Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas resultaten av uppföljningen av Ädel-reformen " samt läggs fram förslag till ändring i lagen (1990:1404) om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagändringarna syftar till att ge kommuner och landsting viss möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom landstingets hälso- och sjukvård än de av regeringen fastställda beloppen samt—till att förtydliga omfattningen av kommunernas betalningsansvar för sådana patienter.

• Sida 2
•  Original

1. Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

2. Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

Förslag till Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990: 1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård1

dels att i 1 — 3, 5, 7 och 9 — 11 åå orden "landstingskommun" respek- tive "en landstingskommun" i olika böjningsformer skall bytas ut mot "landsting" respektive "ett landsting" i motsvarande form,

dels att 6 och 8 åå skall ha följandelydelse."

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6?

En kommun har betalnings- ansvar för medicinskt färdigbe— handlade patienter vid landstings- kommunens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En kommun har betalnings- ansvar för medicinskt färdigbe- handlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård eller geria- trisk vård inom landstingets hälso- och sjukvård. Medicinskt färdig- behandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medi- cinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom lands- tingets hälso- och sjukvård där det bedrivs vård som kommunen inte har betalningsansvar för.

Fråga om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av ansvarig läkare.

' Senaste lydelse av 1 5 1991:1948 9 5 1991:1150. 2 Senaste lydelse 1991:1150.

• Sida 4
•  Original

Föreslagen lydelse 8 &

Nuvarande lydelse Prop.. 1993/ 94: 12]

Ersättning för vård av medi- cinskt färdigbehandlade patienter skall lämnas med ett belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall motsvara genom- snittet i riket och omräknas år— ligen med hänsyn till skatteunder- lagets utveckling i riket.

Regeringen fastställer årligen det belopp som avses i första stycket.

Ersättning för vård av medi- cinskt färdigbehandlade patienter skall lämnas med belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten erhåller på enheten. Beloppen skall motsvara genom- snittet i riket och omräknas år- ligen med hänsyn till skatteunder- lagets utveckling i riket.

Första stycket gäller inte om ett landsting och en kommun kommer överens om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade pati- enter. Sådan särskilt överenskom- men ersättning får dock inte understiga den. genomsnittliga kostnaden för omvårdnaden om patienter vid en enhet för geria- trisk vård.

Regeringen fastställer årligen de belopp som avses i första och andra styckena.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

• Sida 5
•  Original

3. Ärendet och dess beredning

Riksdagen beslutade i december 1990 med anledning'av förslagen i regeringens proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. att fr.o.m. år 1992 ge kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handi- kappade (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). ljuni 1991 fattade riksdagen beslut om den ekonomiska regleringen som följer av den s.k. Ädel-reformen (prop. 1990/91:150 bil. l:3, bet. 1990/91:501125, rskr. 1990/91:384).

Genom reformen ålades kommunerna en i socialtjänstlagen (1980z620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Reformen innebar vidare att kommunerna nu— mera enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är skyldiga att erbjuda en god hälso- och sjukvård med undantag av läkarvård åt dem som bor i de särskilda boendeformema för äldre och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjuk- vård i ordinärt boende.

Det samlade kommunala ansvaret innebar vidare att kommunerna den 1 januari 1992 övertog ansvaret för drygt 500 enheter för långtidssjuk- vård med sammanlagt 31 000 vårdplatser. Detta övertagande regleras i lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdin- rättningar. Av bestämmelserna i lagen framgår att kommunerna nämnda datum, om inte kommun och landsting enats om annat eller det fanns särskilda skäl mot ett övertagande, skulle överta ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i respektive kommun som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen hade kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Efter över- förandet av sj ukhemmen fanns ytterligare vårdenheter för somatisk lång- tidssjukvård kvar hos landstingen. Detta gällde bl.a. vårdenheter som hade ett upptagningsområde som täckte flera kommuner. Därför in— fördes, med hänsyn till syftet att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar, genom lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård ett betalningsansvar för kommunerna för patienter som är inskrivna vid av landstingen bedrivna enheter för so- matisk långtidssjukvård. Detta betalningsansvar omfattade den 1 januari 1992 drygt 3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Vidare infördes genom nämnda lag ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för so- matisk akutsjukvård och geriatrisk vård.

Regeringen beslutade i november 1991 att en särskild kommitté skulle tillsättas med uppgift att följa tillämpningen av det kommunala betal- ningsansvaret inom hälso— och sjukvården (Dir. 1991:105). 1 direktiven angavs att kommittén särskilt skulle beakta betalningsansvarets konsek- venser för den enskilde och dess strukturella och ekonomiska effekter

• Sida 6
•  Original

liksom den praktiska tillämpningen av systemet och dess tekniska konstruktion. Kommittén fick även till uppgift att föreslå förändringar i utformningen av systemet med betalningsansvar, om detta skulle be— hövas för att dess syfte skall uppnås eller för att annars undvika oav- sedda effekter.

