Stöd och samordning kring psykiskt störda : ett kunskapsunderlag : delbetänkande
Ur KB:s samlingar
Digitaliserad år 2014
y
v-Affvpsykidjrñuätrç-gdningfepw
Statens offentliga utredningar
199 18 8
Egg
Socialdepartementet
Stöd och
samordning
störda
kring psykiskt
ett
- kunskapsunderlag
Delbetänkande psykiatriutredningen
av Stockholm 1991
SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar dessa publikationer.
av
Adress Allmänna Förlaget
Kundtjänst
106 47 Stockholm
Tel 08739 96 30
Telefax 08739 95 48
Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgs Stockholm.
gatan
Omslagsfoto Kent Viklund Projekt Fornminnesvård för psykiskt störda i Sundsvall
NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-10897-6 Stockholm 1991 ISSN 0375-250x
SOU 199188
Förord
Regeringen beslutade i november 1990 att ge en parlamentarisk kommitté i att utreda frågor service, stöd
uppdrag om
och vård till störda. Kommittén övertog därmed det
psykiskt
uppdrag år 1989 till en särskild utredare. I enligsom gavs het med direktiv Dir. 199071 skall utred-
utredningens
slutredovisa sina förslag senast juni 1992.
ningen
I direktiven bl.a. att utredningen bör överväga beanges hovet att särskilda stödpersoner förordnas för psykiskt av Som ett led i detta arbete har utredningen
långtidssjuka.
studiebesök i USA och England för att studera den
gjort
funktion där benämns Case management. Erfarensom heterna har sammanställts och presenterats för utredningen. Samhällets stöd, service och vård till psykiskt sjuka har under de senaste deceniema genomgått dramatisk föränden Det har skett målmedveten satsning öppna vård-
ring. en
former. Vården vid mentalsjukhusen har i stor utsträckning kunnat avvecklas och ersättas med öppen vård. Den slutna vården har successivt reducerats och den förmedlas i ökande
omfattning vid psykiatriska kliniker som är samlokaliserad
med annan hälso- och sjukvård. De förändringarna innebär att har kommit
genomförda
in i utvecklingsskede. För att livsvillkoren för psyett nytt kiskt skall kunna fortsätta förbättras krävs att nya
sjuka frågeställningar focuseras. Allt fler psykiskt sjuka lever idag
i samhället och för att de skall kunna få del av välfärden ute lika villkor som andra grupper krävs en helhetssyn den service, stöd och vård psykiskt sjuka behöver. som
Behovet sådan förskjutning i angreppssätt är inget vi
av en är i vårt land. Tvärt har motsvarande ensamma om om i flertalet jämförbara länder och
förändringar genomförts
vissa också tidsmässigt före oss i denna förändrings-
ligger
Det är därför naturligt att vi i Sverige hämtar process.
4 Förord SOU 199188
inspiration och idéer från länder har längre erfarenhet som än vad vi har. Case management är stödform ett bredare sätt en som försöker hantera de förutsättningar
nya som satsningen
öppna vårdformer inom psykiatrin givit och utvecklats som och etablerats i stor skala främst i USA också, än i men om
mindre utsträckning, i England. Vissa försök med
case management eller med liknande verksamheter pågår också i vårt land. Någon samlad beskrivning management eller de av case av erfarenheter som vunnit internationellt har dock hittills man inte gjorts på svenska. Med hänsyn till det intresse väckt i som case management Sverige och till att redovisningar svenska saknas har
på psykiatriutredningen funnit att det material framtagits
som inom utredningens bör presenteras i ett särskilt delberam tänkande. Det bör dock framhållas att
psykiatriutredningen
ännu inte tagit ställning till och i så fall i vilken form om en case management-funktion bör införas i Sverige. Materialet skall alltså ses som ett kunskapsunderlag. Som inledning till rapporten redovisas vissa
utgångspunkt-
er och erfarenheter management i USA och av case England. I ett särskilt avsnitt och i bilaga 3 beskrivs verksamheter i vårt land, både inom och utanför
psykiatrin, som
påminner eller ansluter till management. Som avslucase en tande del av rapporten diskuteras vissa tänkbara
principer
m.m. för hur case management skulle kunna i vårt passa samhälle.
BO HOLMBERG
Sten Svensson Britt Bohlin
Gert Knutsson Svante Pettersson Irene Karlsson Harald Wilhelmsson
SOU 199188
Innehållsförteckning
Förord Case management i USA Case management i England 17 Case management i Sverige 23 Funktioner både inom och utom psykiatrin anknyter till
som
management-funktionen 25
case Disskussion om case management
i Sverige 27
Litteraturförteckning 51
Bilagor
1 Beskrivning av case managementprogrammet i Cape Ann i USA 53 Exempel på case managementliknande verksamheter för psykiskt störda i Sverige 59 Beskrivning av case managementliknande funktioner i Sverige
för olika målgrupper 71
SOU 199188
1 i USA
Case management
Som effekt den snabba och kraftiga avinstitutionaliseen av i USA har behovet strategi blivit allt tydringen av en ny
för att möta de problem uppstått när det gäller ligare som
olika insatser för psykiskt störda. Antalet
samordningen av vid de statliga psykiatriska sjukhusen i USA har vårdplatser
under den senaste 30-årsperioden minskat med över 400 000 platser till 140 000 år 1990 vilket givit upphov till allvarca i det amerikanska samhället. Vid mitten
liga påfrestningar
1970-talet ett nationellt arbete år 1977
av påbörjades som
resulterade i Community support CSP med
program
att stimulera delstatema att utveckla en samhällsbase-
syfte rad service för psykiskt handikappde. Den övergripande utgångspunkten för den nya strategin är
det behövs ett samlat system för att samordna, ge och att utveckla service, stöd och vård till de psykiskt långtidssjuka deras behov skall kunna tillgodoses ute i samhället i om stället för vid institutioner. Vad måste ingå i servicen som
brukar sammanfattas i elva punkter
långvarigt psykiskt störda Identifiering av gruppen
och ute i samhället och att nå ut med och er-
sjukhus
bjuda den service som de behöver.
Ge psykiatrisk behandling för att hjälpa klienten att kunna hantera sina symtom och sin medicinering, uppmärksamma tecken på återinsjuknande och klara det livet. Ge uppbackning till familjen, vänner och
dagliga
samhället i övrigt.
Ge service och stöd vid akuta kriser dygnet runt i så Öppna former som möjligt.
Ge somatisk sjukvårdsservice och tandvård. Se till att de kan få dessa behov tillgodosedda.
Case management i USA SOU 199188
Erbjuda en bredd av olika alternativa boendeformer som baseras på klienternas val, och livs-
värderingar
mål.
Stödja klienterna att samhällelig assistans och kunna
hävda de samhälliga rättigheter de har behov för att
av kunna leva ute i samhället.
Ge möjligheter till kamratstödjande verksamheter och självhjälpsprogram, utbildning och assistans.
Ge förutsättningar för familjestöd och samhällelig med-
verkan i planering och i service.
att ge
Ge social och yrkesmässig rehabilitering för att stödja
klienten att bli produktiv och kunna bidra till samhället. 10. Skydda patientens intressen både i öppna och slutna boendeformer. 11. Ge case management-service för att kunna garantera att klienten får den service och det stöd han har
som behov av, att servicen är samordnad och att den är anpassad till behoven även när de förändras över tiden. I figur 1 redovisas en bild brukar användas för
som att beskriva programmets olika delar.
SOU 199188 Case managementi USA
Figur Ett klientcentrerat allomfattande service, stöd och vårdsystem för psykiskt störda Ett samordnandeorgan F Psykiatrisk vård xrisservice rand och hälsovård
,I Klient- l-N idsntiiierinq p Ochuppsökande Boende Klienter verksamhet
I kn ons skydd och språkrör Q°
Manuel
...-
Rehabiliterin 9 Familje och grannstöd Kauratstöd
Källa Toward a Modell Plan for Comprehensive, Community-Based Mental Health System, National Institute of Mental Helth, US Dep. of Health and Human Services, 1987.
När det gäller den teoretiska referensram utifrån vilken Community Support Program har utvecklats är det starkt influerat den s.k. stress-sårbarhetsmodellen för hur psyav
kiska sjukdomar uppkommer. Som en bakgrund kan det
finnas skål att kort beröra modellen. Enligt denna samman-
hänger individs benägenhet att utveckla en psykisk sjuk-
en dom, dels med vilken grad av sårbarhet som individen har, dels med vilken stress hanhon utsätts för. Sårbarheten ses i
första hand biologisk eller biologiskt betingad faktor
som en och stressen social faktor rör individens allmänsom en som levnadsförhållanden. Om en individ har en hög sårbarhet na mindre stressituation utlösa sjukdomen medan det för kan en som har en låg sårbarhet krävs en omfattande och personer kanske långvarig stress för att han skall utveckla en psykisk
sjukdom.
Konsekvensen av modellen är b1.a. behovet av ett om-
10 Case i USA management SOU 199188
fattande service- och stödsystem för att hjälpa svårt psy-
kiskt sjuka. Utöver sjukdomsinriktad en behandling etc.
krävs samtidigt att effektiva insatser görs för
att undanröja
eller mildra de stressfaktorer i individens liv
vardagliga som
bidragit till att sjukdomen utvecklats och består. För personer med hög sårbarhet, son1 är de främst riskerar att bli som
handikappade av sin sjukdom, är det enligt modellen helt
avgörande att deras sociala livssituation kan stödjas så att stressen minimeras. Ett omfattande arbete med att förverkliga
Community Support Program för psykiskt handikappade har bedrivits i
USA. Arbetet har dock varit problematiskt och
mycket
eller inga har sådan service, stöd och program lyckats ge vård innefattar alla de
som ovan angivna komponenterna.
I ett svenskt perspektiv är det viktigt att upmärksamma
att strategin baseras på ett stödsystem innefattar alla relesom
vanta aspekter av patientens behov och där samordning
av
insatserna kring den enskilde individen är nyckelfunk-
en tion. Denna nyckelfunktion är benämnd Case
Manage-
ment dvs. fallhantering, fallhandhavande eller fallförvalt-
ning någon bra direktöversättning finns inte.
I sammanhanget kan nämnas att med detta
man parallellt Community Support Program CSP också presenterat
en alternativ strategi i form sammanhållna riktade av program till psykiskt störda. Dessa innefattar i då program sig själv ett antal eller alla de delar behövs för att tillgodose som psykiskt stördas behov. Det är mest känt i vårt program som land är Fountain house innefattar bl.a. social och
som yrkesmässig rehabilitering, boende samt utbildning. Skillnaden
mellan CSP-modellen och dessa sammanhållna är program att de förstnämnda bygger det är de
på förutsättningen att reguljära samhällsorganen som skall aktiveras att ta
ansvar också för psykiskt störda och att undviker man att skapa särverksamheter enbart riktar till med som sig personer psykiska funktionshinder.
Sammanfattningsvis kan grundelementen
i det case management-koncept som utvecklats i USA sägas att allvarvara ligt psykiskt störda för att kunna leva ett oberoende liv i
samhället har behov av stöd, service och vård från rad en olika organ. Stödbehoven varierar över tiden och individen
har ofta behov av insatser från flera under
organ samtidigt
SOU 199188 Case management i USA ll
lång tidsperiod. Den psykiskt störde kan grund av sitt
en
handikapp inte själv svara för att dessa behov tillgodoses på
ett adekvat sätt. För att kunna garantera att servicen görs tillgänglig, att den behovsanpassas och koordineras samt att den är effektiv förutsätter samordnande funktion ska-
att en
Den psykiskt stördes behov av kontinuitet, både i de pas. insatser pågår vid ett visst tillfälle och över tiden gör
som att en person eller ett så begränsat antal personer som möjligt bör för att upprätthålla denna samordnande funk-
svara tion.
Case management är i USA inte en funktion som deñnierats exlusivt för psykiskt sjuka. Tvärt om byggdes funktio-
först inom den privata somatiska sjukvården och nen upp spreds därefter till den offentligt finansierade allmänna sjukvården. I den somatiska vården kan case management sägas
form controllerfunktion för att öka effektivitevara en av ten och resursutnyttjandet och den har som sådan fått en stor
popularitet.
Även för psykiskt störda har management, då
case men med den bredare funktionen, blivit populär. Ett stort antal lokala management-program har utvecklats och enligt
case uppgift finns management-program för psykiskt störda
case i alla delstater och över l 000 program pågår i dag. Den snabba utvecklingen sammanhänger sannolikt bl.a. med att det varit möjligt att få statliga bidrag till case managementverksamheter. Syftet med bidragen är att minska behovet av
statliga psykiatriska slutenvårdsplatser. Någon enhetlig mo-
dell eller struktur utöver vissa grunddrag finns inte.
Case management-funktionens uppgifter varierar och man
arbetar med olika inriktning i olika program. I första hand är det de lokala delstatsorganisationema med ansvar för den psykiatriska vård som ges vid sidan av de statliga mentalsjukhusen som svarar för driften av case management-programmen. Men också privata, frivilliga och andra organisa-
tioner kan anförtros uppgiften. Någon myndighetsuppgift
eller motsvarande har normalt inte givits till funktionen utan den arbetar med ett självständigt definierat uppdrag.
Case management-uppgiften är i USA inte kopplad till nå-
gon särskild yrkesgrupp och behöver heller inte utföras av
professionella. I första hand utförs uppgifterna av mental-
vårdsarbetare, socialabetare, sjuksköterskor och arbetstera-
12 Case management i USA SOU 199188
peuter. Många program har också psykologer anställda. Ett stort antal program har psykiater knutna till verksamheten antingen som anställda eller som konsulter. Det förekommer också att är baserade
programmen icke-professionella
eller klientorganisationer. De där de anställda är program
professionella innefattar normalt ett antal olika yrkesgrup-
per. Det betonas ofta att den personliga lämpligheten för
uppgiften är viktigare än den professionella bakgrunden.
Under de senaste åren har vidareutbildningar med inriktning mot case managemet börjat utvecklas och arbete pågår med att försöka skapa en nationell sammanslutning för de som arbetar med uppgiften. Antalet klienter per case manager varierar från 10 till upp 50, vilket är ett uttryck för att funktionen givits mycket olika roller i olika program. Det vanligaste är att tyngdpunkten i case managems uppgifter ligger i att identifiera behov, att se till att klienten får den service han behöver och att samordna servicen. I några fall har dock case management-funktionen givits en mycket omfattande uppgift. Det förekommer t.ex. att har fått ett samlat case managem . ansvar för att tillgodose klientens behov att han genom tilldelats ekonomisk klient, vilken han en ram per genom köper de tjänster klienten har behov av. Utformningen av case management i USA är som fram-
gått mycket varierad och speglar sannolikt det icke-system
som karakteriserar det amerikanska samhällets sätt att hantera personer med psykiska sjukdomar. För att kunna sätta in
case management-utvecklingen i USA i sitt sammanhang kan
finnas skäl att nämna något hur det psykiatriska
om sjuk-
vårdssystemet är uppbyggt i USA och vad karakterisesom rar det.
Psykiatrisk sjukvård förmedlas i princip tre olika
av system i USA. Ett privat system för de som omfattas de av
privata försäkringama, ett statligt som i princip utgörs
av
mentalsjukhusen och ett delstatligt för öppen-
som ansvarar vård samt viss institutionsvård. De två är offentligt senare finansierade. Den vård förmedlas via de försäk-
som privata ringarna är normalt tidsbegränsad till någon eller några må-
nader. Därefter utförsäkras patienterna och de får själva svara för vårdkostnadema så länge de förfogar över ekonomiska resurser.
199188 Case management i USA 13 SOU
I praktiken innebär detta att flertalet personer som drabbas
långvariga psykiska sjukdomstillstånd är eller blir hän-
av visade till de två offentligt finansierade systemen vilka båda har att upprätthålla god vårdkvalietet eftersom
problem en
det inte attraktivt att arbeta inom dessa. Karakteanses vara ristiskt är också att de psykiskt långtidssjuka hamnar i en tenderar bestående eftersom de
fattigdomsfälla som att vara
allmänna sociala förmånema inte medger att man kan skaffa sig bostad eller i övrigt leva ett normalt liv. Det tydliga en för detta förhållande är den stora hemlös-
uttrycket hetsproblematiken bland psykiskt sjuka samt att kriminalvården bedöms härbärgera fler psykiskt sjuka än de psykiatris-
ka sjukhusen. Här kan också poängteras att man i USA inte förefaller ha någon klar uppdelning mellan medicinsk resp. social verksamhet på delstatsnivån när det gäller verksamheter riktar sig till psykiskt störda. som Community Support Program inklusive case management utgår från denna problematik samt från konstaterandet att en bristande eftervård leder till onödiga kostsamma sjukhuspå samhällets sociala ansvar liksom
inläggningar. Synsätten
och system för att stödja socialt utsatta varierar resurser dock mellan olika stater och olika delar av USA. Den stora
variation management-konceptet fått i praktisk
som case
speglar sannolikt dessa regionala och lokala tillämpning olikheter i synsätt, resurstilldelning etc.
Någon samlad beskrivning över vilka olika modeller som har etablerats finns för närvarande inte. I några olika samhar dock vissa principer lyfts fram och i det
manhang m.m.
följande redogörs kortfattat för ett par sådana ansatser som
beskriver hur olika case management-program byggts upp.
I nedanstående tabell illustreras, så det beskrivits i som litteraturen Ross 1980 tre olika roller som case manage- - ment kan spela utifrån amerikanska förhållanden.
14 Case i USA management SOU 199188
Tabell Tre modeller för management i USA case program
Minimal modell Koordinations Allomfattande modell modell
Uppsökande Uppsökande Uppsökande Klientbedömning Klientbedömning Klientbedömning Fallplanering Fallplanering Fallplanering Remisser till Remisser till Remisser till servicegivare servicegivare servicegivare Föra klientens talan Föra klientens talan Direkt klientarbete Direkt klientarbete Utveckling av ett Utveckling av ett stödsystem för stödsystem för normalisering normalisering Fortlöpande klient- Fortlöpande klientbedömning bedömning Påverkan för att resurser tillskapas Utbildning av lokalsamhället Krisintervenering
Enligt en annan och senare studie Robinson 1991 base- - rade bl.a. på intervjuer med olika case management-program kan följande fyra olika modeller identifieras.
A. mäklarmodell
Utvidgad
Denna modell utgör en form av minimodell begränsas som till att mäklarservice förmedlingsservice dvs. avse att case managem enbart svarar för att identifiera behov och sammanföra klienten med olika servicegivare, framför allt psykiatrisk ukvårdsservice. Antalet klienter per case manager kan där denna form modell utvecklats uppgå till så av många som 50. Case arbetar enskilt med dessa managem klienter. Ansvaret för uppföljning, boendet och andra stödfunktioner åvilar i denna modell klienten eller hans familj.
Modellen betonar alltså förmedlingsfunktionen sett i ett vårdperspektiv.
199188 Case management i USA 15 SOU
B. Stärkande resurser-modell
av personliga
På andra håll har modell som kan benämnas personlig en resurs-modell utvecklats. Denna modell tar sin utgångspunkt i de sociala problem individer med svåra psykiska störsom har. Case management med denna inriktning försöker
ningar
främst identifiera starka sidor och understödja en en persons situation där dessa kan utvecklas. Arbetet inriktas mot att stödja sådana insatser låter den psykiskt störde växa som människa. Anställning, eget boende, utbildning, social som och medicinsk service är självklara rättigheter även för den är psykiskt störd. Samhället uppfattas därmed som ett som nätverk kan göra det möjligt att förbättra av resurser som klientens villkor. Modellen fokuserar handledningsfunktiooch funktionen att förespråkare för klienten i samnen vara hället. Case arbetar i denna modell i ett team men managem har ansvaret för ett visst antal enskilda klienter.
C. Rehabiliteringsmodellen
Denna modell utgår i högre grad från klientens mål och behov än från systemets målsättningar. Rehabilitesnarare management process där
ringsorienterad case ses som en
försöker stödja klienten i att bli framgångsrik och tillman fredsställd i sitt sociala sammanhang utifrån dennes egna val
och med minsta möjliga professionella hjälp. En viktig del
modellen är att identifiera och bedömma sådana brister i av innebär hinder för att uppnå personliga mål.
kunskaper som
Modellens focus är således att göra det möjligt för klienten att förbättra sina färdigheter att leva ett så normalt liv som möjligt. Case arbetar i denna modell enskilt med managem en grupp av klienter.
D. Fullservicemodell
Fullservicemodellen för management-arbete innefattar case
förutom samordning, systemorienterad planering, uppföljning, stödfunktioner m.m. även psykoterapi, symtomhante-
inkl. utbildning i hur hanterar symtom, krisinter-
ring man vention, familjeutbildning och familjestöd. I denna modell
förmedlas vården, rehabiliteringen och andra service- och
16 Case i USA management SOU 199188
stödåtgärder av ett behandlingsteam som består av specialis-
ter inom aktuella områden så
som yrkesrehabilitering, so-
cialt arbete, psykiatri etc. Dessa förmedlar i
specialister fullservicemodellen vanligen både specialistinsatsema och de
mer generellt inriktade åtgärder i andra modeller handsom has av den särskilda Modellen focuserar case managem. således reduction symtom och att finna sätt hantera av att symtomen.
Samanfattningsvis kan konstateras att i
case management
USA inte är något enhetligt begrepp täcker som en entydigt
klart definierad funktion. Utifrån samord-
grundbegreppen
ning, förmedling, kontinuitet och stöd har rad olika en varianter utvecklats. Samtidigt kan det dock
konstateras att funktionen rönt stor uppmärksamhet och och
popularitet att
den generellt med nödvän-
ses som en nyckelfunktion som
dighet måste etableras fungerande service och stöd skall om
kunna erbjudas psykiskt långtidssjuka. De beskrivningar, kommentarer, referat
m.m. som presenterats ovan gör inte anspråk på bild
att ge någon fullständig
av vad case management för psykiskt är i
långtidssjuka
USA. För att neutral och okommenterad bild ge en mer av vad begreppet kan för innehåll i praktisk verksamhet ges en kompletteras därför ovanstående redovisning med direkten
översättning av en kortfattad beskrivning av ett case
management program i Massachusetts Cape Ann Case
- Management System se bilaga l.
SOU 199188
2¶Case i
management England
Liksom i USA har man i England identifierat behovet av
Community Support Program eller det som man i England
kallar Community Care när det gäller att stödja b1.a. psykiskt störda. I den skrivelse från regeringen Caring for People Community Care in the Next Decade and Beyond
som antogs av parlamentet 1990 presenteras riktlinjer för
den framtida utvecklingen av äldre- och handikappolitiken
inkl. service, stöd och vård till psykiskt störda. Utgångspunkten är att service, stöd och vård skall ges så att den enskilde kan leva så oberoende och normalt som möjligt i sina egna hem eller i så hemliknande former som möjligt. Valfrihet och oberoende är två grundelement som lyfts fram.
