JO dnr 807-2003 | lagen.nu

AA framförde i en anmälan, som inkom till JO den 24 februari 2003, klagomål mot Regionpsykiatriska kliniken i Växjö. Han klagade på att en överläkare vid kliniken inte tillät honom att använda telefon i den utsträckning som han önskade.

I anmälan anförde AA i huvudsak följande. Han hade blivit delgiven misstanke om brott. De brott som han var misstänkt för att ha gjort sig skyldig till var sexuellt ofredande och ofredande. Brotten skulle ha begåtts på det sättet att han skulle ha ringt upp ”folk” via den telefon som patienterna på kliniken får använda mellan kl. 07.00 och 22.00. Överläkaren BB hade i anledning härav beslutat att han endast fick ringa sin familj två gånger per dag och sin advokat en gång per dag och att övriga samtal skulle gå via överläkaren. Till följd av denna begränsning hade han under den senaste veckan ej haft möjlighet att kontakta polis, bank eller Socialstyrelsens tillsynsenhet (dnr 807-2003).

I en anmälan, som inkom till JO den 14 maj 2003, riktade AA kritik mot verksamhetschefen CC vid ovan angivna klinik. Han klagade på att CC i sin egenskap av verksamhetschef inte hade vidtagit tillräckliga åtgärder för att säkerställa hans rätt att ringa i telefon i den utsträckning som han önskade (dnr 2295-2003).

Anmälan i ärendet med dnr 807-2003 remitterades till Landstingsstyrelsen i Kronobergs läns landsting för utredning och yttrande. I remissvaret anförde BB i huvudsak följande.

AA (– – –) har till Justitieombudsmannen anmält undertecknad därför att han erhållit telefonförbud förutom att han får ringa sin advokat och 2 av sina bröder under övervakning.

Avseende telefonförbudet eller rättare sagt telefonrestriktionerna stödjer jag mig på den 21 § i lagen om psykiatrisk tvångsvård som utgör grund även för LRV. Närmare bestämt punkten 5 ”annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen”.

– – –

I början av februari i år tog jag beslut enligt 21 § LPT (gäller även LRV- vårdade patienter) om att AA inte får inneha eller ha fri tillgång till telefon. Han får dock ringa sin advokat samt sina bröder under övervakning av personal på den avdelning han nu vårdas vid Regionpsykiatriska kliniken i Växjö.

Sammanfattningsvis är AA en man som förefaller mig mer komplex än vad jag kunde föreställa mig vid min första bedömning av honom när han kom hit till Regionpsykiatriska kliniken i Växjö. Hans mycket extrema, bisarra och för andra människor oerhört besvärande och kränkande telefonkontakter och undersökande verksamhet måste enligt min mening stoppas. Jag har därför med stöd av tillämplig lagtext förbjudit AA att telefonera till andra personer än hans bröder och hans advokat. Telefonerandet får ske under överinseende av personal på avdelningen där han vistas. Vi måste veta vart AA ringer. Han är utomordentligt manipulativ. Bland hans senaste telefonbeställningar före telefonrestriktionerna var det beställningar från Skattemyndigheten i Göteborg där han beställt personuppgifter angående en rad olika personer. AA har också på ett rent perverst sätt förföljt en kvinnlig åklagare. Innan han dömdes hade han ringt över 30 000 (trettiotusen!) telefonsamtal där han trakasserat personer och innehållet i AA:s yttrande per telefon har uteslutande handlat om perverterad sexualitet inklusive pedofili. Detta har naturligtvis av de som fått motta hans telefonsamtal varit skrämmande, kränkande och besvärande. – – –

Min bedömning är att AA är en utomordentligt farlig person. Han är i hög grad manipulerande och det finns misstanke om att han trots att han har telefonrestriktioner lyckats få medpatient på den avdelning där han vistas att ringa och beställa information om patienter han har ett sjukligt, fixerat intresse för. Enligt min bedömning måste telefonrestriktionerna fortsätta. Jag hänvisar till tidigare uppgiven paragraf samt det allmänskydd som den rättspsykiatriska vården är ålagd att svara för. – – –

Efter det att BB:s yttrande hade inkommit till JO framkom det att AA även hade vänt sig till Socialstyrelsen, regionala tillsynsenheten i Malmö, med sina klagomål mot att han inte fick använda telefon i den utsträckning som han önskade och att tillsynsenheten hade beslutat att utreda saken (dnr 44-3297/2003). Jag har från tillsynsenheten inhämtat och tagit del av kopior av bl.a. tillsynsenhetens beslut den 27 augusti 2003 (dnr 44-3297/2003 och dnr 42-6459/2003). I beslutet anfördes under bedömningen följande.

Landets medborgare har ett grundlagsstadgat skydd mot inskränkningar i sina frioch rättigheter vilket är stadgat i 2 kap. regeringsformen . Inskränkningar i dessa fri- och rättigheter får endast göras med stöd av lag. De psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV är bl.a. sådana lagar som kan inskränka medborgarnas fri- och rättigheter. Det är viktigt att de som är satta att tillämpa dessa lagar (läkare och verksamhetsansvariga) har goda kunskaper om dessa och om deras innebörd och lagstiftarens syfte med lagen.

