SOU 1984:67

Cancer

Sammanfattning

Kap. ]

Kap. ] behandlar utredningsarbetets bedrivande m. m. med direktiven till cancerkommittén, uppläggning och genomförande av arbetet samt läs- anvisning för betänkandet.

Enligt regeringens beslut (kommittédirektiv 1979:51) är kommitténs huvuduppgift att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Utgångspunkten härvid är att flera forskargrupper gjort den bedömningen att en stor del av alla cancerfall är framkallade av miljö- faktorer. I detta begrepp ingår då enligt direktiven inte enbart säkerställt eller potentiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som arbetsmiljö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaks- och alkoholvanor m.m.

Cancerkommittén har att även uppmärksamma problem kring cancer- sjukdomarnas diagnos och terapi. Särskilt nämns det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diagnostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancer. Det ingår också speciellt i kommitténs uppgifter att följa utvecklingen vad gäller uppbyggnaden hos sjukvårds- huvudmännen av vården av cancersjuka patienter.

En avsevärd del av cancerkommitténs arbete har rört sammanställ- ning av information och bedömningar av kunskapsläget framför allt vad gäller faktorer, som medför risk för cancer. Utöver vad som kan inhäm- tas från den internationella vetenskapliga litteraturen har kommittén på olika sätt sökt skaffa sig en uppfattning om relevanta svenska förhållan- den dels utifrån beskrivningar av cancermönstret i Sverige med tidsmäs- siga, åldersmässiga och geografiska förändringar m. m., dels utifrån vissa expositionsuppgifter. Försök har därefter gjorts att kvantitativt uppskatta olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i vårt land.

Utredningsarbetet har i hög grad byggt på aktivt deltagande av leda- möter och sakkunniga, där flera ställt sina kunskaper till förfogande bl. a. genom att författa underlagsmaterial och kapitelutkast. I åtskilliga fall har synpunkter eller skriftligt underlagsmaterial även erhållits från utomstående expertis. Huvuddelen av detta material har publicerats i separata volymer i den s. k. departementsserien och åberopas som bila- gor vid detta betänkande.

Kap. 2

Redovisningen av cancerkommitténs arbete inleds med ett översiktligt kapitel (kap. 2) om cancersjukdomarna. vilket dels utgör allmän bakgrund för hela den fortsatta redovisningen, dels utgör en utgångspunkt för fördjupade analyser inom vissa delområden.

Här konstateras bl. a. att cancersjukdomarna i alla i-länder upptar en allt större del av sjukdomspanoramat, varvid en väsentlig orsak är den ökande medellivslängden.

Antalet registrerade nya cancerfall i Sverige var år 1980 ca 35 000 och antalet cancerdödsfall ca 20 000. Cancersjukdomarna kan beräknas minska medellivslängden i hela befolkningen med 2—3 år och medföra en förlust av i genomsnitt 11 resp. 16 levnadsår för dem som drabbas imän resp. kvinnor). De olika cancersjukdomarna skiljer sig dock vä- sentligt åt vad gäller bl. a. tumörernas tillväxthastighet och möjligheter att bota eller att lindra deras verkningar. Vissa cancerformer har numera hög botbarhet medan andra oftast har ett ogynnsamt förlopp. — Några ekonomiska aspekter på cancersjukdomarna i vårt land vad gäller sjuk- vårdskostnader m. m. redovisas även.

Den åldersstandardiserade totala cancerdödligheten i Sverige under de senaste två decennierna visade en ganska liten förändring. Den ål- dersstandardiserade totala cancerincidensen (nya registrerade sjuk- domsfall) ökade under samma period med 1,5 % per år hos män och 0,8 % per år hos kvinnor. Denna genomsnittliga ökning betingades dock nästan helt av förändringar under 1960-talet och skulle till mycket stor del kunna förklaras av ändrade diagnos- och rapporteringsrutiner. Där- emot är det helt uppenbart att incidensen av speciella cancersjukdomar ökat (t. ex. lungcancer) liksom också att den minskat för andra cancer- former (t. ex. magsäckscancer). Det är sådana i många länder iakttagna tidsmässiga förändringar liksom geografiska skillnader, utveckling av nya cancermönster när människor flyttar från en kulturkrets till en annan m. m., som styrker tanken att flertalet cancerfall är framkallade av levnadssätt och andra miljöfaktorer.

1 kap. 2 ges vidare bl. a. en introduktion till frågan om cancersjukdo— marnas natur (sjukdomarna karakteriseras främst av att cellens tillväxt- reglerande mekanismer inte synes fungera — med en okontrollerad tillväxt som följd). En rad exempel lämnas på kända eller misstänkta orsaksfaktorer till cancer hos människa samtidigt som det understryks att kunskapen inom detta område ännu är fragmentarisk. Även beträf- fande kända riskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att upp- skatta deras kvantitativa effekt. I kapitlet refereras även till vissa utländ- ska försök som gjorts i detta avseende.

Avd. 1

Betänkandets avd. Iupptar i kapitlen 3—6 närmare överväganden om cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker och utbredning. Denna avdelning är sålunda i princip inriktad på kunskapssammanställning som underlag

för bedömning av möjligheter till cancerprevention. Delar av denna text utgörs av genomgång och värdering av vetenskapligt material och för- utsätter att läsaren har vissa förkunskaper.

Kap. 3

1 kap. 3behandlas mera ingående tumörsjukdomarnas uppkomstmekanis- mer med utgångspunkt i grundläggande teorier och hypoteser. Även om kunskapen om dessa mekanismer ännu är ofullständig, kan den dock ge viktigt underlag för utredningar av vilka faktorer som påverkar tumör- uppkomst samt av storleken av dessa faktorers effekter. I kapitlet refereras och kommenteras ett antal sådana inom forskar-

samhället förekommande uppfattningar som att en tumör uppstår ur en cell, att tumöruppkomsten är en flerstegsprocess, i vilken åtminstone två faser (initiering och promotion) identifierats som nödvändiga och att orsaksfaktorerna till en tumör därför i regel är multipla. Initiering och eventuellt även senare händelser i utvecklingsförloppet innebär påver- kan på det genetiska materialet i cellen (DNA), varvid canceruppkomst blir en biologiskt sett slumpmässig (”stokastisk”) händelse som är obe- roende av dosens storlek men där risken för att denna händelse (DNA- skada i någon kritisk punkt) inträffar ökar med ökande dos på samma sätt som vinsten i ett lotteri utgår på en lott medan chansen att vinna ökar med antalet lotter man har.

Preventiva åtgärder kan sättas in mot antingen ansvariga initiatorer eller mot promotorer och cocarcinogener (modifierande faktorer) som samverkar med dessa. Från cancerpreventiv synpunkt bör till carcino- gena (cancerframkallande) faktorer räknas alla cancerincidensförhöjan— de faktorer oavsett verkningsmekanismer.

I kapitlet diskuteras i övrigt bl. a. reparation av DNA-skada, muta- gena/cancerinitierande faktorer och bedömningar av dos-responssam- band i lågdosområdet, särskilt att man för initiatorer inte kan definiera någon "säker” dos under vilken canerrisken blir noll.

Kap. 4

Under rubriken Olika expositioner behandlar cancerkommittén i kap. 4 efter ett kort inledningsavsnitt dels två expositionskällor av komplex natur, dels specifika kemiska och fysikaliska agentier med utgångspunkt från en omfattande inventering av förekomsten i landet av ett antal kända eller misstänkta carcinogener. Frågor om samverkanseffekter har föranlett ett särskilt delavsnitt.

Avsnitt 4.2 gäller tobak, särskilt tobaksrökning. Förutom frågor om rökarens hälsorisker, vilka länge tilldragit sig uppmärksamhet, diskute- ras här utförligt vad exposition för tobaksrök i miljön (5. k. passiv rök- ning) betyder med avseende på cancerrisker m.m. Hälsoeffekter av rökning på avkomman berörs kortfattat.

Uppgifter om tobaksrökens kemiska innehåll m. m. behandlas även.

Slutsatser från den omfattande internationella vetenskapliga litteratu- ren om rökningens carcinogena verkan i relation till data om rökvanor-

nas utveckling över tiden ger underlag för cancerkommitténs bedöm- ningar av tobaksrökningens etiologiska (orsaksmässiga) roll för en rad olika cancerformer i Sverige hos män resp. kvinnor.

Tillgängliga data medger ännu inte att cancerriskens storlek vid passiv rökning på motsvarande sätt kvantitativt uppskattas. Det fastslås dock att en viss sådan risk föreligger.

Avsnitt 4.3 behandlar kosten inkl. dricksvatten jämte vissa frågor om cancerrisker i samband med alkohol.

Betydelsen av kostvanor och av själva kostkompositionen i stort dis- kuteras med utgångspunkt från den vetenskapliga litteraturen. Enligt denna har bl. a. vissa cancerformer satts i samband med matvanor som innebär högt fettintag. Andra naturliga komponenter i födan skulle också kunna ha betydelse för uppkomst av cancer; viktigare i detta sammanhang är säkerligen komponenter som tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning. Förutom tillsatser och rester av främmande ämnen från mänsklig verksamhet tillkommer ämnen som alstras av mikroorganismer eller ämnen som bildas vid upphettning av födan.

Vidare diskuteras komponenter i kosten som kan skydda mot upp- komst av cancer, bl. a. vissa vitaminer.

Avsnitt 4.4 tar upp specifika kemiska ämnen och expositionsmiljöer. Utgångspunkten är här uppgifter om svenska exponeringsdata för äm- nen av intresse i cancersammanhang. Sådana uppgifter har erhållits från produktkontrollnämnden, arbetarskyddsstyrelsen, livsmedelsverket, so- cialstyrelsens läkemedelsavdelning och naturvårdsverket. Redovisning- en ger dels exempel på förekommande exponeringarjämte beräkning av total populationsbelastning av några ämnen, dels viss information om tillgängligheten av sådana exponeringsdata, insamlingsrutiner m. m.

Rena exponeringsdata kompletteras med exempel på cancerriskbe- dömningar för vissa ämnen eller expositionsmiljöer. Oftast medger inte tillgängligt vetenskapligt material att riskens storlek anges men man kan med större eller mindre säkerhet uttala att cancerframkallande egenska- per föreligger. Även om epidemiologiska studier visar betydande över- risker vid förekommande expositioner för vissa ämnen jämfört med motsvarande cancerrisker för ej exponerade personer, ger de lämnade exemplen på siffermässiga bedömningar en indikation på att enskilda sådana substansers bidrag till den totala cancerincidensen kan vara utomordentligt litet.

Avsnitt 4.5rörfysikaliskafaktorervarvid särskiltjoniserande strålning och ultraviolett ljus diskuteras.

I fråga om joniserande strålning föreligger ett omfattande internatio- nellt samarbete där man använder allmänt accepterade riskkoefficienter för beräkningar av ”sena skadefall” (huvudsakligen cancer) från strål- ning av olika slag.

Statens strålskyddsinstitut har givit en ingående redovisning av förekommande expositioner uttryckt som väntad årlig kollektivdos till olika populationer i dagsläget. Med utgångspunkt härifrån kan antalet cancerdödsfall genom såväl mänskliga aktiviteter som naturlig bak- grundsstrålning beräknas. Frågan om cancerrisker vid förekommande

radondotterhalter i bostäder tar cancerkommittén upp särskilt.

Det ultravioletta ljuset genom solstrålning bidrar starkt till vissa can- cerformer på utsatta ställen såsom ansiktet m. m. Kommittén diskuterar även i vad mån ändrade solbadsvanor, i synnerhet plötslig, intensiv solning av oskyddad hud, bidrar till den starka ökningen av en speciell hudcancerform (malignt melanom).

Avsnitt 4.6 behandlar samverkanseffekter med exempel som bl. a. vi- sar, att cancerriskens storlek vid samtidig tobaksrökning och exposition för vissa andra carcinogena agentier blir väsentligt högre än en addition av effekterna var för sig (5. k. synergistisk effekt).

Kap. 5

1 kap. 5 refereras nägra studier över variationer i dödlighet och incidens beträfande cancersjukdomar i Sverige. Dessa studier har delvis initierats av cancerkommittén. De utgör exempel på hur långt man kan komma i beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genom analyser av uppgifter som finns tillgängliga i olika register (”registerana- lys” eller 5. k. makroepidemiologiska studier).

En stor del av förekommande cancerincidens och -mortalitet kan ”förklaras” i statistisk mening med hjälp av ett antal ”miljöbeskrivande” variabler. Sådana variabler är i övervägande grad indirekta, dvs. de förmår inte identifiera sjukdomsorsakerna. De statistiska samband som framkommer mellan å ena sidan olika cancerformer och/eller all cancer och å andra sidan sådana variabler som civilstånd, bostadsregion, tät- ortsgrad m.m. tyder på att ansträngningar att klarlägga de verkliga orsakssambanden skulle vara meningsfyllda.

Uppgifter om den kvantitativa betydelsen av varierande diagnosruti- ner redovisas samt en studie av tidsutvecklingen av cancersjukdomarna jämte diskussion av faktorer som kan snedvrida framkomna trender. Här framgår bl. a. att utvecklingen 1968—78 av incidenserna av flertalet tumörtyper varit något så när homogen över alla åldersskikt, vilket tyder på att sådana levnadsvanor eller andra faktorer som genomsnittligt uppträder eller förändras likformigt inom befolkningen oavsett ålder spelar störts roll bland externa orsaker till cancer. Undantag utgör bl. a. lungcancer och livmoderhalscancer där också tänkbara förklaringar finns till olikheterna. Ett försök görs även att beräkna incidensutveck- lingen av lungcancer framåt i tiden.

Vidare diskuteras bl. a. likheter mellan dödlighet i tumörsjukdomar och i andra sjukdomar för vissa grupper med t. ex. överdödlighet för frånskilda, för gruppen icke-förvärvsarbetande (särskilt män) och för män med administrativt arbete till skillnad särskilt mot dem som är sysselsatta inom jord- och skogsbruk m. m. men i viss mån också gent- emot gruppen sysselsatta inom tillverkningsarbete.

Kap. 6

I kap. 6 redovisas cancerkommitténs försök till kvantifiering av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i Sverige.

Den övervägande delen av s. k. miljöfaktorer bakom den nuvarande cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor.

Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning, kostfaktorer och andra levnadsvanor främst sexualvanor och fertilitetsmönster. UV- strålning genom solljus och solbadande bidrar också till cancerinciden- sen och kan delvis hänföras till levnadsvanor. Infektioner, inflammatio- ner m. m. är en annan, kvantitativt svårbedömd orsaksfaktor, som delvis är förknippad med levnadsförhållandena.

Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar, radon (och gammastrålning) i bostäder samt iatrogena faktorer har hit- tills antagligen givit förhållandevis begränsade bidrag till den totala cancerincidensen; i vissa fall kan dock individrisken ha varit hög. Här nämnda faktorer är förknippade med mänskliga verksamheter och in- nebär i stor utsträckning ofrivilliga expositioner. Härtill kommer den naturliga bakgrundsstrålningen, till vilken ungefär en procent av den totala cancerincidensen beräkningsmässigt kan hänföras.

De siffror som anges för olika orsaksfaktorer (sammanfattade i tab. 6:l) har en starkt varierande tillförlitlighet alltifrån den något så när säkra grunden vid bedömningen av tobaksrökningens roll till mycket grova uppskattningar t. ex. vad gäller betydelsen av kostvanor, sexual- vanor och allmänna luftföroreningar. Man måste också ha klart för sig att vid försök av detta slag att kvantifiera betydelsen för cancerinciden- sen av olika faktorer, kommer vissa cancerfall att hänföras till mer än en orsakskategori. Detta beror på att cancer ofta har multipla orsaker som på olika sätt kan samverka. De givna siffrorna ”förklarar” inte heller alla cancerfall. Genom att en maximalt trolig andel kunnat anges för vissa orsaksfaktorer, lämnas ett mycket stort förklaringsutrymme för de övri- ga, nämligen specifika orsaker i levnadsvanor bl. a. kosten, inkl. infek- tioner m. m. - förutom betydelsen av ärftliga faktorer.

Det bör understrykas att uppskattningarna avser cancerincidenser under senare är, vilka till stor del antas vara betingade av orsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare. I vissa fall är det känt hur levnadsvanor eller expositioner för carcinogena agentier ser ut i dag i förhållande till det tidigare, i andra fall kan detta inte säkert bedömas. Det kan aldrig i förväg uteslutas, att nya, specifika riskfaktorer skulle ha tillkommit under senare år inom de angivna riskområdena med ofrivil- liga expositioner. Däremot är det osannolikt, att detta i så fall skulle ge några större utslag i framtida totala incidenssiffror. När det gäller exem- pelvis arbetsmiljöns betydelse, där stora förbättringar av den hygieniska standarden gjorts under 1970- och 80-talen, skulle den totala cancerrisk, som är associerad med nuvarande exponeringssituation, kunna vara betydligt lägre än tidigare.

Avd. 11

I betänkandets avdelning 11, som upptar kapitlen 7— 16, behandlas i en systematiserad form förutsättningar och åtgärder för att minska cancer- sjukdomarnas skadeverkningar. Häri innefattas dels möjligheter till före-

byggande av cancersjukdom, varvid bl. a. uppgifter och synpunkter i kap. 2 —6 åberopas, dels vissa frågor om diagnostik och behandling samt om cancervårdens organisation. Vissa för cancerforskningen angelägna områden framhävs.

Kap. 7

1 kap. 7diskuteras en strategiför cancerprevention med angivande bl. a. av de allmänna förutsättningarna för att förebygga uppkomst av cancer- sjukdom, strategins huvudsyften och komponenter i strategin. Med ut- gångspunkt från betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi behandlas olika principer för rangordning särskilt av regulatoriska åt- gärder inkl. kostnads-nyttoanalys i vid bemärkelse av detta begrepp. I några av de därefter följande kapitlen utvecklas bedömningarna när- marejämte konkreta förslag inom vissa områden. Kommittén har därvid preciserat strategiprinciperna på ett antal punkter i de sammanhang där en sådan diskussion naturligt hör hemma.

Cancerkommittén framhäver bl. a. att de orsaksfaktorer i levnadsvanor och i miljön i övrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar, i betydande grad bör vara påverk- ningsbara, att total prevention inte är möjlig utan syftet med förebyggande åtgär- der är att riskerna för cancersjukdom skall minska och att de cancer- fall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort, att riskbegreppet är centralt i cancerpreventionen liksom inom områ- den där samtliga händelseförlopp inte är förutsebara och skadan biologiskt sett en slumpmässig effekt, att strategin bör ha två huvudsyften, nämligen dels att den totala can- cerincidensen skall nedbringas, dels att ”icke acceptabla" individris- ker skall åtgärdas; dessutom bör möjligheten till skador på komman- de generationer beaktas, att cancersjukdomarna är en del av det totala sjukdomspanoramat och att åtgärder för att förebygga cancer måste ses i detta större samman- hang, att strategin för cancerprevention bör avse både kända risker eller risk- områden och okända eller otillräckligt kända; det rör sig om såväl konkreta åtgärder, vilka direkt eller indirekt syftar till cancerpreven- tion, som fortsatt kunskapsuppbyggnad genom forsknings- och un- dersökningsverksamhet, att uppföljande studier av hälsoeffekter och andra konsekvenser av vidtagna åtgärder är viktiga, särskilt vid mera genomgripande åtgär- der, att frågor om cancerprevention berör många parter och att det får förutsättas att samhällsorgan med ansvar för sjukdomsförebyggande åtgärder m. m., företag, olika frivilliga organisationer, berörda fors- kare och forskningsfinansierande organ var för sig utformar en egen strategi för att främja en god cancerprevention, att följande riskornråden/orsaksfaktorer beträffande cancer bör ingå

som komponenter i strategin även om erforderliga åtgärders art och omfattning kan skilja sig mycket: tobaks- och alkoholbruk, kostva- nor inkl. specifika kostfaktorer, sexualvanor, infektioner m. m., all- männa luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar,jo- niserande strålning och UV-strålning samt iatrogena faktorer,

att de för den lagstadgade riskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier ansvariga centrala myndigheterna bör formulera och doku- mentera en riskpolicy med avseende på cancer, att medicinska/naturvetenskapliga bedömningar vid riskidentifiering och riskuppskattning, med kritisk granskning av tillgängliga veten- skapliga data, bör vara utskiljbara från de sociala och politiska bedömningar, som ligger i riskvärdering och beslut om direkta kon- trollåtgärder; riskvärderingar innefattar sålunda bl.a. frågor om riskacceptans och ”hur mycket bevis", som krävs för åtgärd i en viss situation, samt om tekniska och ekonomiska förutsättningar för riskminskning, att en rangordning av regulatoriska åtgärder blir beroende bl. a. av hur man mäter värdet av kostnad och nytta, en process där monetära och icke-monetära storheter (t. ex. riskupplevelse och ojämn fördelning av risken resp. nyttan i befolkningen) skall bestämmas, varefter de bör presenteras på ett sådant sätt att det underlättar för beslutsfattar- na att se var konflikterna ligger, att man för jämförbara, kontrollerbara risker i miljön (i första hand joniserande strålning och kemiska ämnen med cancerinitierande egenskaper) bör eftersträva likartade skyddsprinciper; de principer som utvecklats inom strålskyddet bör då kunna vara vägledande, att antagandet om ett lineärt dos-responsförhållande (i lågdosområdet) bör ligga till grund för reglering också av kemiska ämnen, såvida inte tillgängliga data klart indikerar existensen av en ”tröskeldos” för effekt, att carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varierad styrka (carcinogen potens), vilket i kombination med faktisk exposition ger riskens storlek; ofta föreligger dock påtagliga svårigheter att med god veten- skaplig säkerhet bestämma carcinogen potens för kemiska ämnen inklusive att avgöra om en faktor saknar betydelse från risksyn- punkL att samtidigt som expositionsminskning för kemiska carcinogener ge- nerellt bör eftersträvas, hänsyn tas till möjligheter för riskgradering och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen som ej binds till DNA.

Kap. 8

I kap. 8 behandlas informationssystem med bl. a. möjligheter till förvar- ning om cancerrisker. Diskussionen avser främst befolkningsbaserade informationssystem och förutsättningarna för epidemiologiska studier.

För kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekter i en befolkning behövs informationssystem innehållande data såväl om de av sjukdomen drabbade personerna (t. ex. incidens- och mortalitetsregis-

ter) som om övriga individer i befolkningen (t. ex. demografiska basda- ta). Kommittén beskriver kort olika epidemiologiska arbetsmetoder m. m. och tar därefter mera ingående upp informationssystem för hälso- och sjukvården, särskilt cancerregistret, ett incidensregister som inrättades 1958, och dödsorsaksregistret med specificerade uppgifter beträffande olika cancersjukdomar sedan 1951. Dessa register innehåller individre- laterade uppgifter (via personnummer), vilket är viktigt speciellt för möjligheterna att genomföra epidemiologiska undersökningar t. ex. be- träffande statistiska samband mellan en cancersjukdom och levnadsför- hållanden eller andra mera specifika miljöfaktorer. En mer eller mindre klart uttalad bevakningsfunktion finns i samband med vissa register som här avses. En generell diskussion om epidemio- logisk bevakning förs i ett särskilt delavsnitt. Det kan här röra sig om såväl övervakning av kända risker som indikationer om tidigare okända risker. Frågor om internationellt samarbete, särskilt epidemiologisk cancer- forskning, belyses något. Cancerkommittén framför bl. a. följande att Sverige genom befolkningsbaserade informationssystem och andra förhållanden har mycket goda förutsättningar för studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar och därigenom en förpliktelse att genom epidemiologiskt arbete bidra till den internationella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Därvid bör möjligheter till samarbete med andra länder, särskilt de nordiska, tillvaratas. — Betydelsen av befolkningsbasera- de långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva studier bör särskilt framhävas, att bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, med tonvikt på post- gradual utbildning behöver utvecklas inom det svenska universitets- väsendet, att krav bör kunna uppställas att vissa allmänna befolkningsuppgifter alltid bör vara lätt tillgängliga för epidemiologisk verksamhet: här- med avses offentliga uppgifter som redan ingår i den nuvarande folkbokföringen, dock att tillgängligheten behöver förbättras beträf- fande redan ADB-registrerade uppgifter om släktskapsförhållanden (föräldrar) och om tidigare adresser, att patientdata från vård och annan medicinsk behandling eller under- sökning i sina väsentliga delar bör registreras på ett jämförbart sätt såväl i löpande verksamhet som i särskilda forskningsprojekt, att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem av sådana ge- nerellt sett förutsätts vidareutvecklas under de närmaste åren. Med utgångspunkt särskilt i cancersjukdomarna framhåller kommit- tén därutöver bl. a. att systematisk insamling och analys av uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett större system för epidemio- logisk bevakning, att rikstäckande uppgifter av god kvalitet om inträffade fall av cancer- sjukdom ("cancerregistret") och om dödsfall relaterade till cancer (i

”dödsorsaksregistret”) är av grundläggande betydelse för cancer- epidemiologin, i

att den i praxis utvecklade arbetsfördelningen mellan det centrala can- cerregistret i socialstyrelsen och de regionala tumörregistren i onko- logiska centra har betydande fördelar, att vissa av kommittén närmare preciserade krav på prestanda bör ställas på cancerregisterverksamheten för att eftersläpningar skall minimeras och analyserande funktioner främjas, att underlaget för dödsorsaksregistreringen bör förbättras och att bl. a. rutinerna för uppgiftslämnande beträffande dödsfall och dödsorsak bör ses över för att kunna särskiljas i juridiskt-administrativt resp. medicinskt hänseende, , att ansvaret för den medicinska delen i dödsorsaksregistreringen bör överföras från statistiska centralbyrån till socialstyrelsen, att — förutom de hälsovariabler som följs i en generell epidemiologisk bevakning — man inom ramen härför även bör verka för förbättrad dokumentation rörande exposition för tänkbara riskfaktorer i mil- jön inkl. levnadsvanor samt att uppläggning av provbanker med humanprover bör övervägas i olika sammanhang, att epidemiologiska studier av cancersjukdomarnas förekomst — med hänsyn bl. a. till den långa latenstiden för flertalet av dessa sjukdo- mar — bör kompletteras med bevakning av andra kliniska paramet- rar som skulle kunna relateras till inledande steg i förloppet vid uppkomst av cancer; aktiva insatser bör göras för fortsatt forsk- nings- och utvecklingsarbete härvidlag, att ansvaret för utbyggnad av en epidemiologisk bevakning främst vilar på sjukvårdshuvudmännen, i samarbete med andra intressenter, och att tyngdpunkten, åtminstone för delar av verksamheten såsom can- cerepidemiologin, bör ligga på den regionala nivån under medver- kan av onklogiska centra, att socialstyrelsen har ansvar för samordning och planering av epide- miologisk bevakning på nationell nivå och att statens miljömedicins- ka laboratorium i allt väsentligt bör svara för den operativa delen av denna verksamhet, att en god epidemiologisk bevakning kommer att successivt kräva avse- värd utbyggnad av resurserna, något som kostnadsmässigt kommer att belasta såväl sjukvårdshuvudmännen som staten.

Kap. 9

1 kap. 9 behandlas hälsoupplysning syftande till ändrade levnadsvanor som instrument för förebyggande av bl. a. cancer, även om hälsoupplys- ningen här ses som del i en bredare sjukdomsprevention.

Några huvudtankar rörande hälsoupplysning från projektet ”Hälso- och sjukvård inför 90-talet” (HS 90) refereras, då hälsoupplysningen där tilldelas en viktig roll för den nya sjukvårdspolitikens offensiva inrikt- ning. Eftersom hälsoupplysning är en verksamhet vars effekter till inte ringa del är beroende av bred samverkan, lämnas en redovisning dels för den formella rollfördelningen mellan myndigheterna vad avser hälso—

upplysning, dels för vilka övriga viktiga parter på det lokala och regio- nala planet som i större eller mindre grad kan samverka kring hälsoupp- lysning. Då landstingen har det övergripande ansvaret för hälsoupplys- ningen lämnas därpå särskild redovisning om landstingens nuvarande hälsoupplysning. Landstingens hälsoupplysning beskrivs som en verk- samhet under utveckling där landstingen prövar sig fram ifråga om mål, metoder, målgrupper etc. Mot denna bakgrund diskuteras därefter en rad strategiska frågor där såväl faktorer som begränsar informationsef- fekten som faktorer som synes kunna bidra till effekt av hälsoupplys- ningen blir belysta. Kommittén diskuterar vidare vissa etiska frågor som måste hållas levande i all samhällsinformation syftande till påverkan av attityder, normer och levnadsvanor. Kommittén tar även upp frågan om massmedias medverkan i hälsoinformationen.

Cancerkommittén noterar att landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen har det övergripande ansvaret för hälsoupplysningen och att denna i första hand är en naturlig del av primärvårdens arbetsuppgifter, att socialstyrelsen enligt statsmakternas beslut skall ge stöd och service till sjukvårdshuvudmännens utveckling av hälsoupplysningen vilket är särskilt viktigt under uppbyggnadsskedet. Cancerkommittén framhåller bl. a. att hälsoupplysning som syftar till ändrade levnadsvanor är ett centralt instrument i cancerpreventionen vad avser den totala cancerinciden- sen, att hälsoupplysning med mål att förebygga cancer bör betraktas som en del av allmän hälsoupplysning, att hälsoupplysning som syftar till ändrade levnadsvanor aldrig kan ses som en isolerad medicinsk fråga utan samband med sociala och kulturella mönster samt andra levnadsvillkor, varför integrerade ansatser på olika nivåer i samhället och samverkan mellan olika parter behövs, att landstingen bör utveckla effektiva samverkansformer mellan den egna verksamhetens olika fält, andra professionella vårdgivare, myndigheter och olika frivilligorganisationer, att utbildningsmyndigheter och landsting m. fl. bör beakta behovet av utbildning i fråga om hälsoupplysning, att utformning, genomförande och utvärdering av hälsoupplysning rö- rande cancerrisker måste angripas tvärvetenskapligt och att social- styrelsen bör ta initiativ till en övergripande diskussion i dessa frå- gor. att samhället genom sina ansvariga organ bör få rätt att i ökad utsträck- ning genom s. k. myndighetsmeddelanden utnyttja TV-radio för häl- soupplysning samt att det är önskvärt att massmedia genom egen programverksamhet i ökad utsträckning medverkar med hälsoinfor- mation.

Kap. [0

Under rubriken Särskilda åtgärder inom vissa riskområden tar cancer- kommittén 1 kap 10 upp fem sådana områden till närmare diskussion. Avsnitt 10.1 rör tobaksbruk och tobaksvaror. Med utgångspunkt från bl. a. redovisning och slutsatser i tidigare kapitel om tobaksbrukets be- tydelse för cancerincidensen och hur riskerna med exposition för tobaks- rök i miljön f. n. bör bedömas, behandlar cancerkommittén möjligheter- na att kraftigt nedbringa tobaksbruket, särskilt rökningen. Nuvarande formella möjligheter till produktkontroll granskas också. Hur effekterna av vidtagna åtgärder bör följas behandlas helt kort. I detta sammanhang erinras även om att man saknar uppgifter avseende svenska förhållan- den om exposition för carcinogena ämnen i miljön, härrörande från tobaksrökning. Cancerkommittén framhäver bl. a. att tobaksrökning är den största Säkerställda, enskilda orsaken till can- cer i vårt land, där årligen ungefär vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall har tobaksrökning som orsak och att rökare dessutom uppvisar hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar, att rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medicinska aspekter, att även exposition för tobaksrök i miljön, 5. k. passiv rökning, innebär en viss cancerrisk; den individuella risken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid, att det under alla omständigheter rör sig om ett stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t. ex. barn, har begränsade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition, att ett mål bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. För bedömning av effekten av åtgärder mot tobaksrökning kan fast- slås att utvecklingen speciellt av lungcancerincidensen visar en direkt över- ensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lung- cancerrisken om man börjat röka tidigt i livet, att lungcancerincidensen bland män i Sverige är hög och fortfarande ligger nära fyra gånger över kvinnornas, säkerligen till följd av tidigare skillnader i rökvanor, att rökningen tilltagit kraftigt bland kvinnor och att lungcancerinciden- sen följaktligen stiger och kan förväntas fortsätta att öka avsevärt, om rökvanemönstret inte ändras, att risken för t. ex. lungcancer sjunker väsentligt redan inom några få år om man slutar att röka; detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Då det gäller konkreta åtgärder anför cancerkommittén bl. a. följande synpunkter och förslag, nämligen att flera utredningar under senare är redan har utpekat tobaksrökning-

ens hälsorisker men att de åtgärder som därefter vidtagits varit otillräckliga, varför fortsatta, kraftfulla ansträngningar måste göras särskilt med inriktning på att tobakskonsumtionen drastiskt begrän- sas,

att därvid hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera och hjälpa människor till att sluta röka, bör intensifieras, att det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor börjar röka och att — utöver pågående aktiviteter — mer resurser måste avsättas för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ungdom; sådana nya insatser bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt program, vilket bör ges status av en natio- nell angelägenhet, att priset på tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte, varvid prisutvecklingen i varje fall inte bör understiga utvecklingen av konsumentprisindex; samma beskattningspolitik bör användas för samtliga rökvaror, att möjligheter till produktkontroll motsvarande dem som gäller för andra biologiskt aktiva, kemiska ämnen bör föreligga för samtliga tobaksvaror; kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillver- kare och importörer, att utvecklingen av rökvanorna kontinuerligt bör följas av vederböran- de myndighet och att sådana hälsoförändringar, som kan relateras till tobaksbruket, särskilt bör följas genom epidemiologisk bevak- ning.

Avsnitt 10.2 rör kost och kostvanor. Här konstateras att mat och dryck (vid sidan av inandningsluften) utgör den största ”exponeringsmöjlig- heten” för miljöfaktorer generellt sett, samtidigt som näringsämnes- och vätskeintag är livsnödvändigt. Utöver frågor om eventuella cancerrisker från kemiska ämnen som föroreningar bl. a. genom mikroorganismer eller tillsatseri livsmedel har forskningen alltmer kommit att inriktas på betydelsen av kostens sam- mansättning (födokomponenter som bidrar till eller kanske motverkar uppkomst av cancer), med andra ord våra kostvanor. Cancerkommittén tar här bl. a. upp enskilda kostkomponenters tänkbara betydelse (även cancerrisker med alkoholbruk berörs), den lagstadgade riskkontrollens (jfr kap. 11) avgränsningar och det centrala myndighetsansvaret för hälsoupplysning och annan information till allmänheten, möjligheten att ge kostrekommendationer med avseende på cancerprevention och vilka medel som står till buds för att förändra människors kostvanor. Tänkbara effekter av kostomläggningar diskuteras särskilt. Cancerkommittén framför bl. a. att epidemiologiska och experimentella undersökningsresultat sam- mantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunskapen ännu ej med- ger en noggrann kvantifiering, att en intensifierad forskning inom detta område bör komma till stånd också i vårt land, att de försiktiga slutsatser, som nu kan dras beträffande enskilda kom-

ponenters betydelse för cancer och som kan översättas till kostre- kommendationer, ligger väl i linje med huvudinriktningen för be- fintliga svenska råd från kostexperter och för livsmedelsverkets nä- ringsrekommendationer; dessa förutsätts ta hänsyn till såväl nä- ringsfysiologiska behov som möjligheten att genom kostvalet främja hälsa och motverka kända kostrelaterade sjukdomar (andra än can- cer).

att en sänkning av det totala fettintaget f. n. framstår som mest angelä- gen, varvid en trolig, gynnsam effekt på incidensen av åtminstone vissa cancersjukdomar kan läggas till övriga förväntade positiva effekter, inte minst i fråga om hjärt-kärlsjukdomar, att det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtionen i landet succeSSivt nedbringas till genomsnittligt under 30 % av energiintaget, varvid ett första delmål under det närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 %, att planering av koster med hänsyn till berörda personers behov enligt nu gällande svenska näringsrekommendationer i regel bör gå i rikt- ning mot det lägre värdet i däri angivet intervall för totalt fettintag (25—35 % av energibehovet); särskilt bör personer med ett extremt högt fettintag sänka detsamma, att kosten i övrigt i enlighet med näringsrekommendationerna bör vara varierad och att betydelsen av frukt och grönsaker samt fullkorns- produkter här särskilt bör framhållas, att hälsoupplysning och annan särskilt riktad information bör vara den primära metoden i syfte att främja en på vetenskapens nuvarande ståndpunkt så näringsriktig kost som möjligt i hem och storhushåll (skolbespisningar, personalrestauranger m. in.), men att även frågor som produktutbud, prissättning m. m. bör beaktas, att effekten av vidtagna åtgärder bör studeras i syfte att söka belysa hur ändrade kostvanor inverkar på människors hälsa, däribland i vilken mån incidensen av olika cancersjukdomar förändras m. m. Avsnitt 10.3 behandlar allmänna luftföroreningar. Många faktorer in- verkar på luftkvaliteten på en ort, såväl utsläpp från trafik, uppvärmning av bostäder och annan energiproduktion som industriella processer, avfallsförbränning m. m. Cancerkommittén har här framför allt disku- terat det dominerande problemet i tätorter, nämligen biltrafiken (där föroreningarna dock i regel ej kan skiljas från t. ex. bostadsuppvärm- ningen).

Inandningsluften i tätortsmiljön innehåller ett stort antal olika förore- ningar, i regel i mycket låga koncentrationer. Cancerkommittén har gjort vissa bedömningar av cancerriskernas omfattning. I övrigt har kommit- tén främst tagit upp bilavgaskommitténs tidigare lagda förslag till åtgär- der för att minska avgasutsläpp och immissioner från biltrafiken.

Cancerkommittén framför bl. a. att antalet cancerfall per år som beror på allmänna luftföroreningar (i

tätort) enligt rimliga antaganden bör ligga i intervallet ett hundratal ' till ett tusental fall, att bilavgaskommittén angett flera kända eller befarade negativa hälso-

och miljöeffekter från trafikavgaser som grund för sina förslag om immissionsbegränsningar,

att cancerkommittén i princip tillstyrkt bilavgaskommitténs förslag (be- tänkandet Bilar och renare luft, SOU 1983127, med senare skärpning i skrivelse till regeringen 1983-12-07) under hänvisning till dess sam- lade motivering, att preventiva åtgärder mot allmänna luftföroreningar, särskilt från biltrafiken, bör vidtas där så är tekniskt och ekonomiskt möjligt också med särskild hänsyn till den ofrivilliga exponeringen och till cancerrisker, att bl. a. krav på en effektiv katalytisk avgasrening på personbilar (ben- sindrivna) bör införas snarast möjligt och att blyfri bensin bör bli tillgänglig och användas där det är tekniskt möjligt, att fortsatt forskning är angelägen bl. a. om olika avgaskomponenters mutagena/carcinogena effekter och att ökad uppmärksamhet bör ägnas dieseldriftens roll för hälsorisker och dieselteknikens utveck- ling i syfte att minska utsläppen. I avsnitt 10.4 tar cancerkommittén upp frågan om cancerrisker för- knippade med sönderfallsprodukter av den radioaktiva gasen radon i bostäder. Radon är ett naturligt förekommande grundämne, som kan kontaminera inomhusluften via olämpligt byggnadsmaterial och genom läckage in i bostäder från marken. En väsentlig fråga är bedömningen av cancerriskens storlek. Kommittén tar också upp radonutredningens ti- digare lagda förslag till åtgärder för att minska expositionsmöjligheterna för radon i såväl nytillkommande som befintlig bebyggelse. Cancerkommittén framför bl. a. att det först bör erinras om strålskyddsmyndighetens (SSI) uppskatt- ning att nuvarande radondotterhalter i svenska bostäder i framtiden kan orsaka ca 1 100 fall av lungcancer per år, med viss osäkerhet som ger intervallet ca 300—3 000 fall, att det vetenskapliga underlaget för riskuppskattning ännu så länge är mycket bristfälligt,

att cancerkommittén genom egna överväganden kommit till att en siffra runt den nedre gränsen i SSI:s riskintervall ter sig mest sannolik, att det enda sättet att söka klara ut omfattningen av detta potentiellt allvarliga hälsoproblem är genom en väl genomförd radonepidemio- logisk undersökning direkt avseende specifikt svenska förhållanden, att en sådan undersökning antagligen behöver bli mycket omfattande och kräva en tid av 4—7 år samt att undersökningen bör läggas upp som ett tvärvetenskapligt, sammanhållet projekt med formell an- knytning till något lämpligt organ såsom statens miljömedicinska laboratorium,

att under alla omständigheter radonutredningens förslag i betänkandet Radon i bostäder (SOU 1983:6) nu bör genomföras som en minimi- åtgärd; därutöver bör ytterligare möjligheter prövas att underlätta för husägare som så önskar att sänka radondotterhalteri under den av radonutredningen föreslagna åtgärdsnivån. Utöver diskussionen om allmänna luftföroreningar särskilt i tätort (avsnitt 10.3) tar cancerkommittén i avsnitt 10.5 översiktligt upp frågan

om luftföroreningar i inomhusmiljön som generell företeelse. Häri ingår sålunda bl. a. tobaksrök med möjligheter till s.k. passiv rökning (jfr avsnitt 10.1 och bostadsradon (jfr avsnitt 10.4) men även förekomsten av samma allmänna luftföroreningar som i utomhusluften. Ämnen från byggmaterial och ämnen bildade ur mikroorganismer eller vid matlag- ning kan påverka inomhusluftens kvalitet.

Expositioner i yrkeslivet, betingade av processer eller produkthante- ring i arbetsmiljön, behandlas i andra sammanhang i betänkandet. Cancerkommittén framhåller bl. a. att vissa cancerrisker, delvis behandlade ur andra infallsvinklar i det föregående, kan förknippas med luftföroreningar i inomhusmiljön, att förekomst och halt av olika luftföroreningar inomhus till viss del är beroende av tekniska lösningar i fråga om exempelvis byggmaterial och ventilation, och att samlade insatser i form av ett program med inriktning på bl. a. cancerrisker i inomhusmiljön, särskilt boende- miljön, därför bör komplettera forskning och kontrollåtgärder inrik- tade på specifika agentier, att hittills tagna initiativ och pågående verksamheter med detta syfte alltfort bör stödjas och att socialstyrelsen mot bakgrund av sitt övergripande ansvar för hälsofrågor bör söka ytterligare samordna insatserna i samråd med bl. a. statens miljömedicinska laboratorium och statens råd för byggnadsforskning, att det dessutom inte bara från vetenskaplig utan även från administra- tiv synpunkt är angeläget med samlade grepp på luftföroreningar som företeelse; bl. a. bör i förekommande fall riktlinjer (hygieniska gränsvärden) för föroreningar i utomhusmiljön beakta möjliga kon- centrationer inomhus, att gränsvärden för agentier i offentliga miljöer eller andra gemensam— hetslokaler och i boendemiljön i vissa fall kan komplettera andra åtgärder i syfte att minska hälsorisker.

Kap. 1]

1 kap. 11 behandlas den lagstadgade riskkontrollen med vissa synpunkter och förslag, som kompletterar strategin för cancerprevention enligt kap. 7.

Någon ingående analys av den lagstiftning, som är relevant för mot- verkande av cancerrisker, har inte eftersträvats. Delar av denna är också f. n. föremål för översyn genom bl.a. kemikommissionen. De viktigaste författningsområdena refereras kortfattat, varav framgår att vissa grundläggande principer är desamma, trots att det rör sig om lagar tillkomna vid olika tidpunkter och för delvis mycket olika riskförhållan- den. Mer än en lag kan bli tillämplig på specifika riskfaktorer beroende på deras förekomst. [ kapitlet diskuteras några frågor, som avser dels underlag för riskupp- skattningar, särskilt vad gäller kemiska agentier, dels riskvärdering och direkta kontrollåtgärder. Härav dras även vissa slutsatser rörande myn- dighetsorganisationen m. m.

Cancerkommittén framhåller bl. a.

att

att

att

att

att

att

att

att

att

att

den medicinska/naturvetenskapliga analysen av cancerrisker för människa vid exponering för visst ämne eller vid blandexpositioner i regel är vansklig och förutsätter kvalificerade vetenskapliga be- dömningar av alla tillgängliga uppgifter om agentiernas egenskaper och effekter, samma eller likartade vetenskapliga data bör bedömas på samma sätt av olika myndigheter i den svenska riskkontrollen, varvid man bl. a. bör ha gemensamma kriterier för bedömning av ämnen som i lagstiftningens mening bör anses som carcinogener, prioritering av underlag för riskuppskattningar bör ske med inrikt- ning på expositionsanalys för redan kända eller på goda grunder misstänkta carcinogena agentier (inkl. produkter, hanteringssätt, processer, emissioner eller immissioner) snarare än omfattande åt- gärder för att få fram nya data om andra agentiers egenskaper och

effekter, viss resursprioritering därutöver bör ske för riskidentifiering i situa-

tioner där expositionen i individuella fall kan antas vara hög och/ eller där ett stort antal personer exponeras, myndigheternas överblick över exponeringssituationen för kemiska agentier delvis är otillräcklig och att tillgången till exponeringsdata generellt sett bör förbättras, frågan om testresurser för bedömning av cancerrisker är intimt för- knippad med den allmänna uppbyggnaden av toxikologisk kompe- tens och toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i lan- det, beslut i riskkontrollen hos myndighet i större utsträckning än f.n. bör vara dokumenterade på ett lätt tillgängligt sätt med sammanfatt- ningar av riskuppskattningar, kostnads-nyttoanalyser och andra för besluten väsentliga uppgifter, , resultaten av vidtagna åtgärder bör klarläggas genom särskilda insat- ser i samband med tillsyn eller på annat sätt; en löpande tillsyn av tillräcklig omfattning över efterlevnaden av gällande bestämmelser är därutöver av stor betydelse — även för den enskildes tillit till den samhälleliga kontrollapparaten, internationellt samarbete i syfte att underlätta den lagstadgade risk- kontrollen är väsentligt såväl då det gäller forsknings- och utred- ningsarbete inkl. genomförande av tester som formulering av policy och, i förekommande fall, vidtagande av administrativa åtgärder, samarbetet inom landet mellan i första hand centrala kontroll- och tillsynsmyndigheter behöver utvidgas och att det bör institutionali- seras särskilt vad gäller den medicinska/naturvetenskapliga riskana- lysen; härvid får förutsättas att även externa vetenskapliga experter — tillfälligt eller för längre perioder — knyts till samarbetsgrupper c. d.

Kap. 12

I kap. 12 tar cancerkommittén upp speciellt informationens roll för sam- spel och förtroende i riskkontrollen. Öppenhet och sekretess för infor-

mationen diskuteras liksom möjligheter till utfrågningar (”hearings”) m. m. Informationsutbudet vad gäller vetenskaplig information och in- formationsöverföringen berörs liksom informationens kvalitet och ten- denser att förringa forskningens betydelse.

Cancerkommittén har bl.a. ansett att förtroendet inte minst hos allmänheten för den lagstadgade riskkon- trollen är starkt beroende av tillgången till information, att det av detta skäl och för den fria forskningen är angeläget att veten- skaplig och annan information hos myndighet och som är av bety- delse för bedömningen av eventuella hälsorisker i princip är obe- gränsat tillgänglig; någon direkt ändring i gällande sekretesslagstift- ning föreslås ej men bl. a. bör man verka för internationellt samför- stånd om ökad öppenhet beträffande sådan information, att det stora utbudet av data om risker, riskfaktorer och möjligheter att motverka risker finns i den internationella vetenskapliga litteraturen men att informationsöverföringen särskilt för lekmannen ej sällan vållar svårigheter, att — förutom informationsservice som ges vid vissa vetenskapliga bibliotek efter förfrågan — myndigheter inom riskkontrollen och inte minst massmedia har en viktig roll beträffande den aktiva infor- mationsspridningen, att frågan rörande informationens kvalitet särskilt måste beaktas och att därvid bl.a. behovet av journalister i massmedia med grundkunska- per inom det medicinska/naturvetenskapliga området måste beto- nas, varvid utbildningsmöjligheterna bör förbättras.

Kap. [3

1 kap. 13 behandlas hälsoundersökningar genom vilka man söker efter cancer eller förstadier till cancer. Mot bakgrund av en rad uppställda kriterier och kravspecifikationer för bedömning av vilka sjukdomar som lämpar sig för diagnostik genom masshälsoundersökningar väljer kom- mittén att mer detaljerat diskutera fyra sjukdomar, nämligen livmoder- hals-, bröst-, tarm- och lungcancer. Kommittén belyser härvid var och en av dessa sjukdomar för sig samt den information som finns tillgänglig för bedömning av förutsättningar för uppsökande hälsokontroller och deras värde.

Cancerkommittén tar i detta sammanhang upp problematik som är förenad med diagnos genom masshälsoundersökningar — bl. a. genom frågor av följande slag: Hur många personer måste behandlas och oroas i onödan genom hälsokontrollen? Medför hälsokontrollen att behand- lingen kan göras skonsammare för många? Kan dödligheten reduceras i den aktuella cancersjukdomen? Står kostnaden i rimlig proportion till vinsten?

Kommittén behandlar även de psykosociala aspekterna av masshäl- soundersökningar.

Cancerkommittén konstaterar beträffande masshälsoundersökningar avseende cancer följande: att problematiken vid masshälsoundersökningar i regel är komplicerad

att

att

att

att

bl. a. beroende på att det spontana förloppet för de förstadier till cancer eller fall av mycket tidig cancer som ofta påträffas är ofull- ständigt känt, retrospektiv utvärdering av en hälsokontrolls effekter ofta är fören- ad med betydande svårighet och osäkerhet varför en prospektiv, väl kontrollerad försöksverksamhet i regel är att föredra, samhället har ett ansvar för att en hälsokontrollmetod utvärderas genom en adekvat försöksverksamhet innan metoden accepteras för en allmän, uppsökande hälsokontroll, f. n. endast tre former av masshälsoundersökningar avseende cancer är aktuella i Sverige nämligen gynekologisk hälsokontroll (livmoder- halscancer), mammografisk hälsokontroll (bröstcancer) samt hälso- kontroll som avser påvisande av blod i avföringen (tarmcancer), förbättrad diagnostik av symtomgivande cancer f.n. torde ha vä- sentligt större betydelse för att reducera cancersjukdomarnas verk- ningar än uppsökande hälsoundersökningar. Cancerkommittén föreslår följande:

att

att

att

att

att

att

att

att

den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen i sjukvårdshuvud— männens regi fortsätter och från nuvarande omfattning (åldersgrup- pen 30—49 år) utökas till att omfatta åldersgruppen 30—59 år med provtagning vart fjärde är, liksom f. n., dataadministrativa program införes, regionvis eller länsvis, för re- gistrering av alla vaginalcytologiska prov med avsikt att bättre sam- ordna den organiserade uppsökande hälsokontrollen och övrig gy- nekologisk hälsokontroll, ett säkrare underlag framtages för bedömning av bl. a. frågor röran- de adekvat omfattning av och lämpliga undersökningsintervall för den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen dels genom inten- sivbearbetning av det statistiska material beträffande gynekologisk hälsokontroll som samlats i anslutning till socialstyrelsens cancerre- gister och i vissa enskilda landsting, dels genom studium av den sjukvårdsverksamhet som genererats av hälsokontrollen, försöksverksamhet med uppsökande mammografisk hälsokontroll i Malmö kommun samt Kopparbergs och Östergötlands läns lands- ting fortlöpande utvärderas statistiskt-medicinskt och att, så snart tillräckligt underlag föreligger, ställning tas till en allmän uppsökan- de hälsokontroll, mammografi i rent hälsokontrollsyfte bör undvikas hos kvinnor under 40 års ålder, såväl en pågående studie i Göteborgs kommun som liknande utländ- ska studier avseende tidigdiagnostik av tarmtumörer genom påvi- sande av blod i avföringen (Hemocculttest) noggrant bör följas och eventuellt läggas till grund för en utvidgad kontrollerad försöksverk- samhet med uppsökande hälsokontroll, de psykosociala aspekterna av masshälsoundersökningar avseende cancer studeras i större utsträckning än hittills, föreslagna studier och utvärderingar samordnas av socialstyrelsen.

Kap. 14

I kap. 14 behandlas cancervårdens organisation i Sverige. Redovisning- en utgår från en sammanfattning av socialstyrelsens råd och anvisningar från 1974 beträffande planering av onkologisk sjukvård, vari bl. a. anges principer för resurs- och kompetensfördelning mellan olika sjukvårds- nivåer. Mot denna bakgrund beskrivs sedan den onkologiska vårdens utveckling i Sverige efter 1974. Kommittén belyser härvid bl.a. frågor rörande avvägning niellan behov av centralisering av resurskrävande vård å ena sidan och hänsynstagande till patienternas närhetsbehov till hemorten å andra sidan. Denna redovisning leder över till ett avsnitt som behandlar cancervårdens utveckling på regional nivå där onkologiska centra intar nyckelposition för samordning av sjukvårdsregionens resur- ser samt ett annat avsnitt som behandlar cancersjukvården på länsnivå. I det senare avsnittet diskuteras ingående hur behovet av onkologisk kompetens bland läkarna skall kunna tillgodoses inom länssjukvården. Med samma syfte — att höja cancervårdens kvalitet — diskuterar kom- mittén olika vägar att åstadkomma förbättrad sjuksköterskeutbildning och psykologisk omvårdnad. Cancerkommittén anser att uppbyggnaden av regionala onkologiska centra bör fullföljas enligt förslagen i socialstyrelsens Råd och anvisningar: Planering av on- kologisk sjukvård (32/1974), att cancervårdens ändamålsenliga och nödvändiga utveckling med hän- syn till de ökande krav som ställs på denna vård beaktas vid den pågående omstruktureringen av sjukvården, ztt adekvat dimensionering av de regionala onkologiska klinikerna är en förutsättning för att intentionerna i socialstyrelsens Råd och anvisningar skall kunna fullföljas, att tillgång till onkologisk kompetens bör tillförsäkras patienterna även inom länssjukvården genom åtgärder inom de enskilda landstingen och att behov av denna sakkunskap bör beaktas vid planering av läkarnas vidareutbildning och efterutbildning, att resurserna för strålbehandling, som kräver avancerad teknisk utrust- ning, specialutbildad personal och ett betydande patientunderlag för rationellt utnyttjande, bör koncentreras till de onkologiska region- klinikerna och inte ytterligare byggas ut inom länssjukvården, att sjuksköterskors utbildning i cancervård är en viktig fråga som när- mare bör utredas av UHÄ med beaktande av de möjligheter till förbättringar som anges av cancerkommittén, att den psykologiska omvårdnaden av cancerpatienterna bör förbättras i första hand genom inrättande vid onkologiska centra av speciella läkar- och psykologtjänster inte minst för bl. a. personalhandled- ning, att onkologiska centras informationsverksamhet bör omfatta även in- formation till allmänheten, att sjukvårdshuvudmännen bör eftersträva en effektivare samverkan mellan olika sjukvårdsregioners onkologiska centra för att bl. a. kunna utnyttja resurser gemensamt för diagnostik, vård, behandling och utbildning.

Kap. 15

Forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder tas upp i kap. 15 under erinran om att cancerkommittén direkt eller indirekt behandlat forskningsfrågor i samtliga föregående kapitel, i de sammanhang där dessa organiskt hör hemma. De medel som totalt går till cancerforskning i Sverige är stora i förhållande till övrig forskning i landet. Projektanslagen till cancerforsk- ning år 1983 uppgick till ca 90 milj. kr., av vilka Riksföreningen mot cancer svarade för drygt en tredjedel. Kommittén pekar på en rad forskningsfrågor och områden där svens- ka insatser ter sig naturliga såväl inom biologisk-medicinsk grundforsk- ning som klinisk onkologisk forskning, epidemiologiska och experimen- tella undersökningar av betydelsen av levnadsvanor och andra miljöfak- torer för canceruppkomst, tekniska problemställningar med inriktning på genomförande av cancerpreventiva åtgärder m. m. Vidare behandlas organisationen i stort av cancerforskningen med bl. a. frågor om kvalitet och effektivitet, kontakter mellan forskningsfinansierande organ och samarbete i större program samt resursbehoven i stort. Häri ingår ej sådana verksamheter eller projekt vilka bör finansieras genom hälso- och sjukvårdshuvudmännen resp. över statsbudgeten till ansvariga myn- digheter eller där kommittén tidigare förordat särskilda finansieringsvä- gar. Cancerkommittén framhåller bl. a. att forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna att begrän- sa cancersjukdomarnas skadeverkningar, att den i Sverige bedrivna cancerforskningen, trots att det rör sig om ett litet land med därav följande begränsade resurser, är av stor bety- delse och att svenska forskare inom vissa områden är internationellt ledande, att det i första hand bör ankomma på forskarsamhället och de forsk- ningsfinansierande organen att själva avgöra vad som bör priorite- ras inom ramen för tillgängliga resurser; några organisatoriska änd- ringar föreslås inte, att ökade forskningsinsatser är önskvärda särskilt inom områdena epi- demiologi, toxikologi i relation till verkningsmekanismer och gene- tik samt forskning över risk- och åtgärdsproblematik, att forskningsråden och sektorforskningsorganen har att själva bedöma sina resursbehov med hänsyn till genomförandet av de intentioner cancerkommittén givit uttryck för.

Kap. 16

1 kap. 16 ges några allmänna prioriteringar vad gäller verksamheter för att motverka cancersjukdomarnas skadeverkningar. Vidare görs en översiktlig genomgång av cancerkommitténs förslag med hänsyn till vissa kostnadsaspekter jämte kostnadsbärare. Behovet av överblick på nationell nivå diskuteras dels för hälsofrämjande åtgärder rent allmänt,

dels för uppföljning av ny kunskap och av cancerkommitténs intentio- ner. Cancerkommittén konstaterar bl. a. att cancersjukdomarna utgör en viktig del av landets hälsoproblem och att fortsatta effektiva och kraftfulla insatser för att minska cancer- sjukdomarnas skadeverkningar i hög grad är påkallade vad gäller förebyggande åtgärder, diagnos samt behandling och vård av can- cerpatienter, att ansvaret för prioriteringar på detaljnivå och för bedömningar av resursbehov och kostnadsuppföljningar enligt kommitténs förslag i det föregående i princip bör vila direkt på resp. ansvariga organ under hänsynstagande bl.a. till den strategi för cancerprevention som kommittén angett, att kostnaderna för genomförandet av kommitténs förslag dessutom sällan kan ses som en fråga enbart om cancer. Då det gäller prioriteringar i stort, anser kommittén att den allmänna principen om ökade satsningar på sjukdomsförebyg- gande åtgärder särskilt måste framhållas, att därutöver i nuläget avsevärda resurser fortfarande behövs inom sjukvården för diagnos, vård och behandling av cancersjuka patien- ter, med hög prioritet inte minst för frågor om tidig diagnostik, att det säkraste konkreta åtgärdsområdet på vetenskapens nuvarande ståndpunkt då det gäller att söka nedbringa den totala cancerinci- densen är tobaksrökningen; vidare motiverar kostens stora betydel- se dels intensifierad forskning bl. a. avseende enskilda kostkompo- nenters roll för canceruppkomst, dels en befolkningens kostomlägg- ning inom ramen för gällande svenska kostrekommendationer, att den viktigaste metoden att i dag söka nedbringa den framtida, totala cancerincidensen synes vara genom hälsoupplysning, att samhällelig kontroll av fysikaliska och kemiska agentier därutöver behövs bl. a. som stöd för individen, att kunskapsuppbyggnaden genom forsknings- och undersöknings- verksamhet måste fortgå och vidareutvecklas. Slutligen föreslås att ett rådgivande organ inrättas åt regeringen för att följa utvecklingen saint initiera förslag till och underlätta samordning av insatser natio- nellt i syfte att förebygga ohälsa och främja hälsan.

Summary

Chap. I

Chapter ] deals with the conduct of the investigation under the terms of reference issued to the Cancer Committee, the design of the project and its implementation, and a reading guide to the report.

By decision ofthe Swedish Government (committee terms of reference 1979:51) the Committee's main task is to propose measures that can prevent cancer. The starting point here is a judgment made by several groups of researchers, who think a large proportion of all cancer cases are caused by environmental factors. According to the terms of refer- ence, this term includes not only surely identified or potential carcino- genic substances per se, but also factors such as the working environ- ment, social milieu and personal lifestyle, which subsumes smoking habits, drinking habits, etc.

The Cancer Committee has also been called upon to notice problems relating to the diagnosis and therapy of cancer diseases. Special mention is made ofthe ongoing work of evaluating mass health examinations for the purpose of diagnosing such diseases as cervical and breast cancer. Another special task entrusted to the Committee is to follow develop- ments in the health-authority (county council) build-up of resources for the care of cancer patients.

Much of the Committee*s work has been devoted to compiling infor- mation and assessing the state of knowledge chiefly about factors that entail risk of cancer. In addition to the material that is obtainable from the international scientific literature, the Committee has sought in vari- ous ways to form a perception of relevant Swedish conditions, partly on the basis of descriptions of the cancer pattern in Sweden together with temporal, age-related and geographic changes, etc., and partly on the basis of certain exposure data. Attempts have then been made to esti- mate, in quantitative terms, the significance of various causes for the number of cancer cases in Sweden.

To a great extent the investigative work has been based on the active participation of several members, who put their expertise at the Com- mittee's disposal, as by writing background papers and drafts of chap- ters. In quite a few instances, viewpoints or written material were also obtained from outside experts. The bulk of this material has been pub- lished in separate volumes in the so-called department (ministry) series, and is referred to as appendices to this report.

Chap. 2

Av

The presentation of the Cancer Committee's work starts off with a survey chapter (Chapter 2) on cancer diseases, intended (1) to provide general background for the presentation that follows; and (2) to provide a starting point for in-depth analyses of selected areas.

Among the observations made hereunder is the constantly growing proportion ofillness in industralized nations accounted for by cancer. A major cause of this development is increasing longevity.

In 1980 about 35,000 new cases of cancer were recorded in Sweden, as were about 20,000 deaths of this cause. Cancer diseases shorten average life expectancy ofthe whole population by an estimated 2 —3 years, with resulting losses in years of life averaging at 11 years for men and 16 for women afflicted with cancer. However, the various cancer diseases greatly differ as regards such things as rates of neoplasm growth and the possibilities of curing or alleviating their effects. Today, certain forms of cancer have a high cure potential, whereas others develop unfavourably for the most part. — Some economic aspects of cancer diseases in our country with respect to health-care costs, etc., are also set forth.

Over the past two decades there has been little change in the age- standardized, total cancer mortality in Sweden. The age-standardized total cancer incidence (new cases recorded) increased during the same period by 1.5% per annum in men and by 08% per annum in women. However, almost the whole of this average increase was due to changes occurring in the 1960'5, and could be largely explained by revised rou- tines of diagnosis and reporting. On the other hand it is quite obvious that the incidence of special cancer diseases has gone up (e.g. lung cancer) and down for other forms (e.g. stomach cancer). It is temporal changes ofthis nature, observable in many countries, as well as geogra- phic differences, the development of new cancer patterns when people move from one culture to another, etc., which strengthen the suspicion that most cancer cases are induced by lifestyle and other environmental factors.

Chapter 2 also orients readers to the nature of cancer diseases (they are mainly characterized by apparent dysfunction ofthe cell's growth-regu- lating mechanism, which leads to uncontrolled growth). Various examp- les are given of known or suspected causal factors of cancer in man, it being emphasized at the same time that knowledge in this field is still fragmentary. Similarly, known risk factors pose great difficulties when it comes to estimating their quantitative effect. The chapter also makes reference to certain attempts under this head that have been conducted abroad.

Part 1

Part 1 of the report, covering chapters 3 — 6, details various consider- ations governing the induction, causes and distribution of cancer diseases. In principle, therefore, this part is a state-of-the-art paper which sets

forth the basis for making judgements about possibilities for preventing cancer. Parts of the text constitute a review and evaluation of scientific material and presume some prior knowledge by the reader of the subject matter.

Chap. 3

Chapter 3 goes at greater length into the induction mechanisms of neo- plasms based on fundamental theories and hypotheses. But even though knowledge of these mechanisms is still incomplete, it can provide a major information base from which to undertake investigation of which factors affect the induction of neoplasms and of what size the effects of these factors have.

The chapter refers to and comments on a number of notions that are current in the research community, for instance: A neoplasm will deve- lop from one cell; neoplasm induction is a multi-stage process in which at least two phases (initiation and promotion) have been identified as necessary; hence the causal factors of a neoplasm are usually multiple. Initiation and, possibly, later events in the development process, exert impact on the genetic material of the cell (DNA). So seen biologically, cancer induction becomes a stochastic event that is unrelated to size of dose, but where the risk of this event (DNA injury at some critical site) occurs with increasing dose in the same way that the prize in a lottery is awarded on one lottery ticket, while the chances of winning increase with the number of tickets one has.

Preventive measures can be deployed against either responsible initia- tors or against promoters and cocarcinogens (modifying factors) which interact with these. Seen from the aspect of cancer prevention, the array of carcinogenic factors should be made to include all factors that elevate the incidence of cancer regardless of the action mechanisms involved.

The rest of this chaper discusses such matters as the repair of DNA injury, mutagenic/cancer-initiating factors, and evaluations of dose- response correlations in the low-dosage range in particular as it is im- possible to define for initiators any ”safe” dose below which the risk of cancer is zero.

Chap. 4

After a brief introductory section, the Cancer Committee deals in Chap- ter 4 under the heading, Different exposures, with the following: (l) two complex sources of exposure; (2) specific chemical and physical agents identified by means of an extensive inventory of known or suspected carcinogens in Sweden. A separate section is devoted to interacting effects.

Section 4.2 is concerned with tobacco, smoking in particular. Apart from the health hazards run by the smoker — a subject that has long attracted attention, the chapter discusses in detail the significance of exposure to tobacco smoke in the environment (so-called passive smok-

ing) with respect to cancer risks, etc. The adverse effects of smoking on offspring are considered briefly.

This section also deals with data on the chemical contents oftobacco smoke.

Conclusions drawn from the extensive international scientific litera- ture about smoking's carcinogenic action in relation to data on the development of smoking habits over time, substantiate the Cancer Com- mittee's judgments of the etiological role that tobacco smoking plays for various forms of cancer in Sweden among men and women.

Available data still do not permit corresponding quantitative estima- tion of the cancer risk posed by passive smoking. It is established, however, that such a risk exists.

Section 4.3 is concerned with diet, including drinking water, as well as certain questions relating to cancer risks in connection with alcohol.

The importance of eating habits and the general composition of the diet itself is discussed with reference to the scientific literature. Accord- ing to the literature, for instance, certain forms of cancer correlate with eating habits that are marked by a high fat intake. Other natural com- ponents of food might also matter for the induction of cancer; no doubt of greater importance in this context are components brought into the food in connection with production, storage and preparation. Apart from additives and the residues of foreign substances stemming from human activity, there are substances which are generated by microorgan- isms or substances that are formed when food is heated to a high tem- perature.

Further, this section discusses components ofthe diet that may protect against cancer induction, among them certain vitamins.

Section 4.4 takes up specific chemical substances and exposure environ- ments. Here the starting point is Swedish data on exposure to substances that have relevance for cancer. Information of this kind has been re- ceived from the National Products Control Board, the National Board of Occupational Safety and Health, the National Food Administration, the Department of Drugs ofthe National Board of Health and Welfare, and the National Environment Protection Board. Presented first are examples of existing exposures together with estimates of the total po- pulation load of certain substances; and second, some information about the availability of such exposure data, collection routines, etc.

Straightforward exposure data are supplemented by examples of cancer-risk evaluations for certain substances or activities involving mixed exposures. Most ofthe time, the available scientific material does not allow the size of the risk to be indicated, but it can be said with more or less certainty that carcinogenic properties are to be found. Even though epidemiological studies show substantial excess risks in connec- tion with existing exposures to certain substances compared with corre- sponding cancer risks for non-exposed persons, the furnished examples of numerical estimates give some indication that the individual contri- butions of such substances to the total cancer incidence may be ex- tremely small.

Section 4.5 is concerned with physical factors, with particular discus-

sion being devoted to ionizing radiation and ultraviolet light.

Ionizing radiation is the subject of large-scale international cooper- ation, which makes use of generally accepted risk coefficients to calcu- late the onset of "late injury cases” (chiefly cancer) due to different kinds of radiation.

The National Institute of Radiation Protection has given a detailed account of existing exposures, expressed in terms of annual collective dose expected for different populations in the present situation. On the basis of such information, it is possible to estimate the number of cancer deaths due both to human activities and to natural background radi- ation. The Cancer Committee devotes a special section to the risks of cancer posed by current levels of radon daughters in dwelling units.

The ultraviolet light coming from the sun is highly conducive to certain forms of cancer on exposed parts of the body, the face for example. Also discussed is the extent to which changed sunbathing habits, in particular sudden, intense sunning of unprotected skin, con- tributes to the strong increase in a special form of skin cancer (malignant melanoma).

Section 4.6 deals with interacting ejfects. To illustrate, when smoking tobacco parallels exposure to certain other carcinogenic agents, the risk of developing cancer becomes much greater than if the effects of these two factors are added separately (so-called synergistic effect).

Chap. 5

Accounts are given in Chapter 5 of a few studies concerned with vari- ations in mortality from and incidence of cancer diseases in Sweden. Some ofthese studies were initiated by the Cancer Committee. They constitute examples of how far one can get describing variations and explaining their causes through analyses of the particulars entered in different registries (”register analysis” or so-called macroepidemiological stu- dies).

A good deal of present-day cancer incidence and mortality can be ”explained” in a statistical sense with the aid of ”environment-describ- ing” variables. Such variables are preponderantly indirect, i.e. they are incapable ofidentifying the causes of disease. The statistical correlations between, on the one hand, different cancer forms and/or all cancer and, on the other hand, such variables as marital status, housing region, degree of urbanization, etc., suggest that it would be meaningful to take the trouble to clarify the real cause-and-effect relationships.

Data on the quantitative importance of varying diagnostic routines are presented, and also a study of time trends of cancer diseases, accompa- nied by a discussion of factors that can distort emerging trends. To take a case in point, from 1968 to 1978 the incidences of most types of neoplasm were essentially homogeneous across all age strata, suggesting that living habits or other factors which tend to appear or change uni- formly within a population, irrespective of age, matter the most among external causes of cancer. Among the exceptions are lung cancer and cervical cancer, for which there are also plausible explanations for the

dissimilarities. Further, an attempt is being made to estimate the likely future incidence oflung cancer. Other topics of discussion are, inter alia, similarities between mortality from neoplasms and from other diseases for certain groups, with e.g. excess mortality for divorced persons, for the group consisting of persons not in the labour force (men in particular) and for men engaged in administrative work, especially by contrast with those who are engaged in farming, forestry and similar occupations, but also to some extent vis-a-vis the group that is employed in manufacturing industry.

Chap. 6

Set forth in Chapter 6 are the attempts of the Cancer Committee to quantify the importance of different causal factors for the number of cancer cases in Sweden.

The preponderance of so-called environmental factors which underlie present-day cancer morbidity seem to be connected with our living habits.

Together, there are three major causes of cancer: tobacco smoking; dietary factors; other living habits, chiefly sexual habits and fertility patterns. Ultraviolet radiation from sunlight and sunbathing also contri- butes to the incidence of cancer and can be partly attributed to living habits. Infections, inflammations and the like comprise another causal factor, quantitatively elusive, which is partly associated with general living conditions.

Up to now it would appear that general air pollution, factors in the working environment, consumer articles, radon (and gamma radiation) in dwelling units and iatrogenic factors have made relatively limited contributions to the total cancer incidence; in some cases, however, the individual risk may have been high. The factors mentioned here are associated with human activities and as such are very much a question of involuntary exposure. On top ofthat there is the natural background radiation, to which about one percent of the total cancer incidence can be assigned.

The figures that are given for different causal factors (summarized in Table 611) greatly vary in their reliability, ranging all the way from the fairly sure ground for assessing the role of tobacco smoking to very rough estimates with regard to such things as eating habits, sexual habits and general air pollution. Further, it must be understood that in attempts of this kind to quantify the importance for cancer incidence of various factors, some cases of cancer will be assigned to more than one category of causes. That is because cancer often has multiple causes, which can interact in different ways. Nor do the given figures ”explain” all cancer cases. Because it has been possible to maximize a likely share for certain causal factors, there is left a great deal of explanatory room for other factors, viz. specific causes in living habits, among them eating habits, including infectious, etc. — in addition to the importance of hereditary factors.

It should be emphasized that the estimates pertain to cancer incidences

in recent years, which are assumed to be largely due to causal factors that have been present years or decades earlier. In some instances it is known how living habits or exposures to carcinogens look today compared with earlier periods; in other cases that cannot be assessed with certainty. There is no precluding in advance the possibility that new, specific risk factors may have been introduced in recent years within the stated risk areas of inadvertent exposures. On the other hand, if that is the case, it is unlikely that this would have any noticeable impact on future total incidence figures. When it comes to (say) the importance of the working environment, where vast improvements in hygienic standards have been made in the 19705 and 19805, the total cancer risk that is associated with the present exposure situation might be much lower than before.

Part 11

In Part 11 of this report, which covers Chapters 7 — 16, systematic treatment is given to various prerequisites and measures for reducing the harmful effects of cancer diseases. This includes (l) ways and means of preventing cancer, with reference made to the data and viewpoints given in Chapters 2 — 6; (2) certain questions of diagnosis and therapy, as well as the organization of cancer care. Emphasis is put on certain areas of special importance for cancer research.

Chap. 7

Chapter 7 discusses a strategy of cancer prevention : it specifies the general prerequisites for preventing the induction of cancer, the main aims ofthe strategy and its components. Taking as basic the importance of a philo- sophy for the assessment of risks and the taking of remedial measures, the chapter considers various principles for rank-ordering, especially of regulatory measures, including cost-benefit analysis in the broad sense of this term. In some of the subsequent chapters these assessment are elaborated, together with concrete proposals in certain areas. Here the Committee has defined the strategic principles at a number of points in contexts where a discussion of this kind fits in naturally.

The Cancer Committee makes the following observations, among others: (a) The causal factors in living habits and in the rest ofthe environment which conduce towards the induction of cancer should be largely influenceable. (b) Inasmuch as total prevention is impossible, preventive measures should seek to reduce the cancer risk; should cancer develop never- theless, the aim should be to make it appear later in life than it would have done otherwise. (c) The concept of risk is central in cancer prevention, as well as within areas where all chains of events are not foreseeable and where the trauma (disease), seen biologically, is a random effect. (d) The strategy should have two main aims: (1) the total incidence of cancer shall be brought down; (2) ”unacceptable” individual risks

(e) (0

(g)

(h)

(i)

(i)

(k)

(1)

(m)

(n)

shall be remedied; further, attention should be paid to the possibi- lity that coming generations may be harmed. Cancer forms one part of the overall disease pattern; hence measures to prevent cancer must be seen in this larger picture. The cancer-prevention strategy should encompass both known risks or risk areas and unknown or insufficiently known risks; it involves not only concrete measures that seek to prevent cancer directly or indirectly, but also continued accretions to the corpus of knowledge on the basis of researches and investigations. Follow-up studies of health effects and other consequences oftaken measures are important, especially if the measures are farther- reaching. Questions of cancer prevention affect many interested parties, and it must be assumed that public bodies with responsibility for preven- tive measures etc., as well as business firms, voluntary organi- zations, scientists and research-financing institutions will each devi- se their own strategy to promote a good system of cancer preven- tion. The following risk areas/causal factors concerning cancer should form components ofthe strategy even ifthe requisite measures may greatly differ in their nature and scope: consumption of tobacco and alcohol, eating habits including specific dietary factors, sexual habits, infections etc., general air pollution, factors in the working environment, consumer articles, ionizing radiation and UV radi- ation, and iatrogenic factors. The central authorities responsible for the statutory risk control of physical and chemical agents should formulate and document a risk policy relating to cancer. Medical/scientific assessments relating to identification and esti- mation of risks, with critical examination of available scientific data, should be segregable from the social and political assessments that lie in risk evaluation and decisions on direct control measures; it follows that risk evaluations cover such matters as risk acceptance and ”how much proof” is necessary to justify taking action in a particular situation, as well as questions of technical and economic prerequisites for reduction of risk. A rank-ordering of regulatory measures will depend on such things as how the value of cost and benefit is measured, a process in which monetary and non-monetary magnitudes (e.g. experience of risk and uneven distribution of risks and benefits in the population) is to be determined, after which they should be presented in a way that makes it easier for the decision-makers to see where the conflicts lie. With respect to comparable, controllable risks in the environment (primarily ionizing radiation and chemical substances with cancer- initiating properties), efforts should be made to devise identical principles of safety; the principles developed in the field of radi- ation protection would then be guiding. The assumption of a linear dose-response relation in the low-dose range should also underlie the regulation of chemical substances,

unless available data clearly indicate the existence of a ”threshold dose” for effect.

(o) Carcinogenic causal factors greatly vary in strength (carcinogenic potency), which in combination with actual exposure indicates the magnitude of risk. However, there are often palpable difficulties of determining, with good scientific accuracy, the carcinogenic potency of chemical substances; including determination of whe- ther or not a factor lacks importance from the risk aspect. (p) At the same time as reduced exposure to chemical carcinogens should be aspired to as a general rule, allowance should be made for the feasibility of grading risks and of fixing threshold doses in certain instances for substances which do not bind to DNA.

Chap. 8

Discussed in Chapter 8 are information systems including early warning of cancer risks. Most of the discussion pertains to population-based infor- mation systems and the prerequisites for epidemiological studies.

In order to learn about the presence, causes and effects ofa disease in a population, it is necessary to have information systems containing data both about the victims (e.g. incidence and mortality register) and about other individuals in the population (e.g. demographic basic data).

The Committee briefly describes different epidemiological methods of working etc., after which it goes at greater length into information systems for the health and medical services, especially the cancer regis- ter, an incidence register that was set up in 1958, and a causes-of—death register that has been giving specifies about different cancer diseases since 1951. These files contain individual-related data (via civic registra- tion numbers), which greatly enhance the feasibility of doing epidemio- logical studies, e.g. on statistical correlations between a cancer disease and living conditions or other more specific environmental factors.

A more or less explicit monitoring function attaches to certain regis- ters of the kind referred to in the present context. A separate subsection is devoted to a general discussion of epidemiologic monitoring, which may involve not only surveillance of known risks but also indications of previously unknown risks.

Some light is shed on matters of international cooperation, with par- ticular reference to epidemiologic cancer research.

The Cancer Committee makes the following observations: (a) Because of its population-based informtion systems and other nation-specific conditions, Sweden is very well positioned to under- take studies of cancer diseases as well as of other, especially chronic diseases, and in that way shoulder a commitment to do epidemio- logic work that adds to the international corpus of knowledge about different diseases and their causes. Towards that end every advan- tage should be taken of opportunities to work together with other countries, especially the Nordic countries. Particular emphasis should be put on the importance of population-based, secular re- search programmes in the form of prospective studies.

0?)

(C)

(d)

(e)

It will be necessary to have the Swedish university system develop better opportunities for education in epidemiology, with emphasis on postgraduate studies. Requirements can be formulated saying that certain general popu- lation data should always be easily available for epidemiologic research activities; the reference here is to official data that already enter into the present system of civil registration. Here it is desirable to improve accessibility to already ADP-recorded data on kinships (parents) and on earlier addresses. Essential data about patients undergoing treatment, therapy or examinations should be recorded in a comparable manner both on a day-to-day basis and in special research projects. It is assumed that epidemiologic monitoring programmes, or sub- systems of such programmes seen generally, will be further devel- oped in the course of the next few years. Over and above the foregoing, the Committee makes certain obser- vations that especially stem from the cancer diseases:

(a)

(b)

(C)

(d)

(0

(g)

(h)

Systematic collection and analysis of data on incidence of cancer and causes of death should be seen as parts of a larger system for epidemiologic monitoring. High-quality, nation-wide data about cases of cancer that have occurred (the ”cancer register”) and about deaths related to cancer (in the ”causes-of—death register”) are of fundamental importance for cancer epidemiology. The division of labour that has evolved in practice between the central cancer register at the National Board of Health and Welfare and the regional registers of neoplasms at oncological centres has major advantages. Some performance demands defined by the Committee should be imposed on cancer registrations in order to minimize time lags and to promote analytical functions. The basis for registration of death causes should be improved and, among other things, the routines for returning reports on deaths and causes of death should be reviewed to permit separation into legal- administrative and medical processing, respectively. Responsibility for the medical part of causes-of—death registration should be transferred from the Central Bureau of Statistics to the National Board of Health and Welfare. Apart from the health variables that are followed in a general epidemiologic monitoring process, efforts should also be made as part of this process to improve documentation on exposure to conceivable risk factors in the environment, including living habits; further, consideration should be given to the feasibility of setting up sample banks with specimens of human cells and tissues. Epidemiological studies of cancer incidence — having regard to such things as the long latency period for most cancer diseases — should be supplemented by monitoring of other clinical parameters that could be related to initial phases of the cancer-induction pro- cess. Active efforts should be made to pursue further R & D for this purpose.

(i) Responsibility for expansion of an epidemiologic monitoring ser- vice primarily rests with the health authorities (county councils), in partnership with other interested parties. Further, the pivotal force, at least for parts of activities such as cancer epidemiology, should lie at regional level with the assistance of oncological centres. (j) It is the responsibility of the National Board of Health and Welfare to coordinate and plan epidemiologic monitoring at national level, and the National Laboratory of Environmental Medicine should answer in all essential respects for the operative part of this activity. (k) Good epidemiologic monitoring will gradually require a substantial build-up of resources, the costs of which will have to be borne both by county councils and central government.

Chap. 9

The subjects of Chapter 9 is health education of the kind which seeks to change living habits as one way of preventing diseases such as cancer, even if such education is seen here as part of a broader programme of prevention.

An account is given of some of the main health-education ideas contained in the project called ”Health Care for the 19905” (Hälso- och sjukvård inför 90—talet, HS 90), which assigns health education a key role for the offensive thrust of the new health-care policy. Since health education is an activity that depends in no small measure on broad collaboration, the chapter presents an account of (1) the formal division of responsibilities between public agencies with regard to health edu- cation; and (2) the other major parties at interest on the local and regional plane which can work together on health education in varying degree. Since the county councils bear the overall responsibility for health education, a separate account is given of what the councils are currently doing in this field. County-council health education is descri- bed as an activity in process of evolving, with councillors pressing ahead by trial and error as regards goals, methods, target groups, etc. Against this background, the chapter than discusses a number of strategic issues, where factors which limit the information effect as well as factors which can apparently enhance the effect of health education are illumined. Next, the Committee discusses certain ethical issues which must be highlighted in all public affairs information of the kind that seeks to influence attitudes, norms and living habits. The Committee also takes up the question of mass-media participation in the health information process.

The Cancer Committee observes that: (a) Under the Health Care Act, the county councils bear the overall responsibility for health education, an activity that chiefly forms a natural part of the duties of primary care. (b) By decision of Parliament and Cabinet, the National Board of Health and Welfare is required to lend support and service to the authorities in charge of the medical services to enable them to

develop their health education programmes. Such assistance will be especially important during the build-up phase.

The Cancer Committee makes the following points, among others: (a) Health education which seeks to change living habits is a central instrument of prevention where the total incidence of cancer is concerned. (b) Health education whose goal is to prevent cancer should be regar- ded as an integral part of general health education. (c) Since health education which seeks to change living habits can never be seen as an isolated medical issue unrelated to social and cultural patterns and to other living conditions, integrated ap- proaches at different levels of society and cooperation between different parties will be needed. (d) The county councils should develop effective forms of collabor- ation between the different fields of their own activities, other professional caregivers, public agencies and various voluntary or- ganizations. (e) Educational authorities, county councils and other public agencies should consider the need to train people in the conduct of health education. (f) The design, execution and evaluation of health education concern- ing cancer risks must be tackled on an interdisciplinary basis, and the National Board of Health and Education should take the initi- ative to mount a comprehensive discussion of these matters. (g) Society, acting through its designated agencies, should be entitled to make greater use of public service announcements about health education via the broadcasting media (radio and TV). Further, it will be desirable to have the mass media take greater part in disse- mination of health information on the basis of their own program- ming.

Chap. 10

Under the heading, Special measures in certain risk areas, the Cancer Cofnmittee takes up five such areas for more detailed discussion in Chapter 10.

Section 10.1 is concerned with tobacco use and tobacco products. Pro- ceeding from the summary and conclusions drawn in earlier chapters about the significance of tobacco use for cancer incidence and how the risks associated with exposure to tobacco smoke in the environment should be judged at the present time, the Cancer Committee considers the feasibility of cutting back sharply on tobacco use generally and smoking in particular. Today's formal possibilities for product control are also examined. Considered briefly is the question of how to follow up the effects of future measures. An added reminder made in the present context is this: We still lack data on specifically Swedish conditions of exposure to carcinogenic substances in the environment which are due to smoking tobacco.

The Cancer Committee makes the following points, among others:

(a)

(b)

(C)

(d)

(e)

Tobacco smoking is the largest single, statistically significant cause of cancer in our country. Each year approximately one of every six cancer cases, or about 5,500 cases in all, are induced by smoking. Moreover, smokers account for higher-than-average death rates from certain other diseases.

The smoker runs risks so great that imports and sales of tobacco products in Sweden would not be allowed if medical considerations alone were to govern. Exposure to tobacco smoke in the environment, so-called passive smoking, entails a certain risk of cancer. Naturally, the individual risk will vary with exposure conditions and is probably low as a rule, but there is no precluding the possibility that such risk is substantial in extreme cases, as in premises where many persons smoke for long periods. In all circumstances a great many passively exposed persons will be involved, where certain groups in particular, e.g. children, stand little chance of avoiding exposure through actions of their own. A goal should be that no one shall be exposed to tobacco smoke in the environment against his or her will. To gauge the effect of measures taken against smoking tobacco, the following points may be laid down:

(a)

(b)

(0)

(d)

The development in particular of lung-cancer incidence correlates directly with the development of smoking habits; the lung cancer risk will especially increase if smoking has started early in life. The incidence oflung cancer among men in Sweden is high and still nearly four times the women's rate, which is certainly due to earlier differences of smoking habits. Smoking has gone up sharply among women, and lung-cancer incidence is consequently on the rise and may be expected to con- tinue increasing considerably unless the pattern of smoking habits is changed. The risk of developing e.g. lung cancer will drop off sharply already within a few years if one stops smoking; that will also hold for anyone who has been smoking heavily for a long time. When it comes to taking concrete measures, the Cancer Committee submits the following viewpoints and proposals:

(a)

(b)

Several investigating groups in recent years have pointed out the health hazards associated with smoking. But since the subsequently taken measures have proved to be inadequate, vigorous exertions must continue to be made and put their special emphasis on drastic curtailment of tobacco consumption. Towards that end, health education and other measures which can stimulate and help people stop smoking should be intensified. It will be especially important to take measures which discourage people from starting to smoke. Further, over and above now- ongoing activities, more resources will have to be deployed to sustain special efforts aimed at deterring children and young people from starting to smoke in the first place; Wherever possible, such

new efforts should be coordinated in a special programme which should be accorded the status of a national cause.

(d) The price of tobacco products should be used to damp consump- tion, with the movement of prices in each case not to move at a slower rate than the movement of the consumer price index; all tobacco products should be subject to the same policy of taxation. (e) Legislative possibilities for product control similar to those which apply to other biologically active, chemical substances should be available for all tobacco products; such control should be financed by charges levied on manufacturers and importers. (f) Trends in smoking habits should be continuously followed by the designated government agency; any health changes ofthe kind that can be related to tobacco consumption should be especially follow- ed by means of epidemiologic monitoring. Section 10.2 is concerned with diet and eating habits. It observes that food and drink (in addition to the air we breathe) constitute the greatest ”potential for exposure” to environmental factors seen generally, at the same time as intake of nutrients and fluids is essential to life.

In addition to questions of possible cancer risks from chemical sub- stances as pollutants, for instance through microorganisms or food ad- ditives, more and more research has come to focus on the importance of dietary composition (food components which contribute to or perhaps counteract the induction of cancer), in other words our eating habits. Here, among other things, the Cancer Committee takes up the likely importance of individual dietary components (also touched upon are cancer risks associated with use of alcohol), the bounds of statutory risk control (cf. Chapter 11) and the responsibility of central government agencies for health education and other information addressed to the general public, the possibility ofissuing dietary recommendations aimed at cancer prevention, and which means are available to change people”s eating habits. Conceivable effects of dietary changes are especially dis- cussed.

Under this head the Cancer Committee i.a. makes the following obser- vations: (a) Taken together, epidemiologic and experimental research findings convincingly show that diet matters a great deal for total cancer incidence; as yet, however, the detailed knowledge available is not such as to permit precise quantification. (b) Intensified research into this field should also get under way in our country. (c) The cautious conclusions that can now be drawn about the signific- ance ofindividual components for cancer and that can be translated into dietary recommendations, square well with the advice already given by Swedish experts and with the nutritional recommendations ofthe National Food Administration. It is assumed that these make due allowance not only for dietetic needs but also for the opportun- ity to let choice of diet promote health and combat known diet-re- lated diseases (other than cancer). (d) A lowering of fat intake stands out as most urgent at the present

time. In that connection a probably favourable effect on the inci- dence of at least some cancer diseases can be added to other expec- ted positive effects, not least as regards cardiovascular diseases.

(e) The long-term goal for society”s measures should be to bring down the total fat intake in stages to an average of less than 30 % of the energy intake. Here a first sub-goal to aim at in the next decade could be a reduction to 35 % from the present nearly 40 %. (f) As a rule, the planning of diets, adjusted for individual needs in accordance with the Swedish nutritional recommendations now in force, should move towards the lower value in the therein-stated interval for total fat intake (25 — 35 % ofthe energy requirement); in particular, persons whose fat intake is extremely high should lower it. (g) Other aspects of the diet are that it should be varied, which is in accordance with the present nutritional recommendations. In this context the importance of fruit and vegetables, as well as whole grain cereal products, should be especially pointed out. (h) Health education and other targeted information should be the primary method of promoting what science now considers the most nutritious diet possible in homes and institutional kitchens (school feeding services, company canteens, etc.). However, attention should also be paid to questions such as product supply, pricing and the like. (i) The effects oftaken measures should be studied in order to illumine how altered eating habits affect people's health, and in 50 doing determine inter alla the extent to which the incidence of different cancer diseases changes, etc. Section 10.3 deals with general air pollution. Many factors bear upon the quality of air in a locality, among them automotive exhausts, the heating of homes and houses, other generation of energy, industrial processes, incineration of waste, etc. Under this head the Cancer Com- mittee has chiefly dwelt on the dominant problem of urban settlements, namely road traffic (but where the pollutants as a rule cannot be distin- guished from, say, residential heating).

The air inhaled in the urban invironment contains a great many different pollutants, as a rule in very low concentrations. Here the Cancer Committee has made certain assessments of the extent of cancer risks. For the rest, the Committee has mainly taken up the proposals, put forth earlier by the Car Exhausts Committee, for measures to reduce exhaust emissions and ambient pollutant concentrations caused by road traffic.

The Cancer Committee makes the following observations, among others: (a) According to reasonable assumptions, the number of cancer cases per annum which are due to general air pollution (in urban areas) should fall in the interval of some one hundred to some one thou- sand cases. (b) The Car Exhausts Committee has identified several known or ' feared negative health and environmental effects of automotive

exhausts as a basis for its proposals to limit ambient pollutant concentrations.

(c) In principle, the Cancer Committee has endorsed the proposals made by the Car Exhausts Committee (report no. 1983 :27 in the SOU series, later made more stingent in a writing to the Government dated 1983-12-07), with reference made to its concerted statement of reasons. (d) Preventive measures against general air pollution, particularly from road traffic, should be taken where this is technically and economi- cally feasible, also having special regard to involuntary exposure and to cancer risks. (e) Among other things, requirements for an effective catalytic cleaning of passenger car exhausts (petrol-operated) should be introduced at the earliest, and unleaded petrol should be available and be used where this is technically possible. (f) Continued research is desirable, especially into the mutagenic/ carcinogenic effects of different exhaust-gas components. Greater attention should be paid to the role of diesel operation for health hazards and to the development of diesel technology with a view to reducing emissions.

In Section 10.4 the Cancer Committee deals with the risks of cancer associated with decay products of the radioactive gas, radon, in hous- es. Radon, an element that occurs in nature, is capable of contami- nating indoor air by way of unsuitable building materials and through leakage into houses from the ground. A cardinal question is to gauge the dimensions of the cancer risk. The Committee also takes up the measures, proposed earlier by the Radon Committee, to reduce the potentials for exposure to radon both in existing and coming buildings.

The Cancer Committee makes the following points, among others:

(a) As a first reminder, the Swedish Institute of Radiation Protection (SSI) has estimated that present concentrations of radon daughters in Swedish dwelling units may in future cause about 1,100 cases of lung cancer per annum, with a factor of uncertainty that gives the interval c. 300 — 3,000 cases. (b) The scientific basis for estimation of risk is as yet greatly defective. (c) On the basis of its own deliberations, the Cancer Committee con- cludes that a figure in the neighbourhood of the lower limit in SSl”s risk interval looks most probable. ((I) The only way to ascertain the extent of this potentially grave health problem is to do a well-planned radon-epidemiologic study which specifically relates to Swedish conditions. (e) Such an investigation will presumably have to be very comprehen- sive and take anywhere from four to seven years to complete. Moreover, the research design of this project should be interdisci- plinary and integrated, with formal ties to some appropriate public body such as the National Laboratory of Environmental Medicine. (f) In all circumstances the proposals made by the Radon Committee in report no. 198316 in the SOU series should be implemented now as a minimum measure. Additionally, the feasibility should be explored of making it easier for homeowners who so wish to lower the concen-

tration of radon daughters below the level proposed by the Radon Committee. In addition to discussing general air pollution with special reference to urban settlements (in section 10.3), the Cancer Committee synopti- cally reviews in section 10.5 the question of air pollution in the indoor environment as a general phenomenon. Included hereunder is not only such things as tobacco smoke with its potential concomitant of so-called passive smoking (cf. section 10.1) and indoor radon (cf. section 10.4), but also the presence of the same general air pollutants as in outdoor air. Substances from building materials and substances formed from micro- organisms or in the course of food preparation may affect the quality of indoor air.

Occupational exposures stemming from processes or product handling in the working environment are treated elsewhere in this report.

The Cancer Committee points out the following, inter alia: (a) Certain cancer risks that have been partly considered from other aspects in the foregoing, can be associated with air pollution in the indoor environment. (b) The incidence and concentration of different air pollutants indoors is due in part to technical solutions of problems posed by e.g. building materials and ventilation. Hence concerted efforts in the form of a programme to deal with cancer risks in the indoor envi- ronment generally, and the residential environment in particular, should be made as an adjunct to research and control measures which focus on specific agents. (0) The initiatives taken to date and the activities now going on with this aim in mind are deserving of continued support. Given its overal' responsibilities for health, the National Board of Health and Wel fare should aspire to coordinate its efforts even more in consultatior. with various bodies, among them the National Laboratory of En- vironmental Medicine and the Swedish Council for Building Re- search. (d) It is desirable, not only from the scientific but also from the admin- istrative aspect, to make concerted and integrated approaches to air pollution as a phenomenon; where appropriate, guidelines (hygie- nic threshold limits) for pollutants in the outdoor environment should allow for possible concentrations indoors. (e) Threshold limit values for agents in public environments or other communal premises and in the residential environment may in certain cases supplement other measures aimed at reducing health hazards.

Chap. 11

The subject of Chapter 1 I is the statutory control of risks. Various points of view and proposals are set forth by way of supplementing the strategy for cancer prevention described in Chapter 7.

The Cancer Committee has not aspired to analyze, in any greater depth, the legislation that is relevant in order to counteract cancer risks. Besides, some of the legislation is now being reviewed by other bodies,

among them the Chemicals Commission, with a view to future revision. A brief presentation is made of the most important legislative areas, from which it appears that certain basic principles remain the same even though the legislative products involved have different vesting dates and bear reference in parts to different risk conditions. More than one law, or Act of Parliament, may well become applicable to specific risk factors, all according to how prevalent they are.

The chapter discusses some issues which refer (1) to the basis for making risk estimates, especially with regard to chemical agents; and (2) evaluation of risks and measures of direct control. Certain conclusions are drawn from the foregoing as regards the organizational structure of government agencies, etc.

Various points are made by the Cancer Committee, among them: (a) The medical/scientific analysis of cancer risks for humans associ- ated with exposure to specific substances or with mixed exposures is usually a troublesome procedure. lt assumes a capability for making sophisticated scientific assessments of all available data on the properties of chemical agents and their effects. (b) Identical or similar scientific data should be assessed in the same way by different government agencies in the Swedish system of risk control. Among other things, there should be common criteria on which to base evaluation of substances which should be considered carcinogens within the meaning of the law. (c) The basis for assigning orders of priority to risk estimates should focus on exposure analysis of already known agents, or agents that are suspected on good grounds of being carcinogenic (including products, handling methods, processes, emissions etc.), rather than on large-scale measures to bring forth new data on the properties and effects of other agents. ((1) In addition, priorities should be ordered for certain resources to permit risks to be identified in situations where exposure is presum- ably high in individual cases and/or where a great many persons are being exposed. (e) Regulating agencies overview of exposures to chemical agents is partly insufficient. Seen generally, information about and access to exposure data should be improved. (1) The question of resources for the testing of cancer risks is closely associated with the general build-up of toxicological competence and toxicological R & D facilities in Sweden. (g) Decisions on risk control taken by a government agency should, to a greater extent than is now the case, be documented in a readily accessible manner, with summaries of risk estimates, cost-benefit analyses and other data of material importance for the decisions. (h) The results of measures taken should be clarified by means of special efforts in connection with inspection, supervision and the like. Over and above the foregoing, continuing adequate surveill- ance to ensure compliance with regulations is of great importance — and so it is, too, for the trust that the individual puts in society's control apparatus.

(i) International cooperation aimed at facilitating statutory risk con- trol is vital, both as regards the work of research and investigation, including the performance of tests, and the formulation of policy and, where applicable, the taking of administrative measures. (j) There should be more domestic collaboration among authorities, especially the regulatory agencies. Such cooperation should be in- stitutionalized in particular for the medical/scientific analysis of risks. For this purpose it will have to be assumed that extramural scientific experts are brought into committees, joint working parties or similar bodies on an ad hoc basis or for longer periods.

Chap. 12

In Chapter 12 the Cancer Committee dwells on the role that information plays for interaction and mutual trust in the process of risk control. The candour and confidentiality of information are discussed, as are the possibilities for hearings and the like. The chapter discusses the output of scientific information, its transmission and quality, and notes tenden- cies to belittle the importance of research.

In the opinion of the Cancer Committee, among other things: (a) The trust that not least the general public reposes in the statutory process of risk control will very much depend on the access to information. (b) For this reason and in the interests of free research, there must be laid down the principle of unimpeded access to scientific and other information on file with a government agency which matters for the assessment of health hazards, if any. Although no direct change in existing secrecy legislation is proposed, efforts should be made to promote an international accord which lets such information be communicated more openly. (c) The vast output of data on risks, risk factors and ways and means of combatting risks is to be found in the international scientific literature. More often than not, however, the transmission of infor- mation, especially to laymen, is bound up with difficulties. (d) Apart from the information services that certain scientific libraries render in response to inquiries, government agencies in risk control and not least the mass media play an important role in the active dissemination of information. (e) The quality of information merits particular consideration. To- wards that end great emphasis must be put on the mass-media employment ofjournalists who have a thorough grounding in the natural sciences, which means that improved facilities should be offered for their education and training.

Chap. 13

The subject of Chapter 13 is health examinations (screening programmes) which try to detect cancer or precancerous lesions. Considered against the background of various criteria and requirements to permit making judg-

ment of which diseases lend themselves to diagnosis by means of mass health examinations, the Committee elects to discuss four diseases in greater detail: cancers of the cervix, breast, intestine and lungs. The Com- mittee considers each of these diseases separately, and also illumines the information that is available to pass judgment on the preconditions for ”invitational” health check-ups and their value.

In this connection the Cancer Committee takes up the complex of problems bound up with diagnoses based on mass health examinations, as exemplified by questions such as the following: How many persons must be treated and unnecessarily worried because of the health check-up? Will it follow from the health check-up that treatment can be mitigated for many patients? Can mortality from this particular form of cancer be reduced? Are the costs reasonably proportionate to the benefits?

The Committee also deals with the psychosocial aspects of mass health examinations.

With respect to mass health examinations for cancer, the Committee observes: (a) The complex of problems bound up with mass health examinations are complicated, partly because the Spontaneous course of prec- ancerous lesions or cases of very early cancer that are often detected is incompletely known. (b) Since retrospective evaluation of a health check-up”s effects often entails considerable difficulties and uncertainty, a well-controlled pilot scheme is usually preferable. (c) Society is responsible for evaluation ofa health check-up method on the basis of an adequate pilot scheme, before the method is accepted for a general, invitational health check-up. (d) At present only three forms of mass health examinations for cancer are being considered in Sweden: gynecological health check-up (cervical cancer), mammographic health check-up (breast cancer) and health check-up which seeks to detect blood in the stool (intes- tinal cancer). (e) Improved diagnosis of symptomatic cancer is now probably of greater importance for reducing the effects of cancer diseases com- pared with invitational health examinations. The Cancer Committee proposes the following: (a) Invitational gynecological health check-up under the auspices of the medical-service authorities is to continue and extend from its present scope (covering the 30 — 49 age group) to include the 30 — 59 age group, with specimens to be taken every four years as at present. (b) Data management programmes are to be introduced, by region or county, for the registration of all vaginal-smear tests with the aim of better coordinating the organized, invitational health check-up with other gynecological health check-up. (c) A more accurate information base is to be produced to permit passing judgment on various matters, for instance determining the adequate extent of and suitable examination interval for the invi-

tational gynecological health check-up through (1) in-depth analy- sis of the statistical material on gynecological health check-ups that has been gathered in conjunction with the National Board of Health and Welfare cancer register and by some county councils; (2) study ofthe medical activity that has been generated by health check-ups.

(d) Trials with invitational, mammographic health check-ups in Malmö municipality and by the county councils in Kopparberg and Östergötland counties be continuously evaluated in statistical- medical terms. As soon as a sufficient information base is in hand, 3 position is to be taken towards general, invitational health check- ups. (e) Mammography for the sole prupose of health screening is to be avoided for women under the age of 40. (f) Both an ongoing study in Gothenburg municipality and similar studies abroad concerning early diagnosis of intestinal neoplasm, through demonstrating the presence of blood in the stool (Hemoc- cult test), should be carefully followed and possibly be made to underpin an expanded pilot scheme of controlled trials with invi- tational health check-ups. (g) The psychosocial aspects of mass health examinations for cancer are to be studied to a greater extent than in the past. (h) Proposed studies and evaluations are to be coordinated by the National Board of Health and Welfare.

Chap. 14

The organization of cancer care in Sweden is the subject of Chapter 14. Here the exposition proceeds from a summary of the 1974 Guildelines put out by the National Board of Health and Welfare (NBHW), con- cerned with the planning of clinical oncology, wherein are stated the principles governing the allocation of resources and competencies as between different levels of health care. Against this background the Committee then describes the development of oncological care in Swe- den after 1974. Here the Committee illumines various matters concern- ing the trade-off to be struck between the need to centralize resources- consuming care and the need of patients for nearness to home. This exposition leads over to a section which deals with the development of cancer care at regional level, where oncological centres are strategically placed to coordinate the resources of the health-care region, and to another section concerned with cancer care at county level. Here the text goes at length into how the need for oncological competence among physicians is going to be met within the county-care framework. With the same aim in mind, which is to raise the quality of cancer care, the Committee discusses various ways of bringing about improved training of nurses and improved psychological care. In the opinion of the Cancer Committee: (a) The build-up of regional oncological centres should be pursued in

line with the proposals contained in the NBHW Guidelines: Plan- ning of Clinical Oncology (32/1974).

(b) The practical and necessary development of cancer care, having regard to the growing demands that are put on such care, are to be borne in mind in connection with the current restructuring of the health and medical services. (c) If the intentions spelled out in the NBHW Guidlines are to be realized, the regior'al oncological clinics must have adequate capa- city. (d) Patients should also be assured of access to oncological competence within the county-care framework on the strength of measures to be taken by the individual county councils, and the need for such expertise should be borne in mind for purposes of planning the further education and in-service training of physicians. (e) The resources available to radiation theraphy, which require soph- isticated technical equipment, specially trained personnel and a sizable population of patients for their efficient utilization, should be concentrated on the oncological regional clinics and not be further expanded within the county-care framework. (1) The training of nurses in cancer care is a vital matter which UHÄ (the Office ofthe Chancellor of Swedish Universities and Colleges) should inquire into more closely, and in 50 doing consider the potentials for improvement identified by the Cancer Committee. (g) The psychological care of cancer patients should be improved, first and foremost through the establishment at oncological centres of special posts for physicians and psychologists, not least for purpo- ses such as personnel guidance. (h) The information service provided by oncological centres should be made to include the transmittal of information to the lay public. (i) The authorities in charge of the medical services should aspire to more effective collaboration between the oncological centres of different health-care regions, especially so that resources can be jointly utilized for the functions of diagnosis, care, therapy and training.

Chap. 15

Research into cancer and measures to prevent cancer are taken up in Chapter 15, it being reminded that the Cancer Committee has directly or indirectly dealt with research matters in all the previous chapters in those contexts where they organically belong.

The total funds that go towards cancer research in Sweden are great compared with the funding of other research in this country. In 1983 awards of project grants to pay for cancer research amounted to about 90 million kronor, of which the Swedish Cancer Society accounted for just over one-third.

The Committee identifies a number of research issues and areas where Swedish contributions would appear to be highly motivated: for in- stance, in basic biomedical research, research into clinical oncology, major epidemiologic and experimental studies of living habits and other environmental factors of importance for the induction of cancer, tech-

nical problem formulations aimed at the implementation of measures to prevent cancer, etc. The chapter goes on to discuss the overall organi— zation of cancer research, and takes up such matters as quality and efficiency, contacts between research-financing bodies and cooperation on major programmes, as well as the overall need for resources. The foregoing does not include activities or projects ofthe kind which should be financed through the health authorities or by way of the government budget (through responsible agencies) or where the Committee has pre- viously recommended special financing channels.

The Cancer Committee makes the following points, among others: (a) Research plays a crucial role in efforts to limit the harmful effects of cancer diseases. (b) The cancer research conducted in Sweden, albeit a small country whose resources are accordingly limited, is of great importance and in some areas Swedish researchers might be regarded as international leaders. (c) It primarily devolves upon the research community and the re- search-financing bodies to order their own priorities within the constraints set by available resources; no organizational changes are proposed. (d) Stepped-up research efforts are desirable, especially in the areas of epidemiology, toxicology in relation to action mechanisms and genetics, and research into the problems associated with risks and remedial measures. (e) It is up to the research councils and the sectoral research bodies themselves to assess the resources they require, having regard to the carrying-out of the intentions that the Cancer Committee has ex- pressed.

Chap. 16

Chapter 16 lists some general priorities to order for activities intended to counteract the harmful effects of cancer diseases. Next, the Cancer Committee does a conspectus review of its proposals to allow for certain cost aspects as well as cost carriers. The need for overview at the national level is discussed, partly to keep a very general hold on measures to promote health, partly to follow up new knowledge and the intentions of the Cancer Committee. The Cancer Committee makes these observations, among others: (a) Cancer diseases constitute an important part ofthe country's health problems. Effective and vigorous steps must continue to be taken to mitigate the harmful effects of cancer, which means putting parti- cular emphasis on prevention, diagnosis, and the treatment and care of cancer patients. (b) In principle, responsibility for the ordering of priorities at detailed level and for assessments of resources required and follow-ups of costs, in accordance with the proposals that the Committee has made above, should directly rest with the respective official bodies concerned, with particular consideration to be paid to that strategy for cancer prevention which the Committee has outlined.

(C)

Moreover, the costs of implementing the Committee's proposals can seldom be seen as a matter that involves cancer alone. With regard to the ordering of general priorities, the Cancer Commit- tee submits the following:

(a) (b)

(0)

(d) (e)

(0

The general principle of increased commitments to preventive measures must be especially upheld. Besides, substantial resources are still needed in the health-care system for diagnosis, care and treatment of cancer patients, with high priority to attach not least to questions of early diagnosis. Tobacco smoking offers promise of the best results, based on the present state of scientific knowledge, from attempts to reduce the total cancer incidence; further, the great importance of diet justifies both intensified research, as into the role of individual dietary components for cancer induction, and changes in the population”s eating habits within the framework of present Swedish dietary re- commendations. Today, the most important method of trying to bring down the future total cancer incidence seems to be through health education. Over and above the foregoing, societal control of physical and chemical agents is needed for various purposes, notably to help and protect the individual. The build-up of knowledge through research and development work must continue and be further developed. Lastly, the Committee proposes:

(a)

An advisory body to the Government should be set up in order to follow developments and to initiate proposals for and to facilitate coordination of nation-wide efforts to prevent ill health and pro- mote good health.

1. Utredningsarbetets bedrivande m. m.

1.1. Direktiven till cancerkommittén

Direktiven (197951) till cancerkommittén återges i sin helheti appendix ]. Härav framgår bl. a. följande.

I direktiven konstateras att cancer är ett samlingsbegrepp för en rad olika sjukdomar, som kännetecknas av att celler i kroppen ändrar sitt normala tillväxtmönster. Cancer är vanligare hos äldre människor än hos yngre men förekommer också hos yngre och är den vanligaste dödsorsaken hos människor mellan 40 och 55 år. Man räknar med att vart femte dödsfall idag förorsakas av caincer.

Kommitténs arbete skall framför allt avse cancerförebyggande åtgär- der. Utgångspunkten härvid är att flera forskargrupper gjort den bedöm- ningen, att en stor del av alla cancerfall är framkallade av miljöfaktorer. I detta begrepp ingår då enligt direktiven inte enbart säkerställt eller potentiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som ar- betsmiljö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaks- och alkoholvanor m.m. Det konstateras att ett omfattande arbete pågår i landet, som har anknytning till sambandet mellan miljöfaktorer och cancer, samt att det internationella samarbetet inom detta område är väl utvecklat och har stor betydelse för bl. a. den inhemska forskningen. ”Med hänsyn till den kraftiga påverkan på befolkningens hälsotillstånd som riskfaktorerna för cancersjukdomar utövar” anses det emellertid enligt direktiven ”nödvändigt att ytterligare åtgärder vidtas för att så långt möjligt kunna förebygga de problem och det enskilda lidande som dessa sjukdomar för med sig”.

Cancerkommittén har att även uppmärksamma problem kring cancer- sjukdomarnas diagnos och terapi. Härvid bör kommittén följa det på- gående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diag- nostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcanceri syfte att få fram underlag för ställningstaganden till en fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar. Det ingår även speciellt i kommitténs uppgifter att följa utvecklingen vad gäller uppbyggnaden hos sjukvårdshuvudmännen av vården av cancersjuka patienter.

1.2. Uppläggning och genomförande av arbetet

Sakinnehåll

Enligt direktiven är cancerkommitténs huvuduppgift att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Som även understrukits i direktiven skulle den första uppgiften därvid bli att ”kartlägga, samla in och ställa samman den kunskap som erhålls på skilda håll om faktorer som medför risk för cancer”. Nästa steg i arbetet blir enligt direktiven att mot bakgrund av den samlade information och kunskap, som sålunda framkommer, ”utarbeta förslag till en realistisk strategi avseende åtgär- der mot cancer”.

Grunden för cancerkommitténs sammanställning av information och bedömning av kunskapsläget har självfallet varit den internationella vetenskapliga litteraturen. Därutöver har kommittén på olika sätt (se nedan) sökt skaffa sig en uppfattning om relevanta svenska förhållan- den. Samtidigt har det varit nödvändigt att göra vissa avgränsningar av utredningsarbetet dels med tanke på att tids- och resursåtgången ej fick bli orimligt stor, dels med hänsyn till annat statligt utredningsarbete inom speciella områden med relevans för cancerkommitténs verksamhet (främst tobakskommittén, dir. 1977237, radonutredningen, dir. l979:15; bilavgaskommittén, dir. 1977:77 och l979:29 samt kemikommissionen, dir. 1983z20).

Utgångspunkter för bedömningen att en stor del av alla cancerfall skulle kunna vara framkallade av levnadsvanor och andra miljöfaktorer är bl. a. iakttagelser av skillnader mellan befolkningsgrupper med olika levnadsförhållanden samt olikheter i tidsutvecklingen av många cancer- former. Med hjälp av den internationella vetenskapliga litteraturen, som numera är relativt omfattande vad gäller de nämnda förhållandena, kan man ringa in vissa större sådana orsaksområden i fråga om cancerupp- komst. Då man kommer över till att söka utpeka enskilda orsaksfaktorer, t. ex. specifika kemiska ämnen, är kunskapen mera fragmentarisk sam- tidigt som den relevanta litteraturen med epidemiologiska och experi- mentella studier, forskning som belyser uppkomstmekanismer m. m. är utomordentligt omfattande. — Det skulle inte ha varit en rimlig arbets- ansats att inom cancerkommittén söka göra en förutsättningslös genom- gång med egna vetenskapliga bedömningar av all tillgänglig originallit- teratur inom ett så stort och heterogent område som orsaker till cancer- sjukdomar. Det bör även framhållas att vetenskapliga utvärderingar och slutsatser av forskningsresultat med tänkbar relevans för frågan om cancerrisker både vad avser större orsaksområden och specifika agentier sedan länge görs och publiceras såväl nationellt i flera länder som på internationell bas, ofta genom allsidigt sammansatta, väl kvalificerade forskargrupper. En sådan verksamhet pågår inom det internationella cancerforskningsorganet IARC, knutet till världshälsoorganisationen. Kommittén har i stor utsträckning sökt utnyttja sådana befintliga infor- mationssammanställningar och bedömningar.

Inte heller inom delområden, som cancerkommittén själv penetrerat mera ingående, har en fullständig täckning av den vetenskapliga littera-

turen eftersträvats. Kommittén har här sökt arbeta så pragmatiskt som möjligt med hänsyn till syftet med utredningsarbetet, nämligen att få fram ett tillräckligt underlagför en strategi för den framtida cancerpreven- tionen, inte att i alla hänseenden prestera fullständiga data och bedöm- ningar på sätt som är sedvanligt i vetenskapliga sammanhang. Urvalet av litteratur, som åberopas blir därför ojämnt, något som bör understrykas här. Det bör då även påpekas att aktualiseringen av utredningsmaterialet under arbetets gång i fråga om nytillkommen litteratur inte heller nöd- vändigtvis är densamma inom alla områden.

Vad särskilt beträffar specifika orsaksfaktorer inom framkomna risk- områden, ansåg kommittén det inte heller ligga i utredningsuppdraget att ta upp alla teoretiskt tänkbara komponenter i olika miljöer eller produkter till behandling. Detta är i första hand ansvariga myndigheters uppgift. Cancerkommittén har i stället valt att illustrera hithörande problem med hjälp av exempel och att i övrigt diskutera policyfrågor jämte prioriteringsprinciper för åtgärder m. in.

För att möjliggöra en mera konkret diskussion, anpassad till svenska förhållanden, måste uppgifter från den internationella vetenskapliga litteraturen kompletteras. Kommittén har sålunda på två vägar sökt nå fram till en bild av samband, som råder i vårt land mellan olika cancer- sjukdomar och miljöfaktorer i vid bemärkelse, nämligen dels utifrån beskrivningar av cancermönstret i landet med tidsmässiga, åldersmässi- ga och geografiska förändringar m.m., dels utifrån vissa expositions- uppgifter.

Beskrivningarna av ”sjukdomspanoramat” inkluderar vissa av can- cerkommittén helt eller delvis initierade s. k. makroepidemiologiska stu- dier av olika ”miljöbeskrivande” variablers statistiska korrelationer med cancersjukdomarna. Det ansågs sålunda inom kommittén angeläget att pröva användbarheten av befintliga svenska register med befolknings- relaterade uppgifter bl. a. för att indikera vilka faktorer man måste ta hänsyn till vid fortsatta arbeten att identifiera de verkliga sjukdomsor- sakerna. Delvis har dessa undersökningsresultat sedan också kunnat användas för avstämning av rimligheten i gjorda antaganden om vissa orsaksfaktorers betydelse för den totala cancerincidensen i Sverige.

Vad beträffar expositionsuppgifter ansåg kommittén det vara önsk- värt dels att söka belysa den faktiska exponeringssituationen i landet i fråga om ett antal kända eller misstänkt cancerframkallande kemiska och fysikaliska agentier, dels att särskilt studera datatillgången som sådan på detta område. Kommittén vände sig därför till och fick ett omfattande informationsunderlag från ett antal centrala myndigheter med kontroll- och tillsynsansvar i fråga om sådana agentier.

Försök har därefter gjorts att ur tillgängliga uppgifter om förhållan- den i Sverige eller i vissa fall genom analogier med förhållanden i andra länder kvantitativt uppskatta olika orsakers betydelse för antalet cancer- fall i vårt land. Detta gäller större riskområden eller orsaksfaktorer. Specifika agentier, som var för sig beräkningsmässigt skulle kunna bidra till uppkomst av några få ned till bråkdelar av årligen inträffade cancer- fall, har exemplifierats.

Förutom de konkreta riskområden som sålunda framkommer och som

blir viktiga komponenter i den övergripande strategien för cancerpre- vention beslöt kommittén på ett tidigt stadium i arbetet att parallellt bl. a. bearbeta policy- och organisationsfrågor i cancerriskkontrollen, frågor rörande informationssystem för befolkningsrelaterade epidemiologiska undersökningar och bevakning samt att fördjupa åtgärdsdiskussionen inom några riskområden såsom tobaksrökningen. Här har också vissa specialstudier initierats bl. a. en undersökning beträffande ett antal rö- kares syn på de egna rökvanorna samt några fallstudier av åtgärder mot cancerframkallande ämnen i industriell produktion m. m. jämte ekono- miska konsekvenser härav.

Även om utredningsuppdraget inte uttryckligen avser cancerforsk- ning som sådan, stod det vid arbetets påbörjande klart dels att de kon- kreta åtgärdsförslagen från cancerkommittén för att söka öka förutsätt- ningarna för cancerprevention i vissa fall skulle bli rekommendationer om särskild forsknings- eller utvecklingsverksamhet, dels att en fortsatt, intensiv nationell cancerforskning allmänt sett är av största betydelse för såväl den framtida cancerpreventionen som för utveckling och förbätt- ring av diagnos- och terapimetoder. Förutom att forskningsfrågorna sålunda integrerats i olika delar av själva utredningsarbetet, har kom- mittén även separat diskuterat cancerforskningen — men med de be- gränsningar i fråga om bredd och djup som ändock kan anses ligga i direktiven.

Vad övrigt avser medicinsk behandling och vård beslöt kommittén att koncentrera sig på de två i direktiven särskilt nämnda uppgifterna, nämligen frågan om masshälsoundersökningar för tidig diagnos av can- cer och om organisationen av vården av cancersjuka patienter. I fråga om den sistnämnda initierades bl. a. en sammanställning av uppgifter om den hittillsvarande utvecklingen i de enskilda sjukvårdsregionerna. I fråga om masshälsoundersökningar inhämtades bl. a. ett antal expert- bedömningar av nuvarande kunskap och erfarenhet beträffande vissa metoder och cancerformer.

Arbetsformer och resurser

Cancerfrågornas komplexa natur och bredden i utredningsdirektiven har måst särskilt beaktas när det gäller arbetsformer och möjliga resur- ser. Utredningsarbetet i cancerkommittén har i hög grad byggt på aktivt deltagande av ledamöter och sakkunniga, där flera ställt sina kunskaper till förfogande genom att författa underlagsmaterial och kapitelutkast. I särskilt hög grad gäller detta professorerna Lars Ehrenberg och Lars- Gunnar Larsson men även andra i kommittén har gjort speciella och tidskrävande arbetsinsatser.

Som komplement till den sakkunskap som varit företrädd inom can- cerkommittén inklusive dess sekretariat (sammansättningen av det sist- nämnda framgär av appendix 2) har utomstående vetenskaplig expertis eller andra konsulter anlitats av kommittén inom en rad olika sakområ- den för att på motsvarande sätt ta fram underlagsmaterial eller för att eljest ge råd och synpunkter. Av stor betydelse för kommitténs arbete har vidare varit de kontakter flertalet ledamöter har inom ramen för sin egen

vetenskapliga verksamhet, inte minst internationellt.

Huvuddelen av det skriftliga underlagsmaterial kommittén använt sig av har publicerats i separata volymer i den s. k. departementsserien (Ds) och åberopas som bilagor vid detta betänkande. En förteckning över bilagorna ges i appendix 5.

Under ett inledande skede i kommitténs utredningsarbete gjordes en informell uppdelning av verksamheten på ett antal arbetsgrupper, som parallellt och i samverkan med sekretariatet bearbetade några större frågor. Arbetsgrupperna bestod i huvudsak av företrädare för kommit- tén men i några fall medverkade även andra personeri dessa grupper.

Kommittén har haft såväl skriftliga som muntliga kontakter med ett flertal myndigheter, som har hälsofrämjande eller riskkontrollerande uppgifter, och har även erhållit värdefullt utredningsmaterial från dessa.

Samråd eller informella kontakter har förekommit med vissa andra statliga utredningar.

Kommittén har vidare haft särskilda överläggningar, s. k. hearings, dels med företrädare för ett antal ideella organisationer inom hälso- och miljövårdsområdet, dels med några utländska cancerforskare i samband med dessas besök i landet. En särskild överläggning har hållits med utomstående sakkunniga i fråga om risk-nyttoavvägningar.

I ett par fall har cancerkommittén dragit nytta av att vetenskapliga konferenser på för kommittén relevanta riskområden skulle anordnas i Sverige i annans regi, vilket i viss mån kunnat begränsa de egna arbets- insatserna.

Också när det gäller annat underlag för kommitténs arbete har det delvis varit möjligt med samfinansiering av nya undersökningar. I något fall har nytt, vetenskapligt material direkt ställts till kommitténs förfo- gande.

Det bör särskilt påpekas att såväl kommittémedlemmar som utomstå- ende experter i viss utsträckning arbetat utan kostnad för kommittén genom personliga insatser under fritid eller på arbetstid dvs. med stöd från respektive myndighet, sjukvårdshuvudman eller universitetsinstitu- tion. För den goda samarbetsvilja som sålunda framkommit, vill cancer- kommittén härmed ta tillfället i akt och tacka.

Det skall slutligen här tilläggas dels att cancerkommittén genom re- missyttranden i vissa frågor till regeringen ytterligare utvecklat synpunk- ter utöver detta betänkande, dels att kommittén i några fall tagit egna inititativ i anslutning till pågående diskussioner i riksdagen, bl. a. 1979 om ansvar för och förläggning av cancerregistret m. m.

1.3. Uppläggning av betänkandet med läsanvisning

Den egentliga redovisningen av cancerkommitténs arbete inleds med ett översiktligt kapitel (kap. 2) om cancersjukdomarna vilket dels utgör allmän bakgrund för hela den fortsatta redovisningen, dels utgör en utgångspunkt för fördjupade analyser inom vissa delområden. Betänkandet upptar i övrigt två huvudavdelningar, nämligen I med överväganden om cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker och utbred-

ning (kap. 3—6) och 11 med närmare precisering av förutsättningar och åtgärder för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar (kap. 7— 16).

Avd. 1 är som framgår av rubriken i princip inriktad på kunskapssam- manställning som underlag för bedömning av möjligheter till cancerpre- vention. Denna avdelning innehåller en del för lekmannen svårtillgäng- liga partier. Avd. 11 behandlar såväl cancerprevention som vissa andra frågor av betydelse för att minska cancersjukdomarnas skadeverkning- ar.

Litteraturreferenser till varje kapitel eller avsnitt har samlats särskilt (appendix 3). Vissa ordförklaringar finns i appendix 4.

l betänkandet förekommer åtskilliga dubbelskrivningar så till vida att en del information upprepats i flera olika kapitel. Detta har gjorts avsiktligt för att underlätta för den som främst är intresserad av någon eller några delfrågor eller aspekter.

Några av kapitlen eller delavsnitten har strukturerats så att cancer- kommitténs bedömningar resp. sammanfattande bedömningar lätt skall återfinnas (särskild rubrik); i andra avsnitt har detta inte ansetts nödvän- digt eller lämpligt och kommitténs egna bedömningar bör i stället klart kunna framgå av löptexten.

En sammanfattning av hela arbetet finns som ett separat avsnitt. Här har cancerkommitténs slutsatser, överväganden och förslag (från avd. 11) också preciserats i form av ett antal att-satser.

Några genvägar vid läsning:

El Enbart Sammanfattning

El Kap. 2 om cancersjukdomarna — allmän bak-

grund Sammanfattning

Cl Kap. 2 om cancersjukdomarna — allmän

bakgrund

Kap. 7 med strategi för cancerprevention Kap. 16 med allmänna prioriteringar, kost- nadsfrågor m. m.

Sammanfattning

2. Cancersjukdomarna — allmän bakgrund

2.1. Inledning

Cancersjukdomarna upptar i alla i-länder en allt större andel av sjuk- domspanoramat. En väsentlig orsak härtill är den ökande me- dellivslängden (fig. 2:1 och 2), eftersom risken att få en cancersjukdom ökar med stigande ålder. I och med att många tidigare vanliga dödsor- saker fått minskad betydelse i de socialt och medicinskt utvecklade länderna (t.ex. infektionssjukdomar, bristsjukdomar och barnadödlig- het) har cancer blivit en allt vanligare orsak till sjukdom och död. En annan orsak till den registrerade ökningen av antalet cancerfall är säker- ligen av diagnostisk art. Under de senaste decennierna har möjligheten att diagnostisera många cancersjukdomar förbättrats (t.ex. genom ut- veckling av röntgendiagnostik, cytologi, endoskopi) samtidigt som allt större ansträngningar lagts ned på att utreda sjukdomstillstånd och dödsorsaker, inte minst hos äldre personer. Med det nuvarande sjuk-

Figur 2:l Medellivslängdens utveckling i Sverige från 1700-talet och framåt. — Från Hofsten och Lundström 1976, med senare kompletteringar.

Medellivslängd (förväntad återstående livslängd vid födelsen).

r— _1 T ?-

75L -— —-- - — ,,.-

1750 1800 1850 1900 1950 År 2000

Figur 2.'2 Antalet dödsfall i olika åldersgrupper i Sverige åren 1900. 1925. 1950 och 1975. — Från Bolander och Lindgren, 1981.

Kvinnor . . ,

4000 2000 0 0 2000 4000 Antal dödsfall

Kvinnor . _ Män . . Kvinnor

Män

6000 4000 2000 0 0 2000 4000 5000 8000 6000 4000 2000 0 0 2000 4000 6000 8000 Antal dödstal! Åmål dödsfall

domspanoramat är det naturligt att sådana utredningar på ett annat sätt än tidigare fokuseras mot cancersjukdomar.

Frågan huruvida cancer under de senaste decennierna blivit vanligare även om man tar hänsyn till förändringar i åldersfördelningen är om- diskuterad. I flera i-länders cancerregister, dvs. register dit nya cancer- fall rapporteras, har en betydande ökning av den åldersstandardiserade cancerincidensen noterats men det är troligt att denna till stor del beror på diagnostiska faktorer. Om man i stället studerar den åldersstandar- diserade cancerdödligheten, som sannolikt är mindre påverkad av dia- gnostiska rutiner, finner man att denna förändrats ganska litet under de senaste årtiondena (fig. 2:6). Stora förändringar, som ej kan förklaras av förändringar i diagnostik eller rapporteringsrutiner, har emellertid skett när det gäller enskilda cancersjukdomar. Gemensamt för de västliga i-länderna är t.ex. en stark ökning av lungcancerns och minskning av magsäckscancerns förekomst (fig. 2: 10— 12).

Mycket tyder på att de flesta cancerfall för sin uppkomst är beroende av miljön, varvid man med miljö avser människans levnadsförhållanden i vid mening såsom matvanor, infektionssjukdomar, sexualvanor, repro- duktionsmönster, njutningsmedel som tobak och alkohol, solljus och joniserande strålning, läkemedel och cancerframkallande agentier i all- mänmiljö och på arbetsplatser. För betydelsen av miljön i denna vida mening talar de stora variationerna i enskilda cancerformers förekomst i olika befolkningar liksom att emigrantgrupper efter några generationer brukar få det nya hemlandets cancermönster. Andra argument för mil- jöns betydelse är naturligtvis vissa konkreta identifierade orsaksfaktorer (t.ex. tobaksrökning).

De täta larmrapporterna om cancerrisker i massmedia, den på grund av höjd medellivslängd och förbättrad diagnostik registrerade ökningen av antalet cancerfall liksom det ofta understrukna sambandet mellan miljö och cancer torde ha bibringat många uppfattningen att det moder- na samhället innehåller speciellt stora cancerrisker eller t.o.m. att cancer är en exklusiv ”civilisationssjukdom”. Så är inte förhållandet. Det mo- derna samhället innehåller säkert — liksom tidigare generationers sam- hälle _ både positiva och negativa faktorer ur cancerrisksynpunkt och problemen är här mer eller mindre speciella för varje enskild cancer- form. Det mesta tyder också på att det individuella levnadssättet (kost- vanor, tobak, alkohol) har en större kvantitativ betydelse än t.ex. kemis- ka föroreningar i arbetsmiljö eller allmän miljö. Detta innebär naturligt- vis inte att bevakningen av risker på arbetsplatser och i den allmänna miljön kan försummas. Orsaker, som ansvarar för ett fåtal cancerfall kan ibland också innebära höga individrisker (t.ex. på speciella arbetsplat- ser), vilket gör en god kontroll av potentiella riskområden angelägen. Även om total cancerincidens och cancermortalitet skulle ha varit kons- tanta eller visat små ändringar kan inte detta tas till intäkt för att miljöförhållanden eller cancerrisker varit konstanta. Olika miljöfaktorer kan ha olika betydelse för olika cancerformer och vad vi iakttar speglar summan av förändringar av levnadssätt och andra miljöfaktorer.

En reduktion av cancersjukdomarnas verkningar i samhället är en viktig uppgift och kan i princip åstadkommas på tre vägar: prevention, förbättrad diagnostik och förbättrad behandling. Samtliga tre vägar måste utnyttjas i kampen mot cancer. Vetskapen att flertalet cancerfall är framkallade av levnadssätt och andra miljöfaktorer och därför med tillräckliga kunskaper borde vara möjliga att i stor utsträckning förhind- ra innebär dock att prevention kommer att få en allt mera central betydelse.

2.2. Vad är cancer?

Cancer är inte någon ny företeelse och inte begränsad enbart till män- niskan. Cancersjukdomar har iakttagits hos nästan alla typer av rygg- radsdjur. Det hittills äldsta fyndet av cancer har gjorts i skelettet hos en skräcködla som levde för hundratals miljoner år sedan. När det gäller människan finns beskrivningar av uppenbara cancertumörer — framför allt i lätt iakttagbara organ som bröst och hud — sedan tusentals år tillbaka.

Cancer, dvs. elakartad tumör, är ett samlingsbegrepp för minst ett hundratal olika sjukdomar. Dessa kan vara sinsemellan mycket olika, t.ex. ifråga om orsaker, symtombild och prognos. Ett antal gemensamma drag kan emellertid urskiljas: Cl de sjukdomsalstrande cellerna dvs. cancercellerna härstammar från någon av kroppens egna celler, |:! de elakartade tumörerna brukar fortsätta att växa obegränsat, i varje fall då de nått sådan storlek att de kan diagnostiseras,

[1 de växer ofta infiltrativt, dvs. växer in i och förstör normala vävnader, El de kan sprida sig och ge upphov till dottersvulster, s.k. metastaser, i andra organ.

Det är de tre sistnämnda egenskaperna — jämte det faktum att tumörer- na ofta avger ämnen som är giftiga för kroppen i övrigt, t.ex. framkallar blodbrist och avmagring — som är orsaken till att en elakartad tumör i obehandlat tillstånd ofta förr eller senare leder till patientens död.

Man kan säga att cancerceller och cancertumörer är ”asociala” i motsats till kroppens normala ”sociala” celler och vävnader, som växer ändamålsenligt, specialiseras och fungerar i enlighet med organismens behov. I själva verket är ur biologisk synvinkel den normala vävnadens strängt ”sociala” beteende minst lika märkligt som uppkomsten av "asociala" cellförband, dvs. cancer.

Cellernas och vävnadens normala tillväxt regleras av mycket komp- licerade biokemiska mekanismer. Det rör sig om en minutiös kontroll av tillväxt och specialisering -— förlopp som ännu är ofullständigt kända. Det är först under de senaste decennierna som man börjat få en inblick i dessa komplicerade mekanismer. Viktiga begrepp i detta sammanhang är arvsmassa, differentiering och kontrollmekanismer.

Arvsmassa. Förökning av celler sker genom celldelning, där grund- principen är att en cell ger upphov till två dotterceller med identiskt samma arvsmassa som ursprungscellen. Cellens arvsmassa finns lagrad i cellkärnans kromosomer — i den mänskliga cellen 46 kromosomer. Arvsmassan betår av gener, dvs. stora molekyler uppbyggda av nuklein- syran DNA. Varje kromosom innehåller ett stort antal gener och man uppskattar att den mänskliga cellen totalt innehåller flera tiotusentals, kanske hundratusentals gener.

En cells ärftliga information finns lagrad i DNA. Genom processer som numera är relativt väl kartlagda styr denna information upp- byggnaden av alla de proteiner (äggviteämnen) som organismen behöver för att kunna fungera.

Vissa celler i organismen ingår i vävnader som nybildas under hela livet, dvs. ständigt förnyas genom celldelning. Detta gäller t.ex. hud, slemhinnor, benmärg, bindväv. I dessa vävnader finns en uppsättning s.k. stamceller från vilka nya celler hela tiden uppkommer i samma takt som gamla celler dör och försvinner.

Andra celler i kroppen förnyas under normala omständigheter inte, men har latent förmåga till celldelning om behov skulle uppkomma. Hit hör t.ex. levercellerna som — om delar av levern förstörs eller opereras bort — kan ersätta vävnadsförlusten genom celldelning.

En tredje typ av celler saknar förmåga till celldelning. Dessa represen- terar högt specialiserade slutstadier i cellutvecklingen. Det kan antingen röra sig om celler som finns kvar hela livet, t.ex. vissa nervceller, eller om celler med begränsad livslängd som hela tiden förnyas från ett förråd av stamceller, t.ex. blodkroppar eller körtelceller.

Cancer kan endast utvecklas från celler som har förmåga till celldel- ning. Mycket tyder på att flertalet cancerformer uppkommer från celler med förändrad arvsmassa.

' Förändringar av arvs- massan i kroppsceller hos en person berör bara den personen. Föränd- ring av arvsmassan i könscellerna leder efter befruktning ofta till tidig abort men kan även leda till uppkomst av ärftliga sjukdomar.

Differentiering. Alla celler hos en individ har samma uppsättning DNA, dvs. samma basala ärftliga information. Trots detta utvecklas, såväl på fosterstadiet som senare under livet, celler och vävnader med mycket olika utseende och funktion — t.ex. hudceller, nervceller, bind- vävsceller, blodkroppar. Den process som leder till cellers och vävnaders specialisering brukar kallas differentiering. De biokemiska mekanismer som styr denna process är ännu mycket ofullständigt kända.

Orsaken till att celler differentieras i olika riktning anses vara att olika delar av den ärftliga informationen kommer till uttryck vid olika tid- punkt. Cellens fullständiga genetiska information finns sålunda från början i den befruktade äggcellen, för att sedan överföras till kroppens alla celler. I de olika cellerna används sedan vid varje tidpunkt bara en del av den genetiska informationen. En spottkörtelcell och en vit blod- kropp hos en individ har samma arvsmassa, men det är olika delar av genmaterialet som är i funktion.

Också hos cancercellerna är bara en del av den totala geninforma- tionen i bruk. Men cancercellerna karaktäriseras av att differentieringen är störd och i regel mindre fullständig än i normala celler. Graden av differentiering i cancercellerna varierar från en cancer till en annan. Man brukar tala om lågt differentierad cancer — cellerna har ett omoget utseende — och högt differentierad cancer — cellernas utseende närmar sig de normala cellernas. Vanligen är lågt differentierade tumörer mera elakartade dvs. växer och sprider sig snabbare.

Orsaken till cancercellernas bristande differentiering är sannolikt en avvikelse i arvsmassan. Exempel finns dock på elakartade tumörer, där cellerna tycks ha normal arvsmassa och där det är en rubbning i diffe- rentieringsprocessen som ansvarar för cellernas cancerkaraktär.

På senare tid har man identifierat vissa gener, s.k. onkogener, som normalt förekommer i alla celler och som vid stegrad genaktivitet kan leda till canceromvandling. Aktiveringen av dessa gener kan på olika sätt åstadkommas av cancerframkallande virus och sannolikt också av fysi- kaliska och kemiska agentier. En mekanism för aktivering synes vara omflyttning av gener. Även om onkogenernas roll för canceruppkomst h05 människa ännu inte är klarlagd ger denna forskning en antydan om ett gemensamt led i verkningsmekanismerna för olika carcinogena agen- tier.

Kontrollmekanismer. Under ett ordinärt människoliv nybildas ca 10000 biljoner (10'6) celler, vilket motsvarar ca 10 ton vävnad. Vid denna ofantliga cellproduktion är det ofrånkomligt att det ständigt bildas en del celler med felaktig arvsmassa'. Det kan ske genom slumpen eller genom påverkan utifrån t.ex. genom kontakt med kemiska ämnen, ultraviolett ljus, joniserande strålning. Flertalet celler med sådan skada dör men vissa kan fortleva och genom delning överföra skadan till nya cellgenerationer.

För att skydda sig mot sådana avvikande celler har kroppen för- svarsmekanismer. Dessa är i princip av två slag: El Reparation av DNA — vilket har kartlagts utförligt, t.ex. när det gäller skador på arvsmassan som framkallats av kemikalier, ultraviolett ljus eller joniserande strålning.

El Eliminering -— dvs. bortskaffande eller oskadliggörande av de ”felak- tiga” muterade cellerna. Eliminering kan sannolikt ske på olika sätt. Mycket talar för att immunologiska faktorer har betydelse. Enligt en teori är s.k. immunologisk vakthållning viktig för att hindra att cancer utvecklas från celler med DNA-skada — på samma sätt som man vet att immunologiska fenomen skyddar organismen från cellmaterial som är främmande för kroppen. Förhållandena är dock mycket kom- plicerade och ännu långt ifrån klarlagda. Det verkar dock uppenbart att såväl immunologiska som andra kontrollmekanismer har betydel- se för att hindra uppkomsten av cancer.

Figur 2:3 Schematisk bild över utvecklingen från normal cell till cancer.

Normala celler &? Muterade celler

&X Eliminering Reparation &; &X

4— Precancerceller

© Cancercell

Minimal cancerhärd

Progression

En tumör utvecklas. I fig. 2:3 visas hur en elakartad tumör kan utvecklas. (Kunskapen om detta förlopp behandlas mera i detalj i kap. 3).

1. Kroppens normala celler förnyas genom celldelning.

2. Vid celldelningen uppstår ett antal celler med skadad arvsmassa, mutationer.

3. En del av DNA-skadorna repareras, andra skadade celler elimineras. En del av de skadade cellerna blir dock kvar och fungerar som potentiella förstadier till en cancercell. Från någon av dessa ”precan- cerceller” kan sedan — sannolikt genom förändringar i flera steg — bildas en verklig cancercell.

4. Denna cell har förmåga att genom delning bilda ett sammanhängan- de förband av cancerceller, en minimal cancerhärd, som bara kan upptäckas i mikroskop.

5. Från en sådan minimal cancerhärd kan sedan utvecklas en påvisbar cancer som fortsätter att växa.

6. Denna kan i sin tur ge upphov till spridning, dottersvulster i andra organ, och slutligen orsaka den sjukes död.

Ingen fas i denna utveckling behöver med nödvändighet följas av nästa steg i skissen. Uppkomsten av muterade, ej oskadliggjorda, celler behö- ver inte leda till en minimal cancerhärd. Alla minimala cancerhärdar utvecklas inte till progressivt växande cancertumörer. Och all obehand- lad cancer leder inte till död. Det finns t.o.m. vissa former av kliniskt manifest cancer som inte påverkar den sjukes livslängd. Hit hör t.ex. den vanligaste typen av hudcancer, s.k. basalcellscancer, som växer långsamt och nästan aldrig ger upphov till metastaser eller till patientens död. Det finns också cancerformer som — trots att de sprider sig _ växer så långsamt och har så föga toxisk effekt att de inte tycks inverka på vare sig patientens allmänna hälsa eller livslängd. I sällsynta fall kan också en spontan återbildning (regression) av cancerhärdar förekomma.

Olika typer av cancer. Som nämndes inledningsvis är cancer ett sam- lingsbegrepp för ett stort antal sjukdomar. Även om dessa har gemen- samma drag är också skillnaderna stora. Förebyggande åtgärder, meto- der att upptäcka sjukdomen och sätten att behandla den kan skilja sig avsevärt mellan de olika cancerformerna. Följande huvudgrupper av elakartade tumörer kan urskiljas:

El Epiteliala tumörer (carcinom) som utgår från hud, slemhinnor eller körtlar. Hit hör de flesta av de vanligare cancerformerna, t.ex. lung-, bröst- och tarmcancer. [] Neuroektodermala tumörer, som utgår från centrala nervsystemet. El Mesenkymala tumörer (sarkom), som utgår från kroppens stödje- vävnader såsom bindväv, fett, muskler, ben och brosk. El Tumörer från blodbildande organ t.ex. leukemier och maligna lym- fom. [1 Övriga tumörer, dvs. vissa relativt sällsynta tumörformer som inte kan inordnas i ovannämnda grupper.

2.3. Cancersjukdomarnas utbredning

2.3.1. Hur vanliga är cancersjukdomarna?

Bristen på statistiska uppgifter och den tidigare primitiva diagnostiken gör att cancersjukdomarnas vanlighet endast kan bedömas under de allra senaste decennierna, vilket innebär ett mycket kort perspektiv. Även under denna korta period måste tidsmässiga skillnader bedömas med stor försiktighet beroende på förändringar i diagnostik och rappor- teringsrutiner.

En del ofta använda epidemiologiska mått för sjukdomar och döds- orsaker måste först beskrivas. El Incidens = antalet nya sjukdomsfall per antal individer (t.ex. 100 000) och viss tid, vanligen 1 år. El Mortalitet eller dödlighet = antalet dödsfall per antal individer och viss tid, vanligen ] år. [1 Åldersspecijik incidens och mortalitet varmed avses incidensen resp. mortaliteten inom en viss åldersgrupp (t.ex. 50-59 år). Med kännedom om dessa åldersspecifika tal kan en åldersstandardiserad incidens resp. mortalitet beräknas, dvs. den incidens eller mortalitet som skulle erhållas i en studerad befolkning om denna hade samma åldersför- delning som en standardpopulationz.

Figur 2:4 a Antalet registrerade cancerdödsjall och nya cancerfall [ Sverige under en tjugoårsperiod. — Källa: Dödsorsaker (SCB) resp. Cancer lncidence in Sweden (Socialstyrelsen).

1000-tal

12 Cancerdödsfall

Män

————— Kvinnor , . , — l cancerkommitténs

betänkande har i regel Sveriges befolkning

- 1970 använts som stan- 1959 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 801År dardpopulation.

3 1 det svenska cancerre- gistret registreras ej den vanligaste formen av hudcancer (basalcells- cancer). Uppskattnings- vis diagnostiseras 5 000—7 000 nya fall per år. Dödsfall orsakade av denna cancerform är mycket sällsynta.

Figur 2:4 [) Jämförelse (män resp. kvinnor) mellan åren 1961, 1968 och 1976 med

fallen uppdelade på fyra åldersgrupper.

MÄN

0-29 3049 50—64 265 0—29 30-49 50-64 265 0-29 30—49 50-64 265 Alder KVINNOR

0-29 3049 50-64 Z65 0-29 3049 50-64 265 029 3049 50-64 ess Alder

D Antal nva cancerfall

Antal cancerdödsfall

När man jämför befolkningar med olika ålderssammansättning (t.ex. vid beskrivning av förändringar från en tid till en annan och vid jämförelser mellan olika geografiska områden) bör åldersspecifik eller åldersstan- dardiserad incidens resp. mortalitet alltid användas eftersom de flesta sjukdomar — t.ex. cancer — har väsentligt olika förekomst i olika åldrar.

Prevalensen av en sjukdom anger andelen av en befolkning som vid en viss tidpunkt har sjukdomen i fråga. Begreppet har betydelse t.ex. i samband med massundersökningar, eftersom det antal sjukdomsfall som kan påträffas beror av prevalensen.

Antalet cancerdödsfall och nyregistrerade cancerfall i Sverige har under de två senaste decennierna starkt ökat (fig. 2:4a), framför allt i de högre åldersgrupperna (fig. 2:4b). År 1959 registrerades ca 20 000 nya cancerfall3 och ca 13 000 dödsfall i cancer. Motsvarande siffror för 1980 var 35 000 resp. 20 000. Huvudorsaken till ökningen är den stora föränd-

Figur 2:5 Äldersspecijik cancermortalitet i de nordiska länderna är 1975. — Från K. Magnus 1981.

Kvinnor

Danmark _______ Finland ..............

Island —— Norge _ Sverige ______

N (då 07020

0102030405060708001020304050607080

Ålder

ringen i befolkningens åldersfördelning eftersom risken att få en cancer- sjukdom starkt ökar med ökande ålder. Fig. 2:5 visar den åldersspecifika cancermortaliteten i de nordiska länderna och illustrerar dels hur starkt mortaliteten ökar med ökande ålder, dels hur stor överensstämmelsen är mellan de olika länderna.

Den åldersstandardiserade cancermortaliteten i Sverige har under de senaste två decennierna (fig. 2:6) visat en ganska liten förändring (+ 0,9 % per år för män, i 0 % för kvinnor). Hos män ses dock en ökning i de högsta åldersgrupperna (70 år och över) framför allt påtaglig hos de allra äldsta (80 år och över), (tab. 221).

Den åldersstandardiserade incidensen företedde under samma period större förändringar. Den ökade hos män med i genomsnitt 1,5 % per år och hos kvinnor med 0,8 % per år (fig. 2:6). Ökningen har varit mest påtaglig hos den allra äldsta åldersgruppen men även i åldersgrupperna 50—79 år har en viss ökning kunnat noteras hos både män och kvinnor (tab. 2:2). Som tidigare påpekats måste förändringarna bedömas med stor försiktighet eftersom förbättrad diagnostik och ändrade rapporte- ringsrutiner särskilt beträffande de högre åldersgrupperna, kan ha på- verkat dessa tal. Ett uttryck för detta kan t.ex. vara den väsentligt högre ökningstakten under perioden 1961 —70 än under perioden 1971 — 80 (se även tab. 2:6). Den under 1960-talet snabba ändringen av åldersfördel- ningen och tillkomsten av nya terapeutiska och diagnostiska hjälpmedel kan ha gjort att man under denna period successivt i allt högre grad diagnostiserade och rapporterade cancer framför allt hos äldre personer.

Svårigheten att urskilja verkliga ändringar i incidens och dödlighet från effekterna av diagnostiska faktorer har även uppmärksammats i andra länder. Cancerkommittén har i en specialstudie försökt belysa betydelsen av dessa faktorer (se kap. 5).

Under de senaste decennierna har stora förändringar skett i sjuk- domspanoramat i Sverige. Dessa förändringar avspeglar sig tydligt i dödsorsaksstatistiken. I fig. 2:7 återges den åldersstandardiserade död- ligheten i olika dödsorsaker. Den totala dödligheten sjönk under perio- den 191 1—74 mycket starkt beroende framför allt på minskad dödlighet under nyföddhetsperioden och i infektionssjukdomar. Diagrammen återspeglar också förändringar i dödsorsaksklassificeringen. Den ospe- cifika dödsorsaksgruppen ”ålderssjukdomar” reduceras successivt och ersätts med mera specificerade dödsorsaker (sannolikt särskilt hjärt- kärlsjukdomar och tumörer). Trots detta har den registrerade dödlighe- ten i tumörsjukdomar varit anmärkningsvärt konstant under dessa 6— 7 decennier. Statistik från de nordiska grannländerna, England, USA, Kanada m.fl. länder uppvisar ett likartat mönster. Det bör dock framhål- las att det från preventiv synpunkt inte är tillräckligt att veta vilka ändringar den totala cancerincidensen eller dödligheten uppvisar, då

Figur 26 Åldersstandardiserad cancerincidens och cancermortalitet i Sverige under de två senaste decennierna.

Fall per 100000

450

400

o..-I......'. .

350

300

_.-. . ._.—'-'-' —-4 ..—

I,

250

200

---__---_ ___-__-_——_-_-_-—

—----_-_---

150

Män, åldersstandardiserad incidens u...-ou. Kvinnor, _,,_ _u— ------ Män, _,,_ mortalitet --—- Kvinnor, _,,_ _,,_

100

50

1959 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 År

Tabell 2:1 a Cancerdödsfall per 100 000 män i Sverige i olika åldersgrupper

1959—80.

Ålder 0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80—

År 1959 11,9 8,8 13,1 26 67 201 545 1 271 1 974 1960 9,9 9,2 12,8 24 73 211 588 1 262 1 955 1961 10,9 10,8 12,0 28 68 210 591 1 240 2 018 1962 10,9 7,1 13,3 23 69 211 614 1286 2 217 1963 9,1 8,3 13,2 26 65 204 587 1 257 2 318 1964 10,1 9,2 13,9 23 65 213 577 1 305 2 140 1965 9,7 9,4 12,8 29 64 200 566 1 294 2 075 1966 9,0 8,7 12,8 23 65 197 589 1 237 2 035 1967 10,3 5,4 12,5 22 73 204 585 1 246 2 041 1968 12,3 8,1 10,8 28 60 215 570 1 255 2 121 1969 10,7 7,7 12,1 20 71 203 606 1 299 2 277 1970 7,7 8,5 11,1 22 66 202 581 1 277 2 238 1971 10,8 10,1 11,5 21 74 199 591 1373 2490 1972 9,7 7,8 11,8 21 70 209 599 1 445 2 725 1973 11,3 9,2 11,2 23 66 217 606 1 432 2 676 1974 8,7 6,3 9,8 24 70 213 606 1 490 2 718 1975 7,4 5,9 9,1 21 79 212 609 1 470 2 829 1976 7,4 7,9 12,5 20 60 227 626 1 485 2 745 1977 8,4 4,7 10,4 20 65 219 615 1 496 2 863 1978 6,6 7,9 10,4 20 70 221 600 1 478 2 763 1979 7,8 5,6 9,3 19 63 225 611 1 462 2 790 1980 7,1 5,6 8,4 22 62 217 601 1 383 2 791

Tabell 2:1 b Cancerdödsfall per 100 000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper

1959—80.

Ålder 0—9 10—19 20—29 3o_39 40—49 50—59 60—69 70—79 80—

År 1959 10,9 5,9 10,8 38 110 235 480 832 1 446 1960 10,5 6,9 11,2 38 114 249 462 900 | 336 1961 8,2 6,4 11,8 35 110 239 459 856 1 461 1962 9,2 5,9 9,6 32 103 226 450 873 1 499 1963 7,5 7,8 9,7 33 102 243 469 845 1 434 1964 9,5 6,0 10,3 33 104 252 449 859 I 406 1965 9,7 4,4 9,6 28 108 231 441 835 1 332 1966 10,7 6,8 7,5 33 105 234 438 831 1 361 1967 8,3 4,4 9,9 33 103 228 440 848 1 333 1968 8,4 4,5 12,0 37 100 235 433 848 1 409 1969 8,3 4,7 9,2 29 116 232 436 844 1 446 1970 7,7 4,2 8,4 30 107 236 444 834 | 494 1971 6,4 7,6 7,8 30 99 238 420 857 1 621 1972 8,9 6,5 10,0 27 97 237 451 935 1 562 1973 7,6 2,9 9,5 29 97 221 457 883 1 649 1974 8,4 5,7 7,4 26 99 235 457 910 1 610 1975 7,4 4,1 7,7 28 96 233 462 879 1 627 1976 6,3 4,2 8,8 28 84 230 455 862 1 645 1977 6,8 4,2 9,8 26 94 234 456 837 1 632 1978 5,4 5,0 7,2 25 94 224 454 849 1 619 1979 6,2 4,6 4,1 25 86 237 467 835 1 592 1980 5,1 5,2 6,1 27 93 229 458 838 1 589

Tabell 2:2 a Nya cancerfall per 100 000 män i Sverige i olika åldersgrupper

1959—80. Ålder 0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80— År 1959 13,8 14,4 27,3 50 113 317 825 1 629 2 014 1960 15,3 13,3 22,1 51 118 319 857 1 528 1 859 1961 12,2 15,2 28,3 52 116 328 837 1 504 2 039 1962 11,9 11,9 25,2 47 123 328 886 1 694 1 817 1963 12,4 11,8 26,7 49 106 330 863 1 747 1 860 1964 11,9 15,0 23,4 53 116 352 901 1 914 2 484 1965 15,9 14,2 24,5 52 131 346 931 1 906 2 532 1966 16,2 14,0 25,7 53 121 350 907 1 935 2 686 1967 16.9 11,8 28,4 51 125 368 927 1 856 2 790 1968 18,3 14,5 26,8 49 121 357 962 2 008 2 794 1969 17,2 14,5 26,7 53 143 366 874 2 046 3 091 1970 16,8 15,5 29,9 52 131 365 965 2 019 3 006 1971 14,3 17,5 28,6 53 138 364 986 2 041 3 239 1972 12,9 16,2 30,2 55 135 383 1 015 2 182 3 342 1973 16,7 17,5 29,4 61 139 398 1 021 2 187 3 259 1974 16,3 16,6 27,8 56 141 385 1 019 2 236 3 310 1975 15,2 14,6 28,4 50 143 402 995 2 219 3 235 1976 14,5 14,5 30,7 54 136 408 1 061 2 241 3 096 1977 14,8 12,6 30,5 41 134 401 1 009 2 139 3 247 1978 18,2 12,3 26,4 48 136 404 1 049 2 180 3 106 1979 17,0 15,3 24,8 51 128 416 1 029 2 218 3 282 1980 17,2 14,9 31,1 53 142 419 1 089 2 228 3 236

Tabell 2:2 b Nya cancerfall per 100 000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper 1959—80. Ålder 0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80— År 1959 12,7 12,4 29,1 63 256 461 751 | 087 1 303 1960 12,1 11,3 31,7 102 275 438 712 1060 1118 1961 11,5 12,0 30,3 99 275 454 721 1 107 1 226 1962 13,0 12,8 31,2 115 287 469 734 1 153 1 652 1963 12,7 13,6 30,0 100 281 475 745 1 142 1 489 1964 11,8 14,3 32,7 104 302 474 746 1 263 1 566 1965 15,4 11,8 31,5 118 311 464 738 1227 1632 1966 11,7 13,4 28,3 116 309 479 762 1 281 1 704 1967 15,1 12,0 32,7 112 297 480 724 1 243 1 736 1968 13,3 11,7 33,9 122 305 497 753 1 276 | 794 1969 13,2 13,2 29,5 111 327 501 801 1 304 1 941 1970 14,7 10,3 39,0 111 310 503 771 1 280 1 977 1971 10,3 10,7 36,3 100 303 520 782 1 287 1 898 1972 12,9 15,3 37,2 102 338 516 821 1 351 1 938 1973 12,4 10,5 40,2 98 303 510 830 1 311 1 965 1974 15,4 12,5 36,6 103 294 522 811 1 334 1 960 1975 14,9 12,1 37,1 95 286 534 819 1 279 1 885 1976 13,3 12,5 38,5 101 313 522 819 1 272 1 845 1977 11,3 13,6 40,3 102 306 559 809 1 280 1 920 1978 13,8 14,7 36,4 99 290 544 877 1 305 1 828 1979 13,2 12,5 40,3 112 289 566 880 1 355 1 967 1980 17,9 13,3 36,6 110 293 549 863 1 317 1 937

___—___—

den utgör summan av individuella tumörsjukdomar, som under samma tid uppvisar påtagliga förändringar.

Som resultat av förändringarna i dödlighetspanoramat har medel- livslängden kontinuerligt ökat (fig. 2:l). Denna utveckling har fortsatt även under de senaste två decennierna, om än i minskad takt. Medellivs- längden var 1978 ca 72 år för män och ca 78 år för kvinnor. Medellivs- längdens ökning hos män har under sistnämnda period helt betingats av den minskade barnadödligheten. Hos kvinnor har däremot även ålders- grupperna över 40 år uppvisat en minskande dödlighet (tab. 2:3). Me- dellivslängden för dem som avled i cancer var 1978 ca 71 år hos både män och kvinnor. Om man antar att cancer inte funnits som dödsorsak och att de som avled i cancer i stället skulle ha haft samma risk som andra i motsvarande åldersgrupp att senare avlida av annan orsak, finner man att cancer förkortat medellivslängden med 2—3 år både hos män och kvinnor. Förlusten av levnadsår för de personer som avlider i cancer är emellertid betydande och genomsnittligt ca 11 år hos män och 16 år hos kvinnor räknat på hela befolkningen. Den större förlusten av levnadsår hos kvinnor beror på att vissa cancerformer (cancer i bröst, äggstock och livmoderhals) är ganska vanliga även bland medelålders eller något yngre kvinnor. Detta avspeglar sig också i genomsnittsåldern när cancer- diagnosen sätts. Denna ökade under perioden 1959—80 från 65,6 till 68,7 år hos män och från 61,2 till 66,3 år hos kvinnor, och var genom- gående lägre bland kvinnorna. Förklaringen till den ökade genomsnitts- åldern vid diagnos är säkerligen i huvudsak den förändrade åldersför- delningen i populationen.

Figur 2:7 Ålderssrandardiseraa' mortalitet i Sverige 1911—74 fördelad på olika dödsorsaker. — Från Carlsson, Arvidsson, Bygren och Werkö, 1979.

Antal döda per'iooooo Antal döda per 100000

Män Kvinnor

ISW

Ålderssjukdom (ospecificerad) _. 1 330

Hjärt— och kärl - sjukdomar

Tumörer

Olyckor, våld

Perinatal död Andningsorganens siukd. (influensa, _ lunginfl. bronkit) soo ' soo

Infektioner

Övriga dödsorsaker _

1911 1920 1930 1940 1951 1960 1964 1974 1951 198) 1964 1974

Tabell 2:3 a Dödsfall (alla dödsorsaker) per 100 000 män i Sverige i olika ålders- grupper 1959—80.

Ålder 0—9 10— 19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80— År 1959 257 66 122 151 321 825 2 187 6 018 16 298 1960 246 62 1 11 154 326 863 2 390 6 356 16 791 1961 238 63 107 156 301 848 2 327 6 076 16 261 1962 239 63 1 11 147 322 854 2 404 6 407 17 022 1963 245 69 1 14 150 311 840 2 341 6 200 16 997 1964 235 75 115 158 323 867 2 333 6 150 16 276 1965 223 68 110 169 311 852 2 335 6 239 16 487 1966 217 67 108 159 336 842 2 356 6 116 15 944 1967 200 55 1 14 169 353 865 2 357 6 142 15 805 1968 197 63 1 18 181 341 864 2 296 6 230 16 558 1969 182 63 112 162 357 871 2 380 6 290 16 263 1970 170 65 1 10 156 350 854 2 273 5 862 15 254 1971 163 69 112 164 371 862 2 320 6 070 15 750 1972 164 64 116 160 375 875 2 277 6 094 15 601 1973 138 60 111 160 359 877 2345 6117 16119 1974 136 58 105 160 370 889 2 313 6 102 15 990 1975 128 58 120 160 376 876 2 351 6 088 16 094 1976 115 56 115 158 358 919 2375 6226 16427 1977 113 48 116 159 372 902 2 336 5 940 15 742 1978 108 54 118 157 359 907 2 330 5 986 15 649 1979 1 10 49 110 164 354 925 2 292 6 033 15 736 1980 103 43 112 153 354 887 2 291 5 847 15 803

Tabell 2:3b Dödsfall (alla dödsorsaker) per 100000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper 1959—80.

___—___—

Ålder 0—9 10— 19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 80—

___—___—

År 1959 179 30 53 99 232 557 1 571 4 905 14 844 1960 185 33 55 101 245 571 1 569 5 127 15 367 1961 182 31 55 87 226 549 1 489 4 890 14 895 1962 181 33 48 92 216 536 1 487 4 904 15 421 1963 179 38 52 92 226 539 1 482 4 700 14 735 1964 182 33 54 99 218 534 1 459 4 584 14 073 1965 173 35 47 97 225 525 1 416 4 505 14 188 1966 155 32 50 94 211 503 1 355 4 460 13 799 1967 155 28 53 94 219 496 1 335 4 425 13 617 1968 147 32 51 95 220 513 1 339 4 471 14 227 1969 120 32 48 94 234 512 1341 4381 13714 1970 125 34 49 88 220 498 1 281 3 978 12 707 1971 120 36 43 94 217 492 1 244 3 939 12 585 1972 116 29 51 87 205 487 1 239 3 959 12 543 1973 111 31 47 89 202 467 1 221 3 837 12 628 1974 110 30 44 82 204 476 1 208 3 782 12 670 1975 96 35 44 84 216 475 1 204 3 768 12 415 1976 90 32 53 89 201 466 1 192 3 715 12 826 1977 81 28 45 77 207 467 1 143 3 489 11 944 1978 81 27 45 77 194 448 1 124 3 528 11 963 1979 78 27 45 79 190 481 1 126 3 415 11951 1980 74 24 43 79 199 464 1 129 3 388 11 995

2.3.2. Geografiska och tidsmässiga skillnader i förekomsten av olika cancersjukdomar

De allra flesta cancersjukdomar företer betydande incidensskillnader mellan olika delar av världen. Skillnaderna är ofta mycket stora. Som exempel kan nämnas matstrupscancer, cancer i nässvalgrummet och primär levercancer. Dessa cancerformer är alla ovanliga i de västliga i-länderna men hör i vissa delar av världen till de allra vanligaste can- cerformerna. Ett extremt exempel utgör Burkitts lymfom, en särpräglad cancersjukdom som förekommer i vissa delar av Afrika, Sydamerika och Nya Guinea men som i övriga delar av världen är mycket sällsynt.

Även flera av de cancerformer som är vanliga i Sverige och de övriga västliga i-länderna företer betydande geografiska incidensolikheter. Hit hör t.ex. lungcancer, grov- och ändtarmscancer, magsäckscancer, bröst- cancer och livmoderhalscancer. Av intresse är att skillnader kunnat påvisas inte bara mellan länder med mycket olika socio-ekonomisk och kulturell struktur utan även mellan olika områden inom samma land. Exempel på det sistnämnda finns i en stor amerikansk mortalitetsstatis- tik (Atlas of Cancer Mortality for US Counties 1950—1969) och också i sammanställningar från de nordiska cancerregistren. Ett exempel är lungcancer hos män som i Sverige — liksom i många andra i-länder — har väsentligt högre incidens i storstadsområden än i landsbygdsområ- den. Fig. 218 visar att incidensen av lungcancer hos män är betydligt högre i storstadsområdena än i t.ex. Kronobergs, Skaraborgs och Jämt- lands län. Betydande incidensvariationer kan även förekomma inom ett begränsat geografiskt område. Många inlandskommuner i övre Norr- land har t.ex. mycket låg lungcancerincidens bland män jämfört med de mera urbaniserade kustkommunerna och de bägge gruvkommunerna Kiruna och Gällivare (fig. 229).

1 tab. 214 jämförs Örebro län, som 1978 hade den lägsta totala cancer- incidensen, och Malmö kommun, som hade den högsta incidensen, med Sverige i sin helhet och med Stockholms och Göteborgs kommuner. Som framgår av tabellen var den registrerade cancerincidensen ungefär dub- belt så hög i Malmö kommun som i Örebro län och stora skillnader kan t.ex. noteras beträffande cancer i lungor, prostata, livmoderhals, bröst, magsäck, grovtarm och urinvägar. Med all sannolikhet avspeglar vissa av dessa skillnader reella olikheter men helt säkert är de till en del beroende av diagnostiska faktorer. ] Malmö kommun kan närheten till ett högt specialiserat sjukhus, en hög obduktionsfrekvens och en obduk- tionsteknik, som inneburit att man systematiskt letat efter icke-symtom- givande ("latent”) cancer vara en förklaring, t.ex. till den höga inciden- sen av prostatacancer.

Med reservation för falska skillnader betingade av slumpartade avvi- kelser, diagnostisk intensitet och rapporteringsrutiner kan påvisade geo- grafiska incidens- och mortalitetsvariationer utgöra en viktig indikator på riskfaktorer i levnadssätt och andra miljöförhållanden. Detsamma gäller de skillnader som ofta kan påvisas mellan olika yrkesgrupper och olika etniska grupper. Gemensamt är dock att sådana skillnader aldrig i sig själva kan tjäna som bevis för förmodade riskfaktorer. De kan

Figur 28 Åldersstana'ara'iserad lungcancerincidens hos män 1977— 79 (per 100 000 och år) i de olika länen och i kommunerna Stockholm, Göteborg och Malmö. ( [ siffrorna för Stockholms län, Göteborgs och Bohus län och Malmöhus län ingår ej resp, siorsladskommuner. för vilka i stället resp. siffervärden anges inom en cirkel).

37

26

Figur 2:9 Åldersstandardiserad lungcancerincidens hos män i kommunerna i Norr- bottens, Västerbottens och Västernorrlands län. Genomsnitt för perioden 1959— 78 (per 100 000 och år). Siffervärdena på vänster karta återges grafiskt på den lilla kartan till höger.

endast tjäna som en alarmsignal, som kan motivera en mer ingående undersökning av bakomliggande orsaker, t.ex. i form av individrelatera- de, analytiska epidemiologiska studier av kohort- eller fall—kontrolltyp.

Tab. 2:5 visar hur de cancerfall och cancerdödsfall som registrerades 1959 resp. 1980 i Sverige fördelade sig på olika cancerformer. Både hos män och kvinnor svarade de 5—6 vanligaste cancerformerna för 50—

Tabell 2:4 Åldersstandardiserade incidenser för några cancerformer i hela Sverige, Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner och Örebro län 1978.

Åldersstandardiserad incidens 1978 per 100 000 i:

Tumörläge Kön Sverige Stockholm Göteborg Malmö Örebro län Samtliga M 413,2 525,0 431,8 797,8 330,0 Kv 350,1 388,5 379,5 492,8 284,6 Matstrupe M 5,2 11,6 7,8 8,9 4,6 Kv 1,6 2,1 1,3 2,0 0,6 Magsäck M 28,6 27,9 32,0 36,6 20,8 Kv 15,2 11,6 14,6 15,6 13,1 Grovtarm M 29,7 36,7 32,5 51,6 27,3 Kv 27,0 26,6 30,6 47,2 29,9 Ändtarm M 20,1 20,8 21,2 29,7 18,4 Kv 12,5 14,2 12,0 18,1 9,3 Lunga M 34,8 76,7 51,5 96,3 25,5 Kv 10,7 18,1 14,7 16,3 8,5 Bröst Kv 91,9 107,3 96,1 153,6 77,7 Livmoderhals Kv 14,1 19,7 21,3 16,9 8,8 Livmoderkropp Kv 20,6 26,2 24,3 21,2 23,3 Prostata M 89,7 97,4 64,0 174,2 86,1 Njure M 17,4 21,7 22,6 25,7 15,2 Kv 9,7 10,9 10,4 14,5 3,5 Övriga urin- M 27,3 39,6 36,1 54,3 20,2 vägar Kv 8,1 10,3 8,8 12,4 7,0

60 % av cancerfallen. Tabellen visar också att det skett en betydande förändring av cancermönstret under de senaste två decennierna. Det mest slående är den relativa minskningen av magsäcks— och livmoder— halscancer och ökningen av lungcancer. Uppgifter från många andra i-länder uppvisar en liknande förändring. Fig. 2: 10 visar utvecklingen av den åldersstandardiserade mortaliteten i USA för några av de vanligaste cancerformerna under perioden 1930 till 1975. Den totala cancermorta- liteten var under perioden relativt oförändrad men mortaliteten i mag— säcks- och livmodercancer minskade medan lungcancermortaliteten ökade. I de svenska dödsorsaks- och cancerregistren kan utvecklingen under de senaste två decennierna studeras (fig. 2:1 1— 12, tab. 2:6). Både i mortalitets- och incidensstatistiken ses en stark ökning av lungcancer, primär levercancer och malignt melanom och en stark minskning av magsäckscancer. I incidensstatistiken ser man vidare en ökning av pros- tatacancer och urinvägscancer och — om än i mindre grad — av bröst-, grovtarms- och ändtarmscancer samt en minskning av livmoderhalscan- cer. De sistnämnda förändringarna är samtliga mindre uttalade eller saknar klar motsvarighet i mortalitetsstatistiken. En skillnad mellan tidsutvecklingen för incidenser jämfört med dödlighet kan som tidigare nämnts ha flera orsaker. En incidensökning utan åtföljande mortalitets-

Tabell 2:5 Fördelning av nya cancerfall resp. cancerdödsfall i Sverige på olika cancerformer 1959 och 1980.

De vanligaste cancerformerna Cancerdödsfall Nya cancerfall hos män 1959 1980 1959 1980 Totalt antal 6 786 10 647 9 671 17 508 Speciella cancerformer % % % % Prostata 14,2 16,3 16,0 21 ,7 Grov- och ändtarm 12,3 11,9 13,4 12,2 Lunga 8,0 17,2 7,7 10,5 Lymfatiska och blodbildande organ 9,3 10,0 6,7 6,4 Magsäck 22,5 9,0 16,2 6,5 Urinvägar (utom njure) 2,6 4,0 4,7 6,7 Hud (utom melanom) 0,4 0,3 3,3 3,8 Bukspottkörtel 5,2 6,8 4,0 3,7 Lever och gallvägar 2,1 4,4 1,8 2,8 Nervsystemet 2,4 3,0 3,6 3,0 Malignt melanom i huden 1,0 1,3 1,0 2,6 De vanligaste cancerformerna Cancerdödsfall Nya cancerfall hos kvinnor 1959 1980 1959 1980 Totalt antal 6 542 9 280 10 549 17 178 Speciella cancerformer % % % % Bröstkörtel 12,5 16,1 23,1 24,9 Grov— och ändtarm 13,2 13,6 11,1 12,7 Äggstockar 7,8 7,4 7,1 5,9 Lymfatiska och blodbildande organ 8,0 9,2 6,1 6,6 Livmoderkropp 1,7 2,3 6,0 5,4 Magsäck 15,4 7,4 8,4 4,1 Lever och gallvägar 2,7 7,4 2,0 4,0 Nervsystemet 2,8 2,6 3,1 3,2 Bukspottkörtel 4,1 7,1 2,2 3,4 Livmoderhals 4,4 2,6 8,4 3,0 Lunga 2,3 6,5 1,9 3,5 Njure 2,6 3,5 2,3 2,9 Malignt melanom i huden 0,5 1,4 1,2 3,0 Urinvägar (utom njure) 1,3 1,9 1,6 2,5 Hud (utom melanom) 0,3 0,3 1,7 2,2

ökning kan bero på förbättrad behandling och på att man allt oftare diagnostiserar tidiga fall som kan botas. En annan orsak kan vara att man i allt större utsträckning upptäcker biologiskt mera godartade fall, som ej förkortar patienternas liv. Liksom beträffande cancerincidensen i stort var ökningen för många cancerformer betydligt mindre uttalad under perioden 1971—80 än under perioden 1960—70, vilket kan ha sin grund i diagnostik- och rapporteringsrutiner.

Frågan om varierande förekomst av cancer hos barn har speciellt intresse eftersom en sådan variation skulle kunna tyda på inflytande av miljöfaktorer under fosterstadiet eller de första levnadsåren. Incidensen

Åldersstandardiserad Åldersstandardiserad mortalitet per 100000 mortalitet per 100000

50 50 ! Lungor )

KVINNOR

1930— 73. — Från Weisburger m.fl. 1977.

Figur 2:10 Åldersstandardiserad mortalitet i vissa vanliga cancerformer i USA

20. Grovtarm

Prostata

10

1 930 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Är

62 63

Åldersstandardiserad mortalitet per 100000 __ MAN

64 65 66 67 68 69 70 71

Lungor

72 73 74 75 76 77 78

Prostata

Grovtarm

År

50. Åldersstandardiserad KVI N N O R mortalitet per 100000

45

25. Xx //xx

20 *»-__

15 ' ' 'v' 'V'

10 mungor

1961 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Grov-tarm

78.

Livmoderhals

72 73 74 75 76 77 78 År

Figur 2:11 Ålderstandardiserad mortalitet i några cancerformer i Sverige 1961— 90 Cancersjukdomarna — allmän bakgrund SOU 1984:67

Åldersstandardiserad incidens MÄN 100 per 100000

1959 60 61

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Prostata

72 73 74 75 76 År

1 Åldersstandardiserad incidens K V1 N N O R 00 per 100000

90 80

70 ___/

Bröst

”n'-Livmoderhals

10. M Lungor

0 —,—|—'—|—-Tj.——m—'—r——r——T—q——

1959 60 61

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Är

i ig. 2:11. Figur 2:12 Åldersstandardiserad incidens 195 9— 76 för samma cancerformer som

Tabell 2:6 Procentuell årlig förändring i Sverige under perioderna 1961—70 och 1971—80 av åldersstandardiserad incidens och mortalitet för olika cancerformer.

Incidens Mortalitet 1961—70 1971—80 1961—70 1971—80

Samtliga diagnoser M 2,3 0,4 —O,1 0,4 K 1,5 0,4 —0,5 — 0,3 Matstrupe M 1,1 0,3 0,1 —0,6 K —2,7 —3,5 —2,6 —2,8 Magsäck M —2,7 —2,8 —4,7 — 3,7 K —2,4 —4,0 —4,3 —3,9 Grovtarm M 2,1 0,6 0,7 —0,7 K 2,1 0,5 —0,1 — 0,6 Ändtarm M 0,6 1,0 —0,8 —0,9 K 0,9 0,9 —0,6 — 1,4 Lever och gallvägar M 4,8 2,1 4,0 3,7 !( 4,0 1,8 3,7 2,3 Bukspottkörtel M 2,7 —— 1,4 1,6 —0,7 K 2,4 0,1 1,8 1,3 Lunga M 3,6 0,8 6,7 2,1 K 4,3 3,1 6,5 3,3 Bröst K 1,5 1,8 —0,8 —0,8 Livmoderhals K —0,1 —4,9 0,3 — 3,8 Äggstockar K 1,9 —0,6 1,3 0,1 Prostata M 4,2 0,5 —0,2 0,2 Njurar M 3,3 0,7 1,1 1,0 K 3,1 —0,3 —0,1 —0,2 Urinblåsa M 4,3 1,4 3,2 0,6 K 1,8 —0,9 2,7 0,1 Melanom i huden M 5,9 5,4 4,9 2,4 K 8,2 5,8 3,3 3,3

av cancer i barnaåren, som är mycket låg, har emellertid inte visat några väsentliga förändringar under de två senaste decennierna (tab. 2:2). Några säkra geografiska variationer har inte heller kunnat påvisas.

2.4 Orsaker till cancer

Även om vissa orsaksfaktorer till en del cancerformer sedan mycket länge varit kända, är det först under de senaste två-tre decennierna som man fått klart för sig att cancer i de allra flesta fall för sin uppkomst är beroende av levnadssätt och andra miljöfaktorer. Denna kunskap har som tidigare nämnts till stor del nåtts på indirekt väg genom iakttagelsen att de flesta cancerformer visar stora geografiska incidensskillnader, genom förändringen över tiden av vissa cancersjukdomar (t.ex. mag- säckscancer och lungcancer) och genom studier av emigrantgruppers cancermönster. Kunskapen att riskfaktorer i miljön i vid bemärkelse har

betydelse för uppkomsten av många tumörsjukdomar innebär inte att man har någon mera fullständig kunskap om dessa faktorers natur. Trots att hundratals riskfaktorer är kända för speciella cancerformer, måste kunskapen inom detta område ännu betecknas som fragmentarisk. Även beträffande kända riskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att uppskatta deras kvantitativa effekt. En orsak härtill är den långa latenstiden för utveckling av cancer hos människa, vanligen flera decennier. Det cancermönster som man f.n. kan iakttaga speglar alltså förhållanden i miljön inkl. levnadssättet som ligger ganska långt tillbaka i tiden. En annan orsak är att cancer hos människa för sin uppkomst med all sannolikhet oftast är beroende av flera samverkande faktorer. Or- saksmönstret är i regel ofullständigt känt liksom de olika faktorernas relativa betydelse. Förstärkande effekter förekommer också, vilket in- nebär att en i sig själv kanske relativt ofarlig faktori kombination med en annan faktor kan ge en stark riskökning.

Genom djurförsök har man fått värdefull kunskap om cancerframkal- lande egenskaper hos en rad olika agentier och om mekanismerna för canceruppkomst. Mycket tyder på att en tumör uppstår ur en enda cell och att det första steget (initieringen) vid utveckling av cancer är en förändring i arvsmassan (det genetiska materialet) i en kroppscell genom en mutation eller mutationsliknande händelse. Mutagena agentier kan därför betraktas som möjliga carcinogener, men en eventuell sådan effekt kan i avsaknad av humandata ännu så länge fastläggas endast i långtidsförsök med djur. Med tanke på det antal mutationer som stän- digt måste uppkomma vid det enorma antalet celler i människokroppen är cancerincidensen mycket låg. Detta kan delvis bero på att den gene- tiska förändringen måste avse just cellens reglermekanismer för tillväxt samt att dessutom ytterligare en eller flera händelser (s.k. promotion m.m.) måste inträffa för att okontrollerad celltillväxt skall komma till uttryck. Processen från en muterad cell till en manifest cancertumör är alltså lång och kan influeras av många faktorer, som i sig själva inte behöver ha muterande effekt. Bl.a. denna komplexitet gör att de experi- mentella rönen ger en bristfällig grund för en kvantitativ analys av orsakerna till cancer hos människan. Vissa riskfaktorer, bland dem även sådana som påvisats hos människan, anses verka på annat sätt än genom förändring av genmaterialet och i regel i ett senare skede i den process som kan leda till cancer. För att studera sådana faktorer är det ofta svårt att finna experimentella modeller. (Mekanismer vid uppkomst av cancer beskrivs närmare 1 kap. 3.)

2.4.1 Exempel på orsaksfaktorer

] det följande ges några exempel på kända eller misstänkta orsaksfakto- rer till cancer hos människa. I flera fall utvidgas och fördjupas analysen av orsaksfaktorer längre fram (se särskilt kap. 4 och delar av kap. 6).

Ärftlighet

Vid några sällsynta cancerformer har man kunnat visa en stark ärftlig faktor. Det finns också ganska många men genomgående sällsynta med-

födda sjukdomar som disponerar för olika cancersjukdomar. Av större kvantitativ betydelse är att man vid en del vanliga cancersjukdomar (t.ex. bröst-, magsäcks- och tarmcancer) funnit en viss ärftlig benägenhet för den speciella cancerform som studerats; vanligen har i de gjorda studierna patienter med dessa cancerformer oftare än förväntat haft nära anförvanter med samma cancersjukdom. Man finner inte heller helt sällan släkter med påfallande hög cancerfrekvens vilket, jämte iakttagel- sen att vissa individer drabbas av mer än en cancersjukdom, kan tyda på en viss ärftlig disposition.

Det är naturligt att antaga att ärftliga faktorer spelar en viss roll vid uppkomsten av alla cancerfall men den kvantitativa betydelsen av dessa faktorer torde ändå var liten jämfört med miljöfaktorer. Detta illustreras bl.a. av tvillingstudier, där överensstämmelsen mellan enäggstvillingar beträffande canceruppkomst i regel varit liten. För vissa cancerformer finns dock verkliga rasskillnader. Ett exempel på detta är malignt mela- nom i huden som är sällsynt hos mörkhyade raser och som hos vita är vanligast hos blonda eller rödlätta, pigmentfattiga personer.

Tobak

Den carcinogena effekten av tobaksrökning är väl belagd genom många epidemiologiska undersökningar. Tobaksrökning är säkerligen den do- minerande orsaken till den starka ökning av lungcancer, som iakttagits i många länder under de senaste decennierna. Tobaksrökning har också visats vara av betydelse för uppkomst av cancer med flera andra lokali- sationer både i direkt anslutning till den inhalerade röken som läpp, munhåla, svalg och struphuvud och lokalisationer som urinvägar och bukspottskörtel som förutsätter en spridning av de carcinogena ämnena i kroppen. Frågan om cancerrisker för personer som passivt utsätts för tobaksrök är f.n. mycket diskuterad, särskilt då det gäller lungcancer där visst epidemiologiskt stöd framkommit för att så skulle vara fallet. Can- cerkommittén har relativt ingående behandlat denna fråga i det följande (avsnitt 4.2.5).

Tobaksrök innehåller ett stort antal carcinogena ämnen t.ex. polyaro- matiska kolväten av samma typ som finns i tjära, små mängder radio- aktiva ämnen och nitrosaminer. Tobaksrökning tycks verka både som initiator av den carcinogena processen och som promotor. Det sistnämn- da illustreras av att lungcancerrisken minskar även hos storrökare, som slutar röka.

Även tuggtobak och snus kan ge upphov till cancer i munhåla men incidensen är här låg. I vissa länder såsom Indien används tuggbussar med en blandning av betel, tobak och andra kryddor, som torde vara en orsak till den där förekommande höga incidensen av munhålecancer.

Alkohol (etanol)

Omfattande alkoholbruk ökar risken för cancer i organ som är direkt associerade med intaget som munhåla, svalg, och matstrupe och flera epidemiologiska undersökningar har gjort sannolikt att alkohol och

tobaksrökning har en synergistisk effekt. Primär levercancer uppstår ej sällan på basen av leverskrumpning hos alkoholister.

Andra kemiska faktorer m.m.

Det finns ganska många kemiska ämnen eller expositioner med så- kerställd eller misstänkt carcinogen effekt hos människa, dvs. där man har epidemiologiska studier som grund. Hit hör t.ex. asbest (lungor, lungsäck, bukhinna), aromatiska aminer (urinblåsa), vinylklorid (bl.a. lever), det smärtstillande läkemedlet fenacetin (njurar, urinvägar), trä- damm (näskaviteter), bensen (leukemi). Carcinogena polycykliska kol— väten (t.ex. benspyren) anses vara orsak till den ökade risk för lungcan- cer, som iakttagits hos koksverks-och gasverksarbetare. Dessa ämen bildas vid förbränning av olja, bensin m.m. och förekommer som all- männa luftföroreningar. De har mycket diskuteras som en möjlig bidra- gande orsak till den högre cancerincidens (särskilt av lungcancer) som vanligen iakttas i tätorter. Epidemiologiskt har detta varit ett svårbemä— strat problem på grund av inverkan av samtidigt förekommande skill- nader i rökvanor, yrkesmässiga expositioner och troligen även andra levnadsvanor. Vissa undersökningar har dock gjort sannolikt att en del av lungcancerincidensen i tätortsområden kan tillskrivas allmänna luft- föroreningar. (Denna fråga, jfr kap. 5, behandlas även i ett par nya svenska s.k. registerstudier, vilka framkommit i nära anslutning till cancerkommitténs arbete.) Vissa metaller eller metallföreningar som arsenik, nickel och krom har vid yrkesmässiga expositioner också visat en lungcarcinogen effekt.

Nitrosaminer och besläktade ämnen, som kan bildas ur bl.a. nitrit och nitrat under vissa betingelser, är carcinogena i djurexperimentella sy- stem och starkt misstänkta även hos människa. Mot den bakgrunden har bl.a. användningen av nitrit som konserveringsmedel i olika kött- och fläskprodukter varit mycket omdiskuterad; nitrittillsats liksom nitrat- saltning och även vanlig saltning av livsmedelsprodukter har starkt minskat under senare år vilket kan vara en orsak till den sjunkande incidensen av magsäckscancer. Aflatoxiner, som kan bildas bl.a. då vegetabilier möglar, är starkt carcinogena i experimentella system (lever- tumörer) och genom epidemiologiska studier misstänkta även hos män- niska. Flera s.k. cytostatiska läkemedel, som används vid cancerbehand- ling, är mutagener och kliniska iakttagelser har visat att några av dem också har carcinogen effekt.

På det internationella planet följs frågan om kemisk carcinogenes noggrant av IARC (International Agency for Resarch on Cancer) i Lyon, som publicerar samlade riskutvärderingar baserade på tillgängli- ga experimentella och epidemiologiska rön. Också andra organ, varvid särskilt bör nämnas NCI (National Cancer Institute i USA) gör sådana utvärderingar. IARC:s förteckning på för människa carcinogena ämnen upptar f.n. 30 ämnen (eller expositionssituationer) för vilka man anser att tillräckliga epidemiologiska bevis föreligger och 17 st. med begränsad epidemiologisk verifikation. Motsvarande förteckningar för experimen- tell carcinogenes upptar sammanlagt 200—300 ämnen. Mot bakgrund av

de stora svårigheterna att epidemiologiskt dokumentera carcinogen ef- fekt, speciellt om den är liten, kan man anta att det verkliga antalet för människa carcinogena ämnen är väsentligt större än det av IARC listade.

K ostfaktorer och ämnesomsättning

Under framför allt det senaste decenniet har en livlig debatt förts om kostens eventuella betydelse för uppkomsten av vissa vanliga cancer- sjukdomar som magsäckscancer, grovtarms— och ändtarmscancer, bröst- cancer och prostatacancer. Experimentella rön liksom också vissa epi- demiologiska indicier gör det troligt att kostens betydelse är stor. Flera mekanismer för en carcinogen effekt är möjliga. Mycket diskuterat är halterna av fett och fibrer i födan. En tänkbar verkningsmekanism för uppkomsten av tarmcancer är att den första komponenten ökar bild- ningen av gallsyror m.fl. ämnen i tarmen, vilka efter bakteriell omvand- ling verkar cancerframkallande, medan en hög fiberhalt reducerar tarmslemhinnans exposition för dessa ämnen. Experimentella och kli- niska undersökningar har visat att ökad fetthalt i födan medför ökad halt i blodet av prolaktin (ett bröstkörtelstimulerande hypofyshormon), vil- ket skulle kunna vara en mekanism vid uppkomsten av bröstcancer.

Andra tänkbara riskfaktorer i kosten kan vara naturligt förekom- mande eller bildade carcinogener (t.ex. aflatoxiner), födoämnestillsatser (exemplet nitrit har tidigare nämnts), rester av främmande ämnen från produktion och förvaring (vissa bekämpningsmedel, möjliga carcinoge- ner i förpackningsmaterial m.m.). Också ämnen som bildas vid grillning och stekning (polycykliska kolväten och vissa sönderdelningsprodukter av proteiner i kosten m.m.) kan vara carcinogena.

De epidemiologiska stöden utgörs hittills huvudsakligen av makro- orienterade studier (deskriptiva studier, statistiska korrelationer) och i mindre utsträckning av individrelaterade analytiska studier, som inom detta område är förenade med stora svårigheter. Ett epidemiologiskt stöd av den förstnämnda typen är den parallellitet som man iakttagit mellan fettförtäringen i olika länder och incidensen av tarm- och bröst- cancer. Matvanorna i Japan har traditionellt varit mycket olika väster- landets. lapan har också ett cancermönster som skiljer sig starkt från USA:s och Europas (mera magsäcks- och matstrupscancer, mindre tarm-, bröst- och prostatacancer). Japanska immigrantgrupper i USA har emellertid efter ett par, tre generationer fått ett cancermönster som liknar det amerikanska. En näraliggande förklaring till detta synes vara ändringen av matvanorna.

] detta sammanhang bör också nämnas att vissa metaboliska rubb- ningar disponerar för cancer i mag—tarmkanalen. Hit hör t.ex. perniciös anemi, en sjukdom där en väsentligt ökad risk för magsäckscancer föreligger. Även en tidigare magsårsoperation (partiell resektion) synes disponera för denna cancerform. En för svenska förhållanden intressant tumörform är cancer i munhåla och svalg. Bara för några decennier sedan sågs denna cancerform inte sällan hos kvinnor som tidigare hade haft utpräglad järnbristanemi, vilket ofta gav upphov till slemhinneför-

ändringar i övre matsmältningskanalen. Efter införande av järnberik- ning av mjöl och energisk behandling av järnbristanemi hos yngre kvin- nor har incidensen av denna cancerform väsentligt minskat.

Med all sannolikhet finns också kostfaktorer med en positiv betydelse, dvs. som kan motverka uppkomst av cancer, vilket något berörs längre fram i detta kapitel.

H ormonella faktorer

Östrogentillförsel hos kvinnor, vilket förekommer i stor utsträckning för att lindra klimakteriebesvär, har betydelse för uppkomsten av cancer i livmoderkroppen och diskuteras också som en möjlig riskfaktor vid bröstcancer. För det sistnämnda saknas dock bindande bevis. Flera epidemiologiska undersökningar tyder på att kvinnor som ej fött barn har något högre risk än genomsnittet att få bröstcancer, medan denna risk är något lägre för kvinnor som fött barn tidigt. Hormonell obalans orsakad av kostens sammansättning diskuteras som möjlig orsaksfaktor vid cancer i bröst, livmoderkropp, äggstock och prostata. En mycket sällsynt cancerform i vagina hos flickor kan uppstå om modern under graviditeten intagit vissa syntetiska östrogenpreparat. Sköldkörtelcancer synes vara vanligare i länder, där endemisk struma beroende på jodbrist är vanlig.

Virus

Virus orsakar många tumörsjukdomar hos djur. Med all sannolikhet finns också för människa onkogena virus även om slutgiltiga bevis saknas. Ganska starka indicier föreligger emellertid beträffande ett par tumörsjukdomar — Burkitts lymfom och cancer i näs-svalgrummet. Vid dessa tumörformer finner man i regel ökad mängd antikroppar mot ett virus (Epstein-Barr-virus) och i tumörcellerna kan man påvisa olika antigener associerade med detta virus. Man har också visat att virusarvs- massa år inbyggd i cancercellernas genetiska material på det sätt som man skulle vänta sig vid ett onkogent virus. Eftersom de flesta männi- skor varit infekterade med detta virus, kan dock inte virusinfektionen ensam vara orsak till de nämnda cancersjukdomarna. Den kan emeller- tid utgöra ett led i en orsakskedja, som bl.a. omfattar en viss strukturell kromosomförändring med aktivering av en onkogen som följd. De svenska forskarna G. och E. Klein har spelat en central roll vid studiet av den komplexa etiologin för Burkitts lymfom.

Vissa indicier tyder också på att virusinfektioner kan spela en roll för uppkomsten av livmoderhalscancer, peniscancer och primär levercan- cer. Beträffande en speciell form av leukemi (T-cellsleukemi) har nyligen starka indicier för en virusetiologi framkommit.

Kronisk infektion och inflammation

Vissa kroniska infektiösa och inflammatoriska tillstånd disponerar för cancer. Välkända sådana samband finns t.ex. mellan kronisk inflamma- tion i näsans bihålor och bihålecancer, kronisk mellanöreinflammation

och mellanörecancer, sårig tarmkatarr och tarmcancer. Hudcancer upp- står ibland i gamla brännsår, bensår och fistlar. Ett par tropiska parasit- ;jukdomar ger också upphov till cancer, nämligen bilharzia (urinblåse- cancer) och infektioner av Chlonorchis sinensis (levercancer).

Sexualvanor, genitalhygien

Vid livmoderhalscancer spelar sexualvanorna en väsentlig roll varvid risken ökar med antalet sexualpartners och vid tidig sexualdebut. För detta talar både fall-kontrollundersökningar och iakttagelser på speciel- la etniska grupper. Förträngning av förhuden hos män (fimosis) dispo- nerar för peniscancer och tidig omskärelse innebär ett nästan absolut skydd mot denna cancerform. Mycket tyder också på att den carcinoge- na faktorn vid livmoderhalscancer överförs från mannen, men det är ännu oklart om denna faktor äruett virus eller av kemisk natur. Manlig omskärelse tycks utgöra ett skydd även mot livmoderhalscancer.

lmmunologiska faktorer

Organismen har med all säkerhet försvarsmekanismer mot avvikande, muterade celler och också mot utbildade cancerceller. En del av dessa mekanismer är sannolikt av immunologisk art och enligt en teori spelar s.k. immunologisk vakthållning en avgörande roll för att hindra upp- '.(omsten av cancer. Vissa medfödda immunologiska defekter, liksom artificiell immunodepression efter njurtransplantation har visats ge ökad incidens av maligna lymfom (tumörer från kroppens lymfatiska vävnad) och en viss ökning även av andra cancerformer. Vid sjukdoms- tillståndet AIDS (”aquired immunodeficiency syndrome”) där en utta- lad nedsättning av immunförsvaret föreligger uppträder ofta en f.ö. mycket sällsynt cancersjukdom, Kaposis sarkom. Organismens kontroll av celldifferentiering och försvar mot muterade celler är dock sannolikt nycket komplicerat och till väsentliga delar outrett. Något enkelt sam- aand mellan t.ex. immunologiskt försvar och tumörrisk har ännu inte kunnat påvisas.

Ultraviolett ljus (solljus)

UV-strålning ger DNA-förändringar i hudens epitelceller som kroppen i regel kan reparera. Epidemiologiska undersökningar ger belägg för att solbestrålning hos den vita rasen ökar risken för läppcancer och de vanligaste formerna av hudcancer (basalcellscancer, skivepitelcancer och malignt melanom). Den incidensökning av malignt melanom som under de senaste två decennierna iakttagits i flera länder kan sannolikt, åtminstone till viss del, tillskrivas det ökande solbadandet och mycket tyder på att det framför allt är intermittent, intensiv exposition som bär ansvaret. Vid den sällsynta ärftliga sjukdomen xeroderma pigmentosum är reparationsmekanismen av DNA rubbad och patienter med denna sjukdom får redan i barnaåren elakartade hudtumörer på solexponerade hudytor.

Joniserande strålning

Joniserande strålning, t.ex. röntgenstrålning och strålning från radioak- tiva ämnen, har beroende på expositionstypen visats ge upphov till olika tumörformer såsom leukemi, bröstcancer, sköldkörtelcancer, lungcan- cer, cancer i hud, slemhinnor och bindväv. Jämte rökning är joniserande strålning den mest välkända och välstuderade orsaksfaktorn vid mänsk- lig cancer och också den faktor där man har den bästa kunskapen om dos-responssamband i mänskliga populationer. Detta grundar sig främst på att man haft tillgång till ett stort, starkt exponerat epidemiologiskt studiematerial (överlevande efter atombombsexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki) men också på vissa kliniska material. Under mera ordi- nära förhållanden torde dock joniserande strålning ha en ganska liten kvantitativ betydelse för cancerincidensen. Ett undantag kan dock vara exposition för den radioaktiva gasen radon, ett naturligen förekomman- de grundämne, som på grund av alfastrålningen från sönderfallsproduk— ter (s.k. radondöttrar) kan ge höga stråldoser i lungepitelet. Radonexpo— sition är med all sannolikhet en av orsakerna till att underjordsarbetare i dåligt ventilerade gruvor (både urangruvor och andra gruvor) haft ökad incidens av lungcancer. Radonexposition diskuteras f.n. också, inte minst i vårt land, som en riskfaktor i bostäder med förhöjda radonhalter beroende antingen på uranhaltigt byggnadsmaterial (speciellt lättbe- tong) eller på inläckning av radon från uranhaltig mark. Genom främst extrapolation från gruvarbetares risksiffror har den svenska strålskydds- myndigheten beräknat att radon i bostäder i framtiden skulle kunna ansvara för några hundra upp till ett par, tre tusen lungcancerfall årligen i Sverige. Uppskattningen är dock mycket osäker och det är tveksamt om man till människor i bostadsmiljön kan ”översätta” (extrapolera) erfarenheter från gruvarbetare med helt andra fysikaliska och kemiska miljöförhållanden. Några övertygande epidemiologiska belägg för ett samband mellan bostadsradon och lungcancer finns inte. Eftersom det här skulle kunna vara fråga om ett allvarligt hälsoproblem tar cancer- kommittén mera ingående upp detta i det följande, bl.a. önskvärdheten av men också svårigheterna att epidemiologiskt bestämma cancerriskens storlek vid förekommande halter av bostadsradon (avsnitt 10.4). Liknande svårigheter gäller de små stråldoser som erhålls genom diagnostisk radiologi, speciellt röntgendiagnostik. Epidemiologiska be- lägg finns för ett samband mellan exposition i fosterlivet (röntgenunder- sökning av buk- och bäckenorganen hos gravida kvinnor) och uppkoms- ten av cancer i barnaåren. Sådana belägg för samband finns också beträffande röntgendiagnostik som givit upphov till mycket höga strål— doser, t.ex. bröstcancer hos kvinnor som lungröntgengenomlysts ett stort antal gånger på grund av tuberkulos. Beträffande de små stråldoser som vanligen erhålls i samband med diagnostisk radiologi saknas epidemio- logiska belägg för carcinogen effekt. Med tillämpning av en vanligen använd modell (s.k. lineär extrapolering) för ”översättning” av iaktta— gelser vid högre doser till lägre doser kan man dock teoretiskt beräkna att ett begränsat antal cancerfall (ungefärligen motsvarande det som kan tillskrivas den naturliga bakgrundsstrålningen) per år i Sverige skulle

kunna orsakas av medicinsk radiologisk verksamhet. Cancerkommittén tar i ett senare kapitel (kap. 3) upp frågan om extrapolering vid exposi- tion för små doser av såväl fysikaliska som kemiska agentier.

Effekter av joniserande strålning, såväl experimentella som epi- demiologiska, följs med stor noggrannhet av en internationell expert- kommitté, UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) som ger ut regelbundna rapporter. Viktiga i detta sammanhang har också varit de av amerikanska vetenskapsaka- demin tillsatta BElR-kommittéerna (Biological Effects of Ionizing Ra- diation).

Samverkan av faktorer

Som framhållits tidigare är cancer hos människa sannolikt i regel ett resulat av flera samverkande faktorer. Experimentella undersökningar har visat att canceruppkomst ofta är ett förlopp i flera faser där vissa faktorer kan vara initiatorer och andra promotorer. Det finns också många ämnen som inte i sig själva är carcinogena men som genom olika enzymer kan aktiveras till carcinogena dotterprodukter. Vissa kemiska ämnen kan också stimulera effekten eller produktionen av dessa enzy- mer och på detta sätt verka som s.k. cocarcinogener. Andra cocarcino- gena effekter kan ligga exempelvis i att upptaget av ett carcinogent agens i kroppen underlättas. Utvecklingen muterad cell —— cancercell — mini- mal cancertumör — manifest cancertumör kan också påverkas av många faktorer såsom hormonbalans, nutrition, stress, immunologiska faktorer etc. Av stort intresse är också att vissa ämnen, som även förekommer naturligt i kosten, i djurexperimentella system kan ge skydd mot cancer.

Med all sannolikhet är förhållandena minst lika komplexa hos män- niska men kunskaperna inom detta område är ännu små. Att man ibland får en synergistisk effekt efter exposition för två kända carcinogener synes dock uppenbart (t.ex. tobaksrökning-asbest). Frågan om man även för människa kan finna substanser, som ger skydd mot tumörer, är av stort intresse eftersom detta skulle ge möjlighet till generella åtgärder. Ämnen som bl.a. diskuteras är fibrer i födan, grundämnet selen och vitamin A, där vissa indicier om en skyddseffekt föreligger även hos människa men där avgörande belägg ännu saknas.

2.4.2 Kausal totalbild

Allmänt

Flera försök har tidigare gjorts att presentera en kvantitativ bild av olika orsaksgruppers (tobak, alkohol, kost, andra faktorer i levnadssättet, yrkesexpositioner, expositioner i allmänmiljö, solljus, joniserande strål- ning etc.) relativa betydelse för den totala cancerincidensen eller cancer- mortaliteten. 1 tab. 2:7 visas ett amerikanskt (Wynder och Gori, 1977) och ett europeiskt (Higginson och Muir, 1979) försök till sådan uppskatt- ning vad gäller cancerincidens. ] en mera omfattande analys av ameri- kansk dödsorsaksstatistik och med hjälp av tillgänglig epidemiologisk

Tabell 2:7 Försök att fördela cancerfallen i USA (I) på olika huvudorsaker enligt Wynder och Gori (1977) och i Birmingham, England (11) enligt Higginson och Muir (1979). — Från Doll och Peto 1981.

Faktorer eller Procent av alla cancerfall klass av faktorer 1 ”" Män Kvinnor Män Kvinnor Tobak 28 8 30 7 Tobak/alkohol 4 1 5 3 Kost 40 57 —b —b ”Life-style” — — 30b 6317 Faktorer i arbetsmiljön 4 2 6 2 Solljus ) i 10 > 10 ) Joniserande strålning 8 8 1 1 latrogena faktorer" — — l- 1 Hormontillförsel — 4 — — Ärftliga faktorer ) 16 > 20 2 ; 2 % Okända faktorer 15 11

" Beräknat från histogram. Andra än miljöfaktorer likställda med ärftliga och okända.

” Kostfaktorer för dessa författare in under ”life—style” (ung. = levnadsvanor).

(' Härmed avses behandling med läkemedel och andra medicinska åtgärder (un- dersökning/behandling).

information har Doll och Peto (1981) gjort ett försök att fördela cancer- dödsfallen i USA på olika riskfaktorer (tab. 228).

För de återgivna beräkningarna har författarna försökt att uppdela cancerfallen på de viktigaste kända eller förmodade orsaksfaktorerna på ett sådant sätt att summan av de olika faktorernas andelar blir 100 %. I själva verket torde de flesta cancerfall orsakas av mer än en faktor. Ur epidemiologisk synpunkt skulle det korrektaste vara att uttrycka en orsaksfaktors betydelse som ”etiologisk fraktion”, dvs. den andel av cancerfall som ej skulle ha uppkommit om orsaksfaktorn i fråga ej existerat. Med tillräcklig kunskap om cancersjukdomarnas orsaker blir naturligtivs summan av etiologiska fraktioner väsentligt större än 100 % vare sig det gäller en enskild cancerform eller all cancer. Tabellerna 2:7 och 218 måste alltså ses som starkt pragmatiska försök att fördela can- cerfallen på de viktigaste kända eller misstänkta orsaksfaktorerna.

Gemensamt för dessa beräkningar är att tobak ges ansvar för en ganska stor andel av fallen. (För svenska förhållanden blir tobakens andel lägre beroende på den lägre incidensen och mortaliteten i tobaks- relaterade cancerformerjämfört med USA och Storbritannien). Gemen- samt är också att yrkesmässiga expositioner och av människan produ- cerade kemikalier i den yttre miljön tillmäts en kvantitativt liten inver- kan. I Wynders och i Dolls arbeten tilldelas kostvanorna stor betydelse och detsamma gäller framställningen av Higginson och Muir där dock kostvanorna på grund av deras enligt författarna mera osäkra kausala betydelse förts till en grupp av orsaker som betecknas livsföring (”life- style”). Dessa uppskattningar avser ”dagens” cancerfall/dödsfall och

Tabell 2:8 Försök att fördela cancerdödsfall i USA på olika huvudorsaker enligt Doll och Peto (1981).

Faktorer eller Procent av alla cancerdödsfall”. klass av faktorer Bästa upp— Uppskattat skattning osäkerhets—

intervall

Tobak 30 25 —40 Alkohol 3 2 — 4 Kost 35 10 —70 Livsmedelstillsatser ( 1 —5'* — 2

Reproduktions- och

sexualbeteende 7 1 — 13 Faktorer i arbetsmiljön 4 2 — 8 Pollution (allmän miljö) 2 (1 — 5 Industriellt framställda

produkterf (1 (1 — 2 Läkemedel och andra

medicinska åtgärder 1 0,5 — 3 Geofysiska faktorer”i 3 2 — 4 Infektioner 10? 1 — ? Okända faktorer ? ?

" Observera att i tabellen avses cancerdödsfall och ej cancerfall som i tab. 2:7. Män och kvinnor är hopslagna till en grupp. Förf. understryker att summan av orsaksfaktorer bör bli avsevärt högre än 100 % på grund av samverkanseffekter, om det varit möjligt att karakterisera okända faktorer. '7 Medger en möjlig skyddseffekt av antioxidanter och andra konserveringsme- del. f Här ung. konsumentprodukter. d Inkluderar bl.a. solljusförhållanden. Därav orsakad hudcancerincidens är be- tydligt högre än dödligheten.

därmed i stort sett ”gårdagens” miljöförhållanden inkl. levnadsvanor. Författarna lägger även vissa försiktiga synpunkter på den framtida utvecklingen av cancersjukdomarnas förekomst och understryker svå- righeterna för sådana framskrivningar.

Från dessa uppskattningar starkt avvikande uppfattningar har emel- lertid också presenterats. I den icke officiellt publicerade s.k. Califano- rapporten 1978 från några federala institut i USA (Bridbord m.fl.) för- sökte man beräkna antal förväntade cancerfall orsakade av några kända yrkesmässiga expositioner (asbest, arsenik, krom, bensen, nickel samt oljeprodukter och polycykliska kolväten) samtidigt som man starkt kri- tiserade den "one effect —— one cause”-metodik som man ansåg ligga bakom Higginsons och Wynders modeller. Enligt författargruppens be— räkningar skulle upp till 2 milj. extra cancerfall i USA under de närmaste 30 åren komma att orsakas enbart av asbest (13 — 18 % av all cancer) och totalt skulle yrkesrelaterad cancer uppgå till 20 % eller mer av all cancer i USA. Det finns också grupper som hävdar att industriella carcinogena agentier i allmänmiljön (föroreningar i luft, vatten, födoämnen), läke- medel, födoämnestillsatser och liknande tillsammans med yrkesexposi- tioner och rökning svarar för merparten av alla cancerfall och som samtidigt avvisar ”lifestyle”-teorin i övrigt. En typisk representant för

denna uppfattning är Samuel Epstein vars bok ”The Politics of Cancer” (1979) blivit mycket diskuterad.

Bägge dessa uppfattningar har kritiserats i många arbeten (bl.a. Doll och Peto, 1981). Om Califano-rapporten har man bl.a. anfört att gruppen ej tagit vederbörlig hänsyn till grader av exposition och även att den själv använt ”one effect — one cause”-metodik utan att tillräckligt beakta samverkande faktorer (t.ex. rökning - asbest). Beträffande både Cali- fano-rapporten och Epsteins arbeten har anförts att beräkningarna stämmer dåligt med tillgängliga epidemiologiska data. Så har t.ex. den åldersstandardiserade totala cancermortaliteten i USA varit praktiskt taget oförändrad under de senaste decennierna medan man enligt bl.a. Doll och Peto borde ha väntat en stark ökning om industriella yrkesex- positioner och allmänna miljöföroreningar haft så dominerande orsaks- mässig (etiologisk) betydelse. Detta resonemang är riktigt under förut- sättning att inga andra förändringar i samma grad påverkat can- cerdödligheten i motsatt riktning.

Alla försök att f.n. kvantifiera den relativa betydelsen av olika faktorer måste betraktas som hypotetiska beroende på den begränsade kunska- pen om cancersjukdomarnas orsaker men också på att det i det enskilda fallet oftast torde vara fråga om en kombination av flera olika faktorer. Det är också naturligt att i en sådan situation många tolkningar kommer att vara påverkade av subjektiva värderingar.

Med hänsyn till de praktiska möjligheterna till cancerprevention i stort är det ändå av värde att sådana uppskattningar görs och diskuteras utifrån vetenskapliga synpunkter. Cancerkommittén har i det följande (kap. 6) sammanfattat sina egna uppskattningar av förhållanden som inverkat på cancerpanoramat i vårt land. I stora drag stämmer bilden som väntat väl överens med vad som framkommit för andra västländer t.ex. enligt Doll och Peto, vars rapport varit av stort värde för arbetet.

Epidemiologiska undersökningsmojligheter

Som tidigare understrukits företer de allra flesta cancerformer mycket stora geografiska incidensvariationer och förhållandet mellan högsta och lägsta åldersstandardiserade incidens uppgår i internationella jäm- förelser ofta till en faktor 10—20 och i extrema fall till 100—200. Den åldersstandardiserade totala cancerincidensen visar dock betydligt mind- re variationer med en kvot mellan högsta och lägsta noterade incidens av storleksordningen 2—3 om man tar hänsyn till länder som kan förmodas ha en relativt pålitlig cancerregistrering. En skillnad av denna storlek föreligger t.ex. om man jämför New York City med landsbygdsbefolk- ningen i Norge eller de större städerna i Sverige med vissa landsbygds- kommuner. Att variationerna inte är större kan ha flera förklaringar. En kan vara att man i de områden som jämförs har olika miljöfaktorer som påverkar uppkomsten av olika tumörformer och att därigenom en ut- jämning av den totala cancerincidensen erhålls. En annan förklaring kan ha att göra med principen om konkurrerande dödsorsaker, där även de olika cancersjukdomarna kan betraktas som konkurrerande. Om mortaliteten i en cancersjukdom reduceras innebär detta naturligtvis

inte att benägenheten för andra cancersjukdomar ökar men chansen för att dessa skall hinna uppstå under individens livstid ökar. En tredje förklaring skulle slutligen kunna vara att ärftliga faktorer i högre grad än man vanligen antar påverkar den totala cancerincidensen medan miljö- faktorer i hög grad bestämmer cancermönstret.

Studier av populationer med mycket olika levnadsbetingelser är av stort intresse eftersom de ger vissa möjligheter att bedöma i vilken utsträckning cancersjukdomarna borde vara möjliga att förebygga (bl.a. behandlat vid en konferens Cancerincidens i definierade populationer; Cairns m.fl., 1980). En sådan undersökning gäller sjundedagsadventister i Kalifornien, som är icke-rökare, nykterister och ofta vegetarianer, har en restriktiv sexualmoral och som vanligen inte innehar industriarbeten med stark exposition. Undersökningen visade att denna grupp inte bara hade en mycket låg mortalitet i livmoderhalscancer och tobak- alkohol-relaterade cancerformer (andningsvägar, munhåla, svalg, mat- strupe och urinblåsa) utan även påfallande låg mortalitet i flera andra cancerformer (t.ex. tarm-, magsäcks-, bröst-, livmoderkroppscancer och leukemi). Den totala åldersstandardiserade cancermortaliteten var hos män ca 60 % och hos kvinnor ca 70 % av den från Kaliforniens allmänna dödsorsaksstatistik förväntade. För lungcancer var skillnaden avsevärt mycket större. Liknande uppgifter föreligger för mormoner i USA, som även de följer strikta levnadsregler. Det är av särskilt intresse att den högre incidens i tätorter av t.ex. lungcancer, som man observerar för andra grupper, inte förekommer bland mormonerna i Utah. Detta tyder på att om andra tätortsfaktorer än rökvanorna spelar en roll, deras effekter uppkommer i samspel med rökningen. Bland kvinnor, men icke bland män, observeras dock här en högre cancerincidens i tätorterna än i glesbygdsområden, såväl i rökningsassocierade som andra lokalisatio- ner, något som kan tyda på effekter av andra faktorer än tobaksrökning och allmänna luftföroreningar.

En teoretiskt intressant fråga är naturligtvis hur stor den ”spontana” cancerincidensen är, dvs. den incidens som skulle erhållas i en popula- tion som lever i en ”från cancerrisksynpunkt ideal miljö”. Att en sådan basal cancerincidens finns är sannolikt av flera skäl. Bl.a. finns cancer- former (t.ex. vissa maligna barntumörer) som inte visar några större geografiska eller tidsmässiga incidensvariationer. Troligen finns även under miljömässigt ideala förhållanden i alla organsystem en viss risk för cancerutveckling. Denna risk ökar i flertalet fall med ökande ålder men hinner hos de flesta individer aldrig manifestera sig på grund av konkurrerande dödsorsaker. Självfallet är det inte möjligt att med nuva- rande kunskaper beräkna en sådan teoretiskt ”basal” cancerincidens. Däremot borde det vara möjligt att med hjälp av data från olika popu- lationer räkna fram en ”minimal” cancerincidens. I ovannämnda arbete av Doll och Peto (1981) har man beräknat den cancerincidens som skulle fås i Connecticut om varje cancerform hade den lägsta incidens som rapporterats från något land (publ. i ”Cancer Incidence in Five Conti- nents”, Vol. II, 1970). Denna beräknade incidens utgjorde endast 20— 25% av den faktiskt funna och man drar härav den slutsatsen att 75 — 80% av all cancer i Connecticut skulle vara möjlig att undvika (”avoidable”).

Uppfattningen att cancer skulle vara möjlig att undvika i denna mycket höga utsträckning är naturligtvis riktig endast under förutsättning att det inte finns ärftlig disposition för cancer, som kommer till uttryck även om cancermönstret förändras.

Som antyddes ovan uppträder redan inom Sverige stora geografiska variationer i vissa cancersjukdomars incidens. I några orienterande stu- dier i anslutning till cancerkommitténs arbete (jfr kap. 5) har man sökt belysa i vad mån det är möjligt att genom koppling av incidensdata till tillgängliga ”miljöbeskrivande” faktorer (såsom tätortsgrad, rökvanor, socio-ekonomiska faktorer) dra slutsatser rörande i statistisk mening ”förklaringsbar” andel av cancern i Sverige. Resultaten av dessa analy- ser antyder att mer än hälften av all cancer, och för flera individuella tumörsjukdomar en övervägande del, är ”förklaringsbar” i denna me- ning. Det måste samtidigt betonas att de ”förklarande variabler” som f.n. är tillgängliga för sådana studier, är högst indirekta mått på variationer i levnadsvanor, yrkesmönster osv., och att de därför inte förmår utpeka de verkliga sjukdomsorsakerna. Att en stor del av incidensen, liksom dess variation, på detta sätt är ”förklaringsbar” tyder däremot på att vidare arbeten, inriktade mot identifiering av etiologiska faktorer, är meningsfulla.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis tyder mycket på att faktorer i det personliga lev- nadssättet har stor — kanske dominerande — betydelse för uppkomsten av de cancerformer som är vanliga i i-länderna såsom lung-, tarm-, magsäcks-, bröst-, prostata- och livmoderhalscancer. Vissa av dessa orsaksfaktorer är epidemiologiskt väl dokumenterade såsom rökning för bl.a. lungcancer och sexualvanorna för livmoderhalscancer. I andra fall är det fråga om mera indirekta indicier som när det gäller kostens betydelse för cancer i magsäck, tarm och bröstkörtel.

En annan grupp av etiologiska faktorer kan för begränsade grupper i samhället ha stor betydelse, t.ex. gruvradon, arsenik i smältverk, asbest. Dessa faktorer är ofta epidemiologiskt väl belagda men deras totala kvantitativa betydelse är sannolikt liten.

En tredje grupp är sådana riskfaktorer som berör många individer men där risken för den enskilda individen är praktiskt taget försumbar. Trots den låga individuella risken skulle sådana faktorer genom att de berör ett stort antal individer ändå kunna ge ett betydande bidrag till cancerincidensen, speciellt om synergistiska effekter förekommer. Fak- torer av denna art är t.ex. luft-, vatten- och födoämnesföroreningar. Hit kan också föras expositioner förjoniserande strålning genom den natur- liga bakgrundsstrålningen, diagnostisk radiologi och radon i bostäder och kanske också en del läkemedel med stor spridning såsom hormoner för klimakteriella besvär. Epidemiologisk verifikation är för dessa risk- faktorer vansklig och ibland kanske t.o.m. omöjlig. Deras riskbidrag beräknas därför ofta genom extrapoleringsmetoder om vilkas berätti- gande stor osäkerhet råder. Tillgänglig epidemiologisk information, som bl.a. ingående analyserats av Doll och Peto (1981), tyder på att dessa faktorers bidrag till cancerincidensen är relativt litet. Det motsäger na-

turligtvis inte behovet av goda övervaknings- och kontrollsystem, efter- som man måste utgå från att nya ämnen ibland kommer att innebära en cancerrisk, som om möjligt bör motverkas på ett tidigt stadium.

2.5 Behandlingsmöjligheter vid cancer

Behandlingen av cancer kan vara specifik eller ospecifik. Med det förra menar man behandling som eliminerar eller reducerar cancervävnad och med det senare behandling som ges för att lindra oro, ångest, smärtor eller andra symtom, förbättra näringstillstånd och vätskebalans, bekämpa infektioner, återställa passage i t.ex. magtarmkanal, luftvägar och gallvägar etc.

Den specifika behandlingen kan ha kurativt syfte, dvs. avse att ge en fullständig utläkning av sjukdomen eller ha palliativt syfte, dvs. avse att lindra eller förebygga symtom.

Den speficika cancerbehandlingen har under 1900-talet genomgått en betydande utveckling. Den kirurgiska tekniken har förbättrats och möj- liggjort mera radikala ingrepp vid vissa cancerformer. Utvecklingen av anestesiteknik, artificiell näringstillförsel och vätsketerapi, infektions- bekämpning och förebyggande åtgärder mot blodpropp har medfört en stark reduktion av komplikationer och dödlighet i samband med opera- tioner. Plastikkirurgi och protesteknik har förbättrat möjligheterna för rekonstruktion och rehabilitering efter vissa kirurgiska ingrepp.

Behandlingen med joniserande strålning som möjliggjordes genom upptäckterna av naturlig radioaktivitet och röntgenstrålning i slutet av 1800-talet har också snabbt utvecklats. Med hjälp av radiumpreparat och s.k. konventionell röntgenbehandling visade man redan under de första decennierna av 1900-talet att det var möjligt att bota cancerformer som var åtkomliga med dessa hjälpmedel, t.ex. hud-, läpp-, munhåle—, strup- huvuds- och livmoderhalscancer. Från 1940- och l950-talen har de fysi- kaliska och tekniska förutsättningarna för strålbehandling starkt för- bättrats och t.ex. givit tillgång till artificiella radioaktiva preparat (som kobolt-60) och högenergetisk elektron- och röntgenstrålning från acce— leratorer. Detta har tillsammans med förbättringar av dosimetri och dosplanering och ökade möjligheter att kartlägga tumörernas utbred- ning (t.ex. genom datortomografi) gjort att strålbehandling utvecklats till en metod med stor exakthet. Det är numera möjligt att behandla tumö- rer, oavsett deras lokalisation i kroppen, med effektivare stråldoser och samtidigt mindre skador på omgivande organ än tidigare.

Fram till 1940-talet var kirurgi och strålbehandling, dvs. lokalt verkan- de behandlingsmetoder, i stort sett den enda specifika cancerbehandling som stod till buds. Sedan 1940- och 1950-talen har hormonella metoder och cytostatikabehandling (”cellsgiftbehandling”) tillkommit med möj- lighet att påverka i organismen spridd cancer.

Hormonell behandling är alltid rent palliativ, dvs. den kan ge tillfäl- liga förbättringar och t.o.m. fullständig symtomfrihet men aldrig defini- tiv läkning av en cancersjukdom. Hormonell behandling är verksam vid vissa fall av prostatacancer, bröstcancer, sköldkörtelcancer, livmoder-

kroppscancer, maligna lymfom och leukemier.

Sedan det första cytostatiska medlet (kvävesenapsgas) med klinisk användbarhet upptäcktes i USA i mitten av 1940-talet har en intensiv cytostatikaforskning bedrivits. Detta har bl.a. inneburit prövning av 100 OOO-tals kemiska preparat i experimentella system och anses vara en av de största satsningarna i medicinens historia. Detta har successivt resulterat i ett 30-tal kliniskt användbara preparat med delvis olika verkningsmekanismer och användningsområden. Även cytostatika har dock hittills i första hand varit palliativa hjälpmedel, som kunnat ge förbättringar men ej definitiv bot. Vid vissa ganska ovanliga cancersjuk- domar synes dock cytostatika kunna ge en bestående läkning. Hit hör testikelcancer, cancer i moderkakan (chorionepiteliom), akuta leuke- mier (speciellt hos barn) och vissa former av malignt lymfom. Mycket tyder också på att cytostatika i kombination med kirurgi och strålbe- handling verksamt bidragit till de förbättrade behandlingsresultat som under senare år erhållits vid vissa maligna barntumörer.

Sett ur kvantitativ synpunkt är det ingen tvekan om att de största framstegen under de senaste decennierna gällt den palliativa behand- lingen. Kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling och hormonell behandling liksom en förbättrad ospecifik behandling har bidragit till en mera effektiv lindring av många cancerpatienters symtom och har ofta möjliggjort perioder av fullständig eller nästan fullständig symtomfrihet. Detta har också inneburit en radikal förändring av attityden till kronisk cancersjukdom både hos allmänheten och inom sjukvårdsorganisatio- nen. Det är numera en självklarhet att patienter med sådan sjukdom skall omhändertas och behandlas på motsvarande sätt som patienter med andra kroniska sjukdomar, t.ex. hjärtfel och kroniska njursjukdomar. Tillsammans med det ökade antalet cancerfall främst beroende på be- folkningens ändrade ålderssammansättning (70 % ökning perioden 1959—79) har detta inneburit starkt ökade krav på cancervården.

Man beräknar f.n. att 3040 % av alla cancerpatienter kan varaktigt botas från sin sjukdom. Botbarheten är emellertid mycket olika vid olika cancersjukdomar. Vid vissa cancerformer botas de allra flesta och hit hör t.ex. den vanligaste formen av hudcancer (basalcellscancer), läppcancer, cancer i livmoderkroppen, testikelcancer och Hodgkin*s sjukdom (en form av malignt lymfom). I en annan grupp botas ungefär hälften av patienterna och till denna hör bl.a. bröstcancer, tarmcancer, munhåle- cancer, struphuvudscancer, livmoderhalscancer, malignt melanom i hu- den, akuta barnleukemier och vissa andra cancersjukdomar hos barn. Det finns också cancerformer där läkningsfrekvensen är mycket låg såsom cancer i magsäck, lungor, bukspottkörtel, lever, prostata och matstrupe, kroniska leukemier, akuta leukemier hos vuxna och maligna hjärntumörer.

För en viss cancersjukdom är botbarheten ofta starkt avhängig av sjukdomens stadium. Patienter med tidiga stadier av bröst-, tarm—, strup- huvuds- och livmoderhalscancer kan t.ex. botas i hög frekvens.

En fråga som ofta ställs är om framstegen inom cancerbehandlingen under de senaste decennierna medfört en väsentlig ökning av andelen botade patienter. För vissa cancerformer är det väl dokumenterat att så

Tabell 2:9 Jämförelse mellan cancermortalitet och cancerincidens i Sverige i olika åldersgrupper under perioderna 1960—64 och 1975—79. (Incidens och mortalitet uttryckta som fall per 100 000 och år).

Män 1960—1964 1975— l979 Ålder Incidens(l) Mortalitet(M) M/I Incidens Mortalitet M/I

O— 9 12,7 10,2 0,80 15,9 7,5 0,47 lO—l9 13,5 8,9 0,66 13,8 6,3 0,46 20—29 25,1 13,1 0,52 28,8 10,3 0,36 30—39 50,2 24,5 0,49 52,2 20,0 0,38 40—49 [15,8 68,1 0,59 l35,5 67,3 0,50 50—59 331,5 209,9 0,63 406,1 220,7 0,54 60—69 868,9 591,3 0,68 1 020,8 612,3 0,60 70—79 1 680,5 1 270,6 0, 76 2 199,0 1 478,2 0,67 80— 2 234,7 2 131,8 0,95 3 193,8 2 797,8 0,88 Alla åldrar 280,9 202,9 0,72 402,1 262,3 0,65 Kvinnor

l960—l964 l975—l979

Ålder Incidens (I) Mortalitet (M) M/l Incidens Mortalitet M/l 0— 9 12,2 9,0 0,74 12,3 6,4 0,48 10—19 12,8 6,6 0,52 l3,l 4,4 0,34 20—29 31,3 10,5 0,34 37,8 7,5 0,20 30—39 104,1 44,4 0,43 102,3 26,2 0,26 40—49 284,0 106,6 0,38 296,8 90,9 0,3! 50—59 462,2 24l,8 0,52 544,53 23l,6 0,43 60—69 732,0 457,5 0,63 845,2 458,6 0,54 70—79 ] l47,3 866,0 0, 75 1 299,2 851,9 0,66 80— 1 367,2 1 427,7 1,04 1 889,6 1 622,l 0,86 Alla åldrar 299,3 189,2 0.63 392,5 224,6 0,57

skett och som exempel kan nämnas urinblåsecancer (kirurgi + strålbe- handling), I-Iodgkin”s sjukdom (strålbehandling och cytostatika), testi- kelcancer (cytostatika), akuta barnleukemier (cytostatika och hormo- ner), vissa andra maligna barntumörer (kirurgi + strålbehandling + cytostatika) och chorionepiteliom (cytostatika). Det är emellertid här fråga om relativt små grupper som inte kan väntas förändra mortalitets- siffrorna i stort. I andra fall kan en tidigare diagnostik ha inneburit att andelen botade patienter ökat utan att detta direkt kan tillskrivas för- bättrade behandlingsmetoder; hit hör troligen t.ex. bröstcancer och liv- moderhalscancer.

En viss bild av cancersjukdomarnas botbarhet kan man få genom att jämföra incidens och mortalitet i de svenska cancer- och döds- orsaksregistren. Tabell 2:9 visar den åldersspecifika incidensen och mor- taliteten för all cancer hos män resp kvinnor under perioderna 1960—64 och 1975—79. Kvoten mellan mortalitet och incidens, som är ett grovt mått på hur stor andel av patienterna som avlider i sin sjukdom, var i alla åldersgrupper lägre 1975—79 än 1960—64 och skillnaden var speciellt uttalad i de yngre åldersgrupperna. Skillnaden mellan incidens och

mortalitet antyder vidare att 25—35 % av männen och 35—45 % av kvinnorna med cancer botades från sin sjukdom.

En objektiv metod att studera olika cancersjukdomars prognos är överlevnadsstudier på kohorter ur cancerregister. En sådan studie har gjorts vid det norska cancerregistret på material från olika tidsperioder

Tabell 2:10 Femårsöverlevnad (korrigerad för allmän dödlighet) från norska can- cerregistret. Jämförelse mellan fall anmälda perioden 1953—57 och 1972—75.

