Till statsrådet Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 bemyndigades dåvarande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla en särskild utredare för att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (S 1989101). Till särskild utredare utsågs förre generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog namnet Mentalservicekommittén.

Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndiga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utredningen till en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Upp— draget skall enligt tilläggsdirektiven (dir. 1990171) främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Tilläggsdirektiven redovisas i bilaga 1.

Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriutredningen. Den 1 september överlämnade utredningen sitt huvudbetänkande Välfärd och valfrihet - service, stöd och vårdfb'r psykiskt störda (SOU 199273) till statsrådet.

I tilläggsdirektiven framhålls att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka. Genom detta betänkande Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofarmaka (SOU 19935) har Psykiatriutredningen slutfört detta uppdrag.

Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv (dir. 1992:67) beslutat att Psykiatriutredningen inte skall begränsas av de s.k. nolldirektiven från år 1984. Dessa tilläggsdirektiv redovisas i bilaga 2.

Kommittén har bestått av tre parlamentariska ledamöter samt sakkunniga och experter från landsting- och kommunförbunden, statliga myndigheter, departe- ment och olika personalorganisationer m.fl. Sammansättningen av kommittén framgår närmare av bilaga 3.

• Sida 4
•  Original

Psykiatriutredningen har före detta betänkande förutom nämnda huvudbetänkan- de, avlämnat nio delbetänkanden. Samtidigt med detta betänkande överlämnas ytterligare ett delbetänkande Statligt stöd till rehabilitering av tonyrskadadeflyk— ringar m.fl. (SOU I993:4). Psykiatriutredningen har härmed slutfört alla sinna

uppdrag.

Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i föreliggande betänkande.

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jakobsson

/Gert Knutsson Harald Wilhelmsson

• Sida 5
•  Original

1. Uppdraget

2. Bensodiazepiner — preparat, försäljning, förskrivning, beroende och missbruk

2.1 Inledning 2.2 Läkemedelsverkets förteckning av preparat 2.3 Försäljning 2.4 Förskrivning av bensodiazepiner 2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner 2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen 2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och Sömnbesvär

3. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets åtgärder 4 Utredningar som behandlat frågan om bensodiazepiner

4.1. Läkemedelsutredningen 4.2 Tillsynsutredningen

4.3. Det nya Folkhälsoinstitutet 4.4 Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier

5. Behandling i riksdagen av frågan om beroende och missbruk av bensodiazepiner

6. Överväganden och förslag

6.1 Utgångspunkter 6.2 Kostnader för beroende och missbruk av bensodiazepiner 6.3 Förskrivning, missbruk och illegal försäljning 6.4 Vårdansvar 6.4.1 Ansvar för avgiftning och medicinsk rehabilitering 6.4.2 Ansvar för sociala åtgärder 6.4.3 Ansvar för rehabilitering

1 0 1 7 2 1 22 23 25 27 27 29 29

33 37

37 39

43 43

• Sida 6
•  Original

6 lnnehdllsföneclming SOU 1993:5 6.5 System för ökad självkontroll av egen förskrivning 46 6.6 Förslag 47 Bilagor 1 Tilläggsdirektiv 1990-11-15 51 2 Tilläggsdirektiv 1992-05-21 55 3 Utredningens sammansättning 59 4 Rapport från Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets

hearing om bensodiazepiner i december 1991 61

2.1. Inledning

Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet. De ersatte då barbiturater och meprobamat — mediciner som i Sverige nu nästan helt kommit ur bruk. Bensodiazepinerna skiljer sig fördelaktigt från dessa äldre medel genom sin mindre giftighet vid överdos och sin lägre tendens att ge upphov till beroende.

Bensodiazepinerna är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av sjukliga ängesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De utgör även förstahands- medel vid medikamentell behandling av abstinenstillstånd efter alkoholmissbruk. De har även i varierande utsträckning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro, ångest och tillfälliga sömnstörningar. Risken för att patienterna utvecklar beroende och missbruk uppmärksammades tidigt av Social— styrelsen och dess läkemedelsavdelning (nuvarande Läkemedelsverket) vilket lett till olika åtgärder för att påverka förskrivningen. I FASS —- läkemedelsindustrins gemensamma läkemedelsförteckning som utges årligen — har bensodiazepinerna försetts med varningstexten "Risk för tillvänjning föreligger, iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel".

2.2. Läkemedelsverkets förteckning över preparat

Läkemedelsverket ansvarar för förteckning över narkotiska preparat enligt lagen om kontroll av narkotika. Bensodiazepinerna tillhör de läkemedel som omfattas av särskilda regler enligt denna narkotikaförteckning (LVFS 1990247). Läke- medel med beroendeframkallande egenskaper hänförs här till olika kategorier, alltefter beroenderisken. Bensodiazepinerna har förts till den kategori som har den lägsta risken.

Följande preparat i grupperna NOS B A (lugnande/för dagbruk) och N05 C D (sömngivande/för nattbruk) är narkotikaklassade av Läkemedelsverket då de har en tillvänjande effekt. Preparaten finns också förtecknade i FASS.

• Sida 10
•  Original

läkemedelsverkets förteckning över bensodiazepinderivat

Preparat

Librium Apozepam Stesolid Stesolid Novum Valium Diazepam/ Fermenta Sobril Serepax Alopam Tranxilen Temesta Xanor Dormicum Rohypnol Flunitrazepam NM Pharma Apodorm Mogadon Nitrazepam Halcion Triazolam NP Pharma Dumozolam Iktorivil

Generiskt namn =

verksam beståndsdel

Klordiazepoixid Diazepam

"

Oxazepam

Dikaliumklorazepat Lorazepam Alprazolam Midazolam Flunitrazepam

Nitrazepam

Triazolam

Clonazepam

2.3. Försäljning

Tillverkande läkemedelsföretag

Roche A.L. Norge Dumex Dumex Roche Merckle/Fermenta

Kabi/ Pharmacia Wyeth

A . L. Norge Kabi/Pharmacia Wyeth

Upjohn

Roche Roche Gerhard/NM Pharma

A.L. Norge Roche Kabi/ Pharmacia Upjohn Gerhard/NM Pharma

Dumex Roche

Apoteksbolaget redovisar statistik över försäljningen av bensodiazepinpreparat. Försäljningen i Sverige under åren 1980—1991 med specifikation på preparat avsedda för dagbruk och nattbruk samt totalt framgår av diagram 1.

• Sida 11
•  Original

Diagram 1 Försäljningen i Sverige av benzodiazepinpreparat åren 1980—1991

bg ........ 5 ........ :. ....... :. ....... ; ....... ? åsa ................................... I 340 TOTALT % 33 ....................................................................... % MIT En" ..................................................... S nes 210

1900 81 82 83 84 85 Gb 87 88 89 90 91

Källa: Apoteksbolaget

Försäljningen av bensodiazepinpreparat ökade stadigt under åren 1980—1986 men minskade därefter fram till och med är 1991. Under första halvåret 1992 skedde en mindre ökning som kan ha orsakats av att avgiften per recept höjdes fr.o.m. den 1 juli 1992. (I samband med denna avgiftshöjning ökade all läkemedelsför- säljning ganska kraftigt under första halvåret 1992.)

Den långsiktiga minskningen under 1980-talets senare hälft sätts i samband med åtgärder från Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen arrangerade då särskilda semi- narier (workshops) om alkoholism, ångest och sömnstörningar och resultatet rapporterades i Läkartidningen och vid särskilda informationskonferenser. Social- styrelsen utfärdade också allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka som följdes upp genom informationskonferenser och fick stor uppmärksamhet i fackpressen.

Parallellt med den minskade totala försäljningen av bensodiazepiner har försälj- ningen av olika psykofarmaka kraftigt förskjutits (se diagram 2).

• Sida 12
•  Original

Diagram 2 Försäljning i Sverige av olika grupper av psykofarmakapreparat åren 1977—1991

I.!" " ll II II II |! || |! Ii II II I! II lli! IR

NME!” mus» LM SON— . RSS!"! 8 nu e m . |Em

Källa: Apoteksbolaget

Den geografiska variationen i försäljningen per invånare av bensodiazepiner är mycket stor. Orsakerna till dessa stora skillnader anses huvudsakligen vara olika traditioner hos förskrivande läkare. Variationen länsvis redovisas i diagram 3 och 4. I diagram 5 återfinns en jämförelse mellan försäljningen åren 1987—1991 i de tre storstadslänen av neuroleptika och försäljningen av lugnande medel, sömn- medel och antidepressiva medel. Som framgår är per capitaförsäljningen i Göte- borg och Malmö nästan dubbelt så stor som i Norrbotten medan försäljningen i Stockholms län ligger under riksgenomsnittet.

Diagram 3 Bensodiazepiner Dag år 1991

N 5

Rixer

_. ut

... o

DDD/1000 INVÅNARE OCH DHD

• Sida 13
•  Original

Diagram 4 Bensodiazepiner Natt år 1991

_- N N: .... ul & ut &

_. :

DDD/1000 INVÅNARE OCH DRG

Källa: Apoteksbolaget

Diagram 5 Bensodiazepiner — länsvariation NOS B A + NOS C D

xt c

8

8

DDD/10" INVÅNARE OCH DAG 8

&

1984 -85 —8l> -87 "88 "89 ”90 —91

STOCK' ' HALHOHUS GÖTEBORGS-& NORRBOTTENS RIKET ' HULMS LÄN & LÄN _. BOHUS LÅN % LÄN *

• Sida 14
•  Original

År 1991 expedierades tre miljoner recept med bensodiazepiner (NOS B A + NOS D C) på apotek. Försäljningen sker normalt genom förpackningar om 100 tabletter (en till tre månaders förbrukning.) Försäljningen av medel för dagbruk och medel för nattbruk fördelad på åldersklasser och kön framgår av diagram 6.

Diagram 6 Försäljning fördelad på åldersklasser och kön

m .............. PENSQRWFEIEE W BEnsnnmzszER mn

Ul

12.

1"

a- -

BDD/10" INVÅMRE OCH DAG .. en _ -

N -

A* A* A* A* ,x* A* ,s* A* s' A* , * , * , * A* ,* . * * .— xs ms 9 .s ,,s (,s 1. * o ..) bokas—x .,ÖQXVXV

. Han [:| xvrmmz Källa: Apoteksbolaget

Kvinnorna dominerar bland köparna av både dagmedel och nattmedel vilket kan relateras till att det är vanligare med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern: personer över 65 år svarar för mer än hälften av köpen. De psykiska Störningarna ökar med åldern och med stigande ålder blir det vanligare med kroppsliga sjukdomar som leder till smärta och oro. Också sömnmönstret förändras med ökande ålder.

Överläkare Liselotte Risö-Bergerlind, som speciellt intresserat sig för frågor om användningen av bensodiazepiner i åldersgruppen över 65 år, framhöll vid hear- ingen 1991—12-05 att äldre kvinnors förbrukning av bensodiazepiner är alltför litet uppmärksammad och att det är viktigt att undersöka om denna höga förskriv- ning till en del beror på andra än rent medicinska faktorer. Den kan ha samband med att äldre kvinnor ofta lever ensamma och att konsumtionen speglar brister i tillgången på adekvata omvårdnadsformer. En minskad användning av bensodia— zepiner i den äldre befolkningen skulle kunna leda till ett större psykiskt välbe- finnande om man kunde erbjuda lämpliga boendeformer, lämpliga fritidsaktivi- teter, psyko-socialt stöd och vid behov samtalsbehandling. Risö—Bergerlind fram— höll att man inte kan bota ensamhet eller sorg med bensodiazepinpreparat. Möj- ligen kan man på kort sikt lindra vissa symtom, men på längre sikt försvåras

• Sida 15
•  Original

sorgbearbetning och nyorientering samtidigt som man riskerar allvarliga biverk- ningar som följd.

Enligt Psykiatriutredningens uppfattning måste den omfattande förskrivningen av bensodiazepiner till personer över 65 år uppmärksammas mera vad gäller indi- kationer, preparat, dosering, behandlingstidens längd, biverkningar och möjliga alternativa behandlingar/åtgärder.

Användningen av bensodiazepiner kan jämföras med hur vanligt det är med sjuk- liga ångesttillstånd i befolkningen. Amerikanska undersökningar visar att 4—8 % av den amerikanska befolkningen varje år drabbas av olika ångestsymtom. Enligt en undersökning avseende den svenska befolkningen är risken att upp till 60 års ålder insjukna i någon form av ångestsyndrom 20 % för kvinnor och 10 % för man.

Andelen individer i befolkningen som under ett år (1990) börjar använda benso— diazepiner har enligt undersökningar i Jämtland beräknats uppgå till 0,6 % av männen och 0,8 % av kvinnorna. I åldersgruppen över 80 år är andelarna 2,1 % resp. 3,1 %. Totala andelen individer i befolkningen som använder bensodia- zepiner under ett år har beräknats uppgå till 3,2 % av männen resp. 5,9 % av kvinnorna, i åldersgruppen över 80 år 20,5 % resp. 24,9 %.

Sverige har dock den lägsta försäljningen av bensodiazepiner räknat per DDD/ 1 000 invånare (DDD = definierad dygnsdos) i de övriga nordiska länderna (se diagram 7). Försäljningen i Norden är låg även jämfört med EG-länderna och USA.

Diagram 7 Bensodiazepinförsäliningen i Norden är 1989 100

80 ha 40

23

DDD/1000 INVANQRE OCH DAG

lll '

a

, A % . i & DMRK NORGE ISLPND FINLPNB SVERIGE

• Sida 16
•  Original

Försäljningen av bensodiazepiner i kronor med fördelning på preparat avsedda för dagbruk och nattbruk framgår av diagram 8 och totalkostnaderna för psyko- farmaka åren 1982—1991 med uppdelning på olika preparatgrupper framgår av diagram 9.

Diagram 8 Bensodiazepiner. Kostnader över tid 140

..— en &

m =

MILJONER KRONOR

&!

1982 83 84 115 86 87 88 89 90 91 ÅR

Tabell 1 Psykofarmaka. Kostnader miljoner kronor

SölN' PNTI- BENSO- BENSO- LEP- NONDE lEBEL DEPRES- DIAZEP DIAZEP TOTPLT TIKA lillEL SIVA MG MTT

Källa: Apoteksbolaget

• Sida 17
•  Original

2.4. Förskrivning av bensodiazepiner

Förskrivningen av bensodiazepiner sker främst av allmänläkare (inkluderande företagsläkare), psykiater och invärtesmedicinare. Dessa läkarkategorier svarar för över 80 % av förskrivningen (se tabell 2).

Tabell 2 Antal recept som förskrivits av olika kategorier av läkare. Procent

Förskrivande läkare (antal recept)

Dagmedel % Nattmedel % Allmänläkare inkl. företagsläkare 45 50 Psykiater 24 16 Ipvärtesmedicinare 16 17 Ovriga 15 17

Källa: Apoteksbolaget

På några orter med hög försäljning har det visat sig att ett fåtal privatprakti— serande läkare stått för en stor andel av den totala förskrivningen.

Dr. Dag Isacson, Avdelningen för Social Farmaci, Uppsala universitet, har till— ställt Psykiatriutredningen en studie av långtidsanvändningen av bensodiazepiner i Tierps kommun — en kommun med ca 20 000 invånare. Alla som köpte benso- diazepiner på apotek år 1976 och var mellan 15—84 år följdes under åtta år — fram t.o.m. år 1984 — med avseende på användningen av bensodiazepinpreparat. Studien illustreras av figurerna 1—5 som bl.a. visar följande:

1. 10,6 % av befolkningen i Tierp använde bensodiazepiner någon gång under ett år

2. 33 % av de som använde bensodiazepiner ett visst är fortsatte att använda sådana preparat genom alla följande åren som studien omfattade

3. 40 % i åldersgruppen 65—74 år och 45 % i åldersgruppen 75—84 år fortsatte att använda preparaten alla åtta åren. I yngre åldersgrupper var det färre som fortsatte användningen

4. Kvinnor fortsatte användningen i större utsträckning än män

• Sida 18
•  Original

5 . 10 % av de nya användarna år 1976 fortsatte sin användning under åtta år medan 45 % av dem som använde bensodiazepiner tidigare fortsatte använd- ningen genom alla åtta åren som studien omfattade

6. 90 % av de personer som använt bensodiazepiner under 3—4 år fortsatte användningen under alla återstående år som ingick i studien

7. Risken för att en individ fortsätter att använda bensodiazepiner under lång tid framåt ökar med hans ålder, med omfattningen av hans nuvarande användning och om han tidigare använt sådana preparat.

Figur 1 Percentage of users of benzodiazepines. Continuing use over 8 years

100

40

% Ol pntlents contlnulng uso

Years of use

• Sida 19
•  Original

Figur 2

roc so no

m

in

710

'. cu Ollie/su continuing us. S

20

rn

0 l 2 J 4 5 I 7 I VII" ol ln. Fig. 2. Pcrcentage ol' users ol' benzodiazepinec. Continuing us: over 8 years. by age group; A. 15—34; A. 35—44; C], 45—54; '. 55—64; 0. 65—74: .. 75—84.

't. or nahlms commu-nq uu

Yllll ol rm

Fig. 4. Pcrccntagc ol' users of benzodiazepines. Continuing use over 8 years among new users (D) and previous users (.) in 1976.

Figur 3

100

ut) 10

en

40

30

% or piller": conlmumq nu &

rn

o 0 I I ) | S | 7 l

Vu" II I".

Fig. 3. Percentage of users of benzodiazepina. Continuing use over 8 years. by sex; .. men: A. women.

Figur 5

IW se m

= ; to a- E % SD 5 .. sn ! : ; 40 .. n 5 :o ,. :o ut o 0 | 2 J 4 5 | 7 | vu:- uruu

Fig. 5. Percentage of users ol benzodilupines. Continuing use over 8 years among heavy user: (.) md non-heavy uurs (0) in 1976.

• Sida 20
•  Original

År 1970 gjordes ett urval om ca 17 600 personer i Jämtland, motsvarande en sjundedel av befolkningen i länet. Sedan dess har deras inköp på recept av läke- medel kontinuerligt registrerats. Chefsöverläkare Göran Boethius, Östersund, har lämnat följande data som belyser långtidsanvändningen av bensodiazepiner i Jämtland. (Se även bilaga 5)

1. 343 individer, motsvarande ca 1,9 % av befolkningen, köpte år 1980 för första gången ett bensodiazepinpreparat. Av köparna var 125 män och 218 kvinnor.

2. 154 individer (45 %) köpte för första gången preparat avsedda för dagbruk, 140 individer (41 %) köpte preparat avsedda för nattbruk och 49 individer (14 %) köpte preparat av bägge typerna.

3. Efter tio år var 6 % av dagmedelsbrukarna, 22 % av nattmedelsbrukarna och 24 % av dem som använde såväl dag— som nattmedel kvar som konsumenter. Totalt var 15 % (12 % av männen och 17 % av kvinnorna) kvar som konsumen- ter efter tio år.

4. År 1985 var antalet förstagångsköpare 270, motsvarande ca 1,5 % av befolk- ningen. 19 % av dessa var köpare även är 1991.

5. 96 individer köpte medel för dagbruk år 1985 vilket utgjorde 36 % av samt- liga. 16 % av dessa köpte bensodiazepinpreparat även är 1991.

6. 142 individer köpte medel för nattbruk år 1985 vilket utgjorde 52 % av samt- liga. 22 % av dessa var kvar som köpare år 1991.

7. Av de 271 individer som köpte bensodiazepinprepat första gången år 1985 var 19 % köpare även är 1991.

Tierps- och J ämtlandsstudierna visar på en ganska omfattande långtidsanvändning och att nya brukare i ganska stor omfattning fortsätter att använda bensodia— zepinpreparat under ganska lång tid.

Förskrivningen av bensodiazepinpreparat har visat sig ganska effektivt kunna påverkas av riktad information till förskrivande läkare. Läkemedelsverkets work— shop om ångestbehandling har t.ex. haft stor effekt på förskrivningen. Också erfarenheter från Malmö visar att förskrivningen kan minskas genom riktad in— formation till högförskrivande läkare kombinerad med generell information till hela läkarkollektivet. Sådan information bör innefatta en kombination av för— skrivnings- och förskrivarstatistik med uppgifter om vad som är adekvat indika- tion, dosering och behandlingstid. Informationen måste upprepas för att ge var- aktiga effekter.

• Sida 21
•  Original

2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner

Bensodiazepiner är för vissa människor beroendeframkallande. Missbruk i sam- band med användning av preparaten förekommer. Preparaten har också oönskade biverkningar.

Med beroende avses här att patienten inte kan sluta med användningen av läke- medlet på grund av abstinensbesvär (reboundbesvär) eller psykiskt beroende. Med missbruk i medicinsk bemärkelse avses här en okontrollerad användning, höga doser, synbarlig påverkan, nedsatt omdöme och minnesstörningar.

Vid den nämnda hearingen redovisades tydliga samband mellan den totala för- skrivningsvolymen för bensodiazepinpreparat och missbruket av dessa medel i en population. Ökad restriktiviteti förskrivningen minskar missbruket (innefattande dosökning och utveckling av tolerans).

Det föreligger dock inga uppgifter om hur många som missbrukar bensodiazepi- ner. Socialstyrelsens slutenvårdsregister saknar t.ex. uppgifter om hur många som vårdas för missbruk och för beroende av bensodiazepinpreparat. Aven Socialstyrelsens öppenvårdsstatistik saknar sådana uppgifter.

1 Psykiatriutredningens undersökning av beslut om förtidspensioner och sjuk- bidrag under oktober och november 1991 redovisades inte i något fall missbruk av bensodiazepiner som ensam orsak till funktionsnedsättningar. Det framkom emellertid att missbruk av bensodiazepiner var en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningar hos 10 % av dem som läkarna rekommenderade sjuk- bidrag eller förtidspension för och som hade en psykiatrisk diagnos. Eftersom personer med en psykiatrisk diagnos utgör 23 % av alla med sjukbidrag eller förtidspension i Sverige indikerar svaren att missbruk av bensodiazepiner kan ha en större mänsklig och ekonomisk betydelse än vad som hittills varit känt.

Missbrukare av alkohol och narkotika använder i stor utsträckning även benso- diazepinpreparat. Läkare förskriver ofta bensodiazepiner vid avgiftning av alko- holmissbrukare och dessa använder själva ofta bensodiazepiner för att dämpa sina besvär. En del använder också bensodiazepiner som en del av sitt missbruk. 1 en undersökning av alkoholmissbrukare intagna vid alkoholkliniken i Malmö hade 24 % av de intagna spår av bensodiazepiner i kroppen. Studien anses vara representativ för ett alkoholmissbrukande storstadsklientel. Socialstyrelsen redo- visade år 1991 i en mindre undersökning av sidomissbruk hos narkotikamiss- brukare att det var mycket vanligt att heroinmissbrukare även använde bensodia- zepiner, något mindre vanligt att amfetaminmissbrukare använde sådana preparat och mycket vanligt att patienter som gick under metadonbehandling använde pre— parat av denna typ.

• Sida 22
•  Original

Bland missbrukande ungdomar som varit i kontakt med Maria ungdomsklinik förekommer bensodiazepiner som huvuddrog. Socialtjänsten i Malmö uppger att ungdomar använder bensodiazepiner och folköl kombinerat i berusningssyfte. Ett antal svåra misshandelsfall med ungdomar inblandade misstänks ha samband med intag av alkohol och bensodiazepiner i kombination.

Rapporterade biverkningar från läkare för patienter som använder bensodia- zepiner är få. Detta torde betingas av oklarheter om vad som skall rapporteras och att beroende och missbruk av läkemedel inte ingår i den klassiska defini— tionen av vad som är biverkan.

Det råder stor enighet om att användning av bensodiazepiner kan ge upphov till vanebildning, beroende och missbruk. Därmed är emellertid enigheten slut. Beroendefrågan belystes under hearingen 1991-12—05 av flera deltagare. Renodlat missbruk tycks vara relativt sällsynt om man enligt den medicinska klassifika— tionen DSM III definierar missbruk så att det innebär ökad tolerans och därmed dosökning. Den stora frågan är risken för vanebildning och beroende vid ordinär dosering. Bristen på adekvata studier bidrar till att oenigheten här är stor. Pa- tientföreträdarna och företrädarna för psykiatriprofessionen gör helt olika be- dömningar i denna fråga.

2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen

Det har varit svårt att få fram uppgifter om hur missbruk av bensodiazepiner påverkar utnyttjandet av den allmänna försäkringen. En av orsakerna till detta är att Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar (ICD 9) inte upptar någon specifik diagnos för beroende eller missbruk av bensodiazepiner. Sådant beroende eller missbruk registreras därför inte i samband med sjukskrivning eller beslut om nya förtidspensioner eller sjukbidrag, varken som huvud— eller bidiagnos.

Psykiatriutredningen har uppmärksammat problemet genom att i enkäten år 1991 fråga de intygsskrivande läkarna i vilken utsträckning som missbruk av bensodia- zepiner varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen (se Psykiskt störda i socialförsäkringen — ett kunskapsunderlag, SOU 199277). I 159 fall (10 %) av totalt 1 549 angavs missbruk av bensodiazepiner vara en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningen. Läkarna bedömde att sådant missbruk var helt av- görande i 3 fall, i hög grad avgörande i 34 fall och i någon mån avgörande i 122 fall. (Läkarnas svarsfrekvens var 69 %)

De mest frekventa diagnoserna var i storleksordning följande: — ångestneuros/panikattack

• Sida 23
•  Original

— ospecificerad personlighetsstörning — neurotisk personlighet.

Dessa diagnoser omfattar 85 fall av totalt 159. Övriga fall har ett stort antal andra psykiatriska diagnoser. I 113 fall av de 159 där missbruk av bensodia- zepiner bedöms ha bidragit till funktionsnedsättningen har den intygsskrivande läkaren angivit även alkoholmissbruk som en avgörande orsak.

De intygsskrivande läkarna bedömde att 30 % av förtidspensioneringarna egent- ligen var onödiga om rehabiliteringssystemet varit bättre anpassat efter deras egentliga behov.

Uppgifter i Psykiatriutredningens enkät indikerar att missbruk av bensodiazepiner är en starkt bidragande orsaksfaktor i ett betydande antal beviljade sjukbidrag och förtidspensioner, ca 10 % av fallen med psykiatriska diagnoser. Sådant missbruk är troligen även orsak till många långtidssjukskrivningar. Den exakta omfatt- ningen framgår ej av befintlig statistik då det inte finns någon specin diagnos som den enskilde läkaren kan ange i det statistiska underlaget. Mot bakgrund av uppgifterna i enkäten måste det betecknas som anmärkningsvärt att missbruk och beroende av bensodiazepiner inte finns med som diagnos i Socialstyrelsens klassi— fikation av sjukdomar.

2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och Sömnbesvär

Flera av inläggen vid Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hearing behandlade frågan om alternativ till medicinsk behandling med bensodiazepiner för oro, ångest och Sömnbesvär.

Jan-Otto Ottosson sammanfattade sin genomgång med följande:

"Ångest hör till människans normala psykologi. Ångest kan vara en drivkraft till förändring av en påfrestande livssituation. Människor med normal ångest kan behöva stöd men bör inte bli föremål för behandling, vare sig medicinsk eller psykologisk utan resurserna bör reserveras för de patologiska, dvs. sjukliga, fallen.

Krisbearbetning kan försämras av medicinering. Ångest förekommer också vid flertalet psykiska störningar. Ångest har där olika bakgrund och förlopp och kräver olika behandlingsuppläggning. Ångest hos missbrukande individer bör inte behandlas så att missbruket på sikt förvärras. Psykologiska behandlingsmetoder, när de kan användas, leder till personlighetsutveckling, som ger mer bestående resultat än medicinsk ängestlindring."

• Sida 24
•  Original

ciellt på dels behovet av utbildning för läkarkåren som helhet om psykiska sjuk— domar och beroenden, dels behovet av ökade satsningar på beteendeterapi och kognitiv terapi på bekostnad av den dynamiska terapin. "Varje psykiatrisektor måste kunna erbjuda kognitiv beteendeterapi på steg två-nivå." Han betonade också behovet av studier där psykologiska och farmakologiska alternativ jämförs.

Liselotte Risö-Bergerlind berörde användningen av bensodiazepiner bland äldre människor. Som alternativ till sådana preparat framhöll hon särskilt bättre boen- deformer, lämpliga fritidsaktiviteter, psykosocialt stöd och samtalsbehandling.

Jan Albinsson pekade på bristen på resurser för alternativa åtgärder och önskan om att ge snabb och effektiv lindring. Han pekade också på vår önskan att snabbt häva den passivitet som en krisreaktion ofelbart innebär. Han pekade också på att en krisreaktion ofelbart minskar individens möjligheter att handla rationellt och att en strävan att begränsa denna inskränkning är en del av den allmänna kultu- rella bakgrunden.

Se vidare sammanfattningen av hearingen i bilaga 4.

• Sida 25
•  Original

4.2. Tillsynsutredningen

Tillsynsutredningen tar i sitt huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvår— den (SOU 1991 :63) upp en del frågor som berör användning och begränsning av användningen av bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen konstaterar att enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven öppen hälso— och sjukvård.

Läkemedelsverket föreslås få tillgång till de sekretesskyddade uppgifter inom hälso- och sjukvården som verket behöver för att kunna fullgöra sina kontrolle- rande uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel.

Tillsynsutredningen pekar på att den information som i dag finns vid apoteken om enskilda personers inköp inte är tillgänglig i arbetet med att stävja missbruk av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel. Gällande sekretessbestämmelser lägger hinder i vägen. En större tillgänglighet för Socialstyrelsen till de uppgifter om inköp som finns vid apoteken skulle öka möjligheterna att identifiera missbrukare av bensodiazepiner som vänder sig till flera olika läkare för att erhålla recept på bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs en bestämmelse som ålägger apotekspersonal att till Socialstyrelsen vidarebefordra uppgifter om enskilda personers inköp om man på goda grunder kan anta att patienten har ett etablerat eller begynnande missbruk av medlen i fråga.

Tillsynsutredningen föreslår även införande av en bestämmelse i tillsynslagen som innebär skyldighet för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalver- ket att lämna varandra sådana uppgifter som behövs för tillsynen.

4.4. Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier

Regeringen tillsatte år 1990 en utredning med uppgift att lägga fram förslag till hur ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier kan bildas. Utredningen överlämnade sitt betänkande (Nätverk för läkemedelsepi- demiologi, SOU I992:IO4) till regeringen i oktober 1992.

• Sida 31
•  Original

Utredningen gör en genomgång av läkemedlens betydelse på samhällsnivå, på sjukvårdsnivå och på individnivå. Den granskar frågor som rör relationen patient- läkare och förskrivning av läkemedel. Utredningen belyser också frågor kring optimal läkemedelsanvändning och hur läkemedelsanvändningen i Sverige följs upp. Kostnader och faktorer av betydelse för konstnadema för läkemedlen berörs liksom utvecklingen av olika former av läkemedelsbehandlingar.

Utredningen tar vidare upp olika myndigheters och andra organisationers ansvar på läkemedelsområdet. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets ansvar för be- roendeframkallande läkemedel beskrivs och därvid berörs de problem som nuva- rande sekretessregler innebär för en effektiv tillsyn inom området. Avslutningsvis belyser utredningen uppföljningen av läkemedlens säkerhet, utvecklingslinjer nationellt och internationellt samt utbildnings- och kompetensfrågor.

Utredningen föreslår att en stiftelse inrättas med uppgift att genom ett nätverk av specialister inom olika ämnesområden verka för en utvecklad läkemedelsepide- miologisk samhällsservice och förbättrad läkemedelsbehandling. I stiftelsen föreslås Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget, Landstingsförbu ndet, universitet och högskolor, Apotekarsocieteten, Läkarsällskapet och Låkemedelsin- dustrin bli representerade. Stiftelsen föreslås bli lokaliserad till forskarbyn No- vum vid Huddinge sjukhus.

• Sida 32
•  Original

.åi'iiifå mölli'M-j'mtllgnn-augm la, |-_' __|], "" J. A.F.I'Hi tja—'i' formula-||. in. :....an' |-_'|-|. saga:, _'.t.-' 1"wl1£t',.s&*rlrl'wc.r|= |. malibu—' , 'a'f't'" 'M.|l|' 'n'. tålm'LL'MJ-lwtu ' . um hafft; Kimi-Ö"" "_*_",ts"||:åo|'- _."lrh' |'||.i|. ,A';"t!1|d_:v"| | 'MWW , . |||"W|_|||||&t|'rs.r'en|'mt.- .- .|.||.=|.|...1_ __ || . .... ||. || -.|. | ' ' ' ,,.':|||||'||' ". ' ' '" "" ':?1__' '|-'""'|' '.| |"i."tmm=ru.' =| rJQJlWJ -— . Mij" ”h_f: .|.s|.||t_|:. ih J! _','l';'1'.'_ SOM? altan., ' .

..ir.."'|m||'fj,l,"'*"v"' ""i-'å' filmad?”

-4.'t'r'l"'""'""' jtl-313321 ji | ,. ||| |||-.it " udi

__ J| [|| _. ..l..' |!"-|"|'|'.'1.l.".-|.|'i - _"""'"'- .

' w_i_"|_-|[=_;'-_j|_|f'i'_' ._,_=|_ |||—| ||, ")-'|'.._ ' __| .

' l' '|| l—' '|'.11-|.'. ,..'..'.'-|,..-.|

" r l|lll

.__ __ | _ _ || ||| "|||. |__|A|__ _? l_|__|_|_|_5__|,_ _ __ |__ _|_ __ _ |__ __| | __ ._||_ __ |__| '|-||_,' _. .-,_...._.l' .|";'. |||": . L..” .__||.__||_.'|'. .| ._ .. | ' _ -. |'.'|._||'-||_' _' -_,|.__| '_;,1'||._ _ - _|."l" '.| |. ' . _ - . _a|_._|_.|_ ..|' __' _' |, _ ; ='""1T"" |._||_ _ |__| __.||_____|_|__ ._ __ |__| __ __||._|_ _ . ||| . r ||u|_| __| _|._:_'|'|__||_|_|__|||_ ..|| | || | ||| _ _ ___-_._ |||_____ |l'||.- ______|_||lf_,_|| '||___'_'__r-'|:|.l. ____ 'H|_ _ _ '_|_.V|_||| |.__l'__.?"_ '.nj. |_:|||'| j_: '_|-|_ .' ||-_.._____ .. u | . |__|-||e__|||,| ul||j|||| .__"-| __| _ '|....- ||_|t|_|||_|_'__ __ |__ __|. _. .. '|_ .|||.|_ ._ ' __ll. -- |' |' . ' ' " _| | ".' .- |'| . 't; -*w'|" ._"."._.| ..'i—'""I "' |- .' '_ - ." |"'4' .. . "". ' "l-.J':-._ ||q|||_.__ ".|'JJ-'|'F_.._ ....|.1' |.. .-'..'||f.._|_ -" _-.|-|.- "_| ||||'..'|'|- ) - ,, -|_'__||||f_,_..;.|_|r_':r ' :' "' ..u' - "'."""'.|.._,"l1._l"'.-| ".. " " "".' " |". " ' '.. |l. 'J. |,|| . . 4 || '|..'.'|...l "". _||_|'. |||... |. .' . ||;th— r: ' ||'|.l.|. .1'; |." .. "'.|.'| .'|'j|'|. '_'|||1'.. - |||."' ||||' '." |.| .. | | ' T ,' ||.|_- |'...| ,- nu |. , '...' _:l..','|-, ' ' ' ',: ...,»... | |. ' ': ": . .. tr ""- """""""' ,.'|l.'| " .' "Hög-""'"". .-. ."-|'."|""|!".--.| ..-. "'|' . :? "Ö.-""'" " ull,? '&'J'I'Ji'f||' flli' .'1' på 'f.”|.||"'| " '.' |" . ” ' .'||"' "'|'" " q _. || - ”_|-|| _'|__._.|_|___ _| .: . | |.-

. 'I ':||J.' | . -11|...|v. .|'|' .' i"? 15% |__|_||_|f_;|. |||_r||:__=._ |_|__ __ .__,_._|.|___1_-__|____'|__|__|__.FE_|. & - - '.| , . .

,'l'JF ""'_|_'." |” ' _,||_ '!

===. "='=| .. _|. .. " ' .::. ' F"

'|—," "__| lir"

• Sida 33
•  Original

'.'-||'-_'.||.-. . fr...? tia? mrda' =n.||'=|.||| wn'hirinrånvhb 'l'ia'"'-":,'F,Fi'1*'lfr;"_c'd "åå-Jh-"Ff'fr. gä T.. :;äA'" |" '."."L" ' l'T] 't'5|' | ||.' |-I - ..L'I m. -.£—'|..||'|| :...... |. ..qtfåtant arm-m» || || — _..|' ||||' |:u— ...] " ".'Ä'."""5-. v... |. .'.';rr' E:". (_|. E' Enl): "! J'lll. |.f. "'.' ""|".|.f'£'|':'.1"."."_'-... "a"-' " 'l.'.'..'.'.-.l P.M.?..3..ai"1 "”då? &...»uå'hwefurl 1. 'mL ”|L.- "'n"- '|-.||:—'.'—'l.|'lk * |._|-| '..-||'."l' ".'-'ii"""|'"'_|' 'L__'Ti".'"|'""f'""1UJ"s'- |. ' ..b-"l' ||—,.'||' "." ' """-"'"?" ...-".'..- ”W&W »Ha.,6|11.-*hll.ru_|:|l.|.1håa HH" ”|? ||||v_|.z'.,|qa'|1ii| *

|::qu T-L.J Imint? |."'.-"

"'"'_ "q; |.'! '|n||.lT-!'Im.'_ '| .|

måga z'i'iéiirmmvgmu 151! fl"? '.'I

|. |..| ,. ...

.- .1

m ,...-... .- -:,|

'|.l_J

|Wg»? Mamman» är då? "'i'—"

'.l l'*'IL'

||'r .. _..| "in"". ”fälla?-' .. _hVRLÄWäZ-äl HJT." www . ,,... .. .- lll-| |"'"'"" . . |" . i.. ...-V II . . "".'?" ägg-""% ?.... ...i. .._. _ .. _ = ... ..... av... ..... - ...—...... _. . ||| 'llJ'l | _|, '_'. -5%%"'1F' % .. "TLF-II;”: mg:"..äthfl in'lr (Milan" '::03. ']..i'5h||.'l.Jt>||

.-. ...3 |:"... —'..|

.. Th. nå..: T': hfl—..”, .a: "|"'..'".'_"..4.C' m:. :'1' r ... ”%?-täta 1... ' i..-'_' 11 || 'l'j'.||'. . '|'.".E. I"" _. "J'"'1-'"'"l.""""v" f = " |-""*' J.."" ""=|"

|."|". '”."l' _ |... _.

"|| - |"'.-" r'lff'i'E' "" "'.'.ht-hw, ' ..

|-'|;'.|._'|.. ".-|'| [""-"Mil " '-" ”HPV" fw ' ||; '" 3'""""'L'|' l'1'.'|"".| '|||_.|.='

|'-|' -||'r

' '.|" ||1f.'.'"'-"| '...'|.| '||" '|"'|' ""'"?"

".'u, |||| ' |||

"""." ...—':'- '£ 71:15... "'|'? '|'-"' "ll. | .-__ ..._||| r."|'.. . L'Ål' A |- "Älä-'.'." Ill.-. lll|'-' -'.-||*"1-|l|r . ' '='1."|"'"""|| | . ' "":F- .. -|s.|-.' ' ...... 1_._|'|.. HEM-"€ " J-|-' .|||||.'" .. . .

' — | " _ _—- -|. .., .. || | .- . . %%. Qi. A+.-.... it...”? .".."|"'|"' lh". .l..'|..|.:_:. -.'.J|-. eniga.: .:. ._ _|'i.'!..-. ||" || ' - | . Ill.. |

-| .r, ||.' . |= . "'"-'g'" ".""? |'| ',-='1|| 'Tth-"vlJ , 'lrllfw' ' ”"I". 1...”-

|| |||'|'|

Hi.:- |||'l.'-| &. »|: ' ||..-'_i.-;.| L: .. ."""n. .|- _. .. |_| " ' äääiiiufwa |||||| .- : , - " '; .' |_t"' .. ' . ..!!... -' ' . '

||| '|—||- || JL .|':+f"n|."

...-"'-

• Sida 37
•  Original

6.1. Utgångspunkter

Benzodiazepiner används främst för att behandla oro, ångest och sömnstörningar. Det finns bland medicinsk expertis en stor uppslutning kring nödvändigheten av att använda bensodiazepiner för många olika patientgrupper. Nyttan av bensodia- zepiner för vissa patientgrupper är ganska väl beskriven. Samtidigt behövs mer kunskap om i vilken utsträckning bruket av bensodiazepiner skapar beroende, i vilken utsträckning det skapar missbruk, i vilken utsträckning det skapar problem relaterade till kriminalitet m.m. Bedömningarna av nyttan och riskerna med lång behandlingstid är fortfarande dåligt underbyggda av studier.

Behandling med bensodiazepiner botar ingen patient utan preparaten verkar genom att påverka olika symtom. Man kan säga att bensodiazepiner lindrar lidandet genom att dämpa symtomen. Bensodiazepiner förhindrar genom sin effekt på symtomen ofta att en bearbetning av de problem som ligger bakom symtomen kommer till stånd. Tar man bort behandlingen med bensodiazepiner finns de grundläggande problem kvar som måste åtgärdas. En förstagångsinsätt- ning görs ofta i samband med kriser av olika slag. Människor erhåller bensodia— zepinpreparat främst genom legal förskrivning efter läkares bedömning även om det förekommer viss illegal försäljning.

Totalt beräknas att mellan 9 och 15 % av befolkningen använder något bensodia- zepinpreparat under ett år. Användningen av bensodiazepiner är vanligare bland äldre patienter än bland yngre och ökar med tilltagande ålder hos patienterna. Bensodiazepiner förskrivs i ökande utsträckning till personer som också har olika somatiska sjukdomar. Kvinnor använder bensodiazepiner oftare än män. Enligt en svensk forskningsrapport som grundar sig på ett urval av 6 217 personer använder 3,7 % av männen och 4,7 % av kvinnorna regelbundet (minst tre dagar per vecka under de senaste tre månaderna) sådana preparat.

Vid studier i Tierp fann man att äldre förstagångsbrukare fortsatte bruket av bensodiazepiner i större utsträckning än yngre. Av alla förstagångsbrukarna ett visst är fortsatte 10 % efter åtta är sin användning av bensodiazepiner.

• Sida 38
•  Original

Försäljningen av bensodiazepinpreparat via apoteken uppgick år 1991 till 176 miljoner kronor. År 1982 var försäljningen 120 miljoner kronor. Försäljningen räknad i definierad dygnsdos per invånare har minskat sedan 1987 men under 1992 ökade försäljningen åter något under första halvåret. Försäljningen per capita varierar kraftigt mellan olika län och orter.

Risken för beroende och missbruk vid intag av bensodiazepiner hänger samman med olika biologisk känslighet hos enskilda individer, intagets storlek och hur lång tid patienten använder preparaten. Det är i dag inte möjligt att förutsäga vem som kommer att utveckla beroende eller missbruk även om vissa riskgrupper har angivits. Läkaren förväntas veta när ett läkemedel har effekt och när det finns alternativa möjligheter till behandling, men patienten tar själv ett ansvar för om en behandling skall påbörjas eller ej. Intagets storlek och den tid som behand- lingen skall pågå är frågor för vilka läkarens professionella roll gentemot patien— ten är av stor betydelse. Patienten förväntar sig normalt ganska exakta besked från sin behandlande läkare.