I 21 § LPT (som också är tillämplig när det gäller vård enligt LRV) ges chefläkaren lagligt stöd för beslut i enskilda fall och för beslut om allmänna restriktioner (s k ordningsregler) som innefattar ett förbud för patienter att inneha viss egendom under vistelsen på sjukvårdsinrättningen, om egendomen kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. I paragrafens femte punkt anges att en patient inte får inneha ”annan egendom” som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller

ordningen på vårdinrättningen. Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas. Enligt prop. 1990/91:58 exemplifieras ”annan egendom” som kan vara till skada för patienten eller till men för vården såsom t.ex. gamla läkemedel samt vapen och tillhyggen som kan innebära risker för såväl patienten som andra patienter och vårdpersonal. Detta är inte någon total uppräkning av vad som kan anses vara ”annan egendom”, utan just bara exempel.

En patient som vårdas med stöd av LPT/LRV har rätt att kommunicera med yttervärlden. Syftet med denna bestämmelse är att samhället skall ha insyn i tvångsvården för att trygga patienternas rättssäkerhet. Av samma anledning omfattas inte beslut om frihetsberövande åtgärd enligt LPT/LRV i den övriga sekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (7 kap. 2 § 1 p).

Enligt departementschefens uttalande i prop. 1990/91:58 sid. 148 bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och när det gäller telefonering bör någon begränsning i utnyttjandet av telefon inte kunna beslutas.

I prop. 1999/2000:44 sid. 83 uttalas att regeringen inte anser att det finns skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i rätten att kommunicera via telenätet. Således infördes inte, i samband med översynen av LPT/LRV, någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera.

I samma proposition säger departementschefen vidare att patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet t.ex. med egen mobiltelefon, bestäms i övrigt av de interna regler som gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler, menar departementschefen, kan vara nödvändiga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2a § HSL. Patienterna får emellertid inte utsättas för inskränkningar i sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hänsyn till de krav som ställs på en god vård i HSL. I sammanhanget har regeringen uttalat att det är viktigt att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möjlighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utomstående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att kunna bedriva en god vård.

I beslut 1090-1995 (1996/95:JO1 s 305) har JO bl.a. uttalat: ”Vidare måste ett sjukhus av ordningsskäl kunna styra tillgången på telefoner. Sålunda kan begränsningar godtas om det är nödvändigt för att säkerställa andra patienters tillgång till en gemensam patienttelefon. Jag kan inte heller se att det finns någon ovillkorlig rätt för patienter att nyttja telefon som är avsedd att användas av sjukhusets personal”.

I beslut 1499-2000 har JO uttalat: ”Även rent allmänna ordnings- och säkerhetsskäl kan innebära att patienten i vissa situationer inte kan tillåtas använda telefon”.

Hösten 2001 gjorde Socialstyrelsen en granskning vid 60 av landets 79 kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård. I granskningen ingick bl.a. frågan om möjligheten för tvångsvårdade patienter att telefonera eller på annat sätt kommunicera över telenätet. Granskningen resulterade i en rapport från Socialstyrelsens tillsynsavdelning. Socialstyrelsen konstaterar i sin rapport att det vid de psykiatriska klinikerna, som bedriver tvångsvård, i den lokala instruktionen skall finnas anvisningar som tillgodoser att inskränkningar i patientens rätt att bl.a. samtala i telefon endast görs med stöd av lag. Vad lagen anger kan kortfattat sägas vara att inskränkningar i dessa möjligheter endast får göras för att upprätthålla ordningen på en avdelning, inte för att hindra en patient som till följd av sin sjukdom bedöms telefonera eller på annat sätt kommunicera på ett olämpligt sätt.

Chefsöverläkaren kan i lokala instruktioner besluta om ordningsregler för kliniken. Ordningsreglerna får emellertid inte inskränka patienternas fri- och rättigheter på sätt som strider mot gällande lagstiftning, dvs. inskränkningar får inte ske av medicinska skäl. Det finns emellertid möjlighet för chefsöverläkaren att, t.ex. för att upprätthålla ordningen på avdelningen, besluta om generella ordningsregler avseende innehav av mobiltelefon på vårdavdelningarna.

Av 22 § LPT framgår att chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 21 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

Av utredningen framgår att BB beslutat om inskränkningar i AA:s rätt att fritt telefonera, att hans telefonsamtal avlyssnas samt att försändelser som inkommer till honom granskas avseende det skriftliga innehållet. BB har fattat dessa beslut med åberopande av 21 § 5. LPT . Detta lagrum ger, enligt Socialstyrelsens bedömning, möjlighet att utfärda generella ordningsregler för en vårdavdelning t.ex. genom att förbjuda patienter att inneha viss typ av egendom, som kan störa ordningen och säkerheten på avdelningen. Säkerhets- och ordningsaspekterna är knutna till förhållandena på avdelningen och inte avsedda att vara något samhällsskydd. I fallet AA har BB fattat beslut om att denne inte fritt får använda den gemensamma patienttelefonen. Denna regel är riktad enbart till AA och avser inte övriga patienter på avdelningen. Beslutet avseende AA innebär inte något förbud mot innehav av viss egendom. Beslutet har fattats med utgångspunkt från AA:s personlighetsstörning och tidigare brottslighet, i syfte att skydda personer utanför kliniken. Enligt Socialstyrelsens bedömning kan således inte 21 § LPT åberopas i sammanhanget. Socialstyrelsen finner att BB:s beslut står i strid med gällande lagstiftning. Han har genom sitt ställningstagande gjort sig skyldig till fel som inte är ringa.