Det konstateras att i en fungerande Community Care måste
ingå ett flertal viktiga samverkanspartners. De vårdade
själva, deras familjer, vänner och anhöriga liksom socialt-
jänsten, sjukvården och socialförsäkringen lyfts fram som
särskilt betydelsefulla. Som en av sex allmänna målsättningar med programmet anges b1.a. att en adekvat behovsbedömning och en god case management är hömstenama för
en högkvalitativ vård.
I regeringsskrivelsens allmänna avsnitt om roll och ansvar
för de sociala myndigheterna inom äldre- och handikappoli-
tiken i stort konstateras b1.a. följande
Regeringen ser det som en fördel om en case manager kan
utses för att försäkra att de individuella behoven regelbundet omprövas, resurserna handhas effektivt och att varje vårdta-
gare har en enda kontaktpunkt. Case managern kommer ofta
att vara en anställd inom den sociala sektorn, men behöver inte alltid vara detta.
18 Case management i England SOU 199188
Det konstateras vidare att case management är en effektiv metod att målinrikta resurser och att planera servicen för att möta specifika behov hos klienten. För att vara effektiv anges att case management bör inkludera
identifiering av människors behov samt ett system för
remittering,
bedömning av vårdbehov,
att se till att erforderlig vårdplanering kommer till stånd
och genomförs,
uppföljning av kvaliteten av den service som ges, omprövning av klientens behov.
Det anges att det inte behöver vara en och samma
person som svarar för alla de angivna uppgifterna att det är
men viktigt att en person har ett klart ansvar för varje funktion. Vidare anges att regeringen inte vill binda sig för vilken kompetens och utbildningsbakgrund som case managem bör
ha. En mängd olika utbildningsbakgrunder kan enligt
rege-
ringsskrivelsen vara aktuella, allt från socialarbetare, hem-
tjänstpersonal eller distriktssköterskor till den yrkesgrupp som har den mest regelbundna kontakten med klienterna.
Regeringen betonar också att den ser det som en fördel om
case management sammankopplas med ett delegerat budget-
ansvar. Det anges att ett delegerat budgetansvar inte behöver fullföljas ända ned till klientnivån i alla aktuella fall, men om det används flexibelt är delegering ett bra sätt
- att göra det möjligt för dem som närmast kan identifiera klientens behov att fatta de bästa möjliga besluten hur
om tillgängliga resurser skall användas.
I regeringsskrivelsen anges vidare att man förväntar sig att de sociala myndigheterna i sina vårdplaner anger hur
case
management-funktionen skall tillämpas och att de utvecklar ett klart och tydligt delegerat budgetsystem.
Det som sägs i regeringsskrivelsen om case management
gäller alla tillämpliga delar av äldre- och handikappom-
sorgema dvs. även psykiskt störda. I ett särskilt avsnitt behandlas frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Detta område anges vara särskilt prioriterat och i
SOU 199188 Case management i England 19
behov av förändring. Bakgrunden är de problem med bl.a.
hemlöshet för psykiskt sjuka som uppstått till följd av att
man vissa håll lagt ned mentalsjukhus innan några
alternativ varit fullt utbyggda.
För att ge en bakgrund refereras i det följande vissa delar av regeringsskrivelsens avsnitt om psykiskt störda och som
berör case management-funktionen. Som en utgångspunkt
anges att en lokalt baserad service till psykiskt störda skall
bestå av fyra huvudkomponenter. En av dessa huvudkompo-
nenter som anges är effektivt samordnade verksamheter mel-
lan sjukvård och socialtjänst, primärvård och frivilliga
organisationer för att åstadkomma kontinuerliga insatser till psykiskt störda människor som lever i eget boende eller i serviceboende.
Som ett medel att uppnå detta har de lokala hälsovårdsmyndighetema fr.o.m. den l april 1991 fått till uppgift atti samverkan med de sociala myndigheterna upprätta individuella vårdprogram för personer som skrivs ut från psykiatriska institutioner. Syftet med dessa vårdprogram är att garantera att de psykiskt stördas behov av kontinuerlig
service, stöd och vård tillgodoses. I detta sammanhang har
också behovet av att utse en key-worker eller kontaktperson betonats.
I England har man således på regeringsnivå konstaterat att
case management-funktionen år viktig för att kunna uppnå
hög kvalitet i omsorgen om äldre och handikappade. Några mer specifika uttalanden om funktionens roll och uppgifter för psykiskt störda har dock inte gjorts.
Case management-funktionen har i England introducerats
först under senare år. Olika pilotprojekt har bedrivits som framför allt berört äldrevården. Några bredare praktiska erfarenheter av case management-funktionen i stödet till psykiskt störda finns således ännu inte i England.
I syfte att öka kunskaperna om vilken roll och utformning
management kan och bör ha i det engelska systemet för case stöd och vård till psykiskt störda startades ett nationellt
pilot- och forskningsprojekt år 1988. Utgångspunkten för
projektet är att case management är en viktig metod når det gäller att uppnå en integrerad och klientcentrerad service till psykiskt störda men att det krävs ett förändrings- och anpassningsarbete för att översätta de amerikanska erfaren-
20 Case management i England SOU 199188
heterna till engelska förhållanden.
Basen i projektet utgörs lokala pilotverksamheter. Sex
av
sådana pilotverksamheter pågår inom projektets Initia-
ram.
tivtagare till projektet år nationell enhet för forskning och
en utveckling inom det psykistriska området Research and - Development for Psychiatry RDP. Enheten dels för svarar
att formulera utgångspunkter, principer dels för att
m.m., forskningsmässigt utvärdera verksamheterna. De lokala verksamheterna finansieras respektive ansvarig
av organisation och utvecklings-forslcningsprogrammet finansieras
av
regeringen och RDPs reguljära anslag. Enligt planeringen
skall projektet pågå under fem år och be-
slutrapportering
räknas ske under år 1993. Projektet är i huvudsak baserat de allmänna principer för case management som beskrivits på den nationella nivån i USA. I de utgångspunkter RDP presenterat för som projektet betonas att situationen präglas stor osäkerhet när av
det gäller case management-funktionens utformning, uppgif-
ter och var den bör inordnas i det engelska systemet för vård och service till psykiskt störda. Bakgrunden till osäkerheten betingas, dels de stora variationema i den
av praktiska tillämpningen i USA, dels av systemskillnadema mellan England och USA. Särskilt problematisk utifrån det engelska perspektivet är
frågan om var case management-funktionen skall vara place-
rad i det sociala eller det medicinska sammanhanget. Det konstateras att de amerikanska erfarenheterna visar att det är
mycket viktigt att identifiera en organisation som har
ansvaret för verksamheteten. I och med att det amerikanska samhället kan karakteriseras ett icke-system med som svagt
reglerade ansvarsförhållanden, där man på den lokala nivån
vanligen inte gjort uppdelning mellan de medicinska och
en sociala funktionerna, de erfarenheter där vunnits ger som inte någon direkt vägledning för funktionen bör var vara placerad varken för engelska eller svenska förhållanden. Enligt de analyser som RDP presenterade inför starten av projektet är fyra modeller tänkbara i ett engelskt perspektiv. Dessa modeller är
Att de befintliga multidiciplinära sektorsteamen inom psykiatrin omorganiseras till att innefatta
case manager-
SOU 199188 Case management i England 21
funktionen. Detta skulle innebära att key-worker eller kontaktpersonsfunktionen inkluderar case management-
uppgiften. Nuvarande medlemmar av de psykiatriska
teamen skulle då behöva case management-kunskaper ett komplement till de kunskaper som de redan har. som Ledare för teamet skulle vara överläkaren som har budgetansvaret. Att management-team verkar inom den psykiatett case riska organisationen parallellt med de existerande multidiciplinära teamen. Dvs. att case management läggs som
parallell organisation till de befintliga teamen inom
en psykiatrin. Case managema skulle i denna modell vara
psykiatriska öppenvårdssköterskor eller icke-profes-
sionella som skulla ta sig an praktiska eller samord-
nande uppgifter.
Ett socialtjänstteam organiseras efter case management-
principer. Case är i denna modell socialarbemanagem
tare och socialtjänsten har budgetansvaret och den spe-
cialistvård som krävs köps in efter behov. 4. Att ett case management-team arbetar inom en nytillskaorganisation så stiftelse. Personalen kan då pad som en mix professionella och outbildade personer. vara en av Budgeten skulle i detta fall överföras från psykiatrin och socialtjänsten till stiftelsen och vidareförmedlas av case managema.
Även pilotprojekten inte är direkt anpassade till de olika
om beskrivna modellerna kan principiellt konstateras att två av
pilotprojekten är uppbyggda enligt den första modellen, tre enligt den andra och ett av projekten har sin förankring
inom den sociala sektorn, dvs. modell Någon försöksverksamhet enligt modell 4 med en stiftelse har inte startats. Generellt kan konstateras att man både på riksnivå och lokalt inom verksamheterna funnit att case management är något bör utvecklas för psykiskt störda i England. som Syftet är att utveckla kvaliteten i vården och att komma
tillrätta med de problem som avinstitutionaliseringen givit
upphov till. Arbetet med att definiera innehållet i uppgiften pågår och det utgår från de principer som redovisats i USA.
22 Case i England
management SOU 199188
När det gäller frågorna vilkenvilka och om professioner organisationer som skall svara för uppgiften är man påfal-
lande osäker. Allmänt det så i olika
synes vara att man
policysammanhang förordar att bör funktionen ses som en
uppgift för det sociala systemet medan inom
man psykiatrin
ser det utvidgning och den kontakt-
som en komplettering av
mannafunktion som redan finns etablerad del den
som en av
psykiatriska värden. Några definitiva mer ställningstaganden
förefaller inte heller beredd
man nu att göra utan man vill bl.a. de pågående försöken inhämta erfa-
genom ytterligare
renheter.
SOU 199188 23
3¶Case i Sverige
management
Behovet av att göra omfattande behovsbedömningar, att samordna insatserna från alla inblandade myndigheter och organisationer kring individen, att begränsa antalet personer störd behöver ha kontakt med för att sina
som en psykiskt
behov tillgodosedda, etc. har självfallet identifierats också i vårt land. Hittills har det dock inte annat än undantagsvis vidareutvecklats någon mer sammanhållen syn de uppgifter som ryms i begreppet case management.
Inom Kungsholmens psykiatriska sektor i Stockholm be-
drivs sedan september 1990 treårig försöksverksamhet en med management. Arbetsformen har etablerats dels case inom öppenvårdsmottagning, dels inom en vårdavdelen
ning. Utöver psykiatrin ingår även socialtjänsten i projektet
i form projektavlönad socialarbetare. Försöksverksamav en heten utvärderas bl.a. kontrollgrupper som knutits genom
till projektet.
Andra management-liknande verksamheter som kan case nämnas är bl.a. Rörliga värdteamet i Umeå RVT och SAMS-verksamheten i Kronobergs län. De angivna verk-
samheterna finns beskrivna i psykiatriutredningens delbetänkande PÅ VÄG exempel på förändringsarbeten inom
-
verksamheter för psykiskt störda, SOU 199147. Utdrag
från delbetänkandets beskrivningar över dessa verksamheter finns redovisad i den här rapportens bilaga Utöver de verksamheter som finns beskrivna i nämnda delbetänkande kan också nämnas den rehabiliteringsverksamhet för bedrivs i Boden och psykotiska personer som bl.a. har innefattat utbildning i case management som en de stödteam för psykiskt långtidssjuka etablerats i samt som
Blekinge läns landsting. Sannolikt finns därutöver en mängd
verksamheter som innefattar en del av de uppgifter som
ingår i det management-begrepp som beskrivits ovan.
case
müg Iis vi wzsøzjøsêsáé V
A. ,. ,
..r§si,aixåêr$%gxzâtxvâzáøqáaâj;
vig-náfiäâclArmy
22523124;
rv g gå ;että ;áiizâxâ152; igdiaiäêsâiâ-f 4 a
våägfååriüaçáiiixiäâñlifiäitiüikâåâSMÃKQZÅW§7
%
âiüáåâåâjáäüñüi i 213215
150522432m t.äiåiåfmiååskgrtizä
V
neszørmâøraøhsä Visas Awá afâåså A âwüiüi 1
snøøzstzs-;ágii49% mfdáhxåáizxfiá
L
ma izüfzsááä i V
i âüzáfzüñânáy ,âagiiåfÄ 2 v i esggawfeüwø-sä;
-
Uåââiâ s
SOU 199188 25
4¶Funktioner både inom och
utom psykiatrin som anknyter
till case management-
funktionen
I bilaga 3 beskrivs olika funktioner i Sverige inom rättsvä-
sendet, socialtjänsten, psykiatrin, omsorgema och yrkesinriktad rehabilitering som har beröringspunkter med olika case management-modeller. De funktioner som där tas upp är frivårdens övervakningsinstitut, god man, kontaktperson inom socialtjänsten, kontaktperson i anslutning till tvångs-
vård enligt LVM och LVU, kontaktperson inom omsorgema för psykiskt utvecklingsstörda, kontaktmannafunktion inom
allmänpsykiatrin och Stödperson i anslutning till den
nya tvångslagen av psykiskt sjuka samt arbetsbiträde när det
gäller yrkesinriktad rehabilitering. Syftet med att i bilaga 3 redovisa befintliga case management-liknande funktioner
även för andra målgrupper än psykiskt störda är att peka på dessa verksamheters förekomst och möjligheten av att hämta erfarenhet från dessa när det gäller att diskutera införandet
och utformningen av en case management-funktion för psykiskt störda.
Mest välutvecklad när det gäller uppgifter som ansluter till case management är kontaktmannafunktionen inom de psy-
kiatriska öppenvårdsteam som kommit längst i utvecklingen mot en sektoriserad öppenvårdsbaserad psykiatrisk vård. På
många håll finns kontakmannafunktionen även etablerad inom slutenvården. Beskrivning av kontaktmannafunktionen inom psykiatrin finns redovisad i bilaga
För att det skall vara möjligt att sätta in den diskussion som förs i nästa avsnitt i sitt sammanhang finns skäl att här
26 Funktion både inom och psykiatrin
utom SOU 199188
kort nämna två sammanfattande aspekter när det kon-
gäller taktmannafunktionen och angränsande verksamheter inom
den psykiatriska organisationen. Allmänt kontakt-
gäller att
mannafunktionen är mycket olika utvecklad i landet. Pâ vissa håll är den förhållandevis väl utvecklad och där
fyller
många av de funktioner innefattas i
som case managementbegreppet. På andra håll finns den över huvud taget inte alls.
Generellt gäller också att i det förändringsarbete
som
hittills bedrivits i Sverige har i regel inte särskilt
man lagt
stor tonvikt vid utvecklingsinsatser inom detta område.
Kontaktmannafunktionen är i första hand uppgift
en som utvecklats utifrån den roll mentalskötama delvis
nya som
fått inom den psykiatriska öppenvården.
SOU 199188
5¶Diskussion om case
management i Sverige
Inledning
Om och i så fall hur management eller något
case - som liknar detta bör byggas upp i Sverige är med säkerhet en
-
frågeställning som kommer att diskuteras mycket under de
närmaste åren. Som inledningsvis nämndes har psykiatriutredningen enligt sina direktiv att överväga om särskilda personer bör förordnas som stöd för psykiskt långtidssjuka. Psykiatriutredningen kommer således i sitt slutbetänkande sommaren 1992 att diskutera bl.a. förslag om införandet av
en case management-liknande funktion även i Sverige. Oavsett vilka förslag som psykiatriutredningen kommer att
presentera kommer dock den lokala diskussionen och det
lokala förändringsarbetet att vara det är avgörande för
som om case management eller något liknande kommer att införas i vårt land. Med tanke på hur internationella förändringar vanligen brukar påverka handlandet också i vårt land är det sannolikt så att case management och diskussionen om funktionen kommer att påverka vårt sätt att bygga upp service, stöd och vård till psykiskt störda även om psykiatriutredningen inte skulle lämna förslag som rör detta
område.
I det följande diskuteras olika aspekter av hur det case
management-begrepp som har utvecklats i USA och England
skulle kunna passas in och översättas till förhållandena i vårt land. Diskussionen skall dock självfallet inte ses som något försök att presentera en färdig eller fullständig bild
av case management i Sverige utan bör i stället ett första
ses som försök att lyfta fram vissa aspekter som kan särskilt
vara av intresse sett ur svenskt perspektiv. Och det bör igen poäng-
28 Diskussion i Sverige SOU 199188
om case management
teras att en eventuell svensk case management-funktion
sannolikt kan finna sin form enbart i ett lokalt förändrings- och
utvecklingsarbete.
.
Inledningsvis kan det finnas skäl att peka att case management både i USA och England ses som ett led i att bygga
upp en systemorienterad strategi för att förbättra service,
stöd och vård till bl.a. psykiskt störda. I grunden kan det
härvid sägas att management-koncepetet utgår från att
case man i första hand bör eftersträva att stödet till psykiskt störda integreras i den service som riktar sig till alla människor i samhället och att detta allmänna serviceutbud görs tillgängligt samt anpassas till de psykiskt störda, dvs. något
som brukar kallas normaliseringsprincipen i handikappoliti-
ken.
Samtidigt finns bl.a. ur kompetenssynpunkt samt när det
gäller möjligheterna att anpassa utbudet efter de psykiskt
stördas specifika förutsättningar också behovet att bygga
av upp specialverksamheter ocheller särskilda program som riktar sig enbart till psykiskt störda samt i vissa fall också
till avgränsade delgrupper. Psykiatrin med sina delverksamheter utgör i sig sådan specialverksamhet, också
en men
kooperativ, specialinriktade dagcentraler, den särskilda AMI-organisationen för psykiskt störda, Fountain house-
verksamheterna m.m. är exempel på sådana specialverksamheter. Fountain house och den s.k. Sopimusvoristiftelsen i Tammerfors i Finland s. 225 i SOU 199147, På Väg
se
utgör exempel på en speciell form av verksamhet där man
inrymt flera olika komponenter såsom dagverksamhet, rehabilitering, skyddat arbete, boende etc. inom ramen för
ett samlat program. En jämförelse kan här göras med de
principer som huvuddelen av omsorgsverksamheten i Sveri-
ge har byggts upp efter.
Det kan alltså konstateras att det finns olika principiella modeller som är tänkbara för hur service, stöd och vård till
psykiskt störda kan byggas upp. Det kan dock självfallet
förutsättas att vårt framtida för service och vård
system
liksom i dag kommer baserat både det allmän-
- att vara na serviceutbudet och specialverksamheter riktar sig
som
enbart till psykiskt störda. Viktiga frågeställningar inför framtiden blir dock hur tyngdpunkten och sammansättningen av insatserna bör vara utformad. Om tyngdpunkten läggs på
SOU 199188 Diskussion management i Sverige
om case
att det är det allmänna serviceutbudet bör utvecklas och
som vara basen i systemet för service och vård till psykiskt störda växer kraven på att inrätta management--
en case funktion. Om tonvikten i stället läggs vid att samlade
program bör etableras i ökad omfattning får case management en mindre betydelsefull roll eftersom behovet kontinuitet,
av samordning m.m. i så fall tillgodoses inom programmen.
En viktig utgångspunkt när det gäller diskussionen om och hur case management skall införas och utformas är således att den måste spegla det system den skall fungera inom.
som Det bör också betonas att management i sig kan
case vara en viktig del av ett system för vård och stöd och på-
som verkar behovet av sådana lösningar exempelvis samlade
som program.
Som en utgångspunkt för den fortsatta diskussionen finns
också skäl att peka på några grundläggande olikheter mellan
förhållandena i USA och England Sverige och
resp. som mäste beaktas skall in management i vårt
om man passa case land. En väsentlig skillnad i relation till USA är att i Sverige har en förhållandevis väl utbyggd allmän psykiatrisk verksamhet som är sammanhållen i ett system. Även England har ett sådant samlat system för psykiatri även vårt
om sannolikt är resursstarkt än det i England. Den mest
mer avgörande skillnaden ligger dock i att vi har ett förhållandevis väl utvecklat socialt system arbetar utifrån rela-
som en tivt hög ambitionsnivå. I USA saknas i allt ett
väsentligt
sådant system och det engelska arbetar betydligt
en lägre
ambitionsnivå än vårt.
Vårt omfattande socialförsäkringssystem under de
som senaste åren givits en allt uttalad roll när det gäller att
mer
samordna rehabiliteringsinsatser är tillsammans med de ambitiösa arbetsmarknadspolitiska insatserna också viktiga
skillnader. Å andra sidan är vår tradition det
när gäller
frivilliga och privata initiativ svagare än både i USA och England. I ett arbete med att översätta case management till våra förhållanden är det viktigt att dessa skillnader hålls i minnet.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att case management inte är någon funktion något sätt har given
som en roll. Den roll som funktionen fått i USA och England varierar och skillnaderna mellan vårt system och de system där
30 Diskussion Sverige SOU 199188
om case managememt
funktionen tillämpas är mycket stora. Om vi skall införa den i vårt land måste den ges en roll är anpassad till våra
som förhållanden och målsättningar. Sannolikt är det också så att vi i relation till de internationella förutsättningarna har möjlighet att fylla funktionen med ett helt annat innehåll än vad man kunnat i andra länder.
Några grundläggande avvägningar
Inför diskussionerna och hur management-funktion-
om case en kan anpassas till förhållandena i vårt land kan det finnas skäl att ta upp ett par grundläggande skiljelinjer mellan olika modeller för case management såsom de har beskrivits internationellt. Om funktionen införs måste några viktiga ställningstaganden göras om hur den skall inriktas och var tyngdpunkten skall läggas. Detta blir avgörande för vilken relation den bör ha i förhållande till klienten. Dessa skiljelinjer går dels mellan om funktionen ses som ett individuellt- eller familje- stöd om den ges
resp. en mer myndighetsorienterad funktion, dels mellan om den ses som en professionell och då framför allt medicinskt orienterad funktion eller den socialt orienterad funktion.
om ses som en I nedanstående figur 2 illustreras dessa olika aspekter
av
case management-funktionen.
De olika polema i figuren är ett försök att på ett förenklat sätt illustrera olika roller för funktionen och som om den skall införas i vårt land delvis kommer i en motsatsställning till varandra. Figuren illustrerar också att vi torde ha fyra tänkbara fält där tyngdpunkten kan När det
läggas. gäller
den axel som går mellan professionell och politisk kan det poängteras att skiljelinjen är ett. uttryck för att de enkilda medicinska besluten framför allt är baserade ett professionellt definierat ansvar medan bl.a. de enskilda sociala besluten i första hand utgår från ett politiskt definierat
sam-
manhang.
För att ge en bättre bild av vad med de olika
som avses rollerna har några olika verksamheter med inslag av en case
management-funktion inplacerats i figuren. Dessa är
Case management-projektet på Kungsholmen
Stödperson i den nya tvångslagstiftningen
SOU 199188 Diskussion i Sverige 31 om case management
Övervakare i kriminalvården
4. Kontaktperson inom psykiatrin
Stödperson i socialtjänsten.
