer att bli nödsakad att ofta medge sådan rätt för tjänste-

läkarvikarier, som inte har genomgått psykiatrikursen.

Enligt Sveriges läkarförbund bör inga andra inskränkningar göras i be­

hörigheten att utfärda vårdintyg än att utfärdaren skall vara legitimerad

läkare eller eljest förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkar­

tjänst.

När det gäller läkarundersökningen och innehållet i

vårdintyg uttalar Svenska landstingsförbundet sin tveksamhet huru­

vida det kan anses riktigt eller ens med hänsyn till berörda läkare försvarligt

att avkräva läkare med allmän sjukvårdsinriktning ansvaret för att utfärda

en form av specialistremiss till frihetsberövande vård. En allmänpraktise­

rande läkare med ingen eller ringa erfarenhet av psykiatriska sjukdomstill­

stånd synes inte böra avkrävas intyg med så preciserad, lagtekniskt klart

definierad utformning som förutsätts i kommitténs förslag. Det kan ifråga­

sättas om inte de för läkarna generellt gällande bestämmelserna om att syn­

nerlig omsorg och samvetsgrannhet skall iakttas vid utfärdande av intyg

kan ge tillfredsställande rättssäkerhet. Som motpol står eljest kommitténs

förslag om en möjlighet att i tveksamma fall medge vård hos polismyndig­

het upp till fyra dagar. Vid en avvägning mellan kravet på absolut rätts­

säkerhet och allmänna humanitära hänsyn framstår det för styrelsen som

helt naturligt att kraven på erforderlig medicinsk dokumentation får stå

tillbaka.

Enligt Sveriges läkarförbund är de krav som uppställs på vårdintygets

utformning så betungande, att en icke-psykiater knappast kan känna sig

kompetent att skriva ett vårdintyg, som dock i själva verket i regel torde

vara att uppfatta endast som en remiss till specialistvård, grundad på en

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1963

128

preliminär allmänmedicinsk bedömning. Därtill kommer att det ofta är ut­

färdat under pressande förhållanden. Vårdintygets karaktär av sådant in­

tyg eller utlåtande, som avses i allmänna läkarinstruktionen, bör utgöra

tillräcklig garanti för att rättssäkerheten blir tillbörligt beaktad. Liknande

synpunkter anförs av medicinska fakulteterna vid Uppsala och Lunds uni­

versitet.

Sinnessjuknämnden lämnar förslaget utan erinran i vad avser det utta­

lande om sjukdomens art och om vårdbehovet som intyget skall inne­

hålla. I övrigt ifrågasätter nämnden om inte alltför stränga krav ställs på

den läkare som skall utfärda vårdintyg. Det torde t. ex. mången gång inte

vara möjligt att få fram alla de fakta som erfordras för att noggrant kunna

redovisa förloppet av en kanske sedan åratal manifesterad sjukdom. Lik­

nande synpunkter anförs av mentalsjukvåirdsberedningen och hovrätten

för Nedre Norrland.

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse däremot finner liksom kommittén

att en noggrann precisering när det gäller innehållet i vårdintyg är ange­

lägen, eftersom frihetsberövandet grundas på denna handling. Nu gällande

lag är enligt styrelsen synnerligen bristfälligt avfattad på denna punkt,

vilket ofta medför olägenheter bl. a. i bedömningshänseende för sjukhus­

läkarna.

Kommitténs förslag i fråga om polismyndighets befogenhet

att provisoriskt omhänderta psykiskt sjuka, som kan antas

vara i behov av vård på mentalsjukhus, har rönt motstånd från riks­

polisstyrelsen. Det är här fråga om personer, framhåller styrelsen, som av

polismyndighet på sannolika skäl bedömts vara i behov av vård på mental­

sjukhus och beträffande vilka — enligt vad som förutsatts av kommittén

— ett omedelbart ingripande framstått som en tvingande nödvändighet.

Enligt styrelsens bestämda uppfattning bör dessa personer inte i något fall

hållas kvar av polisen. Det bör i stället åligga polismyndigheten att se till att

de snarast kommer under läkarvård. Enligt förslaget blir läkare vid mental­

sjukhus i regel inte behörig att utfärda vårdintyg. Om en sådan ordning

anses böra bibehållas och det till följd därav inte blir möjligt att överföra

den sjuke direkt till mentalsjukhus, bör han omedelbart föras till en

psykiatrisk klinik eller i andra hand till en annan sjukvårdsinrättning.

Det kan kanske göras gällande att vissa sjukvårdsinrättningar inte har

tillräckliga resurser för detta ändamål. Det väsentliga i detta sammanhang

är emellertid att de omhändertagna bereds läkarvård, och man kan förut­

sätta att sjukvårdsinrättningarnas vårdresurser i varje fall är avsevärt

bättre än de som står polismyndigheten till buds. Till polismyndigheternas

förfogande står nämligen med ytterligt få undantag inte några andra lokaler

än de vanliga polisarresterna, vilka måste bedömas såsom synnerligen

olämpliga förvaringsutrynunen för sjuka personer. Polisen har inte heller

vårdpersonal, vare sig sjuksköterskor eller sjukvårdsbiträden.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

120

Liknande synpunkter anförs av hovrätten över Skäne och Blekinge. Enligt

hovrättens uppfattning bör lagen skrivas om sä att den provisoriskt om­

händertagne redan på utredningsstadiet såvitt möjligt förs till mentalsjuk­

hus, psykiatrisk klinik eller annan lämplig sjukvårdsanstalt, varvid det

får åligga polismyndigheten att se till att utredningen ofördröjligen slutförs.

Hovrätten anför vidare att det enligt kommitténs motiv är avsett att möj­

ligheten till provisoriskt omhändertagande skall utnyttjas om det föreligger

allvarlig fara för annans personliga säkerhet eller för den sjukes eget liv.

Den skall om möjligt inte tillgripas i andra fall. Det måste enligt hovrätten

vara av vikt att denna skillnad framgår av lagtexten. Mentalsjukvårdsbe­

redningen konstaterar att enligt gällande föreskrifter en person, som på

grund av konstaterad eller misstänkt mentalsjukdom uppvisar farlighet för

annans personliga säkerhet eller eget liv, med stöd av därom utfärdat läkar­

intyg omedelbart kan tas in på mentalsjukhus på föranstaltande av polis­

myndighet. Myndigheten är skyldig att inom två dagar därefter tillställa

sjukvårdsläkaren utredning i ärendet. Patienten blir härigenom garanterad

vård redan från början. Enligt kommitténs förslag kan patienten under

vissa förutsättningar hållas kvar av polismyndigheten ända upp till fyra

dagar räknat från dagen för omhändertagandet. Patienten får härigenom

ur medicinsk synpunkt en sämre ställning än enligt gällande lag. På grund

härav finner beredningen det tveksamt om nuvarande bestämmelser bör

utgå. I varje fall är det enligt beredningen otillfredsställande att den om­

händertagne skall kunna hållas kvar av polismyndighet, sedan vårdintyg

för intagning på mentalsjukhus utfärdats. Den sjuke bör därvid utan

dröjsmål tas in på mentalsjukhus. Enligt Sveriges läkarförbund bör något

annat än observation på sjukhus inte komma i fråga.

Föreningen Sveriges polismästare anser att det borde ha varit naturligt

med en organisation, varigenom andra samhällsorgan än polisen i ökad

grad engagerades i sinnessjukärenden. Utgår man emellertid från att ett

omhändertagande inte i första hand skall kunna ankomma på sådana

organ. 1. ex. inom social- eller hälsovården, synes det inte kunna riktas

någon erinran mot att tillägga polismyndighet den föreslagna befogenheten.

Vad som vållar tveksamhet är frågan om möjligheterna för förvaring av den

omhändertagne. Knappast något polisdistrikt torde ha tillgång till sjukrum

eller annat lämpligt rum för härbärgerande av vederbörande eller till lämp­

lig vårdpersonal. Föreningen påpekar vidare att tidsgränsen fyra dagar för

kvarhållande synes gälla endast när det är fråga om utredning rörande den

omhändertagnes farlighet. Jämväl för övriga fall borde enligt föreningens

uppfattning en tidsgräns finnas. När det gäller kvarhållande hos polisen

i avbidan på plats på mentalsjukhus förefaller det, med erfarenhet av den

starka beläggningen på mentalsjukhusen, vara risk för att frånvaron av

tidsbegränsning kommer att minska trycket på mentalsjukhusen att skynd­

samt bereda sjukhusplats åt omhändertagna personer.

5 — Bihang till riksdagens protokoll 1966. 1 samt. Nr 53

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet känner viss tvekan inför

möjligheten att hålla kvar en presumerat psykiskt sjuk hos polisen under

fyra dagar i de fall då särskild utredning rörande hans farlighet erfordras.

Fakulteten avstår emellertid från definitiva reservationer, eftersom situatio­

nen i vissa glesbygdsdistrikt kanske kan göra bestämmelsen nödvändig och

eftersom fakulteten förutsätter att stadgandet kommer att tillämpas ytterst

sällan. Däremot reser fakulteten bestämda invändningar mot förslaget att

den sjuke, sedan vårdintyg utfärdats, skall kunna hållas kvar av polismyn­

digheten i avbidan på att plats kan beredas honom på mentalsjukhus. Justi-

tiekanslersämbetet noterar att i lagförslaget inte upptagits några regler om

rätt för den omhändertagne att få lagligheten av ett omhändertagandebeslut

överprövat. Hithörande frågor är enligt ämbetets mening förtjänta av lag­

stiftarens uppmärksamhet. De torde emellertid få övervägas i ett större

sammanhang, varvid bör beaktas bl. a. föreskrifterna i Europarådets kon­

vention angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläg­

gande friheterna. Medicinska fakulteten vid Umeå universitet föreslår att

den angivna tidsgränsen när det gäller undersökning om den sjukes farlighet

för annans person begränsas till två dagar. I fråga om möjligheten att hålla

kvar den sjuke i avbidan på plats på mentalsjukhus efterlyser fakulteten

en tidsgräns, förslagsvis högst ett dygn efter det vårdintyg utfärdats.

Hovrätten för Nedre Norrland hänvisar till kommitténs uttalande, att det

inte i något fall skall behöva anstå med läkarundersökningen längre tid än

till dagen efter omhändertagandet. Hovrätten finner det erforderligt att det

i lagtexten klart sägs ut att undersökningen skall äga rum inom tjugofyra

timmar efter omhändertagandet.

Vad kommittén anfört i fråga om förfarandet vid beslut om intag­

ning och vid prövningen av vårdbehovet efter intag­

ning godtas eller lämnas utan erinran av det stora flertalet av remiss­

instanserna. Riksåklagarämbetet framhåller dock att lagtexten inte alldeles

klart ger vid handen att ett formligt beslut skall fattas i anslutning till

prövningen.

Enligt medicinalstyrelsen har kommittén inte anfört övertygande motiv

för att förlänga vårdintygets giltighetstid från nuvarande en månad till två

månader. I synnerhet vid akuta sjukdomstillstånd är det av vikt att ett vård­

intyg är så aktuellt som möjligt. Härtill konnner att vårdbehovet skall vara

oundgängligen påkallat för att tvångsintagning skall kunna ske. Under en

tidsperiod av två månader kan den sjukes tillstånd undergå sådan förbätt­

ring eller förhållandena i övrigt så förändras, att sjukhusvård därefter inte

längre är motiverad, i varje fall inte tvångsvis. Visserligen skall överläkaren

efter intagningen pröva att lagliga förutsättningar för vård föreligger, men

enbart det förhållandet att en person med stöd av ett två månader gammalt

vårdintyg kan bli intagen på mentalsjukhus mot sin vilja måste framstå

som otillfredsställande. Tiden för vårdintygets giltighet bör bibehållas vid

130

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Kungl. Maj:ts proposition nr 5,H är HKiti

Bil

eu månad. Beslut om tvångsintagning måste, anför medicinalstyrelsen vi­

dare, anses innefatta även rätt afl hålla kvar den sjuke på sjukhuset under

tiden till dess vårdfrågan prövats. Styrelsen ifrågasätter om inte detta för­

hållande hör komma till särskilt uttryck i lagtexten. Enligt styrelsen bör

beslut om tvångsintagning, med hänsyn till de rättsverkningar som är för­

bundna med ett dylikt beslut, i princip alltid fattas av överläkaren. Delege­

ring bör komma i fråga endast i rena undantagsfall såsom när annan läkare

fullgör jourtjänstgöring eller liknande. Kommitténs förslag att delegation

skall kunna ske »vid behov» bör därför ändras till »om särskilda skäl föran­

leder därtill». Medicinalstyrelsen motsätter sig slutligen att lagen skall inne­

hålla bestämmelser om på vilket mentalsjukhus intagning i varje särskilt fall

skall ske. Detta bör sedan landstingen övertagit huvudmannaskapet för

mentalsjukhusen regleras genom sjukvårdslagen eller genom avtal mel­

lan staten och landstingen. Det är eu rent organisatorisk fråga. Härtill kom­

mer att det synes mindre lämpligt att i lagen tala om specialsjukhus och

specialavdelningar utan att dessa närmare definierats eller regler getts för

hur specialkaraktären skall fastställas.

Hovrätten över Skåne och Blekinge anser att den punkt i förslaget bör

utgå, som ger överläkaren möjlighet att besluta att patienten skall anses

intagen enligt den fria intagningsformen fastän intagning skett på hand­

lingarna. Det fiktiva i ett sådant beslut ter sig stötande för hovrätten. Härtill

kommer att ett sådant beslut inte bör kunna förekomma i de fall då över­

läkaren inte själv kan besluta om utskrivning eller då patienten efter ut­

skrivning skall återföras till annan vårdform. Liknande synpunkter anförs

av Svenska föreningen för psykisk hälsovård, som anser bestämmelsen syn­

nerligen olämplig med hänsyn till att den ger en antydan om en kategori­

klyvning mellan patienterna på grund av intagningsformen. Även medicinal­

styrelsen finner att förslaget i denna del ger anledning till betänkligheter.

Om t. ex. polismyndighet begärt intagning och överläkaren finner laga för­

utsättningar föreligga för att hålla kvar patienten på sjukhuset synes det

egendomligt att överläkaren och patienten skall kunna komma överens

om att betrakta intagningen som frivillig. I varje fall bör detta inte kunna

ske, när utskrivningsrätten tillkommer utskrivningsnämnden. Medicinal­

styrelsen förordar för sin del att bestämmelsen helt utgår.

Enligt mentalsjukvårdsberedningen å andra sidan bör det vara en skyl­

dighet och inte endast en rättighet för överläkaren att vid prövningen av

vårdbehovet förordna att patienten skall anses intagen enligt den fria

intagningsformen i stället för på handlingarna. Bestämmelserna bör dess­

utom kompletteras med ett stadgande om skyldighet för överläkaren att

fortlöpande pröva förutsättningarna för en tillämpning av den fria intag­

ningsformen. Liknande synpunkter anförs av Sveriges läkarförbund.