Av ingivna yttranden från BB och CC framgår att syftet med att begränsa AA:s rätt att telefonera har varit att förhindra honom att begå likartade brott som de som han är dömd för. Det är dock inte psykiatrins uppgift att förhindra brott, utan att ge patienterna adekvat vård och behandling. Brottsutredning pågår vid polismyndigheten i Borås. Det framgår att BB:s beslut har varit känt för och stöds av verksamhetschefen.

Verksamhetschefen ansvarar för att rutinerna t.ex. vad avser rätten att telefonera och kommunicera med omvärlden följer gällande lagstiftning samt att dessa rutiner finns i den lokala instruktionen. Socialstyrelsen förutsätter att verksamhetschefen ser över rutinerna i detta avseende. Återrapportering härom skall ske till Socialstyrelsen.

Mot bakgrund av vad som framkommit vid utredningen finner Socialstyrelsen vid en samlad bedömning att skäl för disciplinpåföljd inte föreligger, varför ärendet avslutas med ovanstående kritik.

Jag fann härefter skäl att bereda Socialstyrelsen, rättsavdelningen, tillfälle att till JO inkomma med yttrande över frågan om det förelåg behov av att göra en översyn av lagstiftningen för att ge chefsöverläkaren en möjlighet att av bl.a. behandlingsskäl besluta om begränsningar vad gäller en patients möjlighet att telefonera.

I yttrande, beslutat av generaldirektören DD, anförde Socialstyrelsen följande.

– – –

1. Rättslig reglering

I regeringsformens (RF) 2 kap. finns uppräknat ett antal fri- och rättigheter som medborgarna är tillförsäkrade gentemot det allmänna. Fri- och rättigheterna kan endast begränsas genom lag. Sådana begränsningar har införts i bl.a. lagen ( 1991:1128 ) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen ( 1991:1129 ) om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV).

LPT och LRV ger till skillnad mot vad som tidigare gällde enligt lagen (l966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) inte någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera, om det anses nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Det är endast möjligt att av ordningsskäl styra tillgången på telefoner, t.ex. för att säkerställa andra patienters tillgång till en gemensam patienttelefon.

I förarbetena ( prop. 1990/91:58, s. 148 ) tar departementschefen upp frågan om inskränkningar i patientens rätt att telefonera. Enligt departementschefen bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och av behandlingshänsyn torde det inte föreligga skäl att göra undantag beträffande telefonering. Någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte vara tillåten.

Restriktioner med avseende på patienters rätt att samtala i telefon kan med nuvarande lagstiftning endast beslutas vid rättspsykiatrisk vård enligt 8 § andra och tredje styckena LRV. Kriminalvårdsstyrelsen får således beträffande patienter som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt i särskilda fall besluta om telefonförbud och vissa andra inskränkningar, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Statens institutionsstyrelse har getts motsvarande befogenhet när det gäller den som är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem. Beträffande vissa patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller för de som är intagna i kriminalvårdsanstalt får regeringen besluta om sådana inskränkningar. Det rör sig om situationer då det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att patienten under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användandet av våld, hot eller tvång för politiska syften.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:12) Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård har verksamhetschefen ansvaret för att det i den lokala instruktionen finns anvisningar som tillgodoser att inskränkningar i patientens rätt att bl.a. samtala i telefon endast görs med stöd av lag.

Enligt föreskrifterna skall allmänna restriktioner i form av ordningsregler utformas så att de inte inskränker patientens rätt att fritt samtala i telefon eller att med andra tekniska hjälpmedel kontakta utomstående. Anvisningar om allmänna restriktioner skall finnas i den lokala instruktionen.

I 21 § första stycket LPT ges bestämmelser om förbud att inneha viss egendom, däribland narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Enligt paragrafens femte punkt får en patient inte heller inneha annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas. Dessa bestämmelser gäller även vid vård enligt LRV. I förarbetena ( prop. 1990/91:58 ) exemplifieras ”annan egendom” som kan vara till skada för patienten eller till men för vården såsom t.ex. gamla läkemedel samt vapen och tillhyggen som kan innebära risker för såväl patienten som andra patienter och vårdpersonal. Denna uppräkning är inte fullständig utan även andra föremål kan komma ifråga.

2. Möjlighet till inskränkningar i annan lagstiftning

Kriminalvården I 30 § lagen (l974:203) om kriminalvård i anstalt anges att telefonsamtal mellan intagna och personer utanför anstalten får äga rum i den utsträckning det lämpligen kan ske. En intagen kan förvägras telefonsamtal som är ägnade att äventyra säkerheten i anstalten eller som kan motverka hans anpassning i samhället eller annars vara till skada för honom eller någon annan.

Enligt andra stycket samma lagrum kan, i fråga om den som den intagne önskar samtala med, särskild kontroll göras i den utsträckning det anses behövligt. Det rör sig om att i förväg undersöka om personen har dömts eller är misstänkt för brottslig verksamhet. I den utsträckning det behövs skall upplysningar också inhämtas om personliga förhållanden i övrigt.

Av tredje stycket samma lagrum framgår att en tjänsteman på lämpligt sätt skall avlyssna telefonsamtal, om det är nödvändigt med hänsyn till säkerheten. Avlyssning får endast ske om den intagne känner till det. Telefonsamtal med advokat som biträder den intagne i en rättslig angelägenhet får inte avlyssnas utan den intagnes medgivande.