5—års överlevnad, % Cancerformer Män Kvinnor

1953—57 1972—75 1953—57 1972—75

Läpp 92 97 80 100 Tunga 27 40 44 46 Spottkörtlar 50 77 48 85 Munbotten 34 28 13 41 Övrig munhåla 35 65 42 70 Näs-svalgrum 29 26 6 38 Svalg, orala delen 21 22 29 32 Svalg, nedre delen 7 19 10 27 Matstrupe 2 3 5 7 Magsäck 10 14 10 14 Tunntarm 25 35 19 41 Grovtarm 27 40 28 41 Ändtarm 25 36 29 40 Lever 0 5 3 9 Gallvägar 2 7 4 9 Bukspottkörtel 0 2 1 3 Näshålor, näsans bihålor 26 37 14 43 Struphuvud 63 75 63 48 Lungor 7 7 8 9 Bröstkörtel 54 68 59 68 Livmoderhals — — 52 73 Livmoderkropp — — 64 79 Äggstockar — — 24 37 Blygdläppar _ — 57 67 Slidan — — 27 31 Prostata 39 52 — — Testiklar 55 67 — — Övriga manliga genitalia 71 81 — — Njurar 25 36 33 41 Njurbäcken, urinledare 12 56 27 53 Urinblåsa 34 40 18 32 Malignt melanom i huden 49 65 56 82 Öga 76 55 76 76 Centrala nervsystemet 22 26 34 36 Sköldkörtel 45 77 55 79 Bensystemet 20 43 17 31 Bindväv, muskler m.m. 25 45 44 54 Hodgkins sjukdom 26 56 36 47 Non-Hodgkin lymfom 26 35 25 39 Myelom 13 17 10 21 Kronisk lymfatisk leukemi 21 34 25 34 Kronisk myeloisk leukemi 15 10 12 6 Akut leukemi 0 10 0 10

mellan 1953 och 1975. I tabell 2:10 jämföres fall som registerats under tidsperioderna 1953—57 och 1972—75. För många cancerformer var andelen patienter som fortfarande levde efter 5 år högre för den senare perioden medan siffrorna var tämligen oförändrade för andra cancer- former. Det är naturligtvis inte möjligt att avgöra i vad mån den gynn- sammare mortalitets/incidens-relationen i tabell 2:9 och den högre 5- årsöverlevnaden för många cancerformer i tabell 2:10 under en senare tidsperiod beror på tidigare diagnostik, ökad diagnostik av icke-dödlig cancer eller förbättrad behandling. Troligen är det fråga om en kombi- nation av dessa faktorer.

Ett omfattande forskningsarbete pågår f.n. för att finna nya behand- lingsmetoder. Forskningsområden som kan nämnas är t.ex. framtagning av nya cytostatika och kombinationer av cytostatika, prövning av under- stödjande cytostatikabehandling eller hormonell behandling efter kirur- gisk och radiologisk behandling, interferonforskning, användning av för tumören specifika monoklonala antikroppar, benmärgstransplan- tationer, nya former av joniserande strålning, hypertermi och strål- sensibiliserande kemiska ämnen. Det är naturligtvis omöjligt att förut- säga i vad mån metoder som ger en radikal förbättring av behandlings- resultaten kan framkomma och när detta kan ske. Troligast är kanske att framstegen även under de närmaste decennierna kommer att ske succes- sivt och i första hand gälla speciella cancerformer. Det är dock fullt möjligt, inte minst mot bakgrund av de snabba molekylärbiologiska framstegen beträffande cancersjukdomarnas natur, att nya metoder kan framkomma, som på ett mera påtagligt sätt skulle kunna förändra situa- tionen.

2.6 Ekonomiska aspekter på cancersjukdomarna

Cancer är jämte sjukdomar i cirkulationsorganen och skador genom yttre våld och förgiftningar den främsta orsaken i Sverige till för tidig död. Om man räknar med en genomsnittlig livslängd av 75 år svarar tumörsjukdomarna för ca 1/4 (eller 150 000 per år) av alla förlorade levnadsår.

Insatserna för att reducera cancersjukdomarnas effekter genom pre- vention, diagnostik och behandling måste naturligtvis först och främst ses ur ett humanitärt perspektiv. Ändå är det av intresse att veta hur stor sjukvårdskonsumtion och hur stora kostnader för samhället som dessa sjukdomar orsakar. Av flera anledningar är en mer exakt beräkning inte möjlig och de överslagsberäkningar som föreligger har genomgående karaktären av minimiuppskattningar. Orsakerna är följande.

Sluten vård. Genom den diagnosrelaterade slutenvårdsstatistiken kan antalet vårddagar orsakade av cancer beräknas. Av denna statistik fram- kommer emellertid inte hur många vårddagar som indirekt orsakas av cancersjukdomar, t.ex. utredningar på grund av cancermisstanke eller operativa ingrepp som görs för att diagnostiskt utesluta cancer eller för att avlägsna potentiellt precancerösa förändringar.

Öppen vård. Diagnosrelaterade öppenvårdsregister saknas f.n. i Sve-

rige. Genom utförda stickprovsundersökningar kan man dock tämligen väl beräkna den andel av primärvårdsbesöken som direkt föranleds av cancersjukdomar; liksom i slutenvårdsstatistiken framgår dock ej den vårdkonsumtion som indirekt föranleds av dessa sjukdomar. Beträffan- de den sjukhusanknutna öppna vården kan man räkna med att besöken vid onkologiska kliniker väsentligen representerar cancervård. Flertalet besök sker emellertid vid andra kliniker och för dessa saknas diagnos- relaterad statistik.

Vissa prestationer. Operativa ingrepp registreras i såväl sluten som öppen vård men ingreppen i öppen vård är ej diagnosrelaterade. Beträf- fande strålbehandlingar kan man anta att praktiskt taget alla numera betingas av tumörsjukdomar,

Läkemedelsförbrukning. Genom Apoteksbolagets statistik kan vissa för cancersjukdomar nästan specifika läkemedel avläsas (cytostatika, anti—östrogen). Däremot kan man inte få fram övrig medicinförbrukning som betingas av cancersjukdomar (hormoner, vitaminer, antibiotika etc.), eftersom sådana läkemedel används också vid andra sjukdomstill— stånd.

Även med dessa inskräkningar är överslagsberäkningar av cancer- vårdens omfattning och kostnader av intresse. I det följande samman- ställs dels beräkningar gjorda av Spri på cancerkommitténs uppdrag, dels uppgifter publicerade av Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Enligt Spris beräkningar fördelar sig kostnaderna på det sätt som framgår av tab. 2:11. Slutenvårdskostnaderna är därvid beräknade för 1977 (med omräkning till 1980 års kostnadsnivå) och öppenvårdskost- naderna för 1980. Kostnaderna för operationer, strålbehandlingar, lä- kemedel etc. är när det gäller den slutna vården inkluderade i vårddags- kostnaden. Den totala kostnaden för öppen och sluten vård beräknas till

Tabell 2:11 Cancersjukvårdens direkta kostnader i Sverige 1977 omvärderade i 1980 års penningvärde. — Från Spri 1981.

Sluten vård(antal vårddagar = 2 141 400) Milj. kr. Mag-tarmcancer 418 Lungcancer 147 Bröstcancer 190 Livmodercancer 81 Prostatacancer 157 Leukemi 54 Övriga 767 Summa sluten vård 1 814 Öppen vård

Primärvård (enl. stickprovsundersökn). 67 Sjukhusansluten vård (onkologisk klinik) 83 Läkemedel (receptförskrivning) 48 Strålbehandlingar (antal = 350 000) 35 Summa öppen vård 233

Sluten och öppen vård 2 047

ca två miljarder kr. Som framgått tidigare är dock vissa kostnader underskattade. Om man antar att ca 90 % av besöken inom den sjuk- husanknutna öppna vården sker vid andra kliniker än de onkologiska och att läkemedelskostnaden är ungefär dubbelt så stor som den angivna kommer man fram till en totalkostnad för cancersjukvården på ca tre miljarder kr. Av den totala årskostnaden för hälso- och sjukvården (45 miljarder kr.) motsvarar detta ca 6 %.

Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi har gjort beräkningar där man tagit hänsyn inte bara till direkta sjukvårdskostnader utan även till morbiditetskostnader (produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och förtidspensionering). För de största sjukdomskategorierna får man då de procentuella andelar av kostnaderna som framgår av tab. 2:12. Praktiska och teoretiska invändningar kan göras mot alla slag av beräkningar av morbiditetskostnader. Tabellen torde emellertid ganska väl spegla cancersjukdomarnas samhällsekonomiska effekter i förhållande till and- ra sjukdomar eller skador. Som framgår av tabellen är cancersjukdo- marnas andel i sjukvårdskostnaderna och morbiditetskostnaderna rela- tivt liten (5,3 % och resp. 3,0 %). Att de direkta sjukvårdskostnaderna är förhållandevis låga kan bl.a. förklaras av att cancerpatienterna i ganska liten utsträckning kräver sluten vård. De låga morbiditetskostnaderna beror på att de genomsnittliga sjukskrivningsperioderna är korta —— på grund av att många patienter antingen återgår i arbete eller avlider — och naturligtvis framför allt på att mer än hälften av alla cancerpatienter befinner sig över pensionsåldern.

Tabell 2:12 Fördelning av direkta sjukvårdskostnader och morbiditetskostnader på olika sjukdomskategorier i Sverige. — Från Herzman och Lindgren 1980.

Sjukdomskategori Direkta sjuk- Morbiditets- vårdskostnader kostnader % %

Tumörer 5,3 3,0 Mentala rubbningar 15,7 18,6 Cirkulationsorganens sjukdomar 13,7 12,5 Andningsorganens sjukdomar 5,1 11,1 Matsmältningsorganens sjukdomar 13,7 5,3 Sjukdomar i rörelseapparaten 5,3 25,7 Skador genom yttre våld och förgiftning 7,8 7 7

Övrigt 33,4 1611

I Överväganden om cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker. och utbredning

3. Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer: grundläggande teorier och hypoteser

3.1. Inledning

Kunskapen om mekanismerna för uppkomsten av cancer är ännu ofull- ständig, men den kan dock ge ett viktigt underlag för utredningar av vilka faktorer som påverkar tumöruppkomst samt av storleken av dessa faktorers effekter. Av denna anledning har cancerkommittén låtit ta fram en översikt över kunskapsläget beträffande tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer (bil. 8 vid detta betänkande). Här sammanfattas väsentliga slutsatser i denna översikt.

Kunskapen om tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer har vuxit fram ur ett samspel mellan kliniska och epidemiologiska observationer samt laboratorieexperiment. Någon anledning att betvivla att allmänna slutsatser från experiment även skulle gälla människan föreligger inte, om man tar hänsyn till vissa väsentliga skillnader mellan humana popu- lationer och försöksdjursgrupper: Vid det experimentella studiet av spe- cifika cancerframkallande agentier (kemikalier, strålning) tillförs dessa ofta i doser som är många gånger större än de som människor kan utsättas för, och i den experimentella situationen varierar individerna betydligt mindre än människor normalt gör med avseende på ärftliga faktorer och miljöfaktorer (kost etc.) som kan påverka tumöruppkoms- ten. Till detta kommer att människor i varierande mönster samtidigt utsätts för många cancerframkallande agentier som kan samverka på olika sätt, medan experiment i regel utförs med ett eller två agentier i sänder. Slutligen kan det föreligga avsevärda skillnader mellan olika stammar och arter av försöksdjur och mellan försöksdjur och människa med avseende på känslighet gentemot carcinogena ämnen beroende på artbetingade skillnader i ämnets metabolism särskilt avseende upptag, fördelning, omvandling och utsöndring.

3.2. Carcinogena miljöfaktorer: definition och grundläggande problemställningar

En tumör kan beskrivas som en cellmassa som växer självständigt, utan att lyda de kontrollsignaler som normalt reglerar tillväxt och relationer mellan kroppens celler och organ.

Uppkomsten av en tumör är en stokastisk (”slumpartad") händelse. Detta innebär att närvaron av en carcinogen (cancerframkallande) fak- tor ökar sannolikheten för att en tumör skall uppkomma. Tumörens egenskaper påverkas dock ej av dosens storlek. Häri skiljer sig den cancerframkallande verkan av t.ex. kemikalier från giftverkan i allmän bemärkelse, där förgiftningens svårighetsgrad ökar med växande dos. I det senare fallet beskrivs inflytandet av dosens storlek på individnivå som ett dos-effektsamband. För effekter på gruppnivå föredrar man termen dos—responssamband. Ett positivt dos-responssamband innebär sålunda att antalet individer, som utvecklar tumör, ökar med växande dos av ett carcinogent agens. Sett ur en enskild individs synvinkel ökar sannolikheten (risken) för att vederbörande skall utveckla tumör på motsvarande sätt med växande dos.

En mångfald av miljöfaktorer påverkar sannolikheten för tumörupp- komst (se även kap. 2). I sin definition av miljö (av betydelse för carci- nogenesen) tar WHO upp följande faktorer: tobak, alkohol, kost, strål— ning, yrkesfaktorer, reproduktionsmönster och sexuellt beteende, pollu- tion, iatrogena faktorer, konsumentartiklar, infektioner, geofysiska fak- torer samt ”okända faktorer”. (De sistnämnda är sådana inre faktorer som störd hormonbalans, ämnesomsättnings- och näringsrubbningar.)

Följande resonemang beträffande mekanismer för tumöruppkomst är av betydelse från cancerpreventiv synpunkt:

El Tumöruppkomsten är en flerstegsprocess, i vilken åtminstone två faser, initiering och promotion, identifierats som nödvändiga. Båda dessa faser påverkas dessutom av ett stort antal modifierande fakto- rer, ibland i komplicerade samspelsmönster. El Med utgångspunkt från experimentella modeller, där en tumör inte kan uppkomma i ett organ om inte det studerade agentiet förmår utlösa det första steget, initieringen, har man tidigare varit böjd att i en snäv definition sätta likhetstecken mellan carcinogen och initiator. (Flertalet initiatorer har visat sig dessutom besitta promotoraktivitet, åtminstone vid stora doser, tillförda antingen genom hög engångsex- position eller upprepade exponeringar för mindre mängder.) [] Människan skiljer sig från de experimentella modellerna i det att en population är utsatt för flera initierande såväl som promotiva och modifierande agentier. Alla dessa agentier — inklusive brist på anti- carcinogena faktorer i födan — uppfattas i en befolkning som inci- densförhöjande faktorer, och kan i princip göras till föremål för preventiva åtgärder, förutsatt att de kan identifieras.

Av denna anledning är det från cancerpreventiv synpunkt väsent- ligt att införa den bredare definitionen av begreppet carcinogener och låta den omfatta alla dessa cancerincidensförhöjande faktorer. Can-

cerkommittén har därför valt att i fortsättningen använda begreppet ”carcinogener” i den vidare bemärkelsen. [1 Vid cancerpreventiva åtgärder är det väsentligt att varken överskatta eller underskatta riskerna av enskilda carcinogener vid de låga doser som ofta förekommer i miljön. En underskattning medför att cancer- fall, som skulle kunnat förhindras, ändå inträffar. En överskattning av risken skulle kunna medföra att en för människans hälsa och välstånd nyttig produkt förbjuds — och kanske ersätts av något som medför större faktiska risker. El En bedömning av dos-responssambanden vid låga doser kräver hän- synstagande till mekanismerna. Man brukar för initiatorer räkna med lineära dos-responssamband utan ”säker” tröskeldos (själva initie- ringen är en stokastisk händelse),jfr avsnitt 3.5. Detsamma torde gälla vissa partikulära promotorer. Flertalet övriga carcinogener, dvs. i huvudsak promotorer och andra cocarcinogener, torde vara overk- samma under en viss tröskeldos.

Den omständigheten att man inte kan definiera en dos under vilken risken är noll (dvs. att man antar existensen av ett lineärt dos-respons- samband) leder till en annan typ av riskfilosofi än den som kan tillämpas då säkra trösklar för nolleffekt föreligger (jfr bil. 14 a vid detta betänkande ”Strålrisk och strålskydd”).

3.3. Mutationshypotesen

3.3.1. Allmänt

Redan vid början av detta sekel framfördes tanken att den utlösande händelsen vid uppkomsten av en tumör bestod i en förändring i cellernas arvsmassa, kromosomerna. Sedan dess har material av överväldigande omfattning samlats till stöd för denna hypotes, och ytterligare stöd som närmar sig bevis härför har under de senaste åren framkommit (se bil. 8:tillägg). På 1960-talet påvisade Brookes och Lawley ett samband mel- lan carcinogen verkan hos en kemisk substans och dess förmåga att reagera med nukleinsyran DNA (den molekyl i kromosomerna som innehåller den genetiska informationen), och E. och J. Miller påvisade att praktiskt taget alla kemikalier med carcinogen verkan också är mu- tagena (mutation =förändring i arvsmassan med förändrade, ärftliga egenskaper som följd). Förmodligen gäller detta de flesta carcinogena agentier, och med stor sannolikhet gäller i viss bemärkelse även det omvända, nämligen att alla kemiska ämnen (och fysikaliska agentier) som är mutationsframkallande också är att betrakta som potentiellt carcinogena. Eftersom det är mycket lättare och billigare att fastställa mutagen verkan än att genomföra årslånga cancertest på försöksdjur, har s.k. snabbtest av typ Arnes” test för påvisande av mutagen och därmed potentiell carcinogen aktivitet utvecklats.

I överensstämmelse med mutationshypotesen och tumöruppkomstens stokastiska karaktär har starka indicier på att en tumör uppstår ur en cell framförts. Molekylärbiologisk forskning över s.k. cancergener (onkoge-

ner) har vidare på senare tid nått resultat som visar hur en normal cell genom mutation kan omvandlas till en cell med störd eller upphävd tillväxtreglering, dvs. till en cancercell.

Alla celler i kroppen har samma arvsanlag. Det som bestämmer cellernas differentiering, dvs. tillhörighet till och funktioner inom olika organ i kroppen är att generna (arvsanlagen) genom kontrollmekanismer hålls ”påslagna” eller ”tys- ta" i olika mönster eller program (jfr kap. 2). Man har nu visat att omvandlingen av en normal cell till en cancercell, dvs. en cell som inte längre lyder tillväxtreglerande kontrollsignaler inom kroppen, är korrelerad till en omprogrammering. Denna består i att vissa gener, som i den normala cellen skall hållas tysta eller nästan tysta, blir aktiverade ("påslagna"). 1 andra fall synes aktivering av sådana gener ske genom en förändring av koden, dvs. mutation. Benämningen onkogener (eller cancerge- ner) på dessa gener kan vara vilseledande eftersom de normalt finns i alla celler.

Forskningen över cancergener utvecklas f.n. mycket snabbt bl.a. tack vare användning av s.k. hybrid-DNA-teknik. Vad man visat är att aktiveringen (på- slagningen) av dessa gener kan åstadkommas av vissa s.k. cancervirus (i en del fall genom att viruset ”lånat” och i sin arvsmassa byggt in en cancergen från värdor- ganismen). Man känner vidare principerna för kontrollen av genaktivitet och hur en gen kan bli permanent påslagen genom mutation i en ”kontrollgen". Mycket tyder vidare på att bestämda strukturella kromosomavvikelser (s.k. translokatio- ner, en typ av förändring som framkallas av mutagena agentier) i vissa lägen medför ökad risk för cancer genom att en cancergen blir påslagen därför att den flyttas till en mycket aktiv region av arvsmassan.

En med effekten av cancervirus kanske besläktad förändring i cellens kontroll- maskineri åstadkoms av de rörliga element, bl.a. ”transposoner”, som synes förekomma i alla slags organismer och där spela en viktig roll vid individernas differentiering och arternas evolution. Dessa rörliga element upptäcktes tidigt hos majs av McClintock (nobelpristagare i medicin 1983).

Förflyttning av rörliga element genom ”transposition" synes vara en styrd process som ej eller föga påverkas av kemiska och fysikaliska carcinogener. Denna process har av Cairns något provokativt föreslagits vara en väsentlig mekanism vid uppkomst av cancer. Något bevis för denna hypotes föreligger f.n. inte, men den anger en tänkbar väg för uppkomst av cancer i frånvaro av cancerinitiatorer i miljön. Även om en sådan ”basal” cancerincidens skulle exi- stera — varom man f.n. vet föga (jfr kap. 2) — ändrar detta dock ingenting i sak beträffande här förda resonemang rörande verkningar och eliminerbarhet av carcinogena faktorer i miljön.

Sammanfattningsvis pekar dessa forskningsresultat mot att så olika fenomen som infektion med cancervirus, induktion av mutation och induktion av kromo- somavvikelser leder till canceromvandling av en cell genom en och samma mekanism, nämligen att vissa gener (som troligen normalt spelar en roll vid celldifferentiering) blir aktiverade. Nyligen utförda experiment talar för att om- vandling av en normal cell till cancercell kräver åtminstone två genetiska föränd- ringar (Knudsons två-mutationshypotes).

3.3.2. Reparation av DNA-skada

Levande celler är utrustade med flera olika system för reparation av DNA-skador. Dessa system kännetecknas av en mycket hög effektivitet, varför endast en liten andel av DNA-skadorna förblir oreparerade eller felreparerade. Denna andel kan modifieras av olika faktorer bl.a. cell- delningshastighet och enzymhämning. Vid exempelvis reparation (”ex- cision-repair”) av skador som framkallas av ultraviolett ljus (defekter

som till större delen består av s.k. pyrimidindimerer) sker först en loka- lisering av dimeren. Därefter avlägsnas det defekta DNA-segmentet och nysyntes av DNA sker i den lucka som uppstått, varefter det slutligen sker en sammanbindning av ändarna i det nysyntetiserade stycket med den gamla DNA-strängen. Denna typ av reparation är under normala förhållanden så gott som felfri. Även skador, som består i brott av de bägge strängar som bygger upp DNA-molekylen, kan repareras hos högre organismer. Faktorer som stimulerar cellerna till tillväxt ökar antalet initieringar vid en given dos. Detta beror på att reparationen av DNA tar en viss tid och att vid livlig celldelningsaktivitet jämförelsevis många celler genomför ordinarie nysyntes av DNA innan skador-hunnit repareras, med följden att antalet syntesfel ökar och därför sannolikhe- ten att en tumör skall uppkomma. Överlastas reparationssystemet vid höga doser sker likaledes en snabb ökning av tumörfrekvensen. Vissa carcinogena metaller tycks vidare störa enzymer för nysyntes eller repa- ration av DNA.

För skador framkallade av vissa reaktiva kemiska ämnen, t.ex. mety- lerande agentier, existerar delvis andra mekanismer. Ett särskilt enzym finns t.ex. för avlägsnandet av metylgrupper från vissa positioneri DNA som alkylerats av ett metylerande agens. lnjiceras exempelvis den car- cinogena substansen metylnitrosourinämne i unga råttor i låga doser under 5 veckor, uppstår tumörer så gott som uteslutande i centrala nervsystemet (framför allt i hjärnan). Ges en stor engångsdos uppstår även tumörer i mjälte och njurar. Vid kronisk tillförsel vid höga nivåer bildas dessutom levertumörer. Tumörlokaliseringen har för detta mety- lerande ämne kunnat knytas till de olika vävnadernas reparationsför- måga.

3.3.3. Vilka faktorer är mutagena/cancerinitierande?

Som illustreras i fig. 321 i det följande, kan tumöruppkomsten beskrivas som en serie av händelser ifrån det att cellerna utsätts för en dos av ett carcinogent agens fram till den växande tumören. Åtminstone två av dessa händelser synes vara nödvändiga för att en tumör skall uppkom- ma, nämligen dels initiering (mutation eller mutationsliknande föränd- ring), som förorsakar cellens omprogrammering, dels ett därpå följande promotionssteg. Initiatorer kan vara av fysikalisk, kemisk eller biologisk natur (bl.a. vissa virus).

Fysikaliska faktorer. — Joniserande strålning och ultraviolett (UV) ljus har carcinogen verkan. Den joniserande strålningen har fått sitt namn på grund av att den är tillräckligt energirik för att vid sin passage genom materia kunna ”slå ut” elektroner, varigenom molekyler blir elektriskt laddade (”joniserade”); dessa joner — eller därav bildade s.k. fria radikaler — reagerar sedan vidare varigenom bl.a. sådana kemiska förändringar som kan leda till att genmutation eller kromosomavvikel- ser uppkommer (se vidare avsnitt 4.5.1).

Ultraviolett strålning, som ingår i solljus, är en elektromagnetisk strålning med lägre energi än gamma- och röntgenstrålningens. UV-ljus

åstadkommer via s.k. excitationer karakteristiska kemiska förändringar i DNA utan att molekylen först joniseras (jfr avsnitt 4.5.3).

Elektromagnetisk strålning av längre våglängder (synligt och infrarött ljus, mikrovågor, radiovågor) saknar så vitt känt carcinogen aktivitet.

Kemiska faktorer. _ E. och J. Miller har påpekat att praktiskt taget alla kemiska carcinogener (i den strikta bemärkelsen initiatorer) besitter s.k. elektrofil reaktivitet eller omvandlas i kroppen till ämnen med sådan reaktivitet. Elektrofilt reaktiva ämnen har ett underskott på elektroner och reagerar därför med elektronrika atomer såsom kväve- och syreato- mer i DNA. Härigenom uppkommer de kemiska förändringar i arvsmas- san som, om de inte korrekt repareras av cellernas olika reparationssy- stem, kan leda till mutation och eventuellt cancerinitiering.

Alla elektrofila substanser som kan nå fram till DNA —— eller ämnen som kan omvandlas till sådana — kan framkalla kemiska förändringar i DNA och måste därför enligt Ehrenberg och Osterman-Golkar (1980, 1983) i princip betraktas som potentiella carcinogener i den meningen att exposition för sådana ämnen kan medföra en riskökning. Förmågan att åstadkomma förändringar i DNA, som kan leda till uppkomst av cancer, är dock högst varierande och för vissa substanser kommer riskökningen under normala expositionsbetingelser att vara försumbart liten.

Ämnesgrupper med elektrofil reaktivitet är: alkylerande (t.ex. epoxider såsom etylenoxid, senapsgas)

arylerande acylerande

nitreniumföreningar, innehåller positivt kväve (hit hör även nitrit; jfr bil. 11) karbonylföreningar, särskilt vissa aldehyder vissa metaller och metallföreningar fria radikaler.

Flertalet kända carcinogener och mutagener är direkt alkylerande (t.ex. alkylklorider och epoxider) eller omvandlas (”bioaktiveras”) i kroppen till sådana alkylerande ämnen.

Metabolisk omvandling innebär ofta en oxidation åtföljd av en s.k. konjugering. Den sistnämnda reaktionen innebär att nedbrytningsprodukten kopplas enzyma- tiskt med i organismen naturligt förekommande, vattenlösliga komponenter un- der bildandet av föreningar med t.ex. sulfat, glukuronsyra (kolhydratbestånds- del), eller glutation (med utsöndring av respektive merkaptursyra).

Även reduktion kan leda till bioaktivering. Således reduceras ofta aromatiska nitroföreningar till motsvarande aminer eller hydroxylaminer. Metabolisk om- vandling innebär ofta en ”avgiftning" av ursprungssubstansen genom bildningen av en blandning av nedbrytningsprodukter.

Nedbrytningen leder dock inte alltid till att mindre toxiska ämnen bildas, utan i vissa fall bildas nedbrytningsprodukter som är lika giftiga eller giftigare än modersubstansen.

Ett stort antal ämnen som i sig själva inte är cancerframkallande undergår på detta sätt omvandling (bioaktivering) till aktiva carcinogena mellanprodukter (”det slutliga carcinogenet”). Således omvandlas polycykliska kolväten (t.ex. benso(a)pyren) och omättade alifatiska föreningar (t.ex. vinylklorid) till reaktiva epoxider.

Omvandlingen av främmande ämnen sker framför allt i levern. Denna typ av reaktioner förekommer även i andra organ. Låga aktiviteter finns i själva verket i de flesta av kroppens vävnader.

Flera experiment talar för att carcinogena metaller — vilka även kan reagera med DNA — genom reaktion med vissa enzymmolekyler kan ge upphov till felaktigheter vid nysyntesen av DNA vid celldelning eller att de som nämnts motverkar effektiviteten av DNAreparation.

Vissa alkylerande och andra elektrofila ämnen är normala kompo- nenter i cellernas biokemiska maskineri. Det är f.n. okänt i vad mån dessa ämnen bidrar till förekommande tumörsjukdomar.

Virus. — Vissa virus (cancervirus, onkovirus) åstadkommer på olika sätt förändringar i cellen som innebär omprogrammering och cancer- transformation. Sådana virus har framför allt studerats hos laboratorie- djur. Virus har inte med full säkerhet bevisats framkalla cancer hos människa, men data talar för att virus spelar en roll vid uppkomsten av det i tropiska regioner förekommande Burkitt-lymfomet. Detta gäller förmodligen även andra lymfom (jfr avsnitt 3.4 punkt e nedan). Nyligen har en roll av virus vid uppkomst av akut lymfatisk leukemi påvisats. Andra virus såsom gulsotsvirus (hepatitis B) och herpesvirus synes enligt epidemiologiska data spela en betydande roll vid uppkomsten av lever- cancer resp. cervixcancer. Mekanismen är i dessa fall oklar; möjligen kan det här vara fråga om promotorverkan.

3.4. Cancerinduktionen: två- eller flerstegsförlopp

Man brukar som initiering beteckna den mutation eller mutations- liknande händelse som är det första steget i de processer som till slu leder till en växande tumör. För att den av en initiator framkallade förändringen i arvsmassan, DNA, skall manifesteras, dvs. komma till uttryck som förändrade egenskaper hos en cell, krävs emellertid att cellen genomgår några delningar. Om cellen inte råkar befinna sig i en vävnad med pågående celldelningar (t.ex. fostervävnad) kan cancercel- len förbli ”sovande” under lång tid utan att ge upphov till en tumör, såvida inte ytterligare en händelse med celldelningsbefordrande verkan inträffar. Man brukar beteckna denna händelse promotion och de agen- tier som ger upphov till effekten kallas promotorer.

Då promotorverkan här beskrivs som tillväxtbefordrande, är detta en förenkling. Ytterligare händelser är möjligen nödvändiga för att en tumör skall uppkomma, men studiet av dem försvåras av att både initia- torer och promotorer har flera olika effekter. En tillväxtbefordrande verkan synes vara den enda f.n. kända gemensamma egenskapen hos alla agentier eller företeelser med direkt eller indirekt promotorverkan (det sistnämnda exempelvis genom inverkan på kroppens egen hormonba- lans). Något snabbtest för promotorer av typ Arnes” test finns f.n. inte. Promotorverkan kan vara höggradigt specifik, som beträffande vissa hormoner. Vidare kan ett stort antal högst olikartade företeelser ha en ospecifik promotorverkan via cellskada som ger upphov till läkning eller reparativ tillväxt. Hit hör sår av olika slag inkl. bränn- och köldskada,

operativa ingrepp och infektioner. Hit hör även giftverkan av kemikalier som leder till cellskada eller celldöd. Dessa verkningar är ofta organ- specifika: koltetraklorid och många andra ämnen har promotorverkan i lever, vinylidenklorid i njure osv. Kemikalier med studerad promotor- verkan har sammanställts i bil. 10 vid detta betänkande.

I cancerexperiment studeras vanligen en faktor i sänder. Att man vid testning av en kemikalie över huvud taget upptäcker en carcinogen verkan kan bero på att en initiator verkar som sin egen promotor, t.ex. via en giftverkan i en vävnad. En promotiv situation av för experimen- tatorn okända skäl kan också föreligga. Man brukar kalla ämnen med både initiator- och promotorverkan för ”fullständiga carcinogener”. De flesta initiatorer är fullständiga carcinogener vid upprepad exponering och låga nivåer eller vid engångsexponering och höga koncentrationer. Joniserande strålning är också en fullständig carcinogen faktor. Måhän- da bör man tala om en faktors initierande och promotiva profil snarare än att distinkt skilja mellan initiatorer och promotorer. Emellertid besit- ter de flesta undersökta, ”klassiska” promotorerna knappast någon in- itiatorverkan i den meningen att de binder sig till DNA eller, så vitt man vet, åstadkommer punktmutationer.

Att tumöruppkomst förutsätter samverkan av minst två, var för sig relativt sällsynta händelser, torde bidra till att cancerincidensen är ovän- tat låg i beaktande av mutationsfrekvenser i allmänhet vid det enorma antalet celler (1014 dvs. 100 biljoner) i människokroppen. Denna låga sannolikhet för uppkomst av en tumör ter sig än mer förklarlig i beak- tande av nyare rön som pekar mot att två separata genetiska förändring- ar krävs för uppkomsten av en cancertumör (se bil. 8: tillägg samt avsnitt 3.5). Promotionshändelsen och de genetiska förändringar som leder till malignisering kan i princip inträffa när som helst efter initieringen. Samverkan av riskbidrag från olika källor eller vid upprepad exposition för samma faktor leder till ökad sannolikhet för att en tumör skall uppkomma under individens livstid; detta avspeglar sig i dos-respons- sambanden för enskilda faktorer. Experimentella tumörer visar i all- mänhet en förkortning av latenstiden med växande dos. Mycket talar för att detta huvudsakligen gäller kronisk exposition för fullständiga carci- nogener och att det gäller så höga doser att initiatorn även verkar som promotor. Många initiatorer, som etylenoxid, ger ungefär samma dos i olika kroppsorgan. Promotorverkan är däremot som nämnts ofta ut- präglat organspecifik, vilket har medfört att djurförsök med enstaka ämnen ibland har lett till en överdriven uppfattning om den kemiska carcinogenesens organspecificitet. En lokalisering av tumörer till vissa organ och vävnader kan även orsakas av att de reaktiva ämnesomsätt- ningsprodukterna är mycket kortlivade och därför inte hinner avlägsna sig från de organ där de bildas med en ojämn fördelning av dosen som följd. Vidare kan stora skillnader föreligga mellan olika organs och vävnaders reparationsförmåga.

Av experimentella data framgår att en exposition för en initiator kan ge upphov till tumörer i olika organ förutsatt att en promotiv situation skapas i dessa. I en humanpopulation föreligger bland individerna ett brokigt spektrum av promotorsituationer på grund av infektioner, or-

ganskador, hormonell obalans osv. Tillföres en ren initiator, som ger en jämn dosfördelning över kroppens olika organ, bör man teoretiskt där- för vänta sig en förhöjning av incidensen i flertalet förekommande lokalisationer. Joniserande strålning verkar i första hand som initiator, och man kunde därför också bland överlevande A-bombsoffer i Hiros- hima och Nagasaki iaktta en förhöjning av incidensen av flera av de tumörtyper som normalt redan förekommer bland befolkningen.

Om enbart agentier med initiatorverkan definieras som carcinogener, skulle en promotor närmast falla i kategorin cocarcinogener (se det följande). Det är dock uppenbart att om en promotor tillförs en popula- tion under för övrigt oförändrade förhållanden, så kommer detta att uppfattas som en förhöjd cancerincidens. Preventiva åtgärder skulle alltså kunna sättas in mot antingen ansvariga initiatorer eller mot pro- motorer och cocarcinogener som samverkar med dessa.

Epidemiologiska insatser för att identifiera carcinogena agentier har hittills dominerats av metoder som gynnar upptäckt av agentier med organspecifik verkan. Detta torde samtidigt ha bidragit till att kunska- pen om de viktigaste orsakerna till cancer ännu är mycket ofullständig på ett undantag när, nämligen tobaksrökning. Tobaksrök innehåller flera initiatorer, men har samtidigt promotorverkan som anses svara för den övervägande effekten. Detta förklarar rökningens samspelseffekter med såväl (förmodade) promotorer, t.ex. asbest, som med initiatorer, t.ex. joniserande strålning.

På nuvarande kunskapsnivå måste man anta att den ur djurexperi- ment utvecklade fler-fasprincipen omfattande åtminstone initiering och promotion också gäller för huvuddelen av den cancer som drabbar människor. Förmodligen krävs, som nyss antytts ytterligare en genetisk

förändring efter promotionen.

Faktorer, vilka förhöjer tumörincidensen via mekanismer som inte innefattar reaktion med DNA, benämns understundom epigenetiskafaktorer eller epigene- tiska agentier. Begreppet har framför allt använts för att karakterisera carcinoge- na kemiska ämnen vilka synes sakna mutagen aktivitet i olika testsystem (t.ex. steroidhormoner). För denna typ av agentier har dessutom förutskickats existen- sen av en lägsta dos under vilken ingen carcinogen verkan föreligger (Weisburger och Williams 1981). I praktiken kan det emellertid vara mycket vanskligt att avgöra genom vilken eller vilka mekanismer en carcinogen faktor utövar sin verkan. Att påvisa en genotoxisk effekt kan för vissa typer av ämnen vara förenat med avsevärda tekniska svårigheter och frånvaro av utslag i testsystem som Ames' test måste tolkas med försiktighet i detta hänseende. En förhöjd cancerincidens som uppträder först vid massiv exponering för ett ämne är ej heller ett adekvat stöd för en epigenetisk dvs. icke-genotoxisk mekanism, eftersom effekten kan bero på bildningen av en genotoxisk metabolit via en omvandlingsväg som bara svarar för en bråkdel av den i organismen totalt omsatta mängden substans. Det har dessutom på sina håll funnits en tendens att klassificera alla agentier, för vilka verkningsmekanismen är okänd, som ”epigenetiska”. Av detta skäl har cancer- kommittén för egen del undvikit indelningen av carcinogena faktorer i de två kategorierna genotoxiska resp. epigenetiska agentier. Däremot är det många gånger viktigt att peka på genotoxiska verkningsmekanismer och genotoxiska agentier som sådana då det gäller diskussioner om risk, policy m.m. — F.n. kan inte någon klassificering av carcinogener efter mekamismer vara uttömmande eller definitiv (IARC Internal Technical Report No 83/001, May 1983, Lyon); en

strikt indelning i initiatorer och promotorer för administrativa kontrolländamål är f.n. ej genomförbar.

Modifierande faktorer. — Många faktorer, s.k. cocarcinogener kan, utan att själva vara carcinogena, förstärka verkan av carcinogener. Pro- motorer kan hänföras till denna klass även om detta är något oegentligt då tumörer i flertalet vävnader synes kräva promotion för att alls upp- komma. Andra faktorer, anticarcinogener. motverkar tumöruppkomst. På motsvarande sätt kan olika carcinogener förstärka (synergism) eller försvaga (antagonism) varandras verkningar. I epidemiologiska studier uppträder samverkan av initiatorer och cocarcinogener (inkl. promoto- rer) som samspelseffekter (i statistisk mening) eller som multiplikativa effekter, till skillnad från rent additiva effekter av olika faktorer.

I fig. 3 :l belyses i en schematisk framställning av kemisk carcinogenes några sätt på vilka sådan förstärkning eller försvagning av verkan av ett carcinogen (initiator) kan komma till stånd (hänvisning till bokstäver i figuren):

a) Upptaget kan påverkas på många sätt, vid inhalation exempelvis genom skada på lungvävnad (t.ex. av svaveldioxid), genom att ämnet är bundet till partiklar, och även genom fysisk belastning (ökad andningshastighet); via huden antingen direkt eller via inverkan av olika lösningsmedel. Troligen kan vissa fibrer i kosten minska upptag via tarmen. En diskuterad cancerriskhöjande ver- kan av alkohol är ökat upptag av carcinogener, särskilt de som förekommer i tobaksrök, i svalg-matstrupe.

b) och c) Det s.k. slutliga carcinogenet, som reagerar med DNA, bildas (genom bioaktivering) som en mellanprodukt vid biokemiska omvandlingar, vilka till slut skall leda till produkter som kan utsöndras ur kroppen. Förmågan (särskilt hos levern) att ge upphov till reaktivt ämne (b i fig. 3:1) resp. att omvandla denna mellanprodukt (c i fig. 3:1) kan vidare förstärkas eller försvagas genom förbe- handling med eller samtidig exposition för andra ämnen. Härigenom ökas eller minskas dosen och därigenom effekten av det slutliga carcinogenet.

d) Celler har flera funktioner för att reparera den förändring i DNA som uppkommer genom inverkan av strålning eller av reaktiva kemiska ämnen. Den eller de ändring/ar av den genetiska koden, som leder till mutation resp. (sanno- likt) till canceromvandling, uppkommer genom felaktig reparation eller genom att DNA nysyntetiseras före celldelning innan reparation hunnit ske. På samma sätt som för bioaktivering och avgiftning (b, c ovan) påverkas reparationens effektivitet av tidigare exposition eller av samtidig exposition för olika agentier. På detta sätt synes t.ex. svaveldioxid och arseniktrioxid kunna förstärka den mutagena och antagligen även carcinogena verkan av cancerinitiatorer.

e) Kroppens immunförsvar synes ge ett effektivt skydd i första hand mot sådana cancertyper som framkallas av virus, men synes även ha ett modifierande inflytande på incidenser av andra tumörer. Nedsatt kapacitet hos immunförsva- ret, t.ex. hos mottagare av transplanterad vävnad, gynnar därför tumöruppkomst.

f) Promotorverkan av distinkta agentier modifieras säkert av många faktorer, ehuru mekanismerna härför är mindre väl kända. Om man betraktar en viss hormonbalans som promotor vid bröstcancer, kan påvisade samband med fett i kosten och/eller med fetma tillskrivas en sådan modifierande verkan. Kunskapen om verkningssättet för fett i kosten resp. fetma är dock ofullständig.

g) Till promotorverkan kan cellskada och därav följande, reparativ tillväxt bidra.

h) Resultat av djurförsök tyder på att tumörens tillväxt (”progression”) ibland avstannar med tumörens försvinnande (”regression”) som följd. Det är okänt

Figur 3:l Individuella steg vid uppkomsten av en malign tumör (modifierad efter Miljöeffekter och risker vid utnyttjande av energi, Ds ] 19782 7 Del I ).

CARCINOGENA PREKURSORER

Omvandling i miljön

Upptag (a)

»SLUTLIGT» CA RCI NOGEN X Deaktivering (c) NO RMAL CELL AVGIFTAD PRODUKT

Utsöndring SKADAD CELL

Bioaktivering (b)

Kemiska reaktioner bl.a. elektrofil attack på cellens DNA-molekyler

Reparation (cl) ' | Initiering | 1 ! Område där lNITIERAD , irreversibilitet CELL , (gl inträder / / z / Immunförsvar (el—> Promotion (f)

TUMORCELLER

vilka faktorer som påverkar detta förlopp i gynnsam riktning. Djurförsök pekar mot en möjlig roll av stressfaktorer (Weiss m.fl. 1981). Det är också oklart vilka faktorer som påverkar uppkomst av dottersvulster (metastaser). Experimentella data tyder dock på att en skadad vävnad (t.ex. lunga vid förhöjd lufthalt av kväveoxider; bil. 1 1) gör organet i fråga mer mottagligt för växt av metastaser. — l fig. 3:l har huvudvikten lagts vid de inledande stegen i carcinogenesen. Det är tänkbart att den s.k. progressionsfasen, som kan ses som en evolution, omfattar flera steg inklusive genetiska förändringar.

Anticarcinogener (ej markerat i fig. 3:1). — Flera normalt förekommande vävnadskomponenter såsom med vitamin A besläktade ämnen, vitamin E och troligen C, liksom spårämnet selen, kan enligt experimentella studier motverka tumöruppkomst (se avsnitt 4.3). Dessa ämnen synes verka som antioxidations- medel, men deras mekanism är f.ö. ännu okänd. Det är troligt, att brist i kosten på dessa ämnen leder till förhöjd cancerincidens. Tillsats av vissa antioxidanter (t.ex. butylerad hydroxytoluen) till kosten har experimentellt visats minska tu- mörfrekvensen vid studier över inverkan av kemiska carcinogener.

Ärftlig variation. — En betydande ärftlig variation synes föreligga i kroppens förmåga att bioaktivera och avgifta carcinogener, att reparera DNA-skada och att motverka den transformerade cellens tillväxt. Punk- terna b-g i fig. 321 ger exempel på viktiga mekanismer som är underkas- tade sådan ärftlig variation. Ärftligt betingad, total oförmåga att repa- rera DNA-skada ger t.ex. hög känslighet för solljusinducerad hudcancer. Medfödd brist i immunförsvaret ökar sannolikheten för tumörer av typer som troligen initieras av virus. Vid sidan av sådana drastiska avvikelser kan den ärftliga variationen troligen även bestå av en mer måttfull modifiering av fysiologiska och biokemiska funktioner. Även andra mekanismer än de här antydda förekommer. Vid ärftligt betingad förhöjd känslighet uppträder tumörer tidigare än annars och i pariga lokalisationer (t.ex. ögon, bröst), ofta dubbelsidigt.

Vid vissa sällsynta former av starkt familjebunden cancer (t.ex. reti- noblastom) synes en av de genetiska förändringar, som i andra fall induceras av carcinogener, redan föreligga nedärvd från föräldrarna.

I några djurexperiment (refererade i bil. 8) har det visats att expone- ring för röntgenstrålning och kemiska cancerinitiatorer leder till en ärftligt betingad förhöjning av cancerincidensen i senare generationer, förmodligen en följd av initiatorernas mutagena verkan på könscellerna. Detta ger en fingervisning om att vårt risktänkande inte får begränsas till cancerriskerna i den nu levande generationen (inkl. eventuella effekter på fostret via exponering av mödrarna) utan även måste beakta möjlig- heten till skador på kommande generationer genom rökvanor (Bridges m.fl. 1979), yrkesexponeringar etc. Några data som tillåter en uppskatt- ning av storleken av dessa effekter föreligger ännu inte.

3.5. Dos-responssamband

Information, som är användbar vid uppskattning av riskens storlek vid en viss expositionsdos eller -nivå av ett carcinogent agens, härrör från [I Epidemiologiska data El Laboratoriedata

Epidemiologiska data är tyvärr f.n. alltför osäkra och ofullständiga för att tillåta en bedömning av dos-responssamband. (Undantag är främst joniserande strålning, tobaksrökning och ett fåtal yrkesexponeringar.)

En riskuppskattning på grundval av experimentella data kräver en ”översättningsfaktor” som tar hänsyn till skillnader mellan labo- ratorieorganism och människa i förmåga att hantera ett carcinogent agens, dvs. data över upptag, fördelning, eliminering, bioaktivering, avgiftning, DNA-bindning och reparation av DNA-skada (jfr fig. 3:1). Principer och metoder att bestämma denna översättningsfaktor, bl.a. omfattande kemisk dosimetri i blodprover (av initiatorer), har utvecklats (Ehrenberg och medarb. 1983). Det vetenskapliga underlaget för mot- svarande ”översättning” av promotorverkan är fortfarande mycket osä- kert. Den kemiska dosimetrin i form av addukter (från elektrofila äm- nen) till DNA eller till lämplig aminosyra i protein är av intresse även

med tanke på möjligheten att identifiera olika potentiella carcinogener, t.ex. i en blandexposition, via kemisk identifiering av addukter.

Då de experimentella observationerna nästan alltid gjorts med betyd- ligt högre doser än som vanligen förekommer i människans olika mil- jöer, krävs därutöver en extrapolation ned till aktuella doser (exposi- tionsnivå, t.ex ppm, över tid) och expositionsnivåer. Här stöter man emellertid på en betydande svårighet. Förekommande doser och nivåer ligger oftast i ett område där statistiskt säkra observationer inte kan erhållas i epidemiologiska och experimentella material av den popula- tionsstorlek som av praktiska eller ekonomiska skäl är rimlig. Detta illustreras schematiskt i fig. 3 :2. Ofta synes mätpunkterna vid minskande dos närma sig en rät linje, men en ”lineär extrapolation” enligt kurvan a skulle leda till underskattning resp. överskattning av risken om kurva b resp. 0 vore sann. Expositioner inom det i verkligheten förekommande dosintervallet skulle felaktigt bedömas som ”farliga” om det sanna sam- bandet uppvisade en tröskeldos Dl enligt kurva d eller e. Mot bakgrund av den höga effektivitet med vilken DNA-skada ofta repareras skulle man teoretiskt kunna tänka sig existensen av en ”säker” tröskeldos under vilken risken är så gott som lika med noll. På grund av de skillnader i

Figur 3:Z Illustration av detektionsgränsenför epidemiologiska och experimentella observationer av cancerincidens ( -dödlighet) som funktion av dos (alternativt expo- sitionsnivå) av ett carcinogent agens. Respons avser här den av agentiet förorsakade delen av incidensen, dvs. skillnaderna mellan incidenser i exponerade grupper och incidensen i kontrollgruppen. Se i övrigt texten.

Respons

.:OBSERVATIONER

ÅDt Å Dos (eller nivå) av

Förekommande Dt max carcinogent agens. doser (eller nivåer)

reparationens effektivitet som föreligger i olika organ och mellan olika individer kan dock inte för populationer någon generellt giltig doströs- kel preciseras. Man brukar anta att mutation inducerad av strålning eller kemikalier uppvisar lineära dos-responssamband ned till de mycket låga doser som förekommer i olika miljöer. Detta är i enlighet med det rimliga antagan- det att en konstant andel av potentiellt mutagena DNA-skador repareras felfritt i lågdosområdet. I den mån mutationshypotesen för cancerinitie- ring är sann är det troligt att detta även gäller den carcinogena verkan av strålning och kemikalier (jfr Ruta 1).

Det hävdas ofta att man på grund av den statistiska osäkerheten aldrig kan få veta hur dos-responskurvan ser ut vid doser nära noll, och att man därför aldrig kommer att kunna utesluta existensen av en ”säker” doströskel. Mot detta kan dock sakliga invändningar riktas. Den minsta storleken på en tröskel — om en sådan över huvud taget existerar — kan sålunda ringas in enligt följande: under

Ruta 1 Substansen 2-acetylaminofluoren (2-AAF; N-2-fluoreny1acetamid) fram- kallar hos mus, efter tillförsel i födan, tumörer i lever och urinblåsa. Ett konventionellt cancertest med detta ämne omfattande 25—50 djur av en viss musstam per dos och kön, samt tre dosnivåer tillåter inte några slutsatser rörande verkan av låga doser. Ett sådant konventionellt cancer- test kostar ca 1 milj. kr.

För att utröna dos-responskurvans verkliga utseende vid låga doser slutförde 1979 the National Center for Toxicological Research i USA (ett laboratorium gemensamt för EPA och FDA) ett oerhört kostnadskrävande försök med 2-AAF omfattande omkring 24000 möss vid 7 dosnivåer (Staffa och Mehlman 1979).

För induktion av levertumörer kunde man nu konstatera att dos- responssambandet med avseende uppkomst av levercancer för 2—AAF i själva verket var lineärt ned till den lägsta, testade dosen (se vidare bil. 9.).

Figur 3:3 Incidens av levertumörer efter oral tillförsel av 2-AAF till mus. — Från Office of Technology Assessment 1981 med källa Littlefield m.fl. ] 979.

% 60 Djur med tumörer

40

40 80 ppm 2—AAF i födan

någon mycket låg stråldos eller kemisk dos kommer den enskilda cellkärnan att träffas av endast en joniserande partikel resp. att till följd av kemisk påverkan i genomsnitt endast en förändring i DNA uppstår av den typ som, om den inte repareras, kan leda till cancerinitiering. Om en säker tröskel existerar, måste den omfatta denna dos. I vissa experiment har strålningsinducerad mutation i olika organismer och cancertransformation i odlade celler påvisats vid doser mindre än genomsnittligt en ”träff” per cell, vilket tyder på att i dessa biologiska system ingen doströskel existerar. Detta synes även gälla den förhöjda incidensen av barncancer (särskilt leukemi och CNS-tumörer) efter röntgendiagnostisk under- sökning av mödrarna (Alice Stewarts och MacMahons analyser i Storbritannien och USA; se UNSCEAR 1977). För ett kemiskt ämne, etylenoxid, visas på motsvarande frånvaro av tröskel vid induktion av mutation, och experiment med andra ämnen pekar i samma riktning. (Dessa data och konklusioner har samman- ställts av Ehrenberg m.fl. 1983.)

Holm m.fl. (1980) har i en studie av sköldkörteltumörer hos patienter som i diagnostiskt syfte undersökts med radioaktiv jod (jod-131) ej kunnat påvisa den enligt lineär extrapolation väntade ökningen av incidensen. Detta kan tala för att den carcinogena effekten som påvisats vid en typ av bestrålning (hög intensitet, homogen dos) ej behöver vara densamma vid en annan typ av bestrålning (låg intensitet, inhomogen dos). Detta illustrerar vanskligheten av generaliserade risk- uppskattningar.

Den promotoraktivitet hos strålning och kemikalier som får tillskrivas en giftverkan i något organ är säkerligen så låg vid låga doser att en tröskeldos åtminstone för vissa promotorer kan sägas föreligga. Cancerexperiment med enstaka agentier leder därför — i de fall, där samma agens fungerar som både initiator och promotor — till att den resulterande carcinogena verkan generellt (vid alla dosnivåer) felaktigt bedöms ha en tröskeldos även om initiatorverkan skulle bero lineärt av dosen. Då enligt det föregående dos-responssambandet vid låga doser i humana populationer i första hand bestäms av initiatorverkan (vid det spektrum av promotorsituationer som förekommer av andra skäl) kan denna felaktiga slutsats leda till att risken underskattas.

Olika matematiska modeller har använts för bedömning av dos-res- ponssamband och för riskberäkning vid låga doser. Såvitt känt har dessa modeller tidigare inte tagit hänsyn till att studerade agentier ofta har både initiator-och promotorverkan och att dessa effekter kan visa olika dosberoende. Cancerkom- mittén har därför inom ramen för sitt arbete låtit utreda anpassbarheten av olika hittills använda modeller samt även av en av i arbetet utvecklad två-fas-modell enligt vad som sagts ovan, för de ca 150 experimentella undersökningar av kemikalier som enligt tillgänglig litteratur genomförts vid minst 4 doser (B. von Bahr m.fl., bil. 9 vid detta betänkande). Denna undersökning leder i många fall till att existensen av en lineär komponent dold bakom en S-formad kurva för promotorverkan görs sannolik (jfr bil. 9, fig. Bl).

En sammanvägning av epidemiologiska och experimentella data, med visst hänsynstagande till genetiska experiment, leder till slutsatsen att — även om vår kunskap ännu är ofullständig — en lineär extrapolation till de låga doserna i ”ingen-mans—land” (kurva a i fig. 3 :2) kommer närmast vetenskapens nuvarande ståndpunkt beträffande dos-responssamban- det för verkan av initiatorer. Promotorverkan av samma initiatorer är emellertid ofta försvinnande låg vid låga doser. Under förutsättning att det föreligger en jämn fördelning av dosen i organismen är det därför tänkbart att, för vissa ämnen, ökningen av tumörincidensen resp. can- cerrisken vid mycket låga doser avser de tumörtyper som redan förekom-

mer i en population (dvs. de tumörlokalisationer där promotorsituatio- ner föreligger av andra skäl).

Såväl djurexperimentella som molekylärbiologiska undersökningar, ger stöd för att åtminstone två mutationshändelser (eller motsvarande processer för onkogenaktivering) är involverade i carcinogenesen (Knudsons två-mutationshypotes, se bil. 8). Från cancerpreventiv syn- punkt är det motiverat att ställa frågan om sådan nyvunnen kunskap ändrar tidigare uppfattning om samband mellan dos och risk, närmast illustrerad av ett lineärt samband, kurva a i fig. 3:2.

Två-mutationshypotesen förutsätter ett mycket sällsynt samman- träffande av två var för sig relativt sällsynta händelser, och skulle därför ge en plausibel förklaring till de långa latenstiderna, till incidensens åldersberoende och till att cancer åtminstone bland yngre och medelål- ders personer måste betecknas som en sällsynt sjukdom.

Det är här väsentligt att ånyo betona skillnaden mellan försöksdjur och människa beträffande kravet att ett carcinogen måste vara fullstän- digt — något som, om två mutationshändelser krävs, leder till att inci- densen blir beroende av kvadraten på dosen, med låg risk vid låga doser som följd. För människans vidkommande, med en komplex och variabel miljö, är det i enlighet med ovan förda resonemang mest troligt att vid en exponering för en initiator den ena eller den andra mutationshändel- sen blir hastighetsbegränsande, dvs. med ett lineärt samband mellan risk och dos. Det växande stödet för mutationshypotesen synes stärka detta resonemang.

Experimentella data tyder på att vissa avvikelser uppåt eller nedåt (kurva b eller c) från den lineära kurvan kan förekomma. Dessa avvikel- ser synes ej vara så stora att de kan leda till grov över- eller underskatt- ning av risker. Vissa agentier (UV-strålning, metylerande ämnen) visar i mutationsförsök dos—responssamband av typ d, e (fig. 312), med viss bekräftelse i cancerexperiment (bil. 9). Detta talar för att säkra trösklar, eller ”nära trösklar”, kan förekomma i vissa material och vissa organ. Det rör sig i dessa fall främst om agentier av sådana typer som livet i alla tider måst skydda sig mot (metylerande ämnen förekommer normalt i flertalet celler i alla arter) genom utvecklande av högeffektiva repara— tionsfunktioner. Även i dessa fall torde det emellertid med hänsyn till alla de variationer i modifierande och ärftliga faktorer som förekommer i en humanpopulation vara tillrådligt att inte acceptera ”säkra” tröskel- doser som påvisats under speciella försöksbetingelser.

Betydelsen av att inte sammanblanda frånvaron av påvisbar effekt med frånvaro av effekt kan illustreras med ett teoretiskt exempel.

En faktor, t.ex. en allmän livsmedelstillsats, föreslås bli använd i en dos, motsvarande ett årligt intag som enligt lineär extrapolation förväntas ge ] cancer- fall per 10 000 personer. En effekt av ämnet vid denna dos skulle emellertid icke upptäckas i ett konventionellt cancertest med 100 djur, utan det krävs minst 30 000 djur för att upptäcka en så låg frekvens i ett experiment. Att enstaka sådana experiment av statistiska skål med största sannolikhet utfaller negativt är natur- ligtvis inte ett bevis för att verkan av substansen har en säker tröskeldos. Resul- tatet får heller inte tolkas som att risken skulle vara så låg att den kan försummas. Om det behandlade livsmedlet används i hela landet skulle enligt den lineära extrapolationen omkring 800 cancerfall induceras per är, säkerligen en för sam-

hållet oacceptabel siffra. Den statistiska upplösningsförmågan i olika typer av undersökningar diskuteras mera ingående i bil. 38 vid detta betänkande.

Den utvidgning av antalet försöksdjur som skulle krävas för att med tillräcklig precision kunna påvisa en carcinogen verkan vid de koncen- trationer av livsmedelstillsats o.d. för vilken människan i praktiken kommer att utsättas, är inte minst av ekonomiska skäl omöjlig att ge- nomföra. I stället föreskriver internationellt antagna riktlinjer (bl.a. OECD, 1981) att man höjer den högsta, i försöket använda expositions- nivån till den nivå som maximalt kan tolereras av försöksdjuren utan att överlevnaden påverkas i alltför hög utsträckning. Från en cancerinci- dens iakttagen vid en extremt hög dosnivå gör man sedan en extrapola- tion ned till en mer realistisk dosnivå. Även i detta fall kvarstår tolk- ningsproblemen vad avser dos-responskurvans form, men användning av en lineär extrapolering torde utesluta en underskattning av risken förutsatt att bioaktiveringen inte mättas vid höga nivåer (jfr bil. 9). Kännedom om verkningsmekanismerna kan dock möjliggöra val av lämplig extrapolationsmodell. Man brukar också numera administrera testsubstanser via munnen oavsett vilken administrationsväg som är aktuell vid human exposition. Tillförsel via munnen utgör för många substanser den effektivaste tillförselvägen för framkallandet av tumörer hos försöksdjur. (Jfr bil. 38.)

Slutsatsen att dos-responssamband bör betraktas som lineära gäller inte för promotorer och modifierande faktorer. Dessa agentier verkar i princip genom icke-genetiska mekanismer, och man kan anta att i regel en viss dos eller expositionsnivå krävs för att någon effekt skall uppkom- ma. I sådana fall kan lineär extrapolation från de höga nivåer dår tumörer uppträder i experimenten leda till kraftig överskattning av risken . Detta visar på betydelsen av att vid riskbedömning ta hänsyn till verkningsmekanismen.

4. Olika expositioner

4.1. Inledning

Eftersom miljöfaktorer i vid bemärkelse (jämför kap. 2 och 3) har ansetts i hög grad bidra till uppkomst av cancer, blir det betydelsefullt att söka inventera vilka olika slags faktorer i människans miljö inklusive kosten m. ni. som innebär exposition för faktorer utanför henne själv. Dessa kan indelas i kemiska och/eller fysikaliska faktorer; även vissa virus hör hit ehuru kunskapen om deras betydelse för canceruppkomst ännu är be- gränsad. Miljöfaktorer som inte innebär exposition har nämnts i kap. 2. Hit hör levnadsförhållanden såsom kvinnors fruktsamhetsmönster som sannolikt inverkar på hormonbalansen.

I detta kapitel behandlas frågan om exposition för yttre kemiska och fysikaliska faktorer. Många kemiska faktorer utövar ensamma eller till- sammans med andra faktorer som människor utsätts för, eventuellt efter metabolisering (omvandling) i kroppen, en direkt skadeverkan i cellerna genom en kemisk reaktion där. Detta gäller även fysikaliska faktorer som strålning, där primäreffekten vid inträffad ärftlig skada eller can- cersjukdom bestått i en kemisk förändring i cellernas arvsmassa. Andra exponeringsfaktorer verkar indirekt, t.ex. genom att påverka floran av tarmbakterier eller hormonbalansen, vilket i sin tur kan ge upphov till förändrade kemiska reaktioneri kroppen. I vissa fall torde kostens totala sammansättning (t.ex. proportionerna mellan olika näringsämnen) kun— na vara en sådan indirekt verkande ”kemisk faktor” samtidigt som specifika kemiska ämnen i kosten kan tänkas ha betydelse och genom olika mekanismer såväl främja som motverka uppkomst av cancer. Detta kapitel inleds med att två expo'sitionskällor av komplex natur närmare belyses, nämligen tobaksbruket, framför allt rökningen, och kosten (avsnitten 4.2 och 4.3). Tobaksrökningen är känd som en mycket stor bidragande orsaksfaktor inte bara till cancer i luftvägarna utan också i andra organsystem. Nu börjar också som nämnts ett vetenskap- ligt material tala allt starkare för kostens betydelse i cancersammanhang. Antalet specifika kemiska ämnen som människor kan utsättas för — såväl naturligen förekommande, bl.a. i födan, som syntetiserade _ är utomordentligt stort. Härtill kommer de kemiska ämnen som uppstår vid skilda slag av tekniska processer, vid förbränning, genom omvandling i miljön på grund av inverkan av vatten, ljus, mikroorganismer osv. Sannolikt känner man ännu bara en liten del av dessa ämnen. Även

beträffande ämnen vilkas identitet är känd, är god kunskap om cancer- framkallande effekt begränsad till ett fåtal. Mer eller mindre fragmenta- risk kunskap förekommer dock för ett relativt stort antal ämnen och den internationella vetenskapliga litteraturen är här omfattande. Det kan således för cancerkommitténs del inte bli fråga om annat än att här ta upp ett urval av ämnen.

Expositionsmöjligheter och risker i olika miljöer och genom olika typer av produkter diskuteras; en väsentlig del av detta avsnitt (4.4) avhandlar frågan om tillgänglighet av expositionsdata, baserad på en inventering av sådana uppgifter från vissa centrala tillsynsmyndigheter.

Då det gäller fysikaliska faktorer med känd, misstänkt eller teoretiskt tänkbar cancerframkallande effekt är området (avsnitt 4.5) avgränsat och därför lättare att beskriva än området kemiska faktorer. Mest känd ärjoniserande strålning men även UV-ljus nämns särskilt. Expositions- uppgifter förjoniserande strålning har redovisats av den ansvariga myn- digheten.

Slutligen skall här nämnas att problemen med blandad exposition och samverkanseffekter tas upp i ett särskilt avsnitt (4.6).

4.2. Tobak

4.2.1. Inledning

Att tobaksbruk har skadliga effekter på hälsan visades först lång tid efter det att bruket nått avsevärd spridning i stora delar av världen — i studier på 1950-ta1et, varefter kunskapen successivt tillväxt.

När det gäller de biologiska verkningarna av rökning kan förenklat sägas att de skadliga effekterna framför allt betingas av följande faktorer I:] det giftiga ämnet nikotin som ger ett flertal effekter i kroppen och bl.a.

hos rökaren genom sin stimulerande verkan skapar ett fysiologiskt beroende som förstärker rökningens vanebildande karaktär El rökens innehåll av cancerframkallande och luftvägsirriterande äm- nen som har samband med en rad cancerformer vartill kommer olika besvär samt kroniska bronkiter och emfysem

El rökens innehåll av kolmonoxid som ej framkallar cancer men som ger ett sannolikt bidrag till rökarnas överdödlighet i hjärt-kärlsjukdomar.

Tobaksbruket och då särskilt rökningen har under de senaste decennier- na varit föremål för en lång rad utredningar såväl utomlands som i vårt land. Mot bakgrund av de vetenskapligt väl dokumenterade uppgifterna om bl.a. lungcancerrisker för rökare och denna grupps överdödlighet i olika sjukdomar samt data om konsumtionen av tobaksvaror kan således redan inledningsvis slås fast att det här rör sig om en utomordentligt viktig allmän hälsofråga.

Det finns ingen anledning för cancerkommittén att mera utförligt referera undersökningar och riskbedömningar som redan gjorts i andra, liknande sammanhang. Ett urval av uppgifter i koncentrerad form får

vara tillfyllest. Kommittén lägger i sin framställning mest vikt vid can- cerfrågorna och tar bl.a. upp verkningsmekanismer med hänsyn till olika ämnen i tobaksrök, konsumtions/expositionsutvecklingen och tobaks- brukets kvantitativa betydelse för den totala cancerincidensen i Sverige. Det skall vidare konstateras att den dominerande riskdiskussionen lik- som tillgängliga vetenskapliga data länge, av naturliga skäl, avsåg röka- rens egna risker. S.k. passiv rökning eller sekundärrökning, dvs. den i princip ofrivilliga expositionen av alla som (förutom rökaren) kan nås av den förorenade luften (”miljötobaksrök”) t.ex. i ett rum där det röks, har börjat uppmärksammas på senare tid och behandlas förhållandevis ingående i det följande, eftersom den är mindre utredd. Även potentiella hälsorisker för foster och individer i framtida generationer berörs. Här är informationen dock mera osäker.

Cancerkommittén bygger följande framställning bl.a. på rapporter (av sammanställande karaktär) från det amerikanska hälsovårdsdeparte- mentet åren 1979—82 (från USA:s Surgeon General), den engelska rapporten Smoking or Health från 1977, en rapport om lungcancer från den internationella unionen mot cancer (UICC) 1976 samt svenska utredningar, främst tobakskommitténs betänkande (SOU 1981 :18) ”Minskat tobaksbruk”. Om ej annat anges har uppgifterna i det följande hämtats från dessa rapporter. Därutöver har information hämtats direkt från ett antal vetenskapliga artiklar (se appendix 3). Bilaga 12 vid detta betänkande ger ytterligare underlag till frågan om passiv rökning och

möjligheterna att beräkna riskens storlek med avseende på antal cancer- fall.

4.2.2. Tobaksförbrukningen — översikt

Den stora ökningen av cigarettrökningen har i i-länderna skett under första hälften av 1900-talet. Samtidigt har konsumtionen av andra to-

Figur 4:l Tobakskonsumtionen i Storbritannien 1890—1975 (genomsnitt för alla vuxna män och kvinnor). — Från Smoking or Health 1977.

Cigaretter antal per 1 '; världs- 2'.a världs- vuxen och dag k ' t k ' t

Cigaretter (män)

...... , (k . or) Andra 0, Cigaretter v:.nn . tobaksvaror ._. I . gram per '.. ., ' ) vuxen och , I"

dag (män)

duwbmmumw

1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 År

baksvaror (piptobak, snus, tuggtobak) minskat. Bland männen startade den tilltagande cigarettrökningen i fiera länder redan i slutet av förra seklet, 25—30 år innan en liknande uppgång skedde bland kvinnorna (exempel i fig. 4:l).

Enjämförelse mellan nordiska länder beträffande årsförbrukningen av cigaret- ter per person över 15 år visar ungefär samma ökning i Sverige och Norge, från omkring 270 vid mitten av l920-talet till omkring 1 700 cigaretter vid början av 1970-talet (fig. 4:2; i denna figur har hänsyn tagits till att en växande andel, nu mer än hälften, av förbrukningen i Norge är handrullade cigaretter). 1 Finland, där rökvanor utvecklades tidigt, var den årliga cigarettkonsumtionen hög redan under l920-talet — ca 1300 per vuxen — och nådde i början av 1970-talet omkring 2 000 per person. Även i Danmark började man röka tidigare än i Norge och Sverige, med en cigarettkonsumtion omkring 500 per person och år under perioden 1920—40. Till detta kommer den för Danmark karakteristiska cigarr- rökningen, som visserligen bedöms vara mindre skadlig (i den mån röken ej inhaleras), men som dock kunnat ge ett betydande riskbidrag. Under tidigt

Figur 42 Den årliga konsumtionen av cigaretter räknat per 15 är fyllda invånare i fyra nordiska länder.

Anm: Konsumtionen för Danmarks, Finlands och Sveriges del innefattar endast fabrikstillverkade cigaretter. 1 Norge har konsumtionen av handrullade cigaretter beräknats och detta konsumtionstal har adderats med de fabrikstillverkade ciga- retternas antal. — Källa: Nordiska tobaksarbetsgruppens betänkande 1975.

2 500

2 000

1500

1000

1925 30 35 40 45 50 55 60 65 70

l920-tal var denna cigarrkonsumtion i Danmark viktsmässigt större än cigarett- förbrukningen. Årsförbrukningen av röktobak och fabrikstillverkade cigaretter sammantaget, uttryckt i kg per person och år, var år 1980 i Danmark 2,3 kg, Norge 2,1 kg, Sverige 1,4 kg och i Finland 1,7 kg. Till röktobak har då räknats piptobak och finskuren tobak — som kan användas till cigaretter. Om även förbrukningen av snus och tuggtobak tas med utjämnas dessa siffror, eftersom förbrukningen av snus och tuggtobak i Sverige är ca 10 gånger högre per person än t.ex. i Danmark och Norge (Mörck m.fl. 1982).

Den totala förbrukningen av tobak (inklusive snus) i Sverige har förändrats obetydligt sedan 1920. Då var den ca 2,2 kg per person (över 15 år) och år; 1980 låg motsvarande förbrukning på ungefär 2,0 kg per person och år. Däremot har stora förändringar skett i fråga om konsum- tionsform och därmed också i fråga om exposition för komponenter i

Figur 4:3 Förbrukningen (försäljningen) av cigaretter, cigarrer. cigariller och rökto- bak (piptobak och tobak för hemrullning av cigaretter) i Sverige. — Källa: Tobaken och Vi 1982.

Mill. st

15000—

10000j Cigaretter

5000—

__|—T—l—T—l_T_—I_

År 1915 20 30 40 50 60 70 80 Ton Rökiobak Milj. st cigarrer och clgariller 3000 3001 2000 200- 1 000 100-

I | | |" | | | "1— | År 1915 20 30 40 50 60 70 80 1915 20 30 40 50 60 70 80

tobak och tobaksrök. 1920 utgjorde snus och tuggtobak tre fjärdedelar av den totala mängden förbrukad tobak. Cigaretterna utgjorde bara en knapp tiondel. Sextio år senare, 1980, dominerar Cigaretterna kraftigt: två tredjedelar av den totala förbrukningen (i vikt räknat) består av cigaretter. Snus och tuggtobak utgör nu en fjärdedel av den totala mäng- den förbrukad tobak, vilket dock innebär en ökning för snus med ca 50 % jämfört med 1965—70. Under de senaste åren har cigarettförsälj- ningen legat stilla på 1 700—1 800 cigaretter per person över 15 år i totalbefolkningen och år (att jämföra med t.ex. 4000 cigaretter per person över 18 år i USA). Försäljningen av cigarrer och piptobak har börjat sjunka. Utvecklingen illustreras i fig. 4:3.

Tidsutvecklingen för t.ex. antal försålda cigaretter — ett konsumtions- mått — ger en grov men många gånger tillräcklig uppfattning också om expositionens förändring över tiden. Produktförändringar och eventuel- la förändringar i röksättet inverkar emellertid också på den faktiska expositionen och berörs något i det följande.

4.2.3. Tobaksrökens kemiska innehåll

Cigaretten — en kemisk fabrik

Någon har liknat en glödande cigarett vid en liten — men mångsidig — kemisk fabrik. Mer än 2 000 kända kemiska ämnen finns i röken. Vissa av dessa ämnen finns i cigaretten från början, andra bildas vid förbrän- ningen. Graden av förbränning, som i sin tur påverkas av hur cigaretten stoppats, om den är försedd med filter m.m., påverkar ”fabrikationen” av nya ämnen. De flesta är organiska föreningar av kol, väte och syre men där finns också ett stort antal kväveföreningar. Röken består dels av fasta och svårflyktiga ämnen (partikulär fas), dels av gaser (gasfas). Tab. 411 visar exempel på förekommande mängder av ett antal ämnen främst i huvudströmmen (den rök som rökaren drar i sig). Mängderna i sidoströmmen (den rök som sprids till omgivningen men som även rökaren själv exponeras för) kan för vissa ämnen vara flera gånger högre, något som närmare berörs i avsnitt 4.2.5. Skillnaden kan delvis bero på att när rökaren drar sitt "bloss” stiger förbränningstemperaturen och förbränningen blir då effektivare.

Både i den partikulära fasen och i gasfasen finns ett flertal ämnen som är cancerframkallande. Det rör sig om både initiatorer och promotorer (röken ger dessutom mekanisk skada på luftvägarna som kan ha pro- motiv verkan). Tobaksröken blir därigenom ett s.k. fullständigt carcino- gen. Utöver promotorer finns också ämnen med s.k. cocacinogen ver- kan, dvs. ämnen som förstärker den cancerframkallande effekten av andra ämnen.

Bland de viktigaste påvisade initiatorerna i den partikulära fasen (sammanfattande här kallad kondensat) är gruppen polyaromatiska kol- väten (PAH), som ingår i den s.k. tjäran. Den mest kända, benso(a)py- ren, har ofta använts som indikatorsubstans för PAH eller för luftförore- ningar i allmänhet. Viktiga initiatorer är också 2-naftylamin och 4-ami- nobifenyl. Det finns även små mängder av radioaktivt material som

Tabell 4:l Mängder av olika ämnen i röken från ] cigarett. — Källa: Surgeon General 1979, som hämtat uppgifterna bl.a. från Hoffman och Wynder 1978.

Huvudström: Huvudström: Sidoström: variation medelvärde Partikelfas Benso(a)pyren 10—50 ng 3,4 ggr;I Dibens(a,h)antracen 40 ” 2-Naftylamin 1—2 " 67 ng 4-Aminobifenyl 0,8—2,4 ” 140 ” Arsenik 0,01 ug Bly 0,24 ” Kadmium 0,12 " 3,6 ggra Nickel 0,08 ” N'-Nitrosonornikotin 0,14—3,7O " Bensen lO—lOO ” Catechol 60—500 " fenoler 2,6 ggr”—l Nikotin 0,05—2,5 mg 1,1 mg 2,7 ggru Polonium—ZIO 1—2— 10—4 Bq Gasfas Dimetylnitrosamin 1—200 ng 13 ng 10—40 ggru Hydrazin 24—43 ” 32 ” 3 ggr" Vinylklorid 1—16 ” 12 ” Uretan 10—35 ” 30 ” Formaldehyd 20—90 pg 30 ug Cyanväte 30—200 " 110 " 0,006—0,37 ggru Akrolein 25—140 ” 70 " Acetaldehyd 18—1 400 " 800 Kväveoxider(NO,) 10—600 " 350 " Ammoniak 10—150 ” 60 " 40—70 ggru Akrylnitril 3,2—15 ” 10 ” 3,9 ggr= Kolmonoxid 2—20 mg 17 mg 4,7 ggru

= Antal gånger större mängd i sidoströmmen än i huvudströmmen från en cigarett. Anm. Av mer än 2 000 kända kemiska ämnen i tobaksrök finns analysuppgifter för ett fåtal. Även för här angivna exempel är uppgifterna ibland mycket osäkra och bygger kanske på någon enda analys. I vissa fall saknas uppgift om förekomst i sidoströmmen.

polonium samt små mängder av icke-radioaktiva metaller som bly, nickel, arsenik och kadmium. Alla dessa kan bidra till den cancerfram- kallande verkan av tobaksröken.

I den partikulära fasen ingår även nikotin. Nikotinet tas upp via munhåla och lungor och verkar snabbt på nervsystemet. Ämnet ger upphov till ett flertal fysiologiska effekter och verkar bl.a. stimulerande.

I gasfasen ingår bl.a koloxid. Koloxiden bidrar sannolikt till den överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar som rökare uppvisar. Andra giftiga gaser är cyanväte, svavelväte, kväveoxider, formaldehyd, acetal- dehyd, akrolein och ammoniak. Flera av gaserna angriper slemhinnor och bidrar till irritation i både andningsvägar och ögon — välkänt för den som vistas i rökiga lokaler (jfr Weber m.fl. 1979). Till irritationen bidrar en hämning av flimmerhårens aktivitet i luftrörens slemhinnor. I gasfasen finns etablerade cancerinitiatorer som dimetylnitrosamin. Till mutagena ämnen med potentiella möjligheter att verka som cancerinitia-

torer hör vidare t.ex. alkylnitriter och alkener. Också andra ämnen i gasfasen t.ex. NOx (jfr bil. 11 vid detta betänkande) och aldehyder får anses öka risken för cancer, även om kunskapen här är begränsad.

Det kan tilläggas att röken endast i begränsad utsträckning har analy- serats med avseende på ämnen som härrör från tillsatser till tobaken (bl.a. smaktillsatser).

Tobaksvarornas sammansättning

Under de senaste decennierna har filtercigaretter och cigaretter med låg tjär- och nikotinhalt lanserats och vunnit stor spridning på marknaden i olika länder. I USA t.ex. har användningen av filtercigaretter ökat från någon procent år 1950 till över 90 % år 1979. Vidare har den genomsnitt- liga tobaksmängden per cigarett på senare år sjunkit avsevärt och tjär- halten har under samma tidsperiod i stort sett halverats. Också nikotin- halten har skurits ner, även om minskningen här endast utgjort en fjärdedel under de senaste tio åren.

Också i Sverige har filtercigaretterna sedan 1950-talet alltmera kom- mit att dominera marknaden. De svarade 1980 för 90% av försålda cigaretter (Svenska Tobaks AB 1980). De ”svaga” s.k. lågkondensatci- garetterna (mindre mängd tjära och nikotin) har ökat sedan mitten av 1960-talet för att under 1970-talet uppnå ca 40 % av marknaden (bland kvinnorna är det relativt sett ännu fler som röker dessa svagare cigaret- ter). Också kondensathalten i ”gamla” cigarettmärken har sjunkit. Det populäraste cigarettmärket i Sverige gav år 1961 sålunda 41 mg konden- sat och 20 år senare hälften så mycket (Svenska Tobaks AB 1980).

Den genomsnittliga kondensathalten i försålda cigaretter i Sverige har från 1964 till 1980 sjunkit till hälften, från 31 mg till 15 mg, och samtidigt har nikotinhalten sjunkit med en tredjedel, från 1,8 mg till 1,1 mg (fig. 4:4). Detta innebär att kondensathalten sjunkit även i förhållande till nikotinhalten, från ca 17 mg kondensat/mg nikotin till ca 14 mg konden- sat/mg nikotin.

Nämnda slag av produktegenskaper analyseras och redovisas numera rutinmässigt i Sverige per cigarettyp (fr.om. 1977 enligt lag) liksom på flera andra håll i världen. Detta möjliggörjämförelser för konsumenten mellan olika cigarettmärken vad gäller de nämnda farliga komponenter- na i röken. Analysdata för röken jämte konsumtionsuppgifter möjliggör även approximeringar beträffande expositionsförändringar mellan oli- ka befolkningsgrupper i epidemiologiska studier. Det måste dock under- strykas att faktiska förändringar i hälsorisker, och då speciellt cancerris- ker, över tiden är svåra att kvantifiera. Det kan sålunda f.n. inte bedömas hur riskminskningen, särskilt beträffande lungcancer, med sänkt tjärhalt per konsumerad cigarett eventuellt ytterligare förstärkts eller i stället motverkats av en tänkbar samtidig minskning eller ökning av andra hälsofarliga komponenter i röken. Relationerna mellan ämnen i parti- kelfas och i gasfas kan inte förutsättas konstanta vid produktförändring- ar så länge det inte enbart rör sig om mindre tobaksmängd per cigarett (US Surgeon General 1981, som redovisar data från flera undersökning- ar.)

Figur 4:4 Kondensor (tjära och nikotin) resp. nikotin isvenska cigaretter 1964—82. — Från Tobaksbolaget 1983.

Anm: Kondensat— och nikotinmängden bestämdes genom analys av röken från cigaretter som rökts maskinellt med standardiserat antal bloss, blosstorlek etc.

36 __ Kondensat, mg/cigarett Nikotin, mg/cigarett

34 __

Vägda medelvärden kondensat/nikotin isvenska cigaretter 1964-1982

/mewmmmmwmmwmw

Nikotin

Kondensat

l 1 78 80

4.2.4. Rökvanor och risker för rökaren, m.m.

Andelen rökare

Utvecklingen över tiden av andelen cigarettrökare i Sverige åren 1963—- 78 framgår av fig. 425 (tidigare uppgifter saknas). Andelen män (18—70 år) som rökte cigaretter ökade kontinuerligt under den redovisade perio- den fram till 1969 för att sedan börja minska. Det är sannolikt att den växande insikten om tobakens skadeverkningar har bidragit till detta. Andelen dagligrökare av cigaretter bland kvinnor i motsvarande åldrar ökade fram till 1970 och har sedan varit i stort sett konstant. Som mest rökte i Sverige ungefär varannan man och var tredje kvinna. Den utveck- ling som framgår av figuren, att kvinnor ”gått om” männen när det gäller cigarettrökning, har fortsatt så att det 1981 fanns 31 % dagligrökare av . cigaretter bland kvinnor men bara 27 % bland män. Därutöver fanns bland männen 3 % dagligrökare av pipa eller cigarr. Dessa siffror base— ras på uppgifter från NTS (Nationalföreningen för Upplysning om Tobakens Skadeverkningar). Det bör nämnas att också Tobaksbolaget låtit utföra statistiska undersökningar av andelen rökare.

Figur 4:5 Andelen dagligrökare av cigaretter i den svenska vuxenbefolkningen 18— 70 år. (Obs. Dagligrökare av enbart pipa/cigarr ingår inte.) — Från SOU 1981 :18 med uppgifter baserade på N TS ' rökvaneundersökning 1979.

1963 1967 1970 1978 År

Bland männen är andelen rökare lägst i de yngsta åldersgrupperna, medan det finns en anmärkningsvärt hög andel rökare bland yngre (18—24 är) kvinnor (fig. 4:6). — En motsatt tendens fanns tidigare i det att kvinnornas rökdebut genomsnittligt låg flera år senare än männens (SCB 1965).

Skolöverstyrelsen har sedan 1971 årligen kartlagt skolelevernas rök- vanor. Under 1970-ta1et har rökningen minskat bland både flickor och pojkar i de undersökta åldersgrupperna (tab. 412). Under 1981 rökte dock i årskurs 6 fortfarande 6 % av pojkarna och 5 % av flickorna och i årskurs 9 23 % av pojkarna och 35 % av flickorna (Tobaken och Vi 1982). Trenden inför 1980-talet är sålunda inte helt entydig. — Dessa uppgifter indikerar bl.a. behovet av specialriktad information till olika grupper av ungdomar.

Figur 4 :6 Rökvanor i olika åldrar, uttryckt som andel dagligrökare, 1981 . — Källa : Tobaken och Vi 1982.

% 40

30 20

10

18—24 25—34 35—54 55—70 Åldrar

Tabell 4:2 Rökare i grundskolan. Procent rökare i resp. årskurs. — Från SOU 1981:18

År Vt årskurs 6 Vt årskurs 9 Pojkar Flickor Pojkar Flickor

1971 14 16 41 47 1972 10 12 35 47 1973 10 10 31 45 1974 10 12 31 45 1975 12 13 32 45 1976 1 1 12 27 40 1977 9 11 25 40 1978 10 10 25 38 1979 6 8 21 34

En annan aspekt är tänkbara skillnader i rökvanor mellan olika yrkes- grupper eller samhällsskikt. Bl.a. synes rökvanorna vad gäller cigaretter ha minskat klart bland högutbildade, såväl män som kvinnor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. 1976—81 var andelen dagligrökare bland män med enbart grundutbildning omkring 10 % högre än andelen bland dem med hög utbildning (Tobaken och Vi 1982). Tidigare undersökningar pekar på att skillnaderna var mindre under 1960—talet. Förenklat sammanfattat var då såväl andelen cigaret- trökare som andelen s.k. merrökare (mer än 15 cigaretter per dag) störst bland personer med hög till medelhög inkomst (SCB 1965). Sistnämnda undersökning visar bl.a. även, att för tjugo år sedan andelen rökande kvinnor i låg inkomstklass var betydligt under genomsnittet för kvinnor, särskilt i åldersskiktet över 50 år. Detsamma gällde kvinnor i familjer med yrkesanknytning till gruppen jordbruk, skogsbruk och fiske. Un- dersökningen demonstrerade även klara skillnader i rökvanor med hän— syn till bostadsort, med ökningar vid stigande tätortsgrad och ortstorlek. Som ytterligare exempel (med senare data) kan nämnas att gruppen arbetare rökte mer än genomsnittet i mitten av 1970-talet; arbetslösa visade än högre siffror. Ensamstående mödrar uppvisade extremt högt antal rökare medan flerbarnsföräldrar låg under genomsnittet (SCB 1977)

Faktisk exposition och upptag

Expositionen i det enskilda fallet för ämnena i tobaksröken är beroende av antal cigaretter men också av en rad andra faktorer som cigaretternas sammansättning, hur stor del av cigaretten som röks, hur många och hur stora bloss som dras och av inhalationsdjupet. Dos-responskurvor som beskriver samband mellan antalet cigaretter och frekvensen av lungcan- cer redovisades tidigt (se fig. 4:7). Däremot har det varit svårare att bedöma betydelsen av de andra här nämnda faktorerna. Bl.a. vid över- gång till ”svaga” cigaretter (med låg tjär- och nikotinhalt) är dessa frågor av särskilt intresse på grund av eventuell kompensationsrökning med flera cigaretter och förändrad rökteknik. Ett exempel på betydelsen av skillnader i röksätt kan nämnas. Sålunda skulle nikotinresorptionen vid

munrökning enligt vissa uppgifter vara ca 5 % men vid inhalation 65— 95 % av huvudströmmens nikotininnehåll (Greenberg m.fl. 1952). Viss forskning pågår för att söka etablera mått på den faktiska expositionen t.ex. genom att bestämma halten kotinin (en metabolit av nikotin) i blodet eller halten av koloxidhemoglobin.

Tobaksbolaget har uppskattat att den genomsnittliga exponeringen för kondensat (tjära och nikotin) har sjunkit enligt följande tablå (Svens- ka Tobaks AB 1980).

Uppskattad genomsnittlig exponering i gram per cigarettrökare och år i Sverige

1964 1974 1979 Kondensat 154 115 95 Nikotin 9,0 8,3 7.4

Beräkningen har baserats på tidigare redovisade uppgifter om andelen dagligrökare och om tjär- och nikotinhalter i cigaretter (i huvudström- men) samt den totala årliga cigarettkonsumtionen i Sverige. (Denna steg från ca 8 000 till 12 000 milj. stycken från 1964 till 1975, för att därefter bli relativt konstant). Det är dock svårt att säkert bedöma hur eventuella förändringar i röksättet kan ha påverkat den faktiska exponeringen och upptaget av olika hälsofarliga komponenter i tobaksröken. Då halten tjära sjunkit snabbare än nikotinhalten är det dock rimligt att anta att den faktiska exponeringen för tjära har sjunkit, under förutsättning att man inte röker till större nikotinmättnad än tidigare. Enligt en engelsk sammanställning (Stepney 1980) av olika studier av kompensationsrök- ning vid övergång till svagare cigaretter skulle antalet cigaretter öka 9 % vid en 50 %-ig reduktion av nikotinhalten. Förändringar i röksättet spe- lar dock sannolikt minst lika stor roll som ändringen i antalet rökta cigaretter. Fagerström (1981) har bl.a. visat att rökare med stort nikotin- beroende röker låg-nikotincigaretterna mera ”effektivt” än vad de röker cigaretter med hög nikotinhalt.

De här angivna förutsättningarna för faktisk exposition och upptag vid cigarettrökning gäller rimligen även andra former av tobaksrökning. Några andra data än konsumtionens storlek och förändringar finns inte tillgängliga för svenska förhållanden. Vissa data om skillnader i hälso- risker (se lungcancer i det följande) antyder emellertid en möjlig bety- delse av röksättet (pipa).

Hälsoeffekter av tobaksbruk Sjuklighet, dödlighet och livslängd: allmänt

Tobaksbruk, särskilt cigarettrökning, har flera ogynnsamma effekter på hälsan såsom sämre kondition på grund av minskad syrsättning av blodet och försämrad lungfunktion, skador på luftvägarnas slemhinnor med ofta besvärande kronisk luftrörskatarr (bronkit). Rökare har en större mottaglighet än icke-rökare för flertalet sjukdomar, som t.ex. föranleder sängläge, och de visar en förhöjd sjukfrånvaro från arbetet.

Än mera påtaglig är den ökade dödlighet i olika sjukdomar, som

1 Enligt den s.k. konsti- tutionella hypotesen skulle vissa, delvis ärft- ligt betingade personliga egenskaper vara orsaken dels till en högre sjuk— domsrisk, dels till att en person blir rökare. Ve- tenskapligt stöd för den- na hypotes synes emel- lertid inte föreligga.

karakteriserar rökare, i synnerhet cigarettrökare. Detta samband kan observeras som en kortare medellivslängd, som ett förhöjt mortalitets- förhållande, dvs. ett uttryck för relativ risk (RR), och som en skillnad mellan rökarnas och icke-rökarnas mortalitet, dvs. ett uttryck för den förhöjda personrisken. Om sistnämnda tal multipliceras med befolkning- ens storlek erhålles antalet förväntade dödsfall om alla haft samma dödlighet som icke-rökarna. Då detta tal jämförs med det faktiska anta- let dödsfall, erhålls ett mått på problemets omfattning för samhället.

Enligt en studie avseende brittiska läkare (Doll och Peto 1976) är andelen 35—åriga män som kommer att avlida före pensionsåldern (65 år) 15 % bland icke-rökare men 40 % bland dem som röker mer än 25 cigaretter per dag. I samma studie har visats att den som röker 20 cigaretter per dag förkortar sitt liv med i genomsnitt 5 år.

I omfattande prospektiva undersökningar i USA, Kanada och Storbritannien är dödlighetsförhållandet (RR) bland manliga rökare av enbart cigaretter genom— snittligt omkring 1,7 (1,54— 1,83). Den epidemiologiska uppföljningen under 10 år (Cederlöf m.fl. 1975) av deltagarna i den av Tobaksbolaget initierade och av SCB utförda svenska postenkätundersökningen 1963 av ett representativt urval av 55 000 personer i åldrarna 18—69 år visar i god överensstämmelse härmed en 58 %-ig överdödlighet bland cigarettrökande män (RR= 1,58). — De nämnda siffrorna är standardiserade med hänsyn till åldersfördelningen inom resp. po- pulationer.

De sålunda beskrivna överriskerna för sjukdom och död bland rökare, särskilt cigarettrökare, är statistiska samband, som inte utan vidare kan tolkas som orsakssamband. Andra med tobaksbruket korrelerade s.k. confounding factors — t.ex. alkoholkonsumtion, stress, felaktig kost — kan ha varit mera direkta eller bidragande orsaker till det observerade sjukdoms- och dödlighetsmönstret. Flera omständigheter talar dock för att rökningen som sådan är en viktig orsaksfaktor': Dels föreligger entydiga dos—responssamband där risken visats växa med ökande antal cigaretter per dag, inhalationsdjup, tobakens tjär- och nikotinhalt osv., dels medför rökstopp att överrisken minskar (15 år efter det man slutat röka är dödligheten nära densamma som för personer som aldrig rökt). Den omständigheten att sådana statistiska samband mellan dödlighet och rökning påvisats i olika länder och befolkningsgrupper med olika levnadsvanor och sociala mönster talar även starkt för rökningen som väsentlig orsaksfaktor.

Den större dödligheten bland rökare gäller ett stort antal dödsorsaker, såväl huvudorsaker som bidragande orsaker, men framför allt tre sjuk- domsgrupper, nämligen hjärt- och kärlsjukdomar, cancer (särskilt i lunga och bronker, övriga luftvägar samt matstrupe) jämte lungskador (emfysem och bronkit). Doll och Peto (1976) har i sin studie av dödlig- heten bland brittiska läkare bedömt att för sannolikt hälften av den sammanlagda överdödligheten bland rökare, rökningen har direkt be— tingat den sjukdom som angivits som dödsorsak. Osäkerheten i denna bedömning beror framför allt på att rökningens etiologiska roll vid ischemisk hjärtsjukdom ej ansetts klarlagd.

Överdödligheten bland rökare i Sverige belyses i tab. 4:3 med data från den nämnda uppföljningen under 10 år av postenkätundersökning— en 1963 (Cederlöf m.fl. 1975). Då undersökningen omfattade personer

som 1963 var i åldrarna 18—69 år, kan dödligheten anses omfatta intervallet ca 25 — ca 75 år, dvs. med uteslutande av de högsta åldrarna. Den angivna dödligheten, 593 och 372 per 100 000 män resp. kvinnor, motsvarar sålunda 53 % resp. 40 % av den totala dödligheten i Sverige. Den rökarrelaterade andelen av den totala dödligheten uppgår enligt cancerkommitténs beräkning för män resp. kvinnor till ca 17 resp. ca 6 %, motsvarande ca 4 000 resp. ca 1 000 dödsfall per år i det angivna åldersintervallet. Tar man hänsyn till att den totala dödligheten är unge- fär dubbelt så stor som i det undersökta åldersintervallet, kan den rökarrelaterade dödligheten sammantaget ha varit högst ca 10 000 fall per år. Eftersom rökningen ej ensam kan anges som orsak till överdöd- lighet bland rökare, blir den verkliga siffran lägre. Denna uppskattning

Tabell 4:3 Dödlighet under perioden 1963—72 bland de 55 000 svenskar i åldrarna 18—69 år, som ingick i SCB:s postenkätundersökning 1963. Åldersstandardisering till 1970 års åldersfördelning, då ungefär 66 % av svenska folket var i åldrarna 18—69 år. Dödligheten anges sålunda som antal fall i åldrarna ca 25—ca 75 är per 100 000 av totalbefolkningen. Korrektion har här ej gjorts för populationsminskning under perioden. — Källa: Cederlöf m.fl. 1975.

Dödsorsak Samtliga Icke- Samtliga Rökare av (antal fall per (icke-rökare rökare rökarea > 15 cigaret- år i Sverige) och rökare) (inkl. f.d. ter/dag rökare)

J

Antal (%) bland rökare resp. antal fall per år

(RR) (RR)

Alla dödsorsaker mån 593 491 651 (1,33) 942 (1,92)

kvinnor 372 349 453 (1,30) 616 (1,77)

Cancer, alla lokalisationer mån 140 116 159 (1,37C) 252 (2,17)

kvinnor 112 103 135 (1,31) 192h (1,86)

Cancer i lunga och bronker män 23,0 4,5h 37,9 (8,4b) 79,3 (181)

kvinnor 4,7 2,1h 15,5 (7,4h) ——

Ischemisk hjärt- sjukdom män 206 156 237 (1,52) 256 (1,64) kvinnor 79 73 108 (1,48) —

102 (= 17%) (4 000 fall/år) 23 (= 6%) (1 000 fall/år)

24 (= 17%) (1 000 fall/år) 9 (= S%) ( 400 fall/år)

18,5 (=80%) ( 750 fall/år)

2,6 (=5o%) ( 100 fall/år)

50 (= 25%) (2 000 fall/år) 6 (= 8%) | ( 250 fall/år)

& Avser alla slag av tobaksvaror. b Värden osäkra på grund av få fall bland icke-rökande män respektive rökande kvinnor.

C Enbart cigarettrökare RR = 1,4 Cigaretter och pipa RR = 1,4 Enbart piprökare RR = 1,2

gäller en tidpunkt för ungefär 15 år sedan, varför det är angeläget med en uppföljning

Liksom utländska undersökningar visar den nyssnämnda svenska studien en relativt liten rökarrelaterad överdödlighet bland kvinnor. Statistik av detta slag, som synes utpeka lungcancer, hjärtattack och emfysem som ”manliga” sjukdomar, kan ha invaggat kvinnor i en falsk säkerhet, i en tro att de utgör en lågriskgrupp varigenom deras motiva- tion för att sluta röka försvagats. Inte minst därför är det viktigt fram- hålla att allt tyder på att någon skillnad mellan könen i detta avseende inte föreligger. De statistiska uppgifterna härrör från undersökningar av kvinnor där en mindre andel rökt, där jämfört med männens rökvanor cigarettantalet per dag varit lägre, inhalationsgraden lägre och rökdebu- ten inträffat senare i livet, dvs. helt en skillnad i dos. Liksom beträffande lungcancer (jfr det följande samt kap. 5) kan man förvänta sig ett väx- ande antal fall av rökningsbetingad dödlighet i olika sjukdomar då det stora antalet kvinnor som under de senaste två decennierna börjat röka tidigt, som inhalerar ”som män", osv. kommer upp i högre åldrar.

Sjuklighet och dödlighet: lungcancer

För lungcancer föreligger vetenskapligt övertygande bevis för att tobaks- rökning är en helt dominerande orsaksfaktor. Att rökning ensamt kan förorsaka lungcancer sammanhänger med att tobaksröken innehåller såväl initiatorer som faktorer med promotorverkan. Dessutom kan fak- torer i tobaksröken samverka med andra faktorer såsom yrkesexpositio- ner för bl.a. radondöttrar, arsenik och asbest (jfr avsnitt 4.6).

Lungcancerrisken visar ett distinkt dosberoende, som kan illustreras genom den relativa riskens samband med antalet cigaretter per dag (fig. 4:7). Dessutom yttrar sig dosberoendet som en minskad risk vid rökning av filtercigaretter och/eller cigaretter med låg tjärhalt, en ökande risk med växande inhalationsdjup, samt som ett beroende av livsdosen, dvs. det antal år som rökningen pågått (enligt sammanställningar hos Sur- geon General 1979). Sistnämnda faktor har självfallet ett samband med debutåldern (tab 4:4).

Flera utländska undersökningar indikerar att cigarr- och piprökare i allmänhet löper en lägre lungcancerrisk än cigarettrökare, uppenbarli- gen på grund av att röken mera sällan inhaleras. Risken bland piprökare som drar halsbloss (t.ex. sådana cigarettrökare som övergått till eller ibland röker pipa) torde dock vara jämförbar med risken bland cigarett- rökare. För svenska förhållanden gäller att risken bland genomsnittliga pip- och cigarrökare synes vara nästan lika hög som bland cigarettrökare (Cederlöf m.fl. 1975; Damber och Larsson 1983).

Med samma argumentering som ovan beträffande dödlighet av alla orsaker kan det hävdas att kvinnor med all sannolikhet inte löper lägre lungcancerrisk än män vid jämförbara rökningsförhållanden. Den till synes lägre lungcancerrisken bland kvinnor jämfört med män vid sam- ma intervall av cigarettantal per dag (jfr fig. 427, kurva 7) och liknande material från flera andra undersökningar, avspeglar risken under 1960-

Figur 4:7 Dos-responsförhållanden mellan antalet rökta cigaretter per dag och lungcancermortalitet jämfört med icke-rökare. —— Från Projekt Kol— Hälsa—Miljö 1983. (Referenserna l— 7 i figuren återfinns i appendix 3. )

1

Mortality ratio (Icke rökare = 1,0)

30

20

1 Doll & Hill 1964 2 Hammond & Horn 1958 3 Kahn 1966 4 Best 1966 5 Hammond 1966 6 Cederlöf et al 1975 7 Hammond 1966 (Kvinnor)

10

Cigaretter/dag 1-9 10-20 21 -39 40 och över

och 70-talen, då kvinnor i specifika rökarkategorier löpt en lägre risk på grund av annorlunda rökvanor, framför allt senare rökdebut. Som stöd för hävdandet att några väsentliga könsskillnader inte föreligger beträf- fande rökningsbetingad lungcancerrisk nämner Doll (1978), att maori- kvinnorna på Nya Zeeland, den kvinnopopulation som har den högsta andelen rökare i världen, uppvisar en lungcancerrisk som är mer än dubbelt så hög som någon annanstans (den är t.ex. högre än incidensen bland män i Sverige).

Den relativa risken bland cigarettrökare jämfört med icke-rökare har i olika populationer och länder med västerländska sedvänjor angivits

Tabell 4:4 Relativ risk för lungcancermortalitet hos män, som en funktion av ålder för rökdebut. — Från Surgeon General 1979.

Studie Ålder vid rökdebut Relativ risk (RR) ”1 miljon amerikaner”; (Icke-rökare) ( 1 ) Hammond 1966 25 år och över 4,08 20—24 10,08 15— 19 19,69 under 15 16,77 Japansk studie (Icke-rökare) ( 1 ) (folkräkningsmaterial); 25 år och över 2,87 Hirayama 1975 20—24 3,85 under 20 4,44 Amerikanska krigs- (Icke-rökare) ( 1 ) veteraner; 25 år och över 5,20 Kahn 1966 20—24 9,50 15— 19 14,40 under 15 18,70

med värden i intervallet 7— 14. En del av variationen betingas av olik- heter i cigarettyp och andra dosbetingade parametrar, men talen är dessutom osäkra på grund av att incidensen för icke rökare, dvs. nämna-

risk för rökare

* bråket RR = _m— av två skäl är

osäker: dels är den ofta baserad på små antal observationer, dels varierar definitionen av icke-rökare. Den enda publicerade svenska uppgiften (Cederlöf m.fl. 1975) anger sålunda RR = 8 för (genomsnittliga) cigarett- rökare. Data för cancerincidenser och andel rökare är förenliga med att den relativa lungcancerrisken, som rökare av alla kategorier genomsnitt- ligt löper vid förekommande rökvanor, mot slutet av 1970-talet varit ca 10 för män och ca 4 för kvinnori Sverige. Denna uppskattning grundar sig på följande.

En standardisering av incidenstalen från olika undersökningar till den svenska åldersfördelningen 1970 (dvs. den fördelning som utnyttjas som referens i social- styrelsens årsrapporter över registrerade cancerfall) tyder starkt på att lungcan- cerincidensen bland icke-rökare är 5—7 fall per 100 000 och år bland såväl män som kvinnor (tab. 4:5). Detta värde, genomsnittligt ca 6 per 100 000, kan inrymma bidrag från passiv rökning (se avsnitt 4.2.5) och dessutom vara för högt på grund av osäkerhet i definitionen av icke-rökare, eftersom ibland tillfällighetsrökare och f.d. rökare inräknas i denna grupp. År 1978 var lungcancerincidensen i Sverige 43,0 per 100 000 för män och 12,2 per 100 000 för kvinnor. Andelen rökare, till vilken dessa överrisker skall hänföras, skattas enligt följande till 60 % bland män och 30 % bland kvinnor.

Man torde kunna hänföra den relativa risken vid en viss tidpunkt till rökvanor- na ca 10 år tidigare. Härvid tar man inte hänsyn till pågående förändringar i rökmönstret, exempelvis beträffande åldersfördelning och tidpunkt för debut, med delvis motsatta inflytanden på incidensen. Uppskattningen blir därför myc— ket grov. Andelen cigarettrökande män i åldrar 18—70 år ökade från ca 35 % 1963 till ca 43 % omkring 1970, parallellt med ökad cigarettförsäljning (fig. 4:3) varef- ter andelen började sjunka (se ovan, särskilt fig. 4:5). Huvudsakligen på grund av piprökning är den totala andelen rökare högre och uppskattades 1963 till 49,2 %

Tabell 4:5 Lungcancerdödlighet bland icke-rökare, standardiserad till svensk åldersfördelning 1970.

Mortalitet Källa och kommentarer per 100 000 personår (med 80 % konf.—inter—

vall)

Material

USA, 10 % av dödsfallen 1948 (män) och 1958—59 (kvinnor)—'

män kvinnor

män + kvinnor med permanent bostad

i tätort på landsbygd

En million amerikanerh (”never

smoked regularly")

7,2 (6,2—8,3) 5,4(5,1—5,8)

Haenszel och Taeuber 1964

Rökvanor angivna för 1—2 år före döden

8 1/2 års uppfölj- män 7,0 (5,7—8,3) Hammond 1966 ning kvinnor ca 5 (osäker) 12 års uppfölj- män 8,5 (6,6—9,8)9 Garfinkel 1981: ning; medelvärde kvinnor 5,7 (5,4—6,0) se även Garfinkel 1980 för delperioder

Amerikanska krigsveteraner (”never smoked or smoked occasionally”) 1954—62 man 6,6 (5,6—7,6) Kahn 1966 Brittiska läkare 1951 —71 män (ca 7) Doll och Peto 1976 (endast 7 fall) Japanska kvinnor 6,4d Hirayama 1981 make röker ej (4)d (32 fall) make röker (7)d (142 fall) Svenska data Tvillingregistret Hrubec 1983 män 3,9 (1,9—7,2) (5 fall) kvinnor 6,8 (5,4—8,2) (26 fall)

SCBs Rökvaneundersökning 1963, 10 års uppföljning

Cederlöf m.fl. 19758

män (6,3) (3,5-— 10,6) (7 fall) kvinnor (5,2) (3,7—6,7) (19 fall) Byggnadsarbetare, 1971—78

män 7,6 (4,4—12,3) Schmalensee 1983 Medelvärden av de tre studierna:

män 6,2 (4,5—8,4) (20 fall) kvinnor 6,1 (5,0—7,5) (45 fall) män + kvinnor 6,15 (5,2—7,3) (65 fall)

.. Studien omfattar 10 % av alla dödsfall i lungcancer i USA (utom 2 stater) bland vita män under 12 mån, och bland vita kvinnor under 24 mån, sammanlagt ca 2 200 män resp ca 700 kvinnor med adekvat information om bostadsort(er) och rökvanor. Motsvarande information för populationen i övrigt erhölls som supplement till officiell folkräkning beträffande ett stickprov om ca 65 000 av vardera könet. Se även Haenszel m.fl. 1962. b En av American Cancer Society (ACS) år 1959 initierad prospektiv studie, där 68 000 frivilliga fältarbe- tare värvade studieobjekt i sin bekantskapskrets; representativitet därför tveksam. c Variation mellan olika tidsperioder (se Garfinkel 1981). ** Japansk åldersstandardisering från 40 års ålder normerad till svensk åldersfördelning 1970 med 45 % i åldrar 40 år och över. = Råincidenser enl. Cederlöf m.fl. (1975), provisoriskt standardiserade med korrektion för underrepresen- tation av åldrar över ca 75 år. ' Från Bygghälsans hälsoundersökning; för uppläggning se Engholm m.fl. 1982.

(SCB 1965). Andelen rökande kvinnor i samma åldersintervall (nästan uteslutan- de cigarettrökare) ökade från 23 % 1963 till ca 33 % omkring 1970 för att under de följande åren hålla sig på denna nivå (fig. 4:5). Man torde ur dessa siffror kunna ange totalandelen rökande män omkring 1970 till högst 60 %. Härvid tar man hänsyn till ett visst bidrag från tillfällighetsrökare (ca 13 %; SCB 1965). Detta bidrag motverkas av att andelen rökare över 70 år antagligen är lägre. Andelen rökande kvinnor bör uppskattas som högst ca 30 %, beroende på relativt färre tillfällighetsrökare (9 %) och en starkt avtagande andel rökare med växande ålder (SCB 1965).

Om överrisken för män, (43 minus 6) per 100 000, faller på 60 % rökare, innebär detta att deras relativa risk är 37/(0,6 x 6) = 10. På motsvarande sätt skattas relativa risken för rökande kvinnor till ca 4. Osäkerheten i denna skattning framgår av att om andelen rökare i stället anses vara 55 % bland män och 25 % bland kvinnor, RR uppskattas till ca 12 resp. ca 5. RR varierar starkt t.ex. mellan regioner och beräknas till högre värden i storstäder och lägre vården i landsbygds— områden även sedan hänsyn tagits till skillnaderna i andelen rökare. Dessa variationer i RR beror till stor del på skillnader i rökvanorna med avseende på debutålder samt antal cigaretter per dag och det därmed korrelerade inhalations- djupet.

I sin översikt över cancer i USA bedömde Doll och Peto (1981) att 85—90 % av de ca 95 000 dödsfallen i lungcancer i USA under 1978 kunde sättas i samband med tobaksrökning. På motsvarande sätt inne- bär siffrorna ovan att om genomsnittligt omkring 6 fall per 100 000 och år inträffar bland icke-rökare, ca 85 % av de 43 fallen per 100 000 av lungcancer bland män är 1978 i Sverige beror på tobaksrökning, i viss män i samverkan med andra expositioner. På motsvarande sätt kan bedömas att uppemot hälften av lungcancerfallen bland kvinnor f.n. beror på cigarettrökning.

Utvecklingstendenser i Sverige. — Mellan 1960 och 1977 ökade den åldersstandardiserade incidensen för lungcancer hos män från 24 till 44 per 100 000 per år, dvs. nära nog en fördubbling på mindre än 20 år (fig. 4:8). Den verkliga ökningen kan ha varit något mindre på grund av en tidigare underdiagnostisering speciellt i högre åldrar, jfr kap. 5. Ök- ningstakten har proportionellt sett varit densamma för kvinnor: från 5 till 10 per 100 000 och år. Under de allra senaste åren har främst i vissa storstäder kunnat iakttagas en sjunkande incidens av lungcancer bland män men däremot inte bland kvinnor, där ökningen synes ha fortsatt. Utvecklingen bör jämföras med ändringen i rökvanorna enligt fig. 4:5, som visar att andelen dagligrökare bland män nådde en topp 1969 för att därefter sjunka. Dessutom har tjärhalten i Cigaretterna halverats mellan 1964 och 1980 (fig. 4:4).

För kvinnor kan en fortsatt stegrad lungcancerincidens förväntas på grund av den, jämfört med männen, i tiden senarelagda röktoppen. 1 kap. 5 diskuteras dessa tidsförändringar närmare. År 1980 uppvisade kvinnor i åldrar omkring 45 år, som följd av det tidigare växande antalet rökdebuter bland flickor, ungefär samma lungcancerincidens som män- nen, medan vid åldrar omkring 70 år deras incidens fortfarande var omkring 5 ggr lägre än männens (jfr tab. 5:13).

Figur 4 :8 Åldersstandardiserad lungcancerincidens för män och kvinnor åren 1960—80 i Sverige. — Från Cancer Incidence in Sweden 1980. (Beträffande inci- densen i olika åldersgrupper, se tab. 5:13.)

Fall per 100000 och år

so—l

50-]

J män 40 250—] 20—1

J ...... kvinnor 10 ..............................................................

OL r— __! '1

l T T I T_l T I 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980

År

Figur 4:9 Effekten av rökstopp på dödlighet i lungcancer. Kurvan, som avser f.d. cigarettrökande män, visar hur risken, angiven i % utöver icke-rökarens lungcancer- risk (= 100 %), minskar med tiden efter rökningens upphörande. Efter lång tid nås en risk som är ungefär dubbelt så hög som icke-rökarens. (Sammanfattning avfyra utländska undersökningar.) — Från Reif 1981.

%

4000 o Doll . Doll och Peto ! Hammond A Graham och Levin

0 5 10 15 20 25 Antal år efter rökstopp

Förändringar i lungcancerrisker efter rökslut. — Redan ett par år efter det att en rökare har upphört att röka sjunker vederbörandes överrisk för lungcancer mycket kraftigt och efter 10 år har den sjunkit till ca 1/4 jämfört med vad den skulle ha varit vid fortsatt rökning (fig. 49). Att risken att få lungcancer sjunker så pass snabbt efter rökslut torde bero på att den carcinogena verkan av tobaksrök till stor del är en promotorver- kan, dvs. i princip reversibel. Att överrisken inte sjunker till noll, dvs. i detta fallet att ex-rökarens incidens närmar sig ett värde som är omkring dubbelt så högt som aldrig-rökarens, står i överensstämmelse med att röken även innehåller initiatorer, vilkas effekter i princip är irreversibla (kap. 3). Se vidare diskussion i avsnitt 5.7 om de hälsomässiga konse- kvenserna av rökstopp i Sverige.

Sjuklighet och dödlighet i andra tumörtyper, beräkningar av rökningens totala betydelse

En stark association mellan tobaksrökning och cancerincidens eller -dödlighet har i många undersökningar påvisats i de övre luftvägarna (munhåla, svalg, struphuvud) och dessutom matstrupe. Risken för can- cer i dessa lokalisationer betingas ej av inhalationsdjup och är därför inte lägre för pip- och cigarrökare än för cigarettrökare. Risken för cancer i munhåla, svalg, struphuvud och matstrupe visar även samband med alkoholbruk. En synergism (samverkan) mellan denna faktor och to- baksrökning har påvisats —- vid vilken alkoholen har antagits verka som cocarcinogen eller promotor. Cancer i munhålan är vidare vanligart bland personer som använder tuggtobak, och läppcancer är starkt asso— cierad med rökning särskilt av pipa.

Från tobaksrök absorberade cancerinitiatorer förväntas i princip ver ka systemiskt (spridas i hela kroppen) med förhöjd incidens av tumöre även i andra lägen än de direkt exponerade. Olika undersökningar tyde1 på att särskilt urinblåsa men även njure och bukspottkörtel uppvisa1 förhöjda tumörfrekvenser bland rökare. Den förhöjda blåscancerrisker kan därvid mycket väl vara en konsekvens av en påtagligt förhöjd hål i rökarens urin av mutagener. Statistiska samband mellan rökning ocl. förhöjd risk för livmoderhalscancer torde främst bero på en korrelation mellan rökvanor och sådana levnadsvanor som bestämmer denna sjuk- dom, men cigarettrökning har även utpekats som orsaksfaktor. (Buckley m.fl. 1981).

En viss förhöjning av cancerdödligheten även i övriga tumörlokalisa- tioner uppträder i synnerhet i undersökningar av stora material, bl.a. studierna av 250000 krigsveteraner (Kahn 1966; Rogot och Murray 1980) och av en miljon amerikaner av båda könen (Hammond 1966; Garfinkel 1980 och 1981), se f.ö. sammanställning i den första stora amerikanska myndighetsrapporten ”Smoking and Health” (DHEW 1964). På grund av en stark koncentration av intresset till ovan nämnda ”rökningsbetingade” tumörtyper har denna allmänna incidensförhöj- ning bland rökare därefter dock föga beaktats. Ett orsakssamband med rökning kan inte anses vara bevisat, eftersom hänsyn ej tagits till andra med rökvanorna korrelerade faktorer med inflytande på cancerrisken,

men är dock av följande skäl höggradigt sannolikt. Rökning innebär ett intag av ett stort antal ämnen med mutagen och cancerinitierande ver- kan. Enligt de allmänna principer för spridning i kroppen och för dos-responssamband, som diskuterats i bil. 8, kan man därför vänta sig en förhöjd risk för cancer i flertalet lokalisationer (iakttagna systemiska effekter är bl.a. genetiska störningar i vita blodkroppar och spermieab- normiteter). Den iakttagna riskförhöjningen, ca 30 % bland cigarettrö- kare (män), är vidare av en storlek som är rimlig med hänsyn till andra uppskattningar av den cancerinitierande verkan vid tobaksrökning (jfr bil. 12). Effekten visar vidare ett dosberoende och är mindre bland f.d. rökare (Kahn 1966). Totala antalet cancerfall med rökning som orsak. — För beräkningar av den etiologiska fraktionen (E) hänförbar till rökning, av incidenser i andra tumörlägen än lunga och bronker saknas svenska data för inciden- serna hos icke-rökare.

Tabell 4:6a Uppskattning av antal cancerfall bland män i Sverige 1979 med toabskrökning som orsak. Etiologisk fraktion (E) har för lungcancer beräknats direkt ur incidensdata men beträffande övriga lokalisationer ur uppskattade värden för relativ risk (RR) och andel rökare (se text).

Lokalisation RR E antal fall därav på grund (%) 1979 av rökning (avrundat)u Lunga och bronker (ca 10) 85 1 710 1 450

Andra med stor säkerhet rökn.-associerade

Läpp, munhåla, svalg 6,2 75 438 350 Matstrupe 4,6 70 210 150 Struphuvud 9,0 85 187 150 Bukspottskörtel 2,5h 45 591 300 (1,8—2,5f) Urinvägar 2,0(1 40 1 060 400 Njure 1,5 25 710 150 S:a ”rökn.—associerade” 3,0 60 4 906 3 000 Därav sza ”rökn.-associera- de” utom lunga och bronker 2,4 45 3 196 1 500 Övriga 1,3 (15)= 12 048 (1 800)c 10= 1 200c S:a all cancer (1,6) (28) 16 954 (4 750)0 1,5' 24 4 150

3 Värdena baserade på exakt beräknade värden för E. ” Svenska värden (mortalitet) 3,1 för män och 2,5 för kvinnor (Cederlöf m.fl., 1975). C Intervall för utländska observationer (Surgeon General 1979). ** RR för mortalitet omkring 2 i flera undersökningar (Surgeon General 1979); svenskt värde för incidens hos alla rökare 1,9 (Cederlöf m.fl. 1975). Högre värden observerade i Italien (en fall-kontrollstudie av Vineis 1983 visade RR omkring 8 vid 20 cigaretter per dag) och Norge (Lund och Zeiner-Henriksen beräknade i en undersökning 1981 RR = 3,1 för män och 3,8 för kvinnor). -= Beräknat värde sänkt till 10 % på grund av osäker etiologi (se text). 'Viktade medelvärden. _

Om incidensen bland icke-rökare I,, är känd, kan E beräknas ur den genom- snittliga incidensen (1) enligt

I_lo

E=100

Detta uttryck är oberoende av osäkerhet i andel rökare och deras relativa risk. Nu måste i stället beräkning av E baseras på uppskattningar av andelen rökare (pk) och av deras relativa risk (RR), enligt

PR (RR—l)

E = l+pR(RR—l).

Uppskattningar av etiologisk fraktion (E) och beräknade antal cancerfall som har tobaksrökning som orsak ges för män resp. kvinnori tab. 4:6 a resp. 4:6 b. Värden för relativ risk (RR) har tagits från de tidiga stora amerikanska undersökningarna

Tabell 4:6 b Uppskattning av antal cancerfall bland kvinnori Sverige 1979 med tobaksrökning som orsak. Beträffande metod se tab. 4:6 a.

Lokalisation RR E antal fall därav på grund (%) 1979 av rökning (avrundat) Lunga och bronker (4) 50 525 260

Andra med stor säkerheta rökn.-associerade

Läpp, munhåla, svalg 4 50 139 70 Matstrupe 3 40 92 40 Struphuvud 8 70 16 10 Bukspottkörtel 2,5 30 565 170 Urinvägar 2 25 398 100 Njure 1,5 15 517 80 Livmoderhals 1,5h 15 543 80h S:a ”rökn.-associerade" 2 795 810 Därav sza ”röka-associera- de” utom lunga och bronker 2 270 550 Övrigac 1,1 3 14 506 450 S:a all cancer 7 17 301 1 250

* En viss sänkning av den genomsnittliga RR i förhållande till männens data utom för struphuvudcancer, där sambandet med rökning är starkt, har antagits för cancer i de övre luftvägarna och matstrupe, med hänsyn till lägre rökningsintensitet hos kvinnorna och till inflytande av andra etiologiska faktorer. För bukspottkörtel, urinvägar och njurar tyder data, bl.a. svenska, inte på större könsskillnader 1 RR (se Surgeon General 1979).

b En relativ risk RR = 3,0 har beräknats för svenskt material (Cederlöf m.fl. 1975); i den norska undersökningen (Lund och Zeiner-Henriksen 1981) beräknades RR = 2,1. Här antas att 1/4 av överrisken är rökningsbetingad (jfr Buckley m.fl. 1981). Det beräknade antalet etiologiska fall kommer att underskat- tas på grund av relativt flera rökare i lägre åldrar. C Här föreligger den största osäkerheten. En viss effekt har visserligen iakttagits beträffande en del lokalisationer men tolkningen försvåras av effekter i motsatt riktning på dödlighet 1 bröst- och tarmcancer (Hammond 1966; en effekt 1 denna riktning iakttas även i norska data, Lund och Zeiner- Henriksen 1981) möjligen på grund av skillnader i kostvanor mellan rökare och icke- rökare. En systemisk initiatorverkan får emellertid anses ligga överlagrad över andra effekter och alltså även omfatta dessa lokalisationer.

(Kahn 1966; Hammond 1966). Dessa undersökningar var inte upplagda så att de kan utesluta confounding factors. Samtidigt omfattar överriskerna naturligtvis effekter av samverkande faktorer. En viss variation i RR uppträder mellan olika undersökningar, särskilt beträffande munhåla och svalg (Surgeon General 1979); i en svensk (Cederlöf m.fl. 1979) och en norsk (Lund och Zeiner—Henriksen 1981) prospektiv studie har ingen signifikant riskförhöjning i dessa lokalisationer på- visats för någondera könet; materialen var dock små. Även data beträffande cancer i urinvägarna ger olika värden på RR.

För cancer i tumörlokalisationer andra än de som med stor säkerhet associerats till rökning ("Övriga” i tab. 4:6) är RR ungefär 1,3 för män. På grund av osäkerhet beträffande bidrag från andra orsaksfaktorer än tobaksrökning har den beräkna- de E (15 %) här sänkts till 10 %.

Uppskattningen för kvinnor av antal cancerfall med tobaksrökning som orsak är mera osäker utom beträffande lungcancer (se tab. 4:6 b).

Uppskattningarna ger vid handen att ca 1/4 av all cancer bland män kan tillskrivas tobaksrökning. Sammantaget synes vidare ca 7 % (5— 10%) av cancer bland kvinnor ha tobaksrökning som orsaksfaktor. Osäkerheten i sistnämnda siffra betingas framför allt av det relativt stora, mycket osäkra bidraget från icke vanligen rökningsassocierade lokalisationer.

Genomsnittligt för båda könen har omkring 15 % av cancerfallen i Sverige tobaksrökning som orsaksfaktor, delvis i samspel med andra faktorer. Osäkerhetsintervallet för denna siffra kan anges som 12— 20 %.

Det bör betonas att denna uppskattning avser fall som inträffar i dag (med beräkningarna baserade på 1979 års sjukdomsstatistik) på grund av rökvanorna omkring 10 år tidigare. Det är sannolikt att förändringar av rökvanorna under senare år har lett till att andelen i dag inducerade fall är något lägre för män, men — som även diskuteras i avsnitt 5.7 — betydligt högre för kvinnor, i varje fall vad gäller de yngre åldrarna.

Snus och tuggtobak: cancerrisker

Som framgått (avsnitt 4.2.2) är förbrukningen av andra tobaksvaror än sådana avsedda för rökning, dvs. snus och tuggtobak, inte oväsentlig i vårt land. Enligt NTS:s rökvaneundersökning 1982 (Tobaken och Vi 1983) snusade 14 % av männen dagligen, med betydligt högre siffror för yngre män. Den viktigaste skillnaden gentemot andra tobaksvaror vad gäller exposition är att det här inte rör sig om en förbränning. Däremot innehåller snus och tuggtobak ämnen som innebär cancerrisker. Det bör sålunda framhållas att relativt höga halter av nitrosaminer påträffats i snus, även om halterna genomsnittligt synes ha gått ner under senare år (Österdahl och Slorach 1983).

Förutom lokal effekt får man här räkna med möjligheten av en syste- misk verkan i andra organ än de direkt exponerade. Den sammanlagda cancerriskens storlek kan f.n. inte bedömas. För den cancerform som i första hand förknippats med hithörande varor, nämligen munhålecan- cer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år. Bl.a. med hänsyn till att bruket av snus i vårt land visat en ökning under senare år är det dock angeläget att underlag för en mera heltäckande riskuppskatt- ning kan framkomma. Enligt vad cancerkommittén erfar pågår inom

IARC ett arbete med en monografi över snus och tuggtobak, dvs. en värdering av den tillgängliga vetenskapliga litteraturen vad gäller can- cerriskerna. Mot den bakgrunden har cancerkommittén för egen del inte ytterligare sökt penetrera denna fråga.

Cancerkommitténs sammanfattande bedömning av risker för rökaren

Tobaksbruk, särskilt cigarettrökning, har flera ogynnsamma effekter på hälsan genom försämrad lungfunktion, skador på luftvägarnas slemhin- nor m.m. Än mera påtaglig är den ökade dödlighet i olika sjukdomar, som karakteriserar rökare.

Med hänsyn till tidigare rökvanemönster har kvinnornas andel i den rökarrelaterade överdödligheten varit avsevärt mindre än männens. An— delen dagligrökare av cigaretter bland kvinnor är numera genomsnittligt något högre än bland män. Bland männen är rökningen mera utbredd bland de äldre, medan det bland kvinnor framför allt är de yngre och medelålders som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingade sjukdomar och dödlighet bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksskadorna vanligen manifesteras. — Bland männen noteras en påtaglig minskning i rökvanorna genomsnittligt sett från en topp för ca 15 år sedan.

Vad gäller cancersjukdomar föreligger vetenskapligt övertygande be- vis för att tobaksrökning är en helt dominerande orsaksfaktor för lung- cancer hos män, där den etiologiska fraktionen för cancerfall som inträf- fade 1979 bedömts vara ca 85 %. Det finns ingen anledning att anta att lungcancerrisken skulle vara mindre för kvinnor med samma rökvane- mönster som männen, även om den etiologiska fraktionen nämnda år bedömts vara ca 50%. Mot bakgrund av vad som sagts om ändrade rökvanor hos kvinnor, framför allt i yngre åldrar, kan såväl antalet lungcancerfall för kvinnor som den andel av fallen vilken kan tillskrivas tobaksrökning, förväntas öka i framtiden — såvida inte en drastisk minskning av rökningen här kommer till stånd. Motsvarande gäller även andra cancersjukdomar (se nedan).

Andra med stor säkerhet rökningsassocierade tumörsjukdomar är can- cer i läpp, munhåla och svalg, matstrupe, bukspottkörtel, urinvägar och njure. Enligt cancerkommitténs bedömning är tobaksrökningens andel av orsakerna till inträffade fall olika stor för dessa sjukdomar (se tab. 4:6 a och b), men en hög etiologisk fraktion har angetts i första hand för lokalisationer med direkt exponering för rökning. I fråga om de tre sistnämnda lokalisationerna har något lägre orsaksandelar antagtis. För kvinnor tillkommer här livmoderhalscancer, där en viss andel synes vara direkt betingad av rökning.

Också för övriga icke vanligen rökningsassocierade tumörsjukdomar har här förutsatts att en viss andel av orsakerna ligger i tobaksrökningen, ehuru ett orsakssamband med rökning inte kan anses vara bevisat. Rökning innebär intag av ett stort antal ämnen med en mutagen och cancerinitierande verkan, vilka i varierad grad får förutsättas spridas i kroppen, något som bl.a. stöds av vissa iakttagna systemiska effekter

(andra än cancer) i samband med rökning. Man kan därför förvänta en förhöjd risk hos rökare för cancer i flertalet lokalisationer, något som också framkommer i synnerhet vid undersökningar av stora populatio- ner. Osäkerheten i bedömning av dessa överrisker måste dock understry- kas.

Cancerkommitténs uppskattningar ger vid handen att ca 1/4 av all cancer bland män kan tillskrivas tobaksrökning. Sammantaget synes vidare ca 7 % (5— 10 %) av cancer bland kvinnor ha tobaksrökning som orsaksfaktor. Osäkerheten i sistnämnda siffra betingas framför allt av det relativt stora mycket osäkra bidraget från icke vanligen rökningsas- socierade tumörlokalisationer.

Kommittén har sålunda räknat med att genomsnittligt för båda könen omkring 15 % av cancerfallen i Sverige har tobaksrökning som orsaks- faktor, delvis i samspel med andra faktorer. Osäkerhetsintervallet för denna siffra kan anges som 12—20 %.

4.2.5. Risker för andra än rökaren (effekter av passiv rökning; effekter av rökning på avkomman)

Utgångspunkter

En bedömning av tobaksbrukets skadeverkningar måste som nämnts även innefatta överväganden om förhöjd risk för ohälsa för andra än rökaren. Under senare år har man särskilt diskuterat "passiv rökning" eller s.k. miljötobaksrök ur denna aspekt, i synnerhet med avseende på risk för lungcancer. Som framgått av föregående avsnitt innehåller to- baksröken ett stort antal carcinogena ämnen, såväl initiatorer som pro- motorer. En stor andel av de bildade mängderna av dessa ämnen avgår i sidoröken och förorenar därför luften i bostäder, arbetslokaler, offent- liga lokaler, transportmedel osv. och kommer därför att inhaleras av personer som vistas i dessa utrymmen. Vidare skulle det växandefostret kunna löpa förhöjd risk för ohälsa om modern under havandeskap röker eller exponeras passivt för tobaksrök. Ammade småbarn kan exponeras för skadliga ämnen via mjölken, om modern röker (eller indirekt expo- neras för tobaksrök).

Frågan om ärftliga skadori samband med genotoxiska agentier, bl.a. i tobaksrök, har generellt diskuterats i det föregående. Det hänvisas till avsnitt 3.4.

Vad speciellt gäller cancerrisker skall redan här konstateras att främst lungcancerrisken vid passiv rökning har studerats med epidemiologiska metoder och att denna risk därvid blivit föremål för mycken diskussion och uttryckligen ifrågasatts. Om dos-responssambanden för cancerini- tiering och mutation antas vara lineära, följerdock att riskerna för dessa indirekta konsekvenser av tobaksrökning är större än noll. Från åtgärds- synpunkt är det angeläget att klarlägga om detta risköverskott är så stort, att det bör anses utgöra ett'allvarligt hälsoproblem.

Passiv rökning

Ofrivillig exposition för tobaksrök. — Av det mycket stora antalet ämnen, som avges från en brinnande cigarett, avgår för flertalet ämnen huvud- delen i rökens sidoström (jfr tab. 4:1 och U.S. Surgeon General 1979 kap. 11). En inhalerande rökare upptar exempelvis endast ca 35 % av tjäran, 20 å 30 % av bildad benso(a)pyren (BaP) och ca 3 % av gasformiga nitrosaminer och 2-naftylamin. Resten av dessa produkter avges till omgivningen, och om rökaren inte inhalerar (gäller bl.a. ofta vid cigarr- rökning) är dessa relativa andelar ännu högre. Av denna anledning kommer luften i lokaler där det röks att förorenas med ämnen som på olika sätt innebär risker även för icke-rökare i rummet.

De halter som uppnås i rummet beror av antalet per tidsenhet rökta cigaretter (cigarrer etc.), rummets storlek, ventilationsförhållanden osv. Förhöjda, i vissa fall starkt förhöjda, halter av rökkomponenter såsom kolmonoxid, nikotin, respirabla partiklar, BaP, NO,, aldehyder och nitrosaminer har påvisats under experimentella såväl som verkliga för- hållanden, det senare huvudsakligen i offentliga lokaler såsom restau- ranter och samfärdsmedel (enligt uppgifter som närmare återges i bil. 12). Även huvudparten av metalljoner, t.ex. kadmium och radioaktivt polonium avges till rökarens omgivning. Att rökning leder till förhöjda halter i inomhusluft av mutagena och därför potentiellt carcinogena ämnen hari en svensk-norsk studie visats av Löfroth m.fl. (1982); i denna undersökning bestämdes med Ames” test den mutagena aktiviteten hos partiklar i luften i en stor kontorsbyggnad dels under en dag då ingen rökning förekom, dels under en arbetsdag med normal rökning, då ett par tusen cigaretter röktes i byggnaden. Den mutagena aktiviteten var avsevärt högre i det senare fallet.

Att icke-rökare verkligen tar upp komponenter ur tobaksrök framgår som närmare avhandlas i bil. 12 av bestämningar av förhöjda halter av koloxidhemoglobin samt av nikotin och dess metabolit kotinin. Att upptaget även omfattar mutagena ämnen framgår av förhöjd mutagen aktivitet i icke-rökares urin.

Luftföroreningar från cigarettrökning har visats ge olika hälsoeffekter bland exponerade icke-rökare. Barn till rökande föräldrar har i flera undersökningar visats löpa ökad risk för infektionssjukdomar i luftvä— garna. Samband av detta slag har observerats särskilt under första lev- nadsåret (Harlap och Davies 1974) och även upp i tonåren (Cameron m.fl. 1969; Colley 1974; Holma m.fl. 1979). Associering till föräldrarnas rökvanor gäller både akuta och kroniska symptom. Som ett mera objek- tivt kriterium på effekt av passiv rökning har en med fysikaliska metoder bestämd nedsättning av lungfunktionen bland barn till rökande föräld- rar påvisats (Tager m.fl. 1979).

Besvärsreaktioner av olika slag, bl.a. ögonirritation, har hos känsliga personer påvisats redan vid måttliga koncentrationer av produkter från tobaksrök (Weber och medarb. 1979).

Vid uppkomst av samtliga dessa effekter torde reaktiva och därigenom cellskadande ämnen i tobaksröken, såsom aldehyder (särskilt akrolein) och NO,, spela en roll.

Lungcancer —— epidemiologiska undersökningar. — Under 1981 publice- rades tre studier, från Japan, Grekland och USA, av lungcancerrisken bland icke-rökande kvinnor vilkas män haft olika rökvanor. I alla tre studierna är risken något högre om männen varit rökare, och denna skillnad är statistiskt signifikant i två av dem (se följande tablå)

Källa Observerat antal lungcancerfall Relativ risk 95 % konfidens- Signifikans (icke-rökande kvinnor) intervall med icke-rökande rökande män Hirayama 32 142 1,66 |,02—2,30 P ( 0,05 Trichopoulos 11 29 2,40 1,03—5,59 P ( 0,05 Garfinkel 65 88 1,17 0,79— 1,55 ej signifikant Totalt 108 259 1,49 l,16—1,82 P ( 0,01

Den japanska studien (Hirayama 1981) var en s.k. prospektiv kohortstudie, som omfattade ett relativt stort material, 90 000 ”icke-rökande hustrur 40 år och äldre är 1966”, som följdes under 14 år. Både kvinnorna och deras män intervjuades om rökvanor genom utsända frågeformulär. Under perioden inträffade 174 dödsfall i lungcancer bland de icke-rökande kvinnorna, varav 32 (bland 21 895) hade icke (eller tillfälligt) rökande män, 86 (bland 44184) hade män som var f.d. eller måttliga rökare (1 — 19 cigaretter/dag) och 56 (av 25 146) hade män som dagligen rökte minst 20 cigaretter. Efter åldersstandardisering inom kohorten motsvarar dessa siffror mortaliteter om 8,7, 14,0 resp. 18,1 per 100 000 personår. Denna trend med växande rökningsintensitet talar starkt för att ett samband föreligger mellan risk och makens rökvanor, och detta intryck förstärks av att trenden återfinns inom två ålderskategorier (män under 60 år resp. 60 år och äldre) samt inom två yrkeskategorier (männen indelade i jordbruksarbete och övriga yrken).

Den grekiska undersökningen (Trichopoulos m.fl. 1981) var en s.k. fall-kon- trollstudie där 51 kvinnliga lungcancerfall och ca 160 kontrollpersoner (intagna till ortopedisk klinik) intervjuades om egna och männens rökvanor. 40 av de kvinnliga lungcancerpatienterna var icke-rökare. Även här uppträder en signifi- kant växande trend med ökande intensitet i mannens rökvanor.

Den amerikanska undersökningen slutligen (Garfinkel 1981) var en prospektiv studie omfattande ca 177 000 icke-rökande kvinnor för vilka makarnas rökvanor kunde fastställas. Om mannen rökte mindre än 20 cigaretter/dag beräknades den relativa risken till 1,27, om han rökte 20 cigaretter/dag till 1,10. Ingetdera värdet är signifikant (Garfinkel ger 95 % konfidensintervallen till 0,85— 1,89 resp. 0,77— 1,61) och ej heller kunde något dosberoende påvisas.

De tre undersökningarna har blivit föremål för en omfattande diskus- sion i forskarvärlden, med ställningstaganden för och emot deras bevis- kraft resp. för och emot hypotesen att passiv rökning skulle kunna medföra en förhöjd lungcancerrisk. Exempelvis har Hammond och Se- likoff (1981) framhållit att visst ytterligare positivt bevismaterial krävs. U.S. Surgeon General drog 1982 följande slutsats med hänvisning till ifrågavarande undersökningar: ”Ehuru f.n. tillgängliga data inte är till- räckliga för slutsatsen att passiv eller ofrivillig rökning ger upphov till lungcancer hos icke-rökare, berättigar dessa data till oro för ett möjligt allvarligt hälsoproblem.” (översättn).

Cancerkommittén har tagit del av en rad av dessa bedömningar i den

internationella vetenskapliga litteraturen. Särskilda yttranden har av kommittén begärts av utomstående expertis (G. Eklund, Stockholm, och S. Wall, Umeå, i rapporter till cancerkommittén 1982); dessutom har synpunkter lämnats av andra svenska forskare. Kommitténs egna be- dömningar framgår av det följande.

I diskussionen har det några gånger framhållits att resultatet av den amerikanska studien på något sätt skulle stå i motsatsställning till de två övriga undersökningarna och därigenom eliminera deras beviskraft. Ett sådant resonemang är felaktigt. Den amerikanska studien motsäger ingalunda de två övriga i den meningen att den skulle kunna påvisa frånvaro av överrisk bland passiva rökare. Undersökningen är helt en- kelt inte tillräckligt informativ. Av den övre gränsen i 95 % konfidensin- tervall för de relativa riskerna framgår att en 50 å 60-procentig överrisk på grund av passiv rökning inte kan uteslutas (för detaljer se bil. 38 vid detta betänkande). Cancerkommittén vill i detta sammanhang under- stryka att den amerikanska studien är en biprodukt i en annan undersök- ning; presentationen av uppgifter om bortfall, uppföljningstid och ål- dersfördelningar hos jämförda grupper är ofullständig, varför studien är svårbedömbar.

Beträffande de tre här nämnda första och hittills mest diskuterade studierna rörande samband mellan lungcancerrisk och passiv rökning har en statistisk analys gjorts av sammanslagna data, något som förstär- ker signifikansen. Konfidensintervallet (95 %) blir då 1,49 ir 0,33 och P ( 0,01. Man bör dock beakta den berättigade kritik som riktats mot undersökningarna beträffande validiteten av data och den möjliga före- komsten av confounding factors. Vissa skillnader mellan Japan, USA och Grekland beträffande relativ risk kan förväntas på grund av sociala skillnader såsom kvinnans yrkesverksamhet med exposition på arbets- platsen och rökvanor hos maken i tidigare äktenskap.

Den epidemiologiskt indikerade lungcancerrisk som kan sättas i sam- band med passiv rökning motsvarar i de tre undersökningarna omkring 2 fall per 100 000 och år utslaget över hela åldersfördelningen. (Risken är i den japanska studien omkring 4 resp. 7 per 100 000 personår hos kvinnor vilkas män inte röker resp. röker och överriskerna i de två övriga undersökningarna är av ungefär samma storlek.) Skillnaden är sålunda liten, och därför svår att statistiskt påvisa, varjämte ett stort antal möjliga confounding factors torde bidra till att man kan ifrågasätta bevisen för att orsakssamband föreligger mellan passiv rökning och lungcancer. De statistiska sambanden mellan förhöjd lungcancerrisk och passiv rökning har dock ytterligare stärkts genom på senare tid framkomna epidemio- logiska data. Sålunda har den grekiska undersökningen utvidgats till ett ungefär dubbelt så stort material, med förstärkt Signifikans (P ( 0,01) för en lineär trend (Trichopoulos m.fl. 1983). Positiva samband har även påvisats i en amerikansk (Correa m.fl. 1983) och i en tysk (Knoth m.fl. 1983) undersökning. En studie i Hongkong (Chan och Fung 1982) visar en sänkt relativ risk för lungcancer (RR= 0,75) bland hustrur till rökan- de män. Denna undersökning har dock så stor statistisk osäkerhet (95 % konfidensintervall ca 0,4 — ca 1,3) att den ej förmår emotsäga övriga studier med positivt utfall. (Den omständigheten att en stor andel av

fallen tillhör en histologisk typ (adenocarcinom) som endast är svagt rökningsassocierad synes ytterligare bredda konfidensintervallet.) ] en ej diskuterad tidigare studie (Miller m.fl. 1978) har en förkortad livs- längd påvisats hos hustrur till rökande män samt även en förhöjd can- cerrisk (Miller l983)3.

Den omständigheten att positiva samband framkommer i populatio- ner i skilda delar av världen stärker tilltron till att den funna förhöjning- en av lungcancerincidensen avspeglar ett verkligt orsakSSamband. Påstå- endet att exposition för tobaksrök genom passiv rökning medför en icke försumbar cancerrisk skulle dessutom stärkas, om en riskuppskattning utifrån doser av komponenter i tobaksrök kunde bekräfta de epidemio- logiska observationerna. Ett försök till en sådan riskuppskattning har gjorts av kommitténs ledamot L. Ehrenberg (bil. 12) och refereras i det följande.

Lungcancer — expositionsdos och risk. — Som nämnts i avsnitt 4.2.3 avges en övervägande del av carcinogenerna i tobaksröken till den rökandes omgivning. Koncentrationer, som uppnås i luften, har be- stämts dels för kolmonoxid (CO), som kan utnyttjas som indikator på gasformiga komponenter, dels för partikelhalt samt för nikotin och benso(a)pyren (BaP), vilka indikerar halterna av partikelbundna ämnen. Endast få representativa mätningar har gjorts i bostadsluft, varför expo- sitionsdoserna i dessa måste beräknas. Flertalet mätningar härrör från offentliga lokaler, samfärdsmedel m.m., men de är användbara för be- kräftelse av beräkningsmetoderna. Då partiklar avsätter sig jämförelse- vis snabbt på ytor i rummet, kommer jämviktskoncentrationerna av partikelbundna ämnen att bli lägre än motsvarande koncentrationer av gasformiga ämnen, jämfört med de relativa mängder som tillförs luften vid rökning.

Hirayama har i en kompletterande undersökning (1981 a) uppskattat att rökande män genomsnittligt tillbringar ca 5 timmar i vaket tillstånd i hemmet, under vilken tid de röker ca 7 cigaretter. Med vissa antagan- den rörande rimlig rumsstorlek (33 m3), låg luftbyteshastighet och luft— blandningshastighet beräknade Ehrenberg (bil. 12) med formler enligt Repace och Lowrey (1980) en halt av respirabla partiklar under pågåen- de rökning om ca 0,5 mg/m3. En omräkning av denna partikelhalt till intag av BaP och till lungcancerrisk ger ett sannolikaste värde omkring 1 per 100 000 personår under de av Hirayama angivna förhållandena. För den härvid använda riskfaktorn har som undre gräns satts risken av luftföroreningar vid koks- och tjärarbete, indikerade med BaP som led- substans, och som övre gräns risken för en cigarettrökare vid motsvaran- de BaP-intag. Detta innebär i princip att författaren antagit att dos- responskurvan vid de låga intagen av carcinogener som motsvarar pas- siv rökning har en ca 3 ggr lägre lutning än den lineärt extrapolerade kurvan för den aktive rökarens större intag. En sådan lägre lutning föranleds av tanken att en stor del av den risk som en rökare löper förorsakas av promotor- eller cocarcinogen verkan, som inte uppträder vid låga doser.

Författaren understryker att dessa beräkningar är mycket osäkra, då flera viktiga parametervärden endast kunnat grovt uppskattas. Risken

3 Även Hirayama hari en uppdatering (1983) av sitt material till 1981 be- kräftat tidigare observe- rade samband. I denna undersökning upptäck- tes även en signifikant förhöjd incidens av can- cer i näsans bihålor bland hustrur till rökan- de män.

kan vara betydligt högre vid lägre luftväxlings- och qutblandningseffek- tivitet än den antagna, då bl.a. koncentrationen i omgivningen närmast omkring den rökande kan vara avsevärt högre än den genomsnittliga. Dessutom borde man räkna med att flera rökare ofta kommer tillsam- mans på fritid med förhöjda expositionsnivåer som följd. Enligt den i bil. 12 använda modellen (Pike och Henderson 1981) påverkas risken starkt av det antal år som expositionen varat. För personer som exponeras för tobaksrök redan från barndomen bedöms risken kunna vara ca 4 ggr större än då expositionen påbörjas i 20-årsåldern. Den sammanlagda osäkerheten i uppskattningen har bedömts till en faktor 10. Detta mått på osäkerheten täcker in den överskattning av risken som eventuellt föreligger, särskilt om de huvudsakliga carcinogenerna i miljötobaksrök är bundna till partiklar vilka enligt en undersökning (vars resultat dock behöver bekräftas; se bil. 12) absorberas i mindre utsträckning vid passiv rökning än vid aktiv rökning. Skulle å andra sidan ämnen i gasfasen vara våsentligast från risksynpunkt, spelar ett mindre upptag av partiklar vid passiv rökning en mera begränsad roll för riskens storlek; halterna av partiklar och BaP utgör härvid endast mått på den totala halten av luftföroreningar från tobaksrök. Skulle sådana gasformiga carcinogener som vissa nitrosaminer, vilka nästan uteslutande uppträder i sidoström— men, vara väsentliga riskfaktorer, kan den beräknade sannolikaste ris- ken vara underskattad. — Detta understryker enligt cancerkommitténs mening betydelsen av att de viktigaste verksamma komponenterna iden- tifieras samt att relationer mellan expositionsnivåer och upptagna mäng- der klarläggs. (Svenska Tobaksbolaget har påbörjat vissa undersöknin- gar i sistnämnda syfte.)

Det har i debatten nämnts att den epidemiologiskt påvisade risken på grund av passiv rökning skulle vara orimligt stor med hänsyn till att den utgör en avsevärd del av risken för aktivt rökande kvinnor. 1 Hirayamas undersökning är exempelvis överrisken för passivt rökande kvinnor en stor del av överrisken för aktivt rökande kvinnor. Detta är emellertid ingen orimlighet om man beaktar att i hittills studerade material lung- cancerrisken för aktivt rökande kvinnor är lågjämfört med motsvarande risk för rökande mån, beroende på dels senare rökdebut, dels mindre inhalationsgrad.

Det kan sammanfattningsvis sägas att det gjorda försöket att beräkna lungcancerrisken på grund av passiv rökning leder till ett sannolikaste värde som är av samma storlek som den risk som framgår av de epide- miologiska undersökningarna. Ehuru den uppskattade risken är mycket osäker — med ett osäkerhetsintervall på omkring en storleksordning — stöder detta resultat enligt cancerkommittén slutsatsen att passiv rök- ning utgör en reell riskfaktor.

Andra tumörformer. — De flesta carcinogener som upptas sprids sy- stemiskt i kroppen och kommer att ge ett dosbidrag med förhöjd cancer- risk även i andra organ än lungorna. Detta är den troliga huvudorsaken till den ca 30-50-procentiga förhöjning av cancerrisken i andra tumörlä- gen än luftvägarna och matstrupen, som en genomsnittlig cigarettrökare uppvisar (jfr tab. 4:6 a och b). Passivrökarens risker för cancer i dessa vid rökning ej direkt exponerade tumörlägen har i bil. 12 uppskattats ur

olika bestämningar av förhållandet mellan incidenser av dessa tumörer och av lungcancer vid ”aktiv rökning”. Cancerkommittén anser att ob- servationen av dessa tumörers sammanlagda incidens är minst lika stor som incidensen av lungcancer t.v. kan användas som riktmärke också för grova uppskattningar av passivrökarnas risker.

Sammanfattande riskuppskattning. —— Då de epidemiologiska studier- na och expositionsdosberäkningen för lungcancerrisk givit likartade resultat, bör det tills vidare inte vara orimligt att i fråga om individriskens storlek vid känd exposition för passiv rökning utgå från räkneexemplet i bil. 12 och ett lineärt dos-responsförhållande samt därvid självfallet beakta det stora osäkerhetsintervallet.

Det finns för svenska förhållanden ingen god utgångspunkt för upp- skattning av befolkningens genomsnittliga exposition för passiv rök- ning. Kollektivriskens storlek i Sverige i betydelsen totala antalet fall i landet kan därför diskuteras endast efter vissa antaganden om antal exponerade personer och genomsnittlig expositionsdos för passiv rök- ning. I bil. 12 har förf. hypotetiskt antagit att något mindre än hälften av svenska folket utsatts för passiv rökning under motsvarande betingelser som förelegat i de refererade epidemiologiska undersökningarna. Enligt detta räkneexempel kan i Sverige årligen omkring 301ungcancerfall och kanske totalt omkring ett hundratal cancerfall vara förorsakade av pas- siv rökning, sannolikt i kombination med andra faktorer.

Relation till andra luftföroreningar. =- Exposition för allmänna luftförorening- ar i tätortsluft leder till förhöjda cancerrisker, som uppskattas ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall (avsnitt 6.6). Den nedre gränsen är således av ungefär samma storlek som motsvarande cancerrisk beträffande passiv rökning enligt räkneexemplet ovan. Det är viktigt framhålla att dessa faktorer kan vara confounding till varandra 1 epidemiologiska analyser. Genom att andelen rökare är högst i tätorter, särskilt storstäder, kommer även passiv rökning att vara vanligare där. I själva verket är det möjligt att passiv rökning ingår som delorsak till den skillnad i cancerincidens mellan tätort och landsbygd, som man velat tillskriva allmänna luftföroreningar. Passiv rökning är på ett annat sätt relaterad till radondotterexposition. Halterna av miljötobaksrök och av radondöttrar ökar med minskande ventilation och dessutom leder tobaksröken till förhöjd radon- dotterkoncentration på grund av adsorption till partiklarna (Bergman och Axel- son 1983). I undersökningar av samband mellan cancerrisker och exposition för radondöttrar i bostäder måste därför effekter av passiv rökning beaktas vid sidan av aktiv rökning (jfr avsnitt 10.4).

Risker för skada på det växande fostret och nyfödda barnet

Flertalet av de kemiska ämnen, såväl organiska ämnen som metalljoner, som upptas vid tobaksrökning passerar obehindrat placentan, med följd att barn kan drabbas av ohälsa på grund av att modern röker eller eljest exponeras för tobaksrök under havandeskapet.

En förväntad effekt av denna exposition år en förhöjd cancerrisk hos barnet. Fostret är enligt epidemiologiska undersökningar höggradigt känsligt för den carcinogena verkan av joniserande strålning (UNS- CEAR 1972, 1977). I omfattande experimentella undersökningar, sär- skilt med nitrosaminer, har Druckrey och medarbetare (1967) påvisat en liknande, hög känslighet hos djurfostret för kemiska carcinogener. Flera

av de ämnen som förekommer i tobaksrök är på samma sätt effektiva transplacentala carcinogener i djurexperiment (Everson 1980) och ciga- rettjära har i försök med hamster visats ge cancer hos avkomman (Ni- colov 1979, se U.S. Surgeon General 1981). Enligt sistnämnda författare leder denna exposition av de havande honorna till tumörer först hos de fullvuxna djuren. Vissa data för transplacental carcinogenes hos män- niska finns men är ännu knapphändiga och osäkra (betr. tobaksrökning Hinds och Kolonel 1980; betr. yrkesexpositioner Hemminki m.fl. 1981; betr. kost m.m. Preston-Martin m.fl. 1982).

Möjlighet till förekomst av carcinogen aktivitet i bröstmjölk bör också beaktas. En ibland starkt mutagen aktivitet har påvisats i aspirat av bröstvätska (Petrakis m.fl. 1982). En eventuell associering till rökning har härvidlag ännu ej studerats, men det synes rimligt att anta att bröst- uppfödning är en potentiell indirekt expositionsväg för carcinogener från tobaksrök. Redan tidigt påvisades nikotin i bröstmjölk från rökan- de mödrar (Emanuel 1931; Perlman m.fl. 1942), och nikotin och dess metabolit kotinin har även bestämts i mjölk från icke-rökande kvinnor som exponerats för tobaksrök på arbetsplatsen (Hardee m.fl. 1983).

Exposition av fostret inskränker sig inte till förhöjd cancerrisk. Flera hälsoeffekter har iakttagits vara mer eller mindre starkt korrelerade med att modern röker. I rapporten om tobaksrökning och hälsorisker för kvinnor från U.S. Surgeon General 1980 sammanfattas dessa risker i ett tjugotal punkter. Bl.a. påtalas där att en minskad födelsevikt och mins- kad kroppslängd samt en ökad risk för spontanabort, fosterdöd och barnets död vid födelsen synes vara direkta följder av att modern röker. Detta gäller enligt rapporten troligen även andra störningar under ha- vandeskapet såsom för tidigt framfödande. En ökad risk för missbild- ningar förekommer troligen som följd av att mödrar eller fäder röker, men är enligt Surgeon General ej med säkerhet bevisad; en medfödd hjärtsjukdom visar dock signifikant ökning (Pirani 1978). En iakttagen ökad sjuklighet hos barn kan ej med säkerhet särskiljas från effekter av passiv rökning efter födelsen. Indikationer föreligger enligt den ameri- kanska rapporten vidare bl.a. på en nedsatt intellektuell kapacitet hos barn vilkas mödrar rökte under havandeskapet. En del av dessa effekter på fostret kan ha en genotoxisk mekanism (Pelkonen m.fl. 1979, Vaught m.fl. 1979), men kolmonoxid och nikotin anses vara viktiga orsaksfak- torer (Pirani 1978).

Det bör slutligen här framhållas att ett samband mellan rökning och nedsatt fertilitet observerats bland såväl kvinnor som mån, det senare att döma av fysiologiska och morfologiska störningar vid spermatogenesen (Surgeon General 1980).

Cancerkommitténs sammanfattande bedömning av risker för andra än rökaren

Frågan om cancerrisker vid direkt exposition genom passiv rökning har studerats epidemiologiskt beträffande lungcancer. Även om tre 1981 publicerade undersökningar sammantaget indikerar en förhöjd lung- cancerrisk på grund av passiv rökning, instämmer cancerkommittén i den kritik som från flera håll riktats mot uppläggning och genomförande

av dessa undersökningar och i att dessa inte invändningsfritt påvisat en sådan risk. Några senare publicerade nya undersökningar och uppfölj- ningar stärker dock tilltron till att funna incidenshöjningar avspeglar ett verkligt orsakssamband. Den internationella vetenskapliga aktiviteten på detta område är f.n. hög, och man kan vänta att nytt epidemiologiskt material under de närmaste åren kommer att ge säkrare kunskaper om hälsoeffekter av passiv rökning.

Som underlag för frågans behandling i nuläget gör cancerkommittén följande bedömning. Kommittén finner det ostridigt att cancerinitiato- rer tas upp vid ofrivillig exposition för tobaksrök. Detta leder till slutsat- sen att passiv rökning innebär en viss förhöjning av cancerrisken. Data som skulle tillåta en uppskattning av storleken av denna risk är f.n. ofullständiga och bristfälliga. Kommittén har dock sökt genomföra en sådan uppskattning med utgångspunkt från expositionsdos. Ehuru den gjorda uppskattningen får ett mycket brett osäkerhetsintervall, erhålls ett värde på risken för lungcancer som inte är oförenligt med resultaten av de epidemiologiska undersökningarna. Misstankarna att passiv rök- ning verkligen orsakar lungcancer hos människa i en utsträckning som inte är försumbar har enligt cancerkommittén sålunda erhållit viss ytter- ligare förstärkning.

Genom analogislut från data beträffande rökares cancerrisker, m.m. får man vidare utgå från att cancerinitiatorer i tobaksröken också vid passiv rökning innebär förhöjd risk för andra cancersjukdomar än lung- cancer, sammantaget av ungefär samma storleksordning som lungcan- cerrisken.

Individrisken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena )ch torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall ir påtaglig. Det förväntade antalet cancerfall per år på grund av passiv rökning kan inte beräknas utan endast gissningsvis uppskattas för svens- ka förhållanden, eftersom den genomsnittliga expositionen inte är känd. — Cancerkommittén vill framhålla betydelsen av såväl ytterligare epi- demiologiska undersökningar som sådana studier av expositionsdoser m.m., som kan medge en mera exakt riskuppskattning.

Minderåriga saknar oftast möjligheten att undvika de skadliga hälso- effekterna av exposition för tobaksrök genom andras rökning och utgör därför ett speciellt etiskt problem. Cancerkommittén har i detta avsnitt pekat på ytterligare grupper som av allt att döma, på liknande sätt som genom passiv rökning direkt exponerade personer, ohörda utsätts för hälsorisker till följd av tobaksrök. Detta gäller expositionen av barn till rökande mödrar för såväl genotoxiska som andra ämnen, vilka skulle kunna påverka foster och små barn. Exposition kan ske under havan- deskapet eller därefter (genom inandning och kanske via bröstmjölk). Ej heller kan man utesluta möjligheten av skada före befruktningen på könscellernas arvsmassa hos rökande män och kvinnor med ärftliga sjukdomar eller ökad benägenhet för vissa sjukdomar inkl. cancer i kommande generationer som följd. I den mån risker förekommer, måste visst inflytande även genom passiv rökning förutsättas. Vissa iakttagna effekter på foster har förknippats med moderns rökning; i fråga om bl.a. cancerrisker har några säkra samband ännu ej påvisats epidemiologiskt.

3 Professorn Jan-Åke Gustafsson har biträtt cancerkommittén i fråga om detta avsnitt.

4.3. Kosten-*

4.3.1. Allmänna aspekter

Människans intag av mat och dryck (ett par kg per dag) utgör otvivel- aktigt hennes mest betydande konfrontation med kemiska ämnen 1 mil- jön. Detta gäller såväl den dagligen intagna mängden som den kemiska mångfalden av födans beståndsdelar.

I experimentella undersökningar visade Tannenbaum redan på 1940- talet att ett minskat totalintag av livsmedel minskade incidensen av vissa spontana och med kemiska carcinogener framkallade tumörer. Det vi- sades också i dessa tidiga arbeten att kostens sammansättning var viktig, bl.a. att en minskning av fettintaget ledde till lägre tumörfrekvens. Ännu tidigare hade Watson och Mellby (1930) funnit att extra tillsats av smör till kosten i djurexperimentella system ökade incidensen av kemiskt framkallad hudcancer. Senare publicerade observationer bekräftade att detta gäller för flera kemiska carcinogener och hos olika djurarter (Bau- mann m.fl. 1939, Tannenbaum 1942, Lavika m.fl. 1943, Carroll m.fl. 1975).

Under det senaste decenniet har den stora roll levnadsvanorna (”life- style”) spelar för cancerrisken blivit alltmer uppenbar. I all synnerhet är härvid kostvanorna av betydelse (jfr några olika författares klassifice- ring av miljöfaktorer med vilka variationer i cancerincidens eller -mor- talitet associerats, tab. 2:7 och 228). Med utgångspunkt från att huvud- delen av all cancer är att hänföra till miljöfaktorer i vid bemärkelse, har det sagts att kosten skulle kunna spela roll vid så stor andel som 60 % av all cancer hos kvinnor och 40 % av all cancer hos män (Gori 1979). Doll och Peto hävdar i sin stora översikt över orsaker till cancer (1981) att mellan 10 % och 70 % av all humancancer går att hänföra till dietära faktorer.

Korrelationen mellan cancerincidens och kostvanor har bl.a. utlästs från populationsstudier rörande immigranter vilkas cancerincidens- mönster ändras från det som är typiskt för hemlandet till det som råder i värdlandet (t.ex. japaner som flyttar till USA). Andra exempel på epidemiologiska studier är sådana som gäller speciella populationsgrup— per, som lever i samma miljö men som har olika matvanor. Epidemiolo- giska studier kan dock endast undantagsvis leda till en säker identifie- ring av specifika orsaksfaktorer i carcinogenesen. Djurförsök kan där- emot utföras under mera strikt kontroll av olika variabler bl.a. dietära faktorer. Resultat från sådana studier stöder slutsatserna från de epide- miologiska studierna att kost och kostsammansättning kan påverka in- cidensen av flera cancersjukdomar, bland dessa flera av de i Sverige vanligaste tumörformerna.

Som tidigare nämnts kan resultat från djurförsök ej säkert överföras till människa (jfr bil. 38). Olika arter kan svara på olika sätt vid exposi- tion för samma kostkomponent och spontant uppstående tumörer kan reagera på ett annorlunda sätt än experimentellt inducerade tumörer (Alcantara och Speckman 1976). Vid försök att påvisa ett samband mellan kost och cancer får man därför oftast nöja sig med en serie

indicier eftersom ”bevis” här — liksom beträffande andra misstänkta orsaksfaktorer -— av naturliga skäl endast undantagsvis kan erhållas. Om emellertid resultaten av flera djurexperimentella studier, helst i olika system, och epidemiologiska observationer på människor, helst i olika populationer, ger samstämmiga resultat, blir det totala intrycket av den samlade mängden indicier att ett samband är troligt mellan någon kost- komponent och incidensen av en viss cancertyp. Ytterligare stöd kan erhållas om man lyckas klarlägga de mekanismer genom vilka kostkom- ponenten verkar i kroppen.

I det följande görs en allmän genomgång av kunskapsläget beträffan- de komponenter i kosten som kan tänkas öka eller minska cancerrisken (avsnitt 4.3.2—4.3.4), i tillämpliga delar sett i relation till vissa former av cancer i Sverige. I ett par separata avsnitt diskuteras sedan alkohol (4.3.5) och frågor rörande dricksvatten (4.3.6). I nästföljande huvudavsnitt (4.4) om kemiska expositioner och expositionsmiljöer redovisas och kom- menteras bl.a. vissa uppgifter om svenska expositionsförhållanden be- träffande ett antal specifika kemiska ämnen, inklusive deras förekomst i livsmedel.

4.3.2. Naturliga komponenter i kosten som kan framkalla cancer

Sambanden mellan kostens sammansättning och cancerrisker år kom- plexa och innefattar samverkan mellan initiatorer, promotorer och co- eller anticarcinogener. Dessutom måste man beakta den starka kopp- lingen i relationerna mellan mängderna av olika komponenter i kosten: vid konstant kaloriintag innebär t.ex. en minskning av proteinandelen en ökning av andra komponenter i kosten. Trots dessa svårigheter börjar vissa mönster att utkristalliseras, och där epidemiologiska observationer och resultat av djurexperimentella studier entydigt pekar i samma rikt- ning låggs en rimlig grund för cancerpreventiva åtgärder.

Exempel på samstämmighet mellan epidemiologiska och experimen- tella data gäller beträffande samband mellan intag av fett och dödlighet av cancer i tjocktarm (hos såväl män som kvinnor) och bröst (hos kvinnor). I båda fallen ger jämförelser mellan statistiska data för olika länder samband som är nära lineära, utgående från en mortalitet i dessa cancerformer nära noll vid de lägsta dagliga f ettintagen (betr. tjocktarm, se Wynder 1975 samt Armstrong och Doll 1975; betr. bröst, se Carroll 1975).

I Sverige svarar tjocktarmscancer (grov- och ändtarmscancer) för ca 12 % av all cancer hos både män och kvinnor, sammanlagt ca 4 200 fall per år. Utvecklingsländer i Afrika och Asien visar relativt låg coloncan- cerincidens. Immigrantstudier stöder också antagandet om ett miljöin- flytande. Coloncancermortaliteten ökar i första immigrantgenerationen japaner som flyttat till Hawaii (Shils 1979). Den ökade coloncancerin- cidensen i Japan har också satts i samband med ett ökande inslag av västerländska vanor i den japanska matkulturen (Wynder och Reddy 1977). Studier i Israel har visat en högre incidens av coloncancer hos

immigranter från Europa—Nordamerika jämfört med Asien—Afrika (Modan m.fl. 1975).

Om fett spelar en roll i coloncancerns etiologi, uppstår frågan rörande mekanismen bakom detta samband. Den f.n. allmänt omfattade hypote- sen är att dietärt fettintag 1) ökar sekretionen av gallsyror jämte koles- terol och närbesläktade ämnen (neutralsteroider) i tarmen och 2) påver- kar sammansättningen av och den metaboliska aktiviteten hos tarmflo- ran så att denna kommer att innehålla ett ökat antal bakterier som kan omvandla gallsyror och neutralsteroider till ämnesomsättningsproduk- ter, av vilka en del kan verka som promotorer, andra som initiatorer. Ett antal djurförsök har givit stöd åt hypotesen rörande det dietära fettets betydelse i coloncarcinogenesen liksom åt antagandet att av tarmbakte- rierna omvandlade gallsyror (t.ex. deoxicholsyra och lithocholsyra) kan ha en promotorroll vid uppkomsten av coloncancer (Wynder och Reddy 1975)

Under senare år har det visat sig att ca 20 % av alla människor normalt synes utsöndra mutationsframkallande (Ames-test-positiva) substanser i avföringen. Människor på en vegetarisk kost tycks producera mindre mängder mutagener i avföringen än människor som äter en blandad kost (Kuhnlein m.fl. 1981). Det har föreslagits att tarmfloran skulle vara ansvarig för uppkomsten av dessa ämnen, och det ärinte osannolikt att de uppkommer genom tarmbakteriell omvandling av gallsyror, koleste- rol och liknande kroppsegna substanser. Betydelsen av dessa fynd är ännu osäker, men de visar att vår egen kropp och bakterier i tarmen är kapabla att bilda genotoxiska ämnen. (Relationen mutagena ämnen/ carcinogener har diskuterats 1 kap. 3 samt i bil. 8, där även andra i kroppen ”naturligt” uppkommande genotoxiska ämnen nämns). Vid dessa förhållanden blir promotionsframkallande företeelser av särskilt intresse, däribland sådana som är associerade med kosten.

Bröstcancerär den dominerande cancerformen hos kvinnor och svarar i vårt land för omkring 25 % av all cancer hos dessa, eller omkring 4 300 fall per år. I likhet med vad som gäller för coloncancer föreligger indi- kationer från epidemiologiska och djurexperimentella studier rörande ett samband mellan miljöfaktorer och bröstcancerrisk (Shils 1979, Car- roll 1977, MacMahon 1979). Till skillnad från coloncancer kan man inte iaktta en ändrad bröstcancerincidens efter flyttning från ett lågriskland (t.ex. Japan) till ett högriskland (t.ex. USA) förrän i andra generationen, dvs. bland barn till immigranterna (Wynder och Hirayama 1977).

Både mängden och typen av dietärt fett är av betydelse vid promotion av brösttumörer hos försöksdjur (Hopkins och Carroll 1979), men detär svårt att dra säkra slutsater rörande vilken typ av fett (mättat/ omättat) som härvidlag är mest aktivt (MacMahon 1979). En viss mängd polyo- mättade fettsyror liksom en hög nivå dietärt fett tycks vara nödvändig för att man skall erhålla promotion av bröstcarcinogenesen efter tillför- sel av en initiator till råttor (Hopkins och Carroll 1979).

En ökad risk för bröstcancer har också förknippats med en störd hormonbalans. Det har föreslagits att en del av effekterna av kosten på bröstcarcinogenesen kan vara inducerade via effekter på hormonbalan- sen (Gray m.fl. 1979). Fettrik kost ökar prolaktinnivån i serum och en

teori är att detta skulle leda till promotion av brösttumörer (Chan och Cohen 1975).

Kunskapsläget har nyligen sammanfattats av en expertgrupp i USA (rapporten Diet, Nutrition, and Cancer 1982 med ett stort antal referen- ser).

Gruppen drog för sin del slutsatsen att av alla kostkomponenter man studerat var den kombinerade epidemiologiska och experimentella bevisningen starkast för ett orsakssamband mellan intaget av fett och cancer. Både epidemiologiska studier och djurexperiment ger enligt gruppen övertygande bevis att ökat intag av totalfett ökar cancerincidensen i vissa lokalisationer, särskilt bröst och colon och — motsatt - att risken är lägre vid lägre fettintag. Då det gäller olika typer av fett är situationen enligt gruppen mera oklar. — — —

Cancerkommittén vill för egen del understryka att — med den säker- het som det över huvud taget är rimligt att uppnå — i varje fall det totala fettintaget spelar en väsentlig roll för incidensen av såväl coloncancer som bröstcancer. Det är t.o.m. tänkbart att det spelar den största rollen av alla miljöfaktorer i fråga om just dessa cancerformer. Tillgängliga vetenskapliga data tilllåter enligt kommittén ännu ingen säker bedöm- ning i fråga om eventuella skillnader mellan inflytandet av olika slag av fetter, även om det är sannolikt att sådana skillnader förekommer.

En annan cancerform, som också är positivt korrelerad till fettintaget, är livmoderkroppscancer (corpuscancer eller endometriecancer). Denna sjukdom har en liknande geografisk utbredning som bröst— och tjock- tarmscancer. Speciellt drabbade är överviktiga kvinnor efter menopau- sen (Armstrong 1977). Även andra faktorer har visats ha inflytande på incidensen av denna cancerform (jfr bl.a. kap. 6). Totalt rör det sig i Sverige numera om ca 1 100 fall per år.

Andra cancerformer där fettintaget kan vara av betydelse, men där mer kunskaper krävs innan ett samband kan fastslås är prostatacancer, ägg- stockscancer, bukspottkörtelcancer och njurcancer (se rapporten Diet, Nutrition and Cancer 1982). Speciellt vad gäller prostatacancer är det värt att notera att några nyligen utförda fall-kontrollstudier visat ett statistiskt samband mellan hög fettkonsumtion och nämnda cancerfor- mer (Zaridze 1983). Prostatacancer visar den bland män i Sverige högsta incidensen av alla cancersjukdomar.

I Sverige utgör det totala fettintaget närmare 40 % av energitillförseln, vilket överensstämmer med förhållandet i exempelvis USA och flera andra västeuropeiska länder. Ett och samma totala fettintag i olika populationer kan härröra från kost med olika sammansättning. Som exempel kan nämnas att andelen fett i Sverige, som härrör från köttkon- sumtion, är lägre än i många andra länder medan tillskottet från mjölk- produkter i motsvarande mån är högre. Data från 1980 visar att 24 % av fettintaget i Sverige kommer från kött och fisk (det senare endast 2 procentenheter) och 21 % från mjölk och mjölkprodukter (smör ej in- kluderat). Motsvarande siffror för USA var 36 % respektive 12 %.

Som ovan framhållits ger jämförelser mellan statistiska data från olika länder nära nog lineära samband mellan fettintag och dödlighet i tjocktarms- och bröst- cancer. Dessa samband skulle kunna tolkas så att dessa två i Sverige vanligaste cancerformer skulle vara nästan helt eliminerbara genom en kraftig reduktion av fettintaget. Detta är naturligtvis en felaktig tolkning; den observerade lineariteten

i sambanden mellan ”dos” (dagligt fettintag per person) och respons kan vara en följd — helt eller delvis — av samverkanseffekter i olika riktningar med andra faktorer som även inbegriper variationer inom de berörda länderna, samt av osäkerhet i uppskattningar av dödlighet i relation till fettintag. Man torde dock vara berättigad anta att dessa data åtminstone delvis avspeglar en verklig korre- lation.

En cancerform vars incidens snabbt minskar i vårt land liksom i flera andra i-länder och som också satts i samband med nutritionella faktorer är magsäckscancer (ventrikelcancer). Det har hävdats att nedgången i denna cancerform beror på en minskad konsumtion av saltade matvaror (Joossens m.fl. 1979) och en ökad konsumtion av frukt och färska grön- saker (Bjelke 1978, Tulinius 1981). Särskilt har högt intag av nitrat (bil. 1 1) samt suboptimalt intag av C-vitaminhaltig föda utpekats som orsaks- faktorer för denna sjukdom (Miller 1983).

Även om fett är en viktig naturlig komponent i kosten som kan ha betydelse för uppkomsten av cancer talar mycket för att många andra, naturliga dietära beståndsdelar också kan spela en roll. Särskilt intresse tilldrar sig härvid koksalt (vilket också tillsätts födan) och substanser från växtriket, vilka ej sällan har en komplicerad eller egenartad kemisk struktur. Flera komponenter i livsmedel från växtriket är mutagena i laboratorietester.

Sammantaget synes hittills kända data medge ett försiktigt uttalande att naturligt förekommande carcinogener i vegetabiliskt material under svenska förhållanden — inklusive mera exklusiva livsmedel som t.ex. vissa matsvampar — troligen saknar större betydelse för den totala cancerincidensen. Även individrisken bör vara liten såvida det inte är fråga om personer med mycket ensidig kost. Man måste dock reservera sig för att vetandet ännu är fragmentariskt. Hittills använda metoder tillåter inte att man säkert kan utesluta förekomsten i livsmedel av naturliga carcinogener som kan ge betydande bidrag till den totala cancerincidensen, i synnerhet om det skulle vara fråga om lågpotenta, svårextraherbara carcinogener i livsmedel med stor användning. Det är uppenbart att påvisandet av eventuell förekomst av sådana carcinogener resp. uteslutandet av deras förekomst kräver en helt annan metodologi än den nu tillgängliga (jfr bil. 15 vid detta betänkande om förvarnings- system).

4.3.3. Komponenter som tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning och som kan framkalla cancer

Människans livsmedelsteknologi har på olika sätt lett till nya kemiska ämnen i kosten, vilkas relation till kost-cancer-komplexet måste disku— teras.

Historiskt äldst är uppvärmning vid beredning av födan, med kemiska omlagringar som följd. Ett viktigt steg i uppkomsten av stabila samhälls- kulturer i olika klimat togs, då metoder, anpassade för dessa klimatty- per, att konservera och lagra livsmedel uppfanns (saltning, rökning,

torkning m.m.). Kyl- och frystekniken har i våra dagar i i-länderna förändrat bilden med minskande konserveringsbehov som följd samti- digt som den kemiska teknologin har medfört genomgripande föränd- ringar i alla led av produktion, lagring och beredning av livsmedel med följd att främmande kemiska ämnen kan uppträda i den intagna födan. Då kemiskt-tekniska ingripanden i olika led delvis leder till samma produkter i födan, diskuteras konsekvenserna av dessa teknologier i ett sammanhang.

Syntetiska gödningsämnen spelar numera en stor roll ijordbruket. Av viss, men antagligen inte stor, betydelse för cancerincidenserna, är att upptaget av nitrat i intensivt odlade grödor såsom spenat kan vara så stort att det delvis föreligger som nitrat också vid konsumtionen. Vid (mindre god) lagring kan även nitrit uppkomma. (Nitrosaminer har påvisats efter förtäring av spenat tillsammans med aminhaltiga livsme- del såsom fisk; se bil. 1 1 vid detta betänkande.) Upptag av vissa metaller, vilka finns som föroreningar i gödningsämnen (t.ex. kadmium) eller som nedfall från förorenad luft, kan även vara av betydelse, ehuru storleken av en eventuell cancerrisk är föga känd.

Kemiska bekämpningsmedel spelar numera en stor roll inom livsme- delsproduktionen världen över, såväl före som efter skörd/ slakt. Både vegetabiliska och animala livsmedel innehåller restkvantiteter av stabila ämnen (t.ex. DDT) eller deras metaboliter (t.ex. DDE) eller av ämnen som eljest ej hinner brytas ner till inaktiva beståndsdelar före förtäring. Exemplet visar även att importerade livsmedel kan ha andra restsubstan- ser än inhemskt producerade eller andra halter av sådana ämnen (DDT används numera ej i vårt land). En del av dessa bekämpningssubstanser tillskrivs en carcinogen aktivitet. I den utsträckning halterna i svenska livsmedel är kända (jfr avsnitt 4.4.4) är de i regel låga och individriskerna torde också vara små. Betydelsen för den totala cancerincidensen kan dock inte uppskattas på basen av tillgängliga uppgifter.

En annan typ av ämnen, nämligen syntetiska hormoner som dietyl- stilbestrol med känd carcinogen effekt, har förekommit utomlands vid produktion av animala livsmedel och kan ge rester i köttet. Några epidemiologiska data om effekter är emellertid inte tillgängliga.

Svampangrepp på lagrade vegetabiliska produkter, under ogynnsam- ma förhållanden redan före skörd, kan leda till förekomst av carcinoge- na eller på annat sätt toxiska svampgifter, främst aflatoxin från möglet Aspergillus flavus. Aflatoxin är ett mycket potent carcinogen; den rela- tivt höga levercancerincidensen i t.ex. Uganda har tillskrivits männi- skors konsumtion av spannmål som förvarats otillfredsställande med mögelväxt som följd (Alpert m.fl. 1971). (Aflatoxin har även påträffats i kraftfoder, bl.a. i vårt land.) I Sverige har aflatoxinbildning konstate- rats i samband med mögling av matbröd (Dich m.fl. 1979). I något fall var mängden bildad aflatoxin mycket hög och dessa fynd antyder att aflatoxinproblematiken i vårt land ej får underskattas. Det kan vidare nämnas att vanliga jästsvampar vid jäsning kan bilda uretan, ett effektivt carcinogen med varierad förekomst i bröd, vin och öl. Det kan inte uteslutas att detta ämne är en betydelsefull cancerinitiator (jfr bil. 9 vid detta betänkande).

Vid rökning av livsmedel tillförs vissa pyrolysprodukter såsom PAH. Vissa forskare har tyckt sig se en korrelation mellan incidens av mag- säckscancer och andel rökta produkter i kosten (Dungal 1961, Haenszel m.fl. 1976). Forskning beträffande moderna rökmetoder pågår.

Ett mycket stort antal ämnen förekommeri kosten som livsmedelstill- satseri syfte att öka hållbarheten vid lagring (konserveringsmedel), eller för förbättring av färg, smak eller konsistens. Åtminstone de viktigaste av dessa ämnen synes ha testats för genotoxisk verkan, i vissa fall inkluderande cancertest men vissa typer av tillsatser, främst ett stort antal aromämnen, är uppenbarligen enligt internationellt tillgängliga data otillräckligt undersökta (jfr även avsnitt 4.4.4 i det följande). Ämnen med positivt utfall i cancertest brukar inte tillåtas i Sverige; exempelvis har vissa färgämnen förbjudits. Undantag utgör sackarin och cyklamat som synes verka som promotorer vid mycket höga intag och som därför med all sannolikhet innebär försumbara risker vid de låga intag som vanligen förekommer. Ett annat undantag är tillsats av nitrit, vars an— vändning som tillsats är hårt reglerad i Sverige. Dess potentiella risk p.g.a. nitrosaminbildning i kroppen bör dock utvärderas i förhållande till den avsedda nyttan, nämligen att motverka uppkomst av den farliga sjukdomen botulism genom inverkan av en mikroorganism (Clostridium botulinum) i vissa lagrade varor. Nitrat som delvis omvandlas till nitrit av mikroorganismer i saliven har tidigare haft stor användning i saltade produkter, men används numera endast i begränsad omfattning i vårt land.

Vissaförpackningsmaterial av plast har visats avge små mängder mo- nomerer, såsom vinylklorid och akrylnitril, med känd carcinogen ver- kan. Halterna av dessa ämnen är numera strikt reglerade i vårt land och riskbidraget måste i praktiken bedömas som utomordentligt litet. För- packningsmaterial för livsmedel kan dock innehålla en rad andra poten- tiellt cancerframkallande ämnen (mjukgörare, benzidinbaserade färg- ämnen, etc.) som genom migrering till förpackade livsmedel i förekom- mande fall ger en exposition av icke känd storleksordning (jfr avsnitt 4.4.4).

Ämnen bildade vid beredning. — En mycket intressant fråga i samband med förekomsten av cancerframkallande ämnen i kosten är betydelsen av matlagningssätt för uppkomsten av sådana ämnen. Det är sedan länge känt att upphettning av föda leder till bildning av mutationsframkallan- de ämnen. Flera av dessa ämnen har numera visats vara carcinogena i djurförsök. I vilken utsträckning de också innebär en verklig risk för människor är dock mindre väl känt.

I början av 1960-talet rapporterades fynd av det genom djurförsök välkända cancerframkallande ämnet benso(a)pyren och andra polycyk- liska aromatiska kolväten, PAH, i avsevärda mängder i träkolsgrillat kött (Lijinsky och Shubik 1964). Sedermera har bildning av PAH rap- porterats även vid rökning och stekning (Engst och Fritz 1977). PAH, till vilken grupp hänförs flera kända experimentalcarcinogener, bildas lätt vid ofullständig förbränning av organiskt material och finns även i t.ex. tobaksrök, bilavgaser och rökgaser från viSSa industrier. Dessa källor till PAH behandlas på andra ställen i detta betänkande. Även om benso(a)-

pyren och andra PAH uppstår vid upphettning av föda, anses det emel— lertid allmänt att största delen av den konsumerade mängden benso(a)- pyren i födan kommer via en allmän luftförorening av olika livsmedel. Detta berörs i avsnitt 4.4 i det följande.

Mycket tyder på att de viktigaste genotoxiska ämnen, som uppstår vid upphettning av föda, är av annat slag än PAH. Man har t.ex. visat att den mutagena aktiviteten i ytskiktet på grillad fisk och kött är 10 000 gånger högre än vad som kan förklaras av mängden närvarande benso(a)pyren (Sugimura m.fl. 1977). Vanligen används Ames” test för att påvisa denna aktivitet, men andra typer av korttidstester har också kommit till an- vändning (beträffande tolkningen av sådana testresultat se bil. 38 vid detta betänkande).

En japansk grupp under ledning av Sugimura har spelat en framträdande roll i denna forskning. Sedan slutet av 1970-talet har Sugimura och medarbetare publicerat skrifter rörande mutagen aktivitet i grillad fisk och grillat kött. Genom systematiska modellstudier kunde denna forskargrupp visa att aminosyran tryp- tofan är speciellt benägen att ge upphov till mutagen aktivitet efter upphettning (Sugimura och Nagao 1979). Nyligen har publicerats resultat som visar att tryp- tofans mutagena upphettningsprodukter framkallar levercancer hos möss efter tillförsel via födan (Matsumura m.fl. 1981).

Förekomsten av mutagen aktivitet har även undersökts i andra typer av upphettad föda än fisk och kött. Bl.a. har det visats att upphettning av kolhydrater också kan resultera i bildningen av mutagener (Sugimura och Nagao 1979; Springarn m.fl. 1980).

Upphettning kan även medföra kemisk omvandling av tillsatser till livsmedel som nitrit i bacon. Det är sålunda känt även i fråga om stekt svensk bacon (Josefsson och Nygren 1981) att flyktiga N-nitrosoföre- ningar bildas. Bland sådana ämnen finns flera kända carcinogener. Mest nitrosaminer påträffas i stekoset samt i det avrunna fettet.

1 en särskild rapport till cancerkommittén (bil. 13) har ledamoten Westermark med hjälp av elementär kemisk kinetik diskuterat några modeller för hur mutagena ämnen kan bildas och hur halterna kan tänkas minskas vid matlagning och konservering. Särskild vikt har där- vid lagts på temperaturen. Sannolikt sker en kraftig ökning av mutagen- bildningen inom ett relativt snävt temperaturintervall, och genom att undvika stektemperaturer över den nedre gränsen för detta intervall skulle man alltså rätt effektivt kunna reducera mutagenbildningen.

Det är inte otänkbart att uppkomsten av mutationsframkallande äm- nen i samband med upphettning av föda utgör en riskfaktor att ta hänsyn till vid bedömning av vilka specifika miljöfaktorer som i första hand är ansvariga för uppkomsten av cancer hos människa särskilt vad gäller initiatorkomponenten. Vissa sådana mutagener har som framgått visats vara carcinogena i djurexperiment. Det är inte känt i dag i vilken ut- sträckning en svensk befolkning utsätts för mutationsframkallande och cancerinitierande ämnen genom upphettning av födan, vare sig det är fråga om industriframställda livsmedel eller om upphettningen först sker

i storkök eller genom beredningsåtgärder i hemmen. Vidare forskning behövs såväl över teorierna för uppkomsten av mutagener och lämpliga modeller härför som undersökningar direkt på förekommande livsme- del. De senare är viktiga att utföra inom landet eftersom skillnader mellan livsmedel, t.ex. i fråga om proteinsammansättning och enzymre- aktioner före matlagning (såsom olika grad av mörat kött) samt skillna- der i tekniska matlagningshjälpmedel etc. kan göra det svårt att ”över- sätta” forskningsresultat från andra länder.

4.3.4. Komponenter i kosten som kan skydda mot uppkomst av cancer

Även om avsnitten 4.3.2 och 4.3.3 centrerats kring faktorer i födan som kan framkalla cancer står det klart att i kosten finns faktorer som kan hämma carcinogenesen, vilket bidrar till att sambanden mellan kost och cancer är komplexa. Ett antal ämnen med förmåga att förhindra upp- komst av cancer och/eller hämma tumörtillväxt har identifierats i expe- rimentella system och är också föremål för studier hos människa. Exem- pel på tänkbara verkningsmekanismer för skyddsfaktorerna är hämning av bildning av eller inaktivering av reaktiva ämnesomsättningsproduk- ter (t.ex. peroxider), hämning av promotionsfasen i tumörbildningen, hämning av upptaget i kroppen av carcinogener och effekter på tarmens bakterieflora.

Resultaten från en del studier tyder på att kostfiber kan minska effek- terna av vissa carcinogener (Kritchevsky 1977). Detta kan möjligen bero på adsorption av carcinogenerna till fibrerna. Fiber har också visats kunna minska passagetiden genom tarmen för tarminnehållet (Harvey m.fl. 1973). Båda dessa effekter kan få till följd att upptaget av carcino- gener från tarmen minskas. Epidemiologiska studier tyder på att lågt fiberinnehåll i kosten är associerat med en ökad risk för coloncancer (Cummings 1981). Bl.a. har det föreslagits att den relativt stora fiberkon- sumtionen i Finland skulle vara en bidragande faktor till den relativt låga coloncancerincidensen i detta land trots högt fettintag (Reddy m.fl. 1978). Som nyss nämnts har sammansättningen av och den metaboliska aktiviteten hos tarmbakteriefloran troligen betydelse för uppkomsten av tjocktarmscancer. Fibrer i kosten kan ha en inverkan på bakteriesam- mansättningen och på bakteriernas ämnesomsättning av eventuell bety- delse för en skyddsfunktion mot coloncancer (Cummings 1981). En viss osäkerhet råder fortfarande om betydelsen av ett högt fiberintag. En del data från undersökningar utförda under den senaste tiden tyder på att det är endast vissa fibertyper som har skyddseffekt mot coloncancer (Cummings 1981 a).

Bland tänkbara s-kyddssubstanser mot cancer har i den internationella vetenskapliga diskussionen nämnts flera vitaminer. Brist på vitamin A eller dess ”förvitaminer”, bl.a. beta-karolin, kan i experimentella studier leda till ett ökat antal tumörer efter tillförsel av kemiska carcinogener (Cohen m.fl. 1976). Behandling med vitamin A leder till minskad tumör— bildning (Hogan 1979). Beträffande vitamin A visar såväl prospektiva

som retrospektiva epidemiologiska studier ett visst samband mellan låg nivå av retinol (en form av A-vitamin) i blod eller lågt intag av beta- karotin (en faktor från olika vegetabilier vilken i kroppen omvandlas till A-vitamin) och en ökad cancerrisk (Peto m.fl. 1981). Den observerade skyddsverkan av A-vitamin genom beta-karotin i kosten är inte stor, vilket skulle tyda på att individrisken påverkas obetydligt vid en kostför- ändring. En skyddsverkan skulle emellertid kunna vara av större bety- delse för den totala cancerincidensen, då den berör stora befolknings- grupper och flertalet typer av cancer.

Askorbinsyra (vitamin C) tycks enligt djurförsök skydda mot nitrosa- mininducerad ventrikelcancer genom att reagera med nitrit så att mindre mängd nitrosamin än förväntat bildas (Mirvish m.fl. 1972). Det finns epidemiologiska observationer som tyder på att högre intag av frukt och andra C-vitaminrika vegetabilier kan reducera risken för cancer (Bjelke 1978, Tulinius 1981). Det är emellertid svårt att från denna typ av uppgifter dra slutsatser beträffande den verksamma faktorns identitet (den behöver inte nödvändigtvis vara C-vitamin). Icke heller torde data föreligga som övertygande bevisar tesen om nyttan av mycket stora C-vitaminintag som förebyggande agens.

E-vitamin, som motverkar peroxidation av fetter, har visats sänka cancerincidensen i vissa djurexperimentella system. Epidemiologiska data, som stöder detta, föreligger inte.

En skyddsverkan av grundämnet selen gentemot flera cancerformer antyds av såväl experimentella som epidemiologiska data (Schrauzer 1975, Willett m.fl. 1983). Selen är nödvändigt för normal funktion av glutationperoxidas, ett enzym som eliminerar väteperoxid och hydro- peroxider i celler, varför ämnet i princip verkar som antioxidant. Selen har i högre doser starkt giftiga egenskaper, något som måste beaktas i samband med eventuella rekommendationer beträffande selenintag. Frågan om betydelsen av selen är viktig i stora delar av landet, som har relativt låg selenhalt i jorden, något som därför leder till låg halt också i lokalt producerade livsmedel.

Butylerad hydroxyanisol (BHA) och butylerad hydroxytoluen (BH T) används inom livsmedelsindustrin för att förhindra härskning (autoox- idation av fetter). Både BHA och BHT har visats hämma kemisk carci- nogenes hos försöksdjur. En del av denna effekt kan vara relaterad till ämnenas förmåga att fånga upp fria radikaler (jfr bil. 8). Samtidigt kan nämnas att den sistnämnda i ett försök synes ha fungerat som promotor för lungcancer hos möss.

Redan på 1960-talet hävdades att vissa ämnen (indoler) som bl.a. finns i brysselkål kunde hämma utvecklingen av kemiskt inducerad cancer. Numera finns flera undersökningar beträffande olika kålsorter inklusive brysselkål som stöder detta. Hypoteser om tänkbara mekanismer för effekten har lagts fram (Wattenberg och Loub 1978).

Flera sjukdomar är associerade med onormalt låga kaliumkoncentra- tioner i kroppen. Enligt vissa studier (Jansson 1983) är förhållandet mellan natrium och kalium i kost och vatten och i vävnader korrelerat till incidensen av olika tumörformer, något som synes värt fortsatta studier.

Den tidigare nämnda amerikanska expertgruppen har sammanfattat

kunskapsläget beträffande inhibitorer av carcinogenes ungefär enligt följande (Diet, Nutrition and Cancer 1982):

Gruppen anser att den epidemiologiska bevisföringen tillräckligt klart indike— rar att intag av vissa grönsaker, särskilt karotinrika sådana och grönsaker i växtfamiljen korsblommiga (t.ex. kål, broccoli, blomkål och brysselkål) är asso- cierat med en reduktion av cancerincidensen i flera lokalisationer hos människa. Ett antal beståndsdelar (såväl näringsämnen som andra ämnen) i dessa grönsaker motverkar också carcinogenesen i laboratoriedjur. Man har ännu inte fastställt vilka eller ens om något eller några av dessa undersökta ämnen kan vara ansva- riga för den skyddande effekt som observerats i epidemiologiska studier. — Gruppen har gjort en liknande bedömning när det gäller frukt (särskilt citrusfruk- ter).

Gruppens allmänna slutsats är att framhäva betydelsen av att inklu- dera frukt, grönsaker och fullkornsprodukter i den dagliga kosten efter- som hög konsumtion av sådana födoämnen är omvänt korrelerad till incidensen av flera cancerformer och stöds av experimentella data sär- skilt beträffande ovan nämnda frukter och grönsaker.

De vetenskapliga bedömningar som enligt cancerkommittén f.n. kan göras av tänkbara skyddsämnen och graden av dessas effekter, avser hela födokompositionen och inte enstaka komponenter i olika delar av kosten. Även om vissa djurförsök utförts med ett ämne i taget går det f.n. inte att renodla data för enstaka beståndsdelar. Cancerkommittén vill därför framhålla att man ännu så länge får nöja sig med att understryka betydelsen av stora födoämnesgrupper såsom frukt, grönsaker och full- kornsprodukter. Om man går över till att diskutera den eventuella bety- delsen av kosttillskott av bestämda skyddsfaktorer, blir det vetenskapli- ga underlaget betydligt svagare och cancerkommittén är inte beredd att göra detta. Här öppnar sig emellertid ett forskningsfält som kan ge resultat av stor praktisk betydelse.

4.3.5. Alkohol (etylalkohol)

Alkoholhaltiga drycker och etylalkohol i andra former har länge ansetts vara bidragande orsak till cancer i munhåla, svalg, struphuvud och matstrupe, och synes härvid samverka multiplikativt (jfr avsnitt 4.6) med tobaksrökning (Tuyns 1977, 1978). Risken för canceri dessa tumörlägen kan vara 100 ggr mer förhöjd hos personer som regelbundet röker och nyttjar alkohol jämfört med personer som varken röker eller dricker sprit. Vid studier över betydelsen av sociala faktorer har man observerat en betydande överrisk i dessa tumörlägen bland frånskilda (jfr kap. 5).

Alkoholen har i dessa samband ansetts verka som promotor (genom cellskada) eller som cocarcinogen (genom att underlätta upptag av carci- nogener i övre matsm'ältningskanalen). Alkoholskada på levern bidrar till förhöjd risk för primär levercancer, en effekt som främst tillskrivits promotorverkan.

Alkohol visades redan på 1950-talet kunna framkalla kromosomska- dor i ärtväxter (Rieger och Michaelis 1960) och en liknande effekt har nyligen visats även hos människa (Natarajan m.fl. 1980). Alkoholister uppvisar en förhöjning av frekvenserna av olika typer av strukturella

kromosomavvikelser, som uppträder självständigt från och adderas till motsvarande effekter av tobaksrökning.

Med ledning av experimentella data bedöms det sannolikt att acetaldehyd, den första metaboliska produkten av alkohol, är orsak till skadan på kromosomerna. Detta ger en intressant aspekt på den nyligen i djurförsök visade carcinogena verkan av acetaldehyd (Feron m.fl. 1982), nämligen att etylalkohol, via acetalde— hyd, skulle kunna verka inte bara som promotor/cocarcinogen utan även som initiator, med en förhöjd risk även i andra tumörlägen än de nyss nämnda.

De traditionellt alkoholassocierade tumörtyper, vilka samtidigt är rökningsassocierade, utgöri Sverige 5 % av incidensen bland män och ca 1,5 % bland kvinnor f.n. Bland icke-rökare i Västeuropa och Nordame- rika anses cancerrisken i dessa lokalisationer även vid avsevärd alkohol- förtäring förhållandevis liten; för mun och luftstrupe ca 2—3 ggrs inci- densökning (Rothman och Keller 1972). Mer än hälften av fallen i Sverige i nämnda tumörlokalisationer bör tillskrivas kombinationen alkohol-rökning. Till detta kommer ett till storleken okänt men begrän- sat bidrag i varje fall till primär levercancer. En mycket grov uppskatt- ning leder till en storleksordning runt 500 fall (under alla omständigheter ej över 1 000 fall).

Epidemiologiskt iakttagna skillnader mellan risker med olika alkohol- haltiga drycker beror troligen på andra specifika beståndsdelar, avhäng- iga av råvaror och framställningsprocesser. Hittills tillgängliga data om cancer hos människan pekar främst på en korrelation med hög alkohol- konsumtion. Det totala alkoholintaget anses dock ibland ha varit svårt att fastställa i dessa undersökningar (referenser i Diet, Nutrition and Cancer 1982). Cancerriskens storlek för ”måttlighetsbrukare” kan i dag enligt cancerkommittens uppfattning inte säkert bedömas, ehuru den förefaller vara liten.

4.3.6. Dricksvatten/konsumtionsvatten

Vid en diskussion om möjlig exponering för cancerframkallande ämnen via dricksvatten har man att beakta en rad olika ämnen inklusive sådana som förekommer naturligt.

Det är att vänta att industriförorenade vattenrecipienter i vissa fall också skall innehålla ämnen med mutagen effekt, eftersom detta gäller för ett stort antal kemiska substanser. Biologisk karakterisering av indu- striutslåpp (Rannug 1980) till vatten genom korttidstester har också i vissa fall givit positivt utfall (mutagenicitet) i Sverige. Detta innebär inte att man säkert påvisat mutagena ämnen i själva recipienten, eftersom utspädningen kan vara mycket stor. Flera kommuner är helt eller delvis beroende av råvattentäkter som i någon mån är påverkade av industri- föroreningar utan att man i dag kan säga om detta innebär några nämn- värda risker från cancersynpunkt. Allmänt sett strävar man efter att hålla totalföroreningsmängden i utsläppen så låg som möjligt och förhållan- dena i Sverige beträffande dricksvattentäkter torde över lag vara mycket gynnsammare än t. ex. i tättbefolkade, högindustrialiserade delar av Europa.

I flera länder har direktmutagena ämnen påvisats i klorerade dricks- vatten. Sådana ämnen uppkommer sannolikt till största delen vid klore- ringen (se nedan). I Sverige pågår vidare undersökningar (vid SML) i syfte att bl. a. klarlägga i vad mån mutagena ämnen utlöses från vatten- ledningsmaterial.

Dricksvatten kan i förekommande fall innehålla substanser som här- rör från renings- och desinfektionsprocesser. Den stora gruppen tillsats- ämnen i detta syfte är vissa halogener och halogenföreningar. I Sverige används främst klor och klorföreningar för rening av dricksvatten från eventuella smittämnen. — Om vattnet innehåller organiska ämnen så- som humusämnen kan vid kloreringen bildas klorerade kemiska fören- ingar, främst s. k. trihalometaner, vilka återfinns i behandlade dricksvat- ten enligt undersökningar i flera länder (Victorin 1980). I Sverige är halten av dessa ämnen i de flesta undersökta dricksvatten lägre än 25 p.g/l; största delen utgörs av kloroform (Norin m. fl. 1981).

Kloroform ärinte mutagent som aerosol i bakterieförsök (Simmon och Tardiff 1978) men har visat mutagen effekt på jästsvamp (Callen m. 11. 1980). Ämnesom- sättningsprodukter av kloroform binds kovalent till protein. Bindning till DNA är dock mycket ringa (Clemens m.fl. 1979, Pereira m.fl. 1982, Reitz m.fl. 1982). Vid djurförsök uppfyller kloroform vissa krav för att betraktas som carcinogent (NCI rapport 1976; svagt signifikant indikation hos Pereira m.fl. 1982). Beräk- ningar av cancerrisken för människa utifrån djurförsök ger endast en grov upp- fattning om risken (jfr bil. 38). Av sådana teoretiska beräkningar framgår att en daglig konsumtion av 2 liter vatten innehållande 100 (tg/1 kloroform (ett tänkt gränsvärde) uppskattas ge 0,03 extra cancerfall per miljon människor och år (Victorin 1980). Det skulle således i Sverige kunna röra sig om ungefär 2 cancer- fall vart 10:e år (om allas intag låg vid ”gränsvärdet”). — Ovan citerade experi- mentella data tyder på att effekten åtminstone huvudsakligen bör tillskrivas en promotorverkan, som endast uppträder vid höga intag (Reitz m. fl. 1982). Den nämnda för kloroform uppskattade risken är därför sannolikt en kraftig över- skattning. — Det bör dock påpekas att de direktmutagena och cancerinitierande (Bill m. 11. 1982) ämnen som påvisats efter klorering av dricksvatten ej utgörs av kloroform; vid klorering bildas även andra mutagena ämnen ur humussyror och liknande i vattnet.

Vissa amerikanska och holländska epidemiologiska studier tyder på statistiska samband mellan cancerrisk och halt av kloreringsprodukter (DeRouen och Diem 1977, Buncher m. fl. 1977, Crump och Guess 1980, Zoeteman m. fl. 1982). Senare studier av fall-kontrolltyp, med hänsyns- tagande till kända s. k. confounding factors, bekräftar dessa resultat och indikerar orsakssamband och en risk beträffande åtminstone vissa can- certyper (Gottlieb och Carr 1982, Kanarek och Young 1982). Med hän- syn till att koncentrationerna av klorerade organiska ämnen är mycket låga och till att dessa ämnen i experimentella studier visat sig vara svaga carcinogener, kanske huvudsakligen med promotorverkan, förefaller det dock osannolikt att de vid nu förekommande halter skulle ge mer än ett försumbart bidrag till den totala cancerrisken i Sverige. Doll och Peto (1981) gör samma bedömning vid sin utvärdering av cancerrisken i USA. Man måste emellertid instämma med dessa författare i att frågan bör bevakas och studeras vidare, med hänsyn till att — även om koncentra- tionerna är låga — det gäller expositioner under hela livet.

En fråga rörande dricksvattenkvalitet som länge följts med uppmärk- samhet är nitrat/nitrit-halterna, särskilt läckage av växtnäringsämnen från användning av kvävehaltig konstgödsel och slam. När mycket höga nitrathalter förekommit i vattentäkter, i regel enskilda brunnar, har det enligt socialstyrelsen (rapport 1981) oftast kunnat förklaras med teknis- ka brister hos vattentäkten såsom möjligheter för inläckning av ytvatten, läckande avloppsanläggningar etc. eller punktkällor (gödselstackar). In- tensiv konstgödsling på sandjordar har också ibland lett till höga halter. I en senare undersökning (Thoms och Joelson 1982) med ytterligare analysdata uppskattas antalet personer i landet som använder vatten från enskilda vattentäkter med nitrathalter över normvärdet till minst 100 000. Bortsett från lokalt förhöjda halter av nitrat torde den samman- lagda expositionen i Sverige vara låg — i den bemärkelsen att halterna i vattenledningsvatten brukar ligga väl under normvärdet. Normen för nitrathalt i dricksvatten har dock satts av helt andra skäl än eventuella cancerrisker. Dessa är svårbedömda men kan inte helt uteslutas genom att nitrat kan reduceras till nitrit (som är mutagent och) som under vissa betingelser i kroppen reagerar vidare med andra ämnen till mutagena/ carcinogena ämnen (nitrosaminer). Mekanismerna härvidlag diskuteras i bil. 11 vid detta betänkande.

Undersökningar av vattenledningsvatten i Sverige har visat viss före- komst av nitrit, särskilt i ytterområden i kommuner där det är fråga om långa ledningar. En förklaring kan vara bildning av nitrit (via bakterier) från ammoniumföreningar som finns naturligt men också i vissa fall tillsatts i vattenverken i samband med kloreringen (Victorin och Sten- ström 1975). Det eventuella riskbidragets storlek vad gäller cancer kan f.n. inte bedömas.

Frågan om asbestfibreri dricksvatten har nyligen varit föremål för en undersökning i Sverige (Guzikowsky 1980). Källan kunde vara asbest- cementrör för distribution av' vatten, vilket torde vara förhållandevis vanligt i vårt land. Om surheten i ett vatten ökar, bidrar det till att cementen löses upp och asbestfibrer kan eventuellt frisättas. Man vet inte säkert om asbest är carcinogent vid förtäring. I epidemiologiska studier har en carcinogen effekt visats efter exposition för luftburen asbest. En sådan effekt om än svagare och osäkrare har dock även visats i mag- tarmkanalen (Selikoff m.fl. 1973) varför det enligt cancerkommitténs uppfattning finns anledning att bevaka även eventuell exposition via dricksvatten. Underlaget för bedömning av den totala expositionen är hittills litet men knappast alarmerande (se även avsnitt 4.4). Möjligheter- na att göra kvalificerade asbestanalyser i Sverige är också begränsade. För att göra individriskuppskattningar skulle man även behöva analy- sera vatten från alla grenar i ett ledningsnät, vilket ej är genomförbart. Socialstyrelsen har här rekommenderat kommunerna att i första hand söka förhindra att exposition över huvud taget uppkommer (genom generella åtgärder för att minska vattnets s. k. aggressiva egenskaper).

Expositionen i Sverige för radon via vatten som drickes är enligt cancerkommitténs uppfattning sannolikt försumbar.

Några tungmetaller har visats vara cancerframkallande i skilda slag av undersökningar. Beroende på tillverkningsmaterial kan dricksvattenled-

ningar under vissa förhållanden avge metaller, något som varit känt mycket länge. En helt ny aspekt på möjligheten till exponering för tungmetaller har emellertid uppkommit genom den pågående försur- ningen inte minst genom nederbördens innehåll av sura svavel- och kväveföreningar. Förutom ökade möjligheter till korrosion av lednings- rören kan metaller lösas ut ur sediment i ytvattentäkter och även ur mark och berg till grundvattentäkter. Indirekt skulle människan kunna expo- neras via upptag i växter och djur. Dessa effekter av försurningen kan komma att bli ett utomordentligt allvarligt miljötoxikologiskt problem.

Det råder ett klart samband mellan tungmetallhalterna i ytvatten och surhetsg- raden. I starkt sura vatten (pH 4,5) är exempelvis kadmiumhalten 10 gånger högre än i svagt sura (pH 5,5). F.n. saknas tillräckliga data om bakgrundshalter av tungmetaller i grundvatten. Det är därför inte möjligt att säga om halterna där hittills påverkats av försurningen. De undersökningar som finns pekar dock på en utlösning av metaller i markens övre lager (1 meter) och nedtransport till grund- vattnet. Tungmetallhalterna i nedsipprande markvatten i sura marker är mycket högre än i ytvatten. Ännu så länge utgör markens djupare lager (högre pH) en ”fälla” för metalltransport i de flesta områden. Mycket höga tungmetallhalter kan uppstå i ledningssystem när metaller frigöres från icke-fungerande avsyrningsfil- ter. (Statens naturvårdsverk 1984.)

Försurningen fortskrider kontinuerligt (jordbruksdepartementet, kommittén Miljö ”82, rapport 1982), även om tillgängliga analysdata på metallhalter i vattnet inte ger något underlag för antagandet att cancer- riskerna hittills skulle ha ökat.

4.4. Specifika kemiska ämnen och expositions- miljöer

4.4.l Inledning

Man har anledning att utgå ifrån att många ämnen som människor utsätts för — genom luftföroreningar, genom kosten eller på annat sätt — inte är kända till sin kemiska identitet. Bland dessa kan finnas carcinogena substanser.

Av kända ämnen föreligger humanepidemiologiska data endast för ett fåtal. Antalet substanser som prövats i djurförsök är betydligt större men är ändå mycket begränsat i förhållande till det stora antal ämnen, som människor kan komma i kontakt med. Också andra experimentella data än cancertester på djur är av intresse i sammanhanget, främst uppgifter om mutagena effekter, något som indikerar en allmän genotoxisk egen- skap hos ämnet (se vidare bil. 38).

En bedömning av tillgängligt dokumentationsmaterial kan göras med avseende på ett eller flera av följande steg:

— art och omfattning av materialet (humandata, olika djurförsök, mu- tagentester etc.) — ämnets ev. carcinogena egenskaper

— ämnets carcinogena potens (dos—responssamband i djurförsök och i epidemiologiskt material)

— de enskilda undersökningsresultatens vetenskapliga kvalitet och an- vändbarhet (bevisvärde) —— riskens storlek för bestämda individer/befolkningsgrupper under aktuella expositionsförhållanden.

Hur långt man går och vilka kriterier man ställer upp för sin egen bedömning av ett ämnes cancerrisker, beror delvis av syftet med bedöm- ningen. Inom exempelvis det internationella cancerforskningsinstitutet i Lyon (IARC), som är en vetenskaplig organisation, har till helt nyligen frågor om riskens storlek inte tagits upp. Denna fråga blir däremot ofta viktig då administrativa beslut skall fattas rörande riskkontroll t. ex. inom en viss myndighet.

För att få ett visst grepp om exponeringssituationen inom landet beträffande specifika kemiska ämnen beslöt cancerkommittén att med utgångspunkt från ett urval av någorlunda väldokumenterade ämnen efterfråga expositionsuppgifter hos vissa tillsynsmyndigheter. Ett annat syfte var att belysa existensen och tillgängligheten av data som sådana. Kommittén ansåg att ett antal substanser som bedömts av IARC och av det nationella cancerinstitutet i USA (NCI) var ett lämpligt underlag för en sådan inventering. Därvid utvaldes de ämnen där resp. organisation — med utgångspunkt från sina kriterier — ansett grundad misstanke om carcinogenicitet föreligga (för närmare preciseringar se avsnitt 4.4.4). Det var således inte fråga om att ge en uttömmande förteckning över tänkbara kemiska cancerrisker; ej heller gjorde kommittén vid det till- fället någon egen vetenskaplig bedömning av dessa ämnen.

Listorna domineras av ämnen som är fullständiga carcinogener, dvs. verkar både som initiatorer och promotorer (kap. 3). För att i någon mån få med andra agentier låt kommittén sekretariatet göra en litteraturstudie och sammanställa en lista över ett antal tänkbara promotorer m. fl. på carcinogenesen modifierande agentier. Denna lista fogades till det ma- terial som tillställdes myndigheterna.

Denna inventering av expositionsuppgifter inkl. beskrivning av olika informationskällor är, såvitt cancerkommittén känner till, det första försöket att i större skala skapa överblick över tillgängliga data rörande förekomst av carcinogena och misstänkt carcinogena substanser i vår totala miljö. Uppläggningen möjliggjorde även en prövning av förutsätt- ningarna att genom syntes av uppgifter avseende olika produkter eller miljöer få en uppfattning om totalexpositionen för vissa ämnen.

Eftersom expositionsanalysen utgör en förutsättning för en riskupp- skattning, dvs. en bedömning av riskens storlek under aktuella expone- ringsförhållanden, inleds avsnittet med en allmän översikt över olika spridnings- och expositionsvägar för kemiska ämnen i miljön (4.4.2) innefattande bl. a. skilda tillvägagångssätt att med olika grad av preci- sion uppskatta ev. exposition. I delavsnittet "upptag och omsättning i kroppen, kemisk dosimetri” (4.4.3) vidareutvecklas begreppen ”exposi- tion” och ”dos” till ytterligare ledning för förståelsen av innebörden av olika typer av expositionsuppgifter.

I anslutning till myndigheternas redovisning av expositionsuppgifter (avsnitt 4.4.4) ges i nästa delavsnitt (4.4.5) en mer detaljerad redogörelse

för ett begränsat antal ämnen, industriella processer m.m., varefter följer cancerkommitténs sammanfattande bedömningar (avsnitt 4.4.6).

4.4.2. Spridningsvägar och exposition för kemiska ämnen i

miljön

Förmågan hos ett kemiskt ämne att framkalla skada hos människan är dels en funktion av ämnets egenskaper, dels beroende av organismens exposition för ämnet. Av denna anledning utgör expositionsanalysen en hörnsten vid varje riskuppskattning, och cancerkommittén har därför funnit det vara angeläget att sammanställa vissa fakta rörande detta område.

Expositionsanalyser hänför sig främst till två huvudområden: D ämnets spridning i miljön från en källa framtill, men ickeinnefattan- de den kontaktyta mellan organismen och dess omgivning vid vilken upptag kan ske, D händelseförloppet från upptaget vid kontaktytan (resorptionen) fram till det att substansen når fram till den biologiska struktur där den kan utöva sin verkan.

I detta avsnitt behandlas det första området, nämligen Spridningsvä- gar och exposition för kemiska ämnen i miljön.

I det komplexa panorama av olika ämnen med vilka människan står i ständig kontakt genom inandning, via födan samt genom hudkontakt har de ämnen, som svarar för den kraftigaste expositionen, ett naturligt ursprung. Dessa substanser samt ämnen, som bildas i stora kvantiteter genom olika former av mänsklig verksamhet (koldioxid, svaveldioxid, etc), är i regel lätt tillgängliga för mätning och tillfredsställande exposi- tionsdata torde i allmänhet föreligga.

Det är emellertid ett välkänt förhållande att för merparten av de ca 60 000 syntetiska substanser med faktisk eller potentiell industriell an- vändning — varav flertalet förr eller senare hamnari den yttre miljön — finns uppgifter om expositionsförhållanden grundade på direkta mät- ningar endast för ett begränsat antal i form av haltangivelser för prov från levande material, livsmedel, mark, luft etc. Även när sådana data finns tillgängliga är kvaliteten mycket ojämn med avseende på prover- nas representativitet, provtagningsförfarande, upparbetning samt preci- sion i analyserna. Ofta undandrar sig resultaten möjligheter till verifika- tion, dels genom att halten av den analyserade substansen varierar med tiden, dels beroende på att ursprungsprovet ofta kastas bort efter genom- förd analys. Denna bild har verifierats av de expositionsuppgifter som vissa centrala myndigheter biträtt cancerkommittén med, och som redo- visas i avsnitt 4.4.4.

Cancerkommittén vill dock betona att kraven på precision för dylika analysdata i praktiken bör relateras till hur allvarligt man med hänsyn till ämnets egenskaper och effekter ser på risken under aktuella exposi- tionsförhållanden. När säkerhetsmarginalen är liten mellan dagligt intag av ett visst ämne och den nivå där skada uppträder (för effekt med tröskeldos), krävs givetvis en helt annan kvalitet på och omfattning av

analyserna än i sådana fall där rådande expositionsnivåer under alla omständigheter kan bedömas som betydelselösa. Ofta kan det således vara tillräckligt att ha en uppfattning om storleksordning av halten av ett ämne i olika media. I fråga om sådana kända eller misstänkta carcino- gena ämnen, där ett lineärt dos-responsförhållande inte kan uteslutas, behöver man dock redan i expositionsanalysen arbeta med tre begrepp, nämligen expositionsnivå, dos (exposition över tid) samt antal expone- rade. Det sistnämnda har intresse även vid låga individdoser, eftersom en hög s.k. kollektivdos rent beräkningsmässigt ger påtagligt utslag i incidenssiffrorna. I speciella fall kan kunskap om målpopulationens sammansättning vara av betydelse (t.ex. gravida kvinnor etc.). — Det är mot denna bakgrund som man skall värdera de uppgifter som inkommit från olika centrala myndigheter gällande exposition för ett stort antal ämnen av intresse i cancersammanhang och som redovisas i följande avsnitt.

Det första steget vid en karakterisering av expositionsbilden är att få en ungefärlig uppfattning av expositionsnivåerna i olika sammanhang. Pekar en sådan preliminär utvärdering mot att en potentiell risk för människor kan föreligga erfordras mera kvalificerade analyser. I avsak- nad av uppmätta koncentrationer (nivåer) finns det härvid vissa möjlig- heter att bilda sig en tämligen god uppfattning om storleken av exposi- tionen för en viss kemisk substans på grundval av andra data.

I enklaste fall kan en sådan bedömning grundas på elementära uppgifter om ämnets fysikalisk-kemiska egenskaper, kemiska struktur, tekniska funktion och användningssätt, produktionsvolymer, avfallshantering, etc. Om det inte är fråga om ett hanteringssätt som ger upphov till bildning av damm, aerosoler och liknande kan t.ex. en upplysning om ångtrycket ge information om den högsta koncentrationen av ett ämne i inandningsluften, vilket i sin tur kan användas för att beräkna en maximal expositionsdos vid inandning. Med ledning av den kemiska strukturen samt data rörande lösligheten i olika lösningsmedel kan sedan vissa antaganden göras angående upptag och fördelning i organismen vilket förbättrar möjligheterna till en semikvantitativ dosuppskattning. En låg vatten- löslighet i det pH-område som förekommer i människans mag-tarmkanal kan indikera ett lågt upptag i organismen vid oral tillförsel. Pulvriserade materials partikelstorlekar kan ge en uppfattning om inhalationsrisker vid dammande hantering, etc.

I många fall bör enligt cancerkomittén enkla överväganden av detta slag vara fullt tillräckliga, åtminstone för att avgöra om en exposition är av sådan storleksordning att denna mot bakgrunden av tillgänglig toxi- kologisk information motiverar insatser för en ytterligare precisering.

Allmänt om förutsättningarna för expositionsbestämningen

Såväl expositionsnivåer som doser är lättast att definiera för produkter/ ämnen som är avsedda att tillföras människan (livsmedel, läkemedel). Möjligheterna att i övrigt mäta eller på grundval av matematiska modeller förutsäga en exposition är givetvis bäst när vägen mellan källa och målpopulation är kort, t.ex. vid direkt exposition av personer på en arbetsplats eller av konsumenter i hemmen för en kemisk-teknisk pro- dukt. För en industrikemikalie kan en sådan exposition uppstå under samtliga stadier av produktens livscykel, dvs. under tillverkning, trans-

port, lagring, bearbetning, slutanvändning och avfallshantering (de- struktion, återvinning).

Exposition i arbets- och hemmiljö

Dagens högautomatiserade processtekniska förfaranden, där slutna sy- stem kommer till användning i stor utsträckning, medför sällan att tillverkningsfasen ger en nämnvärd, direkt exposition för arbetarna i själva anläggningen åtminstone vad avser framställning av baskemika— lier i petrokemisk industri och liknande. Med undantag för olyckshän- delser gäller detta även för momenten transport och lagring. Även om antalet berörda individer ofta är begränsat, orsakar bearbetning samt yrkesmässig användning de högsta expositionsnivåerna för många äm- nen, innebärande potentiellt höga individrisker. För flertalet humancar- ciogena ämnen har f.ö. den cancerframkallande verkan först upptäckts i samband med den yrkesmässiga hanteringen av dessa substanser. Kon- sumentförbrukningen innebär möjlighet till exposition av ett stort antal individer. Framför allt förekommer kraftig hudexponering för en rad hushållskemikalier. Även risken för oavsiktlig nedsväljning är givetvis betydligt större i hemmen än på en arbetsplats. Ofta är det samma kemikaliesortiment som används i fritids- och hobbyverksamhet (färger, lacker, lösningsmedel m.m.) som vid viss yrkesverksamhet, men exposi— tionsbilden skiljer sig i vissa avseenden markant.

Konsumentanvändning är oftast av mer eller mindre tillfällig natur, men kan äga rum under tämligen okontrollerade betingelser i form av bristfällig skyddsutrustning, dålig ventilation osv. Ijämförelse med yr— kesmässig användning är dock expositionsbilden i regel sådan att den individrelaterade risken blir låg.

I avsaknad av preciserade uppgifter finns det likväl möjlighet att på grundval av fysikalisk-kemiska data, uppgifter om funktion och använd- ningssätt m.m. och med hjälp av olika matematiska modeller utföra en expositionsanalys. För direkt exposition kan sådana beräkningar stun- dom göras med tämligen god precision för olika led i en industrikemi- kalies livscykel (US EPA 1979; OECD 1983). I frånvaro av mätdata, men med god processteknisk kunskap (grad av automatisering, identifiering av utsläppspunkter, arbetstemperaturer, ventilationsförhållanden, arbe- tarnas närhet till utsläppspunkter, skyddsåtgärder m.m.) samt tillgång till mätdata från analoga situationer (kemikalie med liknande fysika- lisk-kemiska egenskaper, identisk processapparatur) kan en för många ändamål tillräckligt god uppskattning av expositionen på en arbetsplats erhållas.

Även för konsumentanvändning har beräkningsmodeller utvecklats med avseende på ett stort antal kategorier av konsumentprodukter vilka kan utnyttjas för en grov uppskattning av expositionsdoser.

Exposition via den yttre miljön

I vissa situationer sker en exposition först när ämnet via ett eller flera led och via olika media når människan. Exempel på en sådan mer komplex spridningsväg är exposition av spädbarn för PCB i modersmjölk härrö-

rande från moderns konsumtion av t.ex. strömming som i sin tur via näringskedjorna i vattenmiljön förorenats av PCB från kondensatorer, hydrauloljor m.fl. industriella användningsområden.

Avsiktlig applikation av vissa kemiska ämnen i den allmänna miljön, olyckshändelser innebärande produktläckage, avfallsdeponering samt utsläpp från industri- och förbränningsanläggningar kan ge upphov till en miljöspridning av olika ämnen som indirekt förorsakar exponering av människan genom förorening av dricksvatten och inandningsluft. Livsmedel kan kontamineras genom upptag i grödor, marina organis- mer etc.

De olika fysikaliska och kemiska processer som styr transporten av kemiska ämnen mellan olika medier i miljön över gränsskikten är dock ofullständigt kända. I sådana situationer innebär uppskattning av män- niskans totala exposition betydande svårigheter.

I den yttre miljön sker genom olika kemiska, biologiska och fysikaliska proces- ser en omvandling, nedbrytning och immobilisering av utsläppta ämnen. I många fall innebär detta eliminering av en toxisk påverkan från ett utsläpp, men i några fall kan emellertid en omvandling till ur hälsosynpunkt mer riskabla ämnen ske. Bildning av metylkvicksilver från oorganiskt kvicksilver under inverkan av mik- roorganismer i sjösediment samt av ozon och peroxiacetylnitrat (PAN) i fotoke- misk smog är välkända exempel.

Sedimenten utgör slutligt deponeringsmedium för många svårnedbrytbara äm- nen, och de faktorer som bestämmer bindningen av dessa ämnen till sedimenten är därför av stor betydelse. lmmobiliseringen är dock inte absolut, emedan det föreligger en jämvikt mellan substans i sediment och substans löst i vattenfasen i kontakt med sediment. Flera processer svarar vidare för en aktiv återtransport från sediment till vatten och därifrån till luft. Försurning är en faktor som bidrar till en mobilisering av olika metaller bundna till sediment. Räckvidden hos emissioner till omgivningsluften är beträffande partikelbund- na ämnen beroende av partiklarnas storlek. Stora partiklar faller ned nära ut- släppskällan, medan små partiklar och gasformiga ämnen följer luftens rörelser och kan spridas långa sträckor — i vissa fall till andra länder och t.o.m. andra kontinenter.

Spridning till omgivningen av kemiska ämnen kan ske från geografiskt definie- rade källor (punktutsläpp), eller genom en diffus spridning, orsakad av en mång- facetterad hantering eller på grund av att verksamheten berör vidsträckta arealer (biltrafik, applicering av handelsgödsel). Distinktionen är betydelsefull, enär det är förenat med stora svårigheter att beräkna totala expositionsdoser med utgång- punkt från utsläppsdata för ämnen med spridd och olikartad användning. Vid den mycket omfattande inventeringen av kadmiumanvändningen i Sverige kunde således endast 15-20 % av det totala atmosfäriska nedfallet förklaras med hjälp av kända utsläppskällor. Liknande erfarenheter gäller för substanser som PCB och bly.

Recipientens karakteristika, expositionsnivåer med avseende på målorganis- merna i ekosystemen som funktion av tiden i olika media i den yttre miljön ("environmental compartments” som luft, vatten, mark, sediment, biota) samt ämnets tillgänglighet för upptag utgör de huvudsakliga parametrarna som be- stämmer den ekotoxikologiskt relevanta expositionen för ett ämne.

[ de flesta fall saknas tillräckliga uppgifter för dessa nyckelparametrar, och man får nöja sig med dataelement som endast indirekt är kopplade till den slutliga expositionen, men som utgörs av mer lättillgänglig information. Med utgångs- punkt från en beskrivning av en industrikemikalies funktion och användnings-

sätt, recipientens karakteristika, utsläppens typ och volym, fördelningen av sub— stansen mellan olika media i miljön, typ och hastighet för omvandling samt ämnets fysikalisk-kemiska egenskaper kan ofta åtminstone semikvantitativa upp— skattningar av expositionsförhållandena i den yttre miljön erhållas. Även när det gäller dessa parametrar saknas ofta adekvata data för många kemiska ämnen.

Från en kombination av ovan nämnda parametrar kan även vissa prognoser göras med avseende på exposition av människan via den yttre miljön. Nedbrytbarhet, förmåga att ackumuleras i organismer (bioacku- mulerbarhet) samt ökande koncentration från ett led i näringskedjan till nästa 1 ett ekosystem (biomagnifikation) utgör egenskaper hos själva det utsläppta ämnet vilka spelar en avgörande roll vid exposition av män- niskan genom t.ex. livsmedel.

Sedan lång tid tillbaka har det funnits mer eller mindre sofistikerade modeller att tillgå för beräkning av kemiska ämnens spridning inom ett och samma medium i den yttre miljön, t.ex. för beräkning av spridning och transport av ämnen i luftrummet i närheten av en punktkälla. För- utsägelser, som ger en totalbild av expositionen med avseende på olika media i miljön (”environmental compartments”) och där hänsyn även tas till transport mellan de olika media är givetvis betydligt vanskligare.

Vid prognoser för Spridningsvägar och för uppnådda koncentrationer av ett ämne i olika media i miljön spelar begreppen ”predicted environ- mental distribution”, PED, (”förutsedd fördelning i miljön”) samt ”pre- dicted environmental concentration”, PEC, (”förutsedd koncentration i miljön”) en central roll. Bägge dessa parametrar ger en uppskattning av expositionsnivån för en substans i olika media.

Den grundläggande skillnaden mellan de två begreppen är att PEC ger en uppskattning av koncentrationsförhållandena med avseende på ett visst ämne i olika media under icke-jämviktsförhållanden (dynamiska förhållanden) i anslut— ning till ett punktutsläpp, medan PED innebär en beräkning av den slutliga fördelningen av ett ämne mellan olika miljömedia vid jämvikt eller under dyna- miska förhållanden.

En beräkning av PED grundar sig på grundläggande fysikalisk-kemiska data hos substansen och är lätt att genomföra. Den vanligast använda modellen baseras på den termodynamiska parametern, fugacitet, och förutsätter i sin enk- laste version endast kännedom om molekylvikt, vattenlöslighet, ångtryck, ad- sorptionskonstant till markpartiklar samt fördelningskoefficienten oktanol/ vatten. (Mackay 1979; Mackay, Paterson 1981; Wood 1981). På detta sätt teore- tiskt härledda värden visar —— med vissa förutsebara undantag — god överenes- stämmelse med uppmätta fördelningar för en rad olika ämnen.