132

Intagning efter förordnande av domstol

Hovrätten över Skåne och Blekinge understryker vikten av att intagning

på anvisat sjukhus sker utan dröjsmål, så att den dömde inte som nu skall

behöva vänta på intagningen länga tider. Enligt Stockholms stads sjuk­

vårdsstyrelse inger bestämmelsen om att personer, som av domstol överläm­

nats till vård, utan dröjsmål skall tas in på anvisat sjukhus vissa betänklig­

heter. Med hänsyn till platsbristen vid åtskilliga sjukhus kan det ur allmän

rättvisesynpunkt närmast framstå som stötande, att den som begått en kri­

minell handling skall ha företräde till vård framför en annan, kanske lika

vårdbehövande person som inte blir överlämnad till vård av domstol.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Vissa bestämmelser om patienterna

Kommitténs förslag i dessa delar har i huvudsak vunnit anslutning under

remissbehandlingen.

När det gäller rätten att använda tvång förklarar hovrätten

över Skåne och Blekinge att den inte har något att invända mot föreskriften

att den som är intagen på mentalsjukhus får underkastas det tvång som

befinns vara nödvändigt till skydd för honom själv eller omgivningen. Där­

emot är tillägget om att tvång får användas när det i annat fall prövas

oundgängligen erforderligt oklart till sin innebörd. Det synes sträcka sig

längre än vad som kan vara behövligt, så långt att den därefter följande

bestämmelsen om rätt att beträffande den som intagits på handlingar an­

vända det tvång som erfordras med hänsyn till ändamålet med intagningen

ter sig helt överflödig. Hovrätten ifrågasätter för sin del om inte de nuva­

rande bestämmelserna i sinnessjuklagen —- innebärande att en patient får

underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med

intagningen eller till skydd för honom själv eller omgivningen — kunde

överföras till den nya lagen och göras tillämpliga på alla patienter. Det ligger

enligt hovrätten i sakens natur att även den som tagits in frivilligt måste

kunna underkastas ett visst tvång så långt detta har varit förutsatt vid

intagningen. Sålunda bör t. ex. en alkoholist eller en narkoman, som frivilligt

tagits in på sjukhuset, även med tvång kunna hindras från att under be­

handlingen komma åt sprit eller andra gifter eller okontrollerat avlägsna

sig från sjukhuset, liksom patienter även i övrigt måste vara skyldiga att

uppfylla de ordningsföreskrifter som gäller för sjukhuset eller avdelningen.

Denna fråga bör inte sammanblandas med frågan om patientens rätt att

på begäran bli utskriven. En helt annan sak är även att en patient, som

frivilligt gått in på sjukhuset, inte utan sitt medgivande kan underkastas

en mera ingripande behandlingsåtgärd som han inte fått förklarad för

sig eller haft anledning räkna med vid intagningen, t. ex. ett operativt

ingrepp eller en riskfylld medicinering. Samma synpunkter anförs av Sven­

ska föreningen för psykisk hälsovård.

Kungl. Maj ds proposition nr ö,'t År 1966

133

Mentalsjukvårdsberedningen å sin sida finner det angeläget, med hänsyn

till strävandena att åstadkomma största möjliga likställighet mellan mental-

och kroppssjukvård, att de patienter som tagits in enligt den fria intag-

ningsformen inte underkastas större inskränkningar i sin rörelsefrihet än

de som gäller för patienter inom kroppssjukvården. Ur denna synpunkt

finner beredningen att vad kommittén föreslagit i fråga om rätten att an­

vända tvång hör gälla uteslutande patienter som tagits in på handlingarna.

Svensk sjuksköterskeförening förklarar sig i stort sett instämma i kom­

mitténs synpunkter i fråga om rätten att använda tvång och vill med skärpa

framhålla att tvångsmedel endast får användas på särskild order från an­

svarig läkare. Läkaren skall även ange vilken form av tvångsmedel som

skall användas.

I fråga om frigång och permission anför medicinalstyrelsen

hl. a. att det inte klart framgår av förslaget om utskrivningsnämndens möj­

lighet att delegera beslutanderätten till överläkaren skall avse viss patient

eller om det skall kunna förekomma en allmän delegationsrätt. Enligt medi­

cinalstyrelsens mening bör samma begränsning gälla här som kommittén

föreslagit i fråga om delegation av utskrivningsrätten, nämligen att delega­

tion får äga rum om det kan ske med hänsyn till den föreliggande brottslig­

heten och patientens psykiska tillstånd. Även sinnessjuknämnden anser att

delegationen hör knytas till viss patient och att detta bör göras tydligt i lag­

texten.

Enligt mentalsjukvårdsberedningen bör bestämmelserna om frigång och

permission inte gälla andra patienter än dem som är intagna på handlingar­

na. Landstingsförbundet ifrågasätter om det kan anses erforderligt att

möjligheterna till frigång förenas med särskild reglementering. Enligt

riksåklagarämbetet bör det alltjämt finnas en bestämd tidsgräns för per­

mission. Sveriges läkarförbund slutligen påpekar att bestämmelserna for­

mulerats så, att överläkaren bemyndigas att medge tillstånd för den sjuke

att under vissa förhållanden vistas utanför sjukhusområdet etc. Enligt för­

bundet borde formuleringen i stället bekräfta patientens självklara rätt

härtill.

Vad kommittén föreslagit beträffande kontroll av innehållet

i brev och andra handlingar godtas eller lämnas utan erinran

av så gott som samtliga remissinstanser. Landstingsförbundet anser dock att

rätten till fri korr espondens för patienterna inte bör beskäras. Med den gene­

rella kontaktmöjligheten för patienterna bör emellertid förenas rätt för de

för vården ansvariga läkarna att utan ingående argumentering avvisa lielt

oberättigade anmärkningar mot vårdförhållandena eller ideliga krav på

utskrivning. Enligt mentalsjukvårdsberedningen bör brev inte få brytas

utan patientens vetskap. Sveriges advokatsamfund anser att brev från pa­

tienten till advokat eller till den som förordnats som offentligt biträde bör

jämställas med brev till sjukhusnämnden in. fl. och alltså inte få granskas.

134

När det gäller förflyttning till annat sjukhus framhåller

medicinalstyrelsen att läget blir väsentligt ändrat efter mentalsjukhusens

kommunalisering. En huvudmans skyldighet att vårda en tvångsintagen bör

då bli beroende antingen på sjukvårdslagens bestämmelser eller på vad

som kan komma att avtalas mellan staten och huvudmännen om disposi­

tionen av olika sjukhus in. m. Förflyttning bör kunna ske genom överens­

kommelse mellan de berörda överläkarna. Det kan som regel inte längre få

ha någon betydelse vilken placering patienten anser förmånligast. Har

någon t. ex. under tillfällig vistelse i främmande sjukvårdsområde insjuknat

och måst tas in på därvarande mentalsjukhus, får han — likaväl som en

lasarettspatient — finna sig i att, när så kan ske, förflyttas till mentalsjuk­

huset för det område där han är bosatt. Detsamma gäller om han t. ex.

tillfälligt tagits in på ett mentalsjukhus, som inte är avsett för patienter

av hans slag. En förflyttning av detta slag bör få ske tämligen formlöst.

Eftersom det likväl gäller en patient, vars intagning kommit till stånd under

iakttagande av särskilda formföreskrifter, anser styrelsen att en viss ord­

ning bör föreskrivas i lagen. Medicinalstyrelsen förordar att krav uppställs

på skriftlig ansökan av den överläkare, på vars klinik patienten är intagen,

eftersom denne läkare är ansvarig för att patienten vårdas på rätt sjukhus.

Patienten och hans företrädare bör dock inte betagas rätten att söka få

en ur patientens synpunkt önskvärd förflyttning till stånd. Huruvida här­

utöver särskilda regler kan behöva meddelas — eventuellt innefattande sär­

skilda befogenheter för medicinalstyrelsen —- för speciella kategorier av

patienter är svårt att avgöra innan klarhet vunnits om innehållet i de bli­

vande avtalen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Styrelsen föreslår,

att paragrafen — liksom motsvarande bestämmelse i sinnessjuklagen —

avfattas så att patienten får förflyttas till annat sjukhus och att närmare

bestämmelser om förflyttning meddelas av Kungl. Maj :t.

Enligt hovrätten över Skåne och Blekinge kan allvarliga betänkligheter

anföras mot att patienter skall kunna tvångsförflyttas på den grund att de

tagits in på annat sjukhus än där vård enligt därom gällande bestämmelser

skall beredas dem. Mot varje tvångsförflyttning i en sådan situation talar

starka humanitära skäl. Enligt hovrättens mening bör en patient som tagits

in på handlingar inte kunna tvångsförflyttas till annat sjukvårdsområde

mot sin vilja. Svenska föreningen för psykisk hälsovård anför liknande

synpunkter. Föreningen Sveriges polismästare ifrågasätter om det inte ofta

kunde vara skäligt att lämna den sjukes anhöriga tillfälle att yttra sig,

innan besked meddelas om förflyttning till annat sjukhus.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 är 1906

135

Utskrivning

Patienter som tagits in enligt den fria intagningsfarmén

Kommitténs förslag till bestämmelser om utskrivning av patienter som

tagits in enligt den fria intagningsformen — innebärande bl. a. viss rätt till

kvarhållande i fall av fara för annans personliga säkerhet eller eget liv —

tillstyrks eller lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser.

Medicinalstyrelsen ställer sig emellertid kritisk. Styrelsen säger sig vara väl

medveten om de fördelar ur praktisk sjukvårdssynpunkt som en sådan

kvarhållningsrätt i enstaka fall kan erbjuda. Mot genomförandet av den­

samma talar emellertid en mängd skäl av främst psykologisk och princi­

piell natur. En avvägning mellan å ena sidan riskerna för att mentalt sjuka

i behov av sjukhusvård undandras dylik vård och å andra sidan det psyko­

logiskt och principiellt betänkliga i en ordning, där frivillig intagning kan

övergå i tvångsvis kvarhållande, föranleder medicinalstyrelsen att före­

slå att den särskilda rätten att hålla kvar dem som tagits in enligt den

fria intagningsformen bör utgå. Endast om så sker vinner man full likstäl­

lighet med annan sjukvård och detta är enligt styrelsens mening ett fram­

steg av så stort principiellt värde för mentalsjukvårdens framtid att det

väl kompenserar olägenheter i enstaka fall. Dessutom bör beaktas, att ett

visst tvång gentemot en patient för att avvärja fara för liv eller hälsa anses

tillåtet enligt vår rätt även utan särskilt stadgande i sjukvårdslagstiftningen.

Sveriges läkarförbund anser det tveksamt om kommittén funnit den rätta

lösningen på frågan om kvarhållningsrätten gentemot sjuka som frivilligt

sökt vård. Bestämmelserna härom kan göra den fria intagningen illusorisk,

alldeles bortsett från det olämpliga i att sjukhusnämnden skall fatta rent

medicinska avgöranden såsom bedömning av självmordsrisk.

Enligt hovrätten över Skåne och Blekinge är huvudsynpunkten att över­

läkaren är skyldig att pröva om patienten kan anses vara farlig för annans

personliga säkerhet eller eget liv. Finner han så vara fallet är han skyldig

att vägra utskrivning. Det är här fråga om ett bedömande som uppkommer

blott beträffande ett fåtal patienter men som stundom kan vara utom­

ordentligt svårt. Ett misstag kan få en fatal verkan både för patienten och

för andra. Det är uppenbart att den fria intagningsformen inte utesluter

att patienten kan vara farlig, t. ex. på grund av svartsjuka i förening med

psykisk sjukdom eller abnormitet. Paragrafen bör redigeras så att det i

första hand framhålls att överläkaren är skyldig att pröva denna fråga och

vägra utskrivning, om han finner patienten vara farlig för annans person­

liga säkerhet eller för eget liv. Föreningen Sveriges häradshövdingar anser

att rätten att hålla kvar patienter soin tagits in enligt den fria intagnings­

formen bör utsträckas till att gälla vid de specialindikationer, som för­

eningen ansett böra fogas till förutsättningarna för intagning på handling­

arna, nämligen allvarlig fara för annans egendom eller psykiska hälsa.

136

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Patienter som tagits in på handlingar eller enligt förordnande av domstol

Vad kommittén anfört om de materiella förutsättningarna

för utskrivning av dem som tagits in på handlingar eller enligt beslut av dom­

stol — innebärande att utskrivning skall ske då förutsättningarna för tvångs-

intagning inte längre föreligger — har i sina huvuddrag godtagits eller läm­

nats utan erinran av samtliga remissinstanser. Sinnessjuknämnden under­

stryker dock i detta sammanhang olägenheten av de förstärkande adjektiv

nämnden anmärkt mot i samband med intagningsbestämmelserna. Kon­

sekvensen av förslaget blir att en patient, som undergår medicinsk behand­

ling, skall skrivas ut då förbättringen fortskridit så långt att den ytterligare

förbättring som är att vänta inte kan anses väsentlig. Vidare skall personer

som är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv skrivas ut, när

faran reducerats så att den inte längre förtjänar beteckningen allvarlig. Det

synes sinnessjuknämnden inte rimligt vare sig att kräva sådana subtila

distinktioner eller att föreskriva utskrivning innan man uppnått målet för

vården, som är att göra patienten återställd eller att avlägsna de yttringar

hos honom som konstituerat hans farlighet.

Enligt medicinalstyrelsen är stadgandet om att fortsatt vård under vissa

förutsättningar kan beredas patienten, även om förutsättningar för kvar-

hållande enligt huvudregeln inte föreligger, varken erforderligt eller lämp­

ligt. Patienten bör i sådana fall alltid skrivas ut såsom tvångsintagen och

därefter skrivas in igen såsom frivilligt intagen. Med den av styrelsen före­

slagna konstruktionen av lagen behöver den senare intagningen inte regleras

i denna.