Enligt 12 § lagen ( 1976:371 ) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. får telefonsamtal mellan den häktade och en person utanför förvaringslokalen äga rum i den utsträckning det lämpligen kan ske. Den häktade skall vägras telefonsamtal som kan medföra fara från säkerhetssynpunkt. Inte heller den som är häktad på grund av misstanke om brott får ta emot eller ringa telefonsamtal som kan medföra fara för att bevis undanröjs eller utredning om brott på annat sätt försvåras.

Enligt andra stycket samma lagrum skall en eller flera personer på lämpligt sätt avlyssna telefonsamtal, om det behövs av säkerhetsskäl eller för att undvika att bevis undanröjs eller utredning av brott på annat sätt försvåras. Avlyssning får äga rum endast med den häktades vetskap. Telefonsamtal med den häktades offentlige försvarare får inte avlyssnas.

Av 69 § i kriminalvårdens anstaltsföreskrifter (KVVFS) framgår att annan telefonutrustning, än den som tillhandahålls av kriminalvårdsmyndigheten, inte får innehas eller användas av den intagne då han står under tillsyn av kriminalvårdspersonal.

Socialtjänsten Enligt 15 a § lagen ( 1990:52 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) har den intagne rätt att ringa och ta emot telefonsamtal, ta emot besök samt vistas utanför hemmet i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök, om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet.

Beslut om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal eller ta emot besök samt om vistelse utanför hemmet fattas av den som förestår vården vid hemmet (15 a § tredje stycket).

Enligt 33 a § lagen ( 1988:870 ) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) har den som vårdas enligt lagen i ett LVM-hem rätt att ringa och ta emot telefonsamtal och besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet. Beslut om inskränkningar i dessa avseenden fattas av den som förestår vården vid hemmet.

Smittskydd Enligt 43 a § smittskyddslagen (1988:1472) har den som är tvångsisolerad rätt att föra telefonsamtal och ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården eller ordningen på sjukhuset.

Beslut om inskränkningar i rättigheterna enligt 43 a § får meddelas av chefsöverläkaren efter samråd med smittskyddsläkaren (43 b §).

3. Tidigare behandling av frågan

Ett beslut från JO Justitieombudsmannen (JO) har även tidigare uppmärksammat denna problematik med anledning av ett ärende som gällde en patient som vårdades enligt LRV och hade meddelats besöksförbud enligt lagen ( 1988:688 ) om besöksförbud på grund av hot mot målsäganden (beslut 1996-01-31, dnr 1090-1995). Patienten var därmed inte bara förbjuden att besöka målsäganden utan även att ta kontakt med denna på annat sätt t.ex. per telefon eller brev. Sjukhusets åtgärder hade fått till följd att vad som skulle kunna vara en brottslig handling hade förhindrats genom att man inskränkt patientens möjligheter att kontakta målsäganden per telefon och omhändertagit vissa brev.

Enligt JO måste ett sjukhus av ordningsskäl kunna styra tillgången till telefoner. Sålunda kan begränsningar godtas om det är nödvändigt för att säkerställa andra patienters tillgång till en gemensam patienttelefon. Vidare kan det inte heller finnas någon ovillkorlig rätt för patienter att nyttja telefon som är avsedd att användas av sjukhusets personal.

När det gäller frågan om förbud för en patient att ringa till en viss person konstaterar JO att det inte finns något stöd i den psykiatriska tvångslagstiftningen (LPT och LRV) för att meddela ett sådant beslut. Det måste dock även undersökas om förbudet kunnat grundas på någon annan lagstiftning.

I rättegångsbalken (RB) finns bestämmelser om rätt för envar att ingripa mot den som begått brott samt att därvid ta föremål som påträffas i beslag (24 kap. 7 § andra stycket och 27 kap. 4 § första stycket). Enligt dessa bestämmelser föreligger dock alltid en skyldighet att skyndsamt överlämna den gripne till närmaste polisman och att anmäla verkställt beslag till undersökningsledaren eller åklagaren. Vidare är bestämmelserna i RB inte tillämpliga på ingripanden från sjukvårdspersonalens sida som syftar till att förebygga brott.

JO konstaterar att sjukhuset saknat stöd i lag för de vidtagna åtgärderna. Vid en samlad bedömning av den inskränkning som skett i patientens möjligheter att telefonera finner JO dock att sjukhuset inte hade handlat fel och beaktade då att begränsningen inte avsett möjligheten att telefonledes kontakta utomstående i allmänhet, utan endast den målsägande till vars förmån besöksförbudet gällde. I bedömningen utgick JO från att inskränkningarna var en engångsföreteelse och att patienten kunde fritt telefonera på annan tid än kontorstid.

JO framför den principiella synpunkten att en tillämpning av de nu nämnda bestämmelserna i RB i många fall torde framstå som föga realistisk eller i vart fall mindre ändamålsenlig när det gäller arbetet inom den psykiatriska vården. JO anser att den nuvarande lagstiftningen inom den psykiatriska tvångsvården företer en brist i det avseendet att det i ett fall som det förevarande inte lämnas utrymme för ingripanden som kanske framstår som fullt motiverade och t.o.m. angelägna och som dessutom under vissa förutsättningar skulle kunna grundas på bestämmelser i RB.