PED har begränsad användbarhet vid uppskattning av egentlig exposition, men ger en vägledning för genomförandet av en mer avancerad expositionsanalys med avseende på det medium i den allmänna miljön där förekomst av ämnet i fråga kan förväntas ha störst betydelse.

För beräkningar av PEC krävs kännedom om en rad lokala förhållanden, som karakterisering av recipienten (meteorologiska, hydrologiska och hydrodynamis- ka data, m.m.), utsläppens volym och tidskarakteristika osv. PEC ger en mer specificerad och konkret grund för riskbedömningar men erfordrar ett betydligt mer omfattande informationsunderlag (Wilmot, 1976; Simons 1973, 1980).

4.4.3. Upptag och omsättning i kroppen, kemisk dosimetri Faktorer som modifierar effekten av kemikalieexposition

I nästa avsnitt (4.4.4) presenteras data rörande exposition för en rad kemiska ämnen vilka redovisats av vissa centrala myndigheter. Sådana uppgifter kan emellertid inte direkt översättas till grad av risk. För att på ett korrekt sätt kunna tolka sambandet mellan exposition och effekt erfordras kännedom om de faktorer som påverkar ett ämnes möjlighet att nå fram till det kritiska organ eller till den kritiska vävnad (cellstruk- tur) där substansen utövar sin verkan. Med andra ord, man behöver veta hur substansens upptag, fördelning, omvandling och utsöndring modi- fierar exponeringsdosen så att på grund härav en egentlig ”måldos” — direkt relaterad till den uppmätta effekten — kan uppskattas.

Förutom av de kemisk-fysikaliska egenskaperna, bestäms ett ämnes effekter på den levande organismen även av en rad andra faktorer, bland vilka de viktigaste är: 121 den mängd av ämnet som organismen exponeras för, dosen El det sätt vilket organismen kommer i kontakt med ämnet (inandning, hudkontakt, förtäring) [1 den tidsperiod under vilken organismen kommer i kontakt med ämnet

(akut eller kronisk exponering) hur ämnet fördelas, omvandlas (metaboliseras) och utsöndras individens känslighet och hälsotillståndi övrigt samtidig exponering för andra agentier genom vilken samverkansef- fekter kan uppstå.

[11313

Ett ämnes upptag, distribution, omvandling samt utsöndring från organismen utgör alla faktorer som påverkar den egentliga måldosen.

För att ett ämne skall kunna skada organismen måste substansen i tillräcklig mängd kunna penetrera de skyddsbarriärer som avskiljer vävnaden från omgivningen. Även inom organismen finns det barriärer som kan förhindra en fri passage av vissa främmande (ibland giftiga) ämnen mellan olika vävnader och organ, t.ex. från blodet och in i det centrala nervsystemet (blod-hjärnbarriären) eller från moderns blodom- lopp till fostret (placentabarriären).

Kroppens förnämligaste skyddsbarriär är dock hudens olika lager, varav framför allt epidermis, överhuden, ger det bästa skyddet mot penetration av olika kemikalier.

Genom att hornlagrets tjocklek är olika på olika delar av kroppen varierar därför absorptionen i proportion därtill. Upptaget genom huden på handflatorna är således mycket långsammare än genom den tunna huden på t.ex. överarmarna. Mekanisk skada eller alkalier och syror som skadar huden ger en drastisk ökning av penetrationen och ämnen som normalt inte tas upp genom huden kan härige- nom komma in i organismen. Samtidig närvaro av lösningsmedel och oljor o.d. kan likaledes påskynda penetrationen.

Tillförsel via mag-tarmkanalen utgör organismens viktigaste kontakt- väg för många främmande ämnen. I princip kan absorption ske hela vägen från munhåla till ändtarm, även om kapaciteten för upptag varie- rar beroende på vilken typ av ämne det är fråga om. Partiklar och fibrer av vissa ämen (t.ex. cellulosafibrer, partiklar av azofärgämnen, asbest-

fibrer) kan i viss utsträckning tas upp i mag-tarmkanalen utan föregåen- de nedbrytning.

Vid passagen genom mag-tarmkanalen kan toxiska substanser sönderdelas av magsyran eller genom inverkan av olika enzymer och därigenom inaktiveras. 1 andra fall kan toxiska ämnen bildas i själva mag-tarmkanalen, t.ex. carcinogena nitrosaminer av nitrit och naturligt förekommande aminer. Genom inverkan av bakteriefloran i tarmen kan även aromatiska nitroföreningar reduceras till carci- nogena aminer. Tarmfloran reducerar vidare nitrat till nitrit som sedan tas upp i blodet.

På arbetsplatsen spelar i regel yrkesbetingad förgiftning genom förtä- ring en obetydlig roll, utan kontakten med skadliga ämen sker främst genom inandning och hudkontakt.

Vid inandning av kemikalier i damm- eller aerosolform är partikelstorleken avgörande för den toxiska påverkan. Vid partikelstorlekar mindre än 5 1.1 sker deposition av partiklar framför allt i alveolerna (lungblåsorna).

Större partiklar (> 5 n), som deponerats i de övre luftvägarna, transporteras upp mot svalget genom rörelserna hos flimmerhåren i det flimmerhårsepitel som täcker de övre luftvägarna (mukociliär transport), hostas upp eller sväljs ned. Från alveolerna sker även transport av främmande partiklar genom specialisera- de vita blodkroppar, s.k. makrofager, och via lymfsystemet.

Kroppens upptagande av ämnen i gasform eller av vätskor i aerosolform sker ofta snabbt och effektivt i lungorna bl.a. beroende på andningsorganens stora, inre totala yta (50— 100 ml). i regel kan upptagningsförmågan via lungorna av flyktiga ämnen direkt relateras till deras löslighet i blodet.

Den levande organismen har vissa mekanismer, förutom reparation, genom vilka de effekter som kan framkallas av upptagna kemiska ämnen modifieras. Viktiga är följande:

El Fördelning av substansen inom organismen efter upptag. E] Kemisk omvandling (metabolism) av den främmande substansen till mindre toxiska produkter och till produkter som lättare kan utsönd- ras. D Utsöndring av ämnet och dess nedbrytningsproduktioner via urin, avföring och utandningsluft.

Efter att ett ämne tagits upp i blodet sker en distribution till vävnader och organ.

Toxiska ämnen koncentreras ofta specifikt till olika vävnader och organ. Vissa substanser uppnår sin högsta koncentration vid platsen för sin toxiska verkan. För andra substanser behöver däremot inte ansamling skada vävnaden ifråga. Bly upplagras således framför allt i benstommen men utövar sin toxiska verkan i olika mjuka vävnader. DDT upplagras i fettvävnad där relativt höga koncentrationer kan uppnås utan att någon toxisk påverkan kan iakttas. Vid näringsbrist minskas dock fettdepåerna, varvid upplagrad DDT under kort tid kan frisättas i blodet och framkalla toxiska effekter.

Många fettlösliga ämnen utsöndras med stor svårighet eller knappast alls. Kroppen är dock försedd med enzymatiska system som effektivt bryter ner och metaboliserar dessa substanser till mer vattenlösliga pro- dukter som lättare kan elimineras med urin. Dessa system har tidigare nämnts i kap. 3.

Främmande ämnen utsöndras från organismen på olika sätt. Den i särklass viktigaste elimineringsvägen är urinen via njurarna, men vissa ämnen, som bly och DDT, utsöndras från levern med gallan i tunntar-

men. För gasformiga ämnen som kolmonoxid, men även flyktiga lös- ningsmedel som vissa alkoholer, ketoner och etrar, är eliminering från lungorna med utandningsluften en viktig utsöndringsväg. Med avseende på spädbarns exposition kan även utsöndring av vissa ämnen via mo- dersmjölken vara betydelsefull.

Även skillnader mellan olika individer med avseende på känslighet och hälsotillstånd kan i princip leda till att samma expositionsdos kan ge olika måldoser och därigenom olika stor risk. Normal lever- och njur- funktion är t.ex. en förutsättning för normal omvandling och utsöndring av en rad läkemedel och toxiska ämnen. När sådana ämnen tillförs patienter med lever- och eller njurskador kan detta leda till en förstärk- ning eller förlängning av olika farmakologiska och toxiska effekter. Åldern utgör en annan viktig faktor som kan ha stor betydelse. Hos nyfödda barn är de mekanismer som svarar för nedbrytning av toxiska ämnen (t.ex. oxidation, konjugering) icke färdigutvecklad.

Mot bakgrunden av att stora skillnader i den individuella känsligheten gentemot olika toxiska ämnen ofta föreligger, är det givetvis lätt att förstå att skillnaderna i känslighet mellan olika djurarter kan vara ännu större. Denna artvariation förklaras t.ex. av olika upptagningsförhållan- den, nedbrytnings- och utsöndringsmekanismer, skillnader i nedbryt- ningshastighet, fysiologiska och anatomiska olikheter m.m.

Exponerings- och måldoser — kemisk dosimentri

Dosen av ett visst kemiskt ämne, definierad som koncentrationen av ämnet i fråga i ett visst målområde över tiden, har givetvis avgörande betydelse för om och vilka skador som kan uppkomma. Som mer ingå- ende behandlas i kap. 3, gäller för andra toxiska verkningar än cancer och mutationer, att dosen är korrelerad till graden av skada (dos- effektsamband). Uppkomsten av tumörer påverkas av dosens storlek på så sätt att incidensen av tumörer i en population (antal individer som får tumör; i djurförsök även antalet tumörer per individ) stiger (dos-re- sponssamband) och latenstiden förkortas med ökande dos. I dessa sam- manhang används olika dosbegrepp, vilka grovt kan hänföras till nedan- stående två kategorier. :] exponeringsdoser [] måldoser: Kroppsdoser (”helkroppsbelastningen”)

Vävnads- och organdoser Subcellulära måldoser (egentliga måldoser)

Exponeringsdosen uttrycks ofta som mg per kg kroppsvikt av ett ämne tillfört över en viss tid via munnen (oralt, peroralt), via huden (dermalt) eller genom injektion (parenteralt). Exponeringsdoser vid inhalation uttrycks vanligen som mg av ämnet per m3 — alternativt som ppm (miljondelar) — i inandningsluften över en viss tid. Således är expone- ringsdos = exposition(snivå) x tid. Cancerkommittén använder genom- gående detta språkbruk. I den medicinska litteraturen påträffas dock allmänt termen ”dos” i betydelsen av expositionsnivå (mg/kg, ppm etc).

Exponeringsdoserna är inte korrigerade med hänsyn till den mängd av ämnet som i verkligheten når fram till och tas upp av det organ, den

vävnad eller struktur där substansen utövar sin verkan (måldosen). Trots sina begränsningar utgör dock korrelationen mellan exponeringsdos och effekt samt mellan exponeringsdos och incidens av t.ex. en viss sjukdom det inom toxikologin vanligaste sättet att uttrycka dos-effekt respektive dos-responssamband.

Det skall understrykas, att koncentrationen av ett ämne i t.ex. inand- ningsluften oftast är underkastad stora, tidsmässiga variationer. Detta innebär, att sådana mätningar ger exponeringsdoser på grundval av vilka det kan vara mycket vanskligt att beräkna den totala dosen under en längre tidsperiod. Mätningarna måste då vara statistiskt representa- tiva för tidsvariationerna.

Måldosen. — Relationen mellan exponeringsdos och måldos påverkas i större eller mindre utsträckning av alla de ovan refererade faktorerna som modifierar effekten av en kemikalieexposition. Särskilt stora skill- nader kan föreligga mellan oral och dermal exponeringsdos samt den egentliga måldosen. Av denna anledning har det funnits en strävan att kunna närmare korrelera (lättare mätbara) exponeringsdoser till de egentliga måldoserna. Uppgifter om sådana relationer, vilka tillåter en ”översättning” av expositionsuppgifter till uppgift om måldos finns dock tillgängliga endast för ett relativt begränsat antal substanser.

Blodet, som befinner sig i permanent kontakt med organ och vävnader samt utgör organismens huvudsakliga transportör av näringsämnen, lösta gaser, främ- mande ämnen o.d. utgör ett lämpligt och därtill lättillgängligt medium för dos- uppskattningar. Inom farmakologin har därför sedan lång tid koncentrationen i blodplasma utnyttjats för att bättre kunna uppskatta variationen i koncentratio- nen av läkemedel i vissa målorgan och vävnader. Genom att införa lämpliga korrektionsfaktorer kan man sedan vid en dosberäkning kompensera för skillna- der mellan plasmanivån och halten i ett målorgan (vävnad). För vissa substanser kan det vara lämpligare att uppmäta koncentrationen i urinen av ämnet som sådant, eller av någon omvandlingsprodukt. Problemet med denna typ av mät- värden är de snabba fluktuationerna i halten av många ämnen i media som blod och urin. Så ger exempelvis blodblyhalter en uppfattning om den exposition som individen utsatts för under en begränsad tid före själva provtagningen, men är ett dåligt mått för den totala kroppsbelasmingen (kroppsdosen), dvs. den mängd av ett visst ämne som ackumulerats i organismen över en viss tid. Kroppsdoser eller vävnadsdoser kan ibland bestämmas genom direkta analyser av prover från olika organ där ett visst ämne har förmåga att ackumuleras. Exempel är bly i tänder, kadmium i njurbark, DDT och PCB i fettvävnad. Detta tillvägagångssätt låter sig inte göras annat än i undantagsfall (som 7-årständer från barn) på levande personer, utan man hänvisas ofta till obduktionsmaterial och biopsier, varigenom en långtidsdos, ibland livstidsdos, kan uppskattas. Detta är självfallet möjligt bara för ämnen med långsam utsöndring som asbest, tungmetaller (kadmium och bly), vissa svårnedbrytbara, organiska föreningar som PCB och DDT och liknande.

För ämnen, som framkallar mutationer och cancerinitiering, är vägen lång mellan exposition via miljön och de primära förändringar i cellens DNA som initierar dessa skador. Särskilt gäller detta när det aktiva ämnet (”slutliga carcinogenet”) inte är detsamma som det tillförda, utan utgörs av en reaktiv mellanprodukt som bildas genom organismens egna metaboliska processer. Trots att man har anledning att förmoda att de grundläggande, kemiska förändringar som leder till mutation respektive initiering av en tumör i stort sett är likartade i alla levande organismer,

medför ”det slutliga carcinogenets” komplexa förhistoria att det ofta föreligger mycket stora skillnader i känslighet mellan olika organismer — ja, t.o.m. mellan olika raser av samma art — när exponeringsdos ställs i relation till cancerincidens eller mutationsfrekvens.

Eftersom den kritiska målmolekylen här utgörs av DNA, borde i samband med riskbestämning måldosen i denna struktur, bestämd som mängd aktiv substans bunden till DNA (DNA-addukter) över en viss tid, ge den mest relevanta informationen för bestämning av ett dos-repons- samband (se vidare bil. 15 om förvarningssystem).

För en del genotoxiska ämnen, som etylmetansulfonat och etylnitro- sourinämne, har det varit möjligt att mäta den egentliga måldosen, uttryckt som antal alkyleringar per nukleotid (enhet i DNA), och sam- tidigt korrelera dessa måldoser med uppmätta mutationsfrekvenser. Härvid har det visat sig, att den biologiska effektiviteten per dosenhet visar en mycket god överensstämmelse i så olika system som mussper- mier, bananfluga, cellkulturer av hamsterceller och fibroblaster från människa (Ehrenberg, 1980; Streisinger, 1983). Med andra ord, tillgång till uppgifter om sådana egentliga måldoser gör det möjligt att med en helt annan säkerhet än tidigare extrapolera resultaten från försök med lägre organismer till människa.

För att vara användbar för rutinmässig dosmätning krävs dock en hög känslig- het och specificitet hos den använda metodiken. Vissa framsteg har därvid upp- nåtts vid bestämning av DNA-addukter. Möjligheterna att direkt bestämma DNA-addukter begränsas emellertid av att de mängder DNA som riskfritt och utan större obehag kan erhållas från en person är ganska små, och dessutom av att DNA-addukterna är relativt kortlivade på grund av kemisk instabilitet och biokemisk reparation. En pionjärinsats vid utvecklingen av denna typ av dosi- metri, samt av riskberäkningar grundade på denna typ av data, har härvid gjorts av Ehrenberg och hans grupp vid Stockholms universitet. Ett blodprov innehåller ca I 000 ggr mer hämoglobin (det rödfärgade proteinet i de röda cellerna) än DNA, och hämoglobin är stabilt under blodkropparnas hela livslängd, hos män- niskan ca 4 månader. Osterman—Golkar och Ehrenberg har utvecklat en metodik som bygger på hämoglobin som representativ och lättåtkomlig vävnadsstandard. Det har således visat sig, att grundläggande kemiska (reaktions-kinetiska) lagar med erforderlig noggrannhet kan tillämpas för uppskattning av reaktionshastig- heter i kroppens organ, och att i det allmänna fallet en beräkning av graden av kemisk förändring i DNA ur halten av hämoglobinaddukter ger samma värde som en direkt analys av DNA-addukter.

En analys av addukter till reaktiva aminosyrarester (cystein, histidin, N-ter— minalt valin) i hämoglobin har därvid visats ge en tillräckligt känslig metod för bestämning av vävnadsdoser hos människa av carcinogener som etylenoxid vid de nivåer som f.n. förekommer i arbetsmiljöer och i den yttre miljön. Metodiken är dock tekniskt krävande, och avsevärda vetenskapliga insatser behövs innan tillvägagångssättet kan utnyttjas för ett bredare spektrum av kemiska ämnen (Ehrenberg m.fl. 1983).

4.4.4. Exposition i Sverige för vissa ämnen: uppgifter inhämtade från centrala myndigheter

Som nämnts i inledningen till detta avsnitt (4.4.1) har cancerkommittén av praktiska skäl valt att som ram för sin översikt över expositionsdata

ha ämnen eller ämnesgrupper som, vid tiden för insamlandet av under- lag för översikten (1981), av IARC (International Agency for Research on Cancer) eller NCI (National Cancer Institute i USA) bedömts som carcinogener eller misstänkta carcinogener för djur/människa eller som i en litteraturstudie, verkställd inom kommitténs sekretariat, karakteri- serats som promotorer, cocarcinogener eller inhibitorer. Samtliga dessa ämnen finns förtecknade i två listor (bil. 16) och en promemoria (bil. 10 vid detta betänkande) tillsammans med de kriterier som använts vid klassificeringen av ifrågavarande ämnen. Förutom de nämnda ämnena har i efterföljande översikt medtagits ytterligare några substanser som av de tillfrågade myndigheterna bedömts vara av intresse i sammanhanget.

De av IARC utvärderade substanserna har hämtats från en samman- ställning av Tomatis (1979) vilken dels omfattar 29 substanser/substans-

grupper och expositionssituationer där IARC har bedömt att tillräckliga bevis föreligger för att fastställa ett orsakssammanhang mellan expone- ring och humancancer, dels sådana substanser och expositionssituatio- ner där det finns begränsade bevis som pekar mot en möjlig carcinogen effekt på människa, men där tillgängliga data inte är tillfyllest för att demonstrera ett orsakssamband, dvs. där alternativa bakomliggande orsaker ej kan uteslutas. Sammanställningen omfattar dessutom 236 ämnen där IARC bedömt att antingen tillräckliga eller begränsade bevis framkommit med avseende på carcinogenicitet för djur vid experimen- tella undersökningar.

Med tillräckliga bevis (”sufficient evidence”) för carcinogenicitet vid experi— mentella undersökningar avser IARC att ämnet förorsakat ”en förhöjd incidens av maligna tumörer: (a) i flera djurarter eller djurstammar eller (b) i upprepade försök (helst vid olika tillförselsätt eller genom användning av olika doser); eller (c) i ovanligt hög grad eller omfattning vad avser incidens, lokalisering eller tumörtyp, eller ålder vid uppträdande. Kompletterande evidens kan utgöras av data från dos-responssamband såväl som resultat från korttidsförsök eller upp- gifter rörande kemisk struktur.”

Med begränsade bevis ("limited evidence”) avser IARC ”att informationen pekar mot en carcinogen verkan, men att data är ofullständiga beroende på att (a) undersökningarna omfattar en enda djurart, ras eller ett enda försök; eller (b) försöken begränsas av otillräckligt antal doser, otillräcklig expositionstid för substansen, otillräcklig uppföljningstid, dålig överlevnad, för få djur eller otill— fredsställande redovisning; eller (c) de framkallade tumörerna ofta uppträder spontant och tidigare har varit svåra att klassificera som elakartade enbart på grundval av histologiska kriterier (t.ex. lung- och levertumörer hos mus)"

Tomatis översikt berör de 21 första volymerna av monografiserien ”Evaluation ofthe Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans” utgiven av IARC i Lyon. En senare sammanfattning av IARC:s utvärderingar publicerades i oktober 1982 omfattande volymerna 1—29 (IARC, 1982). Ett utdrag från denna sammanfattning återges i bil. 34.

] IARCzs sammanställning från 1982 har vissa kompletterande bedömnings- grunder införts. Dels har det experimentella underlaget från korttidsstudier (mu- tagenicitetsundersökningar) utvärderats med avseende på de tre nivåerna "till- räckliga bevis”, ”begränsade bevis” och "otillräckliga bevis”, dels har en klassi- ficering i fyra grupper (I, ZA, ZB, 3) införts med avseende på bedömningsunder— laget från de tre områdena humancarcinogenicitet, carcinogenicitet i djurförsök samt mutagenicitet (korttidsstudier) och uttalanden om carcinogenicitet hos män- niska.

Grupp 1 omfattar 30 ämnen eller expositionsmiljöer där man anser att det föreligger ett orsakssamband mellan expositionen i fråga och cancer hos männi- ska. Grupp 2 omfattar substanser och expositionsmiljöer som bör betraktas som troligt humancarcinogena, uppdelade på två underavdelningar, där grupp ZA innefattar l4 ämnen som med stor sannolikhet måste betraktas som cancerfram- kallande för människa och grupp ZB upptar 47 substanser och expositionsförhål- landen där bevisunderlaget är sämre underbyggt. För de 64 kemikalier och expositionssituationer som innefattas i grupp 3 anser IARC inte att några uttalan- den kan göras beträffande dessa agentiers carcinogenicitet för människa. Om humandata helt saknas, gör IARC inga uttalanden beträffande enskilda ämnens carcinogenicitet hos människa. En rad ämnen med kraftig carcinogen verkan i djurförsök, t.ex. vissa nitrosaminer, faller utanför detta indelningssystem. Där- utöver har fastställandet av carcinogen verkan i djurförsök självfallet stor bety- delse för administrativa ställningstaganden.

Det skall observeras, att namnet på en viss expositionsmiljö (t.ex. isopropylalkoholtillverkning, yrkesmässig exposition för fenoxisyror etc.) inte innebär en precisering av vilket eller vilka ämnen som är ansvarig(a) för den carcinogena effekten, utan IARC fastlägger här klart att ”substansen (substanserna) vilka är ansvariga för den carcinogena resp. möjligt carcinogena effekten för människa ej kan specificeras”.

NCI-listan, som hämtats från en publikation av Griesemer (1980), grundar sig på en klassificeringsmodell som är speciellt anpassad till NCI :s eget testprogram för mus och rätta. De delar av listan som utsänts omfattar 5 klasser enligt följande indelningsgrunder: mycket starka be- vis ("very strong evidence”) för carcinogenicitet i två djurarter (rätta och mus); mycket starka bevis för carcinogenicitet i en art och tillräckliga bevis (”sufficient evidence”) i en annan art; mycket starka bevis i en art och inga bevis för carcinogenicitet vid försök i den andra arten; tillräck- liga bevis för carcinogenicitet i en art och inga bevis för carcinogenicitet vid försök i den andra arten. Båda klassificeringrna är dock baserade på graden av evidens (styrkan i det vetenskapliga bevismaterialet) och sammanhänger således inte med riskens storlek, dvs. hur kraftigt cancer- framkallande ämnet är (carcinogen potens). Ijämförelse med NCI är i regel IARCzs krav på dokumentationens omfång och kvalitet vad avser nivån ”sufficient evidence” strängare. Totalt innefattar NCI-listan när- mare l00 ämnen, varav omkring 20 även bedömts av IARC.

Listan över tänkbara promotorer, cocarcinogener och inhibitorer är baserad på en litteraturstudie som utförts inom kommitténs sekretariat. Denna lista kan givetvis inte jämställas med dem som grundats på IARC:s och NCI:s bedömningar. Vidare är kunskaperna om promoto- rer m.m. i nuläget bristfälliga. I flera fall har ett ämne karakteriserats som t.ex. cocarcinogen på grundval av en enda litteraturuppgift. Några äm- nen som av IARC bedömts som experimentalcarcinogener (med initia- torverkan) återfinns också under rubriken promotorer i litteraturstu- dien. Så är fallet med t.ex. PCB och uretan. Totalt innefattar listan 40 ämnen och ämnesgrupper. För några av dessa har både en promotiv och en inhiberande effekt på uppkomsten av tumörer noterats i skilda försök.

Totalt tar de tre listorna upp drygt 400 ämnen, ämnesgrupper eller expositionsmiljöer.

Cancerkommittén hemställde 1980 hos arbetarskyddsstyrelsen, sta-

tens naturvårdsverk, statens livsmedelsverk och socialstyrelsens läkeme- delsavdelning att dessa skulle bistå kommittén med översikter över expositionen för ämnen på de ovan beskrivna listorna. Översikterna avsågs inbegripa förekomst, användningsområde och exponeringsni- våer för de ämnen myndigheterna bedömde vara av relevans eller kunde tänkas förekomma inom respektive ansvarsområde samt, om möjligt, även innefatta kollektivdoser för viktigare ämnen. Det förutskickades att resp. tillfrågade myndighet därvid avgjorde vad som var en skälig arbets- insats i sammanhanget med hänsyn till hur lättillgänglig bejimliginfor- mation var. Det var således inte heller fråga om införskaffande av helt nya uppgifter.

Kommittén erhöll under 1981 rapporter från nämnda myndigheter. Under 1982 ombads även produktkontrollnämnden att bistå kommittén med en motsvarande rapport. Efter kontakter mellan kommittén och ifrågavarande myndigheter har därefter rapporterna i viss utsträckning också kompletterats.

I viss mån har berörda myndigheters administrativa kontrollsystem betydelse för vilka expositionsuppgifter myndigheten har mera lätt till— gängliga än andra uppgifter. Regelsystemet inverkar också på hur arbe- tet prioriteras och fördelas med hänsyn till övriga (regionala eller lokala) tillsynsmyndigheter inom samma område. Det skulle emellertid föra för långt att här i detalj gå in på dessa förhållanden. Vissa uppgifter om lagstiftning m.m. framgår av kap. 11 som behandlar den administrativa kontrollapparaten.

Arbetarskyddsstyrelsens verksamhet är framför allt koncentrerad kring skyddet av individen på arbetsplatsen. I samband med hanteringen av kemiska ämnen rör det sig ofta om relativt få individer som exponeras och där individrelaterade doser är av primärt intresse. Yrkesmässig exposition för allmänt använda lösningsmedel o.d. kan däremot omfatta större populationer där även den kollektiva dosen har betydelse. Expo- sition av stora befolkningsgrupper för kemiska ämnen via livsmedel, dricksvatten samt luften i den allmänna (yttre) miljön och där den individrelaterade risken oftast är låg innebär en helt annan situation vad avser betydelsen av kollektivdoser. Även när det gäller läkemedel finns, beroende på typ av preparat, i vissa fall intresse av att utöver individdo— ser kunna överblicka en totalexposition avseende ett större patientkol— lektiv.

Av ovan anförda skäl har framför allt exposition via livsmedel fått en framträdande plats i detta avsnitt. Vad avser tillförsel av carcinogena ämnen via luft och dricksvatten är tillgängliga uppgifter oftast knapp- händiga vilket inte medgivit en mer ingående analys för mer än ett fåtal ämnen. Därtill kommer den omständigheten att tillförsel av carcinogena ämnen via dessa media synes ha en begränsad betydelse för den totala cancerincidensen.

Rapporterna från myndigheterna är — genom att krav på enhetlig utformning, fullständighet, etc. ej ställdes från kommittén — förhållan- devis olika till sin karaktär och svåra att redovisa koncentrerat. Cancer- kommittén har därför valt att presentera myndigheternas uppgifter som bilagor vid detta betänkande (bil. l7—20 samt 27 samlade i en volym).

Därutöver ger kommittén i det följande, efter viss egen bearbetning, en starkt nedkortad översikt över lämnade expositionsuppgifter'ä Kommit- téns sammanfattande bedömningar ges i det särskilda delavsnittet 4.4.6.

Produktkontrollnämnden

Med undantag för särskilt reglerade varor (bl.a. läkemedel och livsme- del) har produktkontrollnämnden en centralt samordnande funktion vad avser kontroll av alla varor som genom sin kemiska sammansättning och hantering kan innebära hälsorisk. Med stöd av lagen om hälso- och miljöfarliga varor (SFS l973:329) har nämnden vidsträckta befogenhe- ter att på olika sätt reglera hanteringen av kemiska produkter. När det gäller carcinogena ämnen har denna reglering i huvudsak bestått i att ett antal carcinogena ämnen klassificerats som gift vilket automatiskt med- fört en rad restriktioner vad avser dessa substanser eller produkter som innehåller sådana ämnen. Bedömningen har grundat sig på de carcino- gena ämnenas egenskaper som sådana, oavsett de faktiska expositions- nivåer som kan föreligga för olika populationer i Sverige.

Produktkontrollnämnden har i sin första rapport till cancerkommit- tén med utgångspunkt från NCI—listan låtit utföra en sökning i det datorbaserade register över kemiska produkter nämnden har under upp- byggnad, det s.k. produktregistret. Detta innefattade vid sökningen (hös- ten 1982) uppgifter från s.k. produktdeklarationer för ca 12 000 produk- ter, företrädesvis "baskemikalier", av de omkring 100 000 produkter för vilka nämnden tidigare insamlat namnuppgifter (tabell 4:7).

Produktkontrollnämnden påpekar, att endast ”baskemikalier” hittills har blivit föremål för en mer detaljerad deklaration. Av denna anledning ger utfallet av sökningar i registret en ofullständig bild av förekomsten eftersom det inte finns möjlighet att ta hänsyn till närvaron av de aktu- ella ämnena i sammansatta produkter.

Nämnden menar vidare, att även ett fullt utbyggt produktregister torde få ett begränsat värde vid uppskattning av kemikalieexposition om inte uppgifter om förekomst och använd mängd kompletteras med rela- tivt detaljerade uppgifter som gör det möjligt att uppskatta spridning, hanteringssätt m.m.

På begäran har nämnden kompletterat sin rapport med ytterligare information från andra källor rörande olika enskilda substanser. Can- cerkommittén har vidare baserat sin fortsatta analys på bl. a. en särskild bakgrundsrapport från en referensgrupp tillsatt inom ramen för utred- ningen om användningen av kemiska medel i jord- och skogsbruket m.m. (Riskvärdering av några kemiska bekämpningsmedel, 1982.)

Vid en bedömning av exposition i Sverige för olika ämnen på listorna anger produktkontrollnämnden att man i många fall haft tillgång till data från den internationella litteraturen och framhåller att när det rör sig om en relativt väl definierad typ av hantering sådan information ofta är tillfyllest. '

Kadmium och bly har av nämnden inte behandlats från carcinogeni- citetssynpunkt, men expositionsanalyser för dessa ämnen har genom- förts av andra skäl. Produktkontrollnämnden presenterar vidare svens-

4 Formell status på läm- nade uppgifter kan va- riera. För enkelhets skull anges i det följande ge- nomgående resp. myn- dighet som ansvarig, även om det skulle röra sig om ett utlåtande av enskild tjänsteman.

Tabell 4:7 Ämnen på NCI-listan som ingår i produktkontrollnämndens produktre-

gister t.o.m. 1982 (uppgifter från produktkontrollnämnden 1982).

Ämne Antal Årskvantitet produktera tonb 2,4-diaminotoluen 1 ( ] 1,2-dibrometanc ] l — 10 N,N'-dietyltiourinämnec 3 1— 10 1,2-dikloretan 17 > 10 000 2,4-dinitrotoluen 3 100—1 000 |,4-dioxan 9 10—100 etyl telluracc 2 1— 10 hexakloretan 6 100—1 000 kloroformc 19 30—300 klortalonilc ] (0,4 nitrilotriättiksyra 4 10— 100 nitrilotriättiksyra, 14 1 000—2 000 trinatriumsalt 2-nitro-para-fenylendiamin ] ( [ N—nitrosodifenylamin 5 10— 100 para-bensokinon (dioxim) l ( l selensulfid l 1— 10 1,1,2,2-tetrakloretan 3 100— 500 tetrakloretylenc 17 5 000— 10 000 1,1,2-trikloretanC 1 100— 500 trikloretylenc 34 10 000—20 000 trimetyltiourinämnec ! ( l

& Antal produkter där ämnet förekommer som beståndsdel, huvudsakligen bas- kemikalier. Därutöver kan ämnet förekomma i ytterligare produkter som för- orening.

b Ungefärlig årskvantitet för ämnet angiven som intervall. Årskvantiteten här uppskattad av kommitténs sekretariat på basis av uppgifter om halt av ämnet i resp. produkt och årskvantiteter i intervall för dessa produkter. 0 Ämnet även bedömt av IARC.

ka och utländska expositionsuppgifter för ämnena di-(2—ety1hexyl)ftalat (DEHP), bensen, bly, kadmium, 1,2-dibrometan och 1,2-dikloretan (jfr tab. 4:8). För bekämpningsmedel med signifikant användning har svens- ka expositionsdata funnits tillgängliga för nämnden i form av analys- uppgifter för bekämpningsmedelsrester i livsmedel. För vissa preparat har även yrkeshygieniska mätningar genomförts i Sverige.

Bäst synes expositionsförhållandena ha blivit klarlagda för kadmium där information finns för metallens hela livscykel — från dess använd- ning, utsläpp och spridning i naturen fram till målorganet för skada i människokroppen — där representativa doser för den svenska befolk- ningen har uppmätts (statens naturvårdsverk).

Av de bekämpningsmedel som finns upptagna på IARCs och NCIs listor finns captan, diaminozid, dicofol, kloramben, klortalonil, lindan, tetraklorvinfos, trifluralin och quintozen registrerade i Sverige. För samtliga registrerade bekämpningsmedel finns uppgifter över försålda kvantiteter tillgängliga. Tetraklorvinfos och kloramben används i så

Tabell 4:8 Representativa lufthalter för organiska blyföreningar (tetrametyl- och tetraetylbly), 1,2-dibrometan, 1,2-dikloretan samt för bensen vid några typiska expositionssituationer (uppgifter från produktkontrollnämnden 1983).

Organiska 1,2-dibrometan Bensen blyföreningar + 1,2—dikloretan (vg/mi) (its/ml) (lig/"13) Gatuluft (starkt trafikerad gata, 0,1—0,5 0,35—2,2 84—430 tätort) P-hus 0,6—4,7 1,8—3,7 200—920 Bensinstationer 0,4—6,7 4,9—7,5 460—1 300 Serviceverkstad — 8,7—12,2 720— I 000 Korttidsvärde — — 1 800—7 3003 (15—20 min) vid lastning: bulkterminaler (olika påfyllningssystem) Öppen rengöring av penslar, maskindelar etc. i slutet rumb:

maximala korttidsvärden ca 600—1 200 18 000—37 000 (dikloretan) genomsnittsvärde — 3 700 yrkeshygieniskl gränsvärde: a) nivågränsvärde 50 4 000 16 000 (1 ,2-dikloretan)

b) korttidsvärde — — 30 000

& Expositionsförhållandena kan variera avsevärt med hänsyn till påfyllningsanordningens tekniska utformning och hur lastningen sker.

b Motorbensin innehållande 0,4—0,8 g organiskt bly per liter samt 3,2 % bensen.

liten utsträckning att den kollektiva expositionen för dessa substanser genom användning inom landet kan försummas.

De uppgifter om resthalter i livsmedel som föreligger hänför sig till stickprov av svenska och importerade livsmedel som genomförts av livsmedelsverket. Uppskattningar av totalintaget av vissa bekämpnings- medel via livsmedel grundar sig på utländskt material, eftersom motsva- rande data för Sverige inte funnits tillgängliga. Av denna orsak är dessa uppskattningar givetvis osäkra. Svenska yrkeshygieniska expositionsda- ta presenteras för lindan och captan. Den bedömning som nämnden gjort av yrkesmässig exposition för quintozen har grundat sig på utländ- ska erfarenheter.

Nämnden understryker särskilt att för bly, DEHP och ett flertal be- kämpningsmedel, där — som för kadmium —- dosbidraget via födan av allt att döma utgör en relativt stor del av den kollektiva dosen, är den totala expositionsbilden med avseende på människan oklar genom att ofullständiga uppgifter förelegat rörande totalintaget via födan. För bly finns å andra sidan representativa data rörande halter i vissa vävnader, framför allt blod.

Arbetarskyddsstyrelsen

Arbetarskyddsstyrelsen har specialreglerat ”cancerframkallande äm- nen” främst genom tre separata förteckningar (A, B, C) innehållande ämnen vilka på bas av epidemiologiska och experimentella data be-

dömts medföra risk för cancer.

Grupp A omfattar cancerframkallande ämnen som inte får framställas eller på annat sätt hanteras på arbetsplatsen. Cancerframkallande ämnen tillhörande grupp B får framställas eller på annat sätt hanteras endast efter tillstånd av yrkesinspektionen. Ämnen som tillhör grupperna A och B anses kunna medföra ökad risk för cancer även vid låggradig exposition. Grupp C innefattar ämnen vilka åsatts ett yrkeshygieniskt gränsvärde, dvs. en högsta halt av en luftförore- ning under vilken en för föroreningen exponerad person avses vara skyddad mot ohälsa. Ämnen, upptagna på sistnämnda lista, får således användas i arbetslivet under förutsättning att de föreskrifter som gäller rörande hygieniska gränsvärden iakttages (AFS 198128).

Arbetarskyddsstyrelsen har inledningsvis gjort en genomgång av äm- nena på de tre från cancerkommittén erhållna listorna med avseende på tänkbar förekomst i arbetsmiljösammanhang och därvid utpekat sådana substanser som har sin huvudsakliga användning som läkemedel, be— kämpningsmedel, laboratorie- eller forskningskemikalier, samt ämnen som enligt för styrelsen tillgängliga uppgifter inte tillverkas kommer- siellt. Styrelsen har bedömt att 105 ämnen på IARC:s och NCI:s listor endast är aktuella i samband med tillverkning och hantering av läkeme- del, bekämpningsmedel och som laboratoriekemikalier. När det gäller 14 andra ämnen på IARC-listan har arbetarskyddsstyrelsen utgått ifrån att dessa inte tillverkas kommersiellt.

Arbetarskyddsstyrelsens A-lista över cancerframkallande ämnen om- fattar 13 substanser (1981). Vissa av dessa ämnen anges i arbetarskydds- styrelsens översikt dock förekomma i Sverige. Detta beror på att styrel- sen utfärdat dispens i enstaka fall (i allmänhet för forskningslaboratorier och liknande) där sådana ämnen bedömts kunna hanteras under betryg- gande former. I andra fall har det rört sig om förekomst av carcinogena ämnen i låga halter som förorening i vissa produkter.

För en del av de ämnen som förekommer på den svenska marknaden anges i arbetarskyddsstyrelsens svar uppgifter om antal leverantörer (enligt uppgift från Plast- och Kemikalieleverantörers Förening) samt klassificering av cancerframkallande ämnen enligt styrelsens kungörelse om hygieniska gränsvärden.

En rad ämnen, vilka av styrelsen angivits förekomma i Sverige, t.ex. polycykliska kolväten och nitrosaminer, utgör substanser som icke med- vetet tillsatts kemiska produkter, utan som förekommer som förorening- ar eller bildas vid olika processer (förbränning etc.) och därigenom kan ge upphov till exposition. Sådan exposition kan givetvis förekomma på vissa arbetsplatser även när det gäller i livsmedelsråvaror och i djurfoder naturligt förekommande ”cancerframkallande” ämnen (mykotoxiner etc.) Arbetarskyddsstyrelsen har därefter gett en mer detaljerad redogö- relse för vad som är känt beträffande användningen av och exposition för ämnena på IARC:s och NCI:s listor samt listan över promotorer, varvid i tillämpliga fall även hygieniska gränsvärden angivits. Styrelsen

Tabell 4:9 Specifika carcinogena ämnen i arbetsmiljön av IARC (t.o.m. 1982) bedömda som humancarcinogener eller med stor sannolikhet humancarcinogener.

Ämne Administrativ Användningsområden/branscherb reglering i Sverige3

Akrylnitril C-ämne 1978 främst. av syntetfibrer, ytbelägg-

ningar, ingen tillv. i Sverige f.n.

Arsenik, vissa C-ämne 1974 smältverk (Rönnskär), träimpreg-

arsenikföreningar nering, glasindustri

Asbest C-ämne 1974 (utom bromsbandstillv., bilverkstäder, Krokidolit som är rivning av byggnader m.m. A-ämne)

Bensen C-ämne 1974 koksverk; i motorbensin

Benso(a)pyren C-ämne 1981 bildas vid pyrolys av stenkol i gas—

Beryllium och C-ämnen 1974

och koksverk, i stenkolstjära

tillv. av berylliumkeramik, lege-

föreningar ringsämne, lysrörstillv., elektronik Dietylsulfat B-ämne 1974 inom viss kemisk industri Dimetylsulfat B-ämne 1974 inom viss kemisk industri Krom och/ C-ämnen 1974, 1978 Sprutlackering, förkromning, eller vissa (kromsyra och tillv. av industrifärger kromfören. kromater) Nickel och/eller C-ämnen 1974 ackumulatortillv., stålindustri nickelföreningar Orto-tolidin B-ämne 1974 reagenskemikalie (3,3'dimetyl- benzidin) Senapsgas B-ämne 1978 ingen känd användning i Sverige (bis-(2-klor- etyl)su1fid) Vinylklorid C-ämne 1974 tillv. och bearbetning av PVC

___—”___—

3 Enligt den aktuella gränsvärdeslistan från arbetarskyddsstyrelsen (AFS 1981 :8 ). S.k. A-ämnen får ej förekomma i arbetslivet, B-ämnen kräver tillstånd från yrkesinspektionen och C-ämnen är sådana som markerats som carcinoge- ner med gränsvärde.

13 Enligt arbetarskyddsstyrelsen.

har, när säkra uppgifter saknas om huri Sverige förekommande ämnen används, utnyttjat internationella källor, exempelvis dokumentation från IARC. Den senare är av naturliga skäl ibland avsevärt mer omfat- tande beträffande användningsområde/ förekomst och dessa uppgifter är ej alltid tillämpliga för svenska förhållanden.

Exempel på användningsområden redovisade av arbetarskyddsstyrelsen som inte torde vara aktuella i vårt land är etylenimin för avloppsrensning, etylmetan- sulfonat som bekämpningsmedel, tris(2, 3-dibrompropyl)fosfat som flamskydds- medel samt PCB som mjukgörare i plast och som härd- eller värmebadsolja. Flera uppgifter rörande användning som bekämpningsmedel avser uppenbarligen för- hållanden i andra länder.

5 Formaldehyd är ej upptagen på någon av de listor som tillställts arbetarskyddsstyrelsen men detta ämne har se- dermera av IARC be- dömts som cancerfram- kallande i djurförsök (1982). Substansen har stor användning vid framställning av fenol- och karbamidplaster, inom färg- och limindu- strin mm. och kan även förekomma i artiklar som spånplattor.

Styrelsen redovisar även branschinterna utredningar som utförts inom den grafiska branschen och textilbranschen samt inom färgindustrin. Uppgift om förekomst och användning av specifika ämnen som av IARC bedömts som cancerframkallande eller sannolikt cancerframkal- lande för människor (grupp 1 och grupp 2 enligt översikt 1982) samt typ av administrativ reglering (A-, B- eller C-ämne) anges i tabell 4:9. Äm- nen, som utgör aktiva beståndsdelar i läkemedel eller som ej'får före- komma i arbetslivet (A-listan) är ej medtagna, ej heller komplexa bland- ningar eller blandexpositioner där det cancerframkallande ämnet (äm- nena) ej kunnat identifieras. För 4 substanser, som har större industriell betydelse och som tillverkas i Sverige, ger slutligen arbetarskyddsstyrel- sen en redovisning av den historiska utvecklingen med angivande av producerade kvantiteter.

Användningen sett ur ett historiskt perspektiv beskrivs för bensen, etylenoxid, formaldehydS och vinylklorid. Bensen började utvinnasi Sverige ur stadsgas 1915 och under andra världskriget uppfördes flera anläggningar för sådan utvinning. Därefter började man framställa bensenkolväten ur petroleum, ett framställ- ningssätt som numera dominerar. Etylenoxidproduktion startade strax före det andra världskriget. I dagsläget finns endast en anläggning för sådan produktion, nämligen i Stenungsund, med en kapacitet om 40 000 ton/år. Formaldehydpro- duktionen har stigit oavbrutet sedan andra världskriget och är nu ca 220 000 ton/år. Produktionen av vinylklorid var 1974 105 000 ton sammanlagt i Stockvik och Stenungsund.

I samband med genomförda kollektivdosberäkningar har styrelsen försökt uppskatta storleken av de inom olika branscher exponerade populationerna. Styrelsen konstaterar därvid att uppgifter rörande an- talet exponerade i dag är mycket svårt att få fram, om någon större exakthet önskas.

Redovisning av antalet anställda i olika branscher finns bl.a. i SCB:s årligen redovisade statistik. Denna kan då redovisa antalet tjänstemän/arbetare på en viss detaljeringsnivå (s.k. 5-siffernivå enligt SNI-koden), exempelvis antalet an- ställda i pappers- resp. pappindustri. Uppgifterna härrör från folk- och bostads- räkningarna. För att kunna begränsa den aktuella gruppen skulle en redovisning av själva yrket behövas, och framför allt hur många som arbetat med den speciella metoden/processen. För det senare är även de redovisningar som görs av yrkes- grupper otillräckliga. En viss information som kompletterar den som ges ovan kan också fås via LO-förbundens medlemsantal.

Sammantaget konstaterar styrelsen, att ett någorlunda exakt angivan- de av den exponerade gruppen fås enbart i de fall där specialundersök- ningar gjorts av ett specifikt ämne eller av en speciell yrkesgrupp.

För 16 av de ämnen som bedömts av IARC samt för ett ämne från NCI:s lista redovisas uppgifter om expositionsnivåer. Uppgifterna ba- seras huvudsakligen på mätningar som inrapporterats från yrkesinspek- tionen. Det framgår att för några av ämnena finns ett omfattande mate- rial, medan det för andra är mer begränsat.

Dosberäkningar i form av kollektiva expositionsdoser (tab. 4:10) har gjorts för arsenik, asbest, bensen, etylenoxid, vinylklorid och formalde- hyd. Arbetarskyddsstyrelsen framhåller med anledning härav, att efter- som uppskattningen av antalet exponerade är grov, medför detta mot- svarande osäkerhet vid beräkning av kollektivdos. Speciellt gäller detta

Tabell 4:10 Sammanfattning av kollektivdoser' per år för några ämnen inom ar- betsmiljön (uppgifter från arbetarskyddsstyrelsen 1981).

Ämne Dagsläget Historiskt (fram till omkr. 1970)b

Arsenik 4 x 103 mg ca 5 ggr

Asbest 3 )( 10ll fibrer ca 150 ggr

Bensen 8 x 106 mg ej redovisat

Etylenoxid 5 x 106 mg 2—20 ggr Vinylklorid 4 x 106 mg 25—75 ggr (år 1945—74)

Formaldehyd 12 x 106 mg ej redovisat

** Arbetarskyddsstyrelsen har vid sina dosberäkningar avsett inandad mängd (se text i bil. 17). b Antal ggr större årlig kollektivdos jämfört med dagsläget.

när den exponerade gruppen är stor, men med en liten eller måttlig exposition. En kraftigt exponerad liten grupp lämnar inte motsvarande osäkerhet i kollektivdosuppskattningen.

Sta tens livsm edels verk

Livsmedelsverkets huvudrapport innefattar uppgifter om förekomman- de halter i livsmedel för ett 20-tal substanser. Verkets genomgång har avsett ämnen bedömda av IARC samt ämnen på listan över promotorer m.fl. modifierande faktorer. På grundval härav, och med kunskap om förbrukningen av olika livsmedel, har verket gjort en uppskattning av det genomsnittliga intaget av dessa ämnen (individdoser). På begäran av cancerkommittén har livsmedelsverket sedermera gjort omfattande kompletteringar av sin första rapport med avseende på bekämpnings- medelsrester, nitrosaminer, polycykliska kolväten, tungmetaller, ämnen utlösta från vissa förpackningsmaterial m.m.

För att kunna bedöma de redovisade analysvärdenas representativitet krävs kännedom om den provtagningsmetodik som använts. Verket har därför även lämnat en beskrivning av de rutiner som tillämpas vid det omfattande provtagningsprogram för livsmedel som leds av verket.

I tabell 4:11 redovisas haltbestämningar för den del av dessa ämnen, företrädesvis med avseende på livsmedel där särskilt höga halter påvi- sats, eller som svarar för en stor del av det totala intaget av ämnet i fråga. Substanserna har indelats enligt de av IARC använda bedömningskri- terierna, varvid ämnen som kan anses som humancarcinogena eller med stor sannolikhet humancarcinogena (grupp 1 + 2 A) sammanförts till en grupp. Dessutom upptas här ämnen för vilka humandata saknas, men där likväl tillgängliga erfarenheter (mycket aktiva experimentalcarcino- gener vilka framkallar tumörer i multipla lokalisationer och i flera djurarter etc.) motiverar att dessa substanser i praktiken betraktas som humancarcinogener. Hit hör t.ex. vissa nitrosaminer. Vidare har i tabel- len upptagits expositionsdata för några andra i sammanhanget intres- santa ämnen.

Tabell 4:11 Halter av några olika ämnen i livsmedel (uppgifter från livsmedelsver- ket).

Ämne Livsmedel Halt i mg/kg Approximativt (mg/l) intag av ämnet mg/person 0. år

Humancarcinogena ämnen eller ämnen som med stor sannolikhet är carcinogena för människa vid tillförsel med födan (se text)

Aflatoxina jordnötter 0—0,005 litet Akrylnitrilb öl, läskedrycker ( 0,005 0,018 Arsenika fisk 1— 5 30 skaldjur 5 10 totalt — 55 Asbesta vin några fibrer/l dricksvatten ( 0,03 —3 x 10[ fibrer/l — Benso(a)pyrenc rökt fisk 0,001 0,0003

korv grillad över öppen eld 0,054 — bladgrönsaker 0,0001 0,01 margarin 0,0005 0,01

totalt — 0,03 N-Nitrosodimetylamind rökt fisk 0,0005—0,0035 —

stekt bacon 0,0014 öl ( 0,0001— 0,0065 0,01]e N-Nitrosopyrrolidind stekt bacon 0,01 1 —

rimmat sidfläsk 0,003 — Flyktiga N-nitros- stekt bacon 0,013

aminer, totaltd stekt sidfläsk 0,004

kakao 0,002

totalt _ 0,04_0,4f Vinylkloridb margarin, m.m. (0,002 (0,04

Några ämnen vilkas carcinogena verkan för människan f.n. är oklar Cyklamata sötningsmedel 700

Sackarina sötningsmedel 1 800 Dietylhexylftalat plastinlägg till (0,01 mg/l —

(DEHPb) dryckeskapsyler

PC Ba havsfisk 0,1 0,8 strömming, sill 0,3—0,6 1,6 smör 0,03 0,2 humanmjölk 0,02 — totalt — 6

Toxafena strömming, sill 0,4 0,8

& Rapport från livsmedelsverket till cancerkommittén 1981-04-03 b PM från livsmedelsverket angående ämnen i förpackningsmaterial 1983-10-20 C PM från livsmedelsverket angående PAH i livsmedel 1983-10-19 4 PM från livsmedelsverket (B-G. Österdahl) angående N-nitrosoföreningar i livsmedel 1983-10-25 e B-G. Österdahl (1983) f S.A. Slorach (1981)

Intaget anges här som genomsnittsbelastningen per person och år i Sverige, vilken har uppskattats genom att multiplicera förbrukningen av olika livsmedel per person med summan av de funna halterna. En begränsning, som kan medföra att intaget i vissa fall underskattats, är att endast en del av livsmedelssortimentet är analyserat. Livsmedelsverket bedömer dock att det undersökta sortimentet är stort nog för att storleks- ordningen (på tiopotensen när) av belastningen av det angivna ämnet skall var riktig men påpekar, att det finns grupper av människor med avvikande intagsmönster som ger större, eller kvalitativt sett annorlunda kemisk belastning än genomsnittet.

Bland mögelgifterna (mykotoxiner) redovisas aflatoxin och sterigma- tocystin. Aflatoxin har enligt livsmedelsverket tidigare påträffats i för- hållandevis stora mängder i julnötter (i början av 1970-talet) och, likaså tidigare, även påvisats i mjölk. Enligt verket finner man numera inga påvisbara mängder i mjölk och inga nämnvärda halter i t.ex. jordnötter eller mjöl. I vissa produkter (bl.a. pistagemassa) som används inom bageriindustrin har dock aflatoxiner påvisats även under senare år. Nyligen har aflatoxin påvisats även i mögelangripet, mjukt matbröd (Dich m.fl. 1979). Mögelgiftet sterigmatocystin har däremot inte påträf- fats trots analyser av ett stort antal brödprodukter och cerealier.

Vissa data tyder dock på att problemet med mögelgifter kan vara mycket mer omfattande än vad de av livsmedelsverket uppgivna analys- värdena utvisar. I det arbete där livsmedelsverket redovisar förekomsten av mykotoxiner i matbröd och andra livsmedel (Vår Föda 31, 1979, nr 6) påpekas således, att kunskaperna rörande eventuell aflatoxinbildning i andra ”spontanmöglade” livsmedel (t.ex. ost) är mycket ofullständiga.

Halterna av aflatoxin i några av de brödprov som undersöktes av verket var anmärkningsvärt höga (> 15 000 tig/kg i zonen närmast mögelkolonin i ett prov) varjämte en spridning av avsevärda mängder av toxinet till icke angipna partier av brödet kunde konstateras. Den sistnämnda iakttagelsen innebär således, att vid konsumtion av matbröd som uppvisar mögelfläckar elimineras inte risken för exposition för aflatoxin genom att de angripna områdena skärs bort. Konserve- ringsmedel har endast en viss hämmande inverkan på mögeltillväxt och toxin- bildning. Försök med bröd som artificiellt ympats med Aspergillusjlavus (förva- ring vid 220C) visade, att redan efter två dygn, när mögelkolonin hade en diameter av endast ca 0,5 cm, påträffades i zonen närmast kolonin aflatoxin i en halt uppgående till 30 000 tig/kg (högsta tillåtna halt i livsmedel är 5 tig/kg). Varje år konsumeras i Sverige ca 200 000 000 kg matbröd. Även om endast en procen- tuellt liten andel av det bröd, som konsumeras, har enstaka toxinproducerande mögelkolonier, kan detta innebära avsevärda kollektivdoser. Till detta kommer det faktum, att nötter och aprikoskärnor ingalunda utgör de enda till Sverige importerade livsmedel som visats vara kontaminerade med dessa toxiner.

Livsmedelsverket anger i sin rapport till cancerkommittén att sterigmatocystin ej kunnat påvisas i de hundratals produkter som analyserats. Erfarenheter från USA har utvisat att zearalenon och sterigmatocystin kan förekomma i bönor och ärter. I en begränsad svensk mögelundersökning omfattande 73 prov av bruna och vita bönor samt gula och gröna ärter påvisades Aspergillus flavus och A. versicolor sporadiskt — förutom en rad andra toxinproducerande svampar (hög- gradig infektion särskilt av bruna bönor; 23—43 % av proven infekterade med Aspergillus-arter, 22—25 % med Alternaria-arter; höga halter ochratoxin). Den sistnämnda arten har förmåga att producera sterigmatocystin. I en serie av 194

prov av bönor och ärter påvisades zearalenon direkt i ett prov, däremot ej sterigmatocystin. De ovan omnämnda undersökningarna avsåg prov tagna under perioden 1976-1978 (Åkerstrand och Josefsson 1979).

Arsenik förekommer främst i fisk och skaldjur. I Sverige har en omfat- tande analysserie gjorts av den totala arsenikhalten i livsmedel omfattan- de över 800 prover. Verket påpekar därvid, att arsenik i fisk till större delen föreligger i organisk form. I litteraturen anges, att oorganisk arsenik ofta påträffats i avsevärda halter som förorening i viner beroen- de på användning av arsenikhaltiga bekämpningsmedel i vinodlingarna (Pershagen och Vahter 1979).

Asbest påträffas enligt verket i vin, samt i låga halter i dricksvatten (jfr avsnitt 4.3.6 om dricksvatten). Vid äldre filtreringsteknik har vinet kon- taminerats med asbest. Dock har endast vissa vinsorter filtrerats med denna teknik.

Benzidinbaserade färgämnen används, eller har använts, i viss ut- sträckning vid infärgning av material som kommer i kontakt med livs- medel. Livsmedelsverket framhäller, att utlösning av carcinogena ami- ner som 3,3'-diklorbenzidin kan ske från sådant material. Några samla- de uppgifter finns dock ej om vilka färgämnen som används för livsme- delsförpackningar i Sverige i dag och analysdata beträffande eventuell förekomst av sådana ämnen i livsmedel saknas.

Benso(a)pyren ( BaP) och andra polycykliska aromatiska kolväten, PAH, påträffas framför allt i rökta och grillade fisk- och köttvaror men även i bladgrönsaker, margarin och matoljor. Det totala intaget av 9 olika polycykliska aromatiska kolväten har uppskattats till i genomsnitt ca 1,2 mg/person och år.

Rester av olika bekämpningsmedel som förekommer på IARC:s och NCI :s listor över experimentalcarcinogener och vilka rutinmässigt ana- lyseras i födoämnen (captan, klordan, klortalonil, DDD + DDE + DDT, dicofol, dieldrin, heptaklor, hexaklorbensen, lindan, quintozen, tox- afen) påträffas mer eller mindre regelbundet framför allt i importerade livsmedel. Analysdata för åren 1976— 80 finns redovisade av livsmedels- verket i en särskild rapport (Pesticide Residues in Fruits and Vegetables on the Swedish Market 1976-1980, Vår Föda 34(l982) Suppl. 3). Analys- resultaten, vilka således ej gör anspråk på representativitet för konsum- tionen inom landet, presenteras som fördelningen av antal prov för olika varuslag med resthalter inom vissa intervall normaliserade med hänsyn till den av verket administrativt fastställda, högsta godtagna resthalten. Mjukgörarna DEHP och DEHA förekommer i förpackningsmaterial av PVC. Livsmedelsverket anger mycket låga halter av DEHP (under verkets detektionsgräns, 0,01 mg/l) i läskedrycker o.d. från PVC-inlägg i plastkapsyler samt en möjlig hög exposition för mjukgöraren DEHA via ost (7-20 mg/ person och dag). Den sistnämnda substansens carcino- gena verkan för djur bedömdes 1982 av IARC som icke fullt klarlagd.

Eftersom dessa folier även används för förpackning av andra feta livsmedel (köttfärs m.m.) borde i den totala genomsnittliga individdosen även tillskott från sådana livsmedel medräknas. Vad avser DEHP anger livsmedelsverket att denna substans genom sin närvaro i kapsylinlägg kan ge upphov till en försumbart låg kontaminering av läskedrycker etc. Av produktkontrollnämndens svar framgår

emellertid att DEHP även påträffats av livsmedelsverket i plastfolie avsedd för förpackning av feta livsmedel (2 av 30 prov) ”vilket var något överraskande eftersom förfrågningar hos berörda branscher 1981 antydde att endast DEHA förekom i sådana sammanhang” (DEHP är förbjuden som mjukgörare i förpack- ningsmaterial för feta livsmedel i USA och vissa andra länder;jfr Vår Föda 1982). Enligt produktkontrollnämnden kan det förutsättas, att migrationsförsöken med DEHA även är representativa för DEHP. I den mån film mjukgjord med DEHP förekommer, innebär detta således att motsvarande höga kontaminering av livs- medel även med denna mjukgörare kan förekomma. På grundval av här tillgäng- liga uppgifter är det dock inte möjligt att avgöra hur utbredd användningen av denna folietyp f.n. är. I vilken usträckning DEHP förekommeri andra typer av förpackningsmaterial för livsmedel är oklart. Enligt livsmedelsverket torde sådan användning vara ytterst begränsad.

Av tungmetallerna redovisar verket kadmium, krom, bly och nickel men anför samtidigt att man anser, att det inte finns vetenskapligt stöd för antagandet att dessa ämnen är cancerframkallande då de intas via födan. Eftersom den totala kadmium— och blybelastningen är toxikolo- giskt intressant från andra utgångspunkter än carcinogen verkan, har livsmedelsverket här genomfört en totalanalys för dessa metaller (Slo- rach m.fl. 1983) med avseende på kosten.

Nitrosaminer -— Problem sammanhängande med förekomst av nitros- aminer i födan har behandlats av livsmedelsverket i en särskild rapport publicerad i Vår Föda och som tillställts cancerkommittén (”Nitrates, nitrites and N-nitroso compounds; Studies on their chemistry, occurren- ce and toxicology with special reference to Swedish food”, Vår Föda 33 (1981) Suppl. 2).

Flyktiga nitrosaminer påträffas i en rad livsmedel framför allt i nitrit- behandlade charkuterivaror och rökta produkter men även i kryddor, kakao, whisky, öl, tuggtobak och snus. I Sverige har de högsta halterna påvisats i snus, tuggtobak och stekt bacon. Snus och tuggtobak innehål- ler dessutom höga halter (upp till 80 mg/kg torrvikt) av icke flyktiga nitrosaminer som N'-nitrosonornikotin (dvs. samma nitroserade — i djurförsök carcinogena —— produkt som förekommer i tobaksrök).

Som framgår av verkets material är bildningen av nitrosaminer från nitrit och aminer i livsmedel en allmänt förekommande process som kan ske vid livsmedlens tillredning och förvaring men även i människans

mag-tarmkanal. Således kan t.ex. avsevärda halter (ca 10 jig/kg) av dimetylnitrosamin bildas i

tonfisksallad som stått under några timmar vid rumstemperatur med vinägerba- serad salladsdressing. Nitrosaminer bildas därvid i den sura miljön från dimetyl- amin i tonfisken och nitrit som uppstått genom bakteriell reduktion av nitrat i salladen.

Livsmedelsverket påpekar, att det finns all anledning att anta att många av de påvisade nitrosaminerna är carcinogena för människa, men att det f.n. är omöjligt att kvantifiera risken associerad med närvaron av dessa ämnen i födan. Mot bakgrunden av den rådande osäkerheten rörande storleken av cancerriskerna förknippade med närvaron av nit- rosaminer i kosten föreslås i den nyss nämnda rapporten i Vår Föda likväl en rad åtgärder för att reducera expositionen. Exempel på dylika åtgärder är tillsats av askorbat tillsammans med nitrit vid konservering

för att minska bildningen av nitrosaminer, vilket enligt uppgift från livsmedelsverket numer sker regelbundet, minskning av konsumtionen av grönsaker med extremt hög nitrathalt (t.ex. rödbeta), undvikande av övergödning med kvävehaltiga gödningsmedel inom jordbruket m.m. Det framgår vidare av materialet att administrativa åtgärder vidtagits i USA för att minska halten nitrosaminer i vissa produkter.

Vinylklorid kan utlösas från förpackningsmaterial i plast och har tidi- gare förekommit i halter upp till 0,6 mg/kg i själva livsmedlet. Numera har enligt livsmedelsverket kvaliteten på förpackningsmaterial förbätt- rats, så att knappt påvisbara mängder vinylklorid påträffats. Som första land i världen införde Sverige 1975 en högsta tillåten mängd vinyklorid i livsmedel av 0,05 mg/kg. I och med att en förbättrad analysmetodik infördes sänktes denna gräns 1978 till 0,01 mg/kg.

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning

Uppgifter om aktiva beståndsdelar i läkemedel som är registrerade i Sverige finns lagrade i socialstyrelsens datorbaserade läkemedelsinfor- mationssystem. För varje substans förekommer här följande exposi-

tionsrelaterade uppgifter: El tusental sålda förpackningar

EJ tusental doser ex. tabletter, ml lösning, gram salva etc. I:! antal definierade dygnsdoser per tusen innevånare och dag |:! tusental definierade dygnsdoser, uttryckt som totalförbrukning under 12 månader

Redovisade siffror avser försäljning från läkemedelsgrossist till apo- tek. Lagerhållningen på apotek är emellertid så begränsad, att redovis- ningen kan anses utgöra ett mått på leveranserna från apoteken. Den egentliga konsumtionen av läkemedel är emellertid i realiteten mindre genom att föreskrivna läkemedel inte alltid förbrukas, något som man i här förevarande sammanhang får bortse från.

I registret finns även uppgifter om farmakologiskt inaktiva bestånds- delar, dvs. beståndsdelar som tillförs preparaten av tekniska orsaker, t.ex. färgämnen, utfyllnadsmedel, stabilisatorer och liknande. Vidare ingår uppgifter om vissa hjälpämnen vilka används vid tillverkningspro- cesser, men som elimineras från preparatet och därför inte förekommer i någon nämnvärd utsträckning i den färdiga produkten (lösningsmedel etc.).

Socialstyrelsens huvudrapport till cancerkommittén 1981-08-20 om- fattar uppgifter om förekomst av ca 40 aktiva substanser i olika namn- givna läkemedel. I kompletterande skrivelser har vidare uppgifter läm— nats om förbrukade kvantiteter samt farmakologisk gruppering för de aktuella, aktiva läkemedelsbeståndsdelarna. Uppgift om förekomst av inaktiva beståndsdelar från de aktuella listorna lämnas även. Styrelsens redovisning skall i princip vara heltäckande för alla registreringspliktiga läkemedel. En mindre andel av konsumtionen utgörs dock av icke regi- strerade läkemedel (bl. a. s. k. licenspreparat), vilka ej innefattas i redo- visningen. Verket har även tillställt cancerkommittén en allmän redovis-

Tabell 4:12 Vissa expositionsdata för carcinogena eller misstänkt carcinogena beståndsdelar i läkemedel (uppgifter från socialstyrelsen avseende år 1980).

Ämne försåld mängd dygnsdoser (kg) (i tusental) Hjärt- och kär/medel Acetamidav b 0,3 17 Reserpin 0,1 321c Medel vid blodsjukdomar och maligna tumörer Cyklofosfamid 24 313 Daktinomycin — 3 Klorambucil 0,5 48 Melfalan 0,8 83 Thiotepa — 23 Kemoterapeutika samt medel mot svampinfektioner Griseofulvin 544 1 089 Metronidazol 461 901 Antiparasitära medel DDTd 89 — Medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar m.m. Fenobarbital 833 9 624 Fenytoin 2 174 7 245 Febernedsättande och smärtstillande medel Fenacetine 1 458 2 472 Medel inom gynekologi och obstetrik — Östrogena hormonr Etinylöstradiol 6 146 578 Mestranol 0,3 7 317 Östradiol 29 22 000 Östriol 6 6 428 Medel inom gynekologi och obstetrik — Progestagena hormon Etynodiolå — — Medroxiprogesteron 82 14 699 Megestrol 0,03 7 Noretisteron 8 13 451

Noretisteronacetat 13 1 549

Medel mot seborre' Selendisulfid 979 27 279

Farmakologiskt inaktiva beståndsdelar Brilliant blue FCF — — C.I. 42090 (färgämne, ingår i ett medicinskt schampo samt i ett medel mot parkinsonism) — — Captan (konserveringsmedelb) Tiourinämneav ** (i två sedativa — — medel, varav ett avsett för barn)

u- |

& Substansen ingick 1981 i 1 läkemedel, men har senare borttagits ur detsamma. b Upptagen som aktiv beståndsdel i socialstyrelsens rapport. C Konsumtionen kraftigt reducerad sedan 1980. Antalet definierade dygnsdoser för en 12 månadersperiod före sista kvartalet 1983 var 135 000. d Inkluderar viss veterinärmedicinsk användning. e Samtliga medel innehållande fenacetin avregistrerades 1982. f Omfattar ej s.k. konjugerade östrogener vilka ingåri 1 preparat. 8 Ingicki ] preparat 1980 och 1981; förbrukningsuppgifter saknas.

ning för läkemedelsavdelningens handläggning av frågor som rör can- cerframkallande läkemedel (PM 1983-03-28).

Socialstyrelsen redovisar i sin rapport också några avregistrerade preparat. De sista preparaten innehållande arseniktrioxid avregistrera- des 1971. Vidare ges en sammanställning av förbrukningen av vissa ämnen under perioden 1972—1980.

Det har inte varit möjligt för cancerkommittén att på grundval av socialstyrelsens material bilda sig en uppfattning om den speciella pro- blematik och de särskilda motiv som ligger till grund för att tillåta användning av ämnen från de här aktuella listorna i läkemedel i varje enskilt fall. Kommittén har emellertid sammanställlt en kortfattad redo- visning för några av de aktuella beståndsdelarna vilka har varit föremål för internationell uppmärksamhet (avsnitt 4.4.5).

Bland de ämnen, som kan tänkas ha carcinogen verkan för människa, redovisar socialstyrelsen bl.a. ett antal aktiva komponenter i läkemedel avsedda för behandling av cancersjukdomar och vissa hormoner för användning i gynekologisk praxis. Ett ämne, metronidazol (se tabell 4:12), ingår i några vanliga läkemedel för behandling av stora patient- grupper för vissa infektioner (trichomonaskolpit; infektion i vagina). Den avsedda behandlingstiden är dock kort (7— 14 dagar).

Ett par andra ämnen, fenytoin och fenobarbital, tillhör den farmako- logiska gruppen ”medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjuk- domar m.m.” och används i stor utsträckning i huvudsak på indikatio- nen epilepsi.

För östrogena och progestagena steriodhormon föreligger en omfat- tande exposition, varav framför allt de perorala antikonceptionsmedlen svarar för en avsevärd andel av totalförbrukningen uttryckt som definie- rade dygnsdoser.

I tabell 4:12 anges expositionsdata för ett antal carcinogena eller misstänkt carcinogena aktiva komponenter i läkemedel under 1980 i form av uppgift om försålda mängder samt totala antalet sålda definie- rade dygnsdoser. Några farmakologiskt inaktiva beståndsdelar anges även.

Den mycket speciella problematik som är förknippad med använd- ningen av cancerframkallande eller misstänkt cancerframkallande läke- medel kommenteras särskilt i avsnitt 4.4.5 och 4.4.6.

Statens naturvårdsverk (SN V)

Naturvårdsverkets rapport innehåller data rörande svenska haltmät- ningar i luft, mark, vatten och några indikatorväxter (mossor, lavar) av ett antal av de ämnen som finns på de av cancerkommittén överlämnade listorna. Vidare redovisas vissa uppgifter om utsläppta mängder av olika ämnen till luft och vatten från fasta anläggningar och motorfordon. Därutöver ingår en litteraturstudie beträffande haltmätningar inom och utom landet som IVL utfört på uppdrag av cancerkommittén, samt en omräkning till svenska förhållanden av vissa expositions- och utsläpps- data från en konsultrapport utförd på uppdrag av EPA (Environment

Protection Agency i USA). I naturvårdsverkets rapport ingår egna be- räkningar av den kollektiva expositionen för 7 ämnen. Slutligen ges en historik över utsläppssituationen vad avser motorfordonstrafik och energiproduktion.

I tabell 4:13 redovisas vissa uppgifter för ett urval av de uppgifter som lämnats om svenska haltmätningari luft. Provtagningsperioden varierar från ett dygn upp till ett år. Enstaka stickprovsmätningar ingår också. Naturvårdsverket påpekar särskilt, att den maximala halten av vissa av de aktuella ämnena i luft ibland ligger långt över rapporterade, genomsnittliga halter. Så har t.ex. för krom och nickel i vissa industriorter uppmätts maximala nivåer som med en faktor 10—25 översti- ger medelhalten. Höga halter av metaller i mark, vatten och vissa växter har oftast uppmätts i närheten av industrier med utsläpp av ifrågavarande metall. Verket

Tabell 4:13 Exempel på uppmätta luftkoncentrationer i Sverige (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

___—___—____——————

Ämne Mätbetingelser Luft- koncentrationa

Bensen

Benso(a)pyren

Benso(a)antracen

Benso(b)fluoranten

1,2-dibrometan 1,2-dikloretan Formaldehyd

Hexaklorbensen

Kadmium

Krom

Nickel

PAH totalt (19 st) PCB

Svaveldioxid

Gatumiljö (min.—max.) Gatumiljö (stickprov medelvärde) Bakgrundsluft (21 dygn)

Gatumiljö (medelvärde [ år) Bakgrundsluft (medelvärde, 21 dygn) Gatumiljö (medelvärde, 14 dygn) Bakgrundsluft (medelvärde, 21 dygn) Gatumiljö (medelvärde, 14 dygn) Gatumiljö (medelvärde, 4 dygn) Gatumiljö (medelvärde, 4 dygn)

Inomhusluft, barnstugor (medel-maxvärden) Bakgrundsluft Stadsmiljö Gatumiljö (månadsvärde, medel-max.)

Stadsmiljö, ovan tak (10 dygn, medel-max.)

Olika industriorter (månader, medelvärde)

Olika industriorter (månader, medelvärde)

Gatumiljö (medelvärde, 1 dygn) Bakgrundsluft (medelvärde, 23 dygn) Stadsmiljö (medelvärde, 23 dygn) Stadsmiljö (max. dygnsmedelvärden) Stadsmiljö (vinterhalvårs-medelvärde)

26— 1 10 ug/m3 45—450 ug/m-l 0,2 ng/m3

6 ng/mJ

0,8 ng/m3

0,9 ng/mJ 0,8 ng/m3

3,2 ng/mJ 0,1—0,8 ug/m3 0,25— 1,4 |,ig/m3 100—300 ug/ml

0,006 ng/m3 0,3 ng/mJ 2—3 ng/m3 8—20 ng/m3

40—240 ng/m3 60 ng/m3

50 ng/m3 0,02—0,3ng/m3 0,05—2,6 ng/m3 400—600 |.tg/m3 40— 140 tig/m3

& Obs. 2 olika sortangivelser.

redovisar, förutom ämnena på de aktuella listorna, bl.a. förekomst av eten, formaldehyd, metylenklorid och perkloretylen.

I tabell 4:14 redovisas utsläpp till luft och vatten år 1978 från förbränning av fossila bränslen i fasta anläggningar, sopförbränning och annan förbränning (bostadsuppvärmning m.m.), från bensin- och dieseldrivna bilar samt från olika typer av industrianläggningar.

Naturvårdsverket har vidare genomfört dosberäkningar utifrån svens- ka haltmätningar i utomhusluft omfattande arsenik, bensen, benso(a)- pyren, eten, etylenoxid, formaldehyd och vinylklorid. Verket har med hänsyn till halternas variation med årstid och plats (centrum, förort, glesbygd etc.), individernas uppehållstider på olika platser m.m. beräk- nat årsmedelvärden för den luft som boende i glesbygd och tätorter av olika storlek inandas (tabell 4:15).

Naturvårdsverket understryker, att de data som finns avseende ut- släpp och förekomst i yttre miljön av carcinogena ämnen är knapphän- diga och att det är angeläget att få till stånd en bättre kartläggning av utsläpp och förekomst i den yttre miljön och i produkter. För dosberäk- ningar är enligt verket underlaget mycket bristfälligt då det gäller före-

Tabell 4:14 Kända totala utsläpp i Sverige till luft och vatten år 1978 i ton/år av några ämnen (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

Ämne ton/år till luft ton/år till vatten Akrylnitril 0,5

Arsenik 125 760 (Asbest 4 000 3)

Bens(a)antracen 0,5 &

Bensen 3 800 **

Benso(a)pyren 5 Beryllium 0,5

1,2-Dikloretan 400 0,5

Eten 14 000 3

Formaldehyd 2 300 &

Etylenoxid 35

Kadmium _ 10 4(6) b Koltetraklorid 25

Krom 150 260 (280)b Nickel 200 90 (120)b PAH totalt (15 st) 200

Vinylklorid 800 4 Svaveldioxid 690 000

&

& Utsläpp huvudsakligen från bilar (värdena för asbest avser förbrukad mängd i form av bromsbelägg för motorfordon, ej utsläpp). b Inklusive kommunala reningsverk. Risk finns här för dubbelräkning då många mindre industrier är anslutna till kommunala reningsverk.

Tabell 4:15 Exposition av hela/del av svenska befolkningen uttryckt som halt per m3 inandningsluft multiplicerad med antal exponerade personer (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

Ämne g/mJ x antalet exponerade personer

Arsenik (hela befolkningen) 0,016 Bensen (befolkningen i urbaniserade områden) 31 Bensen (från tankning av fordon) 0,8 Benso(a)pyren (hela befolkningen) 0,004 Eten (hela befolkningen) 45 Etylenoxid (befolkningen i Stenungsund) 0,00008 Formaldehyd (bilavgaser; hela befolkningen) 10 Vinylklorid (befolkningen i Stenungsund, 0,35

Stockvik och Sundsvall)

Anm: För att erhålla absorberade kollektivdoser per år måste angivna värden multipliceras med antalet ml luft (ca 7 000) som en individ i genomsnitt inandas under ett år samt med en faktor som anger den fraktion av ämnet i inandningsluft som tas upp i kroppen.

komsten av dessa ämnen i olika miljöer, t.ex. bostäder, fordon och olika gatumiljöer, och dessutom beträffande hur lång tid människan vistas i dessa olika miljöer. De dosberäkningar som utförts får enligt verket betraktas som ett första försök att göra sådana för svenska förhållanden varvid ambitionsnivån närmast varit att skatta dosernas storleksordning.

Flera orsaker anges som förklaring till att det kan föreligga brister i dataunderlaget, bl.a. att de ämnen som är intressanta ur cancersynpunkt inte tillhör de ämnen som man vanligen och rutinmässigt mäter i den yttre miljön.

Flera carcinogena eller misstänkt carcinogena ämnen för vilka det förekommer vidsträckt exposition, och vilkas närvaro ansetts bidraga till den förhöjda cancerincidensen i urbaniserade miljöer, härrör från för- bränning av fossila bränslen. Denna typ av föroreningar har enligt verket varit föremål för mer ingående analyser.

I svenska tätorter, med undantag för sådana med tung kemisk industri, svarar enligt naturvårdsverket bostadsuppvärmningen, energiproduktionen och trafi- ken för huvuddelen av de carcinogena ämnena i den yttre miljön. Verket konsta- terar vidare, att biltrafiken var av mycket ringa omfattning före 1950 och att bostadsuppvärmningen ofta skedde i små, ofta ved- eller koleldade enskilda anläggningar. Under 1950— 1960-talen skedde en övergång till eldning med olja i både små och stora anläggningar. Fjärrvärmen fick en allt större'betydelse för uppvärmningen av tätorternas centrala delar. I början av 1980-talet utgjorde oljan ca 90 % av fossilbränsleförbrukningen. Bilbeståndet ökade markant från ca 0,3 miljoner bilar 1950 till 3,0 miljoner bilar 1980. Antalet boende i tätorter ökade under samma tid från ca 4 miljoner till ca 6,6 miljoner.

Luftföroreningssituationen i våra tätorter har enligt naturvårdsverket förbätt- rats med avseende på föroreningar från bostadsuppvärmningen, men trafikens ökning har gjort att den sammanlagda föroreningssituationen ej förbättrats

6 Naturvårdsverket på- pekar att benso(a)pyren har flera brister som in- dikatorsubstans, bl.a. beroende på att sam- mansättningen av poly- cykliska organiska för— eningar varierar hos de olika utsläppskällorna och att ämnet BaP där- för endast kan tjäna som ett grovt mått på luftför- oreningsgraden med av- seende på denna typ av substanser. Vidare un- dergår B(a)P lätt om- vandling i atmosfären, främst genom fotoke- miska reaktioner.

7 Graden av absorption kan givetvis variera.

Figur 4:10 Utsläpp av benso(a)pyren i tätorter från bostadsuppvärmning och trafik i tätorter ( uppgifter från naturvårdsverket 1981).

Utsläpp B(a)P kg/år

Summa bostads—

1 000 .. . u ppva rm ning och trafik 800 Bostads- 600 uppvärmning 400

Bilar

200

1935 45 55 65 75 1980

Tabell 4:16 Utsläpp av olika ämnen från bensin- och dieseldrivna fordon; ton/år (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

År Sot Kväve- Kolväten Koloxid Blya Benso(a)- (stoft) oxider totalt pyren

1960 13 000 55 000 73 000 460 000 — 0,15 1970 17 000 1 18 000 140 000 870 000 1 800 0,28 1980 20 000 164 000 175 000 1 100 000 1 100 0,35

& 705 ton 1982. Uppgifterna avser totala mängden bly i försålda kvantiteter bensin för respektive år.

nämnvärt. Utvecklingen i fråga om utsläppen av benso(a)pyren6 framgår av fig. 4: 10. Situationen har enligt verket försämrats mer än vad som framgår av figuren, eftersom bilavgaser har betydligt sämre spridning än utsläppen från bostadsupp- värmning. (Se också bil. 11 beträffande NO,). För att belysa utvecklingen av luftföroreningssituationen med avseende på motorfordonstrafiken redovisas i tab. 4:16 utsläppen av sot (stoft) samt några ämnen eller ämnesgrupper (både misstänkt carcinogena och andra).

Kollektiv- och individdoser för vissa ämnen

I sina rapporter till cancerkommittén har, som framgått, arbetarskydds- styrelsen (ASS), statens naturvårdsverk (SNV) och statens livsmedels- verk (SLV) redovisat dosberäkningar för ett antal carcinogena ämnen. För att kunna jämföra de olika bidragen har här värdena normerats till en gemensam skala. Resultatet av dessa uppskattningar redovisas i ta- bellerna 4: 17 och 4: 18. Alla beräkningar är (med något undantag) base- rade på dosuppgifter för 1981.

Härvid har årliga individdoser (tabell 4:17) angivits i mg/ person; i regel avser detta genomsnittligt intagen/inandad mängd7 för den totala befolkningen eller en

Tabell 4:17 Individdoser för vissa ämnen (uppgifter från arbetarskyddsstyrelsen (ASS), naturvårdsverket (SNV) och livsmedelsverket (SLV) 1981).

Ämnen för Doser i mg/person per år, är 1981 (för asbest i fibrer/person per år) vilka dos- beräkningar utförts Arsenik 80 Asbest 1 x 109 0,2 x 109 0,1 x 109 Bensen 20 100 200 2 000 4 000 Benso(a)- pyren Etylenoxid 20 x 103

Vinylklorid ca 700

Formaldehyd 1 300

2 600

Eten

ASS

SNV SLV

Rönnskär (50)b 0,011 0,042 0.249

bromsbandstill- verkning (100)b bilverkstäder (700)b rivning m.m. (700)b

bensinstationer 29 (10 000)b taxichaufförer

( 2 000)b bilverkstäder (30 000)b tankbilschaufförer (500)b koksverk (50)b

? 0,004 0,0245

bl.a. vid Berol 0,07 Kemi (250)b

bearbetning 10,8 (3 000)b

183 olika industr. 8,8 (7 000)b laminat m.fl.

industr. (l 000)b

? 39

(0,004—0,018)C 553 Skellefteå Skelleftehamn

? ?

(10,5—mc _

(0,001 — 0,006)C ca 0,03 Sundsvall

Stenungsund — (8 000)b

Stockvik och ( 0,4 Sundsvall

(94 500)b Stenungsund (8 000)b

** Huvudsakligen arsenik i organisk form.

” Siffrorna inom parentes avser antalet exponerade i de fall doserna inte är genomsnittsdoser för hela landets befolkning.

c Siffrorna inom parentes avser variation mellan olika delar av landet.

Tabell 4:18 Approximativa kollektivdoser för vissa ämnen (uppgifter från arbetar- skyddsstyrelsen (ASS), naturvårdsverket (SNV) och livsmedelsverket (SLV) 1981.

Ämne Dosera i kg/år (1981)

ASS SNV SLV Arsenik 0,004 0,09 440 Asbest 3 x 10] '.(fibrer) ? ? Bensen 8 230 — Benso(a)pyren ? 0,03 0,2 Etylenoxid 5 0,0006 — Vinylklorid 4 (åren 1975—80) 2,5 ? Formaldehyd 12 70 Eten ? 300

” Kollektivdoserna avser ibland en begränsad population, ibland hela befolk- ningen. Tab. 4:l7 över individdoser ger mer detaljer i dessa avseenden.

mg/personår x (antal personer)

Kollektivdosen (kg/år) = 1 000 000

mera begränsad population. Motsvarande årliga kollektivdoser(tabell 4: 18) erhål- les genom multiplikation med antalet exponerade personer, varvid sorten ut- trycks i kg/år. Vid användandet av en lineär extrapolationsmodell är således personrisken proportionell mot individdosen, och den kollektiva risken propor- tionell mot den kollektiva dosen.

Dosuppgifterna från arbetarskyddsstyrelsen gäller för vissa bestämda popula- tioner, angivna i tabell 4117. Naturvårdsverket redovisar i sin rapport uppgifter om genomsnittliga dosbidrag för några ämnen. I vissa fall anges totalbefolkning- ens exposition (inklusive variation mellan olika delar av landet) och för andra endast expositionen i en bestämd ort. Dosbidragen från formaldehyd och eten är uppskattade på grundval av utländska data.

De beräknade kollektivdoserna är mycket osäkra; i en del fall uppgår felet i uppskattningen förmodligen till en 10-potens. Kollektivdosen för etylenoxid med avseende på arbetsmiljön förefaller således ha baserats på icke aktuella expositionsuppgifter (förmodad genomsnittlig exposi- tionsnivå, 10 ppm), vilket antagligen lett till en avsevärd överskattning av expositionen.

Historiskt perspektiv

Trots knapphändiga data rörande förändringar i expositionen för car- cinogena ämnen kan vissa allmänna slutsatser dras rörande utveckling- en sett i ett historiskt perspektiv.

För de ämnen, där arbetarskyddsstyrelsen redovisat kollektivdoser från olika tidpunkter, har det uppenbarligen skett en drastisk sänkning av expositionsnivåerna. Med hänsyn till de allmänna arbetshygieniska förbättringar som införts under de sista decennierna i form av tillgång till individuell skyddsutrustning, övergång från öppna till slutna proces- ser, förbättrad ventilation etc., torde detta i stort sett gälla för exposition i arbetslivet för kemikalier över huvud taget.

Även när det gäller läkemedel och livsmedel har expositionen av allmänheten för ett antal carcinogena och misstänkt carcinogena ämnen

eliminerats eller kraftigt minskats. En rad potentiellt carcinogena livs- medelstillsatser, framför allt vissa färgämnen, har förbjudits och även om problem kvarstår, har modern jordbruksteknik och livsmedelstek- nologi bidragit till att drastiskt förbättra situationen vad avser infektion av spannmål och andra råvaror med mykotoxinproducerande mögel- svampar. Å andra sidan kan inte alla effekter av utvecklingen av den moderna livsmedelshanteringen och distributionssystemen överblickas. Även när det gäller andra konsumentprodukter har av allt att döma motsvarande utveckling vad avser eliminering av carcinogena ämnen skett, även om detaljerade data som belyser detta är mer svåråtkomliga.

Samtidigt som carcinogen verkan har upptäckts hos en rad kemiska ämnen och expositionen därefter successivt minskats eller helt elimine- rats, har nya, mer eller mindre väl undersökta substanser introducerats. Bland dessa ämnen kan det förutsättas att vissa har carcinogen verkan. Även om effekterna på den totala cancerincidensen av sådana ämnen skulle vara ytterst ringa, kan deras hantering för särskilt utsatta mindre grupper inom t.ex. arbetsmiljön medföra en förhöjd individrisk (jfr kap. 2 och 6). Bl.a. genom införandet av ett notifieringsförfarande i ett flertal länder innebärande vissa minimikrav på testning av nya kemiska ämnen innan dessa släpps ut på marknaden, kommer de substanser som intro- duceras i framtiden att genomgående vara bättre undersökta än vad som tidigare varit fallet (EEC 1979, OECD 1982).

4.4.5. Exempel på exposition för kemiska ämnen associerade med uppkomst av cancersjukdomar hos människa

I anslutning till myndigheternas redovisning rörande exposition för ett antal ämnen med känd eller misstänkt carcinogen verkan presenteras i detta avsnitt ett urval av substanser, industriella processer och yrkesex- positioner, där ett orsakssamband mellan exposition för kemiska ämnen och cancer fastställts med olika grad av säkerhet med avseende på människa.

Enskilda substanser, blandningar av kemiska ämnen samt expone- ringssituationer kommenteras, där på grundval av epidemiologiska un- dersökningar tillräckliga bevis har ansetts föreligga som styrker existen- sen av ett orsakssamband. Vidare behandlas exempel på exposition för ämnen, där visserligen humandata är ofullständiga, men där experimen- tella resultat och/eller andra omständigheter motiverar att kemikalieex- poneringen i fråga med en hög grad av sannolikhet måste anses som cancerframkallande för människa. För ett fåtal av dessa substanser har cancerkommittén på grundval av svenska expositionsdata även sökt göra en grov uppskattning av storleken av den ifrågavarande risken. I flertalet fall saknas emellertid data för att kunna genomföra en motsva- rande riskkvantifiering. Slutligen berörs några ämnen där orsakssam- band mellan exposition för dessa substanser och cancer hos människa inte kan anses styrkt, men där cancerkommittén, på grund av den all- männa debatten som förekommit kring dessa ämnen eller på grund av

andra omständigheter, finner det angeläget att ge en sammanfattande bedömning.

Detta orienterande avsnitt bygger i stor utsträckning på bil. 31 vid detta betänkande med en översikt rörande yrkesbetingad cancer samt den kompletterande och reviderade sammanställning av cancerframkal- lande ämnen som publicerades i oktober 1982 av Världshälsoorganisa- tionens cancerinstitut, IARC i Lyon (IARC Monographs on the Evalua- tion of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, Supplement 4, IARC Lyon 1982). Det bör återigen erinras om att IARC:s bedömning avser bevismaterialets omfattning och styrka rörande orsakssambandet mellan en studerad faktor och uppkomst av cancer — ej storleken av risken.

För de flesta identifierade kemiska humancarcinogener har den car- cinogena verkan avslöjats i samband med yrkesmässig exposition. Därför domineras detta avsnitt av cancerrisker i arbetsmiljön.

I åtskilliga fall har man kunnat konstatera en signifikant förhöjd cancerrisk i samband med viss verksamhet utan att säkert ha kunnat identifiera den aktiva faktorn. För en bedömning av misstänkt human- carcinogen verkan kan här resultaten från djurförsök utnyttjas som ett kompletterande bevisunderlag. Under senare år har experimentella un- dersökningar föregått upptäckten av cancerrisk för människa för vissa ämnen.

Induktions/latenstiden för yrkesmässigt betingad cancer är mycket ofta flera decennier lång. Det skall dock påpekas, att yrkesbetingad cancer ofta upptäcks vid betydligt lägre åldrar än man förväntar sig med utgångspunkt från den genomsnittliga debutåldern för övrig cancer. Man bör vidare komma ihåg, att en observerad risk hänför sig till er historisk exposition (kanske för decennier sedan) och att arbetshygienis- ka åtgärder, ändrade produktionsförhållanden m.m. avsevärt kan ha förändrat tidigare expositionsförhållanden.

Även om faktorer i kosten som framgått sannolikt har stor betydelse för uppkomsten av vissa cancersjukdomar, har det endast för vissa s.k. mykotoxiner (aflatoxiner) varit möjligt att med någon större grad av säkerhet knyta uppkomsten av cancer hos människa till specifika, väl- definierade substanser. Även i detta fall är det epidemiologiska under- laget ej entydigt. Riskerna associerade med mykotoxiner med avseende på svenska förhållanden berörs i avsnitt 4.3 och 4.4.4.

I jämförelse med situationen vad avser cancerframkallande faktorer i kosten är förutsättningarna att med hjälp av epidemiologiska metoder fastställa ett orsakssamband mellan läkemedelsexponering och cancer- sjukdomar i många fall betydligt gynnsammare. För flera aktiva be- ståndsdelar i läkemedel finns övertygande bevis för carcinogen verkan hos människa. Det bör dock framhållas att särskilda omständigheter föreligger vid läkemedelsbehandling — t.ex. vid vissa former av cancer- terapi — där en avvägning av risk mot nytta kan rättfärdiga exponering för kända eller misstänkt cancerframkallande ämnen.

Exemplen i det följande ges för enkelhets skull i bokstavsordning, dock att industriella processer och yrkesexpositioner samt läkemedel samlats sist i avsnittet.

Några specifika kemiska ämnen

Aflatoxiner. — Aflatoxiner (B,, E,, G., G,, M.) är en grupp kemiskt närbesläktade, utomordentligt toxiska mykotoxiner som under vissa betingelser bildas av de allmänt förekommande mögelsvamparna Asper- gillus flavus och A. parasiticus vilka infekterar spannmål, nötter och andra livsmedelsråvaror och livsmedelsprodukter. Faran för infektion och toxinbildning är störst under varma, fuktiga förhållanden och situa- tionen är därför värst i vissa tropiska och subtropiska regioner (WHO 1979). 1 Sverige har höga halter tidigare påträffats i importerade produk- ter som jordnötter, paranötter, bittermandel, aprikoskärnor samt i djur- foder som jordnötsmjöl. Undersökningar genomförda bl.a. av livsme- delsverket har dock visat, att aflatoxinbildning i t.ex. mögligt matbröd m.m. kan vara ett potentiellt hälsoproblem även i Sverige. Boskap, som utfodras med toxinhaltigt foder, utsöndrar aflatoxin i mjölken i huvud- sak i form av nedbrytningsprodukter, (aflatoxin M,). Enligt livsmedels- verket påträffas numera inga påvisbara mängder aflatoxiner i svensk mjölk.

IARC har bedömt aflatoxinerna utgöra ämnen som med stor sanno- likhet är carcinogena för människa (grupp 2 A).

Den utomordentligt potenta carcinogena verkan av aflatoxiner har demonstrerats i åtminstone 8 olika djurarter, inkl. rhesusapa. Levertu- mörer framkallas genomgående, men ttimörer uppstår även i vissa andra lokalisationer. Så låga koncentrationer som 1 tig/kg i födan (aflatoxin B,) har rapporterats ge en tumörincidens på 10 % hos råtta. 0,3 mg/kg i fodret framkallar efter 3 —4 månader akut leverskada hos svin. De höga incidenserna av primär levercancer bland befolkningsgrupper i Afrika och Asien har bl.a. knutits till de höga halter aflatoxin som påvisats i livsmedel i dessa regioner. En komplicerande faktor vid utredningen av orsakssambandet är den samtidiga förekomsten av infektion orsakad av hepatit—B-virus som troligen bidrar till en förhöjd risk. En riskuppskatt- ning grundad på nordamerikanska expositionsdata har gett vid handen (lineär extrapolationsmodell vid låga doser) att närvaron av aflatoxiner i födan, teoretiskt sett, skulle kunna förklara en avsevärd del av inciden- sen primär levercancer i USA (Crouch och Wilson 1981). Motsvarande expositionsdata för svenska förhållanden saknas (jfr avsnitt 4.4.4).

Aromatiska aminer. — Ett eventuellt samband mellan yrkesmässig exponering för vissa aromatiska aminer och blåscancer uppmärksam- mades redan i slutet av förra århundradet. Ett flertal epidemiologiska undersökningar har kunnat knyta uppkomsten av cancer i urinblåsan till exposition för de aromatiska aminerna 4-aminobifenyl, benzidin och 2-naftylamin. För dessa ämnen anser IARC att det föreligger tillräckliga bevis för att styrka ett orsakssamband. 2-Naftylamin är ett potent carci- nogen. För vissa, särskilt kraftigt exponerade kategorier (destillatörer) har tidigare rapporterats att blåscancer utvecklats hos 100 % av arbetar- na efter längre tids exposition för 2-naftylamin.

I Sverige råder sedan flera år tillbaka totalförbud mot användning av dessa aminer på arbetsplatsen.

Tillverkning av auramin, vilken samtidigt även inneburit exponering

för andra ämnen, har ansetts klart förknippad med uppkomst av blås— cancer hos människa. Försök med teknisk auramin på gnagare har visat att levertumörer kan framkallas efter oral tillförsel av höga doser. Sub- kutan injektion framkallar vidare lokala sarkom hos råtta. Även om djurförsöken således ger ett visst stöd (”begränsade bevis” enligt IARC) för att just auramin utgör den etiologiska faktorn vid tillverkningen av detta färgämne, kan andra carcinogena ämnen ha varit inbegripna. Auramin har viss användning i Sverige, men expositionen torde vara begränsad eftersom detta färgämne endast får användas efter tillstånd av yrkesinspektionen.

Arsenik. — IARC har gjort bedömningen att oorganisk arsenik kan ge upphov till både lung- och hudcancer bland exponerade människor. Förhöjda lungcancerfrekvenser har iakttagits bland smältverksarbetare, guldgruvearbetare och vingårdsarbetare som använt bekämpningsmedel innehållande arsenik samt bland arbetare i viss kemisk industri. Det finns vissa indikationer på att också andra cancerformer såsom t.ex. lymfom och leverhemangiosarkom har inducerats efter yrkesexposition för oorganiska arsenikföreningar. Även i Sverige har en överdödlighet i lungcancer bland smältverksarbetare rapporterats. I bil. 7 vid detta betänkande redovisas (Wall och Taube 1982) utförliga undersökningar från en sådan arbetsmiljö (Rönnskärsverken).

I sin studie har Wall och Taube närmare analyserat den överdödlighet i lung- cancer som observerats bland anställda vid Rönnskärsverken, och visat ett sam- band med arbete vid rostugnarna jämte vissa andra verksamheter där exposition för arsenik förekommer. Av totalt ca 4 000 anställda med ungefär 55 000 man-år vid företaget under tiden 1928—76, inträffade 76 dödsfall av lungcancer varav ca 30 fall kan tillskrivas verkan av arsenik, möjligen i kombination med andra luftföroreningar. Den relativa lungcancerrisk vid rostugnsarbete som motsvarar de 30 fallen uppskattas till 2,46 för icke rökare, 3,63 för rökare, dvs. genomsnitt- ligt ca 3 för hela populationen. Samverkanseffekter mellan arsenikexposition och rökning berörs närmare i avsnitt 4.6.

Av tidigare epidemiologiska undersökningar (se bl.a. EPA 1978) kan bedömas, att en tre gånger förhöjd risk följer av arbete vid 0,05 mg arsenik/m3 luft under minst 25 år. Arbetarskyddstyrelsen, ASS (bil. 17) uppskattar den nuvarande arseniknivån (efter 1970) under rostugnsarbete vid Rönnskärsverken till 0,04 mg/m3. Detta motsvarar en riskökning för lungcancer på grund av ett års expo- nering om (0,04/0,05x25) x 200 % = 6,5 %. Då antalet exponerade vidare gått ned från tidigare 100 till 50, beräknas detta motsvara 0,03 inducerade fall per år. ASS bedömer att kollektivdosen före 1970 var 5 gånger högre än nu (100 personer x 0,1 mg/m3), motsvarande ca 0,15 fall inducerade per år. Det är ej osannolikt att under 30- och 40-talen expositionsnivåerna varit ytterligare 5 — 10 gånger högre, svaran- de mot induktion av ca 1 fall per är per ca 100 exponerade. Expositioner för arsenik inom glas- och träimpregneringsindustri anses av ASS svara för betydligt lägre riskbidrag.

Arsenik är ett humancarcinogent ämne där exponeringen i Sverige avsevärt begränsats genom införandet av ett lågt yrkeshygieniskt gräns- värde (0,05 mg/m3 i inandningsluften) och genom andra skyddsåtgär- der.

Den årliga dosen av arsenik i tätortsluft i Sverige uppskattas till ca 0,01 mg/personår. Detta motsvarar en genomsnittlig luftkoncentration för svenska folket om 1,5 ng/m3, inberäknat förhöjda halter i närheten av

Rönnskärsverken (se tab. 4:13). Tillämpas den lineära extrapolationen uppskattas detta ge upphov till ca ett lungcancerfall per år i Sverige. I den mån arsenik verkar som cocarcinogen kan detta vara en överskatt- ning.

Exposition för oorganisk arsenik i läkemedel samt från dricksvatten innehållande mycket höga halter arsenik (0,5 —1 mg arsenik per liter) har enligt den internationella litteraturen visats framkalla hudcancer (multipelt basalcellcarcinom, skivepitelcancer samt Bowens sjukdom) hos människa. Det finns inga belägg för att organiska arsenikföreningar av den typ som förekommer i livsmedel (tab. 4:11) med höga halter särskilt i skaldjur framkallar cancer hos människa. Å andra sidan har närmare undersökningar dock inte genomförts.

Djurexperimentella undersökningar ger stöd för att oorganisk trevärd arsenik kan framkalla lungcancer (Ishinishi m.fl., 1980; Rudnay och Borzongi, 1981; Pershagen m. fl. 1983) Det förefaller dock inte som om oorganiska arsenikföreningar skulle vara mutagena (Löfroth och Ames, 1978; Rossman m. fl., 1980). Hos både bakterier och humanceller kan arsenik störa reparationen av DNA (Jung, 1971; Rossman m. fl, 1977), vilket skulle kunna medföra en cocarcinogen effekt. För detta talar även den samverkanseffekt som antytts mellan arseniktrioxid och benspyren vid uppkomst av vissa typer av lungtumörer hos försöksdjur (Pershagen m. fl., 1983). Av intresse i sammanhanget är den samverkan som påvisats mellan arsenikexponering och tobaksrökning hos smältverksarbetare (jfr avsnitt 4.6).

Asbest. — Asbest är samlingsnamnet för en grupp naturligt förekom- mande silikatmineral. Expositionen sker genom inandning — och i någon mån nedsväljning — av luftburna fibrer. Asbest har ett vidsträckt användningsområde och potentionella riskgrupper finns här inom flera yrkeskategorier. De cancerformer, som i första hand korrelerats till asbestexposition, är lungcancer och mesoteliom i lungsäck och bukhin- na och möjligen även cancer i struphuvud och mag-tarm-kanalen. Me- kanismen för den carcinogena verkan av asbest är inte klarlagd. Asbest är inte mutagen, och mycket talar för en promotor- eller annan cocar- cinogen verkan, dock med lineärt dos-responssamband (jfr bil. 9 vid detta betänkande — översikt: Nicholson 1981). Latenstiderna är an- märkningsvärt långa. Man anser, att lungcancer orsakas av alla kom- mersiellt sett viktiga asbestsorter, dvs. krysotil, amosit, antofyllit och krokidolit eller av blandningar dem emellan. I sammahanget kan näm- nas, att mesoteliom i enstaka fall har uppträtt hos individer (icke yrkes- exponerade) som bott i närheten av asbestfabriker, krokidolitgruvor eller som i sitt hushåll kommit i kontakt med asbestexponerade personer. Med sannolikhet föreligger skillnader i carcinogen effekt hos människa mellan de olika formerna av asbest. Amfiboltypen, speciellt krokidolit, anses av många vara mera potent än krysotiltypen (yrkesmässig använd- ning förbjuden i Sverige). Dock saknas jämförbara dos-responsdata för olika fibertyper. Utredning av denna fråga försvåras av det faktum att de flesta som exponerats för asbest (åtminstone i industrin) utsatts för blandexposition.

Data för lungcancerrisk på grund av asbestexposition varierar starkt.

Om man utgår från de högre riskvärden som publicerats, motsvar en exposition för 1 fiber/ml (= hygieniskt gränsvärde) under 1 år 4—9 % ökning av risken. Då kan antalet inducerade fall i Sverige före 1970 skattas till omkring 40 per år och i nuläget 0,3 fall per år. Värdena kan vara betydligt lägre.

Asbest och tobaksrökning verkar synergistiskt beträffande lungcancer (jfr avsnitt 4.6). Data presenterade av Hammond m.fl. (1979) tyder på en rent multiplikativ samverkan av de två faktorerna, med en utomordent- ligt stor överrisk vid kombinationen asbest + tobaksrökning.

Den yrkesmässiga asbesthanteringen är numera till sin omfattning mycket begränsad i Sverige, men vissa expositionsmöjligheter kvarstår för lång tid framöver, särskilt vid reparation eller rivning av befintliga asbestisolerade rörsystem eller byggnader samt vid reparation och ser- vice av bromssystem i t.ex. motorfordon (se även bil. 30). En viss — i förhållande till yrkesmässiga hanteringssituationer — låg exposition av allmänheten från asbestfibrer i omgivningen (luft, vatten) förekommer även, där industriellt tillverkade material i högre eller lägre utsträckning bidragit till en förhöjning av de naturligt existerande expositionsnivåer- na.

Bensen, som metaboliseras till en reaktiv epoxid, är carcinogent för människa. Det är välkänt att yrkesexponering för bensen eller bland- ningar innehållande bensen har förorsakat olika typer av leukemier (icke lymfatiska). Bensen har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som cancerframkallande ämne (C-ämne). De numerärt sett största yrkes- grupperna som exponeras är personalen på bensinstationer och bilverk- städer. Genom sin förekomst i motorbensin exponeras i stort sett hela populationen i viss utsträckning för bensen. Lufthalterna i svensk stor— stadsmiljö (starkt trafikerad gata) ligger vid 0,08—0,45 mg/m3 (Jonsson och Berg 1978). Som jämförelse kan nämnas att det yrkeshygieniska gränsvärdet (nivågränsvärde) är 16 mg/m3.

Det faktum att årligen sammanlagt ca 120 milj. liter bensen som komponent i motorbränslen distribueras via sådana bränslen i vårt land kan emellertid leda till en missvisande bild av den faktiska expositionen för detta cancerframkallande ämne och storleksordningen på den resul- terande risken. Flera epidemiologiska studier har medgivit en kvantita- tiv uppskattning av den absoluta risken för leukemier vid exposition för bensen. Dessa undersökningar utvisar att bensen har en relativt sett låg_ carcinogen potens. I en utvärdering genomförd av en amerikansk ex- pertgrupp beräknas bensen från samtliga expositionskällor i USA svara för ca 601eukemifall per år, vilket skulle motsvara ca 1,9 fall överfört till svenska förhållanden (EPA, 1979). Grundade på de beräknade kollek- tivdoserna i Sverige erhålles följande (grova) riskuppskattningar:

Yrkesverksamhet 0,1 leukemifall/ år (ca 42 500 personer, se tab. 4: 17) Allmänheten (8 milj., men huvudsakligen ] leukemifall/år storstadsbefolkningen, ca 2 milj.)

Cancerrisken förknippad med exposition för bensen i motorbensin har varit mycket omdiskuterad. Enstaka fall av toxisk benmärgspåverkan associerad med

öppen hantering (rengöring etc.) av motorbensin innehållande extremt höga bensenhalter (> 15 %) har rapporterats i litteraturen. Vid flera omfattande ko- hortstudier av arbetare sysselsatta med hantering av motorbränslen har inte kunnat upptäckas någon förhöjd leukemiincidens. Möjligheterna har dock varit begränsade att vid dessa undersökningar upptäcka små ökningar av incidensen. Däremot har vid en svensk fallkontrollstudie vissa yrkesgrupper där det förekom- mer exposition för motorbränslen och/eller förbränningsprodukter därav (chauf- förer, åkare, servicemän vid bensinstationer, motorsågsarbetare, grävmaskinis- ter) en förhöjd frekvens leukemi konstaterats (Brandt m.fl. 1978). Orsaken till denna förhöjda cancerfrekvens kan dock delvis vara andra, gemensamma, yttre faktorer än bensen i bensin. Av intresse i detta sammanhang är en annan svensk undersökning, omfattande förare av dieseldrivna tankbilar (för bensin eller mjölk), tankbåtsbesättningar, koksverksarbetare och bensinstationspersonal, i vilken frekvensen av kromosomskador i vita blodkroppar (känslig indikator på bensenexponering) undersökts (Berlin m.fl. 1977). Resultaten härav visade, att frekvensen kromosomstörningar hos de olika yrkeskategorierna inte kunde kny— tas till exposition för bensen, men att någon annan faktor — förmodligen relate- rad till dieseldrift — hade orsakat eller medverkat till de kromosomförändringar som kunde iakttagas hos tankbilsförarna. Flera undersökningar har även visat, att dieselavgaser har genotoxiska effekter (se bl. a. bil. 1 1 och 32 vid betänkandet).

Beryllium och berylliumföreningar. — Beryllium och berylliumfören- ingar har visats vara carcinogena hos råtta, kanin och apa. Hos rätta och apa framkallas lungtumörer vid inhalation, intratrakeal tillförsel eller intrabronkial implantation. Efter intravenös injektion ger beryllium och dess föreningar osteosarkom hos kanin.

Vissa epidemiologiska undersökningar pekar mot att beryllium vid inhalering kan ge upphov till lungcancer hos människa. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för berylliums carcinogenicitet i djurförsök samt begränsade bevis för carcinogen verkan hos människa.

För yrkesmässig användning i Sverige är dessa ämnen klassificerade som cancerframkallande (C-ämne).

Etylenoxid. — Etylenoxid (oxiran, 1,2-expoxietan) är en viktig baske- mikalie för den kemiska industrin och används vid framställning av tensider, glykoler, glykoletrar, mjukgörare m.m. Gasen användes även för sterilisering av medicinsk utrustning och som bekämpningsmedel, i Sverige dock endast för konservering av museiföremål och för behand- ling av kryddor, vilket i det senare fallet bl.a. ger upphov till rester av etylenklorhydrin (2-kloretanol) —— ett annat ämne, som har genotoxiska egenskaper (Gustafsson 1981).

Etylenoxid framkallar vid inhalation leukemi, mesoteliom samt hjärn- tumörer hos gnagare (Snellings m.fl. 1981 ; Lynch m.fl. 1982) och ger hos dessa försöksdjur även upphov till tumörer i magsäcken vid tillförsel via magsond (Dunkelberg 1982). Substansen har vidare visats vara genotox- isk i en rad olika system. IARC, som vid sin senaste genomgång av dokumentationen för etylenoxid uppenbarligen inte haft tillgång till de nyligen publicerade inhalationsundersökningarna och utfodringsförsö- ken, har bedömt tidigare ofullständiga observationer som begränsade djurexperimentella bevis för carcinogenicitet. Mot bakgrund av de se- naste rönen anser dock cancerkommittén, att det inte råder någon tve- kan om att etylenoxid skall betraktas som cancerframkallande på för- söksdjur.

Vid två svenska undersökningar av begränsade grupper arbetare ex- ponerade för etylenoxid har en ökning av incidensen av leukemi och magsäckstumörer konstaterats (Hogstedt m.fl. l979a, b). Vidare förelig- ger tre utländska undersökningar där någon förhöjd cancerincidens inte kunnat upptäckas (Joyner 1964; Thiess 1981; Morgan m.fl. 1981).

IARC har med utgångspunkt från de svenska epidemiologiska under- sökningarnas begränsade omfattning samt förekomst av exposition för andra carcinogena ämnen i en av studierna, inte ansett det föreligga tillräckliga bevis för att styrka ett samband.

Cancerkommittén vill för egen del tillägga, att de ovan nämnda nega- tiva epidemiologiska undersökningarna är behäftade med sådana meto- dologiska brister att dessa inte kan användas som bevis mot existensen av en överrisk av en sådan storleksordning som antyds i de svenska undersökningarna. Med hänsyn till etylenoxidens reaktionsmönster i egenskap av direkt alkylerande ämne som lätt kan penetrera till olika målorgan i kroppen, den etablerade genotoxiska verkan samt de överty- gande resultaten av djurförsöken, vill cancerkommittén reservera sig för vad som kan komma fram i fråga om cancerrisker för människa vid fortsatt analys av exponerade grupper.

Den beräknade kollektiva årsdosen i Sverige inom arbetsmiljön (5 kg; se tab. 4:18) motsvarar inhalerad mängd under arbete vid nuvarande gränsvärde, 5 ppm, 2 000 timmar per år. Sannolikt är lufthalterna nu- mera lägre, varför expositionsdosen synes vara tilltagen i överkant. Något eller några få cancerfall per år skulle kunna induceras vid denna dos.

Arbetarskyddsstyrelsen har klassificerat etylenoxid som cancerfram- kallande och sänkte med anledning därav det yrkeshygieniska gränsvär- det.

Ämnet eten ombildas i kroppen till etylenoxid. Vid låga halter eten omvandlas i möss och råttor ca 8 % av den inhalerade mängden till detta reaktiva agens . (Ehrenberg m. fl. 1977). Eten utgör en viktig basråvara för petrokemisk industri och uppträder även jämte andra alkener i bilavgaser och förekommer därför i tätortsluft. Eten bildas dessutom endogent i människokroppen. Dessa substanser finns även i tobaksrök (Osborne m.fl. 1956). Den uppskattade kollektiva årsdosen iSverige (ca 300 kg eten), skulle motsvara en årsdos om ca 25 kg etylenoxid, vilket sålunda teoretiskt skulle kunna ge några cancerfall per år. Till osäkerheten beträf- fande etenets effekter hos människa bidrar här dessutom det faktum att bildning av etylenoxid endast fastställts i djurförsök.

Fenoxisyror och klorfenoler. — Frågan om en humancarcinogen effekt av fenoxisyror och klorfenoler, eller föroreningar i sådana preparat, har under senare år varit föremål för stor uppmärksamhet framför allt mot bakgrund av några svenska epidemiologiska studier. Hardell (1981) och medarbetare fann i två fall-kontrollstudier avseende mjukdelssarkom och en motsvarande studie avseende maligna lymfom att personerna med dessa tumörformer väsentligt oftare än kontrollpersoner varit yr- kesmässigt exponerade för medel innehållande fenoxisyror eller klorfe- noler. I de nämnda studierna gav exposition för fenoxisyrapreparat en 5- till 8-faldigt ökad risk och klorfenoler en 3- till 8-faldigt ökad risk för de aktuella cancerformerna. I en senare liknande studie angående cancer

i näskaviteter och näs-svalgrum framkom en motsvarande risk associe- rad med klorfenolexposition men ej med fenoxisyraexposition. I två fall-kontrollstudier avseende grovtarmscancer och primär levercancer kunde någon signifikant riskökning associerad med fenoxisyror eller klorfenoler ej påvisas.

Ett antal fall av mjukdelssarkom, väsentligt överstigande det förvän- tade antalet, har också rapporterats i några amerikanska kohorter av arbetare involverade i framställningen av triklorfenoler (huvudsakligen 2, 4, 5-triklorfenol). Även några utländska studier med negativt resultat, både av kohorttyp och fall-kontrolltyp, har emellertid rapporterats. Ut- redningen om användningen av kemiska medel ijord- och skogsbruket m. m. tillsatte en särskild referensgrupp för att bl. a. utvärdera tillgänglig "dokumentation om viktigare kemiska bekämpningsmedel från hälso- risksynpunkt. I sin rapport ”Riskvärdering av några kemiska bekämp- ningsmedel” (1982) för gruppen en ingående diskussion om fenoxisyror- na med utgångspunkt från de i Sverige numera mest använda prepara- ten. I en registerstudie som utförts på initiativ av referensgruppen fram- kom inga säkra samband mellan de ovannämnda cancerformerna och yrken, där användningen av fenoxisyror är vanliga. Studien gav ej något stöd för att en carcinogen effekt av de i Sverige använda fenoxisyrapre- paraten skulle föreligga. På grund av sin grova, makroorienterade karak- tär ansågs den ej heller statistiskt oförenlig med de resultat som redovi- sats av Hardell och medarbetare under förutsättning bl. a. att man räk- nade med den undre gränsen i Hardells osäkerhetsintervall (en ca 3- faldig riskökning). En stor kohortstudie med utgångspunkt från perso- ner som erhållit sprutförarbevis har påbörjats men är ännu ej avslutad.

Fenoxisyror och klorfenoler synes vid korttidstester ej ha mutagena egenskaper. Omfattande djurexperiment har inte heller givit någon mera klar uppfattning om dessa ämnens carcinogena egenskaper. Två i sam- manhanget aktuella substanser, nämligen 2, 4, 6-triklorfenol och tetra- klorodibenzo-p-dioxin (TCDD, förekommer som förorening i 2, 4, S-T), har dock visat uppenbara carcinogena egenskaper i djurexperiment.

Mot bakgrund av Hardells och medarbetares studier och de ameri- kanska kohortstudierna jämte de nämnda djurexperimentella fynden har yrkesmässig exposition för fenoxisyror och klorfenoler av IARC klassificerats i grupp 2 B varvid begränsade epidemiologiska bevis (”limited evidence”) för carcinogenicitet ansetts föreligga. Däremot medger varken enligt IARC eller den nämnda referensgruppen tillgäng- lig dokumentation slutsatsen att enskilda fenoxisyror eller klorfenoler skall klassificeras som humancarcinogener.

Cancerkommittén ansluter sig i princip till ovan gjorda bedömning. Det är möjligt att yrkesmässig exposition för fenoxisyror och klorfeno- ler, framför allt när det gäller tidigare ofta starkt förorenade preparat på marknaden, givit en viss ökning av den totala cancerrisken men denna riskökning har i så fall av ovan nämnda registerstudier att döma varit mycket liten. Däremot är det möjligt att den relativa riskökningen för vissa specifika cancerformer varit betydande och för detta talar framför allt Hardells och medarbetares studier. De riskökningar som hittills påvisats har genomgående gällt yrkesmässigt exponerade personer. 1

den mån exposition kan förekomma av personer ur allmänheten blir doserna mycket små, och individrisken torde i sådana fall vara försum- bar. Enligt cancerkommitténs bedömning bör emellertid området även fortsättningsvis göras till föremål för noggrann toxikologisk och epide- miologisk bevakning eftersom det gäller kemikalier med stor spridning och för vilka många människor kan bli exponerade.

Formaldehyd. — Formaldehyd är en baskemikalie med ett flertal användningsområden inom den kemiska industrin. Hälften av den for- maldehyd som produceras används för att framställa syntetiska hartser såsom urea- och fenolformaldehydhartser. Dessa används primärt som lim vid tillverkning av spånskivor, board och plywood. Ureaformalde- hydkoncentrat används vidare vid olika ytbehandlingsprocesser, till pappersprodukter och till isoleringsskum. Därvid har särskilt de förhöj- da formaldehydhalterna som uppmätts i vissa inomhusmiljöer upp- märksammats. Textilindustrin använder formaldehyd för tillverkning av skrynkelfria, flamskyddade och krympfria tyger. Acetalhartser framstäl- les vidare ur formaldehyd. Substansen bildas vid olika förbränningspro- cesser och förekommer därför som luftförorening i olika sammanhang (gatuluft, tobaksrök m.m.). Vid olika ämnesomsättningsprocesseri krop- pen bildas formaldehyd även naturligt.

Tillförd via inandning framkallar formaldehyd cancer i näshålorna hos rätta och mus. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för såväl carcinogenicitet i djurförsök som för genotoxicitet.

Vid tre epidemiologiska undersökningar omfattande yrkesgrupper som under längre tid exponerats för höga formaldehydkoncentrationer — balsamerare, patologer och arbetare sysselsatta med formaldehydtill- verkning — har ingen riskökning med avseende på tumörsjukdomar i andningsvägarna kunnat konstateras. På grundval av resultaten av dessa studier föreligger enligt IARC inte några belägg för att formaldehyden är carcinogen för människa. De nyss nämnda undersökningarna var dock av begränsad omfattning och utvidgade epidemiologiska under- sökningar pågår bl.a. i USA och Storbritannien. Nyligen redovisade resultat har avslöjat en förhöjd cancermortalitet på grund av tumörer i hjärna och njure bland grupper som yrkesmässigt exponerats för formal-

dehyd. Orsakssambandet måste dock fortfarande betraktas som oklart beroende på samtidig exposition för andra substanser (Swenberg m.fl. 1983). '

Genom sin reaktivitet har formaldehyd en mycket kort livslängd i kroppen. Vid inandning torde formaldehydens verkan hos rätta och mus — mot bakgrund av ämnets reaktivitet och höga vattenlöslighet — i huvudsak vara begränsad till kontaktytorna med luften i de övre and- ningsvägarna. Vid de koncentrationer i inandningsluften, som framkal- lade tumörer i djurförsöken, föreligger en kraftigt irriterande effekt på slemhinnorna vilken efter en tid ger upphov till vävnadsskada. Under dessa betingelser kan formaldehyden tänkas ha en uttalad promotiv verkan, vilket innebär att en lineär extrapolering av resultaten från djurförsöken till de lägre expositionsnivåer som människan utsätts föri olika miljöer medför en avsevärd överskattning av risken. Det faktum, att formaldehyd är ett elektrofilt agens och visats vara genotoxiskt i flera

system samt framkallar onkogen transformation talar emellertid mot att denna substans enbart skall betraktas som en promotor.

Kadmium. — Vid intramuskulär injektion framkallar kadmiummetall och kadmiumsulfid lokala sarkom vid injektionsstället. Subkutan tillför- sel av lösliga kadmiumföreningar som sulfatet eller kloriden ger hos mus och rätta testikelatrofi åtföljd av tumörer i testiklarna. Däremot har kadmiumklorid tillförd via dieten upp till en halt av 50 ppm under 2 år inte gett någon ökad cancerincidens hos råtta. Efter kontinuerlig expo- sition för en aerosol av kadmiumklorid kunde lungtumörer framkallas hos rätta i mycket låga koncentrationer (ned till 13 ug/m3). Incidensen var approximativt lineärt korrelerad med den inhalerade dosen (Taka- naka m.fl. 1983). Redan innan sistnämnda undersökning ansåg IARC att det föreligger tillräckliga bevis för kadmiums carcinogenicitet i djurför- sök.

Förhöjda incidenser av cancer i prostata och lunga har rapporterats hos arbetare exponerade för höga nivåer av kadmium. Tillgängliga epidemiologiska data är dock ej entydiga, och IARC har bedömt bevis- underlaget för kadmiums carcinogenicitet för människa som begränsat.

Svenska arbetarskyddsstyrelsen har klassificerat kadmium som can- cerframkallande ämne med gränsvärde (C-ämne).

Klorerade etrar. — Bis-(klormety1)eter har avslöjats som ett potent carcinogen för människa. Enligt IARC har epidemiologiska undersök- ningar bland yrkesexponerade visat, att det föreligger ett samband mel- lan lungcancer och exposition för såväl bis-(klormetyl)eter som teknisk klormetyl-metyleter. Utvärderingen av klormetyl-metyletern har kom- plicerats av att denna sistnämnda eter innehöll 1—8 % bis-(klormetyl)e- ter som förorening. Bis-(klormetyl)eter samt klor-metylmetyleter får i Sverige ej framställas eller användas på arbetsplatsen (arbetarskyddssty- relsens A—lista).

Kromföreningar. — En ökad risk för lungcancer har konstaterats hos arbetare sysselsatta med tillverkning av kromater. Vilken eller vilka kromföreningar som är ansvariga för den carcinogena verkan är enligt IARC än så länge oklart. För kalciumkromat föreligger det starkaste experimentella stödet för carcinogenicitet. Dock anses kromföreningar inte vara cancerframkallande vid tillförsel via munnen.

Kromsyra och kromater har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som cancerframkallande ämnen med fastställda yrkeshygieniska gräns- värden (C-listan).

Mjukgörare i PVC. — IARC har bedömt dokumentationsunderlaget för mjukgöraren di-(2-ety1hexyl)ftalat (DEHP) som tillräckligt för att klassificera detta ämne som cancerframkallande för försöksdjur. För di—(2-etylhexyl)adipat (DEHA) anser IARC att det föreligger begränsa- de bevis i detta avseende. Substanserna synes ej ha genotoxiska egenska- per. Några informativa epidemiologiska data föreligger inte. Exposition för DEHP samt DEHA samt dessa ämnens toxiska effekter har ingående utretts av en svensk expertgrupp tillsatt av produktkontrollnämnden, och en närmare redogörelse lämnas av nämnden i bil. 27.

Direkt exposition av människor för dessa mjukgörare i samband med slutanvändning av mjukgjord PVC har enligt nämnden i regel förväntats

vara utomordentligt låg. Betydligt högre expositionsnivåer har avslöjats i vissa typer av bearbetande industri, i samband med dialys av njursjuka patienter och användning av blodprodukter samt via livsmedel genom att mjukgjord PVC används som förpackningsmaterial (jfr 4.4.4).

Sot, tjäror, mineraloljor samt PAH. — Under denna rubrik ingår olika produkter härledda ur skilda bränslen, särskilt fossila sådana inkl. vissa kemiskt karakteriserbara beståndsdelar som polycykliska kolväten (t.ex. BaP). Dessa ämnen har länge förekommit i människans arbetsmiljö, och scrotalcancer (pungcancer) beskrevs som yrkessjukdom hos sotare av Percival Pott redan 1775.

Sot, stenkolstjära och dess destillationsprodukter såsom kreosotolja, antracenolja och beck har visats kunna framkalla hudcancer hos män- niska. Ett orsakssamband föreligger vidare mellan hudcancer, inkl. scrotalcancer och exposition för mineralolja. Visst belägg finns för att oljedimma också kan förorsaka andra cancerformer såsom lungcancer, näscancer och gastrointestinalcancer. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för carcinogenicitet för människa för ovan nämnda produkter.

Övergången till de moderna solventraffinerade oljorna, vilket inne- burit att ett antal cancerframkallande föroreningar har avlägsnats från dessa oljor, samt införandet av yrkeshygieniska förbättringar har med- fört att antalet cancerfall som kan knytas till oljeexposition uppenbarli- gen kraftigt minskat under senare år. Mineraloljeinducerad hudcancer torde i dag vara en sällsynt företeelse.

Den carcinogena verkan av förbränningsprodukter av olika fossila bränslen har bl.a. associerats till polycykliska kolväten, däribland BaP.

Enligt IARC finns tillräckliga bevis för BaPs carcinogenicitet i flera djurarter. Vidare föreligger enligt IARC tillräckliga bevis för ett sam- band mellan cancer hos människa och vissa typer av yrkesmässig bland- exposition där BaP uppträder som en delkomponent.

Exposition för BaP ensamt förekommer endast inom forskningslabo- ratorier. Vid exposition i arbetsmiljöer och den allmänna miljön före- kommer BaP tillsammans med andra polycykliska, aromatiska kolväten (PAH). BaP utgöri regel ett par procent av den totala PAH-halten. Där luften är förorenad av avgaser (inkl. tobaksrök) från förbränning av olja, kol eller annat organiskt material uppträder dessutom ett stort antal andra ämnen. Såväl BaP som flera andra PAH är mutagena och carci- nogena. Detta gäller även flera vid förbränning bildade ämnen av annan struktur. PAH-exponering förekommer i arbetsmiljö framför allt vid gas- och koksverk, i aluminiumindustri, vid tillverkning av kolelektro- der, vid hantering av tjära och asfalt samt vid sotning.

Det är viktigt att man gör klart för sig att risksiffror för BaP används i flera betydelser: D ämnet BaP som sådant (särskilt vid riskuppskattningar baserade på] djurförsök); EI BaP som ledsubstans för hela PAH eller POM (polycykliskt organiskt material, även innehållande ämnen med andra atomer särskilt kväve och svavel); El BaP som ledsubstans för alla samtidigt uppträdande carcinogener.

Att BaP flitigt analyserats och ofta fått utgöra ledsubstans för luftföroreningar torde ha en historisk bakgrund; BaP identifierades tidigt som aktiv komponent i det klassiska yrkescarcinogenet sot/tjära. På grund av bl.a. relativt stor instabilitet är ämnet f.ö. inte lämpat som ledsubstans; se bil. 12.

BaP är en dålig estimator av den cancerframkallande effekten hos luftförore- ningar (Holmberg och Ahlborg 1983: Lundberg m.fl. 1983); p.g.a. mycket stora variationer vid olika förbränningsprocesser och även vid samma emissionskälla, och BaP representerar endast en liten andel av qutföroreningarnas genotoxicitet. Risken av den relativt höga BaP-halten i t. ex. ett aluminiumverk kan därför ej bedömas genom samma extrapolation som för allmänna luftföroreningar i en tätort, då koncentrationerna av BaP/ PAH här är associerade med lägre halter av andra mutagener/carcinogener.

BaP och andra PAH omvandlas i kroppen till mutagena/carcinogena epoxider. På grund av initiatorverkan genom alkylering av DNA förvän- tas lineära dos-responssamband föreligga. I epidemiologiska undersök- ningar har en överfrekvens av lung-, urinblåse- och hudcancer visats hos arbetare exponerade för polycykliska kolväten i arbetslivet (Lundberg m.fl. 1983).

Med en osäkerhet om en faktor 2 skulle enligt Pike (Pike m.fl. 1975) inandning av luft med 1 ng BaP per ni3 (som ledsubstans för alla föroreningar från förbrän- ning) motsvara en lungcancerrisk om 10—5 per år. Den beräknade kollektivdosen i Sverige (tab. 4:18) motsvarar en genomsnittlig lufthalt om 0,5 ng/m3. Detta skulle med Pike's riskkoefficient motsvara ca 401ungcancerfall per år, huvudsak- ligen i utpräglade tätortsområden (ca 2 milj. innevånare). Denna siffra torde ej vara signifikant skild från den av Cederlöf m.fl. (1978) beräknade lungcancerris- ken på grund av luftföroreningar i tätort, 5— 10 fall per 100 000 personår och är även av samma storlek som den ”tätortseffekt” som i olika sammanhang framträ- der i.epidemiologiska undersökningar (kap. 5). Vid denna riskbedömning bör det även beaktas att BaP, andra PAH och flertalet initiatorer ger dos- och riskbidrag även i andra organ, vilket är en utgångspunkt även för beräkning av förväntad cancerrisk till följd av allmänna luftföroreningar (jfr bil. 32).

Jämfört med tillförsel via inandningsluften sker dock det största inta- get av BaP via födan (avsnitt 4.4.4).

Cancerrisken förknippad med upptag av det kemiska ämnet BaP har i experi— ment med möss och cellkulturer preliminärt jämförts med motsvarande risk av gammastrålning (Forsberg-Karlsson m.fl. 1982). Upptag av 1 mg BaP per kg kroppsvikt bedömdes ge effekter av samma storlek som effekterna av 7 rad (0,07 Gy) gammastrålning (dvs. 1 mg BaP/kg motsvarar 7 rad-ekvivalenter). Förhållan— det mellan människa och mus med avseende på dos av carcinogen(a) metaboli- t(er) har ännu ej bestämts — man kan därför endast med stor försiktighet tillämpa relationen ovan för riskuppskattning. Vid ett genomsnittligt intag via inandning om 4 pg BaP per person och år, och med en cancerrisk-koefficient om 2x10—4 per personrad (2x10—2 per person-Sv), skulle man med detta beräkningssätt i en 8 milj. befolkning vänta sig ca 0,5 cancerfall (totalt) per år. ”Tätortseffekten” torde enligt vad som närmare utvecklas i avsnitt 6.6 kunna uppgå till ca 100 lungcancerfall med en osäkerhet av minst en faktor 2. Det totala antalet årliga cancerfall kan ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall. BaP synes härvid vara orsak till mindre än 0,3 % av fallen, och PAH totalt som torde ha en ca 5 ggr större verkan, synes kunna vara orsak till ett par procent av den totala risken. Dessa siffror torde även vara representativa för tobaksrökning, och står även i samklang med den relativt ringa överrisk som påträffats i aluminiumverk i för— hållande till den mycket höga exposition för PAH som föreligger här.

Syntetiska sötningsmedel. — För såväl cyklamater som för sackarin anser IARC att det finns visst stöd för att det föreligger carcinogen verkan (blåscancer) hos försöksdjur som utfodrats med höga doser av dessa sötningsmedel. Tillräckligt stöd för att dessa ämnen skall betraktas som genotoxiska föreligger enligt IARC ej.

Trots omfattande epidemiologiska undersökningar anser inte IARC att någon förhöjd cancerrisk hos konsumenter av artificiella sötnings- medel kunnat konstateras. IARC understryker dock mot bakgrund av resultaten från dessa undersökningar att det inte helt kan uteslutas att dessa ämnen är svaga carcinogener med promotorverkan, dvs. med ingen eller obetydlig verkan vid låga intag.

Vinylklorid. — År 1974, mer än 40 år efter det att vinylklorid introdu- cerats i industrin, rapporterades de första fallen av leverangiosarkom bland män som arbetat med PVC-tillverkning. Den första rapporten följdes snabbt av många andra från olika delar av den industrialiserade världen vilka alla, oberoende av varandra, visade att exposition för vinylklorid medför ökad cancerrisk för människa. Tumörer påträffades förutom i lever bl.a. också i hjärna, lunga och lymfkörtlar. Vinylklorid är även cancerframkallande hos mus, rätta och hamster.

I Sverige har två fall av hemangiosarkom rapporterats i PVC-tillver— kande industri (Byrén och Holmberg 1975); ytterligare tre fall har påträf- fats i en riskpopulation på totalt ca 700 arbetare (opublicerat). En ko- hortstudie över PVC-tillverkande industri bekräftade denna risk med iakttagelsen att det förelåg en 4-5 gångers ökning av pankreas/levertu- mörrisken. En kohortstudie över PVC-bearbetande industri (Holmberg m.fl. 1979) gav dock inte vid handen någon överrepresentation av cancer i något organ bland arbetare i bearbetningsledet.

Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för vinylkloridens carcino- genicitet hos människa.

Exposition för detta ämne har i Sverige begränsats genom införandet av ett lågt yrkeshygieniskt gränsvärde (nivågränsvärde = 3 mg/m3).

Vissa industriella processer och yrkesexpositioner

Byggnadsindustrin. — En signifikant överrepresentation av cancer i andningsvägarna har rapporterats bland rörmontörer, isolerare och må— lare i Sverige (Englund 1980). Dessutom iakttogs bland rörmontörerna också förhöjda ventrikel- och larynxcancerfrekvenser, och bland målar- na förhöjda cancerfrekvenser i struphuvud, matstrupe och lever. Etiolo- gin är här oklar. Sannolikt kan asbest ha spelat en roll när det gäller cancer i andningsvägarna bland rörmontörerna och isolerarna. Gummiindustrin. — Gummibearbetningsindustrin hanterar ett mycket stort antal kemikalier, varav flera är misstänkta carcinogener. Cancer- former, som har påvisats i samband med denna verksamhet i utländska epidemiologiska studier, är urinblåscancer, leukemi, magsäckscancer, lungcancer, möjligen också cancer i hud, tjocktarm och prostata samt lymfom. Enligt IARC föreligger här tillräckliga bevis för ett orsakssam— band. I en nypublicerad studie (Holmberg m. fl. 1982) över svensk gum-

miindustri konstaterades bl.a. ökad mortalitet orsakad av tumörer i matsmältnings- och andningsorgan hos vissa produktionsanställda. Vi- dare observerades ökad morbiditet i lever- och pankreastumörer samt i maligna melanom.

Kemiskt laboratoriearbeie. — I en undersökning av svenska kemister utexaminerade från tekniska högskolan under åren 1930—59 har påvi- sats en signifikant överdödlighet i cancer jämfört med samtidigt utex- aminerade arkitekter (Ohlin och Ahlbom 1980). Den relativa ökningen av cancerdödsfall bland kemisterna kan huvudsakligen hänföras till två grupper av tumörer, nämligen leukemi/lymfom samt hjärntumörer (gliom). Etiologin är här inte klarlagd, men studier indikerar att kemisk exposition under utbildning och därpå följande yrkesverksamheter varit av avgörande betydelse. Denna typ av exposition har inte varit föremål för bedömning av IARC.

Läderindustrin. — Förhöjda frekvenser av nasalcancer (adenocarci- nom) har påträffats bland arbetare i skotillverkningsindustrin. Läder- damm anses här vara orsaken. Också bland arbetare i skomakerier har förhöjda nasalcancerfrekvenser iakttagits. Här påträffades förutom ade- nocarcinom även andra näscancertyper. Några studier har visat på ett samband mellan urinblåscancer och arbete i läderindustrin. Den an- vändning av bensen som lösningsmedel som tidigare förekom bland skomakare ledde även till uppkomst av leukemier hos denna yrkesgrupp.

Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för uppkomst av humancan- cer vid vissa expositioner bland dessa yrkesgrupper.

Nickeltillverkning. — Höga överfrekvenser av cancer i lungor och näsans bihålor har konstaterats i utländska undersökningar bland arbe- tare i äldre nickelsmältverk.

Införda yrkeshygieniska åtgärder synes drastiskt ha sänkt risken, och enligt IARC har man vid en rad senare undersökningar inte kunnat påvisa någon förhöjd risk. Nickelsulflder och/eller nickeloxider och möjligen även nickelkarbonyl har utpekats som ansvariga för den obser- verade carcinogena effekten.

Nickelsubsulfld och nickelkarbonyl har visats framkalla lungcancer hos försöksdjur vid inhalation.

Nickelföreningar har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som cancerframkallande ämnen med fastställda yrkeshygieniska gränsvär- den.

Träindustrin. —— Utländska och svenska studier har visat på en över- representation av cancer i näsans bihålor (adenocarcinom) bland arbe- tare i möbeltillverkningsindustri. Trädamm anses här vara orsaken. Re- lativa risker för denna relativt sällsynta cancerform i storleksordningen 10— 100 har rapporterats. Några studier har också indikerat ett samband mellan nasalcancer och arbete i trä- och sågverksindustri. Trädamm har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som cancerframkallande med fastställt yrkeshygieniskt gränsvärde.

3 Ej redovisad av socialstyrelsen.

Läkemedel

Alla läkemedel kan ge biverkningar och deras användning förutsätter en avvägning mellan medlens nyttoeffekter och risken för biverkningar. Risken för läkemedelsinducerad cancer är en av de bieffekter, som måste vägas in vid denna bedömning. Om en risk av denna att skall kunna tolereras är beroende av den medicinska situationen och av riskens storlek. Vid sjukdom med kort överlevnad och vid allvarliga sjukdomar, där fullgoda behandlingsalternativ saknas, kan man ofta bortse från den carcinogena risken. Vid mera godartade sjukdomar med gynnsam pro- gnos kan redan en liten carcinogen risk vara oacceptabel. Särskilt stor vaksamhet är nödvändig för preparat som används i stor skala i popu- lationer med förväntad lång överlevnad (t. ex. analgetika, sedativa, blodtrycksmedel, antibiotika, antikonceptionsmedel) eftersom även en liten individuell risk skulle kunna innebära ett betydande antal induce— rade cancerfall.

Tabell 4:12 innehåller som framgått en förteckning från socialstyrel- sens läkemedelsavdelning angående försäljningen under 1980 av carci- nogena eller misstänkt carcinogena läkemedel.

Idet följande berörs främst två områden som bägge rymmer en ganska specifik problematik, cytostatikabehandling och hormonbehandling. Vidare kommenteras vissa andra aktiva beståndsdelar i läkemedel.

Cytostatika ( "cellgifter") — Dessa medel utövar sin effekt genom att påverka DNA—, RNA- och proteinsyntes och celldelningen för att döda celler eller hindra deras förökning. De flesta av dessa ämnen har muta— gena egenskaper vid korttidstest och flera har också visat sig vara car- cinogener vid djurförsök.

Påvisandet av humancarcinogena effekter har varit förenat med betydande svårigheter av flera skäl. Ett är att medlen i stor utsträckning användes för patienter med kort överlevnad på grund av sin sjukdom (icke botbar cancer). Ett annat är att en kombination av flera cytostatika eller en kombination av cytosta- tika och strålbehandling ofta används, vilket försvårat möjligheten att avgöra vilket eller vilka agentier som ansvarat för en carcinogen effekt. l djurförsök har den carcinogena effekten av olika cytostatika varierat. Alkylerande substanser (kvävesenapsgas, cyklofosfamid och liknande ämnen) har i regel visat en carci- nogen effekt medan s. k. antimetaboliter (5-fluorouracil, methotrexat, 6—merkap- topurin, cytosinarabinosid m. fl.) och mitosgifter (vinkaalkaloider, podofyllinde- rivat) vanligen haft ingen eller osäker carcinogen effekt. För vissa cytostatika med komplex effekt på DNA, RNA och celldelning finns tillräckliga eller begränsade bevis för carcinogenicitet (adriamycin, dakarbazin och nitrosurinämnena BCNU och CCNU) i djurförsök.

För de alkylerande ämnena cyklofosfamid, klorambucil, Myleran© (busulfan; l,4-butandioldimetansulfonat), azathioprinå, melfalan samt för den huvudsakli- gen vid Hodgkins sjukdom använda kombinationen MOPP, som innehåller kvä- vesenapsgas, vinkristin, procarbazin och prednison, föreligger enligt IARC till- räckliga bevis för humancarcinogen verkan. För vissa andra alkylerande ämnen, vilka ingår som aktiva substanser i cytostatika som lomustin (CCNU, l-(2-klor- etyl)-3-cyklohexyl-l-nitrosourinämne), BCNU och dakarbazin, anser IARC att man på grundval av resultaten från djurförsök samt på grund av andra omstän- digheter i praktiken bör betrakta även dessa ämnen som cancerframkallande för människa.

Man måste således anta att flera cytostatika har en viss humancarci- nogen effekt även om detta varit möjligt att epidemiologiskt visa endast för några få ämnen. Samtidigt bör understrykas att incidensen av tera- piinducerade maligna tumörer synes vara låg (i likhet med förhållande- na vid behandling med joniserande strålning).

Det största användningsområdet för cytostatika är fortfarande inku- rabel cancersjukdom, dvs. patienter med relativt kort förväntad överlev- nad, som gör att man kan bortse från en carcinogen effekt. För små grupper av patienter kan cytostatika ha en botande effekt (vissa barntu- mörer, testikelcancer, maligna lymfom, maligna tumöreri moderkakan). Sjukdomens grava karaktär och avsaknaden av likvärdiga alternativa metoder gör dock att man även här måste bortse från risken för induk- tion av en ny cancersjukdom. Där så är möjligt försöker man dock att ersätta mera carcinogena cytostatikakombinationer med andra kombi- nationer, som kan förmodas ha lägre carcinogen effekt.

Betydligt allvarligare är risken för carcinogena effekter vid 5. k. adju- vant behandling. Sådan cytostatikabehandling ges till patienter som är symtomfria efter radikal kirurgi och/eller strålbehandling med avsikt att avlägsna eventuella kvarvarande (men ej påvisbara) tumörceller och härigenom förhindra återfall. I en sådan situation kan man inte på individuella grunder bedöma vilka patienter som verkligen skulle ha nytta av behandlingen och effekten kan endast utvärderas genom statis- tiska studier avseende återfallsfrekvens och överlevnad. Om ett betydan- de antal patienter skulle förbli symtomfria även utan adjuvant behand- ling (som är fallet t. ex. vid bröstcancer och tarmcancer) måste den eventuella vinsten noga vägas mot risken för allvarliga biverkningar (såsom cancerinduktion). Det måste också krävas att en vinst i form av reducerad återfallsfrekvens och förbättrad överlevnad verkligen doku- menterats på ett invändningsfritt sätt. Adjuvant cytostatikabehandling prövas därför ofta genom kontrollerade, prospektiva studier för att möjliggöraen framtida bedömning av resultat och biverkningar.

Cytostatika används också för att åstadkomma immundepression hos patienter med autoimmuna sjukdomar eller som genomgått transplanta- tionskirurgi (t. ex. njurtransplantation). Det vanligast använda medlet har här varit den alkylerande substansen azathioprin (Imurel©) oftast i kombination med glukokortikosteroider (t. ex. prednison). Framför allt hos njurtransplanterade patienter har en ökad incidens av vissa maligna tumörer påvisats, speciellt maligna lymfom och hudcancer, men det är oklart om detta beror på immundepressionen som sådan eller på en direkt carcinogen effekt av det alkylerande läkemedlet. Eftersom någon carcinogen effekt ej påvisats efter enbart långvarig behandling med glukokortikosteroider har emellertid azathioprin av IARC bedömts som carcinogent för människa. Även de här nämnda medicinska tillstånden har en så allvarlig karaktär att den carcinogena risken är försumbar om inte likvärdiga alternativa behandlingsmetoder finns.

Cytostatikabehandling används ibland också vid icke-tumörsjukdo- mar med god prognos beträffande överlevnad (t. ex. metotrexatbehand- ling vid psoriasis). Det är då i regel fråga om väsentligt mindre doser än som används vid cancerbehandling. Även om den carcinogena risken är

liten tillämpas dock i regel stor återhållsamhet beträffande cytostatika- behandling av godartade sjukdomar, också då någon carcinogen risk inte kunnat påvisas för det aktuella ämnet.

Hormonterapi. — Flera brett upplagda undersökningar har visat, att behandling av kvinnor (vanligen på indikationerna klimakteriebesvär och ovariell insufficens) med östrogena hormoner (framför allt s.k. ”konjugerade” östrogena hormoner) under längre tid (mer än 3 år) leder till en markant förhöjd risk (4— 10 gångers överrisk) för cancer i livmo- derslemhinnan (livmoderkroppscancer). Latenstiden för cancerinduk- tion synes dock vara anmärkningsvärt kort. Introduktionen av denna behandlingsform under 1960-talet i USA ledde till en påtaglig ökning i incidensen av denna cancerform under 1970-talet för att sedan drastiskt minska till tidigare nivåer, bl. a. i och med att omfattningen av denna form av läkemedelsterapi minskade och genom att behandlingsperioder- nas längd förkortades. En nyligen genomförd kohortundersökning i Sverige pekar inte mot att en liknande ökning av incidensen av cancer i livmoderslemhinnan skett i vårt land (Persson 1983). Det bör också påpekas att det ofta är svårt eller t. o. rn. omöjligt att mikroskopiskt skilja en godartad östrogenframkallad slemhinnehyperplasi från en högt dif- ferentierad cancer i livmoderslemhinnan, vilket kan vara en felkälla vid

epidemiologiska studier.

De skiljaktiga erfarenheter som gjorts beträffande östrogenbehandling i USA och Sverige kan ha flera förklaringar. Dels föreligger olikheter vad avser prefe- rens av preparattyp i de två länderna, dels har behandlingen i Sverige enligt uppgift kännetecknats av en större restriktivitet både vad avser använda östrogen- doser och behandlingens tidsutdräkt samt att — vilket kan ha haft avgörande betydelse — det i vårt land förelegat en praxis att regelbundet avbryta östrogen- behandlingen för att periodvis åstadkomma avstötning av livmoderslemhinnan (t. ex. genom gestagenbehandling). Uppföljningstiden för den svenska kohorten är dock begränsad till i genomsnitt 3 —4 år, vilket kan vara en för kort tidsperiod för att den carcinogena verkan hos dessa hormonpreparat skall hinna slå igenom. Det kan därför inte uteslutas att denna hormonterapi även under svenska förhål- landen under vissa omständigheter kan ha förorsakat en viss förhöjning av incidensen av cancer i livmoderslemhinnan. Det bör emellertid framhållas, att det här rör sig om en cancerform med mycket god prognos om den upptäcks i tid.

Frågan om östrogenmedikation ökar risken för bröstcancer har dis- kuterats mycket. Omfattande epidemiologiska undersökningar har dock inte givit några säkra hållpunkter för att så skulle vara fallet och om en risk föreligger torde den under alla omständigheter vara liten. Även bröstcancerrisken studeras i den ovannämnda svenska studien.

Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för ett orsakssamband mellan behandling med konjugerade östrogena hormon och livmoderkropps- cancer.

För en del progestagena och östrogena hormoner som noretisteron, mestranol och etinylöstradiol anser IARC att det föreligger tillräckliga bevis för carcinogen verkan hos försöksdjur, medan bevisen för carci- nogenicitet för en rad andra substanser tillhörande denna kategori är begränsade. Adekvat stöd för att denna typ av ämnen skall betraktas som genotoxiska finns dock enligt IARC ej. För antikonceptionsmedel av kombinationstyp har IARC gjort den

bedömningen, att det föreligger tillräckliga bevis för ett samband mellan användning av perorala antikonceptionsmedel och en viss typ av mycket sällsynta, histologiskt godartade levertumörer (dock med risk för inre blödningar; kärlrika adenom). Enligt IARC har i allmänhet en sänkt incidens av cancer i äggstock och livmoderslemhinna konstaterats hos användare av perorala antikonceptionsmedel, medan såväl sänkta som förhöjda incidenser rapporterats med avseende på bröstcancer. Nyligen publicerade epidemiologiska studier har dock givit misstanke om en ökad bröstcancerrisk hos kvinnor med långvarig p-pillerbehandling i unga år och före första barnets födelse (Pike m.fl. 1983, Mc Pherson m.fl. 1983). Dessa studier är dock inte metodologiskt invändningsfria och en omfattande studie planeras f.n. i Sverige för att belysa denna frågeställ- ning.

Till skillnad från den sänkning av incidensen av cancer i livmoder- slemhinnan som observerats vid användning av kombinationspreparat anser IARC att det finns vissa belägg för att antikonceptionsmedel av sekvenstypen — särskilt preparat innehållande relativt stora mängder av ett effektivt östrogen (t. ex. 100 pg etinylöstradiol) — ökar incidensen av cancer i livmoderslemhinnan. Antikonceptionsmedel av sekvenstyp finns numera icke registrerade i Sverige.

Det syntetiska östrogenhormonet dietylstilbestrol har visat sig vara ett transplacentalt carcinogen för människa. Klarcellscancer i vagina, en mycket sällsynt cancerform med hög mortalitet, har uppträtt hos flickor vilkas mödrar behandlats med dietylstilbestrol under graviditeten. Detta hormon har visats vara carcinogent för ett flertal djurarter. Enligt IARC föreligger bevis för carcinogenicitet hos såväl försöksdjur som människa vad gäller dietylstilbestrol. I Sverige finns ett läkemedel som innehåller en fosforsyraester av dietylstilbestrol (fosfestrol). Detta preparat an- vänds endast för behandling av prostatacancer.

Oximetolon är ett levertoxiskt testosteronderivat med anabol effekt som i en rad rapporter knutits till uppkomst av levercancer hos människa (hepatocellulärt carcinom). Doll och Peto (1981) samt en expertgrupp för cancerfrågor knuten till Office of Technology Assessment i USA (OTA 1981) bedömer denna typ av anabola steroider som humancarci— nogena, medan IARC anser att det föreligger begränsade bevis för oximetolonets cancerframkallande verkan hos människa. Ämnet ingår ej i socialstyrelsens redovisning men eftersom ämnet i Sverige endast förekommer i preparat registrerat på indikationen aplastisk anemi, torde användningen vara begränsad.

Det skall understrykas, att även om östrogena preparat i dag svarar för avsevärda kollektivdoser synes det icke vara motiverat att för steroidhor- moner, som här avses med promotiv och i vissa fall anticarcinogen verkan, genomföra en riskkvantifiering av samma typ som för genotox- iska agentier.

Fenacetin. — Långvarigt bruk av smärtstillande preparat innehållan- de fenacetin har visat sig ge ökad risk för cancer i urinvägarna, speciellt njurbäcken och urinledare. Effekten kan sannolikt tillskrivas fenacetin som också är ett djurexperimentellt carcinogen. Ett välkänt exempel från Sverige härrör från Huskvarna vapenfabrik, där arbetarna under lång

tid vanemässigt använde huvudvärkspulver innehållande fenacetin och hos vilka senare en hög incidens av urinvägscancer observerades. Fen- acetin-innehållande analgetika har av IARC hänförts till gruppen hu- mancarcinogena preparat (fenacetin självt har klassificerats i grupp 2 A).

Samtliga tidigare använda fenacetinhaltiga preparat har som framgått (tab. 4:12) avregistrerats i Sverige 1982.

Fenobarbital och fenytoin ingår som aktiva beståndsdelar i läkemedel som används för behandling av psykiska rubbningar och organiska nervsjukdomari Sverige, i huvudsak vid epilepsi. Enligt IARC föreligger begränsade epidemiologiska bevis för att dessa substanser är cancer- framkallande hos människa. Klarast förefaller det statistiska sambandet vara med avseende på tumörer i det centrala nervsystemet. Vissa omstän- digheter tyder dock på att epilepsi som sådan är associerad med en förhöjd cancerincidens för denna lokalisation. Några indikationer finns även på att fenytoin här verkar som ett transplacentalt carcinogen. För andra cancersjukdomar är sambandet mer oklart (lymfom framkallade av fenytoin, samt levercancer associerad med fenobarbital). Fenytoin har hos mus givit upphov till lymfom och leukemi; fenobarbital har gett levertumörer hos mus och råtta (begränsade bevis för carcinogenicitet hos djur enligt IARC).

Metronidazolingår i vissa läkemedel vilka används för behandling av infektioner orsakade av Trichomonas vaginalis (trichomonaskolpit, in- fektion i vagina) samt för vissa i Sverige sällsynta infektioner (amöba- dysenteri etc.). Det rör sig om förhållandevis korta behandlingsperioder.

Metronidazol framkallar i låga doser tumörer i lunga och lymfom hos mus samt tumörer i lever, hypofys och bröstkörtel hos råtta. IARC har bedömt att det föreligger tillräckliga bevis för carcinogenicitet i djurför- sök. Vid två epidemiologiska undersökningar påvisades en förhöjd fre- kvens av cancer i livmoderhalsen hos kvinnor som behandlats med metronidazol, i de flesta fall för trichomonaskolpit. Det är dock känt, att denna infektion är associcerad med en förhöjd incidens av sådan cancer. IARC har därför ansett dokumentationen beträffande metronidazol utgöra otillräckliga bevis för carcinogenicitet hos människa.

Genom en cirkulärskrivelse från socialstyrelsen har läkarkåren upp- märksammats på carcinogena, mutagena och reproduktionstoxikologis- ka effekter av metronidazol samt några närstående preparat. Härvid framhålles vikten av ”att behandlingstiden ej utsträcks utöver vad som är erforderligt för att uppnå klinisk effekt” samt att dessa läkemedel endast används ”på strikta indikationer” (Socialstyrelsen 1983).

Vissa övriga preparat. — För oxazepam föreligger en avsevärd expo- sition, men det finns enligt socialstyrelsen idag knappast några säkra hållpunkter för att detta ämne skall betraktas som carcinogent. Substan- sen har ej bedömts som cancerframkallande av IARC.

För griseofulvin (mot svampinfektioner) samt reserpin (mot hypertoni) finns vissa belägg för carcinogen aktivitet. Framför allt griseofulvin har vidsträckt användning och där rör det sig även om relativt långa behand- lingsperioder (upp till 12 månader). Några belägg för att dessa substan- ser skulle vara carcinogena för människa föreligger dock ej. Bland ämnen, där bevis för carcinogenicitet hos människa saknas och där

dessutom relevansen av en carcinogen verkan i djurförsök är tveksam, förekommer en begränsad exposition via huden för DDT — som ingår i medel mot hudparasiter (skabb, hårlöss) —— samt för captan och selen- sulfid (medel mot mjäll och seborré).

4.4.6. Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Cancerkommittén vill återigen understryka, att syftet med föreliggande

kartläggning inte varit att åstadkomma en heltäckande inventering med avseende på de ämnen som upptagits på lARCs, NCIs och kommittése- kretariatets listor. Den avsedda ambitionsnivån torde i stället kunna karakteriseras av följande konkreta målsättningar: El att undersöka tillgängligheten av data avseende expositionssituatio- nen i Sverige för substanser upptagna på de ovan nämnda listorna [1 att studera de hjälpmedel och rutiner som används av myndigheterna för att ta fram expositionsdata och med ledning av sådana uppgifter försöka bedöma representativiteten av dessa data för svenska förhål- landen [] att genom några utvalda exempel söka illustrera expositionen av den svenska befolkningen för carcinogena och misstänkt carcinogena ämnen.

Med avseende på de ovan nämnda målsättningarna gör cancerkom- mittén följande bedömningar.

Allmänna slutsatser rörande expositionsuppgifter och expositionsmöjligheter

Trots de brister som föreligger i den dokumentation som varit tillgänglig för kommittén, synes underlaget utvisa att för många av de carcinogena eller misstänkt carcinogena ämnen som finns upptagna på IARCs och NCIS listor är expositionen i Sverige av allt att döma mycket låg. Detta gäller framför allt de flesta ämnen med känd humancarcinogen verkan. . Av svaren från arbetarskyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden framgår, att för flera substanser förekommer ingen känd kommersiell användning. Arbetarskyddsstyrelsen anger att 15 ämnen på IARC-listan endast förekommer i laboratoriemiljö och för ytterligare 14 uppges att ingen kommersiell produktion kunnat konstateras. Produktkontrollnämnden har i sitt svar tagit upp ytterligare 41 sub- stanser som enligt nämnden inte har någon känd praktisk användning i Sverige utanför ett fåtal forskningslaboratorier. En del av dessa ämnen bildas dock vid förbränningsprocesser o.d. och/eller påträffas som för- oreningar i olika sammanhang. Därtill kommer ett 20-tal bekämpnings- medelssubstanser upptagna på listorna som ej får användas inom landet, men flera av dessa förekommer som föroreningar i importerade livsme- del. För ytterligare ett antal substanser kan man — även där uppgifter rörande förekomst i Sverige saknas — med hänvisning till information i den internationella litteraturen rörande dessa ämnens funktion och

användning sluta sig till att en exposition, om en sådan över huvud taget föreligger i vårt land, är mycket begränsad.

Endast för ett fåtal ämnen föreligger emellertid adekvata mätdata som med erforderlig precision medger en konkret uppskattning av individ- doser och kollektivdoser avseende svenska förhållanden. För det stora flertalet ämnen är av det föreliggande materialet att döma kunskaperna ytterst bristfälliga. Av den redovisade dokumentationen synes vidare framgå, att de tillfrågade myndigheterna i mycket begränsad utsträck- ning använder sig av kollektivdoser som underlag för beräkning av cancerrisk.

Betydelsen av existerande regelsystem för möjligheterna att överblicka expositionsförhållanden

Sedan en längre tid har vissa kemiska produkter, som karakteriseras av en speciell användning eller av toxiska egenskaper, varit föremål för samhällets kontroll genom särskilda regelsystem. Hit hör sådana ämnen där man a priori har att räkna med en hög exposition för människan, exemplifierade av livsmedelstillsatser och läkemedel. Bekämpningsme- del utgör en annan grupp kemiska produkter där särskild kontroll an- setts erforderlig, dels beroende på dessa kemikaliers användning med möjligheter till exposition, dels med hänsyn till deras biologiska verkan. För dessa produktgrupper existerar — med vissa undantag som behand- las i det följande — krav på förprövning genomförd av central myndig- het. Ett sådant förfarande innebär goda förutsättningar att införskaffa uppgifter rörande funktion, hanteringssätt och andra data vilka kan ligga till grund för en fördjupad expositionsanalys. Av naturliga skäl föreligger för ämnen som ingår i denna typ av produkter som regel bättre expositionsdata än för de flesta andra ämnen. För ovan nämnda pro- duktkategorier finns även datorbaserade produktregister som i princip är heltäckande och som bl.a. innehåller försäljningsuppgifter.

Andra substanser är underkastade särskilda restriktioner på grund av sin höga giftighet för människa eller andra levande organismer. En reglering av sådana ämnen i form av förbud mot viss användning etc. kan ha skett i preventivt syfte, oavsett om de genom sin exposition medfört problem eller ej. För att begränsa expositionen för toxiska substanser, där en viss exposition bedömts vara oundviklig, har i många fall restriktioner införts i form av haltbegränsningar i livsmedel, hygie- niska gränsvärden i arbetsmiljön, etc. Genom att denna typ av reglering är kopplad till en mer eller mindre omfattande tillsynsverksamhet före- ligger i princip även här goda förutsättningar för en överblick av rådan- de expositionsförhållanden.

Uppgifter rörande några olika produkt/ämnesgrupper

Genom existensen av registreringssystemet för läkemedel samt socialsty— relsens datorbaserade informationssystem innehållande uppgifter om bl.a. läkemedelsförsäljningen i Sverige, har denna myndighet, totalt sett, en relativt heltäckande information om expositionen med avseende på

kända och misstänkt carcinogena ämnen i läkemedel, även om individ- relaterade expositionsuppgifter inte framgår av försäljningssiffrorna.

Under senare år har uppenbarligen skett en utrensning av flera här aktuella ämnen i preparat som icke är avsedda för behandling av livshotande sjukdomar. Vissa frågetecken kvarstår dock för ett fåtal ämnen som ger upphov till en tämligen omfattande exposition och vilka visats framkalla cancer i djurförsök.

Dagens cancerincidens avspeglar en expositionssituation som rådde upp till flera decennier bakåt i tiden, och det bör t.ex. erinras om att läkemedel innehål- lande ett så välkänt humancarcinogen som arseniktrioxid avregistrerades slutgil- tigt först 1971. Eftersom arseniktrioxid ingick i ett antal vitaminpreparat och tonika kan den tidigare expositionen för oorganisk arsenik i form av kollektiv- doser ha varit avsevärd. 1980 förbrukades 2,5 milj. s.k. definierade dygnsdoser fenacetin. Preparat innehållande denna substans avregistrerades först 1982. Tio- urinämne togs bort som inaktiv beståndsdel från ett milt sedativum avsett för barn samma år.

Tillgängliga uppgifter tyder på att dagens incidens av läkemedels- framkallad cancer i Sverige är låg. För ett amerikanskt material har Doll och Peto (1981) uppskattat att det högst rör sig om någon procent av det totala antalet cancerdödsfall. Cancer är dock en allvarlig biverkan, som i största möjliga utsträckning bör förhindras. Parallelliteten mellan ex- perimentella testresultat och carcinogena egenskaper är härvid tillräck- ligt god för att man vid ett nytt läkemedels utprovning ganska väl skall kunna identifiera potentiellt cancerframkallande ämnen (se bil. 38) med initierande och mutagena egenskaper. Parallelliteten mellan experimen- tella resultat och humancarcinogena egenskaper hos människa är troli- gen betydligt sämre för ämnen som kan verka som promotorer, t. ex. hormonella preparat. Oavsett verkningsmekanismer är naturligtvis ock- .så fortlöpande kliniska observationer och epidemiologiska studier vik- tiga för att bedöma ett läkemedels eventuella carcinogena egenskaper. Carcinogenicitetsprövning av farmaka rymmer också en problematik av motsatt art, nämligen att man genom en rigorös tolkning av resultat på försöksdjur. diskvalificerar värdefulla läkemedel, som kanske skulle ha en försumbar carcinogen risk för en person med en allvarlig sjukdom. Den risk-nyttobedömning som görs för alla misstänkt carcinogena äm- nen där experimentella data föreligger är i fråga om läkemedel av speciell karaktär och ej sällan mycket komplicerad. I socialstyrelsens tidigare nämnda PM angående cancerframkallande läkemedel 1983-03-28 påpekas, att enligt dagens krav skall för nya substanser registreringshandlingarna ”inkludera en redovisning och be- dömning av substansens eventuella potential för mutagena och carcino- gena effekter. Detta gäller oavsett om det rör sig om en verksam substans eller ett tillsatsämne. Även möjligheten av cocarcinogena egenskaper och promotoreffekter skall beaktas.” För läkemedel som registreras i dag har socialstyrelsen således en möjlighet att utifrån i huvudsak experi- mentella data göra en utvärdering av komponenternas carcinogena po- tential. När det gäller äldre läkemedel föreligger dock — vilket belyses nedan — avsevärda problem.

Även om krav på förhandsgranskning av vissa typer av produkter som bekämpningsmedel och läkemedel uppenbarligen har medfört att myn- digheterna i de flesta fall har en tämligen god överblick över rådande

expositionsförhållanden kvarstår vissa väsentliga problem av en annan art inom denna sektor, något som bl.a. understrukits av socialstyrelsen.

En förutsättning för att lämpligt tillvägagångssätt skall kunna väljas för att genomföra en expositionsanalys är ju kännedom om vilka medel som över huvud taget skall betraktas som (potentiellt) cancerframkallan- de.

Av de ca 2 500 läkemedel som var registrerade i februari 1983, hade ungefär 1 300 registrerats före 1970 vid vilken tidpunkt generella krav på undersökning av läkemedels carcinogenicitet inte existerade. Det påpekas vidare från socialstyrel- sens läkemedelsavdelning, att ”socialstyrelsen får sällan utan särskild anmaning information om tillkommande fynd angående registrerade läkemedels mutagena och/eller carcinogena egenskaper”. Vidare sägs att /1äkemedels/”avdelningens resurser för sådan bevakning och kontroll är synnerligen begränsad", samt att ”det vore önskvärt att socialstyrelsens läkemedelsavdelning i framtiden gavs möjlighet att utöva systematiserad fortlöpande kontroll vad gäller registrerade läkemedels verksamma och icke verksamma beståndsdelars potentiella carcino— gena verkan."

Även för vissa livsmedelstillsatser och bekämpningsmedel torde enligt cancer- kommittén motsvarande problem föreligga. Vad avser den sistnämnda kategorin produkter kan följande exempel belysa dessa svårigheter. Den tidigare nämnda toxikologiska referensgruppen (Referensgruppen för riskvärdering av bekämp- ningsmedel 1982) valde ut 7 ämnen vilka sammantagna svarar för ca 50% (ca 2 500 ton) av den årliga förbrukningen av bekämpningsmedel inom svenskt jordbruk. För 2 av dessa ämnen, av vilka ca 2 000 ton årligen används, hade produktkontrollnämnden inte tillgång till någon dokumentation som på ett ade- kvat sätt belyser effekterna vid kronisk exponering i djurförsök (inkl. carcinoge- nicitet). För ett annat preparat använt mot svampangrepp i odling av potatis, sallad m.m. (förbrukning ca 200 ton) var denna typ av uppgifter uppenbarligen ofullständiga. För att förbättra kunskapsläget har produktkontrollnämnden en- ligt uppgift påbörjat en genomgång och uppdatering av dokumentationen för tidigare registrerade bekämpningsmedel.

Kostrelaterade faktorer synes kunna bidra till att förklara uppkomsten av en stor del av de cancersjukdomar som uppträder bland befolknin- gen. Flera omständigheter talar visserligen för en från cancersynpunkt dominerande roll av intaget av vissa ”normala” huvudkomponenter, såsom andelen fett i kosten jämte närvarande mängder av anticarcino- gener såsom vissa vitaminer och selen, men det kan ej heller uteslutas att avsiktigt eller oavsiktligt tillförda — eller i födan uppkomna — främ— mande ämnen kan ha betydelse i detta sammanhang. Genom den möj- lighet till omfattande exposition som en ev. närvaro av carcinogena ämnen i livsmedel kan medföra, måste analysdata för denna typ av produkter, på grundval av vilka totala intag kan beräknas, anses som särskilt viktiga. Cancerkommittén anser därför livsmedelsverkets verk- samhet för identifiering, kvanitifiering och kontroll av födoämnen vara av utomordentligt stor betydelse.

För livsmedelstillsatser föreligger, i likhet med vad som gäller för läkemedel, i många fall en omfattande toxikologisk dokumentation. Adekvata undersökningar som uppfyller moderna kriterier för under— sökning av carcinogen verkan finns dock inte tillgängliga för alla typer av tillsatser. Enligt uppgift från FDA i USA används inom modern

livsmedelsteknologi ca 2 300 s.k. aromämnen varav 1 300—1 400 synte- tiska sådana. För ett stort antal av dessa substanser finns ej tillräckliga toxikologiska undersökningar genomförda (Morgenroth och Rulis 1982). Inom ramen för ett program med syfte att successivt förbättra dokumentationsunderlaget för alla livsmedelstillsatser i enlighet med ett prioriteringssystem baserat på angelägenhetsgrad (”degree of concern”) har denna myndighet systematiskt utvärderat bl.a. denna grupp av livs- medelstillsatser (FDA, Bureau of Foods 1982). Frågan om toxikologisk utvärdering av essenser och aromämnen använda som tillsatser för livs- medel synes vara ett internationellt problem. I Sverige är dessa produkt- grupper undantagna kravet på godkännande av livsmedelsverket och någon totalinventering av vilka sådana ämnen som förekommer i livs- medel saluförda i Sverige finns ej genomförd.

För vissa livsmedelsföroreningar som polycykliska aromatiska kolvä- ten, flyktiga nitrosaminer och tungmetaller har man relativt god över- blick över den aktuella expositionssituationen i Sverige. Cancerkommit- tén anser mot bakgrund av sina utgångspunkter, att livsmedelsverkets satsning på nitrosaminer och polycykliska kolväten varit välmotiverad. För andra substanser är kunskaperna dock mer fragmentariska, särskilt när det gäller data som kan ligga till grund för en beräkning av totalintag.

Närvaron av mögelgifter utgör ett exempel på en sådan exposition som torde behöva fastläggas med större noggrannhet (jfr även avsnitt 4.3). Mögelgifterna kan från cancersynpunkt ha utgjort, och kan fortfa- rande utgöra, en betydelsefull exposition. I sin översikt över mykotox- iner i livsmedel från 1979 skrev Egon Josefsson vid livsmedelsverket: ”När man 1974 på statens livsmedelsverk bedömde situationen i fråga om främmande ämnen i livsmedel, konstaterade man att området my- kotoxiner var nästan helt outrett i vårt land.” Vid denna tidpunkt kunde mycket höga halter av mögeltoxiner förekomma, särskilt i vissa impor- terade produkter. Livsmedelsverkets redovisning av totalexposition grundad på dagens låga halter av aflatoxin ijordnötter samt på enstaka fynd av dessa mykotoxiner i bittermandel och aprikoskärnor avspeglar inte heller omfattningen av dagens exposition av det svenska folket. I livsmedelsverkets svar till cancerkommittén 1982-04-03 påpekas, att aflatoxin även påvisats i mögligt bröd. Denna observation, som bekräf- tar liknande iakttagelser i andra länder (Hanssen och Hagedorn 1969), ger onekligen problematiken en ny dimension. Aflatoxiner torde även kunna förekomma i andra svenska livsmedel.

Kommittén vill framhålla, att exposition även för andra mykotoxiner via födan kan utgöra ett hälsoproblem. För sterigmatocystin, zearalenon och T-2 toxin föreligger djurexperimentella data som tyder på carcinogen verkan (National Research Council 1982). För andra mykotoxiner (t.ex. ett stort antal Fusarium— och Alternariatoxiner) saknas adekvata uppgifter rörande deras verkningar vid långvarig exposition och analysen av flera av dessa toxiner erbjuder avsevärda tekniska problem.

Vad avser bekämpningsmedel utgör närvaron av rester i livsmedel den viktigaste expositionsvägen för allmänhetens vidkommande. Bl.a. i frå- ga om bekämpningsmedel har man också att ta hänsyn till möjlig bild- ning av nya ämnen genom kemiska reaktioner i den behandlade produk-

ten.

Vissa produkter kan ge upphov'till en exponeringssituation som är helt analog eller jämförbar med den som orsakas av ovan berörda, registreringspliktiga produkter. Denna gäller t.ex. förpackningsmaterial för livsmedel. Även om halterna av vinylklorid och akrylnitril, som utlöses från livsmedelsförpackningar, regelbundet kontrolleras i vissa livsmedel, synes livsmedelsverket i övrigt ha en ofullständig kännedom om expositionen för andra, eventuellt carcinogena ämnen (mjukgörare, färgämnen) vilka kan utlösas från förpackningsmaterial till resp. livs- medel. Detta kan förmodligen till en del förklaras av att förpacknings- material för livsmedel i Sverige — till skillnad från vad fallet är i vissa länder som USA, Holland och Västtyskland — inte är underkastade någon form av obligatorisk kontroll eller registrering av den ansvariga myndigheten.

Några frågor kring högsta godtagna halter i livsmedel

Livsmedelsverket påpekar i sin skrivelse 1983-10—20 till cancerkommit- tén beträffande bekämpningsmedelsrester att det ”generellt kan konstateras att i allmänhet påträffas i vegetabiliekontrollen låga halter, som endast utgör bråkdelar av den godtagna halten för resp. ämne. Överskridande av denna halt påträffas i ca 3 % av de analyserade proven."

Livsmedelsverket leder en mycket omfattande och kvalificerad ana- lysverksamhet vad gäller kemiska föroreningar m.m. i livsmedel. Genom det sätt på vilket proverna utvalts och resultaten presenterats har det dock inte varit möjligt för cancerkommittén att uppskatta totalintag för de olika substanserna. Livsmedelsverkets tillsynsprogram för kontroll av bekämpningsmedelsrester i livsmedel har nämligen inriktats på att ge- nom stickprovsförfarande i första hand tillse att av verket fastställda gränser för högsta godtagna resthalter ej överskrids. Provtagningspro- grammet har därför till viss del styrts mot varutyper med sådant ur— sprung, där man av erfarenhet kan förvänta sig anmärkningsvärda halter av bekämningsmedelsrester. Detta förfarande måste anses som rationellt vid kontroll av föroreningar med toxiska effekter som karakteriseras av en tröskeldos, men tillvägagångssättet är inte ägnat att ge en total över- blick för carcinogena substanser utan känd tröskeldos. Här skulle s.k. riktade analyser behöva kompletteras med för konsumtionen statistiskt representativa prov. En viss sådan verksamhet har enligt uppgift nyligen påbörjats.

Det är också viktigt att innebörden av begreppet ”högsta godtagbara halt” görs helt klar.

I många fall torde en sådan haltgräns innebära goda eller mycket goda säkerhetsmarginaler, i synnerhet om praktiska förhållanden medgett att gränsen satts ännu lägre än vad som kan accepteras från toxikologisk synpunkt. I andra fall har gränsvärden fastställts utan att adekvata undersökningar rörande effekten (inkl. eventuell carcinogenicitet) vid längre tids exponering finns (t.ex. ogräsmed- len diklorprop och MCPA; jfr referensgruppen för riskvärdering av bekämp- ningsmedel 1982). Det administrativa behovet av någon form av riktlinjer har här sålunda baserats på mera begränsade toxikologiska uppgifter och kännedom om faktiskt förekommande halter. Även för bekämpningsmedel eller andra främ- mande ämnen, där långtidsförsök med djur leder till slutsatsen att de bör betrak-

tas som carcinogena eller misstänkt carcinogena (aflatoxin, etyltiourinämne, captan) och där något ”acceptabelt dagligt intag” (ADI) inte kan bestämmas från rent vetenskaplig synpunkt, finns dylika ”administrativt” fastställda gränsvärden. Även om ett ADI inte framtagits, vilket ofta sker i ett internationellt samarbete, kan där finnas behov i olika länder att på skilda sätt reglera förekomsten av sådana främmande ämnen. Om man här tillämpar den lineära dos-responsmo- dellen, ger information enbart om (det lilla) antalet prov som överskridit godtag- na halter inte tillräcklig information om individuell eller kollektiv exposition och därmed ej heller tillräckliga utgångspunkter för en riskuppskattning.

Även om cancerkommittén inte anser att det finns anledning att betrakta situationen som alarmerande vad avser kontaminering av livs- medel med carcinogena ämnen, vill kommittén dock framhålla, att gränsvärdenas olika tillkomst och vetenskapligt sett olika underlag bör framhävas. Om data, som skulle möjliggöra ett ställningstagande till eventuell carcinogen effekt, saknas och/eller om den totala expositionen via födan inte ens kan grovt bedömas, blir provtagningsstatistiken vad gäller gränsvärdena inte informativ som underlag för riskbedömningar.

Andra ämnen

För vissa tungmetaller som bly och kadmium, vilka blivit föremål för särskild reglering av andra skäl än sin eventuellt carcinogena verkan, synes de centrala myndigheterna totalt sett ha ett ganska omfattande informationsunderlag rörande expositionsförhållanden.

Vad avser användningen av cancerframkallande ämnen i arbetsmiljön är 18 av de 19 specificerade substanser som av IARC bedömts som humancarcinogener eller troliga humancarcinogener, reglerade av arbe- tarskyddsstyrelsen. Dessa ämnen förekommer uppenbarligen endast sporadiskt i arbetslivet, vartill bidrar att många av dessa substanser även är reglerade utomlands och/eller inte längre tillverkas kommersiellt. Ytterligare ca 60 ämnen med experimentellt påvisad carcinogen verkan är särskilt reglerade av arbetarskysstyrelsen, vilket likaledes torde under- lätta kännedom om expositionssituationen beträffande dessa substanser på arbetsplatsen åtminstone när det gäller användning av dylika ämnen i inhemsk produktion. För importerade varor är dock kunskaperna här framför allt beroende av insatserna för tillsyn eftersom ett heltäckande register över sammansättningen av olika kemiska produkter inte finns. Beträffande sådana carcinogena ämnen som mera generellt får använ- das, men som försetts med gränsvärde (C-listan), konstaterar cancer- kommittén att mer omfattande insatser för expositionsmätningar, som kan tjäna som underlag för kollektivdosberäkning, gjorts endast för ett fåtal ämnen såsom asbest, bensen och vinylklorid.

Vad gäller yrkesmässig exposition för bekämpningsmedel föreligger såvitt framgått uppenbarligen en avsevärd mängd svenska och utländska expositionsdata samt uppgifter rörande rester i livsmedel. Hanteringen av bekämpningsmedel inom svenskt jord- och skogsbruk inskränker sig till ett begränsat antal spridningsförfaranden och andra situationer som innebär direkt kontakt med preparaten i fråga. Vidare är de kemisk- fysikaliska egenskaperna hos de aktiva beståndsdelarna i regel väl kän- da. Man torde därför med ledning av existerande data, och på grundval

av analogiresonemang, oftast med för ändamålet tillräckligt god preci- sion kunna förutsäga den yrkesmässiga expositionen även för enskilda ämnen i fall där yrkeshygieniska mätdata är bristfälliga.

Ämnen som kräver förhandsgranskning innan de marknadsförs, eller som på annat sätt är specialreglerade, utgör endast en mycket liten del av det totala kemikaliesortimentet. Detta gäller även de flesta carcinoge- na eller misstänkt carcinogena ämnena. För övriga kemiska ämnen i denna kategori är den information som funnits tillgänglig och redovisats av myndigheterna ytterst bristfällig. För de flesta substanser saknas över huvud taget expositionsrelaterade data och när sådana uppgifter finns är informationen ofta behäftad med mycket stor osäkerhet. Arbetarskydds- styrelsen har här i sin redovisning i stor utsträckning använt internatio- nella uppgifter om produktfunktion och hantering. Dessa uppgifter är ej alltid tillämpliga för svenska förhållanden.

Vad avser exposition för cancerframkallande ämnen via den allmänna (särskilt den ”yttre") miljön är denna exposition från risksynpunkt ofta av mindre betydelse. Som naturvårdsverket framhåller, används många av de ämnen som finns uppförda på IARCs och NCIs listor på ett sådant sätt inom landet och/eller i så små mängder att de ej bedöms ge betydan- de bidrag till den yttre miljön.

Bland de av naturvårdsverket redovisade substanserna återfinns dock flera vilka hanteras eller bildas (t.ex. genom förbränning) i stora kvan- titer och således innebär vissa, kanske stora möjligheter till exposition. För sådana ämnen finns givetvis ett allmänt intresse — inte bara från cancersynpunkt — att få en överblick över rådande expositionsnivåer. Det skall även understrykas, att de i många fall bättre data som ibland finns rörande expositionssituationen för dessa ämnen i andra länder, inte direkt kan översättas till svenska förhållanden. Även om aktnings- värda insatser gjorts i Sverige beträffande analys av förbränningspro- dukter av fossila bränslen m.m. är det anmärkningsvärt, att existerande halter av en rad från hälso- och miljösynpunkt viktiga ämnen synes vara så bristfälligt bestämda med hänsyn till representativa data i den allmän- na miljön.

Några ytterligare slutsatser om uppgiftskällor

Eftersom basala data om förekomsten av kemiska produkter och/eller substanser i stor utsträckning saknas, har exempelvis arbetarskyddssty- relsen bl.a. varit hänvisad till att göra vissa branschvisa inventeringar. Ett relativt stort antal produkter uppges härvid ha innehållit cancerframkal- lande eller misstänkt cancerframkallande ämnen. Denna förekomst kan dock ge ett felaktigt intryck med avseende på den verkliga risken, efter- som det ej går att avgöra huruvida förekomsten varit förenad med någon verklig exposition av betydelse eller ej. I vissa fall antyder användningen att en viss exposition kan ha förelegat — t.ex. användning av 1,2-diklor- etan inom grafisk industri för vaskning och offsetplåttillverkning. I många andra fall torde expositionen vara försumbart låg —— t.ex. för vissa aromatiska aminer vilka förekommer som förorening i halter un- derstigande l % i färgämnen använda inom textilindustrin.

Man kan dra den slutsatsen ur de uppgifter och beskrivningar av informationskällor m.m. som lämnats, att existensen av ett heltäckande produktregister utan tvivel skulle underlätta myndigheternas prioritering av arbetet med den kategori ämnen, vilka mot bakgrund av sina egenska- per och expositionsmöjligheter vid hantering kan förmodas innebära en icke försumbar risk. Som produktkontrollnämnden framhåller, är det emellertid en förutsättning för ett sådant registers användbarhet i ett sådant syfte, att sammansättningsuppgifterna kompletteras med tämli- gen detaljerade uppgifter rörande försålda kvantiteter, funktion och hanteringssätt. I nuvarande skick uppfyller registret uppenbarligen inte dessa krav.

*Allmänna problem i samband med provtagning och kemisk analys

Åtskilliga svårigheter synes föreligga i samband med provtagning och kemisk analys inom flera myndigheters ansvarsområden. Det kan här som exempel nämnas, att de fåtaliga svenska expositionsdata rörande den allmänna miljön som framtagits under så väl definierade betingelser att meningsfullajämförelser kan göras ofta är behäftade med brister vad avser såväl bakgrundsnivåer som representativiteten för de undersökta, förorenade miljöerna. Detta medför att det ofta i så fall är svårt, eller rent av omöjligt, att uppskatta kollektivdoser för olika befolkningsgrupper eller för hela befolkningen. I och med tillkomsten av det av naturvårds- verket ledda programmet för övervakning av miljökvaliteten (PMK) bör förutsättningarna på sikt förbättras åtminstone vad gäller s.k. basdata. I fråga om — relativt sett — mer förorenade miljöer (t.ex. vissa vattenre- cipienter och inte minst tätorter) synes ytterligare ansträngningar behöva göras för att förbättra datatillgången och datatillgångligheten.

Den knappa tillgången till representativa analysdata ärinte enbart ett problem med avseende på den yttre miljön. Även när det gäller de fåtaliga dosuppgifter som redovisats från arbetsmiljön, förefaller data för en del substanser (t.ex. etylenoxid) ha baserats på icke representativa uppgifter. Svårigheterna att med utgångspunkt från analysdata från livsmedelskontrollen beräkna kollektivdoser har berörts ovan. Den ej sällan mycket ojämna fördelningen av mögelskador i infekterade partier av livsmedel eller livsmedelsråvaror innebär vidare svårbemästrade pro- blem vid provtagning för analys av mögelgifter.

Arbetarskyddsstyrelsen menar, att ett problem vid provtagningen är att det saknas mätmetoder för ett flertal av de ämnen som förekommer på IARCs och NCIs listor. Detta kan vara riktigt om man åsyftar ”rutinmetoder” lämpliga att använda inom flertalet tillgängliga analytis- ka laboratorier på beställning av t.ex. länsstyrelser, yrkesinspektionen, miljö- och hälsoskyddsnämnder. I övrigt torde dock sedvanlig analytisk metodik kunna användas för flertalet av de aktuella ämnena. De analy-. tiska problemen kan med all säkerhet lösas med för ändamålet erforder- lig precision av ett eller flera centrala laboratorier med internationellt acceptabel standard.

Inom landet finns på flera håll goda resurser för kemisk analys, kännetecknad av en mycket hög teknisk standard, ofta i förening med

god vetenskaplig kompetens. Däremot finner cancerkommittén sam- manfattningsvis att expositionsdata i stort utgör ett eftersatt område i Sverige. Kommittén efterlyser därför bl.a. bättre central planering och ökad samordning av provtagning för generering av sådana data. — Dessa frågor tas även upp i kap. 11 i det följande.

4.5. Fysikaliska faktorer

4.5.1. Fysikaliska carcinogener — utgångspunkter

Detta avsnitt ägnas den carcinogena verkan av strålning av olika slag. På cancerkommitténs begäran har statens strålskyddsinstitut (SSI) sam- manställt och beskrivit tillgängliga informationskällor beträffande ex- position för joniserande strålning i Sverige, dvs. bakgrundsmaterial av samma slag som begärts från andra tillsynsmyndigheter beträffande carcinogena kemikalier. Detta material presenteras i bil. 28, författad av S. Grapengiesser, SSI.

Joniserande strålning och ultraviolett (UV) ljus är bevisligen carcino— gena agentier, vilka dels ingår som naturliga komponenter i människans miljö, däri vissa fall mänskliga aktiviteter leder till förstärkt exposition, och dels tillskapas artificiellt. Dessa strålningsslag behandlas i avsnitt 4.5.2 (joniserande strålning) respektive avsnitt 4.5.3 (UV-ljus).

Det bedöms som osannolikt, att mer energifatting strålning som mik- rovågor och radiovågor — om dessa strålningsslag (vid intensiteter som inte leder till brännskada) över huvud taget har någon påvisbar carcino- gen verkan — skulle kunna innebära cancerrisker vilka i strålning- skyddssammanhang skulle betraktas som icke acceptabla vid de kollek- tivdoser som förekommer i Sverige (Anderstam m. fl., 1983).

Vid vissa epidemiologiska undersökningar har utomlands ett statis- tiskt samband mellan förhöjd incidens av barncancer samt av vissa tumörsjukdomar hos vuxna och inverkan av växelströmsfält rapporterats (se rapport sammanställd av IVA/BEEF 1983). En svensk epidemiolo- gisk undersökning pågår rörande en möjlig association mellan växel— magnetfält och cancerrisk. För att utreda om det här rör sig om ett reellt orsakssamband krävs ytterligare forskningsinsatser.

Ospecijika fysikaliska agentier som ger upphov till brännskador, sår av annat slag eller som framkallar lokal, kronisk vävnadsirritation kan gynna uppkomst av cancer genom en mekanism, vilken åtminstone operationellt kan betecknas som en ospecifik promotorverkan.

De strålningstyper som är av betydelse för cancerns etiologi hänföres traditionellt till två huvudkategorier: elektromagnetiska vågor (gamma- strålning, röntgenstrålning, UV-ljus) och partikelstrålning (alfa—, beta, proton-, neutronstrålning m. fl.). Vid sin passage genom materia avtar strålningens intensitet genom växelverkan mellan strålknippet och me- diets atomer och molekyler. Hur denna växelverkan äger rum är beroen- de av strålningens karaktär (laddade eller neutrala partiklar, elektro- magnetiska vågor) och energiinehåll (våglängd), och dessutom bestäms förloppet av det bestrålade mediets sammansättning.

UV-ljus avlämnar huvuddelen av sin energi till mediets molekyler genom att framkalla energirika, s. k. elektroniskt exciterade tillstånd (excitationer). Elektromagnetiska vågrörelser av typ röntgen- och gam- mastrålning besitter en i förhållande till UV-ljus mycket större energi (kortare våglängd) och därigenom högre genomträngningsförmåga. Även dessa strålningsslag framkallar excitationer, men energin är här så hög, att elektroner slits loss från atomer och molekyler vilka omvandlas (joniseras) till elektriskt laddade s. k. joner. Elektronerna, som frigjorts vid de primära jonisationerna har tillräcklig överskottsenergi för att i sin tur åstadkomma ytterligare, sekundära jonisationer. Partikelstrålning som alfastrålning härrörande från radioaktiva ämnen, förlorar likaledes huvuddelen av sin energi genom att framkalla jonisationer i det bestrå- —lade mediet.

Dylika högenergetiska stråltyper benämns därför joniserande strål- ning. Intensiteten hos en elektromagnetisk vågrörelse av typ gamma- strålning avtar succesivt vid passage genom materia för att så småning- om närma sig ett nollvärde. Partikelstrålningen skiljer sig från elektro- magnetiska vågrörelser genom begränsade räckvidder i olika material.

4.5.2. Joniserande strålning

Allmänna aspekter på dos-risksamband m. m.

En carcinogen verkan avjoniserande strålning har visats i både försöks- djur och populationer av exponerade människor omfattande framför allt överlevande från A-bombexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki samt i vissa patientgrupper exponerade för joniserande strålning i dia- gnostiskt eller terapeutiskt syfte. Strålningen, som cancerframkallande agens, är den miljöfaktor som bäst undersökts med avseende på sam- band mellan dos och respons, och den har väckt stort uppseende bland allmänheten världen över. Av dessa skäl har strålningscarcinogenesen spelat en central roll vid utvecklingen av teorier och hypoteser för tumörers uppkomstmekanismer (se kap. 3) och legat till grund för ut- vecklingen av en riskfilosofi av intresse för hanterande av andra miljö- risker (jfr Lindell 1978: Ehrenberg 1974; se även bil. 14 vid detta betän- kande).

I förhållande till den stora uppmärksamheten och jämfört med inci- denser och dödlighet i cancer till följd av andra orsaker (jfr kap. 2 och 6) är de observerade effekterna ganska små. Det totala antalet cancerfall som kan tillskrivas strålexpositionen bland de 250 000 överlevande i Hiroshima och Nagasaki har uppskattats till hittills omkring 500 fall, motsvarande en ungefär femprocentig ökning utöver de cancerfall som inträffat av andra skäl (WHO, 1983/84). Det kan tilläggas att en förhöjd cancerincidens sannolikt inte skulle utgöra den mest betydande konse- kvensen av ett kärnvapenkrig. I stället skulle akuta dödsfall och andra skador härvid komma att spela en dominerande roll (Ambio, 1982).

På grund av strävan att förhindra att individer och grupper av indi- vider utsätts för onödig risk har strikta regler för begränsning av strålex- position av yrkesverksamma och av den allmänna befolkningen tilläm—

pats i de flesta länder under de senaste decennierna. I Sverige faller denna uppgift inom statens strålskyddsinstituts (SSI) ansvarsområde. Uppkomsten av olika typer av joniserande strålning. — Gamma- och röntgenstrålning är till sin natur identiska och skiljer sig i princip endast genom sitt ursprung. Medan gammastrålning härrör från sönderfall av radioaktiva ämnen, alstras röntgenstrålning när snabba elektroner eller andra laddade partiklar bromsas upp i röntgenrörets tunga anodmate- rial.

Partikelstrålning kan uppstå primärt vid olika typer av radioaktivt sönderfall men bildas även sekundärt genom absorption av elektromag- netiska vågor i materia enligt följande:

Partikelslag Tyngre partiklar (alfa- partiklar m. fl.)

Lätta partiklar (elektro— ner, bl.a. betapartiklar)

Uppkomstsätt Alfa-strålning vid sön- derfall av vissa radioak- tiva ämnen i kroppen

Vid expostition för neu- troner

Beta—strålning vid sön- derfall av radioaktiva ämnen i kroppen

Vid exposition för elek- tromagnetisk strålning

Förekomst. exempel Radium, radon, radon- döttrar i miljön

Bildas vid vissa kärnre- aktioner, t.ex. vid klyv- ning av uran; ingår i kosmisk strålning

Många ämnen bl. a. ka- lium-40 (naturligt i kroppsvävnader), kol- 14, fosfor—32

Röntgenstrålning, erhål- len i röntgenapparater,

och gammastrålning, av- given vid sönderfall av vissa radioaktiva ämnen t. ex. kalium-40

De viktigaste typerna av radioaktivt sönderfall är alfa-sönderfall. varvid en posi- tivt laddad heliumkärna (alfapartikel) utsänds från en instabil atomkärna — och beta-sönderfall — då en elektron (betapartikel) utstöts. Gammastrålning utgör överskottsenergi som ofta utsänds i samband med dylika omvandlingar.

Neutronerbildas vid vissa, artificiella kärnreaktioner, framför allt vid klyvning av uranisotopen U—235 och plutoniumisotopen Pu-239.

Den partikelstrålning, som avges vid radioaktivt sönderfall, har kort räckvidd (alfa-strålning: några 100-dels mm) och är därför föga verksam om inte de radioaktiva ämnena tagits upp i kroppen. Neutroner och elektromagnetisk strålning, som sekundärt ger upphov till i stort sett samma typer av partiklar som frigörs vid det radioaktiva sönderfallet (se ovan), har däremot större genomträngningsförmåga.

Dosbegreppet. — Som inledningsvis omnämnts, framkallar gamma— och röntgenstrålning samt partikelstrålning vid sin passage genom väv- nad elektriskt laddade molekyler (joner) och exiciterade tillstånd hos molekyler. Dessajoner är instabila och deltar, ofta via s. k. fria radikaler, i snabba kemiska omvandlingar vilka — om de inträffari DNA — kan leda till ärftlig skada (könsceller), cancerinitiering (kroppsceller) eller cellskada/celldöd (alla celltyper). Ersättning av dödade celler genom reparativ tillväxt synes kunna befordra tumöruppkomst genom ospeci-

Ruta l

'Dos — risk Dos

Stråldos anges som absorberad energi, ijoule (J), per kilogram väv- nad. Dos har därför sorten J/kg, som kallas gray (Gy). Tidigare angavs dos i rad (= erg/g); 100 rad = 1 Gy.

Dosekvivalent

Vid samma dos ger olika strålslag upphov till olika frekvenser av mutationer och tumörer. Exempelvis har neutroner och alfastrålning en 5— 10 resp. 20 ggr större biologisk effektivitet än gammastrålning för många stråleffekter. För att ange upptagen dos i en enhet (dos- ekvivalent) som är proportionell mot risken, multipliceras dosen med en kvalitetsfaktor för den relativa biologiska effektiviteten (RBE) i förhållande till gammastrålning, vars relativa effektivitet sätts = 1. Denna dosekvivalent kallas sievert (Sv):

Dosekvivalent i sievert (Sv) = RBE )( dosen i gray (Gy).

På samma sätt omräknades tidigare rad till dosekvivalenten rem. För alfa-strålning är exempelvis dosekvivalenten vid bestrålning med dosen ] Gy

20xl=20$v

På motsvarande sätt ger 1 rad alfastrålning 20 rem.

Effektiv dosekvivalent

I regel är dosen ej likformigt fördelad i kroppens vävnader. För att underlätta riskberäkningar viktas dosen i varje organ mot den andel av den totala risken, som detta organ representerar vid jämn fördel- ning av dosen i hela kroppen. Risken för lungcancer uppskattas utgöra 12 % av den totala skaderisken vid helkroppsbestrålning. Den effektiva (eller viktade) dosekvivalenten, som även anges i Sv, vid alfastrålning i lungan blir därvid (jfr föregående ex.):

[ Gy i lunga = 20 x 0,12 Sv = 2,4 Sv

fik promotorverkan (jfr bil. 8). (Beträffande exciterade molekyler se avsnitt 4.5.3).

Den momentana uppkomsten (inom 10—'6 sekunder) av joniserade och exciterade molekyler i en vävnad vid bestrålning utgör den primära händelsen i ett komplicerat förlopp, som under vissa omständigheter efter ett decennium eller mer kan yttra sig i form av en cancertumör. Av ovanstående inses, att det finns ett direkt samband mellan den energimängd

Kollektiv dos

Genom multiplikation med antalet personer, som erhåller en viss genomsnittlig dos, dosekvivalent eller effektiv dosekvivalent, erhål- les motsvarande

dos, uttryckt i manGy Kollektiv dosekvivalent

effektiv dosekvivalent uttryckt ] manSv

Riskuppskattning Ett mått på risken är den s. k. riskkoefficienten

riskkoeJÖ'icienten = antal €foreyarIixt/artrlååka/defall

Ur epidemiologiska data har man uppställt följande samband mellan dos och risk för dödsfall i cancer (se text):

Dosekvivalent Risk 1 Sv (helkroppsbestrålning) 0,02 eller effektiv dosekvivalent

Riskkoefficienten för dödsfall i cancer är sålunda 0,02/manSv.

(Detta är ett medelvärde i en population med normal ålders- och känslighetsfördelning).

Multipliceras på samma sätt en kollektiv (effektiv) dosekvivalent med antalet personer i den exponerade populationen erhålles en uppskattning av förväntat antal skadefall (huvudsakligen cancer- dödsfall). Erhåller exempelvis en grupp om 1 000 personer genom- snittligt 1 Sv väntas detta leda till 1 000 x 1 manSv x 0,02/mans = 20 fall. '

som avges vid passagen av strålning av visst slag genom vävnad och antal uppkomnajonisationer och excitationer. Antaletjonisationer är i sin tur avgöran- de för graden av biologisk verkan, dvs. den biologiska effekten är en funktion av den absorberade dosen uttryckt som absorberad energi per massenhet. Stråldoser mäts som upptagen energi ijoule (J) per kg materia (vävnad); 1 J/kg = ] gray (Gy). Tidigare använd enhet är rad (jfr Ruta ] samt bil. 14).

Den absorberade dosen är dock inte det enda som avgör den biologiska

effektiviteten. Biologisk verkan är dessutom beroende av jonisationstätheten, dvs. angiven energimängd per enhetsstråcka av partikelspåret. Tätjoniserande parti- kelstrålning är i regel effektivare per dosenhet än glesjoniserande elektronstrål- ning, dvs. i praktiken beta-, gamma— och röntgenstrålning. Därför är tunga partiklar som alfastrålning, mer verksamma än lätta partiklar (t. ex. betastrål— ning). Vid samma dos och i närvaro av luftsyre (som ökar effektiviteten av lätta partiklar med omkring en faktor 3) är snabba neutroner och alfastrålning 3 a 10 resp. 5 år 20 ggr effektivare än elektroner. För att korrigera för dessa skillnader i strålkvalitet vid riskuppskattningar användes inom strålskyddet en generaliserad dosekvivalent(sievert = Sv; tidigare använd enhet är rem) som erhålls genom att man multiplicerar dosen uttryckt i Gy med en faktor för den Relativa Biologiska Effektiviteten (RBE). RBE utgör härmed ett mått på den biologiska effektiviteten för uppkomsten av en viss skada ijämförelse med röntgen (gamma-) strålning med vissa karakteristika (RBE = 1). Om dosen inte är homogent fördelad i kroppen viktar man dessutom ofta dosekvivalenten genom att multiplicera med en viktningsfaktor för cancerrisken per dosenhet vid homogen bestrålning av hela kroppen. Den härvid erhållna enheten kallas ejfektiv dosekvivalent och anges i enheten Sv (jfr Ruta 1). Genom att multiplicera med antalet personer, som erhåller en viss dos, erhålls motsvarande kollektiva dos (manSv).

Dos-riskuppskattningar. — Antal förväntade skadefall per kollektiv dosekviva- lent utgör den s. k. riskkoefficienten.

Om persondoser, uttryckta i effektiva Sv, och kollektivdoser, uttryckta i effek- tiva manSv, multipliceras med riskkoefficienten, erhålles en uppskattning av personrisken resp. det väntade antalet skadefall i den exponerade populationen (se Ruta 1). Även om riskerna i de flesta fall är så låga, att de inte kan påvisas direkt genom epidemiologiska undersökningar, är detta formaliserade tillväga- gångssätt för riskuppskattning internationellt allmänt accepterat vid framtagande av beslutsunderlag för olika åtgärder i strålskyddssammanhang.

Den av SSI sedan flera år tillämpade riskkoefficienten 0,02 sena skadefall (dödsfall i cancer samt ärftliga defekter manifesterade i de två följande generatio- nerna) per manSv (med innebörden ca 2 inducerade fall per 100 manSv) är baserad på ingående analyser av dos-responssamband i alla tillgängliga material, framför allt inom UNSCEAR (FN:s vetenskapliga kommitté för effekter av atomstrålning) och även BEIR (amerikanska vetenskapsakademiens kommitté för biologiska effekter av joniserande strålning). Koefficienten torde ha en osä- kerhet om en faktor 2 vid doser över 1 Sv och en större osäkerhet vid de mycket låga doser, som de flesta strålexponeringar ger upphov till på grund av att effekter i praktiken inte kan påvisas epidemiologiskt vid dessa doser. Vid dessa låga doser kan den tillämpade riskkoefficienten enligt mångas åsikt innebära en viss över- skattning av risken. UNSCEAR (1977) och [C RP, internationella kommissionen för strålskydd, (1977) anger sålunda en avrundad risksiffra 0,01 per manSv som sannolikaste värde, och denna skattning är även ett adekvat uttryck för risken vid låga doser enligt den lineär-kvadratiska modell, som föreslogs av majoriteten medlemmar av BEIR III (1980). Indikationer på att siffran skulle innebära en underskattning av risken vid låga doser finns dock också (Ehrenberg 1978; Radford 1980). Det högre värde, 0,02 per manSv, som tillämpas av SSI, baseras på utredningar inom den svenska energikommissionens arbete (SOU 1978:49). Vad avser den av SSI tillämpade riskkoefficienten 0,02 per manSv har cancer- kommittén -— på grund av den stora osäkerheten — valt att använda koefficienten 0,02 per manSv med innebörden risk för dödsfall i cancer. Genomsnittligt är cancerincidensen ungefär dubbelt så hög som dödligheten i cancer (ett viktigt undantag är lungcancer för vilken dödlighet och incidens praktiskt taget är lika stora). Av kommitténs beräkningsgrund följer att koefficienten för av strålexpo- sitionen betingad risk att insjukna i cancer bör sättas till 0,04 per manSv.

Alfa-strålning t. ex. från radondöttrar ger vid pasage av en partikel genom en cellkärna en så hög dos i denna (omkring 1 Gy) att dos-responssambanden med större säkerhet än beträffande gamma-strålning kan hävdas vara lineära ned till lägsta doser.

Svenska expositionsdata

Tillgänglig information beträffande exposition för strålning från olika källor med relevans för svenska förhållanden framgår av SSI:s samman- ställning i bil. 28. I tabell 4:l9 återges av SSI beräknade kollektivdoser och storleken av exponerade befolkningsgrupper samt (här framräknat enligt SSI:s beräkningsmodell) totalt antal förväntade skadefall (huvud- sakligen dödsfall i cancer, se ovan) per år i Sverige.VDe ca 1 100 framtida skadefallen genom radonexponering enligt SSI (kategori 7) avser lung- cancer. Det bör observeras att tabellen i princip avser "dagens miljö” och ”morgondagens skadefall”. I andra sammanhang (bl. a. i kap. 5 och 6, där ”förklaringsbara” andelar av inträffande fall diskuteras) är utgångs- punkten dagens incidens/mortalitet i cancer, vilken baseras på tidigare expositionsförhållanden. I stort sett överensstämmer värdena väl med dem som enligt tabellen tidigare beräknats av G. Bengtsson, SSI (1981). Den markanta uppräkningen av doser och förväntade antal skadefall på grund av exposition för radondöttrar i bostäder diskuterar cancerkom- mittén mera ingående i ett särskilt delavsnitt i det följande.

Specifika expositioner (utom radondöttrar i bostäder)

SSI:s genomgång av olika strålkällor och de årliga kollektivdoser de ger upphov till i Sverige, visar i vissa fall en stor osäkerhet i dosuppskatt- ning. Denna osäkerhet gäller dock främst källor som konsumentartiklar (tab 4:19 kategori 10 och bil. 28, s. 61), vilka bl. a. omfattar ur med självlysande siffror, TV, brandvarnare, där data trots osäkerheten är tillräckliga för att visa att risken är försumbart liten. En ganska betydan- de osäkerhet om riskens mera exakta storlek enligt här aktuella beräk- ningar kan därför enligt cancerkommitténs uppfattning accepteras.

Den 5. k. bakgrundsstrålningen (tab. 4: 19 kategorierna [, 2, 3, samt en. del av gammastrålningen i bostäder, kategori 8, och dessutom en viss, oundviklig men låg exposition för radon och radondöttrar utomhus såväl som inomhus) kan teoretiskt beräknas ge upphov till ca 150 can- cerdödsfall per år i Sverige. Det är här väsentligen fråga om expositioner som ej kan åtgärdas.

Det förväntade antalet skadefall på grund av yrkesexponering (tab. 4:19, kategorierna 5, 11, 13, 15, 17, 19, 21) är mycket litet. Detta gäller numera även gruvarbetare (kategori 9) vilkas arbetsmiljö starkt förbätt- rats under l970-ta1et(bil.28 fig. 8.1). Några få cancerfall per år förväntas på grund av tidigare kärnvapenförsök på olika håll i världen (kategori 6). Den svenska och utländska årliga kärnenergiproduktionen leder vid dagens driftförhållanden tillsammans till ett försumbart antal fall i Sve-

Tabell 4:19 Väntad årlig kollektivdos till olika populationer i början av 1980-talet. Det beräknade antalet skadefall grundas på en risksiffra av 0,02 fall av framtida cancerdödsfall eller allvarliga arvsskador per mansievert. De angivna värdena kan (enl. SSI) vara osäkra med upp till en faktor 2. — Källa: SSI:s rapport till cancerkommittén, september 1983 (bil. 28, tab. 1).

Antal Årlig kollektiv Totalt antal uppskattade berörda effektiv dosekvivalent', cancerdödsfall eller all- personer mansievert varliga arvsskador från per år ett års doser Enligt Efter Enligt Efter Bengtsson omarbet- Bengtsson omarbet- 1981 ning 1981 ninga 1 - Kosmisk strålning 8 milj 2 000 (2 400) 40 (48) 2 — Naturligt radioaktiva ämnen i kroppen 8 milj 3 000 (3 500) 60 (70) 3 — Naturlig gammastrålning från mark 8 milj 2 000 (800)6 40 (16) 4 _ Kärnkraft yttre miljö 8 milj2 2007 (0,3)8 4 (0,006) 5 - Kärnkraft inre miljö, personal 3 000 10 (15) 0,2 (0,3) 6 - Kärnvapennedfall 8 milj 100 (100) 2 (2) 7 - Bostäder, radon 8 milj 20 000 (57 000) 400 (1 400) 8 - Bostäder, gammastrålning 8 milj 2 000 (4 000)6 40 (80) 9 - Arbetande i gruvor och bergrum 5 000 100 (75) 2 (1,5) 10 - Konsumentartiklar 8 milj 10 (1) 0,2 (0,02) 11 - Övrig industri, personal 30 000 10 (2,5)9 0,2 (0,05) 12 — Forskning, undervisning 60 000 10 (10) 0,2 (0,2) 13 — Tandröntgen, personal 20 000 5 (0,3) 0,1 (0,006) 14 — —”— , patienter 8 milj 500 (600) 10 (12) 15 — Strålbehandling, personal 1 000 l (1) 0,02 (0,02) 16 - —”— , patienter3 20 000 -— — — — 17 - Röntgen i sjukvård, personal 10 000 5 (2,3) 0,1 (0,05) 18 - Röntgen i sjukvård, patienter 8 milj 5 000 (5 000) 100 (100) 19 — Isotopundersökningar, personal 10 000 1 (2,2) 0,025 (0,04) 20 - Isotopundersökningar, patienter 100 000 5004 (580) 10 (12) 21 — Veterinärer — röntgen personal 500 — (0,4) — (0,008) 22 — Veterinärer — röntgen djurägare 20 000 — (0,4) — (0,008) Totalt ... 35 000 .. 74 000 » 700 » 1 500

Noter till tabell 4: 19

3 Av cancerkommittén beräknade antal skadefall med utgångspunkt från SSI:s reviderade dosupp- skattning ("efter omarbetning") och med användning av den av SSI använda riskkoefficienten 0,02 per manSv.

Not 1—9 enligt uppgifter från SSI: ' Dosuppgifter avser effektiv dosekvivalent med omräkning i huvudsak enligt lCRst viktningsfakto- rer. Total kollektivdos ca 35 000 mansievert/år motsvarar 2,5 MJ/år i absorberad energi av strålning

typ gammastrålning.

rige per år (kategori 4). På grund av de långa halveringstiderna hos vissa radioaktiva ämnen, som sprids till biosfären, uppkommer dock dessut- om bidrag långt in i framtiden (se Ruta 2).

Ruta 2

Dosinteckning

Strålskyddsverksamheten strävar efter att hålla den totala stråldosen så låg som möjligt resp. under en viss gränsdos per år. Man måste härvid ta hänsyn till att vissa mänskliga aktiviteter, t. ex. kärnvapen- prov och kärnenergiproduktion, leder till att långlivat radioaktivt material förs in i biosfären och ger dosbidrag långt in i framtiden. En del av den årliga gränsdos, vars överskridande man i framtiden vill undvika, kommer sålunda att redan vara ”intecknad” av vår tids verksamhet, med begränsad rörelsefrihet som följd. Man har därför definierat dosinteckning som den totala dosen per individ under all framtid på grund av en viss verksamhet (eller verksamhet per år). På grund av osäkerheten hos uppskattningar långt in i framtiden an- vänds ofta en s. k. ofullständig dosinteckning som brukar beräknas på 500 år.

Exempelvis beräknas produktion av ] GW kärnkraftproducerad elektrisk energi vid normal drift ge upphov till en kollektiv effektiv dosekvivalentinteckning om 6 manSv lokalt och regionalt samt dess- utom till världens befolkning under 500 år 18 manSv (= ofullständig inteckning) och under 10 000 år 70 manSv. De årliga dosbidragen vid normal drift även från en fullt utbyggd kärnenergi i världen under 100-tals år uppskattas dock av UNSCEAR (1982) bli mycket små jämfört med den naturliga bakgrundsstrålningen.

Noter till tabell 4:19 forts.

2 Genom global spridning av utsläpp berörs dessutom stora befolkningar utanför Sverige. Hänsyn härtill tas i utsläppsföreskrifter.

3 Strålbehandlade patienter svarar för stora kollektivdoser men dessa ärinte relevanta ur risksynpunkt. Kollektivdosen motsvarar ca 1 MJ/år i absorberad strålningsenergi av typ gammastrålning. 4 Av detta svarar jod-131 för ca 400. Ingen cancer efter jodundersökningar kunde påvisas vid en undersökning på patienter i Stockholm.

5 Av Bengtsson angivet till 100 (tryckfel).

6 Den stora avvikelsen från Bengtssons värde beror på att kollektivdoser inomhus från radioaktiva ämnen i marken i och med omarbetning överförts till kategorin "bostäder, gammastrålning”. 7 Avser global kollektivdos fördelad över de närmaste 500 åren från nuvarande svensk kärnkraftsdrift under ett år. Av detta faller i dag enligt Bengtsson omkring ] manSv per år inom Sverige. Dessutom tillkommer ett ungefär lika stort bidrag från kärnkraftverk i utlandet. 8 Avser svensk årlig kollektivdos för närvarande innan utsläpp av mycket långlivade nuklider nått jämvikt. Kan jämföras med värdet 1 manSv/år i fotnot 7. Dessutom tillkommer ett ungefär lika stort bidrag från kärnkraftverk i utlandet.

9 Personal som berörs av strålning från rökdetektorer tillkommer. Deras kollektivdos har dock inräk- nats i värdet inom parentes.

Patientundersökningar med röntgen eller isotoper uppskattas ge upp- hov till sammanlagt drygt ett hundratal dödsfall per år. Detta kan vara en sporre till ågärder för dosminskning (jfr socialstyrelsens utredning 1976 samt Åsard 1982) genom förbättrad teknik (t. ex. bildförstärkare) och framför allt genom utbildning. Det måste samtidigt framhållas att det i övervägande grad rör sig om insatser för att ställa säker diagnos hos sjuka personer, dvs. där en i regel mycket liten personrisk tas i utbyte mot starkt förbättrade möjligheter till behandling och tillfrisknande (vad särskilt gäller bröstcancerdiagnos samt s.k. mammografi se avsnitt 13.2.3). Detta är sålunda en situation där personriskbegreppet är mera relevant än kollektivrisken. Det bör också betonas att en del av den medicinska expositionen i diagnostiskt syfte gäller patienter vid hög ålder eller med allvarliga sjukdomar som medför kort överlevnad, vilket gör att carcinogena effekter ej är aktuella. SSIs siffra innebär därför troligen en överskattning av risken. Strålbehandling av patienter avser huvudsakligen personer med cancersjukdom. Även om kollektvidosen här är betydande är det uppenbart att den ej skall vägas in i detta sammanhang.

Radon och radondöttrar

Jordskorpan innehåller, i låga men varierande halter, de tunga grund- ämnena uran och torium, som är instabila men som sönderfaller så långsamt (halveringstiderna 4,5 resp. 14 miljarder år) att de finns kvar sedan jordmateriens tillkomst för omkring 5 miljarder år sedan. Urberg, t. ex. vissa i Sverige förekommande granittyper, kan ha relativt höga halter uran. Uran-238 och torium-232 sönderfaller (jfr. Ruta 3) under avgivande av alfa- eller beta- (samt gamma-) strålning i en serie steg via radiumisotoper med masstalen 226 (halveringstid 1 600 år) resp. 224 (halveringstid 2 dagar) till de stabila blyisotoperna 206 resp. 208. Vid alfasönderfallet av radiumisotoperna bildas radonisotoper med massta- len 222 resp. 220; den senare kallas ofta toron på grund av sitt uppträ- dande i toriums sönderfallsserie.

Radon är en s. k. ädelgas, vilket innebär att ämnet är ytterst obenäget att bindas i kemiska föreningar. En del av bildat radon avges därför från jordskorpan (och från material som härrör från jordskorpan) till luft och vatten. Från risksynpunkt är uranseriens radon, som har relativt lång halveringstid, 3,8 dagar, viktigare än toron (radon-220) med halverings- tiden knappt 1 minut. Det vidare sönderfallet av radon och toron, som sker med avgivande av alfa-strålning, går via alfa- och betastrålande radioaktiva isotoper av tunga ämnen, särskilt metallerna polonium, vismut och bly. Dessa kallas radondöttrar resp. torondöttrar. De uppträ- der i luft delvis som fria joner och delvis bundna till dammpartiklar i luften. På grund av sin kemiska natur hålls de lätt kvar vid upptagsstället, t. ex. bronker och lunga vid inandning. Då de har korta halveringstider och dessutom ger alfastrålning — som dels har kort räckvidd, dels är biologiskt effektiv — uppkommer strålskada lokalt vid upptagsstället. Härigenom utgör radondöttrarna ett hälsoproblem.

Radonet självt saknar förmåga att bindas lokalt men kan spridas i

kroppen. I sin egenskap av tung ädelgas är radon något lösligt i fett och blod och kan därför kvarhållas i vävnader. Denna radonmängd ger dock ett i detta sammanhang försumbart dosbidrag.

Radon och radondöttrar förekommer i allmänhet i luft och är sålunda en av källorna till den bakgrundsstrålning som ingen undgår. Halterna är högst i närheten av källorna (uran— och radiumförekomst) men kan utomhus spridas långt från dessa. Halten över hav är genomsnittligt ca 100 ggr lägre än över land. Särskilt höga halter uppträder i luften i urangruvor men även i andra gruvor om bergarten (som ofta är fallet i Sverige) innehåller uran (eller torium), och dessutom omkring platser för avfall från uranbrytning. Radon frisätts även vid kolförbränning och produktion av geotermisk energi samt vid lokalt höga radium/radonhal- ter i vatten. Jämfört med de radonhalter som uppmätts i många bostäder är dock utomhushalterna i allmänhet mycket låga.

Hultqvists (1956) mätningar på 1950-talet visade att vissa byggnads- material avger radon, med förhöjda stråldoser inomhus som följd. Dess- utom upptäcktes så sent som 1981 att radonhalten i hus ibland kan bli hög genom diffusion från marken och upptag via husgrunden. Föränd- rad byggnadsteknik, inklusive avsiktliga åtgärder för energisparande, har under åren lett till tätare hus och minskad ventilation, med förhöjda radondotterhalter inomhus som följd.

Genom att radon och dess sönderfallsprodukter också naturligen förekommer i vatten, kan konsumtionsvatten i allmänhet (disk, dusch m. m.) under vissa förhållanden bidra till förhöjd radonexponering främst genom inandning.

1981 uppskattade G. Bengtsson, SSI, antalet lungcancerfall årligen i Sverige på grund av radondöttrar i bostadsluften till ca 400 (jfr. tab. 4:19). Mätningar i 500 av 750 slumpvis utvalda bostäder hade därefter utförts sommaren 1982 och tydde på en högre radondotterhalt i luften än vad man tidigare antagit (se bil. 28). SSI ingav då ”Reviderade synpunk- ter” till en då sittande statlig utredning (radonutredningen), med en riskuppskattning som angav ca 1 1001ungcancerfall/åri Sverige. Denna risk skulle därmed kunna utgöra det allvarligaste strålskyddsproblemet i vårt land.

Jämfört med andra strålrisksituationer blir radondotterexpositionen ett särskilt problem genom svårigheten att bestämma stråldoserna i berörda målceller, huvudsakligen de 5. k. basalcellerna, som normalt är täckta av ett slemlager och ett lager cylinderceller. Eftersom alfa— strålningens räckvidd i vävnad är kort (ett par celldiametrar) blir strål- dosens fördelning i lungorna mycket inhomogen. Den verkliga stråldos, som vid en viss radonexposition drabbar de för canceruppkomst rele- vanta cellerna, blir därför svår att uppskatta och beroende bl. a. av slemhinnans tillstånd, andningsfysiologiska förhållanden och dessutom av luftens dammhalt (dammpartiklar kan tjänstgöra som transportörer av radondöttrar). Detta bidrar till att göra riskextrapoleringar från djur- experimentella data och epidemiologiska fynd — där mer homogen lungbestrålning (röntgen- och gammastrålning) varit aktuell — mycket osäkra. Då således dosen i relevanta målceller inte kan fastställas, kan någon allmänt accepterad riskkoefficient inte heller tillämpas. Därför

baseras riskuppskattningen på epidemiologiskt bestämda dos-respons- samband för radonexponerade grupper. Samband mellan expositions- nivå vad gäller radon och lungcancerincidens har med nöjaktig säkerhet hittills endast kunnat bestämmas för vissa gruvarbetarpopulationer.

I Sverige har några undersökningar utförts över samband mellan bostadstyp eller bostadsexposition och lungcancerincidens (se Edling 1983). Några av dessa studier har publicerats och diskuterats i Läkartid- ningen. På grund av att materialen är små och att expositionen är osäkert bestämd medger dessa undersökningar inte en uppskattning av riskens storlek utan får ses som metodologiskt orienterande. En viss korrelation har vid jämförelse mellan Sveriges län påvisats mellan lungcancerinci- dens och genomsnittlig gammastrålningsnivå i bostäder (länsmedelvär- ”den från SSI:s undersökning av 1 500 bostäder; se bil. 28). Denna iakt- tagelse bör enligt cancerkommittén följas upp med kompletterande un-

dersökningar.

UNSCEAR bedömde 1977 risken för lungcancer till 200—450 per miljon man-WLM (se Ruta 3). En omräkning av detta intervall till SI—enhet, under hänsynstagande till att andningshastigheterna i bostad och under gruvarbete är ca 0,8 resp. ca 1,2 m3 per timme, erhålls en riskkoefficient i intervallet 1,9—4,2 per 106 man-Bq-år/m3. Den siffra SSI utgått från, ”referensvärdet" 2,5 lungcancerfall per miljon personer som utsätts för ! Bq per år och in], ligger sålunda i undre delen av detta intervall. Den av SSI beräknade genomsnittliga expositionsnivån för radondöttrar i svenska bostäder i dag, 53 Bq/m3, är troligen ett ganska riktigt värde. Detta leder till följande uppskattning av antal lungcancerfall per år i framtiden (från nuvarande exposition):

53 Bq-år/m3 x 8,3 milj. pers. x ——————_ _ 2*5 fa" = 1 100 fall 1 milj. man-Bq-år/m3 ___—___— ___—_-——' kollektiv expositionsdos riskkoefficient

I uppskattningsvis 40 000 svenska bostäder överskrids den årsdos som motsvarar nuvarande gränsvärde resp. föreslagen ”åtgärdsnivå”, nämli- gen 400 Bq/m3.

Cancerkommittén ser mycket allvarligt på detta problem men vill samtidigt betona riskuppskattningens stora osäkerhet. SSI anger att ”risken kan vara mellan 1/3 och 3 gånger referensvärdet”, vilket motsva- rar intervallet 300—3 000 fall per år. Uppskattningen 1 100 fall/år och i all synnerhet den övre gränsen av konfidensintervallet (3 OOO/år) före- faller dock av flera skäl att vara en överskattning.

F. n. inrapporteras ca 2 200 lungcancerfall årligen i Sverige. Riskupp- skattningen avser visserligen radondotterhalterna i dag, och de bedöms ha varit ca 4 ggr lägre omkring 1950 för att sedan på grund av förändrad byggnadsteknik resp. energibesparande åtgärder ha ökat med en faktor. två fram till 1970 och med ytterligare en faktor två under 1970-talet (bil. 28). Även om sålunda antalet fall som inducerades för 20—30 år sedan skulle ha varit 3 a 4 ggr lägre än nu, dvs. motsvarande ca 300—400 fall/år (eller vid övre gränsen ca 1 000 fall/år), är det förvånande att detta inte observerats vid epidemiologiska jämförelser mellan områden inom lan-

det resp. med de nordiska grannländerna. Ökningen av lungcancerinci- densen i Sverige har varit nära densamma som i Norge och incidenserna i Sverige och Danmark (där radondotterexpositionen är relativt liten) synes skilja sig så mycket som man skulle vänta sig ur skillnaderna i rökvanor (jfr Saxen m.fl. 1977; Kvåle 1982).

Den amerikanska vetenskapsakademins kommitté (BEIR) förslog (1980) en riskkoefficient motsvarande 6 x 10—6 per man-Bq-år/m3 i bostäder, dvs. ett tal som är 2,4 ggr högre än det värde SSI tillämpat. Cohen (1982) har framfört en serie argument för att detta värde skulle vara en betydande överskattning, kanske med en faktor 20. Dessa argu- ment är delvis relevanta för svenska förhållanden. En stor del av den carcinogena verkan av strålning från radondöttrar synes bero på en samverkan med effekter av cigarettrökning (Larsson och Damber 1983 a, b jämte citerade arbeten; se även avsnitt 4.6). I de gruvarbetarpopu- lationer som studerats med avseende på dos-responssamband synes andelen rökare ha varit åtminstone dubbelt så hög som i den svenska befolkningen i gemen.

Denna omständighet skulle ge en faktor två i överskattning. Det är vidare klarlagt att vissa histologiska typer av lungcancer (särskilt små- cellig cancer) är vanligare hos radondotterexponerade gruvarbetare än hos befolkningen i övrigt. Även om denna skillnad inte är så stor som antagits av Cohen (jfr Larsson och Damber 1983 a), får den till effekt att utrymmet minskar, kanske med en faktor 2—3, för den del av lungcan- cerincidensen i landet som skulle kunna vara förorsakad av radondotter- exposition i bostäder. Den största osäkerheten, som införs genom till- lämpning av en riskkoefficient baserad på gruvarbetarpopulationer, består i skillnaderna mellan gruvmiljöer och bostadsmiljöer. I synnerhet under 1940- och 1950-talen, då de lungcancerfall initierades, som stude- rats epidemiologiskt på gruvarbetarpopulationer under de senaste de- cennierna, var halten av damm och partiklar mycket hög, och sannolik- heten är stor för att sådana föroreningar — genom innehåll av carcino- gena metallföreningar och kanske genom fysikalisk skada — lett till en förhöjd biologisk verkan av radondotterstrålning/tobaksrökning. Ett sådant kemiskt och fysikaliskt orsaksbidrag från partiklar i gruvluft skulle kunna medverka till att dos-responskurvorna i vissa fall är kon- kava nedifrån, dvs. att riskkoefficienten förefaller att vara större vid låga radondotterhalter (jfr UNSCEAR 1982).

Mot denna bakgrund anser cancerkommittén att den nedre gränsen i SSI :s riskintervall (ca 3001ungcancerfall per år vid nuvarande radondot- terhalt i bostadsluft) ter sig mera sannolik än uppskattningen 1 100 fall/år, och värdet skulle kunna vara så lågt som 100 fall/år, motsvaran- de Cohens (1982) uppskattning.

Ett visst — ehuru som ovan framhållits mycket svagt — stöd för denna upp- skattning erhålles om man vid riskuppskattningen utgår från det sannolikaste värdet för den effektiva dosekvivalenten i bronk- och lungepitel per Bq-år/m3 (se

Ruta 3). En sådan uppskattning leder till ca 200 fall/år i Sverige, baserad på dagens exposition.

Sammanfattningsvis leder detta till antagandet att intervallet ca 100— 1 000 fall/år troligen omfattar den sanna risken.

Ruta 3

Radioaktivt sönderfall

I en population instabila atomkärnor kommer inom en viss tidsrymd — som är karakteristisk för det radioaktiva ämnet ifråga — en viss fraktion att sönderfalla. Den tid det tar innan hälften av de radioak- tiva kärnorna sönderfallit kallas halveringstiden. Halveringstiden för radioaktiva ämnen kan variera från bråkdelar av en sekund till mil- jarder år.

Den radioaktiva ädelgasen radon är ett mellanled i sönderfallsked- jan från utan till stabilt bly:

Nuklid Halveringstid

Urai[-238 4,5 miljarder år Radium-226 1 600 år

Radon-222 3,8 dygn

Radondöttrar bråkdels sekund — 27 min

(isotoper av polonium, vismut och bly)

Bly-210 21 år

Polcinium-ZIO 138 dygn

Bly-l206 stabilt Aktivitet

Antalet sönderfall per sekund hos ett radioaktivt material är direkt tillgängligt för mätning och kallas dess aktivitet. Aktiviteten hos ett medium är således ett mått på koncentrationen av närvarande, radio- aktiva ämnen. Enheten för aktivitet är becquerel(Bq).

l Bq = 1 sönderfall per sekund

Vissa omständigheter talar sålunda för att SSI:s uppskattning, 1 100 lungcancerfall inducerade per år vid nuvarande radondotterhalt i svens- ka bostäder, kan vara en överskattning. Cancerkommittén har emellertid med sin argumentering framför allt velat belysa osäkerheten i varje riskuppskattning med avseende på radon som f. n. kan göras. Kommit- tén vill markera att så länge en riskuppskattning inte kan baseras på tillräckligt omfattande epidemiologiska studier av samband mellan can- cerincidens och radondotterhalt i bostäder, är det inte möjligt att med

Tidigare använd enhet för aktivitet är enheten curie (Ci). l Ci = 3,7 )( 10IO Bq Halten i t. ex. luft anges i Bq per m3 (Bq m—3).