Figur 2. Olika poler i en case management-funktion
Professionell medicinsk u
@
CD
Personligt Myndighetsstöd j x orienterad ® @
r Politisksocial
Vilka av case manager-funktionens uppgifter bör
lyftas fram om den införs i
Sverige
Case management-funktionen innefattar så den beskri-
som vits i USA rad olika uppgifter. Om funktionen skall en införas bör den även i vårt land innefatta delar eller kanske
alla de uppgifter som beskrivits tidigare men en anpassning
till det svenska systemet innebär sannolikt det finns skäl att att lägga mer eller mindre tonvikt på olika uppgifter inom funktionen. Om funktion införs bör denna klart målinen ny riktas till att försöka lösa de viktigaste problemen i
dagens stödsystem. I det följande diskuteras huvuduppgifterna inom
case management-funktionen och dessas relevans i relation till våra svenska förhållanden.
32 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188
Kontinuitet En av huvuduppgiftema som identifierats för case management-funktionen är att den skall erbjuda förutsättningar för kontinuitet i personrelationema och minimera antalet perso-
är inblandade i den service och vård som förmedner som
las. Möjligheterna att erbjuda kontinuitet i den psykiatriska
vården också huvudskälen till varför den psykiat-
var ett av riska vården sektoriserades och att sluten resp. öppen vård
hålls i organisation. Med de genomförda föränd-
samman en
ringarna den psykiatriska organisationen har således goda
av
förutsättningar skapats för kontinuitet inom den psykiatriska hälso- och sjukvården.
Däremot finns det avsevärda problem i dagens vård- och servicesystem när det gäller kontinuiteten både i de insatser
görs utanför sjukvården och mellan sjukvården och de som insatser som sker utanför denna. För de personer som be-
höver stöd i sin dagliga livsföring eller en rehabilitering utanför den psykiatriska sjukvården till följd av sin psykiska
sjukdom saknas i dag ett system för kontinuitet i de insatser
görs. Införandet av en case management-funktion i
som Sverige kan bidra till en bättre kontinuitet i de samlade insatserna till psykiskt störda.
Samordning
En andra huvuduppgift för case management-funktionen är samordning av alla de insatser som genomförs omkring
individen inkl. att sammanföra individen med de olika per-
sonerorganisationer som svarar för att genomföra insat-
Även inom detta område kan det konstateras att serna. uppgiften är förhållandevis väl utvecklad när det gäller den
psykiatriskt sjukvårdande verksamheten. Den psykiatriska sektorsorganisationen ger goda förutsättningar för att den sjukdomsinriktade behandlingen koordineras och att patient-
sammanförs med de personer som svarar för olika led i en behandlingen. I och med att psykiatrins medicinska ansvar i
princip även omfattar somatiska sjukdomar och psykiatrin ingår i samma organisation som den somatiska sjukvården fungerar i regel samordning mellan psykiatrin och detta
område förhållandevis väl.
Ett delområde hälso- och sjukvården där detta inte
av
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
gäller utgör dock tandvården. Liksom vad gäller kontinuiteten är huvudproblemet vad
gäller samordningen kring individen att detta inte fungerar i
de insatser sker utanför sjukvården och i sambandet som mellan dessa och sjukvården. Framför allt ligger problemen
i samordningen mellan psykiatrin och socialtjänsten, respektive försäkringskassa, arbetsmarknadsorgan, kriminalvård,
etc. Vad beträffar socialtjänsten finns vidare omsorgerna dessa problem mellan individ- och familjeomsorgen och äldre- och handikappomsorgen samt institutionsvården. När det gäller uppgiften att samordna bör eventuell case en
manager-funktion i Sverige således målinriktas mot att skapa
förutsättningar för utveckling sambanden såväl mellan
en av sjukvården och övriga inblandade organ som mellan de utanför sjukvården är involverade i stöd och organ som service till psykiskt störda.
Uppsökande verksamheter
Uppgiften att för en uppsökande verksamhet är sannosvara likt den del management-funktionen som allmänt sett av case är mest eftersatt i vårt nuvarande system för stöd och vård till störda. I princip inget för att psykiskt svarar organ fullfölja denna uppgift ett tillfredsställande sätt för närvarande. Psykiatrin har inga sådana uppgifter när en behand-
har avslutats. Socialtjänsten har i enlighet med
lingskontakt lagstiftningen uppgifter inom området men bedriver vanligen
ingen målinriktad sådan riktad särskilt till psykiskt störda. Försäkringskassan har också vissa sådana uppgifter i an-
slutning till långa sjukfall eller förtidspensionersjukbidrag
har ett mycket svagt utvecklat system för detta. En men
kraftig förändring försäkringskassans roll avses dock
av träda i kraft från den l januari 1992. Enligt uppgift är primärvården, främst genom distriktssköterskorna, den enda organisation i dag delvis fångar som vård och servicebehov när klienten inte själv söker upp kontakt. Uppsökande verksamhet är således en uppgift inom
management-funktion som allmänt bör prioriteras.
en case
3 l l-O994
34 Diskussion i Sverige SOU 199188
om case management
Ombudsman för psykiskt störda
Ombudsmannauppgiften inom case manager-funktionen kan
avse dels systemnivån, dels individnivån. På systemnivån avser uppgiften framför allt påverkan för att garantera att de nödvändiga resurserna ställs till förfogande. Allmänt kan här konstateras att vi i vårt land har, i relation till både USA
en och England, förhållandevis stor tillgång till basresurser inom psykiatrin, socialtjänsten, arbetsmarknadsområdet etc. En stor enighet råder också om att dessa skall ställas till
befolkningens förfogande utifrån ett behovsperspektiv, dvs.
att de med de största behoven skall prioriteras först oavsett vilka ekonomiska resurser som den enskilde själv förfogar over.
Den betydelse som denna roll tillmäts för
case managerfunktionen i framför allt USA torde den sannolikt inte i
vårt land. En viktig uppgift på systemnivån ansluter till
som ombudsmannarollen torde dock management-funk-
en case tion i Sverige kunna få i att till att serviceutbudet
se anpassas till de särskilda krav och behov psykiskt störda
som har på verksamheterna. Vidare kan viktig uppgift att
en vara identifiera eventuella brister i servicesystemet och att verka för att dessa åtgärdas.
På individnivån är uppgiften att ombudsman för
vara klienten viktig för att garantera att han får del den servi-
av ce och vård som finns tillgänglig. Inom detta område finns
viktiga uppgifter för en case management-funktion även i
vårt land. Olika huvudmän arbetar utifrån sina priorite-
egna ringar av vilka klienter man tar sig och utifrån de be-
an
hovsbedömningar man själv gör. Utmärkande för psykiskt
störda är att de ofta har svårt att själva hävda sina intressen och en ombudsmannafunktion stöder den enskilde
som klienten i att få del av det tillgängliga utbudet har stor betydelse för hur helheten det vård- och servicesystem
av som
riktar sig till psykiskt störda fungerar.
Upprättande av vårdplanstödprogram
Att upprätta en samlad individuell vårdplan eller ett stödprogram baserad på en behovsbedömning är central uppgift
en för den management-funktion utvecklats i USA.
case som Vårdplanen förutsätts omprövas löpande och omfatta samt-
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
liga behov klienten har, dvs. medicinska, sociala,
som m.fl. Det kan konstateras att systemet med
yrkesmässiga
för störda till vissa delar motsvarar den
vårdplaner psykiskt individuella vårdplanering mellan landsting och
gemensam kommun i inom äldrevården ett flertal
som dag tillämpas
håll i landet. När det gäller psykiskt störda finns dock inget sådant system uppbyggt och individuell vårdplanering, en mellan alla inblandade parter och inkluderar gemensam som
behovsbedömning, blir central uppgift för en case
en en
management-funktion i Sverige.
Effektivitet i resursanvändningen
Att bidra till hög effektivitet i resursanvändningen anges en
för manager-funktionen både vara en viktig deluppgift case
i USA och England. Framför allt gäller detta en form av dvs. att insatserna samordnas och an-
systemeffektivitet,
till varandra på ett sådant sätt att de ger största möjlipassas effekt. Till följd de begränsade ekonomiska ramarna ga av för de offentliga verksamheterna har en ökad uppmärksamhet riktats mot resursanvändningen inom olika verksamheter under år i vårt land. Det finns ökad tendens till att senare en
samhällsorgan koncentrerar sig de uppgifter som
resp. kämområdet för verksamhetsområde. I och med
utgör resp.
att det ekonomiska utrymmet även i framtiden kommer att utomordentligt begränsat finns risker för att personer vara har sammansatta vård- och servicebehov kommer att få som
svårigheter att få dessa tillgodosedda.
Vidare har inget i dag till uppgift att- utifrån ett inorgan
dividuellt perspektiv göra avvägningar om hur de begrän-
sade resurserna bör fördelas så att de gör största möjliga Effektivitet i resursanvändningen kan därför antas bli nytta.
i framtida manager-funktion och en en nyckeluppgift en case
uppgift i ett idealt perspektiv borde sträcka sig över alla som inblandade samhällssektorer.
Krisintervenering
Krisintervenering eller krishantering anges vara en uppgift
för manager-funktion. Brister inom detta
en utvidgad case
område är något ofta framhålls klient- och anhörigsom av
36 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188
organisationerna. Det har konstaterats att sjukhusens akut-
mottagningar alltför ofta är den enda instans
som fyller
denna funktion utanför kontorstid och det stöd finns som att
tillgå med avseende på kriser är vanligen begränsad till
att
avse rena sjukdomsinriktade frågeställningar. Effekterna
av att funktionen saknas blir ofta att polis,
grannar, fasighetsbolagens stömingsjourer etc. i stället får ta på sig uppgiften.
Det har också framhållits att krissituationema ofta är av en annan natur än enbart medicinska och att ett tidigt och välfungerande krisstöd kan vara avgörande för individerom na kan bibehålla ett stabiliserat tillstånd.
Krisintervenering
och stöd i krissituationer bör därför bör vara en uppgift som
prioriteras inom ramen för management-funktion.
en case Det betyder också att en case management-funktion måste ha en hög tillgänglighet även på icke-kontorstid.
Personligt stöd
Tillsammans med övriga uppgifter att
anges case management-funktionen också kan innefatta och icke-
ett personligt
professionellt stöd till de enskilda individerna. Denna upp-
gift har givits olika tyngdpunkt i olika Flertalet
program. case manager-program i USA är uppbyggda professioen nell bas. Som beskrivits är dock vissa baserade program på frivilligkrafter eller kamratstöd. Dessa utgår i program hög grad från princip att det stödet är basen.
en om personliga Självfallet finns behov personligt stöd till av psykiskt
störda också i vårt samhälle och systemet med stödpersoner
i socialtjänsten och i den lagstiftningen nya om tvångsvården
är exempel områden där detta uppmärksammats.
Frågeställningen om denna uppgift bör prioriteras eller i
case
manager-funktionen sammanhänger dock i första hand med
vilken roll eventuell bör i vårt en case manager ges sam-
hälle. Personligt icke-professionellt eller frivilligbaserat stöd
kan ses som motpol till
en en mer myndighetsbaserad case
manager-funktion. Bägge dessa uppgifter är centrala när det gäller att utveckla stödet till psykiskt störda kan alltså men sannolikt inte samtidigt prioriteras i och funktion. en samma Det bör dock betonas att även
en myndighetsorienterad case manager-funktion grundar sig på förutsättningen att
goda relationer kan byggas mellan klienten och upp case
SOU 199188 Diskussion management i Sverige 37
om case
managem eftersom den förutsätts fungera som den mänskliga länken mellan servicesystemet och klienten.
Några funderingar om case management-funktionens roll
Som tidigare diskuterats kan inriktning, utgångspunkter management-funktion sannolikt läggas fast
m.m. för en case först sedan den prövats i ett lokalt förändringsarbete. Som ett underlag för diskussionerna kan dock finnas skäl att redan försöka skissera några tänkbara hypoteser om den
nu roll case management skulle kunna spela i vårt land.
Den problemställning som varit huvudskälet till att man
tagit frågan i USA och England är att det i anslutning
upp till avvecklingen av institutionerna finns behov av en ny
funktion för samordning, sammankoppling eng. 1inking,
kontinuitet, behovsbedömning Även institutionerna
m.m. om utgick från ett medicinskt perspektiv så erbjöds där även ett samlat paket av insatser som innefattade ett skyddat boende,
meningsfullt dagsinnehäll och arbete, rehabilitering inkl.
arbetsrehabilitering etc. För de individer som i dag lever ute i samhället i stället för på institutioner krävs utöver medi-
cinsk öppenvårdsbehandling en rad ytterligare service- och
stödinsatser. Behovet dessa insatser måste uppmärksam-
av mas och de måste även samordnas, behovsanpassas etc. Eftersom många psykiskt störda själva inte kan svara för dessa uppgifter måste en ny funktion skapas som ser till att dessa uppgifter utförs.
En grundläggande hypotes är således att inrättandet av en case management-funktion kan vara ett sätt att hantera de
svårigheter som uppstår ur den enskildes, eller familjens perspektiv i samband med avinstitutionalisering och satsning
på öppna vårdformer. I detta perspektiv utgår case management från att den enskilde psykiskt störde och hanshennes närstående bör ha en rättighet att helheten av sina behov tillgodosedda. Härvid finns även en kvalitativ aspekt efter-
samordning, behovsanpassning etc. också kan ha en
som
utomordentligt viktig funktion när det gäller kvaliteten i
insatserna så som den enskilde upplever dem.
I perspektivet att institutionsawecklingen pågått under
av ett decennier kan det anmärkningsvärt att man inte
par synas
38 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management
redan tidigare uppmärksammat behovet denna komplette-
av rande funktion. Skälet till detta ligger dock sannolikt i att
avvecklingen av institutionerna inledningsvis yttrade sig
framför allt i att hospitaliserats efter personer som mycket långa vårdperioder skrevs ut till ett eget boende där hemtjänsten blev denna kompletterande funktion och kunde som svara för att tillgodose huvuddelen de omvårdnadsbehov av dessa personer hade. Under de senaste åren har delvis en ny situation börjat växa fram där allt fler psykiskt funktionshindrade personer lever ute i samhället utan erfarenhet av en långvarig slutenvård. Eftersom dessa inte fått de s.k.
hospitaliseringsskadoma har de och sammansatt
en annan mer
behovsbild än vad huvuddelen av tidigare generationers
psykiskt funktionshindrade haft. Att behovet
av en case
management-funktion tidigare inte varit tydlig hänger
sannolikt samman med att vi kommit in i fas när det gäller en ny effekterna av institutionsawecklingen. I och med att awecklingen av institutionsplatser fortsätter kommer behovet också sannolikt att öka i framtiden. Ett argument när det gäller att eventuellt införa en case management-funktion i vårt land är att den kan ett sätt vara att ge förutsättningar för goda livsvillkor för de psykiskt störda när det gäller att leva med de öppna vård- och serviceformer som måste ersätta institutionsvården och som sådan ses som en rättighet för de enskilda individerna. Ett ytterligare argument är att management också kan case utnyttjas som ett medel att pröva det är möjligt att höja om ambitionsnivån när det gäller rehabilitering och att Öka
psykiskt stördas möjligheter att bli produktiva och bidra till
samhället. I och med att det inte funnits någon samlad syn
på hur den nya generationen psykiskt störda bör i stödjas
samhället har vi för närvarande inte kunskap vilken om
effekt ett väl fungerande samlat servicesystem kan på
individemas funktionsförmåga. Vi kan alltså inte utesluta nu
att det finns en betydande rehabiliteringspotential i dag
som inte utnyttjas på ett optimalt sätt. Ett skäl för att bygga upp en case management-funktion kan alltså vara att den kan ge
ökade möjligheter till framgångsrik rehabilitering. Även
en för de personer där rehabilitering inte är möjlig finns skäl att höja ambitionsnivån. Karakteristiskt för den nya situation uppstått är t.ex. som
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
det ibland kallas svängdörrspsykiatri. Denna kännesom tecknas klienter med många realivt korta vårdtillfälav men len och där skälet till återfallen ofta anges vara de förhållanden management-funktionen är avsedd att rätta till. som case Ett annat argument för införandet av case management är denna funktion även bör kunna ett medel att öka att vara effektiviteten och förbättra resursanvändningen i det servistöd- och vårdsystem riktas till psykiskt störda. ce-, som För största möjliga effekt måste alla viktiga behov att ge och alla insatser riktas till individ
uppmärksammas som en
samordnade. Avsaknaden en funktion som svarar vara av för detta innebär självfallet effektivitetsförluster som case management-funktionen bör kunna minska riskerna för. De olika presenterats hör i viss mån argument som ovan
Bristande samordning, svag behovsanpassning
samman. innebär den enskilde individens synpunkt onödiga m.m. ur förluster i välfärd. Och samhällets synpunkt innebär ur kunnat undvikas, bristande rehabilite-
återinläggningar som
resursförbrukning och ineffektivitet.
ring m.m. en onödig
En också bör tas är i vilken mån en
frågeställning som upp väl utvecklad management-funktion kan fungera som en
case ersättning för institutionsvård vid vissa psykiska sjudomstillstånd. För de medicinska verksamheter som är bundna till och dyrbar apparatur etc. är institutioner en självklar tung för att kunna förmedla vård. Likaså är institu-
förutsättning
effektiv form när det krävs samordnade insatser av
tioner en
antal olika medicinska och andra specialister. Vidaett stort institutioner effektiv form för att ge vård re anses vara en och service när omfattande omvårdnadsinsatser krävs och då
särskilt de måste ges dygnet runt. om Inom utgör tvångsvården form av vård som
psykiatrin en
måste vid institutioner. Därutöver finns sanno-
självklart ges
likt inom också ett antal frivilligt vårdade patien-
psykiatrin
är så omvårdnadskrävande att institutions-
ter som antingen
vård är den enda effektiva vägen att tillgodose behoven eller där bl.a. samverkan med andra specialiteter är så omfattande
att instituitionsvård är motiverad.
I klinikfärdiginventeringar och i de kartläggningar som presenterat i anslutning till psykiatriutredsocialstyrelsen
arbete har redovisats att det finns ett stort antal
ningens
vistas inom sluten psykiatrisk vård grund personer som
40 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188
av att lämpliga bostäder och stödformer saknas, dvs. på grund av att vissa de funktioner ligger i av som case management saknas. Den hypotes vi här vill lyfta fram är att som vi i dag knappast kan utesluta att väl utvecklad en case management-funktion eventuellt kan minska behovet av psykiatrisk institutionsvård också utöver vad är relaterat till som de brister i boende och boendestöd hittills konstaterats. som Hur den nuvarande psykiatriska vården förmedlas
speglar
självfallet bl.a. de brister som präglar dagens situation. Vi saknar därför i dag kunskaper när vården kvalitativa om av eller effektivitetsskäl bör vid institution när den ges resp. bättre skulle kunna förmedlas i öppna vårdformer ett om
optimalt service och stödsystem fanns uppbyggt. Det
som kan vara särskilt intresse i detta torde bl.a.
av sammanhang
vara om case management kan bidra till att former nya av service, stöd och vård utvecklas inom t.ex. det område som
de terapiintensiva behandlingshemmen arbetar i Att dag.
hänsvisa människor är i behov omfattande terasom av piinsatser till att leva flera år inom särskilda institutioner är
knappast optimalt med hänsyn till de institutionsskador
som
samtidigt blir följden. Om ett tillräckligt stöd ute i
samhället skulle kunna erbjudas bl.a. utvecklad genom en case
management-funktion borde samma terapeutiska behandling
kanske kunna pä ett effektivare sätt utan att patienten ges behöver vistas institution. en En annan hypotes som ansluter till det förda ovan resonemanget kan vidare att väl utvecklad vara en case management-funktion bör kunna bidra till att ytterligare reducera
behovet av tvångsvård samt att samhällsskyddet kan ökas
bl.a. i samband med utskrivningama de störda
av psykiskt
lagöverträdarna. Case management kan sannolikt stor en betydelse för de situationer skapar behovet
som av tvångs-
vård både när det gäller tidiga stöd- och serviceinsatser som
gör att man kan undvika att tvångsvärdssituationer uppstår
och genom att utskrivningar och upphävande tvång torde av kunna ske tidigare det finns hållbar och väl
om en fungerande organisation har ett uppfölj ningsansvar. Det är också
som väl omvittnat att bristen på just väl fungerande
en organisation för uppföljning och kontinuerligt samhällsstöd
utgör ett
stort problem i samband med utskrivningar av de psykiskt
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
störda lagöverträdama och som en utbyggd case management-funktion bör vara väl ägnad att hantera.
Målgrupper för en case manager-funktion
Som angivits är management inget som utvecklats
case exklusivt för psykiskt störda sig i USA eller England.
vare Funktionen i den form som diskuteras i detta sammanhang kan viktig för alla människor har omfattande vård-
vara som och servicebehov och förutsätter insatser från flera
som samhällsorgan för att behoven skall kunna tillgodoses oavsett vilka de medicinska skälen till funktionshindret Vissa
management-program i USA riktar sig till såväl psycase kiskt sjuka till utvecklingsstörda och åldersdementa. I
som flertalet de som innefattar case management-
av program service till psykiskt störda riktar sig i första hand till
man
bedöms vara kroniskt psykotiska. Men olika personer som varianter förekommer och många program omfattar en betydligt vidare krets psykiskt funktionshindrade. Det
av betonas dock i de amerikanska erfarenheterna, när det gäller de psykiskt störda, att innehållet i funktionen och dess utformning måste anpassas efter vilken målgrupp eller mix av målgrupper som man riktar sig till.
Vid sidan att management-funktionen i första hand
av case har utvecklats för kroniskt psykotiska ger de internationella erfarenheterna inga direkta ramar för hur vi lämpligen
skulle målgruppsinrikta en eventuell case management-funk-
tion i ett svenskt perspektiv. En tänkbar utgångspunkt, utifrån hur funktionen deñnierats internationellt, torde dock
att den bör inriktas att stödja personer som har någon vara form av varaktiga funktionshinder till föjd av en psykisk
sjukdom. Med denna utgångspunkt kan två kompletterande perspek-
tiv anläggas. Det ena kan utgå från det behovs- eller rättig-
hetsperspektiv som diskuterats i föregående avsnitt, dvs. att målgruppen bör avgränsas utifrån en bedömning av vilka
har behov av case management-service för att personer som de skall kunna garanteras en tillfredsställande livssituation.
Det andra och kompletterande perspektivet kan gälla de
effektivitets- och rehabiliteringsaspekter som också antytts ovan, dvs. att målgruppen för case management bör utgöras
42 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188
av de personer för vilka bedömer det
man vara nödvändigt
och effektivt när det gäller att påverka vårdbehov och reha-
bilitering.