Kunskaperna om hur psykologiska och sociala faktorer medverkar till uppkomst av beroende och missbruk av bensodiazepiner är bristfälliga. En del data talar för att bensodiazepinkonsumtionen i en population är en indikator både på graden av psykisk och allmän ohälsa och på social problematik. Det är emellertid oklart om preparaten bidrar till att minska dessa problem eller om de tvärtom accentuerar problemen. Folkhälsoinstitutet har angett konsumtionen av bensodiazepiner som en viss folkhälsorisk och angett ett antal studier som man vill genomföra för att bättre kunna bedöma frågan. Folkhälsoinstitutet ställer sig också frågan om bruket av bensodiazepiner har utvecklats till att bli en del i ett kulturellt betingat mönster i stället för att vara en specifikt medicinsk behandlingsmetod.

I samband med förskrivningen av bensodiazepiner läggs ett stort ansvar på pati- enten att själv avväga nytta mot risk för biverkningar och utveckling av beroen- de. Patientens tillgång till information för att tillsammans med läkaren göra ett eget val är därför mycket väsentlig.

Hälso- och sjukvårdslagen anger att god vård bl.a. karaktäriseras av respekt för patientens självbestämmande och integritet och att patienten skall ges upplysning- ar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Vården och behandlingen skall så långt möjligt genomföras i samråd med patienten.

Detta förutsätter tillgång till av läkemedelsindustrin obunden information. Sådan bör enligt Psykiatriutredningens uppfattning ges av både behandlande läkare och Apoteksbolaget.

Underlag till sådan information kan antas finnas tillgänglig efter det att Socialsty— relsen i enlighet med skrivelsen till Socialdepartementet (se bilaga 4) omarbetat Allmänna råd från Socialstyrelsen 199017 och Läkemedelsverket omarbetat

• Sida 39
•  Original

skrivningarna i FASS rörande indikationer, dosering och förpackningsstorlekar vad gäller bensodiazepiner.

Det är angeläget att också klientrörelsens information hålls tillgänglig för patien- terna, exempelvis på de patientinformationscentraler som finns vid Sjukhusbiblio- teken i en del landsting. Klientrörelsen kan förväntas ge ett annat perspektiv på bruket av bensodiazepiner och utvecklingen av beroende och missbruk än den medicinska professionen. Detta är värdefullt som komplement till övrig infor- mation.

Det är viktigt att det utvecklas ett folkhälsoperspektiv på bl.a. bruk, beroende och missbruk av bensodiazepinpreparat. Folkhälsoperspektivet kan även utgöra grund för en till patienterna riktad information om preparatgruppen som på sikt kan bli av betydelse för patienternas val mellan olika åtgärder i en viss situation. Finans- ieringen av en sådan utifrån folkhälsoperspektivet grundad konsumentinformation bör ske genom de intäkter som preparatgruppen genererar till läkemedelsindust- rin.

6.2. Kostnader för beroende och missbruk av bensodiazepiner

Psykiatriutredningen har inte haft tillgång till några studier som visar storleken av de samhällsekonomiska kostnaderna för beroende och missbruk av bensodiaze- piner. Nedanstående beskrivning inskränker sig därför till att ange olika typer av förekommande kostnader.

Kostnader Kostnadsbärare

] Produktionsbortfall Samhället 2 Övriga kostnader

- Läkemedel Staten/landsängen/patienten - Sjukfrånvaro Arbetsgivare/den anställde Allmänna försäkringen - Öppen vård Landstingen - Akutvård Landstingen - Sluten vård Landstingen - Sociala insatser av olika slag Kommunerna

- Sjukbidrag Allmänna försäkringen — Förtidspensioner Allmänna försäkringen - Tull, polis, åklagare och kriminalvård Staten

De samhällsekonomiska plusposter som användning av bensodiazepiner ger upphov till redovisas inte i sammanställningen. Självklart finns det samhällseko- nomiska plusposter i form av bl.a. minskat produktionsbortfall och minskad sjukskrivning.

• Sida 40
•  Original

Det är de individuella vinsterna vid adekvat förskrivning i form av minskat lidande för individen som är orsaken till att preparaten används. Det ankommer närmast på Läkemedelsverket att avväga nyttan av olika användningar mot de nackdelar som kan finnas.

6.3. Förskrivning, missbruk och illegal försäljning

Studier av och erfarenheter från hälso- och sjukvård, socialtjänst och polis visar att personer som är alkoholberoende även använder bensodiazepiner i betydande omfattning. Av 105 inläggningsfall med diagnosen alkoholberoende på alkoholkli- niken i Malmö hade 24 % bensodiazepiner i kroppen. Studien anses representativ för patienter som är alkoholberoende i storstadsmiljö.

Narkotikamissbrukare använder bensodiazepiner som ersättning för och komple- ment till andra droger. Från narkomanvårdbasen i Solna/Sundbyberg rapporteras att så gott som samtliga heroinmissbrukare har en regelbunden och omfattande konsumtion av bensodiazepiner. I en mindre undersökning från Socialstyrelsen (1991) om sidomissbruk hos narkotikamissbrukare konstateras att erfarenheten hos de som arbetar inom vården visar att det skett en kraftig ökning av sidomiss— bruk av bensodiazepiner och att t.ex. amfetaminmissbrukare använder bensodia- zepiner för att "tända av", heroinister för att förstärka effekten samt för att ersätta och underhålla sitt heroinmissbruk. Metadonpatienterna använder bensodi- azepiner för att dämpa sin ångest.

Som en följd av missbrukarnas efterfrågan på bensodiazepiner har det uppkommit en illegal försäljning, inte bara i storstadsområden utan även i mindre tätorter.

Polisens och tullens beslag av bensodiazepiner har ökat mycket kraftigt under senare år (se tabell 3).

Tabell 3 Antalet av tull och polis beslagtagna bensodiazepintabletter åren 1986—1991

1986 1987 1988 1989 1991

Tullen 3 672 1 312 19 208 10 705 104 020 Polisen 10 484 28 744 8 648 41 949 57 607

Totalt 14 156 30 056 27 857 52 654 161 627

• Sida 41
•  Original

Polisen uppger att de bensodiazepiner som finns på den illegala marknaden till dominerande del härrör från

— förskrivning av läkare — förfalskningar/förvanskningar av recept — inbrott i apotek, sjukhus och i bostäder samt — illegal införsel från Östeuropa.

Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen av läkares förskrivning av bensodiazepiner. Att snabbt uppmärksamma de läkare som missbrukar sin förskrivningsrätt är där- med ett ansvar för Socialstyrelsen. Men de som har att följa forskningen och de praktiska erfarenheterna på området har också ett ansvar för att rekommendatio— nerna för användningen av bensodiazepiner blir så klara och entydiga att det möjliggör att i tillsynen skilja legal förskrivning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet från missbruk av förskrivningsrätten. Det är angeläget att de avarter som förekommer åtgärdas av ansvariga organ. I samband härmed är det ett ansvar för landsting, kommuner, försäkringskassor etc. att de personer som har ett beroende/missbruk erbjuds avgiftning, behandling och rehabilitering på ett effektivt sätt.

Läkemedelsverket ansvarar för tillsynen över recept och recepthantering.

Tabell 4 Antalet upptäckta förfalskningar/förvanskningar av recept som rör bensodiazepiner har ökat under senare år

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antalet förfalsk— ningar/för— 667 941 1 012 1 077 1 245 1 375 vanskningar

Det verkliga antalet receptförfalskningar vad gäller bensodiazepiner är okänt. Apoteksbolaget uppskattar dem till totalt några tusen per år. Representanter för polisen i Stockholm har emellertid tillsammans med chefen för Apoteket Scheele i Stockholm uppskattat det totala antalet receptförfalskningar i landet vad gäller bensodiazepiner till storleksordningen 40 000 per år varav i Stockholm ca 5 000

per år.

Polisen, åklagarna och domstolarna åsamkas ganska omfattande arbete vid ut- redningar av anmälda förfalskningar. Kostnaderna för denna hantering inom

• Sida 42
•  Original

polisen, åklagar- och domstolsväsendet har beräknats uppgå till ca 6 miljoner kronor år 1990. Som jämförelse kan nämnas att merkostnaderna för tryck av 3 miljoner recept på säkerhetspapper med säkerhetstryck beräknats till 300 000 kronor per år.

Läkemedelsverket har att i samråd med Socialstyrelsen bedöma behovet av insat- ser för att minska antalet receptförfalskningar och att därvid avväga kostnader för kontrollåtgärder mot den nytta och de minskade kostnader som åtgärderna kan väntas ha.

Antalet inbrott i apotek och läkemedelsföråd har ökat successivt under senare år, vilket framgår av tabell 4. År 1991 stals bensodiazepiner vid 100 inbrott. Efter- som varje tillgrepp kan ha omfattat tusentals tabletter är problemet med inbrott inte obetydligt.

Tabell 5 Antal inbrott i apotek och läkemedelsförråd

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antal inbrott 138 222 261 280 354 479

Apoteksbolaget är ansvarigt för säkerheten vid apoteken. Enligt bolagets interna ansvarsbestämmelser har de lokala cheferna det direkta ansvaret för säkerheten men de kan erhålla hjälp av centrala organ i bolaget för sina säkerhetsövervägan- den och säkerhetsåtgärder. Apoteksbolaget har centralt ansvarig personal som följer utvecklingen och initierar ändringar i säkerhetsregler och andra åtgärder allteftersom det bedöms nödvändigt. Den beskrivna utvecklingen har medfört att apoteken successivt vidtar åtgärder för att öka skyddet i olika avseenden.

Vissa patienter går till flera läkare för att få flera förskrivningar antingen för eget bruk eller för att sälja till andra. Det finns inga exakta uppgifter om omfattningen av detta förfarande men det är välkänt bland apotekspersonal. Omfattningen har dock inte bedömts vara så stor att det motiverar införande av en registrering av alla patienter som köper ut bensodiazepinpreparat. Psykiatriutredningen delar denna bedömning. En registrering av alla som köper ut bensodiazepinpreparat är en alltför långtgående åtgärd.

Det är däremot angeläget att apotekspersonalen på något sätt ges möjlighet att meddela förskrivande läkare att man observerat att patienten erhåller recept från flera läkare. Nuvarande sekretessregler bör därför ändras så att detta blir möjligt.

• Sida 43
•  Original

Psykiatriutredningen tillstyrker Tillsynsutredningens förslag att apotekspersonal genom ändring av tillsynslagen åläggs skyldighet att meddela Socialstyrelsen uppgifter om förskrivning av bensodiazepiner när det finns grundad anledning att ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa eller förhindra missbruk av prepa- raten. Den mest praktiska vägen att förhindra ett missbruk är att apotekspersonal dessutom får möjlighet att informera den förskrivande läkaren direkt. Psykiatri- utredningen förordar en sådan modell. I samband med ett genomförande av den föreslagna förändringen bör Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter i samarbete med apoteken ange rutiner för hur apotekspersonalen också kan informera den förskrivande läkaren direkt.

6.4. Vårdansvar

Vård och rehabilitering av personer som är beroende av bensodiazepiner och/ eller som önskar sluta använda preparaten hindras av att ansvarsfrågan upplevs som oklar av patienter och andra inblandade parter. Ingen vill ta ett helhetsan- svar. De inblandade parterna är utöver patienterna

- hälso- och sjukvården med psykiatri, primärvård och invärtesmedicin, - socialtjänsten, främst individ- och familjeomsorgen,

- arbetsgivare,

- försäkringskassorna med försäkringskassekontor och försäkringskassa på länsnivå, — Arbetsmarknadsverket med arbetsförmedling, länsarbetskontor, AMI.

Vad som är beroende, missbruk och avgiftning och vad som är behandling, sociala åtgärder, rehabilitering för personer som är beroende och/eller miss- brukare av bensodiazepinpreparat kan inte klart avgränsas utan insatserna fasar över varandra. Det gör det särskilt svårt att utkräva ansvar. De inblandade organen är många.

Vem har egentligen ansvar för vad när det t.ex. gäller

Beroende Avgiftning Behandling av underliggande problematik Medicinsk rehabilitering Sociala åtgärder syftande till social rehabilitering Yrkesmässig rehabilitering.

6. 4.1 Ansvar för avgiftning och medicinsk rehabilitering Sjukvården ansvarar enligt hälso— och sjukvårdslagen för avgiftning och medi— cinsk rehabilitering. I detta ansvar ingår även den psykologiska behandling som

• Sida 44
•  Original

är medicinskt motiverad för att personen skall kunna bryta sitt beroende och leva ett liv utan behandling med bensodiazepiner.

Personer som vill sluta med bensodiazepinpreparat skall kunna göra detta med hjälp av insatser från både öppen och sluten vård enligt följande:

6.6. Förslag

Psykiatriutredningen föreslår införandet av ett system som underlättar för den enskilde läkaren att kritiskt granska sin förskrivning av bensodiazepiner. Den enskilde läkarens förskrivning av bensodiazepiner föreslås bli registrerad av apoteken vad avser preparat, dos och förpackningsstorlek. Informationen återförs av Apoteksbolaget till förskrivande läkare med lämpliga intervall. Systemet föreslås bli infört fr.o.m. den 1 juli 1994.

Apoteksbolaget har redan i dag rutiner för återföring av information om läkeme- delsanvändningen till ansvariga för sluten vård. När det gäller öppen vård kan enskild läkare eller grupp av läkare erhålla återrapportering av förskrivningen från Apoteksbolaget med vissa intervall. Denna service är för närvarande gratis för de som använder den.

Apoteksbolagets kostnader för ett system med återrapportering vad gäller försk- rivning av bensodiazepiner kan beräknas först sedan systemets närmare utform- ning fastlagts i överenskommelse mellan staten och Apoteksbolaget. Systemet föreslås bli utformat med halvårsvis registrering och rapportering tillbaka till läkarna.

• Sida 48
•  Original

För att underlätta den enskilde läkarens bedömning av sin förskrivning bör redovisningen utöver läkarens egen förskrivning även gälla exempelvis

— genomsnittlig förskrivning i landet, — förskrivning inom jämförbara områden och — totalförskrivningen inom vårdcentralen, sjukvårdsdistriktet etc.

Systemet bör kopplas till särskilda informationsinsatser från Läkemedelsverk och Apoteksbolaget via enheterna för klinisk farmakologi och enheterna för regional läkemedelsinformation i samarbete med de lokala läkemedelskommittérna.

Systemet bör utvärderas efter tre år med sikte på att en utvärderingsrapport skall avges 1998.

Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att komplettera Klassifikation av sjukdomar 1987 (ICD—9) med särskilda diagnoser för beroende och missbruk av bensodia- zepiner. Därmed skulle man kunna få ett statistiskt underlag för att kunna följa utvecklingen i öppen och sluten vård och vad gäller beroende och missbruk av bensodiazepiner som orsak till sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension i allmänna försäkringen.

Psykiatriutredningen förutsätter att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som ett led i sitt arbete med hithörande frågor gemensamt arrangerar en konferens (work- shop) om användningen av bensodiazepiner bland äldre människor som brett belyser nyttan och problemen av behandling med bensodiazepiner, risker för biverkningar och möjligheterna till alternativ behandling eller andra åtgärder riktade till denna åldersgrupp.

Inom det nyligen inrättade Folkhälsoinstitutets programområden återfinns bl.a. missbruksfrågor och frågor om kvinnors hälsa. Det är angeläget att beroende och missbruk av bensodiazepiner även diskuteras som ett folkhälsoproblem. Att allmänheten ges tillgång till mångsidig, grundlig och opartisk information om nytta och risker med intag av bensodiazepiner är viktig från folkhälsosynpunkt. Ansvaret för att en sådan information tas fram och görs tillgänglig för allmän- heten bör åvila det nybildade Folkhälsoinstitutet. Regeringen föreslås uppta överläggningar med företrädare för läkemedelsindustrin gällande finansieringen av denna information. Folkhälsoinstitutet bör genom regelbundna överläggningar med representanter för bl.a. läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket, Socialsty- relsen, Apoteksbolaget och klientrörelsen se till att konsumentinformationen förbättras. En grundlig och opartisk information om dessa läkemedels eventuel- la biverkningar och risker bör arbetas fram och ges en effektiv spridning.

Enligt utredningens uppfattning har Folkhälsoinstitutet ett särskilt ansvar för att följa utvecklingen av användningen av bensodiazepiner från folkhälsosynpunkt. Psykiatriutredningen förutsätter att regeringen tillser att Folkhälsoinstitutet för—

• Sida 49
•  Original

fogar över sådana resurser att man kan fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt. Det bör även ankomma på Folkhälsoinstitutet att initiera forskning om folkhälsoaspek- terna av beroende och missbruk av bensodiazepiner. Institutets eventuella behov av medel för dessa uppgifter får aktualiseras inom ramen för ordinarie budgetar- bete.

• Sida 50
•  Original

. IJ] ' _""'..| 'f'”m"'- , i::iw. .. - vr; -'.,. ".'l' '_LEI" r. . ...... *

l'If J_-". _1|

- - | ' ;. . . .. .. """ ' ' f.: nå't-””' " 1.- ...g-' .. | 'I": ._. ';:fl" ,"*...” "'. ::.."; ;,I | "."-.: "ridå lig-LI.- 1 | 'l"l""l'.'l._ "— ' fi:-;P .. ”135.323? "'.'-.:" ,. "I, . .f' .; |; . . .| ' '- " låt!...fru' ' ' '>'

" i! ,|

'.'; m,. ';'r.'...'-'," .Tf'f' —

nl ' --.'- :... ull-" .':£':_|'r'1|,.- """ _.- '.-."| l ! Fil-'.'- 1.1 "P;! P.J. . | nt.-.; ||

:-

.. j;"v'" JJ,, :),.Eihjl 'Ll'i J'T' _ . ; "Hv SJ'HJI *"",J' "";Ilif'h' .. _ .. ,, ,, ,,,... ,, _.

l..-_|. ' ,| _'.|.| |

' "rgL_".t.'"'.'.?'.._1.1— i'j'j'. -. w .. " ;...

. .,." '...'... ..._ : -. ' i -. .j'i'f'il' '— ';ä'iå- vil-.jFI'IJ'I

. .. .? t...-rd 'if-""

.. _1' . | g.. ..

II;!” IF.. .,...- Ill.-.; Ill-

”'di' .." ' 'N ]1'" "||ll F'IJJ

Hill..

. s'phllhruq .' . ..., ..,-.a... '

.. "fi.-""'

M.,-"" ?, i.u-,

'i'""

• Sida 51
•  Original

Bilaga 1 Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen (S 1989:01) om service, stöd och vård till psykiskt störda

Dir. 1990:7l Beslut vid regeringssammanträde 1990-1 1-15 .

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Thalén, anför.

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar chefen för socialdepartementet

att förändra utredningen till en parlamentarisk kommitté — omfattad av kommittéför- ordningen (1976:119) — med högst tre ledamöter — med uppdrag att fullfölja utrednings- arbetet med den inriktning jag angett i det föregående,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén.

1.1. Direktiv till kommittéer om finansiering av förslag

Den 16 februari 1984 beslutade regeringen om allmänna tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning (dir. 1984z5). Direktiven innebär i korthet att förslagen skall kunna genomdrivas med oförän- drade eller minskade resurser. Kraven gäller oavsett om förslagen avser staten, kom— munerna eller socialförsäkringssektorn.

Den förutvarande regeringen beslutade den 11 maj 1989 att en särskild utredare skulle utreda frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda (dir. 1989z22). Utredningen förändrades till en parlamentarisk kommitté genom tilläggsdirektiv den 15 november 1990 (dir. 1990z71). I direktiven betonas särskilt att analysen och förslagen skall omfatta såväl psykiskt störda barns och ungdomars som vuxnas situation. För utredningen, som har antagit namnet psykiatriutredningen, gäller de allmänna tilläggsdirektiven.

1.2. Utskottsbetänkande samt riksdagsskrivelse om direktiven

I betänkandet 1989/90:80U13 Vissa frågor rörande äldre och handikappade uttalar socialutskottet att det är helt nödvändigt att handikappområdet kan tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder på området kan komma till stånd. Enligt utskottets

• Sida 56
•  Original

Sammanfattning

Ångest hörullmänniskans nomiala Miniogi. Ångest kan varaaidriviuaftullföråndrlngavenpafmsiandelhrsimauon. Människormednormalangestkanbehåvastödmenbör inte bli föremål för behandling. vare sig medicinsk eller pwkologiskinanrmbörresewerasfördepatobgiska fallen. Krisbearbetning kan försämras av medicinering. Ångest förekommer odea vid flertalet psykiska störningar. Ångmmhudarouhbnkgmdocnfmppochinm olika belandllrrgsrmplåggnhg. Ångest hos mlssbnikande individerbörhtebehandlassåattmissbruketpåsikt fån/ams. Psykologiska behandlingsmetoder. när de kan användas. leder till personlighetsnveckiing, som ge- mer batiende resultat än medicinsk Angesilindrhg.

• Sida 80
•  Original

Tabell 1, l£D_2 Hem

Ångestneuros

Hysteri

Fobi Tvångsneuros Neurotisk depression Neurastenl Depersonalisation Hypokondri Annan specificerad neuros Neuros UNS

Somatisaingssyndrom Konversionswndrom Somatoform smärta Hypokondri Dysmorfofobi Odifferentierat somatoforrnt andrum

Somatoformt amdrom UNS W Multipel personlighet Fuguetillstånd Amned Depasanalisation Dissociationssjndrom UNS

Tabell 3

DSM-Ill-R

W Organiskt angensyndrom Ångeuisyndrom Anpamingsstöming rmd ångest

Barnhuset Indelning efter relation till social stressar.

K ris- och katastrofreaktioner (anpasningsstöming med ångest) Reaktion på långvarig belastning Post-traumatic stress disorder Rampfeber, annan lokal ångest

Tabell 5

BM

indelning efter upplevelsekvalitet: Fniktan (rädsla) Frustration (besvikelse. ilska) Separation Skuld (samvetska Existentiell ångest

Tabell 6

Kalimera:

Maximilian

Reaktion pa social stresso Ofb normal reaktion Flytande gräns mellan enkel och Överdeterrninerad reaktion

Engesallningar

Skall individen öht behandlas? Skalllsåfallpwlwlogiska ellzrfarmakologiskamedel användas?

Tabell 7 mm Fri ångest Ångestneums med Paniksyndrom panikattacker utan Generaliserat ångestsyndrom Fokal ångest Fobiska syndrom Transforrnemd ångest Tvång Obsessiva-kompulsiva wndrom Somatisering Somatoforma syndrom Dlssoc'mtion Dlsociativa syndrom

• Sida 81
•  Original

Tabell 8

5 .. ! Spänningshuvudvärk

Bruxism Mandibulär'l dysfunktionssyndrom Globuskansla Fonastail Pseudoangina pectoris Andningssvarigheter

Tabell 9

Hamm Qenmsammuimg

Sociala stream kan finnas men förklarar ej syndromen Ofta hög symtomprofil

Ofta funktionsstöming

Ofta kronisk

Sjukdomsvalör

Psykoterapi Farmaka Kombinationer

Långtickeffekten avgörande

Tabell 10

Många

Cerebral cirimlationsstöming Temporallobsepilepsi Hlamstanssiador Endokrinopatier Hjärtinkompensation

Astma bronchiale Missbruk av CS. kokain Abstinens efter alkohol. bensodiazepiner

• Sida 82
•  Original

Vad menas med hög- resp. lågdosberoende till bensodiazepiner

Lars Terenius institutionen för experimentell alkohol- och narkotikaforslming, Karolinska institutet, Box 60 500. 104 01 Stockholm

Bensodiazepinerna uppvisar vissa likheter med barbiturater bådevad avser indikationsområdenochverkansmekanisrner. Det är därför helt naturligt att man ställer sig frågan om bensodiazepinerna är beroendeframkallande. Att så är fallet vid intag av höga doser är klarlagt, medan beroende vid terapeutiska doser, något som benämnts "lågdosberoende" (8) är mer diskutabelt. En genomgång av den stora internationella litteraturen visar snarare att patienter som ordineras bensodiazepiner på medicinska indikationer tenderar att ta mindre av dessa än vad som ordineras och att desutom minska dosen övertid (d.v.s. ”compliance" är låg). Det finns inga indikationer på att icke—medicinsk användning av bensodiazepiner ökar. Vidareärden "svarta marknaden” förberrsodkzepinernärrnastobefintiigtrotsattdesapreparat är utomordentligt spridda. Antalet citeringar om missbruk av eller lntoxikeringar med bensodiazepiner i förhållande till dettotalaantaletciteringaråroclsåpraktisldtagetoförändiat sedan 1975 (tabell 1). Trotsdettaföreliggerenvissosåkerhetommissbruls— potentialen hos dessa farmaka. Syftet med föreliggande översiktåratttauppvissaaspekterpåberoendeoch speciellt lågdosberoende [8] till principiell dislmssion.

Tabell 1. Antal citeringar i Medline om besodlazepiner och missbruk.

Är man Mailer mm (mm beroende simtom överdos

1966-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986- fsept) 1990 Från Woods et al. [15] samt opublicerat.

1843 71 29 28 3156 174 91 55 3819 192 130 56 5142 284 262 71

4920 306 289 101

Bensodiazepiner-ms farmakologi Bensodiazepiner interagerar med en typ av GABA-

receptorer, den s.k GABAA—receptom som består av fyra (ev. fem) olika subenheter. Subenheten som benämns a binderbensodiazepiner, BbinderGABA G-aminosmörsyia),

den naturliga transmittem. En tredje subenhet, g behövs också för receptoms funktion, att fungera som en jonkanal för Cl (klor-id jon). Subenhetema förekommer i isoforrner som uppvisarmindre sekvensolikheter. l cerebellurn uttrycks tet. a —isoformen som specifikt binder receptorantagonisten RO 1S—4513, som för några år sedan odtså beskrevs som alkoholantagonist. GABA är den viktigaste inhibitoriska transrnittom i hjärnan och bensodiazepinerna förstärker den inhibemnde effekten. Barbiturater interagerar direkt med )onkanalen i receptorn och åstadkommer därvid verkan som är betydligt kraftigare och potentiellt toxisk, vilket förldarar barbituratemas höga toxicitet. Alkohol har en liknande effekt på receptorn genom att potentiera GABA— effekten [se vidare 13]. Långtidsanvändnlng av ämnen som påverkar GABA -receptorn leder till adaptation. Bensodiazepiner ' rn barbiturater och etanol) ger en nedreglering av GABA—aktiviteten. Vid usättnlng är därför GABA-tonus ej tillräckligt. Bortfall av den inhiberande GABA-effekten kan bidraga till abstinensreaktioner. Kunskapen om GABA-receptoms molekylära uppbygg— nadäravsåsentdatumattdetäroklartornochisåfallvilka bensodiazepiner visar selektivitet för olika receptor-subtyper och vad detta har för konsekvenser vid långtidsanvändning. Detta forskningsfält är i mycket snabb expansion och kan förväntas ge mekanistiska förklaringar till varför läkemedel i denna grupp visar något olika verlansprofller. Det kan också tänkas att olika individer kan tillhöla genetiska subgrupper med speciell receptorprofll, analogt med dopamin (DZ)-receptom där alkoholisterhar högre frekvens av en viss receptor-allel än icke—alkoholister [3).

Dennition av beroende WHO definierar drogberoende som "a state arlsing from repeated adnurumtion of a drugon a periodic or continuous basis" |14l.lsammarapportbeskrivsberoendeavbarbitwat- typ som ”a state arising from repeated administration of a barbiturate. or an agent with barbiturate—like effect. on a continuous basis. generally in amountsetoeedlng therapeutic dose levels. its characteristics include:

(1) a strong desire or need to continue taking the drug; the needcanbesatisfiedbythednigtakeninitiallyorby another with barbiturate—like properties: (2) a tendency to increase the dose. partly owtng to the development of tolerance;

• Sida 83
•  Original

(3) a psychic dependence on the effects of the drug related to subjectiveand individual appreciation of thoseeffects; and (4) a physical dependence on the effects of the drug requiring its presence for maintenance of homeosasis and resulting in a definite, characteristic, and self-limited bstinence syndrome when the dnig is withdraum.”

WHOdokumentet tar ej upp bensodiazepiner och inte heller finnsbegreppet lågdosberoende. Typiskt för beroende är dos-eskalering vilket gör att ett lågdosberoende, om det nu adsterade, rätt snart skulle övergå i högdosberoende.

Problemformulerinyrr

Vid all medicinskbehandling måste den terapeutiska använd— barhetar utvärderas, d.v.s. den terapeutiska effekten vägas mot bieffekter. Beroende är en allvarlig bieffekt och speciellt laddad eftersom det kan leda till en användning som ej är indicerad på medicinska grunder. Lika alarrnaande är missbruk som initieras illegalt av individer som ej har medicinska skäl att & preparatet. Frågan om beroende av ber'ralsotfliazepiner och dess betydelsen kan delas upp i ett an rågeställningar. Några av dessa som är av mer principiell natur, behandlas här.

Självadministrering av bensodiazepiner Den mest använda metodiken för att utvärdera missbruksrisk är självadministrering. Man kan låta ett försöksdjur välja mellan naturell föda/vatten och föda/vatten som "spetsats". Mankanocksåförstbehandlaettdjurmedendrogunderen viss tid, vanligen några veckor och därefter i en självvalssituation undersöka om djuret prefererar ta in drog eller placebo. Man kan också studera betingning. då djuret konsekvent får drogen under vissa yttre betingelser, t.ex. i er definiemd omgirming och därefter undersöka om djuret föredrar dasa bem-igelser även om drogen inte längre erbjuds (place preference). Resrltatet från dess studier är att oavsett försölsbetingelser, är själs/administreringen av bensodiazepiner försumbar, till skillnad från fallet med barbiturater, opiater, kokain eller amfetamin.

Aven med människa som försöleobjekt kan självvals- situationer testas. Försölspersoner kan då i dubbelblint förfarande få drog och placebo. Diskrimineringen förbättras om den tillgängliga drogen vid försölstillfället är uppdelad påf'lera doser, t.ex. öst [4]. På så sättkan dels diskriminering drog/placebo dels mängden prefererad drog som intas, avläsas. Friska försökspersoner visar försumbar prderens för bensodiazepiner. Däremot kan flera författare visa att bensodiazepiner föredras hos patienter som är intresserade av att få behandling för oro/ångest [10] eller oro inför operation [5). Av intresseär att alkohoktertenderar att välja bensodiazepiner. speciellt de som har snabbt anslag [2]. intressant är också en familjestudie [9] som visar att synbarligen friska personer med påbrå för alkoholism seriferemrbensdlampinerinågothögmgradändesome]

påbrå.

Sammanfattningsvis råder enighet om att bensodia— zepiner inte ' i någon signifikant grad. Ett undantag utgör troligen drogmissbrukare och alkoholister. Erfar påvisas också bensodiazepiner ofta hos missbrukare som tagits om hand, tet. efter intoxikatron.

Beroende till hög doser av bensodia-

zepiner

Erfarenheter från försök med olika beroendeframkallande medel visar att utveckling av beroa'rde är proportionen till dos, tid och frekvens av intag. Beromdet är således större om dosenärhögre, ochökarmed dentolala tiddrogenges, d.v.s. konstant lrrfusion medför största risk. Beroende utvecklas snabbt (inom dagar) till kokain eller heroin och mycket långsammare till alkohol. l djurförsök kan nran visa att mycket stora doser bensodiazepiner givna under lång tid och med hög frekvms, t.ec. kontinuerligt ger beroende av barbiturattyp. Några större skillnader mellan olika bensodia- zepiner föreligger ej. Symtom vid utsättning kan observeras och är speciellt påfallande efter kortverkande preparat. Symtomen är dock ' mildare än efter insättning av barbiturater eller alkohol. Åandra sidan har bensodiazepiner en dämpande effekt på symtom vid utsättning av barbiturater eller alkohol. Enligt Himmelsbach [7] ger ett ämne som substituerar för ett annat beroende—framkallande ämne också beroende. Emellertid har det visats upprepade gånger att bensodiazepiner inte mbätueraralla utsättningsreaktioner [15]. Effekten är således sannolikt av syrrrtornatisk natur. Intag av höga doser av bensodiazepiner kan såledä ge beroende, som dock är av lindrigare natur än det som atv. alkohol och barbiturater ger.

Beroende av terapeutiska doser av

bensodiazepiner s.k. ('lågdosbu'oende”) En betydande litteratur föreligger där man undersökt och försökt värdera beroende hos patienter som tar bensodiazepiner I föreskriven dosering [15]. Väserrtiigen har två metoder har använts, dels utsättning av preparatet och uppföljning under flera dagar eventuellt längre, dels tillförsel av antagonisten flumazenil. (Flmrazenil anses vara den renaste antagonisten och därigenom den substans som gerdenmestdistinldaeffektar.)£nsvårighetsomdeflesia författare anger är att skilja mellan äkta utsättningssymtom respektive symtom som lan här-röras till den psykopatologi som ursprungliga motiverade insättande av bensodiazepin, t.ex. oro cdi sömnproblem. len amerikansk Task Force för utsättande av bensodiazepiner (1) introduceras en rätt omfattande typologi. Redan av semantiska skäl är det wårt att skilja mellan "rebound symptoms” för att beteckna symtom som fanns innan behandlingen och "recurrence symptoms" som OClGå fanns innan behandling inleddes men som kommer mer smygande och kvarstår längre. Dessa termer, eller deras svenska motsvarigheter bör därför undvikas. "Withdrawal wmptoms" ärendas sådana wmtom som ej fanns före insättande av behandling eller synrtom som har sådan intensitet att de e] upplevts tidigare. Desa bildar ett "true abstinence syndrome". Det är anellertid uppenbart t.ex. i litteraturen om opiater att symtom vid msättningintenödvändigtvisgårparallellt.Deflestaarbeterr som beskriver utsättningsförsök hos patienter ger en redoviming av enskilda symtom som ångest och insomnia. Rickels och medarbetare hargaromförttvå välkontrollerade studieröver avbmsodlaneptnergmraiterapartislm doser [1 1, 12). Vid abnrpt utsättning upplevde åtminstone hälften av patienterna abstinensreaktioner som hade högst intensitet 2 dagar efter utsättande för kortverkande bensodiazepiner och 7 dagar efter för långverkande. Vid meragradvisrnsättandeblevsymtomen mindre utpräglade. Detrådersåbdesingettvtvelomattbmsodiazepinerkan ge upphov till ett berömde äver ! terapeutiska doser.

• Sida 84
•  Original

Beroende! är dock milt och det är mycket svårt att skilja utsättningssymtom från symtom patimten hade innan behandling inleddes. Symtomen klingar av efter c:a 2 veckor. Vissa patienter kan upplew svårigheter att sluta ta drogen. Emellertid framhålls att det är mycket osannolikt att ett missbmk uppstår, t.ex. att patienten försöker få ut ökade mängder drog eller söker illegala källor.

Slutsatser

Som framgår av tabell 1, finns en betydande litteratur om missbruksrisker med bensodiazepiner. Litteraturen är

anmädmhgstänmtydig-baisodiazepmkanintejämställas

med de medel som idag är föremål för särskilda restriktioner som beroendeframkallande [G. 15). Bland annat kan följande öras: - Bensodiazepinerna visar ringa missbrukspotential i djur-modeller av. vad avser självadministrering eller korsberoende. Försökspersoner självadministrerar bensodiazepiner i dubbel-blind studier (drog/placebo) endast i ångestladdade situationer. Alkoholister tenderar dock att preferera bensodiazepiner framför placebo.

— lågdosberoende är ett begrepp som bör undvikas. ! beroeridartveciding ingardoseskalenng och svårigheter att kontrollera dosnivåer.

- Vid utsättning av terapeutiska doser av bensodiazepiner kan symtom uppträda. Symtomen mildras om ett lång— verkande preparat används.

Referenser

1. Benzodiazeplne dependmce, toxicity, and abuse: A task force report of the American Psychiatr'ic Association, Washington, D.C.. 1990.

2. Ciraulo, D. A., J. G. Bamhill, D. J. Greenblatt. R. l. Shada, A.M.Ciraulo,M.F. Tar-mey, M. A. Molloyand M. E. Fotl. ”Abuse liabilityandclinicalpharmacoldnetics of alprazolam in alcoholic men." J. Clin. Psychiat. 49: 333-337. 1988.

3. Comings. D. E., B. G. Comings. D. Muhleman, G. Dietz, B. Shahbahrami, D. Tast, E. Knell. P. Kocsisand et al. ”The dopamine Dz receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders." JAMA 266: 17931800. 1991.

4. DeWit, H., J. Pierr'l and C. E. Johanson. 'Reinforcing and subject'ive effects of diazepam in nondmg—abusing volunteers." Pharmacol. Biochan. Behav. 33: 205 213. 1989.

5. Galldly. D. C.. T. G. Short and P. Forrest. "Patient- administered anxlolysis — a pilot study." Anesth. lntens. Care. 17: 144-150, 1989.

6. Griffiths, R. R. and C. A. Sannerud. "Abuse of and dependence on benzodiazepines and other anxiolyt'ic/ sedative dnigs." ln: Psychophannacolog. The 'l'hlrd Generation of Progress. H.Y. Meltzer ed., 1987, Rava! Press, New York. pp. 1535-1541.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Himmelsbach, C. K. "The effects of certain chemical changes on the addiction characteristics of drugs of the morphine, codeine series." J. Phamiacol. Eq). Therap. 71:41—48, 1941.

lader, M. H. "Dependence on bmzodiazepines." J. Clin. Psychiat. 44: 121427, 1983.

McCaui, M., D. Sviids, J. Turkkan and G. Bigeiow. "DmgusepatternsbyFl-[PandFl-mcoliegemales" NIDA Res. Monogr. Set,. p. 353. 1988.

McCracken, 5. G., H. De Wit, E. H. Uhlenhuth and C. E. Johanson. "Preference for diazepam in anxious adults." J. Clin. Psychopharmaool. 10: 190—196. 1990.

Rickels, K.. E. Schweizer. W. G. Case and D. J. Greenblatt. "Long-term therapeutic use of benzodiazepines." Arch. Gen. Psychiat. 47: 899-907. 1990.

Schweizer. E., K Rickels. W. G. Case and D. J. Greenblatt. "Long—tenn therapeutic use of benzodiazepines." Arch. Gm. Psychiat. 47: 908-915, 1990.

Terenius, L "Molekylär neurobiologisk forskning i kampen mot missbruk." Läkartidningen 88: 2526- 2530. 1991.

WHO mcpert committee on addiction-producing drugs. World Health Organiation Technical Report Series, No. 273, Thirteenth Report, Geneva, 1964.

Woods. J. H.,J. L. KatzandG. Winger. "AlnseIiabiiity of benzodiazepines." Pharrnaool. Rev. 39: 251, 1987.

• Sida 85
•  Original

Beteendet år dock milt och det är mycket svårt att skilja utsättnirigssymtom från symtom patienten hade innan behandling inleddes. Symtomen klingar av efter c:a 2 veCkor. Visa patienter kan uppleva svårigheter att sluta ta drogen. Emellertid framhålls att det är mycket osannolikt att ett missbruk uppstår, t.ex. att patienten försöker få ut ökade mängder drog eller söker illegala källor.

Slutsatser

Som frangår av tabell 1. finns en betydande litteratur om missbmksrisker med bensodiazepiner. Litteraturen är amnärlmingwärt entydig - bensodiazepiner kan intejämstäiias med de medel som idag är föremål för särskilda restriktioner som beroendeframlallande |6, 15]. Bland annat kan följande öras: — Bensodiazepinerna visar ringa missbrukspotential i djurmodeller en). vad avser självadmlnistrering eller korsberoende. Försökspersoner siåliradministrerar bensodiazepiner i dubbel-blind studier (drog/placebo) endast i ångestiaddade situationer. Aikoholister tenderar dock att preferera bensodiazepiner framför placebo.

- Lågdosberoende är ett begrepp som bör undvikas. ! beroendeutveckling ingår dos-eskalering och svårigheter att kontrollera dosnivåer.

— Vid utsättning av terapeutiska doser av bensodiazepiner kan symtom uppträda. Symtomen mildras om ett lång verkande preparat används.

Referenser

1. Benzodiazepine dependence. toxicity, and abuse: A task force report of the American Psychiatric Association. Washington, D.C.. 1990.

2. Ctraulo. D. A.. J. G. Barnhill. D. J. Greenblatt. R. !. Shader, A. M. Ciraulo. M. F. Tarmey, M. A. Molloyand M. E. Foti. ”Abuse liabilityand clinicalpharmacokinetics of alprazolam ln alooholic men." J. Clin. Psychiat. 49: 333-337, 1988.

3. Cornlngs. D. E.. B. G. Comings. D. Muhleman, G. Diet-z. B. Shahbahrami. D. Tast, E. Knell, P. Kocsisand etal. "HiedopamineDzreceptorlocusasa modifying gene in neuropwchiatric disorders." JAMA 266: 1793-1800, 1991.

4. De Wlt. H.. J. Pieni and C. E. Johanson. "Reinforctng and wbjective effects of diazepam in nondrugfabusing voltmtfgerss.” Pharmacol. Biochem' . Behav. 33: 205- 213. 9.

5. Galletly, D. C., T. G. Short and P. Forrest. ”Patient— adrntnlstered anxiolysLs - a pilot study." Anesth. lntens. Care. 17: 144—150, 1989.

6. Griffiths, R. R. and C. A. Sannerud. ”Abuse ofand depmdenceonbenaodiazepinesandotheranxblytic/ salative drugs." ln: Psychophannacology. The Third Gator-ation of Progress. H.Y. Meltzer ed.. 1987. Raven Press, NewYork. pp. 1535-1541.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Himmelsbach. C. K. 'The effects of certain Cher changes on the addiction characteristics of dmgso rnorphine. codeine series." J. Phannacol. Exp. The 71: 41—48, 1941.

lader. M. H. "Dependence on benzodiazepines. Clin. Psychiat. 44: 121-127. 1983.

McCaul, M.. D. Svikis, J. Turidran and G. Bigelo "DrugusepattemsbyFl-lPandFl-lNcollegema NIDA Res. Monogr. Sen, p. 353. 1988.

McCracken, 5. G.. H. DeWit. E. H. Uhienhuth an E. Johanson. ”Preference for diazepam in anxioc. adults.” J. Clin. Psychopharmaool. 10: 190-196 1990.

Rickels, K.. E. Schweizer. W. G. Caseand D. J. Greenblatt. "Long—term therapeutic use of benzodiazepines." Arch. Gen. chhiat. 47: 899-907, 1990.

Schweizer, E.. K. Rickels. W. G. Case and D. J. Greenblatt. "Long—term therapeutic use of benzodiazepines." Arch. Gen. Psychiat. 47: 908—915. 1990.

Terenius, L "Molekylär neurobiologisk forskning kampen mot missbruk." läkartidningen 88: 252 2530, 1991.

WHO expert committee on addiction-producing dn World Health Organization Technical Report Seri No. 273, Thirteenth Report. Geneva, 1964.

Woods, J. H.,J. L KatzandG. Winger. "Abuse Iiab ofbenmdiazepines."Pharrnaool. Rev. 39: 251. 19

• Sida 86
•  Original

hade vissa talsvårigheter. Hon hade under de här fem åren varit helt bunden hemma. Hon kunde bara lämna mannen när hon gick ut och handlade. Men det värsta var att hon under det sista året hade börjat sova mycket dåligt, I bästa fall somnade hon klockan två eller framåt halv tre och så valmade hon igen klockan fem. Hon såg trött och sliten ut. Jag sade till henne att hon måste ju få sömnmedel. "Gå till Vårdcentralen och tala med dem".

