Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Bensodiazepiner

- beroendeframkallande psykofarmaka

Kb ou

Ref

Krim

Statens offentliga utredningar

ÄHLM 19935

w Socialdepartementet

Bensodiazepiner -

beroendeframkallande

psykofarmaka

Delbetänkande av äykiatriutredningen

Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpasfrån Allmänna Förlagetsomingåri C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjerockså, uppdragavRegeringskanslietsförvaltningskontor, renüssutsändningaravSOU och Ds.

Beställningsadress Fritzeskundtjänst

10647 Stockholm

Fax 08-20 50 21

Telefon 08-690 90 90

Omslagsfotø Gert Knutsson

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13269-9 Stockholm 1993 ISSN 0375-250X

SOU 19935

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1989 bemyndigades dåvarande statsrådet Sven Hulterström att tillkalla särskild utredare för att överväga och föreslå olika

en åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda S 198901. Till särskild utredare utsågs förre generaldirektören Maj-Britt Sandlund. Utredningen antog namnet Mentalservicekommittén.

Den 15 november 1990 beslutade regeringen att bemyndiga dåvarande statsrådet Ingela Thalén att förändra utredningen till parlamentarisk kommitté med

en uppdrag att utreda frågor service, stöd och vård till psykiskt störda. Upp-

om draget skall enligt tilläggsdirektiven dir. 199071 främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Tillâggsdirektiven redovisas i bilaga

Den parlamentariska kommittén antog namnet Psykiatriutredningen. Den l september överlämnade utredningen sitt huvudbetänkande Välfärd och valfrihet - service, stöd och vard för psykiskt störda SOU 199273 till statsrådet.

I tilläggsdirektiven framhålls att kommittén bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka. Genom detta betänkande Bensodiazepiner - beroendeframkallande psykofarmaka SOU 19935 har Psykiatriutredningen slutfört detta uppdrag.

Regeringen har genom ytterligare tilläggsdirektiv dir. 199267 beslutat

att Psykiatriutredningen inte skall begränsas de s.k. nolldirektiven från år 1984.

av Dessa tilläggsdirektiv redovisas i bilaga

Kommittén har bestått tre parlamentariska ledamöter sakkunniga och

av samt experter från landsting- och kommunförbunden, statliga myndigheter, departement och olika personalorganisationer m.fl. sammansättningen kommittén

av framgår närmare av bilaga

SOU 19935 Psykiatriutredningen har före detta betänkande förutom nämnda huvudbetänkande, avlämnat nio delbetänkanden. Samtidigt med detta betänkande överlämnas ytterligare ett delbetänkande Statligt stöd till rehabilitering av tonyrskadade flykringar mfl. SOU 19934. Psykiatriutredningen har härmed slutfört alla sinna uppdrag. Kommitténs ledamöter står eniga bakom innehållet i föreliggande betänkande.

Sten Svensson

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Gert Knutsson

Harald Wilhelmsson

SOU 19935

Innehåll

l Uppdraget

2 Bensodiazepiner preparat, försäljning, förskrivning,

-

beroende och missbruk

2.1 Inledning 2.2 Läkemedelsverkets förteckning av preparat 2.3 Försäljning 10 2.4 Förskrivning av bensodiazepiner 17 2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner 21 2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen 22 2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och sömnbesvär 23

3 Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets åtgärder 25

4 Utredningar som behandlat frågan om beusodiazepiner 27

4.1 Läkemedelsutredningen 27 4.2 Tillsynsutredningen 29 4.3 Det nya Folkhälsoinstitutet 29 4.4 Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi

och utveckling av läkemedelsterapier 30

5 Behandling i riksdagen av frågan om beroende och

missbruk av bensodiazepiner 33

6 överväganden och förslag 37

6.1 Utgångspunkter 37 6.2 Kostnader för beroende och missbruk bensodiazepiner 39

av 6.3 Förskrivning, missbruk och illegal försäljning 6.4 Várdansvar 43

6.4.1 Ansvar för avgiftning och medicinsk rehabilitering 43

6.4.2 Ansvar för sociala åtgärder

6.4.3 Ansvar för rehabilitering 45

6 Innehållsförteckning SOU 19935

6.5 System för ökad sjâlvkontroll av egen ñrskrivning 46 6.6 Förslag 47

Bilagor

Tilläggsdirektiv 1990-11-15 Tilläggsdirektiv 1992-05-21 Utredningens sammansättning Rapport från Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hearing om bensodiazepiner i december 1991

5 Uppgifter från den kontinuerliga receptrcgistneringen

i Jämtlands län 141

SOU 19935

Uppdraget

I Psykiatriutredningens tilläggsdirektiv l99071 framhålls att utredningen i sitt arbete bör uppmärksamma problemen kring beroendeframkallande psykofarmaka

och därvid samråda med Socialstyrelsen och andra intressenter. Vi har tolkat direktiven så att arbetet skall gälla preparatgruppen bensodiazepiner och beslutat

att framlägga våra överväganden angående dessa i ett särskilt delbetänkande, till regeringen.

Psykiatriutredningen har i betänkandet Psykiatrin och dess patienter levnads- förhållanden, vårdens innehåll och utveckling SOU 199237 redovisat en omfattande kartläggning av psykiatrins vårdinneháll, vårdutnyttjande, värdresurser, utveckling m.m. Redovisningen bygger bl.a. enkäter som Socialstyrelsen genomfört på kommitténs uppdrag. I det betänkandet redovisas också nuvarande program och resurser för hjälp ät patienter är beroende bensodiazepiner. som av

I vårt betänkande Li vskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service,

stöd och vård SOU 199246 framläggs bl.a. resultaten av en särskild enkät som Socialstyrelsen genomfört på kommitténs uppdrag är 1992 rörande neuroleptikaanvändningen i sluten psykiatrisk värd.

Psykiatriutredningen genomförde under oktober november 1991en enkät rörande

beslut om sjukbidrag och förtidspensioner. De intygsskñvande läkarna tillfrågades om missbruk bensodiazepiner varit bidragande av en orsak till de funktionsnedsättningar lett fram till utfärdande intyg som av om sjukbidrag eller förtidspension. Undersökningens resultat redovisas i betänkandet Psykiskt störda i

socialförsäkringen ett kunskapsunderlag SOU - I 992 77.

Psykiatriutredningen har i sitt arbete haft kontakter med Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteksbolaget samt del-

tagit i en hearing om bensodiazepiner arrangerad Socialstyrelsen av och Läkemedelsverket 1991-12-05. En sammanfattande rapport från denna hearing redovisas som bilaga

8 Uppdraget SOU 19935

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket avrapporterade i skrivelse till regeringen 1992-09-09 ett gemensamt uppdrag att analysera nytta och risker med användande

beroendeframkallande läkemedel samt ge förslag till åtgärder för att minska av missbruk av dessaläkemedel. De bägge verkens skrivelse återfinns också i bilaga 4.

SOU 19935

2 Bensodiazepiner preparat, försäljning,

-

förskrivning, beroende och missbruk

2.1 Inledning Bensodiazepiner är en grupp läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet, De ersatte då barbiturater och meprobamat mediciner som i Sverige

nu nästan helt kommit ur bruk. Bensodiazepinerna skiljer sig fördelaktigt från dessa äldre medel genom sin mindre giftighet vid överdos och sin lägre tendens att ge upphov till beroende.

Bensodiazepinerna är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av sjukliga ángesttillstánd och tillfälliga sömnstörningar. De utgör även förstahandsmedel vid medikamentell behandling av abstinenstillstånd efter alkoholmissbruk. De har även i varierande utsträckning kommit att användas vid behandling

av lindrigare former av oro, ångest och tillfälliga sömnstörningar. Risken för att patienterna utvecklar beroende och missbruk uppmärksammades tidigt av Socialstyrelsen och dess låkemedelsavdelning nuvarande Läkemedelsverket vilket lett till olika åtgärder för att påverka förskrivningen. I FASS läkemedelsindustrins

gemensamma läkemedelsförteckning som utges årligen har bensodiazepinerna

försetts med varningstexten Risk för tillvänjning föreligger, iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

2.2 Läkemedelsverkets förteckning över preparat

Läkemedelsverket ansvarar för förteckning över narkotiska preparat enligt lagen om kontroll av narkotika. Bensodiazepinerna tillhör de läkemedel omfattas

som av särskilda regler enligt denna narkotikaförteckning LVFS 199047. Läkemedel med beroendeframkallande egenskaper hänförs här till olika kategorier, alltefter beroenderisken. Bensodiazepinerna har förts till den kategori som har den lägsta risken.

Följande preparat i grupperna N05 B A lugnandeför dagbruk och N05 C D sömngivandeför nattbruk är narkotikaklassade av Läkemedelsverket då de har en tillvänjande effekt. Preparaten finns också förtecknade i FASS.

10 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935

-

Läkemedelsverkets förteckning över bensodiazepinderivat

Preparat Generiskt namn Tillverkande

verksam beståndsdel läkemedelsföretag

Librium Klordiazepoixid Roche Apozepam Diazepam A.L. Norge Stesolid Dumex Stesolid Novum Dumex Valium Roche Diazepam MerckleFermenta

Fermenta Sobril Oxazepam KabiPharmacia Serepax Wyeth Alopam A.L. Norge Tranxilen Dikaliumklorazepat KabiPharmacia Temesta Lorazepam Wyeth Xanor Alprazolam Upjohn Dormicum Midazolam Roche Rohypnol Flunitrazepam Roche Flunitrazepam Gerhard NM Pharma

NM Pharma Apodorm Nitrazepam A.L. Norge Mogadon Roche Nitrazepam KabiPharmacia Halcion Triazolam Upjohn Triazolam GerhardNM Pharma

NP Pharma Dumozolam Dumex lktorivil Clonazepam Roche

2.3 Försäljning

Apoteksbolaget redovisar statistik över försäljningen av bensodiazepinpreparat. Försäljningen i Sverige under åren 1980-1991 med specifikation pá preparat avsedda för dagbruk och nattbruk samt totalt framgår av diagram

SOU 19935 Bensodiazepiner försäljning

- preparat,

Diagram 1 Försäljningen i Sverige av benzodiazepinpreparat åren 1980-1991

ao TOTPLT 0 l

T

Källa Apoteksbolaget

Försäljningen avbensodiazepinpreparat ökade stadigt under åren 1980-1986

men minskade därefter fram till och med år 1991. Under första halvåret 1992 skedde en mindre ökning som kan ha orsakats av att avgiften recept höjdes fr.o.m.

per den l juli 1992. l samband med denna avgiftshöjning ökade all läkemedelsförsäljning ganska kraftigt under första halvåret 1992.

Den långsiktiga minskningen under 1980-talets senarehälft sätts samband medi åtgärder från Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen arrangerade då särskilda seminarier workshops om alkoholism, ångest och sömnstörningar och resultatet rapporterades i Läkartidningen och vid särskilda informationskonferenser. Socialstyrelsen utfärdade också allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka som följdes upp genom informationskonferenser och fick uppmärksamhet i

stor fackpressen.

Parallellt med den minskade totala försäljningen bensodiazepiner har försälj-

av ningen av olika psykofarmaka kraftigt förskjutits se diagram 2.

12 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935

-

Diagram 2 Försäljning i Sverige av olika grupper av psykofarmakapreparat åren 1977-1991

on n i

i i

u n u a u u n u m1 .ggg- 8%- GUDNE .S094-

Källa Apoteksbolaget

Den geografiska variationen i försäljningen per invånare av bensodiazepiner är mycket stor. Orsakerna till dessastora skillnader anseshuvudsakligen vara olika traditioner hos förskrivande läkare. Variationen länsvis redovisas i diagram 3 och 4. I diagram 5 återfinns en jämförelse mellan försäljningen aren 1987-1991 i de tre storstadslänen av neuroleptika och försäljningen av lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva medel. Som framgår är per capitaförsäljningen i Göteborg och Malmö nästan dubbelt sä stor som i Norrbotten medan försäljningen i Stockholms län ligger under riksgenomsnittet.

Diagram 3 Bensodiazepiner Dag år 1991

IlllllllllllllllllllllllI

to §4 á år a 6

sáwásøøfaáavsarvâaeKälla Apoteksbolaget

LÄN

SOU 19935 Bensodiazepinerpreparat,försäljning

- Diagram 4 Bensodiazepiner Natt år 1991 35

LÄN Källa Apoteksbolaget Diagram 5 Bensodiazepiner länsvariation N05 B A + N05 C D

å 8 8 S

l STOCK- S NALMÖHUS. GÖTEBORGS-S.e NORRBOTTENu RIKET

. HOLMSLÄN LÄN BOHUSLÄN LÄN

Källa Apoteksbolaget

14 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935

-

År 1991 expedierades tre miljoner recept med bensodiazepiner N05 B A + N05 D C på apotek. Försäljningen sker normalt förpackningar 100

genom om tabletter en till tre månaders förbrukning. Försäljningen medel för dagbruk

av och medel för nattbruk fördelad på åldersklasser och kön framgår diagram

av

Diagram 6 Försäljning fördelad på åldersklasser och kön

DBJSODIAZEPIERDAG BWSUIJIAZEPIFERMTT

a, x m A u s Ja 1 t ,Öç hpJA, m a n s es,

,s .Lsss .s as 9 xs, , . . -5 , . .y9

um |] vinna Källa Apoteksbolaget

Kvinnorna dominerar bland köparna av både dagmedel och nattmedel vilket kan relateras till att det är vanligare med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern personer över 65 år svarar för mer än hälften av köpen. De psykiska störningarna ökar med åldern och med stigande ålder blir det vanligare med kroppsliga sjukdomar som leder till smärta och oro. Också sömnmönstret förändras med ökande ålder.

Överläkare Liselotte Risö-Bergerlind, som speciellt intresserat sig för frågor om användningen av bensodiazepiner i åldersgruppen över 65 år, framhöll vid hearingen 1991-12-05 att äldre kvinnors förbrukning av bensodiazepiner är alltför litet uppmärksammad och att det är viktigt att undersöka om denna höga förskrivning till en del beror på andra än rent medicinska faktorer. Den kan ha samband med att äldre kvinnor ofta lever ensamma och att konsumtionen speglar brister i tillgången på adekvata omvårdnadsformer. En minskad användning av bensodiazepiner i den äldre befolkningen skulle kunna leda till ett större psykiskt välbeñnnande om man kunde erbjuda lämpliga boendeformer, lämpliga fritidsaktiviteter, psyko-socialt stöd och vid behov samtalsbehandling. Risö-Bergerlind framhöll att man inte kan bota ensamhet eller sorg med bensodiazepinpreparat. Möjligen kan man på kort sikt lindra vissa symtom, på längre sikt försvåras

men

SOU 19935 Bensodiazepinerpreparat,försäljning

-

sorgbearbetning och nyorientering samtidigt som man riskerar allvarliga biverkningar som följd.

Enligt Psykiatriutredningens uppfattning måsteden omfattande förskrivningen

av bensodiazepiner till personer över 65 år uppmärksammas vad gäller indi-

mera kationer, preparat, dosering, behandlingstidens längd, biverkningar och möjliga alternativa behandlingaråtgärder.

Användningen av bensodiazepiner kan jämföras med hur vanligt det är med sjukliga ângesttillstánd i befolkningen. Amerikanska undersökningar visar att 4-8 % av den amerikanska befolkningen varje år drabbas av olika ángestsymtom. Enligt en undersökning avseende den svenska befolkningen är risken att upp till 60 års ålder insjukna i någon form av ângestsyndrom 20 % för kvinnor och 10 % för man.

Andelen individer i befolkningen som under ett år 1990 börjar använda bensodiazepiner har enligt undersökningar i Jämtland beräknats uppgå till 0,6 % av männen och 0,8 % av kvinnorna. I åldersgruppen över 80 år är andelarna 2,1 % resp. 3,1 %. Totala andelen individer i befolkningen som använder bensodiazepiner under ett år har beräknats uppgå till 3,2 % av männen resp. 5,9 %

av kvinnorna, i åldersgruppen över 80 år 20,5 % 24,9 %.

resp.

Sverige har dock den lägsta försäljningen av bensodiazepiner räknat per DDD l 000 invånare DDD definierad dygnsdos i de övriga nordiska länderna se diagram 7. Försäljningen i Norden är låg även jämfört med EG-länderna och USA.

Diagram 7 Bensodiazepinforsäljningen i Norden år 1989

100-

80-

bl-

DNPARK MIRGE ISLPND FINLPND SVERIGE

mm]BENSODIAZEPIPERDAG BENSUDIAZEPIPERNATTE] TILLSMVWS

16 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935 -

Försäljningen av bensodiazepiner i kronor med fördelning på preparat avsedda för dagbruk och nattbruk framgår av diagram 8 och totalkostnaderna för psykofarmaka åren 1982-1991 med uppdelning olika preparatgrupper framgår av diagram 9.

Diagram 8 Bensodiazepiner. Kostnader över tid

S3

NMT

$

29 x u 1982 84

Tabell 1 Psykofarmaka. Kostnader miljoner kronor

EURO- LW- MI I- BENSO- BENSO- SUN ÅR LEP- N°NDE DEPRES- DIAZEP DIAZEP TOTPLT Em TIKA lfllEL SIVA MG MTT

1982 183 93 87 88 32 319 83 118 181 72 88 97 35 343 114 188 74 183 42 349 128 118 85 59 112 52 388 88 119 121 91 114 58 395 87 123 128 188 -122 85 414 129 123 188 77 115 72 437 89 133 118 118 81 188 73 439 138 112 114 184 182 488 145 112 118 134 188 78 518

Källa Apoteksbolaget

SOU 19935 Bensødiazepiner försäljning

- preparat,

2.4 Förskrivning bensodiazepiner

av Förskrivningen av bensodiazepiner sker främst allmänläkare inkluderande

av företagsläkare,

psykiater och invänesmedicinare. Dessa lâkarkategorier svarar för över 80 % av förskrivningen se tabell 2.

Tabell 2 Antal recept son1törskrivits av olika kategorier läkare. Procent

av

Förskrivande läkare antal recept

Dagmedel % Natlmedel %

Allmänläkare inkl. företagsläkare 45

Källa Apoteksbolaget

På några orter med hög försäljning har det visat sig fåtal privatpraktiatt ett serande läkare stått för stor andel den totala förskrivningen. en av

Dr. Dag Isacson, Avdelningen för Social Farmaci, Uppsala universitet, har till-

ställt Psykiatriutredningen en studie långtidsanvändningen bensodiazepiner av av i Tierps kommun en kommun med 20 000 invånare. Alla köpte benso- - ca som diazepiner på apotek år 1976 och var mellan 15-84 år följdes under åtta fram år t.o.m. år 1984 med avseende på användningen bensodiazepinpreparat. - av Studien illustreras av figurerna 1-5 bl.a. visar följande som

10,6 % av befolkningen i Tierp använde bensodiazepiner någon gång under ett år

33 % av de som använde bensodiazepiner ett visst år fortsatte använda att sådana preparat genom alla följande åren studien omfattade som

40 % i åldersgruppen 65-74 år och 45 % i åldersgruppen 75-84 år fortsatte

att använda preparaten alla åtta åren. l åldersgrupper det färre yngre var som fortsatte användningen

4. Kvinnor fortsatte användningen i större utsträckning än män

18 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935

-

10 % av de nya användarna år 1976 fortsatte sin användning under åtta år medan 45 % av dem som använde bensodiazepiner tidigare fortsatte användningen genom alla åtta åren som studien omfattade

90 % av de personer som använt bensodiazepiner under 3-4 år fortsatte användningen under alla återstående år som ingick i studien

Risken för att en individ fortsätter att använda bensodiazepiner under lång tid framåt ökar med hans ålder, med omfattningen av hans nuvarande användning och om han tidigare använt sådanapreparat. Figur 1 Percentage of users of benzodiazepines. Continuing use over 8 years

40 O 30

Years 01 use

SOU 19935 Bensødiazepinerpreparat,försäljning 19

-

Figur 2 Figur 3

IW 100

.so 90

.o IQ n å ro

E ä

50 g 50 g i

S0 3 se

g 2

0D g

nu å k

.to ö ao i a

m 20

|O 1G

G

1 2 3 l S I 7 l 0 l I I I I I 7 I

Vunuluu V00II ul Fig. å ofusersof f Fig. Percenlageofusersofbenzodi Conlinuing

, 13-34; 3544 . useover years. agegroup;8 by A. A. useover years. sex;8 O.menA. women.

D.45-54; 55-64 65-74 75-84.I. O. O.

Frgur. 4 Figur 5

10°

oo .g ro o c5 mE E 8 so 8 2 ä 40 i. . ö oa

20 10-

O O

0 I i l 4 5 I 7 I I 2 J 0 5 O 7 I

OlliOMI VIIIOIlll Fig. ofusersof , f Pig. Percenlugcofusersofbenzodiaupinn.Conlinuin;

, useover years8 amongnewusersD andprevioususers useoverByearsimon;heavyuserO andnon-hu

,

O 1976. usersO I976.

20 Bensødiazepinerpreparat,försäljning SOU 19935 -

År 1970 gjordes ett urval 17 600 personer i Jämtland, motsvarande en om ca sjundedel befolkningen i länet. Sedan desshar deras inköp på recept av läkeav medel kontinuerligt registrerats. Chefsöverläkare Göran Boethius, Östersund,

har lämnat följande data belyser långtidsanvändningen av bensodiazepiner i som Jämtland. Se även bilaga 5

343 individer, motsvarande 1,9 % befolkningen, köpte år 1980 för första ca av gången ett bensodiazepinpreparat. Av köparna 125 män och 218 kvinnor. var

2. 154 individer 45 % köpte för första gången preparat avsedda för dagbruk, 140 individer 41 % köpte preparat avsedda för nattbruk och 49 individer

14 % köpte preparat av bägge typerna.

Efter tio år 6 % dagmedelsbrukarna, 22 % av nattmedelsbrukarna och var av 24 % dem använde såväl dag- som nattmedel kvar som konsumenter. av som Totalt 15 % 12 % männen och 17 % av kvinnorna kvar som konsumenvar av ter efter tio år.

4. År 1985 antalet förstagångsköpare 270, motsvarande ca 1,5 % av befolkvar ningen. 19 % dessavar köpare även år 1991. av

96 individer köpte medel för dagbruk år 1985 vilket utgjorde 36 % av samtliga. 16 % dessa köpte bensodiazepinpreparat även år 1991. av

142 individer köpte medel för nattbruk år 1985 vilket utgjorde 52 % av samt-

liga. 22 % dessa var kvar som köpare år 1991. av

7. Av de 271 individer köpte bensodiazepinprepat första gången år 1985 var som 19 % köpare även år 1991.

Tierps- och Jämtlandsstudierna visar på ganskaomfattande långtidsanvändning en och brukare i ganska stor omfattning fortsätter att använda bensodiaatt nya zepinpreparat under ganska lång tid.

Förskrivningen bensodiazepinpreparat har visat sig ganska effektivt kunna av påverkas riktad information till förskrivande läkare. Läkemedelsverkets workav shop ångestbehandling har t.ex. haft stor effekt på förskrivningen. Också om erfarenheter från Malmö visar att förskrivningen kan minskas genom riktad information till högförskrivande läkare kombinerad med generell information till hela läkarkollektivet. Sådan information bör innefatta en kombination av förskrivnings- och förskrivarstatistik med uppgifter om vad som är adekvat indika-

tion, dosering och behandlingstid. Informationen måste upprepas för att ge var-

aktiga effekter.

SOU 19935 Bensodiazepinerpreparat,försäljning

-

2.5 Beroende, missbruk och biverkningar av bensodiazepiner

Bensodiazepiner är för vissa människor beroendeframkallande. Missbruk i samband med användning av preparaten förekommer. Preparaten har också oönskade biverkningar.

Med beroende avses här att patienten inte kan sluta med användningen av läkemedlet på grund av abstinensbesvär reboundbesvär eller psykiskt beroende. Med missbruk i medicinsk bemärkelse avses här en okontrollerad användning, höga doser, synbarlig påverkan, nedsatt omdöme och minnesstörningar.

Vid den nämnda hearingen redovisades tydliga samband mellan den totala förskrivningsvolymen för bensodiazepinpreparat och missbruket dessa medel i en

av population. Ökad restriktivitet i förskrivningen minskar missbruket innefattande dosökning och utveckling av tolerans.

Det föreligger dock inga uppgifter hur många missbrukar bensodiazepi-

om som ner. Socialstyrelsens slutenvårdsregister saknar t.ex. uppgifter om hur många som vårdas för missbruk och för beroende av bensodiazepinpreparat. Aven Socialstyrelsens öppenvårdsstatistik saknar sådanauppgifter.

I Psykiatriutredningens undersökning av beslut om förtidspensioner och sjukbidrag under oktober och november 1991 redovisades inte i något fall missbruk av bensodiazepiner som ensam orsak till funktionsnedsättningar. Det framkom emellertid att missbruk av bensodiazepiner var en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningar hos 10 % av dem som läkarna rekommenderade sjukbidrag eller förtidspension för och som hade en psykiatrisk diagnos. Eftersom personer med en psykiatrisk diagnos utgör 23 % av alla med sjukbidrag eller förtidspension i Sverige indikerar svaren att missbruk av bensodiazepiner kan ha en större mänsklig och ekonomisk betydelse än vad som hittills varit känt.

Missbrukare av alkohol och narkotika använder i stor utsträckning även bensodiazepinpreparat. Läkare förskriver ofta bensodiazepiner vid avgiftning av alkoholmissbrukare och dessa använder själva ofta bensodiazepiner för att dämpa sina besvär. En del använder också bensodiazepiner som en del av sitt missbruk. I en undersökning av alkoholmissbrukare intagna vid alkoholkliniken i Malmö hade 24 % av de intagna spår bensodiazepiner i kroppen. Studien

av anses vara representativ för ett alkoholmissbrukande storstadsklientel. Socialstyrelsen redovisade ár 1991 i en mindre undersökning sidomissbruk hos narkotikamiss-

av brukare att det var mycket vanligt att heroinmissbrukare även använde bensodiazepiner, något mindre vanligt att amfetaminmissbrukare använde sådanapreparat och mycket vanligt att patienter som gick under metadonbehandling använde

preparat av denna typ.

22 Bensodiazepiner preparat,försäljning SOU 19935

-

Bland missbrukande ungdomar som varit i kontakt med Maria ungdomsklinik förekommer bensodiazepiner som huvuddrog. Socialtjänsten i Malmö att

uppger ungdomar använder bensodiazepiner och folköl kombinerat i berusningssyfte. Ett antal svåra misshandelsfall med ungdomar inblandade misstänks ha samband med intag av alkohol och bensodiazepiner i kombination.

Rapporterade biverkningar från läkare för patienter som använder bensodiazepiner är få. Detta torde betingas av oklarheter om vad som skall rapporteras och att beroende och missbruk av läkemedel inte ingår i den klassiska definitionen av vad som är biverkan.

Det råder stor enighet om att användning av bensodiazepiner kan ge upphov till vanebildning, beroende och missbruk. Därmed är emellertid enigheten slut. Beroendefrägan belystes under hearingen 1991-12-05 av flera deltagare. Renodlat missbruk tycks vara relativt sällsynt om man enligt den medicinska klassifikationen DSM III definierar missbruk såatt det innebär ökad tolerans och därmed dosökning. Den stora frågan är risken för vanebildning och beroende vid ordinär dosering. Bristen på adekvata studier bidrar till att oenigheten här är stor. Patientföreträdarna och företrädarna för psykiatriprofessionen gör helt olika bedömningar i denna fråga.

2.6 Missbruk av bensodiazepiner och den allmänna försäkringen

Det har varit svårt att fram uppgifter om hur missbruk av bensodiazepiner påverkar utnyttjandet av den allmänna försäkringen. En av orsakerna till detta är att Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar ICD 9 inte upptar någon specifik diagnos för beroende eller missbruk av bensodiazepiner. Sådant beroende eller missbruk registreras därför inte i samband med sjukskrivning eller beslut om nya förtidspensioner eller sjukbidrag, varken som huvud- eller bidiagnos.

Psykiatriutredningen har uppmärksammat problemet genom att i enkäten år 1991 fråga de intygsskrivande läkarna i vilken utsträckning som missbruk av bensodiazepiner varit en avgörande orsak till funktionsnedsättningen se Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag, SOU 199277. I 159 fall 10 % av

totalt l 549 angavs missbruk av bensodiazepiner vara en starkt bidragande orsak till funktionsnedsättningen. Läkarna bedömde att sådant missbruk var helt avgörande i 3 fall, i hög grad avgörande i 34 fall och i någon mån avgörande i 122 fall. Läkarnas svarsfrekvens var 69 %

De mest frekventa diagnoserna var i storleksordning följande

ångestneurospanikattack -

alkoholberoende -

gränspsykotisk personlighet -

SOU 19935 Bensødiazepinerpreparat,försäljning

-

Ospecificerad personlighetsstörning -

neurotisk personlighet. - Dessa diagnoser omfattar 85 fall totalt 159. Övriga fall har ett stort antal

av andra psykiatriska diagnoser. I 113 fall av de 159 där missbruk av bensodiazepiner bedöms ha bidragit till funktionsnedsättningen har den intygsskrivande läkaren angivit även alkoholmissbruk som en avgörande orsak.

De intygsskrivande läkarna bedömde att 30 % av förtidspensioneringarna egentligen var onödiga om rehabiliteringssystemet varit bättre anpassat efter deras egentliga behov.

Uppgifter i Psykiatriutredningens enkät indikerar att missbruk avbensodiazepiner är en starkt bidragande orsaksfaktor i ett betydande antal beviljade sjukbidrag och förtidspensioner, ca 10 % av fallen med psykiatriska diagnoser. Sådant missbruk är troligen även orsak till många långtidssjukskrivningar. Den exakta omfattningen framgår av befintlig statistik då det inte finns någon specifik diagnos som den enskilde läkaren kan ange i det statistiska underlaget. Mot bakgrund av uppgifterna i enkäten måste det betecknas som anmärkningsvärt att missbruk och beroende av bensodiazepiner inte finns med somdiagnos i Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar.

2.7 Alternativa behandlingar av ångest, oro och sömnbesvär

Flera av inläggen vid Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets hearing behandlade frågan om alternativ till medicinsk behandling med bensodiazepiner för

oro, ångest och sömnbesvär.

Jan-Otto Ottosson sammanfattade sin genomgång med följande

Ångest hör till människans normala psykologi. Ångest kan drivkraft

vara en

till förändring av en påfrestande livssituation. Människor med normal ångest

kan behöva stöd men bör inte bli föremål för behandling, vare sig medicinsk

eller psykologisk utan resurserna bör reserveras för de patologiska, dvs.

sjukliga, fallen.

Krisbearbetning kan försämras medicinering. Ångest förekommer också

av

vid flertalet psykiska störningar. Ångest har där olika bakgrund och förlopp

och kräver olika behandlingsuppläggning. Ångesthos missbrukande individer

bör inte behandlas så att missbruket på sikt förvärras. Psykologiska

behandlingsmetoder, när de kan användas, leder till personlighetsutveclding, som ger mer bestående resultat än medicinsk ångestlindring.

Sten Thelander gick igenom såvälfarmakologiska alternativ till behandling med bensodiazepiner som psykologiska behandlingsalternativ. Han pekade därvid

spe-

24 Bensodiazepiner preparat.försäljning SOU 19935

-

ciellt på dels behovet av utbildning för läkarkåren som helhet om psykiska sjukdomar och beroenden, dels behovet av ökade satsningar på beteendeterapi och kognitiv terapi på bekostnad av den dynamiska terapin. Varje psykiatrisektor måste kunna erbjuda kognitiv beteendeterapi pä steg två-nivå. Han betonade också behovet av studier där psykologiska och farmakologiska alternativ jämförs.

Liselotte Risö-Bergerlind berörde användningen av bensodiazepiner bland äldre människor. Som alternativ till sådanapreparat framhöll hon särskilt bättre boendeformer, lämpliga fritidsaktiviteter, psykosocialt stöd och samtalsbehandling.

Jan Albinsson pekade på bristen på resurser för alternativa åtgärder och önskan om att ge snabb och effektiv lindring. Han pekade också vår önskan att snabbt häva den passivitet som en krisreaktion ofelbart innebär. Han pekade också att en krisreaktion ofelbart minskar individens möjligheter att handla rationellt och att en strävan att begränsa denna inskränkning är en del av den allmänna kulturella bakgrunden.

Se vidare sammanfattningen av hearingen i bilaga

SOU 19935 25

3 och Läkemedelsverkets

Socialstyrelsens åtgärder

Socialstyrelsen utgav år 1990 skriften Beroendeframkallande psykofarmaka -Att

behandla och förebygga beroende och missbruk. Allmänna rádfrán Socialstyrel-

sen 1990.- Syftet att informera åtgärder för motverka och förebygga var om att missbruk och att ge råd om behandling de patienter utvecklat läkemedelsav som beroende. Landstingen rekommenderades att med de allmänna råden undersom lag utfärda kompletterande lokala riktlinjer.

I skriften beskrivs behandling och användning beroendeframkallande psykoav farmaka, hur beroende och missbruk uppstår och ges en definition av beroende.

Skriften tar även upp bakgrundsfaktorer till beroende och missbruk liksom absti-

nens och biverkningar. Stort utrymme ägnas beskriva diagnostik och beatt handling av läkemedelsberoende, åtgärder vid misstanke läkemedelsmissbruk om samt ett handlingsprogram för förebyggande åtgärder.

Skriften berör även forskningsfrågor. I bilagor beskrivs bl.a. behandlingsen modell som tillämpas vid Szt Görans sjukhus i Stockholm redovisas ekonosamt miska aspekter på överförskrivning och vissa kostnader för missbrukarvården.

Socialstyrelsen har ordnat konferenser för kunskapsspridning och diskussioner om hur läkarna skall förskriva beroendeframkallande psykofarmaka. Vid dessa kon-

ferenser har Socialstyrelsen även fört ut idéer behandlingsmetoder kan om som användas för de patienter som blivit beroende.

Socialstyrelsen har även ordnat endagskonferenser för personal inom socialtjänst-

en för att informera om innehållet i Socialstyrelsens allmänna råd. I utvärdeen ring av hur läkare i Skåne uppfattat Socialstyrelsens allmänna råd gällande restriktiv förskrivning av beroendeframkallande psykofarmaka framkom 69 % att av 513 intervjuade läkare hade läst Socialstyrelsens allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka.

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning gav tidigare ut rekommendationer om användningen av bensodiazepiner. Dessa rekommendationer utgjorde sammanfatt-

ningar av workshops om farmakologisk behandling vid alkoholism 1985, ångest 1988 och sömnstörningar 1988.

26 Socialstyrelsensochlákemedelsverketsatgärder SOU 19935

Socialstyrelsen har på olika sätt stött ett antal projekt som syftat till att få fram nya alternativ och konkreta resurser för avgiftning och behandling av dem som blivit beroende av bensodiazepiner. Exempel sådana projekt eller institutioner där sådana projekt bedrivits är följande

Kärsögården vid Drottningholm -

Kilen, Stockholm i regi av RFHL -

Östra Vallmomottagningen, Varberg -

Skene lasarett -

Samarbete mellan primärvård och socialtjänst i Karlstad -

Asta-projektet, Karlstad -

Håkanstorps behandlingshem -

Regeringen uppdrog genom beslut 1991-04-25 åtSocialstyrelsen och Läkemedelsverket att gemensamt anordna en hearing om frågor vad gäller läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Bakgrunden till hearingen var en omfattande debatt om riskerna med behandling av bensodiazepiner. Hearingen ägde rum 1991-12-05. Syftet var att analysera nytta och risker med användandet av beroendeframkallande läkemedel samtge underlag för förslag till åtgärder för att minska missbruk av sådana läkemedel.

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har i en skrivelse till regeringen 1992-09- 09 avrapporterat det gemensamma uppdraget. I skrivelsen framhåller de båda ämbetsverken att de avser att vidta följande åtgärder

Socialstyrelsens allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka skall -

omarbetas i samarbete med Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket skall tillsammans med tillverkarna granska FASS-texterna

-

rörande bensodiazepiner såväl beträffande indikation som dosering och för-

packningsstorlekar.

Förskrivning av bensodiazepiner skall följas upp och rapporteras i Informa-

-

tion från Läkemedelsverket, som distribueras till samtliga läkare.

Socialstyrelsen skall fortsätta sin intensifierade tillsyn av förskrivning av -

bensodiazepiner individnivå. Förutsättningarna för att systematisera denna

tillsyn i de regionala enheternas regi skall utredas.

Hearingen har dokumenterats genom en skriftlig sammanställning av inläggen och återges i bilaga 4. Professor Marie Åsberg har utarbetat en kommenterande

sammanfattning av hearingen som publicerats i Information från Läkemedelsverket.

SOU 19935 27

4 behandlat

Utredningar som frågan om bensodiazepiner

4.1 Läkemedelsutredningen

Läkemedelsutredningen behandlade i sitt betänkande Läkemedel och hälsa SOU 198720 frågan om bensodiazepinernas användning och effekter. Utredningen konstaterar att vissa problem med förskrivning och användning av läkemedel är såbetydande att åtgärder bör övervägas. Utredningen nämner särskilt missbruksoch beroendefrágor, överkonsumtion och underkonsumtion. Följande fyra huvudgrupper av problem identifieras

l Patienter förbrukar mindre mängd läkemedel vad än som förskrivs.

2 Mer läkemedel förskrivs än vad âr medicinskt som motiverat. Detta är vanligast när det gäller psykofarmaka. Riskerna är tillvänjning, missbruk och suicidförsök.

3 Läkemedel förskrivs utan att läkaren har kännedom någon läkare om att annan tidigare förskrivit samma läkemedel till patienten.

4 Läkemedel förskrivs utan att patientens pågående medicinering beaktas.

Läkemedelsutredningen föreslog att regeringen skulle utreda förutsättningarna för införande av patientkort eller patientbok.

Läkemedelsutredningen konstaterar att bensodiazepiner används vid psykiska sjukdomar men också i stor utsträckning vid livskriser. Missbruk och beroende börjar nästan undantagslöst med att patienten ordineras medlet läkare. av en

Bensodiazepiner förskrivs vanligtvis av allmänläkare, invärtesmedicinare eller psykiater. På en del orter svarar privatpraktiserande för anmärkningsvärt en stor andel av förskrivningen.

Läkemedelsutredningen framhåller att kunskaperna missbruk och beroende om av bensodiazepiner är bristfälliga. Sammanfattningsvis dock anger man att det får anses klarlagt att omfattningen beroendet är större än omfattningen missav av bruket.

28 Utredningarsombehandlatfrågan om SOU 19935

Läkemedelsutredningen påpekar att det är viktigt att förskrivare har uppmärksamheten riktad på riskerna med användningen och att patienten måste besked om att det insatta läkemedlet inte botar utan endast lindrar de psykiska besvären och att det finns risker för beroende.

Läkemedelsutredningen föreslår att

informationen till förskrivarna ökas kraftigt -

de privatpraktiserande läkarna informeras i särskild ordning -

patienterna informeras -

Socialstyrelsen skall arrangera årliga symposier om bruk, missbruk, beroende -

och abstinens samt redovisa åtgärder, forskningsläget m.m.

forskningen intensiñeras om missbruk, beroende och utsättning av bensodia- -

zepiner tillsynen över psykofarmakaförskrivningen förbättras.

-

När det gäller tillsynen anser Läkemedelsutredningen att de formella styrmedel som redan finns ger Socialstyrelsen det utrymme som den behöver för sina kontrollerande uppgifter.

Vad gäller kontrollen av narkotiska läkemedel konstaterar Läkemedelsutredningen att de flesta sömnmedel och lugnande medel i Sverige omfattas av narkotikalagstiftningen.

Läkemedelsutredningen föreslår att Socialstyrelsens föreskrifter om att förskrivning av recept skall ske med största försiktighet förs över i en särskild lag om kontroll av narkotika. Vidare anser utredningen att det bör ankomma på Socialstyrelsen att bedöma om ytterligare åtgärder behöver vidtas för att förhindra att narkotika kan erhållas genom förfalskade recept.

l regeringens proposition 199192l07 om läkemedelslag m.m. berördes inte frågan om läkemedelsberoende. Frågor om beroende, missbruk, information, alternativ behandling och behandlingsresurser för läkemedelsberoende togs emellertid i flera motioner vid riksdagsbehandlingen propositionen. Även

upp av frågan om registrering av enskilda läkares förskrivning av bensodiazepiner togs upp i motioner. För riksdagens behandling av dessa frågor redogörs i kapitel

Socialutskottet anförde i sitt betänkande att beroendet och missbruket av läkemedel är ett stort problem för såväl samhället som de enskilda som drabbas och erinrade om att man tidigare givit regeringen till känna att berörda myndigheter snabbt bör vidta erforderliga åtgärder detta område. Utskottet konstaterar emellertid att en hel del insatser redan gjorts och att det är viktigt att detta arbete får en fortsättning i form av konkreta åtgärder för att begränsa felaktig användning av bl.a. bensodiazepiner och för att förbättra vården för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk av läkemedel. Utskottet ansågatt det inte behövdes

SOU 19935 Utredningarsombehandlatfrågan om 29

några ytterligare initiativ av riksdagen i denna fråga. I en reservation anförs att de vidtagna åtgärderna inte är tillräckliga för att kunna medföra någon mer genomgripande förändring på detta eftersatta område och att riksdagen bör ge regeringen tillkänna dels utskottets tidigare uppfattning dels förslag som framförs i motioner.

4.2 Tillsynsutredningen

Tillsynsutredningen tar i sitt huvudbetänkande Tillsynen över hdlso- och qukvárden SOU 199163 upp en del frågor berör användning och begränsning

som av användningen av bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen konstaterar att enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård och tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt bedriven öppen hälso- och sjukvård.

Läkemedelsverket föreslås få tillgång till de sekretesskyddade uppgifter inom hälso- och sjukvården som verket behöver för att kunna fullgöra sina kontrollerande uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel.

Tillsynsutredningen pekar på att den information i dag finns vid apoteken

som om enskilda personers inköp inte är tillgänglig i arbetet med att stävja missbruk

av narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel. Gällande sekretessbestämmelser lägger hinder i vägen. En större tillgänglighet

för Socialstyrelsen till de uppgifter om inköp som finns vid apoteken skulle öka möjligheterna att identifiera missbrukare av bensodiazepiner som vänder sig till flera olika läkare för att erhålla recept på bensodiazepiner.

Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs bestämmelse

en som ålägger apotekspersonal att till Socialstyrelsen vidarebefordra uppgifter

om enskilda personers inköp om man på goda grunder kan anta att patienten har ett etablerat eller begynnande missbruk av medlen i fråga.

Tillsynsutredningen föreslår även införande bestämmelse i tillsynslagen

av en som innebär skyldighet för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket att lämna varandra sådana uppgifter behövs för tillsynen.

som

4.3 Det nya Folkhälsoinstitutet

Programutskottet för alkohol- och drogfrågor har den l juni 1992 överlämnat ett Program för verksamheten inom alkohol- och narkotikaområdet till Organisationskommittén för det nya Folkhälsoinstitutet. I programmet anförs att missbruk eller beroendeutveckling av narkotikaklassade läkemedel huvudsakligen används

som

30 Utredningarsombehandlatfrågan om SOU 19935

för behandling av ångesteller sömnstörningar främst bensodiazepiner utgör ett visst folkhälsoproblem. I en kortfattad beskrivning av konsumtionsmönster och skaderisker vid användning av bensodiazepiner sägs bl.a. följande

Sverige har jämfört med andra länder en restriktiv förskrivning av bensodiazepiner. Trots detta kan man fråga sig om bensodiazepinanvändningen håller på att bli en del i ett kulturellt betingat mönster i stället för att vara en specifikt medicinsk behandlingsmetod.

Konsumtionsmönstret vad avser bensodiazepiner bör studeras betydligt mer ingående.

Samband mellan förskrivningförbrukning av bensodiazepiner och en rad socialmedicinska faktorer somkroppslig sjukdom, arbetslöshet, missbruk och suicid har uppmärksammats men bör studeras ytterligare.

Det behövs risk-beneñt-studier av förskrivning av lugnande medel och sömnmedel i förhållande till andra behandlingsmetoder.

Vissa undersökningar tyder på att neuropsykologiska effekter som sänker funktionsfönnágan hos patienter uppträder efter relativt kort tids användning av bensodiazepiner i terapeutiska doser. Fördjupade studier behövs om dessa effekter.

Man behöver ett grepp över vilka psykologiska effekter som uppträder när läkaren väljer farmakologisk behandlingsmetod i stället för en mer psykologisk, psykoterapeutisk eller pedagogisk. Speciellt gäller detta för gränsområdet mellan psykisk störning och svära, men allmänmänskliga, problem. Det noteras också att kvinnor i större utsträckning än män är läkemedelsberoende.

Vissa forskare och kliniker är anhängare av hypotesen att sjukvården genom en överdriven användning av lugnande medel och sömnmedel snarare permanentar och möjligen förvärrar vissa psykiska och psykosomatiska tillstånd än förbättrar dem. Naturalförlopp och utsättningsfenomen vid terapeutiska doser under längre tid behöver studeras närmare liksom beroendeutvecklingen.

4.4 Utredningen om ett centrum för läkemedelsepidemiologi och

utveckling av läkemedelsterapier

Regeringen tillsatte år 1990 utredning med uppgift att lägga fram förslag till

en hur ett centrum för läkcmedelsepidemiologi och utveckling av läkemedelsterapier kan bildas. Utredningen överlämnade sitt betänkande Nätverk för läkemedelsepidemiologi, SOU 1992104 till regeringen i oktober 1992.

SOU 19935 Utredningarsombehandlatfrågan om 31

Utredningen gör en genomgång av läkemedlens betydelse samhällsnivå, på sjukvärdsnivá och på individnivá. Den granskar frågor som rör relationen patientläkare och förskrivning av läkemedel. Utredningen belyser också frågor kring optimal läkemedelsanvändning och hur läkemedelsanvåndningen i Sverige följs upp. Kostnader och faktorer av betydelse för konstnadema för läkemedlen berörs liksom utvecklingen av olika former läkemedelsbehandlingar.

av

Utredningen tar vidare olika myndigheters och andra organisationers

upp ansvar på läkemedelsområdet. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets ansvar för beroendeframkallande läkemedel beskrivs och därvid berörs de problem som nuvarande Sekretessregler innebär för en effektiv tillsyn inom området. Avslutningsvis belyser utredningen uppföljningen av läkemedlens säkerhet, utvecklingslinjer nationellt och internationellt samt utbildnings- och kompetensfrágor.

Utredningen föreslår att en stiftelse inrättas med uppgift att ett nätverk

genom av specialister inom olika ämnesområden verka för en utvecklad läkemedelsepidemiologisk samhällsservice och förbättrad läkemedelsbehandling. I stiftelsen föreslås Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget, Landstingsförbundet, universitet och högskolor, Apotekarsocieteten, Läkarsällskapet och Läkemedelsindustrin bli representerade. Stiftelsen föreslås bli lokaliserad till forskarbyn Novum vid Huddinge sjukhus.

SOU 19935

5 i beroende

Behandling riksdagen av frågan om och missbruk av bensodiazepiner

Frågan om beroende och missbruk bensodiazepiner har tagits i riksdagen

av upp åtskilliga gånger. Ett stort antal motioner har väckts och Socialutskottet har yttrat sig i frågan i anledning av väckta motioner. Vid några tillfällen har särskilda riksdagsskrivelser avgivits till regeringen med krav på åtgärder.

I socialutskottets betänkande 199091 SoU4, Hälso- och sjukvärdsfrágor behandlas en rad motioner med bl.a. följande yrkanden och påpekanden

En kartläggning av omfattningen av Iäkemedelsberoende skall genomföras.

En arbetsgrupp bör tillsättas med mandat och resurser att aktivt arbeta för att minska läkemedelsberoendet och missbruket. Arbetsgruppen bör ñnansieras av Socialstyrelsen.

Begränsningar bör införas vid förskrivning av bensodiazepiner enbart efter telefonkontakt. Minsta förpackning bör skrivas ut vid varje tillfälle och förskrivningen av exakta mängder bör stimuleras liksom svagast möjliga styrkor.

Läkemedelsbranschens marknadsföring måste granskas hårdare.

Socialstyrelsen bör utarbeta vårdprogram

för läkemedelsberoende samt rekommendationer till landsting och kommuner för deras arbete med psykofarmakaberoende personer.

Undervisningen om psykofarmaka behöver förbättras inom sjukvårdens grund- och vidareutbildningar. Särskilt viktig är kunskapsförmedlingen till de receptförskrivande läkarna.

Tillsynen över förskrivningen beroendeframkallande medel måsteförbätt-

av ras. Härvidlag har Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ett gemensamt ansvar.

34 Behandlingi riksdagen SOU 19935

Läkemedelsberoende och abstinens måste bli godkänt som grund för sjukskrivning.

Det behövs betydligt fler vårdplatser för vård och behandling av läkemedelsberoende och läkemedelsmissbrukare.

Apoteken bör registrera vilka mediciner varje läkare eller vårdcentral som skriver ut.

Legitimationskraven på apotek i samband med uthämtning av receptbelagda läkemedel bör skärpas.

Skärpt kontroll receptutskrivning av narkotiska preparat bör införas. av

Samarbetet mellan öppenvården och apoteken måste förbättras med âterrapporteringssystem för förskrivningsdata mellan apotek och förskrivande läkare.

Utskottet påpekar att arbetet med läkemedelslag måste bedrivas aktivt i en ny regeringskansliet att åtgärder när det gäller läkemedelsberoende är så anmen lagstiftning inte bör avvaktas. Åtgärder kan enligt utskottet gelägna att en ny mycket väl vidtas inom ramen för gällande lagstiftning.

I socialutskottets betänkande 199l92SoU5 Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor behandlas frågan beroende och missbruk avbensodiazepiner ånyo i anledning om fyra motioner. Utskottet noterade regeringens uppdrag till Socialstyrelsen och av Läkemedelsverket att anordna hearing om lugnande medel och sömnmedel och en särskild utredning utredde förutsättningarna att skapa ett läkemedelsepideatt en miologiskt centrum för att studera läkemedelsbiverkningar och användningen av läkemedel i hälso- och sjukvården. Utskottet hänvisade till riksdagens tidigare skrivelser till regeringen där riksdagen med skärpa framhållit att åtgärder vad gäller läkemedelsberoende är angelägna. Utskottet noterade att vissa åtgärder vidtagits och anförde att utskottet räknar med att regeringen snarast återkommer till riksdagen i dessa frågor varför något nytt tillkännagivande inte behövs.

I socialutskottets betänkande l99l92SoU2l Ny läkemedelslag m.m. anmäls fem motioner läkemedelsberoendet. I dessayrkas bl.a. på som tar upp

att behandlingsresurserna inom primärvården och psykiatrin för de läkeme- delsberoende ökas,

behandlingar med samtalsterapi och icke beroendeframkallande mediciner - att används första alternativ före insättande av bensodiazepiner, som

SOU 19935 Behandling riksdageni 35

att enskilda läkares förskrivning av bensodiazepiner registreras och följs upp -

av Socialstyrelsen med syfte att hindra överförskrivning och missbruk,

att utbildning om läkemedelsberoende för hälso- och sjukvårdspersonal ökas,

-

att resurserna för vård och behandling av läkemedelsberoende sesöver, -

- att Socialstyrelsen bör utarbeta vårdprogram för personer som blivit läkeme-

delsberoende och utfärda rekommendationer till kommuner och landsting,

att hälsokort för alla medborgare införs i vilka bl.a. förskrivna mediciner

-

registreras samt

att forskningsinsatserna intensifieras. -

I propositionen om ny läkemedelslag 1991922107 behandlas inte frågan

m.m. om läkemedclsberoende.

Socialutskottet hänvisar till sina tidigare uttalanden och riksdagsskrivelseri frågan till regeringen och konstaterar att en hel del insatser redan gjorts. Det viktiga blir i fortsättningen att begränsa felaktig användning bl.a. bensodiazepiner

av och att förbättra vården för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk dessa läke-

av medel.

Avslutningsvis konstaterar utskottet att det för tillfället inte behövs något ytterligare initiativ i frågan från riksdagens sida.

SOU 19935

6 Överväganden och

förslag

6.1 Utgångspunkter

Benzodiazepiner används främst för att behandla oro, ångest och sömnstömingar. Det finns bland medicinsk expertis stor uppslutning kring nödvändigheten en av att använda bensodiazepiner för mångaolika patientgrupper. Nyttan bensodiaav zepiner för vissa patientgrupper är ganska väl beskriven. Samtidigt behövs mer kunskap om i vilken utsträckning bruket bensodiazepiner skapar beroende, i av vilken utsträckning det skapar missbruk, i vilken utsträckning det skapar problem

relaterade till kriminalitet m.m. Bedömningarna nyttan och riskerna med lång av behandlingstid är fortfarande dåligt underbyggda studier. av

Behandling med bensodiazepiner botar ingen patient utan preparaten verkar

genom att påverka olika symtom. Man kan säga att bensodiazepiner lindrar lidandet genom att dämpa symtomen. Bensodiazepiner förhindrar sin genom effekt på symtomen ofta att en bearbetning de problem ligger bakom av som symtomen kommer till stånd. Tar man bort behandlingen med bensodiazepiner ñnns de grundläggande problem kvar som måste åtgärdas. En förstagångsinsått-

ning görs ofta i samband med kriser olika slag. Människor erhåller bensodiaav zepinpreparat främst genom legal förskrivning efter läkares bedömning även om det förekommer viss illegal försäljning.

Totalt beräknas att mellan 9 och 15 % befolkningen använder något bensodiaav zepinpreparat under ett år. Användningen bensodiazepiner är vanligare bland av äldre patienter än bland yngre och ökar med tilltagande ålder hos patienterna.

Bensodiazepiner förskrivs i ökande utsträckning till personer som också har olika

somatiska sjukdomar. Kvinnor använder bensodiazepiner oftare än män. Enligt

en svensk forskningsrapport som grundar sig ett urval 6 217 av personer använder 3,7 % av männen och 4,7 % kvinnorna regelbundet minst dagar av tre per vecka under de senastetre månaderna sådanapreparat.

Vid studier i Tierp fann man att äldre förstagångsbrukare fortsatte bruket av bensodiazepiner i större utsträckning än yngre. Av alla förstagångsbrukarna ett

visst år fortsatte l0 % efter åtta år sin användning bensodiazepiner. av

Vid studier i Jämtland fann man att 15 % förstagångsköparna fortsatte sin av konsumtion av bensodiazepiner efter tio år 12 % männen och 17 % - av av kvinnorna.

övervägandenochförslag SOU 19935 38

bensodiazepinpreparat via apoteken uppgick år 1991 till 176 Försäljningen av miljoner kronor. År 1982 försäljningen 120 miljoner kronor. Försäljningen var räknad i definierad dygnsdos invånare har minskat sedan 1987 men under per 1992 ökade försäljningen åter något under första halvåret. Försäljningen per

capita varierar kraftigt mellan olika län och orter.

Risken för beroende och missbruk vid intag av bensodiazepiner hänger samman med olika biologisk känslighet hos enskilda individer, intagets storlek och hur lång tid patienten använder preparaten. Det är i dag inte möjligt att förutsäga vem kommer utveckla beroende eller missbruk även om vissa riskgrupper har som att angivits. Läkaren förväntas veta när ett läkemedel har effekt och när det finns

alternativa möjligheter till behandling, patienten tar själv ett ansvar för om men behandling skall påbörjas eller ej. Intagets storlek och den tid som behanden lingen skall pågå är frågor för vilka läkarens professionella roll gentemot patienbetydelse. Patienten förväntar sig normalt ganska exakta besked ten är av stor från sin behandlande läkare.

hur psykologiska och sociala faktorer medverkar till uppkomst Kunskaperna om beroende och missbruk bensodiazepiner är bristfälliga. En del data talar för av av bensodiazepinkonsumtionen i population är indikator både på graden av att en en psykisk och allmän ohälsa och på social problematik. Det är emellertid oklart om

preparaten bidrar till att minska dessa problem eller om de tvärtom accentuerar problemen. Folkhälsoinstitutet har angett konsumtionen av bensodiazepiner som viss folkhälsorisk och angett ett antal studier som man vill genomföra för att en bättre kunna bedöma frågan. Folkhälsoinstitutet ställer sig också frågan om bruket bensodiazepiner har utvecklats till att bli del i ett kulturellt betingat av en mönster i stället för specifikt medicinsk behandlingsmetod. att vara en

I samband med förskrivningen bensodiazepiner läggs ett stort ansvar på patiav själv avväga mot risk för biverkningar och utveckling av beroenenten att nytta de. Patientens tillgång till information för att tillsammans med läkaren göra ett

eget val är därför mycket väsentlig.