Någon enkel och entydig definition av gruppen psykiskt
funktionshindrade är svår att Den enda generella
ge. mer
avgränsning som i dag finns, och enbart gäller
som personer i arbetsför ålder är den görs i samband med förtidssom att
pensioner eller sjukbidrag beviljas. Att enbart definiera mål-
gruppen utifrån sådan torde dock inte
en avgränsning vara
ändamålsenligt och det är kanske inte heller
möjligt att nu
lägga fast några definitiva principer för hur
mer målgruppen
för management-funktion bör en case vara avgränsad. Uppbyggnaden av en case management-funktion i vårt land
måste sannolikt där erfarenheterna ses som en process successivt visar vilken avgränsning kan
av målgruppen som vara ändamålsenlig. Viktigt torde dock att
vara case mana-
ger-verksamhetema redan tidigt i en utvecklingsprocess
riktas mot många olika delmålgrupper så erfarenheter
av olika inriktningar kan erhållas. En är dock
förutsättning att patientenklienten själv har möjlighet att välja hanhon
om vill ha eller ej. en case manager
Vilket bör för
organ ansvara case
management-funktionen
Som angivits har de amerikanska erfarenheterna vid
givit
handen att det är viktigt att ett för organ utses som ansvarigt
case management-funktionen. Frågeställningar vilket
om organ som bör kan för resp. svara en case manager-funktion blir sannolikt också de frågor kommer diskuen av som att teras mest om denna funktion kommer att införas i vårt land. I detta avsnitt görs ett försök beskriva att några grunder som sådan diskussion bör baseras
en på. Det finns sex olika befintliga samhällsorgan kan
som vara tänkbara att svara för i Sveri-
en case management-funktion ge. Dessa är 1 psykiatrin, 2 primärvården, 3 individoch familjeomsorgen, 4 5 äldreomsorgen, försäkringskassan, 6 arbetsförmedlingen. Utöver dessa är också 7
en fristående stiftelse jämför och
beskrivningen av England
8 klientanhörigorganisationer tänkbara alternativ. När det gäller försäkringskassan och så arbetsförmedlingen
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
har dessa, trots förändringarna från den 1 januari 1992, ett
avgränsat ansvarsområde som avser rehabilitering och mer
arbetsmarknadspolitiska insatser, varför dessa organisationer
sannolikt inte är aktuella att svara för en case managementfunktion. Beträffande försäkringskassan bör dock noteras att handikapputredningen i sitt delbetänkande, SOU 199146,
redovisat förslag innebär att försäkringskassorna kan
som komma att få en mer utvidgad roll i framtiden.
Vad gäller fristående stiftelser finns inte några sådana i dag och därför diskuteras inte detta alternativ närmare här.
Diskussionen begränsas här till de organisationer som ingår i hälso- och sjukvården kommunernas socialt-
resp.
jänst samt till alternativet med klientanhörigorganisationer-
na.
Om eventuell management-funktion placeras inom
en case hälso- och sjukvården eller kommunernas socialtjänst måste självfallet den vara relaterad dels till de uppgifter som dessa
har givits i lagstiftning eller motsvarande, dels en bedömning av vilka förutsättningar de har att kunna fullfölja
de uppgifter läggs inom ramen för funktionen. Som en
som
bakgrund beskrivs därför inledningsvis den lagstiftning som hälso- och sjukvården socialtjänsten arbetar i enlighet
resp. med och hur de uppgifter givits i lagarna relaterar till
som
management. Därefter diskuteras också kortfattat de case
olika delorganisationernas möjligheter att svara för case management-funktionen. Psykiatrin och primärvården utgör delar av hälso- och sjukvården och arbetar efter hälso- och sjukvårdslagens
bestämmelser. I lagen anges att med hälso- och sjukvård
åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och avses
behandla sjukdomar. Den övergripande målsättningen är en
god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkning-
Vissa allmänna krav specificeras också såsom att vården en.
skall vara av god kvalitet, lätt tillgänglig, respektera själv-
bestämmande och integritet samt främja goda kontakter. Generellt kan det konstateras att vare sig psykiatrin eller
primärvården i nuvarande lagstiftning har givits uppgifter
annat än perifert berör case management såsom funktiosom nen deñnierats internationellt. Samtidigt är det inget som
principiellt hindrar landstingen från att besluta om att någon av dessa organisationer ges de uppgifter som ligger inom
44 Diskussion i Sverige SOU 199188 om case management
case management-funktionen. Det kan också nämnas att det
för de utvecklingsstörda finns särskild lagstiftning
en som ger landstingen uppgifter som nära ansluter till case management när det gäller denna målgrupp. Ett möjligt alternativ är att en motsvarande lagstiftning införs som landstingen
ger
ansvaret för case management riktad till psykiskt störda.
Individ- och familjeomsorgens samt äldreomsorgens verksamheter regleras socialtjänstlagen och denna lag
av ger socialnämndema uppgifter mycket nära ansluter till de som uppgifter för case management beskrivits och framför som allt om funktionen ett rättighetsperspektiv. När det ses ur gäller målsättningarna anges bl.a. att ekonomisk och social trygghet, jämlikhet samt aktivt deltagande i samhällslivet är socialtjänstens mål. Man skall också bl.a. frigöra och utveckla enskildas egna Kommunens uppgift att ha resurser. det yttersta ansvaret för att de vistas i kommunen får som det stöd och den hjälp de behöver är en mycket omfattande
uppgift som kopplar an direkt till case management-funktio-
nen. Stadgandena att det hör till socialnämndens uppgift att genom uppsökande verksamhet och annat sätt främja förutsättningar för goda levnadsförhållanden samt att bl.a. svara för omsorg, service, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda besom höver detta är också allmänna uppgifter ett direkt som på sätt anknyter till management. Att det i riktlinjerna för case socialnämndens verksamheter bl.a. den skall anges att ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för grupper som har behov av samhällets särskilda stöd samt att den därvid i sin verksamhet skall främja den enskildes rätt till
arbete,
bostad och utbildning stärker tillsammans med andra skriv-
ningar i lagen bilden att kommunen i lagstiftningen redan
av har i uppgift att för de funktioner kan i svara som rymmas begreppet case management. Den enskilde skall t.ex. genom bistånd från socialnämnden tillförsäkras levnadsni-
en skälig
vå och biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. Här bör då också uppmärksammas att man i lO § anger att nämnden kan utse sären
skild kontaktperson eller familj med
person uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i enskilda personliga
angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till
Diskussion management i Sverige SOU 199188 om case
är då form bistånd psykiskt störd detta. Detta en av som en människa redan i kan ha rätt att få från socialnämnden.
dag
och mål omfattar även psykiskt störda fram-
Att uppgifter särskilda handikapparagrafen § 21 i social-
går av den där det särskilt att socialnämnden skall
tjänstlagen anges
människor psykiska eller andra verka för att som av fysiska,
skäl i sin livsföring får möjligmöter betydande svårigheter
i samhällets och andra. het att delta gemenskap levasom Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får me-
och att han får bo ett sätt som är
ningsfull sysselsättning
anpassat efter hans särskilda behov.
Vad beträffar lagstiftningen är det således mycket entydigt
att för de funktionatt kommunen har givits uppgiften svara
i det management-begrepp som här har
er som rymms case
dvs. från ett rättighetsperspektiv. Om
diskuterats, utgående skall läggas hälso-
en eventuell case management-uppgift
och förutsätts antingen en kompletterande lag-
sjukvården
eller överenskommelser mellan landstingen och
stiftning
reglerar att kommunens ansvar för att kommunerna som dessa överförts till hälso- och sjukvård-
tillgodose uppgifter
en. det däremot de verksamhetsmässiga förutsätt-
När gäller
konstateras att den psykiatriska hälso- och
ningarna kan
den i dag har den bredaste
sjukvården är organisation som
för flertalet de uppgifter som in-
möjligheten att svara av
Kompetens i hur man
ryms i case management-funktionen.
bemöter störda och kunskaper i de psykiska sjukpsykiskt
olika och hur verksamheter bör andomarnas uttryck om stördas behov finns framför allt passas till psykiskt m.m. Likaså finns de befintliga resurserna för de
inom psykiatrin.
funktioner redan i dag arbetar med uppgifter som ansom främst inom psykiatrin. I vissa sluter till case management också har verkavseenden kan det sägas att primärvården att kunna svara för delar av
samhetsmässiga förutsättningar
På många håll finns kompe-
case management-funktionen.
de stömingarna också inom primärvårtensen om psykiska
nivå än inom psykiatrin. Vidare har den om än på en lägre redan uppbyggda funktioner när det gäller
primärvården
bl.a. och viss uppsökande verksamhet.
vårdplanering
och saknar i relation till kom-
Det psykiatrin primärvården
är dock kompetensen att arbeta med ett brett sammunen
46 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188
hällsbaserat angreppsätt. För dessa funktioner finns också en väl etablerad organisationsstruktur inom individ- och famil-
jeomsorgens ram. Beträffande äldre- och handikappomsorg-
erna gäller att dessa hittills främst varit inriktade drift
på
och utveckling servicehus och Bl.a
av hemtjänst. genom den
s.k. Ädelreformen kommer verksamheten sannolikt att vidareutvecklas till att omfatta uppgifter som tangerar case
management-funktionen men då för äldre och handikappade
i stort. Att kunna avgöra vilka
nu verksamhetsmässiga förut-
sättningar som kan finnas inom äldre- och
handikappom-
sorgen när det gäller att för eventuell framtida svara en case
management-funktion är därför inte möjligt.
Som tidigare antytts är vid sidan en möjlighet, av socialtjänst eller hälso- och sjukvård, att för lägga ansvaret case
management klientanhörigorganisationer. Därmed skulle
inte rättighetsaspekten fokuseras i stället det
utan personliga
stödet. Även det i och för om sig är tänkbart att även en sådan placering funktionen skulle kunna av ges ett lagstöd och därmed teoretisk kunna en möjlighet att agera kraftfullt måste det konstateras att de förutsätt-
verksamhetsmässiga
ningarna inte kan garanteras på sätt funksamma som om
tionen placeras inom ett samhällsorgan. Att
en eventuell
case management-funktion klient- och familjeorienteras och
att klientanhörigorganisationer central funktion i
ges en att påverka och utvärdera en verksamhet är dock vik-
mycket tigt.
Vem kan vara vilken
case manager, utbildning och
kompetens skall han ha och hur bör funktionen
vara
utformad
Några viktiga frågeställningar som måste klarläggas
om case manager-funktionen skall etableras i vårt land år eller vem
vilken yrkesgrupp bör
som vara case manager, vilken utbildning bör hanhon ha och hur skall funktionen utforvara
mad. Mycket den internationella av diskussionen om case
management berör dessa frågor och beskrivits har som man kommit fram till stor variation
en av lösningar. Innan några
erfarenheter har vunnits olika modeller kan det svårt av vara att redovisa några genomarbetade eller
mer detaljerade uppfattningar i dessa frågor.
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
När det gäller frågeställningen eller vilken yrkesgrupp
vem skall för funktionen kan det konstateras att några som svara de särskilda aspekter lyfts fram i de amerikanska av som erfarenheterna är att det är viktigt att case managema utses efter än utifrån formella meriter. Det
lämplighet snarare
betonas också att det är viktigt att case managem ges en sådan ställning att hanhon inte bara har uppgifterna utan också de reala möjligheterna att fullgöra case managementfunktionen. Här betonas särskilt att managem ofta case måste arbeta gentemot professionella grupper som har hög status och integritetet och att det för att hävda funktionens roll krävs att också förhållandevis hög case managem ges en status. Andra frågeställningar gäller riskerna för utbrändhet i och med att arbetar med människor som har kompliman cerade och svåra funktionshinder och där det ofta kan vara svårt i kortare perspektiv ett resultat de insatser att ett se av I detta sammahang betonas också behovet av hand-
man gör.
ledning.
När det gäller kompetens och utbildnig kan konstateras att det är två huvudfált som måste täckas in om en case manaskall fungera, dels måste de som arbetar
gement-funktion
ha kunskaper om psykiska störningar,
som case manager vad karakteriserar dessa dels måste de ha en bred som osv., kunskap samhällets samlade utbud av service, stöd och om vård till psykiskt störda samt de rättsliga och formella om
utgångspunktema verksamheterna bedrivs från.
som En frågeställning är beroende av vilken roll man ger som funktionen är vidare managem bör ha någon utom case
bildning också när det gäller mer behandlingsinriktade
insatser. Å sidan är som förutena case managem en person sätts få nära relationer till klienterna, träffar dem ofta som och därför borde kunna ha förutsättningar att etabetc. som lera och kontakt också kan innefatta
upprätthålla en som
vissa Å den andra sidan är behandlings-
behandlingsinslag.
relationen form relation än den fokuseras i en annan av som uppgiften sådan och dessa roller kan delvis komma att som stå i motsats till varandra. Det är dock viktigt att uppmärksamma att klienterna ofta har behov såväl medicinskt som psykologiskt och socialt av inriktad Att funktionen inte bör innefatta medi-
behandling. cinsk behandling torde självklarhet liksom att den
vara en
48 Diskussion om case management i Sverige SOU 199188
bör innefatta vad brukar betecknas
som som social behandling eftersom detta utgör funktionens Förhållande-
grund.
na omkring den psykologiska behandlingen är dock något
mer oklara eftersom det inom det område brukar som be-
nämnas psykosocial behandling finns mellan
ett gränsland
den psykologiska och sociala
behandlingen.
I de amerikanska erfarenheterna
har det emellerid konstaterats att det finns risk med
en att rena behandlingsupp-
gifter betonas i case management-funktionen. Det har bl.a.
visat sig att betonat
program som behandlingsuppgifter
tenderat att alltmer komma bestå enbart
att av behandling.
Denna uppgift har således tagit överhanden. Om detta är en
konsekvens av bristande i de
resurser m.m. organ som ligger utanför programmen och att därför till
man tvingats att
prioritera behandlingsuppgiften eller det beror på det
om att finns inneboende kraft i
en behandlingsuppgiften som inne-
bär att den tar överhand är dock oklart. En aspekt som kan tas i detta upp sammanhang är hurvida case management kan ha olika roller och kanske delvis olika uppbyggnad beroende på vilken fas i vård- och serviceen
kedja som man befinner sig Principiellt kan de vanligen
insatser som riktas till svårt funktionshindrade i olika
indelas
faser. Under vissa perioder, oftast i den
inledande, har behandlingsaspektema en dominerande betydelse. Behandlings-
fasen övergår sedan i fas där
en rehabiliteringen fokuseras
och därefter inträder fas där situationen stabiliserats.
en Det
är väl känt att den här i faser
indelningen stegvisa ofta inte
gäller för psykiskt störda, detta kan men oavsett konstateras att det vanligen går att identifiera de olika
faserna.
Case management är den beskrivits i första som hand inriktad på de stödinsatser individen har behov som av i den
stabiliserade fasen och i rehabiliteringen. har dock
Samtidigt
individen också behov den formen stöd
av av som innefattas
i case management under och
behandlingsfasen, det gäller
då både behandling sker i eller om öppna slutna vårdformer. Som tidigare berörts bör
en case management-funktion
också starkt kunna påverka behöver
om behandlingen ske i
sluten vård eller ej.
En principiell skillnad mellan de olika faserna är dock att de uppgifter utförs inom för som ramen case management-
funktionen under behandlingsfasen måste och sin
anpassas ta
SOU 199188 Diskussion om case management i Sverige
utgångspunkt i de terapeutiska insatser som görs medan stabiliseringsfasen och rehabiliteringen på ett annat sätt kan utgå från rättighetsperspektiv För att anknyta till den
m.m. principmodell redovisades i figur 2 s. 31 har en ända-
som
målsenlig case management-funktion under behandlingsfasen sin tyngdpunkt i det professionellamedicinska per-
spektivet medan funktionen under övriga faser har en natur-
lig tyngdpunkt i ett politiskt socialt perspektiv.
Om det resonemang som förts ovan har en giltighet kan det innebära att det skulle kunna finnas behov av två principiellt skilda modeller för management. En som foku-
case
och i allt väsentligt utgår från ett socialt perspektiv och seras
ytterligare i och för sig innehåller samma funktioner en som
på ett annat sätt är kopplad till det medicinska men som systemet så länge mer omfattande målinriktade terapeutiska insatser pågår. Om management skulle etableras ut-
case ifrån de angivna principerna kan det i så fall innebära att både de sociala och medicinska systemen skulle vara huvudansvariga organ, det medicinska under en behandlingsfas och det sociala under övriga faser. Någon dubblering av resurser skulle dock inte vara nödvändig utan båda skulle kunna repliera på varandra där enbart huvudansvaret för planering, samordning skulle läggas inom det ena eller
m.m. andra systemet beroende på vilken fas klienten befinner sig
En frågeställning gäller hur många klienter som en
annan case manager bör arbeta med. Generellt har här de internationella erfarenheterna visat att just besluten om hur många klienter som varje person ansvarar för är den kanske mest avgörande för vilken roll case management i praktiken får. Ett stort antal klienter per case manager medför att man enbart klarar att fylla förmedlings- och kanske behovsbe-
dömnings- och planeringsuppgiftema. Möjligheterna att
fullgöra övriga uppgifter ökar med minskande antal klienter.
Vad bör en eventuell case management-funktion
kallas i vårt land
Om den funktion som diskuterats i den här rapporten skall införas i vårt land skall den självfallet inte kallas case management. Någon bra direktöversättning finns inte så vi blir
50 Diskussion i Sverige om case management SOU 199188
tvingade att antingen hitta på ett nytt begrepp eller utvidatt ga något redan befintligt begrepp till att omfatta de
uppgifter
som ligger i funktionen. I sammanhanget bör det uppmärksammas dels funktionatt en i USA och Englad inte är exklusivt inriktad
mot psykiskt
störda, dels att begreppet där associa-
case management ger
tioner till de är
managementbegrepp som populära när det
gäller organisationsutveckling m.m. Att på motsvarande sätt
kunna ge en eventuell management-funktion
case motsvarande associationer också här kan kanske bidra till den att ge en
extra tyngd.
SOU 199188
Litteraturförteckning
Clifford, P. Craig, T. Case management systems the
for
long-term mentally ill. A proposed inter-agency initiative.
Background London RDP, 1988
paper. Clifford, P. Craig, T. Case management systems the
for
long-tenn mentally ill. A proposed inter-agency initiative.
Outline of proposal. London RDP, 1988 Clifford, P., Craig, T. Sayce, L. eds. Towards Coordinated People with Severe Mental
care for Long-Term
Illness Report Working Conference 1988. London
of a
RDPNUPRD
Intagliata, Improving the Quality of Community Care for
the Chronically Mentally Disabled the Role of Case Management, Schizophrenia Bulletin, 1982
Kuehnel, T.G., Liberman, R.P., Storzbach, D., Rose, G. Resource book psychiatric rehabilitation. Elements of
for
Service the Mentally Ill. Baltimore, USA Williams
for
Wilkins, 1990
Robinson, G. Choices in Case Management, Community
Network News, Volume 1991
Support nr
Shepherd, G. Case management. Health Trends. 1990; 2 59-61
Stein, L.I., Diamond, R., Factor, R. A system approach to the with schizophrenia, Handbook of Schi-
care of persons
zophrenia, Volume 4 Psycho-social Treatment of Schizoph-
renia, 1990
Toward a Modell Plan for Comprehension, Community-
Based Mental Health System, National Institute of Mental Health, US Dep. of Health and Human Services, 1987
kââiiüåâiiü
äâügüüå
mä Å
W., sxêa$§maså
.K ,§-°:e§å§§TTJi
kina
SOU 199188
Bilaga 1
Beskrivning av ett case
manager
i USA
i Massachusettts program
Direktöversättning beskrivning i Resource Book for
av Psychiatric Rehabilitation, Elements of Service for Mentally
Ill, Timothy G. Kuehnel, Robert Paul Liberman, Daniel
Storzbach, Gordon Rose 1990.
Programmets syfte Att management-service inkl.
ge case
behovsbedömning värdering, att vara talesman, bedriva
uppsökande verksamhet och vara förbindelselänk till andra
stöder svårt psykiskt störda klienter. organ som Sammanfattande beskrivning Cape Ann case managementprojekt innefattar uppsökande verksamhet, att vara förbindelselänk och att samordna de insatser som deras klienter har behov Klientema kommer till case management--
av. programmet via olika lokala myndigheter eller organisatio-
och varje klient får manager som svarar för att ner en case
allomfattande behandlings- och rehabiliteringsplan utarbeen tas med utgångspunkt från individen, hans familj och de
service, stöd och vård. Över 250 klienter organ som ger
ingår i projektet och de handhas av 9 personal. Återinlägg-
ningar till sluten vård har halverats och det totala sluten-
vårdsutnyttjandet har reducerats kraftigt sedan projektet
startade.
Beskrivning av programmet Case management-programmet
erbjuder kontinuitet i vård och service till alla åldersgrupper
av svårt psykiskt störda i ett avgränsat upptagningsomrâde,
oberoende de varit föremål för sluten vård eller ej.
av om
54 Bilaga I SOU 199188
Detta uppnås genom uppsökande verksamhet,
erbjudande av
olika typer av service och samordning de de insatser av som krävs för att tillgodose alla de stödbehov klienterna har. som Case management-programmet service sträcker ger som sig långt utöver vad som kan karakteriseras eftervård efter som slutenvårdsperioder. Man ger service till mängd olika en klienter inkluderande sådana varit
som aldrig inlagda
psykiatrisk klinik men som riskerar detta, sådana
som nyli-
gen blivit utskrivna och sådana för tillfället är
som inlagda
men som förbereds för utskrivning. Case
management-servi-
ce ges utan någon tidsgräns med målet att maximera livskvalitet och funktionsförmåga hos svårt
psykiskt sjuka personer.
Programmets design
Hur systemet fungerar Alla skrivs in vid den lokala som
psykiatriska kliniken blir tilldelade Andra
en case manager.
remissvägar utgörs av Övriga psykiatriska enheter inom
området samt andra kommer i kontakt med organ som
psykiskt sjuka. En tilldelas den psykiskt sjuke
case manager inom tre arbetsdagar den är chef och för
av som ansvarig
case management-programmet. Som ett första led kontaktas det remitterande organet, andra och för få
organ familjen att
information. Det första mötet med klienten används för att undersöka behoven, skapa förtroendefull relation och till en att förklara vad är och vad det är bra för. case management Case managem och klienten samverkar i att försöka
uppnå
en bra livssituation när det gäller sådant soci-
som boendet,
albidraginkomst och matkuponger. Efter att information
inhämtats från klienten, familjen, m.fl.
serviceorgan upprät-
tas en heltäckande vård-, service- och
rehabiliteringsplan.
Case managem informerar klienten de och de om resurser service-vårdgivare som finns. Case samordnar managem
och följer upp behandlingsplanen stöd till
samt ger klienten,
familjen, arrangerar möten för att löpande planen anpassa och kommunicerar med andra inblandade för parter att
upprätthålla planens målsättningar.
Case managerns roll
Case managem har både roll i direkt service och en att ge
SOU 199188 Bilaga 1 55
stöd till klienten och en roll i att administrera och samordna olika insatser från andra.