En given mängd radon står ijämvikt med bestämda mängder av var och en av radondöttrarna. I gruv- eller bostadsluft uppnås ej jämvikt på grund av att radondöttrarna, som ej är gasformiga, relativt snabbt elimineras genom att fastna på väggar eller fläktblad resp. absorberas av levande organismer. Radondotterhalten bestäms i regel genom analys av radonhalten — som är lättast bestämbar — samt uppskatt- ning av halten radondöttrar.

För kontroll av radondotterhalt i gruvor etc. angavs denna tidigare i working levels (WL, ”arbetsnivåer”), som definierades som den halt av radondöttrar som står i jämvikt med 3 700 Bq m—3 radon. Expo- nerings dosen, i working level months (WLM, ”arbetsnivåmånader”) erhölls genom att multiplicera halten i (i WL) med en månatlig arbetstid om 170 tim.

UNSCEAR (1977) uppskattade risken för gruvarbetare till 200 — 450 fall per 106 man-WLM.

Risk uppskattad ur dos i bronk- och lungepitel. — UNSCEAR upp- skattar relationer mellan halten av ett radioaktivt ämnei inandnings- luften i Bq och den effektiva dosekvivalenten (se ruta 1) i lung- och bronkepitel enligt sambandet:

1 Bq-år m—3 = (1,5 — 3) x lO—SSV

Vid genomsnittligt 53 Bq in—3 till 8,3 miljoner (Sveriges befolkning) ger detta en kollektiv effektiv dosekvivalent om

8,3 x 106 x 53 x 0,02(i 0,01) x 10—3manSv år—I = = 9 000( i 4 500) manSv år—'

Detta beräknas förorsaka

9000 x 2 x 10—2 = 180 fall/år

vetenskaplig stringens hävda att den sanna risken är lägre än den av SSI uppskattade.

4.5.3 Ultraviolett ljus

Egenskaper och biologiska effekter — kort översikt Den ultravioletta strålningen (UV) är elektromagnetisk strålning i väg-

längdsområdet » 10—400 nm. I energihänseende ligger UV sålunda mellan röntgenstrålning och synligt ljus. UV-ljus alstras bl. a. i elektriska ljusbågar, lasers och i urladdningsrör med t. ex. kvicksilverånga. Solen utsänder UV-ljus, av vilket större delen med våglängder under 280 nm (”UV-C”) filtreras bort av stratosfärens ozonskikt. Ljus av denna väg- längd genereras dock av vissa artificiella ljuskällor (”kvartslampor” av äldre typ m.m.). Vid exposition för solljus i området 315—400 nm (UV-A) framkallas pigmentering (solbränna). Höga UV-A-doser kan framkalla svåra skador på ögats olika vävnader, inklusive näthinna och lins (grå starr) (Ham m.fl. 1976; Lerman 1980). Vid samtidigt intag av vissa läkemedel och andra kemiska ämnen kan dock UV-A även fram- kalla allvarliga hudreaktioner (fototoxicitet, fotoallergier) samt cancer (Magnus och Young, 1981). — UV-B (280—315 nm) kan ge upphov till såväl hudskada som pigmentering och är dessutom ansvarigt för upp- komsten av hudcancer, i den mån denna relateras till UV-ljus.9

På grund av sin relativt låga energi är UV-ljuset som nämnts inte joniserande utan framkallar energirika, (exciterade) tillstånd hos mole- kylerna. En exciterad molekyl kan återgå till ursprungs-(grund)tillstån- det genom olika snabba, fysikaliska deaktiveringsprocesser (utsändning av fluorescens, överföring av energi till värmerörelse etc.). Under vissa betingelser kan dock den exciterade molekylen, ofta över 5. k. fria radi- kaler, ge upphov till kemiska förändringar i t. ex. cellernas arvsmassa, DNA.

UV vid våglängder 250—300 nm har således varit ett standardagens i studier av inducerad mutation och reparation av DNA-skada. I klarläg- gandet av DNAs roll som målmolekyl vid cancerinitiering har viktiga pusselbitar kommit från sådana studier av UV-effekter (jfr. bil. 8). Bl. a. har visats, att personer med en sällsynt ärftlig defekt i förmågan att reparera DNA-skada (patienter med xeroderma pigmentosum) är ex- tremt känsliga för solljusets carcinogena verkningar och i regel dör i unga år i hudcancer. Det är vidare för en specifik UV-framkallad föränd- ring i DNA, s. k. pyrimidindimerer (särskilt tymindimerer), som man för första gången kunnat bevisa ett orsakssamband mellan en kemisk för- ändring i arvsmassan och uppkomst av cancer.

UV-ljuset har kort räckvidd i biologiskt material, och dess carcinoge- na effekter är därför begränsade till belysta delar av huden. Starka belägg föreligger för att UV-B är etiologisk faktor, delvis i samverkan med andra faktorer, vid uppkomst av olika typer av hudcancer samt läppcancer.

Vårt verksammaste skydd mot riskabelt intensiv UV-strålning till jordytan lämnas av ozonskiktet i stratosfären. Mänskliga aktiviteter som medför skada på ozonskiktet kan indirekt leda till förhöjd cancerrisk på grund av förhöjd UV-intensitet (Crutzen 1974; National Research Council, 1982). S. k. ”freoner” använda som spraygas och som kylme- dium samt dikväveoxid (NZO, lustgas, som produceras mikrobiellt av kvävegödningsmedel och av andra oxider bildade vid förbränning) är tillräckligt stabila för att diffundera upp till stratosfären och där reagera med ozon. Kvävemonoxid (NO) och kvävedioxid (NOZ), sammanfattat kallade NO,, reagerar snabbt med ozon om de tillföres stratosfären

” Statens strålskyddsin- stitut har gett ut detalje- rade föreskrifter för sol- lampor med avseende på strålkvalitet och maxi- mal effekt vid olika våg- längder, tekniska skydds- anordningar m.m. (SSI FS l982:l).

genom avgaser från överljudsplan (Crutzen 1971) eller vid kärnvapen- sprängning. (Crutzen och Birks, 1982).

U V-inducerad cancer

Till cancerregistret rapporteras maligna melanom (tumörläge 190) och ”hudcancer exkl. melanom” (tumörläge 191). Den sista omfattar huvud- sakligen skivepitelcarcinom. Denna sjukdom är något vanligare än malig- na melanom (1979 rapporterades i Sverige ca 1 000 fall av skivepitelcan- cer och ca 800 fall av maligna melanom), men den kan botas i betydligt högre grad (dödligheten i skivepitelcancer var 1961—73 10 a 20 ggr lägre än i maligna melanom; Swanbeck och Larkö 1982). Skivepitelcancer är den UV-inducerade tumör som lättast framkallas hos försöksdjur. För- utom dessa typer av hudcancer uppträder basalcellscarcinom, som san- nolikt är den vanligaste av alla cancerformer (uppskattningsvis ca 5 000 fall per år i Sverige) men som på grund av sitt vanligen godartade förlopp ej rapporteras till cancerregistret. UV-ljus synes vidare — jämte piprök- ning — vara etiologisk faktor för läppcancer, som är relativt vanlig bland utomhusarbetande (ca 200 fall i Sverige 1979). Det minskande piprökan- det kan vara en bidragande orsak till att incidensen av denna cancertyp inte ökar f.n.

Skivepitelcancerns samband med exposition för solljus framgår klart av incidensens korrelation med utomhusarbete och tumörernas starka lokalisation till huvud (bland män särskilt på öronen), hals och ansikte (mer än 2/3 av tumörerna i dessa lägen). Även för basalcellscancern är ansiktet den vanligaste lokalisationen. Alla de nämnda hudcancerfor- merna blir inom den vita rasen vanligare närmare ekvatorn med ökande instrålning av solljus.

Incidensen av maligna melanom visar vissa avvikelser från de övriga klart solljusassocierade hudcancerformerna, och UV-strålningens roll som etiologisk faktor har här ifrågasatts av vissa forskare. Samband med solljusexposition, ehuru mera komplexa än för skivepitelcarcinom, fö- religger dock med all säkerhet. Maligna melanom torde vara den tumör- sjukdom som visar den snabbaste incidensökningen i Sverige (jfr. bil. 5 vid detta betänkande). En liknande trend i fråga om incidensökning har observerats i de nordiska grannländerna, USA och länder på europeiska kontinenten. Dödligheten i denna sjukdom ökar något långsammare än incidensen hos kvinnor — men ej hos män. Den viktigaste orsaken härtill synes vara en utveckling mot tidigare diagnos. Att prognosen är något gynnsammare bland kvinnor än bland män, har påvisats av Magnus (l977a)

På grund av den snabba incidensökningen, som i Sverige motsvarar en tredubbling från 1960 till 1978 då incidensen var ca 10 fall per 100 000 och år, kommer maligna melanom antagligen att bli ett allvarligt pro- blem bland personer som nu är unga och medelålders. Det kan med skäl hävdas att den observerade snabba incidensökningen av denna sjukdom inte är en skenbar förändring framkallad av förändrade diagnostik- och rapporteringsrutiner (Magnus, 1982).

En detaljerad undersökning av denna trend har genomförts av Mag-

nus över incidenserna i Norge (1981) och i de fem nordiska länderna (1977b). Incidensen av maligna melanom lokaliserade till huvud- ansikte-hals visar samma måttliga ökning per är (ca 3 %) som annan hudcancer och visar dessutom det för annan hudcancer och många andra tumörformer karakteristiska åldersberoendet med starkt förhöjd incidens vid högre åldrar. Detta illustreras i fig. 4:11 med de svenska incidenserna i olika åldrar av maligna melanom år 1979. En stor del av melanomen uppträder emellertid på bål och nedre extremiteter. Mela- nomen i dessa lägen har uppvisat en stark ökning (med omkring 10 % per år) som är störst i ålderskohorter födda mellan sekelskiftet och andra världskrigets början. Det relativt stora, och samtidigt växande bidraget från tumörer på bål och ben till den totala incidensen av maligna 'melanom, har på grund av denna utveckling kommit att ligga vid lägre åldrar än bidraget från tumöreri huvud-ansikte-hals.

I sin studie av incidensutvecklingen i Norge spekulerar Magnus (1981) över ett möjligt samband mellan ökningen av incidenserna av maligna melanom på ben (särskilt hos kvinnor) och bål (först hos män, senare även hos kvinnor) och ändringar i vanor att solbada samti klädedräkt, särskilt fritidskläder. Mycket talar för att sådana samband existerar. Ökningen av incidensen av tumörer på kvinnornas ben synes därvid bero på övergång till kortare kjolar och strumpor som släpper igenom UV-B. Att denna incidensökning är mindre i kohorter födda omkring 1900 och tidigare synes därvid vara en följd av att dessa åldersgrupper ej tillägnat sig samma vanor. I enlighet härmed finner också Eklund i sin studie av tidsutvecklingen av tumörincidenser (bil. 5) en mindre ökning

Figur 4 :I I Incidens i olika åldersintervall av maligna melanom på olika kroppsde- lar. Utjämnade kurvor baserade på Cancer Incidence in Sweden 1979. Anm: Huvud, ansikte, nacke omfattar lokalisationerna ICD nr 190. 1—4; bål ICD

nr 190. 5. ben ICD nr 190. 7. Huvud, . ansikte, . nacke ' (M + Kvl . Incidens . (per 100000 personår) . 10 .

Bål /Ml

4 Ben (Kv)

X Bål (Kv)

Ben (M)

i de äldsta grupperna jämfört med yngre-medlålders, av den totala incidensen av maligna melanom.

I sin studie av norska data finner Magnus (1981 och tidigare arbeten; även Elwood och Lee 1975) att i kohorter födda efter 1930 incidensen per ytenhet hud är högre på ben och bål än i området ansikte-hals huvud, trots att den ackumulerade UV-B-dosen till bål-ben säkerligen aldrig kan överskrida dosen till ansikte-hals-huvud. Såsom även föreslagits av au- straliensiska forskare (Holman m.fl., 1980) synes maligna melanom etiologiskt skilja sig från skivepitelcarcinomen genom att inte endast den totala UV-B-dosen har betydelse utan även den hudskadande effekten (”soleksem”, med blåsbildning, hudrodnad och ”fjällning”) på grund av plötslig exponering för höga solljusdoser av ännu icke pigmenterad och förtjockad hud. I en fall-kontrollstudie av patienter har även ett statis- tiskt signifikant samband mellan maligna melanom och sådan hudskada i ungdomen påvisats (Sober m. fl., 1979). Denna hudskada — som sam- tidigt leder till reparativ celltillväxt — kan därvid ha promotorverkan eller kan genom de inducerade celldelningarna förstärka strålningens initierande verkan (Farber och Cameron, 1980).

För en etiologisk roll av solljus vid maligna melanom talar vidare dels att risken är högst bland ljushyllta personer med ljus ögonfärg och blont-rött hår (Lancaster och Nelson, 1957; Gellin m. fl., 1969), dels att samma variation med breddgraden förekommer som observerats för annan hudcancer (beträffande nordamerikanska kontinenten: Elwood och Lee 1975, dock ej Västaustralien: Holman m. fl., 1980), samt vidare den ovan nämnda höga incidensen hos patienter med xeroderma pig- mentosum, dvs. med en ärftlig defekt i förmågan att reparera UV- inducerad DNA-skada.

Frånvaron av signifikanta samband mellan maligna melanom och solljusexponering i vissa epidemiologiska undersökningar ävensom vid jämförelse mellan yrkesgrupper (Swanbeck och Larkö, 1982) kan sålun- da sammanhänga med att incidensen inte bara är beroende av dos utan också av dosrat (intensitet) under förhållanden då akut hudskada kan uppkomma. Ett påvisat statistiskt samband med exposition för ljus från lysrör (Berål m. fl., 1982) bör med hänsyn till de relativt låga ljusinten- siteterna (jfr. bil. 28) snarast ses som en indirekt indikation på orsaks- samband med andra faktorer, varvid solljus inte samtidigt kan uteslutas. Mycket tyder på att även andra faktorer är av betydelse för sjukdomens uppkomst (Hersey m. fl., 1983; Farber och Cameron, 1980; Astrup Jen- sen, 1982).

Trots de maligna melanomens jämfört med andra hudcancerformer - ytterligt komplicerade och delvis okända etiologi, kan solljuset, i synner- het vid plötsligt, intensivt solbadande, ej frånkännas en roll som väsent- lig orsaksfaktor. Ändringen av expositionen har i sen tid kommit in i vissa födelsekohorter delvis av sociala skäl — såsom strävan efter att så snabbt som möjligt ”bli brun”. Tidsutvecklingen av incidensen av malig- na melanom erinrar därför om tidsutvecklingen av lungcancerinciden- sen (i sistnämnda fall har det i stället varit rökvanornas förändringar som gett utslag i incidenserna, jfr. avsnitt 4.2). Ökningen av incidensen ma- ligna melanom kan sålunda förväntas fortsätta efter hand som dessa

födelsekohorter kommer upp i högre åldrar (Magnus, 1981).

Från preventiv synpunkt är det angeläget att rekommendera att plöts- ligt påbörjat, intensivt solbadande med hudskadande effekter undviks. Försiktighet under inledningsskedet av en solbadningsperiod torde dess- utom vara det effektivaste sättet att skaffa sig en vacker solbränna.

Det är svårt att med någon stor säkerhet bedöma vilken andelav fallen i läppcancer, skivepitelcancer och maligna melanom, som bör tillskrivas solljuset..Mot bakgrunden av vad här sagts synes ett antagande om ca 3/4 av de sammantaget omkring 2 000 fallen kunna vara rimligt, dvs. ett antal av omkring 1 500 per är f. n. Siffran har sålunda en viss osäkerhet men dess storleksordning torde vara riktig.

4.6 Samverkanseffekter Utgångspunkter

Som närmare beskrivits i kap. 3 är tumöruppkomsten en flerstegspro- cess, i vilken åtminstone två nödvändiga led identifierats: initiering och promotion. Medan initieringen anses som en i huvudsak irreversibel process, är promotionen reversibel. Verkan av initiatorer och promoto- rer eller promotiva förhållanden kan vidare ytterligare modifieras av andra faktorer som ökar eller minskar risken för tumörsjukdom i en given initiator-promotorsituation.

I andra, mindre komplicerade sammanhang än canceruppkomst är det i regel enbart rent modifierande faktorer man har att beakta då det gäller samverkanseffekter. Att ringa in modifierande agentier erbjuder från vetenskaplig synpunkt ofta mycket stora problem. Det blir då speciellt viktigt att söka bilda sig en uppfattning om det i en viss situation i praktiken kan röra sig om en stor riskökning eller riskminskning. Det senare skulle kunna ha betydelse om det rör sig om skyddsämnen mot en riskfaktor som det är svårt eller omöjligt att undvika.

Den samverkanseffekt som är en förutsättning för canceruppkomst enligt ovan har med en rad exempel behandlats i övriga avsnitt i detta kapitel. Denna samverkan innefattar initiatorer jämte promotorer eller promotiva situationer. Människan utsätts för, och har alltid utsatts för, ett brett spektrum av initiatorer av olika ursprung inkl. sådana som uppkommer i vår egen kropp. I jämförelse med djurstudier i vilka kemiska carcinogener undersöks för initiatorverkan, är halterna i mån- niskans miljö i ett övervägande antal fall mycket låga. Betydelsen av enskilda initiatorer kan därför många gånger (utom i individuella risk- situationer) vara mindre än betydelsen av vissa promotorer som verkar på redan initierade celler, oberoende av vilka agentier som orsakat initiering. Vissa typer av promotorer torde dessutom vara vanliga och deras betydelse (med avseende på antalet cancerfall hänförbara till dem) därför relativt stor. En del av den verkan man tillskriver ett högt fettintag (se avsnitt 4.3) är således troligen en indirekt promotorverkan, genom inverkan på hormonella faktorer. Iakttagelsen, att den förhöjda risken för lungcancer hos rökare, som slutat röka, relativt snabbt avtar (fig. 4:9)

tyder på att den kontinuerliga expositionen från promotorer i tobaksrö- ken (tillsammans med kända initiatorer i röken) här har en avgörande betydelse för uppkomsten av lungcancer.

En särskild fråga beträffande initiatorer är emellertid också i vilken mån man kan addera riskbidrag från olika källor. Det är här inte fråga om en samverkanseffekt i egentlig mening utan den ökning av risken för initiering som följer av exposition för flera initiatorer — vilka som helst -— över tiden. Då man som cancerkommittén här gjort, utgår från den lineära dos-responsmodellen för initiatorer är det berättigat att tala om adderingsbara riskbidrag från olika källor till exposition för initiatorer. Sådana generella resonemang kan däremot inte utan vidare utsträckas till att gälla promotorer och andra modifierande faktorer. Här kan det röra sig om specifika verkningar, ej sällan lokaliserade till särskilda organ i kroppen där tröskeldoser för uppkomst av promotionseffekten i vissa fall påvisats. Det bör dock betonas att kunskapen här är ofullstän- dig (jfr kap. 3).

I praktiken kan det vara svårt att skilja en promotorverkan från annan, rent modifierande verkan på cancerriskens storlek. Detta är ytterligare ett skäl till att i detta avsnitt ur ett brett perspektiv beakta frågor om samverkan mellan faktorer som förorsakar cancer.

I det följande illustreras olika mekanismer för samverkan genom några exempel från djurförsök och epidemiologiska undersökningar.

Exempel

Flerstegsförloppet vid uppkomst av cancer illustreras i fig. 3:1 (kap. 3). Ehuru denna figur endast schematiskt, och ingalunda uttömmande, beskriver viktigare delförlopp i kemisk carcinogenes, kan den tas som utgångspunkt för en diskussion av hur olika faktorer kan samverka med eller motverka varandra vid tumöruppkomsten. I princip föreligger två slags samverkan:

(1) Den typ av samverkan, som är nödvändig för att en tumör över huvud taget skall uppstå, dvs. samverkan mellan orsaksfaktorer till specifika led — omfattande såväl initiering som promotion — i kedjan av händelser från en normal cell (A) till tumör (D) enligt skissen i det följande.

a

11 Co-a ) lll

. —> anti-a

.?

XA

O((=(#O(% CD (ÅF > [& __ O ? U'

Initiatorn a framkallar en omvandling av en normal cell (A) till en cell med en latent defekt (B) — en initierad cell — och faktorn b, som kan vara en promotor, omvandlar den ”sovande” cancercellen B till ett förstadium, C, vilket slutligen kan leda till en tumör, D. I detta förlopp är såväl a som b nödvändiga och samverkande faktorer för uppkomsten av en tumör. Initiatorn a kan ha bildats genom metabolisk omvandling av ett procarcinogen, men i vissa fall genom en ”samverkan" som kräver samtidig tillförsel av två, olika ämnen. Exempel på det sistnämnda är bildningen av carcinogena nitrosaminer från nitrit (från vissa livsmedel, eller bildat från nitrat) samt sekundära aminer (i kosten) i mag- tarmkanalen.

Det skall understrykas, att ”b” i skissen ovan kan utgöras av såväl inre som utifrån tillförda faktorer. —- Genom djurförsök med kemiska agentier har man visat att samma agens (i höga doser) kan utöva verkan både som ”a" och ”b”.

(2) Samverkan mellan agentier, där vissa faktorer på olika vägar ökar (”co-a” i skissen) eller minskar (”anti-a”) verkan av initiatorn a.

Genom pilarna i-iii antyds i skissen att co-a och anti-a kan modifiera omvand- lingen av A till B på olika sätt: (i) genom att öka eller minska dosen av initiatorn a t.ex. genom förändrad bioaktivering eller avgiftning, eller (ii) genom att föränd- ra antalet initierande reaktioner mellan a och arvsmassan i A (genom ändrad celldelningsfrekvens m.m.), eller (iii) genom att öka eller minska cellen As för- måga att reparera DNA-skada.

En sådan samverkan leder till att effekten av a modifieras utan att detta är av avgörande betydelse för omvandlingen av A till C. På analogt sätt kan effekten av promotorn b modifieras av förstärkande (”co-b”) eller hämmande faktorer (”anti-b”). Co-faktorer av denna typ (co-a, co-b) kan utgöras såväl av carcinogena som icke-carcinogena ämnen.

Mekanismerna för samverkanseffekter har undersökts i djurförsök under förhållanden som är mer eller mindre jämförbara med exposi- tionssituationer vilka kan förekomma för mänskliga populationer. Vissa observationer från epidemiologiska studier synes dessutom kunna tolkas som samverkan mellan faktorer med initiator- och promotorverkan.

Samverkan av typ (1) — Försöksdjur

Denna typ av samverkan kan illustreras med Curtis, m.fl. (1968, 1972) studier av strålningsinducerad levercancer hos möss. I den använda musstammen ger varken röntgen- eller neutronstrålning upphov till några levertumörer under de aktuella försöksbetingelserna. Sådana tu- mörer kan dock framkallas om djuren någon gång senare i livet behand- las med en dos koltetraklorid, som i sig själv vid engångstillförsel saknar förmåga att åstadkomma en sådan verkan.

Man kan i detta fall åtminstone operationellt beteckna strålningen som initiator (a) och koltetrakloriden som promotor (b), och deras samverkan absolut. Uppkomst av levercancer (i frånvaro av andra a resp. b) kan i lika mått förhindras genom att exposition för det ena eller andra av de två agentierna förhindras.

Efter oral tillförsel av ämnet uretan kan hudtumörer endast framkallas om försöksdjurens hud därefter penslas med en promotor, i experimen- ten vanligen krotonolja (eller den därur isolerade verksamma principen, vissa forbolestrar). Om i stället en bit av levern avlägsnas, så att en snabb celldelning framkallas i detta organ, uppträder levertumörer. Admini-

strering av substansen 2-acetylaminofluoren (2-AAF) via födan till för- söksdjur ger inte heller hudtumörer annat än efter behandling av hud med krotonolja. Dessa exempel på samverkan är klassiska exempel på en initiator — (uretan, AAF) och promotorsituation (krotonolja). — För en översikt, se Saffiotti (1980).

Vissa djurmodeller kan med avseende på uppläggning och exposi- tionsförhållanden anses vara mer relevanta än andra beträffande verk- liga expositionssituationer för människa, även om observerade dos- responsförhållanden givetvis inte är direkt överförbara.

Förmågan hos låga koncentrationer av benso(a)pyren att framkalla hudtumörer hos möss ökar med en faktor 1 000 i närvaro av ett icke carcinogent kolväte som n-dodekan. Skillnader i promotorverkan anses vara förklaringen till den dåliga korrelationen mellan halten initiatorer, som polycykliska kolväten (PAH), i mineraloljebaserade smörjmedel och deras cancerframkallande förmåga i hudpenslingsförsök på mus (Bingham och Falk 1969). Dessa förhållanden torde även ha betydelse för bedömningen av de relativa risker som är förenade med hantering av mineraloljebaserade produkter. Iakttagelserna att höga fetthalter i kos- ten ökar frekvensen av tumörer i tjocktarmen hos råtta framkallade av carcinogena ämnen som dimetylhydrazin och metylnitrosourinämne (Reddy m.fl. 1976, 1977) samt att de har en stimulerande effekt på uppkomsten av mammarcancer hos detta försöksdjur framkallad av 7,12-dimetylbensantracen (Hopkins och Carroll 1979) kan vara av prin- cipiell betydelse även för människan.

Samverkan av typ (2) — Försöksdjur

En lång rad faktorer modifierar effekterna av olika carcinogena agen- tier. Inverkan av utifrån tillförda hormoner, eller av hormonell status i kroppen, är väldokumenterad och kan hänföras till samverkan av såväl typ (1) som typ (2). Hos gnagare leder således tillförsel av testosteron eller avlägsnandet av äggstockarna till en ökning av frekvensen av levertumörer framkallade av vissa carcinogena ämnen hos honor, me- dan tillförsel av östrogen eller avlägsnandet av testiklarna minskar lever- tumörfrekvensen hos hannar. Avlägsnande av testiklarna i kombination med tillförsel av östrogen undertrycker den levertumörframkallande verkan av etylnitrosourinämne, medan avlägsnande av binjurarna skyd-_ dar mot tumörer i denna lokalisation framkallade av 2-AAF (Warwick 1971). Helt i linje med den sistnämnda iakttagelsen står den ökning av levertumörfrekvensen som framkallas av 2-AAF i kombination med tillförsel av binjurebarkshormon (corticosteroider). Förmodligen på- skyndar dessa steroidhormoner den metaboliska aktiveringen av 2-AAF (Weisburger och Weisburger 1963); enligt skissen i det föregående mot- svarar detta att dosen av a modifieras enligt pilen i.

Vad avser de samverkanseffekter mellan strålning och koltetraklorid som ovan refererats, vet man redan från andra undersökningar att strålningens initierande effektivitet (vid ett givet program för exposition för koltetraklorid) kan modifieras genom strålskyddande och strålsen- sibiliserande agentier inkl. faktorer som påverkar DNA-reparationen,

genom djurens kost, osv. (faktorerna co—a och anti-a i skissen). På samma sätt kan koltetrakloridens promotorverkan och tumörens vidare pro- gression påverkas av faktorer som ändrar djurets förmåga att metaboli- sera koltetrakloriden, ändrar immunförsvaret osv.

Faktorer, som motverkar tumöruppkomst, s.k. anticarcinogener, har behandlats i kap. 3 och i avsnitt 4.3 med exempel från kostområdet. Hit hör vitaminerna A och E, selen m.fl. Effekterna av dylika anticarcino- gener har dock inte alltid varit entydiga. Således har BHT (butylerad hydroxytoluen) visats besitta en anticarcinogen verkan i flera olika sammanhang (Wattenberg 1977). BHT har å andra sidan visats påskyn- da tillväxten av lungtumörer framkallade av uretan (Witschi m.fl. 1977,

1981).

Samverkanseffekter — humandata

När det gäller uppkomst av cancer hos människa har i detta betänkande framför allt samverkan mellan tobaksrökning och andra miljöfaktorer berörts. Även i anslutning till kostens betydelse för uppkomsten av cancersjukdomar har betydelsen av samverkanseffekter understrukits och olika möjliga mekanismer diskuterats. De komplexa sambanden mellan initiatorer, promotorer och cocarcinogener är dock här fortfa-

rande mycket oklara. Vid epidemiologiska undersökningar har bl.a. följande kombinationer innefattande tobaksrökning uppmärksammats: 1) tobaksrökning och radondotterexposition vid gruvarbete (lungcan- cer) 2) tobaksrökning och arsenik, troligen en verksam faktor vid smältugns- arbete (lungcancer) 3) tobaksrökning och alkoholförtäring (cancer i munhåla, svalg och matstrupe) 4) tobaksrökning och asbest (lungcancer, men ej mesoteliom) 5) tobaksrökning och föroreningar i stadsluft (lungcancer)

Tobaksröken innehåller, som förut nämnts, såväl initiatorer som pro- motorer. Därigenom kan röken, förutom som fullständigt carcinogen, även verka som promotor för utvecklingen av en cancer, som initierats på annat sätt, eller som initiator för en cancer, där en annan faktor sedan verkar promotivt. Tecken på samverkanseffekter har konstaterats i flera epidemiologiska studier.

Att vara både rökare och utsatt för andra luftföroreningar, t.ex. i arbetslivet, leder sålunda i flera fall till ökad risk för uppträdande av lungcancer. Även passiv rökning kan här tänkas ha betydelse. Att to- baksrökningen är så vanlig och dessutom varierar mellan populationer (definierade med avseende på yrke, geografiskt område etc.) försvårar givitvis slutsatser rörande inverkan av andra faktorer på cancerinciden- sen, om inte detaljerade uppgifter med avseende på rökvanor på indi- vidnivå föreligger.

Samverkanseffekter av ovan nämnda slag torde vara regel snarare än undantag i etiologin för cancer hos människa (jfr fig. 3:1). Även om antydningar om en samverkan i flera fall föreligger, är dock orsakssam-

banden oftast otillräckligt kända. Detta beror särskilt på följande om- ständigheter: Till skillnad från försöksorganismer är populationer av människa utsatta för initiatorer, promotorer och andra cocarcinogener, inkl. ärftliga modifierande faktorer, i ett mycket brett och dynamiskt variationsmönster. Även ett cocarcinogen som tillförs en population, t.ex. en hämmare av DNA-reparation, kommer att epidemiologiskt upp- fattas som orsaksfaktor. Vidare har de epidemiologiska metoder, som hittills använts, endast i undantagsfall (t.ex. de tobaksassocierade sam- banden ovan) baserats på statistiska modeller som tillåter identifiering av samverkanseffekter. Framför allt beror dock bristerna i vår känne- dom om sådana samverkanseffekter på att det saknas lämpliga mätdata för de endast delvis kända faktorer vilkas samverkan är väsentlig för viktiga tumörsjukdomar.

Endast ett fåtal epidemiologiska data finns tillgängliga som illustrerar samverkanseffekter vid exposition för definierade kemiska eller fysika- liska agentier hos människa. I fig. 4: 12 och 4:13 återges fyra exempel på sådan samverkan där tobaksrökning är inbegripen.

Tobaksrökning och radondotterexposition bland gruvarbetare. — Lung- cancerdödligheten som följd av den kombinerade verkan av radondot- terexposition och tobaksrökning undersöktes ingående redan tidigt bland amerikanska urangruvarbetare. En beskriven effekt av tobaksrök- ningen är att latenstiden för lungcancer vid en given radondotterdos förkortas med växande antal cigaretter per dag (Archer m.fl. 1976). Detta står i överensstämmelse med en promotorverkan av rökningen av det slag som påvisats i djurexperiment. I studier, där de jämförda expone- rade och icke-exponerade grupperna följts tillräckligt lång tid, och där dessutom detaljerade, individrelaterade rökvanedata förelegat, visas även en synergistisk samverkan av de två orsaksfaktorerna, som ofta är förenlig med att data kan anpassas till en multiplikativ modell (jfr t.ex. Larsson och Damber 1982).

Tobaksrökning och arsenik. — En studie av smältverksarbetare vid Rönnskärsverken har visat en kraftig samverkan mellan arsenikexpone- ring m. m. och rökning vid uppkomst av lungcancer (Pershagen m. fl., 1981). Resultaten antydde en närmast multiplikativ effekt. Mekanismen för denna samverkan kan ännu ej anses vara klarlagd. Bl.a. föreligger säkerligen modifierande inflytanden av andra kemiska ämnen i samband med arsenikexpositionen. I experimentella system har visats, att arsenik (liksom en del andra metaller) kan verka genom att hämma felfri repa- ration av DNA-skada. Detta innebär ett modifierande inflytande av arseniken på verkan av initiatorer av annat ursprung, inkl. komponenter i tobaksröken. Dessutom utövar tobaksrök promotorverkan.

Tobaksrökning och asbest. — Asbestens cancerframkallande verkan har nämnts i avsnitt 4.5. Som synes av fig. 4:12 kan tobaksrökning ge en ca 10 ggr förhöjd lungcancerrisk i förhållande till exposition för enbart asbest. Om asbest (vilket är möjligt) verkar som promotor för effekten av initiatorer i tobaksrök, kan det förefalla förvånande att samverkan (sy- nergism) ej uppträder beträffande cancerformen mesoteliom framkallad av asbest. En förklaring skulle dock kunna vara att samverkanseffekten är lokaliserad till lungepitelet som är direkt tillgängligt för kontakt med tobaksröken.

Figur 4:12 Risken att få lungcancer vid tobaksrökning och samtidig exponering för radon, arsenik och asbest enligt vissa undersökningar (Archer m.fl. 1973, Pershagen m.fl. 1981, Hammond m.fl. 1979). Risken för icke-rökare, som ej exponerats för dessa ämnen, har satts till I och därefter anges den relativa risken för övriga exponeringsalternativ. Observera att populationerna ej är jämförbara med avseende på bl.a. rökvanor.

Relativ risk Rökning Radon

Ej rökning Radon

Ej rökning Ej radon

20 ARSENlK Rökning Arsenik

10 . __ _ Rökning El roknmg Ei arsenik Ej rökning Arsenik Ei arsenik

Rökning Asbest

ASBEST 50

40

30

20

Rökning E] asbest

10 Ej rökning Ej rökning Asbest Ej asbest

/ För sifferuppgifter beträffande expositionen bakom storleken på relativ risk enligt de heldragna staplarna, se resp. originalmaterial. Den skuggade ytan visar överrisken genom samverkanseffekter

Tobaksrökning och alkohol. — Ett flertal undersökningar har visat, att kombinationen hög alkoholförtäring och rökning ger en mycket kraftig synergism vad avser uppkomsten av cancer i munhåla, matstrupe och struphuvud. [ fig. 4:13 återges incidensen av cancer i matstrupen som funktion av dels mängden alkohol, dels av antal konsumerade cigaretter per dag. Det kan konstateras, att för storrökare skulle flertalet cancerfall av denna typ kunna undvikas genom att man avstår från alkoholförtä- ring. Å andra sidan är risken för cancer i matstrupen hos personer med högt alkoholintag mycket större om detta samtidigt kombineras med tobaksrökning.

Samverkan av rökning och alkohol har tolkats som ett samspel mellan initiatorer i tobaksröken och en promotorverkan av alkohol intagen som starksprit, eller med att alkoholen skulle underlätta upptaget av carci- nogener i tobaksröken. Alkoholen (efter nedbrytning till acetaldehyd) och föroreningar i alkoholhaltiga drycker skulle emellertid möjligen även kunna verka som initiatorer (jfr avsnitt 4.3) i samverkan med promotorer i tobaksrök.

Andra exempel på samverkan. — Aflatoxin B| omvandlas metaboliskt till en effektiv initiator, och det är möjligt att den leverskadande verkan

Figur 4:13 Relativ risk för matstrupscancer i förhållande till daglig konsumtion av alkohol och tobak. — Källa: U.S. Office of Technology Assessment I 981.

X X

20 g . och mer Antal cigaretter

Anm: Staplarnas höjd anger relativ risk i förhållande till personer med låg eller ingen konsumtion av alkohol och tobak (relativ risk = 1,0)

av gulsotsvirus som tidigare omnämnts, leder till reparativ tillväxt; det kan därför i detta fall röra sig om en absolut samverkan av samma slag som i det ovan beskrivna modellexperimentet där möss exponeras för strålning och koltetraklorid. —— Liksom i flertalet andra fall av human- carcinogenes har en sådan tolkning dock snarare karaktären av arbets- hypotes än en klar slutsats stödd av epidemiologiska data. Dels är bevisen för att de nämnda agentierna samverkar som orsaksfaktorer inte absoluta, dels kan det ingalunda uteslutas att rollerna är de omvända.

Angående den relativa betydelsen av vissa typer av samverkan

Som tidigare nämnts, kan samverkan mellan faktorer leda till att den totala effekten av dessa är större än summan av de individuella riskbi- drag som varje faktor tagen var för sig skulle ge upphov till (synergism, multiplikativ samverkan).

Beträffande samverkan mellan tobaksrökning och exposition för radondöttrar samt för arsenik har ovan omnämnts, att de observerade effekterna är av multi- plikativ typ (gäller även tobaksrökning-asbest; Hammond m.fl. 1979). Detta innebär, att om den ena orsaksfaktorn ökar risken 4 ggr och den andra 10 ggr, leder exposition för båda faktorerna till en 40-faldig riskförhöjning (jfr Saracci 1981). Det måste dock framhållas, att statistisk anpassbarhet till en multiplikativ modell inte är ett tillräckligt kriterium på att samverkan föreligger. Statistiska samband av detta slag kan nämligen uppkomma, utan att samverkan föreligger, genom att vissa individer uppvisar en förhöjd känslighet gentemot såväl den ena som den andra faktorn (Miettinen 1982).

Vid samverkan mellan två orsaksfaktorer blir summan av andelen etiologiska fall, som kan hänföras till vardera faktorn, större än det antal etiologiska fall som totalt sett kan hänföras till de två faktorerna. Detta kan belysas med ett exempel från Walls och Taubes analys av effekterna av rostugnsarbete och rökning (bil. 7), (tab. 4:20). Av totalt 76 lungcancerfall förklaras totalt 61 av de två orsaksfakto- rerna. Bland rökande rostugnsarbetare har därvid 29 fall inträffat, av vilka 27 är hänförbara till de förekommande expositionerna.

Att summan av antalen fall som kan hänföras till rökning (23) och till rostugns- arbete (17) blir större än antalet etiologiska fall (27) beror på att 13 fall (23 + 17—

Tabell 4:20 Antal lungcancerfall i den s.k. Rönnskärsstudien hänförbara till arse- nikexposition (rostugnsarbete), tobaksrökning samt till samverkan mellan dessa faktorer (se text). — Källa: bil. 7.

Rökning Rostugnsarbete A n t a l få 1 1

totalt rökning rostugnsarbete rökning/rost-

orsak orsak ugnsarbete orsak

0 0 0

Summa 54 20 Summa etiologiska fall 61 (31) (3) (27)

27) tillskrives samverkan av de två faktorerna. Sålunda kan i gruppen rökande rostugnsarbetare 10 fall (23—13) resp. 4 fall (17—13) hänföras till verkan av rökning enbart resp. rostugnsarbete enbart. Av de inträffade 76 lungcancerfallen kan vid det förhandenvarande rökmönstret totalt 61 förklaras; av dessa har 54— 13 =41 fall enbart rökning, 20— 13 =7 fall enbart rostugnsarbete och 13 fall samverkan av dessa två faktorer som orsak.

Vilken betydelse skall tillmätas dylika samverkanseffekter? Tillgängliga data tyder på att promotorer och andra co-carcinogener karakteriseras av en lägsta expositionsnivå, under vilken effekten på uppkomsten av tumörer i praktiken kan anses som försumbar (Bohrman 1983).

] realiteten torde detta innebära, att för att effekterna skall ha tillräck- lig genomslagskraft för att påverka totalbilden, bör deti första hand röra sig om promotiva/co-carcinogena faktorer som är allmänt förekom- mande och — när det gäller kemiska ämnen — vid en expositionsnivå som oftast är avsevärd och där expositionen är ofta återkommande eller kontinuerlig. Av epidemiologiska data att döma utgör tobaksrök, alko- hol och komponenter i kosten sådana agentier, även om de verksamma ämnena ännu ej klart identifierats; ytterligare agentier med likartade verkningar kommer med säkerhet att påvisas.

De nästan oändliga kombinationsmöjligheter, som kan förekomma mellan olika initiatorer och promotorer (co-carcinogener) samt upp- komsten av tänkbara synergistiska effekter har allmänt uppmärksam- mats och därigenom vållat oro bland beslutsfattare och en bred allmän- het. Ej sällan framskymtar därvid farhågor att mångfalden kombinatio- ner som inbegriper exposition för alla de tänkbara kemiska ämnen som finns på marknaden leder till samverkanseffekter av framför allt syner- gistisk (multiplikativ) typ, vilka skulle vara ansvariga för en betydande andel av de cancerfall som inträffar. Även om samverkanseffekteri form av promotion i andra sammanhang, t.ex. vid tobaksrökning, alkoholför- täring, kostfaktorer m.m. otvivelaktigt har stor betydelse, är det dock — med utgångspunkt från vad som sagts i detta avsnitt — föga sannolikt att denna föreställning överensstämmer med verkligheten vad avser indu- strikemikalier i allmänhet. Detta antagande bekräftas ytterligare genom de uppskattningar av riskbidragens storlek från olika miljöer, som görs i kap. 6. Detta hindrar givetvis inte att kombinationer av agentier i vissa yrkesmässiga situationer eller vid vissa former av läkemedelsterapi, kan ge upphov till samverkanseffekter som är betydelsefulla för begränsade populationer eller individer.

' I avsnitt 3.2 återges WHO's definition av miljöfaktorer. Observe- ra att cancerkommittén genomgående använder begreppet miljöfaktor i denna vida bemärkelse.

5. Cancersjukdomar i Sverige: studier över variationer i dödlighet och incidens

Detta kapitel är delvis baserat på studier utförda av Lars Ehrenberg och medarbetare vid Stockholms universitet på uppdrag av cancerkommittén

5.1. Allmänna förutsättningar

5.1.1. Utgångspunkter

Inom Sverige varierar incidens och dödlighet i olika tumörsjukdomar mellan befolkningsgrupper karakteriserade med avseeende på bostads- ort, sociala förhållanden, yrke m.fl. faktorer. Dessutom sker variationer i tiden, såsom illustrerats i inledningskapitlets (kap. 2) fig. 4a och b, 6, 11 och 12 samt tab. ], 2 och 6. Det är genom jämförelser av detta slag mellan regioner och folkgrupper i olika länder med avseende på vanligheten av specifika tumörformer som man kommit fram till slutsatsen att en över- vägande del av all cancer är förorsakad av miljöfaktorer. Detta har ibland misstolkats genom att miljöfaktorer ansetts vara detsamma som av människan förorsakade föroreningar på arbetsplatsen och i luft, vatten, mat etc. Miljöfaktorer måste ses i vid bemärkelse och inbegriper levnadssättet (”life-style”), som spelar en mycket stor roll', jfr tab. 7 och 8 i kap. 2. I den mån dessa variationer kan utnyttjas för identifiering av tumörsjukdomarnas orsaker skulle man kunna skaffa sig en förbättrad utgångspunkt för preventiva åtgärder. i

I Sverige och det övriga Norden registreras invånarna med folkbok- föringsnummer, s.k. personnummer. Därigenom har man i dessa länder en unik möjlighet att via personnumren sammankoppla uppgifter över sjukdomar och dödsorsaker med miljöbeskrivande uppgifter såsom bo- stadsort, yrke, osv. som en utgångspunkt för studier av orsakssamband vid uppkomst av cancer och andra sjukdomar. Denna möjlighet har först sent beaktats i Sverige och därför endast utnyttjats i begränsad omfatt- ning. Frågan om registeruppbyggnad och registeranvändning för epide- miologiska ändamål tar cancerkommittén upp i sin diskussion om infor- mationssystem i kap. 8.

5.1.2. Informationskällor

För en kartläggning av cancerns uppträdande i olika miljöer i Sverige och dess roll som sjukdoms- och dödsorsak föreligger två riksomfattan- de register, nämligen dels socialstyrelsens cancerregister, dels statistiska centralbyråns (SCB) dödsorsaksregister (jfr bil. 6 vid detta betänkande och kap. 8). Dessa register är den viktigaste informationskällan för beskrivningar och undersökningar av olika tumörsjukdomars variatio- ner i tiden — dvs. belysning av frågan huruvida deras frekvens ökar eller minskar — samt av variationer mellan olika befolkningsgrupper. Möj- ligheterna att studera tidsvariationer, s.k. trender, i tumörsjukdomarnas uppträdande är emellertid begränsade, eftersom man började samla dödsbevisen centralt först 1951 och cancerregistret kom till stånd först 1958.

Ett första steg för att underlätta studiet av faktorer som samvarierar med cancerincidens och -dödlighet har tagits genom överförandet av vissa ”miljöbeskrivande" personuppgifter, bl.a. bostadsort, yrke och sysselsättning, från SCB:s folk- och bostadsräkning 1960 (FoB 60) till socialstyrelsens cancerregister (tillskapandet av det s.k. cancer-miljöre- gistret, CMR; Einhorn och medarbetare 1978) resp. till SCB:s dödsfalls- register (SCB 198la).

5.1.3. Målsättningar, refererade studier m.m.

Ovannämnda ”sammankörda” register har utnyttjats för att i några studier, delvis initierade av cancerkommittén, belysa variationer i cancer- incidens och -dödlighet i Sverige. De fyra större av dessa undersökning- ar redovisas av respektive ansvariga författare i bilagorna 2—5 vid detta betänkande. Undersökningarna och deras resultat jämte några andra studier sammanfattas och diskuteras utförligt av Ehrenberg och Ekman i bil. I med särskild hänsyn till cancerkommitténs utredningsuppdrag. Texten i föreliggande kapitel 5 utgör i allt väsentligt ett referat av sist- nämnda bilaga. Ehrenberg och Ekman betonar inledningsvis att dessa undersökningar ingalunda är uttömmande. De får ses som exempel, vilka framför allt haft till syfte att visa hur långt man kan komma i beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genom analyser av uppgifter som finns tillgängliga i olika register (”registerana- lys”).

Bl.a. har det varit angeläget att undersöka och i möjligaste mån beskri- va strukturen hos den s.k. ”tätortsfaktorn”, dvs. det komplex av faktorer som ligger bakom det välkända fenomenet att incidens och dödlighet i många tumörsjukdomar är högre i tätorter, särskilt storstäder, än i glesbygder. Från åtgärdssynpunkt har det därvid bl.a. ansetts viktigt att få en uppfattning om existensen av och storleken av en effekt av allmän- na luftföroreningar i tätort. Ett generellt syfte har vidare varit att upp- skatta hur stor andel av incidensen av olika tumörsjukdomar, som är i statistisk mening ”förklaringsbar”, dvs. hänförbar till olika, i vidsträckt bemärkelse miljöbeskrivande variabler. (För precisering av målsättning- arna, se bil. 1.)

1 Studien (a) har på can- cerkommitténs initiativ utförts som samarbets- projekt mellan SCB och kommittén under med- verkan av institutioner vid Stockholms univer- sitet (SU); studien (b) och delvis (c) ingår i forskningSprojekt vid SU med stöd av arbetar— skyddsfonden och sta- tens naturvårdsverks forskningsnämnd; stu- dien (c) har på initiativ av kommittén utförts i samverkan mellan SML och SU; (d) vissa analy- ser har skett inom pro- jekt vid SU med stöd av produktkontrollnämn- den; studien (e) har på kommitténs initiativ ut- förts av G. Eklund, Ka- rolinska institutet.

3 A-listan av den inter- nationella sjukdoms- klassifikationens 8e revi- sion (ICD 8) utgör en gruppering av diagnos- koderna på 150 dödsor- saksgrupper, varav 17 för tumörsjukdomar. Den är huvudsakligen avsedd för internatio- nella och andra jämfö- relser och är därför inte speciellt avpassad för dödsorsaksanalys.

Observera att man från studier av det slag som beskrivs här inte generellt kan dra slutsatser rörande risker som enskilda personer löper. Det är här fråga om gruppsamband av rent statistisk art. Om grupper skiljer sig i fråga om levnadsvanor, som anses inverka på cancerincidensen, t.ex. rökning, sexualvanor och fertilitetsmönster, så kan dock individernas vanor i just dessa avseenden innebära olikheter i personrisk.

Det måste redan här förutskickas att möjligheterna att på denna väg reda ut sjukdomsorsaker är starkt begränsade, i första hand genom att de tillgängliga registervariablerna för det mesta är ”indirekta”. Så t.ex. är registerbeteckningarna för civilstånd och mätvärden för bostadsorternas socio-ekonomiska förhållanden, vilka använts i undersökningarna, inga direkta beskrivningar av sjukdomsorsaker. I bil. ] påpekas följande: ”I den mån man får fram statististiskt Säkerställda samband mellan inci- dens eller dödlighet i en viss sjukdom och en sådan indirekt miljövaria- bel, pekar denna således bara på att den direkta sjukdomsorsaken kan vara något som i sin tur är relaterat till den studerade variabeln. Bakom olika civilstånd kan således enligt de här aktuella bilagorna ligga skill- nader i levnadsvanor, bakom socio-ekonomiska olikheter mellan bo- stadsorter kan ligga olika industrialiseringsgrad med skillnader i förore- ningar, osv. Det bör också betonas att man vid undersökning av ett stort antal variabler ibland finner samband, som är av rent slumpartad natur trots att de förefaller statistiskt ”signifikanta” (det s.k. mass-signifikans- problemet). Detta problem diskuteras mera ingående bl.a. i bil. 38.”

På grund av denna registervariablernas indirekta natur blir analytiska registerstudier snarare problemidentifierande än problemlösande: påvisa- de statistiska samband motiverar utredningar av de verkliga orsakssam- banden, något som kräver andra metoder. Sådana klarlägganden av orsaksförhållanden kan omfatta prövning av hypoteser som föranletts av registerstudiernas resultat eller andra kända förhållanden, men de måste dessutom alltid ha en förutsättningslös arbetslinje.

För att även illustrera problemställningar och metoder vid klarläggan- de av orsakssamband, vilket helst bör ske på individnivå, har cancer- kommittén vid sidan av de nedan refererade studierna av registerdata fogat den av Wall och Taube utförda undersökningen av samband mellan yrkesexposition och cancerrisk vid Rönnskärsverken som en bilaga vid detta betänkande (bil. 7). Studien visar hur man med olika metoder kan närma sig orsakssamband genom en samtidig användning av data relevanta för de enskilda personernas exponeringssituation.

De undersökningar som här behandlas omfattar:2

(a) Dödligheten i tumörsjukdomar, indelade enligt den s.k. A—listan3, efter kön, ålder, civilstånd och bostadsregion (Stockholms, Göteborgs och Malmö storstadsregioner samt övriga riket) under de två tidsperioderna 1969—73 och 1974—78. Detta material har framtagits ur det av SCB förda dödsorsaksregistret och dödstalen har efter enkla indelningsgrun- der publicerats av SCB (1981b). Materialet har på cancerkommitténs

initiativ i samarbete med SCB och institutioner vid SU bearbetats med en klassisk statistisk modell (fristående publikation av Johansson och Ekman 1983) och med en av B. von Bahr (avdelningen för matematisk statistik, SU) utvecklad viktad multiplikativ poissonmodell.

Den senare studien är i sin helhet publicerad som bil. 2 vid detta betänkande (B. v. Bahr, A.-M. Bolander och L. Ehrenberg). (b) ] studiet av incidenser med hjälp av cancer-miljöregistret (CMR) har ingått en undersökning av den möjliga förekomsten av ett inflytande av sjukhusens diagnostiseringsrutiner(och därmed sammanhängande varia- tion i rapporteringsbenägenhet). Härvid har såväl en klassisk varians- analytisk modell som en poissonmodell tillämpats.

Under 1900-talet har det skett en utveckling av rutiner och metoder för diagnostisering av cancer. Som diskuterats i kap. 2 har denna i och för sig positiva utveckling ofta misstänkts bidra till att man observerat en med tiden ökande incidens av vissa tumörsjukdomar. Om en sådan utveckling ej sker lika snabbt på olika sjukhus, eller om dessa av andra skäl uppvisar olikheter i diagnostiska ansträngningar, kan på motsva- rande sätt epidemiologiskajämförelser mellan olika persongrupper, t.ex. avseende geografiska regioner eller yrkeskategorier, ge upphov till fel- aktiga slutsatser.

I studien har Sveriges församlingar karakteriserats med avseende på andelen cancerfall som enligt kod i cancerregistret diagnostiserats med mera avancerade metoder (patologisk-anatomisk diagnos _ "PAD'” — på vävnadsprover eller obduktionsmaterial samt cytologiska metoder). Ur dessa uppgifter har en variabel, "diagnostisk intensitet", bildats. På olika sätt har man i undersökningen uppskattat storleken av det störande inflytandet på beräkningen av verkliga incidensvariationer, varjämte metoder anvisats att eliminera denna störning.

Undersökningen är i sin helhet publicerad som bil. 3 vid detta betänk- ande (G. Ekman, L. Ehrenberg och B. v. Bahr).

(c) För studium av särskilt "tätortsfaktorn" har i samverkan mellan statens miljömedicinska laboratorium (SML) och SU incidenserna i Sveriges 279 kommuner (enligt 1979 års indelning) av viktigare tumör- sjukdomar studerats som funktion av ett antal socio-ekonomiska variab— ler som framtagits av K. Berglund, SM L. Förutom tätortsgrad enligt viss vedertagen klassificering och biltäthet omfattar dessa variabler andel av befolkningen som är anställd i vissa yrkeskategorier. Vidare har som ”förklarande” variabler tillagts dels den ovan nämnda diagnostiska intensiteten (varvid kommunerna karakteriserats med ett viktat medel- värde för av befolkningen anlitade sjukhus), dels andelen dagligrökare (baserad på den stora postenkätundersökningen 1963 av rökvanorna i ett slumpurval av 55 000 svenskar (män och kvinnor) i åldrarna 18—69 år, SCB 1965). De i denna studie ingående variablerna har valts (efter s.k._ faktoranalys av ett 30-tal variabler) som relevanta uttryck för socio- ekonomiska förhållanden i kommunerna. Det bör framhållas att då man i detta arbete karakteriserat kommunerna med avseende på andelen av befolkningen i vissa yrkeskategorier, detta inte har någonting som helst att göra med att yrkena som sådana skulle medföra en förhöjd cancer-

risk. Då variablerna i hög grad är indirekta uttryck för etiologiska faktorer har deras innebörd här redaktionellt sammanfattats på ett över— skådligt sätt (tab. 5 : I). Det är också uppenbart att dessa variabler inte är oberoende av varandra utan delvis uttrycker samma sak. Viktiga drag av sådana inbördes beroenden har även sammanfattats i tab. 5:l.

Teppo m. fl. (1980) har i en likartad undersökning studerat cancerin- cidenser i Finlands kommuner som funktion av ett antal socio-ekono- miska variabler. I denna finska studie uppskattas incidensernas beroen- de av en variabel i sänder. Den här refererade undersökningen går i detta avseende ett steg längre, då den i s.k. multipelregressionsanalyser beräk- nar det samtidiga beroendet av flera variabler under hänsynstagande till dessas inbördes samband.

Undersökningen är i sin helhet publicerad som bil. 4 vid detta betänk- ande (K. Berglund, G. Ekman och J. Dzieciaszek).

(d) För studiet av yrkesbetingad cancer, särskilt avseende frågan om det totala antalet cancerfall som kan tillskrivas yrkesexpositioner, har vissa analyser genomförts av cancer-miljöregistret (CMR) och redovisas i bil.

Tabell S:] Använda variabler i studien av cancerincidensens samband med socio- ekonomiska faktorer. — (Underlag i bil. 4.)

Variabel Variabeln Positiva eller uttrycker negativa samband" (lineära) ]. Diagnostisk Främst inflytande av Var. 6 (pos.); intensitet diagnösrutiner på rapporterad Var. 3 (neg.) incidens; delvis storstadskaraktär 2. Tätortsgrad Luftföroreningar? Dessutom Var. 4 (starkt neg.); variationer i levnadsvanor Var. 5, 6, 7, 8 (pos.) inkl. rök- och alkoholvanor 3. Biltäthet Troligen ej bilavgaser. Var. 5 (starkt pos.); (antal bilinnehavare Socio-ekonomiska faktorer Var. 4, 7 (pos.); per ] 000 invånare) Var. ] (neg.); ej var. 2! 4—7. Andel anställda i:

4. jord- och skogsbruk Glesbygdskaraktär Var. 2 (starkt neg.); (även frånvaro av 5, 6, 7, 8 (neg.) tätortskaraktär)

5. tillverknings- och Brukssamhälle Var. 2, 3 (pos.);

gruvindustri Var. 4, 6, 7 (neg. — skt neg.)

6. bank och försäkring Storstadskaraktär Var. [, 2 (pos.);

Var. 4, 5 (neg.)

7. offentlig verksamhet Distriktscentrum, Var. 2, 3 (pos.);

sjukhusort Var. 5 (starkt neg.); Var. 4 (neg.) 8. Andel dagligrökareb Rökvanor; Var. 2 (pos.)

andra därmed korrelerade vanor

(högst i storstäder) &_ " Här ges endast de samband som kvarstår sedan inflytandet av de övriga variablerna eliminerats. b Värdet osäkert i små kommuner (se bil. I).

I . Härvid har författarna även utnyttjat andra källor såsom data från dödsorsaksregistret (SCB l981a) och Einhorns m. fl. (1980) övergripan- de analys av CMR.

(e) Tidsutvecklingen av cancerincidenser. För att belysa trender, deras variationer samt eventuella felkällor vid deras beräkning, har en analys av CMR för åren 1960— 1978 företagits av G. Eklund. Denna undersök- ning diskuteras jämte andra data, bl.a. från analysen av dödsorsaksre- gistret (punkt (a) ovan och bil. 2) i bil. ].

Undersökningen äri sin helhet publicerad som bil. 5 vid detta betänk- ande.

Resultaten av dessa analyser sammanfattas beträffande inflytandena av miljöbeskrivande variabler i avsnitt 5.2 (om påvisade samband) re- spektive i avsnitt 5.3 (om utförda uppskattningar av storleken av påvi- sade samband, "förklaringsbara” andelar m.m.) och beträffande tidsut- vecklingen i avsnitt 5.6.

I ett avsnitt (5.4) refereras helt kort några uppgifter ur bil. ] rörande samband mellan ”yrkesuppgifter” och cancerincidens/mortalitet. Det rör sig här om en generell ansats. För specifika yrkesexpositioner eller agentier finns därutöver en rad undersökningar, såväl svenska som utländska, vilka senare i varierande grad kan anses gälla också för svenska förhållanden. Exempel på sådana uppgifter har lämnats bl.a. i avsnitt 4.4 i det föregående.

I ett avsnitt (5.5) tas en annan aspekt upp från bil. ], nämligen frågan om cancer i förhållande till andra sjukdomar/ dödsorsaker. Några mera ingående analyser har här inte gjorts bl.a. därför att cancer i sig inte är en enda sjukdom. Frågan ställs om socio-ekonomiska grupper uppvisar olika risker i fråga om cancer som dödsorsak jämfört med andra döds- orsaker.

För metodologiska frågor, signifikanser och andra detaljer, som ej tas upp här, hänvisas till vederbörande författare i bilagorna 2—5 samt den sammanhållande bil. 1.

I anslutning till ovan nämnda studier, särskilt beträffande trender, har cancerkommittén diskuterat möjligheten att exemplifiera konsekvenser- na av förändringen i någon betydelsefull miljöfaktor. Som analysobjekt valdes lungcancer med särskild hänsyn till rökning som etiologisk fak- tor. Redovisade beräkningar, som utförts av ledamoten Ehrenberg, har intagits i avsnitt 5.7 i det följande.

I avsnitt 5.8 slutligen citerar cancerkommittén från bil. I ett antal allmänna erfarenheter från de av kommittén initierade registerstudierna.

5.2. Påvisade samband mellan incidens/ dödlighet och vissa miljövariabler

5.2.1. Diagnosrutinerna

I specialundersökningen (bil. 3) av inflytandet av den diagnostiska in- tensiteten på incidensuppgifterna för några utvalda cancerformer stude- rades samtidigt inflytandena av ålder och tätortsgrad. Två varandra kompletterande statistiska metoder användes. — En sammanfattning från bil. 1 ger följande.

Resultatet, som här redaktionellt sammanfattats starkt förenklat i tab. 5:2, visar att det vid sidan av ett mer eller mindre starkt inflytande av tätortsgrad (utom beträffande magsäckscancer och leukemi) uppträder samband med den diagnostiska intensiteten, vilka delvis är fristående från och delvis samvarierar med ålder och tätortsgrad. Samvariationen med ålder åskådliggörs i en figur (här = fig. 5:l) där åldersberoendet för all cancer, män, ges vid olika diagnostisk intensitet i en skala från 1 till 9 för växande andel av avancerade diagnosmetoder. Det framgår av undersökningsresultatet att inflytandet av denna diagnosfaktor framför allt består i att vid lägre diagnostisk intensitet ett underskott på rappor- terade cancerfall uppträder vid högre åldrar. Det är denna olikhet mel- lan åldrar i diagnosfaktorns inflytande, som yttrar sig som signifikanta samspelseffekter i tab. 5:2 (näst sista kolumnen). Som närmare diskute-

Tabell 5:2 Samband mellan incidenser av några tumörtyper och tätortsgrad samt ”diagnostisk intensitet”. — (Underlag i bil. 3.)

Påvisat samband" med

tätort diagnos ålder )( diagnosh tätort x diagnosh

Magsäck Grov- och ändtarm Bukspottkörtel

Lunga

Bröst Livmoderhals Prostata Njure Urinblåsa Leukemi

”

Samtliga tumörer

— (+) +

(+) + ++

+ + +c (+) — +: ++ ++ ++

(+) ++ — ( + _

++ ++ —

++ ++

+

zzzzgffzfzzz + |++++|++|

|++++

Kv —

+

M + + + Kv + + +

” Beteckningar: -— inget, (+) antytt, + signifikant, och + + starkt signifikant samband. b Signifikanta samspel ålder x diagnos och tätort x diagnos innebär att sambandet mellan incidens och diagnostisk intensitet är olika beskaffat vid olika åldrar resp. tätortsgrader. € För cancer i bukspottkörteln varierar detta samspel med tätortsgraden (dvs. markeringen " + ” står för ett s.k. andra ordningens samspel).

ras i bil. I och 3 kan samma förhållande åskådliggöras med en parame- termatris användbar vid korrektion för denna störning.

I analysen av cancerincidensernas statistiska samband med socio- ekonomiska variabler (bil. 4) påträffades även för flertalet tumörtyper ett signifikant inflytande av diagnosfaktorn. Liksom i den ovannämnda undersökningen utgjorde cancer i magsäck och leukemi undantag, och dessutom kunde i denna senare studie inget diagnosinflytande påträffas för cancer i bukspottkörtel, bröst och livmoderkropp.

Skillnader i diagnostisk intensitet får till resultat att olika stora andelar av faktiskt inträffade cancerfall diagnostiseras och/eller att rapporte- ringsbenägenheten minskar då man är osäker på diagnosen. Vid åldrar under ca 65 år är denna effekt ganska liten, men vid högre åldrar kan den vara betydande. Då en stor andel av cancerfallen inträffar vid högre åldrar kan en jämförelse av på traditionellt sätt åldersstandardiserade incidenser mellan populationer, eller mellan tidsperioder med olika starkt inflytande av diagnosbenägenheten, leda till felaktiga slutsatser.

Figur 5:I Samband mellan cancerincidens (alla tumörtyper) och ålder för män vid olika diagnostisk intensitet, angiven i skala ] -—9. (Aldern anges som intervall år 1960.) — Från bil 3.

Incidens Diagn. intensitet

180

140

100

60

20

Då inflytandet av underdiagnostisering/underrapportering i vissa om- råden tenderat att minska under senare år kan detta leda till att trender överskattas och t.o.m. till att incidensen av en tumörsjukdom bedöms öka i fall då den faktiskt minskar.

I sin översikt över cancerns orsaker i USA har Doll och Peto (l98l) sökt lösa detta problem genom att bedöma trender ur data för personer under 65 år, och Eklund (bil. 5) kommer med ett liknande förslag. (Doll och Peto använder dessutom dödlighetsdata, där störningar på grund av variationer i tid och rum av diagnosrutinerna är mindre, för att uppskat- ta förändringar av incidenserna.) Då en stor andel av fallen inträffar vid högre åldrar, förloras emellertid värdefull information vid sådana för- faranden. Enligt Ehrenberg och Ekman (bil. 1) erbjuder s.k. poissonmo- deller en adekvat lösning på detta problem (för detaljer, se bil. 2 och 3).

En del av men inte hela inflytandet av diagnosfaktorn beror på varia- tioner i tid och rum av obduktionsfrekvens och -metod. Särskilt Malmö, som har den högsta diagnostiska intensiteten i Sverige, utmärks av ett jämfört med resten av landet stort bidrag till incidensen genom latenta tumörer som oväntat upptäcks vid obduktion. Detta påverkar exempel- vis den rapporterade incidensen av prostatacancer (jfr Saxen 1982) som under slutet av 1970-talet (t.o.m. 1978) varit nästan dubbelt så hög i Malmö som i Stockholm, samtidigt som dödligheten med prostatacancer som huvuddödsorsak snarast varit något lägre i Malmö än i Stockholm.

Det skulle enligt bil. 1 sålunda innebära en förbättring, om än inte lösa problemet med diagnosfaktorns störande inflytande, om fall som ovän- tat upptäcks efter döden (och som enligt bedömning varken inneburit sjukdom eller bidragande dödsorsak) uteslöts från de incidenssiffror som används vid beräkning av trender och vid statistiska jämförelser mellan olika populationer. Cancerkommittén vill dock framhålla att sådana obduktionsfynd är av stort vetenskapligt värde vid den övergri- pande beskrivningen av cancersjukdomarna och deras orsaker.

5.2.2. Socio—ekonomiska faktorer, levnadsvanor

Studierna av samband mellan vissa socio-ekonomiska variabler å ena sidan samt cancerdödlighet och -incidens å den andra visar enligt Ehren- berg och Ekman (bil. 1) karakteristiska mönster. Beträffande dödlighet belyses de sammanfattat i tab. 5:3, varemot beträffande incidenser hän- visning sker till bil. 1 och 4. De observerade sambandsmönstren i både dödlighets- och incidensundersökningen står i god överensstämmelse med fördelningen över jämförda populationer av kända eller anade orsaksfaktorer.

Vid följande, korta sammanfattning av dessa resultat, citerad från bil. I, erinras om att undersökningarna ej omfattar alla tumörlägen utan beträffande dödlighet är begränsade av A-listans indelning och beträf- fande incidenser är ett urval av viktigare tumörformer, vilkas incidens sammanlagt utgör drygt 70 % av den totala cancerincidensen.

I anslutning till antydda tolkningar av sambanden betonas dessutom ånyo — som i detalj utvecklats i bil. I — att övergripande registerunder- sökningar av föreliggande typ, baserade på aggregerade variabler

Tabell 5:3 Cancer som dödsorsak. Skillnader mellan regioner och civilstånd angiv- na som förhållandet mellan högsta och lägsta dödstalet samt inom parentes grupp med högsta värde — (Underlag i bil. 1 och 2.) '

Jämförelse mellan Jämförelse mellan

regioner civilstånd

M Kv M Kv Rökningsrelaterade tumörer

Mun, svalg 2,4 (SM) 3,0 (f) Matstrupe 2,4 (SM) 2,7 (f) Struphuvud 2,9 (SM) 2,8 (f) Lunga m.m. 2,0 (SM) 1,8 (SM) 2,1 (f) 1,6 (f)

Livmoderhalsa -— 1,4 (SM) — 2,8 (f) Tumörer i matsmältningskanalen

Magsäck __ __ l,2 (i)

Tunn- och grovtarm 1,3 (MO) l,3 (MO) (ä) l,2 (og) Andtarm 1,4 (M0) 1,3 (M0) 1,2 (ä) 1,3 (og) Reproduktionsrelaterade tumörer

Livmoderkropp — — l,4 (og) Bröst — l,l (SM,GG) — l,4 (og) Prostata l,2 (SM) — 1,3 (f) — Övriga tumörer” ..

Hud 1.4 (M0) 1,1 (g) Leukemi __ 1,1 (g) Ovriga lymfatiska 1,3 (MO) Godartade 1,8 (SM) 1,4 (og) Samtliga cancersjukdomar 1,4 (SM) 1,1 (SM) 1,4 (i) l,2 (f) _______________..__—_ SM = Stockholms storstadsområde GG = Göteborgs ”

MÖ = Malmö ”

og = ogifta M =män g = gifta Kv = kvinnor f = frånskilda ä = änklingar/änkor

Ingen angivelse skillnader ej signifikanta — = jämförelse ej relevant.

” Tobaksrökning kan spela en direkt roll (jfr tab. 4:6 b), men statistiska samband med tobaksrökning torde framför allt böra tillskrivas korrelationer mellan rökvanor och sådana sexualvanor — bl.a. bristande hygien — som gynnar tumörens uppkomst. b Dödsorsaksgruppen A 58 tumörer i ”övriga och ospecifika organ” ej medtagen.

(gruppvariabler), aldrig kan bevisa några orsakssamband; varje tolk- ningsförslag är därför preliminärt och framförs med reservation för alternativa möjligheter.

Följande återges här från bil. 1 : "De tumörtyper, för vilka orsakssamband med tobaksrökning visats eller dis- kuterats, uppträder i sambandsmönster som helt avviker från dem som karakte- riserar övriga lokalisationer. Den omständigheten att i incidensundersökningen av CMR positiva samband med rökvanevariabeln framträder för just dessa tu-

4 Tabellnumren i citatet är anpassade till löpan- de numrering i förelig- gande kapitel.

mörtyper, trots svagheterna hos den på stickprov baserade variabeln för andelen rökare i kommunerna, talar för resultatens tillförlitlighet och tillåter en försiktig slutsats att verkliga orsakssamband med rökning återspeglas. Incidenserna av cancer i matstrupe och lunga m.m. (män) visar dessutom samband med ökande tätortsgrad och med variabeln för storstadskaraktär, säkerligen delvis en följd av intensivare rökvanor i tätorter, särskilt storstäder, jämfört med övriga riket (tab. 5 :44). I dödlighetsundersökningen (tab. 5 :3) visar dessa två tumörtyper (beträffan- de lungcancer även bland kvinnor) liksom cancer i munhåla och svalg samt struphuvud den högsta mortaliteten i Stockholmsregionen — 2 ä 3 gånger högre än i ”övriga riket” — i enlighet med att andelen rökare är högst i Stockholmsre— gionen (tab. 5:5). Vid jämförelse mellan civilstånden framträder en betydande överrisk bland frånskilda, av tillgängliga data att döma en trolig konsekvens av att denna grupp genomsnittligt uppvisar de mest excessiva rökvanorna (tab. 516). Till skillnad från övriga rökningsassocierade tumörtyper visar lungcancer den lägsta frekvensen bland ogifta, en effekt som kan vara relaterad till lägre rök- ningsfrekvens i denna grupp (tab. 526), men som är mindre markerad i storstads- områdena än i övriga riket (bil. 2). Man bör emellertid erinra sig att sådana, antydda samband med rökvanorna ingalunda utesluter andra, vare sig alternativa eller bidragande, orsaksfaktorer. Det är exempelvis sålunda troligt att alkoholva- norna bidragit till de nämnda stora variationerna i incidens och dödlighet i cancer i matstrupe och övre luftvägar, i enlighet med den etiologiska roll som man allmänt tillmäter alkohol beträffande dessa tumörtyper; det är härvid av intresse att notera att tillgängliga statistiska uppgifter visar att alkoholmissbruk i Sverige är starkt korrelerat med tobaksrökning (tab. 5:7).

Tabell 5:4 Andel regelbunda rökare i tätorter av olika karaktär (f rån postenkätun- dersökningen 1963; SCB 1965). — Från bil. ].

Män Kvinnor ålder 1963 ålder 1963 18—49 50—69 18—49 50—69 (%) (%) (%) (%) Röker regelbundet Storstäder 57,4 55,9 38,6 19,1 Andra tätorter 55,5 50,8 30,8 10,9 Glesbygd 47,3 37,0 21,7 4,9 Därav: röker mer Storstäder 17,0 11,3 5,5 2,1 än 16 cig/dag Andra tätorter 10,6 5,3 2,5 0,5 Glesbygd 5,7 1,0 0,9 0,1

Tabell 5:5 Andelen ”dagligrökare” 1963 i storstadsområden och övriga riket; vik- tade medelvärden för ingående kommuner av rökningsvariabeln i studiet av cancerincidensens beroende av socio-ekonomiska variabler. — Från bil. 1.

Region Antal Andel personera dagligrökarea (] OOO-tal) (%)

Stockholmsregionen 833 44 Göteborgsregionen 394 40 Malmöregionen 264 43 Ovriga riket 3 830 37

Sverige totalt 5 320 39

" Män och kvinnor i åldrar 18—69 år.

Tabell 5:6 Rökvanor och civilstånd enligt Mellströms (l981)studie av personer över 70 år. — Från bil. 1.

Andel rökare (%) bland

Ogifta Gifta Frånskilda Änklingar/änkor (aldrig gifta)

Mån 30 4.1 65 47 Kvinnor 9 12 23 13

Tabell 5:7 Andel av män 18—69 är, registrerade för Iagöverträdelse i samband med alkoholmissbruk, i olika rökarkategorier 1963 (från Cederlöf m.fl. 1975). — Från bil. ].

Rökarkategori Andel i alkoholregistret (%) Aldrig rökare 9,4 Alla som rökte 1963 19,9 Röker mer än 16 cig/dag 27,6 F.d. rökare | 1,8 Samtliga män, oavsett rökvanor 16,6

CM R-undersökningen visar vidare vissa signifikanta statistiska samband mel- lan rökvanor och incidenser av andra tumörformer beträffande vilka mer eller mindre starka belägg framförts för en etiologisk roll av tobaksrökning. Detta gäller bukspottkörtel, njure, kanske urinblåsa och även magsäck. Antydda sam— band med leukemiincidensen manar till fördjupade studier. Särskilt starka sam- band med rökvanevariabeln uppvisas av livmoderhalscancerS, vars incidens- mönster dessutom omfattar ett positivt samband med tätortsgrad. Dödligheten i denna sjukdom är liksom för lungcancer högst i Stockholmsregionen och bland frånskilda. Denna variation i livmoderhalscancerns uppträdande kan naturligtvis sägas stödja den framförda hypotesen rörande en direkt etiologisk roll av tobaks- rökning men torde framför allt böra tillskrivas korrelationer mellan rökvanor och sådana sexualvanor som gynnar tumörens uppkomst.

De tumörtyper, beträffande vilka en etiologisk roll av kostvanor och fertilitets— mönster antagits, uppvisar jämfört med canceri luftvägar och matstrupe ett helt annat spektrum av statistiska samband med de studerade variablerna. Sålunda är incidenserna av cancer i grov- och ändtarm och i bröst korrelerade dels med storstadskaraktär, dels med glesbygds- och småortskarakteriserande variabler som andel anställda ijord- och skogsbruk, andel anställda i tillverkningsindustri samt (beträffande tarmcancer) biltäthet (jfr tab. 5:l). Mortaliteten i dessa tumörer är högst i Malmöregionen och bland ogifta (kvinnor) resp. bland änklingar (män). Liknande eller delvis besläktade korrelationsmönster visar incidenser/dödlighet av cancer i livmoderkropp, ehuru med ett visst positivt samband med ökande tätortsgrad. Även incidenserna av canceri bukspottkörtel och i prostata uppvisar en ”glesbygdskomponent" i sina sambandsspektra, vid sidan av likheter med den för cancer i luftvägarna starka associeringen till storstäder (beträffande prostata med högst dödlighet i Stockholmsregionen) och civilståndsgruppen frånskilda.

De i de epidemiologiska analyserna funna ”bipolära" sambandsmönstren för dessa cancertyper har beträffande cancer i grov- och ändtarm och cancer i bröst en motsvarighet i relativt höga incidenser dels i storstäder, dels i vissa syd- och mellansvenska jordbruksområden — — -—. I ljuset av aktuell diskussion beträf- fande dessa tumörers etiologi tillåter analysresultaten sålunda spekulationer över en roll av faktorer, såsom kostvanor, associerade med ett visst materiellt välstånd,

5 Incidensen omfattar i dessa undersökningar även ”carcinom in situ”, dvs. ett förstadium.

samtidigt som en förhöjd risk bland ensamstående kan uppträda. Incidenserna av dessa tumörformer visar inga korrelationer med rökvanevariabeln, med undantag för antydda samband beträffande bukspottkörtel (enligt ovan) och möjligen prostata. — I ett par fall (tarm, livmoderkropp) uppträder t.o.m. negativa sam- band med denna variabel. Vid sidan av den i multipelregressionsstudier alltid föreliggande möjligheten att ett verkligt positivt samband i stället uppträder som ett negativt samband med en annan variabel som är negativt korrelerad med den första (t.ex. beträffande variabelparet andel rökare/glesbygdskaraktär), är det inte uteslutet att dessa statistiska samband är reella: I ett par stora amerikanska undersökningar, t.ex. Hammonds (1966) studie av 1 miljon amerikaner, påvisas lägre dödlighet i tarm- och bröstcancer bland rökare än bland icke-rökare varjäm- te f.d. rökare uppvisar förhöjd risk. Dessa samband antyder möjligheten att kostvanor, som gynnar uppkomsten av dessa tumörer, är vanligare bland icke- rökare än bland rökare.

Leukemier visar beträffande såväl incidens som mortalitet inga klara samband med studerade variabler. Detsamma gäller även cancer i magsäck, möjligen med undantag av vissa skillnader mellan civilstånd (högst bland frånskilda män) och ett antytt statistiskt samband med andel rökare.

Eftersom den totala dödligheten och incidensen i cancer utgör en summabild av mönstren för enskilda lokalisationer, återspeglas detta som väntat även i framkomna statistiska samband, ehuru totalsambanden naturligtvis försvagas i den mån enskilda samband beror i motsatta riktningar av studerade variabler. Den totala dödligheten i tumörsjukdomar (tab. 513) är jämfört med övriga riket förhöjd i storstäder, särskilt Stockholmsområdet, med 40 % hos män och 10 % hos kvinnor, och vid jämförelse mellan civilstånden dominerar överrisken bland frånskilda (40 resp. 20 %jämfört med gifta). Den sammanlagda cancerincidensen visar samband med flertalet studerade variabler, inkl. variabler för glesbygds- och storstadskaraktär jämte andel rökare (under perioden 1968—73 hos båda kö- nen)”

5.3. Gjorda uppskattningar av storleken av påvisade samband

För olika bedömningar inkl. åtgärdsförslag och initiativ till utredningar av orsakssamband är det ofta angeläget att ha en uppfattning om den andel (t. ex. i%) av dödlighet eller incidens av en viss cancersjukdom som är hänförbar till enskilda miljöbeskrivande variabler eller till hela komplex av sådana variabler. Att en viss andel av t.ex. ett dödstal (antal döda av en viss sjukdom per 100 000 och år) är ”hänförbar” till bestämda miljöbeskrivande variabler innebär att den i statistisk mening är ”förkla— ringsbar” med dessa variabler. Detta gäller oavsett om variabeln direkt anger en orsaksfaktor eller om den, som här i regel är fallet, är ett indirekt uttryck för orsaksfaktorer, dvs. har ett mer eller mindre uttalat samband med dessa. — [bil. 1 understrykes bl.a. följande. Styrkan (den statistiska signifikansen) i ett samband, som diskuterats i närmast före- gående avsnitt, säger föga om sambandets storlek i betydelsen statistiskt ”förklaringsbar” andel av incidens/dödlighet (eller däremot svarande antal fall per år). Däremot berättigar den omständigheten att Signifikans erhållits till att man söker beräkna hur stor andel som är ”förklarings- bar” med studerade variabler.

Ur data från de i avsnitt 5.2 refererade registerstudierna har Ehrenberg

och Ekman i bil. 1 beräknat den sålunda ”förklaringsbara” andelen av inträffade cancerfall dels för enskilda ”förklarande” variabler främst tätortsgrad, andel dagligrökare och diagnostisk intensitet, dels — för- söksvis — den totala andel av incidensen som kan ”förklaras” med samtliga studerade variabler. Dessa uppskattningar sammanfattas i det följande.

Den härvid använda metoden beskrivs närmare i bil. 1 och åskådliggörs i fig. 5:2. Vid ett positivt samband beräknas enligt denna figur den "förklaringsbara'” andelen som den del av den totala incidensen, vilken utgöres av skillnaden mellan medelincidensen i Sverige och incidensen på regressionslinjen för medelvärdet av de två kommuner som har lägst värde på den ”förklarande” variabeln. (Genom att välja värdet på regressionslinjen och inte de lägsta incidenserna i Sverige elimineras de stora slumpfel som sistnämnda förfarande skulle medföra.) Beräk- ningen av den totalt "förklaringsbara" andelen har skett på två sätt. För det första baseras den på medelvärdet för de två kommuner, som har de lägsta förväntade incidenserna enligt funna regressionssamband, dvs. denna beräkning tillgår i princip på samma sätt som beräkningen av väntevärdet för en enskild variabel enligt fig. 5:2, ehuru den genomförs med en kombination av variabler. Dessutom har summan av alla till enskilda "förklarande” variabler hänförbara andelar beräknats, varvid såväl summan av statistiskt signifikanta samband som summan av alla samband angivits. Det senare är enligt författarna berättigat, eftersom i vissa fall höggradigt signifikanta multipla samband erhålls utan att några sam- band med enskilda variabler är signifikanta.

I vissa fall kan summan av enskilda förklaringsbara andelar överstiga 100 % av incidensen. Härom sägs följande: ”Detta är ingen orimlighet utan får ses som ett uttryck för en komplex etiologi där två eller flera orsaksfaktorer samverkar. Om en viss tumörsjukdom exempelvis till övervägande del betingas av cigarettrök- ning (som initiator) och alkohol (som promotor), och om dessa två faktorer förekommer i hög grad oberoende av varandra (vilket i realiteten inte är fallet men antages i detta åskådlingsexempel), skulle variabler som uttrycker alkohol- vanorna kunna förklara inemot 100 % och variabler som uttrycker rökvanorna ytterligare inemot [00% av incidensen, dvs. totalt inemot 200 %. Från preven- tionssynpunkt skulle detta innebära att sjukdomen i fråga skulle kunna förhind- ras genom totalt upphörande av bruket av antingen tobak eller alkohol.”

Diagnostisk intensitet. — Av de i studien av socio-ekonomiska variab- ler ingående tumörformerna visar flertalet ett signifikant beroende av diagnosfaktorn. Undantag är cancer i magsäck, bukspottkörtel, bröst och livmoderkropp samt leukemier (bil. 4 och l). Storleken av samban- det räknad som % av incidensen, ges för några tumörformer i tab. 5:8. I samma tabell återges motsvarande uppskattningar från den specifika studien av den diagnostiska intensiteten, beräknade med en oberoende metod (bil. 3). Överenstämmelsen mellan de två beräkningarna är för- hållandevis god. Genomsnittligt ca 10 % av den totala cancerincidensen visas vara hänförbar till diagnosfaktorn (såsom andel icke upptäckta fall).

Totalt "förklaringsbara" andelar av incidenser. —— De totalt ”förkla- ringsbara” andelarna av incidenserna av de i bil. 4 studerade tumörsla- gen har i bil. 1 sammanfattats i en särskild tabell (här = tab. 5:9). När uppskattningen baseras på jämförelse med de kommuner, som har de lägsta incidenserna i Sverige, ”förklaras” enligt författarna i allmänhet 25 å 50 % av de totala antalen fall i landet, och beträffande lungcancer

Figur 5 :2 Illustration av beräkning av "förklaringsbar" andel.

»Förklaringsbgr» andel 65% av I

Figurkommentar: Ur sammanhörande värden på incidens (I) och förklarande variabel (x, t.ex. % dagligrökare) beräkå nas sannolikaste parametervärden, bl.a. lutningen B, för en regressionslinje (I' = I0 + Bx). I' är här värden på linjen ("väntevärden") motsvarande värdena på x för resp. incidenser I. I0 är incidensens väntevärde vid x,= 0. (Vid analys av beroendet av flera variabler xi samtidigt räknas på motsvarande sätt med partiella regressionsko— efficienter Bå.). Den förklaringsbara andelen av inci- densen är den andel av landets incidens (som kan vara lika med den genomsnittliga incidensen l) vilken i sta— tistisk mening kan tillskrivas sambandet med x. Om xmin är det lägsta tänkbara värdet på x (för andel daglig— rökare kan detta värde teoretiskt vara noll) och Imin det däremot svarande väntevärdet, blir den sålunda för—

klaringsbara delen av incidensen = I — Imin och den för- klaringsbara andelen (l — Imin)/i (uttryckt t.ex. som % av i). I exemplet i figuren har denna andel satts till

65 %. — Källa: Bil. l.

Tabell 5:8 Andelarl (%) av incidenser 1961—67 som är hänförbara till variabeln diagnostisk intensitet. Uppskattningar ges för de tumörlägen där signifikanta sam- band uppträder. För jämförelse ges värden uppskattade med en oberoende metod enligt bil. 3. — Från bil. 1.

Tumörlokalisation Data från bil. 4 Data från bil. 3 ur regn-analys ur poisson-modell

Tarm, män 10 Tarm, kvinnor 1 1 Lunga, män 25 29 Lunga, kvinnor (13, ej sign) 16 Bröst (3,5, ej sign) Prostata 13 9 Urinblåsa, män 23 Urinblåsa, kvinnor 35 23 Alla, män 9 11 Alla, kvinnor 7 I]

" Dessa andelar har beräknats som den procentuella andelen oupptäckta fall på grund av underdiagnostisering/underrapportering vid förekommande diagno- stisk intensitet jämfört med den högsta diagnostiska intensiteten i landet.

(män) 90 %. Summeras alla samband erhålles ”förklaringsgrader” på väl över 50 % i flertalet viktiga tumörlokalisationer. Dessa resultat antyder enligt Ehrenberg och Ekman att en övervägande andel av förekomman- de incidenser kan hänföras till specifika orsaksfaktorer, och att arbete för deras identifiering är meningsfyllt och sannolikt skulle skapa ut- gångspunkter för effektivare prevention.

I några fall överstiger den totala ”förklaringsgraden" 100 %, något som enligt författarna får tolkas som ett uttryck för att samverkande faktorer ingår i resp. tumörers etiologi. ' Den ur regressionssambanden uppskattade ”förklaringsbara” ande- len av all cancer (som medelvärden av siffrorna nederst i tab. 519 för de två beräkningssätten ca 50 resp. ca 30 % för män resp. kvinnor) är säkert en stark underskattning på grund av att olika tumörtyper beror av de undersökta variablerna i olika mönster. Viktade medelvärden av de summerade ”förklaringsbara” andelarna av incidenserna av individuel- la tumörsjukdomar är enligt de gjorda beräkningarna 60 % eller mer.

Andelar av cancerincidenserna som kan hänföras till variabeln ”dia- gnostisk intensitet” innebär en felkälla, i den mån sambanden i fråga kan tolkas som andel ej upptäckta eller ej rapporterade cancerfall. Denna andel skulle därför egentligen (enl. bil. 1) inte ha räknats in i de totala förklaringsbara andelarna. Så har dock skett, på grund av att denna variabel säkerligen delvis uttrycker andra socio-ekonomiska förhållan- den. De beräknade värdena påverkas dessutom föga av beräkningssättet.

härvidlag.

Andelar av incidenser, som är hänförbara till tätortsfaktorer och tobaks- rökning. —— En beräkning av andelen cancerfall som kan hänföras till rökningsvariabeln innebär enl. bil. 1 ett test av modellens rimlighet. Kvalitativt erhölls en bekräftelse härpå redan genom att ett samband

med rökningsvariabeln framträdde för just de tumörtyper där rökning antagits vara en viktig orsaksfaktor. Ehrenbergs och Ekmans beräkning av storleken av rökningsinllytandet (bil. ], tab. 1:15, 1:17) anger att omkring en tredjedel av lungcancerincidensen hos män och omkring 10 % av all cancer (15 % för män samt 0 resp. 9 % för kvinnor under perioderna 1961—67 resp. 1968—73) skulle vara hänförbar till rökning. I avsnitt 4.2 har incidensen av lungcancer bland icke—rökare beräknats till ca 6 per 100 000 personår för både män och kvinnor. Den andel av lungcancerincidensen som haft tobaksrökning som orsaksfaktor kan med denna utgångspunkt uppskattas till 80—85 % bland män och 20— 40 % bland kvinnor under den tidsperiod (1961 —73) som ovan nämnda studie avser. Samtidigt uppskattades att vid slutet av 1970-talet ca 25 %

Tabell 5:9 ”Förklaringsbara” andelar (%) av undersökta cancerincidenser. Medel- värde för 1961—67 och 1968—73. — Från bil. ].

Tumörläge Kön Summa av individuella Jämförelse med regressionssamband existerande mini- mum Signifi- Samtliga kanta Matstrupe M 225 265 50 Kv 1 15 300a 20 Magsäck M 70 85 22 Kv 30(0—55) 60 12 Grov- och M 45(60)b 65(90)b 39 ändtarm Kv 40(90)b 65(1 15)*) 24 Bukspott- M 35 85 35 körtel Kv 30(0—60) 80 17 Lunga m.m. M 160 160 90 Kv 35 90 48 Bröst Kv 40(60)*' 50(70)b 23 Livmoderhals Kv 95 110 50 Livmoderkropp Kv 40 65 20 Prostata M 75 80 30 Njure M 40 75 39 Kv 50 80 30 Urinblåsa m.m. M 45 90 54 Kv 60 | 10 41 Leukemi M 25(0— SOG) 80 20 Kv 10(0—20) 65 18 Medelvärded M 75(80)b 93(97)b 43 (viktat) Kv 60 86(97)h 30 All cancer M 63 65 30 Kv 38 40 20

” Värdet osäkert på grund av låga incidenser.

'” Beräknad summa av förklaringsbara andelar i studier inkluderande variabel 4 enligt tab. 511.

0 Detta värde, från 1968—73, gäller om rökning är etiologisk faktor. " Den sammanlagda incidensen av de undersökta tumörerna utgör drygt 70 % av den totala cancerincidensen.

av all cancer bland män och ca 7 % av all cancer bland kvinnor haft tobaksrökning som etiologisk faktor. Jämfört med dessa siffror ger be- räkningarna utifrån den här använda statistiska modellen lägre ”förkla- ringsbara” andelar. Detta torde enligt författarna till stor del bero på att den i dessa studier använda rökvanevariabeln endast anger andelen dagligrökare i kommunerna, och därför ej ger uttryck för sådana för cancerincidensen viktiga karakteristika som antal cigaretter per dag, inhalationsdjup och tidpunkt för rökdebut. Dessa faktorer ger genom- gående större riskbidrag i tätorter, särskilt storstäder (beträffande exem- pelvis andel storrökare, se tab. 5:4), och deras inflytande kommer därför vid den statistiska analysen att överflyttas på tätorts- och storstadsbe- skrivande variabler (särskilt nr 2, 6 och 7 enligt tab. 5 : 1 ). Till detta bidrar ytterligare att rökvanevariabeln försvagas av att den är baserad på en enkätundersökning av ett litet stickprov ur befolkningen, varför den har en statistisk osäkerhet som kan vara betydande i små kommuner.

Av dessa skäl bör enligt Ehrenberg och Ekman inflytandena av rök- vane- och tätortsbeskrivande variabler bedömas sammantagna. I tab. 5:10 har de andelar av incidenserna av lungcancer och av all cancer sammanfattats, som är ”förklaringsbara” med dessa variabler.

Av denna tabell framgår beträffande lungcancer såväl som all cancer att de till tätorts- och rökvanebeskrivande variabler hänförbara andelar- na av resp. incidenser sammantaget är betydligt större än den enligt ovan (och avsnitt 4.2) beräknade etiologiska fraktionen för tobaksrökning. Om man enligt ovan antar att lungcancerincidensen bland män till 85 % har tobaksrökning som orsaksfaktor, lämnas ett utrymme om ca 40 % av incidensen för andra till tätort/storstad knutna variabler. För kvinnor är motsvarande siffra betydligt mera osäker, men omkring 20 % av inciden- sen kan sannolikt tillskrivas andra med tätort eller storstad förknippade faktorer än rökning. En analys av detta slag förmår naturligtvis inte utpeka tätortskarakteristiska luftföroreningar (inkl. ”passiv rökning”) som bidragande orsaksfaktorer. Den tillåter emellertid slutsatsen att resultaten är förenliga med existensen av ett inflytande av allmänna

Tabell 5:10 Andelar (%) av incidenserna av lungcancer och all cancer, som är hänförbara till tätorts- och rökvanebeskrivande variabler. (Medelvärden för perio- derna 1961—67 och 1968—73; sammanställt från bil. 1.)

Variabel "Förklaringsbara" andelar i % (nr enligt tab. 511) Lungcancer All cancer Män Kvinnor Män Kvinnor

Högre tätortsgrad (2) 44 (15)” 6 9 Storstadskaraktär (6) 32 22 15 10 Distriktscentrum (7) 20 (10)a 12 6 Tobaksrökning (8) 31 ( 5)2 15 5 S:a 127 50 ca 50 ca 30 Tobaksrökning enligt avsnitt 4.2 85 20—40 ca 25 ca 7 Andra tätorts/storstadsfaktorer ca 40 ca 20 ca 25 ca 25

” Parentesen anger att sambandet ej är signifikant.

luftföroreningar på lungcancerrisken. Den andel av incidensen som synes vara hänförbar till andra faktorer än rökning är betydligt större än den som på annat sätt uppskattats kunna ha luftföroreningar som etio- logisk faktor (enligt avsnitt 6.6 omkring 5 % av den totala lungcancerin- cidensen). Beräkningsresultaten tyder därför på att ytterligare faktorer (exempelvis för tätort/storstad karakteristiska yrkesexpositioner och levnadsvanor inkl. kostvanor), delvis i samverkan med tobaksröknin— gen, spelar en roll.

Ett liknande resonemang kan föras beträffande de andelar av den totala cancerincidensen, som är hänförbara till tobaksrökning resp. and- ra med hög tätortsgrad associerade faktorer. Eftersom signifikanta sam- band med rökvariabeln uppträder vid sidan av sambanden med tätorts- och storstadsbeskrivande variabler i analyser med totalt 7 eller 8 variab- ler, är det sannolikt att de avspeglar orsakssamband med tobaksrökning. Det är likaså sannolikt att de ovan diskuterade svagheterna hos rökva- riabeln underskattar tobaksrökningens bidrag till incidensen. Denna analys ger sålunda visst stöd för den i avsnitt 4.2 genomförda uppskatt- ningen av den andel av cancerfallen i Sverige som har tobaksrökning som orsaksfaktor (jfr tab. 5:10). Den relativt stora andel av den totala cancerincidensen — enligt ovan antagligen underskattad — som är hänförbar till andra med tätort/storstad associerade faktorer omfattar bl.a. den starka storstadskomponenten i kvantitativt betydelsefulla loka- lisationer som grov- och ändtarm samt bröst.

Ehrenberg och Ekman betonar (i bil. 1) att de siffror, på vilka de här förda resonemangen baseras, har en betydande osäkerhet, av såväl statistisk som teo- retisk art, och anger att utvärderingen av denna osäkerhet endast påbörjats. I bil. ] diskuteras dessa frågor, svagheten hos använda modeller samt svårigheter vid analyser med starkt korrelerade variabler.

5.4. Arbetsförhållanden, yrkesexpositioner

I bil. 1 erinras om att en omfattande analys av inflytandet av variablerna i cancer-miljöregistret (CMR) för yrke, sysselsättning och näringsgren har företagits av Einhorn m.fl. (1980). Detta arbetes huvudsyfte kan sägas ha varit hypotesgenererande, dvs. att peka ut viktiga frågeställ- ningar som bör ägnas mera ingående analys. Tätortsgrad och en del andra faktorer har enligt 5.2 och 5.3 ovan så stort inflytande på vanlig- heten av flertalet tumörformer att man enligt författarna måste ta hänsyn därtill vid analyser av yrkesspecifika effekter. Ett steg i denna riktning har tagits i ett program som utarbetats vid arbetarskyddsstyrelsen i vilket standardisering med hänsyn till ålder och kön kan utföras på länsnivå (H. Malker, pågående arbeten samt Malker och Weiner 1984).

Från det särskilda dödsfallsregister som SCB lagt upp genom att överföra bl.a. yrkesuppgifter från FoB 60 till dödsorsaksregistret, har dödsorsaksfördelningar efter yrke publicerats (SCB 1981a). Materialet, som presenteras utan statistisk analys, omfattar åren 1961 —70 och per— soner i arbetsför ålder, dvs. födda efter 1896. Yrken är indelade efter 2-ställig kod. Dödsorsaker är uppdelade efter samtliga sjukdomar samt,

därav, tumörsjukdomar och kardiovaskulär sjukdom, och dessutom ska- dor genom yttre våld och förgiftning. En iögonenfallande överrisk för tumörsjukdom som primär dödsorsak förekommer bland ”ej förvärvs- arbetande”. Detta diskuteras i avsnitt 5.5 i det följande. Dessutom upp- träder vissa anmärkningsvärda skillnader mellan olika yrkesgrupper, bl.a. låga dödstal avseende alla dödsorsaker för yrken inom gruppen jord- och skogsbruk samt fiskeriarbete. De högsta överriskerna uppträ- der inom vissa representationskrävande yrken och serviceyrken, där det är sannolikt att livsstilsfaktorer, delvis associerade med rökvanor etc., kan ha spelat en roll.

I vissa av de av Ehrenberg och medarbetare utförda analyserna av CMR har en yrkesvariabel avseende tänkbar kemisk exposition stude- rats vid sidan av tätortsgrad och diagnostisk intensitet (bil. 1). En viss överrisk för lungcancer och leukemi inom gruppen ”exponerade” har därvid iakttagits. Författarna understryker dock att denna överrisk har en betydande osäkerhet. —— Den totala cancerincidensen är emellertid högre bland ”icke-exponerade” (som bl.a. omfattar administrativt arbe- te) än bland ”exponerade” (som omfattar flertalet grupper i tillverk- ningsarbete).

5.5. Cancer i förhållande till andra sjukdomar/ dödsorsaker — gruppsamband

Som framgår av bil. 1 och det ovan givna referatet därav, bör den förhöjda risken för lungcancer och vissa andra mer eller mindre rök- ningsassocierade cancertyper bland ensamstående, särskilt frånskilda (5.2.2), tolkas som en överrepresentation inom dessa civilståndskatego- rier av en riskpopulation markerad av vissa levnadsvanor. Det betonas emellertid samtidigt i bilagan att liknande variationer mellan civilstån- den uppträder för flertalet dödsorsaker liksom för total dödlighet (tig. 513). Lungcancer är orsak vid endast ca 5 % av den totala dödligheten.

En registerkategori med ett liknande riskmönster utgör personer som, ehuru i normalt arbetsför ålder, vid folk- och bostadsräkningar (FoB) betecknas som ”ickeförvärvsarbetande". Kategorin som helhet uppvisar starkt förhöjd dödlighet av flertalet orsaker (tab. 511 l). Trots att de icke förvärvsarbetande i åldrar under 65 år bland männen endast utgjorde ca 9%, svarar de för mer än 22 % av dödsfallen. Härigenom blir den genomsnittliga dödligheten i specifika åldersintervall i denna grupp större jämfört med dödligheten bland yrkesverksamma. (Författarna fäster uppmärksamheten på att detta illustrerar den s.k. healthy-worker effekten, en viktig faktor vid val av kontrollmaterial i undersökningar av yrkesbetingade sjukdomar. Yrkesverksamma med god hälsostatus inom någon studerad bransch kan således bara jämföras med personer som har motsvarande hälsostatus.)

Den relativa överrisken för tumörsjukdomar är i gruppen icke för- värvsarbetande män mindre (14% av all cancerdödlighet) än för den totala dödligheten, något som visar att det inte i första hand gäller ett

Figur 5 :3 Antal dödsfall efter dödsorsak per år och per 100 000 män i åldersintervall efter civilstånd under perioden 1974— 78. — Från Bolander och Lindgren 1981 .

Per 100 000 MÄN

4500

iii Skador genom yttre våld och förgiftning ' Andra sjukdomar än tumör- och kärlsjukdomar

4000 H, ,, . & Hjarnans karlslukdomar

' Cirkulationsorganens övriga sjukdomar Tumörsjukdomar

3500

3000

2500

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX YxXXXXXXXXXXXXXX

å ? % * ? / / 2000 få ? %% 2 /M & We ? 7 /%% ; .? W? 2 1500 ”| %% Z??? %% /%f & M /M & %% fr; ; l ålålé %?; & // // f 1000 %? Z??? / / / / / 111 | .. %%; l | M; Mr, . & g %& % 11 | % M % y ; 4 & 500 "'är f & 2 I % 7 &; & lllll M; / ; .a... 322 % 4 m? 242 V/Aé ' (Ny" ” Stand TOgGFÄ TOgGFÄ TOgGFÄ TOgGFÄ TOgGFA Ålder 45—49 50—54 55—59 60—64 65—69

T= samtliga Og= ogift G= gift F= frånskild Ä= änkling

canceretiologisktproblem. I Danmark påträffades 1971 —75 28% av lung- cancerfallen (män) i landet bland de 9 % av populationen under 65 år som vid folkräkningen 1970 registrerades som icke yrkesverksamma av olika skäl (Lynge 1982).

De enligt registerdefinitionen ”icke förvärvsarbetande” är en hetero— gen grupp. De högsta riskerna för olika dödsorsaker (män) ligger bland kroniskt sjuka och sjukpensionärer (ca 40 % av gruppen), men riskför- höjningen är påtaglig även inom återstoden, som omfattar arbetslösa och personer med socialunderstöd. Troligen förekommer enl. bil. 1 inom gruppen i komplicerade orsakssamband såväl sjukdomar (kanske t.o.m. redan växande tumörer) som levnadsvanor vilka betingar ökad cancer-

Tabell 5:11 Dödlighet efter orsak och arbetssituation. Åldersstandardiserade döds— tal (per 100 000 personår). I: Dödlighet under 1961—65 för personer födda 1896— 1915; II; dödlighet under 1966—70 för personer födda 1901 —20 (från SCB l981a). — Från bil. 1.

Dödlighet på grund av

Samtliga Därav Sjukdomar tumörer kardiovask. sjukd. ] II I II I II Samtliga män 1 157 1 139 316 310 621 612 Förvärvsarbetande (alla) 992 1 071 300 306 534 581 förvärvsarbetande inom jord- och skogsbruk m.m. 762 844 230 238 402 460 inom administrativt arbete 1 185 1 133 346 306 658 647 inom tillverkningsarbete 9761' 1 050 3103 303 5163 569 Icke förvärvsarbetande (alla) 2 799 2 476 489 392 1 391 1 201 långvarigt sjuka 3 528 2 751 574 401 1 709 1 336 arbetslösa 1 554 1 864 — — — — Samtliga kvinnor 756 679 297 285 310 261 Förvärvsarbetande (alla) 570 592 277 281 208 219 förvärvsarbetande inom jord- och skogsbruk m.m. 566 557 249 241 — 207 Icke förvärvsarbetande (alla) 827 724 304 287 348 285 sysselsatta i hemarbete 720 667 289 281 297 259 långvarigt sjuka 2 887 2 099 631 430 1 242 835

" Medelvärde för yrkeskod 7. och 8. (se SCB l981a)

dödlighet. Riskmönstret gör det antagligt att s.k. utslagna ingår som en extrem riskgrupp. Det bör enligt Ehrenberg och Ekman undersökas i vad mån också de höga risksiffrorna för frånskilda beror på en överrepresen- tation av ”utslagna” i denna civilståndskategori. '

Också beträffande kvinnor är den totala dödligheten lägre bland förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande i arbetsför ålder. Skillnaden är här dock väsentligt mindre än för männen. I fråga om tumörsjukdomar finns knappast någon skillnad alls. Det bör nämnas att huvuddelen av dem som betecknas som icke förvärvsarbetande är sys- selsatta i hemarbete.

Dessa förhållanden visar på nödvändigheten av att i cancerepidemio- logiska studier jämväl beakta andra sjukdomar resp. dödsorsaker, med hänsyn till såväl gemensamma orsaksfaktorer som konkurrerande effek- ter på incidenser och dödstal.

Bland gruppen förvärvsarbetande utgör yrkeskategori grunden för en socio-ekonomisk gruppering. I tab. 511 1 har data för några sinsemellan olika grupper angetts. Det framgår därvid att gruppen verksamma (män) inom jord- och skogsbruk m.m. uppvisar — som en parallell till den låga cancerincidensen — en jämfört med övriga grupper låg dödlighet, dock inte enbart med cancer som dödsorsak utan även för övriga sjukdomar. Medan män i tillverkningsarbete uppvisar ungefär samma dödlighet som genomsnittligt för yrkesverksamma, är dödstalen för män i admi-

nistrativt arbete påtagligt högre; detta gäller dödsfall på grund av cancer såväl som andra sjukdomar. De här angivna uppgifterna visar också på betydelsen av att skilja mellan sjukdomsrisker — däribland cancerrisker — som är betingade av arbetsmiljön som sådan t.ex. s.k. yrkesexpositio— ner å ena sidan och yrkesgruppsrisker å den andra. De senare är beting- ade av samtliga levnadsförhållanden för gruppen.

Den tidigare nämnda undersökningen av cancerincidensen i Finland av Teppo m.fl. (1980) hade en indelning också efter ”levnadsstandard” bl.a. med hänsyn till inkomst, social klass, utbildning, bostadsförhållan- den m.m. Flera vanliga cancerformer visar i undersökningen högre incidenser vid värden på individuella komponenter motsvarande hög levnadsstandard enligt Teppos m.fl. definition.

5.6. Tidsutveckling av cancerincidens och -mortalitet

Tidsförändringar av incidenser publiceras i rapporterna från cancerre- gistret (Cancer Incidence in Sweden), och motsvarande dödstal är till- gängliga i dödsorsaksregistret. Förändringar i tiden av cancerincidens eller -dödlighet, s.k. trender, ger viktig information som kan användas för bedömning av såväl sjukdomsorsaker som effektiviteten av preven- tiva åtgärder. Observationen av trender är en viktig komponent i epide- miologiska bevakningssystem.

Antalet registrerade cancerfall i Sverige har under perioden 1960—78 ökat från omkring 10 000 till omkring 16 000 per år för vardera män och kvinnor, dvs. med 3 % per år (jfr kap. 2). Då sannolikheten för att en tumör skall uppkomma mycket starkt växer med ökande ålder, beror en stor del av det ökade antalet fall på den förändrade åldersstrukturen hos svenska folket. Efter åldersstandardisering kvarstår en ökning om ca 1 % per år för kvinnor och ca 2 % per år för män. Bakom dessa ökningar ligger såväl växande som avtagande trender för individuella tumörtyper.

Motsvarande trender för tumördödligheten kan i register vid SCB studeras ytterligare ett decennium bakåt i tiden. För kvinnor föreligger under perioden 1951—78 en något fallande trend, utom möjligen i den äldsta åldersklassen (80—84 år) (kap. 2 tig. 216 och tab. 2:1b). För män är trenden också något fallande, men synes stiga redan vid åldrar över 60 år. Den i bil. 2 presenterade studien visar signifikanta ändringar i dödligheten för visssa tumörsjukdomar från 1969—73 till 1974—78. Eftersom dessa siffror tar hänsyn till fördelning över civilstånd och regioner, synes de utgöra en god uppskattning av trenderna i cancerdöd- lighet under 1970-talet.

Möjligheten att göra prognosuttalanden rörande incidensenutveck- ling under de närmast kommande decennierna beror av flera omständig- heter. En prognosuppskattning försvåras om man inte kan anta att olika åldersgrupper likformigt berörs av orsakerna till en trend, dvs. om incidensbestämmande faktorer förändras i tiden. En framskrivning av incidenserna erbjuder sålunda problem ifall t.ex. ändringar i rökvanorna inträffar enbart i vissa åldersgrupper (ålderskohorter). Vidare måste

korrektion kunna göras för ändringar i inflytanden av diagnosfaktorer och rapporteringsrutiner.

G. Eklund har på cancerkommittens uppdrag genomfört en analys ur dessa aspekter av tidsutvecklingen av cancerincidenser i Sverige (bil. 5). I det följande refereras en i bil. 1 förd diskussion av denna rapport jämte annan information om faktorer som påverkar tidsutvecklingen i Sverige av incidenser och dödlighet av tumörsjukdomar. I sin undersökning (bil. 5) har Eklund för olika åldersskikt (35—44, 45—54 osv. till 75—84 år) jämfört incidenserna under fyraårsperioderna 1960—63, 1968—71 och 1975—78. I synnerhet under 1960-talet observeras därvid för flera tu- mörtyper en extremt stor ökning i det äldsta åldersskiktet, medan under den senare delen av perioden denna effekt är betydligt mindre. Detta inflytande synes bero på en snabb förbättring av diagnostisering och/ eller rapportering särskilt under den tidigare delen av det studerade tidsintervallet. Säkerligen rör det sig här om en förändring i tiden av den faktor som i det föregående betecknats diagnostisk intensitet. Vid en bedömning av en sjukdoms verkliga tidsutveckling måste effekter av en sådan förändring av diagnosfaktorn elimineras (se avsnitt 5.2.1).

Under perioden 1968 —78 synes enligt Eklunds analys utvecklingen av incidenserna av flertalet tumörtyper ha varit något så när homogen över alla åldersskikt. Undantag utgör bl. a. lungcancer, män, där ökningen varit minst vid åldrar omkring 60—64 år, en effekt som även observerats av Kvåle (1982) och som torde bero på förändringar i rökvanemönstret. Ett annat påtagligt undantag är livmoderhalscancer, där minskningen framför allt ligger i yngre åldrar men där en viss ökning fortfarande påvisas vid högre åldrar. Denna effekt speglar förmodligen till en del resultatet av hälsoundersökningar, som särskilt inriktats på yngre kvin- nor (jfr Pettersson m. fl. 1982; se även kap. 13). I analysen bekräftas tidigare observationer att den tumörsjukdom (av här studerade), som är underkastad den snabbaste ökningen, är maligna melanom. Denna ök- ning har cancerkommittén för egen del diskuterat i avsnitt 4.5.3 i sam- band med ultraviolett strålning.

Den registrerade ökningen från början av 1950-talet av den totala mortaliteten i tumörsjukdomar hos män beror huvudsakligen på en ökning i två sjukdomar, lungcancer och prostatacancer, där i bägge fallen en stor del av ökningen kan tillskrivas ändrad och förbättrad diagnostik. I fallet prostatacancer torde det därvid ofta röra sig om en omklassificering av prostata-hyperplasi till prostatacancer. Dessa två dödsorsaker visar motsatta tidsberoenden, samtidigt som trenden för deras summa har varit praktiskt taget oförändrad (fig. 5:4). Sannolikt gäller detta även incidensen av prostatacancer, som från 1960 till 1979 visat en 70 %-ig ökning, huvudsakligen avslutad före 1975. Den av socialstyrelsen (1982) angivna genomsnittliga årliga ökningen under hela perioden 1959—79, 2,6 %, är troligen en stark överskattning. San- nolikt har såväl dödlighet som incidens av denna sjukdom varit nära oförändrade under perioden. Den mycket stora ökningen av lungcancer- incidensen bland äldre män måste tillskrivas två orsaker, dels att rökar- na nått högre åldrar, dels förbättrad diagnostik. Med hänsyn till dessa faktorer torde den verkliga incidensökningen under 1960- och 70-talen

bland män ha varit ca 2 % per år (bil. 1). Bland kvinnor synes enl. bil. 1 det ökande tobaksbruket däremot ha lett till ca 4 % ökning per år av lungcancerincidensen.

Den minskning av incidens och dödlighet i lungcancer hos män som observerats under 1970-talets senare år synes ha påbörjats tidigare i Stockholm och kanske Malmö enligt analyser av perioden omkring 1971—76. I dessa storstadsområden påvisas en minskning medan sam- tidigt en ökning pågår i övriga riket ävensom i Göteborgsregionen (tab. 5:12).

Figur 5:4 Utvecklingen under tiden 1951—78 av dödligheten i malign tumör i prostata (a), prostatohyperplasi (b) samt dessa sjukdomar sammantagna (a+b) bland män i 5—års åldersklasser. — Från Bolander och Lindgren 1981.

03030 000

A 0

(logaritmisk skala)

V ?

r lil.

Antal dödsfall per år och per 100000 män i respektive åldersintervall

1951-55 1956—60 1961—63 1964-66 1969—73 1974-78

Tabell 5:12 Dödsrisk i lungcancer, per 100 000 personår, män, över region (Stock- holms-, Göteborgs— och Malmöområdena samt övriga riket) och över period (femårsperioderna 1969—73 och 1974—78). Data från bil. 2. (Relativa risker, i promille, beräknade ur matrisen för samspel period/region). Detta samspel är signifikant.) — Från bil. ].

Region: __ Period Stockholmsreg. Göteborgsreg. Malmöreg. Ovriga riket 1969—73 1 016 964 I 042 907 1974—78 961 1 008 | 021 993 Trend (% per år) — l.1 + 1,0 —0,4 + 1,9

Denna olikhet i tidsutveckling mellan olika regioner, med en påbörjad minskning för män i Stockholmsområdet, har även påvisats av Wiman (se bil. 5). Det är möjligt att den är ett uttryck för att ändring av levnadsvanor går snabbast i huvudstaden m. fl. centra. ] detta fall gäller det en minskning av cigarettrökning — på samma sätt som det en gång gällde anammandet av denna vana. Någon liknande gynnsam minsk- ning av lungcancerincidensen kan ej skönjas bland kvinnor.

5.7. Försök att beräkna incidensutvecklingen av lungcancer

I föregående avsnitt har refererats undersökningar som diskuterar tren- der och faktorer som påverkar dessa. Den tumörsjukdom, för vilken orsakssambanden är bäst klarlagda och där en prognos därför är mest omedelbart angelägen ur preventiv synpunkt, är lungcancer. En prognos avseende tidsutvecklingen av lungcancerincidensen måste ta hänsyn till ett stort antal faktorer. Lungcancerrisken utöver ett relativt lågt basalt värde beror framför allt av rökvanor, särskilt med avseende på ålder vid rökningsdebut (eftersom antalet är man rökt spelar stor roll), hur mycket man röker per dag samt vad och hur man röker (jfr avsnitt 4.2). Vidare har populationens åldersfördelning stor betydelse (eftersom risken ökar starkt med åldern).

På grund av skillnader mellan könen i rökvanornas utveckling måste män och kvinnor behandlas separat. Hakulinen och Pukkala (1981, 1982) har för finska förhållanden, under hänsynstagande till internatio- nella data, analyserat konsekvenserna av förändringar i rökvanemönst- ret för män. I tillämpliga delar baseras resonemanget rörande svenska förhållanden (utfört av ledamoten Ehrenberg i det följande) på dessa beräkningar.

Män

Hakulinen och Pukkala har utfört prognosberäkningar för tidsutveck- lingen av incidensen av lungcancer hos män i Finland i avsikt att studera konsekvenserna av ändringar i rökvanor. Medan ”rökstopp” får ome-

delbara effekter, slår effekterna av en ändring av andelen rökdebutanter i åldrar omkring 20 år igenom först efter ca 25 år, då rökarna börjar komma upp i ”kritiska” åldrar. Särskilt anmärkningsvärd är den stora effekten av ett senareläggande av debuten, t.o.m. med så litet som 5 år, på incidensen 25—50 år senare.

Finland skiljer sig från Sverige genom högre lungcancerincidens un— der l960-talet — säkerligen sammanhängande med större cigarettför- brukning (jfr Kvåle 1982) — och genom att en signifikant minskning av incidensen (bland män) började iakttas redan omkring 1970. Hakulinens och Pukkalas beräkningssätt bör dock trots detta i princip gälla för svenska förhållanden.

I avsnitt 4.2 diskuteras tidsutvecklingen av de svenska rökvanorna och dessas samband med lungcancerincidensen (se även bil. 1). Andelen dagligrökare bland män var 1963 ca 49 % (cigarett- och piprökare) och passerade ett maximum 1969 för att sedan avta. Lungcancerincidensen hade ett maximum 1976 (46 per 100 000 personår) för att sedan avta (omkring 1980 var den ca 40 per 100000). Sistnämnda incidens och övriga data är förenliga med totalt ca 60 % rökare (av cigaretter och/eller pipa) under de närmast föregående åren och en genomsnittligt ca 10 ggr högre lungcancerrisk bland rökare än bland icke-rökare, vilkas incidens synes vara ca 6 per 100000 (tab. 4:5). I detta värde kan även ingå konsekvenser av passiv rökning med omkring ett fall per 100 000 person— år. Detta innebär att rökning direkt eller indirekt skulle vara orsak till omkring 35 av 40 lungcancerfall per 100 000 personår, dvs. omkring 87 % av nuvarande incidens, och att vidare ett totalt rökstopp skulle leda till att den nu observerade minskningen fortgår ned till ca 5 fall per 100 000 personår. Detta antagande förutsätter att man kan försumma riskbidrag på grund av ändringar under de närmast föregående decen- nierna i exposition för dels radondöttrar, dels allmänna luftföroreningar i tätort. Hur snabbt denna lägre incidens nås beror naturligtvis på i vilket tempo rökningsupphörandet sker (jfr Hakulinen och Pukkala 1981). Även om något så föga realistiskt som ett totalt rökstopp med en gång kunde genomföras, skulle den av rökningen oberoende, lägre incidensen teoretiskt sett inte kunna uppnås så länge f.d. rökare fanns kvar i popu- lationen, dvs. ca 50 år framåt i tiden. En avsevärd incidenssänkning, till omkring 50 % av det nuvarande antalet fall, skulle dock uppnås redan efter omkring 10 år (Hakulinen och Pukkala 1982).

Den minskning med omkring 10 % i lungcancerincidensen som obser- verats i Sverige under 1970-talets senare år och som uppträder vid alla åldrar (se tab. 5:13) kan inte uteslutande tillskrivas en minskning av den totala cigarettkonsumtionen, utan delvis ändringar av åldersfördelning- en av rökare — med effekt i motsatt riktning — samt övergång till andra cigarettyper, bl. a. filtercigaretter. — Här bör dock tilläggas att en viss ökning i lungcancerincidensen bland män ånyo iakttagits 1980.

Kvinnor

Omkring 1960 torde lungcancerincidensen hos svenska kvinnor ej ha varit mycket högre än vad man väntar sig för icke rökare (tab. 5:13, ca

6 per 100 000 i hela befolkningen, motsvarande drygt det dubbla vid åldrar över 35 år). Detta avspeglas också i att incidensen hos kvinnor visat det mindre beroende av åldern som är karakteristiskt för icke- rökare (Doll 1978). Omkring mitten av 1970-talet var den procentuella ökningen i dödlighet och incidens i lungcancer större bland kvinnor än bland män (jfr bil. 2), och den incidensminskning som inträffat hos män mot 1970-talets slut har inte kunnat skönjas hos kvinnor (tab. 5:13). Den snabbare ökningen av incidensen bland kvinnor avspeglas även i Ek- lunds analys av tidsutvecklingen (bil. 5).

I den av Kvåle (1982) utförda kohortanalysen belyses dessa skillnader mellan könen i incidensutveckling. I kohorterna födda under 1900-talets första decennium är incidensförhållandet mellan könen så högt som 6, men detta förhållande minskar sedan för att i de yngsta kohorterna bli omkring 2, med en tendens att bli ännu lägre. Detta belyses i tab. 5:13 med data från cancerregistret. För ålderskategorierna 40—44 och 45 —49 år är förhållandet mellan könen omkring 2, medan vid de högre åldrar, som exemplifierats i tabellen, incidensen hos män är 4—6 ggr högre än hos kvinnor. Incidensökningen bland kvinnor från 1960-talets början är störst i de yngre grupperna, och torde bero på att dessa tillägnat sig de rökvanor som männen hade ca 20 år tidigare. Jfr den ofta visade bilden fig. 5:5 över tidssamband mellan utveckling av rökvanor och lungcan- cerincidens.

Hur allvarligt man måste se på denna utveckling framgår av att lung- cidensen i Sverige för kvinnor i åldrarna 40—49 år nu är lika hög som den var hos män i detta åldersskikt 15—20 år tidigare (tab. 5:13). Om bland dessa kvinnor inte en avsevärd minskning av andelen rökare

Tabell 5:13 Incidens av cancer i lunga m.m. (ICD kod 162) i Sverige under några tidsperioder. Åldersstandardiserade incidenser beräknade per 1970 års åldersfördel- ning enligt cancerregistrets praxis.

Åldersstandardiserad Incidens i åldersskiktet incidens (per 100 000) (per 100 000)

(0— år) 40—44 45—49 65—69 75—79

1959—69 M 28,7 6,6 12,5 126 110 Kv 6,5 2,5 4,5 23 34 1972 M 41,9 6,8 20,6 167 211 Kv 9,2 3,9 4,3 28 53 1977 M 44,3 7,6 19,4 165 296 Kv 10,2 3,2 9,2 40 46 1978 M 43,8 10,1 17,9 163 249 Kv 10,7 6,3 8,5 35 47 1979 M 42,2 9,4 17,7 155 234 Kv 11,1 5,7 10,9 40 39 1980 M 45,0 7,0 21,5 168 241

Kv 12,7 7,8 15,2 41 47

Årlig cigarettkonsumtion per person

5 000

4000 '

3 000

2 000

0 1 900

Figur 525 Tidsutvecklingen av årlig cigarettkonsumtion och Iungcancermortalitet bland män resp. kvinnor i England och Wales. — Från Cairns I 975.

200

150

% Årlig mortalitet i lungcancer (per 100000) Ul O

_.

__o_.-"' LUNGCANCER ,...—mu."

: ' 0 1920 1940 1960 1980

Heldragen linje = män

Prickad linje

= kvinnor © Scientific American, Inc .

inträffar skulle detta kunna leda till en mycket stor ökning av antalet lungcancerfall, då kohorterna ifråga under de närmaste 10—30 åren kommer in i de åldrar där risken för rökningsbetingad lungcancer snabbt växer. Vad man kan befara är en utveckling längs en kurva för kvinnor som förlöper parallellt med den stegring som redan iakttagits bland män; senaste data från USA synes bekräfta denna befarade utveckling hos kvinnor. Liknande farhågor har föranletts av analyser av motsvaran- de utvecklingi Norge (Sandstad 1982).

Denna förhöjda framtida risk gäller säkerligen även yngre åldersko- horter, som ännu ej nått åldrar där livsdosen av tobaksrök gett upphov till siffror i cancerregistret. Länge ökade andelen rökningsdebuterande flickor i svenska skolor. Under 1970-talet har rökningen minskat men under 1981 rökte fortfarande 35 % av flickorna i årskurs 9 (mot 23 % av pojkarna). Detta kan för kvinnor — vid oförändrade rökvanor — kom- ma att leda till en allvarlig utveckling under de kommande decennierna, något som inte påverkas av att trenden med avseende på debuterande rökare tycks ha vänt till det gynnsammare under de allra senaste åren (avsnitt 4.2).

5.8. Allmänna erfarenheter från de av cancerkommittén initierade registerstudierna

Resultaten från de här refererade studierna med användning av data från dödsorsaksregistret och från cancerregistret och cancer-miljöregist- ret (CMR), beskrivna i avsnitt 5.2 och 5.3, kommer att användas i övervägandena i kapitel 6 med försök till kvantifierade uppskattningar av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall. Detta gäller även de i 5.4 omnämnda sambanden med yrkesvariabler. Här skall endast några allmänna erfarenheter redovisas.

Sammanfattningsvis har de epidemiologiska ansatserna bl. a. visat föl-

jande

[:| En stor del av nu förekommande cancerincidens och -mortalitet kan ”förklaras” i statistisk mening med hjälp av ett antal tillgängliga ”miljöbeskrivande” variabler. (Sålunda kan mer än hälften av den totala cancerincidensen, och för vissa enskilda tumörsjukdomar 3/4 eller mer ”förklaras” på detta sätt. Detta är anmärkningsvärt och säkerligen en underskattning då t. ex. de regionala enheter som stu— derats — kommun och storstadsregioner — är utomordentligt hetero- gena med avseende på förekomsten av kända orsaksfaktorer.) 121 De påförda ”miljöbeskrivande” variablerna är i övervägande grad indirekta, dvs. de förmår inte identifiera sjukdomsorsakerna. Resulta- ten är sålunda i första hand hypotesgenererande, men de tyder på att ansträngningar att klarlägga de verkliga orsakssambanden skulle vara meningsfyllda. [] Fortsatta arbeten för identifiering av sjukdomsorsakerna måste till stor del genomföras på individnivå. Övergripande analyser av regis- terdata av den typ som utförts i de här framförda exemplen ger för . sådana fortsatta arbeten indikationer om vilka faktorer man måste ta hänsyn till och om storleken av dessa faktorers effekter. 111 Dessa omständigheter visar på betydelsen av att personrelaterade register av god kvalitet förs över såväl sjukdomar som miljöbeskrivan- de data. D Det inflytande av diagnostikvariabeln, här kallad ” diagnostisk inten- sitet”, som påvisats, talar för regionala variationer beträffande den upptäckta andelen av inträffade cancerfall (eller därmed samman- hängande variationer i rapportering). Detta inflytande, som varit störst under 60-talet och som huvudsakligen gäller äldre personer, manar till försiktighet vid jämförelser och trendanalyser med hjälp av åldersstandardiserade incidenser.

STATISTISKA SAMBAND OCH (VERKLIGA) ORSAKSSAMBAND I kap. 5 diskuteras statistiska samband mellan förekomst av eller dödlighet i tumörsjukdomar och olika variabler som är uttryck för miljöfaktorer och människors sätt att leva; dessutom görs försök att ur sådana statistiska samband uppskatta hur stora andelar av sjuk- domsfallen som i statistisk mening är ”förklaringsbara" med eller ”hänförbara " till sådana miljöbeskrivande variabler.

I det följande (kap. 6) görs försök att uppskatta hur stora andelar av sjukdomsfallen som är hänförbara till olika orsaksfaktorer.

Det är viktigt att särskilja dessa begrepp (statistiska samband resp. orsakssamband). Ett påvisat statistiskt samband säger egentligen ba- ra att de jämförda grupperna av människor skiljer sig med avseende på någon riskfaktor. Det statistiska sambandet kan inte utan omfat- tande ytterligare undersökningar utpeka orsaksfaktorer — det kan vid arbetet på att identifiera orsaksfaktorerna endast ge den anvis- ningen att orsaksfaktorn är korrelerad med (samvarierar med) den i statistisk mening ”förklarande” variabeln.

Ett par exempel får belysa detta. Vissa statistiska samband mellan cancerdödlighet och civilståndstillhörighet har påvisats, varvid för några cancerformer frånskilda (för andra cancerformer ogifta) upp- visar den högsta dödligheten. Det är självfallet inte den omständig- heten att man är frånskild (etc.) som leder till den förhöjda risken, utan förklaringen måste sökas bland faktorer (tobaks-, alkohol-, sex- ual- och andra levnadsvanor) vari frånskilda genomsnittligt skiljer sig från andra grupper. (Denna riskökning skulle i vissa fall kunna bero på att minoriteter inom resp. grupp har extrema levnadsförhållan- den.)

Vissa i internationella jämförelser påvisade statistiska samband mellan incidenser av speciella cancerformer och hög fettkonsumtion skulle lika väl kunna beskrivas som samband mellan dessa risker och bruttonationalprodukt — dvs. ett uttryck för materiellt välstånd. Att man nu börjar anse att just den höga fettkonsumtionen kan vara en väsentlig orsaksfaktor i i-länderna beror på omfattande experimen- tella studier, med ett begynnande klarläggande av mekanismerna för fettets verkan vid canceruppkomsten. Man bör dock här försiktigtvis till faktorn fettkonsumtion lägga ”och/ eller därmed associerade kost- faktorer”. Så har också skett i kap. 6.

För att markera skillnaden mellan statistiska samband och orsakssamband har cancerkommittn genomgående skrivit ”förkla- rande” variabel, ”förklaringsbar” andel osv. med citationstecken, då dessa begrepp enbart avsett statistiska samband.

6. Försök till kvantifiering av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i Sverige

6.1. Inledning

I detta kapitel diskuteras storleken av de bidrag till den totala cancerin- cidensen, som olika faktorer kan beräknas ge. Utgångsläget för en sådan beräkning är högst olika för olika faktorer när det gäller den säkerhet med vilken man kan uttala sig om resp. faktors natur och storleken av dess effekter. Man rör sig här i en skala från kvalitativt och kvantitativt väletablerade orsaksfaktorer (t.ex. tobaksrökning) till faktorer om vilkas betydelse kunskapsunderlaget är mycket osäkert. Den bild som man får över olika orsaksfaktorers relativa betydelse blir sålunda uppbyggd av delar som inte är jämförbara med avseende på säkerhet.

Av de refererade undersökningarna i kap. 5 framgår att en avsevärd andel av nuvarande incidens eller dödlighet i tumörsjukdomar i Sverige är i statistisk mening ”förklaringsbar” med miljöbeskrivande variabler av geografisk, socio-ekonomisk eller annan art. Ordet förklaringsbar sätts inom citationstecken för att markera att de variabler, som funnits tillgängliga i register och som är tillämpliga på olika grupper i popula- tionen, inte eller i varje fall endast i begränsad utsträckning förmår identifiera de verkliga orsaksfaktorerna.

Nästan all lungcancer och omkring 3/4 av incidenserna i några andra kvanti- tativt viktiga tumörlägen synes i denna mening vara ”förklaringsbara” med variabler som rökvanor, tätortsgrad och socio-ekonomiska faktorer, om dessa variabler anges som genomsnitt för regioner (kommuner). Om man ser till möj- ligheterna för cancerprevention måste man hålla i minnet, att de andelar vilka kan tillskrivas specifika orsaksfaktorer — bortsett från tobaksrökning — endast utgör en mindre del av den i statistisk mening ”förklaringsbara” delen av inciden- sen beroende på att de verkliga sjukdomsorsakerna ännu inte är säkert kända.

Försök att hänföra cancerincidensen till olika orsakfaktorer har på senare år gjorts av bl.a. Wynder och Gori (1977) och Higginson och Muir (1979) (se kap. 2, tab. 7); dessa ansatser har diskuterats och förts vidare av Doll och Peto (1981) i deras översikt över orsakerna till cancerdödlig— heten i USA (jfr tab. 218). De i kap. 5 refererade svenska undersöknin- garna bekräftar, ehuru delvis från andra utgångspunkter, slutsatsen i dessa utländska arbeten att miljöfaktorer i vid bemärkelse (dvs. inklusive levnadsvanor) spelar en roll för uppkomsten av en övervägande del av sjukdomsfallen i cancer.

En stor del av förekommande variationer i cancerincidens mellan

geografiska områden och befolkningsgrupper har på senare år tillskri- vits olikheter i levnadsvanor. Detta begrepp ses i vidsträckt bemärkelse och berör faktorer som diskuteras i det följande. Levnadsvanorna be- stäms av ärftliga faktorer, tradition (inkl. religion) och miljö, varvid en viktig miljökomponent är de ekonomiska förutsättningarna. Faktorer inom levnadssättet, som uppvisar statistiska samband med incidenser av flera cancersjukdomar, är kost-, tobaks- och alkoholvanor. En männi- skas läggning och yttre förutsättningar påverkar hennes val av yrke, bostad, hobbyverksamhet och även hennes inställning till egna sjukdo- mar och krämpor, benägenhet att uppsöka läkare, använda läkemedel etc. Levnadssättet påverkar också risken för infektioner och andra sjuk- domar som även kan ha samband med canceruppkomst. Detta visar sambandens komplexitet och ger en bakgrund till svårigheten/omöjlig- heten att med enbart grova epidemiologiska metoder som registerstudier och korrelationsstudier identifiera olika orsaksfaktorer eller kvantifiera deras betydelse. Inte ens beträffande ”utslagna", en riskgrupp som up- penbarligen är extrem med avseende på flera dödsorsaker inkl. cancer, och som synes medverka i de förhöjda riskerna bland ”frånskilda” och bland ”icke förvärvsarbetande” (avsnitt 5.5), kan den kvantitativa bety- delsen av alkohol, tobak och suboptimala eller olämpliga kostvanor klart karakteriseras, ehuru dessa faktorer säkerligen är viktiga kompo- nenter i mycket komplicerade samband.

Man bör vid diskussionen av miljöfaktorers betydelse för uppkomst av cancer erinra sig att kunskap om specifika agentier endast i undan- tagsfall finns (såsom beträffande strålning, vissa yrkesexpositioner och vissa iatrogena faktorer). När det gäller den påvisade carcinogena ver- kan av tobaksrökning eller vissa arbetsmiljöer och den sannolika carci- nogena verkan av luftföroreningar i tätorter rör det sig om komplexa blandexpositioner där de viktigaste verksamma agentierna inte säkert är identifierade, även om källorna kan utpekas. I faktorer sammanförda under levnadsvanor ingår både endogena agentier (såsom kroppens egna hormoner) och exogena agentier, vilkas identitet och verkningsme- kanismer f.n. är föremål för diskussion och forskning. Produkter av tarmfloran står på gränsen mellan endogena och exogena agentier.

Vid försök att kvantifiera betydelsen för cancerincidensen av olika faktorer kommer vissa cancerfall att hänföras till mer än en orsakskate- gori. Detta beror på att cancer ofta har multipla orsaker som på olika sätt kan samverka.

I de efterföljande avsnitten är för några orsaksfaktorer t.ex. tobaks- rökning resonemanget kortfattat. Riskkvantifieringen av dessa faktorer har genomförts i anslutning till diskussionen i kap. 4. Andra faktorer, som ej tidigare behandlats från kvantitativ synpunkt, diskuteras mera ingående. Underlaget är därvid överväganden om mekanismer och dos- responssamband (kap. 3), expositionsdata m.m. i kap. 4 samt vissa internationella utblickar, tidigare refererade i kap. 2, kompletterat med de möjligheter till avstämning av gjorda antaganden som de nämnda undersökningarna enligt kap. 5 ger. De gjorda uppskattningarna avser cancerincidenser under senare år vilka till stor del antas vara betingade av orsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare.

De undersökningar, som ligger till grund för cancerkommitténs risk- uppskattningar är huvudsakligen baserade på aggregerade data, dvs. på gruppmedelvärden. Ibland har en carcinogen faktor (t.ex. en faktor med promotorverkan) ett sådant dos-responssamband att risken per dosenhet ökar med ökande dos. Detta leder vid oförändrad genomsnittlig dos men med en ökad variation i dosen inom gruppen dels till en högre genom- snittlig risk för gruppen (Ekman 1983), dels till att extremt höga individ- risker kan uppträda inom den starkast exponerade delen av gruppen. — Som diskuterats i avsnitt 5.5 är det troligt att den förhöjda genomsnittliga dödligheten i cancer och andra sjukdomar bland icke förvärvsarbetande huvudsakligen beror på extrema levnadsförhållanden för en begränsad del av gruppen (t.ex. ”utslagna”). På motsvarande sätt torde den relativt låga cancerincidensen eller -mortaliteten inom religiösa samfund med strikta levnadsvanor (mormoner, sjundedagsadventister) delvis kunna bero på en relativt liten variabilitet inom grupperna med avseende på exempelvis kostvanor.

6.2. Tobaksrökning

Uppskattningar (avsnitt 4.2.4) leder till att ca 1/4 av den totala cancerin- cidensen hos män och ungefär 7 % av incidensen hos kvinnor, dvs. genomsnittligt ca 15 % (med osäkerhetsintervallet 12—20 %) för båda könen, bedöms ha tobaksrökning som orsak. I dessa siffror ingår för män ca 1 500 fall av den med rökning klart associerade lungcancern, lika många fall av andra cancerformer, som med stor säkerhet associerats med rökning, samt omkring 1 200 fall av övriga cancertyper. För kvin- nor är motsvarande antal omkring 250, 550 resp. 450 fall per år. Sam- mantaget kan det således röra sig om ca 5 500 cancerfall per år. Beräk— ningen grundas på uppgifter om rökare.

Eftersom tobaksrökning ofta samverkar med andra orsaksfaktorer (jfr avsnitt 4.6) kommer en del av dessa fall även att finnas bokförda under t.ex. arbetsmiljöfaktorer, kostfaktorer och andra levnadsvanor.

I de i kap. 5 refererade epidemiologiska undersökningarna har hänsyn till rökvanorna i Sveriges kommuner tagits genom införandet av en variabel för andelen dagligrökare. Denna variabel tar inte hänsyn till att i områden som storstäder med hög andel rökare dessa samtidigt ofta röker fler cigaretter per dag, inhalerar djupare och börjar röka tidigare. Den använda rökvanevariabeln kom- mer därför att underskatta rökningens betydelse som orsaksfaktor. Inflytandet av dessa karakteristika kommer i stället att delvis ”förklaras” av tätorts- och stor- stadsbeskrivande variabler, med vilka de är korrelerade. Den andel av lungcan- cerincidens såväl som total cancerincidens, vilken i statistisk mening sammanta- get ”förklaras" av andel dagligrökare samt av de tätorts- och storstadsbeskrivande variablerna, ger dock utrymme för den gjorda uppskattningen av tobaksröknin- gens betydelse som orsaksfaktor.

Cancerkommittén har även diskuterat risker för andra än rökarna, särskilt effekter av s.k. passiv rökning (avsnitt 4.2.5). Några data rörande passivrökarnas expositionsförhållanden i Sverige finns inte. Cancerris— ken genom passiv rökning kan sannolikt i individuella extremfall vara

påtaglig men torde totalt sett inte nämnvärt ändra det ovan uppskattade antalet rökningsbetingade fall.

Den i kap. 4 beskrivna förändringen av rökvanemönstret i Sverige kan förutses leda till en sjunkande incidens av rökningsassocierad cancer hos män och en stigande incidens hos kvinnor.

Annat tobaksbruk (snus, tuggtobak) medför en viss cancerrisk, vars storlek ej kunnat uppskattas. För den cancerform som i första hand förknippats med hithörande varor, nämligen munhålecancer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år.

6.3. Kostfaktorer Allmänt

Som framgår av avsnitt 4.3 tillmäts kostfaktorer stor betydelse för upp- komst av cancer. Denna slutsats baseras på epidemiologiskajämförelser av nationer och befolkningsgrupper, bl.a. sådana som flyttat från en kulturmiljö till en annan, och den stöds även av djurexperimentella data.

Det medför stora svårigheter att kvantitativt uppskatta kostens bety- delse.

Några svenska epidemiologiska undersökningar av samband mellan kostvariabler och cancerincidens, från vilka man kan dra slutsatser rörande storleken av sådana faktorers etiologiska roll, existerar inte, till stor del på grund av brist på uppgifter om intag av olika livsmedelskom- ponenter på individnivå och över tiden.

I de i kap. 2 refererade uppskattningarna av kostens betydelse för cancermortalitet eller cancerincidens i USA och Storbritannien anges kostfaktorer eller ”life-style” (troligen till väsentlig del kostvanor) svara för ungefär 1/3 till hälften av all cancer. Osäkerheten skulle kunna uppgå till omkring en faktor 2 (jfr avsnitt 2.4.2 och 4.3). Om denna uppskattning är riktig gäller den med all sannolikhet även vårt land, vars cancermönster nära överensstämmer med de västliga i-ländernas i öv- rigt.

Cancerkommittén gör här den sammanfattande bedömningen att om- kring 1/3 av cancerfallen i Sverige kan ha kostfaktorer som en väsentlig orsak, med en betydande osäkerhet beträffande siffrans storlek såväl nedåt som uppåt. De i kap. 5 refererade svenska undersökningarna motsäger inte ett sådant antagande.

Enskilda kostfaktorer

Bland enskilda kostfaktorer har särskilt högt intag av fett tillmätts stor etiologisk betydelse. Trots att tanken att just fettet härvid är den verk- samma komponenten stöds av djurexperiment och av framväxande fö- reställningar om verkningsmekanismer, är det dock på grund av kostens kemiska komplexitet f.n. omöjligt att i observerade epidemiologiska samband avvisa en roll av andra kostfaktorer som är korrelerade med fettintaget. Cancerkommittén har därför valt att i detta sammanhang diskutera den etiologiska rollen av "fettintaget och/eller därmed associe- rade kostfaktorer".

Ett högt fettintag har i skilda undersökningar (se avsnitt 4.3.2) be- dömts spela en roll vid uppkomsten av flera tumörsjukdomar, bland dem i första hand grov— och ändtarmscancer samt bröstcancer. Som refe- rerats i nämnda avsnitt påvisas vid jämförelse mellan statistiska data från olika länder nästan lineära samband mellan fettintag samt dödlig- het i tarm- resp. bröstcancer. Sverige, där närmare 40 % av energiintaget är fett, har i dessa dos-responskurvor därmed förenliga, relativt höga incidenser i dessa sjukdomar. Ehuru de lineära sambanden säkerligen innebär en förenkling av verkligheten, talar de för att en avsevärd del av ifrågavarande incidenser i Sverige skulle kunna ha högt fettintag och/ eller därmed associerade kostfaktorer som orsak.

Mot denna bakgrund finner cancerkommittén det inte orimligt att anta att omkring hälften av fallen av de tre nämnda sjukdomarna (sam- manlagt inträffar ca 8 000 fall årligen) skulle kunna vara orsaksmässigt förknippade med högt fettintag och/eller därmed associerade kostfak- torer.

Bedömningen att högt fettintag (och/eller därmed associerade kost- faktorer) spelar en etiologisk roll under svenska förhållanden motsäges ej av de i kap. 5 redovisade epidemiologiska undersökningarna samt statistiska uppgifter om konsumtionsmönstret.

För den ökade bröstcancerrisk, som statistiskt kunnat korreleras till högt fettintag, spelar sannolikt bl.a. kostbetingade förhöjda nivåer av vissa hormoner en etiologisk roll. Bröstcancerincidensen påverkas sam- tidigt av fertilitetsmönstret med reducerad risk om det första havande- skapet inträffar tidigt i livet (jfr 6.4). En liknande samvariation med fertilitetsmönstret uppvisar äggstocks— och livmoderkroppscancer (jfr kap. 5), som vardera utgör ca 6 % av den totala cancerincidensen hos kvinnor i Sverige (ca 950 resp. ca 1 100 fall per år). Sannolikt spelar kostfaktorer också vid dessa cancertyper en besläktad etiologisk roll (jfr rapporten Diet, Nutrition and Cancer 1982). En sådan möjlighet förelig- ger även beträffande cancer i bukspottkörteln, sammanlagt ca 1 200 fall per år i Sverige. Denna cancerform liksom livmoderkroppscancer visar i internationella studier en tendens till geografisk variation m.m. i samma riktning som tarm- och bröstcancer och samma tendens gäller prostata- cancer (i Sverige ca 3 700 fall/år).

Om man antagit att ca hälften av fallen i bröst-, grov- och ändtarms- cancer skulle kunna ha fett och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak, är det på grund av den komplexa etiologin inte berättigat att anta en lika hög orsaksandel för motsvarande faktori fråga om de övriga här nämnda cancerformerna (sammanlagt inträffar ca 7 000 fall årligen av cancer i äggstockar, livmoderkropp, bukspottkörtel och prostata). Mot bakgrund av de citerade internationella rapporterna och kännedom om det svenska cancermönstret är det inte orimligt att anta att totalt omkring 5 000 cancerfall (alla cancerformer) per år i Sverige skulle kunna ha högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak.

Av de stora amerikanska undersökningarna av rökningsbetingad dödlighet och dödsorsaker framgår att riskerna för tarm- och bröstcancer är relativt låga bland rökare, i vissa fall lägre än bland icke-rökare (Hammond 1966). Norska uppgifter

(Lund och Zeiner-l—Ienriksen 1981) antyder att detta dessutom gäller cancer i livmoderkropp och äggstock. F.d. rökare uppvisar däremot en viss riskförhöjning jämfört med rökare (Rogot och Murray 1980). Det är möjligt att dessa förhållan- den beror på skillnader i kostvanor mellan rökare och icke-rökare. Fortsatt forskning angående detta är angelägen inte minst för att undvika negativa kon- sekvenser av rekommenderat rökstopp.

Säkerligen spelar även andra faktorer i kosten än högt fettintag (och/ eller därmed associerade kostfaktorer) en etiologisk roll för uppkomst av

cancer.

Bland naturliga livsmedelskomponenter kan variationer i intaget av vegetabi- lier vara betydelsefulla med avseende på tillförsel av dels fibrer (som anses motverka framför allt grovtarmscancer), dels vitaminerna A, C och E, som bedöms ha en viss anticarcinogen verkan; det senare gäller även selen (jfr avsnitt 4.3.4). En brist på sådana faktorer kan uppstå vid alltför ensidig kost. Även det totala livsmedelsintaget kan enligt djurförsök befordra tumöruppkomst, ehuru det kan vara svårt skilja effekter därav från effekter av det totala intaget av enskilda komponenter såsom fett.

Effekten av fettintaget kan delvis vara av promotiv karaktär. 1 avsnitt 4.3.2 har även mekanismer för direkt eller indirekt initiatorverkan av fettet antytts. Livs- medel innehåller dessutom specifika initiatorer. Utgångspunkter för riskuppskatt- ningar av dessas betydelse saknas (se särskilt avsnitt 4.3.3, 4.4.4 och 4.4.6). Det kan inte uteslutas att en betydande del av den totala initiatorexpositionen inom den svenska befolkningen härrör från kosten. Dessa initiatorer kommer därvid att ge riskbidrag i samspel med promotorer och cocarcinogener helt oavsett om de senare betingas av kostvanorna eller har annat ursprung. Bekämpningsmedelsres- ter och förprövningspliktiga tillsatsämnen, vilkas genotoxicitet relativt lätt kun- nat studeras vid höga koncentrationer, spelar med möjligt undantag av nitrit av allt att döma en obetydlig roll i en sammanlagd initiatoraktivitet i kosten i Sverige. Däremot synes det vara berättigat att beakta vissa typer av naturligt förekomman- de ämnen, mögelgifter, ämnen som uppkommer vid beredningsprocesser såsom uppvärming (pyrolysprodukter, nitrosaminer), jäsning (uretan) och rökning (PAH), vissa icke godkända livsmedelstillsatser och föroreningar som tillförs från luft och vatten. T—ill kostfaktorer har här även hänförts dricksvatten. Bidraget härifrån till den totala cancerincidensen i Sverige är troligen mycket litet.

Incidenserna av de cancerformer som här har relaterats till kosten uppvisar i flertalet fall ganska små tidsförändringar, dock genomgående med en viss tendens till ökning. — Cancer i magsäcken, som sedan länge ansetts vara till betydande del förorsakad av faktorer i kosten (se avsnitt 4.3.2), uppvisar däremot i Sverige liksom i andra i-länder en starkt nedåtgående trend. Då denna minskning fortfarande pågår, samtidigt som betydande incidensskillnader mellan geografiska områden förelig- ger, är det sannolikt att en avsevärd del av den fortfarande genomsnitt- ligt ganska höga incidensen av magsäckscancer (drygt 1 800 fall i Sverige 1980) har kostfaktorer som orsak. Bland dessa har bl.a. högt intag av nitrat, koksalt och suboptimalt intag av C-vitaminhaltig föda utpekats.

Vissa möjligheter föreligger också att uppskatta antalet cancerfall associerade med etylalkohol, i stor utsträckning i samverkan med tobaks- rökning (jfr avsnitt 4.3.5). Det skulle kunna röra sig om ca 500 (maximalt 1 000) fall, dvs. ett icke negligerbart antal.

Sammanfattning

Cancerkommittén har antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen i Sverige skulle kunna betingas av kostfaktorer (delvis i samverkan med andra faktorer). Detta motsvarar storleksordningen 10 000 fall per år, en siffra som har ett betydande osäkerhetsintervall.

Beträffande specifika faktorer i kosten anser kommittén det inte orim- ligt att omkring hälften av tarm- och bröstcancerfallen skulle kunna ha högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Ett visst risktillskott med denna etiologi berör sannolikt också cancer i ' livmoderkropp, äggstock, bukspottkörtel och prostata.

En avsevärd del av fallen av magsäckscancer har sannolikt också kostfaktorer som orsak, men de specifika orsaksfaktorerna är med stor säkerhet här av annat slag.

De gjorda uppskattningarna av kostfaktorernas sammanlagda roll liksom av betydelsen av högt fettintag (och/eller därmed associerade kostfaktorer) är naturligtvis osäkra men torde ange en med nuvarande kunskap rimlig storleksordning.

6.4 Andra levnadsvanor, särskilt sexualvanor och fertilitetsmönster

Starka belägg föreligger för att faktorer sammanhängande med repro- duktion och fertilitet påverkar incidenserna av cancer i bröst, äggstock och livmoderkropp. I den i kap. 5 refererade studien av ett inflytande (i statistisk mening) av civilstånd på cancerdödlighet påvisas en avsevärd risk bland ogifta jämfört med andra civilstånd för cancer i bröst och livmoderkropp (i överensstämmelse med studier från andra länder). Beträffande äggstockscancer, som ej studerats här, har i utländska stu- dier samma inflytande av civilstånd rapporterats. Som särskilt klarlagts beträffande bröstcancer ökar risken med åldern för det första avslutade havandeskapet. Liksom experimentella data tyder detta på att hormo- nella faktorer har betydelse för uppkomsten av de nämnda sjukdomar— na.

De hormonella faktorer som är associerade med de ovan nämnda sjukdomarna påverkas sannolikt både av fertilitetsmönster och kostfak- torer, särskilt fettintaget (och/eller därmed associerade kostfaktorer) (de sistnämnda faktorer som betydligt lättare än fertilitetsmönstret borde kunna förändras). I den mån samverkan föreligger, kommer till viss del samma cancerfall att bokföras såväl under kostvanor som under fertili- tetsmönster.

I Sverige inträffade 1979 sammanlagt omkring 6 500 fall av cancer i bröst, äggstock och livmoderkropp. Att döma av det påvisade stora inflytandet på bröstcancerincidensen av åldern för det första havande- skapet (MacMahon m.fl. 1973) synes en icke oväsentlig andel av bröst- cancerfallen kunna tillskrivas faktorer relaterade till fertilitetsmönstret. På grund av att de tre sjukdomarna kvantitativt sett uppvisar ungefär samma incidensskillnader mellan civilstånden, torde även en stor andel

av fallen av cancer i livmoderkropp och äggstock kunna tillskrivas samma orsaksfaktorer. Det bör dock framhållas att svenska epidemiolo- giska undersökningar inte entydigt bekräftar samma samband mellan bröstcancerincidens och fertilitetsmönster (Adami 1977). Cancerkom- mittn har ansett det rimligt att här anta att omkring hälften av fallen, med ett stort osäkerhetsintervall, är relaterade till fertilitetsmönstret.

Cancer i livmoderhalsen (cervix uteri) har ett annat incidensmönster. Denna cancerform visar samband med storstadstypiska faktorer och är vid jämförelse mellan civilstånden högst bland frånskilda (se kap. 5). Flera epidemiologiska studier har visat samband mellan denna sjukdom och antalet sexualpartners och en nyligen redovisad studie har dessutom visat samband med antalet sexuella förbindelser som den manliga kont- rahenten har (Skegg m.fl. 1982). Incidensen är mycket låg bland nunnor och mycket hög i vissa sydamerikanska storstäder, där visserligen kvin- norna i hög grad är monogama men bruket att besöka prostituerade utbrett bland männen. Dessa förhållanden tyder på att cervixcancer i hög grad är ett hygieniskt problem och bl.a. misstänks att ett herpesvirus, som överförs vid samlaget, är en orsaksfaktor. Vissa epidemiologiska undersökningar tyder på att cigarettrökning dessutom skulle kunna spe- la en etiologisk roll (Buckley m.fl. 1981).

1979 rapporterades 543 fall av invasiv livmoderhalscancer, dvs. ca 3 % av den totala incidensen bland kvinnor i Sverige. Incidensen av invasiv livmoderhalscancer har här liksom i andra i-länder visat en stark ned- gång sedan l960-talet (jfr kap. 5), säkerligen åtminstone till en del en positiv följd av hälsoundersökningar (jfr kap. 13). Samtidigt har en mycket starkt ökning av förstadier till livmoderhalscancer (dysplasi och cancer in situ) kunnat noteras.

Sammanfattningsvis kan sexualvanor och fertilitetsmönster antas va- ra associerade med omkring 3 500 cancerfall per år i Sverige, nästan uteslutande bland kvinnor.

Andra möjliga orsaksfaktorer till cancer vilka i större eller mindre grad sammanhänger med levnadsförhållandena inryms också i de föl- jande avsnitten. Det finns även skäl att inte utesluta existensen av ytter- ligare, okända faktorer sammanhängande med levnadsvanorna, t.ex. relaterade till psykosociala förhållanden (jfr Kasl 1984 och refererade arbeten), men f.n. saknas alla förutsättningar att kvantifiera deras bety- delse. Jenkins (1983) har i en studie från Massachusetts påvisat att männens dödlighet i cancer, särskilt i magsäck och tarm, är högre i socialt depressiva miljöer (kännetecknade av t.ex. fattigdom, splittrade äktenskap, trångboddhet). Dessa statistiska samband _ som möjligen kan vara besläktade med de högre riskerna inom vissa grupper av ensam- stående och icke förvärvsarbetande (jfr kap. 5) — bevisar ingalunda några orsakssamband och identifierar inga orsaksfaktorer. De pekar emellertid på betydelsen av att man vid klarläggande av orsakerna beaktar psykosociala faktorer (som delvis kan ha en ärftlig bakgrund) vid sidan av kemiskt-fysikaliskt mätbara komponenter i levnadsvanorna och miljön i övrigt såsom kost-, tobaks- och alkoholvanor, yrkesexposi- tioner etc.

6.5 Infektioner, inflammationer m.m.

Cancersjukdomarna i allmänhet sprids inte genom infektioner. Virus och bakterier kan dock på olika sätt bidra till förhöjd cancerrisk, i vissa fall som direkta orsaksfaktorer.

Rollen av s.k. cancervirus (onkovirus) har berörts i kap. 3. Dessa virus fungerar som transportörer eller aktivatorer av ”cancergener” (onko- gener) eller genom att stabilisera dessas produkter. Det förefaller sanno- likt att detta hos människan är uppkomstmekanismen för sådana can— cerformer, som mycket starkt ökar hos patienter vilka behandlats med immunosuppressiva medel eller som lider medfödd brist på T-lymfocy- ter (vilka angriper och förgör virusinfekterade celler; jfr Möller och Möller 1975). Dessa cancerformer omfattar särskilt vissa lymfom, som utgör ett par procent av den totala incidensen. Cancer i näs-svalgrummet (med i Sverige sammanlagt ca 50 fall om året hos båda könen) synes också i många fall ha en virusetiologi.

Den möjliga betydelsen av ett herpesvirus vid uppkomst av livmoder- halscancer (totalt ca 550 fall/år i Sverige) har nämnts tidigare i detta kapitel (6.4). Ett indicium på en roll av infektion vid denna sjukdom liksom för peniscancer (ett 60-tal fall/år i Sverige) är den starkt förhöjda risken för cervixcancer hos hustrur till män som senare utvecklar cancer i penis.

Det kan också tänkas att uppkomsten av tumörer på mera indirekta vägar gynnas av infektioner. Detta kan ske genom vävnadsskada som leder till reparativ tillväxt, dvs. i princip en promotorverkan. En sådan mekanism har diskuterats beträffande rollen av gulsotsvirus (hepatitis B) vid uppkomst av levercancer med bl.a. mögelgiftet aflatoxin som trolig initiator. Liknande modifierande (cocarcinogena) effekter av infektio- ner kan tänkas beträffande andra tumörsjukdomar. Sålunda skulle virus- eller bakterieinfektioner i lunga kunna bidra till risken för lung- cancer. Ett visst samband mellan tidigare tuberkulos och lungcancer har påvisats (se bil. 8 vid detta betänkande). Tänkbart är att virusinfektioner i lunga och bakteriell kronisk bronkit, befordrade av cigarettrökning men också av komponenter såsom kvävedioxid (N02) i förorenad luft, kan bidra till tätortsbetingad lungcancerrisk. Välkända samband mellan cancer och kroniska inflammationer, infektioner och reparativa tillstånd förekommer t.ex. beträffande sårig tarmkatarr, kroniska bihåle- och mellanöreinflammationer, kroniska sårbildningar och fistlar och ärr- bildningar efter brännsår.

Doll och Peto (1981) har som en ”osäker men bästa bedömning” föreslagit att ca 10% av den totala cancerdödligheten i USA skulle kunna tillskrivas infektioner av olika slag. Bl.a. mot bakgrunden av att åtminstone en stor del av antalet fall av cancer i livmoderhalsen troligen orsakas genom virusinfektion, har cancerkommittén antagit att minst ca 2 % av den totala cancerincidensen i Sverige är hänförbar till infektioner och andra faktorer som här nämnts, men den verkliga siffran kan vara väsentligt högre.

6.6 Allmänna luftföroreningar i tätort

I tätorter, särskilt storstäder, är nivåerna av luftföroreningar från för- bränning av fossila bränslen och i ett varierande mönster från industriell verksamhet högre än i glesbygder. Man har därför sedan länge velat se dessa luftföroreningar som en av orsakerna till den i många länder observerade förhöjda dödligheten eller incidensen av lungcancer och vissa andra tumörsjukdomar i särskilt storstäder.

På grund av att städer och landsbygd skiljer sig med avseende på andra faktorer av betydelse för cancerrisken, såsom rök- och kostvanor och yrkesexpositioner, försvåras påvisandet av effekter från luftförore- ningar.

Omständigheten att luftföroreningarna omfattar ett stort antal muta- gena och cancerinitierande ämnen (SOU 1977168; Holmberg och Ahl- borg 1983) innebär — om dos-responssambanden antas vara lineära — att dessa luftföroreningar förorsakar en förhöjd cancerrisk. Den väsent- liga frågan för dimensioneringen av preventiva insatser gäller därför storleken av denna riskförhöjning. Olika ansatser att besvara denna fråga har sammanfattats i bil. 32 och även berörts i avsnitt 4.4.5 i samband med frågan om effekter av benso(a)pyren (BaP) och andra PAH. På grund av frågans komplexitet måste, liksöm beträffande passiv rökning, epide- miologiska undersökningar kompletteras med riskuppskattningar base-

rade på exponeringsdoser.

Lungcancer. — Epidemiologiska undersökningari olika länder under de senaste två decennierna lämnar inget entydigt svar ens på frågan huruvida allmänna luftföroreningar bidrar till en förhöjd lungcancerrisk i tätorter, särskilt storstäder. I vissa undersökningar erhålles statistiska belägg för en självständig sådan riskförhöjning, i andra studier påvisas tätortseffekten endast som en förstärkning av den röknings- (och kanske yrkes-) betingade risken, och i åter andra kan ingen riskförhöjning upptäckas sedan man tagit hänsyn till skillnader mellan städer och landsbygd beträffande rökvanor och yrkesexpositioner. I några studier (diskuterade i bil. 1 1) har korrelationer mellan halter av specifika luftför- oreningar och dödlighet i lungcancerjämte vissa andra tumörsjukdomar påvisats, men i dessa har man ej tagit hänsyn till sådana variationer i rökvanor och andra levnadsvanor, som är korrelerade med luftförore— ningshalterna.

Sammantaget pekar dessa resultat närmast på ett visst riskbidrag från tätortskarakteristiska luftföroreningar men förmår inte bevisa dess exi- stens. Det bör emellertid också påpekas att de statistiska metoderna har en stor okänslighet (jfr 6.7). Det bör även tilläggas att effekterna av allmänna luftföroreningar inrymmer bidrag från och endast svårligen kan särskiljas från tobaksrök i miljön.

En internationell arbetsgrupp i Stockholm 1977 (Cederlöf m.fl. 1978) nådde i denna fråga den sammanfattande slutsatsen att ”förbrännings- produkter från fossila bränslen i luften förorsakar, troligen i samverkan med cigarettrökning, omkring 5— 10 fall av lungcancer per år per 100 000 män i storstäder (europeisk standardpopulation)”. Ett sympo-

sium i Stockholm 1982 (Holmberg och Ahlborg 1983), anordnat med stöd av den då sittande bilavgaskommittén och utredningsprojektet Kol-Hälsa-Miljö, bekräftade (”reaffirmed”) ånyo den av arbetsgruppen 1977 gjorda uppskattningen. Detta var inte ett uttryck för att några nya data tillkommit som eliminerar osäkerheten i uppskattningen, utan sna- rare ett uttryck för att inga data tillkommit som motiverar att man frångår uppskattningen 1977. Detsamma gäller Dolls och Petos konsta- terande i deras översikt över orsaker till cancer i USA (1981), att ”denna grova uppskattning troligen utgör den bästa utgångspunkten för förslag till administrativ policy.

I den i kap. 5 refererade studien av incidenser i Sveriges kommuner framträder, efter hänsynstagande till diagnosrutiner och andel dagligrö- kare, signifikanta statistiska samband med tätortsgrad och med sådana socio-ekonomiska variabler som karakteriserar större tätorter och stor- städer. Dessa tätortskarakteriserande variabler omfattar flera för inci- densen viktiga faktorer, säkerligen bl.a. vissa för tätort utmärkande drag i rökvanemönstret. Några variabler för luftföroreningshalter har inte varit tillgängliga för denna analys. De resultat som framkommer beträf- fande andra faktorer än rökning får emellertid ej anses oförenliga med den nyss nämnda bedömningen i fråga om allmänna luftföroreningar och lungcancer. Det måste dock sägas att riskuppskattningen från 1977 och 1982 års internationella möten i Stockholm har en mycket stor osäkerhet.

Andra tumörformer. — De flesta carcinogener som upptas sprids sy- stemiskt i kroppen och kan därför ge dosbidrag med förhöjd cancerrisk även i andra organ än lungorna.

I den ovannämnda i kap. 5 diskuterade svenska studien framträder en tätorts- och storstadsassocierad förhöjd incidens beträffande all cancer sammantaget samt för vissa specifika cancerformer (utöver lungcancer). Denna riskförhöjning har med all säkerhet huvudsakligen andra orsaker än luftföroreningar. I frånvaro av lämpliga variabler för nivåer av luft- föroreningar, måste det till denna faktor hänförbara risktillskottet skat- tas på andra vägar. Ett par sådana ansatser har redovisats i bil. 32. En ansats är att för allmänna luftföroreningar anta att förhållandet mellan total cancerrisk och lungcancerrisk är detsamma som vid tobaksrökning, nämligen ca 3 ggr. Denna siffra står i viss överensstämmelse med epide- miologiska observationer.

En annan väg att beräkna risken av allmänna luftföroreningar i tätort vore att genomföra riskuppskattningar för specifika komponenter och sedan addera ris- kerna. För en sådan behandling av problemet saknas ännu grundläggande data. Uppskattningar enligt avsnitt 4.4.5 ger vid handen att eten, som huvudsakligen härrör från bilavgaser, kan vara ansvarigt för uppemot 10 % av den uppskattade totala cancerrisk, som hänförs till luftföroreningarna, och vidare att BaP och osubstituerade PAH troligen inte kan ge upphov till mer än någon bråkdels procent resp. någon procent av denna risk. I tätortsluft påträffas emellertid ett mycket stort antal allmänna föroreningar som är effektiva mutagener i scree- ning-tester (jfr Holmberg och Ahlborg 1983), men för vilka man saknar sådana data som kan användas för riskuppskattning. Viktiga komponenter i detta avseen- de är alifatiska och aromatiska karbonylföreningar samt reaktionsprodukter av NO,, som bildas i luften (nitroarener, nitroalkener) resp. i kroppen (nitrosaminer,

se bil. 11). Man bör här även räkna med möjligheten av lokalt högre halter i livsmedel av precipiterade luftföroreningar med cancerincidensskillnader mellan tätort och glesbygd som följd (jfr avsnitt 4.4).

Sammanfattning av riskuppskattning. —- Det antal lungcancerfall per år i landet som beror på allmänna luftföroreningar kan uppskattas till ca 100 med en osäkerhet om minst en faktor 2. Den totala cancerincidensen med samma orsaker är svårare att beräkna men bör enligt rimliga anta- ganden ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall per år. Man har därvid räknat med att ungefär 1/5 av Sveriges befolkning är utsatt för den för europeiska tätortsförhållanden karakteristiska expositionen och att risken är ungefär lika stor för män och kvinnor.

6.7 Arbetsmiljöfaktorer

Frågan om vilket antal cancerfall som bör tillskrivas arbetsmiljöfakto— rer, speciellt yrkesexpositioner, kan trots ingående studier av många specifika exponeringssituationer inte utan vidare besvaras.

Det är svårt att som särskild grupp avgränsa yrkesbetingad cancer. Hur skall man t.ex. klassificera solljusbetingad läpp- och hudcancer bland utomhusarbetande? Hur skall man uppfatta cancer hänförbar till högre tobaks- och alkoholkonsumtion i yrken med omfattande represen- tation?

Exempelvis har Fox och Adelstein (1978) visat att skillnader i lungcan- cerincidens mellan olika yrkesgrupper i hög grad kan hänföras till skill- nader i rökvanor. Vissa yrkesexponeringar såsom smältugnsarbete, gruvarbete (radondöttrar) och asbest har analyserats med avseende på den etiologiska rollen av exponeringen i fråga och dess samverkan med framför allt rökvanor (jfr avsnitt 4.6). Den härvid använda fall-kontroll- metoden genererar emellertid inte direkt data från vilka man skulle kunna beräkna de årliga antal fall, som beror på resp. exponeringar.

Ytterligare en svårighet utgör de epidemiologiska metodernas okäns- lighet, som har till följd att i praktiken endast relativt höga risker (över- risker om 50 a 100 %, motsvarande relativa risker om 1,5—2,0) kan påvisas med statistisk signifikans. Sannolikt är lägre relativa risker be- tydligt vanligare i yrkeslivet, vilket kan leda till att en stor del av de cancerfall som diagnostiseras inte kommer att betraktas som yrkesbe- tingad.

Utgående från följande har cancerkommittén ändå försökt skaffa sig en uppfattning om storleksordningen av de yrkesbetingade cancerfallen i landet. Det är känt att i vissa industrier finns en betydande överrisk för cancer. Detta gäller t.ex. gruvindustri, gummiindustri, rostugnsarbete och kemiskt laboratoriearbete. Emellertid uppgår det årliga antalet nya cancerfall, som skulle kunna hänföras till exponeringar i specificerade, undersökta arbetssituationer endast till några få tiotal.

I en preliminär analys av cancer-miljöregistret för åren 1961 —73 (Einhorn m.fl. 1980) beräknades bl.a. kvoterna mellan observerade och förväntade antal cancerfall inom kombinationer av yrkesgrupp och

' Denna siffra är fören— lig med data nyligen pre- senterade av Malker och Weiner (l984).

tumörtyp. Man tog där med endast de kombinationer där överrisken var större än 2 eller signifikant större än 1,5. Summeras skillnaderna mellan observerade och förväntade antal fall, vilka kan sägas grovt indikera överriskernas storlek, erhålls omkring 100' nya fall av cancer årligen inom berörda yrkesgrupper. I dessa grupper ingår cancerfall betingade av levnadsvanor och andra expositioner än dem som förekommer i arbetslivet, vilket gör att den angivna siffran från denna synpunkt kan vara för hög. Å andra sidan är talet sannolikt en betydande underskatt- ning av det verkliga antalet yrkesbetingade cancerfall på grund av dels vad som ovan anförts om den epidemiologiska metoden, dels den rela- tivt begränsade uppföljningstiden (13 år).

För att få en uppfattning om den övre gränsen av cancerrisk på grund av yrkesexposition skulle man kunna göra tankeexperimentet att alla med tänkbar exponering i arbetet löpte samma risk som en yrkesgrupp med extremt hög exposition för carcinogena ämnen. Efter uppslag från H.Malker (1982) har kommittén valt att i detta syfte använda de obser- verade överriskerna för cancer bland skorstensfejare. Utgående från Hogstedts m.fl. (1983) analys, och med hänsyn tagen till att denna: är begränsad till dödlighet, får man vid en grov överslagsberäkning av antalet fall (morbiditet) en siffra mellan 1 000 och 4 000, dvs. av storleks— ordningen 2 000 cancerfall/år. Detta är sålunda ett teoretiskt takvärde eftersom belastningen i olika yrken genomsnittligt är betydligt lägre.

Cancerkommittén har ansett att antalet fall årligen av yrkesbetingad cancer bör kunna ligga mellan 100 (underskattning) och 2 000 (över- skattning) och har stannat för att grovt uppskatta antalet fall till ca 500/år. Genomsnittligt utgör detta ca 2 % av alla cancerfall. De yrkes- betingade cancerfallen synes vara 5 gånger vanligare bland män än bland kvinnor.

Den här gjorda uppskattningen för svenskt vidkommande utgör ett troligt värde under 1960-talet och början av 1970-talet. På grund av stora- förbättringar av arbetsmiljöernas hygieniska standard under 1970- och 80-talen — varvid bl.a. exponeringsnivåerna av kända carcinogener har sänkts — skulle den cancerrisk, som är associerad med nuvarande ex- poneringssituationer, kunna vara betydligt lägre.

Syftet med detta kapitel är att diskutera vad som ligger bakom total- antalet cancerfall. Om man utgår från specifika riskgrupper, har arbets- miljön emellertid stor betydelse från preventionssynpunkt. Överrisker som framkommit i vissa studier har ofta ej ansetts acceptabla (jfr kap.7). I många fall har de senare sänkts genom riktade åtgärder — om ”rätt” orsaksfaktor identifierats, t.ex. beträffande vinylklorid — eller minskats genom generella expositionsbegränsande åtgärder. Beträffande förebyg- gande av höga individrisker utgör arbetsmiljön ett viktigt område från preventiv synpunkt. Med hänsyn härtill behövs en bättre överblick över riskgrupper i landet. Det är också angeläget att få bättre möjligheter än hittills att bedöma den faktiska storleken på antalet yrkesbetingade cancerfall, särskilt vad gäller yrkesexpositioner. Detta förutsätter för- bättringar i informationssystem och epidemiologisk bevakning m.m. något som cancerkommittén återkommer till i det följande. '

6.8 Konsumentartiklar

Den moderna människan använder i avsevärd utsträckning ett stort antal industriprodukter såsom tvättmedel, kosmetiska och hygieniska medel, målarfärger, lösningsmedel, bekämpningsmedel för den egna trädgården m.m., plastartiklar, el-material, (impregnerade) tyger etc. Detta innebär en potentiell expositionsmöjlighet för tusentals kemiska ämnen och, om man inräknar föroreningar från tillverkningsprocesser- na, antagligen tiotusentals ämnen. De verkliga expositionsmöjligheterna varierar emellertid avsevärt. Bortsett från olyckstillbud genom oavsiktlig förtäring eller genom att exempelvis tungmetaller utlösts från felaktigt framställda förvaringskärl till livsmedel, har man att räkna med att vissa ämnen kan penetrera huden eller att somliga produkter avger partiklar till luften (”dammar”) eller gasformiga ämnen vilka kan inandas. Beträf- fande flertalet konsumentprodukter torde dock i praktiken de faktiska expositionsmöjligheterna för kemiska substanser i produkter vara små. Undantag finns naturligtvis, t.ex. i fråga om kosmetiska medel och lösningsmedel samt vissa produkter, som normalt mest hanteras yrkes— mässigt och då enligt yrkeshygieniska föreskrifter, vilka ofta ej beaktas vid en mera amatörmässig hantering. Individrisken torde i regel ändå bli liten, förutsatt att exp05itionen är begränsad. Bristfälligheten i tillgäng— liga data om konsumentprodukters sammansättning m.m. samt om det sätt på vilket dessa produkter hanteras gör det dock inte möjligt att helt utesluta att höga individrisker förekommer.

Bedömningen av hur många cancerfall totalt som skulle kunna tillskri- vas konsumentprodukter måste bli mycket osäker. I den mån det rör sig om adderingsbara riskbidrag, skulle även små individuella expositioner, utan praktisk betydelse från risksynpunkt för den enskilde, kunna ge ett icke försumbart bidrag till den totala cancerincide'nsen om stora grupper inom befolkningen exponeras. En del kända eller misstänkta carcinoge- na komponenter som tidigare förekom i t.ex. lösningsmedel, hårfärgäm- nen och bekämpningsmedel har begränsats eller stoppats och toxiska monomerer av bl.a. vinylklorid i plastartiklar kontrolleras numera. Da- gens kunskap är emellertid otillräcklig för att utesluta att vissa konsu- mentprodukter eller produktgrupper ger ett risktillskott, som inte kan accepteras. Doll och Peto (1981) har försöksvis tillskrivit konsumentar- tiklar ett riskbidrag om ca 1 % till den totala cancerdödligheten i USA. Författarna framhåller dock samtidigt att okunnigheten är för stor för att berättiga att man slår sig till ro därmed.

Cancerkommittén menar för egen del att konsumentprodukters bi- drag till den totala cancerincidensen i Sverige sannolikt är litet men att man i övrigt på denna punkt bör ansluta sig till Dolls och Petos uppfatt- ning och försöka nå en säkrare kunskap om konsumentprodukternas betydelse med hänsyn till kemisk sammansättning, exponeringsmöjlig-- heter m.m. Riskbidraget från joniserande strålning i konsumentproduk- ter får dock anses vara betryggande litet (se bl.a. avsnitt 6.9).

6.9 Fysikaliska faktorer

6.9.1 Joniserande strålning

Uppskattade risker på grund av joniserande strålning från olika källor i Sverige har även diskuterats i avsnitt 4.5.2, mot bakgrund av en sam- manställning av kollektivdoser från statens strålskyddsinstitut, SSI, (bil. 28 vid detta betänkande). Till stor del faller dessa riskbidrag under olika, specifika riskområdeskategorier enligt indelningen i föreliggande kap. 6. De sålunda teoretiskt beräknade skadefallen, huvudsakligen dödsfall i cancer, har redovisats i tab. 4:19. Det bör noteras att tabellen avser framtida effekter av dagens expositionsförhållanden enligt SSI.

Arbetsmiljöfaktorer (avsnitt 6.7). Den största posten är här yrkesexpo- sitioner i gruvarbete (tab. 4:19, kategori 9), där emellerid förbättringar i arbetsmiljön under det senaste decenniet (se bil. 28) lett till en avsevärd reduktion av förväntat antal cancerfall (till ca 2 per år). Ganska väl kartlagda doser i andra verksamheter, nämligen forskning och undervis- ning (nr 12), industripersonal (nr 11) samt sjukvårdspersonal (nr 13, 15, 17, 19 och 21) ger en riskuppskattning som sammanlagt motsvarar mind- re än ] förväntat cancerfall per år.

Konsumentartiklar (avsnitt 6.8; tab. 4:19 kategori nr 10) ger en helt försumbar risk (mindre än 1 fall på 10 år).

Iatrogena faktorer. Se avsnitt 6.10. . _ Verksamheter som enligt SSI ger riskbidrag till allmänheten i stort omfattar främst kärnvapenprov (tab. 4: 19 kategori nr 6) med ca 2 fall per år och kärnenergiproduktion (nr 4) där antalet fall per år i Sverige enligt 5815 uppskattning blir försumbart litet.

Exposition för strålning från naturliga källor förekommer dels som en i princip inte åtgärdbar del som omfattar kosmisk strålning (nr 1), strålning från berggrund (nr 3 och liten del av nr 7 och 8) samt strålning från naturligt radioaktiva ämnen i kroppen (nr 2) med ett sammanlagt riskbidrag, som teoretiskt skulle kunna motsvara ca 150 cancerdödsfall per år (den s.k. bakgrundsstrålningens risker). Dessutom uppträder en av människan förorsakad ökning av kollektivdosen av naturlig alfa- och gamma-strålning, som framför allt beror på sättet att bygga bostäder (huvuddelen av kategorierna nr 7 och 8). Gamma-strålning i bostäder förväntas enligt SSI ge upphov till omkring 80 fall per år, och alfa- strålning från radondöttrar — med den osäkerhet som diskuteras i avsnitt 4.5.2 — enligt cancerkommittnés bedömning till mellan 100 och 1 000 fall per år i framtiden.

Sammantaget beräknas joniserande strålning utom radondöttrar i bostäder kunna ge upphov till drygt 300 cancerdödsfall per år i Sverige (eller omkring 600 insjuknanden i cancer), motsvarande ca 2 % av inci- densen. Drygt 1/3 av dessa fall antas härröra från medicinskt-diagno- stiska undersökningar (se 6.10). Till detta kommer det nämnda riskbi- draget från radondöttrar i bostäder. Effekten av radondöttrar avser lungcancer innebärande att förväntad dödlighet och incidens är ungefär lika stora.

De cancerfall som här hänförts till joniserande strålning förväntas

nästan uteslutande uppkomma vid så låga doser eller dösrater (nivåer) att strålningen endast har initiatorverkan. Dessa cancerfall kommer därför ibland också att ingå bland de cancerfall som hänförs till orsaks- faktorer med promotorverkan.

6.9.2 UV-ljus

Mycket talar för att UV-komponenten i solljuset (i varje fall UV-B) är en dominerande etiologisk faktor för olika typer av hudcancer och till viss del även bidrar till läppcancer (se avsnitt 4.5.3).

Vad gäller hudcancer är etiologin klarast i fråga om skivepitelcancer och basalcellscancer, av vilka dock den sistnämnda cancerformen ej registreras i det svenska cancerregistret och därför ej medtagits i siffror- na för total cancerincidens. I fråga om maligna melanom kan solljuset enligt cancerkommittén — i synnerhet vid intermittent intensivt solba- dande — ej frånkännas en roll som väsentlig orsaksfaktor. Som framgått av det föregående har kommittén antagit att omkring 1 500 cancerfall per är (exklusive basalcellscancer i huden) f.n. inträffar till följd av solljusets inverkan.

6.10 Iatrogena faktorer

Med iatrogena faktorers effekt avses skador hos patienter till följd av medicinsk verksamhet såsom röntgen- och isotopundersökningar (joni- serande strålning) och medicinsk behandling med joniserande strålning, UV-strålning och läkemedel (inkl. sådana medicinska produkter som inte avser sjukdom).

Inte minst från cancerpreventiv synpunkt måste understrykas att be- greppet iatrogena orsaksfaktorer egentligen endast är relevant för såda- na cancerfall, som kan tänkas uppkomma till följd av felbehandling eller onödigt stort risktagande (om mindre farliga alternativa undersök- nings- eller behandlingsmetoder funnits att tillgå). Medicinsk behand- ling bygger på risk-nyttobedömning för individen. Iatrogent förhöjda cancerrisker kan aldrig helt undvikas.

Som en följd av röntgen- och isotopdiagnostik (tab. 4: 19, kategorierna 14, 18 och 20 i den tidigare nämnda sammanställningen från SSI) upp- skattas teoretiskt sammantaget drygt ett hundratal cancerdödsfall upp- komma per är, motsvarande ca 0,5 % av de fall som årligen inträffar i Sverige. Som påpekats tidigare (avsnitt 4.5.2) är dock detta sannolikt en överskattning beroende på att man ej tagit hänsyn till att ett stort antal undersökningar gäller patienter med allvarliga sjukdomar och en kort förväntad överlevnad. Cancerkommittén vill understryka att, även om tekniska förbättringar medger en viss minskning av den kollektiva ris- ken, man beträffande diagnostiska tillämpningar bör väga de vanligen. små individriskerna mot fördelarna av t.ex. klarlagd sjukdomsbild. En motsvarande risk-nyttoavvägning gäller strålbehandling av patienter (tab. 4:19 kategori 16), där de relativt stora doser som ges sällan är relevanta från cancerrisksynpunkt.

I fråga om läkemedel har cancerkommittén konstaterat (avsnitt 4.4.5)

att alla läkemedel kan ge biverkningar och att deras användning förut- sätter en avvägning mellan medlens nyttoeffekter och risken för biverk- ningar. Ett antal läkemedel associerade med uppkomst av cancersjuk- domar har utförligt behandlats i nämnda avsnitt. Tillgängliga data gör det inte möjligt att bedöma i vilken utsträckning läkemedel har bidragit till den totala cancerincidensen, än mindre i vilken utsträckning sådana fall skulle ha varit möjliga att undvika. En sammanfattande bedömning blir att det totalt torde röra sig om ett ringa antal cancerfall per år i Sverige, som skulle kunna associeras med läkemedel.

Doll och Peto (1981) har uppskattat att iatrogena faktorer är ansvariga för ca 1 % (0,5—3 %) av totalantalet cancerdödsfall i USA, varav om- kring hälften tillskrivs den joniserande strålningen. Det finns inget un- derlag för att tro att siffran skulle vara högre i Sverige.

6.1 l Cancerkommitténs sammanfattande bedömning

I tab. 6:l sammanställs de antal cancerfall per år resp. de procentuella andelarna av den totala cancerincidensen i Sverige som enligt de före- gående avsnitten i kap. 6 hänförs till olika orsakskategorier i fråga om levnadsvanor och andra faktorer i miljön. Härtill kommer betydelsen av ärftliga faktorer, som berörts bl.a. i kap. 2.

Det är viktigt erinra sig att de i tabellen givna siffrorna har en starkt varierande tillförlitlighet. Man står på en något så när säker grund vid bedömningen av tobaksrökningens roll. Vissa andra siffror är grova uppskattningar och har därför en betydligt lägre säkerhet. Detta gäller t.ex. kostfaktorer, sexualvanor och allmänna luftföroreningar 1 tätort.

Det bör vidare i anslutning till denna tabell upprepas att på grund av samverkanseffekter de andelar som hänförs till olika orsakskategorier inte kan adderas som oberoende enheter. Exempelvis torde en del av de fall som hänförs till sexualvanor och reproduktionsmönster även falla under kostfaktorer, särskilt högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer, och på liknande sätt kommer en del av fallen under tobaks- rökning, arbetsmiljöfaktorer och joniserande strålning att samtidigt räk- nas till andra orsakskategorier. Om sålunda alla enskilda orsaksfaktorer vore kända, skulle summan av de till dem hänförbara andelarna av den totala incidensen säkerligen uppgå till väsentligt mer än 100 %.

De i tab. 6:1 angivna andelarna uppgår sammanlagt till 65 år 70 % av den totala incidensen, dvs. betydligt mindre än den summa (över 90 %) av ”förklaringsbara” andelar som de i kap. 5 refererade studierna av variationen mellan Sveriges kommuner synes ge utrymme för. Denna restriktivitet i cancerkommitténs bedömningar betingas delvis av att den metod som använts för beräkning av ”förklaringsbara” andelar kräver fortsatt utvärdering med avseende på felkällor och osäkerhetsintervall, men betingas främst av bristfälligheten i kunskapen om vilka de orsaks-

Tabell 6:l Försök till uppskattning av antalet inträffade cancerfall i Sverige som är hänförbara till olika orsaker i miljö och levnadsvanor Anm.: Dessa tal kan ej utan vidare adderas. Genom samverkanseffekter kan ett och samma cancerfall nämligen hänföras till mer än en kategori av orsaker. Tabellen ger emellertid en viss föreställning om olika tänkbara orsaksfaktorers betydelse i förhållande till varandra.

Flertalet siffror är osäkra men utgör den ”bästa uppskattning” som kan göras med dagens vetnskapliga kunskaper.

Textavsnitt Andel av totala inci— Antal fall per år” * Kommentar densen i Sverige (%)

6.2 Tobaksrökningh » 15 (12—20) ca 5 500 (4 500—7 500) Siffran är ganska säker då den till stor del bygger på goda expositionsdata. — Denna faktor svarar för 75—80 % av lungcancer- fallen och för ca 10 % av övriga cancerfall.

6.3 Kostfaktorerc »30 ( ;t ?) ca 10 000 ( i ?) Siffran är osäker, se text. 6.4 Andra levnadsvanor — sexualvanor och '— 10 ( i ?) ca 3 500 ( i ?) Totalsiffran är osäker; för vissa cancerfor- fertilitetsmönster mer är orsakssambandet väl belagt. — ev. okända faktorer ? ?

6.5 Infektioner, inflammationer > 2 ? 2 % andel skulle motsvara ca 600 fall. Un- m.m. derlaget är osäkert; siffran kan vara vä- sentligt högre.

6.6 Allmänna luftföroreningard Nl ca 100—ca 1 000 6.7 Arbetsmiljöfaktorer »2(1 ?) ca 500(i ?) Siffran är osäker, se text. Troligt värde under 1960-talet och början av 1970-talet. Andelen fall bland män antas vara ungefär 5 ggr högre än bland kvinnor. 6.8 Konsumentartiklar ( 1 ? troligen få fall Mycket Osäkert underlag. 6.9 Fysikaliska faktorer — joniserande strålning » 2= ca 600= Siffran bygger på principer för beräkning utom radon i bostäder inom strålskyddet. — Ca 1/3 av fallen kan betecknas som iatrogena.

— radon i bostäder (I ? ca 100[ ? Siffran är osäker. — Endast lungcancer- fall.

— UV-strålning NS!» ( ir ?) ca 1 500(i ?) Siffrans storleksordning synes relativt sä- ker.

6.10 Iatrogena faktorer Nl ? ? Den sammanlagda effekten av iatrogena faktorer är osäker.

Noter till tab. 6:1

” Utgångspunkt drygt 30 000 årliga cancerfall (1979), dvs. ungefär nuvarande incidenssiffror. De undersökningar som ligger till grund för uppskattningarna avser cancerincidenser i nuet eller nära förfluten tid och kan därför till stor del tillskrivas orsaksfaktorer år eller decennier tidigare. ** Denna beräkning grundas på uppgifter om rökare. Siffrans storlek påverkas inte nämnvärt av riskbidraget från passiv rökning. Underlag saknas för bedömning av riskbidragets storlek från snus och tuggtobak.

€ Härtill kommer alkohol som man ansett svara för ca 500 (max. 1 000) cancerfall per år, till stor del i samverkan med rökning.

** Denna beräkning grundas på uppgifter om tätortsförhållanden.

= Siffran avser egentligen framtida cancerfall till följd av dagens exposition. Den sammanlagda expositionsdosen torde dock ej ha ändrats väsentligt under de gångna decennierna.

' Huvudvikten i texten har lagts vid framtida cancerfall, för vilka cancerkommittén angett siffran 300 (100—1 000) fall som ”mest sannolik”. & Basalcellscancern ej inräknad.

faktorer är, som döljer sig bakom de iakttagna variationerna. Det är tänkbart att exempelvis betydligt mer än 10 000 fall per år borde hänfö- ras till kostfaktorer, men det kan inte heller uteslutas att detta antal är starkt överskattat och att framtida forskning kommer att kunna utpeka andra, ännu inte identifierade, kvantitativt betydande faktorer som sam- manhänger med levnadsförhållandena. Den eventuella rollen av sådana faktorer har nu endast kunnat anges med ”?” under rubriken ”Andra levnadsvanor — ev. okända faktorer”. En liknande osäkerhet gäller rollen av infektioner, inflammationer m.m., som skulle kunna vara un- derskattad.

Man bör lägga märke till att vissa av de uppskattningar som gjorts har försetts med osäkerhetsintervall eller andra kommentarer i texten, som gör det möjligt att få fram en ungefärlig bild av deras maximala sam- manlagda betydelse för den totala cancerincidensen. Cancerkommittén har sålunda uppskattat att omkring 15 %, högst omkring 20 %, av can- cerfallen i Sverige har tobaksrökning som orsaksfaktor (6.2). Denna siffra bygger till stor del på goda epidemiologiska data och kan därför anses vara ganska säker. Motsvarande bedömning av orsaksfaktorerna allmänna luftföroreningar (6.6), arbetsmiljöfaktorer (6.7), konsument- artiklar (6.8), fysikaliska faktorer (6.9) och iatrogena faktorer (6.10) tyder på att dessa bidrag till den totala incidensen var för sig är relativt obetydliga och sammanlagt uppgår till drygt 10 %. Om samverkan mel- lan olika orsaksfaktorer inte förelegat, så skulle den sammanlagda or- saksandelen från de här nämnda faktorerna ha uppgått till 25 a 30 % av alla cancerfall (andelen kan således vara mindre). Under alla omstän- digheter lämnas emellertid ett mycket stort förklaringsutrymme för spe— cifika orsaker i levnadsvanor enligt ovan, bl.a. kostvanor, inkl. infektio- ner m.m. — förutom betydelsen av ärftliga faktorer.

Sammanställnigen i tab. 6:1 både belyser bristerna i dagens kunskaper — med anvisning om behov av ytterligare forskningsinsatser — och ger samtidigt en sammanfattning av de utgångspunkter som f.n. finns för preventiva åtgärder.

Beträffande bristerna i vårt nuvarande kunnande vill cancerkommit- tén peka på att bortsett från tobaksrökning och strålning samt vissa arbetsmiljöfaktorer, föga är känt om de initiatorer, som antas medverka vid uppkomsten av tumörer, exempelvis huvuddelen av de tumörer som här tillskrivs kost- och andra levnadsvanefaktorer.

Det bör understrykas att den i anslutning till tab. 6:1 förda diskussio- nen gäller kollektiva risker i betydelsen totala antal cancerfall per år, dvs. kollektivrisken avser här hela befolkningen. Om en kollektiv risk är liten på grund av att endast ett fåtal personer berörs av expositionen i fråga, kan ändå individrisken vara oacceptabelt hög.

U Förutsättningar och åtgärder för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar

7. Strategi för cancerprevention — möjligheter och målsättningar

7.1. Allmänna förutsättningar

Cancersjukdomarna innebär i princip att kroppens egna celler mister förmågan att kontrollera sin tillväxt. Att förebygga uppkomst av cancer- sjukdom (cancerprevention) bygger då på förutsättningen att sådana sjukdomar i betydande utsträckning förorsakas av påverkningsbara fak- torer. Ingenting i cancerkommitténs bedömningar av kunskapsläget motsäger utgångspunkten för kommitténs uppdrag, nämligen att en stor andel av cancerfallen med största sannolikhet har en orsaksfaktor i miljön (i vid bemärkelse), dvs. i levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Vidare är det möjligt att ange flera stora sådana orsaksområden i grova drag. Även om de specifika orsaksfaktorerna inom dessa ännu så länge sällan är kända, är kunskapsbilden tillräcklig för att man också kan hävda följande: de orsaksfaktorer i levnadsvanor och i miljön i övrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar bör i betydande grad vara påverkningsbara.

Effekten av påverkande åtgärder kan inte alldeles entydigt förutsägas. Med all säkerhet är det möjligt att påverka cancermönstret, så att vissa cancerformer kommer att minska. Samtidigt kan det tänkas att andra cancerformer ökar vid eljest oförändrade förhållanden, genom att andra befintliga kombinationer av miljö/ärftlighetsfaktorer då får ökad ge- nomslagskraft. Man måste vidare beakta konkurrerande sjukdoms/ dödsorsaker, särskilt när det gäller äldre människor. Allt talar dock för att också den totala cancerincidensen kan nedbringas, även om man ej kan säga hur långt. I några få fall är orsakssamband mellan en viss faktor och en specifik cancerform så klara att resultatet med stor säkerhet kan förutses; så skulle exempelvis lungcancerfallen bland män i Sverige ha varit ca en sjättedel av dagens antal om tobaksrökningen ej förekommit, dvs. ca 250 fall om året i stället för drygt 1 600. För andra cancersjukdo- mar eller misstänkta orsaksfaktorer är det ännu så länge oftast svårare eller omöjligt att siffermässigt uttrycka den förväntade positiva effekten av en viss förändring.

En strategi för cancerprevention med åtgärder mot miljöfaktorer som. bedöms vara relevanta i sammanhanget bör kompletteras med åtgärder för främjande av kroppens naturliga skyddsmekanismer mot uppkomst av cancer. Detta område befinner sig ännu så länge i hög grad på forskningsstadiet, även om det börjar framstå som troligt bl.a. att den normala kosten innehåller kemiska ämnen med anticarcinogen verkan. Den kvalitativa och kvantitativa betydelsen härav för mänsklig cancer och för bestämda populationer är ännu oklar. Stora förväntningar kan ställas på forskningen inom dessa områden inför framtiden. Det är dock inte möjligt att förutsäga när eller ens om vetenskapliga genombrott kan förväntas, vilka på ett mer avgörande sätt skulle möjliggöra en ökning av den mänskliga organismens motståndskraft mot utveckling av can- cersjukdom och inte heller i vad mån ärftligt betingad benägenhet för uppkomst av cancer eller känslighet för carcinogena agentier kan påver- kas.

Med vissa undantag där kunskapen om orsakssamband i dag är god ligger de största möjligheterna till förbättrad cancerprevention i framti- den. Framstegen blir beroende av ett fortsatt intensivt forskningsarbete såväl internationellt som nationellt.

7.2. Begreppet cancerprevention. Strategins huvudsyften

Cancerprevention eller uttrycket ”att förebygga cancer” får inte uppfat- tas så, att total prevention skulle vara möjlig. Syftet är att riskerna för cancersjukdom skall minska och att de cancerfall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort.

Såväl cancermönstret, dvs. fördelningen av fallen på olika cancerfor- mer, åldrar och kön, som totala antalet cancerfall är som nämnts också beroende av s.k. konkurrerande dödsorsaker, speciellt eftersom genom- snittsåldern vid diagnostiserad cancersjukdom är relativt hög (jfr kap. 2). Om dödligheten i t.ex. hjärt-kärlsjukdomar skulle öka, minskar bl.a. antalet cancerfall och cancerdödligheten. Omvänt ökar antalet cancer- fall om andra dödsorsaker minskar. .

En kvantitativ uppskattning av effekt av cancerförebyggande åtgärder (cancerprevention) är endast möjlig för populationer (grupper av perso- ner). Ett begrepp med samma innebörd som cancerprevention är ”åtgär- der i syfte att minska cancerrisker i populationen”. Effekten av cancer- prevention i denna bemärkelse kan mätas genom en förändring (minsk- ning) mellan två tidpunkter av den åldersstandardiserade cancerinci- densen. Effekten skulle också kunna uttryckas som en för populationen förändrad (ökad) medellivslängd under beaktande av andra faktorer som inverkar på livslängden. Då det gäller en enskild individ kan effek- ten av ”förebyggande åtgärder” inte mätas; oavsett om personen i fråga utvecklar en cancersjukdom eller ej, kan det förhållandet inte med full säkerhet knytas till närvaro eller frånvaro av bestämda levnadsvane- eller andra miljöfaktorer (utom i sällsynta fall med en känd ärftlig

Ett carcinogent ämne har egenskapen att under vissa betingelser kunna framkalla cancer. Risken för en individ att få cancer till följd av en exposition för ett sådant ämne uttrycker sannolikheten att få cancer. Den beror av slumpens verkningar, expositionens storlek (ju högre exposition ju större risk) och medfödd eller förvärvad känslig- het för den carcinogena faktorn. Slumpeffekten (som är av samma karaktär som vinst på lotteri) innebär t.ex. att inte alla rökare, med samma cigarettkonsumtion och med samma biologiska känslighet, får cancer.

komponent som leder till cancer). Det adekvata begreppet är häri stället ”åtgärder i syfte att minska individrisken (personrisken)”. — Riskbe- greppet är alltså centralti cancerpreventionen liksom inom områden där samtliga händelseförlopp inte är förutsebara och skadan biologiskt sett en slumpartad (stokastisk) effekt. Detta följer av teorierna för cancerns uppkomstmekanismer (jfr kap. 3).

Individrisken kan i vissa lägen, t.ex. i fråga om någon bestämd yrkesexposition för ett carcinogent agens, vara hög. Är antalet exponerade personer litet, blir betydelsen för den totala cancerincidensen av förebyggande åtgärder liten. I den mån det rör sig om faktorer som verkar slumpmässigt och där varje riskbidrag sålunda ökar sannolikheten för tumöruppkomst, blir begreppet kollektivdos resp. kollektivrisk tillämpligt för en berörd population (alla doser till exponerade personer i populationen adderas och betydelsen av denna kollektivdos i form av antal cancerfall uppskattas schablonmässigt genom avläsning på en dos-respons- kurva). Även om individrisken vid exposition för ett sådant agens skulle vara låg men den exponerade populationen stor, som t.ex. större delen av svenska folket, kan kollektivrisken bli betydande eller i varje fall ej försumbar; betydelsen för den totala cancerincidensen måste då beaktas.

Cancerkommittén använder här uttrycket cancerprevention som sam- manfattande begrepp för minskning av såväl individrisker — oberoende av antalet berörda individer — som i förekommande fall kollektivrisker resp. inverkan på de totala cancerincidenssiffrorna.

Huvuddelen av kommitténs utredningsarbete har av naturliga skäl syftat till en kartläggning av ”stora” orsaksområden, dvs. av faktorer som kan antas ha avsevärd kvantitativ betydelse för cancerincidensen. Att nedbringa denna blir det ena huvudsyftet med strategin för cancer- prevention.

Det andra huvudsyftet med strategin blir att säkerställa mekanismer (organisation och metoder) för att identifiera ”icke acceptabla” individ- risker och i förekommande fall komma till rätta med dem. Här rör det sig främst om specifika orsaksfaktorer t.ex. enskilda kemiska ämnen.

Det ligger närmast till hands att inrikta arbetet mot problem som rör dagens människor och deras sjukdomsutveckling och hälsorisker. Möj- ligheten till skador på kommande generationer måste dock också beaktas. En sådan möjlighet är olika expositioner av dagens föräldrageneration (inkl. eventuella effekter på fostret via exponering av mödrarna); några data som tillåter en uppskattning av storleken av sådana effekter förelig- ger ännu inte. I strategin måste vidare ingå att söka begränsa s.k. för-

dröjd exposition för svårnedbrytbara carcinogena kemiska substanser eller från utsläpp eller avfallsupplagring av radioaktiva ämnen med lång halveringstid.

7.3. Särskild strategi enbart beträffande cancer?

Bör och kan risken för uppkomst av cancer isoleras från andra risker? Bör och kan samhällsmekanismer och resurser för cancerprevention särskiljas från vad som behövs för att motverka andra slag av hälsoris- ker? Vad är generellt i främjande av en god hälsa och i förebyggande av hälso- och miljörisker och vad är speciellt då det gäller just cancerpre- vention?

Cancersjukdomarna är en del av det totala sjukdomspanoramat och åtgärder för att förebygga cancer måste ses i detta större sammanhang, så att inte cancerförebyggande åtgärder medför risker för annan ohälsa.

Faktorer som förorsakar cancer eller som misstänks öka risken för uppkomst av sådan sjukdom innebär samtidigt i många fall även andra hälsorisker. Det är också viktigt att framhålla att många levnadsförhål- landen genererar ohälsa och att cancersjukdomar kan förorsakas av företeelser som berör flera samhällssektorer.

De praktiska lösningar som finns för hälsofrämjande åtgärder, risk- kontroll, kunskapsutveckling m.m. samt krav på beslutsmekanismer och resursbehov innebär oftast att en integrerad ansats är nödvändig. Då det gäller konkreta verksamheter eller genomförande av åtgärder, som syftar till cancerprevention, bör den strategiska principen därför vara att man utgår från sådana mera brett syftande funktioner, dvs. från eventuellt förefintlig allmän policy, från kända planer, pågående verksamheter, befintliga organisationer, gällande föreskrifter etc., och söker bedöma hur väl dessa också tillgodoser möjligheterna till cancerprevention. I förekommande fall bör man därefter komplettera med vad som är spe- cifika behov för att i ökad grad eller på ett bättre sätt än hittills förebygga cancer.

Under förutsättning att man är medveten om de komplexa samman- hang, som ovan endast antytts, bör det ändå vara möjligt att föra en diskussion om förebyggande av cancersjukdom, vilken i princip har sin utgångspunkt i cancerriskerna. Mycket vad gäller åtgärdsfilosofi m.m. i en sådan diskussion torde vara generellt och berör dessutom allmänna normer eller uppfattningar i samhället om rättigheter och skyldigheter. Den mera begränsade målsättningen att här behandla frågor rörande cancerprevention innebär att beskrivning av och analytiska resonemang inom sådana mera generella områden, t.ex. uppbyggnaden av den lag- stadgade riskkontrollen, med nödvändighet blir ganska ytliga.

7.4. Komponenter i strategin

7.4.1. Omfattning — allmänna synpunkter

H uvudkomponenter

En slutsats av den kunskapsbild som framträtt i det föregående år att strategin för cancerprevention bör avse både kända risker eller riskom- råden och okända eller otillräckligt kända. Det rör sig således om såväl konkreta åtgärder, vilka direkt eller indirekt syftar till cancerprevention, som fortsatt kunskapsuppbyggnad. Viktig är också återföringen av infor- mation om effekter av vidtagna åtgärder på sjukdomsmönstret eller andra iakttagbara kliniska parametrar. Relationerna mellan vissa kom- ponenter enligt fig. 721 (jfr även fig. 7:3 i det följande) anger också ett kontinuerligt förlopp med ökande kunskaper som i sin tur bör återverka på de egentliga preventiva åtgärderna osv. Tidsperspektivet ingår därför i strategin med planering och genomförande av bestämda åtgärderi det korta tidsperspektivet och med handlingsberedskap inför olika möjliga situationer, särskilt vidgad kunskap, i det längre perspektivet.

Fortsatt kunskapsuppbyggnad måste ske genom forsknings- och un- dersökningsverksamhet såväl internationellt som nationellt. Informa- tionssystem för befolkningsstudier och epidemiologisk bevakning är väsentliga i fråga om cancersjukdomarna och behandlas i kap. 8 i det följande. Forskning om cancer och cancerpreventiva åtgärder tas upp i kap. 15. Särskilda forskningsprojekt för att klarlägga risker eller följa upp vidtagna åtgärder omnämns även i några andra sammanhang i det följande, se bl.a. kap. 10.

De i fig. 7: ] angivna uppföljande studierna är särskilt viktiga vid mera genomgripande åtgärder. Förutom att så långt möjligt belysa i vad mån förväntade (positiva) effekter erhålles, bör de även syfta till bevakning beträffande oväntade negativa bieffekter av en åtgärd och till annan

Figur 7:l Strategins omfattning — några huvudkomponenter

allmän _ forsknings- och EÅÄE/IélNélVA KUNSKAPS- undersöknings-

” k h ÅTGARDER UPPBYGGNAD ver sam et

(internationellt och nationellt)

uppföljande studier

av hälsoeffekter och andra konsekvenser av åtgärder

kunskapsuppbyggnad, med möjligheter till korrigering resp. effektivise- ring av åtgärdsprogrammet.

De preventivt syftande åtgärderna kan indelas i direkta och indirekta som utvecklas och exemplifieras nedan. Gränsen häremellan kan dock vara något flytande.

Direkta preventivt syftande åtgärder

Direkta preventivt syftande åtgärder kan vara ändringar vidtagna av en enskild person beträffande den egna livsföringen eller åtgärder vidtagna av företag för att minska expositionen för carcinogena agentier t.ex. genom utbyte av sådana ämnen i produkter, val av annan processteknik eller införande av bättre utsläppskontroll. Till de direkt preventivt syf- tande åtgärderna bör även räknas sådana, som avses leda till ändrat beteende hos en annan part. Hälsoupplysning i olika former utgör där- vid en del, behandlad i kap. 9. En annan del är den lagstadgade kontroll— och tillsynsverksamheten beträffande hälso- och miljörisker från kemiska och fysikaliska agentier (kap. 11), enligt vilken ansvarig myndighet på olika sätt kan ge information om risker till dem som berörs eller reglera expositionen genom förbud eller andra restriktioner.

Indirekta åtgärder

En rad sinsemellan mycket olika företeelser (se nedan) kan inverka på möjligheterna att genomföra direkta åtgärder i bl.a. cancerpreventivt syfte. Cancerkommittén har för egen del endast i begränsad utsträckning haft anledning att närmare söka bedöma dessa företeelser och eventuella behov av förändringar härvidlag (indirekta åtgärder). Det bör dock ligga i en långsiktig strategi att följa utvecklingen och att vara beredd att vid behov diskutera förändringar av olika företeelser med särskild hänsyn till den allmänna förutsättning som angetts i avsnitt 7.3.

Hit hör institutionella och organisatoriska förhållanden på olika ni- våer. I kap. 11 diskuteras bl.a. relationerna mellan vissa centrala myn- digheter och i kap. 16 regeringens möjligheter till överblick m.m. I kap. 15 berörs forskningens organisation. De resursmässiga ramarna för myndigheter och andra organisationer är självfallet av stor betydelse för verksamheten men också kvaliteten i arbetet, vilken påverkas av perso- nalens kompetens/rekryteringspolitiken, intern arbetsplanering m.m.

Opinionsbildningen påverkar enskilda personers och/eller beslutsfat- tares kunskap och värderingar och därigenom deras beteende och åtgär- der. Den kan underlätta eller försvåra en från risksynpunkt riktig resurs- allokering, inverka på resultat av hälsoupplysning, slå igenom i företa- gens interna policy m.m. Såväl möjligheterna till fri opinionsbildning som relationerna och förtroendet mellan olika parter, särskilt i riskkon- trollen, är starkt beroende av informationen, dess tillgänglighet och kvalitet. Inte minst massmedia har här en viktig men samtidigt svår uppgift att sprida en korrekt och balanserad information. Detta utveck- las något i kap. 12.

Den ekonomiska incitamentstrukturen för företag och enskilda perso- ner får i vissa fall anses ha stor betydelse, t.ex. hur kostnadsansvaret för

företagen ser ut. Här har cancerkommittén nöjt sig med att peka på betydelsen för den enskilde 1 anslutning till vissa levnadsvanor (priset på tobaksvaror som konsumtionsdämpande instrument i avsnitt 10.1 , pris- frågor berörs även i anslutning till avsnitt 10.2 om kostvanor).

Lagar med påbud, förbud och eventuell straffpåföljd är och förblir ett viktigt instrument i all riskkontroll. Beslutsprocessen med olika parters möjlighet att delta (öppenhet resp. sekretess för information, remissför- faranden m.m.) liksom genomtänkta beslutsprinciper vari ingår en risk- filosofi (jfr diskussionen om vissa policyfrågor i det följande) är företeel- ser som anknyter till tillämpning av lagstiftningen. Det konkreta besluts- underlaget hos myndigheter (allsidighet med beaktande av handlingsal- ternativ, typer av konsekvenser, olika intressen m.m. samt tillgänglighet) berörs bl.a. i kap. 11.

Strategi för vem ?

Samhällsorgan med ansvar för sjukdomsförebyggande åtgärder och risk- kontroll finns på olika nivåer. Regeringen och i förekommande fall riksdagen bör ta ställning i övergripande principfrågor och ange huvud- inriktningen av verksamheten samt ambitionsnivån i stort. De centrala tillsyns- och kontrollmyndigheterna svarar sedan för tillämpning av gällande bestämmelser, information inom sina respektive områden, in- itiativ i vissa fall till kunskapsuppbyggnad inriktad mot speciella pro- blem eller till förändringar i bestämmelserna m.m. Regionala och lokala tillsynsmyndigheter i riskkontrollen har sina angivna ansvarsområden. Landstingen har ett ansvar för sjukdomsförebyggande åtgärder enligt hälso- och sjukvårdslagen. — Cancerkommittén förutsätter att de berör- da samhällsorganen i sina resp. strategier för hälsofrämjande och risk- kontrollerande verksamheter också i tillämpliga delar beaktar cancer- preventionen med stöd bl.a. av vad som framkommit genom detta betän- kande.

Företag och andra vilka producerar varor eller driver verksamhet som kan ha inflytande på andra människors hälsa, såväl positivt som nega- tivt, bör så långt möjligt inrymma även cancerpreventiva aspekter i den egna företagsstrategin. Gällande lagstiftning är när det gäller riskkon- trollen mycket tydlig på den punkten med ett grundläggande ansvar hos företagen I praktiken betyder emellertid attityderna inom företagen mycket för riskminskning, dvs. att man inte bara ser till lagens bokstav utan också till dess anda.

Bilden av komponenterna i det föregående visar även att den enskilde berörs inte bara som objekt utan även som subjekt. Förutom möjligheten att i varierad utsträckning styra de egna levnadsvanorna kan det vara fråga om att genom politiska partier, fackliga organisationer och ideella organisationer inom hälso- och miljöområdet söka påverka beslut om rättigheter och skyldigheter i samhället, om resursallokering m.m. Det är därvid samtidigt betydelsefullt att de strategier som olika organisationer utvecklar i möjligaste mån har samma kunskapsbas som övriga medver- kande parter i cancerpreventionen.

Enskilda forskare/ forskargrupper och forskningsfinansierande organ är

andra viktiga parter, eftersom inriktningen av deras resp. forskningsstra- tegi kan leda till ny kunskap som eventuellt visar sig möjliggöra bättre cancerprevention.

I-Iur olika s.k. aktörer uppfattar sina roller i såväl riskkontroll som andra hälsofrämjande åtgärder är en viktig fråga, som påverkar resulta- ten av arbetet. Den har dock ej närmare behandlats av kommittén] utöver vad som framkommer i kap. 12 om informationens roll för samspel och förtroende i riskkontrollen.

7.4.2. Riskområden, kvantitativt betydelsefulla orsaksfaktorer m.m.

.När det gäller cancerprevention kan det i strategiskt syfte vara lämpligt att se riskområdena enligt fig. 7:2 3 och främst skilja mellan människors levnadsvanor (oberoende av om det är fråga om en exposition eller ej) och sådana (i regel ofrivilliga) expositioner, som den enskilde har små eller inga möjligheter att själv inverka på eller skydda sig emot.

Ett inbördes beroende finns mellan utbildning, ekonomi, sociala och kulturella mönster samt personliga levnadsvanor, yrke m.m. Särskilt när det gäller möjlig- heten för den enskilde att förändra sina levnadsvanor måste sambandet med dessa allmänna levnadsförhållanden beaktas.

Vid sidan av levnadsvanor och andra miljöfaktorer spelar det genetiska arvet en roll för cancerrisken. Vid en fullständig analytisk ansats beträffande denna skulle alltså även ”ärftliga faktorer” ingå. I extrema — men mycket sällsynta — fall av familjebunden cancer drabbas nästan alla som har den kritiska uppsätt- ningen arvsanlag. För många cancersjukdomar, bl.a. de vanligaste, modifierar det genetiska arvet individens förmåga att exempelvis metabolisera ett s.k. procarci— nogen till kemiskt reaktivt slutligt carcinogen, att reparera DNA-skada eller att mobilisera immunförsvaret. Härigenom uppkommer ärftligt betingad variation i känsligheten för carcinogena agentier. Med dagens begränsade kunskap är det inte möjligt att värdera betydelsen av genetiska faktorer eller att grunda några strategiska överväganden härpå. I ett längre tidsperspektiv kan ligga ökade möj- ligheter att t.ex. fastställa variationer i känslighet för olika carcinogena faktorer. Därmed kan kanske vissa möjligheter öppnas till individuellt förebyggande åtgär— der beträffande olika levnadsvanor som komplement till generella åtgärder.

Det är uppenbart att kraven på och möjligheterna att genomföra direkta preventiva åtgärder inte är desamma i de två huvudkategorierna ofrivilliga expositioner och levnadsvanor enligt fig. 72 a. Så är exem- pelvis i det förra fallet risktagarna och de som har nytta av verksamheten i regel inte, alternativt endast delvis, samma personer. Kostnads-nytto-

Figur 7.'2 a Typ av riskområden/orsaker ifråga om cancer

Huvudsakligen ofrivilliga expo- Levnadsvanor inkl. huvudsakligen sitioner självvalda expositioner

Exempel: yrkesexpositioner, Exempel: tobaks- och alkoholbruk, bakgrundsstrålning, olämpliga kostvanor, bristande sexual- livsmedelsföroreningar, hygien, oförsiktigt solbadande miljötobaksrök

(Figuren avses ej spegla storleksförhållanden.)

' Däremot har en av kommitténs ledamöter (P. Söderbaum) i ett sär- skilt arbetspapper disku- terat s.k. aktörsperspek- tiv vid hälso- och miljö- vård. Eftersom detta skulle kunna stimulera debatten, har materialet publicerats som en bila- ga (33) vid detta betän- kande.

Indelningen av riskområden/orsaksfaktorer i form av vissa levnads- vanor eller andra faktorer i miljön, som förknippas med uppkomst av cancer, kan göras på olika sätt. Ett är efter teorier och hypoteser för verkningsmekanismer (jfr kap. 3).

Ett annat sätt är att skilja mellan ”exposition” och ”icke-exposi- tion”. Exposition är ett brett begrepp. Även tillförsel av livsnödvän- diga näringsämnen till kroppen innebär tekniskt sett en exposition, liksom inandningsluften med den erforderliga syretillförseln. En för- höjd cancerrisk innebär i regel att kroppen utsätts, exponeras, för någon faktor av fysikalisk, kemisk eller virologisk natur, vilken ver- kar direkt eller indirekt i kroppen. En sådan indirekt verkan kan bestå i att någon mekanism i kroppen utlöses, vilken blir den som egentli- gen svarar för den förhöjda cancerrisken. Också levnadsförhållan- den/levnadsvanor, som inte innebär exposition, kan inducera för- ändringar i kroppen vilka inverkar på cancerrisken.

En annan indelning av riskområdena med särskild hänsyn till' cancerprevention har gjorts i fig. 7:2 a. Här skiljer man mellan hu- vudsakligen ofrivilliga expositioner och levnadsvanor inkl. huvud- sakligen självvalda expositioner.

l_

analysen — ett begrepp som bör användas i vid, inte enbart monetär, bemärkelse — kan bli komplicerad (se avsnitt 7.5).

Vissa levnadsvanor torde vara lättare att ändra än andra. Ett minimi- krav beträffande åtgärder, vilket kan ställas på de ansvariga samhälls- organen, är att information ges om såväl risker som förväntade positiva hälsoeffekter förknippade med olika levnadsvanor. Nästa steg är hälso- upplysning i direkt syfte att förmå mottagarna att ändra attityder och beteenden eller åtgärder som på annat sätt skall försvåra för den enskilde att hålla fast vid ett visst riskskapande beteende. En etisk fråga som därvid kräver fortlöpande uppmärksamhet och debatt är hur mycket övertalning eller regelrätt tvång man är berättigad att utöva från samhäl- lets sida för att förmå den enskilde att ändra skadliga levnadsvanor — så länge vederbörande inte skadar någon annan. Frågan om den person- liga integriteten måste alltså vägas in.

Baserat på ett försök till kvantifiering i kap. 6 av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i Sverige har cancerkommittén i fig. 7 :2 b närmare preciserat de riskområden/orsaksfaktorer som bör finnas med i strategin och där förebyggande åtgärder alternativt fortsatt forskning eller bådadera är påkallad. Beträffande antalsuppskattningar m.m. hän- visas till tab. 6: ] jämte text. Det framgår härav att den övervägande delen av s.k. miljöfaktorer bakom cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor.

Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning, kostfaktorer och andra levnadsvanor, främst sexualvanor och fertilitetsmönster. UV- strålning genom solljus och avsiktligt, intensivt solbadande bidrar också till cancerincidensen. Det är särskilt angeläget att forskningsinsatser riktas mot att klarlägga olika kostfaktorers betydelse.

Figur 7:2 b Bestämda riskområden/orsaksfaktorer ifråga om cancer

Anm.: Påverkbarhet i en 3-gradig skala avses endast ge en ungefärlig bild över realistiska möjligheter till påverkan i cancerpreventivt syfte. Observera att de flesta komponenterna innefattar många sinsemellan olika faktorer, av vilka vissa kanske helt kan elimineras, medan andra kan vara praktiskt taget oåtkomliga för påverkan.

Betr. kvantitativ be- KOMPONENT Påverkbarhet Kommentar tydelse se avsnitt

tobaksrökning:

6.2 6.2

rökarens eget tobaksbruk xxx Bör på sikt i stort sett upphöra. Se vidare avsnitt 10.1

miljötobaksrök Ofrivillig exposition bör snabbt kunna reduceras ytterligare. Se

vidare avsnitt 10.1 (och 10.5)

Samhällets nuvarande alkoholpolitik syftar till minskning men ej eliminering av alkoholbruket. Se vidare avsnitt 10.2

6.3 alkoholbruk

6.3 över- resp. underskott av olika livsmedelskomponen- ter; beredningsvanor, kon- serveringsmetoder och and- ra kostfaktorer såsom livs-

medelsföroreningar

Kostvanorna får delvis anses påverkbara. För kostfaktorer, som innebär ofrivillig exposition, varierar möjligheterna till påver- kan starkt. Se vidare avsnitt 10.2 och kap. 11

6.4 sexualvanor och fertilitets-

mönster

Här är framför allt sexualhygien en påverkbar faktor

6.5 infektioner, inflammationer

m.m.

Svårt att i dag ytterligare påverka (utom sexualhygien enl. ovan). Fortsatt forskning kan ev. utpeka riskgrupper

6.6 allmänna luftföroreningar Avser främst tätorter. Luftföroreningarnas sammansättning och omfattning kan påverkas bl.a. genom åtgärder betr. utsläpp från trafiken och bostadsuppvärmning. Vissa specifika föroreningar kan, när riskerna väl klarlagts, på lång eller kort sikt helt eli-

mineras. Se vidare avsnitt 10.3 (och 10.5) samt kap. 11

Figur 7:2 b Bestämda riskområden/orsaksfaktorer ifråga om cancer

Betr. kvantitativ be- tydelse se avsnitt

6.7 xx

arbetsmiljöfaktorer

KOM PONENT Påverkbarhet

6.8 konsumentartiklar

6.9 joniserande strålning: bakgrundsstrålning

radon i bostäder övrig

UV—strålning xx

iatrogena faktorer inkl. strålning

6.9 6.10

(Figuren avses ej spegla storleksförhållanden.)

Kommentar

(Exposition för) specifika agentier kan, när riskerna väl klar- lagts, på lång eller kort sikt ofta helt elimineras. Se vidare kap. 1 l (Exposition för) specifika agentier kan, när riskerna väl klar- lagts, på lång eller kort sikt ofta helt elimineras. Se vidare kap. 1 l

Bakgrundsstrålningen kan i praktiken ej påverkas Radonhalten i bostäder kan i förekommande fall i regel sänkas men ej helt elimineras. Se vidare avsnitt 10.4

Främst gränsöverskridande föroreningar. Svenska emissioner från energiproduktion i princip påverkbara

Överdrivet solbadande är påverkbart

Medicinsk behandling bygger på risk-nyttobedömning för in- dividen. Iatrogent förhöjda cancerrisker kan aldrig helt elimi- neras.

Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar, radon i bostäder och iatrogena faktorer har hittills antagligen givit förhållandevis begränsade bidrag till den totala cancerincidensen; i vissa fall kan dock individrisken ha varit hög. I stor utsträckning saknas data för säker bedömning av framför allt s.k. ofrivilliga expositioners art och omfattning i dagens samhälle och därmed av deras betydelse för den framtida cancerincidensen. Kombinationen'av ett ökande vetenskapligt kunskapsunderlag, en förbättrad lagstadgad riskkontroll och vissa ge- nerellt verkande expositionsbegränsningar i såväl arbetsmiljön som den allmänna miljön inklusive produktkontroll av skilda slag har med säker- het inneburit förbättringar under senare år. Därmed kan inte uteslutas att nya risker under tiden tillkommit eller att sådana uppkommer längre fram och då om möjligt bör motverkas på ett tidigt stadium. Behovet av goda övervaknings- och kontrollsystem kvarstår inför framtiden med hänsyn till såväl cancerrisker som andra hälsorisker, varför bl.a. forsk- ning om tidiga biologiska förvarningssystem är av stor vikt.

Frågan om särskilda riskgrupper är när det gäller den totala cancerin- cidensen till en del besvarad genom identifieringen av olika riskområ- dens resp. orsaksfaktorers troliga kvantitativa betydelse. I en övergri- pande strategi för cancerprevention bör man utgå från riskområdena för att sedan inom varje sådant område närmare söka få fram de speciella grupper som förebyggande åtgärder bör inriktas mot — med utgångs- punkt från löpande kartläggningar av aktuella levnadsvanor/expositio- ner. Man kan sålunda inte utgå från att riskgruppernas sammansättning är konstant. Vissa cancersjukdomar avser fortplantningsfunktionen och drabbar därför endast eller huvudsakligen ettdera könet såsom prosta- tacancer (män) och bröstcancer (kvinnor).Det finns i övrigt ingenting som säger att levnadsförhållandena i Sverige generellt skiljer sig åt mellan män och kvinnor på ett sådant sätt att detta kan vara utgångs- punkt för en allmän cancerprevention. Inom avgränsade riskområden däremot kan skillnader tid efter annan uppträda. Som tidigare framgått har t.ex. rökvanorna varierat avsevärt mellan män och kvinnor över tiden. Yrkesexposition för carcinogena agentier kan också variera (jfr avsnitt 6.7). En viktig uppgift är att spåra upp enskilda personer eller små grupper med höga individrisker. Dessa har troligtvis levnadsvanor/ expositionsförhållanden som starkt avviker från genomsnittet.

7.5. Vissa särskilda policyfrågor

7.5.1. Betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi (”riskpolicy”)

Allt mänskligt liv och aktivitet är förenad med risk i någon form. Vissa risker kan minskas eller helt elimineras; andra måste vi leva med. Som tidigare understrukits gäller detta också cancerrisker. Att en person insjuknar i cancer är resultatet av ett antal händelser, vilka var för sig i regel inte skulle kunna orsaka en cancersjukdom men som tillsammans (det multifaktoriella ursprunget) och under inflytande av det genetiska

arvet ger en cancersjukdom. I denna flerstegsprocess i kroppen är åt- minstone något steg en slumpmässig (”stokastisk”) händelse. Risk blir här den genomsnittliga sannolikheten för att en individ får en viss skada. Risk i samband med cancerprevention är alltid en projicering på fram- tiden till skillnad från cancerrisk såsom den kan utläsas — i efterhand — i form av incidens- eller mortalitetssiffror.

Cancerrisker bör dels kunna bedömas som sådana, dels kunna sättas in i ett större sammanhang. Det sistnämnda är speciellt viktigt, eftersom många avgöranden i realiteten är ett val mellan olika risker, något som kanske inte alltid uppmärksammas.

Varje beslut att vidta eller att avstå från att vidta en direkt åtgärd i cancerförebyggande syfte innefattar alltid någon form av riskvärdering, uttalad eller outtalad. Det är särskilt viktigt att de för olika områden ansvariga samhällsorganen, vilkas beslut får betydelse för andra män- niskor, uttryckligen formulerar en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi — som en integrerad del i den överordnade strategi man har för sin verk- samhet inom ramen för gällande lagstiftning m.m.

Själva framtagandet av ett policydokument eller liknande innebär bl.a. dels att de processer som försiggår inom en organisation före och under beslutsfattandet blir synliggjorda och lättare att hålla isär, dels att dittillsvarande praxis måste sammanfattas, analyseras och vid behov omprövas. Detta betyder också att alla svåra huvudfrågor, som kan förekomma i de enskila fallen, i generaliserad form måste diskuteras vid ett och samma tillfälle och principbedömningar göras med så stor räckvidd som möjligt.

En artikulerad riskpolicy utesluter självfallet inte den bedömning av enskilda ärenden var för sig, som gällande svensk lagstiftning om riskkontroll föreskriver på många områden. Arendebehandlingen bör snarare underlättas väsentligt och särskild omsorg kommer automatiskt att läggas ned på beslutsunderlaget i de fall där avvikelser från policyn anses indikerade. En väl genomarbetad riskpolicy ger också underlag för prioriteringar och framförhållning i arbetet.

En riskpolicy kan inte vara någonting statiskt. Den bör kontinuerligt ses över och vid behov revideras allteftersom ny kunskap, ändrade värderingar eller ändrade förhållanden i övrigt motiverar detta. Den bör vidare framkomma i nära kontakt med olika berörda intressenter. En öppen debatt i policyfrågor bör vara ett av medlen till ökad förståelse och förankring hos en bred allmänhet för riskresonemang och förståelse för möjligheter resp. begränsningar i riskkontroll och sjukdomspreven- tion.

Med undantag av strålskyddsområdet synes ansatserna till en uttalad riskpolicy på cancerområdet hittills ha varit relativt begränsade i vårt land. En starkt bidragande orsak härtill är säkerligen det många gånger osäkra vetenskapliga underlaget för identifiering av riskfaktorer och svårigheterna att kvantifiera riskers storlek för människa vid olika ex- positionsnivåer eller doser. F.n. torde man i stor utsträckning bli tvungen att hålla sig till ganska grova principer. Allteftersom kunskapen om cancersjukdomarnas uppkomst och orsaker växer, kan en riskpolicy bli mera nyanserad.

Det synes vidare angeläget att en fördjupad policydiskussion kommer igång tidigt för att om möjligt verka pådrivande på processer, som kan leda till vetenskapliga kunskapsgenombrott. Detta kan ske genom att

adekvata frågor ställs till forskarsamhället, genom resursallokeringar till speciella forskningsområden etc.

Det är också väsentligt att arbetet med att utveckla och använda även andra komponenter i riskkontrollen än medicinska/naturvetenskapliga intensifieras, t.ex. kostnads-nyttoanalyser (i vid bemärkelse av detta begrepp), jfr avsnitt 7.5.2.

Det är naturligt att en riskpolicy växer fram utifrån erfarenheterna inom berörda organ. På sikt bör ökad samstämmighet eftersträvas då det gäller jämförbara frågor såsom bedömningar av vetenskapligt material som underlag för riskuppskattningar, hur man skall se på riskbidrag från olika källor m.m. Detta behöver därmed inte betyda att en homogenise- ring av direkta kontrollåtgärder över samtliga områden är möjlig eller ens önskvärd.

Mot bakgrund av vad som sagts framgår att det knappast är cancer- kommitténs sak att här söka formulera någon allmängiltig riskpolicy för kontroll av påverkningsbara, kända eller misstänkta orsaker till cancer. Kommittén begränsar sig till att ange några huvudprinciper samt att i övrigt identifiera vissa frågeställningar och att peka på olika utvecklings- möjligheter för den fortsatta diskussionen.