Hälso- och sjukvårdslagen att god vård bl.a. karaktäriseras av respekt för anger patientens självbestämmande och integritet och att patienten skall ges upplysningsitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder står till buds. Vården ar om om som och behandlingen skall så långt möjligt genomföras i samråd med patienten.

förutsätter tillgång till läkemedelsindustrin obunden information. Sådan Detta av enligt Psykiatriutredningens uppfattning både behandlande läkare och bör ges av Apoteksbolaget.

Underlag till sådaninformation kan antas finnas tillgänglig efter det att Socialsty-

relsen i enlighet med skrivelsen till Socialdepartementet se bilaga 4 omarbetat Allmänna råd från Socialstyrelsen 19907 och Läkemedelsverket omarbetat

SOU 19935 övervägandenochförslag

v

skrivningarna i FASS rörande indikationer, dosering och förpackningsstorlekar

vad gäller bensodiazepiner.

Det är angeläget att också klientrörelsens information hålls tillgänglig för patien-

terna, exempelvis på de patientinforrnationscentraler som ñnns vid sjukhusbiblioteken i en del landsting. Klientrörelsen kan förväntas ett annat perspektiv på

ge bruket av bensodiazepiner och utvecklingen beroende och missbruk än den

av medicinska professionen. Detta är värdefullt som komplement till övrig information.

Det är viktigt att det utvecklas ett folkhälsoperspektiv på bl.a. bruk, beroende och missbruk av bensodiazepinpreparat. Folkhälsoperspektivet kan även utgöra grund för en till patienterna riktad information preparatgruppen på sikt kan bli

om som av betydelse för patienternas val mellan olika åtgärder i en viss situation. Finansieringen av en sådan utifrån folkhälsoperspektivet grundad konsumentinformation bör ske genom de intäkter preparatgruppen till läkemedelsindust-

som genererar rm.

6.2 Kostnader för beroende och missbruk bensodiazepiner

av

Psykiatriutredningen har inte haft tillgång till några studier visar storleken

som av de samhällsekonomiska kostnaderna för beroende och missbruk bensodiaze-

av piner. Nedanstående beskrivning inskränker sig därför till att ange olika typer av förekommande kostnader.

Kostnader Kostnadsbärare

l Produktionsbortfall Samhället 2 Övriga kostnader

Läkemedel Statenlandstingenpatienten -

Sjukfrånvaro Arbetsgivareden anställde -

Allmänna försäkringen

Öppen vård Landstingen -

Akutvård Landstingen -

Sluten vård Landstingen -

Sociala insatser av olika slag Kommunerna -

Sjukbidrag Allmänna försäkringen -

Förtidspensioner Allmänna försäkringen - - Tull, polis, åklagare och kriminalvård Staten

De samhällsekonomiska plusposter som användning bensodiazepiner

av ger upphov till redovisas inte i sammanställningen. Självklart finns det samhällsekonomiska plusposter i form av bl.a. minskat produktionsbortfall och minskad sjukskrivning.

40 övervägandenochförslag SOU 19935

Det är de individuella vinsterna vid adekvat förskrivning i form av minskat lidande för individen är orsaken till att preparaten används. Det ankommer

som närmast på Läkemedelsverket att avväga nyttan av olika användningar mot de nackdelar som kan finnas.

6.3 Förskrivning, missbruk och illegal försäljning

Studier och erfarenheter från hälso- och sjukvård, socialtjänst och polis visar

av

är alkoholberoende även använder bensodiazepiner i betydande att personer som omfattning. Av 105inläggningsfall meddiagnosen alkoholberoende på alkoholkliniken Malmö hade 24 % bensodiazepiner i kroppen. Studien ansesrepresentativ för patienter som är alkoholberoende i storstadsmiljö.

Narkotikamissbrukare använder bensodiazepiner som ersättning för och komplement till andra droger. Från narkomanvårdbasen i Solna Sundbyberg rapporteras att så gott samtliga heroinmissbrukare har en regelbunden och omfattande

som konsumtion bensodiazepiner. mindre undersökning från Socialstyrelsen

av 1 en 1991 sidomissbruk hos narkotikamissbrukare konstateras att erfarenheten

om hos de arbetar inom vården visar att det skett en kraftig ökning av sidomiss-

som bruk bensodiazepiner och att t.ex. amfetaminmissbrukare använder bensodia-

av zepiner för att tända av, heroinister för att förstärka effekten samt för att ersätta och underhålla sitt heroinmissbruk. Metadonpatienterna använder bensodiazepiner för att dämpa sin ångest.

Som följd missbrukarnas efterfrågan påbensodiazepiner har det uppkommit

en av

illegal försäljning, inte bara i storstadsområden utan även i mindre tätorter. en

Polisens och tullens beslag bensodiazepiner har ökat mycket kraftigt under

av senare år se tabell 3.

Tabell 3 Antalet tull och polis beslagtagna bensodiazepintabletter åren

av 1986-1991

1986 1987 1988 1989 1991

SOU 19935 övervägandenochförslag 41

Polisen uppger att de bensodiazepiner finns på den illegala marknaden till

som dominerande del härrör från

förskrivning av läkare -

förfalskningarförvanskningar recept - av - inbrott i apotek, sjukhus och i bostäder samt

illegal införsel från Östeuropa. -

Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen läkares förskrivning bensodiazepiner.

av av Att snabbt uppmärksamma de läkare som missbrukar sin förskrivningsrätt är därmed ett ansvar för Socialstyrelsen. Men de har att följa forskningen och de

som praktiska erfarenheterna på området har också ett ansvar för att rekommendationerna för användningen av bensodiazepiner blir så klara och entydiga att det möjliggör att i tillsynen skilja legal förskrivning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet från missbruk av förskrivningsrâtten. Det är angeläget att de avarter som förekommer åtgärdas av ansvariga I samband härmed är det ett

organ. ansvar för landsting, kommuner, försäkringskassor etc. att de personer som har ett beroendemissbruk erbjuds avgiftning,

behandling och rehabilitering på ett effektivt sätt.

Läkemedelsverket ansvarar för tillsynen över recept och recepthantering.

Tabell 4 Antalet upptäckta förfalskningartörvanskningar av recept som rör bensodiazepiner har ökat under år

senare

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antalet förfalskningarför- 667 941 1 012 1 077 l 245 l 375 vanskningar

Det verkliga antalet receptförfalskningar vad gäller bensodiazepiner är okänt. Apoteksbolaget uppskattar dem till totalt några tusen per år. Representanter för polisen i Stockholm har emellertid tillsammans med chefen för Apoteket Scheele i Stockholm uppskattat det totala antalet receptförfalskningar i landet vad gäller bensodiazepiner till storleksordningen 40 000 per år varav i Stockholm 5 000

ca per år.

Polisen, åklagarna och domstolarna åsamkas ganska omfattande arbete vid utredningar av anmälda förfalskningar. Kostnaderna för denna hantering inom

42 övervägandenochförslag SOU19935

polisen, åklagar- och domstolsväsendet har beräknats uppgå till ca 6 miljoner kronor år 1990. Som jämförelse kan nämnas att merkostnaderna för tryck av 3 miljoner recept säkerhetspapper med säkerhetstryck beräknats till 300 000 kronor per år.

Läkemedelsverket har att i samråd med Socialstyrelsen bedöma behovet av insat-

för att minska antalet receptförfalskningar och att därvid avväga kostnader för ser kontrollåtgärder mot den nytta och de minskade kostnader som åtgärderna kan väntas ha.

Antalet inbrott i apotek och läkemedelsföråd har ökat successivt under senareår, vilket framgår tabell 4. År 1991 stals bensodiazepiner vid 100 inbrott. Efter-

av

varje tillgrepp kan ha omfattat tusentals tabletter är problemet med inbrott som inte obetydligt.

Tabell 5 Antal inbrott i apotek och läkemedelsfdrråd

1986 1987 1988 1989 1990 1991

Antal inbrott 138 222 261 280 354 479

Apoteksbolaget är ansvarigt för säkerheten vid apoteken. Enligt bolagets interna ansvarsbestämmelser har de lokala cheferna det direkta ansvaret för säkerheten

de kan erhålla hjälp av centrala organ i bolaget för sina säkerhetsöverväganmen den och säkerhetsåtgärder. Apoteksbolaget har centralt ansvarig personal som följer utvecklingen och initierar ändringar i säkerhetsregler och andra åtgärder allteftersom det bedöms nödvändigt. Den beskrivna utvecklingen har medfört att apoteken successivt vidtar åtgärder för att öka skyddet i olika avseenden.

Vissa patienter går till flera läkare för att flera förskrivningar antingen för eget bruk eller för att sälja till andra. Det finns inga exakta uppgifter om omfattningen

detta förfarande men det är välkänt bland apotekspersonal. Omfattningen har av dock inte bedömts vara så stor att det motiverar införande av en registrering av alla patienter som köper ut bensodiazepinpreparat. Psykiatriutredningen delar denna bedömning. En registrering av alla som köper ut bensodiazepinpreparat är en alltför långtgående åtgärd.

Det är däremot angeläget att apotekspersonalen något sätt ges möjlighet att meddela förskrivande läkare att man observerat att patienten erhåller recept från flera läkare. Nuvarande sekretessregler bör därför ändras så att detta blir möjligt.

SOU 19935 övervägandenochförslag

Psykiatriutredningen tillstyrker Tillsynsutredningens förslag att apotekspersonal genom ändring av tillsynslagen åläggs skyldighet att meddela Socialstyrelsen uppgifter om förskrivning av bensodiazepiner när det finns grundad anledning att ingripa mot sådan förskrivning för att avhjälpa eller förhindra missbruk av preparaten. Den mest praktiska vägen att förhindra ett missbruk är att apotekspersonal dessutom får möjlighet att informera den förskrivande läkaren direkt. Psykiatriutredningen förordar en sådan modell. I samband med ett genomförande den av föreslagna förändringen bör Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter i samarbete med apoteken ange rutiner för hur apotekspersonalen också kan informera den förskrivande läkaren direkt.

6.4 Vårdansvar

Vård och rehabilitering är beroende bensodiazepiner och av personer som av eller som önskar sluta använda preparaten hindras att ansvarsfrågan upplevs av som oklar av patienter och andra inblandade parter. Ingen vill ta ett helhetsansvar. De inblandade parterna är utöver patienterna

- hälso- och sjukvården med psykiatri, primärvård och invärtesmedicin, - socialtjänsten, främst individ- och familjeomsorgen, arbetsgivare, försäkringskassorna med försäkringskassekontor och försäkringskassa på länsnivå, Arbetsmarknadsverket med arbetsförmedling, länsarbetskontor, AMI. -

Vad som är beroende, missbruk och avgiftning och vad är behandling, som sociala åtgärder, rehabilitering för är beroende ocheller misspersoner som brukare av bensodiazepinpreparat kan inte klart avgränsas insatserna fasar utan över varandra. Det gör det särskilt svårt att utkräva De inblandade ansvar. organen är många.

Vem har egentligen ansvar för vad när det t.ex. gäller

Beroende Avgiftning Behandling av underliggande problematik Medicinsk rehabilitering Sociala åtgärder syftande till social rehabilitering Yrkesmässig rehabilitering.

6.4.1 Ansvar för avgzjfining och medicinsk rehabilitering

Sjukvården ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för avgiftning och medicinsk rehabilitering. I detta ansvar ingår även den psykologiska behandling som

44 övervägandenochförslag SOU 19935

är medicinskt motiverad för att personen skall kunna bryta sitt beroende och leva ett liv utan behandling med bensodiazepiner.

vill sluta med bensodiazepinpreparat skall kunna göra detta med Personer som hjälp insatser från både öppen och sluten vård enligt följande

av

l Alkoholklinik då användandet av bensodiazepinpreparat har samband med alkoholmissbruk. Exempelvis Malmö allmänna sjukhus.

2 Narkomanvårdsavdelning då användandet av bensodiazepinpreparat har samband med missbruk av narkotika.

3 Allmänpsykiatrisk klinik då användandet av bensodiazepinpreparat hänger

med diagnostiserad psykisk sjukdom som skall behandlas inom psykiatsamman rin.

. 4 Särskilda vårdplatser för läkemedelsberoende inom allmänpsykiatrins ram. Exempelvis Szt Görans sjukhus och Skellefteå lasarett.

5 Annan enhet inom sjukvården invärtesmedicinsk avdelning. Exempelvis

som Skene lasarett.

6 Verksamheter i frivilligorganisations regi. Exempelvis RFHLs Kilen Stockholm.

Då sluten vård behövs är i regel vård inom psykiatrin eller invärtesmedicinen mest närliggande alternativ. Mindre, specialiserade behandlingshem, t.ex. hem för vård eller boende, har visat sig vara viktiga för att skynda på utvecklingen av kunskap och erfarenheter avgiftning, behandling och rehabilitering av

ge av läkemedelsberoende All behandling som syftar till att bryta beroendet

personer. börjar med successiv nertrappning doserna samtidigt som andra åtgärder av

av medicinskt, psykologiskt och socialt slag erbjuds. Huvudansvaret för dessa insatser har självklart hälso- och sjukvården. Psykiatriutredningen föreslår att hälso- och sjukvårdens ansvar utsträcks till att dessutom omfatta inte bara dem

har ett diagnostiserat beroende enligt DSM-lII-R utan också dem som av som olika skäl vill sluta med behandlingen med bensodiazepiner och som inte klarar detta utan hjälp.

6.4.2 Ansvar för sociala åtgärder Socialtjänsten ansvarar för sociala åtgärder enligt socialtjänstlagen. Det kan vara åtgärder hjälp med försörjning, hjälp med barnomsorg under en period av

som sluten vård, hjälp med bostad och åtgärder som syftar till social rehabilitering för att klienten skall kunna leva ett normalt liv med så lite professionell hjälp som möjligt. Enligt socialtjänstlagen skall hjälpbehovet vara avgörande för insatserna,

SOU 19935 övervägandenochförslag

inte orsakerna till behovet av hjälp. Om personer somär beroende av bensodiazøepiner behöver sociala insatser har socialtjänsten ansvaret för att sådana ges. Särskilda hem för vård eller boende enligt socialtjänstlagen inriktade på social rehabilitering av personer som är beroende bensodiazepiner är exempel på av en åtgärd som socialtjänsten är ansvarig för. Exempelvis Kärsögården, Drottningholm. Ansvaret för sociala åtgärder faller således på socialtjänsten även om problemen orsakats av behandling som hälso- och sjukvården är ansvarig för.

6.4.3 Ansvar för rehabilitering

Enligt lagen om allmän försäkring skall försäkringskassorna samordna och utöva tillsyn över de insatser behövs för rehabilitering de försäkrade. Försäksom av ringskassan har ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering för har personer som arbete medan arbetsmarknadsmyndigheterna har ansvar för personer som är arbetslösa och vänder sig till arbetsförmedlingen.

När den försäkrade behöver rehabiliteringsåtgärder som kan berättiga till rehabiliteringsersättning skall försäkringskassan rehabiliteringsplan. upprätta en

Arbetsgivaren ansvarar för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den arbetsplatsen egna vidtas.

Psykiatriutredningen har i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet service, stöd och vård för psykiskt störda SOU 199273 bl.a. föreslagit att ansvaret för yrkesmässig rehabilitering för de som saknar anställning skall övergå från Arbetsmarknadsverket till försäkringskassorna. Försäkringskassorna skulle därmed kunna göra rationella val för den enskilde mellan kontantstöd och rehabiliteringsåtgärder. Arbetsmarknadsorganen skall enligt förslaget även fortsättningsvis svara för genomförande erforderlig yrkesinriktad rehabilitering. av

Upprättandet av en individuell vårdplan är förutsättning för framgångsrik en samordning av insatserna, som normalt berör flera olika huvudmän och ibland olika förvaltningar inom dessa. Vårdplanen skall enligt Psykiatriutredningens tidigare framlagda förslag klarlägga den enskildes behov av medicinska psykologiska eller sociala insatser, fastlägga vilka insatser som skall göras och vem som praktiskt och ekonomiskt skall ansvara för genomförandet. Vårdplanen föreslås form av en överenskommelse mellan den enskilde och övriga inblandade parter. Vårdplanen skall utgå från individens behov och förutsätta hans aktiva medverkan. Den skall samordna insatser av de olika ansvariga t.ex. som avgiftning i sluten vård hälso- och sjukvården, sociala insatser, socialtjänsten fortsatt behandling i öppen hälso- och sjukvård hälso- och sjukvården och olika rehabiliterande insatser försäkringskassaarbetsgivare. Ansvaret för upprättande av vårdplan för personer som är beroende eller missbrukar läkemedel bör av

46 övervägandenochförslag SOU 19935

ligga på hälso- och sjukvården ansvaret för samordningen kan under rehabimen literingsskedet komma att övertas av försäkringskassan.

6.5 System för ökad kontroll av egen förskrivning

Det finns tydliga samband mellan förskrivningsvolymen och nivån bensodiazepinmissbruket inom ett befolkningsomráde. Okad restriktivitet i förskrivningen

är förenat med reducerat missbruk.

Målet måste naturligtvis adekvat förskrivning av bensodiazepiner till vara en har nytta preparaten det är angeläget att möjligheterna till personer som av men alternativ behandling sömnstörningar, oro, ångest och kriser tas tillvara. av

Patienten förutsätts att tillsammans med sin läkare kunna avgöra vilken behand-

ling är lämpligast. Den enskilde läkaren förutsätts rationellt kunna avväga som tänkbara behandlingsvinster mot risker och som expert ge patienten en välgrun-

dad rekommendation.

Det är viktigt att läkaren har tillgång till aktuell information om de olika bensodiazepinpreparaten. Läkemedelsverket ansvarar för att den enskilde läkaren har tillgång till sådan information. Det är också viktigt att läkaren har kunskaper om eventuella alternativa behandlingsåtgärder psykologiskt, pedagogiskt eller av socialt slag. Svenska Psykiatriska Föreningen planerar i samarbete med landstingen anordna fortbildning alla psykiater i användningen av neuroleptika att av och bensodiazepiner i ett socialpsykiatriskt perspektiv. Fortbildningen finansieras Landstingsförbundet. Inom SvenskaPsykiatriska Föreningen pågår även arbete av på fram utbildningsprogram för allmänläkare om ångest och ångestbeatt ta ett handling i samarbete med allmänläkarnas organisation. Projektet stöds finansiellt Landstingsförbundet och Provinsialläkarfonden. Dessa initiativ är mycket av värdefulla och förtjänar stöd från alla berörda så att de kan fullföljas.

Undersökningar visar det är stor betydelse att den enskilde läkaren har att av tillgång till sammanställningar över sin förskrivning. Det är i dag svårt för egen enskild läkare hålla reda på den förskrivningen av bensodiazepiner för en att egna alla sina patienter under längre tidsperioder. Med ökad datorisering inom primärvård och privatläkarvård förbättras förutsättningarna för den egna uppföljningen förskrivningen olika läkemedel och därmed också möjligheterna att kritiskt av av granska den egna förskrivningen.

Nuvarande förskrivning bensodiazepiner karaktäriseras av följande problem av

Det finns fåtal läkare allvarligt felförskriver bensodiazepiner. - ett som

Förskrivning specifik diagnos eller indikationsprövning förkommer i utan ganska stor omfattning.

SOU 19935 övervägandenochförslag 47

Förskrivning av bensodiazepiner tillgrips ibland då alternativ behandling -

är tillräckligt utvecklad, inte finns tillgänglig eller ersättning för önsk-

som

värd förändring av psyko-sociala förhållanden.

De stora regionala skillnaderna i förskrivningen av bensodiazepiner motsva- -

ras inte av känd variation i befolkningens hälsa. Detta kan tecken på

vara

överförskrivning inom vissa regioner och underförskrivning inom andra.

Inom vissa regioner med stor förskrivning står ett fåtal läkare för stor del - en

av förskrivningen.

Det har visats att en minskad förskrivning bensodiazepiner kan uppnås

av genom en kombination av riktad information till högförskrivande läkare kombinerad med generell information om bensodiazepinpreparat till hela läkarkollektivet. Informationen bör upprepas för att ge varaktig effekt.

Psykiatriutredningen anser att allvarligt felförskrivande läkare måste uppmärksammas genom effektivare tillsynsåtgärder. l grova fall måste felförskrivande läkare förlora sin förskrivningsrätt.

6.6 Förslag

Psykiatriutredningen föreslår införandet ett system underlättar för den

av som enskilde läkaren att kritiskt granska sin förskrivning bensodiazepiner. Den

av enskilde läkarens förskrivning av bensodiazepiner föreslås bli registrerad

av apoteken vad avser preparat, dos och förpackningsstorlek. Informationen återförs av Apoteksbolaget till förskrivande läkare med lämpliga intervall. Systemet föreslås bli infört fr.o.m. den l juli 1994.

Apoteksbolaget har redan i dag rutiner för återföring av information om läkemedelsanvändningen till ansvariga för sluten vård. När det gäller öppen vård kan enskild läkare eller grupp av läkare erhålla återrapportering förskrivningen

av från Apoteksbolaget med vissa intervall. Denna service är för närvarande gratis för de som använder den.

Apoteksbolagets kostnader för ett system med återrapportering vad gäller förskrivning bensodiazepiner kan beräknas först sedan närmare utform-

av systemets ning fastlagts i överenskommelse mellan staten och Apoteksbolaget. Systemet föreslås bli utformat med halvårsvis registrering och rapportering tillbaka till läkarna.

48 övervägandenochförslag SOU 19935

För att underlätta den enskilde läkarens bedömning av sin förskrivning bör redovisningen utöver läkarens förskrivning även gälla exempelvis egen

genomsnittlig förskrivning i landet, förskrivning inom jämförbara områden och totalförskrivningen inom vårdcentralen, sjukvårdsdistriktet etc. -

Systemet bör kopplas till särskilda informationsinsatser från Läkemedelsverk och Apoteksbolaget via enheterna för klinisk farmakologi och enheterna för regional

läkemedelsinformation i samarbete med de lokala läkemedelskommittérna.

Systemet bör utvärderas efter tre år med sikte på att utvärderingsrapport skall en avges 1998.

Socialstyrelsen föreslås i uppdrag att komplettera Klassifikation av sjukdomar 1987 ICD-9 med särskilda diagnoser för beroende och missbruk av bensodiazepiner. Därmed skulle kunna ett statistiskt underlag för att kunna följa man utvecklingen i öppen och sluten värd och vad gäller beroende och missbruk av orsak till sjukskrivning, sjukbidrag och förtidspension i bensodiazepiner som

allmänna försäkringen.

Psykiatriutredningen förutsätter att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som ett led i sitt arbete med hithörande frågor gemensamt arrangerar enkonferens work-

shop användningen bensodiazepiner bland äldre människor som brett om av belyser nyttan och problemen behandling med bensodiazepiner, risker för av biverkningar och möjligheterna till alternativ behandling eller andra åtgärder

riktade till denna åldersgrupp.

Inom det nyligen inrättade Folkhälsoinstitutets programområden återfinns bl.a. missbruksfrågor och frågor kvinnors hälsa. Det är angeläget att beroende och om missbruk bensodiazepiner även diskuteras som ett folkhälsoproblem. Att av allmänheten tillgång till mångsidig, grundlig och opartisk information om ges och risker med intag bensodiazepiner är viktig från folkhälsosynpunkt. nytta av Ansvaret för sådan information tas fram och görs tillgänglig för allmänatt en heten bör åvila det nybildade Folkhälsoinstitutet. Regeringen föreslås uppta överläggningar med företrädare för läkemedelsindustrin gällande finansieringen denna information. Folkhälsoinstitutet bör genom regelbundna överläggningar av med representanter för bl.a. läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteksbolaget och klientrörelsen till att konsumentinformationen se förbättras. En grundlig och opartisk information dessaläkemedels eventuelom biverkningar och risker bör arbetas fram och ges en effektiv spridning.

Enligt utredningens uppfattning har Folkhälsoinstitutet ett särskilt ansvar för att följa utvecklingen användningen bensodiazepiner från folkhälsosynpunkt. av av Psykiatriutredningen förutsätter att regeringen tillser att Folkhälsoinstitutet för-

SOU 19935 övervägandenochförslag 49

fogar över sådana resurser att kan fullgöra uppgiften på ett effektivt sätt. Det

man bör även ankomma på Folkhälsoinstitutet att initiera forskning folkhälsoaspek-

om terna av beroende och missbruk av bensodiazepiner. Institutets eventuella behov av medel för dessa uppgifter får aktualiseras inom ramen för ordinarie budgetarbete.

SOU 19935 51

Bilaga 1 Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198901 service, stöd och vård

om till psykiskt störda

Dir. 199071

Beslut vid regeringssammanträde 1990-11-15.

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Thalén, anför.

1 Mitt förslag Jag föreslår att det uppdrag, somlämnats särskild utredare med uppgift utreda

en att frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda Dir. 198922,

övertas av en parlamentariskt sammansattkommitté. Uppdragetskall främst inriktas påatt överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelningoch organisationav stöd och värd till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördaslivssituation och öka deras möjligheter till gemenskapoch delaktighet i samhällslivet.

I uppdraget ingår att kartlägga situationen för de psykiskt stördasamt att utvärdera och analysera hur den sektoriseradepsykiatrin och de övriga förändringar från slutna till öppna vårdformer somskett under 1980-taletpåverkat individ och samhälle.

Utifrån kartläggning och analyseravseendepsykiskt

störda barn, ungdomar och vuxna skall kommittén bl.a. överväga

- den framtida organisationenav stöd och vård till psykiskt störda med beaktande

av strukturella förändringar inom hälso- och sjukvårdensamtsocialtjänsten,

ansvarsfördelningoch former för samverkanmellan kommuner och landsting, -

former för samverkanmed företrädareför arbetslivet. -

- former för samverkan med kriminalvården samt

- former för samverkan med patient- och anhörigorganisationer.

52 Bilaga I SOU 19935

Därvid skall utredningen särskilt uppmärksammade psykiskt långtidssjukas behov av

bostäder av olika slag -

arbetsrehabilitering och stödför att uppnåochbehållavaraktiga kontakter med arbets- marknaden samt

insatser för en aktiv och meningsfull fritid tillsammans medandra. - I sitt arbete bör kommittén uppmärksammaproblemen kring beroendeframkallande psykofarmaka och därvid samrådamed socialstyrelsenoch andra intressenter.

2 Bakgrund Under det dryga år somgått sedandirektiven för utredningenfastställdes,har förutsättningarna förändratsi rad avseenden.Regeringenspropositionom ansvaretför service

en och vård till äldre och handikappadeprop. 19909114 somnyligen överlämnatstill riksdagen får, om den antas, konsekvenserför det berörda vårdområdet. Detsamma gäller denproposition om psykiatrisk tvångsvårdm.m. somregeringentidigare denna

, dag beslutatförelägga riksdagenprop. 19909158. Frågor om vårdensstruktur och styrning har hamnat centrumi i denallmännadebatten.Vissa landstingöverväger eller inför strukturella verksamhetsformer,t.ex. genomatt primärvårdenfår uppgiften att

nya köpa vård hos länssjukvården.

Även inom andra områden såsomsocialtjänstensamtden allmänna sjukförsäkringen, där framför allt rehabiliteringsfrågoma kommit i fokus, pågårett utvecklingsarbetesom kan leda till strukturförändringar inom de närmasteåren.

Mot dennabakgrund behöver de tidigare lämnadedirektiven ändras och de praktiska arbetsformer i vilka utredningsarbetethittills bedrivits omprövasoch förändras.

3 Tillägg till gällande direktiv En parlamentarisk kommitté bör tillsättas och överta utredarensuppgifter att utvärdera effekterna den förändring skett inom psykiatrin. Kommitténs arbete skall ha

av som följande inriktning.

Utvecklingen mot öppnavårdformer bör särskilt studerasoch analyserasmot bakgrund

de målsättningarsomlegattill grund för arbetet.Kommittén bör i sitt arbetefokusera av intresset den framtida organisationen öppna stöd-och vårdformer till psykiskt

av störda personer inklusive kriminalvårdens psykiskt stördaklienter och därvid främst

- övervägaoch föreslå hur ansvarsfördelningenochsamverkanmellan deolika aktörerna inom socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården bör utformas för att de psykiskt stördaslivssituation i ökadomfattning skall kunnapräglasavgemenskapoch delaktighet i samhällslivet.

Även former för samverkanmellansocialtjänstensamthälso- och sjukvården å denena sidan samtandra samhällsorgan denå andra bör belysas,liksom de frivilliga organisationernas roll i ett förbättrat stöd för depsykiskt störda. Analysen och förslagen skall omfatta såväl psykiskt störda barns och ungdomarssomvuxnassituation.

SOU 19935 Bilaga I

De psykiskt långtidssjukas behov av boende, sysselsättningoch kvalificerat stöd i öppenvårdskall belysas. Därvid bör detframgå hur insatserinom olika samhällssektorer kan göras bättre tillgängliga för de psykiskt långtidssjuka.

Kommittén skall vidare analyseraoch övervägafrågor om arbete och arbetsrehabilitering för psykiskt stördai arbetsför ålder.

Många psykiskt störda personer, kanskeframför allt de psykiskt långtidssjuka, utgör en utsattgrupp människor med svårigheteratt själva bevakasina intresseni konkurrens med andra grupper i samhället. Kommittén bör därför övervägaom särskilda insatser behövs och hur dessai så fall bör utformas för att dessapersonersförhållanden skall förbättras. Behovet av att särskilda personer förordnas som stöd långtidssjuka bör övervägas. En analysöver hur tillgängliga resurser områdetanvändsbör ävengöras som grund för bedömning av om det inom tillgängliga finansiella ramar finns möjligheter att bättre möta de psykiskt stördasbehov.

4 Ramar för utredningens arbete

För den nya inriktningen av utredningsarbetetbör i stort gälla samma ramar som tidigare lagts fast. Med hänsyn till att kommitténsuppdragnu avgränsasoch preciseras bör dock arbetet kunna genomföras inom en snävaretidsram än vad som tidigare beräknats. Kommittén skall därför slutredovisasina förslag senastvid utgångenavjuni månad 1992.

Kommittén bör överväga att före utgångenav septembermånad 1991avge ett delbetänkande, där kartläggningen redovisasoch olika utvecklingsaltemativ översiktligt belyses.

För kommittén gäller de allmänna tilläggsdirektiv som utfärdatsden 16 februari 1984 till samtliga kommittéer och särskildautredare dir. 19845.

5 Hemställan Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställerjag att regeringen bemyndigar chefen för socialdepartementet

att förändra utredningen till en parlamentariskkommitté omfattad av kommittéför-

ordningen 1976119 med högsttre ledamöter meduppdragatt fullfölja utrednings-

- arbetet med den inriktning jag angetti det föregående,

att utseen av ledamöternaatt vara ordförande,

att beslutaom sakkunniga, experter, sekreterareoch annatbiträde kommittén.

6 Beslut Regeringenanslutersig till föredragandensövervägandenochbifaller henneshemställan.

SOU 19935

Bilaga 2

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till utredningen S 198901 service, stöd och vård till

om psykiskt störda

Dir. 199267

Beslut vid regeringssammanträde1992-05-21

StatsrådetKönberg anför.

l Mitt förslag

Jagföreslår att psykiatriutredningen inte skall begränsasav direktiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredare angåendeutredningsförslagens inriktning såvitt de avser finansiering av eventuella utgiftsökningar eller inkomstminskningar. I uppdraget till psykiatriutredningen skall vidare inte längre ingå att i särskild ordning kartlägga och analyserapsykiskt stördabarnsoch ungdomarssituation. Kommittén skall dock i sina övervägandenbeaktaorganisatoriskaoch finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

1.1 Direktiv till kommittéer om finansiering förslag

av Den 16 februari 1984beslutade regeringen om allmänna tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning dir. 19845. Direktiven innebär i korthet att förslagen skall kunna genomdrivas med oförändradeeller minskaderesurser. Kraven gäller oavsett förslagen kom-

om avser staten, munernaeller socialförsäkringssektorn.

Den förutvarande regeringen beslutadeden 11 maj 1989 särskild utredare skulle

att en utredafrågor om service, stöd och vård till psykiskt störda dir. 198922. Utredningen förändrades till parlamentarisk kommitté tilläggsdirektiv den 15 november

en genom 1990dir. 199071. [direktiven betonassärskilt attanalysenoch förslagen skall omfatta såvälpsykiskt stördabarns och ungdomarssom vuxnassituation. För utredningen,

som har antagit namnetpsykiatriutredningen, gäller de allmänna tilläggsdirektiven.

1.2 Utskottsbetänkandesamt riksdagsskrivelseomdirektiven I betänkandet l98990SoUl3 Vissa frågor rörande äldre och handikappade uttalar Socialutskottet att det är helt nödvändigt att handikappomrádet kan tillföras sådana resurser att nödvändiga åtgärder området kan komma till stånd. Enligt utskottets

56 Bilaga 2 SOU 1992118

mening förutsätter detta att utredningar inom handikappområdet inte begränsasav direktiven om finansiering av förslag. Riksdagenbeslötatt somsin mening geregeringen tillkänna vad utskottet anfört i dennadel rskr. l989906l.

Socialutskottetanför vidare i sitt betänkandel99192SoU15 Socialpolitik inriktning

och anslag, att handikappområdet där såvälfysiskt sompsykiskt handikappadeingår

-

måste tillföras sådanaresurseratt nödvändigaåtgärder på området kan komma till stånd.Detta förutsätter, somutskottettidigare anfört, att utredningarpå handikappområdet inte begränsasav regeringenss.k. nolldirektiv.

1.3 Uppdraget Av direktiven till psykiatriutredningen framgår att utredningsuppdragetbestårav frågor somi flera och viktiga avseendenhar en klar anknytning till handikappområdet.

Mot denna bakgrund och med hänsyn till vad som förekommit vid den ovannämnda riksdagsbehandlingen fråganom resurserpå handikappområdetanserjag att direkti-

av ven till psykiatriutredningen bör kompletteras.

Jagföreslår att psykiattiutredningen inte skall begränsasavdirektiven dir. 19845 till samtliga kommittéer och särskilda utredareangåendeutredningsförslagensinriktning, såvitt de avserfinansiering av eventuellautgiftsökningar eller inkomstminskningar.

Om utredningenfinner att den finansiering inom utredningensområde eller näraliggande områdensomstårtill budsinte ärden mestlämpliga skall detsåledesståden fritt att föreslå annan finansiering. I den mån utredningeninte ansersig kunna lämna sådana förslag bör densärskilt redovisa motiven för sitt ställningstagande.Avsikten äralltså att psykiatriutredningens möjligheter att lägga fram angelägnaförslag inte skall begränsas av de direktiv somstyr utredningarnasarbete.

Med hänsyn till regeringensstrama finanspolitik kan reformer endastgenomföras i begränsadomfattning under de kommandeåren. Alla förslag till utgiftsökningar bör därför prövas noggrant.

Jagvill därför i detta sammanhangframhålla att utredningen skall lämna förslag med väl genomarbetadekostnadsberäkningaroch att hänsynskall tastill samtliga kostnader för olika intressenter staten, kommunerna, socialförsäla-ingssektom,företagen och enskilda.

Psyldatriutredningen bör, från angelägenhetssynpunkt,göra prioriteringar mellan de förslag utredningen lägger fram. l de fall utredningen bedömerdet möjligt, bör den redovisa hur ett eventuellt successivtgenomförandeav förslagen kan ske.

Utredningen bör vidare, när såär möjligt, utarbetaalternativa förslag till åtgärder och därvid bedöma hur förslagen uppfyller uttaladebehovoch uppställdamål i förhållande till de resurser somkrävs.

Psykiatriutredningen har anmält att den av resursskälinte kan genomföra den del av uppdragetsom avserpsykiskt störda barn och ungdomar.

SOU 19935 Bilaga 2 57 Jag föreslår att uppdragettill utredningenändrassåatt detinte skall omfatta att särskilt kartlägga och analyserapsykiskt störda barns och ungdomars situation. Utredningen skall dock i sinaövervägandenbeaktaorganisatoriskaoch finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

2 Hemställan Jag hemställer attregeringen ändrar psykiatriutredningensuppdrag i enlighet med vad jag har anfört.

3 Beslut Regeringenanshter sig till föredragandensövervägandenoch bifaller henneshemställan.

Socialdepartementet

SOU 19935

Bilaga 3

Utredningens sammansättning

Regeringen beslutade 1989-05-11 att tillsätta utredning l98901 service,

om stöd och vård till psykiskt störda dir. 198922.

Påförslag av chefen för socialdepanementet, statsrådet Sven Hulterström, tillkallades generaldirektör Maj-Britt Sandlund som särskild utredare. Pâ begäran

egen upphörde Sandlunds uppdrag fr.o.m. 1990-09-01.

Med anledning av att Sandlund entledigades övertogs uppdraget parlamen-

av en tariskt sammansatt kommitté 1990-11-15. I samband härmed ñck kommittén tilläggsdirektiv dir. 199071.

Ledamöter

Bo Holmberg s, riksdagsledamot, förordnades ordförande fr.o.m. - som

1990-12-01. Entledigades som ordförande och förordnades ledamot

som

fr.o.m. 1991-11-25.

Sten Svensson m, riksdagsledamot, förordnades ledamot fr.o.m. 1991- - som

01-01. Entledigades som ledamot och förordnades ordförande fr.o.m.

som

1991-11-25.

Lars Jakobsson fp, professor, fr.o.m. 1991-11-25. -

Sakkunniga och experter i utredningen

Följande personer har varit förordnade experter och sakkunniga i socialde-

som partementets utredning 19890l om service, stöd och vård till psykiskt störda. Samtliga är förordnade fr.o.m. 1989-12-01 inte annat

om anges.

Sakkunniga

- Kerstin Wigzell, över-direktör, Socialstyrelsen, fr.o.m. 1992-01-01.

- Börje Lassenius, medicinalrád, Socialstyrelsen, t.o.m. 1991-06-30.

- Christina Doctare, medicinalrád, Socialstyrelsen, fr.o.m. 1991-07-01.

- Thomas Gustavsson, samordnare, Arbetsmarknadsverket.

60 Bilaga 3 SOU 19935 Elisabeth Hamilton, försäkringskonsulent. Riksförsäkringsverket, fr.o.m. 1990-06-07. Gunilla Lamnevik, sektionschef, Landstingsförbundet, fr.o.m. 1991-10-15. Margareta Rosenius, sekreterare, Svenska kommunförbundet.

Experter Hans Bergström, utredningschef, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH. Lennart Lundin, Intresseföreningen för Schizofreni IFS. Lars Nilsson, departementssekreterare, Socialdepartementet, fr.o.m. 1992- 01-27. Inga-Britt Lagerlöf, kansliråd, Arbetsmarknadsdepartementet, fr.o.m. 1991- 01-01. Ulla Lindberg-Johnsson, utredare, Landstingsförbundet. Anita Sundin, sekreterare, Svenska kommunförbundet. Börje Strand, utredningssekreterare, Spri. Tore Lidbom, ombudsman, LO. Gunn Franzén-Ljung, ombudsman, TCO. Marie Åsberg, professor, SACO. Ulf Andersson, socialdirektör, Socialchefemas förening, fr.o.m. 1990-02- 15. Vivecke Licke, kurator, SSR. Stefan Jern, chefspsykolog, Sveriges Psykologförbund. Gösta Brydolf, distriktsöverläkare, Sveriges Allmänläkarförening, fr.o.m. 1991-03-01.

Sekreterare Gert Knutsson, departementssekreterare Harald Wilhelmsson, sekreterare t.o.m. 1992-10-31

SOU 19935 61

Bilaga 4

Socialstyrelsen

1992-09-09 SoS 115-470391

LM 291-182091

Statssekreterare Göran Rådö

Socialdepartementet

103 33 STOCKHOLM

Härmed avrapporteras Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets

gemensamma uppdrag att, med anledning av skrivelse till Regeringen från 50 psykiatriker, analysera nytta och risker med användande av beroendeframkallande läkemedel samt ge förslag till åtgärder för att minska missbruk av dessa läkemedel.

Den 5 december 1991 anordnades ett kunskapsutbyte Socialstyrelsen och

av Läkemedelsverket. Program bifogas bilaga l.

En referensgrupp bildades efter detta möte för att dels föra ut informationen från mötet och dels föreslå andra åtgärder för ett rationellt terapeutiskt handlande vid användning av bensodiazepiner. Gruppen har bestått professorerna Marie

av Åsberg och Ulf Rydberg vid Karolinska Institutet, generaldirektören Kjell Strandberg och professor Björn Beermann, Läkemedelsverket samt överdirektören Olof Edhag och medicinalråden Christina Doctare och Lennart Rinder, Socialstyrelsen.

Inläggen i hearingen om bensodiazepiner har sammanställts bilaga 2.

Redigerad videokasett från hearingen har sammanställts bilaga 3.

Marie åsberg har gjort en kommenterande sammanfattning från hearingen

om bensodiazepiner, som publicerats i Information från Läkemedelsverket bilaga 4.

Socialstyrelsens Allmänna råd om bensodiazepiner omarbetas under hösten 1992 i samarbete med Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket granskar tillsammans med tillverkarna FASS-textema avseende bensodiazepiner såväl beträffande indikation som dosering och förpackningsstorlekar.

62 Bilaga 4 SOU 19935 Förskrivning av aktuella läkemedel följs och rapporteras i Information från Läkemedelsverket, som distribueras till rikets samtliga läkare. Socialstyrelsen fortsätter med sin intensiñerade tillsyn av bruk av bensodiazepiner på individnivå. Förutsättningarna att även göra denna tillsyn tematisk i de regionala enheternas regi utreds. Med vänlig hälsning

Kjell Strandberg Olof Edhag Läkemedelsverket Socialstyrelsen

sou 19935 Bilaga 4

Hearing om

Bensodiazepiner

Nytta och risker

Stockholm December 1991

.asocialstyrelsen LÄKEMEDELSVERKET

b

64 Bilaga 4 SOU 19935

Inledning, Bakgrund

Kjell Strandberg

Gen.Dir.

Läkemedelsverket

Godmorgonochvarmtvälkomna.Detblirintefråganom attbehandlapsykiskasjukdomarjämförtmedorganiska ettföredragutanminuppgiftäratthjälpatillatttolkalite sjukdomaravannatslag.Ochvadjagtänker dåpå ärförstås grandbakgrundenochocksåförutsättningarfördethär detförhållandetattvifortfarande utsträckningharistor inte mötet.Mötethar tillkommit,kanmansägautav,ganskatillgängligtmedelsomväldigtexklusivtpåverkardedelari unikaskålpåettsätt,Dethar sinupprinneJsei det detcentralanervsystemetsommanskulleviljakommaåtför förhållandetatt regeringenfickenskrivelsefrån50 attbehandlasymptomellersjukdomarutanmanfårett psykiatriker,somvaroroade dendebatt,över ellerrättare bredareanslag.Ochdethär påverkaatt människorssjälsliv sagtdentypavdebattsompågickochhadepågåtten det någontingar somårdjuptallvarligt,självklartochsom ganskalångtidkringbensodiazepinemadärfokusframför allaharåsikterom.Ochsomsadesviddethärsymposiet, alltkomattblipåriskerna. enligtOch derasmeningså denhardebattenävendekontroversersomfinnskring kundedettaledatillsituationer patienter idär kom kläm ämnesområdet,detskärgenommånniskolagrmvaresig patienterinteblevföremålför denbehandlingmed detar läkare,patienter,allmänhet.Manhar olika ändamålsenligaläkemedelsomfinnstillgängliga.Ochdetta uppfattningarkringsammafrågor.Ochtill biologins villemanföraframochville debattenförändradiriktning problematikochtjusning atthör detärutomordentligtsvårt motvadviiusthardiskuterat balanserat Enpåett sätt. nytta atthävdaattjagharsanningaLDetkanfinnasmånga meddeläkemedelsommanupplevdeochocksåderisker sanningardetkansket omså sanningenatt ärnågonting meddeläkemedelsommanocksåupplevde.Tilldettakorn heltannat mannär såsmåningomfården.Så påverkaatt attPatientorganisationenRFHLocksåtoguppdenhär påverkakånsloliir,påverkaviljehandlingarytterst, trådenochutveckladesinampåproblematikmochriktade det klartår attviharuppfattningaromdetta.Detårimånga enuppmaningtill Regeringendetatt härvarverkligenavseendenenannansakattbehandlahögtblodtryck, någontingsombordehanteras riktigt iRegeringenspåett sätt diabetes,magsårellervaddetnukanvara.Sådet denär fortsattaageranden.Mankanvälocksåtill bakgrundenhumanitäraaspekten harsom uppletttillenproblemfylld läggaattfrågan överförskrivning,om missbmkfelanväruiningdebattoch mångai avseendetomkontroverser. utavberoendeframkallandemedelharvaritföremålpå SocialutskottetsbehandlingochmanharfrånsocialutskottetsEnannanfrågasomvi behöverdiskuteradetår sidaframförttillRiksdageniettbetankandeattmanbörta beroendeproblematiken.Vi allaär överens attom detfinns ettstörreochallvarligaregrepppådenproblematiken. enberoenderiskmeddehårmedlen.Mendetharockså

uppkommitdå diskussionen omdetyperutavberoende,

DethärlederframtillattSocialstyrelsentillsammansstorleksordningavberoende,hanteringavberoendeosv medLäkemedelsverketfickRegeringensuppdragattjust ochdettakommerattbehövaspeglas.Detharuppkommit anordna hearing.en Ochiochför kansig manhaliteolika m debattombiverkningsrisltema,vitalaralltsåinteom definitioner hearing.på Anglosaksamaskulleintedirekt beroende,omdetfinnssldllnadermellandeolikapreparaten kännaigensigi denmötesfonnviharidag,Menvår i dethäravseendet.Ochdetharocksåuppkommiten uppfattningfråndebådamyndigheternavaratt,precissom diskussionomSocialstyrelsenochLäkemedelsverkethar SvenDahlgrenframfördedethårvarettvålägnatsättatt olikameningidehärfrågornaochdet angelägetär att försökaspeglajustdetaktuellalägetmeddenhär fastslåfrånbörjan våratt absolutaavsiktårattskingraom preparatgruppen,nyttanochriskerna.låtmigbarautveckladetfinnsenmissuppfatt-ningpådenpunkten.Detärklartatt dethårliteytterligareochsågaattsomsadesvidettmini- vi strävarefteratthasammameningl dehårviktiga symposiumpå Riksstämmanför enveckawdanatt frågorna.Mendetärkanske såkonstigtinte attdenfrågan Överhuvudtagetharläkemedelsomanvändsattför behandlakankommauppeftersomvimöterproblemenivardagenpå psykiskasjukdomarvaritföremål ständigför debatt.Detmå myndighetsnivåpåliteolikasätt.Läkemedelsverketsuppgift gällagamlamedelsomBromellatomValerianasenareär imycketstorom-fattningatttaställningtilliäkemedlens barbituraterochneuroleptikaochundersenareårframför ändamålsenlighet,vilkaeffekterdehar,vilkabiverkningar alltantidepressiva.Ochdetliggernågontingdjuptnaturligtdehar,vilkaindikationerdehar.Ochställadet relationi till attmanhardentypenavdebatt det verkligenför är skillnadfrämstannanIäkemedelsterapi.Socialstyrelsenmötermera

SOU 19935 Bilaga 4

frågornauüfdnántlllsyrlstappglftöverhelafllhetDetmåSålnmgángftâru och gällahälsoochsplwárdochj .Detarklartattm sidmsåhllsarjaglnøddüfrødstâllølseattsánünguharwm stordelavvardagerzupptasmedfrâgorlcmgmbsbnak,hitochbidradllmdlshnüormotndøahlrvlløga be ,soclala,. relatexadetilldeumOchfrågamvlsersjâlvklandetsommabsoinnaurüglmanvl därmedkanoduádebanenspegladøhárfrágønmpáüte olikasåmtDettabehövuwebetydaaumanharoülø

x i u.. .IlJLJ av JI

a .u Páettsâukanmansâgaandmháralcüvüemidøgâr

enfortsâlttthgpåerxradaldivitetasomdáfmmföramochanmnsámskallvihte utanprakñskasaluer. c .. . Lä] JI 4 mm .. u . Tack lngicktidigamlå .harhanterattnnderáramvl hademder-86och-87lvåordmtliga ragningarhinglrâgestállnmgarsomrör och v mingarochdetfannsaxabsolutuppdmmglden acpertgrupperlngçu expertgmpperingamaeller kring användbarhetende harmedlenhosav mångaolika paüentgruppeLDetfarmsprecissammauppshnnhgkring andetfannsproblemochattmannüstøátgäxdade påettkkidslmkonmualfránövedörsløivnmglörlángüds försknvnlngochannatsom attdiskuterasidagoch sen odd allmånnarâidärdølár frågornatasuppochdârmlneldelavfaldadelønbasøaspå vadsomhanagusfmmüdigarehort ram. Medandmotddetfhmmhøldøelnxateráalscmvilrxønu

nlyndisháerm självklartmnonmuaggladaföranmmsauskape settdetsáarxgelügetmeddøthárnømsåaüdesordfümxxde harhörsarmmtamamovdfötarxdeviddetlárnøtøtodså. DetärattgedenalmzllawrmpånynarxochrisltazDetar amdendñerabehonøetavnyadatahghoraüomnihørlâst

Inamedalettsogaodxdøtarmgángsptnüaanförda härmöteuattnisomjaglmrldermüfiøatlnmskq Kunskapsluckorsøxnärangdâgxuattfyllasáaüwlønfå.

unodadebaumårmunlezabalanseradOchdet årsjâlvldartah försökaskapaettforunsotnløn gedetbästantöjüga försodalstymlseruod au9åvidarve. Ochvivülgåvidam tillsammansmeder.

Dethärår Inga-asingularuppgiftför aaellertvå nyndlghetalnmimganaxsamuppgütfüralladesomhar ansvarellervlllkâruxaansmrfördehir

.Personliganvllljagttoglüvdadekatt nmnhargansânwlldanüfietatnwønrundbehandhrgm hosvlsapaüantgrmperochaüpmblamaükørtnmaügön medhurmanslullföramdentypenavhfomuüonsåaü

Ilvdefbyggdlürdøtgüllermdlønkgüoraümâldlwnnnm attgelønslcemlnlndandraüpsodøålsanmrarümmxg.

Bilaga 4 SOU 19935

Epidemiologiska aspekter på bruk och

missbruk av bensodiazepiner

Ulf Bergman

Kliniskfamiakologiskaavdelningen

Karolinskainstitutet

Huddingesjukhus

14186Huddinge

AvallaläkemedeliklinisktbrukutgörbensodiazepinernaDennaölaiingbetraktsompodtivdådenskeddepå dengruppsomröntstörd rnärksamhet,sávälilackpressbekowiad mindrelämpligaav medelsåsombarblturater somi massmedia.Dettarrettär internationelltfenomen.ochpsykolamiakaikom-L avregistrerades Uppmärksamhetenharletttill ohliganationellaoch l98485i-ig. 2. r r

att internationellakonferensenhearingsconsensusrappar

bensodiazepinemaserapeutiska, värde ng. 2 terom gerats rsvxormkmroesauurmsu av lu-km yndigheter,tillverkareochvetenskapligalâlw- I svans föreningar.

Läkemedelsverketl , ° ialstyrelsensläkemedelsavdelninghuungerade1986och1987arbetsmöten unrkshopslombehandlingavángestresp.sömnsvårigheter

Z 1,2. Dessasymtomingarblanddeirarxligaáeorsaltematili konsultationeri öppenvårdenligtDiagnos-Receptundersölciingen3-5. Vidareutgördesssymtomde

indikaticnemalur avben r-uuu. Idetföljandeharmgenomgånggjortsavtillgängligakällor rörandebrukochmissbrukav

BRUK Tillskillnadfránutxrecklmgmimángaandralânderökademtnnuuuugun annu.

-avhøne-i k. ,i$veri9e framñll arbetsrn 1986-87Pig.1 law. Ba 6a 0a

...h 4,5.

EnligtApoteksbolagetskorr Receptunder-

Pig.1 sökningexpediendes3 miljonerreceptmedbensodia-

FBRSIIJNXMWWECKLIMlill FNSTAIMVDRETi nepinerN05BA+N05DCpáapotek1986, 7.896dvs avde

IDSDIIMKPIIEE-

totalt 39 miljonerreceptposternarecipen. 1990

acpedierades340.000färrebensodiazepiner-11%.Denna

minskninggickheltatthånlöratillreøeptpâlqnartde

giscådiäzephiermOåBAxodwarmestutmladbhndlunnnor.

ng. ,

ivilccnuppgifinomlllmmdølmtydtmmlnøipvlmüdcroán

kon tränat 125av

receptpoaersomacpediensiSracrigeB-SY

SOU 19935 Bilaga 4

andel 73%,är a mlnslmhxgu.av 4. ng. 3 aeplnemalwblruomguppenhypnoükaaøsmvlslønr

BENSDIIIAZEPIPERMG patsahoridtbhilngavfälpropbmamjnannatobsewan-

-

Frånanblaxddenordhløändermhahahmhtørmødür , under1980-talet.harSverige, meddenäldáabefoliurlrøgemnudenlágmfav percapltalNorden6.Var|Norden anvåndnhgenårmestmdonellgârdockhteaümñnafrán dessadeslcrlpüvaslffror.

Vilka substanserförskrlvs NIL ar-h L .Lule nunuim lill nunu Illl HIVtill III il IIII zsmsáamswfozsupmgm RE- lå- avhypxoülmnmd lzahalváret IE 1991m5.

FigJl Hg.5

SUHEKLS509351059 BENSODIAZEPIPER- mn

[Htlll lill SHIlill I IIÅIU7CI lMIlIII IH xmunuuuunuuuua få CIlä Ä 4%. Gäv- §33 grannar-Lohan e

Teoreüsktkaneu ;Tüømâdâmm 9- av 36h antal Y recept -u av ,avstörre55-, .En Shi sund mvüdrah d

Mmm.. ümwföwwnsmwm ,ibm andamåker1IighååGa11oetaådm5§80J99Dgaa1Kg1eä

Vsaretnellerüdaüsåimeårfalla. fu ompsjkuøüwülmgürsømbddeünau reglstndn lSverigetogb-aetnbårü. er mi n från

alarm

rsålhlngermav , minskat domineras

I IL J lugnande

utgår g 42%od år nedgångenmestuttalad.Dessa3096.bådadodlsprnkande,|lksorru|onzepam7%.r . bensodiazepümer hela30J6Lo.m.1aha|vårel 1991.Förgruppensömnmedel,därbensodiazeplrsemasutedaåaglpgøolamüwharløgøtpámmbllnhøádesømüe åren . .

Mlglpblüuüonäülllwmddmüüt redovhaslursålhhxgønavhkøtzødølbasøadpákiøverunørdl aPoMtaHMOppGnoduOutmHrdNaraVSGSbG-odüzøphørül slutenvård1986mm.lwmumydalskdeflrxhnde bLDbDhuvnlsaommnndeüoauhglüürømdleu

Iekrdskjämförehøenhet,Y kaka rekommenderaddosering. en Swnmannvsanndigpreparathømmgnrppgumaxppfanmng orndaflerapeuüdcahtenámerfleüvlstgzañüdormüieü-S.

68 Bilaga 4 SOU 19935

F18-5 F19.7

LISWNKSKL vissaHusman ;usunçummmygg l KINGN

g ... å s å g

I -E i g

...

. sin än nå;nav-uÄn nä ut

mo n u n u ns u n u u u u. cru man

+22. 622. är 6a D m

Någonkompensatoriskuppgångavmeprobamathar inteskett,någotsominträffadeNewYorki när receptblankettertriphkalinfördesför förskrimmgr

av n9 7 bensodiazepinerI. Ensignifikantuppgånghardockskett i Sverige hydroxyzin,somnuhar6%avvolymen 9W1°$E%m 1WW

av lugnandemedel.

u..

Volym-styrkor-förpacktthlgar Vobmazlåkanedelkanâvendelüuppiförpaclmingüorløk ochförskriven Dosenärävenenfunktioruav styrkanavresp.prepaxat.Enminskninglv-.âyum.kanbestå. avfärre förskrlvningarochförskrivningavmindre förpackningarilägredosering.