Direkt service
Bedömning av klienten ses som det grundläggande första
steget. Kontinuerlig bedömning inkluderar följande
att faställa brister och behov -
att prioritera mellan behov -
att avgöra behovet av olika typer av service -
att bedöma vilken roll familjen och andra reguljära -
serviceorgan kan och bör ha samt att beskriva klientens
personliga och hans starka områden.
egna resurser
Klientens medverkan i upprättandet av en rehabilite-
egen
ringsplan för att stödja klientens vilja att förverkliga planen.
Genom att etablera och stödjande relation med
en varm klienten hjälper han klienten att förverkliga planen och stärker hans möjligheter att hantera sitt handikapp samt stärker hans självrespekt och egenvärde. Case managem informerar också klienten om hans rättigheter.
Administrativ indirekt service
Case är ansvarig för att samordna de olika
managem organ som ger service, stöd och värd till klienten, att vara talesman för och utverka service och rättigheter för klienten, och att engagera sig i utformningen av service, stöd och vård samt i förhandlingar med sevice- och vårdgivare. Han eller hon är en garanti för kontinuitet och en fortgående
anpassning av sevice- och rehabiliteringsplan genom att en
fungerande kontakt etableras med personalen inom de organisationer som svarar för att ge klienten service. Om man finner att delar av den service och vård som ges inte mot-
klientens behov är managem ansvarig för att svarar case finna och se till att andra alternativ sätts in.
Case följer klienten och har i uppgift att känna
managem till vilken service, stöd och värd varje organ åtagit sig att ge, bestämma sättet för förflyttningar och garantera att klienten verkligen får service. överenskommelser och
sam-
56 Bilaga I SOU 199188
ordning mellan inblandade organisationer gör det möjligt för
case managem att gå över organisationsgränser, delta i mellan olika organ planering och överenskommelgemensam
ser, och påvisa brister i servicesystemet. God kunskap
om
servicesystemet gör det möjligt för case att
managem använda systemet pâ ett kreativt sätt och att hjälpa till att
skapa
nya former av service när detta behövs. Det lokala hälsooch sjukvårdsorganet utifrån vilket arbetar case managema bidrar vid två kliniker med tider för medicinering till de klienter som inte har några andra möjligheter att få adekvat medicinering. Klinikema är öppna en dag i veckan under två till tre timmar för dessa patienter. Konsluterande psykiater arbetar i nära kontakt med gör dem case managema, uppmärksamma på om klienten uteblir från konsultation en eller om medicineringen förändras.
Organisation av case manager-systemet
Chefen för manager-programmet är underställd ledcase
ningen för den lokala hälso- och sjukvårdsorganisationen för psykiatrisk värd. Denna organisation utövar ledningsan-
svaret, har möten, bygger och upprätthåller samarbetet upp
med samhällsorganisationema, för samordning mellan
svarar
sjukhusen och samhället, lägger policyn och rutiner
upp relaterade till för kontakterna med case managem, svarar
olika verksamheter och medborgarkonsumentorganisationer
och är ansvarig för personalens insatser och för
utvärdering
av programmet som helhet. Case managema själva kontrollerar de medhjälpare är involverade och studerandesom läkarkandidater den direkta och indirekta servicen ger som
angivits ovan.
Målgrupp
Alla svårt psykiskt störda i upptagningsområdet har rätt att
hjälp från case management-programmet. Remisser kom-
mer från det lokala statliga sjukhuset, öppenvårdsmottagningar, akutmottagningsfunktionema, härbärgen, domstolar,
skolor och andra människovårdande organisationer. Praktiskt taget alla diagonsgrupper är representerade, inkluderan-
de alkoholism, annat missbruk, affektiva schizo-
sjukdomar,
SOU 199188 Bilaga I 57
freni, organiska hjärnskador och neurologiska sjukdomar med psykiatrisk problematik. De flesta patienterna har en
lång slutenvårdshistoria och praktiskt taget alla har en på-
gående psykofarmaka medicinering.
Åldersfördelning
Under 18 13 %
18-35 39 %
36-60 35 %
över 60 13 %
Klient profil
Eget boende Svårt handikappade Socialanpassning Svårt handikappade Yrkesmässigt Svårt handikappade
Personal
Chefen för management-servicen år sjuksköterska. De
case åtta case managerna har en utbildningsbakgrund som sjuk-
sköterskor, psykologer, socialarbetare samt rehabilitering
och rådgivning. En administrativ personal ger sekretariats-
och receptionsservice. En deltids psykiater ger konsultationer två timmar i veckan. Intemutbildning och handledning
ges också som kontinuerligt stöd till case managerna. Budget Programmet finansieras som helhet från the State Department of Mental Health och administreras från det lokala kontoret. Den totala budgeten uppgick år 1988 till 365 000 dollar 2 200 000 kr. dvs. ca 8 500 kr. per aktiv
ca
klient.
Utvärdering Case management-programmet har resulterat i
dramatisk reduction återinläggningarna bland de klienen av ter som ingår i programmet. De följande statistiska uppgifterna härrör från 251 klienter var av 208 är i vuxen ålder och 43 ungdomar i åldern under 22 år.
58 Bilaga 1 sou 199188
Totalt antal Vuxna Ungdomar klienter Före Efter Före Efter Före Efter
Genomsnitt antal inlägg 4,84 3,06 4,64 2,87 1,2 1,1 per klient Sjukhus dagarklient 679 122 672 113 7 9
Andra utvärderingar som visat på positiva resultat har kom-
mit från shmhällsorganisationer, familjer, klienter och stat-
liga sjukhus. Allt fler remisser har lämnats allt eftersom systemet har utvecklats, vilket visar en ökande tilltro till systemet från de remitterande
organen.
Från en aktuell klientstock 282 vuxna år 1983 142
var fortfarande aktiva år 1987, 23 hade gått vidare till eget boende och 43 hade fått någon form av anställning.
Karakteristika för upptagningsområdet
Ett urbant landsbygdsområde inkluderande nio mindre städer. Total befolkning om 103 500 invånare dvs. 2 promille av befolkningen omfattas av programmet. I första hand medelklass, fattigdommen koncentrerad framför allt till tre områden. Liten andel minoriteter.
Speciella faktorer som påverkar servicen
Samhället har generellt accepterat psykiskt störda.
Begränsade allmänna kommunikationer och stora avstånd mellan case managem och klienter.
Hyreskostnadema höga och liten tillgång till hyresrum.
SOU 199188
Bilaga 2
Exempel på case management-
liknande verksamheter för
psykiskt
störda i
Sverige
RÖRLIGA VÃRDTEAMET UMEÅ
RVI I Rörliga värdteamet i Umeå är en psykiatrisk verksamhet som på olika sätt arbetar med psykiskt störda som bor i kommunen och även stödjer andra huvudmäns personal som arbetar med psykiskt störda.
De sex personer som kallar sig Rörliga vårdteamet
- RVT ser sig själva som en psykiatrisk resurs ute i sam-
hället. De sitter sällan pâ sina tjänsterum. En timme om dagen kan man nå dem per telefon en fast plats. Resten av tiden far de omkring i bil till de ställen där behoven finns.
De fyra mentalskötama, arbetsterapeuten och sjuksköter-
skan i teamet har över tio års erfarenhet av att tänka i nya banor när det gäller människor som lämnar de psykiatriska slutna institutionerna, vilket för RVT i praktiken innebär Umedalens sjukhus. Teamet upptäckte att utbudet aktiviteter och inriktningen av arbetet på servicehus och andra boendeformer i samhället inte motsvarade behoven hos människor som lämnade mentalsjukhusen. Gruppen handledde vårdbiträden som arbetade i kollektivlägenheter för f.d. mentalpatienter och tog initiativ till aktiviteter på
nya servicehusen. Det den hade för ögonen de utflyttades
var behov, intressen och resurser.
Sedan kommunen övertagit det ekonomiska ansvaret för
kollektivlägenhetema samtidigt som den svarar för ett bred-
60 Bilaga 2 SOU 199188
dat utbud av aktiviteter för alla pensionärer, kan RVT i dag arbeta som psykkonsulter samtidigt som teamet handleder
olika personalkategorier inom social- och hemtjänst.
Grundstommen i arbetet består i att målsättning och all planering för patienten sker i samarbete med honom. Det arbete som görs planeras av både patient och personal från RVT.
Nu satsar RVT sina resurser
den grupp handikappade i samhället behöver - som
långvariga och samlade insatser från distriktsvård,
kommun och psykiatri,
att delta i de samlade insatser som behövs när det -
gäller boende, socialt nätverk och sysselsättningarbe-
te i form av tidsbegränsade och målinriktade projekt.
Detta riktar man alltså sin energi mot. För att inte arbeta blint har RVT själv skapat ett verktyg i form
av en gemensam referensram eller om man så vill en vårdideologi
- att utgå från. Den kan sammanfattas i begreppet helhetssyn som i RVTs tappning kan delas upp i tre nivåer som man har för ögonen i arbetet
Intrapsykisk nivå. På denna nivå analyseras såväl
patientens resurser som hans problem.
Interpersonell nivå. På denna nivå analyseras patien-
tens sociala nätverk.
Strukturell nivå. På denna nivå analyseras patientens
förhållande till samhällets institutioner.
Vårdteamet låser sig inte fast nivå i taget, utan analy-
en serar i sitt arbete förhållandet och samspelet mellan de tre teoretiska nivåerna. Teamet kan t.ex. samtidigt begrunda
om
en patients tilltagande symtom beror på isolering ocheller
om isoleringen delvis orsakas av dålig ekonomi.
En helhetssyn i denna tappning är alltså utgångspunkten
för RVTs arbete. Utifrån denna urskiljer fyra hörn-
gruppen pelare av verksamt innehåll, som bär upp hela arbetet. De
fyra hömpelarna är kontinuitet, flexibilitet, besök hos pa-
tienten och samarbete. Bakom honnörsorden finns ett medvetet arbete för att omsätta dem i praktiken. Den arbets-
SOU 199188 Bilaga 2 61
mässiga innebörden i orden presenteras Först
senare. en
genomgång av de praktiska förutsättningarna.
Kontinuitet
RVT är en gemensam resurs som tre olika psykiatriska sektorer delar på. Teamet behöver alltså inte avbryta kontakten med en patient som flyttar från en sektor till
en annan, utan kan arbeta med patienten under flera år. Över huvud taget är RVT inte bundet olika upptagningsom-
av rådens geografiska gränser. Också av denna anledning kan man med fog tala om kontinuitet i arbetet.
Teamet lägger mycket stor vikt vid kontinuiteten, inte minst därför att det kan ta lång tid för psykiskt långtids-
en sjuk att upprätta en trygg kontakt. Personerna i denna kon-
takt är inte utbytbara. Den trygghet som kan uppnås i en kontinuerlig kontakt är en förutsättning för att patienten
skall väga satsa på en förändring av sitt liv. Utan kontinuitet blir det också svårt för teamet att följa den planering
upp som gjorts tillsammans med patienten, t.ex. att ta reda på hur ofta patienten deltar i kursen planerade han skulle
man
hur ofta han går till sitt arbete och hur han trivs och
fungerar där.
Den andra hörpelaren i verksamheten flexibiliteten
- innebär i det arbetet att lever till sitt dvs. att
man upp namn, man är rörlig. Som nämnts inledningsvis sitter de som arbetar i teamet inte bakom ett skrivbord och tar emot, utan färdas runt i klinikens samtliga tre sektorer för att arbeta där behoven finns, i patientens miljö, dvs. utanför den
egen kliniska sjukhusmiljön. Med ord Där
gruppens egna problemen är, dit går vi.
Gruppen lägger in följande i begreppet flexibilitet
Man skall vara flexibel i tid, dvs. patienten skall få -
besök av teamet, inte med ett bestämt tidsintervall, utan så ofta som det finns behov besök. Man skall
av också flexibel i dvs. skall träffa
vara rum, man patienten i den miljö där han vistas i hemmet, på
skolan, jobbet etc.
Bil i tjänsten är självklarhet eftersom under större
en man delen av arbetstiden jobbar ute fältet. Inne sjukhus-
62 Bilaga 2 SOU 199188
området vistas man på morgonen för att passa telefonen kl. 8.00-9.30. Vidare har varje vecka rondtid tillsam-
man en mans med läkare som förutsätter närvaro på expeditionen
inne på sjukhusområdet i Umeå.
Besök hos patienten
Den tredje pelaren som bär upp RVTs arbete är en vidareutveckling av flexibiliteten och innebär för RVTs del följande När man arbetar utanför vårdens olika skyddande lokaler kan man, utan administrativa eller andra svårigheter, direkt på plats kombinera samtalsterapi med praktisk träning. Man kan lika väl träffa en patient bussen eller
jobbet som i en terapilokal.
På fiket eller i hemmet- för RVT är det poäng att inte
en träffas i vårdlokaler.
När man träffar patienten i dessa realistiska situationer blir det också lättare att göra bedömningar de och
av resurser
svårigheter som patienten har. Mötet i vardagliga miljöer
underlättar också för personalen att avgöra i vilken utsträckning resultaten av behandlingen överensstämmer med mål-
sättningarna.
En annan mycket viktig poäng med att träffa patienten
utanför psykiatriska vårdmiljöer är att terapin eller träningen
sker på patientens villkor. I den formella vårdmiljön är det
svårt att hamna rätt när det gäller bedömning och planering.
Det är lättare att säga nej i sitt eget hem. Det är svårt att tvinga patienten till något. Allt arbete måste ske i samförstånd. Därmed finns också några av de nödvändiga förutsättningarna för det fortsatta samarbetet.
För att kunna knyta ihop trådarna i patientens kontaktnät och för att se honom i ett helhetsperspektiv är det viktigt att etablera ett samarbete utanför psykiatrin. Det är den fjärde hörnpelaren i teamets arbete. RVT fäster stor vikt vid denna
fjärde hömpelare i arbetet med att förverkliga helhetssynen. Naturligtvis kontaktas hemtjänsten patienten behöver
om stöd och hjälp för att klara sig i hemmet. Patientens kontaktperson inom RVT träffar då vårdbiträde och hemtjänstassis-
tent för att göra upp en serviceplan för patienten. Självklart är patienten själv med dessa träffar. Serviceplanen skall
innehålla uppgifter om vad patienten behöver hjälp med. Det
SOU 199188 Bilaga 2 63
skall också framgå vilken nivå hjälpen skall ha. Kan till exempel vårdbiträdet och patienten gemensamt utföra
syss- Ioma Serviceplanen skall också ta upp de kvantitativa
aspekterna av hjälpen; hur ofta, hur länge När serviceplanen sätts i verket är kontaktpersonen på
RVT till en början med i hemmet när vårdbiträdet är där.
Det ger en successiv övergång för patienten samtidigt som
kontaktpersonen kan fungera som en modell för vårdbiträdet
när det gäller förhållningssättet till patienten. Efter denna
övergångsperiod fortsätter RVT att ha kontakt med vårdbiträdet för att fungera som handledare och för att följa upp
serviceplanen.
Om patienten varken med vårdbiträdets eller kontaktpersonens hjälp klarar av att sköta sin ekonomi, tar kontakt
man med en socialsekreterare. Kanske är patienten berättigad till socialbidrag, kanske kan han få hjälp med att sanera sina
skulder. Socialtjänsten kan också hjälpa till med att planera patientens ekonomi. Svårigheten att hitta meningsfulla fritidsaktiviteter är ett välbekant problem inom psykiatrin. Inom RVT upptäcker man exempelvis ofta att det inte finns studiemöjligheter
som passar en psykiskt handikappad person. Då tar man kontakt med studieförbund, Komvux, universitet eller vilken nivå det kan gälla för den aktuelle patienten. I samarbete med studieförbund har RVT fått i gång cirklar i t.ex. samhällsoriente-
ring, anpassade för att öka kunskapen om försäkringskassa, länsstyrelse, handikapporganisationer och annat som patien-
ten kan ha nytta av i sitt liv utanför institutionen.
En del patienter kan utnyttja ordinarie utbildningar. Tea-
met försöker stärka deras studiemotivation och studierna planeras i samverkan med lärare och rektorer. Om det
uppstår problem under studietiden, följs de RVT.
upp av
Ett självklart mål för alla som jobbar med rehabilitering är
att få ut patienten i någon form arbete. Inom RVT tar
av man kontakt med ett brett spektrum av arbetsrehabiliterande
instanser, som försäkringskassan, arbetsförmedlingen, AMI
och LO-projektet i vilket psykiatrin och facket tillsammans arbetar för att underlätta för psykiskt handikappade att
komma in på arbetsmarknaden.
Patienten, kontaktpersonen och representanter för arbets-
förmedlingen och försäkringskassan planerar tillsammans
64 Bilaga 2 SOU 199188
patientens arbetsrehabilitering. Patientens egna önskemål om
typ av arbete, arbetstider osv. bedöms i relation till hans
och svårigheter. Målet är naturligtvis att hitta ett
resurser arbete patienten så bra som möjligt. De upp-
som passar följande samarbetsformema varierar efter situationen, men kan se ut som följer.
I början arbetsträningsperiod är kontaktmannen till-
av en
med patienten hela arbetsdagen, för att successivt sammans minska sin närvaro kanske till en dag per vecka. Ibland
kanske man behöver följa patienten till jobbet bara på måndagar för att underlätta för honom att komma igång. Efter ett tag brukar det räcka med att RVTs kontaktman träffar patienten och arbetsledaren gång i månaden för uppfölj-
en ning och fortsatt planering. Sådana träffar genomför man för
samtliga patienter. Målet för arbetsträningen är att den skall
leda till ett fast arbete.
Kyrkan är organisation kanske alltför ofta förbises.
en som Här finns, enligt RVT, ett kunnande och ett engagemang
man kan ha nytta av i arbetet. Samarbetet med kyrkan som har blivit allt livligare under senare år. Det kan gälla allt från vanlig mänsklig gemenskap, över fritidsaktiviteter till arbetsträningsplatser. RVT har varit med om att starta en verksamhet för människor som är lediga på dagama. Temat är gemenskap och gruppens verksamhet planeras utifrån deltagarnas önskemål. Kyrkan driver verksamheten och målet för RVT här som i andra sammanhang där man
-
fungerar igångsättare är att dra sig ur verksam-
som en heten när den kan fortsätta i någon annans regi.
I arbetet med att vidga och stärka patienternas sociala kontaktnät talar RVT med anhöriga, vänner, grannar, arbetskamrater och andra som träffar patienten. Särskilt viktigt är
det enligt RVT att patientens anhöriga är informerade om och inbegripna i rehabiliteringen av patienten.
Om patienten helt saknar vänner och bekanta agerar RVT för att hjälpa till att upprätta relationer. Man kan t.ex. göra besök på Klubben Klubben en klubb där folk träffas i
otvungna former. Man kan också hjälpa patienten att bjuda
på kaffe. Att vara observant på signaler i
grannarna
i patientens omgivning anses också viktigt. En sådan upp-
märksamhet kan ge tillfälle till att diskutera orsaken till att en granne känner sig störd av patienten.
SOU 199188 Bilaga 2 65
De flesta patienter inom RVT står psykofarmaka
som får sin medicin genom besök på vårdcentralen. Eftersom
psykiatrin är ansvarig för behandling och uppföljning gör
RVT besök vårdcentralen för att träffa de distriktssköterskor som lämnar ut medicinen till patienterna. Många patienter upplever det som en framgång att till en vanlig vårdcentral för att hämta sin medicin i stället för att behöva gå till psyket. En etablerad kontakt med vårdcentralen kan också bra inför eventuellt kommande somatiska besvär.
vara
En viktig erfarenhet, tio års arbete givit RVT, är att
som utslussningen från institution inte kan ske tvärt. Ett absolut krav är att den skall ske stegvis, parallellt med inslussning i samhället. Arbetet med psykiskt långtidssjuka får inte sluta
med att patienten får lägenhet och vårdbiträdeshjälp två
en timmar i veckan. Innan den psykiatriska vården kan lämna
patienten sikte måste han vänja sig vid att bo i en lägen-
ur het för att senare vidga sitt perspektiv till närmiljön. Ett sista steg i rehabiliteringen är ett arbete för dem som så önskar. Eller med RVTs egna ord Först när patienten har uppnått den livskvalité som han själv önskar, är inslussningen i samhället klar.
I detta perspektiv blir RVTs övergripande målsättning dub-
bel Dels gäller det att hjälpa patienten att komma in i och
utnyttja det tillgängliga utbudet av service och sysselsätt-
ning, dels gäller det att till att samhället utvecklar sina
se verksamheter på ett sätt som bättre svarar mot psykiskt
handikappades behov.
kontaktperson Thori Larsson, Margareta Lundell adressuppgift Rörliga vårdteamet, Psykiatriska kliniken,
Regionsjukhuset, 901 85 UMEÅ
telefon 090-10 26 71
1 II-0994
66 Bilaga 2 SOU 199188
FÖRSÖKSVERKSANIHET MED CASE-MANAGE-
MENT INOM KUNGSHOLMENS PSYKIATRISKA SEKTOR I SAMARBETE MED SOCIALTJÄNSTEN I STOCKHOLM
Kungsholmens psykiatriska patienter som behöver sjukhusvård på grund av en långvarig psykos läggs avd. 62
Szt Görans sjukhus. För att till stånd effektivare rehabili-
tering har avd. 62 omorganiserats samtidigt som en psykos-
enhet har etablerats inom sektorn där både öppen- och slutenvården ingår. Kontinuiteten stärks både utökat genom kontaktmannaskap, där kontaktmännen från slutenvården
slussar ut patienterna till öppenvården, och inte-
genom
grationen av öppen- och slutenvården i planeringshänseende.
Amerikanska erfarenheter har visat att kontinuitet behövs
även utanför psykiatrin vid rehabilitering av långvarigt psykiskt sjuka. Case-management, som har växt fram som en lösning för detta, kan beskrivas ett professionellt
som
nätverk kring patienten, i samarbete med familjen, för
att
hjälpa patienten att hitta rätt i det komplicerade samhället. Kungsholmssektoms case management-projekt har
som
övergripande syfte att genom kunskap om patientens förutsättningar och samhällets medel socialtjänst, arbetsvård, försäkringskassa m.m. stödja, utveckla och rehabilitera
patienten till bättre livskvalitet. Under treårsperiod med en start 1990-09-01 skall projektet utveckla och utvärdera en
svensk case management-funktion fungerar över grän-
som serna mellan socialtjänsten och psykiatrin. Genomförandet sker i form av ett samarbete mellan distrikt 3
socialtjänstens i Stockholm och psykosenheten inom kungsholmssektorn.