Efter besöket på Vårdcentralen ringde hon till mig och grät. Doktorn där hade sagt att sömnmedel skall man inte börja med för det är vanebildande och förresten när man är gammal behöver man inte sova så mycket. Då tog jag mig för, att på vinst och förlust. ringa till en annan vårdcentral och fick kontakt med en distriktssköterska som kände till mig. Jag berättade hela historien för henne och så frågade jag henne "Har du på din vårdcentral en kärleksfull läkare som är lätt att tala med och som skulle kunna tänkas skriva ut sömnmedel åt en som jag nu kallar Elsa”? "Jo, jag har en underbar läkare här". sade hon. "Hon skall få komma till honom".

Efter läkarbesöket hade jag bett henne att komma upp till mig och det var faktiskt en annan kvinna nu än den jag hade sett i tunnelbanan. Doktorn hade varit underbar. det var så lätt att prata med honom. Hon hade fått 100 tabletter Rohypnol och blivit ombedd att komma tillbaka om två månader för han ville veta hur hon mådde. Och distriktssköterskan och doktorn hade lovat henne att ordna in mannen på långvården ett tag så att hon skulle få en tids avlastning. Hon tittade på mig med en glimt i ögat och så sade hon; "Det är första gången i mitt liv som jag åker i gräddfilen". Jag ringde henne för några dagar sedan för att höra hur det gidt med de där 100 Rohypnol—tablettema som hon fick för ett år sedan. Hon hade 30 st har för hon sade att "Du förstår att bara att ha de här tabletterna ger sån trygghet. Jag vet nu att jag behöver inte ligga sömnlös en natt och det har gort att jag sover bättre. Jag behöver inte ta tabletterna varje kväll'.

Men nu är det kanske också bäst att jag säger att jag sitter inte här och predikar slapphet. Jag menar inte att man skall ta tabletter så fort man möter motgångar och svårigheter i livet. Svårigheter ärtill för att man skall utvecklas. Utan vilka jag avser här. det är de som har svår ångest. depression, svåra kroppssjukdomar. mycket allvarliga livskriser eller stora sömnproblem.

För ett halvår sedan kom jag i kontakt med en man som är 73 år som jag kallarJohan. Han hade för4 1/2 år sedan blir/itpåkördavenbildånästanallabenikroppen hade krossats på honom. Han hade legat på sjukhus i fyra år och haft stora operationer fem gånger. Han är nu hemma och kan gå några meter med två käppar. Han berättade för mig attefterungefärtvåårpåsjukhus.efterdenfjärde operationer som inte hade lyckats så bra som läkarna hade hoppats började han få ångest. Han beskrev det som att det kom som urtyngdöverbrönetpåhanomsåutthanlntekmideandas. "Det kändes som jag skulle sprängas". sa han. Och då hade sjuksköterskan kommit till honom med en tablett. Och efter mhahrtimme.sahan.såvardetsomettunder.fördå började den där tyngden över bröstet att lätta och jag kunde andas lätmre. Jag blev helt enkelt lugn. Jag frågade vad detta varför ar underbar tablett". "Jo den hette Sobril". Sen fick han när han fick sina ångestattacker en Sobril—tablett. högst tre om dagen i allmänhet två gånger om dagen. Men efter

tre veckor bytte avdelningen läkare och den nya läkaren kom efter någon dag till honom och sade "Jag är ledsen. men vi måste sluta att ge dig Sobril, för det är mycket vanebildande och Socialstyrelsen varnar för den". Johan är en person som aldrig klagar. som är mydtet rädd att besvära. Han fick ligga där med sin ångest.

Elsa och Johan får representera många liknande fall som jag har haft kontakt med de sista åren. I de 50 läkamas skrivelse till Socialministem talar rrran också crm att läkarna har blivit så rädda att skriva ut barsodiazepiner så att man istället har börjat att skriva ut neuroleptika som har svåra biverkningar.

Lennart. 73 år. hade länge lidit av angina pectoris och högt blodtryck. Så får han en dag en propp till hjärnan och åker in på intensiven på ett stort akutsjukhus. Får också lungödem. Efter en tid är han lite bättre och tas upp på avdelningen. Hemma har han fått en tablett Mogadon varje kväll. Det är egentligen det enda han tror på. Han är oerhört orolig. Han gråter förtvivlat. På avdelningen säger man: "Vi ger inte Mogadon här. Och hustrun ber förtvivlat att han skall få någonting för att han är så fruktansvärt orolig. Och efter någon dag kommer sköterskan med ett medicinglas med lite flytande i. Hustrun frågar vad det år. "Jo det är Haldol". ett neuroleptikum. Det hjälpte honom inte särskilt mycket. Men han fick ingenting annat. Efter fyra veckor dog han i plötsligt hjärtstillestånd.

! höstas ringde en människa till mig på telefonen. Han sade att hon var 47 år. chefssekreterare i ett stort företag. Han hade kommit i en svår livskris och hade svår ångest. Gick i psykoterapi coh psykoterapeuten hade sagt att "du måste gå till läkare och få något lugnande medel. så kan du bearbeta dina problem bättre". Hon hadevarit på vårdcentra- len där läkaren hade sagt: ”Nej. du skall inte börja med sånt. Det är mycket vanebildande". Hon fick ingenting. Då hade terapeuten ordnat tid hos en privatläkare, han sade samma sakomSobril.Menhansadeatt”jagskallskrivaut någonting åt dig som inte är vanebildande" . Och då fick hon recept på Beronil, ett neuroleptikum. Hon sade: "Jag blir dåsig av det. jag mår inte bra av det på något sätt. Ångesten är kvar, Vad skall jag göra?" Jag sade: "Kan du inte gå till företagsläkaren?" "Nej. dit kan jag ju inte gå. Då kan jag ju få er prickning". Jag vågade inte motsäga henne faktiskt. Till slut rådde jag henne att gå till en psykiatrisk öppenvårds- mottagning.

Berrsodiaaepinerbotar inte. Självklartärönskedrvömmen attmanskullelamnabotaångestJagkanbarayttr-amigom ar väg som har hjälpt många med svår ångest och det är olika former av pwkoterapl. Men det skulle ta flera timmar om jag skulle utreda den stora och minst sagt komplicerade frågan. Jag kan bara här nämna några ord om det.

Pwkoteraptn i Sverige år en djungel. Det är en djungel som det är mycket svårt att hitta rätt i. Jag har jag vågar påstå att för närvarande har de flesta ångestdrabbade runt omilandet. sorgligt nog. småmöjiigheteratt få effektiv hjälp genom psykoterapi.

Nuharjagtalatomdetabsolutaflerraletavdemännlslmr som behandlas med bensodiazepiner. De som liite höjer dosar mensomfårhjälpattlevaettmånnislwvårdigtliv.De tragiska faller av läkemedelsmissbruk är undantag.

• Sida 87
•  Original

att de ursprungliga symtomen fått en pålagring av biverkningar som fogas in i wmtomkomplaet och eventuellt ger upphov till nya diagnoser. Vi har tyvärr många ' erempel på detta från vår verisamhet och vi menar att en grundregel måste _vara att: __ lNGA DiAGNOSER FÅR STAUAS PÅ m MANNISKA SOM STÅR PÅ BENSODIAZEPINMEDICINERING UTAN AFMEDLENSEFEKTEROCH BIVERKNINGAR NOGA VAGS [N ! BILDEN. HELST BÖR MEDLEN SATFAS UT STQH ABSTINENSEN FÅ AVKLINGA INNAN DlAGNOS ALLS.

En av de allra vanligaste diagnoser som människor fått efter en längre tids medicinan med bensodiazepiner är depression och det är vanligt att man förutom sina

piner står på antidepressiva då man kontaktar RFHB läkemedelsgrupp. Den depression som behandlas är vanligen A: den som framkallats av bensodiazepinernas centralnervöst deprimerande effekt, B: den som framkallats av upptäckten av att man utvecklat ett beroende av sina tabletter och att ingar hjälp tycks gå att få att bryta detta beroende.

Det har visat sig oerhört sällsynt att några depressiva symtom kvarsär sedan nedtrappningen är avslutad och den allvarligaste abstinensen avklingat,

Någramycketenkla faldaurRFHsterksamhetw-rd gäller bensodiazepinernas effekter vid psykiatriska sjukdomstillstånd är:

1. Bensodiazepinerna botar inte.

2. Bensodiazepinema har en kortvarig positiv effekt, som väcker föreställningen hos såväl patient som läkare att medicineringen bör vara livslång.

3. Bensodiazepinerna förhindrar, såväl gmom sina direkta effekter som genom den ovan nämnda föreställningar, en bearbetning av de problem som vanligen ligger bakom en psykiatrisk sjukdomsdiagnos.

4. Baisodiazepinemasförändringavmedvetandetillståndet och idmtitetsupplevelsen samt deras beroendeskapande effekter blirett problem i sig. Ett problem som läggs ovanpå den eventuella sjukdomen och som komplicerar bilden av denna.

5. Brister på kunskap om bensodiazepinernas biverkningar och deras aMnens leder till fömekande av det av patienten upplevda och uttryckta hjälpbehovet, lvärsta fail hänförs saval biverlmingar som öndcan om hjälp att sluta med tabletterna till sjukdomsbilden och ledertiil nya psyldatrlska diagnoser med åtföljande medicinering,

inte i något fall har vi funnit att bensodiazepinerna vid långtidsanVEndnmginneburitannatänpmblemfbrindividen —problem$omytterstharsingrtmdiförskrivamasbristande lanskap om desa medel och deras effekter.

5. Nardetgållersldllnadermellanolikabensodiazepinpreparat vadgåilerr'sleerardetheltkiartattsådanafinns. mendebör dock inte öwrbetonas. Rentgenereiltslmlle.utifrånvårerfarenhet. iamnasågas att de nyare preparaten. som introdwerats under 80-talet. ldeirinebäraåon'ertskerpådetvisetattfrelwensmav mobb tillvänjning och beroendeutveckling samt av svårare OChmerlångdmgnaabslnenserårhögrepådessaänpåde äldre bemadiazepinema. Ävm frekvensen av paradoxala reaktioner, som akuta förvirringstillstånd, aggressivitet och

omdömeslöshet, synes högre på de senast introducerade premien.

Vi har själva i många år försökt intressera dåvarande Socialstyrelsens läkemedelsavdelning för problemen med lorazepam. men efter ett inledningsvis positivt intresse bewärarmansignumerainteensmedattbewaravåra skrivelser.

Det var många år sedan vi hörde de första muntliga rapporterna om letala intoxikationer på flunitrazepam. Rämmedicinska fynd som skulle publiceras. men som. så vitt vi vet, ännu inte nått offentligeten.

För triazolam finns också rapporter om letala intoxikationer utan att medlet kombinerats med alkohol (FASS 1990). Vad gäller detta medel finns det oduå anledning att märka att det helt nyligm förbjudits i såväl Storbrittanien som i Finland då man närmare vill utreda de rapporter som finns om allvarliga förvirringstillstånd, som i några fall misstänk ligga bakom mord.

Avenomdetalltsåfinnsanledningatttittanännarepå vissa bensodiazepiner och kanske också kräva deras avregistrering, menar vi att hela gruppen måste bli föremål för en mycket noggrann granskning vad gäller såväl positiva somnegativaeffekteromviskalumnaförsvaraderasplats idmsvenskafannakopénjngenläkaretordevammtmsserad av att skada sin patient eller utsärh henne eller honom för onödiga risker och det är därför av stor betydelse att den närmast mytiska aura som industrin fömiått omge dessa medel med får en motvikt i oberoende vetenskapliga undersökningar.

6. När det gäller frågan om vilka faktorer som påverkar risken för att utveckla beroende och/eller missbmk torde det vara välbekant för envar att sådana faktorer har man sökt och söker utifrån många olika teoretiska bakgmnder. Man anser sig ha identifierat sådana faktorer utifrån renodlat biologiska förklaringsmodeller. från psykodynamiska, kognitiva. irilärningspsykologiska, existentiella. med flera teorier. Dessvärre tych företrädare för dasa olika teorier oftast råkaikonfliktmedvarandraoch medanstridenpågårdör patientm. Vad vi funnit mder våra snart sjutton verk- samhetsår är att det, trots Mrighetema. är nödvändigt att kombiteraalladessaieorieroch flerdärtillom man önskar användademttll att hjälpa människor att bmaettberoende. Förvidare resonemang kring detta får vi be om tålamod och hänvisar än en gång till den kommande studien "identitet och beroende". men några viktiga faktorerle vi ändå lyfta fram här.

Ofta talas i dag om konsumtionen av bensodiazepiner och vissa konsumtbnsundersöimlngar finns, men det vi framföralltharsiffrorpåviadaimiskaläkmwdelstatisdken är förskrivning och försäljning av bensodiazepiner.

Denförstafaktorvivillpekapåäralltsådetfaktmnatt medlenförskrivs. Detkantesigtriviait. menförbiirdocken högstväsmtligfömtsåmmgförutvecldandetavettberoende eftersom människor. i vårt mycket omfattande afarenhetsmaterlal. så gott som aldrig exponerats för

bensodiazepiner annat än via legal förskrivning och efter läkaresbed

Dmandmfaktomvivilllyftaframharocksåmed förskrivningen att göra och gäller det förhållandet att preparaten förslu'ivltsrindermycketlånga tider.

Detärosviilbekantattdettaoftafömekais,menvid våramdersölmingar av klientemavid läkemedelsgnrppen

• Sida 88
•  Original

vårdspersonal gör sin auktoritet gällande så, att de inte bara avvisar den nödnällda utan också sitt eget ansvar för detta av sjukvården framkallade lidande.

2. När det gäller den psykofarmakologiska bakgrunden till de mekanismer som betingar beroende, tilleånjning m ni av bensodiazepiner kan vi bara konstatera att kunskapema är bestämde bristfälliga med tanke på den enorma spridning dessa preparat fått.

Dock menar vi att det idag finns angelägnare forsknings- uppgifter då det gäller bensodiazepinernas verkningar och främst vill vi då peka på den bristande kunskapen om: orsakertill den långdragna abstinensen; fysiska och psykiska skadeverkningar; skillnaden mellan olika preparat vad avser påverkan på tahormonsystem; interaktion mellan bensodia- zepiner och andra läkemedel som ofta förskrivs i samband med dessa - antidepressiva, neuroleptika. analgetika; hur olika läkemedelskombinationer påverkar frekvens och karaktär av abstinens; skillnader mellan olika bensodia- zedpinderivats verkningar iden mänskliga organismen och så Vi are.

Vi menar alltså inte att mekanismer för dllvänjning och beroende är ointressanta, men det torde idag vara viktigare att prioritera forskning som kan hjälpa oss att förstå det problem vi redan har. För närvarande är det inte bara preparaten som skapar problem färden beroende människan utan också, i hög grad, bristen på kunskap. Denna kunskapsbrist leder till att hjälpsökande awisas, ges eller hänvisas till inadekvat behandling, förtidspensioneras, drabbas av moraliserande och fördömande attityder och i och med detta får den identitetsproblematik, som medlen givit upphov till, förstärkt.

Vi vet att forskningar sedan länge inriktats på att finna mekanismer för uppkomst av alkoholism och narkomani ocbvivetocksåattlösningenliggermycketlångtframi tiden, om vi någonsin kan nå den. Det är. menar vi. hög tid att erkänna att inte ens den mest sofistikerade forskning på psykofarmakologisk nivå kan ge mer än ett delsvar på frågan om beroende och missbnik, möjligen kan man nå någotlängredådetgällermekanisnemabakomutvecklandet av tillv'a'njning.

3. lmångaårharRFl—lframförtlcidkmottillsynsmyndigheten, Socialstyrelsen, för att frågan om bensodiazepinemas spridning. förekomsten av beroende med mera inte kan besvaras. Vi har menat och menaralltjämt att preparat som får stor spridning och hög användningsfrekvens måste följas med stor noggrannhet såväl ur epidemiologisk s/npunkt som vad gäller preparatms konsekvenservid långtidanvänd— ningiöppenvård.Dettagållersjålvklartlnteenbartbensodia— zepiner.

När det giiller frågan om förekomsten av låg— 0 h" e. tillvänjning och missbruk står vi mycket påtagligt inför problemet med bristande definitioner.

Naturligtvis råder också oklarhet når det gäller blandmissbniketsfördwmstochwkanoclsåkonstateraatt dettabegreppoftasammanblandasmeddetsomhellre skulle betecknas flerdrogsberoende eller substitutions— beroende. Meddettamenarvidåettberoendeavacempelvis bensodiazepiner och alkohol, där alkoholen fyller rollen av

kompletterande lugnande medel, vanligen beroende på att en tillvänjning och en toleransölming för baisodiazepinema, utvecklats hos individen.

En anmärkning i detta sammanhang är. att det blir allt vanligare att man i artiklar och andra sammanhang stöter på uttalandet att det så kallade blandmissbruket ökar. Huruvida detta är fallet eller ej är omöjligt att säga mot bakgrund av dels den hittillsvarande bristfälliga forskningen på området, dels det i stort sett totala förnekande av hela beroendeproblematiken. som var ett faktum ännu för fem år sedan. Det som ökar torde inte vara problemet med "blandmissbnik" utan förmågan att identifiera och viljan att acceptera detta som ett problem vi faktiskt har.

Ytterligt märklig ter sig det avslutande ifrågäättandet av lågdosberoendet i fråga 3. Ett flertal studier från bland annat Storbritannien, mer än hälften av de över sactusen personer som sökt hjälp vid RFI-iLs Uåkemedelsgrupp och mycket annat ger mer än tillräckliga belägg för att ett beroende på så kallade lege artisdoser förekommer. Den som arbetat under ett antal år med att bistå människor som önskar bryta sitt beroende vet också. att det på intet vis ärlättareatt bryn ett sådant beroende än ett högdosberoende, även om den fysiska abstinensen kan vara något mindre framträdande.

Just ifrågasättandet av lågdosberoendets artistens är en av de viktigaste faktorerna till att bensodiazepinproblemet fått en sådan omfattning som det har. De behov av hjälp att sluta med sina läkemedel som patienten-ra kommit med. eller den oro de känt för risken att bli beroende har vanligen avvisats med hänvisning just till att man inte kan bli beroende på så låga doser, men detta har vi berört ovan.

4. Bland de människor som söker sig till läkemedelsgruppm fördelar sig de ursprungliga orsakema till bensodiazepin- förskrivning på följande vis, enligt en undersökning som gjordes 1988: 85% har fått demvid krisreaktioner. 13% har fått dem vid fysisk sjukdom (vanligen i samband med långdragna smärttillstånd) eller som del av behandling vid alkholmissbruk och endast 296 har fått dem vid allvarligare psykiatriska sjukdomstillsiånd. När det gäller bensodiazepinernas effekter på allla psykiatriska sjukdomstillstånd vill vi främst hänvisa till den nämnda rapporten "identitet och beroende" som utkommer våren-920chskahärbaramycketkortpekapånågra problem som ofta uppstår vid behandling med bensodiazepiner. De flesta av våra klienter rapporterar att man initialt haft en god effekt av tabletterna, framför allt på ångesttillstånd. Vanligen tycker man sig ha haft dm positiva effekten under ett halvår. därefter blir man osäkrare på vad tabletterna givit för effekter under en tid (varierande framför allt från individ till individ, men i viss mån också från preparattill preparat) för att med tiden bli alltmer klar över att tabletterna skapar en stor del av de problem man lever med. De svårigheter man då upplever är vanligen ökad ångest. fobier och mer diffusa symtom, som kante sig oskyldiga isig. men som ökar oronochångatenddenmåndma garav bemodiazepinema inte varit kända har behandlande läkare vanligen hänfört symtomen till sjukdomar. ibland behandlat dem med ytterligare läkemedel. ibland med en höjning av bmsodiazepindosm.Detsmarebrukarmedföramkortvarig lindring avbewären,dådetsomframkallarsymtomenårdd vi benämner toleransabstinens, med nika vi awer de symtom som framträder som en effekt av att tolerans mvecklatsmanattdosentillåisöka. Det som skettäralltså

• Sida 89
•  Original

Angående nytta och risker med användning av bensodiazepiner

Jan Albinson KILEN Kooperativt Institut för läkemedelsberoende, ekonomisk förening Valhallavägen 60 114 22 Stockholm

RFI-ils Läkemedelsgrupp iStockholm har fått sig tillställt ett antal frågor vars svar ska wfta till att belysa nyttan och riskerna med användandet av bensodiazepiner. Att efter sjutton års arbete med att bistå människor, som utvecklat ett beroende av dessa och andra legalt förskrivna läkemedel, få uppleva att frågan äntligen lyfts upp till den offentliga debattens nivå är å ena sidan mycket glädjande & den andra svårligen beklämmande. deämmande är, att dessa läke- medel först trettio år efter sin introduktion på den svenska marknaden, blir föremål för en närmare granskning. trots att de under lång tid hört till de mest förskrivna preparaten. An mer beklämmande är att bakgrunden till denna hearing i hög grad är ett antal psykiaters fömekande av allvaret i denna iatrogena problematik (Se Christer Ailgulander m fl, skrivelse till Statsrådet och chefen för socialdepartementet, 1991 03 20,). Något beklämmande år också att de fråge— ställningarsom iyftsfram iförberedelsematilldenna hearing ifönränande omfattning undvikerså väsentliga saker som de etiskaochhumanitäraaspektemapåproblemetpsyko farmaka.

Det mänskliga lidande som vi mött och möter i vårt arbete kan inte reduceras till medicinsk, biologisk eller Psykofamrakologisk nivå, Den lidande människan ska inte heller behöva "vetenskapligt belägga" sitt lidande innan vi lyfter var hand för att bistå henne.

i det följande ska vi, med utgångspunkt från vår siuttonårlga verksamhet och med erfarenheten föranload i mötena meddemeränsextusmmänniskorsom söktvårt stöd under dessa år. ge våra synpunkter på de nio frågorna och kanske oclså något komplettera dem.

När det gäller dokumentationen hänvisar vi till skrifter. korrespondens och verksamhetsberättelser från läke— medelsg'ru'ppen. Exanpel på dessa återfinns i slutet av denna skrivelse.

När det gäller forskning kring beroende av rnedelhårrvisarvitillSam Larssonsrapport "lderrtitetoch beroende - en förstudie om beroende av lugnande medel". som enligt planerna kommer ut våren 1992 i samarbete mellan RFH]. och Sober förlag.

1. Gemensamma definitioner eller kännedom om varandras defir'ritioneravdebegreppsornanvänds,ärnatrrrligtvisi högsta grad önskvärt för varje diskussion om frågan

beroende/missbruk. Det är viktigt att veta att man faktiskt diskuterar samma sak. i forskningssammanhang är det viktigt att veta exaktvad man studeraroch vad forslmingens rearitat gäller och även här mäste explicita definitioner finnas. Vid lagstiftning krävs också uttalade definitioner. Vi har härtex pekat på riskerna med att tillåta informationsm- byte vid misstanke om "missbruk" av läkemedel. så länge missbruksbegreppet saknar en enhetlig och allmänt accepterad definition ("Bevarat sekretesskydd förutsättning för vård av 'läkemedelsmissbrukare'”, brev till partierna i riksdagen 1991 04 23).

Det faktiska läget idag är att någon allmänt accepterad definition inte finns av något av begreppen låg- respektive högdosberoende. beroendeellermissbruk. Hänvisningar till DSM lll:R förekommer relativt ofta. rnenden som trängt lite djupare i problemet sådant det yttrar sig i människors liv finner snart att dasa definitioner endaä fångar in ar del av de människor som söker hjälp för sitt beroende eller. vilket inte är ovanligt att de själva kallar det - missbruk

Den som tar emot dem, som säger sig behöva hjälp att sluta med sina tabletter. finnerockså snart att nema avberomdeochmissbrukäravmycketlitenbetydelseidet faktiskabehandlingsarbetet. Deförblirdefinitioneravbegrepp och inte definitioner av människors lidande och behov.

Vi har i andra sammanhang diskuterat definitionemas betydelse (Jan Albinson, Lugnande medel. s. 20 ff) och sla integånärrnareinpådanhär.menviliframhållaattdet finns ett begrepp som det kanske är viktigare att ta Ställning till än något av de här nämnda och det är ”hjälpbehov”. Detta, menar vi, måste få definieras av den beroende själv och får inte. som mycket ofta sker idag, avvisas med hänvisrringtillattdenintagnadomärsålågattdetirrtekan föreligga något hjälpbehov. Så gott som dagligen mottarvi på Läkemedelsgruppen telefonsamtal eller brev. där människor berättar att deras vädjan om hjälp avvisat med, attden intagna dosen ärsålågattdensalmarbetydelse. Det handlarhärhtebaraomavnalmadmavmdeflnltion. idetin fall av begreppet lågdoäromde, utan om ett fömelande avdenna problematik överhuvudtaget. Detta är inte bara ett oskkzkligtochwazrskapligtsättattförhållasigdnlögpotarta läkemedel, detärocksåettdjuptoetisktsättattförhålla sig till mänskligt lidande.

Hårserviodtsåettavmångaexempel på, hurenåslkt, klädd i vetenskapens täckmantel, stallsemotden beroendes prövande erfarenheter. hur läkare och annan sjuk-

• Sida 90
•  Original

framkommer, att den genomsnittliga behandlingstiden för dem, då de söker kontakt med oss, är tio år. Den genomsnittliga behandlingstiden för dem som har en längre behandlingskontakt med gruppm har visat sig vara inte mindre än sexton år. Att risken för att utveckla ett beroende ökar med den tid man exponeras för en substans torde höra till de okontroversiella slutsatserna.

Den tredje faktorn har även den med förskrivningen att göra och handlarom informationen om bensodiazepinernas risker. Det hör verkligen till sällsynthetema att människor har fått infomiation om risk för beroendeutveckling och abstinens och att de utifrån detta givits möjlighet att själva ta ställning till behandlingen. Vid de undersökningar vi gjort bland klienterna har man genomgående ansett sig ha fått god eller relativt god information om de flesta läkemedel utom psykofarmaka. När det gäller psykofarmaka har man fått "lugnande besked” om att de inte är farliga. Vi kan förstå en önskan om att inte oroa en redan orolig patient, men när denna omtanke får som konsekvens att patienten riskerar att få sitt liv slaget i spillror blir den inte acceptabel. Annu mindre acceptabel blir den då det egna ansvaret för det inträffade awisas och hela ansvaret läggs på den beroende människan själv.

Detkansynassomvlhännedvillläggahelaansvaretpä läkaren men så är ingalunda fallet. Vi menar att de tidigare nämnda teoribildningama och försöken till förklaring av beroendets ursprung är av stor vikt. men det är också viktigt att se det enkla. och det är av stor vikt att se att en del av ansvaret förblir vilande på läkarkärm. Pa precis samma sätt som varje professionell människa bär ett ansvar för de metoder och för de redskap hon brukar och för de konsekvenser som hennes handhavande av dessa leder till.

Andra faktorer som är nödvändiga att lyfta fram är det vi,!bristpåbättre.skullelumnakalla"rmrsbrist"samt kulturella falaorer.

Med det första wftarvi främst på det förhållandet att den överväldigande majoriteten av vara klienter faktiskt fatt medkmvid krisreaktioner. Att man överhuvtaget sökt sig till läkare med dessa reaktioner torde bland annat ha sin grund iatt många av de sociala skyddsnät som ett tidigare samhälle innehöll har försvunnit. Man brukar ibland skämtsamt säga. att vitrockama tagit svartrockamas plats. men vitrockama har nog tvingats ta ävan anhörigas, släktingars och vänners plats. l och med det har de kommit att få möta många problem av utvecklingsmäsig, exbtentiell. ekonomisk och social natur utan att ha någon egentlig utbildning för detta, men framför allt utan att ha dm närhettill den hjälpsökande, som kanske i sig simlle kunna hjälpa honom eller henne genom krisen. Vad läkaren står inför i dessa fall är dels en Iidandemärmiskadelssinegenskyldighetatt lindra mänskligt lidande. Han får då lindra detta lidande med de medd som han ser står till förfogande och för läkaren ärdessa antingen undersökning eller medicinering.

Närdetgällerdenlmlturellafaktomården intimt förknippadmedovannärmdaförhällandmochvadvii förstahandvillpekapåärdeklartuttaladekravsomviidag har på effeldivitet och produlcivttet. Dessa krav gäller lila förläkarenochpatimtenochdeärbådamigaomatt snabbast möjligt begränsa effekterna av den effektivitemninskning som en lu'isreakt'ion ofelbart innebär. ldef'lestadelaravvärtlandvoredetheltorealktisktaven läkare att hänvisa till Iq-issamtal dä krisjoureroch terapeuter vanligen helt enkelt inte finns. Möjligen bortser läkaren här frånsigsjälvochövrlgsjukvårdspersonalsomresms,men det återkommer vi till under fråga sju.

Sammanfattningsvis vill vi alltså säga att de faktorer som måste iakttas för att första utvecklirgen av beroende/ missbruk inte bara kan sökas hos der beroende och inte heller hos förskrivaren utan också i der kultur vi skapat oss och där industrin med stor känslighet utnyttjar vår gemensamma önskan om snabb lindring] sin öring av bensodiazepinerna.

7. Fråga sju, om "alternativa läkemedd och behandlings— metoder” är för trång. Att ersätta benzodiazepiner så som de huvudsakligen används idag. är inte Jrimärt en fråga om att finna andra läkemedel, inte ens er fråga om att finna andra behandlingsformer. Det väsentligaste är att utveckla kunskaperna om bemötandet av människor i kris. Vad vi menar är inte att tillskapa nya resurser i form av krismottagningar utan att göra befintliga resurser brukbara. Den första resursen är läkaren själi. Hans eller hennes förmåga att första sin patimt och hemes reaktioner är av avgörande betydelse för det vidare iandlandet. Förstår läkaren att de symtom patienten bär fran visserligen innebär ett lidande, men är en naturlig reaktionsom ska ha sin plats i en människas liv. så blir risken för en medicinering av reaktionen mindre. Därmed undviker läkaren också den sjukdoms- eller inkompetensförklan'ng av patientm som receptet ofta innebär. Att inte skriva ut ett recept på lugnande eller sömngivande medel, är atvisa att man tllltrm' sin patient säväl styrka som förmagz att ta sig igenom krisen, För att detta ska vara genomförbanxrävs naturligtvis att man redan i läkanrtbildningen far gnindäggande kunskaper i krisbemötande och också får lära sig avsevärt mycket mer om den läkande kraft som finns i lälurens omtanke och deltagande. Annorlunda uttryckt, att äkare får ett bättre sjährförtroende och en större tilltro till sig själva som medmänniskor.

Den andra resurs som finns är övrr; sjukvårdspersonal eller överhuwdtaget de människor son möter patienten i hennes kris, vare sig detta sker på en prvatlåkarmottagning eller på ett sjukhus. Aven här tarde relativt små utbildningsinsatser samt diskussioner on bemötande utifrån personalensalldelespersonligaerfarenhzterlamnagemycket stora effekter.

Tillgängligheten av denna form av kisbehandling är lika god som sjukvårdms tillgänglighet överluvudtaget. Riskerna obefintliga.

8. När det gäller behandlingsmodeller är människor med läkemedelsberoende, kan vi bara konstatera att dessa är fullständigt otillräckliga till och med i Stockholm där flera mheter är verksamma på området. Att situationen ute i landet är ännu värre ger vara telefonadagliga besked om. Värtattnoteraärattdetpämängahillsägsattmanhar avgifan och hjälp för läkemedelseroende. men de beroende finner sig alltför ofta förnedrade. illa behandlade och utsatta för såväl okunnighet som igmransoch lntolemns. Det ar, menarvi just denna typ avförhälningssatt som ligger bakom ropen pä tvångsåtgärder, ombrott och felaktiga slutsatser om läkemedelsbuoendes bristande behandlingsmotivation. Den hjälpsökande människan kan intealitid,ensish1yttastanöd.avstafrälsinmänniskovärde, frånrättenattblirespekterad.Tyvärrvlarvarerfamhetatt hon då löper riskm att detta vänds mot henne och får

• Sida 91
•  Original

beteckningarsom "bristandesjukdomsinsikt", "omotiverad" ocbannatsornförskjuterslmldenochansvaretfrån densom betecknar.

Utan respekt, ödmjukhet och beredvillighet att dela den hjälpsökandes villkor och kunskaper kan ingen behandling av läkemedelsberoende lyckas.

Som torde framgått ovan menar vi, att inte heller någon enskild modell — llbriumnedtrappningar. farmakologisk behandling. psykodynamisk terapi, kognitiv terapi, betemdemodifikation o s v - är lösningen på problemet. Det ärnktigtattvarodi en avdessamodellerkommeratthjålpa någon. men vill man göra något åt problemet pwkofarmakaberoende i stort är öppenhet och respekt avsevärt verksammare medel än varje enskild behandlingsmodell. Om detta vittnar vår egen snart sjuttonåriga verksamhet mycket väl.

9. Det behövs definitivt förändringar i användandet/för- skrivandet av lugnande medel. Ska de högpotenta och riskfyllda bensodiazepinema finnas kvar måste de användas få?; avsevärt mycket större omdöme än vad som hittills varit Det väsendigaste för att åstadkomma de erforderliga förändringama är inte centrala påbud och pekpinnar om minsta möjliga förpackning och kortast möjliga behandlingstid. Det centrala är att ta vara på det goda omdöme somdeflesta läkare redan har. Detsom salmasär kunskaper om medlen och deras effekter och risker, om alternativ och då inte minst de ickefannakologiska. Där saknas också kunskaper om krisbemötande, om betydelsen av respekt och deltagande. Dar saknas självförtroende hos denensldldelåkarm.Dårsalmastilln'otilllåkarensföm1åga attutifråndasakmskaperanvändasittegetomdömepå bästa sått. & sldsanad överblick gällande de olika aktörerna i hälsodiazepinfrågan sludle kunna se ut som följer.

1. Industrtnmåsteålåggasettstörreansvarföratttillgodose rättmätiga behov av lanskap även om de negativa effektema av de läkemedel de saluför. lndustrin måste också åläggas en avsevärt mycket större återhållsamhet i marimadsföringen av sina produkter.

2. 'lillsynsmyndigheten, Läkaiedelsverket, måsteåläggas bland annat långtidsippföljnmgar av nya sibsiansers effekter vid förskrivning i öppenvård och till olika patientkategorier. Likaså måste gamla aibdanser, där misstanke finns om problematiska effekter ,följas upp på ett mer problemorienteiat sätt än som sker idag. De hmskapersomvlnnspådessuodiandiavismåste kontinuerligtförasmtillläkarkårenviadekanalersomår tillgängliga. Hårborde verketocluå undersöka hurderas informationnårfmmochomddkankrävasföråndringar l irifonmtionssyäemet. läkemedelsverket borde också sökamerlamskapfrånenhittillsnåstanheltoumyttjad %.nåndigmpatimtemasia'lva. Vihartidigareföredagit t ex att patienten ska ha möjlighet att själv rapportera biverkningar till ett biverimln gsregister. 3. 'l1llsymmyndighetm, Socialstyrdsen, måneålåggaskach natuligtvis beredas ekonomiska möjligheter) att sprida sininformationiviktigafrågortillallasornberörsavdm. Attsomnuöverlåtaåtdmmsldldelåkarenattinhandla tadeallmårmrådenomberoatdeframkallande Miofarmakaårheltoacceptabeltnårdetgälierett problemavmdignitetsomdetta.

4. Lalammåsteberedasmöjlighetattgenomwannårmda informationer få använda sitt eget omdöme. Helt klart tordeocksåvaraattläkarenistörretmäclmingånnu borde ha möjligheter att testa sitt omdöme tillsammans medkollegerochintebarakännasigpåpassadoch kritiserad av centrala myndigheter, massmedia och kolleger av annan uppfattning. läkaren borde oclså få stöd iatt inte vara riktigt så snabb med sin sjukdomsdiagnos och ännu något senfårdigare med sitt receptblock jlst vid psykiska reaktioner.

5. Patienten måste beredas möjligheter att själv ta ställning till fördelar cdi risker med en behandling, dels gmom god information om behandlingen som sådan samt om alternativ till denna. Här borde

6. apoteken tillåta fylla en avse/art mycket större rollån de gör idag. En större del av iriformaiionsansvaret borde direkt hänvisastili apotekens mindre stressande miljö. Vi har idag möjligheter, att genom lätthanterliga datater- minaler, låta den enskilda människan ta del av av information rörande t ex ett läkemedel, effekter, interaktioner, eventuella abstinenser med mera. Sådana terminalerskullelqmnafinnaspåapotekdårdmnom kunniga personer skulle kunna hjälpa till med förståelsen av den tillgängliga informationer.

Avslutningsvis Vr troross inte m i av Sanningen om bensodia- zepinerna eller av Den slutgiltiga lösningen på de problem deskapar, menvikan intebortsefrånattviverkatjistinom dettaområdesedan 19750d1attvi, setturde hjälpsökandes perspektiv, gjort det med stor framgång, även om äran för denna framgång får tillskrivas den enskikia kämpande människan. Viharlårtosattviånnuxfterdsamartsjuttonår, inte harmmkelochfårdiglöming ,mteensenenkelochfårdig metod. Viharlå'rtosattdetintebehövs, omvlkanparawir hmskapmedklientenserfarenhetodilömsesidigrespeld görasällslappåvägaimotfrlhetfråniablettema. Viharlärt ossattdetinteårlått. blandannatdärförattvisjälvasålåti kånnerosshjälplösaochvllmaomviintekanlutaossmot m alldeles bestämd föridaringsnodell. Vi har lärt oss att denna hjälplöshet och vilsenhet inte är farlig. Avenomdetkansynasmsmulabesvärligtharvioclså funnit att de ovan nämnda aktörema i bensodiazepinfrågan var för sig är tämligen ointressant, om vi inte sätter i dem i detkultmeliasammanhangdårvlnufirmangmavaldörei-na ärfriståmdefrånnågonaman,meningenårhellerfrlstående från de mönster dår snabbhet. effektivitet, sjålvkontroll, med mera har en så framträdande plats somhosossidagochdårdåkrisrealdionerpassarså innerligt illa. lngen överhuvudtaget är fri från anmr för dasalmlturellamönster,deårengemensamskapelsedår vibårettgemmsamtansvar.Dåm-redärdeocksårnöjligaför oss att, gemensamt, omskapa.

Stockholm 1 oktober 1991 För LåkerriedelsgruppeanRHl—Stocklwlmsavdelnmen

Jan Albinson

• Sida 92
•  Original

Bensodiazepiners effekter på psykiska sjukdomar, kort- och långtidseffekter.

Christer Allgulander docent, överläkare institutionen för psykiatri M57 Huddinge sjukhus 141 86 Huddinge

SYFI'E Syftet med denna översikt är att sammanfatta de veten- skapligastudiersomdolunnmterarnyttanavbmsodiazepiner vid psykisk sjukdom. Den berör historik, verkningsmeka— nismer, kliniska prövningar och fältstudier. Så kallat lågdosberoende diskuteras.

VERKNINGSMEKANISM Bensodiazepinerna verkar på GABAA receptorer i CNS, huvudsakligen avtypl, vilkaansesvara mekanismen förde k'a'nda ångestdämpande, kramplösande, muskelavslapp nande och sövande effekterna (Drugan & Holmes 1991, Zorumski & lsenberg 1991). Någon kroppsegen substans (agonist) har inte påvisats, däremot en hämmande naturlig peptid (invers agonlst DBl: diazepam-binding inhibitor). UtöverGABAansesandra signalåmnenocksåbidratilldet patofysiologlska underlaget för ångest: noradrenalin, serotonin, olika peptider och homroner. Nya läkemedel med specifika verlmingsmekanismer prövas enligt dessa hypoteser. Med samma metodik som vid schizofreni och affektiv sjukdom försöker man garom att provocera eller lindra ångst med olika substanser förstå underlaget för siukligångestAttkrmnaskiljasjukligångestfrånångestsom en naturlig länsla har därmed avgörande betydelse.

HISTORIK 1955 [enade läkemedelsföretaget Hoffmann-La Roche efter mbstanser med lugnande effekt. Klorpromazins palliativa effekt på psykotiska symtom inspirerade. Leo H. Sternbach, som hade aperimmterat med benzofenoner på 1930-talet i Krakow, hittade vid en städning i laboratoriet ett sådant derivat, som sedemera nådde patienterna 1960 under namnet Librium. Tjugofem år senare fanns 36 bensodia- npineriklinkldbmk.ochfnfinnselvaregistreradei

Även om bådebmketoch missbruket av lugnande medel hade börjat öka redan efter andra världskriget vågade rrran med bensodiazepinerna på 1960-talet behandla patimter på betydligt vidare indikationer. eftersom Metan verkade försumbar. Sedan början av 1800-talet hade man varit hånvlsadtillgiftigaremedelförbel'randlingavångeäoch sömnstöming, framförallt barbiturater. Marlmadsföringen av Valium och Librium var också gmomträngande. Följden

i Sverige blev en ökning med 42 procent under en femårsperiod av antalet förskrivna tailetter lugnande medel och sömnmedel efter att Valium intoducerades 1965.

KORTTIDSSTUDIER AV EFFEKTEN PÅ ÅNGEST, NEDSTÄMDHEI' (EH PSYKO- TISKA SYMTOM lnära hundratalet okontrollerade stidier under 1960—talet rapporterades 68-78 procent av reurotiska patimter bli förbättradeavbensodiazepinbehandlng.och64-69 procent avpsykotiska (Greenblatt &Shader 1574). Någrasäkasiallda sidllnader mellan olika bensodiazepher i amdolyt'isk effekt påvisades inte (Rickels & Schweizer 1987). Behandlingen hade större chans att lyckas om patenten var följsam, om läkaren var vänlig, om båda trodde att medicinen hjälpte, och om symtomen lindrades inom er vecka (Rickels 1978, Shapiro et al 1983).

i en översikt av kontrollerade sudier publicerade på mgelska före 1974 (Greenblatt & Sl'rrder 1974)av patienter med pwkisk ångest fmmkom följanie:

Preparat Effekt jfr-t rn phoebo (antal studier) Tydlig Svag ingen skillnad Klordiazepoxid 17 14 8 gxmiazepam 12 1 1 .; pam 7 3 Övriga 10 4 2

Effektvariabler var dels globala likarbedömningar, dels sjålvskattnlngar av ångestsyrntom.

Utifrån ett mindre antal sbadierdrog dessa författare ocluåsluuatsenattbensodiauphenavuöwrllgmaondn anxiolytika (barbiturater. meprobanat och hydrmdzin) l effekt och säkerhet.

lar annan metodkritisk översilt av 78 placebo—kon- trollerade studiermed klordiazepoxit. diazepam, mpam och cloraaepat visades att errdasitvå studier använde diagnoskriterier istället för symtonkrlterler för att ta in patienter i studien Flertalet salmadr uppgift om washout— period. och endast 27 använde tillföiitliga skattningsskalor

• Sida 93
•  Original

(Solomon & Hart 1978). Sju studier saknade uppgift om dosering. Tjugosex hade minst fyra veckors behandlingstid, och lika många hade tillräckligt stora patientgrupper kvar hela behandlingstiden. Författarna ansåg trots dasa brister attbmsodiazepinemavareffektiva, merrdeefterlyste bättre metodik.