7.5.2. Komponenter i en riskpolicy

Diskussion med utgångspunkt från en modell för riskkontroll

Det finns numera flera modeller i den internationella litteraturen som åskådliggör riskanalys av olika slag (på engelska ofta ”risk assessment”) resp. den mera fullständiga riskhanteringen eller riskkontrollen, en svensk term som häri regel använts som motsvarighet till begreppet ”risk management”. Ofta använd är O”Riordans modell (fig. 7:3). Modellen avser miljöfaktorer av typ fysikaliska eller kemiska agentier som män-

Figur 7:3 Funktioner i riskkontroll (environmental risk management functions) med hänsyn bl.a. till cancerrisker, i huvudsak efter O'Riordan (1979).

(RISK IDENTIFICATIONl RISKIDENTIFIERING

kvalitativa associationer dos-responssamband m.m.

(SCIENTIFIC AND ANA- 4/LYTICAI. JUDGEMENTS) VETENSKAPLIGA BE— DÖMNINGAR

(RISK CONTROL) (RISK ESTIMATIONl DlREKTA KONTROLL— ÅTGÄRDER RISKUPPSKATTNING aktiv informationsspridning, fast— riskkvantifiering med hänsyn läggande av gränsvärden, ha nterings— till faktiska expositionsförhållanden föreskrifter, tillsyn av efterlevnad av föreskrifter, övervakning av exposi— tioner och/eller riskgrupper & K (RISK EVALUATION)

RISKVÄRDERING

(POLITICAL JUDGEMENTS) jämförande riskanalys, riskacceptans, SOCIALA OCH POLITISKA » tekniska och ekonomiska möjlighe- BEDÖMNINGAR ter till riskminskning

niskor (eller miljön) skall skyddas emot. I tillämpliga delar kan den användas även för att illustrera gången i bedömningar av levnadsvanors betydelse som cancerriskfaktorer, ehuru riskvärderingen och de direkta kontrollåtgärderna i dessa fall måste beakta också sådant som den personliga integriteten.

Väsentligt är att i arbetet hålla en klar rågång mellan medicinska/ naturvetenskapliga bedömningar å ena sidan och sociala och politiska bedömningar å den andra (se figuren). Vetenskapliga data inom detta område är ännu ofta ofullständiga och kan sällan ge entydiga svar om riskers storlek eller ens om orsakssamband. Vetenskapliga bedömningar bör inte göras med snegling mot administrativa principer eller mot vad som kan visa sig vara möjligt att genomföra i form av riskbegränsning. Sådana bedömningar tillkommer i nästa led, riskvärderingen, som hör mycket nära samman med frågan om vilka konkreta kontrollåtgärder som väljs. Den vetenskapliga bedömningen som en funktion i riskkon- trollen skall emellertid tjäna som underlag i ett administrativt samman- hang för ev. beslut om riskminskning eller andra hälsofrämjande åtgär- der. Kravet på personliga ställningstaganden (”på bästa vetenskapliga grund”) från den expertis som medverkari riskkontrollen måste därför bli högt, trots att det vetenskapliga underlaget ofta är bristfälligt.

] de medicinska/naturvetenskapliga insatserna har cancerkommittén även in- räknat sådana bedömningar som behövs för att osäkerheten i storleken av en påvisad risk (eller av en icke påvisad ehuru möjlig risk) korrekt klarläggs. Dess- utom måste vetenskapliga principer tillämpas också i arbetet med riskvärdering; exempelvis kräver klarläggandet av riskuppfattningen (riskacceptansen) och bak- omliggande opinioner många gånger insatser av psykologisk och matematisk- naturvetenskaplig expertis. Kostnads-nyttoanalysen (se det följande), som i hög grad är en fråga om ett systemanalytiskt arbetssätt, kräver vetenskapliga insatser.

Direkta kontrollåtgärder för att skydda människors hälsa är vanligen påkallade innan alla frågor om en viss faktors eller agens* carcinogeni- citet är fullt ut besvarade. Det ligger i den vetenskapliga bedömningen (riskidentifieringen och riskuppskattningen) att kritiskt granska bevis- värdet i de data som finns från vetenskaplig synpunkt (se även bil. 38). Riskvärderingen innefattar sedan frågan om ”hur mycket bevis" som krävs för åtgärd i en viss situation.

Humanepidemiologiska studier är egentligen det enda som kan ge fullständiga "bevis” för humancarcinogenicitet. Från cancerförebyggande synpunkt måste även djurcarcinogener(i försök enligt god vetenskaplig praxis) beaktas även om en sådan faktor inte nödvändigtvis representerar en förhöjd carcinogen risk vid exposition av människa. I många fall får man utgå ifrån att det aldrig blir praktiskt möjligt att med epidemiologiska metoder avgöra om och i så fall hur stor risk en djurcarcinogen faktor utgör för människa vid förekommande doser etc. De vanligaste modellerna för djurtest, t.ex. enligt internationella standards vid introduktion av nya kemiska ämnen (jfr bl.a. OECD 1981), innebär test av ett ämne i sänder och bygger i princip på att ämnet ”fungerar som ett s.k. fullständigt carcinogen i de höga doser det blir fråga om. Skulle detta inte vara fallet, t.ex. beträffande faktorer som (hos djuren) skulle ge en förhöjd cancerrisk endast genom t.ex. promotiv verkan eller modifierande (cocarcinogen) verkan, är det inte säkert att dessa effekter framkommer. Några generella eller standardiserade metoder för att ringa in sådana effekter finns inte.

Vissa korttidstester på mutagen aktivitet (och/eller transformation eller skada på det genetiska materialet) har givit god eller relativt god korrelation mellan (den kvalitativa egenskapen) mutagen aktivitet (el. motsv.) och (den kvalitativa egen- skapen) carcinogen aktivitet. Ett väl valt ”batteri” av korttidstester (Ames' test m.fl.) kan därför vid positivt utfall ge indikation på att agentiet också skulle visa carcinogen effekt i djurförsök, samtidigt som det ger indikation på möjlig verk- ningsmekanism. Korttidstester används främst som supplerande information, när andra data är otillräckliga.

I idealfallet kommer den vetenskapliga bedömningen att kunna resultera i en kvantifiering av riskens storlek vid förekommande expositionsnivåer för grupper av människor och/eller enskilda exponerade personer, uttryckt på något lämpligt sätt som möjliggör jämförelser mellan olika riskområden, t.ex. a cancerfall på 100 000 personår (dvs. risken är a — 10—5).

Inom strålskyddet finns en internationellt förankrad vetenskaplig praxis be- träffande riskkoefficienter som används för olika slag av joniserande strålning (dock ej radon/alfa-strålning) vid riskkvantifiering,jfr avsnitt 4.5 och bil. 14 a vid detta betänkande. Dessa riskkoefficienter är baserade på epidemiologiska data. Det bör också erinras om att man för den joniserande strålningen räknar med adderingsbara riskbidrag (för strålningens initiatoreffekter) och att dessa riskbi- drag från en källa sedan beräkningsmässigt fördelas över berörda personer så att den kollektiva skadan från källan kan beräknas. Detta gäller även addering av bidrag över tid; man talar om dosinteckning resp. riskinteckning. För strålskyd- det finns sedan en likaså internationellt förankrad policy för riskvärdering. Svå- righeterna är betydligt mera uttalade för andra agentier eller levnadsförhållan- den, som kan vara förknippade med förhöjd cancerrisk. Endast i undantagsfall föreligger humandata med dos-responssamband, som möjliggör en god riskkvan- tifiering.

Riskvärderingen kompliceras också bl.a. av att begreppet risk har viktiga kvalitativa aspekter. Enskilda människor upplever risk olika, även om storleken på risken i statistisk mening är densamma. Intressanta rön om ”risk perception” har börjat komma fram under senare år.

Vi tenderar att uppfatta en allmänt förekommande risk som lägre än vad den är och därför mindre angelägen att åtgärda. Å andra sidan övervärderar vi lätt en ovanlig risk som objektivt sett kan vara lika stor eller mindre. Av naturen givna risker (jordbävning, bakgrundsstrålningen m.m.) betraktar vi i princip som ofrån- komliga och risknivåerna därmed som acceptabla. Cancersjukdomar är inte självklart en ”av naturen given” risk i den meningen att de inte åtminstone i viss mån kan förebyggas. En risk som är avlägsen i tid och rum tenderar vi att undervärdera även om den är stor, men vi reagerar starkt på en näraliggande risk även om den totalt sett är liten. Vi upplever av allt att döma en frivillig risk som mindre angelägen att göra något åt än en ofrivillig risk. Det uppfattas som omoraliskt att medvetet utsätta andra för en risk, särskilt om konsekvensen är allvarlig. Beträffande det som rör oss personligen väger vi också mer eller mindre medvetet risk mot nytta även om båda variablerna är utomordentligt svåra att kvantifiera. — Metod och teori för systematisk risk-nyttobedömning har generellt sett mycket stora inbyggda osäkerheter.

En rangordning av regulatoriska åtgärder blir beroende bl.a. av hur man mäter värdet av kostnad och nytta. Det existerar inte något självklart system för rangordning. Här spelar flera icke—jämförbara avgöranden in: avgöranden om hur mer eller mindre påtvingade risker skall balan- seras mot nytta där ibland en grupp tar risken och en annan nyttan, i förekommande fall avgöranden om alternativa sysselsättningars risker, bedömning av livskvalitetsbegreppets innebörd och implikationer osv.

Exempel där balansen mellan olika riskåtgärder, t.o.m. inom närbe- släktade områden, inte enkelt kan hänföras till relationer mellan kost- nad och effekt, är reglering av fordonstrafik ijämförelse med säkerhets- nivåerna för förebyggandet av flygolyckor. Man kan säga att vi i Sverige accepterar ca 700 dödsfall per år i biltrafiken men samhället accepterar inte så höga dödstal i flygolyckor. Exemplet illustrerar delvis också skillnader i riskuppfattning mellan en frivillig och en ofrivillig risk samt i än högre grad att många offer på en gång upplevs som allvarligare än samma antal utspridda över en längre tidsperiod. (I fråga om cancer har man sällan stor anhopning av fall.) Samhället har vidare — i varje fall hittills — accepterat flera tusen dödsfall i cancer per år till följd av tobaksrökning men skulle aldrig acceptera dödsolyckor på arbetsplatsen i tillnärmelsevis denna omfattning (siffran är numera ca 100 fall/år).

De här angivna svårigheterna talar samtidigt för att det är viktigt att hålla kvar begreppet kostnads-nyttovärdering (eller någon annan lämp- lig term) som sammanfattande benämning på den process, där monetära och icke-monetära storheter skall bestämmas och presenteras på ett sådant sätt att det underlättar för beslutsfattarna att se var konflikterna ligger. I en särskild bilaga vid detta betänkande (bil. 35) har ledamoten Söderbaum utvecklat vissa synpunkter på strategier vid utformning av sådant beslutsunderlag.

Den traditionella kostnads-nyttoanalysen där alla faktorer åsätts ett monetärt värde innebär arbiträra bedömningar av t.ex. värdet av höjd genomsnittlig livs— längd i olika åldersgrupper. Kostnads-effektivitetsanalysen där en åtgärdskost- nad (och ev. andra s.k. uppoffringar) i monetära termer vägs mot en effekt som sådan (t.ex. ökad medellivslängd eller, något oegentligt uttryckt, "antalet räddade människoliv”) är en vanligare ansats. Den kan ha ett visst värde i fall där den förväntade effekten kan kvantifieras eller _ i efterhand — vidjämförelser mellan kostnaden för faktiska effekter. Som här framgått bör detta emellertid inte vara den enda delen av en kostnads-nyttoanalys i detta sammanhang. Man bör där som huvudprincip eftersträva en desaggregering av informationen (vid långtgå- ende aggregering eller ”reduktion" uppstår informationsförluster). Hur analysen i övrigt bör utföras och vilka specificerade komponenter som bör ingå har så generella aspekter att detta inte behandlats av cancerkommittén.

Området för cancerprevention är alltför heterogent för att möjliggöra att man med rimliga insatser tar fram konkret underlag för långtgående diskussioner om riskvärderingar och direkta kontrollåtgärder. Kommit- tén har i stället genom ledamoten Westermark redovisat några fallstudier (bil. 29 vid detta betänkande) som visar olika parters agerande, riskupp- fattning, vissa vetenskapliga bedömningsproblem, frågor om exposi- tionsmätningar och ”åtgärdsekonomi” ur olika synvinklar inkl. en kost- nads-effektivitetsanalys. Fallstudierna gör inte anspråk på att vara re- presentativa men bör kunna stimulera den fortsatta diskussionen. I samma bilagevolym redovisar cancerkommittén en fallstudie av en an- nan typ (bil. 30), som illustrerar möjligheter och ekonomi vid produkt- byte (asbest).

I det följande berörs bl.a. även den etablerade strålskyddsfilosotin (som till väsentlig del gäller just cancerrisker) och viss jämförelse görs med andra cancerriskfaktorer, särskilt kemiska ämnen i miljön.

Det bör här slutligen erinras om att för de i dag kända kvantitativt

stora orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancerincidens, vilka har sam- band med våra levnadsvanor, saknas bra modeller och jämförelseobjekt för riskvärdering och kontrollåtgärder.

Diskussion med utgångspunkt bl.a. från principer för strålskyddsverksamhet

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, har anvisat tre huvudprinciper för skyddsverksamhet. De kan kort sammanfattas enligt följande:

1. All verksamhet, som leder till exposition för joniserande strålning, skall vara försvarbar, dvs. fördelarna skall överstiga nackdelarna.

2. Ingen individ skall utsättas för oacceptabelt höga risker.

3. Alla risker skall (utöver principen enl. 2) genom skyddsinsatser mins- kas så långt det är möjligt med tanke på sociala konsekvenser och kostnader: den s.k. ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable).

Principen (2) återspeglar det individinriktade Skyddets krav och kan leda till att myndigheter fastställer gränsvärden för exponering för riskkällor om källorna är nya och åtgärdsnivåer för ingripanden om källorna är befintliga. Principerna (I) och (3) är källinriktade.

I bil. 14 a och b vid detta betänkande finns mer detaljinformation jämte diskussion av strålskyddsmodellen ur en vidare synvinkel.

ICRP ger också vissa rekommendationer om gränsvärdenas storlek dels för yrkesverksamma i radiologiskt arbete, dels för individer bland allmänheten (un— dantag: medicinska undersökningar och behandling). Genom jämförelser med vissa andra yrken har kommissionen kommit fram till att en årlig risk för döds- olyckor om mindre än 10—4 i regel uppfattas som acceptabel. Genom en jämförel- se med allmänt accepterade risker i det dagliga livet kommer ICRP på liknande sätt fram till att risker av storleksordningen lO—ö— 10-5 per år sannolikt skulle vara acceptabla för individuella personer bland allmänheten. Vid fastläggandet av de rekommenderade dosgränser, som skulle motsvara dessa risker, räknar man med ett lineärt dos-responssamband för stokastisk effekt. Betonas bör att det är genom kombination av ALARA-principen med tillämpning av de rekommende- rade dosgränserna, som man uppnår dessa ”acceptabla" risknivåer.

ALARA-principen (nr 3 ovan) är särskilt intressant och börjar nu diskuteras utanför strålskyddsområdet. I det här sammanhanget bör den inte förväxlas med en snarlik princip, som man ibland har att tillämpa i annan lagstiftning om miljö- och hälsoskydd, nämligen att utan steg 1 och 2 ovan gå direkt på att söka minska en risk eller miljöstörning utan att först kunna kvantifiera densamma och faststäl- la en "acceptabel risknivå”.

Frågan har sålunda ställts inom strålskyddet hur långt man skall driva skydd. Är det rimligt att skydda individer utöver vad anbefallda gränsvärden innebär? Är det meningsfullt att komplettera det individinriktade skyddet med ett källin- riktat skydd? Inom strålskyddet är man överens om att så är fallet. En väl definierad riskkälla förjoniserande strålning, som kan väntas förorsaka i genom- snitt åtta dödsfall om året i Sverige, innebär en individuell årlig dödsrisk på 10—6, i regel en försumbar risk från individens synpunkt. Om å andra sidan även dessa åtta fall kan elimineras med en "rimlig insats” torde de flesta vara beredda att tillstyrka detta. Bedömningen av vad som är rimlig insats måste då innefatta en rad av de såväl monetära som icke-monetära komponenterna i den kostnads—

nyttoanalys som förutskickats i det föregående. Här skall bara nämnas att man inom strålskyddet i i-länderna räknar med en ”betalningsvillighet” för stråldos- reducering av storleksordningen 0,1 milj.kr. per man-sievert vilket ungefär mot- svarar 5 milj.kr. per alltför tidigt dödsfall som kan undvikas genom en sådan dosminskning. — I en uppsats (bil. 14 b) har B.Lindell redovisat några tankar kring samhällets skyddspolicy härvidlag jämte beräkningsmodeller för "bästa värde" på (marginal)kostnad för undvikande av slumpartat dödsfall.

Det bör framhållas att den nämnda summan av storleksordningen 5 milj.kr. per fall inte är resultatet av några etiska värderingar utan en i efterhand framkommen siffra från faktiska åtgärder. I själva verket är samhället många gånger villigt att betala mycket stora kostnader, när det gäller att rädda identifierbara människoliv. Det är i stället så att samhällets begränsade resurser sätter en gräns för mera generellt formulerade skyddsambitioner.

I de tidigare nämnda fallstudierna, som genomfördes som underlag i cancer- kommitténs arbete (bil. 29), visade det sig att kostnaderna för åtgärderna låg i storleksordnignen IO milj.kr. ”per räddat liv” med den av författaren använda beräkningsmetoden — i den mån skyddseffekten av åtgärderna ansågs någorlun- da kvantifierbar.

Det bör erinras om att förändring av industriella processer eller materialbyten i produkter ibland också kan påverka företagens intäkter på ett positivt sätt.

Kostnaderna för cancerpreventiva åtgärder kan självfallet inte generaliseras eftersom åtgärdernas art är mycket olika. För de stora riskområden, som har samband med våra levnadsvanor, bör sålunda exempelvis även avsevärt utökade satsningar på hälsoupplysning innebära förhållandevis små kostnader per fall där cancersjukdom kan undvikas eller uppskjutas i tiden.

För jämförbara, kontrollerbara riskfaktorer i miljön (i första hand joniserande strålning och kemiska ämnen med stokastiska effekter) bör man eftersträva likartade skyddsprinciper — såvida inte riskperceptio- nen i vissa fall skulle vara väsentligt olika. I princip borde även totala såväl individuella som kollektiva risker för cancer uppskattas och be- gränsas snarare än risker av enskilda komponenter. Strålskyddet har tagit ett steg i den riktningen genom källinriktade bedömningar. En sådan möjlig framtidstanke skulle beträffande flera riskområden kräva ny eller i varje fall kompletterande lagstiftning och helt andra admini— strativa rutiner och tänkesätt än i dag.

Här måste dock understrykas de stora kunskapsmässiga och praktiska skillnaderna mellan strålskyddsarbetet och kontroll av kemiska cancer- risker. I fråga om kemiska faktorer står man ännu så länge långt från möjligheter till totalriskbedömningar genom addition av alla tänkbara riskbidrag. Källorna är i stor utsträckning okända och riskkvantifiering- en vansklig för kända källor. I detta läge får man under överskådlig framtid arbeta med de principer som ligger i den nuvarande lagstiftning- en och på andra sätt, främst genom åtgärdsprioriteringar, söka optimera sina resursinsatser.

Det bör i detta sammanhang också erinras om principen om cancer- sjukdomarnas multifaktoriella ursprung. Om man antar denna princip, har man samtidigt förkastat en annan princip, nämligen den om en orsak — en sjukdom (”one cause — one disease”). Härmed är sagt att åtgärder skulle kunna sättas in antingen mot den ena eller den andra av flera samverkande orsaksfaktorer för att samma effekt skulle uppnås. Även _här är kunskapen fragmentarisk. Det är i stor utsträckning okänt hur

olika faktorer samverkar, vilka som måhända är ospecifika promotorer etc. I allmänhet kan några särskilt sofistikerade bedömningar inte göras och åtgärder bör därför sättas in på alla fronter mot faktorer som innebär förhöjd cancerrisk, oavsett om dessa är initiatorer, promotorer eller

cocarcinogener.

Det kan också konstateras att även om allt talar för att cancersjukdo- marna är multifaktoriella till sin natur, har det ändå varit praxis att reglera expositionen för specifika faktorer var för sig jämsides med mer generella åtgärder mot exposition. Detta gäller internationellt och för faktorer som t.ex. joniserande strålning, individuella kemikalier i arbets— miljön och tillsatser till livsmedel. Det finns inte någon anledning att ändra på detta förhållande; tvärtom möjliggör det i nuvarande kun- skapsläge säkerligen den mest effektiva riskminskningen. Häri ligger också hänsyn till att åtgärder mot eventuella cancerrisker ofta är desam- ma som eller integrerade i åtgärder med vidare syften i hälso- och miljöskyddsarbetet.

Ytterligare ett par aspekter på frågan om optimering av resurser i riskkontrollen bör framhållas.

I den mån dos-responsdata föreligger för carcinogen risk för männi- ska, kan man teoretiskt beräkna förväntad risk vid låg exposition genom extrapolation från observerad risk relaterad till hög exposition. Som grund för reglering inte bara av källor för joniserande strålning utan även av kemiska ämnen bör härvid användas antagandet om ett lineärt dos-responsförhållande (i lågdosområdet), såvida inte tillgängliga data klart indikerar existensen av en ”tröskeldos” för effekt. Ett lineärt dos- responsförhållande innebär att ingen exponeringsnivå eller dos är en ”säker” risknivå. Detta hindrar inte att en dos, åtminstone teoretiskt, kan vara så låg att man inte kan påvisa någon överfrekvens av cancerjämfört med en kontrollgrupp. Antagandet om ett lineärt dos-responsförhållan— de bör användas också för att avgöra om en viss faktor saknar kvantitativ betydelse från risksynpunkt vid förekommande expositioner.

En reglering av cancerinitiatorer enligt en lineär modell innebär i praktiken ett pragmatiskt förhållningssätt i åtgärderna mot exponering, där bl.a. analystekniska, ekonomiska och teknologiska kriterier blir avgörande. Problemet kring linearitet i lågdosområdet har också en etisk och hälsopolitisk aspekt. Att i åtgärdshänseende arbeta efter den lineära modellens filosofi leder nämligen under alla omständigheter till en fak- tisk reducering av cancerrisken (Rall, 1978; se även bil. 8). Skulle regu- latoriska åtgärder i stället baseras på antagandet att en tröskel för effekt verkligen existerar, kommer färre kortsiktiga ekonomiska förluster att uppstå. I gengäld kan detta förhållningssätt leda till att ingen cancerpre- vention alls uppnås — om dos-responsförhållandet för initiatorer är lineärt i lågdosområdet.

Carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varierad styrka (carcinogen potens), vilken i kombination med faktisk exposition ger riskens storlek. Att utan något system för prioritering satsa på såväl små som stora cancerrisker skulle kunna betyda en felaktig resursallokering, där åtgär- der för cancerprevention inte optimeras. En s.k. de minimis-princip skulle innebära att man inte lägger ned resurser för

att åtgärda de minsta riskerna (som alltså i varje fall i ett kortare tidsperspektiv skulle anses acceptabla) utan koncentrerar ansträngningarna på kända eller miss- tänkta riskfaktorer med högre individ- eller populationsrisker. Rätt tillämpad bör en sådan princip kunna förenas med ALARA-principen att även små risker bör ytterligare reduceras i riktning mot noll där detta utan svårighet är möjligt. Att man aldrig här kan bli helt konsekvent följer även av att många i dag okända cancerrisker kan vara så små, att de inte upptäcks med gängse metoder, utan att därför vara noll.

När ett agens kvalitativt karakteriserats som carcinogent, ligger den stora svårigheten emellertid i bedömning av den carcinogena potensen, även om expo- sitionsanalysen också ibland erbjuder svårigheter. I fall där man är hänvisad till enbart djurdata, är översättning till människa ytterst vansklig. Speciesskillnader- na kan vara stora (bl.a. olika metabolism); exempel finns där dessa uppgått till flera tiopotenser. Å andra sidan finns också data om ett (ännu sålänge begränsat) antal kemiska agentier där man erhållit god överensstämmelse mellan resultaten i djurförsök och humandata. Extrapolation av djurdata till människa bygger då på uppfattningen att det är större sannolikhet för att man kommit rätt än fel, något som sålunda kan vara praktisk politik i riskvärderingen men inte vetenskap i egentlig mening, såvida inte andra tillgängliga kemiska och toxikologiska data klart stöder detta förfarande. Med ökande förståelse för speciesskillnaderna och med kunskap om måldoseri DNA (för initiatorer) kan osäkerheterna minskas. En annan pragmatisk men mindre långtgående ansats är att man söker rangordna sina åtgärder efter uppgifter om relativ carcinogen potens — i den mån jämför- bara försöksdata föreligger som möjliggör att denna uttrycks i samma ”sort”.

Försök till riskgradering kan å andra sidan leda till suboptimering om de används felaktigt. Sålunda får inte avsaknad av åtgärdsmöjligheter mot en riskfaktor inom ett område medföra att inte heller andra faktorer inom samma eller andra riskområden regleras, om detta är möjligt. Även om samhället avstår från att reglera tobaksrökning kan det t.ex. inte avstå från att i förekommande fall reglera industriutsläpp.

Här bör tilläggas att det också finns andra sätt för riskhantering och prioritering av kontrollinsatser m.m., som innebär att man angriper frågorna från teknisk-ekonomiska eller rent administrativa utgångs- punkter med t.ex. kartläggning av olika industribranscher och med så långt gående åtgärder som tekniskt och administrativt anses möjligt på de punkter där risker föreligger — utan ansatser till inbördes riskgrade- ring, särskilt då den vetenskapliga grunden för riskuppskattning är osäker.

Inom arbetsmiljöområdet har åtgärdsfilosofin formulerats i två gene- rella principer (artikel 2 i ILO-konventionen 1974, vilken också är bin- dande för Sverige) med syfte att eliminera eller minimera exposition och därmed minimera cancerrisk så långt som möjligt: — alla åtgärder skall vidtagas för att utbyta carcinogena ämnen mot icke-carcinogena ämnen eller mot mindre farliga ämnen — antalet exponerade människor skall reduceras så mycket som möjligt och exponeringsnivån och expositionens längd skall reduceras till ett minimum.

I en vetenskaplig diskussion (ILO 1977) över hithörande problem konstateras bl.a. att ”ur praktisk synpunkt skall exponeringen för en experimentalcarcinogen hållas så nära noll som möjligt i arbetsmiljön, oberoende av dosnivån i testsyste- met, djurart, tumörlokalisation, tumörtyp eller tumörfrekvens”.

Sammanfattningsvis bör principen om expositionsminimering för ke— miska carcinogener äga tillämpning också inom andra kontrollområden än inom arbetsmiljön — under hänsynstagande till möjligheter för risk- gradering och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen som ej binds till DNA.

8. Informationssystem avseende cancer och cancerrisker

8.1. Olika informationssystem och deras utnyttjande

8.1.1. Litteraturbevakning och informationsinsamling

Årligen publiceras ca 50 000 vetenskapliga artiklar om cancer, vartill kommer åtskilliga från närliggande områden vilka också kan vara av betydelse för cancerfrågorna. Aktiv litteraturbevakning och utnyttjande av litteraturdatabaser är nödvändigt för att följa resultaten inom cancer- forskningen. Detta underlättas genom ett flertal internationella referat— tidskrifter och litteraturdatabaser. Olika cancerforskningsorganisatio- ner gör därutöver betydande insatser för att sammanställa och värdera resultat inom olika specialområden.

I Sverige har miljödatanämnden i samarbete med cancerkommittén undersökt informationskällorna när det gäller orsaker till cancer, spe- ciellt miljöfaktorer, och har redovisat detta i form av en handbok med rubriken ”Cancer och miljö — en katalog över informationskällor” (1982). Denna skrift ger bl.a. exempel på hjälpmedel såsom databaser över forskningsprojekt, kataloger, uppgifter om organisationer, om vik- tigare tidskrifter, s.k. kriteriadokument och annan utvärderad informa- tion, referatpublikationer m.m.

Ett informationsproblem är att många nationella myndigheters under— sökningar ej redovisas i tidskriftslitteraturen. Detta gäller ofta exempel- vis kemiska analysdata från miljöprover eller från produkter på mark- naden, redovisningar av sociala förhållanden och levnadsvanor samt arbetsmedicinska undersökningar.

Stor betydelse har, bl.a. av sistnämnda skäl, nationella och internatio- nella kontakter mellan forskare och myndigheter t.ex. genom vetenskap- liga konferenser av olika slag. Ett flertal cancerforskningsorganisationer och vetenskapliga samfund spelar härvid en viktig roll, t.ex. IARC och UICC.

8.1.2. Befolkningsbaserade informationssystem

Ett led i arbetet för cancersjukdomarnas förebyggande är en epidemio- logisk bevakning av sjukdomsmönstret i befolkningen. Eftersom orsa- kerna till cancersjukdomarna till största delen är okända måste an- strängningarna också inriktas på att identifiera riskgrupper och klarläg- ga deras miljö och levnadsförhållanden.

Flera decennier kan förflyta mellan en viss exposition och cancersjuk- domens debut och retrospektiva utredningar om förhållanden under gångna tider är ofta förenade med stora svårigheter och felkällor. Därför behövs prospektiva undersökningar där man kan följa de enskilda in- dividernas hälsa och exposition i vissa befolkningsgrupper genom de- cennier. Detta kräver systematiska insatser för att förbättra och utöka insamling och registrering av data vilket närmare diskuteras i det följan- de (8.2).

Ytterligare förutsättningar för den epidemiologiska bevakningen be- handlas därefter (8.3) liksom för frågor rörande internationellt samar- bete vad gäller befolkningsbaserade studier (8.4). Kapitlet avslutas med cancerkommitténs sammanfattande bedömningar (8.5).

8.2. Förutsättningar för befolkningsstudier

8.2.1. Allmänt om register

Epidemiologiska arbetsmetoder m.m.

För att få kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekteri en befolkning behövs informationssystem innehållande data såväl om de av sjukdomen drabbade personerna (t.ex. incidens- och mortalitetsregister) som om övriga individer i befolkningen (t.ex. demografiska basdata).

I de flesta länder har sedan lång tid dödsorsaker registrerats, vilket varit av stort värde också för studium av cancersjukdomarnas förekomst. Av cancerfallen omfattar dessa register dock endast sådana där cancer fastställts som huvudorsak (s.k. underliggande orsak) eller bidragande dödsorsak. Av denna anledning har man i många länder under de senaste decennierna infört cancerregister, dvs. incidensregister baserade på rapportering av alla nyupptäckta fall av cancer. I en del större länder har cancerregistreringen varit begränsad till vissa geografiska områden (t.ex. USA, Japan, Västtyskland, Polen) medan andra länder — t.ex. de nordiska — har heltäckande nationella cancerregister. Länder med dödsorsaks- och cancerregister brukar publicera årliga statistiska sam- manställningar och genom internationella organ (WI—IO, IARC, UICC) publiceras med längre intervall sammanställningar från de olika länder- nas register.

Genom dessa register och med tillgång till demografiska basdata kan cancersjukdomarnas mortalitet och incidens studeras i olika åldrar, tidsperioder och geografiska regioner (deskriptiv epidemiologi). Vid si- dan av det rent beskrivande värdet av sådana studier kan t.ex. trendut- vecklingar eller skillnader mellan olika regioner ge ledtrådar till orsaks- faktorer. Sådana ledtrådar kan ibland också erhållas genom att uppgif- terna i dödsorsaks- och cancerregister kombineras med bl.a. uppgifter för samma individer från andra massdataregister. Ett exempel på dessa är det svenska s.k. cancer—miljöregistret, CMR, där cancerregistret med hjälp av en folk- och bostadsräkning (FoB 60) kompletterats med bl.a. uppgifter om yrke och näringsgren i vilken individerna är sysselsatta.

En annan möjlighet att få etiologiska ledtrådar är att studera korrela- tioner mellan cancerincidens eller cancermortalitet och vissa genom- snittliga miljödata i olika populationer (t.ex. rörande kostvanor och tobaks- och alkoholkonsumtion). I kap. 5 i detta betänkande har cancer- kommittén närmare diskuterat några olika aspekter på användning av registerdata rörande sjukdomar/dödsfall. Där redovisas också exempel på studier av samband mellan incidenser/mortalitet och miljöförhållan- den som genomförts på kommitténs uppdrag med användning av vissa direkt och indirekt miljöbeskrivande variabler.

Säkrare kunskap om riskfaktorernas natur kan bl.a. erhållas genom analytiska epidemiologiska undersökningar där man söker klarlägga de enskilda individernas relation till de misstänkta riskfaktorerna. Dessa analytiska studier brukar vara av två slag, nämligen kohortstudier och fall-kontrollstudier. Vid kohortstudier följs en grupp individer med känd exposition (t.ex. arbetare vid en viss industri). Antalet fall inom gruppen av den sjukdom (eller andra biologiska förändringar), som man vill studera, registreras och jämförs med vad man finner i en motsvarande oexponerad befolkningsgrupp. Vid fall-kontrollstudier utgår man från ett antal fall av sjukdomen och kartlägger retrospektivt förekomsten av misstänkta orsaksfaktorer såväl vad gäller denna grupp som en jämför- bar grupp personer, som inte har sjukdomen (kontroller). Även för analytiska epidemiologiska studier är tillgången till goda registerdata väsentlig. Registren behövs t.ex. vid kohortstudier för att avsöka inträf- fade cancerfall och cancerdödsfall och för att beräkna förväntade antal fall i populationen. Registren är också av värde för att vid fall-kontroll- studier välja ut fall som skall studeras.

Självfallet har även de ovan nämnda analytiska epidemiologiska an— satserna vissa begränsningar i fråga om möjligheten att identifiera sjuk- - domsorsaker. Något annat än statistiskt uttryckta samband kan således inte komma fram. Andra vanligen förekommande etiologiska faktorer (i fråga om cancersjukdomar bl.a. tobaksrökning) måste hållas under kon- troll i en undersökning, så att de inte blir ”confounding” dvs. leder till felaktiga resultat vad gäller betydelsen av den studerade misstänkta orsaksfaktorn. Om flera epidemiologiska undersökningar pekar i sam— ma riktning och speciellt om experimentella data stöder dessa fynd, är det emellertid ofta möjligt att klarlägga de verkliga orsakssambanden med tillräcklig vetenskaplig säkerhet. ,

Register med uppgifter om diagnostiserade sjukdomsfall eller andra biologiska förändringar och om dödsorsak kan med ett samlingsnamn betecknas som effektregister. Register som innefattar tänkbara orsaks- faktorer har sällan lagts upp med det speciella syftet att underlätta studier av orsaks-effektsamband. Oftast rör det sig här också om indirek- ta faktorer, som kan återfinnas i samband med allmänna befolknings- uppgifter t.ex. uppgifter om yrke och bostadsadress, eller faktorer som kan kopplas till olika populationer t.ex. data som karakteriserar skilda typer av bostadsort. Härutöver är expositionsregister över fysikaliska eller kemiska agentier på arbetsplatser och i allmänmiljö av stort intres- se. Verksamheterna här är emellertid ännu så länge spridda och de flesta register mycket begränsade. Expositionsregister med mätdata förekom-

mer knappast för annat än agentier, vilkas risker redan är väl kända. Förutom i epidemiologiska undersökningar är expositionsuppgifter nödvändiga för riskuppskattning i olika populationer när det gäller misstänkt farliga agentier (jfr kap. 1 1).

Man bör också genom befolkningsstudier ha möjlighet att spåra even- tuella orsakssamband mellan cancer och andra sjukdomar t.ex. infek- tionssjukdomar. Andra patientrelaterade register i hälso- och sjukvår- den, utöver cancerregistret, är sålunda av betydelse även för etiologiska studier.

För att studera hur ärftliga faktorer inverkar på uppkomsten av olika sjukdomar, inklusive cancersjukdomar, behövs registerdata om släkt- skapsförhållanden. Uppgifter om föräldrar registreras manuellt i kyrko- bokföringen. Det s.k. medicinska födelseregistret hos socialstyrelsen ger relationen barn — mor. I länsstyrelsernas folkbokföringsregister liksom i det centrala serviceregistret SPAR länkas uppgifter om föräldrar och barn endast till dess de senare uppnår l8 års ålder. Det under 1960-talet inrättade svenska tvillingregistret, som nu administreras gemensamt av epidemiologiska enheten vid statens miljömedicinska laboratorium (SML) och institutionen för hygien vid Karolinska Institutet, är en viktig resurs vid studier av dessa frågor, där de genetiska faktorerna delvis kan hållas under fullständig kontroll. Observationstiden har tidigare varit för kort för att medge studier av tumörsjukdomar men den börjar nu bli tillräckligt lång. Tvillingregistret har för övrigt ett bredare användnings- område i cancerepidemiologiska studier, särskilt därför att vissa data successivt samlats om de berörda individernas personliga levnads- och andra miljöförhållanden.

Användbarheten av olika registerdata avgörs ofta av länkningsmöjlig- heterna mellan skilda system. Länkning försvåras ej sällan av att data inte är direkt jämförbara (t.ex. olika definitioner) och länkning planeras och genomförs ofta i efterhand, vilket innebär att särskilda överförings- rutiner måste tillskapas. Länkning innebär rent tekniskt ofta att en ny datafil tillskapas. Huruvida denna sedan behålls som ett särskilt register och eventuellt också uppdateras, som fallet är med det s.k. cancer- miljöregistret (CMR), beror till en del av det förväntade intresset för att utnyttja registret under lång tid. Det finns otvivelaktigt ett behov av utvidgade miljödataregistreringar med goda länkningsmöjligheter till cancerregister, dödsorsaksregister och patientdatabaser.

De skilda slagen av data i etiologiska studier måste kunna hänföras till samma population, t.ex. genom enhetlig områdesklassificering, eller till individ genom personnummeridentifikation. Etiologiska studier på in- dividnivå innebär ofta att endast manuell ”länkning” är möjlig eftersom speciellt exponeringsdata enligt vad som nyss sagts brukar vara svåråt- komliga och i varje fall sällan är registrerade på maskinläsbart medium. En intressant illustration till problemen men också till möjligheterna att. genomföra retrospektiva epidemiologiska studier, när sjukdomsfall med någorlunda säkerhet kan relateras till viss typ av exposition, lämnas bl.a. i den s.k. Rönnskärsstudien (bil. 7 vid detta betänkande). Då det rör sig om studier av cancer — där latenstiderna regelmässigt är långa -— är det sålunda nödvändigt att relevant material sparas under decennier.

Informationssystem för hälso- och sjukvården

Nationella dödsorsaks- och cancerregister utgör ryggraden i ett infor- mationssystem om cancer. Uppgifterna om de enskilda individerna mås- te emellertid i dessa register begränsas till några få variabler. För att erhålla instrument för mera detaljerad och tillförlitlig registrering av data gällande cancersjukdomar föreslog socialstyrelsen i mitten av 1970-talet införande av en regional cancerregistrering i anslutning till regionsjukhusens onkologiska centra (jfr 8.2.2). Genom koppling till lokala journal- och morfologiregister och genom insamling av data i samband med t.ex. vårdprogram för olika cancersjukdomar och kontrol- lerade kliniska studier framväxer mera detaljrika databaser om cancer.

Utöver dödsorsaksregistret och cancerregistret sker sedan lång tid manuell registrering av individens vårdtillfällen i öppen eller sluten vård i sjukvårdsinrättningarnas journaler. För vårdtillfällena i sluten vård sker inom de flesta landsting dessutom en maskinell diagnosrelaterad dataregistrering.

Av intresse i detta sammanhang är det utvecklingsarbete som bedrivits inom Stockholms läns landsting när det gäller ett datorbaserat informa- tionssystem för hälso- och sjukvården täckande länets samtliga invåna- re. Såväl administrativa som medicinska uppgifter har integrerats i sy- stemet som byggs upp genom direkt terminalinmatning från olika vård- enheter. Systemet medger direktuttag av all individbaserad information via terminal — dock endast under sträng sekretesskontroll. Databasen täcker hela områdets befolkning och uppdateras från länsstyrelsernas folkbokföringsregister så att det kumulativa medicinska informationssy- stemet bl.a. innehåller uppgifter om invånarnas alla bostadsadresser sedan 1971. Den medicinska informationen rörande sluten vård sedan denna tidpunkt omfattar vårdtillfällen, diagnoser, operationer, röntgen- undersökningar m.m. Motsvarande registering för den öppna vården, ehuru ej heltäckande i fråga om medicinska data, har nyligen genom- förts för ett av Stockholms läns landstings sjukvårdsområden.

En databas av denna typ innehållande demografiska och medicinska basdata (från både öppen och sluten vård) underlättar bl.a. epidemiolo— giska studier och ger direkta möjligheter att fortlöpande relatera enskil- da sjukdomars förekomst till olika parametrar.

Enligt statsmakternas beslut 1980 (jfr proposition 1979/8026) bör s.k. patientdatabaser läggas upp inom alla sjukvårdsområden. I propositio- nen 1982/83:100 (bil. 7) återkommer regeringen till frågan om patient- databaser och understryker att man ”räknar med att landstingen upprät- tar patientdatabaser med uppgifter om hälsotillstånd, sjukdomar, vård etc”. Det betonas däri också att landstingen numera (genom den nya hälso- och sjukvårdslagen) fått ett vidare ansvar för befolkningens häl- soförhållanden och behöver ett underlag bl.a. för att analysera samband mellan miljö och hälsa. I en nyligen träffad överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet om vissa ersättningar från sjukförsäk- ringen till sjukvårdshuvudmännen har förutsatts att huvudmännen utan särskild ersättning genomför ett år 1982 framlagt förslag från socialsek- torns statistikdelegation angående patientdatabaser med ett av delega-

tionen rekommenderat minimiinnehåll för den slutna vården.

Patientdatabaserna skall även lämna uppgifter (avidentifierade) till en central s.k. planeringsdatabas för socialsektorn, i vilken ingår informa- tion från en rad andra källor bl.a. rörande arbetsskador. Enligt ett uttalande i propositionen l979/80:6 bör man senare också ”överväga om och i vilken utsträckning det kan vara lämpligt att bygga ut plane- ringsdatabasen med uppgifter som möjliggör att befolkningens hälsotill- stånd sätts i relation till samhällsmiljön”.

Vissa registerbeskrivningar

I bil. 6 har cancerkommittén låtit sammanställa mera detaljerade upp- gifter om några register eller registerverksamheter av betydelse i det cancerepidemiologiska arbetet. Beskrivningarna avser det nuvarande cancerregistret jämte registeruppgifterna bakom dödsorsaksstatistiken samt de genom länkning av vissa uppgifter framtagna cancer-miljöre- gistret (CMR) och dödsfallsregistret vid statistiska centralbyrån, SCB. Beskrivningarna upptar arbetsrutiner, registervariabler, kvalitetskon- troll m.m. För motsvarande information beträffande de allmänna be- folkningsregister av olika slag, som finns hos SCB, hänvisas till byråns produktbeskrivningar m.m. Miljödatanämnden har vidare i den inled- ningsvis nämnda handboken beträffande vissa informationskällor, ”Cancer och miljö”, förtecknat och beskrivit ett antal individrelaterade register av cancerepidemiologiskt intresse.

Cancerkommitténs bedömningar

Modern dataregistrerings- och databehandlingsteknik har starkt f örbätt- rat möjligheterna att bygga upp effektiva informationssystem användbara för epidemiologiska studier över cancersjukdomarna. Sverige har liksom de övriga nordiska länderna mycket goda förutsättningar inom detta område på grund av sin sociala struktur, tillgången till goda demografis- ka basdata bl.a. genom personnummeridentifikation, ett huvudsakligen av samhället administrerat hälso- och sjukvårdssystem och stora möjlig- heter att till data i incidens- och mortalitetsregister relatera andra upp- gifter gällande t.ex. yrke och bostadsort.

De speciella verksamheterna med registrering av cancersjukdomar och dödsorsaksregistrering är helt grundläggande i ett informationssystem om cancer. Dessa båda verksamheter kommer också att behandlas mera i detalj, i avsnitt 8.2.2 respektive 8.2.3 i det följande.

Då det gäller patientdata — allmänt sett — från vård eller annan medicinsk behandling eller undersökning är det betydelsefullt att dessa data i sina väsentliga delar registreras på ett jämförbart sätt. Detta bör gälla såväl inom hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde. som i andra verksamheter, t.ex. i företagshälsovården. Det innebär att möjligheterna till jämförbarhet bör beaktas i takt med utvecklingen av resurser för teknisk utrustning respektive registreringsrutiner och dator- program. En viss samordning i fråga om registrering bör eftersträvas inte bara i fråga om löpande verksamheter utan även i särskilda undersök-

ningsprojekt. En enhetlig registrering av vissa patientuppgifter underlät— tar dels åtkomsten av information om en patients tidigare undersöknin- gar och behandlingar i en läkare/patientrelation, dels genomförande av epidemiologiska undersökningar. Så kan t.ex. kohorter med olika lev— nadsvanor eller exposition lättare följas upp helt förutsättningslöst med avseende på hälsoeffekter och inte som hittills i regel varit fallet endast studeras med avseende på en enda i förväg preciserad effekt.

Från generell epidemiologisk synpunkt (och därmed också av betydel- se vad gäller forskning om cancersjukdomarnas orsaker) bör vidare krav kunna uppställas på vissa allmänna befolkningsuppgifter som bör vara lätt tillgängliga. Från denna utgångspunkt fungerar därvid nuvarande datorbaserade uppgifter och registerrutiner i princip bra i den s.k. folk- bokföringen hos länsstyrelserna respektive det centrala serviceregistret SPAR. Svårigheter finns dock bl.a. när det gäller att erhålla personers tidigare adresser liksom uppgifter om relationen föräldrar — barn.

Adressuppgifter kan behövas för att spåra uppgifter om en persons tidigare sjukdomshistoria, olika exponeringsmiljöer m.m. Uppgifter om släktskapsförhållanden är angelägna från medicinsk forskningssyn- punkt för att studera ärftliga faktorers betydelse vid olika sjukdomar bl.a. cancer. Förbättringar vad gäller åtkomsten av här nämnda offent- liga, redan ADB-registrerade uppgifter bör ske i anslutning till folkbok- föringen, i första hand genom ändrade gallringsrutiner. Det är angeläget att dessa frågor följs upp av socialsektorns statistikdelegation.

För epidemiologiska studier är individrelaterade uppgifter om vissa kända canceretiologiska faktorer, särskilt rökvanor, betydelsefulla bl.a. för att dessa faktorer påverkar möjligheterna att påvisa andra hälsorisk- faktorer. Omfattande uppgiftsinsamlingar som rör personliga levnads- förhållanden kan — av naturliga skäl — vara förenade med betydande svårigheter. Erfarenheter från Nya Zeeland (Foster 1980) tyder dock på att detta kan vara en framkomlig väg. Cancerkommittén föreslår att frågan utreds i första hand av socialstyrelsen i samarbete med statens miljömedicinska laboratorium.

Kommittén vill också peka på primärvårdens möjligheter att inhämta individrelaterade uppgifter om olika miljöfaktorer. Sådan information är idag i regel ostrukturerad i journalerna och utan användning av datorteknik i praktiken svårtillgänglig. Som tidigare framgått kan man dock räkna med en utveckling mot enhetligare registrering av patient- data som också bör innefatta vissa uppgifter om miljö- och levnadsva- nor.

Allmänna befolkningsuppgifter som registrerats vid folk- och bostads- räkningar såsom uppgifter om yrke har använts i epidemiologiska sam- manhang och bl.a. samkörts med uppgifter om cancersjuklighet och dödsorsaker (jfr kap. 5). Det har diskuterats att slopa de återkommande enkäterna till alla hushåll och ersätta dessamed en länkning av data från befintliga register. Från epidemiologisk synpunkt är det i så fall angelä- get att de indirekt miljöbeskrivande parametrar, som fanns i tidigare folk- och bostadsräkningar inte försvinner och att åtkomstmöjligheterna av sådana data för forskningsändamål inte försvåras.

Register och informationssystem med uppgifter om personer har

många skilda syften. Redan under normala samhällsförhållanden kan sådana databaser upplevas som ett hot mot den personliga integriteten. Cancerkommittén har i detta avsnitt understrukit behovet av individre- laterade register med relativt omfattande uppgifter om ohälsa, miljöför- hållanden m.m. Samtidigt måste integritetsfrågorna noggrant bevakas. Dessa frågor togs mycket tidigt upp inom svensk lagstiftning och inte minst den senaste tidens debatt visar, att vaksamheten är stor när det gäller generering och lagring av personrelaterad information. Cancer- kommittén vill emellertid understryka att personrelaterade informa- tionsregister utgör mycket värdefulla redskap för att få ökad kunskap om cancersjukdomarnas och andra sjukdomars uppkomst, förebyggan- de och behandling.

8.2.2. Cancerregistrering

Centralt cancerregister och regionala cancerregister

Det svenska cancerregistret inrättades 1958 för att skapa möjlighet till en tillförlitlig statistik över nyupptäckta cancerfall. Huvudman för registret är socialstyrelsen. Registreringen är baserad på en lagstadgad skyldighet för läkare att anmäla upptäckta fall av cancer och vissa med cancer besläktade sjukdomar eller förstadier till cancer; undantag utgör den vanligaste cancerformen (basalcellscancer i huden), som i regel har mycket god prognos.

Syftet med registret är El att utgöra en bas för redovisning av cancerincidenser; denna redovis-

ning sker huvudsakligen genom en årlig publikation med statistiska uppgifter (Cancer Incidence in Sweden), som tas fram och utges av socialstyrelsen, El att utgöra en bas för epidemiologisk och annan medicinsk forskning; detta sker genom att registret så långt möjligt ger service till forskare i form av utlämning av material eller statistiska bearbetningar. I socialstyrelsens Råd och anvisningar: Planering av onkologisk sjuk- vård (32/1974) föreslogs inrättande av onkologiska centra vid region- sjukhusen med samordnande funktioner för cancervården inom respek- tive region. Dessa centra föreslogs bl.a. få i uppgift att ansvara för regional cancerregistrering, föra viss cancerstatistik, utarbeta riktlinjer för journalförande och av vårdprogram för olika tumörsjukdomar, dvs. uppgifter av central betydelse för datainsamlingen om cancer (jfr kap. 14).

Regionala cancerregister har sedan några år varit i funktion i Umeå, Stockholm och Lund och har nyligen startat även i Uppsala, Göteborg och Linköping. De regionala cancerregistren i Umeå, Stockholm och Lund är nu upparbetade fr.o.m. starten 1958. I Umeå-regionen har även tidigare registerdata kompletterats så att deskriptiva epidemiologiska studier på kommun- och församlingsnivå är möjliga från 1958 och framåt, och en motsvarande komplettering pågår för landet i övrigt. Vid regionala register har också system byggts upp för registrering av vård-

programdata innebärande mera detaljrika uppgifter om vissa cancerformer, t.ex. avseende miljöförhållanden, sjukdomshistoria, sjuk— domens natur, behandling och förlopp. De regionala registren sköter f.n. den primära upparbetningen och registreringen av nytillkomna cancer- anmälningar inom sina regioner.

Cancerkommitténs bedömningar

Med utgångspunkt i föreskrifterna om det nuvarande cancerregistret förutsätter cancerkommittén att de uppgifter som f.n. insamlas och regi- streras rörande inträffade cancerfall även i fortsättningen skall registre- ras och finnas tillgängliga på maskinläsbart medium. Anmälningsplik- ten bör liksom hittills vila på vederbörande ansvariga läkare.

En praxis har utbildats som innebär att den primära upparbetningen (kontroll, komplettering, kodning och dataregistrering) av nytillkomna canceranmälningar utförs vid de regionala registren, dvs. i de onkologis- ka centra. De för det centrala registret föreskrivna uppgifterna (jfr bil. 6) överförs sedan i datamaskinell form till socialstyrelsen. Denna arbets— modell innebär betydande fördelar. För onkologiska centra med koor- dinerande uppgifter för cancersjukvården är det en naturlig uppgift att fortlöpande följa cancermorbiditeten inom resp. region. Den nära kon- takten med ett begränsat antal uppgiftslämnande sjukhus, med region- sjukhusets journal- och morfologiregister och med bred medicinsk ex- pertis underlättar också komplettering av uppgifter och en god data- kvalitet. Registren utgör även stimulans för epidemiologisk och klinisk forskning och har möjlighet att ge snabb service till forskare. För det centrala registret innebär den regionala upparbetningen och kontrollen en avlastning och en möjlighet att koncentrera sin verksamhet till för detta register mera väsentliga uppgifter.

Cancerkommittén tillstyrker fortsatt uppbyggnad av de regionala tu- mörregistren, vilket ligger väl i linje med de krav som den nya hälso- och sjukvårdslagen ställer på landstingen. De regionala registren bör rutin- mässigt uppta samma uppgifter som det nuvarande centrala cancerre- gistret hos socialstyrelsen samt därutöver uppgifter som man inom re- spektive region bedömer som värdefulla.

Åtagandena vid de regionala registren (primär registrering av cancer- anmälningar) ärinte formellt reglerade utan bygger på överenskommel- ser mellan socialstyrelsen och respektive sjukvårdshuvudman. Skulle det i framtiden visa sig att avtalen ej kan garantera kvalitet och tidsramar, anser cancerkommittén att författningsreglering bör övervägas.

Fortsatt och utbyggd samordning mellan det centrala registret hos socialstyrelsen och de regionala registren måste förutsättas. Själva be- greppet cancerregister kan också behöva kommenteras mot bakgrund av den datatekniska utvecklingen och utbyggnaden av annan medicinsk registrering hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Det centrala cancer- registret är i dag i fysisk mening ett register. Begreppet cancerregister bör enligt cancerkommittén kvarstå oberoende av var uppgifterna registre- ras och om de rent tekniskt föreligger i en s.k. datafil (samkörda till ett

register) eller i flera register. Ett krav på cancerregistret måste dock vara att uppgifterna liksom f.n. skall vara datatekniskt lätt åtkomliga från en punkt, antingen genom att de föreligger i samma datafil eller att de genom länkning på lämpligt sätt kan nås utan större omgång eller extra kostnad.

De möjligheter till god datakvalitet som erhålls i det nationella can- cerregistret genom primär upparbetning vid de regionala registren bör tillvaratas. Samtidigt fordras en stark samordningsinsats och kvalitets- kontroll från det centrala registrets sida. Ansvaret för denna samord- ningsfunktion bör ligga h05 socialstyrelsen, som måste ges tillräckliga resurser för uppgiften. Ansvaret bör också innefatta kontroll genom stickprovsundersökningar av enhetlighet och kvalitet i de kodnings- och registreringsrutiner som berör det centrala registret. — Att olika orga- nisationer har ansvar för olika delar av registreringssystemet har också vissa juridiska konsekvenser t.ex. beträffande arkivering och rapporte- ringsskyldighet. Även dessa konsekvenser måste beaktas, vid behov genom särskilda bestämmelser.

Ett på senare är mycket uppmärksammat problem har varit eftersläp- ningen i registreringen vid socialstyrelsens cancerregister. Genom ekono- miskt stöd från Riksföreningen mot cancer och arbetarskyddsfonden, omprioritering av resurser inom socialstyrelsen och assistans av tre regionala cancerregister har denna eftersläpning nu inhämtats. Det är angeläget för framtiden att en ny eftersläpning inte uppstår. För att motverka detta bör prestandakrav uppställas, som underlättar för be- slutsfattare inom stat och (successivt) landsting att anvisa tillräckliga resurser för verksamheten, vilken inte får göras beroende av tillfälliga anslag från annat håll. En viss eftersläpning i registreringen är oundvik- lig men cancerkommittén föreslår att denna inte skall få överstiga 12 månader för respektive årsmaterial.

För det centrala cancerregistret innebär tillkomsten av de regionala registren en betydande avlastning och bättre möjligheter att prioritera utnyttjandet av informationssystemet samt att koncentrera den egna verk- samheten till statistiska sammanställningar, övergripande deskriptiva epidemiologiska studier, forskarservice och kontakter med andra regis- ter både inom och utom landet. Personalbehovet vid det centrala regist- ret förskjuts sålunda från kodningspersonal till personal med statistisk och epidemiologisk kompetens både för registrets egna statistiska verk- samhet och för service till externa forskare. Dessa förutsedda föränd- ringar skapar också förutsättningar att även här formulera vissa prestan- dakrav, som syftar till att det förhållandevis dyrbara arbetet med att underhålla ett centralt cancerregister leder till så stor nytta som möjligt. Samtidigt som enskilda forskares möjligheter att efter eget initiativ ut- nyttja registret bör förbättras, bör socialstyrelsen få ett mera uttalat ansvar än hittills. Cancerkommittén föreslår att det skall åligga social- styrelsen dels att inom 18 månader efter avslutat kalenderår sammanstäl- la och publicera en rikstäckande deskriptiv cancerstatistik, baserad på cancerregistret och av i huvudsak den typ som hittills förekommit, dels att bevaka behovet av mera ingående analyser av material i cancerregist- ret med utgångspunkt från frågor som uppstår i samhället. Särskilt

viktigt är att registret, som rikstäckande komplement till de regionala tumörregistren, kan ge larmsignaler via en rutinmässig övervakning av förändringar (jfr avsnitt 8.3).

Socialstyrelsen bör också ge service till forskare och utredare beträffan- de framtagning av uppgifter ur cancerregistret och länkning till andra register exempelvis i etiologiskt utredningssyfte. Ett formellt åliggande i detta avseende bör underlätta en riktig resursallokering inom styrelsen.

Till socialstyrelsens cancerregister bör knytas en referensgrupp med allsidig sammansättning. Gruppen bör vara rådgivande såväl när det gäller olika samordningsfunktioner som prioriteringar beträffande fors- karservice m.m. I fråga om de konkreta uppgifterna att utarbeta gemen— samma kodnings- och registreringsrutiner utgår cancerkommittén från att aktiva insatser också kommer att göras från expertis vid olika onko- logiska centra. Då det gäller det centrala cancerregistrets bevaknings- funktion förutsätts ett nära samarbete också med statens miljömedicinska laboratorium, SML (jfr avsnitt 8.3).

Resursbehoven för den kontinuerliga cancerregistreringen och för visst nyttjande av materialet skall mötas dels av hälso- och sjukvårdshuvud- männen, dels av staten via socialstyrelsens anslag. Cancerkommittén utgår från att socialstyrelsens nuvarande anslag är tillräckliga i förhål- lande till de synpunkter och förslag som kommittén här har lagt fram. Kommittén har noterat att styrelsen till skillnad från vissa andra myn- digheter inte förfogar över särskilda medel för externa forsknings- och undersökningsuppdrag (detta utvecklas något i avsnitt 8.3). Vissa sådana undersökningar kan utföras inom SML med laboratoriets ordinarie resurser. Härutöver bör dock socialstyrelsen vid behov söka utverka särskilda resurser till angelägna arbeten som eljest inte skulle komma till stånd, främst när det gäller uppföljande cancerepidemiologiska studier. Det kan bl.a. noteras att socialdepartementet genom delegationen för social forskning stöder viss epidemiologisk verksamhet.

8.2.3. Dödsorsaksregistrering

Centralt dödsorsaksregister

Vid statistiska centralbyrån (SCB) sker sedan lång tid tillbaka en konti- nuerlig registrering av dödsorsaker. Dödsfallsstatistik har framställts av SCB och dess föregångare sedan mitten av 1700-talet. Sedan l9ll finns en till diagnosgrupper relaterad dödsorsaksstatistik och sedan 1951 en mera specificerad statistik som tillåter t.ex. studier av mortaliteten i olika cancerformer. Registreringen baseras i dag på uppgifter från de obliga- toriska dödsbevis som SCB får in från läkare via pastorsämbetena, socialstyrelsens medicinska födelseanmälningar och avier om dödföd- sel. Materialet stäms av mot SCBs administrativa registrering av inträf— fade dödsfall. Dödsbevisen granskas först manuellt hos SCB och vid behov kompletteras uppgifterna genom förfrågan till kliniker, journal- arkiv och enskilda läkare samt genom polisuppgifter över vägtrafikolyc- kor.

Syftet är [] att ge en årlig redovisning av dödsfallen uppdelade på dödsorsak, kön, ålder m.m. El att för forskningsändamål bygga upp ett individbaserat register över avlidna personer. Förutom för forskning rörande sjuklighet och dödlighet skall registret kunna användas i studier rörande olika arbetsmiljö- och omgivningsfak- torers inverkan på hälsan.

Dödsorsakskodningen bygger på internationella överenskommelser och man tillämpar den internationella klassifikationen av sjukdomar, skador och dödsor— saker (ICD). Sedan år 1969 används i Sverige vid denna kodning den 8:e revisio— nen av denna klassifikation. Förutom den underliggande dödsorsaken kodas högst sex komplikationer eller bidragande dödsorsaker som angivits i dödsbevi— set. I cancerregistret används en något modifierad version av den 7:e revisionen av den internationella klassifikationen av sjukdomar och dödsorsaker. Inom socialstyrelsen överväger man numera att rekommendera en allmän övergång till den 9:e revisionen av ICD.

Kvaliteten på primärmaterialet (dödsbevisen) och kodningen av döds- orsakerna har stor betydelse för riktigheten i registreringen. I rutinerna ingår såväl manuell som maskinell granskning men det finns problem som ej bemästrats genom dessa rutiner. Problemen är främst av medi- cinsk karaktär och berör t.ex. tolkning av dödsorsaksdiagnoserna och deras sekvens, som påverkar t.ex. valet av underliggande dödsorsak. Nyligen genomförda utvärderingar av kodningen har visat på betydande problem beträffande tillförlitlighet och internationell jämförbarhet (SCB PM 1983z5).

Samutnyttjande av information mellan SCB och socialstyrelsen är, när det gäller canceruppgifter, obetydligt. I fråga om uppgifter om inträffande cancerfall har bristerna delvis berott på cancerregistrets eftersläpning. I efterhand har cancerregistret uppdaterats med kodad dödsorsaksinformation men cancerregistrets material har inte utnyttjats för att öka säkerheten vid dödsorsakskodningen. Inte heller har dödsfall i cancer, som inte återfunnits i cancerregistret, följts upp rutinmässigt.

Cancerkommitténs bedömningar

När det gäller cancerforskning är en dödsorsaksregistrering — såväl av total dödlighet som cancerdödlighet — ett nödvändigt komplement till registrering av cancersjuklighet. Dels täcker dödsorsaksregistret en längre period bakåt i tiden och dels förutsätter jämförelse med andra länders utveckling en sådan information. De individrelaterade uppgifterna om dödsdatum och dödsorsak är viktiga även av andra skäl. De möjliggör bl.a. att tillförlitliga tidsuppgifter om inträffade dödsfall maskinellt överförs till andra maskinläsbara individrelaterade register. Därigenom kan överlevnadstider erhållas för registrerade cancerpatienter som avli- dit — oavsett dödsorsak. Vidare möjliggör dödsorsaksregistreringen en jämförelse mellan cancersjukdomar och andra sjukdomar, vilket är vä- sentligt vid många epidemiologiska studier (t.ex. kohort-studier). Vid överlevnadsberäkning kan sålunda hänsyn tas till inträffade dödsfall av annan orsak.

Betydelsen av dödsorsaksregistreringen går långt utöver de cancere- pidemiologiska frågorna. Cancerkommittén har ändå ansett det angelä- get att här ta upp dessa frågor. Sålunda indikerar utförda kvalitetsana- lyser av kodningen ett behov av åtgärder för att förbättra kvaliteten. En orsak till kvalitetsproblemen är att dödsbevis vanligen utfärdas under tidspress. En ytterligare orsak är att finna i SCBs kodningsrutiner, där man bl.a. haft bristande resurser för vissa kontrollrutiner. En annan orsak torde vara bristen på kontinuerlig medicinsk rådgivning för klas- sificerings- och kodningsfrågor.

Först bör vissa åtgärder vid källan kunna övervägas. Vid all uppgifts- insamling är det sålunda viktigt att det instrument man utnyttjar är rätt utformat och fungerar på ett tillfredsställande sätt. Den svenska döds- bevisblankettens utformning baseras på en rekommendation från WHO och dess nuvarande utformning fastställdes år 1970. Denna skiljer sig inte nämnvärt från tidigare variant. Socialstyrelsen, som fastställer blan— ketten, bör eftersträva en snar revision av densamma med en moderni- sering av dess innehåll och lay-out samt en anpassning till sjukvårdens övriga blankettflora. Som framhålls i socialstyrelsens föreskrift är döds- beviset ett intyg av läkare om dödsorsak, således inte intyg om att en person avlidit och inte heller avsett att användas som bevismaterial i rättegång.

På något längre sikt ligger möjligheten att helt ändra nuvarande ruti- ner för uppgiftslämnande om dödsfall och dödsorsak vilka i dag regleras genom folkbokföringskungörelsen respektive begravningskungörelsen. Dödsbeviset har enligt den senare en juridisk-administrativ funktion för att visa att inget hinder föreligger att medge gravsättning eller eldbe- gängelse. S.k. preliminära dödsbevis godtas för nämnda ändamål men skall i så fall följas av ”kompletterande” dödsbevis. Tanken på en uppdelning redan från början som normalrutin torde numera ha många förespråkare. Man skulle här kunna ha en delad blankett, där en del motsvarar det preliminära dödsbeviset att expedieras relativt omgående och där en annan del med fylligare, medicinskt inriktad information senare går direkt till bearbetning för dataregistrering av dödsorsaker. Rutinerna bör sålunda i vart fall skiljas ijuridiskt-administrativt respek- tive medicinskt hänseende. Cancerkommittén anser att denna fråga snabbt bör drivas vidare genom socialsektorns statistikdelegation.

Beträffande kodningsfasen behövs en medicinsk granskning med in- vägning av information från cancerregister och patientdatabaser m.m. Här erfordras således på sikt helt nya rutiner för samutnyttjande av information.

En av statsmakterna föreskriven samarbetsgrupp (numera socialsektorns statis- tikdelegation) ansåg i ett principprogram för hälso- och sjukvårdsstatistik 1979 ”att det råder ingen tvekan om att dödsorsaksstatistiken är en del av ett hälsosta- tistiskt informationssystem. Av denna orsak bör statistiken över dödsorsaker samordnas med övriga delar av systemet — t.ex. ohälsoregistren och diagnossta- tistiken. Tillämpningen av klassifikationer etc. bör vara densamma för de olika statistikområdena och stå under gemensam ledning. Möjligheterna för att skilja mellan statistik över döda respektive statistik över dödsorsaker bör utredas med tanke på ett eventuellt ändrat ansvarsförhållande”.

I propositionen l979/80:6 angående socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m., framhålls ”att verksamheten inom områdena för hälso- och sjukvårdsstatistik (inklusive dödsorsaksstatistik) — skall ut- formas efter samråd i delegationen”.

Cancerkommittén ser dödsorsaksregistret som en viktig del av sjuk- domsregistreringen. Enligt kommitténs mening bör man nu gå ett steg längre än hittills. En samordning av det medicinska ansvaret för dödsor- saksregistreringen och övrigt registreringsarbete för hälso- och sjukvår- den bör komma till stånd. Socialstyrelsen som fastställer medicinska klassifikationer och bedriver medicinsk kodning i flera ohälsoregister är därvid den naturliga ansvariga myndigheten. Styrelsen borde härvid även eftersträva enhetligare klassificeringsförfarande än hittills.

Fördelarna med en ordning,där socialstyrelsen är ansvarig för regis- treringen vad gäller dödsorsakerna är flera. Härigenom bör bl.a. specia- listkunnandet beträffande medicinsk klassificering kunna utnyttjas bätt- re i själva kodningsarbetet. Detta bör vidare på den centrala nivån kunna koncentreras och utvecklas och därigenom lättare utnyttjas i utbildning, utveckling samt tillsyns- och kontrollverksamhet. En generell kvalitets- höjning av dödsorsaksregistret bör härigenom kunna uppnås.

Vidare bör en sådan ordning underlätta ett utbyte av information mellan dödsorsaksregistret och register över cancer och andra sjukdo- mar. Tillförlitligheten i kodning av cancerdödsorsaker bör öka avsevärt genom tillgång till aktuella cancerregisterdata vid själva dödsorsakskod- ningen. Detta bör ge ytterligare en kvalitetshöjning av mortalitetsstatis- tiken inom cancerområdet samt säkrare data vid canceröverlevnadsstu— dier eftersom död även i annan sjukdom än cancer därvid måste beaktas.

Cancerkommittén vill även föreslå att en registrering av dödsbevis- uppgifter införs i cancerregistret för fall som inte återfinns i registret men som har cancer bland dödsorsakerna. I övriga nordiska cancerregister tillämpas denna teknik.

Förslaget att socialstyrelsen tilldelas ansvaret även för den medicinska delen i dödsorsaksregistreringen bör ej förorsaka ökade kostnader, då det endast rör sig om ett överförande av en uppgift från ett verk till ett annat. Cancerkommittén kan ej ta ställning till de organisatoriska kon- sekvenserna för personalen vid socialstyrelsen och SCB. Det förutsätts att de med uppgifterna förenade resurserna överförs från SCB till social- styrelsen.

Frågan hur övriga rutiner i dödsorsaksregistreringen bör fördelas synes närmast vara ett praktiskt problem, som bör utredas gemensamt av SCB och socialstyrelsen. Dödsorsaksstatistiken däremot är en del av den s.k. officiella statistiken, där produktionsansvaret enligt statsmakternas beslut åvilar statistikmyndigheten. Det här föreliggande förslaget berör inte själva statistikproduktionen. Det får emellertid förutsättas att social- styrelsen — vid oförändrade förhållanden — får anses ha ett visst initia- tivansvar för att registerdata om dödsorsaker utnyttjas väl med hänsyn till hälso- och sjukvårdens behov. Socialstyrelsen bör även i samarbete med SCB så långt möjligt söka underlätta för forskare, som skall bearbeta registerdata över dödsorsaker, på motsvarande sätt som sagts i det före- gående beträffande cancerregistret.

8.3. Epidemiologisk bevakning

Epidemiologisk bevakning innebär metodisk insamling och analys av data i syfte att observera avvikelser för olika studerade hälsovariabler inom befolkningen och försöka utreda om dessa kan sättas i samband med levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Bl.a. uppgifter om cancerin- cidens och dödsorsaker spelar en viktig roll i en epidemiologisk bevak— ning. I sådan verkamhet kan ingå att bevaka särskilda riskgrupper med hänsyn till miljö och levnadsförhållanden m.m. Data och andra infor- mationssammanställningar som rutinmässigt produceras i ”bevaknings- system” kan kopplas till någon larmfunktion som noterar onormala förändringar.

Metodologiskt och utvecklingsmässigt i övrigt står man ännu sålänge bara i början då det gäller övervakningssystem som här avses. Ytterligare grundforskningsinsatser kommer att erfordras och uppbyggnaden av verksamheten måste ses i ett långt tidsperspektiv. Befolkningsbaserade långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva studier med inriktning på speciella frågeställningar är ett viktigt komplement till mera rutinmässiga verksamheter.

Aktuella verksamheter och vissa tidigare förslag

Begreppet epidemiologiskt bevakningssystem är inte nytt. Sådana sy- stem har berörts i många sammanhang däribland i flera statliga utred- ningar under de senaste tio åren. Frågan har också ventilerats i den svenska riksdagen och inom Nordiska rådet (jfr avsnitt 8.4). Vissa del- system är redan utvecklade. Andra register har ej inbyggda bevaknings- funktioner men har potential för att utveckla sådana. Utredningsarbete och försöksverksamhet pågår på olika håll i landet.

Den tidigare nämnda centrala och regionala cancerregistreringen ut- gör redan nu ett redskap för undersökningar och övervakning av miljö- faktorers inverkan på människors hälsa. Ett annat existerande delsystem är missbildningsregistret hos socialstyrelsen som kontinuerligt analyse- ras och redovisas. Andra exempel är rapportering av infektionsläget från statens bakteriologiska laboratorium och av läkemedelsbiverkningar från socialstyrelsen.

Vidare kan nämnas att naturvårdsverkets forskningsnämnd stöder en epidemiologisk forskning av intresse från miljövårdssynpunkt. Hit hör det s.k. Älvsborgsprojektet (se nedan). Statens miljömedicinska labora- torium, SML, har för nämndens räkning gjort en genomgång av gjorda erfarenheter och en analys av ”epidemiologisk miljöbevakning”. En initiativgrupp för epidemiologisk forskning tillsatt av statens medicins- ka forskningsråd har bl.a. lagt fram förslag om effektivare utnyttjande för epidemiologisk forskning av olika register och databaser (1983).

Den reguljära arbetsskaderegistreringen kan också ses som en del i ett bevakningssystem. Andra system för bevakning av ohälsa betingad av arbetsmiljö utvecklas av arbetarskyddsstyrelsen, vid yrkesmedicinska kliniker och inom företagshälsovård. Arbetarskyddsstyrelsen bedriver utveckling av ADB-system för registrering av exponeringsdata på ar-

betsplatser som skall kunna kopplas till hälsodata och utgöra underlag för bl.a. tillsynsverksamheten. Företagshälsovårdsdelegationen vid ar- betarskyddsstyrelsen utvecklar datorbaserade informationssystem för företagshälsovården med syftet att förenkla hantering av miljöinforma- tion och kunna studera samband mellan hälsoförhållanden och miljö- faktorer vid enskilda arbetsplatser.

I Älvsborgs län påbörjades för några år sedan inom dåvarande läns- läkarorganisationen i samarbete med SML en metodutveckling för epi- demiologisk bevakning på läns- och kommunnivå. Projektet drivs vidare med stöd av naturvårdsverket. Studien har lett fram till ett signalsystem som enligt bestämda kriterier reagerar när enskilda grupper uppvisar överdödlighet. Systemet skall också kompletteras med sjuklighetsdata från sluten somatisk vård.

Med Västerbotten som exempel undersöker sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) sedan 1978 möjlig metodik för kart- läggning och analys av hälsotillståndet hos befolkningen i ett län och dess kommuner och dettas samband med miljöförhållanden i vid bemär- kelse. I projektet utgår man huvudsakligen från befintliga register.

Eventuella hälsokonsekvenser av industrianläggningar undersöks på olika platser. Ett projekt avser Stenungsundsområdet och den petroke- miska verksamheten där. Projektets epidemiologiska del leds från hygie- niska institutionen i Göteborgs universitet och SML.

Den statliga utredningen av miljöstörande verksamhet, UMI, föreslog (SOU l978z25) bl.a. att ett epidemiologiskt bevakningssystem avseende fysikalisk-kemisk miljöpåverkan borde upprättas i varje län eller i grup- per av lån. Miljödatanämnden framhöll i sitt betänkande Bättre miljö- information (SOU 1980224) bl.a. behovet av en nationell systematisk ansats för att öka kunskapen om miljöfaktorers inverkan på människors hälsa.

Vissa förändringar har skett på det organisatoriska planet sedan bl.a. UMI lade s-itt förslag. Den statliga länsläkarorganisationen har numera avvecklats och i samband därmed förutsatte statsmakterna (prop. l979/ 80:6) att landstingen, genom särskilda miljömedicinska enheter, skulle ersätta länsläkarorganisationens expertuppgifter inom områdena miljö- medicin och epidemiologi. Landstingens formella bredare ansvar för befolkningens hälsoförhållanden har också avsevärt förstärkts genom den nya hälso- och sjukvårdslagen. Landstingsförbundet har uttalat sig för en satsning på verksamheter som överensstämmer med innebörden i riksdagsbeslutet om miljömedicinska enheter. Den miljömedicinska verksamhetens utveckling och inriktning har ännu så länge varit ganska ojämn och olikartad inom skilda landsting. I och med hälso- och sjuk- vårdslagens ikraftträdande har nya planeringsdiskussioner emellertid startat inom flertalet landsting. Beträffande cancersjukdomarna bör dock framhållas att flera regionala onkologiska centra, för vilka sjuk- vårdshuvudmännen svarar, genom cancerregistrering och cancerepide- miologiska studier bedriver en miljömedicinsk verksamhet.

På uppdrag av den tidigare sjukvårdsdelegationen, numera hälso- och sjukvårdsberedningen, inom socialdepartementet driver socialstyrelsen ett projekt om hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90). Ett av delpro-

jekten gäller epidemiologiska bevakningssystem (EBS-projektet). Mål- sättningen för detta är ”att mot bakgrund av bl.a. de förslag som lämnats i UMI utarbeta riktlinjer för en successiv utveckling av epidemiologiska bevakningssystem inom såväl landsting som vid centrala myndigheter” (sjukvårdsdelegationens direktiv i SOU 1981 :4). Socialstyrelsen har upp- dragit åt SML att utarbeta underlag för projektet och har angivit riktlin-

jer för detsamma bl.a. genom en PM daterad 1982-02-16.

Man kan enligt socialstyrelsen arbeta med olika EBS-begrepp. Ett sådant är generella EBS, där man söker bevaka flera typer av hälso- och miljöförhållanden inom ramen för ett sammanhållet system och för en större och allmän befolk- ningsgrupp, t.ex. hela svenska befolkningen. Här får man ofta nöja sig med relativt grova kategoriindelningar och acceptera lägre förmåga till tidig varnings- funktion hos systemet. Socialstyrelsen menar att statsmakternas krav på att lands- tingen samlar in och analyserar hälsouppgifter hos den regionala befolkningen i första hand torde avse mera generella EBS.

Specifika EBS väljer ut mera begränsade typer av hälsoeffekter för observation och någon avgränsad faktor i miljön hos en mera begränsad befolkningsgrupp. Enligt promemorian kan "sådana system ge relativt goda förutsättningar för hög tillförlitlighet hos primäruppgifterna och därigenom ökad säkerhet i sambands- analysen. UMIs förslag om EBS i speciella industriområden torde närmast ha karaktär av ett ganska specifikt EBS”.

SML skall enligt uppdraget fördjupa analysen av EBS-begreppet, inventera befintliga EBS av någon betydenhet i Sverige, se på ansvarsfördelning och finan- siering, analysera metodologiska problem och lägga förslag om innehåll och organisation i stort av EBS med angivande av huvudmän och operativt ansvariga på olika nivåer. SML skall även belysa möjligheterna att Iokalt,regionalt och centralt samordna olika EBS, m.m. — Utredningen är numera avslutad (SML rapport l3/1983).

En fråga av intresse för bl.a. cancerepidemiologi och cancerpreven- tion är provbanker, där visst referensmaterial metodiskt insamlas och lagras (t.ex. biologiskt material från människa, djur och växter, livsme- delsprover). Sådant lagrat material kan användas både för att studera nu kända agentier av intresse och också för att i framtiden studera miljögif- ter som ännu ej uppmärksammats.

Socialstyrelsen har tidigare hos SML aktualiserat tanken att bygga upp en provbank. SML anser att det faller väl inom dess ansvar och kompetensområde att svara för systematiskt insamlande av visst biolo- giskt referensmaterial t.ex. humanmaterial och livsmedelsprover. Labo- ratoriets nuvarande resurser anses emellertid inte ge utrymme för sådan verksamhet i stor skala, även om viss uppbyggnad av ett provbankssys- tem skett. Provbanker byggs upp eller diskuteras också på andra håll i landet för lokala populationer. Frågan har dessutom tilldragit sig intres— se i större sammanhang; bl.a. har IARC genomfört en omfattande inter- nationell inventering av banker med humanprover. — Frågan om biolo- giska provbanker ingår även i det 1977 av statsmakterna beslutade programmet för övervakning av miljökvalitet (PMK) vilket drivs av naturvårdsverket. Sedan lång tid tillbaka lagras sålunda vissa faunapro- ver. Enligt vad cancerkommittén erfar har man också inom PMK tagit upp tanken på humanprover i provbanken.

Särskilda förhållanden att beakta ifråga om cancer

Hörnstenarna i en epidemiologisk bevakning av cancersjukdomar utgö- res av incidensregister och dödsorsaksregister. Genom en fortlöpande analys av dessa registerdata kan t.ex. tidsmässiga och geografiska avvi- kelser påvisas. Flera svårigheter finns emellertid vid en sådan epidemio- logisk bevakning.

En svårighet, som även gäller vissa andra sjukdomar, är av statistisk art. Observerade incidensförändringar för mindre befolkningsgrupper har sålunda ofta en statistisk osäkerhet som i praktiken gör det svårt att upptäcka en riskförändring som är mindre än 50 a 100 %. På grund härav är det möjligt att statistiskt signifikanta incidensförhöjningar endast är ”toppen på isberg”, vilkas större del kommer att ingå i vad man kan kalla bakgrundsincidens med okända orsaker. —— Detta begränsar i viss mån de nyss nämnda registrens möjligheter att generera hypoteser om orsaks- samband; registren i sig själva medger inte påvisande och identifiering av cancerframkallande faktorer. Erfarenheten hittills visar att sådana faktorer i regel upptäckts genom kliniska iakttagelser med efterföljande analytiska epidemiologiska studier eller genom experimentella studier och mycket talar för att så kommer att vara fallet även i fortsättningen. Registren är som tidigare framhållits under alla omständigheter viktiga redskap då det gäller epidemiologiska studier av kohort- och fall- kontrolltyp.

En annan svårighet betingas av den långa latenstiden (ej sällan flera decennier) mellan expositionen för en orsaksfaktor och tumörsjukdo- mens debut. Endast i undantagsfall kan t.ex. levnadssättsfaktorer eller expositioner på en arbetsplats eller bostadsort så entydigt beskrivas i efterhand, att en observerad avvikelse beträffande sjukdomens frekvens leder till identifiering av specifika orsaksfaktorer.

Den i vissa fall begränsade effektiviteten (”den statistiska styrkan”) hos förvarningssystem, som bygger på frekvenser av inträffade sjuk- domsfall samt den långa latenstiden för canceruppkomst gör det ange- läget att om möjligt finna biologiska ”förvarningssystem” som redan i ett tidigt skede kan avslöja om ökad risk för canceruppkomst föreligger. Här skulle det således vara fråga om förvarningssystem genom bevak- ning av andra kliniska parametrar än cancersjukdom hos olika indivi- der/ populationer. Alla sådana förvarningssystem bygger i princip på epidemiologisk metodologi. Detta gäller såväl populationsanalyser som individinriktade studier. (Förvarning av annat slag t.ex. genom resultat av djurförsök som ett led i kontrollen av olika potentiellt farliga agentier berörs i kap. 11).

I bilagan ”Förvarningssystem” vid detta betänkande (bil. 15) har ledamoten Ehrenberg närmare utvecklat tankegångar kring frågor som här avses och diskuterar där värdet av olika observationer på popula- tions- eller individnivå som komplement till sjukdoms/dödsfallsepide- miologiska studier. Dessa observationer har indelats i tre grupper och omfattar

1. reproduktionsstörningar (där uppgifter i några fall redan finns till- gängliga i register)

2. genetiska förändringar 3. biokemiska och kemiska förändringar i vävnader.

En grundläggande fråga är naturligtvis de olika observationernas relevans för cancerrisk. Samtliga mäter någonting i studier på människor eller mänskliga celler, som inte är cancer men med varierande grad av sannolikhet kan vara relaterad till (inledande steg) i förloppet vid upp- komst av cancer. Även om relevansen skulle vara hög kan dessa disku— terade förvarningssystem inte indikera antalet möjliga cancerfall i en framtid. Den vetenskapliga principen bakom dessa observationer är i stället att man skall kunna mäta den cancerinitierande potentialen ge- nom bl.a. yttre faktorer i de studerade personernas miljö. Fortsatt forsk- ning behövs till belysning av relevansen av sådana observationer för cancerinitieringen. Motsvarande teoribyggnad finns inte som underlag för önskvärda förvarningssystem beträffande andra slag av carcinoge- ner, vilka verkar som promotorer eller genom cocarcinogen effekt.

Med undantag av missbildningsregistret och medicinska födelsemed- delanden är det ingen av de parametrar som skisseras i bilagan som f.n. rutinmässigt eller i större skala registreras i Sverige. Man får dock räkna med att flera av dessa metoder, efter ytterligare utveckling, kan få ökad betydelse i framtiden. Frågan om tidiga biologiska förvarningssystem är också föremål för vetenskapligt intresse och bearbetning såväl i vårt land som utomlands. Som exempel på särskilt uppmärksammade metoder (jfr bil. 15) kan nämnas s.k. systerkromatidutbyten i humanceller efter ex- position för ett genotoxiskt agens och kemiskt kvantifierbara s.k. adduk- ter till DNA (eller till någon aminosyra), vilka företrädesvis mäts i blodprover. Latenstiden är här mycket kort och tänkbara, specifika orsaksfaktorer därigenom lättare att finna. Den sistnämnda metoden innebär dessutom möjligheter till kemisk identifiering av det verksamma agentiet.

Cancerkommitténs bedömningar Utvecklingen i stort. Arbets— och ansvarsfördelning

En utveckling mot epidemiologiska bevakningssystem sker för närvaran- de i vårt land. Det utökade ansvar för befolkningens hälsa, som den nya hälso- och sjukvårdslagen lägger på landstingen, förslag från olika ut- redningar liksom pågående utvecklings- och utredningsarbete för karak- terisering och registrering av miljöförhållanden och hälsoeffekter pekar i denna riktning. Av särskilt intresse i sammanhanget är det utrednings- arbete som bedrivs inom det s.k. HS 90-projektet av socialstyrelsen och där ett delprojekt avses leda till riktlinjer för en utveckling av epidemio- logiska bevakningssystem såväl inom landsting som vid centrala myn- digheter.

Cancerkommittén vill understryka betydelsen av en fortsatt uppbygg- nad av en epidemiologisk bevakning i vårt land. Samtidigt bör betonas att en epidemiologisk bevakning endast får ses som ett bland flera instrument för att finna och eliminera sjukdomsorsaker. Epidemiologisk

bevakning beträffande cancersjukdomarna bör inte ses fristående från andra frågor om epidemiologisk bevakning.

Den organisatoriskt lägsta nivån för ett ”hälsoövervakningssystem” torde vara län även om primärkommunernas aktiva medverkan i kart- läggning av möjliga riskfaktorer bör uppmärksammas och stimuleras. Inte minst för registerstudier av den typ som refererats i kap. 5 kan det också vara viktigt att såväl miljövariabler som effektdata i ett övervak- ningssystem kan relateras till mindre enheter (kommuner/församling- ar).

Landstingens miljömedicinska/samhällsmedicinska enheter synes vara de lämpligaste organen att leda den epidemiologiska bevakningen inom respektive landstingsområde. För många frågor är dock en regional samverkan lämplig och kan ske via samverkansnämnden för respektive region. Det bör också betonas att det vid regionsjukhusen och universi- teten finns expertis som bör utnyttjas av landstingens miljö- och sam- hällsmedicinska enheter (t.ex. inom epidemiologi, socialmedicin, hygien och miljömedicin, onkologi, statistik). Inom cancerområdet finns redan en regional organisation, nämligen onkologiska centra med regionala cancerregister, som genom sitt ansvar för regional cancerregistrering och cancerstatistik med nära anknytning till cancervård och cancerpreven- tion utgör en naturlig del av ett epidemiologiskt bevakningssystem.

Ett epidemiologiskt bevakningssystem kräver också resurser och ini- tiativskyldighet för analyser på nationell nivå. Socialstyrelsen har här ett myndighetsansvar som bl.a. innefattar det övergripande ansvaret för bevakning av miljöfaktorers effekter på befolkningens hälsa. Häri ligger bl.a. samordning beträffande datainsamling och annat bedömningsun- derlag för att skapa en effektiv bevakning av miljöns inverkan på hälsan. Förbättrade vetenskapliga och tekniska möjligheter att skapa en epide- miologisk bevakning kommer att ställa ökade krav på socialstyrelsen.

Andra centrala tillsynsmyndigheter såsom statens naturvårdsverk, livsmedelsverket, arbetarskyddsstyrelsen och strålskyddsinstitutet har i viss utsträckning egna behov av system för bevakning av miljöns infly- tande på människors hälsa inom sina respektive ansvarsområden. I största möjliga utsträckning bör man försöka tillgodose detta inom ett och samma epidemiologiska bevakningssystem, så att resurserna utnytt- jas optimalt. Det är naturligt att socialstyrelsen beaktar detta och sam- ordnar de olika intressena.

En speciell resurs på nationell nivå utgör SML, som tillskapats i enlighet med förslag i prop. 1978/791120. Socialstyrelsen är chefsmyn- dighet för SML. I SML:s arbetsuppgifter ligger att ta fram och bearbeta bedömningsunderlag som hänför sig till den fysiska miljön. Det ligger också krav på att SML tar fram ny kunskap (bedriver forskning) inom områden som berör den fysikaliska/kemiska miljön. SML har nyligen haft socialstyrelsens uppdrag att ta fram underlag till det speciella del-. projektet om epidemiologiska bevakningssystem i HS 90-arbetet. — SML har enligt statsmakterna även att stödja de miljömedicinska enhe- terna.

Organisatoriskt rör det sig här om två huvudfrågor, nämligen dels samverkan mellan läns/regionnivå och den nationella nivån, dels ar-

betsfördelning mellan olika organ på den nationella nivån, i första hand socialstyrelsen och SML.

På läns/regionnivån är det naturligt att landstingen samarbetar med kommunala organ, företagshälsovård m.m. för att tillgodose kraven på generell och specifik epidemiologisk bevakning. Samarbete mellan landstingen på regional nivå är också nödvändigt inte minst inom can- cerområdet.

I socialstyrelsens ansvar ligger att stimulera och samordna aktiviteter som kan ingå i ett epidemiologiskt bevakningssystem för hela landet. Det administrativa och samordnande ansvaret torde här direkt åvila social- styrelsen liksom initiativ och rekommendationer beträffande åtgärder i sjukdomsförebyggande syfte. Den operativa delen av ett epidemiolo- giskt bevakningssystem på nationell nivå liksom uppföljning och analys torde lämpligen i allt väsentligt handhas av SML eller i varje fall ske under SMLs ledning. Hit hör bl.a. verksamheter som modellutveckling för dataregistrering och analys samt uppföljning och forskning i anslut- ning till uppgifter från ett decentraliserat system. SML bör även i stor utsträckning kunna planlägga, samordna och genomföra utbildning till olika personalkategorier som deltar i arbetet på fältet.

Ett nära samarbete förutsätts i dessa frågor mellan socialstyrelsen, SML, universitetsinstitutioner som bedriver onkologisk, onkotoxikolo- gisk eller epidemiologisk forskning, onkologiska centra, de samhälls- och miljömedicinska enheterna inom landstingen samt de yrkesmedi- cinska klinikerna och arbetarskyddsstyrelsens forskningsavdelning. De båda senare institutionerna är att betrakta som en viktig resurs inom miljömedicinsk forskning.

En stor del av bearbetningen av primärinformationen och de fördju- pade analyser denna ger upphov till liksom utveckling av ”förvarnings- system” har karaktär av forskningsuppgifter. Det finns därför anledning när det gäller cancer att särskilt understryka behovet av kontakter mellan SML, onkologiska centra och olika universitetsinstitutioner. Det är ock- så väsentligt att aktiva insatser görs av forskningsfinansierande organ som medicinska forskningsrådet, Riksföreningen mot cancer, arbetar- skyddsfonden och statens naturvårdsverks forskningsnämnd.

Många komponenter i ett epidemiologiskt bevakningssystem

Sjuklighets- och dödsorsaksuppgifter och annan patientrelaterad infor- mation från sjukvårdande verksamhet (”registerinformation”) kommer liksom tidigare att utgöra basen för epidemiologisk bevakning. Cancer- kommittén har i det föregående framfört vissa förslag beträffande sam- ordning, effektivering och kvalitetsförbättring rörande registrering av dessa uppgifter.

För härledning och belysning av orsaker till cancersjukdomar är det av stort värde att ha tillgång till kvantifierbara uppgifter om människors levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Retrospektiva undersökningar som avser förhållanden långt tillbaka i tiden är ofta svåra att göra och, i avsaknad av dokumentation, får storleken av de nämnda faktorerna ofta uppskattas på otillräckligt underlag. I en epidemiologisk bevakning

bör därför även ingå dokumentation av uppgifter rörande vissa faktorer för prospektiva studier. Detta är en stor och svår fråga inte minst med hänsyn till den enskilda människans berättigade krav på integritet och sekretess. En sådan dokumentation förutsätter också medverkan av många parter i samhället såsom företag, kommuner, forskargrupper, personer som frivilligt medverkar i undersökningsgrupper inom särskil- da forskningsprojekt etc. — Till speciella frågor hör bl.a. hur man skall kunna förhindra att sådana spridda uppgifter som finns redan i dag t.ex. i kommuners arkiv eller inom företag gallras ut och förstörs.

Såväl med hänsyn till cancerfrågorna som andra hälsofrågor där man kan räkna med ett inflytande från miljön kan provbanker med humanpro- ver utgöra ett viktigt led för att utvärdera tidigare exposition. Upplägg- ning av sådana banker bör därför övervägas i olika sammanhang bl.a. i anslutning till bestämda prospektiva studier. Det bör vidare särskilt undersökas om en allmän referensbank, förslagsvis med blodprov, kan byggas upp med landstingens medverkan så att behovet av statistisk representativitet i olika avseenden tillgodoses.

SML bör få i uppdrag av socialstyrelsen att utreda hur man enligt ovan kan främja och genomföra en förbättrad dokumentation av faktorer, som kan vara av betydelse för bl.a. uppkomst av cancer.

I avsnitt 11.2 diskuterar cancerkommittén möjligheterna att åstad- komma förbättringar i tillgång till expositionsdata i riskkontrollen och i avsnitt 10.1 och 10.2 berörs prospektivt upplagda verksamheter som rör hälsoeffekter av tobaksbruk respektive kostvanor och som således in- kluderar prospektivt upplagd datainsamling om dessa miljöfaktorer.

Det finns vidare anledning att diskutera olika funktioner för ett epi- demiologiskt bevakningsystem. En sådan funktion är övervakning ( ”mo- nitoring") av utvecklingen av kända risker bl. a. genom övervakning av speciella riskgrupper.

En annan viktig funktion för ett bevakningsystem är att ge indikationer om tidigare okända risker. Trots den vanligen långa latenstiden vid cancer kan här en indikation från ett epidemiologiskt bevakningssystem ge viktig information som kan leda till preventiva åtgärder, även om förutsättningen är att ett antal sjukdomsfall/dödsfall redan inträffat. Önskvärt vore dock att det funnes ”förvarningsystem” som tidigare, genom andra direkta observationer på människor, kunde ge information om ökad cancerrisk (beroende på t.ex. levnadssätt eller andra miljöfak- torer) och därigenom möjliggöra tidigare insatta preventiva åtgärder.

Kompletterande bevakningssystem med sistnämnda syfte, vilka dis- kuterats, bygger i princip på genotoxiska effekter, där man mäter en manifest skada t.ex. ärftlig sjukdom eller störning i fertilitetsmönstret respektive identifierar eller mäter en effekt på cellnivå i humanprover. Relevansen av sådana observationer för cancerinitieringen behöver dock ytterligare belysas. .

Cancerkommittén finner frågan om tidiga biologiska förvarningssy- stem vara av stort intresse, inte minst de i bil. 15 diskuterade protein/ DNA-addukterna och vill för sin del tillstyrka fortsatta och utvidgade studier. Även i övrigt bör utvecklingen av ”förvarningsmetoder” noga följas. Olika försöksverksamheter beträffande sådana undersöknings-

metoder bör kunna initieras av SML och genomföras i nära samverkan med berörda forskargrupper.

Resursbehov

En god epidemiologisk bevakning inkluderande bl.a. cancerrisker krä- ver avsevärda resurser. Resursbehovet fördelar sig på många händer. Den största delen kommer med all sannolikhet att falla på hälso- och sjukvårdshuvudmännen. En annan del, nämligen kostnaderna för det centrala cancerregistret inklusive viss bearbetning av dess registerdata, är som redan framhållits en statlig angelägenhet. Åtskilliga komponen- ter, som kan ingå i ett epidemiologiskt bevakningssystem, är sådana som helt eller delvis genereras i pågående verksamheter med annat primärt syfte; merkostnaderna här kan uppkomma exempelvis genom behov av speciella dokumentations- eller registreringsrutiner. Detta gäller sålun- da rimligen stora delar av en i framtiden utbyggd patientinformtion, som också är av administrativ betydelse hos sjukvårdshuvudmännen. Som annat exempel kan nämnas mätdata eller annan miljöinformation som tas fram till följd av lagstiftning inom företag, hos kommuner etc. Det är alltså av flera skäl omöjligt att här söka ge en totalbild av re- sursbehoven för ett epidemiologiskt bevakningssystem. Man får också tänka sig att detta fortsätter att byggas ut successivt och utbyggnadstak— ten får då betydelse för de årliga resursbehoven. Svårigheten för cancer- kommittén att uppskatta resursbehovet sammanhänger också med att ett fullt utbyggt bevakningssystem har betydligt vidare syfte och innehåll än cancerfrågorna.

Socialstyrelsens roll som ansvarig myndighet på den nationella nivån — och därmed ytterst ansvarig för viss planering, samordning etc. enligt det föregående — förutskickar att styrelsen kan avsätta särskilda resur- ser härför. Detta gäller även om de operativa delarna av detta arbete handläggs av SML.

Uppgifterna för SML att medverka i utveckling av nya delar för en epidemiologisk bevakning och att i praktiken söka skapa ett system av komponenter och informationsflöden (till största delen med formellt ansvar hos andra organ), bör ges hög prioritet inom SML:s egen orga- nisation. De kommer emellertid, tillsammans med uppgiften att göra vissa vetenskapliga bearbetningar av informationen, att kräva resurstill- skott. Svårigheter finns emellertid att redan nu beräkna ett sådant resurs- behov, speciellt som man kan förutsätta att betydande delar av detta arbete kommer att göras i samarbete med andra institutioner och myn— digheter.

Den utredning om epidemiologiska bevakningssystem som nyligen avslutades inom SML slår fast att ett genomfört system för epidemiolo- gisk bevakning kan förväntas ge viktig information om bl.a. förändring- ar i incidens av cancersjukdomar. SML har begärt medel hos delegatio- nen för social forskning för att under en två-årsperiod genomföra ytter- ligare metodstudier som är erforderliga för att ett bevakningssystem skall kunna införas.

Då det gäller behov av vetenskapliga bearbetningar på nationell nivå

konstaterar cancerkommittén att det i socialstyrelsens anslag ej ingår medel för sådana forsknings- och utredningsuppdrag som blir en följd av ett utbyggt epidemiologiskt bevakningssystem. De bidrag i form av utredningsarbete som kan ges via styrelsens vetenskapliga råd kan inte vara tillfyllest för uppkommande behov. Som jämförelse kan erinras om att flera andra myndigheter såsom arbetarskyddsstyrelsen, statens strål- skyddsinstitut, naturvårdsverket och produktkontrollnämnden har bety- dande möjligheter att via särskilda medel ta upp frågor som aktualiseras i resp. verksamheter. Någon närmare precisering av kostnaderna för sådan forsknings- och utredningsverksamhet, som följer av socialstyrel- sens ansvar, kan cancerkommittén ej göra utan nöjer sig med att allmänt understryka det anmärkningsvärda och otillfredsställande i styrelsens situation härvidlag. Preciseringar av medelsbehov bör lämpligen göras av styrelsen i samband med anslagsframställning. Tillkomsten av SML har förbättrat lägetjust då det gäller miljömedicinska frågor. Men också SML måste arbeta med lång framförhållning. Angelägna uppgifter, som kan bli aktuella utanför fastställd långtidsplan, kan SML i regel inte åtaga sig utan särskild finansiering.

En framtida mera utbyggd materialsamling i en epidemiologisk be- vakning kommer också att öppna nya möjligheter för forskningen all- mänt sett. Såväl forskningsråd som sektorforskningsorgan får därför förutsättas att i framtiden anslå mera resurser för utnyttjande av uppgif- ter från den epidemiologiska bevakningen. Detta gäller i synnerhet om den allmänna kunskapsuppbyggnaden (se nedan) accelererar. Här kan man också tänka sig att vissa organ går in i verksamheten med större, fleråriga projekt. Det ankommer närmast på de forskningsfinansierande organen att själva bedöma sina resursbehov härvidlag (jfr även kap. 15).

Kunskapsuppbyggnad

En förutsättning för en epidemiologisk bevakning, liksom för befolk- ningsstudier i allmänhet inom hälso- och sjukvårdsområdet, är en god kunskapsuppbyggnad. Här har Sverige länge legat efter flera andra länder när det gäller grund- och forskarutbildning i epidemiologi för medicinare och statistiker och tillgång på välutbildade epidemiologer. Aktiviteten har dock ökat under senare år. Nämnas kan t.ex. forsknings- rådsnämndens stipendier för utbildning utomlands i epidemiologi och den ökade epidemiologiska forskningsaktiviteten vid flera undersitets- institutioner. l regeringens forskningsproposition våren 1982 togs epi- demiologi upp som ett av de områden som skall prioriteras. Inrättandet 1980 av SML, som bl.a. har viktiga samordnande funktioner när det gäller vissa epidemiologiska undersökningar, kan också bli en positiv faktor.

De nämnda tecknen på en utveckling i rätt riktning är emellertid inte tillräckliga. Enligt cancerkommitténs uppfattning bör epidemiologiska utbildningsresurser, med tonvikt på postgradual utbildning, utvecklas inom det svenska universitetsväsendet. Detta i förening med aktiv forsk- ning och en ökad efterfrågan på insatser från samhället bör stimulera till en ökad rekrytering till området av såväl medicinskt som samhällsveten-

skapligt och naturvetenskapligt skolade personer. Bl.a. det matema- tiskt-statistiska ämnesområdet bör kunna tillföra epidemiologin viktig kunskap.

En decentralisering av vissa verksamheter bör också kunna stimulera den epidemiologiska verksamheten. Hellre än att t. ex. insamling och bearbetning av s. k. ohälsodata primärt sker vid stora centrala databaser, bör sådant arbete så långt möjligt ligga hos enheter med ett mera ome- delbart ansvar för hälso- och sjukvården (t. ex. onkologiska centra, landstingens samhällsmedicinska enheter).

Andra viktiga frågor för kunskapsuppbyggnaden gäller metodutveck- ling och tillgång till hjälpmedel såsom register av olika slag. Arbetar- skyddsfonden och Riksföreningen mot cancer har beviljat särskilda medel till inhämtande av cancerregistrets eftersläpning. Arbetarskydds- fonden har också beviljat medel för metodologiskt utvecklingsarbete.

Generell metodutveckling är en naturlig del inte minst i den univer- sitetsanknutna forskningen (jfr kap. 15). När det gäller fysiska resurser av typ cancerregistret utgår cancerkommittén från att samhälleliga re- surser som bedöms nödvändiga också skall finansieras direkt med sam- hälleliga medel, via anslag till ansvariga centrala myndigheter respektive från hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Pionjär- eller stödinsatser från olika forskningsfinansierande organ av typ stipendier för utbildning i utlandet eller hjälp till cancerregistrets uppbyggnad har sitt stora värde just som tillfälliga aktioner, vid akuta behov. Permanenta behov där- emot bör mötas med ”permanenta medel”, dvs. genom kontinuerligt utgående, tillräckliga anslag. Det är viktigt att sådana resurser också räcker till rimliga forsknings- och utvecklingsinsatser utöver löpande, långsiktigt planlagd verksamhet.

8.4. Internationellt samarbete

Pågående verksamheter

Ett medicinal-statistiskt samarbete sker inom Nordiska medicinalstatis- tikkommittén (NOMESKO), som är ett permanent organ under social- politiska kommittén inom Nordiska ministerrådet. Samarbetet har hit- tills mest avsett metodforskningsfrågor, av vilka vissa är av betydelse också för cancerregistrering.

Cancerföreningarna i de nordiska länderna bildar tillsammans Nor- disk Cancerunion. Detta samarbetsorgan arrangerar årligen nordiska vetenskapliga symposier och i anslutning till dessa hålls möten med företrädare för de nordiska cancerregistren. Vid dessa möten initieras och avrapporteras olika samarbetsprojekt mellan registren.

Det sammantagna nordiska registermaterialet på cancerområdet in- nebär stora fördelar inte minst vid studiet av sällsynta tumörsjukdomar, genom att analyser kan baseras på en 20 millioners befolkning i stället för på bara 3-8 millioner människor. Ett exempel är en gemensam nordisk studie av exponeringsförhållanden hos näscancerpatienter, där

Nordiska ministerrådet bidragit till finansieringen av samarbetet.

Inom det epidemiologiska området har det med WHO associerade internationella forskningsorganet IARC i Lyon i flera avseenden sam- ordnande funktioner. 1 samverkan med forskningsinstitutioner i olika länder initieras och genomförs många epidemiologiska projekt, i några fall med deltagande av svenska institutioner. IARC svarar också för utgivningen av ”Cancer Incidence in Five Continents”, som utgör en sammanställning av data från cancerregisteri hela världen och till vilken även Sverige rapporterar. Motsvarande sammanställningar från döds- orsaksregister utges av WHO.

Cancerregister över hela världen är representerade i den internatio- nella cancerregistersammanslutningen IACR (International Association of Cancer Registries), vars sekretariat är förlagt till IARC. Frivilliga cancerorganisationer, i regel med forskning som huvudsyfte, från ett stort antal länder är sammanslutna i den internationella organisationen UICC (Union Internationale Contre le Cancer). Denna organisation arrangerar bl.a. vetenskapliga konferenser.

Cancerkommitténs bedömningar

Ett ökat samarbete mellan det svenska cancerregistret och de övriga nordiska cancerregistren är önskvärt. Detta gäller både metodutveckling inom cancerregistrering och cancerepidemiologi och ett ökat samutnytt- jande av registrens material. Det sammantagna nordiska registermate- rialet måste tas till vara i större utsträckning i framtiden.

Grannlandsregistren har överlag längre och i ett fall (Danmark) myc- ket längre tidsserier. Å andra sidan finns där en mindre befolkning. Sveriges betydligt större folkmängd utgör här ett värdefullt komplement. Inom de övriga nordiska registren har det utvecklats ett epidemiologiskt kunnande och erfarenheter som är av värde för svenskt vidkommande. — Ett ökat datatekniskt utbyte av programvaror för liknande bearbet- ningar skulle kunna utgöra ett annat exempel på ökat organiserat nor- diskt samarbete. — Som jämförelse kan nämnas motsvarande samarbete i Nordiska ministerrådets regi mellan de nordiska missbildningsregist- ren.

Nordiska rådet har nyligen (30:e sessionen 1982) rekommenderat Nordiska ministerrådet att utarbeta riktlinjer för upprättande av natio- nella epidemiologiska bevakningssystem och att initiera ett nordiskt kunskaps- och erfarenhetsutbyte beträffande vetenskapliga och praktis- ka metodproblem i dessa sammanhang. I förarbetena understryker ve- derbörande utskott (förtryck A 597/5) att det är fråga om register dels över exponering för olika miljöfaktorer, dels över hälsotillståndet, så- som register över cancer, missbildningar, dödsorsaker etc. Utskottet anför även: ”Systematiserad och standardiserad insamling av data om intensiteten och varaktigheten av exponering för olika miljöfaktorer behövs, men förutsätter samtidigt väl avgränsade och definierade pro- blemställningar. Riktade ad hoc-undersökningar måste utföras. Annars kommer inrättandet av det föreslagna bevakningssystemet mera att gag- na mätandet av kända riskfaktorers storlek än främjandet av upptäckten

av nya och hittills okända miljörisker.” Vidare diskuteras förutsättning- arna för en nordisk provbank.

Cancerkommittén menar för sin del att de av kommittén här framför- da förslagen om epidemiologisk bevakning på nationell nivå (avsnitt 8.3) ligger väl i linje med förutsättningarna för nordiskt samarbete på mot- svarande område. Främst måste sålunda den nationella verksamheten stärkas samtidigt som man tillvaratar möjligheterna att söka få till stånd likartade arbetsrutiner i de olika länderna för ännu outvecklade delar i de nationella bevakningssystemen. Kommittén vill även understryka att en vidareutveckling av arbetet inom den nordiska cancerunionen och de nordiska cancerregistren bör ses som en viktig komponent i ett nordiskt samarbete.

8.5. Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Allmänt

Cancerkommittén fokuserar i detta kapitel diskussionen på befolknings- baserade informationssystem och förutsättningarna för epidemiologiska studier.

Kommittén betonar att allt cancerförebyggande arbete kräver fortlö- pande epidemiologisk bevakning av sjukdomsmönstret hos befolk- ningen och av förändringar häri över tiden. Betydelsen av befolknings- baserade långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva stu- dier, med inriktning på speciella frågeställningar, framhävs som viktigt komplement till mera rutinmässiga verksamheter.

Modern dataregistrerings- och databehandlingsteknik har starkt för- bättrat möjligheterna att bygga upp effektiva informationssystem, an- vändbara för nämnda ändamål. Kommittén framhåller här att Sverige i likhet med övriga nordiska länder har mycket goda förutsättningar för fortlöpande epidemiologiska studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar eller hälsostörningar. Sverige gyn- nas härvidlag av tillgång till goda demografiska basdata genom bl.a. personnummeridentifikation samt av ett i huvudsak samhällsadmini- strerat hälso- och sjukvårdssystem, m.m. Kommittén ser häri en förplik- telse för Sverige att genom epidemiologiskt arbete bidra till den interna- tionella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker.

Cancerkommittén understryker att behov föreligger att stärka rekry- teringsbasen för epidemiologiska forskare i vid bemärkelse. Bättre epi- demiologiska utbildningsmöjligheter med tonvikt på högre akademisk (postgradual) utbildning behöver vidareutvecklas inom det svenska uni- versitetsväsendet. Som ett gott tecken ses av medicinska forskningsrådet och Riksföreningen mot cancer tagna initiativ samt riksdagsbehandling- en av forskningspropositionen 1982 — epidemiologi skulle härigenom bli ett högprioriterat område.

Metodologi, fysiska resurser i form av befintliga eller önskvärda re- gister eller informationssystem m.m. är i stor utsträckning gemensamma

för hela hälso- och sjukvårdsområdet och för det sjukdomsförebyggande arbetet. Kommitténs bedömningar i detta kapitel har därför till stor del karaktär av klargörande beskrivningar och resonemang kring epidemio- logiska arbetsförutsättningar ur generella aspekter. Härtill fogas så be- dömningar av specifika förhållanden i fråga om cancersjukdomarna, bevakning av cancerrisker och möjligheter till klarläggande av orsaker till cancersjukdomar.

Till en del rör det sig här om redan pågående, väl etablerade verksam- heter. Hit hör registrering av vissa demografiska basdata för hela landet (ålder, kön, bostadsort m.m) och löpande registrering av inträffade fall av cancersjukdom, det s.k. cancerregistret. Andra verksamheter av bety- delse är under utveckling t.ex. patientdatabaser i sjukvårdshuvudmän- nens regi. Äter andra ligger längre fram i tiden, t.ex. metoder och rutiner för tidig varning om cancerrisk inom ramen för en utbyggd epidemiolo- gisk bevakning.

Cancerkommittén menar att krav bör kunna uppställas på vissa all- männa befolkningsuppgifter som alltid bör vara lätt tillgängliga för epidemiologisk verksamhet. Härmed avser kommittén offentliga uppgif- ter som redan ingår i den nuvarande folkbokföringen vars rutiner i princip fungerar bra från nämnda utgångspunkt. Dock anser kommittén att tillgängligheten behöver förbättras genom förändrade gallringsruti- ner beträffande redan ADB-registrerade uppgifter om släktskapsförhål- landen (föräldrar) och om tidigare adresser. — Kommittén har även tagit upp problemet med s.k. confounding factors i epidemiologiska under- sökningar och pekat på behovet av uppgifter om exempelvis rökvanor på individbasis.

Cancerkommittén refererar vidare särskilt till statsmakternas beslut att s.k. patientdatabaser bör läggas upp inom alla sjukvårdsområden. Kommittén har därvid bl.a. pekat på det utvecklingsarbete som bedrivits inom Stockholms läns landsting när det gäller ett datorbaserat informa- tionssystem för hälso- och sjukvården täckande länets samtliga invåna- re. En sådan informationskälla med såväl demografiska som medicinska basdata underlättar bl.a. epidemiologiska studier och ger direkta möjlig- heter att fortlöpande relatera enskilda sjukdomars förekomst till olika parametrar. Kommittén betonar också att patientdata från vård och annan medicinsk behandling eller undersökning i sina väsentliga delar bör registreras på ett jämförbart sätt såväl i löpande verksamhet i sjuk- vårdshuvudmännens regi och utanför, t.ex. inom företagshälsovården, som i särskilda forskningsprojekt.

Två speciella registerverksamheter

Då det gäller cancersjukdomarna kan här först sammanfattande konsta- teras att — utöver tidigare nämnda allmänna befolkningsuppgifter — rikstäckande uppgifter av god kvalitet om inträffade fall av cancersjuk- dom (”cancerregistret”) och om dödsfall relaterade till cancer (uppgifter i ”dödsorsaksregistret”) är av grundläggande betydelse för cancerepide- miologin.

De uppgifter som f.n. registreras i cancerregistret bör enligt cancer- kommittén även i fortsättningen ingå och finnas tillgängliga på maskin- läsbart medium.

Cancerkommittén tillstyrker fortsatt uppbyggnad av regionala tumör- register i onkologiska centra. Dessa svarar enligt utbildad praxis för primär upparbetning av nya canceranmälningar varefter data maskinellt överförs till socialstyrelsen. Kommmittén ser betydande fördelar i denna arbetsfördelning. Den ger förutsättningar för god kvalitet i primärupp- gifterna och den frigör kapacitet i det centrala registret för samordnade verksamheter och för utbyggnad av analytiska aktiviteter. Samarbetet mellan socialstyrelsen och de berörda huvudmännen regleras f.n. genom avtal. Skulle det i framtiden visa sig att avtalen ej kan garantera kvalitet och tidsramar, anser cancerkommittén att författningsreglering bör övervägas.

Eftersläpningen i registreringen av nya cancerfall i det centrala regist- ret måste minimeras. Kommitten föreslår att denna inte bör överstiga 12 månader för respektive årsmaterial.

Socialstyrelsens ansvar för samordning betonas starkt. Uppgiften in- nefattar övervakning avseende enhetlighet och kvalitet i de regionala registrens klassificering m.m.

Tillkomsten av de regionala registren ger socialstyrelsen som ansvarig för det centrala cancerregistret bättre möjligheter att prioritera utnytt- jandet av informationssystemet med koncentration på statistiska sam- manställningar, övergripande epidemiologiska analyser, förbättrad forskarservice och kontakter med andra register både inom och utom landet. Härigenom skapas enligt kommittén också förutsättningar att formulera vissa prestandakrav som syftar till att det förhållandevis dyr- bara arbetet med att underhålla ett centralt cancerregister leder till så stor nytta som möjligt.

Socialstyrelsen bör enligt kommittén få ett mera uttalat ansvar än hittills för att främja analyserande funktioner enligt ovan. Styrelsen bör därvid bl.a. även själv ha ett visst bevakningsansvar när det gäller beho- vet av mera ingående studier av material i cancerregistret. Cancerkom- mittén föreslår också en tidsgräns (18 månader efter avslutat kalenderår) inom vilken socialstyrelsen skall publicera en rikstäckande deskriptiv cancerstatistik av den typ som styrelsen f.n. årligen utger i publikationen Cancer Incidence in Sweden.

Till socialstyrelsens cancerregister bör knytas en referensgrupp med allsidig sammansättning.

Resursbehoven bör mötas av sjukvårdshuvudmännen och av staten via anslag till socialstyrelsen. För angelägna forsknings- och utrednings- uppdrag som socialstyrelsen identifierar bör styrelsen söka utverka sär- skilda medel — i dag saknar styrelsen medel för sådana ändamål.

Cancerregistret innefattar i princip inte uppgifter om överlevnadsti- der/ dödsfall. Den allmänna dödsorsaksregistreringen är sålunda ett nöd- vändigt komplement för cancerforskningen. Här erhålles även möjlighet att analysera samverkande och konkurrerande dödsorsaker.

Dödsorsaksregistreringen och produktion av dödsorsaksstatistik är i dag en myndighetsuppgift för statistiska centralbyrån (SCB). Den hu-

vudsakliga informationskällan är de obligatoriska dödsbevis som SCB får in från läkare via pastorsämbetena.

Betydelsen av dödsorsaksregistreringen går långt utöver de cancer- epidemiologiska frågorna. Diskussioner om nuvarande rutiner vid regis- treringen och ansvaret härför borde enligt cancerkommittén därför föras ur en vidare synvinkel. Kommittén har dock tagit upp frågan, eftersom kommittén från sina utgångspunkter anser det angeläget att kvaliteten i de medicinska uppgifterna förbättras. Detta gäller såväl underlaget (uppgiftsinsamlingen) som kodningsfasen.

Cancerkommittén framhåller bl.a. att socialstyrelsen bör eftersträva en revision av den dödsbevisblankett som f.n. används. Kommittén pekar på behovet att ändra nuvarande rutiner för uppgiftslämnande om dödsfall och dödsorsak, vilka bör skiljas i juridiskt-administrativt re- spektive medicinskt hänseende. Kommittén anser att denna fråga snabbt bör drivas vidare med lämpliga initiativ från socialsektorns statistikde- legation.

Beträffande kodningsfasen efterlyser cancerkommittén bättre förut- sättningar för medicinsk granskning med invägning av befintlig infor- mation från cancerregister och patientdatabaser m.m. En samordning, i varje fall av det medicinska ansvaret, borde komma till stånd. Socialsty- relsen har ansvar för fastställande av medicinska klassifikationer och bedriver därutöver medicinsk kodning i flera ohälsoregister. Cancer- kommittén föreslår därför att ansvaret för den medicinska delen i döds- orsaksregistreringen överförs från SCB till socialstyrelsen. Den föreslag- na organisatoriska förändringen förutses leda till en allmän kvalitetshöj- ning av dödsorsaksregistret.

Frågan hur övriga rutiner i dödsorsaksregistreringen bör fördelas ser cancerkommittén närmast som ett praktiskt problem, som bör utredas gemensamt av SCB och socialstyrelsen. Dödsorsaksstatistiken däremot är en del av den s.k. officiella statistiken, där produktionsansvaret enligt statsmakternas beslut åvilar statistikmyndigheten. Cancerkommitténs förslag berör inte själva statistikproduktionen. Kommittén understryker dock att socialstyrelsen — vid oförändrade förhållanden —- får anses ha ett visst initiativansvar för att registerdata om dödsorsaker utnyttjas väl med hänsyn till hälso- och sjukvårdens behov.

Resurser motsvarande SCBs insatser för de till socialstyrelsen överför- da åliggandena bör övergå från SCB till styrelsen.

Epidemiologisk bevakning

I epidemiologisk bevakning samlar man planmässigt in och analyserar information i syfte att observera eventuella avvikelser från förväntade ”normalvärden” för olika studerade hälsovariabler hos befolkningen för att sedan om möjligt utreda om dessa kan sättas i samband med obser- verade miljöförhållanden i vid bemärkelse. I sådan verksamhet kan ingå att bevaka särskilda riskgrupper med hänsyn till miljö och levnadsför- hållanden m.m. Data och andra informationssammanställningar som rutinmässigt produceras i ”bevakningssystem” kan kopplas till någon larmfunktion som noterar onormala förändringar.

Även för epidemiologiska verksamheter utanför ett bevakningssystem kan komponenter/hjälpmdel, kompetens och funktioner i systemet vara av betydelse. Ett bevakningsystem bör förmå att ta emot och reagera på icke-planlagda händelser t.ex. i form av iakttagelser ”på fältet” såsom en ansamling sjukdomsfall av visst slag på någon ort eller i någon speciell sysselsättning.

En systematisk insamling och analys av uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett större system för epidemiologisk bevakning. Härigenom ökar möjligheterna att förbättra såväl bevak- ningsrutiner som genomförandet av analytiska uppslag och forsknings- initiativ utanför planlagda rutiner. De sistnämnda har i fråga om cancer- sjukdomarna varit av avgörande betydelse för kunskapsuppbyggnaden. Epidemiologisk bevakning beträffande cancersjukdomarna bör sålunda inte ses fristående från andra frågor om epidemiologisk bevakning. Cancerkommittén har därför funnit det nödvändigt att i viss utsträck- ning också föra en allmän diskussion härom och förutsätter därvid bl.a. att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem inom flera olika områden vidareutvecklas under de närmaste åren.

Sjuklighets- och dödsorsaksuppgifter och annan patientrelaterad in- formation från sjukvårdande verksamhet är den traditionella basen inom epidemiologisk bevakning. Redan behovet av samarbete och sam- ordning rörande sådana data motiverar som framgått en systemansats. Därvid underlättas också överväganden om andra komponenter i syste- met. Kommittén påpekar sålunda att man inom ramen för epidemiolo- gisk bevakning även bör verka för förbättrad dokumentation rörande exposition för tänkbara riskfaktorer i miljön och andra kvantifierbara uppgifter om människors levnadsvanor m.m. Retrospektiva undersök- ningar försvåras i dag ofta genom den begränsade tillgången på exposi- tionsdata eller motsvarande. Det är därför viktigt såväl att data kan samlas för framtida utnyttjande som att prospektiv verksamhet bedrivs. Provbanker, bl.a. blodprov, kan utgöra ett viktigt led för att utvärdera tidigare exposition. SML bör enligt kommittén få i uppdrag av socialsty- relsen att utreda hur man kan främja och genomföra en förbättrad dokumentation av faktorer, som kan vara av betydelse för bl.a uppkomst av cancer.

Med hänsyn bl.a. till den långa latenstiden för flertalet cancersjukdo- mar bör enligt kommittén epidemiologiska studier av cancersjukdomar- nas förekomst kompletteras med bevakning av andra kliniska paramet- rar som skulle kunna relateras till inledande steg i förloppet vid upp- komst av cancer. Cancerkommittén har i det föregående hänvisat till en genomgång som gjorts beträffande s.k. förvarningssystem i nyss nämnda bemärkelse. Kommittén framhåller att aktiva insatser bör göras för fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete härvidlag.

Den nya hälso- och sjukvårdslagen lägger ett utökat ansvar på lands- tingen för befolkningens hälsa. Det ligger därför i linje med lagen att ansvaret för utbyggnad av en epidemiologisk bevakning i hög grad vilar på sjukvårdshuvudmännen. I denna bevakning är det i första hand med uppgifter rörande hälsoeffekter i befolkningen som landstingen kan bidra genom egen verksamhet. Uppgifter rörande exposition från miljön

bör däremot i stor utsträckning kunna fås från primärkommuner (sär- skilt miljö- och hälsoskyddsnämnderna), företag och andra organisato- riska enheter med vilka sjukvårdshuvudmännen sålunda bör samarbeta.

Cancerkommittén diskuterar ledningsorgan för ett ”hälsoövervak- ningssystem” på olika nivåer. För landstingsnivån ser kommittén lands- tingens miljömedicinska/samhällsmedicinska enheter som de lämpli- gaste organen. Då samarbete mycket ofta behöver etableras över flera landstingsområden, bör de särskilda samverkansnämnderna medverka. Då det gäller cancerepidemiologin i ett bevakningssystem kommer de onkologiska centra att vara betydelsefulla organ i arbetet på såväl läns- som regionnivå. — Kommmittén erinrar även om att statens miljöme- dicinska laboratorium, SML, enligt statsmakterna har att stödja de mil- jömedicinska enheterna.

Kommittén konstaterar att socialstyrelsen har myndighetsansvaret för bevakning på nationell nivå av miljöfaktorers inverkan på befolknin- gens hälsa. Allmän planering för epidemiologisk bevakning och särskilt samordning av olika krav på bedömningsunderlag är därvid centrala uppgifter. De väntas ställa ökade krav på styrelsen.

Flera andra centrala myndigheter har i viss utsträckning egna behov av system för bevakning av miljöns inflytande på människors hälsa inom sina respektive ansvarsområden för riskkontroll. Sådana behov bör i största möjliga utsträckning tillgodoses inom ett och samma epidemio- logiska bevakningssystem. Det är naturligt att socialstyrelsen beaktar detta och samordnar de olika intressena.

Cancerkommittén konstaterar vidare att SML utgör en särskild resurs på den nationella nivån. I SMLs arbetsuppgifter ligger att ta fram och bearbeta bedömningsunderlag som hänför sig till den fysiska miljön. SML har för övrigt på socialstyrelsens uppdrag nyligen verkställt en särskild utredning om epidemiologiska bevakningssystem. Cancerkom- mittén utgår från att SML bör utnyttjas för den operativa delen av socialstyrelsens ansvar.

Utöver här nämnda samarbetsparter framhåller cancerkommittén även andra, särskilt då sådana som bedriver onkologisk, onkotoxikolo- gisk eller epidemiologisk forskning. Hit hör, förutom onkologiska cen- tra, arbetarskyddsstyrelsens forskningsavdelning, vissa universitetsinsti- tutioner och yrkesmedicinska kliniker.

En god epidemiologisk bevakning kommer att successivt kräva avse- värd utbyggnad av resurserna med kostnader fördelade på hälso- och sjukvårdshuvudmännen och staten. Statens engagemang gäller — för- utom stöd till forskning via olika forskningsfinansierande organ — samordning, planering och stimulans enligt ovan. Till statens engage- mang hör som nämnts bl.a. även det centrala cancerregistret.

Det är slutligen viktigt att betona att man metodologiskt och utveck- lingsmässigt i övrigt ännu så länge bara står i början då det gäller övervakningssystem som här avses. Ytterligare grundforskningsinsatser kommer att erfordras och verksamheten måste ses i ett långt tidsperspek- tiv.

Internationellt samarbete

Under denna rubrik återkommer cancerkommittén till den inledningsvis gjorda bedömningen om Sveriges skyldigheter i fråga om epidemiolo- gisk verksamhet. Utom rent nationella verksamheter bör i förekomman- de fall samarbete ske med andra länder, särskilt de nordiska, och med internationella organ som IARC, WHOs internationella cancerforsk- ningsinstitut i Lyon.

Kommittén menar att ett ökat samarbete mellan det svenska cancer- registret och de övriga nordiska cancerregistren är särskilt viktigt. Detta gäller såväl metodutveckling inom cancerregistreringen och cancerepi- demiologin som ett ökat samutnyttjande av registrens material. Bl.a. framhålls här betydelsen av större befolkningsunderlag för epidemiolo- giska undersökningar, vilket i detta fall har fördelen att gälla befolknin- gar med likartade levnadsförhållanden.

Avslutningsvis pekar cancerkommittén på att Nordiska rådet nyligen tagit positiv ställning för ett medlemsförslag om nordiskt samarbete rörande nationella epidemiologiska bevakningssystem inkl. kunskaps- utbyte rörande metodproblem m.m. Cancerkommitténs synpunkter om förstärkning av epidemiologisk bevakning på nationell nivå synes ligga väl i linje med de sålunda angivna förutsättningarna för nordiskt sam- arbete på motsvarande område.

9. Hälsoupplysning — en komponenti sjukdomsförebyggande arbete

9.1. Inledning

9.1.1. Några utgångspunkter och avgränsningar

Föregående kapitel har behandlat informationssystem som förutsättning för bevakning av sjukdomsmönster inom landet. Detta jämte den inter- nationella vetenskapliga litteraturen utgör en av grunderna för utveck- ling av ny kunskap och information om kunskapsläget. Sådan informa- tion bidrar bl.a. till förståelse för behov av sjukdomsförebyggande åtgär- der.

Som framgått av det föregående (jfr kap. 6 och 7) kan redan i dag på vetenskapliga grunder hävdas att en stor andel av cancerfallen är rela- terad till våra levnadsvanor såsom tobaks- och alkoholbruk, olämpliga kostvanor, bristande sexualhygien, överdrivet solbadande. Ändringar i levnadsvanor inom dessa områden skulle troligen avsevärt kunna sänka cancerincidensen. Hälsoupplysning i syfte att påverka människors atti- tyder så att dessa leder till eller bidrar till ändrat beteende, blir därvid ett centralt instrument i ett cancerförebyggande arbete. Det måste emeller- tid också beaktas att förändring av invanda levnadsmönster är en lång- sam process.

Samtidigt som betydelsen av levnadsvanorna i stort kan fastslås, mås- te man ha klart för sig att de exakta orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancermönster och cancerincidens ännu så länge ofta är ofullständigt kända. Hälsoupplysningen och möjligheterna att sänka cancerinciden- sen genom inverkan på levnadsvanorna bör därför också strategiskt ses i ett långt tidsperspektiv. Allteftersom mer detaljerad kunskap framkom— mer, kommer också hälsoupplysningens betydelse att öka. Det bör där- för vara viktigt att planera för att kunna möta förändringar i verksam- heten.

Den sakliga inriktningen av hälsoupplysning i nuläget när det gäller cancersjukdomarna kan lämpligen ta sin utgångspunkti den redogörelse för kunskapsläget som lämnas i detta betänkande. I vissa fall, t.ex. i fråga om tobaksrökning, är kunskapsläget gott: tobaksrökningens roll för uppkomst av en rad olika cancersjukdomar är väl belagd och kan också med relativt stor säkerhet uppskattas till sin storlek. Rökarna visar också en överdödlighet i vissa andra sjukdomar. Man kan således här i förväg

uppskatta den förväntade effekten i samhället av t.ex. ett totalt rökstopp. Också på individbas kan riskens storlek och riskminskningen åtminsto- ne ungefärligen anges och åskådliggöras för den enskilde. I övrigt är det som tidigare sagts ännu så länge svårt att kvantifiera effekterna av ändrade levnadsvanor också där enskilda orsaksfaktorer är kända med god vetenskaplig säkerhet. Det bör vidare erinras om att flera orsaksfak- torer i regel måste samverka för att en cancersjukdom över huvud taget skall uppkomma. Allt detta försvårar t.o.m. grova uppskattningar i fråga om storleken av förväntade effekter av enstaka åtgärder.

Här uppkommer vissa såväl etiska som praktiska/samhällsekonomis- ka frågor. I vilken mån bör attityd- och levnadsvaneförändringar efter- ' strävas när effektens storlek inte säkert kan förutses? Det finns inget generellt svar på denna fråga. Här måste varje situation bedömas för sig. Det finns emellertid anledning att uppmärksamma den ibland framför- da principen att allmänheten bör informeras om sådana förhållanden som individen själv och utan samhällsåtgärder kan undvika för att därigenom säkert eller troligen minska cancerrisker. Principen ”undvik det som går att undvika” kan avse t.ex. tobaksrökning, överdriven alko- holkonsumtion, stor fettkonsumtion, onödigt höga temperaturer vid matlagning, häftigt solande av ännu icke pigmenterad hud och bristande sexualhygien. Att undvika flera av faktorerna ovan innebär automatiskt också en bredare sjukdomsprevention än som avser cancer. I själva verket har åtminstone huvuddelen av detta budskap av främst andra skäl än eventuella cancerrisker sedan länge utgjort kärnan i den hälsoupplys- ning som bedrivits.

Resonemanget skulle kunna drivas ytterligare ett steg och uttryckt i klartext ges innebörden att ”nyttar det inte så skadar deti varje fall inte”. Med andra ord: om detär fråga om för den enskilde relativt lätt genom- förbara åtgärder, som allmänt sett inte bedöms kunna medföra hälsos- kador, så behöver inte kraven på vetenskaplig bevisföring vara fullgoda för att praktiska råd bör kunna ges till allmänheten. Det kommer då an på hur informationen är utformad. Den måste vara ärlig och inte lova något som inte håller. Samtidigt måste den klart visa att de som ytterst ansvarar för innehållet i budskapet, t.ex. en viss vetenskaplig arbets- grupp eller organisation, anser att det är förnuftigt att följa rådet, om man vill påverka sin egen hälsa och sina egna hälsorisker.

I kap. 10 har cancerkommittén för ett par orsaksområden (tobaks- bruket och kostvanorna) fördjupat diskussionen om hälsoupplysningens betydelse och särskilt beträffande det senare området utvecklat sina synpunkter på sakinnehållet i en hälsoupplysning m.m.

Termen hälsoupplysning ges ej sällan olika innebörd i olika samman- hang. Cancerkommittén avser i detta sammanhang främst information som riktas till individer eller till grupper av individer isyfte att påverka attityder och levnadsvanor för att det skall gynna vederbörandes hälsa. Självfallet går ingen skarp gräns gentemot information som inte uttryckligen har nämnda syfte, t.ex. ren kunskapsförmedling, ny- hetsinformation m.m. Inte sällan torde i varje fall mera uppseendeväc- kande former för informationsspridning, t.ex. ett slagkraftigt nyhetsin- slag i TV om någon hälsorisk, få stora återverkningar på människors

attityder — oberoende av om informationen varit ”riktig” eller ”felak- tig”. Från planeringssynpunkt, när det gäller samhälleliga insatser, kan det emellertid vara lämpligt att hålla sig till hälsoupplysning i en mera välavgränsad bemärkelse. Eftersom inte minst cancerfrågorna år kom- plexa och svåra att på ett tillfredsställande sätt förklara i alla de olika sammanhang vari hälsoupplysning bör ges, kan det vara aktuellt att som ett led i hälsoupplysningen också satsa på ren kunskapsförmedling. — lnformationsfrågor i vid bemärkelse inkl. forskares och massmedias roll i informationsspridningen, kvalitet i informationen m.m. behandlas i kap. 12.

Hälsoupplysning ingår som en av flera verksamheter i samhällets strategi för en förbättrad folkhälsa. För att den sociala verkligheten skall rymma praktiska förutsättningar för individen att tillämpa hälsofräm- jande kunskaper, kan det behövas i flera avseenden samverkande åtgär- der på samhällsnivåer som står utanför den enskilda människans infly- tande. Detta har redan antytts i kap. 7. Praktiska exempel på sådana åtgärder, avsedda att understödja ett ändrat beteende, lämnas i kap. 10. I kap. 16 talas om en helhetssyn i fråga om olika åtgärder som kan leda till en förbättrad folkhälsa.

9.1.2. Hälsoupplysning i syfte att förebygga cancer — en del av allmän hälsoupplysning

Bör cancerförebyggande hälsoupplysning utgöra ett särskilt område, där upplysningen fokuseras på levnadsvanor som innebär cancerrisker? El- ler bör den allmänna hälsofrämjande informationen även innefatta ett cancerpreventivt innehåll?

Det finns flera skäl att integrera cancerfrågorna i övrig hälsofrämjan- de upplysningsverksamhet. Ett starkt sakligt skäl är det faktum att en och samma yttre faktor eller vana ofta har betydelse för uppkomst av helt olika sjukdomar eller har negativ inverkan på välbefinnandet/konditio- nen i stort. Det gäller t.ex. tobaksrökning, alkoholbruk och vissa kost- vanor. En samlad beskrivning i sådana frågor ger därför mer informa- tion och blir många gånger mer slagkraftig än en som enbart inriktas på cancerfrågor.

Ett annat skäl är att cancersjukdomar troligen ter sig mer hotande för människor i allmänhet än andra sjukdomar. Denna rädsla finns para- doxalt nog bakom många människors svårigheter att ta till sig informa- tion om hur man kan minska riskerna att få cancer. Cancerrädslan avskärmar informationen. En integrerad information om betydelsen av olika levnadsvanor för hälsan i stort kan därför även av detta skäl tänkas nå fram lättare.

En annan erfarenhet är att hälsoupplysningen bör ha ett i huvudsak positivt anslag för att ha förutsättningar att vinna gehör. Hälsoupplys- ning, som koncentrerar sitt budskap till de sjukdomsrisker individen löper genom någon vana som vederbörande upplever positivt, har svå- rare att få gehör än upplysning som framför allt betonar möjligheten till

förbättringar av hälsa och välbefinnande. Av denna anledning är det många gångar lämpligt att inte inrikta hälsoupplysningen mot någon speciell sjukdom.

Vad här sagts utesluter självfallet inte verksamheter som bedrivs av specialorgan som t.ex. Riksföreningen mot cancer (RmC). Sådana insat- ser utgör värdefulla komplement till en mera allmänt inriktad hälsoupp- lysning.

Över huvud taget kan cancersjukdomarnas natur och deras uppkomst- sätt m.m. ibland säkert motivera behov av mer speciella ansatser inom ramen för en allmän hälsoupplysning. Särskilda risksituationer kan behöva utpekas, t.ex. en förhöjd lungcancerrisk från bostadsradon i samband med tobaksrökning (jfr avsnitt 10.4). Det behövs också förkla- ringar till att alla inte får cancer, även om de utsätts för carcinogena faktorer.

Genom att canceruppkomst får ses som en följd av samverkan mellan minst två händelser, varav i varje fall initieringen (jfr kap. 3) är en slumpartad (stokastisk) företeelse, blir risk det centrala begreppet — och risken för tumöruppkomst ökar med ökande dos av en carcinogen faktor. Storleken av en risk är ett statistiskt mått och ett uttryck för sannolikheten att någonting inträffar, t.ex. uppkomst av en viss sjukdom hos en person vid givna expositionsförhållanden (jfr kap. 7). Detta ter sig svårförklarligt för många. Det kan därför vara viktigt att —— också i samband med hälsoupplysning — söka beskriva riskbegreppet och relatera i varje fall kvantifierbara cancerrisker från vissa orsaksfaktorer, t.ex. tobaksrökning, till andra risker som den enskilde är beredd att ta eller inte ta.

Mot bakgrund av vad här sagts tar cancerkommittén i det följande upp hälsoupplysningen huvudsakligen ur generell synvinkel. I tillämpliga delar har det sagda relevans också för cancerförebyggande arbete. Det kan här inte bli fråga om någon ingående analys. Avsnitt 9.2—9.5 i det följande bör snarare ses som en sammanställning av uppgifter från olika håll med angivande av utvecklingstendenser, målsättningar, befintliga eller tänkbara medverkande, resurser, vissa problemidentifikationer. I det sista avsnittet (9.6) sammanfattar kommittén sina egna bedömningar.

9.2. Framtidsaspekter på allmän hälsoupplysning enligt HS 90

Projektet ”Hälso- och sjukvård inför 90-talet” (HS 90), som drivs inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, har som en av sina utgångspunkter att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt. Hälsoupplysning ses här som ett viktigt medel för det utåtriktade hälsopolitiska arbetet. I detta avsnitt skall några synpunkter från HS 90 redovisas vilka har relevans för hälsoupplysning.

I HS 90-rapporten ”Hälsorisker” (SOU 198111) konstateras att de hälsopolitiska strävandena i det svenska samhället överensstämmer med världshälsoorganisationens (WHO) övergripande formuleringar om häl- soupplysning som en viktig del av hälsoarbetet. En generell höjning av kunskapsnivån förutsätts här kunna leda till förändrade attityder och ett ur hälsosynpunkt förbättrat beteende.

I hälsoupplysningens uppgifter ingår bl.a. att _ öka enskilda individers och hela gruppers faktiska kunskaper — ge vägledning för den enskilda individens handlande — utveckla ett ökat hälsomedvetande — klargöra hälsofrågornas direkta samband med samhälls- och miljö-

förhållanden.

I ovan nämnda rapport framhålls att hälsoupplysningen aldrig kan ses som en isolerad medicinsk fråga. Den individuella informationen måste sättas i samband med de sociala och kulturella mönster som präglar den miljö i vilken individen lever. Det framhålls att informationen också måste riktas till politiker, beslutsfattare och andra som utformar miljön på kort och lång sikt.

I rapporten Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981 :4) påpekas bl.a. att även om samspelet mellan kunskaper, attityder och beteenden är oklart ingår i hälsoupplysningens uppgift också att försöka påverka människors inställning till och intresse för hälsofrågor, liksom att ge realistiska anvisningar för hur vanor skall förändras.

Det framhålls att det vanligen handlar om djupt rotadevanor som kanske grundlagts i tidig barndom och förstärkts i kontakten med andra människor. Som exempel nämns våra kostvanor samt alkohol- och rök- beteenden.

Det fortsatta arbetet i HS 90 bör enligt rapporten inriktas på metod- utveckling för hälsopolitisk planering och på konkretisering av ett hand- lingsprogram som avser såväl individuellt inriktade som samhällspåver- kande åtgårder. Handlingsprogrammet förväntas utgöra underlag för samhällets samlade insatser för att reducera hälsorisker. Det bör inriktas mot några tunga problemområden, bland dem cancersjukdomarna.

Utgångspunkten för hälsoupplysning bör enligt rapporten vara att hälsoupplysning skall — integreras som en naturlig del av i första hand primärvårdens arbets-

uppgifter — ske i nära samarbete med bl.a. skola, företagshälsovård och frivilliga organisationer samt — i första hand inriktas på vissa riskgrupper såsom barn, ungdomar, vissa invandrargrupper och gravida kvinnor. Vidare bör belysas hur man lokalt, regionalt och på nationell nivå skall kunna stimulera försöksverksamhet och metodutveckling vad avser in- dividinriktade insatser som syftar till att stimulera till hälsosammare livsstil.

9.3. Parter inom hälsoupplysningen i nuläget, ansvarsförhållanden och potentiella resurser

9.3.1. Myndigheternas roll

Många myndigheter och organisationer i vårt land lämnar information i hälsofrågor. Informationen är i vissa fall förenad med rekommendatio-

ner för sundare levnadsvanor, vilka i vissa fall även kan ha cancerföre- byggande verkan. I fråga om statliga åligganden eller insatser kan dock sägas, att huvuddelen av informationen utgör ren kunskapsförmedling om fysikaliska eller kemiska hälsorisker som regleras i speciallagstift- ning och därför endast i begränsad utsträckning berör individens lev- nadsvanor. Den egentliga hälsoupplysningen i regi av offentliga organ har vuxit fram vid sidan av riskkontrollen för att under senare år ha fått ökad stadga och rönt ökad uppmärksamhet från beslutsfattarnas sida. I Sverige började under 1940-talet staten intressera sig för hälsoupplysning och dåvarande medicinalstyrelsen startade mer organiserad hälsoupplysning. Verk- samheten gällde då i första hand information om veneriska sjukdomar, tuberku- los och tandhälsovård. 1958 tillkom hälsovårdsupplysningsdelegationen (HVUD) inom styrelsen. Den ersattes 1973 av socialstyrelsens nämnd för hälso- upplysning (h-nämnden). I samband med socialstyrelsens omorganisation 1981 upphörde h-nämnden och en särskild byrå för hälsoupplysning inrättades inom socialstyrelsen. Byrån är förlagd till avdelningen för förebyggande arbete och planering. I detta sammanhang lades ansvaret för alkoholupplysning, som tidi- gare ingått i h-nämndens ansvarsområde, över till byrån för alkohol- och narko- tikafrågor.

En påtaglig förskjutning från statlig central nivå till sjukvårdshuvud- männen i fråga om hälsoupplysning pågår sedan några år.

I propositionen som behandlade socialstyrelsens organisation (prop. 1979/80:6) och i propositionen om ny hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97) anges en arbetsfördelning avseende hälsoupplysning mellan socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen. Regering och riks- dag har därvidlag uttalat att hälsoupplysning primärt bör vara en uppgift för sjukvårdshuvudmännen.

Hälsoupplysningen karaktäriseras i nuvarande utvecklingsfas av en ökande samverkan inom och mellan nivåerna av olika samhällsorgan och organisationer. Dels samverkar landstingen med statliga myndighe- ter — och här främst med socialstyrelsen. Dels samverkar såväl stat som landsting på olika nivåer med organisationer som arbetar på såväl natio- nell, regional som lokal nivå. Landstingens hälsoupplysning utvecklas på många håll mot en bred samverkan på lokal nivå mellan organisatio- ner, landstingskommunala och primärkommunala organ.

I följande avsnitt redovisas den rollfördelning mellan landstingen och statliga myndigheter som kan utläsas ur offentligt material av olika slag.

Landstingens roll

Hälsoupplysning till enskilda, t.ex. i en läkare-patientrelation är den helt dominerande delen i den etablerade förebyggande verksamheten inom sjukvården.

Hälsoupplysning och hälsorådgivning till enskilda individer och be- stämda målgrupper i samhället blir som ett led i en utåtriktad offensiv sjukvårdspolitik en allt viktigare uppgift för landstingen. I budgetpro- positionen 1982/83 anges landstingens övergripande ansvar för hälso- upplysningen och påpekas att det är landstingen som har kompetens att föra ut hälsoupplysningen på fältet (prop. 1982/83:100, bil 7). Det sker dels genom egen personal, dels genom samverkan med myndigheter och

organisationer på regional och lokal nivå till vilken landstingen tar initiativ.

Landstingens individinriktade förebyggande åtgärder innefattar — information och hälsoupplysning — andra åtgärder för att förhindra uppkomst av sjukdom — uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till

sådana. Hälsoupplysning och annan individinriktad förebyggande verksam- het är enligt statsmakterna främst en uppgift för primärvården. Infor- mation och hälsoupplysning förväntas dock ingå i alla former av hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver därför förbere— das och motiveras för denna uppgift. Cancerkommittén vill i detta sammanhang erinra om de nya uppgifter som sjukvårdshuvudmännen ålagts i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

God effektivitet i sjukvårdshuvudmännens förebyggande åtgärder och hälsoupplysning förutsätter att inriktningen häri relateras till hälso- situationen i resp. sjukvårdsområde. Sjukvårdshuvudmännen behöver därför kunskap om de hälsoproblem som dominerar inom sjukvårdsom- rådet. Väl uppbyggda informationssystem och fungerande samhällsme- dicinska enheter utgör här förutsättningar för ett framgångsrikt förebyg- gande arbete.

Varje landsting har numera ansvar för att utveckla miljömedicinska kunskaper inom sitt sjukvårdsområde och sprida kunskaper till olika intressenter. I de flesta landsting finns en hälsoenhet med särskilda resurser avsedda för ledning av insatser för hälsoupplysning. Vad spe— ciellt gäller cancersjukdomar bör samverken inom regionsjukvårdsom- rådena särskilt framhållas. Onkologiska centra bör således enligt social- styrelsen vara rådgivande vid utarbetande av anvisningar för förebyg- gande av cancersjukdomar (jfr avsnitt 14.1).

Landstingens totala insats för hälsoupplysning är svår att beräkna, då denna bl.a. ges inom ramen för barn- och mödrahälsovården samt inom hälso- och sjukvården i övrigt.

Statliga myndigheters roll

Statens uppgifter i hälsoupplysningen är i främsta rummet förlagda till socialstyrelsen som ytterst bär ansvaret för behövliga centrala initiativ inom området.

Socialstyrelsens uppgift inom hälsoupplysningen är att på grundval av styrelsens verksamhet samt nationella och internationella rön om hälso- risker och hälsofrämjande åtgärder prioritera viktiga områden för häl- soupplysningsarbetet och förse sjukvårdshuvudmännen med underlag för deras arbetsuppgifter (prop. 1982/83:100, bil. 7). Socialstyrelsen har i uppgift att stimulera och ge stöd och service till sjukvårdshuvudmän- nens utveckling av hälsoupplysningen och att förmedla kunskaper och erfarenheter — bl.a. genom utbildning och viss materialproduktion. Styrelsen skall i detta sammanhang också svara för en samlad uppfölj- ning av hälsoupplysningens omfattning och inriktning samt medverka till att insatser på området i görlig mån utvärderas. Socialstyrelsens roll

1 hälsoupplysningen har till övervägande del karaktär av utvecklingsar- bete. Som särskilt angelägna uppgifter där socialstyrelsen bör bistå landstingen anges i nämnda proposition abortförebyggande åtgärder, upplysning om tobaksbrukets skadliga effekter och information om hälsofrämjande kost- och motionsvanor. Tyngdpunkten i projektverk- samheten ligger f.n. i abortförebyggande arbete och tobaksupplysning. Socialstyrelsen har även en samordnande roll inom hälsoupplysningen. Socialstyrelsens roll får bedömas som särskilt viktig under nuvarande uppbyggnadsperiod.

Hälsoupplysningen berör i varierad grad även andra statliga myndig- heter. Sålunda erfordras beträffande kostfrågor ett samarbete mellan socialstyrelsen och livsmedelsverket. Skolöverstyrelsen har på det cen- trala planet en viktig uppgift bl.a. vad gäller skolans roll i hälsouppfost- ran. Information om speciella hälsorisker och hur dessa undviks läm- nas t.ex. av trafiksäkerhetsverket och konsumentverket. Andra myndig- heter med ansvar för kontroll av särskilda risker eller riskområden är t.ex. arbetarskyddsstyrelsen, statens strålskyddsinstitut och naturvårds- verket. Regionala statliga tillsynsorgan som yrkesinspektionen och läns- styrelserna kan också nämnas här. Även om dessa myndigheter knappast bedriver hälsoupplysning i mera begränsad bemärkelse, torde de ibland kunna betraktas som resurser för eller kanaler i en allmän eller speciell hälsoupplysning.

För budgetåret 1983/84 har socialstyrelsen anvisats ca 4,4 milj. kr. för hälsoupplysning. Här utgör ca 2,4 milj. kr. anslag till organisationer som bedriver hälsoupplysning. Anslaget till socialstyrelsens hälsoupplysning har sedan budgetåret 1982/83 årligen skurits ned. Nedskärningen skall ses mot bakgrund av den tidigare nämnda förskjutningen i verksamhe- ten från stat till landsting.

9.3.2. Samverkansparter på det lokala och regionala planet m.m.

] det föregående har framhållits att det i nuvarande utvecklingsfas i hälsoupplysningen finns en stark strävan till breddning av kretsen med- verkande parter. Hälsoupplysningens budskap får ökad slagkraft om det när människan i olika miljöer och sammanhang. Samverkan mellan parterna blir här en förutsättning för en effektiv verksamhet och för en konsekvens i hälsoupplysningens innehåll.

Vikten av samverkan och samordning i hälsoarbetet betonas sålunda på flera håll i den nya offensiva hälso- och sjukvårdens grunddokument. Det gäller då samverkan både mellan hälsoupplysningens företrädare i landstingen och andra vårdgivare inom den professionella sfären, t.ex. den primärkommunala socialtjänsten, och mellan den offentliga hälso- upplysningen och lekmannanivån inom olika frivilligorganisationer m.m. Det är då viktigt att samverkan inte endast byggs upp på den centrala nivån. Samverkan på lokal och regional nivå är av grundläggan- de betydelse.

Genom hälsoupplysningen förmedlas kunskaper om individens ofta stora möjligheter att själv påverka sitt hälsotillstånd. Det blir då väsent-

ligt att i hälsoupplysningen ta vara på de möjligheter som finns att anpassa både innehåll och form i budskapet till det sociala sammanhang som människan lever i och påverkas av och även att kanalisera hälso- upplysningen, så att den möter henne i vardagens olika sammanhang. Därmed ökar förutsättningarna för att hälsoupplysningen skall kunna relateras till den enskilda människans livsmiljö och vanor i hennes vardag, på sådant sätt att det finns en överensstämmelse mellan bud- skap, livssituation och möjlighet till förändring av levnadsvanorna. Här har därför skolan, företagshälsovården, folkrörelserna en stor uppgift att fylla. Som exempel kan nämnas idrottsrörelsen, nykterhetsrörelsen och föreningar eller andra organisationer som arbetar med speciella hälsomål, t.ex. minskat tobaksbruk samt föreningar som mera allmänt verkar för en god hälsa och miljö. Många organisationer av detta slag uppbär bidrag från stat och/eller landsting.

Föreningar och andra organisationer — ej sällan med både nationella, regionala och lokala nivåer har ofta väl upparbetade kanaler för att föra ut ett specifikt budskap. Dessa kanaler kan användas för information angående hälsorisker vilken når människan i en miljö och ett samman- hang hon känner samhörighet med. I föreningarna finns i regel en kunskap om förhållanden på fältet som är värdefull vid uppläggning av hälsoupplysningsverksamhet.

Samverkan mellan offentliga organ och frivilligorganisationer har i många fall visat sig ge positiva effekter. Ett av flera exempel härpå är Skaraborgs läns landsting där organisationer av typen Korpen och Fri— luftsfrämjandet har bärande funktioner i den organiserade hälsoupplys- ningen. Ett annat exempel är Södermanlands läns landsting där hälso— upplysning i fråga om kost och motion till nästan övervägande del ligger på föreningar och andra organisationer.

Av socialstyrelsens anvisade medel avser f.n. drygt 2 milj. kr. bidrag till vissa organisationer. Största bidragstagare är härvid Nationalfören- ingen för upplysning om tobakens skadeverkningar, NTS, vars verksam- hetsinriktning sålunda är av central betydelse i cancerprevention. Flera organisationer uppbär tillsammantaget även betydande bidrag från landstingen. De icke offentliga organisationernas totala insatser inom hälsoupplysningen kan inte uppskattas men sammanlagt är de betydan- de.

Av särskilt intresse med hänsyn till cancerfrågorna är i detta samman- hang den informationsaktivitet som bedrivs av Riksföreningen mot can- cer (RmC). Föreningens information avser fyra områden — förebyggande verksamhet — tidigdiagnostik — information till allmänhet, patienter, anhöriga och sjukvårdsperso—

nal om cancerforskning, cancersjukdomarnas symtom, diagnostik och behandling samt rehabilitering — information om Riksföreningen mot cancer

Från hälsoupplysningssynpunkt är den förebyggande informationen särskilt intressant och RmC har hittills prioriterat informationsverksam— heten speciellt rörande tobakens skadeverkningar. RmC betonar önsk- värdheten av samverkan med andra organisationer för att få ökad effekt

av det informationsarbete som syftar till att förebygga cancer. Till för- eningens insatser för begränsning av cancersjukdomarnas skadeverk- ningar hör från ett breddat perspektiv även information som syftar till tidigdiagnostik av bröst- och cervixcancer.

För bl.a. informationsaktivitet erhåller Riksföreningen mot cancer ett årligt statligt anslag på 3 milj. kr. Huvuduppgiften för Riksföreningen mot cancer är dock att insamla medel till och stödja cancerforskning.

Genom den enligt arbetsmiljölagen organiserade skyddsverksamheten på arbetsplatserna finns en rad olika kanaler för en allmän hälsoupplys- ning till människor i arbetslivet. Detta torde hittills endast ha utnyttjats i begränsad omfattning.

Företagshälsovården har i Sverige en stor kunskap om sjukdomar och andra hälsoproblem relaterade till kunskaper om individens fysiska och sociala arbetsmiljö. Med en helhetssyn på människans olika miljöer och levnadsvanor och dessas sammanlagda betydelse för hälsan torde insat- ser från företagshälsovården i en framtid få ökad betydelse.

Även skola och förskola spelar en viktig roll i hälsoupplysning och hälsofostran i synnerhet som hälsoupplysningens möjligheter att bidra till minskade cancerrisker ökar, om levnadsvanorna påverkas redan på tidigt stadium i livet. Därför kan samverkan med skolan och förskolan i fråga om hälsoupplysning ha stor betydelse för att insatserna ska få eftersträvad effekt.

Skolöverstyrelsen betonar i ett handlingsprogram för hälsofostran att arbetet bör utgå från lokala förutsättningar och att det bör ske i samar— bete med bl.a. föräldraföreningar och kommunala organ. Hälsoupplys- ning är inte ett eget ämne i skolan utan skall enligt läroplanen (Lgr 80) integreras i skolans vardag —— i undervisning och annat arbete i skolan.

Primärkommunala organ utgör viktiga samarbetsparter i hälsoupp- lysningen på lokalplanet. Socialtjänstlagen (SoL) anger kommunens skyldighet att arbeta förebyggande och i samverkan med andra sam- hällsorgan och med organisationer och föreningar. Särskilt framhålls vikten av att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Såväl den primärkommunala socialtjäns- ten som fritidsförvaltningen bör här ses som givna samarbetsparter för primärvården. Visst samarbete för planläggning av hälsoupplysningen m.m. på lokalplanet bör även påräknas från primärkommunernas miljö- och hälsoskyddsorgan.

Näringslivet har satsat en del resurser på information om hälsofräm- jande matvanor och en del försäkringsbolag har utarbetat hälsoinfor- mation för distribution till allmänhet och försäkringstagare.

Massmedia spelar i detta sammanhang två formellt men ej alltid reellt åtskilda roller. Den ena är att massmedia enligt gällande regler utnyttjas för att förmedla andras budskap genom annonser i pressen och s.k. myndighetsmeddelanden i TV — det senare dock hittills knappast för ren hälsoupplysning.

Den andra rollen är massmedias egen informationsspridning genom press, radio och TV med artiklar, intervjuer, nyhets- och s.k. featurepro- gram inkl. utbildningsprogram för skolan. Här kan det erfarenhetsmäs- sigt många gånger vara svårt att etablera ett samarbete i rent hälsoupp-

lysningssyfte då massmedia gör delvis andra bedömningar av vad som har nyhetsvärde och är av allmänt intresse etc, än vad organ med ansvar för hälsoupplysning gör.

Det ligger i sakens natur att hälsoinformation från en så bred krets av faktiska och tänkbara samverkansparter kan bli motsägelsefull. Å ena sidan är detta det pris som får betalas för vinsten att många parter inkl. massmedia är engagerade i sådan verksamhet. Å andra sidan ökar detta förhållande betydelsen av en effektiv, välunderbyggd och trovärdig hälsoinformation som organiseras från samhällets sida och bildar mot- vikt mot ”dagsländor” i bl.a. massmedia.

9.4. Landstingens hälsoupplysning i nuläget — en verksamhet i vardande

Hälsoupplysning som en del av den offensiva hälsopolitiken och ett instrument att nå de uppställda målen (jfr avsnitt 9.2) är en förhållan- devis ny verksamhet. Den har i stort sett utvecklats i varierande former sedan 1960—talet. Först inför den nya hälso- och sjukvårdslagen där sjukvårdshuvudmännen ges ansvar för förebyggande verksamhet, har den allmänt kommit att tilldelas en mer given plats i landstingens verk- samhet. Alla landsting bedriver nu någon form av hälsoupplysning i planerad form.

Till övervägande del är hälsoupplysningen en verksamhet i ett tidigt utvecklingsstadium där landstingen prövar sig fram i fråga om inrikt- ning, omfattning, metoder, målgrupper och mål. Formerna för det före- byggande arbetet och hälsoupplysningen varierar inte bara från lands- ting till landsting utan också från primärvårdsområde till primärvårds- område. Någon enhetlig modell för hälsoupplysningen i vårt land finns sålunda inte, även om vissa landsting som under förhållandevis lång tid systematiskt utvecklat sin hälsoupplysning i många avseenden står mo- dell för landsting där verksamheten börjat senare. Till modellgivarna hör främst Skaraborgs men även Gävleborgs läns landsting. Även i andra landsting har nu så mycket erfarenheter samlats att även de bidrar med impulser och verksamhetsmodeller till andra. Också i fråga om resurser för hälsoupplysning är skillnaderna mycket stora.

Gemensamt för verksamheten i stort är att tyngdpunkten ligger på de av socialstyrelsen prioriterade områdena alkohol, tobak, sexualitet och samlevnad samt kost.

I Skaraborgs läns landsting söker man relatera hälsoupplysningen och den övriga förebyggande verksamheten till det faktiska hälsoläget i länet. Hälsotillståndet kartläggs systematiskt och sammanställs i s.k. kommundiagnoser. Liknande ansatser förekommer även på andra håll. Med en sådan utgångspunkt blir det naturligt att lägga upp hälsoupplys- ningsverksamheten med definierade operationella mål som anger iden- tifierade hälsoproblem eller riskfaktorer man vill påverka genom hälso- upplysning. Målstyrningen ger förutsättningar för utvärdering av insat— sernas effekt och därmed för vidareutveckling. Graden av målrelatering

i landstingens hälsoupplysning varierar — bl.a. med landstingens resurs- tilldelning för hälsoupplysningen (SOU l984z47).

I viss män kan hälsoupplysningens inriktning påverkas av förekoms- ten av samhällsmedicinsk enhet. Dessa enheter är avsedda att spela en viktig roll för bl.a. hälsoupplysningen. De befinner sig dock till stor del på utvecklingsstadiet och har — där de över huvud taget finns — varie- rande inriktning och grad av etablering. Det innebär att rollfördelningen mellan ansvariga för hälsoupplysning och samhällsmedicinsk enhet lätt kan bli oklar, om båda parter befinner sig på ett sökande utvecklings- stadium.

9.5. Strategiska frågor för hälsoupplysningen — begränsningar och möjligheter

Den traditionella hälsoupplysningen är tänkt att fungera enligt följande sekvensschema: Halso- . Hälso-_ ' Attityder I Forandrade ' Bättre upplysning kunskap I hälsofrågor vanor halsa

Schemat får i princip sägas vara relevant även om det i praktiken har begränsningar, vilka beror på en rad faktorer. När ökad kunskap inte leder till avsedda förändringar i attityder och vanor, kan orsakerna ibland finnas i individuella fysiologiska, psykologiska eller sociala för- hållanden. Men begränsningen kan också vara beroende av samhälls- strukturella förhållanden och förutsättningar i den fysiska och sociala miljön.

9.5.1. Kan effekter av hälsoupplysning påräknas?

En viktig fråga inför satsning på hälsoupplysning är om det finns erfa- renheter som pekar på effekter som har sannolikt samband med hälso- upplysningen.

Svårigheterna att mäta effekterna av hälsoupplysning är betydande. Ett av skälen härtill är att hälsoupplysning oftast är en aktivitet bland många i ett förebyggande arbete och att det därför är svårt att att mäta effekten av en komponent i en samlad insats.

Utvärderingen underlättas, som i det föregående framhållits, om verk- samheten kan relateras till uppställda mål. När det gäller cancersjukdo- mar är på grund av den långa latenstiden effekter på hälsan mätbara först långt in i framtiden.

Effekten av hälsoupplysning bör därför kunna relateras även till and- ra mål än förbättrad hälsa och/eller minskad sjukdomsincidens i en målgrupp. Det finns här anledning att även söka relatera verksamheten till operationella etappmål. Man talar här i vissa sammanhang om två slag av mål: dels s.k. aktivitetsmål, dels s.k. tillståndsmål. Med aktivitets- mål avses vissa aktiviteter, beteenden som bör uppnås — t.ex. etablering

av rökavvänjningsgrupper på en arbetsplats eller en mätbar förändring av någon kostvana. Med tillståndsmål avses att en viss kunskap eller en viss attityd skall uppnås med hjälp av hälsoupplysningen (Qvarnström m.fl. 1980).

Hälsoupplysning är ett arbete på lång sikt och förväntade hälso- effekter av ändrade levnadsmönster blir många gånger inte uppenbara förrän efter många år. Under sådana långa tidsperioder uppträder för- ändringar i samhället, vilket ytterligare försvårar bedömningen av just hälsoupplysningens effekter. Icke desto mindre har man kunnat visa att hälsoupplysning med stor sannolikhet utgör en viktig del i ett framgångs- rikt förebyggande arbete. Ett par exempel skall nämnas.

Ett exempel i stor skala på resultat av förebyggande åtgärder är att 15—20 miljoner personer slutade röka i USA under senare delen av 1960-talet. Detta har satts i samband dels med att det — som kontrast mot tobaksreklamen i TV — sändes s.k. motprogram mot tobaksbruk, dels med att läkare engagerade sig och tog upp rökvanorna med sina patienter (Tobaken och vi 15/1970).

Ett svenskt exempel på framgångsrikt förebyggade arbete inom ett annat område är satsningen på abortförebyggande insatser i samband med abortlagen som trädde i kraft 1975. Tonåringar är här huvudmål- grupp för breda utbildnings- och upplysningsinsatser i fråga om sexua- litet och samlevnad som utvecklats av socialstyrelsen i det s.k. Gotlands- projektet — i dag vidareutvecklat i ett stort antal landsting och kommu- ner. Det kan konstateras att abortfrekvensen i åldersgruppen 15— 19 år har minskat med en fjärdedel under tidsperioden 1975—82. Satsningen på tonåringar i detta sammanhang utgår från antagandet att tidigt eta- blerade levnadsmönster har en tendens att bibehållas genom livet. Metodiken i arbetet bygger på samordning mellan preventivmedelsråd- givare, utbildnings- och upplysningsinsatser samt på att utveckla sam- arbete mellan olika yrkesgrupper som möter ungdomar i olika livssitua- tioner. (Betänkande av 1980 års abortkommitté, SOU l983z3l).

Ett exempel på hur man gynnsamt kunnat påverka hälsoläget är det s.k. Nordkarelenprojektet i Finland l972—77. Projektets bakgrund var att Nordkarelen ansågs ha världens högsta dödlighet i ischemisk hjärt- sjukdom. Projektets inriktning har varit att genom bred samverkan mel- lan hälso- och sjukvården, socialvården, skolor, frivilliga organisationer och massmedia bedriva hälsoupplysning med främsta syfte att påverka rökning och kostvanor. Härtill ingick i projektet uppspårning och be- handling av högt blodtryck. Hälsoupplysningen fick praktiskt stöd ge- nom att myndigheten som ansvarade för projektet i lokala förhandlingar med bl.a. mejerier och charkuterier fick till stånd ett livsmedelsutbud med mindre fettrika produkter. Under en lO-årsperiod har nästan hälf- ten av män som tidigare rökt slutat härmed samtidigt som den genom- snittliga serumcholesterolnivån hos befolkningen minskat med ca 12 % (Puska och Koskela 1983; Puska m. fl. 1983). Under perioden 1969—79 minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar bland medelålders män med 24 % och bland kvinnor med 51 % (Salonen m. fl. 1983).

I Sverige började staten i mitten av 1960-talet vidta åtgärder mot rökning. Under 1970-talet har den tidigare kontinuerliga trenden med

ökande andel dagligrökare bland män kunna brytas och kurvorna går nedåt. Utvecklingen bland kvinnor har varit annorlunda och andelen dagligrökare av cigaretter är numera högre än bland män. Även om en viss liten minskning genomsnittligt sett synes ha skett i fråga om kvin- nors rökvanor under de allra sista åren, kvarstår dock anmärkningsvär- da skillnader bl. a. därigenom att yngre kvinnor röker ungefär dubbelt så mycket som yngre män.

I de nu exemplifierade förebyggande aktiviteterna har hälsoupplys- ning utgjort en viktig del. Slutsatsen av dessa exempel skulle kunna vara att förebyggande arbete kan ge positiva effekter och att hälsoupplysning utgör en viktig komponent i detta arbete.

Den ovan nämnda sjunkande rökningstrenden bland män talar för hälsoupplysningseffekter. Att det likväl finns en rad begränsningar i fråga om möjlig effekt av förmedlad kunskap och hälsomedvetande, antyder det förhållandet att nästan 1/3 av den vuxna befolkningen fortfarande är dagligrökare och att andelen rökande yngre kvinnor är mycket hög.

I det närmaste varje skolbarn och varje vuxen bör idag vara medveten om tobaksrökningens skadeverkningar. Om kunskap vore utslagsgivan- de för vårt handlande, skulle det därför idag finnas skäl att vänta, att ingen skulle röka i den svenska befolkningen.

9.5.2. Några faktorer som begränsar informationseffekten

Till de faktorer som begränsar möjligheterna att påverka människor med hjälp av kunskapsförmedling hör det förhållandet att mänskligt hand- lande ingalunda bara styrs av objektiv kunskap. I lika hög grad styr normer, attityder och konkreta livsvillkor i den sociala och fysiska omgivningen liksom individuella psykologiska och biologiska behov och processer. Hälsoupplysning som syftar till förändrade levnadsvanor måste sålunda utgå från ett helhetsperspektiv på mänskligt beteende, där dessa olika aspekter vägs in.

Hälsoupplysning, inklusive cancerförebyggande sådan, innefattar in- formation med vars hjälp individen förutsätts kunna bedöma vilka risker hon vill avstå från och vilka risker hon är beredd att ta. Hälsoupplys- ningen måste här arbeta utifrån insikten att människor i sin riskbedöm- ning trots tillgängliga och allmänt omfattade kunskaper ofta tar bety- dande hälsorisker. Till detta kommer att vissa hälsorisker som individen medvetet tar är förknippade med olika former av fysiologiskt beroende. Ytterligare en faktor att räkna med är att olikheter i förkunskaper hos människor givetvis kan resultera i varierande möjligheter att omsätta informationen till egna kunskaper.

Andra risker som människor tar när det gäller cancersjukdomar är mindre uppenbara och sammanhänger med att det fortfarande saknas entydiga kunskaper om cancersjukdomarnas uppkomst och orsaker. Den information om olika risker som förmedlas särskilt via massmedia ter sig därför ofta så motsägelsefull, att individen inte sällan resignerar och avskärmar sig även från egentlig hälsoupplysning med mera genom- arbetad, objektiv och saklig information. Till detta kommer en viss

trötthet inför mängden av information som kommer från olika håll och svårigheten att avgöra vilken information som är relevant. Osäkerheten ifråga om orsakssambanden måste accepteras, men avskärmning från relevant information utgör ett problem i hälsoupplysningen.

Det finns en utbredd skräck för cancersjukdomar som gör att männi- skor medvetet eller omedvetet skyddar sig mot information om cancer- risker genom psykologiska försvar av typ förnekande, undertryckande eller bortträngning. En vanlig hållning som utgör barriär mot många människors mottaglighet för hälsoupplysning är uppfattningen att det inte är meningsfullt att söka undvika cancerrisker i sin livsföring efter- som döden ändå är ofrånkomlig och cancer ofta associeras med döden. Denna hållning är en angelägen uppgift att motarbeta genom häl- souppplysning. I synnerhet gäller det unga människor som genom tidigt etablerade hälsofarliga levnadsvanor tar risken att kanske avsevärt för- korta sin livslängd.

Hälsoupplysningens möjligheter till påverkan synes i fråga om vissa grupper vara överraskande begränsad. En sådan är yngre kvinnori fråga om rökvanor. En effektivisering av hälsoupplysningens metoder förut- sätter att orsakerna till denna begränsning kan klarläggas.

9.5.3. Några faktorer som bidrar till informationens effekt

Om de förhållanden som nyss beskrivits kan leda till viss resignation beträffande möjligheterna att påverka individers hälsobeteenden, kan det dock samtidigt vara på sin plats att påpeka att livsvilja och självbe- varelsedrift är starka krafter och att människor i stor utsträckning tar hänsyn till relevant riskinformation som de fått tillgång till. Detta kräver emellertid att informationen delges på ett psykologiskt adekvat sätt och att förhållandena i en människas omgivning i övrigt gör det möjligt för henne att handla i överensstämmelse med informationen.

Vad som är psykologiskt adekvat metod för informationen avgörs i väsentlig grad av syfte och målgrupp för informationen. Även om hela befolkningen är hälsoupplysningens egentliga målgrupp, är det ofta nödvändigt att välja ut specifika målgrupper som utformning och inne- håll i hälsoupplysningens budskap kan anpassas till för att få större utsikter att nå fram. Inriktningen mot målgrupper i hälsoupplysningen kan ske utifrån olika kriterier —— t.ex. riskgrupper på grund av exposi- tionsförhållanden eller grupper där det finns en påfallande utbredning av miljörelaterade hälsostörningar av visst slag — ofta dessutom inom viss åldersgrupp. En någorlunda klar uppfattning om det resultat hälso- upplysningen avser i en definierad målgrupp, ger förutsättningar att anpassa både budskapets innehåll och form till den grupp det riktas mot. Erfarenhetsmässigt når hälsoupplysning lättast personer med god ut- bildning. En målgruppsanpassad hälsoupplysning bör ha förutsättning- ar att i ökad utsträckning nå även andra grupper. Den ger också förut- sättningar för ställningstagande bl.a. till vilka kanaler och kommunika— tionsformer som bör väljas och vid vilka tidpunkter och omständigheter informationen bör förmedlas.

Hälsoupplysning avser en påverkan till hälsomedvetande som lägger

gnind för ett livslångt gott hälsobeteende. I-Iur hälsoupplysningen skall få en kontinuitet för individen och hur dess budskap skall kunna anpas- sas till behov i hennes olika livsfaser och livsmiljöer blir därför en betydelsefull fråga i planeringen av hälsoupplysningen. Eftersom tid- punkten för informationen är väl så avgörande som formen för dess möjlighet till påverkan, bör hälsoupplysningen t.ex. vara tillgänglig för människan vid de tillfällen då hon befinner sig vid skiljevägar i livet och har anledning att pröva sina levnadsvanor — t.ex. då hon som ung flyttar hemifrån, då hon får barn, förlorar en make etc. Detta understryker behovet av samverkan mellan hälsoupplysningens företrädare och and- ra organ som påverkar människans vardagsmiljö såsom företagshälso— vård, skola, föreningsväsende etc.

Hälsoupplysning bedrivs både i form av allmänna kampanjer riktade till allmänheten i stort och som information som riktas mot individer eller grupper av individer. Hälsoupplysning enbart i form av allmän kampanj har inte visat sig ha förutsättningar för djup och långvarig påverkan. Som medel att intensifiera en fråga och ”höja temperaturen” i en kontinuerligt driven verksamhet har allmänna kampanjer dock visat sig ha effekt. I HS 90-rapporten Hälsorisker påpekas att den viktigaste hälsoupplysningen är den som förmedlas från människa till människa i en bestämd situation och på grundval av ett bestämt problem samt att hälsoupplysningen handlar om ett samspel mellan den som ger och den som tar emot kunskaper. Vidare sägs att hälsoupplysningen alltid måste komma in i rätt sammanhang och ses i relation till mottagarens psykiska och sociala situation.

Med utgångspunkt i insikten om att normer och attityder i männi- skans närmiljö har stor betydelse för hennes levnadsvanor har i flera olika projekt andra former för information i hälsofrågor prövats än den som schabloniserats i sekvensschemat inledningsvis i avsnitt 9.5. Infor- mationen har där riktats såväl till individerna i den primära målgruppen som till viktiga personer i deras närmiljö. Dessutom har man här tagit fasta på den betydelse som lokala opinionsbildare har, eftersom den information väger tungt som ges av en person som är inne i ett system (t.ex. en idrottsledare) till vilket individen söker anpassa sig. Man har i dessa projekt även tagit fasta på erfarenheten att den som själv är aktiv vid påverkansprocesser har lättare att införliva och identifiera sig med ett budskaps innehåll än den som passivt tar emot samma budskap.

Ett exempel på ett projekt som byggt på dessa förutsättningar är det tidigare nämnda Nordkarelenprojektet. Genom projektet påverkades rökning och kostvanor. Vidare noterades en positiv förändring av me- dicinskt status för regionens befolkning i fråga om hjärt- och kärlsjuk- domar.

Denna form av hälsoupplysning skiljer sig från den tidigare pre- senterade i fråga om grad av aktivitet hos mottagaren men också i fråga om ansträngningarna att systematiskt förankra informationen i motta- garnas närmiljö.

9.5.4. Några etiska frågeställningar

All samhällsinformation som syftar till att påverka människors attityder, normer och levnadsvanor är förknippad med etiska frågeställningar. Frågorna rör exempelvis samhällets rätt att i hälsoupplysningssyfte söka påverka människors levnadsvanor och normer, rätt att informera om hälsorisker som individen bara delvis har möjlighet att påverka, rätt att informera i hälsofrågor där vetenskapen ännu inte kan ange mer än sannolika samband, rätt att informera i ångestladdade frågor. De etiska frågorna berör också metoder för attitydpåverkan m.m.

Ett viktigt etiskt problem, men av annat slag, är vidare vetskapen att generella rekommendationer, t.ex. i fråga om kosten, som bedöms gag- neliga på gruppnivå, i vissa fall är olämpliga eller t.o.m. skadliga för en enskild individ med speciell konstitution eller sjukdom.

En utgångspunkt för en allmän hälsoupplysning är att människor behöver och har rätt till kunskaper som kan gagna hälsan. I HS 90-rap- porten Hälsorisker (SOU 1981 : ]) betonas att hälsoupplysarens viktigas- te strävan bör vara att hjälpa människor till en fördjupad förståelse för hälsosammanhangen så att vederbörande självständigt kan fatta mogna beslut rörande sina levnadsvanor. En hälsoupplysning med denna ut- gångspunkt rymmer respekt för människors integritet i motsats till ma- nipulativa metoder som syftar till att individen omedvetet skall förändra sina vanor. I respekten för den personliga integriteten ligger också respekt för människors rätt att trots relevant information ta hälsorisker.

Begreppet kunskap är i hälso- och sjukvårdssammanhang ej sällan ett relativt begrepp, grundat på vetenskaplig bedömning av vad som med stor säkerhet är visat eller vad som är mer eller mindre troligt.

I människors rätt till kunskaper ligger även en skyldighet för samhället att aktivt genom hälsoupplysning förmedla information om åtgärder som sannolikt — men inte från vetenskaplig synpunkt säkert — skulle kunna minska risken för sjukdom eller främja hälsan i övrigt (jfr avsnitt 9.1.l). Det får i sådana situationer också förutsättas att åtgärderna är någorlunda enkla att genomföra, dvs. att den individuella uppoffringen är relativt beskedlig i förhållande till den potentiella vinsten.

En fråga som delvis sammanhänger med säkerheten i det vetenskap- liga underlaget i hälsoupplysning är följande. Man kan inte utesluta att hälsoupplysning, inte minst om cancerrisker kan skapa ångest hos den som inte vill eller av egen kraft förmår följa råd om ändrade levnadsva- nor. Mycket kommer då an på hur budskapet framställts och vid vilken tidpunkt det givits samt vilken hjälp samhället (eller frivilligorganisatio- ner) samtidigt kan ge den enskilde. Den som fått en cancersjukdom kanske inför anhöriga känner ångest och skuld för att själv ha dragit på sig sjukdomen genom att bortse från hälsoupplysning och annan infor- mation om riskfaktorer. Här är det viktigt att klargöra att vår kunskap ingalunda är sådan att man i det enskilda fallet med säkerhet kan avgöra vad som orsakat cancersjukdomen samt att riskbedömningar beträffan- de t.ex. tobaksrökning, olämplig kost etc. bygger på "gruppstatistiska" samband. I detta sammanhang bör man i informationen också betona de individuella olikheterna mellan människor. Detta gäller dock inte bara

cancersjukdomar utan många andra ibland livshotande sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar.

9.6. Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Allmänna förutsättningar

I vårt samhälle satsas stora resurser både av det offentliga systemet och folkrörelser och andra frivilliga organisationer för att genom skilda aktiviteter främja hälsa och förebygga ohälsa.

Eftersom den totala cancerincidensen till stor del är relaterad till levnadsvanor ser cancerkommittén hälsoupplysning, som syftar till änd- rade levnadsvanor, som ett centralt instrument i cancerpreventionen.

Samtidigt som betydelsen av levnadsvanorna i stort kan fastslås, mås- te man dock ha klart för sig att de exakta orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancermönster och cancerincidens ännu så länge är ofull- ständigt kända. Allt eftersom mer detaljerad kunskap framkommer, kommer också hälsoupplysningens betydelse att öka. Det bör därför vara viktigt att planera för att kunna möta förändringar i verksamheten.

Hälsoupplysning med mål att förebygga cancer blir i stor utsträckning en del av hälsoupplysning för att påverka även andra hälsorisker. Ur cancerkommitténs synvinkel är det angeläget att man i planering av hälsoupplysningsaktiviteter i förekommande fall också beaktar möjlig- heterna att gynnsamt kunna påverka vissa cancerformer. I detta sam- manhang kan erinras om den specialkunskap som finns i sjukvårds- regionernas onkologiska centra.

Speciella frågor kring hälsoupplysning och dess effekter

Cancerkommittén har uppfattningen att hälsoupplysning till allmänhe- ten om cancerrisker bör utformas och ges i en strävan att enskilda människor ej belastas psykiskt. Kommittén menar att det vore olyckligt om cancersjukdomar onyanserat skulle komma att hänföras till s.k. självförvållade sjukdomar. Kommittén vill därför påpeka betydelsen av att informationen till allmänheten ej förenklas på ett missvisande sätt. Samverkan mellan t.ex. cancerforskare och journalister eller andra in- formatörer bör vara sådan att alla parter bidrar till att för allmänheten framhålla cancerriskernas sammansatta karaktär. Detta kräver också goda kunskaper hos de medverkande (se även kap. 12).

Det är vidare angeläget att utbildning i fråga om hälsoupplysning kommer till stånd bl.a. för dem som i sina yrken har att informera om hälsorisker och hälsofrämjande åtgärder bl. a. inom sjukvården. Mot. bakgrund av de svårigheter och problem som föreligger vid information om hälsa och hälsorisker synes det vara angeläget att tillfälle bereds även frivilligorganisationernas medarbetare att erhålla utbildning inom om- rådet. Cancerkommittén föreslår att utbildningsmyndigheter, landsting m.fl. beaktar dessa synpunkter i sitt arbete.

Kommittén vill fästa uppmärksamheten på nödvändigheten av att skapa realistiska förutsättningar för människors möjligheter att vidta konkreta förändringar av levnadsvanor i syfte att minska bl. a. cancer- risker. Förändringar som syftar till ökade förutsättningar att undvika sådana risker kräver politiska ställningstaganden och beslut samt indi- videns medvetna val av vanor snarare än medicinska åtgärder av olika slag.

En av de stora svårigheterna vid information om cancerrisker är att mottagaren på grund av fruktan för cancersjukdom — omedvetet och ofrivilligt — lätt skärmar av dess innehåll. Är informationen fragmente- rad eller oenhetlig försvårar detta ytterligare möjligheterna för mottaga- ren att ta till sig informationen. Detta är ett skäl för samverkan och för stöd bl.a. med vetenskapligt underlagsmaterial som anpassats till verk- samheter på olika nivåer där hälsoupplysning bedrivs.

Cancerkommittén finner det angeläget att en etisk diskussion beträf- fande hälsoupplysning hålls levande. Till de etiska frågor som är för- knippade med hälsoupplysning hör t.ex. när och hur information om sannolika men inte helt belagda hälsorisker skall föras ut samt frågor rörande lämpliga och tillåtliga metoder vid samhälleliga försök att på- verka människors attityder och levnadsvanor.

Organisatoriska frågor m.m.

Det övergripande ansvaret för hälsoupplysning ligger i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen på landstingen. Dessa förutsätts sålunda svara för planering, samordning och genomförande av hälsoupplysningen. Statliga myndigheter och främst socialstyrelsen förutsätts stödja denna verksamhet på olika sätt. Samverkan mellan offentliga och frivilliga insatser är nödvändig för att få bästa effekt av hälsoupplysning.

I linje med intentionerna i den nya hälso- och sjukvårdslagen pågår sedan några år en påtaglig förskjutning från statlig central nivå till landstingen i fråga om huvudansvaret för hälsoupplysning i offentlig regi. Landstingens hälsoupplysning är en verksamhet under utveckling, där landstingen i stor utsträckning prövar sig fram i fråga om hälsoupp- lysningens inriktning, omfattning, metoder etc. Inte minst under detta skede bör det finnas stort behov inom landstingen av socialstyrelsens stöd i form av utbildningsinsatser, erfarenhetsåterföring, utvecklingsin- satser, faktaförmedling m.m. då det gäller hälsoupplysning generellt sett. Mot bakgrund av nämnda förskjutning i verksamheten från stat till landsting pågår sedan någon tid en nedskärning av de medel till social- styrelsen som av statsmakterna särskilt anslagits för hälsoupplysning. Med hänsyn till landstingens beroende av socialstyrelsens stöd under hälsoupplysningens uppbyggnadsperiod förutsätter cancerkommittén att resurser för socialstyrelsen beräknas så att landstingen kan ges erfor- derligt stöd.

Vad speciellt gäller cancersjukdomarna bör samverkan inom region- sjukvårdsområdena framhållas, där onkologiska centra enligt socialsty- relsen bör vara ”rådgivande vid utarbetande av anvisningar för förebyg- gande av cancersjukdomar” (jfr avsnitt 14.1).

I den uppbyggnadsfas som nu pågår i landstingen i samband med övertagande av ansvar för förebyggande insatser, är en breddning av kretsen av medverkande parter angelägen för att via olika kanaler nå ut med hälsoupplysning. Effektiva samverkansformer behöver utvecklas mellan hälsoupplysningens företrädare i landstingen och andra vårdgi- vare inom den professionella sfären samt mellan den offentliga hälso- upplysningens företrädare och lekmannanivån med olika ideella orga- nisationer etc. På det lokala planet bör sjukvårdshuvudmännen efter- sträva samverkan med exempelvis skola, företagshälsovård, föreningsliv liksom med olika primärkommunala organ. Visst samarbete för plan- läggning av hälsoupplysningen m.m. på lokalplanet bör kunna påräknas bl.a. från miljö- och hälsoskyddsnämnderna mot bakgrund av dessa organs ansvar enligt hälsoskyddslagen. Inom landstingen får de sam- hällsmedicinska enheterna förutsättas ta ett betydande medansvar i frå- ga om hälsoupplysningens sakinnehåll, prioriteringar m.m.

Cancerkommittén vill framhålla att värnpliktssystemet, vilket möter flertalet män i värnpliktsåldern, bör kunna fylla en viktig funktion i fråga om påverkan på röknings- och alkoholvanor samt uppföljning av skolans undervisning rörande sexualhygien och samlevnadsfrågor.

Också på central nivå är det viktigt att så långt möjligt samordna de olika intressenternas aktiviteter inom de områden som prioriteras. I fråga om statliga medel får förutsättas att socialstyrelsen i förekomman- de fall tar erforderliga initiativ, vare sig det gäller användning av medel som utgår från socialstyrelsens anslag till andra organisationer och där styrelsen således har formella styrmöjligheter, eller det gäller andra medel. Detta skulle således i vissa fall kunna innebära ökade krav på berörda organisationer beträffande samverkan i den del som avser stat— liga medel. En speciell fråga som aktualiserats i detta sammanhang är statens bidrag till Riksföreningen mot cancer (RmC), vilket till viss del används för hälsoupplysning i fråga om risken för uppkomst av cancer, hittills särskilt vådorna av tobaksrökning. Aktivitet mot tobaksbruk är också prioriterad inom socialstyrelsens hälsoupplysning och understöds även genom statliga bidrag via socialstyrelsen till bl. a. NTS. Cancer- kommittén återkommer i kap. 10 till frågan om ökade satsningar bl.a. mot rökning. Kommittén vill emellertid i detta sammanhang även fram- hålla RmC:s möjligheter att i framtiden i samverkan med socialstyrelsen spela en viktig roll i hälsoupplysningen inte bara i fråga om operationel- la verksamheter. Genom RmCzs starka anknytning till den aktiva can- cerforskningen finns inom organisationen en god överblick av forsk- ningsfronten och nya vetenskapliga framsteg.Detta kan utnyttjas i dis- kussioner rörande successivt kompletterat/ förändrat sakinnehåll i häl- soupplysningen, prioriteringar m.m. Härigenom kan den kunskap som finns inom RmC bl.a. via dess forskningsnämnd få en vidare spridning. Cancerkommittén vill även erinra om RmC:s breda ansats då det gäller information på området cancersjukdomar, från förebyggande åtgärder och tidigdiagnostik till rehabilitering av patienter.

Cancerkommittén har inte i detalj gått in på val av kommunikations- form, mediaval och liknande för att föra ut hälsoupplysning. Massme- dias betydelse som informationskanaler i sammanhanget måste dock

starkt framhållas och två former av medverkan från TV-radio skall här beröras — dels s.k. myndighetsmeddelanden, dels programverksamhet.

Då det gäller s.k. myndighetsinformation genom radio och TV i enlig- het med radiolagen, förutsätter cancerkommittén, att samhället genom sina ansvariga organ får rätt att för information av den typ som ges i Anslagstavlan i TV i ökad utsträckning utnyttja TV-radio för hälsoupp- lysning. Det bör enligt kommitténs mening ligga i linje med radiolagen att berörda samhällsorgan härigenom får sprida sakligt grundad infor- mation av betydelse för folkhälsan. Inte minst bör kort information i etermedia kunna rikta uppmärksamheten på och understödja fortlöpan- de, långsiktiga aktiviteter med hälsoupplysning på basplanet. Samråd mellan TV-radio och de ansvariga samhällsorganen bör ge förutsättning- ar härför.

Då det gäller programverksamhet finns flera exempel på aktiva pro- graminsatser i TV i fråga om hälsoupplysning och hälsofostran från länder med radiolagstiftning som är jämförbar med vår. Ett exempel är BBC som genom sin utbildningsavdelning gjort uppmärksammade och upprepade insatser i samband med rökavvänjningsaktiviteter i England Under 1984 kommer BBC även att sända fem program i en serie som är specifikt inriktad på cancerprevention. Inledningsprogrammet med de kända forskarna Doll och Peto kommer att behandla möjligheter att undvika cancer medan de följande tre programmen kommer att behand- la rökning, cancerrisker i yrkesliv och miljö samt samband mellan kost och cancer. Det avslutande programmet kommer att behandla metoder för tidigdiagnostik samt behandlingsmöjligheter. Ett annat exempel är det tidigare nämnda Nordkarelenprojektet i vilket Finlands Television deltog som viktig samverkanspart genom en rikstäckande sändning av tio program som syftade till att påverka rök- och kostvanor (Puska m.fl. 1981). I de båda angivna exemplen på genomförda program registrera- des mycket goda tittarsiffror, vilket innebär att det inte funnits motsätt- ning mellan ett allmänt intresse ur folkhälsosynpunkt och tittarnas in- tresse för denna typ av program. Liknande verksamheter synes väl förenliga med gällande avtal också för svenska etermedia, vari bl.a. uppdras åt radio- och TV-företagen att ge den allsidiga information som medborgarna behöver för att vara orienterade och ta ställning i samhälls- och kulturfrågor. Cancerkommittén bedömer programverksamhet av liknande slag angelägen för svenskt vidkommande.

Cancerkommittén föreslår mot bakgrund av det sagda, att i första hand socialstyrelsen och Sveriges Radio AB tillsammans undersöker förutsättningarna, dels för att berörda myndigheter i ökad omfattning får utnyttja radio-TV för hälsoupplysning av den typ som ges i Anslags- tavlan, dels för att Sveriges Radio TV tar initiativ till ökade programin- satser som kan bidra till ökat intresse och kunskaper samt förändrade attityder i fråga om hälsofrämjande levnadsvanor resp. kända hälsoris- ker.

Vetenskapligt samarbete

Cancerkommittén har med tillfredsställelse noterat att olika instanser pekar på behovet av tvärvetenskapliga ansatser, när det gäller att utfor- ma och genomföra hälsoupplysning rörande allmänna hälsorisker och vill betona vikten av att detta sker även när det gäller ett specifikt område som cancerrisker. Kommittén vill understryka att utveckling av praktis- ka metoder för hälsoupplysning syftande till ändrade levnadsvanor för— utsätter forskning om attitydpåverkan och informationsöverföring.

Kommittén vill också betona vikten av att hälsoupplysningen rörande cancerrisker utvärderas dels utifrån informationens innehåll, form och distribution, dels utifrån dess samstämmighet med mottagarens realistis- ka möjligheter att handla i enlighet med informationen. Socialstyrelsen bör ta initiativ till en övergripande diskussion med de i hälsoupplysning- en engagerade intressenterna för att belysa svårigheter och problem vid utvärdering av olika hälsoupplysningsaktiviteter.

Utöver stöd särskilt från socialstyrelsen och onkologiska centra med vetenskapligt underlag till olika organ för hälsoupplysning på basplanet vill kommittén också framhäva betydelsen av centrala och regionala insatser då det gäller uppföljning av effekter av olika åtgärder, särskilt långsiktiga effekter på det allmänna hälsotillståndet (jfr kap. 7, 8 och 15).

Eftersom det här kommer att handla om bl.a. rena forskningsuppgifter för att få fram ny och tillförlitlig kunskap om hälsorisker och hälsofräm- jande åtgärder, borde ett samarbete med forskningsvärlden inom univer- sitet och högskolor samt forskningsråden vara naturligt.

10 Särskilda åtgärder inom Vissa riskområden

10.1. Tobaksbruk och tobaksvaror

10.1.1. Allmänna utgångspunkter

Tobaksbrukets cancerrisker m. m.

Att tobaksbruk har skadliga effekter på hälsan visades först lång tid efter

det att bruket nått avsevärd spridning i stora delar av världen — i studier

på 1950-talet, varefter kunskapen successivt tillväxt. När det gäller de biologiska verkningarna av rökning kan förenklat sägas att de skadliga effekterna framför allt betingas av följande faktorer — det giftiga ämnet nikotin som ger ett flertal effekter i kroppen och bl. a. hos rökaren genom sin stimulerande verkan skapar ett fysiolo- giskt beroende som förstärker rökningens vanebildande karaktär

— rökens innehåll av cancerframkallande och luftvägsirriterande äm- nen som har samband med en rad cancerformer vartill kommer olika besvär samt kroniska bronkiter och emfysem — rökens innehåll av kolmonoxid som ej framkallar cancer men som ger ett sannolikt bidrag till rökarnas överdödlighet i hjärt-kärlsjuk- domar.

I avsnitt 4.2 i det föregående har cancerkommittén mer utförligt behand- lat riskerna av tobaksbruk, särskilt rökning. Kommittén har därvid lagt tonvikten på cancerriskerna men har även understrukit den påtagligt ökade dödlighet i olika sjukdomar, som karakteriserar rökare.

Tobaksrökning är den största Säkerställda, enskilda orsaken till can- cer i vårt land. Enligt cancerkommitténs uppskattning har årligen vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall tobaksrökning som orsak, delvis i sam- spel med andra faktorer. Detta betyder i genomsnitt för män och kvinnor att ca 15 % av alla cancerfall ej skulle ha uppkommit om rökning ej förekommit. Osäkerhetsintervallet kan anges som 12—20 %, dvs. mellan ca 4 500 fall och ca 7 500 fall.

Skillnaderna mellan män och kvinnor är dock än så länge stora beroende på tidigare skillnader i rökvanor. Cancerkommittén har sålun- da räknat med att ca 1/4 av all cancer bland män och ca 7 % av cancer bland kvinnor kan tillskrivas tobaksrökning. — Under de senaste ca 15 åren har en påtaglig förändring skett i rökvanemönstret, där männens konsumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas stigit. I fråga om

männen är rökningen mer utbredd bland de äldre medan det bland kvinnor framför allt är de yngre som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingade sjukdomar och dödlighet — såväl vad gäller cancersjukdomar som and- ra — bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksska- dorna vanligen manifesteras.

I tab. 4:6 a och b återges cancerkommitténs uppskattning av antalet fall i Sverige 1979 med tobaksrökning som orsak, fördelad på olika cancerformer. Vetenskapligt övertygande bevis finns för att tobaksrökning är en helt domine- rande orsaksfaktor för lungcancer hos män. Andra med stor säkerhet rökningsas- socierade tumörlokalisationer är läpp, munhåla och svalg, matstrupe och strup- huvud (alla med direkt exposition för röken) men också bukspottkörtel, urinvägar och njure samt för kvinnor troligen även livmoderhals. De andelar av fallen som kan tillskrivas rökning som orsak varierar givetvis. Också för övriga, icke vanli- gen rökningsassocierade tumörsjukdomar har förutsatts att en viss andel av orsakerna ligger i tobaksrökningen, ehuru ett orsakssamband med rökning inte kan anses vara bevisat. Osäkerheten i bedömningen av överriskerna beträffande denna del av den totala incidensen måste särskilt understrykas.

Lungcancer på grund av tobaksrökning är den cancerrisk som mest studerats världen över. Att rökning ensamt kan förorsaka lungcancer sammanhänger med att tobaksröken innehåller såväl initiatorer som faktorer med promotorverkan. Dessutom kan faktorer i tobaksröken samverka med andra faktorer såsom yrkes- expositioner för bl. a. radondöttrar, arsenik och asbest.

Lungcancerrisken visar ett klart dosberoende, som kan illustreras genom den relativa riskens samband med antalet cigaretter per dag. Dessutom yttrar sig dosberoendet som en minskad risk vid rökning av filtercigaretter och/eller ciga- retter med låg tjärhalt, en ökande risk med växande inhalationsdjup, samt som ett beroende av livsdosen, dvs. det antal år som rökningen pågått. Sistnämnda faktor har självfallet ett samband med debutåldern.

Då det gäller lungcancer har det hävdats att cigarr— och piprökare löper en lägre risk än cigarettrökare. Så synes vara fallet om röken mera sällan inhaleras. För svenska förhållanden (och rökvanor) gäller att risken bland genomsnittliga pip- rökare förefaller att vara nästan lika hög som bland cigarettrökare.

Också andra tobaksvaror än de som röks, dvs. snus och tuggtobak, medför en viss cancerrisk, vars storlek ej kunnat uppskattas. För den cancerform, som i första hand förknippats med dessa varor, nämligen munhålecancer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år.

Då det gäller tobaksrökningen har den dominerande riskdiskussionen liksom tillgängliga vetenskapliga data länge, av naturliga skäl, avsett rökarens egna risker. S. k. passiv rökning eller sekundärrökning, dvs. den i princip ofrivilliga expositionen av alla som (förutom rökaren) kan nås av den förorenade luften (”miljötobaksrök”) t. ex. i ett rum där det röks, har börjat uppmärksammas på senare tid. Också möjliga hälsoris- ker för foster och individer i framtida generationer måste beaktas, även om informationen här är mera osäker.

Cancerkommittén har för egen del förhållandevis ingående behandlat frågan om passiv rökning med försök till bedömning av cancerriskerna vid en sådan exposition (avsnitt 4.2.5). Sammanfattningsvis innebär kommitténs slutsats därvid att passiv rökning innebär en viss förhöj-

ning av cancerrisken. Data som skulle tillåta en uppskattning av storle- ken av denna risk är f. n. ofullständiga och bristfälliga. Den tidigare med utgångspunkt från rökarna beräknade totalsiffrans storlek för antalet cancerfall hänförbara till rökning påverkas inte nämnvärt av riskbidra- get från passiv rökning (det rör sig alltså om ett jämförelsevis litet bidrag). Individrisken varierar naturligtvis med exponeringsförhållan- dena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid. Under alla omständigheter rör det sig om ett stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t. ex. barn, har begrän- sade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition.

Sammanfattningsvis vill cancerkommittén framhålla att tobaksbru- ket, och i synnerhet tobaksrökningen, är ett utomordentligt allvarligt hälsoproblem och utgör den största Säkerställda enskilda orsaken till cancer i vårt land. Rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medicinska aspekter. Också passiv rökning inverkar på hälsan och innebär bl. a. en viss cancerrisk. Till det sistnämnda kommer ett etiskt problem, genom att det här rör sig om en i princip ofrivillig exponering.

Tidigare åtgärder

Världshälsoorganisationen (WHO) har under senare år vid flera tillfäl- len rekommenderat medlemsländerna att ta initiativ i syfte att bekämpa tobaksrökningen. I den av WHO år 1975 publicerade expertrapporten Smoking and its Effects on Health har rekommendationerna vidareut- vecklats och konkretiserats. WHO har fastslagit att ingen annan förebyg- gande åtgärd kan bidra mera till ökad hälsa än förhindrande av tobaks- rökning. Behovet av sådana åtgärder har uppmärksammats i många länder.

Tobakskommittén har i betänkandet Minskat tobaksbruk (SOU 1981:18) ingående behandlat de åtgärder som vidtagits i Sverige och i andra länder för att begränsa tobakens skadeverkningar. För närmare information härom hänvisas till tobakskommitténs betänkande. Cancer- kommittén vill här endast kortfattat redogöra för ett par av de viktigaste utredningsförslagen vad gäller vårt land och de åtgärder dessa lett fram till.

År 1973 överlämnade socialstyrelsen till regeringen den s. k. tobaks—

* utredningen som utarbetats av en av styrelsen särskilt tillkallad expert-

grupp. Socialstyrelsens tobaksutredning innehöll ett omfattande åt— gärdsprogram vars slutmål var att minska cigarettkonsumtionen till en nivå där den inte längre skulle ha några avläsbara konsekvenser för folkhälsan, dvs. i praktiken till 1920-talets konsumtionsnivå.

En omedelbar följd av tobaksutredningens förslag var att ökade resur- ser ställdes till socialstyrelsens och Nationalföreningens för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) förfogande från anslaget Hälso- upplysning under socialdepartementets huvudtitel.

För att närmare utreda vissa av tobaksutredningens förslag tillsatte

regeringen år 1974 den s.k. tobaksreklamutredningen. Utredningens uppdrag utvidgades senare till att även gälla frågan om alkoholreklam. Med anledning av tobaks- och alkoholreklamutredningens förslag inför- des från den 1 juli 1977 en särskild lag om varningstext och innehålls- deklaration på tobaksvaror. Vidare beslutades om vissa begränsningar i marknadsföringen av tobaksvaror som trädde i kraft den I juli 1979.

Socialstyrelsen fick år 1976 i uppdrag av regeringen att i samråd med berörda forskningsorgan utarbeta en plan för forskning om olika fakto- rer, som påverkar tobaksbruket och om effekterna av samhällets insatser på tobaksupplysningens område. Arbetet med en sådan forskningsplan är inte slutfört. Enligt uppgift räknar socialstyrelsen med att under år 1985 kunna överlämna ett förslag till regeringen.

Med anledning av riksdagens uttalande om ett ”samlat åtgärdspro- gram” för att få till stånd en minskning av tobakskonsumtionen, tillkal— lade regeringen år 1977 en parlamentarisk kommitté — tobakskommit- tén —— som fick i uppdrag att utarbeta ett program för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar.

Tobakskommittén överlämnade våren 1978 delbetänkandet Rökfria miljöer (Ds S 1978:7) och våren 1981 sitt slutbetänkande Minskat to- baksbruk (SOU 1981 :18).

Tobakskommittén föreslog bl. a. följande åtgärder:

[1 en särskild lag om förbud mot rökning i offentliga lokaler El ytterligare begränsningar i marknadsföringen av tobaksvaror (samma regler för marknadsföring av alkoholdrycker och tobaksvaror) El intensifierad information om tobakens skadeverkningar samt ökade

resurser för detta ändamål till socialstyrelsen och vissa organisationer särskilda utbildningsinsatser för bl. a. hälso- och sjukvårdspersonalen inrättande av fler rökavvänjningskliniker ökad satsning på forskning, särskilt sådan samhälls- och beteendeve- tenskaplig forskning som, enligt tobakskommittén, är nödvändig för att göra åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket så effektivt som möj-

ligt.

DDE]

Förslagen remissbehandlades hösten 1978 resp. hösten 1981. Vid remiss- behandlingen var det i första hand kommitténs förslag om förbud mot rökning i offentliga lokaler som uppmärksammades av remissinstanser- na. Som ett skäl för lagstiftning åberopade många remissinstanser den passiva rökningen och dess skadeverkningar. Flera remissinstanser pe- kade på svårigheter att kontrollera efterlevnaden av en sådan lag och avsaknaden av sanktioner för dem som bryter mot lagen. Kritik f ramför- des också mot den föreslagna avgränsningen av begreppet offentlig lokal. Av förslagen i övrigt var det främst reklamförbudet och kommitténs förslag till informationsinsatser och ökade resurser härför som togs upp av remissinstanserna.

Tobakskommitténs förslag behandlades i ett sammanhang av rege- ringen. Regeringen beslöt den 30 juni 1982 med hänvisning till tobaks- kommitténs förslag — att uppdra åt socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen att utfärda

rekommendationer för att begränsa tobaksrökningen i lokaler av gemensamhetskaraktär,

— att ställa särskilda medel till socialstyrelsens förfogande för infor- mationsåtgärder i anslutning till uppdraget, — att uppdra åt socialstyrelsen att verka för att frågor som rör tobakens skadeverkningar ägnas ökad uppmärksamhet i utbildningen av läka- re och annan vårdpersonal.

Regeringen avvisade därmed tobakskommitténs förslag om en lag, som förbjuder rökning i offentliga lokaler. Det kan noteras att inte heller tobakskommitténs förslag om förbud mot tobaksreklam genomfördes av regeringen.

Allmänna råd från arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen om be- gränsning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhetskaraktär utfärda- des i april 1983 (AFS 1983 : 10). Råden omfattar arbetslokaler och perso- nalrum samt offentliga lokaler och andra utrymmen dit allmänheten har tillträde. De innehåller exempel på åtgärder för att begränsa tobakens skadeverkningar.

De allmänna råden har som mål att ingen mot sin vilja skall behöva utsättas för obehag eller hälsorisker på grund av tobaksrökning i gemen- samhetslokaler där både rökare och icke-rökare har rätt eller skyldighet att vistas. Råden eftersträvar ett synsätt där en rökfri miljö betraktas som det normala. Utgångspunkten är att en rökares önskan att röka bör vika för andras önskemål om rökfri miljö.

Socialstyrelsen har vidtagit särskilda åtgärder för att informera om de nya råden. Styrelsen har bl. a. genomfört en annonskampanj för rökfria miljöer.

Framställningar om ytterligare åtgärder

Socialstyrelsen och NTS har i skilda skrivelser uppmärksammat rege- ringen på behovet av ytterligare åtgärder i hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande syfte för att begränsa tobakens skadeverkningar.

Frågor om åtgärder mot tobaksbruket har behandlats av riksdagen under en följd av år.

Under 1983/84 års riksmöte har riksdagen bl. a. behandlat två flerpar- timotioner, varav en med förslag om en särskild avgift för att finansiera centrala insatser för information om tobakens skadeverkningar och den andra med förslag om förbud mot tobaksreklam. Motionerna avslogs av riksdagen. Vid sin behandling av motionerna erinrade riksdagen bl. a. i om sitt tidigare uttalande att problemen beträffande tobaksbruket inte är

lösta med regeringens beslut i juni 1982 och att regeringen bör följa upp de åtgärder som hittills har vidtagits för att få underlag för en fortsatt systematisk satsning mot tobakskonsumtionen. Riksdagen underströk att regeringen även i fortsättningen bör ha ett samlat ansvar för utveck— lingen.

10.1.2 Tobaksrökningen måste minska

Möjligheter att bedöma effekter av vidtagna åtgärder

En nedgång i de tobaksrelaterade hälsoskadorna och den tobaksrelate- rade dödligheten är den effekt som ytterst eftersträvas.

I fråga om cancersjukdomarna har man att räkna med en i regel lång latenstid för uppkomst av sjukdomen. Utvecklingen speciellt av lungcan- cer, vilken som nämnts är den mest studerade cancerformen i relation till tobaksrökning, visar en direkt överensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lungcancerrisken om man börjat röka tidigt i livet. Så t. ex visar en undersökning från Storbritannien (fig. 5:5) att kurvorna för ökad rökning och ökad dödlighet i lungcancer löper nära nog parallellt — med ca 20 års förskjutning. Också en ökning av antalet lungcancerfall i Sverige bland kvinnor och en ökning fram till omkring 1977 bland män bör utan tvekan sättas i samband med den tidigare utvecklingen av rökvanorna uttryckt som andelen rökare i befolkningen.

Här skall emellertid särskilt betonas att hälsoriskerna snabbt sjunker när tobaksrökandet går ned. Så minskar risken för t. ex. lungcancer väsentligt redan inom några få år, om man slutar att röka. Detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Fig. 4:9 sammanfattar några utländska undersökningar, enligt vilka överrisken för dödlighet i lungcancer hade sjunkit till hälften redan ett par—tre år efter rökstopp. Överrisken sjunker således mycket snabbare än den tid som genomsnitt- ligt erfordras för utveckling av denna sjukdom.

I kap. 5 har cancerkommittén belyst tidsutvecklingen av cancerinci- dens och —dödlighet bl. a. i fråga om lungcancer samt gjort ett försök att beräkna den framtida utvecklingen av denna sjukdom. —- Lungcancerin- cidensen bland män i Sverige minskade med omkring 10 % under 1970-talets senare år (fig. 4:8). Det finns all anledning att sätta detta i relation till den påtagligt minskade totala cigarettkonsumtionen bland män, från en topp år 1969 (fig. 4:5). En viss ökning i lungcancerinciden- sen bland män har ånyo iakttagits 1980. Övergång till andra cigarettyper kan också ha inverkat positivt. En överlagrad effekt i motsatt riktning uppkommer genom den ändrade åldersfördelningen av rökare, utan vilken minskningen av lungcancern således skulle ha varit större. Tidi- gare än genomsnittet för landet sjönk f. ö. lungcancerincidensen bland män i Stockholm, något som möjligen tyder på att ändringar i levnads- vanor går snabbast i viSSa typer av centra.

Lungcancerincidensen bland män i Sverige är ändock hög och ligger fortfarande nära 4 ggr över kvinnornas, säkerligen till följd av tidigare skillnader i rökvanor. Den totala lungcancerincidensen bland kvinnor visar inga tecken på nedgång. Tvärtom har man, som tidigare framhål- lits, att förvänta en fortsatt, kraftig ökning av lungcancerincidensen hos kvinnor (liksom av andra rökningsrelaterade sjukdomar) till följd av dagens rökvanemönster. Hur allvarligt man måste se på denna utveck- ling framgår av att lungcancerincidensen i Sverige för kvinnor i åldrarna 40—49 år nu är lika hög som den var hos män i detta åldersskikt 15—20 år tidigare.

Själva rökvanorna och deras förändring är sålunda vad som lättast kan iakttas och som ger en information utan tidsfördröjning. Denna kan med större eller mindre säkerhet projiceras på framtiden vad gäller olika hälsoeffekter. Rökvanornas utveckling har kommenterats mera i detalj bl. a. av tobakskommittén i dess tidigare nämnda betänkande samt av cancerkommittén i avsnitt 4.2.4. Här kan sammanfattningsvis sägas föl- jande.

Enligt senast tillgängliga uppgifter är, trots vissa positiva förändring- ar, nästan en tredjedel av den vuxna befolkningen dagligrökare. Om man enbart ser till cigaretter har kvinnorna t. o. m. gått om männen. Bland yngre kvinnor röker ungefär dubbelt så många som bland yngre män. Sedan tobaksrökningens hälsoeffekter under de senare åren på allvar börjat uppmärksammas, har männen totalt sett minskat sin rökning; en påtaglig ökning av snusningen kan dock noteras, särskilt bland yngre män. Att snusningen ökar inger viss oro, dels därför att cancerriskerna förknippade härmed är otillräckligt kända, dels därför att den skapar ett nikotinberoende som senare kan leda över till rökning —— i den mån det inte rör sig om rökare som genom övergång till snus försöker bli kvitt rökvanan. Kvinnornas tobakskonsumtion, huvudsakligen cigaretter, har genomsnittligt legat relativt stilla under flera år men med avsevärda skillnader inom olika åldersgrupper. En viss nedgång i den genomsnitt- liga andelen dagligrökare bland kvinnor under åren 1980—82 kan må- hända skönjas (Tobaken och Vi 1983). Under 1970-talet har noterats en nedgång i rökvanorna bland skolbarn men andelen rökare i grundskolan är dock fortfarande oroväckande hög med drygt 20 % av pojkarna och ca 35 % av flickorna som rökare i årskurs 9. I några fall sker rökdebuten uppenbarligen också ännu tidigare. Antalet rökare i grundskolans års- kurs 6 har dock ungefär halverats under 1970-talet (tab. 4:2).

Cigarettrökarnas genomsnittliga dagskonsumtion förefaller enligt NTS undersökningar ha varit ganska oförändrad under lång tid och är ungefär 13 a 14 cigaretter per dag. Det bör samtidigt erinras om att försålda cigaretter genomsnittligt numera väger mindre och även genom andra produktförändringar innehåller mindre tjära än tidigare, vilket minskar expositionen för cancerframkallande ämnen från den s. k. par- tikelfasen. Genom att nikotinhalten i försålda cigaretter också genom- snittligt sjunkit, ehuru ej lika mycket som tjärhalten, sker en viss kom- pensationsrökning genom ökat antal cigaretter per tidsenhet och/eller ”effektivare” rökning av lågnikotincigaretten. Det sistnämnda skulle således i någon mån kunna motverka den i övrigt positiva förändringen.

Det är svårt att relatera rökvanorna och förändringar därvidlag till bestämda åtgärder, vidtagna i avsikt att påverka dessa. Man vet inte heller i vad mån den allmänna debatten, presentation av vetenskapliga rön om rökningens hälsorisker i massmedia m.m. bidragit. Det finns emellertid mycket som tyder på att rökvanorna i en befolkning verkligen är påverkbara. Den konstaterade övergången till lågtjärcigaretter är en sådan förändring. Det är vidare sannolikt att den växande insikten om tobakens skadeverkningar har bidragit till den kraftiga minskningen i tobaksrökningen särskilt bland yngre män. Vidare finns skillnader i rökvanor mellan olika socio-ekonomiska grupper (utbildningsgrad, yr-

ke, typ av bostadsort), jfr avsnitt 4.2.4. Det kan sålunda bl. a. nämnas att rökvanorna vad gäller cigaretter har avtagit bland högutbildade, såväl män som kvinnor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. Skillnaderna i rökvanor mellan olika samhällsskikt synes tidi- gare (under 1960-talet) ha varit mindre. — Förändringar i skolbarnens rökvanor bör i varje fall delvis kunna tillskrivas särskilda åtgärder riktade mot denna kategori. Sådana förändringar är särskilt viktiga eftersom det här i stor utsträckning betytt att man förhindrat ett antal tidiga rökdebuter.

Det är vidare lätt för envar att konstatera en allmän attitydförändring i vårt land under de senaste åren till miljötobaksrök. Såväl rökare som icke-rökare synes i stor utsträckning föredra rökfria miljöer då det gäller gemensamhetslokaler, transportmedel m. m.

Vad man ser i fråga om rökvanorna vid en viss tidpunkt bör vara resultanten av flera faktorer, som i vissa fall kan tänkas förstärka, i andra fall motverka varandra. Trenden inför framtiden är inte heller entydig. Även för grupper där utvecklingen varit positiv genom minskad tobaks- rökning kan förändringarna ha stannat upp eller t. o. ni. vara på väg att vända igen. Någon egentlig förklaring till varför vissa andra grupper under senare är avsevärt ökat sin konsumtion saknas också.

Det blir i det här sammanhanget nödvändigt att även kort ta upp frågan om varför man över huvud taget röker. En kännedom om vilka mekanismer som styr rökdebut och rökningsbeteende ger utgångspunk- ter både för utvärdering av vidtagna åtgärder och för förbättringar av åtgärdsprogram.

Varför röker människor?

Tobakskommittén hade särskilt diskuterat tobaksbruket från beteende- vetenskaplig synpunkt, såväl faktorer som påverkar tobaksdebuten som frågor om att sluta röka. En rapport, som redovisar en deskriptiv under- sökning om hur vuxna rökare resonerar kring sitt rökande har för can— cerkommitténs räkning sammanställts av ledamoten Karin Gyllensköld (1981). I detta arbete redovisas även andra svenska och internationella forskningsrön, som belyser frågor rörande hur människor börjar röka, fortsätter eller med varierande framgång slutar att göra det. En annan svensk, kommenterande litteraturöversikt jämte vissa förslag till forsk- ningsuppgifter har tagits fram av socialstyrelsen (Rönnberg 1980) som ett led i styrelsens tidigare nämnda uppdrag att utforma en forsknings- plan om faktorer som påverkar tobaksbruket m. m.

Frågan om varför människor röker är inte enkel att besvara och kommer troligen inte att under överskådlig tid kunna besvaras entydigt. Att man börjar röka tycks ha att göra med sociala och personlighetsmäs- siga förhållanden. En ”social inlärning” har mestadels skett under ton- åren, då kamratuppskattning och kamraters attityder är av speciellt stor vikt. Varorna är vidare lätt tillgängliga, de glorifieras ofta i media och sist men inte minst: det vardagliga tobaksbruket har varit och är fortfa- rande allmänt accepterat i samhället, även om vissa förändringar skett under senare år.

Enligt tobakskommittén kan man vidare av flera olika undersökning- ar utläsa att barns rökvanor företer stora likheter med föräldrarnas. Attityden till rökning i hemmet och om föräldrarna accepterar att bar- nen röker skulle härvid kunna ha stor betydelse.

Hos många som försökt sig på tobaksrökning antingen som barn eller som vuxna, stannar det vid försök. Andra fortsätter och utvecklar i många fall rökvanor som kan förefalla utomordentligt svåra att bryta. Ett beroende har uppkommit, som åtminstone hos vanerökaren kan klassificeras som ett missbruk liknande det som gäller för alkohol och narkotika, med en kombination av fysiologiska, psykologiska och socia- la förhållanden vilka samverkar till att vidmakthålla beroendet. Det psykiska beroendet anses sammanhänga med nikotinets effekter på cen- trala nervsystemet, CNS. Många rökare rapporterar att de blir stimule- rade av rökning och kan koncentrera sig bättre, medan till synes motsat- ta effekter rapporteras av andra, som använder rökningen som ett lug- nande medel. (Båda effekterna kan vara förenliga med nikotinets verk- ningsmekanismer.) På detta sätt kan tobaksrökning genom CNS-påver- kan för rökaren komma att upplevas som ett stöd och ett skydd i annars psykiskt påfrestande olika slags inre eller yttre situationer. Att det också rör sig om ett fysiologiskt beroende stöds av data som visar uppkomst av tolerans mot tobaksrökning och uppkomst av fysiska abstinenssymtom vid rökuppehåll. Att nikotinet spelar en roll i beroendet framgår av att rökstopp är framgångsrikare om det kombineras med nikotintuggummi (Fagerström 1981).

Även om det finns viktiga skillnader mellan missbrukare av olika medel, och även om rökningens sociala skadeverkningar inte tillnärmel- sevis är av samma art som alkohol- och narkotikabrukets, kan det finnas anledning att fästa uppmärksamheten på vissa likheter mellan beroende av tobaksrökning och annat 5. k. drogberoende. Fig. lO:1 (baserad på drygt 80 studier, varav merparten avser rökning) illustrerar de likartade återfallsfrekvenserna mellan tre olika typer av beroende. Av figuren framgår att efter ca 1 år är det endast omkring 20 % av de studerade rökarna som fortfarande inte röker. Studier rörande rökavvänjning och förmåga att sluta är uteslutande gjorda på personer som ingått i behand- lingsprogram för att sluta röka. Studier över återfallsfrekvensen hos dem som slutar på egen hand finns ännu ej. Rökvanornas förändring över tiden och i olika grupper av människor visar emellertid klart såväl i Sverige som utomlands att många människor klarar av att sluta röka. Endast en mycket liten del av dessa torde ha deltagit i särskilda individ- inriktade program för rökavvänjning. Hur mycket annat stöd och hjälp av hälsovårdspersonal, familj, arbetskamrater etc. betytt vet man inte. — Enligt NTS fanns i Sverige i början av 1980-talet ca 1,3 milj. f. d. rökare. Av dessa hade närmare '/2 milj. slutat röka under perioden 1976—81.

Trots att den huvudsakliga delen av den beteendevetenskapliga litte- raturen om rökning handlar om rökavvänjningsmetoder, kan man sam- manfattningsvis säga att det ännu ej är känt vilka faktorer som effektivt bidrar till att rökaren lyckas sluta för gott. Detta beror naturligtvis till stor del på tobaksrökningens enligt ovan skisserade komplexa karaktär, som kräver en utomordentlig omsorg vid uppläggningen av vetenskap-

Figur 10:1 Äterfallsfrekvens i behandlingsprogram mot vissa beroendeframkallande medel. — Från Hunt m.fl. 1971

ÅTERFALLSFREKVENS ÖVER TID 100

(0 0 [

......u... Heroin .— Rökning ..nu-. ÅlkOhOl

07 &] m 0 O 0 J— l _l—

_.------

Drogfria i % 01 0

A C _.|__i

Månader

liga undersökningar. Det finns därför också ett stort behov av tvärveten- skapligt arbete kring dessa frågor, något som inte hittills synes ha före- kommit i nämnvärd utsträckning. Beteendevetenskaplig, medicinsk och sociologisk expertis bör sålunda i framtiden samverka bl. a. i utvärdering och uppföljning av olika åtgärders effekter.

Slutsatser. Förslag om intensifierad hälsoupplysning m. m.

Flera utredningar i Sverige har under senare år utpekat tobaksrökning- ens hälsorisker och föreslagit åtgärder för att minska tobakens skade- verkningar, senast tobakskommittén 1981. Även om nedgång i rörvanor- na kan påvisas hos vissa kategorier av befolkningen, har uppenbarligen de åtgärder som vidtagits varit otillräckliga. Fortsatta, kraftfulla an- strängningar måste därför göras särskilt med inriktning på att tobak- skonsumtionen drastiskt begränsas.

Kunskapen om vilka åtgärder som inverkar på människors vilja och förmåga att sluta röka är ofullständig. Detta kräver fortsatt forskning men kan inte tas till intäkt för passivitet.

Trots tidigare utredningar och trots att många goda insatser görs genom såväl samhälleliga som ideella organisationer, förefaller hela frågan om behovet av åtgärder mot de hälsorisker som tobaksbruket för med sig sakna tillräckligt bred förankring och uppslutning. Det är alltså inte bara en resursfråga utan det behövs något av ett uppvaknande hos oss alla — vare sig man själv röker eller ej. Det borde sålunda vara

orimligt att i ett modernt samhälle acceptera de hälsorisker och skador tobaksrökningen otvetydigt för med sig. Det behövs en genomgripande attitydförändring till rökningen som samhällsproblem och det behövs en uttalad viljeinriktning, inte minst från politiker och beslutsfattare på olika nivåer, mot ett slutligt mål; detta bör enligt tobakskommitténs formulering vara — att tobaksbruket minskar till en nivå som ligger så nära ett totalt avskaffande som det är praktiskt möjligt, — att inställningen till tobaksbruket förändras så, att det inte ökar sedan denna nivå uppnåtts.

Enligt cancerkommitténs uppfattning är det i dag inte så mycket fråga om att åter komma med nya förslag om vad som skall göras utan snarare att med all den tyngd som vetenskapligt förankrade hälsoriskbedöm- ningar ger, åter hävda att man måste handla och att man nu bör bestäm- ma sig en gång för alla att ta krafttag mot tobaksrökningen. Hittillsva- rande information om hälsorisker har inte lett till det nödvändiga all- männa erkännandet av tobaken som samhällsproblem. Här bör dock de senaste årens vetenskapliga rön kunna bidra till en definitiv omsväng- ning förutsatt att de får mera allmän spridning. Vad speciellt gäller cancerrisker är det sålunda troligt att flertalet medborgare inte tidigare haft klart för sig — att antalet cancerfall som kan sättas i samband med tobaksrökning

är så stort som kommitténs uppskattning här visat, — att cancerrisker vid passiv rökning inte kan avvisas.

Även om det också påpekats av andra, torde de flesta inte heller ha haft klart för sig _ att den framtida cancerincidensen bland vissa grupper med hög andel rökare, särskilt yngre kvinnor, kommer att fortgående öka avsevärt om rökvanorna inte påtagligt ändras.

Vissa myndigheter inkl. landstingen har redan genom lag eller instruk- tion ansvar för att främja god hälsa m. m. och därmed ansvar för åtgär- der mot tobaksbruket. Det gäller att man här genom lämpliga priorite- ringar av tillgängliga resurser verkar för att insatserna mot tobaksbruket förbättras både kvalitativt och kvantitativt. Detta kan ske med egna medel genom åtgärder inom eller utom den egna verksamheten eller i övrigt i samverkan med andra. Specialorganet NTS som tillika är ett av WHO:s samarbetscentra för rökning och hälsa, VISIR (föreningen Vi som inte röker) rn. fl. ideella organisationer bör liksom hittills utgöra naturliga samarbetspartners till olika samhälleliga organ och i förekom- mande fall stödjas i verksamheter, som kan tänkas bidra till att tobaks- rökningen minskar. Ett utökat samarbete med arbetsmarknadens parter, enskilda fackliga organisationer, folkrörelser som idrottsrörelsen m. fl. bör eftersträvas från samhällsorganens sida.

När det gäller konkreta åtgärdsförslag vill cancerkommittén här be- gränsa sig till att framhålla följande.

Att kunskap finns hos de enskilda människorna om riskerna är en av de grundläggande förutsättningarna för att på sikt lyckas bryta rökva-

norna. Hälsoupplysning men också andra åtgärder, som kan stimulera och hjälpa människor till att sluta röka, bör därför intensifieras. Hälso— upplysning spelar självfallet också en betydande roll för att motverka tobaksdebut. Cancerkommittén har i kap. 9 närmare utvecklat en rad praktiska, organisatoriska, resursmässiga och etiska synpunkter på häl- soupplysningen som medel för att nedbringa cancerincidensen, bl. a. den som sammanhänger med tobaksrökningen. Med hänsyn till vad som sagts om tobaksbrukets utbredning i olika åldersgrupper och samhälls- skikt är det särskilt viktigt, att såväl information som andra åtgärder blir anpassade för just de grupper det gäller. Många kan genom yttre lev- nadsförhållanden ha särskilt svårt att bryta en skadlig vana som upplevs _

pOSitivt.

Inom sjukvården bör vanerökare med hög tobakskonsumtion från medicinsk synpunkt betraktas som allvarliga hälsoriskfall. Läkare bör rutinmässigt upplysa rökande patienter om tobakens skadeverkningar och ge stöd vid rökavvänjning. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör ges bättre utbildning om rökningen, mera stöd när det gäller att minska egna rökvanor samt bättre praktiska möjligheter att i sitt arbete upplysa och hjälpa andra som röker eller motverka rökdebut. Daghemspersonal, förskollärare, lärare, fritidsledare och personer inom olika ideella orga- nisationer etc. bör ges utbildning och råd om hur man kan söka skapa förebilder utan rökning och hur man individuellt och i grupp kan upp- muntra människor att söka sluta röka. I vissa svåra fall kan behövas direkta medicinska insatser med behandling av abstinenssymtom m. in. Det finns redan ett antal särskilda rökavvänjningskliniker inom sjukvår- den. Dessa bör kunna få särskild betydelse inte minst genom forskning på metodsidan. I övrigt delar cancerkommittén socialstyrelsens uppfatt- ning, att tobaksrökningen är ett så stort problem att det måste bearbetas integrerat i praktiskt taget alla verksamheter inom hälso- och sjukvår- den.

Det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor börjar röka. Kommittén tar upp den frågan under separat rubrik i det följande och föreslår där ökad resursallokering och insatser i ett särskilt program. Vidare aktualiserar kommittén frågan om exposition för to- baksrök i miljön och lyfter med någon modifikation fram ett annat av tidigare förslag, nämligen att priset på tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte.