Kommittén, som tog namnet Betalningsansvarskommittén, överläm— nade i juni 1993 slutbetänkandet Ett år med betalningsansvar (SOU l993:49).

Kommitténs sammanfattning av betänkandet finns i bilaga I. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remiss- svaren finns i bilaga 2.

Regeringen lämnar i det följande bl.a. förslag till vissa förändringar i systemet med kommunalt betalningsansvar. Det kommunala betalnings- ansvaret utgör en viktig del av Ädel-reformen. Med syfte att i detta sammanhang ge en mer fullständig bild av reformen inleder vi med en redovisning av Ädel-reformens uppföljning.

4. Uppföljning av Ädel—reformen

Socialstyrelsens årsrapporter

Regeringen uppdrog hösten 1991 åt Socialstyrelsen att under en femårs- period kontinuerligt följa och utvärdera Ädel-reformen med hänsyn till innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. Utvärderingen skulle ha en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter av reformen.

Socialstyrelsens första årsrapport (SoS-rapport 1992:11) överlämnades till regeringen i september 1992 och redovisade erfarenheter av refor- mens första sex månader. Under detta första halvår prioriterade huvud— männen organisatoriska och ekonomiska frågor och några väsentliga förändringar 1 verksamheten kunde inte konstateras Enligt Socialstyrel— sens bedömning förorsakade den första tiden av genomförandet av Ädel- reformen inte några större problem.

I oktober 1993 överlämnade Socialstyrelsen rapporten Ädel-reformen — Årsrapport (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1993z8). Basen för utvärderingen utgörs av ett stort antal olika studier/projekt som avser att belysa olika aspekter på och konsekvenser av reformen. Mer— parten av projekten är fleråriga och kommer därmed att kunna belysa Ädel-reformens konsekvenser över tiden.

Inledningsvis pekar Socialstyrelsen på vissa svårigheter eller begräns- ningar när det gäller att beskriva och värdera reformens konsekvenser. För det första är det svårt att veta vad som är specifika effekter av Ädel—reformen och vad som härrör sig från andra förändringar i sam— hället och inom äldre— och handikappomsorgen. Enligt Socialstyrelsen har Ädclreformcn ibland tillskrivits t.ex. konsekvenser som beror på den samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare innebär avsaknad av data om hur situationen såg ut före Ädel-reformen att möjligheterna att göra

• Sida 7
•  Original

jämförelser över tiden är begränsade. Slutligen är det svårt att finna underlag för generella slutsatser om reformens konsekvenser. De lokala- variationema är mycket stora när det gäller äldre- och handikappom— sorgens struktur, resurser, innehåll och kvalitet i olika delar av landet. Möjligheterna att ge allmängiltiga och generella omdömen om reformen är enligt Socialstyrelsen begränsade. Styrelsen framhåller därför att den "genomsnittliga" bilden av Adel-reformen kan bli en statistisk konstruktion som i sig döljer både positiva exempel och negativa aspek- ter.

Av rapporten framgår bl.a. att det allmänna omdömet om Ädel-refor- men är positivt och att genomförandet av reformen har varit betydligt mindre problemfyllt än befarat. När det gäller de av kommunerna över- tagna sjukhemmen pekar de genomförda studierna på att inte så mycket "har hänt" med sjukhemsverksamheten. När det gäller vårdinnehåll, kvalitet, medicinsk kompetens etc., så förefaller de flesta sjukhem att drivas med samma inriktning som tidigare. Liksom tidigare föreligger också stora skillnader i kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Enligt Socialstyrelsens uppfattning innebär detta att vissa sjukhem er- bjuder en undermålig boendestandard samt en bristande medicinsk vård. Styrelsen konstaterar att det är angeläget att det kommer till stånd en fortlöpande utveckling av kvaliteten i sjukhemsverksamheten — en process som noggrant kommer att följas upp i den fortsatta utvärde- ringen av Ädel-reformen.

Ett område med oklara ansvarsförhållanden mellan huvudmännen är enligt rapporten rehabiliteringsinsatsema för äldre och för personer med funktionshinder. Kommunerna förväntar sig att landstinget skall hjälpa den enskilde med nödvändiga rehabiliteringsinsatser, t.ex. inom den ge— riatriska vården. Omvänt förutsätter många sjukvårdshuvudmän att re- formens innebörd bl.a. är att kommunen skall ta ansvaret för erforder-. liga rehabiliteringsinsatser.

Skyldigheten att erbjuda rehabilitering har ansetts följa av det allmän— na ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård som regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Ett visst ansvar för rehabilitering åvilar också arbetsgivare och försäkringskassor enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Som tidigare nämnts ändrades hälso— och sjukvårdslagen genom .Ädel- reformen på så sätt att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvår— den för boende i de särskilda boendeformema för äldre och i bostäder med särskild service. Kommunerna fick också ansvar för att i samband med dagverksamhet erbjuda en god hälso— och sjukvård åt dem som vistas där. Landstingens ansvar för hälso- och sjukvård begränsades därmed även om landstingen i övrigt har kvar sitt allmänna ansvar för att erbjuda boende inom landstinget en god hälso- och sjukvård. Från och med den 1 januari 1994 regleras rehabiliteringsansvaret uttryckligen i hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret har därvid fördelats mellan kom- muner och landsting efter samma grunder som nyss angivits för för- delningen av det allmänna ansvaret för hälso- och sjukvård.