Vad gäller utskrivning på försök riktar sinnessjuknämnden

kritik mot kommitténs ståndpunkt att sådan utskrivning inte bör förekom­

ma annat än då särskilda skäl kan åberopas. Kommittén har en benägen­

het att låta motivet att utjämna skillnaderna mellan kropps- och mental­

sjukvård få bli bestämmande på bekostnad av vägande sakliga skäl. Nämn­

dens entydiga erfarenhet är att försöksutskrivningen utgör ett synner­

ligen värdefullt instrument för patientens anpassning till de för honom

ofta påfrestande förhållandena i samhället. Jämförelsen med eftervården

inom kriminalvården ligger nära till hands. Härmed är givetvis inte sagt

att försöksutskrivning alltid behöver utnyttjas. Kommittén kan knap­

past ha tänkt sig, säger nämnden vidare, att dess förslag skulle medföra en

praxis i riktning mot längre vårdtider på sjukhusen. Tyvärr måste man nog

i stället räkna med en annan följd av att patienterna regelmässigt kommer

att lämna sjukhuset såsom definitivt utskrivna, nämligen ett väsentligt

ökat antal patienter, vilkas psykiska labil itet inte står rycken inför den kraf­

tiga omställning det innebär för dem att bli lämnade helt åt sig själva. I de

undantagsfall då även enligt kommittéförslaget försöksutskrivning skulle

komma i fråga kommer vidare patienten, i motsats till vad nu regelmässigt

Knngl. Maj:ts proposition nr 53 är

L17

är fallet, att uppfatta utskrivning endast pa försök som ett oberättigat miss-

I roendebevis. Sinnessjuknämnden hemställer därför att förslaget ändras sä

att försöksutskrivning även i fortsättningen får utnyttjas som ett normalt

förekommande instrument för anpassning till livet utanför sjukhuset.

Justitiekanslersämbetet finner det otillfredsställande att eftervården av

de försöksutskrivna, som kan innebära betydande frihetsinskränkningar,

lämnas så gott som helt oreglerad. Försöksutskrivning kommer företrädesvis

i fråga för patienter som begått brott. Eftersom de lagöverträdare som

överlämnas till vård enligt mentalsjukvårdslagen i princip inte bör komma

i annan eller sämre ställning än de som omhändertas inom kriminalvården,

torde skyldigheten att underkasta sig särskilda föreskrifter — i fråga om

arbetsanställning, bostad, förbud att använda sprit, särskild behandling

in. m. — samt att stå under tillsyn böra regleras i lagen. Bestämmelserna

torde kunna utformas efter mönster av dem som finns i brottsbalken be­

träffande vården av villkorligt frigivna. Enligt ämbetets mening bör vidare

anordnandet av eftervården av de försöksutskrivna ankomma på sjukhus­

nämnden och alltså i princip inte delegeras till överläkaren, i vart fall inte

när det är fråga om föreskrifter av annan än rent medicinsk karaktär. En­

ligt Föreningen Sveriges häradshövdingar bör åtminstone beträffande det

farliga klientelet försöksutskrivning under avsevärd tid vara det normala.

Om tvångsintagningsformens användning begränsas måste enligt förening­

en detta även medföra, att försöksutskrivning blir mera vanlig i fråga om

detta begränsade klientel.

Kommitténs förslag att behörigheten att förordna om ut­

skrivning liksom f. n. skall tillkomma sjukhusnämnden i fråga om pa­

tienter som av domstol överlämnats till vård eller som överförts från fång-

vårdsanstalt och inte skall återföras dit (nuvarande s. k. N- och PN-fall) har

inte mött någon gensaga under remissbehandlingen. Även förslaget om att

nämnden skall såsom första instans pröva frågan om utskrivning av alla

patienter som tagits in på mentalsjukhus i anslutning till begånget brott

varpå kunnat följa svårare straff än böter (f. n. endast om brottet varit

riktat mot annans personliga säkerhet, s. k. O-fall) godtas av det stora fler­

talet remissinstanser. Enligt justitiekanslersämbetet kommer dock en viss

inkonsekvens alltjämt att bestå mellan N-fall och O-fall. överlämnan­

de till vård kan enligt brottsbalken i princip ske även för brott, för vilket

inte är stadgat svårare straff än böter. Enligt förslaget skall N-fallen alltid

handläggas av sjukhusnämnden, under det att O-fallen kommer under

nämndens kompetens endast om svårare straff än böter kunnat följa på

hrottet. Några sakliga skäl för denna åtskillnad synes knappast föreligga.

Enligt ämbetets mening bör därför samma regler uppställas för de fall då

överlämnande skett genom beslut av domstol och de fall då intagning eljest

ägt rum i anslutning till brott. Liknande synpunkter anförs av medicinal­

styrelsen och hovrätten över Skåne och Blekinge.

5*-—Bihang till riksdagens protokoll 1966. 1 samt. Nr 53

138

Kungl. Maj. ts proposition nr 53 år 1966

Sinnessjnknämnden ställer sig avvisande till förslaget i vad det avser en

utvidgning av de lokala nämndernas befogenhet. Sinnessjuknämnden ifråga­

sätter om kommitténs gränsdragning mellan nämndfall och andra fall är

praktikabel. Ett brott, varigenom annans personliga integritet blivit kränkt,

är i allmänhet mycket lättare konstaterbart än exempelvis ett egendomsbrott.

Inte desto mindre är problem om rubricering som O-fall inte sällsynta, be­

roende än på vanskligheten i fråga om bevisprövningen, än på tveksamhet

om hur det inträffade bör bedömas straffrättsligt. Nämnden tror inte att det

går att klara dessa svårigheter, om all slags brottslighet skall komma med i

bedömningen. Så länge t. ex. ett egendomsbrott — förskingring, trolöshet mot

huvudman, bodräkt m. in. — inte är lagfört och inte ens utrett av polismyn­

dighet är det i det flesta fall omöjligt att avgöra om brottslighet föreligger och

hur denna skall bedömas. Nämnden är därför av den uppfattningen att man

bör bibehålla den nuvarande avgränsningen av nämndfall i fråga om brott

som inte blivit lagförda. Godtas detta förslag, torde man kunna undvara den

föreslagna fullständiga delegationen från sjukhusnämnd till överläkare.

Med hänsyn till sjukhusnämndernas arbetsbörda har den ingen större bety­

delse, eftersom delegationsprövningen blir ungefär jämbördig med en utskriv-

ningsprövning. Även hovrätten för Nedre Norrland anser att nämndernas

kompetens bör bestämmas i huvudsaklig överensstämmelse med nu gällande

föreskrifter. Det finns enligt hovrätten anledning tro att patienter, som

gjort sig skyldiga till egendomsbrott av inte alltför obetydlig svårig­

hetsgrad eller som eljest är starkt kriminellt belastade, i regel varit före­

mål för lagföring och således är att hänföra till N- eller PN-fallen. Där­

emot lär det inte vara ovanligt att patienter, som inte varit föremål för lag­

föring, gjort sig skyldiga till våldsbrott eller andra brott mot annans per­

sonliga säkerhet. För övrigt torde man kunna hävda att hänsynen till sam­

hällsskyddet inte gör sig gällande med samma styrka vid andra brott än vålds­

brott och därmed jämförliga övergrepp mot person. Redan på grund av det

nu sagda kan det enligt hovrätten ifrågasättas om det föreligger tillräckliga

skäl att ytterligare inskränka överläkarens befogenheter i utskrivningsären-

den. Härutöver kommer emellertid att det med kommitténs fördelning

blir nödvändigt att begränsa de fall som inte skall ankomma på över­

läkaren utan i stället prövas av sjukhusnämnd. Någon annan utväg torde

inte stå till buds än att, som skett i kommittéförslaget, undanta patien­

ter som gjort sig skyldiga endast till s. k. bötesbrott. En dylik gränsdrag­

ning förutsätter i tillämpningen en bedömning inte bara av gärningens

straffrättsliga beskaffenheter utan även av lagrum och straffskala för

brottet. För överläkaren som i första hand har att verkställa denna be­

dömning torde stadgandet erbjuda åtskilliga tillämpningssvårigheter. Det

finns enligt hovrättens mening anledning befara att dessa kommer att bli så

betydande och ofta förekommande, att den föreslagna kompetensfördel­

ningen inte bör godtas. Såvitt framgår av betänkandet har den hittills

Kungl. Maj:ta proposition nr 53 år 1966

13$)

gällande ordningen inte varit förknippad med några mer beaktansvär-

da olägenheter. Hovrätten påpekar slutligen att enligt uttalande i moti­

ven även brott, som en patient begår efter intagningen på sjukhuset, bör

medföra att patienten betraktas som nämndfall. Detta förhållande bör kom­

ma till uttryck i lagtexten. Sistnämnda uppfattning delas av medicinalsty­

relsen.

Enligt Sveriges läkarförbund har kommittén inte anfört några bärande

skäl för den utökning av antalet nämndfall som den föreslagna kompetens­

fördelningen innebär.

Hovrätten över Skåne och Blekinge anser att eu överläkare som hänskju-

ler beslutanderätten till nämnden bör vara skyldig att bifoga ett bestämt

ställningstagande till frågan om patientens farlighet. Om tveksamheten

bara gäller den mera sociala aspekten på frigivningsfrågan, t. ex. då patien­

ten tagits in på grund av domstols dom, synes nämnden genom handlägg­

ning i vanlig ordning få ett tillräckligt underlag för sitt bedömande. Men

när det gäller de mer sällsynta men ytterst svåra bedömandena av patien­

tens farlighet för annans säkerhet eller eget liv, är ett bestämt ställnings­

tagande från den överläkare, som har det främsta ansvaret för vården,

oundgängligt för att nämnden skall kunna fatta beslut.

Kommitténs förslag rörande framställning om utskrivning

har berörts endast i ett par remissyttranden. Sveriges läkarförbund ställer

sig kritiskt mot förslaget om att nämnden vid avslag på framställning

om utskrivning skall kunna bestämma viss minsta tid, inte överstigande

tre månader, inom vilken förnyad framställning inte får göras. De syften

paragrafen avser att tillgodose kan enligt förbundet lika väl vinnas genom

att nämnden får befogenhet att i vissa fall inte pröva inkomna ansökningar,

varvid patienten ändå får möjlighet att argumentera för sin sak i obegrän­

sad utsträckning. Hovrätten för Nedre Norrland vänder sig mot samma

bestämmelse. F. n. gäller, framhåller hovrätten, att utskrivningsnämnd

inte är skyldig att mer än en gång var fjärde månad pröva framställning

om utskrivning. De skäl kommittén anfört till stöd för den utvidgade

rätt att göra framställning, som förslaget innebär, finner hovrätten inte

bärande. Nämndernas befattning med utskrivningsärenden torde liksom

hittills huvudsakligen komma att röra de s. k. psykopaterna. Vad kom­

mittén anfört om att väsentligt förbättrade behandlingsmetoder möjlig­

gör en avsevärt snabbare förbättring av patienten lär inte äga giltighet

beträffande detta klientel. I motsats till kommittén hyser hovrätten den

uppfattningen att en vidgad rätt att påkalla utskrivning kan befaras med­

föra en besvärande arbetsbelastning för nämnderna. Ur psykologisk syn­

punkt förefaller det vidare mindre lämpligt att sjukhusnämnden i beslut,

varigenom ansökan om utskrivning lämnas utan bifall, föreskriver att för­

nyad ansökan inte får göras förrän efter viss minsta tid. Det kan befaras

att sådana besked skapar motsättningar och försvårar ett förtroendefullt

140

förhållande till patienten. Enligt hovrättens mening är den nu gällande

bestämmelsen att föredra framför det av kommittén föreslagna stadgandet.

Beträffande frågan om återintagning under utskrivning

på försök anför Föreningen Sveriges häradshövdingar att de föreslagna

bestämmelserna kan föranleda viss oklarhet om läget i det fall att den för-

söksutskrivne självmant återvänder till sjukhuset. Föreningen ställer frå­

gan om han i sådant fall är intagen enligt den fria intagningsformen eller

intagen på handlingar och om han i sistnämnda fall är intagen i anslutning

till begånget brott.

Kungl. Maj.ts proposition nr 53 år 1966

Talan mot beslut i intagnings- och utskrivningsfrågor m.m.

Kommitténs förslag bär i sina huvuddrag godtagits under remissbehand­

lingen. Man har sålunda allmänt ansett det vara en vinst att beslutet i in-

tagningsfrågan skall kunna överklagas och patienten inte såsom nu vara

hänvisad till att begära utskrivning. Likaså har det med tillfredsställelse

noterats att talan mot överläkarens beslut föreslås skola föras hos den lo­

kala nämnden i stället för direkt hos mentalsjukvårdsnämnden.

Enligt sinnessjuknämnden bör det dock kunna räcka med att det beslut

som fattas efter prövningen av vårdbehovet får överklagas. Tiden mellan

detta beslut och intagningsbeslutet är högst tio dagar, i undantagsfall tjugo

dagar, och intagningsbeslutet är dessutom av huvudsakligen formell natur.

En förenklingsåtgärd som den av sinnessjuknämnden föreslagna kan inte

rimligen anses stå i strid med Europarådskonventionen. Liknande synpunk­

ter anförs av landstingsförbundet. Justitiekanslersämbetet är kritiskt mot att

kommittén inte valt en processuell talan, t. ex. besvär, såsom rättsmedel

utan en inera formlös, rent administrativ talan. Det kan enligt ämbetet

ifrågasättas, om valet fullt ut tillgodoser Europarådskonventionens krav på

rätt till domstolstalan. Åtminstone vad gäller talan hos mentalsjuknämnden

borde ett för domstolsprocess vedertaget rättsmedel stå till förfogande.

I fråga om talan mot läkares beslut framhåller justitie­

kanslersämbetet att möjligheten till talan begränsats till beslut av inne­

börd att den sjuke skall tas in eller hållas kvar, medan beslut, som innefattar

vägran att ta in någon eller som innebär att någon inte skall hållas kvar eller

inte får stanna kvar på sjukhuset, inte skall få överklagas. Ämbetet finner

skälen härför vägande. Som allmän grundsats i svensk förvaltning gäller

emellertid att om annat inte stadgats statlig myndighets beslut är över-

klagbara. Begränsningen av besvärsrätten bör därför framgå av lagtexten.

Beträffande omfattningen av den prövning, som skall äga rum hos sjukhus­

nämnden, när ett avgörande hänskjutits dit, har kommittén uttalat att pröv­

ningen skall avse endast en bedömning av om laga förutsättningar förelegat

för det beslut eller det ställningstagande som överklagats. Det normala är

emellertid, framhåller ämbetet, att besvär och annan administrativ klagan

141

leder till eu allsidig omprövning av det beslut som överklagas. Inte bara lag­

ligheten utan även lämpligheten och ändamålsenligheten prövas. Tillräcklig

anledning synes knappast föreligga att på detta område tillämpa en av­

vikande ordning.

Svenska landstingsförbundet ifrågasätter om det kan anses påkallat ur

rättssäkerhetssynpunkt att tillåta besvär i fråga om beslut som avser

rätt för patient att vistas utom sjukhusområdet. Enligt mentals juk-

vårdsberedningen synes en besvärsrätt i detta avseende medföra en onödig

administrativ omgång utan motsvarande vinst ur rättssäkerhetssynpunkt.