Projektet, som har planerats i samråd med
psykiatriutred-
ningen, består av tre faser. I en utvecklingsfas har två management-team stödcase team etablerats. Ett stödteam består fyra av personer so- -
cialsekreterare 20 timvecka, kurator 10 timvecka, kon-
taktperson sjuksköterska eller skötare 40 timvecka och
läkare eller psykolog 10 timvecka. för deras
Riktlinjer
arbete har utformats och stödteamen har under månader sex utvecklat ett fungerande arbetssätt. Patientemas situation samt stödteamens förväntningar har mätts. Teammedlemmarna ges obligatorisk utbildning i bl.a. case management i
Sverige, syn på schizofreni, rehabiliteringsprogram, tidiga
SOU 199188 Bilaga 2 67
varningstecken, social färdighetsträning, psykiatri alt. social-
tjänst m.m. I en genomförande fas fr.0.m. 01.03.91. får varje stöd-
team arbeta med tio patienter under två års tid. Projektets målgrupp är de patienter som nu riskerar att få långa vårdti-
der med hospitaliseringsskador som följd att de inte
genom klarar sig i öppen vård utan extra stödresurser. De skall ha
diagnosticerats som långvarigt än 6 månader psykotis-
mer
ka. Urvalet av patienter mellan försöksgruppema de två
teamens sza 20 patienter och en kontrollgrupp skedde slumpmässigt varannan utifrån de patienter som skrevs in
avd. 62. Kontrollgruppen utan stödteam har tillgång till
exakt samma behandlingsutbud som stödteamens patienter.
Stödteamets uppgift är att planera de åtgärder som behövs för att patienterna skall få bästa möjliga service och vård som de aktuella resurserna i samhället kan erbjuda. Vidare skall stödteamet ta ansvar för att åtgärderna genomförs. Stödteamet träffas rutinmässigt en gång i månaden, men kan vid behov ha tätare möten. Mötena utgår från psykiatrins individuella vårdplaner som byggs ut efter behov. Patienten inbjuds till alla möten som har med honomhenne att göra. I genomsnitt får varje teampatient totalt 6,5 timmar i veckan av teamets tid, varav cirka 0,5 timmar används för case management möten. Ansvaret för stödteamet vilar socialtjänsten och socialsekreteraren blir sammankallande.
I en utvärderingsfas skall utfallet prövas genom mätning
av individuell inläggningstid, LSPV intagningar, symtom-
nivå, medicinkonsumtion, jagstyrka, livskvalitet, sociala
nätverk, social funktionsnivå och de anhörigas börda samt stödteamens erfarenheter. Projektets huvudhypotes är att case mangement genom att effektivisera rehabiliteringsprocessen bidrar till positiv utveckling för schizofrena
en pa-
tienter jämfört med utvecklingen för patientkategori
samma utan case management. En sekundär hypotes är att, om en
positivare utveckling för patienterna kan skönjas, så kommer
den personal som ingår i stödteamen att uppleva arbetet
som stimulerande och tillfredställande, vilket i sin tur bidrar till
minskad personalomsättning och sjukfrånvaro. Sammanlagt
beräknas projektet kosta runt 2,3 milj.kr. för 3 år, exkl. lokalkostnader samt personalkostnader under genomföran
68 Bilaga 2 SOU 199188
defasen. Projektet har beviljats medel för första året från arbetslivsfonden.
kontaktperson Anna Åberg Wistedt, projektledare,
Tim Cressel, utvärderare
adressuppgift Kungsholmens psykiatriska sektor,
Serafens sjukhem, Bolinders plan 112 24 STOCKHOLM
telefon vx 08-654 06 00
SAMS-VERKSAMHETEN INOM KLINIK 1 I
LJUNGBY en samverkansgrupp för länssjukvårdspsykiat-
rin och socialtjänsten tillkommit samarbetsavtal
som genom
mellan landstinget och Markaryds kommun. I dag finns
motsvarande SAMS-verksamheter för samtliga kommuner i
Kronobergs län.
För att leva upp till den öppna psykiatrins intentioner där fler människor med psykisk sjukdom skall vårdas hemma behövs psykiatriutbildad personal ute på fältet tillsammans
med primärvård och socialtjänst. Inom Markaryds kommun
skall SAMS-gruppen fylla den funktionen. Verksamheten påbörjades i oktober 1988 och omfattade då två sjuksköterskor. Fullt utvecklat skall SAMS-gruppen bestå av en avdel-
ningsföreståndare, tre sjuksköterskor samt sex skötare förde-
lade på de tre kommunerna Ljungby, Markaryd och Älmhult. Personalen är anställd det psykiatriska sjukvårds-
av distriktet och tillhör psykiatriska kliniken l i Ljungby.
När arbetet startade gick SAMS-personalen ut och intervjuade sina blivande samarbetspartners för att skaffa
personkännedom och insikt i deras arbetsfält. Samtidigt började man även arbeta aktivt fältet med gemensamma hem-
besök. Man gjorde även en inventering av depotpatienter
och en nätverkssammanställning av dessas kontakter med
vårdgivare och statliga instanser. Detta projekt följs
upp
varje år då samtliga depotpatienter kallas för bedömning och provtagning. SAMS-gruppens huvudarbetsuppgifter i dag är preventivt
psykiatriskt omvårdnadsarbete i form av
utbildningsinsatser till socialtjänsten och primärvården,
-
handledning och konsultationsinsatser,
-
SOU 199188 Bilaga 2 69
klarlägga psykiatriska omvårdnadsbehov,
-
utveckla samarbetsformer för psykiatri, primärvård och -
socialtjänst.
SAMS-personalen förlägger också en del av sitt arbete till
kommunernas gruppboende för psykiskt handikappade och
tillhörande aktivitetscentraler. Dessutom för
ansvarar man att de patienter som lider av långvariga psykoser har en kontaktman bland skötarna inom SAMS-gruppen. Den
primära kontaktmannen ombesörjer att patienten har
en individuell omvårdnadsplanering och att denna hålls aktuell. Kontaktmannen bör också arbeta för att förebygga åter-
insjuknande och handla snabbt om patienten mår dåligt genom att vara lyhörd för signaler från patienten själv eller
dennes omgivning. Syftet är att höja omvârdnadskvaliteten för dessa människor.
I enlighet med SAMS-avtalet planerar och genomför SAMS-gruppen även utbildningsdagar för socialtjänstens och primärvårdens personal. På SAMS-gruppens ligger
ansvar bl.a. att hålla i de s.k. dag 2- och dag 3- utbildningarna, där
dag 2 riktar sig till såväl hemtjänst- primärvårdsperso-
som nal medan dag 3 riktar sig endast till hemtjänsten. Dag 2 är utformad så att varje enhet inom klinik l kortfattat presente-
rar sin verksamhet. Dag 3 bygger på att hemtjänstpersonalen
får arbeta med autentiska patientfall utvalda av SAMS-gruppen. Under dag 3 arbetar man i mindre grupper där lösning-
kring varje enskilt fall diskuteras. Även för
ar primärvårds-
personalens del finns en dag 3 planerad skall behandla
som
psykofarmakas verkningar och biverkningar i enlighet med primärvårdspersonalens egna önskemål. Förutom dag 2- och dag 3-utbildning ägnar SAMS-gruppen en hel del tid att ge utbildning och handledning på
fältet och arbetar då i huvudsak enligt den s.k. metaplanmodellen. Oftast handlar det att handledning kring
om ge problem som uppstått i relationen mellan patient och vård-
givare, främst då med primärvård eller hemtjänst,
men handledning ges även till servicehus, vårdhem och dagcentraler etc. Från SAMS-gruppen jobbar då oftast med
man patientbemötande och patientförståelse. Man kan t.ex. informera om patientens sjukdom. De flest av dessa ärenden är
icke psykiatripatienter och det handlar då om förebyggande
41-11-0994
70 Bilaga 2 SOU 199188
psykiatriskt arbete.
Slutligen bedriver SAMS-gruppen en hel del utåtriktad verksamhet. Bl.a. har presenterat SAMS-verksamheten
man vârdhögskolor. Man arbetar även med dokumentation av såväl SAMS-verksamheten övriga klinikens arbete
som av
med hjälp videoñlmatisering, diaspel och skriftlig infor-
av mation.
kontaktperson Pia Svensson, samordn. SAMS i Ljungby
adressuppgiñ SAMS-verksamheten, Psykiatriska klinik
Lasarettet, 341 82 LJUNGBY telefon 0372-876 27
SAMVERKANSPROJEKT FÖR PSYKISKT HANDI- KAPPADE I LUND ett s.k. LOSA-projekt som social-
förvaltningen driver tillsammans med Landstinget sedan 1986.
Två socialsekreterare är knutna till projektet. De arbetar
med samverkansfrågor mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst. I deras tjänster ingår att utreda behoven av
särskilda för psykiskt handikappade samt för de
resurser
missbrukare som har en psykiatrisk problematik. I tjänsterna
ingår dessutom att uppsökande verksamhet och
genom
individuella kontakter med psykiskt handikappade erbjuda
den enskilde adekvat vård och stöd samt följa upp att er-
bjudna insatser genomförs.
kontaktperson Lena Adolfsson, Gunilla Nilsson, social-
sekreterare
adressuppgift Socialförvaltningen, Box 221 00 LUND
telefon 046-35 55 14
SOU 199188
Bilaga 3
Beskrivning av case management-
liknande funktioner i Sverige
för olika
målgrupper
l Inom rättsväsendet
1.1¶Övervakare
Inom kriminalvårdens frivård utses övervakare för personer
som enligt gällande rätt antingen dömts till skyddstillsyn som straffpåföljd eller som blivit villkorligt frigivna. Så som
frivårdens övervakningsinstitut utvecklats under år
senare
finns vissa likheter med case management-funktionen.
Frivårdens övervakningsinstitut har av tradition haft ett starkt inslag av frivilliga insatser, s.k. lekmannaövervakare ersättningen är för närvarande 200 kr. per klient och månad. Lekmannaövervakaren kan antingen vara en närstående, som då är övervakare för sin anförvant, eller en person som genom sin yrkesutövning kommer i kontakt med klienter och låter sig förordnas som övervakare, t.ex. socialsekreterare, poliser m.fl. En tendens under senare är är dock att andelen lekmannaövervakare minskat medan andelen övervakare med anställning inom frivården ökat.
Antal klienter som en tjänstemannaövervakare skall ha, eller den s.k. ärendenormen, är för närvarande 30 klienter
per handläggare. En möjlighet för handläggaren kan dock
vara att anlita lekmän som övervakare för en del av sina 30
klienter, men i gengäld ge lekmännen handledning. Som
tjänsteman inom frivården har man dessutom en rad uppgifter som inte direkt har med själva övervakningen att göra.
Enligt gällande föreskrifter åläggs handläggande tjänste-
72 Bilaga 3 SOU 199188
man att minst gång ha
en var fjortonde dag någon form av
kontakt med klienten i ett
övervakningsärende. Enligt fri-
vårdsförordningen skall den dömde och övervakaren så snart som möjligt efter domen sammanträffa med
skyddskonsulen-
ten. Därtill är övervakaren minst skyldig att göra ett hembesök hos klienten. I är formen för
övrigt kontakt mellan
övervakare-klient inte
reglerad. Kontaktfrekvensen i ett
övervakningsärende kan dock fastställas i det för-
antingen slag till behandlingsplan
som föreläggs domstolen inför dom eller av
verkställighetsmyndigheten.
En arbetsgrupp inom har regeringskansliet i samarbete
med kriminalvårdsstyrelsen arbetat med
en översyn av kriminalvårdens innehåll och
verksamhetsformer, inkl. fri-
vården. I nyligen en publicerad rapport, Frivårdens arbetsformer och resurser Ds 199110, beskrivs frivärdens fram-
växt och nuläge samt arbetsgruppens till förslag förändring-
ar. Frivårdens funktion i i
dagsläget beskrivs arbetsgruppens rapport enligt följande
Frivårdsmyndigheten har enligt frivårdsförordningen
ansvar för att utreda i vilken utsträckning klienten behöver frivårdens medverkan för förmedling stöd och I
hjälp. fråga om hjälp-
funktionen understryks i förarbetena till
1983 års lagändringar
prop. 19828385 56 att kriminalvårdens klienter
s. i enlighet
med normaliseringsprincipen har
samma rätt till samhällets stödåtgärder och vårdinsatser andra medborgare. Frivårsom dens roll inskränker sig till att förmedla hjälpen och att svara för vissa kompletterande uppgifter. Frivården förutsätts emellertid också tillhandahålla
själv en
kompletterande service att gå in med
genom egna hjälpresurser när de reguljära sarnhällsorganen sviktar. Detta
motiveras med att frivårdsklienterna i tillhör stor utsträckning de sämst lottade i samhället och därmed också de
mest hjälpbehövande. Frivår-
den skall med andra ord genom egna hjälpresurser kunna erbju-
da en positiv särbehandling.
Att frivården över huvud taget har en hjälpande uppgift fick
enligt föredragande statsrådet kompromiss
ses som en mellan normaliseringsprincipen och de faktiska förhållanden gör som särskilda hjälpåtgärder ofrånkomliga för kriminalvårdens klienter. Han betonade vidare att den främsta anledningen till denna särbehandling är att man befarar att frivårdsklientelet den utan skulle löpa stor risk att hamna sist i kön hos de allmänna
SOU 199188 Bilaga 3 73
serviceorganen och i praktiken bli utan hjälp prop. 19828385 s. 56-57 14-15.
Case management-funktionen för psykiskt störda brukar
också bl.a. motiveras med att de utan den skulle löpa stor risk att bli utan hjälp därför att de i stor utsträckning tillhör de sämst lottade i samhället som inte själva kan bevaka sina intressen. Ytterligare en aspekt är att de ofta är aktuella
hos flera myndigheter samtidigt. Att detta även gäller för
frivårdens klientel konstateras också i arbetsgruppens rapport. Strävan måste därför vara att utveckla samverkansfor-
förhindrar rundgång för klienterna och som kan mer som göra samarbetet mer effektivt 61
En av de samverkansparter som bedömts vara mest svårtillgänglig för frivårdens klienter har varit den öppna psykiatrin. I syfte att utveckla frivårdens förmedlande funktion och därmed uppnå förbättrad tillgång till samhällets reguljä-
vårdresurser för kriminalvårdens klienter tillfördes frira vården medel för Socialmedicinsk och psykiatrisk expertis. Dessa medel har bl.a. kommit att användas för arvoden till läkare konsultbasis och för frivårdspsykologer, men i stället för att utgöra den förmedlande länk till den allmänna hälso- och sjukvården medlen var avsatta för har det
som snarare varit praxis att dessa läkare och psykologer i frivården utfört behandlande insatser.
Likaså har det i frivårdens regi byggts upp s.k. frivårds-
hotell, inackorderingshem o.d. Anledningen till detta är att kriminalvårdsberedningen, som var verksam i början
1970-talet, bl.a. ansåg att det var en central uppgift för frivården att lösa klienternas bostadsproblem och därför förordade utbyggnad särskilt boende inom kriminalvården.
en av Flertalet av dessa särskilda boendeformer har dock aweck-
lats successivt med hänvisning till att bostadsförsörjningen
är ett kommunalt Nämnda arbetsgrupp inom rege-
ansvar. ringskansliet dock att även de som återstår bör av-
menar vecklas.
Så som frivårdens övervakningsinstitut i realiteten utvecklats i Sverige skulle det i vissa avseenden kunna liknas vid
en case management-funktion. I förarbetena prop.
l982l83z85 avsågs frivården främst fungera som förmedlande länk till andra myndigheter. Av dessa framgår dock också att frivården förutsätts själv tillhandahålla komplette-
74 Bilaga 3 SOU 199188
rande hjälpresurser när de reguljära samhällsorganen svik-
tar. Nämnda arbetsgrupp poängterar dock att det inte är rim-
ligt från principiella utgångspunkter att kriminalvården utför arbetsuppgifter som sjukvärdshuvudmannen enligt normali-
seringsprincipen skall svara för. Ds 199110 60
Arbetsgruppen framhåller ytterligare ett principiella
par
ställningstaganden för frivårdens framtida utveckling
som
har beröringspunkter med s.k. management-funk-
en case tron
Enligt vår mening bör rollfördelningen mellan frivården och
de samverkande myndigheterna göras tydlig. Det är naturligt att frivården samordnar de deltagande myndigheternas insatser,
rekryterar deltagare till programmen, för de pedagogiska
svarar momenten samt följer upp och utvärderar. Frivården bör däremot inte svara för behandlingen. 65 Kriminalvårdsberedningen framhöll på sin tid bl.a. att det fordras stora insatser för att utreda och påvisa klienternas sociabehov för ansvariga myndigheter och råda och stödja klienterna på det personliga planet SOU 197464. Detta är en utgångspunkt för frivårdsarbetet alltjämt har aktualitet. som 38. Frivården bör också verka for att kommunerna kompletterar sin reguljära service med särskilda för boende- och program arbetsträning och behandling för grupper med särskilda behov. 65
En grundläggande skillnad i förhållande till case management-funktionen för psykiskt störda är i
att Övervakning
första hand är straffpåföljd innefattar och
en som en tillsyns-
kontrollfunktion. Övervakning är således inte
en frivillig hjälpåtgärd eller något som kan rättighet för den
ses som en dömde.
1.2 God man
Det förekommer bland psykiskt störda att har man en god man eller förvaltare utsedd. Vanligen förknippar dessa man förordnade med förvaltning ekonomiska tillpersoner av gångar. Förordnande av god eller förvaltare för man psykiskt störda har stöd i Föräldrabalken 4 § god och 7 §
man
förvaltare.
SOU 199188 Bilaga 3 75
4 § Om någon på grund sin sjukdom, hämmad förståndsutav veckling, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin skall rätten, om det behövs, förordna person, för honom eller henne. Förordnande får inte meddelas god man utan samtycke den för vilken god man skall utses, om inte av den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. 7 § Om någon beträffande vilken det föreligger en sådan situation i 4 § är stånd att vårda sig eller sin som anges ur egendom får rätten förordna förvaltare för honom eller henne. , Förvaltare får dock inte förordnas, om det är tillräckligt att god förordnas eller att den enskilde på något annat mindre man ingripande sätt får hjälp. I föräldrabalkens kapitel 13 regleras de allmänna bestämmelgod mans och förvaltares förpliktelser. serna om I övrigt behandlar lagtexten i de kapitel i föräldrabalken
handlar förmyndarskap m.m. främst detaljer kring
som om
egendomsförvaltning och vilka åtgärder som kan bli aktuella
eller förvaltare försummar sitt
om förmyndare, god man uppdrag. I kapitel 15 behandlar förmyndares, gode
som mäns och förvaltares egendomsförvaltning finns det dessutom paragraf handlar förmyndares m.fl. rätt till en som om
skäligt arvode.
2¶Inom socialtjänsten
2.1¶Stödperson och personlig assistans enligt socialtjänstlagen
Innan socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 fanns det
SoL i den gamla nykterhetsvärdslagen och bamavårdslagen ett
övervakningsinstitut, vilket bl.a. inkluderade övervakare, förbindelseman och barnavärdsman. I den nya lagen ersattes
dessa övervalmingsfunktioner med möjligheten att förordna kontaktperson, som i den nya lagen gavs en utvidgad
en funktion. I förarbetena prop. 197980 l till SoL konstateras
Möjligheten att förordna om kontaktperson är avsedd att kunna utnyttjas i betydligt fler situationer än de som nu föranleder att man utser en övervakare eller förbindelseman. Kontaktperson skall kunna förordnas så snart den enskilde har behov av att
76 Bilaga 3 SOU 199188
stöd, råd eller hjälp. Det kan t.ex. vara fråga att vård-
om en nadshavare begär hjälp i vårdnaden eller att nämnden med hänsyn till barns förhållanden söker kontakt med föräldrar och erbjuder kontaktperson. Det kan gälla ungdom med tonårsproblem eller missbrukare som behöver personligt stöd.
Kontaktpersonens väsentligaste uppgift skall vara att fungera
som ett personligt stöd och hjälpa till olika sätt. Om den enskilde t.ex. missbrukar alkohol eller narkotika kan kontaktpersonen förmedla läkarbesök, besök på alkohol- eller narkomanvårdsklinik etc. I vissa fall kanske en kontaktperson även kan hjälpa den enskilde att bryta sig loss en i sammanhanget
ur olämplig miljö. Kontaktpersonen skall även kunna underlätta för den enskilde att ordna utbildning, att söka arbete och att skaffa bostad. Han skall också söka hjälpa den enskilde till en
meningsfylld fritidssysselsättning. Det är samtidigt viktigt att
kontaktpersonen inte tar över vad den enskilde kan göra själv utan i stället söker aktivera honom. 227-228.
I förarbetena betonas vidare att förordnande kontaktper-
av son alltid skall vara frivilligt. När det gäller behovsbedöm-
ning och rätt till kontaktperson konstateras följande.
Enligt socialutredningen ankommer det socialnämnden att pröva om det finns behov av kontaktperson. Någon rätt till kontaktperson motsvarande den rätt till barnavårdsman som nu finns enligt 3 a § BvL kommer det inte att finnas. Liksom socialutredningen anser jag att skillnaden inte blir så stor i praktiken. Den som begär kontaktperson torde också behöva en sådan. 229.
När det gäller frågan om vem som kan bli kontaktperson
konstateras följande i propositionen.
Socialutredningen anser att det inte sällan kan vara att föredra att man anlitar en förtroendevald eller en helt utanför socialtjänsten stående person. Bl.a. har det stor betydelse att den enskilde får en kontaktperson som han känner förtroende för. Kontaktpersonen bör därför kunna utses bland såväl socialtjänstens personal och förtroendevalda som andra personer. Samverkan
med olika organisationer bör få betydelse för rekryteringen.
229.
I propositionen betonas vidare att kontaktpersonen inte bör
vara skyldig att avge rapporter till socialnämnden med hänvisning till betydelsen av en förtroendefull relation mellan
klient och kontaktperson.
SOU 199188 Bilaga 3 77
I socialtjänstlagen nämns möjligheten att utse kontaktper-
son endast med ett par rader Nänmden kan utse en särskild person kontaktperson eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. 10 § tredje stycket. I de allmänna råd från socialstyrelsen Rätten till bistånd, 19811 utfärdades i samband med den nya lagen står
som
följande att läsa om kontaktperson
Enligt 10 § tredje stycket SoL kan nämnden utse en särskild person eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter. l vissa situationer tillgodoses den enskildes behov av bistånd genom att en sådan
kontaktperson eller kontaktfamilj utses. Det kan t.ex. vara
personer med olika sociala problem som behöver det stöd som en särskild kontakt med en eller flera enskilda personer innebär. Särskilt kan det gälla dem som saknar en tillräckligt stabil personkontakt i sin miljö. Ofta kan en kontaktperson eller kon-
taktfamilj vara ett lämpligare alternativ än placering i familje-
hem eller hem för vård eller boende. 79-80. l vissa situationer kan en kontaktfamilj vara att föredra
framför en enskild kontaktperson. I lagstiftningen nämns
dessa båda på ett sådant sätt att de kan uppfattas fylla sam-
funktion. I förarbetena till lagen prop. 1979801 ma s. 226 utvecklas vissa tankar kring kontaktfamilj separat.
Med kontaktfamilj menas att socialvården anlitar famil- -
jer frivilliga medarbetare med uppgift att olika
som
sätt ha kontakt med och vara ett stöd för personer eller
familjer med sociala problem.