Slutligen konstaterar JO att en parlamentarisk kommitté hade tillkallats för att utvärdera LPT och LRV (S 1995:11). Enligt direktiven (dir. 1995:140) skulle bl.a. behovet av andra tvångsåtgärder än dem som regleras i LPT och LRV utredas och analyseras. I samband härmed hade kommittén bl.a. till uppgift att analysera de svårigheter som tillgången till telefon kan ge upphov till när det gäller maniska patienter.

En kopia av beslutet sändes till Socialdepartementet för kännedom.

Regeringens proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård I prop. 1999/2000:44 anges att regeringen, med anledning av JO:s framställning (se ovan), särskilt har övervägt om LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläkaren ges en lagreglerad befogenhet att inskränka patientens rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera via telenätet.

Regeringen uttalar att den inte anser att det finns tillräckliga skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd kan därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden innebär för den enskilda människan. Det bör således inte, enligt regeringen, införas någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera.

I samma proposition sägs också att patienters möjlighet att telefonera eller att med andra hjälpmedel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångsvården, t.ex. med egen mobiltelefon, i övrigt bestäms av de interna regler som gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler kan vara nödvändiga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL . Patienterna får inte utsättas för inskränkningar i sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hänsyn till de krav som ställs på en god vård i HSL. Regeringen anser det vara angeläget att sjukvårdshuvudmännen ger direktiv och säkerställer att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möjlighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utomstående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att kunna bedriva en god vård. Regeringen förutsatte att Socialstyrelsen kommer att uppmärksamma detta problem genom allmänna råd och inom ramen för sin ordinarie tillsyn.

SoS-rapport (Psykiatrisk tvångsvård. Resultatet av nationell tematisk verksamhetstillsyn) Under hösten 2001 genomförde Socialstyrelsen en granskning vid 60 av landets 79 kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård. Avsikten med granskningen var att få en nationell bild av effekterna av vissa förändringar i tvångsvårdslagstiftningen som trädde i kraft den 1 juli 2000 och som regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen att följa upp. I uppdraget från regeringen ingick ”att uppmärksamma problemet med de stora skillnader som finns i psykiatriska vårdinrättningars ordningsföreskrifter avseende LPT- och LRV-patienters förutsättningar att telefonera eller med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet”.

I sin rapport konstaterar Socialstyrelsen att det på de flesta enheter finns skriftliga eller muntliga ordningsregler avseende patienternas rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera över telenätet. En klar majoritet av dessa ordningsregler tillgodoser helt eller delvis kravet att inskränkningar i patienternas rätt att telefonera eller med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet endast görs med stöd av lag. Vad lagen anger kan, enligt Socialstyrelsen, kortfattat sägas vara att inskränkningar i dessa möjligheter endast får göras för att upprätthålla ordningen på en avdelning, inte för att hindra en patient som till följd av sin sjukdom bedöms telefonera eller på annat sätt kommunicera på olämpligt sätt.

Det framkom dock vid granskningen att sådana begränsningar utifrån medicinska bedömningar sker vid ca 35 procent av de granskade enheterna. Vid den dialog som i dessa fall fördes med verksamhetsansvariga där det tydliggjordes att sådana begränsningar inte får ske enligt nu gällande bestämmelser, framkom att man upplevde detta som ett problem i vården. Man menar dels att man inte tolkat Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd inom området på det sättet, dels att avsaknaden av möjligheten att tillfälligt kunna begränsa en patients telefonerande eller annat kommunicerande över telenätet ibland kan vara till direkt skada för

patienten och kontraindicerande för det vårdresultat man önskar uppnå med patienten. Ett exempel på problem kan vara när en manisk patient via telefon eller Internet gör inköp långt över sina ekonomiska resurser och därmed försätter sig i en betalningssituation som i förlängningen försvårar hans kommande rehabilitering. Ett annat exempel kan vara att en manisk eller psykotisk patient ideligen kontaktar närstående på ett sätt som för dem kan upplevas som outhärdligt.

Vid 35 procent av vårdinrättningarna rådde mobiltelefonförbud på sjukhuset på grund av risken för störningar på medicinteknisk apparatur eller larmfunktioner. Vid några enheter fick patienterna ringa endast utomhus. Också beträffande mobiltelefoni gjordes vid ett par enheter individuella bedömningar. Vid rättspsykiatriska enheter fanns strängare regler, särskilt där häktade med åklagarrestriktioner vårdades. Vid ett par enheter låstes patienternas mobiltelefoner in på grund av stöldrisken och patienterna fick ut sina telefoner då de ville ringa.

Socialstyrelsen konstaterar att här uppenbarligen föreligger en intressekonflikt mellan regelverket och patientvården. Det har från vårdens sida rått en oklarhet om möjligheterna att på grund av medicinska skäl begränsa patienternas rätt att telefonera. Socialstyrelsen anser i rapporten att föreskrifterna och allmänna råden behöver förtydligas på denna punkt.

4. Socialstyrelsens synpunkter på behovet av ändrad lagstiftning

Psykiatrisk tvångsvård innebär en begränsning av den enskildes fri- och rättigheter. Att vårda någon utan dennes samtycke är en grannlaga uppgift som för med sig svåra avvägningar. Hur välmotiverat ingreppet än är, ställer tvångsvården särskilda krav på vårdens innehåll och utformning av insatserna. Vården bör i största möjliga utsträckning planeras och utformas i samråd och samförstånd med den enskilde och med respekt för dennes värdighet och integritet.