1- li med nr-u-k- tioneromförsluivnirxgavsnxâförpackningarbensodia-av zepinervisar genattantaletDDDper

fördefyrastörstabensodiazeplrwrraaminskatmedi Nr I-II IIJ 53 U1 YI-V00 11 WVIIJ recept genommm2-896tnellanåren1986-1990Uabd1llDenna minskningsesiallam.,rup, .ävenomdmsynesvara [juni .nu störstidehögstaochdelâgnaáldersgruppemaFig.7.

F19.7 53.7

maximum mmml Musav

IuMtcm FUSIMIIIGEINIILLNITIZIFMl Walt

HIIEEIFE

nia KalZ W151 HillII-H Ill n-nu-nu-uu-uu-nn-nu-nu-u MKV

gm .nu Dmcnn

SOU 19935 Bilaga 4 69

Tabell

AntalDDD recipeper förlembenzodiazeplner1986resp Fig.8 1990,enligtkpoteksbolagetssüdtpmvüzüavrøoøptmassan

AntalDDD raclpeper

mo ESPN

1986 1990 % soo Diazepam 39.7 38.2 -4 gsm Oxazepam 23.8 22.2 -7 å

400 Flunilrazepam71.8 66.3 -8 30° w

Nitrazepam 77.4 75.9 -2 Triazolam 42.2 20°

- -

FrånDiagnos-Receptundersökningeüharberäkningar gjortsJåmförtgåledavde omsnittlitidigaâförskrivnadasvgnApoteksbolagetssdosemaTabell SMÃJO ll. analyser 2 S 20 2A Jo .O Receptundersökningsänkningmedeldoseringensesen av mimmiW °°5°W sedan19768. Minskningenårstörst oxazepam,för där ävenenlägretablett 5 mg införts1988.En motsvarandeinternationelljämförelsevisadeatt de genomsnitttligadygnsdosernafördiazepam m

ochoxazepam varbetydligthögreUSA14i mgresp.42mgäniSverige 70° °WEPM 1982jmfTabellllX9,10

m Dlagnrs-Receptundersöärenfrån1978pågående °°° kardåggningiöppenvárdavförvilkadiagnosersvmtomläkemedel§ förskrivs.Uppgifter läkemedel,dosering, äm

om mängd,ålderoch könregisterasfrån stickprovett avIåkarkárendeltarsom meden f l

speciellreceptblankettundervecka,en ldentilierbarauppgifterom läkareeller m

patientregistreras3.

IW

lä 45IO75 IG ISO 290

900210;

Pnscvibøddaily maøou Tabellll.

iltligt .at, Ä PDD,. daily Ett orsakssarn mellandessaabnormlteteroch doseavdemasttörskrivnabensodiazepinema.Recept- eicpositionförbensodiazepixiermdergraviditetharejkwinat undrars6knlngen19763,8.FD rsökningenverifierasi tvåläkemedelsepidemiologislcastudier,enl 1986-195700711989-1990.Antalobservationern. JämtlandTierpocheni USA 12.13. Dessastudier

utesluterinteattetto .bandkanfinnasmende

Recept Diagnos-Recept illustrerardeepidemiologiskasvårighetersomföreliggeri

1916 198649971959-1990 Sverige utvärdera kliniskaatt den betydelsendennaav typ

avbiverkningssignal14.

uno mo n PDDn PDDn Att bensodiazepineri teraputiskadoserkanorsaka Dlazapam10mg 11mg2923 10 505mg 9mg402 abstinensbeswrärefterr användningrapportaades oxuøpam50mg 34 1435 2.5 705 15 611mg mg mg ilâkartidningenförstagången198315.ldetvástudierav

utsättningavbensodiazepinersomrefererades devar Flrnnraupam1 mg - 1mg862 genomsnittligadygnsdosema16.6mgresp.11.3mg Nltrazepam5mg 6 1590mg 4mg577 diazepam16.17. lendubbel-blind,placebokontmllerad

studievidAddictionResearchFaindationiToronto.Kanada. Borgrrmrisjbqvlst. a1934 med15.1mgdiazepam genomsnittligsom dygnsdos,

påvisadessymtomdistinkta defrån somsesvidångestoro

ex. muskelrycknlngar,öronsusningar,myrkrypnlngar,

synstömlngarochperseptionsstömlngarhos patienter40

Degenomnslttligtförskrlvnadygnsdosemakanocksåefter Iángtldsanvändnlngbensodlazeplnav 18. jämförasmeddedosersomuppgivitsiandrastudier. Utsättningssyndrometvarmilttillsinkaraktärochsamtliga

l januari1987rapporteradelaegreido alGöteborgpatienterklaradeutsättningeniöppenvårdmedstödkontakt deformiteter pwkomotoriskoch retardadonhos bam,sju ochlnfonnationomatt rvarövergáerr

. vu uxidrarkontirxuexligtamrântbaisodiaziepirxed och- undergravldlteter|11.Deuppgivna Utsätmmgssymtosvårighetsgradärberoendeav var30 rap. 50mgdlazeparnoch75 mgoxazepambenudiae-rinanvändnlngensduration,läkemedlets dagligengrovapilarnaFig.i 8. halveringstid,dygnsdosensOPUSgradvisnedtrappning

70 Bilaga 4 SOU 19935

ochunderliggandepsykiatriskmorbiditet18.19 med AvDtagnos-R rsölcimgmframgárattangest dygnsdowi14.1 diazepamiref,19. month u; ardahøjw - -

mg

tillförskrivningbensodlazepav Med ålder

medelökandeutsträckningpatienter. till

Dessadoserskallstållasirelationtilldedygnsdosersomförskrivsdessa i nyligen medsamtidigasonmislødiagnosensásomanginapectons. vidStGöransstrkhus20.gmomsrzitüiga hiartinwfficiens,hypertoni.diabetesochastma311. hosdessa- ,59medL r 55, .ul Allmänläkareår störstaförskrivarkategorinavbmsodia-

var4.6DDD.6.1hosmänresp.4.0h0skvinnor.Omráknatzepiner. i detendygnsdosavölrnghosmån ochtlomghoskvinnorzsáledesvidaöversüg, vanliga Deha refererade somvbarattbensodiadygnsdoserlsrzerigeünfTabellliochFig.8ochidestirdieraepineriteraputiskadoserkanorsakaabstinenäzesvárefter

refererats16-19. användningharbeskrivitshospatientermed som

ettflertalolikaindikationer,inklusiveoroångest sömn-och

besvär5. Ålder-kön-volym

hypnotikasedatixzaN05C+B A. n. uänanrmáaz. L I- AvallaförsáldaDDDav medan

sömnmedel64%1986 beskrivitsblandmedelåldersman kvinnor. utgjordelugnandemedel36%och Pig.9.10. 3396 67% gick64% samtligadessaanvändningenärmestutbreddblanddeäldre

resp 1990.Vidare av riskför konfusion DDDtill 60årochäldre66961990. Hosdessahardäremotenökad

personersomvar rapporterats23. Ettannatviktigtfyndsomrapporterats Användningenbådesömnmedelav ochlugnandemedel

hosaldreiUsAochKanadaårettsanxbandmellan ökadebrantmedåldern.relationl tillantaletinvånareblir

--r-lárinumer bådeförw- avpsykofamraka,inklusiveL ,

J J .

Omhänsyn till ----24. Kom-J L ochlugnandemedelPig. 9.10. tas be ålder.harirealiteten

nun... r a mvh-nå - - .. avsömn-ochlugnandemedelminskatlagligtfråntidigt 1smsge9,1o. 70-talPig.221. ymfovandoseringariUSAoch

SommantidigtfunnitJåuutlandsundei 22,

ochsenareimånganationellaochinternationdlastudier, dominerarkvinnoranvândn bådesömn-och Gcograñskaskillnadcr

av lugnandemedelPig.9,10. De fislasldIlnaderiarwåndningenavsünn-och

4 medelsompåvisatsalltsedandenförsta

Pig.9 publikationen, Svensklåkemedelmaüillt19773 har

av

4L§WIE föranlettettfleztalbkalaanalyseravförslawningemteati un AMSilüliniçlliüñhdtv i lokalafö harde

Malmö26. Trotsdem

geografiskaskillnadernai avsömn-och 19a Pig.1l,123.

lugnandemedelbestått

ICO

GM

nu

SM

oo

wo .

9 -o- -a .- .C00-1

0-4lü-il10-2430-3440-4440-1400-4470-74

I-I 1I-1IlS-RI35- 4l-llIl-II II-UI7I-7I

Fig.10mm F19.11

unna--nunnannautumn

mm"°°°.'" uusc

Å m ° uo I

° D i

. .. HW-

o Lil

I

g 40 immun

m

. h V

0 °

i man

v. N

I

I

I 1G °° u

nnilflflfl

° m1 run mi

70-4 II-IÅ40-4470-74IOa nn illi m nu

|°-|419-24304440-44 IIIO nu lill II WII I.

I-I |I-|I II-II vil 4I-4III-II lI-UlII-fl

SOU l993z5 Bilaga 4

forskningsprojektintegreradei spkvardm.Planar-arbete n 9 12 inomlâkemedelsepidemiologininitieradesredansluteti av usa-mnu Iam-hm- 1960-taletSverigei genomattreceptutköpidefinierade m befolkningarJämtlandTierp kontinuerligtbörjade Ao x ...awum registreraspå ZåiSO.Detta ü D r___|_____ slafade u L. . a J J . L L 0 °' dessomfatmhg,genomförandeeffekter.och Sedan1970 2 harrecepmtköpregiáreratskontimrerligtpåindividnivåil g i 7-delavbefolknin 17 000invånareiJämtland31. Snriu- Ex h har användningenavhypnotilrasedativa , n studeratsfortlfipande3,12.22,31.Enligtdâmtlandsmder- Å m sökningenwarincidenserüdvsnyalbensodimhymotika

o. f L 0.696blandmännenoch0.896bland 1990, a 2.196resp3.196 åldersgruppeni överåttio år 3. ; M-svarandeprwalenstaldvsallavar3.296resp5.996. med20.5%resp24.9%iåldersgruppen åttioår.över o För lugmndede be- e3na ärbådel-ddenwn un uu nu rus ur nu n. u m0 m W m II N ochprevalensenungefärdensammasomförhypnotika, menaldasfaktomärmindrefrarnhädandeänförhypnoüka. Blandde storstadsregionematre StockholmGöteborgFörbådesömnochlugnandebensodiazuepinersesöveren odtMalmahardetvasenareunderenföljdavårhaftIO-ársperiodennedgångianvändningenibádeincidens landets förbrukning bensodiazepiner,av medan ochprevalens.mestuttaladefter1988.Försäljningenav Stockholmslän, medbetydandeskillnadermellan lugnandebmsodiazepineri Jämtland1990var60%av sjukvårdsområdenai länet27, snarastlegatunder rilsgenomsnittetochförbensodiazepin-hypnotika89% anslutet.F11jämförandeanalys förskrivningenav i Pig.l1.l23. Avdennastatistikkaningaslutsatserdras detrelänenvlsadepåbetydandeslállrudermedförsluivninghuruvidabmketiJärndand,urpatientensellerbefolkningens avsörrevolymer,iantalDDDperrecept,iGöteborgsoch synvinkel,årmerellermindrerationelltänpåandraplatser. iMalrnöhuslanâniStockholrnslänfülDarstörstaMinskn avanvåndn undersenaredelen 70av skiIlnadenvardockattdetøtpedierades30-4096flertaletz-läni Fig.134, talardockförbetydelsenaven per1000invånarei Göteborgsochi kontinuerliglokaldialogbaseradpåegnaförskrimingsdata. Malmöhuslän. Ingapåtagligaskillnaderframkomi Fortsättningsvisårdetangelägetattdessauppföljningar teller sjukligheten.i odsåkopplarlåkernedelsanvmudrdrgu.till kliniskeffekt. , inkluderande välbefinnande. patienternas Mmm desldllnaaderlfârslcivarkategonermellandetreregionerna. P w Pig.13 svaradeför en betydligthögreandelav psykofarmakaförskrivningen Stockholm.medai D0 resvaradeförenhögreandeliGöteborgMalmö. ingenavpsykisk 3

ohälsa, som J påvisats SWEDEN bidratill att förklaraskillnadernai användningenav 3 AB pwkofarrnakamellanStockholmoch

Sammanfattningsvbvisarstatistikenöverförsäljning S ochförskrivningavbensodiazepineranvändningenatt minskat arbetsmötenaefter 1986och1987.Minskningen gällerantaletacpedieradebensodiazepinerlugnandea 3 medel, avmmunefüu- ochforslcrrvrung avlägre Statistikengerettimnärkunderlagför en uppföljning rekommendationernaav från dessa H15 -17 -1I -CU -UJ -5 arbetsrnöta-rochffringarnaiförsluwnhigmärienlighetFiplånludlyødcmnüünmlndlüøuvünuüálhtøbâüdeüdütd rmddessrekommendation-ra.Statistiken ävenettger Sidenh lin-IHGoteburgochlokus0.HallundaH,SushiAI. J fbr att både vunna-aV.ModulZ.NunnanID. NumberDdiudI Daily av hnullüinhhhnuldly.SeutuSwan II. rationellaochinternationellasudier.Någrabedömningar avhurföljsamhamtilldessarekommendationerpåverkat

patienternas valt tillåtercåckmlUSAhar g$adlLrgnandemedelupp

denna r dessaprfensavbruket m WIN nagrasiffroromvarelsig. fgefeller 9 allvarlig erhållitadekvat. behandling.-

mestorointe

m

w I r g i Förattdettainte digtvisarett fenomen

B°f°m9““9° pmm °m åkning 7045 Tierps-E r r bådemmm mmvanmüng°n irndersölcningamaharenpåtagligminskningsketti för- Uwsifwm mvåndnháwibeñmüe skrivningenavsörnn-cchlugnandermdeLDenstörsta övertidenkaniprinciperndasterhållasfrånnágnlokala maslmin harsketti gruppenpatientermedenstaka r

72 Bilaga 4 SOU 19935

nå d. J 1Å.|Å made u. .Aumg Biverkningsrapportcrlng avreoeptsjnhesvaratmgefärdensarrmabettatalarföratta

l uppbyggnadenavenepldemio bevakningav

med besvårinte ; H . . L . l.. .. m .. läl JILL iling.,un. syntes haroukåmronmuauønøruøasøiøs

- 1981 haskettldengnrppdârahematwabehandlingsâtgârder,ll. , såsornenkelrádghmlrzgomorooch orsaker. Ensädaninventenngharvisatautil| kanfönøäntashastörsteffeknvilketodsávisatsi- vid hadeunderpeioden1965-1986

mssbrukl tillvåninlngmbwners. .arfori rapporteratsi203falLigenornsnmS-5fallperuunder 1980-talet.Undersammaperiodhad38.000rapporter inkommituu Uknandeobsuvauonerhargjorts internationellt.TillWHO. CollaboratingCentreforInternaüonalDrtrgMonitor-ingmgiordemlsürL andas 0.696 czaav 800.000rapporterade under1968-1986jmf0.596Sverigd33.i brukavläkemedel27. Inom

in hardefinitionerenligtDSM-llloch all senareDSMm-RHAnstorspridnlngJ-lársldljermanrnellanSverige,varav12undern.|brikenberuende.Avsarrrtliga misbrukochberoendeavL ituraterellersadativa z32lallgällde289áeubensodiazepirrpøpambhrerlrnirigshypnoülra. striktakriteriersaknasuppgifterom rapporteringvkilåkemedelunlssbrukhuhltüllswørltmyckøt

mass L, d troligenpgaoklarheteramvadsomskall

Frånochmed1987harSverigeanslutit tillsig WHOs rapporter-ndámisdmrk-;daulassiskadeilnltionen 9e w avlntemationalClassificationofDiseasesGCDavbiverkan. 9. HårsldbermanpámBsbmkmedGMhespeküveutan beroende305. dock beroende missbruk,man som Apoteksuppgifmerom illegalanvändning sannoliktutgörden tienter.Tyvärr irmehåller hellerdennastörsta, ,rupplaganågraspecificerade

inte diagoserförlegaltförslcivnalälørsedeiEndawrdantagetUppgifter påapotekenupptäckta

om ingår Som ochstöldanmâlningarhar börjanav1980-talet . Juve.. . . .,;. kanna rapporteratstill ochkan omfaxmingmavvaresigberoendeellermissbnrlcavdánnedutgöravärdefull enepidemiologisk

ellerläkemedeluzlasasurdennastatistik -n piner uppföljningav

recepdörf . stadig

över akknlngrnavisaren

ökningmrøderhelaso-ralemrrwdettmidbrøulwofig.

14. Tabell

I av , m Hg.14 Sodaisrymlserussmbnvárüsrøgâsiorwü-was, Huvud-modlbi-dlagnoua låiå üÅ

IM

uno 93

1987 1908 1989 .m

IDO 304Hadramaut IDG

A 10a aowbatbmntar H 24 21 16 59°

B 25 24 7 T no

409 somkombinaüonøravoükadrøgø

574 oo

H 464 526

B 36a 377 373 IDO

19° 304nndraspeoitioeradedrøoør o |IIÅ ||IC |u |.°

|U° UIQ III

H 336 366 403 nu ru rus m7

B 389 500 591

Ökningentorde förklarasmenökad ä gradsávâlsomavmrøellölcürtgavfâfaldwwiganu

F i mgjordudrygt4-0961989 âoâxmhubnkavdrøgøroøtrlákømødøi Uleorni landeti

H 35a B31 830 B 1073 1161 1234 nmgenmirezdodxmcekJ .mananalgctika arvmorfhtyp,sorritoppadelistan33jvlllretrirrrnarrned, opiatemashögmmisbrukspoienüal.

SOU 19935 Bilaga 4

Dessauppgiiteromreceptförfalslq-ungaruhJ äl- 1101individervårdatsslutenvärdmeddiagnostiserai ningarharävenvisatsigktmnaanvändasvidenvärdennglåkemedelsmissbmk304,10-30.motsvarande1cza per avfyndmienamerikanskundersölumwsomienrandomi-1000invånare,varavca 13 med läkemedelsseraddos-effektJämförelsevisadeatt högremissbrukspotentialänozcazepam,36. m

to idagvaraallmäntaccepteratattdetföreliggerskillnader mellanolikabensodiaøepinerspotential beroendeför och desaläkemedel detvanskiigtär att mL gochattdessadeiviskanförklarasavStockholmsslffrortillhelalandet27.28. , data olikheteri etiskaegerislcaper34.l talardockförattomfattningenaviatrogeniberoendeoch alprazolamochlorazepamharenhögremissbrulspotentia, , missbmlcärlagtförbensodiazepinensávälsomförnarkøtiska

änandrabensodiazepiner37. enkaninterättfärdigaotillräckligen

anviindn. dessamedelvidkliniskindikation40.

av Bensodiaupin-missbmk Nyligen Detharantyttsatt detskullefinnas80.000-200.000kortvarigbensodhzepinanvändninghospatientermed

.Denlågresiffranbaserartid kroniskJ vändning41. Debetonade

e ., emellertidden ökaderiskenvid förskrivning sigpåettarbeteavBoethius8 Wesierholmvilketdock av enbarthandlade förskrivningenhela hyp- ou riilldessapaiientensåvalsomvilttmaven

om av gruppen notika.sedativaochataraktikaibefolkningsurvaletiJämt- noggrannuppföl

. land31. Siffranutgörenmtrapoieringtillhelalandetfrån an J i Jämtland 1970.Bensodiazepinemaår utgjorde, wdativaoch Tillsyn personaleller vård

dåmindre hälften hypnotika.än av av av ochberoendemissbmkstuderades läkcm J lsmlssbrukarc överhuvmihgetej34. Sedandessharförslcriimingsvanoma

Delaware ändratsigynnsamriktning,och1990svaradeL J brukochmisbruk läkemedel

- av med zepinemaför7496avallförsäljningavhypnotika-sedatiw-26,42.Enrationell J ataraktika3. J °

brukspotexitialförutsätterettlokaltförankratsamarbete

EnligtJå J J ...LmnuønvarinrJ av hypnodkasedativa-aiaraktikaförslaivnmgen1%hosbåda könen1986.medanda|högreprevalensen7%hosmän ochl296hoskvinnor.specielltlmsdeäldremlarförenmer

anvllndningSom pelvarantaletmköpta dygnsdoserperpatientixosentredjedelavdemövermár lakernedelsm förenligtmedettdagligtintaglålBlandförstagång,, , rtidningen151987.EnligtRiksdagenskonámltionsnsltott av J ,

,iner1976hade1596femårsenareettbetänkande198889KU14Sekretessinomvâidområdet

hadeettimagsom-u Jen J

läl norrnalainligten4 J JL 4 J

LI tagitsuppidennyasekreteslagenhop.1990 iTierpsomhIeddes1976.erhöI1eniredjedelavsamtiiga91111somträddelkraitdenlyuli 1991,någotsom .nu rutiga .. . nuñn .. . va | Svenska

läkaresällsltapeti sitt fannhelt åriigenunderdekommandeåttaárenCwlHurmánga

orimligt. patimteri JämtlandTierpmedettregelbundetinköp motsvarandeettdagligtintagsomårberoendejremellerüdMedhänvisningSocialstyrelsenstill regionalamäns intekännAvdwatvásomskastudierkanmansâledesinte

L A ochutredningenS 19873 omöversynav dranågraslutsatseromvaresigberoendetseilermissb

om överhalsooch orrifattnizigül.

nalen.bordedealltmerkostnadsmedveinas uvudmånne intresantnu avvaktabesked hurdenom patientnrikfadevårdenavlâkemedelsrnisbmkskallkunnagenom- Vidillegaltbrukanvändslåkemedletaviclcenormait

fungerande öns.

individerutanmedicinskindikationoch bedömningmftaihögadoserochejsåliantillsammansmed alkoholellernarkotika39. Pasenareårharuppmärk-

l 7 Medsikte påen medicinskt integrerad

prubluumedefl J avvanligatera dosermmunderlâhgretidânsomuppföljning rekommenderas39. UppgifteromomfattningenavdennaMed J datateknikharolikafimgerandemodeliermed omm. . . . .dansa . ;in ... . . .manl.., .. tumme Dennabristpåvetandeharløtüllattåsiláersnarareän.a Kanada

lumskappräglatdebatterHippokrates460-377 Kr. sarnrrianstälimngpapüentochperfo.f hardraaiska lntnssantarattdepatientersomJ ITUB, ; -luulu70-taleta43l.ulumgfnarkotilcaredøwsats intehörtilldennakategori20. I Norgeunder provinsenSaakatchewan,

KanadmmedlmilkxilrhøånarmharallacermaltJ J

Vid Socialstyrelsensendagsinventerlugslutenav pwkof sammanüällts

vård paäenterihela läi J L 1985.En St ILL Tierpmllminsltadeandeienpatiøitzøomfickrügotav,. länslandstingvisadeattimderperioden1980-1985hade, dessamedelfrån20%1977till 17.4%1985.Andelen

74 Bilaga 4 SOU 19935

patienter ettextremtmed stortuttagminskade 15% TabellIV.med underenfyraårsperiod.Manfann11extremahypnotika sedativaanvändareblandbefolkningens1miljoninvånare Exempelpápatientprofiliránenregisterstudieavbarn bensodiazepinerspecificerade.Omfattningenavmissbruk exponeradetörbansodiazepinerundergraviditeteni en avdessareceptförskrivnaläkemedelenligtär dessaanalyser MedlcaidpopulationiUSAfrånref.13 låg.Bådedenorskaochdekanadenskasammanställningama ärdockbegränsadetillläkemedelmedmissbrukspotentialMatemalInfant Ilnkagecase example.showingonlylast od1harintemeddiagnostiskinfomiationsomförutsättsför monthbeforedeliveryotmothersprofile,andonlysignificant enmeningsfullmedicinskbedömning. infantdiagnoses

l USAutnyttjasmodemdatateknikpåmångaplatseri Jullan Maternal profilemmmcase profile bådeoffentligochprivatregiförattkunnaåtgärdakvantitativt DateDiagnosesPrescrfptionsmgxTABS viktigaläkeredelsrelatemdeproblemi vilketmissbrukingår inomsjukvården45. Genom kopplaatt uppgifterom 80161Pregnancysupervision Ativan2x45 läkemedelsutköpentilldiagnosregisteridentifieraspotentiella Polyarthritis Codeine60x60 läkemedelsproblem.Arbetetidessaprogramsker lokalpå Chestpain nivå,motsvarande50100000försäkringsmedlemmar.80166 Ativan2x45 Analysemaskermedavidentifieratmaterial.Datageneremde Codeine60x60 patientprofilerTabellIV medpotentiellaläkemedels80175SprainIumbar Ativan2x45 problemscreenasregelbundetkliniskför relevansaven Codaina60x60 grupplokaltverksammaläkareochfarmaceuter.Via Dennatitis Totracycline250x14 huvudmannensfingeradeidentitetsnummer,erhåller B01BO Ativan2x45 förskrivandeläkarefeed back formi avbrevmed Codeine60x60 information potentiellaom lâkemedelsproblemhossina 80196Sprainlumbar Ativan2xi4 egnapatienter.Nyhetsvârdetdennaav informationoch Codeine60x20 desskliniskarelevansavgörsavdenbehandlandeläkaren, 80199Cesariansection somvidtardeåtgärderhanhonfinnerlämpliga. 80201Newbomdrugwithdrawalsyndrome

kunnaidentifiera,kvantifieraochlösaklinisktrelevanta läkemedelsprobleminrtinsjulcvårdent exbensodiazepiner-Dessamedelharemellertidenpotentialförberoende nasevfosterskadandeeffektl 1,12.Enförutsättningför ochmissbmlgdozzkmedvissasldllnadermellanolilcapreparat. attkunnaåtgärdadessaproblem nämligen dekanär att Viktigast utvecklingen beroendeför avett ellermissbruk identifieras.Utöverläkarenskunskaperi fannakoterapitorde dockvara personlighetsfaktorergenerell förutsätterdettakännedomompatientens och missb et,osjälvständighetmm46.Enrationell tidigaresjukhistoria.Dettaställer kravstora påettfungerandeförskrivningavbensodiazepinerförutsätter kännedomdärför kommunikationsystem sjukvården,inom därpatientenompatienterna. oftakanbehandlasavmångaparallellavårdgivarevanligare medvanebildandemedelll.Vidare detangelägetär att EttstortTACKtilldepersonerpåApoteksbolagetIngrid kunnasärskiljadeproblemsomärrelateradetillläkarensNordenstam.MatsWennbergmfl, LäkemedelsverketUlf förskrivning,patientenshandhavanderspektiveläkemedeletPerssonFredFritzonochSocialstyrelsenKurt-Lennart lsig. Spelsomförsett medmig sifferunderlagtilldettaarbete,

Detärdärförangelägetdeatt uppgifteromläkemedelsutköpsomkontinueriigtregistreraspåapotekenintegreras med patientinformation denochatt samladekunskapen tastillvarainomsjukvårdenförattidentifierapotentiella läkemedelsproblemhosbehandladepatienter.Urepidemio logisksynvinkeldessaär relativtvanligaläkemedekproblem avstorbetydelsesjukvårdshuvudmannenför ochböräven intresseraSocialstyrelsensregionalatillsynsenheter.l dessa program,somäruppbyggdasomenservicefunlctionsnarare änsomenkontrollåtgârd,kommerbensodiazepineroch missbrukatt kunnavärderasi sitt rättamedicinska sammanhang.Programmetkan ävendå bidratillkvalitets säkringenisjukvården27.

Sammanfattningsvisoberoendeavvilkadefinitioner somanvänds saknasså fortfarandeuppgifterom omfattningenavberoendeellermissbmkavbensodiazepiner iSverige21. Deinternationellauppgiftersomfinnstalar emellertidförattiatrogentmissbrukärextremtovanligt.

SOU 19935 Bilaga 4 75

utmanar

P v Trveaunermtoff .NatlonalBoard16.PeturssonH LadeMH.Withdrawal.u from ofHeaMandWeIfareDrugInformationCommittee, bngterm tmatmenLBrMedJBS; Sweden19881 643-5,1981

2. TrcahnaltofsleepDisotderxNaüonalBoardofl-lealth . Information rådêälelfaneDrug Committee,Sweden 17.TynzrP,OWeHRSzDaMIngS.Gradualunthdravualol 14 afterlong-termdrerapy.Larmet|;1402-6, 1983 .3. Svensk 1977-1990.Apotddolage. Stockholm 18.BustoU,$elIersEM,NaranoCA,CapellaH,Sar|cl-ez- CraigM$ykoraK Withdravualreadionafterlong- BergmanU,DahlströmM.Amdetyandanüarvdety termtheraparücuseof . drugusehåvaederml . Truatmemof NEng Med315;854-9,J 1986 Anxiety.NationalBoard Healthof andWelfare WormaüonCommittee,Swedenl988l63-74 19.RickekK,schweizerCaseWG.GreenblanDJ. larg-hennfheraparüctrsedberxsødhnphxealiffeøs BergmanU,Dahktr6m and ofabruptdlsoonümnaüormmdrGarPwdrlahy47z899- PHlshSvuIadmJJreatmemoCSIeepW, . .National 907;1990 BoardofHull andWelfareDngInfomation Committee,Swede1988465-80 20.BorgS,LeñfmanH.TbnneU,VikandaB.Beromdew L .r u. . k . .r. . . IL . 1 NordicStatisticsMedicineson 1987-1989.NLN ocheødawaabaruøxr .Dehappozførm HblicdicnNo30.Nordiskaläkemaielsrümndm, Wz°''sQs'°P'°sh'..°33°°° Uppsala1990 ldinlken,Karolinskamamma,SAGöranssjuldius. 17. Reider1betgMM.Effect0fd-nereq-tfortriplicate Stockholm,Ht 1991 presaipdovrsforbanzodlazephueshNewYor-ksüatø. ChnPharTher199h5012931 ZLBergmanUBnirOChmBdx-ukav- Rapport87.CAN,Stockholm1987167-77 §8. BergmanU,Söqv|stF tofdmgurülizatlorl h-Swedøn anddinbal , 22. K,W EUI-kâpavsedaüva. ActaMedSand.SuppI683l5-Z2,1984 .,

hypnotikaochataralmløaiwøanrâdøt.

Låhrtidnrgm69;1366-70,1 E9. BergmanUl M5- mtülánüm lnSwednenandotherNordicoouutnsahzürsg 23.FoyA.Drir1kvAaterV,Marc-.hS,hdeanickP. TreatmentofNetnoücDborders.ed.LadrMH aftaradmisorxtohospüallnelderlypaüarts DaviesHC,GunchlllLivingstone,43-52,1986pp BrMedJ 1986;2931072 . ]10.BergmanU,BaunC.P M.JuergensJP, 24.RayWA.GriffinMR,SchaffnerW.BaughDK,Mdum KamedyDLUseofBenzodiazepüueslndnUSAandU. PsychotropicDrug andtheRbk Hipof SundarLPapazDruglr-rformaüonüsociaüon, Fncture.NEngiJ Med3165638.1987 WashhgtoryDQJurIe1986 25.RayWA,GrlffinMR,DownW.åuuzodiazeplnesol llLlaegreidLüegårdllwahlströmuhconradlN. Iongandshortdimitxatüxrhalf-üfeandütenskofhip, Abnormalidesmchildreneacposedto ines fracture.JAMA262;33037.1989 mmero.Lanaet1987;i108-109 26.MdanderABagdalüUJ-larasonH-BxaijLüovsar 112.BergrnanU,BoethhsG,$mrtlingPG,lsacsonD,L Iöppenvård omfattning- av SundhETB.T effectsof brukochmbsbruk. 1984;81 3690-3 duringpregnancy.J Pediatr1989;114l26-31 27.BergrrrarrU,vorrEuluC,FrankG.Gertzl.O|sa-|M, 113.BergmanU. Basal-W.BaumC.W|ho|mB-E. kydbagU.Arbeterrrotlälrerrredelsrulssbrukl FalchGAFeIalandDevelopmenralEffectsof JO-beslm , 4. Btp0sL|rveDL|ring åtgärden 1988;, 85 11758 mbmmedl992. 28.Wessllr|gA,BetgmanU,WeshuhoImB.OnGn 114. ochgraviditet.InfomiationI från dlffermoesh- ;drug Sodaktyrdsenslâkemedelavdelnhg19891,16-7 majorurbanareasIn° J .EasrJClinPhar-rmcol. 40495-500,1991 115.BegxnanU.F6rbruJmIr|ghypnoülcanedaüvaod

983;804651-2

anamma. 29.l-lcrrmrbrrlö,StefarmorzC-G.Psjlthlcolülsablarad damerEn ochsocial beskrivning l ,lNackmRapport19913

Bilaga4 SOU 19935

rskrivn avlugrmndemedel 44.BlackbumJL,DowneyFW,CIulrmTJ.The 30.lsacsonD.SmedbyB.l ratlonal therapyzeffecs

tillbefolkningenlTrerp1972-1981. Saskatchewanprogramfor ochsömnmedel mood-modlfyhgdrugs.DICPAnn

förrforslmmgmomprimärvårdodwstxlaltjanst. onMinnenof Enheten 1990242878-82

Universitet,Rapport309 1985 Pharrnacotlm Uppsala

45.StromBL,MorseLM.Useofoomputulzeddatabase 31.BoethiusG,WesterholmB.Purchasesofhypnotlcs,

tosurveydnxgmlllzationlnrelationtodiagnoses.Acta sedaüves mlnorand tmnquillisersamong2566 lndlviduaIshthecmmtyolJämtlanmSweden-aüyarsMedScand1988;s.|ppl721;13-20 lollovrup.AmPsychScand1977;56 147-159

46.TyrerP.Rislsofdependenceonbenzodiazeplnedrugs CatalaniGathDHBenzodiazepinesir-ngeneraltheimportanceofpatientselection.BrMedJ 32.

BrMedJ 19852901374-6 1989;298102-5 ime afor decision.

33.BergmanU.Dahl-PuustinenML.Use prescriptionof forgeriesinadngabusesuveillarxcenetwork.EurJ ClinPharmaool1989;36 621-3

34. U,DahlML,R, ,UF nüssbmkspotmtial.Rationellanvändningförutsätter kontinuerliguppföljning. 1990;87 4401-3

35.GrlfflchsRR.RoacheJDAbuseliabilltyof benzodlazepinesAreviewofhumanstudiesevaluating subiectiveandorreinforcingeffects.ln The Lw 4. . cmmt J . h .. .up EdbyDESmithDRWeson.MTPPressLimlt

, Lancaster.1985;sid209225

36.BergmanU GriffithsRR.Relatlveabuseofdiazsepam andoxanepamprescriptionlorgeriesand reportinSweden.DrugandAlcoholDependence 16;293-301.1986

. Dependence,Toxidty.andAbuse.A TaskForceReport theAntennenPwchlatrlc Asociaüorl.PP1416,Washington,DC1990

38.lsamonD,CarsjöK.BergrrlanU,BlackhmJL Psychotropicdnlgrxsehawedlshuhan eight-ymrfollowupofindividualbenzodiazeplrxeme. JClinEpidemiol1992,lnpress

39.BustoU.BendayanR.SellersEM.Clinical Pha Non-OpiateAhsedDngsGinlcal Phamracoklneüts1989;16 1-26

40.TestinglorAbuseUabllltyofDrugsinHumans.Edts FuschmanMW.MelloNK.NationalInstituteonDrug Abuse.NIDAResearchMonographNo.921989

41.HoltonA,TyrerP.Frveyear inpatients uáhdrawnlromlongtermueaünenturlül.Br MedJ1990;300l241-2 r

42.BLstoUJanctdlCLJsaacRMrianM.hzeplne useandabuseinCanada.CMAJ1989;141917-21

Buløldalal-lalvorwllâalesstatkücslntheoormolof

abuselnNorway.BullNarcoücs19825457-68. ng

SOU 19935 Bilaga 4

Ãngestsyndrom

Jan-Otto Ottosson Professor Psykiatriskakliniken Sahlgrenskasjukhuset 413 45 Göteborg

ÅngesHavlaLargma-uángheüarextavpsyldamm ångestochorgan ångestPig 1. Denföljande vanligaste .Detdelinierassomeuullstándsoznframställningenföljerdennalndelnmg. m. ü...s°m_.JLmh .. . páornman den, eller- a u.. R gest lángesthgársåledeshtebamupplevelserxlnanocksáde, Härfinnsenldmtifierbarsoclalstnssoreftervarskaraldár samtidiga Stressär avdefyáobgisltarealdiotrerruavidårmgestAlltdtuáxrgatønolika kan ,,- Tabell4. lndelmngkan LI.. ocksågöraseftez somarbaoendeav . .undanta och Ilam olikaswdromwsldljasdârángestmtarmmerellermlndren-artffabdlål. 4vom drabbar

lramskjuñmplats.

ldassiñkaüon ucbmsxgárarxgestfrâmstbland.Ãvenl och ärångest framträdandeett symtom TabdIILDSM-Ill-Rhargjortmirudelnlngav Hm vid .. m. . Somatofonna skallfötdelasnxelanstxvessonxldøxsocülaválâxghøtørüochg ñlsgocllatlva . ayndxomoch syndromTabell 2. Hârutöverfinns irdeflnlüvllovmuv An . medångestsomsvararmot[CDs lølastmf-och DSM-Ill-Rskiljaodsåut Organiskaångestsyrsdromüabellâ.

Försökdllwnlesavdebádaklaslfiløtionssgyámmger enförsáahrddnürgiprünârochseluxwdárátbgestochm ru.uavdalr. . i .. . tagnariktlinjer forml stödtill och avreagamgfokalrcalángestkanvaralndlkaüallürbøarecepkorblodxenare.

Ncurolisk ångest P191 Uppdelnmgavmgestmviddenøuuoüskasyndromerllfn. Angåndzm lokal armerad och

.

VX

nunnan .ln-album IlagshlmnhgAlpraaolamMarbrHnrl glvutlilugod aningen ef med

mmwmmnamgømwmüm

Manta .Detflnnf positiva L Marcus organisk vid 4 avnsvlapmlrmgu... ;l form tillämpad, , ..ochleogrlluv.. av terapi.

Bilaga 4 SOU 19935

lindrigafauav dromethareznbartpanikattac lsvárafalllcrâvskombhretadfannakobgiskochpwltømenoftautwddasmkødjaavwmtommedsárasodalar behandling,främsti formavförlängdacposttion. Negativmteraktionharpåvisatsmellankognitivterapioch konsekvenserHg2. medicherhgmed iazeptner. m] 2 Dagenetaliseradeángestsyndrometär skarpt snä... 1 4 Tranan iallmänhetårlägrqkandetge funktionsstöming. Detkanodcsåxmøecklasvkiarepáistonsamnmsüttsom panåtsnd ng 4. nypaondhdon Hgl

Panütnnckor Univ-u- Any-n- mudd Annan UV.HF-l Fñdü uplnllnq hyjiküá atvlntrünqdnqeøt bil-nd- RSXn nnacka l

I

rkvlnmtnpolnç-t Aqotuññi Inn-nn

tvugna-unungar 9919195350 Aqua-ax L Hållä

Missbruk Inhandladipxán Txdigdiagnosochüdigtmsattbeimwdlingbörhnma hejdadennamveckling.Härvida uppfattningaroch Kognitiv hanteraángest ...gavde...; .a v. ;J41 om ochtilkpetsadelivsitxraüonerharhärgettbånneffektän

nranmedljogiüvteraâikjnlfârasâgatthüetoüødønszxnläkemedel.

bass bromsasFrg3. Hg

Ikvuungn

H95 Ioçynnnndulnqá

Tlnklrådtvliünnhllül lhjtdnhrkhhümkiønäuwløäü

Iluøåmdrüng Inqtyndwn

ldøyáák

üdvdnvrvuppmana nyans.1un.

1 l

Ijnnwpnng, namnsdag, unna dann, angenäma. Iyparamn pännsngswrzdromexrharvälkändaochvanligapredileküonslokalertfabeüüodastegnslorsdadddaraâgö. somkanbrxnasrnødoliløavslappningsnmoder.

SOU 19935 Bilaga 4 79

Hat Dmvanligaste förángestarnuagtanrr kanalemdârettflettalsyndrunkanuppüädasamüdlgleüer växelvishossammaindividerPig8.

Phi 0ndndrkhrvm§g

vina-ut

Ilunknløplnlünç

i

j å iplnnhqlvlxk Iâlllnçtüflüxülánd Iypohonddshunga ma;

Avdefobisløwndrmmmtaragorafobimsârstâlhnhg med både

nan-suganunnan. |ingmedsüuaod| ObsasIva-lcønupulsivawrxdromvlsaroftagodeffddav. Iregelardesaförmademedoükagraderavángesnür L ene .. . . , . . uodl 4.. . han r eupuavdeåsauummnaxsdznmochmmbelkøløn Somatofonmsyrudromlrwnligamedandissociaüwgivkmørbstáendereazltatânmbanmødlchskbdmmiüng. är a HdiniskpmdsBådatlppståroftal konllildfylldarvelauøruerochharkamldüravrnproduküw, orpnjskångcst mannar k BådaffAj medJm L av 5. 4 ä, 4 men annu Hmüfbüawhr m J påCNSavoHkaaga-xsAvitabøllmnmrmda mh |Wd°dhf°{°°JWf'°°“5k former organlskángestsanøverkarpqko-odnsoma-nogansazld ångest hjårünkotnpensaüonochastmabrtmchlaka r-filoch soc nljhngenrlldarsigvldofganlskármgestmotdøn ffabdl9.Deofm|omislu.varf6r , behandlingens - Absummdmüoho|.ene, lángtidseffekter,positivasåvälsom bnwm. denpåmw

;Mmmm Psykosomadskzsyndrom av Hosdilspotteradqpasorjxetkanårxgeámsigvldare sekundär 11 G797- J Ångestfinxtsvid -, -Plngunblandså m lmaladattdmbdiövøer L ttöverbelwdlüngför, J Tabellll av áñül

Ångeáhârüllnxännlslønsnønnalapøykølogtkugestkan vanendrwhafttlllförârzdüzrgavmpáfraünde °““'°'““'°°“F““° Månnldtotmedmrmalángestkanbehümstödmmbör. lntebllföremålförbelwwdhrgvarvesügnxedichsk A- Lu för .M rhum-ami üh-v.. l a. Ångeauhardlrolikahaløgnztdochfförbppochlaåüvc; Anna-Graduahmm utmanad .ämm , individer inte att k förWrmtP odennirdekan °''°'° användas. 4 , ,momsen-mer avi-IEI- bmåzrudercaxltatlnmedicüxütárøgødmd alá vcnnnrdlnldnánnør myten-dumma

Bilaga 4 SOU 19935

Tabell1 Tabell4

anmäl

Indelningefterrelationtillsocialmassor.

Krls-ochkatastrofreaktioner

anpassningsstörrüngmedångest

Real-cdonpålångvarigbelastning

Poa-üaumaücstressdisorder

Rampfeber,annanlolølångest

Tabell5

Bamses

Indelningefterupplevelsekvalitet;

Fruktanrädsla

Frustraüonbesvikelse,ilska

Separation

Skuld

Edstenüellångest

Tabell6

Balansen

Reaktionpåsocialstressar

Oftanormalrealcüon

Flytandegränsrnellanenkelochöwrdememrüzøradruküon

Erásmálhnngu

Skallindlvidenöhtbeløandlas

Skall

användas

Tabell7

Hypokondrl Dysrnorfofobl Friångest Ångesmeuros Odifferenüerutsomatoforrrntsyndrom SomarofotmtsyndromUNS med Panlksyrudrom

parükatzacker

man Generaliserat Muiüpdpersonlighet Furgtaeüllstårud Amnesl Fokalanges Fobiskasyndrom Dqaersonallsaüon DlssociazlonswndmmUNS Transformeradångest

Tving Obsesiva-kompurlsâva

wndrorn Tabell3 Sormusaing Somatolommsyndrom

Dlssociaüon Dlssocmlvasyndrom DSM-lll-R

Organic Ångestsyndrom Anpasrüngstörrürxgmedångest

SOU 19935 Bilaga 4

Tabell8

Spänningshuvudvärk Bruxjsm Mandihxländysfunktionssyndrom Globuskânsla Fonasteni Psetldoanginapectoris Andrlingssvárigheter

Tabell9

Socialastressarkanfinnasmenförklararsyndromen Oftahögsymtomprofü Oftalunküonsstöming Oftakronisk Sjukdornsvalör

Pwkohempi Farmaka Kombinationer långtidseffelcenavgörande

Tabell10

MissbrukCS.kokainav Abstinmsefteralkohol,bensodiazepiner

Tabellll

xkmüz ang comorbidity

Melankoli Cyldoldasyndrom Mani Schizofreni

regressiv

ickeregrwlv

Asteni Demens

82 Bilaga 4 SOU 19935

Vad menas med hög- resp. lågdosberoende

till bensodiazepiner

Lars Terenius -

Institutionen experimentellför alkohol-ochnarkotikaforskning,

Karolinskainstitutet,Box60 500, 10401 Stockholm

âeusodiazepinemauppvisarvissalikhetermedbarbituraferdennaturligatransmittem.F41tredjesubmhet.gbdIÖNs badewrduvsu. 1.. . -- .1 L . . . ocksåförreceptomsfunktion, fungeraatt somenjonkanal Det därförheltnaturligt ställer frågan . förCl kloridjon.Subenhetermförekommaisoformer

ar attman sig om l L J r ruärberoendeframkallandeAttsáärfalletsomuppvisarmindresekvensolikheter.loerebellzmuttrycks vidimagavhögadoserårklarlagnmedanberoendevidLamaa-isoformensomspecifiktbirüerreceptoramagonistm

peutiskadoser.rmágotsombenânrntslågdosberoendeRO154513.samförnágraársedanoclså som 8 år merdiskutabelt.Enenomgángavdenstora alkoholamagonist.GABAårder1viktigasteIrlhibltoriska internationellalit visar att som um i hjärnanochbensodiazepinemaförstärker

- u L... L 1. på 1... int. den Lu- .r rru Bmâ- x direkt tenderaramamlndreavdessaänvadsomordinerasochanmedjonkanalenireceptomochåstadkommerdårvlda verkan desutommlmkadosenövertidd.v.s.complianccøfMag. somärbetydligtkraftigareochpotentiellthoxisk.vilket Detfmnshgalndlkaüormpåatticke-rrxedicinskarwândningförklararbarbituratemashögafoxicltet.Alkoholharen avbensodlazeplnerökar.VidareardensvartamarknadenliknandeeffektpåreceptorngenomattpotentieraGABA r..u L 1 uuumLJ - 1 -lsevidare131. avamnensom ärutomordentligtr spridda.Annie misbnrk påverkarGABAr I leder till adaptation.

clteringarom -receptorn avellerhtmdlceringarrrwdberzsodiaaepinerifömállandeüllpiner mbarbimrataochetanolgeren ddtotalaantaletdtahgarårocksåpraküdrttageloförándralnedregletingGABA-aldiviteten.av Vidutsätfnlngårdärför sedan1975tabell1. GABA-tonus Bortfallavdeninhlberande

Trotsdataföreliggerenvissosäkerhet missbruks-om SARA-effektenkanbidragatillabstinensrcaktbner. pctendalenhosdessafarmaka.Syftetmedföreliggande KimskapenGABA-recepfornsom molekylårauppbyggöverslktäratttauppvlssaaspelmerpáberoendenadäravsåsentdatumaftdetäroklartomochisåfallvllka specielltlâgdaL [8]till, ,d bensodiazepinervisarseleküvltetförolikareceptor-sihyper

. ochvaddettahar konsekvenserför vidIangädsanvündn

15.

Detta fältärimyckefsrlabbøtparlsionochkan Tabell Antalciterlngari Medline besodiazepinerom förväntasmekanisdskage förklaringartillvarförläkemedel ochmissbruk. idennagruppvisarnågotolikaverkansprofller.Detkan

odsátänkasauolikaindividerkantillhöra År manmlsánukellerInlånings-förgiftnlng subgruppermedspeciellreceptorprofll,analogtmed

beroendesymtomöverdos dopaminD2l-recepfomdaralkoholisterharhögrefrekvens

avenvksreoeptor-allelänlckewalkoholisterl3l. 1966-19701843 71 29 2a 1971-19753156 174 91 55 Deñnition avberoende 1976-19803819 192 130 56 WHOdefinienr a 4 somästatearislngfrom 1981-19855142 284 262 71 edadminütrationofadmgonapenodlcorcønünmus 1986sept1990 4920 306 289 101 fypsomästateariángfrom

lnrblturatmoranagentwlthbarbr lkeeflfemona FrånWoodsnal.[15]umopibliocr-L l-

kni.cliraczmsåås

doselevels.ns include

Bensodiazepinemasfarmakologi l astrongdeslreorneedtoconünuetakingthedrugçüie BensodlazeplnerinteragerarmedentypavGARA- needcanbesatisfledbytlnednagtakeninnlaliyorw receptom.densk GABAA-Qrieceptomsombeståravfyra anotherwlmbarblturate-lilseproperües ewferroollka l L L L.. somL a Zla iof fhedow,partlyowlngtofhe binder ,BlinderGABAg-. , d 1

o

,

SOU 19935 Bilaga 4

3 apsychicdependmcetheeffectson ofthedrugrelatedBeroendetill högadoser avbensodiatosubjectiireandindividualappreciationofthoseeffects; and zepiner

4 aphysicaldependence effectsthe ofthednrg Erfarenheterfrånförsökmedolikaberoendeframkallande on requiringits formaintenanceofhomeostasismedelvisarattutvecklingberoendeav ärproportionelltill presence andresult-ingin definite,characteristic,self-limitedand dos,tidochfrekvensavintag.Beroendetsåledesär större a bstinencesyndromewhenthedmg vzithdraum. omdosenärhögre,ochökarrneddentotalatiddrogenges, d.v.s.konstantinfusionmedförstödarisk.Beroende

WHOdokumentettar bensodiazepinerochinte utvecklassnabbtinomdagartillkokainellerheroinoch upp hellerfinnsbegreppetlågdosberoende. förTypiskt beroendemycketlångsammaretillalkohol.l djurförsökkanmanvisa

ärdos-eskaleringvilketgörattettlågdosberoende,det attmycket doserstora bensodiazepinergivnaunderlångtid om odimedhögfrekvais, numtisterade.rättsnartskulleövergåhögdosberoende.i har.kontinuerligtberoendeger av barbiturattyp.Någrastörreskillnadermellanolikabensodia-

zepinerföreliggerSymtome. vidutsättningkanobserveras

Problemformuleringar och specielltär påfallandeefterkortverkandepreparat.

Vidallmedicinskbehandling Symtomendockbetydligtär mildare efterän insättningav måstedenterapeutiskaanvänd-barbituraterelleralkohol.andraÅ barhetenutvärderas.d.v.s.den sidanharbensodiazepiner terapeutiskaeffektenvägas dämpandeeffekt motbieffekter.Beromde en påsymtom utsättningvid avbarblturater ärenallvarligbieffektochspecielltelleralkohol.EnligtHirnrnelsbach[7] laddadeftersomdetkanledatill användning gerat ämnesom en som är substituerarförett annatberoende-framkallandeämne indicemdpåmedicinskagrunder.Likaalarmerande är ocksåberoende.Emellertidhardetvisatsupprepadegånger missbruksominitierasillegalt individerav som har attbensodiazepinerintesrbwtuerarallairtsättningseairtioner medicinskaskälatttapreparatet.Frågan beromdeom av [15].Effekten såledesär sannoliktavsymtomaiisknatur. bensodiazepinerochdessbetydelsenkandelasuppi ett antalfrågeställningar. Intag högadoser bensodiazepinerav av kansåledesge Några dessaav är principiell behandlas som avmer beroende. docksom äravlindrigarenaturändetsomatv. natur, här. alkoholodabarbiturater ger.

Självadminiscrcringavbensodiazepiner Beroendeavterapeutiskadoserav Denmestanvändametodikenförattutvärderamissbruksrisk ärsjälvadminisüering.Mankanlåta försöledjur bensodiazepincrs.k. lågdosberoendc ett välja mellannaturellfödavattenochföda spetsats. Enbetydandelitteraturföreliggerdärmanundersöktoch vattarsom Mankanocksåförstbehandlaettdjurmedendrogunderenförsöktvärderaberoendehospatientersomtar

visstid, vanligennågraveckoroch därefter bensodiazepineri föreskrivadosering[15].Väsentllgen själwalssituationundersökadjuretprefererartaini en hartvåmetoderdrog haranvänts, insättningdels avpreparatet

om ellerplacebo.Mankanocksåstuderabetingning,dådjuret ochuppföljningunderfleradagarever-ituelltlängre.dels

konsekventfårdrogenundervissayttrebetingelser, tillförselavantagonistenflumazmil.Flumazenilansesvara endefinieradomgivningochdärefterundersökadjuretLex.i denrenasteantagonistenochdärigenomdensubstanssom

om föredrardessabetingelseräven drogenintelängre gerdenmestdistinktaeffekten.Enwårighet desom flesta om författare erbjudsplacepreferenoe.Resultatetfråndessastudier angerärattskiljamellanäktautsättningssymtom attoavsettfö gelser,ärsjälvadrninistreringenär respektivewmtomsomkanhärrörastilldenpsykopatologi

av ursprungligen bensodiazepinerförsumbar,till skillnadfrånfalletmed som motiveradeinsättandebensodiazepin.av barbiturater,opiater,kokainelleramfetamin. Lex.oroochsömnproblem.lenamerikanskTaskForceför

utsättande bensodiazepinerav [1] introduceras rätten

Avenmed försölaobjektkansjälwals-omfattandetypologi.Redan sernantislcaav skäl detsvårtär som situationertestas.Försölspersonerkandå dubbelblinti attskiljamellanneboundsymptomsförattbeteckna förfarandedrogochplacebo.Diskr-imineringenförbättrassymtomsomfannsinnanbehandlingenochrecirrrence

omdentillgängligadrogen försökstillfälletvid äruppdeladsymptomssomocksåfannsinnanbehandlinginleddes

påfleradoser, 6 [4].Lat. st Påså kandelsdiskrimineringsätt mensomkommermersmygandeochkvarstårlängre.

drogplacebodelsmängdenprefereraddrog intas, Dessatermer,ellerderassvenskamotsvarigheterbördärför som avläsas.Friskaförsölspersonervisarförsumbarpreferensundvikas.Withdrawalsymptomsendastär sådanawmtom förbensodiazepiner.Däremotkanfleraförfattarevisaatt som fannsföreinsättandebehandlingav ellersymtom

bensodiaupinerföredrashospatienter ärintresseradesomharsådanintensitetattde upplevtstidigare.Dessa som bildar ture abstinence avatt behandlingföroroångest[10]eller inför ett syndrome.Det emellertidär oro uppenbart litteraturen operation[5].Avintresseäralkoholisteratt tenderarattvälja tex. i omopiaterattsymtomvid bensodiazepiner,specielltde harsnabbtanslag[2l. utsättningintenödvändigtvisgårparallellt.Deflestaarbeten som intressant också familjestudieär en [9] visaratt sombeskriverutsåttningsförsökhospatientergeren som redovisningenskilda synbarligenfriskapersonermedpåbråföralkoholisn av symtomsomångestochinsomnia. prefererarbensodiazepinerinågothögregrad de Rickelsochmedarbetarehargenomförtvålkontrolleradetvå än som stirdleröirerirtsättnkigavbensodiazepinergtwiaiterapømslø harpåbrå. doser 121.Vidabruptinsättningupplevdeåtminstone

hälftenavpatimtemaabstinensreaktionersomhadehögst Sammanfattningsvisråderenighetomattbensodiaintensitet2 dagarefterutsättandeför kortverkande

zepinerintesjälvadminlmeras signifikantinågon grad.Ett bensodiazepineroch7 dagarefterförlångverkande.Vid undantagutgörtroligendrogmissbnrkareochalkoholister.meragradvisutsättandeblevsymtomenmindreutpråglade.

Erfarenhetsmässigtocksåpåvisas bensodiazepinaoftahos Detrådersåledesingettwvelomattbensodiazepinerløn

missbnrlcaresomtagitsomhand,ter..eftertntoxikation.geupphovtillettberoendeäveni terapeutiskadoser.

Bilaga 4 SOU 19935

BeroendetårdockrrültodidetärnrycketwánansldljaHlmmd$ach,C.K.Theeffectsofeutamdøemical

frånsymtom Bankenhadeinnan changesontheaddicüoncharactaisücsoldrugsofdxe msåmingswmtouxbehandlinginleddes.Symtomenklingar, efter 2 morphine.codeineseriesTJ.PhannaooLBqaTThemp.

av cza veckor.Vmapatienterkan,r wårigheter slutaatt u 71 41-48.1941.

drogerLEmellerüdframhåIlsattdetärmyckeiosannolil-ian

uppür, försöker ökadeut Leder,M.H.Dependmoeonbmzodiazepmes. ettmisbruk Lex.attpatienter mängderdrogellersökerillegalakällor. Clin.Psychlai.44;121-127,1983.