Ett ambitiöst försök att förbättra metodiken gjordes med the Cross-National Collaborative Panic Study (Klerman 1988). Utifrån at expertmöte 1982 drogs linjerna upp för två studier. Den första omfattade 526 patienter med paniksyndromvid åtta centra, vilka inledde behandling med aiprazolam eller placebo i åtta veckor. Av de som fullföljde fym veckors behandling förbättrades 82 procent med alprazolam och 43 procent med placebo (Ballenger et al 1988). Emellertid var bortfallet större i placebogruppen, vilket ledde till en diskussion om vilka slutsatser som kunde dras (Maris et al 1989). Den andra studien genomfördes i 12 länder med 1168 patienter med paniksyndrom, som behandladesmedalprazolam 6 mg (nrax 10 mg), irniprarrrin 150 mg (max 250 mg) eller placebo i åtta veckor (Cross— Nationai Collaborative Panic Study ir'r press). Då var 83 procentavalprazolam—behandlade, 70 procent avimipramin- behandladeodr 56 procent av placebo-behandlade patienter kvar i studien. Om alla patienter som fullföljt minst de veckors behandling togs med i analysen (end-point analysis) blev 70 procent av de aktiva grupperna fria från panik och 50procentavplacebogmppen.Dessaeffeldervaroberoende av förekomsten av samtidiga depressiva symtom (Deltito et al 1991). Alprazolam verkade snabbare (1—2 veckor) medan inga skillnader mellan de aktiva preparaten sågs efter åtta veckor. Daremot visade självskattningar en bättre effekt med irnipramirr efter åtta veckor. Kvarvarande biverkningar var ndering i 29 procent av alprazolamgnrppen jämfört rrred tio procent i irrripramingruppen, men bortfall under studien pga biverkningarvar vanligast i irniprarningruppen. Författarna påpekar att den ospecifika effekter av att delmga lett intensivt behandlingsprojeld (omhändertagande, noggrann utredning, täta besök och intervjrnr)är gynnsam för samtliga patienter. och tenderar att reducera skillnaden mellan aktivt nude] och placebo. l rmrdaglig klinisk verk— samhet är troligen den relativa effekter av läkemedel större. Slutligen påpekas att det fortfarande är oklart hur länge behandlingenbörges,påsammasattsomdetrådde oklarhet rörande antidepresiv behandling för tjugo år sedan.

En annan basodiazepin, clonazepam, hade likvärdig effekt med alpraaolam i en studie av 72 patienter rrred panllsjndromtlrdersexveckornearetal 1991).Örerslkter rörande dokumenh-tionen för alprazolam och oxazepam harsenaresammanfattat effekter och biverlmingaravdesa [ligt (FawcettStKravitz 1982, Dawsonetai 1984, Ayd

Meta-analyser och andra jämförelser

Tre av 132 kontrollerade studium/symtom- dfekaervid harmdovisatsaven australiemlsk grupp (The Quality Asurance Project 1985, Andrews 1990, Mattickaal 1993. Derwamdeffkåmwd panikwndrorn/agorafo upp m en kom tion av imipramin och amana-ring. Med bensodiazepiner kunde man fördtbblaeffeldm avettospecifiktorrrl'råndertagande (placebo):

Behandling EffektstorlekuES) Omhändertagandet - owedfik effekt 0,75 Generaliserad ångest/ångestneuros Kognitiv terapi 1,40 Beteendeterapi 0,98 Bensodiazepiner 1,43 Tricykllska antidepr. 1,27 Andra anxiolytika 1,39 Barbiturater 1,13 Antipsykosrnedel 1,08 Beta-receptorblodterare 0,99 Paniksyndrom/agorafobi Etponering 1,13 Antidepressiva 0,94 Social fobi Kognitiv terapi 1,52

Även underliggande personlighetsdrag som kan ge en ångestbenägenhet (neurotiskt beteende, negativisn och överkänslighet) har visat sig kunna modifieras med psykologiska metoder i en meta-analys av 63 suidier 1970- 1986 (Jon-n 1989). Kognitivterapi hade störst effekt 1,25, följt av desensibilisering/ exponering 0,62, placebo 0.46 och avslappning 0,43. Evidens för effekt av kognitiv terapi vid ångestsyndrom rapporterades också från en randomisemd studie av typiska patienter av Tyrer et al (1988), och av Salkovskis et al (1991).

Bensodiazepinergaverr mabbare effektochfåne initiala livu'krringaråntrkyklkkaantidepresiva, ochfarre patiente- avbröt behandlingar (13 procent på bensodiazepiner resp. 25prooentpåirnipraminoch36procentpåplacebo)ien översiktavkontrolleradejåmförelsermalestrierietal 1989).

Flera studier av iner som adjuvans vid samtalsterapi talade föratt de gjorde nytta i sådana fall där svårångesthmdmdefönnåganattlårasigkonflildlöaring och utveckla sbesstolerans. Möjligen kunde de även underlättat (GremblattåtShader 1974, Uhlarhuth 1983, Wardle 1990).

Eftersom såväl specifika psykologiska som rrredlcinska behandlingar som kombinationer av dasa har effekter vid ångostsyndromsomkan fördubbladenospecifikaeffekten avorrrhändermgandet, vore detgynnsamtför patier'rten att lumnavalja,ochattdenneskostnaderhöilsnågoriundalika.

Andrapsykiatriskaindikationer Beträffandepatientermedbådeångestochnedsuimdhet lemdeiblandtngensldllrradpåvisasrrrellanantidepreadva medelochba'rsodlazepiner(Greenblati&Shader 19/4). Videgentiigdeprauonsågsociaåaranxiohniskmenej aniidepresiveffeldechatzberg&Cole197B.iawsetal 1990, Schatzberg & Posener 1991).

Vissapatimtermedschlzofrenihadenytiaavbensodia— aepirrersornadjuvanstillnairoleptikaförattredwera Wrotodskoroochhörselhallucirrationenochmöjligen

• Sida 94
•  Original

även vanföreställningar och mnkestömingar (Lingaerde 1983. Thelander 1990, Wolkawitz & Pickar 1991).

lorazepam hade god effekt för att dämpa akuta maniska wmtom (Bradwejn et al 1990, Salzman et al 1990). lorazepam och diazepam kimde också bryta kamtona tillstånd (Menza & Harris 1989). Vidare rapporteras goda erfarenheteravbensodiazepiner från enheterförpsykiatrisk intensivvård och enheter för särskilt vårdkrävande (Richard Tuck och Jeanne Ahlberg personligt meddelande 1992). Garom att lägga till bensodiazepiner isället för att höja doseringen av neuroleptika för patienter med akut psykatisk ångest eller med uplosiva personlighetsdrag märkte man färre incidenter och er möjliggörande atmosfär på dessa specialenheter (Garza Trevino et al 1989). Även vid en av världens största rättspsykiatriska enheter i Kalifornien används en sådan kombination i nrtinvården (Lars Lidberg personligt meddelande 1992).

Akut alkoholabstinens behandlas fan'nakolog'iskt med benzodiazepiner (Liskow & Goodwin 1987). l jämförelse med beta—receptor—blockerare, antidepressiva, hydroxizin och antipsykosmedel är effekten och säkerheten störst (Schuckit 1989). Chlon'nethiazole (Heminevrin) har också en dolmmenterad plats i terapin (Majumdar 1991).

Data ämne berörs i korthet. eftersom det endast delvis omfattas av syftet med detta arbete.

Jämfört med dokurrreniationen rörande anxiolytisk effekt ter sig litteraturen om den hypnotiska effekten svårgripbar. Den amerikanska hälsovårdsministem tillsatte förra året en kornmissiorrförattstirnuleraforslmingochutbildningrörande sömnstörningar. Sömnstöming är subjektiv. och bra mätmetoder saknas. lntewju—mdersölmingar ibefolkningen visar samband mellan sömnstöming och psykiatriska diagnosensärskiltdepressionochångesisyndrom (Tanetai 1984. Vollrath et al 1989, Angst et al 1989, Ford & Karnerow 1990). Ett samband har rapporterats mellan sömnapné och nattliga panikattacker (Edlund et al 1991). Fäladiervisarattenbråkdelavsvårtsömnäördabehandlas rmd sömnmedel trots att sömnstöming är en oberoende riskfaktor förtidig död" | samma storlelsordning som diabetes, hjärtsjukdomochhögtblodtryckmnpkeetal 1979 Lugarsr et al 1983, Mellingeretal 1985). Det genetiska bidragetdu sömnstömirrg uppgår till är tredjedel (Heath et al 1990). Omväntmarkerargodsömnhälsawitielloetal1990, Hyyppä et al 1991).

Minst två tredjedelar av förskrivna bensodiazepindoser i Sverige används för att förbättra sömnen. Verknings- mekanismemaoch sområdenharsammanfattats (Gmenblatt et al 1988, Gillin 1990), liksom litteraturen rörande msåttningssymtom (Gillin 1989). Ett antal arbetar rör triazolam (Pakes et al 1981, Gremblatt et al 1987, Martinl990).&röversiktfinnsocksårörandeflrmitrazepam (Mattila & lamt 1980).

Jämförande soldier av nyttan av bensodiazepiner till natten, sederande antidepressiva, meMer och pwkologiska metoder på representativa patientmaterial alumsistortsett.Detfinnsdännedingetbrabesluismderlag. Dm ormdelbara effekter, den breda äka'hetsmarginalen och frånvaro av interaktion med de flesta andra läkemedel

talar för barsodiazepiner, särskilt hos ratienter som inte sover pga svår kroppssjukdom, eller vas sömnstöming är sekundär till ångestsyndrom (Scamne etal 1987, Post et al 1991, Borbely et al 1991). Bibehålerr effekt av ex. nitrazepam kan förväntas i flera veckor (Oswald et al 1982), Vid framträdande nedstämdhet kan istalet ex. trimipramin prövas, medan neuroleptika förbehålls psykotiska patienter (Socialstyrelsen 1988, Hetta 1991). :ör att minimera urrderhållsbehandling, som ev. kan itrducra en ond cirkel av iatrogen sömnstörning, bör orsaken till sémnstöming identi— fieras, och indikationen omprövas regebundet.

Paradoxala reaktioner, morgonånrest och minnes- rubbningarharuppmärksammats för flen bensodiazepiner, men massmedias intresse har under senae tid fokuserats på triazolam. Detaljerade jämförelser nred rndra preparat ger dock inte vid handen att triazolam skiier sig från andra hypnotiska bensodiazepiner, efterson reaktionema är dosberoende (Gillin 1991). Reaktionena är inte heller specifika för bensodiazepiner, de finns leskrivna för andra psykofarmaka. Mer forskning behövs ör att kunna sätta vikter på dessa biverkningar, och för att iientifiera patienter som löper större risk än andra, betytelsen av samtidig alkoholpåverlan, trötthet och urrderliggrnde diagnos.

(INDERHÅIJSBEHANDLING

Långtidseffekter av ångestbehandlng år sparsamt dokumenterade, och kan ej heller virderas gentemot nannalförloppet,eftersorndettaocksåärcål.igtdolunerrterat (Krieg et al 1987, Katon 1989, Pollaclet al 1990, Prien 1990, Davidson 1990, Allgulander 19901Utsättningsstudier visar dock flera likheter med depressbnsbehandling;ca hälften av patienterna har återkommande perioder av försämring. En komplicerad studiedesigr, med omväxlande placebooch aktivt läkemedel rmder flera'nånader, skulle ge robrrstarelomskapomnyttanavmrdertråkbeirarrdlingPrien 1990, Burrwvs 1990). En annan önstvärd studDdeslgn vore ar randomiserad studie i 6—9 måruder som jämförde flera behandlingar med ett brott urvalav mätinstrument innefattande livskvalitet, självmodsbeteende och arbetsfömråga, inte bara symtomredukton (Greenhouse et al 1991). Bekräftande studier avoberoerde centraärockså värdefulla (Goldbag 1987).

Rickels och medarbetare har publiceat flera äudier för attbelysa nytta och riskermed längre betandlingar. Han har mrdersöktdelsvanliga patimta'blandpraltikeriPhiladelphia, dels symtomatiska frivilliga. som rekryteats med annonser i dagspressen. Hur stor andel av desa ter i primärvården hadei siälvskattningar nyttr av behandlingar? Rickels et al (1978) fann bland 68 patierter i Philadelphia att 43 procent blev besvärsfria inom fyra veckor. 31 procent förbättrades medan 26 procent inte förbättrades, vilket var signifikant bättre än för 53 placebobehardlade. De flesta av 133 diazepam-behandlade patienter son hade en ihållande förbättring kände sig bättre redan inom en vecka Downing & Ricluels 1982). Efter sex månaders brhandling, utan att någon höjde dosen, medan flera sänkte (en, återfick 6381 procent av desa sina symtom inom t-12 månader når behandlingar avbröts (Rickels et al 198|, 1986). De flesta hadesamma symtom som förut, somgicknöverllvsföringen och föranledde förnyad medicinering eler samtalsterapi.

Av inom är också att hälften av de patienter med kronisk ångest som förbättrades mde en sat veckors

• Sida 95
•  Original

behandlhgnnddiazepamförblevmntomfriaifleramånader närman iställetgav placebo. Detta talar för att intermittent

kanvaratillräckligävmisvårafallmickelsetal 1983),

Ettpartidlgarestudiermedtveksammetodikvisadeatt de flesta patientersomundahålkbehandladesmed diazepam för spasijska tillstånd eller ånged hade långvarig nytta (Bowden & Fisher 1980, Hollister etal 1981). De svåraste symtomen reducerades under en fyra månaders behandling medalprazolamellerlorawpamlämförtmed placeboien kanhollaad studie av 200 patimter (Cohn & Wilcox 1984). Liknande resultat rapporterades med ketazolam och W; blbehålleneffekt undersacmånaderfabreetal

FALT—SI'UDIER Dessasmdierredovisaseftersom debelyserivilkengradde kontrolla'ade resultaten står sig bland patienter som inte valts ut must strikta kriterier.

Bland 657 läkare i Tyskland bedömde 75 procent av dessa att vårdutnyttjandet skulle öka om anxiolytika inte kunde förskrivas, t ex mer (kostsaml Psykoterapi och insätutionallsering (Contest 1974). VidareansågSl procent av lälamaatt patienterna skulle öka sin alkoholkonsumtion, och 37 procent även andra missbrulsmedel.

l en brittisk enkät-mdersölming av 183 individer i befolimingen. varav 103 behandlades med anxiolytika, de flestamderlängretidänfernår.angavendasts'nrprocent ingen nytta, och 42 procent inga biverkningar (Mim-ay 1981).l*5ittiofyraprocentuppgavattdeslmllehasvårtldara sig utan behandlingen, eller inte klara sig alls; tolv procent uppgavattdesluillebörjadrickaalkoiolhiället. Behandlingar glordeddmöjligtattraa,gåiaffärer.varablandfolk.sköta hermfamiljocharbeteAvdesomföi-söktslutahadeSZ procent måst återuppta behandlingar inom några veckor. Enparallellgmppmed78fdarutblytika-behandladehade mer invalidiserande symtom.

För att mäta effekter på livskvalitet intervjuades 367 diazepam-behandlade patienter under sex månader och jämfördes med 308 obehandlade (Caplan et al 1985). Studien gav magra resultat överhuvudtaget, fast det fanns en tendens till underdosering, och till reducerad alkoholkansumtion i samband med diazepam.

Bland 196 krigsveteraner i Boston som underhålls— behandlaides med diazepam rapporterade 93 återfall. 19 nya minn-|, och 46 inga symtom vid utsättningsförsök (l'laskelletal1986).Dosökningarfannshosdemedhögre alkoholkonmmtion.

Bland 135 apotekshlnder i lnnsbnrck som lämnade in bensodianpin-recept uppgav 90 procent att de inte kunde klara sig man behandlingen, en tredjedel hade försökt sluta. oci;I 51.028 varor:-mt hade upplevt utsättningswmtom (Bamas et .

Bland patienter med in och depression som förstagångbehandlades med bensodiazepiner i Minneapolis förekom inget missbruk och endast ett par W för att få symtomlindring (Garvey & Tollefson

Sexavsaoio primäNårdwatienteriAusttaliensom fick beruodiaaepiner för första gången behandlades fortfarande efter sex månader, utan något fall av dosölming (Mani et al 1 988).

ljom'nalgranslmingarav2719patienteriNewYorki pwkiatrisk och ortopedisk öppen vård hittades inget fall av upptäckt missbruk av bensodiazepiner (Rifkin et al 1989).

Medelst annonsering i dagspressen rekryterades 312 patienter som underhållsbehandlades med alplazolam. och l'uzkbesvaraenenkatÖellersetal 1991). Deflesiauppgav attdetogmindre'a'n 1 mgperdag.ochmdastZOprocent uppgavmerän2,5mgperdag.Deflestahadebehandlats mer än ett är, mestadels för ångest, panikattacker. depresivitet och sörnnstörnmg. Tre fjärdedelar av de som deltog uppgav bibehållen nytta under hela tiden.

inga allvarliga biverkningar noterades bland 10 895 alprazolambehandlade patienter i Storbritaan ! en enkät omfattande 127 803 recept 19834984. avsedd att fånga upp biverkningar som är vanligare än 1 på 3000 (Edwards et al 1991). Svar från 49 procent av förskrivande läkare kunde användas. Uppgifter saknas om huruvida patientema verkligen tog medicinen.

Den stora målgruppen Isamtllga studier i allmänna befollmingsurval. med enkäter, intervjuer, reoeptamlys och registerdata, har som d påvisatsmellanregelbimdenbehandlingmedpwkofannaka, ärsldltamdoiytika—sörnnmedel.ochstigandeålder.langvarig kroppssjukdom och psykisk-: symtom. ibland också diagnoser. i nordiska studier har dessa samband mellan pwkofarmakabehandlhg och sjuklighet påvisats. med en lag frekvens påvisbart missbruk (Boethius & Westerholm 1976, 1977, Nielsenetal 1980, Hällström 1981, Partinen a al 1983, Riska & Klaukka 1984, Westerling 1984. Allgulander et al 1989. 1990. 1991).

Europeiska och amerikanska studier bekräftar dessa förhållanden (Kahn 1981, Murrayetal 1982, Mellingeret al 1984. Crutchfield &Gove 1984, Wareetal 1984. Wells et al 1985, Sicilianietal 1985. Cottler 1987, etal 1988, Wells et al 1988a. 1988b, Catalan et al 1988, Zirmnermann-Tansella et al 1988. Umbar et al 1988, Bellantuono et al 1989, Fiditer et al 1989. Ashton & Golding 1989).

Det största mälgmppm för bensodiazepin-behandling utmärks alltså av långvarig psykisk och kroppslig sjuklighet. Patienter ! primärvården med hlärtsjukdom, cancer. högt blodtryck, magsår och ledsjukdom har ofta samtidig ångest och sömnstöming. och behandlas föl ofta med anidolytika cdi sömnmedel (Williams 1978, Wells et al 1988). Formella pwklatriska diagnoser ställs dock sällan, vilketarbeldagiigteftersomhdikationemaslmllebutydligare (von Knorring 1973, Catalan et al 1988, Wilmink et al 1989.0rmeletal 1991).$unmabristpågoddiagnostikav kroppssjukdomar ses bland psykiatriska patienter atomnyl 1979. Ananth 1984).

Tidig skuller visade bättre blodtryclukontroll, bittre hlänfm-iktion, lindring av fmktlonella . minskad magsaft-sekretionvidmagshrodi lindringavklada

vidallergiermedbmsodiaaephbehandling(Greenblatt&

• Sida 96
•  Original

Shader 1974, Lasagna 1978). Särskilt för hjärtsjukdornar ärdet av intrese om bensodiazepinbehandling kan reducera mortaliteten; såväl acperimentella som epidemiologiska studiertalar för detta (Hunninghake et al 1981. Fontaine & Boisvert 1982, Simth Prior 1982. Wheatley 1982, Kahn et al 1987.Hainesetal1987. Stern &Tesar 1988, Hoehn- Saric & McLeod 1988, Hoehn-Saric et al 1989. Berkowitz et al 1988, Tappetal 1989.Yeraganietal 1990, Hayward et al 1990, Cameron et al 1990).

Uppmbarligen behövs inten/entionsstudier i primär- vårdm av patienter med samtidig lcroppssjukdom och psykiska symtom som gårut överlivskvaliteten. innefattande såväl behandling med anxiolytika/sörrmmedel som med kognitiva metoder. Sådana studier bör inte bara skatta symtom. utan också förbättrad anpassning, och ev. gynnsamma effekter på socialt nätverk och relationer.

Varför behandlas män så sällan?

Kvinnligt kön medför en nästan fördubblad relativ "risk" för pwkofarmakabehandling. även inärvaro aven professionell psykiatrisk diagnos (Bellantuono et al 1989, Blankfield 1989, Allgulander 1990). Man lan spekulera både i sociala och medicinska/genetiska förklaringar till könsskillnaden (Earls 1987. Nasrallah & Wilcox 1989). Man kan fråga sig om manligt kön ökar risken för rmderbehandling vid sjuklig ängen och sömnstöming på grund av attityder rörande manlighet mm. En differentierad behandling av män och kvinnor saknas dock rörande högt bbdtryck Kvinnor med högtblodtryckbehandlaseftersammariktlinjersommän. trots att det istort sett saknas vetenskaplig dokumentation för detta (Anastos et al 1991).

alkoholmissbrukare Fältstudier visar också att alkoholmissbruk förekommer bland de som regelbundet behandlas med psykofarmaka. samt att bensodiazepiner används för potmuering av hertineffektersamtförsjäknnedkjneringavhemhabstirms (Ross et al 1988. Allgulander 1989, Navaratnam & Fong 1990). Man frågarsig om alkoholexponering kan framkalla ångstsyndrom och depression (Freimd & Ballinger 1988. Schuckit & Monteiro 1988. George et al 1990). Emellertid saknas ett besluSunderlag för mderhållsbehandling vid alkoholism med amdolytila/sömnmedel (Sinclair 1987. ljsltoruatGoodwin 1987, NIAAA 1990). Mai tankepåde ' kostnadernaföralkoholmisWukårdetföNånande attmanintemdersölddeneventuellanyttanochriskenmed en sådan mderhållsbehandling. Förklaringen torde ligga i rådande doktrin om att uppnå totalabstinensochdrogfrihet. Metadon-befmndling anses, åandra sidan, acceptabelt, och har effekter på heroinmissbmk (Ball & Ross 1991).

UTSÄ'ITNING Toleransutveckling och beteenderubbningar vid unattning har ra i djurförsök med Moods

et al 1987. Lader & File 1987. Nutt & Calum 1987. Hadely 198931. 1990, Martin et al l990. Sioan a al 1991). Utsåtmingswmtombiand patientereftertelapeuthk dosering har rapporterats sedan 15 år (Owl et al 1973, Fruensgaard 1976. Kempel- et al 1980, Sehöpf 1981, Tyreret al 1981. Patursson & Lader 1981, Mellor8ulain 1982, Schöpf 1983, Smith & Wesson 1983, Tyrer & Oiuen 1983, Oiajide & Lader 1984, Fontaine et al 1984, Power et al 1985. Poser & Poser 1986. Busto et al 1986, Swinsonetai 1987. Schmaussetal 1987,Fialipetai 1987.

Juergens & Morse 1988, Brenner et al 1988, Soyka et al 1988, Keshavan et al 1988. Noyes et al 1988, Roy-Byme & Hommer 1988. Rickelset al 1988. Rapport &Covington 1989, Schweizeretal 1989. Davidson 1990). Aven ut mer utdraget förlopp med perceptuella störningar, nedstämdhet ochmuskelvärkharbeskrivitsivissafallmiggittetal 1990).

Malcolm Laderharvaritdenmestaldiveföresprakarm för begreppet lågdosberoende. Han anser att behandlings- tidenbör medtankepådessariskerochden tveksarnmanytian("anti-anotionaldmgs,panaoeaorpoison, opium of the masses") först till 4-6 och nwnera en månad (Lader & Petursson 1983. Chen & lader 1990). Den brittisia pwldaterförmingen har odaå ställt sig bakom högst en månads behandling (Priest et al 1988), medan den amerikanska psykiaterföreningen sträckt sigtillfyramånader (APA 1990), och Socialstyrelsens expertgrupp stannat vid tre (Allgulanderet al 1988). i derad förkvalitetssakring som den amerikanska psykiaterföreningen utgav i deoember 1991 rekommmderas en omprövning av indikationen efter tre månader vid ångestdämpande behandling och efter två veckors behandling för sömnstöming (APA 1991).

Tyvärrfinnsfeikälloridewannåmndastudiemauaiwards etal 1984, Rodrigo &Williams 1986, Swinsonetal 1987, Noyes et al 1988. Uhlenhuth et al 1988, Kräupl Taylor 1989 , Simon et al 1990). Selektionm av patienter har ofta skett genom media—budskap om lakenwdlens farlighet, fölit averbiudandm om professionell behandling. Eftersomman kan förmoda att de som är nöjda med behandlingen inte söker sig till dessa avgiftningsprogram galler rönen dem som inte haft nytta av behandlingar, eller som skrämts till avbrott.Daipsykiatriskadiagnostlkenärgrovellersalmas. Dm kan ha betydelse för prognosen; vid en uppföljning av 62 fall som avgiftas ! Philadelphia hade 14 depressioner. och23behövdeantidepresuvalakemedelmidrelsetal 1986). Liknande har beskrivits av Golornbok et al (1987). Aviiopatientzbleviresåagorafobaattdeintelumdelamna hanmetG'liggiltetal 1987).Suicidharbeslcivilsmder

wgifming (Ashton 1987 Allgulander et al 1984). i flera studier hoppar halftm av patienterna av i förtid.

Istället för terapeutisk dosering kan det röra sig om flerfaldigt ökade dagsdoser, som i det sk 'IUB-proiekta i Stockholm, där mannen i genomsiitt använt sat gånger ochkvimomafyragångerdentempeuiiskadosenmorget al 1991), Detta överensstämmer med det drogsökande beteende som utmärker narkomani, vari man genom preparatkannedom och frikort utnyttjar fiera läkares förtroende Mar 1978. Allgulander a al 1987).

Prospektiva studier salmas överlag. vilka skulle medge en iämförebe rmd hur patienten mådde när behandlingar lnleddes. Utöver återkommande primar ångest eller sömnstöming (relapse) kan en förstärkning avdessa mm ses (rebound), samt förväntningseffekter till följd av propagandahooebo).Deaitornkandetförelwmmagmuina fannakobgisktbetingademsåttningswmtorn,såsomårfallet medgett flertal andra läkanedebgmppef (Aligulander et al 198 .

lavsaknad av prospektiva. trolleiadestudier med noggrann diagnostik. skattningar och multivariata statistiska metoder blir risknåmnaren svårbeståmd. Den semantiska sammanblandningen i litteraturen av terapeutisk användning. lågdosbemaide och narkomani har grumlat bilden (Jaffa 1990, Kriupl Taylor 1990). Utifrån tillgängliga dam kan sägas att en tredjedel av

• Sida 97
•  Original

ett genomsnitt av patientema upplever ar distinkt, mild och övergående försämring när behandlingar avbrys abrupt. Dasa sinom loin kvantifieras och dokumenteras (Bustoet al 1989, Tyreretal 1990). Dessutom finnsfallbeskrivningar av mer utdragna och invalid iserande tillstånd med nedstämdhet, muskelvärk, och förändrade sinnesintryck.

Karl Ridtels har försökt beskriva utsättningsfenomen i flera studier. Symtom noterades t ex hos fan av 69 tidigare obehandlade fall och hos nio av 21 fall som behandlats längre än åtta månader (Rickels et al 1983). Ytterligare sju patienter hade övergående utsättningssymtom. len annan studie påvisades en försämring i form av minst fem nya wmtom vid abrupt utsättning efter sat månaders behandling med 15—60 mg clorazepat hos 27 av 40 patienter (Rickels et al 1988). inga av dessa symtom bedömdes patognomona för ett farmakologiskt medierat utsättningssyndrom. Efter fyra veckors behandling med lägre doser (15—30 mg clomzepateller2-4mglorazepam dagligm)ökade symtomen övergående vid placebo-substitution hos 17 procent av clorazepat—gruppen och 25 procent av lorazepam-gnrppen, gnids; 70 procent totalt inte hade någon ökning (Rickels et 8). Patientfaktorer har också studerats av Rickels och medarbetare. i en första studie av 57 patienter som ville genomgå abnipt utsättning i öppen vård fick samtliga för: en stabiliserirrgs-per'iod om tre veckor med 40 mg diazepam eller motsvarande ' ekvivalenter per dag (Rickels et al 1990a). Därefter substituerades 47 med placebo dubbel- blint, medan tio fortsatte aktiv behandling. På grund av återkommande ångest mm återupptogs bensodiazepin- behandlingen inom m vecka av tolv av 21 patienter som förut haft kortverkande preparat och sju av 26 som haft långverkande. Bidragande till avbrotien var också högre tidigaredoser,svårarepsykiskstömingochlägreutbildning.

lenandrastudiegjordesengradvisutsåtn'ungblandöli långtidsbehandlade fall (540 mg diazepam per dag i minst ett år eller ekvivalenter) (Rickeis et al 1990b). Endast 27 patienter kunde reducera dosen med 25 procent pervecka, varav 14 framgångsrikt (BZ-fria fem veckor efter utsättning). Bland övriga 36 patiaiter behövdes tillägg av antidepressiva eller sömnmedel, och 20 av dessa befanns vara bmsodia- zepinfria fem veckor senare, dvs drygt hälften av samtliga. Två patienter hade dock besvär i flera månader i form av tinnttrsochperceptueliastörningar.Någonsldllnadpåvisdes ej i utsättningssymtom mellan de som bdrandlats med kortverkande resp. långverkande preparat. Bidragande till graden av utsättningssymtom var kvinnligt kön, neuroticism

Rickels et al (1991) rapportmde slutligen om hur det gick för 167 patienter som bedömts inför ett utsättnings- program, Av dessa deltog 86, medan 37 avböjde eller var försildtaelleromoiimade, och 44 inte lumde föl)asupp(39 kmde e] påträffasoch fem vägrade). Bland dem som ingick i utsättningsprogrammet hade flertalet ångessyndrom, dm gmomsnittliga dagsdosar låg under 40 mg diazepam- ekvlvalenter, och behandlingstidar var genomsnittligt 6—9 år; flertalet hade misslyckats sätta ut preparata'r fönrt. Tre arsenarebehandladesSGavdeBGpaiienter-narned berrsodiampirwrigen,varav 13hadelyckatsslutaheitnår dedeltogiprogran'rmeiJngenhadeökatdosenmedmerln 10mgdiazepam-ekvivalmter.Avde SGsominteåtmrpptagit bensodiazepinbehandlingen behandlades 20 med anudepresnva, samtalsterapi eller bådadera, dvs endast en

tred'pdelavdesorngickiniutsåttningsprograrrrrnethade klaratsigutannagonbehandlingallstreårsenare.

Att personlighetsstömingar (passiva och beroende personlighetsdrag) kan öka risken för utsåttrringssymtom visades oclså i England (Clift 1972, Tyrer et al 1983, Tyrer 1989, Ashton et al 1990, Murphy & Tyrer 1991):

".. in an urrselected population, significant withdrawal is only seen in those patients with a diagnosis of personality disorder. Thus the preexisting mental substrate of the patient is the main determinant of withdrawal response. The implications of this are that it should be possible for doctors to exclude such patients from benaodiazepine treatment and so minirnisethe risksofwithdrawal. Moreover itraisesthequestionastowhetherpatientswithpersonality disorders have abnormal adaptive responses in benzodiazepine receptor function" (Nutt 1991).

DISKUSSION

Moralism ] en SFO-undersökning ansåg den atenska allrnånhaen sömnmedel och antidepressiva läkermdel vara lika farliga som alkohol, och farligare än bilar och kåmk'raft Malmfors et al 1988). lenande attityder har rapporterats i USA. färgade av moralism och protestantska värderingar, och förstärkta av mamedia (Manheimer et al 1973, Lasagna 1980, Cohen 1983, Falk et al 1985, Clinthome et al 1986). En professionell moralisn d'nkuterades ! Sverige redanpålQBO—talet,ochharåterkommltidebattar(l.indner 1935, lader 1978, Anng 1982, Bratfos 1984. Skrabanek 1986, Nagy 1987, Kiaupl Taylor 1989). En dansk psykoanalytiker har givit bensodiazepinerna epitetet "Fandens opfindelse" (Vangaard 1986). Det är min förhoppning att denna översikt skall bidra till att minska inflytandet av dogmer, opportunisrn och moral.

"lnthelastfewyearstherehasbeenmuchcriticismofthe prescribing of benzodiazepines generally, including benzodiazepine hypnotics, much of the critickm being in lay magazines or on the television. We are of the opinion that much of this criticism has been poorly informed and while weadheremtireviewthatdrugsshouldneverbemneoesank/ presa-iw or prescribed for mnecensarily long periods, it sharldalwaysberemernbeedthatdoctorshaveanobligation to help and comfort their patimts and not to discipline them." (European Sleep Research Society, Committee on Hypnotics and Sleep Physiology, Borbeiy et al 1991).

"A dangerous myth is developing that all people prescribed benzodiazepines will become chemically dependentonthernandthatitisonlythroughacornbination

ofmscrupubusdnrgadvatisingandh'responsiblepraaibing thatthese drugsoontjnuetobegiven. Thesearchlsonfor

a scapegoat" (fyra 1989).

Förekomst, konsekvenser och kostnader lör sjuklig ångest

Sjuklig ångest och därmed ofta sammanhängande sömn- stömingårirwalldiserandeochochökarriskenföralkohol- mlssbnik, sBlvmord, och eventuellt hlårtsjukdom. Minn hälftenavpatimtemaharluoniskaåirerkommandebewår.

Detfinnsettgenetisktbidrag.ochmöjliga1föreligger patologiskreaktivitetpåvissadimuli.0rnloingfanprocmt

• Sida 98
•  Original

av befolkningen i västvärlden har denna typ av ångest- syndrom. l SCB:s intervjuer med urval av vuxrna wenskar framkommer att uppräknat minst 198 000 lider av svår ängslan, oro och ångest (i intervju-bortfallet är psykiska besvär vanligare):

Tabell 3. Personer 16 år och äldre som intervjuvats rörande störningochsömnstöming, och regelbimden behandling. Källa: SCB undersölmingar om levnadsför- hållandan 91988/1989; 13 304 intervjuer, bortfall 20, 5

procent).

Antal Procent av befollu'n.

Aktuella Sömnbesvär 1.080 000 15,8 Svår ängslan, oro, ångest 198 000 2,9 Trött för jämnan 403 000 5.9 långvarig psykisk störning 178 000 2,6 Regelbunden behandling med sömnmedel 150 000 2,2 nervlugnande medicin 116 000 1.7

Det" är särskilt vanligt bland patierrteri primärvården som tidigt behandlas för en kroppssjukdom, fast diagnosen sällan ställs, och risken för felbehandling ökar. Det betydligt högre utnyttjandet av vårdresurser bland dylika patienter haruppmärksammatsiUSA. Manfanntexattminstelva procent av privatläkarbesök i nio specialiteter betingades av ångest, och att man i skattningar fann sjuklig ångest hos 32 procent av primärvårdspatienter (Lung 1979, Schurman et al 1985). Man har också visat effekter av psykiatrisk— psykologisk intervention (Allgulander 1990a, 1990b). Kostnaderna för neuroser i England 1985 uppskattades överstiga de för högt blodtryck (Croft-Jeffreys & Wilkinson 1989, Anonymous 1990).

Iäkemedelsnarkomani och lågdosberoende I informationen till beslutsfattare i sjukvården har tyvärr en sammanblandning skett avbegreppet läkemedelsnarkomani och sk lågdosberoende. Läkernedelsnarkomani utmärks av drogsökande beteende, har allvarlig prognos, och bärs upp av grava underliggande pwkiska störningar, vilket motiverar kvalificerad psykiatrisk behandling.

Lågdosberoende är ett för bensodiazepiner ej specifikt begrepp, vilket kan betyda att patienten behöver medicinen för att klara arbete, familjeliv och sociala funktioner, analogt med insulinbehandling vid diabetes. l DSM-lll-R har just detta påpekats (DSM-lll-R 1987).

Prevention Troligm behandlas patienter fortfarande med bensodia— repiner i mödan, för länge, och i felaktiga doser pga tidsbristvidlåkarbesök,brbtpåkontinuitet,bristpåaltmnativ eller parallell beteendekognniv psykologtk behandling, ochbristpågoddiagnomk.Vihartyvårrintesvenska epidemiologiska data för att uppskatta en berättigad förskrivning. Av tillgänglig statistik framgår att ca 140 000 svarskar regelbundet behandlas med bensodiazepiner för sömnstön'ning och/eller ångest och andra indikationer, dvs i samnna storleksordning som diabetesmediciner, men betydligt mindre än hjärt- och blodtrycksnediciner:

Tabell 2. Uppskattat antal svenskar med regelbunden läkemedelsbehandling.

Antal % av befolkn.

Bensodiazepiner natt och/eller dag' 140 000 2,0 Blodtrycksmedicinz 629 000 9,2 Hjärtzrnedicin2 465 000 6,8 Diabetesmedicina 158 000 2,3 Noter:

1. Av alla sömnmedel som såldes 1988 svarade bensodia- zepiner för 75 % av antalet dagsdoser per 1000 svenskar och dag, och av antalet nervlug'nan de medel 48 %. Fyrtio procentavdesom regelbimdetbehandlasmedsömnmedel

behandlas också regelbundet med nen/lugnande medel Uppralmat behandlas 150 000 svenskar regelbundet med sömnmedel och 1 16 000 med nervlugnande medel, beräknat på SCB:s intervju-undersökningar samma år. 1988 fanns 6 835 000 svenskar 16 år och äldre.

2. SCB 1988/89 intervjuer.

3. Groop et al. Diabetesläkemedel i Norden, Helsingfors 1991.

För att minimera ett felaktigt bruk av bensodiazepiner börvisatsapåutbildningidiagnostik av ångestsyndrom och depressioner bland icke—specialister, göra konsultations- psykiater tillgängliga, utbilda psykologer i verlsamma behandlingsmetoder. Framförallt bör vi behandla dessa patienter med respekt och professionalism. Vi kan inte undanhålla säker och effektiv terapi för den majoritet av patienterna som har nytm av tillfällig eller intermittent behandling, och de svåra fall som kanske behöver livslång behandling.

SLUTSATSER Den ospecifika effekten av omhändertagandet vid ångest- syndrom kan fördubblas med tillägg av bensodiazepiner på kort sikt.

Effektern kommer inom en vecka, annars bör indikationm omprövas. Även" r svåra fall kan det räcka med intermittent behandling. Specifika psykologiska behandlingsmetoder (beteendeterapi, kognitiv terapi, aponering) kan ha effekter i samma storleksordning som bensodiazepiner. Behand- lingama kan kombineras. Endast en handfu" svenska terapeuter har kompetens.

Den största målgruppen är patienter i primärvården med invalidiserande ångest och kronisk kroppssjukdom. somsällannskerarrnvecklamtssbmkochtolerarrsnvecldlng. Fler nyttostudier behövs i denna grupp, särskilt de hjärt-

Vissa patientermed psykotiska, katatona,explouvaeller maniskasymtan harnytta avbensodiazepiner, samtpatienter rrned depression, akut alkoholabstinens, psykosomatiska störningar och spasticitet.

• Sida 99
•  Original

Föratf dokumentera nyttan av kontinuerlig/intermittent mderhållsbehandling behövsdyra, komplexa och långvariga kontrollerade studier.

Aven om långvarig sömnmedelsbehandling i många fall pågar utan synbara biverkningar saknas studier som dokumenterar nyttan.

Svenska fältstudier visar att terapi ges enligt professionella rekommendationer. Det är ej förklarat varför män behandlas mällanänkvinnorjmfslikartade besvär.

Varför alkohol- och narkotikamissbrukare använder bensodiazepiner bör utredas.

Vid utsättning efter flera veckors terapeutisk dosering kan en tredjedel av pauentema få milda men distinkta symtom (initabilitet. oro och sömnstöming). Enstaka fall får merutdragnabewärmed rubbade sirmesintryck. muskelvärk och nedstämdhet. Mer forskning behövs rörande ?eurobiologiska och psykologiska mekanismer bakom dessa enomen.

Referenser kan beställas av författaren. Ett varmt tack till docent Claes Hollstedt för konstruktiv kritik.

• Sida 100
•  Original

BENSODIAZEPINERS EFFEKTER PÅ ÄLDRE

Liselotte Risö-Bergerllnd Överläkare Psykiatriska kliniken Skene lasarett 511 02 Skene

I debatten kring bensodiazepiner har tntraset framför allt riktats mot de grupper som befinner sig i yrkesverksam ålder. Om man vill diskutera problemen med bensodia» zepiners användning är detta dock att blunda för fakta: Huvudparten av de bmsodiazepiner som skrivs ut konsu— meras av människor över 65 år. Att problematiken kring bensodiazepinanvändning hos den äldre befolkningen har ådragit sig lite intresse är något man även noterat utomlands (1.2). Om man på ett genomgripande och seriöst sätt vill belysa nytta och risker med bensodiazepiner mäste även denna äldersgrupp tas in i diskussionen.

Idet följande kommer problematiken att belysas ur olika wnvlnklar.

EPIDEMIOIDGISKA ASPEKTER: Sverlgehardenirrtemationelltäldstabefolkningenivärlden. (3). Även framöver kan vi förvänta en ökning i antalet äldre i befollmingm. Speciellt gäller detta gruppen ”äldre äldre" (4)dvsöver80år. ldennaåldersgruppkommerviattha ar befollmingstillväxtpåcirkaBO'ibjämförtmedentillsäxt på S% i den totala befalla-ringen fram till år 2025. i antal individer innebär det att vi då kommer att ha 186.456 män äldreän80årjämförtmedde 128.013är1990.Motsmrande antal kvinnor kommer är 2025 att vara 341.141 jämfört med 241.172 år 1990 (5). Detta har sitt intresse då det är idenna äldersgmppvlfinnerden allra högsta förskrivningen av bensodiazepiner, något som jag senare kommer att närmare gå in på. Om inte förskrivningsnönstret ändras radikalt borde detta leda till en ökning i den totala förskrivningen av bensodiazepiner. Som jag i det följande kommer att dkkuteta motiveras den höga förskrivningen till äldre ofta av en pwkosocial problematik och i lägre utsträckning av ett medicinskt pwklatriskt behov. Den äldre befollmingenslulleallaabehövamötaandratyperavstöd och hjälpinsatser istället för eller i kombination med bemodiazepiner eller annan psykofarmaka. Tankegångar kring detta följer längre fram (6).

Dgärocluåpasinplalsattbelysadesapersoners psykosociala situation: Av männen lever 30% som ensamstående (ogifta, änklingar eller fränskilda) jämfört rmd kvinnoma där 6196 lever ensamma (5). 90% av åkierspensionäremaborivanligbostad.låldrama80—85är ärdetfortfararrdeBS'lbsornborivanligtboendeJälders—

gruppen 90 är och äldre vårdas cirka hälften på institution 0).

2/3 av vardagsomsorgen sker genom anhöriga och vänner och endast 1/3 får all eller merparten av den hjälp de bdröver genom samhället (7).

FORSKRIVNINGSMONSTER:

Av gruppen aiaraktika (NOSB A) förskrivs 37% till män över 65 är, motsvarande siffra då det gäller kvinnor är 48%. Försluivningen är starkt åldersberoende. alltså konstrueras detigruppenavmänöverSOårdubbeltsamycket ataraktika av bensodiazepintyp per person som i gruppen män 50-54 år. Samma förhallande gäller kvinnor. Dock liggerkvinnoralltidpåerrhögrekonsnntionsnivåännrän. Jämför uran förskrivningen av atamktika till gruppen kvinnor 80årelleräldremedmänförskrivstillkvinnoma 88%mer, Av gruppen sömnmedel av bensodiazeplntyp (NOSC D) konsumeras 57%avmänöver65 år, motsarande siffra för kvinnor är 64%.