Patienternas rättssäkerhet är av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en psykiatrisk tvångslagstiftning innehåller regler som syftar till att samhällsskyddet skall tillgodoses. Dessa regler kan komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och en lämplig avvägning måste därför göras.

Socialstyrelsens uppfattning är att en patient som vårdas med stöd av LPT eller LRV skall ha rätt att kommunicera med omvärlden, t.ex. genom att ringa och ta emot telefonsamtal. Inte minst är detta viktigt för patienternas möjligheter att knyta och vidmakthålla värdefulla kontakter med människor utanför vårdinrättningen. Vidare bidrar det till en ökad insyn från samhällets sida i den psykiatriska tvångsvården.

Olika former av restriktioner innebär med nödvändighet en inskränkning av människors integritet och självbestämmande. Trots detta kan det finnas tillfällen då sådana åtgärder måste tillgripas för att vården skall kunna genomföras.

För närvarande får en patients rätt att samtala i telefon endast begränsas om det är motiverat av ordningsskäl. Begränsningar i form av ordningsregler kan t.ex. godtas om de är nödvändiga för att säkerställa andra patienters tillgång till en gemensam patienttelefon.

Därutöver finns inte någon möjlighet för chefsöverläkaren att hindra en viss patient från att telefonera eller på annat sätt kommunicera med omvärlden, om man i det enskilda fallet anser det nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Den fråga som Socialstyrelsen har att ta ställning till är om det föreligger behov av att göra en översyn av lagstiftningen för att göra det möjligt att av bl.a. behandlingsskäl besluta om inskränkningar vad gäller en patients rätt att telefonera.

Det kan finnas flera olika skäl till att inskränka rätten att telefonera. För det första kan en ovillkorlig rätt för en patient att telefonera i enskilda fall innebära att patientens rehabilitering försvåras. Det förekommer att patienter telefonerar i stor

omfattning och trakasserar personer. Vissa samtal är hotfulla och de som mottar samtalen blir skrämda, kränkta och besvärade. En del patienter blir, när deras tillstånd förbättrats, djupt ångerfyllda över sitt handlande.

I vissa situationer framstår det inte som humant vare sig mot patienten eller mottagaren att tillåta hotfulla och kränkande telefonsamtal. Ibland är det människor i patientens närhet som ideligen blir uppringda och till vilka hon eller han skall återvända när vården är avslutad. Ett sådant förfarande kan inte anses gagna vården och rehabiliteringen av patienten. Å andra sidan innebär varje inskränkning i rätten att telefonera en integritetskränkning för patienten.

Det förekommer också att maniska patienter med hjälp av telefon ingår ofördelaktiga ekonomiska överenskommelser på grund av sin psykiska störning och kan befaras komma att tillfoga sig själv eller någon annan allvarlig ekonomisk skada. Dessa svårigheter bör dock enligt Socialstyrelsens mening lösas genom anordnande av godmanskap eller förvaltarskap enligt Föräldrabalken (FB).

Ett annat syfte med telefonbegränsningar kan vara att skydda andra människor. En del patienter har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning för olaga hot, ofredande, sexuellt ofredande etc. Dessa personer begår ibland sina brott genom att telefonera. Särskilt patienter som dömts för sexuella övergrepp eller våldsbrott kan vara så fixerade vid sitt offer att de inte kan förväntas upphöra med sina försök att hålla kontakt. Det tidigare omnämnda ärendet hos JO visar att det förekommer att patienter med besöksförbud försöker kontakta den målsägande till vars förmån besöksförbudet gäller. Hot och trakasserier kan för dessa personer leda till svåra psykiska lidanden.

Samhällsskyddet gör sig främst gällande vid prövningen av förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård som en brottspåföljd. Inte bara lagöverträdarens behov av psykiatrisk vård skall här vägas in utan även skyddsaspekten, dvs. risken för att denne på nytt begår brott. Sett mot denna bakgrund är det väsentligt att vården kan förhindra att patienter begår nya brott under den tid de vårdas med stöd av LRV.

Redan i dag får vem som helst, enligt 24 kap. 7 § rättegångsbalken , ingripa mot den som begått brott på vilket fängelse kan följa. Den som tagits på bar gärning skall skyndsamt överlämnas till polisen. Dessa bestämmelser är dock inte tillämpliga på ingripanden från sjukvårdspersonalens sida som syftar till att förebygga brott, exempelvis överträdelse av ett besöksförbud.

Slutligen kan en fri tillgång till telefon i vissa fall innebära fara ur ordnings- och säkerhetssynpunkt. Genom att ringa telefonsamtal kan en patient ordna så att narkotika, vapen och andra olämpliga föremål tas in på avdelningen. Det är också möjligt att använda sig av telefon vid planering av rymningar. Ett sådant förfarande innebär ett hot mot både patienternas och personalens säkerhet. Restriktioner kan därför bli nödvändiga för att vården skall kunna uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL).

Erfarenheter bl.a. från Socialstyrelsens tillsyn visar att man inom vissa verksamheter uppfattar den i princip oinskränkta rätten att telefonera som ett problem. Den tekniska utvecklingen med mobiltelefoner, trådlös uppkoppling till Internet och nu senast s.k. kameramobiler har ökat patienternas möjligheter att kommunicera med omvärlden och ställer saken ytterligare på sin spets.