McCaul,M.,D.Srvilds,TurldcanandG.Bigelow. Slutsatsa DrugusepauansbyFl-PandFI-Wcollegemales.

SornhamgáravtabellLfinnsenbeiydandelltteraturom 353.1988.

NIDARes.Monogr.Ser.,p. missbruksriskermedL sodiazepiner.Litteraturenär anmärkningsvartj-rlig-üasodiazepumkaninte andC.

10.McCracken,G..H.DeWii,E.H.Uhlenhuth meddemedelsomiiagârförønállürsârsldldaresu-ihbner

iâlüñlandannaxkanföljande E.Johanson.Preferencefordiazepamanxiousin som aduhs. Clin.Psychopharrnacol.10 190-196. införas

mlssbrukspotential 1990. - Bensodiazepiraenlavisarringa i

djurmodeller vadavserav. självadminisizeringeller CaseandD.

11.Rickels.K..E.° hweizer.W.G.

korsberoende.Försökspersonersjâlvadrrxinistrerar of

Greenblan.Long-termtherapeuticme

bertsodiazepineridubbel-härdstudierdrogplacebo

bermodlazepirles.Arch.Gm.Psychht.

enda.. .u 4 mmwmmáigu;.. .

preferera framförplacebo. 47 899-907.1990.

dockatt bemodiazepiner

12.schweizer.E..K Rickels.W.G.CaseandD.

lágdosberoesideäretibegreppsombördviløsl of - Greenbhtt.Longáenntim-ar use

beroendeutvecklirugingárdos-eslcalermgochwánghaør

buizodiazepirles.Arch.Gm.Psychint.

attkontrolleradosniváer.

47 908-915,1990.

- Vidutsätmingavtaapamskadowav piner nøxobiobgisicforskning

13.Terenius.L Molekylär

kansymtomtxppträda. mildruomenláng- 88 2526-

lumpenmomissbruk.

verkande används.

r r 2530.1991.

14.WHOexpenconuninee114.; -prodiungdmgs Referenser WorIdHeaIlhOrganiEHuTechnR-Allleponseñes.

No.273,IhmeendmReport,Geneva,1964.

dependence,toxicity.andabuseA

taskforuereportoftheAmericanPwåiaüic Abmelialzility

15.Woods,J.H.,J.LKatzandG.Winge.

Association.Washington,D.C..1990. Pharmaool.Raw.39 251.1987.

ofL

2. Ciraulo,D.A., G.Bamhill,D. Greenblatt.R.

Shader,A.M.Ciraulo,M.F.Tamsey,M.A.Molloyand

M.E.Foti.Abuseliabilityaradcliruicalpløamraøoldneüas

ofalprazolamalooholkin men. Clin.Psychiat.

49 333-337.1988.

Comings,D.E.,B.G.Comlngs,D.Mdnleman.G.

Dietz.B.Slbahrarni,D.Tast.E.Knell,P.Kocsisand etal.The J eDgecepaorlocusasamodifying

r tricdisorders.JAMA geneinnemo 266 1793-1800,1991.

4. DeWit.H., PietrlandC.E.Johanson.Reinforcing

and,effectsof'rin''

volmteets.Phannaool.Biochan.Behav.33 205-

213,1989.

5. Galletly.D.C.,T.G.ShortandP.Forrest.Patient-

adminlstered -apilotstudyfAnaahlntms.

Care.17 144-150.1989.

6. Grlffihs,R.R.and A.C. Abuseoiand

. J G11 .I . other .

aedadve, drugs.In F L 99.TheThird

GenerationProgress.of H.Y.Meluaed..1987.

RavenPress,NewYork,pp.1535-1541.

SOU 19935 Bilaga 4 85

BemendetardockmlkochdetârmyclcøtsvánattsldljaF L ,C.K.lheeffectsofcermncher patientenhadeinnan changesontheaddicüorudmractølsücsofdnngso mledda.Symtomenklingar efterav ca 2 rrmrphlrxe.oodeineserles.J.Pharrnacol.ñq.Tlw veckoLVlssapaüanerlranupplevasánghetøranslutara71 41-48,1941. droga-LEmellerñdframhålkattdetårmydoetosannoliktat ettrnlwbrukup ,t.ex.att; tientenlörsökerfautöløde Lader,M.H.Dependencebmmdiazepines. on mängderdrogellersökerillegalakällor. Clin.Psychiat.44 121-127,1983.

5111821821 McCaul.M.,D.Svilds, TurkkanandG.Bigelo Somlramgaravtabelllinnsenbetydandelineraturom DrugusepattemsbyFl-lParüH-Mcollegema mlssbruksrislrzrmedbensodiazepiner.Utteramrenär NIDARes.Monogr.Ser., 353,1988.p. emydIg- kanintejämslällas meddemedelsomldagarlörerrülförsårsldldarestrlküonerr 10.McCradren,S.G.,H.DeWlt.E.H.Uhlenhuthan sombe [6, 151.Blandannalkanföljande E.Johanson.P for inanxkx anföras adults. Clin.Psychopharrnaool.10 190-196 visarringamissbrukspotentiali 1990. dhmnodeüervadexv. avsersjälvadmlnistreellerh., korsberoerxde.Försökspersonersjälvadmirxishezar11.Ridrels,K..E.schweizer,W.G.Case D.and Idubbel-blindstudierdrogplacebo C L tt.lag-term therapeuüc ofm a-ndaälángcstladdadesihzationer.Alkuh- ende L J . Arch.Gm.Pwchlat. dockattprdererabensodiazepinerframförplacebo. 47 899-907.1990.

ârettbegreppsombörmdvikasl 12.schweizer,E..K Rickels.W.G.CaseandD. beroendeutveddirmghgárdoseskaleángochwánglmerFreenblatx.Long-termtherapeutic ofuse an. .. , .. benzodiazepines.Arch.Gal.Psychiat. 47 908-915.1990. Vldusâtmkøgterapeutiskaav doser bensodiazepherav nämnder nmildrasomettláng-13.Tererms.L Molekyür forslmhg verkande används kampen missbruk.mot 88 252I ,. ,. 2530,1991.

Referenser 14.Wlüexpatcornnütteøonadduiørr, ,du WorldHealthOrganizationTechnicalRe Seri . .andabusezA No.273,lhmeemhReport.Gmeva,1964. task Association,Washington,D.C.,1990. 15.WoodsJ.H..J.L.KatzandG.Wrnger.Abuseliab ofbenzodiazeplrmesfPharmacol.Rev.39251.19 Cindo,D.A.,J.G.Bamhlll,D. Gremblan.R. Strada.A. Ctraulo,M. M. Tam-sey,M.A.Molloyand M.E.Foü.Abtnseliabllityanddinlcal ofalprazolamaloohoücin men. Clin.J. Psyvchiat. 49 333-337,1988.

Cornings.D.E..B.G.Comings.D.Muhlernan,G. Diaz.B.Shahbahrami,D.TasLE.Knell,P.Kocsisand dal.fhedopannimbgeceptorlocusuamodüying gonelnnemopwdüaulcdiscrrders.JAMA 266 1793-1800,1991.

DeWlt.H.,J.PlerriandC.E.Johanson.Rehforclrtg arudwbjødâveefføctsoldlazepamln buslng 33a., vohrnteus. Biochern.Behav. 205- 213.1989. .

Galleüy.D.C.,T. G.ShortandP.Faust.PatientadmmiüeredJ -apllotstudy.Anesth.lntens. Cue.17 144-150,1989.

Grifflths.R.R.andC. Sannerud.A. Abuseofand .I J mL .lr .náwm I l r L gy.l'heThird

åamrednä.hF

GenerationProgms.H.Y.Mdtzered.,1987. Rival NwvYork, 1535-1541.pp.

86 Bilaga 4 SOU 19935

hadevissamlsvårigheter.Honhadeunderdehärfemåren treveckorbytteavdelningenläkareochdennyaläkaren varitheltbundenhemma.HonkundebaralämnamannenkomefternågondagtillhonomochsadeJag ledsen.år närhongick ochut handlade.Mendetvärsta attvar hon men måsteslutaattgedigSobril,fördetårmycket underdetsistaårethadebörjat mycketdåligt,l vanebildandeochSocialstyrelsenvarnarförden.Johanär

sova fallsomnadehonklockan ellertvå framåthalvtreochså enpersonsomaldrigklagar,somärmycketräddatt Vaknadehonigenklockanfem.Honsågtröttochslitenut. besvara.Hanfickliggadärmed ångest.sin Jagsadetillhenneatthonmåste sömnmedel.Gå till Vårdcentralenochtalameddem. ElsaochJohanfårrepresenteramångaliknandefall

somjagharhaftkontaktmeddesistaåren.lde50läkamas

EfterbesöketpåVårdcentralenringdehontillmigoch skrivelsetillSocialminrstemtalarmanocksåomattläkarna grät.Doktorndärhadesagtattsömnmedelskallmaninte harblivitsårädda skrivaatt utberrsodiazepinersåattman börjamedfördetärvanebildandeochförrestennärmanär iställetharbörjat skrivaatt utneuroleptikasomharsvåra gammalbehöver inteman sovasåmycket.Dåtogjagmig biverkningar. för,attpåvinstochförlust,ringatillenannanvårdcentral ochfickkontaktmedendistriktssköterskasomkändetill Lennart,73år.hadelängeliditavanginapectorisoch mig.Jagberättadehelahistorienförhenne såoch frågadehögtblodtryck.Såfårhan dagen enpropptillhjärnanoch jaghenneHardu dinvårdcentralpå enkärleksfullläkare åker påintensivenin påettstortakutsjukhus.Fårockså

ärlätt talaatt medoch skullekunnatänkasskriva lungödem.Efterentid hanliteär bättreochtasupppå som som utsömnmedelåtensom nujag kallarElsa Jo,jagharen avdelningen.Hemmaharhanfått tabletten MogadonVarje underbarläkarehär. sadehon.Hon skall kommatill kväll,Detäregentligendetendahantrorpå.Han oerhörtär honom. orolig.Hangråterförtvivlat.PåavdelningensägermanVi

gerinteMogadonhar. Ochhustrunberförtvivlat hanatt

Efterlåkarbesökethade bettjag henne kommaatt upp skall någontingför han såatt är fmktansvårtorolig.Och tillmigochdet faktiskt annankvinnanuändenjag efternågondagkommersköterskanmed medicinglasett

var en hade rtunnelbanamsett Doktornhadevaritunderbar.det medliteflytandeHustrunfrågarvaddetär.Jo detär

sålättattpratamedhonom.Honhade 1fått 00tabletterHaldol,ettneuroleptikum.Dethjälptehonomintesärskilt var Rohypnolochblivitombedd kommaatt tillbaka tvåom mycketMenhanfickingentingannat.Efterfyraveckordog månaderför han villevetahur hon mådde.Och haniplötsligthjärtstillestånd. distriktssköterskanochdoktornhadelovathenne ordnaatt in pålångvården såetttag atthonskulle entids l höstasringdeenmänniskatillmigpåtelefonen.Hon

mannen avlastning.Hontittadepåmigmed glimten i ögatochså sadeatthonvar47årChefssekreterarei ettstortföretag. sadehon;Det ärförstagångenmitti livsomjagåkeri Honhadekommitiensvårlivskrisochhadesvårångest. gräddfilen. ringdeJag henneförnågradagarsedanföratt Gickipsykoterapicohpsykoterapeutenhadesagtattdu hörahurdetgickmeddedär100Rohypnol-tablettema måstesom gåtillläkareoch någotlugnandemedel,såkandu honfickförettårsedan.Honhade30 kvar honsadest för bearbetadinaproblembättre.Honhade påvarit vårdcentraattDu försuârattbaraatthadehärtabletterna sånger lendärläkarenhadesagtNej,duskallinte medsånt. trygghet.Jagvet attnu jagbehöverinteliggasömnlösen Detärmycketvanebildande.Honfickingenting,Dåhade nattochdethargjort jagatt soverbättre.Jagbehöverinte terapeutenordnat hostid enprivatlâkare,hansadesamma tatabletternavarjekväll. sakomSobril.Menhansadeatt jag skallskrivaut

någontingåtdigsominteärvanebildande.Ochdåfickhon

Men ärdetkanskeocksåbästattjagsäger jagatt sitter receptpåBeronil,ettneuroleptikum.HonsadeJagblir

nu Ångesten intehärochpredikarslapphet.Jagmenarinteattmanskall dåsig det, mårav jag intebra detpånågotsätt.av tatablettersåfort mötermotgångarochsvårigheter kvar.i är Vadskall göra Jagjag sadeKanduintegåtill

man livet.Svårigheterärtillför skallutvecklas.Utanvilka företagslákarenNej,ditkanjag integå.Dåkanjag

attrrran jag här,detärde harsvårångest,depression, enprickning.Jagvågadeintemotsågahennefaktiskt.

avser som svårakroppssjukdomar,mycketallvarligalivskrisereller Tillslutrådde henne gåjag att tillenpsykiatrisköppenvård storasömnproblem. nrottagning.

Företthalvårsedankornjagikontaktmedenmansom Bensodiazepinerbotarinte,Självklartärönskedrömmen är73årsomjagkallarJohan.Hanhade 4för 12årsedan attmanskullekunnabotaångest.Jagkanbarayttramigom blivitpåkördavenbildånästanallaben kroppeni hade envägsomharhjälptmångamedsvårångestochdetär krossatshonom.på Hanhadelegatpåsjukhusi årfyra och olikaformeravpsykoterapi.Mendetskulletafleratimmar haftstoraoperationerfemgånger. ärHan nuhemmaoch omjagskulleutredadenstoraochminstsagtkomplicerade kangånågrametermed käppar.två Hanberattadeförmig frågan. kanbaraJag härnämnanågraordomdet. attefterungefârtvåårpåsjukhus,efterdenfjärdeoperationen

intehadelyckatssåbra läkarnahadehoppats PsykoterapiniSverigeärendjungel.Detärendjungel som som börjadehan ångest.Hanbeskrevdetsomattdetkornsom somdetärmycketsvårtatthittarätt Jagtrorjagvågar

tyngdöverbröstet honompå såatthanintekundeandas. påståattfornarvarandehurdeflestaAngestdrnbbaderunt m möjligheterfåeffektivhjälp Detkändessomjagskullesprängas,han,sa Ochdåhade omilandet,sorgligt smånog, att sjuksköterskankommittiUhonommedentablett.Ochefter genompsykoterapi. enhalvtimme,sahan,såvardetsomettunder,fördå börjadedendärtyngdenöverbröstetattlättaochjagkunde Nuharjagtalat detom absolutaflertaletavdemånnislcor andaslättare.Jagblevheltenkeltlugn.Jagfrågadevaddetta sombehandlasmedbensodiazepiner.Desomintehöjer

för underbartablett.Jo denhetteSobril.Senfick dosenmensomfårhjälpattlevaettmånniskovârdigtliv.De var en läkemedelsmissbmkundantag. han hannär ficksinaångestattackerenSobril-tablett,högst tragiskafallenav är treomdageniallmänhettvågångeromdagen.Menefter

SOU l9935 Bilaga 4 87

att de prungligasymtomenfått pålagring omdömeslöshemsyneshögrepádesenastlntroducerade en av scxnfogasiniwmt- oc Jlt gerupphovtill nyadiagnoser.Vi hartyvärrmångar kllharsjälvalmángaårförsölctinüeseradåvarande skrämmande pådettafrånvar L och c .. , . E] ,. .. ;för LI med menarattmgnmdregelmásteyaraatt lorazepam. posttivthtrese INGADIAGNosmFÅR PÅ maiefterett inledningsvis PÅ STALlAS ENMÄNNISKAbewärarmansignmnerainteensmedattbewaravára SOMST BBQSODIAZEPINMEDICINERING UTAN skriveLser AITIWEDLBQSEFEKTEROCHBNERIOWMGHARNOGADetvarmångaårsedanvlhördedeförstammtliga

VAGSIN1BILDEN.HELSTBORMEDLENSATTASUT FÅ rapporternaomletalaintoxika pållmitrazepam. grenABSTINENSENAVKLINGAINNANDIAGNOSRättsmødiclnslu fyndsomskullepubliceras.mensom,så vittvivet,ännuintenåttoffentiigeterl.

F11 deallravanligaste För triazolamfinnsocksårapporterom letala av diagnosersommanniskorfått tntoxikationer medlet utanatt kombinerasmedalkohol efter längretidsen medbensodiazepinerFASSär depressionodr detär vanligt 1990.Vadgila dettamedelfinnsdetocluå att manförutomsina anledningattmärltaattdetheltnøigmförbjditslsávai bensodiazepinerstarpåantidepressivadå kontaktarStorbrittanimsomiñnlanddåmannürmareviliutredade man RFHLSH JIJRP.DaIJr . mkL JI firms rapportersom omallvarligaförvirrlngstillstånd,soml ärvanligenkdmsomframkallatsavbmsodiazepinemasnågra fallmwtänksliggabakommord. tralnervöstdeprimerandeeffeknBdensomframkallats

avupptäclumavattmanutwcklatettberomdeavsinaÃirenomdetalltsáfinnsanledningatttittanämiarepâ labletterochattlngaihlälptycksgáattfáattbrytadetta bensodiazepinervissa ochkanskeocksåkrävaderas

airregistmringmaiarwaühelagruppenmåsteblifötemál Da visat oerhörtsig sällsynt någradepressivaatt förenmyclvetnoggranngranslqmgvadgâllersâválposâüva

symtomkvarslårsedannedtrappningenårawlutadochden somnegativaeffelcøeromvislcalarrmafömramderasplats L Å, alzmiensenavkiingat. idmwensltafamialvopoânlngmäkamtordevarah%erad

Några avattslcadasinpatmtellermüttahønmellerluiømg

onödigarlslterochddärdårföravstorbelydelseati gällerbensodiazeplnernaseffektervid psykiatriska mytiskaaurasomlnduistrlnfömiåttomgedessa är medelmedfår motvikt oberoende en l vetemkapliga undersökningar. Bensodianepinemabotarinte. 2. Bensodiaze,uahararkomrarigposltiveffekgsom6.

väckerföreställnmgenhossávâlpaüaitsomlâkareanNärdetgållerfráganomvilkafaldorersom; medicinerirgenbörvaralivsláng. risken förattmvecklaberoendeochellermissbmlttordedetwra

3.förhhdransavaigenomsinadirelda

välbekantförenvarattsådanafaldorerharmansüldoch ekt somgmomdenwmnârrmdaförestâllnirxgen,sökerutifrån ollkateoreüskabaltgrwidazMananser enbearbetnlngavdeproblemsomvanligen haidentifierat

sådanfafaktorerinifrånrenodlatllzlobgiska

öMannesrnodeller.rån J ynarnlska ognitiva. - existentiellmmedflemteorier., rs r s fördessaolika å..4...; teorieroftast läggs rákailtonflilctmedirarandraochmedanstridørpågárdör ovanpå sjikdomenodisomkomplicerarpatientemVadviftmnitmdervåramartsjimonverk-

samhetsårärattdentrotssiánghetemmårnödvândlgtaü 5. Bristenpålumsltabemodiazepmemmochdersabdirzeåsozdertill biverkningarkomblneraaliadesateoriaochflerdâirtillommanönslør

förnekandeavdetav anvåndademtillatthjälpamlinniskorattbrytaettberomde.

ochuttrycldahjâlpbehoiretlvärstaFörvldarervesonemanglcingdettafårvlbeomlálamodoch

som hånvisarånmgångtiildarloommandestudierNldenütet

áuitdomsbildenochledertillnya änbkerârøendümmnágravüdigafalâorervillviândålyfta

medåtföljandemedicinering,

lnteinågotfallharviftmnitattbensodiazepinemavldOftatalasldagomkonsumtlonen långlids av r hneburitannatanproblemförindiiridmochvisa finns, -ptobletnsomytterstharsingnmdlförskrivanrasbristande ma det framföralltharsiffrorpåvhdøtsvenska lomskapomdessamedelochderaseffeider. förskrivning är ochförsäljningav mer. Denförstafalmorvlvlllpekapåâralltsådetfalamnatt S. medlen .Detkantesigulvlalnmenförbllrdocken Närdetgållasldlinadermellanollløiazeplnprqaamthögstvâsøitllgfö förmvecklandetavettberoaü vadgålløriskerlrdetheltkiartattsådarmlmnamendebör eftersommanniskor. vårt mycketomfattandei me ut ter-hl.sågottsomaldrigexponeratsfor

generellt utifrån erfarenhetvår lainnaS594 annatlinvialegalförskrivningod efter attdenyarepreparatemsmr. troduoeratsmider80-talet,. läkares tycksinnebärastörrerisker detpå visetattfrekvenser Dmandrafalcfomvivilllyftaframharocltsåmed av snabblillvanjningochbn sümNV m.

ochmerlångdragnaL arhögrepådesaanpådepreparatenförslufvltsimdermydtettider. äldre Även Detlirossvlilbekantattdettaoftafömeløtsnnarvid av reaktioner,somalcutaförvlrringstilklánd,aggressivitet våramdersöknlngaravklientemavldlâloch ,

,r

Bilaga 4 SOU 19935

vårdspersonal auktoritetgörsin gällandeså.attdeintebara r | 1 L medel, v påat

fördetta iillvänjningoch toleransökningförbensodiazepinema., avvisardennödáållda ocksåutan sittegetanwar en en avsjukvårdenframkalladelidande. utvecklatshosindividen.

Enan idettasammanhangånartdetblirallt 2. vanligareattmaniartiklarochandrasarrmranhangstöterpå Närdetgällerdenpsykofannakologiskabakgrundendetill uttalandetattdetsåkalladeblandmL ökar.Huruvida mekanismer Jillvänjningmmav dettaârfalletellerejäromöjligtattsâgamotbalcgmndav bensodiazepinerkan barakonstateravi attkunskapernaär delsdenhittillsvarandebristfälligaforskningarpåområdet.

debristfälligamedtankepådenaromraspridningdels det i stort sett totala förnekandeav hela dessapreparatfått. beroendeproblematiken.somvarettfaktumannuförfemår

sedan.Detsomökartordeintevaraproblemetmed

Dockmenarviattdetidagfinnsangelägnareforsknings-blandmissbnrkutanförmåganattidentifieraochviljanatt uppgifterdådetgällerbarsodiazepinernasverkningaroch acceptera somdetta ettproblemvifaktiskthar. främstvillvidåpekapådenbrttandekrmskapenom orsakertilldenIångdragnaabstinensar;fysiskaochpsykislcaYtterligtmärkligtersigdetavslutandeifrågasåttandetav skadeverkningar;skillnadenmellanolikapreparat avservad lågdosberoexrdetifråga3.Ettflertalstudierfrånblandannat

ricanpåtah- em;interaktionmellanbensodia-Simbalann .merånhälltenavdeöversamrsenpersoner zepinerochandraläkemedelsomoftaförskrivssambandi somsökthjälpvidRFHLs[åke ppochmycket meddessaarrikie-rressiva,neuroleptika.analgetika;hur annatgermeräntillräckligabeläggförattettberoendepå olikaläkemedelsL lurlclpåverkarfrekvensoch såkalladelegeartisdoserförekommer.Densomarbetat karaktär abäinens;av skillnadermellanolikabensodia-rmderettanlalårmedattbiståmânnisltorsomönskarbryta zepinderivatsverkningaridenmänskligaorganismenochså sittberoendevetocksåmttdetpåintetvisårlåtfareattbryta

ettsådantberoendeånetthögdosberoendeåvenomden fysiskaabstinensenvarakan någotmindreframträdande. Vimenaralltsåinteattmekanismerförtill jningoch Justifrågasättandeavlågdosberoendetsøtistensären

L årointresantamrendettordeidagvaravlktigareavdeviktigastefaktorernatillattbensodiazeph, attprioriteraforskningsomlan hjälpaossattförstådet fått sådanen omfattning dethar.som Debehovavhjälpatt problernviredanhaLl-örnärvarandeârdetintebamslutamedsinaläkemedelsompatienternakommitmed,

ellerdenorodeltántförrislcmattblibemendeharvanligen utanoclså, höggrad.bristenpåi awisatsmedlvisningpsttillattmanintekanbllberoende kunskapwristledertillatthjålpsökandeavvisas.geseller påsålágadosernmendataharviberörtovan.

t behandling,förtidspensioneras. drabbasavmoraliserandeochfördömandeattityderochl4. ochmeddettafårdenidenütetsproblemaülgsommedlenBlanddemännislmrsomsökersigtill givitupphov förstärkt.lill, fördelarsigdeurspnrngligaorsakematillbensodiaøepln-

förskrivningpåföljandevlsarligtenmdøsökningsom

Vivetaftforslmingensedanlângeinriktaispåattfinnagjordesl98885%harlåttdemvidkrisrealdiorrer.13%har mekan föruppkomst alkoholismav ochnarkomanifåttdemvidfysisksjukdomwanligenisanrbandnred ochvivetoclsåattlösningarliggermycketlángtframiIångdragnasmarttiliståndellersomdelavbehandlingvid tiden,omvinågonsinkannådexr.Detår.mei-rarvi,högtidalkholrrrissbnrkochendastøwharfáttdanvidallvarligare atterkämraattintemsdenmatu pwkiatriskasjukdomstillstånd.

Närdetgällerbensodiazepinemaseffekter olikapå fråganomberoardeodrmissbrukmöjlrgenkanmannåpwldatnskasjukdomsüllstándviilvifrümsthânvisaüllden någotlängredådetgäller halm-n J rapportenldentitetochberoendäsomuücomnrer

våren-92ochskahårbaramycketkortpeløpånågra

problemsomofta uppstårvid behandlingmed

be. er. 3. Deflestaavvåraldienterrapporterarattmanlnitialthaft lmångaårharRFl-lLfranrförtlaitiknmtiHsynsmyndigheten,engodeffekt tabletterna.av framförallt

ektenunder. Socialstyrelsen,attför fråganombensodiazepinemasVanligen spridning,förekomstenavberoendemedmeraintekan etthalvåndärefterblirnranosâkrarepåvadtablettemagivit besvarasViharmenatochmenaralltjämtattp föreffekterunderentidvarierandefran-rföralltfrånindivid

r som fårstorspridnmgochhöganvändningsfrekrmrsmåsteföljas tillindlvidmenlvissmånoclsåfrånpreparattillpreparat medstornoggrannhetsåväl epidemiologisksynpunktförattmedtidenblialltmerklaröwratttablettemasltapar

ur somvadgällu, vid enstordelavdeproblemmanlerzermedDesvångheter ningiöppenvårdbettagâllersjâlirldartinteenbartbarsodia-, mandå,.,. årvanligenökadângesnfobierochmer

diffusasynrtomsomløntesigoskyldigaisâgnnensomöltar

Nlr det gillarfråganomförekomsten låg-av o oronodaångesmen.l denmåndenabiverkningarav högdosberoende,till ochmlsbrukstårvimycket L emaintevaritkiindaharbehandlandelåkare påtagligtinförproblemetmedbristandedefinitioner. .. då un. I LL n.

råder oklarhet det gäller u , 1 låkernedekiblandmedmhöhkrgav

Naturligtvis också nar L ochvilranockså , Det medför-aenkortvarig

att dettabegreppoftasammanblandasmeddet hellre lindringavbesvåremdådetsomframkallarårdct

som skullebetecknasflerdrogsberoendeellermbsutrnions-wbenanrnertoleransabstinaramedvilixetvlavserde beroendeMeddettamenarvidåettberoaideavexempelvissym somframträdersomeneffelctavatttolørans L ,inerochallwhohdiiralkoholenfyllerrollenavutvecklatsutanattdosentillåtsöltaDetsomsltataralliså

SOU 19935 Bilaga 4 89

Angående nytta och risker med

användning

av bensodiazepiner

JanAlbinson KILEN KooperativtInstitutför läkemedelsberoende,ekonomiskförening Valhallavägen60 11422Stockholm

RFHLsLäkemedelsgruppiStockholm fåtthar sigtillställtett beroendemlssbmk.Det viktigt är attvetaattmanfw antalfrågorvarssvarskasyltatillattbelysanyttanoch l. . sak l 1 . L år riskernamedanvändandetav Attefter vildigtattvemacaldvadmanstrmdexarochvadforsløiirxgerls sjumonårsarbetemødanbistá-nsom- ten resultatgällerochävenhärmåáeøzpücüadefmlüoner beroendeavdessaochandralegaltförskrivnaIäkanedel, finnas.Vidlagstiftningkrävsocksåuttaladedefinitioner. Vi uppleva fråganäntligenlyftsat upptill denoffentligaharhärtøcpekatpáriskeznamødanüllátairxlomiaüonsmdebalzaxsnivååråenasidanmydxetglâdjandeådexiaxmdmbytevidmisstankeommisbmk avläketnedeLsálänge svårhgenbdtlamnmnde. är,atdessaläke- missbruksbegreppetsaknar enhetligochallmänt medelförsthetüoåreftersinm en 4 nupåden dammen förutsättning marknadembllr lörennånnaregranslmlngJrotsförvårdav, Jrrrevtillpartielnal gttdemderlángtidhörtülldemestförskxisma; nladagexil99l0423. Anmer årattbakgnmderxüllahøarhg, . Detfaldiskalägetiøiagârahnágonallmânt ihöggradarettantalpwklatersfömeløndeavallvarvøtidefiriiüonhtefmnsavrxágotavbegrøppeawlág-respeltüw detmamroganaproblazxatiklseChzmerAllgulandermll,högdosberomdmbesoendeeller.H2lnvisr1 till slcivelseüllstatsrâdaochchefmlâr et, DSMlILRförekommerralaüvlofuJmndensomkångtlhe 1991OSZOJNÅgOKbt-zklânunandeårodsáandefráge-djuparelproblemetsâdantdetymarsigi liv stâllningarsomlyltshamiförberødelsanadlldezuiahearirmglinnersnartaüdessadefirxiüotxermdastlángarmmdelav iförvånandeornlattnmgmdvikørsávâsendigasakersøundedemånnislcorsomsölmhjâlplörsittberoardeeüenvülm fetiskaochhumanitäraaspdxtemapáproblemetpsyko inteärowxiligtattdesjâlvakallardet-misbmk Dmsomtareznotdenysomsägersigbehövahlâlpan Damårtsldigalidandesomvimönochmöterivánslutamedsinatablettenfiruierocløsåmanaudefinlüonema arbetekanintereducerastlllmødicirlslgbiobgiskelleravberoerxdeochmlsdunnkâravmyckøtlltenbaydebeldet .skaime laldiskabelwidlirxgsaxbeletbefödiirdáhlüoneravbøgepp hellerbduövavetenskapligtbelägga lidandesin innan ochintedelinlümeravnünnlsløorslidandeochbelm. lyftervárhandför biståhmne.att Vihariandra definitionerna betydelseuan ,Lugnandemedcl,s.20ffochska l detföljandeskavi. medutgångspunktfrånvår htcgånännaminpådønhánmmwllfmnünálhaüdet Simca-långaverksamhetochmedetfarenlzetmförankrad]finnsettbegreppsomdetkanskeåtvllcügareatttasüllnlng mâandrønfedderáireränsøámmnümiüwâesømâlâoiántiIlännågotavdehârnänuidaochdetäHhjalpbel-iøv. st un dessa.gevarasynptmkterpánio ma DettmrnenarvmrtásøefådefmiøasavdmJ själv ochkanskeocksånágotkompletteraderxm.

vi ochfárintgsommycketoftaskergayxávülsasmød

Nårde gällerdolcumentati hänvisartillskrifter, hånvlsnlngtlllattderxhtagxiadosenllrsåalt intekan kotrespondensochverlsamlwetsbexättelserfrånLäke- föreligganágothjälpbehomságottsømdagligenmoüarvl .Excmpelpådessaåtetfhnsisluxtetavpå låkemedelsgruppentelefonsamtalellerbrev,där arr Närdetgâllexfolslamingknngbexomdeavhugmndemånniskorberáttarattdømsvâdjanomhjâlpawlsalsmed, attdenlmagtradosenårsálágattdørlsølaiarbøtydøhabd modelhänxrlarwtillåmil mpporUldctxdfztoch -en om J av medel, sotnenligtplanmn utvárm1992isamarbete mellanRFI-ll. Soberoch förlag. . , maauåpngxaumøráanasgunrøgpoøam Iåkemedehdetärocltsáettdpptoeüsldsâttmfühåüaâg 1. till lidande Gemensamma Harservioclcsámavmángaøcømpelpihunmásáld, defimtioneravdebøgreppsomanvâxidgârnanlrllgtvlslldåddivetmsløpmsw Zsiållsernotdenbøromdes högstagladönskvärtförvar diskussion fråganom px 4 erfarenheter.hurläkareoch sjukannan

90 Bilaga 4 SOU 19935

attden tllgabehandlia4 för e r nhvnVmalltsåvi sågaattdefaktorer dem,dåde söker, kontaktmed år. Den måsteiakttasför förstå e

oss,är tio att genav genomsnittligabehandlingstidenfördemsom enhar längremissbruk barakansökasinte hosderberomdeochinte behandlingskontaldmedgruppmharvisatsigvarainte hellerhosförsluivarenutanocksålderløuluirviskapatoss mindreänsextonår.Attriskenförattutvecklaberoendeett ochdär industrinmedstorkänslighetutnyttjarvår ökarmeddentidmanexponerasenför substanstordehöra örükanmwku. .14.dn 4 , m. tilldeokuntrmerslellaslutsatserna.

Dentredjefaktomharävendenmedförskrivningenatt göraochhandlarominfonnationenombun- epinernas7. risker. hörverkliga sällwnthetemaDet till attmänniskorFrågasju,omalternativaläkemeddochbehandlingsharfåttinformationomriskförberoendeutvecklingoch metoderärförtrång.Attersättabensodiazeplnersåsom abstinensoch deatt utifråndettagivitsmöjlighetattsjälva dehuvudsakligata användsidag,ärintearirnürtenfrågaom ställningtillbehandlingen.Vid undersökningarde vigjort attfinnaandraläkemedel,inteenserfrågaomattfinna blandklienternaharmangenomgåendeansettsighafått andrabehandlingsformer.Detväsentligasteärattutveckla godellerrelativtgodinformationomdeflestaläkemedelkunskapernaombemötandetmämiskorav 1kris.Vadvi utompsykofarmaka.Nårdetgällerpsykofarmakaharman menarär inteatt tillskapanyaresurseri formav fåttlugnandebakadomattdeinteärfarliga.Vikanförstå lcrismottagningar görautanatt befintligresurser

. enönskanomattinteoroa redanoroligpatient,mennär DmförstaresursenärläkarensJälLHansellerhennes dennaomtankefårsomkonsekvensattpatientenriskerarförmåga förstaatt sinpatientochhennesreaktionerärav att sittlivslagetspillrori blirdeninteacceptabel.Annu avgörandebetydelse detvidareför landlandet.Förstår mindreacceptabelblirdendådetegnaansvaretfördet läkarenattdesymtompatientenbärfranviserligminnebär inträffade ettlidande,men enår naturligreaktionsom sinskaha plats

len människasliv,såblirriskenför medicineringen av

Detkansynassomvlhårmedvillläggahelaanwaretpåreaktionenmindre.Därmedundvikerläkarenocksåden läkaren,menså ingalunda Viär fallet. matarattdetidigaresjukdoms-ellerinkompetensförklaringavpatientensom nämndareoribildningamaochförsöka förklaringtill av receptetoftainnebär.Attinteskrivut ett receptpå beroendetursprung mendetärocksåviktigtlugnarxdeellersömngiirandemedeLäratvisaattmantilltror attsedetenkla.ochdetåravstorviktattseattendelavsinpatientsåvålstyrkasomfömiágzatttaságigenom ansvaret precis krisen. somvarjeprofessionell bärettarmarförde För dettaskaatt varagenomförbart naturligtvissråvs att metoderochförde redskaphonbrukarochförde manredanilåkarutbildnir grundläggandegulfår lamskaper konsdrvenserLsom handhavandeavdessaledertill. ikristzemötandeochocksáfárlârasigwsevârtmydretmer

omdenläkandekraftsomfinnsilährerxsomtankeoch

Andrafaktorersomar igaattlyftaframårdetdeltagande.Annorlundauttryckt. åkareatt fårettbättre vi.lbristpåbåttre,slaillelumnakallarestusliristsanitsjälvförtroendeochenstörretilltrotillsjälvasig som kulturella medmänniskor.

Meddetförstasyftarwfråmstpådetförhållandetattden

majoritetenavvåraklienterfaktisktfått Dmandraresurssomfirtnsarövrgspkvardspasonal

vidlu --r-.Attman söktsigtillellerövemuvudtagetdeHrsonmöterpatienteni låkaremeddessarealuiomrtordeblandannathashgnirzdhenneskrismaresigdettaskerpåenpnratlåkarmottagnlng iattmángad skyddsnät ellerpå ett sjukhus.Avenhår brderelativtsmå innehöllharförsvlmniLManbrukarlblandsäga. samtJ an uüf an . Masu aphtsnm|.._. rn . n.. Pau.. 1 L . naket harnogtvingatstaåvmanhörlgassláktingarsochvünnersstoraeffekter. platslochnxeddethardekørmnitattfåmötamånga

L av smäsigøtistettüelkekmomükochT glighetenavdenrtaformavkisbehartdlingärlika socialnaturutanatthanågonegemigutbildnhgfördetta. Riskerna menfranrföralltutanatthadamârhetüllderlhjülpsökartde,obefintliga. somkanslteisigslmllekxirurahjålpahonomellerhenne genomkrisemVadlåkarertstårinföridessafallärdelsen8 lidandemânniskadelsslnegmskyldighetattlindnmånsldigtNårdezgaierbehmmagsrw Brmânniskormed lidandeHanfårdålindndettalidarxdemeddemedelsomIäkemed Jranvibamkorstateraattdessaår hanserstårtillförfogandeochförlâlcarenårdessaantingmfullslåndigtotilliäddigatillochmedistockholmdarflera

Nårdetgñllerdenlailtuwellalaktomårdertlnünntlandetårärmuvärregerváratelefonerdag,beskedom. förknippadmedovannanmdaförhállandenochvadvilVårtattnoteraårattdetpåmângahillsâgsattmanhar förstahandvlllpeltapåårdeklartmtaladeluavsomxllidagavglftnlngochhjälpför de, mende lmarpåeffeldvltetochproduløtivltetbeasakravgallerlikaberoendefinnerslgalltioroftafomedndglllabdrmüladø förlåkamiochpatierttenochdeärbådamigaomattochusattaförávâlolamniglnetsomlgmransoch

Detänmenarvijustdermatypavförhålningssåttsomllggør. snabbastmöjligt begränsaeffekternaav den

somenlu oelbart L bakom och ldeflestadelaravvårtlandvoredethelt aven . . . . om J . låkareatthánvisatilllcissanrtaldålu-lsjouerochtenpeuter

hteanudmsisinytterstanödmvståfrármnürmhkøvüde. vanligenheltenkeltintefinns.MöjligenbortserIakarenhär frånslgsjülvochovrigsjulczård,somresummenfránrattenattblirespektendTysrarrvlarvårarfarenl-utatt detåterkonunervitillundersju.fråga hondålöperriskmattdettavärzdsmiotheruieochfår

SOU 19935 Bilaga 4

ochannatsounförskjimerslaildenochansvaretfrándensom betecknar. informationerfåmvärxdasitteget-.Heltkiart tordeocksávaraattlákarmistönetmuädmingännu Utan bordehamöjliglneteratttestadtt-tillsammans hjäipsbløndesvillkorochlamsltaperkaningenbdxandlmg medkollegerodiintebamkâruiasigpápamdoch av lyckas lcritiseradav myndighetenmassmediaoch Somtordeframgåttovanmenarvi,attintehellernågon avannanupplatming. enskildmodell llbriurrmedtrappningar.- farmakologisk Uikarenbordeodsaiåstödiattintevaranldigtsasiabb behandling, ,kodynamlskterapi,kognitivterapi, medsinsjukdomsdiagnosocharmurügotserufárdigare beteendemodifilcationosv-årlösningenpåproblemetDet, medsitt justvidpwldska ärriktigtattvarochenavdessamodelierkommeraithjålpa5. Patientenmåsteberedasrrøjiigheterattsjâlvtastállning. någon,menvill mangöra någotåt problemet

pwlvolarmakaberoende dllförugelarochrlslcermedmbehandlingdelsgenom

i stortåröppenhetochrespekt god onnationombeharxdlirxgensomsádansamtom avsevärtverksammaremedelän varje enskild alternativtilldennaHårbmde behan 4 . Omdettavittnarvár snart apotekentillâmiyllaenavsøärtmycltetsibrrerollande egen simonárigaverksamhdmycketväl. göridagEnstörredeiav snretborde direkthänvisastillapotelcensmindrestressande.lllö.Vi 9. haridagnröllighetenattgenomlättharxterligadatatan Detbehövsdefinitivtförändringari .g n för Jatadera tadeiav slcivandetavhgnandemedel. 4 Skadehögpoteniaoch av. . J tøxettläl 4 u u. L ulinnashrarmástedeanvândasint .eventuellaabmaensermedmerasádana

famløäavseilârtmycketstörreomdömeanvadsomhitüllsvarit,

skullelairuiaflnnaspáapotekdârdcsaxtom lumnigapersonersluilleluiruiahiâlpatillmedlörstáelsm Detvåsentligasteförattütadkommadeerforderliga avdendllgângligainformationen. 5° årinte påbudoch, om minstamöjligaförpackningoch kortastmöjliga Avslutningsvis behandlingáidbetcentralaäratttavarapádetgoda omdömesomdellestaläløareredanhanbetsomsaknasârVlimrossintevarai avSanningenom ; kanska, ommedlenodrderaselfekterochriskenomzepinernaelleravDenslurgiltigalösningenpåder alternaüvochdå deskapanmenvikanintebortselránattvimløtjxzsthom inteminstdeickefarmakolugislu.Där dettaamrådesedan1975ochattvLsetturdehjälpsölandes sahmodgá. .r mini , J ann .II avrespdctochdeitagandaDårsaluiassjålviörtroendehos- ,gjortdetmedstor .ävenomaranför dennaframgång, fårtillskrivasdenensldlda pande denensldldelâkarermbüsaknastilitrotilllálørøaslömága atiutilründwalnmsløpamvârxdasittegetomdömepámänniskan båstasån. Viharlartosattvlännmeftudessamartsjmmønánhte Fnskissartadösøerblidcgâllandedeolikaaldörermiharenmkelochfärriiglösnlnghiøeertsmmkelochfärdig slmllelainrmsemscxnlölp. metodwharlârtosattdetintebehövsornvilønparavár . lrmn| J . od,... ;anspela görasalislcappåvâgenmotfrihetlrántabletternmviharlârt ossattdetinteårlätnblandannatdårföranwsjâbasálâit kånnerosshjâlplâsaochvilsnaomirlintelcanlutaossmot malldelesbesiämdlörkhringsmodelLViharlårtoasau dennahjålplöshetochvilsenhetirlteirfarlig. Ävcnomdetlmnsynasmsmulabesvürligtharvioclsá iurmitattdeovannämrxda ibensod varlörsigärtämligeruointrwangomviintesâtteridemi detkuulnnuilasammanhangdárwnulinnslngerxavaláörema arfriståendeiránnágonanrummenhgøiarhellerfristáaxde från effektivitet.själ . hmskaper medmenharensåframtrüdandeplats somvinnspådä ochandravismåste koruinuerligtlörastritilllålcarlcármviadekanalersomârsomhososidagochdärdå pasarfså dllgängllgaHärbordeverketocksåmdersökahwderasJ illa.ingen år ansvarör irüormationnårlmnodiomdakanlvâvaslörândringardessakuimrella ,dearengemaisamsløpelsedár linf- vibärettgemaisamtarwvanDärrnedärdeockiárrøjiigaför i bordeoclså osatngemensamnomslcapa. sökamerkurücapfránhittillsen nästanheltotrmyttjad källa

tarattpaüerámnensløhamöjighetattsjâlvrapportenStockholm1okboberl991

biverkningarett 3. ,Soch|styrdsm,masicålä99350d1. J ForLiil , fdRFl-Lst beredas nxüiligheteáattsprida , shinlormationiviiøgafrágorüllallasomberörsavden. Attaomnuñveriåtaåtdørzenslcildeiaiøarenattinhandia .lanAllvinsan texdeallnñmiaråda1om

pwkolarmalcaar rdeå-eltnárdetgállerett

92 Bilaga 4 SOU 19935

Bensodiazepiners effekter på psykiska

kort- och långtidseffekter. sjukdomar,

Christer Allgulander

docent,överläkare

Institutionenför psykiatri

M57Huddingesjukhus

14186 Huddinge

åransamrrmnfa clevelan-lsverlgebleveruölmingmedüpmcmtmdetm

ån-svamaletförslaiwmtaøleüerkzgnandenødel vidpwklsksjukdom.Denberörhilstorlk,vetknlngsrrleka-ochmnmedelefterattVallmnmduøeradcs1965. nismer,kliniska,römingarochfältstudier.Såkallat j L dlskmezas. xonrrrmss-runm AV ammar PÅ

ÅNGFSI,NI-Dsnwnxm ocn sumo VERKNINGSMEKANISM

TISKA vakarpåGABAreceptoøerlCNS,

lnärahmldjataletokantrollaladestndlerlgiderl9ö0-hld hmñakngmwlylüvühmmwm - - fötde E kändaångestdå lcamplösmde,muskelavslapp- L687§ La

-r r L J. ©6169 nandeoch J effektemaDrman8zHolmes199l,,

avpwkmsløümbhttåråhadalglüNågrasäkasläldar - 7 - gdsenberg1991 Någmh hmm sldllrmdernnlwollkabarsodlazepherlanüolyüdteffdd

n a agmisumhtepáwütâdâmwmhümwüemmm påvlsadeshtemlckaIsSchweiw1987. pen man omg lmdestürredransanlydøsomtezwuföljsammtn

lakammvaxugosnbsdanødâeanmødumhwpøe. ochotnymotnmllrxdxadeslraotnenvedutklclcelsl978. Shaplmaal1983.

I en nav. n .u mdler u J på mgelskaföre1974GmmblatwSludel1974uvpatimler,

lindra medpqldskångaframkomföljanle

mnaturligkänslahardärmed J betydelse.

Preparat Effektjirtmpløcehohtlülsmdiø

Tydlig Svag ingenIkmmd HISTORIK Nülemdelâkønedelsföretagetl-loffmarus-LakødteefterKlordlazepoadd17 14

L med effekt.K---, liva Dlazepam 12 11 dfektpå,J H.St L L F 7 3

almah omge

hadeaøpemnaneratmedbenzofmormerpå1930-talet 10 4 som lKrakou,hlmdevldmstâdnhgllaboramrlelettsádmxt derivat,somsedermeranådde 1960under rmmetlbdwnfnungofemårsmarelannsübensodla-Elfektvanablervardckglobalallkamdörnrünsâf.dels spinneri klinisktbruk.ochfn finnselvaregistreradel sñlvskatumgaravhngestqnnotrm.

Utifrån mindreett amalstudlerüogjesaförfattare

Åvuuotnbådehruketochmhøbnnlmavltgmmennedel ludebörjatölmmdaneftetumdmvarldslcrlgd estekzochsâlmm

man med J pAISGO-mletbelmandlapaüeraterlmannnnnxemodlwldsköxwerslltavnpløeøbo-lønpåbaydhgwummü i. . , .. . . __,_.. .. IJÅI

visades r r lÖrsumbuSedanbÖrhnwIBOO-ülethadennnvant hånvlsaddllglltlgareuweddförbeharxdlirmgavángestochdlagnoduitaierlstálletförsylmørücüaüfüratttah

. . JH . ... .14 ismdlaLFlertaletsalamåuppglftotnuasluxn avVallmnodxlJbrlmnvarodságmotntrarlgandeFöljdm,penodmchaxdastüanvármdeüllföütluaskømklgsskalør

SOU 19935

Solomonå.Hart1978.Sjustudiersaknadeuppgift Behandling

om Effcldstmldtms dosaingflbgosøchademinstfyravackorsbeharxdlingstid. ochlIltamångahadetiII-Wstora kvar P-U helabehandlingsüien.Förtim-naansågtmtsdesa, n. brister owecifik -

effekt 0,75

alprazolam 43och procentmedplaceboBallenger, et Beta-receptorblodcerare 0,99 1988.Emellertid bortfalletvar störreiplacelxrgruppen.

ViIketIeddeIilImJ .omvilkashitsatsersomlairudePaniksyrldromagorafobl drasMarkset 1989.DenartdrastudiengenomfördesBrponeringl 1.13 12ländermed1168patientermedpanlksyndrotn,som Antidepressiva 0,94 behandladesmedalprazoiamömgmax10mgj.imipmmin 150mghnmc250ngellerplaceboiåttaveckorCross-Soda NationalCollaborativePanicStudy press.Dåin 83 Kognitiv var terapi 1,52 prooentavalprazolam-beharzdlade,70prooa1tavimipraminbehandladeod156pro0aitav patientu kvar studien.i Omallapatientersomfullföljtminätre I veckorsbeharxdling , och togsmedianalysaüerxd-pointanalysisöverkänslighetharvisatsigkunnamodifierasmed blev70procentavdealtivagmppemafriafrånpaniltoch- metoderienmeta-amlysav63shrdia1970- 50procentav LDessa avf. avsamtidigaJ symtom 6.46 oet exportering0,62.placebo 1991.Alprazolamverkadesnabbarel-Zveckorjmedanochavslappning0,43.Evidens föreffekt kognitivterapiav ingaskillnadermdlandealdivapreparatenságsefteråtiavid ångestsyndrornrapporterades veckor.Däremotvisade ocksåfrån en ttningarenbättreeffekt studieavtypislcapatienteravTyreretal medimipramineftaråttavedørkvarvarandebiwrkningar1988,od Sallcovslds1991. av et varsederirtgi29procentav jämfört medtioprocaltihni, ,menbortiallmderr Bazsodiaaepinerguveuusrlabbareeff ,, odiflrrelnitiala studienpgaL P-ái L , ..0dif5uv Författarna , var , ,r uu påpekar denospecifikaatt aktenavatt avbrötbehandlirlgenüiiprocaitpå, deliagaiettintamsivtbehandlt resp. l J 25 på och36 på l len noggzannutrednirtgnátabesâltochintervjirørjârgynnsamöversiktavimuonâaaewntwsâraaaimsaâaai församiiiga 1939. patienter.ochtanderarattredwerasldllnaden rnelanaktivtmedeloch L .lvardagligklmbkwrk- Flera somadjtrvansvid L.. - den ..- n m Mum ahdeiörmdegjordenymisadumtaiidârr

Slutligenupâpeløsattdetfonfarandezoldanlurrlârtge,

srårångeáhlndradef, attlårasigkonfllldlösnhg börgeapåsarrmiasáttsomdetráddeochutvecklawess-toleransMöjligenlamdedeåven oklarhet an behandlingfövrtjirgoár|nderBttafohitrsnirigGrembhttShader1974.Uhlenlunh

1983,Wardle1990.

Enannanbensodiazepin.clonazepam,hadelikvärdig såvalspecifiløpqrlcølogisløsønrmedicmslø effdctmedalpraaolamienstudieav72paüentermedbehandlingarsomluombinatiorwavdesahareffølüervld

panlwndrunlndersøtvediorüesretall99l.Översilcter -usomkanfördirbbladertospecifilcaeffeldøi rörandedolannenta-tionenföralprazolamoch ,voredetgynnsamtförpatimmatt harsenareammanfattateffddaochbivedmmgaravdesaoxanpam av lumnavâljmodratidenrxesltostnaderløüsnágørütdalilø. 1982,Daursonaall984,Ayd

Faumett8zKrawtz

Andra pqkiatrlsh indikationer

Mcta-analyserochandrajâmfönclscr Tremda-uulyserav132trolleradesttrdieravrmredovintsavm tom- medelodr dfektcr Videgcndlgdcpmdm oda

muaeprunvdrausdmuåagaäei97aumuiarudolpthk

gruppThe AmnanceProject1985.Andrews l990,Mamckcta|1990.Dmmestbes1áauideeffddenvld1990,SchatzbergPosenet1991. .. J , ll . unde... Ll m L... och 4 Med kunde Visapatientermedschlzofrailhadenytiaavbamdhmanfördtbbheffelømav7 ettospecifilct npinersomadpvanstill r-tikaförattreducera placebo pqrlaomotoriskomoch .ochmdjligcn

94 Bilaga 4 SOU 19935

ävenvanlöreställnlngartankestömmgaroch Llnøaerdetalar bensodtazeplna,för särskilthoshalter sominte 1983.Thelander1990, Pjclrar1991. soverpgasvårkroppsspkdom,ellerva sörnnstbmlngar

selvundardll f etal1987,Poaetal

Lorazepamhadegodeffektlörattdämpaakutamanlska1991,Borbelyet 1991. Btbeháleneffektav ex.

Bradwejnet 1990,Salzrnanet 1990. nrtrazepamkanfönräntaslfleraveckorwsvøaldetal1982. Lo ochdiazepamkundeocksåbryta Vidframträdandenedstämdhetistälakan ex.trlmlprnmln tillståndrMenu8 1989;Vidarerapporterasgoda prövasmnedanneuroleptiløförbehålls, patienter

S- 1988,Hetta1991.ör att minimera en av r nun runr mn r htenslvsrárdochL försärskiltvårdlcråvandeRichard mxderhállsbdrandlingsomemkanlnducmenondclrkelav TuckochJeanneAhlbergpersonligtmeddelande1992. latrogmsömnstöming,börorsakentillsimnstömirtgidenti- Genomattläggatillbensodtazeptneriställetföratthöja fieras,ochindikationenomprövasregebundet. doseringenavneuroleptlkaförpatientermedpsykotiskakut ångestellermedexplosivapersonlighetsdragmärkteman Paradoxalareaktioner,morgonangestochminnesfärreincidenteroch möjliggörandeen atmosfär dessapå rubbnlngarharuppnürksamnratsförllenbertsodlazeplnø,

LeterGaru-Trevino 1989.Avenvidet enav menmassmed harundersenaetidfolurseratspå världens, störstarät enheterI Kalifomientriazolam.Detaljeradejämförelsermedandrapreparat

ger anvandsensádanlvbina-ulrutinvárdenaarsüdbergdockintevidhandmatttriazolamskllersigfránandra personligtmeddelande1992. hypnotiskabensodlazeplner,eftersonreakttonemaär

dosberoendeGillin 1991.Reaktbnermår inteheller

Akutallcoholabstmexrsbehandlasfarmakologtskt specifikamed förba. lazeplnendefinnsleskrrvnaförandra aenzodiaaepinerLlskow8 Goodwin1987.ljämförelsepsykofarrnalca.forskningMer behövsärattkunnasätta medbeta-receptorL antidep hydroxizinvikter dessapå biverkningar,ochförattilentlfierapatienter och , äreffeldenochsäkertretenstörstsomlöperstörrertkånandrmbetyze, avsamtidlg Schucktt1989.ChlormethiazoleHeminevrtnharockså allvulrlpáverkan,trötthetochunderliggandedhgrkas. endokumenteradplatsi terapinMajumdar1991.