Av dessa medel förskrivs till män 80 år och äldre 592 DDD jämfört med 106 DDD i åldersgruppen 50-54 år. Motsrarande siffror när det gäller kvinnor är i åldersgruppen 80 år och äldre 750 DDD jämfört med 187 DDD ! åldersgruppen 50-54 är. Här är skillnader mellan könen intelikautpräglad, det förskrivsendast 21%mertillkvinnor jämfört med män (8). Närdet gäller gruppen atarakt'lka och sömnmedel av bensodiazeptntyp åtgår cirka 8% av den totala konsumtionen i sluten värd.

Detfirrnsstudiersomvisarattdetärvanligareattman skriver ut större kvantiteter av sömnmedel till äldre jämfört medyngre personer (9). Att penäonärer "nekas" sömnmedel ochhignandemedelvldläkarbesökärmycketovanllgtäven om mer restrektiv inställning börjat märkas (10).

Adnanavänläkarefårrådanavvecklarrredlclnerhgen är även det undantag (6).

BENSODIAZEPINERS EFFEKT PÅ OLIKA PSYKIATRISKA SJUKDOMSI'ILISTÅND - KORTTIDS- OCH IÅNGTIDSEPFEKTER: Vad gäller Indikationer for medicinering med bensodia- zephrervidollkapsyldatrislasjukdomstillståndhardettapä ett förnämligt sätt sammanfattats av professor Jan-Otto

• Sida 101
•  Original

Ottosson ien artikel i Läkartidningen 1991. Undertecknad instämmer i hans wnpunkter men skulle vilja utveckla aspekten kring de äldres förbrukning ytterligare.

När detgäller sönrnstömingar - hyposomni - är prevalen— sen 5—10%, vanligast hos kvinnor och äldre människor. Samtidigt är det ett faktum att sömnbehovet hos äldre människor inte ökar men deras sömnmönster genomgår fysiologiska förändringar. Aldre människor har en ytlig sömn med många vakentillfällen under natten och vaknar oftatidigt.56mnenärfragmenteradochbestärtillhuwddeien av ytliga sömnstadier medan den djupa sömnen helt kan salmas. Dessa förändringar bör betraktas som normala åldersförändringar och inte som hyposornni (11. 37). En totalt sörrrntid på mellan 6,5 och 8,5 timmar är normalt. Detta ären sömntid som flertalet äldre personer ändå finner otillfredssiällande och min kliniska erfarenhet av detta är att man gör det på grund av att man inte har något meningsfullt att göra på sen kväll respektive tidig morgon. Många äldre lever som tidigare nämnts ensamma och har ofta svårigheter att fylh den vakna tiden med aktiviteter, vilket inte sällan ledertill att man "sovermiddag" 1-2 timmar mitt på dagen. Detta bör räknas in iden totala sömntiden. Om pauenten på grund avupplevelseavdåligsömnbörjaranvända sömnmedel kan detta sedan ge upphov till sömnighet dagtid med sovperioder under dagen och förnyade insomningssvårig— haer till kvällen. Aldre personer kan salma fasta dagsrutiner i form av regelbunden social aktivitet, regelbundna måltider och vakenhet rmder de ljusa timmarna och kan komma in ien fasförskjutning avtyp " tidigt isäng, tidigt uppvaknande" (11). Bensodiazepiners effekt som sömnmedel är att de minskar insomningstiden och minskar benägenheten att vakna under natten. Tyvärr minskar samtidigt andelen djup sömn(såkallatstadium30ch4)samtREM-sömn.Dettaär olyckligt då denna del av sömnen rent fysiologiskt hos äldre personer redan är starkt minskad. Detta kan upplwas som att rrran har fått en längre sömnperiod men av kvalitativt sämre slag; ett faktrrrn som patienterna ofta själva påpdrar: "Det är konstigt. Jag sover 8—10 timmar per natt men är ändå lika trött närjag vaknar". En effekt av bensodiazepiner med kort halveringstid (s k lågdosbensodiazepiner) är att patientemaförefalleröverskattasinsömn.Dettakanmöjligen varalmutatllldenanterogradaamnesisomdekanframkalla. Enstrdievisarattdessapatienterintesovmeränen medicinfri jämförekegrupp men hade en kvalitativt sämre sörrrr'r Dock uppskattade bensodiazepinpatientema själva att de hade sovit längre tid (12).

En annan oönskad effekt av så kallade lågdos- bensodiaaepiner till natten är en rapporterad öknlng av psykiska symtom dagtid framförallt oro, ångest samt nedstämdhet. Aven viktnedgång noterades. Dessa studier är inte utförda specifikt på gruppen äldre människor varför det inte är klarlagt om denna problematik föreligger även i denna åldersgrupp (38, 39).

Många äldre människor använder regelbundet bensodia- zepiner till natten. Flera studier visar på att man använt Sömnmedelmeränfemåristräckö, 10).Det1aär anmärkningsvärtdådetfinnsstudiersomantyderatt bensodiazepinerssömngivandeeffekt aviareftercm 1/2års användning (40, 41). Pensionärernas uppfattning om normala sörnrrtider och sömnars betydelse spelar stor roll för hur sörnnmedlen används. Parsbnärer har i intervju- sitrrationerspontanttagituppproblemetmedattde'laddade upp" ett spänningsläge under dagen. De ansåg att de som

pensionärer hade små möjligheter att få utlopp för sina känslor och spänningar i jämförelse med när de arbetade. TV:n fungerade som ett sätt att för tillfället lindra oron och spänningarna. NärTVm var slut dök dock oron upp på nytt, vilket i sin tur omöjliggjorde insomning utan sömnmedel (10). Sömnmedelsanvändnlngen har ofta startat ianslutning till någon form av livskris men har sedan ofta fortsatt regelbundet under många år (6, 10. 12, 14). Dessa psykosociala faktorers påverkan på äldres behov av sömnmedel är ett starkt klinlskt intryck hos undertecknad som förstärks dån-rankommerikontaktmedderas anhöriga. hemtjänstpersonal. distrikts— sköterskor m fl. Dess sam— band är dock något som jag i mycket liten utsträckning har kunnat finna dokumenterat i vetenskaplig litteratur.

Ett sätt att få striktare indikationer för behandling av sömnstömingar med sömnmedel vore att betona vikten av en sömnanamnes innan förskrivningar sker. Härtycker jag att socialstyrelsens råd från 1987, "Behandling av sömn- störningar” stycket ”allmänna behandlingsprinciper". är utmärkta (37).

Såsom tidigare nämnts ökar förskrivningen av ataraktika av bensodiazepintyp kraftigt med åldern. Detta är anmärkntrrgwäri dä ångestsyndrom av olika typ i allmänhet debuterar före 50 års ålder (15). Det är dock välkänt att det förekommer både över och underdiagnostik av medicinska tillstand hos äldre personer. [ H-70 studien har man försökt uppskatta sjukdomsförekomst och jämföra denna mot läkemedelsanvändning. 30 - 40 % av 70-åringama saknade definierbara sjukdomar trots att de behandlades med läkemedel.(16) Orsaken till detta kan vara för dåliga kun- skaper hos läkaren om normala fysiologiska funktioner vid åldrandet. tidsbristeller bristande resurseroch kunskaperatt identifiera och åtgärda pwkosocial problematik. Det är mitt kliniska intryckattäldrepersonerhar svårareänyngreatt vidbehovfåhjälpattisamtalbearbetasinalivskriser.Aldres behov att få göra detta hos en profeadonell person är ofta större än yngre människors därför att de är mer ensamma ochsoctaltisolerade. Desalmardärförmöjllghettillstödoch krisbarbetrring i sitt sociala nätverk. Dock erbjuds denna typavhjälpoftaremänniskortyrkesverksamåldermedan äldre personeriställeterhällerataraktikasomendahjälp. Detärenuppgiftsommåsteberörafleränsjukvårdenatt verkaförattäldrepersonersbehovavkrisoch stödamtal ihögreutsträclmingkantillgodoses. Härmåstesamverkan ske med exempelvis kyrkan. hemtjänst, pensionärs- organisationer m. fl. Aven andra behandlingsmetoder av icke farmakologisk karaktär exanpelvis avslappning har äldre svårare att komrrra i åtnjutande av.

Underdiagnostik av affektiva sjukdomar hos äldre leder alltföroftatillenförskrivnirrgavataraktikaiställetfören effektiv anlidepressiv behandling (16, 17).

Detärvlktigtattkommalhägattldennaäldersgrupp antaletpatienterrneddernarsluafttgtölarmeddensttgande åldern. Många demenser börjar med ospecifika mlnnsproblem i kombination und oro och nedstämdhet. Detärettfaktrrmattdesasymtomoftalilas,man förbisadeneruopwkologlska störningarnaellertolkardem som sekundära till oron och nedstämdheten (18.19). En förskrivning i detta läge av bensodiazepiner kan leda till förvärrade mtnnesproblem samt andra biverkningar s&orn hypotoni som ytterligare förvärrar dernenssymtorrren.

Ävenmångasomatislasjukdomarhosäldreorsaka

• Sida 102
•  Original

ångest. Den korrekta behandlingen vid dessa tillfällen är förutom adekvat ångestllndrlng en noggrann somatisk utredning och effektiv behandling. Detta måste följas av en omvårdnadsituation anpassad efter individers och hans anhörigas önskemål med hänsyn tagen till de medicinska tillståndetsnatur. Härfinns idag sorabrister. lnomatempelvis gruppen demenssjuka vårdas många i hemmet med huvudansvar för vården vilande på anhöriga. Dessa får isin tur stöd från kommun och primärvård. Många av dessa skulle istället behöva en plats exempelvis på ettgruppboende eller ett sjukhem men platsbristen omöjliggör detta. "Nödsituationer" i hemmet. atempelvis sjukdomar hos anhörig innebär ofta inläggning på akutmedicinsk eller algnkirurgiskplats.lsambandmeddettastegrasdendenente patientens oro varvid pwkofarmaka sätts in. När patienten återvänder till hemmet kvarstår denna medicinering som kan medföra övervägande negativa effekter på sikt. En adekvat omvårdnadssituation innebäratt dementa patienters psykofarmakabehov sjunker till ett minimum.

SÄRSKILDA msxm MED BENSODIA- ZEPINER mr. Åman: Att läkemedelskonsmntionen ökar med åldern är ett känt faktum. Personer över 65årutgörcirka 18% av befolkningen men konstituerar 40% av förskrivna läkemedel i öppen vård (7 ).

l H70—studien från Göteborg har man följt läke- medelsanvändningm hos 70-åringar itolv år. d v s till 82 års ålder. Vid 70 års ålder använde drygt hälften av männen och över 3/4 av kvinnorna något läkemedel. 15% av 70 åringama tog fem eller fler läkemedel.

Vid 82 års ålder intog 90% av männen och 97% av kvinnorna något läkemedel. Var 4:e man och varannan kvinna använde fem eller fler läkemedel (16).

Olika studier har visat att 25—5096 av patientema tar sina läkemedel på fel sätt. Detta förefaller inte vara relaterat till ålder utan främst till antalet läkemedel som ordinerats. vilka ju dock ökar kraftigt med åldem. Iåldersgruppen [lZ-åringar hade 25% av patientema inte klart för sig indikationerna för at eller flera av sina läkemedel (20).

Konsekvensen av ett felaktigt medicinintag kan bli allvarligare för äldre än för yngre: En norsk studie fann att läkemedelsbiverknlngar var direkt eller indirekt orsak till 15% av inläggningarna på ett sjukhus hos patienter över 70 år. i 1/4 av fallen misstänkte läkaren biverkningar men ingen patient blev inlagd med den diagnosen. De läkare som skötte patienterna på avd misstänkte biverkningar i73%avfallenpåmedicinkiinikerodri27%avfallen på

' iker.lnteinågotfallanmäldesmisstankamatill biverkningsnämndm (21). Även en swnsk studie visar llkamde förhållanden (22). De ekonomiska kostnaderna för detta måste rimligtvis vara mycket stora. Någon beräkning över kostnadema för inläggning på sjukhus hos äldre personerp g a läkemedelsbiverlmingar eller felaktigt använd michan-rg har jag vid litteraturgenomgång inte kumat

Bensodiazepiners ogynnsamma effekter på äldre personer manifesterar sig framförallt på två sätt: muskulär/ neurologisk påverkan och neuropsykologisk fimktions-

försämring. Det är vetenskapligt klarlagt att det föreligger ett samband mellan ökad risk för _höftledsfraktur och intag av långverkande bensodiazepiner. Aven andra psykofarmaka till natten eller av långverkande karaktär kan ge upphov till riskökning (23, 24, 25, 26, 27). När det gäller bensodia- aepiners effekter på neuropsykologiska funktioner förefaller det finnas en ökad känslighet i CNS hos äldre jämfört med yngre (28,29). Bensodiazepiners negativa effekt på minnet och andra försämringar i neuropsykologiskt avseende förefallerinte mbartvararelaterattillålder66_)Försämringen kvarstår emellertid längre tid efter utsättandet hos äldre (26, 30, 31). Dock ökar självfallet risken för en felaktig demens- diagnosju äldre individen är. Att väga in psykofarmakas roll och upphov till ett ev pseudodemenstillstånd måste vara en viktig uppgift för allmänläkare, distriktssköterskor med flera villa är de personer som idag i huvudsak ansvarar för vård och boende för dementa patienter. Det är ett intryck hos undertecknad som pådeltid innehar entjänst som överläkare fören nanopwkiatrisk utredningsavdelning att psykofarmaka ofta påverkar bilden då det gäller demenser. Ibland kan det vara hela förklaringen till ett pseudodemarstillstånd eller vid andra tillfällen bidra till att en dement patient i onödan försämras motoriskt och/eller neuropsykologisktDetta är intryck som stöds av forskning (32). Att dessa kunskaper sprids inom primärvården är av vikt då endast ett fåtal patienter med demensdiagnoser genomgårannan utredning än inom primärvårdens organisation. Man placeras direkt i en boendeform som är anpassad efter det kliniska tillståndet och får sitt hjälpbehov utifrån detta och ett pseudodemens— tillstånd kan på detta sätt "konserveras'. Om man istället kunde identifiera problematiken, erbjuda hjälp med skonsam insättning av ogynnsamma psykofarmaka och vid behov erbjuda psykosocialt stöd och behandlingtlll dessa personer, kunde livskvaliten hos den äldre befolkningen säkerligen öka. För att genomföra detta skulle dock krävas ökade möjligheter att få hjälp med nedtrappning för äldre personer både i sluten och öppen vård i sjukvårdm samt omorgani- sation och förändringar inom mmpdvis hemtjänst, på servicehus mm. utbildning och handledning kring nedtrapp- ningaekniker till läkare samt utbildning till stödpersoner inom både sjukvård, hemtjänst och servicehus mm,

Även befolkningens kunskaper inom området sömn, kriser mm sigille behöva höjas. På kort sikt skulle detta givetvis kräva ökade resurser som dock på sila säkerligen skulle "löna sig" både ekonomiskt och humanitärt.

FARMAKOKINETIK HOS ALDRE En rad faktorer påverkar omsättningen av läkemedel i kroppen. En del av dessa anges i bilden nedan som är en förenkling av den s k Vesells sol.

Rökning

X

Alkohol

Simu N

Svan ind-mör / mo X Fobo: * nian-kan funktion ,- twonunkuon /'

Nimlunkilon / ]

Moe/tenn lmkiien

)”

iron

'// Graviditet ._— smaom N Motion

& ran-mu

lou

Ärftligt: anlag

• Sida 103
•  Original

Var och en av dessa faktorer kan medföra att läkemedelsomsättningen kraftigt förändras vilket kan medföra oväntade läkemedelseffekter. [ de äldsta åldrarna är det klart visat att de farmakokinetiska processerna (absorption. fördelning. metabolism och utsöndring) kan ske med lägre hastighet. Inverkan av andra faktorer hos äldresomsjukdorn,alkrariignjursviktellerhjärtswktkan sammantaget innebära mycket stora förändringar i famrakoklnetlken. Absorptionshastigheten hos äldre påverkas av motiliteten i magtarmkanalen. Denna blir långsammare med stigande ålder vilket innebär att transportnden för läkemedlet genom magsäcken blir längre liksom uppehållstiden i tamien. Absorptionshastigheten blir långsammare. Mängden utsöndrad magsaft, som innehåller saltsyra och olika mzymer för födans digerering. är ofta mindre vid slgande ålder. Mängden mag— och tarmsaft kan således i vissa fall bli kritisk för att fullständigt lösa mängden akiivsubansavläkemedlet. Ett ac ärdlazepam som kräver stor mängd vätska för att lösas. Effekten av diazepam givet oralt kan ibland dröja på grund av en förlängsammad upplösning. Kroppssammansättning: vid 18 års ålder utgör fettvävnad 18% av total kroppsvikt hos män och 33% hos kvinnor. Vid 55 års ålder har andelen fett ökat till 36% hos män och 45% hos kvinnor. Denna förändring av kropps— sammansättningen anses orsaka den förändrade distribu— tionm av vissa läkemedel. Fettlösliga substanser, ex-vis bensodiazepiner såsom diazepam. visar minskad plasma— koncentration. Halveringstiden i plasma ökar fördiazepam hos de äldre. Denna förlängning beror sannolikt på en ändrad fördelning av läkemedlet ikroppen. Mer läkemedel distribueras från plasma ut till fettvävnadema som då bliren depot varifrån medlet sedan långsamt kan frisättas tillbaka till plasma. Distributionsvolymen har ökat. En aikeldos av diazepam ger lägre plasmakoncentration och längre halveringsti'lhosäldre.$teady—stateärlikahosäk1reoch yngre. Dettavlsarattläkemedletsclearanceärlikamatt halverhgstidenökar.Dettardod(längretidförattjämvilrt dcaliirm-ädahosäldrehdivkler.Mångaläkemedelomvandlas till metaboliter som har farmakologisk eller toadkologisk effekt. Diazepamharmaktivmetabolitsomharenlängre halveringstid än moderssubstansen. Hos äldre förlängs halveringstiden för metaboliten ytterligare med risk för översederfng. Metabolitemas huvudsakliga elimination sker som utsöndring via njurarna. Med stigande ålder sjunker njurens kapacitet både vad gäller glomerulär flitration och tubulär sekretion vilket kan minska eliminationen av metaboliten (7). Vad gällerfamiakodynamiken hosåldre har jag tidigare beskrivit den ökade receptorkänsligheten. Kunskaper om äldre personers kraftigt ökade halveringstid av bensodiazepiner och det ökade receptorkänslighaen är idaginte hillständigtspridd bland läkare. Dettaärenklar nackdeldåmantarfortiarandekanseattmanger bensodiazepiner med lång halveringstid till natten. vilket realitet-ar i att patientm uppnår ett steadystate—dilständ med sedering, försämrat minne, koordinationsförsämring samt dålig balans istället för den enbart hypnotiska dfekt maneftersträvade.Attmanidessafallslmllelumnå uppenbara fördelar för patientm (och öva) sjukvårds- ekonomin) med ut mer kortverkande preparat som salma: aktivametaboliterärgivet. Dettaunderfömtsättningatt sömnmedel över huvudtaget är medicinskt indicerat och ej baraettuttryckförpatientmsbehovavatt ”swaborttlden" pgamfögastimulerandelivssttuaiion.0mdetsistnämnda varit indikationen för sömnmedelsfö mage läkarensrolllställetvaraattidentifieradettaochisamverkan medandra (inom hemtjänst, kyrka. peisionärsorganisationer

med flera) arbeta för att få till stånd bättre livsvillkor för den äldre befolkningen.

Ävendådetgälierdagsedativabörmanvidvalav preparathaäldrepersonersfarmakokinetiskaochfannako— dynamiska situation klarför sig.

BEHANDLINGSMODELLER FÖR NEDTRAPP— NTNG: Äldrepersonerbörhasamma rätttili hjälprned nedtrappning som yngre. Al] nedtrappning måste bygga på en egen önskan hos patienten att aweclda läkemedlet. Denna kan ibland ha väckts genom information i massmedia. Denna önskanmåsteisåfalldislmteiassåattutsättnmgenskerpå ettrealistisktsätt. Ommansomläkareanserattdenegativa effekterna av bensodiazepiner överväger över de positiva anser jag man har en skyldighet att informera patienten om detta och föreslår en långsam och skonsam nedtrappning. Detta är någonting som patienten kan behöva en längre motivationstid för att förstå och det är viktigt att man klargör att man inte tänker bryta deras medicinering tvärt eller mot derasvilja. Det ärnödvändigtatttatid på sig att skapa en samarbetsallians och för patienten upplysa om de podtiva effektermantrorattnedtrappningenpåsiktslmllelqmna leda till. En nedtrappning i öppenvård kan hos patienter somståttpå heriS—lOårbehövastr-äckasig övermycketlång tid,entidochettnedtrappningsförfarande som får anpassas efter patientens kliniska war på ned- trappning. Under hela denna period är behovet av en regelbrmden stödkontakt till patimten stort. Detta kan med fördel sköts av annan person än behandlande läkare acempdvls distrikhsköterska. Behandlande läkare bör dock träffa patienten regelbundet för att följa förloppet. Behovet av information till patient och anhöriga är sort då annars abstinensbewärkantolkassomsomatisksjukdodeefall som patientens försök till nedtrappning i öppenvård mlsslyckasellerdåandraskälföreliggerbörmanväljaattge patienter möjlighet till nedtrang ! slutar värd. Denna kandåmedfördelgöpåenmedicinavdelningmederfarenhet i bensodlazeplnnedtrappning enl den så kallade "Skenemodellm" (33). Om nedtrappning av äldre personer ärsvarareellerlättareänavyngrepersonerråderdetdelade nmingarkring.DetfinnssmdiersomvBarattäldrepersoner får större problem än yngre (35). Det finns andra studier som visar att äldre tvärtom har en lindrigare nedtrappning ochdärmanspelmleratöverattdettamöjligtvisianberopå den inbyggda förlängda utsöndringstiden hos äldre personer (35). Nedtrappningstekniker till äldre skiljer sig alltså inte från det man bör erbjuda yngre. Den metod som mderteclmadharpraktiskerfarenhetav iiggermycketnära den som utarbetats i det så kallade Tub-projektet (42) fönrtom att vi istället har använt en medicinavdelning som ”bas". Vi har även valt att under en inledande fas av nedtrappningen i tillämpliga fall sätta över patienterna från en så kallad lågdoMsodiazepin till diazepam för att minska amensbewäm. Denna inledande överföring frånkortverkandetllllångverkandepreparatbrukarlumna ske på c:a en vecka.

SAMMANFATTANDE SYNPUNKTBI: Människor över 65 år står idag för huvudparten av konsmntionenavbensodiarepiner. Detiaärnågotsominte har avspeglat sig i debatten. Då den äldre delen av befolimingen förvånas tillvara snabbare än övriga befolkningsgrupper är det viktigt att granska om denna

• Sida 104
•  Original

förskrivning är korrekt eller kan bero på andra än rent medicinska indikationer. Användningen av bensodiazepiner hos den äldre befolkningen domineras klart av kvinnor. Detta kan vara rdaterat till psykosociala förhållanden: äldre kvinnor lever oftare ensamma än män och då de har en högre genomsnittsålder än män drabbas de i högre utsträck- ning av demens och som en följd av detta även den bristande tillgången på adekvata omvärdnadsformer för dementa. ide fall då man vid kritisk granskning finner att problematiken är mer psykosocial än medicinsk bör äldre människor ha möjlighet även till icke farmakologiska behandlingsmaoder såsom krissamtal. avslappning mm. Aven de äldres boendemiljö måste anpassas på ett sätt så att proportionen mellan vila och möjligheten till stimulerande sysselsättningar både dagtid och kvällstid blir en realitet.

| de fall då man väljer att behandla äldre personer med psykofamraka är det avvikt att man som förskrivande läkare ärmedvetenomäidre människorsannodmda farmakoldnetik och farmakodynamik Aven kunskaper om åldrandets nonnalafysiologiskaforioppochdänned samman-hängande symtom måste öka så att inte i onödan farmakologiska behandlingar erbjuds. Å andra sidan måste man ockä bli uppmärksam på den annorlunda symtombilden vid vissa sjukdomstillstandhosäldre,(exe1'npelvisvidaffektivsj'ukdom) så inte rmderdiagnonik blir följden och därmed felaktig medicinering, mma effekter av bensodiazepiner (och även i vissa fall andra psykofarmaka) kan hos äldre öka r'sken för att ådra sig lårbensbrott och ge upphov till pseudodemenstillstånd. Kortverkande bensodiazepiner h'll natta] har visat sig ge upphov till ökad nedstämdhet och oro dagtid hos vissa personer. i de fall äldre personer har övervägande negativa effekter av sin bensodiazepinmedici— nering bördeerbjudas möjlighet att. paettskonsamt och för tillståndet avpassat sätt;-rappa ut sina mediciner. Denna nedtrappning kan ske i öppen eller sluten vård. Viktigt vid nedtrappning är motivation och samarbesaliians hos patient - läkare - stödperson. information och kunskap även till anhöriga är nödvändig. Möjlighetema för denna typ av hjälp äridagklartotiliräcldigmensiurllepåettreiativtenkeltsätt kunna ökas. Metoder för detta bör kunna inarbetas ihop med de personer i Sverige som idag redan har erfarenhet i ämnet. När det gäller synen på bensodiazepiner till äldre är det min uppfattning att den måste präglas av framförallt två riktlinjer:

1: Undvika bensodiazepiner och andra psykofarmaka i samband med livskriser annat än under mycket korta behandlingsperioder och istället öka möjligheten till pwkosodalt stöd och samtalsbehandling.

2: Upplysa om och erbjuda möjlighet till skonsam nedtrappning för de äldre som uppenbart har övervägande negativa effekter av sina bensodiazepiner. Detta måste dmkskemedvarsamhetochfinkänslighetochmanfär aldrig tvärt avbryta en långvarig bensodiazepinmedicinering "med tvång". En minskad användning av psykofan'naka till dm aldre befolkningen slmlle enligt min uppfattning kunna ledatillettstörrepsykisldväibefimandeommanistäilet lurnde erbjuda lämpliga boendeformer. lämpliga fritids— aktiviteter, psykosocialt stöd och vid behov samtalsbehand- ling. Dock har bensodiazepiner (och även andra psyko- farmaka) sin givna phts ] behandlingen av psykiatriska sjukdomar hos den äldre befollmingen. Det bördock fasdås att man inte kan bota ensamhet eller sorg med bensodia— zepiner, möjligenkanmanpåkortsiktiindra menpålängre

4

sikt försvara sorgbearbetnmg och nyorientering medan man riskerar allvarliga biverkningar som följd.

Lise—Lotte Risö Bergerlind St f chöl Överläcare Psykiatriska mottagningen Neuroosjk. medningsavd. Mor Kerstins väg 11 D. Värdbjgnad 1 511 56 Kinna Borås Lasarett Tfn 0320/ 193 22 501 82 Borås

Tfn 033/16 21 72 Li'iTERATURFÖRTECKNmG

1 Schweizer, Case & Richeis: Bersodiazepine depen- dence and withdrawal in elderly patients. American Journal of Psychiatry;1989;14é:529—531.

2 Ciosser: Bensodiazepines and the Elderly. Joumai of Substance Abuse Treatment, vd 8, s 3541; 1991.

3 Kunskapsbehov inom området ildres hälso- och sj'ukvärd: Rapport från en initiatvgrupp. (MFR) Medicinska Forslmingsradet 19:37:20

4 Svanborg: Vitalitet och haha. Farskning om äld— rande. MFR.

5 Statistisk årsbok 1991.

6 Lyndon. Russel: Carr over-me d psyootropic drugs by elderly be prevented ? Australia'r and New Zealand Journal of Psychiatry 1990;24;77431. 7 läkemedel och äldre: Apoteksbiaget 1989.

8 Johansson, Nordenstam: Svendt iåkemedelsstntstik 1990. Apoteksbolaget.

9 Short, Bauwens. Landefeld: Faiure to limit quantities of bensodiazepine hypnotic drugs for out patients: placing the elderly at risk. The American Journal of Medicine. Volume 89 Decembu 1990: 725-731.

10 Asplund, Lilja: Pensionärers brrk av psykofarmaka. Svensk Fannaceutisk Tidskrift. mlwn 87. nr 8. 1983.

11 Dehlin: Behandlingar av sömnstörningar i öppen vard. Upjohn AB 1990.

12 Schneider—Helmut: Why iowdcse bensodiazepine- dependent insomniacs can't escape their sleeping pills. Acta Psychiatnca Scandiravica, 1988;78:706— 71 1.

13 Morgan, Dailosso, Ebrahim et rl: Prevalence. freqrmql and duration of hypaotk: drug use among the eida'ly living at home. British Medical Journal (BMJ) 1988;296:601—602.

14 Rodrigo, King, Williams: Healh of long-term hensodiaaepine users. BMJ 1938;296:603—606.

• Sida 105
•  Original

15 Ottosson: Psykiatri. Almqvla o Wiksell 1988.

16 H-70 studien, Institutionen för geriatrik och lång- vårdsnedlcin, klinik IV, Vasa Sjukhus, 411 33 Göteborg.

17 Keller, Klaman, Lavori etal: Treatment received by depressed patients. JAMA 248: 1848-1855, 1982

18 Folks, Ford: Psychlat'ric disorda's in geriatric medical/angina! patients. Part I:Report of 195 consecutive con-isultations. South Med J 78: 239- 241, 1985.

19 Buch, Andrews: Cognitive dysfunction in psychiatric consdtation subgroups: Use of two screening tests. South Med J 80:1079—1082,1987

20 Landahl: Drug treatment in 70—82 year old persons. Acta med Scand 1987; 221: 179-84

21. Kjustad, memetsdal, Pape: Biverkningar hos eldre, arr-ak til i sykehus. Tidskr. Nor Laegelor nr 6, 1987.107:551—2

22 Bergman, Wiholm: Drug related problems causing admission to a medical Clinic. Eur.J Pharmacol. 20, 193200. 1981.

23 Ray, Griffin, Schatfner, Baugh. Melton: Psychotropic druguseandtheriskofhipfractmeJ'heNew 36England8 Journal of Medicine, Vol 316, No 7: 363-

24 Ray, Griffin, Dwmey: Bensodiazepines of long and short dimination half-life and the risk of hip hcture, JAMA, December 15. 1989 - Vol 262, No 23: 3303-3307.

25 Kelsy, Hoffmann: Risk factors for hip facmre. The New England Journal of medicine. Febr 12, 1987. 4046

26 Flsch, Baklir, Karlaganis, Minder, Bircher: Emesive motor impairment two hours after Triazolam in the elderly. Eur J Clin Pharmacol (1990) 38:229—239.

27 Sorock, Shlmldn:Bensodiazepinesedativesandthe risk of falling ln conuntmlty-dwelling elderly chort. Arch Intern Med —Vol 148, november 1988.

28 lealdo, Ellinwood. Heatherly, Gupta: Age-related lncreaselCNSsensitivityto bensodiazepinesas assessed by lask difficulty. Psykopharmacology 1990) 100:90—97

29 Cook: Bensodiazeplne hypnotics in the eldery. Acta Psyehlam Scandinavica 1986;332:149—158.

30 Ddia'l, Hoemstra, Orlebeke: Residual effects of lomietaaepam on mood and performance in healthy dderly volurma's. Eur J Clin Pharmacol (1991)40: 267—271.

31 Brosan, Broadbent D, Nuit, Broadbent M: Performance effects of diazepam during and after pmloged administration. Pathological Medicine, 1986;16:561-571.

32 Larson, Kukull, Buchner, Reiner: Adverse drug reactions asociated with global cognitive lrnpaln'nent in elderly persons. Annals of Internal Medicine, 1987;107: 169—173.

33. Nordström, S Vikander, Hygstedt Heikkilä, Bauer Utvärdering 1990: Bensodiampinprojektet, lasarettet [ Skene (kan rekvireras från Psykmott, Mor Kerstins väg 11 D 511 56 Kinna)

34 Foy, Drinkwater, March, Meanic: Confuslon after admission to hospital in eldery patients usring ben- zodiazepims. BMJ 1986.293,1072.

35 Schweizer, Case, Rickels: Benzodlazepine depen- dence and withdrawal in elderly patients Amaican Journal of Psychiatry, 1982,146,259—531.

36 Salzger, Engel, Fergwon, Kapfhammer, Eich, Hippius: Effects of Sing] doses of Alpidem. Loraze— pam. and placebo on memory and attention i healhy young and elderly volunteers. Phamiacopwchiatry 23 (1990) 1 14—1 19 (Supplement).

37 SOS Workschop 1987: ”Bdiandling av somn— störningar”.

38 Adam, Oswald: Can rapidly-eliminated hypnotic yt'lme anxiety? Phannocopwchiat. 22 name da (1989) 115119.

39 Morgan, Oswald:Amdetycamedbyashort-ltle hypnotic. Br. Med. J. 284 (1982) 942.

40 Oswald, French, Adam, Gilham: hypnotits remain effectiv for 24 weeks. BMJ. 284 (1982) 860—863.

41 Tham, Braun, Taggad: Temampan Withdrawal in eldery hospitalized patients: A duouble blind randomised trial comparing abrupt versus gradual withdrawal. H.M.S. Dec, 1989.

42 B Vikander, Lindroth. Tönne, Borg: Avgiftning av bensodiazepinbemende patienter. (1987) volym 84, nr 41:3276—3278.

• Sida 106
•  Original

FARMAKOLOGISKA OCH ICKE-FARMAKO- LOGISKA ALTERNATIV TILL BEN SODIAZEPINERNA.

Sten "Thelander Biträdande överläkare, Psykiatriska kliniken l, Huddinge Sjukhus Konsult åt Läkemedelsverket i psykofarmakafrågor

INLEDNING Bakgrunder till intresset för behandlingsaltemativ kan delas in i flera komponenter. Fömtom det självklara. att undvika läkemedel med potential att orsaka fysiologiskt beroende, finns också, speciellt bland företrädarna för pwkologiska behandlingsmodeller, ambitionen att inte bara lindra utan också bota.

Bland de kritiska rösterna kan oclsa urskilias en starkt moraliserande falang, som mer eller mindre verkar tro att intag av ångestlindrande farmaka är ett uttryck för en svag ellerslapppersonlighet.Alternativt,ellerdessutom,betrakBS förskrivande läkare som ovilliga att beakta psykologiskt behandlingsbara kriser eller exiäensiella problem, och som helt inriktade på farmakologisk terapi.

Ettwterligareskaltilldenaldueiladebattenaratt deltagarna verkargeneralisera utifrån begränsade subpopu— lationer av bensodiazepinkonsumenter. Specialisten på missbruk ser dar relativt vanliga blandmissbrukaren som använder bensodiazepiner för att potentiera niseffekten eller minska abstinaisraktionen.

Den allmänpsykiatriska experten har ofta begränsat intresse för och kunskap om missbrukare, något som han har gemensamt med många somatiska specialister. Den bristande lyhördheten för samexistensen av ångest- sömnstöming och missbruk orsakar ibland olämplig förskrivning av bensodiazepiner,

Kliniker som intresse-at sig för s.k lågdosberoende, vilket snarare bör beskrivas som utsättningspmblem efter län ' dling. beskriver en reell problematik som dockpgaderrselektivarekryterirrgen,patientemasbegripliga benågmhetattreducerasinaproblzmtillläkemedelsintaget, ochdenmassmedialauppmarksamhetengörattdetärhelt omöjligt att mapolera till dm stora gruppen bensodia»

ter.

Relativtsallanframlwmmeridebattenattdef'lm ber-rsodiaaepherkonsrnnerassomhypnotikaochattdetär okänt i vilka omfattning såväl denna patientgrupp, som de nårigaäldre,sornatisktsiuka,somanvänderbensodiaaepiner dagtid, uppfyller kriterier för någon distinkt pwkiatrisk diagnos (I).

Detfinnsdocksamstämmlgadatasomtalarförattminst errtrediedelavdesomsökerprimäwadenharbetydande psykiska problem (2—4), och att 15-2596 uppfyller formella Metriska diagnoskriterier. Detiirocksa klarlagt att många

har kliniskt betydelsefulla symptom mn att därför helt rmpfylladagaismycketstriidadiagnoshitaier.lpmnawårds- praxis ses också i stor utsträckning blandtillstand av ångest ochdepression(4,5).Dessablandtillståndärdaligtutforskade men förefaller kunna mra på behandling med såväl bensodiazepiner, serotoninaktiva antidepressiva som buspiron (6,7).

Nästan alla kontrollerade studier av behandlingseffekter har avsett just specifika psykiatriska syndrom. Huruvida allmänläkarensellerden somatiska specialistens förskrivning av bensodiasepiner till äldre, somatiskt sjuka, ofta med wildande sociala nätverk. utgör en adekiat terapi är okänt. Realistiskaaltemaävsalmusannolikt ofta. DatafrånNorge talar för att ur betydande del av förskriwringen initieras på somatiskt sjukhus dler vårdhem (8)

FARMAKOLOGISKA ALTERNATIV Sedan Socialstyrelsens rekommendationer om behandling av ångest och sömnstörningar publicerades (9,10), har två farmakologiska alternativ 3 tillkommit i Sverige. För behandling avgeneraliseratangestsyndromfinns nu Buspar (buspiron) registrerat. Xanor, som tidigare godkänts för ospecifik ångestbehandling. även som tillägg till antidepressiva vid depressionsbehandling, är nu också godkänt på indikationen paniksyndrom,

Dessutom kan betablockeramas och de klassiska antidepressivas plats i ångestterapln nagot kommenteras.

lsitrationer som präglas av förväntans— och prestations- angea, och där somatiskaan mtimerdominerar. ar betablockerare ofta effektiva, och bör betraldas som förstahandsval(9,11).

Vid de ångestsyndrom är effektm bättre än a_vplacebomensamreanavandrafarmalologiskaaltemativ. Aven har förefaller effekten bättre om sornatiska symptom domino-ar (11).

Vid sociala fobier kan betablockare prövas men dokumentationen är begränsad (1 1).

Herastuiiertalarforattantideprm.evermnlltspedfikt demeddirekteffektpaserotoninupptaget,hareffeldpå generaliserad ångest [ samma omfattning som bensodiazepinerna(6,12). Bkierlmingama är dock fler och risken med överdoser betydande varför preparaten bör användas med stor urskillning.

• Sida 107
•  Original

BUSPAR l socialstyrelsens rekommendationer framhölls att bensodia— zepiner var förstahandsmedel vid behov av farmakologisk behandling av generaliserad ångest (9), För antihistaminer var effektdokummtationen sparsam och neuroleptika borde på gmnd av biverlmingsriskerna inte användas annat än vid behandling av psykotiska patiarter. Buspar verkar på serotoninsystemet men har också effdtter på det dopaminerga wstemet (14,15) Summer: " ssomenpartiellagonist för SHT-la receptorn. Det är dock osannolikt att detta utgör hela förklaringen till dess effekter och biverkningar (14-16).

Buspar saknar, till skillnad från bensodiazepinema, sederande och muskelavslappnande egenskaper. Den ångestdämpande effekten kommer långsammare, och är ofta inte fullständig förrän efter två»tre veckor.

Buspar saknar väsentligen missbrukspotential och har inte visats orsaka någon utsätmingswmptomatologi. ens efter sat månaders behandling.

Effekten är bäst på paöenter som tidigare ej behandlats med bensodiazepiner. Subsansen korsreagerar ej med bensodiazepinerna, varför eventuella utsättningssymptom av dessa ej lindras vid preparatskifte.

Nyare data talar dock för att utsättandet av bensodia- zepiner underlättas om patienterna ställts in på Buspar innan utsättningen påbörjas (17)

Effekten har ej entydigt visats vara likvärdig med bensodiazepinemas. Tillverkaren anser att detta beror på studiernas uppläggning. Många patienter som inkluderades hade nämligen stått på bensodiazepiner, och förperioden påplacebovarbaramvecka.$åimdatorde , patienter, som fick behandling med Buspar, ha haft fortsatta insättningsymptom vilka dolde Busparseventuella effekter. Som argument för detta åberopas srbgruppsanalyser som visar att tidigare ej bensodiazepinbehandlade patienter hade samma effekt av bensodiazepiner som av Buspar. Samma resultat har också erhållits i nyare studier med tidigare omedicinerade ångestpatienter. Dessa studier har dock haft svagheten att ej innehålla någon placebogrupp. Dd är möjligt att buspiron faktiskt har likvärdig effekt men det återstår för tillverkaren att entydigt visa att så är fallet.

Sammantaget kan Buspar vara lämpligt för: patienter som ej kräver snabb ångestlindring eller sömnreglering, patientersomkanantasbehövaenlängrebehandlingsperiod, patientersom ärkänsliga för bensodiazepinernas sederande och koordinationsstörande akuteffekter. patientermed känt missbrukellermedhereditetochpersonlighetsomdisponerar för detta. Dessutom finns en hel del patienter som helt avvisar behandling tried bensodiazepiner, även om deras ångesttillstånd skulle motivera sådan behandling.

Bispar är olämpligt vid behov av snabb behandling av svårångmwidsamtidigasvåramuslmläiaspänningäillstånd, vid behov av sömnreglaing. God effekt torde sällan ses vid tidigare längre bensodiasepinbehandling, i synnerhet om patienten då uppskattat den snabbt mättande effektm.

Trots att miljoner patienter behandlats med preparatet råderfortfarandeenosäkeri'ietomdessrelativarolli ångestbehandlingen (18.19).

De riskgrupper för barsodiasepinbehandling som har identifierats har bara i mycket begränsad omfattning blivit föremål för systanatiska studier med buspiron.

XANOR Xanorlalprasolam)år en högpotent bensodiazeptn, som har m med tidigare kända bensodiazepiner likvärdig anxlolytisk effekt. Pågrundavdessawilendekemtskastruldurförefaller den i ekvipotenta doser orsaka lägre grad av sedation än andra vanliga bensodiazepiner. Av detta skäl kan ofta höga doser tolereras, något som varit en orsak till att de flesta behandlingsstudier av paniksyndrom gjorts just med Xanor. För att uppnå god effekt måste nämligen ofta doser på 5—6 mg användas, något som skulle motsvara ungefär 50-60 mg Valium(diazepam) och dubbelt så mydtet Soanoxazepam). i jämförande studier (20,21) har Xanor visat likvärdig effekt med Tofranil (imipramin), ett antidepressivum som internationellt år det dominerande preparatet för panik- behandling. Desutorn tolereradesXanorbättreocheffekten uppträdde snabbare (21). Däremot föreligger påtagliga msättningsproblern efter den lån dling som oftast är nödvändig. och recidivrisken förefaller högre än efter Tofranil utsättning (22). För Xanor talar däremot att det ej orsakarhjänbiverimingarochirrteärsärsldlttordsktiöverdos. Ett för Sverige speciellt förhållande är, att ej Tofranil. utan ett med detta besläktat preparat, Anafranil (clomipramin), är det som godkänts för behandlingen av panilsyndrom. Aven om dokumentationen för detta preparat är mindre omfattande, finns såväl studier som är omfattande klinisk erfarenhetsomtalarförenminstlikagodeffektpå panikattacked9)

PSYKOIDGISKA BEHANDLHVGSALTER— NATIV Ettstortproblempådettaområdeärattdebehandlingmdier som gjorts, antingen gällt studerande som sökt råd eller visat bara lätta tecken på psykiskt illabefinnande, eller omfattat patienter som sökt pwkiatrisk hjälp, och befunnis ha en diagnostiserbar psykisk störning (23)

Kontrollerade studier av pwkoterapi vid behandling av samtidig psykisk och somatisk störning saknas väsentligen. Inom psykosomatikområdet finns ett par studier (24,25) som talar för att duodenalsårssjukdom och colon irritabile får en mildare syrnptoniatobgi om patienterna får en tätare och mer psykosocialt inriktad läkarkontakt. Några argument förattmspecifikinriktningavdmpsykologidrabehandlmgm är nödvändig, kan ej fås från studierna. Kontrollerade smdier av psykoterapi på äldre saknas väsentligen också.