Om däremot förbud att vistas utom sjukhusområde får allmän karaktär och

sjukvårdsadministrativa faktorer träder i förgrunden, finns det anledning att

låta besvärsinstitutet vinna tillämpning. Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

anser att frågan huruvida en patient skall få vistas på egen hand utom

sjukhusområdet är en ren vårdfråga, där den ansvarige läkaren suveränt

bör äga bestämma. Ett undanröjande av läkarens beslut härutinnan beträf­

fande en vid sjukhuset alltjämt vårdad patient kan inte betraktas annat än

som ett ingrepp i läkarens sjukvårdande verksamhet. Befogenhet härtill

bör inte tillkomma sjukhusnämnden utan endast vederbörande tillsyns­

myndighet, eftersom en ändring av beslutet innebär en bedömning i fråga

om lämplig psykiatrisk behandling av patienten.

Beträffande frågan om talan mot den lokala nämndens

beslut kan det enligt mentals jnkvåirdsberedningen av vissa skäl synas

berättigat att talan inte får föras över beslut varigenom en försöksutskriven

ålagts att iaktta särskilda föreskrifter eller att stå under tillsyn av annan

person. Försöksutskrivningen syftar emellertid till att lämna närmare väg­

ledning för ett bedömande av om förutsättningar för eu slutlig utskrivning

kan anses föreligga. Rimligen bör föreskrifterna därvid vara utformade så

att de inte onödigtvis hämmar patientens utsikter att under försöksutskriv­

ningen hävda sin förmåga till samhällelig anpassning. Beredningen finner det

därför motiverat, att patienten i nu nämnda frågor likaväl som i övriga ut-

skrivningsärenden skall ha rätt att få sin sak prövad hos mentalsjuk­

nämnden. Justitiekansler sämbetet är av samma uppfattning och påpekar

att inom kriminalvården ett överklagande i motsvarande frågor får ske till

de centrala nämnderna. Sveriges läkarförbund anser att den sjukes rätt att

klaga över sjukhusnämndens avgöranden begränsats på grunder, som för­

bundet inte kan finna bärande.

Enligt justitiekanslersämbetet är det en allmän förvaltningsrättslig grund­

sats att statlig myndighet, vars beslut ändrats av besvärsmyndighet, inte

äger överklaga avgörandet i besvärsmålet. Bakom grundsatsen ligger tan­

ken att besvärsmyndigheten har att företräda samma intressen som den

myndighet vars beslut ändrats. Betraktelsesättet synes tillämpligt även i

fråga om förhållandet mellan den läkare, vars beslut överklagats hos sjuk­

husnämnden, och nämnden. Det kan därför enligt ämbetets mening ifråga­

Kungl. Maj:ts proposition nr o.'t år 1!)66

142

sättas, om i här avsedda fall talerätt bör tillkomma den läkare som beslutat

i ärendet. Medicinalstyrelsen anser det inte påkallat att även underordnad

läkare skall kunna få sjukhusnämnds beslut hänskjutet till mentalsjuk­

nämndens prövning. Har ett ärende avancerat så långt att beslut av sjuk­

husnämnden föreligger, bör det ankomma på överläkarens bedömande om

prövning i högsta instansen bör ske.

Vad gäller formerna för statsåklagarens medverkan anser riksåklagar­

ämbetet, att sjukhusnämnd bör vara skyldig att i samma omfattning som nu

är fallet beträffande sjukvårdsläkare underrätta statsåklagare om fram­

ställningar om utskrivning. Ämbetet förordar, att kommitténs förslag så­

tillvida genomförs, att statsåklagare i sådana fall, då underrättelseskyldig­

het inte föreligger, bereds möjlighet att hos nämnden anmäla önskemål att få

yttra sig. Även Föreningen Sveriges Landsfiskaler anser att det nuvarande

förfarandet bör bibehållas. Med den av kommittén föreslagna ordningen är

det enligt föreningens uppfattning risk att statsåklagarna tvingas att prak­

tiskt taget alltid göra anmälan om förbehåll. Föreningen Sveriges polismäs­

tare påpekar att kommittén i flera sammanhang framhållit önskvärdheten

av att de som har att besluta i utskrivningsfrågor skaffar sig personlig kän­

nedom om den beslutet avser. Bl. a. på grund härav finner föreningen an­

ledning föreslå, att anmälan om förbehåll skall ske av den åklagare som

handlagt målet. Föreningen tror inte att antalet remisser i någon avgörande

grad skulle minska genom att, som kommittén föreslagit, anmälan om för­

behåll skulle ske redan vid brottmålets avgörande. Det kan med stor sanno­

likhet förutsättas, att anmälan för säkerhets skull kommer att ske i fler­

talet fall med utgångspunkt från det material, som föreligger vid förbehål­

lets avgivande. Föreningen ifrågasätter slutligen, om inte remiss till stats-

åklagaren i utskrivningsfrågor borde ske även när patientens beteende ut­

gjort särskild fara för annans egendom. Härvid åsyftas i första hand sådana

patienter som ådagalagt särskild hänsynslöshet vid utplundring av åldringar

eller utnyttjat rådande bristsituation på bostadsmarknaden för att avlura

bostadssökande avsevärda belopp utan vederlag. Enligt Föreningen Sveriges

häradshövdingar kan det övervägas om här ifrågavarande uppgift, med

hänsyn till de kompetensregler som i fortsättningen kommer att gälla inom

åklagarmyndigheten, kan anförtros distriktsåklagare. Vidare synes det

föreningen erforderligt att något slag av underrättelseskyldighet åläggs

sjukhuset för sådana fall, som inte varit föremål för förundersökning och

åtalsprövning.

Sinnessjuknämnden uttalar sig för att i fråga om statsåklagarnas med­

verkan den nuvarande ordningen bibehålls både i sak och beträffande för­

farandet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Kungl. Muj.ts proposition nr 53 är lUtiti

14;$

Nämnderna

I samband med frågan om de lokala nämndernas samman­

sättning redogör justitiekanslersämbetet för en undersökning som ut­

redningen om administrativa frihetsberövanden låtit göra angående för­

arbetena till Europarådskonventionen. Av undersökningen framgår, sä­

ger ämbetet, att konventionens krav på rätt till talan vid domstol inte inne­

bär att det måste föreligga en rätt till talan vid allmän domstol. Även en rätt

till talan vid administrativ domstol får anses tillfredsställa konventionens

krav. Av undersökningen synes vidare framgå att såsom domstol i konven­

tionens mening visserligen kan betraktas även myndigheter, i vilkas namn inte

ingår orden domstol eller rätt eller som eljest inte vid allmänna klassifikatio-

ner av mvndigheter hänförs till domstolskategorien, men att tämligen

stränga krav bör ställas på myndigheternas kompetens, självständighet,

fristående ställning och sammansättning. Av särskild vikt synes vara att

myndighetens verksamhet har karaktär av rättsskipning både i den mening

att prövningen framstår som rättstillämpning och att förfarandet inför

myndigheten präglas av de rättssäkerhetsgarantier, som kännetecknar ett

vanligt domstolsförfarande. Från nu angivna utgångspunkter finns enligt

ämbetet anledning att göra vissa invändningar mot utredningens förslag

rörande bl. a. sjukhusnämndernas sammansättning. Kommittén har sålun­

da inte uppställt något ovillkorligt krav på att ordföranden är eller varit

innehavare av domarämbete. Enligt justitiekanslersämbetets mening bör ett

sådant krav införas i överensstämmelse med vad som föreslagits för men­

talsjuknämndens del. Sammansättningen i övrigt av sjukhusnämnderna

synes ämbetet ändamålsenlig. Krav bör uppställas på att ledamöterna av­

lagt domared eller domarförsäkran. Uppställandet av ett sådant krav synes

ägnat att bringa nämnderna i ännu närmare överensstämmelse med Europa-

rådskonventionens domstolsbegrepp. Ämbetet erinrar om att ledamot och

ersättare i övervakningsnämnd, kriminalvårdsnämnden, ungdomsfängelse­

nämnden och interneringsnämnden skall ha avlagt domared. Genom att

domarjävsreglerna görs tillämpliga erhålls ytterligare garantier för objek­

tivitet och opartiskhet. Nämndernas uppgifter och verksamhetsbetingelser

i övrigt synes enligt ämbetet också så utformade att de väsentligen fram­

står som rättsskipande organ. Liknande synpunkter anförs av Föreningen

Sveriges häradshövdingar.

Kommitténs förslag att läkare, som är knuten till den slutna psykiatriska

vården på sjukhuset, inte skall få vara ledamot av sjukhusnämnden till­

styrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Sinnessjuk­

nämnden hyser vissa farhågor för att sjukhusnämnderna kommer att bli

kvalitativt försvagade, särskilt med hänsyn till att det vid en del sjukhus

inte torde föreligga möjligheter att tillföra sjukhusnämnderna utomstående

läkare med psykiatrisk utbildning eller med erfarenhet av motsvarande

144

slag. Förslaget har motiverats med att sjukhusnämndernas uppgifter utvid­

gats till olika frågor, som den ansvarige överläkaren eller annan läkare vid

sjukhuset tagit ställning till. Frågan om överläkarens deltagande i pröv­

ningen av utskrivningsfall, som sjukhusnämnden har att handlägga såsom

törsta instans, återstår dock. Utan att tillmäta de av kommittén anförda

skälen avgörande betydelse anser sinnessjuknämnden det dock knappast

ändamålsenligt att för olika frågor ge sjukhusnämnden växlande samman­

sättning. Bl. a. skulle i så fall erfarenhetsunderlaget för den utomstående

läkarens bedömning av de frågor, i vilka han skulle delta, bli alltför be­

gränsat. Sinnessjuknämnden ställer dock det uttryckliga kravet att någon

inskränkning inte görs i den möjlighet för överläkaren att hänskjuta sjuk­

husnämndens avgörande till mentalsjuknämnden, som kommittén på annat

ställe i lagförslaget förordat.

Medicinalstyrelsen ifrågasätter om i den lokala nämnden över huvud

taget bör ingå läkare, som på något sätt är knuten till sjukhuset. Styrelsen

erinrar om att hjälpverksamhetsläkarna i regel står under sjukhuschefens

inseende. Hjälpverksamhetsläkaren, som även i framtiden ibland torde

behöva medverka till intagning genom att utfärda vårdintyg, har hand

om tillsynen av försöksutskrivna och avger utlåtanden rörande dessa. Så­

dana utlåtanden kan få stor betydelse vid prövning av frågor om återintag-

ning på sjukhuset eller utskrivning därifrån. Hjälpverksamhetsläkare som

ledamot i utskrivningsnämnd torde därför lätt komma i den situationen att

han blir jävig att handlägga ärenden i nämnden. Styrelsen anser att inte

heller annan personal vid sjukhuset bör engageras i nämnden. Samt­

liga nämndens ledamöter bör ha en helt fristående ställning i förhållande

till sjukhuset och sjukhusledningen. Styrelsen föreslår därför att kommit­

téns förslag kompletteras med en bestämmelse av innebörd, att den som är

knuten till sjukhuset inte får vara ledamot av nämnden. Medicinalstyrelsen

anser vidare att läkarledainoten i den lokala nämnden bör vara psykiater

och att detta bör komma till uttryck i lagtexten. Krav i sistnämnda riktning

framförs också av medicinska fakulteterna vid karolinska institutet och

universitetet i Umeå, Stockholms stads sjukvårdsstyrelse, Svenska stadsför­

bundet och Svenska läkaresällskapet. Enligt Sveriges läkarförbund kan bl. a.

frågan om utseende av lämplig läkarledainot komma att medföra svårig­

heter, men förbundet säger sig dock i huvudsak kunna godta kommitténs

förslag till organisation av sjukhusnämnderna.

Från flera håll har dock förslaget att överläkaren i fortsättningen inte

skall vara ledamot av nämnden blivit utsatt för kritik. Enligt mentalsjuk­

vårdsberedningen bör sålunda hinder inte föreligga för läkare inom den slut­

na vården vid ett sjukhus att vara ledamot av sjukhusnämnden. Kravet på

objektivitet och rättssäkerhet vid nämndens bedömanden torde i erforder­

lig utsträckning kunna tillgodoses genom att nämndens avgörande sker i

form av majoritetsbeslut. Enligt förslaget bör överläkare närvara vid sam-

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 196(1

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1060

14T>

liianträde med nämnden i ärende angående egen patient. I samband med

fullgörandet av den uppgiftsskyldighet, som i detta sammanhang åligger

honom, torde han framför allt med hänsyn till sin insikt i det enskilda fallet

konnna att inta en central position vid ärendets handläggning och därmed

reellt sett kunna påverka dess utgång. Detta blir särskilt markant i de

kanske inte alltför sällsynta fall, dä läkare som saknar eller har begränsad

psykiatrisk erfarenhet förordnas som ledamot av nämnden. Om läkare inom

sluten vård ändå måste ta aktiv del vid handläggningen inom nämnden av

ärende angående egen patient, synes det mest ändamålsenligt att läkaren

samtidigt får ingå som ledamot i nämnden. Beredningen förordar att det

föreslagna förbudet häremot utgår. Svenska landstingsförbundet anser att

de erfarenheter, som vunnits av det nuvarande systemet, inte ger någon

anledning att tillstyrka att just den läkarexpertis, som genom personlig

erfarenhet av patienten och allmän förtrogenhet med vårdförhållandena

kanske är bäst lämpad för en objektiv bedömning, utestängs från leda­

motskap i sjukhusnämnden. Kravet på objektivitet torde enligt förbundets

mening väl tillgodoses genom att det förutsätts majoritetsbeslut.

Rätts psykiatriska föreningen anser det ganska självklart att överläkarna

vid mentalsjukhusen skall vara ledamöter av sjukhusnämnderna. Det synes

föreningen rimligt att den för sjukvården ansvarige läkaren såsom medlem

av sjukhusnämnden i samtliga fall får dela ansvaret för utskrivning, liksom

inom kroppssjukvården. Enligt medicinska fakulteten vid Uppsala univer­

sitet har kommittén inte framlagt några vägande skäl för att annan läkare

än sjukvårdsläkaren skall vara ledamot av sjukhusnämnden, som ju allt­

fort kommer att vara lekmannadominerad och nu avses skola fungera med

majoritetsbeslut.