IJNDERHÃIJSBEK-MNDIJNG sö i Långtidseflekter ángestbehandlngav år sparsamt Dettaâmneberörslkordremettersomdetendastdelvlsdokumenterade,ochlan hellervirderas

atlas rtatmallörløppemeftersomdettaodtsåårtállgldolunentørat,

Krieget 1987,Karon1989,Pollaclret1990,Prien

llmlññrnød L 4 øHøld1990, 4 1990, 1990l tersiglitteratwenomdenL effekten vlsardockflerallkheternmedr LL illng Denanrerlkanskahålsovárdsmmlstem, tillsattelörraåretm. hälften haråterkommandeperioder

avpatienterna lcormrbslonförattsürmrløaforslcüngoctrrörande sömnstömingar.Sömnstöming subjektiv,år ochbra mat.. .. salem. i . . L . .. L . . rm men visar L J mellan Sch - Zz.. 1990,Burrouvs1990.En önsrvärdstudledeslgn

annan

,särskilt och Tanet voremrandomiseradsttdieiöâmánrdersom 1984.Vollrath, et , 1989,Angstet 1989,Ford8 flerabehandlingarmed bretturvalavett ma Kamerow1990.Ett L har mellan - litet, sjålvmorlsbeteendeoch

samband ..-

sömnapnéochnattliga a 1991. arbetsförmåga.intebarasymtomredtrlctbnGremhouseet Fåltstudlavlsarattmbrálcdelavsvártsörrutstördabetrandlas1991.Bekräftandestudierav-deoartraåroduáL med J trotsatt ,åren L 4 värdefullaGoldberg1987. rlsldaktoriörtidtgdödisanmxastorlelsordnlngsomdlabetes, hjärtsjukdomoch blodtryckKrtpkeetall979,hrgaresrRlckelsochmedarbetareharptøbllceatflerasttrdlerför etal1983,Mellrngeretal1985.DetgeneuslrabidragetuIlattbelysanyttaochriskermedlangrebehrmdllnganHanhar sönmstömlrxgtrppgárdllmuedpdela-leathaall990. ddsvanligapaüenterblandpralükalñrlladelplü. OmvüntmarltaargodsörnnhålsaNüielloetal1990,dels tomatiskafrwllligmsomrekryteatsrrxedanrxxrser Hyyppäetal1991. ldagspressermt-lwstorandelavdeüf l

primarvårdenhadetsjâhrsløttrüngarnythavbehandlingør,

MlnsttvåuedjedelaravförslaivnaL,lndoseri Rlckels 1978et fannbland68patienteriPhiladelphia Sverigeanvändsföratt förbättraL t. . . att43 blev ialnomtyraveckon31procent

. h ,u J. z förbättradesmedan26procentIntelörlätirades,vilketvar Greenblatta 1988,Glllin1990,lllsomlitteraturensignifikantbamänför53placebobehardlade.Deflataav r6rande tomGiIl1n 1989.Ettantalarbeten133diazepamL L padentersonhadeenlhállande rñrtnazolamtPalcesetal1981.Greenblattetal1987, förbättnngkändeslgbåttreredanmommveclcaDownhg Martrn1990.En ocksårörarmdefhmitrazepamR1cke.ls1982.EftersorrnånaderS .utanatt Mattt|aLarru1980. nagonhöjdedosemrrwdantlensarüdeøamålck63-81

procent

Jämförandemedieravnyttanavbensodlneptnertill behandhrrgmavbmtsmkkelsetal198t,19B6.Deflesta natten, antik och L samman, hnrlivslortrxgm

rsalmasmortsettbetfhnsdânnødtngetbrabesbrtsnøderlag,r DenomedebaraeffelctemdenbredasâkerhetsmargmalenAvtntruseäroematthälftenavdepatientermed ochfrânvaroavhteraktiønmeddeftestaandraläkemedelångestsomförbäturadesmdeerzsørveckors

SOU 19935 Bilaga 4

behandfmgmeddhzøpamförbløv Søavaød3o lAL|straüantxnfld nårmanuålløtgavplacebaDeüatalarförattintermmamtL 4. författa.. LL J . . J kanvanttllräddlgavmlsøiánfallmlckelsdal r

efåaszxmånadenulannágotfallavdosölølüxgaáantetal

188.

Ehparüdptesürdlejwltvelcsammøtødlkvüadeanl av2719pademer|NewYork|

och 4 J öppenvårdhimdeslngetfallav för sudda tllstándellerångesthadelångvarignytta upptäcktmissbnzlcav, gumlfldnetall9s9. Bowdau8zñdul980Jiolllsteretal1981.Dewårastze raduøeradesundermfyramánadersbefsarxdllngu J . l . . .r 312 med, zllerlorazepamñmlönnredphceboimpañmtetsom medalptazolarmochg ir kcxltrona-adstndieav200paüaxtedCohn8zwllcoxl984.fickbesvaraenmkäkñelletsetallwllDefleslauppgav Uluumderesultatrapporteradesmedketazolamoch attdetogmirldreänlnrgperdagmdrendast2oproomt ;bbehålleraeffeldmdetsøzmánadafabreetaluppgaVmeränZSngpadagDefIeSAhadebeMndIah 1981 änett år. mestadelsför ångest,panikattacker. mer och rântsrunmn . Dessaaudierredovbaseftersonudebelyserlvlllcerugradde løntrollaaderestdtatørstárságblandpaüartøersommte bland10895 1 lar-enkät vahsuaxgstriha . omfattande127803 1983-1984, fånga Bland 7l3karelTysIdarwdbed6|nde75prooentav recept avseddatt dessaattvårdtmyttjandetslulleöløonn upp somarvartllgarem1på3000Edwards kundefötdrrivas, etal l99l.âvarfrån49procerztavförsluimndelñløre t ex merkostsam Contest1974 hudeanvåndasüppgiftersalcmsomhururldapaüerlüema Vidareanságålprooem avlâlørraatt verkligentognuedlclrm. sin tion. och37procentäven . Dcnstoramålgruppcn [en brittisk lsamtllgasudierlallmâmrabefollmingsuwlmwdmlmet, befolkningenvarav103behandladesmedLuka.de intervjuer , ochreglsterdata,harsamband v r

flestaurxdalâåeâigânfcznánangavmdastspproøent.. .. . .._ ju . . .

Ingenrun. lny bimiminsarMmm adda . . up; J1I| nå 1981.Mttioiynproomtuppgavattdesludlehasártklarar kroppssjukd ochpsykiska Iblandocksåa sigulanbdnndlingemdlerhtzeklarasigallsmdvpvoøentdiagmaenlnordhløsürdlerhørdansamhandnrellan. uppgavvaltdeslalebürbdrüiøaløløløtâllet. gwmwwmoésgwrw-mee gordeddrrñjigtattrw,giafñrer,vanblandfollcsløb hemJamiljocharbetaAvdesonrfdrsöldskltahade821976,1977,Nlelsenetal1980,Enström1981,Parünen procmtmåståtenrpphbehandlhxgmhomrágravedror.et 1983,Rhle Madde1984.Weáerlhg1984. Enpanlldlgrupprmdnfd hade Allgulandere 1989.1990,1991. mer . Europeiskaoch .u r studierbekräftardessa .Föraltmaheffelcterpállvsluralitetlmervjødu367 förhållandenKahn1981,Murray 1982.Nlelllrugeret patienterunder månaderoch 1984,CrutchñeldGove 1984.Wareeta1984.Wells sax jämfördesmed308obehandladeCaplan a 1985.et etal1985,Sidhnietal1985.coun-1987.Rodrigoetal Studiengav resultatöverh fast fannsdet 1988,Wellset 1988a,198813.Catalanet 1988. en tendenstill underdoserlng,och reducerad Tuula et 1988.Dmbaret 1988. L isambandmeddiazepam. BeIIantwnoetal1989,Flchteretal1989,Ashto|-| Goldlng1989. Bland196 l Boston 4 ;m

behandlades rapporteradescgg

med återfall.19 r

wwmaszzfmm WW hüârghaâmm

. anns alkoholkonsumtion.

Bland135apotekshmderiL 190mm .r h 1 | llllams1978,Wellset PPSUV attdetntelunde pqldatnska ställs eftatsomlndllødoraermdnrlleblltydhgam. Kna-drug1973.Camlanetal1988.W1lmhkaal l989.ormcletall99l.sanmubrlstplgoddhgrwsükav nubland KDINIYI 1979.Arlanth1984., Blandpatiamcrrlmed ochdepresdora 1.4 med.. J i o | lngdmissbrukochendastr mig studiervisade13151112B, bittra a w L av maghrmsymonr,

doauamwfüwkrørmfasymmwmgmvømrrnmskadrrwsaft

mena ochwww-v klada v|d, med , l

SOU 19935 96 Bilaga 4

SärskiltförhiartsjukdomarJuergens8 Morse1988,Brenneret 1988,Soykaet Shade1974,Lasagna1978.

L jlinglun 1988,Keshavanet 1988,Noyeset 1988,Roy-Byrne ärdetav nm-L-a

acperimentella epidemio Hommer1988,RideIseraJ1988,RapportCovIngton monalixeten;såväl som Även sardiertalarfördettall-lmuünglmkeetal1981,Fontaine 1989,Schweizeretal1989,Davidson1990. mmer

Whøatley1982,Kahn mdngetförloppmedpercepürellasto ,nedstamdha Boiszert1982,SimsBPrior1982,

1987,StemTaar1988,Hoehn- ochmuskelvårkharbesltrivitslvlssafallü-lággittetal1990. etal1987,Hainesetal Saric8 McLeod1988,Hoehn-Saricetal1989,Berloowitz

1989,Yeraganietal1990,Hayward Malcolmladaharvantdmmestaldáveforesprålørm etal1988,Tappetal

Cameron 1990. lörbegreppet e.Hananseratrbelundlingsa 1990, et tiden

Uppenbarligenbehövs tionsstudierprimär-l tveksamma anti-arrotionaldrugsgaanaøøampoüon,

unc opiumolthenrassefHörstülM-Gochntmreraenmánad várdmavrtlentermødsamtidlglaoppsswkdomoch psyldskawrmomsomgårutöwrlivslmlltetmjnnefattandelader Petursson1983,Chen8 Lider1990.Den

amdoiytikasömnmedelmed brittiskapsyldaterförmingmharodcsåstálltsághakom såvälbehandlingmed som

Sådanastudierbörintebaraskatta högstenmAnadsbehandlingMiestetal1988Lnredanden kognitivametoder.

ocksåförbättrad och amerikanskapwldaterfögunsträddslgtlllfyranránader symtom,utan anpassning, ev. tvid

effekter socialtpá nätverkochrelationer. APA1990,ochSocialstyrelsensgrupp gynnsamma ueüllgtslandaaalmüllderádförkvaütøsáküngsømT

denmuerikanskapsykiaterföreningen lutgav december Varför behandlasmän såsällan rekommenderasenomprüvningavindiløtlonmeher

relativrisk för 1991 Kvinnligtkönmedförennåstanfördubblad uemánadervidángestdâmpandebehandlürgochdterhlâ

farmakabehandlingáxurlnänraroavmpmfesiorwell APA1991. , ield vedxorsbehandlingforsömnstöming pwkiatriskdiagnosBellantuonoet 1989, Tyvärrfinmfelkâllorideovannåmndastudierm

1989,Al|gxrlander1990.Manlran bádeisociala 1986,Sxvinsonetal1987,

etal1984,Rodr|goWilliams och gerletiskalörklamgarüllkönskilhraden Uhlenhuth 1988,KriuplTaylor

fråga Nøycset 1988, et Earls1987,Nasrallah8 Wilcox1989.Mankan sig avpatienñerharolta

l989,Simonetal1990.° i ommanligtkönökarriskenfârwrderbelundllngvidsjuldig media-budskapomlâkaemedlensfadighet,följt ångesrochsömnáömingpágrmrdavatütyderrürandeaverbjrxdandarompmfessionellbehandlingiftørsomman

manlighet Enmm. differentieradbehandlingmänav och kanförmodaattdesornärnöjdanredbeharzdllngminte kvinnorsalvrasdockrörandehögtblodtryckKvlnnormedsökersigtilldessaavgiftningsprognmgallørrünmdem

högtblodtryckbehmdlaseftersanmrariktliniersommän, ,ellersomskrämtstlll

trotsattdetismrtsettsalurasvetearsløjdokumentatüm

fördetialAnastosetal1991.

Avüopatientablevtresáagorafobamdeimehmdelanuu

av L Mlggittetall987lsuiddharbeskrivllswsder

heroineffekhasanrtförsjálvuredicüiaingavheroirmbáirørsAshton1987Allgularsderet 1984.l Hera Rosset 1988,Allgulander1989,Navaratnam8 Fong studlerhopparhålftmavpatiørtemaaviförüd.

l990.ManfrågarsigomL iugkanframkalla ångestsyndromoch -uFraiMBal|inger1988., kanddrüraslgom

SchucldtMonteiro8 1988,. Georgeet 1990.Emellertid

för vid

Metadon-behandlinganseaåandmsidan, 1 r medhur, maddenârbehanrllingør

1991.,. en hareffelderpåheroinmisbmkBallRoss inleddes.Utöveram mmandeprimärångesteller

sömnsbövmingüelapseuønenfârstárlmingavdesasymüom UPSÃTINING rebound,samtförvantningseffeluertill följdav

ses T ,och vidr.rtsåttnlng .. . L r hu. . . .

_r ,såsornårfallet har .. . iml . Woods r 1.411.

rr1987,Lader8 FB. 1987,Nutt8 Cowenr 1987,

et Mrøumdnmømøeisguppamüøtüaxøaau

l-laefdy1989,l-1|e1990,Mart-inetal1990,Sloanetal 1991.Utsåttningsymtomblandpatientereftertaapamdr dosering sedan15 Covlår et 1973, r r J-. n... a L r n .r ...Jr

harrapporterats l 1976,Kernperet 1980,Schopf1981, Tyreret 1981,Pdwsson8 lade 1981,Mellorâulain . 4 r . . 1982,Schöpf1983,Smith8 Wesson1983,Tyra8 svarbestlmd.Densemantlskasammanblandnhgcni Owen1983,Olajide8 lader1984,Fontaineer 1984, m r... IrJxInÖJL .och

av Power 1985,Poser8 Poser1986,Brutoer 1986, irargrumlatbildenuaffe1990,KraupITaybr

et lwoiuufránullgánglügadaraiønsâgasanmuødpødølw

era]1987,Schrnausseral1987,Fralipetal1987.

SOU 19935 Bilaga 97

ett jttavpaümtemaupphremdlwtinlmmlldodmtredpdelavdescmgkdrmlrnsamángsprogranmethade försämring behandllngmnär avbrytsabrupt. klaratslgmannágonbehandlmgallstreáraermam. Dessaqnmomlranhøanüfierasochdolammfaasmxstoa 1989,Tyreretal1990.Desmomñnnsf Ar__... r och; . 4 av merutdragnaoch invalidlserandetillståndme kanölurtkenföri peu- om nedsämdhet,, förändrade ,J. i Clift1972,Tyretetall983,Tyrer 1989.Ashtonw et 1990,Murphy8 Tyrer1991 KarlRickelsharförsöktbeskrivautsattningsfenonaermi flerastudlenâyrntomnoleradestørhosfønavömidlgareulnanrmselectedpoprxlaüomslgnificamwlthdmvalis obehandlarlefallodrhosnioavmlallsomLLts onlyseenmthosepaüentswidradlagnosüsof längreänåttamánadermickelsetal1983.Ytterligaresjudisorder.ThLsthepreexiáhgmentalarbsnteof the v tienterhadeövergáetrdemsämingssynnom.lenannan patientlsthemaln ramofwidrdmwalresporase studiepárvlsadesenlörsâmrlngilormavmináfemnyalheimpllcationsofthisareüxatltshouldbepossiblefcr symtomvidabruptmsätrnmgeftørsøcmánadersdoctors øxcludeto suchpatientsfrombarzodlaøeplne mgclorazepathos27 40av Riclrels anden rerisksofwltl Moøeover etal1988.lngaavdesasymtombedömdespatognomonaltraisesthe astoulhetlterpaüezrtsulürpersonallty förettf medierat gssyndrom.Efter disordershaveabnormaladaptlve fyra responsesln behandlingmedlägredoser15-30mg benzodiazepinereceptorfunctionNutt1991. clorazepaxeller24mgl- dagligenlökadesyrmomur övergåendevidplaoebcrsubdinxüon clorazepatgxuppetroch25 lomzepamgnnppera.hos17procentav DISKUSSION procentav

anlmedgaggoprocmrtotaltmtehadenágønölmingmidrelsd

1 . Moralism Paöentfaktorerharocksåstuderats Rickelsoch l enSlFO-undersölmhgansågdensvenskaallmänheten av .lmfömastudieav57pf somvllle sömnmedelochantide läkemedelvaraIlkafarliga gemmgåabruptulsätmingl öppenvårdficksamtligaförst enstabrllsexmwperiodomtreveckormed40 dlazepammg ellermotsvarandeP3 tiskavürderlnganoch al1990a.Dår2ftersLrbsütuerades47medplacebodr.bbel- Manhekneretal1973.Lasagru blint,medanuofortsatteaküvbehandling.Pågrundav 1980,Cohen1983.Falket 1985.Cllmhomeet J ångest återup 1986.Enprofesslondl diskuteradesl behandllngenmorrumveckaavtolvavüpaüemersomg r redanpål930-talenochharåterkonmhlddiattmlutxdrm, förtrthaftkortvuløndeprepantochsiuav26somlsañ Leder1978,Angel1982,Brandos1935. 1984.Slaabanek långverkande.Bldragandeullavbrottenvarocksálnögre1986.Nagy1987,KråuplTaylor1989. Endansk üdigaredoselnwürare r,... hargm I J ,ochlâgr2mblldnirg.rFandensopflndelseVanguard1986. Detlr min

lenandrasttrdiegiordesengradvlsmsámmgblarxdüförhoppning lån faIH5-40mgdiazepamperdagimhst hñytandet dav ochmoral. ettårellerekvlvalenterRickelset 199012.Endast27 patienterkzmde dosenmedzäprocentpervødø.lnthelastfewyuarstherehsbemmudrcrüdsnofüre varav14framgångsriktBZ-friafemveckoreføerutsâmhg. Blandövriga patienterbehöwzdeslillågg36 avantidepnessiva ellersömnmedeLoch2OavdessaL 4 oronthe vara J zepinfriafemveckorsenamdvsdrygthâlfterxavsamüiganurchofmiscñüdsrnhasbemlpøoflyhfofnxedanduølmülø Tvåpatienkahadedockbewärilleramánaderlformav

orLpraaibed for longperbds,lt

mohelpandoornlortdnekpaümtsarxdmtbdisdpüm themfünopeansleepkeseamh,.Comrnlmeon I|LII l andSleepF -gy.,etal1991. ampl-

Rlckels 1991et rapporteradeslutligen hurdet Adangeromrrmythlsdevelopmgdratallpeople om prescrlbed odlazeplnes gidiför167patienter L Jsom mtsinförettinsättnings- will chemically program.Avdessadeltog8ámedan37avböldeellervarÖGPGHÖGWOYIÖIGHNMHIBlKEODIyUIYCIQIEPOIIlbUEHOII förspkaelleranroüverade,odr44htelarrrdeföljasupp39älüueseiuwrdnrgsoøhünrxeøobüegrven lamdeejpånåffasochfemvagxadeLBhnddemsomlnglck u .Tihesearthrlsonlo;

iuäf hade ,den a Hyra 1989. r .r r , Förekomst, konsek ochlrostnader

gemvaravmhadelyckatsslutaheknár dedelzogl, .lngenhadeölratdosennredmeran In ;Jr , . . . Avdegp ,. . h J r L lllngen - - 4 20 medir g bidrag.ochutläsa fömltsser antidepressiva.samtalsterapiellerbådadera,dvsendast reakuvltetpåvlssasumraltOmlu-Ingfcnproøem ; r

98 Bilaga 4 SOU 19935

avbefolkningeni hardennatypavångest-Tabell2. U antalwenskarmedregelbunden syndrom.l SCB mterviuermedurvalavvuxnasvenskarm 4 L. L framkommerattuppiåknatminst198000lideravwar ängslan,oroochångesti intervju-bortfailetärpwkiska besärvanligare Antal 96avbefolkn.

Tabell 3. Personer år16 ochäldresomintervjuvatsBensodiazepiner rörandepsyldsltstömingochsömnstörningpdi nattregelbunden ochellerdag 140000 2,0 behandling.KällaSCBundersökningaromlevnadsförhållanden19881989;13304intervjuer,bortfall20,5 Blodtrycksmedicin 629000 9,2 procent.

Hjärtmedicin 465000 6,8

Antal Procent befolku.av

Diabet 3 158000 2,3 Aktuellasann-besvär1.080000 15,8 Svarängslan, ångestoro. 198000 2,9 Tröttlöriämnan 403000 5.9 Noter

Avallasömnmedeisomsåldes1988svaradebensodial pMdskstörning178000 2,6 zepinerför 96 antalet75 av dagsdoserper1000svenskar

ochdag,ochavantaletnervlugnandenwdel4896.Fyrtio Regelbunden med procentavdesom L medsömnmedel

150000 2,2 behandlasoclaáregelbundetmednervl medel v nenlugnandemedicin 116000 1,7 Uppräkruatbehandlas150000svenskarregelbundet

medsömnmeddoch116O00mednervlugr|andemedel, beräknatpáSCBsintervjumdersöluiingar år.samma Det särskiltär vanligtblandpatientenprimärvårdensom 1988fanns6835000svenskar är16 ochäldre.

samtidigtbehandlas kroppssjukdom,diagnosenfören fast sällanställs.ochriskenförfelbehandlingökar.Detbetydligt2.SCB198889intervjuer. högreutn, J avvårdresuzserblanddylikapatienter haru- tsiUSAManfanntexattminstelva3.Groopetal.DiabetesläkanedeliNorden,Helsingfors procentavprivatläkarbesökspecialiteterinio betingadesav 1991. ångest,ochattmaniskattningarfannsjukligångesthos32 procentavprimärvårdspatienterZung1979,Schumlan Föratt ett brukav-L r

1985. Manharocltsävisateffekteravps börvisatsapáutbildningidiagnodikavángestsndumoch psykologiskinterventionlgulander1990a,1990b. depressionerbland görakonsultation K- för i° 1985I,, 4 tiii, ,, utbildapsykologer, i verksamma överstigadeförhögtblodtryckCroft-JeffreysWilkinsonbehandlingsmetoder.Framföralltbörvi behandladesa 1989,Anonymots1990. patientermed ochprofesionalisn.Vi kaninte

säkeroch, effektivterapifördenmajoritetav läkcmcdclsnarkomarti och iâgdosbcroende patienternasomharnyttaavtillfälligellerintermittent linfomiationentillbeslutsfattareisjulaøárdenhartwänmbehandling,ochdesvåra somfall kanskebehöverlivslång

.. .lg åzuavLørrm JI .____; behandling. ochsklägdosberoende.Lä] | -uuni -J av drogsöløndebetemde,harallvarlig, ,ochbärsuppSLUTSATSER avgravaunderliggande äömingar,, vilketmoüverar

Dmospecifikaeffektenavomhändertagandetvidångest-

syndromkanfördubblasmedtilläggavbensodiaaepherpå

kortsikt.

lágdosberoendeärettförbensodiaaepinerspecifikt Effektarlgommerinomaiveckamnnarsbörindikatiovim begrepp, kanbetydavilket attpatientenbehövermedicinenomprövas. iAvensvärafallkandeträckamedintermittent förattklaraarbete,familjelivochsocialafunlctioner,analogt behandling.Specifika sntetoder m L 11mviddiabetes.l DSM-lll-Rharjust eendezmwmgnr ukanhaeffekter

dempåpekafsDSNHER1987 fbåmmastorçlvasordrânwgmsâfdm

Behand

, kanmbineras.Enda.stenhandfullsveziska ramen, mwwm- mens-

., r 1 , zepineri ,förlängqochifelaldigadoserpga Derustörsta.,,, edan tidsbristvidlälcarbaölcbridpå brktpå 4 J och dierpanllellbeteendekognitiv behandling somsällannaimm L ochbrlstpågoddiagnostikVlhartyvürrlntesvenskaFlermostudierbehbvslderuiagruptmsärslciltdehlärtepidemiologiskadataföratt uppskattaenberättigadlärlspka. förskrivning.tillgängligAv statistikframgåratton140

. IL J LL .II und. .I ö Visa 7 eler

,ochelletángestodrandrahdili r .dvs . ha L . . sto i,

l .. rawmJnL Jlm rmddepresion,akutalkoholabstinens..mm tiska betydligtmindreänhjärt-ochbluduJ-x och r

r

SOU 19935 Bilaga 4

m

wwwgmpbgazüma

. kønholløadeáudier. y Åvenom , imangafa|l pågårutan ,L biverkningar saknasstudiersom dokumenterarnyttan.

Svensknlältsuidkvisarattierapigesmlâgtpn- .Detärejför|daratvaxförmånbehand|as merslim ankvinnor,trotslikartadebesvär.

Varföralkohol-ochnarkotikamLwbnütareanvänder L börutredas. r Vidutsätmirxgefterfløraireckorsterapeuüslcdoseñng icanentmdjedelavpaüentemafámildammdisütmkta symtomüIrkabMenoroochsönmshönünglEnstakafaIlfár _.wL..mMLL.. AMIlJ och nedstämdhet.Mer forskningbehövsrörande odipwkologiskamekanismerbaløbtndessa fenomen

Hdermserkuibestâllasavföáatzammütvannttackün docentClaesHollstedtförkonstruktivkritik.

SOU 19935 100 Bilaga 4

EFFEKTER PÅ ÄLDRE

BENSODIAZEPINERS

LiselotteRlsö-Bergerlind

Överläkare

Psykiatriskakliniken

Skenelasarett

S1102Skene

bensodiazepinmhar framförallt gruppen90árochåldrevárdasclrkahalftenpåhsütuüon ldebattenkring tmresset riktatsmotde befinnersigi 7

gruppersom 23 anhörigaoch ålder.Ommanvilldiskuteraproblemenmedbensodia- av skergenom

blundaförfakta vånnerochendaá13 fárallellermerpartenavdenhjâlp zepinersanvändningdettaär dockatt Huwdpartendebensodlamepherskrivsutkonsu- debehövergenomsamhället7.

av som merasavmanniskoröver65år.Attproblematikenkring bum , hosdenäldrebefolkningmhar FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER ådragitslglneintresseårnågotmanåvermuwuanomlandsAvgruppenataraklikaNOSBAförskrlvs37%tillmånöver Lzyommanpåettgalomgripandeochserlöstsáttvül65år,motsarandesiffradáde1gällerkvhnorar48%. belysa Z år .alhsålronsnrmeras dennaåldersgrupp itasin diskussionen. daigruppenavmånöver80år tbbehsámycket

ataraktikaavbensodiazeplntypperpersonsomlgruppen

ldetlöljarxdekommerproblermükenattbelysasuroülømån50-54år. förhållandegållalunrmor.bock wnvlrüdar. liggerkrøinnoralltidpåenhögre änmän

Jämförmanförslmvningeruavataraldákadllgmppenkvmnør EPIDEMIOIDGISKAASPEICIER 80årelleräldremedmånlörskrrvsullkviruioma889ánaer. Sverigehardenintemaüonelltåldsta ivärlden. Av sömnmedelavbensodiazeplntypNOSCD

gruppen 3.Ãvenfranröverkanviförvânmenölaünglantaletäldrekonmmeras5796avmânbzer65ánrrmsvamndes|ffraf6r i olkningenSpecielltgållerdettagruppenäldreäldre kvinnorär6496. 4dvsöver80år.ldennaåklersgruppkommervlauha mbefolhürzgsdüvåxtpáclrka309öjämfönnredmüllvämAvdessamedelförslumüllmän80árochäldre592 påållâiderutotalaollmhugenframullår2o2ålantalDDDJämförtmed106DDDi 50-54år.

Motsaramiesiffrornârdetgâllerkvmnoräriblde, .n irldivlderlnrlebârdetattvidåkommerattha186.456män , r, aIdrea80Arñrnl6rtrnedde128.013år1990.Motsuamnde80årochäldre750DDDømiörtmed187DDDi antalkvinnorkommerår2025 341.141jämfört pm50-54år.Hårårskillnadenmdan

at vara med241.172år1990S.Dettaharslttlnumedådetâr idennaåldasgruppwfhnerdenallrahögstafö Jämförtmedman8. Nårdetgâllergrtrppenatarakñkaoch

något jag ,att av Lzátgárcirkaülñavden avbensodlazepirzer. som senare -totalakonsammoumlslmáavárd. nännaregålrlpiOmlntelörslownh stretändras radllraltbordedettaledatillmölurmgidentovala

av iazepirxetnsomjagldetföljandeDetfmnsshidiersomvisarattdøtårvarülgareattman

, Myrna. uu avsörrwnedeltilläldrejämfört - an a äldre neløfsömmmdel

trstrâdmlngavett msktbehomDenäldre befolkningenslmllealluâbehövamömandratyperavstöd, ochhjälpinsatseriställetför elleri kombinationmed L i. . ellerannan,. . . T . . årävenduundantag6. lrringdettaföljerlángrehamñ.

nmsonmzrymnns man PÅomm Detñroclaåpâánplaisattbelysadessapersørters SJUKDOMSIHLSIÅND PSYIGATRISKA -

psykosocialasltua Av mannenlever30%som umermsnznrmrm

.inklingarellerfránsldldanâmfön. KORITIDS-ocrr cruamståmde so medlcherhgmedbehandlarIndlvvIrmrrmdir619blcsrerensamrruM5L909bavVadgällerma.. borlvanligbomdJå|drama8085Lr nephervldollløpwldamsla man

sansammanfattatavprofessorJan-Otto lrdetfortfarandeülbsømbørivanlágtboendelåldemett

SOU 19935 Bilaga 4 l0l

Ottosson artikelien iläkartidningen1991.Undertecknadpensionärer småmöjligheterhade utloppför att sina instämmerhanssynpunkteri menskulleviljautvecklakänslorochspänningarijärnförelsemed dearbetade.när

aspektenkringdeäldresförbrukningytterligare. IWn fungerade ettsättattförtillfälletlindra som oronoch

spänningama.TVzn slutdökdockNär var oronupppånytt, Närdetgällersömnstömingarhyposomniprevalemär vilketi sinturomöjliggjorde - insomning sömnmedelutan sen510%,vanligasthoskvinnorochäldremänniskor.10. Sömnmedelsanvändningenharofta anslutning Samtidigt det startati är ettfaktumattsömnbehovethosäldre till någonform livskris harsedanoftafortsatt människor ökar av men inte menderassömnmönstergenomgårregelbundetundermångaår 6, 10. 12, 14. Dessa

fysiologiskaförändringar.Äldremänniskorhar ytlig psykosociala en faktorerspåverkanpå äldresbehovav sömnmedmångavakentillfällenundernattenochvaknarsömnmedel starktärett klinisktintryckhosundertecknad

oftatidigt.Sömnenfragmenteradär ochbestårtillhuvuddelen förstärksdå kommerkontakti medderas som man anhöriga, avytligasömnstadiermedandendjupasömnenheltkan hemtjänstpersonal,distriktssköterskor Dessa saknas.Dessaförändringar m sambörbetraktas normalaband docksom är någotsomjagimycketlitenutsträckninghar

áldersförändringarochintesomhyposomni11, 37. En kunnatfinnadokumenterat ivetenskapliglitteratur. totaltsömntrd mellanpå 6,5och8,5timmar nonrralt.är

Dettaär sömntid flertaleten som äldrepersonerändåfinner Ettsättatt striktareindikationerförbehandling

otillfredsställandeochminkliniskaerfarenhetdetta av av äratt sömnstömingarmedsömnmedelvoreattbetonaviktenav mangördetpågrundav manatt inteharnågotmeningsfullt sömnanamnes förskrivningeninnan sker,Här en tyckerjag attgörapåsenkvällrespektivetidigmorgon.Mångaäldre attsocialstyrelsensrådfrån lever tidigare 1987,Behandling sömnav som nämntsarsammaochharoftasvårigheterstörningarstycketallmännabehandlingsprinciper,är

attfylladenvaknatidenmedaktiviteter,vilketintesällanutmärkta37.

ledertillattmansovermiddag1-2timmar påmitt dagen.

Dettabörräknas denini totalasömntiden.Ompatientenpå Såsomtidigare nämntsökarförskrivningenavataraktika grund upplevelseav avdåligsömnbörjaranvändasömnmedel bensodiazepintypkraftigtmedåldern.Detta av är kandettasedan upphovtill sömnighetge dagtidmed anmärkningsvärtdåångestsyndromavolikatypiallmänhet

sovperioderunderdagen förnyadeoch insomningssvárig-debuterar hetertillkvällen. före50årsålder15. Det dockvälkäntär attdet Aldrepersonerkansaknafastadagsrutinerförekommerbådeöverochunderdiagnostikmedicinska iformavregelbundensocialaktivitet,regelbundna av måltidertillståndhosäldrepersoner.l H-70studienharmanförsökt ochvakenhetunderdeljusatimmarnaochkankomma uppskattain sjukdomsförekomst ienfasförskjutning tidigt ochjämföradennamot avtyp isäng.tidigtuppvaknandeläkemedelsanvändning.30 40% 70-årirrgamasaknade 11, Bensodiazepinerseffekt - av somsömnmedel de definierbaraäratt sjukdomartrotsattde behandladesmed

minskarinsomningstidenochminskarbenägenheten läkemedeltlöatt Orsakentilldettakan vakna varafördåligakunundernatten.Tyvärrminskarsamtidigtandelendjup skaperhosläkaren normalafysiologiskafunktioner om vid sömnsåkallatstadium3och4 samtREM-sömn.Dettaär åldrandet,tidsbristellerbristanderesurserochkunskaper olyckligtdådennadel att avsömnenrentfysiologiskthosäldre identifieraochåtgärdapsykosocialproblematik.Detärmitt

personerredan starktär minskad,Dettakanupplevas kliniskaintryck äldre som att personerharwårareänyngreatt attmanharfåttenlängresömnperiodmenavkvalitativtvidbehov hjälp isamtalbearbeta üvskriser. att sina Aldres sämre ettslag; faktumsompatienterna självaofta påpekar behovatt göradettahos professionell Det konstigt. en personärofta är Jagsover8-10timmarpernatt är störreän människorsdärför de ändå men yngre att ärmerensamma likatröttnärjagvaknar.Eneffekt bensodiazepinerav ochsocialtisolerade.Desaknardärförmöjlighettillstödoch

medkorthalveringstids k Iågdosbensodiazepinerkrisbearbetningäratt sociala i sitt nätverk.Dockerbjudsdenna patienternaförefallertåverskattasin Dettakanmöjligentyp hjälpoftaremänniskor av iyrkesverksamåldermedan varaknutettilldenanterogradaamnesisomdekanframkalla.äldre iställeterhåller personer ataraldika endahjälp.som Enstudievisar dessaatt patienterintesovmerän Detär uppgift måsteberörafler medicinfri en en som änsjukvårdenatt jämförelsegrupphade kvalitativtmen en sämreverkaförattäldrepersonersbehovavkrisochstödsamtal

Dockuppskattadebensodiazepinpatientemasjälva högreutsträckningi kantillgodoses. dehade Härmåstesamverkan att sovitlängretid12 skemedexempelviskyrkan,hemtjänst, pensionärs-

organisationer Avenandrabehandlingsmetoderm. av Enannanoönskadeffektav såkalladelågdos ickefarmakologiskkaraktär bensodiazepiner exempelvisavslappninghar till nattenärenrapporteradökningav äldresvårare kommaatt iåtnjutande psykiskasymtomdagtidframförallt av. oro,ångestsamt nedstämdhet.Avenviktnedgångnotemdes.Dessastudier Underdiagnostikaffektiva av sjukdomarhosäldreleder ärinteutfördaspecifiktpågruppenäldremänniskorvarför alltföroftatill enförskrivningataraktikaav iställetfören detinteärklarlagtomdennaproblematikföreliggeräveni effektivantidepressivbehandling16, 17.

dennaåldersgrupp38. 39.

Det viktigtär attkommaihågatti dennaåldersgrupp Mångaäldremänniskoranvänderregelbundetbensodia-antaletpatientermeddemenskraftigt till ökarmeddenstigande zepiner natten.Flerastudiervisarpåattmananväntåldern.Mångademenserbörjarmed ospeclfika

sömnmedelmeränfemår sträck6,i 10. Dettaär minnesproblemlkombinationmed ochnedstämdhet. anmärkningsvärtdå detfinnsstudier oro somantyderatt Detärettfaktumattdessasymtomoftamlsstolkas, bensodiazepinerssömngivandeeffekt man avtarefter 12Cza års förbiserdeneuropsykologiskastömingarnaellertolkardem

användning40, 41. Pensionäremasuppfattningom somsekundäratill ochnedstämdheten18.19.En nomrala oron sömntiderochsömnensbetydelsespelarstorroll förskrivningi dettalägeavbensodiazepinerkanledatill

förhursömnmedlenanvänds.Pensionärerhari intervju-förvaraderrrinnesproblemandrasamt biverkningarsåsom

situationerspontanttagituppproblemetmedattdeladdade hypotonisomytterligareförvånardemenssvmtomm.

uppettspänningslägeunderdagen.Deansåg deatt Ävenmångasomatiskasjukdomarhosäldreorsakar som

l02 Bilaga 4 SOU 19935

korrektabehandlingenviddessatillfällenår försämring.Deta vetenskapligtJ attdetföreligger ångest.Den förutomadekvatängestllndring ettsambandmellanökadrtk förliöftledsfraltturochIntag ennoggrann Avenandrapwkofarmaka inredningocheffektivbehandling.Dettamåsteföljasaven avlångverkandebertsodiazepiner. efteri- ochhans till eller långverkandekaraktärkangeupphovtill m natten av önskemålmedhänsynr tilldemedicinskarisköknhg23. 24,25,26,27. Närdetgällerbensodiaanhörigas tagen zepinerseffeltterpåneuropsykobgiskaLnerförefalier hemmetmed detfmnasmökadkänsligfietiCNShosäldrejämförtmed gruppendemenssjukavårdasmångai huvudansrarförvardenvilandepåanhöriga.Dessafårisin yngre28.29.Bensodiazepinersnegativaeffektpäminnet från ochprimärvård.Många dessaochandraförsämringari neuropsykologlsktavseende turstöd kommun av skulleiáälletbehövaarplatseitempelvispåettgruppboende varaförefaller tillålderüöJF sjukhem platsbristenomöjliggördetta. kvarståremellertidlängretidefterutsättandethosäldre26. ellerett men för felaktigdemens- NödsituationerLi s sjukdomarhos 30,31.Dockökarsjälvfalletrisken en , akutmedicinslteller dlagnosjuäldreindividenAttär. vägainpsykofarrnakasroll anhöriginnebäroftainläggningpå almtkinugiskplatsl meddettastegrasdendanenteochupphovtillettevpseudodemenstillståndmåstevaraen varvidpsykofarrnakain.Närpatientenviktiguppgiftförallmänläkare,distrlktsskötemedflera patientensoro sätts u kvarstårdennamedicinering vilkaårdepersonersomidagihuvudsakansvararförvárd återvändertill hemmet som medföraövervägande effekter sikt.på En ochboendefördementapatienter.Detärettintryckhos kan JI .. .. .minnebâranl ...g lmdertecknadsompådeltidinneharentjänstsomötrerläkare sjunkertill förutnanopsykiatriskmednüigsavdelningattpsykofarmaka psykofarmalcabehov ettminimum. oftapåverkarbildendådagällerdemenser.Iblandkandet

helaförklaringartillettpseudod ellervid WH SÄRSKILDA andratillfällenbidratillattm dernentpatientl onödan rusxm MEDnmsonmförsämrasmotorisktochellerneuropsykologisktDettaär

intrycksomnödsavforskning32. Attdessakunskaper Attläke ökar sprids primärvårdenäravviktdáendastettfátal

faktum.Personeröver65årutgörcirkal89bavbefolkningenpatimtermeddemensdiagnosel annanutrednlng konstruerar40% förskrivnaav läkemedeliöppenvärd primärvårdensorganisation., Manplacerasdirektl men äninom m. enboendeforrnärsom anpassadefterdetkliniskatillståndet

och sittfår hjälpbehovutifråndettaochettpseudodemensl H70-studienfränGöteborgharmanföljt läke- tillstkidkanpådettasättkonse1veras.Ommanistållet

mede hos70-åringarltolvåndvstill82årslurndeidentifieraproblematiken,erbjudahjälpmedskonsam

åldenwdmårsålderanvändedrygthälftmavmännenoch pwkofarmakaochvidbehov ogynnsamma över34 av någotläkemedel.15%av70- erbjudapwkosradaltstödochbehandlmgiilldessapersoner. ua åringarnatogfemellerflerläkemedel. lurndelivslmlitøenhosdenäldreolkningensäl-

öka.Förattgenomföradettaskulledockkrävasökad Vid82årsålderintog909fzavmärmenoch9796avmöjligheteratt hjälpmednedtrappnlngföräldrepersoner

mnågotläkemedeLVartkemanoc-hwnnnanbådeislmenochöppenvárdi samt

kvinnaanvände ellerfem flerläkemedel16. sationochförändringarinomacempelvishemtjänst,på

servicehusmm,utbildningochhandledningkringnedtrapp Olikastudierharvisatatt25-5096avpatienttarslna ningsteknikertill läkaresamtutbildningtillstödpersorrer läkemedelpåfelsätt.Dettaförefallerintevararelaterattill bådesjukvård,hemtjänstochservicehusmm. inom ålderutanfråmsttillanlaletlåkemedelsomordineratsmllka

iudocköltarltrafügtmedåldem.låldergruppenSZ-åringar Ävenbefolkningenskunskaperinomområdetsömn. hade25%avpatienternainteklart sigför hdikationemaför krisermmsluillebehövahöjasPåkortsilttslallledetta

ettellerfleraavsinaläkemedel20. givetviskrävaökaderesursersomdockpåsildsäkerligen

skullekinasig bådeekonomisktochhumanitärt. Konsekvensenettav felaktigtmedicinintakanbli

allvarligareföråldreänföryngrezEnnorsltstirdiefannatt ÄLDRE FARMAKOICINEIKH05 läkemedelsbiverlurlngarvardirektellerindirektorsaktill Enradfaktorerpåverkaromsättningenavläkemedell 159fwvInläggn1ngar-napåettL hospatienteröver70 , laopperLEndelavdasaangesibildennedansomären år.l 14 avfallenmisstänkteläkarenbiwrkningarmen förenklingavdenskVesellssol. ingenpatientblevinlagdmeddendiagnosenüeläkaresøm

skötte På mlQåHktG J i739bavfallenpånredicinklinikerochl279fiavfallenpär ..

Rökning Alkohol l Ãlur

m 114111; nal ,ur 4 för ivåtllundomüingnu ibn dethmåsterlmligtvisvaramycketstormNågonberälming. Gladan

öwrkosurademaförhläggningpásyukhushosäldre har Ãmligc e Mum pgalältemedelsbiverknlngardlerfelalttigtanvänd r Mian-karlfunktion- anlag ° Marlon iclnerhgharjagvidlitteraturgenomgånginteInn-mat å loverlunlrllonZ Läromedel

I Nlwluukllon Kost Bensodlazepiners nsamrnau på äldre Maotum manifesterarramföralltpawäsåttnnuslmlär lunltliorl neurologiskr påverkanoch funktions-

SOU 19935 Bilaga 4 103

Var ochen avdessafaktorerkanmedföra läkemedelsomsâmlrlgen att medllemarbetaförattfáüüstándbämelivsvülkørfürden kraftigtförändrasvilketkan åldnebefolhilngen. Mmm .n J m .ll tll [üâuüjll ârdetklanvkatattdefamxakoldnetüka, Ävendádetgânerdagsedaüvabármanvldvalav ut... 4LIx odi|ünnun skemedligxehasüghalnverkanavandralaktørerhos hanar . .. ... och. . dynamlslu zklarförsig. äldresom ,allvarllgnynsvlldehhjárlsvlldkan - L stora ingari farmakokütet Abwupdonshastlgheten, BEHANDLINGSMODEUEFORNEDTRAPPhosäldre påverkas . NING långsammare Ãldrepersonetbörhasamnmarättüllhjâlpnaednødüapprüng medstigandeåldervilketInnebäratt somyxgrtaAllnedtrappu-üngmástetyggapáenegm önskanhospaüerztenatt läkemedletDennakan långsammare.Mängdenutsöndradmagsaft, lnnehálleriblandhavädctsgemmhfonnaüoninrassntedlmbexma som saltsyraochollkaerlzymerförfödansdigererlngyårohaönskanmástelsáfalldiskutemssâatttxtsâttrtlngmskerpá ett sättOmmansomläkareanseraltdenegaäva sáledesivlssalallblilciüskföranfullstândigllösannângdmeffektemaavberxsodiazeplneröwnrágeröxrerdeposlüw aktivsubáansavlalcemedletñtøxårüaupamsomluäveranserjagmanharenskyldlghetatthfomurapaüerümom stormängdwlätsløför lösas.at Effektenavdlazepamgivet dethochföreslårerxlángsamoch nedan maltkanlblanddröjapå grund förlångsammadDettaärnågonthmgsompatlmterxkanbehövamlüngrelg. aven upplbmlng.Kroppssamrnansáttnhgvld18årsålderutgör motivationsüdförattförstáochdetarvlláigtmmanklargör fettvävnadl8%avtotallcroppsrlldhosmånoch33%hosattmanhtetánkerbrytadexas tvårtellermok kvinnonVld55årsålderharandelenfeuöløtüll3696hosdaasviljmDetårrxödvärxdlgtattmüdpåslgaüsløpam nxånodx459bltoskvhnonberulaföråndringavluopps-ochlörpaüenter| l omdeposidva ansesorsakadenförändradedlstribu-effektermantrorannedüappnirxgmpåsildslanllelunum tionenavvissaläkemedel.Fettlösligaalliansenøt-vls ledatillEnnedtrapprzinglöpperwårdlenhospaüermer l såsom visar lasma-somdånpâ iS-wårbehüramâcløslg , f , eniplasmaökarördlazepamövermydctlángdimtidochettmdwappnlngdörfamnde hosdeäldmDennaförlångrmgberorsarmoüktpáensomfåran, efterpatlenterzsldhlskasørpárxødåndradfö. gavlål. i Mer Underheladennaperiod behovetär ,. aven regelbunden tillpauentenstortbemskanmed fördclskbtasavaruønpersonånL J läkare . harökaLEnmkeldosavamnpdvlsdhaildslcötuäu.behandlandelakarebördodx dIazepamger gm phsmakoncentrationochlängre trñffapaüerltenrøgellxrudetföranföljaå-Behovet halverlrxgaidlzoslldrastøady-staøeärhløluosâldnochavlnfamxaüorltlllpaüeruodluüxürágaârstørtdåanrmrsn yngrezbaiavlsaranlâkermdløtscløararaøeärliløhutsatt lantolkassomsomadsk .ldeiallJ

.4 i sodlazeplnnedtrappuinugenl den såkallade oc n .mlom .h av ârsárareellerlanamünavyngrepøsorxerráderdetdeladen r menlngarla-lrlgbetllruzsstudiersomvüaranåldxepersørm fårstörreproblemånynsülülbetfhnsandnstudiør mbulårsekretlonvlllcetkanmlnska somvisaranäldretvänomharenlindrlgarertedmppnhg av membolltanülVadgållerfannakodynanrlkeruhosäldreharochdärmanspelalletatüraaüdettantöjügtvlslønbaopå jagtidigarebeskrivitdenökade ptorkänslighetm.deninbyggdafödårsgdamsörüringsüdmlzøsäldrepumer Kmxsløaperotnâldrepasonerslvaftigtökadehalwrlngsüd35. Nedtrap tilläldreskiljer alltsåsig inte av ochdmökade ,orkånsllghetenårfråndetmanbörerbjudayngre.Den metodsom idaghtefullsiäxmdlgtspriddblandlålømDeüairenklarunderlecknadharpialciskeáamüntavllggexmycketnán nackdeldåmanteaclortfaxandelønseaümangerdensomtnaxbetatsidetsåkalladeTnb-projeldettü L .u plnernxedlánghalverirxgsødüllnattemvilltetfönnomattwlllstálletharanvântetlmedlcirmvdehürzgsom resulmerarianpaüerltmuppnårettsteady-sâate-üllsándbasWVlharåveruwltaumderenlnledandefasw medsedering. minne.u ldllämpllgafallsânaöuøerpaüenterrxafrán samt nmneftersträvademtmanidäfallsluülehnmná . nu förr ochmml... ekonomlmmedeumerkortverløndeprepamtsomsalmar

aktivametabollterårglvetbettamderfünxtsümüråaü

baraettuttryclcfürpaüanmsbehøvavanüovabønüdmø,. när; n.. u J11 . 4 SAMMANFATTANDESYNPUNKIER

Människoröver65 Ar ståridagför huvudpartcnav pgamlöga 4 L 4 Omda 4 av Dettalrnågonomhte vantIndikationerför sömnmedelsf måste lurar; slgldebartambådallldredehnav låkaxensrolllstâlletvamattldermüflemdettaochlsamverkan, Ho førvsruzsüllvmca medandraürtomhamjârxvnkyrløp-x-- ,

Bilaga 4 SOU 19935

sikt so; ochnyorienteringmedan förskrivnlngärkorrektelle kanberopáandraänrent riskerarallvarligabiverkningarromföld. medicinskalndikationerfuavâ.dningen piner man hosdenäldreL ominerasklartavkvinnor. Dettakanvararelaterattillpwkosocialaförhállandenzäldren Lise-LotteRisöBergerlind kvinnorlexveroftareensarrunaânmânochdádeharenStf chöl Överläkare PsykiatriskamottagningenNeuroasyk.trtrednlngsavd. högre n. änmän. LL daihögm44 . ningavdememochsommföljdavdettaävmdenbriáandeMorKerstinsväg11D, Vardblâgñüd1 uumför lde 51156Kinna Boråslasarett _ - 22 50182Borås fall Tfn0320193 ha rm033162172 ärmerpsykosocialänmedicinskböräldremänniskor möjlighetäventillickef behandlingsmetoder såsomkrissamtal. ingmm.Avendeäldres boendemiljömasteanpassaspár ettsättså proportioner urmmrunrökrecrmmcatt mellanvllaochmöjlighetentillstimulerandesysselsättningar både 1 ° weizer,Case Rlchelsåusodiazeplnedependaiceanduzitl1drawalinelderlypatients.American l defalldå väljerattbehandlaäldrepersonermed JournalofPsychiatry;1989;14é529-531. man psykofarmalcaårdetavvilcattmansomförskrlvandelâkare ármedvetenornäldremânpiskorsamiorlmidafannakoldneükCbsserBensodiazepinesandtheElderly.Journalof 2 och1 . J .. Aven. . om A. SubstanceAbuseTreatment,vd s35-41;1991. norrnalafysâologiskaförbppochdärmedsamrmrfgande wmtommästeökasåattintei onödanfarmakologiska Kunskapsbehovinom AJ äldreshälso-och 3 behandlingarerbjudsÅar-drasidanmâstemanockáblisjukvard från initiañvgnrpp. Rapport en trpprnärlcsampådenannorlundasynnombildenvisavid Forskningsrådet198720 Ilståndhosäldre.ecanpelvisvidaffeküvsjukdom såljnteunderdj, blirföljdenochdärmedfelalctigSvanberg4 --° oss av randeMFR. ochävenlvissafallandrapsykofarmalakanhosäldreöka riskenförattådrasiglárbensbrøttochgeupphavull5 Smtlsdskårsbok1991. 4 ullstándKn- L till -nattenharvisatsiggeupplmtillökadnedstämdhetochom6 Lyndon,RusselCanoverusepsycotropicdrugsby dagtidhosvbsapersonenldefallåldrepersonerharelderlybepreventedAustralia-iandNewZealand övervägandenegativaeffeldavslut JournalofPsychiatry1990247781. neringbürdeerbjudasmöjlighetatnpâmskmsamtochför tillståndet sättArappautsinamediciner.Denna 7 LäkemedelochäldreApoteksbolaget1989. nedtra , kanskelöppenellerskrtenvárdkfücügtvid nedtrappnirøg -Hsamarbasallianshospaüans .Nordenstamzsummkmueddmusulc -r även -lakare-áödpersomlnfomiaüonochkrmska 1990.Apotelsbolaget. anhörigaärnödvändig.Möjligheternafördamatypavhjälp åridagldartotillråckligmenslaillepädtrelaüvterüceltsänShorr,Bauwens.landefeldPalmeholimitquantiües 9 lcunnaökas.Metoderfördettabörkunnautarbetasihop ofbensodiazepinehypnoücdrugsforoutpatients placingtheelderlyatrislmTheAmericanJoumaIof ämnet.Nårdetgallersynenpåbensodiazep Medicine.Volume89Decembtr1990725-731. detminuppfattningattdenmånepräglasavframförallttvå riktlinjer IOAJ 4 LiljaP brukavg., âvenskFarmaoeamülcTidslolfnvolym87mr8, 1 Undvikabensodiazepinerochandrapsykofarrnakai 1983. sambandmed annatänmdermycketkorta ochiställetökamöjlighetentill sornniömlngar behandlingsperioder 11DahlinBehandlingarav 1öppen , stödochsamtakbehandláng. vård.UplohnAB1990. .. 2 Upplysaomocherbjudamöjlighettill skonsam12Sdrnelder-HelrriutWhylowdcseL nedtrappningfördeåldresom -tharwu , 4 scanüesrapethelrsleephg benso-diazepiner.n Dettamåste Scandimvlca,198858506negativaeffekter sinaav pills.ActaPwchiahica dockskemedvarsamhetoch ochmanfär 711. aldrigtvärtavbryfaenlángvarág .mødwánçEn . . J J Jr | 1 I 13I Padf-.dnéme

follmingenslmlleenligtmirfvuppfattningluumaDåläâftzr

dar-JUN ° ledaüllettstbrrepsykisktvälbefinnandeommanistället the livingathome.BritishMedicalJournal landeerbpdalämpligaL . . lämpligafritids BMJ1988296501602. alttivltetør.,, ialtstödochvidbehovsamL L 4 lingboclçharbensodlazepheüochävenandrapsykofamrakmsingivnaplatslbehandlingenavpøyldatrülø14Rodrigo.King,WilliamsHealhoflong-term sjukdomarhosdenäldrebefollmingenbetbördockfastslås users.BMJ1938296603606. attmanhtekanboraertsanrhetellersorgmedbensodiazeplnenmöjligenkanmanpákørtsildlindrarnenpálängfe

SOU 19935 Bilaga 4 105

15OttossonPakard.AlmqvistWiksello 1988. 31 Bmsan,BroadbentD,Nutt,BroadbentM Performanceeffectsof duringm after 16H-70studien,Institutional geriatrikför ochlångvåzdsmedldrz,klinikN, VasaSjukhus,41133 1986716561671. Göteborg. 32 Larsomkdnall. ,Reinerzmdvasedrxag 17Keller,Klerman,Lworietal Treatmzrtt by reactionsassociahedwithgiobalcogztlüveknpahrøn patients.JAMA2481848-1855,1982 inddedy, .AnnalsoflzutanalMedicine, 1987;107169-173. 18Falls.FordPwchiatnc ingeñatri mrgkzlpatients.PartIReportof 195 33 Nordström,SVikander,HygstødtHeikldlå,Bauer oonsewüveoonsultaüons.SomhMedJ 78 239- l ,1990Bensodiazeph, 241.1985. lasamtteSkene kanrunIransfråni Psykmott,. MorKersürtsväg11D 51156KInna 19BuzchuândnursCognitiveJ inpsychiatxic cotxslhüottL, Useoftuøoscrømingtess.34 Foy.Drinkwater,March,Muut Confustonafter SouthMedJ 802107910821987,.. admision hospitaleBayto in patientLmlnghar zodhzeptnes.BMJ1986.293,1072. 20 LundahlDngtmatmentin70-82yearoldpersons. ActamedScand1987;221 179-84 35 schweizer.Case.Rickels° lazepinedependemeandWithdrawalelderlyin patientsAnta-kan 21 Khshd.Klanebdal,PapeBiverkningarhoseldre, JournalofPsychiatry,1982146259531. áxsaktilktleggelseisweltus.ndskznNorLaegefor nr 1987.l07551-2 35 Sametinget Kapfhammer,Eich, u . HlpplusEffectsofSingdosesofAlpidem,Loran- 22 Bergmargwlholrnzbnagrelatødpmbletnscaansingpammndplacetaootnnmtøryandattørtüottihealhy admisdontoa Clinic EULJPhannaool.20. youngand21621157vohmteers. try 193400,1981. 231990 114-119Simplernaut.

ugh.MeltonPwchotmpic37 SOSWorisdnp1987Behandlingsömn-av hipfractme.TheNew JournalofMedickse.Vol316,No7 363- 38 Adam,Owua|dCan tedhypnoüc cwusedayürm P .22 24 Ray,GrIffh.Douney 0f|ongand 1989 115119. hon eItMIañonhaIf-üfeartdülerisltofhlp fracture.JAMA,December15.1989-Vol262.No 39 Morgan.OswaldAmdetycausedbyaslmort-Ilfe 233303r3307. hypnotic.Br.Med. 2841982 942.

25 KelwJ RlskfactorsforhipfadtaraThe 40 Oswald.French,Adam.Gllhun NewEltglamiJotmtalofHane.Febr12,1987. hypnoücsmrtairtdfmlforüweals.BMJ.284 1982 860-863.