• Sida 8
•  Original

Enligt Socialstyrelsens uppfattning visar utvärderingen av reformen att rehabiliteringsansvaret inte uppfyllts av huvudmännen. Även Betalnings— ansvarskommittén berörde frågan om rehabilitering. Kommittén anförde därvid att lagändringen den 1 januari 1994 visserligen innebär en markering av rehabiliteringsansvaret för båda huvudmännen men att den inte innebär något egentligt förtydligande av ansvarsfördelningen. Kom- mittén ansåg det angeläget att denna fördelning preciseras ytterligare men anförde att detta i första hand borde ske mellan huvudmännen. Också många av de organ som yttrat sig över Betalningsansvarskom- mitténs betänkande har anfört att ansvaret för rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade är oklart.

Socialstyrelsen konstaterar vidare att ett samlat huvudmannaskap inom hemsjukvården i ordinärt boende endast har förverkligats i hälften av landets kommuner vilket innebär att tidigare samordningsproblem kvar- står på många håll.

När det gäller hjälpmedelsförsörjningen framhåller Socialstyrelsen att det finns mycket stora skillnader över landet i fråga om fördelningen av ansvaret för hjälpmedel mellan huvudmännen. Liksom rehabiliterings- ansvaret har det huvudsakliga ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen ansetts följa ansvaret för hälso— och sjukvård. I proposition 1990/91:14, där det föreslogs att kommunerna skulle överta ansvaret för hälso- och sjukvård bl.a. för boende i särskilda boendeformer, anförde föredragan- de statsråd att det inte var möjligt att förorda en viss för alla huvudmän i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting när det gäller hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden borde bli vägledande för lokala ställningstaganden. Kommunerna borde därvid svara för hjälpmedel som behövs i den egna verksamheten och lands- tingen för den specialiserade kompetens som behövs för hantering av mer komplicerade hjälpmedel. Liksom i fråga om rehabiliteringsan— svaret regleras fr.o.m. den 1 januari 1994 ansvaret för tillhandahållande av hjälpmedel för funktionshindrade uttryckligen i hälso— och sjukvårds- lagen. Därvid gäller samma ansvarsfördelning som för hälso- och sjuk- vården. Viss skyldighet att tillhandahålla tekniska hjälpmedel följer också av arbetsmiljölagen (1977: 1 160) och för hjälpmedel som är knut— na till en viss anläggning svarar normalt huvudmannen för anlägg— ningen. Bidrag till hjälpmedel som handikappade behöver i arbetet kan lämnas dels enligt förordningen (1987:409) om bidrag till arbetshjälp- medel m.m., dels enligt förordningen (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel.

Enligt Socialstyrelsen har hjälpmedelsförsörjningen för brukare i de särskilda boendeformema utvecklats positivt eftersom hjälpmedel ut- provas individuellt i större omfattning. Även arbetsmiljön i de särskilda boendeformema har utvecklats positivt vad gäller arbetsteknisk utrust- ning. Övriga brukare har enligt Socialstyrelsen inte upplevt några större förändringar med anledning av det delade huvudmannaskapet. Socialsty— relsen framhåller emellertid också att distributionskedjan för hjälpmedel har blivit mer komplicerad och omfattande och tar i anspråk större del av huvudmännens resurser än före reformen.

• Sida 9
•  Original

Utvecklingen av särskilda boendeformer

Som redovisats inledningsvis har kommunerna genom Adel-reformen givits en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det samt att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Med syfte att öka antalet gruppbostä- der och förbättra boendekvalitén på bl.a. de övertagna sjukhemmen infördes också tillfälliga Stimulansbidrag, dels för inrättande av grupp- bostäder och andra altemativa boendeformer för äldre och handikappa- de, dels för att tillskapa fler enbäddsrum i sjukhem m.m. Dessa bidrag regleras i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till anord- nande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer samt för— ordningen (1991:1281) om tillfälligt statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m.