Psykodynamisk tmpi

Detta är det iSverige dominerande terapirikmlngai. Det salmas fullständigt vetenskapliga belägg för att denna terapiform skulle vara effektiv vid något av de tiiktånd som bensodiazepiner förskrivs för (26). För fullständighetens simlibörkanskeändånåmnasattenpsykodynamisk kortidsterapi, interpersonell psykoterapi, visat sig ha effekt vid behandling av depressioner (27).

Aven om man äver i Sverige tenderar att förkorta behandlingstidema är det fortfarande så att memt goda resultat skulle krävas för att behandlingar slqule kunna ansesvarakostnadseftektivArgurnentenmotkonu'olier-ade pwkoteraplstudier salmar helt bårkraft. Utan att på något att lmderskatm svårigheterna måste det baonas att det idag finns goda metoder för effektvårderfng av pwkodynamiskpwkoterapihådeifömållandetillläkemedel och till andra psykologiska behandlingar (28.29),

Vill man däremot tänja turnen psykodynamisk terapi till att omfatta en stödjande, rådgivande, psykologiskt med-

• Sida 108
•  Original

kännande verksamhet har sådan självklart en viktig funktion att fylla, inte minst vid mötet med den stora grupp patimter som har kronisk kroppslig sjukdom. psykosociala problem, livskriser och existensiellt färgad problematik. Har rör man sig dock ofta i ett gränsområde, där behandlaren med fördel kan vara annan än sjukvårdspersonal. Det är emellertid viktigt att den som lider svårt får farmakologisk eller psyko— logisk hjälp, oavsett om någon formell diagnos kan ställas

Kognitiv beteendeterapi

Aven om beteendeterapin har en lång historia. och kunnat visa på goda resultat vid behandlingen av begränsade syndrom, såsom enkla fobier, är det först med utvecklingen av kognitiv terapi. och dess förening med beteendeterapi. som det stora genombrottet kommit.

Den kognitiva terapin utvecklades först som en behandlingsmetod för depressioner (30). Dess teoretiska bas är fortfarande outvecklad och bara i begränsad utsträck» ning förankrad i kognitiv psykologi. Likväl har flera grupper, såväl i USA som i Europa, kunnat utvidga användnings- områdettill att även qrnfatta panikwndrom och generaliserat ångestsyndrom (31,32). I Sverige är idag kognitiv terapi godkänd som en utbildningsrikming som ledertill legitimation som psykoterapeut.

Det måste dock konstateras att tillgången på kompetenta terapeuter är ytterst begränsad. och att dominansen för psykodynamisk terapi, försvårar en sakligt motiverad storsatsning på utbildning i denna terapiform. Så länge detta år fallet är det tyvärr så att farmakologisk behandling år det som är tillgängligt och har en vetenskaplig dokumentation.

I två studier har kognitiv beteendeterapi visat mycket godarenrltat,idaienabättreänalprasolarn,vidbehandlingen av paniksyndrom (33.34). långtidsresultaten är också lovande (35)

Aven för behandlingen av agorafobi och generaliserat ångestsyndrom finns ett flertal studier som visar att beteendeterapi. med eller utan kognitiva inslag. ger goda resulta (26.36—38).

Man bör nog ändå göra förbehållet att den samlade dokumentationen är relativt begränsad och att man e] vet i vilken utsträckning denna behandlingsmetod kan tillämpas på mer oselekterade patientpopulationer. Aven denna typ av psykologisk behandling torde kräva en viss förmåga till psykologisk inlevelse, logiskt tänkande och förmåga att generalisaa gjorda erfarenheter. Trllräckliga kunskaper finns dock redan för att man skall kunna rekommendera att basal kognitiv kunskap förmedlas till alla blivande läkare. inom ramen för undervisningen i både medicinsk psykologi

och psykiatri.

SAMMANFATTNING OCH REKOMMEN-

DATIONER Panilsyndrom, med eller utan agorafobi, agorafobi utan panikattacker:

Sannolikt är förstahandsvalet kognitiv beteendeterapi, maidetärånnuoklartvillm mbgruppersamejärtillgängliga för pwkologisk behandling.

Andrahandsaltemativet ar clomipramin (Anafranil) eller knipraminGofranilJprnmöNigtikornbh-rationmedbeteende— terapi för att eliminera fobiskt undvikande.

Om pat får oacceptabla biverkningar, eller har kontra— indikationer mot tricyklika. eller möjligen om de el svarar på sådanbehandling, kanalprasolamohnormrövas. Sedvanliga argument mot långtidsbehandling med en hög dos bensodia- zepiner måste först prövas och diskuteras i samråd med patienten.

Social fobi: Kunskapsbasen är begränsad. ] enklare fall kan beta- tation för denna indikation och bör i allmänhet ej användas. Beteendeterapisannolildvärdefullmendetäroklartlvilken utsträckning patienterna förmår genomföra behandlingen. Vissa studier talar för att de i Sverige ej registrerade irreversibla och oselektiva MAO-hämmama kan vara av värde. men sådan behandling bör förbehållas invalidiserande fall, och skötas av specialist.

Enkla fobier: Beteendeterapi i form av exposition är förstahandsvalet. inga läkemedel har dokumenterad effekt på tillståndet.

Obsessiva-kompulsiva syndrom: Beteendeterapi och Anafranil har båda dokumenterad effekt och kombinationen är sannolikt överlägsen.

Post-traumatiskt stressyndrom:

ingen psykologisk eller farmakologisk terapi har visats vara generellt användbar. Sederande antidepressiva kan prörms för att normalisera nattsömnen.

Generaliserat ångestsyndrom: Fortfarande ett dåligt utforslat tillstånd, tros des relativt höga prevalens. Psykologiska behandlingar. lnkludaande streakontroll, andningsövningar. och varianter av kognitiv terapi, liksom ' avslappningsträning, bör prövasforelakemedel.0mdettainteårmöpigt.elier tillräckligt. finns flera farmakologiska alternativ. Mediankepåsyndrometslooniskanamrbordeett preparat fritt från beromdeproblematik vara förstahands— medel. EttsådantarBuspiron.Do&relativarolliirdock fortfarande otillräddigt definierad. De långtidsstudier som finns talar för att de flesta patienter använder läkemedel. oftast bensodiazepiner, periodvis och e) kontinuerligt. Ett sådant behandlingssätt är ej möjligt för Buspiron. Även här blirsåhdesläkmredelsralenh'ågasanmåsteindividuallsems. ochbasvarasisamrådmed denalduellapatientm.

Orpniska ångestsyndrom:

] den mån specifik behandling av bakomliggande somatisk sjukdom ej är möilig. eller har tid, är bensodiazepiner med kort halveringstid och utan aktiva metaboliter, förstahands- preparat.

Anpassningsstörningan i första hand psyka-sociala stödåtgärder. Kortvarig behand- ling med bensodiazepiner till natten kan ibland vara befogat.

Insomnia: Mycket vanligt. i en amerikansk populationsstudief39) en incidens på ca 10%.

Ofta ett wmptom på ångestsiukdom. effektiv störning ellermissbruk. Krammmgrannananmessömnhygienbk

• Sida 109
•  Original

rådgiiming, och specifik behandling av aktuellt psykiatriskt wndmm.

Efter detta kvarstår en stor grupp, oftast äldre, oftast kvinnor, med flera kroppsliga sjukdomar. En mycket stor del avden totala bensodiazepinförslu'ivningm skerhär. Samtidigt saknas data som pekar på fortsatt hypnotisk effekt vid långtidsbehandling. I denna grupp finns också de som direkt löper risk av bensodiazepiner. Data talar för att risken för frakturer är påtagligt mycket högre vid samtidig behandling med hypnotika. Några farmakologiskt bättre alternativ finns ej tillgängliga. Således bör nyinsättning av hypnotika i denna patientgrupp ske restriktivt.

ANGELAGNA FORANDRINGSBEHOV Ökade kunskaper om de stora psykiatriska syndromen och beroendetillståndens presentationsformer och allmänna förekomst måste bibringas läkarkåren. Detta kan ske på olika sätt. men ett borde tara att ämnet ingår inte bara i gnrndkurs utan också i specialistutbildning för alla kliniska specialiteter. Ökade satmingarpå utbildning i beteendeterapi och kognitiv terapi måste ske - på bekostnad av den dynamiska terapln.

Varje psykiatrisektor måste kunna erbjuda kognitiv beteendeterapi på steg ll nivå. Detta kan ske genom att vidareutbildning på detta fält prioriteras och/eller genom att nya tjänster inriktas på sådan kompetens.

Ytterligare studier där psykologiska och famiakologiska alternativ jämförs är angelägna så att indikationer och kontraindikationer för dessa kan fastställas.

REFERENSER

Samhällsmedicinska aspekter på bruk och missbruk av bensodiazepiner

Arne Melander

Professor/överläkare i klinisk farmakologi lnstitutionema för klinisk farmakologi och klinisk samhällsmedicin, Lunds universitet samt Fannakologiska kliniken, Lunds Lasarett Adress: Medicinskt forskningsoentrum, Allmänna sjukhuset. 214 01 Malmö

Sammanfattning

Bensodiazepiner skiljer sig från andra anxioiytikahypnotika och alkohol genom att utöva sin verkan via specifika receptorer. Detta medför en högre effektivitet och lägre toxicitet och s.iicidkapacitet än för övriga medel. Den slutgiltiga effekten är dock densamma som för anxicr lytika—hypnotika och alkohol; samtliga öppnar kloridkanaler iexponeradeneumnochdämpardängenomdessasaldivitet. Därför torde bensodiazepiner i likhet med övriga medel besitta vanebildande, beroendeskapande och missbnrks- främjande potential. Omfattningm härav är emellertid mycket omdiskuterad, och dess relation till dos och plasmanivåer av medlen år inte utredd.

Bensodiazepinkonsumtlonen i Sverige är internationellt settlåg, mendetfinnshögkonsumtionsområdenivästeroch söder. Drbbelt så många kvinnor som män exponeras, och bensodiazepinkonsumtionen ökar kraftigt med åldem. Sömnmedels-bensodiazepiner användes i betydligt högre grad än anxiolytiska bensodiazepiner, men diskussionen om bensodiazepinberoende handlar mest om medelålders personers bnrk av anxioiytiska bensodiazepiner.

Psykiater står för en mycket liten andel av bensodia- zepinförslu'ivningen. Många bensodiazepinrecept utfärdas synbariigar utan adekvat diagnos och indikationsprövning. l högförskrivningsområden finns ofta ett litet antal läkare som står för en stor del av hela förskrivningsvolymen.

Det finns ett klart samband mellan förskrivningsvolymen och missbnrket av bensodiazepiner, och ökad restriktivitet i förskrivningen synes leda till minskat missbruk. Däremot salmastillfredsställande underiagavseendeambandetmeilan förskrivning och beroende vid ordinär dosering.

lnterkommunala jämförelser i ett högkonsrmtionslän visar signifikanta korrelationer mellan å ena sidan bensodiazepinkonsumtionen och å den andra suicid— frukvensen. kmmmrtionen uv anudepresskra läkemedel. reduktionen i medellivslängd, alkohoirelaterad sjukdom, antibiotikakonsurntionm och graden av självslattad ohälsa. Detta talar för att bensodiazepinkonsnntionens omfattning ienbefollmingärenlndikatordelspågradmavaldsk ohälsamenocksåpågradmavallmänohälsaochsocial problerrurtik. Huruvida bensodiazepinerbidrartill att minska haydelsm av dessa problem eller om de tvärtom kan accentuera problemen är emellertid oklart.

Studier erfordras som klargör om det finns kausala samband mellan bensodiazepinkonsumtion, bensodiazepin- beroende, ohälsa och andra samhällsmedicinska aspekter. Härtill erfordras antingen kontrollerade. promekttva studier eller retrospektiva "record-linkage" studier.

En minskad bensodiazepinförskrivning kan uppnås genom riktad information till högförskrivare kombinerad med generell information till hela läkarkollektivet. informationen bör drivas på ett lokalt plan och bör vara långvarig och upprepad för att ge varaktiga effekter.

Farmakoterapeudska fördelar och begränsningar

Bensodiazepiner har i Sverige praktiskt taget helt ersatt äldre amdoiytika—hypnotika såsom barbiturater, meprobamat, glutetimid, metakvalon och hatapropymat. Detta är moti— verat av att bensodiazepinerna har en högre effektivitet och en mycket stöne säkerhetsmarginal än de äldre medlen. Visserligen ärden slutliga effekten på cellulär nivå genmsam för samtliga dessa medel och alkohol; alla åstadkommer att kioridkanaler öppnas i exponerade neuron och därmed dämpas dessas aktivitet. Emellertid skiljer sig bensodia- zepinema från samtliga övriga medel i det att de förra utövar sina effekter via specifika receptorer. Därför blir effekten riktad och selektiv och begränsas samtidigt till de celler som är nrstade med sådana receptorer. Dessutom begränsas effektens omfattning av antalet aktiverbara receptorer. Detta är den sannolikaste förklaringen till att bensodiazepinerna har en mycket låg toxicitet.

Det faktum att bensodiazepinerna i grunden har samma neuronala effekt som de erkänt vanebildande medlen alkohol ochbarbituratagöråamirasidanattävmbasodhaepirmra måste besitta vanebildande och beroendeframkallande

per. Att de verkar via receptmer för endogena ligander såsom det ännu hypotetiska endozepam och den existerande antibensodiaaepin—peptiden DBl (diazepam— binding inhibitor) utäluter på intet sätt beromderisker. Analoglnmedendorfin—morfin llggernäratillhandsochbör ochåvaravägledandeivårhanteringavbensodiazephema. Morfin är ett omistligt medel vid svår kroppslig snärta. Därför måste indikation och bruk ärikt definieras, och

• Sida 117
•  Original

morfins korrekta användning har under senare år blivit väl beskriven. På samma sätt bör vi acceptera bensodiazepiner som värdefulla preparat vid svär själslig smärta, men vi bör också ha deras vanebildande potential i ständig åtanke och noggrant definiera och begränsa indikationsomradet (1).

Missbruk och beroende

Missbruk av bensodiazepiner förekommer (1) och om- fattningar av missbnrket minskar när förskrivningen blir mera restriktiv (2, 3). Renodlat bensodiazepinmissbruk är dock sällsynt, om man i enlighet'med DSM-ll] definerar missbruk så, att det innefattar tolerans och dosökning. Den kvantitativt viktigare frågan gäller risken för vanebildning och beroende vid ordinär dosering. Bensodiazepiner kan tveklöst leda till bådadera. men bristen på adekvata studier av bensodiazepinberoendets omfattning gör att oenigheten härom fortfarande är stor. Olyckligtvis skiljer bedömningama särskilt mycket mellan patimtföretr—ädare och stora delar av psykiatriprofessionen. Det saknas också tillfredsställande uppgifter beträffande omfattningen av kombinationsmissbruk av alkohol och bensodiazepiner.

Bensodiazepiner och suicid Barbituratema indrogs i Sverige 1985 inte minst p g a den dokumenterat höga kapaciteten hos dessa medel som suicidredskap (2). En av de påtagliga fördelarna med bensodiazepinerna är som nämnts ovan den betydligt lägre toxiciteten, som bl a innebär att suicid betingade av enbart bensodiazepiner har varit mycka sällsynta. Det hart o m hävdats att det är omöjligt att ta sitt liv med enbart bensodiazepiner. Emellertid får man kanske revidera denna uppfattning, åtminstone vad gäller de nyare. högpotenia bensodiazepinerna; ettökande antalsuicid med (Rohypnol) som enda medel har iakttagits (4). och det är möjligt att även andra högpotmta medel såsom triawhm. alpiazolam och lorazepam har m högre suicidpotential än de äldre medlen oxazepam, diazepam, klorazepat och klopoxid.

Att omfattningar av bensodiazepinkonsumtionen i en populationkanhaettindirektsambandmedsricidfrekimsen i samma population är en annan problemställning som diskuteras nedan.

Omfatming och fördelning av bensodia-

zepinkonsumtionen

Apoteksbolagets försäljningsstatistik avsemde bensodia- zepiner visar att omkring 50 definierade dygnsdoser (DDD) per 1000 invånare och dag såldes i Sverige under 1990 (5). Med andra ord intog statistiskt sett en av tjugo gmom— snittsmedborgare varje dag en dygnsdos bensodiazepln. Ur ett internationellt perspektiv är denna konsumtion låg (6), och den har dessutom sjunkit med ca 20% från 1986 till 1990 (5). Det finns emellertid stora nationella skillnader i baisodiazepinlmnsumtionen, medhögreförbrulmingiväster ochsöderochlägresiffroriösterochnorr(2,5,7). Detfinns oclsä stora interkommunala skillnader inom vissa län (8; se vidare nedan).

Bensodiazepinkonsrmtionen är dubbelt så hög hos kvinnorsornhosmänochberorsannoliktpäattf'lerlwinnor exponeras snarare än att kvinnor får högre doser (5). För båda könen ökar bensodiazepinkonsumtionen kraftigt med åldern, och äldre kvinnor är de överlägset största

bensodiazepinkonsurnentema; statistiskt står var femte kvinna över 65 år på bensodiazepin-medikation men endast var tjugonde man under 45 är (5). På riksplanet domineras bensodiazepinanvändningen, särsldlt hos de äldre. av preparat avsedda som sömnmedel, främst fluni och nitrazepam (5). Detta synes även vara förhållandet på kommunplanet. dock med intressanta undantag; Göteborg har fönrtom en generellt hög bensodiazepinkonsumtion en ovanligt hög andel av anxiolytiska bensodiazepiner (5).

Medan huvuddelen av bensodiazepinkonsumtionen sålunda hänföres till äldre personer och sömnmedel, så handlar debatten om vanebildning och beroende nästan uteslutande om medelålders personer som tar bensodiazepiner avsedda för anxiolytiskt, dagtida bruk. Det är oklart om detta innebär att äldre individer är mindre benägna att bli bensodiazepinberoende (föga sannolikt) och/eller att bensodiazepiner använda som sömnmedel är mindre beroendeskapandeän dem som anvands i anxiolytiskt syfte (också föga sannolikt), eller om yngre och medelålders personer (eller deras läkare) är mera benägna att försöka avsluta bensodiazepin-medicinering varigenom abstinens- realdioner kan bli följden (mera sannolikt). Under alla omständigheter står det klart att försäljningsciffroma i sig inte ger någon information om eventuella bruk/ missbruksförhällanden; försäljningssldllnader måste följas upp med förskrivningsanalyser som kopplas till epidemiologiska och samhällsmedicinska uppgifter.

Bensodiazepinförskrivare och psykiatrisk diagnos Endast 15—2096avbensodiazepinrecepteni5verige kommer från psykiater. Dess andel är ännu lägre vad gäller bensodiazepiner som sömnmedel, 10%. men något högre vad gäller anxiolytiska bensodiazepiner. 30% (5). Detta kan tala för att många bensodiazepinförskrivningar ej föregås av pajkiatrisk diagnos. Undersökningar från Uppsala tyder därtill på att bensodiazepinförsloivningar ofta inte föregås avnägondiagriosalls;endastZO%avbensodiazepirirecepteri vid en imdersökt öppenvårdsenhet motsvarades av en i journalen införd diagnos (9). Mot detta skulle kunna anföras att flertalet "diagnoslösa" bensodiazepinrecept endast innebär "påfyllning" ät patienter som vid ett tidigare tillfälle fått en pwkiatriskt adekvat diagnos. Detta är dock mindre troligt, och "påfyllning" på detta sätt vore för övrigt är tveksamprardsdelsmedtankepäriskenförberoende, dels genom det saknas belagg" för att långtidsbehandling är

eldiv.

Av de 80% bensodiazeptnförsloivningar som emanerar frän icke—pwkiater kommer 50% från allmänläkare och 30% från sjukhusläkares mothgningar (5). Detta tolkas ofta saattdistriktshikareslmllehaenspeciellthögbensodiazepin— förskrivning. Siffrorna mäste emellertid ställas i relation till besölsfrelwensen.diagnospanorarnatochpatientmateriales sammansättning. Distrildsläkare har en mycket hög andel äldre patienter, inklusive tienter och hansjuk- vArdspatienter. och eftersom de äldre dominerar bland bensodiazepinkonsurnentema är sannolikt inte distrilm— lakamas genomsnittliga förskrivningsvolym speciellt avvikande. Denabetydergivetvls inteatt dm äradekvat.

En annan läirarlrategori som speciellt uppmärksamma ärdeprivatpraktiserande; inmstöneääderstårdessa läkare för en påtagligt stor andel bensodiazepinreoept. i Malmö kommer mer än 50% av bensodiazepinreoepten från privatpraktiker, och i både Malmö och Helsingborg

• Sida 118
•  Original

finns en liten grupp (omkring 25% av samtliga läkare) som svararfören stor andel av bensodiazepinrecepten (ZS-30%) (2, 10). Samtidigt ska konstateras att flertalet privatprakti- serande läkare i både Malmö och Helsingborg har helt ordinära försluivningsvanor (2, 10).

ka och demogranska variationer

Det faktum att bensodiazepinkonsumtionen kraftigt varierar mellan olika län och mellan olika kommuner inom län har möjliggjort jämförelser av bensodiazepinkonsuntionen ! relation till olika demografiska och samhällsmedicinska förhållandenSanframgåralefBergmansepiderniologiska översiktharlän lsödra ochvästraSven'ge, främst Göteborgs och Bohus län samt Malmöhus län, under en lång följd av år haft en högre bensodiazepinkonsumtion än andra län i Sverige, och kontrasten är kraftigast gentemot glesbygds- länen i norr (5). Kontrasten är dock slående även gentemot Stockholms län (2, 5, 7).

De relativt höga talen för Malmöhus län betingas framför allt av hög konsumtion i de två största städerna i länet, Malmö och Helsingborg (Fig. 1). Den senare staden har haft den högsta bensodiazepinkonsumtionen per capita under hela 1980—talet (10).

Upprepade förskrivningsanalyser har visat att de höga försäljningstalen för Helsingborg betingas av en ovanligt hög förskrivning ! Helsingborg. Den höga förskrivningen gäller ej endast äldre personer, vilka är över-representerade iHelsingborg, utan alla åldrar. Drygt40%avallabensodia— zepinrecept itereias, vilket tyder på att en ansent del av bensodiazepinmottagama i Helsingborg är längtidsbrukare (10). Dettaärnotabeltmedhänsyntillatlängtidsbrukwnes vara den viktigaste riskfaktom avseendeberoendeutveckling (1).

Preparatvalet och doseringen av bensodiazepiner i Helsingborgawikerejpatagligtfrannksgenomsnittetsman den höga konsumtionen i stader beror på att andelen bensodiazepinacponeiade individer i Helsingborg är högre änpåannathäililandet(10).Defiötaförsioimrei Helsingborg har modesta förslo'ivningsvanor, men en liten grupp av privatpraktiserande läkare står för en mycket hög andel. drygt 30%, av hela bensod'nzepinvolymen (10).

Bensodiazepiner, suicid, medellivslängd

och ohälsa Helsingborg har. lilsom Malmö, en över-representation av sociala. socialmedicinska och socioekonomiska problem. anpelhärpaärmhögsuicidfrekwnsmögaskiisnässotal, mäorandeln'ånnläiormeddtsvagtsoclaltnätverkxn hög andel alkoholrelaterad sjukdom och hög arbetslöshet (2, 10). De omfattande samhällsmedicinska problemen skulle kunna vara en bidragande orsak till den omfattande bensodiazepinkormntionen. och detta har mdersÖlds ge— nom att jämföra bensodiazepinanvändningen i kortnumr- na inom Malmöhus läns landstingsomrade med dessa kommuners suicidtai, medellivslängd, alkoholrelaterad siukdom. antibiotikaanvändning och glad av ohälsa skattad . "dragande orsak kan naturligtvis vara en hög grad av psykisk ohälsa. och )ämförelsema innefattar därför även användningen av antideprssiva läkemedel. Dessaiamföreiservisaren klarkorrelationmellana ena

s'danbmsodiazepinkonsumtimmperkommmochaandra

sidan kommunens suicidfrekvens (Fig. 2), das konstitution av antidepressiva läkemedel (Fig. 3), dess minskning av medellivslängden (hos män mm ej hos kvinnor) (Fig. 4), omfattningen av alkoholrelaterad sjukdom (Fig. 5), konsumtionen av antibiotika (Fig. 6), självskattad grad av ohälsa (Fig. 7) samt graden av socioekonomiska problem (Fig.8). Baa ialdtagelserstöderantagandetattomfammgen av bensodiazepinkonsumtion i en kommun är en av flera indikationer på graden av psykisk ohälsa i kommunen men också på graden av allmän ohälsa och social problematik. Vidare kan resutaten tyda på att bensodiazepiner användes som åtgärd mot sociala. socialmedicinska och socioeko- nomiska problem.

Preliminära studier av bensodiazepinkonsrmtionens fördelning i Malmös olika delar tyder också på att konsumtionen är högst i de områden som har den tyngsta sociala belastningar, den svagaste ekonomin och den högsta arbetslösheten. Tidigare studier i Malmö har visat ett klart samband mellan a ena sidan förskrivningen och tillgången av anxiolytile-hypnotika. inklusive bensodiazepiner och a den andra suicid och missbnik (2). Framför allt har visats att en kombination av riktad (till högförskrivare) och generell (till hela läkarkollekiivet) information om indikationer för, samt för— och nackdelar med, olika armiolytila—hypnotlka leder till en minskad förskrivning, ett minskat missbruk och en minskad suicidfrekvens (2). Dan studier gällde emellertid i främst barbituratema.

Ska läkemedel användas mot soclomedi- cinska och socioekonomiska problem? ()vannämnda realliatbevisar inte att merpartenavbensodia— zepinmedlkationai är en konsekvens av de samhälls- medicinska problemen, eftersom undersökningarna bygger pakonelationmellanaggregeradedata.Detärdocksannolild att problematik av beskrivet slag ofta bidrager till bensodia- zepinmedikation, och detta måste i så fall anses vara en inadekvat åtgärd. Det kan ej uteslutas att bensodiazepin- medilation hos människor med sociala problem tom kan förvärra situationen; dels kan bensodiazepinexpositionen göra individen mindre benägen att försöka lösa sin sociala situation, och dels kan ej uteslutas att bensodiazepin- medikationen sekundärt förvärrar problematiken genom beroendeutveckling och abstinensbesvär. Det finns inga kontrollerade. prospektiva studier som kan verifiera eller förkasta desa möjligheter.

En tidigare studie i Malmö visade emellertid att ur ökad restriktivitet i bensodiazepinförskriimingen var förenad med ett minskat bensodiazepinmissbruk (2). Liknande resultat ' har framkommit i New York State (3). Motsvarande studier avseende relationen mellan bensodiazepinförskrhming och bensodiazepmberoende finns dock ej.

Slutligen bör understrykas att långtidsbruk av bensodia- zepiner synes vara den främsta riskfaktom avseende baromdcutwcldinaulmchiomradenmedhögkonsmition såsomHelshrgborgodiMalmötycluocksåhauihögandel individer med langudsbruk (10). Därför, och eftersom det salmas belägg för terapeutisk nytta av ing med bensodiazepiner (1, 11—13) bör sannolikt en ökad förskrivningsrestrikthritet rekommenderas, särskilt i samhällen med hög bmsodiaaepinförslo'ivning. Generellt börsbdaniörsluimingskemdastpa striktverifieradindilalion och under kortare tid. utan iteration.

• Sida 119
•  Original

Konklusioner och rekommendationer ' "lill skillnad från alkohol och andra anxiolytika hypnotika verkar bensodiazepiner via specifika receptorer i vissa delaravnervsystemd. Dettarnedförenhögre effektivitet och en mycket högre säkerhet än övriga medel. Toxicitetm är mycket låg, och suicidkapaciteten ytterst ringa. Emellertid ärden slutgiltiga effekten för bensodia- zepiner densamma som för alkohol och övriga anxio— lydka—hypnotika; alla öppnar kloridkanaler i exponerade neuron och dämpar därigenom dessas aktivitet. Den gemensamma sluteffekten torde innebära att bensodiazepiner, i likhet med alkohol och övriga anxiolytika-hypnotika, har vanebildande, beroendeska— pande och missbruksfråmiande potential. Omfattningen härav råder det emellertid stor oenighet om.

' lntemationelitsettärSverigosgmomsnitiiiga komumtion av bensodiazepiner låg, men det finns högförskrivande områden i väster och söder. Förslu'ivningen domineras av iner avsedda som sömnmedel, och huvuddelen av förskrimingen går till äldre individer. samtdubbeltsaofiatililwinnorsomtiilmän.Dislqssionen om bensodiazepinberoende handlar dock nästan uteslutande om medelålders personer och om bensodiazepiner för anxiolytiski. dagtida bruk.

' Mindre än 20% av hela bensodiazepinförskrivningm emanerar från psykiatriker, och de står för knappt 10% av bensodiazepiner avsedda som sömnmedel. Det är annoliktait många bensodiazepinpreparat inte föregåtts av adekvat diagnos och indikationsprövning. ! högförskivandeområdenfinnsoftaettlitetantallalare mmstårförenansenligdelavhelaförsluivnhgmlynm.

' Det finns tydliga samband mellan försluivningsvolymen för bensodiazepiner-och nivån av bensodiazepinmissbruk ien populauon, och ökad restriktivitet i förskrivningen är förenad med reducerat missbruk (irmefanande dosökning och tolerans i enlighet med DSM-lll).

' Det salu-rastillfredsstäliande underiagförbedömning av ambandet mellan omfattningen av bensodiazepinför— skrivningen och mifatiningen av baisod'azepinberoende vid ordinär dosering.

' I ett högkonsumtionslän (Malmöhus) visar inter— kommunala jämförelser av aggregerade data för bensodiazepinkonsuntion och olika demografiska och socialmedicinska parametrar signifikanta korrelationer mellan å ena sidan bensodiazepinkonsuntionen och å den andra suicidfrekvensen. konsumtionen av antidepressiva läkemedel, reduktionen i medellivslängd, omfattningen av alkoholrelatemd sjukdom, antibiotika— konsumtionen och graden av självskattad ohåls. Detta talar för att bensodiazepinkonsumtionen i en population armindikatorpågradmavbådepwkiskochallmän ohälsaochpåsocialpmblematikbaiiremellertid ddartombemodlaaeptnerbklrartillattmimlabetydelsai av dess problem eller om de tvärtom kan acoentuera

problemen.

' Detafordrassmdiersomklargöromdetfinnskausala ambandmellanbensodiazephkonsurntion,bensodia— zephberoendemhäisaochandrasodalmedicinskaodi socioekonomiska aspekter. Detta torde erfordra kon

imllerade, prospektiva analyser, alternativt retrospektiva studier med "record linkage", d v 5 att bensodiazepin— förslo'ivningenpåindhridnivakanhrytastillindividuella uppgifter från vården.

' Om en minskad bensodiazepinförskrivning äreftersträ— vanwärdvisarerfarenhetenfran Malmöattensadankan uppnås gmom riktad information till högförskrivare kombinerad rmd generell information till hela läkar— kollektivet. Denna information bör drivas på det lokala planet (korrunm/sjuiwårdsdistrikt/län) och börinnefatta m kombination av fö ' ' s- och försloivarstatistik meduppgifteromvadsomäradelwatindikatiomdosenng och behandlingstid för bensodiazepiner. Erfarenheten visar dock även att informationsverlsamheten måste vara upprepad och långvarig föratt ge varaktiga effekter.

REFERENSER

1. Ottosson JO (1991) Visa respektoch ursldljning inför bensodiazepiner! Läkartidningen 88: 2438-2440.

2. Melander A, Henricson K, Stenberg P, lbunnhielm P, Maimvik J, Stemebring B. Kal] L, Bergdahl U: Anadolytic—hypnotic drugs: Relations between pröcriblng, abuse and suicide. Eur J Clin Phannacol 41:525—530.

7. BrahamsD.Benaodiaaepine bing:suocessful initiative in New York State. Lancet ii: 1372—1373 (1990).

4. LöwenhielmPBLMalmvikJ: Rapportfrånmediclnska riksstämma 1990.

5. Simskläkemedelsstaiistik Apoteksbolaget 1980—1990.

6. Nordisk läkemedelsstatistik. Nordiska läkemedels- nårrmden 1981—1989.

7. Wessling A, Bergman U, Westaholm B: On the difference in psychotropic drug use between the three major urban areas in Men. Eur J Clin Pharmacol 40:495—500.

8. Ekedahi A, Lidbeck J, Lithman T, Noreen D, Melander A (1992). intercommunity variations in benzodiazeplne consumption: oorrelationswtthsuidde rate, reduced life expectancy and omer parameters of impalred health. (Manuscript in prep).

9. [samson D. Smedby B: Patterns of Motown use in astdLshCommunity. ScandJPriml-iealthCare6 (1):51-58 (1988).

10. Bcedahi A. LidbeckJ. TUthman, DNoreen. Melander A (1992). Benzodiazepine prescription patterns and causes in a high-prescribing Scandinavian community. (Eur J Clin Pharmacol, submitted).

• Sida 120
•  Original

__1 Gonnalucplnn _| ut nu. of N _ 0 " DDD/1.000 Inthum-mny W uh. ' Ion " una-||... . || run.—|.. " Luu . || .nu-nh n vs tunn-nu D ' ' ' " I'm u . uu: _ |: . ll" . . u . ”Om + man 1: tum . m | . lunlv " —D— Inu-u- ' 'in'"! _A- Vl” " .nu-ov : | . |||» | . vum... : + m _._ M | .Inl-l- + vunn- a . Luu-m : tunn... » | —o— ...a-. o n | 1 | | | | 7 | unnuuuuunuu lut oda ol an mun-annu" ulc- nu nun-nun nu nu Fig 1 F'9 3 L L "ankom-vol R—OS'I Muu-rn! hmlmplm ub- - - unxodllapln- nlu " = 050 " Nol-MIMIQ . u . nunnan"; .. Ynlhnrg . ,. . Tum-uu 11 . Lund 11 . Lun .. ung-nu . || . ”|!!!" |: uni-nom. ls . up.-mm u . Vil-l || . vm u . nur u . nu: 1: . nu |: . lk" " . |||-., " . nlny m . Ellh || . um | . nun" | . mum . . llump | . III"-|| 1 . luuv 1 . nu" | . Ill-c | . |||" . . nun-|. | vum-|.. . . ina-|| | . man | .nu-u ! . ”'"" | . unlnu : . nun-go 1 . nun-nun. ' . Mum-wp & o I | | | A | | 1 | | "nu u 14 u " nun u u " " 'n " lurt man 01 Llc upon-my uneu- mn ln mun (yuan) Fig 2 Fig 4

Figunext Fig. 1: Försäljningm av basodlanplner (i definierade variationen mellan de clue samhällena samt att väst- pe: 1.000 luv-$name per dag) 1985-1990 lett h&sädemaGötebofgkieblngbofgodxMahnöharbaydugt antal svenska stadskommmer. Noteras kan den påtagliga högre konsumtion än azel-npelvls Stoddlolm och Västerås.

• Sida 121
•  Original

mm .,,,, R : o.ss || Milne—tl. || Oman". |7 . Lund || . nun-||| || mum»- . || . |||-| " . NGM " . III" || . bur-y || . utan . . Innu . . Illuvup 1 . nu» | . |||» & . Vllllm | . !"qu- s . |||-uu : . nvung. | a ||za|s|1|||||||3|||||||||1|||| Rink om M IW MIM alu-nl Fig 5 m;:— uiu " = 0-75 || Mummy. || .|'-nu,”. " mu . || .nu-|||- " Ol.-num— || . vuu |: . nu: |! . linn || . mm || . um | . mum | . Ill-run 1 . lullv | . IDI- | . Voilln" I . |||-||- : | 1 | | | :||| | 1| ||||||z||u|||||1|||| M "du d mmm lib! b—

Fig 2 - 7: Konelationer mellan & ena sidan bemedla- wplnfönåljnlngenide 19kommunersomingåriMalmöhus läns landning och å andra sidan dessa kommuners s.ilcldfrekvenser (Fig. 2). försäljning av antidepressiva läkemedel (Fig. 3). minskning av medellivslängd hos män

Bilaga 4 mugg». ul” H = 055 .. nunnor.. .. . ".an |1 . Luna || . no.-_|- |s mum-|.. .. . |||-| .; . nun |: . nu. || . May 10 . [|||' | . |||'le | . nun. 1 lum . | . |||.- 5 . vum-u- | . Inu-|| : . Lamm. , . Kulin- | . tim-mun » | | | : | | | 1 | | ||||u||u||1||1|||| MI m of "np-IM num- Fig 7 mm. ..... Hm || ”||-mu. . || "'"-Wi . 11 . LIN .. . m..-|- || unI-Inn- . || .nu- || . nu- " . ll" || III"” || ' . uuv . . nu" | . lim” 1 |||-u- | . |||.- | . nun-||| | .|'-|||- : . Luu-| | Cum-|| ' |

| | I : 4 I I 1 | | |n||||||||u|||1||u

mmm-oan— mmm

Flg8

(Fig. 4). omfattning av alkohoimlnmd sjukdom (Bg 5). försalmingavantlblouka (Fig.6)_sjalvslamdgmdavohalsa via posienkät (Fig. 7) samt guden avsocioekonomiska problemide 19 kommunemaG-"IgBi

• Sida 122
•  Original

Behandlingsmodeller för patienter med beroende och missbruk - tillgän 'ghet och resultat.

Stefan Borg Docent S:t Görans sjukhus Beroendesektionen 112 81 Stockholm

Under den senaste tioårsperioden har en rad studier publi— cerats vad gäller behandling vid beroende av lugnande medel och sömnmedel främst bensodiazepiner. (Busto et al 1986. Greenblatt et al 1987, Sweizer et al 1990, Schöpf 1983, Tyrer et al 1981), Bakgrunden är dessa medels förmåga att framkalla rebound. abstinens. beroende resp missbruk. Författarna har redovisat effekter av usättnings— teknik främst långsam nedtrapng vs abrupt utsättning, betydelsen av preparatens halveringstid liksom prognoääska faktorer vid behandling exempele personlighetsförhållan— den. Några studier har också försökt belysa abstinenstidens längd och klinisk problematik efter nedtrappning av läkemedel.

Tyrer et al (1981) noterade att patienter som hade ett snabbt fall i sina plasmadesrnetyl- diazepamnivåer uppvisade kraftigare abstinensreaktioner under nedtrappning. Hera studier därefter har visat att man genom en långsam nedtrappning får bättre resultat än vid snabb nedtrappning. Tyrergenomförde 1983ettförsökmedgmdvisnedtrappning påupptilltremånaderstid. Vid )ämförelsemedengrupp med snabb nedtrappning (Tyrer et al 1981) fann man andelen som fullföljt experimenten var större hos de med långsam nedtrappning. Trots detta redovisas utsättnings- wmtom hos 44% av samtliga patienter.

Rickels och medarbetare (1990) studerade patienter med beroende utan dosökning. En grupp med kort halveringstid jämfördes med en med längre halveringstid. Man hade en nedtrappningstakt av ca 25% per vecka. Ca mtred'pdel av patiartema med lång halveringstid respektive drygt 40% med kort halveringstid ldarade inte av att bli läkernedeisfria.Destörstasvårigheiemarapponeradesmder den sista halvan av nedtrappninsperioden.

Enfrågaavbetydelseförbehandllngenårocksålängden av tid för utsättning-symtom resp abltinonn eller reboundfenorrm. [ kontrollerade stirlier har upp till 8 veckors abstinensperiod noterats. (Pecknoid et al 1982) Det ärnaturiigtvissvårtattregistreradennatypavfenomenien kontrolleraddwgnundermycltetlångtidtexhahrårtillår. Heather Ashton (1984) noterade abstinensbesvär under 13-27 veckor hos 5 av 12 fall där utsättning skat. Mot bakgrund av att patienter börjat sin medicinering pga motorn som har samma karaktär och stora likheter med

dem som rapporteras som abstinensrelaterade kan det finnas avsevärda metodproblem att avgöra om restsymptom efter nedtrappning tillhör patientens grundbild eller har beroende som helt eller delvis bidragande orsaksfaktor. Denna problematik har studerats av Higgit et al (1990) som drog slutsatsen att det finns ett restsyndrom efter bensodiazepinberoende. Man studerade nio patienter med kontinuerliga klagomål av bensodiazepinabstinenstyp som hade varit medicinfn'a mellan 5—42 månader. Med hjälp av EEG, AER och hudkonduktansmätning konstaterades att patienterna inte uppvisade likheter med konventionshysteri resp generaliserad ångest något som stöder tanken på ett resttillstånd. Andelen patienter med resttillstånd har av den brittiske farmakologen Malcom lader uppskattats till ca 30% (1989). i Ashtons material av 50 benzodlasepln' beroende patienter fann han att efter mellan 1 0 månader till 3.5 år var 48% helt återställda, 22% mycket bättre. 16% bättre och 696 försämrade eller inte alls bättre (1987).

När det gäller betydelsen av enskilda preparat har framhållits att ett preparat med snabb halveringstid tycks” ge intaisivare abstinensbesvär än preparat med långsam halveringstid och att behandlingsresultaten blir sämre hos patienter med preparat med snabb halverings— tid. När det gäller preparat med snabb halveringstid är det framför allt lorazepam som uppmärksammats. i Tyrers midler (1981) kunde endast 1 av 8 patimter med lorazepam trappas ut medan21av32pådiazepamlmndetrappasmframgångsrikt. Rickels och med- arbetare redovisar i ett par studier större andelar med dropous och återfall hos patientermed preparat med kort halveringstid (lorazepam resp alprazolam) jämfört med patienter med preparat med längre halveringstid (diazepam resp clorazepate). i den förstnämnda studien var siffran för återfall hos de med kort halveringstid 42% medan de med lång halveringstid återföll i 32% av fallen (Schweizer etal 1990 Rickelsetal 1990). Studien med abrupt utsättning vilaroclwåatt patientemamed lorazepamhadesignifikant fleroch svårare abmnenssymtomäncloraaepatebehandlade patienter. i studien med gradvis utsättning attsterade inte sådana skillnader. Författarna menar att långsam nedtrappning hiälpe'till att minska betydeken avmedicirms effekter.