Specialprogram med huvudsyfte att hindra rökdebut hos barn och ungdom

Den mest effektiva typen av förändring för att den totala rökningen i ett långt tidsperspektiv säkert skall gå ned är minskande antal rökdebuter. Åtgärder insatta i detta syfte, och då särskilt inriktade på att hindra rökdebut hos barn och ungdom, bör därför ha hög prioritet. En sådan åtgärdsstrategi torde redan vara väl förankrad hos dem som arbetar med hithörande frågor. Vissa åtgärder har vidtagits bl. a. för att förstärka skolans möjligheter att inom 5. k. hälsofostran verka mot tobaksbruket. Tillfälliga insatser eller mera kontinuerliga verksamheter just inriktade

på de unga har genomförts eller pågår på vissa håll. Stiftelsen ”En rökfri generation”, som verkat sedan 1978 och även erhållit visst statligt stöd, kan nämnas i detta sammanhang.

Enligt cancerkommitténs uppfattning är det oundgängligen nödvän- digt att mer resurser avsätts för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ungdom. Sådana nya insatser bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt program, vilket också på lämpligt sätt bör ges status av nationell angelägenhet. Det sistnämnda skulle även utåt under- stryka hur allvarligt statsmakterna ser på tobakens hälsorisker och må- hända underlätta medverkan och medfinansiering också från parter vilka eljest tvekat att engagera sig. i

Ett program med det syfte som här sagts skulle komplettera — inte ersätta — andra pågående eller planerade, ändamålsenliga åtgärder mot tobaksbruket. Detta utesluter självfallet inte viss frivillig samordning utöver de aktiviteter som från början kommer att ingå i ett gemensamt program.

Koordinering av resurser bör inte betyda detaljstyrning av alla verksamheter uppifrån. Tvärtom bör även inom det gemensamma programmet huvudinrikt- ningen av verksamheten gå ut på att stödja och komplettera lokala aktioner och initiativ. Med utgångspunkt från bl. a. tobakskommitténs arbete bör man inven- tera och fortlöpande följa olika aktiviteter på fältet och söka sätta in de egna centrala programresurserna på områden där sådana speciellt behövs. Det är emellertid också viktigt att man genom programmet kan göra tillräckligt upp- märksammade insatser på riksnivå. Koordineringen kan då innebära att lokala insatser planeras så att de sammanfaller i tiden med andra, centralt insatta åtgärder. Det bör vidare vara lättare att i ett gemensamt program engagera vetenskaplig och annan expertis, som behövs för planering och genomförande av olika aktiviteter, framtagning av stödjande material m. m. Härigenom kan också visst dubbelarbete undvikas.

Om man i ett nationellt program även kan få med stora, rikstäckande organi- sationer, breddas underlaget för arbetet mot tobaksbruk bland ungdom ytterliga- re genom dessas auktoritet och genom att de aktivt hos sina egna medlemmar kan stimulera medverkan i regionala och lokala aktiviteter. Det är viktigt att så många enskilda människor som möjligt på ett eller annat sätt engagerar sig. Redan att fler personer överväger sin egen situation bör vara betydelsefullt. Den som är rökare och inte kan eller själv vill sluta röka kan i alla fall försöka skapa en rökfri miljö för barn och ungdom i hemmet, på arbetsplatsen, i föreningslivet. Det ligger också i samhällets intresse att stimulera ungdomsorganisationer att arbeta mot tobaks- bruk och att hålla sin verksamhet tobaksfri.

Några skarpa gränser bör i praktiken inte förligga mellan åtgärder som främst syftar till att förhindra rökdebut hos barn och ungdom och åtgärder inriktade mot vuxna människors tobaksbruk. Särskilt de förra är beroende av de senare, och mer eller mindre integrerade aktiviteter erfordras. Huvudsyftet med det här aktuella programmet och med de aktiviteter som läggs inom programmets ram bör emellertid från början vara klart. Därigenom bör det också vara möjligt att i planeringen lägga in rutiner i syfte att utvärdera programmets utfall. Svårigheterna att genomföra sådana utvärderingar är väl dokumenterade men får inte hindra att från vetenskaplig synpunkt väl upplagda studier i detta syfte blir en integrerad del i verksamheten och att tillräckliga resurser avsätts

på ett tidigt stadium. Med en central programplanering underlättas också att rena forskningsuppgifter läggs in för metodstudier m. m., even- tuellt knutna till den utvärdering som hör till programmet som sådant.

Endast genom massiva insatser torde det vara möjligt att få till stånd en omfattande och bestående attitydförändring till tobaken bland barn och ungdom. De resurser som samlas i programmet får därför ej vara för små; 5— 10 milj. kr årligen under en (första) period om åtminstone fem år framstår som realistiskt. Finansieringen bör kunna delas mellan ett antal parter, där sjukvårdshuvudmännen utgör en grupp. Staten bör medverka bl. a. via socialstyrelsen med personella resursinsatser. Även myndigheter som Skolöverstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse (man bör också nå de unga värnpliktiga) m.fl., vilka skulle beröras av och stödjas genom programmet, bör överväga hur man resursmässigt kan medverka. NTS och andra organisationer som erhåller statliga anslag för att arbeta mot tobaksbruket förutsätts aktivt medverka i programmet. Riksföreningen mot cancer, som likaledes erhåller statliga medel för information beträffande cancer (jfr kap. 9) bör medverka, också då det gäller finansieringen. Det bör vidare vara angeläget att organisationen Hem och skola deltar.

Rent organisatoriskt kan som ytterst ansvarig förslagsvis finnas en kommitté (programgrupp) med bl. a. företrädare för större finansiärer m. fl., som kan bidra till att ge tyngd åt verksamheten. Ett sätt att enligt cancerkommitténs förslag ge programmet karaktär av ”nationell ange- lägenhet” kan vara att regeringen formellt utser programgruppen, som därvid också har att avrapportera sin verksamhet till regeringen (social- departementet). I övrigt bör programgruppen administrativt vara knuten till socialstyrelsen och kunna falla tillbaka på den kompetens som där finns. Styrelsen har redan en samarbetsgrupp för tobaksfrågor med företrädare för olika myndigheter, NTS m. fl. organisationer. Den ope- rativa verksamheten i programmet sker sedan antagligen lämpligast genom olika projektgrupper.

Särskilda överväganden om exposition för tobaksrök i miljön

Mindre total rökning medför automatiskt också färre möjligheter för andra än rökaren att exponeras för tobaksrök i miljön, dvs. att bli ”passiva rökare”. Normer eller eventuellt föreskrifter, som utgår från behovet att begränsa rökningen i lokaler, där även andra människor vistas, innebär i praktiken sannolikt också att den totala rökningen minskar — åtminstone i den mån rökaren inte lätt har tillgång till någon annan lokal där rökning accepteras.

Att cancerkommittén här aktualiserar frågan om åtgärder mot passiv rökning föranleds av kommitténs diskussion av cancerriskerna förknip- pade härmed, sammanfattad i bl. a. avsnitt 10.1.1. Ehuru individrisken i regel torde vara låg, sammanhänger den med exponeringsförhållande- na och ökar om människor exponeras mycket under lång tid. Andra hälsorisker från miljötobaksrök förekommer också (jfr avsnitt 4.2.5). Det kan med fog hävdas att det inte är den enskildes sak var vederbörande röker.

Utan tvekan har den tidigare nämnda och troligen alltfort pågående attitydförändringen till miljötobaksrök — hos såväl rökare som icke- rökare — bidragit till en minskning av passivrökningen i många sam- manhang. Vidare har som framgått socialstyrelsen och arbetarskyddssty- relsen nyligen (april 1983) på regeringens uppdrag utfärdat allmänna råd om begränsning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhetskaraktär. Riksdagen har senare bl. a. uttalat att regeringen bör följa upp dessa åtgärder. Enligt vad cancerkommittén erfar pågår också en fortsättning av arbetet med de allmänna råden bl. a. med preciserade rekommenda- tioner för barnomsorgen m. m.

Frågan uppkommer nu huruvida detta är tillräckligt med hänsyn till den bedömning av de samlade hälsoriskerna, som f. n. är möjlig att göra i fråga om passiv rökning, eller om ytterligare åtgärder erfordras t. ex. viss typ av lagstiftning som tobakskommittén föreslagit.

Enligt cancerkommittén bör man här först fastlägga målet, sedan diskutera medlen. Målet bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. Medlen att nå detta mål är främst en lämplighets- fråga; den bör bl. a. knytas till vilka vägar som i realiteten snabbast antas leda till målet.

En lagstiftning har sina nackdelar genom behovet att klart avgränsa på vilka lokaler den skall äga tillämpning; härigenom markeras en gräns till lokaler där den inte är tillämplig — med risk för att frivilliga åtgärder där fördröjs. Lagstift- ning med sanktioner vid överträdelser fordrar också en god tillsynsorganisation, varvid frågan om rätt resursprioritering för samtliga hälsorisker i samhället nöd- vändigtvis också kommer in i bilden. ”Allmänna råd” är smidiga genom att de kan ta upp alla tänkbara slag av lokaler där människor vistas och genom att de snabbare än lagstiftning kan fånga upp och förstärka fortgående attitydföränd- ringar mot miljötobaksrök som luftförorening. De kan också innefatta praktiska aspekter som rör ventilationsförhållanden m. m. Samtidigt finns här nackdelen av lägre status och frånvaron av sanktioner.

Cancerkommittén anser det naturligt att effekterna av hittills vidtagna åtgärder successivt utvärderas. Detta kan eventuellt samordnas med den kartläggning av aktuella exponeringsförhållanden i vårt land för miljö- tobaksrök, som kommittén ansett angelägen (jfr avsnitt 4.2.5 och 10.1.4). Det ter sig vidare mest troligt, att den hittills valda modellen snabbast leder till målet. Den bygger sålunda i princip på frivilliga framsteg. En av förutsättningarna härför är dock att råden blir kända och att bl. a. de hälsoskyddande myndigheterna inkl. sjukvårdshuvudmännen har resur- ser att medverka till dessas spridning och att stimulera till att de följs. Att arbetsmiljölagen och hälsoskyddslagen därutöver skulle kunna vara till- lämpliga i vissa situationer vill kommittén inte heller utesluta.

Om det visar sig — att vissa grupper särskilt utsätts för miljötobaksrök i gemensamhets-

lokaler, .

— att förändringar beträffande vissa typer av lokaler går särskilt lång- samt så att människor i stor utsträckning där mot sin vilja exponeras för miljötobaksrök, eller — att nya vetenskapliga rön framkommer som motiverar snabbare minskning av förekomst av miljötobaksrök,

då måste ytterligare åtgärder övervägas, bl. a. ny lagstiftning. Kommittén vill slutligen åter fästa uppmärksamheten på betydelsen av en rökfri miljö med hänsyn till barnen. Det gäller inte bara för dessas rökvanor senare i livet utan även därför att barn har små möjligheter att själva avvärja en exponering för miljötobaksrök. På grund av risken för skador av olika slag (kanske inte huvudsakligen cancer) på fostret (se avsnitt 4.2.5) bör det vara en självklarhet att havande kvinnor inte röker.

En aktiv prispolitik för tobaksvaror

Det torde vara rimligt att anta att prissättningen på tobaksvaror är en faktor som kan påverka konsumtionen av cigaretter m. m. Större delen av priset på tobaksvaror utgörs av skatt. Samhället kan därför mera direkt påverka tobakspriset än priset på de flesta andra konsumtionsva- ror.

Vid en jämförelse med vad som gäller i fråga om beskattning och prissättning på alkoholdrycker kan konstateras att statsmakterna i den s. k. alkoholpolitiska propositionen (1976/77:128) slagit fast att beskatt- ningen och därmed prissättningen på alkoholdrycker bör användas som ett instrument i konsumtionsbegränsande syfte. Priset på alkoholdrycker anpassas fortlöpande till den allmänna prisutvecklingen.

Cancerkommittén menar att det vore rimligt att priset på tobak på samma sätt anpassas till den allmänna prisutvecklingen. Detta bör gälla alla tobaksvaror, dvs. såväl varor avsedda för rökning som snus och tuggtobak. Detta var också vad tobakskommittén föreslog i sitt betän- kande Minskat tobaksbruk. Till grund för tobakskommitténs förslag ligger en analys av prisutvecklingen på cigaretter under 1970-talet. Den visade att priset på cigaretter under 1970-talet ökat långsammare än konsumentpriser i allmänhet (fig. 10:2).

Tobakskommittén konstaterade att brytningspunkten i den svenska rökvaneutvecklingen åren 1969—70 mot en minskad andel rökare inföll under en period då priset på cigaretter var reellt högre än under de senaste 25 åren i övrigt. Någon säker slutsats av detta kan man dock inte dra eftersom rökvanorna påverkas av många faktorer bl. a. ökad hälso- upplysning.

Tobakskommittén föreslog en prissättning på tobaksvaror som inne- fattade dels en enstaka omedelbar skattehöjning på tobaksvaror för att återställa 1970 års relativa prisnivå, dels ett system med årliga höjningar av tobaksskatten och en anpassning till konsumentprisindex.

] tobakskommitténs förslag låg också en differentiering av skattesat- serna mellan starka och svaga cigaretter. Cancerkommittén ser en aktiv prispolitik som ett viktigt led i ett åtgärdsprogram för att minska tobaks- bruket. Kommittén vill därför på nytt föra fram tobakskommitténs för- slag i denna del, dock ej förslaget om differentierade skattesatser för starka och svaga cigaretter. Ett sådant system kan enligt cancerkommit- téns mening bl. a. motverka syftet att begränsa tobaksbruket.

Kommittén har undersökt prisutvecklingen på cigaretter från 1980 till februari 1984 och konstaterat att cigarettpriset under den tiden har ökat något snabbare än den allmänna prisutvecklingen. Eftersom prisutveck-

Figur [0:2 Cigarettprisets utveckling under 1970-talet. — Från SOU I98I:l8.

PHSI kronor

10

1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 År

__ Konsumentpris för 20 cigaretter (medeltal) __—_-1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex u...-.....u1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex för livsmedel

lingen på cigaretter emellertid under 1970-talet varit långsammare än den allmänna prisutvecklingen kan det övervägas om en anpassning av cigarettpriset till 1970 års relativa nivå bör göras genom en momentan höjning av priset. Cigaretter och andra tobaksvaror ingår i konsument- prisindex. Detta index påverkar en rad företeelser i samhället och beräk- ningar knutna till konsumentprisindex. Med hänsyn till det av statsmak- terna uppställda målet för att begränsa den allmänna inflationen menar cancerkommittén att det bör ankomma på regeringen att välja lämplig tidpunkt för genomförande av en sådan åtgärd.

Cancerkommittén anser att beskattningen av tobaksvaror är ett viktigt instrument för att begränsa konsumtionen. Priset på tobaksvaror bör fortlöpande anpassas till den allmänna prisutvecklingen. Ett uttalande av regeringen härom bör göras i samband med att regeringen tar ställ- ning till nya åtgärder mot tobaksbruket.

För att genomföra förslaget krävs ändringar i lagen (l96lz394) om tobaksskatt. Kommittén anser det inte meningsfullt att här lämna förslag

till sådana åtgärder bl. a. därför att de nya skattebelopp som skall gälla måste beräknas med hänsyn till konsumentprisindex vid den tidpunkt då ändringen skall träda i kraft. Lagändringen bör följaktligen utformas av regeringen då åtgärden skall genomföras.

10.1.3 Bättre möjligheter till produktkontroll av tobaksvaror

Tyngdpunkten i åtgärderna för att minska riskerna med tobaksbruket bör ligga i att rökningen på olika sätt begränsas. Det finns emellertid anledning att också se på varorna som sådana. Reglering eller annan kontroll av tobaksprodukter och/eller frivilliga överenskommelser före- ' kommer i vissa länder.

Olika cigarettmärken skiljer sig från varandra i fråga om exposition för cancerframkallande ämnen vid lika röksätt. Skillnaderna kan bero på olikheter i kemiskt innehåll i tobaksplantans blad, bekämpningsme- delsrester, torkningsprocessen, tillsatsämnen, stoppningssättet, filter m. m. I ett par av de under senare år återkommande rapporterna från amerikanska hälsovårdsmyndigheter (US Surgeon General 1979 och 1981) finns en redovisning av skilda sätt att minska den toxiska aktivi- teten hos cigarettrök.

En stor del av de skadliga ämnen som finns i huvudströmmen resp. i sidoströmmen från en tobaksvara, som rökes, uppkommer vid själva förbränningsprocessen. Genom olika produktmodifikationer har som nämnts bl. a. halten ”tjära” som rökaren får i sig i förhållande till halten nikotin minskat i åtskilliga cigarettmärken. Sådana förändringar kan dock inte drivas hur långt som helst om rökaren samtidigt skall få i sig det begärliga nikotinet. Cancerkommittén vill därför bestämt avvisa idéer som ”den ofarliga cigaretten”. Samtidigt bör emellertid produkt- utveckling stimuleras även i fråga om små riskminskningar och före- komst av tillsatser och liknande följas genom att någon eller några myndigheter uttryckligen har ett formellt ansvar härför.

Även i övrigt bör gällande bestämmelser ses över, så att kontrollmöj- ligheterna beträffande tobaksvaror som sådana förbättras i fråga om myndighets rätt att föreskriva anmälan, förprövning eller andra villkor för saluhållande m.m. Vidare bör de reella tillsynsmöjligheterna över bestämmelsernas efterlevnad förbättras. Däremot bör frågor som even- tuella lagstadgade begränsningar i användningen av tobaksprodukter, t. ex. rökning i vissa lokaler, inte nu knytas till några utökade myndig- hetsbefogenheter via lagstiftning om produktkontroll. I övrigt bör emel- lertid en grundläggande princip vara, att minst samma kontrollmöjlig- heter skall föreligga i fråga om tobaksvaror som för andra biologiskt högaktiva kemiska ämnen eller produkter. Så är i dag inte fallet. Det är sålunda stor skillnad mellan vad som med stöd av gällande bestämmel- ser i förekommande fall kan åläggas exempelvis den som tillverkar eller importerar hälso- och miljöfarliga kemiska varor och den som tillverkar eller importerar cigaretter och andra tobaksvaror avsedda för rökning.

Tobaksvaror är i dag specialreglerade genom en lag (SFS 197521 154) om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Ansvarig myndighet är socialstyrelsen som också utfärdat föreskrifter om bl. a.

innehållsdeklaration. En sådan skall f. n. avse halten kolmonoxid, tjära och nikotin i cigaretter (vid mätningar gjorda på visst sätt).

Snus och tuggtobak anses som livsmedel i livsmedelslagens (SFS l971:511) bemärkelse och kan därför kontrolleras med avseende på hälsorisker som sammanhänger med både naturligt förekommande och tillsatta ämnen. Livsmedelsverket, som är central tillsynsmyndighet, har bl. a. börjat studera förekomst av vissa cancerframkallande ämnen i hithörande varor (jfr avsnitt 4.2.4).

Tobaksvaror torde vidare utan undantag definitionsmässigt utgöra hälso- och miljöfarlig vara enligt lagen med samma namn (SFS 19732329). Lagen skall dock inte tillämpas på vissa varukategorier eller risker för vilka annan lagstiftning finns. Enligt 45 lagen undantas här bl. a. varor som faller under livsmedelslagen och således även snus och tuggtobak. Enligt regeringens beslut med stöd av nämnda paragraf skall lagen inte heller i övrigt tillämpas på tobaksvaror. Detta framgår av 49 & kungörelsen (SFS 1973 :334) om hälso- och miljöfarliga varor. Ett liknan- de undantag fanns för övrigt i den tidigare gällande lagstiftningen om hälsofarliga varor (giftförordningen). Som framgått valdes också model- len med en särskild lag för tobaksvaror då det senare infördes skyldighet att märka tobaksförpackning med varningstext och innehållsuppgifter.

För tobaksvaror reglerade genom livsmedelslagen synes de formella kontrollmöjligheterna m. ni. vara tillfyllest. För andra tobaksvaror kan olika alternativ diskuteras med hänsyn till de intentioner som nyss sagts.

Ett sätt skulle kunna vara att samtliga tobaksvaror regleras via livsmedelslagen, genom tillägg till denna lag. Ett annat alternativ är att den särskilda lagen om märkning av tobaksvaror utvidgas med tilläggsbefogenheter för regeringen, vilka sedan helt eller delvis kan delegeras till myndighet som regeringen föreskriver.

Från flera synpunkter synes emellertid lagen om hälso- och miljöfarliga varor ligga väl så nära till hands, eftersom den redan bör anses omfatta tobaksvaror som här avses. Regeringen kan själv upphäva det nämnda undantaget från lagens tillämpning, tillkommet mot bakgrund av då gällande förhållanden. Det regelsy- stem som här finns, inrymmer i princip de kontrollmöjligheter, som cancerkom- mittén har efterlyst. Med en sådan lösning kan det även övervägas, huruvida den särskilda lagen om tobaksvarors märkning formellt kan upphävas, för det fall motsvarande redan anses ligga i lagen om hälso- och miljöfarliga varor. Ett uttalande om att i varje fall några lättnader inte avses ijämförelse med hittillsva- rande lag bör i så fall kunna göras av statsmakterna.

Formellt skulle det sedan liksom hittills ankomma på regeringen att utse en eller flera ansvariga myndigheter för en utökad produktkontroll. Det är inte självklart hur detta skall lösas, oberoende av vilken lagstiftningsmässig grund man väljer. ' Den centrala produktkontrollmyndigheten enligt lagen om hälso- och miljöfarli-

ga varor (f. n. produktkontrollnämnden) måste förutsättas ha god erfarenhet av kemisk produktkontroll i allmänhet och dessutom vissa möjligheter att följa den vetenskapliga litteraturen m. ni. också på området tobaksvaror. Om denna lös- ning väljs, fick ett nära samarbete med socialstyrelsen emellertid förutsättas, eftersom man där bör bedöma olika åtgärder rörande tobaksvaror med hänsyn till beroende, rökarbeteende m. m. samt se hur sådana åtgärderi förekommande fall kan integreras i hälsoupplysning eller annan information om tobakens skade- verkningar. Formell möjlighet för regeringen att för vissa slag av hälso- och miljöfarliga varor utse annat centralt beslutsorgan än produktkontrollnämnden föreligger också. Väljs livsmedelsverket uppkommer fördelen att alla tobaksvaror

kan regleras av samma myndighet. Väljs socialstyrelsen, som inte minst inom sin läkemedelsavdelning har god erfarenhet av kemisk—toxikologiska bedömningar m. ni., kan olika åtgärder för att minska tobaksrökningens skadeverkningar inte- greras inom en myndighet. — I fråga om tillsynen (över bestämmelsernas efter- levnad) fordras dock lagändring, om exempelvis socialstyrelsen eller livsmedels- verket skulle ersätta eller komplettera nuvarande tillsynsmyndigheter.

Cancerkommittén har inte här utrett denna principiellt viktiga men reellt sannolikt ändå begränsade fråga så långt, att ett definitivt författ- nings- och organisationsförslag kan läggas. Kommittén vill emellertid tillägga, att kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillverkare och importörer. Så skulle t. ex. en anmälningsskyldighet för alla tobaks- varor i kontrollsyfte även kunna underlätta uttag av sådana avgifter. Eftersom det i nuvarande kunskapsläge knappast kan bli fråga om speciellt kostnadskrävande kontrollinsatser, bör avgifterna åtminstone i ett inledningsskede bli relativt låga. Fabrikanternas egenkontroll av bl. a. vissa ämnen i tobaksröken från resp. produkter är viktig och bör självfallet fortsätta. Den bör dock kompletteras med provtagning av tillsynsmyndighet och analys genom dess försorg — med möjlighet till kostnadstäckning från vederbörande tillverkare eller importör enligt bestämmelser av det slag som finns i bl. a. lagen om hälso- och miljöfar- liga varor. Detta behöver inte innebära behov av speciella, nya analys- resurser inom landet, om kontrollen kan utföras vid obundet, vederhäf- tigt laboratorium utomlands med god kompetens för uppgiften.

10.1.4 Uppföljningsåtgärder och andra studier

Rökvanorna och deras förändringar samt hälsoeffekter relaterade till tobaksrökning bör följas kontinuerligt. Detta bör ske inom ramen för en löpande epidemiologisk bevakning (jfr kap. 8) med dokumentation och analys av data som bedöms vara av intresse bl. a. vad gäller cancerrisker. Härigenom understryks också socialstyrelsens myndighetsansvar för en sådan uppföljning vad gäller den nationella nivån; det operativa ansva- ret bör här lämpligen ligga hos SML. En sådan ordning utesluter inga- lunda att de rökvaneundersökningar, som bedrives av NTS sedan 1976, fortsätter. De bör i stället kunna ses som en betydelsefull del i en löpande dokumentation men kompletteras — genom NTS eller på annat sätt — om det bedöms angeläget med hänsyn till den epidemiologiska bevak- ningen.

Den allmänna rökvaneutvecklingen torde endast undantagsvis kunna relateras till specifika, tidigare insatta åtgärder mot tobaksbruket, även om allmänna trender som framkommer för rökvanor och hälsoeffekter bör utgöra viss vägledning för utformning av olika samhällsåtgärder. Som redan understrukits i det föregående erfordras också särskilda uppföljningsåtgärder inriktade på att bedöma effekten på rökvanor, attityder m. in. av hela eller delar av åtgärdsprogram, i förekommande fall i kombination med ren metodforskning (se även kap. 9). Olika socio-ekonomiska grupper samt speciella riskgrupper i övrigt bör följas. En dokumentation av barns och ungdomars rökvanor bör ske inom ramen för det föreslagna, särskilda programmet mot tobaksdebut hos

barn och ungdom, i samverkan med bl. a. Skolöverstyrelsen. Detta bör även resultera i förslag om hur en sådan dokumentation mera kontinuer- ligt bör ske för att också på sikt kunna ingå som en särskild del i en epidemiologisk bevakning.

Cancerkommittén har i det föregående (kap. 8) även påpekat att individrelaterade uppgifter om vissa kända canceretiologiska faktorer, särskilt rökvanor, är betydelsefulla för epidemiologiska studier bl. a. för att dessa faktorer påverkar möjligheterna att påvisa andra hälsoriskfak- torer. Beträffande förslag härvidlag hänvisas till kap. 8. Kommittén har där också pekat på primärvårdens möjligheter att inhämta individrela- terade uppgifter om olika miljöfaktorer. Rökvanor bör vara en viktig sådan information. I detta sammanhang vill cancerkommittén emeller- tid även ta upp frågan om fortsatt uppföljning av data från den grund- läggande undersökning om svenska folkets rökvanor som gjordes 1963.

Som framgått av avsnitt 4.2 och kap. 5 genomfördes 1963 på Tobaksbolagets initiativ en postenkätundersökning av rökvanorna i ett stickprov om 55000 svenskar (män och kvinnor) i åldrarna 18—69 år (SCB 1965). En uppföljning beträffande rökvanorna genomfördes 1969. Dödsorsaker under lO-årsperioden fram till 1973 har studerats (Cederlöf m. fl. 1975), ett material som cancerkom- mittén utnyttjat bl. a. för att karakterisera Sveriges kommuner med avseende på frekvensen rökare och för uppskattning av lungcancerrisk bland icke-rökare.

Materialet föreligger på personnummerbas och är användbart för karakterise- ring av t. ex. geografiska områden samt socio-ekonomiska och yrkesgrupper med avseende på rökvanor. Materialet torde dessutom vara den bästa tillgängliga utgångspunkten för klarläggande av sambanden i Sverige mellan rökvanor och sjukdomar resp. dödsorsaker. Beträffande lungcancerincidens är detta en fråga av grundläggande betydelse för uppskattning av risk på grund av radondotterexpo- nering i bostäder (avsnitt 10.4) ävensom på grund av exponering för allmänna luftföroreningar i tätort (avsnitt 10.3).

Cancerkommittén vill starkt rekommendera en ytterligare lO-årsupp— följning av detta material med avseende på dödsorsaker. En sådan uppföljning kommer att ge betydligt säkrare slutsatser än analysen av den första lO-årsperioden, där relativt få fall hade hunnit inträffa i intressanta grupper, utan möjlighet att uppskatta t. ex. inflytandet av tätortsfaktorn på dödlighet hos icke-rökare. För finansieringen av den tidigare epidemiologiska uppföljningen svarade Tobaksbolaget. Can- cerkommittén anser att bolaget bör överväga att bekosta även den här föreslagna analysen av en ny lO-årsperiod.

När det gäller passiv rökning har kommittén tidigare framhållit bety- delsen av såväl epidemiologiska undersökningar som sådana studier av expositionsdoser m. in., som kan medge en mera exakt riskuppskattning än hittills (avsnitt 4.2.5). En kartläggning av exponeringsförhållandena i vårt land för miljötobaksrök bör göras med hänsyn till rökvanor i olika befolkningsgrupper och olika miljöer. Vidare bör man genom kemiska luftanalyser eller biologiska prov särskilt mäta resultat av skilda slag av tekniska eller andra åtgärder, t. ex. genom segregering inom en lokal, för att minska den ofrivilliga expositionen för miljötobaksrök. Helt skilda utrymmen för rökare respektive icke-rökare kan i förväg bedömas ge gott skydd mot ofrivillig exponering för miljötobaksrök. I övriga fall kan

endast mätningar fastställa vilken effekt som uppnåtts — om ens någon — med hänsyn till ventilationssystem m. m. Frågan om inomhusluftens kvalitet gäller emellertid inte bara miljötobaksrök. Hithörande frågor bör därför även kunna föras vidare inom forsknings- och utvecklings- program inriktade på inomhusmiljön som sådan (avsnitt 10.5).

10.1.5 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Riskbedömningar

Tobaksbruket, och i synnerhet tobaksrökningen, är ett utomordentligt allvarligt hälsoproblem och utgör den största Säkerställda enskilda orsa- ken till cancer i vårt land. Rökare uppvisar dessutom hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar. Vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall årligen har tobaksrökning som orsak, delvis i samspel med andra fakto- rer. Detta betyder i genomsnitt för män och kvinnor att ca 15 % av alla cancerfall ej skulle ha uppkommit om rökning ej förekommit.

Skillnaderna mellan män och kvinnor är dock än så länge stora beroende på tidigare skillnader i rökvanor. Under de senaste ca 15 åren har en påtaglig förändring skett i rökvanemönstret, där männens kon- sumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas stigit. I fråga om männen är rökningen mer utbredd bland de äldre medan det bland kvinnor framför allt är de yngre som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingande sjukdomar och dödlighet — såväl vad gäller cancersjukdomar som andra — bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksskadorna vanli- gen manifesteras.

Rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medi- cinska aspekter. Även exposition för tobaksrök i miljön, 5. k. passiv rökning, innebär en viss cancerrisk. Den individuella risken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid. Under alla omständigheter rör det sig om ett stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t. ex. barn, har begränsade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition.

Tidigare åtgärder

Tobakskommittén har i betänkandet Minskat tobaksbruk (SOU 1981 :18) ingående behandlat åtgärder som vidtagits i vårt land för att begränsa tobakens skadeverkningar och cancerkommittén hänvisar här- till. Tobakskommittén hade i uppdrag att utarbeta ett program för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar och lade också förslag till en rad åtgärder i detta syfte. Regeringen beslöt i juni 1982 med hänvisning till tobakskommitténs förslag bl. a. att uppdra åt socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen att utfärda rekommenda- tioner för att begränsa tobaksrökningen i lokaler av gemensamhetska- raktär. Sådana har sedermera utfärdats (ASF 1983110). Utgångspunkten

här är att en rökares önskan att röka bör vika för andras önskemål om en rökfri miljö.

Effekter av vidtagna åtgärder m. m.

En nedgång i de tobaksrelaterade hälsoskadorna och den tobaksrelate- rade dödligheten är den effekt som ytterst eftersträvas. Möjligheterna att bedöma såväl hälsoeffekter som andra resultat av vidtagna åtgärder är ännu så länge relativt begränsade.

Allmänt gäller att utvecklingen speciellt av lungcancerincidensen vi- sar en direkt överensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; sär- skilt ökar lungcancerrisken om man börjar röka tidigt i livet. En ökning av antalet lungcancerfall i Sverige bland kvinnor och en ökning fram till omkring 1977 bland män bör utan tvekan sättas i samband med den tidigare utvecklingen av rökvanorna. Cancersjukdomarna har i regel en lång latenstid för uppkomst. Dock sjunker hälsoriskerna snabbt när tobaksrökandet går ner. Risken för t. ex. lungcancer sjunker sålunda väsentligt redan inom några få år om man slutar att röka. Detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Lungcancerincidensen bland män i Sverige minskade med omkring 10% under 1970-talets senare år. Det finns all anledning att sätta detta i relation till den påtagligt minskade totala cigarettkonsumtionen bland män, från en topp är 1969. Övergång till andra cigarettyper med lägre tjärhalt kan också ha inverkat positivt. Lungcancerincidensen bland män i Sverige är ändock hög och ligger fortfarande nära 4 ggr över kvinnornas till följd av tidigare skillnader i rökvanor. Bland kvinnor, där rökningen tilltagit kraftigt, stiger lungcancerincidensen.

Trots vissa positiva förändringar är nästan en tredjedel av den vuxna befolkningen dagligrökare. Om man enbart ser till cigaretter har kvin- norna t.o.m. gått om männen. Bland yngre kvinnor röker ungefär dubbelt så många som bland yngre män, som dock påtagligt ökat sin konsumtion av snus. Under 1970-talet har noterats en nedgång i rökva- norna bland skolbarn men andelen rökare i grundskolan är dock fortfa- rande oroväckande hög.

Det är svårt att relatera rökvanor och förändringar därvidlag till bestämda åtgärder, vidtagna i avsikt att påverka dessa. Det finns emel- lertid mycket som tyder på att rökvanorna i en befolkning verkligen är påverkbara. För detta talar också konstaterade skillnader i rökvanor mellan olika socio-ekonomiska grupper. Olikheter i rökvanor mellan olika samhällsskikt har förändrats från 1960-talet och rökvanorna vad ' gäller cigarretter har avtagit bland högutbildade, såväl män som kvin-

nor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. — Här kan tilläggas att en allmän attitydförändring i vårt land under senare år till miljötobaksrök haft till följd att såväl rökare som icke-rökare i stor utsträckning synes föredra rökfria miljöer då det gäller gemensamhets- lokaler, transportmedel m. in.

Det är inte enkelt att säga varför människor röker eller vilka faktorer som effektivt bidrar till att rökaren lyckas sluta för gott. Att man börjar röka tycks ha att göra med sociala och personlighetsmässiga förhållan- den. De som fortsätter att röka utvecklar i många fall rökvanor som kan

förefalla utomordentligt svåra att bryta. Ett beroende har uppkommit, som åtminstone hos vanerökaren kan klassificeras som ett missbruk liknande det som gäller för alkohol och narkotika, med en kombination av fysiologiska, psykologiska och sociala förhållanden vilka samverkar till att vidmakthålla beroendet. Det psykiska beroendet anses samman- hänga med nikotinets effekter på centrala nervsystemet.

Tobaksrökningen begränsas

Cancerkommittén konstaterar att flera utredningar under senare år re- dan har utpekat tobaksrökningens hälsorisker men att de åtgärder som därefter vidtagits varit otillräckliga. Fortsatta, kraftfulla ansträngningar måste därför göras särskilt med inriktning på att tobakskonsumtionen drastiskt begränsas. Detta är inte bara en resursfråga utan det behövs något av ett uppvaknande hos oss alla — vare sig man själv röker eller ej. Det behövs en genomgripande attitydförändring till rökningen som samhällsproblem.

Det är i dag inte så mycket fråga om att åter komma med nya förslag om vad som skall göras utan snarare att med all den tyngd som veten- skapligt förankrade hälsoriskbedömningar ger åter hävda att man måste handla och att man nu bör bestämma sig en gång för alla att ta krafttag mot tobaksrökning. Vissa myndigheter inkl. landstingen har redan ge- nom lag eller instruktion ansvar för att främja en god hälsa m. m. och därmed ansvar för åtgärder mot tobaksbruket. Det gäller att man här genom lämpliga prioriteringar av tillgängliga resurser verkar för att insatserna mot tobaksbruket förbättras både kvalitativt och kvantitativt.

Generellt bör hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera . och hjälpa människor till att sluta röka, intensifieras. Med hänsyn till vad som sagts om tobaksbrukets utbredning i olika åldersgrupper och sam- hällsskikt är det särskilt viktigt, att såväl information som andra åtgärder blir anpassade för just de grupper det gäller.

Inom sjukvården bör vanerökare med hög tobakskonsumtion från medicinsk synpunkt betraktas som allvarliga hälsoriskfall. Läkare bör rutinmässigt upplysa rökande patienter om tobakens skadeverkningar och ge stöd vid rökavvänjning. Existerande rökavvänjningskliniker bör kunna få särskild betydelse inte minst genom forskning på metodsidan. I övrigt är tobaksrökningen ett så stort problem att det måste bearbetas integrerat i praktiskt taget alla verksamheter inom hälso- och sjukvår- den. Det bör på olika sätt underlättas för hälso- och sjukvårdspersonalen att medverka härvidlag. Personer i andra verksamheter, särskilt sådana som har med barn och ungdom att göra, bör ges utbildning och råd för att kunna bidra till att rökningen minskar.

Det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor börjar att röka. Utöver pågående aktiviteter måste mer resurser avsättas för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ung- dom. Sådana nya insatser bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt program, vilket också på lämpligt sätt bör ges status av en nationell angelägenhet för att bl. a. utåt understryka hur allvarligt statsmakterna ser på tobakens hälsorisker. Några skarpa gränser bör i praktiken inte föreligga mellan åtgärder som främst syftar till att förhindra rökdebut

hos barn och ungdom och åtgärder inriktade mot vuxna människors tobaksbruk.

Endast genom massiva insatser torde det vara möjligt att få till stånd en omfattande och bestående attitydförändring till tobaken bland barn och ungdom. De resurser som samlas i programmet får därför ej vara för små; 5— 10 milj. kr. årligen under en (första) period om åtminstone fem år framstår som realistiskt. Finansieringen bör kunna delas mellan ett antal parter, där hälso- och sjukvårdshuvudmännen utgör en grupp. Staten bör medverka bl.a. via socialstyrelsen med personella resursin- satser. NTS, organisationen Hem och skola, Riksföreningen mot cancer m. fl. bör medverka, i förekommande fall också då det gäller finansie- ringen. Rent organisatoriskt kan som ytterst ansvarig förslagsvis finnas en kommitté (programgrupp) med bl. a. företrädare för större finansiä- rer m. fl. som kan bidra till att ge tyngd åt verksamheten. Programgrup- pen, som eventuellt kan utses av regeringen, bör i övrigt administrativt vara knuten till socialstyrelsen och kunna falla tillbaka på den kompe- tens som där finns. Den operativa verksamheten i programmet kan ske genom olika projektgrupper.

Mindre total rökning medför automatiskt också färre möjligheter för andra än rökare att exponeras för tobaksrök i miljön, dvs. att bli ”passiva rökare”. Eftersom cancerrisker förknippade med passiv rökning inte kan avvisas och eftersom andra hälsorisker från miljötobaksrök också före- kommer, är det inte den enskildes sak var vederbörande röker.

Målet bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. Medlen att nå detta mål är främst en lämplighetsfråga; den bör bl. a. knytas till vilka vägar som i realiteten snabbast antas leda till målet. Effekterna av hittills vidtagna åtgärder bör successivt utvärderas. Kom- mittén anser det mest troligt att den hittills valda modellen, som i princip bygger på frivilliga framsteg, snabbast leder till målet. En av förutsätt- ningarna härför är dock att råden blir kända och att bl. a. de hälsoskyd- dande myndigheterna inkl. sjukvårdshuvudmännen har resurser att medverka till dessas spridning och att stimulera till att de följs. Om det visar sig t. ex. att nya vetenskapliga rön framkommer som motiverar en snabbare minskning av förekomst av miljötobaksrök, måste ytterligare åtgärder övervägas, bl. a. ny lagstiftning.

Betydelsen av rökfri miljö med hänsyn till barnen bör särskilt upp- märksammas. På grund av risken för skada av olika slag på fostret bör det vara en självklarhet att havande kvinnor inte röker.

En annan infallsvinkel för att om möjligt bidra till en minskning av tobaksbruket är prissättningen. Cancerkommittén anser sålunda att pri- set på tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte, varvid prisutvecklingen i varje fall inte bör understiga utvecklingen av konsu- mentprisindex. Detta bör gälla alla tobaksvaror, dvs. såväl varor avsed- da för rökning som snus och tuggtobak. Erforderlig lagändring bör utformas av regeringen då åtgärden skall genomföras.

Ökad produktkontroll

Tyngdpunkten i åtgärderna för att minska riskerna med tobaksbruket bör ligga i att rökning på olika sätt begränsas. Det finns emellertid

anledning att också se på varorna som sådana. Olika cigarettmärken skiljer sig från varandra i fråga om exposition för cancerframkallande ämnen vid lika röksätt. Kommittén föreslår att gällande bestämmelser ses över, så att kontrollmöjligheterna beträffande tobaksvaror som så- dana förbättras i fråga om myndighets rätt att föreskriva anmälan, förprövning eller andra villkor för saluhållande m.m. Vidare bör de reella tillsynsmöjligheterna över bestämmelsernas efterlevnad förbätt- ras. I princip bör möjligheter till produktkontroll motsvarande dem som gäller för andra biologiskt aktiva, kemiska ämnen föreligga för samtliga tobaksvaror. Kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillverkare och importörer. Cancerkommittén pekar på olika alternativ för att infö- ra en sådan formellt ökad möjlighet till produktkontroll. Kommittén har därvid ansett att en tillämpning av lagen om hälso- och miljöfarliga varor ligger närmast till hands men har inte för egen del lagt något definitivt förslag härvidlag. Socialstyrelsens ansvar för bedömningar som sammanhänger med rökarbeteende, hälsoupplysningens inriktning m. m. bör under alla omständigheter kvarstå oförändrat.

Uppföljningsåtgärder m. m.

Utvecklingen av rökvanorna bör kontinuerligt följas av vederbörande myndighet och sådana hälsoförändringar som kan relateras till tobaks- bruket bör följas särskilt genom epidemiologisk bevakning, med doku- mentation och analys av data bl. a. med hänsyn till cancerrisken. NTS rökvaneundersökningar kan fortsättas som en del av sådan bevakning. Vidare erfordras särskilda uppföljningsåtgärder inriktade på att bedöma effekten på rökvanor, attityder rn. rn. av hela eller delar av åtgärdspro- gram, i förekommande fall i kombination med en ren metodforskning.

Cancerkommittén rekommenderar också bl. a. en epidemiologisk uppföljning för de senaste tio åren av dödsorsaker i ett stort undersök- ningsmaterial från 1963 om svenska folkets rökvanor.

När det gäller passiv rökning är det angeläget med fortsatt forskning som kan medge en mera exakt riskuppskattning än hittills. En kartlägg- ning av exponeringsförhållandena i vårt land för miljötobaksrök bör göras med hänsyn till rökvanor i olika befolkningsgrupper och olika miljöer.

Framtida utveckling

Mot bakgrund av det utomordentligt allvarliga hälsoproblem som to- baksrökningen utgör, vill cancerkommittén avslutningsvis göra följande bedömning av utvecklingen '— på litet längre sikt. Kommittén förutsätter att kunskapen om tobakens skadeverkningar med nödvändighet kom- mer att bli så spridd och förstådd, att de redan pågående attitydföränd- ringarna mot rökningen kommer att accelerera. Under de förutsättning- ar som angetts i det föregående beträffande insatser för att minska rökningen jämte ett ökat tryck från och rättigheter för den som inte röker att ej ofrivilligt behöva exponeras, måste man utgå från att rökningen inom ett par decennier praktiskt taget kommer att ha upphört. Varje annan utveckling i ett modernt samhälle med de resurser som här står till buds vore ett misslyckande.

10.2 Kost och kostvanor

10.2.1 Utgångspunkter

Näringstillförsel och vatten är nödvändiga betingelser för mänskligt liv. Att undernäring/felnäring ger upphov till speciella bristsjukdomar är känt sedan länge. Felnäring liksom förekomst av hälsofarliga kompo- nenter i kosten kan även ge upphov till eller förvärra andra sjukdomar. Det får numera anses helt klarlagt att kosten spelar en roll också då det gäller cancersjukdomar. 1 stor utsträckning befinner man sig dock ännu bara i början av en förväntad kunskapsutveckling inom detta område.

Kosten ärinte något enhetligt begrepp. Också i fråga om mycket ensidiga koster är sammansättningen både varierande och komplex. Även de rent fysikaliska egenskaperna varierar, vilka t. ex. kan påverka nedbrytning, absorption och tiden för tarmpassage.

De stora ämnesgrupperna för energitillförsel till kroppen utgörs av äggviteäm- nen (proteiner), fett och kolhydrater. Dessa består i sin tur av ett mycket stort antal komponenter eller kemiska byggstenar. En del av dessa betraktas som nödvän- diga (essentiella) för speciella processer i kroppen eller för uppbyggnad av delar av kroppens celler. Hit hör vissa aminosyror och fettsyror. Andra kemiskt sett helt annorlunda ämnen behövs uppenbarligen också för liknande ändamål men, såvitt man vet, i mycket små mängder. Man talar om spårämnen t. ex. vissa metaller och om vitaminer. En del av dessa kan bli skadliga för hälsan i större doser.

Förutom de nyssnämnda kostkomponenterna finns i material från såväl växt- som djurriket i skiftande utsträckning naturligen förekommande, skadliga äm- nen. Livsmedelsråvaror och livsmedel kan vidare förorenas bl. a. genom ämnen som alstras av mikroorganismer. Andra tänkbara föroreningskällor är bl. a. ke- miska bekämpningsmedel och förpackningsmaterial. Vid upphettning av livsme- del kan kemiska omvandlingsreaktioner ske av naturligen förekommande eller tillsatta komponenter så att nya oönskade ämnen med carcinogena egenskaper bildas.

En grupp livsmedelskomponenter är avsiktliga tillsatser bl. a. konserverings- medel, vilkas positiva effekter måste vägas mot eventuella andra hälsorisker. Betydelsen av konsumtionsvattnet både vid livsmedelsberedning och som dryck bör också framhållas i detta sammanhang. Miljöförhållandena i samband med råvattentäkter/brunnar liksom reningsprocessen i vattenledningsverk (mot bak- teriella föroreningar) och ledningsnätets beskaffenhet är företeelser som påverkar konsumtionsvattnets kemiska kvalitet.

Vid ämnesomsättningen bildas normalt kemiskt reaktiva mellansteg av typer som i princip skulle kunna verka cancerinitierande. Om dessa ämnens eventuella roll vid uppkomst av cancer är ännu föga känt.

lndivuella olikheter mellan människor — som alltid spelar en roll för såväl cancer som andra sjukdomar — har måhända en särskilt stor betydelse just i fråga om kosten. Det rör sig om komplicerade kemiska processer, varigenom födans olika beståndsdelar nedbrytes och förbrännes eller utnyttjas för att bygga upp kroppens egna beståndsdelar.

Frågan om kost och cancer var länge huvudsakligen inriktad på hu- ruvida enstaka kemiska ämnen, vanligen i låga koncentrationer som föroreningar eller tillsatser, kunde innebära förhöjd risk för cancer. Därutöver har man varit särskilt medveten om att ämnen från vissa

mikroorganismer, i synnerhet sådana som aflatoxiner (en typ av mögel- gifter), är mycket kraftiga carcinogener. Under senare tid har emellertid uppmärksamheten också kommit att riktas mot näringsämnen i kosten och frågan om betydelsen av kostens sammansättning och komposition i stort, med andra ord våra kostvanor. Mycket tyder på att olämpliga kostvanor bidrar till uppkomst av cancersjuksom och att det även finns ämnen i kosten som har en viss skyddseffekt mot uppkomst av cancer.

Cancerkommittén anser att epidemiologiska och experimentella un- dersökningsresultat sammantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunska- pen ännu inte medger en noggrann kvantifiering. Enligt vad som fram- går av kap. 6 har kommittén antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen i Sverige skulle kunna betingas av kostfaktorer. Detta motsvarar storleksordningen 10 000 fall per år, en siffra som har ett betydande osäkerhetsintervall. Det betyder inte att kosten härvid varit den enda bidragande miljöfaktorn; oftast torde även en eller flera andra faktorer ha inverkat eller varit en nödvändig förutsättning för utvecklingen av cancersjukdom.

Från åtgärdssynpunkt är det viktigt att försöka klargöra vad som är påverkbart i fråga om kosten. Detta måste i sin tur bygga på den kunskap som finns om olika kostkomponenters eller kostvanors betydelse för uppkomst eller motverkande av cancersjukdomar. Här är kunskapen ännu så länge fragmentarisk. Kommittén har diskuterat dessa frågor med utgångspunkt dels från kunskapsläget i stort (avsnitt 4.3), dels från vissa expositionsuppgifter rörande specifika ämnen i livsmedel i Sverige (avsnitt 4.4). Slutsatser om enskilda kostfaktorers kvantitativa betydelse måste ännu så länge bli mycket försiktiga. I kap. 6 har cancerkommittén tagit upp högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer och ansett det inte vara orimligt att anta, att totalt omkring 5 000 cancerfall per år i landet skulle kunna ha en sådan orsak.

I övrigt har lämnats exempel på specifika ämnen/komponenteri kosten t. ex. vissa livsmedelsföroreningar, som kan ge riskbidrag. I allt väsent- ligt föreligger emellertid i dag stora svårigheter att kvantifiera sådana enskilda riskbidrag för kostrelaterade cancerfall. Man får utgå från att det här är fråga om summan av inflytandet av ett måhända stort antal komponenter såväl naturligen förekommande som avsiktligt tillsatta eller ämnen uppkomna genom förorening av eller vid beredning av livsmedel. Underskott i kosten på eventuella skyddsämnen mot cancer skulle yttra sig i statistiken som ”fler” cancerfall och kan därför inte principiellt skiljas från övriga riskfaktorer. Även om det här kan röra sig om ett stort antal specifika riskfaktorer, som var och en ger ett förhållan- devis litet riskbidrag till kostens totala andel i cancerincidensen, kan inte uteslutas att någon sådan specifik komponent eller komponentgrupp kan visa sig kvantitativt vara av större betydelse än andra. Här kan det bl. a. vara speciellt viktigt att studera betydelsen av olika mikroorganis- mer t. ex. vid förvaring i hemmen av livsmedel. Bekämpningsmedelsres- ter och förprövningspliktiga tillsatsämnen till livsmedel liksom konsum- tionsvattnet synes inte spela någon betydande roll kvantitativt för can- cersjukdomarna i Sverige.

Alkohol (etylalkohol) som behandlats i samband med genomgång av olika kostkomponenter — även om missbruksfall har mycket litet med egentliga kostvanor att göra — har enligt kommittén ansetts vara bidra- gande orsak till kanske 500 (maximalt 1 000) cancerfall per år.

För en fylligare beskrivning av hithörande frågor hänvisas till avd. I i detta betänkande och bakomliggande litteratur. Det bör även nämnas att socialstyrelsen i samarbete med livsmedelsverket i början av år 1981 anordnade en konferens rörande kostfaktorers inverkan på cancerris- ken, varvid man behandlade såväl enskilda komponenter som hela koster. En annan och synnerligen omfattande materialsammanställning med en samlad överblick och värdering, vilken tillsammans med rele- vant originallitteratur utnyttjats av kommittén, är en i avsnitt 4.3 nämnd amerikansk rapport, tillkommen på initiativ av National Cancer Insti- tute i USA och framtagen av en särskild expertgrupp (1982) under US National Research Council.

Om sålunda sambanden mellan kost och cancer är komplicerade och ännu så länge ofullständigt kända, så gäller detta även kosten i förhål- lande till en rad andra sjukdomar eller effekter på hälsan. Det är också anmärkningsvärt att relationen kost—hälsa sedd från sjukdomsförebyg- - gande synpunkt så länge tilldrog sig ett ganska ringa forskningsintresse världen över såväl då det gäller specifika hälsoskador som påverkan på allmäntillståndet — med undantag för de numera klassiska bristsjukdo- marna. De stora problemen i omfattande delar av världen, främst i utvecklingsländerna, ligger i bristande tillgång till föda men i viss mån också i förekomst av skadliga ämnen i mat och dryck. I i-länderna — med god tillgång till näringsämnen och med i princip god livsmedels- kontroll — finns likväl betydande problem särskilt med felnäring. Här kan speciellt nämnas hjärt-kärlsjukdomarna och deras ökning. Det är sannolikt att ett högt fettintag/övervikt i icke ringa grad bidrar till den höga incidensen och dödligheten i dessa sjukdomar. Här har forsknin- gen vidare kommit ganska långt då det gäller att skilja mellan risken respektive nyttan av olika slag av fett. Detta enda exempel visar att man i fråga om kosten, liksom i flera andra sammanhang, måste sätta in cancersjukdomarna — deras orsaker och tänkbara motåtgärder — i ett vidare perspektiv. De åtgärder som vidtas bör optimeras med en helhets- syn på hälsa och välbefinnande.

Med de här angivna utgångspunkterna kommer vissa åtgärdsområden att närmare behandlas i det följande. Ett sådant är behovet av forskning om samband mellan kost och cancer (10.2.2). I övrigt kan man se kost — cancerrelationen ur i huvudsak två olika infallsvinklar: ”rätt kost” som positiv faktor dvs. frågan om våra kostvanor i stort samt kontroll av skadliga ämnen i livsmedel. Den sistnämnda (10.2.3) sker huvudsakligen med stöd av lagstiftning men kostrekommendationer eller andra råd till den enskilde kan också bli aktuella. Frågan om alkoholvanor och alko- holpolitik behandlas för sig (10.2.4). Huvuddelen av avsnitt 10.2 ägnas möjligheten att nu ge ytterligare kostrekommendationer med hänsyn till kostens betydelse för cancersjukdomarna (10.2.5) samt frågan om vilka medel som står till buds för att också i realiteten förändra människors kostvanor m. m. (10.2.6) jämte utvärdering av inte minst hälsoeffekter

vid kostomläggning som en integrerad del i åtgärdsstrategin (avsnitt 10.2.7). Avslutningsvis ges cancerkommitténs sammanfattande bedöm- ningar (10.2.8).

10.2.2 Kostforskningens betydelse för cancerprevention

Kostens inflytande beträffande vissa vanliga cancersjukdomar (avsnitt 4.3) och dess betydelse för den totala cancerincidensen i kombination med den osäkerhet som råder om bl. a. skilda kostkomponenters identi- tet och kvantitativa betydelse utpekar kostforskningen som ett av de allra

viktigaste områdena för att öka kunskapsunderlaget för cancerpreven- - tion i framtiden. Det är angeläget att en intensifierad sådan forskning kommer till stånd också i vårt land.

Den relativt låga forskningsintensiteten på detta område i Sverige kontrasterar mot aktiviteten på andra liknande områden; så har exem- pelvis stora program initierats för att bedöma genotoxiciteten hos bl. a. luftföroreningar vid förbränning medan kosten, som kanske utgör den miljökomponent med vilken människan kommer i mest intim kontakt, hittills i stort sett negligerats ur genotoxisk synvinkel. Andra, minst lika viktiga aspekter på kostens betydelse för uppkomst av cancersjukdom avser som tidigare framgått helt andra, direkta eller indirekta verknings- mekanismer t. ex. inflytande på kroppens hormonbalans, ökad utsönd- ring av vissa ämnesomsättningsprodukter, inflytande på bakterieflorans sammansättning och funktioner etc. I detta sammanhang diskuteras särskilt de stora näringsämnesgrupperna i födan. Utöver fett har sålunda särskilt proteinintaget förekommit i den vetenskapliga diskussionen. Frågan om vissa kostkomponenters skyddsverkan mot utveckling av cancersjukdomar erbjuder vidare ett synnerligen viktigt forskningsfält. Sverige bör öka sina insatser och sin kompetens också inom de här nämnda områdena.

Epidemiologiska undersökningar är här liksom i andra sammanhang angelägna för att studera samband mellan miljöfaktorer, i detta fallet kosten, och cancer. De synnerligen goda förutsättningarna för befolk- ningsstudier i Sverige (liksom i Norden i övrigt) har understrukits i kap. 8.

Det skulle samtidigt kunna föreligga vissa problem, nämligen om en studerad befolkning är mycket homogen med avseende på den variabel som undersöks. Om t. ex. kostvanorna är mycket likartade framkommer inga statistiska samband med en sjukdom även om en sådan relation skulle finnas. Detta är en viktig faktor att ta hänsyn till vid planering av epidemiologiska undersökningar rörande kosten. I 5. k. interventionsstudier eller andra uppföljningsstudier rörande hälso- effekter efter vidtagna åtgärder (se 10.2.7) förutsätts en förändring av kosthållet över tiden hos en (tillräckligt stor) grupp människor som sedan jämförs med en kontrollgrupp, vars kostvanor då måste ha förändrats mindre för att eventuella skillnader i sjukdomsmönster m. ni. skall framträda.

Över huvud taget är kostvanor hos svenska folket till stor del mycket dåligt kända. Livsmedelskonsumtionen i stort eller snarare mängden tillgängliga livsmedel (s. k. svinn oräknat) finns dokumenterad i grova sifferuppgifter men man saknar tillräckligt goda möjligheter att relatera

en (verklig) konsumtion till olika grupper i populationen. Det har också påtalats i flera sammanhang under senare tid att kostundersökningar måste bedrivas mera systematiskt och i en helt annan utsträckning än tidigare samt att metodfrågorna måste ägnas stor uppmärksamhet. Det— samma gäller enligt cancerkommittén den vetenskapliga kompetensupp- byggnaden. Här framstår också utökad forskning för att finna s. k. biokemiska markörer (för olika kostkomponenter) som speciellt angelä- gen. Detta skulle kunna ge möjligheter till mera vederhäftig information om livsmedelsintaget än hittills och/eller vara ett billigare sätt att få fram uppgifterna.

För stora prospektiva epidemiologiska undersökningar av kostens inflytande på hälsan, särskilt sådana effekter som kräver lång observa- tionstid som cancer, blir goda lösningar på de metodologiska problemen rörande kostdata avgörande. Här kan nämnas att medicinska forsk- ningsrådet nyligen beviljat ett stort anslag för detta ändamål.

Resultaten härav kan förväntas i första hand påverka genomförandet av en planerad undersökning omfattande ca 40 000 Malmöbor rörande kostens och andra faktorers betydelse för uppkomst och utveckling av cancer. Planeringen härav sker i samarbete med det internationella cancerforskningsorganet IARC. Denna studie skulle enligt planen pågå i 15 år. Det bör emellertid vara väsentligt också för annan undersökningsplanering att resultaten av metodutveckling för insamling av kostdata blir så generaliserbara som möjligt.

Utöver vad som här sagts hänvisas till kap. 8 om informationssystem och epidemiologisk bevakning m. m. samt till det särskilda kapitlet om forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder (kap. 15).

10.2.3 Kontroll av skadliga ämnen i livsmedel, m. m.

Kontroll av skadliga ämnen i livsmedel sker genom särskild lagstiftning, livsmedelslagen (SFS 1971 :511 med senare ändringar och tillämpnings- föreskrifter). Denna gäller saluhållna livsmedel, restauranger och lik- nande men inte livsmedel som någon producerar för eget bruk. Lagen gör det möjligt att kontrollera bl. a. tillsatser, rester av främmande äm- nen, mikroorganismer och självfallet även naturliga komponenter om de anses innebära hälsorisk. S. k. konsumtionsvatten som kan komma till användning vid livsmedelsframställning, i matlagning och som dricks- vatten omfattas också av lagen, dock ej enskilda brunnar.

En särskild kategori tillsatser utgör s. k. berikningsmedel avsedda att höja kostens näringsvärde såsom skyddsämnen mot olika bristsjukdo- mar eller andra sjukdomar. Livsmedelslagen fungerar här inte enbart som kontrollinstrument mot skadliga faktorer i kosten utan även för introduktion av bättre livsmedel i vissa fall. Cancerkommittén återkom- mer något till frågan om tänkbara skyddsämnen mot cancer i samband med kostrekommendationer i det följande.

Den här åsyftade kontrollen genom lagstiftning av skadliga ämnen i livsmedel skiljer sig inte principiellt från annan riskkontroll vare sig det gäller uppkomst av cancer eller andra hälsoskador genom kemiska eller fysikaliska agentier. Samhällets kontrollapparat inkl. frågor om produ-

centernas ansvar rn. m. behandlas sammanhållet i kap. 11 i det följande. Där belyser cancerkommittén vissa problem rörande kunskapsuppbygg- naden, testning av kemiska ämnen, tillgång till exponeringsdata m. m. Synpunkter och förslag lämnas rörande principer för prioritering av insatser, beslutsunderlag, uppföljning av åtgärdernas effekter etc.

1 här föreliggande kapitel skall helt kort tas upp frågan om skadliga ämnen i sammanhang som formellt ligger utanför livsmedelslagstift- ningen. Måletbör här vara detsamma som för livsmedel vilka utbjuds till andra, nämligen att eventuella risker begränsas så långt det är möjligt (jfr kap. 7). Medlen blir i första hand allmän hälsoupplysning eller speciellt riktad information om vissa risker.

Exempel på information och rekommendationer till allmänheten när det gäller hälsofarliga ämnen är att man bör undvika eller begränsa intag av lever från vissa fiskar och av fisk från sjöar ”svartlistade” på grund av hög kvicksilverhalt. Dessa rekommendationer från livsmedelsverket tor- de ha fått förhållandevis stor spridning. I andra sammanhang framförs såväl policy som praktiska råd till den enskilde mera lågmält från ansva- riga myndigheter eller tjänstemän, t. ex. i livsmedelsverkets tidskrift Vår Föda. Ett exempel är en utförlig artikel om olika sätt att minska expo- sitionen för N-nitrosoföreningar (Slorach 1981). — Det är en svår be- dömningsfråga när den vetenskapliga kunskapen om någon viss före- teelse såsom risk för förekomst eller bildning av skadligt ämne i livsme- del skall anses tillräcklig för att motivera mera långtgående åtgärder i form av en hälsoupplysning, som också verkligen har möjlighet att nå fram till ett stort antal människor (se även kap. 9). Detta torde särskilt gälla då man kommer över från speciella risksituationer av typ gädda med förhöjd kvicksilverhalt till företeelser som har samband med män- niskors vanor och attityder. Det kan (förutom vad gäller kostens sam- mansättning i stort) bl. a. röra sig om sättet att bereda och förvara livsmedel i hemmen. Cancerkommittén menar att sådana riskaspekter bör uppmärksammas mera i framtiden såväl i forskningen som i den egentliga hälsoupplysningen.

Många frågor om kostens betydelse för canceruppkomst synes ligga i gränsområdet mellan den egentliga, lagstadgade riskkontrollen och forskningen om specifika komponenters betydelse. Det är enligt cancer- kommitténs uppfattning viktigt att livsmedelsverket har tillräckliga möj- ligheter att aktivt delta i arbetet på detta område. Verket skall även enligt sin instruktion verkställa utredningar och praktiskt vetenskapliga under- sökningar om livsmedels allmänna beskaffenhet och värde från närings- synpunkt. Socialstyrelsen, som instruktionsmässigt har ett övergripande ansvar för hälsofrågor, saknar egna forsknings- och undersökningsre- surser.

I detta sammanhang kan man även peka på frågan om ansvarsfördel— ningen mellan de båda nämnda myndigheterna när det gäller informa- tion till allmänheten. Myndigheterna bör själva här vid behov diskutera detta och precisera sina arbetsformer. Det bör enligt cancerkommittén vara naturligt, att i varje fall initiativskyldigheten beträffande eventuellt förekommande hälsofarliga komponenter i livsmedel bör anses ligga där kunskapen om en viss fråga är störst, dvs. normalt hos livsmedelsverket.

Ett intimt samarbete mellan livsmedelsverket och socialstyrelsen när det gäller allmän kostupplysning är viktigt och bör liksom hittills spela en central roll. På det operationella planet förväntas hälsoupplysningen byggas ut under de närmaste åren, med ökat engagemang från regionala och lokala organ (se kap. 9). Socialstyrelsen och livsmedelsverket bör när det gäller kostfrågor gemensamt kunna svara för de vertikala kontakter- na och ge stöd och informationsunderlag för hälsoupplysningen på fältet.

10.2.4 Alkoholvanor och alkoholpolitik

De totala hälsomässiga och sociala konsekvenserna i samhället av nu- varande konsumtion och konsumtionsmönster för alkohol (etylalkohol) är som bekant helt förödande. I detta större sammanhang blir de med alkoholen förknippade cancerriskerna måhända av mindre betydelse. Som enskild riskfaktor när det gäller cancerincidensen spelar alkoholen dock en icke negligerbar roll. Det finns därför anledning att något utveckla detta här.

Alkohol är bidragande orsak till flera former av cancer. Många gånger föreligger med all säkerhet en samverkan mellan tobaksrökning och alkohol. I andra fall får man utgå från att etylalkoholen verkar som ett carcinogen eller cocarcinogen tillsammans med andra faktorer. Epide- miologiskt iakttagna skillnader mellan risker med olika alkoholhaltiga drycker sammanhänger troligen med specifika andra beståndsdelar (än etylalkoholen), beroende på råvaror och framställningsprocesser. Hit- tills tillgängliga data om cancer hos människa pekar främst på en kor- relation med hög alkoholkonsumtion. Det totala alkoholintaget anses dock ibland ha varit svårt att fastställa i dessa undersökningar. Cancer- riskens storlek för ”måttlighetsbrukare” kan i dag inte säkert bedömas, ehuru den förefaller vara liten.

Det största intaget av etylalkohol sker via varor avsedda att drickas och som utgör livsmedel i livsmedelslagstiftningens bemärkelse. Olaglig tillverkning av alkoholhaltiga drycker förekommer liksom missbruk av alkoholhaltiga varor avsedda för andra ändamål. Etylalkoholen som hälsoriskfaktor kontrolleras i första hand genom åtgärder utanför livs- medelslagstiftningen.

Det finns en sekelgammal uppmärksamhet på alkoholskadorna här i landet utan att man därmed kan säga att problemet är under kontroll. Alkoholpolitiken debatteras ständigt. Cancerkommittén har från sina utgångspunkter inte haft anledning att särskilt analysera denna. Även om en ökad klarhet numera vunnits om alkoholens betydelse också för uppkomst av cancer, motiverar detta inte en särskild alkoholpolitik. Det finns emellertid enligt kommitténs mening all anledning att uppmärk- samma också cancerriskerna, inte minst i informationen om alkoholens skadeverkningar som ett led i hälsoupplysning (jfr kap. 9).

10.2.5 Kostvanor och kostrekommendationer

Kostrekommendationer i ett internationellt perspektiv

Vissa kostrekommendationer har sedan länge funnits i många länder. Här bedrivs också internationellt samarbete, inom världshälsoorganisa- tionen (WHO), mellan de nordiska länderna m. m. Arbetet var från början helt inriktat på att ange önskvärt intag av vissa näringsämnen för kroppens näringsfysiologiska behov (”näringsrekommendationer”). Detta gäller även för svenska förhållanden. Att kosten behöver ändras även av andra skäl är en fråga som alltmer kommit i blickpunkten under senare år. Det har i i-länderna talats om ”kostmål”, ett begrepp som har ett bredare och mera praktiskt förankrat underlag än näringsfysiologiska data och som syftar till att minska risken för en rad vällevnadssjukdomar (Bruce 1981).

Som framgått av det föregående, synes det inte omotiverat att beteck- na åtminstone vissa cancerformer som till stor del vällevnadssjukdomar, även om dessa sjukdomars multipla orsaksfaktorer än en gång bör understrykas och orsakerna till en sådan cancersjukdom i det individuel- la fallet kan ligga i helt andra förhållanden.

Det är dock andra sjukdomar, i första hand hjärt-kärlsjukdomar, som föranlett exempelvis WHO-experter att bl. a. rekommendera en begräns- ning av det totala fettintaget till 30 % av energiintaget. Ett annat exempel kan hämtas från Storbritannien, där en grupp (i den s. k. NACNE- rapporten 1983) gör samma uttalande. Gruppen rekommenderar också bl. a. ökat fiberintag genom födan i samband med diskussion om tjock- tarmsfunktioner och -sjukdomar. Den tidigare nämnda amerikanska expertgruppen (rapporten Diet, Nutrition and Cancer 1982) är den, som hittills på mest uttömmande sätt gått igenom kostaspekter med avseende på just cancersjukdomarna och som även givit (interimistiska) kostre- kommendationer med direkt inriktning på cancerprevention, med hän- syn till förhållandena i USA. Det mesta här torde emellertid vara gene- raliserbart till västliga i-länder i allmänhet, såsom en rekommenderad minskning av fettintaget i den genomsnittliga amerikanska kosten, fram- hävande av vikten av frukt, grönsaker, fullkornsprodukter i den dagliga födan, måttlighet i fråga om alkohol m. m.

Svenska förhållanden

Utan att här gå långt tillbaka i tiden bör beträffande Sverige påpekas att socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning år 1975 utgav skriften Kost och motion (omarbetad upplaga 1978), där underlaget utarbetats av en till nämnden knuten medicinsk expertgrupp för kost och motion, MEK. Skriften som rör vuxna personers kost- och motionsvanor, var en bear- betning av ett tidigare underlag från MEK-gruppen publicerat 1971. Under tiden hade en motsvarande grupp med inriktning på barnen presenterat en utredning Kost och fysisk aktivitet i barnaåldern (1973).

MEK-gruppen har påtalat en rad medicinska konsekvenser av felak- tiga kost(- och motions)vanor. Gruppen tog bl. a. upp ateroskleros, vars

grundorsaker är ofullständigt kända men där ”mycket talar för att en omläggning av kosten som medför en reduktion av övervikten, minskad total fettkonsumtion och ökad konsumtion av fleromättat fett kan med- föra en väsentlig minskning av kärlsjukdomsfrekvensen”. Bland konkre- ta rekommendationer kan här särskilt nämnas att gruppen beträffande den genomsnittliga svenska kosten bl. a. uttalade att ”halten av fett bör minskas —— — — till under 35 % av totala energitillförseln genom mins- kad konsumtion av matfett, feta mjölkprodukter, feta kött- och charku- terivaror, feta kakor och bakverk”. För grönsaker, frukt, potatis, rotfruk- ter, fettfattiga mjölkprodukter, fisk, blodmat, matbröd och andra spann- målsprodukter föreslogs vissa ökningar av konsumtionen jämfört med dåvarande förhållanden.

Expertrekommendationer om önskvärt dagligt intag av vissa närings- ämnen har publicerats av statens livsmedelsverk och dess föregångare sedan mer än 30 år. De nu gällande svenska näringsrekommendationer- na från livsmedelsverket (M 4/1981) är mera omfattande än de tidigare svenska. Rekommendationerna avses ge underlag för planering av kost som dels tillfredsställer de primära näringsbehoven, dels ger förutsätt- ningar för en generellt god hälsa och minskar risken för kostorsakade sjukdomar. Livsmedelsverket anger också att rekommendationerna bl. a. förutsätts bli använda som en del av underlaget för näringspolitiska avgöranden.

En grundprincip i livsmedelsverkets rekommendationer är att kosten bör vara omväxlande. Man anger vidare en fördelning av energigivande ämnen (protein, fett och kolhydrater) samt rekommendationer om önsk- värt intag av vissa vitaminer och mineraler. Det förutsätts beträffande de sistnämnda att de angivna mängderna täcks av kosten. I fråga om de energigivande ämnena skall här bara nämnas att fett anses böra utgöra högst 35 % av energin (avser vuxna och barn över 3 års ålder). Fettintaget bör samtidigt enligt verket inte understiga 25 % av energin. Förhållandet mellan fleromättade och mättade fettsyror berörs liksom önskvärt intag av essentiella fettsyror (linolsyra).

Under 1900-talet har den svenska livsmedelskonsumtionen undergått avsevärda förändringar, illustrerat av bl. a. S.I. Westin, samtidigt som stora skillnader kan ha förelegat mellan olika socio-ekonomiska grup- per. Av publikationen Kost och motion 1978 framgår bl.a. följande. Sedan 1920-talet kan en positiv förändring noteras genom uppgång av konsumtionen av frukt och bär, grönsaker och juice medan t. ex. potatis- och mjölkonsumtionen gått ner. Köttkonsumtionen ökade påtagligt från ' 1960-talets början medan fisk- och skaldjursprodukter legat relativt stilla

under en sextioårsperiod. Matfettskonsumtionen synes (räknat från 1900-talets början till 1970) ha tredubblats men dock numera ha minskat något från en topp omkring år 1960. — Statens jordbruksnämnd (utred- ningsbyrån) har i en rapport till cancerkommittén 1983 (bil. 36 vid detta betänkande) redovisat utvecklingen av fettintaget. Härav framgår att det genomsnittliga totala fettintaget under nära tre decennier legat högt i vårt land, runt 40 % av energiintaget. Fettintaget räknat i gram per person och dag har fluktuerat något mera och var exempelvis lägre under några år i slutet av 1960-talet och början av 1970-talet, med ett beräknat

minimum år 1972 om 115 g per person och dag för att 1982 uppgå till 123 g.

Då MBK-gruppen arbetade med sina kost- och motionsmål i början av 1970-talet, hade frågan om kostvanornas betydelse för uppkomst av cancersjukdom ännu mycket liten plats i den allmänna vetenskapliga diskussionen och berördes ej i gruppens rapport. (Motsvarande torde gälla beträffande bakgrunden till livsmedelsverkets näringsrekommen- dationer.) Andra hälofrågor hade och har alltfort en mycket stor bety- delse i detta sammanhang. Cancerkommittén har för egen del inte haft anledning att diskutera huruvida rekommendationerna eventuellt behö- ver uppdateras med hänsyn till den vetenskapliga utvecklingen beträf- fande andra sjukdomar än cancer. Dessa frågor behandlas sedan något år av en av socialstyrelsen tillsatt ny expertgrupp med uppgift att revi- dera kost- och motionsprogrammet. Cancerkommittén utgår emellertid från som självklart att den huvudinriktning mot förändring av det svens- ka kosthållet, som tidigare angetts, ligger fast.

Här bör även nämnas att cancerkommittén haft viss underhandskon- takt med den s. k. kost- och hälsogruppen inom den sedan 1983 arbetan- de livsmedelskommittén (dir. l982:lO3). Gruppen har nyligen i en rap- ' port (Ds Jo 198419) diskuterat bl. a. önskvärda förändringar i den ge- nomsnittliga konsumtionen av näringsämnen genom en minskad kon- sumtion av fett och socker, i stort sett oförändrat proteinintag och ökning av stärkelserika livsmedel som bröd, potatis och rotfrukter. Så- lunda bör enligt gruppen det totala fettintaget minskas med en mängd motsvarande 5 ”energiprocent” till år 1990 och därefter fortsätta att minska, så att fettet år 2000 svarar för ca 30 % av energiintaget. Gruppen anför i detta sammanhang också att ”den pågående forskningen kommer att utvisa vilken betydelse ett sänkt fettintag har för att minska risken för utveckling av vissa former av cancer”. Det kan tilläggas att gruppen även bl. a. förordar en ökning av intaget av kostfiber och en sänkning av intaget av salt.

Cancerkommitténs rekommendationer

Huvudprinciper

Det ärinte rimligt att ge kostrekommendationer med utgångspunkt från en begränsad frågeställning som en enda sjukdom eller sjukdomsgrupp. De försiktiga slutsatser om önskvärda kostvanor, vilka kan dras med utgångspunkt från den vetenskapliga diskussionen om kost—cancer, ligger emellertid väl i linje med huvudinriktningen för befintliga svenska rekommendationer. Dessa skulle härigenom kunna preciseras ytterligare i åtminstone ett viktigt hänseende. Cancerkommittén anser sålunda att en sänkning av det totala fettintaget f. n. framstår som mest angelägen.

Då det gäller kostplanering i storhushåll och i hemmen med hänsyn till lämpligt avvägda koster för individens födointag är utgångspunkten nu 'gällande rekommendationer från livsmedelsverket. I intervallet för re- kommenderat fettintag (ej under 25 % och högst 35 % av energibehovet enligt ovan för friska vuxna och barn över 3 år) bör man enligt cancer- kommittén gå i riktning mot det lägre värdet — under förutsättning att

kosten i övrigt tillfredsställer angivna behov. Det är sålunda väsentligt att en önskvärd kraftig sänkning av genomsnittsintaget av fett inte i individuella fall leder till näringsbrist i något hänseende, genom okun- nighet eller av andra skäl. Det bör även understrykas att det är särskilt viktigt att personer med ett extremt högt fettintag drar ner sin fettkon- sumtion.

Den individuella kosten i övrigt bör i enlighet med de officiella nä- ringsrekommendationerna vara varierad. Betydelsen av frukt och grön- saker samt fullkornsprodukter bör här särskilt framhållas. (Cancerkom- mittén utgår vidare från att ett minskat fettintag vad gäller energibehovet under svenska förhållanden i huvudsak bör kompenseras genom ett ökat intag av spannmålsprodukter och potatis samt gärna även rotfrukter.)

Det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtionen i landet successivt nedbringas till genomsnittligt under 30 % av energiintaget, varvid ett första delmål under det närmaste decen- niet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 %.

Kommentar

Det är viktigt att återigen erinra om att medicinskt motiverade önskemål om sänkt fettintag i vårt land funnits länge, inte minst med hänsyn till hjärt-kärlsjukdomar. När det gäller cancer finns statistiska samband mellan högt fettinnehåll i kosten och flera olika cancersjukdomar liksom även vissa dos-responssamband (jfr avsnitt 4.3). Med den säkerhet som det över huvud taget är rimligt att uppnå kan sägas, att högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer synes spela en väsentlig roll för incidensen av såväl tarmcancer som bröstcanser. Det är t. o. m. tänkbart att en sådan faktor spelar den största rollen av alla (påverkbara) miljöfaktorer i fråga om just dessa cancerformer, vilka ökat i vårt land även då man tar hänsyn till förändringar i åldersfördelningen. (Också flera andra cancerformer har i varierad grad relaterats till samma fak- tor.) Påståendet stöds av att såväl epidemiologiska som djurexperimen- tella data pekar i samma riktning. Vidare har föreslagits ett antal biolo- giskt tänkbara mekanismer för verkan i kroppen av fett, av vilka några i tester fått visst stöd. — Det kan inte uteslutas att olika slag av fett här har olika biologisk betydelse, kanske i förening med kostens övriga sammansättning och det totala energiintagets storlek. Väsentligt är också att söka klargöra vilka fettkomponenter eller andra därmed associerade kostfaktorer som innebär en förhöjd cancerrisk.

Ett visst fettintag är som nämnts nödvändigt för livsfunktionerna och

_ det totala fettintaget kan inte minskas hur långt som helst utan att bl. a.

den erforderliga energitillförseln äventyras.

Många människor har redan nu ett energiintag, som är högre än vad man ”förbränner" med hänsyn till fysisk aktivitet och individuell ämnesomsättning, eller har tidigare byggt upp en övervikt. Cancerkommittén vill här begränsa sig till att hänvisa till vad näringsfysiologisk expertis rent allmänt anser i denna fråga (t. ex. MBK-gruppen 1978); ökad motion kan i individuella fall vara en förutsätt- ning för att en reduktion av fettintaget över huvud taget bör kompenseras fullt ut vad gäller energigivande födoämnen. Ofta är i sådana fall inte bara fett- utan även sockerintaget för högt i förhållande till önskvärt intag av andra produkter. Det är

därför viktigt att helhetsbilden av kosten framhålls, inte minst i hälsoupplysning— en, genom dess olika samhälleliga, frivilliga och ibland även kommersiella kana- ler.

Bland tänkbara skyddsämnen i kosten har i den vetenskapliga diskus- sionen bl. a. förekommit kostfiber, vitamin A eller dess ”förvitaminer” såsom beta-karotin, askorbinsyra (vitamin C), E-vitamin och grundäm- net selen (jfr avsnitt 4.3.4). För dessa ämnen har också olika möjliga verkningsmekanismer diskuterats.

De positiva data som finns avser emellertid i stor utsträckning hela födokompositionen och inte enstaka komponenter (vissa experimentella data avser ämnena som sådana). Cancerkommittén har därför i det föregående framhållit att man ännu så länge får nöja sig med att under- stryka betydelsen av stora födoämnesgrupper som fullkornsprodukter, frukt och grönsaker. Kosten bör vidare vara varierad; så ingår exempel- vis det inte minst i vårt land diskuterade ämnet selen i bl. a. fisk och skaldjur. Det finns således inte tillräckligt underlag för att i dag från cancerskyddssynpunkt särskilt rekommendera tillsatser eller tillskott till födan av specifika ämnen; detta utesluter inte att andra skäl till berik- ning i vissa fall kan föreligga.

Övrigt

Mängden kända eller potentiella carcinogener i form av genotoxiska ämnen i kosten bör hållas så låg som möjligt. Till en del är detta en sak för den lagstadgade livsmedelskontrollen snarare än för den enskilde. Vad gäller ämnen som uppkommer vid förvaring av livsmedel eller beredning av föda har cancerkommittén i det föregående (avsnitt 4.3.3) bl. a. pekat på risken för bildning av potentiellt cancerframkallande ämnen vid förbränning (höga temperaturer) eller kemisk omvandling av livsmedelstillsatser vid upphettning. Kommittén rekommenderar därför att man undviker onödigt höga temperaturer vid beredning av livsmedel, särskilt vid stekning och grillning.

10.2.6 Förutsättningar för förändringar av kostvanor

Kostvanorna är i viss utsträckning en del av människors kulturella och sociala mönster och därför svåra att ändra.' Vissa klara förändringar har dock noterats i livsmedelskonsumtionen i landet under de senaste decen- nierna, även om man som nämnts dåligt känner hur detta fördelar sig på olika befolkningsgrupper. '

Den stigande materiella välfärden, som medfört att människor kan äta sig mätta, har också tenderat att i flera hänseenden försämra kosten från näringssynpunkt (se även Ds Jo 198429). Jordbruksnämndens utred- ningsbyrå göri sin tidigare nämnda rapport (bil. 36) den bedömningen att om de reala inkomsterna ökar framöver, får man räkna med att konsumtionen vid oförändrade preferenser (anm: kursiverat här) hos hushållen ändras i riktning mot ökat fettintag.

Cancerkommittén menar att man först och främst bör satsa på att åstadkomma varaktiga attitydförändringari fråga om kostvanorna i den

' Att vissa kostförånd- ringar inte behöver inne- bära långtgående för- ändringar i den traditio- nella svenska husmans- kosten illustreras bl. a. av rapporten ”Livsme- del och måltider — olika sätt att minska fettkon- sumtionen” (bil. 37 vid detta betänkande).

riktning som här sagts. Hälsoupplysning blir därvid den primära meto- den (jfr kap. 9). Attitydförändringar kan emellertid sannolikt påskyndas på andra vägar och människors möjligheter att i praktiken förändra sina kostvanor kan underlättas på olika sätt. Man kan därvid peka på produkt- utbudet och priserna.

Goda kostvanor grundläggs redan i tidig ålder. Barnens kost, attityder och kostvanor inte bara i hemmen utan även på daghem och i skolbespis- ningen har därför betydelse. Också vuxna intar i stor utsträckning mål- tider utanför hemmen. Även om positiva förändringar kan noteras på flera håll genom ökat utbud av grönsaker, ”kampanjveckor” för närings- riktigare kost m. m. kritiseras många matställen för slentrian och fet mat. Storhushållen, bl. a. skolbespisningar och personalrestauranger, kan nås med särskilt riktad information, fortbildning av personal bör kunna underlättas genom insatser från de hälsovårdande samhällsorganen, osv.

Produktutbudet som sådant (genom livsmedelsproducenterna), till- gängligheten (genom distributionsnäten), efterfrågan och priser hänger ihop. Det är viktigt att prissystemen i varje fall inte motverkar en utveck- ling mot bättre kostvanor. ] viss mån skulle säkerligen en prispolitik, som för konsumenten innebär en från folkhälsosynpunkt styrd prisdifferen- tiering, få positiva resultat för kostvanorna. Jordbruksnämndens utred- ningsbyrå har i sin rapport till cancerkommittén diskuterat ”priskänslig- heten” hos olika produkter. Det är emellertid en utomordentligt svår fråga hur en sådan prisdifferentiering skulle gå till. Cancerkommittén har från sina begränsade utgångspunkter inte ansett sig ha möjlighet att närmare utreda eller ta ställning härtill men vill understryka att möjlig- heterna till någon form av prisdifferentiering kontinuerligt bör bevakas. Härutöver kan särskilt tilläggas följande.

Hittills har man i landet sedan 1940-talet haft en särskild jordbruks- prisreglering, som dock bland sina olika delmål inte innefattat ett hälso- politiskt mål. Flera produktgrupper ligger också utanför denna regle- ring. I direktiven till den nu sittande livsmedelskommittén, som har att se över dessa frågor, betonas helheten i fråga om livsmedelsförsörjning- en inkl. industriproduktionen, och kommittén bör enligt direktiven ock- så ”redovisa om förändringar är önskvärda av konsumtionen med hän- syn till folkhälsosynpunkter och i så fall vilka möjligheter som finns att påverka konsumtionen och därmed också produktionsinriktningen”. Cancerkommittén menar att detta är ett steg i rätt riktning men anser att näringsfrågans betydelse är så stor att — om man skall ha en särskild livsmedelspolitik med prisregleringar — det hälsopolitiska delmålet ut- tryckligen bör ges samma dignitet som andra delmål. Subventionering av vissa livsmedelsgrupper har varit en annan företeelse, utanför den nämnda prisregleringen. De subventioner som förekommit har styrts av helt andra hänsyn än hälsopolitiska och har också tidigare kritiserats bl. a. av näringsfysiologisk expertis. En tredje metod som antyds i rap- porten från jordbruksnämndens utredningsbyrå bygger på avgifter och bidrag för att uppnå önskade prisrelationer mellan olika slag av livsme- delsprodukter. De tekniska och administrativa förutsättningarna för ett sådant system har emellertid inte studerats.

Produktutveckling inom såväl primärproduktionen som livsmedelsin-

dustrin bör på olika sätt stimuleras. Anslag för teknisk och biologisk forskning och utveckling är en väg. En annan kan vara möjligheter till prisdifferentiering när nya och från näringssynpunkt intressanta pro- dukter framkommit. Det kan t. ex. finnas skäl att som kost— och hälso- gruppen inom livsmedelskommittén föreslagit (Ds Jo l984:9) öka pris- skillnaderna mellan standardmjölk och fettfattigare sådan. Gruppen förordar f.ö. en liknande prisförskjutning för ost, samtidigt som pro- duktutvecklingen av magra typer av hårdost som har god smak enligt gruppen bör vara angelägen. Livsmedelslagstiftningens betydelse har även understrukits av gruppen, dels om man vill ändra s. k. standards för vissa produkter, dels för att den ger möjlighet till förbättrad innehålls- deklaration genom märkning.

Kost- och hälsogruppen presenterar sammantaget en rad synpunkter och konkreta förslag när det gäller kostförändringar, vilka cancerkom- mittén inte närmare har behandlat. Det torde i första hand ankomma på livsmedelskommittén att inom en nära framtid ta ställning till gruppens rekommendationer.

10.2.7 Effekter av kostomläggningar, uppföljande studier

Vilken effekt kan förväntas i fråga om cancersjukdomarna i vårt land, om det genomsnittliga fettintaget kan fås att minska med ca 1/4 jämfört med i dag? Man kan utgå från att själva cancermönstret under alla omständigheter påverkas. Allt talar också för att den totala cancerinci- densen kommer att gå ned samtidigt som flera andra sjukdomar också skulle minska eller eljest påverkas gynnsamt. Däremot är det vanskligt att söka göra någon siffermässig bedömning för enskilda cancerformer (jfr avsnitt 6.3). En del av effekten av en kostomläggning som här sagts kommer inte att visa sig förrän efter lång tid. Detta gäller i förekomman- de fall även positiva effekter av ökat intag av tänkbara skyddsämnen genom födan. Om en mera påtaglig minskning av cancerincidensen uppkommer genom en minskning av fettintaget, bör den emellertid kunna urskiljas inom en mera begränsad tid, kanske 5— 10 år, eftersom högt fettintag i stor utsträckning tros verka promotivt.

Nettoeffekten kan också komma att påverkas av hur energibortfallet kompenseras och hur förändringarna sker inom befolkningen (det är inte sannolikt att detta blir likformigt), m. m. Även om man har anled- ning att genomgående räkna med positiva hälsoeffekter i olika avseen- den, kan oväntade bieffekter inte i förväg uteslutas.

Cancerkommittén har i den övergripande strategin för cancerpreven- tion (kap. 7) betonat vikten av uppföljande studier. Sådana bör vara särskilt betydelsefulla vid mera genomgripande åtgärder. De är också viktiga i sådana situationer som den rörande kostvanorna och deras betydelse för hälsan, där åtgärdsunderlaget delvis är ofullständigt men där åtgärder ändå anses angelägna.

Förutom det självklara i att man söker följa upp det första steget, nämligen huruvida faktiska förändringar sker i kostvanorna, bör upp- följande undersökningar så långt möjligt göras med avseende på hälso- effekter. Med beaktande av de svårigheter som nämnts (10.2.2) bör

sålunda planering och genomförande av epidemiologiska undersöknin- gar utgöra en integrerad del i åtgärdsstrategin. Man bör på detta sätt söka belysa inflytande av kostvanor och olika kostkomponenter på skilda cancerformers utveckling över tiden och på den totala cancerincidensen. Det bör vara angeläget att undersökningarna läggs upp så att man samtidigt kan studera eventuella effekter också på andra kostrelaterade sjukdomar m. m. Från samhälleliga utgångspunkter kan det även vara angeläget att bl. a. studera eventuella effekter av ekonomisk och annan natur på t. ex. produktionssystemet. Det är nödvändigt att utvärderings- aspekterna är väl konkretiserade redan i planeringen av dessa forsk- ningsuppgifter.

På sikt, då större erfarenheter vunnits, skulle det kunna bli möjligt att lägga in kostundersökningar och hälsoeffekter relaterade till kostvanor i en mera löpande epidemiologisk bevakning.

Det rör sig här under alla omständigheter om omfattande, förhållan- devis långvariga prospektiva undersökningar som kräver särskilda re- surser för genomförande. Sådana frågor har berörts i det föregående (kap. 8) och därutöver särskilt i kap. 15 i det följande.

Som exempel på aktuella diskussioner hos ansvariga myndigheter kan nämnas, att man inom Stockholms läns landsting som ett led i hälsopo- litiken f. n. överväger åtgärder, som syftar till att påverka kostvanorna, och att följa upp effekterna härav.

10.2.8 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Kostens betydelse stor — detaljkunskapen begränsad

Näringstillförsel och vatten är nödvändiga betingelser för mänskligt liv. Frågan om kost och cancer gällde länge främst eventuella risker med olika föroreningar eller tillsatser. Numera diskuterar man också betydel- sen av kostens sammansättning i stort, dvs. våra kostvanor. Mycket tyder på att olämpliga kostvanor bidrar till uppkomst av cancersjukdom och att det även finns ämnen som har en viss skyddseffekt mot uppkomst av cancer.

Cancerkommittén anser att epidemiologiska och experimentella un- dersökningsresultat sammantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunska- pen ännu ej medger en noggrann kvantifiering. Kommittén har antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen skulle kunna betingas av kostfaktorer. Detta motsvarar storleksordningen 10 000 fall ' per år, en siffra som har ett betydande osäkerhetsintervall.

Kunskapen är ännu så länge fragmentarisk vad gäller olika kostkom- ponenters eller kostvanors betydelse för uppkomst eller motverkande av cancersjukdomar. Mot bakgrund av de data som finns har cancerkom- mittén emellertid inte ansett det vara orimligt att anta att totalt omkring 5 000 cancerfall per år i landet skulle kunna ha högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Bekämpningsmedelsrester och förprövningspliktiga tillsatsämnen till livsmedel liksom konsum- tionsvattnet synes inte spela någon betydande kvantitativ roll. I övrigt har bl. a. betydelsen av ämnen uppkomna vid förvaring eller beredning

av livsmedel diskuterats. Underskott i kosten på eventuella skyddsäm- nen skulle yttra sig i statistiken som "fler” cancerfall och kan därför inte principiellt skiljas från övriga riskfaktorer.

Mot ovan nämnda bakgrund blir kostforskningen ett av de allra viktigaste områden för att öka kunskapsunderlaget för cancerprevention i framtiden. Det är angeläget att en intensifierad sådan forskning kom- mer till stånd också i vårt land. Kostens betydelse bör studeras såväl epidemiologiskt som experimentellt med inriktning på olika kostkom- ponenter, tänkbara verkningsmekanismer m. m. Kostvanorna hos svenska folket är till stor del mycket dåligt kända. Kostundersökningar bör bedrivas mera systematiskt.

Kontroll av skadliga ämnen m. m.

Den egentliga kontrollen av skadliga ämnen i livsmedel sker genom livsmedelslagen. Denna kontroll skiljer sig inte principiellt från annan riskkontroll genom kemiska eller fysikaliska agentier som närmare be- handlas i kap. 11. Livsmedelslagen gäller dock inte t.ex. i hemmen. Målet för insatser mot risker i sistnämnda fall bör vara detsamma som för livsmedel vilka utbjuds till andra, nämligen att eventuella risker begränsas så långt det är möjligt. Medlen blir i första hand allmän hälsoupplysning eller speciellt riktad information om vissa risker. Många frågor om kostens betydelse för canceruppkomst synes ligga i gränsområdet mellan den egentliga, lagstadgade riskkontrollen och forskningen om specifika komponenters betydelse. Det är viktigt att livsmedelsverket har tillräckliga möjligheter att aktivt delta i arbetet på detta område.

Ett intimt samarbete mellan livsmedelsverket och socialstyrelsen när det gäller allmän kostupplysning m. m. är viktigt och bör liksom hittills spela en central roll. På det operationella planet förväntas hälsoupplys- ningen byggas ut under de närmaste åren, med ökat engagemang från regionala och lokala organ (se kap. 9).

Alkohol

Alkohol (etylalkohol) utgör en separat riskfråga, som huvudsakligen kontrolleras genom åtgärder utanför livsmedelslagstiftningen. Alkohol har ansetts bidra med kanske 500 (maximalt 1 000) cancerfall i landet årligen, ofta i samverkan med tobaksrökning.

Kostrekommendationer

Vissa kostrekommendationer har sedan länge funnits i många länder, även i vårt land. Man har därvid successivt kommit över från att ange önskvärt intag av vissa näringsämnen för kroppens näringsfysiologiska behov till att tala även om ”kostmål”, ett begrepp som har ett bredare underlag än näringsfysiologiska data och som syftar till att minska risken för en rad vällevnadssjukdomar.

Det är inte omotiverat att beteckna åtminstone vissa cancerformer som till stor del vällevnadssjukdomar, även om orsakerna till en sådan cancersjukdom i det individuella fallet kan ligga i helt andra förhållan- den.

Den svenska livsmedelskonsumtionen har under 1900-talet undergått avsevärda förändringar, samtidigt som stora skillnader kan ha förelegat mellan olika socio-ekonomiska grupper. Så har t. ex. potatis- och mjöl- konsumtionen gått ned. Köttkonsumtionen ökade påtagligt från 1960-talets början. Matfettkonsumtionen synes (räknat från 1900-talets början till 1970) ha tredubblats men dock numera ha minskat något från en topp omkring år 1960. Genomsnittliga totala fettintaget har under nära tre decennier legat runt 40 % av energiintaget.

I fråga om officiella svenska rekommendationer pekar cancerkom- mittén på dels de genom socialstyrelsen utgivna råden om kost och motion från den s.k. MEK-gruppen (senaste upplaga 1978), dels nu gällande näringsrekommendationer från livsmedelsverket (1981). MBK-gruppen har påtalat en rad medicinska konsekvenser av felaktiga kost(- och motions)vanor. Gruppen ansåg bl. a. att halten av fett i den genomsnittliga svenska kosten borde minska, medan konsumtionen av en rad andra produkter borde öka jämfört med dåvarande förhållanden. En grundprincip i livsmedelsverkets rekommendationer är att kosten bör vara omväxlande. För vuxna och barn över 3 års ålder bör fettintaget enligt verket ligga mellan 25—35 % av energitillförseln. Vidare anges bl. a. minimibehovet av för livsfunktionerna nödvändiga fettsyror (linol- syra). — Varken MBK-gruppen eller livsmedelsverket torde i sina kost- rekommendationer ha särskilt övervägt cancerrisker vid olämplig kost.

Det är inte rimligt att ge kostrekommendationer med utgångspunkt från en begränsad frågeställning som en enda sjukdom eller sjukdoms- grupp. De försiktiga slutsatser, som nu kan dras beträffande enskilda kostkomponenters betydelse för cancer och som kan översättas till kost- rekommendationer, ligger emellertid väl i linje med huvudinriktningen för befintliga svenska rekommendationer. Dessa skulle härigenom kun- na preciseras ytterligare i åtminstone ett viktigt hänseende. En sänkning av det totala fettintaget framstår sålunda f. n. som mest angeläget. En trolig gynnsam effekt på incidensen av åtminstone vissa cancersjukdo- mar såsom tarm- och bröstcancer kan läggas till övriga förväntade positiva effekter, inte minst i fråga om hjärt-kärlsjukdomar.

Det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtionen i landet successivt nedbringas till genomsnittligt un- der 30 % av energiintaget, varvid ett första delmål under det närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 %.

Det kan tilläggas att den s. k. kost- och hälsogruppen inom den sittande livs- medelskommittén nyligen (1984) i en rapport har diskuterat önskvärda föränd- ringar i den genomsnittliga konsumtionen av näringsämnen. Bl.a. bör enligt gruppen det totala fettintaget successivt minskas så att fettet år 2000 motsvarar 30 % av energiintaget. Gruppen förordar också en ökning av intaget av kostfiber och en sänkning av intaget av salt. Andelen i kosten av stärkelserika livsmedel som bröd, grönsaker och rotfrukter bör öka.

Planering av koster med hänsyn till berörda personers behov enligt nu gällande svenska näringsrekommendationer bör i regel gå i riktning mot det lägre värdet i däri angivet intervall för totalt fettintag (25—35 % av energibehovet). Särskilt bör personer med ett extremt högt fettintag

sänka detsamma. Den individuella kosten i övrigt bör i enlighet med de officiella näringsrekommendationerna vara varierad. Betydelsen av frukt och grönsaker samt fullkornsprodukter bör särskilt framhållas. Härigenom sker viss tillförsel av tänkbara skyddsämnen i kosten. Det finns inte tillräckligt underlag för att i dag från cancerskyddssynpunkt särskilt rekommendera tillsatser eller tillskott till födan av specifika ämnen; detta utesluter inte att andra skäl till berikning i vissa fall kan föreligga.

Cancerkommittén har även rekommenderat att man undviker onödigt höga temperaturer vid beredning av livsmedel, särskilt vid stekning och grillning, med hänsyn till risken för bildning av potentiellt cancerfram- ” kallande ämnen vid förbränning eller upphettning.

Förutsättningar för förändringar av kostvanor

Kostvanorna är i viss utsträckning en del av människors kulturella och sociala mönster och därför svåra att ändra. Vissa klara förändringar har dock noterats i livsmedelskonsumtionen i landet under de senaste decen- nierna, även om man dåligt känner hur detta fördelar sig på olika befolkningsgrupper. Hälsoupplysning och annan särskilt riktad infor- mation bör vara den primära metoden i syfte att främja en på vetenska- pens nuvarande ståndpunkt så riktig kost som möjligt i hem och storhus- håll (skolbespisningar, personalrestauranger m. m.). Attitydförändring- ar kan emellertid sannolikt påskyndas på andra vägar och människors möjligheter att i praktiken förändra sina kostvanor kan underlättas på olika sätt. Man kan därvid peka på produktutbudet och priserna.

Produktutveckling inom såväl primärproduktionen som livsmedelsin- dustrin bör på olika sätt stimuleras. Även frågan om en eventuell pris- differentiering ur hälsopolitisk synvinkel har berörts. Hur en sådan differentiering skulle gå till är en utomordentligt svår fråga och cancer- kommittén har inte heller tagit närmare ställning härtill men understry- ker att möjligheterna till någon form av prisdifferentiering kontinuerligt bör bevakas. Kommittén anser i övrigt att näringsfrågans betydelse är så stor att —- om man skall ha en särskild livsmedelspolitik med prisregle- ringar — ett hälsopolitiskt delmål uttryckligen bör ges samma dignitet som andra delmål.

Uppföljning

Uppföljande studier bör vara särskilt betydelsefulla vid mera genomgri- pande åtgärder för cancerprevention. De är också viktiga i sådana situa- tioner som den rörande kostvanorna och deras betydelse för hälsan, där åtgärdsunderlaget delvis är ofullständigt men där åtgärder ändå anses angelägna. Förutom att man söker följa upp det första steget, nämligen huruvida faktiska förändringar sker i kostvanorna, bör uppföljande undersökningar så långt möjligt göras med avseende på hälsoeffekter. Från samhälleliga utgångspunkter kan det även vara angeläget att bl. a. studera eventuella effekter av ekonomisk och annan natur på t. ex. produktionssystemet. På sikt, då större erfarenheter vunnits, skulle det kunna bli möjligt att lägga in kostundersökningar och hälsoeffekter relaterade till kostvanor i en mera löpande epidemiologisk bevakning.

10.3 Allmänna luftföroreningar 10.3.1 Utgångspunkter

En människa inandas genomsnittligt 20 m3 luft per dygn och carcinoge- na eller på annat sätt skadliga ämnen i luften innebär en potentiell hälsorisk. Inandade luftföroreningar kan ha antingen en lokal effekt på lungor och luftvägar och/eller effekter på andra organ i kroppen genom ämnen som sprids via blod- eller lymfbanorna.

Många faktorer inverkar på luftkvaliteten på en ort, såväl utsläpp från trafiken, uppvärmning av bostäder och annan energiproduktion som industriella processer, avfallsförbränning m. m.

Förutom genom 5. k. allmänna luftföroreningar tillkommer för många människor en viss exponering via inandningsluften för ämnen på arbets- platsen genom processer eller produkter förknippade med verksamheten där. Betydelsen härav med hänsyn till cancerrisker och total cancerin- cidens innefattas i avsnitt 6.7 om arbetsmiljöfaktorer i det föregående.

1 avsnitt 4.4 har exempel lämnats på halter av luftföroreningar m. m. för ämnen av intresse från cancersynpunkt. Tillgängliga sådana uppgif- ter är utomordentligt begränsade och deras representativitet ofta oklar. I några få fall, där det rör sig om uppgifter för samma ämnen, kan man se att genomsnittliga individdoser (genom inandning) ibland ligger upp till flera tiopotenser högre i arbetsmiljön medan beräknade kollektivdos- bidrag till hela eller delar av befolkningen kan vara störst från den allmänna miljön (tab. 4:17 och 4:18).

Luftburna ämnen, som inte snabbt bryts ner, när mark och vatten varefter människan i vissa fall kan exponeras genom förtäring av pro- dukter som förorenats. De högsta halterna uppkommer huvudsakligen i omgivningen kring anläggningar med utsläpp, i tätorter eller i närheten av vägar med stor motorfordonstrafik. Den totala befolkningsdosen för specifika ämnen bland allmänna luftföroreningar kan, ehuru i absoluta tal liten, vara större från förorenade livsmedel än från inandningsluften (se ämnet benso(a)pyren tab. 4: 18).

Den ökande försurningen av mark och vatten är en annan riskfaktor, vilken till största delen orsakas av oxidationsprodukter av svavel och kväve i nederbörden. Effekten härrör både från närliggande och avlägs- na källor. Försurningen gör bl. a. att metaller med hälso- och miljöfar— liga egenskaper kan lösas ut från sediment m. m. Tillgängliga analysdata på metallhalter i vatten ger inte underlag för antagandet att cancerris- kerna hittills skulle ha ökat (jfr avsnitt 4.3.6), men utvecklingen måste följas. I den mån försurningen kan leda till ökat upptag av hälsofarliga ämnen i växter eller djur måste även denna riskaspekt beaktas.

Huvuddelen av de allmänna luftföroreningarna i våra tätorter härrör numera från trafiken. Energiproduktionen i fasta anläggningar bidrar i en utsträckning som varierar mellan orter beroende på närhet till större sådana anläggningar, anläggningarnas konstruktion, typ av bränsle in. in.

Det är i regel svårt att kemiskt eller epidemiologiskt skilja mellan ursprunget till tänkbara orsaksfaktorer bakom hälso- och miljöskador, om samma faktor härrör från olika källor.

Partiklar innehållande polyaromatiska kolväten eller deras biologiskt aktiva omvandlingsprodukter eller gasformiga ämnen av tänkbar betydelse för cancer- risker i tätortsmiljön såsom omättade kolväten och kväveoxider (jfr bil. 11 vid detta betänkande) uppkommer vid all förbränning av organiskt material, ehuru trafiken i dag i regel torde ha störst betydelse. Andra ämnen är nära nog specifika för en källa såsom bly från blyhaltigt motorbränsle och svaveloxider från förbrän- ning av (svavelhaltig) olja och kol.

[ avsnitt 6.6 med rubriken Allmänna luftföroreningar i tätort har cancerkommittén sökt kvantifiera betydelsen härav för antalet cancer— fall i landet. Omständigheten att luftföroreningarna omfattar ett stort antal mutagena och cancerinitierande ämnen innebär — om dos-re- sponssambanden antas vara lineära — att dessa luftföroreningar föror- sakar en förhöjd cancerrisk. Frågan gäller storleken av denna risk.

I första hand har lungcancerrisken i tätort studerats vetenskapligt, med delvis motsägande resultat. Dessa pekar dock sammantaget på ett visst riskbidrag från tätortskarakteristiska luftföroreningar men förmår inte bevisa dess existens. Can- cerkommittén har emellertid här erinrat om dels att de statistiska metoderna har en stor okänslighet, dels att effekterna av allmänna luftföroreningar inrymmer bidrag från och endast svårligen kan särskiljas från tobaksrök i miljön.

Vid två internationella forskarmöten i Stockholm (1977 och 1982) har man kommit till den sammanfattande slutsatsen att ”förbränningsprodukter från fos- sila bränslen i luften orsakar, troligen i samverkan med cigarettrökning, omkring 5 — 10 fall av lungcancer per år per 100 000 män i storstäder (europeisk standard- population)". Trots den stora osäkerheten i denna bedömning utgör den troligen den bästa utgångspunkten i dag för riskuppskattning och riskpolicy. Härtill kommer cancerrisker i fråga om andra tumörformer, där underlagsmaterialet dock är ännu mera begränsat.

Cancerkommittén har gjort den bedömningen att antalet cancerfall totalt (män och kvinnor) i landet som beror på allmänna luftförorening- ar (i tätort) enligt rimliga antaganden bör ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall per år.

Den genomsnittliga risken i Sverige för cancer, som uppskattnings- mässigt kan relateras till allmänna luftföroreningar i tätort, blir enligt ovan ungefär 1— 10 på 100 000 personår. Om man gör det förenklade antagandet att expositionen till övervägande de] gäller för en del av befolkningen, t. ex. 1/4 (och att samtidigt alla dessa exponeras lika) blir cancerrisken i den exponerade befolkningen statistiskt sett 4 ggr större. Även om detta sannolikt för många människor uppfattas som en låg och acceptabel individrisk i förhållande till deras bedömning av nyttan, motiverar risken ändå en diskussion av möjliga åtgärder för att minska de allmänna luftföroreningarna, i synnerhet då det i stor utsträckning rör sig om en ofrivillig exponering (jfr kap. 7). Det totala antalet cancerfall som luftföroreningarna skulle kunna förorsaka motiverar också, att preventiva åtgärder vidtas där det är tekniskt och ekonomiskt möjligt.

Inriktningen och dimensioneringen av åtgärder mot luftföroreningar kan inte diskuteras enbart med utgångspunkt från den här gjorda upp- skattningen av cancerriskernas storlek. Andra hälso- och miljörisker har sålunda länge stått i förgrunden. I mera genomgripande avgöranden om val av energisystem m.m. har man också att beakta samtliga risker

(jämte möjligheter till riskreducering) med olika slag av energikällor i alla hanteringsled, däribland i förekommande fall också allmänna luft- föroreningar.

Det skulle för cancerkommitténs del föra alldeles för långt att ta upp och söka sätta in cancerriskerna i detta vidare sammanhang. Luftförore- ningarna kommer att här behandlas huvudsakligen med utgångspunkt från en under år 1983 framkommen utredningsrapport, nämligen bilav- gaskommitténs betänkande (SOU 198327) Bilar och renare luft. Till viss del gäller detta en tätortsföreteelse. Bilavgasproblemen anses av bilav- gaskommittén vara mest utbredda i storstadsområdena men förekomma även i medelstora och mindre tätorter. Härtill kommer att bilavgaserna bidrar till mer än hälften av den försurning som orsakas av kväveoxid- utsläpp.

Här bör också nämnas att statens vattenfallsverk i april 1983 till regeringen slutrapporterade ett utredningsuppdrag rörande hälso- och miljöproblemen vid kolanvändning och hur dessa skall lösas. Dagens energiproduktion i fasta anläggningar med förbränning främst av fossila bränslen (olja och, i mindre utsträckning, kol) spelar en avsevärd roll för den totala mängden allmänna luftföroreningar i landet, i kombination med gränsöverskridande föroreningar från andra länder. Här är det framför allt spridningen av svavel- och kväveföreningar samt vissa gif- tiga tungmetaller som diskuterats. Möjligheten till förhöjda hälsorisker genom fördröjd exponering för genotoxiska ämnen m.m. via såväl luftföroreningar som kolaska är därvid en aspekt. En annan är effekten av direkt exponering för uppkommande luftföroreningar, varvid osäker- heten särskilt om NO,-utsläppens roll för bl. a. cancerrisker kan nämnas. Ökad användning av kol kan innebära ökade kväveutsläpp, om inte mycket goda tekniker för reduktion används. Enligt statsmakternas nu- mera fattade beslut om riktlinjer för kolanvändningen fram till 1990 är det tills vidare endast fråga om en ”försiktig introduktion” av kol upp till en begränsad användningsnivå per år (jfr prop. 1983/84:158). — För- bränning av organiskt material (olja, kol, torv, ved osv.) innebär alltid att föroreningar genereras. En konsekvens av den policy som cancer- kommittén förordat (kap. 7) blir därvid att utsläppfrån all förbränning bör begränsas så långt det är möjligt.

10.3.2 Bilavgaskommitténs förslag

Åtgärder

Bilavgaskommittén, som tillsattes 1977, har haft regeringens uppdrag att utifrån en bedömning av hälso- och miljöriskerna med bilavgaser över- väga och föreslå åtgärder för att minska deluftvårdsproblem biltrafiken medför. Som framgått föreligger numera kommitténs slutrapport, Bilar och renare luft (SOU l983z27). Mot bakgrund av den internationella utvecklingen i Europa skärpte kommittén sedan sina förslag genom skrivelse till regeringen den 7 december 1983.

Bilavgaskommittén föreslår att internationella överläggningar inleds ”för att uppnå bredast möjliga överenskommelse" om ett av kommittén framlagt åtgärds- program för Sveriges del.

Huvudförslagen i åtgärdsprogrammet enligt betänkandet innebar i korthet

bl. a. — införande av oblyad bensin (högst 0,013 gram bly/liter) — parallellt med annan bensin — varvid varje bensinstation med minst två pumpar skall tillhandahålla oblyad bensin, -— bensinskatten sänks 20 öre/liter för blyfri bensin,

— skärpta avgasreningskrav enligt två parallella linjer för Iättafordon:

a) krav beslutade i ett annat europeiskt land (”Schweiz-87”-krav) — men ännu ej i praktisk tillämpning — införs som obligatoriska grundkrav i Sverige för bensinbilar fr. o. rn. 1988 års modeller och överläggningar tas upp med Schweiz om bl.a. utvidgning av tillämpningsområdet till att gälla alla bilar, oavsett bränsle, med en totalvikt av högst 3 500 kg. Detta förslag gäller under förutsättning att en kompletterande undersökning bilavgaskommittén igångsatt inte ger anledning till andra slutsatser

b) nu gällande federala krav i USA (USA-83-krav) för såväl bensindrivna som andra bilar införs samtidigt så att möjlighet ges att certifiera, leverera och köpa sådana bilar fr.o.m. 1988 års modeller. Anm: Dessa krav är betydligt mera långtgående än under a),

— försäljnings- och fordonsskatten differentieras för att stimulera till inköp och användande av bilar enligt USA-83-krav — tillverkaransvaret för att fordon uppfyller avgaskraven bör utsträckas — en frivillig, utökad avgaskontroll införs vart femte år. De bilar som klarar kontrollen får behålla den lägre årliga fordonsskatten i ytterligare fem år — avgaskontrollen vid årlig kontrollbesiktning ses över —— skärpta avgasreningskrav införs även för tunga fordon vilket innebär a) att 1983 års federala USA-krav för tunga fordon införs i Sverige fr. o. m.

1988 års modeller

b) att 1984 års Kalifornien-krav införs frivilligt för bussar för mer än 30 passagerare fr. o. m. 1988 års modeller

c) att naturvårdsverket ges i uppdrag att utreda lämpligt system för att premiera bussar för minst 30 passagerare som klarar 1984 års kaliforniska avgaskrav för tunga fordon.

— riktlinjerför luftkvalitet införs med avseende på koloxid, kvävedioxid och ozon — anvisningar utarbetas för kommunernas arbete för att minska trafikens mil- jöolägenheter under en övergångsperiod tills avgaskraven fått full genom- slagskraft — kommunerna ges lagfäst möjlighet att införa färdavgifter — ett fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete samt informationsinsatser på bil- avgasområdet genomförs.

Huvudskälet till den av bilavgaskommittén föreslagna konstruktionen var att kommittén inte ansåg det möjligt att obligatoriskt införa USA- kraven f. n. För att klara 1983 års USA-krav fordras avancerad kataly- tiskt avgasrening på bilarna, vilket i sin tur förutsätter blyfri bensin. Bilavgaskommittén bedömde att man inte med säkerhet kunde utgå från att blyfri bensin kommer att finnas att tillgå i våra grannländer under 1980-talet. Det ingick emellertid i kommitténs förslag till avgaspolitik att obligatoriska USA-krav skall införas i Sverige på längre sikt när blyfri bensin blivit allmänt tillgänglig i grannländerna.

Enligt den senare skrivelsen från bilavgaskommittén ansågs en viss

omsvängning nu vara på gång. I flera länder var man beredd att disku- tera eller hade t. o. m. föreslagit införande av blyfri bensin som komple- ment till blyad bensin. I Västtyskland hade man enligt kommittén även beslutat införa USA-83-krav för bensindrivna personbilar från 1986. Under förutsättning att det västtyska beslutet står fast modifierade bilav- gaskommittén sitt tidigare förslag så att USA-83-krav bör bli obligato- riska fr.o.m. 1987 års modeller på samtliga bilar med en totalvikt ej överstigande 3 500 kg. Med denna ändring föreslogs också en viss tidi- gareläggning av förslaget om introduktion av blyfri bensin. Kommitténs förslag i övrigt kvarstår i allt väsentligt oförändrade.

Tabell 10:1 Beräknade relativa utsläpp (%) per bil enligt alternativa avgaskrav (AIO-prov). — Från SOU 1983z27

Reglemente Nya bilar (6 400 km) Begagnade bilar (80 000 km) kol- kol- kväve- kol- kol- kväve- oxid väten oxider oxid väten oxider

A10 (nuv. svenska) & & gp 145 150 | 15 ECE 15/043 115 140 150 155 195 155 USA-83 30 20 25 75 65 60 Schweiz-87 40 40 60 95 95 85

& Föreslagna krav för EG.

Det är svårt att jämföra effekterna av olika avgasreningskrav som tillämpas eller avses tillämpas eftersom bl. a. provförfarandena skiljer sig avsevärt åt. Tabell 10:1 återger emellertid en uppskattning från naturvårdsverkets bilavgaslaboratorium i Studsvik av utsläpp av vissa reglerade föroreningar från bensindrivna bilar enligt olika avgaskrav jämfört med utsläppen från nya bilar enligt nuvarande svenska krav (AIO). Värdena gäller vid på särskilt sätt standardiserade prov. Utsläp- pen från nya bilar med AIO-krav har satts till index 100.

De samlade utsläppen förändras mindre snabbt, även om man gör antagandet att alla nya bilar efter år 1988 skulle ha katalytisk avgasre- ning, eftersom bilparken förnyas långsamt. Statens naturvårdsverk har redovisat beräkningar (tab. 10:2) avseende effekten på lokala bilavgas- problem, vilka visar de förändringar som uppnås till år 2000jämfört med förhållandena år 1980. Beräkningarna avser innerstadstraflk.

Tabell 10:2 Beräknad effekt för bensindrivna bilar i praktisk trafik vid införande av krav enligt Schweiz 87, USA 83 och A 10. Tabellen redovisar pro- centuell förändring av utsläppet från en genomsnittlig bil är 2000 jämfört med år 1980. Temperatur 0” C. — Källa: Statens naturvårds- verk 1982. Alternativ koloxid kväveoxider A 10 (nuv. svenska) —35 — 10 Schweiz 87 —55 —25 USA 83 —70 —65

Skillnaderna i halter i gaturummet mellan de olika alternativen blir mindre än vad tabell 10:2 visar beroende på att bidraget från dieselfor- don och fasta källor i stort sett inte ändras.

I fråga om kostnaderna för införande av nya regler för avgaskontroll i Sverige redovisar bilavgaskommittén vissa beräkningar för bensindriv- na bilar (1981 års penningvärde). Det bör observeras attjämförelsen sker med nuvarande svenska avgaskrav (AIO). Förändringarna i produk- tionskostnader avser tillverknings- och komponentkostnader.

bränsle- produktions- förbrukning kostnad ECE 15/04 minskning —3—5 % — 100 kr/bil USA-83 minskning/ök- ning —9/+ 2 % +3 000 kr/bil Schweiz-87 ökning + 5— 15 % + 1 OOO—2 000 kr/bil

För USA-83-alternativet tillkommer kostnaderna för blyfri bensin samt i många fall en ökad bensinförbrukning med ca 3 % genom en övergång till blyfri bensin med lägre oktantal. Bilavgaskommittén har ”vid en samlad bedömning inte kunnat finna något som pekar på att bränsleför- brukningen hos bilar skulle förändras på ett märkbart sätt vid en över- gång från nuvarande avgaskrav till USA-krav och blyfri bensin”. Bilavgaskommittén har i sitt arbete använt resultaten från ett flertal externa utrednings- och undersökningsuppdrag, redovisade i särskilda bakgrundsrapporter. Cancerkommittén har därvid anledning att särskilt beakta rapporten Hälsorisker till följd av bilavgaser (SOU 1983128) från statens miljömedicinska laboratorium, SML. Bilavgaskommittén har inte gjort några egna bedömningar av hälso- risker till följd av bilavgaser utan hänvisar här till SML. Laboratoriet behandlar i sin rapport —— ämnen med effekter huvudsakligen på luftvägarna (svaveloxider och partiklar, kväveoxider, ozon och andra oxidanter)

— ämnen i bilavgaser som ger systemtoxiska effekter (kolmonoxid och bly)

— cancer

— besvärsreaktioner (det påpekas bl. a. att besvärsreaktionerna får be- tydelse redan innan påvisbara medicinska effekter uppträder).

Ur SML:s sammanfattande bedömning kan följande återges. "Riktvärden för omgivningsluften är uppbygda från minsta effektnivåer som ofta är osäkra och med mycket små säkerhetsmarginaler. Dessas riktvärden har — i flera fall inte tagit hänsyn till tendenser till möjliga effekter vid mycket låga koncentrationer som visserligen inte kunnat verifieras i andra undersökningar men heller inte kunnat tillbakavisas. Det bör också framhållas att de riktvärden som tillämpas på omgivningsluft med få undantag inte tagit hänsyn till möjliga samverkande faktorer, t. ex. av skilda kemiska substanser.

1 tätorterna finns en översjuklighet i flera sjukdomar bl. a. i kronisk luftrörs— katarr. Även om denna översjuklighet till största delen kan förklaras av andra faktorer, bl. a. tobaksrökning, finns indicier på att luftföroreningar spelar en roll som i dag inte är möjlig att kvantifiera, men som kan vara betydande. Man har också kunna visa att tätortsluft innehåller ett flertal ämnen som är mutagena

och/eller cancerogena, vilket åtminstone delvis kan förklara att man i epidemio- logiska undersökningar påvisat att lungcancer är vanligare i tätorter än i lands- bygdsområden.

Till detta kommer resultaten av besvärsundersökningarna, som visar att dagens situation måste betraktas som klart oroande. Höga besvärsfrekvenser har registre- rats, och relationen till bilavgaser förefaller otvetydig. Resultaten av besvärsun- dersökningarna talar också för att betydande grupper av känsliga personer besvä- ras väsentligt mer än genomsnittsmänniskan och indikerar att luftföroreningarna kan förvärra vissa luftvägssymtom även om kliniska tester inte visat något sam- band mellan dessa effekter och luftföroreningar."

SML:s utredning visar sålunda att man bör ta hänsyn till flera sins- emellan mycket olika hälsorisker/besvär från allmänna luftförorening- ar, särskilt trafiken, och att risken för cancer i detta sammanhang är en delfråga. Det ligger emellertid i cancerkommitténs uppdrag att särskilt se på denna typ av risk, varför kommittén i det följande skall diskutera bilavgaskommitténs förslag med hänsyn härtill.

Cancerkommitténs bedömning av riskskillnader vid olika åtgärder

SML har inte gjort något försök att kvantifiera den totala cancerrisken till följd av allmänna luftföroreningar i tätort men åberopar beträffande lungcancer särskilt resultaten från de båda internationella forskarmöte- na i Stockholm 1977 resp. 1982. SML understryker också den stora osäkerheten i riskbedömningar i detta sammanhang samt att detär svårt att finna lämpliga indikatorer på de carcinogena effekterna av luftför- oreningar. Bilavgaskommittén (och SML) har därför inte heller sökt bedöma vilken effekt på cancerfrekvensen som de av kommittén före- slagna åtgärderna mot bilavgaserna skulle få. Cancerkommittén instäm- mer i att en sådan försiktighet är berättigad.

Bilavgaskommittén har låtit utföra vissa testkörningar med olika ut- rustade bilar och med skilda motorbränslen, varvid ett antal kemiska komponenter i avgasutsläppen analyserats kvantitativt. Vidare har den mutagena aktiviteten från (huvudsakligen partiklar i) avgaserna stude- rats i s. k. korttidsförsök. Med utgångspunkt från dessa redovisningar är det möjligt att på indirekt väg nå vissa slutsatser om betydelsen av förändrad sammansättning av bilavgaser. Eftersom antalet testade bilar är litet, vill cancerkommittén betona att det är trenden i förändringarna som är betydelsefull snarare än de siffermässiga värdena.

Av särskilt intresse är att se på utfallet av jämförelsen mellan en bensindriven personbil utrustad för dagens svenska avgaskrav och med * dagens bensinkvalitet och en bil utrustad för amerikanska avgaskrav

med s.k. trevägskatalysator och lambdasond, körd på blyfri bensin. Eftersom idén med den katalytiska avgasreningen är allmänt ökad för— bränning av restprodukterna från motorns arbete, har man anledning att förvänta en avsevärd sänkning av de avgaskomponenter som i dag emitteras från bensindrivna bilar. Slutprodukterna vid förbränning av organiskt material från fossila bränslen äri idealfallet endast koldioxid och vatten, varjämte kvävehaltiga föreningar omvandlas till kväve (NZ). Den kemiska analysen från testkörningarna visar med ett undantag (acetaldehyd) en stor haltminskning av alla analytiskt bestämda kompo-

nenter. Hit hör sådana från cancersynpunkt viktiga ämnesgrupper som kolväten (ospecifika), kväveoxider och polyaromatiska kolväten (PAH). Också specifika kolväten såsom eten och bensen minskar avsevärt med den katalytiska avgasreningen. Den mutagena/carcinogena aktivitet som i varierad grad sammanhänger med de sålunda analyserade kom- ponenterna bör minska kraftigt i utsläppen av bilavgaser, om de ameri- kanska avgasreningskraven för bensindrivna bilar införs i Sverige.

Däremot bör man inte göra långtgående generaliseringar enbart med utgångs- punkt från de vid testkörningarna genomförda kvantitativa mutagenicitetsproven (jfr bil. 38 vid detta betänkande). En sammanfattande bedömning blir emellertid att övergång till katalytisk avgasrening rimligen bör innebära en minskad risk för såväl genetisk skada som cancer, även om detta inte är vetenskapligt bevisat.

Bensin- och dieselavgaser innehåller mutagena eller carcinogena äm- nen i såväl partikelfas som gasfas. Räknat per km emitterar dieselbilar mer ”mutagen aktivitet” i partikelfasen än bensindrivna bilar utan kata- lysatorrening vilka i sin tur emitterar mer än bensinbilar med katalysa- torrening (Ames' test) enligt bilavgaskommitténs redovisning. Gasfasens bidrag till den totala mutageniciteten är för dieselbilar lågt jämfört med bensinbilar. Då det är olika ämnen i dieselavgaser respektive bensinav- gaser som orsakar mutageniciteten, poängterar bilavgaskommittén även att mer exakta jämförelser mellan de båda bränsleslagen är svåra att göra. Cancerkommittén vill här tillägga att de epidemiologiska studier, som utförts över dieselavgasexponerade garage- och järnvägsarbetare, inte har visat någon överfrekvens av cancer i luftvägarna. Dessa studier har dock stora metodologiska brister men stöder knappast tanken att sådan exponering skulle vara associerad med någon allvarlig cancerrisk. Epidemiologiska samt djurexperimentella undersökningar börjar också framkomma till belysning av dieselavgasernas carcinogena effekter i förhållande till andra luftföroreningskällor. De är dock mycket begrän— sade och kan inte utgöra underlag för riskuppskattningar (jfr bil. 32 vid detta betänkande samt SML:s tidigare bedömningar).

Vid sin värdering av olika alternativ beträffande avgassituationen i tätorter har bilavgaskommittén antagit att de dieseldrivna fordonens utsläpp och andel av trafikarbetet i stort sett är oförändrade jämfört med i dag. Skälet till att utsläppen antagits vara oförändrade är att inget av framtida kravalternativ i dagens läge innebär någon väsentlig föränd— ring av de dieseldrivna fordonens utsläpp. I USA diskuteras skärpta krav på utsläppen från dieselfordon, och en anpassning till USA-krav kan därför på längre sikt innebära en minskning av dessa utsläpp. Hur stor en sådan minskning kan komma att bli är för närvarande oklart, varför detta enligt bilavgaskommittén inte kunnat beaktas i bedömningarna.

Frågan om fortsatt sänkning av blyhalten i bensin och införande av oblyad bensin (dieselbränsle blyas ej) bör även nämnas fristående från frågan om införande av katalytisk avgasrening på nya bilar. Enligt bilavgaskommitténs redovisning skulle sålunda en icke obetydlig andel av förekommande bilmodeller kunna köras på blyfri bensin utan omjus- tering av motorerna. Om bilisterna också verkligen går över till sådant bränsle, minskas den totala exponeringen för olika blyföreningar ytter-

ligare något (genotoxiska halogenföreningar, som åtföljer blytillsatsen som s. k. scavengers utgår också ur bränslet). De allvarliga hälsoeffekter som bly kan förorsaka har sammanfattats bl. a. i SML:s utredning. Det rör sig här främst om andra effekter än cancer, men risken för tumörupp- komst hos människa kan ej avvisas. Det finns alla skäl att så långt möjligt minska exponeringen för bly via bensinen, även om man inte kan kvan- tifiera bidraget till den totala blybelastningen från denna källa eller i övrigt kvantitativt bedöma hälsoeffekten av att ta bort bly i bensinen.

10.3.3 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Luftföroreningar i tätortsmiljö härrör till mycket stor del från biltrafi- ken. Bilavgaskommittén har angett flera olika kända eller befarade negativa hälso- och miljöeffekter från trafikavgaser som grund för sina förslag om immissionsbegränsningar. Cancerkommittén har komplette- rat bilden genom en siffermässig uppskattning av just cancerrisker. Antalet cancerfall per år som beror av allmänna luftföroreningar (tätort) bör sålunda enligt rimliga antaganden ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall.

Bilavgaskommitténs förslag innebär bl. a. att effektivast möjliga av- gasrening (katalytisk rening) på personbilar bör införas snarast, så att de amerikanska kraven, USA-83-kraven, uppfylls. Tekniken är utprovad och erfarenhet finns av vad kraven innebär. Bilar med sådan utrustning kan vidare endast köras på blyfri bensin, vilket är ytterligare en fördel från hälsosynpunkt. Också i övrigt bör blyfri bensin bli tillgänglig och användas där det är tekniskt möjligt. Bilavgaskommittén tog även upp frågan om vissa riktlinjer för luftkvalitet m. m.

Bilavgaskommitténs ursprungliga förslag syntes vara en kompromiss ' mellan vad som tedde sig medicinskt och miljömässigt angeläget att införa omedelbart och vad som angavs vara praktiskt möjligt, dvs. ett förfarande utsträckt i tiden. Det är dock inte möjligt att bedöma hur snabbt en övergång till katalytisk avgasrening enligt bilavgaskommitténs första förslag i verkligheten skulle gå. Cancerkommittén noterar med tillfredsställelse att bilavgaskommittén numera anser att vissa tekniska hinder mot ett snabbare införande av USA-83-kraven bortfallit, särskilt genom diskussionen i vissa grannländer om införande av blyfri bensin. Därmed skulle även ”omgången” över vissa skärpta avgasreningskrav baserade på nuvarande motorkonstruktioner (de s.k. Schweiz-87-kra- ven) ej bli aktuella. Även om man kunnat förvänta en reduktion av bl. a. mutagena och carcinogena ämnen med sistnämnda krav är den inte lika uttalad som med de amerikanska kraven.

Cancerkommittén tillstyrker i princip bilavgaskommitténs förslag (SOU 1983:27) med senare skärpning i skrivelse till regeringen 1983-12- 07 under hänvisning till denna kommittés samlade motivering. Preven- tiva åtgärder mot allmänna luftföroreningar, särskilt från biltrafiken, bör vidtas där så är tekniskt och ekonomiskt möjligt också med särskild hänsyn till den ofrivilliga exponeringen och till cancerrisker. Det bör understrykas att de sistnämnda ej antas vara av sådan dignitet, att de föranleder några yrkanden om ytterligare skärpning — utöver bilavgas-

kommitténs förslag — i fråga om luftföroreningar från bensindrivna fordon. Dieseldrivna fordon påverkas obetydligt av förslaget. Diesel- driftens roll för olika hälsorisker bör ägnas ökad uppmärksamhet liksom dieselteknikens utveckling — i syfte att minska utsläppen.

Ett genomförande av bilavgaskommitténs förslag innebär bl. a. att förekommande cancerrisker får förutsättas minska avsevärt. Vetenskap- ligt underlag saknas dock för att beräkna storleken av en förväntad effekt. Fortsatt forskning är här angelägen bl. a. om olika avgaskompo- nenters eller kemiskt/fotokemiskt omvandlade avgaskomponenters mu- tagena/carcinogena effekter, särskilt insatser för riskkvantifiering. 1 möjligaste mån bör effekter av vidtagna åtgärder för immissionsminsk- ning följas upp i kvantitativa epidemiologiska undersökningar över olika hälso— och besvärsreaktioner.

10.4 Radon i bostäder

10.4.1 Osäkerhet i riskuppskattningen

Radon är ett av flera grundämnen i uranets sönderfallsserie. Det före- kommer därför naturligt i jordskorpan. Radon, som är en gas, sönder- faller i sin tur snabbt till andra icke-gasformiga, grundämnen (radon- döttrar)2 som i sin tur sönderfaller till dess en stabil produkt (en isotop av bly) har uppkommit (se avsnitt 4.5 Ruta 3). Riskerna sammanhänger huvudsakligen med den alfa-strålning som avges, när ett ämne omvand- las till nästa ämne i kedjan. (Ett visst riskbidrag i bostäder ges även av gammastrålning, huvudsakligen från byggnadsmaterial).

Liksom annan joniserande strålning medför alfa-strålningen risk för cancer om människor exponeras så att strålningen når det genetiska materialet (DNA) i celler med förmåga att dela sig, och inhalation av radondöttrar leder till förhöjd lungcancerrisk om de s.k. basalcellerna träffas. Alfa-strålningens korta räckvidd (ett par celldiametrar) leder emellertid till mycket stora svårigheter att uppskatta den dos som de relevanta cellerna upptar vid en given expositionsnivå under en viss tid. På grund av otillförlitligheten hos de uppskattade stråldoserna måste man basera riskberäkningar på epidemiologiska data för samband mel- lan radondotternivåer i luft och lungcancerincidens. Häri skiljer sig således radonriskproblematiken från andra strålrisksituationer, där ris- kerna beräknas utifrån stråldosuppskattningar med användning av ac- cepterade riskkoefficienter för doser i olika organ. Samband mellan expositionsnivå vad gäller radon och lungcancerincidens har hittills med nöjaktig säkerhet endast kunnat bestämmas för vissa gruvarbetarpopu- lationer.

Naturligt förekommande strålning från radon i utomhusmiljön hör till den s.k. bakgrundsstrålningen och är inte åtkomlig för åtgärder. Halten av radon utomhus är dock låg, oberoende av markens beskaffenhet. Under de senaste årtiondena har emellertid alltmer uppmärksammats att radonhalter inomhus kunnat vara avsevärt för höjda. Byggnadsmaterial,

2 I fortsättningen an- vänds ordet radon även för radondöttrar, där det ej är nödvändigt att göra en särskild distinktion.

främst skifferbaserad gasbetong i kombination med dålig ventilation, ansågs länge vara den helt dominerande orsaken till de förhöjda halter som påvisades vid mätningarna. Produktionen av den nämnda gasbe- tongen är nedlagd sedan 1975. Så sent som i början av 1981 framkom emellertid att radoninflöde från marken kan spela en större roll än som dittills antagits. Man hade då också funnit hus med extremt höga radon— halter, som ingalunda kunde förklaras enbart med byggnadsmaterialet. Markens beskaffenhet, byggnadssättet och luftomsättningen inomhus sammantaget har alltså en avgörande betydelse för radonmängden i inomhusluften. De högsta halterna har också uppmätts i källarvåningar, t.ex. gillestugor, och bottenplan av bostäder.

Mätningar av radonhalt i bostäder har gjorts också i vissa andra länder. Genomsnittligt sett synes halterna i Sverige och även i Finland ligga relativt högt även om enstaka resultat från en del undersökta områden utomlands också ger höga värden, medan exempelvis Dan- mark med andra geologiska förhållanden uppvisar låga värden.

Vid riskuppskattningen har man att på vanligt sätt ta hänsyn till de biologiska effekterna av det agens det är fråga om, här alfastrålningen, samt expositionens storlek. Därvid måste man också speciellt uppmärk- samma eventuella trender i förändring av expositionens storlek inte minst genom minskad luftomsättning inomhus.

Då det gäller expositionens storlek föreligger osäkerheter E] beträffande mätningarnas representativitet (kan t.ex. påverkas av ventilationsförhållandena) och i viss mån också beträffande mätme- todernas tekniska säkerhet D beträffande överföring av mätvärden för radonhalter till radondotter- halter, som är ett mera adekvat mått för mängden inandningsbara alfa-strålande ämnen. Schablonmässigt brukar radondotterhalter an— ges som 0,5 x radonhalten men i verkligheten varierar sambandet mellan radon och radondotterhalt och är t.ex. beroende av dammför- hållandena Cl beträffande den egentliga expositionen dvs. vävnadsdosen i de cell- skikt i lungorna där celldelningen sker (se ovan).

Enligt den kartläggning av radondotterhalter i ett statistiskt urval av bostäder, som statens strålskyddsinstitut, SSI, relativt nyligen utfört är genomsnittshalten i svenska bostäder 53 Bq/m3 inomhusluft. Tidigare mätningar tyder på att den genomsnittliga radondotterhalteri stigit un- der de senaste årtiondena men jämförbarheten hos dessa mätningar (t.ex. bostadsurvalet) är något oklar. Det synes dock troligt att halterna verkligen ökat genom tillkomsten av hus med nya byggnadsmaterial, annorlunda byggsätt och/eller minskad ventilation. Det är svårt att fastlägga ökningens exakta storlek; en ökning med en faktor omkring 3 (2—4) jämfört med 1950-talet förefaller inte orimlig, jfr 55115 bedöm- ningar i bil. 28 vid detta betänkande. Man måste utgå från att cancerris- kerna ökat till följd härav och att antalet radonassocierade lungcancer- fall därför kan stiga i framtiden.

I avsnitt 4.5 har cancerkommittén refererat och kommenterat olika bedömningar som gjorts av lungcancerriskens storlek till följd av bo-

stadsradon liksom SSI:s riskuppskattning för svenska förhållanden med hänsyn till ovan nämnda expositionsuppgifter.

SSI uppskattar att dagens radonexposition i svenska bostäder i fram- tiden kan orsaka ca 1 100 fall av lungcancer per år, med en faktor 3 uppåt eller neråt. Detta ger intervallet ca 300 — ca 3 000 fall. Av skäl som ovan framgått är osäkerheten sannolikt ännu större än SSI angivit. Av siffror- na framgår dock att radon i bostäder kan utgöra ett allvarligt hälsopro- blem.

Cancerkommittén menar för sin del att riskuppskattningen här i själva verket är så vansklig att den inte låter sig göra på ett tillfredsställande sätt utan ny kunskap. Den enda väg som cancerkommittén därvid kan re- kommendera är en epidemiologisk undersökning för att i görligaste mån klarlägga cancerriskernas storlek med hänsyn till förekommande radon i svenska bostäder. Detta utvecklas närmare i nästföljande avsnitt.

Samtidigt har man att redan nu bedöma vilka åtgärder som bör vidtas under tiden fram till dess resultaten från en sådan epidemiologisk un- dersökning föreligger. Detta har ytterligare aktualiserats genom försla- gen våren 1983 från den statliga kommitté (radonutredningen), som sedan 1979 haft att särskilt utreda frågan om åtgärder mot strålrisker i byggnader m.m. Trots det osäkra underlaget har cancerkommittén där- för ansett det nödvändigt att diskutera olika riskuppskattningar som grund för sådana ställningstaganden i nuläget.

Epidemiologiska undersökningar av gruvarbetare visar tillräckligt klart att radonexposition kan orsaka lungcancer hos människa och det finns ingen anledning att betvivla att detsamma gäller för radonexposi- tion i bostäder. Den väsentliga frågan är därför inte om bostadsradon innebär en risk utan hur stor risken ,är. Osäkerheten vid extrapolering från gruvarbetardata beror i mindre grad på att man vid extrapolering från hög till låg exposition utgår från enkel proportionalitet mellan dos och respons (lineärt dos-responssamband); det mesta talar för att en sådan extrapolering är berättigad när det gäller alfa-strålning. Osäker- heten är i stället mera orsakad av att den kvantitativa riskberäkningen hos gruvarbetare i sig själv har en betydande osäkerhet och av att andningsfysiologiska förhållanden, luftens partikelhalt och exposition i gruvor för andra carcinogener än radon kan påverka risken. Även to- baksrökning, som med all säkerhet är den dominerande orsaken till lungcancer, kan påverka riskbedömningen. Samverkan mellan tobaks- rökning och radonexposition är en mycket viktig fråga som också måste studeras epidemiologiskt. Om t.ex. dessa expositioner samverkar syner- gistiskt (något som vissa gruvarbetarstudier tyder på (jfr. fig. 4:12) kan en och samma radonexposition ge en liten risk hos icke-rökare och samtidigt en betydande risk hos rökare.

Sålänge en riskuppskattning inte kan baseras på tillräckligt omfattan- de epidemiologiska studier av samband mellan cancerincidens och ra- dondotterhalt i bostäder, är det inte möjligt att med vetenskaplig string- ens hävda att den sanna risken är lägre än den av SSI uppskattade. Av skäl som närmare anges i avsnitt 4.5 anser cancerkommittén att den nedre gränsen i SSI:s riskintervall (ca 300 lungcancerfall per år i fram- tiden (jfr fig. 4:12) vid nuvarande radondotterhalt i bostadsluft) ter sig

mera sannolik än uppskattningen ] 100 fall per år och värdet skulle kunna vara så lågt som 100 fall per år. Detta leder till antagandet att det förväntade antalet nya fall per år kan vara omkring 300 med en faktor 3 uppåt eller neråt, vilket ger intervallet ca 100 — ca 1 000 fall. Vad här sagts understryker sålunda ytterligare behovet av bättre underlag för riskuppskattning men rättfärdigar på intet sätt dröjsmål beträffande rimliga åtgärder för att fortsätta arbetet att minska radonexpositionen.

10.4.2 Genomförande av en epidemiologisk undersökning av samband mellan lungcancer och radon

Radonutredningen har i sitt betänkande (SOU 198316) Radon i bostäder redovisat resultaten av epidemiologiska förstudier genomförda av en särskild arbetsgrupp. Förstudierna gick ut på att ”belysa möjligheterna att genom mera omfattande epidemiologiska studier i Sverige klarlägga eventuellt samband mellan exponering av radondöttrar i bostäder och lungcancer”. Olika metoder för datainsamling diskuteras av arbetsgrup- pen, liksom undersökningens storlek om man nöjer sig med att kvalita- tivt utröna huruvida ett samband föreligger. Radonutredningen under- stryker för sin del bl.a. att en större epidemiologisk undersökning beträf- fande lungcancer måste ta hänsyn till ett flertal faktorer dels var för sig, dels i kombination med varandra och fortsätter: ”För studier av sådana kombinationseffekter fordras emellertid statistiska data av en helt annan storleksordning än de som använts i hittillsvarande undersökningar eller föreslagits av den arbetsgrupp som utrett frågan om en epidemiologisk undersökning”. Utredningen hänvisar till att cancerkommittén avser att ta upp frågan om bl.a. fördjupad utredning av cancerrisker som kan härledas till radon och föreslå en större epidemiologisk studie. Cancerkommittén menar att det är angeläget att genom en väl upplagd epidemiologisk undersökning försöka beräkna storleksordningen av den cancerrisk, som följer av radon i svenska bostäder. Man kan inte här lita till att den internationella forskningen genom epidemiologiska un- dersökningar inom rimlig tid kommer att leda till nya forskningsresultat och att dessa i så fall är överförbara till svenska förhållanden. Sambandet mellan radonexpositioner och lungcancerrisker skulle möjligen kunna belysas genom ekologiska studier dvs. genom att relatio- nen mellan den genomsnittliga bostadsradonhalten i olika geografiska områden (t.ex. kommuner) och lungcancerincidensen studeras. Under- sökningar av denna typ kan ha visst värde som kompletterande indicium * och torde kunna medge en bestämning av en övre gräns för riskens

storlek. En sådan undersökning kan emellertid aldrig helt invändnings- fritt visa ett orsakssamband. För det sistnämnda krävs analytiska epide- miologiska studier med individrelaterade expositionsdata. Den f.n. enda realistiska möjligheten härvidlag synes vara fall-kontrollstudier, dvs. en jämförelse mellan exponeringsförhållandena hos ett antal lungcancer- patienter och kontrollpersoner utan lungcancer. Denna uppfattning de- las av ovannämnda arbetsgrupp och av en amerikansk expertgrupp som arbetat för det amerikanska naturvårdsverkets, EPA:s, räkning (Ras- mussen m.fl. 1981). En kohortstudie (dvs. en studie där man i stället utgår

från de exponerade individerna) skulle enligt gjorda beräkningar behö- va olnfatta hundratusentals till miljontals personer för att ge utslagsgi- vande resultat, och att både retrospektivt definiera en sådan grupp (kohort) och kartlägga personernas radonexposition, rökvanor och yrkesexpositioner m.m. måste bedömas som omöjligt. För svenska för- hållanden utesluter detta dock inte att vissa registerundersökningar kan vara av värde vilket berörs längre fram.

Den modell som f.n. i första hand kan diskuteras för en fall-kontroll- studie innebär att man genom enkäter insamlar data om fall och kontrol- ler rörande bostadsadresser, bostadstyper, rökvanor, yrken och anställ- ningar under lång tid t.ex. under de senaste 30 åren (longitudinella data). Tilläggas bör att beviskraften såväl som den statistiska styrkan i en undersökning av detta slag vinner på att ett stort antal variabler medtas. Även förhållan den rörande passiv rökning bör belysas. Mycket tyder på att studien bör utföras både beträffande män och kvinnor eftersom förhållandena här kan vara väsentligt olika beträffande t.ex. uppehålls- tid i bostaden, aktiv rökning, passiv rökning, yrkesexpositioner. Uppgif- ter om vederbörandes radonexposition måste sedan framtas genom and- ra, kompletterande åtgärder, i första hand haltmätningar i bostäderna.

En betydande svårighet vid radonepidemiologiska studier är den ret- rospektiva bestämningen av radonexpositionen. Svårigheterna betingas dels av rent mättekniska problem och kostnader men framför allt av ändringar i ventileringsvanor, ventilationssystem och andra byggnads- konstruktioner som väsentligt kan ha påverkat radonhalterna. Det råder dock ganska stor enighet om att man måste utgå från direkta mätupp- gifter, dvs. i praktiken dagens radonhalter, för att söka uppskatta rado- nexpositionen i det förflutna. Sannolikt finns emellertid även vissa möj- ligheter att genom data om byggnadstyper och eventuellt markradonhalt indirekt uppskatta inomhusradonhalten, vilket skulle förenkla exposi- tionsberäkningen, men detta måste ytterligare studeras (jfr även diskus- sionen nedan om en möjlig registerundersökning).

Den behövliga storleksordningen på en fall-kontrollstudie beror na- turligtvis på en rad faktorer såsom graden av noggrannhet med vilken radonexpositioner och andra etiologiska faktorer beträffande lungcan- cer (framför allt rökning) kan bestämmas och vilken riskökning man avser att statistiskt verifiera samt med vilken noggrannhet man vill bestämma riskkoefficientens storlek. 1 ovan nämnda amerikanska rap- port föreslogs som en lämplig storlek 4 500 fall och 4 500 kontroller för att försöka upptäcka en lO-procentig riskökning. Kostnaderna för denna undersökning beräknades till 9 milj. $ och undersökningen ansågs kunna genomföras på 9 år. Eftersom inomhusradonhalterna i Sverige är högre än i USA, är det möjligt att en svensk studie med samma ambitionsnivå skulle kunna göras något mindre omfattande. Radonutredningens ar- betsgrupp föreslog för sin del 500 fall (med vardera 2 kontroller) för att, mot bakgrund av vissa antaganden om expositionen, påvisa en riskskill- nad om ca 50 % mellan expositionskategorier, dvs. mera en kvalitativ än en kvantitativ ambitionsnivå.

Inför angivande av ambitionsnivå och planering av en studie av här diskuterat slag är det väsentligt att man gör klart för sig innebörden i ”påvisandet av” en viss

riskförhöjning på grund av en viss exposition. Två omständigheter blir därvid bestämmande för planeringen, särskilt med avseende på den materialstorlek som krävs:

El Riskförhöjningens verkliga (sanna) storlek är okänd. 3 Man resonerar fram en lägsta riskförhöjning, som man vill kunna påvisa, särskilt med hänsyn till att krav på mera omfattande cancerpreventiva åtgär- der kan ställas om risken skulle vara högre än denna gräns.

Om man från dessa utgångspunkter finner det angeläget att kunna påvisa åtmins- tone ca 200 radonbetingade lungcancerfall/år, motsvarar detta ca 10 % av nuva- rande (1979) drygt 2 000 fall/år. Eftersom dagens expositionssiffror enligt vad som tidigare sagts kan vara 2 — 4 ggr högre än då nu aktuella lungcancerfall initierades, motsvarar 200 fall i dag en framtida incidens om ca 600 fall/år. Detta bör jämföras med SSI:s bedömning att det sanna antalet i framtiden skulle ligga mellan 300 och 3 000 fall årligen till följd av bostadsradon.

Den "statistiska styrkan”, dvs. chansen att upptäcka denna riskökning med en given Signifikans, ökar med ökande materialstorlek. Såväl avsedd signifikansnivå som statistisk styrka bör därvid fastställas med hänsyn till riskfaktorns betydelse i samhället.

Om man valt den statistiska styrkan 90 % och signifikansnivån 5 %, kan den materialstorlek som krävs beräknas (förutsatt att denna inte i alltför hög grad påverkas av s.k. confounding factors och av osäkerhet i expositionsmätningar). Innebörden i detta blir då följande, under förutsättning att den sanna riskförhöj- ningen är just 10 %:

På grund av slumpvariationen kommer man att ha 90 % chans ( = den statistiska styrkan) att dra slutsatsen att riskförhöjningen är större än noll. Med tur kan man få relativt goda uppskattningar av riskens storlek, t.ex. 10 % (med konfidensinter- vallet 5—15 %) eller 15 % (med konfidensintervallet 10 — 20 %), men man kan även få värden omkring 5 % med en undre konfidensgräns nära 0 % och övre gräns omkring 10 % (i sådana fall kan ytterligare studier bedömas påkallade för en noggrannare bestämning av riskökningens storlek).

Man bör ha klart för sig att en statistisk styrka om 90 % är ganska låg i en viktig fråga som den föreliggande. Den innebär att sannolikheten är hela 10 % (100— 90 %) att man i undersökningen "missar” en verkligen förekommande lO-procen- tig riksförhöjning, dvs. blir ur stånd att upptäcka att den är större än noll (t.ex. genom att värden om ca 3 % med konfidensintervallet — 2 — +8 % framkom- mer). Även en 5-procentig Signifikans är svag: den innebär att man är beredd att med sannolikheten 1/20 dra slutsatsen att en verklig risk föreligger, även om den i verkligheten skulle vara noll eller nära noll. De här angivna värdena för statistisk säkerhet och signifikansnivå kan emellertid enligt cancerkommitténs uppfattning duga för en första ansats.

Skulle emellertid den sanna riskförhöjningen vara väsentligt större kan den upptäckas redan vid en mindre materialstorlek, vilket är ett viktigt skäl till att genomföra studien som en stegvis undersökning. Detta är en vedertagen statistisk metod, som bör tillämpas särskilt vid mycket stora och dyrbara studier. Två grundläggande krav på en stegvis undersökning bör framhållas. För det första måste de statistiska analyserna företas på till storleken förutbestämda delmäng- der av det förutsedda totala materialet. För det andra skall undersökningen läggas upp så att de vid analysstegen undersökta delmaterialen är slumpvis utvalda ur det förutsedda totala materialet. Om dessa krav inte tillgodoses, upphör reglerna för signifikansberäkning att gälla.

Utan att hårt vilja fastlägga ambitionsnivå och gå in på detaljplane- ring av undersökningen anser cancerkommittén att den av radonutred-

ningens arbetsgrupp föreslagna fall-kontrollstudien har en alltför be- gränsad målsättning och endast kan betraktas som en första ansats.

Mycket talar för att en radonepidemiologisk undersökning bör byggas upp och genomföras stegvis och kanske också efterhand modifieras med ledning av vunna resultat och erfarenheter. Analysen torde bl.a. kunna förfinas genom histologisk klassificering av lungcancerfallen. En detal- jerad kostnadsberäkning är naturligtvis f.n. omöjlig att göra beträffande en epidemiologisk radonstudie av tillräcklig omfattning. Ett belopp i storleksordningen 10 milj. kr. synes dock realistiskt och enligt kommit- tén fullt rimligt med tanke på frågans stora hälsopolitiska och samhälls- ekonomiska betydelse. Tiden för undersökningen torde röra sig om 4 — 7 år.

Förutom den fall-kontrollstudie som här rekommenderats av cancer kommittén bör i princip en möjlighet att utföra aggregerade analyser utifrån existerande register föreligga, även om informationen beträffan- de exposition på individnivå blir relativt svag.

Detta skulle bygga på kunskap om hur radonexpositionen grovt sett samvarie- rar med olika karakteristika beträffande byggnader (jfr bil. 28 och SOU 198316, kap. 8). Den matematiskt-statistiska bakgrunden till sådana undersökningar har studerats av Ehrenberg och Ekman och redovisats till cancerkommittén (1983). Rapporten upptar även skisser till praktiskt genomförande. — En registerunder— sökning kan vara upplagd som en (retrospektiv-prospektiv) kohortstudie eller som en fall-kontrollstudie. Studier av detta slag kan omfatta stora populationer under lång tid till jämförelsevis låg kostnad.

Det är nödvändigt att verksamheten hålls ihop i form av ett undersök- ningsprojekt; däremot kan olika deluppgifter mycket väl utföras av olika institutioner eller forskargrupper. Projektet inrymmer åtskilliga tvärve- tenskapliga problem och expertis inom många områden behövs som komplement till den epidemiologiska sakkunskapen. Förutom onkolo- giska frågor och frågor om radiologiska mätmetoder kommer byggnads- teknik, biologiska/tekniska aspekter på andra möjliga variabler än ra- den samt beräkningar av komplicerad matematiskt-statistisk natur in i bilden.

Det reella ansvaret för en detaljerad planläggning och genomförande av undersökningen bör ligga hos en projektgrupp, som knyts till något lämpligt organ, vilket sedan kan ha det formella ansvaret för genomfö- randet av undersökningen. Gruppen bör sålunda fungera som styrgrupp under hela arbetets gång och presentera egna bedömningar och slutsat- ser i anslutning till de etappvisa evalueringarna. Det är viktigt att grup- pen får en allsidig vetenskaplig kompetens.

Företrädare för statens miljömedicinska laboratorium, SML, bör vara själv- skriven i projektgruppen. Andra ledamöter bör kunna nomineras av några veten— skapliga församlingar såsom Kungl. Vetenskapsakademien och Ingenjörsveten- skapsakademien eller av forskningsråden genom t.ex. forskningsrådsnämnden, FRN. Kontakter med myndigheter som socialstyrelsen och strålskyddsinstitutet kan ske direkt genom att dessa också är företrädda i gruppen eller på annat lämpligt sätt.

Eftersom det här rör sig om en miljömedicinsk fråga av allmän räck- vidd, ligger det närmast till hands att föreslå SML som formellt ansvarigt

organ (alternativt socialstyrelsen med möjlighet att låta uppgiften gå vidare till SML). Ett annat alternativ är FRN som enligt sin instruktion skall stödja forskning främst inom områden som är angelägna från samhällets synpunkt. Nämnden har härvid att beakta behovet av tvär- och mångvetenskaplig forskning. I båda fallen gäller att man genom valet av huvudansvarigt organ inte har avgjort vilka som skall utföra de egentliga arbetsuppgifterna och hur undersökningsresurserna skall för- delas. Det får förutsättas att ansvarigt organ därvid i allt väsentligt följer projektgruppens förslag.

Inget projekt av denna storleksordning bör dras igång utan att garan- tier finns för att det också kan genomföras. Detta innebär att hela det beräknade maximala beloppet skall finnas att tillgå — om det visar sig behövas. Enligt cancerkommittén bör statsmakterna klart ta ställning till huruvida man anser det angeläget att söka undanröja den nuvarande osäkerheten beträffande cancerriskens storlek i Sverige till följd av bo- stadsradon. Om svaret är ja, bör något lämpligt organ få regeringens uppdrag att tillse att undersökningen genomförs, med beaktande av de krav och synpunkter som cancerkommittén här framfört.

Om inte undersökningen i sin helhet kan finansieras över statsbudgeten, måste en särskild finansieringsplan fastställas innan arbetet igångsätts med bindande avtal eller vid behov föreskrifter (avser statliga organ) om medverkan. Det synes också kunna bli aktuellt med samverkan mellan flera departement. Vad gäller tänkbar medverkan vill cancerkommittén här peka på forskningsfinansierande organ som FRN och de enskilda forskningsråden inklusive byggforskningsrådet samt delegationen för social forskning, som även stött epidemiologisk verksam- het, jämte specialorgan som Riksföreningen mot cancer. På myndighetssidan är särskilt socialstyrelsen och SSI berörda. Strålskyddsmyndigheten förfogar över såväl vissa särskilda undersökningsresurser som egen personal med kompetens av betydelse för utveckling av radiologiska mätmetoder och för direkt mätverksam- het.

Man borde i förekommande fall även undersöka om vissa rutiner vad gäller personuppgifter i undersökningen kan utföras inom det statliga projektet ”Me- dicinsk dataregistrering" i Kiruna/Umeå (MDR), vilket skulle minska behovet av nya projektmedel. Slutligen kan erinras om att hälso- och sjukvårdshuvudmän- nen bör ha ett visst intresse också i denna riskfråga (jfr kap. 8 om informations- system och epidemiologisk bevakning).

IO.4.3 Radonutredningens åtgärdsförslag

Radonutredningen har i sitt ovan nämnda, nyligen avgivna betänkande bl.a. gjort en genomgång av källorna till radon och gammastrålning i bostäder (från mark, byggnadsmaterial och grundvatten), beskrivit me- toder för mätning och resultat av den delvis av utredningen initierade mät- och spårningsverksamheten samt diskuterat ventilations- och bygg- nadstekniska åtgärder inklusive kostnader. Utredningens huvudförslag innebär i korthet

El att en åtgärdsnivå på 400 Bq/m3 för radondotterhalt införs och ersät- ter det nuvarande gränsvärdet 400 Bq/m3 för befintlig bebyggelse El att inga gränsvärden fastställs under ovan nämnda nivå med hänvis-

ning till strålskyddsprincipen att radondotterhalten skall hållas så låg som det praktiskt och ekonomiskt är rimligt D att bostäder med halter över nivån ovan skall vara åtgärdade senast inom 5 år (vid radondotterhalter över I 000 Bq/m3 inom 2 år) och att kommunen därvid som hittills skall identifiera hus med radondotter- halt överstigande 400 Bq/m3, varvid socialstyrelsens rekommenda- tioner om tillvägagångssätt med bl.a. riktade mätningar och stick- provsteknik kan vara vägledande El att den enskilde till självkostnadspris genom kommunen bör erbjudas möjlighet till mätning av radondotterhalteri El att husägare liksom f.n. skall ha möjlighet till särskilda lån, med viss '

av utredningen föreslagen administrativ förenkling, för att finansiera åtgärder mot radon i befintliga hus där halten överstiger åtgärdsnivån E] att hänsyn skall tas till radon från marken vid nybyggande enligt

planverkets anvisningar, varvid radondotterhalteri i nya hus förvän- tas att genomsnittligt komma att ligga väsentligt under 100 Bq/m3 Cl att tidigare s.k. gamma- och radiumindex för nya byggnadsmaterial bibehålls, varigenom byggnadsmaterialets bidrag till radondotterhal- ten i nya hus enligt utredningen blir godtagbart. Utredningen understryker allmänt betydelsen av god ventilation. Den svenska byggnormen, 0,5 luftomsättningar/timme, underskrids i själva verket ofta f.n.

Kostnadsberäkningarna för de föreslagna åtgärderna blir med nöd- vändighet inte exakta. Den stora kostnaden enligt utredningens uppgif- ter ligger i åtgärder i befintliga bostäder där radondotterhalteri överskri- der 400 Bq/m3 luft (omkring 40 000 hus), sammantaget ca 500 milj. kr. vilka i princip faller på husägarna. Lånemöjligheterna med samhällsstöd torde enligt cancerkommitténs uppfattning inte nämnvärt påverka kost- nadsfördelningen. Kommunernas utgifter för att spåra upp hus med hög radonhalt inklusive av radonutredningen föreslagna kommunala radon- översikter uppskattar cancerkommittén till mellan 20 och 40 milj. kr. totalt, baserat på underlag från radonutredningen. (Enligt radonutred- ningen skulle kostnaderna för att undersöka alla hus vara närmare 2 miljarder kronor.) Kostnaderna för skyddande åtgärder mot markradon i fråga om nya hus uppskattar radonutredningen till ungefär 25 milj. kr. årligen.

Åtgärderna kan således grovt sett indelas i sådana som avser nya hus och sådana som avser befintlig bebyggelse.

Det bör enligt cancerkommitténs uppfattning vara en rimlig målsätt- ning att man vid nybyggen av bostäder eftersträvar en radondotterhalt under det nuvarande svenska medelvärdet. Av praktiska skäl bör man här tills vidare godta de förslag som radonutredningen framfört även om åtgärderna är schablonmässiga och inte i det enskilda fallet garanterar låg radondotterhalt. Genomsnittligt (för kollektivdosen) kan de dock enligt av radonutredningen redovisade mätresultat (avseende ett 70-tal hus) innebära betydande förbättringar. Det får förutsättas att utveckling- en beträffande nya hus följs av den normgivande myndigheten (statens planverk) och av SSI genom fler mätdata.

Med de utgångspunkter cancerkommittén tidigare redovisat, finner

kommittén det vidare självklart att bostäder med en radondotterhalt överstigande 400 Bq/m3 bör åtgärdas. Radonutredningen synes huvud- sakligen ha motiverat detta med risken för lungfunktionsskada men säger samtidigt att de största individriskerna vad gäller cancer härige- nom också motverkas. Detta är ett viktigt påpekande. Om SS] 15 risksiffra appliceras här betyder det att individrisken för framtida lungcancer redan nere vid åtgärdsnivån kan ligga mer än 1 tiopotens högre än vad som i vissa fall framkommit beträffande acceptabla risker i arbetsmiljön och flera tiopotenser högre än vad man i Sverige eftersträvar beträffande allmänheten vad gäller skydd mot strålrisker (jfr kap. 7).

Med SSI:s risksiffror och fördelning av expositionen skulle det räknemässigt röra sig om storleksordningen 165 förhindrade lungcancerfall per år i framtiden (riskintervallets storlek har inte beaktats här) till en kostnad av ca 3 milj. kr. per fall räknat under ett år enbart. Om man i stället mera korrekt räknar med att effekten av åtgärden rent tekniskt kvarstår under ett antal är, t.ex. 30 år (byggna- dens återstående livslängd), blir kostnaden per fall runt 100 000 kr. Med lägre risksiffror, som diskuterats av bl.a. cancerkommittén, blir kostnaden per fall högre, uppåt 300 000 kr. eller mera. Vissa jämförelser mellan kostnader m.m. i olika situationer har diskuterats i kap. 7. Ingenting talar enligt cancerkommitténs mening emot att sådana satsningar som här föreslagits av radonutredningen är berättigade med hänsyn till den samlade bilden av individrisker.

Det kan vara väsentligt att i detta sammanhang ytterligare utveckla frågan om individrisk i förhållande till kollektivrisk vad gäller åtgärds- strategin.

Beträffande cancerriskerna är det samlade bidraget till kollektivdosen störst från de många bostäderna med lägre radondotterhalter. Endast ca 15 % av riskbidraget härrör från bostäder med halter över radonutred- ningens åtgärdsnivå om 400 Bq/m3 för radondöttrar (ungefär 1 % av bostadsbeståndet). Med hänsyn till individrisken — oavsett dennas ab— soluta storlek — är det alltså angeläget att åtgärderna sätts in ”uppifrån”, dvs. att man bör jar med att åtgärda de högsta individriskerna. Det av radonutredningen föreslagna förfarandet med obligatoriska åtgärder ovanför en viss haltgräns är enligt cancerkommitténs uppfattning ett uttryck för en sådan tanke. Däremot vill cancerkommittén understryka att det inte är självklart vilken åtgärdsnivå som med dagens osäkerhet beträffande cancerriskerna är den lämpligaste vare sig det gäller individ- risker eller populationsrisker. Man måste också kunna diskutera lägre nivåer än radonutredningens förslag, inte minst mot bakgrund av SSI:s bedömningar. Det blir här fråga om att tillämpa strålskyddsprincipen om så låg halt som det av praktiska och ekonomiska skäl är möjligt att uppnå.

Den av cancerkommittén här förordade epidemiologiska undersök- ningen om radonriskernas storlek beräknas ta en tid av 4 — 7 år. Radon- utredningen har utgått från att uppspårande av bostäder med radondot— terhalt över 400 Bq/m3 och åtgärdande av dessa skall göras inom en 5-årsperiod. Med hänsyn till förväntade praktiska svårigheter i detta sammanhang är det enligt cancerkommitténs uppfattning knappast rea- listiskt att tro att mycket mera kan hinnas med under den aktuella tiden, fram till dess det bör vara möjligt att göra en ny riskuppskattning.

Eftersom det som här avses är obligatoriska åtgärder, måste anspråken på den enskilde husägaren (och på kommunerna) också vara rimliga.

Om man för dagen skulle stanna vid en lägsta nivå om 400 Bq/m3 beträffande obligatoriska åtgärder finns det desto större anledning att dels framhålla radonutredningens syn att något gränsvärde inte bör fastläggas under 400 Bq/m3 med hänsyn till cancerrisker, dels på allt sätt främja frivilliga åtgärder under den administrativa gränsen (som alltså inte är någon ”säkerhetsgräns” vad gäller cancer). Radonutredningen har sålunda uttalat att den ”förutsätter att åtgärder även kommer att vidtas i hus med radondotterhalter under åtgärdsnivån där så är prak- tiskt och ekonomiskt möjligt. En reducering av såväl individuella som kollektiva risker kan till följd av dessa åtgärder förutses”. Enligt cancer- kommittén bör slutsatsen av detta vara att man också t.ex. genom för- bättrade lånemöjligheter underlättar för den hus ägare som önskar ge- nomföra åtgärder för att minska radondotterhalter vilka redan ligger under åtgärdsnivån. Åtgärder som förbättrad ventilation har som radon- utredningen också påpekat en allmänt gynnsam effekt när det gäller att minska expositionen för föroreningar i inomhusluften. Det kan här även erinras om att gjorda riskuppskattningar för radon på humanpopulatio- ner gäller vid de aktuella rökvanorna. Mycket tyder på att här föreligger en sådan samverkanseffekt att lungcancerrisken i samband med radon är starkt förhöjd för rökare. En reducering av rökvanorna skulle i så fall även minska radonrisken.

Det bör även erinras om att åtgärdsnivån 400 Bq/m3 inte är ett värde över vilket cancerrisken från radon är mycket stor för att under densam- ma snabbt avta. Man får i stället anta att den typ av risk, varom det här kan vara fråga, avtar efter en rät linje i förhållande till dosen. Det är lutningen på den linjen man inte säkert känner och som avgör riskens storlek. Fördelningen av radonförekomsten i nuvarande bostadsbestånd in- nebäratt mer än hälften av bidraget till befolkningsdosen (ca 60 %) kommer från bostäder med radondotterhalter under 100 Bq/m3. Det kan därför redan nu sägas, att den nya riskuppskattning och riskvärdering som bör kunna göras när mer information föreligger, i förekommande fall kommer att få betydelse särskilt som underlag för eventuella ytter- ligare åtgärder för att minska individrisker, exempelvis genom sänkning av nivån för obligatoriska åtgärder. En stor del av den totala befolk- ningsdosen kan under alla omständigheter i praktiken minskas enbart genom generellt bättre vädring av (alla) bostäder i kombination med väl avpassade krav beträffande nya hus.

10.4.4 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Radongas i bostäder härrör ur i jordskorpan naturligt förekommande radon, som kan leda till radioaktiva produkter i inomhusluften genom radonhaltigt byggnadsmaterial eller inströmning från marken. 1 första hand har här uppmärksammats cancerriskerna (lungcancer) från den s.k. alfa-strålningen som avges då radon sönderfaller. Radondotterhalten i inomhusluften i svenska bostäder är i genomsnitt

runt 50 Bq/m3 enligt statens strålskyddsinstitut, SSI. Halten synes ha stigit under de senaste årtiondena. Man måste utgå från att cancerrisker— na ökat till följd härav och att antalet radonassocierade lungcancerfall därför kan stiga i framtiden.

Cancerkommittén erinrar om strålskyddsmyndighetens uppskattning att nuvarande radondotterhalter i svenska bostäder i framtiden kan orsaka ca 1 100 fall av lungcancer per år, med en faktor 3 uppåt eller neråt. Detta ger intervallet ca 300 —— ca 3 000 fall.

Cancerkommittén konstaterar för sin del att det vetenskapliga under- laget för riskuppskattning ännu så länge är mycket bristfälligt.

Sålänge en riskuppskattning inte kan baseras på tillräckligt omfattan- de epidemiologiska studier av samband mellan cancerincidens och ra- dondotterhalt i bostäder, är det inte möjligt att med vetenskaplig string- ens hävda att den sanna risken är lägre än den av SSI uppskattade. Kommittén har genom egna överväganden kommit till att den nedre gränsen i SSI:s riskintervall (ca 3001ungcancerfall per år i framtiden vid nuvarande radondotterhalt i bostadsluft) ter sig mera sannolik än upp— skattningen ] 100 fall och värdet skulle kunna vara så lågt som 100 fall per år. Detta leder till antagandet att det förväntade antalet nya fall per år kan vara omkring 300 med en faktor 3 uppåt eller neråt, vilket ger intervallet ca 100 — ca 1 000 fall. Vad som sagts understryker enligt kommittén ytterligare behovet av bättre underlag för riskuppskattning men rättfärdigar på intet sätt dröjsmål beträffande rimliga åtgärder för att fortsätta arbetet att minska radonexpositionen.

Cancerkommittén menar att det enda sättet att söka klara ut omfatt- ningen av detta potentiellt allvarliga hälsoproblem är genom en väl genomförd radonepidemiologisk undersökning direkt avseende speci- fikt svenska förhållanden.

Kommittén diskuterar relativt ingående hur en sådan undersökning bör planeras och genomföras. 1 första hand rekommenderas därvid en fall—kontrollstudie, genomförd stegvis. Vissa krav beträffande upplös- ningsförmåga (antal radonbetingade lungcancerfall som minst bör kun- na upptäckas), statistisk styrka och signifikansnivå diskuteras. Kommit- téns slutsats blir att en sådan undersökning kan komma att bli mycket omfattande och kräva en tid av 4 — 7 år. Undersökningen bör läggas upp som ett tvärvetenskapligt, sammanhållet projekt med formell an- knytning till något lämpligt organ såsom statens miljömedicinska labo- ratorium. En särskild projektgrupp med allsidig vetenskaplig kompetens bör ha det reella ansvaret för en detaljerad planläggning och genomfö- rande av undersökningen liksom för frågan om vilka som bör utföra de egentliga arbetsuppgifterna och hur undersökningsresurserna bör förde- las.

En detaljerad kostnadsberäkning är f.n. inte möjlig att göra beträffan- de en epidemiologisk radonstudie av tillräcklig omfattning. Ett belopp i storleksordningen 10 milj. kr. synes dock realistiskt och enligt kommit- tén fullt rimligt med tanke på frågans stora hälsopolitiska och samhälls- ekonomiska betydelse. Innan projekt av denna storleksordning dras igång måste det finnas garantier att projektet också kan genomföras. Enligt cancerkommittén bör statsmakterna ta ställning till huruvida man

anser det angeläget att söka undanröja den nuvarande osäkerheten beträffande cancerriskens storlek i Sverige på grund av bostadsradon. Om svaret är ja, bör något lämpligt organ få regeringens uppdrag att tillse att undersökningen genomförs, med beaktande av de krav och synpunkter som kommittén framfört. Om inte undersökningen i sin helhet kan finansieras över statsbudgeten, måste en särskild finansie- ringsplan fastställas innan arbetet igångsätts. Vad gäller tänkbar med- verkan har cancerkommittén därvid nämnt vissa forskningsfinansieran- de organ, myndigheter m.fl.

Cancerkommittén har därefter diskuterat och tagit ställning till radon- utredningens slutbetänkande (SOU 198316) Radon i bostäder. Utred- ningens förslag till åtgärder kan grovt sett indelas i sådana som aver nya hus och sådana som avser befintlig bebyggelse.

Enligt cancerkommitténs uppfattning bör det vara en rimlig målsätt- ning att man vid nybyggen av bostäder eftersträvar en radondotterhalt under det nuvarande svenska medelvärdet. Av praktiska skäl bör man här tills vidare godta det förslag som radonutredningen framfört (till- lämpning av vissa anvisningar från planverket vid nybyggande samt bibehållande av vissa krav för nya byggnadsmaterial), även om åtgär- derna är schablonmässiga och inte i det enskilda fallet garanterar låg radondotterhalt.

Vad gäller befintlig bebyggelse finner kommittén det självklart att bostäder med en radondotterhalt överstigande 400 Bq/m3 i enlighet med radonutredningens förslag bör åtgärdas (avser omkring 40000 hus). Populationsrisken påverkas härigenom obetydligt, då endast ca 15 % av det samlade bidraget till kollektivdosen härrör från bOstäder med halter över radonutredningens åtgärdsnivå. Däremot får det betydelse för in- dividrisken och det är med hänsyn härtill angeläget — oavsett denna risks absoluta storlek — att åtgärderna sätts in ”uppifrån”, dvs. att man börjar med att åtgärda de högsta individriskerna. Utredningen hade utgått från att uppspårande av bostäder med radondotterhalt över åt- gärdsnivån och åtgärdande av dessa skall göras inom en 5-årsperiod. Det är enligt cancerkommitténs uppfattning knappast realistiskt att tro att mycket mera kan hinnas med under den aktuella tiden fram till dess det bör vara möjligt att göra en ny riskuppskattning. Eftersom det som här avses är obligatoriska åtgärder, måste anspråken på den enskilde hus- ägaren (och på kommunerna) också vara rimliga.

Om man för dagen skulle stanna vid en lägsta nivå om 400 Bq/m3 beträffande obligatoriska åtgärder finns enligt cancerkommittén desto större anledning att dels framhålla radonutredningens syn att något gränsvärde inte bör fastställas under 400 Bq/m3 med hänsyn till cancer- risker, dels på allt sätt främja frivilliga åtgärder under den administrativa gränsen (som alltså inte är någon ”säkerhetsgräns” vad gäller cancer).

Cancerkommitténs sammanfattande slutsats blir att radonutredning- ens förslag enligt SOU 1983:6 under alla omständigheter nu bör genom— föras som en minimiåtgärd. Därutöver bör ytterligare möjligheter prövas för att underlätta för husägare som så önskar att minska radondotterhal- ter, vilka redan ligger under den av radonutredningen föreslagna åt- gärdsnivån.

Särskilda åtgärder inom vissa riskområden 469 10.5 Luftföroreningari inomhusmiljön

10.5.1 Utgångspunkter

Människor vistas en mycket stor del av dygnet inomhus och då främst i bostaden. Enligt en uppgift från SML tillbringas i vårt land i genomsnitt 88—94 % av dygnet inomhus och endast ca 4 % utomhus. Övrig tid avser färd i olika transportmedel.

] detta avsnitt skall framför allt allmänna aspekter på inomhusmil- jön beröras. (Luftföroreningar i en arbetsmiljö inomhus, vilka upp- kommer genom produkter och processer förknippade med arbetet, utgör ett särskilt riskområde, som behandlas i andra sammanhang, ehuru vissa beröringspunkter finns med vad som här sägs.)

Under senare år har dels vissa specifika riskfaktorer i inomhusluften, dels inomhusmiljön som sådan alltmera börjat diskuteras från hälso- risksynpunkt. Det gäller luften i bostäder, i kontorshus, daghem rn. m. Exposition för radondöttrar från byggnadsmaterial och från markra- don, läckage av kemiska ämnen t. ex. formaldehyd från byggnadsmate- rial och passiv rökning är exempel på specifika faktorer av intresse från cancerrisksynpunkt och som förekommit i såväl den vetenskapliga som den allmänna debatten.

Tidigare ansågs inomhusluftens kvalitet huvudsakligen vara beroende av utomhusluftens sammansättning (och utdunstningar från personer i byggnaden). Luftföroreningar emitterade från källor inomhus tillmäts numera allt större betydelse för inomhusluften. Deras betydelse för- stärks ytterligare av de moderna byggnadssätten som bl. a. syftar till energibesparing genom minskning av ventilation och tätning av husen. Föroreningskällor inomhus som förbränning av olika slag, byggnads- material, möbler och annan inredning och mänskliga aktiviteter kan ge högre halter av luftföroreningar inomhus än utomhus. Detta gäller spe- ciellt vid dålig ventilation. Därutöver kan felaktig ventilation medverka till spridning av luftföroreningar inkl. smittämnen från olika delar av en byggnad till andra än där de ursprungligen förekommit.

En översikt över källorna till luftföroreningar i inomhusmiljön, m.m. ges i en särskild ruta.

Flera luftföroreningar har berörts i det föregående med hänsyn till eventuella carcinogena egenskaper och risker. Från vetenskaplig syn- punkt har radon i bostäder diskuterats i avsnitt 4.5.2 och miljötobaksrök i avsnitt 4.2.5. Några enskilda kemiska ämnen, deras förekomst, egen- skaper och effekter, har exemplifierats i avsnitt 4.4, t. ex. formaldehyd och asbest, och vissa ämnen har där diskuterats med utgångspunkt från uppgifter om förekomst i utomhusluft. Däremot har vetenskapligt un- derlag för en mera systematiskt gjord beskrivning av kända eller poten- tiella carcinogener i olika inomhusmiljöer, uppgifter om förekommande expositioner m. m. först sent börjat komma fram i den internationella vetenskapliga litteraturen.

Utöver de nyss nämnda faktorerna är det tre expositionsmöjligheter, som i första hand tilldrar sig intresse, eftersom det även här kan vara

i inomhusmiljön — en komplex fråga —

Källor av känd eller möjlig betydelse för cancerrisker — luftföroreningar i utomhusluften — mänsklig aktivitet inomhus t. ex. tobaksrökning och matlag- ning (stekning och grillning), som genererar luftburna agen- tier; användning av produkter som avger flyktiga ämnen eller som ”dammar” — uppvärmning inomhus (med öppen glödyta som gas, braska- miner m. m.) med avgång av bl. a. förbränningsprodukter till luften _ naturligt förekommande agentier, främst radon i marken som kan läcka eller sugas in i byggnader — radonhaltigt byggnadsmaterial och byggnads- eller inred- ningsmaterial som kan avge flyktiga kemiska tillsatsämnen, fibrer e. d.; även betydelsen av mögelbildning genom felaktig byggteknik m. m. och med avgång av specifika ”mögelgifter”, bör undersökas. Halterna av olika luftföroreningar blir beroende av mängden för- oreningar som avges till luften, av luftomsättningen (ventilatio- nen) samt i vissa fall också av luftens joniseringsgrad och allmän förekomst av partiklar (”damm”).

fråga om långvariga eller ofta förekommande expositioner, nämligen förbränningsprodukter inomhus (utöver miljötobaksrök) t. ex. uppkom- na vid matlagning och eldning i öppen spis, avgång av andra flyktiga substanser än formaldehyd från byggnads- eller inredningsmaterial (t. ex. impregneringsmedel) samt mögelbildningens betydelse. De typer av mögel, som synes kunna uppkomma i inomhusmiljöer under olika betingelser, är ofullständigt kända och är veterligt inte studerade med hänsyn till eventuella carcinogena egenskaper hos de ämnen som kan avges till luften. Bland mögelgifter som förekommer i andra samman- hang är det dock känt att starkt carcinogena ämnen finns (t. ex. aflatoxi- ner).

Totalexpositionen av olika populationer i inomhusmiljöer och sam- verkanseffekter (se bl. a. avsnitt 4.6) mellan luftföroreningar, som är typiska för inomhusmiljön, är andra utgångspunkter för studier där inga eller få data f. n. föreligger.

Om föroreningar tillförs luften fortare än de bortförs genom ventila- tion och genom att adsorberas till ytor, föremål, personer etc. anrikas föroreningarna och halterna stiger. Tätning av byggnader ökar förutsätt- ningarna för anrikning, om inte ventilationen ökas samtidigt. Jonise- ringsgraden i luften och allmän förekomst av partiklar (”damm”) inver- kar på halter av specifika föroreningar.

LUFTFÖRORENINGAR j

Det blir särskilt viktigt att försöka klargöra i vad mån luftförorening- arna ökar inomhus inte minst genom energisparande åtgärder vid om- och nybyggnader. De avsevärt förhöjda radonhalter som numera före- kommer i bostäder jämfört med tidigare anses till viss del sammanhänga _ med försämrad luftomsättning, även om andra orsaker kan ha spelat väsentligt större roll.

Det är inte möjligt att göra någon samlad bedömning av inomhusluf- tens betydelse för den totala cancerincidensen. Det finns ingenting i hittillsvarande data, som tyder på att sådana luftföroreningar skulle ha haft något stort kvantitativt inflytande, även om påtagliga risker kan ha förelegat i individuella extremfall (jfr vad som sagts om passiv rökning). Den framtida utvecklingen är mera svårbedömd, och det är otillfreds- ställande att kunskapen är så ofullständig. Cancerkommittén har tidiga- re bl. a. understrukit osäkerheten i fråga om hälsoeffekterna (lungcan- cerriskerna) med nuvarande radonhalter i svenska bostäder.

Inom den internationella vetenskapen har intresset ökat för att ta upp frågor som sammanhänger med inomhusluftens kvalitet och för att bearbeta sådana frågor genom vissa övergripande ansatser. Ett exempel härpå är en nyligen hållen vetenskaplig konferens i Stockholm (Indoor Air ”84). Vid denna underströks även betydelsen av de frågor som can- cerkommittén tar upp i detta avsnitt. Övergripande strategier för luftför- oreningar inomhus, sett i ett folkhälsoperspektiv, har efterlysts (bl. a. av Spengler och Sexton 1983).

I Sverige är ansvaret för åtgärder och för fortsatt forskning inom det här aktuella området uppdelat på flera händer.

Hälsoskyddslagen, som träddei kraft den 1 juli 1983 och som ersatte den tidigare hälsovårdsstadgan från 1958, ger socialstyrelsen det centra- la tillsynsansvaret i fråga om bostäder och allmänna lokaler av olik: slag, medan statens naturvårdsverk har tillsynen över bl. a. luftförore- ningar (i de fall tillsynen inte ankommer på socialstyrelsen). Miljö- och hälsoskyddsnämnden i kommunen utövar den lokala tillsynen. På luft- kvaliteten i en arbetsmiljö är arbetsmiljölagen tillämplig också i fråga om andra föroreningar än de som härrör från verksamheten som sådan. Arbetarskyddsstyrelsen är central tillsynsmyndighet och yrkesinspektio- nen utövar tillsynen på fältet, med vissa undantag för den s. k. kommu- nala tillsynen på ett stort antal mindre arbetsplatser. — De båda lagarna innebär bl. a. möjligheter att genom 5. k. hygieniska gränsvärden påver- ka eller reglera inomhusluftens kvalitet. Såvitt gäller här aktuella slag av luftföroreningar diskuterades denna fråga utförligt i riksdagen senast vid tillkomsten av hälsoskyddslagen (prop. 1981/82:219, SoU l982/ 83:6, rskr nr 35). I samband härmed erinrade utskottet också om att bestämmelser till skydd mot luftföroreningar finns vid sidan av hälso- vårdsstadgan i bl. a. miljöskyddslagen och i bestämmelser och om bilav— gaser och om svavelhaltigt bränsle. Centralt ansvarig myndighet vad gäller dessa föreskrifter är naturvårdsverket.

Statens strålskyddsinstitut, som enligt sin instruktion har ett brett ansvar för strålrisker, har tagit flera initiativ vad gäller frågan om risker från radon i bostäder samt utfört haltmätningar m. rn. (anm: frågan om utvidgning av strålskyddslagen till att även innefatta denna typ av risker,

härrörande från naturligen förekommande strålkällor, utreds f.n. av en särskild kommitté, dir. l983:45).

Statens planverk är central myndighet enligt bygglagstiftningen och utfärdar normer för byggande och byggmaterial. Härigenom kan fakto- rer som radon i bostäder och avgång av kemiska ämnen från byggnads- material liksom möjligheten till mögelbildning i viss mån påverkas. Emellertid är nytillskottet i byggnadsvolymen inte större än ca 1 % per år, vilket medför att miljöförhållandena i dagens byggbestånd under lång tid kommer att bestämma luftkvaliteten inomhus för befolkningen i stort. Byggnadsmaterial, som genom sin kemiska sammansättning och hantering anses som hälso- och miljöfarlig vara, kan regleras med stöd av lagen med samma namn; centralt administrativt organ är produkt- kontrollnämnden med arbetarskyddsstyrelsen resp. naturvårdsverket som centrala tillsynsmyndigheter.

Socialstyrelsen har med stöd av hälsovårdsstadgan resp. den numera gällande hälsoskyddslagen utfärdat vissa normer och gränsvärden, bl. a. för radon samt föreslagit immissionsgränsvärden för formaldehyd i bostäder. lnformationsskrifter om radon i byggnader har getts ut samt allmänna råd om åtgärder beträffande mögel. En brett sammansatt arbetsgrupp är f. n. också verksam inom styrelsen för att bearbeta pro- blem med inomhusluften i barnstugor.

SML, statens miljömedicinska laboratorium, har enligt sin instruktion ett allmänt ansvar för att ta fram kunskap om fysikaliska och kemiska ' hälsorisker. Härvid har inte minst forskning om hälsorisker i bostäder framhållits. En av de forskningslinjer SML prioriterar under 1980-talet är hälsoskyddet i byggnader, där man bl. a. betonar att bostadshygienisk FoU givits en starkt tvärvetenskaplig inriktning inom laboratoriet och att denna satsning har möjliggjorts genom samarbete bl. a. med Stock- holms universitet och Tekniska högskolan i Stockholm. SML deltar i internationellt samarbete beträffande problem i inomhusmiljöer, bl. a. inom ramen för svenskt deltagande i WHO och IEA (International Energy Agency). Av egna anslag använder SML f.n. ca 7—8% till forskning om hälsoproblem i samband med bostadsmiljöer. Därutöver uppbär forskare knutna till SML stora anslag från statens råd för bygg- nadsforskning, BFR. Andra forskningsutförande organ på området är bl. a. statens bakteriologiska laboratorium och statens institut för bygg- nadsforskning. Beträffande sektorsorgan kan här tilläggas att man inom arbetsmiljöområdet gör satsningar avseende bl. a. ventilationsteknik, vilka i vissa fall kan få betydelse även för de frågor som här diskuteras.

BFR har ett särskilt program för hälsoskydd i byggnader. Inget forsk- ningsråd eller motsvarande (se kap. 15) inom det medicinska/naturve- tenskapliga området har f. n. något program inriktat på hälsofrågor i inomhusmiljön.

10.5.2 Cancerkommitténs bedömningar

Frågor om luftföroreningar i inomhusmiljön skär tvärsöver den indel- ning i riskområden/orsaksfaktorer, som gjorts i kap. 6 och 7 i det

föregående och som ej kunnat fullt ut beakta alla tänkbara aspekter på luftföroreningar inomhus och cancerrisker.

Utöver s.k. allmänna luftföroreningar, vilkas förekomst är störst i tätorter (för åtgärdsdiskussion se avsnitt 10.3), radondöttrar i bostäder (avsnitt 10.4) och miljötobaksrök (avsnitt 10.1) finns vissa andra källor i inomhusmiljöer, vilka bör granskas närmare med hänsyn till eventuellt förekommande cancerrisker, även om dessa troligen är små. Generellt gäller att flera av dagens luftkvalitetsproblem inomhus vad gäller direkta hälsoeffekter eller besvär inte kan förklaras med enkla orsakssamband. Eftersom inte ett enstaka ämne kan göras ansvarigt för dessa problem, behövs metoder att beskriva den samlade luftföroreningssituationen och dess effekter på människan. I sådana sammanhang bör enligt cancer- kommittén även frågan om cancerrisker så långt möjligt belysas.

Vissa av de hälsoproblem av olika slag, som synes föreligga med luften i inomhusmiljön, har med säkerhet ökat under de senaste 10—20 åren. Några problem kan ha funnits tidigare men ej observerats på samma sätt som nu. Andra problem har ett klart samband med modern byggteknik inkl. ökad energibesparing och moderna byggmaterial. Här finns anled- ning att särskilt understryka tendensen till försämrad luftomsättning inomhus.

Frågan om hälsorisker, inkl. sådana som gäller cancer, i samband med föroreningar i inomhusmiljön är sålunda mycket komplicerad. Den kräver samarbete mellan skilda slag av vetenskaplig och teknisk expertis samt mellan olika myndigheter. Vissa initiativ till sådant samarbete har också redan tagits från olika håll.

Flera delfrågor kan säkerligen behandlas var för sig. Flertalet problem synes emellertid vara sådana att de också kräver en samlad ansats. Mer kunskap behövs om vilka riskgrupper som finns i befolkningen, vilka källinriktade åtgärder som idag och i framtiden är möjliga att genomföra och vilka biologiskt relevanta funktionskrav som bör ställas på byggna- der.

Begränsar man sig till att diskutera cancerfrågor, vill cancerkommit- tén på vetenskapens nuvarande ståndpunkt klart prioritera förbättrat vetenskapligt underlag för att storleken av cancerrisker med förekom- mande radondotterexpositioner i landet om möjligt skall kunna upp- skattas, jämför förslaget om en radonepidemiologisk undersökning i avsnitt 10.4. Samtidigt anser cancerkommittén att man bl. a. behöver ytterligare säkerställa att frågan om hälsorisker från luftföroreningar i byggnader får tillräcklig uppmärksamhet och resurser, och att den an- grips inte bara med utgångspunkt från enskilda agentier eller andra riskfaktorer utan också ur ett samlat perspektiv. Det gäller såväl forsk- ning och annan utveckling som administrativa grepp. Samlade insatser i form av ett program med inriktning på bl. a. cancerrisker i inomhus- miljön, särskilt boendemiljön, bör därför komplettera forskning och kontrollåtgärder inriktade på specifika agentier.

Man bör bygga vidare på och stödja de aktiviteter som redan är igång. Någon ändrad ansvarsfördelning mellan myndigheter bör det inte heller bli fråga om. Socialstyrelsen bör mot bakgrund av sitt övergripande ansvar för hälsofrågor söka ytterligare samordna insatserna i samråd

med bl. a. SML och byggnadsforskningsrådet. Styrelsen bör från sina utgångspunkter som administrativt ansvarig myndighet också söka att i varje fall översiktligt precisera vilka frågeställningar som kräver forskar- samhällets medverkan under de närmaste åren. — Socialstyrelsens roll som samordnande myndighet för initiativ och åtgärder mot olika slag av hälsorisker betonas också i kap. 11 i det följande.

Om sålunda socialstyrelsen ytterst även skulle kunna ta på sig vissa sammanhållande funktioner i ett integrerat forsknings- och åtgärdspro- gram rörande negativ inverkan på hälsa och välbefinnande genom luft- föroreningar i inomhusmiljön, måste betonas dels att andra organ bör ha ansvar för delar av programmet, dels att det under ett antal år sammanlagt kan visa sig behövas relativt stora resurser för här nämnda ändamål för att man verkligen skall komma någon vart.

Utöver BFR kommer forskningsrådens medverkan med forskningsf- nansiering att erfordras. Bredden på uppgiften och dess samhällsinrik- tade natur kan även eventuellt motivera vissa samordningsinsatser från forskningsrådsnämndens sida. Socialstyrelsen bör eftersträva ett samar- bete med kommuner och landsting också beträffande resurser för under- sökningar m. m.

Då det gäller administrativa åtgärder är det angeläget med samlade grepp på luftföroreningar som företeelse. Bl. a. böri förekommande fall riktlinjer (hygieniska gränsvärden) för föroreningar i utomhusmiljön beakta möjliga koncentrationer av samma föroreningar inomhus. Ad- ministrativa åtgärder på den tekniska sidan i fråga om byggnormer m. rn. och som inte primärt är knutna till någon lagstiftning inom hälso- och miljöskyddsområdet, bör liksom hittills även i fortsättningen kunna underlättas genom att berörda myndigheter och forskare på ett tidigt stadium har kontakter och vid behov har ett direkt utvecklingssamarbete med vederbörande på hälsovårdssidan. Ett sätt för sådant samarbete kan vara genom en frivillig samordning i ett program som här skisserats.

Då det gäller åtgärder mot luftföroreningar inomhus med orsaker i byggteknik, material eller mänskliga aktiviteter förordar cancerkommit- tén i första hand källinriktade åtgärder för att nedbringa förorenings- halterna. Detta kan ske genom föreskrifter baserade på befintlig lagstift- ning såsom lagen om hälso- och miljöfarliga varor, genom hälsoupplys- ning (kap. 9) och annan information om risker med olika förfaringssätt, materiel osv. eller genom råd och anvisningar som eljest på frivillig väg skall begränsa expositionen; jfr socialstyrelsens och arbetarskyddssty- relsens allmänna råd för att minska tobaksrökning i vissa lokaler, så att ingen mot sin vilja skall utsättas för passiv rökning (avsnitt 10.1).

I vissa fall kan gränsvärden för agentier i offentliga miljöer eller andra gemensamhetslokaler och i boendemiljön komplettera andra åtgärder i syfte att minska hälsorisker (jfr den av radonutredningen föreslagna ”åtgärdsnivån” om en radondotterhalt på 400 Bq/m3, vilken siffermäs- sigt är identisk med hittills gällande rekommendation från socialstyrel- sen med stöd av hälsoskyddslagstiftningen om ”gräns” för s. k. sanitär olägenhet). Det är enligt cancerkommitténs uppfattning för tidigt att säga om en sådan administrativ metod kan bli tillämplig mera generellt eller bara i undantagsfall såsom hittills.

11. Den lagstadgade riskkontrollen

1 1.1 Utgångspunkter

Lagstiftningjämte inrättande av myndigheter med kontroll- och tillsyns- ansvar är en av de mekanismer, genom vilken samhället verkar för att minska hälsorisker och därigenom förebygga sjukdomar eller annan ohälsa.

Det skulle föra för långt med hänsyn till uppläggningen av cancer- kommitténs arbete att söka göra en heltäckande och detaljerad beskriv- ning och analys av alla de lagar eller andra föreskrifter, som direkt eller indirekt i sin tillämpning är relevanta för cancerprevention, eller att diskutera varje myndighets arbete för sig. Härtill kommer att delar av det här aktuella området f. n. är föremål för översyn genom andra statliga utredningar. Här bör framför allt erinras om kemikommissionen (dir. l983z20), vars slutbetänkande väntas inom kort. Kommissionen har i uppdrag att se över lagstiftning, arbetsmetoder, myndighetsorganisation och resurser i fråga om kemiska hälso- och miljörisker, särskilt produkt- kontroll som avses i lagen om hälso- och miljöfarliga varor (se nedan).

Utöver vad som redan framkommit i kap. 7 med en överegripande strategi för cancerprevention har cancerkommittén emellertid ansett det angeläget att något mera ingående behandla vissa frågor, som samman- hänger med den lagstadgade riskkontrollen. Det bör understrykas att kommittén här utgår från nu gällande förhållanden. Det är möjligt att dessa på vissa punkter kommer att ändras till följd av annat pågående utredningsarbete, dock utan att detta enligt kommitténs mening bör inverka på möjligheten att ta upp sådana principiella synpunkter som förs fram i detta kapitel och på andra håll i betänkandet.

De viktigaste lagarna eller motsvarande, då det gäller kontroll av exposition för carcinogena fysikaliska eller kemiska agentier, är arbets- miljölagen, miljöskyddslagen, hälsoskyddslagen, strålskyddslagen, la- gen om hälso- och miljöfarliga varor, livsmedelslagen och läkemedels- förordningen jämte ett stort antal tillämpningsföreskrifter, utfärdade av regeringen eller i vissa fall av ansvarig myndighet, samt allmänna råd för tillämpning av olika bestämmelser.

Det ligger i sakens natur att dessa lagar tillkomna vid skilda tidpunkter och för skilda områden inte blir helt ensartade; även där bestämmelser formellt inte skiljer sig mycket åt, kan förarbeten till lagar indikera skilda tyngdpunkter i arbetet vid tillämpningen osv. Cancerkommittén

menar dock, att det i långa stycken finns gemensamma grundprinciper i de viktigare lagarna för riskkontroll och att de frågor, som särskilt de centrala kontroll- och tillsynsmyndigheterna ställs inför, också i stor utsträckning är gemensamma. Det sistnämnda gäller för övrigt även bl. a. för de företag, som berörs av de olika lagarna. Några korta upp- gifter om de nämnda lagstiftningsområdena bör därför ge tillräcklig bakgrund för den följande diskussionen.

Arbetsmiljölagen jämte följdförfattningar (SFS l977:l 160-1171 med senare änd- ringar) ger grundläggande bestämmelser för att skapa tillfredsställande förhållan— den i arbetsmiljön. Ämnen, som kan orsaka ohälsa eller olycksfall, får endast användas under betryggande säkra förhållanden. Arbetsgivaren har här ett ansvar för att upplysa om risker förbundna med arbetet. Importör eller tillverkare av skadligt ämne skall vidta åtgärder för att motverka risk vid avsedd användning. Förpackning och kärl skall märkas. Arbetarskyddsstyrelsen kan ställa villkor för användningen av farligt ämne. Lagen ger vidare möjlighet för myndigheten att föreskriva gränsvärden eller andra regler för hantering av kemiska ämnen eller för visst sorts arbete.

Arbetarskyddsstyrelsen är centralt administrativt organ och tillsynsmyndighet med uppgift bl. a. att utarbeta föreskrifter, följa och övervaka yrkesinspektionens arbete samt att förhandsgranska vissa tekniska anordningar. På det regionala planet finns yrkesinspektionen med uppgift att utöva kontroll på arbetsplatser samt att ge råd och anvisningar.

Miljöskyddslagen (SFS 19691387 med senare ändringar) jämte följdförfattningar reglerar s. k. miljöfarlig verksamhet, som härrör från fasta anläggningar (emissio- ner och andra olägenheter från fordon, jfr avsnitt lO.3, hanteras i annan ordning). Särskilt angivna slag av verksamheter kräver "tillstånd" (koncession) av konces- sionsnämnden eller, om den potentiella miljöfaran är mindre, av länsstyrelsen. Härvid kan myndigheten fastlägga villkor t. ex. för utsläpp av carcinogena äm- nen. Den som söker koncession skall ge tillräckliga uppgifter så att myndigheten kan bedöma hälso— och miljöriskerna. Statens naturvårdsverk som alltid yttrar sig i koncessionsärenden och därvid får förutsättas bevaka också eventuella cancer- risker, kan överklaga koncessionsbeslut till regeringen. Koncessionsnämnden kan även infordra yttranden från andra myndigheter t. ex. socialstyrelsen och/ eller SML.

Naturvårdsverket är tillsynsmyndighet på den centrala, länsstyrelsen på den regionala och den kommun som så önskar (genom sin miljö- och hälsoskydds- nämnd) på den lokala nivån.

Hälsoskyddslagen (SFS 1982: 1080)jämte följdförfattningar har till syfte att upp- komst av s. k. sanitära olägenheter skall hindras resp. att sådana olägenheter skall undanröjas. Sanitär olägenhet är ”en störning som kan vara skadlig för männi- skors hälsa och som inte är ringa eller helt tillfällig”. Varje kommun svarar för hälsoskyddet i kommunen och hälsoskyddslagstiftningen kompletterar andra författningar som gäller skyddet för hälsa och miljö.

Utöver traditionella frågor i detta sammanhang såsom hygieniska krav på bostäder, avloppsanläggningar och badvatten med åtgärder mot skadedjur, bak- teriella föroreningar m.m. kan även exempelvis cancerrisker aktualiseras bl. a. genom luftföroreningar i gatumiljön eller inomhus. Så kan exempelvis en fastig- hetsägare i sistnämnda fall — om sanitär olägenhet anses föreligga — åläggas att vidta åtgärder för att undanröja denna.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden utövar den omedelbara tillsynen inom varje kommun och kan meddela förelägganden och förbud som behövs för lagstiftning- ens efterlevnad. Inom länet utövas tillsynen av länsstyrelsen. Den centrala tillsy-

nen utövas av socialstyrelsen och statens naturvårdsverk, med viss närmare angiven fördelning dem emellan (socialstyrelsen har bl. a. att beakta vissa före- teelser inom byggnader såsom luftföroreningar medan naturvårdsverket i övrigt beaktar frågor om t. ex. luftföroreningar utomhus, vattentäkter och spridning av slam och liknande). De centrala tillsynsmyndigheterna kan ej ge bindande före— skrifter men väl allmänna råd exempelvis om vad som kan anses utgöra sanitär olägenhet.

Strålskyddslagen (SFS 1958:110 med senare ändringar) jämte följdförfattningar reglerar s. k radiologiskt arbete. Hit hör definitionsmässigt ”arbete med radioak- tivt ämne, arbete vari brukas röntgenutrustning eller annan teknisk anordning, avsedd att utsändajoniserande strålning, och arbete vid anläggning för utvinning av atomenergi”. Med joniserande strålning avses i lagen ”strålning från radioak- tivt ämne, röntgenstrålning och till sin biologiska verkan likartad strålning”. Det är alltså här fråga om carcinogena agentier under den av cancerkommittén i det föregående använda benämningen ”fysikaliska carcinogener” (jfr avsnitt 4.5).

Grundprincipen i lagen är att allt radiologiskt arbete kräver tillstånd av statens strålskyddsinstitut (SSI), som är strålskyddsmyndighet enligt lagen. (Härutöver gäller atomenergilagen från 1956 för vissa radioaktiva ämnen som används eller har använts i atomreaktorer eller som kan omvandlas till atombränsle.)

Den som bedriver radiologiskt arbete är skyldig att iaktta allt som skäligen kan göras för att förebygga skador av strålning.

SSI kan ge såväl generella föreskrifter som föreskrifter i det enskilda fallet vid tillståndsgivning. SSI kan även besluta att lagen skall gälla för andra än ovan definierade verksamheter eller besluta om undantag från lagens tillämpningsom- råde. — Vissa uppgifter om praxis vid strålskyddsarbetet har givitsi avsnitt 7.5.2 i detta betänkande.

Tillsyn över efterlevnaden av lagstiftningen utövas av 581 samt, under dess överinseende och ledning, av särskilda s.k. tillsynsmän.

Lagen om hälso- och miljöfarliga varor (SFS 19732329 med senare ändringar) jämte följdförfattningar avser, med vissa undantag, alla varor (ämnen, bered- ningar, föremål etc.) som "genom sina kemiska eller fysikalisk-kemiska egenska- per och hantering kan befaras medföra skada på människor eller miljön". Lagen gäller varan som sådan och dess hantering oavsett var den förekommer och kompletterar således exempelvis arbetsmiljölagen beträffande varor i arbetsmil- jön. Det kan hävdas att lagen egentligen berör alla varor, eftersom det knappast är möjligt att, som lagen kräver, vidta alla åtgärder som behövs för att hindra eller motverka en hälsoskada från en hälso- och miljöfarlig vara, t. ex. en cancerrisk — utan att veta att en viss vara är hälsofarlig och i så fall på vilket sätt. Även om straffansvar för den tillverkare/importör, som underlåtit att undersöka sin varas sammansättning och egenskaper i övrigt, endast kan bli aktuellt om det sedan visar sig att varan är hälsofarlig, gäller undersökningsskyldigheten i praktiken sålunda ett mycket vidare produktsortiment. Likaså kan ansvarig central myndig- het infordra uppgifter i princip om vilken vara som helst för att utreda varans hälso- eller miljöfarlighet. Med stöd av lagen har utfärdats förbud eller andra restriktioner för vissa varor, märkningsregler (nyligen även beträffande cancer- risker) m. m. Förprövningsskyldighet finns stadgad för grupper av varor (främst bekämpningsmedel) med individuella beslut för varje vara i gruppen. Produktkontrollnämnden är centralt administrativt organ i flertalet fall och kan utfärda föreskrifter om undersökningsskyldighet, besluta om ämnen eller varor skall anses hälso- och miljöfarliga, deras hanteringsbetingelser m. m. So- cialstyrelsen kan föreskriva att visst ämne inte får ingå i kosmetiskt eller hygie- niskt medel. För den centrala tillsynen över efterlevnaden av lagen och dess tillämpningsföreskrifter svarar arbetarskyddsstyrelsen (inom sitt verksamhetsom-

råde) och naturvårdsverket i övrigt. Därutöver sköts tillsynen av yrkesinspektio— nen samt av länsstyrelsen inom länet och av miljö- och häISOSkyddsnämnden inom kommunen.

Livsmedelslagen (SFS 19712511 med senare ändringar) jämte följdförfattningar gäller framställning, försäljning, servering och annan hantering av varor avsedda att förtäras av människor (undantag: varor som regleras genom läkemedelsför- ordningen). Lagen gäller dock inte hantering av livsmedel i enskilda hushåll (se även avsnitt 10.2.3). Livsmedelslagen, vars syften för övrigt är vidare än enbart riskkontroll, stadgar bl. a. att livsmedel som saluhålles inte får ha sådan samman- sättning att det kan antas vara skadligt att förtära. Vid hantering av livsmedel skall sådana försiktighetsmått iakttas att livsmedlet inte förorenas eller blir otjänligt till människoföda. Livsmedelstillsatser skall i förväg vara godkända av livsmedels- verket, i den mån verket inte undantagit vissa slag av tillsatser från krav på förprövning. Regeringen, eller efter regeringens beslut, livsmedelsverket kan meddela föreskrifter om användning av vara, ämne eller utrustning vid hantering av livsmedel för att hindra menlig inverkan på livsmedlet samt förbjuda eller föreskriva villkor t. ex. haltbegränsning för hantering av livsmedel, som innehål- ler främmande ämne. Lagen ger vidare generella bestämmelser om märkning av livsmedel, bl. a. uppgift om ”livsmedels sammansättning”. Den som yrkesmässigt importerar livsmedel skall vara registrerad hos livsmedelsverket. Livsmedelsverket utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden av livsme- delslagstiftningen och länsstyrelsen den närmare tillsynen inom länet. Den ome- delbara tillsynen inom varje kommun utövas av miljö- och hälsoskyddsnämnden.

Läkemedelsförordningen (SFS l962:701 med senare ändringar) jämte följdför- fattningar tillämpas i princip i första hand på varor som är avsedda att till invärtes eller utvärtes bruk förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller sjukdoms- symtom. Läkemedel skall enligt förordningen vara av fullgod beskaffenhet och får inte vid normal användning medföra skadeverkningar, som står i missförhål— lande till den avsedda effekten. Standardiserat läkemedel, som är avsett att tillhandahållas i tillverkarens originalförpackning, kallas farmacevtisk specialitet och är förprövningsskyldigt. Godkännandet (”registreringen") innebär att social- styrelsen har bedömt eventuella skaderisker i förhållande till nyttan enligt vad som nyss sagts; att läkemedlet har en medicinsk effekt är emellertid alltid en förutsättning för registrering.

Detaljhandel med läkemedel får bara bedrivas av Apoteksbolaget AB. Social- styrelsen kan föreskriva särskilda villkor om förskrivning och utlämnande av läkemedel, t. ex. att en viss vara endast får utlämnas mot läkarrecept. Läkemedel skall vara märkta med fullständiga uppgifter om identitet och halt av verksamma beståndsdelar samt vissa uppgifter rörande andra komponenter. Ett läkemedel som registrerats för användning vid vissa sjukdomar eller liknande, får inte marknadsföras för andra indikationer. Registrerad farmacevtisk specialitet skall fortlöpande kontrolleras genom so- cialstyrelsens försorg. Tillsynen över efterlevnaden av läkemedelsbestämmelser- na utövas också av socialstyrelsen.

Också marknadsförings/agen (SFS l975:l418) kan nämnas i detta samman- hang, då den i vissa lägen utgör ett instrument för kontroll av carcinogena agentier. Marknadsdomstolen kan sålunda förhindra näringsidkare att fortsätta med saluhållande till enskild konsument av vara som medför särskild risk för skada på person. Konsumentombudsmannen utövar tillsynen och prövar även frågor, som ej är av större vikt, genom förbudsföreläggande.

De olika lagstiftningarna innebär sålunda vissa preciseringar av ansvar, rättigheter och skyldigheter för berörda myndigheter, företag och andra.

Här bör särskilt framhållas att en genomgåendeprincip iden här aktuella svenska lagstiftningen är det delade ansvaret mellan myndigheter och företag. Den som bedriver en verksamhet, som innebär att någon kan exponeras för t. ex. carcinogena fysikaliska eller kemiska agentier ge- nom verksamheten som sådan eller genom produkter som framställts eller uppkommer i verksamheten, har primäransvaret för att riskerna motverkas eller elimineras. I vissa fall skall verksamheten eller produk- ten förprövas av myndighet och då skall vederbörande lämna tillräckliga uppgifter för riskbedömningen. Även då tillstånd erhållits kvarstår ett mer eller mindre klart uttalat ansvar för företaget att följa utvecklingen vad gäller uppgifter som skulle kunna påverka den tidigare riskbedöm— ningen. Lagstiftningen synes vidare genomgående förutsätta att företag bedriver en viss kontroll av sin verksamhet och/eller av sina produkter för att rätt uppfylla ansvaret enligt lagstiftningen, något som ibland preciserats genom tillämpningsföreskrifter eller riktlinjer för analyser m. m. Myndigheternas ansvar och kontrollåtgärder blir sålunda det nöd- vändiga komplementet till, men inte ersättning för, näringslivets ansvar.

Att här många gånger föreligger utomordentligt stora svårigheter att kontrol- lera i vilken utsträckning företag uppfyller kraven på ansvar att känna till och motverka eventuellt förekommande risker är uppenbart. Detta gäller särskilt om det i ansvaret ingår att i förekommande fall identifiera tidigare ej specificerade riskkällor, t. ex. kemiska agentier vilka ej bedömts och uttryckligen angetts som carcinogener av ansvarig myndighet. Här föreligger också en skillnad i utgångs- läget mellan det lagstadgade strålskyddet och annan lagstiftning som här refere- rats, nämligen att det carcinogena agentiets identitet i princip är känd enligt det förstnämnda.

Det är vidare uppenbart att även resursstarka företag kan ha påtagliga svårig- heter att bedöma vad deras ansvar för riskbegränsning konkret innebär och att lägga upp sin testverksamhet, litteraturuppföljning m. m. i enlighet härmed — så länge allmänt hållna bestämmelser i ramlagar inte ytterligare preciserats eller på annat sätt belysts. Det finns å andra sidan gränser för hur långt sådana precise- ringar kan drivas, eftersom de rimligen ej får urholka grundläggande föreskrifter om företags ansvar. Det är mot den bakgrunden man även har att se av myndig- heter utfärdade exemplijierande förteckningar över agentier med olika hälso- och miljörisker, m.m. Enligt principerna i gällande svensk lagstiftning kan och bör källor till exempelvis cancerrisker (i regel) ej uttömmande anges av myndighet; tidigare okända risker skulle då ej komma att omfattas av lagen. Detta utesluter inte att bl. a. vissa närmare angivna ämnen specialregleras. Sålunda har arbetar- skyddsstyrelsen en uttömmande förteckning över carcinogeneri tre kategorier för vilka särskilda regler skall gälla, antingen totalt förbud, förbud med dispensmöj- lighet eller carcinogener med särskilt hygieniskt gränsvärde (jfr avsnitt 4.4).

Förutom genom riksdagens stiftande av lag har samhällsorganen stor betydelse genom den riskpolicy vilken utformas för tillämpningen härav av regeringen och ansvariga myndigheter och som kommer till uttryck i föreskrifter, riktlinjer och beslut i enskilda fall. Härtill kommer tillsy- nen över bestämmelsernas efterlevnad. I det följande diskuteras riskkon- trollen främst som en samhällsfunktion, men vissa synpunkter t. ex. beträffande prioriteringar i riskkontrollen skulle kunna ha lika stor giltighet inom i varje fall vissa större företag.

I fortsättningen talas främst om kemiska ämnen (som verkar på annat sätt än genom strålning). Praxis för kontroll av joniserande strålning är sålunda väl etablerad och har som nämnts bl.a. diskuterats i avsnitt 7.5.2. Här framhålls även att de principer som utvecklats inom strålskyd- det bör kunna vara vägledande också i fråga om kontroll av andra (med hänsyn till verkningsmekanismerna) jämförbara riskfaktorer i miljön som kemiska ämnen med cancerinitierande egenskaper. —— I tillämpliga delar bör synpunkterna i det följande emellertid också kunna avse Strålskyddsverksamheten.

Cancerkommittén vill vidare erinra om vad som i övrigt sagts i avsnitt 7.5 om vissa särskilda policyfrågor, där betydelsen av att kontrollmyn— digheterna formulerar en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi har fram- hållits och där komponenterna i en riskpolicy diskuterats bl. a. med utgångspunkt från en modell för riskkontroll (fig. 713 jämte text rörande en tänkbar funktionsindelning i riskkontrollen, funktionernas sakinne- håll m. m.).

1 det följande behandlas först några frågor, som avser underlag för riskuppskattningar (avsnitt 11.2—11.4). Därvid framkommer också vis- sa synpunkter som gäller de följande stegen med riskvärdering och riskkontroll (avsnitt 11.5) resp. sådana som bidragit till kommitténs förslag under rubriken Organisatoriska frågor (avsnitt 11.6). Sist ges kommitténs sammanfattande bedömningar (avsnitt 11.7).

11.2 ”Klassificering” av carcinogena agentier

Den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen — särskilt vad gäller bedömning av storleken av en eventuell cancerrisk för människa vid exponering för ett specifikt ämne eller blandning av ämnen — baserad på epidemiologiska och/eller experimentella data, äri regel vansklig och förutsätter kvalificerade vetenskapliga bedömningar av alla tillgängliga uppgifter om agentiets egenskaper och effekter. Detta är den s. k. risk- identifieringen, se fig. 713. För varje kontrollmyndighet, som behöver sådana bedömningar som underlag för egna administrativa beslut, är det sålunda nödvändigt att ha tillgång till god vetenskaplig kompetens inom och/eller utom den egna verksamheten.

Vilka slutsatser som kan dras beträffande cancerrisker ur epidemiolo- giska och experimentella data har utförligt behandlats i bil. 38 vid detta betänkande. Författarna diskuterar där statistiska aspekter, slutsatser från undersökningsresultat som enligt uppställda signifikanskrav är ne- gativa med avseende på den egenskap som undersökts, metodologiska aspekter på epidemiologiska men i första hand på experimentella under- sökningar och vetenskaplig Osäkerhet härvidlag, frågor om uppskatt- ning av carcinogen potens rn. m.

Cancerkommittén vill här åter bl. a. erinra om att ”negativa” resultat i en undersökning inte generellt upphäver sådana som är ”positiva" med avseende på den studerade egenskapen. Väl utförda kan negativa resultat emellertid indikera en övre gräns för risk. Det är angeläget att negativa resultat dokumenteras i en betydligt större utsträckning än f. n.

Ett carcinogent ämne har egenskapen att under vissa betingelser kun- na framkalla cancer. Vad frågan i regel gäller är om ämnet kan antas ha samma egenskap också under andra betingelser än de undersökta eller undersökningsbara, särskilt hur experimentella data skall kunna överfö- ras till en mänsklig population.

Pågående internationellt samarbete beträffande standardisering av testmetoder m. m. inom bl. a. OECD är värdefullt, kanske särskilt därför att det ökar förutsättningarna för att internationellt använda kemikalier verkligen blir testade i vissa avseenden. Då det gäller att tolka resultaten och i förekommande fall peka på behov av kompletteringar, kvarstår nödvändigheten av vetenskapliga bedömningar också där allmänt accep- terade riktlinjer finns för testerna och för redovisning av resultaten. Detta gäller inte minst om testresultaten pekar i olika riktningar, vilket inte är ovanligt. Att söka biologiskt rimliga förklaringar härtill och att bedöma vad som kan vara mest relevant för den vidare riskanalysen kräver utomordentligt goda kunskaper och stor erfarenhet.

Från strikt vetenskaplig ståndpunkt vill man i regel undvika skarpa gränsdragningar för risker eller onyanserade substansklassificeringar som kan missförstås. IARC exempelvis har som framgått (avsnitt 4.4.4) tre nivåer för bedömning av tillgängliga vetenskapliga uppgifters infor- mativa värde för att indikera den undersökta egenskapen (carcinogeni- citet hos människa resp. i djurförsök samt mutagenicitet i korttidstest) nämligen ”tillräckliga”, ”begränsade” och ”otillräckliga” bevis. IARC gör vidare inga uttalanden för enskilda substanser beträffande carcin- ogenicitet hos människa, om humandata helt saknas. Humandata finns för övrigt endast för ett fåtal ämnen eller exponeringssituationer. Där- emot uttalar IARC att det är rimligt för praktiska syften att anse, att en experimentalcarcinogen med ”tillräckliga” bevis för denna egenskap utgör en carcinogen risk för människa.

Den lagstadgade riskkontrollen innebär en alldeles speciell situation. När man här skall precisera och tillämpa en riskpolicy, måste man sålunda närmare utveckla bl. a. enligt vilka kriterier ett ämne i lagstift- ningens mening blir ”en carcinogen” och skall behandlas som human- carcinogent även om en sådan egenskap inte är visad (och sällan kan visas). Trots att det inte går några skarpa gränser utan är fråga om en glidande skala av riskindikationer både över och under en sådan gräns- dragning, anser cancerkommittén det vara nödvändigt med denna typ av ställningstaganden beträffande enskilda agentier för att bl. a. den risk- policy som diskuterats i avsnitt 7.5 skall bli tillräckligt konkret. En sådan ”klassificering” av ämnen utlöser då automatiskt diskussioner om even- tuella riskminskande åtgärder, särskild hänsyn i kostnads—nyttoanaly- sen för nya produkter eller processer osv. Detta hindrar inte att vissa åtgärder eller diskussion om åtgärder kan utlösas före den här aktuella punkten på riskskalan t. ex. i form av krav på mer data.

Ett annat exempel är följande. Enbart uppgiften att ett ämne har egenskapen att vara mutagent i korttidstest är som framgått av det tidigare inte en tillräcklig information för att bedöma cancerrisken och kan inte medföra att ämnet blir carcinogent i den bemärkelse som här diskuterats. Antalet ämnen med en påvisad sådan effekt är också redan nu mycket stort inklusive påvisade eller troliga

mutagener som bildas vid ämnesomsättningen i kroppen, och det ärinte menings- fullt att söka formulera en generell riskpolicy om expositionsminimering e. d. "för säkerhets skull". Däremot bör det vara möjligt att t. ex. konsekvent söka minimera miljökontamination genom persistenta mutagena ämnen, eftersom man inte i dag kan veta vilka risker en fördröjd exponering eventuellt kan innebära i framtiden.

Med det sagda vill cancerkommittén också ha understrukit att de klaras- te linjerna framkommer då man håller i sär klassificering av ämnen som carcinogener å ena sidan och beslut om kontrollåtgärder å den andra.

Det kan tänkas att åtgärder av ett eller annat skäl ej går att genomföra, att exponeringen redan är under tillfredsställande kontroll och minimerad på grund av andra med ämnet förknippade risker, att den carcinogena potensen — om den alls går att uppskatta - antas vara så låg att speciella åtgärder under faktiskt förekommande exponeringsförhållanden inte är motiverade etc. Om mycket goda indikationer föreligger på avsevärd cancerrisk med ett visst ämne kan detta förhållande föranleda längre gående åtgärder och mer ”uppoffringar” än vad fallet blir med ett mindre väl dokumenterat men dock som carcinogent betraktat ämne — även om den s.k. ALARA-principen (se kap. 7) tillämpas i båda fallen.

Kriterier som tillämpas vid klassificering av carcinogener kan inte en gång för alla ligga fast utan bör kontinuerligt omprövas bl. a. i den mån möjligheterna att vetenskapligt belysa cancerrisker förändras.

Det är inte heller möjligt att starta med annat än ett fåtal mycket grova riktlinjer, vilka sedan i viss utsträckning kan byggas på med stöd av löpande erfarenheter från ett arbete med att kritiskt bedöma vetenskap- ligt material inom detta område. I den tidigare nämnda bilagan 38 har även kommenterats viss praxis på andra håll i världen för bedömning av vetenskapligt material i här aktuellt hänseende, dock utan att det alltid varit möjligt skilja mellan primära klassificeringar och tillämpad policy vid genomförande av åtgärder. 1 bil. 39 vid detta betänkande har spe- ciellt getts ett antal internationella utblickar på tillämpad praxis eller diskuterade förslag till kriterier vid carcinogenicitetsbedömning bl. a. i en lagstadgad riskkontroll.

Cancerkommittén anser det angeläget att samma eller likartade veten- skapliga data bedöms på samma sätt av olika myndigheter i den svenska riskkontrollen. Klassificeringar eller andra beslut där ett ämne anges som carcinogent bör vara desamma. Kommittén anser inte heller att det finns någonting i de här refererade lagarna som motsäger en sådan inställning. De därefter följande stegen bör ligga utanför klassificerings- besluten, nämligen frågor om riskens tänkbara storlek vid förekomman- de expositioner, riskacceptans, tekniska och ekonomiska möjligheter att genomföra tänkbara riskminskande åtgärder etc. Administrativa beslut om genomförande av sådana åtgärder kan sålunda komma att skilja sig åt såväl inom som mellan olika myndigheters kontrollområden, även om den grundläggande riskidentifieringen vid bedömningen av ett ämnes egenskaper är densamma.

Cancerkommittén utgår från att den samlade erfarenheten hos de myndigheter som har att ta ställning till cancerrisker bör vara tillräckligt stor för att man skall kunna till kriterier ”översätta” och vid behov harmonisera den praxis, som rimligen ligger implicit i redan fattade

beslut. Detta bör vara den första utgångspunkten för att undvika ryckig- het i tillämpning av gällande bestämmelser. Även experimentalcarcin- ogener måste beaktas i riskkontrollen. För bedömning om vad som skall anses som en experimentalcarcinogen bör enligt cancerkommitténs me- ning bl. a. IARC:s klassificering av ämnen med ”tillräckliga” resp. ”be— gränsade bevis” (se avsnitt 4.4.1) tillämpas. Härigenom speglas samtidigt en ungefärligen rimlig nivå, som enligt kommittén bör eftersträvas för begreppet carcinogent agens i lagstiftningens bemärkelse. En enstaka men väl genomförd och dokumenterad djurexperimentell undersökning bör kunna ligga till grund för en klassificering av ett ämne. Ytterligare information kan sedan vara önskvärd för beslut om specifika åtgärder. Härutöver kan tilläggas följande.

Verkningemekanismen — iden mån den kan göras trolig — bör inte bli avgöran- de för klassificering (jfr kap. 3), men kan i förekommande fall inverka på därefter följande åtgärdsbeslut. En svår fråga är i vad mån carcinogen styrka (potens) bör spela in vid klassificering. Där epidemiologiska cancerdata föreligger är detta inget problem; mycket små risker upptäcks ej med sådana metoder. Djurdata, som dessutom brukar innebära höga doserjämfört med aktuella expositioner, är ännu så länge så osäkra att man i regel inte kan utesluta avsevärda potensskill- nader — nedåt eller uppåt — i fråga om människa. I framtiden kan en förfinad teknik och nya kunskaper göra det nödvändigt att mera allmänt beakta carcin- ogen potens i själva klassificeringen, särskilt om det blir möjligt att relatera måldoser i DNA till cancerrisker i relativa och eventuellt även i absoluta tal. På vetenskapliga grunder framstår det inte som orimligt att ett mycket stort antal ämnen skulle ha en viss, ehuru med all säkerhet mycket låg cancerinitierande effekt — förutsatt att de når DNA hos människa. Med ökad kunskap kan därför i framtiden nya gränser behöva dras för att praktiskt ringa in de risker mot vilka den nuvarande lagstiftningen avser att ge skydd.

11.3. Vissa prioriteringar. Frågan om testresurser

Allmänt

Det är nödvändigt att man söker precisera en realistisk ambitionsnivå för resp. kontrollverksamhet, vilket samtidigt innebär försök till opti- malt arbetssätt genom de resurser som vid varje tillfälle finns tillgängli- ga. Nya vetenskapliga data publiceras fortlöpande i en omfattning som omöjliggör annat än selektiv bevakning, nya ämnen introduceras osv. Kunskapen om förekommande expositioner är också många gånger fragmentarisk (jfr avsnitt 4.4).

Ett av de viktigaste inslagen i verksamhetsplaneringen blir därför att besluta om övergripande prioriteringar för arbetsinsatserna. Detta bör kompletteras med prioriteringsnormer och löpande prioriteringsdiskus- sioner på alla nivåerjämte en ökad medvetenhet hos enskilda medarbe- tare om att man ständigt, men ofta omedvetet, gör prioriteringar i det dagliga arbetet. Om en fråga under utredning läggs åt sidan exempelvis därför att en annan fråga utifrån pockar på uppmärksamhet, är detta en arbetsprioritering som i så fall bör ske genom ett medvetet, genomtänkt beslut av vederbörande.

Effektiviteten i riskkontrollen är emellertid också beroende av att man inom ansvariga myndigheter i rimlig utsträckning kan följa uppgjorda verksamhetsplaner, vilka således även innefattar en tidsfaktor. Härav följer i sin tur att i varje fall vissa prioriteringsprinciper är bundna till en tidshorisont — utifrån ett visst utgångsläge — medan andra kan vara mera generella.

Några generella principer bl. a. för rangordning av regulatoriska åt- gärder har redan behandlats i kap. 7. De allmänna synpunkter på priori- teringar rn. m., som här följer, anknyter mera konkret till den faktiska arbetssituationen inkl. förutsättningen att resurserna alltid kommer att förbli begränsade i förhållande till de sannolika förväntningarna på en riskkontroll.

Realistiska arbetsansatser i riskkontrollen

Den kunskap som framkommer genom den internationella vetenskapli- ga litteraturen utgör grunden för riskkontrollens inriktning. För priori- tering av vilka agentier, som bör bli föremål för riskuppskattning med eventuella därpå följande åtgärder, bör särskilt riskidentifieringar gjor- da av god vetenskaplig expertis kunna utnyttjas. En prioriteringsansats bör sålunda vara expositionsanalys och riskuppskattning för genom den vetenskapliga litteraturen redan kända eller på goda grunder misstänk- ta carcinogena agentier (inkl. produkter, hanteringssätt, processer, emis- sioner eller immissioner), samtidigt som bevakning av nya sådana be- dömningar m. m. sker.