Hösten 1991 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Boverket följa upp och beskriva utvecklingen avseende särskilda boendeformer för äldre och handikappade. Uppdraget redovisades i juni 1993 i en huvudrapport och sex underlagsrapporter. Socialstyrelsen konstaterar att utbyggnadstakten när det gäller särskilda boendeformer ökar och att intresset för stimulansbidragen är stort och fortsätter att öka. Under år 1992 beviljades bidrag till gruppbostäder med 373 950 000 kronor. Vidare beviljades bidrag med 106 000 000 kronor till nybyggnad av särskilda boendeformer och 15 800 000 kronor ut- betalades för 316 nya enbäddsrum på sjukhem. Totalt 67 % av ansök- ningarna avsåg målgruppen äldre, varav 36 % personer med åldersde- mens. Av ansökningarna gällde 27 % bidrag till gruppboende för ut- vecklingsstörda personer, 3 % bostäder för psykiskt långtidssjuka och 3 % bostäder för fysiskt funktionshindrade personer. Enligt en kom- munenkät planeras under åren 1992—1995 närmare 21 000 platser/lägen- heter i särskilda boendeformer. Den faktiska nettoökningen uppskattas till 15 000 bostäder och av dessa är ca 90 % avsedda för äldre.

Enligt Socialstyrelsen har standarden i boendeformer för äldre i hög grad förbättrats under andra hälften av 1980-talet. En utveckling sker också mot integration och småskalighet i vanlig bebyggelse. Konventio— nella benämningar som lokala sjukhem, ålderdomshem, servicebostäder och gruppbostäder blir allt mindre användbara i en nationell kommuni- kation eftersom lokala definitioner gör att begreppen överlappar var- andra. Enligt Socialstyrelsen förekommer också mellanformer och en mängd nya boendeformer som inte längre låter sig kategoriseras i de tidigare använda begreppen.

Äldres bedömning av äldreomsorgen

l Socialstyrelsens årsrapport för 1993 redovisar Socialstyrelsen några studier som syftat till att undersöka äldres attityder till äldreomsorg och sjukvård. Ett representativt urval av 1 000 hemmaboende svenskar 60 år och äldre intervjuades bl.a. om livsvillkor och attityder till service och vård. Resultaten ger överlag en ganska ljus bild av de äldres situation.

1' Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 121

• Sida 10
•  Original

I en betygssättning av den svenska äldreomsorgen hamnar omdömet på mer än godkänt. Svensk sjukvård får också mycket höga betyg; tre av fyra är mycket positiva till de svenska sjukhusen och bilden är likartad när det gäller vårdcentralerna. Drygt en femtedel av de intervjuade uppger dock att de personligen upplevt att äldreomsorgen försämrats. Om detta kan relateras till Ädelreformen är enligt Socialstyrelsen dock tveksamt. Bland dem som tycker att äldreomsorgen förbättrats, åter— finner man de allra äldsta dubbelt så ofta som de något yngre. Social- styrelsen konstaterar att i den grupp äldre som sannolikt har den största praktiska erfarenheten av äldreomsorgen återfinner man dem som oftast säger att äldreomsorgen förbättrats.

Sammanfattning och bedömning

Ädel—reformen genomfördes för drygt ett och ett halvt år sedan med syfte att förtydliga ansvarsförhållandet för äldre- och handikappom- sorgen och uppnå ett effektivare resursutnyttjande och därmed bättre vård och omsorg. Sammanfattningsvis kan regeringen konstatera att förväntningarna på reformen i många avseenden infriats även om ännu många delar återstår att utveckla. Genomförandet av reformen innebar bl.a. att ca en femtedel av landstingens budget överfördes till kommu- nerna och att ca 40 000 arbetstagare bytte huvudman den 1 januari 1992. Socialstyrelsen konstaterar att det allmänna omdömet om Ädel- reformen är positivt och att genomförandet varit betydligt mindre pro- blemfyllt än befarat. Äldre i allmänhet och brukare av äldreomsorg ger också höga betyg åt äldreomsorgen. Utvecklingen av gruppboende för personer med äldersdemens och alternativa boendeformer i övrigt för äldre har varit anmärkningsvärd och positiv. Hösten 1987 fanns ett sextiotal enheter med sammanlagt 500 boende och år 1992 fanns 830 enheter för 6 700 äldre. Ädel-reformen har blivit ett incitament för kommunerna att skapa nya boendeformer som förenar ett bra boende med en god omvårdnad. De särskilda stimulansbidragen har i mindre grad utnyttjats för att utveckla nya boendeformer för personer med olika slag av funktionshinder och har inte heller tagits i anspråk i den ut— sträckning som förväntades för att förbättra miljön på sjukhemmen och tillskapa fler enkelrum. Regeringen planerar att senare återkomma med vissa förslag till justeringar av'stimulansbidragen med syfte att särskilt uppmärksamma gruppen psykiskt störda. '

De problem som Socialstyrelsen uppmärksammat kan relateras till verksarnhetsområden där kommuner och landsting har ett delat ansvar t.ex. hemsjukvård och rehabiliteringsinsatser. I Socialstyrelsens års— rapport 1993:8 finns vidare indikationer på problem kring de mer hälso- och sjukvårdsinriktade delarna av Ädel-reformen. Stora skillnader kvar- står i fråga om kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem och brister i både omvårdnad och medicinska insatser redovisas i underlagsrapporter- na.