• Sida 123
•  Original

genomförd inventering av slutenvårds statistiken innom Andel (%) och antalet vårdade med narirornandiagnos som Stockholmslänslandsting visaratt underåren 1985 — 1990 huvud-eilerbidiagnossomsunvnaårävenvårdatsmednågon ökade patienter som vårdas i slutenvård nned diagnos av diagnosema' alkoholism. alkoholintoxikation eller läkemedelsmissbruk (lugnande medeloch sömnmedel) från alkoholpsyimsknomsmdchdrnslärnslarndsung 311tillSGBfallårligm.Antaletvårdagarförl990ärflerän exempele opiatberoende och kostnaden för dessa Lim-noe Gummi: Psyko- Oplater slutenvårdsdagar kan grovt skattas till 25 miljoner. modell annurlunda Antalet vårddagar under huvuddiagnos i olika sonnmodoi diagnosgrupper inom Stockholms läns landsting Mån Kv Mån Kv Mån Kv Mån Kv Limnde Qmabis Psyko- Oplawr Alkohol 1985 medeV stinunhntia Antal 170 141 154 32 %D 1 1 B 156 79 sbnln'ndel Andel 52.4 33.3 18.8 9.4 18.3 5.9 3.0 25 1986 1985 3.533 1.395 5.077 2.647 102.283 Anhl 15 1 55 166 34 ess 1 18 199 89 Andel 61.6 22.6 16.9 14.7 10.8 10.2 3.5 - 1936 5.358 2.016 3.836 3.091 101.739 1987 Antal 275 155 135 & 274 111 262 112 1987 4.237 1.650 4.245 4.277 130.183 Åndd 20.3 13.2 22.2 4.5 12.4 6.3 1.9 1988" 1988 5.023 3.232 5.512 5.170 132,455 Antal 277 159 204 57 351 151 37 126 Amis! 36.5 28.9 28.4 22.8 26.8 16.5 12.8 7.1 1990 8.241 3.096 3.833 5.789 97.387 1989 MM 336 186 218 67 295 142 314 124 Ardeluv Åndd 36.9 27.6 13.1 25.4 31.8 19.7 13.1 9.7 vårddagar 1990 Anni 343 225 299 54 320 121 262 121 1985 017) 3.1 1.2 4.4 2.3 89,0 Ambl 37.9 27.6 36.1 31.5 29.4 15.7 13.3 4.0 199001») 7.0 2.6 3.2 4.9 82.2 ' Från och med 1987. då även en ny version av sjukdoms- klassiiikation infördes, ingår även den nya diagnosen Ändring alkoholmissbruk. _| 1985—9066) +133.3 +121.9 —24.5 +118.7 4.8

Från _1988 ingår även uppgifter från Maria Ungdoms-

En annan fråga gäller hur länge konsumtionen har varat för att behov av nedtrappning skall föreligga.

1 ett par välkontrolierade studier med placebo/dubbel- blind—förfarande har reboundwmptom noterats vid abrupt insättning redan efter någon eller några veckors behandling med normal dosering. Walsh och medarbetare notaade ökande och så småningom övergående sömnbewår vid utsättning efter endast en veckas medicinering med lorazepamBmgtillnatta-n. Lllmandedataharvisasför triazolam (Kalas et al 1991). Murphy och medarbenre rapportendeabm'nenssymtom eftersaweckorsbehandling nned520mgdiazepam.l.ilmanderesultaterhölkavFontahe ochmedarbeiareefterdiazepam 15 mgmderfyraveckor. Det finns sålunda skäl att använda sig av nedtrappning för att undvika rebonmdfenomen ävern efter en kort tids medicinering.

Tyrer och medarbetare (1983) noterade att patienter medpasdv-dependmiapersonlighetsdraghadehögre prevalens av awensreaktioner vid utsättning. Rickds surdierlumdeoclsåviaattBasellnepersonality.high Eysank humanism var negativa predildorer (1990).

Erfarenhencrb-ånstockholmslånslands- dns

En inventering av patienter med beroende av lugnande medelochsömnmedelsomgenomfördesvid Psykiatriska kllrnlkenStGöranvisadeattZ—tiilbavfallenuppvisadeett primärt läkemedelsberoende men då även blandberoende inlduderadesca 11-1396avklientelet dmnatyp av problematik. (Allgulander et al 1978) En nyligen

Från och med 1987. då en ny version av sjukdoms- klasslfikation infördes. ingår ävan den nya diagnosen alkoholmissbruk.

En inventering av patienter med primärt lugnande sörrunmedelsberoende vBaratt baoende— utvecklingen skett via besök och förskrivningar inom häko och sjukvården och att andelern med illegal karriårärliten. Patienterna har som regel nybildning. arbete. Det förelåg sällan kriminalitet och asocialitet. Det kan också noteras att materialet lnlduderade ca 10% som ej uppgav dosökning dvs låg dosberoende

(Allgulander 1978).

Avintrasevarocksåatt prognos förflertaletfallvar dålig. En 5 årsrppföljning visade attdrygt 80% hadeåtergått isittberoende,hälftenimissbnrkochenrelativthögandel hade utvecklat autoholproblem (Allguiander 1984).

Utveckling av en behandlingsmodell vid psykiatriska kliniken St Görans Sjukhus

gubpr?)cktet) dum aden ystraprognosenutvecldadesettbehan s- programför patientermedprimårtberoendeavlugnande medelochsömnmedelfrämstbesodiazeplner.

Parallellt med klinisk verksamhet genomfördes en utvärdering som utformades så att patienterna randomi- seladestillbehandlingrespkorntmllgrupp.Patientertbdnand— lirnggmomgickgradvisnedtmppningigmomsnittöveckor påsjukhusochdärefteruppföljningmder lårentllltvå gångerperveckamedpersonligtstödineftenmdersölming

• Sida 124
•  Original

gjordes efter ca ett år. De patienter som randomiserades till kontrollgruppen eftenmdersöktes efterettår. De hänvisades till reguljär behandling inom psykiatri resp primärvård.

Illustration över TUB-verl-samhetens behandlingsprograrn och pmieidupplägsnms

var-ram surr-m öpp-xml Maru-s lgaursrtncaévedtar Undaettår Bum2år omm—own Swahn mmm wmwnm WWW esse-gum l-Zgrw/wda madam Psylmretriska Mä Twwmr-zwm

Av 64, konsekutiva fall använde 92% bensodiazepiner. Alla uppfyllde bensodiazepin- beroende eller missbruk enligt kriterier för DSM lll. Alla fall med annat missbruk i form av alkohol eller illegala droger, demens eller andra signifikanta sjukdomar atkluderades. Ungefär 2/ 3 av patienterna sökte direkttill projektet rrredan övrigablevremitteradeavantingen läkare eller annan personal inom vårdsektorn.

Ca 40% angav att de huvudsakligen använt oxazeparn. 30% diazepam och 14% lorazepam. När det gällde tidigare rapporterade abstinenssyntom förelåg hyperalqrsis och parestesier samt fotofobi i SE:-60% av fallen. muskel- rycknirrgar skakighet. darrningar och svettningar i 60—75% av fallen. Huvudsaklig förskrivningskälla var i drygt 20% psykiatrisk verksamhet och lika stor andel privatläkare medan 4—696 angav somatiska mottagningar, distriksläkare resp företagsläkam.

Utfall efter behandling framgår i tabell nedan. l behandlingsgruppen blev 31 av 37 helt medicinfria vid uppföljningen medan 1 inte hade slutat och 5 hade slutat men återgått under behandlings och observationstiden. Motwarande i kontrollgruppen är att endast 5 patienter kunnat sluta och e] fått återfall medan 17 ej slumt.

Gruppernas fördelning på utfallsrariabeln slutat/ej återfall — ej siutat/ återfall (N-64)

Svaraltemativ Grupp BP Grupp K Pmb slutat eller ej fått återfall 31 5 Slutat med fått återfall 5 5 0.0001 Ej slutat 1 17 TOTALT 37 27 Mot avattenraddatainsamladesförvarje patient har försök gjorts att studera faktorer avbetydelse för utfallet med hjälp av logistisk regressionsanalys. ! samtliga dessa analyser framkommer att behandlingsfaktom är

dominerande - alla övriga fakttrer är av underordnande betydelse. Vid jämförelse med oika fan-naka visade det sig dock att patienter med lorazepan har större andel som inte lyckades sluta eller fått återfall, )assrtom har patie-rtema som brukadeoxazepamsämre pngnosändemeddiaaepam. Skillnadenmellanpreparatenfrankomodsåiskatmingama vad gäller psykosocial funktionsrivå där minsta förbättring förelåg i lorazepamgruppen. Resrltaten visar sålunda att en långsam nedtrappning i korroination med långsiktigt regelbundet stöd kan förbätra behandlingsresultatet signifikant. Detstöderocksåintrydtet närdetgällerbetydelsen av kortverkande gentemot långrerkande benzodiasepiner.

Den behandlingsrnodell som )yggdes upp under projekt tiden 434—88 har nu ytterligare uvecklats och anpassats till en öppenvårds situation vilket imebär att flertalet patienter trappas ner i öppenvårds och att slutenvårdsteamet har reducerats avsevärt, Avsikter har varit att anpassa behandlingsmodellen till de förusättningar som gäller inom psykiatri och primärvård. Vårt intryck är att behandlingsresultaten inte awiler från det initiala.

Bland de mer än 500 patienter som behandlas har mycket få medicinska tillbud rapmrterats,t ex har vi endast haften patient med Ep anfall. Deta innebär att rdiabilitering med hjälp av långsam nedtrapmirrg hos fall utan andra medicinska tillstånd kan ske utarför specialiserad psykiatri eller missbnrlsvård t ett inom anmärvård och vidare att slutenvård som regel inte är nöcvändig av medicinska skäl.

Deda möjliggör att patienter ned beroendekan genomgå relativa långa nedtrappnings» perioder i öppenvård. Detta fordrari sin tur patienter med goi samarbetsförmåga. intakt normsystem och god inpulskontoll. Det finns anledning att anta att patienter med andra typer av beroende, t ex missbrukav alkohol och illegalamrkotile ärmindre lämpade för denna typ av behandling oclatt i dessa fall riktning mot öpperrvårdsnedtrappning kan vrra svåra att genomföra.

Sammanfattning Sammanfattingsvis bör behardiing ske genom gradvis nedtrappning hos patienter ned utvecklade beroende- syndrom liltsom isolerade reborndsymtom. Man bör väga fördelar med nedtrappning mit de nackdelar som kan föreligga t ex i form av bakomliggande psykiska sjukdoms— tillstånd som fodrar ångestdämpande behandling lilsom förhållandet att vissa symptom can kvarstå under lång tid. Man bör också ta hänsyn till paierrtens personlighet.

Kortverkande preparat syns svårare än långverkande speciellt gäller detta lorazepam. *ledtrappning bör ske såväl hos patienter med hög dygrstoierans som de med lågdosberoende. Behandling krn ske i öppen respektive sluten vård där slutenvårdsbeiandling bör reserveras för mera komplicerade fall. Gruppen med andra typer av beroende resp missbruk bör eriålla särskilt stöd pga desa problem. Behandlingstiden börvara utdragen i tiden pga bensodiazeplnbesvärens långrarlga förlopp och även innefatta hjälp för andra psyliatriska symptom. Det är troligtattenlångstödpenod eftcrutsatmingarförklarhgen till att prognosen hos 'lUB-projdrtets patiarter år bättre än i andra behandlingsmodeller. lpprrdirksmhet bör ske på attrestsymptornkanföreliggaundermånadertillårefter insättningen hos er mindre gupp patimter.

• Sida 125
•  Original

REFERENSLISTA

AllgulanderC, Borg$,VikanderB. etal : A4—6yearfollow— up of 50 patientswith primarydependencyon sedative and hypnotic dmgs. AmJ Psychiatry 141:1580 — 1582. 1984.

Allgulander C. Borg S: Sedative—hypnotic and alcohol dependence among tric inpatients. Br J Addict 73:123-128, 1978.

AllgulandrC: Dependmoeon Sedative and Hypnotic Drugs- A Comparative Clinical and Social Study. Acta Psychiatr Scand (Suppl) 270. 1978.

Ashton H; ' ine Withdrawal: Outcome in 50 patients. Brit J of Addict 82: 665-671, 1987.

Busto U, Sellers EM. Namnjo CA. et al: Withdrawal reaction after longaterrn therapeutic use of benzodiazepines. N Engl J Med 315:854—859, 1986.

GreeblattDJ,HannatzBA,ZirmyM.Aetal:Effectofgradual withdrawal on the rebound sleep disorder after disgontinuation of triazolam. N Engl J Med 317:722-728, 19 7.

Higgit A. Golombok S. Fonagy P and lader M.: Group treatment of bzd dependence. BritJof Addict 82: 517-532, 1987.

Lader M, Bensodiazepines lrrt Rev Psychiatri. 1: 149-156. 1989.

Nathan RG. Robinsom D, Cher-ek DR, et al: Alternative treatments for wihtdrawing the long term bzd user in a pilot study. lnt JofAddict 2: 195—211. 1986.

RichelsK,Fole,Greenblat1DJ,SandierKR.SchiessA: Cloraaepate and Lorazepam: Clinical lmprovment and rebound Anxiety. Arn J Psychiatry 145:312-317. 1991.

Sanchez-Craig M, Capeil H, Bush U. Kay G: Cognitive Behavioural Treatment for BDDependence: Aoomparison of gradual versus abrupt Gandon of drug intake. Brit J of Addict 82: 1317-1327, 1987.

Schweizer E, Rickels K. Case G. Greenblatt D: Long—term Therapeutic Use of ines. ll. Effects of Gradual tapet. Arch Gen Psychiatry-Vol 47. 1990.

Schöpf J: Withdrawal Phenomena after Long-tenn Adminmtion of [nos. A Review of recent

Berrszodiazep lnvestigations. Plummucopsychiat 16:1—8, 1983.

TyrerP.OwenRand SzGrddual withdrawal of diazepam efter bngterm therapy. Lancet 1402-1406, 1983.

TW P. Murphy $. Oates G: chhological treatment for bzd depmdenoe. Lanoet 1042-1043. 1985.

TyrerERutherfordDI-ligittA: ' withdrawal symptoms md propanoiol. The Lancet 520-522 1981.

Ashton: ine withdrawal: an unfinished story. Brit Med F 1984:288: 11351140.

ssHiggittA.aal:1heproiongedbenzodiazeplneMthdrawal syndrome: anxiety or hysteria?. Acta Psychiatrlc Scand 1990:82:165—168.

Kaiesetai: Rebamdinsomniaafteronlybriefarrdinterrnittent use of rapidly elimirrated benzodiazepines. Clin Pharmacol Ther 1991: 49:468-476.

Murphy SM. Owen Rt. Tyrer Pl: Withdrawal symptoms aftersixweekstreatmentwithdiazepam. Lancet 1984Dec 15:1389.

Pecknold JC. Mc Clurer DJ. Fleuri D. Chang H: Benzodiazepine withdrawal effects. Prog. Neuro- Psychopharmacol & Biol Psychiat 1982:6: 517-522.

Rickek K. Case G. Downing RW, Winokur A: Long—tenn diazepam Hreiapy and Clinical Outcome. JAMA 1983: 250: no 6: 767-771.

Rickels K. Schweizer E, Case G. Greenblatt D: Long-term Therapeutic Use of Benzodiazepines. l. Effects of Abrupt Discontinuation. Arch Gen Psychiatry 47:899—907. 1990.

Vikander B. Borg S, Leifman H. Tönne U: Treatment effectsandpwchomialbakgroundingpaiimsumhhypnotic or sedative depardency.

• Sida 126
•  Original

Hearing om bensodiazepiner — en kommenterad sammanfattning

Marie Åsberg Professor Inst. för psykiatri och psykologi Karolinska Sjukhuset 104 01 Stockholm

i den debatt om risken för ett icke ändamålsenligt bnik av bensodiazepiner som legat bakom denna hearing har många motstridiga åsikter förts fram. Att åsikterna varit så skiftande har säkert berott på att debattens huvudaldörer haft helt olika utgångspunkter, och därför också sett olika fasetter av en mångforrnig verklighet. För att bättre förstå debatten, kan det vara av intresse att identifiera dess olika aktörer.

"AKTÖRERNA" I BENSODIAZEPIN— DEBA'ITEN

i den debatt om risken för ett icke ändamålsenligt bruk av bensodiazepiner som legat bakom hearingen har många motstridiga åsikter förtsfram. Attåsiktema varit så skiftande har säkert berott på att debattms huvudaldörer haft helt olika utgångspunkter. Od'i därför också sett olika fasetier av m mångforrnig verklighet. För att bättre förstå debatten, kan det vara av intresse att identifiera des olika aktörer.

Vilka år då "aktörerna" i bensodiazepinfrågan?

Brukama Låt oss börja rmd bnikama. Här finns flera kategorier. och debatten har dessrärre inte givit någon klarhet om hur många människor som hör till de olika kategorierna.

Det största gruppen är de 'legitima brukarna ', de som tar bensodiazepiner på grund av ett medicinskt behov och på läkarordination. Deras intresse är rimligen att ha tillgång tillenrnedicinsktändamålsmsligbehandling,utanattbehöva känna skam för sitt behov av ångestlindring.

Det finns också en grupp "presumtiva brukare", d v s patienter som har ett medicinskt behov, men som inte får medlen. antingen på grund av överdriven restriktivitet fran Läkaren eller på grund av sin eget rädsla för beroende. Dessa båda gnrppers intressen har skadats av debatten, och detwdetiasomföranleddedefandopqudatremassloivelse.

Dessa båda brukargrupper är oftast tystlåtna om sitt behov och sin medicinanvåndning, vilket dds har sin roti kvarstående fördomar om psykisk sjukdom. dels samman— hänger med att de inte vill utsätta för moraliserande attityder. Derasintressenhardockpåsenaretidfåttettvisst mymmeimassmedlaochdeharföretrattsavblaljs Asklund.

Det finns också en mycket mindre grupp av missbrukare. som tar medlen i berusnngssyfte. Av lätt insedda skäl har denna grupp mycket få egna företrädare i debatten. åiminäone bland de aktva missbmkama. Deras intressen företräds av rnissbnrkslälama. Eftersom missbnikslälemas uppgift är att förhindra missbruk, tenderar de att ha en restriktiv hållning till potentiella mlssbruksmedel. Missbrukama företräds o:kså av Riksföreningm för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (FH—[Li, som har en mycket restriktiv hållning till läkemedel som påverkar psyket. Vi har hört flera representanter för dessa kategorier i dagens diskussion.

Det finns slutligen en gnrpp människor med läkemedels- beroende, som tidigare haft ett medicinskt behov som inte längre är aktinllt, men scm har svårt att sluta ta medicinen. Till skillnad från de primära missbrukama har denna gnrpp egna företrädare. och dehar oclså intresseorganisationer, främst RFHL. som för ceras talan. Dessa grupper har ett självklart intresse av att föra debattm för att vinna förståelse och kanske oclså kompensation för det predikament de ofrivilligt hamnat i. De: är om arten av denna grupps läkemedelsberoende. och om gruppens storlek. som de största menmgsskiljaktigietema tycks finnas.

Behandlama Nästa stora kategori är äkuma. De uppfattar sig nästan alltid som patientemas företrädare, och hur de tar ställning i bensodiazepindebattei beror bl a på vilken kategori patienter de är mest fönogna med. Det kan oclså finnas läkare som låter sig egen ivsuppfatining (t ex om hur mycket ångest eller smärta en människa får lov att tåla) och sina privata erfaratheter (t er om man själv eller ens anhöriga använt bensodiazepiner) influera sitt ställningsiagande.

Detkanocksåtänkasattlåkareellerandrabehandlare som behärskar andra bénandlingsmetoder för ångest (t ex psykoterapeuta,mmämbehandlareinomdenaltemathra medicinen) kan komma att företräda dessa intressen i debatten.

Detfinnssludigenensannoliktlitmgmppläkaresom missbnrlar sin förskrivn'ngsrabt, antingen av ekonomiska skålelleravirötthet.on1dömeslöshetelleroförstånd.uksom de aktiva missbrukama saimar de av naturliga skäl egna företrädare i diskussionen.

• Sida 127
•  Original

Myndigheterna

De två tillwnsmyndighetena, Läkemedelsverket och Social— w ” ekawmmmmmndnmm *" *" måfå wie” ”'" ' ” av lakemed ses som aktöreridebattm. Debåda harstora gemen- samma uppgiftsområden, men som bensodiazepindebatten utvecklatsig, kanmanursldhvhsaskillnaderivarrespektiva Myndighet lagt tyngdptmldm i sitt arrangemang. På att främja ett korrekt bnrk respektive att förhindra missbruk.

Massmedia Mamedia har uppenbarligen haft en mycket viktig mill bensodiazepindislmsslonm. Det ligger i sakens natur att mamedia fokusera på de tillfällen när något går fel, och inte de tillfällen näralltgårsom det skall. Dessvärre medför detta svårigheter för de andra aktörerna, kanske framför allt delegitimabrukamamenoclcåförslqivamaattgöraen adekvat riskbedömning.

Tillverkarna En kategori som har ett uppenbart intresse av bensodia- zepinfrågan, men som nästan inte alls synts eller hörts är läkemedelsfabrikantema. Att dessa har intressen i saken är dock uppenbart, antingen de framställer bensodiazepiner ellerarbetar på att ta framandraångestdåmpande preparat.

Att uppfattningarna kan skilja sig åt mellan dessa olika aktörer är lmappast ägna att förvåna. Egentligen är det kanske anmärkningsvärt att så relativt stor mighet faktiskt råder på många områden. I min fortsatta genomgång kommer jag att ammanfatta lmnskapsläget, så som det kommit ull uttryck under hearingen.

DEFINITIONSFRÅGOR Dettycksrådastorenighetomattdetlåmpligasteäratt använda delcritaierpå diagnoserna ”mksbruk" och "bero- ende" som definierats i det amerikanska diagnoschemat DSM—lll-R. Det innebär naturligtvis inte att detta skulle vara perfekt. baraattdetardetbästatillgängligaochdamtöver mtemationellt aooeptaat. Kriterierna följer nedan.

Beroende A. Minst tre av följande: (llofia använt drogen I nårra mängder eller under en

längre tidsperiod än individen tänkt sig; (letändlgt eller ett eller flm misslyckade försök att eller kontrollera d (Slavsevärd tid går åt till nödvändiga aktiviteter för att kunna skaffadrogen(texstöider), allan inta drogen (texkedjerölminglellerdll att återhämta sig från drogpåverkan; (4)ofta påverkad eller abstinmt när det förväntas att hdiviimskallskåtnsinaplilderpåarbetemskolan ellaihemmdftagårintetiliarbetetpågmndav abstiner'rsbemfårgårtilldmhnellerahetetpåverkad, tarhandombamlpåverkattiliståndlellamder omståndigheterdårdettamedförriskannågonkan komma till fysisk seda (! ec kör bu drogpåverkad);

(slgivltuppeuerbegrånstvlktigasocialaelleryrkes- Mammdhrfntumbmen pågrund av

drogbnrket;

(6lfortsutt drogbruk trots vetskap om bestående eller återkommande sociala,. psykska eller fysiska problemsomorsakasellermkisesavdrogbruketftat fortsätteranvanda heroin trots att det ledertill svåra

familjekonflilder, använder kokalrr trots en kokainorsakad depression. dricker alkohol trots förvånande av ett magsår);

(7)påtagllg toleransutveckling: hehöverpåtagligtökade mängder av drogen (dvs minst en 509649 ökning) för attuppnårusellerannanavseddeffekt,ellerpåtagligt minskad effekt vid oförändrad konsumtion; (8)karakterlstiska abstinenssymtom; (9)använder ofta drogen för att lindra eller undvika abstinmssymtom.

B, Vissa symtom på stömlngen harvarit besämde i minst en månads tid eller har förelegat upprepade gånger rmder loppet av en längre tidsperiod.

A och B skall vara uppfyllda.

Missbruk A. Ett maladaptivt konsumtionsmönster av pwkoaktiv drog vilket visar sig i minst ett av följande: (llfortsatt drogbmk trots vetskap om bestående eller återkommande sociala. yrkesmässiga, psykiska eller fysiska problem som orsakas eller utlöses av drogbruket, (2)återkommande bruk under omstan dårdetta medförriskattnågonkankommatillfysiskskada (( ett kör bil påverkad).

B. Vissa symtom på stömingen har varit bestående i minä en månads tid. eller har förelegat upprepade gånger rmder loppet av en längre tidsperiod.

C. Har aldrig uppfyllt kriteriema för beroende av psykoaktiudrogmed avseendepådenalduelladrogm.

A—Cskailvara uppfyllda.

Somframgåravlciteriemaärskillnadenmellanmw och beroende närmast en fråga om wår-lghetsgrad. Vid missbrukharintetoleransölmhgellerdttvångsmässigt drogsökande beteende uppträtt.

DSM—m-eriteriemaärfn muieranprövning. ljämföreke med den tidigare upplagan av DSM-lll—lu'iterierna har den reviderade R-versionen vidgat pet. F n pågårenseriefältstudiersomberälmasliggatillgnmdför DSM-IV. Man överväger att gå tillbaka till ett snävare beroendebeg'repp som kräver ett beroende. Begreppet "tolerans" kommer sannolikt att få en ny definition. enligt följande:

. . . tolerans, definierat av endera av följande:

(1)behov av avsevärt ökande mängder av submnsen för att uppnå berusning eller önskad effekt; (Zlavsevärt minskad effekt vid fortsatt bruk av samma mängd subäns; (3lhar fungerat adekvat på doser eller blodkonoen— tratloner av arbstansen som skulle medföra avsevärd funktionsnedsättnhg hos en tillfällig anvandare.

Begreppet " osberoende" förekommer varken i den aktuella DSMB-ålrsionen eller i den planerade DSM-N.

• Sida 128
•  Original

Verkningsmekanismer

Det råder stor enighet om bensodiazepinemas verknings— mekanisrner. De inverkar på genomsläppligheten i de kanaler i nervcellema som transporterar kloridjoner, och kommer på så sätt att ha betydelse för retbarheten i vissa nervceller.

Kloridkanalema regleras av en komplicerad kedja av mekanismer. Kompona'itema i denna kedja är gmetiskt kontrollerade och de kan sannolikt skilja sig något ät i sin kemiska sammansättning mellan olila individer, oclså detta på genetisk bas. Huruvida sådana skillnader är av betydelse för känslighetm och beroendei'isk, liksom för risken för paradoxala reaktioner, är ännu inte känt. Detta är en intressant forskningsfråga där vi har anhdning att vänta oss svar, kanske redan under innevarande decennium.

Experimentell beroendeutveckling

Som vi fått veta under hearingen är det mycket svårt att få försöksdjur att självadministreia bensodiazepiner, i järn- förelse med sådana välkända missbruksmedel som alkohol, kokain, amfetamin, heroin och barbiturater. Detta antyder att medlens missbrukspotential oclsä på människa är jäm- förelsevis liten. Friska människor som i blindförsök får välja mellan inaktiva placeboiabletter och bensodiazepiner v'sar inte heller någon preferens för det aktiva preparatet.

intressant nog tych detta inte gälla dem som har ärftlig belastning för alkoholism. De som har anhöriga med alkoholproblem tycks i högre grad än andra uppskatta effekten av bensodiazepiner. Kanske är detta en kunskap som kan ha betydelse vid kliniskt bruk av medlar.

Kliniska eäekter Beträffande de kliniska effektema av bmsodiazepinema råder inga större motsättningar. De är mycket effektiva ångestdämpande läkemedel med en mycket låg toxicitet vid akuta överdoseringar. Framför allt är effekten tydlig och god vid behandling av akut ångest. Uppgifterna varierar med avseende på om effektema kvarstår under längre tids behandling eller ej. l psykiatrisk behandling är doshöjning inget vanligt problem med bensodiazepiner.

Skillnader mellan olika be incr Verkningsmekanismen tycks vara densamma för alla bensodiazepiner. Dock har vissa medel, t ex alpraaolam. också andra biokemiska effekter som kan utnyttjas i tera— peutisktsyfte, Detansesofta,ochharhävdatsoclsåidag, att utrycket kortverkande preparat skulle ge större risk för såväl intoxlkationer som missbruk och beroende. Detta är i såfallianalogirmdvadsomärkäntförandmangest- dämpande läkemedel. t ex barbiturater.

Farmakokinetik

Medan de olika bensodiazepinerna tyclaha relativt likartade effekter, är doseringen av större betydelse. Detta är inget mildförbensodiazepinema—seullatempeldetvanliga aspirinet. som i mycket små doser förhindrar slaganfall och infarkter. i något äörre doser lindrar smärtor och värk, och i mycket stora doser är dödande.

Situationen kompliceras av att olika individer bryter ned bensodiazepiner med mycket olika effektivitet. beromde på gmetiskaskillnaderideenzyrnersombrytermdläka'nedlen. Detta innebär att två olika individer som får mkt samma doskommerattk—imnamveckla mydtetolikakancentrationer avläkemedlenikroppen. HmuvidadetiaharnågmbetydelSe för utvecklingen av beroende är inte känt, men det är uppenbartatt läkemedelsmetaboliskaawikelserslmllelmnna ligga till gnind för det 5 k lägdosberoendet.

"Laga" doser skulle teoretiskt kunna ge lila höga kon- cmtrationeravmedlethosindividerrmdlangsammetabolis'n som de ”höga" doserna ger vid normal metabolism. Om kapaciteten för att metabol'sera bensodiazepiner kunde bestämmaspäettenkeltsättinnanbehandlingensättsin, slullle i så fall beroendeutveckling möjligen kunna undvikas.

EPIDEMIOIDGI Det Iäkemedelsepidemiologiska läget är mycket intressant, iflera avsemden, Dels visar förskrivningsdata att merparten av de patienter som behandlas med bensodiazepiner är gamla människor. Den typiska bensodiazepinpatienten är ingalunda en yngre människa som drabbas av en atistentiell kris, så som man kanske föreställer sig när man tar del av debatten. Den typiska patienten är en åldrande människa. Många av dessa patienter har oclsä svära kroppsliga sjukdomar.

Vad förskrivningsdata också visar med stor tydlighet är att mönstret är päverkbart. Efter Läkemedelsverkets workshop om ångestbehandling minskade såväl förskriv- ningen som dosnivåema. säatt Sverige haren internationellt sat lag förbrukning. Det kan naturligtvis diskuteras om denna låga förbrukning är önskvärd, eller om den antyder underbehandling av vissa grupper. Data visar dock att förskrivningsmönstret är möjligt att påverka med välmotiverade rekommendationer.

BRUKARNA Det framstår mycket tydligt efter dagens diskussioner att många av meningsmotsättningama ! berisodiazeplnfragan beror på att man talar om olika brukargrupper. Som ovan påpekats, har dessa mycket olikartade behov, och det kan vara anledning att kortfattat summera vilka kategorier av människor det är fråga om.

Patienter med ångestsyndrom Det rör sig härom patienter med en klartsjuklig ångest, som i svårighetsgrad vida överstiger vad som i ett föredrag kallades "livsångest". Skillnaden mellan den normala "livsängesten" ochden sjukligaångestmkankanskejämföras medskillnadenmellanenmajbrasaochaiskogsbrand— detärekiibädafallen,menidetenaaivackeroch värmande brasa, idetandiaenförhärjandeochödeläggande naturkatastrof. Den sjukliga ängestm leder inte sällan till totaloförmägaattarbetaochftmgeiatillsammansmed andr-a.achibiandärdenavensädangradattdendriverden drabbade i döden.

Detfinnsettflertalolikalmgestsyndrom,somallaharm sjukligångestsomettcentraltsymtom.Dekanklasdfioem$ odtdiagnostlseraspäollka sltt,mendendlagnostiksomär mestaccepterad bland dagens psykiatrerärdet skDSM-lil—

• Sida 129
•  Original

systemet. Systemet har konstruerats i Förenta staterna, nmsnabbtaccepteratsiettflertaliänderinldusiveSvenge, och kan utnyttjas tillsammans med den officiella sjukdomsklassifikationen, lCD-9. DSM—[Il-R ger kriterier för syndromens avgrånming och delar in dem i gnrpper (panilsyndrom, soda] fobi, enkla fobier. tvångssyndrom, posttraumatiska stressyndrom och generaliserade ångmsyndmm).

ångestpatjentergår under psykiatriskbehandling, men inte å få. speciellt inom den gruppen generaliserade ångestsyndrom. behandlas av allmänläkare. För många avdasa patienterger bensodiazepinerna en god och ibland l'rvräddande wmtomlindring. För andra finns bättre behandlingsmodeller. t ex serotoninupptags— hämmande antidepressiva vid paniksyndrom och beteende— terapi vid enkla fobier.

Patienter med om och ångest i anslutning till kroppsliga sjukdomar

Detta är en grupp människor som vanligen behandlas av allmänläkare, dleravspecialistläkaresombehandlarderas kroppsliga ghmdåkomma. Många av dem är gamla och ensammaochharlanskeocksåettbegynnandecerebmlt åldrande eller början till en demens. I vissa fall kan frågan ställas om bensodiazepinerna är en ersättning för något annat, t ac medmänsklig hjälp.

Detfinnsdockingenanledningattskapaenkonstgjord polarisering. Famrakologisk ångestlindring utesluter inte ett behan mänsklig kontakt, lika lita som mänsklig kontakt kan lindra all ångest.

Detfinnssannolildettbehovavenbättrediagnomkhos patientermedoroochångest. Framförallthosdegamlaoch sjukliga kan dölja sig behandlingsbara depressioner. snärt- tillstånd vilkasorsakerbörutredas,ellerbegynnandedemai— ser där bensodiazepiner sannolikt inte är en lämplig medici—

nering.

Människor iakuta krktillstånd Härfinnervimänniskoriakutasjälsliga nödlägen.antingen detäriivskriserberoendepåpersonligakatmtrofereller yttre, socialafömållandm. DSM—iii-R använderbetedmingm "anpassringsstömingar". Krisreaktioner ärar vanlig svensk term.

Aven histillståndenkantesigmycketolika hosolika människor. För vissa människor kan en sömnstörning eller en stark ångest medföra en total oförmåga att klara situationen utan tillfällig dring. För andra kan det pwldskalidandeivaraensporreattförsökalösamsvår situation. För somliga behövs hjälp att få sova och få bukt rmddenvärstaångesten, förandraärettellerflera samtal med en förstående medmänniska den bästa hjälpen.

Aliakiinisldverksanmlakaretordedåochdåstötapå dessaproblern,ävmomalimanläkamasäkertardesom oftasttarhandamiuispatienter.Detärinom denna grupp rnanoftaangerattdemännislwrsomsedermeramvecklar betoardetillståndharrelcyterats,vilketnogärtveksamt.De flestasomfastnaribrukavdesamedelharsannolild tidigare pwk'ska störningar.

De läkemedelsberoende Alla ångestdämpande läkemedel med undantag av neuroleptika och serotoninpåverkande medelkange upphov tilltoleranariveckling och därav följande läkemedelssökande beteende, således ett beroende. Det råder stor enighet om att risken för beroendeutveckling är mindre för bensodia— zepinerna än för föregångarna, t at barbiturater och meprobamat. Risken finns emellertid, och de läkemedels- beroendeärenmycketutsatt gruppvars prognosintesällan är dålig och där risken för självmord inte bör underskattas.

Det råder också relativt stor enighet om att denna typ av beroende är speciellt vanlig hos pwkiskt sårbara individer, som inte sällan också har personlighetsstömingar. Här finns dockenvissriskföröverdtagnostik. Beroende avdennatyp innebär en doshöjning över den medicinskt rekommen- derade, vilket kan tvinga den beroende att vidta olika mått och steg för att få tillgång till de behövliga mängderna läkemedel. Detta beteende kan avläkaren uppfattas som ett tedcentillenpersonlighetsstömingmärdetistålletftånen viss synpunkt kan ses som ändamålsenligt. Upphör medici- neringen plöBligt, uppstår ju obehagliga abstinerwntom. i wåra fall epileptiska anfall och pwkotiska tillstånd. och detta är något som den beroende givetvis försöker undvika med alla medel.

Vaddetdefinitivtinteråderenighetomårhuruvidaett beroende också kan uppstå på "normala" doser, dvs ett s k lågdosberoende.Detiaärenavdecmtralakonflikternai bensodiazepinfrågan,

Lågdosberoende — finns det? Om vi med lågdosberoende menar människor som tar (jarnförelsevis)lågadoseravbensodiazepinerochsom uppleverattdeärberoendeavdettaochinteklamravatt sluta,dåfinnsdefinitivtlågdosberoendet.Viharhörtattman inom RFHL och stöter på sådana människor. Hur slnrlle vi kunna fömeka dens mars?.

Dafinnsocksåmångapatientersomförattlmrm hmgerasocialtarberoende avbensodiazepinmedicinering, påsarnmasättsomandmpatienterkanvaraberoendeuv andraläkernedelsorngörettsjrkdomstillståndmeruthärdligt utanattbotadet(texsalicylikaförenre.rrnatiker.diuretila

för en hjämjuk).

Fråganärdockom åratbraordför detsafmomen.Detårdefinitivtintedetsåttpåvilkettennen beroende definieras i pmm-isla språkka eller enligt DSM-lll—R (se men!). vilket antyder att en del av konflikten kan ha semantiska orsaker.

Symtom vid avbruten medicinering - abstinenssymtom, rekyl/enomen eller åter/ulf i ångest? Nårenmedkzineringmedbensodiazeph'rerplötsligtavbrytes, uppdäriungefärenh'edjedelavfallenobdiagsompåmhna mycket om at . Detta kan ses som ett "".rekylfmomen vilket är en vanlig maiden vid mätning avmångalakemedel. Ommantillexempelsnabbtslutar med viss an medicinering kan man drabbas av en kraftig blodtrycksförhöjning. Snabb utsättning av antidepressiv medicinering kan leda till och diversesymtom, biarinnsnwa. lbådadessafallförwinner symtomen om rmdlet ifråga tillföras. Dessa obehag brukar

• Sida 130
•  Original

dock aldrig leda till ett "drogsökande beteende” av den art manservidtacmorfinberoendeellerettbarbitmatberoende.

Det är möjligt att det ställer sig annorlunda med medici- nering som tas sporadiskt och vid behov, vilka ju ofta är fallet med bensodiazepinerna. Vid utsättning av bensodia- zepiner tillkommer också att den ångest som behandlas med medicinen inte sällan är ett kroniskt tillstånd. [ sådana fall är det naturiigt att ångesten kommer tillbaka närmedicineringen upphör.

Kan ”lågdosberoende”samman hänga med långsam läke— medelsmetabolism? Somtidigare sagts, finnsindividuella olikheteri nedbrytningen av läkemedel. Detta innebär att vissa individer på låga doser utvecklarhöga plasmakoncentrationer. Omdeita kan förklara varför vissa patienter och inte andra utvecklar beroende. är inte känt mar bör snarast utforskas.

Missbrukama Här återfinns de människor som använder bensodiazepiner avannatänlegitimamedidnskaskäl.Dettatycksvaraen numerärt liten grupp, men den är mycket provocerande för det medicinska etablissemanget, bl :: eftersom medlen ofta ursprungligen kommit i missbrukarens hand genom en läkarkontakt.Dettakanhairmeburitattlälarenblivit"lurad". eller att han av något skäl varit oförsiktig i sin förskrivning. Det kan också ha inneburit receptförfalslming.

Vi har hört att enbart bensodiazepiner inte är något bra berusningsmedel ur missbrukarens wnpunld. Däremot kan bensodiazepiner användas av dem som tar andra medel i berusningssyfte. t ex för att öka berusningen, för att "tända av" eller för att klara abstinensen. Aven missbrukare kan naturligtvis ha ångestsymtom. som ofta kan vara utomordentligt plågsamma och wåra att få hjälp med.

I den medicinska alkoholvården behandlas abstinens— symtom ofta med bensodiazepiner. Det förefaller ingalunda orimligt att vissa alkoholberoende människor försöker åstadkomma samma abstinensprofylax på egen hand. vilket kan förklara att relativt många alkoholmissbrukare också har bensodiazepiner ! kroppen när de söker akut hjälp. Kanslcemanförstförsökasålångtdetgårnred"egmvård". innan man inser att man måste söka hjälp.

RISKFAKTORER Ingar läkare önskar väl att göra sin patient I onödan beroende av läkemedel. Men samtidigt vill de flesta inte förmena en ångestplågad patienter den lindring som faktiskt finns att få med bensodiazepiner. Frnns du då något sätt att ieåtenskilt fall avgöra hur stornskenför beroardeutveckling är.

Visabeskedfinnsattge,menocksådettaäratområde sornbehöverutforskasmycketbättre.Atttidigaremissbnrk ärmrkidaldortydrsallavaraövermom.benintresanta uppgiften om att icke missbrukande personer med ärftlig belastning för metabolism shille uppleva bensodiazepiner sommerpositivatalarförattdetkanfinnsmgenetisk komponenttdettaskeende.

Detsägs ofta att personligheten spelarenroli,menviika perso ' som skulle vara predisponerande är otillräckligt känt.EnstörrelamskapomdettaskulleföNisso varatillstorhjälp. lntehellervetviomvissapersonlighetsdrag

disponerar för beroende av vissa typer av läkemedel, och andra personiighetstyper för andra substanser.

Det finns numera enkla tekniker för att med hjälp av frågeformulär beskriva en personlighetsprofil, och inget hindraratt sådana metoder skulle kunna användas t ex aven allmänpraktiker. Resultaten skulle säkert vara intressanta och meningsfulla även för patientema.

En fråga som är angelägen att utreda är ålderns betydelse. Trots att minst 2/3 av alla bensodiazepiner skrivs ut till människor över 65 års ålder, hör man mycket sällantalas om beroendeutveckling i den åldersgruppen, Varför? Ar de äldre resistenta. och i så fall av vilket skäl?

ALTERNATIVA BEHANDUNGR AV ÅNGFST Vilka är då alternativen till bensodiazepiner ! ångest— behandlingen? Det är ganska väl belagt att de flesta patienter som har ångestsyndrom faktiskt aldrig söker hjälp. Sannolikt försöker de med någon form av "egenvård". tex olika avledande aktiviteter (hårt arbete. motion) hålla sin ångest ! schack. Somliga använder sig av ett av de mest effektiva ångestdämpande medel vi har, nämligen alkohol. Många sökerstödhossinaanhörigaochidmnämrasteomgivningen och har säkert god hjälp av det.

Psykoterapiema

För dem som söker hjälp i vården kan ett medmänskligt bemötande och ett klokt samtal vara av mycket stort värde. ] svårare fall kan psykoterapi bli aktuell. Man skulle önska sig såväl mer fokuserade psykotmapier som bättre utvärderingar vid ångestsyndromen. De utvärderingar av dynamisk respektive kognitiv terapi vid depression som börjar komma från USA visar att det är möjligt såväl att skräddarsy en terapi som passar tillståndet som att utvärdera den på ett övertygande sätt.

Det är egentligen ganska förvånansvärt hur vi i Sverige accepterar odr propagerar för psykoterapier som inte har utvärderats, medan vi kräver en utomordentligt hållfast dokumentation för ett nytt läkemedel. Det är också anmärk- ningsvärt att den enda psykoterapiform som har en väl- dokumenterad effekt vid vissa ångesttillstånd (särskilt fobier och tvångssyndrom). nämligen beteendeterapin, är så svårtillgänglig i Sverige.

Andra farmaka De andra farmaka som kan jämföras med bensodiazepinerna vad gäller omedelbar ångestlindring, t ex meprobamat och kortverkande barbiturater. är dels mycket mer toxiska, dds mer beroendeframkallande, och ärdärför inga bra alternativ.

Detpågårfnettstortarbete medatttaframandra ångestdämpande läkemedel. Det är framför allt medel som påverkar serotoninreceptorema. som buspiron, som år aktuella.Dettamedelharenfördröjdeffektochrnåstetasi flera veckor innan rrran uppnår full ångestlindring. Därför lämpar det sig varken som sömnmedel eller som medel för tillfällig hjälp i krissituationer. Vid generalberade ångest- tillstånd och långvarig ångest i samband med kroppsliga sjukdomarkandetdäremotvisasigvaraetttänkbart alternativ.

Wd vissa ångestsyndrom, framför allt panilwndrom, år behandling med serotoninupptagshämmande antideprosäva

• Sida 131
•  Original

medel sannolikt att föredra ur beroendesynpunkt, även om de långt mindre utmlade subjektiva biverkningama av ett medel som bensodiazepinm alprazolam måste vägas in vid belrandlingwalet.

BEHANDLING AV BEROENDE Vilket sätt som bör väljas för att komma ur ett beroende av bensodiazepiner torde i hög grad bero på beroendets svårighetsgrad. och i än högre grad på den eventuella psykiska sjukdom som föranlett bruket i första hand.