Enligt hovrätten för Nedre Norrland intar överläkaren med sin medi-

cinskt-psykiatriska sakkunskap och sin särskilda kännedom om veder­

börande patient en så central ställning vid utskrivningsprövningen, att det

närmast måste anses som en brist om han inte såsom ansvarig ledamot av

nämnden skulle delta i denna prövning. Det är ju också han som främst

bär ansvaret för patientens vård. Med hänsyn till den svåra brist på läkare

inom den psykiatriska sjukvården som f. n. råder skulle dessutom stora

svårigheter uppstå att tillföra nämnden annan och tillräckligt kvalifi­

cerad sakkunskap. Av anförda skäl förordar hovrätten att överläkaren

bibehålls såsom ledamot av sjukhusnämnden när denna fungerar som

första instans. Såsom kommittén anfört ligger det däremot i sakens natur

att en överläkare, som har ansvaret för viss vårdavdelning, inte bör såsom

ledamot i nämnden delta i prövningen av frågor, till vilka han själv tidigare

tagit ställning. I dylika fall bör överläkaren inte vara ledamot av nämnden.

Hinder bör däremot inte möta mot att annan läkare som är knuten till den

slutna psykiatriska vården ingår i nämnden. Även hovrätten över Skåne och

Blekinge framhåller att det på grund av hristen på läkare blir stora svårig-

146

heter att fylla posten som läkarledamot och därtill vanskligt att göra det på

ett sådant sätt att nämnden varken kommer att sakna erforderlig auktoritet

eller försättas i en permanent motsatsställning till överläkaren. Nämndens

ändrade ställning kommer att kräva en betydligt utförligare redovisning av

varje ärende från överläkarens sida för att nämnden skall kunna självstän­

digt ta ställning till de medicinska aspekterna på utskrivningsfrågan. För­

farandet kommer härigenom att bli mera omständligt. Hovrätten ifråga­

sätter om det inte är den lämpligaste utvägen att i utskrivningsärenden bi­

behålla nämndens nuvarande sammansättning.

Bland de nuvarande utskrivningsnämnderna vid statens mentalsjukhus är

meningarna delade, när det gäller de föreslagna sjukhusnämndernas sam­

mansättning. En del av dem ansluter sig till kommitténs uppfattning, att

den ansvarige läkaren inte bör vara ledamot av nämnden, medan andra fin­

ner läkarens kännedom om patienten och hans psykiatriska sakkunskap

vara av så stort värde att han även i fortsättningen bör ingå i nämnden.

Oavsett den principiella inställningen redovisar många av nämnderna be­

tänkligheter, när det gäller möjligheten att erhålla lämplig läkarledamot i

den ansvarige läkarens ställe. Det framhålls att hjälpverksamhetsläkaren

ofta är på tjänsteresa och att han dessutom sannolikt kommer att vara jävig

i ett flertal ärenden. Från många håll påpekas vidare att såväl det ökade

antalet ärenden som de nya reglerna för förfarandet kommer att medföra

en väsentligt större arbetsbörda för de lokala nämnderna. Detta i sin tur

kommer att göra det nödvändigt med ett ökat antal suppleanter och vid ett

par sjukhus eventuellt en dubblering av nämnden.

Svenska stadsförbundet och Stockholms stads sjukvårdsstyrelse förut­

sätter att sjukvårdshuvudmannen bereds tillfälle att avge förslag beträf­

fande den ledamot i sjukhusnämnden som skall ha erfarenhet i allmänna

värv.

De rättssäkerhetsgarantier som byggts in i förfarandet hos

de lokala nämnderna finner justitiekanslersämbetet i stort sett till­

fredsställande. Det får sålunda betraktas som en fördel att den nuvarande

möjligheten att anordna vittnesförhör vid allmän domstol ersätts av en ord­

ning, enligt vilken förhör hålls inför själva nämnden med personer som kan

lämna upplysningar av betydelse för prövningen. För att, med hänsyn sär­

skilt till Europarådskonventionens krav, ytterligare markera förfarandets

karaktär av domstolsförfarande kan det kanske förtjäna övervägas att för­

hören, när det är påkallat av särskilda skäl, hålls under edsansvar. Ämbetet

vill också understryka angelägenheten av att grundsatsen om partsoffentlig-

het upprätthålls och att i vart fall partens ombud eller biträde skall äga rätt

att närvara vid förhör, om inte parten själv kan tillåtas närvara. Enligt äm­

betets mening bör vidare nämndernas beslut i klagoärenden i princip moti­

veras, även om vissa inskränkningar i motiveringsskyldigheten är ound­

gängliga. Ämbetet tar slutligen upp frågan huruvida lagförslaget tillgodoser

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

147

Europarådskonventionens krav på snabb domstolsprövning för den soin be­

rövas sin frihet. Enligt ämbetets mening är detta knappast fallet på alla

punkter. Sålunda synes en allmän översyn av tidsfristerna i förslaget moti­

verad i syfte att bringa dem i bättre överensstämmelse med Europaråds-

konventionens krav på snabbhet i förfarandet.

Enligt hovrätten för Nedre Norrland föreligger det anledning att tro att

patienterna talar mera fritt ur hjärtat, om läkaren inte är närvarande vid

samtalen med dem, och hovrätten anser det därför mindre lämpligt att med­

dela särskild föreskrift om överläkares närvaro vid sjukhusnämnds sam­

manträde. Även utan sådan föreskrift torde det vara självfallet att läkaren

skall vara närvarande då nämnden sammanträder för att överlägga och fatta

beslut. Vad gäller föreskriften om att nämndens ledamöter, när ärende

handläggs i patientens frånvaro, före ärendets avgörande skall ha skaffat

sig personlig kännedom angående denne framhåller hovrätten, att fall kan

förekomma då patienten på grund av sitt tillstånd inte kan eller bör ta emot

besök. Det bör därför inte föreskrivas ovillkorlig skyldighet i detta avseende.

Hovrätten tillstyrker kommitténs förslag om uttrycklig rätt för patienten att

anlita biträde eller ombud och om möjligheten att förordna offentligt biträde.

Även om det finge anses önskvärt att biträde eller ombud alltid innehade

särskilda personliga kvalifikationer för att på ett tillfredsställande sätt kunna

fullgöra sin uppgift, delar hovrätten kommitténs åsikt att krav på särskilda

kvalifikationer hos biträde eller ombud inte bör uppställas. Hovrätten finner

det dock önskvärt att den restriktivitet med avseende på förordnande av-

offentligt biträde, som inte sällan kan vara motiverad, kommer till tydligare

uttryck i lagtexten. Hovrätten föreslår att offentligt biträde förordnas endast

om särskilda skäl finns därtill. Enligt Föreningen Sveriges stadsfiskaler är

det särskilt tillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt att patienten får

rätt att anlita biträde eller företrädas av ombud och att ersättning härför

lämnas av allmänna medel.

Föreningen Sveriges stadsdomare anser att möjligheten att förordna of­

fentligt biträde innebär en förbättring ur rättssäkerhetssynpunkt. Enligt

föreningen kommer emellertid stora krav regelmässigt att ställas på ett

offentligt biträdes förmåga att biträda patienten i juridiskt och person­

ligt hänseende. Till offentlig försvarare i ett brottmål kan endast den för­

ordnas som är advokat. Lägre krav synes enligt föreningen inte böra ställas

på ett offentligt biträde i ärende inför sjukhusnämnd. Liknande synpunkter

anförs av Sveriges advokatsamfund. Riksförbundet för Utvecklingsstörda

Barn föreslår samma regler, som nu finns i lagen den 19 juni 1919 (nr 367)

om fri rättegång, vilket skulle innebära att till offentligt biträde kan för­

ordnas advokat eller annan, som avlagt föreskrivna kunskapsprov för ut­

övande av domarämbete och befinns skickad för uppdraget.

Sinnessjuknämnden är ense med kommittén om att patienten bör få

anlita biträde i ärende hos sjukhusnämnd. Det är de psykologiska svnpunk-

Kungt. Maj.ts proposition nr 53 år 19 Hd

148

terna som nämnden tillmäter betydelse. Däremot är det endast i undan­

tagsfall som den muntliga förhandlingen rör frågor där ett biträde kan göra

någon insats av värde. Det kan därför enligt sinnessjuknämndens uppfatt­

ning knappast anses påkallat att införa möjlighet att förordna offentligt

biträde. Den skall visserligen komma till användning endast om det är erfor­

derligt för tillvaratagande av patientens rätt. Men just av psykologiska skäl

torde nämnderna bli obenägna att säga nej till en begäran om förordnande.

Då patienterna ofta har en tendens att dramatisera sin situation, torde möj­

ligheten att få ett biträde förordnat komma att flitigt utnyttjas.

Flera av de nuvarande utskrivningsnämnderna uttalar farhågor för att

kommitténs förslag kommer att medföra, att förfarandet får en alltför stark

prägel av rättegång. Bl. a. riktar man kritik mot att den personliga kon­

takten med patienten föreslås ske på det sättet att patienten regelmässigt

är närvarande vid sammanträdet. Erfarenheten ger vid handen, framhålls

det, att denna kontakt i flertalet fall bäst sker vid informella samtal före

sammanträdet. Vidare framställs från några av nämnderna önskemål om eu

viss uppmjukning av bestämmelsen att anhöriga, som för talan, alltid skall

ha närvarorätt. Den föreslagna möjligheten för patienten att anlita biträde

mottas positivt av så gott som samtliga nämnder. Från ett par håll påpekas

dock, att möjligheten härtill kan ge upphov till vissa svårigheter med hän­

syn huvudsakligen till psykopatklientelet. När det gäller förordnande av

offentligt biträde föreslår flera av nämnderna en viss restriktivitet och man

framhåller önskvärdheten av att endast personer med vissa juridiska kvali­

fikationer kommer i fråga för sådana uppdrag.

Kommitténs förslag att patienterna skall få rätt att vända sig till sjukhus­

nämndens ledamöter rörande förhållandena på sjukhuset och i sina per­

sonliga angelägenheter samt att ledamöterna i nämnden skall få befogenhet

att till överläggning med befattningshavare på sjukhuset ta upp frågor rö­

rande förhållandena där och även eljest verkställa utredningar och göra

framställningar rörande nämnda förhållanden har avstyrkts av så gott som

samtliga remissinstanser. Den allmänna uppfattningen är att en verksamhet

av denna art inte bör ankomma på sjukhusnämnderna, vilka bör inta en fri­

stående och opartisk ställning.

Vad kommittén föreslagit i fråga om den centrala nämn­

dens sammansättning! och förfarandet

hos den centrala nämnden har godtagits eller lämnats utan

erinran av så gott som samtliga remissinstanser.

Justitiekanslersåmbetet anför i tillämpliga delar samma synpunkter som

i fråga om sjukhusnämnderna.

Enligt Föreningen Sveriges häradshövdingar är det önskvärt att vice ord­

föranden i mentalsjuknämnden tjänstgör som ledamot av nämnden och

därigenom får viss erfarenhet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 dr 1966

Kungl. Ma j:Is proposition nr 53 är 1IKUi

149

Övriga frågor

Tystnadsplikt

Enligt medicinalstyrelsen bör vad kommittén föreslagit om tystnadsplikt

inte tas med i lagen. Sjukvårdslagen och dess bestämmelse om tystnadsplikt

kommer ändå att bli tillämplig. För de lokala nämndernas och mentalsjuk­

nämndens del bör bestämmelser om tystnadsplikt ges i resp. instruk­

tioner och därvid omfatta förutom ledamöter och suppleanter även dem som

eljest är verksamma inom nämnderna. Mentalsjukvardsberedningen finner

att kretsen av dom som är underkastade tystnadsplikt bör vidgas till att om­

fatta även biträde och ombud samt person, med vilken förhör anordnas. Även

justitiekanslersämbetet anser det angeläget att biträde och ombud omfattas

av tystnadsplikten.

Ansvarsbestämmelser

Medicinalstyrelsen anser att den föreslagna bestämmelsen om straff för

överlämnande av vapen, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel

till patienterna bör antingen begränsas till att gälla dem som är intagna på

handlingar eller också utvidgas till att gälla väsentligt större grupper av

patienter än dem som vårdas på mentalsjukhus och likställda kliniker. Utan

närmare utredning anser sig styrelsen inte kunna förorda annat alternativ

än det första.

Tillsyn

Flera remissinstanser gör gällande att befattningen som överinspektör för

mentalsjukvården inte längre bör bibehållas. Sveriges läkarförbund påpekar

att ett flertal av överinspektörens uppgifter enligt förslaget skall överflyttas

på de lokala nämnderna och att det inte kan anses motiverat att just den

psvkiatriska sjukvården skulle behöva en särskild kontrollerande instans,

som dessutom skulle ha instruerande uppgifter. Tvärtom konserveras häri­

genom en organisationsform som försvårar rekryteringen av läkare till den

psykiatriska sjukvården och hindrar den frihet i arbetsformerna, som är en

förutsättning för framåtskridande inom sjukvården. Liknande synpunkter

anförs av hovrätten för Nedre Norrland, medicinska fakulteten vid karo­

linska institutet, Svenska läkaresällskapet och Rättspsykiatriska föreningen.

Enligt medicinalstyrelsen bör överinspektören upphöra såsom fristående

tjänsteman i och med att huvudmannaskapet för mentalsjukvården över­

flyttas på landstingen. Styrelsen finner det emellertid synnerligen angeläget

att överinspektören bibehålls såsom befattningshavare inom styrelsen för

fullgörande av styrelsens inspektionsuppgifter. Någon särskild instruktion

för honom torde inte erfordras. Stockholms stads sjukvårdsstyrelse ifråga­

sätter om den tvåhövdade ledningen av tillsynen över mentalsjukvården kan

vara ändamålsenlig och om inte de resurser som erfordras för inspektions-

göromålens fullgörande organisatoriskt bör inordnas i medicinalstyrelsen.

150

Kungl. ATaj.ts proposition nr ö3 år 1966

Departementschefen

Allmänna synpunkter

Den nu gällande sinnessjuklagen daterar sig från år 1929. Den reglerar

all vård på mentalsjukhus. Verksamheten vid de psykiatriska lasarettsklini-

kerna faller däremot utanför. Ansökan om intagning på mentalsjukhus skall

enligt huvudregeln vara skriftlig, antingen den görs av den sjuke själv eller

av annan. Om ansökan görs av annan än den sjuke fordras dessutom läkar­

intyg. s- k. vårdattest. I båda fallen är intagningen förenad med kvarhåll-

ningsrätt. Om utskrivning beslutar enligt huvudregeln överläkaren. När det

gäller patienter som av domstol överlämnats till vård på mentalsjukhus

och vissa med dem jämställda kategorier är det enligt sinnessjuklagen i

stället en för hela landet gemensam nämnd, sinnessjuknämnden, som beslu­

tar om utskrivning. Sedan ar 1949, då en lag med särskilda bestämmelser

om utskrivning från sinnessjukhus kom till, har dock sinnessjuknämndens

beslutanderätt successivt lagts ut på lokala utskrivningsnämnder vid de olika

sjukhusen. Sådana utskrivningsnämnder finns numera vid så gott som

samtliga mentalsjukhus. Om överläkaren eller utskrivningsnämnden vägrar

utskrivning, kan beslutet överklagas till sinnessjuknämnden.