För att utveckla och säkra kvaliteten i de delar av Ädel—reformen som rör hälso- och sjukvård samt samspelet mellan de sociala och medi-

• Sida 11
•  Original

cinska insatserna har regeringen nyligen föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:75) att anslå 50 miljoner kronor till ett särskilt Stimulansbidrag, Bidrag till kvalitet i äldrevården. Bidraget skall användas till utveck- lingsarbete inom sådana områden som rehabilitering, kvalitetssäkring i de medicinska insatserna, samverkan mellan huvudmännen vid över- gången från somatisk akutsjukvård till särskilda boendeformer, den medicinskt ansvariga sjuksköterskans roll samt den geriatriska klinik- funktionen. I sammanhanget bör nämnas att Socialstyrelsen och de båda kommunförbunden gemensamt utarbetat ett planeringsunderlag Rehabili- tering inom hälso— och sjukvården — för alla åldrar och diagnoser (SoS- rapport 1993:10). Av rapporten framgår att rehabilitering är en integre- rad del av all hälso- och sjukvård och att en framgångsrik rehabilitering bl.a. bygger på förtroendefullt samarbete i gränsområden mellan huvud- män och verksamheter.

Erfarenheter från utvecklingsarbetet inom rehabiliteringsområdet bör avvaktas och ligga som underlag för eventuellt ytterligare ställnings— tagande från regeringens sida när det gäller ansvaret för rehabilitering av äldre och handikappade.

5. Det kommunala betalningsansvaret för viss hälso— och sjukvård

l regeringens proposition 1987/88: 176 om äldreomsorgen inför 90-talet uppmärksammades problemet med att ett betydande antal äldre personer vårdades inom den somatiska akutsjukvården utan att egentligen behöva klinikernas kvalificerade medicinska resurser. Äldredelegationen (S 19882A) — som inrättades av regeringen i maj 1988 och hade till uppgift att bereda frågan om ett mer enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen — föreslog i sin rapport om ansvaret för äldre- omsorgen (Ds 1989:27) att kommunerna skulle ges ett ekonomiskt ansvar, ett betalningsansvar, för den somatiska långtidsjukvården och delar av psykiatrisk slutenvård och somatisk akutsjukvård.

Våren 1989 uppskattades i genomsnitt 20 % av inneliggande patienter vid intemmedicinska kliniker vara medicinskt färdigbehandlade. I pro- positionen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. föreslog regeringen att det skulle införas ett obliga— toriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Socialutskottet anförde i betänkande 1990/91:SoU9 att "för att reformen skall bli kraft- full anser utskottet det nödvändigt att ett obligatoriskt betalningsansvar införs för kommunema även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inom geriatriken". Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1990/91:97).

Ädelreformen kom därigenom att innebära bl.a. att ett system med kommunalt betalningsansvar infördes dels för sådan somatisk långtids- sjukvård som alltjämt drivs i landstingens regi, dels för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. '

• Sida 12
•  Original

Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård reglerar kommunernas betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård och medicinskt färdigbehandlade patienter inom soma- tisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Landsting och komrnuner kan också gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsansvar även för andra patienter inom t.ex. psykiatrisk långtidssjukvård.

1 förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård regleras ersättningen per utnyttjad Vårdplats när det gäller patienter inom ett landstings somatiska långtidssjukvård samt medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjuk- vård och geriatrisk vård. Beloppen räknas om årligen i förhållande till skatteunderlagets förändring. Ersättningsbeloppen för år 1993 framgår av SFS 1992:1217.

Eftersom erfarenheterna av ett system med betalningsansvar som ekonomiskt styrmedel var mycket begränsade när det infördes ansåg socialutskottet att en särskild delegation skulle tillsättas för att följa utvecklingen. Som anförts inledningsvis beslutade regeringen i novem- ber 1991 att en kommitté skulle tillkallas med uppgift att följa och ut- värdera det kommunala betalningsansvaret. Arbetet i kommittén skulle inriktas på styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda personer samt på systemets tekniska utformning. Kommitténs arbete skulle vidare belysa de ekonomiska konsekvenserna för huvudmännen, systemets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet, föränd- ringar avseende antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvård och geriatrik och uppbyggnad av vård- och boendealtemativ inom kom- munerna samt förändringar inom långtidssjukvården. Kommittén, som tog namnet Betalningsansvarskommittén, överlämnade i juni 1993 sitt slutbetänkande Ett år med betalningsansvar (SOU 1993:49) till rege- ringen. Regeringen avser att i det följande redovisa några huvudrag vad gäller erfarenheterna så här långt av betalningsansvaret. Därefter följer ett förslag till lagändring bl.a. vad avser ersättningsnivåema för medi- cinskt färdigbehandlade.

5.1. Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter

Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för medi- cinskt färdigbehandlade patienter inom landstingens hälso- och sjuk- vård bör behållas tills vidare.

Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrat sig i frågan är positiva till betalningsansvaret. Riksrevisionsverket och Malmöhus läns landsting anför dock att betalningsansvarets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet inte belysts tillräckligt och Eskilstuna kommun förklarar att systemet uppnått avsedd verkan och därför inte längre behövs.

• Sida 13
•  Original

Skälen för regeringens bedömning: Av Betalningsansvarskommitténs rapport framgår att antalet färdigbehandlade patienter som ligger kvar på sjukhusen har minskat kraftigt. Inom den somatiska akutsjukvården halverades antalet färdigbehandlade mellan inventeringar gjorda i mars 1990 och mars 1993. Vid det senare mättillfället uppgick antalet medi- cinskt färdigbehandlade patienter till 2 000. Inom den geriatriska vården var motsvarande reducering av antalet färdigbehandlade drygt 60 % mellan mättidpunkterna i november 1991 och mars 1993. I mars 1993 uppgick antalet till ca 1 600 patienter.

I en enkät fick kommuner och landsting vidare svara på frågor an- gående resursförändringar till följd av betalningsansvaret. Konsekven- serna av betalningsansvaret visade sig enligt kommittén vara svåra och delvis omöjliga att skilja från andra förändringar i samhället. På grund av bortfall och vissa tekniska svårigheter att besvara frågorna måste alltså siffrorna tas med stora reservationer.

Minskningen av antalet Vårdplatser till följd av betalningsansvaret uppgick under år 1992 enligt landstingens bedömning till drygt 1 300 platser. Den sammanlagda minskningen under åren 1992 och 1993 bedöms uppgå till ca 2 000 vårdplatser. En grov bedömning anger att antalet platser har minskat med ca 7 % mellan mars 1992 och mars 1993. Av denna minskning kan enligt kommitténs rapport knappt hälften tillskrivas betalningsansvaret. Enligt kommittén uppgår motsvarande minskning inom den geriatriska vården till ca 8 %, varav i stort sett hela minskningen kan tillskrivas betalningsansvaret.

Landstingens intäkter år 1992 för medicinskt färdigbehandlade patien— ter uppgick till ca 40 % av det skatteväxlade beloppet om 1,4 miljarder kronor i 1992 års priser. Kommunerna har angett en nettoökning av särskilda boendeformer för ca 4 700 boende under år 1992 och planerar för en ytterligare ökning med 5 200 bostäder i särskilda boendeformer under år 1993.

Sammanfattningsvis kan regeringen konstatera att betalningsansvaret som styrinstrument varit framgångsrikt och att det utgör ett viktigt inslag i Ädel-reformen. Det har utgjort ett viktigt incitament för kom- munerna att utan dröjsmål erbjuda patienterna annan omvårdnad och service. Vidare har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskats och att vårdtiden för dessa förkortats. Regeringen gör bedömningen att betalningsansvaret som ekonomiskt incitament därför bör bibehållas tills vidare. Utvecklingen bör även fortsättningsvis följas genom återkom- mande inventeringar.

• Sida 14
•  Original

5.2. Betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård

Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för soma- tisk långtidssjukvård bör bibehållas. Socialstyrelsen bör följa utveck- lingen av den somatiska långtidssjukvård som finns kvar hos lands- tingen.

Kommitténs bedömning: Utvecklingen av landstingens långtidssjuk- vård bör följas noga. Sådan vård bör succesivt ersättas med lokala vård- och boendealtemativ.

Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan instämmer i kommitténs bedömning.

Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare nämnts innebär Ädelreformen att kommunerna getts ett betalningsansvar för viss soma— tisk långtidssjukvård. Syftet har varit att ge kommunerna ett samlat eko— nomiskt ansvar för all sådan vård, oberoende av om den bedrivs inom kommunens egen verksamhet, hos landstinget eller i privat regi. Det kommunala betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård omfattade den 1 januari 1992 ca 3 400 vårdplatser. Under år 1992 minskade an- talet platser mcd 120 och för år 1993 planeras en ytterligare minskning med 290 platser.

Regeringen gör bedömningen att betalningsansvaret för den landstings- drivna somatiska långtidssjukvården utgör en viktig funktion när det gäller att påskynda en angelägen omställning från vård i gamla sjuk- husanläggningar till moderna särskilda boendeformer. Det är viktigt att Socialstyrelsen som ett led i den fortsatta uppföljningen av Ädelrefor— men följer utvecklingen av den somatiska långtidssjukvård som finns kvar hos landstingen.

5.3. Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård

Mycket talar enligt Betalningsansvarskommittén för ett beslut om ett obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade också när det gäller gruppen psykiskt långtidssjuka vilket även flera remissinstan— ser instämmer i. Kommittén anför att relativt få särskilda boendeformer för denna grupp har kommit till stånd och att inga frivilliga överens- kommelser har ingåtts om ett sådant betalningsansvar. Behovet av alter— nativa boendeformer för personer med psykiska funktionshinder är stort. Psykiatriutredningen (5 1989201) har i betänkandet Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) lämnat förslag till åtgärder för att åstadkomma ett bättre stöd till psykiskt störda personer. Bl.a. föreslås ett obligato- riskt betalningsansvar för personer sonr vårdats långvarigt inom psykia- trin. Betänkandet bereds för närvarande inom regeringskansliet och re— geringen avser att under våren 1994 återkomma till riksdagen i denna fråga.