26nach,Baldir,Kariagnis,Minder,Bitches-zExcesstve41 Tham,Braun,TaggadTemuepanWithdrawalin notor hosphalizedpatientsA duoubleblind elderiy.EurJClinPhannaool1990 38z229-239. randomisedtrial abrupt gradual com versus undadraual.I.J.M.S.Dec,1989. 27sorodçslthnldmBmsodiazepinesedaüvesandthe risk in mity-dtøellingeldeziydwn.42 BJilm-xder,Undmti-n,Tönne.BorgAvgift-ung av ArchlntemMed-Vol148,november1988. L beroendepatiemzr. 1987 volym84. 413276-3278.nr 28Nlkaido.Ellmuood.Heatheriy.GuptaAge-related

increaseännuny tgåârxøsodiazepünesas

5 s 19901009097

29Cook° hypnoticshdtedderyActa PsydulaüiaScandinaviar 1986532149158.

Sobeljenj .f .Rasldualeffectsof lormdaupamonmooduadperformuwemheahhy dderiy l .E|.|rJC1h-|Phannaool199140 257-271.

106 Bilaga 4 SOU 19935

FARMAKOLOGISKA OCH ICKE-FARMAKO-

LOGISKA ALTERNATIV TILL

BENSODIAZEPINERNA.

Sten Thelander

Biträdandeöverläkare,

Psykiatriskakliniken HuddingeSjukhus

KonsultåtLäkemedelsverketi psykofamxakafrágor

INLEDNING Bakgrundertillhtressetförbehandlingsaltenmaüvkandelasharklhlsktbetydekefrülasymptomtniaüdüñürlü lnlflerakomponenter.Förutomdetsjälvkhra,attundvikaQLN knän. . J .u

praxassesocksaasmrmmácmuxgblanøuluáäwasxges

läkemedelmedpotential orsakaatt fysiologiskberoende, finnsockså,specielltblandlåret förpsykologiskaochdepreslon4.5.Dessablandullståndårdållgtmforsløde

ambitionerattintebaralindrautan ffrefallerkunnawarapåbehandlingmedsåväl

belundllágsmodeller, men

bensodiazepiner,serotoninaktiva ,resslvasom

Blanddelaiüskaröstemakanodsâursldjasexzstarld6,7.busplron

serandefalangsommerellernündreverkartroanNäslanalbkurztrolløemdestuilerav e|der lntagavángestlindrande ärettultryckförmsvagharavwtpstspeciñkapsyldatriáasjrdrom.Huruvida ellerslapppersonlighetAltesnaüvt,elladxnom.betrakmsallmänläl den lörskrivarldeläkare ovllligaattbeakta avbensodiaseptill äldre,somatlsktslule,oftamed

som behandllngánnlølsereüereadstensløllaproblømochsomwlktandesocialanätverk,utgörenadekxatteraplårolønt. heltinrlldadepåfammkologisktøapi. RealistislualtermüvsalamsannollktofaDahhánNorge

talarlörattmbetydandødelavluulcümlryhlüeraspá

Ettyttexligaresldldlldm äran .. 2IL eller4 .IL 8

av . ... FARMAKOLOGISKAALTERNATIV mlssbrukserdenrelaüvtvanligablarxdmisbrtxlcarmwnr r Sedansocialstyrelsensrelcomnøudaüomrombeharzdlkig

-L-n läran, avángestochsömnst publicetades9,10.harvá eIlermhska .. farmakologiskaalternativ,3 tillkommiti Sverige.För

Den haroftalf behandllngav, rat romfhnsnuBuspar huesseföroclzkwsløpommisbnaløremágotsomltan, ., för

negisrraat.Xanor,somtidigare hargemensammedmånga Dm - iling, ävensomtilläggtill

r ångest-. r br de lyhördhetenför samexistensenav antidepressivaviddepresslonsbeharadhmg.årnuockså sörruustömlngochmissbrukorsakariblandolämpliggodkäntpålndlkationmpaniksyndrotn. förslcivnlngav Dessutomkanbetablockerarnasochdeklassiska

lümlkersomintresseratsigförsk e, Plñisl W590i

somutsätmlrxgsproblanefter lslhaüonersomprågr .. avlörväntars-ochpreslaüons-

ångemochdärsomaüskaángesünanlfesüdønerdotnhnerar.

L L o ochbör- som L n tält 4 sälar .. dum . .

g nu ochdenmassmedlalauppnürksanütetelngörattdetarhelt ornöjligtattømapolaaülldmstongmppmbmsodiazephüotuurløua

Relativtsällan l debattenattdeflesta buuodlazepherkormnnemssønahyprmoükaodaattdaårdominerar11. okåntlvlllmomfamlxugsávâldumpaüeratgruppmomdeVid socialaloblerkanbetablockareprövasrncn

dokumenladonerxärbegränsad11.

HIÅIQBÅHXE2WHSH|B%ÖSBITINNÅHÖJAWIBEFMHFlerastudlerlalarlbrm spedflkt

r läge A i I

1 rr r demeddlralceffektpasørotønmuppügønharcffelupâ, dhsnosdl.

Detfinnsdodxansümnmlgadatasomtøhrfürattmhstgeneraliseradångestl samma ttnln som mvedjedelavdesotnsölcerprimâwárdøuh. 4 4 L E1 .Br xrdock och

15-2596uppfyllerformellariskenmed- J betydandevarförpreparatetbor pwldslca 2-4,ochatt pwldatrlsløudlagnoskntenerbetârocksáklarløgtattmánga,. användas

SOU 19935 Bilaga 4 i07

BUSPAR XANOR

- Ju framhöllatt X- r enhögpotentbensodiazepimsomhar ,f varlörstalrandsmedelvidbehov fannakologiskav medtidigareléndabensodiazepinerlikvärdiganxiolytisk behandlingavgeneraliseradångestm. en För effekt.Pågmndavdes kemiskastrukturförefaller vareffektdolumimtatiønensparsamochnøewoleptikabordedeniekvipotentadoserorsakalågregmdavsedatiønån

pågnmdavbiveriarhgsrislcezruinteanvândasannatånvidandravanligabensodiaaepiner.Avdettaskälkanoli höga

av, patienter. doserioleraagnågotsomvantmorsaktillattdellesta Busparverkarpåsemtoninsysternetmenharodcså behandlingsstudierav gjortsjustmedxamr. eflelrterpådetdopaminergawstemeulmlå Förattuppnågodeffelttnråstenämligaioftadoserpáåö Submnsenkaraktäriserassomenpartiellagonistför nrganvândasmågotsomslarllemotsvaramigefârw-éomg ål-ff-lareceptonaDetårdockosamioliktattdettautgörValiurMdiazepamcdidubbeltmydretså Sobriloirazepam. helalörkhmgentilldessefielderochbiverlmin14-16. [jämförandestudier2021 harXanot likvärdig visat effddmedTofranilitnlpramin,ett Busparsaknar,till skillnadfrån-L-m- r årdet , 4 och --m---i- Den behandling., Dessutomtolereradesxanorbårueocheflelmen ,vu r 13 . u . . u ochår UpmfåddeL 21. p 751191899påtagliga ofta fullständig - .. v inte förräneftertvå-treveckor. Litsätir efterden somoflaá Busparsaknarväsentligenmissbrukspotenüalochhar är r .ochrecidiwiskenlörefallerhögreiinefter

intevisatsorsakanågon mingssymptomatubgi, Tofranllens insättning22. FörXanortalardåremotattdete] efter månadassex behandling. orsakarhjårtbiverkningarochinteårsårsldlttoxhhlöirerdos. Effektenbästär påpatientersomtidigarebehandlatsEtxförsverigespeciellt ånattejTolraniLLrtan medbensodiazepiner.substansen med ettmeddettabeslakiat franil rsreagerar parat,. clornipramln. varföreventuellaumåttningswmptoruårdetsomgodkåntslörbehandlingen ikvyndrom.r dessa lindras, avr av vidpreparatskifte. Avenomå för är J datatalardocklörattutsätiandetbensodiaomfattandefinnssåvâlsttrdiersomenomfaitandekliniskav ,. r.. zepinerunderlättasompatienternaställtsin påBusparetfaraihdsomtalarförenminstllkagodeffektpå innaninsättningarpåbörjas17 panlkattackerfâ

Effektenhar entydigtvisatsvaralikvärdigmed L PSYKOLOGISKABEHANDLINGSALIER- Tillverkarmanserattdettaberorpå studiernasuppläggning.. NATIV Mångapatientersominkluderades hadenämligenstått bensodiazepiner,på ochlörperiodenEttstortproblanpådataorru-ådeårattde påplacebovarbamenveckasâlimdatorde sorngiortaantingengålltstuderandesomsölctrådellervisat somfick behandlingmedBuspar.ha ha paliarmer,baralâttateckenpå,fortsatta , illabeliruiandgelleromfattat

ilningsymptotnvlllcadolde° somsökt hjälp.ochL Som för-dettaL , L, 23 r som Kontrollerade viaaranJ 1 u.4 studieravpsykoterapividbehandlingav sammaeflektav, , r r naue j och rinersomavBusparf gsaknanäsen resulntharoclsåahållitsinyarestuidiermedtidigare , tikornrådetlirinsettparmrdier24,25.

icmeradeångestpatiente-.Dessasüidierhardockhaftsomtalarf6rattd ochcolonirntabile u waghetenatt e innehållanågonplacebognmp.Detär fårenmildamsymptomarobgiompatien möiigt btspironfaktisktatt harlikvärdigeflektmendet drmerpsykosociahinrücadåarkontalttNågraargummt återstårlörtilliøerkarenattigtvisaattsåårlallet örattenspecrfrkiruidningav g ärnödvändig,kan fåsfrånstudierna.e , Kontrollerande

SammantagetkanBuspar lämpligtför studier psykoterapiav påäldresalemväsentligaockså. vara patienter sorLnlcråverhsnabbångestlindringellersöanreglenng. . u.. v- -LU mig. LL - u Psykodynamiskterapi

patientersårkånsligalörbensodiazepinemusederandeDetta eherapiriklnlngerLDet ochkoordinaüonsdöakuteffektenpatiezitermedsaknasfirllståndigtkänt gvetenskapligabeläggför denna att missbrukelermedhereditetoch somdisponerarterapiformslurllevaraeffelcüvvidnågotavdetillståndsom lördetta.Dessrtommâmsenheldel,tientersomheltbens- för26. Förfullständighetens awisarbehandling ba Jianpiner.även deras skullbörkanske, ändånämnas ynamisk om atten skullemotiverasådan kortidsterapi,interpersonellpsykoterapi.visatsighaeffekt Busparårolåmpligtvidbehovavsnabbbehandlingav. vidbehandlingdeprasioner av 27. svårångesmvidsarntidigasiøåranuisløilâraspânningsüllsiánd,

Avenornnxanåvenifrdtenderarattfüm

vldbehwavsörnnregleringGodetfelcttordesällansesvidbehandlingJ .uardet arandesåaiteactremt o patientendåuppsltattatdensnabbtätandeunga; JirlL .J .Lan resultatslaillelaüwsförattbehandlingenslmllelauma v . . .. . . mm. j Trotsatt L L med saknarheltbårkraft.Utanattpånågot råderfortfarandeenosålverhetomdessrelativarolllunderskattar , , sett måste betonas detdet att ångestbehandlingal18.19. idagfinns godametoderlör effektvårderingav iskr ,Lbådeiförhållandeülllålremedel Der-Hogrupperförbensodiasepinbehandling ochtillandrasomhar identifieratsharbaraimycltetbegrânsadornfattningblivitVillmandårernottñnjatermer föremålförwstematiskastudier-medbuspiron. att . n J JJLrJ en v

SOU 19935 108 Bilaga 4

lénnandeverksamhetharsádansiäivkiartemriidigfimküonOmpatfåroacceptablabiverkningar.ellerharkontramedden patiaiter indikationermottriqrklikmellermöjügmomdeelwararpá attfylla.inteminstvidmötet storagrupp sådanbehandlingmanalprasoiamohnormrövassedvanliga harkroniskkroppsligsyukdom.psykosocialaproblem, som argumentmotlângtldsbehandlingmedenhögdosberusodialivskrlserochedstensielltfärgadproblematik.Hårrörman sigdockoftaiatgränsomrádedârbehandlarenmediördelzepinermåsteförstpröitasoch isamrådmed

kan än al.Detåremellertidpatienten. varaannan viktigtattdensomlidersirártfár giskeiierpsyko logiskhjälp,oavsettomnågoniomielldiagnoskanställas.Socialfobi Kunskapsbasen

Kognitiv beteendeterapi blockerarevaraiârdeiuihBaiswiazepinernhm Avenombeteendeterapmharenlánghistørimochiumnattationfördermirsdikationochböriallmánhetejanvândas. visapågodarewltaiiridbehandlingenav 4 . sannolik Lmenddiiroklartivilken förstmedutvecklingenutsträckningpatienternaibm-iårgenomförabehandlingen. wndrom,såsomenklafobier.ärdet Vissashrdiertalarförattdeisverigeejregistreiade avkognitivterapi.ochdessföreningmed erapi. On mamakanvaraav somdetstoragenombrottetkommit. Denkognitivaterapinutveckladesförstsomen behandlingsmetodfördepressioner30. Dessteoretiskafail,ochskötasavspecialist.

basårfortfarandecmtveckladochbarai msträck ningföranicradikogniiivpwkologiükvälharfleragmpper., Enklafobier

såväli USA iEuropa,kurmatinvidgaanvändnings-Beteendeterapiiformaverpositionäriursuahandwalet. som xntduanävenvz . J och; .- . ingaläkemedelhardokumenterad påeffekt tillståndet. ángestwndrom3132. l Sveriger åridagkognitivterapi

godkåndsommirtbildningsriimhgsomlederüillegiümaüonObscssiva-kompuisivasyndrom

sompsykoterapeut. n J .od . nharwaá . 1.Moln och IMai årsannoliköverlägsen. Detrnastedocksiaterasatttillgángmpâiuxnpetenta terapeuterår ytterstbegränsad,ochattdominansenför Post-u-aumatisktstrcssyndrom psykodynamiskterapi,förwáraren sakligtmotiverad terapiform.Sálänge ingenpwkoiogiskellerfarmakologiskterapiharvhs vara storsatsningpåirtbildningi dmna dettaårfalletârdettyvârrsáattfannakologiskbehandlinganvändbar.Sederandetidepressivakanprövas

årdet är tillgängligtochharenvetenskapli förattnormalberanattsömnen. som iumientation, l tvåstudierharkognitivbeteendeterapivisatmydvetGcncraliseratånges m godarudiatj båtireânl, ,vidL k r ettdáiigtirtforsløttillstándmrotsdessreiam panlksyndrom33.34. tex1 årockså högaprevalens.Pwkologiskailinganinklirderande av lovande35 strasltontrollmndningsünminganoch ÄvenlörbehandlingenagoraiobiochgeneraliseratierapLiiksom avslappningstaningbor av ångestsyndrom ettfinns flertalstudiersomvisaratt prüvasiörelaltemedeLOmdaiaintearmdmgneller

beteendeterapLmedellermankogniüsrainslaggergodatillråddignfinnsileraiamiakoalternativ.

resiiiat263688. fritt ändå förbehålletattdensamlademedelEttsådantarBuspirormDesrelatiirarolllrdodir r . Manbörnog göra dokumentationenärrelativtbegrânsadochaitmanejvetifortfarandeotiliråcldigtdeiinieradDelángüdsmndiusom vilkenimräclmingderuiabehandlingsmetodkanüllâmpasiinnstaiariörattdeflestapatiøiteranvânderlâkemedel. oselelderade -pulationenÄvendennaWP oftastbensodiazepiner,periodvis eoch kontinuerligt.Ett påmer Ävenhär

lord;-kråvaenozhissjorrriågaålå hrgåligtförBuspiron. av logisk. sant

medde.nsm siordaåf L TP 7 och , -v r .

mdockredaniörattmansløalllummrekømmmderaa

kognitiv ömiedlastillallablivandeläkare, - orFniska inomramenförundervisningmibádemedicinsltpsykologi samatisk ldenmånspecifkbehandlmgav ochpwldatrl eilertartirtårbensodiazeplnermed sjukdomejårmöjiig Oühâlwinssüd WW W-Ömhuñ SAMMANFATTNINGocu nrzxommu- WW DATIONB E ikwndrormrnedeiiauianagoraáobi,obiutan Anpassnmpstö gm. MWh , liörstahandpqlønociahøtodátgárdønibrtvarigbdrand-

WSWWMW°P°°“°"“"“"“V°"M°9°- Sannolikta rankar-lagomkognitivbeteendeterapi, mmdetäriinnuoklartviiiranbgnrpperejårtiligängliga 1090M13 förpsykobgiskbeimndling. pirlmonmidiet39m Mycketvanligt,imarnerikansk, uvaarciomrpmnmmnahanilieüermätas beteende- Ofta symptomett påångeáspkdom.affeküv rnipranmGoiranilLommöIigiikombir-øaiion ellermissbrukxrävermnogrannanamnegsormürygámhk terapi attför eliminerafobisktimdvlicande.

SOU 19935 Bilaga 4 109

rådgivning,ochspecifikbehandlingaktudltpsykiatrisk.av lawsD.et.al.Amulticentre.double-blindcompamthre syn m. trialoffmv-xarnineversusk inmimdanxiety Efterdettakvarstårenstorgrupp,oftastäldre,oftast anddep treatedingeneral,e. kvinnor. fleramed kroppsligasyukdomar.E1mydreistordel ActaPsychiatricaScandinavica81;185-891990 avdentotalabaisodiazepinfö skerhär. saknasdatasompekar fortsattpå hypnotiskeffektvid BömdalA.Hvordankan tolkevi forbnrlsmönma av gldennagruppfinnsocksádesomdirektbensodianepineriNorgeogdeövrigenordiskeland löperrisk bensodiazepiner.av Datatalarföratttiskaför lnsmpodmnsid61-82,RocheNorge frakturerårpåtagiigtmydrethögrevidsamtidigbehandling 1983 medhypnoiika.Någrafarmakologiskbättrealternativfinns ejtillgângligmsåledesbörnyinsâtmingavhypnoüløaidmna TremnentofAnxiety.NationalBoard patientgruppshe ofHealth Welfareand Drug Committee . -u 19881

ANGELAGNAFORANDRINGSBEHOV 10.TreatmentofSleepDisorders.NationalBoardof Ökadekunskaperdeom storapsykiatriskasyndromenoch HealthandWelfareDrugInfomationCommittee presentatlonsiorun.ochallmänna 19884 förekomstmåstebibringas Dettakanskepå olikasätt.menettborde attämnetingårintebarai TyrerP.Currentstatusofbeta-blockingdrugshthe vara . grundkursutanodcsål föralla - - of disorders. specialiteteLÖkadesatming, Drugs36;773-7831990, páuiblldninglbeteøideterap ochkognitivterapimásteske-pábekostnadavden12 KahnRJ.eLal.lmipramineandchlondiasepoxidein dynarnbkaterapln. deprasiwandamdetydisordersJLEfficacyinanxious Varjepsykiatrisáuurmastelcunnaerbjudakognitivi outpatients.ArchivesofGeneralPsychiatry43;79-85 beteendeterapipåáegllnivåDenakanskegenomatt1986 vidareutbildningpådettafältprioriterasochellergenom nyatjänsterinriktaspåsådankompetens. att 13.Sirranyi-CadotteB.et.al.A t Z Ytterligarestudierdärpwkologiska farmakologisk interactionszlnvolxøemnetofthebensod, oda alternativjämförsärangelägnasåattindikationeroch andserotoninsystems. inN hopkontraindikationerfördessakanfassällas. harrnaoologyandBiologicalPsychiatry14;633-654 1990

14.Symposium.Anpirones novelA class broad-of f JournalfClinical prmáznacoiogyIOJune 0 Z REFERENSER supplernendl990l5.GlitzD.A. PohlR.15.Glilz DA.PohlR 5-Hl1a.partialagonistsmvhatbthdr BeardsleyR.$.eLal.Prescriblngofpwchotropic future medicationbyprimarycarephysiciansandpsychiatriss.Drugs4151-480991 ArchivesofGeneralPwchiatry,45;|l17-1119198816.r-iøaiyimmmmøungorshya.. DepressionAnxiety , , or 2. BanetJ.E.et.al.liieprevalericeofps;chhtricdbordersUieBriüshJoumalofPqxhiatryl58;737-421991 inprimarycarepractice. ArchivesofGeneralPsychiatry45;l100l1061988 17.UdelmanH.D.UdelmanD.LC- useof buspironeinanxiotrspatiermtsduringwithdrauøalfrom 3. vonKorffM.et.al.Anxietyanddepressioninaprimary alprasolam py. carecliniczcomparüonofDlS,GHQandpmctitbner JournalofCünicalPsychiatry9arppl46-501990 assessments.ArchivesofGeneralPsychiatry44;152- 1937 18.AnonyrruausBtspironeAnaltematiiaedrtngforarmiety DrugandIherapeuiicBulletin27-281989 4. On-neletal.Recognition, and ofamdetyand inmanagementcourse 19.Ballingergeneralpractice. B.Hypnoticsandanxiolytics. ArchivesGeneralof Psychiatry48;700-7061991 BritishMedicalJournal300;456-4581990

GoidbergD.HLndeyP.Menialillnessintlwe 20 Aløranderl-ÅEAlexanderD.D.Alpraaohmtreatment community.1980TavistockPublic.London forpanicdisorder. JournalofClinicalPsychiatry47;301-3041987 6. UebowitsM.R.anal.TnwclictherapyoftheDSM-lll ,arwiewwithimplicaüonsforfirrther21. J.C.et.al.r-, inpanic and research.Journal Psychiatricof Research22suppl. agorophobiaResultsironiamailar-artertrial. 1;7-321988 ArchivesofGeneralPsychiatry45;4134221988

110 Bilaga 4 SOU 19935

22 PeclmoldJ.C.et.al.Alprazolaminpanicdisorderand 37.DurhamR.C.8.TurveyA.A.Cognitivetherapyversus . Resultsfrom multicentertrial Behaviortherapy treatmentinthe ofchronkger-ieralized agoraphobia a Discontinuationeffects.ArchivesofGeneralPsychiatry anxiety.

429-4361988 BehaviorResearchandTherapy25;229-2341987 45;

M..andBerginA.The 38.ÖstL.G.AppliedrelaxationDescriptionofacoping 23.LambertM.J.,Shapiro

ofpsychotherapy. techniqueandareviewofcontrolledstudies. effectivness 1987 GarlieldandBerginA.HandbbokofPsychotherapy BehaviorResearchandTherapy25;397-410 andBehavior

J WileyLondon1986. 39 FordD.E. KamerowD.B.Epidemiologistudyof Change.157-212.

sleepdisturbancesandpsychiatricdisorders.

Psychotherapyirrimblebowelsyndrome. JournaltheAmericanof MedicalAssociation262;l479- 24 Svedlund in ActaPsychiatricaScandinavia67;suppl3061983 4841989

25.SjödinPsychotherapyinpepticulcerdisease. ActaPsychiatricaScandinavia67;suppl3071983

26.AndrewsG.Theevaluationofpsychotherapy. CurrentOpinioninPsychiatry4579-3831991

27.Elkin et.al.TheNlMHtreatmentofdepression CollaborativeResearchprogram.Generaleffectivness

treatments.ArchivesofGeneralPsychiatry46971- 821989 28.Elkin etal.Conceptualandmethodologicalissuesin comparativestudiesofpsychotherapyand pharrnacotherapyl Activeingredientsandmechanisms ofchange. AmericanJournalofPsychiatryl45;909-9171988

29.Elkin et.al.Il Natureandtiming treatmenteffects. AmaicanrlolmialofPsychiatryl45;l070-10761988

30 BeckA.T.CognitiveTherapyofDepression. NewYork,GuilfordPress,1979

31 BeckA.T.ErneryG.AhxietyDisordersandPhobias. A vePerspective. NewYork,BasicBooksinc.1985

32.ClarkD.M.AnxietyStatesPanicandGeneralised Anxiety.inHawtonK.,SalkovsldsP.,KirkJ.andClark D.CognitiveBehaviorTherapyforPsychiatricPatients. OxfordMedicalPublications,1989.

33.BarlowD.H.nal.Behavior-altreatmentofpanic disorder.BehaviorResearchandTherapy20;261- 2821989

KloskoJ.S.et.al.A comparisonofalpramlamand . behaviortherapyintreatmentofpanicdLsorder. JournalofConsultingandClinicalPsychology58;77- 841990

35.BarlowD.H.Longtermoutcomeforpatientswith panicdisordertreated cognitivewith behaviortherapy. JournalofClinicalPsychiatry5l;supplA,17-23 1990

ButlerJ.C.eLal.Anxletymanagementforpersistant . generalizedanxiety. nreBritislnJoumalofPsychlatry1515355421987

SOU 19935 Bilaga 4 lll

BLANDMISSBRUK ETI PROBLEM BÅDE FÖR

-

PATIENT OCH FÖRSKRNARE

JAN HALLDIN,

MedDoktor

Föredragandeläkare missbruksfrâgor,i

Socialstyrelsensregionala iStockholm

Chefösrerlälcarwe,

Toxikonaarükliniken,

Danderydssjukhus

Inledning.

B. , . 11h som . lavkaL .u lsverlgehar L,ochmedarbetare4len frarnkallandemeddsanmdigtDetkanvamfrågaomJ av105 hlagdar med aIkohoLlugrwndemedelv edeloch alldaolberoendepåL lnIkenIMalznöfmnltau25st

ldênnarapponharjagvaltatthmnldsaldigmrødøxrlsaelløüüéhuiebetnsodlaøeplxxerlfglødodxmünllavøeü

z. .4L__;. mr lm avL pinersotnut§ör80%av undersökninguârdetdøckfannsettmlaüvtstørtborüall gun. J 1.. jnlLllLlAnll han .. tziskaakuta vldDandeiydssjukhus kanförstärkaL J andnlngsluåmmandeuüer1991på76allwhoñsoersomtogshföravgl1mhg,r dfdmvllketbörL .m

mi--u---lu-f- L Zésellerâübhadøpodüvabmsodlazepmfynd

r lumen.6avdessa26förndødebmsodlazephmlagföre oáxvøtajüdøtf enkorstoleraxsmøllanallcoholprovtagningen.

dårfötL r øoftasombelmarüllngvldavsihnhs Vndnarlwmnvårdsavdelnlngenpandetydsspkhushade avallmhollstenbettakanlochförsighmbânmrbkförr 199032% varddllfälløm bmsodiampinfyrud

av poüøa l aublmdsnärdcaslulllelanuxaökmmáürbümsádanwmenvldmtagrxingm.

ñuüammyckøtlwnbøgrünsadüdwnderDrsømcarlsoravid bergasu|d1usøog1987v|d unu. n ormar. htagnmgmavpaüetnerüllL vldsjukhuset

blodprovpå samtliga.Hanfannatt 50-6096hade Förekomstavbcnsodlazepiner hospatien- L , lblodetf, , J 1991. tcr vårdadeinom alkohol- och narkoman-

Avovanstáeme firmamanatt2596-5096 sjukvården

inet

hannaförklaxasavhurdelokalalurskrivnlzagsvanvid

närliggande ochalltoho ser

n L-lluufuumluzl J pimntag

landetoclsåvaravlldgtatcütaurmprovpåevmnnll

[ul av u L n..

föravglfmmg. enkornbhnuorx alkoholochav h L förelmagnlngømManfarmlngmsldllrxad,

Av n .a n z | m ia nwllandewå STWPWTWundeten10- zepmbtuketblarudalkolnolbterluaguwawa dagarslnnellggandeavglftnlngsbehandllngmedett , L Shxllmpekar viktenpå avatt

. .. L . hos .. L . som bemrpáattptoblønetallzxmrlømmhan

somsamtldlgt bmsodlaøephenindnnakstudle

lvllkcnvårdformbörbhndmissbrukam Shomundenükhe L vlden

vlsadcattav95pañentuhade31posiuvbehandlas r apa bensodlaøeplner.Hosdessa31var Betrllffandebelwrdlmguvbhndnuüxløreavalløholoch bumsodhnphL oldmhosmerånhalfm. balsodlazepher Sverigefinnsl någotollkaerfarcnheøer.

112 Bilaga 4 sou 19935

Vid A L anger A och Glvisavi-n sternebrhgochKrtstertsonwersonligtrmddelandelWl, av50st, förprimirt

attmanharaiavgiftningsperiodpå10dagarinitialtefter tikaber att 4-6 årefterutskrivningen

Ilyplv vilkentidpatientemaârdrogfrialendellallløndenna

avgifmingåvensixepolikliraisldompatientenärvâl

ochvälkänd.StemebrmgochKristenssonangerattman sedanharföljtpatiøitemaundernágotårstidochattBlandmissbrukct ur förskrivarens

patiente helatidenvaritkontrolleratdrogfria.DrSten svnvinkcL

Carkson,ABA-projektetvidBeckombergasjuddus,anger UrförsluivarenssynvinkeLdvslåkaraisärblandmissbruket

att blandmissbrukamai dettaprojektharen initial oclsåettproblemJüárattnärmarzbelysadettaskalliag

inneliggandeavgiftning cirkapå 30dagarochsedanfår rörandelärare anmältstill

beskrivahurärmden som missbrukamavarakwrarytterligareettparveckorpásjukhirsetSocialstyrelsmförmissünldöverlösltriimingavberomde-

personligtmeddelande1991. L . .. A E, .I.handläggs

Med , -u--iufrån 4 1 u L.. och

l. frånminegenerfarenhetfrantoxikomaniklinikmvid avdermaårmdetypgmomårenochocløameridetalj

Danderydssjukhusrekommenderar patienterjagatt som analyseral99oårsarmiälningartilsocialstyrelsen. harettblandmislukinitialtinläggespásjulditzslören

kartläggningavhuromfattandeblandmissbruketär.d hurvs utredninghar undertecknadoch

avgift- Denna gjortsav mycketpatientenintaravolikamedel.Deninitiala Hallströmvid° ialstyrelsens

[enstakaavdelningsdirektörAnita ningenkansedanpåbörjasundersjuklusvistelsm. tillsynsenhetStockholm

dock regionala i fall.dåpatiaitenärvälkändochvälmotiverad,kan avgiftningenäveninledaspoiiklinlsict.Detviktigasteär avdcssa

Socialstyrelsenshandläggning etnellertidsedan patientenatt följa medmyckettätaibland dagligakontakterunder12 l årstid. ärenden.

- inkommervarjeárettantalanmålnmgar

Tillåucialstyrelsen Min rekommendation rörande diagnostik frånblandannatprivatpersoner.syukhm,socialtjänst.

shem,låkemedelsverlunapotekrn påläkare och behandling avblandmissbnrkarcav eframkallande

misstänksöverförskrivaberoendeframkallande

och bensodiazeplncr. sornlakønedeLNärmsådanarunalankonmerhbrukarvanluivis alkohol

lnnanenalltoholaragiftningpåböriasbörmantaredapåSo- begäraen receptkontrollunderentre- - mánadersperiodpådeapctelgsanurolikasynpmtlder

G71-, K Ä ala haralwålulüur-J

. brukarvl, DetärdårföravstortvärdeompatientenIåmnarett bedömslämpliga.Når .latin r urinprovför aveventuellförekomstavbensodia-omdetverkarföreliggamöiaerföskrivningfránlâkaren.

begärain10-20av, pidepatientersomfátt zepmer. uggiallnünhetmpatienteninitialtfördiagnosükavutskrivetmestberoendeframkalandeläkemedel.På

- förpabörianden Sodakyrelsengárwsedanigeruomionrmalemaochsaom

blandmissbruketsomfattningoch av

FöljsedanpatientaimidermycketlángtidmedtâtafinnsangivrmmmDårefterh-ularviiettbrevtillskriva

- låkarendärhannârmarefárlorkiaavillcenpoliajhanhar

poiikiiniskakontakterochminkontroiier.

förförskrivnhgaravberuuJ låkemedeltill

Kanbensodiazepinergcsvidbehandllngav sinartienterochdärhanodcsåietantalârendennârmare

fárredogöraförsinamoüvtilldeersldldalalkoholabstincns .

iblandkanoclså göraeninspektionav

Bmsodiazephpreparatkaniblandgesvidwárare förattsehurn- . - trolieradeformerviddagligalålkllulw ar

alkoholabstinensunder hurioirrnalerförvaras.vilka

besök L på ing. möjlighet mförapåmottagningar Efterbrev-

, att m m.

vâxIinga-iodidaieventiaella gor

en omstyreiserxfinruerietmotiveratattanrrülar Viktiga moment vid ställningstagandetill iillHSANll-lålso-ochsiirloøårdensmsvarsnâmrmochyrka

bensodiazcp någonfonn påföljd.Påföljdenkanbeståi disciplinâr

av Daårviktigtattvidsiäll andetillombensodia- ellererinran,indragningavlörslsrivnmgs-

zepinerskallförsluivmellerintetaredapaompatienten, råttmför likernedelellaimyckøt

missbrukatalkoholellernarkotika,allvarliçfallloftafrágaompsiisksjtrkdotnellereget missbrukarellerhar vilketisafalliregelrmgörenlikationförf6rsluivning.missbrukhoslalurendeslegiiimerng.Iblandavsluivsdodc

lenstndieavCir-auloetaHålframkommtendensattarendenmeventuelltmedenltritisltsküvningtilllalørertdâr

han atttLøtilflfeförskrivaberoendeframkallande

anmodêls

ärendenöverlämnasdocktill HSAN.dir

Vissa

ocksåofta langar medskriftviiadingoch

rnediblandL avettvetenka rådbarförkan

tidenienstaicafallirman lavgiortiHSANbliupp somñralltoholist.

tilll-Zarfrándetattanmiilan ir-ntillsodalstyrcbm.

långvarigförskrivning Dettaarettproblamdadenanmildelakarmimderhela

Dessutombor om en av .iivenomharsenarebliravmedsin m. - manusläkarmhelaüdenwra

och förskrivningsiütnkanfortslttaattslcivam paattaü- tion .För-att tillrätta uppståhos - undert uJ r gang. 4 läl J tillánar

en r ...

SOU 19935 Bilaga 4 113

meddeaaharüllwrmnrødrüngmlsâttbetárüønødenllwnen Tabell3. Överhålso-odnsjukvårdenSOU199163föreslagitattan ny paragrafbör införasI tlllsynslagen,vilkenger ANMÄLDALÃKARE1990FÖRDEIADEEFTERSOCIAL- Ansvarsnämndenrån att interlmlstlskldra in STYIEELSENSYRKANDEl HSAN.EVPOUSANMÅLAN,O fi lngsñnenhögstémánadermedlörlårmgrlmglÅTGARDELLERUNDERUTREDNlNG. ytterligarehögstémánaderlrulanHsANshxdigtprövar AntalSodalstyrelsemyrlrande Dlsdplinlrldrförskr-hdrleg puøud ratt avenlnteams deslegllimering läkare mycketaven är allvarligaåtgärder, somställermyckethögaluavpáråüssâlcerhetembetârGåutiIHSAN 15 6 4 7 därförhdtnödvândlgtattderuuatypavärendmmrødssáPolisanmälan 1 långtdetgárfránallatânldnrasynvhklanâvtkñken Oatgard 24 overlâkaresomlånshlö lndragenarm 1B 1980-1989framkornmamvariationpámellan1-l1per Summa 58 ärutannágonspecielltrendtabell1. Avtabelliifranugárvllka somav° Tabell1. haranmältstill HSANochdessutomvilkaärendensom avskrivitsav° ialstyrelsenutanåtgärd.Dessutom ANTALLÄRARE FÅTT FÖ TTsoM sm ärenden nu , AVNARKOTISKAPREPARATINDRAGEN1980-1989. arunderutradnhgpåâtil|HSANwNIddetI75rmdenföreslagits. 1980 1 ünlduderandeettparårmdendärdetârfrágan 1981 4 h . I iawaktanpálâl . 1982 9 ochi4arerldesrindragmlörsluhmlrlgsrätiav 1983 11 . ... .m maja. . som z 4 1984 7 ärundeutredrürugharjaggjortbedömrüngenattddø9 1985 2 kommaattgádllHSANnwdlörslagomrügmlormav 1986 6 pålöljdförlâkarm. 1987 11 dåcirita24llettparavdesa24 1988 10 beroendeframkallande 1989 7 Summa68 Mmaublllörmülfönágonførmavpâfölidll-BANAN källaSOU199163 dehlttills24arutdalsovnawvsludvllshardetimparfall samolilavammognlrxdadarmuâlanürxágotlallrürdaslg Analysavanmäldaärenden 1990. ,dörfalslmlngLAnavdrlø25D00 lákareisveñgmüazmülsdll 1990lör misstånldöverförsluimingavberoandefranlkallarldeülte- Tabell2 naedelodmüavdessablirellavántasblilálldalwbooch ansvarsnåmnikantyckaslltetfördenlåløre ANTALANMÃLDALÄKARETlLL sombllravmedsmleglthrxaüonellerförslwlvnhrgsrâukan FÖRMISSTÄNKTÖVERFÖRSKRNNINGAVBEROENDEdetdocklblandledaäüsüorasznchlakøtrsekvensenhoblønet LÄKEMEDE.UNDERÅREN 1987-1990ärurpaüenteumssyrwhkel anmexxstakaläleme enligtdiarilm Iblandlundnaerförslcmtm-hmkallarxdelakemedel tillenstorskaramlssbrtllcaremllketløderüllmycketstora 198749 lccnsekvexxserlörmheldelpaüentcnHarmlåkaremgång 198836 börjatförskriva pelvlsberlsodlazephertlllmlssbmkare 198936 kandetvaramydretsvártlörhonomattslmabethârtder 199058 rlfidrannár attmnarlwmanharpâslgm hanhmkonunermøsenlpehllsför üllspkhnuaPå llabelüârantaletanrrlâldalâkareüllsodalstyrølsønlördennaanteckningsbppløradetslánanmochtølefonmnnnaer misstänktöverlörskrlvning beroendeframkallandeav pålåkaremomärkárldaförattöverförslvlva läkemedel 1987-1990 Av L . .. .. E] ;run L . hamlcommerattantaletärmderzvarüerarenddårlrânár rmuan mder1990harsügitkralñgt frånlöregáetzdeårlfrán36till58.Deualanlyckasnágol dåamtidigtlörsålhlngmavbansodzaaplmrllettparlrerxdenhañdlclplkulrpülöljdochlzsüagm Stledgemlrxslmmedl69ñundadeserlaae4brmlseförskrivnlngsrüttyrlcats. tänkbara sidan58.

SOU 19935

Tabell6.

vARHARANMNnAmKAREsmTJÄNsTPRAKTM 1990FÖRMISSTÃNKTÖVERFÖRSKRIVNINGAVBERG- EN IÅKEMEDE.FÖRDEIADEPÅ Stockholm AmenOCHKON. StockholmochMalmö 1

Göteborg 2 Ålder Man Kvinnor Stanna Övrigalandet 22

Summa 58 35 1 1 35-44 12 1 13 45-54 19 19 55-64 10 1 11 ringsortistoddmolm. 65-74 9 9 attendastlavdeannüldalálcamakomâvmhar

- praldllclstocldrolmhjånstgötlMallnöochendasthaål

74 5 - 5

55 3 58 GöteborgEnförldaringdllsldllnadei-namellanStockholm- Sun-una

ochGötebo kanvaraavstårxdettllldllsynsmyrr

TabelldwsardeäanrrtâldalâkamasfördølrxiragpádlghderLAlllillsynharfrcnmüllochmedl99Olegati álderochkömÄvtabelluuhanücørmuermaadasttxeârstockholrmNarnudenregionalatillwrmfönsmpáollka kvlrmonDetlinnsbaraenläkarmännuejleglñmexadmomorherilarwdetkanmankansleförvântasigattdetkommer årmder35år.Delle9al8lørnafallerhorr| attskeettölcatantalarunálruângarnürarmdederunaâmxdøtyp 45-54ånDockfirznesendelåldmlåkares0mwulön regionaltillwnserxhnltabelHarxgesruågra

lakønedel.14l$kareår65årel|er r buuu äldre,varav5år75årocháldm.Dehaáaldstammälda läkarnaår87åLAttläkaretrotsshh6gaålderfArförs|uiva L Bkemedellanbhrmdvaraettprobløn. Någraavdessaaldnelâlørelønislttüdágareyrkøveüuarmm IivhavaritmycketomdönresglllaochhaftförtroerxdefdlaTabdl7. cheisposervldacempelvlssizkhusuraenpásünåldershöst hardebörjatsluivamberoendefranücallandelâkømødelüll missbrukamsjâlvklartlønhârerzsøtllltetluoslâlømlspelaNÅGRAORSAICERTIILÖVERFORSIWVNING. enstorrolllnågraawstalølallhardøtgåüattlåâldrelâløm attslålvhseattdepågnmdavüderdomhaftsáriglmeran Antal sågafnefüllattsluivamøcanpdvisbmsodiampiruerüllEgatpsykisk inklusive nüssbrulcambethardåiblandgánanförmálâlømxausjâlvmissbmkhoslåkarm 10 beQåI-amhdragnmaVsinwrsluivnhQsränavL Beteendermdbroüsligaförteclcøn lramkallarmdelilmnedel. hoslåkaren

Tabell

ll0fallrördetsigotnp%sksjtütdolndlermissbnlk ANMÄLDALÃKAREFORDEIADEPÅSPECIAUTETOCI-lhoslåkarmsjälwi3fallombeteerxdemed , TJANsrGonmG. förteckenhosläkarenltaball7llünigaårendmkandet

frágaomálderdomhosläkaretu.lqmskapwrütørelløer

vara

ingen iblandsákalladeWdeologislcfskåLFndellåkareangerl

tjånstOffmtPdvOffpñvFöretlstmmxasinaförklaringartill ° lalstyrelsenatt de skrivitut

L .. . nu .. L h; en . de Ellas 1 1 tycktattdetvaritmycketbättreattpatienternatagit

- - - - bensodlazepmeränalkoholellerttlngnarkoülaldefløsta

1 10 2 1a avdesaanmâldaärendømsomjagharsttüeranhardet Eispec - -

docklntevarltfráganomalkoholullerbaisodlaupmermrl Allmpsyk 3 4 7 oftastbådeoch.Sermanpåde

- - - preparatsomlåkarmförskrhmhardømallatmøtnüalldâr Övrspec 10 24 3 37 detenbartrördeslgolnmtgnarltotlkahrupp2eller3l

- - .varitfråganom

Summa 1 14 ss 3 2 5a förslcnmlrxgavbensodlaøepmenllijo-Soavtlmnülda

harlakamafc-m

,

Itabellåfrarrzltomnaerdearmüldalülømuspøcühs-med .

tjänstgöring.Dmstörsta gruppenllkammgönavprmtpraldkuüåsüinspeddl rlslegmppWunldetharuvaemdetvaradeloläkaresom saknarspecialistkompetensochsomtjänstgörsom

,ñlcer.7avdeanmäldalilcanmär,lallster rlnornpwldatrl.

SOU 19935 Bilaga 4

läkareslörs or. utdelningsmör-uunvilketmanteoreüsktsltullelumnatânka Attlålcareodiiivmmøttagrürøgarláttlastnarlsimegnasigberopåatt rL mottagningenbyttläkare. gsvanorsrxnsøzhnkanvarasváraattförândra harvisatsava, GumarBergendaiüochdrStm Av ovanstående ang r attövergel 1991.BergenddüodrCarlssonharmideratleveransernahand avläkerrledeltlllatantal.än gariStockholms-p L bådeförpatienterochförskrivare.Detfaktumatt regional.Regelnvidalkoholrmttagnirsgarrxaa harvaritatt anmälningarnaöverförskrivanødeläkaretill Socialav låkemedelhteslcivsmpåreoeptmanlâmnastillpastyrelsenharökat1990trotsattbensodiazepinl6rsäljr1lngm ipásarvar dagvid garna lsvengeminsløtwiderserzareárärnâgot L, llt. EnvissförklaringärsannoliktattL sodlazepinddnl massmediakanhaökatanmalnhgamainannanlörklanng Flgurl kanvaradenattläkarlcárensomhelisenspecielltdmyngre delen.blivitmeruppmärksampåfråganochföljer Öppen ulkoholvård 1937 Socialstyrelsensallmänna 19907råd omtzromdeframkallandepsykofarmaka.Mlssbrukamafårdärföridaginte Fig 2. likalåttsomtidlgareh medelsömnmedelinskrivna. specielltintei offentligvard.Dåvårdresumuxxmidagår otillräckligaföravgittning blandmissbrukareav blirblandmissbrukamaI dettalägehänvisadetill meroseriösa förskrivare.Därför detnödvändigtär attnärenläkareblir avmed törskrivnirxgsrântsin samtidigthansiblandganska storar tskaraavL J issbrulcareerbjudeswirdoch avgiftning.Tyvärrfinnsintedessavárdresurseridagutan missbrukar-nafårldettaoftafortsáttaslnjakfpadessa medelhosolilu förskrivare.

r Sammanfattnlngwismastedetdärför,närenläkaresom ä Hollugningur und. ba.. 4 J läl ochbllrav medsinförskrivningsrättellerlegitimationHälso-ochi ;... -J ... JJWLLJ C u lingsresøirsersomtarhandomlâlcarmspatienterföriförsta .S UPPenulkoholvård 1395 handavgiltnlng. ä Fig G- Ir... Iksu.. REFERENSER Ö lvl-ni. o Ehuru CirauloDASandsBEShaderRI.Criticalreviewol Ihbilityforbenzodiawpimabuseamongalcoholics. c AmJPsychiatry1988;145 1501-1506

2. 111ornasCS.Spwal|M,HackettRD.HoreBD. SeverltyofWithdrawal Lin uposedtoa oombina ofaIcoholandmmoru-anquillkers.Brit-bh journal Psychiatryof 1989;15483-85. Hotlugningur TønnesenH, N. Alkoholmisbrugereogbenzodiazepiner lugna man-nm Ugakrbeger1984146430431.

4. SternebnngB.BerglundM.LidénA. Somframkommeravfigur därvid8 n . och Lahos - med respektivemottagningstrarnråknademedeldosper alkoholberoende. arangivna1987respeküve1989.firmerman Svenska riksstammaå-7dec1990. ennästanentiohldigskillnadmellanvissa , sid203-204. L L .Dettinnsocksåerlviss, , trend mottagningaratt somgautmindre 5. CIrauIoD BamhiliJG.ClrauloAA. M.GreenblattD istället har en störreÅntabusPpsanutdelning. J,ShadaRl.Parentalalooholismasartskfactorm vag; .np; tydligtsattbetydelsendenav L laneplneabuse pilotstudy. J Psychiatrya Am lokala 1989;1461333-1335.

wew gzdüvwáå rm saw

AligulanderC,Borg VlkanderB. tyaksocldvanrütlvtlustamvlddeflesta AmJ Psychiatry1984;141 1580-1582. övertidsom avbilden.MottagningC hardock A46yearfollow-upof50patientswithprimary mellan1987och1989fåttenklarförändringavtablett- onndativeandhypnoticdrugs.

116 Bilaga 4 SOU 19935

Samhällsmedicinska på bruk och

aspekter missbruk av bensodiazepiner

Arne Melander

ProfessorÖvedäkareikliniskfamiakologi

institutionernaför kliniskfarmakologiochklinisksamhällsmedicin,

LundsuniversitetsamtFarrnakologiskaldiniken,LundsLasarett

AdressMedicinsktforskningscentrum,Allmännasjukhuset,214 01 Malmö

Sammanfattning skiljer frånandraanxiolyiikahypnotikaStudiererfordrassomklargöromdetfinnskausala Bensodiazepinersig ochalkohol mövasinverkanviaspecifikasambandmellanbensod -||,L d pingenomatt Dettamedför högreeffektivitetochlägre beroende,ohälsaochandra aspekter. receptorer. en prospektivastudier toxicitetochsuicidkapacitetänförövrigamedel.Den Hänillerfordrasantingenkontrollerade. slutgiltigaeffekten dockdensamma föranxicr ellerretrospektivarecord-linkagestudier. är som lytlka-hypnotikaochalkohol;samtligaÖppnarkloridkanaler texponeradeneuronochdämpardårigertomdessasalaivitet.Enminskadbensodiazepinförskrivningkanuppnås

likhetmedövrigamedel riktadinformationtillhögförsluiwrvekombinerad Därförtordebensodiazepineri genom beroendeska, ochmissbruks-medgenerellinformationtill helaIåkarkollektivet. besittavaneblldande, främjandepotential.Omfattningenhäravår emellertidlnfomiationenbördrivaspåettlokaltplanochbörvara omdiskuterad.ochdessrelationtill dosoch långvarigochupprepadförattgevaraktigaeffekter. mycket plasnanisråeravmedlenärinteutredd.

Farmakotcrapcuüskafördelar och tioueuisøverigeårlntemationellt satlåganendetflnnshögkonsiuntionsområdøenivâsterochbeg- ningar

södenbubbeltsámângakvinnorsomnrânexponerasochBensodiazepinerharlsverigepralttisldtagetheltersatt L plnkonsinntlonenökarkraftigtmedåldern. äldrearudolytika-hypnotikaskombarbitmatenmeprobamat.

L användesibetydligthögre utetimid.metakvalonochhacapropymat.Detta moti-är gudän . . in .. r men... verat attbensodlazepinentaharenhögreeffektivitetoch un av om. ,. L -J-L A1nam . Ijlj mycketstonesåkerhetsmaiginaländeäldremedlen. m personersbrukavanxiolyüskabensodiazepiner. Visserligenårdmslutligaeffdttenpácellulârnivágeirmsam Pskiaterår för mycketlitenandelavbensodia-församtligadessamedelochalkohol;allaåstadkommerat en därmed Wpná . L i. . utfärdaskloridlcanaier, i exporteradeneuronoch . Ja r d skil sigbensodia L .. J . . Ja ochmdnm. u . dessashu F kr lhögförskrivrtingsomrádenfinnsoftaettlitetantalläkaraeaepinemafránsamtligaövrigamadelidetattdeförramávar

stårför del helaförskrivningsvo sinaeffekterviaspecifikareceptorer.Därförblireffekten som enstor av riktadochselektivochbegrånsassamtidigttilldecellersom

ärrustademedsådanareceptorer.Dessutombegränsas

effektensomfattningavantaletaktiverbaiareceptorer.

Detta är den sannolikasteförklaringentill att

bensodiazepinemaharenmycket toxicitet.låg

z . högkonsiuniionslänDetfalctililmattbensodiazepinerrtai,d harsamma . J mala | ett allanhnl signifikantakorrelationer,. mellanå sidan . . .. . .u J 4 visar ena han iazepinkon och denandrasuicid- och r d lll måstebultarvanebtlduideochberoendeframkallande av egenskapenAttdeverkarvian-n förendogaia reduktionenimedellwslilngdgilløoholrelataadf antibiotikakonaimtionmochgradenavsialvsløttadohâlsa.. ligandersåsomdetånnuhypotetülcaendozapamochdm

Dettahlarföratt d antik-nu DBl i iumiumpamtasan , ienbefollomigürmindiløtordelspágradmavpsyklskL 4 . ohllsamenoclsåpágradenavallnünol-ükaochsochlAnaiogtnmedezidorfh-morflnligernâratillhandsochbor

bidrartiiiattminsluoclsavara, ivåuhantø-mgav rtikJ-luruvida avdesaproblemelleromdetirâmomkanMorfinñrmomktiigtmedelvidsvárluoppdigunarta. Dårförmåstemdiløtionochbmkstründefmiam,ocl tuerar aremellertidoklnrt.

SOU 19935 Bilaga 4 117

morfinskorrekta ,var gharundersenareårblivitväl 5a- , nsumenterna;satlstisktstårvarfame beskriverl.Påsammasätt vibör accepterabensodiazepirlerkvinna 65över årpåbensodiazzepin-medikationmmendast

somvärdefullapreparatvidwarsiålsligsmärta,men bör vartjugonde underman 45 5.år Påriksplanetdomineras ocksåhaderasvanebildandepotmtiallstärldigatartkeochbeu- pinanvändn särskilthosdeäldre.av definieraochbegränsalndillationsomládet1. avsedda sömnmedel,. främst noggrant preparat som ochnitrazepam5. Dettawnesävenvaraförhållandetpå Missbruk och beroende kommunplaner,dockmedintressantaundantagGöteborg Missbruk epirler harfönrtomengenerellthögwJ tionen av , .at . n . . . . ovanligthögandel arlxiolytiskaav piner5. av merarestriktiv2. 3. Renodlatbem pinmissbmkär docksällsynt, i erllighermedDSM-HIdefinerar Medanhuvuddelen bensodiazepirlkonsumtionerlav omman missbmltså, detatt innefattartoleransochdosölming.Den sålundahänförastill äldre ochsömnmedel,så L L, odlberoendenästan kvantitativtviktigarefrågangällerriskenför om uteslutande medelåldersa a ochberoendevidordinärdosering.Bmsodiazepinerkan om personersom mamaledaunbádadela. bristenpåmmm male Pmmvseddafor . . .. . bruk-De men lltwm - ha avbensodiazepirlberoendets-nrfatmirlggöratt- ighetenä °m , a häromfortfarandeårstonGiy- ; int a bl lösa sannolikt m även a ° rValda fammeddä särskiltmycketmellan öreirädareochstoradelarav i ;mlesslon.Det saknasr ocksåtillfredsställande Parldeändanm mmm ,uppgmerbwâffmüemnfamhgükwhL- L c Miaocksåfogasannolikt,elleromyngreochmwelálders avalkoholochbensodiazepiner. personerellerderasläkareärmerabenägnaattförsöka avslutabensodiazepin-rnedicirlering abmnensreaktionerkanbliföljdenmerasannolikt., Underalla Bcnsodhzepincroch suicid omständigheterstårdetklartattförsâlylirlgssiffrorrtai sig faarbiturahetnaJ ,sisverigel985intemirlstpgaden inte ger någoninformationomeventuellabruk doldnnertterathögakapaciteten hosdessamedelsom missbmksförhallarlderl;försälirlingsskillrladerföljasmaste suicidredskap2. Enavde påtagligafördelarnamed fürskrivningsanalyser upp med somkopplastill l sodiazepinerrlaärscrrrlnårrmtsovandenbetydllgtlägreepidanlologiska uppgifter. ochsamhällsmedichska sombla- L attslticidL avenbart bensodiazepherharvaritmycketsâllsyntabethartom hävdasatt detäromöjligtatt ta sittliv medenbart Bensodiazepirtfárskrivarcoch psykiatrisk bensodiazzepirlenünellerüdfármankanslcerevideraderlrladiagnos I pfa ,. åtminstonevadgällerdenyare,högpotentaEndast15-20%av i° ban- , p ;ettökarldeantalsuiddntedflmhaaegnmfrånpsykiate.Dessandelar ännulägrevadgäller Rohypnollsornerldamedelhariakttagiisülochdetårbeu- l09fl,men högre sotnsömnmedel, möiigtaaaverlandrahögpotmtamedelsâsomtriazølam. bensodiazlepirler.30965.Dettakan alpranolamochbrazepamharerlhögrestricidpoøentlalän deäldre J LI- och klopolldd. r r r därtillpaaitbusodiazepirlfö, avnágorldiagnosallaeruiasümbavbølsodiaøepiruøoeptm Attornfatmirlgerlbens-av len viden 6,, nlotsvaradesavml populmiorlkanhaettirldireldsambarldmød, införd 9.MotdeitasinrIielalrlrlaarlföras i ammapopulationårenannan som , flertaletdiagnoslösabensodiazepinreceptendast diskuterasnedan. att innebär åtpatierltasomvidettddigaretillfllle lattenpwldatrislctadelarat,.Dettaärdockmirldre toligt,ochpåfyllrlirlgpådettasåttvoreförövngterl Omfattning och fördelning avbcnsodiz- tveksarnpraxisdekmedtankepåriskerlförberomdedels

zepinkonsumtionen eftersom

A .L.a.för§ü. ,ik JL n aepherwsarattomloing50definieradeJ DDD Avde8096 somemanerar per1000ülvårlareochdagsåldesiSvaigeunder199M5.icke-pqrkiaterkommer Medandraordmtogstatisüsktsettmavtjltgogmom-Smáftánsjulth ° 5 Datatolkasofta snittsrrledborgarevarjedagendygrlsdmJ , .Ur saattdistrllttslâltareslmllehaertspeciellthögbensodiaaepinettirltemationellt, m ärdennakonslnntiorllágw,förskrivning.Siffrornamåsteemellertidställasirelationtill ochderlhardesstnomsjtlnkitmedca2o96fránr 1986611besöksfreluøaisemdiagrlosparloramatochpaüerlunateüalä

19905.Detfinns 4 stora tionellasldllnaderisammansättningDistriktsläkareharenmyclåhlögandlel äldre, . irtkorlslmüorlemrrledhögref iväster odlsödcrochlögndffroriöaerodlnorr2,5,7.betfirms4. h 2. deIldre4 bland ocksåstorairlterkommm-lala inomvissalän8;se 4 ärsannolikt distrikts-inte vldarenedan. läkarnasgenomsnittliförskrivnlngsvolymspeciellt avvikandebetta givetvisinteaitderliiradelwat. Bensodiaaephkorlslnntioamliir dubbelt högså hos kvinnorsomhosmänochberorsannolildpåattflerlnrilulo snarareänattkwnnorfárhögredoserölför bådakörlerlökar, plnkonslnntionalkraftigtmed lwirunanleran5096av åldern,och äldrekvinnor de överlägset frånpñvatpmlttilta,ochlbâdeMalmöochl-lelslrlgborgr är största

118 Bilaga 4 SOU 19935

finnsenlitengrupp 2.5%avsamtligaläkaresomsidan suicidfrelurensPig.2. desskonsumtion andelavbensodiazephmcepten25-3096 antideprssivaläkemedelPig.3. dessminskningav svararförenstor av amosmänmmejhoskvlnnodfigM, 2,10.° J ska att , medelli serandeläkareibådeMalmöochl-leklngborgharheh, omfattningen alkoholrelateradsjukdomFig. 5, av 2, 10. konsumtionenantibiotikaPig.6, självskattadgradav ordinärafuuknvningsiranor av ohälsaPig.7 samtgradenavsocioekonomiskaproblem

Figåinøw täkt-u 44- Goograñskaochdemografiskavariationer buuaodiazepinlcønsmienkommunårenavflera av -u kraftiguvarierarlndikationerpágadenavpsldskohâlsaikøomnuienmen Detfaktumatbens- problematik. mellanolikalånochmellanolilvakommmiermomlänharocksåpágradenavallmänohälsaochsocial inkonsurntioneni Vidarekanresultatentydapáattbensodlaaepineranvändes möjliggiortjämförelserav iskaochsarnhällsmedicinskaåtgärdmotsociala,socialmedicinskaochsocioeko relationtill olika som förhålhnderLSorn avUlf ink-lu- problem.