Det är viktigt att i verksamheten tona ner den traditio-
-
nella vårdare- och klientrollen och bygga upp en med-
mänsklig kontakt och gemenskap som grundas ett
gemensamt ansvar. Liksom inom hemma-hos-arbete bör kontaktfamiljema
-
inte utnyttjas som en utredningsresurs för socialtjänsten.
Detta skulle försvåra ett förtroendefullt samarbete med
den man söker stödja.
78 Bilaga 3 SOU 199188
Det är viktigt att man i samarbetet söker vidga stödmot- tagarens sociala kontakter. Det kan exempelvis
gälla
fritidssituationen, arbetsplatsen, bostadsområdet eller
skolan.
Fackliga organisationer, idrottsföreningar m.m. bör
kunna hjälpa till med och har också visat intresse för att mobilisera denna typ Jag det av resurser. ser som en naturlig utvecklig att sådana insatser i framtiden initieras och förmedlas inom arbetsplatsen, bostadsområdet eller liknande utan att socialtjänsten blir formellt inblandad.
Försöksverksamhet med såväl stöd- eller
kontaktfamiljer
som med s.k. vuxenkamrat hade förekommit flera häll i landet redan innan begreppen kontaktperson kontaktresp. familj fördes i den lagstiftningen. Vissa erfarenheter nya frän en sådan verksamhet med
kontaktfamiljer Skånepro-
-
jektet redovisas i propositionen 227.
-
Kontaktfamiljsverksamheten kan bli en positiv resurs
endast om man visar stor respekt för enskilda människors integritet. Dessutom krävs medvetenhet risker om för uppkomst bindningar och beroendeförhâllanden. av
Socialtjänsten bör vidare nödvändigt ekonomiskt stöd
- ge och bistånd med kompletterande utbildning och handled-
ning.
Det förefaller viktigt att undvika att får
- kontaktfamiljer
alltför tunga ärenden, åtminstone bör arbete
familjens
i sådana situationer kombineras med
mera yrkesmässigt
socialt och psykologiskt stöd.
En sammanfattning av vad kontaktperson enligt SoL kan ha
för funktion utgör följande citat, är hämtat
som ur en rap-
port En vanlig människa, socialstyrelsen redovisar 19853 som behandlar erfarenheter kontaktpersonsverksamhet
av
En försiktig slutsats kontaktpersonen är socialnämndens ett av instrument i arbetet med sociala problem, de mindre och ett av hittills relativt oprövade, under betingelser kan som gynnsamma
utvecklas till en tillgång inom socialtjänstens förebyggande arbe-
te. 10
SOU 199188 Bilaga 3 79
Personlig assistans
I socialtjänstlagen 6 § slås den enskildes rätt till bistånd fast
6 § Den enskilde har rätt till bistånd av socialnämnden för sin
försörjning och sin livsforing i övrigt, om hans behov inte kan
tillgodoses på annat sätt.
Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. En form av bistånd kan vara social hemtjänst. Personlig assistans kan sägas vara en form av social hemtjänst som är mer skräddarsydd till den enskildes behov, sociala situation och egna önskemål än vad traditionell hemtjänst oftast klarar av att tillgodose. Personlig assistans berör främst fysiskt och psykiskt handikappade samt äldre. 21 § i SoL behandlar socialnämndens skyldigheter gentemot människor med handi-
kapp.
21 § Socialnämnden skall verka for att människor som av
fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i
sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra.
Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en
meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är
anpassat efter hans behov av särskilt stöd.
Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.
I en genomgång av aktuell rättspraxis vid socialstyrelsen vad
gäller personlig assistans konstaterar Bertil Bagger-Sjöbäck 1990 att stödformen personlig assistans kan ha olika inriktning och indelar de tillgängliga rättsfallen i följande katagoner.
I1 Hjälp och stöd i dagliglivsaktiviteter utan önskemål om
viss personvissa personer som personlig assistent.
12 Hjälp och stöd i dagliglivsaktivitet med önskemål om
viss personvissa personer som personlig assistent.
Hjälp och stöd i särskilda situationer och för vissa än-
damål såsom utbildningstudier, t.ex. i form av elevassistent förvärvsarbete, ofta benämnt arbetsbiträde
80 Bilaga 3 SOU 199188
3 fritidsverksamhet där gränsen mellan personlig assis-
tens och ledsagarservice ofta är flytande. 1 Handikapputredningen har i sitt betänkande SOU 199146,
föreslagit en del förändringar vad gäller möjligheten för
enskilda att få personlig assistent
A. En rättighet till personlig assistans införs i den av utredningen föreslagna nya lagen, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS. Den enskilde skall hos kommunen ha rätt att få sådant stöd, antingen i form
av personlig assistans anställd av kommunen eller i form ekono-
av miskt bistånd för att själv ordna sådan assistans. Rättigheten avser alla som kan anses ha behov av insatsen och till-
som hör personkretsen för LSS. Personkretsen är formulerad i LSS 1
l § Denna lag innehåller bestämmelser insatser för sär-
om skilt stöd och särskild service personer
med utvecklingsstörning, autism eller med bestående be-
gåvningshandikapp efter hjärnskade i vuxen ålder eller
med andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som inte beror på normalt åldrande, men som föror-
sakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.
B. En ny socialförsäkringsförmån assistansersättning
- införs för stödbehov överstigande 20 veckotimmar för dem i LSS personkrets kan ha behov insatsen och
som anses av som fyllt 16 år samt bor i eget boende, servicehus eller hos familjanhörig. För stödbehov som understiger 20 veckotimmar och i övriga situationer är kommunen alltid även finans-
iellt ansvarig.
2.2 Kontaktman enligt LVM
Lagen 1988870 om vård av missbrukare i vissa fall
LVM är en kompletterande lagstiftning till SoL. Till skill-
nad från SoL innehåller LVM bestämmelser vård utan
om
den enskildes samtycke. En nyhet efter revideringen
av LVM härom året är att det i lagtext slås fast att socialnämnden har en skyldighet att utse tjänsteman s.k. kon-
en som
taktman för den tvångsvårdade redan under utredningstiden.
Bilaga 3 81 SOU 199188
8 § När fråga uppkommit att bereda en missbrukare en om tvångsvård skall socialnämnden lämna länsstyrelsen en redo-
görelse för missbrukarens förhållanden samt for tidigare vidtag-
och for planerade åtgärder. Socialnämnden skall också ange na i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet
planeras, om intagning sker. som
9 § Socialnämnden skall i samband med att redogörelsen enligt
8 § upprättas tjänsteman hos nämnden som skall svara utse en för kontakterna med missbrukaren och olika vårdgivare.
I den LVM det endast fastlagt att en sär-
ursprungliga var
skild vid nämnden skulle utses att svara för kon-
tjänsteman
takterna med klienten under den tid denne intagen och var i samråd med den förestår vården vid att denna person som LVM-hemmet och den intagne skall förbereda stöd- och
för tiden efter utskrivning från hemmet.
hjälpinsatser
I förarbetena till den reviderade lagen prop. 198788147
konstateras
Nu gällande lagstiftning 5 och 13-15 §§ förutsätter att en
planering vården sker. Det sägs emellertid inte direkt i lagav Enligt min mening bör socialnämndens ansvar i detta texten. hänseende förtydligas. Vidare bör nämndens skyldighet att utse
tjänsteman skall för kontakterna med missbrukaen som svara och med olika vårdgivare redan under utredningstiden slås ren fast i lagtexten. bör uppgift för kontaktmannen att upprätta pla- Det vara en Planen bör innehålla bl.a. redovisning av det stöd och nen. en den behandling socialtjänsten planerar under vårdtiden. som Planen måste grunda sig på bedömning av vilket behov av en stöd och behandling föreligger. 57 som
I de allmänna råd socialstyrelsen 198226 gav ut i ansom till LVM vissa föreskrifter vad
slutning ursprungliga ges
gäller kontaktman 35-36.
Kontaktmannen kan antingen tjänsteman hos vara en nämnden eller ledamot suppleant nämnden. en av
Beslut kontaktman kan enligt LVM fattas oberoende om klientens inställning till åtgärden. av
Givetvis bör helst utse kontaktman klienten man en som föreslår eller accepterar.
82 Bilaga 3 SOU 199188
Kontaktmannen bör försöka inleda kontakten med miss- brukaren så snart socialnämnden får kännedom om att det kan bli aktuellt med LVM-vård.
Kontaktmannen bör eget initiativ hålla kontakt med -
den intagne och göra regelbundna besök
på institutio-
nen.
Kontaktmannen skall tillsammans med klienten och
- LVM-institutionen planera och förbereda de insatser
som skall följa på utskrivningen, bl.a. arbete utbildning,
och bostad och annat har
som en avgörande betydelse
för en normal tillvaro.
Klienten skall kunna vända sig till kontaktmannen för råd och stöd om han möter problem under vårdtiden.
I och med utskrivning upphör kontaktmannens funktion
-
enligt LVM utan formellt beslut, kontaktmannen
men kan med fördel övergå till att bli klientens
kontaktperson
enligt 10 § SoL, inte klienten föredrar kontaktom en person som är fristående från socialnämnden.
Vid jämförelse med den typ kan
av kontaktperson som utses
enligt SoL finner avsevärda skillnader vad form
man gäller
och funktion för kontaktman LVM. Att kontaktman-
enligt
nen alltid är befattningshavare hos socialnämnden och en att beslut om kontaktman kan fattas utan klientens
samtycke är
förmodligen de väsentligaste skillnaderna. Likaså konatt taktmannen i första hand planerar och samordnar vårdoch sociala insatser medan kontaktpersonen främst är
betydelse-
full som personligt stöd, s.k. vuxenkamrat. en
2.3¶Kontaktperson enligt LVU
Lag 199052 med särskilda bestämmelser vård om av unga LVU är precis LVM att
som uppfatta som ett komplement
till SoL. LVU innehåller bestämmelser vård
som möjliggör
utan den unges eller föräldrarnas LVU innehåller
samtycke.
även en paragraf möjliggör förordnande kontaktsom av person utan den samtycke. unges
Bilaga 3 83 SOU 199188
Förebyggande insatser
kan den är under 20 år till följd av 22 § Om det antas att som i § 3 kommer att behöva beredas vård ett beteende som avses lag beteendet fortsätter och det stöd eller den enligt denna om behandling den behöver inte kan ges med samtycke av som unge han har fyllt 15 år, och hans vårdnadshavahonom själv, om av får socialnämnden besluta re, skall hålla regelbunden kontakt med en särskilt att den unge utsedd kontaktperson, eller skall delta i behandling i öppna former inom 2. att den unge
socialtjänsten. sådant beslut meddelas skall särskild behand- När ett en lingsplan finnas.
i princip liknande funktion
En sådan kontaktperson fyller en
inom frivården, alltså såväl en stödfunksom övervakaren tion kontrollfunktion. som en
3¶Inom för psykiskt
omsorgerna
utvecklingsstörda
nuvarande 1985568 om särskilda omsorger om
Enligt lag
m.fl. finns rätten för dem som
psykiskt utvecklingsstörda
få särskild kontaktperson utsedd. omfattas av lagen att en
utvecklingsstörda omfattar lagen även Förutom psykiskt
hjärnskada, föranledd av yttre personer som på grund av har fått ett betydande och
våld eller kroppslig sjukdom,
samt med barn-
bestående begåvningshandikapp personer
domspsykos.
i sitt betänkande Omsorger
Omsorgskommittén föreslog
vissa handikappade SOU 198126 att kontaktperson
om till alla psykiskt utveck-
regelmässigt skall utses som hjälp
inte har närmare kontakt med anhöriga.
lingsstörda som
i utsträckning människor bor institutio- Det gäller stor som olika slag, även dem bor i enskild bostad. Konner av men som skall således för den handikappade vara en medtaktperson kan ersätta eller komplettera kontakter med anmärmiska som
höriga. 344
framhöll dock att även de som har an-
Omsorgskommittén
i vissa situationer kan behöva stöd av en kon-
hörigkontakt taktperson och gav följande exempel
84 Bilaga 3 SOU 199188
När en begåvningshandikappad blir förälder.
- När en handikappad flyttar från sitt föräldrahem. - Andra situationer när den behöver i
- handikappade stöd
frigörelsen från sina föräldrar.
Ibland kan det också finnas behov för den enskilde handi-
kappade att stöd och hjälp hel familj, då ofta kallad av en stödfamilj. Likaså kan medlemmar i den fa-
handikappades
milj behöva stöd. År 1985 kom
regeringens proposition Särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. 198485 l76. Där
framkommer bl.a. att kontaktpersonens funktion kan variera
beroende på den handikappades situation och behov.
De som är på institution behöver stöd för kontakter att utanför institutionen och hjälp i vissa situationer. För andra gäller att de behöver kontaktperson för hjälp klara kontakter med att t.ex. grannar och myndigheter. Ibland är det främst kamrat eller en en föräldraersättare den psykiskt utvecklingsstörde behöver. som Kontaktpersonen skall självfallet respektera den psykiskt ut-
vecklingsstördes integritet. Då han hjälper den psykiskt utveck-
lingsstörde i kontakten med utomstående, skall han först och främst ge stöd och uppmuntran dennes handlande. eget Jag anser att tillhandahållandet kontaktperson skall av vara en särskild omsorg. Det kan lämpligt kontaktpersonen får vara att ett förordnande. Därigenom preciseras och avgränsas uppdraget och kontaktpersonen större auktoritet
ges gentemot myndigheter
och utomstående. 27
Vad gäller kontaktpersonens funktion och situation i
övrigt
framhöll omsorgskommittén bl.a.
följande.
Kontaktpersonen
bör hålla nära kontakt med den
- handikappade, helst genom regelbundna besök
kan följa med den handikappade och olika and- - på resor ra fritidsaktiviteter och ta emot honom i sitt hem med de
möjligheter till gemenskap kan där som erbjudas
kan vara förespråkare i olika situationer, även i förhål- lande till personal anställd hos
habiliteringsnämnden
SOU 199188 Bilaga 3 85
är inte i denna egenskap ombud i juridisk mening, dvs. -
kan inte ingå avtal eller andra rättsliga handlingar på den handikappades vägnar
måste kunna få utbildning, handledning och råd för sin -
verksamhet genom habiliteringsnämndens försorg
bör ha skäligt arvode och ersättning för utgifter.
- 1989 års handikapputredning föreslår i sitt betänkande Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 rättighets-
att en ny lag införs fr.o.m. den 1 januari 1993, lag stöd och
om service till vissa funktionshindrade LSS. Den lagen före-
nya slås ersätta bl.a. nuvarande lag 1985568 särskilda
om
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Rätten till biträde av kontaktperson för psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
bibehålls i den lagen, utvidgas där till att gälla
nya men även för med andra stora och varaktiga fysiska
personer eller psykiska funktionshinder, inte beror normalt
som åldrande, men som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov
även 2.1 Personlig assistans. Enligt handikapputred-
se
ningens lagförslag LSS är det kommunen som skall svara
för biträde av kontaktperson. Landstingskommunen skall dock även fortsättningsvis för rådgivning och annat
ansvara personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap
om problem och livsbetingelser för människor med stora funktionshinder 6 och 7 §§.
Enligt handikapputredningens uppfattning kan kontaktpersonen antingen vara en befattningshavare inom landstings-
kommun eller kommun eller utgöras ett frivilligt lekman-
av nauppdrag av en medmänniska. Den enskildes behov skall styra vilken typ kontaktperson utses. En lekman kan
av som utses om behovet främst är social karaktär, dvs. att bryta
av isolering, att få hjälp till fritidsverksamhet m.m. En befattningshavare utses lämpligen om behovet snarare är av råd-
givnings- och samordningskaraktär. Möjlighet bör dock
ñnnas för den enskilde att till sitt förfogande få båda typerna
av kontaktperson.
I sitt betänkande SOU 199146 utvecklar handikapputred-
ningen sin syn på kontaktpersonens uppgifter. Nedan görs
ingen åtskillnad mellan de båda typerna kontaktperson.
av
86 Bilaga 3 SOU 199188
Kontaktpersonen skall vara en medmänniska som kan ersätta
eller komplettera kontakten med anhöriga. Kontaktpersonen kan ge råd till eller vara förespråkare för den enskilde i olika situationer som inte är av så komplicerad natur att t.ex. juridisk expertis bör anlitas.
Kontaktpersonen bör enligt vår uppfattning även kunna till uppgift att ta de initiativ som behövs för att hjälpa den enskilde, hålla kontakt med olika stödorgan, samt medverka till att insat-
serna samordnas på det för den enskilde fördelaktigaste sättet.
Kontaktpersonen är givetvis inte ställföreträdare för den enskilde och är alltså inte jämförbar med god man eller förvaltare. Någon
speciell yrkesbakgrund förutsätts inte. Kontaktperosnen skall ha
en god samhällsorientering och kunskap om handikappfrågor.
4 Inom
psykiatrin
4.1 Kontaktman inom psykiatrisk vård
Inom psykiatrin är det i dag vanligt att ett system med sär-
skilt utsedd kontaktman tillämpas. Kontaktmannaskapet inne-
bär att patienter som vårdas vid en psykiatrisk enhet tilldelas en eller två kontaktmån, även kallade kontaktpersoner. I
socialstyrelsens rapport Sjukhem och enskilda vårdhem för psykiskt sjuka en utvärdering SoS-rapport 199123 be-
-
skrivs motiven för kontaktmannskap följande sätt.
För många psykiskt sjuka personer är relationen till andra människor ett stort problem. Det är därför svårt, i synnerhet för dessa patienter, att etablera kontakt med och få ett förtroendefullt förhållande till personalen om alltför många personer är inblandade i den dagliga vården. Kontaktmannaskap är därför en lösning på sådana problem. Kontaktmannen står även för kontinuiteten i vården, som är mycket viktig för patientens
trygghet. 44
I samma rapport visas att kravet en kontaktmannafunk-
tion uppfylls i det närmaste av alla sjukhem med inriktning-
en aktiv rehabilitering. Vid enskilda vårdhem med inriktning
långtidsvård däremot är det endast hälften som uppfyller kravet. Det finns således betydande variationer mellan olika
typer av psykiatriska verksamheter när det gäller tillämpning av kontaktmannaskap. I rapporten från socialstyrelsen
konstateras att kontaktmannafunktionen fått ett större ge-
SOU 199188
nomslag i de landstingsdrivna verksamheterna. Det bör dock i detta sammanhang noteras att rapporten endast behandlar sjukhem och enskilda vårdhem. Likarrde uppgifter för psykiatriska kliniker kommer dock att presenteras socialstyrel-
av sen inom kort.
I anslutning till idéerna om att personal med skiftande kompetens borde arbeta tillsammans i vårdteam blev särskilt utsedda kontaktmän ett viktigt inslag. I Spris rapport 176 Psykiatri i Samverkan, som utkom 1984, nämns kon-
taktmannasystemet som exempel på aktuell utveckling och
funktionen beskrivs där bl.a. på följande sätt.
Kärmetecknande för arbetet i den psykiatriska vården är i övrigt att en av teamets medlemmar har den omedelbara kontakten med den enskilde patienten. Denna personliga relation mellan en speciell tearnmedlem och patienten utgör ett viktigt inslag i det terapeutiska arbetet. Var och en i vårdlaget har sålunda sina egna patienter men erhåller i sina kontakter med dem stöd och handledning av en eller ibland flera andra i teamet. 117
I rapporten nämns också olika motiv bakom införandet av
ett kontaktmannasystem.
Uppbyggnad av ett kontaktmarmasystem är ett sätt att ge patienten större trygghet samtidigt som avdelningspersonalen får en
större delaktighet i behandlingsarbetet. 119
Kontaktmannaskapet varar vanligtvis endast under den tid
som patienten vårdas den aktuella institutionen eller öp-
penvårdsmottagningen. Om sektomkliniken har åtskild
personal för sluten och öppen vård får patienten således nya kontaktmän då han lämnar den slutna vården för behandling i öppen vård. Mellan den slutna och den öppna vården förekommer vanligtvis inte kontinuitet i relationen mellan patient och vårdpersonal, då sektomkliniken är organiserad ovan nämnda sätt.
Inom vissa psykiatriska sektorer i landet har sluten och öppen vård integrerats. Samma personal som arbetar i sluten vård sköter kontaktema med patienterna i öppen vård, vilket innebär att slutenvårdade patienter behåller
samma kontaktmän även efter utskrivning. I vissa fall kan en sådan relation vara avsedd att bestå över en mycket lång tid framåt. Man kan säga att när och personalgrupp arbe-
en samma
88 Bilaga 3 SOU 199188
tar med såväl sluten som öppen vård är likheten mellan
kontaktmannaskapet och case management-funktionen större
än när sektomkliniken inte har samma personal i sluten och
öppen vård.
I Spris rapport Psykiatri i samverkan 1984 beskrivs kon-
taktmannens uppgifter på följande sätt
Det är till kontaktmarmen som patienten i första hand skall vända sig för att diskutera sina problem och ställa frågor om behandlingen m.m. Det är kontaktmannen som skall hjälpa patienten att hålla kontakt med livet utanför institutionen. Samtal med anhöriga, arbetsplatser, sociala myndigheter m.fl. ingår i
dessa uppgifter. Skötarens tilläggsutbildning behöver därför
inriktas på samhällsorienterade frågor och psykoterapeutiskt förhållningssätt. Skötarna bör också få ökade kunskaper om mediciner och vanliga biverkningar till dessa. s. 120
Som kontaktmån utses vanligtvis personal med kort eller
medellång utbildning såsom skötare, sjuksköterskor, arbet-
sterapeuter och socioterapeuter. Variationer finns givetvis beroende på klinikens arbetssätt i övrigt. Inom vissa psykiatriska sektorer har kontaktmän givits större befogenheter än
troligtvis förekommer i landet i övrigt. Kontaktmän vad som med lång erfarenhet har vissa håll även delegerats funktionen som behandlingsansvarig, vilken normalt tillfaller psykiatrer, psykologer eller kuratorer. I vilken mån kontaktmän utför hembesök kan också anses vara kopplat till kon-
innehåll. Även här finns stora variationer
taktmannaskapets
mellan sektorerkliniker i Sverige.
I Socialstyrelsens rapport, Ilsykiatri i utveckling mot
öppnare vårdformer för ökad samverkan PM 198821, be-
rörs också kontaktmannafunktionen, bl.a. i anslutning till en
diskussion ökad tillgång till psykiatriskt stöd i patientens
om hem.