År 1959 infördes efter förslag av sinnessjuklagstiftningskommittén möj­

lighet för den som själv önskar vård att bli intagen på mentalsjukhus utan

skriftlig ansökan och i princip utan kvarhållningsrätt. Därmed hade ett

viktigt steg tagits på vägen mot den önskade jämställdheten med kropps-

sjukvården. Denna nya intagningsform har under de år den existerat an­

vänts i allt större omfattning, och för år 1962 visar siffrorna att ca 9 700 in­

tagningar skett på detta sätt, under det att ca 7 400 intagningar skett på

egen skriftlig ansökan och ca 9 900 på ansökan av annan. På de psykiatriska

lasarettsklinikerna intogs under samma lid ca 14 000 patienter. Man bör där­

vid hålla i minnet att de psykiatriska klinikerna i stort sett tar emot de

lättaste fallen och därför genomsnittligt har väsentligt kortare vårdtider.

Mentalsjukvården har hittills, med undantag för de tre största städerna,

varit en i huvudsak statlig angelägenhet, men enligt principbeslut av 1963

års riksdag skall landstingen den 1 januari 1967 överta huvudmannaskapet

även för mentalsjukvården. I fråga om psykopatvården beräknas dock över­

tagandet ske senast vid årsskiftet 1969/70.

Efter tillkomsten av 1929 års sinnessjuklag har en betydelsefull utveck-

ling ägt rum inom mentalsjukvården. Moderna behandlingsmetoder har

öppnat nya och revolutionerande möjligheter att återställa eller förbättra

patienter som lider av psykiska sjukdomar. Vårdtiderna har nedbringats

Kungl. Maj.ls proposition nr 53 ar 1 !)(>!>

lf>l

och patienterna har i en helt annan utsträckning än tidigare kunnat återgå

till ett liv utanför sjukhuset. De fördomar som sedan länge behärskat synen

på de psykiska sjukdomarna håller på att försvinna, och människor söker

allt oftare psykiatrisk vård på eget initiativ. Denna glädjande utveckling

mot ett ökat förtroende för mentalsjukvården torde huvudsakligen få till­

skrivas de bättre behandlingsresultat, som kan redovisas, men även lagstift­

ningen på området torde ha en stor uppgift att fylla. Det är därför av största

vikt, att denna lagstiftning ges eu sådan utformning att den på allt sätt går

den nya utvecklingen till mötes.

I sitt förslag till ny mentalsjukvårdslag ställer sinnessjuklagstiftnings-

kommittén den formlösa intagningen för psykiatrisk vård på den sjukes

eget initiativ i förgrunden. Den föreslagna nya lagen är dock utformad på

i princip samma sätt som sinnessjuklagen och reglerar sålunda all vård på

mentalsjukhus antingen den sjuke frivilligt underkastar sig vården eller

denna kommer till stånd på ansökan av annan.

Det är främst på denna punkt som kritik riktats mot kommittéförslaget.

Enligt kritiken är förslaget ägnat att på ett olyckligt sätt konservera skill­

naden mellan de psykiska sjukdomarna och kroppssjukdomarna. Såtillvida

är man dock ense med kommittén som man finner vissa särbestämmelser

alltjämt nödvändiga i fråga om de psykiska sjukdomarna med hänsyn fram­

för allt till att patienterna i många fall saknar sjukdomsinsikt och att de kan

utsätta sig själva och andra för fara. Många remissinstanser anser att det

borde vara möjligt att inordna de behövliga särbestämmelserna för mental­

sjukvården i sjukvårdslagen eller i en ny hälso- och sjukvårdslag. Stark kri­

tik riktas också mot att reglerna i lagförslaget liksom i gällande lag avser

vård på vissa sjukhus, fastän det bort vara naturligt att knyta dem till vissa

sjukdomstillstånd.

Jag delar helt uppfattningen att sjukvård bör bedrivas på i princip samma

villkor oavsett om en sjukdom karakteriseras som mentalsjukdom eller

kroppssjukdom. Vården bör i båda fallen regleras av sjukvårdslagens be­

stämmelser. När mentalsjukhusen kommer under samma huvudmannaskap

som kroppssjukhusen blir sjukvårdslagen tillämplig på mentalsjukvården

i dess helhet. Enligt sjukvårdslagen får intagning på sjukhus eller sjukhus­

klinik inte äga rum för annan vård än sådan för vilken sjukhuset eller kli­

niken är avsedd. Mentalsjukvård skall alltså beredas på vad som nu kallas

mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik, i vissa fall på sjukhem för lättskötta

psykiskt sjuka. För den vård för psykisk sjukdom, som den sjuke själv

söker, behövs enligt min uppfattning, som jag återkommer till i det följande,

ingen annan lagreglering än den som finns i sjukvårdslagen.

I likhet med kommittén och remissinstanserna anser jag det uppenbart att

i vissa fall sluten psykiatrisk vård måste kunna komma till stånd oavsett den

sjukes inställning till vårdfrågan. Bestämmelser som noga reglerar de förut­

sättningar under vilka detta skall kunna ske, och vissa andra föreskrifter

152

rörande vården i dessa fall, måste finnas utöver vad sjukvårdslagen inne­

håller. Dessa specialbestämmelser bör inte knytas till en särskild typ av

sjukvårdsinrättningar. Av sjukvårdslagen följer som nämnts att intagning

för psykiatrisk vård kan ske endast på sjukhus — varmed jämställs sjuk­

husklinik — som är avsett för sådan vård. Att bibehålla det hittillsvarande

begreppet mentalsjukhus kan inte längre anses behövligt.

De lagregler, vilka jag i det följande ämnar föreslå för sluten psykiatrisk

vård som kommer till stånd på initiativ av annan än den sjuke själv, kom­

mer att bygga på att vissa psykiska sjukdoms- och abnormtillstånd förelig­

ger och att dessutom särskilda omständigheter gör vård oundgängligen på­

kallad. Frågan om var sådana regler bör ha sin plats är enligt min mening

av praktisk art. Reglerna om beredande av sluten psykiatrisk vård på an­

sökan av annan än den sjuke måste med hänsyn till rättssäkerhetskraven

nödvändigtvis bli tämligen utförliga. Jag tvivlar på att infogandet av sådana

bestämmelser i sjukvårdslagen skulle vara ägnat att utjämna den skillnad

som på denna punkt måste bestå mellan sluten psykiatrisk vård i vissa fall

och annan sjukvård. Tvärtom skulle olikheterna kunna bli onödigt marke­

rade om hälften eller mer av sjukvårdslagens paragrafer skulle ägnas åt

den jämförelsevis ringa del av sjukvården som gäller psykiatrisk vård på

initiativ av annan än den sjuke själv. Jag förordar att de särbestämmelser

som alltjämt behövs för mentalsjukvården får sin plats i en särskild lag,

som lämpligen kan benämnas lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i

vissa fall.

Kungl. Maj. ts proposition nr 53 år 1966

Kun yl. Maj:ts proposition nr ö.‘i år W6H

1

r>:t

Intagning för värd

Den fria intagningsformen

År 1959 infördes, som jag tidigare nämnde, möjlighet för psykiskt sjuka

att söka vård på mentalsjukhus utan särskilda ansökningshandlingar och

i princip utan kvarhållningsrätt. Syftet var att den nya intagningsformen

så småningom skulle kunna tillämpas på det övervägande antalet psykiskt

sjuka som själva önskade underkasta sig sjukhusvård.

Eftersom den fria intagningen var en nyhet inom sinnessjuklagstiftningen,

uttalades i motiven att en viss försiktighet borde iakttas vid tillämpningen

av denna intagningsform. Sålunda borde personer, som över huvud taget

inte kunde ge uttryck för en förnuftig vilja, inte tas in utan kvarhållnings­

rätt. Inte heller borde man utan kvarhållningsrätt ta in den som kunde

antas ställa sig avvisande till ändamålsenlig behandling eller vars sjukdom

var av sådan art, att en inte obetydlig risk för våldshandlingar kunde före­

ligga, och det tillika måste anses tvivelaktigt, om han kunde förmås att stan­

na kvar på sjukhuset tills han återvunnit hälsan eller i varje fall förbättrats

så, att han inte längre var att anse som farlig för annans säkerhet.

Enligt kommitténs förslag skall i fortsättningen all intagning på egen

begäran få ske helt formlöst utan skriftliga ansökningshandlingar. Kom­

mittén betonar angelägenheten av att den fria intagningsformen bereds så

stort utrymme som möjligt. Det bör enligt kommittén vara möjligt att till-

lämpa sådan intagning i det övervägande antalet fall, då den sjuke är villig

att underkasta sig vård. Det kan då vanligtvis antas, att han underordnar

sig läkarens önskemål rörande vårdtidens längd. Kommittén uppger att

några mera betydande svårigheter att förmå en patient, som i förtid vill

avbryta sjukhusvistelsen, att stanna kvar på sjukhuset hittills i regel inte

förelegat. Även vid jämförelsevis svåra fall av psykisk sjukdom torde enligt

kommittén den fria intagningsformen kunna komma i fråga.

Den fria intagningsformen bör enligt kommitténs mening inte begränsas

till uteslutande sådana fall, då den sjuke framställer formlig begäran om

intagning. Vissa psykiskt sjuka, som är mer eller mindre likgiltiga för

hur det förfars med dem, torde ofta inte ha något emot att erhålla vård på

mentalsjukhus. I åtskilliga sådana fall synes det onödigt med särskilda

formaliteter för att få intagning till stånd. Vidare bör det enligt kommit­

téns mening vara möjligt att tillämpa den fria intagningsformen vid vissa

omtöcknings- och förvirringstillstånd liksom intagning på kroppssjukhus

i viss omfattning äger rum utan att den sjuke är i stånd att uttrycka några

önskemål. Kommittén anser således, att den fria intagningsformen bör

kunna användas, så snart den sjuke inte uttryckligen motsätter sig in­

tagningen.

154

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

Önskemålet om en vidsträckt tillämpning av den fria intagningsformen

hindrar givetvis inte, fortsätter kommittén, att en sådan intagning under

vissa förhållanden kan vara mindre lämplig. Mot bakgrunden av de erfa­

renheter som numera vunnits synes det dock inte nödvändigt med en så

restriktiv tillämpning som förordades då den fria intagningen infördes

år 1959. Särskild försiktighet torde emellertid vara påkallad såvitt angår

personer, som visat tendenser till våldshandlingar eller gjort sig skyldiga

till brott av mera allvarligt slag. Med hänsyn till angelägenheten av att den

fria intagningsformen ges så vidsträckt utrymme som möjligt understryker

kommittén att en framställning om intagning enligt den fria formen inte

bör avvisas om inte vägande skäl talar för en sådan ståndpunkt.

Kommitténs förslag att i fortsättningen all intagning på den sjukes egen

begäran eller utan att han motsätter sig den skall kunna ske helt formlöst

har godtagits eller lämnats utan erinran av så gott som samtliga remissin­

stanser. Jag finner det för egen del vara ett synnerligen viktigt steg på

vägen mot en jämställdhet mellan mentalsjukvården och sjukvården i öv­

rigt att den fria intagningen sker på sätt kommittén föreslagit. Den natur­

liga konsekvensen härav är som jag i det föregående antytt att några be­

stämmelser om den fria intagningen över huvud taget inte inflyter i lagen

om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall utan helt regleras av

sjukvårdslagen.

Även kommitténs uttalanden om tillämpningsområdet för den fria intag­

ningsformen har godtagits eller lämnats utan erinran av så gott som samt­

liga remissinstanser. Justitiekanslersämbetet anser emellertid att den fria

intagningsformen över huvud taget inte bör få användas beträffande perso­

ner, som är farliga för annans säkerhet. Enligt riksåklagarämbetet bör en­

dast intagning med kvarhållningsrätt komma i fråga beträffande den som av

domstol överlämnas till mentalsjukvård eller som blir föremål för åtals­

eftergift.

Jag tror för egen del att det vore olyckligt om man omgärdade den fria

intagningsformen med restriktioner för vissa psykiskt sjuka. Målet bör,

såsom kommittén framhållit, vara att allt fler söker vård på eget initiativ

och detta bör enligt min uppfattning gälla även dem vilkas sjukdom medför

att de är farliga för annan. Däremot anser jag inte att en patient skall

kunna ha krav på att bli intagen enligt den fria intagningsformen, om det

finns grundad anledning att tro att han avser att lämna sjukhuset inom

kort tid utan att underkasta sig nödvändig behandling. Patienten har kanske

vid upprepade tillfällen förfarit på sådant sätt, t. ex. för att undgå att bli

intagen med kvarhållningsrätt, eller det kan på annat sätt framgå att han

med all sannolikhet inte tänker underkasta sig vård. Föreligger i ett sådant

tall förutsättningar för intagning på ansökan av annan bör patienten

i stället tas in på handlingar. Den omständigheten att ett förfarande för in­

tagning på handlingar redan inletts och kanske t. o. in. fortskridit så långt

155

att patienten befinner sig vid sjukhusporten behöver emellertid inte i och

för sig tas till intäkt för att den fria intagningsformen är utesluten, om

patienten i det läget accepterar vård på sjukhuset. Ställningstagandet måste

bli beroende av vilken tilltro man i det enskilda fallet kan sätta till veder-

börandes förklaring att han är villig att underkasta sig nödvändig vård. Före­

ligger erforderliga handlingar men tas patienten in enligt den fria intag-

ningsformen, finns inte utrymme för något nytt intagningsbeslut medan pa­

tienten är kvar på sjukhuset. Intagning på grund av handlingar är alltså

utesluten så länge patienten är intagen enligt den fria intagningsformen.

Med anledning av vad riksåklagarämbetet anfört vill jag förutskicka att

enligt det förslag jag förordar intagning efter beslut av domstol kommer

att vara förenad med samma kvarhållningsrätt som intagning efter ansökan

av annan än den sjuke. För de fall då åklagaren överväger att inte väcka

åtal, bör några särbestämmelser inte meddelas. Det får ligga i åklagarens

hand att avgöra om han med hänsyn till omständigheterna finner sig kun­

na underlåta åtal.

Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det

möjligt att, på samma sätt som f. n. vid intagning utan ansökningshand­

lingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om

de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med

medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för men­

talsjukvården att en psykiskt sjuk mäniska kan söka sjukhusvård på eget

initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Jag har därför

efter noggrant övervägande stannat för att psykiskt sjuka som tagits in på

egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestäm­

melser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjuk-

domar. Skulle det inträffa att en patient som tagits in enligt den fria

intagningsformen vid utskrivningstillfället bedöms vara farlig för annans

personliga säkerhet eller eget liv, bör underrättelse härom omedelbart läm­

nas polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan om intag­

ning enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, så

att sådan intagning genast kan komma till stånd. Det får som framgår av

vad jag nyss sagt inte förekomma att handlingar anskaffas medan patien­

ten är kvar på sjukhuset och att han således överförs till att bli intagen med

kvarhållningsrätt medan han ännu befinner sig på sjukhuset.