Socialstyrelsen konstaterar i sin rapport från 2001 att det från vårdens sida finns en osäkerhet om vad det nuvarande regelverket tillåter i fråga om begränsningar av patienternas rätt att telefonera. Det framkom att begränsningar utan stöd i lag förekom vid 35 procent av de granskade enheterna, vilket givetvis inte är tillfredsställande. Att införa en lagreglering skulle bidra till en ökad tydlighet och förhindra inskränkningar som inte är motiverade. Den enskildes rättssäkerhet stärks därigenom. Samtidigt möjliggörs inskränkningar i de situationer då de bedöms vara befogade.

Sammantaget anser Socialstyrelsen att det bör finnas en möjlighet att förbjuda eller övervaka telefonsamtal i vissa situationer. Hänsynen till samhällsskyddet gör att behovet av en sådan reglering är störst när vården ges med stöd av LRV.

Det bör närmare regleras under vilka former telefoninskränkningar får äga rum. Det kan bli fråga om såväl generella begränsningar som inskränkningar i rätten att telefonera för en viss eller vissa personer. Restriktionerna bör kunna omfatta såväl fast telefoni som mobiltelefoner samt även andra tekniska hjälpmedel för kommunikation över telenätet.

Patienter som har fått restriktioner vad gäller telefonerande kan självfallet inte tillåtas inneha mobiltelefon. Någon annan ordning är inte möjlig om man skall kunna kontrollera att restriktionerna följs. Vid sådana enheter där telefonrestriktioner förekommer bör det endast vara möjligt att använda telefonutrustning, som tillhandahålls av sjukvårdhuvudmannen. Detta för att undvika att medpatienter lånar ut sina mobiltelefoner till den patient som har fått särskilda restriktioner vad gäller sitt telefonerande.

Det bör tilläggas att en vårdinrättning redan idag av ordningsskäl kan styra tillgången på mobiltelefoner. Om det behövs för att kunna upprätthålla ordningen på avdelningen torde man i de interna regler som gäller vid enheten kunna förbjuda innehav av mobiltelefoner eller användningen av dessa inom vissa utrymmen. Rättsläget är emellertid något oklart på denna punkt och kan därför behöva förtydligas i en framtida reglering.

Som tidigare nämnts finns särskilda inskränkningar reglerade i lag när det gäller andra situationer där den personliga friheten är berövad någon. Möjlighet att inskränka rätten att telefonera finns inom kriminalvården, vid tvångsingripanden på socialtjänstens område samt inom smittskyddet.

En del av de risker som är förenade med en fri tillgång till telefon är gemensamma för kriminalvården och den rättspsykiatriska vården. Även om de patienter som är föremål för vård med stöd av LRV inte helt kan jämställas med dem som avtjänar ett frihetsstraff, kan bestämmelserna i lagen ( 1974:203 ) om kriminalvård i anstalt (KvaL) ändå tjäna till viss vägledning. Kriminalvården har en skyldighet att bevaka att de intagna inte ges möjlighet att begå nya brott eller att avvika. Den intagnes rättigheter är lagreglerade t.ex. när det gäller möjlighet att vägra telefonsamtal. Enligt 30 § KvaL kan en intagen förvägras telefonsamtal som är ägnade att äventyra säkerheten i anstalten eller som kan motverka hans anpassning i samhället eller annars kan vara till skada för honom eller någon annan.

Socialstyrelsen anser att liknande bestämmelser som de som gäller inom kriminalvården bör införas också inom den rättspsykiatriska vården. Det bör således vara möjligt att vägra telefonsamtal som äventyrar ordningen eller säkerheten på avdelningen eller kan vara till skada för någon utanför sjukvårdsinrättningen. Vidare bör frågan om det skall finnas en möjlighet att också från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patienters rätt att telefonera övervägas.

Det bör tilläggas att det beträffande besökstider finns särskilda bestämmelser i lagen ( 1996:981 ) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Denna lagreglering är emellertid inte primärt avsedd att täcka ett behov av att reglera restriktioner för patienterna. Möjligheten att besluta om besöksrestriktioner i särskilda fall riktar sig istället i första hand till besökarna (se prop. 1995/96:196 ). Det förefaller därför mindre lämpligt att föra in bestämmelser om telefoninskränkningar i den ovan nämnda lagen.

Socialstyrelsen anser att telefoninskränkningarna bör beslutas av huvudmannen för sjukvårdsinrättningen. I detta sammanhang bör också övervägas om det finns behov av att införa en bestämmelse om överklagande. Patienten skulle kunna få saken prövad av domstol. Det bör i så fall vara möjligt att överklaga till allmän förvaltningsdomstol. Generella beslut, av ordningskaraktär, om begränsningar i

fråga om telefonsamtal borde däremot inte omfattas av en bestämmelse om överklagande. – – –

Jag har vid avgörandet av ärendet haft tillgång till akterna i JO:s ärenden med dnr 1622-2003, 2553-2003, 2169-2003, 4012-2003 samt 348-2004. I det sistnämnda ärendet har jag inhämtat och tagit del av handlingarna i Justitiekanslerns ärende med dnr 3117-03-21 .

Som framgår av tillsynsenhetens beslut och rättsavdelningens yttrande ger lagen ( 1991:1128 ) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen ( 1991:1129 ) om rättspsykiatrisk vård, LRV, till skillnad mot vad som tidigare gällde enligt lagen ( 1966:293 ) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), inte chefsöverläkaren någon generell befogenhet att med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen besluta om inskränkningar i en patients rätt att använda telefon. Däremot kan allmänna ordnings- och säkerhetsskäl föranleda begränsningar i patienternas möjlighet att telefonera.