• Sida 15
•  Original

5.4. Begreppet medicinskt färdigbehandlad

Regeringens bedömning: Begreppet medicinskt färdigbehandlad bör inte preciseras i lagstiftningen. Tolkningen av begreppet bör däremot följas ingående i den fortsatta utvärderingen av Adel-reformen.

Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Många remissinstanser anför att begreppet är oklart. Svenska KommUnförbundet anför exempelvis att det finns ett behov av gemensamma diskussioner för att klargöra begreppet och Karlstads kommun pekar på skillnader i synsätt mellan läkare på olika kliniker. Några kommuner berör också begreppet medicinskt färdigbe- handlad i förhållande till den etiska frågan om utskrivning till annan boendeform i livets slutskede.

Skälen för regeringens bedömning: Kommunerna har som tidigare nämnts enligt lagen om kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom lands- tingens hälso— och sjukvård. Enligt lagen är en patient medicinskt fär- digbehandlad när han eller hon inte längre behöver den medicinska vård som ges vid vårdenheten eller vid annan enhet inom landstingets hälso- och sjukvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad skall avgöras av ansvarig läkare.

Betalningsansvarskommittén har bl.a. genom enkäter tillfrågat huvud- männen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad. Ca hälften av landstingen och kommunerna anser enligt undersökningen att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. De tillfällen då reella problem uppstår är dock få. Flera remissinstanser har uttryckt behov av klargörande när det gäller detta begrepp. Bedömningen av vem som är medicinskt färdigbehandlad måste enligt kommittén utgå från sjukvårdens och socialtjänstens resurser för utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad samt från läkarens bedömning av den en— skilda patientens vårdbehov.

En närmare precisering i lagstiftning av begreppet medicinskt färdig- behandlad är enligt regeringens bedömning sannolikt vare sig möjlig eller lämplig. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kan medföra att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka an- svars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor som rör tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad bör därför följas ingående inom ramen för Socialstyrelsens fortsatta utvärdering av Ädel- reformen.

När det gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om ut- skrivning till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till den enskildes och anhörigas önskemål.

• Sida 16
•  Original

5.5. Vårdplaneringen

Regeringens bedömning: Kommunernas och landstingens gemen- samma vårdplanering i fråga om medicinskt färdigbehandlade patien- ter bör följas 1 den fortsatta utvärderingen av Ädel—reformen. Därvid bör den enskildes inflytande belysas särskilt.

Kommitténs bedömning: Vårdplanering bör inledas i ett så tidigt skede som möjligt.

Remissinstanserna: Endast några remissinstanser har kommenterat Vårdplaneringen. Pensionärernas Riksorganisation instämmer i kom- mitténs bedömning och Sveriges Pensionärsförbund anför att patientens medverkan i Vårdplaneringen bör följas upp ytterligare.

Skälen för regeringens bedömning: Möjligheterna att erbjuda den enskilde service och vård är inte bara beroende av vilka resurser som finns att tillgå utan också av hur samspelet fungerar mellan länssjukvår— den, primärvården och socialtjänsten. I lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso— och sjukvård anges att en kommuns betal- ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter normalt inträder dagen efter det att landstinget hos kommunen anmält att patienten är färdigbehandlad. Lagen förutsätter dock att landstinget och kommunen dessförinnan inlett planering om patientens fortsatta vård. Betalningsan- svaret inträder först fem vardagar — vissa dagar oräknade — efter det att vårdplanering inletts.

Kommittén konstaterar att en stor majoritet av de tillfrågade kommu- nerna och landstingen anser den gemensamma Vårdplaneringen fungera bra eller acceptabelt. I en patientstudie omfattande 129 patienter från sju kommuner/socialdistrikt uppger personalen att 62 % av patienterna (80 patienter) har varit delaktiga i Vårdplaneringen. Av de tillfrågade patienterna uppgav 54 % att de deltagit i planeringen. Stora lokala variationer avseende patienternas deltagande i Vårdplaneringen före— kommer dock. Kommittén drar slutsatsen att samarbetet mellan huvud- männen kring den gemensamma Vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl.

Den gemensamma Vårdplaneringen har en central roll för att syftet med det kommunala betalningsansvaret skall uppnås. Förutsättningar för en god vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset förutsätter en utvecklad gemensam planering mellan berörda och ansvariga handläg— gare. Vårdplanering får inte ses som ett rutinmässigt inslag i administra— tionen av betalningsansvaret utan skall ges ett reellt innehåll där den enskildes och de anhörigas synpunkter skall ha stor tyngd. Regeringen vill betona betydelsen av att även vårdplaneringsarbetet följs inom ramen för Socialstyrelsens utvärdering av Ädel—reformen och att särskilt den enskildes inflytande belyses.