Att rätt använda redan befintlig kunskap är emellertid i sig resurskrä- vande, och det ärinte realistiskt att därutöver f. ri. planera för omfattan- de svenska insatser för att få fram nya data om andra agentiers egenska- per och effekter som ett led i den lagstadgade riskkontrollen (se även frågan om testresurser men också om behovet av insatser i ett internatio- nellt samarbete enligt följande). Dock bör viss prioritering av arbetsin- satser göras för riskidentifiering med hänsyn till specifika miljöer eller specifika agentier i situationer där expositionen i individuella fall kan antas vara hög och/eller där ett stort anta/personer exponeras. I sådana fall bör uppgifter som belyser riskerna kunna infordras från resp. ansva- riga företag eller vetenskapliga undersökningar göras på deras bekost- nad eller eljest med samhälleliga medel t. ex. när det gäller blandexpo- sitioner. I en väl planlagd verksamhet bör dessutom lämnas tillräckligt resursutrymme för initiativ till närmare utredningar eller undersökning- ar av speciella nationella problem eller iakttagelser som kan tyda på förekomst av tidigare ej observerade risker (jfr kap. 8). Uppgifter som här sagts fordrar i mycket stor utsträckning medverkan av forskarsam- hället också utanför de administrativa myndigheter, som här avses. Cancerkommittén har förutsatt (kap. 15) att de forskningsfinansierande organen är lyhörda för önskemål, som kan framkomma från kontroll- myndigheterna vad gäller prioriteringar av forsknings- och undersök- ningsverksamhet som stöd i riskkontrollen.

I princip gäller detta resonemang redan förekommande kemiska äm- nen eller riskmiljöer. Cancerkommittén förutsätter att därutöver någon form av utökat anmälningsförfarande för nya kemiska ämnen kommer

till stånd inom en relativt nära framtid med skyldighet för vederbörande företag att lämna vissa uppgifter till ansvarig myndighet som grund för riskuppskattningen. Ett förslag i den riktningen har nyligen framlagts av kemikommissionen (SOU l984z24). Successivt kommer man härigenom att redan innan ett ämne introduceras ha visst vetenskapligt bedöm- ningsunderlag; de risker som eventuellt framgår härav kan då på ett tidigt stadium motverkas.

Inte ens mycket långtgående dokumentationskrav för nya ämnen är dock en garanti mot att nya riskaspekter inte senare kan framkomma. Krav på prioritering av arbetsinsatser för riskuppföljning kommer omedelbart sedan "nya” ämnen blivit ”existerande" ämnen och bör enligt ovan delvis styras av hur exponerings— förhållandena utvecklas. Med vissa basala uppgifter tillgängliga om alla nya ämnen t. ex. enligt OECD:s av Sverige biträdda förslag för minimiuppgifter om nya kemikalier (Minimum Premarketing set of Data, MPD, OECD 1982) eller enligt krav som myndigheten uppställer på förprövningspliktiga varor såsom tillsatser till livsmedel, läkemedel m.m., kan preciseringar i riskuppföljning för enskilda ämnen eller grupper av ämnen också lättare göras på vetenskapliga grunder. Utgångsläget blir således på sikt bättre än dagens situation med ett mycket stort antal förekommande ämnen för vilka eventuellt befintlig riskdoku- mentation är av varierad kvalitet och omfattning och dessutom vitt spridd i litteraturen.

Kraven på information, som belyser eventuella cancerrisker innan ett ämne eller en vara blir tillgänglig för användning, varierar beroende på lagstiftning och praxis vid tillämpning. MPD, som i sin tur har stora likheter med nyligen genom- förda krav på ”grundläggande data” vid notifikation av nya kemikalier inom den europeiska marknaden, EG, föreskriver mutagenicitetstester men inte cancertest (långtidsförsök på däggdjur). Däremot framgår att mutagena egenskaper fram- komna i korttidsförsök tillsammans med annan toxikologisk information och senare uppgifter om förekommande expositioner, kan föranleda krav på kom- pletterande undersökningar. — För specialreglerade varor kan strängare regler förekomma och i Sverige gäller för exempelvis läkemedel att kontrollmyndighe- ten numera regelmässigt kräver cancertest före officiellt godkännande (”registre- ring”) av en s. k. farmacevtisk specialitet (jfr 4.4).

Det är inte tänkbart att ett litet land som Sverige eller ens något land har resurser för att inom rimlig tid spåra upp, värdera och komplettera vetenskapliga uppgifter som erfordras för en riskidentifiering av alla de kemikalier som i dag finns i kommersiell användning. I förhållande till det stora antalet förekommande ämnen är få bedömda med avseende på eventuella cancerrisker och många är ojämnt bedömda med avseende på flertalet andra risker. I vissa fall kan därutöver specifika föroreningar från tillverkningsprocessen eller ämnen som uppkommer vid varans avsedda användning eller omvandling i miljön behöva bedömas. Det nödvändiga internationella samarbetet kan ta sig många uttryck från sedvanligt ”spontant” samarbete mellan forskare och forskargrupper i olika länder till samarbete inom eller via olika internationella organisationer. Eftersom icke-specialreglerade kemikalier utan tvekan erbjuder det största praktiska problemet från prioriteringssynpunkt i riskkontrollen skall här endast erinras om pågående samarbete mellan ett stort antal länder inom OECD om principer för prioritering av arbetsinsatser för riskidentifiering i fråga om existerande kemikalier (avser i princip samt-

liga hälso- och miljörisker). I förlängningen härav borde ligga vissa möjligheter till överenskommelser om arbetsfördelning mellan länder- na.

Att nå fram till en internationell arbetsfördelning som på rimlig tid kan ge bättre men fortfarande översiktliga kunskaper om existerande kemikaliers egenskaper och effekter kan vara viktigare än att på varje punkt få fram ett invändningsfritt vetenskapligt material som medger en definitiv riskbedömning.

Det kan även framhållas att vissa länder utarbetat och offentliggjort prioriteringslistor för egen utrednings- och testverksamhet, t. ex. USA genom det s.k. NTP (National Toxicology Program). Härigenom kan andra länder undvika dubbelarbete.

Testresurser

Frågan om svenska testresurser för bedömning av cancerrisker kan inte utskiljas från frågan om tillgång rent allmänt till toxikologisk kompetens och toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i landet. (Toxikologi bör här tas i vid bemärkelse.)

Detta har länge varit ett åtminstone delvis eftersatt område. Toxiko- loger, såväl generalister som specialister inom olika discipliner, behövs men antalet forskare med hög vetenskaplig kompetens är litet och utbild- ningsmöjligheterna ännu sålänge underdimensionerade. En kraftig sats- ning på toxikologi inom olika fakulteter är nödvändig, om man inte inom vårt land skall göra sig helt beroende av vetenskapligt material och bedömningar från andra länder. För att över huvud taget få del av nya rön erfordras också många gånger att man själv har något att komma med.

Toxikologisk forskning bör inriktas mot bl. a. vidareutveckling av testmetoder för agentier med olika verkningsmekanismer för cancerrisk- höjande effekt och för riskkvantiliering. Vissa forskningsfrågor berörs ytterligare något i det följande (kap. 15), bl. a. om dosmätningar i mål- organismen eller målmaterian i cellerna.

Det är viktigt att man i planering av förbättrade testresurser inom landet för såväl forskningens som den lagstadgade riskkontrollens be- hov inte hårt binder upp sig enbart vid vissa metoder, t. ex. därför att de mer eller mindre standardiserats genom internationella rekommendatio- ner eller överenskommelser. En bred satsning på den toxikologiska kom- petensuppbyggnaden bör ge tillräcklig flexibilitet, så att man vid behov kan förstärka de materiella och personella basresurserna kring forskar- grupper med ”rätt kompetens” för att möjliggöra deras medverkan också i testverksamhet utanför de egna forskningsprojekten.

Av särskilt intresse i här förevarande sammanhang f. n. är bl. a. möj- ligheter att utföra cancertest (på däggdjur) och olika tester på genotoxisk effekt i korttidsförsök på lägre organismer, celler eller vävnader. Till- gängliga resurser särskilt för långtidsstudier i djurförsök är i dag utom- ordentligt begränsade i vårt land (se även kap. 15).

Såväl traditionella cancertest, t. ex. av nya kemikalier, som mera sofistikerad dos-responsforskning innebär långtidsförsök med djur. Musen är därvid ett van-

ligt försöksdjur. Personella och materiella resurser för djurhantering inkl. god patologisk erfarenhet för bedömning av förändringarna hos djuren är nödvän- diga förutsättningar. Det är inte heller någon principiell skillnad mellan att arbeta med strålningsinducerad och kemikalieinducerad cancer i djuren, även om de olika expositions/tillförselteknikerna kräver sitt speciella kunnande.

Enligt en särskild utredning om toxikologisk utbildning, forskning och testning (UHÄ rapport l982z26) skulle man successivt bygga ut toxiko- logisk verksamhet och kompetens i landet, i princip med en integrerad ansats då det gäller utbildning, forskning och testning. Frågan om ett separat laboratorium i Sverige för rutinmässiga toxikologiska testningar kunde enligt utredaren skjutas något på framtiden. Cancerkommittén har anslutit sig till utredarens förslag härvidlag. Kommittén menar vi- dare att det är angeläget att man under utbyggnadstiden ser över frågan om resurser för särskilda moment inom toxikologin, inte minst möjlig- heterna att genomföra långtidsförsök på djur och därvid särskilt cancer- tester — parallellt med att även resursfrågan för s. k. korttidstester över- vägs. De senare kan dock inom överskådlig tid ej ersätta, endast kom- plettera djurförsöken.

11.4. Tillgången till exponeringsdata

Exponeringsdata behövs

— när kontrollåtgärder, riktade undersökningar eller annan forskning m. ni. skall prioriteras med utgångspunkt från ämnen som är stora till volymen/expositionen — när ett ämne med kända egenskaper utvalts för en närmare uppskatt- ning av riskens storlek för berörda populationer — när man i samband med bl.a. tillsyn vill kunna följa trenderna i exposition för ämnen med kända egenskaper — vid epidemiologisk bevakning och vid genomförande av epidemio- logiska undersökningar i övrigt (se även kap. 8). I avsnitt 4.4 har cancerkommittén redovisat resultat och erfarenheter från en inventering av tillgängliga expositionsuppgifter beträffande ett stort antal carcinogena eller misstänkt carcinogena ämnen. Inventering- en avsåg uppgifter hos några centrala myndigheter med kontroll- och tillsynsansvar på området. Några långtgåendejämförelser av resultaten bör inte göras eftersom där uppenbarligen finns skillnader i formella och praktiska möjligheter att följa exponeringssituationen, i arbetsrutiner etc. Mot bakgrund av den centrala roll som expositionsanalysen spelar i olika sammanhang framkommer dock en klar slutsats, nämligen att tillgången till exponeringsdata för framtiden generellt bör förbättras.

Exponeringsdata är inget enhetligt begrepp. Här åsyftas snarare en rad olika uppgifter som direkt eller indirekt bidrar till att belysa före- komst av och/eller faktisk exponering för kemiska ämnen av tänkbart intresse i en riskkontroll. I avsnitt 4.4.2 och 4.4.3 har närmare diskuterats Spridningsvägar och exposition för kemiska ämnen i miljön inkl. förut- sättningar för expositionsbestämning, olika exponerings- eller dosbe-

grepp mot bakgrund av upptag och omsättning i kroppen, kemisk dosi- metri m. m. Det är därför inte meningsfullt att här söka i detalj precisera hur behoven av tillgång till bättre exponeringsdata bör mötas inom olika verksamheter, för olika produkter e. d. Det bör i första hand ankomma på ansvariga myndigheter att se över sina målsättningar och rutiner och bedöma vilka generella åtgärder som rimligen kan vidtas med hänsyn till vetenskapliga och resursmässiga möjligheter.

När det gäller produkter finns i dag datorbaserade register med uppgifter om sammansättning, försäljningsvolym m. m. för några olika produktslag. I princip heltäckande register finns för läkemedel, livsmedelstillsatser, bekämpningsmedel samt för en mindre del av det övriga kemiska produktsortimentet. Registreringen sker hos respektive central myndighet och är kontinuerlig. Den visar dock ej var exposition sker, hur många som exponeras eller hur mycket. — Registret över kemiska produkter (i allmänhet) kompletteras f. n. med vissa uppgifter för alla icke tidigare specificerade produkter bl. a. om innehåll av ämnen, som den uppgiftsskyldige anser ger varan dess hälsofarliga egenskaper. För den fortsatta uppbyggnaden har kemikommissionen nyligen (SOU 1984124) föreslagit ett sy- stem med ämnesdeklarationer, dvs. icke varuanknutna uppgifter om förekomst i landet av (övriga) ämnen.

"Expositionsdata" i form av haltmätningar i olika miljöer/media framtas hu- vudsakligen för gången — för visst behov — och återfinns i allmänhet inte i några samlade register. I några hänseenden sker dock uppgiftsgenerering mer regelmäs— sigt. Inom ramen för det s.k. programmet för övervakning av miljökvalitet (PM K) insamlas sålunda kontinuerligt mätdata och miljöprover med avseende på miljöföroreningar i vissa områden med låg föroreningsbelastning, vilka tjänar som referensområden. Ansvarigt för PMK är naturvårdsverket.

Genom de individuella kontrollvillkoren för anläggningar med miljöfarlig verksamhet framkommer i begränsad utsträckning vissa data om utsläpp av föroreningar till luft och vatten. Genom en recipientkontroll utförd i samarbete mellan olika intressenter tillkommer vidare för olika sjöar och vattendrag vissa haltuppgifter för föroreningar. Luftkvaliteten i den allmänna miljön, uttryckt genom olika parametrar, mäts i varierande utsträckning av kommunerna. Här rör det sig ofta om korta mätserier.

Arbetarskyddsstyrelsen insamlar och ADB—registrerar i begränsad utsträckning vissa exponeringsdata bl. a. i det s.k. blyregistret. Yrkeshygieniska mätningar sker i viss utsträckning i tillsynsverksamheten genom yrkesinspektionen. En del sådana uppgifter har försöksvis datorregistrerats. Arbetsplatsmätningar sker även efter lokala initiativ.

Livsmedelsverket har interna analysprogram för olika föroreningar i livsmedel. Datorregistrering sker beträffande tungmetaller och bekämpningsmedelsrester.

Det kan vidare förutsättas att åtskilliga exponeringsdata framtagits såväl i forskningsprojekt som i ärendehandläggning hos myndigheter på olika nivåer. Dessa uppgifter är dock i praktiken svåråtkomliga. Det kan vidare vara svårt att generalisera utifrån sådana data vilka ofta är begränsade i något avseende.

Den nämnda förfrågan till myndigheterna visar att man ej sällan varit hänvisad till att göra ”skräddarsydda” inventeringar t. ex. för en viss bransch, då expone- ringsdata behövts.

Cancerkommittén har i kap. 4 pekat på vissa områden för och möjlig- heter till förbättringar vad gäller exponeringsdata och hänvisar dit (sär- skilt avsnitt 4.4.6). Här skall därutöver tilläggas följande.

Som tillgången till exponeringsdata f.n. ter sig, synes främst behov

föreligga av en mer systematisk ansats. Några allomfattande expone- ringsdatanät kan det dock aldrig bli fråga om. Man kommer alltfort i framtiden att i många lägen bli hänvisad till tillfälliga insatser av typ branschinventeringar o.d.

Med speciell hänsyn till behovet av exponeringsdata i epidemiologisk bevakning har cancerkommittén i kap. 8 förordat att SML bör få i uppdrag av socialstyrelsen att utreda hur man kan främja och genomföra en förbättrad dokumentation av faktorer, som kan vara av betydelse för bl.a. uppkomst av cancer. En sådan dokumentation för prospektiva studier förutsätter också medverkan av många parter i samhället såsom företag, kommuner, forskargrupper, personer som fri— villigt medverkar i undersökningsgrupper inom särskilda forskningsprojekt etc. Hit hör också uppläggning av provbanker med bl. a. humanprover. Utöver det sistnämnda föreslås här att resp. centrala tillsynsmyndighet närmare bör under- söka i vad mån andra provbanker kan vara meningsfulla och möjliga att få till stånd för framtida undersökningar såsom livsmedel, qutprover från arbetsmiljöer och den allmänna miljön etc.

För arbetsmiljön bör arbetarskyddsstyrelsen genom föreskrifter eller all- männa råd uppställa krav på viss löpande dokumentation inom företag där yrkesexpositioner kan tänkas förekomma. Rekommendationer i föl- jande riktning har även publicerats i anslutning till den av Sverige ratificerad ILO-konventionen nr 139 (ILO Occupational Safety and Health Series No. 39).

Enligt cancerkommittén bör personallistor finnas med entydig individidentifika- tion (helst personnummer), uppgift om anställningstid, yrkesbeteckning och/ eller uppgifter som gör det möjligt att knyta vederbörandes arbete till någon viss typ av verksamhet, teknisk process, maskin c. d. Eftersom personallistor regel- mässigt förs av andra skäl såsom löneredovisning bör merarbetet bli obetydligt. Inte minst med tanke på latenstiderna för cancersjukdomar bör sådana personal- listor även sparas avsevärd tid och man bör eventuellt överväga möjligheter för central förvaring för epidemiologiska utredningsändamål om ett företag läggs ner.

Det är svårt att därutöver generellt precisera vad som kan vara rimliga krav på löpande dokumentation inom företagen vad gäller exponeringar. I ett begränsat antal fall finns skyldighet att genomföra luftmätningar av vissa ämnen eller att ta biologiska prov. I ett första steg därutöver bör man överväga krav på att inom företagen förs förteckningar över använda kemiska produkter, i varje fall sådana som används i tillverkningsprocesser eller liknande. Även här skulle det kunna bli fråga om enkla kompletterande anteckningar på inköpslistor c. d. vilka bör sparas på liknande sätt som de nämnda personaluppgifterna. Krav på systematiskt upplagda exponeringsnivåmätningar eller dosmätningar genom luftanalyser, biologiska prov m.m. bör successivt kunna utvidgas för flera ämnen och/eller branscher. Härvid bör det vara viktigt med ett nära samarbete mellan arbetar- skyddsstyrelsen och yrkesinspektionen. Företagshälsovården kan vidare i ökad utsträckning förväntas kartlägga olika riskgrupper och deras exponeringsförhål- landen. Under beaktande av vederbörlig personsekretess bör sådana uppgifter i lämplig utsträckning såvitt möjligt också sparas för eventuella framtida utred- ningsbehov.

I den allmänna miljön bör man i ökad utsträckning eftersträva statistiskt representativa data för att direkt eller indirekt kunna uppskatta före- kommande expositioner särskilt i tätortsmiljöer.

Övervakning av tätortsluftens kvalitet genom immissionsmätningar bör bli mera systematisk och ”uthållig". Kommunernas betydelse kan här särskilt framhållas och allmänna råd från naturvårdsverket bör kunna underlätta kommunernas verksamhet härvidlag. Det bör vidare vara en utmaning för forskarsamhället att finna lämpliga och praktiskt analyserbara indexsubstanser för olika typer av blandemissioner. Hittillsvarande försök att biologiskt karakterisera vissa bland- utsläpp (till vatten) som ett första steg för att identifiera och kvantifiera förekomst av riskämnen bör vidareutvecklas så attjämförelser mellan olika prov vetenskap- ligt sett blir mera informativa (jfr bil. 38). I fråga om utsläpp till luft har man därvid att beakta såväl partikelfas som gasfas. Officiella kontrollprogram för utsläpp från miljöfarlig verksamhet bör gå vidare med ökad inriktning mot specifika kemiska ämnen, bl. a. om tillverkningsprocesserna indikerar att utsläpp av genotoxiska substanser kan förekomma.

Frågan om exposition för olika luftföroreningar i boendemiljön m.m. har behandlats i olika avsnitt av kap. 10. Fortsatt forskning får här utvisa vilka behov som i framtiden kan föreligga att löpande följa exponeringsutvecklingen.

Möjligheterna att bedöma expositioner för främmande ämnen m. m. i livsmedel bör förbättras främst genom ökade satsningar på kemiska analyser.

Nuvarande rutiner med s. k. riktade analyser bör kompletteras med prov som är statistiskt representativa för konsumtionen, särskilt för bedömning av total po- pulationsbelastning (se även avsnitt 4.4.6). Totalt sett bör även förekomst av fler ämnen avsökas och i förekommande fall haltbestämmas. — Enligt cancerkom- mitténs uppfattning bör det vara möjligt att i stor utsträckning höja nuvarande ambitionsnivå genom en i samarbete med livsmedelsverket planlagd, utökad provtagning för kemisk analysi den löpande tillsynsverksamheten i kommunerna (genom miljö- och hälsoskyddsnämnderna). Livsmedelsverket har befogenhet att bestämma att tillsynsmyndighets kostnader för provtagning och analys ersätts av den i fråga om vars verksamhet provtagningen och undersökningen utförts.

De myndighetsanknutna produktregistren kan i viss utsträckning ge väg- ledning direkt eller indirekt också om förekommande expositioner. An- vändbarheten blir självfallet helt beroende av registrens täckningsgrad och sakinnehåll. Så långt det är praktiskt och ekonomiskt möjligt bör man beakta olika produktregisters roll också som hjälpmedel i en integ- rerad ansats att följa förekommande expositioner och att underlätta en rimlig prioritering av kontrollinsatser.

11.5. Riskvärdering och direkta kontrollåtgärder

Dokumentation av beslut

Med den terminologi som använts för de olika funktionerna i riskkon- trollen enligt fig. 7:3 utgör riskvärderingen det omedelbara försteget till beslut om eventuella, direkta kontrollåtgärder för riskbegränsning. Här- vid kompletteras den tidigare medicinska/naturvetenskapliga riskbe- dömningen med andra uppgifter och avvägningar i fråga om risk-nytta, tekniska och ekonomiska åtgärdsmöjligheter för riskminskning m. m.' När ett internt arbete kommit så långt, brukar frågan också leda fram till ett formellt beslut (åtgärd eller ej åtgärd), som följaktligen finns doku—

, Att alla detaljer i fråga om funktionsindelning, riskvärdering och admi- nistrativa åtgärder inte kan generaliseras till att passa för varje område i den lagstadgade risk- kontrollen ändrar ingen- ting i sak. Så skiljer sig exempelvis läkemedels- kontrollen i vissa av- seenden från områden med ”enbart riskkon- troll”.

menterat. Däremot torde dokumentationen av beslutsunderlaget kunna variera i olika hänseenden. Även då materialet är komplett, kan det vara svåröverskådligt.

Eftersom det är av stor betydelse att myndigheterna så öppet som möjligt — inom ramen för gällande bestämmelser (jfr kap. 12) — redo- visar sitt beslutsunderlag, kan det behövas särskilda initiativ för att underlätta för utomstående att ta del därav. Enligt cancerkommitténs uppfattning bör sålunda beslut i riskkontrollen hos myndighet i större utsträckning än f. n. vara dokumenterade på ett lätt tillgängligt sätt med sammanfattningar av riskuppskattningar, kostnads-nyttoanalyser och andra uppgifter eller avvägningar som faktiskt inverkat på resp. beslut. Allteftersom en mera utmejslad riskvärderings- och åtgärdsfilosofi fram- kommer, bör i synnerhet motiven för eventuella avsteg härifrån eller svårare avgöranden vid tillämpning av densamma vara väl dokumente- rade. På sikt bör ett mål vara att så mycket som möjligt av sådan dokumentation också publiceras, åtminstone i frågor av större räckvidd eller stor principiell betydelse.

Cancerkommittén avser inte med det sagda att rättsläget vid eventuella överkla- ganden skall förändras, då parterna självfallet måste ha möjlighet att åberopa allt tillgängligt material. Den dokumentation som här diskuterats, bör snarast ses som en form av god föredragningspromemoria, vilken efter eventuella komplettering- ar med ytterligare material från slutdiskussionen, tillförs akten och/eller tillhan- dahålls eller sprids på annat sätt från myndigheten.

Det bör vara angeläget att också utredningar, liksom bedömningar i tidigare led i kontrollprocessen att direkta riskminskande åtgärder ej är påkallade, drivs fram till dokumenterade beslut på lämplig nivå inom resp. organisation.

Ett sådant tillfälle kan vara efter expositionsanalysen för ett carcinogent agens — t. ex. om denna visar att exposition i själva verket är fysiskt omöjlig eller inte kan bli större än att risken enligt myndighetens praxis är helt försumbar. Ett annat tillfälle kan vara i samband med ”klassificering” av agentier som carcinogena eller icke-carcinogena enligt lagstiftningen —— det sistnämnda om en god veten- skaplig dokumentation ej tyder på carcinogen risk eller att en sådan i så fall måste vara så låg att den är helt försumbar. Även om det aldrig kan bevisas, att ett agens är helt ofarligt, bör det ändå vara möjligt att anknyta sådana beslut till vetenskap- liga bedömningsmöjligheter och tillgängligt material vid en viss tidpunkt.

Det är inte realistiskt att generellt efterlysa dokumentation också av ”beslut”, där den ansvarige inom organisationen visserligen anser att man borde gå vidare ifråga om viss riskfaktor, t. ex. skaffa mer information, men att andra arbetsupp— gifter just då är viktigare och därför prioriteras (jfr avsnitt ] 1.3). Ibland finns det dock måhända skäl att också offentliggöra konkreta arbetsprogram med fortlö- pande ändringar jämte motiv för prioriteringar m. m. inom myndigheten.

Åtgärdsmodeller m. m.

Det är inte möjligt att ge några allmängiltiga synpunkter på val av administrativ modell för direkta kontrollåtgärder i fråga om carcinoge- na agentier. Härför är förhållandena i de enskilda fallen alltför olika. Det är också tveksamt om frågan ovan över huvud taget är rätt formu- lerad. Valet av administrativ modell i en viss beslutssituation bör vara

resultatinriktat snarare än paragrafinriktat, så att man först beslutar vilket mål som bör näs och sedan överväger vilka medel, som står till förfogande och deras olika effektivitet för att uppfylla målsättningen.

Om målet enligt kap. 7 enkelt uttryckt är expositionsminskning/expositionsmi— nimering, föreligger ofta en hel skala av delvis överlappade, delvis varandra kompletterande möjliga åtgärder - trots till synes olika detaljregler i gällande lagstiftning: direkta förbud eller andra restriktioner genom generella föreskrifter eller föreskrifter knutna till specifika agentier, varningsmärkning på produkter eller andra sätt för att informera människor så att de själva har möjlighet att minska sin exponering, m.m.

Om individrisken vid faktiskt förekommande expositioner inte är för- sumbar, är det naturligt att individskyddet främst bör åstadkommas genom formella restriktioner såsom specialreglering av definierade car- cinogena agentier. Sådana föreskrifter kan sedan behöva kompletteras med information till den enskilde t. ex. på en arbetsplats om hur man inom ramen för givna restriktioner bäst undviker onödig exponering.

Måttliga eller låga cancerrisker får ibland accepteras också i fråga om personer bland allmänheten. 1 den begränsade utsträckning det rör sig om risker, som alls kan påverkas av den enskilde, får förutsättas att även detta beaktas inom ramen för den lagstadgade riskkontrollen.

Viss produkthantering som för icke-yrkesverksamma i regel innebär försumbara cancerrisker, skulle kunna bli mera påtagliga för den som exponeras under lång tid, t. ex. i en fritidsverksamhet, eller för den som hanterar en vara så att expo- neringen blir högre än normalt; så innebär t. ex. slipning av blykromathaltig färg en helt annan exponering och därav följande cancerrisker än vid normal hante- ring av själva färgen. Alla användare kan därför behöva informeras på ett för var och en meningsfullt och begripligt sätt, för att den enskilde i den sistnämnda situationen själv skall ha möjlighet att minska sina risker.

För information om cancerrisker i den lagstadgade riskkontrollen är det lika väsentligt som i andra sammanhang (jfr bl. a. hälsoupplysning, kap. 9) att slå fast att begripligheten till viss del sammanhänger med att avnämaren kan skilja mellan egenskap och risk, särskilt om man betrak- tar canceruppkomst som en biologiskt sett slumpmässig (stokastisk) effekt. Det synes vara en rimlig och riktig utveckling som inletts i vårt land att t. ex. produkter i vissa fall i framtiden kommer att märkas med uppgift om att cancerrisk föreligger. Parallellt finns emellertid då enligt cancerkommitténs uppfattning ett stort behov av att på andra sätt infor- mera om vad detta betyder, så att risker varken över- eller underskattas. Kommittén vill också erinra om de svårigheter som många gånger före- ligger att korrekt bedöma en risks storlek.

Om man vid försumbara personrisker men många exponerade (för cancerinitiatorer) ytterligare söker begränsa en viss exponering för att minska en teoretiskt beräknad kollektivrisk, torde formella restriktioner såsom haltbegränsningar av agentiet i luft, i livsmedel etc. vara det enda tänkbara f. n.

Utan ett avsevärt bättre underlag än hittills om alla de specifika riskfaktorer som var för sig kan tänkas bidra till ”belastningen” på individen inkl. faktorer som

sammanhänger med levnadsvanorna, är det svårt att bedöma om och i så fall på vilket sätt ändrat beteende hos människor också kan utgöra ett led i den lagstad- gade riskkontrollen i syfte att minska en kollektivrisk. I dagens läge framstår det emellertid som ojämförligt viktigast, att frågor om ändrat beteende koncentreras till levnadsvanefaktorer, som sålunda inte regleras genom lagstiftning, och där inte bara betydande bidrag till den totala cancerincidensen föreligger utan i många fall även betydande individuella överrisker.

Behovet av samordning av administrativ praxis mellan myndigheter i riskkontrollen är f. n. knappast lika uttalat som behovet av samodning av praxis i den medicinska/naturvetenskap]iga riskbedömningen om cancerframkallande egenskaper hos agentier och av riskens storlek vid olika doser. Förutsättningarna för riskbegränsande åtgärder kan i vissa lägen vara så olika i skilda riskområden, att helt olika ansatser är moti- verade. Å andra sidan bör även frågor om administrativ praxis och konsekvens i åtgärder gentemot företag, allmänheten m. m. kunna dis- kuteras i syfte att eventuella onödiga skillnader i synsätt utjämnas.

I vissa avseenden är det särskiltviktigt med ett samarbete också på det administrativa området mellan olika myndigheter. I fråga om samma riskfaktors uppträdande i skilda miljöer e. d. krävs sålunda en samord- nad strategi för riskminskning. Detsamma gäller exposition för agentier med skilda ursprung, som samverkar synergistiskt i en risksituation eller som samverkar genom att ge upphov till nya verksamma agentier t. ex. kväveoxider (NO,) i inandningsluften som kan öka bildningen av nitros- aminer i kroppen vid samtidig exponering för en amin genom exempel- vis födan. En gemensam strategi förutsätter här ett samarbete också i tidigare stadier i riskkontrollen — i kartläggningen av potentiella risk- förhållanden. — Allteftersom bättre vetenskapliga förutsättningar fram— kommer härför, bör samarbetet även utvidgas till frågor om total belast- ning på individer/populationer av (adderingsbara) riskbidrag av skilda slag.

Troligen skulle det vara värdefullt om visst samarbete mellan myndigheter kom till stånd också för de delar av riskvärderingen, som rymmer bl. a. beteendeveten- skapliga och ekonomiska frågeställningar. Kostnads-nyttoanalysen — i den av kommittén åsyftade, vida meningen — är ofta primitiv och behöver utvecklas (jfr avsnitt 7.5.2). Eftersom detta synes vara ett generellt problem i riskkontrollen har cancerkommittén inte närmare sökt precisera förutsättningarna för ett sådant samarbete.

Slutligen skall här understrykas betydelsen av internationellt samarbete när det gäller allmänna administrativa policyfrågor, lagstiftning, åtgär- der mot gränsöverskridande föroreningar, erfarenheter av olika åtgärds- modeller för expositionsbegränsning m. m.

Uppföljning, tillsyn

Det första delmålet för riskminskande åtgärder är att exponeringsmöj- ligheterna för den aktuella faktorn skall minska eller helt upphöra. Enligt cancerkommitténs uppfattning bör det organ, som beslutar om sådana åtgärder, helst samtidigt planera hur resultatet skall klarläggas

och eventuellt följas över tiden. Detta bör kunna verkställas genom särskilda insatser i samband med tillsyn eller på annat sätt. Centrala beslutsorgan kan därvid behöva hjälp av regionala och lokala tillsyns- organ, ibland med annan huvudman, vilket ställer krav på god samar- betsvilja från ömse håll. Självfallet är därutöver en löpande tillsyn av tillräcklig omfattning över efterlevnaden rent allmänt av gällande be- stämmelser av stor betydelse — även för den enskildes tillit till den samhälleliga kontrollapparaten.

Även om individrisken varit betydande, torde enstaka åtgärder mot specifika riskfaktorer sällan ge utslag i avläsbar form som minskad cancerincidens i totalbefolkningen, såvida inte den exponerade popula- tionen är mycket stor. Samtidigt är det angeläget att man inom pågående epidemiologisk bevakning på olika nivåer hålls underrättad om relevan- ta beslut så att analytiska ansatser i förekommande fall kan göras för resultatbedömning, eventuellt som summan av effekten av flera vidtagna

åtgärder.

11.6. Organisatoriska frågor

Några av de frågor, som berörts i det föregående, bör också föranleda överväganden på det rent organisatoriska området. En sådan fråga är tillgången till vetenskaplig kompetens för de oftast svåra bedömningar- na av bl. a. cancerrisker, riskstorlek m. in En annan fråga, som delvis har beröring med den första, gäller gemensamma kriterier för bedöm— ning av carcinogena agentier och cancerrisker. Det finns också anled— ning att här återkomma till samverkansbehov som föreligger då man ser till riskkontrollens effektivitet sammantaget. Relationerna mellan olika objekt i kontrollen är då betydelsefulla. En modell, som ger vissa aspek- ter härpå, finns i fig. llzl.

Figuren utgår från ett miljöbegrepp (1), där arbetsmiljön intar en särställning. Övriga miljöer som kan indelas på flera sätt (naturmiljön, tätortsmiljöer, gemen- samhetslokaler, boendemiljö etc.) har här med hänsyn till lagstiftning och kon- troll enkelt benämnts "allmän miljö”, även om detta är något oegentligt för exempelvis boendemiljön som är "enskild”.

I nästa steg (II) illustreras hur carcinogena fysikaliska och kemiska agentier i förekommande fall tillförs dessa miljöer genom produkter eller processer vilka ger upphov till föroreningar. Bakgrundsstrålningen och naturligen förekomman- de mer eller mindre svårkontrollerbara ämnen kan också finnas. Sett från vänster illustrerar figuren att vissa produkter finns (hanteras) i alla miljöer, vissa bara i arbetsmiljön, några endast i den allmänna miljön utomhus eller inomhus och några i princip mest inomhus i bl. a. hemmen (vissa tvätt- och rengöringsmedel, hobbyprodukter etc.). Produktinriktade och/eller miljöinriktade föreskrifter kan bli aktuella. I arbetsmiljön förekommer därutöver en rad för resp. verksamheter specifika föroreningar. Längst till höger åskådliggörs att 5. k. allmänna luftförore- ningar (diskuterade i avsnitt lO.3) inte begränsas till någon viss miljö även om tätortsluften från risksynpunkt tilldragit sig störst intresse.

I sista steget (111) har modellen tillförts vissa produktgrupper, som människan avsiktligt exponeras för och som i princip regleras enbart genom lagstiftning om produktkontroll. Modellen har även kompletterats med en komponent som står

epidemiologisk bevakning och / forskning

I

Figur 1 ]:1 En modell i den lagstadgade riskkontrollen

arbetsmiljö I

allmän miljö utomhus ' inomhus

',- allmänna luft- föroreningar

produkter*/ processer

*strecka de i figuren

__ &_

läkemedel

livsmedel

HI

människor miljöer Vissa

produkt - grupper

(Figuren avser ej visa storleksförhållanden)

för de människor, vilka skall skyddas genom riskkontrollen. Epidemiologisk bevakning och forskning — miljöinriktad, produktinriktad eller förutsättningslös för att klarlägga okända exponeringar eller sjukdomsorsaker — är en av förutsätt- ningarna för en effektiv, lagstadgad riskkontroll. Härför krävs samarbete mellan myndigheter med ansvar för särskilda sektorer å ena sidan och å den andra de organ som på den regionala och nationella nivån bygger upp en epidemiologisk bevakning. Cancerkommittén har tidigare (avsnitt 8.3) ansett det naturligt att socialstyrelsen beaktar andra centrala tillsynsmyndigheters behov av information och samordnar de olika intressena.

Några av de här åsyftade administrativa myndigheterna har inom den egna organisationen även särskilda forskningsavdelningar. Speciellt inom arbetarskyddsstyrelsen bedrivs vetenskapligt forsknings- och ut- redningsarbete inom cancerområdet. Utöver egna vetenskapligt verk- samma medarbetare eller handläggare med forskningserfarenhet kan vissa myndigheter även begära yttranden e. d. från personer förordnade som s. k. vetenskapliga råd. Ett organ som produktkontrollnämnden har ingen egen personal eller fasta vetenskapliga experter. Såväl i löpande verksamhet som i akuta situationer, t. ex. med ”larm” om en ”ny risk” baserat på någon just publicerad undersökning, synes flera myndigheter behöva kunna falla tillbaka på helt andra basresurser än man f.n. förfogar över.

Samarbetet inom landet mellan i första hand centrala kontroll- och tillsynsmyndigheter behöver utvidgas. Det bör enligt cancerkommitténs uppfattning även institutionaliseras, dvs. bedrivas i fasta former, särskilt vad gäller den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen. Härigenom skulle man uppnå ett mera optimalt utnyttjande av den samlade veten- skapliga expertis och erfarenhet som finns inom myndigheterna.

Även om cancerkommittén endast diskuterar carcinogena agentier, föreligger rimligen behov av vetenskaplig samverkan också när det gäller andra riskaspek- ter. Det är dessutom knappast möjligt att tänka sig ett effektivt samarbete kring cancerriskbedömningar utan att kvaliteten på och tolkningen av toxikologiska data rent allmänt liksom analytiskt-kemiska uppgifter m. m. kommer in i bilden. Cancerkommitténs förslag förutsätter således i praktiken samverkan över hela det vetenskapliga bedömningsområdet i riskkontrollen, där det sedan kan vara än- damålsenligt med undergrupper för särskilda frågor. Man synes därvid under alla omständigheter böra ha någon gruppering för cancerriskanalys, eftersom den analysen kräver speciella kunskaper och erfarenhet.

Ett institutionaliserat vetenskapligt samarbete mellan myndigheterna bör underlätta bredare och intensivare kontakter med forskarsamhället i övrigt. Det är sålunda mycket angeläget att externa vetenskapliga experter också medverkar på olika sätt i diskussioner om kriterier för riskanalysen och i konkreta riskbedömningar. Så skeri viss mån redan, t. ex. beträffande kriteriadokument för agentier i arbetsmiljön, men så- dana verksamheter bör kunna utvidgas. Cancerkommittén förutsätter att utanför myndigheterna verksamma forskare — tillfälligt eller för längre perioder — knyts till samarbetsgrupper e. (1.

Tillgången på expertis i landet är begränsad och onödig konkurrens mellan myndigheterna om externa insatser för likartade frågeställningar kan på detta sätt

undvikas. Det borde även vara lättare att härigenom tillföra den lagstadgade riskkontrollen sakkunskap från specialområden.

Man bör vidare generellt för den samlade riskkontrollen eftersträva förbättrade möjligheter att följa diskussionen vid själva forskningsfronten och att följa nytill- kommen litteratur i övrigt. Ett kontinuerligt kunskaps- och erfarenhetsutbyte bör prövas inom ramen för det föreslagna etablerade samarbetet, varvid externa forskares bidrag inom deras resp. kompetensområde kan visa sig särskilt värde- fullt.

Ett utökat samarbete mellan vissa centrala myndigheter bör även under- lätta arbetsfördelning dem emellan särskilt i fråga om utredningar för riskidentifiering och riskuppskattning men i förekommande fall också för planering och genomförande av tester c. d.

Förutom en naturlig indelning av samarbetet i rent vetenskapliga frågeställningar vid riskidentifieringen, kartläggning av riskfaktorer, administrativa policyfrågor etc. kan samtidigt andra infallsvinklar ge underlag för bedömningar rörande förläggning av ansvaret för att kon- takter fungerar, att väsentliga frågor tas upp osv.

De samverkansområden som här skisserats för myndigheterna kan betraktas utifrån bilden av en matrisorganisation. Det sakliga innehållet i arbetet på den ena ledden föreslås vara frågor enligt gällande spaciallagstiftning för riskkontrol- len, där ett antal myndigheter är "likställda” inom sina resp. ansvarsområden. Här finns bl.a. arbetarskyddsstyrelsen som central myndighet för kontroll av carcinogena och andra agentier eller hälsorisker enligt arbetsmiljölagen, natur- vårdsverket enligt miljöskyddslagens m.fl. föreskrifter, livsmedelsverket enligt livsmedelslagen, socialstyrelsen som ansvarig för kontroll av läkemedel och kos- metiska/hygieniska medel (genom styrelsens läkemedelsavdelning) och (genom en annan avdelning) för frågor som rör sanitär olägenhet enligt hälsoskyddslagen, produktkontrollnämnden som administrativt organ för kontroll enligt lagen om hälso- och miljöfarliga varor samt strålskyddsinstitutet enligt strålskyddslagen. Ett par av dessa myndigheter har som framgått också tillsynsuppgifter enligt flera lagar. Det sakliga innehållet i arbetet på den andra ledden i matrisen kan förslags- vis vara övergripande hälsoskyddsproblem såväl på det organisatoriska/admini- strativa området som i fråga om vetenskapliga bedömningar, t. ex. samverkan mellan agentier i olika miljöer inkl. samband mellan levnadsvanor och faktorer som regleras genom lagstiftning, individ— och populationsbelastning i fråga om speciella riskfaktorer samt löpande bevakning av orsaker bakom den totala cancerincidensen, identifiering av eventuella luckor eller andra ändringsbehov i lagstiftningen sett ur den samlade riskkontrollens synpunkt osv.

Produktkontrollnämnden är redan i sig ett samverkansorgan med bl. a. företrädare för flera stora ämbetsverk i den beslutande församlingen. Som framgått sammanhänger också åtskilliga av här avsedda frågor direkt eller indirekt med den allmänna produktkontrollen. Formellt bör ansvaret för det här avsedda samarbetet mellan myndigheter kunna förankras hos produktkontrollnämnden men med ett initiativ- och sam— ordningsansvar hos socialstyrelsen då det gäller de nämnda övergripan- de frågorna om hälsorisker. Socialstyrelsen har också enligt sin instruk- tion ett sådant ansvar.

Samarbetet har sin tyngdpunkt i de kemiska hälso- och miljöriskerna men bör även i förekommande fall innefatta frågor om joniserande

strålning m. m. varvid det är angeläget att strålskyddsinstitutet kan delta. Det bör bl. a. vara fruktbart att fortsätta diskussionen om strålskyddspo- licyns användbarhet också för andra områden (jfr kap. 7). För strålskyd- dets del bör även finnas behov av ett brett kontaktnät åt det medi- cinska/biologiska hållet — utöver nära samarbete direkt med radiobio- logiska institutioner.

Kostnader för samarbetsfunktioner i form av sekretariatsinsatser, ar- voden till externa experter m.m. bör kunna fördelas på lämpligt sätt mellan de olika myndigheterna.

1 1.7 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Utgångspunkter

Lagstiftning jämte tillhörande myndighetsfunktioner och myndighetsre- surser är en av de mekanismer, varigenom medborgarna skall tillförsäk- ras rimligt skydd mot cancerriskhöjande förhållanden i miljön, i första hand mot ofrivillig exponering för carcinogena eller cocarinogena fysikaliska och kemiska agentier. Det är naturligt att skyddet för indivi- den mot icke-acceptabla personrisker därvid stått och alltfort bör stå i förgrunden. I enlighet med preventionsstrategins syften (jfr kap. 7) bör man därutöver vid utformning och tillämpning av lagstiftning i före- kommande fall beakta kollektivrisker, uttryckt som det teoretiskt beräk- nade antalet cancerfall inom en viss exponerad population eller inom hela befolkningen.

Cancerrisker som här aVses faller inom tillämpningsområdet för flera lagar, vilka reglerar hälso- och miljörisker i olika miljöer eller från skilda verksamheter eller produkter. Dessa lagar innebär vissa preciseringar av ansvaret för berörda myndigheter, företag och enskilda. De viktigaste lagarna eller motsvarande, som gäller för den här nämnda riskkontrol- len, har kort refererats i det föregående med betoning på likheter i grundläggande principer, bl. a. en delning av ansvaret mellan myndig- heter och företag. Även om de yttre formerna till synes kan skilja sig åt, ger dessa lagar goda formella möjligheter för regering och ansvariga myndigheter att genom förbud och andra tillämpningsföreskrifter, all- männa råd och enskilda beslut uppbära sin del av ansvareti riskkontrol- len. Allmänna policydokument, som ligger till grund för myndighetens verksamhetsplanering i stort och agerande i enskilda ärenden, ger även viss vägledning utåt. Det är angeläget att man inom en sådan ram ytterligare söker utveckla och precisera en policy i fråga om cancerrisker. Utöver vad som redan framgått av kap. 7 har cancerkommittén i förevarande kap. 11 tagit upp några särskilda frågor till närmare diskus- sion. Kommittén har inte eftersträvat en ingående analys av den lagstift- ning, som är relevant för motverkande av cancerrisker. Delar av denna är också f. n. föremål för översyn bl. a. genom kemikommissionen.

Klassificering av carcinogener, arbetsprioriteringar m. m.

Den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen — särskilt vad gäl- ler bedömning av storleken av en eventuell cancerrisk för människa vid exponering för ett specifikt ämne eller blandning av ämnen — är i regel vansklig och förutsätter kvalificerade vetenskapliga bedömningar av alla tillgängliga uppgifter om resp. agentiers egenskaper och effekter.

Från strikt vetenskaplig ståndpunkt vill man i regel undvika skarpa gränsdragningar för risker eller onyanserade substansklassificeringar som kan missförstås. En lagstadgad riskkontroll kräver emellertid att man närmare utvecklar bl. a. enligt vilka kriterier ett ämne i lagstiftning- ens mening blir ”en carcinogen” och skall behandlas som humancarci- nogent, även om en sådan egenskap sällan är visad.

Det bör vara lämpligt att hålla i sär klassificering av ämnen som carcinogener å ena sidan och beslut om kontrollåtgärder å den andra. Även om man, som cancerkommittén föreslår, bör ha måttliga krav på dokumentationens omfattning för att ett agens skall anses utgöra en cancerrisk i lagstiftningens bemärkelse, bör dokumentationens veten- skapliga styrka kunna inverka på arten och graden av de riskminskande åtgärder som aktualiseras.

Det är angeläget att samma eller likartade vetenskapliga data bedöms på samma sätt av olika myndigheter i den svenska riskkontrollen, varvid man bl. a. bör ha gemensamma kriterier för bedömning av ämnen som i lagstiftningens mening bör anses som carcinogena.

Allmänna prioriteringsfrågor är en annan viktig aspekt. Den inklude- rar också frågan om testresurser. Även om arbetsfältet, i synnerhet vad gäller kemiska agentier, ter sig nära nog obegränsat, vill cancerkommit- tén understryka att det inte med hänsyn härtill bör ses som en omöjlig uppgift att bedriva en samhällelig riskkontroll som fyller rimliga krav på säkerhet och effektivitet. Det är emellertid då nödvändigt med en om— sorgsfull prioritering i arbetet med utnyttjande av den internationella vetenskapliga litteraturen men också genom ett alltmera intensifierat internationellt samarbete med gemensamma riktlinjer för arbetet och med möjligheter till viss arbetsfördelning mellan myndigheter och fors- kare i olika länder.

Prioritering av underlag för riskuppskattning bör ske med inriktning på expositionsanalys för redan kända eller på goda grunder misstänkta carcinogena agentier (inkl. produkter, hanteringssätt, processer, emis- sioner eller immissioner) snarare än omfattande åtgärder för att få fram nya data om andra agentiers egenskaper och effekter. Därutöver bör viss resursprioritering ske för riskidentifiering med hänsyn till specifika mil- jöer eller specifika agentier i situationer där expositionen i individuella fall kan antas vara hög och/eller där ett stort antal personer exponeras. Tillräckligt resursutrymme bör lämnas för initiativ till närmare utred- ningar eller undersökningar av speciella nationella problem eller iaktta- gelser, som kan tyda på uppkomst av tidigare ej observerade risker. I de sistnämnda fallen fordras i stor utsträckning medverkan av forskarsam- hället också utanför de administrativa myndigheter som här avses.

Frågan om svenska testresurser för bedömning av cancerrisker är

intimt förknippad med den allmänna uppbyggnaden av toxikologisk kompetens och toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i landet. Enligt en särskild utredning om toxikologisk utbildning, forsk- ning och testning (UHÄ-rapport 1982 :26) skulle man successivt bygga ut toxikologisk verksamhet och kompetens, i princip med en integrerad ansats då det gäller utbildning, forskning och testning. Cancerkommit- tén har anslutit sig till detta förslag men menar att det är angeläget att man under utbyggnadstiden ser över frågan om resurser för särskilda moment inom toxikologin, inte minst möjligheten att genomföra lång- tidsförsök på djur och därvid särskilt cancertester — parallellt med att även resursfrågan för s. k. korttidstester övervägs.

Exponeringsdata viktiga

Exponeringsuppgifter, framkomna genom relevanta mätningar eller extrapolerade från uppgifter av annat slag t. ex. om produktförekomst, är nödvändiga i många situationer i riskkontrollen hos myndigheter och företag samt i epidemiologiska undersökningar. Datatillgång och befint- liga rutiner för datagenerering härvidlag är otillräckliga och ojämna. Myndigheternas överblick över exponeringssituationen böri många fall öka och tillgången till exponeringsdata bör generellt förbättras. Främst synes behov föreligga av en systematisk ansats. Några allomfattande exponeringsdatanät kan det dock aldrig bli fråga om. Man kommer alltfort i framtiden att i många lägen bli hänvisad till tillfälliga insatser. _ Kommittén har skisserat olika möjligheter att praktiskt öka tillgången till exponeringsuppgifter.

Några administrativa frågor

Myndighetsbeslut om kontrollåtgärder av olika slag bör i större ut- sträckning än f. n. vara dokumenterade på ett lätt tillgängligt sätt med sammanfattningar av riskuppskattningar, kostnad-nyttoanalyser och andra för besluten väsentliga uppgifter, så att dokumentationen innefat- tar alla uppgifter eller avvägningar som faktiskt inverkat på resp. beslut. I synnerhet bör motiven för eventuella avsteg från myndighetens egen policy eller svårare avgöranden med tillämpning av densamma vara väl dokumenterade. Också utredningar och bedömningar i tidigare led i kontrollprocessen att direkta riskminskande åtgärder ej är påkallade, bör så långt det är rimligt drivas fram till dokumenterade beslut på lämplig nivå inom resp. organisation.

Valet av administrativ modell för åtgärder i en viss beslutssituation bör vara resultatinriktat, så att man först beslutar vilket mål som bör nås och sedan överväger vilka formella medel, som står till förfogande och deras olika effektivitet att fylla målsättningen. Om individrisken vid faktiskt förekommande exposition inte är försumbar, är det naturligt att individskyddet främst bör åstadkommas genom formella restriktioner såsom specialreglering av definierade carcinogena agentier. Sådana fö- reskrifter kan sedan behöva kompletteras med information till den en- skilde. Begripligheten i informationen sammanhänger till viss del med att avnämaren kan skilja mellan egenskap och risk, särskilt om man

betraktar canceruppkomst som en biologiskt sett slumpmässig (stokas- tisk) effekt.

Ett visst samarbete också på det administrativa området mellan cen- trala myndigheter i riskkontrollen får förutsättas liksom mellan tillsyns- organ på olika nivåer. En samordnad strategi för riskminskning kan sålunda behövas bl. a. när samma riskfaktor uppträder i skilda miljöer eller när faktorer som förekommer i skilda miljöer samverkar.

Betydelsen av internationellt samarbete bör understrykas även när det gäller administrativa policyfrågor, lagstiftning m. 111.

Det organ som beslutar om riskminskande åtgärder i form av expo- neringsbegränsning c. d. bör helst samtidigt planera hur resultatet skall klarläggas och eventuellt följas över tiden genom särskilda insatser i samband med tillsyn eller på annat sätt. En löpande tillsyn av tillräcklig omfattning över efterlevnaden av gällande bestämmelser är därutöver av stor betydelse — även för den enskildes tillit till den samhälleliga kon- trollapparaten.

Utvidgat myndighetssamarbete m. m.

Samarbetet inom landet mellan i första hand centrala kontroll- och tillsynsmyndigheter behöver utvidgas. Det bör även institutionaliseras, särskilt vad gäller den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen. Härigenom skulle man uppnå ett mera optimalt utnyttjande av den samlade vetenskapliga expertis och erfarenhet som finns inom myndig- heterna. Det får förutsättas att även externa vetenskapliga experter — tillfälligt eller för längre perioder — knyts till sådana samarbetsgrupper c. d. Flera myndigheter synes sålunda behöva kunna falla tillbaka på helt andra basresurser än man f. n. förfogar över såväl i löpande verksamhet som i akuta situationer.

Samarbetet bör i lämplig utsträckning även kunna avse kartläggning av riskfaktorer, arbetsfördelning vad gäller planering och genomföran- de av tester, administrativa policyfrågor m. in. Det är viktigt att också övergripande hälsoskyddsproblem kan behandlas oberoende av om des- sa regleras genom lagstiftning eller ej.

Formellt bör ansvaret för det här avsedda samarbetet mellan myndig- heter kunna förankras hos produktkontrollnämnden men med ett initia- tiv- och samordningsansvar hos socialstyrelsen då det gäller de nämnda övergripande frågorna om hälsorisker.

12. Samspel och förtroende i riskkontrollen — informationens roll

12.1. Inledning

Möjligheterna i ett samhälle att kontrollera och förebygga risker (liksom att även på andra sätt främja hälsan) beror på en rad förhållanden och relationer i detta samhälle. Lagstiftning, resurser för myndigheter eller andra organisationer, olika forskningsinsatser etc. ärinte ensamt avgö- rande faktorer. Stor betydelse har även samspelet mellan berörda parter. En sådan part är den enskilda medborgaren. Varje människa behöver någorlunda väl kunna bedöma dels riskerna i sin egen livssituation, vilket är viktigt bl.a. när det gäller cancerrisker, dels risksituationen i ett större samhällsperspektiv. Här har den enskilda medborgaren möjlighet att genom sina valda representanter i politiska beslutsförsamlingar på- verka resursfördelning, regler om rättigheter och skyldigheter i samhäl- let m.m. Avgörande är de attityder som formas i samspelet mellan enskilda och organisationer av olika slag. Opinionsbildare i massmedia spelar här en framträdande roll.

Det samspel som här åsyftas är inte specifikt för cancerfrågor och det är heller inte begränsat enbart till hälsofrågor med komplext samspel mellan enskilda medborgare —politiska beslutsfattare — myndigheter — näringsliv — intresseorganisationer — forskare m.fl. Det berör snart sagt varje företeelse eller problem i det moderna samhället, där själva komplexiteten gör det svårt inte minst för den enskilde att överblicka och bedöma situationen. Det är här av betydelse för demokratin att motverka den förtroendeklyfta som lätt öppnar sig då informationen ibland är för vidlyftig eller svår för att kunna förstås, ibland för snäv för att ge allmänheten en möjlighet till insyn och insikt.

Cancerkommittén skall i det följande begränsa sig till en konkret fråga som intimt hör samman med möjligheten till samspel och förtroende i riskkontrollen _ nämligen den om tillgången till information i vid bemärkelse. I tillämpliga delar skall frågan diskuteras utifrån allmänna synpunkter på människors rätt till information i vårt samhälle — utan begränsning till riskkontrollaspekter.

Kommittén har här valt att diskutera tillgången till information ge- nom att belysa några delfrågor, nämligen lagstadgad tillgänglighet/ sekretess för information, informationsflöden, informationsutbud samt informationskvalitet och tolkning m.m.

Även med denna begränsade ansats till ett antal konkreta frågor om

information har man att göra med företeelser som har mycket större räckvidd än cancerområdet. Framställningen måste bli relativt ytlig. Den syftar också i första hand till att lyfta fram några av dessa problem, inte att ge färdiga lösningar.

Två större statliga utredningsrapporter har nyligen behandlat vissa informationsfrågor av betydelse i detta sammanhang. Utredningen rö- rande information om risker i arbetsmiljön (INRA) tog i sitt betänkande (SOU 198230) upp hela problematiken med information om arbetsmil- jörisker — från bevakning av kunskapsutvecklingen om risker och skyddsåtgärder till utbildning, rådgivning och annan informationsverk- samhet samt frågor om lagliga och praktiska möjligheter att nå infor- mation. lnformations- och annan konsultservice beträffande risker be- rördes liksom bl.a. särskild teknikrådgivning med demonstrationsan- läggningar. Massmedias roll diskuterades generellt men även med av- seende på tidskrifter för samhällsinriktad information om arbetsmiljö- risker, möjligheter att stimulera forskare till populärvetenskapliga pre- sentationer av rön i viktiga arbetsmiljöfrägor m.m. — Miljödatanämn- den redovisade i sitt betänkande Bättre miljöinformation (SOU 1980124) bl.a. en delutredning inklusive vissa projektarbeten under rubriken Tox- ikologisk informationsservice (kemiska ämnens egenskaper och effekter m.m.). Behov av olika slags information och informationsnivåer (obear- betad/bearbetad) anpassade till frågeställarens förkunskaper etc. belys- tes. Olika möjligheter att vidareutveckla befintlig litteraturservice till en mera allmän informationsservice diskuterades. Med utgångspunkt i mil- jödatanämndens betänkande och remissyttranden däröver beslöt stats- makterna därefter upprätta en toxikologisk informationsservice vid Ka- rolinska institutets bibliotek och informationscentral från den 1 juli 1982.

Det finns i det följande i ett par fall anledning att särskilt hänvisa till ovan nämnda verksamheter.

12.2. Öppenhet och sekretess för information

Utgångspunkter

Så stor öppenhet som möjligt är angelägen i samspelet mellan berörda parter i riskkontrollen.

Företagens åligganden bl.a. beträffande skyldigheten att hålla sig informerade om risker och att i vissa fall informera myndighet regleras genom lagstiftning. Ansvariga myndigheter skall tillse att dessa regelsy- stem fungerar. Några svårigheter i det sammanhanget har berörts i det föregående (kap. ll).

Om allmänheten förlorar förtroendet för den lagstadgade riskkontrol- len, uppkommer lätt paniksituationer och tryck i riktning mot beslut på otillräckliga grunder. På sikt kan sådana beslut komma att visa sig ha varit omotiverade och nyttiga verksamheter eller produkter kan ha stop- pats. I andra fall kan det senare visa sig, att människors oro för en viss verksamhet varit befogad. I sådana fall skulle förtroendeklyftan ha

vidgats ytterligare, om den riskabla verksamheten fått fortgå.

Problemen med beslut under osäkerhet har något berörts i kap. 7. Man måste emellertid också skilja mellan å ena sidan information som fak- tiskt funnits vid en viss tidpunkt eller som på vetenskapens dåvarande grund varit möjlig att ta fram och å andra sidan information som långt senare kan framkomma genom att nya vetenskpliga teorier kan uppstäl- las och nya metoder tillämpas. Kvar står dock att förtroendet för risk- kontrollen under alla förhållanden är starkt beroende av tillgången till information.

Lagstiftning

Den öppenhet som sedan gammalt präglat det svenska samhället har fått ett viktigt uttryck i tryckfrihetsförordningen, som i 2 kap.l & stadgar att envar till främjande av ett fritt meningsutbyte och en allsidig upplysning skall ha rätt att taga del av allmänna handlingar, dvs. handlingar (inklu- sive datalagrad information)som förvaras hos statliga och kommunala myndigheter. Från denna rätt får undantag göras endast för särskilt uppräknade ändamål, och undantag skall noga anges i en särskild lag, sekretesslagen (SFS l9801100 med senare ändringar). Det i detta sam- manhang viktigaste tillåtna sekretessändamålet är, att rätten att ta del av allmän handling får begränsas om detär påkallat med hänsyn till skyd- det för enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden. l 8 kap. 6 & sekretesslagen finns en regel om sekretess för statlig myndighets verk- samhet innefattande bl.a. tillståndsgivning, tillsyn eller stödverksamhet med avseende på näringslivet. Beträffande den som är föremål för verk- samheten kan sekretess föreskrivas för uppgift om enskilds affärs- eller driftsförhållanden, uppfinningar eller forskningsresultat, om det kan antagas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Sekretess förut- sätter emellertid förordnande av regeringen (vanligen genom tillägg till den sekretessförordning som i detta avseende kompletterar lagen),och undantag från sekretessen kan göras både generellt och om regeringen i visst fall finner det vara av vikt att uppgift lämnas ut. Sekretesslagen innebär sålunda inte något absolut hinder mot att en myndighet lämnar ut olika upgifter om näringslivsförhållanden. En vägran förutsätter för det första att enskild (vanligen det företag om uppgifterna rör) lider skada om uppgiften röjs. Bedömningen av skaderisken ankommer på myndig— heten. Det räcker alltså inte att företagaren anser att offentlighet skulle vara till skada. Uppgifter som exempelvis enligt lagstiftningen om hälso— och miljöfarliga varor skall framgå av produkternas märkning får natur- ligtvis inte hemlighållas även om märkningen i ett visst fall skulle ha försummats. I åtskilliga viktiga fall undantas myndighetens beslut dess- utom helt och hållet från sekretess.

Det är betydelsefullt att möjligheten att ta del av allmän handling i lagen anges som en rättighet för den enskilde, oavsett om han personli- gen har med saken att skaffa. En vägran från myndighetens sida att lämna ut en uppgift kan därför överklagas, normalt till kammarrätten, och myndigheten måste följaktligen ge en lagligt hållbar motivering för sitt beslut. Det bör dock påpekas,att denna garanti fungerar endast när

den enskilde har möjlighet att få vetskap om den aktuella handlingens existens.

Vad som kan åtkommas med hjälp av tryckfrihetsförordningens of- fentlighetsprincip är endast sådana uppgifter, som dokumenterats hos myndighet t.ex. i samband med ett tillståndsärende eller en inspektion. När det gäller arbetslivet och förhållandena på en arbetsplats finns andra regler, främst arbetsmiljölagstiftningen,som ger möjligheter att fordra information främst från arbetsgivaren. I fråga om dessa regler hänvisas till den tidigare nämnda utredningen rörande information om arbetsmiljörisker.

Även om sekretesskyddet sålunda i olika avseenden medvetet genom- brutits av lagstiftningen kvarstår obestridligen att många uppgifter som efterfrågas såväl av forskare som opinionsbildare, enskilda och intres- segrupper inte kan utlämnas ens av myndigheter som i och för sig har tillgång till dem. Tillgången på information har betydelse för konkur- renssituationen inte minst internationellt, och en utökad öppenhet är därför något som bör eftersträvas av dem som företräder Sverige i internationella sammanhang. Så har också i betydande utsträckning skett.

En internationell attitydförändring när det gäller viljan att ta upp dessa frågor synes för övrigt vara på väg. Som exempel kannämnas att EG-staterna genom ett rådsdirektiv 1979 (79/83l/EEC) rörande farliga kemiska ämnen (förhandsan- mälan beträffande nya ämnen) bl.a. föreskrivit att industriell och kommersiell sekretess inte skall gälla för vissa uppgifter om resp. ämne.

Inom OECD (organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling) har dessa frågor också tilldragit sig uppmärksamhet. 1983 antog sålunda OECDs högsta beslutande organ (Council) två separata rekommendationer på området. Den ena liknar men är ej helt identisk med EG-direktivet. Den innebär bl.a. att sammanställningar ("summaries”) av riskuppgifter (”health, safety and environ— mental data”) inklusive exakta sifferuppgifter och tolkningar under alla omstän- digheter bör anses som öppen information oavsett lagstiftningen i resp. länder (det förutsätts att sammanställningen görs i samarbete med den som lämnar informationen). Man kan ha delade meningar om detta går tillräckligt långt i den svåra avvägningen mellan incitament till utvecklingsarbete inom företagen och allmänhetens och forskarsamhällets rätt till så fyllig information som möjligt. Rekommendationen är dock ett gott exempel på en plattform från vilken man kan arbeta vidare. Det bör tilläggas att denna rekommendation (till skillnad från de åsyftade EG-reglerna) avser såväl existerande som nya kemikalier.

Den andra av de båda samtidiga OECD—rekommendationerna avser data som inges till ansvarig myndighet i samband med anmälningar av nya kemikalier. OECD uppmanar medlemsländerna att i sådana ärenden endast acceptera "risk- uppgifter”, såvida vederbörande kan visa att han har rätt att förfoga över dessa uppgifter (fri övers.). Detta ökade skydd för tillverkare mot konkurrenters utnytt- jande av kanske stora investeringar i form av tester av ett nytt ämne synes samtidigt i förlängningen inrymma avsevärt ökade möjligheter till offentlighet för uppgifter som här avses — sett i ett internationellt perspektiv. Beträffande be- kämpningsmedel kommer detta till klart uttryck bl.a. i dokumentation från FAO (FNs livsmedelsorgan) i arbetet för en internationell harmonisering av kraven för registrering av sådana medel. Här pekar man också på uttalanden från bekämp- ningsmedelsindustrins samarbetsorgan GIFAP att sekretesskydd som sådant inte är viktigt för industrin (med undantag för traditionella s.k. affärshemligheter som

framställningsmetoder för en vara). Där finns sålunda enligt detta organ inga invändningar mot allmän (”public") tillgång till "health and safety data" som åtföljer registreringsansökan för bekämpningsmedel, så länge detta inte innefat— tar rätt att kopiera sådana data, dvs. uppgifter som är någons egendom ("prop- rietary data”).

Sekretesslagstiftningen i Sverige har relativt nyligen varit föremål för revision efter ett mångårigt utredningsarbete. Hithörande frågor är emellertid mycket komplicerade och det är viktigt att såväl tillämpnings- praxis som den internationella utvecklingen följs, allt i syfte att få till stånd så stor öppenhet som möjligt.

Utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön ansåg behov före- ligga av viss precisering av sekretesslagen för att "en begäran om uppgifter som motiveras av önskan om att skydda liv och hälsa” skall kunna "behandlas mera positivt". l budgetpropositionen 1982/83 aviserar arbetsmarknadsministern att hon avser att ta upp dessa frågor särskilt.

Vad som kan betecknas som ett pilotärende beträffande gränsen för det svenska sekretesskyddet (i fråga om dokument i ärende om registrering av bekämpnings— medel) prövas f.n. i kammarrätten. Den här närmast berörda myndigheten, pro- duktkontrollnämnden, har understrukit allmänhetens intressen i sammanhanget och myndigheternas intresse av att öppet kunna redovisa grunden för sitt ställ— ningstagande.

Vad särskilt gäller läkemedel kan här tilläggas att utredningen om översyn av läkemedelslagstiftningen m.m. (Dir. l983 :59) har att överväga i vilken omfattning sekretess bör gälla vid prövning och registrering av läkemedel. Enligt direktiven bör därvid ”naturligtvis beaktas såväl tillverkarens behov av sekretess för t.ex. uppfinnings- och forskningsresultat som samhällets och allmänhetens berättigade behov av insyn”.

Cancerkommittén har tidigare (kap. ll) även framhållit betydelsen av att myndigheterna så öppet som möjligt redovisar sitt beslutsunderlag samt att sammanställningar över viktigare uppgifter som legat till grund för besluten bör finnas lätt tillgängliga för utomstående. Detta har inte primärt att göra med sekretesslagstiftningen utan berör snarare arbets- sättet inom myndigheterna. Denna cancerkommitténs rekommendation kan dock i vissa fall innebära en uppmaning till myndigheten att själv internt initiera en bedömning av vad som kan redovisas med hänsyn till sekretesslagstiftningen. Härigenom ökar informationstillgången i prak— tiken för ”envar” utan att man formellt behöver begära att få ta del av ett preciserat dokument från t.ex. en registreringsansökan för en viss pro- dukt eller specificerade uppgifter från akter eller datorlagrad informa- tion hos myndigheten.

Mot bakgrunden av vad här sagts vill cancerkommittén avslutningsvis framhålla, att det för kommitténs del skulle föra för långt att ytterligare söka penetrera frågor som rör utformning och tillämpning av bestäm- melser om offentlighet och sekretess. För förtroendet i riskkontrollen och för den fria forskningen är det emellertid angeläget att tillgången till information (som finns hos myndighet) om möjliga hälsorisker i princip är obegränsad, t.ex. i fråga om data om vissa kemiska och fysikaliska agentiers förekomst, egenskaper och effekter. Inte minst genom interna—

tionellt koordinerade insatser bör det bli möjligt att öka allmänhetens tillgång till sådan information och samtidigt på andra sätt söka tillgodo- se företagens berättigade intressen av skydd mot konkurrenters utnytt- jande av det kapital som ligger i informationen.

S.k. hearings m.m.

Samråd varvid man även söker nå ”consensus", dvs. samförstånd mellan berörda parter t.ex. i en riskvärdering eller inför ett åtgärdsförslag, är en många gånger informellt använd, icke-institutionaliserad arbetsmetod i svensk administration. Företrädare för olika intressen diskuterar saken tillsammans med myndigheten och går även igenom informationsunder- laget ehuru knappast vad gäller formellt sekretessbelagda detaljer. Ej sällan når man ändå en gemensam syn på den aktuella frågan/risken och deltagarna informerar sedan sina uppdragsgivare. Då det gäller arbets- miljöfrågor kan man säga att denna procedur i viss mån är institutiona- liserad.

Cancerkommittén vill emellertid här tala för att också andra, friare former av kontakt mellan olika parter bör prövas i ökad utsträckning och då mer för informationsutbyte än för samråd. S.k. hearings där även allmänheten har möjlighet att ställa frågor kan vara angelägna i särskilt viktiga eller kontroversiella situationer när det gäller olika slag av hälso- och miljörisker, potentiellt farliga produkter m.m.

I varje fall en av de lagar, som har visst intresse med hänsyn till kontrollen av cancerrisker, nämligen miljöskyddslagen (SFS 1969z387), har inskriven en procedur, vilken kan betraktas som en speciell form av hearing. ] den legala proceduren med koncessionsprövning ingår sålun— da en domstolsliknande förhandling. Vederbörande företag skall här i en öppen ”rättegång” svara på frågor från både koncessionsnämndens ledamöter och från andra, bl.a. den berörda lokala befolkningen.

Exempel finns på hearings vid sidan av vad som formellt krävs i miljöskyddslagen. Så har exempelvis miljövårdsberedningen, som är ett rådgivande organ till regeringen (jfr kap. 16), haft en i princip offentlig diskussion (1981) om en kontroversiell verksamhet (planerad uranbryt- ning) med redogörelser och svar bl.a. från företaget i fråga. Centrala myndigheter brukar som nyss sagts i regel begränsa sig till överläggning- ar direkt med företrädare för berörda parter, tillsammans eller var för sig. Här vore det måhända speciellt värdefullt med flera offentliga hea- rings. Kommunala myndigheter har ibland ordnat öppna diskussioner om olika ifrågasatta verksamheter inom kommunen t.ex. skogsbesprut- ning med bekämpningsmedel. Tillfälle har då givits att ställa frågor till involverade företag.

Annan lagstiftning på hälso- och miljöskyddsområdet såsom den som rör olika slag av produkter (livsmedel, läkemedel, andra kemiska pro— dukter), ålägger inte respektive företag att medverka med uppgifter i offentliga diskussioner. Det finns dock så vitt cancerkommittén kan bedöma inga hinder motsådana utfrågningar också i dessa sammanhang. Kommittén utgår från att det oftast liggeri de berörda företagens intresse att medverka med god information om sin verksamhet eller sina produk-

ter i sådana offentliga utfrågningar. ] varje fall borde ett sådant system prövas i ökad omfattning utan att man för den skull behöver förutsätta att systemet vid positivt utfall måste formaliseras.

Såväl när det gäller hearings som andra former för informationssprid- ning är det särskilt viktigt att kunniga vetenskapsmän på området har möjlighet att medverka och att göra detta under ett personligt ansvar, oberoende av var de är verksamma. Frågor om öppenhet och sekretessför information i samband med riskbedömningar blir enligt cancerkommitténs uppfattning meningsfulla endast om det på såväl den primära informatio- nen som på den vetenskapliga utvärderingen av denna ställs ett oavvisligt kvalitetskrav. Kommittén återkommer till dessa frågor i det följande.

12.3. Informationsutbud

Den internationella vetenskapliga litteraturen

Det stora utbudet av information om risker, riskfaktorer och möjligheter att motverka risker finns i den internationella vetenskapliga litteraturen. Detta har även berörts inledningsvis i kap. 8 om informationssystem.

De mest ansedda tidskrifterna har höga kvalitetskrav på bidrag som tas in. Genom publicering av vetenskapliga arbeten kan dessa uppmärksammas, bedö- mas och diskuteras av andra forskare vilket är en nödvändig förutsättning för kvalitet och utveckling i vetenskaplig verksamhet.

Det finns också forsknings- och undersökningsverksamhet vars resultat är praktiskt betydelsefulla även om de saknar stort vetenskapligt nyhetsvärde. Ex- empelvis kan en institution på en myndighets uppdrag testa en serie ämnen på en viss biologisk effekt med känd metodik och utan överraskande resultat. Sådana undersökningar brukar redovisas direkt till uppdragsgivaren och/eller i enklare (nationella) rapportserier.

Överblicken över det väldiga informationsutbudet underlättas av internatio- nella referattidskrifter inom många olika områden bl.a. biomedicin. Bland dessa rör vissa speciellt cancer. Genom många litteraturdatabaser kan såväl nya som tidigare publicerade arbeten identifieras och lokaliseras med hjälp av sökord. Översiktsartiklar av god vetenskaplig kvalitet, som sammanfattar kunskapsläget inom något visst område, förekommer i många tidskrifter. Vissa internationella tidskrifter är specialiserade på vetenskaplig nyhetsförmedling och översiktsartik- lar.

En särställning intar s.k. utvärderad information. Där kan en allsidigt samman- satt vetenskaplig grupp ha bedömt och vägt sammanalla tillgängliga data från olika källor och undersökningar. Vissa organisationer bedriver en planlagd, kontinuerlig sådan utvärderingsverksamhet t.ex. FN-organen UNSCEAR (FNs vetenskapliga kommitté rörande effekterna av joniserande strålning), IARC (det internationella cancerforskningsinstitutet i Lyon) och WHO (världshälsoorgani- sationen). Cancerkommittén har i det föregående bl.a. använt förteckningar över kemiska ämnen som av IARC och NCI (det amerikanska nationella cancerinsti- tutet) klassificerats som cancerframkallande (jfr avsnitt 4.4). Vissa vetenskapliga sammanslutningar medverkar indirekt i sammanfattande utvärderingar av olika data och i riskbedömningar genom att medlemmar ställer sig till förfogande i olika arbetsgrupper. För svenskt vidkommande pågår ett kontinuerligt arbete

med s.k. kriteriadokument för olika ämnen i arbetsmiljön; detta sker i nordiskt samarbete.

Sådana kvalificerade gruppbedömningar (som i regel leder till en "vetenskaplig consensus”) kan ske på initiativ av en vetenskaplig institution, en branschorga- nisation, en myndighet etc. Resultatet blir givetvis helt avhängigt dem som deltar. Cancerkommittén vill emellertid understryka att särskilda konferenser, dit fram- stående forskare kallats för att diskutera och i större eller mindre grad värdera ett vetenskapligt material i någon aktuell fråga, är ett naturligt sätt att söka förbättra kvaliteten och objektiviteten i ett beslutsunderlag. Sådant arbete leder i regel till skriftliga rapporter, utan restriktioner för sekretess. Cancerkommittén har i det föregående haft anledning att hänvisa till ett par sådana konferenser inom kom— mitténs område, vilka anordnats i vårt land (kostfaktorer och cancer l98l, se avsnitt l0.2.l, och två konferenser om allmänna luftföroreningar 1977 och 1982, se avsnitt 6.6).

Här avses alltså en fullt öppen, för alla i princip åtkomlig men för de flesta i praktiken svårtillgänglig information.

lnformationsöverföring

Det vetenskapliga informationsutbudets användbarhet bl.a. i cancerpre- ventionen är beroende av att informationen kan kanaliseras så att den når berörda parter och enskilda människor i en tillgänglig form utan att förvanskas på vägen.

I första hand är det de enskilda forskarna, som var och en inom sitt specialområde söker bevaka kunskapsutvecklingen. Andra intressenters tillgång till information blir i regel beroende av något mellanled där informationen tolkas, sammanfattas eller på annat sätt bearbetas.

Myndigheter, större företag eller branschorgan och några andra orga- nisationer t.ex. inom fackföreningsrörelsen bedriver i viss utsträckning egen forskning eller följer nytillkommen litteratur genom särskild, kom- petent personal. Även sådana organisationer brukar därutöver behöva kontakt med externa forskare, olika slag av informationsservice m.m.

Cancerkommittén har i kap. 1 | förordat ett utökat och institutionali- serat samarbete mellan några centrala myndigheter med uppgifter på hälso- och miljöskyddsområdet. Detta motiverades bl.a. av att samarbe- tet borde förbättra myndigheternas möjligheter att genom bevakning av den vetenskapliga litteraturen skaffa nödvändig kunskap för egna ställ- ningstaganden. Mekanismer som förbättrar regeringens möjligheter att följa utvecklingen inom särskilt aktuella områden diskuteras i slutkapit- let (kap. 16).

Den enskildes eller lekmannagruppers/intresseorganisationers behov av information om orsaker till cancer, möjligheter till cancerprevention m.m. kan grovt grupperas i följande informationstyper som delvis gäri varandra

— nyhetsinformation — information vid ”larm”

—— särskilt bearbetad information inom olika (oftast större) sakområden — information i form av hälsoupplysning, dvs. med syfte att påverka människors attityder och beteenden.

Det bör finnas många olika informatörer och informationskanaler i ett land, även med risk att informationen blir motsägelsefull eller t.o.m. felaktig i frågor, som från vetenskaplig eller emotionell synpunkt är ”svåra” såsom cancer. Den risken måste motverkas på annat sätt än genom begränsningar i antalet informationskanaler.

Som en komponent i sjukdomsförebyggande arbete intar hälsoupplys- ningen en särställning (jfr kap. 9). Andra här ovan nämnda former för sakinformation påverkar också människors bredvillighet att ändra ett ohälsosamt beteende eller att eljest undvika risker och kan därför ses som betydelsefulla komplement till den egentliga hälsoupplysningen.

I informationsöverföringen i övrigt kan några huvudrollsinnehavare urskiljas vilkas roll här kort skall beröras. Massmedia (press, radio och TV) torde i dag vara den vanligaste informationskällan för de flesta även då det gäller cancerrisker. Massmedias betydelse härvidlag både för arbetstagare och främst mindre företag påpekas av den förut nämnda utredningen om information rörande arbetsmiljörisker.

Från samhällets sida försöker man i viss usträckning underlätta till- gängligheten av eljest ”svår” information eller information som är svår att överblicka. Statsmakterna har sålunda förordat en systematisk ut- vecklings- och försöksverksamhet beträffande högskolan med informa- tion om bl.a. forskningsresultat. Under senare år har staten i ökad omfattning stött och initierat populärvetenskaplig information. Detta har enligt forskningsrådsnämnden (jfr prop. 1981/82:106) ”på ett lyck- ligt sätt samverkat med och även bidragit till ett växande intresse för denna (information) även hos massmedierna och till en ökad medveten- het om forskningsfrågornas betydelse i allmänhet”. Som exempel på spridning av en sådan kvalificerad men populariserad information med stöd av statliga medel kan nämnas tidskriften Källa. Tidskriften Forsk- ning och Framsteg som med stöd av bl.a. forskningsråden och kulturrå- det utkommit under lång tid är ett annat exempel. Det ligger dock i sakens natur att enskilda forskningsområden inte kan ges en löpande bevakning i en sådan tidskrift. — Det kan bl.a. även noteras att forsk- ningsrådsnämndens medel har ökat för forskningsinformation till barn och ungdom.

Vissa myndigheter utger egna tidskrifter eller andra nyhets- och infor- mationsblad. Det är då naturligt att i första hand centralt ansvariga myndigheter, som har kontroll- och tillsynsuppgifter vad gäller bl.a. cancerrisker, aktivt sprider bearbetad information inom sina respektive ansvarsområden. Dessa myndigheter bör enligt långsiktiga planer för sin information systematiskt behandla olika delfrågor och presentera mate- rialet i intresseväckande form. Självfallet måste företrädare för myndig- heterna därjämte bidra med upplysningar och kommentarer i ”larmsi- tuationer”. Här avgör dock i praktiken framför allt massmedia vilken information som når allmänheten. — Det kan även erinras om att statsmakterna år 1971 antog vissa riktlinjer för samhällets informations- åtgärder, vilka innebar att informationsåtgärder skulle ses som en inte- grerad del av myndighetens verksamhet. För myndigheter med kontroll- och tillsynsuppgifter innebär detta främst information till medborgarna om deras rättigheter och skyldigheter.

Flera vetenskapliga bibliotek tillhandahåller tjänster med informa— tionssökning i internationella litteraturdatabaser m.m. Av speciellt in- tresse i detta sammanhang är Karolinska institutets bibliotek och infor- mationscentral med en särskild toxikologisk informationsservice (jfr avsnitt 12.1). Enligt den bakomliggande propositionen (prop. l981/ 82:48) skall i uppgifterna för en sådan serviceverksamhet bl.a. ingå bevakning och hänvisning till informationskällor i form av böcker, rapporter, tidskriftsartiklar, databaser, personer m.m. Cancerkommit- tén vill betona att detta ökat förutsättningarna för olika intressenter att få hjälp med behövlig information också när det gäller cancerriskerna, och då särskilt kemiska riskfaktorer. I servicen får förutsättas ingå såväl experimentell som epidemiologisk information. Hur långt informations- centralen kan gå när det gäller att bearbeta vetenskaplig information med hänsyn till frågeställarens behov, torde erfarenheten få utvisa. Detta synes även kunna bli en kostnadsmässig fråga. De ansvariga har emel- lertid enligt propositionen att ”i samarbete med andra intressenter följa det framtida behovet av olika slag av informationsservice när det gäller kemiska ämnen och deras egenskaper och risker så att utvecklingen av servicen fortlöpande anpassas till aktuella behov i samhället”.

Inom cancerkommittén har diskuterats huruvida det föreligger ett mera allmänt behov av ”nyhetsservice” — särskilt beträffande veten- skapliga undersökningsresultat — som kan relateras till uppkomst av cancersjukdomar och till tekniska och praktiska möjligheter att förebyg- ga cancerrisker. Behovet borde i så fall mötas genom någon form av satsning med statliga medel för litteraturbevakning och artikelsamman- fattningar (”abstracts”), i kombination med t.ex. avgiftsbelagt abonne- mang. Kommittén anser det svårt att bedöma det verkliga behovet och anser det därmed inte heller möjligt att peka ut tänkbara lösningar. Cancerkommittén förutsätter emellertid att de organ som har en infor- mations- eller publiceringsverksamhet också har sådan kontakt med avnämnarna att de kan fånga upp eventuella önskemål och i förekom- mandefall söka tillgodose dem. Detta gäller såväl statliga som frivilliga verksamheter, t.ex. Riksföreningen mot cancer som bl.a. utger en egen tidskrift och som erhåller vissa statliga bidrag för information. Ett sär- skilt ansvar ligger uppenbarligen också på den toxikologiska informa— tionsservicen vid Karolinska institutet.

Avslutningsvis finns här anledning att åter erinra om den stora bety- delsen för dethär diskuterade informationsutbudet som massmedia har, vid sidan av goda insatser från myndigheter och forskare i informatio- nen till allmänheten. Det gäller både nyhetsinformation och översikts- artiklar eller radio— och TV-program om större problemområden. Det är då angeläget att såväl massmedia som utbildningsmyndigheterna tar sitt ansvar här. Dels krävs tillgång till välutbildade journalister eller andra experter för bevakning av forskningsfronten. Dels krävs en policy i media för såväl omfattning, inriktning som syfte beträffande informa- tion rörande risker, så att sådan information inte enbart inriktas på s.k. larm eller andra dramatiska nyheter. Ansatser att förklara vetenskapliga problemställningar och att informera från forskningsfronten förekom- mer i viss mån i svenska massmedia och förtjänar att stödjas. I förhållan-

de till information om dagsaktuella händelser är dock den information obetydlig, som avser grundläggande medicinsk och biologisk forskning, vilken ju är av största betydelse för människors hälsa eller våra livsbe- tingelser som biologiska varelser i övrigt. Massmedia bör enligt kommit- téns mening bidra till att öka lekmannens möjligheter att förstå och kritiskt värdera exempelvis ett komplicerat (eller förenklat!) riskresone- mang i en tillspetsad situation genom bidrag till en allmän kunskapsbas hos allmänheten. Kommittén anser det angeläget att en fylligare infor- mation från massmedia på de här diskuterade, väsentliga områdena kommer till stånd, eftersom dessa organ i princip är de som är bäst ägnade att sprida information till allmänheten.

12.4. Informationens kvalitet m.m.

Utgångspunkter

En klok användning av goda vetenskapliga data är självfallet en nödvän- dig förutsättning för en effektiv hälso- och miljöskyddspolitik som bl.a innefattar cancerpreventiva åtgärder. Det är av denna anledning oroan- de med de tendenser som ibland förekommer i den allmänna debatten att förringa betydelsen av sådana forskningsresultat.

[ likhet med många andra biologiska frågor kan orsaker till cancer och cancerriskers storlek sällan med absolut säkerhet förklaras ens genom de bästa undersökningar, men de kan belysas och bedömas med större eller mindre grad av vetenskaplig säkerhet. Att kräva hundraprocentigt säkra svar i sådana situationer är lika felaktigt som att helt förkasta forsknings- resultatens betydelse som främsta grund för riskkontroll m.m. Tolkning- en av vetenskapliga data blir härigenom en av de centrala kvalitetsfrå- gorna.

Förståelsen för innebörden av vetenskapliga data förutsätter att de förmedlas korrekt, med tolkningar som eftersträvar objektivitet, och på ett för resp. målgrupper begripligt sätt. Informationens kvalitet är av- hängig såväl forskarna själva (”primärinformatörerna”) som journalis- terna och andra professionella informatörer — och dessutom själva kommunikationsprocessen dem emellan. En kommunikation som färgas av misstro och polarisering ger som regel en dålig information i utbyte.

Förhållandena varierar beroende på vederbörandes egna förkunska— per och yrkesroll. Fackpressjournalister arbetar under delvis andra be- tingelser än ”nyhetsjournalister”. ] synnerhet de senare saknar ofta baskunskaper på det medicinska/naturvetenskapliga området. Forska- ren som presenterar sitt eget arbete hari regel en mera avgränsad uppgift och annorlunda situation än de beslutsfattare eller tjänstemän som har att ta ställning till allt det befintliga men ofta ändå ofullständiga veten- skapliga materialet i en beslutssituation.

Förbättrad kunskap och förståelse för varandras arbetsbetingelser m.m., en öppen attityd och beredvillighet att lära av varandra borde kunna ge kvalitetsförbättring i informationen (jfr bl.a. Werkö 1982, Atterstam 1984).

Några faktorer att ta hänsyn till

De första etiska och kvalitetsmässiga kraven vilar på forskarna själva, som i presentation av forskningsidéer och forskningsresultat verkar som primärinformatörer. Här har den nationella och internationella akade- miska världens självreglerande mekanismer 1 fråga om anslag, publice- ring m.m. stor betydelse, även om systemet inte utesluter övertramp. Samtidigt verkar dock systemet ibland hämmande eller t.o.m. repressivt när det gäller mottaglighet för nya tankar.

I enlighet med forskningsetiska principer bör vetenskapsmannen stäl- la krav på sig att göra varsamma tolkningar av forskningsresultat. Sam- tidigt ståller samhället krav på forskaren att i ökad utsträckning ställa sin kunskap och auktoritet till förfogande 1 aktuella frågor, eftersom opi- nionsbildning och kontrollmekanismer måste fungera, även då den ve- tenskapliga kunskapen är ofullständig. Forskarens krav på dokumenta- tion och säkerhet i bedömningar är stort ijämförelse med vad som gäller för t.ex. aktualitetsjournalistiken. Den gemensamma frågan i vissa situa- tioner är dock när ett vetenskapligt informationsunderlag är tillräckligt för att en meningsfull information aktivt bör spridas t.ex. om en cancer- risk. Alltför snabb och dåligt underbyggd information kan lika väl som alltför försiktig och fördröjd information ge upphov till berättigad oro hos allmänheten. För myndigheter i riskkontrollen — som har att bedö- ma om ett uteblivet beslut om varningar eller restriktioner i någon förmodad risksituation är mera felaktigt än ett beslut om åtgärder base- rat på kvalitetsmässigt dåligt eller ofullständigt material — är det särskilt viktigt atti förekommande fall klargöra innebörden 1 den egna admini- strativa policyn (jfr avsnitt 7. 5).

För journalister verksamma i nyhetsmedia råder speciella arbetsvill- kor. De skall förmedla nyheter — ofta med krav på förenkling och snabbhet. l journalistens yrkesroll ligger även uppgiften att bevaka samhällsorganen och den s.k. maktapparaten på allmänhetens vägnar. Detta kräver en kritisk hållning som rymmer tendenser till en misstroen- de inställning. Denna del av journalistens yrkesroll rymmer komplika- tioner eftersom, inte minst vad gäller cancerfrågorna, förståelsen för riskbedömningar förutsätter en insikt om att det föreligger utomordent- ligt komplexa och ofullständigt kända samband, där det är nödvändigt att anlägga mycket långsiktiga perspektiv. Till konsekvenserna av ny- hetsmedias uppgift att vaka över maktapparaten hör att nyhetsförmed- lingen har en tendens att främst omfatta nyheter om negativa händelser. Då det gäller cancer är detta till stor del ett svar på en utbredd cancer- rädsla, som ger negativa rapporter stort nyhetsvärde. Vad som från forskarens synpunkt kan ha stort nyhetsvärde är sålunda ofta något som saknar nyhetsvärde för journalisten. En del mera uppseendeväckande resultat av cancerforskning under senare år har dock fått god publicitet i massmedia. Fackpressens medverkan i att sprida bearbetad vetenskap- lig information till vissa yrkeskategorier och att utgöra informationskäl- la för nyhetsmedia bör också nämnas. Säkert kan den bearbetade infor- mationen — sekundärinformationen — stimulera till att fler forsknings- resultat anses tillräckligt intressanta för spridning via massmedia.

För att etermedia och dagspress på ett gott sätt skall kunna ta ett betydande delansvar för spridning av vetenskaplig information bl.a. vad gäller cancersjukdomarna, vill kommittén peka på följande. Det bör vara naturligt att man inom massmedia betraktar behovet av expertis inom t.ex. det biomedicinska området som lika nödvändigt som då andra specialområden t.ex. ekonomi skall behandlas på ett kvalificerat sätt. Detta kan ske genom väletablerade kontaktnät och/eller ändrad rekryteringspolitik i större media, med anställning av personer som har forskningserfarenhet. Därutöver vill cancerkommittén särskilt trycka på frågan om grundutbildningen för journalister, där man f.n. inte tar hänsyn till behovet av personer med baskunskaper inom här relevanta områden.

Den nuvarande journalistutbildningen är i huvudsak att se som en färdighets- utbildning. Utbildningsplanen förjournalister syftar till ”att ge sådana kunskaper och färdigheter samt sådan samhällsvetenskaplig orientering och kritisk skolning som fordras för yrkesverksamhet inom massmedia och för informationsuppgifter inom offentliga och enskilda organisationer och företag”. Tonvikten ligger på utbildning i färdigheter som journalistik, intervjuteknik, stilistik, yrkesetik, ny- hetsvärdering och liknande. Utbildningen avser inte utbildning i vare sig natur- vetenskapliga eller humanistiska ämnen. Vid högskolan i Kalmar bedrivs genom en särskild nämnd fortbildning av journalister med möjligheter till viss (begrän- sad) fördjupning inom särskilda ämnesområden.

Cancerkommittén anser att utbildningsmöjligheterna för journalister bör förbättras i syfte att underlätta att kompetens förjournalistisk yrkes- verksamhet kombineras med en grundutbildning inom det medicinska/ naturvetenskapliga området. Det ligger därvid närmast till hands att tänka sig en förkortad journalistutbildning som påbyggnad på annan högskoleutbildning. Det kan nämnas att liknande förslag nyligen fram- lagts av en särskild utredning inom universitets- och högskoleämbetet (UHÄ-rapport 1983 :21 Alternativjournalistutbildning), som en parallell möjlighet vid sidan av en samtidigt föreslagen förlängning av den nuva- randejournalistutbildningen. — Samma problem rörande den journalis- tiska grundutbildningen har observerats på andra håll. Från de stora länderna finns exempel på särskilda arrangemang med integrerad ut- bildning i naturvetenskapliga/journalistiska ämnen, vilket eventuellt även svenskar skulle kunna dra nytta av, särskilt om möjlighet till utbildningsstipendium fanns (jfr t.ex. i kap. 8 omnämnda tidigare bidrag från vissa forskningsfinansierande organ till epidemiologisk utbildning utomlands).

13. Hälsoundersökningar avseende cancer

13.1. Hälsoundersökningar — bakgrund

13.1.1. Några allmänna synpunkter

Regelbundna undersökningar av personer utan symtom — s.k. hälso- kontroller — för att förhindra eller tidigt upptäcka olika sjukdomar har under de senaste decennierna diskuterats livligt. Optimismen var från början stor på många håll, men har med tiden ersatts av en betydligt mera skeptisk inställning särskilt när det gäller former av hälsokontroll, som innebär att man söker efter sjukdom (eller förstadier till sjukdom) i största allmänhet. Orsakerna härtill är att en hel del sjukdomsfall förblir oupptäckta trots hälsokontroller, att hälsokontroller skapar ”överdia- gnostik” så att en rad ofarliga förändringar upptäcks och behandlas i onödan och att utbytet, dvs. upptäckten av sjukdomsfall där en tidig diagnos är viktig, är litet i förhållande till de höga kostnaderna.

Den dominerande uppfattningen för närvarande är att masshälso- kontrollen i denna mera allmänna form har ett mycket begränsat värde. Undantag utgör kontroller med hänsyn till speciella risksituationer och exempel är hälsokontroller inom mödra- och barnvården och av spe- ciellt utsatta yrkesgrupper.

Större möjligheter att ge ett rimligt utbyte i relation till arbetsinsats och kostnader har ibland s.k. riktade hälsokontroller, dvs. undersökningar där man söker efter en speciell sjukdom, för vilken goda behandlings- möjligheter finns och vars prognos kan förbättras om diagnosen ställts tidigt. En i Sverige etablerad form av riktad hälsokontroll är den s.k gynekologiska hälsokontrollen, varvid man genom ett cellprov kan upp- täcka livmoderhalscancer och förstadier till sådan cancer. I en utredning inom socialstyrelsen om hälsoundersökningar (Socialstyrelsen redovisar 1978:6) föreslogs också att riktade hälsokontroller skulle övervägas för tidig upptäckt av högt blodtryck, grön starr och diabetes. Utredningen avvisade samtidigt tanken på hälsokontrolleri mera allmän form av skäl som ovan framförts.

13.1.2. Hälsokontroller för att upptäcka cancer och förstadier till cancer

När det gäller cancer diagnostiseras f.n. det stora flertalet fall genom att patienten söker läkare för symtom från den aktuella sjukdomen. Efter-

som prognosen vid många cancersjukdomar är beroende av sjukdomens utbredning vid diagnostillfället, och eftersom behandlingen av cancer ofta kan göras mera skonsam om den sätts in tidigt, är det dock naturligt att hälsokontroller aktualiserats. Vissa cancersjukdomar föregås också av förstadier (s.k. precancerösa förändringar) och om dessa kan diagno- stieras genom hälsokontroll och behandlas skulle cancersjukdom kunna förebyggas.

Det är inte förvånande att sådana hälsokontroller väckt stora för- hoppningar och vissa cancerformer verkar att uppfylla Europarådets kriterier (1974) på sjukdomar för vilkas påvisande sådana undersökning- ar är lämpliga. Kriterierna är: Cl Sjukdomen skall vara en uppenbar belastning för individ eller sam- hälle. EI Sjukdomen skall ha ett inledande ”tyst” stadium som skall kunna avslöjas med lämpliga prov. El Sjukdomen måste vara möjlig att behandla på sådant sätt att progno- sen avsevärt förbättras.

Inte heller när det gäller cancer har dock tidig diagnostik genom hälso- kontroller visat sig mera generellt användbar och flera faktorer gör att sådana hälsokontroller hittills fått begränsad omfattning.

Även vid de vanligaste cancersjukdomarna är prevalensen, dvs. det antal fall som kan påvisas i en befolkning vid ett visst undersökningstill- fälle, mycket låg. Bröstcancer är t.ex. den vanligaste cancerformen h05 kvinnor och ca 6 % av alla kvinnor drabbas förr eller senare av sjukdo- men. Vid enstaka röntgenundersökning (mammografi) i åldrarna över 40 år påträffas dock bröstcancer bara hos några få promille. Detta innebär att en hälsokontoll för att vara meningsfull måste upprepas med vissa intervall. Mera ovanliga cancerformer kan över huvud taget inte komma ifråga för masshälsoundersökningar eftersom chansen att dia- gnostisera ett nytt fall blir försvinnande liten i förhållande till arbetsinsatsen.

För flera vanliga cancersjukdomar saknas diagnostiska prov som är lämpliga för massundersökningar och som korrekt skiljer de sjuka från de friska. Omfattande forskningsarbete har lagts ner på att finna s.k. tumörmarkörer, dvs. substanser som avsöndras från tumörer och som kan påvisas i blod- eller urinprov. Ett antal sådana tumörmarkörer har också upptäckts (hormoner, hormonliknande ämnen, immunämnen m.m.). I vissa fall har man på detta sätt fått fram prov med god förmåga att tidigt avslöja en cancersjukdom men det rör sig då genomgående om cancerformer som är sällsynta och därför inte aktuella för masshälsoun- dersökningar. Också när det gäller vanligare cancerformer (t.ex. bröst—, tarm-, magsäcks- eller lungcancer) har vissa tumörmarkörer upptäckts, men dessa har alltför liten diagnostisk skärpa för att kunna användas vid hälsokontroller. De diagnostiska procedurer som hittills använts eller övervägts för masshälsoundersökningar för att tidigt upptäcka cancer är i regel av annan art — t.ex. cell- eller röntgenundersökningar, påvisande av blod i avföringen eller olika kliniska undersökningar.

Ett krav som måste ställas på en masshälsoundersökning är att den är ofarlig eller i varje fall innebär mycket liten risk i relation till den nytta

undersökningen kan förväntas ge. Denna fråga har t.ex. spelat en fram- trädande roll i debatten om uppsökande mammografi, vid vilken många personer exponeras för en viss, om än liten, stråldos.

Vissa cancersjukdomar går f.n. ej att radikalt bota, även om diagnosen ställs innan några subjektiva symtom börjat framträda. Som exempel kan nämnas kronisk leukemi och myelom (en cancersjukdom i benmär- gen). Trots att det för dessa sjukdomar finns tillräckligt enkla prov som skulle kunna användas, är hälsokontroller för tidigdiagnostik inte aktu- ella på grund av sjukdomarnas natur.

1 det följande ges några exempel på cancersjukdomar, för vilkas diagnostik riktade periodiska masshälsoundersökningar har använts el- ler diskuterats.

Livmoderhalscancer. Genom att studera celler i sekret från livmoder- halsen och slidan kan man påvisa livmoderhalscancer och förstadier till sådan cancer. Denna metod (s.k. gynekologisk hälsokontroll) har fått stor spridning.

Bröstcancer. Genom röntenundersökning av brösten (mammografi) eventuellt i kombination med klinisk undersökning kan bröstcancer diagnostiseras, ibland i mycket tidigt skede. Periodiska hälsokontroller av detta slag är f.n. föremål för övervägande på flera håll i världen men har ännu inte i något land införts i form av en allmän uppsökande hälsokontroll.

Tarmcancer. Påvisande av blod i avföringen genom ett enkelt prov (Hemoccult-test) kan avslöja cancer i grov- och ändtarm och vissa för- stadier till sådan cancer. Provets förmåga att upptäcka sjukdomen är god, men på grund av metodens ospecifika karaktär måste ett stort antal människor undersökas med mera komplicerade metoder (röntgen och endoscopi dvs. införande av optiskt instrument) för att få fram ett slutligt resultat. Metoden prövas f.n. på flera håll i världen men har ännu inte allmänt införts.

Lungcancer. Lungcancer kan diagnostiseras genom en kombination av lungröntgen och undersökning av celler i upphostat sekret. Hälsokon- troll med dessa metoder provas — bl.a. i Sverige — på begränsade högriskgrupper (cigarettrökare). Svårigheten att bota lungcancer — även om sjukdomen upptäcks tidigt — gör dock att ett införande av allmän hälsokontroll inte har övervägts.

Urinblåsecancer. Denna cancerform kan diagnostiseras genom under- sökning av celler i urinen. Hälsokontroller har övervägts och även prö- vats i vissa begränsade högriskgrupper (arbetare i gummi- och färgäm- nesindustri). Metoden är dock ej aktuell för allmänna massundersök- ningar eftersom denna cancerform är förhållandevis ovanlig.

Prostatacancer. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. Sjukdomen kan påvisas genom undersökning via ändtarmen med pekfingret (palpation), cellundersökning av sekret från urinröret (efter massage av prostatakörteln) eller av material som erhålls genom finnåls- punktion via ändtarmen. Många fall av prostatacancer har emellertid, även utan behandling, ett påfallande godartat förlopp samtidigt som sjukdomen sällan går att radikalt bota även om diagnosen ställs tidigt. Masshälsoundersökningar är därför f.n. ej aktuella.

Munhålecancer. Denna cancerform kan påvisas genom enkel klinisk undersökning. Masshälsoundersökningar för tidig diagnostik prövas f.n. i WHOs regi i mindre områden av Indien och Sri Lanka, där sjukdomen är mycket vanlig. Det är inte aktuellt med sådana undersökningar i de västliga i-länderna, eftersom sjukdomen där är relativt sällsynt.

Magsäckscancer och matstrupscancer, Dessa cancerformer kan ibland avslöjas i tidigt skede genom röntgen, cellundersökning av mag- sköljvätska, endoscopi eller påvisande av blod i avföringen. I Japan, där bägge dessa cancerformer är vanliga och där sjukdomarna ofta drabbar relativt unga människor, har periodiska hälsoundersökningar med en- doscopi prövats med viss framgång. I Sverige har hälsokontroller disku- terats för vissa riskgrupper, t.ex. personer som opererats för magsår eller som har en speciell form av blodbrist (s.k. perniciös anemi). Någon mera allmän hälsokontroll är inte aktuell.

Primär levercancer. Vid cancer som utgår från levervävnaden kan mycket ofta en ökad mängd av äggviteämnet alfafetoprotein påvisas i blodet. Denna tumörmarkör har god känslighet och borde vara använd- bar för masshälsoundersökning. Primär levercancer är mycket vanlig i t.ex. Kina, Sydostasien och delar av Afrika — och masshälsoundersök- ningar genom bestämning av alfafetoprotein prövas f.n. i Kina. Svårig- heten att bota denna cancerform liksom dess sällsynthet gör att hälso- kontroller inte är aktuella i Europa.

En mera detaljerad genomgång av masshälsoundersökningar för dia- gnostik av livmoderhals-, bröst-, tarm- och lungcancer görs i avsnitt 13.2 i det följande.

13.1.3. Avgränsning av population som masshälsoundersöks

Vid varje masshälsoundersökning avseende cancer måste någon form av populationsbegränsning användas. Härigenom avgränsas undersök- ningen till den del av befolkningen hos vilken den aktuella cancersjuk- domen är tillräckligt vanlig för att utbytet skall stå i rimlig proportion till arbetsinsats och kostnader. Så har t.ex. i Sverige uppsökande hälsokon- troll för tidig upptäckt av livmoderhalscancer varit koncentrerad till åldrarna 30—49 år och försöksverksamhet med mammografisk hälso- kontroll vanligen till åldrarna 40 år och uppåt.

I vissa fall skulle naturligtvis en hälsokontroll kunna begränsas till mera specifika riskgrupper. Exempel skulle kunna vara rökare, gruvar- betare eller asbestarbetare då man söker efter lungcancer och patienter som har perniciös anemi eller som opererats för magsår då man söker efter magsäckscancer. Diskussionen i det följande kommer dock i enli- ghet med direktiven till cancerkommittén väsentligen att koncentreras till hälsokontroller som omfattar stora delar av befolkningen dvs. mass- hälsoundersökningar.

13.1.4. Hälsokontrollernas problematik — teoretiska aspekter

I följande diskussion kommer en del av hälsokontrollernas problematik att belysas. Vid en hälsokontroll kan man göra fyra olika typer av fynd:

a) korrekt positiva — dvs. fall där sjukdomen korrekt diagnostiseras,

b) korrekt negativa — dvs. fall där proven korrekt anger att sjukdo- men inte föreligger,

c) falskt positiva — dvs. proven tyder felaktigt på sjukdomen hos personer som i själva verket är friska,

d) falskt negativa — dvs. proven ger ej utslag trots att sjukdomen föreligger.

Med utgångspunkt i detta har man några grundläggande kriterier för att bedöma en metods diagnostiska förmåga: El Specificiteten anger provets förmåga att sortera bort de friska bland dem som inte har någon sjukdom och uttrycks som andelen av de friska där provet ger ett korrekt negativt utslag. El Sensitiviteten anger provets förmåga att hitta dem som är sjuka bland de faktiskt sjuka och uttrycks som andelen av de sjuka, där sjukdomen avslöjas genom provet. El Prediktiva värdet av ett prov definieras som andelen korrekt positiva prov av de positiva proven.

Ett prov som inte ger några falskt positiva fynd har alltså bästa möjliga specificitet. Ett prov som inte ger några falskt negativa fynd har bästa sensitivitet. Det prediktiva värdet är bäst om alla positiva prov är korrek- ta.

I regel kräver man av en metod för masshälsoundersökning att fre- kvensen korrekt positiva fynd är relativt hög och att både specificiteten och sensitiviteten är höga. Om frekvensen korrekt positiva prov är låg innebär detta ett litet utbyte i relation till insatsen. Om specificiteten är låg måste många friska människor genomgå kompletterande undersök- ningar och oroas i onödan. Om sensitiviteten är låg förbises sjukdomen hos många undersökta personer som härigenom invaggas i falsk säker- het.

Ett provs prediktiva värde minskar med sjunkande prevalens. Ju lägre det prediktiva värdet är desto större blir arbetsinsatsen och kostnaden för att finna ett nytt fall av cancer eftersom alla personer med positiva prov måste genomgå uppföljande undersökningar (t.ex. klinisk under- sökning, skopiundersökning, operativ provtagning). Fig. 13:1 visar hur detta antal starkt ökar då prevalensen minskar. Figuren illustrerar hur man även med ett prov med hög specificitet och sensitivitet snabbt når en situation, där antalet personer som måste genomgå uppföljande undersökningar för att man skall påträffa ett cancerfall blir orimligt stort. Förhållandet har stor praktisk betydelse bl.a. för valet av intervall mellan hälsoundersökningar. Vid t.ex. gynekologisk hälsokontroll av en befolkningsgrupp får man under de första åren efter hälsokontrollen låg prevalens av livmoderhalscancer och förstadier till sådan cancer. Om hälsokontrollerna upprepas med alltför korta intervall kan man skapa en situation, där den gynekologiska sjukvården blir överlastad med utredningar av personer med falskt positiva prov, samtidigt som utbytet i form av nyupptäckta fall med cancer eller förstadier till cancer blir mycket ringa.

Karaktären av den sjukdom som man vill diagnostisera avgör natur-

ligtvis i hög grad om massundersökning kan vara av värde. Vid en relativt godartad sjukdom (t.ex. vanlig hudcancer), som i flertalet fall kan botas även i symtomgivande skede, skulle en uppsökande hälsokon- troll vara tämligen meningslös. Som ovan nämnts skulle detsamma vara förhållandet vid tumörsjukdomar (t.ex. myelom, kronisk leukemi) som ej kan radikalt botas även om de diagnostiseras genom hälsokontroll. De korrekt positiva fynden vid en hälsokontroll kan inte samtliga betraktas som en nettovinst av undersökningen och de består i själva verket av följande fyra grupper:

1. Fall med förändringar som ej skulle ha utvecklats till kliniskt manifest cancen

2. Fall som kan botas men som skulle ha upptäckts i botbart skede även utan hälsokontroll.

3. Fall som kan botas och som utan hälsokontroll skulle ha upptäckts först i obotligt skede av sjukdomen.

4. Fall som ej kan botas trots upptäckt genom hälsokontroll.

Vilken av dessa grupper en person med korrekt positivt prov tillhör kan i det enskilda fallet ej avgöras utom beträffande vissa fall i grupp 4. Detta innebär att även personer tillhörande den första gruppen (1) måste genomgå behandling. Första gruppen (1) kan sägas representera en ”artificiell” sjuklighet och är ett pris som man måste betala vid hälsokon- troller. Gruppens storlek liksom arten av behandlingen har därför stor betydelse när man väger en hälsokontrolls nackdelar mot dess fördelar.

Vid gynekologisk hälsokontroll för diagnostik av livmoderhalscancer är gruppen ganska stor eftersom man här huvudsakligen påvisar första- dier till cancer som endast i en del fall skulle övergå till cancer. Behand- lingen av förstadier till livmoderhalscancer (dysplasi och cancer in situ) är emellertid i regel mycket skonsam och man är därför benägen att acceptera att grupp 1 är stor om hälsokontrollen ger en positiv effekt dvs. sänkt incidens och mortalitet i livmoderhalscancer.

Vid mammografisk hälsokontroll för diagnostik av bröstcancer är gruppen sannolikt mindre eftersom man här väsentligen diagnostiserar förändringar som vid mikroskopisk undersökning har karaktären av cancer. Man vet dock fortfarande ganska litet om vad som skulle hända med s.k. subklinisk eller minimal bröstcancer om den inte behandlades. Att sådana förändringar ibland utvecklas till klinisk cancer är helt så- kert. Många iakttagelser tyder emellertid på att en bröstcancer ibland kan tillväxa mycket långsamt och säkerligen skulle en del av dessa förändringar aldrig fortskrida till symtomgivande cancer eller hinna manifestera sig under patientens återstående livstid. Behandlingen av tidig bröstcancer upptäckt vid mammografisk hälsokontroll utgjordes tidigare i regel av mastektomi (totalt avlägsnande av bröstet), vilket av många kvinnor upplevs som stympande. Om grupp 1 skulle vara stor och mastektomi vore den enda behandlingsmetoden är det därför tveksamt om hälsokontrollen skulle accepteras även om den kunde visas ge ett positivt resultat i form av en viss reduktion av dödligheten. Benägenhe- ten att acceptera hälsokontrollen blir naturligtvis större om behandling- en av tidig bröstcancer kan ske med bevarande av bröstet (lokal excision av tumören), vilket i ökande utsträckning praktiserats under senare år.

SOU 1984:67 Hälsoundersökningar avseende cancer 523 Figur l3.'l Prevalensens inverkan på det prediktiva värdet.

60 Medelantal personer med positiva prov som behöver SPEClFlClTET utredas för att finna ett fall med korrekt positivt prov (cancer eller förstadium till cancer). 95% | 50 | I I | I | I | 1 40 | | | | | | | I I 30 ! SENSITIVITET " 97,5% 90% _____ l _l 98% I | I I / I I I / I 20, I I I I I I I I I, II / I / I // ' 0 x' ll [jeg/o 10 , I, / I / I I uf”, ,, I ___, &I , ——___ __, , '—-'"___"__ _-"___"_ _"o'/ 0 2,0 1,9 1,7 1,5 1,3 1,0 0,7 0,5 0,3 0,1 %

PREVALENS

När prevalensen sjunker ökar snabbt antalet personer som behöver genomgå uppföljande undersökningar för att man skall finna ett fall med korrekt positivt prov. Förhållandet har stor betydelse bå- de för valet av åldersgrupper som skall hälsoundersökas och för lämpligt tidsintervall mellan undersökningarna.

Hälsokontroller för tidig upptäckt av livmoderhalscancer och bröstcan- cer illustrerar ett allmänt och viktigt problem, nämligen att man genom hälsokontroll ofta diagnostiserar förstadier eller mycket tidiga stadier av sjukdomen, vilkas naturliga förlopp är ofullständigt känt. Ovannämnda exempel visar också att behandlingens att måste påverka inställningen till en hälsokontroll.

Nästa grupp (2) utgörs av fall som skulle ha upptäckts i botbart skede även utan hälsokontroll. Vad gäller möjligheten att bota är hälsokontrol- len onödig för denna grupp, men den skulle kunna innebära en vinst om behandlingens omfattning kan reduceras och därigenom göras skonsam- mare för patienten.

Den tredje gruppen (3) dvs. de som kan botas endast tack vare hälso- kontrollen, är dock den väsentliga målgruppen. Den kan anses represen- tera nettovinsten av hälsokontrollen och detär storleken på den gruppen som huvudsakligen avgör undersökningens värde.

1 den sista gruppen (4) skulle hälsoundersökningen endast vara moti- verad om tidigare insatt behandling vid obotliga cancersjukdomar för- länger överlevnad och förbättrar livskvalitet. Så är dock sällan fallet och i stället torde medvetandet om en obotlig tumörsjukdom försämra livs- kvaliteten hos symtomfria personer.

Med en viss förenkling kan man alltså säga att värdet av en mass- hälsoundersökning beror inte bara på frekvensen av korrekt positiva fynd, specificiteten och sensitiviteten utan också på den andel av de diagnostiserade fallen av cancer (eller förstadium till cancer) som kan botas endast tack vare hälsokontrollen. I det konkreta fallet kan man inte i förväg bestämma storleken på denna grupp och en hälsokontroll måste därför utvärderas med hjälp av statistiskt-epidemiologisk metodik. Un- der en lång uppföljningsperiod studerar man därvid den aktuella sjuk- domens uppträdande i en hälsokontrollerad befolkningsgrupp för att avgöra om hälsokontrollen minskar dödligheten i sjukdomen eller på annat sätt reducerar dess verkningar.

Om man studerar den procentuella överlevnaden, t.ex. 5 eller 10 år efter diagnostillfället, finner man ofta att den är högre för en grupp patienter där diagnosen ställts genom hälsokontroll än för patienter med symtomgivande cancer. Detta anförs ibland som ett bevis för att hälso- kontroll år till nytta, vilket dock är felaktigt. För det första kommer överlevnaden i varje grupp — det må gälla cancer, diabetes eller hyper- toni —— att te sig gynnsammare om man placerar startpunkten för sina observationer på en tidigare tidpunkt (fig. 1322). För det andra får man vid hälsokontroll en anrikning av biologiskt gynnsammare fall eftersom dessa har en längre latent period än de mera elaktartade fallen (fig 13 :3). Om prognosen hos en grupp som är diagnostiserad genom hälsokontroll ej är bättre — eller endast obetydligt bättre — än hos en grupp där sjukdomen diagnostiserats då patienten sökt läkare för symtomen talar detta starkt emot att hälsokontrollen kan ha värde.

En utvärdering av en hälsokontrollmetods värde kräver statistiskt- epidemiologiska undersökningar, där den aktuella cancersjukdomens yttringar i en hälsokontrollerad och i en icke hälsokontrollerad befolk- ning jämförs. Sådana värderingar gjorda i efterhand innebär dock bety-

Figur 13:2 Exempel på skenbar! förbättrad prognos vid hälsokontroll.

Preklinisk »tyst» fas Död i cancer & l & Ålder + Födelse + + ;

Cancer Diagnos Diagnos startar vid hälso- av symtom-

kontroll givande

cancer

Hos personer där cancer upptäcks genom hälsokontroll och man trots detta inte lyckas bota sjukdomen kan man få en skenbar förbättring av prognosen. I figuren illustreras hur överlevnads- tiden efter diagnostillfället blir längre om sjukdomen upptäcks genom hälsokontroll än om den upptäcks senare genom vanlig diagnostik. Överlevnaden efter sjukdomens start är i figurens exempel dock densamma i bägge fallen.

dande svårigheter om de jämförda befolkningarna inte i alla avseenden är jämförbara.

Problemen kan illustreras av den gynekologiska hälsokontrollen för att upptäcka livmoderhalscancer. Sådana hälsokontroller påbörjades under 1950- och 1960-talen på många hål] med stora förväntningar. Utvärderingen har emellertid inneburit betydande svårigheter, vilket gjort att värdet av denna hälsokontroll länge varit omdiskuterat.

Av denna anledning är kontrollerade, prospektiva (framåtblickande) undersökningar att föredra. Vid sådana undersökningar ser man från början till att man får en population som erbjuds hälsokontroll och en kontrollpopulation vilka från statistisk synpunkt är jämförbara (s.k. randomiserad studie). Exempel är den stora HIP-undersökningen (Health Insurance Plan)i New York på 1960-talet med hälsokontroll för att diagnostisera bröstcancer. Hit hör också den pågående försöksverk- samheten med mammografisk hälsokontroll i Kopparbergs och Öster- götlands län samt i Malmö kommun och Stockholms södra sjukvårds- område. Prospektiva, kontrollerade undersökningar är ofta den enda invändningsfria metoden att studera effekter av hälsokontroll och där- med få underlag för bedömning om en viss hälsokontroll är meningsfull eller ej. En förutsättning för att sådana undersökningar skall kunna ge adekvat information är emellertid att de utförs på tidigt stadium innan en hälsokontrollmetod allmänt börjat tillämpas inom sjukvården i mera ostrukturerad form.

13.1.5. Olika sätt att organisera hälsokontroller

Hälsokontroll i samband med andra besök i den reguljära sjukvården

I samband med besök av annan anledning vid sjukvårdsinrättningar — t.ex. primärvårdsmottagningar, mödravårdscentraler, mottagningar för preventivmedelsrådgivning etc. — kan även hälsokontroller för tidig upptäckt av cancer göras.

Figur 13.3 Exempel på hur den prekliniska fasens längd påverkar sannolikheten för diagnor genom hälsokontroll.

Hälsokontroll

Preklinisk fas av sjukdomen. O Diagnos genom hälsokontroll.

Figuren illustrerar att man vid hälsokontroll har störst chans att diagnosticera en sjukdom hos de personer, där man har en lång tidsperiod mellan sjukdomens start och tidpunkten då patienten själv observerar symtom (s k preklinisk fas). Vid cancer brukar ofta en sådan långsam utveckling tyda på en mindre aggressivitet hos tumören och bättre prognos. Hälsokontroll ger därför ett urval av prognostiskt mera gynnsamma fall.

Detta sker redan nu i viss utsträckning beträffande cancerformer som kan avslöjas vid rutinmässig klinisk undersökning t.ex. i hud, munhåla och prostata. Detsamma gäller t.ex. livmoderhals- och bröstcancer; va- ginalcytologiska och mammografiska undersökningar görs ej sällan på patienter som sökt av annan anledning. [ ett sjukvårdssystem, där det stora flertalet individer vid något tillfälle under exempelvis en treårspe- riod besöker en sjukvårdsinrättning, skulle teoretiskt sett all masshälso- kontroll kunna ske inom den reguljära sjukvården. F.n. skulle detta inte vara möjligt av resursskäl och systemet skulle också vara svårt att över- blicka och utvärdera. Ur psykologisk synpunkt skulle dock denna typ av hälsokontroller kunna innebära fördelar genom den naturliga läkarkon- takten och möjligheten till bättre information.

Spontan hälsokontroll

Härmed menas att personer självmant söker läkarmottagning för hälso— kontroll. Metoden har tillämpats i USA där sedan 1950- och 1960-talen ett antal s.k. ”Cancer Detection Centers” upprättats för att tidigt upptäc- ka cancer hos personer som inte har några symtom. I vissa länder med hög läkartäthet och huvudsakligen privat primärvård (t.ex. USA, Väst-

tyskland) har det också varit relativt vanligt att subjektivt friska personer på eget initiativ gjort läkarbesök för hälsokontroll, vilket naturligtvis också kunnat avse tidig diagnostik av cancer. I det statliga västtyska sjukkassesystemet ersätts hälsoundersökningar hos kvinnor från 20 år och hos män från 45 år och uppåt, varvid man preciserat vilka undersök- ningar för tidigdiagnostik av cancer som avses. Fördelen med en spon- tan hälsokontroll är att den lägger ett större ansvar för hälsan i indivi- dens egna händer. Nackdelen är att faktorer som utbildningsnivå, eko- nomi, ålder m.m. styr benägenheten att utnyttja sådana möjligheter. Samhällets samlade sjukvårdsresurser tas därigenom ej i anspråk på ett från medicinsk synpunkt rationellt sätt. Det finns också en risk att hälsokontroller utnyttjas för kommersiella syften. I Sverige har spontan hälsokontroll avseende cancer förekommit i ganska begränsad omfatt- ning, men en del gynekologiska undersökningar och bröstundersöknin- gar kan i praktiken räknas hit.

Uppsökande hälsokontroll

Med uppsökande eller organiserad hälsokontroll avses att alla individer i en viss population (t.ex. alla kvinnor i viss ålder) erbjuds hälsokontroll. Sådana hälsokontroller har sedan 1950- 1960—talen successivt införts i hela Sverige när det gäller vaginalcytologi, dvs. prov för att upptäcka livmoderhalscancer eller förstadier till sådan cancer. På 1970-talet inför- des också allmän hälsoundersökning med mammografi på kvinnor i åldrarna 40 år och däröver i Gävleborgs län. Sedan slutet av 1970-talet pågår också en försöksverksamhet med mammografisk brösthälsokon- troll i Malmö kommun och i Kopparbergs och Östergötlands län. Lik- nande undersökningar startade 1981 i Stockholms södra sjukvårdsom- råde och i slutet av 1982 i Göteborgs kommun.

Den form av hälsokontroll, som lägger det största ansvaret på samhäl- let för att hälsokontrollen skall ha en positiv nettoeffekt, är den aktivt uppsökande modellen. Även om deltagande i sådana hälsokontroller är frivilligt, har individerna inte själva efterfrågat undersökning och even- tuella negativa bieffekter får därför en stor tyngd. Den aktivt uppsökan- de metoden är dock den mest effektiva och rationella när det gäller utvärdering av en hälsokontrolls effekter. Det idealiska tillvägagångssät- tet torde därför vara att från början utföra en aktiv uppsökande hälso- kontroll i form av en prospektiv studie med adekvat kontrollmaterial för att möjliggöra en korrekt utvärdering av metoden och information till allmänhet och beslutsfattare. Om en sådan utvärdering utfaller positivt, kan i fortsättningen olika organistoriska modeller för en hälsokontroll övervägas.

Vid bedömning av en hälsokontrolls värde måste olika för- och nack- delar noggrant vägas mot varandra. Med i denna bedömning kommer naturligvis också ekonomiska överväganden. Innan en omfattande upp- sökande masshälsokontroll införes har samhället ett ansvar att genom en noggrant planerad försöksverksamhet utvärdera metodens för- och nackdelar. En motsvarande skyldighet finns också (om än kanske inte fullt lika starkt uttalad) när det gäller av samhället utfärdade rekommen-

dationer om spontan hälsokontroll eller hälsokontroll i samband med besök i sjukvården av annan anledning.

13.2. Aktuella frågor beträffande masshälsoundersökningar i Sverige

13.2.1. Diskussioner kring olika cancerformer

Cancerkommittén har valt att med hjälp av experter särskilt studera fyra cancerformer för vilkas diagnostik riktade hälsokontroller i form av massundersökningar tillämpats eller övervägts, nämligen livmoderhals-, bröst-, tarm- och lungcancer. Det gäller i samtliga fall vanliga cancerfor- mer, för vilkas diagnostik det finns prov lämpade för massundersök- ningar. Två av de studerade cancerformerna — cancer i livmoderhalsen (cervix) och i bröstkörteln (mamma) uppträder inte sällan hos förhållan- devis unga kvinnor och hälsokontrollprogram tillämpas redan i rutin- mässig form eller som försöksverksamhet. Lungcancer och tarmcancer är också vanliga cancersjukdomar där viss försöksverksamhet med hål- sokontroll f.n. pågår på olika håll i världen.

Det är av intresse att i detta sammanhang relatera nyligen of- fentliggjorda utredningar från ett par länder med social struktur och cancermönster som mycket liknar det svenska, nämligen Kanada och Norge.

Den kanadensiska utredningen (1979) upptog till diskussion följade cancerformer: bröst-, livmoderhals-, tarm-, lung-, magsäcks-, prostata-, urinblåse- och hudcancer samt Hodgkins sjukdom och munhålecancer. Enligt denna utredning fanns goda skäl att överväga periodisk hälsoun- dersökning för diagnostik av bröstcancer (mammografi och klinisk un- dersökning för kvinnor 50—59 år). Beträffande livmoderhalscancer an- såg man att det fanns ganska goda skäl att överväga hälsokontroll med vaginalcytologi för alla sexuellt aktiva kvinnor med undersökning vart tredje år upp till 35 års ålder och därefter vart femte år. Beträffande tarmcancer ansåg man att det endast fanns skäl att överväga en hälso- kontroll av personer med tarmkatarr (colit), familjär polypos (en ärftlig sjukdom med multipla tarmpolyper), villösa adenom (en form av polyp) eller personer med tarmcancer i släkten. För ingen av de övriga nämnda cancersjukdomarna fann man skäl att överväga periodiska hälsokon- troller.

I den norska utredningen (Norges almenvitenskaplige forskningsråds gruppe for helsetjenesteforskning, 1979) upptogs till diskussion endast bröst-, livmoderhals- och lungcancer. Man ansåg sig ej med dåvarande kunskap kunna rekommendera massundersökningar för diagnostik av bröstcancer eller lungcancer. Däremot föreslogs att kvinnor mellan 30 och 70 år skulle erbjudas gynekologisk hälsokontroll med cytologisk provtagning vart femte eller möjligen var tredje år.

Expertutredningar om hälsoundersökningar för diagnostik av de fyra nämnda cancerformerna, liksom om de ekonomiska aspekterna av masshälsoundersökningar har fogats som bilagor till detta betänkande

(bil. 21 —26). I det följande ges en sammanfattning av de olika studerade områdena tillsammans med cancerkommitténs bedömningar och för- slag.

13.2.2. Gynekologisk hälsokontroll (vaginalcytologi)

För drygt 50 år sedan beskrev den amerikanske läkaren Papanicolaou hur man genom att studera celler i sekret från livmoderhalsen och slidan kunde påvisa livmoderhalscancer och förstadier till sådan cancer. Provet har hög sensitivitet och specificitet (om man som korrekt positiva fynd medräknar även diagnos av förstadier till cancer). Både provtagning och primär mikroskopisk undersökning kan göras utan medverkan av läka- re, varför provet ur teknisk synvinkel lämpar sig väl för masshälsokon- troll. Vid undersökning av kvinnor i Sverige i åldrarna 30—50 år, som inte tidigare genomgått gynekologiska hälsokontroller, brukar man på- träffa sjukliga förändringar i 3—6 % av de undersökta fallen. I ungefär en fjärdedel av dessa är det fråga om mera otvetydiga förändringar, dvs. förstadier till cancer eller utvecklad cancer medan det i övriga fall gäller mindre uttalade cellförändringar av osäker innebörd. Flödesschema för gynekologisk hälsokontroll framgår av fig. l3:4.

Mer eller mindre systematiska hälsokontroller med denna metod på- börjades i olika delar av världen under 1940-talet och har sedan fått starkt ökande omfattning. I Sverige började man använda provet mera allmänt i samband med gynekologundersökningar under 1950—talet. I mitten av 1960-talet startades i några sjukvårdsområden en uppsökande gynekologisk hälsokontroll. År 1967 rekommenderade dåvarande me- dicinalstyrelsen en allmän sådan hälsokontroll med provtagning vart fjärde år i åldrarna 30—49 år. År 1973 hade sådan verksamhet kommit i gång i samtliga sjukvårdsområden utom i Göteborg, där gynekologisk hälsokontroll infördes l977.

Antalet prov per år uppgick i början av 1960-talet till ca 200 000 och beräknas nu vara ca 1,1 milj. Av dessa utförs knappt en fjärdedel inom den uppsökande hälsokontrollen medan övriga prov tas i samband med andra besök på gynekologmottagningar, mödravårdscentraler, vårdcen- traler, mottagningar för preventivmedeIsrådgivning etc. Anslutningen till de uppsökande hälsokontrollerna i Sverige har varit 60—80 %, dock med tendens till minskad anslutning under senare år, troligen beroende på att många kvinnor undersökts utanför den organiserade hälsokon- trollen. Spri (bil. 26) har beräknat kostnaderna för dagens svenska gy- nekologiska hälsokontroll (fram till definitiv diagnos) till ca 230 milj kr per år, varav en knapp fjärdedel kommer från den uppsökande hälso- kontrollen. Kostnaden för ett cytologprov har uppskattats till ca 80 kr och den totala kostnaden, inklusive uppföljande undersökningar fram till definitiv diagnos, till ca 215 kr per undersökt kvinna. De flesta som studerat de ekonomiska aspekterna av gynekologisk hälsokontroll tycks anse att det inte är möjligt att motivera hälsokontrollen utifrån rent ekonomisk synpunkt utan att de avgörande skälen måste vara av medi- cinsk humanitär natur. Följande exempel ger en uppfattning om proble- matikens art. Med vissa antaganden kunde man beräkna att i England

530 Hälsoundersökningar avseende cancer SOU l984:67 Figur 13:4 Flödesschema för gynekologisk hälsokontroll. Cytologisk undersökning Normal cytologi Cellförändringar Gynekologisk undersökning 940 60 Provtagning

.. Förstadier till cancer Lattare cell- . .. .. . (grav dyspIaSi eller Cancer

foranjgingar cancer in situ)

13

Ev behandling Litet kirurgiskt

ingrepp

eller kontroll

Flödesschema för gynekologisk hälsokontroll. Exemplet visar typiskt utfall i åldersgruppen 30-50 är. | exemplet påträffas 2 fall av livmoderhalscancer bland 1000 undersökta kvinnor. Dessutom påträffas 13 fall av uppenbara förstadier till cancer, som kan avlägsnas genom mindre ingrepp. Ett ganska stort antal fall med lättare cellförändringar påvisas, som ibland kräver behandling och/eller kontroll.

och Wales under lO-årsperioden 1968—1978 ca 500 dödsfall i livmoder- halscancer förhindrats genom hälsokontrollen. På minussidan innebar detta att l00 000 kvinnor fått genomgå livmoderhalsoperationer och att 20 milj cytologiska prov utförts (Knox, 1980).

Gynekologisk hälsokontroll startade i en anda av stor optimism och många trodde att man härigenom snabbt skulle kunna minska förekoms- ten av och dödligheten i livmoderhalscancer. Mot denna bakgrund var det naturligt att man aldrig övervägde att utföra prospektiva undersö- knignar med fulltjämförbara hälsokontrollerade och icke-hälsokontrol- lerade befolkningsgrupper. Utvärderingen i efterhand av den gynekolo— giska hälsokontrollen har emellertid varit vanskligare än man från bör- jan förutsåg. En minskning av livmoderhalscancerns incidens och mor—

Operation och/eller strålbehandling

talitet har visserligen kunnat påvisas i många områden, men ofta har en sjunkande trend förelegat redan innan hälsokontrollen startade. Dess- utom har denna trend kunnat påvisas även i en del länder, där man inte haft hälsokontroll. Man kan därför inte utesluta att även andra faktorer spelat en roll (sociala och hygieniska faktorer, antal förlossningar etc.) och det råder därför fortfarande i viss utsträckning delade meningar om värdet av denna hälsokontroll. En negativ effekt av verksamheten har varit det starkt ökande antalet mindre operativa ingrepp (avlägsnande av slemhinnan i livmoderhalsen m.m). I Sverige har detta varit påtagligt speciellt i yngre åldrar där antalet sådana ingrepp varit mer. än 10 gånger så stort som antalet upptäckta cancerfall. I Finland har denna effekt varit betydligt mindre uttalad och det är troligt att skillnader i diagnostiska tolkningsrutiner och terapeutisk praxis spelat en roll.

Flera observationer från senare år tyder dock klart på att hälso- kontrollen verkligen minskat incidensen av och dödligheten i livmoder- halscancer. I några kanadensiska distrikt har man t.ex. kunnat visa ett påfallande samband mellan frekvensen av hälsokontroller och en sänk- ning av dödligheten i livmoderhalscancer. I Finland, Island och Sverige har en nedgång av livmoderhalscancerns incidens och dödlighet kunnat iakttagas under senare är framför allt i de yngre åldersgrupperna. Tids- mässigt skulle detta väl kunna förklaras av hälsokontrollen.

Av fig. 13 :5 framgår hur incidens och mortalitet i livmoderhalscancer i Sverige utvecklats under perioden 1960—79 i olika åldersgrupper. Inom åldersgrupperna 30—39, 40—49 och 50—59 år kan en tydlig minskning av både incidens och mortalitet iakttagas medan något mot- svarande ej framkommer beträffande åldersgrupperna 20—29, 60—69 och 70—79 år. Förändringarna stämmer tidsmässigt väl med införandet av gynekologisk hälsokontroll. Att incidens och mortalitet minskat även i åldersgruppen 50—59 år skulle kunna förklaras av att många kvinnor i denna åldersgrupp tidigare hälsokontrollerats under perioden.

Erfarenheterna från Norge avviker dock från de övriga nordiska länderna. Man startade här 1959 i ett fylke en uppsökande gynekologisk hälsokontroll. Då man efter ett antal år ej kunde påvisa någon reduktion av dödligheten i livmoderhalscancer, infördes aldrig någon organiserad allmän gynekologisk kontroll. Antalet prov anses dock — även utan organiserad kontroll — ha varit lika högt i Norge som i övriga nordiska länder, men någon minskning av livmoderhalscancerns mortalitet under senare år har ej kunnat påvisas. En möjlig förklaring till detta kan vara att en ostrukturerad hälsokontroll är mindre effektiv än en organiserad, uppsökande hälsokontroll. I Sverige har fram t.o.m. 1978 resultaten av de olika sjukvårdsområdenas gynekologiska hälsokontroller registrerats centralt vid socialstyrelsens cancerregister. På grund av tidigare efter- släpning i registret har dock data från senare delen av 1970-talet först nyligen blivit tillgängliga för epidemiologisk analys. Man kan förvänta sig att ytterligare studier av detta material bättre kommer att kunna belysa effekterna av denna hälsokontroll i Sverige.

År 1978 tillsatte socialstyrelsen en expertgrupp för att se över den gynekologiska hälsokontrollen. Expertgruppen avgav sin rapport ijuni 1981. Gruppens principiella inställning var att gynekologisk hälsokon-

Figur 13 :5 Livmoderhalscancer i Sverige. Incidens och mortalitet i olika åldersgrup- per under perioden 1960— [979.

Antal per l00 000 Antal per 100 000 40 40

30 30 20 20 10 10 0 0 1960 62 64 66 68 70 72 74 76 78 1960 62 64 66 68 70 72 74 76 78

_N N_'/—__--—____f—sx N N_— __N

l960 62 64 66 68 70 72 74 76 78 1960 62 64 66 68 70 72 74 76 78

50 70—79 år

l960 62 64 66 68 70 72 74 76 78 1960 62 64 66 68 70 72 74 76 78

_ incidens

——— mortalitet

troll är berättigad och bör fortsätta trots att dess kapacitet att sänka förekomsten av och dödligheten i livmoderhalscancer ej är fullt klarlagd. Expertgruppen ansåg att ett väsentligt värde hos hälsokontrollen ligger i att man genom tidig diagnos bidrar till att många fall kan behandlas med skonsamma åtgärder. För att få bättre överblick över verksamheten och undvika dubbelundersökningar föreslogs att all cytologisk prov- tagning inom en region samordnas via ett dataadministrativt program knutet till det regionala cancerregistret vid onkologiskt centrum. Vidare föreslogs att hälsokontrollerna utökas från de nuvarande åldrarna 30— 49 år till åldrarna 20—59 år och att intervallen mellan proven förkortas från 4 till 3 år. Med hjälp av det dataadministrativa systemet tänkte man sig att antalet prov per år ändå skulle kunna reduceras från nuvarande 1,1 milj till 750 000. Av dessa räknade expertgruppen med att en tredje- del skall göras vid uppsökande hälsokontroller medan de övriga skall ske vid graviditetsvård, preventivmedelsrådgivning, läkarbesök eller som hälsokontroll på patienternas egen begäran.

Cancerkommitténs bedömningar

Cancerkommittén beklagar att man ej i ett tidigt skede utförde en pro- spektiv, kontrollerad studie med adekvat kontrollmaterial, som på ett invändningsfritt sätt kunde ha undanröjt den osäkerhet om den gyneko- logiska hälsokontrollens värde som länge förelåg. Retrospektiva studier under senare år — framför allt från Finland, Island och Sverige — tyder dock klart på att organiserad gynekologisk hälsokontroll verkligen minskar livmoderhalscancerns incidens och dödlighet. Kommittén delar därför uppfattningen hos socialstyrelsens expertgrupp att den av hälso- och sjukvårdshuvudmännen organiserade gynekologiska hälsokontrol- len bör fortsätta. För detta talar också, enligt kommitténs mening, att flera av de förändringar som under de senaste decennierna inträtt i det sexuella samlevnadsmönstret synes medföra en ökad risk för livmoder- halscancer. Sådana förändringar är tidigare samlagsdebut, större antal sexualpartners och övergång från mekaniska s.k. barriärskyddsmedel — som pessar och kondom — till P-piller och spiraler.

I likhet med expertgruppen vill cancerkommittén understryka beho- vet av dataadministrativa program för registrering av samtliga gyneko- logiska cellprov såväl inom som utom den organiserade hälsokontrollen, med syfte att rationalisera verksamheten och på sikt undvika onödiga dubbelprov. I vissa fall kan det vara lämpligt att knyta detta till det regionala cancerregistret vid regionens onkologiska centrum på det sätt som expertgruppen föreslår. I andra fall kan det vara lämpligare att knyta verksamheten till länssjukhusets patologi- eller cytologiavdelning, där i flera län redan f.n. den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen registreras i datoriserad form.

Ett motiv för expertgruppens förslag att utöka hälsokontrollen till åldrarna 20—59 år (från nuvarande 30—49 år) och förkorta intervallen från 4 till 3 år har varit att man genom det dataadministrativa systemet anser det möjligt att starkt reducera det totala antalet prov. Cancerkom- mittén vill här understryka att en sådan effekt förutsätter inte bara en

anpassning av den uppsökande (”organiserade”) hälsokontrollen till den övriga (”oorganiserade”) hälsokontrollen utan i minst lika hög grad en styrning av den sistnämnda verksamheten. Denna fråga löses inte enbart genom ett dataadministrativt program utan torde också kräva detaljerade rekommendationer till berörda vårdenheter och en stor följ- samhet från dessa enheters sida. Fungerar inte detta riskerar man att antalet prov ökar i stället för minskar. Innan man tar ställning till en betydande utökning av den uppsökande hälsokontrollen är det därför önskvärt att man först studerar effekten av de föreslagna dataadmini- strativa systemen.

Från medicinsk synpunkt förefaller det befogat att utöka den organi- serade hälsokontrollen till åldersgruppen 50—59 år. Förekomsten av och dödligheten i livmoderhalscaner torde f.n. vara högre i denna ålders- grupp än i åldrarna 30—49 år (se fig. l3:5). Antalet cellprov utanför den organiserade kontrollen är också i denna åldersgrupp väsentligt färre än i de yngre åldrarna. Betydligt svagare är det medicinska motivet för att inkludera åldersgruppen 20—29 år, där förekomsten av livmoderhals- cancer och otvetydiga förstadier till sådan cancer är liten. Expertgrup- pens förslag tycks här väsentligen vara motiverat av det stora antalet gynekologiska cellprov som f.n. faktiskt utförs. Cancerkommittén är också tveksam till förslaget att sänka undersökningsintervallen från 4 till 3 år eftersom det finns mycket litet som talar för att man härigenom väsentligt skulle öka hälsokontrollens effektivitet. Effekten av gyneko- logisk hälsokontroll torde väsentligen betingas av diagnostik av första- dier till cancer, vilkas långsamma utveckling ej motiverar en förkortning av undersökningsintervallen.

Förutom för åldersgruppen 50— 59 år är cancerkommittén inte beredd att f.n. tillstyrka den utökning av den organiserade gynekologiska häl- sokontrollen, som föreslagits av socialstyrelsens expertgrupp. Även om det föreligger klara indicier på att hälsokontroll genom vaginalcytologi begränsar antalet fall av livmoderhalscancer och dödligheten i denna sjukdom, finns anledning att ytterligare studera effekten av det hittillsva- rande hälsokontrollprogrammet, något som också föreslogs av socialsty- relsens expertgrupp. I de svenska landstingen finns omfattande datamaterial från de gångna årens verksamhet; bl.a. har i anslutning till provtagningen inom vissa sjukvårdsområden samlats in uppgifter som kan vara av värde vid försök att avgränsa högriskgrupper etc. Som tidigare nämnts har det vid cancerregistret centralt registrerade materia- let när det gäller senare är först nyligen blivit tillgängligt för analys. Tillräckligt många år har nu förflutit sedan hälsokontrollen startades för att det skall finnas biologiska förutsättningar för en bättre bedömning av effekten på sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer. En möjlighet är t.ex jämförelser mellan utvecklingen i områden med tidigt respektive sent påbörjade hälsokontrollprogram. Viktigt att studera är också bief- fekter av hälsokontrollen såsom frekvensen av mindre livmoderhalsope- rationer. Den sistnämnda kan t.ex. påverkas av diagnostiska tolknings- rutiner och kan kanske reduceras utan att hälsokontrollens positiva effekter äventyras.

Cancerkommittén anser att en sådan intensivbearbetning av till-

gängliga data och en sammanfattande bedömning skulle kunna genom- föras på 2—3 år om utvärderingsprojektet ges en kraftfull ledning och tillräckliga resurser. Arbetet bör koordineras på liknande sätt som 50- cialstyrelsen f.n. koordinerar en utvärdering av försöksverksamhet med mammografisk hälsokontroll. Därvid bör naturligtvis också resultaten av de fortsatta analyserna i andra länder beaktas. Utvärderingen kan sedan utgöra grund för ställningstagande till vilken omfattning och organisation den gynekologiska hälsokontrollen bör ha i framtiden. Under tiden kan också värdefull erfarenhet erhållas av de föreslagna dataadministrativa systemen för registrering av gynekologiska cellprov.

13.2.3. Hälsokontroll för tidig upptäckt av bröstcancer

De metoder som står till buds för en tidigare diagnostik av bröstcancer är väsentligen hälsokontroller med klinisk eller mammografisk under- sökning samt regelbunden självundersökning av brösten. Även olika kombinationer av dessa åtgärder är möjliga. Andra diagnostiska meto- der som prövats eller övervägts har alla för låg specificitet eller är för komplicerade för att f.n. komma ifråga för hälsokontroll. Uppsökande hälsokontroll med enbart klinisk undersökning har prövats (bl.a. i Mal- mö på 1960-ta1et) men gav ett lågt utbyte i relation till arbetsinsats och kostnader. Mammografi som är en speciell röntgenundersökning av brösten där man använder mjuk (dvs. lågenergetisk) röntgenstrålning, beskrevs redan på 1920-talet men började användas mera allmänt först under 1960- och 1970-talen. Metoden har efterhand genomgått en tek- nisk utveckling som förbättrat den diagnostiska informationen och av- sevärt reducerat de från början ganska höga stråldoserna.

Under 1960-talet började mammografi prövas för hälsokontroll ocl då genomgående i kombination med klinisk undersökning. Den mest omtalade av dessa massundersökningar är den tidigare nämnda s.k. HIP-studien (Health Insurance Plan of Greater New York) som startade 1964. Från försäkringssystemets personregister uttogs 62 000 kvinnor i åldrarna 40—64 år utan tidigare känd bröstcancer. Hälften av dessa utgjorde studiegruppen och den andra hälften tjänade som kontroll- grupp. Alla kvinnor i studiegruppen erbjöds brösthälsokontroll en gång årligen under fyra på varandra följande år. Kontrollen bestod av inter- vju, klinisk undersökning, mammografi och termografi. Endast 2/3 av de inbjudna kvinnorna accepterade erbjudandet. Efter nio års uppfölj- ning hade 91 dödsfall i bröstcancer inträffat i studiegruppenjämfört med 128 i kontrollgruppen, en skillnad som var statistiskt signifikant. Skill- naden ifråga om dödlighet gällde endast gruppen kvinnor över 50 år.

Undersökningen torde visa att hälsokontroll med noggrann klinisk uppföljning kan sänka dödligheten i bröstcancer. Undersöknings- resultatet är dock inte utan vidare överförbart till massundersökningar i Sverige där man använder enbart mammografi som första undersök- ningsmetod. Analys av HIP-materialet visar att mammografin (som i denna undersökning torde haft låg teknisk kvalitet) endast i begränsad utsträckning bidragit till sänkning av dödligheten. Denna kan i stället i väsentlig grad tillskrivas den noggranna kliniska uppföljningen. I HIP-

materialet upptäcktes endast 33 % av cancerfallen med enbart mammo- grafi och i 45 % av cancerfallen gav mammografin negativt resultat. Även faktorer som sjukvårdsstandard och graden av självobservans i kontrollmaterialet kan naturligtvis ha påverkat den funna skillnaden. Resultaten av HIP-studien bör därför styrkas ytterligare innan de kan bli allmänt accepterade, speciellt vid metoder för hälsokontroll som avviker från HIP-studiens.

Under 1969—1979 genomfördes i Gävle en hälsoundersökning med termografi (en metod som bildmässigt återger värmestrålningen från hudytan). Termografi visade sig olämplig som hälsokontrollmetod bl.a. genom en mycket låg specificitet, dvs. ett stort antal falskt positiva prov. De fall som genom termografi togs ut för ytterligare undersökningar, liksom en kontrollgrupp, undersöktes emellertid sedan med bl.a. mam- mografi. Under detta arbete lanserade röntgenologen Bengt Lundgren mammografi med enbart en projektion som en möjlig metod vid mass- undersökningar. En sådan undersökning utfördes 1974 i Sandviken på alla kvinnor i åldrarna 35 år och uppåt. Av de undersökta behövde endast 4—5 % återkallas för kompletterande mammografi och klinisk undersökning. Av de totalt hälsokontrollerade behövde knappt 1 % bli föremål för diagnostiska kirurgiska ingrepp. Bröstcancer påträffades hos 5,7 promille bland de hälsokontrollerade och av dessa var ungefär hälften subkliniska, dvs. kunde ej påvisas genom enbart klinisk under- sökning. Liknande resulat har senare redovisats från flera svenska un- dersökningar. Ett flödesschema och ett typiskt utfall för mammografisk hälsokontroll framgår av fig. 13:6.

Gävle- och Sandvikenstudierna, liksom vissa utländska undersök- ningar under senare är (framför allt den amerikanska BCDDP-studien och det holländska DOM-projektet — se expertbilaga nr 2 1 ), har visat att mammografi med modern teknik har hög specificitet och sensitivitet och att klinisk undersökning endast obetydligt ökar utbytet av den primära hälsokontrollen. Diskussionen om massundersökningar för bröstcancer- diagnostik har därför i Sverige nästan helt koncentrerats till mammogra- fi. En väsentlig fråga har därvid varit den eventuella cancerframkallande effekten av de tillförda stråldoserna. Vid de f.n. pågående hälsokontrol- lerna är stråldoserna av storleksordningen ] mGy (milli—gray). Några epidemiologiska belägg för en cancerframkallande effekt av så små stråldoser finns ej. Man brukar dock i strålskyddssammanhang anta att risken är proportionell mot dosen, vilket utvecklats i andra sammanhang i detta betänkande. En mammografisk hälsokontroll hos alla kvinnor i åldrarna 40 år och uppåt utförd vart tredje år skulle i så fall teoretiskt kunna framkalla några få bröstcancerfall per år. Det årliga antalet nya bröstcancerfall i Sverige är ca 4 000.

Mot bakgrund av den förväntade nyttan av mammografisk hälsokon- troll — en sänkning av mortaliteten i bröstcancer — anser de flesta f.n. att den teoretiska risken för bröstcancerinduktion genom undersöknin- gen i praktiken är försumbar. Man brukar dock rekommendera stor återhållsamhet med mammografi på kvinnor under 40 år utan symtom (dvs. i rent hälsokontrollsyfte). Prevalensen av bröstcancer är i dessa åldrar låg samtidigt som mammografi på grund av bröstkörtelns struktur

Figur 13.6 Flödesschema för mammografisk hälsokontroll.

Enbildsmammografi

3-bildsmammografi

Klinisk undersökning

Punktionscytologi

Diagnostiskt eller terapeutiskt opera- tivt ingrepp

Godartad förändring Cancer

Flödesschema och typiskt utfall för mammografisk hälsokontroll i Sverige av kvinnor över 40 års ålder. + anger avvikande fynd som ev. kan innebära cancer — anger normalt fynd eller fynd som ej tyder på cancer. I exemplet påträffas 7 fall av bröstcancer bland 1000 undersökta kvinnor.

har ett mindre diagnostiskt värde än i högre åldrar. Den förväntade nyttan av undersökningen anses hos yngre kvinnor ej kunna uppväga den teoretiska risken för en cancerinduktion genom strålningsexpositio- nen. Cancerkommittén delar denna uppfattning. Kommittén anser ock- så att den teoretiska risken för cancerframkallande effekt har underord-

nad betydelse vid ställningstagande till mammografisk hälsokontroll av åldersgrupperna över 40 år.

Mot bakgrund av studierna i Gävle och Sandviken gjorde social- styrelsen 1975 en förfrågan hos några landsting om intresse förelåg för utvidgad försöksverksamhet med mammografisk hälsokontroll. Sådant intresse fanns — vid sidan av Gävleborgs län, där man redan påbörjat en allmän upppsökande hälsokontroll med mammografi — också hOs Kopparbergs och Östergötlands läns landsting. Efter diskussioner i en expertgrupp beslöt man att utföra en på kommun- och församlingsnivå randomiserad undersökning, där den studerade gruppen — kvinnor i åldrarna 40 år och uppåt — skulle genomgå mammografi två gånger med 2,5 — 3 års mellanrum innan någon uppsökande hälsoundersökning av kontrollgruppen skulle aktualiseras. Den hälsokontrollerade gruppen och kontrollgruppen valdes ut så att de bägge grupperna från statistisk synpunkt blev jämförbara. Syftet med undersökningen har huvudsakli- gen varit att studera om dödligheten i bröstcancer kan minskas genom mammografisk hälsokontroll. I Kopparbergs län började verksamheten i oktober 1977 och den första undersökningsomgången avslutades i maj 1980. I Östergötlands län var motsvarande datum april 1978 respektive juni 1981. Redan årsskiftet 1976—1977 hade en liknande undersökning startat i Malmö kommun och ännu en påbörjades under 1981 i Stock- holms södra sjukvårdsområde. De bägge sistnämnda undersökningarna är randomiserade på individnivå. Under 1982 togs också beslut i Göte- borgs kommun om en sådan undersökning avseende kvinnor i åldrarna 40—60 år. Undersökningen i Kopparbergs och Östergötlands län (W-E- studien) som koordineras av en projektgrupp utsedd av socialstyrelsen beräknades från början kunna bli utvärderad omkring 1983.

Svenska bröstscreeninggruppen (SBSG) anordnade i augusti 1982 en konferens med deltagande av svensk och internationell expertis inom mammografi, epidemiologi och onkologi (I. Andersson m.fl. 1983). I Malmö- och W-E-projekten omfattade den totala studiegruppen ca 90 000 och den totala kontrollgruppen ca 60 000 kvinnor. Deltagarfre- kvensen vari Malmöstudien ca 75 % och i W-E-studien ca 90 %. Under— sökningen bekräftade tidigare erfarenheter, nämligen att väsentligt flera fall av bröstcancer påvisas i studiegruppen än i kontrollgruppen och att de förstnämnda oftare är små och oftare saknar lymfkörtelmetastaser i armhålan. Resultat vad gäller mortalitetspåverkan ansågs tidigast kunna förväntas 1985—86 och några experter bedömde även denna tidsangi- velse som alltför optimistisk. Den starka förskjutningen av bröstcancer- fall i studiepopulationen mot prognostiskt gynnsammare stadier ansågs dock utgöra ett indicium på att dödligheten kan komma att minska.

Beträffande åldersgruppen 40—49 år, där prevalensen av bröstcancer är relativt låg har emellertid starkt ifrågasatts om antalet fall i W-E- studien och Malmöstudien (där f.ö. undre åldersgränsen är 45 år) är tillräckligt för att besvara frågan om hälsokontroller minskar dödlighe- ten. Denna grupp är av speciellt intresse eftersom den enligt rekommen- dation från National Cancer Institute i USA borde undantas från mam- mografisk hälsokontroll, därför att det diagnostiska utbytet ansågs vara för lågt i relation till strålrisken. Genom tillkomsten av Stockholms- och

Göteborgsundersökningarna bör det dock vara möjligt att i senare skede belysa hälsokontrollens effekt även i denna åldersgrupp.

Under riksmötet 1980/1981 framlades fyra motioner gällande mammografisk hälsokontroll. Efter behandling i socialutskottet, som inkluderade bl.a. hearing med stort antal experter, beslöt riksdagen våren 1981 (SoU 1980/81:36, rskr 1980/81:402) att förorda att kvinnor, som vänder sig till sjukvården på grund av misstanke om bröstcancer, eller som anser sig löpa särskild risk för eller känner oro för bröstcancer, inom ramen för den kliniska undersökningen skall kunna erhålla mam- mografisk undersökning, om de så önskar. Riksdagen uttalade samtidigt att det fanns skäl att avvakta utvärderingen av W-E-projektet innan man tar ställning till frågan om regelbundet återkommande massundersök- ningar. Man sade även att det var angeläget att denna utvärdering inte dröjer längre än nödvändigt med hänsyn till projektets uppläggning. Man underströk betydelsen av stimulans till självundersökning och vik— ten av att utbilda röntgenläkare och andra personalkategorier — det sistnämnda även med tanke på framtida eventuellt mera omfattande mammografiverksamhet. Riksdagen ansåg det också angeläget att initia- tiv från sjukvårdshuvudmannahåll i riktning mot utvidgad försöksverk- samhet aktivt stöds. Efter riksdagens ställningstagande har beslut tagits i Göteborgs kommun om uppsökande hälsokontroll med mammografi hos kvinnor i åldrarna 40—60 år. Enligt vad cancerkommittén inhämtat har även denna utformats som en randomiserad försöksverksamhet.

I Sverige utfördes 1980 ca 250 000 mammografiundersökningar. Ungefär hälften av dessa gällde den pågående försöksverksamheten, de övriga gjordes inom ramen för den reguljära sjukvården. Man kan anta att i praktiken även många av de sistnämnda undersökningarna haft karaktären av hälsokontoller av patienter, där någon klinisk misstanke om bröstcancer ej förelegat. Enligt en utredning av Spri (bil. 26) skulle den totala årskostnaden för allmän mammografisk hälsokontroll i Sve- rige på kvinnor i åldersgruppen 40—69 år med en undersökning vart tredje år uppgå till ca 43 milj. kr., detta om man inte inräknar kostna- derna för uppföljande undersökningar. Kostnaden per mammografisk undersökning har beräknats till ca 110 kr. Inräknas även kostnaderna för uppföljande undersökningar fram till diagnos skulle den totala årliga kostnaden bli ca 80 milj. kr. Enligt Spris beräkningar skulle krävas ett personaltillskott på ca 175 personer, varav ett 25-tal läkare.

Av stor betydelse för tidig diagnostik av bröstcancer är också kvin- nans egen observans. Mycket tyder på att diagnosen av symtomgivande bröstcancer kan tidigareläggas genom att kvinnorna utför regelbunden självundersökning. Riksföreningen mot cancer och en del landsting tillhandahåller kostnadsfritt informationsskrifter om självundersök- ning. Informationen torde f.n. huvudsakligen distribueras genom sjuk- husens öppna mottagningar, vårdcentraler, företagshälsovård, mödra— vårdscentraler och mottagningar för preventivmedelsrådgivning men även via massmedia och kommunala informationsorgan samt apotek. I samband med den pågående försöksverksamheten med mammografisk hälsokontroll har också i regel de deltagande kvinnorna informerats om självundersökning. Ett system för intensifierad självundersökning har

beskrivits från Finland med bl.a. gruppledare för instruktion och särskil- da protokoll för övervakning av självundersökningens genomförande (Gästrin 1977, 1981). Systemet torde för många kvinnor kännas alltför påträngande och har i Sverige fått föga tillämpning trots att ett standar- diserat informationsmaterial saluförs av LIC (Landstingens inköps- central). Frågan om hur en effektiv information om självundersökning skall utformas är dock väsentlig och det är möjligt att den f.n. ganska ostrukturerade informationen undgår många kvinnor i de berörda ål- dersgrupperna.

Även i många sjukvårdsområden där någon försöksverksamhet med uppsökande mammografisk hälsokontroll ej bedrivs, utarbetas f.n. handlingsprogram som syftar till tidigare diagnostik av bröstcancer. Bland de åtgärder som härvid är aktuella kan nämnas utbyggnad av mammografiresurserna vid sjukhusen, rekommendation om remittering till mammografi, anordnande av speciella bröstmottagningar, kurser för personal i primärvården (distriktsläkare, företagsläkare, sjuksköterskor, barnmorskor) och intensifierad information om självundersökning.

Cancerkommitténs bedömningar

Kommittén bedömer ansträngningarna att genom hälsokontroll redu- cera bröstcancersjukdomens effekter som mycket betydelsefulla. Samti- digt har kommittén stor förståelse för den tveksamhet som råder inför en periodisk, uppsökande mammografisk hälsokontroll. Vid primär hälso- kontroll på kvinnor över 40 år har ca 99,5 % av de undersökta ej någon direkt nytta av undersökningen och vid eventuellt efterföljande hälso- kontroller är denna siffra ännu högre. En nackdel med uppsökande hälsokontroller kan också vara att många kvinnor i onödan behöver genomgå operativa ingrepp — framför allt beroende på att det naturliga förloppet för de mycket tidiga förändringar, som ofta upptäcks genom mammografi, inte är känt. Liksom vid gynekologisk hälsokontroll är utvärderingen av mammografisk hälsokontroll således förenad med be- tydande problem.

Genom försöksverksamheten i Malmö kommun, Kopparbergs och Östergötlands län, (W-E-studien) och i Stockholm och Göteborg har dock Sverige unika möjligheter att utvärdera effekten av denna typ av hälsokontroll, varvid f.n. de först påbörjade undersökningarna (Malmö och W-E-studierna) har störst aktualitet. Cancerkommittén vill här un- derstryka att man ännu inte i något land infört en allmän uppsökande mammografisk brösthälsokontroll och att det i detta läge är mycket angeläget att man får en korrekt vetenskaplig utvärdering av metodens möjligheter. Genom den påbörjade försöksverksamheten utgör Sverige i detta avseende ett föregångsland.

Enligt cancerkommitténs mening bör man i första hand avvakta utvär- deringen av W-E-och Malmöprojekten innan man tar ställning till frå- gan om en allmän uppsökande mammografisk hälsokontroll. Enligt vad kommittén inhämtat kan en utvärdering ske först omkring 1985— 1986 och detta gäller sannolikt enbart kvinnor i åldrarna 50 år och uppåt. För en utvärdering av åldersgrupperna 40—49 år synes W-E- och Malmö-

materialen otillräckliga, men en bedömning bör här senare kunna ske med hjälp av Stockholms- och Göteborgsstudierna och i viss mån även av Gävleborgsstudien. Om W-E- och Malmöundersökningarna bedöms utfalla positivt beträffande åldrarna över 50 år, kan en uppsökande hälsokontroll med mammografi i första hand övervägas för denna ål- dersgrupp, medan man tills vidare bör avvakta med ställningstagande för de yngre åldrarna.

Det årliga antalet mammografier i Sverige har snabbt ökat och bl.a. mot bakgrunden av riksdagens rekommendation våren 1981 kan man förvänta sig att ökningen fortsätter. Även om mammografi av tekniska skäl är mindre lättillgänglig, kan man förvänta sig en liknande utveck- ling som skett beträffande gynekologiska cellprov. Detta kan om några år innebära att ett mycket stort antal mammografier i hälsokontrollsyfte utförs inom den reguljära sjukvården. Cancerkommittén vill därför ak- tualisera dataadministrativa program av motsvarande typ som socialsty- relsens expertgrupp föreslagit för vaginalcytologiska undersökningar. Det bör således ankomma på hälso- och sjukvårdshuvudmännen att ta upp denna fråga.

1 sin rekommendation våren 1981 underströk riksdagen behovet av en adekvat utbildning av de berörda personalkategorierna och att denna också bör dimensioneras med tanke på en eventuell framtida utökning av den mammografiska hälsokontrollen. Såvitt cancerkommittén kan bedöma är utbildningsproblemet dock framför allt av kvalitativ art, eftersom inga personalkategorier utbildas enbart med tanke på brösthäl- sokontroll och då det tillkommande personalbehovet även vid eventuell uppsökande hälsokontroll år av relativt marginell natur. Väsentligt är emellertid att berörda personalkategorier i sin grund- och vidareutbild- ning ges adekvata kunskaper, liksom att fortbildningskurser anordnas för redan färdigutbildad personal. En brist på röntgenläkare har förele- gat i vissa delar av landet, vilket bör beaktas av socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Eftersom riksdagens rekommendation kan förväntas öka efterfrågan på mammografi liksom på uppföljande under- sökningar och behandlingar bör denna utveckling fortlöpande följas inom landstingen med hänsyn till resursbehovet. Riksdagens rekom- mendation innehåller inget uttalande om lämplig ålder för mammogra- fiundersökningar, men cancerkommittén vill i detta sammanhang uttala, att mammografiundersökningar ej bör planeras för kvinnor under 40 år utan symtom.

Information om självundersökning av brösten är väsentligt för en tidig diagnostik av bröstcancer. Mycket talar för att denna information f.n. ej bedrivs på bästa möjliga sätt. Denna fråga bör lämpligen utredas av socialstyrelsen i samarbete med Riksföreningen mot cancer. (För mera allmänna synpunkter beträffande informationsöverföring och in- formationskanaler, se även kap. 9 i detta betänkande). Riktlinjer för information om självundersökning av brösten skulle vara av värde då handlingsprogram för diagnostik av bröstcancer utarbetas inom de olika sjukvårdsområdena. Cancerkommittén anser det angeläget att sådana program utarbetas i alla sjukvårdsområden innehållande rekommenda- tioner om remissvägar, indikationer för mammografi, speciella bröst—

mottagningar, information om självundersökning och lämpliga utbild- ningsprogram för berörda personalkategorier.

13.2.4. Hälsokontroll för tidig upptäckt av tarmcancer

Cancer i grovtarm och ändtarm är den näst vanligaste cancerformen hos både män och kvinnor. Årligen diagnostiseras ca 3 800 nya fall i Sverige; av dessa kommer ungefär hälften att avlida i sjukdomen. Personer med familjär polypos, med sårig tarmkatarr (ulcerös kolit) och personer med anförvanter som haft tarmcancer löper större risker än andra att få sjukdomen. Det stora flertalet fall av tarmcancer uppträder dock utan att dessa riskfaktorer kan påvisas. Man anser dock att ett stort antal fall utvecklas från godartade polyper (s.k. adenom), som är betydligt vanli- gare än cancer.

PrognOSen vid tarmcancer är beroende av tumörens storlek och ut- bredning vid diagnosen. Vid ytlig cancer i tarmslemhinnan är 5-årsöver- levnaden nära 100 % men om cancern vuxit igenom tarmväggen och spritt sig till lymfkörtlarna är motsvarande siffra endast 25 %. Tiden för utveckling av cancer i tarmen är sannolikt lång och man anser att flertalet patienter haft sin tumör i flera år och ibland upp till 10 år och längre då diagnosen ställs. Förutsättningar borde därför finnas att ge- nom masshälsoundersökning tidigare upptäcka tarmcancer och minska dödligheten i sjukdomen.

Genom undersökning av ändtarmen med fingret (rectalpalpation) och inspektion av de nedersta 25—30 cm av tarmen genom ett rör (rec- toscopi) kan en del tarmcancrar diagnostiseras. Då rectalpalpation bara avslöjar ca 15 % och rectoscopi bara 50 % av all tarmcancer och då bägge undersökningarna kräver medverkan av läkare redan vid den primära diagnostiska proceduren, är ingen av metoderna lämpade för masshäl- soundersökning.

Tarmcancer ger liksom ett flertal mera godartade förändringar (t.ex. hemorrojder, polyper, magsår) ofta upphov till blod i avföringen. Möj— ligheten att tidigt upptäcka tarmcancer genom att påvisa blod i avföring- en har länge diskuterats, men metoderna hade tidigare allför låg speci- ficitet för att vara användbara för masshälsoundersökningar. År 1971 beskrevs emellertid en metod där små mängder avföring kan testas på förekomsten av blod med hjälp av ett filterpapper impregnerat med ett kemiskt reagens (Hemoccult). För att öka specificiteten hos provet bör inte kött eller fisk förtäras under dygnet före provtagningen. Vanligen tas flera prov i serier, t.ex. ett dubbelprov dagligen under en tre- dagarsperiod. Den undersökte utför själv provtagningen. Provet har i vissa länder t.ex. USA och Västtyskland fått ganska stor spridning. American Cancer Society rekommenderar t.ex. att alla personer över 40 är bör undersökas med rectalpalpation, alla över 50 år med Hemoccult- test en gång årligen och rectoscoperas med intervall på 3-—5 år. Den västtyska statliga sjukkassan ersätter en Hemoccult-undersökning årli- gen till personer från 45 år och uppåt. Några medicinska rapporter, som visar omfattningen och resultaten av denna verksamhet föreligger dock ej. Både i USA och i Västtyskland är det fråga om en ostrukturerad

spontan hälsokontroll, icke någon av samhället organiserad, uppsökan- de verksamhet.

Vid mera metodiska studier på åldersgrupper över 40 år har vanligen 1—4 % haft positivt test med ett genomsnitt på ca 2 %. Bland de på detta sätt selekterade personerna brukar en vidare undersökning avslöja tarm- cancer i 2—4% och tarmpolyper i ca 25 %. Sensitiviteten anses hög. Specificiteten är låg om man enbart tar hänsyn till de cancrar som upptäcks, men relativt hög om man också inkluderar polyperna (ade- nom) som ibland kan utgöra ett förstadium till cancer. F.n. pågår två stora kontrollerade studieri New York och Minnesota. I det sistnämnda fallet har man gjort ett slumpvis urval så attjämförelse kan göras med en icke hälsokontrollerd befolkningsgrupp. Båda studierna har hittills visat att de tarmcancrar som påträffas genom Hemocculttest i kombination med uppföljande undersökningar av de positiva fallen ofta äri ett tidigt stadium. Samma erfarenhet redovisas i en nyligen publicerad, rando- miserad studie från Nottinghamområdet i England (Hardcastle m.fl. 1983). Statistiska belägg för att en massundersökning sänker mortalite- ten i tarmcancer har dock ännu ej presenterats. En av nackdelarna hos denna hälsokontrollmetod är det stora antal personer som måste under- sökas med mera komplicerade metoder (röntgenundersökning och en- doscopi, dvs. införande av optiskt instrument i tarmen). I de ovannämn- da amerikanska och engelska studierna har också deltagandefrekvensen bland de som erbjudits undersökningen varit anmärkningsvärt låg.

Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg startades 1982 en randomiserad studie med denna typ av hälsokontroll omfattande samtliga män och kvinnor i Göteborgs kommun som var födda åren 1918— 1922 (ca 26 000). Hälften av dessa inbjöds till hälsokontroll med Hemoccultprov medan den andra hälften utgjorde kontrollgrupp. Av de inbjudna deltog 66 %, dvs. betydligt högre andel än i rapporter från utländska studier. En första hälsokontroll är nu genomförd och visar att man i studiegruppen påvisat väsentligt flera fall av tarmcancer och adenom än i kontroll- gruppen liksom att cancerfallen i studiegruppen i regel upptäckts i tidigt stadium (Kewenter 1982). Detaljer beträffande undersökningen har dock ännu ej publicerats.

Cancerkommitténs bedömningar

Tarmcancer är en av de vanligaste cancerformerna. Prognosen är be- roende av stadiet då sjukdomen upptäcks och möjligheterna för preven- tiva åtgärder är begränsade. Möjligheterna för massundersökning med Hemoccult-prov bör därför noga följas. Enligt en överslagsberäkning skulle man behöva undersöka 40 000 individer och ha ett icke-hälsokon- trollerat jämförelsematerial som är minst 4 gånger så stort för att inom en period av 6—7 år kunna avgöra om hälsokontrollen minskat dödlig- heten i tarmcancer. Cancerkommittén anser därför att den nämnda Göteborgsstudien, även om den är randomiserad, måste betraktas som en pilotundersökning. Av allt att döma kommer den att vara av stort värde för att belysa administrativa, metodologiska och medicinska pro- blem beträffande denna form av hälsokontroll samt allmänhetens intres-

se för undersökningen. Med ledning av de erfarenheter som Göteborgs- studien ger, liksom av internationella rön, bör man sedan ta ställning till om en mera omfattande försöksverksamhet innefattande flera sjuk- vårdsområden bör genomföras.

I likhet med försöksverksamheten med mammografisk hälsokontroll bör i så fall en samordning av studien ske, t.ex. genom socialstyrelsens försorg. De huvudsakliga kostnaderna kommer liksom för all hälso- och sjukvård att ligga på hälso- och sjukvårdshuvudmännen, vilkas intresse är en förutsättning för studien. Innan metoden på ett ostrukturerat sätt har börjat användas mera allmänt och särskilt innan man tar ställning till ett eventuellt massundersökningsprogram har samhället, i enlighet med den princip cancerkommittén tidigare framfört, ett ansvar för att en kontrollerad försöksverksamhet med vetenskaplig utvärdering kommer till stånd.

13.2.5. Hälsokontroll för tidig upptäckt av lungcancer

Som tidigare beskrivits har sjuklighet och dödlighet i lungcancer ökat i Sverige under de senaste två decennierna hos både män och kvinnor. Den dominerande orsaken till detta är utan tvekan tobaksrökning (jfr avsnitt 4.2), men även andra faktorer torde spela viss roll som närmare diskuterats i bl.a. kap. 2 och 6. Behandlingsresultaten vid lungcancer har hittills varit mycket blygsamma och bara i några få procent av fallen uppnås 5 års överlevnad. I särskilt gynnsamma grupper med tidig, operabel lungcancer kan dock 5 års överlevnad uppnås hos ca 25 %.

De metoder som står till buds för att diagnostisera lungcancer i tidigt icke-symtomgivande skede är lungröntgen och sputum-cytologi (påvi- sande av cancerceller i upphostat sekret). Lungröntgen kan framför allt påvisa tidiga tumörer inne i lungvävnaden (vanligen s.k. adenocarci- nom) och sputumcytologi tidiga tumörer i centrala luftrör (vanligen s.k. skivepitelcancer och småcellig cancer). Ett flertal hälsoundersökningar för att tidigt upptäcka lungcancer med lungröntgen och/eller sputum- cytologi har genomförts eller pågår på olika håll i världen. Undersök- ningarna har vanligen koncentrerats till högriskgrupper (cigarettrökare). 1 Sverige pågår en sådan studie sedan 1964 vid Sabbatsbergs sjukhus. Inom Uppsala län har man också studerat hur skärmbildsunder- sökningar kan användas för tidig diagnostik av lungcancer. Även om undersökningarna visat att man genom hälsokontroll ibland kan hitta tidiga tumörer med god prognos finns f.n. inget som klart tyder på att man genom hälsokontrollen i väsentlig grad minskar dödligheten i lung- cancer. Även vid lungcancer som upptäckts genom hittills använda metoder för hälsokontroll har prognosen vanligen varit dålig och i den mån man över huvud taget kunnat påvisa t.ex. en förbättrad 5-årsöver- levnad, skulle detta mycket väl kunna förklaras genom den tidigare startpunkten för observationen och genom att hälsokontrollen ger ett urval av prognostiskt mera gynnsamma fall.

Cancerkommitténs bedömningar

Nuvarande kunskap om sjukdomens förlopp liksom erfarenheterna av försöksverksamhet med hälsokontroll av högriskgrupper i andra länder, leder kommittén till slutsatsen att svenska program i stor skala för tidig upptäckt av lungcancer ej bör föreslås. Det är känt att vissa grupper i samhället löper större risk än andra att drabbas av lungcancer. Hit hör rökare, vissa yrkesarbetare (t.ex. de som arbetar med asbest, arsenik, nickel och krom samt radonexponerade gruvarbetare) och sannolikt också människor med ett speciellt ärftligt reaktionsmönster när det gäller kroppens omsättning av vissa carcinogena ämnen. Den minoritet som har en kombination av flera riskfaktorer löper erfarenhetsmässigt stor risk att få lungcancer. Med nuvarande medicinska kunskaper är det emellertid tveksamt om ett hälsokontrollprogram ens i denna grupp påtagligt skulle förbättra behandlingsmöjligheterna och minska dödlig- heten. Till detta kommer att utpekandet av en extrem högriskgrupp sannolikt skulle skapa stora psykologiska problem.

De väsentligaste insatserna vid lungcancer bör enligt kommitténs mening avse förebyggande åtgärder, dvs. i första hand en nedskärning av rökvanorna.

13.3. Psykologiska aspekter på masshälsoundersökning för cancerdiagnostik

Psykologiska reaktioner i samband med uppsökande hälsokontroller är relativt litet studerade. I litteraturen finner man att utländska studier rörande psykologiska och sociala aspekter vid uppsökande hälsokon- troller framför allt behandlat skälen till att vissa personer ej hörsammat kallelsen till erbjuden undersökning (Berrino m.fl. 1979, Fink m.fl. 1972, Pinotti 1977). Bland sådana skäl tycks låg motivation på grund av bristande information och/eller okunnighet parad med rädsla för cancer vara de främsta, men även geografisk tillgänglighet tycks spela en viss roll.

I Sverige har deltagandet i uppsökande gynekologiska och mammo- grafiska hälsoundersökningar varit i stort sett tillfredsställande.

Av de tre studier (Blom och Wilhelmsson 1980, Hansagi m.fl. 1980, Waldenström 1981) som gjorts i Sverige fram till 1981 av psykologiska reaktioner vid masshälsoundersökningar berör två bröstcancer och den tredje livmoderhalscancer. Studierna belyser förhållanden för kvinnor som återkallats till förnyad undersökning och vidare utredning (se ne- dan). Från psykologisk synpunkt vore det emellertid enligt cancerkom- mittén av värde att även studera hurudana erfarenheter kvinnor över huvud taget har eller har haft när det gäller uppsökande hälsokontroller med mammografi och med vaginalcytologi och vilka kunskaper de har om dessa metoder. Sådana erfarenheter bör tagas till vara både för uppläggning och genomförande av dessa former av uppsökande hälso- kontroller, och för patientinformation i anslutning till hälsokontroller- na.

Troligen är människor i allmänhet ej informerade om eller klara över vad som karaktäriserar de olika typer av fynd som kan göras vid hälso- kontroller såsom korrekt positiva, korrekt negativa, falskt positiva och falskt negativa. Lika litet äger myndigheter, sjukvårdspersonal eller fors- kare tillräckliga kunskaper om de psykologiska och/eller sociala pro- blem som kan uppstå för människor i samband med dessa olika fynd. Det vore därför av stort värde att i samband med nu pågående eller planerade försöksverksamheter med uppsökande hälsokontroll t.ex. med mammografi i Malmö, Stockholm och Göteborg undersöka detta. Även när det gäller livmoderhalscancer hos kvinnor och tarmcancer hos män och kvinnor (Göteborgs-studien) vore det enligt cancerkommittén värdefullt att få kunskaper om psykologiska och sociala följder av olika typer av fynd.

Kvinnors förväntningar när det gäller uppsökande gynekologisk häl— sokontroll och uppsökande hälsokontroll med mammografi förefaller i allmänhet vara högt ställda. Som ett uttryck för det senare kan man se massmediadebatten i denna fråga och fyra motioner rörande mammo- grafi till riksmötet 1980/81.

Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen h05 kvinnor och eftersom dess incidens är i ökande är denna form av cancer speciellt fruktad av kvinnor. I flera landsting har man intresserat sig för att lära ut självundersökning av brösten. I jämförelse med mammografi kan emellertid självundersökning av brösten te sig som en grov och förlegad metod. Det är därför viktigt att förmedla adekvata kunskaper om respek- tive metoders fördelar och begränsningar.

I princip kan kvinnor utan större svårigheter själva månatligen syste- matiskt känna igenom sina bröst. I ett par arbeten har man redovisat att kvinnor som regelbundet gjort självundersökning oftare hade mera be- gränsade tumörer i jämförelse med dem som aldrig brukade undersöka sig (Greenwald m.fl. 1978, Foster m.fl. 1978). En del kvinnor oroas dock så av tanken på att finna en knöl att de helt underlåter att undersöka brösten. Detta kan ha sin grund i att cancer ofta associeras direkt med döden och att många kvinnor är rädda att mista bröstet. (Gyllensköld 1976, Rimer 1976). Det förefaller också finnas en tendens att förlita sig på experter och modern teknologi och underskatta värdet av eget initia- tiv och ansvarstagande.

lnte sällan är såväl information som psykologiskt omhändertagande bristfälligt i samband med uppsökande mammografi och gynekologisk hälsokontroll. Det gäller inte minst vid vidareutredning som föranletts av misstänkta fynd. I en studie utförd i Stockholm beräknades 40 % av patienter med nydiagnostiserad bröstcancer ha behov av psykosocialt stöd (Olsson m.fl. 1980). Resurser för att tillgodose sådana behov är dock ej tillräckliga (jfr avsnitt 14.6).

1 det följande belyses detta behov av förbättrat psykologiskt stöd och information med några exempel.

En studie i Gävle visade dels att kvinnor som återkallats efter en första uppsö- kande mammografiundersökning antingen upplevt mycket stark ängslan eller helt förnekade sådan, dels att de kvinnor som blev opererade uppfattat kontakten med sjukvårdande personal som bristfällig och speciellt gällde detta informatio-

nen i samband med den kirurgiska behandlingen (Blom och Wilhelmsson 1980).

I ytterligare en rapport från Gävle beskrivs en intervjuundersökning med kvinnor som varit kallade till uppsökande mammografi. Det visade sig att de som ej deltagit trodde att cancer smittar, att cancer alltid medför smärtor och att bröstcancer inte kan botas (Hansagi m.fl. 1980). Trots att 32 % av icke-deltagarna sade sig vara negativa till uppsökande hälsokontroll för egen del ansåg 72 % att sådan principiellt borde finnas.

1 en studie från Falun framhålls att flertalet kvinnor som vidareutretts efter misstänkta fynd vid en uppsökande gynekologisk hälsokontroll hade upplevt stark eller måttlig oro i samband med den förnyade kallelsen till undersökning, oberoende av vilken av fyra olika utformade kallelser de erhållit (Waldenström 1981). Samtliga ansåg vidare att de fått för litet information och nästan inga möjligheter att i personliga samtal ta upp sin oro. De flesta hade ej heller förstått vad som gjorts vid den aktuella provtagningen (provexcision från livmodertap- pen, skrapning av livmoderhalsen).

Besked om cellförändringar och vidareutredningar av dessa påverkar högst sannolikt kvinnors sexualliv, något som dock ej närmare utretts i samband med gynekologiska hälsokontroller.

Det torde vara uppenbart — och belyses också av de refererade undersökningarna — att informationen är viktig i samband med uppsö- kande hälsokontroll. Massundersökningar har av naturliga skäl ofta en opersonlig karaktär, och det kan vara svårt att förutse de berörda perso- nernas reaktioner. Utformning av kallelser såväl till den primära under- sökningen som till kompletterande undersökningar bör därför enligt cancerkommittén ägnas stor omtanke. Personer som återkallas för kom- pletterande undersökningar bör ges möjlighet att utan dröjsmål få sam- tal med läkare eller annan sakkunnig sjukvårdspersonal.

13.4. Övergripande bedömning och sammanfattning av cancerkommitténs förslag

1 direktiven för cancerkommitténs arbete sägs att kommittén — utöver åtgärder som kan förebygga cancersjukdomarnas uppkomst — även bör uppmärksamma problem kring sjukdomarnas diagnos och terapi. Här heter det vidare följande: ”När en cancersjukdom väl uppkommit, gäller att prognosen för en god behandling är bättre ju tidigare sjukdomen upptäcks. Detta är skälet till de masshälsoundersökningar som syftar till en tidig upptäckt av cancerfall. Värdet av sådana undersökningar är emellertid enligt vissa medicinska bedömare inte klarlagt.” Kommittén bör enligt direktiven ”följa det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diagnostisera bl.a. livmoderhals— och bröstcancer. Den bör på så sätt kunna få fram underlag för ställningsta- ganden till en fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar”.

Den genomgång, som cancerkommittén hittills gjort i detta kapitel, tar sikte dels på allmänna frågor och kravspecifikationer i samband med masshälsoundersökningar, dels på några konkreta sjukdomar och möj- ligheter att genom masshälsoundersökningar diagnostisera dessa, där- ibland de i direktiven särskilt nämnda livmoderhals- och bröstcancer. Härvid har kommittén diskuterat varje sjukdom för sig och sökt belysa

vilken information som f.n. finns tillgänglig för en bedömning av fortsatt användning av sådana undersökningar i Sverige respektive eventuell nyintroduktion i andra fall.

Problematiken vid masshälsoundersökningar avseende cancer är av många skäl komplicerad. En anledning härtill är att man vid hälsokon- troller ofta påvisar förstadier till cancer, vilkas spontana förlopp är ofullständigt känt. Ställningstagandet till hälsokontroll, framför allt or- ganiserad uppsökande hälsokontroll, kan påverkas av ett flertal fakto- rer. Frågor som man måste ställa är t.ex. följande. Hur många personer måste behandlas och oroas i onödan genom hälsokontrollen? Medför hälsokontrollen att behandlingen kan göras skonsammare för många patienter? Kan dödligheten i den aktuella cancersjukdomen reduceras? Står kostnaden i rimlig proportion till vinsten? Cancerkommittén har i det föregående försökt belysa denna problematik bl.a. mot bakgrund av några expertutlåtanden (bilagorna 21 —26 vid detta betänkande). Kom- mittén har därvid kommit fram till att samhället har ett ansvar för att nya metoder för hälsokontroll avseende cancer studeras genom väl planerad försöksverksamhet innan man överväger att införa allmän, uppsökande masshälsoundersökning.

Cancerkommittén har funnit att endast tre undersökningsmetoder f.n. kan övervägas i Sverige för masshälsoundersökningar avseende cancer nämligen vaginalcytologi, mammografi och Hemoccultprov.

Gynekologisk hälsokontroll (vaginalcytologi) är en sedan 1960-talet väl etablerad metod i Sverige. Allt talar enligt kommitténs mening för att denna hälsokontroll i väsentlig grad minskat incidensen och mortalite- ten i livmoderhalscancer i de berörda åldersgrupperna. Kommittén an- ser därför att den i sjukvårdshuvudmännens regi bedrivna uppsökande hälsokontrollen bör fortsätta. De oklarheter som föreligger gäller väsent- ligen valet av åldersgrupper och tidsintervall mellan undersökningarna liksom hur man bäst skall samordna den uppsökande hälsokontrollen med den mycket omfattande hälsokontroll som sker i anslutning t.ex. till mödravård, preventivmedelsrådgivning och reguljära läkarbesök. Data- administrativa program bör här prövas för registrering av alla vaginal- cytologiska prov med avsikt att undvika onödiga dubbelundersöknin- gar. Cancerkommittén föreslår vidare att det mycket rikhaltiga statistis- ka material, som samlats vid socialstyrelsens cancerregister och i enskil- da landsting, göres till föremål för en intensivstudie för att bättre kunna belysa hälsokontrollens effekter på t.ex. incidens av livmoderhalscancer och precancerösa förändringar, mortalitet och operationsfrekvens. I avvaktan på att erfarenhet erhållits av dataadministrativa program och på den föreslagna intensivstudien rekommenderar kommittén att de nuvarande åldersgränserna utökas till åldrarna 30—59 år, dock tills vidare med bibehållande av 4 års intervall mellan undersökningarna. Mammografi för tidig upptäckt av bröstcancer har ännu inte i något land införts som en allmän uppsökande hälsokontroll. Den i Sverige pågående kontrollerade försöksverksamheten är av största betydelse för att bedöma effekten av hälsokontrollen och den tilldrar sig internatio- nellt intresse. Enligt cancerkommittén bör man först utvärdera försöks- verksamheten i Malmö kommun och Kopparbergs och Östergötlands

län, innan ställning tages till ett införande av allmän uppsökande hälso- kontroll. En sådan medicinskt-statistisk utvärdering kan tidigast ske 1985—86. I avvaktan härpå föreslår cancerkommittén att man följer de riktlinjer som riksdagen angav våren 1981. Kommittén föreslår också en intensifierad och förbättrad information om självundersökning samt att sjukvårdshuvudmännen låter utarbeta landstingsvisa handlingsprogram för diagnostik av bröstcancer. Införande av dataadministrativa system för registrering av mammografiundersökningar bör också övervägas, eftersom man kan förvänta sig en stark ökning av antalet undersökning- ar gjorda i hälsokontrollsyfte, oavsett om uppsökande hälsokontroll införs eller ej. Sjukvårdshuvudmännen bör ha en beredskap inför en sådan förväntad ökning, som kan komma att kräva flera röntgenläkare liksom förbättrade resurser för uppföljande undersökning och behand- ling.

Hemoccultprov för upptäckt av adenom och cancer i tjocktarmen tilldrar sig stigande intresse och lämpar sig tekniskt väl för massunder- sökningar. Erfarenheten är dock ännu begränsad och det finns hittills ingen undersökning som kunnat visa att man genom massundersökning reducerar dödligheten i colorektal cancer.

Området bör emellertid följas med stor uppmärksmhet och den på- gående Göteborgsstudien kommer att kunna ge god vägledning. Vad som kan bli aktuellt med ledning av Göteborgsstudien och vissa utländ- ska studier är en utvidgad kontrollerad försöksverksamhet liknande den som f.n. pågår med mammografisk hälsokontroll.

Cancerkommittén anser också att de psykosociala aspekterna av upp- sökande masshälsoundersökningar bör studeras i större utsträckning än som hittills varit fallet. Detta kan lämpligen göras genom projekt kopp- lade till pågående eller planerad hälsokontroll avseende livmoderhals- cancer, bröstcancer och tarmcancer. Redan utan ytterligare studier anser kommittén det vara uppenbart att informationen till undersökta perso- ner bör förbättras. Ett minimikrav synes härvid vara att samtliga under- sökta (även de med negativa prov) erhåller skriftliga besked om under- sökningens resultat. De personer som återkallas för kompletterande undersökningar bör också ges tillfälle att utan väsentligt dröjsmål få samtal med läkare eller annan sakkunnig sjukvårdspersonal.

Lämpligt synes vara att man inom socialstyrelsen samordnar de före- slagna studierna och utvärderingarna och avger förslag om den fortsatta verksamheten. En samlad bedömning vad gäller gynekologisk hälsokon- troll och mammografi torde tidigast kunna ske 1985—86. Samtidigt bör förutsättningar finnas för att ta ställning till en ev. utvidgad försöksverk- samhet med Hemoccultprov.

Cancerkommitténs förslag beträffande masshälsoundersökning för tidig upptäckt av cancer har en begränsad omfattning. Detta betingas dels av den osäkerhet som delvis ännu råder om värdet av dessa under- sökningar, dels av att viss pågående försöksverksamhet (mammografisk hälsokontroll) ännu ej slutgiltigt kan utvärderas. Kommittén anser emel- lertid att man noggrant skall följa utvecklingen på detta område. Nya medicinska rön (t.ex. nya undersökningsmetoder, förbättrade behand- lingsmetoder) kan i framtiden öka möjligheterna för och angelägenheten

av riktade masshälsoundersökningar. Man måste dock räkna med att det stora flertalet cancerfall inom överskådlig framtid kommer att diagnos- tiseras först i symtomgivande skede.

Även vad gäller patienter med symptom är i regel en så tidig diagnos som möjligt önskvärd och ökar sannolikheten för framgångsrik behand- ling. Det är därför väsentligt att läkarna, inte minst i primärvården, har en för cancerdiagnOStik adekvat utbildning och att allmänheten har god tillgång till läkarundersökningar och informeras om vikten av att söka läkare i tid för symtom som kan vara orsakade av cancersjukdom. Sjukvården måste organiseras så att tidsutdräkten mellan misstänkt can- cerdiagnos och patientens omhändertagande för fortsatt utredning och behandling blir så kort som möjligt, t.ex. genom att en tidskrävande ”remisstrappa” i görligaste mån undvikes. Dessa frågor som berör t.ex. läkarutbildningens innehåll och sjukvårdens organisation, har emeller- tid endast delvis ansetts ligga inom det aktuella kommittéuppdraget. (Se vidare kap. 14 rörande organisationen i stort av cancervården). Det bör dock understrykas att dessa frågor, som berör cancerdiagnostiken inom den reguljära sjukvården och omhändertagandet av patienter med miss- tänkt cancer, f.n. torde ha väsentligt större betydelse för att åstadkomma en tidig diagnostik av cancersjukdomar än överväganden och åtgärder rörande masshälsoundersökningar. Bl.a. genom vårdprogram för en- skilda cancersjukdomar bör det vara möjligt att förbättra patientens situation och minska tiden mellan misstänkt cancerdiagnos, utredning och behandling.

' Den av kommittén till- satta arbetsgruppen be— stod av avdelningschef Sven Alsén, professor Jerzy Einhorn (ordfö— rande), docent Andreas Killander, professor Lars-Gunnar Larsson och professor Bengt Ze— derfeldt samt kommit- téns huvudsekreterare Anders Englund. Ar- betsgruppen har bl.a. ge- nom en enkät inhämtat och sammanställt upp- gifter beträffande ut- vecklingen av organisa- tionen för cancervården i de enskilda sjukvårds- regionerna i Sverige ef- ter 1974. Sammanställ- ningen baserar sig på uppgifter lämnade från de enskilda regionerna.

14. Översyn av cancervårdens organisation

Enligt direktiven ingår det i kommitténs uppgifter att följa uppbygg- naden av vården av cancersjuka i enlighet med de riktlinjer som redo- visas i socialstyrelsens Råd och anvisningar 32/1974. Kommittén har därför här: El beskrivit utvecklingen av den onkologiska vården i Sverige sedan ovan nämnda Råd och anvisningar utgavs, D bedömt angelägenhetsgraden av de av socialstyrelsen förordade åt- gärder som ännu inte vidtagits och sökt anvisa vägar för att de mest angelägna åtgärderna skall kunna förverkligas.

Redovisningen i detta kapitel grundar sig på en rapport, avlämnad 1982 som på kommitténs uppdrag sammanställts av en särskild arbets- grupp (Alsén m.fl. 1982)'.

14.1. Socialstyrelsens Råd och anvisningar 1974 och dess bakgrund

Socialstyrelsens Råd och anvisningar: Planering av onkologisk sjukvård (32/1974) gavs ut efter flera års utredning och omfattande remissbe- handling, där praktiskt taget samtliga remissinstanser tillstyrkte princi- perna i ett framlagt utredningsförslag. Den s.k. onkologiutredningen och efterföljande Råd och anvisningar bör ses mot följande bakgrund.

Fram till 1950-talet fanns huvudsakligen två metoder för behandling av cancersjukdomar, nämligen kirurgi och strålterapi. Parallellt med utvecklingen av dessa metoder har under de senaste decennierna nya behandlingsmetoder tillkommit som cytostatika och hormonell behand- ling. Denna utveckling, tillsammans med bättre och tidigare diagnostik av tumörsjukdomar, har lett till väsentliga förändringar av cancervår- den. Flera patienter än tidigare kan erbjudas kurativt syftande behand- ling och allt fler av dem som inte botas kan erbjudas symtomförebyggan- de eller lindrande behandling. Samtidigt har behandlingen av cancer- sjukdomar blivit mera komplicerad och resurskrävande.

Av allt att döma kommer den fortsatta utvecklingen att förstärka dessa tendenser och leda till allt bättre och skonsammare behandlingsmetoder. Samtidigt kommer säkerligen ännu fler patienter att bli i behov av aktiv vård under allt längre perioder. Tillgång till flera behandlingsmetoder

och kombinationer av dessa ställer ökade krav på samverkan mellan företrädare för olika medicinska verksamhetsområden liksom på läkar- nas och annan vårdpersonals utbildning och erfarenhet. Utvecklingen ställer också ökade krav på tekniska resurser, t.ex. för strålterapi. Det är inte rimligt eller möjligt att alla dessa personella resurser och nödvändig apparatur tillförs ett stort antal sjukvårdsinrättningar. En viss centrali- sering av cancervården behövs därför för att patienterna skall kunna erbjudas nödvändig vård och resurserna utnyttjas rationellt. För stora grupper av cancerpatienter kan i vissa skeden av sjukdomen den nöd- vändiga vården endast åstadkommas vid ett fåtal sjukhus med tillgång till speciell kunskap och speciella resurser. I olika länder har man valt olika organisatoriska former för denna specialisering av cancervården, ofta beroende på tidigare befintlig organisation och resurser.

Enligt socialstyrelsens Råd och anvisningar bör cancervården i Sve- rige samordnas inom varje sjukvårdsregion genom ett onkologiskt cen- trum vid regionsjukhuset. Med ett onkologiskt centrum avses en funktio- nell samordning baserad på regionsjukhusets resurser. Uppgifterna för onkologiska centra sammanfattas i nio punkter:

El Ansvara för en regional cancerregistrering, för viss regional cancer- statistik samt utarbeta riktlinjer för journalrutiner inom regionen. EI Utarbeta vårdprogram beträffande tumörsjukdomar inklusive upp- följnings- och kontrollrutiner för dessa för tillämpning inom regio- nen. El Inom ramen för fastställda vårdprogram samordna sjukvårdsregio- nens resurser för cancervård genom en ändamålsenlig arbetsfördel- ning mellan de olika enheterna i vårdkedjan, från vårdcentral till regionsjukhus och omvänt. [:] Samordna regionsjukhusets resurser för cancervård, bl.a. genom ska- pande av ändamålsenliga interdisciplinära samarbetsformer. [1 Svara för rådgivning och upplysning om cancersjukdomar och om vårdprogram till läkare och sjukvårdsinrättningar inom regionen. !] Tillgodose behovet av klinisk onkologisk utbildning inom alla stadier i utbildningen beträffande olika kategorier av vårdyrkespersonal. El Stödja en ökad samverkan mellan onkologisk grundforskning och klinisk tumörforskning. El Bevaka de psykologiska, psykiatriska och socialmedicinska aspekter- na av cancervården. El Vara rådgivande vid hälsoundersökningar och vid utarbetande av anvisningar för förebyggande av cancersjukdomar.

Vidare anser socialstyrelsen att utvecklingen fört till att de tidigare radioterapeutiska klinikerna vid region- och länssjukhus bör omvandlas till onkologiska kliniker med ansvar för medicinsk och radiologisk can- cerbehandling. Som en konsekvens härav ser socialstyrelsen också de nya specialiteterna allmän onkologi och gynekologisk onkologi som en ersättning för allmän respektive gynekologisk radioterapi. De onkolo- giska klinikerna förutsätts få ett administrativt och organisatoriskt an- svar för att de onkologiska centra skall kunna fullgöra sina funktioner. För att förstärka den invärtesmedicinska sakkunskapen föreslås av sty-

relsen att vid de onkologiska regionklinikerna inrättas tjänster för läkare med specialistkompetens i allmän internmedicin.

Tumörkirurgin förutsätts av socialstyrelsen även i fortsättningen be- drivas inom de olika kirurgiska specialiteterna. l förarbetet till Råd och anvisningar 32/1974 framhölls dock att inom flera kirurgiska discipliner kunde en ytterligare specialisering mot tumörkirurgi vara önskvärd. Man pekade på att inget formellt hinder fanns för att, t.ex. inom verk- samhetsområdet allmänkirurgi, inrätta särskilda mot cancerkirurgi in- riktade tjänster och därigenom förstärka specialkunskapen inom ett onkologiskt centrum.

I socialstyrelsens Råd och anvisningar framhålls vidare att även om vården av vissa tumörsjukdomar borde centraliseras till regionsjukhusen skulle den stora frekvensen av andra tumörformer komma att medföra att behandling av dessa även fortsättningsvis måste ske vid länssjukhus och länsdelssjukhus. Länssjukhusens behov av onkologisk sakkunskap föreslås bli tillgodosedd genom att man vid lämplig klinik anställer läkare i ansvarig ställning som erhållit utbildning vid onkologisk klinik vid regionsjukhus.

Man framhåller att ett remissförfarande som kan medföra fördröjning av diagnos och behandling måste undvikas. En patient med misstänkt cancersjukdom skall därför snabbt kunna remitteras till den vårdinrätt- ning där behandlingen skall utföras.

14.2. Utvecklingen i Sverige efter 1974

Övergripande beslut

Socialstyrelsens Råd och anvisningar 32/1974 följdes av statsmakternas beslut om inrättande av två nya medicinska specialiteter: allmän och gynekologisk onkologi. I den nya utbildningen infördes krav på tjänst- göring inom allmän internmedicin. Alla tidigare radioterapeutiska kli- niker förändrades till onkologiska kliniker.

I propositionen om regionsjukvården (1980/81:9) fastslås att region- sjukvård inte endast omfattar sluten vård utan även öppen vård och olika konsultinsatser gentemot länssjukvården. Regionsjukvård kan också omfatta patienter från såväl den egna som från andra regioner. Genom denna vidgade definition av regionsjukvård ställs krav på för- bättrad planering och samverkan inom regionen och mellan regionerna. Den onkologiska regionsjukvården föreslås för sluten vård få oföränd- rad omfattning med avseende på ungefärlig befolkningsstorlek ijämfö- relse med nuläget. I regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70) var man medveten om ökningen av antalet cancerfall men ansåg att den borde kunna balanseras genom utökad öppenvårdsverksamhet, konsultinsat- ser till länssjukvården och genom den i socialstyrelsens Råd och anvis- ningar föreslagna ökningen av antalet läkare med onkologisk utbildning inom länssjukvården. Riksdagen har anslutit sig till de ovan angivna principerna (SoU 1980/81:6, rskr 1980/81:123).

I publikationen Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80) redovisade

socialstyrelsen en vårdstruktur som är uppdelad i primärvård, länssjuk- vård och regionsjukvård. Den föreslagna vårdstrukturen accepterades allmänt. Ett flertal utredningar har sedermera utförts för att fördjupa tankegångarna i HS 80. De båda kommunförbunden, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) och social- styrelsen har i en gemensam publikation (Spri 10111978) beskrivit pri- märvårdens innehåll och utveckling.

I den nya hälso- och sjukvårdslagen ges primärvården förstahandsan- svaret inom hälso- och sjukvården för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun.

De riktlinjer som anvisats har skapat en naturlig bas för utvecklingen av onkologiska centra genom att definiera mottagare för onkologiska centras utbildningsinsatser och samarbetsparter bl.a. i vårdprogramar- betet. Utvecklingen inom primärvårdsområdet har förbättrat möjlighe- terna för ett onkologiskt centrum att nå regionens periferi.

Sammanfattningsvis står de senare årens beslut om regionsjukvården och primärvården i god överensstämmelse med de riktlinjer som drogs upp av socialstyrelsen i Råd och anvisningar 1974 för planering av onkologisk vård. En särskild utredning om länssjukvården pågår som ett led i projektet Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) som bedrivs inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning.

Utvecklingen av onkologiska centra

Principiella beslut om inrättande av onkologiskt centrum har fattats i samtliga sjukvårdsregioner. Utvecklingstakten har dock varit olika i de olika sjukvårdsregionerna.

Alla sjukvårdsregioner har fungerande ledningsorgan för onkologiskt centrum. I vissa regioner har särskilda medicinska och/eller administra- tiva och politiska ledningsgrupper för onkologiskt centrum blivit inrät- tade, i andra är regionsjukvårdsnämnden samverkans- och ledningsor- gan för onkologiskt centrum. I vissa regioner har man dessutom lokala samordningsorgan vid regionsjukhuset och/eller på länsnivå.

Regionala cancerregister med primär registrering av regionens can- cerfall finns eller har beslutats i samtliga regioner. Cancerkommittén har närmare redovisat den utvecklingen på ett annat ställe i detta betänkan- de (se kap.8 om informationssystem).

Vid flera onkologiska kliniker vid regionsjukhus har den intern- medicinska sakkunskapen förstärkts genom inrättande av särskilda tjänster för läkare med internmedicinsk utbildning. Vid andra svarar överläkare i hematologi vid de internmedicinska klinikerna för konsult- verksamheten vid de onkologiska klinikerna. Utvecklingen av den me- dikamentella cancerterapin och utformningen av specialistbestämmel- serna för allmän onkologi har medfört att allt fler läkare med utbildning i allmän internmedicin sökt sig till de onkologiska klinikerna.

Cancerkommitténs bedömningar

Socialstyrelsens Råd och anvisningar från 1974 angående organisatio- nen av cancervården står i god överensstämmelse med senare av riksda-

gen, olika myndigheter och sjukvårdens huvudmän fattade beslut om utvecklingen av sjukvården i Sverige. Principerna i dessa Råd och an- visningar har också beaktats av samtliga sjukvårdshuvudmän. Utveck— lingen har varit relativt snabb inom vissa sjukvårdsregioner men lång- sam inom andra.

Enligt kommittén har ingenting framkommit som talar för behovet av en översyn eller förändring av de 1974 i socialstyrelsens Råd och anvis- ningar fastlagda principerna för cancervårdens organisation. Det kan däremot vara befogat med vissa klargöranden med ledning av de erfa- renheter som vunnits under de första åren av tillämpningen av nämnda Råd och anvisningar.

Under överblickbar framtid kommer cancervårdens omfattning att behöva öka. Cancerkommittén har visserligen inte ansett det möjligt att med någon större säkerhet söka kvantitativt uppskatta antalet patienter med vårdbehov på basen av de trender som finns beträffande ökning resp. minskning av skilda cancerformer och åldersförändringar i befolk- ningen jämte förväntade eller möjliga effekter av pågående resp. före- slagna preventiva åtgärder. Men redan den inledningsvis beskrivna me— dicinska utvecklingen av behandlingsmetoderna talar för ett ökat tryck på cancervården. Detta inträffar under en period då man i Sverige omprioriterar resurser från specialiserad, somatisk akutsjukvård till pri- märvård och långtidssjukvård. Om de ökade kraven på cancervården inte beaktas vid tillämpning av dessa prioriteringar kan detta innebära svårigheter för vårdens ändamålsenliga och nödvändiga utveckling. Cancerkommittén vill framhålla att samordning av befintliga resurser med hjälp av onkologiska centra i enlighet med socialstyrelsens Råd och anvisningar 32/1974 är nödvändigt för att tillgodose den moderna can- cervårdens behov. Sådan samordning är också det effektivaste sättet att utnyttja knappa personella och ekonomiska resurser för att erhålla en tillfredsställande samverkan mellan olika vårdnivåer och därigenom en god cancervård.

Kommittén vill understryka det angelägna i att kraftfulla åtgärder vidtas för att inom den befintliga regionsjukvården i Sveriges samtliga regioner snabbt bygga upp onkologiska centra med regionala cancerre- gister, fungerande vårdprogram, resurser för efterutbildning av alla kategorier av vårdpersonal, resurser för rådgivning och upplysning och för bevakning av de psykologiska och socialmedicinska aspekterna i cancervården. Det vore dock felaktigt att sträva efter en identisk orga- nisation i samtliga regioner. Geografiska förhållanden, lokala förutsätt- ningar, befintlig organisation och tradition kan motivera olika organi- satoriska lösningar.

Gynekologisk onkologi har behandlats senast i regionsjukvårdsut- redningens betänkande år 1978, varvid utgångspunkten för utred- ningens förslag var att den nuvarande uppdelningen i allmän och gyne- kologisk onkologi skall bibehållas. Cancerkommittén vill för sin del framhålla att den höga frekvensen av gynekologiska tumörer, de speciel- la undersöknings- och behandlingsformerna som kräver särskild utbild- ning, traditionen av en i Sverige väl fungerande organisation och de omfattande krav som måste ställas på utbildningen motiverar den nuva-

rande uppdelningen i allmän och gynekologisk onkologi.

Ej sällan krävs som tidigare framhållits centralisering för att erbjuda cancerpatienterna nödvändig bedömning, behandling eller vård. Cen- tralisering av vården gagnar dock inte i alla avseenden patienterna. Att vårdas långt hemifrån, utan förankring i något socialt nätverk i närheten av sjukhuset, utan t.ex. möjligheter för anhöriga att komma och hälsa på, kan vara ytterst påfrestande. Man måste därför alltid sträva efter en rimlig avvägning mellan å ena sidan behovet av specialiserad vård, som kräver särskild apparatur eller tillgång till personal med särskild utbild- ning och erfarenhet, och å andra sidan det sociala närhetsbehovet till hemorten och hemmet. Cancerkommittén vill peka på att det ofta skulle vara lättare för läkaren att i det enskilda fallet göra en riktig avvägning, om betydelsen av dessa närhetsbehov var bättre utredda än vad som är fallet för närvarande. Detta är en fråga som berör hälso- och sjukvården i stort men kan ha speciell betydelse för den cancersjuke och hans anhöriga med hänsyn till de speciella psykologiska problem som finns kring cancersjukdomarna. Regionsjukhusens slutna cancervård utgör dock endast en mindre del av rikets totala cancersjukvård räknat i antal vårddagar. I avsnitten onkologisk konsultationsverksamhet och cancer- vård inom länssjukvården anges möjligheter att bättre tillfredsställa närhetsbehovet vid vård av cancersjuka.

14.3. Samordning genom interdisciplinärt samarbete, Vårdprogram, rådgivning och upplysning inom sjukvårdsregionen

Samordningen av sjukvårdsregionens resurser för vård av den enskilde cancersjuke sker för närvarande genom interdisciplinärt samarbete, vårdprogram och konsultationsverksamhet.

Bedömning i viktiga skeden av många cancerpatienters sjukdom bör enligt numera vedertagen uppfattning göras i samråd mellan företrädare för olika kliniska specialiteter. Vid samtliga regionsjukhus i Sverige finns nu system för sådana samråd. Eftersom många cancerpatienter inte kommer till regionsjukhusen är det väsentligt att det finns möjligheter till interdisciplinärt samråd även vid andra sjukvårdsinrättningar. Möjlig- heterna till onkologisk konsultation är beroende av tillgängliga resurser och avstånd inom regionen. I Stockholmsregionen med dess korta resvä- gar har t.ex. onkologisk konsultationsverksamhet etablerats vid flera vårdcentraler och långvårdssjukhus, dessutom pågår försöksverksamhet med onkologkonsult till hemsjukvården.

Vårdprogram kan sägas vara överenskomna handlingslinjer för den medicinska verksamheten rörande en viss sjukdom. Vårdprogram utar- betas med hänsyn till aktuella organisatoriska och resursmässiga förut- sättningar inom respektive område.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd nämner följande syften för vård- program:

21 stödja sjukvårdspersonalen i det löpande arbetet ] utgöra underlag för den fortlöpande utbildningen och metodutveck- lingen El vid tillämpning bl.a. åstadkomma ökad medicinsk säkerhet 21 genom samverkan undvika dubbelarbete och få rationellare arbets- fördelning mellan olika enheter.

Regionalt vårdprogramarbete har startats i samtliga regioner och flera program för olika tumörgrupper finns i funktion. I några av dessa medverkar flera regioner, i vissa även sjukhus i andra nordiska länder.

När det gäller handlingslinjer inom cancervård, liksom inom annan sjukvård, kan det vid en viss tidpunkt finnas osäkerhet rörande vissa behandlingars effektivitet och/eller grad av biverkningar. I sådana fall kan det vara önskvärt att utförajämförande kliniska prövningar av olika behandlingsalternativ. Praktisk erfarenhet har dock visat att det vid dessa kliniska prövningar kan uppstå etiska problem av sådan karaktär, att de inte varit möjliga att förutse av ansvarig etisk kommitté. Projektet har då kunnat underkastas förnyad etisk prövning. Vårdprogram genom vilka man avser att erhålla ny kunskap skall bedömas av etisk kommitté. Även det sätt på vilket patienter bör informeras skall redovisas (jfr kap. 15). Detta står i god överensstämmelse med den nya hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och med de etiska kommittéernas nume- ra tillämpade praxis.

Rådgivning och upplysning om cancersjukdomar ges för närvarande till läkare och annan sjukvårdspersonal inom ramen för vårdprogram och i den dagliga sjukvården. I en av regionerna (Stockholm—Gotland) har på försök startats en telefonservice dit allmänheten kan vända sig för upplysningar om cancersjukdomar.

Cancerkommitténs bedömningar

Interdisciplinärt samarbete i form av patientkonferenser har gamla tra- ditioner i svensk cancervård. Ett system för regelbundna interdiscipli- nära konferenser mellan företrädare för de av cancervården berörda klinikerna finns vid regionsjukhusen i samtliga regioner. Förhållandena inom länssjukvården kommer att diskuteras i nästa avsnitt. Onkologisk konsultationsverksamhet inom långtidssjukvården, hemsjukvården och primärvården bör uppmuntras. Detta stämmer överens med strävan att behandla patienten i hemmet eller så nära hemmet som möjligt.

Utarbetande av vårdprogram är en betydelsefull del av onkologiska centras verksamhet. Erfarenheten visar att vårdprogramarbetet ofta inte kan fungera utan en sammanhållande administrativ funktion i form av ett sekretariat. Resurserna för denna sekretariatsfunktion har ofta ställts till förfogande av huvudmännen men i andra fall tillgodosetts genom tillfälliga forskningsanslag. På sikt måste man räkna med att sjukvårds- huvudmännen i högre grad än för närvarande finansierar sådan verk- samhet.

Enligt socialstyrelsens Råd och anvisningar bör onkologiska centra ha ansvar för rådgivning och upplysning om cancersjukdomar till läkare och sjukvårdsinrättningar. I flera länder framhålls numera som angelä-

get att onkologiska centras informationsverksamhet även omfattar all- mänheten och enligt kommitténs mening bör detsamma gälla också i Sverige. Detta stämmer överens med sjukvårdshuvudmännens ökade ansvar för sådan information i enlighet med den nya hälso- och sjuk- vårdslagen.

14.4. Organisationen inom länssjukvården

I socialstyrelsens Råd och anvisningar 32/1974 behandlas utförligt or- ganisationen av cancervård vid regionsjukhus. Organisationen vid läns- sjukhus och länsdelssjukhus behandlas däremot mindre detaljerat. So- cialstyrelsen uttalar bl.a. följande (här i sammandrag och med aktuell terminologi):

Även om vården av vissa tumörsjukdomar bör centraliseras till regionsjukhuset så medför bl.a. den stora frekvensen av andra tumörformer att behandlingen av deSSa även fortsättningsvis måste ske vid länssjukhus och i viss mån vid länsdels— sjukhus. Vilka typer av tumörer som bör omhändertas på dessa nivåer samt principerna härför bör fastställas i de för regionen gemensamma vårdpro- grammen.

Med hänsyn till pågående utveckling med användning av en allt mer avancerad apparatur för strålbehandling ifrågasätter socialstyrelsen emellertid om inte på längre sikt all kurativt syftande radioterapeutisk behandling av tumörpatienter bör koncentreras till regionsjukhusens onkologiska klinker. Det bör som en konsekvens härav ej tillkomma några nya onkologiska kliniker utanför region- nivå. Sjukvårdsområdets behov av onkologisk sakkunskap bör tillgodoses genom att på invärtesmedicinsk, kirurgisk eller annan lämplig klinik på länssjukhus anstålles läkare i ansvarig ställning som erhållit utbildning vid onkologisk klinik på regionsjukhus. Sådan läkare bör ansvara för att samarbetet med regionsjuk- husets onkologiska centrum kommer till stånd och bör vidare i erforderlig omfatt- ning lämna rådgivning och stöd lokalt inom sjukvårdsområdet.

Beskrivningen berör inte en del av de frågor som aktualiserats i samband med den nya organisationens genomförande inom länssjuk- vården. Eftersom dessa frågor enligt cancerkommitténs uppfattning kan bli av väsentlig betydelse behandlas de relativt utförligt i det följande.

Vid läns- och länsdelssjukhus bedrivs primär kurativt syftande be- handling, kompletterande behandling ofta i enlighet med överenskom- melse med ett onkologiskt centrum samt palliativ behandling och kon- troller av tidigare behandlade patienter. Även i fortsättningen kommer i Sverige en omfattande cancervård att bedrivas utanför onkologiska centra — bl.a. vid de kirurgiska klinikerna. Organisationen inorn läns- sjukvården kommer därför att få stor betydelse för cancervårdens kva- litet. Som inledningsvis omnämnts betonas i propositionen om region- sjukvården (prop. 1980/81 :9) behovet av förbättrad planering och sam- verkan inom en region för att uppnå en tillfredsställande avvägning mellan den vård de enskilda sjukvårdshuvudmännen själva skall tillhan- dahålla och den värd som tillhandahålls på regionsjukvårdsnivån.

Onkologiska kliniker med resurser för strålterapi finns förutom vid regionsjukhusen även vid sju länssjukhus. Vid ett av dessa skall enligt

föreliggande beslut den radioterapeutiska verksamheten avvecklas, dock med bibehållande av läkartjänster i ansvarig ställning inom onko- logi. Socialstyrelsens rekommendation att man vid övriga länssjukhus bör anställa läkare, som erhållit utbildning vid regional onkologisk klinik, har hittills endast kunnat realiseras i begränsad omfattning, främst på grund av bristen på läkare med sådan utbildning. Vid fem länssjukhus har dock läkartjänster inom verksamhetsområdet onkologi inrättats och flera sådana tjänster kan förväntas. Vid några länssjukhus diskuteras inrättande av nya onkologiska kliniker med resurser för ku- rativt syftande strålterapi och vid ett centrallasarett inrättades nyligen, trots socialstyrelsens rekommendation, sådana resurser för att tillgodose befintliga behov. En väsentlig orsak härtill uppges vara att regionsjuk- husets onkologiska klinik saknar tillräckliga resurser för att tillgodose regionens behov.

Inom allmän kirurgi har vid två regionsjukhus en subspecialisering mot cancervård genomförts genom inrättande av läkartjänster med sär- skilt ansvar för onkologisk kirurgi. I pågående debatt om cancervårdens utformning har bl.a. framförts önskemål om inrättande av tjänster med liknande profilering även vid länssjukhus.

Cancerkommitténs bedömningar

Det finns betydande skillnader i förutsättningarna för organisationen av cancervården i de olika länen. Dessa kan t.ex. bero på länets geografiska struktur, befolkningsunderlaget, avståndet till regionsjukhuset och på redan befintlig organisation. För att patienterna skall få tillfredsställan- de vård oberoende av i vilken del av landet de bor måste dock vissa krav ställas på denna organisation. Ett krav är att för patienterna betydelse- fulla beslut även inom länssjukvården vid behov skall kunna fattas i samråd mellan företrädare för olika medicinska verksamhetsområden. Det är önskvärt att läkare som deltar i dessa samråd har utbildning för dessa uppgifter.

Ökad onkologisk kompetens inom länssjukvården kan nås på olika sätt. Det är önskvärt att tjänster för specialistutbildade onkologer inrät- tas vid länssjukhusen. Specialister inom andra medicinska verksamhets- områden kan vidga sitt onkologiska kunnande genom kompletterande tjänstgöring vid onkologisk klinik. En annan möjlighet är kontinuerlig konsultationsverksamhet från regionsjukhuset. Olika landsting kan här- vid ha behov av olika lösningar. Det är emellertid enligt cancerkommit- téns uppfattning angeläget att det inom varje landsting utan onödigt dröjsmål fattas beslut om val av modell för utökning av den onkologiska kompetensen inom länssjukvården. Härvid måste också samordnings- frågor inom regionen i dess helhet beaktas. Om beslut inte fattas finns risk för att improvisationer, som blir nödvändiga för att lösa de akuta behoven, kommer att leda till en organisation som på sikt inte blir rationell. Frågan är av sådan art att den bör bli föremål för diskussioner i de regionala samverkansnämnderna för att undvika kortsiktiga lös- ningar som kan skada en ändamålsenlig utveckling av cancervården. På grund av rådande utbildningssituation måste en ökad onkologisk kom-

petens tillföras länssjukvården successivt. Vid planeringen för läkarnas fortsatta vidareutbildning är det angeläget att redan nu beakta länssjuk- vårdens behov av onkologisk specialkunskap.

Regelbunden konsultationsverksamhet från ett onkologiskt centrum kan ibland vara ett lämpligt sätt att tillförsäkra länssjukvården aktuell specialkunskap. En sådan lösning har prövats och visat sig fungera väl vid ett par länssjukhus. Det måste dock understrykas att förutsättning- arna för en regelbunden konsultationsverksamhet är goda kommunika- tioner och att regionsjukhusets läkarstab dimensioneras med hänsyn till denna uppgift.

Fast anställning av specialister med onkologisk utbildning vid läns- sjukhuset ger större kontinuitet inom cancervården. I enlighet med vad som rekommenderas i socialstyrelsens Råd och anvisningar 32/1974 bör detta dock inte innebära att man bygger upp onkologiska kliniker med radioterapeutiska resurser vid flera länssjukhus. Det finns enligt cancer- kommittén ingen anledning att gå ifrån socialstyrelsens principiella ställningstagande att på sikt all kurativt syftande strålbehandling av tumörpatienter bör koncentreras till regionsjukhusens onkologiska kli- niker.

Sedan socialstyrelsens Råd och anvisningar publicerades har en fort- satt utveckling ägt rum inom strålterapin, bl.a. innebärande behov av alltmera komplicerad apparatur. För utnyttjande av denna apparatur krävs en omfattande kringutrustning och specialutbildad teknisk och medicinsk personal. Det ärinte rimligt eller möjligt att bygga upp sådana resurser på alltför många platser inom landet. Kommittén anser därför som tidigare framhållits att uppbyggnaden av centra för avancerad strålterapi i anslutning till regionsjukhusen bör fullföljas i enlighet med socialstyrelsens nyssnämnda Råd och anvisningar. Strävan att vid vissa länssjukhus anskaffa resurser för avancerad strålterapi har ofta sin för- klaring i att regionsjukhusets onkologiska klinik inte kan möta regionens behov. I detta läge är det förståeligt om en huvudman genom att skaffa resurser till det egna länssjukhuset vill tillförsäkra länets invånare ade- kvat vård. En sådan utveckling kan möjligen på kort sikt förbättra situationen för patienterna inom länet, men leder till en vårdorganisa- tion som på längre sikt inte blir ändamålsenlig och inte medger rationellt utnyttjande av de differentierade resurser som behövs för modern strål- terapi. Resultatet kan bli en dyrare och i flera avseenden sämre vård. För att undvika en sådan utveckling är en adekvat dimensionering, utrust- ning, bemanning och organisation av de onkologiska klinikerna vid regionsjukhusen väsentlig. Sådana frågor bör behandlas i samverkans- nämnderna.

Inom de allmänkirurgiska klinikerna vid länssjukhusen vårdas ett stort antal cancerpatienter, varför det är önskvärt att det vid dessa kliniker finns någon läkare med speciell kompetens för vård av patienter med tumörsjukdomar. Även vid vissa länsdelssjukhus skulle det vara en fördel om vissa läkare, t.ex. vid kirurgiska, internmedicinska eller lång- vårdsmedicinska kliniker hade kompletterande onkologisk utbildning. Med tanke på länssjukvårdens behov bör möjligheten för läkare att få kompletterande utbildning vid onkologisk regionklinik underlättas.

Lämpligt bör t.ex. vara att en onkologiskt profilerad kirurg vid länssjuk- hus under minst ett år tjänstgjort vid onkologisk klinik. Cancerkommit- tén anser det angeläget att sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen beaktar dessa frågor.

Kommittén tar i nästföljande avsnitt upp utbildningen av övrig per- sonal verksam inom cancervården. Redan här vill dock kommittén framhålla att detär sjuksköterskor som fungerar som lärare och handle- dare för stora grupper av personal. Utbildning i cancervård av sjukskö- terskor verksamma vid enheter inom länssjukhus, där många cancerpa- tienter vårdas, bör därför ägnas särskild uppmärksamhet.

14.5. Utbildning av olika kategorier av vårdpersonal

I flera regioner har tillkomsten av ett onkologiskt centrum lett till ökad efterutbildning för olika kategorier av vårdpersonal. Den inledningsvis nämnda enkäten visade dock att man inom alla regioner anser att de hittills vidtagna åtgärderna varit otillräckliga, framför allt beträffande personal anställd utanför de onkologiska regionklinikerna. I en av regio- nerna (Stockholm) har en särskild tjänst blivit inrättad för en läkare/ lärare i onkologi för personal med medellång vårdutbildning verksam utanför de onkologiska klinikerna. En gemensam skrivelse från landets professorer i onkologi respektive radioterapi, som avlämnades till skol- överstyrelsen 1979-08-24, utmynnade i förslag om en särskild linje för vidareutbildning av sjuksköterskor i onkologi. Skolöverstyrelsen har hittills medgivit anordnande av s.k. enstaka efterutbildningskurser på 10 veckor. En sådan kurs anordnades i Umeå under hösten 1980 och endast kortare kurser har hittills anordnats på andra orter.

En ny utbildning för sjuksköterskor infördes 1982. Utbildningen sker inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje med inriktning mot sex olika verksamhetsområden, bland dessa allmän hälso- och sjukvård samt on- kologi. Inriktningen mot onkologi ersätter den tidigare utbildningen för radioterapiassistenter. I den nya utbildningen har dock införts vissa nya omvårdnadsmoment. Utbildningarna omfattar 80—90 poäng.

För dem som genomgått utbildning med inriktning mot allmän hälso- och sjukvård finns fyra påbyggnadslinjer, nämligen öppen hälso- och sjukvård, anestesi och intensivvård, obstetrik och gynekologisk vård samt hälso- och sjukvård för barn. Dessa omfattar 40 eller 50 poäng.

Cancerkommitténs bedömningar

Rekommendationer om utbildning av olika kategorier vårdpersonal i socialstyrelsens Råd och anvisningar från 1974 har hittills resulterat i mycket få och enligt kommittén otillräckliga åtgärder. Ett betydande utbildningsbehov finns för personal verksam inom cancervård både vid regionsjukhusen och inom länssjukvården.

Frågan om sjuksköterskornas utbildning i cancervård kräver speciellt beaktande, eftersom de fungerar som arbetsledare och handledare för stora grupper sjukvårdspersonal. Deras utbildning i cancervård är myc-

ket begränsad. Någon samlad undervisning i cancervård förekommer inte. Samtidigt ställer den ökande användningen av cytostatika och strålterapi krav på grundliga och aktuella kunskaper hos de sjuksköter- skor som arbetar vid enheter där många cancerpatienter behandlas eller vårdas. Detta gäller också behovet av kunskaper om psykiska reaktioner i samband med cancersjukdomar och deras behandling. Behovet av onkologisk utbildning för sjuksköterskor är väl dokumenterat och inter- nationellt uppmärksammat.

Kommittén anser att en väsentlig förbättring av cancervårdens kvali- tet skulle kunna åstadkommas genom vissa förändringar i den tidigare nämnda nya utbildningen. En möjlighet är att införa en särskild påbygg- nadslinje avseende cancersjukvård för de sjuksköterskor som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning på allmän hälso- och sjukvård. Sjuksköterskor med sådan utbildning blir lämpade att tjänstgöra vid olika kliniker, mottagningar och vårdavdelningar där cancerpatienter vårdas. Cancerkommittén har uppmärksammat att hälso-och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning mot onkologi, som har en viktig funktion för den onkologiska radioterapiverksamheten, har alltför få utbildningsmoment som behandlar omvårdnadsaspekter. Ge- nom denna brist minskar möjligheterna att på ett flexibelt sätt utnyttja denna yrkeskategori inom de onkologiska klinikernas organisation (t.ex. för tjänstgöring vid vårdavdelning). Kommittén föreslår att ansvarig myndighet (UHÄ) får i uppdrag att utreda möjligheterna att förbättra dessa personalkategoriers kunskaper i omvårdnad och särskilt cancer- sjukvård.

För att på kort sikt nå förbättringar i vården är det angeläget att öka antalet efterutbildningskurser för sjuksköterskor, som redan nu är an- ställda i cancersjukvården. Dessa kurser bör utformas så att sjuksköter- skorna kan bli handledare för utbildning på lokalplanet av andra perso- nalkategorier.

Enligt socialstyrelsens Råd och anvisningar har de onkologiska centra ansvar för att tillgodose behovet av utbildning i cancervård inom alla stadier av utbildningen beträffande olika kategorier av vårdyrkesperso- nal. Personalstaterna vid berörda kliniker bör dimensioneras så att de onkologiska centra kan fylla dessa uppgifter.

14.6. Psykologiska, psykiatriska och socialmedicinska aspekter på cancervården

Under de senaste åren har de psykologiska aspekterna på cancervården tillmätts ökad betydelse. Vid flera cancercentra i andra länder har team bestående av psykiater, psykolog och socialkurator integrerats i den somatiska cancervården. I Sverige har åtgärder för att fylla kraven på psykologiskt stöd hittills vidtagits endast i Stockholm, där det inrättats en bitr. överläkartjänst i psykiatri vid Karolinska sjukhuset med place- ring på onkologiska kliniken. Tillkomsten av denna tjänst har haft stor betydelse för att förbättra och utveckla det psykologiska omhänderta-

gandet av cancerpatienter. Störst effekt har sannolikt åstadkommits genom undervisning och praktisk handledning som innehavaren med- delat sjukvårdspersonal av skilda kategorier.

Cancer representerar en grupp fruktade sjukdomar, som ofta är fy- siskt, psykiskt och socialt påfrestande. Den medicinska behandlingen är ej sällan förenad med betydande biverkningar och förändrade livsvill- kor. Vårdpersonal, kuratorer, psykologer m.fl. gör betydelsefulla insat- ser för att stödja patienterna. Genom att personalen ofta saknar lämplig utbildning blir dock det psykologiska stödet till cancerpatienter och deras anhöriga inte sällan bristfälligt.