Sluta på egen hand Erfarenheterna bland de kliniskt arbetande psykiatrema talar för att det absoluta flertalet patienter som behandlas med bensodiazepiner slutar med medicinen utan några problem närde blir bättre i sin grundsjukdom, Vid hearingen beskrevs goda exempel på detta. Den historia som man brukar få höra som psykiater, om man frågar, är att patienten helt atkelt glömmer att ta sin medicin när han är bättre, utan några särskilda bekymmer.

Det kan dessvärre inte uteslutas att detta oproblematiska förhållningssätt blir alltmer sällsynt, ju fler målande beskrivningar av svårigheten att sluta som patienterna får ta del av i massmedia. Förväntar man sig obehag och svårigheter. då stöter man ofta på dem, det lär oss såväl livserfarenhetm somden kognitiva psykoterapin. "Nocebore— aktioner", d v s obehag eller sjukdomssymtom av i sig verlmingslösasrbsanserjrvälkändayetenskapligtbelagda och kanske nästan lika vanliga som placeboraaktioner.

Sluta med hjälp av förskrivande doktor Fördan som har en underliggande psykisk sjukdom, tar ett ångestsyndrom, som behandlas med bensodiazepiner ärdet vanligaste sånet att sluta sannolikt med hjälp av behandlande läkare, som kanske också förskriver något annat lugnande medelvidbehov.Dettaärdetsättsomrekommenderasav de flesta sakkunniga.

Sluta med psykiatrins hjälp

lpsykr'atrin behandlas ett visst antal patienter med allvarligt läkemedelsberoende. Dessa patienter har i regel under— liggande personlighetsstömingar, inte sällan blandm'ssbruk och ibland ångestwndrom. De haroclså ofta både relations- problem och sociala problem.

Ettbekymmerärattutvecklingenaveffektivapsyldatridra behandlingsformer mot en eventuell underliggande personlighetstörning bara är i sin början. Psykodynamiskt inrildade långtidsterapierreko mmenderas ofta, men effekten är inte dokumenterad. Försök till utvärdering pågår dock, även i Sverige. och det finns anledning att avvakta resultaten med intresse. Det pågår också lovande experiment med kognitivt orienterade samtalsterapier i England och USA, $;an man kan hoppas med det snaraste importeras till vårt

IVB-projektet

Det skTUB-projektet som rikiarsigtillgravtbensodiazepin- beroende pathnter har fått stor publicitet i massmedia. Behandlingsmodellen innebär långsam nedtrappning rmder många veckors sluten vård och vi har idag fått höra att behandlingsresultatm bedömsvaragoda. Detfinnsanledning att med intresse se fram mot långtidsappföljningen av

patienterna, liksom motden modifikatbnenavbehandlingen för öppen vård som skall komrrra. Koncentrationen av ett litet antal patienter med ett gemensamt problem tillen enhet med hög visibilltet och långa väntetider innebär naturligtvis både positiva odr negativa psykologiska effekter, och det är därför viktigt att undersöka olika effekten av olika komponenter i behandlingar i sluten resp. öppen vård.

Sluta med hjälp av kamratstöd Det finns all anledning för sjukvårdens representanter att se mycket positivt påden hjälp som RFHLger många bemedla- zepinberoende. Vad RFHLkan ge, och som sjukvården har mycket svårt att erbjuda, är förståelse från dem som själva varit lgenomsarrrmasakochdärförvetinpåsldnnetvaddet är fråga om. Det ter sig också rimligt att tro att detta att kunna sluta utan sjukvårdens hjälp, men med kamratstöd, lan ha en positiv effekt på självförtroendet som ju ofta är mycket lågt hos människor med beroendeproblern.

VAGNING AV NY'ITA MOT RISK All medicinsk behandling innebär en vägning av tänkt nytta mot uppskattad risk. En sådan riskbedömning görs på olika nivåer, dels på en mycket allmän nivå av våra myndigheter som har att godkänna och övervala olika behandlingar, dels av den enskilde läkaren, som har att förskriva en behandling till en specifik patient.

Som redan påpekats. kommer denna vägning [hög grad att influeras avvllla problem man har närmast inpå sig, och vi kan därför vänta oss olika risk-nyttabedömnlngar av de olika aktörerna i frågan. En hearing som denna kan för-hopp ningsvisgöradetlättareförossatttaettstegtlllbakaoch dännedfåerbättreöverblicköverhelheterr,oavsettfrån vilket läger vi kommer. Våra diskussioner kommer förhopp- ningsv's ocloå att tydliggöra vilka åtgärder som bör vidtas för att öka nyttan och minska risken.

Åtgärder för att öka nyttan av bensodia- zepinbehandling

Diagnostik. indtkutionsställning

En av de absolut viktigaste förutsättningarna för en ökad nyttaavbehandlingenärattdengestilldepatientersom verkligen behöver den. Här har psykiatrin idag ganska klart för sig vilka de korrekta indikationerna är. De har bl a formulerats i den Workshop om ångestbehandling som läkemedelsverket arrangerade för några år sedan.

Pwldatrin harocleåtillgångtillenkriteriebaserad, reliabel diagnostik, som kan läggas till gnrnd för behandlingsvalet.

Kommunikation mellan psykiatrin och ullmänläkarna Ett problem är att den nya pwkiatriska diagnostiken inte är känd för de läkare som är de stora förskrivarna av bensodia- nplnm'. nämligen allmänläkama. Diagnodren har utvecklats starkt under det saraste decenniet. och även om de läkare som idag utaramineras i allmänhet har lärt sig DSM-lll diagnostiken, använder sig de äldre naturligt nog oftast av dm diagnostik de en gång lärde sig under studieårm.

De ansträngning som gjortsan pwklatrins sida för att föra ut DSM-lll-dlagnostik bland allmänläkarna har dock bemötts mycket positivt, och om former för ett ännu

• Sida 132
•  Original

intimare samarbete kan skapas torde både psykiatrer och allmänläkare ha mycket att vinna. En möjlighet vore ett samarbete kring fortbildningsfrågor.

Åtgärder för att minska risken av bensodia- zepinbehandling

Farmakokinetisk kunskap 51 av de mest hoppfulla infallwinklama på problemet att identifiera potentiellt bensodiazepinberoende patienter är den farmakokinetiska. Man får hoppas att det inom rimlig tid skall bli möjligt att på ett enkelt sätt identifiera patienter som har ai awikande läkemedelsmetabolism och därmed kanske löper ökad risk.

Psykologiska riskfaktorer

Det är klan otillfredsställande att vi vet så litet om vilka dessa riskfaktorer är. De flesta som arbetar i fältet tycle vara ense om att de finns, men inte om deras art eller hur de skall undersökas före en eventuell bensodiazepinbehandling. Här behövs såväl forskning som enkla tekniker för att undersöka och beskriva relevanta faldorer, t ex personlig— hetsdrag.

Kontinuitet i vården

Detärvålentruismattsägaattmänniskormedångestoch människor som är missbruksbenägna mer än andra är beroende av att få ha kontinuitet i värden och slippa bollas mellan olika läkare med olika inställning till errempelvis bensodiazepiner. Som Lis Asklund så vältaligt beskrivit kan mänskliga tragedier uppstå när lähre med olika inställning byterom ivården. Det kommeran på dem somorganiserar framtidens sjukvård att se till att läkarkontinuitet blir möjlig.

Att komma till rätta med avartema Givav'småstemankommatillrättameddeuppmbart kriminella aspekterna av bensodiazepirunissbruket. Att minska möjligheterna till receptförfalslming är ut rimlig och angelägen åtgärd. Att snabbare än idag uppmärksamma de läkare som missbrukar sin förskrivningsrätt är en annan möjligväg.Detärocksäviktigtattminnasattnären överiörskrivande läkare stoppas. kan ett ganska stort antal bensodiazepinmissbrukare snabbt stängas av från tillförsel avettmedel deärberoendeav. Vi måsteförsökafinnakloka strategier för att nå och hjälpa desa människor.

Kunskap behövs på följande områden

Det vore lätt att säga att vi behöver ytterligare kunskap på vartenda ett av de områden som berörts under heart-igar. Skallmannämnanågratådärdetfmnsskälattieidrahög grad koncentrem ansträngningama, så kan det inte hjälpas att det blir ett ganska personligt urval.

Forskning som kan hjälpa oss att finna riskfaktorer för beroerideinveckling kan innebära omedelbara och direkta vinsteridenklhidcaverksamhetenochbörprioritemhögt. Hitkanrälmasintebaradenpsykiatriskaochpsykobgkka baluivningen av erfaktorer. utan ävm den farmako- kinetiska och det molekylärbiologiska forskningen.

Daiepidemiologiska forskningengerrrryckethtressanta upplysningar om försiaiimirrgsmönstret och dess fhrktua-

tioner. Bl a identifierarden viktiga brukargrupper. Det stora antalet gamla människor som behandlas med bensodia-

zepiner har tydligt kommit fram genom läkemedels- epidemiologisk forskning, och det är viktigt att den gruppen kartläggs ytterligare. Vi har också ett stort behov av kvanti- tativa data om populationen av missbrukare och beroende. Vittsidldasiffmrharangivitsomdelasantal,ochdetär ytterst angeläget att få bättre och säkrare lmnskap genom epidaniologiska studier.

Utvecklingar av famiakologiska alternativ till bensodia- zepinerna är högt prioriterad inom läkemedelsindustrin. Det måste komma an på oss inom psykiatrin att utveckla nya psykoterapiformer som fokuserar på missbruksproblem. beroendartveclding, personlighetsdömingarochbehandling av de olika ångestsyndromen. Dessa psykoterapier kan med fördel beskrivas i manualfon'n, vilket gör dem möjliga att utvärdera. Attdeskallmvärderasärensjälvklarhetsomvål inte ens borde behöva diskuteras.

l inledningar till denna sammanfattning diskuteras de olika aktörer som deltar i debatten och som på olika sätt berörs av problemen kring bensodiazepiner. Om man finge önska sig något konkret resultat av denna hearing shille det vara att den ledde till en fortsatt kommunikation mellan dessa aktörer. t ex mellan RFHL och psykiatrin, och mellan psykiatrin och allmänläkama. Avsikten är inte att vi däri— genom skulle sudda ut våra identiteter eller vår roll som företrädare för olika patientkategorier, men nog skulle våra patienter ha mycket att vinna på att vi tar del av varandras erfarenheter, så att vi kan respektera och lära av varandra.

• Sida 133
•  Original

Hur går vi vidare ?

Claes Örtendahl Gen. Dir. Socialstyrelsen

Jag beundrar Marie för hennes utomordentliga förmåga att komprimera ner allt klokt som har sagts på denna korta stund. Det var inte lätt och det gjorde hon oerhört bra. Jag känner naturligtvis en viss oro för hur jag skall lyckas med att inte bara komprimera vad ni har sagt utan också dra slutsatsema av det åtgärdsbehov som vi då står inför.

Låt mig då först säga någonting om att de bilder som har getts idag. de som skildrar från utgångspunkten psykiatrin, hur man kan systematiskt hantera ett ångesttillstånd och denbildsornhargettsifrånmissbmkarsituationm.där RFHL har bala-Mt hur man kan hantera deras situation. Och detäralltsåen fråga tillvården omvarförde inte har fått hjälp. Och de bilder som finns från andra håll, från polismtexsombeskrivermångfaldenavreceptoch tabletter hos den döde heroinisten på Centralens toalett. Dmbildsombesloivspåmångaandrahålldehärbildema måste på ett eller annat sätt bringas att falla ihop eftersom de alla speglar samma verkligenhet. Ingen av dem är falsk. menallabeskriverdeolika infallwinklarpåverkligheten..lag tyckerattviharkommiten bitpåvägentillattförståattalla dehärbildemamedallsannclikhetärsammaochattvinu måste arbeta intensivt på att få dem att falla ihop till att spegla den samlade verkligheten. En viktigt bild av detta är naturligtvis frågan är bensodiazepiner av godo eller av ondo? [ den yttersta dislmssionen har ju då den tanken väckts att bensodiazepinerna verkligm slarlle vara av ondo, od'i det är väl uppenbart att dagens möte liksom så många andra möter har visat att bmsodiaaepiner i läkemedel som har ett betydande terapeutiskt ifa'rde där är många viktiga patientgruppa som har stort behov av dem. Och att vi antagligen ocluå har patientgrupper som har ett väsmtligt mindre behov av dem mm som ändå får bensodiazepiner sannolikt i vis utsträckning i för stor utsträckning. Vi har sannolikt både ett över- och ett under— förskrivning roblern att hantera inom hälso och sjukvården samtidigt. ter-igen tvåbilder.bådasannaochbådaproblematiskaodibåda måste bringas att falla ihop.

Viharuppenbanendislmsionomriskvärdering.Den dislnmonenkansannoliktfortsättaännuentid.Vivetinte tillräckligt mycket om riskvärderingen för att kunna dra skrtligaslusatserrrmvlharkommttenbitpåvägenoch kommer attkunnafortsätta. Detvore migfjärranatt falla Marie | talet påvad det är för någonting somviskall fortsätta

att studera på forskningsområdet. Men att det finns ett brett forskningsområde som både omfattar riskvärdering, äldres behov av läkemedel av det här slaget, riskfaktorerna för missbrukoch mycketannatsomvlbehöverjobbamed. Och på den punkten känner Kjell Strandberg och jag en stor enighet om att vi skall från Socialstyrelsen från Läkemedelsverket göra på vad oss ankommer för att stödja att sådant kunskapsbehov blir täckt i det framtida arbetet.

Såkommervidåtillfråganomhurwkanförbättra situationen med både en kombinerad över— och under- förskrivning. Jag tror att Marie har antytt någonting somjag siar'ldvillanslutarnigtillochsoleellochjaghartalatllte gnndominnan.Nämligenattdetkanvaradagsattförsöka. lite mera systematiskt bringa allmänläkarkompetensen och pwkiaterkompetensen till dialog med varandra. Så sker på mångahållochviharhörtpositivaexempelpådettafrån Skåne, men läkemedelsverket och tänker göra ett försök att tillsammans med sjukvårdsövermännen, orndeärintresseradeAllmänkikarföreningenocthldatrBl attseomvikanläggauppettprogramförsådanadialoger och samtal och kompetensöverföringar som behövs för att över— och mderförskrivning båda stall reduceras till den rikiiganivåndärpatientens intreseärvälbeakiadav förskrivande läkare.

Vikonstaterarocksåattdaärettsättatthanteraden fortsatta situationen i att få en verklig bild av i vilken ut- sträckning som förskrivningen sker överensstämmer rmd m rimlig behandlingstradition. läkemedelsverket och Socialstyrelsen överväger nu att skapa en arbetsgrupp som skall jobba tillsammans för att finna väga att återföra till sjukvården en tydlig bild av hur försluivningstillståndet ser ut. vilka behandlingstraditioner man använder sig av och vilkamelanis-nersomkanbehövasförattmanslallfåen tydligare bild av förskrivningsmönstren. Vi årvål inte riktigt bereddaidag, varesig Kjellellerjag. attsägavaddetärför mekaanmersomvlnuslullförsökaåstadkommamendet finnsimångaacempelutkastochidéersomkanverka tydligaochklaramensomvlsamtidigtvetkanhabetydande problemtmturlagstihiingssynptmktnärdetglllerre- gistreringsfrågomaochmångaetiskasynpmkternardet gäller frågan om att hantera patienteroch informationerom patientersåattviinteskaparmstigmatiseririgavvårtbehov av att regktrera läkemedels användning.

• Sida 134
•  Original

Det finns en tillsynsproblematik omkring det här som också är tydlig. Vi ser att det finnsen betydande grupp läkare som klokt och vålawägt använder den här behandlings- möjligheter. vi ser att det sannolikt finns läkare som också överanvänder denna möjlighet och eftersom vi samtidigt arbetar med en betydande tillvänjningsrisk om behandlingen är så att säga överdriven eller om flera läkare ägnar sig åt samma patienter. Ja. så måste naturiigtvis också tillsyns- frågoma existera som ett av de problem vi hanterar. Jag tror att det gora problemet är inte att arbeta med tillsyn gentemot över— och underförskrivande läkare, där är det kompetensutveckling, kunskapsöverföringar som är det grundläggande instrumentet. Men vi har en mycket liten grupp av förskrivande läkare som sannolikt är på ett mera dolskt sätt utnyttjar sin förskrivningsrätt och där tror jag att Socialstyrelsens arbete måste intensifieras. Det faktum att det förekorru'ner recept som vi u'or, på goda grunder, inte egentligen grundades i omsorg om en patient utan om någonting helt annat, skapar en identitet för de som på alldeles rimliga grunder använder dessa läkemedel och som skadar dessa patienter och skadar så att säga själva tekniken att ge goda läkemedel till behövande patimter. Och därför så tror jag att vi måste skärpa vår tillwn gentemot de allvarligt felsluivande läkarna. De är mycket få och kanske kunde vi komma därhän att de blev så väsentligt färre att vi inte behövde känna samma oro för att läkemedlen används påettheltfelaldigtsätttexisambandmedmissbmkoch risken för patimtens död till följd av kombinationen av alkohol. bensodiazepineroch kopiatet blir alldeles omrimligt stor. Vi kommer att försöka klara detta också inom ramen för de skärpta beviskrav som nu Kammarrätten redovisar ochdärvialltsåmåstegåinochvammeraprecisaivårt sökande efter grunden och problemen bakom den felaktiga förskrivnigen och på det viset hoppas vi kunna komma långt närmare en punkt där vi inte behöver kanna oro längre.

• Sida 135
•  Original

BENZODIAZEPINES AND DEPENDENCE

INTRODUCI'ION AND ISSUES

Ralph Eduards Professor Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala

Benzodiazepines (bz's) are the subject of media interest and legal actions in the UK.(Brit Med J..editorial.1991),the USA., France. Australasia and S.America. The relationship of media coverage and the various actions are related in the smsethatactivityinonearenaincreasesactivityinthe other. ln most of the 4 countries the concerns are in the arus of abuse by drug dependent individials, therapeuiic dependency, deliberate criminal misuse and abnormal behaviour resrlting in criminal activity in patients. These concerns are also inter—related. The WHO. Collaborating Programmeon lntemationaleg Monitoring has repeatedly discussed the general isue of psychiatric adverse reactions at its annial meetings since the eariy 1980'5.

Whilst the bz's differ in their kinetic and dynamic propertia in degree, most experts, including the WHO ExpertCommltteeon SubdanceAbusernotviewthe differences as completdy exempting any single compotmd from gaieral comideration in relationship to the above effects. On the other hand bz's with the widest me. those with rapid onset of action and those with short half-lives Digge? mod frequently involved with problems (Kalas et

One major problem in the discussion of dependence is that of definition. Since the 1960's the WHO and others have tackled this issue. so that currently the following are wally considered as the clinical features of dependence:

Tolerance-evidenced by a tendency for dose escalation Craving—evidenced by drug seeking behaviour

Withdrawal wndmme-pwchological/physiral symptoms precipitated by discontinuation of the drug

Evidence of individual or social harm caused by the abuse

Since the subject rmder reviewistherapeutic depmdence on bz's. it is nwessary to point out immediately that many atperts, in applying the above criteria strictly, do not accept that bz's cause dependence at therapeutic doses ('km dose dependence').'lhisissrewillbedealtwithbelow,butthe major obvious cliniml problem is that of difficultles in

withdrawal of bz's used therapemically either for night sedation or & tranquillizers. This in turn is compounded by the constellation of symptoms seen after dmg withdrawal, which syndrome contains many features of anxiety and can therefore be interpreted as a re—emergence of the initial anxiety state. if the latter is assumed. an obvious reasonable therapeutic decision is to continue therapy using the drugs for longer. lf on die other hand dependence is a problem. druguseshouldbeforashorttime. beaminorpartofsome otherthaapeuticstrategy,andwellsuperv'sed.1hisdecision istheessentialrisk-benefitissueandinmmraisestheissies of incidence and severity of dependence (problans of withdrawal), and the availability of other effective therapy for anxiety/Insomnia.

Thesignificanceofawithdrawalsmdromehasbeen modifiedbyourlmowiedgeofreceptorphamiacology. Now it isclear that bz's work, at least in part, through occupation ofGABA receptorsand re—regulationislikelytooccurtoa degree dependent on duration and dose. Rebound activity onwithdrawal 'sthus predictable and similarpharmaoologiral processesareshared bymanyotherdnigssuchasti'rebeta— receptor antagonists and opiates. One question is therefore; is there any need to dlfferentiate betvwen these different ldnds of receptor occupying drugs in precautions for their use?

Bearinginmindtheabove. itseerrureasonablenotoniy to enter into an academic debate over whether dependency occurs or not, but to try to analyse whether and how often patients have adverse reactions to the bz's that affect their behaviour during and immediately after therapy and then compare this information with the clinical usfulness of the drugs for the different indicutions. Only then will it be possible to see whether existing treatmem strategies and wamlngs are appropriate or should be revised. A similar argument applies to historical considerations as to whether tl'iewamingsimiedonbz, useinthepastwereappropriate for the state of knodedge of their pharmacology and the infomation regarding adverse responses?

Thispaperwillnotcite allthe pl.:blicized [SBS, butrather concentrateonthe ciiniralandscientificliterature fromarom'idtheworldthatdacrlbestheevolutlonofthe difficulties with these drugs.

• Sida 136
•  Original

EVIDENCE

BENZODIAZEPINES AND BARBITURATES it is necessary to start with this issue since the earliest wamings drew parallels between the 2 dnrg classes.

Barbiturates are both long and short acting, and the latter have been frequently regarded as having the greatest dependency potential (Martindale, 1978), The concern over dependency and death from overdose was debated from the early 1930's onwards (Glatt,1962). As late as the late 1970's favourable risk—benefit opinions were given to the barbiturates in comparison to the bz's (institute of Medicine,1979). The main advantage cited of the bz's over the barbiturates was safety in overdose.

Bearing in mind that the 2 classes of compound are structurally quite different and accepting that animal psychopharmacology was not assophisticated then, Randall etal (1960) and also Stembach et al (1964) found similarities between pentobarbital and diazepam, and animal evidence indicating dependency potential of bz's was available in the 1970'5 (Kalant et al, 1971., Hoilister (Ed.).l977). These similarities may however be because the models used for both substances were similar, and so may reflect an artifact of the experimental methods used (Hollister, 1978)

The reason for this very brief review of animal pharmacology is to indicate that internationally available information from this source showed concern with the problem of dependence and that in animals at least there were some early positive comparisonswiththe barbiturates. What is more interesting is that the first clinical cases of possible dependence occurred in 1961 (i-iollister,1961), therefore preceding much of the reported animal aperimentation. The length of the debate over barbiturate addiction is also interesting and seems to have parallels with that on the bz's.

EARLY CIJNICAL REPORTS OF BZ. DEPENDENCE Comparison with the barbiturates was a natural choice initially, but as far as dependency is concerned, bz's seemed to have a lesser potential which was then overshadowed by their relative safety in overdose. Notwithstanding, some level of clinical concern over dependence was expressed with the earliest use of chlordiazepoxide (English, 1960.,Bowes 1960)butitwasregardedasmre($vensonet al.,1966.meden et al..1967).

it is here that the problem of definition occurs. it is still considered by many that tolerance to the bz's does not occur in respect to dose escalation, but it was clear that reduction of therapeutic effect and the need to increase dose prescribed wu an early recognised problan (Tobin et al.,1960). Holiister using 36 patients on dilordiarepoodde was able to demonstrate that gradual dose escalation from 75 to 400- 600mg daily resulted in few adverse effects (Hollister, 1963). in fact in barbitrrrate—type dependence (Johnson and Clift,1968.) and in therapeutic dependence in general (in Rogers et al. 1981). increasing dosage is much lens common than a reduced resposiveness though it has been reported to occur in about 5-8% of patients (Bowes. 1965. ldestromJ972)

Drug seeking behaviour and the notion of a public health problem was first reported in the USA. by Swansen et al. (1973) and Regent and Wahl (1976). Since then abuse of 3 typos seems to have developed. in one the bz's are the preferred drugs of personal use, and those with rapid onset of effect such as diazepam, lorazepam, triazolam, flunitrazepamlall have street value in at least one of the countries martioned in the introduction.

Asecondabuseistheusebyaddictsasawayof ameliorating the effects of withdrawal from a variety of other drugs. A third abuse is use, often with alcohol. to cause automatism in a second person to acheive an illegal purpose such as rape or alteration of a document. Amnesia for the event in the victirn is a valuable effect of the drugs when used in this way!

ln relationshipto therapartic abuse it should be mentioned that drugs with a short half-life are considered by some to have a special risk in causing dnrg seeking behaviour because the rapid clearance of the dnrg causes a repeated and pronounced withdrawal syndrome, which patients try to avoid (Kalas et al, 1991).

That the different properties of the bz's might be important was recognised by the WHO. Expert Committe on Drug Dependence in 1984, but even in their 27th. Report (WHO.,1991) the Committee was only able to suggest some criteria that might help in differentiating betwen the bz's

Awithdrawal syndromeisthe most strikinganddamaging adverse effect stemming from bz. use. It was described for chlordiazepoxide first, by Hollister et al (1961), then for diazepam (Hollister et al, 1963), for oxazepam (Selig 1966_.Hanna, 1972), and for lorazepam (DeBuck,1973). Hollister in his first paper mentions fits, which clearly are outMth the other symptoms which could be ascribed to recurrence of anxiety oxh as insomnia, anoretia, agitation, twitching, nausea and sweating. Time to onset of symptoms was up to 8 days. lnterestingly, in his paperon diazepam he notes that withdrawal symptoms occurred after only 6 weeks of treatmart on a very high dose.

Covi et al.(1973) and Kalas et al.(1974) shewed that minor possible withdrawal wmptoms could occur after ordinary therapeutic doses of the bz's, including trembllng. poor appetite, fair-rmess, diuiness and insomnia.

This brief revue clearly indicates that by the early 1970's in both the USA and the European literature. there was ample warning that dependence was a problem with these drugs and that the withdrawal of patients from therapeutic doses might be a particular problem. That up to 8% of patients in some studies required dose escalation during therapy gives some indication of the size of the problem.

Rogers et al (1981) give a picture in their standard tartbook of the therapeutic addict. The main features are as follows:-

stable drug dose age not a factor, but often >30 yrs. equal sot incidence

not deiinquent but may have underlying pwchiauic disease

soiitarydnrguse-guiitaboutthedmg

• Sida 137
•  Original

lsually single drug - narcotic analgesics. amphetamines and barbituratö examples.

This description tallies with the patients in the early experience outlined above. It is impossible to draw any conclusion other than that therapeutic dependency has been described, at least as early wamings, for 20 years with this group of drugs.

It is interesting to reflect also that the first attempts to place bz's under the U$.FDA's. drug abuse control law was in January 1966. at about the same time as WHO's apert committee on substance abise first considered than. Neither agency was successful at introducing official controls until much later. 1975 in the case of the USA.

CURRENT CLINICAL EXPERIENCE AND ADVICE Since the early 1970'5 there has beat a general idea promoted that bz's should be used more carefully. For example Kellett (1974) suggests that 'a small supply of diazepam to take at times of anxiety, but not as a regular prescripöon'. It is. however, about a decade later that specific advice was being given. For example the UK. Joint Formulary Committee (British National Formulary, 1981) says 'Hypnotics sedatives and anxiolytics should therefore not be prescribed indiscriminately and are generally räerved for short couses to alleviate acute conditions after the cause has been established and 'ideally hypnotics should be reserved for short courses of treatment in the acutely disheswd. ln any case tolerance to their effects develops within 3-14 days of continuous use...' also 'Anxiolytic ireatmentshouldbeltrni'oedtoshortperiodsbwuusetolemnce toitseffect developswithin4months of oontinuoususeand because of the danger of the insidious development of dependence and subsequent difficulty of withdrawing the

In the UK therefore there was considered to be enough evidence accumulated by the late 1970's to give very specific advice about limiting the ine of bz's. References which support the Formulary Committee's view are Covi (1973), Maletzky and Klotter (1976) from the USA and Lader (1978,1981) and Tyrer (1980) published in the UK. and Australian/New Zealand literature. A later edition of the British National Formulary (1989) adds furtherlimitations in itsadvice section on anxiety: 'Benzodiazepinesare indicated for the short-term relief (24 weeks only) of anxiety that is severe...'and The use of bz's to treat short-term mild anxiety is inappropriate and unsuhable'.

ln contrast the American Physicians Desk Reference (1991)ismuchless$ringentinits sectionon dmgabuse and dependence for the bz's. lt draws attention to the similarity of withdrawal symptoms from the barbiturates. then: 'The more severe withdrawal symptoms have usually been limited to those patimts who have received accessive doses for a prolonged period of time. Generally milder withdrawal symptoms (eg. dysphoria and insomnia) have been reported followingtheabmptdiscontinuameosz'stakencontininisly at tlmpeutic levels for several months'. In addition they wam about addiction prone individuals.

Australian authorities, in the Prescription Products Guide (1990) use the same waming as in the US. P.D.R.

NewZalanddoesnot haveanofficialnationalformulary, but generally refers to the British National Forrnulary.

in the French Dictionnaire Vidal (1990), the wamings

are slightly different for each product but draw general attention to maior and minor withdrawal phenomena and the need to minimise both dose and duration of treatment.

German authorities in the Rote Liste (1990) are much more akin to the English approach. They point out that evidence for long term effectiveness in anxiety. ie. over 2 months, is lacking and that for severe insomnia 46 weeks is a reasonable treatment period. They ask preseribers to be meticulous over the indication for me. The dose should be reduced to a minimum in the first week of therapy and dependence may occur on therapeutic doses. They advise careful dose reduction after long term useto avoid withdrawal symptoms which are described. ln particular theywam that mildwithdrawal symptomsmayrewltintl'iepaiientrestarting medication.

Since data from international scientific and professional literature is available which seems to support the more stringent guidelines given above, a reason for the differences in various countries may lie in 3 different areas:

different medical traditions in regulatory advice

differing perceptions of the size of the problem with dependence

other scientific data contradicting the type of evidence cited above.

Ofthesethefirstisnoteasilyanalysed,andmeseoond is only analysable obiectively from professional writings, media information etc. The latter may or may not be a rellableguidetoaproblematanobjectivelevel.ltis noteworthy that the main scientific, and much of the anecdotal. evidence for bz. dependence came: from the UK.. the country with the most stringent safety recommendation. After Hollister's early description of withdrawal frombz's, Oswald and Priest(1965)didthefiist well controlled study demonstrating that sleep disturbance followed short term use of barbiturate hypnotics. The traditionofworkinii'iisareaseemstohavebeenoontinwd until the present by those workers and others, notably Ashton, Clift, Lader, and Tyrer. Professional literature may underestimate the problems of dependency and withdrawal. mlessspecificallydesignedtoaddrensthatproblern.1he reasons for this are firstly that the patient who has become dependentisoftenguiltyandseekstoconcealthefactand. secondly,themlnorsymptomsofwithdiawalmnbeoonftsed with re—emergent anxiety or insomnia (see above). Since withdrawalproblansarethemajormarkerosz.dependency asdescribedinalltheliterature,itisnotsurprtsingthatthls Lssue is the key to the whole controverw. Breitner (1960) reported that chlordiazepoxlde withdrawal resulted in recurrait symptoms and then Hollister suggested that such symptoms were in fact withdrawal induced rather than recurrmce. Aivazian(l964)reporteddlfflwltieslnweanlng off patients from diazepam became of the tendencyto relapse. evm &iough one patient on 30mg/day had withdrawal fits!

By die early 19703 there uns an effort made to distinguish withdrawaland rebound (Kalant,1971). in 1976 i-laskell(1976)tntheUS.s.iggstedthatitlspossibleif difficulttodistinguishbetweenwithdmwalandrebomdand the following year Rementerla et al.(1977) made the important observation of withdrawal symptoms in infants bomofmotherswhotookbz'slongtermMmmteriaJWW.

• Sida 138
•  Original

Smith and Rawlins (1977) indicate that in normal volunteers 2 weeks treatment may result in withdrawal anxiety. Roy- Byme and Hommer(1988) reviewed 20 studies on bz. withdrawal and concluded only one controlled for 'psewlowithdravml'. Onthe other hand Lader(1988) points out that non-anxious people may suffer withdrawal ptoms.

The difficulties in separating true drug withdrawal from rebound have naturally led toa situation where the proposed incidmce of the formervariesgreatly. Lader'sgroup suggests an incidence of 10096 (Petursson and Lader,1981). but Tyrer et al. give a figure of 'true' withdrawal at 304096 (Tyrer et al. 1981,1983). The issues are well reviewed by Schopf (1983). Whilst it is clear that attributing recurrent anxiety to withdrawal will overestimate the risk, Ashton (1988) gives reasons for the converse. such as declining to mdertake withdrawal or dropping out, amongst chronic users. On the other hand it may well be that chronic users are dependence prone (Ashton,1988.. Ashton and Golding,1989) and are a sell-selecting high risk group though, as mentioned above, normal volunteers may experience withdrawal syndrome (lader,1988).

Finally, over the years an increasing estimate of the duration of the withdrawal phenomena has been proposed. Five to twenty days were the early figures (Om and Tyrer.1983.,$chopf.1983). but recently figures of over a year have been proposed in some patients (Shader and Greenblatt. 1981. .Schopf , 1983). This alsohas implications for the diagnosis of withdrawal since the duration is much longer than the hall-life ol the drugs concerned. It is however well recognised that withdrawal syndromos from barbiturates, narootics and other psychoactive drugs may also be surprisingly and similarly prolonged.

Theaboveatamplesfromthe literature on bz. withdrawal clearly indicates a maior methodological problem of great importance, howwer. there can be little argrment that dnig withdrawal is responsible when fits occur in a person who hasneverhadthernbeforewhenneonatesadilbitwithdrawal symptoms; if wmptoms appear after the use of the drugs in normal volunteers; or if new symptoms appear in patients which can be clinically and temporally related to the elimination kinetics of the drug and disappear after a reasonable period of drug withdrawal ratherthan continue. Also. if symptoms appear when the active drug is substituted Waplacebothencausalityseernsverylikely(0wenand Tyrer,1983).

Posible approaches to measuring the eictent of drug abuseinSwedenareverywellreviewedbyBergmanand [Jae (1989). but they will depend upon accurate diagnosis of 'km dose dependmce'. including those who have solely difficulty in withdrawing from the drugs. as well as ascertainment of drug use and misuse. Long term bz. use, however. may be useful as an indicator of a group with a potential problem, butequallymuld indicate onlythegroup at maximum risk

CONCLUSION There is abundant evidence from the early 1960's onwards implicating various of me bz's in dependence. the main problem. though not the only team, being a withdrawal syndrome. From the late 1970'5 there was much anwdotal evidence supporting dependence from chronic therapartic doses.

'lheissmoftruewithdmwalversusreboundhasledto questions over the incidence of the problem. and the length of thewithdmwal wndrome has seemed to many surprisingly protracted.

lntemationally concern has been translated into wamlngs about careful usage, butthe current bgal actions inthe UK, particularly, indicate that in a country which has the mon stringen vramings, there is a perceived current problem of dependence arising from the therapeutic use of thae drugs.

'l'his perception may be both an under- or over—estimate of the real risk from the bz's. because of the unknown balance betweai under—reporting and over estimate: related to disease recurrence rather than withdrawal per se.

Whatever the nature of the dependence on these drugs there may be considerable individual suffering what attempts are made at bz. withdrawal, unless it done very careftu and caution dictates that these drugs should be used with great discrimination.

• Sida 139
•  Original

Aivazian GH 'Clinical evaluation of diazepam' (1964) Dis New Syst. August, 491—496.

Ashton H and Golding JF.'Tmnquillizers: prevalence, predictors and possible consecpences. Data from a large ärliga Kingdom survey' (1989) Brit J Addict. 84(5).541-

Ashton H 'Risls oi dependence on benzodiazepine drugs: a major problem of long tam tratment' (1988) Brit Med J. 14 January, 298(6666),103»104.

BergmanUandLeeDmerentappruaclmtomeasmm—zment of drug use and abuse in Sweden' (1989) NlDA Res Monogr. 92,267-286.

Rows HA 'The role of diazepam (Valium) in emotional illness' (1965) Psychosomatics 6,336-340.

Bowes HA 'The role of Librium in an outpatient pwchiatric setting' (1960) Dis Nerv Syst. March. 20—22.

Breitner C 'Drug therapy in obsessional Rates and other psychiatric problems' (1960) Dis Nerv Sys. March, 31-35

Brit Med J. Editorial 26 January 1991,302,2000.

Covi L 'Length of treatment with anxiolytic sedatives and response to their sidden withdrawal (1973) Acta Psychiatr Scand 49,51—64.

De Buck R 'Clinical mperienoe with lorazepam ln the treatment of neurotic patients' (1973) Curr Med Res Opin. 1(5)291-295.

English DC. 'Libriurn, a new non-sedative netmaieptic drug: a clinical evaluation' (1960) Curr Ther Res. 2(3)88»91.

Glatt MM 'The abuse of barbiturates ln the United Kingdom'(1962)Bull Narcot 14(20)19—38.

Hanna SM 'A case of oxazepam (Serenid D) dependence' (1972) Brit. J. Psychiat. 120,443445.

Haskel] D 'Letter: Withdrawal of diazepam' (1976) JAMA. 14 July 233(2),135.

HollisterLE,BennettJL,Kimbelll,etal' ' innewly machnophrmics' (1963) Dis Nerv Sys. Dec 1963, 7 .

Hollister LE. ”Valium: adiscussion of current issues' (1977) Psychosomatics 18(1)44-58.

l"lollisterLE,Motzm1beckerFP.andDeganRO.'Withdmwal reactions from chlordiazepoxide ('lerium')' (1961)

chhopharrmcobgia 2,6368

Hollister LE in ”Clinical Phannaoology'(1978) eds. Meimon KIandMonelliHF publ. MaanillanhrblishingCo.,lnc. New York. p. 874.

ldestrom CM 'Sedative-hypnotic drug abuse among aduls' (1972) in 'Drug aha.-proceedings of an htemational conference' hmtonetis CJD (ed.), Lea and Febinger, Philadelphia. p. 217-222.

Institute of Medicine. 'Sleeping pills, insommia and medical practice' (1979) Washington DC, National Academy of Sciences.

JohnsonJandCliftAD' ceonhypnoticdmgsin general practice' (1968) Brit Med J. 7 Dec,4,613—617.

Kalant H, LeBlanc AE and Gibbons RJ Tolerance to. and dependenceon, some noncpiate psychotropic drugs'(197 1) Phamiacological Reviews 23,135—191.

Kalas R, Bixler EO, 'Hiauw-Llng Tan, Scharl MB, KalesJD. 'Chronichypnoticdruguse—ineffectivenas, drug-withdraual insomnia and dependence' (1974) JAMA. 227(5),13—517.

Kalas A. Manfredi RL, et al. 'Rebound insomnia following only brief and intermittent use of rapidly ellminated benzodiazepines' (1991) Clin Pham-i Ther. 49,468—476.

Kellett JM 'The benzodiazeplne bonanza (letter) (1974) Lancet, 19 October, 964.

Lader M 'The psychopharmacology of addiction— benzodiazeplne tolerance and dependence' in 'The Psychopharmacology of Addiction' ed. lader M. Oxford Unive'sity Press, p. 1—14

Lader M Benzodiazepine dependence' (1981) in Murray R, Ghodse H, Hank Retal(Eds.). 'The Misuse owachotropic Drugs' Gaskell, the Rosa] Cohge of Psychiau'tsts, London

Lada-M ' opium oithe masses? (1978) Neuroscience 3.159—165.

Maletzky BM, and Klotter J 'Addiction to diazepam' (1976) The International Journal of the Addictions 11(1),95—1 15.

Wade A. Ed. 'Martindale: The Extra Phannaoopoeia, 27th Edition ' (1978) publ. The Pharmaceutical Press, London. p.748

OswaldlandPrlestRG'Fiveweethoescapethesleeping— pill habit” (1965) Brit Med J. 6 November, 1093—1095.

Owen RT and Tyrer P Benzodiazepine dependence: a review of the evidence' (1983) Drugs 25,385-398.

Patursson H and lader MH Withdrawal from long term benzodiampine treatment"(1981) Brit med J. 283.643- 645.

RandallLO,Shal1ekW,HeiseGA, KeithEFundBagdon RE. The psychosedative properties of methaminodiazepomkie' (1960) J Pharmacol Exp Ther. 129,163—171.

Regent TA, Wahl KC. 'Diazepam abuse: incidence. rapid screening, and continuing methods' (1976) Clinical Chemistry 22(6).889-891.

• Sida 140
•  Original

Rementeria JL and Bhatt K Withdrawal symptoms in neonates (rom intrauterine exposure to diazeparn' (1 977) J Paediatn'cs, 90(1),123-126

Rogers HJ . Spector RG, Trounce JR 'A tadbook of clinical pharmacology' (1981)pi.bl. Hodderand Stuightcm, London, p.799.

Roy—Byme PP and Hommer Benzodiazepine withdrawal.- overview and implication for the treatment ol' anxiety' (1988) Am J Med. 84(6), 1041—1052.

Schopf J. 'Withdrawal phenomena after long term administration of benzodiazepines: a review of recent investigations' (1983) Pharmacopsychiat. 16, 1-8.

Selig JW 'A possible oxazepam abstinence syndrome' (1966) JAMA. 198(8),279—280.

Shader RI and Greenblatt DJ. 'The use of benzodiazepines in clinical practice' (1981) Br J Pharmac. 11,55—59.

Smith A and Rawlins MD. 'Benzodiazepines' (1977) Brit. Med. J. 2.447.

Stembach LH, Randall LO and Gustafson SR. '1,4- benzodiazepines (chlordiazepoxide and related compounds) in thopharmacological Agents Vol. 1, ed. Gordon M, Academic Press, London, p.137-224.

Svenson SE, Hamilton RG. 'A critique on weremphasis on side—effects with the psydiotropic drugs: an analysis of 18.000 chlordiazepoxide treated caes' (1966) Curr Ther Res. 8(10),455—464.

Swanson DW, Weddige RL and Morse RM 'Abuse of prescription drugs' (1973) Mayo Clin Proc. 48,359—367.

Tobin JM, Bird IF. Boyle DE. 'Preliminary evaluation of Librium (RO-0690) in the treatment of anxiety reactions' (1960) Dis Nerv Syst. March, 11—19.

Tyrer P 'Dependence on Bezodiazepines' (1980) Brit J Psychiat, 137,576—577.

Tyrer P and Owen R. 'Gradual withdrawal oi diazepam after long—term thempy' (1983) lancei, 25 June, 1402—1406.

Tyrer P, Rutherford D, Huggett T.'Benzodiazepine withdrawal symptoms and propranolol' (1981) Lancet, 7 March, 520-522.

WHO Expert Committee on Drug Dependence 27th. Report(1991)WHOTechnical Report Series808, Geneva.

Zblnden G, Randall LO. 'Pharmacology ot benzdiazepines: laboratory and clinical considerations' (1967) in Gaiattini 5 and Shore PA (eds.) 'Advances in pharmacology. Vol 5'. London and New York , Academic Press.

• Sida 141
•  Original

Utrikesdepartementet

Stymings- och samarbetsformeri biståndet. [l]

Socialdepartementet

Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. [4] Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofarmaka.

[5]

Utbildningsdepartementet

Kursplaner för grundskolan. [2]

Ersättning för kvalitet och effektivitet. — Utforrrming av ett nytt resurstilldelningssystem för grundläggande högskoleutbildning. [3]

• Sida 147
•  Original

• Sida 148
•  Original