• Sida 17
•  Original

5.6. Ersättningen för medicinskt färdigbehandlade patienter m.m.

Regeringens förslag: Kommuner och landsting ges möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter än de av regeringen fastställda beloppen. Sådan ersättning skall dock inte få understiga ett minsta belopp.

Omfattningen av kommunemas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård respektive geriatrisk vård förtydligas och vissa ändringar av termi- nologin görs i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Kommitténs förslag: Kommittén föreslår att landsting och kommun skall få avtala om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Detta belopp skall enligt kommittén inte få understiga den genomsnitt- liga kostnaden för omvårdnaden på en enhet för geriatrik och inte över— stiga motsvarande kostnad för omvårdnad på en enhet för somatisk akutsjukvård.

Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna kommenterar inte kommitténs förslag vad avser ersättningsnivån för medicinskt fär— digbehandlade. Ungefär en tredjedel av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag om att ge huvudmännen utrymme att lokalt komma överens om ett enhetligt pris för medicinskt färdigbehandlade patienter. Nordmalings kommun avstyrker förslaget.

Skälen för regeringens förslag: Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter regleras i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt denna lag skall en kommun lämna ersättning till landstinget för patienter som trots att de är medicinskt färdigbehandlade. finns kvar på landstingets enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Ersättningen skall lämnas med ett belopp som motsvarar den omvårdnad patienten erhåller på kliniken och skall motsvara en genomsnittlig sådan kostnad framräknad för hela riket. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunder- lagets utveckling i riket och fastställs av regeringen. År 1993 uppgår beloppet för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för so— matisk akutsjukvård till 1 957 kronor för varje påbörjat vårddygn och till 1 413 kronor för varje sådant dygn avseende patienter inom geriatisk vård.

Socialutskottet anförde i betänkandet 1990/91:50U9 Ändrad ansvars- fördelning inom äldreomsorgen m.m. att "kommuner och landsting i framtiden borde kunna träffa överenskommelser om storleken på ersätt— ningen för betalningsansvaret". I skrivelser till Betalningsansvarskom— mittén från bl.a. landstinget och Kommunförbundet i Värmland samt Svensk geriatrisk förening har framförts önskemål om större frihet att

• Sida 18
•  Original

på lokal nivå bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Bakgrunden är att landstinget i Värmland har sam- ordnat och integrerat den geriatriska värden med den somatiska vården vid medicinavdelningarna. Även från andra länsdelssjukhus 1 landet har rapporterats motsvarande integrering av den geriatriska vården inom intemmedicinen.

Mot denna bakgrund föreslår Betalningsansvarskommittén att huvud— männen skall ges möjlighet att lokalt komma överens om en enhetlig prissättning för medicinskt färdigbehandlade patienter. En sådan föränd— ring kräver en ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso— och sjukvård.

I likhet med vad kommittén framfört anser regeringen att det nu finns behov av att kunna anpassa ersättningen för medicinskt färdigbehand- lade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till lokala förhållanden. På många håll vårdas och rehabiliteras patienter vid intemmedicinska kliniker där den geriatriska klinikfunktionen har sam— ordnats eller integrerats i denna. Som en följd av strukturförändringar inom landstingen kan självkostnaden för den geriatriska vården ligga högre än för några år sedan. Det högre ersättningsbeloppet för somatisk akutsjukvård kan innebära att valet av vårdform styrs av en centralt fastlagd prissättning i stället för av den enskilde patientens vårdbehov.

Regeringen föreslår därför att 8 5 lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård ändras så att kommuner och landsting ges möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade än de av regeringen fastställda beloppen. Ett lägsta er— sättningbelopp bör dock fastställas för att även fortsättningsvis utgöra ett ekonomiskt incitament för kommunerna mot en nödvändig omställning av resurser för vård och omsorg. Denna lägsta ersättning bör motsvaras av den genomsnittliga kostnaden i riket för geriatrisk vård. Något skäl att sätta en gräns uppåt för denna ersättning saknas dock. De belopp regeringen årligen fastställer för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård bör också tills vidare gälla i de fall huvudmännen inte kommer överens om annat.

Regeringen föreslår också en ändring i 6 & nämnda lag. Syftet med denna ändring är att klargöra att en kommun är betalningsansvarig för en patient på en enhet för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård som inte längre behöver vården där, även i det fallet patienten väntar på behandling vid en annan enhet inom landstingets hälso- och sjukvård där det bedrivs vård som kommunen har betalningsansvar för, exempelvis en enhet för somatisk långtidssjukvård. Slutligen bör i nämnda lag be- greppet landstingskommun ändras till landsting i enlighet med språk- bruket i kommunallagen (199lz900).

Lagändringarna bör träda i kraft den 1 juli 1994.

• Sida 19
•  Original