översilnharlânisödraochväsua.fråmstGmeborgs ochBohuslänsamtMalmöhuslämmderenlángfölldavárPreliminärastudieravbensodiazepinlvonsirmtionens

haft fördelningiMalmösolikadelartyderocksåpåatt

och. är. ... IL J n--u-århögstideområdensomhardentyngsia Sverige. - ,densvagasteekonon-iinochdenhögsta läneninorr5.Kontrastenårdockslåendeävmgentemot.-. socialabelastnin arbetslösheten.TidigarestudieriMalmöharvisatettklart Stockholmslän2. 7. sambandmellanáenasidanförskrivnlngenochtillgångar högatalenförMalmöhuslänbetingasframföranxiowlika-hypnotilca,inklusivebensodiaaepinerochå Derelativt av alltavhögkonsumtionidehüásiörüastâdemailânet,denandrasuicidochmissbruk2. Framföralltharvisatsatt nberisenarestadmharhaft kombinationriktadtill högförslcrivareochgenerell MalmöochHelsingborga-rgy en av under till helaläkarkolleküvetinformationomindikationerför, denhögstabensodiazepinko.umpercapita samtför ochnackdelarmed,olikaanxlolytilø-hypnotika hela198Halet10. ledertillenminskadförskrivning,ettminslatmisbrultoch

iuuskrivningsanalyserharvisatattdehöga mminskaduukfrekvens2.Dessastudiergälldeemellertid Upprepade försaljningstalenförHelsingborgbetingasaven ifrämstbarbimratema.

högförskrimingiHelsingborg.Dmhögaåonlugen ,vilkaårf rrepresenteradeskaläkemedelanvändasmot sociomedi-

L wutanallaåldmizüygmmbavallaberisodia-cinskaochsocioekonomiskaproblem

itereruvilkettyderpâattmansenligdelavOvannämndaresulratbeirisarhteattmerparmenavbensodiam,. . il årenkonsekvensavdesamhällszepilnmedil-L

10.åe|ttaârnotabeltmedhånsyriiillattlangüdsbruksyries bygger

van m. ... . L . .. r Detärdodtannolilct g pai- mellanagg ll. t-ikavbeskrhøaslagoftabidragerdllbuisodia-, att, zephmedikatiomodidettamasteisåfallansesvaram F och 4- av i inaddcratátgárcLDetkanejmeslutasatt rin- , awikerejf frånr Mdsuhn len medikationhosmanniskormedsocialaproblemtorn denhögaluisimitionaiistadenberorpáanandeløi delskanbeusodiazepineatpositionen u... | m. förvånasituationen; L . J4AI;J individenmindrebenägenattförsökalösasinsociala änpáannathållilanderüoiDeflestalörsluivai-eigöra situation,ochdelskan uteslutasattbensodiazepin- Heldngbotghar nmenenliten sekundärtförvånarproblematiken avgivatpraküserandelälcareáárförenmydxøthögmedikationen genom be g ochabünaisbesuär.Detfinnsinga andel.drygt3096.avhelabez .10. studier kanverifieraeller kontrollerade,prospektiva som

förkastadessarriöjligheter. Bensodiazcpinergsuidiuredellivslângd

ochohñlsa ñntidigarestudieiMalmöirlsadeemellertidattmbkad

restriktivitetibu-v ,införskrismingenvarmed i hanlilsornMalmüm rrepresentaüonav ochsodoekonomiska, ett u L .. L l 2 | . .l u. sociala.-- . Biempelhârpåârenhögsiicidfreltvenshögaslálsnâssoial,harframlwmmitiNewYorkStateBiMoisvamndestudier nünniskormedettsvagtsocialtnätverlgen mellan 4 ia och malm högandelalltoholrelateradswkdomochhögarbetsiöshetbensodiaaepinberoende e.finnsdock

2, 10.Deornfattande , skullelumnavamenbidragandeorsaktilldenomfattandeSlmligenbör , attlangtidsbrukav

tiorven.ochdettahanrndersölds9e aepinersynesvaradenfrämsta avseende

i ilkochiomrbdønrmdlmöakønnmition mmattilmföra J shomHelshgborgodiMalrIiötyduodulhamhögandcl inomMalmöhuslänslandsting - meddessa na alkoholrelateradindivldermedlangüdsirrukuo.Dårfönocheftersomdct munerSuicidal.medellivslangd. ochgradavohalsaskatradsalmasbelággförterapeimsltnyttaavlángüdsbeharødllng , .an 11-13böranmäld ökad ienkiteLEnannanbidragandeomklannahrrligivlsvaramedbensodlaaepiner1, en ° funk. särskilti mhbggradavpsyldskolülsamdi , darförávenmvándningenavanüdeprmivalâkemedel.samhällenmedhögbaisodianplnförskrlvning. Dessajåmförelservisarenldarkorrelationmellanaaiabörádanförsløwningdceaidastpámiløtveriüeradhüløtiøn

perkommmochåandraodiunderkortaretid.uran sidan

SOU 19935 Bilaga 4 l 19

Konklusioneroch. mmcndatioucr ° llllsklllrxadfwallcolzolochandnannolyükahymoüløn .n u... L u. u... verkarberasodiazepmerviaspecifikareceptoreri visa .studiermedrecordllnkage,dvsattL sodiazepin-

delaravnezvwstznaetbettanxedförmlzögreeüelcüvimförskrivnlngenpåizxdlvldrüvålønlurytastüllrudlvüdwüa ochen myckethögresäkerhetän Övrlgamedel. uppglfterfrânvárdam. TooddtetztlârmyclsaIågmchsulcldløpacltetmytterst ringa. Hirdenslutgiltlgaeffeldenfârbensodia- J densamma ;allaöppnarkbñdkanalerleacporuerade nazronochdâmparäñgmomdessas Den L- rned, dllhelalakargemensammasluteffektentorde h att L. Dennalnl bördrlvaspådetlokala bensodlazeplner, a i likhetmedalkoholochövriga planetlkormnutv åulämochbörinnefatta anxiolytika-hypnoülca,harvarlebildande.beroendeska enkomblnaüonförskrivnings-foda av parudeoch jandepotmüalOnalattxzirwgeumed omvadsomäradelmtmdlkaüonf4 häravråderdetemellertid oenighetsot om. ochbehandlingáidförbensodlaaepiner.Efarenheten, visardockävenatt L måste . u h wuårsvu., ülgf J vara avoeusodlazepherlåg,mendetfinnshögförslcrlvande områdenlvästerochsöder.Förskrlvnlngendomineras avbensodlazeplneravseddasomsömnmedel,och huvuddda-Aförskrhmlrgerxav gårtill äldreindivider, samtdbballsáoltatillkvmrmormmüllmânbüussâonøRH-EIENSER ombensodiazepmberoendehandlardocknästan uteslutandeommedelålderspersonerochom 0uossonJ-0l1991VisarespeIdochmsldlhlnglnför föranxblytislcndagtldabruk L 5Iákarüdningm88 2438-2440.

0 Mhdrein209ñavhelabezrsodnazepinfö MelandaAJienñcsonKStmbergRLbvJenhielmP, arwxerarfránpqøkiattikerxochdesárlörluxappt10%, avL J avsedda sömnmedel.som Detär samrolildannuángabn-ur inte abuseandsñcldeEtzJCIhPhanmml av adekvat och lndlkationsprövning., , l , , 41525530.

- linnsoçtaettlltetantallákare

som mansanhgdelavhelaöwskñvrüngsøolyrrm.7. BrahansD. -ibmgzslooessfill imuativelnNewYorkState.lancet 1372-1373, 0 Detfinnstydllgasambarxdnreüanf-lngsvolynm 1990. fal J Mmm L .. . . len ochökad if-u-å- är 4. I L P Jzkapportfránmedicmska LI ,.IM J nihlklu l , J 1 I lm. och ienllghetmedDsM-lll. ä Svensk Apotdebo|aget 19804990 ° Dasalmas undalagf L . av sambandetmellanonzfanrxmgerlavör- låketnedels J -rh -u-lv 4 1981-1989. vldordlriârdoserlng.

WosslingA,BergrnanU.WesterholrnBOnthe 0 l ett högkonsumtionslänMalmöhusvisarinter- difierenoelnpwcho d kommunala förelserii avaggregerade fördata nuajorutbanareashsuredermåurdcllnPhannacol nuocholikademografskaoch 409195500. sodalmedlclrlskaparam signifikantakonelatlorler mellan ml-- tionenochå 8. EkedahlA.LldbecklLuhmanT.NoréenD,Melander den andrasulcldfrekvensen.nsumtluuenav A1992.lnterconunmlty inL iazeplne .reduküo imedellhøslârmgd. Mthsulddemtemedmedllfe omfamüngalavallcolwlrelatetadf consum .andother oflmpaüedhealth. acpectarucy parameters Imran-tunnaoch Manuscdptprep.in talarlöranöu-v lrmlrldlløtorpágadenavhádepwlslsltoch, lsacssonüsmedbyBPattemsofpsyclzøtroplcusem ohålsaochpåsodalproblematik.Detär aSwedishCommunity.ScandJ PrimHealthCane6 IJ; I .I mmm-Il I L Jl 151-58 1988. kanacøentuetu 2l0.BcedahlA.L|dbeckJ,TUthman,DNonen,Melander A1992. prescription Deterforüasstudwsomldargöromdetñnmluuah L nanm; . . .. L .n zepmbemendmohâlsaoclnarbdra och n omlska,.Dettatordearfordrakor1

Bilaga 4 sou 19935

Ionnllutplnu lill du ut RI o DDDILMOInnnbIuntadny 5030M05-05D u 51040500 .-

un 11 u Oulu

-1 -o- Ovan u u Onur

u inn u. . w -I- namn Cum -0- anta-u nu i v osm.

7 I ...g u cum.

U 1 Umm -O- Laura- .mn

I Oulun.. .l I m Olnuln A -á- vunna i Cum-a

I Curling

II u Onur-nn

-o-u. o a n u 1 n nuuuuuuunuu 1 x 4 nu ut Magnumub-

nu nu vunun nu nu

H91 P193

mm.. mur.. n - 05a ulu n 0.01 u...

UUHNVIO Il .WUIWOOUI i muowio 1a OWII-iwl

0 und n Ouu u MinhO n OIUIMII u 11 l-lniuioncO u Own-nu

Ovnu u i nu u 0 nur u 0nu 1a Oluv u 0 ljuv u OMW u OM01 u 0 uu n Onu w 0 um 0 Gunn I u I lim u 0 Sturup

OInllv v Olullv 1 ou- I 0 inn I 0MKIII 1 vunna I Onull 4 Oluul 4 Gunn s 0 unna a OKIWHIO I Ouvlhpc 2 1 Ohlin-kn u 0 nur-nun

I unna n n n u 11 u 1 2 a 4 I I 1 o o 1anunnan lut 01årH Lit undrar alltidmn lnminaudi

F194 Pig2

Hsu-text

l-lg.lFörsaljnlngmavberuodlanph-serldefmletndeuotwuxlnellandeolilesunhåüetmnmtmvüsthvånareperdag1985-1990|etthsmadamn L L ,acw -dyg perLOOO L L-ocht .Nmemnundaag högre - an ,stantalwmska J

SOU 19935 Bilaga 4 121

bonxolâmlarøpølnwR 0-65 R 055 salu uln u m-Ingumo n uuunuuuo u Ofnllung u 0Niki-II w OLuna 11 OLund u o annu. u 0omm.us unc-non0 u IntimaI u 0vuu u 0Vi! 13 . N55 |3 . NCO 12 O||II 12 . Iluv u o Nlrly u g Nbvhy no 0nu w 0 ma 0 0IuMv s OIvnlbr 0 0WWF u Omun-up 7 OIv-Ibv 1 IulhI i 0IMIa u Oun. 5 0V-IMUO 5 i Volllngo 4 CWil- 4 Ouu-Ia I OLamm. 3 . L... I 0Kivik-wo , gllvllnøu Ölama-Im | 0annu-amp o 1 2 s 4 s n 1 u vunnuuuuunuu g 3 |1g||1zun|51|11||n u g 4 5 | 1 | Rankmkrofalcofml- WMRof! M rullløddlunol Impulrodhdtv Fig5 Fig7

nu du 570733... H a ulu R 0-75 um Nottingham. |. man...,Q u 0vunna. u vunna0 17 LunIO 11 QLund

l OL-mruou us numm-0 l Cvana u Ovan I Onu 1a 0nu u 0Inn 1 OIl-r I 0 uny n IHM 1a 0nov u l Oum i i man I 9m I 0Sturup I 0MW 1 Onu 1 Chill g . u... a 0nu. s i volunp 5 .V-Inn . . snuva A Guru-I. , . un s i namn z 0union 2 Onvunu 1 Oliulllnuup . ""

u 0 z 1 4 1 o 1 o 0 uuuuuuunuu ° 2 3 5 7 n zuäzälám få Ju oconamlemmm

H96 Pls8

Pig 2 7 Komzlatloner- mellanáenasidanbensodla-Flg.4, amfannmgav holrelataad Pig5. zephfbxsâljnmgmide19kommunersomIngårlMalmöhusförsäljningavandblotlkaPig.6.sjålvskaltadgradavohålsa länslandstingochá andrasidandessakommuners postenkätvia F19.7 samtgraden socloekonomlskaav scidfrekvenserPig. 2, försäljningav epresslva problemde kommunernai 19 Hg 8. läketnedelFig.3, mirtslmmgav hosmån

122 Bilaga 4 SOU 19935

för med

Behandlingsmodeller patienter

beroende och missbruk

-

och resultat.

tillgänglighet

StefanBorg

Docent

S11Göranssjukhus

Beroendeseküonen

112 81 Stockholm

Underden tioårsperbdenhar radstudierpubli- demsomrapporterassomabaiuensrelateradekandet

senase en ceratsvadgällerbehandlingvidberoendeavlugnandefinnasavsevärdametodproblemattavgöraomresuymptom

sömnmedelfrämstbensodiazepiner.Bustoet efternedtrappningtillhörpatientensgnmdbildellerhar medeloch 1986,Greenblatt 1987,Sweizer 1990,Schöpfberoendesomheltellerdelvisbidragandeorsaksfaktor.

et et

1981.BakgrundenärdessamodelsDennaproblematikharstuderatsavHiggitet1990som 1983,Tyreret efter fönnaga framkallaatt rebomd.abstinens,beroenderesp drogslutsatsenatt detfinnsett restsyndrom missbrukFörfattarnaharredovisateffekterinsättnings-bensodiazepinberoende.Manstuderadeniopatientermed

av teknikfrämstlångsam abruptutsättning,kontinuerligaklagomålavberus- epinabünenstypsom

vs betydelser halveringstidr liksomprognostisltahadevaritmedicinfriamellan5-42månader.Medhjälpav

avpreparatens faktorervidbehandlingexempelvispersortlighetsförirallamEEG.AERochhudkond ungkonstateradesatt

den.Någrastudierharoclcaförsöktbelysaabstinenstidens ernainteuppvisadelikhetermed tionshysteri

ochkliniskproblematikefternedtrappnlng r generaliserad någotångest somstödertankenpåett längd av resp läkemedel. rdtillstánd.Andelenpatientermedresttillstandharavden

brittiskefarmakologenMalcomLaderuppskattastillca

Tyra 1981 attpatienter hadeett 30%1989. l Ashtonsmaterialav50 L i pin-

et som IOmAnadertiIl snabbtlallisina dlazepamniváeruppvisadeberoendepatienterfannhonatteftermellan kraftigare undernedtrappnFlera 3,5år 48%heltåtemållda,22%mycketbattre,16%

abünar . var studiet bättreoch6%försämradeellerinteallsbattre1987.

nedtrap, fårbattreresultatánvidsnabbnedtrappnlng. Tyrergenomförde1983euf-medgradvisnedtrappningNardetgällerbetydelsenav rua pmpamthar

páupptilltrernânaderstid.Vidjlmförelsemedengruppframhållitattettpreparatmedsnabbhalverlngstidtydsge

rmdsnabbnedtrappningryter et 1981fann intensivareat sbesvärän preparatmedlångsam

man andelensomfullföijteatperimentenvarstörrehosdemedhalveringstidochattbehandllngsresultatenblirsämrehos

Trotsdettaredovisasutsâttnings-patientermed,reparatmedsnabbhalverings-tid.Närdet

nedtrap, 13. gällerpreparatrnedsnabbhalve,ärdetframförallt symtomhos44%avsamtligapatienter.

uppmärksammats.lTyrersstudier1981

loraaer som

Rlckelsochmedarbetare1990 e patienterlamdeendast1av8patientermedlorazepamut

av32pádiampamlcundetrappasutr, medberoendeutandosökning.Engruppmedkort medan21 . halveringstidjämfördesmed medlängrehalveringstid.Rickelsochmed-arbetareredovlsariettparsttrdierstörre

en andelar Manhadeen ppningáaldavcaüiltzperveckaca r mtrediedelavpatientemamedlánghakteringstidrespeküvemedkorthalveringstkiloruepamrespalprazolamnarnfört

drygt4096medkorthalveringstid inteklarade avatibli med tientermedpreparatmedlängrehalveringstid

. . diazepam,. cbrazepate.ldenförstnämndastudienvar E] 1rd- npglha. a resp

nedtrappnhrsperioden. siffranföråterfallhosdemedkorthalveringstid42%medan denskinhalvanav

demedlång stidåterfölli3296avfallen5chweiaer

Enfrågaavbetydelseförbehandlingenåroclsalangdenetal1990Rickelsetal1990.Studienrnedabruptutsättning

abstinenseller visarockså patienternaatt medlorazepamhade av tid för utsittningasymtomresp reboundfmomen.l kontrollerademdlcrharupptill 8 flerochwarareabstinenssymtomitncloramepate

Peckrroldetal1982Detpatienter.lstudienmedgradvisunltmingexisteradeinte veckorsa noterats. långsam ärnann-iigtvissvarraureglstreradermtypavfenommimsådanaskillnader.Författarnamenaratt ltontrolleraddesignundermydretlângtidteathalvårtillar.ánøgdduáappnüighjâlpørdüattmürskabüyddsmavnrødiclnørs

HeuherAshton1984 a L under er. 13-27veckorhos5av12falldärutsättningskett.Mot

bakgrundavattpatienterbörjatsinmedicineringpga

somharsarrunakaralctårochstoralikhetermed

SOU 19935 Bilaga 4

. 1. av . 4 1 . mom AmelüiøochmiaiøtwdademødJ J Si-L läns J vbarattmderåren1985-199Og som ixnnad-eiierbidiagiosscznsanmmárrävmvârdatsnrødnágmökadepatientersomvårdasslutmváJi medJ os av1 ° L ziler iii J Jrnedeioch J aluoiaoipqisosiraonzsiøddioimslarxslandsøng311ullåösiaiiárüganmtaletvárdagarför1990ärf|eran exempelvisopiatberoendeochkostnaden dessaför ugn-na. Gummi Psyko- opmv kangrovtskams 25till miljoner. modul ananas Antaletvårddagarunderhuvuddiagnosolikai samma pperinomStockholmlanslandsting

Min Kv mn Kv Mi Kv mn Kv hunnit annah Psyk Opus Alkohol 1985 madd summan Anni170 141 154 32 299 118 15e 79 sarmmedd Anu52.4 33.3 18.8 9.4 18.3 59 30 25 1985 1955 3,533 1.395 5.077 2,647 102.283 Anu185 155 166 34 211611e 199 89 Andoiotö22.6 16.9 14.7 10.8 102 3.5 1986 5.358 2,016 3.836 3,091 101,739 1987 Antal27a 155 135 2 274 111 282 112 19874,237 1,650 4,245 4,277 130.183 Andd20.3 132 222 4.5 12.4 6.3 1.0 1968 1988 5.023 3.232 5,512 5.170 132.455 Antal277 159 204 57 351 151 297 126 Annonsen289 20.4 228 26.6 18.5 123 7.1 1990 8,241 3.096 3,833 5.789 97,387 1989 Amai33e 106 21a 57 295 142 314 124 Anddw Mad36.9 27.6 13.1 25.4 303 19.7 13.19.7 vandringar 1990 Armi843 225 299 54 om 121 252 121 1985os 3,1 1,2 4,4 2,3 89,0 Anu37.9 27.6 96.1 31.5 29.4 15.7 13.34.0 1990196 7.0 2.6 3.2 4.9 82.2 Frånochmod1987.dáävenennyversionajukdomsav klassifikationinfördes,ingårävendennyadiagnosen Ändring dkohoimissbnk 1985-90064133.34121.9-24.5 +118.74.8

Från1988ingårävenuppgifterfrånMarialJngdorm-Frånochmedl987,dåennyvzrsionavspkdonw mottagning. klassifikationinfördes,ingårävendennyadiagnosen Fziannmirågagâilerhwlângekonsurntáormharvaratn LI L nu

Enhugga-hgavpatientermedprimingDugang rebolndsymptom brupt utsåmingredanefternágoneüernágravedcorsbdmndlmg VI$IJLI viabesökochförslcüvningarirlomhâlsoochsjuitvárdmoch niednoråldoserhgwalshochmedarbetmJ aitandelenmedillegalkaniirâriitmfwezitzmaharsam -. .. så .. . . 1 u u. .. regel arbetaDetföreiågsåilanicimimiitetoch utsättningefterandas veckasmedicineringmed asodaiitzenDetkanodsárioterasattmataialetinkhderade, en larazzepam3rngdllnattanüknandedamlurvisatsförca1096some1uppgavJ ,dvsiågdosberoaide triazoiamKalaset 1991.MurphyochmedarbetareAnsmander1978. markeradeJ uuefiersaxvedaorsbdundlhg med5-20,J I J -aJ-f F Av varoclsáaii, förflemietfallvar ochmedarbeinreehadiazepam, , 15mgmderfyravedrør.dáligüñársuppföljningvisadeattdrygmmbhadeåüergán Detfinnssåhndaskålatt J sigav J för lätt JJñIfMII odrmrøhüvthögandd attundvikarebomdfenomunävenefter , kortüds hademveddalalkohoiproblemmliguiarxderl984. en med J..03h Tyrer . medarbetare1983 noteradeattpatien medpasW-dependarta g-Jraghadehögre Utvecklingavcnbehandlingsmodellvid prevulens Lav J vidutsättning.RickelspsykiztriskaklinikmStGör-anssukhi us

m Pmdiidoreriäh

Cmb-Pmieha ° Pgadendystra mveckiadcscttjbahmdlingsr Erürenheterñ-ánstockholmslânshndsdns BW; av med J av, J Paraiielitmedklirziskvedtsamhet fördescn meddoch Jsom vidJ J somJJ J dett, J idinüznSiGoranvisadeati2-496avfaiier1J J iilbahlaradiirlgJ , n L J primärt mmdåivm Å lins Gveckorr J.. inkluieradcscall-Biláavkiienøelet J denmtyp paspkhusochdmfceruppfölhhsmdeuumuum.. 7 rr avproblematik.Nlsuhnderet ,.,1978 En nyligen sånserperveckamedrLiM-En J

124 Bilaga 4 SOU19935

somn-n-u till 3- -ailaövrigafalttcrerärav-derondraande giordeseftercaettåLDe, ettánnø J Vidjiimförelsemedoliøafamrairavsadedetslg kontrollgruppen tillreguljärbehandlinginompwkiatri primärvård. dockattpatientermedlorazepan störrehar andel intesom resp harpatienterna lyckadesslutaellerlattåterfall.Dessutom lllustrationöverTbä L behandlLg, sämreprvgnosllndemeddiaøepun. u Skillnaden preparatetmellanr frankomodsåiskattningama ochproielmxpplâsgrms vadgällerpsykosocialfunktionaivådärminstaförbättring

fr .L förelåglorazepamgruppen.i Reultateravisarsålundaatten w 4 . l långsiktigt långsamnedtnppningi korroinatlonmed regelbundetstödkanförbättrabehandlingsresultatet lguminmñwdv lhdzdk BMGZU signifikanLDastöderocksáinuydcetnärdexgällerbctydekai

ko. J gentemlångverkandebenzodiasepiner. Gaüineünwrg uppmana av l

IIIdonna projekt Denbehandlingsmodellsomryggdesuppunder tiden-84-88har ytterligareuvecklats anpassatsoch till Iüütmüäüuüütdøürq liüløtfriulüüt nu en 1situationvillmintebärattflertaletpatiøiter trappas i öppenvárds attoch sluterwardsteamethar Z-Gáwwuüa l-Züwfwdø ner reduceratsavsevärt.Avsikterharvarit att anpassa uuden; fömsättnhgar gallerinom behandling tillde som psykiatrioch primärvård.Vårt intryck år att Mumma mamma behandlingsresrltateninteavvilerfråndetinitiala

Tadcbdltinta 1-2Qyhdø Blanddemerän500patientersombehandlatshar medicinskatillbudrapaorteratsnexhar endast

92%bensodiaaepiner.haftenpatientmedEpanfall.Detainnebärattrehabilitering Av64,konsekutivafall Allauppfylldebensodiaaepm-beroendeellermissbmkmligtmedhjälp långsamnedtrapninghosfallutanandra av Allafallmedannatmissbmkiformavmedicinskaulhandkanskeutarförspecialiseradpwkiatrl lviterierförDSMlll. drogendemensellerandrasignifikantaeller alkoholellerillegala exkluderadesUngefårzBavpatientemasölcte somslutenvård regelinteärnöcvändigavmedicinskaskäl. j direkttillprojeldetmedanövrigablevremriteradeavanüngm vardsektom. Dettamöjliggörattpaüenternedberomdeløngmomgá läkareellerannan inom Detta , relativalånganedtrappnings-paioderlöppenvård. Ca40%angavattdehuvudsakligmanvånt-,l49blorazepam.Närdagälldeüdigarer fordrarishtxrrpatiaitermedgolsamarbetsfuurága,intakt

3096dlazepamoch förelågL och ochgodinpulslconroll.Detfinnsanlednlngatt rapporteradeL 55-6096 ,fallm,nuiskel antaattpatimtermedandratyperavberoendateat panest samtfotofobii av sluldglteLdamüngarochsvamirigari60-7596missbrukavailroholochiliegalamrlnoülcaarmindrelampade r förskrhmingskålladrygt20% fördennatypavbehandlingodattidessafallrildningrrm avfallen.Hwurlsaklig ur i andelprisadåkare medtrappningkanvarasvaraattgenomföra. pwkiatriskverksamhetochlikastor momgningandistikslâløarerr medan4-696arigav

resp Samrnanfattingwlsbörbehardlingskegenomgradvis

Utfallefterbe lling framgåri tabellnedan.l nedtrappning patienterhos nedutveckladeberoendebehandlingsgrur,blev31av37heltmedicinfriavid rumIilsotnisoleraderebomdwmtomManbörvåga

uppföljningenmedanintel hadeslutatoch5 hadeslutat fördelarmednedtrappningrmtdenackdelarsomkan

återgåttunderbehandlings-ochobservationstiden.föreliggatatiformavbalcomliggandepwklsløa men , Motsvarandeikonuollgruppetnärattendast patient5 Hllstándsomfodrarangestdä,behandlingllksom

lamnatslutaochejfáttåterfallmedan17ejslutat. förhållandetattvissasymptomsanlwarstamderlárxgtld.

Manbörodsatahânwntillpaámtenspersorüighet.

Glug, fördelningpåirtfallsvariaslutatejåterfallr I långverkande slutatåterfallN-64 Komet-kandepreparatsynssvårareän specielltgällerdettalorazepam.ledtrapprtingbörskesåväl

svarsalternativ GmppBPGruppK Prob hospatientermedhögdygistoleranssomdemed

L .Beharwdlinglnnslveloppenrespelttive Slutaeller fåttåterfall 31 5 sbel-andlingbörreserverafor

slutatmedfåttåterfall 5 5 0.0001

Elukt 1 17 5 iazepinbesvâren ga förloppochäven innefattahlalpför andrapwllatrislta, ptorn.Detår 27 uoiigratreniarxgstødpenodefurmmmmgartørkiaxfwxgm, TOTALT 37 tiliattprognosenhosnlb, patlenterlirbattrelin Mot raddatalnsamladesvarjefor landa avatten patlentharförsökgiortsattsnrdetafaktoreravbetydekefbr kanföreliggaundcrmånadertillårefter ut infalletmedhjálpavlogiáisk .lsamtliga msåtumgmhosmmindregnpppatlun.

dessaanalyser attbehandlingsfaktomlir

SOU 19935 Bilaga 4 125

REERENSUSTA

AllgulanderC.Borg$,VilønderB,etalA4-6yearfollowAshtonBenzodiazzpineWithdrawalmfinishaistory.an upOfSOpaiim-ttswhhprirmrydependmcyonsedaüveamBritMedF 19842881135-1140. hypnoücdrugs.AmJPsydalatry14111580-582,1984.

sssHiggmAnatalzTheprolongedL umlmdrawal AIII 1 C, BorgS andalcohol syndromeanxietyorhysteriaÃAdaPsychlatricScand t among mc ts.Br J Addict 1990822165468. 73123-128,r 1978. r

KaiesetalRabaøndhsomruiaaftørorüybrielurdiruenrumeru .Inl|.|,r .u cJu.,,u||r useofrapidlyeliminatedbenzodiazeplnes.ClinPharrnacol AcomparaüuzeCiiuicalandsocialsnndynActaPsgachiauTher199149468476. ScandSuppl270.1978.

MurphySM.OwenRt,TylerPl Withdrawal AshtonH WithdrawalOamcorne50 aftersixuøeekslreaüwxentuviünin .lanodl984Dec patients.BritJ ofAddict82 665-671,1987. 151389.

BmtousellersEM.NamnjoCA,dal WithdrawalreactionPecknoldJC. Mc ClurerDJ, FleuriD. ChangH after h meoflvnv- NEngl P , Withdrawaleffects.Prog.Neuro- J Med315854459,1986. P L phannacoIRLBioIPsychiat19826517-522.

GreeblaitDçLl-lannauBAlhnyMAetahEffectofgradualRickelsK.CaseG.DovrIhgRW.WinolcurALong-b2rm wlthdrawalon the reboundsleepdisorderalter diazepamThempyandClinicalOtnoommJAMA1983

ofiriazolam.NEnglJMed317722-728, 250m6 767-771. 1 7.

RickelsKSchweizaECaseGGmenblanDAong-mm HlggitA.GolombokS,FonagyPandladaM.Group IiuerapeuticUseofBenzodiazzpmes.Effectsoi Abrupt uââimemofbød .BritdofAddict82z5l7-532,Disconünua-unArchGenPsychiauy47z899-907.1990. l 7. ,

VikanderB,BorgS,LeifmanH.TdrImUTreaunent lade lntRevF hialri, 149-156. u1 , . , IL . . L .. 1989. sedaüverdøpardency.i n.ar r

or

NathanRGárRobInsomQChekrxdäDiLetahAhemaüve

tmaimentswihtdrauwlngtheterrnbaiusa apin ilot shndy.lniJofAddict2195-211,1986.

RicheisKFoxiLP DJ,SandleIKR,SchlessA f- andl Ghlcal and reboundrArudety.AmJPwdüauy, 1453l2-317.1991.r

Sanchez-CraigM.CapellH.BL|§1U.KayGCog1iüve- BehaviouralTlutlnemlorBD -A parson olgradualvezunsabrlutcessaüonofdrlginlake.. BritJof Addict824317-1327.1987.

sclmaeiaerE.RiddsKCaaeQGrveenbIattDlang-menn Them Useof .ILEffectsofGradual tapet.ArchGenPsychiatry-Vol47.1990.

SchöplJ WithdrawalPhenomenafterLong-term . dB A ofreoent investigations.t , 16.-1-8.1983.

TyraP.OcnaenRar|dDauIlingSGradmlwlthdraunlof diaaeapamalterlong-termtherapy.larmet1402-1406, 198 .

Tyrer Murphy CansG Pqchologicalteam-lemfor baddependawe.Linea1042-1043,1985.

Tyrapnana .q k- 1. r.. M1.. .

andpropanoblKfheiarucet520-5221981.

,

126 Bilaga4 SOU 19935

Hearing om bensodiazepiner -

en kommenterad sammanfattning

Marie Åsberg

Professor

Inst.för psykiatriochpsykologi

KarolinskaSjukhuset

104 01 Stockholm

l dendebatt riskenförettickeändamålsenlfbrukav Detfinnsocksåenmycletmindregruppavmissbrukare,

om gssyftaAvlått L skålhar

inersomlegatbakomdennahearing mångahar somtarmedleniberusa motstndlgaåsikterförtsfram. åsikternavaritAtt såskiftandedennagruppmycketä egnaföreträdarel debatten. harsäkertbemttpåa4 huvudaktörerhahheltåtminstoneblanddealmamL .Derasintressen olikautgångspmkter,ochdärförocksåsettolikafasetter företrädsavmisbmlcslälema.Eftersommisbrukslålømas

av

mångformlgverklighet.Förattbättreförstådebatten,uppgiftår attförhindramissbruk.tenderardeatthaen en mlssbruksmedel. kandet intresseattidentifiera olikaaktörer.dess restriktivhållningtill potentiella

varaav Riksföreningenförhjälpåt

Missbrukamaföreträdsocksåav

BENSODIAZEPIN- läka L remFl-üjøomharm restriktiv AKTORERNAI harhörtflera

hållningtilllälcetnedelsonpåverkarpsyket.Vi DEBATTEN fördessa ie.idagais ldendebattomriskaiiörettickeândamálsaiügtbrukavr g L pinersomlegatbakomhearingmharmånga Detfinnsslutligenengruppmänniskormedläkemedels-

igaåsilcterlârtsframmåsiløemavantsåsldftandeberoende, tidigarehaftatmedicinsktbehovsominte

halthelt som harsäkertberottpåattdebattenshuvudaktöre. långrearalttuellt,mmscmharsrlånattskuatamedlchen. olikautgångspunkter.ochdärförocksåut olikafasetterav Tülskilhadiråndeprimáramissbrultamahardannagmpp enrnångformigverldighet.Förattbätteförstå L företrädare,ochdeharocksåintmsseorganisa

egna . landetvaraavhtresseattidentiileradesolikaaktörer.frårnstRFl-iLsomiördeiastalanDesagnipperharett

självklartintresseavattföradebattenförattvinnaförståelse Vilkaårdåaktörernaifrågan ochkanskeocksåkompensationfördetpredikamentde oirivilligthamnatiDetåromartenavdermagrupps

Brukama låkemedelsbeJ ochomgruppensstorlek,somde Låt börjamedbrukarna.Härfinnsflerakategorier,och meningsskiljaktig-ietana, tycksfinnas.

oss största debattenhar integivitnågonklarhetomhur mångamänniskorsomhörtilldeolllakalegoriema.Behandlarna

Nästastorakategoriår.äkammDeuppfattarsignästan

Denstörstagrup, ardelegitimabrukamu.desom alltid patienternasföreträdare.ochhurdetarställning

som tarbensodkzepinerpågmndavettmedicinsldbelzovochi ina-- debatteraberor a påvilkenkategori påIåkamrdinationDer-asintresseäratthalzillgångpatienterdeärmestlönognamettDetkanocksåfinnas killen åndamålsensligbehandlingtlanattbehöxraläkare låtersigegenivsuppfatmingtatomhurmycket

som

skamtörsittbehovavångestlindrirzg. ångesteliersmårtaennånrüskafårlovatttálmochsm

privataerfarmheterüaomrrunsiâlvellerertsanhönga

Detfinnsocksåengrupppresumtivabrukare.dvs använtbensodiazepiner sittinfluens ställningstagande.

tersornharettmedichslctbehømmensomintefår ,medlernantingmpågnmdavöverdrivenrøtnküvltetfrånDetkanoclsâtânkasattlâkareallerarzdrabehandlare läkarenellerpågimdavsinegenrâdslalörberoende.somhehårskarandrabdiandlingsnetoderlörångesntø Dess Jthar.i.,..ch även inomdenaltenutiva

vw ,men davardatasomfd r rkankomrmattlöretrüdadeaahtressenl

r

debatten.

Dessabådabrxiiørgmppuärohasttystiåmomsm behavochsinmedicinanvândnlngmilltetdelsharslnrotl

Dafinnsslutiigenerzsannolllnlltmgrupplükaresom

kvarstående ompwkkltsiukdomdeissamman l .

vill ., J .L. m. .4. sitt. av hängermedattdeinte ör skålelleravtrotthenomdümesltáshetellørolömánduksom

.Deraslntressermhardockpåsemretidfåttettvlsst utrymmeimassmediaochdehariöretrâttsavblaüsdeaküvamisbrukanmsalawrdeavnanniigasldilegrm

företrädareldlslmssioI. Asldimd.

SOU 19935 Bilaga 4 127

Myndigheterna famllyekorxfüher.anvanderkokain Detvå trotsen , ochSocial- kokainorsakaddepression.drickeralkoholtrots Styrelsemsomhnrtilltppglftmvakaöverezxnxedicmsluförvånande magsåd;avett

°1'1'5'9"'H°°°"'T."..°..°'.““°°'“mpákagllgtoleraxmnveddirxgbehöver

aktöreru nñngdaavdrogetüdvsminstexüdâfrlgölmlngnör IA mmL J J L attuppnánaselleraxuwnmrsøddeffelmdlørpåtagügt mvecldatslgkannmnmádpvbsadcühøderivanespeidivaminskadeffekt oförändradvid konsumtion; j Lr I sitt påatt 8 torn; frimjaettlconeldbrukr anförhirudmmlsbruk använderoftadrogenförattlindraelermrdvika abüenssyrmIm. Massmedia Masnediahar haft mycketen viktigrolli B.Vlssawmtompåstömlngenharvambestámdelmnsl bu .DetBggerisakensmnxratt mmárwdsddeüerharföreløgattxpprepadegángør massmdiafolunøarpådedlfâlløxnårnágotgárfelpdaunderloppet längretidsperiod. aven intedetillfalhnrüralltgårsomdetskall.Dessvärremedför dettasvárigheterlördeandraaldöremmkanskøfranüöralkAochBskallvaratxppfyllda. delegitimahukannanuetuoclssåförskrivammattgömm adekvatxskbødötmlm. Missbruk Tllverkanw Aütmaladapüvtkor- sieravpsykoaküv Enkategoisomharettuppmban drogvlllcetvtsaxságinalnstettavföljarxde intnaseavberxsodia- Dfomattdrogbrukuots ,ombestámdeeller låsammmsanxusmamteatlssynrseuerhørtsäx áterkommandesocialmyrkestnâssigmpsykücaelleu .Attdessaharirxussenisalmår fysiskaprobletnsomorsaløsdhrmlösesav framstå drogbnüø; r r 1 J 4 L -rl--unnstárudlgireterdârdeüa fö riskäwkad9°,'k°komma fysiskm skada Attuppfatmingamakanddljasiga mellandessaolika m aktönzrärluuppadåymatâfârváxmlâgmdágmârdøt b kanske knlngsänmsårelaüvtstormighetfalcüsld B.Vissasymtompástänüngenharvantbesfåendelnnlnst ráderpanártgaotnrádømlminforfsattaguuønngártgmmáxmadsddmllerhara upprepadegánger Icommntilltmrydxmderluearirxgm.;agattsanuzwifamlumslur-Iâgeksásomdet mderloppetavenlängmüdsperbd.

CJ-iaraldrlgnsppfylltkrlt förberoendeav namvmonsmlscon psykoaktlvdrogtmdavseendepådunalmnelladrogaa. Dettycisråhstørmigimotnandøtlâmpügasteâraa använda på missbrukoch"bero-A-Cskallvarauppfyllda. ade somdefmieralsldet dlagnosschermt DsM-lllâhDethnebärnattlligtvishtealtdemslanllevaz-aSonxfmmgáravlcitetáemaârsldhaadmrmüanmisbrdc perfekmbaraaadetårdabásllünâänüküochdânnövørochberoetrdenårmastenfrâgaomwüigheügnd.Vid in mlssbrukhariruetolamsöimüxgellaeutvángsrruåssigk

Beroende Awnstheavfölhnde DSM-HLR Doftaanvåntdrogcxxlsuânenuârsgdøreüermdam 181912 ånlndivldmtâxildsig; Zståndigl dlerettdlerñeramisslyckade försöka Shvsevåxdüdgáråtüllnüdvündigaaküwfeáerföran hnmasløffadxogmäøcstölderxüllattmmdxøgmBegreppettoleranskommersannolikatt en texkadjesñlamhøeüaüllmámfaánmsigfrándeilnlüomenligtföljartdez

.defmlerataversdezaavföljandez . Dbehovav ökandemångdetavmbstansm förauupprübamhmgdleröøulødeffdd; Wavsevånmhsløadeffeldvidfortsanbrtüxavsamnm nñngdulbmns; Skhgjhzxgmxaldelnmtpâdøsgyblødløncøzmmâåasammghøsmumauganønøaøe.J

BegreppetPStSMJL Wörøkommervañøeniden eIletIdmphrmadeDSM-IV.

fonsälteranvârxdaiwrvmuotsandøtleáerüllsvára

128 Bilaga 4 SOU 19935

IÄKEMEDLEN situationerkomplicerasavattolikaindividerbryterned

bazsodiazepinermedmyckaoliltaeffeldivitü.på

gaietklcaslcrllnaderideenzymersouibryternedlältmiedlen. Verkninçmekarüsmer Dettamnebäratttváoükamdividersomfârøuldsanmia Detråderstorenighet Lom inernasverknings-

. . De . . på- . ..L i de avläkanedlenilsropperml-hmrvidadettaharnágmbetyielse kanalerinavoellemasomtransportaarklondjonenochförutvecklingenavberoendeär intekänt,mendetår kommerpåsásättaithabetydelseförretbarhetenixâssauppenbananlâkemedelstnetabollskaawlkelsaslarlelarrma nervceller. liggatillgrmdfördetsklágdosbaoaidet.

lüoridkanaletnaregleras kompliceradkedjaav Låga doserskulleteoretisktkunnagelikahögakon-

aven nä... mekanismer.Kulnp-nenternai dennakedjaårgenetisktoartrationeravmedlethosindividermedlángsammeta kontrolleradeochdekansannolildslciliasignágotátisindehöga dosernagervidnomialmetabolism.Om

som ltemiskasammansämingmellanolikaindividenocksádetzakapaciteten attför metabolisera kunde på bas.l J sådana ârav bestämmaspáenenkeltsättinnanbehaxidlingmsåüsln. förkänslighetenochberoenderisk,liksomförriskenför slmlleisåfallberoendetrtveczklingmöjligmlarruiamidsrikas. paradoxalareaktioner.är ännuintekänt.Dataåren intressantorskningsfrága hardärvi ing väntaatt oss EPIDEMIOIDGI svar.kanskeredanunderInnevarandedecennium. Detläkemedelsepidemioluginalâgetärmycketintressant.

lfleraavseen.Delsvisarförskrivningsdaiaattmerparten

tell beroenden avdepatientersombehandlasmedbmsodiaaepirøerar Somvifåttvetaunderhearingenårdetmycltetwártattfbgamlamänniskor.Dentypiskabeusodiazepinpatientenär försöksdjurattsiälvadmirüsrerabmsodiaaepiner.i jäm- ,L iaenyngre som- men förekemedsadanavâlltändanüssbmksnedelsomalltohol.ltrissåsommankanskeföreställersignärmantardelav koløimamfetamimheroinochbarbituraler.DeitaantyderdehauerLDentypiskapatientenärenåldrandemännisløa. attmedlensmissbrulapotenocksåpámännlskaäriäm-Mångaavdessapaüenterharodsásváralcroppsliga firelsevislitenfriskamännlskorsomiblindförsökfårväliasjukdomar. mellan bletterodi iazepinervisar intehellernågonpreferensfördetaldivapreparatet. Vadförskrivningsdata visarockså medstortydlighetlir

att mönstretär paverkban.Efterlákemedelsirerkets

Intressantnogtyclsdettaintegâllademsomharärftliguvorkshopomg minskadesåvälförskrivbelastning ningen domiváema,såattSverigebareninternationellt

som alkoholproblemtycltsihögregradânandrauppskaüasatlagförbrularingbetkannaturligtvisdislurterasom effektenav anKanskeardettamldmskapdermalagaförbruluiingärönskiøärmelleromdenantyder sornkanhaberydebevidklinislttlrrukavmedlen.mderbehandlingavvissagruppenDataviaardockatx

förskrivningsmönstretär möjligtatt påverkamed Kliniska effekter vålmoüve uelwmmendationer.

Beträffandedekliniskaeffekterna Lav r råderingastörre utsättningar.De mycketår effektivaBRUKARNA ángestdå läkemedelmedenmycketlágtoidcitetvidDetframstårmyckettydligtefterdagensdiskmsionuatt akutaöiaerdoseringar., Frarnföralltäreffelttentydligochgümanga ibmsodiazeplnfrågan

av vidbehandlingakutångest.Uppgifternavarierarmed berorpâattmantalaromolilcabnrkargruppenSomovan

av avseende effekternakvarstårunderlängretids påpekaishardessamycløeiolikartadebehømochdetkan

på om behandlingellerejlpsykiabehandlingarL varaanledningattkortfattatsummeravilkakategorierav ingetvanligtproblemmedbensodüaepmer. människordetärfragaom.

skillnader-mcllanoükabensodiazepincr Patienter-medångestsyndrom Verknlngsmekanismenvaratycks densammaför alla Detrörsighårompatientermedenklartsyukligangesnsom

.Dockharvksarriedel.texalpraaolam,ida vida vadsomlettföredrag ocksáandra somløn item- | u un.A . Skillnadenmellandennormala peutisktqtfteDetansesoftmochl-øarhåvdatsoclsâidag.livsångesesfochdensirkligaângestailønløanskeñmföras, attmycket preparatsldrllegestörrensltförmedskillnadenmellanenmabrasaochaisltogáirandsavälintoxiløationersommissbnrltochberoendebettaäridetäreldibâdalallemmenidetesiamvackeroch sáfallianalogimedwdsomärkäntförandraångest-vånnandebrasaidetandraenförhâriandeochödelággande dampandellikumdemeatbarbinnter. natwlrmastroLDensjrkligaangestmledetintesñllantill

totaloförmågaattarbetaochfungeramammansmd Farmakoldnetik andrmodilblandârdenavensádangradattdøndrlverdm Medandeolikabuisodiauphunatyckshamlaüvtlilørüdcdmbbadeidöden. effekter, doseringenBr avibm betydelse.Dettaliringet uniktfor lnama setillexempeldetvanliga Detfhnsettflctialolikaångestwndromnomallaharm

- syukligangestsometicentraltsynrtormbekanklassifioeru asplrhegaomimydretsmádoarförhindrarslaganfalloch infarkteninagatstürredoserlindrarsmlrtørochvürhochochdiagnostkeraspáolikaslmrrmden som imycketstoradoserärdödande. mest eradblanddagenspsyldatrerardetskDSM-Ill-

r

SOU 19935 Bilaga 4 129

systemet.Systemetharkonsuler-arsi Förenta59mm. Delakcmcddsbcrocndc mer-rmabbtaocqneratsiettflertallânderl Alla,jä,li med

officiella av och kanutnyttjastillsammansmedden ochserotonlnpåverlønderrzezielkan sjukdomsklassiflløüormr,ICD-9.DSM-lll-R kriterierger för dllholeransmvecklhgochdåravföljandelâl ,4 inramning beteendmsåledesett Detrâderstorf

fobier. om panllvsyndrom. fobi.arklasocial dmm attriskenfbr 4 - armlndreförbensodlaposttraumatlskaressyndromoch generallserade.

aepinemaänför föregångarna, barblmratert a och

rom. rneprobamat.Riskenfinnsemellatid,ochdeHannedah-

beroendeårenmycketmsattmrppvarsprogroshfeállan

Mångaångestpaüenmgármrderpøykiaüiskbelwmdlmg.ärdáligodrdärriskznförsjâlwnordirrtebörmdersløftas. menlntesåfåuspecáellthomdensvárbeharxdlade,r

ångestsyndrom.behandlasav ,..

. råderoclsárelaüvtstorenighetomattdønnafypav Förmångaavdå, geHL-WJ r --e-engodL arspecielltvanllghospsylcisldsârbaralndlvlder, Förandrafirms somlntesållanoclcsálnarpersonlághetsst.Härfinns bättrebehandllngsmodeller, serotoninupptags-t ex dockmuissdslcföröwrdiagrwsükBeroardeavdennatyp .Lu .. . . ,. 4 och; 4 innebårmdoshöhlngürerdenmødiclnsldrelcønmmmterapividenklafolner.

deradgvüketlrantvingadenberoendeattvidtaoülranaáu

ochaegförattfáullgángülldebehövligamângdenw raden lnedotoochångcstianslummg läkemedeLDembeteendekanavlxkamnuppfamssomen tillkroppslipsiukdomar teckentillm, nllghetstömlngmârdøtlsálløxfrânm

viss allmänläløm.elhravspecialistläkaresomlderas . tillstándml-cllr

iwáåfañeplløpüskaøanfalloch - .Mángaavdemärgamlaoch ensammaochharkanskeocluåett cerebraltdemirnågotsomdenberoerxdegivefwsförsökørmrdviløa áldrandeellerbörjanüllendemensdvksafalllønfráganrmdallarnedel. sfällasombeusodiazepirmerrxaårenersâttnhgförnágof annagtar nünsklighjålp Vaddekdeflrütivtlmerüenághefomarhnmuüdaett

beroendeoclcsålønuppståpáhomralfdosendvsensk

Detfhnsdockirgenanledningaltskapaenkønsügjordlågdosberoendabemâretravdeoemralakønfüldønai

.F ufeshrherhteett behovavmánsldiglronlalcnlálcaliføtsommânsldlg kanllndranllårmgest. Lägdosbevoende- finnsdet

OmvImed, mmarmlnnlskorsornfar

DáfinnssannollldenbdrcwavmbümvedlagrostürhosjärnförelsevlslusñdosuavL J ochsom patienter uppløwrandeårberoendeavdetlaodrhteklararavan sjulrligalsandöljasigbeharmdlingáara,,smärt- slufmdåfinnsdeflnmvt .Viharhörtattman dllstándvlllu- bur ellerbes J inomRFHLdagligenochstundligenstöterpåsådana sadårbensodlazepmersamaolüdmteårmlâmplág. medici-nrannislconl-lwslqrllewhrrunafømøløaderasødstensl

nering.

Detflnnsocksårnângapatientersornförfulurrma Människor-iakutakrisdllstånd L socknar av

pásamnrasåttsomandrapaüemerkanvaraberoerxdeav, Hårfinnervlnrânnlsltorialørrasjâlsliganödlâgenmnüngenandralåkørxedelsomgörettspldomsüllsfándmertrünârdllgt detärlivsltrüerberoendepápersonügaka eller ufananbotadetüercsalkyllkaförmmmraüløudlmuüka yttmsociahfÖrMIandaLDSMJII-Ranvända förenhjärlsjuk. anpassningssmömhgarTKrisrealmonaärmvanügwmsk term. Fråganârdockom L J litenbtaordför

Ävenkrwllstándenkanteságmycketohkahosoülødessafmomømbetårdefinlüwhtedetsânpávülmtømm

L definieraI pqrldatrisldspråkbrukellerenligt

Förvlssa hanen eller DSM-llI-Rlseosøanlxvllketantydaanendelavlønflálcøn enstarkångestmedföraen totaloförmågaattklara slhmionmulantilllálligångestlirsdrlngförandrakøndalanhaserrranüslva .

varamsporreattförsölølösaenwárSymtomuidavbrutenmedicineringabstlnenssymtom, sitmüorrförsornligabehövshjâlpanfásovaochfålxrld -

rekyllenomenellerågon långest rmddurvârsraångesfemförandraåratellerflørasamfalenmedldnerlng , avbrytes, medenförsfáerxdenwdnrânnlslødenbaáahjálpar.trppsrariurxgefärenuedjedelobdragsompårrünner

mycketomett Dettakansessomd Alhkllnlslttvuksammalakarewrdedáochdástölapârekylfmomafmllkøtirmvanlágnaldlønvldrtxlmhg

medvlssanüI-rypatarsmedicinering

manoftaangeraudenünnlskorsomsedermerauhøecklaren lsraftlgblodtfycksförhöláyrrllåSna utsafmlngav l nar vllketnoga De LL fledasomfastnarlbrüavdessamedelharsannoüld, diverse ,blarlnrmuøalbádadessafallförwlrurer tidlgarepqkiska syrmomaromrrzedløtlfrågaüllföres.Dasaobdragbrulør

.

130 Bilaga 4 SOU 19935

dockaldrigledatillertdiogsökandebeteende denav an disponerarförberoendeavvissatyperavläkemedel,och manservidtørmorfinberoendeeiierettbarünnatbøomde.andrapersoniighetstyperförandrasubaanser.

Detärmöjligtartdetställersigannodundamedmedici- enklateknikerförattmedhjälpav neringsornrassporadkirtochvidbehomviiicapotraârfrågeformulärbeskrivaenpersonlighetsprofil,ochinget faiietmedbexisodiaaepinema.Vidrttsåttntngavbensodia-hindrarattsâdanametodersiqilieiauinaanvándastearaven aeprnertiiikommerocicsáattderxángeásombehandlasnmedaiimånpraktiker.Resultatenskullesäkertvaraintressanta rnedicinenintesallanärettkroniskttillstándlsâdanafallärodrmeningsfullaävenförpatienterna. de .. m. . tillbakanär. ,. L- upphör. Enirágasornärangeiâgenattutredaiáråidensbetydeise.

Trots minstatt 23 avallabensodiazepinerskrivs tillut Kan... .i L 4 p L med läke -röver65ársålder.hörmanmydcetsållantalas

, g beroendeutvecldingidenåldersgruppen.VarföüÃrde medelsmerabolis om

...q .. ma.. x .. äldre ochisáfallavvilketskäl avlåkemedeLDettainnebårattvissaindividerpålågadoser rnvedrlarhöçplasmalconcm-ueLOmdettakanförklaraALTERNATIVABEHANDUNGRAVÅNGEST vartörvissapatienter inteoch andramveckiarberoende.är Vilkaärdåalternativentill bensodiazepineri Ange intekäntmenbörsnarastutforska. behandlingenDa ganskaär välbelagt deatt flestapatienter

somLurángestwndromfaktisktaldrigsökerhjälp.Sannolikt missbrukar-na försöker medde någonformavegenvárd,tat olika HSN de--som L hånarbetemotiomháilasinangal avannatänIegitlmamedidnskasléLDertatydsvaramdrack.Somligaanvändersigavettavdemesteffektiva numerärtlitmgnrppmendenårmycket, för ángesrdämpandemedelvihar,nämligenalkohol.Manga det i... L.. b a .n oh sökerstödhossinaanhörigaochidmomgivningen ursprungligen i handgenomen ochharsåkertgodhjälp iäirarirontaidbettakanhainnelxnitattlâkamibliviükirad. elleratthanavnågotskälvaritoförsikügisinlörskrivning.Psykoterapiema Detkanocksahairuiebm-iteprförfaisiming. Fördemsomsökerhiälpivârdenlønertmedmánskligt

bemötandeochettkloktsamtalvaraavmycketstortvärde.