Av utredningen framgår att BB, enligt vad han själv har uppgett, med stöd av 21 § femte punkten i LPT (vilken även är tillämplig beträffande patienter som vårdas enligt LRV) beslutat att AA inte fick inneha eller ha fri tillgång till telefon och att han endast tilläts att ringa sin advokat och sina bröder. Vidare framgår att beslutet endast avsåg AA och att syftet med beslutet var att skydda personer utanför kliniken. Tillsynsenheten har med hänsyn härtill, i vilken bedömning jag instämmer, funnit att BB:s beslut stått i strid med gällande lagstiftning. För detta kan BB inte undgå kritik.

Av utredningen i JO:s ärende med 2553-2003 framgår att BB efter tillsynsenhetens beslut numera insett att beslutet stått i strid med lagstiftningen på området. Med hänsyn härtill och då verksamhetschefen vid regionpsykiatriska kliniken, enligt vad som framgår av handlingarna i ärendet med dnr 2553-2003, har klargjort för berörd personal att 21 § LPT inte ger någon möjlighet att besluta om inskränkningar i en patients rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera med omgivningen, finner jag inte skäl till något ytterligare uttalande i saken såvitt avser BB:s agerande.

När det sedan gäller den kritik som AA har framfört mot CC vill jag säga följande. Tillsynsenheten har i sitt beslut anfört att det är verksamhetschefens ansvar att rutinerna, t.ex. vad avser rätten att telefonera, följer gällande lagstiftning och att rutinerna finns i den lokala instruktionen. Mot bakgrund härav och då CC i beslutet även anmodades att till tillsynsenheten inkomma med en upprättad lokal instruktion, föranleder AA:s klagomål i denna del inte någon åtgärd eller något ytterligare uttalande från min sida. Det kan i sammanhanget konstateras att det av

utredningen i JO:s ärende med dnr 4012-2003 framgår att CC till tillsynsenheten i Malmö har inkommit med en upprättad instruktion.

Som framgått ovan under rubriken Utredning ansåg jag att det fanns skäl att bereda Socialstyrelsens rättsavdelning tillfälle att yttra sig över frågan om det förelåg ett behov av att göra en översyn av lagstiftningen för att införa en möjlighet för chefsöverläkaren att av bl.a. behandlingsskäl besluta om inskränkningar i en patients rätt att telefonera. Rättsavdelningen har i sitt yttrande lämnat en redogörelse för bl.a. äldre och nu gällande lagstiftning samt förarbetsuttalanden inom tvångspsykiatrin och tidigare JO-uttalanden i frågan. I yttrandet har också belysts de möjligheter som finns i annan lagstiftning, vad gäller personer som är frihetsberövade, att inskränka rätten att telefonera. Rättsavdelningen har därefter funnit att det bör finnas en möjlighet att förbjuda eller övervaka telefonsamtal i vissa situationer och att patienter som har fått sådana restriktioner inte kan tillåtas att inneha mobiltelefon. Rättsavdelningen anför vidare att behovet av en sådan reglering, med hänsyn till samhällsskyddet, är störst när det gäller den vård som ges med stöd av LRV. Enligt rättsavdelningens uppfattning bör liknande bestämmelser som gäller inom kriminalvården införas inom den rättspsykiatriska vården, innebärande att det skall vara möjligt att vägra telefonsamtal som äventyrar ordningen eller säkerheten på avdelningen eller kan vara till skada för någon utanför sjukvårdsinrättningen. När det gäller frågan om det även skall finnas en möjlighet att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patienters rätt att telefonera bör en sådan möjlighet enligt rättsavdelningen övervägas.

Jag kan i allt väsentligt instämma i den ståndpunkt som rättsavdelningen i sitt yttrande har givit uttryck för och de skäl som legat till grund härför. Jag vill i sammanhanget även tillägga att det som har kommit fram i den rapport – som rättsavdelningen har refererat till i remissyttrandet – om att verksamhetsansvariga för vården upplevde det som ett problem att man inte utifrån medicinska skäl kan begränsa rätten att telefonera, är något som har framkommit även vid mina inspektioner av tvångspsykiatrin. Mot den bakgrunden och med hänsyn till den tekniska utveckling som har skett vad gäller möjligheten att kommunicera, finner jag åter anledning att fästa lagstiftarens uppmärksamhet på denna fråga. Jag vill här understryka att behovet av inskränkningar i rätten att telefonera självfallet måste övervägas noga och vägas mot patientens rätt till integritet. Jag vill för egen del inte nu närmare utveckla vilka avvägningar som måste göras. Jag anser mig emellertid kunna utgå från att beslut rörande telefoninskränkningar endast kommer att beröra ett fåtal patienter och att rättssäkerhetsaspekterna kan tillgodoses om krav uppställs på att sådana beslut av chefsöverläkaren omgående skall underställas domstol eller att beslutanderätten läggs på domstol efter ansökan av chefsöverläkaren.

Övrigt – – –

Vad AA i övrigt har anfört föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida.

––––––––––––

Ärendena avslutas med den ovan uttalade kritiken.

Jag överlämnar en kopia av beslutet till Socialdepartementet och nationella psykiatrisamordnaren EE för kännedom.