Cancerkommitténs bedömningar

Att bevaka de psykologiska och socialmedicinska aspekterna på cancer- vården är en betydelsefull uppgift för onkologiska centra. Den psykolo- giska omvårdnaden kan förbättras genom direkta insatser för patienter- na, genom undervisning av personal och genom forskning.

En angelägen forskningsuppgift är att kartlägga olika cancersjuk- domars psykiska och sociala konsekvenser för patienterna, för deras anhöriga och för sjukvårdens personal. Betydelsefulla pionjärinsatser har gjorts inom dessa områden i Sverige.

Flera studier visar att vårdpersonal i onkologisk sjukvård ofta drabbas av trötthet, irritation och känsla av otillräcklighet. Detta är ett resultat av de psykiska påfrestningarna på dem som vårdar cancerpatienter. För- utsättningen för att sjukvårdens personal skall kunna ge bättre psykolo- giskt stöd åt cancerpatienterna och deras anhöriga är att personalen, inklusive läkare, ges möjlighet till viss psykologisk utbildning och dess- utom vid behov stöd i svåra situationer av personer med psykologisk/ psykiatrisk skolning. Stödet kan exempelvis ha form av krisintervention eller resurser för socialt hjälparbete. Inrättandet av en särskild tjänst för en psykiater i anslutning till ett av Sveriges onkologiska centra har haft stor betydelse. Enligt cancerkommitténs mening är det angeläget att liknande tjänster för läkare och/eller psykologer inrättas vid övriga onkologiska centra. Det är önskvärt att dessa tjänsters innehavare har psykoterapeutisk utbildning.

Föreningar har bildats av patienter opererade för bröstcancer eller för cancer i struphuvudet, av patienter där s.k. stomi anlagts, av föräldrar till barn med blod- och tumörsjukdomar m.fl. i syfte att stödja andra män- niskor i liknande situationer. Sådana frivilligt arbetande grupper har visat sig kunna bidra även med värdefulla psykologiska insatser. Till- komsten av sådana föreningar bör därför stödjas och den tillgång i cancervården som de representanter bör tas tillvara.

Cancerkommittén vill understryka att i utredningen Sjukvård i livets slutskede (SOU 1979:59) presenteras väl genomtänkta och realistiska förslag som kan tillämpas även inom den onkologiska värden för att ge psykologiskt stöd till patienter, anhöriga och vårdpersonal.

14.7. Förebyggande av cancersjukdomar, hälsoundersökningar, samverkan mellan onkologisk grundforskning och klinisk tumörforskning

Sjukvårdshuvudmännen har i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ålagts ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Landstingskommuner- na åläggs sålunda, förutom att erbjuda sjukvård, även att förebygga ohälsa hos befolkningen bl.a. genom insatser avseende människornas egna levnadsvanor och deras yttre miljö. Sjukvårdshuvudmännen skall ta tillvara, sammanställa, bearbeta och utnyttja den information som finns inom hälso- och sjukvården om risker i människans livsmiljö. Särskilda s.k. miljö- och samhällsmedicinska enheter är under uppbygg- nad inom landstingen. När det gäller cancersjukdomarna är det därvid angeläget att faktaunderlaget och sakkunskapen som finns inom onko- logiska centra utnyttjas. För den epidemiologiska verksamheten och för uppföljningen av förebyggande åtgärder bör de regionala cancerregist- ren vara en värdefull tillgång. I flera regioner deltar redan onkologiska centra i uppbyggnaden av miljömedicinska enheter och i framtagande av underlag för eventuella beslut om förebyggande åtgärder.

Vid onkologiska centra finns också expertkunnande och informa- tionssystem som kan komma till användning vid planering och ge- nomförande av hälsoundersökningar för tidigdiagnostik av cancer. Så- dant samarbete förekommer redan nu inom flera regioner. Frågor kring masshälsoundersökningar har behandlats i kap. 13.

I flera utredningar i andra länder hävdas att resultaten av expe- rimentell cancerforskning har svårt att påverka det kliniska forsknings- och utvecklingsarbetet. Att skapa förutsättningar för bättre samverkan mellan grundforskning och klinisk tumörforskning har varit ett av mo- tiven för tillkomsten av cancercentra i flera länder. Kontakten mellan teoretiska och kliniska institutioner sker i Sverige på ett i princip till- fredsställande sätt genom redan befintliga samarbetskanaler och cancer- kommittén ser därför för närvarande ingen anledning att föreslå nya åtgärder för att underlätta denna samverkan specifikt inom cancerforsk- ningen (jfr kap. 15). Det bör dock framhållas att det varit av avgörande betydelse för denna integration att vissa läkare, efter forskarutbildning vid en teoretisk institution, gått över till klinisk verksamhet. Detta har underlättats genom s.k. kliniska övergångsstipendier som inrättats av Riksföreningen mot cancer och medicinska forskningsrådet. Lämpligt anordnade lokaler för klinisk experimentell forskning som finns i anslut- ning till några av de regionala onkologiska klinikerna har också visat sig underlätta integrationen mellan teoretisk och klinisk forskning. Av be- tydelse kan också vara samarbetet mellan onkologiska kliniker och vissa forskningslaboratorier.

14.8. Flerregionalt samarbete

Behandling av vissa sällsynta tumörformer eller tumörformer vilka krä- ver mycket speciella resurser, kan med fördel centraliseras till ett fåtal

onkologiska centra i Sverige. Aktuella exempel på detta är t.ex. ben- märgstransplantationer vid akut leukemi, behandling av vissa barntu- mörer och behandling av sällsynta tumörformer i ögat.

Flerregionalt samarbete har påbörjats kring vissa utbildningsfrågor, framtagning av gemensamma vårdprogram, gemensamma riktlinjer för de regionala cancerregistren m.m. Detta kan i olika sammanhang bli mycket betydelsefullt och kan icke sällan vara resurssparande. Sjukvår- dens huvudmän bör därför söka former för att stödja sådant samarbete mellan onkologiska centra i olika regioner. Även i den tidigare nämnda propositionen om regionsjukvården (1980/8119) betonas behovet av flerregional planering.

14.9. Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Cancerkommmittén har i detta kapitel beskrivit den onkologiska vår- dens utveckling i Sverige efter utgivningen av socialstyrelsens Råd och anvisningar, Planering av onkologisk sjukvård (32/1974). Kommittén har funnit att principerna i nämnda Råd och anvisningar har beaktats av samtliga sjukvårdshuvudmän, men att genomförandetakten varit ojämn. Inga skäl för förändring av dessa principer föreligger enligt kommitténs bedömning. Kommittén har pekat på områden där föreslagna åtgärder ännu ej vidtagits och sökt ange vägar för ett förverkligande inom de mest angelägna av dessa områden.

Som bakgrund till sina bedömningar framhåller kommittén El att cancervårdens omfattning ökat och sannolikt kommer att öka ytterligare 121 att moderna diagnos- och behandlingsmetoder ställer krav på special- utbildad personal och en alltmer komplicerad apparatur.

Samordning av befintliga resurser med hjälp av onkologiska centra är en förutsättning för god samverkan mellan de olika sjukvårdsnivåerna och det effektivaste sättet att utnyttja knappa personella och ekonomiska resurser för att erhålla god cancervård. Kraftfulla återgärder är därför angelägna för att onkologiska centra inom samtliga sjukvårdsregioner snabbt skall byggas upp för att kunna fylla de uppgifter som socialsty- relsen rekommenderat. Cancervårdens ändamålsenliga utveckling kan dessutom försvåras om de ökande krav som ställs på denna vård inte beaktas vid den pågående omstruktureringen av den svenska sjukvår- den.

Strålbehandling kräver numera avancerad teknisk utrustning och specialutbildad personal. Ett rationellt utnyttjande av dessa resurser kan endast ske på regionsjukhusen. Cancerkommittén avråder från ytterli- gare utbyggnad av resurser för sådan behandling på länsnivån. En förutsättning för detta är en adekvat dimensionering, bemanning och organisation av de onkologiska klinikerna vid regionsjukhus. Samver- kansnämnderna i resp. region anges som fora, i vilka dessa frågor bör behandlas.

Cancerkommittén gör avvägningar mellan behov av centralisering och decentralisering av cancervården. En viss centralisering bedöms av cancerkommittén som ofrånkomlig — bl.a. med hänsyn till de omfattan- de resurskrav i fråga om specialistkunnande och apparatur som modem cancerterapi ställer. Samtidigt betonar kommittén att hänsyn måste tas till många cancersjukas behov av närhet till den egna miljön. För att tillgodose dessa behov med bibehållande av bra vård måste onkologisk kompetens finnas även inom länssjukvården, vilket också framhölls i socialstyrelsens Råd och anvisningar. För läkarnas vidkommande anger kommittén olika vägar att tillgodose behovet av denna kompetens inom länssjukvården. Varje landsting bör enligt kommittén fatta beslut om val av modell för denna kompetensuppbyggnad.

Cancerkommittén tillmäter förbättrad onkologisk utbildning hos sjuksköterskor stor vikt. Sjuksköterskor fungerar som arbetsledare och handledare för övrig sjukvårdspersonal, varför deras utbildning i can- cervård kräver speciellt beaktande. Kommittén anser att en väsentlig förbättring av cancervårdens kvalitet skulle kunna åstadkommas genom viss förändring av den nya utbildningen av sjuksköterskor. Som en möjlighet anges införandet av en särskild påbyggnadslinje avseende cancersjukvård för de sjuksköterskor som genomgått hälso- och sjuk- vårdslinjens utbildning med inriktning på allmän hälso- och sjukvård. Som en annan möjlighet anges förbättring av kunskaper i omvårdnad för dem som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning mot onkologi. Kommittén föreslår att möjligheterna att för- bättra utbildningen m.h.t. cancervårdens behov utreds av ansvarig myn- dighet (UHÄ). För förbättringar på kort sikt bör antalet efterutbild- ningskurser för sjuksköterskor som redan nu är verksamma inom can- cervården utökas.

Kommittén uppmärksammar även behovet av förbättrad psykologisk omvårdnad och föreslår att personalen ges möjlighet till viss psykologisk utbildning och stöd i svåra situationer. För att onkologiska centra skall kunna bevaka de psykologiska, psykiatriska och socialmedicinska as- pekterna av cancervården i enlighet med socialstyrelsens Råd och anvis- ningar bör, enligt kommitténs mening, vid dessa centra inrättas tjänster för läkare och/eller psykologer. Det är önskvärt att dessa tjänsters inne- havare har psykoterapeutisk utbildning.

Onkologiska centras medverkan i informationsverksamheten bör en- ligt kommittén utsträckas till att omfatta även information till allmän- heten, vilket också har skett i flera andra länder.

Kommittén framhåller slutligen att sjukvårdens huvudmän bör söka former för flerregionalt samarbete mellan onkologiska centra — bl.a. kring utbildningsfrågor, vårdprogram och riktlinjer för regionala can- cerregister.

15. Forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder

15.1. Utgångspunkter

Fortsatt forskning är nödvändig för att kunna minska cancersjukdomar- nas skadeverkningar. Förutom klinisk och epidemiologisk forskning rörande olika cancerformers förekomst, orsaker, förebyggande, diagno- stik och behandling, innefattar cancerforskning i dag aspekter som griper in i ett flertal medicinska, naturvetenskapliga och beteendeveten- skapliga områden. Canceromvandlingen av en normal cell innebär stör- ningar av grundläggande funktioner hos cellen. Detta förhållandejämte värdorganismens reaktion mot canceromvandlade celler gör att discip- liner som molekylärbiologi, cellbiologi, virologi, immunologi och gene- tik har stor betydelse inom cancerforskningen i vidare bemärkelse. Be- teendevetenskaplig forskning är väsentlig t.ex. för att finna metoder att förändra människors levnadsvanor som ett led i förebyggande av cancer. Teknisk forskning kan, förutom att ge bidrag till diagnos- och behand- lingsmetoder, vara av betydelse för konkreta cancerpreventiva åtgärder

Om perspektivet vidgas ytterligare, kommer även ekonomisk och samhällsvetenskaplig forskning in i bilden t.ex. beträffande kostnads- nyttoanalyser och andra konsekvensanalyser av alternativa samhällsåt- gärder samt analys av beslutsprocesser. Denna forskning berörs dock inte vidare i detta kapitel.

Cancerkommittén har direkt eller indirekt behandlat forskningsfrågor i samtliga föregående kapitel, i de sammanhang där dessa organiskt hör hemma. Detta gäller bl.a. nuvarande kunskaper om cancersjukdomarnas orsaker och uppkomstmekanismer (kap. 2 och 3), problem och erfaren- heter i fråga om vissa slag av registerstudier med olika miljövariabler (kap. 5), informationssystem för befolkningsstudier inkl. förvarnings- möjligheter (kap. 8), samband mellan tobaksrökning och cancer (avsnitt 4.2) samt kost och cancer (avsnitt 4.3). Kommittén har därvid pekat på kunskapsluckor eller forskningsbehov inom viktiga områden. Dessa frågeställningar är ofta generella och forskningsinsatserna är inte natio- nellt bundna. Kommittén har emellertid också framhållit forskningsbe- hov som direkt rör svenska förhållanden. Hit hör den (i avsnitt 10.4) förordade radonepidemiologiska studien för att få underlag för en kvan- titativ bedömning av storleken på risken med bostadsradon, studier av kostvanor och kostförändringar och dessas effekter på hälsan (avsnitt 10.2), expositionsmätningar m.m. för att få bättre underlag för bedöm-

ning av betydelsen av s.k. passiv rökning (avsnitt 4.2 och 10.1) och vetenskapliga utvärderingar av pågående verksamhet med uppsökande hälsokontroll rörande bröstcancer och cervixcancer (kap. 13). Ett sär- skilt program för forskning om luftföroreningar i bostadsmiljön och dessas betydelse från cancerrisksynpunkt liksom faktorer som ventila- tion m.m. (avsnitt 10.5) anknyter till aktuella svenska förhållanden. Forskning om informationsöverföring och attitydpåverkan har nämnts i anslutning till diskussionen om hälsoupplysning (kap. 9).

Toxikologiska frågeställningar och metodansatser som är väsentliga för förståelsen av canceruppkomst genom inverkan av miljöfaktorer har också berörts. Svårigheter att kvantifiera risker har påtalats av kommit- tén bl.a. i kap. 7 och 11. Cancerkommittén har i kap. 11 kortfattat behandlat frågan om toxikologisk forskning i anslutning till en diskus- sion om testmetoder och testresurser för undersökning av mutagena/ carcinogena effekter.

Idet följande ges en kort beskrivning av cancerforskningens nuvaran- de organisation och finansiering (avsnitt 15.2) samt exempel på aktuella områden eller angelägna behov för insatser inom svensk cancerforsk- ning som komplement till forskningsfrågor som behandlats i tidigare kapitel (avsnitt 15.3). I avsnitt 15.4 behandlas några organisatoriska frågor. Kommitténs bedömningar sammanfattas i avsnitt 15.5.

15.2. Den svenska cancerforskningens organisation och finansiering

15.2.1. Inledning

Utöver en basorganisation för utbildning och forskning inom högskole- väsendet och vissa fasta resurser hos några andra statliga organ erhålles i Sverige medel för cancerforskning främst genom anslag från forsk- ningsråd, sektorforskningsorgan och olika fonder. Stora resurser ställs också till förfogande av den allmänna sjukvårdsorganisationen. Inom denna torde speciellt regionala onkologiska centra komma att spela en allt större roll för cancerforskningen.

1 den efterföljande översikten, som koncentrerats till den s.k. projekt- bundna forskningen, har innefattats verksamheter med mer eller mindre uttalad anknytning till cancer. Som exempel på ej inkluderade men betydelsefulla forskningsprojekt, vilkas resultat många gånger varit en förutsättning för andra, särskilt på cancer inriktade verksamheter, kan nämnas utveckling av olika kemiska analysmetoder.

15.2.2. Riksföreningen mot cancer och andra donationsfonder

Svensk cancerforskning har hittills i stor utsträckning finansierats av fonder som bildats och underhållits genom insamlingar och donationer. Som framgår av det följande sker nu en successiv ökning av det statliga stödet.

Riksföreningen mot cancer (RmC) instiftades 1951. Den har enligt sina stadgar bl.a till uppgift att stödja, organisera och samordna cancerforsk- ning samt främja utvecklande av nya undersöknings- och behandlings- metoder. Därjämte bedriver och stöder föreningen upplysning om can- cerforskningens mål och medel samt om cancersjukdomarnas förebyg- gande, symtom och behandling. Föreningens styrelse väljs av en huvud- mannaförsamling vars ledamöter utses av ett 40-tal fackliga, politiska och ideella organisationer. Föreningens verksamhet finansieras genom insamlingar och gåvor samt genom statsbidrag. Från budgetåret 1964/65 har årligen utgått ett statsbidrag om 3 milj. kr. Fr.o.m. budgetåret 1980/ 81 används detta huvudsakligen till den upplysningsverksamhet som bedrivs av RmC. Genom insamlingsarbete, gåvor och testamentesför- ordnanden erhåller föreningen stora tillskott till sin verksamhet. Som exempel kan nämnas att dessa 1982 utgjorde 41,3 milj. kr.

Inom riksföreningen finns en forskningsnämnd som av de medel styrelsen ställer till förfogande beviljar forskningsanslag till enskilda forskare, forskargrupper och institutioner. Nämnden arbetar i princip som ett forskningsråd och följer i stort medicinska forskningsrådets (MFst) rutiner. Ansökningar, som ställts till de berörda organen, för- delas mellan dem för prövning och beslut genom en samarbetsnämnd mellan RmC och de statliga forskningsråden.

Riksföreningens totala bevillning av forskningsanslag under senare år framgår av tab. 15:1. Förutom projektanslag efter ansökan har under 1975—81 initiativanslag avsatts för särskilda ändamål, såsom initiering av forskning inom området arbetsmiljö och cancer, produktion inom landet av interferon, inköp av datortomografiutrustning och insatser för att inhämta eftersläpningen av det statliga cancerregistret (jfr kap. 8).

Utöver RmC har genom donationer tillkommit flera fonder med mer eller mindre uttalad inriktning på cancerforskning och vanligen lokal anknytning till de olika universitetsorterna. Den verksamhet som stöds av dessa fonder är i stor utsträckning klinisk forskning. Enligt en upp- skattning torde dessa anslag uppgå till ca 15 milj. kr. 1983.

15.2.3. Forskningsråd m.m.

Under 1970-talet har frågan om statens stöd till cancerforskning disku- terats i skilda sammanhang. Ett flertal motioner i ärendet har behandlats av riksdagen. Frågan har på regeringens uppdrag utretts 1980 av MFR i samråd med naturvetenskapliga forskningsrådet (NFR) och RmC. Detta har lett till att statsmakterna successivt ökat sina anslag för can- cerforskning via MFR och NFR.

Som framgår av tab. 1511 har det verkliga tillskottet från MFR och NFR till cancerforskningen under flera år varit avsevärt större än den av statsmakterna ”öronmärkta” andelen. Anslaget till cancerforskning år 1983 från forskningsråden uppgick til 27,9 milj. kr. och från RmC till 35,5 milj. kr., dvs. totalt drygt 63 milj. kr. Därutöver ingår det svenska årsbidraget till WHO:s cancerforskningsorgan IARC med 4,8 milj. kr. i MFR:s budget.

Tabell 1511. Anslag till cancerforskning 1976—83 i milj. kr. från Riksföreningen mot cancer (RmC), medicinska forskningsrådet (MFR) och naturvetenskapliga

forskningsrådet (NFR)

RmC MFR + NFR—' Totalt Anvisade anslag År Totalt Därav stat- ligt stöd 1976 20,5 3,0 1977 23,0 3,0 1978 26,5 3,0 1979 28,5 3,0 9,5 38,0 1980 30,0 3,0 14,0 44,0 1981 30,0 3,0 17,8 47,8 1982 31,0 3,0 22,3 53,3 1983 35,5 3,0 27,9 63,4

" Enligt rådens egen analys av sina projektanslag. I dessa summor ingår åren 1980—83 i budgeten för cancerforskning speciellt anvisade medel (3,0, 6,0, 9,2 resp. 12,6 milj. kr.)

Även Riksbankens Jubileumsfond (Rbl) har stött enstaka cancer- forskningsprojekt.

Nämnas bör också forskningsrådsnämnden, FRN, ett organ med vissa samordnande uppgifter i förhållande till övriga statliga forskningsråd men också med egna medel att användas för forskning främst inom områden som är särskilt angelägna från samhällssynpunkt.

15.2.4. Sektorforskningsorgan

A rbetarskyddsfonden

Finansiering av forskning avseende yrkesbetingad cancer sker till stor del genom anslag från arbetarskyddsfonden, som årligen dels ställer vissa medel till arbetarskyddsstyrelsens förfogande (s.k. särskilda me- del), dels stöder forskning direkt och projektvis inom forskningsinstitu- tioner och kliniker bl.a. yrkesmedicinska kliniker.

Arbetarskyddsstyrelsen använder huvuddelen av dessa s.k. särskilda medel till projekt i egen regi vid styrelsens forskningsavdelning men lägger också ut vissa projekt på andra institutioner. Vid arbetarskydds- styrelsens forskningsavdelning pågår bl.a. numera ett samarbete med IARC i dess s.k. nätverk för carcinogenicitetsforskning. Av arbetar- skyddsstyrelsens särskilda medel har exempelvis under 1981 ca 300 000 kr. gått till projekt rörande mutagena/carcinogena faktorer i arbetslivet.

ADen forskning som sålunda direkt eller indirekt stöds av arbetar- skyddsfonden, kan vara av tillämpad natur, t.ex. gällande epidemiolo- giska studier av arbetsmiljöförhållanden, men också av mera teoretiskt inriktad karaktär, t.ex. mekanismforskning vad gäller uppkomst av can- cer.

Arbetarskyddsfondens medelsbevillningar (utöver ovan nämnda sär- skilda medel) under 1981 till studier över genotoxicitet och/eller cancer var ca 6,5 milj. kr. och har under dess lO-åriga verksamhet uppgått till

sammanlagt omkring 30 milj. kr. Här har det främst rört sig om epide- miologisk forskning över yrkes- och befolkningsgrupper men också om experimentella studier och om metodutveckling för uppskattning av genotoxisk/carcinogen risk. Fonden har tidigare även bl.a. bidragit till insatser för att inhämta eftersläpningen av det centrala cancerregistret hos socialstyrelsen (jfr kap. 8).

Arbetarskyddsfonden har nyligen (mars 1984) beslutat om en långsik- tig programforskning inom toxikologiområdet med riktad kunskaps- uppbyggnad bl.a. i fråga om genotoxikologi i vid bemärkelse. Den totala ramen för programmet avses vara 40 milj. kr. under en sexårsperiod t.o.m. år 1990.

Ett viktigt inslag i arbetarskyddsfondens och arbetarskyddsstyrelsens verksamhet är stödet till teknisk forskning för begränsning av expositio- ner.

Ovriga sektorsorgan m.m.

En rad sektoriella organ har fått en allt större betydelse för finansiering av framför allt den målinriktade cancerforskningen. Som exempel kan nämnas att man i naturvårdsverkets forskningsnämnd inom ramen för särskilda program bl.a. har beviljat medel för studier av miljöfaktorer och cancerrisker i tätortsmiljö och för karakterisering av genotoxiska ämnen i utsläpp. Ett genomsnittligt belopp under senare tid är ca 1 milj. kr. per år till forskning med viss canceranknytning. Även den till natur- vårdsverket anknutna produktkontrollnämnden har via ett särskilt under- sökningsanslag vid några tillfällen initierat studier rörande enskilda kemiska ämnens genotoxiska effekter respektive cancerepidemiologiska studier. Statens strålskyddsinstitut. SSI, som sammantaget disponerar ca 8 milj. kr. per år för forskning inom institutets ansvarsområde, kan översiktligt sägas använda ca 1/4 härav för forskning, som avses i detta kapitel, t.ex. kartläggning av strålmiljöer. Även vissa cancerepidemiolo- giska projekt med anknytning till strålningsrisker har stötts av SSI.

Några andra organ med forsknings- och utvecklingsverksamhet, vilka inte primärt är inriktade på hälso- och miljövård bör också nämnas. Hit hör byggforskningsrådet, BFR, (bl.a. frågor om byggmaterial och bo- stadsventilation) och styrelsen för teknisk utveckling, STU. De forsk- ningsbelopp härifrån, som berör cancerforskning/cancerpreventiv forskning bedöms clock sammantaget vara relativt begränsade.

Nämnas bör också initiativ som tagits av vissa sektorsorgan t.ex. livsmedelverket och socialstyrelsen rörande kostfrågor i samarbete med FRN (jfr 15.2.3). Det kan tilläggas att delegationen för social forskning, DFS. stött flera cancerepidemiologiska projekt.

Industriellt utvecklingsarbete inom vissa branscher ger bidrag till såväl den allmänna kunskapsuppbyggnaden som konkret förbättrade möjligheter att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar t.ex. ge- nom system, processer eller teknik för minskad exponering för carcino- gena agentier eller genom produkter för diagnos och behandling av cancersjukdom. Härutöver torde också branschforskningsinstitut eller liknande bidra till vissa forskningsprojekt av intresse i detta samman-

hang. Nämnas bör även de forskningsmedel, ca 1 milj. kr., vilka det statliga företaget Svenska Tobaks AB årligen avsätter för ”tobaksforsk- ning” och av vilka en del berör cancerfrågor. Något försök att samman— taget uppskatta värdet av dessa satsningar har ej gjorts här.

15.2.5. Cancerforskningens totala resurser

Cancerforskning i vid bemärkelse är det största området inom biome- dicinsk forskning i världen. 1 USA har enbart National Cancer Institute en budget på över en miljard dollar för detta ändamål, vilket betyder ungefär en fyrdubbling på ett decennium. Tillsammans med övriga anslag till cancerforskning i USA representerar detta betydligt mer än hälften av världens totala medel till cancerforskning. Bakgrunden till denna stora satsning är förhoppningen att få fram resultat som innebär att cancer med väsentligt större framgång skulle kunna förebyggas och behandlas. Detta ledde till en särskild lag ”The National Cancer Act" genom vilken ett speciellt cancerforskningsprogram startades 1971. I en utredning identifierades ca 90 fält, där man väntade sig avsevärda vins- ter genom en ökad satsning på forskning. Nyligen sammanfattade man i USA (National Cancer Advisory Board 1981) framstegen inom cancer- forskningen under en tioårsperiod och framhöll bl.a. de dramatiskt förbättrade behandlingsresultat som framkomna nya metoder åstad- kommit vid vissa cancerformer (barnleukemi, Hodgkin's sjukdom, tes- tiscancer).

Vid en jämförelse mellan anslagen till cancerforskning i Sverige och i USA måste man beakta att stödet till den biomedicinska forskningen vid de svenska institutionerna via den reguljära budgeten är väsentligt större än i USA relativt sett. Härtill kommer att i USA måste forskarna avstå (avsätta) upp till 50% av sina anslag till moderinstitutionens drift- och andra kostnader vilka ej direkt har med forskningsarbetet att göra. Även om jämförelser alltså är vanskliga torde resurserna i Sverige totalt ligga i storleksordningen en procent av USA:s. Detta svarar mot ett belopp av ca $ 2,5 per år och invånare i USA mot ca 11 kr. per år och invånare i Sverige. Väger man in de resurser som de svenska forskarna indirekt erhåller från basanslagen till deras moderinstitutioner minskas denna skillnad väsentligt. Svenska forskare och deras projekt befinner sig också i en tätposition rent vetenskapligt även sett från internationell synpunkt. Detta belyses bl.a. av följande. Vid en nyligen företagen undersökningi USA (se MFR 1983) visade det sig att bland de 1 000 mest citerade forskarna inom fysik, kemi och de biomedicinska vetenskaper- na i hela världen under perioden 1968—78 var 736 från USA, 85 från Storbritannien, 42 från Sverige, 26 från Frankrike, 23 från Kanada, 21 från Västtyskland. Övriga länder var representerade med 13 eller färre forskare. Av de 42 svenska forskarna, som huvudsakligen arbetade inom de biomedicinska vetenskaperna, hade 29 anslag från MFR och 6 från RmC.

En grov uppskattning av cancerforskningens ekonomiska resurser i form av projektunderstödd forskning i Sverige framgår av tab. 152. Dessa resurser kan totalt uppskattas till ca 90 milj. kr. för år 1983.

Tabell 1522. Projektanslag till cancerforskning 1983

Organ Milj. kr. Medicinska forskningsrådet 27,9 Naturvetenskapliga forskningsrådet Sektorsforskningsorgan ca 12 Riksföreningen mot cancer 35,5 Lokala fonder vid lärosäten ca 15

ca 90

Avgränsnings- och definitionssvårigheter gör att dessa beräkningar är ungefärliga.

15.3. Svensk cancerforskning — inriktning m.m.

I vårt land pågår en aktiv cancerforskning som ger viktiga bidrag till kunskapsutvecklingen. I det följande lämnas dels korta resuméer över vissa områden som nu bearbetas främst med projektanslag från RmC, dels synpunkter på forskningsproblem och forskningsområden som en- ligt cancerkommitténs mening särskilt bör beaktas ur svensk synvinkel. I flera fall pågår redan aktiviteter inom dessa områden, finansierade av forskningsråd eller sektorsforskningsorgan.

Vad gäller den mer grundläggande forskningen rörande cancerns natur och uppkomstmekanismer sker den inom många av de biomedicinska disciplinerna vid de rent medicinska och matematiskt-naturvetenskap- liga fakulteterna. Ett intensivt bearbetat delområde är studiet av de grundläggande livsprocessernas kemi. Av speciellt intresse i detta sam- manhang är pågående studier av uppbyggnaden av DNA, dess omskriv- ningsprodukt RNA och översättningen av RNA till de äggviteämnen, som bestämmer cellernas egenskaper. Likaså studeras främmande DNA och RNA från virus samt hur kroppen omvandlar och aktiverar kemi— kalier som kan ge upphov till cancer.

Studier av de grundläggande livsprocesserna är av uppenbar betydelse för förståelsen av tumörcellers uppkomst och tillväxt och för hur tillväx- ten kan påverkas av kroppsegna system eller mediciner som ingriper i den ovan beskrivna kedjan DNA —> RNA —-> äggviteämnen.

Inom cci/forskningen har cellhybridisering och kromosombandning möjliggjort analyser av tumörcellers egenskaper och deras genetiska information. Vidare har skillnader mellan normala och tumöromvand- lade cellers tillväxt studerats.

Kromosombandning har möjliggjort detaljerade kromosomanalyser i tumörer varvid det visat sig att kromosomrubbningarna inte ärs1ump- mässiga. Som följd av dylika analyser har nyligen en svensk grupp kunnat lokalisera generna för en beståndsdel av antikroppsmolekylerna. Bandningsmetodiken utnyttjas också försöksvis vid tumördiagnostik och vid undersökning av skadliga ämnens inverkan på den genetiska informationen. För närvarande studeras t.ex. hur personer som i arbets-

miljön kan ha utsatts för cancerframkallande ämnen har påverkats ge- nom eventuella förändringar i cellernas arvsmassa och hur kromosomer- na påverkas av cellhämmande läkemedel givna vid tumörbehandling.

Cytokemiska undersökningar av DNA-mönstret i cancerceller (t.ex. bröstcancer) har i svenska undersökningar visat sig ge upplysningar om tumörens malignitetsgrad och kan därför sannolikt öppna vägar till förbättrad kunskap om de enskilda tumörernas egenskaper och därige- nom till mera individualiserad behandling.

Virologi och immunologi är också områden som snabbt utvecklas och där svensk forskning har en stark position.

Virus orsakar vissa cancerformer hos djur och med all sannolikhet också hos människa. Äggviteämnen framställda av cellerna i både virus- och kemikalieframkallade tumörer tycks reglera celltillväxt och dessa ämnen finns av allt att döma också i normala celler fast i lägre koncen- tration. De senaste årens upptäckter att vissa arvsanlag, s.k. onkogener. kan förekomma såväl i människans egna, normala DNA som i vissa tumörvirus har delvis suddat ut gränserna mellan cellbiologi och virolo- gi. Onkogeners roll vid tumöromvandling studeras f.n. intensivt (jfr kap. 3). Det har tidigare gått att visa att vissa tumörtyper har återkommande kromosomförändringar karakteristiska för varje tumörform. I flera så- dana fall har man kunnat demonstrera att en ”normal” onkogen ompla- cerats från en kromosom till en annan. Detta verkar vara direkt samman- kopplat med att dessa celler nu börjar uppföra sig som cancerceller. Produkterna av onkogenerna själva har redan i flera fall isolerats och visat sig vara enzymer med trolig effekt på celltillväxten.

Inom virologin studeras virus med DNA eller RNA som arvsmassa. Förutom att överföra sin egen information till en angripen cell kan vissa RNA-virus också föra med sig delar av värdcellens normala arvsmassa och därigenom bringa den infekterade cellen i obalans, ledande till snabbare tumöromvandling än för virus som ej medför cellinformation.

Ett annat centralt forskningsområde gäller cellyteförändringar efter virusinfektion. Genom att cellytan är cellens kontakt med omvärlden varigenom all yttre kontroll sker, är förändringar här tänkbara orsaker till tumörcellers avvikande beteende. Hit hör de avgörande frågorna om vilka faktorer som styr och påverkar uppkomsten av tumörens dotter- svulster (metastaser).

Immunologin rymmer många aktuella företeelser, t.ex. s.k. naturliga dödarceller som kan döda tumörceller utan att tidigare ha lärt sig känna igen dem, andra mekanismer för cellförmedlat dödande av tumörceller, hur vissa celler kan nedsätta ett immunsvar och hur interferon kan påverka immunitet. Vidare pågår ett intensivt utvecklingsarbete för ut- nyttjande av monoklonala antikroppar för en förbättrad diagnostik och terapi.

Livsprocesser, som sammanhänger med ämnesomsättningen i tarmen, tilldrar sig numera intresse då det gäller flera cancerformer. Bl.a. bör här olika tarmbakteriers omvandlingar av skilda kostkomponenter ägnas ökad uppmärksamhet (jfr avsnitt 4.3) liksom metaboliska studier av olika komponenter i kosten.

För klinisk onkologisk forskning finns i Sverige goda förutsättningar

bl.a. genom en högt utvecklad sjukvårdsorganisation. Studiet av cancer- sjukdomarnas symtomatologi och förlopp liksom introduktion och utvär- dering av nya diagnostiska och terapeutiska metoder underlättas av en betydande centralisering på regional nivå och samordning av cancer- sjukvården genom onkologiska centra och tillgången på goda registre- rings- och uppföljningssystem. Villkoren för klinsk cancerforskning skiljer sig — genom den nära anknytningen till sjukvården — väsentligt från grundforskningens villkor och en betydande del av kostnaderna bestrids, i varje fall indirekt, som tidigare nämnts av sjukvårdshuvud- männen. Mycket talar för att sjukvårdshuvudmännens ansvar och intres- se för klinisk forskning kommer att öka samtidigt som ökade krav kommer att ställas på prioritering av resurserna. För utvärdering av vissa kostnadskrävande metoder kommer en samverkan mellan de forsk- ningsstödjande organen, sjukvårdshuvudmännen och Spri, sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, att vara naturlig. Viktig är också en samverkan mellan grundforskning och klinisk forskning inom can- cerområdet (jfr avsnitt 14.7), som både kan vara idémässigt stimulerande och möjliggöra snabb applicering av vissa grundforskningsrön på kli- nisk nivå. Tillkomsten av onkologiska centra vid regionsjukhusen bör öka förutsättningarna för en sådan samverkan liksom också för epide- miologisk och klinisk cancerforskning som kräver samarbete mellan flera institutioner och kliniker.

Pågående klinisk onkologisk forskning omfattar bl.a. vissa större pro- jekt som kräver avancerad laborativ teknik och som vanligen bedrivs i samarbete mellan kliniker och teoretiskt-medicinska institutioner. En del av dessa projekt kan hänföras till cellbiologi (t.ex. vissa cytogenetiska projekt), kemi (projekt rörande vissa cancerformers biokemi och röran- de cancerpatienternas ämnesomsättning) eller immunologi och virologi (projekt rörande bl.a. Epstein-Barrvirus och interferon).

Flera projekt rör hormonreceptorer, ämnen som i cellen mottar och vidarebefordrar hormoner från omgivningen. Sedan länge vet man att flera tumörtyper ofta hämmas i sin tillväxt genom hormontillförsel. Genom att mäta tumörcellernas förmåga att motta hormonerna får man bättre möjlighet att förutsäga vilka individuella tumörer som är hormon- känsliga. Forskning pågår om receptorer i cancerceller från bröst, nju- rar, Iivmoderkropp och prostata samt vid leukemi och maligna lymfom.

Tumörbehandling med cytostatika (cellhåmmare) är en terapimetod med ökande betydelse. Flera projekt pågår rörande omsättningen i krop- pen av olika cytostatika. Andra projekt gäller möjligheterna att förutsä- ga tumörers känslighet för olika cellhämmare genom studier på tumörer som växer i vävnadsodling eller i djur.

Prövning av cytostatika framför allt när det gäller s.k. adjuvant be- handling (förebyggande behandling hos ”radikalt” opererade eller strål- behandlade patienter) måste ofta bedrivas som kontrollerade, prospek- tiva multicenterstudier, dvs. med flera medverkande kliniker, för att den eventuella vinsten av behandlingen skall kunna avläsas och vägas mot behandlingensnackdelar. Ett flertal sådana studier bedrivs f.n. på natio- nell eller regional bas och gäller bl.a. bröstcancer, maligna lymfom, äggstockscancer och magsäckscancer.

Forskningsprojekt av stort praktiskt intresse är också de kontrollerade studierna över effekterna av mammografisk hälsokontroll för tidig upp- täckt av bröstcancer, och hälsokontroll med påvisande av occult blod i avföringen för tidig diagnos av tarmtumörer (se kap. 13). Flera projekt rörande användningen av s.k. tumörmarkörer för att följa förlopp och prognos vid cancersjukdomar pågår.

Inom områdena radioterapi och radiobiologi pågår ett flertal långsik- tiga projekt som behandlar cellernas skador och reparationsmekanismer efter bestrålning. Man undersöker också hur effekterna på olika sätt kan modifieras t.ex. genom olika fraktionering, kemiska medel och påverkan på blodcirkulationen. Olika metoder att mäta biologiska stråleffekter genom cellförändringar prövas liksom rent fysikaliska metoder för dos— mätningar. ] samarbete mellan kliniska institutioner, naturvetenskapliga och tekniska institutioner och industrin försiggår i Sverige också en utveckling av ny apparatur för behandling med högenergetisk röntgen- och elektronstrålning. Tumörbehandling med övertemperatur, s.k. hy- pertermi har tilldragit sig ökat intresse och är föremål för ett par forsk- ningsprojekt där metoden kombineras med cellhämmande medel eller strålbehandling.

Viktigt för cancerdiagnOStik och cancerbehandling är utvecklingen av den radiologiska diagnostiken. Datortomografi som t.ex. radikalt för- bättrat möjligheterna att lokalisera tumörer och planera strålbehandling har varit föremål för flera svenska forskningsprojekt. En helt ny teknik, NMR-tomografi (Nuclear Magnetic Resonance), som liksom dator- tomografi bildmässigt återger tvärsnitt av kroppen, grundar sig på att vissa atomer (t.ex. väteatomer) har magnetiska egenskaper vilka kan analyseras med hjälp av starka magnetfält och radiovågor. Ett nationellt utvärderingsprojekt av NMR-tekniken planeras för närvarande av MFR i samverkan med FRN och RmC.

Ökat intresse föreligger för det angelägna området psykologi vid tu- mörsjukdomar. Bland projekt som bearbetats eller pågår kan nämnas studier över bröstcancerpatienters upplevelser av sjukdom och behand- ling och över familjesituationen vid fall av barntumörer. En annan fråga gäller psykiska reaktioner i samband med uppsökande hälsokontroller, särskilt vid kallelse till återbesök för fortsatt utredning, där cancerkom- mittén efterlyst särskilda forskningsinsatser för att informationen skall kunna förbättras (jfr kap. [3).

Introduktion av en ny diagnos- eller behandlingsmetod måste bygga på att metoden bedömts bättre än eller likvärdig med redan tillämpade metoder. En viktig fråga vid utvärdering av skilda metoder är den etiska aspekten. Det gäller här särskilt patientens möjligheter att i förekom- mande fall bedöma sitt deltagande i randomiserade studier, där olika behandlingsformer jämförs. Denna fråga är ej specifik för just cancer- forskningen. Dock bör särskild försiktighet iakttas med jämförande kliniska prövningar där informationen till patienten kan få väsentliga psykologiska följdverkningar t.ex. i cancervården (Einhorn l983). För hithörande frågor finns särskilda etiska kommittéer vid alla lärosäten och större sjukhus. ] anslutning till MFR finns en samarbetsnämnd för de etiska kommittéerna där man liksom i en motsvarande grupp inom

Svenska Läkaresällskapet för en fortlöpande diskussion kring forsk- nings- och behandlingsetiska problem. Socialstyrelsen följer dessa frå- gor och har nyligen uttalat sig om förfarande vid jämförande kliniska prövningar, efter hörande av MFR.

Betydelsen av levnadsvanor och andra miljöfaktorer för cancerupp- komst studeras delsi projekt av mera experimentell karaktär, som belyser omsättning och effekter av olika eventuellt cancerframkallande kemiska och fysikaliska agentier, dos-responssamband m.m., delsi epidemiolo- giska projekt.

Under senare år har ett starkt ökat intresse för cancerepidemiologiska undersökningar kunnat noteras i vårt land omfattande såväl deskriptiva som analytiska studier. Genom speciella initiativ har också arbetar- skyddsfonden, MFR och Riksföreningen mot cancer velat stimulera intresset för epidemiologisk forskning. Svensk epidemiologi behöver förstärkas genom forskning över och utveckling av metodologi. Detta gäller såväl validering av data och sampling-metoder som statistiska modeller och inferensproblematik (tolkning av resultat). En utbyggd samverkan med matematiskt-statistisk grundforskning bör härvid kom- ma till stånd. Betydelsen av en utbyggd forskarutbildning i epidemiologi för medicinare och statistiker har i flera sammanhang understrukits, senast av en initiativgrupp för epidemiologisk forskning inom MFR (1983).

Sverige har som tidigare framhållits (kap. 8) jämte övriga nordiska länder mycket goda förutsättningar att bedriva cancerepidemiologisk forskning genom tillgången till heltäckande cancerregister och goda demografiska basdata baserade på födelsenummer.

Att registerstudier och användning av tillgängliga men vanligen grova miljöbeskrivande variabler kan användas för vissa analytiska ansatser har visats i det föregående (kap. 5 och 6). Även för egentliga analytiska cancerepidemiologiska studier (kohort- och fall-kontrollstudier) har Sverige goda förutsättningar genom att det är förhållandevis lätt att följa upp populationer och införskaffa uppgifter om olika miljövariabler. Även analytiska epidemiologiska studier gynnas av tillgången till goda register.

Vidareutveckling av modeller för expositionsanalys av föroreningar i arbetsmiljö och allmän miljö, provtagnings- och mätmetoder för kemisk analys i expositionsbestämningar och för s.k. biologisk monitoring av riskgrupper i fråga om specifika expositioner (jfr avsnitt 4.4) är forsk- ningsuppgifter av intresse både för löpande riskkontroll och för framtida epidemiologiska undersökningar. Under rubriken Epidemiologisk be- vakning i kap. 8 har cancerkommittén vidare diskuterat behovet av utveckling av metoder för tidig varning om pågående exposition för agentier med potentiell cancerrisk (genotoxisk effekt).

Cancerkommittén har vidare i olika sammanhang framhållit betydel- sen av s.k. interventionsstudier, dvs. epidemiologiska undersökningar angående effekter av preventiva åtgärder, t.ex. kostförändringar. Detta är särskilt viktigt där kausalsambanden inte är säkert fastlagda, vilket gäller huvuddelen av all human cancer.

Studier av ärftligt betingad variation mellan individers känslighet för

carcinogena agentier och disposition för cancersjukdomar är också av central betydelse.

Experimentella undersökningar över olika agentiers carcinogena effek- ter på djur och mutagena och andra genotoxiska effekter på cellmaterial har stor betydelse från preventiv synpunkt. När humandata saknas är i många fall experimentella studier den enda möjlighet som står till buds för att belysa potentiella cancerrisker. Aktuella forskningsområden gäl- ler t.ex. metodiken för att testa agentiers cancerinitierande verkan och promotoreffekter i försöksdjur, förbättring av underlaget för fastställan- de av kvalitativa relationer mellan olika genotoxiska effekter och can- cerinitiering samt vidareutveckling av kvantitativa bestämningsmetoder för genotoxisk aktivitet i korttidstester, särskilt kemisk dosimetri i form av mätning av och — ifråga om okända agentier — identifiering av s.k. addukter till DNA eller till lämpliga proteiner. Halten av addukter, som är ett mått på dos och därmed relaterad till risk, kan bestämmas såväl i prov från människa som i försöksdjur och cellulåra testsystem. Cancer- kommittén föreslår att man under en viss period av kunskapsuppbygg- nad så långt möjligt som ett komplement i alla laboratorietester inför adduktbestämning, varigenom testresultatens användning för riskkvan- tifiering kan underlättas. Ett sådant program skulle kunna hållas sam- man av något av de forskningsfinansierande organen vad gäller bl.a. resulterande data, kontinuerlig utvärdering och, vid behov, finansiering som inte täcks av respektive projekts ordinarie budget.

Kännedom om dos-responssamband är avgörande för riskkvantilie- ring särskilt vid låga nivåer av kemiska och fysikaliska miljöfaktorer. Dessa samband bör därför studeras, i första hand genom långtidsförsök på djur, och såväl parallellt med som i intim samverkan med den nu aktiva forskningen över mekanismer för onkogenaktivering, promotion etc.

Cancerkommittén vill understryka behovet av adekvata resurser både för långtidsförsök på djur och korttidstester. I synnerhet vad gäller de förra är resurserna mycket begränsade. Långtidsförsök på djur avseende carcinogenicitet kan — förutom inom läkemedelsindustrien — idag endast utföras vid två, möjligen tre institutioner i landet med erfarenhet av sådan verksamhet.

Tekniska problemställningar har ofta betydelse för genomförandet av cancerpreventiva åtgärder. Detta gäller t.ex. elimination av mutagena/ carcinogena luftföroreningar i den allmänna miljön och i arbetsmiljön bl.a. genom förbättrad ventilationsteknik, miljövänligare förbrännings- teknik och utveckling av processer och produkter som ger mindre ut- släpp av potentiellt cancerframkallande substanser till olika media och som innebär mindre avfallsmängder och/eller lättare nedbrytbara äm- nen i avfallet.

Sverige ligger internationellt långt framme beträffande förbrännings- teknik både i fråga om bilar och fasta anläggningar. Detta forsknings— område är viktigt för att man på sikt skall åstadkomma begränsning av luftföroreningar särskilt i tätortsmiljön.

Det försiggår enligt vad kommittén inhämtat en utveckling i riktning mot ”biologiskt vänligare” produkter såväl i fråga om oorganiska ämnen

inkl. metaller som organiska. Sådana produktförändringar torde i vissa fall även komma att innebära minskade expositionsmöjligheter för po- tentiella carcinogener. Väl kända exempel på produktbyten som skett när det gäller carcinogena ämnen är övergivandet av asbest till förmån för andra oorganiska isoleringsmaterial. Lösningsmedlet bensen har på kemiska laboratorier och i teknisk använding i stor utsträckning ersatts av andra produkter.

Då det gäller tekniska processer, där inte minst det industriella utveck- lingsarbetet är viktigt, får man i här aktuellt sammanhang räkna med två utvecklingslinjer. Processerna kan komma att slutas allt mer (exempel är polymerisation av vinylklorid m.fl. monomerer). De kan också bli elek- troniskt styrda och automatiserade i allt större utsträckning samt inne- bära ökad användning av robotar, vilket minskar exposition av männi- skori arbetsmiljön. Processerna kan — särskilt vid ny- och ombyggnader — väljas på ett från miljö- och energisynpunkter bättre sätt än hittills. I en sådan integrerad ansats bör också beaktas möjligheterna att minska utsläpp av potentiellt cancerframkallande ämnen.

Som framgår av avsnitt 10.2 krävs även svensk forskning och produkt- utveckling inom livsmedelsområdet.

15.4. Några organisatoriska frågor

Ett stort antal organ i landet finansierar forskning om cancer och can- cerprevention. Det rör sig om både samhälleliga medel (främst via stats- budgeten till forskningsråden och via landstingen) och donationsmedel. Flera sektorforskningsorgan bidrar också (med anslag över statsbudge- ten eller genom medel som enligt olika föreskrifter uttas av näringslivet). Härtill kommer de forskningsutförande organens egna fasta resurser.

Att specifikt avgränsa cancerforskning kan vara möjligt beträffande sådan forskning som stöds av Riksföreningen mot cancer och/eller bedrivs vid onkologiska centra eller institutioner särskilt inriktade på cancerfrågor där all verksamhet definitionsmässigt avser cancerforsk- ning; härtill kommer speciella program eller enskilda projekt som sär- skilt rubricerats eller motiverats som cancerforskning inom organisatio- ner med vidare uppgifter. Samtidigt ligger det i sakens natur att mycket av den forskning som betecknas som ”cancerforskning”, i synnerhet då grundforskningen, genererar kunskaper som har ett betydligt bredare tillämpningsområde. Frågan huruvida organisationen av cancerforsk- ningen vad gäller de forskningsfinansierande organen är lämplig måste alltså ges en ganska allmän formulering. Det är inte cancerkommitténs avsikt att utveckla synpunkter på den svenska forskningsorganisationen som sådan. Kommittén vill endast peka på några allmänna kriterier på en väl fungerande forskningsorganisation.

Kvalitetskravet på forskningen är oavvisligt. Detta tillgodoses vanli- gen genom sakkunniggranskning av projektansökningar (”peer review”) och genom att resp. forskares tidigare arbeten genom publicering i internationella tidskrifter i regel varit utsatt för det internationella fors- karsamhällets bedömning eller efterkontroll.

Forskningsorganisationen bör vidare fungera så att den underlättar för nya idéer att komma fram. Existensen av flera forskningsfinansieran- de organ med olika inriktning och delvis överlappande ansvarsområden är härvidlag positivt, förutsatt att kvalitetskravet kan upprätthållas. Vä- sentligt är också flerårsanslag till väl etablerade forskargrupper med möjligheter att ta upp nya idéer eller ändra arbetsinriktning under an- slagsperioden.

Forskningen bör ej onödigtvis hämmas genom en rigid uppdelning efter begreppen grundforskning, tillämpad forskning eller målforskning eftersom gränserna ofta är flytande. Detta kräver nära kontakter mellan de olika forskningsfinansierande organen. Inom gruppen forskningsråd pågår ett allt intimare samarbete då det gäller forskningsfinansiering genom tillskapandet av en samarbetsnämnd, gemensam för MFR, NFR, HSFR (humanistiska och samhällsvetenskapliga forskningsrådet), Rbl och RmC. Många ansökningar som gäller cancer behandlas parallellt inom två organ, t.ex. forskningsnämnden inorn Riksföreningen mot cancer och medicinska eller naturvetenskapliga forskningsrådet.

Inom sektorforskningsorganen prioriteras forskningsstödet inte bara efter vetenskaplig kvalitet utan även efter en bedömning av projektens angelägenhet från samhällets synpunkt med hänsyn till resp. sektorsor- gans ansvarsområde. En stor del av denna forskning är programbunden varvid programmen ofta tas fram i samarbete med intresserade forskare. Förbättrade kontakter mellan olika sektorsorgan med ansvar för bl.a. miljöfaktorers cancerrisker och mellan dessa organ och forskningsråd eller motsvarande bör eftersträvas både med hänsyn till de gränsfall som kan uppstå och för att få en bedömning av projektens kvalitet och genomförbarhet.

Cancerkommittén skall enligt direktiven pröva möjligheterna att sam- ordna undersöknings- och forskningsverksamheten kring sambandet mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar. Forskning om sådana or- sakssamband är en integrerad del av cancerforskningen i stort. Begrep- pet miljöfaktorer är som framhållits också förknippat med en hel rad vitt skilda vetenskapliga problemställningar. Det synes därför inte fruktbart att använda denna indelningsgrund för att diskutera samordning i syftet att nå ökad effektivitet, optimalt resursutnyttjande e.d. Några organisa- toriska förändringar av forskningen eller de forskningsfinansierande organens ansvar härvidlag vill kommittén sålunda inte föreslå.

Inom ramen för nuvarande organisation finns vidare flera exempel på samordnade insatser av intresse i detta sammanhang. Det kan nämnas att en del av den målinriktade forsknings- och undersökningsverksam- heten vad gäller kemiska miljöfaktorer och cancer har ingått i program- met ”Kemiska hälsorisker i vår totala miljö” under ledning av FRN. I programmet har flera av i detta kapitel nämnda forskningsfinansierande organ samverkat.

De kvantitativt stora orsakerna till cancer är framför allt associerade med levnadsvanorna (jfr kap. 6). Här finns inga sektorforskningsorgan med skyldighet att speciellt stödja forskning inriktad mot dessa riskom- råden — till skillnad mot vad fallet är beträffande hälsorisker från yrkesexpositioner, andra miljöföroreningar och liknande. Det är därför

angeläget att forskningsråden och inte minst FRN ansvarar för bevak- ning av forskningsbehovet bl.a. vad gäller olika levnadsvanors betydelse för såväl cancerincidensen som för individuell cancerrisk. Här rör det sig också om frågor som i vissa fall bör vara av intresse för flera av de forskningsfinansierande organen. Vid behov bör särskilda initiativgrup- per med företrädare för olika råd tillkallas för att bearbeta hithörande frågor och ge underlag för rådens prioriteringar.

Särskild uppmärksamhet bör riktas mot uppkommande behov av speciella, större och långsiktiga satsningar inom vissa forskningsområ- den, som t.ex. sammanhänger med samband mellan vissa miljöfaktorer och cancersjukdomar. Långsiktiga, prospektiva befolkningsbaserade undersökningari fråga om såväl cancer som andra kroniska sjukdomar och tänkbara orsaksfaktorer bakom dessa både av exogen och endogen art har nämnts i det föregående (kap. 8).

Cancerkommittén vill även understryka socialstyrelsens ansvar att främja olika typer av epidemiologiska prospektiva studier som kan behöva sträcka sig över decennier. De särskilda forskningsfinansierande organ, landsting m.fl. vilka möjliggör genomförandet av sådana studier har genom finansieringen också ett primäransvar för att projekten inte avbryts i förtid och för annan uppföljning i form av samlad resultatvär- dering m.m. Här kan det åtminstone i vissa fall, t.ex. beträffande önsk- värda studier över samband mellan kost och cancer (jfr avsnitt 10.2), vara angeläget att socialstyrelsen aktivt kan medverka i utvärderingen.

För forskarsamhället i stort torde det vara av värde om ansvariga tillsyns- och kontrollmyndigheteri större utsträckning än hittills — med utgångspunkt bl.a. från expositionsanalyser — angav vilka problemom- råden eller agentier som ur myndighetens synvinkel är särskilt angelägna att studera. Liknande synpunkter har bl.a. framförts av utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön (SOU 1982130). Här kan även behövas ökad överblick och prioritering av gemensamma problem mellan myndigheterna, särskilt vad gäller den rena undersökningsverk- samheten. Cancerkommitténs förslag i det föregående (kap. ll) om en institutionalisering av samarbetet rörande denna typ av verksamhet mellan de centrala kontrollorganen får ses som ett sätt att tillmötesgå sådana behov.

Den av kommittén i nästa kapitel föreslagna hälsodelegationen som ett rådgivande organ till regeringen bör även kunna spela en viktig roll i dessa sammanhang bl.a. då det gäller att utpeka angelägna forsknings- områden.

15.5. Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Den vetenskapliga utvecklingen under de senaste decennierna har ökat förståelsen av cancersjukdomarnas natur. Bl.a. har bilden av betydelsen av miljöfaktorer i vid bemärkelse förstärkts, t.ex. betydelsen av våra levnadsvanor för cancerfrekvens och cancermönster. Också när det gå]-

ler diagnos- och behandlingsmöjligheter har flera viktiga framsteg note- rats.

Forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna att begränsa cancersjukdomarnas skadeverkningar. Ett litet land som Sverige har naturligtvis begränsade resurser ur forskningssynpunkt. Det är därför viktigt att särskilt satsa på områden där god kompetens redan byggts upp eller där förutsättningarna för svensk forskning eljest bedöms vara spe- ciellt goda. Vissa specifikt nationella problem motiverar givetvis särskil- da satsningar.

Det är cancerkommitténs uppfattning att den cancerforskning som bedrivs i Sverige är av stor betydelse och vissa svenska forskare och forskargrupper intar en internationellt ledande position inom sina om- råden.

Det bör i första hand ankomma på forskarsamhället och de forsk- ningsfinansierande organen själva att avgöra vad som bör prioriteras inom ramen för de resurser som står till buds. Enligt cancerkommittén finns ingen anledning att föreslå några organisatoriska ändringar i fråga om forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder. Goda kon- takter mellan de forskningsfinansierande organen är viktiga, liksom forskarkontakter över disciplingränserna.

Då det gäller resursbehoven har cancerkommittén i här förevarande sammanhang ej inräknat sådana verksamheter eller projekt, vilka bör finansieras genom hälso- och sjukvårdshuvudmännen resp. över stats- budgeten till ansvariga myndigheter (jfr kap. 8 och 9) eller där kommit- tén förordat särskilda finansieringsvägar (jfr kap. 10).

De medel som totalt går till cancerforskning i Sverige är i förhållande till övrig forskning i landet stora. Samtidigt måste betonas att omkring hälften eller mera utgörs av donationsmedel. Statsmakterna har dock under senare år ökat sitt engagemang i cancerforskningen genom forsk- ningsråden. Kommittén har i detta kapitel pekat på en rad forsknings- frågor där svenska insatser ter sig naturliga. Det är uppenbart att ökade forskningsinsatser är angelägna inom särskilda områden. Detta gäller framför allt inom områdena epidemiologi, toxikologi i relation till verk- ningsmekanismer och genetik samt forskning över risk- och åtgärdspro- blematik.

Berörda forskningsråd och sektorforskningsorgan har att bedöma i vad mån man utan ökad medelstilldelning kan genomföra de intentioner cancerkommittén här gett uttryck för. Redan nu anvisar MFR och NFR väsentligt större anslag till cancerforskning än vad statsmakterna angett som minimibelopp till detta område. Det är enligt cancerkommitténs uppfattning under alla omständigheter angeläget att cancerforskningen i fortsättningen erhåller minst samma resurser, med bibehållet realvärde, som f.n. sammanlagt utgår från olika forskningsfinansierande organ, dvs. ett belopp i storleksordningen hundra milj. kr. Därutöver kommer dock särskilda initiativ och därav betingande ytterligare medel att behö- vas i framtiden för att bl.a. långsiktiga, prospektiva befolkningsstudier av cancer och cancerorsaker skall komma till stånd.

16. Allmänna prioriteringar. Vissa kostnadsfrägor. En rådgivande hälsodelegation

16.1. Uppläggning av redovisningen

Mot bakgrund av den information och kunskap som cancerkommittén erhållit genom att samla in och sammanställa uppgifter om de faktorer som medför risk för utveckling av cancer, har kommittén enligt sina direktiv att utarbeta förslag till en realistisk strategi som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Ekonomiska effekter m.m. bör belysas och tänkbara åtgärder rangordnas. Enligt direktiven bör även problem kring sjukdomarnas diagnos och terapi uppmärksammas.

Kommittén skall med andra ord föreslå åtgärder för att minska can- cersjukdomarnas skadeverkningar, dock med tyngdpunkt i förebyggan- de åtgärder.

Kommittén har valt att dela upp frågorna så att en övergripande strategi för cancerprevention diskuterats i kap. 7 med angivande bl.a. av de allmänna förutsättningarna för att förebygga uppkomst av cancer- sjukdom, strategins huvudsyften och komponenter i strategin. Olika principer för rangordning särskilt av regulatoriska åtgärder har behand- lats inklusive kostnads-nyttoanalys i vid bemärkelse av detta begrepp. I några följande kapitel (kap. 8— 12 och 15) har bedömningarna utveck- lats närmare jämte konkreta förslag inom vissa områden. Kommittén har därvid preciserat strategiprinciperna på ett antal punkter i de sam- manhang där en sådan diskussion naturligt hör hemma.

Möjligheter till tidig diagnostik genom masshälsoundersökningar har ingående behandlats i kap. 13. En översyn av cancervårdens organisa- tion har presenterats i kap. 14.

Goda informationssystem för befolkningsstudier (kap. 8) och en hög- kvalificerad nationell cancerforskning (kap. 15) kan ses som en gemen- sam bas för kontinuerliga åtgärder för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar genom såväl prevention som diagnos, vård och be- handling.

I detta kapitel behandlas prioriteringsmöjligheter mellan olika slag av åtgärder eller verksamheter, som syftar till att minska cancersjukdomar- nas skadeverkningar, liksom kostnadsaspekter i stort i anslutning till en översikt över viktigare förslag (avsnitt 16.2 och 16.3).

En framkommen utgångspunkt för cancerkommitténs överväganden och förslag då det gäller olika åtgärder för cancerprevention är angelä-

genheten av en integrerad ansats för riskminskande och hälsofrämjande åtgärder (jfr avsnitt 7.3). Detta utvecklas i ett bredare perspektiv i avsnitt 16.4 i det följande. Särskilt för att förbättra överblicken på nationell nivå då det gäller hälsofrämjande åtgärder m.m. föreslår cancerkommittén därför avslutningsvis, att en hälsodelegation inrättas som rådgivande organ till regeringen. Härigenom tillkommer också ytterligare en meka- nism i samhället för att hantera ny kunskap.

16.2. Utgångspunkter, förutsättningar för prioriteringar m.m.

För att vid varje beslutstillfälle kunna göra en väl avvägd bedömning mellan behovet av och ekonomiska möjligheter till åtgärder beträffande någon viss sjukdomskategori bör man bl.a. kunna se dennas skadeverk- ningar i förhållande till andra sjukdomar eller hälsostörningar. Det faller utom ramen för cancerkommitténs uppdrag att närmare gå in på sådanajämförelser mellan sjukdomar. Några korta uppgifter om cancer- sjukdomarnas betydelse sammanfattas i det följande (se även kap. 2).

Cancersjukdomarnas betydelse

Cancer utgör i Sverige, liksom i länder med motsvarande standard och levnadsförhållanden, den näst största dödsorsaken efter hjärt-kärlsjuk- domar. Den åldersstandardiserade cancermortaliteten har länge varit praktiskt taget konstant i vårt land, medan där finns en viss incidensför- höjning för alla cancersjukdomar sammantagna ehuru trenden f.n. är svårbedömd (jfr fig. 2:6). Vissa cancerformer har visat en ökande trend medan andra gått tillbaka. Eftersom en sjukdoms förekomst — i synner- het om den är vanligast bland äldre — och dess andel i inträffade dödsfall är beroende av konkurrerande dödsorsaker, får man en klarare bild av sjukdomens betydelse genom att se hur den påverkar medellivs- längden. F.n. innebär cancermortaliteten totalt i befolkningen en minsk- ning av medellivslängden med två till tre år, medan livslängden för dem som drabbats avkortas med i genomsnitt ca 11 år hos män och l6 år hos kvinnor.

Det finns som framgått stora skillnader mellan olika cancersjukdomar i fråga om svårighetsgrad/botbarhet, ålder vid debut etc. Den genom- snittliga åldern vid diagnos år 1980 var nära 69 år hos män och drygt 66 hos kvinnor. För enskilda cancersjukdomar kan förhållandena te sig annorlunda med genomsnittlig diagnosålder för exempelvis livmoder- hals- resp. bröstcancer (kvinnor) 55 resp. 64 år och för prostatacancer resp. maligna melanom (män) 73 resp. 58 är. Ungefär en tredjedel av årligen registrerade nya cancerfall avser personer i arbetsför ålder.

Cancersjukvårdens direkta kostnader i Sverige 1977, uttryckt i 1980 års penningvärde, har enligt en beräkning uppskattats till drygt 2 miljar- der kr. (tab. 2: I I). Enligt en annan beräkning (citerad i tab. 2:12) skulle tumörsjukdomarna bidra med drygt 5 % av de direkta sjukvårdskostna- derna och med ca 3 % av de totala morbiditetskostnaderna i landet. Det

bör framhållas att särskilt uppgifter om morbiditetskostnader ofta är svåra att bedöma eftersom mycket olika utgångspunkter och värderings- grunder kan väljas för sådana beräkningar.

Även om bilden av cancersjukdomarnas natur, förekomst och tidsut- veckling många gånger synes ha varit ensidig eller missvisande i den allmänna debatten — med överdriven rädsla som följd — är det uppen- bart att denna grupp sjukdomar sammantaget spelar en mycket stor roll såväl ur samhällets som ur de enskildas synvinkel. Fortsatta kraftfulla insatser för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar är därför i hög grad påkallade. Häri inbegrips såväl sjukdomsförebyggande åtgär— der som tidig och säker diagnostisering med efterföljande behandling och vård av dem som utvecklat cancersjukdom.

Formuleringen av åtgärdsprogram begränsas i många fall av de ofull- ständiga kunskaperna om tumörsjukdomarnas orsaker och om tumörers uppkomst och utveckling i kroppen. Även om de senaste årens forskning gjort betydande, i vissa frågor avgörande framsteg inom dessa områden, är det dock inte vetenskapligt motiverat att planera för extraordinära insatser eller förvänta spektakulära effekter under den närmast över- blickbara framtiden av åtgärder som det f.n. är möjligt att sätta in. Den bit för bit framväxande teoretiska kunskapen och alltmer förfinade behandlingsmetoder m.m., som den intensiva cancerforskningen i värl— den producerar, kommer att kontinuerligt medföra förbättrade möjlig- heter för olika åtgärder. Man kan inte heller utesluta att större kunskaps- genombrott kan få avsevärd betydelse i ett längre tidsperspektiv. Detta kan emellertid inte tillåtas inverka på möjliga åtgärder i dag mot lev- nadsvanor eller andra miljöfaktorer som associeras med förhöjd cancer- risk.

Förebyggande åtgärder — allmänna grunder

I takt med att kunskapen ökar om hur olika sjukdomar uppkommer, blir frågan om sjukdomsförebyggande åtgärder allt väsentligare. Någon principiell skillnad då man ser till samhällets åtaganden kan inte anses föreligga mellan å ena sidan att motverka/förhindra en sjukdoms eller skadas uppkomst, vare sig det rör sig om individ- eller gruppinriktade insatser, och å andra sidan att behandla/vårda den som fått sjukdomen eller skadan. Ett uttryck härför är bl.a. den nya hälso- och sjukvårdsla- gen, enligt vilken landstingen ålagts ett vidgat ansvar för folkhälsan. Förutom att erbjuda sjukvård åligger det landstingen att söka förebygga ohälsa genom insatser som avser både människan och miljön. I propo- sitionen 1983/84:190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. har också betydelsen av intensifierade förebyggande åtgärder mar- kerats genom en förstärkt ersättning för förebyggande insatser.

Många gånger är det uppenbart att sjukdomsförebyggande lönar sig samhällsekonomiskt sett, nästan oberoende av hur beräkningsgrunden för morbiditets- eller mortalitetskostnaderna valts. Förväntad minsk- ning av de totala sjukvårdskostnaderna och/eller minskat produktions- bortfall är argument som enkelt illustrerar förebyggande åtgärder som en samhällsekonomisk investering. Andra gånger är detta inte lika klart

och då får humanitära aspekter vägas in i liknande utsträckning som görs för exempelvis äldreomsorgen.

Utöver denna allmänna policy finns behov av kompletterande prin- ciper för vissa situationer eller hälsorisker, inte minst sådana där den enskilde själv har svårt att påverka förhållandena. Utgångspunkten är här riskbegreppet. Beslutsfattaren måste sålunda — förutom att söka bedöma effekten på folkhälsan i stort av olika riskminskande åtgärder — även ta hänsyn till individrisker och till bl.a. individ- eller gruppskill- nader i själva risksituationen (jfr kap. 7 om en övergripande strategi för cancerprevention). I regel är det här fråga om beslutssituationer som är lagreglerade. Det framgår att också kretsen av beslutsfattare och kost- nadsbärare ökar, bl.a. genom att kontrollmyndigheter och företag kom- mer in i bilden enligt gällande lagstiftning (jfr kap. ll).

Också forskning ingår som en väsentlig, integrerad del i strategin för ökade framtida möjligheter att påverka förekomsten av olika cancer- sjukdomar i landet. Cancerkommittén har i det föregående (se särskilt kap. 15) utpekat viktigare forskningsområden inkl. sådana forsknings- frågor som anknyter till cancerprevention. — Den i här förevarande sammanhang nödvändiga grundforskningen bör främst styras av inom- vetenskapliga hänsyn. Tillgången till vetenskaplig kompetens blir en av de styrande faktorerna också vid prioriteringar av en mera målinriktad forskning. _ Forsknings- och utvecklingsarbete inom det här aktuella området finansieras såväl av olika samhällsorgan och andra organisatio- ner bl.a. Riksföreningen mot cancer som av näringslivet. Gränsdrag- ningen ärinte en gång för alla given. Enligt den lagstadgade riskkontrol- len måste man exempelvis i en industri under alla omständigheter prio- ritera FoU-insatser för att i förekommande fall identifiera och kunna åtgärda risker som förekommer i den egna verksamheten. Stora samhäl- leliga forskningsinsatser görs även i sådana hänseenden men bör priori- teras med inriktning mot problem som är gemensamma för flera företag och/eller eljest har stor samhällelig betydelse. Å andra sidan förväntas numera också en utökad medverkan från företagens sida i den allmänna vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden (prop. 1983/84:107, UbU l983/ 84:28, rskr 1983/84:401).

Förebyggande åtgärder — helhetssyn på insatser och effekter

En annan viktig aspekt i sammanhanget är helhetsbilden i fråga om sjukdomsorsaker/hälsorisker. Vissa kända eller misstänkta orsaker till cancer har stor eller t.o.m. större betydelse för uppkomst av andra sjukdomar eller miljöstörningar, och förebyggande åtgärder måste be- dömas med hänsyn härtill.

Som exempel kan nämnas biltrafiken i tätorter (jfr avsnitt [0.3). Här har cancerkommittén räknat med att ett hundratal till ett tusental can- cerfall per år skulle kunna bero på allmänna luftföroreningar i tätorter (biltrafiken dominerar som orsaksfaktor men kan inte särskiljas från bostadsuppvärmning m.m.). Bilavgaskommittén har 1983 bl.a. föreslagit införande av blyfri bensin och s.k. katalytisk avgasrening för att minska

luftföroreningar från biltrafiken. Cancerkommittén har uttalat att can- cerriskerna härigenom minskar, men att vetenskapligt underlag saknas för att beräkna storleken av en förväntad effekt. Bilavgaskommitténs förslag grundar sig på en bedömning att flera hälso- och miljöeffekter föreligger. Cancerkommittén har för egen del tillstyrkt bilavgaskommit- téns förslag med hänvisning till dess samlade argumentation. Det är därför en fråga av mindre betydelse vilka åtgärder i fråga om bränsle- emissioner m.m., som den ännu så länge osäkra uppskattningen av enbartcancerrisker motiverari förhållande till de tekniska lösningar som står till buds.

Kosten och våra kostvanor utgör ett annat exempel där över- eller underskott av vissa komponenter skulle kunna vara gemensam riskfak- tor bakom olika hälsoeffekter (jfr avsnitt 10.2). Det kan här särskilt erinras om att man börjat misstänka att ökade risker föreligger i fråga om vissa cancerformer i samband med ett högt fettintag, något som sedan länge förknippats med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. En samlad bedömning ger sålunda numera vid handen, att frågan om minskat fettintag bör drivas med ökad kraft även om effekterna härav t.ex. på den totala cancerincidensen ej f.n. kan bedömas.

Av dessa två exempel följer också att det inte ens i teorin skulle vara meningsfullt att — med utgångspunkt från en diskussion om enbart cancerrisker — söka prioritera exempelvis mellan åtgärder som under- lättar övergång till en mindre fettrik kost i det svenska folkhushållet och sådana åtgärder som minskar utsläpp av bilavgaser. Detta gäller oavsett att både uppskattningarna av cancerriskernas storlek och orsakssam- banden i dessa sammanhang i stor utsträckning är osäkra.

Ett exempel av delvis annan karaktär är tobaksrökningen (avsnitt 10.1). Här får orsakssamband med bl.a. lungcancer anses vetenskapligt helt klarlagt; inflytandet är betydande såväl vad gäller totalantalet lung- cancerfall som ökad risk för individen. Etiologiska fraktioner kan med varierad grad av säkerhet beräknas också för andra cancerformer (tab. 4:6). Även om cancerrisken i samband med tobaksrökning ensam är tillräckligt stor för att motivera drastiska åtgärder, är det inte oväsentligt — varken för resursallokering, planering eller genomförande av åtgär- der i syfte att minska tobaksrökning — att konstatera att rökare dessut- om uppvisar hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar.

Vad gäller cancerprevention har cancerkommittén i avsnitt 7.3 konsta- terat att en integrerad ansats oftast är nödvändig i fråga om hälsofräm- jande åtgärder, riskkontroll, kunskapsutveckling m.m. samt när det gå]- ler krav på beslutsmekanismer och resursbehov.

Sålunda bör t.ex. hälsoupplysning i syfte att påverka sådana levnadsvanor, som kan ha betydelse för uppkomst av cancer, i stor utsträckning bedrivas som en del i allmänna hälsofrämjande åtgärder (kap. 9).

Kunskapsuppbyggnad genom forskning (kap. 15) och fortlöpande uppföljning av cancersjukdomarnas utveckling, övervakning av riskgrupper etc. (kap. 8) är till viss del distinkta verksamheter under rubriken cancer. Hit hör t.ex. de funktioner som är knutna till det centrala och de regionala cancerregistren. Till viss del är det emellertid också fråga om att beakta cancerpreventiva synpunkter i samband med funktioner i mera generella register eller informationssystem, t.ex. dödsorsaksre-

gistret eller den pågående uppbyggnaden av olika delsystem för epidemiologisk bevakning.

Cancerkommittén har vidare utgått från att den lagstiftning och den organisa- tion som finns för riskkontroll i fråga om kemiska och fysikaliska agentier (kap. ll) även fortsättningsvis måste bygga på en samlad ansats vad gäller alla förelig- gande risker med t.ex. en viss kemisk produkt eller med en process, som leder till exposition av människor i arbetsmiljön eller den allmänna miljön. Beträffande en del av den aktuella lagstiftningen ingår också övriga miljörisker som en integre- rad del.

Cancerkommittén vill understryka att deti vissa fall snarast gäller att komplettera pågående verksamheter, planering e.d. — med särskild hänsyn bl.a. till canceruppkomstens särart i förhållande till flertalet andra (icke-stokastiska) hälsoeffekter och till den riskpolicy som kom- mittén diskuterat (avsnitt 7.5).

Förebyggande åtgärder m.m. — prioriteringsansvaret inom resp. organ

Då det gäller cancerpreventionen har kommittén enligt det föregående förutsatt att bl.a. olika samhällsorgan på såväl statlig som kommunal nivå — och då inte minst hälso- och sjukvårdshuvudmännen — samt de forskningsfinansierande organen utvecklar egna strategier inklusive prioriteringar m.m. med beaktande av de synpunkter och förslag som cancerkommittén framfört i detta betänkande. Denna kommitténs ut- gångspunkt avser både större åtgärdsområden och enstaka riskfaktorer. Exempel på de sistnämnda är riskkontrollen beträffande de tiotusentals förekommande specifika kemiska ämnena, av vilka vissa skulle kunna innebära förhöjd cancerrisk för människa. Ansvaret för prioriteringar på detaljnivå och för bedömningar av resursbehov och kostnadsuppfölj- ningar vilar sålunda i princip direkt på berörda organ.

Cancerkommittén har för sin del begränsat sig till att lyfta fram preventivt syftande åtgärder inom några få större områden genom egna förslag eller genom att tillstyrka av andra ansvariga grupper föreslagna åtgärder. Det rör sig här om sådana på vetenskapliga grunder motivera- de åtgärder, som kommittén bedömt vara realistiska i nuläget.

Vad här sagts om prioriteringsansvar beträffande förebyggande åtgär- der gäller i tillämpliga delar även andra åtgärder för att minska cancer- sjukdomarnas skadeverkningar, dvs. frågor som rör diagnos jämte be- handling och vård. Förutom forskningsinsatser med statliga medel och i förekommande fall statliga bidrag till vissa verksamheter beslutar häl- so- och sjukvårdshuvudmännen var för sig självständigt om de finansiel- la_ramarna för sin verksamhet och om prioritering mellan olika hälso- eller sjukvårdsbehov.

En kontinuerlig uppföljning inom resp. ansvariga organ av de strate- giska principer kommittén gett uttryck för bör — inte minst i ljuset av den alltmer ökande kunskapen om orsakerna till cancer — kunna inne- bära ytterligare förbättrade insatser i en framtid i cancerförebyggande syfte. Detta bör avspegla sig inte minst i de prioriteringar av tillgängliga resurser som då görs.

Utöver vad som ligger i den kommunala självstyrelsen åvilar det

ytterst statsmakterna att fördela resurserna mellan olika samhällsorgan och att bedöma eventuella behov av lagändringar. Den rådgivande häl- sodelegationen med inriktning på allmänt hälsofrämjande åtgärder, vil— ken cancerkommittén föreslår i det följande, skulle kunna underlätta regeringens uppgifter härvidlag.

16.3. Översikt över viktigare förslag jämte kostnadsaspekter i stort

I stor utsträckning finns i dag mekanismer i samhället som helt eller delvis syftar till att på olika sätt minska cancersjukdomarnas skadeverk- ningar vare sig detär fråga om forskning, sjukvård, lagstadgad riskkon- troll eller andra insatser av myndigheter, företag eller ideella organisa- tioner. Generellt sett torde dessa mekanismer också i regel ha fungerat väl med snabba reaktioner (från såväl politiker som andra) på ny kun- skap eller speciella resursbehov. Detta hindrar inte att säkerligen enskil- da frågor finns, där det — i synnerhet i efterhand — framstår att man bort handla annorlunda. Det hindrar inte heller att andra brister kan finnas som bör kunna rättas till. Det väsentliga är emellertid att konsta- tera att utgångsläget är gott i vårt land för fortsatta och intensifierade åtgärder vad gäller cancersjukdomarna.

Just därför att utgångsläget är gynnsamt, är det angeläget att här poängtera en offensiv inställning, som bör vara helt möjlig också i ett hårdnande ekonomiskt klimat. Cancerkommitténs synpunkter och för- slag i det föregående syftar sålunda inte till några tillbakablickar på hur det varit utan till vilka förbättringar som bör göras i framtiden. Förutom vad som kan åstadkommas genom rationaliseringar och omprioritering-

|__

Under detta sekel har en radikal förbättring av hälsotillståndet i Sverige ägt rum som bl.a. avspeglas i den snabba ökningen av medel- livslängden. Detta inverkar på såväl antalet cancerfall som cancer- mönstret i övrigt. En väsentlig orsak till ökningen i absoluta tal av antalet cancerfall har varit det ökande antalet äldre personer i befolk- ningen.

Det är svårt att bedöma den framtida utvecklingen av den ålders- standardiserade cancerincidensen på basen av den hittillsvarande trenden. Vissa cancerformer går klart tillbaka medan andra synes öka eller ligger på relativt oförändrad nivå. En stor andel av cancerfallen har med största sannolikhet en orsaksfaktor i levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Sådana faktorer bör också i betydande grad vara på- verkningsbara. Syftet med cancerprevention blir att risker för cancer- sjukdom skall minska och att de cancerfall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort.

Behovet av förbättrade möjligheter till tidig diagnostik, vård och behandling av den som utvecklat cancersjukdom kvarstår oförändrat vid sidan av ökade insatser att förebygga dessa sjukdomar.

ar år det ostridigt att ambitionsnivån i vissa fall måste bli hårt knuten till resurserna. Det bör därvid inte bli fråga om huruvida kommitténs inten- tioner bör genomföras eller ej utan när eller hur snabbt detta kan ske.

En annan omständighet, som särskilt gäller cancerpreventionen, är följande. Sedan man under lång tid mest varit inriktad på att minska ofrivilliga cancerrisker genom exposition för olika agentier, har man numera också i allt högre utsträckning börjat uppmärksamma risker som sammanhänger med levnadsvanorna. Detta bör även återspeglas i de prioriteringar som görs på olika håll av såväl samhällsorganen som andra berörda —— utan att för den skull behovet av skydd för individen mot ofrivilliga risker eftersätts.

Ansvaret för ”översättning” av cancerkommitténs intentioner till kon- kreta planer och prioriteringar bör enligt vad som nyss sagts i hög grad ligga på de berörda organen själva. Mot den bakgrunden är det i stället angeläget att kommittén här bl.a. indikerar några övergripande priorite- ringar, vilka framkommer som resultat vid en avvägning av förslagen i det föregående. Dessa prioriteringar blir följande (utan inbördes rang- ordning): [Il Den allmänna principen om ökade satsningar på sjukdomsförebyg- gande åtgärder måste särskilt framhållas. Beträffande cancersjukdo- marna behövs i nuläget därutöver fortfarande avsevärda resurser inom sjukvården för diagnos, behandling och vård av cancersjuka patienter. Hög prioritet — också inom forskningen — bör därvid ges frågor om tidig diagnostik såväl genom uppsökande hälsoundersök- ningar som vid undersökningar av andra skäl. El På vetenskapens nuvarande ståndpunkt framstår tobaksrökningen som det säkraste konkreta åtgärdsområdet då det gäller att söka ned- bringa den totala cancerincidensen. Alla åtgärder, som kan tänkas leda till att tobaksrökningen minskar, bör därför ha mycket hög prioritet. Övertygande uppgifter finns också för kostens stora betydel- se i fråga om den totala cancerincidensen, men underlaget är inte lika klart då det gäller enskilda kostkomponenter. Cancerkommittén för- ordar där dels intensifierad forskning bl.a. avseende enskilda kost- komponenters roll för canceruppkomst, dels en befolkningens kost- omläggning inom ramen för gällande svenska kostrekommendatio- ner. El Hälsoupplysning synes vara den viktigaste metoden att i dag söka inverka på den framtida totala cancerincidensen. Förutom informa- tion i syfte att påverka tobaks- och kostvanor enligt ovan kan hälso- upplysning med hänsyn till cancerrisker bl.a. beröra alkoholmiss- bruk, olämpliga solbadsvanor och bristande sexualhygien. Cl Vidare bör framhävas betydelsen av den lagstadgade riskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier och de insatser som är nödvändiga från såväl företagens sida som berörda kontroll- och tillsynsmyndig- heter. Även om den kvantitativa betydelsen av sådana riskfaktorer, som omfattas av kontrollen, hittills synes ha varit förhållandevis begränsad vad gäller den totala cancerincidensen, får kontrollappa- ratens betydelse ej underskattas. Det gäller sålunda dels att motverka höga individrisker (även om risken berör mycket få personer) och

allmänt söka hålla den enskildes exposition för carcinogena agentier så låg som möjligt enligt tidigare nämnda principer (kap. 7), dels att motverka eventuell förekomst av tidigare ej kända riskfaktorer med så stor spridning vad gäller hela befolkningens eller större gruppers expositionsmöjligheter, att sådana riskfaktorer skulle kunna få påtag- lig betydelse för den totala cancerincidensen i framtiden, även om individrisken är försumbar. Cl Kunskapsuppbygganden genom forsknings- och undersökningsverk- samhet med utnyttjande av bl.a. väl fungerande informationssystem måste fortgå och vidareutvecklas. Cancerforskningen i vårt land har i dag en stark ställning, även internationellt. De investeringari kom- petens m.m. som sålunda redan gjorts, bör vidareutvecklas med in- riktning på att öka möjligheterna att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar. — Rikstäckande goda register över inträffade can- cerfall och cancerdödsfall är en viktig förutsättning för den konti- nuerliga kunskapsuppbyggnaden och för att i övrigt bedöma effekter av vidtagna åtgärder i sjukdomsförebyggande syfte, av tidig diagnos- tisering eller av nya behandlingsmetoder.

En översiktlig genomgång av cancerkommitténs förslag kapitelvis ger följande aspekter på kostnader och kostnadsbärare:

Kap. 8 om informationssystem inklusive cancerregister m.m. Kom- mittén har här bl.a. förutsatt en utveckling av patientdatabaser och av system för epidemiologisk bevakning i hälso- och sjukvårdshuvudmän- nens regi liksom dessas ansvar för regionala tumörregister, vilka ger underlag för det centrala cancerregistret hos socialstyrelsen. Styrelsens funktioner härvidlag har preciserats och bör kunna utföras inom ramen för totalt befintliga resurser för myndigheten. Cancerkommittén har dock noterat att socialstyrelsen, till skillnad från flera andra myndighe- ter med ansvar inom hälsoområdet, i allt väsentligt saknar resurser för att lägga ut vetenskapliga forsknings- eller undersökningsuppdrag i an- gelägna frågor. — En god allmän epidemiologisk bevakning, vari can- cerrisker ingår som en del, kommer att successivt kräva avsevärd utbygg- nad av resurserna med kostnader fördelade på hälso- och sjukvårdshu- vudmännen och staten.

Kap. 9om hälsoupplysning. Även här kommer insatser från hälso- och sjukvårdshuvudmännen att behöva bli betydande. Andra parter i ett samarbete om hälsoupplysning är olika statliga myndigheter, särskilt socialstyrelsen, samt organisationer såsom Nationalföreningen för Upp- lysning om Tobakens Skadeverkningar (NTS) och Riksföreningen mot cancer. Också betydelsen av massmedias roll har framhävts.

Kap. 10 avsnitt ] om tobaksbruket. Cancerkommittén har här förordat kraftiga ansträngningar särskilt för att drastiskt minska tobaksrökning- en. Häri innefattas dels att hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera och hjälpa människor till att sluta röka, intensifieras, dels fortsatta åtgärder för att motverka att människor börjar röka, bl.a. ge- nom mer resurser vilka så långt möjligt bör koordineras i ett särskilt program inriktat på att förhindra rökdebut hos barn och ungdom. För det sistnämnda har kommittén utgått från att en årsbudget om minst 5

milj. kr. erfordras under minst en (första) femårsperiod, varefter utvär- dering får indikera hur verksamheten bör fortsätta. Finansieringsfrågan bör i första hand lösas genom samverkan mellan hälso- och sjukvårds- huvudmännen, vissa myndigheter och andra organisationer.

Kommittén föreslår vidare en utjämning av skatteskillnader mellan olika slag av rökvaror samt att priset på (alla) tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte. Prisutvecklingen bör i varje fall inte understiga utvecklingen av konsumentprisindex. Förslaget påverkar så- lunda kostnaderna för tobakskonsumenterna. I vilken utsträckning skat- teintäkterna också påverkas blir beroende av avvägningen mellan skat— tesatser i förhållande till minskningen i konsumtionen.

Den föreslagna utökade produktkontrollen på tobaksvaror avses bli avgiftsfinansierad, varvid kostnaderna skall belasta tillverkare/ importörer. I nuvarande kunskapsläge har man inte anledning räkna med speciellt kostnadskrävande kontrollinsatser varför avgifterna åt- minstone i ett inledningsskede bör bli relativt låga. Det väsentliga är här att den formella kontrollmöjligheten förstärks.

Kap. 10 avsnitt 2 om kosten innebär som nyss nämnts i första hand särskild observans på våra kostvanor, inte minst det nuvarande höga fettintaget. Förändringar härvidlag erfordrar insatser bl.a. genom hälso- upplysning (jfr kap. 9).

De ekonomiska konsekvenserna av kostomläggningar för hushållen och för inhemska näringar, särskilt jordbruket och livsmedelsindustrin, är svåra att bedöma. Måttliga kostomläggningar för den enskilde bl.a. med några procentenheters minskning av totalt fettintag och viss ökning av intaget av andra produkter, bl.a. spannmålsprodukter, skulle inte innebära merkostnader i hushållen. Jordbruksproduktionen torde på sikt ändras i riktning mot den inhemska konsumtionen. Med utgångs- punkt i den nuvarande jordbrukspolitiken och prisregleringen (1983) skulle i en bedömning av jordbruksnämndens utredningsbyrå en minsk- ning (enligt cancerkommitténs diskussion) i efterfrågan på vissa jord- bruksprodukter i ett långsiktigt perspektiv innebära avsevärt inkomst- bortfall i jordbruket. Såväl prisfrågor som andra livsmedelspolitiska frågor utreds f.n. av en särskild kommitté som även har att se på kosten från hälsosynpunkt.

1 kap. 10 avsnitt 3om allmänna luftföroreningar har cancerkommittén tillstyrkt bilavgaskommitténs förslag. Detta innebär bl.a. att närmare preciserade, skärpta avgasreningskrav bör meddelas snarast möjligt. Kostnaderna, vilka som nyss nämnts bör ses i förhållande till de samlade hälso- och miljöriskerna, är f.n. svåra att överblicka. De torde även till viss del bero av huruvida bilavgaskommitténs senaste förslag om obliga- toriskt införande av krav enligt den s.k. USA-83-modellen (med i prak- tiken krav på katalytisk avgasrening) kan genomföras; i ett tidigare förslag från denna kommitté diskuterades en frivillig övergång under de närmaste åren till bilar som uppfyller nämnda krav, med differentierad försäljnings- och fordonsskatt för att stimulera till en sådan övergång. Den ökade produktionskostnaden för bilar med bättre avgasrening har av bilavgaskommittén beräknats till ca 3 000 kr. per fordon och belastar bilköparen. Literpriset på den för sådana bilar erforderliga blyfria ben-

sinen skulle dock sänkas genom en skattereduktion med 20 öre per liter, något som skulle kunna gagna också användare av vissa andra, ehuru långtifrån alla, bilmodelleri landet. — Om inte den tekniska utveckling- en snabbt påverkar kostnadsbilden, kan lätt fastslås att det under alla omständigheter kommer att röra sig om stora belopp, oberoende av hur kostnaderna i detalj beräknas.

Kap. 10 avsnitt 4 behandlade cancerriskerna med radon i bostäder. Cancerkommittén har där understrukit den nuvarande osäkerheten i riskuppskattningen och menat att det enda sättet att söka klara ut omfatt- ningen av detta potentiellt allvarliga hälsoproblem är genom en väl genomförd radonepidemiologisk undersökning. Härför skulle erfordras ett belopp om ca 10 milj. kr. fördelade över ett antal år, där det dock kan visa sig att hela summan inte behöver tas i anspråk. Om inte undersök- ningen i sin helhet kan finansieras över statsbudgeten, har cancerkom- mittén angett vägar för samfinansiering genom insatser från flera organ.

Som en minimiåtgärd i dagens läge har cancerkommittén tillstyrkt genomförande av den tidigare radonutredningens förslag enligt vilket bl.a. krav på vissa skyddande åtgärder mot markradon i nya hus bör bibehållas (till en kostnad av ungefär 25 milj. kr. årligen) varjämte krav uppställts på åtgärder för att minska radonförekomst i befintliga bostä- der med halt över viss nivå (400 Bq/m3 radondöttrar). Förutom de lungfunktionsstörningar, som föreligger vid mycket höga radonhalter i luften, skulle enligt detta förslag individriskerna för cancer (lungcancer) minska avsevärt även om kollektivriskerna påverkas väsentligt mindre. Kommunernas totala kostnader för att spåra upp bostäder med radon- halter över den s.k. åtgärdsnivån har antagits ligga i storleken 20—40 milj. kr. Radonutredningen har beräknat att kostnaderna för dess förslag till erforderliga åtgärder i husen skulle uppgå till sammanlagt ca 500 milj. kr., utgifter som i allt väsentligt skulle falla på fastighetsägarna.

I avsnitt [0.5 om luftföroreningar i inomhusmiljön, särskilt bostads- miljön, har cancerkommittén tryckt på behovet av samlade insatser och samarbete mellan olika organ. I första hand får de forskningsfinansie- rande organen och resp. ansvariga myndigheter bedöma resursbehoven för fortsatta insatser inom detta område.

Den lagstadgade riskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier, som behandlats i kap. 11, omfattar ett flertal myndigheter där uppgiften att motverka cancerrisker utgör en liten del av den totala verksamheten t.ex. för arbetarskyddsstyrelsen, livsmedelsverket, statens naturvårds- verk, de kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnderna. I fråga om statens strålskyddsinstitut kan man dock säga att tyngdpunkten i verk- samheten och därmed resursanvändningen ligger på kontroll av cancer- risker.

Cancerkommitténs strategi för cancerprevention förutsätter en effek- tiv kontrollapparat som — i tillämpliga delar genom ett ökat internatio- nellt samarbete — kan uppfylla rimliga krav och förväntningar från de enskilda människorna. Detta skulle i vissa fall kunna innebära behov av ökande insatser för cancerriskkontrollen vad gäller kemiska agentier. Cancerkommittén har bl.a. påpekat att överblicken över pågående ex- positioner inte är tillfredsställande. Många frågor om kostens betydelse

för canceruppkomst synes också ligga i gränsområdet mellan den egent- liga, lagstadgade riskkontrollen och forskningen om specifika kompo- nenters betydelse bl.a. vid förvaring och tillagning av livsmedel. Livs- medelsverket bör ha tillräckliga möjligheter att aktivt delta i arbetet på detta område (avsnitt 10.2). Ett annat exempel är socialstyrelsens läke- medelsavdelning där man själv påtalat behovet av resurser för uppfölj- ning av nya data om äldre läkemedel.

Cancerkommittén saknar underlag för att bedöma hur långt man i förekommande fall kan komma genom omfördelning av resurser inom myndigheterna och effektivisering genom ökat samarbete, översyn av prioriteringsrutiner m.m. Mera resurskrävande höjningar av ambitions- nivån genomsnittligt sett vad gäller en samlad s.k. kemisk cancerriskkon- troll med stöd av gällande lagstiftning synes i varje fall f.n. knappast motiverade. Arbets- och resursfördelningen mellan myndigheterna kan däremot behöva följas närmare. Cancerkommittén vill i dessa samman- hang också erinra om att delar av området f.n. är föremål för en särskild statlig utredning (kemikommissionen).

En klarare uttalad policy från myndigheternas sida i cancerriskkon- trollen och skärpt kontroll av nya kemiska ämnen m.m., som kan förvän- tas bli resultatet av kemikommissionens arbete, kommer givetvis att få återverkningar också inom företagen. Det är dock inte självklart att detta alltid medför nettokostnadsökningar, även om exempelvis kostnaderna för riskminskning i befintliga anläggningar i vissa fall uppgått till flera miljoner per ”motverkat cancerfall” ; jfr även praxis för kostnader inom strålskyddet. I avsnitt 7.5 har cancerkommittén något mera ingående diskuterat kostnads-nyttovärdering (i vid bemärkelse) samt hänvisat till några särskilda fallstudier som kommittén låtit utföra till belysning av bl.a. ekonomiska aspekter, ett tillvägagångssätt som framstått som det enda möjliga för att beskriva kostnadskonsekvenser av åtgärder mot specifika agentier. —- Det kan härutöver tilläggas att företagens kost- nadssituation också påverkas av hur kraven på skydd mot hälsorisker utformas i andra länder.

Kap. [2 har särskilt behandlat informationens betydelse för samspel och förtroende i riskkontrollen. Vad speciellt gäller kostnadsaspekter skall här endast pekas på att kommittén starkt framhållit massmedias roll och betydelse i informationsspridningen. Kommittén har därvid även bl.a. framhävt behovet av väl utbildade journalister inom det me- dicinsk/naturvetenskapliga området. En komplettering av nuvarande utbildningsmöjligheter synes erforderlig. Detta innebär merkostnader inom det statliga utbildningsväsendet, såvida inte nedskärningar kan göras på annat håll.

Hälsoundersökningar genom uppsökande hälsokontroll, s.k. masshäl- soundersökningar, har behandlats i kap. 13. Ansvaret för genomföran- det av sådana verksamheter åvilar hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Cancerkommittén har här bl.a. föreslagit fortsatt och något utökad upp- sökande gynekologisk hälsokontroll, varav följer viss kostnadsökning. Införande av dataadministrativa program för registrering av alla vagi- nalcytologiska prov bör å andra sidan minska förekommande dubbel- arbete och därigenom ge kostnadsminskningar. F.n. är antalet prov ca

1,1 milj. per år vilket, inklusive uppföljande undersökningar i förekom- mande fall, torde innebära en kostnad om ca 250 milj.kr. — Av cancer- kommittén förordade ytterligare bearbetningar av befintligt informa— tionsmaterial för bedömning av bl.a. adekvat omfattning och lämpliga undersökningsintervall beträffande denna typ av hälsokontroll har ej kostnadsberäknats.

Kommittén har vidare förutsatt att pågående försöksverksamhet med uppsökande mammografisk hälsokontroll på några håll i landet fortsät- ter så att den statistiskt-medicinskt kan utvärderas. Så snart tillräckligt underlag föreligger bör ställning tas till en allmän uppsökande sådan kontroll. Årskostnaden härför inklusive uppföljande undersökningar har beräknats till ca 80 milj.kr. Härtill kommer (enligt Spris beräkningar) behov av ett personaltillskott på ca 175 personer, varav ett 25-tal läkare.

Införande av masshälsoundersökningar inom nya områden i framti- den bör i förekommande fall föregås av väl kontrollerad försöksverk- samhet som medger utvärdering av effekterna. Ett tänkbart sådant om- råde är tidigdiagnostik av tarmcancer genom påvisande av blod i avfö- ringen. Resultaten av vissa pågående studier bör emellertid först förelig- ga innan mera omfattande försöksverksamhet eventuellt kan bli aktuell.

1 kap. 14 har cancervårdens organisation i Sverige behandlats med utgångspunkt från socialstyrelsens råd och anvisningar 1974 beträffande planering av onkologisk sjukvård. Cancerkommittén har här framfört en rad synpunkter beträffande uppbyggnaden av regionala onkologiska centra, tillgång till onkologisk kompetens också inom länssjukvården, förbättrad psykologisk omvårdnad av cancerpatienter m.m. Även sjuk- sköterskors utbildning i cancervård (inom högskolan) bör enligt kom- mittén förbättras. Det har från cancerkommitténs sida inte ansetts me- ningsfullt att här söka göra någon kostnadsuppskattning. Kommittén har emellertid bl.a. tryckt på att cancervårdens ändamålsenliga och nödvändiga utveckling med hänsyn till de ökande krav som ställs på denna vård måste beaktas vid den pågående omstruktureringen av sjuk- vården.

Forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder har framför allt behandlats i kap. 15. Här konstateras att medel till cancerforskning i Sverige — med projektanslag år 1983 uppgående till ca 90 milj. kr. — är stora i förhållande till övrig forskning i landet. Riksföreningen mot cancer svarade för drygt en tredjedel och de båda forskningsråden MFR och NFR jämte de statliga sektorforskningsorganen för tillsammans ca 40 milj. kr. De totala till buds stående resurserna är större eftersom delar av basorganisationen för utbildning och forskning inom högskoleväsen- det och vissa fasta resurser hos några andra statliga organ bör räknas hit. Stora resurser ställs också till förfogande av den allmänna sjukvårds- organisationen.

Det har redan i fiera tidigare sammanhang illustrerats att forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna att begränsa cancersjuk- domarnas skadeverkningar. Kommittén hari kap. 15 bl.a. pekat på vissa större områden där detär särskilt angeläget med ökade forskningsinsat— ser. Berörda forskningsråd och sektorforskningsorgan har att bedöma i vad mån man utan ökad medelstilldelning kan genomföra cancerkom-

mitténs intentioner. Kommittén har emellertid uttalat att det under alla omständigheter är angeläget att cancerforskningen i fortsättningen er- håller minst samma resurser som f.n. (storleksordningen hundra milj. kr.) med bibehållet realvärde. Därutöver kommer ytterligare medel att behö- vas i framtiden för bl.a. långsiktiga, prospektiva befolkningsstudier av cancer och cancerorsaker.

Cancerkommittén hade enligt sina direktiv att ”belysa i vad mån mer omfattande förändringar beträffande levnadssätt, teknologi, industri- produktion m.m. krävs för att väsentligt nedbringa cancerriskerna" samt undersöka ”vilka verkningar sådana förändringar kan få på samhälls- ekonomin, sysselsättningen och den materiella välfärden”. Utrednings- arbetet har som framgått givit vid handen att den hittills tillgängliga vetenskapliga informationen inte indikerar behov av sådana ”systemför- ändringar" f.n. eller av åtgärder, som enbart med utgångspunkt från cancerriskerna skulle få väsentlig inverkan på samhällsekonomin. Upp- följning med avseende på effekter på hälsa, ekonomi m.m. av genomfö- randet av mera genomgripande förslag rekommenderas dock.

De stora kostnadskrävande (etablerade) forsknings- och kontrollverk- samheterna, landstingens verksamhet med de enligt statsmakternas be- slut ökade kraven på insatser i förebyggande syfte samt enstaka kost- nadskrävande åtgärder som genomförandet av bilavgaskommitténs för- slag har i regel endast delvis rent cancerförebyggande syfte. Genomfö- rande av radonutredningens förslag kommer rimligen att sammantaget tungt belasta främst enskilda fastighetsägare med egna bostäder men avser en redan utpekad risk och är en logisk följd av tidigare preliminära ställningstaganden i samhället. De enligt cancerkommittén angelägna kostomläggningarna — vilkas långsiktiga ekonomiska konsekvenser är svåra att bedöma — ligger väl i linje med huvudinriktningen för gällande svenska kostrekommendationer, även om dessa ej innefattar hänsyn till cancersjukdomars samband med kosten.

Möjligheterna till en förbättrad cancerprevention bör därför i dagslä- get knappast ses som någon ny eller speciellt ”cancerekonomisk” fråga. Därmed kan inte uteslutas att en ökad kunskap i framtiden om cancer- sjukdomarnas natur och orsaker skulle kunna leda till behov av föränd- ringar i samhället, vilka även kunde få påtagliga ekonomiska konse- kvenser.

16.4. Inrättande av en rådgivande hälsodelegation

Som tidigare framhållits är cancersjukdomarna en del av det totala sjukdomspanoramat och måste ur hälso- och sjukvårdens synvinkel behandlas i detta sitt totala sammanhang. Det är också viktigt att betona att många olika förhållanden i samhället genererar ohälsa och att även cancersjukdomars uppkomst kan hänföras till omständigheter som be- rör olika samhällssektorer.

I det s.k. HS 90-arbetet har publicerats en kunskapssammanställning

om hälsorisker (SOU 198] :|). Av denna framgår att skilda förhållanden i den fysiska miljön kan påverka hälsan.

Människors eget sätt att leva påverkar i hög grad hälsan. Uppenbara hälsorisker är förknippade med rökning, hög konsumtion av alkohol samt olämpliga kostvanor.

Ett förändrat samhälle har också förändrat familjestruktur, sexuella vanor, familjebildning och barnantal m.m. Sådana faktorer inverkar på olika sätt även på hälsan.

Bostadsmiljön kan ge negativa hälsoeffekter genom användning av vissa kemiska ämnen vid framställning av byggnadsmaterial och ändrad byggteknik. Radonförekomst i bostaden (vilket innebär exposition för viss typ av joniserande strålning) är ett annat exempel på hälsorisk i bostadsmiljön.

Hälsorisker som knyts till trafikmiljön är väl kända. Även om trafik- olycksfall utgör den största hälsorisken, kan vissa risker för hälsan hänföras till bl.a. avgaser och drivmedel.

Andra faktorer som i vår fysiska miljö kan påverka hälsan är luft- och vattenföroreningar samt joniserande och annan strålning. Arbetsmiljön har stor betydelse för människors hälsa. Andelen anställda med långa sjukskrivningstider är t.ex. avsevärt högre bland arbetare än bland tjäns- temän. Arbetslöshet genererar ohälsa, särskilt sådan av psykosocial na- tur. Andra faktorer som kan påverka hälsan negativt är t.ex. skiftarbete.

De här skisserade förhållandena kan förorsaka ohälsa av skilda slag med utveckling av sjukdomar inom cirkulationsorganen, andningsorga- nen, rörelseorganen och mentala störningar, ibland flera olika negativa hälsoeffekter samtidigt. Flera av de nämnda förhållandena synes, som framgått av det tidigare, på olika sätt ha samband med uppkomst och utveckling av elakartade tumörsjukdomar. Sannolikt kan en väsentlig del av cancersjukdomarnas utveckling hänföras till vårt eget sätt att leva och en viss del till förhållanden i arbetslivet eller andra specifika miljöer. Sjukdomspanoramat i stort visar också betydande geografiska skillna- der vilket även gäller förekomsten av cancersjukdomarna.

För att med framgång kunna förebygga ohälsa i vårt samhälle måste man anlägga ett övergripande hälsopolitiskt synsätt och beakta bl.a de förhållanden som beskrivits här. Cancersjukdomarna blir med detta synsätt en del — en viktig del — av den ohälsa som så långt möjligt skall förebyggas.

Hälso- och sjukvårdslagen, som nyligen trätt i kraft, ålägger lands- tingskommunerna att verka för en god hälsa hos hela befolkningen. De nu skildrade förhållandena har betydelse för denna landstingens nya uppgift.

Det moderna samhället är komplicerat och åtgärder inom en sam- hällssektor kan få oförutsedda följder inom en annan. På nationell nivå är ansvaret för olika sektorer uppdelat. Inom regeringen har ett flertal departement ansvarsområden som är av direkt betydelse för befolkning- ens hälsa. Det är särskilt fyra departement som är betydelsefulla från denna synpunkt nämligen socialdepartementet, jordbruksdepartemen- tet, arbetsmarknadsdepartementet och bostadsdepartementet. Härvid åsyftas i första hand åtgärder för riskkontroll och direkta åtgärder för att

i övrigt främja hälsan. Denna situation har i cancerkommittén föranlett diskussioner om förslag att inrätta ett särskilt departement för hälso- och miljöfrågor så som förhållandet helt eller delvis är i en rad andra euro- peiska stater. Kommittén har emellertid inte kunnat överblicka de olä- genheter som samtidigt skulle uppkomma genom splittring av på andra sätt sammanhållna sektorsansvar. Olägenheterna kan visa sig vara större än de fördelar som skulle kunna vinnas med ett särskilt department för hälso- och miljövårdsfrågor. Kommittén har ansett det mest rimligt att utan försök till egen utredning utgå från nu gällande förhållanden vad gäller den departementala ansvarsfördelningen.

Information om hälsorisker och samordning av åtgärder för att främja hälsa och förebygga hälsorisker finner cancerkommittén emellertid vara av sådan vikt på det övergripande politiska planet, att ett särskilt rådgi- vande organ för information och samordning inom hälsoområdet bör inrättas.

Cancerkommittén vill därför föreslå att en rådgivande grupp för hälsofrågor knyts till regeringen, lämpligen till socialdepartementet. Den kan benämnas socialdepartementets hälsodelegation.

Delegationen bör vara sammansatt av representanter för vetenskaps- världen, hälso- och sjukvårdshuvudmännen, primärkommunerna, rele— vanta statliga myndigheter samt givetvis för de departement som huvud- sakligen berörs av hälsofrågor.

Delegationen skall vara rådgivande i första hand till socialdeparte- mentet, som är ansvarigt departement för folkhälsan, i frågor som berör förebyggande av ohälsa och främjande av hälsa.

I delegationen kan olika temata behandlas. Exempel på sådana kan vara bostadsplaneringens effekter på hälsan, kostvanor och hälsa, trafik- miljö och hälsa, arbetslöshet och hälsa. Även mera avgränsade frågor kan här få ett forum som exempelvis kariesförebyggande arbete, hem- kemikalier och hälsorisker, någon speciell kemisk ämnesgrupp (exposi- tioner i olika miljöer, hälsoeffekter) etc. Analyser av vissa rapporter t.ex. cancerregistrets publikationer kan lämpligen föras fram och diskuteras i hälsodelegationen. I den mån andra speciella cancerfrågor uppkom- mer, kan de likaså behandlas i detta forum. I övrigt är dessa som framgått integrerade i olika temata och i huvudsyftet med verksamheten. — Regeringen skulle även kunna utnyttja hälsodelegationen som ett instrument för att fortlöpande följa utvecklingen i stort inom cancerom- rådet, inte minst i fråga om vetenskapligt grundade möjligheter till förebyggande arbete, och för uppföljning i övrigt av cancerkommitténs intentioner.

Uppmärksammade och misstänkta hälsorisker av olika slag (s.k. larm) måste på nationell nivå handläggas av berörda verk och centrala labo- ratorier i samverkan. Cancerkommittén hari kap. 11 lagt förslag om en förstärkt samverkan mellan myndigheterna bl.a. för att snabbt och effek- tivt kunna behandla uppkomna larm. I vissa situationer kan det vara nödvändigt att regeringen erhåller en fyllig orientering om ett sådant larm. Hälsodelegationen kan då vara ett lämpligt forum för en diskus- sion av den aktuella frågan.

Det är vidare viktigt att fördelning av resurser och andra avvägnings-

frågor både i fråga om administrativa åtgärder och i fråga om forskning vid behov kan ses i ett hälsopolitiskt perspektiv. Detta gäller även balan- sen mellan förebyggande och behandlande åtgärder.

Inom hälsodelegationen bör också kunna framföras förslag som se- dan i förekommande fall kan beredas inom lämpligt organ eller myndig- het.

Delegationen bör sammanträda 2—4 ggr årligen och därutöver när behov föreligger. Särskilda sakkunniga bör kunna kallas till hälsodele— gationens sammanträden när så prövas nödvändigt. Likaså kan vid behov experter representerande skilda verksamheter medverka vid be- redning av olika frågor och rapportering av forskningsresultat m.m.

Delegationen får som organ inga formella ansvars- eller beslutsfunk- tioner enligt detta förslag. Omkostnaderna bör kunna bli begränsade.

I regeringens kansli finns f.n. två liknande rådgivande organ (bered- ningar) vilkas ämnesområden berör hälsofrägor. Dessa beredningar är miljövårdsberedningen och livsmedelsberedningen. Båda är knutna till jordbruksdepartementet. Det hade därför legat nära till hands att be- nämna även den här föreslagna rådgivande gruppen ”beredning”. Detta skulle dock kunna leda till förväxling med den nyligen tillsatta hälso- och sjukvårdsberedningen knuten till socialdepartementet, vilken hu- vudsakligen skall fylla en annan funktion (se nedan).

I fråga om gränsdragning respektive samverkan mellan de olika råd- givande organen kan följande nämnas.

Miljövårdsberedningen är ett samrådsorgan för att bedöma effekter på den fysiska miljön i riket av olika aktiviteter både på nationell och internationell nivå. För att kunna behandla de många delvis disparata frågeställningarna i beredningen täcker miljövårdsberedningens med- lemmar ett mycket brett kunskapsområde. Det är naturligt att föränd- ringar i den fysiska miljön kan ha effekter på befolkningens hälsa såväl på kort som på lång sikt. Härigenom får frågor om hälsorisker (via miljön) stor betydelse också i miljövårdsberedningens arbete. Utgångs- punkten blir emellertid naturligen den fysiska miljön och miljöföränd- ringen med alla dess effekter på såväl ekosystemen som i förekommande fall på människor, t.ex. försurningen.

Livsmedelsberedningen är ett samrådsorgan inriktat på bedömning av olika aspekter av jordbrukspolitik, praxis inom jordbruket och livsme— delsproduktion. Även i denna beredning är en bred sakkunskap repre- senterad. Livsmedelsberedningens arbetsområde har nära beröring med hälsofrågor då t.ex. brist på livsmedel eller på vissa livsmedelskompo- nenter och mindervärdiga livsmedel har negativa effekter på folkhälsan. Inte heller livsmedelsberedningen har som huvudsakligt arbetsområde bedömning av folkhälsofrågor, men betydelsen härav har markerats genom att det statsråd i socialdepartementet, som företräder hälso- och sjukvård, ingår i livsmedelsberedningen.

Den nu föreslagna hälsodelegationens inriktning bör vara förebyg- gande av ohälsa och främjande av hälsa genom olika slag av offensiva åtgärder, och frågeställningar bör i hälsodelegationen tas upp ur denna synvinkel. .

För hälsodelegationen blir det särskilt viktigt att bl.a. uppmärksamma

hälsorisker som kan uppstå på lång sikt genom åtgärder i dagens sam- hälle. Inte minst gäller detta bedömning av hälsorisker som kan träffa kommande generationer dels genom att arvsmassan kan påverkas av genotoxiska ämnen eller joniserande strålning, dels genom att vidtagna åtgärder i den fysiska miljön kan innebära hälsorisker för våra efterle- vande.

Genom att tyngdpunkten i de olika beredningarnas arbete såvitt avser hälsofrågor ligger litet olika, kommer frågor som initieras inom bered- ningarna att kunna diskuteras ur skilda synvinklar. Ökad effektivitet kan vidare säkert vinnas genom kontakter mellan beredningarna vid plane- ring av frågor att behandla och genom utnyttjande av varandras sakkun- skap. En viss personalunion mellan två eller tre beredningar kan vara en fördel. Vissa överläggningar kan ske gemensamt mellan två beredningar när ämnen av vikt för båda beredningarna behandlas. . Frågan om hälso- och sjukvårdens dimensionering, planering och resursbehov behandlas i den särskilda hälso- och sjukvårdsberedningen knuten till socialdepartementet. Sådana frågor skall inte tas upp i den här föreslagna hälsodelegationen men givetvis kan synpunkter och för- slag från hälsodelegationen behandlas i hälso- och sjukvårdsberedning- en. Hälsodelegationen kan också vid behov fungera som rådgivande expertorgan till hälso- och sjukvårdsberedningen.

Den föreslagna hälsodelegationen med rådgivande, informerande, samordnande och initierande uppgifter ansluter sig väl till rekommen- dationer givna av WHO 1981 i dokumentet ”Managerial Process for National Health Development”. I detta dokument rekommenderar WHO inrättande av ”National Health Councils” anpassade efter olika länders förhållanden för att säkra ett tvärsektorialt arbetssätt i hälsoar- betet.

El cancersjukdomarna utgör en viktig del av landets hälsoproblem IZI El cancersjukdomarna liksom annan ohälsa kan alstras av olika fak- torer antingen i samverkan med varandra eller var för sig [I El dessa faktorer kan förekomma inom olika samhällssektorer och falla inom olika organs ansvarsområden samtidigt som de till stor del sannolikt har samband med vårt eget sätt att leva Cl Cancerkommittén menar att det därför bl.a. är nödvändigt att man på central politisk nivå kan följa utvecklingen och få fram förslag till initiativ och till samordning av insatser nationellt för att effektivt förebygga ohälsa och främja hälsan. Inrättande av en socialdeparte- mentets hälsodelegation som ett rådgivande organ bör kunna under- lätta detta.

Särskilt yttrande

av ledamoten Peter Söderbaum

Det problemområde som cancerkommittén ställts inför kännetecknas av mycket stor komplexitet. Enbart uppgiften att försöka ge en bild av vilka substanser och andra förhållanden, inklusive kombinationseffekter, som kan påverka uppkomst eller förebyggande av cancer är synnerligen komplex. En annan aspekt av den nämnda komplexiteten gäller relatio- nerna mellan cancer och annan ohälsa såsom allergier, hjärt-kärlsjuk- domar etc. eftersom åtgärder riktade mot cancer i hög grad kan påverka förekomsten av sådana andra sjukdomar.

Cancerproblematiken kan sålunda ses som en del av hälso— och mil- jöproblematik i stort i samhället, inklusive olika konflikter mellan mål avseende hälsa, miljöskydd, naturresurser och mer konventionella eko- nomiska mål, t.ex. en hög ekonomisk tillväxt i BNP-termer. Den här antydda bredare problematiken kan ge anledning till överväganden om alternativa ideologiska utgångspunkter när det gäller samhällsutveck- ling t.ex. renodlad BNP-tillväxt kontra ekologisk grundsyn eller tänkba- ra kompromisser mellan ideologiska extrempunkter.

Överväganden om hälso- och miljöproblematiken i stort kan också ge anledning att studera mer genomgripande förändringar i institutionell struktur, t.ex. lagar, departements- och myndighetsorganisation. En så- dan diskussion har vid olika tillfällen förts inom kommittn, t.ex. om behovet av ett särskilt miljödepartement och om sektorforskningens omfattning och organisation men några särskilda utredningar med in- riktning på dylika större institutionella förändringar har ej genomförts. Kommitténs arbete har gått ut på att vidta förbättringsåtgärder inom ramen för en i stort sett oförändrad institutionell struktur.

Det är alltså viktigt att framhäva att kommittén ej utrett dessa över- gripande institutionella och organisatoriska frågor. Någon reell uppfölj- ning av tidigare organisationsutredningar inom produktkontrollens om- råde har heller inte skett. Förekomsten av andra kommittéer med ett vidare mandat, t.ex. naturresurs- och miljökommittén (SOU l983z56) samt den nu arbetande kemikommissionen synes härvid ha påverkat valet av tyngdpunkt i cancerkommitténs arbete. För egen del har jag accepterat denna inskränkning i vårt arbete endast mot bakgrund av förekomsten av andra kommittéer.

Inom kommittén har frågan om ”förtroende och samspel” i cancer-

preventionen befunnits vara av så stor betydelse att den blivit föremål för ett särskilt kapitel (kap. 12). Bl.a. betonas att man inom ramen för ett internationellt arbete bör verka för ökad öppenhet gentemot olika intres- senter och allmänheten när det gäller den toxikologiska information, som ligger till grund för registrering av läkemedel, bekämpningsmedel m.fl. hälso- och miljöfarliga ämnen.

På denna punkt hade jag önskat att kommittén skulle ha gått längre i sina förslag. Kommittén borde ha uttalat att all information, t.ex. resultat av, tester på försöksdjur, som ligger till grund för registrering av läke- medel, bekämpningsmedel, m.m. utan inskränkning bör vara offentlig och sålunda tillgänglig för dem som så önskar. Om detta kan uppnås inom ramen för nuvarande lagregler (sekretesslagen) så gäller det att påskynda en sådan utveckling. Om lagändring krävs bör en sådan sna- rast genomföras. (Bl.a. för att få klarhet i denna fråga vände sig Miljö- centrum, Uppsala och Miljövårdsgruppernas Riksförbund (MIGRI) l98l till produktkontrollnämnden för att få ta del av den dokumentation som låg till grund för nämndens godkännande av bekämpningsmedlen Captan och Glyfosat. Nämnden vägrade att lämna ut dokumentationen med hänvisning till sekretesslagstiftningen. MIGRI och Miljöcentrum har överklagat beslutet till kammarrätten hänvisande till den grundlags- stadgade offentlighetsprincipen. Som ett led i kammarrättens behand- ling av ärendet har det amerikanska bekämpningsmedelsföretaget Mon- santo ingivit omfattande skrivelser vari man bestämt motsätter sig att den toxikologiska dokumentationen utlämnas till MIGRI och Miljöcen- trum.)

Självfallet är det ytterst en politisk fråga att bestämma hur långt man vill gå när det gäller förebyggande av ohälsa, t.ex. cancer jämfört med kommersiella anspråk på sekretess och liknande. Min egen uppfattning är den att företagens know-how bör skyddas genom patentlagstiftning och likartade regelsystem.

Det är fullt tänktbart att en allmän kännedom om vilka toxikologiska tester som har genomförts och resultaten av dessa på ett icke obetydligt sätt skulle kunna minska omsättningen för de produkter, som har ge- nomgått färre tester eller vars testresultat i viktiga avseenden bedöms vara negativa eller tvivelaktiga. En del produkter skulle troligtvis för- svinna ur marknaden som en följd av den öppna debatten om human- toxikologiska och miljötoxikologiska effekter. Företag vars produkter är bättre testade eller som uppvisar bättre resultat skulle omvänt kunna påräkna ökade marknadsandelar.

Idet nämnda fallet inför kammarrätten betonar Monsantos ombud att företagets kunskapsmässiga försprång i relation till konkurrenter mins- kar om de egna testerna m.m. skulle betraktas som offentliga. Konkur- renternas inlärningstid vid utvecklande och testning av samma typ av produkter eller likartade produkter reduceras. Det man glömmer att påpeka är att ett utlämnande av aktuell information rimligen samtidigt innebär att Monsanto kan ta del av underlaget för konkurrenternas produkter. Företag A tvingas tilhandahålla viss information men kan samtidigt studera samma slags information för en rad konkurrerande företag B, C, D etc. Att ”nettot” av allt detta skulle bli negativt för företag

A är knappast självklart. Visst dubbelarbete kan undvikas vilket är en fördel ur samhällets synvinkel.

Skyddet av människors, inklusive arbetares och företagsledares, hälsa bör alltså enligt min mening gå före ambitioner att hemlighålla den aktuella informationen. Samhället bör inte medverka till att brister i enskilda produkters funktion skall döljas för medborgarna. Jag ser ingen anledning varför Sverige inte skulle kunna ta detta steg och därmed påskynda en internationell öppenhet inom området. Om man i ett land, för att skydda befolkningens hälsa, kräver offentlighet för toxikologisk information är det orimligt och juridiskt knappast möjligt att åberopa bestämmelser om icke-tariffiära handelshinder i internationella handels- avtal.

När Miljöcentrum t.ex. begär att få studera dokumentationen för bekämpningsmedlet Captan så sker detta mot bakgrund av att arbeten publicerats i den öppna litteraturen som tillsammans ger visst belägg för att Captan är cancerframkallande. Att i ett sådant läge vägra utlämnande framstår som orimligt.

För forskare som arbetar inom områdena humantoxikologi och mil- jötoxikologi synes det nuvarande systemet innebära en del oönskade effekter. Toxikologer kan få tillgång till dokumentationen mot löfte att endast använda den på vissa sätt inom ramen för sin forskning. Om en granskning av dokumentationen leder till att brister avslöjas i genomför- da tester, resultaten av dessa e.d. och myndigheten i fråga är okänslig för sådana påpekanden kan det vara svårt att föra ut frågan till samhälls- medborgarna för en allmän debatt eftersom ju forskaren har lovat att endast använda informationen på speciella sätt. De forskare som tolkar samhällsansvaret så att det är viktigast att föra ut informationen kanske ej får tillgång till dokumentation i fortsättningen bl.a. med en försvårad karriär som följd.

Förtroendet för tillverkarna av aktuellla produkter och för näringsli- vet som helhet torde urholkas mer ju längre man väntar med att moder-— nisera dessa bestämmelser. Förtroendet för de myndigheter (produkt- kontrollnämnden, socialstyrelsens läkemedelsavdelning m.fl.) som sva- rar för registreringen skulle förbättras genom den ökade öppenheten. Man kan nämligen diskutera om det enbart är ett antal industriföretag, som skyddas med nuvarande bestämmelser. I den mån brister föreligger i den toxikologiska informationen utan att detta lett till åtgärder från myndigheternas sida föreligger möjligheten att de ansvariga inom myn- digheterna själva uppfattar sig som betjänta av fortsatt sekretess.

Vad som här sagts är ej avsett som kritik av enskilda myndigheter t.ex. produktkontrollnämnden eller socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Det som kritiseras är i första hand en institutionell situation som fram- står som alltmer ohållbar för olika parter. Härvid är det angeläget att framhålla att produktkontrollnämnden, t.ex. i ett remissyttrande till SOU l982:30—3l, Information om arbetsmiljörisker, klart uttalar att man upplever de nämnda problemen som besvärande. Man pläderar samtidigt för en ökad öppenhet mot bakgrund av ”allmänhetens intresse att få insyn i underlaget för myndigheternas beslut och myndigheternas intresse att öppet kunna redovisa grunden för sitt ställningstagande”.

(PKN i skrivelse till arbetsmarknadsdepartementet 1982-11-02).

Slutligen torde kvaliteten av genomförda tester påverkas positivt av en ökad öppenhet och kontroll från allmänhetens, hälso- och miljöorgani- , sationers och forskarsamhällets sida. Genom att underlätta granskning torde man generellt påverka framtida tester i kvalitetshöjande riktning. Samtidigt är det troligt att sannolikheten för mer extrema brister såsom vid falsktester reduceras. Att sådana falsktester kan förekomma exem— plifieras av den s.k.IBT-skandalen (International Biotest Laboratory) i USA för en tid sedan. Ett antal bekämpningsmedel hade godkänts för registrering på basis av tester från detta laboratorium. (Det bör tilläggas att flertalet av dessa bekämpningsmedel avregistrerades i Sverige en tid efter det att förekomsten av falsktester blev känd).

Utifrån ovanstående utgångspunkter kan hävdas att en viss positiv utveckling sker t.ex. inom ramen för OECD och andra internationella samarbetsorganisationer. En kompromiss som härvid framförs är att endast sammanfattningar av dokumentationen görs offentligt tillgängli- ga. Även om detta i vissa länder utgör ett framsteg jämfört med nuläget så betraktar jag ett sådant steg som otillräckligt. Sammanfattningar är säkert värdefulla som en del i en total dokumentation men innebär i detta liksom i andra sammanhang en manipulationsmöjlighet, som kan skapa misstro, byråkratiskt merarbete etc.

Sammantaget vill jag sålunda hävda att tillämpandet av offentlighets- principen på vanligt sätt även när det gäller aktuella typer av toxikolo- gisk information är en åtgärd som i hög grad skulle kunna förbättra förtroendet i samspelet mellan olika aktörer inom hälso/miljöområdet. Detta bör rimligen spela en viss roll för förebyggande av sjukdom t.ex. cancen

För den händelse att någon anser att argumenteringen försvagas därav bör nämnas att författaren till dessa rader är styrelseledamot i Miljöcen- trum och i den meningen part i det mål som handläggs i kammarrätten.

Appendix 1

Kommittédirektiv

Cancerförebyggande åtgärder

Dir 1979:51 Beslut vid regeringssammanträde 1979-05-03

Statsministern anför.

Cancer är ett samlingsbegrepp för en rad olika sjukdomar som känne- tecknas av att celler i kroppen ändrar sitt normala tillväxtmönster. Cancern har under senare år ökat markant. Enligt socialstyrelsens can- cerregister som inrättades 1958 diagnostiserades ca 19 000 nya cancerfall detta år. År 1972 redovisades ca 3l 000 nya fall. Detta är en mycket oroande utveckling.

Cancer är vanligare hos äldre människor än hos yngre. Omkring hälften av den under årens lopp jämnt fördelade ökningen av cancer på ca 4 procent per år kan förklaras genom en ökad medellivslängd. För den resterande ökningen, dvs. ca 2 procent per år, saknas ännu säkra och entydiga förklaringar. Det är vidare okänt varför olika typer av cancer ökar olika mycket. Cancersjukdomarna uppvisar stora geografiska va- riationer. En cancerform som är vanlig i ett land kan vara ovanlig i ett annat

Cancersjukdomarna och deras fortgående ökning är ett mycket allvar- ligt problem. Som nämnts är cancer vanligare hos äldre personer, men den förekommer också hos yngre. Cancer är således den vanligaste dödsorsaken hos människor mellan 40 och 55 års ålder. Man räknar också med att vart femte dödsfall idag förorsakas av cancer. Enligt den medicinska vetenskapen torde en fortsatt ökning av cancer vara att vänta.

Intensiva forskningsansträngningar har gjorts och görs världen över för att få en bättre kunskap om hur cancer uppkommer. Men fortfarande är dessa sjukdomars orsaker och uppkomstmekanismer i de flesta fall okända. Mycket talar dock för att det krävs flera samverkande orsaker eller riskfaktorer för att en cancersjukdom skall uppkomma. Detta för- svårar givetvis identifieringen av dessa faktorer. Cancersjukdomarna har också en lång s.k. latenstid, dvs. det dröjer i regel åtskilliga år innan

en kontakt med en riskfaktor utlöser en cancersjukdom. Denna tidsför- dröjning varierar, men 15—20 år är en vanlig tid i detta sammanhang.

Mot bakgrund av cancerns stora geografiska variationer har såväl en expertgrupp från det internationella cancerinstitutet i Lyon (Internatio- nal Agency for Research on Cancer) som andra gjort den bedömningen att mer än 70 procent av alla cancerfall är framkallade av miljöfaktorer.

l begreppet miljöfaktorer ingår då inte enbart säkerställt eller poten- tiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som arbetsmil- jö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaks- och alko- holvanor m.m.

Som exempel på faktorer som kan verka utlösande på cancer kan nämnas röntgen- och radiumstrålning och de ultravioletta strålarna i solljuset. En rad ämnen, bl.a. vissa metaller, gifter och kemikalier, kan också framkalla cancer om individen utsätts för dem under viss tid. Sådana ämnen frigörs t.ex. vid förbränning av kol och olja. Ämnen i vår omgivning som kan misstänkas medverka till uppkomst av cancer ökar fortlöpande i antal och kvantitet. Med tanke på den tidigare nämnda s.k. latenstiden finns därför farhågor för att cancersjukdomarna kan komma att öka ännu snabbare än hittills.

Den kanske bäst kända riskfaktorn är rökning. Sambandet mellan framför allt cigarettrökning och lungcancer har påvisats allt tydligare under senare år. Den senaste rapporten på detta område (Smoking and Health, US Department of Health, Education and Welfare, Jan. 1979) har företett ytterligare belägg för ett sådant samband. Rapporten har även konstaterat orsakssamband mellan rökning och cancer i andra kroppsorgan som t.ex. njurarna, urinblåsan och bukspottskörteln. Kon- takt med andra cancerframkallande faktorer får dessutom en kraftigt förstärkt effekt i samband med rökning. Rökningen höjer sålunda sjuk- ligheten och dödligheten i flera cancerformer långt över de tal som följer av andra riskfaktorer ensamma. Som exempel kan nämnas kombinatio- nen asbest och rökning.

Eftersom det är sannolikt att en väsentlig del av cancersjukdomarna är miljöbetingade borde det finnas förutsättningar att med olika åtgärder förebygga dem. Då krävs först och främst att de olika cancerframkallan- de faktorerna i vår inre och yttre miljö säkert identifieras. Idag utnyttjas två metoder för att kartlägga samband mellan olika miljöfaktorer och uppkomsten av cancersjukdomar. Experimentell forskning baserad på djurförsök och studier av celler och vävnader i provrör är en metod. Den andra är epidemiologisk forskning baserad på observationer av männi— skor genom registerstudier, studier av yrkes- och boendegrupper, tillba- kablickande studier av cancersjuka personer och deras miljö m.m. Det är bl.a. genom epidemiologiska studier som orsakssamband kunnat fast- läggas mellan tobak och lungcancer och mellan vinylklorid och en viss typ av levercancer.

Cancerforskningen är väl utvecklad i Sverige. Det bedrivs en omfat- tande cancerforskning främst vid skilda institutioner inom universitet och högskOlor. Forskningen finansieras främst genom Riksföreningen mot cancer, som har ett samlat ekonomiskt ansvar för cancerforskning- en. Vid statens bakteriologiska laboratorium bedrivs forskning i virologi

och immunologi, båda områden av betydelse för" cancerforskningen. Vid de yrkesmedicinska klinikerna och vid institutionerna för hygien pågår forskning om bl.a. kemiska hälsorisker.

Flera myndigheter utövar idag kontroll eller bedriver annan verksam- het som avser omgivningsfaktorers påverkan på hälsotillståndet. Även cancerframkallande faktorer berörs av denna verksamhet. Socialstyrel- sen bevakar bl.a. läkemedlen och deras verkningar. I socialstyrelsens cancerregister registreras alla tumörsjuka i landet. Statens livsmedels- verk utför bl.a. analyskontroller av de ämnen i livsmedel som kan tänkas ha cancerframkallande egenskaper. Statens naturvårdsverk övervakar bl.a. luftföroreningar. Den omgivningshygieniska avdelningen vid ver- ket har bl.a. studerat verkningarna av radon, tungmetaller och arsenik. Verkets produktkontrollbyrå undersöker hälso- och miljöfarliga ämnen. Arbetarskyddsstyrelsen har det övergripande ansvaret för tillsynen av arbetsmiljöområdet. Kartläggning av yrkesskaderisker, utarbetande av normer och metoder för kontroll och analys hör till styrelsens arbetsupp- gifter. Yrkescancerforskning pågår. Styrelsen utfärdar också anvisning- ar om hygieniska gränsvärden med bl.a. klassificering av cancerframkal- lande ämnen. Myndighetsuppgifter på området har också statens strål- skyddsinstitut.

Av vad jag hittills har anfört framgår att det således pågår ett omfat- tande arbete i landet som har anknytning till sambandet mellan miljö- faktorer och cancer. Det internationella samarbetet inom detta område är väl utvecklat och har stor betydelse för bl.a. den inhemska forskning- en.

Med hänsyn till den kraftiga påverkan på befolkningens hälsotillstånd som riskfaktorerna för cancersjukdomar utövar, anserjag det emellertid nödvändigt att ytterligare åtgärder vidtas för att så långt möjligt kunna förebygga de problem och det enskilda lidande som dessa sjukdomar för med sig. För detta ändamål bör en särskild kommitté tillkallas.

Kommitténs första uppgift bör vara att kartlägga, samla in och ställa samman den kunskap som erhålls på skilda håll om faktorer som medför risk för cancer. En sådan sammanställning är nödvändig som grund för fortsatta överväganden. Det är i detta sammanhang angeläget att kom- mittén beaktar effekterna av att flera olika cancerframkallande faktorer samverkar. Kommittén bör också uppmärksamma i vad mån skillnader i levnadssätt och arbetsmiljö mellan män och kvinnor ger upphov till skilda sjukdomsmönster.

Mot bakgrund av den samlade information och kunskap på området som kommittén därvid får bör den utarbeta förslag till en realistisk strategi avseende åtgärder mot cancer. Kommittén bör därvid belysa i vad mån mer omfattande förändringar beträffande levnadssätt, tekno- logi, industriproduktion m.m. krävs för att väsentligt nedbringa cancer- riskerna. Det kan härvid bli nödvändigt att väga önskemålet om god hälsa mot andra önskemål såsom den mänskliga individuella friheten. Kommittén bör också undersöka vilka verkningar sådana förändringar kan få på samhällsekonomin, sysselsättningen och den materiella välfär- den. Kommittén bör bedöma och rangordna olika tänkbara åtgärder och uppskatta de kostnader och uppoffringar de medför.

Utifrån den strategi som kommittén vill förorda för att intensifiera de cancerförebyggande åtgärderna bör kommittén även överväga den lämpliga resursfördelningen mellan olika åtgärdsområden. Möjligheter- na att samordna undersöknings- och forskningsverksamheten kring sambandet mellan miljöfaktorer och cancersjukdomar bör prövas. Riks- dagens socialutskott har i sitt betänkande l977/78:2 betonat angelägen- heten av en sådan samordning.

Kommitténs huvuduppgift bör således vara att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Den bör emellertid upp- märksamma även problem kring sjukdomarnas diagnos och terapi.

När en cancersjukdom väl uppkommit, gäller att prognosen för en god behandling är bättreju tidigare sjukdomen upptäcks. Detta är skälet till de masshälsoundersökningar som syftar till en tidig upptäckt av cancerfall. Värdet av sådana undersökningar är emellertid enligt vissa medicinska bedömare inte helt klarlagt.

Kommittén bör följa det pågående arbetet med att utvärdera masshäl- soundersökningar för att diagnostisera bl.a. livmodershals- och bröst- cancer. Den bör på så sätt kunna få fram underlag för ställningstaganden till en fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar.

Vården av cancersjuka patienter håller på att byggas upp hos respek- tive sjukvårdshuvudmän. Denna uppbyggnad sker i enlighet med de riktlinjer som redovisats i socialstyrelsens Råd och Anvisningar: Plane- ring av onkologisk sjukvård (32/74). Det bör ingå i kommitténs uppgif- ter att också följa utvecklingen på detta område.

Med hänvisning till vadjag nu har anfört hemställerjag att regeringen

' dels bemyndigar statsministern

att tillkalla en kommitté med högst 14 ledamöter för cancerförebyg- gande åtgärder

att utse en av ledamöterna att vara ordförande dels bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om allmän hälsovård

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén.

Vidare hemställer jag att regeringen föreskriver att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns kommittéanslag.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan. (Socialdepartementet)

Appendix 2

Cancerkommitténs sekretariat

Hu vudsekreterare

Anders Englund med. lic., chefläkare

Ulla Swarén farm. lic., kanslichef (har fungerat som huvudsekretera- re från mitten av 1982)

Övrig kanslipersonal

Dick Andersson socionom, byrådirektör

Lars Gustafsson fil. kand., byrådirektör

Monica Henriksson receptarie, byrådirektör

Magdalena Julén, Spri-Konsult AB socionom (har fungerat som sekreterare från mitten av 1983 till mitten av 1984)

Robert Nilsson fil. dr., docent, avdelningsdirektör

Birgit Persson, assistent

Förordnad:

1979-06-07 (partiell tjänstgöring) anm.: annan heltidstjänst från mit- ten av 1982

heltidsarbetande ledamot från 1982-07-01

sekreterare 1982-10-01 — l983-06-30

sekreterare 1982-07-01 anm.: annan heltidstjänst fr. o. m. 1983-06-15

sekreterare 1982-01-01 — 1982-06-30

sekreterare 1983-08-08 —1984-02-29

1979-10-01

Dag Swenson sekreterare fil. mag., byrådirektör 1982-01-01 anm.: annan heltidstjänst från 1983-01-01

Jan—Olof Säfwenberg bitr. sekreterare fil. mag. l98l-01-07— 1982-06-30

” I texten entydigt an- givna referenser uppre- pas i regel ej.

Appendix 3

Litteraturreferenser”

Kap. 2.

I texten nämnda referenser

Atlas of Cancer Mortality for US Counties 1950-1969. (Fraumeni J F Jr et al.). National Institutes of Health, Bethesda, 1975.

Bolander A-M, Lindgren G. Material till cancerkommittén 1981 (jämte senare kompletteringar) innefattande bearbetning av data ur dödsor- saksregistret och cancerregistret (cancerkommitténs dnr 46/ 81).

Bridbord K, Decoufle P, Fraumeni J F, Hoel D G, Hoover R N, Rall D P, Saffiotti U, Schneiderman M A, Upton A C. Estimates ofthe fraction of cancer in the United States related to occupational factors. National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, September 15, 1978.

Cairns J, Lyon J L, Skolnick M, eds. Cancer incidence in defined populations. In: Banbury Report 4. Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor, N Y, 1980. — Se bl.a. Lyon J L, Gardner] W, West D W. Cancer risk and life-style: cancer among mormons from 1967- 1975, pp. 3-28, och Phillips R L, KuzmaJ W, Lotz T M. Cancer mortality among comparable members versus nonmembers of the seventh-day adventist church, pp. 93-102.

Cancer incidence in Sweden 1959-1980. Socialstyrelsen.

Cancer incidence in five continents. International Union Against Can- cer. Vol. II, 1970.

Carlsson G, Arvidsson O, Bygren L-O, Werkö L. Liv och Hälsa. Allmän- na Förlaget, 1979.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidab- le risks of cancer in the United States today. JNCI 1981;66:l 191-1308.

Dödsorsaker 1959-1980. Statistiska centralbyrån.

Epstein S. The Politics of Cancer. Sierra Club Books, San Francisco, 1979.

Herzman P, Lindgren B. Sjukdomarnas samhällsekonomiska kostnader 1964-75. IHE-meddelande 198012.

Higginson J, Muir C S. Environmental carcinogenesis: Misconceptions and limitations to cancer control. JNCI 1979;63:129l-1298.

Hofsten E, Lundström H. Swedish Population History 1750-1970. Statis- tiska Centralbyrån, Stockholm, 1976 (Urval 8).

Magnus K. Cancerepidemiologi. In: Klinisk Onkologi, eds Romanus R, Larsson L—G, Rosengren B, Rudenstam C M. Esselte Studium, Stock- holm, pp. 12-26, 1981. Spri projekt 3102/december 1981. Håkansson S, Marké L-Å. Kostnader för cancervården i Sverige 1980.

Weisburger J H, Cohen L A, Wynder E L. On the etiology and metabolic epidemiology ofthe main human cancers. In: Origins of Human Cancer, eds Hiatt H , Watson J D , Winsten J A . Cold Spring Harbor Conferen- ces, 1977 ;4z567-602.

Wynder E L, Gori G B. Contribution of the environment to cancer incidence: An epidemiologic exercise. JNCI l977;58:825-832.

Annan referenslitteratur

Assessment of technologies for determining cancer risks from the envi- ronment. Congress of the United States, Washington D.C., June 1981.

Cancer i kommunerna i Norrbottens, Västerbottens och Västernorrlands län 1959-1977. Onkologiskt centrum, Regionsjukhuset, Umeå, 1982.

Fraumeni J F Jr (ed.). Persons at high risk of cancer. An approach to cancer etiology and control. Academic Press, New York, 1975. Pontén J. Tumörpatologi. Introduktion till onkologin. Almqvist & Wik- sell, Stockholm, 1973.

Kap. 3

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 8 — ll, bil. l4a, bil. 38.

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Bridges B A, Clemmesen J, Sugimura T. Cigarette smoking — does it carry a genetic risk? Mutat Res 1979;65:71-81. Ehrenberg L, Moustacchi E, Osterman-Golker S. International commis- sion for protection against environmental mutagens and carcinogens. Dosimetry of genotoxic agents and dose-response relationships of their effects. Mutat Res 1983;123:121-182.

Ehrenberg L, Osterman-Golkar S. Alkylation of macromolecules for detecting mutagenic agents. Teratogenesis Carcinog Mutagen 1980:l:105-127.

Ehrenberg L, Osterman-Golkar S. In: The Use of Human Cells for the Evaluation of Risk from Physical and Chemical Agents, ed. Castella- ni A. NATO ASI-Series A: Life Sciences. Plenum Press, New York l983;60:295.

Holm L-E, Eklund G, Lundell G. Incidence of malignant thyroid tumors in humans after exposure to diagnostic doses of iodine-13l. II. Estima- tion of thyroid gland size, thyroid radiation dose, and predicted versus observed number of malignant thyroid tumors. JNCI 1980;65:1221- 1224.

Littlefield N A et al. Effects of Dose and Time in a Long-Term, Low- Dose Carcinogenic Study. In: Innovations in Cancer Risk Assessment (EDOl Study), eds. Staffa J A, Mehlman M A. Special issue J Env Pathol Toxicol 1979, vol. 3, no. 3:17-34. OECD 1981.

Office of Technology Assessment (OTA): Assessment of Technologies for Determining Cancer Risks from the Environment, June 1981.

Staffa ] A, Mehlman M A, eds. Innovations in Cancer Risk Assessment (EDOI Study). Special issue J Env Pathol Toxicol 1979, vol. 3, no. 3.

UNSCEAR, United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, Sources and Effects of Ionizing Radiation, UN, New York, 1977.

Weisburger J H, Williams G M. Metabolism of chemical carcinogens. In: Cancer, ed. Becker F F. Plenum Press, New York, l982;l :241-333.

Weiss S M, Herd J A, Fox B H, eds. Perspectives on Behavioral Medi- cine. Proceedings of the Academy of Behavioral Medicine Research Conference, Utah, June 3-6, 1979, Academic Press, New York, 1981.

Avsnitt 4.2

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 8, bil. 11 —— 12.

Ovriga i texten särskilt nämnda referenser

BEIR (Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations), The Effects on Populations of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. National Academy of Sciences, Washington DC, 1980.

Best EW, Walker C B, Baker P M et al: Summary ofa Canadian study of smoking and health. Canad Med Ass J 96:1104—8 15 Apr 67.

Bergman H, Axelson O. Passive smoking and indoor radon daughter concentration. Lancet ii (1983), 1308. Se även Bergman H et al. Third Int. Conf. on Indoor Air Quality and Climate, Stockholm 1984, Vol. 2, sid. 79.

Bridges B A, Clemmesen J, Sugimura T. Cigarette smoking — does it carry a genetic risk? Mutat Res l979;65:71-8l.

Brunnemann K D, Hoffmann D. In: Environmental Aspects of N-Nit- roso Compounds, IARC Sci Publ No 19, l978z343.

Buckley J D, Doll R, Harris R W, Vessey M P, Williams P T. Case- control study of the husbands of women with dysplasia or carcinoma of the cervix uteri. Lancet 1981;2:1010-1015.

Cameron P, Kostin J S, Zaks J M et al. The health of smokers” and nonsmokers' children. J Allergy 1969 ;431336-341.

Cederlöf R et al. The relationship of smoking and some social covariab- les to mortality and cancer morbidity. Part 1 and 2. The Department of Environmental Hygiene, Karolinska Institutet, Stockholm 1975.

Cederlöf R et al. 1975. Chan W C. Data from Hong Kong. MMW 1982;124:16.

Chan W C, Fung S C. In E. Grundmann, ed., Cancer Campaign, Vol. 6, Cancer Epidemiology, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 1982, p. 199.

Colley J R. Respiratory symptoms in children and parental smoking and phlegm production. Br Med J 1974;2:201-204.

Correa P, Pickle L W, Fontham E, Lin Y, Haenszel W. Passive smoking and lung cancer. Lancet 1983;2:595-597.

Damber L, Larsson L-G. 1983, University Hospital, Umeå pers. medd. Doll R. Environ Health Perspec l978;22: .

Doll R, Hill A B. Mortality in relation to smoking: Ten years” observa- tions of British doctors. Br Med J ;1 :1460-1467. 1964.

Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years” observations on male British doctors. Br Med J 1976;2:1525-1536.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidab- le risks of cancer in the United States today. JNCI 1981 ;66:1 191-1308.

Druckrey H, Preussmann R, Ivankovic S, Schmähl D. Organotrope carcinogene Wirungen bei 65 verschiedenen N-Nitroso-Verbindungen an BD-Ratten. Z Krebsforsch l967;69:103-201.

Eklund G. Rapport till cancerkommittén: Passiv rökning som orsak till lungcancer. Jan. 1982 (cancerkommitténs dnr 1 1/82).

Emanuel W. Uber das Vorkommen von Nicotin in der Frauenmilch nach Zigarettengenuss. Z Kinderheilkunde 1931 ;52z41-46.

Engholm G, Englund A, Hallin N, v Schmalensee G. Rapport över undersökningar rörande eventeull förekomst av biologiska effekter

inom andningsorganen av exposition för glasfiber/mineralull (MMMF) inom byggnadsindustrin i Sverige. Bygghälsan och Arbetarskyddsfon- den 1982;78/130.

Fagerström K.-O. Tobacco smoking, nicotine dependence and smoking cessation. Acta Universita Upsaliensis, Doctoral Thesis 1981.

Everson R 8. Individuals transplacentally exposed to maternal smoking may be at increased cancer risk in adult life. Lancet l980;2:123-127.

Garfinkel L. Cancer mortality in nonsmokers: Prospective study by the American Cancer Society. JNCI l980;65:1169-1173.

Garfinkel L. Time trends in lung cancer mortality among nonsmokers and a note on passive smoking. JNCI 1981 ;66:1061-1066.

Greenberg L A, Lester D, Haggard H W., Absorption of nicotine in tobacco smoking J. Pharmacol d Exper. Therap. 1041162-167 feb 52.

Haenszel W, et al. JNCI 1962;28:947.

Haenszel W, Taeuber K E. Lung-cancer mortality as related to residence and smoking histories. II. White females. JNCI l964;32:803-838.

Hammond E C. Natl Cancer Inst Monogr l966;l9:127.

Hammond E C, Horn D. Smoking and death råtes; report on forty-four months of follow-up of 187 783 men. 1 Total mortality JAMA 166 (10) 8 Mar. 58 1159-72.

Hammond E C, Selikoff I J. Passive smoking and lung cancer with comments on two new papers. Environ Res 1981 ;24z444-452.

Hardee G E, Stewart T, Capomacchia A C. Tobacco smoke xenobiotic compound appearance in mothers' milk after involuntary smoke expo- sures. I. Nicotine and cotinine. Toxicol Lett l983;15:109-112.

Harlap S, Davies A M. Infant admissions to hospital and maternal ' smoking. Lancet 1974;1:529-532. Hemminki K, Saloniemi I, Salonen T, Partanen T, Vainio H. Childhood cancer and parental occupation in Finland. J Epidemiol Community Health l981;35:11-15.

Hinds M W, Kolonel L N. Maternal smoking and cancer risk to off- spring. Lancet 1980;2:703.

Hirayama T. Cancerepidemiology in Japan (meeting abstract). J J pu Soc Cancer Ther: 122. 1975.

Hirayama T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: A study from Japan. Br Med J I981;282:183-185.

Hirayama T. Br Med J l981a;283:916.

Hirayama T. Passive smoking and lungcancer: Consistency of associa- tion. Lancet ii (1983), 1425.

Hoffman D, m. fl. Tobacco Carcinogenesis; In H.V. Gelboin och P.O.P. Tsö utg., Polycyclic Hydrocarbons and Cancer, Academic Press, New

York, 1978, s. 85; se även Wynder, E L och Hoffman D., New Engl. J. Med. 300 (1979), 894.

Holma B, Kjaer G, Stokholm J. Air pollution, hygiene and health of Danish schoolchildren. Sci Total Environ l979;12:251-286.

Hrubec Z. Statens miljömedicinska laboratorium. Personl medd 1983.

Kahn H A. The Dorn study of smoking and mortality among U.S. veterans: Report on eight and one-half years of observation. Natl Cancer Inst Monogr 19, 1966:l-125.

Knoth A, Bohn H, Smidt F. Passivrauchen als Lungenkrebsursache bei Nichtraucherinnen. Med Klin 1983;78:66.

Lund E, Zeiner-Henriksen T. Smoking as risk factor for different forms of cancer among 26,000 men and women in Norway. Matching of the group of smokers with the cancer registry over a 12-year period. Tidsskr Nor Laegeforen 1981;101:1937-1940.

Löfroth G et al. In: Short Term Bioassays in the Analysis of Complex Environmental Mixtures III, ed. Waters M D. Plenum Press, New York, 1983.

Miller G H. Personl medd 1983.

Miller G H. J Breathing 1978;4l :5. se även (Miller G H. Non-smoking wives of heavy smokers have higher risk of lung cancer.) Br Med J 1981 ;282:985.

Mörck H J, Linde J, Agner E, Heim H 0, Gyntelberg F, Nielsen P E. Tobaksforbrug og rygevaneri Norden 1920 — 1980. Nordisk Medicin 1982 ;97:l34-146.

Neel J V. Mutation and disease in humans. In: Banbury Report. I. Assessing Chemical Mutagens: The Risk to Humans, eds. McElheny V K, Abrahamson S. Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Har- bor, N.Y., 1979.

Nicolov I G, Chernozemsky I N. Tumors and hyperplastic lesions in Syrian hamsters following transplacental and neonatal treatment with Cigarette smoke condensate. J Cancer Res Clin Oncol l979;94:249-256.

Pelkonen O, Kärki N T, Koivisto M, Tuimala R, Kauppila A. Maternal Cigarette smoking, placental aryl hydrocarbon hydroxylase and neonatal size. Toxicol Lett 1979;3:33l-335.

Perlman H H, Dannenberg A M, Sokoloff N. The excretion of nicotine in breast milk and urine from cigaret smoking. J Am Med Assoc 1942;120:1003-1009.

Petrakis N L et al. In: Banbury Report 13 (B A Bridges et al., eds). Cold Spring Harbor, p. 67, 1982.

Pike M C, Henderson B E. In: Polycyclic Hydrocarbons and Cancer. Gelboin H V, Tsö P 0 P, eds. Academic Press, New York 1982;3:317.

Pirani B B. Smoking during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 197833: 1- 13.

Preston-Martin S, Yu M C, Benton B, Henderson B E. N-nitroso com- pounds and childhood brain tumors: A case-control study. Cancer Res 1982:42:5240-5245.

Reif A E. Effect of cigarette smoking on susceptibility to lung cancer. Oncology 1981 ;38:76-85.

Repace J L, Lowrey A H. Indoor air pollution, tobacco smoke, and public health. Science 1980;208:464-472.

Rogot E, Murray J L. Smoking and causes ofdeath among U.S. veterans: 16 years of observation. Public Health Rep 1980;95:213-222.

SCB (Statistiska Centralbyrån). Rökvanor i Sverige, en postenkätunder- sökning våren 1963. Stockholm 1965.

SCB (Statistiska Centralbyrån). Levnadsförhållanden. Social rapport om ojämlikheten i Sverige. Rapport nr 22 (1977), p. 117-123.

Schmalensee von G. Bygghälsan. Personl medd 1983.

Smoking or Health. Third Report from the Royal College of Physicians of London, ed. Pilman Medical, 1977.

Stehlik G, Richter O, Altmann H. Concentration of dimethylnitrosami- ne in the air of smoke—filled rooms. Ecotoxicol Environ Saf1982;6:495- 500.

Stepney R. Br J Addict 1980;75:81-88.

Svenska Tobaks AB - Broschyrmaterial, årsredovisningar, personl medd. 1980.

Tager I B, Weiss S T, Rosner B, Speizer F E. Effect of parental cigarette smoking on the pulmonary function of children. Am J Epidemiol 1979;110:15—26.

Trichopoulos D, Kalandidi A, Sparros L. Lung cancer and passive smoking: Conclusion ofGreek study. Lancet l983;2:677-678. — Se även bemötande av kritik Trichopoulos i Lancet 1984;i:684.

Trichopoulos D, Kalandidi A, Sparros L, MacMahon B. Lung cancer and passive smoking. Int J Cancer 1981 ;2711-4.

UICC. Lung Cancer — Technical Report Series, Geneva, Vol. 25, 1976.

UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation), Report to the General Assembly, with annexes, Vol. 2: Effects. United Nations, New York 1972.

UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of ' Atomic Radiation), Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations, New York 1977.

US Surgeon General: Smoking and Health, US Dept of Health, Educa- tion and Welfare, 1979.

US Surgeon General: The Health Consequences of Smoking for Wo- men, US Dept of Health and Human Services, 1980.

US Surgeon General: The Health Consequences of Smoking: The Changing Cigarette, US Dept of Health and Human Services, 1981.

US Surgeon General: The Health Consequences of Smoking: Cancer, US Dept of Health and Human Services, 1982. Vaught J B, Gurtoo H L, Parker N B, LeBoeuf R, Doctor G. Effects of smoking on benzo(a)pyrene metabolism by human placental microso- mes. Cancer Res 1979;39:3177-3183.

Vineis P, Frea B, Uberti E, Ghisetti V, Terracini B. Bladder cancer and cigarette smoking in males: A case-control study. Tumori 1983 ;69:17-22.

Wall S. Rapport till cancerkommittén: Passiv rökning och lungcancer, en genomgång och försök till bedömning av tre aktuella studier. Dec. 1981 (cancerkommittén dnr 36/81).

Weber A, Fischer T, Grandjean E. Passive smoking in experimental and field conditions. Environ Res 1979;20:205-216.

Österdahl B-G, Slorach S. Volatile N-nitrosamines in snuff and chewing tobacco on the Swedish market. Food and Chemicals Toxicology 1983, vol. 21, 759-762.

Avsnitt 4.3

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 8 —— 9, bil. 11, bil. 13, bil. 15, bil. 38

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Alcantara E N, Speckmann E W, Diet, nutrition, and cancer. Am J Clin Nutr 1976:29:1035-1047.

Alpert M E, M S R Hutt, G N Wogan, and C S Davidson. 1971. Association between aflatoxin content of food and hepatoma frequency in Uganda. Cancer 28:253-260.

Armstrong B K, Doll R. 1975. Environmental factors and cancer inci- dence and mortality in different counties with special reference to die- tary practices. Int. J. Cancer 15:617.

Armstrong B K. In: Origins of Human Cancer, eds Hiatt E H H, Watson J D, Winsten J A. Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor 1977t557-565.

Baumann C A, Rush H P, Am. J. Cancer 35 (1939) 213.

Bjelke R. Dietary factors and the epidemiology of cancer ofthe stomach and large bowel. Aktuel Ernaehrungsmed Klin Prax 1978; Suppl 2:10- 17.

Buncher C R, Kuzama R J, Forcade C M. Drinking water as an epide-

miologic risk factor for cancer. In: Origins of Human Cancer. Cold Spring Harbor Laboratory 1977, pp. 347-456.

Callen D F, WolfC R, Philpot R M. Cytochrome P-450 mediated genetic activity and cytotoxicity ofseven halogenated aliphatic hydrocarbons in Saccaromyces cervisiae. Mutat Res l980;77:55-63.

Carroll K K. 1975. Experimental evidence of dietary factors and hor- mone-dependent cancers. Cancer Res. 35:3374.

Carroll K K and KHOR, H T. 1975. Dietary fat in relation to tumorige- nesis. Prog. Biochem. Pharmacol. 10, 308-353.

Carroll K K. In: Nutrition and Cancer, ed. Winnick M. John Wiley and Sons, New York 1977.

Chan P-C, Cohen L A. Dietary fat and growth promotion of rat mam- mary tumors. Cancer Res 1975;35:3384-3386.

Clemens T L, Hill R N, Bullock L P, Johnson W D, SuHatos L G, Vesell E S. Chloroform toxicity in the mouse: role of genetic factors and steroids. Toxicol Appl Pharmacol 1979;48:117—130.

Committee on Diet, Nutrition and Cancer. Assembly of Life Sciences, National Research Council. National Academy Press, Washington DC, 1982.

Crump K S, Guess H A. Drinking Water and Cancer: Review of recent findings and assessment of risks. Report prepared by Science Research Systems, Inc. for Council on Environmental Quality, 1980.

DeRouen T A, Diem J E. Relationships between cancer mortality in Louisiana drinking-water source and other possible causative agents. In: Origins of Human Cancer. Cold Spring Harbor Laboratory 1977, pp. 331 — 345.

Dich J, Åkerstrand K, Andersson A, Lönberg E, Josefsson E,'Jansson E. Konserveringsmedels förekomst och inverkan på mögel- och mykotox- inbildning i matbröd. Vår föda 1979;31:385-403.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidab- le risks of cancer in the United States today. JNCI 1981;66:1191-1308.

Dungal N. J Am Med Assoc 178 (1961) 789.

Engst R, Fritz W. Food-hygienic toxicological evaluation of the occur- rence of cancerogenichydrocarbons in smoked products. Acta Alim Pol III 1977;(XXV11) 3:255-267.

Feron V J et al. Eur J Cancer Clin Oncol 18 (1982) 13.

Gori G B. Dietary and nutritional implications in the multifactorial etiology of certain prevalent human cancers. Cancer 1979 :431215 1-2161.

Gottlieb M 8, Carr J K. Environ. Health Perspect. Vol. 46 s. 169-177. 1982.

Gray G E, Pike M C, Henderson B E. Breast-cancer incidence and-

mortality rates in different countries in relation to known risk factors and dietary practices. Br J Cancer 1979;39:1-7.

Guzikowski G. Asbestfibrer i dricksvatten. Litteratursammanställning och pilotundersökning av svenska dricksvatten. 1980.

Haenszel W, Kurihara M, Locke F B, Shimuzu K, Segi M. 1976. Stomach cancer in Japan. J. Natl. Cancer Inst. 56:265-274.

Hopkins G J, Carroll K K. Dietary polyunsaturated fat versus saturated fat in relation to mammary carcinogenesis. Lipids 1979;14:155-158.

Jansson B. Intracellular potassium and sodium ions and their relations to cancer. Paper presented at Int Symp on the health effects and interac- tions of essential and toxic elements. Lund June 13-18, 1983; se även In: R A Malt och R N C Williamson, utg. Colonic Carcinogenesis, Proc. 31 st Falk Symposium, M T P Press, Lancaster, 1981, Sid. 109.

Joossens J V, Kesteloot H, Amery A. Salt intake and mortality from stroke. N Engl J Med l979;300:l396.

Jordbruksdepartementet, kommittén miljö ”82: Försurning i dag och i morgon. 1982.

Josefsson E, Nygren S. Volatile N-nitroso compounds in foods in Swe- den. Vår Föda supplement nr 2/81.

Kanarek M S, Young T B. Environ. Health Perspect. Vol. 46 s. 179-186, 1982.

Kuhnlein U, Bergström D, Kuhnlein H. Mutagens in feces from vegeta- rians and non-vegetarians. Mutat Res 1981 ;8521-12.

Lavik P S, Baumann C A. 1943. Further studies on tumorpromoting action of fat. Cancer Res. 3:749-756.

Lijinsky W, Shubik P. Benzo(a)pyrene and other polynuclear hydrocar- bons in charcoal-broiled meat. Science l964;145:53-55.

MacMahon B. Dietary hypotheses concerning the etiology of human breast cancer. Nutr Cancer 1979;1:38-41.

Miller A B. In: E L Wynder m. fl. utg. Environmental Aspects of Cancer: The Role of Macro and Micro Components of Foods, Food & Nutrition Press, Inc., Westport, Conn. 1983, sid. 10.

Mirvish S S, Wallcave L, Eagen M, Shubik P. Ascorbate-nitrite reaction: Possible means of blocking the formation of carcinogenic N-nitroso compounds. Science 1972;l77:65-68.

Modan B, Barell V, Lubin F, Modan M. Dietary factors and cancer in Israel. Cancer Res 1975;35:3503—3506.

National Cancer Institute: Report on Carcinogenesis Bioassay of Chlo- roform. US Department of Health, Education and Welfare, 1976.

Natarajan A T., personl. medd. 1980; se även Obe, G. m. fl. Mutat. Res. 73 (1980) 377: Obe, G., Karzinogene und Mutagene Wirkung von Alko-

hol, In: K. Zang, utg., Genetik des Alkoholismus, Kohlhammer-Verlag, Stuttgart, i tryckn.

Norin H, Gottling L, Linnman L. Trihalometaner i svenska dricksvatten. SML Rapport 1/1981.

Pereira M A et al. Environ. Health Perspect. Vol. 46 s. 151-162, 1982.

Peto R, Doll R, Buckley JD, Sporn M B. 1981. Can dietary beta-carotene materially reduce human cancer rates? Nature 290, 201-208.

Rannek J, Wahren H, Ringnér Å. Kväveföreningar i grundvattnet. Stockholm: Socialstyrelsen, 1981. (Socialstyrelsen redovisar 1981 :9).

Rannug U. Mutagenicity of effluents from chlorine bleachings in the pulp and paper industry. In: Water Chlorination: Environmental Im- pact and Health Effluents, eds. R L Jolley et al. Ann Arbor Science Publishers, 1980, vol. 3.

Reitz R H et al. Environ. Health Perspect. Vol. 46 s. 163-168. 1982.

Rieger R, Michaelis A. Abh Deut Akad Wiss, Berlin Kl Med 1960 Nr 1, 54-55.

Rothman K, Keller R J. The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk of cancer of the mouth and pharynx. Chronic Dis 1972;25:711.716.

Schrauzer G N. Selenium and cancer: A review. Bioinorg Chem 1976:5:275-281.

Selikoff I J, Hammond E C, Seidman H. Cancer risk of insulation workers in the United States. In: Biological Effects of Asbestos, eds. P Bogovski, J C Gibson, V Timbrell, J C Wagoner. IARC, Lyon, 1973.

Shils M E. Diet and nutrition as modifying factors in tumor develop- ment. Med Clin North Am l979;63:1027-1041.

Spingarn N E, Slocum L A, Weisburger J H. Formation of mutagens in cooked foods. II. Foods with high starch content. Cancer Lett 1980;9:7- 12.

Statens naturvårdsverk. (J Nilsson, personl medd) l984.

Sugimura T, Nagao M. Mutagenic factors in cooked foods. CRC Crit Rev Toxicol 1979;6:189-209.

Sugimura T, Nagao M, Kawachi T et al. Mutagen-carcinogens in food, with special reference to highly mutagenic pyrolytic products in broiled foods. In: Origins of Human Cancer, eds. Hiatt H H, Watson J D, Winsten J A. Cold Spring Harbor Laboratory, Cold Spring Harbor 1977:1561-1577.

Tannenbaum A. 1942. The genesis and growth of tumors. III. Effects of a high fat diet. Cancer Res. 2:468.

Thoms Chr, Joelsson A. Nitrat i grundvattentäkter i Sverige. Statens naturvårdsverk. PM 1598, 1982.

Tulinius H, Nutr. Cancer 2(4) (1981) 200; se även Nutr. Cancer 1(2) (1979) 61.

Tuyns A J, Pequignot G, Jensen 0 M. Bull Cancer (Paris), 64:45-60, 1977.

Tuyns A J. Alcohol Health Res World 2:20-31, 1978.

Victorin K. Trihalometaner i dricksvatten. Litteraturgenomgång och toxikologisk utvärdering. Rapport nr 1/1980 från Statens Miljömedi- cinska Laboratorium.

Victorin K, Stenström T. Nitratbildning i vattenledningsvatten. Statens naturvårdsverk. PM 650, 1975.

Watson A F, Mellanby E. 1930. Tar cancer in mice; Condition of skin when modified by external treatment or diet, as factors in influencing cancerous reaction. Br. J. Exp. Pathol. 11:311-322.

Wattenberg L W, Loub W D. Inhibition of polycyclic aromatic hydro- carbon-induced neoplasia by naturally occurring indoles. Cancer Res 1978;38:1410-1413.

Willett et al. Lancet l983:ii:130.

Wynder E L. The epidemiology of large bowel cancer. Cancer Res l975;35:3388-3394.

Wynder E L, Hirayama T. Comparative epidemiology of cancers ofthe United States and Japan. Prev Med l977;6:567-594.

Wynder E L, Reddy B S. In: Nutrition and Cancer, ed. Winnick M. John Wiley and Sons, New York 1977255.

Zaridze D. Epidemiology of prostatic cancer. Lecture given at 3rd Con- gress of the European Society of Urological Oncology and Endocrino- logy, 24-26 November 1983, Rome.

Zoeteman B C et al. Environ. Health Perspect. Vol. 46, s. 197-205. 1982.

Avsnitt 4.4

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 7, bil. 9 — 12, bil. 15 — 20, bil. 27, bil. 30 —— 31, bil. 34, bil. 38

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Berlin M et al. Biologiskt index för och kromosomförändringar vid bensenexposition. Institutionerna för Hygien och Genetik, Lunds Uni- versitet, Rapport nr 771018.

Brandt L, NiISson P G, Mitelman F. Br Med J 1978; March 4, 553.

Byrén D, Holmberg B. Two possible cases of angiosarcoma of the liver in a group of Swedish vinyl chloride-polyvinyl chloride workers. Ann NY Acad Sci l974;246:249-250.

Cederlöf R et al. Air pollution and cancer: Risk assessment methodology and epidemiological evidence. Report of a task group. Environ Health Perspect 1978;22:l-12.

Crouch E, Wilson R. Regulation of carcinogens. Risk Analysis 1981:1:47.

Dich J, Åkerstrand K, Andersson A, Lönberg E, Josefsson E, Jansson E. Konserveringsmedels förekomst och inverkan på mögel- och mykotox- inbildning i matbröd. Vår Föda 1979;31:385-403.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoid- able risks of cancer in the United States today. JNCI 1981 ;66:1191-1308.

Dunkelberg H. Carcinogenicity of ethyleneoxide and 1,2-propylene ox— ide upon intragastric administration to rats. Br J Cancer 1982;46:924- 933.

EEC 1979 (rådsdirektiv 79/831).

Ehrenberg L. Methods of comparing risks of radiation and chemicals. The rad equivalence of stochastic effects of chemicals. In: Radiobiologi- cal Equivalents of Chemical Pollutants, IAEA, Wien, 1980, 23.

Ehrenberg L. et al. Mutat Res, 45 (1977), 175.

Ehrenberg L, Moustacchi E, Osterman-Golkar S. International commis- sion for protection against environmental mutagens and carcinogens. Dosimetry of genotoxic agents and dose-response relationships of their effects. Mutat Res 1983;123:121-182.

Englund A. J Toxicol Environ Health; 6(516):1267-1273, 1980.

Forsberg—Karlsson J et al. Rapport 1982 till Kol-Hälsa-Miljö, Tekn. Rapport 80, 1983.

Griesemer R A, Cueto C, Jr. Toward a classification scheme for degrees of experimental evidence for the carcinogenicity of Chemicals for ani- mals. In: IARC Scientific publications No. 27, 1980.

Gustafsson K H. Rester av etylenklorhydrin i vissa importerade indus- trikryddor. Vår Föda 1981;33:15-21.

Hammond E C et al. Ann N Y Acad Sci; 330:473-490, 1979.

Hanssen E, Hagedorn G. Untersuchungen iiber Vorkommen und Wan- derung von Aflatoxin B, und seine Veränderungen bei einigen lebens- mitteltechnologischen Prozessen. Z Lebensmittel-Untersuch u Forsch 1969;141.

Hardell L. Epidemiological studies on soft-tissue sarcoma and malig- nent lymphoma and their relation to phenoxyacid or chlorophenol ex- posure. Umeå University Medical Dissertations New Series No 65, Umeå, 1981.

Hogstedt C, Malmqvist N, Wadman B. J Am Med Assoc 1979a;241:1132-ll33.

Hogstedt C. Rohlén O, Berndtsson B S, Axelson O, Ehrenberg L. Br J lnd Med 1979b;36:276-280.

Holmberg B, Ahlborg V. Environ Health Perspect l983:47zl-30.

Holmberg B, Elofsson S, Holmlund L, Maasing R, Molina G, Wester- holm P. Dödlighet och cancersjuklighet hos arbetare i svensk PVC-bear- betande industri. Arbete och Hälsa 197924. Arbetarskyddsstyrelsen, Stockholm.

Holmberg B, Englund A, Gumaelius K, Holmlund L, Kestrup L, Maas- ing R, Westerholm P. Retrospektiv kohortstudie över två svenska gum- miindustrier. Arbete och Hälsa 198234. Arbetarskyddsstyrelsen, Stock- holm.

IARC 1982. Monographs on the Evaluation ofthe Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans; Chemicals, Industrial Processes and Industries Associated with Cancer in Humans. IARC Monographs, Vol. 1-29. IARC Monographs Suppl. 4, Lyon Oct. 1982. Ishinishi N et al. Carcinogenicity of beryllium oxide and arsenic trioxide to the lung of rat by an intratracheal instillation. Fukuoka Iqaku Zasshi; 71(l):19-26,1980.

- Johnsson A, Berg A. Analys av 1,2-dibrometan, l,2-dikloretan och ben- sen i omgivande luft. SNV PM 1122, 1978.

Joyner R E. Arch Environ Health 1964;8:700-710. Jung Z. Haupt. Geschlechtskr. 46 (1971) 35-36. Lundberg P, Svensson E, Holmberg B, Hogstedt C. Kriteriedokument för gränsvärden — Polyaromatiska kolväten. Arbete och Hälsa, 1983.

Lynch D W, Lewis T R, Moorman W J. Chronic inhalation toxicity of ethylene oxide and propylene oxide in rats and monkeys — a prelimi- nary report. The Toxicologist 1982;2:11-12.

Löfroth G, Ames BN. Mutat Res; 53(1):65-66, 1978.

Mackay D. Finding fugacity feasible. Environ Sci Technol 1979;13:1218-1223.

Mackay D, Paterson S. Calculating fugacity. Environ Sci Technol 1981;15:1006-1014.

McPherson K, Neil A, Vessey M P, Doll R. Oral contraceptives and breast cancer: letter. Lancet 1983;ii:1414-1415.

Montesano R, Bartsch H, Tomatis L, eds. Molecular and Cellular Aspects of Carcinogen Screening tests. IARC Sci Publ No 27, Interna- tional Agency for Research on Cancer, Lyon, 1980. Morgan R W, Claxton K W, Divine B J, Kaplan S D, Harris V B. J Occup Med 1981;23:767-770. Morgenroth V H, Rulis A M. Regul Toxicol Pharmacol; Vol. 4, ISS], 1984, 37-56.

National Research Council. Committee on diet, nutrition and cancer, Assembly of life sciences, National Research Council, Diet, Nutrition and Cancer. National Academy Press, Washington D.C., 1982.

Nicholson W J et al. Banbury Report, Vol. 9. Quantification of occu- pational cancer; Meeting March 29—Apri12, 1981. Cold Spring Harbor Laboratory; Cold Spring Harbor, N.Y., USA, 1981.

OECD. Hazard Assessment Project OECD Working Party on Exposure Analysis, Final Report. Umweltbundesamt, Berlin, 1981/82.

OECD, Provisional Data Interpretation Guides (DIGs) for Initial Ha- zard Assessment of Chemicals, ENV/CHEM/CM/83.3, Paris, May 1983.

Office of Technology Assessment (OTA): Assessment of Technologies for Determining Cancer Risks from the Environment, June 1981.

Olin G R, Ahlbom A. Environ Res 1980;22:154-161. Osborne J S et al. Anal Chem 28 (1956) 211.

Pershagen G, Wall S, Taube A, Linnman L. On the interaction between occupational arsenic exposure and smoking and its relationship to lung cancer. Scand J Work Environ Health 1981;7:302-309.

Pershagen G, Nordberg G, Björklund N-E. Carcinomas of the respir- atory tract in hamsters given arsenic trioxide and/or benzo(a)pyrene by the pulmonary route. Environ Res 1983 (accepterad for publishing). Pershagen G, Vahter M. Arsenic. A toxicological and epidemiological appraisal, SNV PM 1128, 1979.

Persson I et al. Practice and patterns of estrogen treatments in climateric women in a Swedish population. A descriptive epidemiological study. Part 1. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:289-302.

Pike M C m.fl., In: J Fraumeni, utg. Persons at High Risk of Cancer, Academic Press, New York, 1975; se även Pike M C och Henderson B E, In H Gelboin och P 0 P Tsö, utg., Policyclic Hydrocarbons and Cancer, Vol. 3, Academic Press New York, 1981, s. 317.

Pike M C, Henderson B E, Krailo M D, Duke A, Roy S. Breast cancer in young women and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use. Lancet 1983;ii:926-930.

Riskvärdering av några kemiska bekämpningsmedel. Rapport 1982 från en referensgrupp till utredningen om användning av kemiska medel i jord- och skogsbruket m.m.

Rossman T G et al. Environ Health Perspect; 19:229-233, l977.

Rossman T G, Stone D, Molina M, Troll W. Absence of Arsenite Mutagenicity in E coli and Chinese Hamster Cells. Environ. Mutagene- sis. 2 (1980) 371-379.

Rudnay P, Borzongi M. The tumorigenic effect of treatment with arsenic trioxide, Magyar Oncologia 25:73-77, 1981.

4

Simons T J. Development of three-dimensional numerical models ofthe Great Lakes. Sci Ser No 12, Canada Center of Inland Water, Ontario 1973.

Simons T J. Circulation models oflakes and inland seas. Can Bull Fish Aquat Sci 1980;203.

Slorach S et al. Intake of lead, cadmium and certain other metals via a typical Swedish weekly diet. Vår Föda suppl. 1/83, 1983.

Snellings W M, Weill C S, Maronpot R R. Final report on ethylene oxide two-year inhalation study in rats. Project Report No 44-20. Bushy Run Research Center Pa, 1981.

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Cirkulärskrivelse 1983: 4. Carci- nogena, mutagena och reproduktionstoxikologiska effekter av metroni- dazol, tinidazol och ornidazol.

Statens naturvårdsverk 1982. Kadmium, förekomst, användning, bestämmelser. SNV PM 1602, 1982.

Streisinger G. Extrapolations from species to species and from various cell types in assessing risks from chemical mutagens. Mut Res l983;114:93. Swenberg J A et al. Carcinogenesis 1983 ;4:945-952.

Takanaka S et al. Carcinogenicity of cadmium chloride aerosols in rats. JNCI 1983;70:367.

Thiess A M, Schwegler H, Fleig I, Stocker W G, J Occup Med 1981;23:343-347.

Tomatis L. Ann Rev Pharmacol Toxicol 19:511-30, 1979.

US EPA, US Environmental Protection Agency, Carcinogen Assess- ment Group”s Report on Population Risk to Arsenic Exposures, 1978; se även Anderson E L, In: Workshop on Quantitative Estimation of Risk to Human Health from Chemicals, Rome, July 12, 1982; samt WHO, Environmental Health Criteria 18, Arsenic, WHO, Geneve, 1981.

US EPA, Carcinogen assessment groups final report on population risk to ambient benzene exposures, January 10, 1979.

US EPA, Methodology for Estimating Direct Exposure to New Chemi- cal Substances. Office ofToxic Substances, Washington D.C., July 1979, EPA 560/13-79-008.

US Food and Drug Administration Bureau of Foods, Washington, 1982. Toxicological principles for the safety assessment of direct food additi- ves and color additives used in food.

Vår Föda 1982. Sandberg E, Vaz R, Albanus L, Mattsson P, Nilsson K. Förorening i livsmedel av mjukgörande ämnen i plastfilm.

WHO, Environmental health criteria No. 11. Mycotoxins. Geneva 1979.

Wilmot W. A numerical model of the effects of reactor cooling water on fjord Circulation I and II. SMHI Reports. Hydrology and Oceanogra- phy, No RHO 6, 1976.

Wood W P.. Comparison of environmental compartmentalization ap- proaches. OECD Chemicals Group, Working Party of Exposure Analy- sis (EXPO). Room Doc. 80.21, 1981.

Åkerstrand K, Josefsson E. Mögel och mykotoxiner i bönor och ärter. Vår Föda 1979;31:405-414.

Avsnitt 4.5

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 5, bil. 8, bil. l4a — l4b, bil. 28

Ovriga i texten särskilt nämnda referenser

Ambio 1982;2-3:11. Nuclear War: The Aftermath.

Anderstam B, Hamnerius Y, Hussain S, Ehrenberg L. Studies of possible genetic effects in bacteria of high frequency electromagnetic fields. Her- editas 1983; 98:11-32.

Astrup Jensen A. Melanoma, fluorescent lights, and polychlorinated biphenyls: letter. Lancet 1982;ii:935.

BEIR III (Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation), The Effects on Populations of Exposure of Low Levels of Ionizing Radiation. Natl Acad Sci, Washington DC, 1980.

Bengtsson G. Cancerrisker från strålning. SSI-rapport 81-07.

Berål V, Evans S, Shaw H, Milton G. Malignant melanoma and expo- sure to fluorescent lighting at work. Lancet 1982;ii2290-293.

Cohen B L. Failures and critique of the BEIR III lung cancer risk estimates. Health Phys l982;42:267-284.

Crutzen PJ. J Geophys Res 1971;76:7311. Crutzen P J. Ambio 1974;I:201. Crutzen PJ, Birks J W. Ambio l982:llzl 14.

Edling C. Medicinsk doktorsavhandling, Linköping, 1983. Se även . Axelson O et al. Scand J Work Environ Health 1975;5:10.

Ehrenberg L. Acta Biol Jugosl. Ser. F. Genetika 1974;6:367-398.

Ehrenberg L. Dos—responssamband för biologiska effekter av jonise- rande strålning i tillämpning och riskuppskattning. Rapport till energi- kommissionen, D51 1978:24, 5. 1:1 — 1:177.

Elwood J M, Lee J A H. Recent data on the epidemiology of malignant melanoma. Semin Oncol l975;2:149-154.

Farber E, Cameron R. The sequential analysis of cancer development. Avd Cancer Res 1980;31:125-226.

Gellin G A, KopfA W, Garfinkel L. Malignant melanoma. A controlled study of possibly associated factors. Arch Dermatol 1969;99:43-48.

Ham W T Jr, Mueller H A, Sliney D H. Retional sensitivity to damage from short wavelength light. Nature (Lond) 1976;260:153-155.

Hersey P, Bradley M, Hasic E, Haran G, Edwards A, McCarthy W H. Immunological effects of solarium exposure. Lancet 1983 ;11545-548.

Holman C D, Mulroney CD, Armstrong B K. Epidemiology of pre- invasive and invasive malignant melanoma in Western Australia. Int J Cancer 1980;25z3l7-323.

Hultqvist B. Studies of naturally occurring radiations. Kungl. Svenska Vetenskapsakademiens handlingar. Fjärde serien, band 6, nr 3, 1956.

ICRP Publication 26, Recommendations of the International Commis- sion on Radiological Protection. Ann ICRP, Pergamon, Oxford, 1977, vol. 1, no 3.

IVA/BEEF. Biologiska effekter av högspänningsledningars elektromag- netiska fält. IVA-rapport nr 240, 1983.

Kvåle G. In Trends in Cancer Incidence, ed. K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington 19822185.

Lancaster H 0, Nelson J. Med J Austr. 1957; April 6:452.

Lerman S. Ophthal Res l980;12:303. Se även hans Radiant Energy and the Eye. MacMillan, New York, 1980.

Lindell B. Source-related detriment and the commitment concept: Ap- plying the principles of radiation to non-radioactive pollutants. Ambio 1978;7:250-259.

Magnus I A, Young A R. Modification of photocarcinogenesis by 5-methoxypsoralen and sunscreens. In: Proc Int. Psoralene SIR. Perga- mon, Paris, 1981 :371-381.

Magnus K. Cancer 1977a;40:389.

Magnus K. Incidence of malignant melanoma of the skin in the five Nordic countries: Significance of solar radiation. Int J Cancer 1977b;20:477-485.

Magnus K. Habits of sun exposure and risk of malignant melanoma: An analysis ofincidence rates in Norway 1955-1977 by cohort, sex, age, and primary tumor site. Cancer 1981;48:2329-2335.

Magnus K. Trends in Cancer Incidence: Causes and Practical Impli- cations. Proceedings of a Symposium held Oslo, Norway, 6—7 August 1980. Hemisphere Publ Corp, Washington D C, 1982. Se särskilt artiklar av Muir C S (sid 363); Muir C S, Nectoux J (sid 365), Teppo L (sid 393), Armstrong B K et al. (sid 399).

National Research Council. The Committee on Chemistry and Physics of Ozone Depletion and the Committee on Biological Effects of In- creased Solar Ultraviolet Radiation. Report. National Academy Press, Washington D C, 1982.

Radford E P. Human health effects of low doses of ionizing radiation: The BEIR III controversy. Radiat Res 1980;84:369-394.

Saxén et al. Epidemiology of Lung Cancer in Scandinavia, IARC Sci Publ. No 16, 1977, p 217.

Sober A J, Lew R A, Fitzpatrick TB, Marvell R. Solar exposure patterns in patients with cutaneous melanoma - a case control series (meeting abstract). Clin Res l979;27:536A.

Socialstyrelsen Anser 1976:4. Patientsäkerhet vid röntgenundersökn- ingar.

Swanbeck G, Larkö O. Solljus och UV-strålning som orsak till hudc- ancer. Nord Med 1982;97:277-279.

UNSCEAR, United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Report to the General Assembly, United Nations, New York, 1977.

UNSCEAR. Ionizing radiation: Scources and biological effects. United Nations, New York, 1982.

WHO. Effects of nuclear war on health and health services. Rapport 1983 av en internationell expertkommitté, publicerad av WHO, Geneve, l984.

Åsard P E. Strålskydd inom sjukvården, Expertrapport, Röntgenverk- samheten inom Stockholms läns landsting, Dimensionering och organ- isation. Stockholms läns landsting, 1982.

Avsnitt 4.6

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 7.

Ovriga i texten särskilt nämnda referenser

Archer V E, Gillam J D, Wagoner J K. Respiratory disease mortality among uranium miners. Ann N Y Acad Sci 1976;2711280-293.

Archer V E et al. J Occup Med 15(3):204-211, March, 1983.

Bingham E, Falk H. The modifying effect of cocarcinogens on the threshold response. Arch Environ Health 1969;19:779-783.

Bohrman J S. Identification and assessment of tumor-promoting and cocarcinogenic agents: state-of-the-art in vitro methods. Critical Re- views in Toxicology CRC Press, 1983, Vol. 11, No 2.

Curtis H J et al. Radiat Res 1968;34:315.

Curtis H J, Tilley J. The role of mutations in liver tumor induction in mice. Radiat Res l972;50:539-542.

Hammond E C et al. Asbestos exposure, cigarette smoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979:330:473-490.

Hopkins G J, Carroll K K. Relationship between amount and type of dietary fat in promotion of mammary carcinogenesis induced by 7,12—dimethylbenz(a)anthracene. JNCI 1979;62:1009-1012.

Larsson L-G och Damber L. Interaction between underground mining and smoking causation of lung cancer: A study of nonuranium miners in Northern Sweden. Cancer Detection and Prevention, Vol. 5, s. 385- 389 (1982)

Miettinen 0 S. Causal and preventive interdependence. Elementary principles. ScandJ Work Environ Health 1982;8:159-168.

Pershagen G, Wall S, Taube A, Linnman L. On the interaction between occupational arsenic exposure and smoking and its relationship to lung cancer. Scand J Work Environ Health 1981 ;7:302-309.

Reddy B S, Narisawa T, Weisburger J H. Effect ofa diet with high levels of protein and fat on colon carcinogenesis in F344 rats treated with 1,2-dimethylhydrazine. JNCI 1976;57:567-569.

Reddy B S, Watanabe K, Weisburger] H. Effect of high-fat diet on colon carcinogenesis in F344 rats treated with 1,2-dimethylhydrazine, meth- ylazoxymethanol acetate, or methylnitrosdurea. Cancer Res 1977;37:4156.

Saffiotti U. The problem of extrapolating from observed carcinogenic effects to estimates of risk for exposed populations. J Toxicol Environ Health 1980;6:1309-1326.

Saracci R. In: Recent Advances in Occupational Health. McDonald J C, ed. Churhill Livingstone, 1981, No. 1, p. 119.

Warwick G P. Metabolism of liver carcinogens and other factors in- fluencing liver cancer induction. In: Liver Cancer. IARC Sci Publ 1971; no 1:121-157.

' Wattenberg L W. Inhibitors of chemical carcinogenesis. Adv Cancer Res 1977;26:197-226.

Weisburger J H, Weisburger E K. Pharmacodynamics of carcinogenic analyses aromatic amines, and nitrosamines. Clin Pharmacol Ther 1963;4:110.

Witschi H P, Häkkinen P J, Kehrer J P. Modification of lung tumor development in A/J mice. Toxicology 1981 ;21:37-45.

Witschi H, Williamson D, Lock S. Enhancement of urethan tumorige- nesis in mouse lung by butylated hydroxytoluene. JNCI 1977;58:301.

Kap. 5.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 1 — 7, bil. 38.

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Bolander A-M, Lindgren G. Material till cancerkommittén 1981 (jämte senare kompletteringar) innefattande bearbetning av data ur dödsor- saksregistret och cancerregistret (cancerkommitténs dnr 46/ 81).

Cairns J. Sci Am l975;233:64.

Cederlöf R et al. The relationship of smoking and some covariables to mortality and cancer morbidity. Part 1 and 2. The Department of Envi- ronmental Hygiene, Karolinska Institutet, Stockholm, 1975.

Doll R. An epidemiological perspective ofthe biology of cancer. Cancer Res 1978;38:3573-3583.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoid- able risks of cancer in the United States today. JNCL 1981 ;66:1 191-1308.

Einhorn J, Rapaport E, Wennström G, Wiklund K. The cancer-environ- ment registry now available for research. Läkartidningen 1978;75:3415— 3417.

Einhorn J et al. Cancerrisk och miljöfaktorer. Rapport till Arbetars- kyddsfonden 1980.

Hakulinen T, Pukkala E. Future incidence of lung cancer: Forecasts based on hypothetical changes in the smoking habits of males. Int J Epidemiol 1981 ;10:233-240.

Hakulinen T, Pukkala E. In: Trends in Cancer Incidence, ed K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington l982:l 11.

Hammond E C. Natl Cancer Inst Monogr 1966;l9:127.

Johansson L, Ekman G. Statistiska Centralbyrån, Stockholm (i tryckn- ing) 1983.

Kvåle G. In: Trends in Cancer Incidence, ed K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington l982:l85.

Lynge E. The Danish occupational cancer study. In: Prevention of Occupational Cancer — International Symposium, ILO Occupational Safety and Health Series no 46, Geneva 1982.

MacMahon B, Cole P, Brown J. Etiology of human breast cancer: A review. JNCI 1973;50:21-42.

Malker H. (Arbetarskyddsstyrelsen, personligt meddelande).

Malker H, Weiner J. Cancer-miljöregistret. Exempel på utnyttjande av registerepidemiologi inom arbetsmiljöområdet. Arbete och hälsa 1984:9.

Mellström D. Life style, ageing and health among the elderly. Doctoral Thesis, Göteborg, 1981.

Pettersson F et al. In: Trends in Cancer Incidence, ed K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington 1982:293.

Sandstad B. In: Trends in Cancer Incidence, ed K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington 1982:103.

Saxén E A. In: Trends in Cancer Incidence, ed K Magnus. Hemisphere Publ Corp, Washington 198215.

Socialstyrelsen. Cancer Incidence in Sweden 1979 (1982). Statistiska centralbyrån (SCB). Dödsfallsregister 1961-1970. PM 1981:5 (1981a).

Statistiska centralbyrån (SCB). Rökvanor i Sverige, en postenkätun- dersökning våren 1963. Stockholm, 1965.

Statistiska centralbyrån (SCB). Stat Rep HS 1981b.10.1-3 (l981b).

Teppo L, Pukkala E, Hakama M, Hakulinen T, Herva A, Saxén E. Way of life and cancer incidence in Finland. Scand J Soc Med Suppl l980;19:l-84.

Kap. 6.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 8, bil. 11, bil. 28, bil. 32.

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Adami H-O. Epidemiology and endocrinology in breast cancer. Results ofa case-control study. Acta Universitatis Upsaliensis 1977:286 (thesis).

Buckley J D, Doll R, Harris R W, Vessey M P, Williams P T. Case- control study of the husbands of women with dysplasia or carcinoma of the cervix uteri. Lancet 1981;2:1010-1015.

Cederlöf R et al. Air pollution and cancer: Risk assessment methodology and epidemiological evidence. Report of a task group. Environ Health Perspect 1978;22:1-12.

Diet, Nutrition, and Cancer. Committee on Diet, Nutrition, and Cancer, Assembly of Life Sciences, National Research Council. National Aca- demy Press, Washington D.C. 1982.

Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoid- able risks of cancer in the United States today. JNCI l981;66:1191-1308.

Einhorn J. et al. Cancerrisk och miljöfaktorer, en undersökning baserad på det nyinrättade cancer-miljöregistret. Rapport till Arbetarskyddsfon- den 1980.

Ekman G. Mutat Res l983;123:180 (appendix to Ehrenberg et al., ib. p. 121).

Fox A J, Adelstein A M. Occupational mortality: work or way oflife? J Epidemiol. Community Health l978;32:73-78.

Hammond E C. Natl Cancer Inst Monogr 1966;19:127. Higginson J, Muir C S. Environmental carcinogenesis: Misconceptions and limitations to cancer control. JNCI 1979;63:1291-1298.

Hogstedt C et al. Svenska skorstensfejares dödsorsaker och exponering- sförhållanden. Rapport till Arbetarskyddsfonden Projekt 80/67 1983.

Holmberg B, Ahlborg U, eds. Proc Symp on Biological Tests in the Evaluation of Mutagenicity and Carcinogenicity of Air Pollutions with Special Reference to Motor Exhausts and Coal Combustion Products. Environ Health Persp l983:47.

Jenkins C D. Social environment and cancer mortality in men. New Engl J Med 1983;308:395-398. Se även samma tidskrift 1984;310:130.

Kasl S V. Stress and health. Ann Rev Publ Health 1984;5:319-341.

Lund E, Zeiner-Henriksen T. Smoking as risk factor for different forms of cancer among 26,000 men and women in Norway. Matching of the group of smokers with the cancer registry over a 12-year period. Tidsskr Nor Laegeforen 1981;101:1937-l940.

MacMahon B et al. JNCI 1973;50:21. Malker H: Personligt meddelande. 1982.

Malker H, Weiner J: Cancer-Miljöregistret. Exempel på utnyttjande av registerepidemiologi inom arbetsmiljöområdet. Arbete och hälsa 198419.

Möller G, Möller E. Considerations of some current concepts in cancer research. JNCI 1975 ;55:755-759. Se även Möller E, Möller G. Relevance of the immune system to the incidence of cancer. Läkartidningen 1976;73:3105-3107.

Rogot E, Murray J L. Smoking and causes of death among U.S. veterans: , 16 years of observation. Publ Health Rep 1980;951213-222.

Skegg D C, Corwin P A, Paul C, Doll R. Importance of the male factor in cancer of the cervix. Lancet 1982:22581-583.

SOU 1977:68. Energi — Hälsa — Miljö. Hälso- och miljöverkningar vid användning av fossila bränslen. Underlagsrapport till energi- och miljö- kommittén utarbetad inom Statens naturvårdsverk.

Wynder E L, Gori G B. Contribution of the environment to cancer incidence: An epidemiologic exercise. JNCI 1977;58:825-832.

Kap. 7.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 8, bil. l4a — l4b,, bil. 29 — 30, bil. 33, bil. 35, bil. 38.

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

ILO-konvention om Occupational Cancer, 1974, nr 139 artikel 2 samt (för Sverige) prop till riksdagen l975:63.

ILO. Occupation Safety and Health Series (no 39/1977).

OECD-rapport 1981. Hazard Assessment Project, OECD Working Party on Exposure Analyses. Final report. (Umweltsbundesamt), Berlin, de- cember 1981.

O'Riordan T. Environmental impact analyses and risk assessment in a management perspective. In: Energy Risk Management, eds Goodman G T, Rowe W D. Academic Press 1979, pp. 21-36.

Rall D P. Thresholds? Environ Health Perspect l978;22:163-165.

Annan referenslitteratur

Crouch E, Wilson R. Regulation of carcinogens. Risk Analysis 1981, Vol. 1, 47-57. Kommentarer till ovanstående av Love L (5. 59-60), Wo- dicka V 0 (s. 61-62), Hoel D (5. 63-64) jämte svar av Crouch och Wilson

(p. 65-66).

Cummings R. Is risk assessment a science? Risk Analysis 1981, vol. 1, 1-3.

Fischoff et al. Acceptable Risk. Cambridge University Press. 1982. Risk Assessment. Report of a Royal Society Study Group, 1983, UK.

Kasperson, R E (forthcoming). The Acceptability of Human Risk. In: (Ralford E, ed) Sumposium on Environmental Epidemiology. Risk Analysis (journal). From 1981 on wards.

Rowe W. An Anatomy of Risk. John Wiley and Sons, New York, 1977. Sjöberg (ed.). Risk och beslut. Kontenta. 1982.

Slovic P, Fischoff B, Lichtenstein S. In Social Risk Assessment: How Safe is Safe Enough? Schwing R, Albers W, eds. Plenum, New York, 1980.

Starr C. Social benefit versus technological risk. Science 1969;16511232- 1238.

Sundell B. Aspects on Pesticide Risks Report 197. Swedish University of Agricultural Sciences. Uppsala 1982.

Kap. 8.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna re erenser

Bil. 6 och bil. 15.

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Foster F, Chief Health Statistician, Dept of Health, Nya Zeeland. Per- sonligt meddelande 1980 (cancerkommitténs dnr 6/79).

Medicinska Forskningsrådet. Rapport från en initiativgrupp. Epidemio- logisk forskning. Stockholm, 1983.

Miljödatanämnden 1982 (Publ. l984). Cancer och Miljö — en katalog över informationskällor.

SCB PM 198315. Kvalitetskontroll av dödsorsaksuppgifter.

Kap. 9.

Puska P. Effectiveness of nutrition education strategies. Paper given at the plenary session of the 4th European Nutrition Conference, Amster- dam 24-27.5 1983.

Puska P, Koskela K. Community-based strategies to fight smoking. Experiences from the North Karelia Project in Finland. New York State J Med. l983;December:1335-1338.

Puska P, McAlister A, Pekkola J, Koskela K. Television in health pro- motion: Evaluation of a national programme in Finland. Int J Health Educ 1981;XXIV.

Qvarnström U, Riis U, Svensson P-G. Omvårdnad, utbildning, upplysn- ing. En idéskrift om möjligheter till förändring inom hälso- och sjukvår- den. Tema, Universitetet, Linköping, 1980.

Salonen J T, Puska P, Kottke T E, Tuomilehto J, Nissinen A. Decline in mortality from coronary heart disease in Finland from 1969 to 1979. Br Med J 1983 ;286:1857-1860.

Tobaken och Vi. Rökningen minskari USA. 1970;15:23-25.

Kap. 10.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 11, bil. 28, bil. 32, bil. 36—38

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Bruce A. Svenska näringsrekommendationer. Vår Föda 1981 ;33:354- 372.

Ehrenberg L, Ekman G. Anteckningar om aggregerade analyser i en radonepidemiologisk studie (cancerkommitténs dnr 37/83).

Fagerström K.-O. Tobacco smoking, nicotine dependence and smoking cessation. Acta Universita Upsaliensis, Doctoral Thesis 1981.

Gyllensköld K. En studie om tobaksrökning baserad på gruppsamtal med rökare utförd på uppdrag av cancerkommittén. Jan. 1981 (cancer- kommitténs dnr 45/81).

Hunt W A, Barnett W, Branch L G. Relapse rates in addiction programs. J Clin Psych 1971;27:455-456.

Rasmussen S et al. The relationship between indoor radon and lungc- ancer: A study of feasibility of an epidemiologycal study. MIT Technical Report, EPA-l, 1981.

Rönnberg S. Beteendevetenskaplig forskning om tobaksbruk. En littera- turöversikt jämte förslag på forskningsuppgifter i Sverige. Socialstyrel- sens nämnd för hälsoupplysning 1980-05-27.

Slorach S A. Nitrat, nitrit och nitrosaminer — konsumtion och hälsoris- ker. Vår Föda 1981;33:324-334.

Spengler J D, Sexton K. Indoor air pollution: A public health perspec- tive. Science 1983 ;221 :9-23.

Tobaken och Vi. Tobaksvanor i Sverige 1982. Några resultat från NTS rökvaneundersökning. 1983 :1 ;16—20.

US Surgeon General: Smoking and Health, US Dept of Health, Edu- cation and Welfare, 1979.

US Surgeon General: The Health Consequences of Smoking: The Changing Cigarette, US Dept of Health and Human Services, 1981.

Annan referenslitteratur

Mood A M. Introduction to the Theory of Statistics. (Se kap. 15). McGraw-Hill, New York, 1950.

Kap. 11.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 38-39

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

OECD. Decision ofthe Council concerning the minimum pre-marketing set of data in the assessment of chemicals. C(82)196.

Annan referenslitteratur

Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. National Research Council. National Academy Press. Washington D.C. 1983.

Kap. 12.

Atterstam 1. Mötet läkare — journalist, en kulturkrock? Läkartidningen 1984;81:2419-2420.

OECD. Recommendation of the Council concerning the protection of proprietary rights to data submitted in notifications of new chemicals. C(83)96.

OECD. Recommendation of the Council concerning the OECD list of non-confidential data on chemicals. C(83)98.

Werkö L. Forskare och massmedier — hur skall de kunna komma överens? Läkartidningen l982;79:304l-3042.

Kap. 13.

Bilagor vid cancerkommitténs betänkande inkl. i dessa angivna referenser

Bil. 21-26

Övriga i texten särskilt nämnda referenser

Andersson 1, Bjurstam H, Fagerberg G, Hellström L, Lundgren B, Tabär L. Bröstcancerscreening med mammografi i Sverige. Läkartidn- ingen 1983;80:2559-2562.

Berrino F, Chiappa L, Olivero S, Todeschin P, Turolla E, Vegetti P. Study of women who did not respond to screening for cervical cancer. Tumori l979;65:143-155.

Blom H, Wilhelmsson M. Att ha brösttumör, reaktioner vid hälsokont- roll och diagnostik. I Tidigupptäckt av bröstcancer. Vetenskapligt sym- posium, Riksföreningen mot Cancer, 1980.

Canadian Task Force on the Perodic Health Examination. Canad Med J 1979;121:1-45.

Council of Europe Public Health Committee. Screening as a tool of preventive medicine: A critical assessment of the organisational and economic aspects of screening. Report by a working party 1972—1974, Strasbourg, December 1974.

Fink R, Shapiro S, Roester R. Impact of efforts to increase participation in repetitive screenings for early breast cancer detection. Am J Publ Health 1972;62:328-336.

Foster R S, Lang S P, Constanza M C, Worden J K, Haines C R, Yates J W. Breast self-examination practices and breast-cancer stage. New Engl J Med 1978;299:265-270.

Greenwald P, Nasca P C, Lawrence C E, Horton J, McGarrah R P, Gabriele T, Carlton K. Estimated effect of breast self-examination and

routine physician examinations on breast-cancer mortality. New Engl J Med l978;299:271-273.

Gyllensköld K. Visst blir man rädd. Samtal med kvinnor som behandlats för bröstcancer. Forum, Stockholm, 1976.

Gästrin G. Egenvård för upptäckt av bröstcancer. Landstingens tidskrift 8, 1977.

Gästrin G. Breast cancer control. Almqvist & Wiksell, Stockholm, 1981.

Hansagi H, Jakobsson S, Lundgren B. Attityder till hälsokontroll mot bröstcancer. En populationsstudie. I Tidigupptäckt av bröstcancer. Ve- tenskapligt symposium, Riksföreningen mot Cancer, 1980.

Hardcastle J D, Farrands P A, Balfour T W, Chamberlain J, Amar S S, Sheldon M G. Controlled trial of faecal occult blood testing in the detection of colorectal cancer. Lancet 1983;II:1-4.

Kagan A, Olsson A, Shalit B, Levi L. Identity of ”needs” for psycho- social support in post-mastectomy (carconoma of breast) patients. Intern rapport nr 124, juni 1980, Stressforskningslaboratoriet, Karolinska In- stitutet. Kewenter J. Personligt meddelande, 1983.

Knox E G. Cancer of the uterine cervix. In: Trends in Cancer Incidence. Causes and Practical Implications, ed. Magnus K. Hemisphere Publ ' Corp, Washington, 1982:271-278.

Norges almenvitenskaplige forskningsråds gruppe for helsetjeneste- forskning. Siem H. Masseundersökelser og helsekontroller. Rapport nr 2. Oslo, 1979.

Pinotti J A, Borges S R. Effective follow-up of detected cases of cancer of the cervix uteri. Bol Of Sanit Panam l977;82:223-236.

Rimér J J. The impact of mass media on cancer control programs. In: The Behavioral Dimensions, eds. CullenJ W, Fox B H, Isom R N. Raven Press, New York, 1976.

Socialstyrelsen redovisar l978:6. Hälsoundersökningar och annan före- byggande hälsovård — utvecklingstendenser. Av hälsokontrollutredn- ingen.

Waldenström U. Har jag cancer? En undersökning av upplevelser av cellförändringar i livmoderhalsen. Rapport. Kvinnokliniken, Falu La- sarett, 1981.

Kap. 14.

Alsén S et al. Regionala organisationen för cancervård. Rapport till cancerkommittén febr 1982 (cancerkommitténs dnr 16/84).

Kap. 15.

Einhorn J. Information till patienterna vid randomiserade kliniska stu- dier. Läkartidningen 1983;80:4767.

Medicinska Forskningsrådet informerar. Årg. 4, Nr 3, 1983.

Medicinska Forskningsrådet. Rapport från en initiativgrupp. Epidemio- logisk forskning. Stockholm, 1983.

National Cancer Advisory Board. Decade of Discovery - Advances in Cancer Research 1971-81. US Dept of Health and Human Services. NIH publ No 81-2323, 1981.

Appendix 4 (pl-agentier)

Ordförklaringar och förkortningar

Ad hoc

Addukt

Adenokarcinom Adenom

Agens

Alfafetoprotein

Ames” test

Anticarcinogen

BEIR-kommittéerna

Benign Biopsi

Burkitt”s lymfom

Något som genomförs tillfälligt men där uppgifterna/momenten ej ingått i ett i förväg uppgjort program

Reaktionsprodukt av reaktivt ämne med DNA, protein osv.

Körtelepitelcancer En typ av godartad tumör

En faktor av något slag tex ett kemiskt ämne eller en typ av strålning (”verkande medel”)

Speciellt identifierbart äggviteämne, vil- ket kan förekomma i ökad mängd vid vissa cancersjukdomstillstånd

Ett snabbtest med särskilda bakterier för bestämning av en faktors förmåga att ut- lösa mutation

En faktor som motverkar ett carcinogen och därigenom minskar sannolikheten för uppkomst av cancer vid exposition för detta carcinogen (”skyddsfaktor mot cancer”)

Arbetsgrupper tillsatta av den ameri- kanska vetenskapsakademien rörande Biological Effects oflonizing Radiation, dvs. biologiska effekter av joniserande strålning

Godartad

Vävnadsprov — i regel för mikroskopisk eller kemisk undersökning

Speciell form av lymfom som förekom- mer bland barn i vissa områden i Afrika, Sydamerika och Nya Guinea

Cancer in situ

Cancer-miljö-registret (CMR)

Carcinogen Carcinogenes

Carcinom

Centrala nervsystemet (CNS)

Cervix uteri

Cocarcinogen

Colon

Confounding factor

Cytologi

Demografi Dosimetri

Dysplasi

Ds

EBS

Elektrofila ämnen

Endemisk

Ännu ej invasivt förstadium till cancer

Register uppbyggt av uppgifter från can- cerregistret och från en folk- och bo- stadsräkning (FoB 60), varvid de förra kompletterats med bl.a. uppgifter om de insjuknades yrkes- och näringsgrenstill- hörighet

Agens som kan ge upphov till cancer (Inducerad) uppkomst av cancer Epitelcancer Gemensamt uttryck för hjärnan och ryggmärgen

Livmoderhalsen

En för canceruppkomst ej nödvändig faktor men som samverkar med ett car- cinogen och därigenom ökar sannolikhe- ten för uppkomst av cancer vid exposi- tion för detta carcinogen

Grovtarm

Annan orsaksfaktor av betydelse för uppkomsten av en sjukdom än den sär- skilda faktor som är föremål för den epidemiologiska analysen. Underlåten- het att beakta sådana faktorer i en epide- miologisk undersökning kan leda till fel- aktiga resultat

Läran om cellen —— ofta använt i betydel- sen mikroskopisk undersökning av cell- prover

Befolkningsstatistik Mätning av dos

Cellförändring som kan vara förstadium till cancer

Serie för vissa statliga publikationer, den s.k. departementsserien

Här förkortning för Epidemiologiskt be- vakningssystem

Ämnen som är eller omformats till elek- tronfattiga och som därför reagerar med elektronrika ämnen i cellen såsom DNA

Förekommande i en viss befolkning

Endogen Endoskopi

Enzym

Epidemiologi

Etiologi

Etiologisk fraktion

Exogen Exponering/exposition

FRN Fall-kontrollstudie

Fibros Gy (gray)

Hematologi

Hemoccult-test Hodgkins sjukdom

Hyperplasi Hälsoupplysning

Med ursprung i eller som bildas i krop- pen

Undersökning med optiskt instrument av t.ex. mag-tarmkanalen

Ett protein som påskyndar och styr en viss reaktion i cellens ämnesomsättning (metabolism)

Läran om sjukdomars förekomst i en be- folkning

Orsaker bakom uppkomsten av en sjuk- dom

Den andel av (cancer)fall som ej skulle ha uppkommit om orsaksfaktorn i fråga ej existerat

Med ursprung utanför kroppen

Kontakt med agentier genom t.ex. dessas förekomst i luft, vatten, föda, droppar som faller på huden

Forskningsrådsnämnden

Epidemiologisk studie som utgår från ett antal fall av en bestämd studerad sjuk- dom och där man i efterhand kartlägger förekomst av misstänkta orsaksfaktorer såväl i denna grupp som i en jämförbar grupp personer som inte har sjukdomen (kontroller)

Bindvävsomvandling

Enhet för dos av joniserande strålning. 1 Gy motsvarar en energiabsorption av 1 J (joule) per kg materia. Den äldre stråldo- senheten rad = 0,01 Gy. mGy (milli- gray) = 0,001 Gy.

Läran om blodet och dess sjukdomar

Test för undersökning av förekomsten av blod i avföring

En speciell malign sjukdom i det lymfa- tiska systemet

Vävnadsökning/ tillväxt

Termen används här främst om informa- tion som riktas till individ eller grupper av individer i syfte att påverka attityder och levnadsvanor för att de skall gynna vederbörande hälsa

IACR

IARC

ICRP

Iatrogena faktorer

Incidens

Initiering

Interferon

Intermittent Invasiv lrreversibel Ischemisk

Kohortstudie

Leukemi

Lymfom

MFR Malign

Manifest (cancersjukdom)

Melanom

Menopaus

International Association of Cancer Re- gistries —sammanslutning av cancerre- gister i olika länder

International Agency for Research on Cancer -— WHO-anslutet cancerforsk- ningsinstitut i Lyon, Frankrike

Internationella strålskyddskommissio- nen

Medicinska åtgärder/hjälpmedel som kan framkalla skador — t.ex. joniseran- de strålning och läkemedel

Antalet nya sjukdomsfall per antal indi- vider (t.ex. 100 000) och viss tid, vanligen ett år

Den förändring i en cells arvsmassa som kan leda till cancerutveckling och som anses framkallad genom en mutation el- ler mutationsliknande händelse

En grupp äggviteämnen med bl.a. anti- virala egenskaper som bildas i normala celler och som försöksvis prövats mot cancer

Upprepade avbrutna tillfällen Som växer ut i omgivande vävnad Som icke går tillbaka

Blodfattig

Epidemiologisk studie där sjukdoms- och dödsorsaksmönster i en exponerad grupp studeras och jämförs med motsva- rande i den allmänna befolkningen eller i en icke-exponerad jämförelsegrupp

Maligna sjukdomar i blodbildande or- gan, där maligna celler cirkulerar i blod- banan

Maligna sjukdomar i det lymfatiska sy- stemet

Medicinska forskningsrådet Elakartad

En pågående, upptäckbar cancersjuk- dom

Malign tumör som som utgår från pig- mentceller (t.ex. i huden eller ögat)

Efter menstruationens upphörande

Metastas

Modifierande faktorer

Monetär

Monoklonala antikroppar

Morbiditet

Morfologiregister Mortalitet

Mutation

NCI

NFR

Neoplastiska celler Nutrition Onkologi

Ovarium PAH

Placenta Perniciös anemi Poissonmodeller Population Precipeterad(e) Prediktiv

Dottersvulst

Faktorer som minskar eller ökar risken för att tumörer skall uppkomma vid en given exposition för ett carcinogen

”Penningmässig” (om någonting som kan beräknas i pengar)

Cellspecifika antikroppar vilka man bl.a. försöker använda som bärare av ämnen som skall tillföras en malign tumör i dia-

. gnostiskt eller terapeutiskt syfte _

Sjuklighet, antal sjukdomsfall per antal individer (t.ex. 100 000) och viss tid, van- ligen ett år

Register av vävnadsprover

Dödlighet, antalet dödsfall per antal in- divider (t.ex. 100 000) och viss tid, vanli- gen ett år

Förändring i en cells arvsmassa, som le- der till att förändrade egenskaper över- förs till (”ärvs av”) dottercellerna. Be- greppet används för ärftliga förändring- ar oavsett om de via könsceller överförs till senare generationer eller om de över- förs till dottercellerna vid delning av en kroppsce11(”somatisk mutation”). Enligt mutationshypotesen för uppkomst av cancer är initieringen en sådan somatisk mutation

National Cancer Institute, USA Naturvetenskapliga Forskningsrådet Tumörceller

Näring, näringstillförsel

Läran om tumörsjukdomar Äggstock

Kemiska föreningar av viss typ (polyaro- matiska kolväten)

Moderkaka

En speciell form av blodbrist

En teori för statistisk analys

1 statistisk mening en grupp av individer Utfällda t.ex. om luftföroreningar

Förutsägande

Prevalens

Promotion

Promotor

Randomisera, -ing, -d

RbJ Rectum

Reversibel RmC

Råincidens

SCB

SNI

SOU Skivepitel

Somatisk SPAR

Speciesskillnader

SSI Stokastisk

Synergism, synergistisk ef- fekt

Termografi

Sjukdomsförekomst i en befolkning (dvs. antal personer med sjukdomen per en given befolkningsdel t.ex. 100 000)

Steg vid utveckling av cancer där den initierade cellen stimuleras till tumörut- veckling

Agens som gynnar utvecklingen av en initierad cell till en tumör

Slumpvis fördelning eller uttagning av studerade individer i en försöksupplägg- ning

Riksbankens Jubileumsfond

Ändtarm

Som kan gå tillbaka

Riksföreningen mot Cancer

Antal sjukdomsfall per tidsenhet i en gi- ven befolkning med hänsyn tagen till ål- dersfördelningen i denna befolkning

Statistiska centralbyrån Svensk näringsgrensindelning Statens offentliga utredningar

Täckande cellager i hud och vissa slem- hinnor (t.ex. munhålor och livmoder- hals)

Kroppslig Samordnat person- och adressregister

Skillnader (i biologiskt hänseende) mel- lan djurarter (av vilka människan då be- traktas som en)

Statens strålskyddsinstitut

Beteckning för en händelse, t.ex. upp- komst av en tumör, som inträffar med en viss sannolikhet. (Även om sannolikhe- ten kan beräknas, t.ex. ur den genom- snittliga cancerincidensen i en popula- tion, beror det på slumpen om en given person får cancer.)

Effekten av två samtidiga expositioner är större än summan av de enskilda exposi- tionernas effekt

Undersökning med värmekamera

Toxikologi, toxikologisk

Trend UICC

UNSCEAR

WHO

Åldersspecifik (incidens/ mortalitet)

Åldersstandardiserad (inci- dens/ mortalitet)

Läran om gifter resp studiet av ämnens verkningsmekanismer, nedbrytning i kroppen etc.

Förändring över tiden

Den internationella cancerunionen — en sammanslutning av cancerföreningar, cancerforskningsinstitut och cancercen- tra i världen

United Nations Scientific Committee on the Effect of Atomic Radiation — dvs. FN's vetenskapliga kommitté om effek— terna av joniserande strålning

Världshälsoorganisationen

Incidensen resp. mortaliteten inom ,en viss åldersgrupp (t.ex. 50 —59 år)

Den incidens resp. mortalitet som skulle erhållas i en studerad befolkning om denna hade samma åldersfördelning som en viss standardbefolkning

Appendix 5

Förteckning över bilagor vid betänkandet

I Bilagor

Bilaga ] Cancersjukdomar i Sverige: Några studier Ds S 1984:4 över variationer i dödlighet och incidens L. Ehrenberg och G. Ekman

Bilaga 2 Cancerdödlighet som funktion av ålder, Ds S 1984:4 civilstånd och region studerad medelst viktad multiplikativ poissonmodell B. von Bahr, A.-M. Bolander och L. Ehrenberg

Bilaga 3 Diagnostisk intensitet, en confounding Ds S 1984:4 factor vid epidemiologisk analys av CMR G. Ekman, L. Ehrenberg och B. von Bahr

Bilaga 4 Inflytandet av socioekonomiska variabler Ds S 1984:4 på cancerincidensen i Sveriges kommuner K. Berglund, G. Ekman och D. Dzieciaszek

Bilaga 5 Cancerregistrets material: Åldersspecifik Ds S 1984:4

incidensutveckling G. Eklund

Bilaga 6 En beskrivning av vissa centrala register Ds S 1984:4 av betydelse i en framtida cancerregistre- ring D. Swenson

Bilaga 7 Fallet Rönnskär — en epidemiologisk stu- Ds S l983:5 die av livslängd och dödsorsaksmönster bland smältverksarbetare S. Wall och A. Taube

Bilaga 8 Uppkomst av cancer: grundläggande fe- Ds S 1984:5 nomen och teorier B. Holmberg och L. Ehrenberg

Bilaga 9

Bilaga 10

Bilaga 1 1

Bilaga 12

Bilaga 13

Bilaga l4a

Bilaga l4b

Bilaga 15

Bilaga 16

Bilaga 17

Bilaga 18a

Bilaga 18b

Bilaga 19

Undersökning av olika dos-responsmo- deller B. von Bahr, L. Ehrenberg, G.-P. Scalia- Tomba och J.-O. Säfwenberg

PM med listning av promotorer, cocarci- nogener och inhibitorer (använd som un- derlag från cancerkommittén beträffande inventering av exponeringsuppgifter) J .-O. Säfwenberg

Genotoxicitet av NOx i luftföroreningar samt av dess reaktionsprodukter inklusive nitrit M. Törnqvist

Försök till uppskattning av cancerrisk på grund av passiv rökning L. Ehrenberg

Modeller för mutagena ämnens bildning vid matlagning och konservering.

— Tånkbar bildning av mutagena ämnen i biologisk vävnad genom högeffektpulser och heta föremål T. Westermark

Strålrisk och strålskydd: En generellt an- vändbar modell L. Ehrenberg

Vad är en rimligt acceptabel risk? B. Lindell

Förvarningssystem (för tidig upptäckt av riskfaktorer i populationer/ individer) L. Ehrenberg

PM med materialsammanställning base- rad på uppgifter från IARC och NCI (un- derlag från cancerkommittén beträffande inventering av exponeringsuppgifter)

Exponeringsuppgifter från arbetarskydds- styrelsen

Exponeringsuppgifter från statens natur- vårdsverk

Litteraturstudier över förekomst av can- cer framkallande ämnen i den yttre miljön (Instituet för vatten- och luftvårdsforsk- ning. Sammanfattning)

Exponeringsuppgifter från statens livsme- delsverk

Ds S l984:5

Stencil

Ds S l984:5

Ds S l984:5

Ds S l984:5

Ds S l984:6

Ds S l984:6

Ds S l984:5

Stencil

Stencil

Stencil

Stencil

Stencil

Bilaga 20

Bilaga 22

Bilaga 23

Bilaga 24

Bilaga 25

Bilaga 26

Bilaga 27

Bilaga 28

Bilaga 29

Bilaga 30

Bilaga 31

Bilaga 32

Bilaga 33

Bilaga 34

Bilaga 35

Exponeringsuppgifter från socialstyrel- sens läkemedelsavdelning

Masshälsoundersökningar mot bröstcan- cer S. Jakobsson

Masshälsoundersökningar enligt Papani- colauos metod F. Pettersson

Litteratursammanställning _ gynekolo- gisk hälsokontroll F. Pettersson

Uppsökande hälsokontroll för upptäckt av colorektala tumörer C.-M. Rudenstam

Screening för upptäckt av tidig lungcancer Bo G. Simonsson

Kostnader för screeningverksamhet S. Håkansson och E. Jonsson, Spri

Exponeringsuppgifter från produkt- kontrollnämnden

Översikt över svenska kollektivstråldoser. Uppgifter från statens strålskyddsinstitut

Fyra fallstudier — cancersjukdom hos industrianställda, omgivningsrisker, åt- gärder, kostnader

T. Westermark

Fallstudie — asbestförekomst beträffande bromsband, kopplingar, ter- misk isolering, brandskydd m. m.

S.-O. Ericsson, Allmänna Ingenjörsbyrån

Yrkesbetingad cancer — en översikt B. Holmberg och J.-O. Säfwenberg

Cancerrisker på grund av allmänna luft- föroreningar i tätort L. Ehrenberg och M. Törnqvist

Aktörsperspektiv vid hälso- och miljövård P. Söderbaum

Utdrag ur IARC:s sammanfattning (vol. 1 — 29) 1982 av kemikaliers cancer- risk för människa

Strategier vid utformning av besluts- underlag P. Söderbaum

Stencil

Ds S 1984:3

Ds s 1984:3

Ds S 1984:3

Ds S 1984:3

Ds S 1984:3 Ds S 1984:3 Stencil

Ds S 198412

Ds S l984:l

Ds S 1984:l

Ds S l984:5

Ds S l984:5

Ds S l984:6

Stencil

Ds S l984:6

Bilaga 37

Bilaga 38

Bilaga 39

Möjlighet att minska fettkonsumtionen genom priserna på matvaror

Statens jordbruksnämnd, utrednings— byrån

Livsmedel och måltider — olika sätt att minska fettkonsumtionen C. Lindvall och J.-Å. Gustafsson

Vilka slutsatser kan dras om cancerrisker ur epidemiologiska och experimentella data? R. NilsSon och L. Ehrenberg

Kemiskt framkallad cancer: Policy och vetenskaplig riskfilosofi — en internatio- nell utblick B. Holmberg och J.-O. Säfwenberg

II Bilagevolymer

Ds S l984:6

Ds S l984:6

Ds S l984:6

Ds S l984:6

Ds S l983:5 Fallet Rönnskär — en epidemiologisk studie av livslängd och dödsorsaksmönster bland smältverksarbetare

Ds S 1984:1 Ds S 1984:2 Ds S 1984:3 Ds S 1984:4

Ds S l984:5

Ds s l984:6

Stencil:

Några fallstudier rörande åtgärder mot cancerrisk

Översikt över svenska kollektivstråldoser

Masshälsoundersökningar för tidig diagnostik av cancer

Cancersjukdomar i Sverige, variationer i incidens och

dödlighet, m. m.

Vissa medicinska/naturvetenskapliga aspekter på cancer- risker

Åtgärder i cancerförebyggande syfte, m.m.

Vissa exponeringsuppgifter för kemiska ämnen

i l

Statens offentliga utredningar 1984

Kronologisk förteckning

payment—um.—

WFPNrtoéf-l

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

41.

42.

43.

45. 46.

47.

49.

50.

Sociala aspekter på regional planering. l. Värdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. Ju. Långtidsutredningen. LU 84. Huvudrapport. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. Fi. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. Fi. Näringstillstånd. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. |. Kompletterande motståndsformer. Fö. Rösträtt och medborgarskap. Ju. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. Samordnad narkotikapolitik. S. RF 10:5. Ju. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande åtgärder. Ju. Förvärv i god tro. Ju. Sveriges internationella transporter. K. Arbetsmarknadsstriden 1. A. Arbetsmarknadsstriden 11. A. Datorer och arbetslivets förändring. A. Förenklad självdeklaration. Fi. Panträtt. Ju. Folkbibliotek i Sverige. U. En bättre information om kemiska produkter. Jo. Ny konsumentköplag. Ju. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. Fi. LÄS MERA! U. Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. Handla med tjänster. Ud. Bostadskomminéns delbetänkande. Sammanfattning. Bo. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. Bo. Bostadskommitréns delbetänkande. Del 2. Bo. Rullande fastighetstaxerlng m m Del 1. Fi. Rullande fastighetstaxering m m Del 2. Fi. Hälso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90) Huvudrapport. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Under- lagsstudie. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvud- bilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbets- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? S. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingspro- gram. Underlagsstudie. 3. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. S. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Ar- betsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. S. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. S. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Un— derlagsstudie. S. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Hu- vudbilaga: Hälsoupplysning. S. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlags- studie. S.

Hälsa — vård — Samhällsekonomi — Sysselsättning. Ex- pertrappon. 3.

Personal för framtidens hälso- och sjukvård. Underlagsstu- die. S.

51 . 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.

Datateknik och industriell förnyelse. |. Svensk sydafrikapolitik. Ud. Föreningarnas radio. U. Tvångsmedel — Anonymitet — Integritet. Ju. 1 rätt riktning. A. Folkrätten i krig. Fö. Kommunerna i totalförsvaret. Fö. lnvandrar- och minoritetspolitiken. A. Näringsförbud. Ju. Generell permutation av donationsbestämmolser. Fi. I stället för kärnkraft. 1. Med sikte på nedrustning. Ud. Homosexuella och samhället. S. Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. S. Via satelit och kabel. U. Den allmänna rättshjälpen. Ju. Cancer-orsaker-förebyggande m.m. S.

Statens offentliga utredningar 1984

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko-brott. [3] 2. Näringstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitte. 1. Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 10:5. [14] Förvärv i god tro. [16] Panträtt. [22] Ny konsumentköplag. [25] ' Nya alternativ till frihetsstraff. [32] Tvångsmedel — Anonymitet —— Integritet. [54] Näringsförbud. [59] Den allmänna rättshjälpen. [66]

Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33] Svensk sydafrikapolitik. [52] Med sikte på nedrustning. [62]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10] Folkrätten i krig. [56]

Kommunerna I totalförsvaret. [57]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90-talet. [HS 90)

1. Hälso- och sjukvård inför 90—talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags— studie. [40] 3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbets- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jäm— lika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopoli- tiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [43] 6. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Under- lagsstudie. [44] 7. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Under— Iagsstudie. [45] B. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga: Hälsoupplysning. [47] 10. Länssjukvärden — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. [48] 11. Hälsa — vård — Samhällsekonomi — Sysselsättning _ Expertrapport. [49] 12. Personal för framtidens hälso- och sjuk- vård. Underlagsstudie. [50] Homosexuella och samhället. [63] Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. [64] Cancer-orsaker-förebyggande m.m. [67]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Längtidsutredningen. 1. Långtidsutredningen. LU 84. Huvu— drapport. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Säskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Banklagsutredningen. 1. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bantrörel- selag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27] 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] Fastighetstaxeringskommittén. 1. Rullande fastighetstaxering m rn Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering m m Dell. [38] Generell permutation av donationsbestämmelser. [60]

Utbildningsdepartementet Folkbibliotek i Sverige. [23]

LÄS MERA! [30] Föreningarnas radio. [53]

Via satelit och kabel. [65]

Jordbruksdepartementet En bättre information om kemiska produkter. [24]

Arbetsmarknadsdepartementet Konfliktutredningen. 1. Arbetsmarknadsstriden I. [18] 2. Arbeztsf marknadsstriden II. [19]

Datorer och arbetslivets förändring. [20] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31] 1 rätt riktning. [55] Invandrar- och minoritetspolitiken. [58]

Bostadsdepartementet

Bostadskommittén. 1. Bostadskommittens delbetänkamde. Sammanfattning. [34] 2. Bostadskommittens delbetänkanide. Del 1. [35] 3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [361]

Industridepartementet

Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9] Datateknik och industriell förnyelse. [51] Istället för kärnkraft. [61]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

I | lp T :"i" AJ'I'IC'iii '—

..u ...

.. .|.j . |.i']|...|."i

....|ii ...ajjgr' i?..liiilejlåuli ..ä- In|-

lcd:"... ir]

L'b sin ] er ' lSBN 91—38-08488-0