Viharhört enbartatt bensodiaaepiner någotinteär bra lsvárarefallkanpsykoterapiblialduellManslazlleönsløsig L , urmigxukarens ,.Däremotkan sávälmer-N , som

användasavdernsomtarandramedelividångestsyn , De utvärderingar dynamisk

men. av

e. ext för ökaberugiingen,att föratrtända respekt-ivekogniüvrerapividdepressionsombörjarkomma avellerlörattkiaraabstinensen.AvaiL kan lrånUSAvkarattdetärmölligtsávålatt en naturligtvis LnQestsymtom.ha somoftakanvara terapisompassarrillstándetsomattmvârdemdenpáeü momordmdigtplågsammaochsvåraatt hjälpmed. övertygandesätt.

lden . . u.. . Detaregentligengansiøförvánansøårthwvlisverige

ofiamedL r .DeN-" J förpsykoterapier intesom har

alkoholberoendemänniskaförsöker-x r pl r orimligt vissaatt utvärderats,medan krävervi enutomordentligthållfas L sammaabstinensprolylaxpåagenhandwllketdokumentationlörettnykt DetärocksåanmârkkanförklaraattrelatiirtmángaL dum-ocksåningsvärtattdenendapsykoterapiform harsom enxälharbensodiazepinerilcroppennärdesölceralaithiâlp.dokumenteradeftektiridvissaaxigesrunscwsärskiltfobier Kanskemaniörstförsökasálangtdetgármed. och ännu, L ärså innanmaninserartmanmâstesökahjålp.,

svårtillgängliga.

RISKFAKTORER Andrafarmaka lngmlåkareönskarválattgöraslnpaümtlonödanDeandra Minken L L avläkernedelhMerisamüdigtvllldeñestalntemdgälleromedelbarångestlindring,meprobarnatoch

t at L -1 smfaidisktkortverkandebarbirurater,ärdelsmycket toxiska,dels

, I%I mer firinsattfåmedL iazepmeni-mnsdadanágotsânanmexL deframiøllandqodrârdäriöringabraaltemaüv. iettenskiltfallavgörahwstorriskenförberoar år , Detpâgarfnettstortarbetemedattiaframandra

ångestdäm lakemedeLDetärframlöralkmedeisom

Vissabeskedllnnsattgqmenodcsâdettaarettomrâdepåverkarserotoninreceptorana,somhispimn.somår aombehñnøerutførsirasmydretbâmemttidigareL aidueilabettamedelharenlördröjdeffeittochmåáetasl arenriskfalmortyclsallavaraâiøeunsormbmta fleraveckorinnanmanuppnárirallångealindringDlrför ilppgifwiomattickemissbmirande, medarltligIampardersigvarkensomsömnmedelellersommedelför r. ...för LI kille L i. . tillfällighlaipikrissiruationer.Vidgemmlheradeángestsomrnerposltivatalarfürattderlønfinnsmgex-øetisktillståndoch jangestisambandmedlvoppøilga komponentidettaskøende. swkdomarkandetdäremotvisasigvaraetttänkbart

DetsägsoftaattpasonlighetenspelarenroILn-iaivilkaalternativ.

somkullevarapredlsponerandeär oñllråckiigtkanLEnstöneiamsicapomdeüasiuüieförvLssoVidvissaångestsyndromfalltpanilwndrormlr vantiiisorhiaipinteheilervetviounvisapersoniighetsdragbehandlhgmnd L J L

,

SOU l9935 Bilaga 4 l3l

medelsannoliktattföredraurberoendesynpunkt,ävenom patienterna, motliksom denmodifikationeravbehandlingen delångtmindreuttaladesubjektivabiverkningamaavett föröppenvårdsomskallkomma.Koncentrationenavett medelsombensodiazepinenalprazolammåstevägasinvid litetantalpatienter ettgemensamtmed problem enhettillen behandlingswlet. medhögvisibilitetochlångaväntetiderinnebärnaturligtvis

bådepositiva negativaoch psykologiskaeffekter,ochdetär BEHANDLINGAV BEROENDE därförviktigtatt undersökaolikaeffektenavolika Vilketsätt börväljasför kommaatt ettberoende komponenteribehandlingenislutenresp,öppenvård,

som ur av bensodiazepinertorde höggradberoi påberoendets svårighetsgrad,ochi änhögregrad deneventuellapå Slutamed hjälp avkamratstöd psykiskasjukdomsomföranlettbruketiförstahand, Detfinnsallanledningsjukvårdensför representanterattse

mycketpositivtpådenhjälp RFHLsom germångabensodia- Slutapåegenhand zepinberoende.VadRFHLkan ochge, somsjukvårdenhar Erfarenheternablanddeklinisktarbetandepsykiatremamycketsvårt erbjuda,att ärförståelsefråndemsomsjälva talarförattdetabsolutaflertaletpatienter behandlasvaritigenomsammasakochdärförvetinpåskinnet detvad

som medbensodiazepinerslutarmedmedicinen någrautan ärfrågaom.Dettersigocksårimligtatttroattdettaatt problem deblirbättre grundsjukdom.när isin Vidhearingenkunnaslutautansjukvårdenshjälp,menmedkamratstöd, beskrevsgodaexempelpådetta.Denhistoria kanhaenpositiveffekt självförtroendet oftapå som är brukar hörasompsykiater, frågar,somman mycketlågthosär att människormedberoendeproblem.

omman patientenheltenkeltglömmeratttasinmedicin hannär är bättre,utannågrasärskildabekymmer. VAGNINGAV NYTTA MOTRISK

AllmedicinskbehandlinginnebärenVägningavtänktnytta

Detkandessvärre uteslutasdettainte att oproblematiskamotuppskattadrisk.Ensådanriskbedömning olikagörspå förhållningssättblir alltmersällsynt, flermålandenivåer,delspåenmycketallmännivå våraav myndigheter beskrivningaravsvårighetenslutaatt sompatienternatafår somhar godkännaatt ochövervakaolikabehandlingar,dels delavi massmedia.Förväntarmansigobehagoch avdenenskildeläkaren, harsom attförskrivaenbehandling svårigheter,dåstötermanoftapådem,detlärosssåväl tillenspecifikpatient. livserfarenhetensomdenkognitivapsykoterapin.Nocebore aktioner,dv obehagellersjukdomssymtoms avi sig Somredanpåpekats,kommerdennaVägningihöggrad verkningslösasubstanser,ärvälkända,vetenskapligtbelagda influerasvilkaatt av problem harman närmast sig,inpå och ochkanskenästan vanliga placeboreaktioner. kandärförlika som väntaossolikarisk-nyttabedömningaravde

olikaaktöremaifrågan.Enhearingsomdennakanförhopp- Slutamed hjälp avforskrivande doktor ningsvisgöradetlättareförossatttaettstegtillbakaoch Fördemsomharenunderliggandepsykisksjukdom,texett därmedenbättreöverblick helheten,över oavsettfrån ángestsyndrom,behandlassom medbensodiazepinerärdet vilketlägervikommer,Våradiskussionerkommerförhopp vanligastesättetattslutasannoliktmedhjälp behandlandeav ningsvisockså tydliggöraatt vilkaåtgärder börvidtassom läkare, kanskeocksåförsknvernågotannatlugnandeför ökaatt nyttanochminskarisken.

som medelvidbehov.Detta detär sättsomrekommenderasav deflestasakkunniga.

Åtgärderför att öka nyttan avbensodia- Slutamed psykiatrins hjälp zepinbehandling l psykiatrinbehandlasettvisstantalpatientermedallvarligt läkemedelsberoende.Dessapatienter ihar regelunder Diagnostik,indik liggandepersonlighetsstömingar,intesällanblandmissbmk,Fm deabsolutav viktigasteförutsättningamaförenökad ochiblandångestsyndrom.Deharockså bådeofta relations-nyttaavbehandlingen denäratt gestilldepatientersom problemochsocialaproblem, verkligenbehöverden.Härharpsykiatrinidagganskaklart

försigvilkadekorrektaindikationemaDeharär. a

Ettbekymmerärattirwecklingenaveffektivapsykiatriskafonnuleratsi denWorkshop ångestbehandlingom som behandlingsformermot en eventuellunderliggandeLäkemedelsverketarrangeradeförnågraårsedan. personlighetsstömingbaraäri sin Psykodynamiskt inriktadeIångtidsterapierrekommenderasofta,meneffekten Psykiatrinharocksåtillgångtill kriteriebaserad,en reliabel ärintedokumenterad.Försöktillutvärderingpågårdock, diagnostik, kansom läggastillgrund behandlingsvalet.för äveniSverige,ochdetfinnsanledningavvaktaatt resultaten medintresse.Detpågårocksålovandeexperimentmed Kommunikationmellanpsykiatrinochallmänläkarna kognitivtorienteradesamtalsterapieriEnglandochUSA, Ettproblem den psykiatriskadiagnostiken

äratt nya inteär sommankanhoppasmeddetsnarasteimporterastillvårt känd deläkareför de förskrivamabensodia-

somär stora av land. nämligenallmänlâkama,Diagnostikmharutvecklats

zepkier,

starktunderdetSenastedecenniet,ochävenomdeläkare JB-projektet somidagutexamlnerasi allmänhetharlärtsigDSM-lll DetskFUB-projektetsomriktar tillsig gravtbensodiazepin-diagnostiken,använderdeäldrenaturligtsig nogoftastav beroendepatienterharfåttstorpubliciteti massmedia.dendiagnostikdeengånglärde understudieåren.sig Behandlingsmodellminnebärlångsamnedtrappningunder mångaveckorsslutenvårdochviharidagfåtthöraatt Deansträngningargjortssom frånpsykiatrinssidaföratt behan bedöms goda,vara Detfinnsanledningföra DSMlIl-diagnostikut blandallmänläkamahardock attmedintresseseframmotlångtidsuppföljningenbemöttsav mycketpositivt,ochomformerför ettännu

132 Bilaga 4 SOU 19935

inumaresamaubetekanslcapastordebádepsyldauerochr erhartydligtkommitframgenomläkemedels allmänläkarehamycketattvinna.Enmöjlighetvoreett ep , forslmtngochdetärvtlmgtattderlgruppm samarbetekringfu. Ildnlngslrågor. kartläggsytterllgarevlharodøåettáortbelmavkvantl-

tativadataompopulatiormavmlssbnrløreochberomde. Åtgärderför att minska risken bensodiz- Vtttsldldaslflrorharangivttsonndensantakochdetår

av

ytxerstangelügetattlábüureochsâknreluursknpgenom zepinbehandling epidemiologiskastudier.

Fannakoklnetlskkunskap p .. av. . . . . L J. Enavderrxesthoppftrllainlallsrinklarrxapå,L att zeplnemaårhögtprioriteradlnomlåkemedelsktdtnutr. identifierapotentielltbensodlazeplnberoerxdepatienterär Detmåstekomnuaanpáossinompsykiatrinattmvecklanya denlarmakokhetislta.Man hoppas detfår att inomrimlig wlwtejraplforlmersomfokuserar

. tidsløllbllmöjllgtattpáettenkeltsåtttdenüfierar avdeollkaångestsgrnilmçmuDessapsykotempierlønmed.LL L 4som enhar avvikandelakemedelsnetabolismochdärmed kanskelöperökadrisk. fördelbeskrivasimanualform,vilketgördemntöjllgaatt

Attdeskall- ärensjälsomvål Psykologiskariskfaktorer hteensbordebehövadislurteras. Detårklanotill attvivetsálttetomvtllcadwa riskfaktorerär.Deflestasomarbetarifältettyckwaraense l ulldenna de omattdefinns,meninteomderas ellerhurart deskall olikaaldörersomdeltarldebatterzochsompáollløsátt undersökasföreeneventuellberzsodiazeplnbeharxdling.berörsavpmblønenkrhgbensodiazepinenommanfhge Härbehövssåvälforskningsomenklateknikerföratt önskasignågotkonlwetreaxltatavdøutalwarlngshüleda undersökaoçhbeskrlvarelevantafaktorer,tøtpersonllg-varaattdølleddetlllmlortsattkømmmiløatüxmmøllan hetsdrag. dessaaktörenteacmellanRFHLochpsyklatrüyochmellan

pwldatrmochallmanIåkanaAvslktenårmteattwdån- Kontinuitetvårdenl genomskulleslñdamvámldmtltøterellervárrollsom Detärvälmtruismattsâgaattnnánntskormødångestochföreträdareförolikapaüerttløt,mennogslnrllevåm

som mär meränandraär patienterhamycketaüvümapáattvitardelavvarundns beroendeattav fåhakonünuiletlvávdertodtslippabollas erfarmhetensåattvlkanr ochlåraavvarandra. mdlanolikaläkaremedolikalnstålhtingtillexempelvis

månskligatragedleruppdånârlåkaremedolikahstâllnlng byteromivárdetLDetkorruneranpådemsomorgantserar framtidenssjullurárdattsetlllattlål-4 tin blirmöjljg.

Ankommaullrättamedauartema Givetvismåstemankommatillrättameddeuppenbart u... r. MWh. .. An mmskamöjllgheterrmatülörfalslcüngârmrtmligoch angelâgmâtgârximtsnabbareânkiaguppmârksarmnade, låkaresommhdvnüursinlörslq-ivningsrâttârmannan möjligvågDetåroclcsåvildigtattminrxasattnåren överförskrlvandelälarestoppaskanettganskastortantal bmsodaazepmmlssbrukaresnabbtslängasavfråntillförsel avettmedeldeårberoerxdeamVimåstefönsökafinnakloka strat4 förattnåochhjâlpadessa u.

Kunskapbehövspå följande områden Detvorelâttattsågaattvlbehöverytterllgarelamsløppá varlendaettavdeomrádensomberörtsunderhear-Ingen. Skallmannänmanágmládärdetlhnssltâlattlextrahög grad trera rnmsåkandetlntehjâlpas attdetbllrettganskapasorlligturval.

Forsknlngsomlønhjålpaosattlhmrisldalmoraför

kanlnnebäraomedelbaraochdirulca vhsterlderlklhlslevarlcsamlwtctnodabörprlorlwashögt. Hltlønrliknashtebaradm och,, loglska beaktivnlngenav4 ,utanavmdenlarrrtakoldnetlslcaochder forsknmgm.

Denr. ... . . J. trpplymhgarom g ochdmllulduationeLBlaldentiflerardenvilmgbnakargruppenDetson antaletgamlamänniskorsombehandlamed

SOU 19935 Bilaga 4 133

Hur går vi Vidare

ClaesÖrtendahl

Gen.Dir.

Socialstyrelsen

JagbeumdmMarieförhennesutomordendigafömmágaatt attsunierapáforsknlngsomrádet.Menattdetfinnsettbmü komprimemneralltldolstszxnharsagtspádennakcnaforsk-nlngsområdesombádeomfattarñskvârdeátmgáldru stundütvarmtelättodndetgjordehønoerhönbrahgbehov läkemedelav avdethårslaga,riskfaktoremaför kännernaunügwisenvbsoroförhurjagslcalllydøsmødaünüssbnnkochmycketannatsomvlbehöverjoblamedOdl htebamkomprimeravadniharsagtumnocluádrapådmpunuhmldnrxerKjellstrandbergodapgmslor

avdetåtgärdsbehøwsomvidåAr hför. mlghetotnanwskallfdn , från

Läkemedelsverketgömpåvadossankomnxerförattstödja

Låtmigdåfömsâganágonüngomaudebildersomharattsádantkxmskapsbelmøvblktâclctldetfmmüdaarbetøt. gettsidagdesomskildrarfránmgángspmlmerl, hurrnmkanwstetmüsldhantøraeuángestüllstándochSåkommervidåüllftáganomhurwkanförbâma denbildsomhargettsifrånnm. där suuañonmmedbåde lcombinetad ochen över under- RFl-lLharbakrivithmmankanhaxrtemdaas fövslmvningJagtrorattManeharamyttrtågonütngsotnhg Ochdetäralltsámfnágadllxárdmomvarfördeinlehar. staddvillansltnamlgüllochsommellodibgharhmllte fålthjälpxOdidebüderstxnfinxxshånmtdrahålLfrångxandomhummNämligmatxdetkanmradagsattförsöka. polisaztaxsomL mángfaldenavmceptochIitemerasystatmtkhbrüngaallmlnlákarløotnpetønsanoch tableüahosdendöde på toalett. tilldialognaedvarandmsåskerpá Dmbildsombakrivspámángaandraluálhdehârbildeum,mángahállochvlharhørtpodmauøruupelpâdeüafránr nástepåetzellørannatsânbringasaüfaüalhopeftermi och lånker deallaspeglarsamrnaveddigmhet.avdernarfalsk, menallabeskxiszerdeoükamfallwüwklapávexidigiuetamJagomdeax Allmånläl-m 1+- , tyckerattviharkonmmmbitpáxrâgmüllanförstáanallaattseomvikanlåggauppettprognmförsádanadlalogerg dehärbildemamødallsanncliklmårsamnxaochatnrinuochsamtalochkom öringarsombehövsföran måstearbetamterxsiwpáanfádetnattfallaüxopüllauövuer-ochmdeáörskrivnirmgbádaskaürøducensñlldøu spegladensamladeverldighetemñnvihigtbildavdeüaärriktiganivåndärpatientens ärvil beakiadav

fråganärbensodnazepmeravgodoellerav förskrivandeläkare. onddldmytterstadültussionenharwdádmtankøzx våddsattäsodiazephetnaverkügmsluzüewraavondo.Wkomtaterarodsáattdairettsånatthanmaden ochdetärvåluppenbanandagermsmökeliksxnsánxángafortsanasinaüonmlaufâmvefklágbüdavlvlücøumandramötmharvisatan ilâl J som Å 4um ska järnmcrnxed harettbetydandetempetnüsktvârdedârârnüngavildigarimligbehandlingstradition.u Läkemedelsveoch

en

tavrpersotnharstortbdxovavdemOchattvi Socialstyrekmövenøågernuansløpamarbetsgmppsom antagligenocksåharpatientgruppersomhatetväsentligtsløllpblnülkamnunsförattfüuxavügaaüåmerfönüll mlndrebelmavdemrrmsomäxxdâfârbetxsodiaøepmersjukvårdenmtydligbildavhurfö ser sannoliktivlsuusträclauhgilörstorlnsträduüngwharmailkabeharzdlirmgstraditionerrmnanvåndersigwoch samrollktbådøatüter-ochettmüer-f- L vilka somkanLL lörattmansløallfâetu

lydligyarebüdav .Viärvålhtedldigl beteddaidagwaresigmdldlørjagmttsâgavaddøtürföt

måsteaninganfallaihop.

nuzkanlsnersotnvlnuslølllörsökaåstadkømnammdn finnsi mångaexempelutkastochidéersomkanverka

Vlhar Liendlsktzsslonotn .Den lydhgaochklarammsomvlsarxüdlgtvetkanhabetydmde dishnslonmløansanrxoüktfortsârlaârmumüdvlvethte, problemt lagntlfnhrgsyraumhnärdetgäller

a ur reüllräckllgtnycketomdslwüderürgmförmhørumdm shñgomaodunsångaetkløsynptmlcørrürdøt sharligashtsatscrnmvllurkømmnmbnpávâgmochgållerftáganomanhantaapaüaaterochhüonmüoøwom kommeratxlcunrmfortsättmDetvotemigfjüt-ananfalhpatientersáattvlmteslcaparensügrruavvánbahov Marieltalatpåvaddøtarförnágmmgsomvlslsaüfortsámavattregimeaalâlcenwedelsanvândnkxg.

134 Bilaga 4 SOU 19935

Detfinns tillsynsproblematiken omkringdethärsom oclså tydlig.är Viserattdetfinns betydandeen gruppläkare somkloktochvålawägtanvänderdenhärbehandlingsmöjligheten,viserattdetsannoliktfinnsläkaresomockså överanvänderdennamöjlighetocheftersomvisamtidigt arbetarmedenbetydandetillvänjningsriskombehandlingen ärsåattsägaöverdrivenelleromfleraläkareägnarsigåt sammapatienter.Ja, måsteså naturligtvisocksåtillsynsfrågomaexistera ettsom avdeproblemvihanterar.Jagtror attdetstoraproblemetär inteattarbetamedtillsyn gentemotöverochunderförskrivandeläkare,där detår kompetensutveckling,kunskapsöverföringarsomärdet grundläggandeinstrumentet.Menviharenmycketliten gruppavförskrivandeläkaresomsannoliktpåär ettmera dolsktsättutnyttjarsinförskrimingsrättochdärtrorjagatt Socialstyrelsenarbetemåsteintensifieras.Detfaktumatt detförekommerreceptsomvivor,pågodagrunder.inte egentligengrundadesi omsorgomenpatientutanom någonting annat,helt skapar identiteten fördesompå alldelesrimligagrunderanvänderdessaläkemedelochsom skadardessapatienterochskadarså sägaatt självatekniken attgegodaläkemedeltillbehövandepatienter.Ochdärför såtrorjagatt måsteskärpavårtillsyngentemotde allvarligtfelskrixrande Deärmycket ochkanske lcundekommavi därhänattdeblevsåväsentligtfärreatt intebehövdekännasammaoroförattläkemedlenanvänds påettheltfelaktigtsätttexisambandmedmissbrukoch risken patientensför dödtillföljd kombinationenav av alkohol,bensodiazepinerochkopiatetbliralldelesomrimligt stor.Vikommerattförsökaklaradettaocksåinomramen fördeskärptabeviskravsomnuKammarrättenredovisar ochdärvialltsåmåstegåinochvarameraprecisaivårt sökande grundenefter ochproblemenbakomdenfelaktiga förskrivnigenoch detpå visethoppaskunnakommalångt närmareenpunktdärviIntebehöverkänna längre.oro

SOU 19935 Bilaga 4 135

BENZODIAZEPINES AND DEPENDENCE

INTRODUCTIONANDISSUES

Ralph Eduards Professor Läkemedelsverket Box26,75103 Uppsala

Benzodiazepinesbzsarethesubjectmediaof intereáand Withdrawalofbzsusedtherapeutically foreither night legalactions theUK.BritMedin J..editorial,1991,thesedation tranquillizers.oru Thisinturn compoundedby USA.,France.AustralasiaandS.America.TherelationshiptheConstellationofsymptorns afterdrugWithdrawal, sem ofmediacoverageandthevariousactionsarerelatedinthe whichwndromecontainsmanyfeaturesofanxletyand can sensethatactivityinonearenaincreasesactivityinthe thereforebeinterpretedasa reemergenceoftheinitial other.lnmostofthe4countriestheconcernsareinthe anxietystate.thelatter äsumed. obviousreasonable an armsofabusebydrugdepaidentindividuals,therapeutictherapeutlcdecisiontocontinuetherapyusingthedrugs dependency,deliberatecriminalmisuseandabnomialforlonger. theotherhanddependenceproblem, on a behaviourresuiting criminalin activityinpatients.These druguseshouldbeforashorttime.beaminorpartofsorne concernsarealsointer-related.TheWHO.Collaboratingdhetthaapeuticstrategy,andwellsupervised.Fhisdectslon Progmmmeinta-nationalon DrugMonitoringhasrepeatedlyistheesseaitialrisk-benefitissueandintumraisestheissues discussedthegeneral ofpwchiatricimie adversereactionsof incidenceandseverityof dependenceproblemsof atitsannualmeetings theearlysince 1980s. urithdrawal,andtheavailabilityofothereffectivetherapy forarucietynsomnia. Whilstthebzs differ theirkineticandin dynamic Thesignificanceof Withdrawala wndromehasbeen propertiesindegree.mostacperts,includingtheWHO modifiedbyourlmowledgeofreceptorphamiacology.Now ExpertCommittee Substanceon Abuse,donotviewthe clearthatbzswork, leastat lnpart.throughoccupation differencescompletelyas exemptinganysinglecompoundofGABAreceptorsandremegulationislikelytooccurtoa fromgeneralconsiderationrelationshipthein to above degreedependentdurationanddose.Reboundactivity effects. on Ontheotherhandbzswiththewidest those onwitl-idrawaluse, isthuspredictableandsimilarpharrnacological withrapidonset actionof andthosewithshorthalf-lives sharedby otherdrugssuch thebetaprocessesare many as wggeenmoifrequentlyinvolvedwithproblemsKaleset receptorantagonistsandopiates. questionOne istherefore; 1. thereanyneedtodifferentiatebetvueaithesedifferent kindsofreceptoroocupying inprecautionsdrugs fortheir use Onemajorprobleminthediscussionofdependence thatofddinition.Sincethe1960stheWHOandothers Hearingmindtheabove,in seemsreasonableonlynot havetackledthisissue.sothatcurrentlythefollowing toenterinto academicdebate whetherdependency are an over usuallyconsideredtheas clinicalfeaturesofdependmce not,buttotrytoanalysewhether howoftenand occursor patientshaveadverseradionstothebzsthataffecttheir Tolerance-evidaicedtendencya fordoseescalationbehaviourduringandImmedia aftertherapyandthen comparethisinformationwiththeclinicalusfulnesofthe Cravingevidencedbydrugseekingbehaviour drugs thefor differentindications.Chilythenwill be possibletoseewhetherexistingtreatmentstrategiesand Withdrawalsyndrome-pwchologicalphysicalsymptomswamings appropriateshouldberevised.A similar are or precipihtedbydiscontinuationofthedrug argumentapplieshistoricalto conslderationswhetherasto thewarningsisuedonbz.uselnthepasturereappropriate Evidenceofindividualsocialor harrncausedbytheabuseforthestateofknowledgetheirpharmacologyof andthe informationregardingadverseresponses Sincethesubjectunderreviewisthenpeuticdependence Thispaperwillnotciteallthepublicizedlswes.butrather onbzs. necessarytopointoutimmediatelythatmany ooncentrateonthebackgrounddinkelandscientificliterature atperts,inapplying abovethe criteriastrictly,donotacceptfromaroundtheworldthatdescribestheevolmionofthe thatbzscausedependenceattherapeuticdoseslow dose dlfficultieswiththesedrugs. depmdmceüflhisissuewilibedeattwithbelov,birtthe majorobviousclinicalproblem thatof difficultiesin

136 Bilaga 4 SOU 19935

Drugseekingbdraviotrrandthenotionofaptlblichealtlt EVIDENCE USA.bySwansenetal.

problemwasfirstreportedinthe

1973andRegentandWahl1976.Sincethenabuseof3 BENZODIAZEPINESANDBARBHTJRKTES havedeveloped.ln thebzs the

typessea-nsto one are ltisnecessarytostartwiththisissuesincetheearliestpreferreddrugsofpersonal andthowwithrapidonset

use, wamingsdrewparallelsbetweenthe2drugclasses. of effectsuch diazepam.lorazepam,triazolam,

as

fhmitrazepamgllhavestreetvaluein atleatoneof the

Barbituratesarebothlongandshortacting,andthe countriesmentionedthein introduction. latterhavebeenfrequentlyregardedashavingthegreatest Asecondabuseistheusebyaddictsasawayof dependencypotentialMartindale.1978.Theconcemover amelioratingtheeffectsof withdrawalfromavarietyof dependencyanddeathfromoverdosewasdebatedfromthe otherdrugs.AthirdabuseisusepftenurithalcohoLtocause early1930sonwardsGlatt,1962.Aslateasthelate automatismin secondpersontoacheiveanillegalpurpose

a l970sfavourablerisk-benefitopinionsweregiventothe such alterationofadocument.Amnesiaforthe

of asrapeor barbiturates comparisonin to thebzs Institute eventintltevictimisavaluableeffectofthedmgswhenmed Medicine.1979.Themainadvantagecited theof bzsover inthisway thebarbiturateswassafety Overdose.in lnrelationshiptotlmerapetmcabuseitshmlldbemmtioned

thatdrugswith shorta half-lifeareconsideredbysometo

Bearinginmindthatthe2 classesofcompoundare haveaspecialriskincausingdnrgseeldngbehaviotrr stnlctirrallyquitedifferentandacceptlngthatanimal becausetherapidclearenoeofthedrugcausesarepeated psychopha was asnot sophisticatedthen,Randallandpronouncedwithdravalsyndrome,whichpatientstry etal1960andalsoSternbachet 1964foundsimilaritiestoavoidKalesetal,1991. betweenpmtobarbitalanddiazepam.andanimalevidence Thatthedifferentpropertiesof thebzsmightbe indicatingdependencypotentialofbzswasavailablethein important recognisedbytheWHO.ExpertCommitte

was l970sKalantetal,1971.,HollisterEd..l977. These onDrug in1984,butevminthelr27th. similaritiesmayhoweverbebecausethemodelsusedfor ReportWHO.,1991theCommitteewasonlyableto bothsubstancesweresimilar,andsomayreflectanartifact criteriathatmighthelpin differentiating

suggestsome oftheexperimentalmethodsusedHollister.1978 betvremthebzs

Thereasonfor thisverybriefreviewof animal Awithdrauralsjrtdromeistiremoststriimiganddamaging phamracolugyB to icatethatintemationallyavailableadverseeffectstemmingfrombz.use. msdescribedfor informationfromthissourceshewedconoemwiththe dilordiazepoxidefirst,byHollisteret 1961, thenfor problemofdependenceandthatinanimalsleastat there diazepamHollisteretal, 1963,foroxazepamSelig weresomeearlypositivecomparisonsuriththebarblturates.1966,.Hanna,1972,andforlorazepamDeBtnkJ973. What moreinterestingthatthefirstclinicalcasesof Hollisterinhisfirst martionsfits,whichclearlyare

paper possibledependenceoccurredin1961Holiistenl961. otmuithtireotfterwmptzomswhichcouldbeascribedto thereforeprecedingmuchof thereportedanimal recurrenceofamdetyarchasinsomrüa.anorøda,agitation. utperlmentation.Thelength thedebateof overbarbituratetwitching, andsweating.Timetoonsetofsyrnptoms

narsea

isalsomterestingandseemstohaveparallelswühto8days.lnterestingly.inhispaperondiaaepamhe

wasupnotestl-ratwithdrawalsymptomsooctrrredafneronly6 that theon bzs.

weeks treatrna-rt veryof ona highdose.

Covietal.1973andKalesetal.1974shewedthat EARLYCLINICALREPORTS01-BZ. minorposibleWithdrawalsymptomcouldoccurafter

ordinarytherapeuticdoses theof bzs, trernbllng. DEPENDENCE

naturalchoice poorappetite,faintness,dizziness insomnia.and Comparisonwiththebarbitirrateswasa initiallyjtnasfaras isconoemed.bzsseemed l970s

, Ihisbriefresnreclearlyindicatesthatbytheearly tohawalessapotentialurhichwasthencwershadouøedby literaturetherewas

Notwithstanding, inbothtlteUsAandtheEuropean theirrelativasafetyinwe some thatdepmdencewasaproblemrviththese

dependence. expressedample level clinicalof concernover was of fromtherapeutic

of chlordiazepoxideEnglish, drugsandthatthewithdmwalpatients with theearliestuse dosesrnightbeaparticularproblem.lhatupto8%of 1960..Bowes1960butltwasregardedasmreSvensonet escalationduring

patients somein studiesrequireddose al..1966.,Zbinder1etal.,1967. oftheproblem.

therapygivessome ofthesize

Rogerset 1981 givea pictureintheirstandard

ltishereihattheprobletnofdefinitionocctusitisstill

textbookofthetherapeuticaddict. mainThe featuresareas

nsideredbyrnanythattolerancetothebisdoesnotocctrr inrespecttodoseescalatiombtrtitwasclearthatreductionfollows-

of effectand to J

r recognisedproblemrobin al.,1960. stabledrugdose wu anearly et Hollisterusing36patier1onchlo vasableto

tethatgradualdoseescalationfrom75to400agenotafactor,btrtoften30yrs. J 600mgdailyresulwdin fewadverseeffectsHolliser, 1963.lnfactinbarbittnte-typedependertce equalsarincidence

Clift,1968.and thernpeuticin J 4 notdelinqirentbtrtnrayltaveunderiylrtg Rogersetal.1981.creasingdosageismuchlessoommonr tiranaredxicedresposivenessthomhithasbeertreportedpschiatricdisease

in about5-896of patientsBowes,1965.. to occur solitarydmguse-giriltabouttfnednsg ldestrom,1972

SOU 19935 Bilaga 4 137

usuallysingledmg-narcoticanalgesics. areslightlydifferentforeachproductbutdrawgeneral amphetaminesandbarbituratesexamples. attmtiontomajor minorand Withdraumlphenoma-iaand

theneedtominimisebothdoseanddurationoftreatment.

Thisdescriptiontalliesuriththepatientsintheearly GermanauthoritiestheRoteListein 1990aremuch experienceoutlinedabove. impossibledrawto any moreakin theEnglishto approach.Theypointoutthat conclusionotherthanthattherapeuticdependencyhas evidence longfor termeffectivenessinanxiety,ie.over2 beendescribed,least earlyat as uramings,for20yearsvuith months,lackingandthatforsevereinsomnia4-6weeks thisgroupofdmgs. areasonabletreatmentperiod.Theyaskprescriberstobe

interestingtoreflect thatalso thefirstattemptsto meticulous theindicationover foruse.Thedoseshouldbe placebzsundertheUS.FDAs.dnigabusecontrollawWas reducedto minimuma inthefirstweek therapyof and inJanuary1966.ataboutthesame astime WHOsatpert dependencemayoccurontherapeirticdoses.Theyadvise committeeonsubstance firstabuse consideredthem.Neithercarefuldosereductionafterlongtermirsetoavoidwithdraural agencywassuccessfulatintroducingofficialcontrolsuntil symptomswhich described.are lnparticulartheywamthat muchlater.1975inthecaseoftheUSA. mildwithdrauøalsymptomsmayrearltinthepatientrestartmg

medication.

CURRENICIINICALEXPERIENCEAND Sincedatafrominternationalscientific professionaland ADVICE literatureavailablewhichseemsto supportthemore

stringentguidelines above,given areasonfor differencesthe Sincetheearly1970stherehasbem generala idea invariouscountries lie 3differentin promotedthatbzsshouldbeused carefirlly.For may areas

more exampleKellett1974 suggeststhaia smallsupply different

medicaltraditionsregulatoryin advice diazepamtotakeattimes anxiety,of butnotasaregular prescripiionK however,is, about decadea laterthat differing ofthe oftheproblan

perceptions size specificadvice beingwas given.ForexampletheUK.Joint withdependence FormularyCommitteeBritishNationalFormulary,1981 saysHypnotics,sedativesandanxiolyticsshouldtherefore otherscientificdatacontradictingthetypeof notbeprescribedindiscriminatelyand generallyare reserved evidence above.cited forshortcousestoalleviate conditionsacute afterthecause hasbeenestablishedandideally,hypnoticsshouldbe Ofthesethefirstisnoteasilyanalysedandthesecond reservedforshortcoursesoftreatmentintheacutely onlyanalysableobiectivelyfromprofessionalwritings. distressed.anycasetolerancetotheireffectsdevelopsmediainfomiationetc.Thelatter notbe

mayor may a within3-14daysofcontinuoususe...alsoAnxiolyticreliableguidetoaproblematanobjectiveleirelltis treatmentshouldbelimitzedtoshortperiodsbecaisetoierancenoteworthythatthemainscientific,andmuch theof toitseffectdevelopswithin4monthsofcontinuoususeand anecdotal,evidenceforba.dependence fromthe

comes becauseof thedanger theinsidiousof developmentof UK.. thecountrywith the moststringentsafety dependenceandsubsequentdifficultyofwithdrawmgthe recomrnendation.AfterHollistersearlydescriptionof

withdrawal bzsOswaldfrom andPriest1965didthefirst

IntheUKthereforethere consideredwas tobeenoughwellcontrolledstudydemonstratingthatsleep evidenceaccumulatedbythelate1970s giveto very followedshort of barbituratehypnotics.The

termuse specificadviceaboutlimitingtheuseofbzs.Referencestraditionofwork thisin tohavebeenooniinued

areaseems whichsupporttheForrnularyCommitteesviewareCovi untilthepresentbythoseworkersandothers.noiably 1973, MaletzkyandKlotter1976 fromtheUSAand Ashton, Lader,Clift, andTyrer.Professionalliterature

may Laderl978.1981andTyrer1980publiåiedtheUK.in underestimatetheproblemsdependencyof andWithdrawal. andAListralianNewZealandliterature.Alatereditiontheof unlessspecificallydesignedaddressto thatproblem.The BritishNationalFonnulary1989addsfurtherlimitationsin forthis firstlythatthepatientwhohasbecome

reasons are itsadvicesection anxietyon Benzodiazepinesareindicateddependentoftenguiityandseels concealto thefactand, fortheshort-terrnrelief2-4weeksonlyofanxietythat secondlmtheminorwmptomsofuriüidrauralcanbeoonfirsed severe...andTheuseof bzsto treatshort-termmild withre-emergentanxiety insomniaor seeabove.Since anxietyinappropriateandunsuitableK withdrawalproblemsarethemajormarkerofbzdeperüency

ln contrasttheAmericanPhysiciansDeskReference describedalltheliterature.in notsurprisingthatthis

as I991ismuchlessstringentinitssectionondrugalxrseand issuethekeytothewholecontroversy.Breitner1960 dependenceforthebzs. drawsattentiontothesimilarityreportedthatchiordiazepoxideWithdrawalresultedin ofWithdrawalsymptomsfromthebarbitwates,thenThe recurraitsymptomsandthenHolliáersiggestedthatsuch moreseverevirithdrauralwmptomshaveusuallybeenlimitedsymptomswerein factwithdrawalinducedratherthan tothosepatientswhohavereceivedexcessivedosesfora recurrence.Aivazian1964reporteddifficuliiøesinweaning prolongedperiodoftime.GenerallymilderWithdrawaloffpatientsfromdiazepambecauseof thetendencyto symptomseg.dysphoriaandinsomniahavebeenreportedrelapse. though patient 30mg.dayhad ioiiowingtheabruptdisconümarweofbistalsencontimnuslyeven one on

Withdrawalfitsl attherapeuticlevels severalfor months.lnadditionthey Bytheearly19703therewasaneffortmadeto Warnaboutaddictionproneindividuals. distinguishurithdrauraiandreboundKaiant.197l. 1976

Australianauthorities.inthePrescriptionProductsGuideHaskel1976 intheUS.aiggøtedthat possible 1990use samethe Waminginas theUS.P.D.R. difficulttodistingmshbetureenurithdrawalandreboimdønd

NewZealanddoesnothaveanofficialnationalformulary,thefollowing Rementeriaet al.1977madethe

year butgenerallyreferstotheBritishNationalForrnulary. importantobservationofWithdrawalsymptomininfants

lntheFrenchDictionnaireVidal1990,thewamingsbomofmothersumotookbzsiorigtermRaneI1tzia.1977.

138 Bilaga 4 SOU l9935

Smith d tethatlnnormal Theissmoftruewithdmwalversxs- hasledho Zweeksueatmentmayresultlnwithdrawalanxlety.Roy- questionsovathelrxclderuzeoltheproblamandthelength ByrneandHommel988reviewed20 studies bz.on ofthewithdra J hasseemedtomanystrrprisingly wlthdrawalandconcludedonlyonecontrolledfor protmcted.

owlthdrawal.Ontheotherhandl.aderl988pointslntemationallyconcemhasbeenüarlslatedhb outthat non-anxiouspeoplemaysufferWithdrawalaboutcarefulusagebutthecmrentbgalactionslntheUK. symptoms. particularly,hdlcatethatmacoumhywhlchhasürerrwá

Thedlfflarlüeshseparatlngmgdnlgwlthdrawalfrotnstringemwamhgatherelsaperceiwdcunmtproblemol ruboundhavenamrallybdtoasâtuaüonurheretheproposeddependenceartüxgfromthetharapeumctseolthesedngs. incidenceofüeforrnervañesgreatly.ladefsgrocpsuggessThk maybebothanunder-orover-eáinrate anmcidenceof 100%PetursonandLader,1981.but oftherealrlskfromthebisbecauseoftheunknmün Tyleretal.giveafigureoftrueWithdrawalat30-4096balancebetweenunder-reportingandoverestimatesrelated Tyrer al.et l98l,1983.Theissuesarewellreviewedby todiseaserecurremeraürerthanwithdrauøalperse. Schopf1983.Whllst clearthatattribuüngrecurrent Whateverthenatureofthedependenceonthesedmgs anxletytouvlthdrawal aeresünxatewlll therisk,Ashton theremaybeoonsiderableindivldualstxfferingwlmattempts 1988gives forthe such decliningto aremadeatbzwithdrauraLmüessltdoneverycareftrüyand

reasons converse. as u.4 uvithdraumldropping amongstor out, chronlc cautiondictatesthatthesednrgsshøtrldbeusedwühgreat nseramtheotherhanditmayvzellbethatchronlcusersdiscrlrnmation. aredependenceproneAshton,1988..Ashtonand Goldlng,1989andarea self-selectinghighriskgroup though, mentlonedas above.normalvolunteersmay experienceWithdrawalsyndromeladenl988.

Flnallmovertheyearsanu ,estimateofthe durationthewlthdravalof phenotnerwhasbeenproposed. Fivetommtydaysuieretheearlyfigmweswuzenand Tyrer.1983.,$chopf.1983,butrecentlyfiguresofovera yearhavebemproposedü-nsomepatientsülmderand Greenblatt,1981..Schopf.1983.Thlsalsohasimplications forthed ofWithdrawal thedurationmuchsince longcrthanthehalf-llfeofthednrgsconcemed., ltis howeverwellreoognlsedthaturlthdrawalfrom baxbiturates, andotherpsychoacüve, drugs

narootics may alsobesurprislnglyandslmilarlypmbnged.

lheaboveercamplesfromtlzelltøaurreonbzwühdravral clearlyindlcatesmajora problemofgreat importancehoøweventherecanbellttleargnnerrttlüatdrug withdrawallsresporxsiHeufsenfisoocurhapersonuüm hasrørerhadduembefomwlmneonatesødübltwlthdrmøal symptomsnfsjmptomsappearaftatheuseolmednrgsh normal ;orlfnewsymptomsappearlnpatients whlcheanbedhlcallyarzdtemporallyrelatedtotlme elinünationkineücsof thedruganddisaprpearaftera reasonableperiodofdmgwlthdrawalratherthancontinue. Also.lfsymptomsappearwhentheacüvednrglssnrbsütmød lwaplaoebothmcausalltysøemsrøeryliløelywwenarxd Tyrer.1983.

Posslbleapproachesmomeasuringtheøamtofdurg abuseinswedarareveryuaellrexrleuaedbyBergmanand Leel989,lxrttheywilldependuponaoc|ntedlagnoslsof lowdosedependaroe.includingthosewhohavesolely dlfflcultyin wlthdrawlngfromthe drugs.aswellas ascertamnrentofdrugmeandmlsrseløngtermbzuse. houvevenmaybetrseftzlasanhdlcatorofagrmrpwitha

problermlxrtequallymuldindlcateotrlythegrwp ,anraxlmumrlsk

OONCLUSION There abundantevidencefrom early19603onwardsthe lmplicatlngvariousoftheheslndependence.themain problem.thoughnottheonlyfeature,bangawlthdrawal wndrorrse.FromtheInce1970stherewasrnuchaneodotal evidencesupportingdependencefroml therapeuñc

SOU 19935 Bilaga 4 139

RH-EKBVCES ldesiromCMSedatlve-hypnoticdrugabuse adults among 1972 in Drugabusezproceedingsof aninternational AivazianGHClinicalevaluationdiazepamof 1964 Dis conferenceZaratonetisCJDed.. LeaandFebinger, NervSyst.August,491-496. Philadelphia.p.217-222.

AshtonH andGoldingJFKTranquillizersprevalence,InstituteofMedicine.Sleepingpills,insommiaandmedical predictorsandpossibleconsequences.Datafrom large practice1979 Washingtona DC,NationalAcademyof gåta Kingdomsurvey1989 BritJAddict.84-5,541- Sciences. 546. JohnsonJandCliffADDependenceonhypnoticdrugsin AshtonHRisksofdependencebenzodiazepineon drugs generalpractice1968 BritMed 7Dec,4,613-617. amajorproblemoflongtermtreatment1988BritMed 14January,2986666.103104. KalantH,LeBlancAEandGibbonsRJFolerance and to. dependenceon,somenon-opiatepwchotropicdmgsTl971 BergmanUandLeeD.CurrentapproachestomeasurementPharmacologicalReviews23,135-191. of druguseandabuse Sweden1989 NIDAin Res Monogr.92267-286. Kales BixlerE0,niauw-UngTan,SchariMB,KalesJD. Chronichypnoticdruguse-ineffectiveness,drug-Withdrawal BowesHATherole diazepamof Valium emotionalin insomniaanddependence1974JAMA.2275,13517. illness1965 Psychosomatics6336-340. KalesA,ManfrediRL, al.Reboundet insomniafollowing BowesHATherole Ubriumof inanoutpatientpsychiatriconlybriefandinterrnittent of rapidlyeliminated use setting1960 DisNervSyst.March,20-22. benzodiazepines1991 ClinPharrnThen493168476.

BreitnerC Drugtherapy obsessionalin Ratesandother KellettJMThebenaodiazepinebonanzaletter 1974 psychiatricproblems1960 DisNervSys.March,31-35 Lancet,19October,964.

BritMed Editorial26January1991,302,2000. LaderM The psychopharrnacologyof addictionbenzodiazepinetoleranoeanddependence Thein CoviL Lengthoftreatmentwithanxiolyticsedativesand PsychophamiacologyofAddictioned.lederM.Oxford responsetotheirsuddenWithdrawal1973ActaPsychiatrUniversityPress,1-14 Scand p. 49,51-64. LaderMBenzodiazepinedepend 1981 Murrayin DeBuckR Clinicalatperienoewithlorazepamin the GhodseH,HarrtRet Eds..TheMisusePsychotropicof treatmentofneuroticpatients1973CurrMedResOpin. DrugsGadvell,theRoyalCollegeofPsychiatrists,London 15291-295. LadeMBenzodiazepinesmeofthemassesopium 1978 EnglishDC.Librium,anewnon-sedativeneurolepticdrug Nairoscience3.159465. aclinicalevaluation1960 CurrTherRes.2388-91. MaletzkyBM,andKlotterJAddictiondiazepamto 1976 GlattMM The abuse barbiturates the United Theof in internationalJournal theAddictions111,95-115. Kingdom1962BullNarcot142019-38. WadeA.Ed.MartindaleTheExtraPharmaoopoeia,27th HannaSMA case oxazepamof SerenidD dependmceEdition1978 publ.ThePharmaceuticalPress,London. 1972 Brit. Psychiat.120,443445. p.748

Haskel]D LetterzWithdrawalofdiazepam1976JAMA. OwvaldlandPriestRGTiwweelGtoescapethesleepmg 14July2332,135. pillhabit1965 BritMed 6November,1093-1095.

HollisterLE,BennettJL,KimbelletalDiazepamnewly Owenin RTandTyrerP Benaodiazepinedependence schizophrenics a 1963 DisNervSys.Dec1963, reviewoftheevidence1983 Drugs25385398. 746-7 PeturssonH andLiderMHWithdrawalfromlongterm HollisterLE.Valiumadiscussionofmrrentissues1977 benzodiazepinetreatment1981 Britmed 283,643- Psychosomatics18144-58. 645.

HolliáerLE,MotzenbeclterFP,andDeganRO.WithdrawalRandaliLO,ShallekW,HeiseGA,KeithEFandBagdon reactionsfrom chlordiazepoxideUbrium'1961 RE, The psychosedativeproperties of Psychopharmacobgia263-68 methaminodiazepoxide1960 J PharmacolFaqTher. 129,163-l7]. HamsterLE Clinicalin Pharmacologyl978eds.Melmon KlandManelliHF publ.MaanillanPublishingCo.,inc. RegentTA,WahlKC.Diazepamabuseincidence.rapid NewYork. 874.p. screening,andconfirmingmethods1976 Clinical Chemistry226,889-891.

140 Bilaga 4 SOU19935

RememmaJLandBhatzKWmadxawal,, in

from to 1977J

-- r Paediatrics,901 123-126

Rogersl-Ll,SpectorRG.TrounceJRA textbookofclinical phaxmacology1981pb|.HodderandStoughton,London, p.799.

Roy-BymePPandHommer Withdrawal overviewandimplicatlonforthetreatmentof arxxiety 1988AmJMed.84-6,1041-1052.

SchopfJ. Withdrawalphenomenaafterlongtenn administrationof benzodlazepinesa reviewof recent investigation1983Phamuacopsychiat.16,1-8.

SellgJW A pombleoxazepamabsdnencesyndrome 1966 JAMA.1988.279-280.

ShadeRIandGreenblattDJ.Theuseofbemodiazepines inclinicalpractice1981 BrJPhammac.1155-59.

Smith andRawlinsA MD.Benzodiazephes1977 Brit. Med. 2.447.

StembachLH,RandallLO andGustafsonSR.L4beauudiapia-v rdiaze,J andrelatedcompamds inPwchopharmacologlcalAgentsVol. ed.GordonM, AcadanicPres,London,p.137-224.

$sIensonSE.llamiltonRG.Acrltiq2ot1overen1on sideeffedswiththepsychotropicdmgsananalysisof 18,000då treatedcases1966CunTher Res.810,455-464.r

SvansenDW.WeddigeRLandMorseRMAbuseof prescriptiondrugs1973 MayoClinPrcc.48,359-367.

TobinJM.BirdIF. BoyleDE.Prelimmaryevaluationof UbmmRO-0690 theln treatmentofamdetyreactions 1960 DisNervSyst.March,11-19.

TyrerPDependmceon- dammas1980 BritJ Psychiat,137576-577.

TyrerPandOwenR.GradualWithdrawal alter long-tenntherapy1983 Landet,25June,1402-1406.

Tyrer Rutherford HuggerD, T.Benzodiazeplne Withdrawalsymptomsandpmpranolol1981 Larmet.7 March,520-522.

WHOExpertCommitteeonDrugDependence27th. Repon199lWHOTechnlcalReport$eries808.Geneva.

Zblr|denG,Rat-udallL0.PLgyolbetnzdiazephresz laboratorymdclinicalconsidentlorxs1967InGarminS andShowPAads.Advancesinpharmaoology.Vol5. LondonandNewYork AcademicPress.

.

SOU 19935 l4l

Bilaga 5

Uppgifter från den kontinuerliga receptregistreringen i Jämtlands län Sedan drygt 20 år pågår en receptundersökning i Jämtlands län. Undersökningen omfattar 17 av länets befolkning, dvs. 17 600 individers läkemedelsutköp på recept registreras kontinuerligt. Urvalet består av personer födda på fyra bestömda dagar. Patienten har givits full identieitet genom personnummer medan förskrivaren har kodats som funktionkategori, som person. Expedierat preparat har angivits med styrka, mängd, dosering och förskrivningssätt. Uppgift indika-

om tion för förskrivarna har inte inhämtats.

Lagring och bearbetning sker páApoteksbolagets dataavdelning. Kostnaderna för registreringen bestrids av Apoteksbolaget.

Följande uppgifter rörande utköpen av bensodiazepinerhar på förfrågan tillställts utredningen av chefsöverläkaren Göran Boethius, Ostersund.

l Redovisning av 1980 års forstagångsutköpare av bensodiazepinpreparat

av något slag 154 individer utgörande 45 %av debutanterna år 1980 köpte bensodiazepinpreparat för dagbruk.

Ålder 1980 1985 1990

- 30 49 14 37 1 4 0 4

-

29 4 16 l l O 1

-

Totalt 50 104 6 13 1 6

100 % 12 % 6 %

140 individer utgörande 41 % avdebutanterna år 1980köpte bensodiazepinpreparat för nattbruk.

70 - 50 69 24 38 8 11 5 12

- 30 49 8 13 1 2 2

-

29 3 5 0 1 1 1 -

Totalt 59 81 16 22 12 19

100 % 27 % 22 %

49 individer utgörande 14 % debutanterna år 1980 köpte bensodiazepinprepa-

av rat för både dag- och nattbruk.

Ålder 1980 1985 1990

M K M K M K

70 8 10 2 5 0 3

- 50 69 5 12 O 3 2 5

- 30 49 3 10 O 3 0 2

-

29 0 1 0 1 0 0 -

Totalt 16 33 2 12 2 10

100 % 29 % 24 %

Totalt 343 individer utgörande 1,9 % av befolkningen köpte för första gången år

1980 bensodiazepinpreparat för dagbruk, nattbruk och både dag- och nattbruk.

Totalt 125 218 24 47 15 37

100 % 21 % 15 %

Efter 10 år är 6 % av dagbrukarna, 22 % av nattbrukarna och 24 % av

blandbrukarna kvar som utköpare. Totalt är 15 % 12 % av männen och

- 17 % av kvinnorna kvar som utköpare tio år senare. Hos drygt hälften är den

utköpta volymen minskad jämfört med 1980.

SOU 19935 Bilaga 5 143

2 Redovisning av 1985 års fdrstagångsutköpare av bensodiazepinpreparat

av något slag

96 individer utgörande 36 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- -

preparat för dagbruk.

16 % av dessa var kvar som utköpare år 19911 -

142 individer utgörande 52 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- -

prepat för nattbruk. 22 % av dessa kvar kvar som utköpare år 1991.

-

32 individer utgörande 12 % av debutanterna år 1985 köpte bensodiazepin- -

preparat för både dag- och nattbruk.

19 % av dessa var kvar som utköpare år 1991. -

Totalt 270 individer utgörande ca 1,5 % av befolkningen köpte år 1985 för -

första gången bensodiazepinprepat för dagbruk, nattbruk och både dag- och

nattbruk.

19 % av dessa var kvar som utköpare år 1991. -

Endast 12 % har registrerade utköp under alla år mellan 1985 och 1991.

Betänkanden utgivna av Psykiatriutredningen

exempelpå förändringsarbeten inom verksamheterför psykisktstörda På väg - SOU 199147

Krav påförändring synpunkterfrån psykiskt störda och anhöriga

- SOU 199178

Stöd och samordning kring psykiskt störda ett kunskapsunderlag

- SOU 199188

Rätt till bostad ompsykisktstördas boende

- SOU 199192

Psykiskt stördas situation i kommunerna enprobleminventering ur

socialtjänstensperspektiv SOU 19923

Psykiatrin i Norden ettjämförande perspektiv

- SOU 19924

Psykiatrin och desspatienter levnadsförhållanden,vårdensinnehåll och

utveckling SOU 199237

Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka -forskning kring service, stödoch vård SOU 199246

Psykiskt störda i socialförsäkringen ett kunskapsunderlag

- SOU 199277

slutbetänkande Välfärd och valfrihet service,stöd och vårdför psykisktsjuka

- SOU 199273

Statligt städ till rehabilitering av tortyrskadadeflyktingar m.m. SOU 19934

beroendeframkallandepsykofarrnaka Bensodiazepiner - SOU 19935

Statens offentliga 1993 utredningar

Kronologisk förteckning

Stymings-ochsamarbetsformeri biståndet.UD Kursplanerförgrundskolan.U. Ersättningför kvalitetocheffektivitet.

Utfommingavettnyttresurstilldelningssyslemför grundläggandehögskoleutbildning.U. 4.Statligtstödtill rehabilitering lortyrskadadeav flyktingarm.fl. Bensodiazepinerberoendeframkallande- psykofarmaka.S.

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet

Stymings-ochsamarbetsformeri biståndet.[1]

Socialdepartementet

Statligtstödtill rehabiliteringavtortyrskadade

flyktingar fl. [4]m.

Bensodiazepinerberoendeframkallandepsykofamlaka.

-

[51

Utbildningsdepartementet

Kursplanerförgrundskolan.[2]

Ersättningförkvalitetocheffektivitet.

Utformningavettnyttresurstilldelningssystemför

-

grundläggandehögskoleutbildning.[3]

i i i i å ri r ri l i z