Kungl. Muj:ts proposition nr 53 är 1966

156

Kunyl. Maj:ts proposition nr 53 dr 1966

Intagning på handlingar

Allmänna förutsättningar

F. n. gäller såsom förutsättning för intagning på mentalsjukhus på ansö­

kan av annan att patienten är sinnessjuk eller sinnesslö. I vårdattesten

skall därjämte anges att han är i behov av vård på mentalsjukhus, och

frågan om sådant vårdbehov föreligger skall inom viss tid efter intagningen

prövas av överläkaren.

Kommittén framhåller att rättstillämpningen inte strikt hållit sig inom

de av lagen uppdragna gränserna. Sålunda har intagning i viss omfattning

skett vid svårare neurotiska tillstånd och vid andra mer allvarliga insuffi­

cienstillstånd, som inte kan hänföras till sinnessjukdom eller sinnesslöhet.

Vidare sker en viss intagning av psykopater på ansökan av annan. Den­

na sistnämnda intagning har utvecklats i anslutning till strafflagens regler

om straffriförklaring, som beträffande psykopater krävde att den psykiska

abnormiteten var av så djupgående natur att den var att jämställa med

sinnessjukdom. Kommittén har gjort en undersökning som visar att även

andra psykopater i inte obetydlig omfattning tas in på mentalsjukhus

mot sin vilja. Vad gäller alkoholisterna framhåller kommittén att det

aldrig rått någon tvekan om att personer med alkoholpsykoser kan bere­

das vård på mentalsjukhus. Framstegen inom psykiatrin och den allmänna

förbättringen av mentalsjukvården över huvud taget har medfört att också

andra kategorier av alkoholister har beretts vård på mentalsjukhus. Även

vårdbehovet för personer med narkomani har uppmärksammats, och narko­

mani har vid den praktiska tillämpningen ansetts falla inom gruppen av

sinnessjukdomar.

Denna utvidgning i praxis av förutsättningarna för intagning, i vad avser

det psykiska tillståndet, sammanhänger enligt kommittén nära med den tolk­

ning av vårdbehovsbegreppet som utbildat sig vid lagens tillämpning. Under

förarbetena till lagstiftningen gjordes inte några direkta uttalanden om den

avsedda innebörden av detta begrepp. Det torde emellertid till en början

ha getts en ganska snäv innebörd och huvudsakligen ha omfattat fall, där

vård på mentalsjukhus varit starkt påkallad på grund av klart framträdande

sjukdomssymtom. Samtidigt med att sjukhusens vårdresurser ökat och

behandlingsmöjligheterna blivit bättre har enligt kommittén en avsevärd

uttänjning av begreppet ägt rum. Det har i tillämpningen använts i situa­

tioner, när vård på mentalsjukhus ansetts vara till nytta eller fördel för den

sjuke eller när hans omhändertagande på mentalsjukhus främst påkallats

av hänsyn till andra personer.

Med hänsyn till det ingrepp i den personliga friheten, som intagning på

mentalsjukhus oberoende av patientens samtycke innebär, och mot bak­

grunden av den oklarhet, som präglar tillämpningcj av nu gällande lag, har

Kanyl. Maj:Is proposition nr 53 är I9(iti

l.r>7

kommittén funnit det vara av väsentlig betydelse att noggrannare bestäm­

melser införs om förutsättningarna för sådan intagning. Därvid bör enligt

kommittén eu avvägning ske mellan angelägenheten av att den sjuke får

erforderlig vård och önskvärdheten av att största möjliga utrymme lämnas

den personliga bestämmanderätten. Intagning oberoende av den sjukes sam­

tycke bör enligt kommittén i princip inte tillåtas annat än då vägande skäl

föreligger för en sådan åtgärd och någon annan utväg rimligtvis inte står

till buds. I andra fall bör vård på mentalsjukhus kunna komma till stånd

endast med tillämpning av den fria intagningsforinen.

Kommittén har funnit, att starka skäl kan anföras mot att det psykiska

tillstånd som skall kunna leda till intagning anges som sinnessjukdom

eller det därmed liktydiga psykos. Begreppet psykos innefattar, framhåller

kommittén, såväl lätta som svåra sjukdomstillstånd och i vissa fall kan

symtomen vara så lindriga, att intagning oavsett den sjukes samtycke

inte bör eller får äga rum. Å andra sidan är psykosbegreppet begränsat

till sin omfattning. Däri ingår sålunda inte de svårare neurotiska tillstånd och

andra mera allvarliga insufficienstillstånd, vid vilka vård oavsett den sju­

kes vilja kan vara nödvändig. Enligt kommittén står något bättre begrepp

än psykisk sjukdom inte till buds. Detta begrepp torde, anför kommittén,

i den psykiatriska terminologin oftast användas för att beteckna alla slags

sjukdomar med psykiska symtom. Det bör därför enligt kommittén kunna

godtas att man använder begreppet psykisk sjukdom som samlingsbeteck­

ning för alla sådana sjukdomar oavsett deras orsaker, och således låter

begreppet innefatta psykoser, neuroser och insufficienstillstånd av olika slag.

Om begreppet ges denna vidsträckta betydelse är det emellertid enligt kom­

mittén nödvändigt med en noggrann avgränsning för att bestämma de till­

stånd som är så allvarliga att de skall kunna leda till intagning på ansökan

av annan än den sjuke. Denna avgränsning anser kommittén kunna åstad­

kommas genom att anknyta till sjukdomens art och grad. Med art avses

därvid den psykiska sjukdom som föreligger och med grad omfattningen av

det ingrepp i personligheten som sjukdomen har förorsakat.

Mot bakgrunden av de nu anförda synpunkterna har kommittén formule­

rat de allmänna förutsättningarna för intagning på ansökan av annan —

av kommittén kallad intagning på handlingar — så att den som är psy­

kiskt sjuk skall kunna oberoende av eget samtycke beredas vård på

mentalsjukhus, om sådan vård framstår såsom oundgängligen påkallad

med hänsyn till sjukdomens art eller grad. Bedömningen av i vad mån vår­

den framstår som oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art

eller grad skall enligt förslaget grundas på vissa s. k. specialindikationer,

som jag återkommer till i det följande. Med psykisk sjukdom jämställer

kommittén psykisk abnormitet och psykisk efterblivenhet. I sistnämnda

fall uppställs dock den särskilda förutsättningen för vård på mentalsjukhus

158

Kungl. Maj:ts proposition nr 53 år 1966

att sådan vård är lämpligare än omhändertagande inom efterblivenhets-

vården.

Kommitténs försök att avgränsa tillämpningsområdet för intagning på

handlingar har i sina huvuddrag mottagits mycket gynnsamt under re­

missbehandlingen. Från många håll har man med tillfredsställelse hälsat

att intagningsgrunderna på detta sätt blivit närmare preciserade. Ett par

remissinstanser anser dock att preciseringarna fått en så formalistisk prägel

att det är fara för att vård inte kommer att kunna beredas alla som är i behov

av vård. Enligt sinnessjuknämnden är dessutom sådana uttryck som t. ex.

sjukdomens art och grad oklara till sin innebörd.

För egen del finner jag det liksom kommittén och det stora flertalet re­

missinstanser önskvärt att förutsättningarna för intagning på handlingar så

noggrant som det över huvud taget är möjligt specificeras i lagen. Det är

emellertid, i varje fall på vetenskapens nuvarande ståndpunkt, svårare att

definiera de psykiska sjukdomarna och även att bestämt särskilja dem från

varandra än när det gäller kroppssjukdomarna i mer inskränkt bemärkelse.

Detta gör det vanskligt att med exakthet avgöra vid vilka tillstånd lagen

skall vara tillämplig. Den av kommittén valda metoden, som under remiss­

behandlingen i princip godtagits, synes mig erbjuda en i stort sett tillfreds­

ställande lösning och jag förordar att den i sina huvuddrag godtas. Lag­

texten bör dock utformas så att hänsyn skall tas till både sjukdomens art

och grad vid bedömningen av frågan om sluten psykiatrisk vård är ound­

gängligen påkallad. I det enskilda fallet kan givetvis sjukdomens art vara

så allvarlig att man för ett ingripande inte bör kräva att den nått ett avan­

cerat stadium, medan å andra sidan en till sin art mindre allvarlig sjukdom

kan ha natt ett sadant stadium att sluten psykiatrisk vård framstår som

oundgängligen pakallad. Genom att hänvisa till såväl arten som graden

markeras enligt min mening tydligare att det skall göras en samlad bedöm­

ning av sjukdomsbilden.

I ytterligare ett avseende finner jag mig böra avvika från kommittéförsla­

get. Kommittén har föreslagit att bedömningen, huruvida vården är ound-

gängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art eller grad, skall grundas

på om någon av specialindikationerna föreligger. Med en sådan konstruktion

liskerar man enligt mitt förmenande att hamna i den situationen att före­

komsten av en specialindikation — t. ex. grovt störande uppträdande __

i och för sig leder till bedömningen att ett oundgängligt vårdbehov före-

ligger. Bedömningen av sjukdomens art och grad kan därmed komma att

skjutas i bakgrunden på ett från rättssäkerhetssynpunkt icke önskvärt sätt.

Jag föreslår med hänsyn till vad jag nu anfört att bestämmelsen formuleras

så att vården skall vara oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens

art och grad och till att nagon eller några av specialindikationerna föreligger.

Såsom jag tidigare anfört reglerar kommitténs lagförslag både den fria

intagningsformen och intagning på handlingar. Intagning på handlingar

159

skall enligt kommittén kunna ske oberoende av den sjukes samtycke. Så

gott som samtliga remissinstanser har godtagit kommitténs uppfattning i

denna del men från ett par håll har man anmärkt mot formuleringen och

föreslagit att en förutsättning för intagning på handlingar skall vara att den

sjuke motsätter sig att sluten vård bereds honom. Av vad jag nyss anfört

i samband med den fria intagningen framgår att i vissa situationer intag­

ning på handlingar bör kunna äga rum även om patienten går med på att bli

intagen på sjukhus. Med hänsyn härtill finner jag det inte möjligt att

begränsa tillämpningsområdet för intagning på handlingar till de fall då

patienten motsätter sig sjukhusvård. Eftersom den av mig föreslagna lagen

om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall till skillnad från kom­

mitténs lagförslag inte omfattar den fria intagningsformen, torde det emel­

lertid vara tillräckligt om det i lagtexten anges att sluten psykiatrisk vård

under vissa angivna förutsättningar kan beredas med stöd av den före­

slagna lagen.

Kommittén har särskilt behandlat den nya lagstiftningens tillämplighet

i olika fall av psykiska sjukdoms- och abnormtillstånd.

Vad beträffar psykiskt sjuka avser kommittén, såsom jag nyss

anfört, med sjukdomens art den typ av psykisk sjukdom som är för handen

och med sjukdomens grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som

sjukdomen förorsakar. Genom att det anges att vid intagningen hänsyn skall

tas till sjukdomens art eller grad får man enligt kommittén en begränsning

av likartat slag som genom att använda termen sinnessjukdom (psykos) eller

allvarlig psykisk sjukdom. Då därtill läggs kravet att vård på mentalsjukhus

skall framstå såsom oundgängligen påkallad anser sig kommittén ha gett ut­

tryck för att intagning oberoende av den sjukes önskan får äga rum endast

vid allvarliga sjukdomstillstånd eller då sjukdomen nått en viss utvecklings­

grad. Vad angår utvecklingsgraden kan dock vård i ett tidigt skede vid åt­

skilliga sjukdomar te sig oundgänglig med hänsyn till sjukdomsprognosen.

Intagning på handlingar bör enligt kommittén inte kunna ske, då det t. ex.

är fråga om en sinnessjukdom (psykos) av lindrig beskaffenhet. Ibland

kan det å andra sidan vara nödvändigt med sådan intagning i fall med svår­

artade neuroser och uttalade reaktiva insufficienser hos människor med av­

vikande personlighetstyper.

Kommitténs synpunkter på frågan vid vilka sjukdomstillstånd intagning

på handlingar skall kunna äga rum har i stort sett godtagits eller lämnats

utan erinran av remissinstanserna och jag kan för egen del i huvudsak

ansluta mig till vad kommittén anfört. Såsom sinnessjuknämnden fram­

hållit bör kommitténs uttalanden i dessa delar uppfattas som rekommenda­

tioner. Den psykiatriska vetenskapen är stadd i snabb utveckling och någon

fastlåsning vid vissa sjukdomsbeskrivningar synes inte möjlig eller önsk­

värd. Inte heller bör man låsa fast positionerna när det gäller att avgöra när

sluten vård skall vara oundgängligen påkallad. Nya behandlingsmetoder

Kuiujl. Maj.ts proposition nr 53 år W66

160

kan komma att medföra att öppen psykiatrisk vård under patientens med­

verkan blir möjlig i betydligt större omfattning än f. n. Å andra sidan kan

en förbättrad diagnostiseringsteknik komma att innebära att sluten vård

ter sig oundgängligen påkallad på ett tidigare stadium av en psykisk sjuk­

dom än f. n. Viktigt är emellertid att man i rättstillämpningen följer den

princip som ligger till grund för bestämmelsernas utformning, nämligen

att stor restriktivitet iakttas vid intagning i andra fall än då den sjuke

frivilligt söker vård.

När det gäller psykiskt efterblivna erinrar kommittén om

att sinnessjuklagen jämställer sinnessjukdom och sinnesslöhet. Med tiden

har behovet av en differentiering vuxit sig allt starkare. Det har varit

nödvändigt att vidta särskilda arrangemang för undervisning och vård

av psykiskt efterblivna. Då landstingen den 1 januari 1967 övertar ansvaret

för undervisning och vård även av de svårskötta psykiskt efterblivna, torde

enligt kommittén behovet av kvalificerad psykiatrisk vård för alla psykiskt

efterblivna kunna bli i huvudsak tillgodosett inom den särskilda vård-

organisationen för psykiskt efterblivna. Enligt kommitténs mening behöver

dock även därefter smärre grupper psykiskt efterblivna kunna beredas vård

på mentalsjukhus. Enbart psykisk efterblivenhet bör dock inte kunna åbe­

ropas som intagningsgrund. Personer med okomplicerad psykisk efterbliven­

het skall givetvis tas om hand inom den särskilda vårdorganisationen. Med

hänvisning till efterblivenhetens art och grad torde man här liksom vid psy­

kisk sjukdom kunna på ett lämpligt sätt avgränsa de fall då vård på mental­

sjukhus skall kunna komma i fråga. Med art menas då att efterblivenhetens

intellektuella komponenter skall vara de viktigaste och att det bör röra sig

om sådana förhållanden eller symtom som utgör komplikationer till den

vanliga efterblivenheten. Med grad menas att den intellektuella efterbliven­

heten måste ha uppnått en viss väsentlig omfattning. Som särskilt krav för

intagning på mentalsjukhus av psykiskt efterblivna bör vidare gälla att vård

på sådant sjukhus skall vara lämpligare än omhändertagande inom efter-

blivenhetsvården.