För att tillgodose kontinuiteten i vården bör varje patient ha en psykiatrisk personal som sin kontaktman. Kontaktmannen skall tillsammans med patienten och i samverkan med andra i teamet och med bl.a. socialtjänsten arbeta efter en behandlingsplan. Kontaktmarmen kan vara vem som helst inom teamet men är ofta en skötare. Genom god tillgång till fortbildning och handledning kan skötaren genom att delegeringsförfarandet enligt SOSFS 19837 tillämpas fungera som den psykiatriska verksamhetens förlängda ute i patientens hem. I samarbete med
arm
SOU 199188 Bilaga 3 8
den sociala hemtjänstpersonalen och primärvården kan då man uppnå den kombination av socialt stöd, sjukvård och psykiatriska insatser som merparten de f.d. långtidsvårdade visat sig av behöva i varje fall periodvis. 55-56
4.2¶Stödperson enligt den
nya
tvångsvårdslagstiftningen
Gällande lag om psykiatrisk tvångsvård i vissa fall LSPV innehåller inte någon rätt till kontaktperson, även det om redan i dag är vanligt förekommande särskild kontaktatt en
person utses bland vårdpersonalen vid psykiatrisk vård. I samband med försöksutskrivning enligt LSPV kan patienten
ställas under tillsyn lämplig denna av en person, men person har då främst kontrollfunktion. en
I den nya lagen om psykiatrisk tvångsvård, träder i
som kraft den l januari 1992, har bl.a. rätten för den vårdade att få en Stödperson utsedd tillkommit.
Stödperson
30 § När patienten begär det, skall Stödperson utses. En en Stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patien-
ten vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller
utnyttja vad han under uppdraget har fått patientens veta om hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Stödperson utses av den nämnd som avses i lagen l980l2 om törtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.
31 § Chefsöverläkare vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när chefsöverläkaren ansöker medgivande till tvångsvård om enligt 12 eller 14 patienten överklagar chefsöverläkarens beslut intagning om enligt 6 patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.
90 Bilaga 3 SOU 199188
När tvängsvården av en patient, för vilken Stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämnden detta. om I anslutning till de allmänna de resonemangen om tvångsvårdades rätt till Stödperson i proposition
regeringens om psykiatrisk tvångsvård 19909158 nämns även m.m. socialtjänstens bestämmelser om kontaktpersonkontaktman enligt
SoL, LVU och LVM ovan. Så den planerade funkse som tionen med Stödperson är avsedd att fungera finns vissa
likheter med kontaktpersonkontaktman inom socialtjänsten,
särskilt den funktion regleras SoL.
som genom Stödpersonen
i den nya tvångslagen inom psykiatrin skall i första hand
vara ett personligt stöd praktiskt och psykologiskt
- - en person som står på patientens sida när t.ex.
utskrivning
diskuteras. Stödpersonen har däremot inte
någon kontroll-
funktion som t.ex. kontaktperson LVU har.
en enligt Enligt § 41 rättshjälpslagen 1972429 kan
person som vårdas enligt LSPV redan idag i vissa fall
beviljas rättshjälp
genom offentligt biträde. Den möjligheten kvarstår oföränd-
rad. Den nya möjligheten för patienten att få en Stödperson
är snarare ett komplement. Socialberedningen framhöll på sin tid att patienterna i
praktiken ganska sällan har juridisk hjälp i form offent-
av ligt biträde i ärenden hos eller
en utskrivningsnämnd psy-
kiatriska nämnden. Det är bakgrunden till att rätten till stödperson finns i den nya tvângslagen. framhöll
Beredningen
likaså att sådana biträden sällan kunnat tillföra ärendena något av större värde och att de över huvud taget haft svårt att ett lämpligt sätt biträda klienterna i dessa frågor.
Enligt beredningen kan det därför ifrågasättas tvångsin-
om en tagen patient inte har större nytta stöd i av av en person som första hand är väl insatt i andra frågor än juridiska. Det kan gälla medicinska och sociala frågor, samspelet mellan sjukvård och socialtjänst samt organisatoriska frågor över huvud taget inom sjukvården och socialtjänsten. Den möjligheter
intagnes
att undgå tvångsvård kan bero de alternativ står till av som buds, dvs. om tvångsvården är absolut nödvändig eller inte.
prop. 19909158
Socialberedningen var inne på att Stödperson skulle förordnas för patienten främst i samband med den
rättsliga pröv-
ningen av tvångsvårdsförutsättningama. Enligt propositionen
SOU 199188 Bilaga 3 91
kan det dock vara betydelsefullt för den tvångsintagne att ha
tillgång till en särskild Stödperson för olika ändamål under hela tvångsvårdsperioden, även om det framhålls att stödpersonen därtill har en viktig funktion att fylla i samband
med domstolsprövning. Likaså poängteras det i propositionen Stödperson i
att en första hand skall utses då patienten begär det och definitivt
aldrig när patienten avböjer biträde av en Stödperson, vilket avviker något från beredningens förslag.
Vidare konstateras det i propositionen att vid val av stöd-
person bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse.
Inget hindrar att t.ex. en god man för patienten utses till
Stödperson, om detta bedöms lämpligt och patienten inte har
annan uppfattning. Självfallet bör alla patienter som tas
för tvångsvård informeras om sin rätt att hjälp av en stödperson.
När det gäller stödpersonens kompetens och funktion
nämns följande i propositionen, utöver vad tidigare
som
återgivits
Uppgiften för en stödperson bör allmänt sett vara att -
svara för personligt bistånd som patienten behöver
grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård.
Patienten kan lättare tänkas acceptera stöd av någon som
-
saknar koppling till vårdinstitutionen. För patienten kan
det vara psykologiskt betydelsefullt att en utomstående
person håller en fortlöpande kontakt med honom under vårdtiden. Därför kan det vara lämpligt att införa ett system med särskilt förordnade stödpersoner. Det bör vara enskilda som frivillig bas fungerar som
-
stödpersoner. Rekryteringen hit bör ske bland personer som är särskilt intresserade av hithörande frågor. Helst bör de ha kunskaper om och erfarenheter från sjukvår-
den och socialtjänsten. Sådana yrkeskategorier som t.ex.
kuratorer och socialarbetare kan vara särskilt lämpade. I andra fall kan viss utbildning behöva anordnas för dem som åtar sig uppdrag som stödperson. B1.a. för att främ-
rekryteringen bör uppdraget stödperson före-
att vara nas med viss ekonomisk ersättning.
92 Bilaga 3 SOU 199188
Klientorganisationema kan göra betydelsefulla insatser
när det gäller att bygga upp kader lämpliga stöden av personer. När det gäller klientorganisationemas insatser kan nämnas att bl.a. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH beviljats bidrag från allmänna arvsfonden för att utbilda
stödpersoner.
5 Inom
yrkesinriktad rehabilitering
Att få bidrag från arbetsmarknadsmyndigheten för att avlöna ett personligt arbetsbiträde är en möjlighet för handikappade
som behöver särskilt stöd för att klara sig ute i arbetslivet se personlig assistans under 1.2 ovan. Bidraget kan till ges arbetsgivare eller till annan som har kostnad för arbetsbiträdet. Arbetsbiträdet är oftast någon anställd annan som arbetsgivaren avdelar för att biträda den handikappade i arbetet. Arbetsbiträdesinstrumentet har ännu inte använts i så stor
utsträckning för med psykiskt arbetshandikapp. I
personer samband med att flexibelt lönebidrag införs bå 199192 ska det för den enskilde arbetshandikappade upprättas handen
lingsplan som regelbundet ska följas upp så att lönebidrag-
sanställningen blir rehabiliterande och utvecklande. Möjligheterna till stödinsatser ska särskilt uppmärksammas i den
här handlingsplanen är det Från arbetsmarknadsverket
hoppas man att bl.a. den psykiatriska vården ska kunna
erbjuda stödjande insatser.
För vissa personer innebär inte tidigare nämnda arbetsbiträdesinstrument tillräckligt stöd utan det kan finnas ett betydligt större behov av stödinsatser. Från AMS menar man att det skulle kunna vara intressant i någon om man form av försöksverksamhet prövade former med utökat stöd i arbetslivet efter det amerikanska systemet med s.k. sup-
ported employment. Supported employment bygger att ge ett mer omfatt-
nade stöd i samband med en anställning än vad arbetsbiträdet kan ge. Det skulle kunna kombination ses som en av
förrehabilitering och arbetsmarknadspolitiskt stöd. Någon
form av gemensam finansiering tänker sig skulle kunna man tillämpas under en försökstid.
SOU 199188 Bilaga 3 93
6¶Referenslista
Frivårdens och resurser Ds 1991 10
arbetsformer
Om ändring i brottsbalken Villkorlig frigivning och
m.m.
kriminalvård i m.m.. Regeringens proposition
frihet
Om socialtjänsten. Regeringens proposition 1979801
Rätten till bistånd. Allmänna råd från socialstyrelsen 19811
En vanlig människa om kontaktpersonerkontaktfamiljer i
socialt arbete. Socialstyrelsen redovisar 19853
Bagger-Sjöbäck, B. Personlig assistans genomgång och
-
analys 21 rättsfall samt synpunkter på vissa ställda frå-
av
Arbetsmaterial från socialstyrelsen, 1990 gor. Handikapp Välfärd Rättvisa. Betänkande av 1989 års handi-
kapputredning. SOU 199146
Tvångsvård av vuxna missbrukare, m.m. Regeringens proposition 198788147 LVM-lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Allmänna
råd från socialstyrelsen 19826
Vård i vissa av barn och ungdomar. Regeringens pro-
fall
position 19899028
Psykiatri i samverkan. Spri rapport 1984176
Iâsykiatri i utveckling. Socialstyrelsen, PM 198821
Om psykiatrisk tvångsvård m.m. Regeringens proposition
l9909l58 Omsorger om vissa handikappade. Betänkande från om-
sorgskommittén. SOU 198126
KUNGL. BIBL.
1991-12-1 2
.3199 Säâi- M
. Aj
Statens 1991
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
Flykting- och immigrationspolitiken.A. 33.Brandenpå Sally Albatross.Den9-12januari 1990. . Finansielltillsyn. Fi. Fö. . Statensroll vid främjandeavexport.UD. 34.HIV-smittade ersättningför ideell skada.Ju. . - Miljölagstiftningen i framtiden.M. 35.Någrafrågori anslutningtill enarbetsgivarperiod . Miljölagstiftningen i framtiden.Bilagedel. inom sjukpenningförsäkringen.S. . Sekretariatetskartläggningochanalys.M. 36.Ny kunskapochförnyelse.C.
O UtvärderingavSBU. StatensBeredningför Ut- 37.Räknamedmiljön Förslagtill och . naturvärderingav medicinskmetodik.S. miljöräkenskaper.Fi.
Sportsligochekonomiskutvecklinginomtrav- 38.Räknamedmiljön Förslagtill natur-och
ochgaloppsporten.Fi. miljöräkenskaper.Bilagedel.Fi.
Beskattningavkraftföretag.Fi 39.Säkrareförare.K.
Lokala sjukförsäkringsregister. 40.Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny- 10.Affärstidema.C. organisationavstödettill myndigheteroch rege- 1 Affärstidema.Bilagedel.C. ringskansli.C.
12.Ungdomoch makt.C. 41.Marknadsanpassade service-och stabsfunktioner ny- 13.Spelreglemapå arbetsmarknaden.A. organisation stödettill myndigheteroch av rege- 14.Denregionalabil- och körkortsadminislxationen.K. ringskansli.Bilagedel.C.
15.lnforrnationensroll somhandlingsunderlag 42.Aborteradefoster, - m.m. styrningoch ekonomi. 43. Den framtidalänsbostadsnämnden.Bo.
16.Gemensammaregler lagstiftning,klassifikationer 44.Examinationsomkvalitetskontroll i högskolan.U. och informationsteknologi. 45.Päföljdsfrågor.Frigivning från anstalt, Ju. m.m. 17.Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitets-- 46.Handikapp,Välfärd, Rättvisa.
säkringoch Sprisutvecklingsprojekt 47.Pâväg exempelpå förändringsarbeteninom - 18.Informationsstrukturför hälso-och sjukvården en verksamheterför psykisktstörda.S. utvecklingsprocess. 48.Biståndgenominternationellaorganisationer.UD.
19.Storstadenstrafiksystem.Överenskommelser 49.Bistånd internationellaorganisationer. om genom trafik och miljö i Stockholms-Göteborgs-och Annex Det multilateralabiståndetsorganisationer.
Malmöregionema.K. UD.
20.Kapitalkostnaderinom försvaret.Nya former för 50.Biståndgenominternationellaorganisationer.
finansiell styrning.Fö. Annex Sverigeoch u-ländemai FN återblick. - en 21.Personregistreringinom arbetslivs-,forsknings-och UD.
massmedieområdena,m.m.Ju. 51.Bistånd internationellaorganisationer. genom 22.Översyn lagstiftningen träfiberråvara. Annex Särstudier. av om UD. 23.Ett nytt BFR Byggforskningen 90-talet.Bo. 52.Alkoholbeskatmingen.Fi. - 24.Visst går det an Del 2 och C. 53.Forskningoch teknik för flyget. Fö.
25.Frikommunförsöket.Erfarenheter försökenav med 54.Skola skolbarnsomsorg helhet.U. - -en enfriare nämndorganisation.C. 55.Sverigesnationalrapporttill FNs konferensommiljö
26.Kommunalaentreprenader.Vadärmöjligt En ochutveckling UNCED 1992.M. analysavrättslägetochdet statligaregelverkets 56.Kompetensutveckling utmaning.A. - en roll. C. 57.Arbetslöshetsförsälcringenfinansierings- - 27.Kapitalavkastningeni bytesbalansen.Tre systemet.A.
expertrapporter.Fi. 58.Ett nytt turistråd.
28.Konkurrenseni Sverige enkartläggningavkonkur- 59.Konkurrensför ökadvälfärd.Del rensförhållandenai 61 branscher.Del och1 C. Konkurrensför ökadvälfärd.Del
29.Periodiskahälsoundersökningari vissastatliga, Konkurrensför ökadvälfärd. Bilagor. C.
kommunalaoch landstingskommunalaanställningar. 60.Olika menändålika. Om invandrarungdomari det
C. mångkulturellaSverige.C.
30.Särskolan-enprimärkommunalskola.U. 61.Statensbostadskredimämndorganisationoch - 31.Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000. dimensionering.Bo.
U. 62.Vissasärskildafrågorbeträffandeintegritets-
32.Naturvårdsverketsuppgifterochorganisation.M. skyddetpå ADB-området.Ju.
Statens 1991
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
63.Tillsynenöverhälso-och sjukvården. 64.Att förvalta kulturmiljöer. U. 65.Ett samordnatvuxenstudiestöd.U. 66.Hemslöjdi samverkan. 67.Samhalli går, i dag,i morgon.A. 68.Frikommunförsöket.Erfarenheter försöksverk-av
samhetenmedavstegfrånstatligregleringm.m.C. 69.Frikommunförsöket.Erfarenheteravförsöksverk-
samhetenmedavstegfrån statlig regleringm.m. Särskildbilaga.C.
70.Ombudsmanför bamochungdom. 71.Teatemskosmadsutveckling1975-1990
medsärskildastudieravOperan,Dramaten och Riksteatern.U.
72.Enkreativstudiemiljö högskolebiblioteketsom
-
pedagogiskresurs.U. 73.Vänersjöfarten.K. 74.Krediter för utveckling.UD. 75.Organiseradrasism.A. 76.Miljön och förpackningarna.M. 77.Miljön ochförpackningarna.Livscykelanalyser
för förpackningsmaterial beräkning
-
av miljöbelastning.Bilaga. M. 78.Kravpâ förändring synpunkterfrån
-
psykiskt stördaochanhöriga. 79.Detframtida trafiksäkerhetsarbetet.K. 80.Kommunaltpartistöd.C. 81.Fastighetsleasing.Ju. 82.Drivkrafter för produktivitetoch välstånd. 83.FoU för industriellutveckling.Svenskkollektiv-
forskning 1991.1. 84.smuggling ochtullbedrägeri.Fi. 85.Historiskaarrenden förslagtill friköpslag.Ju.
- 86.Ny hyreslag.Bo. 87.Yrkesofñceramaspensionsålderoch åldersstruktur.
Fö. 88.Stödoch samordningkring psykisktstörda
ett kunskapsunderlag.
-
Statens offentliga 1991 utredningar
Systematisk förteckning
Justitiedepartementet Ombudsmanför barnoch ungdom.[70]
Personregistreringinom arbetslivs-.forsknings-och Krav på förändring synpunkterfrån psykiskt-
massmedieområdena, [21] stördaoch anhöriga.[78]
m.m. l-IlV-smittade ersättningför ideell skada.[34] Stödochsamordningkring psykisktstörda
-
ettkunskapsunderlag.[88] Påföljdsfrågor. Frigivning från anstalt,m.m.[45] -
Vissa särskildafrågor beträffandeintegritetsskyddet
på ADB-området. [62] Kommunikationsdepartementet
Fastighetsleasing. Den regionalabil- ochkörkortsadministrationen.[14]
Historiskaarrenden förslagtill friköpslag.[85] Storstadenstrafiksystem.överenskommelser
- om
trafik och miljö i Stockholms-Göteborgs-och Malmö-
Utrikesdepartementet regionerna.[19]
Säkrareförare[39] Statensroll vid främjandeavexport.[3]
Vänersjöfarten[73] Biståndgenominternationellaorganisationer.[48]
Detframtidatrafiksäkerhetsarbetet.[79] Biståndgenominternationellaorganisationer.Annex
Det multilateralabiståndetsorganisationer.[49] Finansdepartementet
Biståndgenominternationellaorganisationer.Annex
återblick. [50] Finansielltillsyn. [2] Sverigeoch u-ländemai FN - en Bistånd internationellaorganisationer.Annex sportslig ochekonomiskutvecklinginomtrav-och
genom Särstudier.[51] galoppsporten.[7]
Beskattningavkraftföretag.[8] Krediter för utveckling. [74]
Kapitalavkastningeni bytesbalansen.
Treexpertrapporter.[27] Försvarsdepartementet Räknamedmiljön Förslagtill
natur-och miljö- Kapitalkostnaderinom försvaret.Nyaformerför räkenskaper.[37]
finansiellstyrning. [20] Räknamedmiljön Förslagtill natur-och miljö-
Brandenpå Sally Albatross.Den9-12januari 1990.[33] räkenskaper.Bilagedel.[38]
Forskningoch teknik för flyget. [53] Alkoholbeskattningen.[52]
Yrkesofñceramaspensionsålderochalderssmiktur.[87] smuggling och tullbedrägeri.[84]
Utbildningsdepartementet Socialdepartementet
Särskolan-enprimärkommunalskola.[30] UtvärderingavSBU. StatensBeredningför Ut-värde-
Statensarkivdepåer.En utvecklingsplantill år 2000. ring avmedicinskmetodik. [6]
[31] Lokala sjukförsäkringsregister[9]
Examinationsomkvalitetskontrolli högskolan.[44] Informationensroll somhandlingsunderlag styrning
- Skola skolbarnsomsorgenhelhet.[54] och ekonomi.[l5]. - -
Att förvaltakulturmiljöer. [64] Gemensammaregler lagstiftning, klassiñkationeroch-
Ett samordnatvuxenstudiestöd.[65] informationsteknologi.[16].
Teaternskosmadsutveckling1975-1990 Forskningoch utveckling epidemiologi,kvalitetssä--
medsärskildastudieravOperan,Dramaten kring ochSprisutvecklingsprojekt.[17].
och Riksteatern.[71] Informationsstrukturför hälso-och sjukvården enutvecklingsprocess.[18]. En kreativ studiemiljö högskolebiblioteketsom-
pedagogiskresurs.[72] Någrafrågor i anslutningtill en arbetsgivarperiodinom
sjukpenningförsäkringen.[35]
Arbetsmarknadsdepartementet
Aborteradefoster,m.m.[42] Handikapp,Välfärd, Rättvisa.[46] Flykting- och immigrationspolitiken.[l]
Påväg exempelpâ förändringsarbeteninom Spelreglemapåarbetsmarknaden.[13]
verksamheterför psykiskt störda.[47] Kompetensutveckling enutmaning.[56]
- Tillsynenöverhälso-och sjukvården.[63]
Statens 1991
offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Arbetslöshetsförsäkringenfinansieringssystemet.[57] Frikommunförsöket.Erfarenheteravförsöksverk-
- Samhalli gar, i dag,i morgon.[67] samhetenmedavstegfrån statlig regleringm.m. Organiseradrasism.[75] Särskildbilaga.[69]
Kommunaltpartistöd.[80] Bostadsdepartemntet
Miljödepartementet Ett nytt BFR Byggforskningenpå90-talet.[23]
- Denframtidalänsbostadsnämnden.[43] Miljölagstiftningeni framtiden.[4] Statensbostadskredimämndorganisationoch Miljölagstiftningen i framtiden.Bilagedel.
dimensionering.[61] Sekretariatetskartläggningochanalys.[5] Nyhyreslag.[86] Naturvårdsverketsuppgifterochorganisation.[32]
Sverigesnationalrapporttill FNskonferensommiljö
ochutveckling UNCED 1992.[55] Industridepartementet -
Miljön ochförpackningarna.[76] Översyn lagstiftningenomträñberrávara.[22] Miljön ochförpackningarna.Livscykelanalyser
av Ett nyttturistrad.[58] för förpackningsmaterial beräkningav
- Hemslöjdi samverkan[66] miljöbelastning.Bilaga. [77] Drivkrafter för produktivitet och välstånd.[82] FoUför industriell utveckling.Svenskkollektivforskning 1991.[83]
Civildepartementet Affarstidema.[10] Affarstidema.Bilagedel. Ungdomoch makt.[l2] Visst går detan Del 2 och [24] Frikommunförsöket.Erfarenheter försökenmedav enfriare nämndorganisation.[25] Kommunalaentreprenader.Vad ärmöjligt Enanalys avrättslägetoch det statligaregelverketsroll. [26] Konkurrenseni Sverige enkartläggningavkonkur-
rensförhâllandenai61 branscher.Del 1och [28] Periodiskahälsoundersökningari vissastatliga, kommunalaoch landstingskommunalaanställningar.[29] Ny kunskapoch förnyelse.[36] Marknadsanpassadeservice-och stabsfunktioner ny
organisationavstödettill myndigheterochregeringskansli.[40] Marknadsanpassadeservice-och stabsfunktioner ny
organisationavstödettill myndigheterochregeringskansli.Bilagedel.[41] Konkurrensför ökad välfärd.Del Konkurrensför ökadvälfärd. Del Konkurrensför ökadvälfärd.Bilagor. [59] Olika menändålika. Om invandrarungdomari det mångkulturellaSverige.[60] Frikommunförsöket.Erfarenheter försöksverk-av samhetenmedavstegfrån statlig regleringm.m.[68]
I
Q u
f v
3,
V , A ut
v
k
å
a
t f ü O u . i , 1k
i
åns . x i f 6J na n
f 4
- Q . f ALLMANNA F RLAÖH L - ..° .av a d X BI-ISlÄl.l.NlN'-ARZALLMÄNNAFÖRLAGET.KUNllJÄtgS'[,Vl064'LQQç§wlM, .. . TEL 08-7399630.FAX 08-73995748; ä uJNIQRMATIONSBUKIIANDliLN,MALMFORGSGKFNNvm BRUNKEBERGSIORG,STOCKHOLM. 5
ISBN 91-38-10897-6 ISSN 0375-250X s