Under remissbehandlingen har några av de medicinska fakulteterna fram­

hållit att psykiskt efterblivna inte bör kunna tas in på mentalsjukhus i

vidare omfattning än de icke psykiskt efterblivna. Själva efterblivenheten

bör inte utgöra någon intagningsindikation och bör därför utgå vid beskriv­

ningen av lagens tillämpningsområde. Om det anses nödvändigt att ha vissa

särbestämmelser inom mentalsjukvårdslagstiftningen i avvaktan på ut­

byggnaden av den regionala vårdorganisationen för psykiskt efterblivna,

hör dessa bestämmelser hemma bland övergångsbestämmelserna till lagen.

Liknande synpunkter anläggs av Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn.

Även medicinalstyrelsen delar i princip uppfattningen att psykiskt efter­

blivna inte på grund av sin efterblivenhet bör få tas in på mentalsjukhus

men anser att en sådan intagning dock måste vara möjlig i dagens läge.

Kunyl. Maj.ts proposition nr 53 år 196fi

Kungl. Muj:ts proposition nr 53 år 1966

161

Styrelsen erinrar bl. a. om att så förutsätts i brottsbalken. Allteftersom den

särskilda vården för psykiskt efterblivna byggs ut bör intagning på mental­

sjukhus vara möjlig endast i speciella undantagsfall.

Enligt lagen den 4 juni 1954 (nr 483) om undervisning och vård av vissa

psykiskt efterblivna är landstingen och städerna utanför landsting huvud­

män för den verksamhet som lagen reglerar. De har dock inte skyldighet

att svara för undervisningen och vården av vissa i lagen angivna katego­

rier mera svårskötta efterblivna. För vården av dessa har staten ansvaret,

och en stor del av dem vårdas på statliga mentalsjukhus, speciellt avsedda

för detta klientel. I viss omfattning förekommer också intagning på vanliga

mentalsjukhus. Vården av psykiskt efterblivna på mentalsjukhus regleras

av sinnessjuklagen. Den undervisning och vård som i övrigt bereds de

psykiskt efterblivna, som inte faller under 1954 års lag, är inte enhetligt

rättsligt reglerad.

I samband med att statsmakterna år 1963 beslöt att landstingen och stä­

derna utanför landsting skulle överta ansvaret för mentalsjukvården fat­

tades också principbeslut om att vården av de psykiskt efterblivna i dess

helhet — med undantag för undervisningen av döva och blinda särskole-

barn — skulle vila på samma huvudmän.

Så länge 1954 års lag har sin nuvarande utformning synes det mig inte

möjligt att undvara särskilda bestämmelser om intagning av psykiskt efter­

blivna med stöd av den föreslagna lagen om beredande av sluten psykiatrisk

vård i vissa fall. En översyn av 1954 års lag pågår. För framtiden bör man

kunna räkna med att de psykiskt efterblivna erhåller den vård, som fordras

på grund av efterblivenheten, inom efterblivenhetsvården och att denna

vård får en enhetlig rättslig reglering. Psykisk efterblivenhet såsom grund

för intagning enligt den nu föreslagna lagen bör då inte längre komma i

fråga. Psykiskt efterblivna kan emellertid lika väl som andra människor råka

ut för psykiska sjukdomar, som kräver särskild sjukhusvård, och de bör då

givetvis kunna beredas sådan vård under samma förutsättningar som andra

sjuka. För detta behövs inga särskilda bestämmelser. På grund av vad jag

nu anfört förordar jag ett övergångsstadgande som innebär att psykisk efter­

blivenhet skall jämställas med psykisk sjukdom vid tillämpningen av den

nya lagen till dess Kungl. Maj :t bestämmer annat. Såsom kommittén

föreslagit bör härvid såsom förutsättning gälla, att intagning inte får ske,

om omhändertagande inom efterblivenhetsvården befinns lämpligare. Från

sistnämnda villkor måste dock undantag göras, när det gäller dem som över­

lämnas till särskild vård med stöd av brottsbalken, eftersom domstolen

f. n. saknar möjlighet att överlämna någon till vård inom efterblivenhets­

vården.

Kommittén konstaterar att man vid tillkomsten av sinnessjuklagen utgick

från att psykiskt abnorma inte skulle tas in på sinnessjukhus.

Emellertid kom genom tillämpningen av bestämmelserna om straffriförkla-

6 — Bihang till riksdagens protokoll 1966. 1 samt. Nr 53

162

ring i 5 kap. 5 § strafflagen psykopater i viss omfattning att tas in på sinnes­

sjukhus, trots att sinnessjuklagens bestämmelser inte medgav en sådan in­

tagning. Genom en lagändring år 1945 utformades nämnda paragraf i straff­

lagen på sådant sätt att det av ordalydelsen klart framgick att psykisk ab­

normitet kunde medföra straffrihet. Det fordrades emellertid att abnormite­

ten var av så djupgående natur att den kunde jämställas med sinnessjuk­

dom. På så sätt ville man få till stånd en viss begränsning av den straffri-

förklaring av psykopater som tidigare tillämpats i praxis. Genom den an­

givna lagändringen hade en viktig grundval lagts för vård och behandling

av psykopater inom mentalsjukvården. Det har därefter också ansetts vara

i överensstämmelse med sinnessjuklagen, att personer med allvarliga for­

mer av psykopati tas in på mentalsjukhus enligt sinnessjuklagen, även om

de inte begått brott.

Enligt kommitténs mening är det otillfredsställande att intagning av

psykopater på mentalsjukhus kan ske oberoende av deras samtycke utan

uttryckligt stöd i lagstiftningen. Det är därför av vikt att denna intagning

regleras i en ny lag. Kommittén konstaterar att hos de flesta psykopater

abnormiteten inte är mera framträdande än att de tämligen väl kan anpassa

sig och leva ett normalt liv. I svåra fall medför emellertid psykopatin allvar­

liga konflikter med omgivningen och social missanpassning. Det är då ofta

nödvändigt att den abnorme tas om hand genom samhällets försorg. När det

gäller att i en ny lag ge uttryck för att psykopater oberoende av eget sam­

tycke skall kunna beredas vård på mentalsjukhus kan kommittén inte finna,

att något annat begrepp än psykopati eller det därmed synonyma psykisk

abnormitet står till buds. För användning i lagtext är psykisk abnormitet att

föredra framför psykopati. Intagning på handlingar bör inskränkas till

svårare fall, där praktiskt taget ständiga konflikter och komplikationer i

förhållande till andra människor föreligger. Detta resultat kan vinnas

genom att man använder orden art och grad på samma sätt som beträffande

de psykiska sjukdomarna. Med art avses att tillståndet såvitt möjligt kan

hänföras till kategorin utvecklingshämning på känslo- och viljelivets om­

råden och med grad att tillståndet skall vara av svårartad eller allvarlig

beskaffenhet.

Även i fråga om psykisk abnormitet bör gälla att sjukhusvård skall vara

oundgängligen nödvändig. Det bör enligt kommittén slås fast att vårdbehovet

skall vara medicinskt motiverat. Det får därför inte grunda sig på sociala

kriterier, t. ex. kriminalitet, lösdriveri eller prostitution. Att vårdbehovet

är medicinskt grundat betyder, att medicinska behandlingsmetoder kan kom­

ma till användning för att påverka tillståndet. Behövs inte de resurser

som mentalsjukhuset kan erbjuda, bör omhändertagande ske i annan ord­

ning om det anses nödvändigt.

Kommitténs uppfattning att intagning på mentalsjukhus oberoende av den

sjukes önskan skall kunna ske även vid psykisk abnormitet har godtagits el­

Kungl. Moj. ts proposition nr 53 år 1966

163

ler lämnats utan erinran av samtliga remissinstanser. Däremot har kritik

riktats mot att kommittén använt begreppet psykisk abnormitet såsom syno­

nymt med psykopati. Man anser att även andra typer av abnormtillstånd bör

föras in under lagens tillämpningsområde. Därmed åsyftas huvudsakligen

defekter eller invalidtillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärn­

skador, där förändringar i personligheten ofta dominerar bilden. Inte sällan

blir personer med sådana defekttillstånd i behov av vård på mentalsjukhus

liksom psykopaterna, med vilka de kan förete stora likheter. Inom det rätts­

psykiatriska klientelet utgör de en betydelsefull grupp. Skulle de i fortsätt­

ningen inte kunna av domstol överlämnas till vård på mentalsjukhus, skulle

detta enligt remisskritiken medföra ett allvarligt avbräck i den pågående

humaniseringen av kriminalvården.

För egen del ansluter jag mig till uppfattningen att även psykisk abnormi­

tet, som inte är att hänföra till psykisk sjukdom eller psykisk efterblivenhet.

uttryckligen bör föras in under lagens tillämpningsområde. Begreppet

psykisk abnormitet bör därvid tolkas så att det innefattar även de defekt-

och invalidtillstånd, som enligt vad som påpekats under remissbehandlingen

företer stora likheter med de psykopatiska tillstånden. När det gäller intag­

ning vid psykisk abnormitet oberoende av patientens samtycke bör man

liksom vid de psykiska sjukdomstillstånden iaktta största möjliga restrik-

tivitet i tillämpningen. Kravet på att vården skall vara oundgängligen på­

kallad med hänsyn till abnormitetens art och grad måste noga upprätthållas.

Kommittén har ägnat stort utrymme åt frågan om intagning av alkoho­

lister och alkohol missbrukare. Kommittén anför, att be­

greppet sinnessjukdom från början inte ansetts omfatta alkoholism och

alkoholmissbruk men väl sådana psykiska sjukdomar som delirium tremens,

alkoholhallucinos och alkoholparanoia samt vissa mycket avancerade psy­

kiska defekttillstånd, exempelvis alkoholdemens. Genom glidningar i be­

greppsbestämningen har dock allt flera fall av alkoholism kommit att hän­

föras till de grupper av sjukdomar för vilka vård på mentalsjukhus ansetts

vara indicerad. Detta sammanhänger enligt kommittén dels med den utvidg­

ning av begreppet sinnessjukdom eller psykos, som den moderna utveck­

lingen inom psykiatrin medfört, och dels med nya behandlingsmöjligheter

för alkoholskadade.

Kommittén framhåller att det i många fall av alkoholism är möjligt att

genomföra behandlingen under medverkan av vederbörande själv, t. ex.

i öppen vård eller på internmedicinsk, kirurgisk eller psykiatrisk lasaretts-

klinik. I vissa fall kan emellertid patienten ha psykiska sjukdomssymtom

som är så allvarliga och störande, att vården inte lämpligen kan meddelas

på detta sätt. Det kan röra sig om alkoholpsykoser, allvarliga defekt­

tillstånd med svåra minnesrubbningar eller andra tecken på svår psykisk

avtrubbning. Det kan också vara avancerade fall av kronisk alkoholism med

allvarliga psykiska defektsymtom. Redan med nuvarande lagtillämpning

Kmujl. Maj.ts proposition nr 53 år 1066

165

framställning. Sålunda är behandling av akut intoxikerade personer, fram­

hålls det, oberoende av giftets art eu uppgift för sjukvården, i en del fall

mentalsjukvården. Tillståndet kan i själva verket vara livshotande, vilket

flera tragiska exempel från polisarresterna vittnar om. Sjukvården kan här

inte undandra sig sitt ansvar. Kommitténs uttalande att mentalsjukvård

inte får komma till stånd om ett omhändertagande motiveras endast av att

det är nödvändigt att avhålla vederbörande från att dricka sprit är enligt

kritikens mening dunkelt och strider mot den alltmer accepterade upp­

fattningen att alkoholism och alkoholmissbruk är väsentligen medicinska

problem.

Alkoholism och alkoholmissbruk har av ålder varit föremål för sociala

och moraliska värderingar som inte på samma sätt gjort sig gällande i fråga

om de sjukdoms- och abnormtillstånd som jag förut behandlat. Den medi­

cinska vetenskapens utveckling har emellertid allt klarare visat att alko­

holism och alkoholmissbruk utgör mer eller mindre uttalade sjukdomstill­

stånd. Forskningen har samtidigt resulterat i att man fått fram bättre be­

handlingsmetoder. Dessa omständigheter jämte den nya synen på alkohol­

sjukdomarna torde verksamt ha bidragit till att allt fler alkoholister och

alkoholmissbrukare söker vård av eget initiativ. För psykiska sjukdomstill­

stånd som står i samband med missbruk av alkohol bör enligt min mening —

under samma förutsättningar som i fråga om övriga psykiska sjukdomar —

sluten psykiatrisk vård kunna beredas även oavsett den sjukes önskan. Några

särskilda inskränkningar för just dessa former av psykisk sjukdom anser jag

inte böra gälla. Det får här liksom i övriga fall ankomma på rättstillämp­

ningen att avgöra när arten och graden av sjukdomen är sådan att sluten

psykiatrisk vård är oundgängligen påkallad. Med detta betraktelsesätt har

man inte heller behov av att göra någon gränsdragning mellan alkoholism

och alkoholmissbruk.

I fråga om narkomaner och narkotikamissbrukare

konstaterar kommittén till en början, att något uttryckligt stadgande om

narkomani inte finns i sinnessjuklagen. Praxis har emellertid varit att

narkomani betraktats som sinnessjukdom, och lagens bestämmelser har

alltså tillämpats även på narkomaner. Beträffande narkotikamissbruk har

större osäkerhet rått. Såväl narkomaner som narkotikamissbrukare söker

sig ibland själva till sjukhus för att få hjälp med avvänjning och återan­

passning. I många fall däremot vill eller vågar vederbörande inte söka sjuk­

husvård. Kommittén finner det angeläget att åstadkomma lagbestämmel­

ser, som gör det möjligt att ta in och vårda narkomaner på mentalsjukhus

oavsett deras vilja. Kommittén erinrar om att den föreslagit att termen

sinnessjukdom ersätts av psykisk sjukdom och att vård på mentalsjuk­

hus skall framstå såsom oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdo­

mens art eller grad för att intagning skall kunna äga rum oavsett den sjukes

samtycke. Att intagning på mentalsjukhus med stöd av denna formulering

Kuntjl. Maj:ts proposition nr 53 nr ltttUi